text:
Tải bản đầy đủ
Giáo án - Bài giảng
Cao đẳng - Đại học
Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh của cắt lớp vi tính đa dãy và giá trị của sinh thiết kim cắt qua da trong chẩn đoán ung thư thận ở người lớn
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư thận là một nhóm bệnh có mô bệnh học khác nhau, bất
thường về di truyền học tế bào, sinh học phân tử, tiên lượng và đáp ứng điều
trị, là một trong những bệnh nguy hiểm của ung thư hệ tiết niệu ở người lớn
và trong đó ung thư tế bào thận chiếm 90%. Ung thư thận chiếm khoảng 23% các khối u ác tính, tỷ lệ tăng trung bình mỗi năm là 2%. Ung thư thận
được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời sẽ làm tăng đáng kể thời gian sống
thêm toàn bộ. Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh phát triển mạnh đã làm
thay đổi sâu sắc bệnh học tự nhiên, gần 50% UTT được phát hiện tình cờ khi
chưa có triệu chứng lâm sàng. Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh và đặc
biệt là chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đa dãy không chỉ cho phép phát hiện,
chẩn đoán UTT mà còn xếp giai đoạn bệnh chính xác trước điều trị. Tuy
nhiên, hình ảnh không điển hình của UTT trên CLVT đa dãy luôn là thách
thức lớn, nhất là phân biệt với u lành hoặc u di căn. Trong khi sinh thiết kim
(STK) qua da chẩn đoán UTT đã và đang được nghiên cứu, cho phép phân
biệt u thận lành hay ác tính, chẩn đoán chính xác típ MBH, xếp độ mô học,
tiên lượng bệnh, làm thay đổi thái độ điều trị và đôi khi tránh được phẫu
thuật không cần thiết. Sinh thiết qua da dưới hướng dẫn chẩn đoán hình ảnh
(CĐHA) và sử dụng kim đồng trục đã làm hạn chế tối đa các tai biến, có biến
chứng nặng thấp. Những tiếp cận mới trong chẩn đoán UTT là cơ sở phát triển
các phương pháp phẫu thuật bảo tồn, điều trị cắt u bằng nhiệt, đặc biệt là u ở
thận duy nhất, ở 2 bên thận hoặc u trên thận ghép.v.v.
Chúng tôi nghiên cứu đề tài với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh và giá trị của cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn
đoán ung thư thận có đối chiếu với mô bệnh học ở người lớn.
2. Đánh giá giá trị của sinh thiết kim qua da dưới hướng dẫn cắt lớp vi tính
trong chẩn đoán ung thư thận ở người lớn.
1. Tính cấp thiết của đề tài
Quy mô chẩn đoán và điều trị UTT ở Việt Nam ngày một tăng đang đặt
ra vấn đề cấp thiết cần có một nghiên cứu phù hợp với tình hình bệnh được
phát hiện ở giai đoạn sớm. Chụp CLVT đa dãy hiện nay được coi là phương
pháp không xâm nhập giúp chẩn đoán UTT hữu hiệu nhằm đáp ứng yêu cầu
thực tế đặt ra. Những tồn tại của CLVT đa dãy cũng đòi hỏi một nghiên cứu
ứng dụng sinh thiết kim qua da nhằm chẩn đoán mô bệnh học, lựa chọn
phương pháp điều trị bệnh thích hợp, tiên lượng và xác định tỷ lệ tai biến.
Khi ứng dụng đồng bộ chụp CLVT đa dãy và sinh thiết kim qua da ở các
trường hợp có chỉ định sẽ đảm bảo chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời cho
hầu hết các trường hợp UTT
2. Những đóng góp mới của luận án
2
- Xác định các đặc điểm hình ảnh có giá trị chẩn đoán ung thư thận trên
phim CLVT đa dãy, đặc biệt u thận nhỏ, được phát hiện tình cờ.
- Phân tích rõ ưu nhược điểm của từng phương pháp, chỉ định hợp lý được
áp dụng cho các loại u thận, kết quả thu được rất ý nghĩa và tỷ lệ tai biến của
sinh thiết kim qua da thấp, không nguy hại.
- Đề tài phân tích sâu về cách lựa chọn cỡ kim và số lượng mẫu mô đảm bảo
chính xác, an toàn sẽ là cơ sở áp dụng thường quy tại Việt Nam
3. Bố cục luận án: luận án dài 118 trang (chưa kể tài liệu tham khảo và phụ
lục) gồm 4 chương: đặt vấn đề (2 trang), tổng quan tài liệu (39 trang), đối
tượng và phương pháp nghiên cứu (14 trang), kết quả nghiên cứu (25 trang), bàn
luận (35 trang), kết luận (2 trang), kiến nghị (1 trang), với 34 bảng, 9 biểu đồ,
33 danh mục hình minh họa, 116 tài liệu tham khảo (9 tài liệu tiếng Việt và
107 tài liệu tiếng Anh, tiếng Pháp).
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1. Chụp cắt lớp vi tính đa dãy: Là phương pháp có giá trị trong phát hiện, tiếp
cận chẩn đoán UTT, đạt được tính ổn định, phổ biến và có độ tin cậy cao.
- Ung thư thận điển hình: trên CLVT đa dãy u kích thước > 4cm, bắt
thuốc sớm và mạnh (106 HU ±48). U thận bắt thuốc trên 84HU ở thì ĐM, chẩn
đoán UTT có độ nhạy 74%, độ đặc hiệu 100%. Dấu hiệu hoại tử thấy rõ ở thì
sau tiêm. Yếu tố đặc trưng của UTT nhưng không thường xuyên là có vôi hóa
không đều và có xâm lấn TM thận, TM chủ dưới. Chỉ hai dấu hiệu đặc trưng
này của một u thận sẽ được chẩn đoán UTT mà không cần đặc điểm bắt thuốc.
- U thận không điển hình: trên CLVT đa dãy là những u có dấu hiệu chẩn
đoán không rõ ràng, có cấu trúc đồng nhất và kích thước nhỏ, không tăng
sinh mạch và trong đó UTT chiếm khoảng 85%. Đồng thời phải chẩn đoán
phân biệt với u thận lành thường gặp như u tế bào ưa acid, u cơ mỡ mạch
nghèo mỡ và một số tổn thương thận lành tính khác ít gặp khác.
2. Sinh thiết u thận
Sinh thiết cho phép xác định u thận lành hay u ác tính, định típ MBH
và xếp ĐMH. Chẩn đoán phân típ MBH là cơ sở lựa chọn các phương pháp
điều trị thích hợp, đôi khi tránh được những phẫu thuật không cần thiết.
- Sinh thiết tức thì trong phẫu thuật chẩn đoán UTT có nhiều nhược
điểm như là sức ép về thời gian, chất lượng tiêu bản, không đảm bảo nguyên
tắc phẫu thuật ung thư, nguy cơ phát tán tế bào u cao.
- Sinh thiết kim qua da dưới hướng dẫn CĐHA được ứng dụng nhằm
khắc phục những hạn chế của sinh thiết mở, sử dụng kim đồng trục kiểu
3
“tru-cut” để chẩn đoán MBH. Có 2 loại phương tiện định vị sinh thiết chủ
yếu là CLVT và siêu âm. Trong đó định vị bằng CLVT giúp nhận định tổng
thể các tạng lân cận, mạch máu lớn, chọn đường sinh thiết hiệu quả hơn siêu
âm. Đồng thời CLVT định vị sinh thiết cho phép đánh giá các biến chứng,
dễ nhận biết máu tụ. Trái lại, siêu âm hạn chế xác định tai biến máu tụ, nhất
là nhiễu ảnh do bóng khí sau sinh thiết bằng kim đồng trục và thường ứng
dụng chẩn đoán bệnh lý nhu mô thận hoặc u thận đặc kích thước lớn.
3. Tình hình nghiên cứu chụp CLVT đa dãy chẩn đoán UTT
3.1. Thế giới: Các tác giả tập trung khai thác hình thái và dấu hiệu đặc trưng
có tính chắc chắn như mức độ bắt thuốc, khi sử dụng một giá trị ngưỡng
84HU ở thì nhu mô để chẩn đoán, độ nhạy và độ đặc hiệu chẩn đoán UTBM
tế bào sáng với các típ MBH khác tương ứng là 74% và 100%. Tác giả
Crouzet S. và cs, phân tích 182 ca u thận đặc kích thước nhỏ được chụp CLVT
đa dãy đánh giá trước phẫu thuật, độ chính xác trong chẩn đoán UTT là 76%, độ
nhạy 93% và độ đặc hiệu 36%. Các tác giả thừa nhận chụp CLVT đa dãy là
đáng tin cậy trong chẩn đoán u thận đa ổ, di căn hạch vùng hoặc di căn xa,
chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch và xâm lấn tuyến thượng thận cùng bên
trong bệnh cảnh UTT
3.2. Việt Nam: Sau năm 1980, một vài tác giả đã công bố nghiên cứu chẩn
đoán UTT, nhưng bệnh thường ở giai đoạn muộn, chủ yếu là nghiên cứu hồi cứu,
chưa đưa ra được dấu hiệu đặc trưng trên CLVT chẩn đoán UTT và chỉ dừng lại ở
mô tả đặc điểm u xâm lấn tại chỗ vùng.
4. Nghiên cứu sinh thiết kim qua da chẩn đoán ung thư thận
4.1. Việt nam: Sau năm 1980 có một vài nghiên cứu công bố kết quả của
STK qua da chẩn đoán, phân loại các bệnh lý nhu mô thận, quyết định liệu
trình điều trị và tiên lượng bệnh. Trái lại, chưa có nghiên cứu nào được công
bố kết quả chẩn đoán UTT và tỷ lệ biến chứng của STK qua da.
4.2. Thế giới: Các công trình nghiên cứu về STK qua da chẩn đoán UTT đã
được công bố cho thấy, độ chính xác của STK đạt từ 78% đến 100%, độ
nhạy và độ đặc hiệu tương ứng là 86%-100% và 100%, một vài chẩn đoán
sai trên mẫu sinh thiết đầy đủ là rất hiếm. Trong một loạt nghiên cứu gần
đây, mẫu mô STK cho phép chẩn đoán phân loại các típ MBH là khá cao
(86%-92%). Xếp ĐMH Fuhrman từ mẫu mô STK qua da có chẩn đoán là
UTBM tế bào sáng, cho kết quả đạt khoảng 76-94% và có độ phù hợp cao
với xếp ĐMH Fuhrman sau phẫu thuật.
4
Các tác giả nhận thấy tai biến chảy máu sau STK qua da là hiếm gặp
và thường tự cầm, ít khi cần truyền máu. Nguy cơ cấy ghép tế bào u trên
đường đi của kim sinh thiết không được ghi nhận trong một loạt nghiên cứu
gần đây khi sử dụng kim đồng trục. Các biến chứng khác là rất hiếm và hầu
như không gặp.
Trong những nghiên cứu gần đây, kết quả của STK qua da chẩn đoán u
thận đặc đã làm thay đổi thái độ điều trị với tỷ lệ từ 24% đến 69%, giữa
phẫu thuật với phương pháp điều trị khác và có tới 16-17% số các bệnh nhân
STK qua da có chẩn đoán MBH là u thận lành tránh được phẫu thuật.
4.3. Những tồn tại của sinh thiết kim qua da đang được nghiên cứu
Những nghiên cứu lớn tiềm năng và được thiết kế tốt về STK qua da
cần được đặt ra nhằm khẳng định kết quả, khắc phục những hạn chế của các
nghiên cứu trước tương đối cùng thể thức, sử dụng định nghĩa khác nhau
cho thành công của sinh thiết, cách thức theo dõi và thiếu khẳng định mô
bệnh học một số trường hợp. Sinh thiết kim thất bại khi lượng mô không đủ
để chẩn đoán, không đưa ra một chẩn đoán xác định hoặc không chính xác.
Sự khác biệt về kết quả chẩn đoán trên mẫu mô bệnh của sinh thiết qua da
và sau phẫu thuật ngoài những lỗi kỹ thuật, kết quả có thể bị ảnh hưởng bởi
cách lấy mẫu và bảo quản.
Khi kết quả sinh thiết âm tính hoặc không chẩn đoán được, trên các
phương tiện CĐHA nghi ngờ u thận ác tính, một sinh thiết bổ sung hoặc phẫu
thuật thăm dò được tiến hành. Các trường hợp có MBH sau sinh thiết là u thận
lành cần được xây dựng kế hoạch theo dõi định kỳ nhưng trên một lịch trình ít
nghiêm ngặt hơn.
Xếp ĐMH trên mẫu mô sinh thiết u thận ác tính có thể hạn chế bởi tính
không đồng nhất, thay đổi ở từng người đọc. Hiện chưa có nghiên cứu nào so
sánh các tỷ lệ biến chứng với cỡ kim, số lượng mẫu mô, vị trí khối u, trình độ
chuyên môn của bác sĩ thực hiện và đây có thể là vấn đề cần nghiên cứu để
áp dụng thường quy.
Như vậy, chụp CLVT đa dãy và phối hợp STK đối với các trường hợp
có chỉ định nhằm chẩn đoán UTT đã làm sáng tỏ và được công nhận một
cách rộng rãi trên thế giới, nhưng các nghiên cứu tiếp theo vẫn được xác
nhận như là một vấn đề cấp thiết nhằm chẩn đoán UTT trong điều kiện thực
tế ở Việt Nam.
5
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng và phương tiện nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Bao gồm những bệnh nhân ở tuổi trưởng thành (≥18 tuổi) được lựa
chọn vào nhóm nghiên cứu tại Bệnh viện K trong thời gian từ tháng 2 năm
2013 đến tháng 2 năm 2017
a, Mục tiêu 1: Nghiên cứu 141 bệnh nhân mắc 147 u thận được phát
hiện khi chưa có can thiệp phẫu thuật và được chụp CLVT đa dãy đúng kỹ
thuật. Có mô bệnh học chẩn đoán xác định u thận (STK và/hoặc sau phẫu thuật).
b, Mục tiêu 2: Nghiên cứu 104 bệnh nhân mắc 107 u thận đặc nghi ngờ
ác tính trên phim chụp CLVT (u thận đặc kích thước ≤4cm, đồng nhất hoặc
u bắt thuốc không điển hình); u thận đặc cần có MBH để hóa trị. Có chỉ định
STK qua da chẩn đoán MBH. Có đầy đủ thông tin MBH u thận sau STK
và/hoặc sau phẫu thuật. Chưa có can thiệp chẩn đoán u thận bằng các phương
pháp khác.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
a, Mục tiêu 1: Các trường hợp không đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn ở
trên. Chống chỉ định tiêm thuốc cản quang hoặc không chấp nhận tham gia
nghiên cứu
b, Mục tiêu 2: Có chống chỉ định do rối loạn các yếu tố đông máu hoặc
số lượng tiểu cầu <60.000. Bệnh nhân không hợp tác trong quá trình can thiệp
chẩn đoán. Bệnh nhân, người nhà bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên
cứu. Thông tin các xét nghiệm không đáp ứng yêu cầu nghiên cứu. Những bệnh
nhân có u nang thận, u cơ mỡ mạch, u biểu mô đường tiết niệu và UTT điển
hình trên CLVT đa dãy.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả đánh giá một
nghiệm pháp chẩn đoán
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu: cỡ mẫu ước tính tối thiểu là 93 bệnh nhân
2.3. Phương pháp thu thập số liệu: Các chỉ số nghiên cứu được thu thập
theo từng bước lâm sàng, chẩn đoán và điều trị. Khối u thận ác tính được
xếp giai đoạn TNM trước phẫu thuật theo UICC năm 2009
2.4. Phân tích và xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê y học SPSS
20.0.
6
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
3.1.1. Tuổi, giới: tuổi trung bình mắc ung thư thận là 50,7±12,6, tuổi lớn
nhất là 81, tuổi nhỏ nhất là 23 và hay gặp nhất trong nhóm tuổi từ 60 đến 69
(80,9%). Sự khác biệt giữa các nhóm tuổi không có ý nghĩa thống kê (p=0,075).
Bệnh nhân nam mắc UTT chiếm 55,3% và tỷ lệ giữa nam/nữ là 1,2/1.
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng:bệnh nhân ung thư thận phát hiện tình cờ chiếm
31,1% và biểu hiện lâm sàng chiếm 68,9%. Người bệnh có triệu chứng liên
quan tới bộ máy tiết niệu chiếm 98,6%, các triệu chứng khác ít gặp.
3.1.3. Đặc điểm mô bệnh học: trong 107 u thận ác tính: UTBM tế bào sáng
là 62,6%, UTBM thể kị màu là 23,4%, UTBM thể nhú là 6,5% và tỷ lệ nhỏ
các loại UTT khác ít gặp.
3.1.4. Đặc điểm số lượng và vị trí u: trong 103 bệnh nhân mắc 107 u thận ác
tính, số bệnh nhân có 1 u thận là 96,1% và có 2 u thận chỉ có 3,9%. Khối u ở
các vị trí nhu mô thận khá phân tán, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê
giữa u thận lành hay u thận ác tính (p = 0,27)
3.2. Dấu hiệu cơ bản của CLVT đa dãy trong chẩn đoán u thận ác tính
3.2.1. Kích thước khối u
Bảng 3.1. Kích thước trung bình của u thận trên CLVT đa dãy
MBH
Lành tính
Ác tính
n
Kích thước u
≤ 4cm
22
34
56
4cm< KT≤ 7cm
15
49
64
7cm< KT≤ 10cm
3
19
22
>10cm
0
5
5
Tổng số u
40
107
147
p
0.05
Nhận xét: nghiên cứu 147 u thận, trong đó 56 u thận có kích thước ≤ 4cm
thì u thận ác tính chiếm 60,7%, trong 5 trường hợp u thận kích thước >10cm
thì 100% là UTT. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tỷ lệ u lành tính và
ác tính (p=0,05).
3.2.2. Đặc điểm hình ảnh khối u thận
- Đặc điểm đường bờ, ranh giới: Trong 107 u thận ác tính, 83 khối u
có bờ đều (77,6%) và 89 khối u có ranh giới rõ (83,2%). Sự khác biệt không
có ý nghĩa thống kê về đặc điểm đường bờ, ranh giới giữa nhóm u thận lành
và ác tính (p> 0.05)
7
- Đặc điểm ung thư thận tại chỗ-vùng: phân tích 107 u thận ác tính,
79,5% số u thận còn giới hạn trong nhu mô, 17% số u thâm nhiễm mỡ quanh
thận, 3,5% số u thâm nhiễm cân Gérota và 1,4% số u thâm nhiễm gây huyết khối
tĩnh mạch thận, tĩnh mạch chủ dưới.
- Đặc điểm hình ảnh u thận trên CLVT đa dãy thì trước tiêm: Dấu hiệu u
thận hoại tử chỉ chiếm 41,5% nhưng 82% gặp trong u thận ác tính và sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,035. Hình ảnh vôi hóa trong u thận ít gặp
(6,8%), nhưng 100% các trường hợp u thận kèm hình ảnh vôi hóa là UTT.
- Đặc điểm tỷ trọng khối u thận trên CLVT đa dãy: Trong 107 u thận ác
tính, 77,6% số u tăng tỷ trọng ở thì trước tiêm. Dấu hiệu tăng tỷ trọng ở thì
trước tiêm khác biệt có ý nghĩa giữa u thận lành tính và ác tính (p<0.05)
Bảng 3.2. Đặc điểm u thận ngấm thuốc ở thì ĐM có đối chiếu với MBH
MBH
Lành tính
Ác tính
Tổng
Ngấm thuốc
Mạnh (>40HU)
27
83
89
Trung bình (15-40HU)
6
19
40
Không rõ (10-15HU)
7
5
18
Tổng
40
107
147
p
0.023
Nhận xét: Ung thư thận ngấm thuốc ngưỡng >40HU chiếm 76,4%, ngấm
thuốc ngưỡng trong khoảng 15HU-40HU chiếm 77,5% và ngưỡng ngấm
thuốc 10-15HU ở nhóm u thận không ác tính chiếm 55,6%. Sự khác biệt có
ý nghĩa thống kê giữa khối u thận lành và ác tính (p<0,05).
- Liên quan hạch bất thường trên phim CLVT đa dãy và các típ ung
thư thận: số bệnh nhân UTT có hạch kích thước ngang >1cm trên phim
CLVT đa dãy là 8,4%, hay gặp ở típ UTBM tế bào sáng và thể kị màu
(77,8%). Nhóm u thận ác tính kích thước >10cm, có tỷ lệ hạch bất thường
cao (16,7%) hơn nhóm kích thước khác, sự khác biệt không có ý nghĩa
thống kê (p=0,6)
- Đánh giá giai đoạn TNM trên CLVT đa dãy và sau phẫu thuật: Trong
95 trường hợp UTT được phẫu thuật, độ phù hợp giữa xếp giai đoạn TNM
của CLVT đa dãy và sau phẫu thuật ở mức trung bình (Kappa=0,59).
- Các phương pháp điều trị ung thư thận: phẫu thuật mở cắt thận triệt
căn chiếm 75,7%, phẫu thuật nội soi chiếm 5,8%, phẫu thuật bảo tồn chiếm
10,7% và chỉ có 7,8% các trường hợp không có chỉ định phẫu thuật chuyển
hóa trị.
8
3.3. Giá trị của CLVT đa dãy trong chẩn đoán ung thư thận
Bảng 3.3. Kết quả chẩn đoán UTT trên CLVT đa dãy so với MBH
MBH
Không ác tính
Ác tính
n
CLVT đa dãy
Không ác tính
22
5
27
Ác tính
18
102
120
Tổng số u
40
107
147
Nhận xét: Kết quả chẩn đoán u thận ác tính trên phim chụp CLVT đa dãy:
độ nhạy 95,3%, độ đặc hiệu 55 %, độ chính xác 84,4%, giá trị dự báo dương
tính 85% và giá trị dự báo âm tính 81,4%.
Bảng 3.4. Đặc điểm ngấm thuốc các típ UTT ở thì ĐM (n=107)
Ngấm thuốc
Mạnh
Trung bình
Không rõ
n
Típ MBH
(>40HU)
(15-40HU)
(10-15HU)
UTBM tế bào sáng
54(80,6%)
11
2
67
UTBM thể kị màu
11
13
1
25
UTBM thể nhú
1
3(42,9%)
3(42,9%)
7
UT khác
2
4
2
8
Tổng số u
68
31
8
107
Nhận xét: Phân tích 107 u thận ác tính ở thì ĐM, khối u bắt thuốc >40HU
hay gặp là típ UTBM tế bào sáng (80,6%). Típ UTBM thể nhú có tính chất
bắt thuốc ở mức trung bình và không rõ chiếm 85,8%. Các trường hợp UTT
còn lại có mức độ ngấm thuốc phân bố không tập trung.
Bảng 3.5. Giá trị ngấm thuốc của típ UTT hay gặp ở thì ĐM (n=99)
Giá trị ngấm thuốc thì ĐM
Mean
Median
p
Mô bệnh học
n
Skewness
(HU)
(HU)
UTBM tế bào sáng 67 74,4 ±4,18
75
0.51
UTBM thể kị màu
25 46,7±6,01
31,1
0.91
0.001
UTBM thể nhú
7 21,1±4,88
18,1
0.44
Nhận xét: giá trị trung bình mức độ ngấm thuốc của UTBM tế bào sáng ở thì
ĐM là 74,4HU, cao hơn nhóm UTBM thể kị màu và UTBM thể nhú tương
ứng là 46,7HU và 21,1HU. Sự khác biệt giữa các típ UTT hay gặp có ý
nghĩa thống kê (p<0,05).
9
Bảng 3.6. Liên quan giữa mức ngấm thuốc với típ UTT
(n=99)
UTBM tế bàosáng UTBM thể kị màu
UTBM thể nhú
Mức độ
Hệ số
p
Hệ số
p
Hệ số
p
ngấm thuốc
pearson
pearson
pearson
Thì ĐM
0,414
0,00
-0,135
0,1
-0,222
0,01
Thì TM
0,22
0,01
-0,098
0,24
0,03
-0,178
0,67
-0,035
Thì bài xuất
0,152
0,07
-0,094
0,26
n
n1=67
n2=25
n3=7
Nhận xét: Phân tích tương quan Pearson cho thấy mức ngấm thuốc ở thì bài
xuất không thể hiện mối liên quan với các típ MBH (p>0,05) và mức ngấm
thuốc thì ĐM và TM thể hiện mối tương quan với típ UTBM tế bào sáng, thể
nhú (p<0,05). Típ UTBM tế bào sáng có tương quan thuận chiều với mức độ
ngấm thuốc, còn UTBM thể nhú thể hiện tính chất ngược lại.
3.3.1. Liên quan giữa mức ngấm thuốc ở 3 thì sau tiêm của típ UTBM tế bào
sáng
Bảng 3.7. Phân tích đơn biến mức ngấm thuốc ở 3 thì sau tiêm trong
chẩn đoán UTBM tế bào sáng (n=147)
Mức ngấm thuốc
OR
CI 95%
p
Thì ĐM
1,028
1,016-1,040
0,000
Thì TM
1,018
1,004-1,032
0,009
Thì bài xuất
1,019
0,999-1,040
0,069
Nhận xét: Mức ngấm thuốc ở thì ĐM và thì TM có tương quan đơn biến
trong chẩn đoán UTBM tế bào sáng (OR = 1,028 và 1,018; p<0,05). Mức
ngấm thuốc ở thì bài xuất không có mối tương quan với chẩn đoán UTBM
tế bào sáng (OR=1,019; p>0,05)
Bảng 3.8. Phân tích đa biến các yếu tố ở 3 thì sau tiêm trong chẩn đoán
UTBM tế bào sáng (n=147)
Các yếu tố
Thì ĐM
Thì TM
OR
1,031
0,995
CI 95%
p
1,016-1,045
0,000
0,971-1,019
0,663
Thì bài xuất
0,908
0,998-0,965
0,908
Nhận xét: Mức ngấm thuốc ở thì ĐM thể hiện mối tương quan đa biến
(OR=1,031; p<0,05) với UTBM tế bào sáng và mức ngấm thuốc ở thì TM
và thì bài xuất không thể hiện mối tương quan đa biến với UTBM tế bào
sáng (OR=0,995 và 0,908; p>0,05).
10
3.3.2. Giá trị ngưỡng chẩn đoán UTBM tế bào sáng
Bảng 3.9. Giá trị của đặc tính bắt thuốc chẩn đoán UTBM tế bào sáng
(n=67)
UTBM
Điểm cắt
Se
Sp
PPV
NPV
AUC
p
tế bào sáng
(HU)
(%) (%)
(%)
(%)
Thì động mạch
72,5
0,766 0.00 56,
88,7
79,2
70,7
7
Thì tĩnh mạch
62,1
0.628 0.01 50.
73.7
61,8
64,1
7
Nhận xét: Đặc tính ngấm thuốc ở thì ĐM có giá trị chẩn đoán tốt
(AUC=0,766), đặc tính ngấm thuốc ở thì tĩnh mạch có giá trị chẩn đoán
trung bình (AUC=0,628). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p=0,02).
Điểm cắt tối ưu về ngưỡng ngấm thuốc của khối u ở thì ĐM là 72,5HU cho
phép chẩn đoán UTBM tế bào sáng với độ nhạy 56,7%, độ đặc hiệu 88,7%.
Với điểm cắt tối ưu 62,1HU ở thì TM cho phép chẩn đoán UTBM tế bào
sáng có độ nhạy 50,7 % và độ đặc hiệu 73,7%.
3.3.3. Liên quan giữa đặc tính của UTBM tế bào sáng với ĐMH
Trong 67 u thận sau phẫu thuật và/hoặc sau sinh thiết kim qua da được
chẩn đoán UTBM tế bào sáng, 63 trường hợp có kết quả xếp ĐMH chiếm 94%.
Bảng 3.10. Liên quan giữa kích thước và ĐMH của UTBM tế bào sáng
(n=63)
Kích thước
Độ mô học n
Mean
Median
Skewness p Kendall
(cm)
(cm)
Độ I
10 4,0±0,55
3,50
0,556
Độ II
29 5,2±2,75
5,20
0,014
0.209
0.1
0,373
p=0,034
Độ III
21 5,5±0,44
5,10
Độ IV
3
6,9±1,34
7,80
-1,445
n
63 5,2±0,23
5,10
0,295
Nhận xét: Kích thước trung bình của các khối u là 5,2±0,23cm, kích thước
trung bình của khối u có ĐMH cao (độ IV) là 6,9±1,34cm, cao hơn các nhóm
khác và sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p=0,1). Tuy nhiên, kích thước
khối u có tương quan thuận chiều với ĐMH, hệ số Kendall 0,209 (p<0,05).
Bảng 3.11. Liên quan giữa mức ngấm thuốc và ĐMH của UTBM tế bào sáng
Giá trị bắt thuốc thì ĐM
Độ
n
Mean
Median
mô học
Skewness
p
Kendall
(HU)
(HU)
Độ I
10 67,4±13,52
56,5
0.376
0,003 0.343
p=0,001
Độ II
29
65,6±5,87
65,0
1,345
11
Độ III
21
92,1±5,74
82,3
1,637
Độ IV
3
93,6±2,46
95,0
-1,316
n
63
76,1±4,19
75
0,582
Nhận xét: Ở thì động mạch, mức ngấm thuốc trung bình của khối u là
76,1±4,19HU, mức ngấm thuốc trung bình của khối u xếp ĐMH cao (độ IV)
là 93,6±2,46HU, cao hơn các nhóm khác và sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê với p<0,05. Đồng thời mức ngấm thuốc của khối u thể hiện mối tương
quan thuận với ĐMH, hệ số Kendall 0,343 (p<0,05).
3.5. Đánh giá giá trị của STK qua da dưới hướng dẫn CLVT trong chẩn
đoán UTT
3.5.1. Tai biến STK, yếu tố liên quan
- Tai biến trong STK: 104 trường hợp u thận được STK, 33,6% số ca có
tai biến máu tụ sau phúc mạc, trong đó 31,7% số ca có tai biến máu tụ không
triệu chứng và 1,9 % số ca có tai biến máu tụ có triệu chứng, không gặp các biến
chứng khác. Hầu hết các tai biến máu tụ ổn định và không cần xử trí, chỉ có một
ca phải truyền dịch và một ca phải truyền 1 đơn vị máu bổ sung.
- Liên quan giữa số lần sinh thiết kim trên 1 khối u thận: số trường hợp
u thận đặc sinh thiết kim qua da 1 lần là 97,1%, sinh thiết lần thứ 2 là 2,9%.
Không có trường hợp u thận nào sinh thiết từ 3 lần trở lên.
- Liên quan giữa số lần STK với tai biến: STK lần đầu có tai biến máu tụ
là 33,6%, trong khi sinh thiết lần thứ 2 có tỷ lệ tai biến là 2 trong 3 trường hợp
và không có mối liên quan giữa số lần sinh thiết với tai biến hay không (p=0,2).
Bảng 3.12. Liên quan giữa kích thước u thận với tai biến
Kích thước
Có tai biến
Ko tai biến
Tổng số
p
≤ 4cm
13 (31,7%)
28 (68,3%)
41
39,4%
4cm < KT ≤ 7cm
15 (29,4%)
36 (70,6%)
51
49%
0,02
7cm< KT ≤ 10cm
7 (77,8%)
2 (22,2%)
9
8,7%
>10cm
0 (0%)
3 (100%)
3
2,9%
n
35 (33,7%)
69 (66,3%) 104 100%
Nhận xét: Tỷ lệ tai biến ở nhóm u thận kích thước từ 7-10cm (77,8%) cao
hơn các nhóm u thận kích thước nhỏ hơn tương ứng là 31,7% và 29,4%. Sự
khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
Bảng 3.13. Liên quan giữa cỡ kim sinh thiết với tai biến
Cỡ kim
16G
18G
Tổng
p
Biến chứng
Có
13
22
35
0,04
Không
13
56
69
Tổng số
26
78
104
Nhận xét: Sinh thiết u thận đặc với cỡ kim 16G có tỷ lệ tai biến máu tụ là
50% và cỡ kim 18G tỷ lệ tai biến máu tụ là 28,2%. Cỡ kim sinh thiết liên
12
quan có ý nghĩa thống kê với tai biến máu tụ (p=0,04). Trong 2 ca tai biến
máu tụ có triệu chứng, 1 ca sử dụng cỡ kim 16G phải truyền bổ sung 1 đơn
vị máu, trong khi ca còn lại sử dụng cỡ kim 18G chỉ bổ sung bằng truyền
dịch, cả 2 ổn định trong quá trình theo dõi.
Bảng 3.14. Liên quan giữa số lượng mẫu mô STK với tai biến
Số mẫu mô
3
>3
Tổng
p
Biến chứng
Có
31
4
35
0,6
Không
61
8
69
Tổng số
92
12
104
Nhận xét: số u thận được sinh thiết 3 mẫu mô bệnh đạt chiếm 88,5%; số ca
sinh thiết >3 mẫu đạt chiếm 11,5%. Tỷ lệ tai biến khi lấy 3 mẫu mô bệnh là
33,7% trong khi tỷ lệ tai biến khi lấy trên 3 mẫu mô bệnh là 33,3%. Sự khác
biệt không có ý nghĩa thống kê giữa số lượng mẫu mô và tai biến (p=0,6).
Vị trí u ở cực trên và cực dưới thận có tỷ lệ tai biến cao hơn ở phần giữa
thận, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)
- Biến chứng cấy ghép u trên đường sinh thiết: Nghiên cứu 104 trường
hợp u thận đặc được sinh thiết qua da bằng kim đồng trục, trong đó có 69
trường hợp xác định MBH là UTT và được thực hiện theo dõi định kỳ 6
tháng đánh giá tình trạng cấy ghép u tại vị trí đường kim sinh thiết bằng siêu
âm và/hoặc CLVT. Trong thời gian theo dõi trung bình 16 tháng, chúng tôi
không ghi nhận trường hợp ung thư thận nào có cấy ghép u trên đường đi
của kim sinh thiết.
3.5.2. Đánh giá giá trị của STK qua da trong chẩn đoán UTT
Bảng 3.15. Đối chiếu MBH giữa STK qua da và sau PT (n=82)
MBHpt
Ác tính
Lành tính
Tổng
Kappa
MBHstk
Ác tính
67
0
67
0,91
Không ác tính
2
13
15
Tổng số
69
13
82
Nhận xét: Kết quả sinh thiết kim qua da dưới hướng dẫn CLVT chẩn đoán
UTT có độ nhạy 97,1%; độ đặc hiệu 100%; giá trị dự báo dương tính 100%,
giá trị dự báo âm tính 86,7%, giá trị chẩn đoán đúng 97,6%. Độ phù hợp kết
quả MBH giữa 2 phương pháp là rất tốt (K=0,91)
- Chẩn đoán MBH của STK các trường hợp không phẫu: số người
bệnh mắc u thận đặc không phải phẫu thuật sau STK chẩn đoán chiếm
21,2%, Trong đó 63,6% số ca có MBH không phải ác tính, 36,4% số ca là
UTT và 9,1% số ca là u lympho biểu hiện ở thận.
13
- ĐMH của UTBM tế bào sáng trên mẫu STK và sau phẫu
thuật: Trong 49 bệnh nhân được STK chẩn đoán là típ UTBM tế bào sáng, có
41 trường hợp được xếp ĐMH, chiếm 83,7%. So sánh kết quả xếp ĐMH giữa
mẫu mô sinh thiết và sau phẫu thuật cho thấy độ phù hợp là rất tốt (K=0,92). Số
ca xếp ĐMH thấp (độ I, II) chiếm tỷ lệ 75,6%, nhóm xếp ĐMH cao là 24,4%.
Chương 4: BÀN LUẬN
4.1. Phân tích đặc điểm hình ảnh và giá trị của CLVT đa dãy trong chẩn
đoán UTT
4.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu được thực hiện trên 141 bệnh nhân u thận đủ tiêu
chuẩn lựa chọn, trong đó có 103 trường hợp ung thư thận, người lớn tuổi
nhất là 81 và nhỏ tuổi nhất là 23, tuổi trung bình thường gặp là 50,7±12,6 và
tỷ lệ u thận ác tính hay gặp nhất ở nhóm tuổi từ 60 đến 69, chiếm 80,9%. Tỷ
lệ người mắc UTT ở Việt Nam trong nghiên cứu của chúng tôi có nhóm tuổi
thường gặp tương tự với nghiên cứu của các tác giả nước ngoài và độ tuổi
trung bình mắc bệnh tương tự với kết quả tác giả trong nước.
Thống kê tỷ lệ mắc UTT theo giới ở 103 trường hợp, chúng tôi nhận thấy
số bệnh nhân nam chiếm 55,3%, trong khi tỷ lệ này ở giới nữ là 44,7%. Tỷ lệ
mắc bệnh giữa nam và nữ tương ứng là 1,2/1. Sự chênh lệch về tỷ lệ mắc giữa 2
giới trong nghiên cứu của chúng tôi tương đối phù hợp với các tác giả nước
ngoài đã công bố là 1,6/1. Kết quả cho thấy số bệnh nhân đi khám tình cờ
phát hiện u thận ác tính chiếm 31,1% và 68,9% các trường hợp có biểu hiện
lâm sàng, các triệu chứng khá đa dạng, hay gặp biểu hiện triệu chứng tiết
niệu (98,6%), triệu chứng cận u và triệu chứng khác ít gặp với tỷ lệ tương
ứng là 5,6% và 7%. Nghiên cứu của chúng tôi tương đối phù hợp với một
loạt các nghiên cứu gần đây về số trường hợp UTT được phát hiện khi chưa
có triệu chứng lâm sàng. Theo nghiên cứu của Cornelis F. và cs, tỷ lệ u thận
được phát hiện tình cờ là 50%, kích thước u còn nhỏ và trong 70-80%
những ca này ở giai đoạn chưa di căn. Dựa vào hình ảnh CLVT đa dãy có độ
phân giải cao nên số người mắc UTT được phát hiện tình cờ ngày càng tăng
lên và đặc biệt là bệnh được phát hiện nhờ các phương tiện CĐHA thực hiện
vì các dấu hiệu lâm sàng không liên quan. Như vậy, thực hiện sàng lọc phát
hiện sớm u thận nói chung và UTT nói riêng có sự đóng góp quan trọng của
các phương tiện CĐHA và nhất là chụp CLVT đa dãy.
Khi tiến hành phân tích về tỷ lệ loại MBH của 107 u thận ác tính trong
mẫu nghiên cứu 147 u thận, các típ MBH thường gặp thứ tự là típ UTBM tế
bào sáng chiếm 62,6%, tiếp đến là típ UTBM thể kị màu là 23,4% và típ
UTBM thể nhú 6,5%, các loại UTT khác ít gặp chiếm tỷ lệ dưới 10%. Theo
tổ chức y tế thế giới (WHO), phân loại u thận ở người lớn dựa vào các típ
MBH khác nhau trong đó UTBM tế bào sáng, UTBM thể nhú và UTBM thể
14
kị màu có tỷ lệ thứ tự là 70%, 10-15% và 5% và chỉ một tỷ lệ nhỏ các típ
ung thư khác ít gặp. Với kết quả trên cho thấy sự phân bố các típ ung thư
thận về cơ bản không có sự khác biệt lớn ở bệnh nhân trong và ngoài nước.
Khác biệt nhỏ về tỷ lệ mắc giữa típ UTBM thể nhú và thể kị màu và có thể
là do cỡ mẫu được phân tích của nghiên cứu này chưa đủ lớn.
Hiện nay, việc sử dụng CLVT đa dãy đã làm cải thiện đáng kể kết quả
chẩn đoán UTT, tuy nhiên để xác định số lượng u thận mắc trên cùng một
bệnh nhân luôn là đề tài được nhiều tác giả quan tâm. Chụp CLVT đa dãy
trong nghiên cứu của chúng tôi đã xác định tỷ lệ mắc 1 u thận ác tính chiếm
96,1%, mắc 2 u ở cùng một thận hoặc ở cả hai thận có tỷ lệ thấp là 3,9% và
trong đó 2 trường hợp trong bệnh cảnh u lympho được STK chẩn đoán, 2
trường hợp là UTBM tế bào thận được STK và phẫu thuật chẩn đoán. Khi
đối chiếu với kết quả nghiên cứu của tác giả nước ngoài, chụp CLVT trước
và sau tiêm thuốc cản quang cho thấy khả năng phát hiện u thận đa ổ có độ
nhạy là 100%. Khi phân tích đặc điểm hình ảnh u thận đa ổ liên quan với
chẩn đoán típ MBH, theo nghiên cứu của Simhan J. và cs cho thấy u thận ở
cả 2 bên và đa ổ thường gặp hơn trong UTT thể nhú (tương ứng 4% và
22,5%) so với UTT tế bào sáng (<5%), tuy nhiên, đặc điểm hình ảnh ít có
giá trị thực tiễn trong chẩn đoán UTT dưới típ. Có thể do cỡ mẫu nghiên cứu
của chúng tôi chưa đủ lớn nên bệnh nhân mắc 2 u ác tính trên cùng một thận
gặp không nhiều và cũng từ phân tích ở trên cho thấy chụp CLVT đa dãy là
phương pháp có giá trị cần được lựa chọn chẩn đoán u thận đa ổ.
Mặt khác, khi phân tích về phân bố u ở các vị trí cực trên, phần giữa
và cực dưới của thận, kết quả cho thấy tỷ lệ phân bố u thận lành hay ác tính
ở các vị trí khác nhau trên cùng một thận hoặc ở cả 2 bên đều không có ý
nghĩa thống kê với p>0,05. Tuy nhiên, vị trí u thận là một trong số các yếu
tố quan trọng để đưa ra quyết định điều trị và hiệu quả trong so sánh, nhất là
mối quan hệ chặt chẽ giữa giải phẫu u thận, bệnh học và tiên lượng. Vị trí u
trong thận ít liên quan đến chẩn đoán phân biệt giữa u thận lành hay ác tính
nhưng là yếu tố quan trọng trong điều trị, tiên lượng bệnh.
4.1.2. Dấu hiệu cơ bản của UTT trên phim chụp CLVT đa dãy
Trong quá trình nghiên cứu chụp CLVT đa dãy cho 141 bệnh nhân đủ
tiêu chuẩn lựa chọn, chúng tôi phát hiện có 147 u thận và tiến hành đo
đường kính lớn, kích thước u lớn nhất là 11,5cm và u có kích thước nhỏ nhất
là 1,4cm, kích thước trung bình là 5,2 ± 2,2cm. Dựa vào kích thước trục lớn
u thận ác tính để chia thành các nhóm dựa trên cơ sở xếp giai đoạn TNM
của UICC 2009. Theo bảng 3.1 cho thấy trong 56 ca u thận kích thước ≤
4cm chỉ có 60,7% là khối u ác tính và 5 ca u thận kích thước lớn trên 10cm
thì 100% là UTT. Sự khác biệt có ý nghĩa giữa tỷ lệ lành tính và ác tính của
các nhóm u thận kích thước khác nhau với p=0,05. Khi dựa vào khía cạnh
15
kích thước để xếp giai đoạn u thận ác tính (T), kết quả nghiên cứu ở bảng 3.1
cho thấy, số trường hợp UTT kích thước ≤ 7cm là 83 ca trong tổng số 107 u
thận ác tính, chiếm 77,6%. Theo Bùi Văn Lệnh và cs, nghiên cứu 91 trường hợp
ung thư thận, đa số kích thước u trên 5cm chiếm 78,6% và bệnh ở giai đoạn
muộn. Từ những phân tích trên đây cho thấy số các trường hợp UTT được phát
hiện bệnh ở giai đoạn sớm tăng cao ở Việt nam trong những năm gần đây và
nhất là những ca bệnh chưa có biểu hiện lâm sàng.
Phân tích một số đặc điểm hình thái UTT trên phim chụp CLVT đa dãy cho
thấy đường bờ đều, ranh giới rõ của 107 u thận ác tính chiếm tỷ lệ tương ứng
77,6% và 83,2%, trong khi cũng đặc điểm này ở nhóm u thận lành tính có tỷ
lệ tương ứng là 87,5% và 87,5%. Tuy nhiên, không có sự khác biệt giữa các
nhóm u thận có đặc điểm đường bờ, ranh giới với tính chất lành tính hay ác
tính (p>0,05). Theo nghiên cứu của Pallwein-Prettner và cs, những khối u có
đường bờ không rõ ràng là một trong các dấu hiệu hay gặp trong bệnh cảnh UTT,
ngoại trừ những ca là u nang bội nhiễm hoặc u cơ mỡ mạch chảy máu.
Khi tiến hành đánh giá tình trạng 107 u thận ác tính lan tràn tại chỗ
vùng, kết quả cho thấy phần lớn UTT còn giới hạn trong nhu mô ở thời điểm
chẩn đoán (79,5%), tỷ lệ thấp các trường hợp u thâm nhiễm mô mỡ quanh
thận (17%), các dấu hiệu ít gặp như thâm nhiễm cân Gérota (3,5%), huyết
khối tĩnh mạch thận và tĩnh mạch chủ dưới (1,4%), không phát hiện trường
hợp nào u thâm nhiễm tuyến thượng thận cùng bên. Có thể nghiên cứu của
chúng tôi tập trung phân tích UTT không điển hình trên phim chụp CLVT đa
dãy, nên số trường hợp u thận ác tính có dấu hiệu thâm nhiễm mô mỡ quanh
thận, tạng, mạch máu không nhiều và cũng là nguyên nhân hạn chế phân
tích khả năng chẩn đoán chính xác của CLVT đa dãy về các dấu hiệu này.
Tuy nhiên, theo các tác giả nước ngoài thì chụp CLVT đa dãy cho phép chẩn
đoán chính xác cao các tổn thương lan tràn tại chỗ-vùng và đóng vai trò
quan trọng xác định giai đoạn TNM của UTT trước điều trị.
Tiến hành đánh giá các đặc điểm cấu trúc u thận cho thấy dấu hiệu hoại
tử chiếm 41,5% các trường hợp, trong đó 82% là UTT, sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê giữa nhóm u thận lành và ác tính (p=0,035). Hình ảnh sẹo xơ
trung tâm, chảy máu và vôi hóa trong u ít gặp, nhưng nghiên cứu này cho
thấy 100% các trường hợp u thận kèm vôi hóa là ung thư. Theo nghiên cứu
của Hélénon O. và cs, vôi hóa trong u thận là hình ảnh đặc trưng nhưng
không thường xuyên, điển hình là vôi hóa trung tâm và không đều, khi kết
hợp hình ảnh vôi hóa trong u thận và hình ảnh huyết khối TM cho phép chẩn
đoán UTT với bất kỳ đặc điểm bắt thuốc nào của u. Kim J.K và cs cho thấy
hình ảnh u kèm vôi hóa thường gặp hơn trong UTT thể nhú (32%), thể kị
màu (38%) so với UTT tế bào sáng (11%). Pedrosa và cs thấy rằng u có kích
thước lớn, hoại tử trong u, tuần hoàn bàng hệ khoang sau phúc mạc, mất liên
tục vỏ khối u và huyết khối tĩnh mạch thận sẽ dự báo là UTBM tế bào sáng
16
có ĐMH cao (p<0,05). Có tới 70% UTBM thể nhú chỉ giới hạn trong thận ở
thời điểm chẩn đoán, khi u kích thước nhỏ (≤ 3cm) và ĐMH thấp, giới hạn
rõ, bờ gọn, cấu trúc đồng nhất. UTBM thể kị màu thường có bờ gọn, cấu
trúc đồng nhất ngay cả khi u kích thước lớn, thâm nhiễm mỡ quanh thận và
mạch hóa (<4%) là rất hiếm trên CLVT đa dãy.
Khi phân tích tỷ trọng u thận trên phim CLVT đa dãy ở thì trước tiêm,
chúng tôi nhận thấy nhóm u thận ác tính giảm tỷ trọng và đồng tỷ trọng
chiếm tỷ lệ thấp, trong khi có tới 77,6% số ca tăng tỷ trọng. Dấu hiệu tăng tỷ
trọng của u thận ở thì trước tiêm khác biệt có ý nghĩa giữa lành tính và ác tính
(p<0.05). Tuy nhiên, đặc điểm tăng tỷ trọng trước tiêm cũng gặp ở một số u
thận lành tính vì vậy dấu hiệu này ít có giá trị phân biệt giữa u thận lành và
ác tính.
Đánh giá đặc điểm ngấm thuốc của khối u thận trên phim chụp CLVT
đa dãy ở các thì sau tiêm là một phương pháp không xâm nhập nhưng có thể
chẩn đoán UTT. Chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đặc tính bắt thuốc của u
thận ở thì ĐM và có đối chiếu với MBH cho thấy tỷ lệ u thận ác tính có
ngưỡng ngấm thuốc >40HU chiếm 76,4%, ngưỡng ngấm thuốc từ 15HU
đến 40HU là 77,5%, ngưỡng ngấm thuốc trong khoảng 10HU-15HU ở
nhóm u thận lành chiếm tỷ lệ 55,6%, phân tích đặc điểm ngấm thuốc ở thì
ĐM cho thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa u thận lành và ác tính
(p=0,023). Trong nghiên cứu của Young J.R. và cs cho thấy, UTT nhất là típ
UTBM tế bào sáng ngấm thuốc cao hơn hẳn so với u tế bào ưa acid với độ
chính xác 77%, UTBM tế bào nhú với độ chính xác là 85% và với UTBM
thể kị màu với độ chính xác là 84%. Dựa trên kết quả nghiên cứu của các tác
giả nước ngoài và của chúng tôi cho phép khẳng định rằng đặc tính ngấm
thuốc của u có liên quan với việc chẩn đoán UTT.
Xác định kích thước trục nhỏ của hạch >1cm, hình tròn và bắt thuốc
bất thường hoặc không đều trên phim chụp CLVT đa dãy trong 103 bệnh
nhân mắc UTT, kết quả cho thấy tỷ lệ hạch bất thường chỉ chiếm 8,4%,
trong số đó típ UTBM tế bào sáng và UTBM thể kị màu hay kèm hạch bất
thường (77,8%). Khi xét mối liên quan giữa kích thước u thận ác tính với
hạch bất thường thì nhóm u có kích thước từ 4 -7cm kèm tổn thương hạch
chiếm 55,6%. Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa các
nhóm kích thước u thận ác tính (p>0,05). Nghiên cứu của các tác giả nước
ngoài cho thấy khả năng chẩn đoán đúng hạch di căn trên phim chụp CLVT
đa dãy dao động từ 83% đến 88%. Từ phân tích trên đây cho thấy cần phải
nghiên cứu với cỡ mẫu đủ lớn trước khi khuyến cáo CVLT đa dãy như là
một phương pháp hình ảnh tiêu chuẩn trong đánh giá hạch di căn trước phẫu
thuật UTT.
Phân tích gộp các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng, đặc biệt là dựa vào
đặc điểm hình ảnh UTT trên phim chụp CLVT đa dãy để tiến hành xếp giai
17
đoạn bệnh trước phẫu thuật và đối chiếu với xếp giai đoạn 95 trường hợp
UTT được phẫu thuật. Kết quả nghiên cứu cho thấy độ phù hợp ở mức trung
bình giữa chẩn đoán giai đoạn TNM của chụp CLVT đa dãy và sau phẫu
thuật (Kappa=0,59), tương ứng với xếp giai đoạn đúng là 83,16%. Kết quả
nghiên cứu này tương đối phù hợp với nghiên cứu của Kamel A.I. và cs xếp
giai đoạn cho 99 bệnh nhân UTT trước khi được phẫu thuật triệt căn, độ
chính xác lên tới 91% và khẳng định CLVT đa dãy có vai trò trong chẩn
đoán xác định và xếp giai đoạn UTT trước điều trị.
Từ tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân trong thiết kế nghiên cứu của chúng
tôi, nên phương pháp điều trị chủ yếu là phẫu thuật u thận còn giới hạn trong
bao, gồm có 78 trường hợp được phẫu thuật mở cắt thận triệt căn (75,7%), 6
trường hợp phẫu thuật nội soi (5,8%), 11 trường hợp phẫu thuật bảo tồn
(10,7%), chỉ có 8 trường hợp không có chỉ định phẫu thuật được chuyển hóa
trị (7,8%) và không có trường hợp nào phẫu thuật UTT ở giai đoạn có di
căn. Mặc dù trong nghiên cứu có kết quả chẩn đoán UTT ở giai đoạn khá
sớm nhưng số ca phẫu thuật bảo tồn, phẫu thuật nội soi vẫn còn khá khiêm
tốn và không có trường hợp nào điều trị cắt u bằng nhiệt. Trong khi theo các
hướng dẫn hiện nay, các tác giả đều khuyến nghị sử dụng phẫu thuật bảo tồn
như là chăm sóc chuẩn mực đối với u ác tính giới hạn trong thận có kích
thước dưới 7cm bất cứ khi nào có chỉ định.
4.1.3. Giá trị của CLVT đa dãy trong chẩn đoán ung thư thận
Chụp cắt lớp vi tính đa dãy được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán
UTT dựa trên các đặc điểm hình ảnh và tính chất bắt thuốc thì sau tiêm. Từ
bảng 3.3 cho thấy CLVT đa dãy chẩn đoán UTT có độ nhạy là 95,3%, độ
đặc hiệu 55%, giá trị dự báo dương tính 85%, giá trị dự báo âm tính 81,4%
và giá trị chẩn đoán đúng là 84,4%. Theo nghiên cứu của Crouzet S. và cs,
tác giả phân tích 182 ca u thận đặc kích thước nhỏ được chụp CLVT đa dãy
đánh giá trước phẫu thuật, độ chính xác trong chẩn đoán u thận ác tính là
76%, độ nhạy 93% và độ đặc hiệu 36%. Phân tích ở các nghiên cứu trong và
ngoài nước dã chỉ dẫn kích thước khối u thận nhỏ là lý do chính làm hạn chế
khả năng phân biệt u thận lành và ác tính trên phim chụp CLVT đa dãy, điều
này được giải thích tại sao kết quả nghiên cứu đều có độ đặc hiệu và giá trị
dự báo âm tính không cao. Cũng dựa trên đặc điểm ngấm thuốc trên phim
chụp CLVT đa dãy ở thì sau tiêm, tiến hành lượng hóa mức độ bắt thuốc của
u t0hận ác tính nhằm xác định các típ UTT hay gặp. Phân tích 107 trường
hợp u thận ác tính cho thấy u thận có ngưỡng bắt thuốc ≥ 40HU gặp trong
típ UTBM tế bào sáng chiếm tỷ lệ 80,6%, trong khi típ UTBM thể nhú có
ngưỡng bắt thuốc < 40 HU chiếm 85,8%. Cũng thực hiện phân tích đặc
điểm ngấm thuốc của u thận nhằm chẩn đoán UTT dưới típ, Lee-Felker và
cs nhận thấy dấu hiệu ngấm thuốc nhanh và mạnh có ý nghĩa của típ UTBM
tế bào sáng so với UTBM thể nhú ở thì động mạch (174,4HU và 62,2HU),
18
thì nhu mô (113,2HU và 81,8HU) và thì bài tiết (87,9HU và 62,5HU); tương
tự tác giả cũng so với UTBM thể kị màu ở thì nhu mô (113,2HU và
91,4HU), ở thì bài tiết (87,9HU và 71,3HU). Theo một nghiên cứu khác, tác
giả cho thấy u thận có cấu trúc đồng nhất, bắt thuốc tối đa ở thì nhu mô ≤
40HU, gợi ý chẩn đoán UTBM thể nhú gặp trong 82%.
Khi tiến hành phân tích giá trị trung bình của mức độ ngấm thuốc ở thì
động mạch giữa các típ UTT hay gặp, kết quả nghiên cứu cho thấy giá trị
trung bình độ ngấm thuốc ở thì ĐM của UTBM tế bào sáng, UTBM thể nhú
và UTBM thể kị màu tương ứng là 74,4±4,18HU, 21,1±4,88HU và
46,7±6,01HU. Sự khác biệt về giá trị trung bình ngấm thuốc của các típ
UTT ở thì ĐM có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Khi xét mối liên quan mức
ngấm thuốc giữa các típ UTT hay gặp ở các thì sau tiêm, tính chất ngấm
thuốc thì động mạch và tĩnh mạch thể hiện mối tương quan với chẩn đoán
típ UTBM tế bào sáng và thể nhú (p<0,05). Trong đó, típ UTBM tế bào sáng
thể hiện sự tương quan thuận chiều với mức độ ngấm thuốc, còn UTBM thể
nhú thể hiện tính chất ngược lại. Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với
nghiên cứu của Young và cs cho thấy tỷ trọng trung bình của UTBM tế bào
sáng cao hơn UTBM thể nhú ở các thì sau tiêm; thì động mạch tương ứng là
125HU và 54HU (p<0,01), thì nhu mô tương ứng là 103HU và 64HU
(p<0,001), ở thì bài tiết là 80 HU và 54 HU (p<0,01). So sánh giữa UTBM
tế bào sáng và UTBM thể kị màu cho thấy tỷ trọng trung bình cao ở thì động
mạch tương ứng là 125HU và 74HU (p<0,001) và ở thì bài tiết tương ứng là
80HU và 60HU (p<0,008). Nghiên cứu cũng cho thấy UTBM tế bào sáng
tăng sinh mạch mạnh so với UTBM thể kị màu và UTBM thể nhú.
Như vậy, chụp CLVT đa dãy để đánh giá mức độ ngấm thuốc của u
thận ở các thì sau tiêm có nhiều hứa hẹn tích cực trong chẩn đoán phân biệt
giữa các típ UTT hay gặp, là cơ sở lựa chọn phương pháp điều trị hữu hiệu
và tiên lượng bệnh.
4.1.3.1. Mối liên quan giữa đặc tính ngấm thuốc ở các thì sau tiêm của
UTBM tế bào sáng
Khi tiến hành phân tích hồi quy đơn biến và phân tích hồi quy logistic
đa biến đánh giá mối tương quan giữa đặc tính bắt thuốc của u thận trong
chẩn đoán UTBM tế bào sáng ở các thì sau tiêm. Nghiên cứu của chúng tôi
cho thấy mức ngấm thuốc thì ĐM, TM đều thể hiện mối tương quan đơn
biến với chẩn đoán UTBM tế bào sáng (OR=1,028 và 1,018; p<0,05). Khi
phân tích hồi quy logistic đa biến các yếu tố của u thận ở thì sau tiêm, kết
quả nghiên cứu chỉ thấy mối tương quan giữa ngấm thuốc thì ĐM với chẩn
đoán UTBM tế bào sáng (OR=1,031; p<0,05. Như vậy, phân tích hồi quy
đơn biến và hồi quy logistic đa biến cho thấy mối tương quan giữa mức
ngấm thuốc ở thì ĐM với chẩn đoán UTBM tế bào sáng (p<0,05)
19
Tiến hành xác định ngưỡng ngấm thuốc của u thận trong chẩn đoán
UTBM tế bào sáng ở thì ĐM và TM, nghiên cứu cho thấy đặc tính ngấm
thuốc ở thì ĐM có giá trị chẩn đoán tốt (AUC=0,766), trong khi đặc tính bắt
thuốc ở thì TM có giá trị chẩn đoán trung bình (AUC=0,628) và sự khác biệt
này có ý nghĩa thống kê với p=0,02. Kết quả cho thấy điểm cắt tối ưu về giá
trị ngưỡng ngấm thuốc của khối u ở thì động mạch là 72,5HU, cho phép
chẩn đoán UTBM tế bào sáng với độ nhạy 56,7% và độ đặc hiệu 88,7%. Ở
thì tĩnh mạch, điểm cắt tối ưu được lựa chọn ở ngưỡng là 62,1 HU cho phép
chẩn đoán UTBM tế bào sáng với độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng là 50,7
% và 73,7%. Nghiên cứu của Kim J.K. và cs cho thấy UTT có tỷ trọng
ngấm thuốc tăng cao trong khoảng 115± 48HU ở thì nhu mô và 62±25HU ở
thì bài xuất. Khi sử dụng một giá trị ngưỡng bắt thuốc là 84HU ở thì nhu
mô, thì độ nhạy và độ đặc hiệu để phân biệt UTBM tế bào sáng với các típ
UTT khác tương ứng là 74% và 100%. Tương tự, với ngưỡng 44HU ở thì
bài xuất, độ nhạy và độ đặc hiệu để phân biệt UTBM tế bào sáng với các típ
UTT khác tương ứng là 84% và 91%.
Mặc dù phương pháp tiếp cận đánh giá về ngưỡng bắt thuốc ở các thì
sau tiêm không đồng dạng, nhưng kết quả thu được phán ánh trung thực khả
năng ứng dụng chụp CLVT đa dãy chẩn đoán UTT dưới típ, ngay cả khi
chẩn đoán típ UTBM tế bào sáng có độ nhạy, độ đặc hiệu chưa cao và nhất
là các trường hợp UTT có kích thước nhỏ.
4.1.3.2. Mối liên quan giữa các đặc tính UTBM tế bào sáng với ĐMH
Trong 67 trường hợp có MBH chẩn đoán là UTBM tế bào sáng, thì chỉ
có 63 ca được xếp ĐMH chiếm 94%. Phân tích kích thước trung bình khối u
được xếp ĐMH cao (độ IV) là 6,9±1,34cm, cao hơn các nhóm khác và sự
khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Khi xét về mức độ bắt thuốc
của UTBM tế bào sáng trên CLVT đa dãy ở thì ĐM, cho thấy giá trị bắt
thuốc trung bình của típ u thận này là 76,1±4,19HU, trong đó giá trị bắt
thuốc trung bình của típ UTBM tế bào sáng có ĐMH cao (độ IV) là
93,6±2,46HU cao hơn các nhóm khác và sự khác biệt này có ý nghĩa thống
kê với p<0,05. Khi xét mối tương quan giữa kích thước và mức độ bắt thuốc
của UTBM tế bào sáng với ĐMH theo hệ số Kendall cho thấy thể hiện mối
tương quan thuận chiều (Ken =0,209 và 0,343; p<0,05). Nghiên cứu của
chúng tôi có kết quả tương tự với nghiên cứu của Ishigami K. và cs, tác giả
phân tích và cho thấy kích thước và ĐMH của UTT có mối tương quan
thuận, với chỉ số Spearman là 0.51 (p <0.0001). Như vậy, đặc tính ngấm
thuốc của u thận ngoài giá trị chẩn đoán phân biệt u thận lành hay ác tính,
giúp phân biệt một số típ UTT hay gặp, mà còn cho phép định hướng xếp
ĐMH đối với UTBM tế bào sáng.
4.2. Giá trị của STK qua da dưới hướng dẫn CLVT chẩn đoán UTT
4.2.1 Tai biến của sinh thiết kim và các yếu tố liên quan
20
Tiến hành sinh thiết kim qua da dưới hướng dẫn CLVT ở 104 bệnh
nhân u thận đặc đủ tiêu chuẩn lựa chọn, sử dụng kim đồng trục bán tự động
cỡ 16G hoặc 18G, với số mẫu đạt yêu cầu tối thiểu là 3 trong một lần sinh
thiết. Sinh thiết kim được tiến hành dựa trên nguyên tắc đường đi càng gần
tổn thương đích càng tốt nhưng phải tránh tối đa các biến chứng. Trong quá
trình thực hiện và theo dõi STK định vị bằng chụp CLVT, 33,6% số ca có
tai biến máu tụ, trong đó 31,7% số ca là máu tụ không triệu chứng và 1,9%
số ca là máu tụ có triệu chứng. Tham chiếu với kết quả của Barriol và cs,
nghiên cứu 85 ca u thận được STK qua da dưới hướng dẫn CLVT, tụ máu
quanh thận không triệu chứng chiếm 66%. Ghi nhận tai biến máu tụ trong
nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn tác giả nước ngoài nhưng có 2 ca máu tụ
có triệu chứng phải theo dõi sát chiếm 1,9%, tình trạng đau tại vị trí sinh
thiết và khối máu tụ quanh thận tăng lên trên phim chụp CLVT, 1 trường
hợp chỉ cần được truyền bù dịch, 1 ca được tiến hành truyền bổ sung 1 đơn
vị máu và cả 2 trường hợp này trong quá trình theo dõi sát tình trạng lâm
sàng đều ổn định. Không gặp các tai biến khác như tràn khí màng phổi, tiểu
máu đại thể hay chảy máu phải phẫu thuật cấp cứu hoặc tử vong.
Mặc dù máu tụ quanh thận và dưới bao mức độ nhẹ là thường xuyên có
thể quan sát thấy trên phim chụp CLVT kiểm tra sau sinh thiết. Nhiều
nghiên cứu gần đây trên thế giới đã chỉ ra rằng biểu hiện lâm sàng của chảy
máu là hiếm và thường tự cầm, truyền máu bổ sung là ít gặp. Những khác
biệt về tỷ lệ biến chứng ở các nghiên cứu trên có thể liên quan đến lựa chọn
bệnh nhân, cỡ kim sinh thiết được sử dụng và số lần lấy mẫu. Thực tế, STK
qua da hiện nay có thể coi là phương pháp hầu như không có biến chứng
nghiêm trọng nếu được thực hiện đúng kỹ thuật và những biến chứng nhẹ
các bác sĩ can thiệp cũng cần phải nắm được.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi thực hiện sinh thiết kim 1 lần chiếm
97,1%, sinh thiết lần thứ 2 chiếm 2,9% và không có trường hợp nào sinh
thiết từ lần thứ 3 trở lên. Tiến hành phân tích mối liên quan giữa số lần sinh
thiết kim qua da chẩn đoán UTT với tai biến, kết quả cho thấy số trường hợp
sinh thiết lần thứ nhất có xảy ra tai biến máu tụ là 33,7%, trong khi sinh thiết
lần thứ 2 có tỷ lệ tai biến là 2 trong 3 trường hợp. Tuy nhiên, không có mối
liên quan giữa số lần sinh thiết với tai biến máu tụ (p=0,2).
Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tai biến ở nhóm u thận kích thước từ
7-10cm là 77,8% cao hơn các nhóm u thận kích thước ≤4cm và 4cm < KT ≤
7cm tương ứng với tỷ lệ là 31,7% và 29,4%. Sự khác biệt này có ý nghĩa
thống kê với p<0,05. Trên thực tế, những u lớn phát triển mạnh về phía bao
thận hay gặp máu tụ hơn là các u còn giới hạn trong nhu mô, do kim sinh
21
thiết đi trực tiếp vào mô u sẽ có có nguy cơ chảy máu nhiều hơn khi đưa kim
đi qua một phần nhu mô thận lành. Mặt khác khi kích thước u lớn thì mức
độ tăng sinh mạch nhiều hơn, đôi khi kèm tình trạng thông động tĩnh mạch
trong u. Như vậy, chúng ta nên đưa kim sinh thiết qua một phần mô thận
lành trước khi tiếp cận u hoặc xác định vùng mô u ít mạch trên phim CLVT
chụp chẩn đoán có thể hạn chế tai biến máu tụ.
Trả lời câu hỏi còn tồn tại của một số nghiên cứu trên thế giới là khi sử
dụng cỡ kim lớn hơn có cho kết quả chẩn đoán MBH và xếp ĐMH tốt hơn
không? Trong nghiên cứu này chúng tôi đã sử dụng cỡ kim 16G cho người
bệnh mắc u thận đặc kích thước lớn, cỡ kim 18G cho người bệnh mắc u thận
nhỏ. Kết quả cho thấy cỡ kim sinh thiết 16G xảy ra tai biến máu tụ với tỷ lệ
là 50% và cỡ kim sinh thiết 18G xảy ra tai biến máu tụ với tỷ lệ là 28,2%,
lựa chọn cỡ kim sinh thiết 16G hay 18G liên quan có ý nghĩa thống kê với
tai biến máu tụ (p=0,04). Trong 2 trường hợp xảy ra máu tụ có triệu chứng,
1 ca sử dụng loại kim 16G phải truyền máu bổ sung, trong khi 1 ca còn lại
sử dụng cỡ kim 18G chỉ cần truyền dịch bổ sung, cả 2 ổn định trong quá
trình theo dõi tình trạng huyết động và khối máu tụ không tăng lên về kích
thước. Như vậy, nguy cơ chảy máu được cho là lớn hơn khi thực hiện cỡ
kim có đường kính lớn.
Theo kết quả nghiên cứu của các tác giả nước ngoài thì việc tăng số
lượng mẫu mô không dẫn tới tăng nguy cơ tai biến sau sinh thiết, các u thận
ác tính có ĐMH không đồng nhất dao động từ 5% đến 25% và mẫu mô sinh
thiết kim nên lấy ở các vùng khác nhau của khối u sẽ kì vọng vào kết quả
chẩn đoán tốt hơn. Trong nghiên cứu của chúng tôi 1 lần STK lấy tối thiểu 3
mẫu mô bệnh đảm bảo chất lượng chiếm 88,5%, lấy trên 3 mẫu mô bệnh
chiếm tỷ lệ 11,5%. Khi tiến hành phân tích tỷ lệ biến chứng liên quan với số
lượng mẫu, số ca lấy tối thiểu 3 mẫu có biến chứng máu tụ chiếm 33,7%,
trong khisố ca lấy trên 3 mẫu có tỷ lệ biến chứng là 33,3%. Sự khác biệt
không có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm liên quan với tai biến (p=0,6). Cũng
trong nghiên cứu này, khi phân tích vị trí u ở cực trên, phần giữa và cực
dưới thận liên quan với tai biến, kết quả cho thấy u ở cực trên và cực dưới
thận có tỷ lệ biến chứng cao hơn phần giữa, tuy nhiên sự khác biệt này không có
ý nghĩa thống kê với p>0,05. Theo Leveridge M.J. và cs, sinh thiết qua da chẩn
đoán u thận đặc giới hạn ở vị trí lưỡi trước, cực trên và quanh rốn thận được coi
là nhiều thách thức hơn.
Những biến chứng cấy ghép tế bào ung thư theo đường đi của kim
được nhiều tác giả quan tâm, nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi theo dõi
22
định kỳ 6 tháng một lần và trong thời gian trung bình 16 tháng, đã không ghi
nhận trường hợp UTT nào có cấy ghép u. Kết quả nghiên cứu của một vài
tác giả nước ngoài cho thấy, cấy ghép của khối u trên đường đi của kim sinh
thiết không được ghi nhận trong một loạt nghiên cứu gần đây khi sử dụng
kim đồng trục.
4.2.2. Đánh giá giá trị của STK qua da trong chẩn đoán ung UTT
Kết quả nghiên cứu cho thấy sinh thiết kim định vị bằng CLVT chẩn
đoán UTT có độ nhạy là 97,1%, độ đặc hiệu là 100%, giá trị dự báo dương
tính 100%, giá trị dự báo âm tính 86,7%, giá trị chẩn đoán đúng 97,6%. Độ
phù hợp kết quả giữa MBH sinh thiết kim và sau mổ là rất tốt (K=0,91). Kết
quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự nghiên cứu của Schmidbauer J. và
cs, tác giả tiến hành STK qua da dưới hướng dẫn CLVT chẩn đoán u thận
ác tính, có độ nhạy từ 70 đến 100%, độ đặc hiệu 100%.
Bên cạnh những ưu điểm vừa nêu, STK cũng bộc lộ một vài hạn chế,
mặc dù chúng tôi đã STK qua da lấy số mẫu mô bệnh đạt tiêu chuẩn tăng
hơn so với khuyến cáo và có tới 28,2% trường hợp được sinh thiết bằng cỡ
kim 16G, nhưng kết quả thu được không như kỳ vọng so với kết quả của các
nghiên cứu ngoài nước. Có 2 trường hợp u thận nhỏ nghi ngờ ác tính trên
phim chụp CLVT đa dãy, được STK lần thứ nhất có kết quả MBH âm tính
giả chiếm 1,92% và không tiến hành STK lần thứ 2 mà được phẫu thuật
thăm dò chẩn đoán là UTT. Theo các tác giả nước ngoài, kích thước u thận
ảnh hưởng đáng kể tới thành công của STK qua da và đã được chứng minh
rằng một khối u kích thước lớn hơn tương quan với khả năng sinh thiết chẩn
đoán tốt hơn. Theo một nghiên cứu khác của Schmidbauer J. và cs thì tỷ lệ
âm tính giả của STK qua da chẩn đoán u thận đặc là 3%. Từ đó cho thấy
nguy cơ thất bại trong sinh thiết kim qua da tỷ lệ nghịch với kích thước khối
u và các bác sĩ cần có thông báo phù hợp với người bệnh. Trong trường kết
quả sinh thiết âm tính hoặc không chẩn đoán được, trên phim chụp CLVT nghi
ngờ u thận ác tính, vấn đề sinh thiết bổ sung hoặc phẫu thuật thăm dò nên
được đặt ra. Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, có 3 trường hợp u thận
nghi ngờ trên phim chụp CLVT được sinh thiết kim lần thứ 2 cho kết quả
MBH phù hợp giữa STK và sau phẫu thuật.
Cũng trong nghiên cứu của chúng tôi có 22 trường hợp (21,2%) tránh
không phải phẫu thuật mở, trong đó số ca có MBH không ác tính chiếm 63,6%,
số trường hợp UTT không có chỉ định phẫu thuật là 36,4%. Người bệnh được
chẩn đoán MBH là tổn thương lành sẽ được lập kế hoạch theo dõi định kỳ một
23
cách hệ thống, đánh giá về kích thước, cấu trúc, mức độ ngấm thuốc của u trên
CLVT đa dãy, được so sánh kết quả giữa các lần thăm khám và kết quả thu được
là bệnh ổn định trong thời gian theo dõi trung bình 12 tháng. Hầu hết các nghiên
cứu trên thế giới chứng minh rằng có tới 16 -17% số bệnh nhân u thận tránh
được phẫu thuật sau khi STK qua da chẩn đoán là tổn thương lành. Sinh thiết
kim qua da chẩn đoán xác định MBH các u thận ác tính ở giai đoạn không phẫu
thuật được hoặc u lympho biểu hiện tại thận là cơ sở quan trọng để lựa chọn liệu
pháp hóa trị. Theo các tác giả nước ngoài, sinh thiết các u thận ác tính là cần
thiết trước khi bắt đầu điều trị.
Phân tích ĐMH của 49 trường hợp chẩn đoán típ UTBM tế bào
sáng, mặc dù có tới 8 trường hợp (16,3%) không thể xếp ĐMH trên mẫu
mô STK, nhưng xếp ĐMH có độ phù hợp khá cao (K=0.92) với mẫu mô
sau phẫu thuật, số các trường hợp xếp ĐMH thấp (độ I, II) chiếm tỷ lệ
75,6%, nhóm xếp ĐMH cao là 24,4%. Nghiên cứu của chúng tôi tương
đối phù hợp với kết quả nghiên cứu của một số tác giả nước ngoài khi
tiến hành xếp ĐMH theo Fuhrman trên mẫu STK qua da đạt từ 76 đến
94%. Theo Deturmeny J. và cs có tới 91,4% trường hợp UTT có ĐMH
thấp (độ I, II) và tỷ lệ phù hợp ĐMH khá cao (91,3%) giữa mẫu mô STK
và sau phẫu thuật. Nhiều nghiên cứu trên thể giới đã khẳng định giá trị xếp
ĐMH của típ UTBM tế bào sáng trước phẫu thuật là một trong các yếu tố
quyết định lựa chọn phương pháp điều trị, cũng như tiên lượng bệnh.
Như vậy, STK qua da dưới hướng dẫn của CLVT chẩn đoán UTT là
phương pháp hiệu quả, chẩn đoán chắc chắn trong đa số trường hợp u thận
đặc có chỉ định, những tổn thương không có đường vào và tai biến có triệu
chứng ngày càng trở lên hiếm. Mặc dù có một vài hạn chế của STK qua da
như là tỷ lệ thấp các trường hợp âm tính giả và biến chứng có triệu chứng,
nhưng luôn có những giải pháp hữu hiệu để khắc phục các nhược điểm này.
KẾT LUẬN
Nghiên cứu tiến cứu thực hiện ở 141 bệnh nhân mắc 147 u thận đủ tiêu
chuẩn lựa chọn chúng tôi rút ra kết luận sau:
1. Đặc điểm hình ảnh và giá trị của CLVT đa dãy trong chẩn đoán UTT
- Tuổi trung bình mắc ung thư thận là 50,7±12,6 và hay gặp nhất ở
nhóm tuổi từ 60-69. Tỷ lệ mắc giữa nam/nữ là 1,2/1. Các típ hay gặp là
UTBM tế bào sáng, thể nhú và thể kị màu chiếm 92,5%.
- U thận kích thước ≤ 4cm có 60,7% là ung thư và kích thước >10cm
thì u thận ác tính chiếm 100% .
- Hình ảnh u thận kèm dấu hiệu hoại tử, vôi hóa và huyết khối tĩnh mạch thì
khả năng mắc ung thư thận tương ứng với tỷ lệ 82%, 100% và 100%.
24
- Đặc tính ngấm thuốc của u thận ở thì sau tiêm có liên quan với chẩn
đoán ung thư (p<0,05)
- Chẩn đoán giai đoạn ung thư thận có độ phù hợp trung bình (K=0,59)
giữa CLVT đa dãy và sau phẫu thuật
- Chụp CLVT đa dãy chẩn đoán UTT có độ nhạy 95,3%, độ đặc hiệu
55%, giá trị dự báo dương tính 85%, giá trị dự báo âm tính 81,4% và giá trị
chẩn đoán đúng là 84,4%.
- Giá trị ngấm thuốc trung bình ở thì động mạch của UTBM tế bào
sáng là 74,4 ±4,18HU, UTBM thể nhú là 21,1±4,88HU và UTBM thể kị
màu là 46,7±6,01HU (p<0,05). Mức ngấm thuốc có tương quan thuận chiều
với típ UTBM tế bào sáng và tương quan nghịch chiều với típ UTBM thể
nhú. Tính chất ngấm thuốc ở thì động mạch, thì tĩnh mạch có tương quan
đơn biến với chẩn đoán UTBM tế bào sáng (p<0,05). Tính chất ngấm thuốc
ở thì động mạch có tương quan đa biến với chẩn đoán UTBM tế bào sáng
(OR=1,031, p<0,05).
- Ngưỡng ngấm thuốc tối ưu để chẩn đoán UTBM tế bào sáng ở thì
động mạch là 72,5HU, ở thì tĩnh mạch là 62,1HU, tương ứng với độ nhạy
56,7% và 50,7%, độ đặc hiệu 88,7% và 73,7%. Kích thước và mức độ ngấm
thuốc của UTBM tế bào sáng có tương quan thuận chiều với độ mô học.
2. Giá trị của STK qua da dưới hướng dẫn CLVT chẩn đoán
UTT
Nghiên cứu 104 u thận đặc được sinh thiết kim qua da dưới hướng dẫn CLVT:
- Tỷ lệ tai biến máu tụ không triệu chứng 31,7%, tai biến máu tụ có
triệu chứng là 1,9%. Kích thước u thận càng lớn nguy cơ tai biến máu tụ
càng cao và cỡ kim sinh thiết lớn sẽ làm tăng nguy cơ tai biến máu tụ
(p<0,05). Số lượng mẫu mô sinh thiết hoặc vị trí u thận liên quan không có ý
nghĩa với tai biến. Không có biến chứng cấy ghép tế bào u trong thời gian
trung bình 16 tháng.
- Sinh thiết kim qua da định vị bằng CLVT chẩn đoán ung thư thận có
độ nhạy 97,1%, độ đặc hiệu 100%, giá trị dự báo dương tính 100%, giá trị
dự báo âm tính 86,7%, giá trị chẩn đoán đúng 97,6%. Độ phù hợp cao của
MBH u thận giữa sinh thiết kim và sau phẫu thuật (Kappa=0,91)
- Tăng số lượng mẫu mô sinh thiết, cỡ kim sinh thiết không làm cải
thiện kết quả chẩn đoán.
- Có 21,2% u thận tránh được không phải phẫu thuật, trong đó 13,5%
trường hợp là u thận lành.
- Tỷ lệ xếp độ mô học của UTBM tế bào sáng đúng là 83,7%, phù hợp
cao với xếp ĐMH sau phẫu thuật (K=0,92)
25
KIẾN NGHỊ
1. Chụp cắt lớp vi tính đa dãy cần được áp dụng rộng rãi trong chẩn đoán
ung thư thận và xếp giai đoạn trước điều trị
2. Sinh thiết kim qua da cho những trường hợp có chỉ định nên thực hiện
2 mẫu đạt yêu cầu trong một lần sinh thiết và sử dụng cỡ kim 18G.
3. Hướng nghiên cứu tiếp: Đánh giá vai trò nhuộm hóa mô miễn dịch và
sinh học phân tử trên mẫu mô sinh thiết kim trong chẩn đoán típ mô
bệnh học ung thư tế bào thận.
Tài liệu liên quan
Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán u sọ pptx
Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc trong chẩn đoán phình động mạch chủ bụng dưới thận
Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cắt lớp vi tính 64 dãy trong ung thư trực tràng
Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của siêu âm, cắt lớp vi tính trong chẩn đoán u vùng tuyến nước bọt mang tai
nghiên cứu đặc điểm hình ảnh tổn thương của nhu mô phổi ở bệnh nhân bụi phổi silic bằng kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính
nghiên cứu đặc điểm hình ảnh của siêu âm triplex trong chẩn đoán hẹp, tắc động mạch chi dưới đối chiếu với chụp cắt lớp vi tính 64 dãy
nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cắt lớp vi tính 64 dãy trong ung thư trực tràng
nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của chụp cắt lớp vi tính 64 dãy trong chẩn đoán u tuyến thượng thận
nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cắt lớp vi tính vòng xoắn 3 thì trong chẩn đoán một số ung thư gan thường gặp
Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán u vùng bóng Vater
Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về
(409.5 KB) - Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh của cắt lớp vi tính đa dãy và giá trị của sinh thiết kim cắt qua da trong chẩn đoán ung thư thận ở người lớn
Tải bản đầy đủ ngay
×


text:
Tải bản đầy đủ
Luận Văn - Báo Cáo
Thạc sĩ - Cao học
Trình bày báo cáo tài chính hợp nhất tại việt nam (3)
GVHD: PGS.TS.Hà Xuân Thạch
CHƯƠNG 3: MỘT SỐ ĐIỂM KHÁC BIỆT GIỮA CHUẨN MỰC KẾ
TOÁN VIỆT NAM VÀ CHUẨN MỰC QUỐC TẾ VỀ BÁO CÁO TÀI CHÍNH
HỢP NHẤT
Nguyên tắc, phương pháp và qui trình hợp nhất báo cáo tài chính theo quy
định của Việt Nam nói chung đã tuân thủ những quy định, chuẩn mực quốc tế. Các
quy định trong báo cáo tài chính hợp nhất theo VAS 25 khá rõ ràng và các phương
pháp kế toán sử dụng để hợp nhất phù hợp với xu hưóng mới của Chuẩn mực kế
toán quốc tế. Sau đây là vài điểm nổi bật trong VAS 25
Về phương pháp kế toán hợp nhất: Theo qui định VAS 25, mọi trừơng hợp
hợp nhất ở Việt Nam đều sử dụng phương pháp mua. Đây là phương pháp đơn giản,
dễ thực hiện, phương pháp này phù hợp với tư duy cũng như nguyên tắc hạch toán nói
chung là nguyên tắc giá phí. Hiện nay, phương pháp mua là phương pháp thông dụng
trên thế giới và phù hợp với xu hướng quốc tế. Khi IFRS 3 thay thế cho IAS 22 Chuẩn mực kế toán quốc tế về hợp nhất kinh doanh, phương pháp mua cũng được
giữ lại thay vì phương pháp hợp nhất vì lợi ích chung.
Hợp nhất báo cáo tài chính tại thời điểm mua và thanh lý: VAS 25 quy
định kết quả hoạt động kinh doanh của công ty con sẽ được đưa vào báo cáo tài chính
hợp nhất kể từ ngày mua, là ngày mà công ty mẹ thực sự nằm quyển kiểm soát công
ty con. Kết quả hoạt động kinh doanh của công ty con bị thanh lý cũng được đưa
vào báo cáo kết quả kinh doanh hợp nhất cho tới ngày thanh lý công ty con, ngày
mà công ty mẹ thực sự chấm dứt quyền kiểm soát đối với công ty con. Số chênh lệch
giữa khoản thu về thanh lý công ty con và giá trị ghi sổ còn lại của tài sản trừ đi nợ
phải trả của công ty con này tại ngày thanh lý được ghi nhận trong Báo cáo kết quả
kinh doanh hợp nhất như khoản lãi lỗ thanh lý công ty con.
Về sự thống nhất các chính sách kế toán và ngày lập báo cáo tài chính: theo
VAS 25, báo cáo tài chính hợp nhất được lập phải áp dụng các chính sách kế toán một
cách thông nhất cho các giao dịch và sự kiện cùng loại trong những hoàn cảnh tương
tự. Nếu không thể sử dụng chính sách kế toán một cách thống nhất trong khi hợp nhất
Trang 48
Nhóm thực hiện: Nhóm 3 Kế toán Đêm K21
GVHD: PGS.TS.Hà Xuân Thạch
báo cáo tài chính, công ty mẹ phải giải trình vấn đề này cùng với các khoản mục đã
được hạch toán theo các chính sách kế toán khác nhau trong cáo tài chính hợp
nhất.Thông thường ngày lập báo cáo của công ty mẹ trùng với công ty con, tuy nhiên
phù hợp với IAS 27, VAS 25 cũng quy định: Đối với báo cáo tài chính dùng để hợp
nhất được lập ở các ngày khác nhau, phải thực hiện việc điều chỉnh cho những giao
dịch hay những sự kiện quan trọng xảy ra giữa thời điểm lập báo cáo đó và báo cáo tài
chính của công ty mẹ. Trong bất kỳ trường hợp nào, sự khác biệt về thời điểm lập báo
cáo tài chính không được quá 3 tháng. Đây là điểm phù hợp với IAS 27 và cũng phù
hợp với quy trình hợp nhất báo cáo tài chính được áp dụng tại Việt Nam.
Tuy nhiên, các chuẩn mực kế toán Việt Nam cũng có những điểm khác biệt
quan trọng đối với các chuẩn mực kế toán quốc tế
BÁO CÁO TÀI CHÍNH HỢP NHẤT THEO MÔ HÌNH CÔNG TY MẸ - CON
VAS 25 và IAS 27
Nội dung
Trình bày khoản đầu tư vào
Việt Nam
Quốc Tế
Trên báo cáo tài chính
Theo IAS 27, các khoản
công ty con trong báo cáo tài riêng của công ty mẹ, các đầu tư vào công ty con có
chính riêng
khỏan đầu tư vào công ty thể
ghi nhận
theo
các
con trình bày trên báo cáo phương pháp :
tài chính hợp nhất phải đựơc
trình bày theo giá gốc
- Giá gốc
- Khoản mục đầu tư theo
IAS 39
Chính sách kế toán không
đồng nhất
Trang 49
Cho phép sử dụng các
Không cho phép sử dụng
chính sách kế toán không các chính sách kế toán
Nhóm thực hiện: Nhóm 3 Kế toán Đêm K21
GVHD: PGS.TS.Hà Xuân Thạch
thống nhất, công ty mẹ không đồng nhất nếu chúng
phải
không thể tập hợp lại thành
giải trình sự khác biệt này
1 chính sách kế toán thống
trong báo cáo tài chính của
nhất
mình
HỢP NHẤT KINH DOANH – VAS 11 và IFRS 03
Lợi thế thương mại
Sẽ đựơc khấu hao dựa
Sẽ không đựơc khấu hao
trên thời gian hữu ích của mà thay vào đó sẽ đựơc
nó nhưng không quá 10 năm kiểm tra sự giảm giá hàng
năm
VỒN GÓP LIÊN DOANH – VAS 08 và IAS 31
Trình bày khỏan đầu tư
Bên góp vốn liên doanh
Bên góp vốn liên doanh
vào công ty liên doanh
lập và trình bày khỏan vốn
lập và trình bày khỏan vốn
trên báo cáo tài chính hợp
góp liên doanh trên báo
góp liên doanh trên báo cáo
nhất
cáo tài chính hợp nhất theo
tài chính hợp nhất theo 1
phương pháp vốn chủ sở
trong 2 phương pháp : hợp
hữu
nhất theo tỉ lệ và phương
pháp vốn chủ
Trình bày trên báo cáo tài
chính riêng của doanh
nghiệp
Theo phương pháp giá
gốc
Theo giá gốc hoặc tuân
theo IAS 39 “ Các công cụ
tài chính “ – doanh nghiệp
được trình bày vốn góp của
mình trong liên doanh theo
các khoản mục đầu tư
ĐẦU TƯ CÔNG TY LIÊN KẾT – VAS 07 – IAS 28
Trang 50
Nhóm thực hiện: Nhóm 3 Kế toán Đêm K21
GVHD: PGS.TS.Hà Xuân Thạch
Trình bày trên báo cáo tài
Theo VAS khoản đầu tư
Theo phương pháp vốn
chính riêng của doanh
vào công ty liên kết sẽ
chủ hoặc trình bày vốn
nghiệp
đựơc ghi nhận theo giá gốc
góp ở công ty liên kết theo
trên báo cáo tài chính riêng
các khoản mục đầu tư
và phương pháp vốn chủ sở
trong IAS 39
hữu trên báo cáo tài chính
hợp nhất. Trong trường hợp
công ty không lập BCTC
hợp nhất thì doanh nghiệp
chỉ áp dụng phương pháp
giá gốc trên BCTC của
mình
Trang 51
Nhóm thực hiện: Nhóm 3 Kế toán Đêm K21
Tài liệu liên quan
Thuế thu nhập doanh nghiệp – ghi sổ kế toán và trình bày báo cáo tài chính Chuẩn mực kế toán số 17.pdf
Một vài kiến nghị về việc lập và trình bày Báo cáo tài chính hợp nhất tại Tổng công ty Đầu tư Xây dựng Cấp thoát nước và Môi trường Việt Nam.DOC
Một vài kiến nghị về việc lập và trình bày Báo cáo tài chính hợp nhất tại Tổng công ty Đầu tư Xây dựng Cấp thoát nước và Môi trường Việt Nam
Một vài kiến nghị về việc lập và trình bày Báo cáo tài chính hợp nhất
Sự hòa hợp giữa kế toán việt nam và quốc tế trong việc lập và trình bày báo cáo tài chính hợp nhất – từ chuẩn mực đến thực tiễn
Tài liệu Luận văn: Chuyển đổi báo cáo tài chính theo chuẩn mực trình bày báo cáo tài chính quốc tế trường hợp tổng công ty điện lực miền trung potx
Luận văn:Chuyển đổi báo cáo tài chính theo chuẩn mực trình bày báo cáo tài chính quốc tế: Trường hợp tổng công ty điện lực miền Trung docx
Hoàn thiện công tác lập và phân tích báo cáo tài chính hợp nhất ở Việt Nam
Chuyển đổi báo cáo tài chính theo chuẩn mực trình bày báo cáo tài chính quốc tế trường hợp tổng công ty điện lực miền trung
Tóm tắt luận án tiến sĩ kinh tế sự hòa hợp giữa kế toán việt nam và quốc tế trong việc lập và trình bày báo cáo tài chính hợp nhất – từ chuẩn mực đến thực tiễn
Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về
(109.5 KB) - Trình bày báo cáo tài chính hợp nhất tại việt nam (3)
Tải bản đầy đủ ngay
×
x

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

WARC-Identified-Payload-Type: text/html

Server: nginx

Content-Type: text/html; charset=UTF-8

Connection: keep-alive

Vary: Accept-Encoding

X-Crawler-Content-Encoding: gzip


text:
Chuyên mục
Video
Thời sự
Pháp luật
Dân sinh
Việc làm
Quyền được biết
Phóng sự / Điều tra
Quốc phòng
Tôi viết
Blog phóng viên
Thế giới
Kinh tế thế giới
Quân sự
Góc nhìn
Hồ sơ
Hậu trường
Người Việt năm châu
Chính trị
Đoàn - Hội
Văn hóa
Điện ảnh
Truyền hình
Câu chuyện văn hóa
Thể thao
Bóng đá Việt Nam
Bóng đá Quốc tế
Bình luận
Quần vợt
Hậu trường
Thể Thao khác
Đời sống
Người sống quanh ta
Gia đình
Ẩm thực
Du lịch
Cộng đồng
Tài chính - Kinh doanh
Ngân hàng
Chứng khoán
Doanh nghiệp
Doanh nhân
Tiêu dùng
Làm giàu
Địa ốc
Giới trẻ
Sống - Yêu - Ăn - Chơi
Thế giới mạng
Kết nối
Giáo dục
Tuyển sinh 2018
Hộp thư Tư vấn 24/7
Du học
Chọn nghề
Chọn trường
Người thầy
Công nghệ
Sản phẩm mới
Kinh Nghiệm
Ý tưởng
Game
Đánh giá
Thủ thuật
Phòng máy
Công nghệ game
Cộng đồng
Video
Sức khỏe
Làm đẹp
Khoẻ đẹp mỗi ngày
Giới tính
Yêu dạ dày
Xe
Thị trường
Tư vấn
Diễn đàn xe
Đánh giá xe
Khám phá
Video
Bạn cần biết
Sản phẩm
Dịch vụ
Giải thưởng
Thông báo
Giải trí
Tuyển dụng
Miền Bắc
Miền Nam
Miền Trung
Thanh Niên Online
Thời sự
Tìm kiếm
Bạn cần biết
Sản phẩm
Dịch vụ
Giải thưởng
Thông báo
Giải trí
Tuyển dụng
Miền Bắc
Miền Trung
Miền Nam
Tin mới
Xem thêm
Đặt báo
Quảng cáo
Tiện ích
Like fanpage
0906 645 777
Đăng nhập
Pháp luật
Dân sinh
Việc làm
Quyền được biết
Phóng sự / Điều tra
Quốc phòng
Trang chủ
Thời sự
0
Xe container đối đầu xe tải, 3 người bị thương
Khánh Hoan
khanhhoantn@gmail.com
Khánh Hoan
15:19 - 27/02/2018
0
Thanh Niên Online
Trên tuyến quốc lộ 1A (đoạn đường tránh thành phố Vinh, Nghệ An) vừa xảy ra vụ tai nạn giao thông khi hai chiếc xe ô tô đâm trực diện vào nhau, khiến đầu xe biến dạng, văng ra khỏi thân xe, 3
người bị thương
.
Vụ tai nạn khiến đầu xe tải bị biến dạng - ẢNH KHÁNH HOAN
Vụ tai nạn khiến đầu xe tải bị biến dạng
ẢNH KHÁNH HOAN
Vụ
tai nạn
trên xảy ra vào khoảng 7 giờ 30 sáng nay, 27.2, trên tuyến quốc lộ 1A (đoạn tránh thành phố Vinh), thuộc địa bàn xã Hưng Lợi, huyện Hưng Nguyên (Nghệ An).
Cabin xe đầu kéo văng ra khỏi xe sau tai nạn
ẢNH KHÁNH HOAN
Thông tin ban đầu cho biết, vào thời điểm trên, xe container đầu kéo mang biển số 77C-072.35 kéo theo rơ-mooc mang biển số 77R-004.71 chạy hướng từ Nam ra Bắc, do anh Hồ Đức Kính (37 tuổi trú tỉnh Bình Định) điều khiển, khi đến địa điểm nói trên thì đối đầu với xe tải mang biển số 37C-128.84, do anh Trần Văn Sỹ (30 tuổi, ngụ xã Hưng Yên Nam, huyện Hưng Yên, Nghệ An) đang chạy hướng ngược lại.
Xe đầu kéo nằm lấn sang phần đường xe tải sau tai nạn
ẢNH KHÁNH HOAN
Nhân chứng có mặt tại hiện trường cho biết, thời điểm hai xe đối đầu họ nghe một tiếng va chạm rất lớn. Tại
hiện trường
, xe container lấn sang phần đường của xe tải. Đầu của xe tải bị biến dạng, cabin xe đầu kéo bị văng khỏi thân xe. Vụ tai nạn đã khiến tài xế 2 xe và một phụ lái của xe container bị thương nặng. Giao thông trên tuyến đường này bị ách tắc kéo dài.
Tin liên quan
Tai nạn giao thông liên hoàn trên cầu Rạch Miễu
Mỗi ngày Tết có 31 người chết vì tai nạn giao thông
Hai xe máy đối đầu, 2 người chết, 1 người nguy kịch
Sau khi tai nạn xảy ra, lực lượng cảnh sát giao thông đã đến hiện trường để điều tra vụ việc và phân luồng tuyến để giảm tải ách tắc giao thông.
tin liên quan
5 công nhân bị xe tông tử vong
Tin nổi bật
Cư dân Hapulico bức xúc vì bị gắn với tổ chức khủng bố Việt Tân
Gia đình du khách ngộ độc, 2 người tử vong: Người chồng đã hồi tỉnh
Một nữ du khách Ba Lan bị xe tải cán tử vong
Hoa hậu Trần Tiểu Vy được báo nước ngoài khen ngợi
Vụ bé trai 10 tuổi đi lạc ở Phú Quốc: Tìm thấy thi thể ở mương nước
Nguy cơ đóng cửa đường băng Nội Bài, Tân Sơn Nhất
Theo dõi
tin tức
Báo Thanh Niên trên các mạng xã hội.
Tin 24h
-
Tin 360°
-
Thị trường
Liên hệ cung cấp thông tin và gửi tin bài cộng tác.
Hotline:
0906 645 777
Email:
thoisu@thanhnien.vn
#tai nạn
#đối đầu
#bị thương
#container
Bình luận
Gửi bình luận
Ý kiến của bạn sẽ được biên tập trước khi đăng. Xin vui lòng gõ tiếng Việt có dấu
Tối thiểu 10 chữ
Tiếng Việt có dấu
Không chứa liên kết
Thông tin cá nhân
×
Hủy
Gửi bình luận
Tin đọc nhiều
1
Ông Nguyễn Hữu Tín và Đào Anh Kiệt liên quan thế nào đến vụ án Vũ 'nhôm'?
2
Cư dân Hapulico bức xúc vì bị gắn với tổ chức khủng bố Việt Tân
3
Công an Hà Nội vào cuộc vụ trưởng đồn vào nhà nghỉ với vợ người khác
4
Vụ bé trai 10 tuổi đi lạc ở Phú Quốc: Tìm thấy thi thể ở mương nước
5
Đại biểu Quốc hội muốn làm rõ có lợi ích nhóm về sách giáo khoa hay không
Có thể bạn quan tâm
Cư dân Hapulico bức xúc vì bị gắn với tổ chức khủng bố Việt Tân
Thời sự
Vụ bé trai 10 tuổi đi lạc ở Phú Quốc: Tìm thấy thi thể ở mương nước
Thời sự
Bác sĩ và bạn gái chuốc thuốc mê, tấn công tình dục 1.000 nạn nhân
Thế giới
Ông Nguyễn Hữu Tín và Đào Anh Kiệt liên quan thế nào đến vụ án Vũ 'nhôm'?
Thời sự
Một nữ du khách Ba Lan bị xe tải cán tử vong
Thời sự
Đại biểu Quốc hội: Các cuộc thi sắc đẹp đã mang lại lợi ích gì cho xã hội?
Thời sự
Thị trường bắt đầu tin Mỹ sẽ đi đến cùng về thuế quan với Trung Quốc
Thế giới
Tạm giữ hình sự 3 đối tượng trong vụ trói thiếu niên đánh giày vào gốc cây
Thời sự
Công an Hà Nội vào cuộc vụ trưởng đồn vào nhà nghỉ với vợ người khác
Thời sự
Xe 7 chỗ lao vào quán nhậu, 6 người bị thương
Thời sự
https://image.thanhnien.vn/586x368/uploaded/thanhhai/2018_09_18/189anmangtaoihuyenhocmontphcm1537279986173605803662391e6_phwa.jpg
https://image.thanhnien.vn/150x100/uploaded/thanhhai/2018_09_18/189anmangtaoihuyenhocmontphcm1537279986173605803662391e6_phwa.jpg
<video controls="controls" poster="https://video-thumbs.mediacdn.vn/thanhnien/2018/9/18/18-9anmangtaoihuyenhocmontphcm-1537279986173605803662-391e6.jpg?242" src="https://hls.mediacdn.vn/thanhnien/2018/9/18/18-9anmangtaoihuyenhocmontphcm-1537279986173605803662-391e6.mp4" width="600" height="400" class="player-100114" data-vid="thanhnien/2018/9/18/18-9anmangtaoihuyenhocmontphcm-1537279986173605803662-391e6.mp4" data-info="fee66220bb4c11e890564ddea0a0703d" data-location="" data-nopre="false" data-postroll="true" data-midroll="0.5"></video>
Vợ chết, chồng bị thương trong căn nhà ở TP.HCM
21:16 18/09/2018
https://image.thanhnien.vn/586x368/uploaded/thanhhai/2018_09_19/199timthaythithebetraiophuquoc15373472619001179213334f84d3_xres.jpg
https://image.thanhnien.vn/150x100/uploaded/thanhhai/2018_09_19/199timthaythithebetraiophuquoc15373472619001179213334f84d3_xres.jpg
<video controls="controls" poster="https://video-thumbs.mediacdn.vn/thanhnien/2018/9/19/19-9timthaythithebetraiophuquoc-15373472619001179213334-f84d3.jpg?780" src="https://hls.mediacdn.vn/thanhnien/2018/9/19/19-9timthaythithebetraiophuquoc-15373472619001179213334-f84d3.mp4" width="600" height="400" class="player-100114" data-vid="thanhnien/2018/9/19/19-9timthaythithebetraiophuquoc-15373472619001179213334-f84d3.mp4" data-info="cd2fb4f0bbe911e8b6234f3d2d7c65fa" data-location="" data-nopre="false" data-postroll="true" data-midroll="0.5"></video>
Tìm thấy thi thể cậu bé mất tích gây xôn xao ở Phú Quốc
15:58 19/09/2018
https://image.thanhnien.vn/586x368/uploaded/thanhhai/2018_09_17/179namsinhroilau153715322686216776093820c575_npjs.jpg
https://image.thanhnien.vn/150x100/uploaded/thanhhai/2018_09_17/179namsinhroilau153715322686216776093820c575_npjs.jpg
<video controls="controls" poster="https://video-thumbs.mediacdn.vn/thanhnien/2018/9/17/17-9namsinhroilau-15371532268621677609382-0c575.jpg?290" src="https://hls.mediacdn.vn/thanhnien/2018/9/17/17-9namsinhroilau-15371532268621677609382-0c575.mp4" width="600" height="400" class="player-100114" data-vid="thanhnien/2018/9/17/17-9namsinhroilau-15371532268621677609382-0c575.mp4" data-info="0660f060ba2611e8a22c17f7b5eff7cc" data-location="" data-nopre="false" data-postroll="true" data-midroll="0.5"></video>
Nam sinh rơi lầu KTX Đại học Công nghiệp với thư tuyệt mệnh
10:09 17/09/2018
https://image.thanhnien.vn/586x368/uploaded/tienptc/2018_09_17/500033607still0011537163747124110390937_cpox.jpg
https://image.thanhnien.vn/150x100/uploaded/tienptc/2018_09_17/500033607still0011537163747124110390937_cpox.jpg
<video controls="controls" poster="https://video-thumbs-ext.mediacdn.vn/2018/9/17/500033607still001-1537163747124110390937.jpg?263" src="https://hls.mediacdn.vn/thanhnien/2018/9/17/51-15371637102001519347322-d7778.mp4" width="600" height="400" class="player-100114" data-vid="thanhnien/2018/9/17/51-15371637102001519347322-d7778.mp4" data-info="4d8c5020ba3e11e88e6733a4b6ea1391" data-location="" data-nopre="false" data-postroll="true" data-midroll="0.5"></video>
Nhộn nhịp chợ chuột đồng miền Tây mùa nước nổi
07:25 18/09/2018
https://image.thanhnien.vn/586x368/uploaded/tienptc/2018_09_17/7_danha_lathanh_chaydelathanh00_10_44_01still002_ubsb.jpg
https://image.thanhnien.vn/150x100/uploaded/tienptc/2018_09_17/7_danha_lathanh_chaydelathanh00_10_44_01still002_ubsb.jpg
<video controls="controls" poster="https://video-thumbs-ext.mediacdn.vn/2018/9/17/7danhalathanhchay-de-la-thanh00104401still002-15372018167551310727250.jpg?197" src="https://hls.mediacdn.vn/thanhnien/2018/9/17/7danhalathanhchay-de-la-thanh1-15372016856131461101114-3eea8.mp4" width="600" height="400" class="player-100114" data-vid="thanhnien/2018/9/17/7danhalathanhchay-de-la-thanh1-15372016856131461101114-3eea8.mp4" data-info="d2625300ba9611e8a5368f3d5608169a" data-location="" data-nopre="false" data-postroll="true" data-midroll="0.5"></video>
Gào khóc thảm thiết vì cháy nhiều căn nhà ở Đê La Thành
22:39 17/09/2018
https://image.thanhnien.vn/586x368/uploaded/thanhhai/2018_09_16/169dalatcamcuahangtq1537111999880478785626e9ff0_iavz.jpg
https://image.thanhnien.vn/150x100/uploaded/thanhhai/2018_09_16/169dalatcamcuahangtq1537111999880478785626e9ff0_iavz.jpg
<video controls="controls" poster="https://video-thumbs.mediacdn.vn/thanhnien/2018/9/16/16-9dalatcamcuahangtq-1537111999880478785626-e9ff0.jpg?302" src="https://hls.mediacdn.vn/thanhnien/2018/9/16/16-9dalatcamcuahangtq-1537111999880478785626-e9ff0.mp4" width="600" height="400" class="player-100114" data-vid="thanhnien/2018/9/16/16-9dalatcamcuahangtq-1537111999880478785626-e9ff0.mp4" data-info="ed92b1f0b9c511e8a5368f3d5608169a" data-location="" data-nopre="false" data-postroll="true" data-midroll="0.5"></video>
Chợ nông sản Đà Lạt chính thức "cấm cửa" khoai tây, cà rốt Trung Quốc
07:00 17/09/2018
https://image.thanhnien.vn/586x368/uploaded/tancu/2018_09_19/danhcongan1537335045393837692817_gcop.jpg
https://image.thanhnien.vn/150x100/uploaded/tancu/2018_09_19/danhcongan1537335045393837692817_gcop.jpg
<video controls="controls" poster="https://video-thumbs-ext.mediacdn.vn/2018/9/19/danhcongan-1537335045393837692817.jpg?313" src="https://hls.mediacdn.vn/thanhnien/2018/9/19/taixe-15373350031291635341013-c1ef2.mp4" width="600" height="400" class="player-100114" data-vid="thanhnien/2018/9/19/taixe-15373350031291635341013-c1ef2.mp4" data-info="19cec070bbcd11e898beb3693dfe2f54" data-location="" data-nopre="false" data-postroll="true" data-midroll="0.5"></video>
Tài xế xe tải đấm công an bảo vệ Ngân hàng BIDV nhập viện
12:30 19/09/2018
https://image.thanhnien.vn/586x368/uploaded/thanhhai/2018_09_19/199congchaobienthanhnhahoang15373282186405921894821f426_tquo.jpg
https://image.thanhnien.vn/150x100/uploaded/thanhhai/2018_09_19/199congchaobienthanhnhahoang15373282186405921894821f426_tquo.jpg
<video controls="controls" poster="https://video-thumbs.mediacdn.vn/thanhnien/2018/9/19/19-9congchaobienthanhnhahoang-1537328218640592189482-1f426.jpg?320" src="https://hls.mediacdn.vn/thanhnien/2018/9/19/19-9congchaobienthanhnhahoang-1537328218640592189482-1f426.mp4" width="600" height="400" class="player-100114" data-vid="thanhnien/2018/9/19/19-9congchaobienthanhnhahoang-1537328218640592189482-1f426.mp4" data-info="773bf030bbbd11e8a44317cf9c608f13" data-location="" data-nopre="false" data-postroll="true" data-midroll="0.5"></video>
Cổng chào hoành tráng thành “khu nhà ma” trên Quốc lộ 9
10:41 19/09/2018
https://image.thanhnien.vn/586x368/uploaded/diepuyen/2018_09_17/thumbxemay153715869657451742543_wfan.png
https://image.thanhnien.vn/150x100/uploaded/diepuyen/2018_09_17/thumbxemay153715869657451742543_wfan.png
<video controls="controls" poster="https://video-thumbs-ext.mediacdn.vn/2018/9/17/thumbxemay-153715869657451742543.png?941" src="https://hls.mediacdn.vn/thanhnien/2018/9/17/bmw-ra-mat-xe-may-tu-dong-15371580902261118810406-e430b.mp4" width="600" height="400" class="player-100114" data-vid="thanhnien/2018/9/17/bmw-ra-mat-xe-may-tu-dong-15371580902261118810406-e430b.mp4" data-info="330e0200ba3111e89f3a41d3b37e61c4" data-location="" data-nopre="false" data-postroll="true" data-midroll="0.5"></video>
Choáng với xe máy BMW chạy băng băng không cần người lái
15:20 18/09/2018
https://image.thanhnien.vn/586x368/uploaded/mynny/2018_09_17/20180916t055041z1455216431rc123fc522e0rtrmadp3asiastormhongkong1537163624769771946185_muoy.jpg
https://image.thanhnien.vn/150x100/uploaded/mynny/2018_09_17/20180916t055041z1455216431rc123fc522e0rtrmadp3asiastormhongkong1537163624769771946185_muoy.jpg
<video controls="controls" poster="https://video-thumbs-ext.mediacdn.vn/2018/9/17/2018-09-16t055041z1455216431rc123fc522e0rtrmadp3asia-storm-hongkong-1537163624769771946185.JPG?295" src="https://hls.mediacdn.vn/thanhnien/2018/9/17/mangkhut-done-15371635300201594040706-511d4.mp4" width="600" height="400" class="player-100114" data-vid="thanhnien/2018/9/17/mangkhut-done-15371635300201594040706-511d4.mp4" data-info="0eeaaec0ba3e11e8a73d7161fecc5dbf" data-location="" data-nopre="false" data-postroll="true" data-midroll="0.5"></video>
Hoang tàn Hồng Kông trong siêu bão Mangkhut
13:13 17/09/2018
https://image.thanhnien.vn/586x368/uploaded/dangsinh/2018_09_18/khamnha15372778837552088767108_cqaq.jpg
https://image.thanhnien.vn/150x100/uploaded/dangsinh/2018_09_18/khamnha15372778837552088767108_cqaq.jpg
<video controls="controls" poster="https://video-thumbs-ext.mediacdn.vn/2018/9/18/kham-nha-15372778837552088767108.jpg?900" src="https://hls.mediacdn.vn/thanhnien/2018/9/18/dn-2-15372768264351052686455-b2d13.mp4" width="600" height="400" class="player-100114" data-vid="thanhnien/2018/9/18/dn-2-15372768264351052686455-b2d13.mp4" data-info="ac6f4130bb4511e8a22c17f7b5eff7cc" data-location="" data-nopre="false" data-postroll="true" data-midroll="0.5"></video>
Cận cảnh khám nhà những cán bộ Đà Nẵng liên quan đến Vũ “Nhôm”
20:23 18/09/2018
https://image.thanhnien.vn/586x368/uploaded/thanhhai/2018_09_17/179trtominternet153718243311511014013848a3dcthumb6_nlne.jpg
https://image.thanhnien.vn/150x100/uploaded/thanhhai/2018_09_17/179trtominternet153718243311511014013848a3dcthumb6_nlne.jpg
<video controls="controls" poster="https://video-thumbs.mediacdn.vn/thanhnien/2018/9/17/17-9trtominternet-15371824331151101401384-8a3dc_thumb6.jpg?257" src="https://hls.mediacdn.vn/thanhnien/2018/9/17/17-9trtominternet-15371824331151101401384-8a3dc.mp4" width="600" height="400" class="player-100114" data-vid="thanhnien/2018/9/17/17-9trtominternet-15371824331151101401384-8a3dc.mp4" data-info="06d6a4b0ba6a11e889b5bb8abf906f41" data-location="" data-nopre="false" data-postroll="true" data-midroll="0.5"></video>
Trộm cạy cửa, vét sạch tiệm internet trong đêm
19:01 17/09/2018
https://image.thanhnien.vn/586x368/uploaded/tienptc/2018_09_18/500030014still00215372625820011238259253_xtul.jpg
https://image.thanhnien.vn/150x100/uploaded/tienptc/2018_09_18/500030014still00215372625820011238259253_xtul.jpg
<video controls="controls" poster="https://video-thumbs-ext.mediacdn.vn/2018/9/18/500030014still002-15372625820011238259253.jpg?751" src="https://hls.mediacdn.vn/thanhnien/2018/9/18/5-153726248381369324614-29da9.mp4" width="600" height="400" class="player-100114" data-vid="thanhnien/2018/9/18/5-153726248381369324614-29da9.mp4" data-info="685c5b20bb2411e88e6733a4b6ea1391" data-location="" data-nopre="false" data-postroll="true" data-midroll="0.5"></video>
Cậu học trò Phú Yên giành cúp vàng “Toán học không biên giới”
07:00 19/09/2018
https://image.thanhnien.vn/586x368/uploaded/lenammedia/2018_09_18/hh10x15372469052411232096485_cgxn.jpg
https://image.thanhnien.vn/150x100/uploaded/lenammedia/2018_09_18/hh10x15372469052411232096485_cgxn.jpg
<video controls="controls" poster="https://video-thumbs-ext.mediacdn.vn/2018/9/18/hh-10x-15372469052411232096485.jpg?898" src="https://hls.mediacdn.vn/thanhnien/2018/9/18/hoa-hau-10x-1537246784077850387370-a79b4.mp4" width="600" height="400" class="player-100114" data-vid="thanhnien/2018/9/18/hoa-hau-10x-1537246784077850387370-a79b4.mp4" data-info="08edb3b0bb0011e89701b3afb9ee5a0f" data-location="" data-nopre="false" data-postroll="true" data-midroll="0.5"></video>
Đỗ Mỹ Linh và dàn người đẹp nói gì về “Hoa hậu 10X“?
15:27 18/09/2018
https://image.thanhnien.vn/586x368/uploaded/mynny/2018_09_17/20180914t204129z1745660284rc119c4b2650rtrmadp3usairanpompeo15371544998281745903804_cveb.jpg
https://image.thanhnien.vn/150x100/uploaded/mynny/2018_09_17/20180914t204129z1745660284rc119c4b2650rtrmadp3usairanpompeo15371544998281745903804_cveb.jpg
<video controls="controls" poster="https://video-thumbs-ext.mediacdn.vn/2018/9/17/2018-09-14t204129z1745660284rc119c4b2650rtrmadp3usa-iran-pompeo-15371544998281745903804.JPG?291" src="https://hls.mediacdn.vn/thanhnien/2018/9/17/tariff-done-15371543329361394293580-995bf.mp4" width="600" height="400" class="player-100114" data-vid="thanhnien/2018/9/17/tariff-done-15371543329361394293580-995bf.mp4" data-info="9d8bc080ba2811e88018b7641dabaeac" data-location="" data-nopre="false" data-postroll="true" data-midroll="0.5"></video>
Tổng thống Trump quyết tâm áp thêm thuế lên hàng Trung Quốc
10:26 17/09/2018
https://image.thanhnien.vn/586x368/uploaded/tienptc/2018_09_19/500035922still00115373575184901289568381_nhej.jpg
https://image.thanhnien.vn/150x100/uploaded/tienptc/2018_09_19/500035922still00115373575184901289568381_nhej.jpg
<video controls="controls" poster="https://video-thumbs-ext.mediacdn.vn/2018/9/19/500035922still001-15373575184901289568381.jpg?675" src="https://hls.mediacdn.vn/thanhnien/2018/9/19/5-15373574272989419422-e39da.mp4" width="600" height="400" class="player-100114" data-vid="thanhnien/2018/9/19/5-15373574272989419422-e39da.mp4" data-info="757b1570bc0111e889b5bb8abf906f41" data-location="" data-nopre="false" data-postroll="true" data-midroll="0.5"></video>
Người dân kêu cứu vì chính quyền đem sông cho thuê thầu
18:46 19/09/2018
https://image.thanhnien.vn/586x368/uploaded/tancu/2018_09_15/nguapic15369847249371522167140_lytx.jpg
https://image.thanhnien.vn/150x100/uploaded/tancu/2018_09_15/nguapic15369847249371522167140_lytx.jpg
<video controls="controls" poster="https://video-thumbs-ext.mediacdn.vn/2018/9/15/nguapic-15369847249371522167140.jpg?179" src="https://hls.mediacdn.vn/thanhnien/2018/9/15/traingua-1536984685230958375087-5dc57.mp4" width="600" height="400" class="player-100114" data-vid="thanhnien/2018/9/15/traingua-1536984685230958375087-5dc57.mp4" data-info="74467170b89d11e898beb3693dfe2f54" data-location="" data-nopre="false" data-postroll="true" data-midroll="0.5"></video>
Khi ngựa được nuôi chỉ để dành… cứu người
07:00 19/09/2018
https://image.thanhnien.vn/586x368/uploaded/tienptc/2018_09_18/400051705still0011537249958080241869760_yhoa.jpg
https://image.thanhnien.vn/150x100/uploaded/tienptc/2018_09_18/400051705still0011537249958080241869760_yhoa.jpg
<video controls="controls" poster="https://video-thumbs-ext.mediacdn.vn/2018/9/18/400051705still001-1537249958080241869760.jpg?30" src="https://hls.mediacdn.vn/thanhnien/2018/9/18/4-1537249844550226459321-eacdc.mp4" width="600" height="400" class="player-100114" data-vid="thanhnien/2018/9/18/4-1537249844550226459321-eacdc.mp4" data-info="e2509590bb0611e8a22c17f7b5eff7cc" data-location="" data-nopre="false" data-postroll="true" data-midroll="0.5"></video>
Dân kêu khổ vì chợ rau Đà Lạt gây ô nhiễm môi trường
12:53 18/09/2018
https://image.thanhnien.vn/586x368/uploaded/thanhhai/2018_09_17/179ngaphamchumythuy15371853088231461801397278b4_azbl.jpg
https://image.thanhnien.vn/150x100/uploaded/thanhhai/2018_09_17/179ngaphamchumythuy15371853088231461801397278b4_azbl.jpg
<video controls="controls" poster="https://video-thumbs.mediacdn.vn/thanhnien/2018/9/17/17-9ngaphamchumythuy-15371853088231461801397-278b4.jpg?951" src="https://hls.mediacdn.vn/thanhnien/2018/9/17/17-9ngaphamchumythuy-15371853088231461801397-278b4.mp4" width="600" height="400" class="player-100114" data-vid="thanhnien/2018/9/17/17-9ngaphamchumythuy-15371853088231461801397-278b4.mp4" data-info="b813a9c0ba7011e8a79f2384c86f8c7d" data-location="" data-nopre="false" data-postroll="true" data-midroll="0.5"></video>
Hầm chui Mỹ Thủy ngập nặng vì mất điện, ô tô “lội” nước bì bõm
19:04 17/09/2018
https://image.thanhnien.vn/586x368/uploaded/tienptc/2018_09_17/100025016still00115371530956071712540761_upiw.jpg
https://image.thanhnien.vn/150x100/uploaded/tienptc/2018_09_17/100025016still00115371530956071712540761_upiw.jpg
<video controls="controls" poster="https://video-thumbs-ext.mediacdn.vn/2018/9/17/100025016still001-15371530956071712540761.jpg?407" src="https://hls.mediacdn.vn/thanhnien/2018/9/17/11-153715300030117438875-08e4a.mp4" width="600" height="400" class="player-100114" data-vid="thanhnien/2018/9/17/11-153715300030117438875-08e4a.mp4" data-info="77c1b560ba2511e8a73d7161fecc5dbf" data-location="" data-nopre="false" data-postroll="true" data-midroll="0.5"></video>
Bên trong làng ghe xuồng Long Hậu giữa mùa nước nổi
10:06 17/09/2018
VIDEO ĐANG XEM NHIỀU
Đọc thêm
>
Một công chức tư pháp xã ở Phú Quốc bị bắt vì có sai phạm đất đai
Do có sai phạm liên quan đến đất đai ở Phú Quốc, một công chức tư pháp xã đã bị Công an huyện này bắt tạm giam.
>
Bắt nhanh nghi can cạy cửa, vét sạch tiệm internet
Nghi can đột nhập tiệm internet trong đêm và vét sạch tài sản có giá trị đã bị lực lượng công an bắt khẩn cấp.
>
Nghi vợ ngoại tình, sát hại vợ rồi tự tử bất thành
Nghi vợ có quan hệ tình cảm với người khác, Tiến đến nhà bố mẹ vợ dùng dao rựa chém liên tiếp vào người vợ khiến nạn nhân tử vong trên đường đi cấp cứu.
>
Phát hiện 11 bộ hài cốt liệt sĩ ở Dốc Miếu
Sau 8 ngày tìm kiếm, cơ quan chức năng đã cất bốc được 11 bộ hài cốt liệt sĩ cùng di vật tại nông trường Dốc Miếu (H.Gio Linh, Quảng Trị).
>
Sở Y tế kiến nghị đòi kinh phí đào tạo 3 bác sĩ tự bỏ việc
Sở Y tế tỉnh Cà Mau vừa có kiến nghị bồi thường kinh phí đối với 3 bác sĩ được nhà nước cử đi đào tạo nhưng tự ý bỏ việc.
>
Doanh nghiệp ngang nhiên lấn sông Mã xây dựng công trình trái phép
Trong quá trình thực hiện dự án xây dựng kho hàng và dịch vụ hậu cần nghề cá, một doanh nghiệp ở Thanh Hóa đã
ngang nhiên xây lấn ra lòng sông
Mã hơn 2.000 m
2
, vi phạm nghiêm trọng luật Đê điều.
>
Tài xế chấn thương nặng, nghi nhảy lầu
Bị CSGT truy đuổi, tài xế ô tô bỏ chạy vào một tòa nhà cao tầng. Công an phường sau đó đến hiện trường, ghi nhận tài xế chấn thương nặng, nghi nhảy từ lầu cao xuống đất.
>
Bắt khẩn cấp nghi phạm chém chết nạn nhân đang đi xe máy
Nạn nhân đang điều khiển xe máy trên QL14, đoạn thuộc xã Diên Bình, H.Đăk Tô (Kon Tum) thì bị nghi phạm từ phía sau phóng xe máy lên và dùng dao chém chết.
>
Nữ phó giám đốc cùng cha, chồng chiếm đoạt của các ngân hàng gần 200 tỉ đồng
Sương chủ mưu cùng người thân trong gia đình, các nhân viên lập khống hồ sơ thế chấp cho nhiều ngân hàng để chiếm đoạt gần 200 tỉ đồng (tương đương 98 tỉ đồng và hơn 4,2 triệu USD).
>
Cần cẩu bất ngờ đổ sập xuống trên đại lộ Phạm Văn Đồng
Tài xế đang di chuyển những khối bê tông ra khỏi công trình thì bất ngờ cần cầu dài hàng chục mét đổ sập xuống đại lộ Phạm Văn Đồng.
>
'Cuộc chiến' chống ma túy ở vùng biên
Tang vật trong 2 vụ án ma túy cực lớn cho thấy tình hình buôn bán ma túy ở dọc biên giới Việt - Lào, cụ thể ở vùng biên Quảng Trị đang rất nóng bỏng, phức tạp.
>
Đại biểu Quốc hội muốn làm rõ có lợi ích nhóm về sách giáo khoa hay không
Các đại biểu Quốc hội băn khoăn vấn đề lãng phí trong việc in
sách giáo khoa
(SGK) dùng một lần và đề nghị Bộ Giáo dục - Đào tạo làm rõ có hay không hiện tượng độc quyền, lợi ích nhóm trong phát hành SGK.
225/Khánh Hoan

Content-Type: text/html; charset=utf-8

Cache-Control: private

Set-Cookie: .ASPXANONYMOUS=l2RtT151ew9Y1EqLns505Rmdn0y2UvWfaOVEU3GyDlvQdnBtnf5Lc9QMNeLAPzHYmt2Qwc-T7IjYSQjpnc-a2B7ZgwABs5UlNE_7Yf1KqSe7_3vwWkaBg3UaMTVqHfGh_419PjiyvRFaO7LZHzRZfA2; domain=thanhnien.vn; expires=Wed, 28-Nov-2018 07:53:06 GMT; path=/; HttpOnly

X-Cache: MISS from xCache19

Strict-Transport-Security: max-age=31536000; includeSubdomains


text:
Tặng phiếu mua hàng trị giá 50.000đ tại Happymobile
Thành Trung Mobile hợp tác với trung tâm di động HappyMobile triển khai chương trình ưu đãi cho tất cả khách hàng sửa chữa tại Thành Trung Mobile cơ hội mua hàng với giá CỰC SỐC (Voucher này được áp dụng kèm chương trình khuyến mại khác).
Giới thiệu về HappyMobile:
Là trung tâm bán lẻ di động chuyên kinh doanh điện thoại iPhone, Samsung, LG… chính hãng và xách tay. Với khẩu hiệu “Hài lòng khi mua” HappyMobile đặt mục tiêu trở thành hệ thống bán lẻ chuyên nghiệp và hài lòng nhất tại TP Hồ Chí Minh.
Nội dung chương trình:
- 100% khách hàng sửa chữa tại Thành Trung Mobile để nhận được Voucher trị giá 50.000đ của HappyMobile
Điều kiện sử dụng:
- Quý khách có thể nhận được Voucher tại cửa hàng, hoặc được tạo Voucher điện tử với dịch vụ sửa chữa từ xa
- Voucher này được giảm giá trực tiếp dựa trên giá sản phẩm đã được niêm yết
- Khuyến mại này được áp dụng kèm với khuyến mại khác tại trung tâm.
Sản phẩm áp dụng:
Với tất cả sản phẩm điện thoại di động được bán tại HappyMobile
- Địa chỉ: 182 Nguyễn Thiện Thuật, Quận 3, HCM
- Mua hàng Online trên Website www.happymobile.vn
- Điện thoại hỗ trợ: 0988.130.130
Thời hạn sử dụng Voucher
Được in trên voucher hoặc gửi kèm với voucher điện tử
Thời han chương trình tặng Voucher tại Thành Trung mobile:
Từ 1/12/2017 đến hết 30/12/2017 hoặc đến khi voucher được phát hết (Số lượng có hạn)
Địa điểm áp dụng chương trình: Tại TP Hồ Chí Minh, các khách hàng ở xa sẽ nhận được phiếu mua hàng bằng Voucher điện tử (xin gọi 1900.0360 (Nhấn phím 0 để gặp tư vấn hỗ trợ)

markdown:
# Tặng phiếu mua hàng trị giá 50.000đ tại Happymobile
Thành Trung Mobile hợp tác với trung tâm di động HappyMobile triển khai chương trình ưu đãi cho tất cả khách hàng sửa chữa tại Thành Trung Mobile cơ hội mua hàng với giá
**CỰC SỐC** (Voucher này được áp dụng kèm chương trình khuyến mại khác). **Giới thiệu về HappyMobile:**
Là trung tâm bán lẻ di động chuyên kinh doanh điện thoại iPhone, Samsung, LG… chính hãng và xách tay. Với khẩu hiệu “Hài lòng khi mua” HappyMobile đặt mục tiêu trở thành hệ thống bán lẻ chuyên nghiệp và hài lòng nhất tại TP Hồ Chí Minh.
**Nội dung chương trình:**
- 100% khách hàng sửa chữa tại Thành Trung Mobile để nhận được Voucher trị giá
**50.000đ**của HappyMobile **Điều kiện sử dụng:**
- Quý khách có thể nhận được Voucher tại cửa hàng, hoặc được tạo Voucher điện tử với dịch vụ sửa chữa từ xa
- Voucher này được giảm giá trực tiếp dựa trên giá sản phẩm đã được niêm yết
- Khuyến mại này được áp dụng kèm với khuyến mại khác tại trung tâm.
**Sản phẩm áp dụng:**
Với tất cả sản phẩm điện thoại di động được bán tại HappyMobile
- Địa chỉ: 182 Nguyễn Thiện Thuật, Quận 3, HCM
- Mua hàng Online trên Website
[www.happymobile.vn](https://happymobile.vn/)
- Điện thoại hỗ trợ:
**0988.130.130** **Thời hạn sử dụng Voucher**
Được in trên voucher hoặc gửi kèm với voucher điện tử
**Thời han chương trình tặng Voucher tại Thành Trung mobile:**
Từ 1/12/2017 đến hết 30/12/2017 hoặc đến khi voucher được phát hết (Số lượng có hạn)
**Địa điểm áp dụng chương trình:** Tại TP Hồ Chí Minh, các khách hàng ở xa sẽ nhận được phiếu mua hàng bằng Voucher điện tử (xin gọi **1900.0360** (Nhấn phím 0 để gặp tư vấn hỗ trợ)

WARC-Identified-Payload-Type: application/xhtml+xml

X-Crawler-Transfer-Encoding: chunked

Cache-Control: no-cache, private

X-Content-Type-Options: nosniff

X-XSS-Protection: 1; mode=block


text:
Mô tả sản phẩm
Ban Công là khoảng không cho phép bạn thư giãn dưới ánh mặt trời mà không cần phải bước ra khỏi ngôi nhà của mình. Lan Can Ban Công có tác dụng đảm bảo an toàn khi đứng ngắm cảnh, hóng mát ở khu vực này. Vì vậy, lan can phải được làm bằng vật liệu chắc chắn để vừa tạo sự vững chắc vừa làm tăng tính thẩm mỹ cho ban công nhà bạn. Những vật liệu thường dùng để làm lan can như: lan can kính, lan can inox, lan can sắt, lan can gỗ, Lan Can Ban Công Nhôm Đúc… mỗi loại đều giúp mang lại vẻ đẹp riêng và phù hợp với từng phong cách kiến trúc nhà khác nhau.
Lan Can Ban Công Nhôm Đúc MA-LC 14 là sản phẩm đúc từ hợp kim nhôm nguyên khối thể hiện được nhiều tính năng ưu việt mà chất lượng thường không đáp ứng được đòi hỏi từ môi trường. Bền chắc, không phai màu, luôn tươi mới, bóng bẩy, sang trọng đẳng cấp là những gì ban công nhôm đúc mang lại cho vẻ đẹp ngôi nhà. Lan Can Ban Công Hợp Kim Nhôm Đúc được Đúc Nguyên Khối từ Hợp Kim Nhôm với thành phần của Nhôm chiếm hơn 85% giúp cho các hoa văn họa tiết trên Ban Công Nhôm Đúc luôn sắc nét, tinh tế và làm nổi bật nên kiến trúc của ngôi nhà. Đặc biệt, công nghệ Sơn 4 lớp cao cấp giúp cho Ban Công Nhôm Đúc bền vững, sáng đẹp, chống chịu mọi tác động khắc nghiệt của thời tiết.
Minh Anh™ | Ngõ 193, Phố Trung Kính, Cầu Giấy, Hà Nội
Hotline: Mr. Hoan 0971.23.77.11
Email: congdep2020@gmail.com
Website: www.thegioicongdep.com
: Hàng Rào Nhôm Đúc Đẹp, Cửa Cổng Nhôm Đúc, Cổng Nhôm Đúc Minh Anh, Dự Án Thi Công , Ban Công Nhôm Đúc
Đánh giá
Chưa có đánh giá nào.

markdown:
## Mô tả sản phẩm
**Ban Công** là khoảng không cho phép bạn thư giãn dưới ánh mặt trời mà không cần phải bước ra khỏi ngôi nhà của mình. Lan Can Ban Công có tác dụng đảm bảo an toàn khi đứng ngắm cảnh, hóng mát ở khu vực này. Vì vậy, lan can phải được làm bằng vật liệu chắc chắn để vừa tạo sự vững chắc vừa làm tăng tính thẩm mỹ cho ban công nhà bạn. Những vật liệu thường dùng để làm lan can như: lan can kính, lan can inox, lan can sắt, lan can gỗ, Lan Can Ban Công Nhôm Đúc… mỗi loại đều giúp mang lại vẻ đẹp riêng và phù hợp với từng phong cách kiến trúc nhà khác nhau.
Lan Can Ban Công Nhôm Đúc MA-LC 14 là sản phẩm đúc từ hợp kim nhôm nguyên khối thể hiện được nhiều tính năng ưu việt mà chất lượng thường không đáp ứng được đòi hỏi từ môi trường. Bền chắc, không phai màu, luôn tươi mới, bóng bẩy, sang trọng đẳng cấp là những gì ban công nhôm đúc mang lại cho vẻ đẹp ngôi nhà. Lan Can Ban Công Hợp Kim Nhôm Đúc được Đúc Nguyên Khối từ Hợp Kim Nhôm với thành phần của Nhôm chiếm hơn 85% giúp cho các hoa văn họa tiết trên Ban Công Nhôm Đúc luôn sắc nét, tinh tế và làm nổi bật nên kiến trúc của ngôi nhà. Đặc biệt, công nghệ Sơn 4 lớp cao cấp giúp cho Ban Công Nhôm Đúc bền vững, sáng đẹp, chống chịu mọi tác động khắc nghiệt của thời tiết.
![ Lan Can Hợp Kim Nhôm](https://thegioicongdep.com/wp-content/uploads/2016/06/MA-LC-16.jpg)
**Công ty Kiến Trúc Và Xây Dựng Minh Anh**với đội ngũ kỹ sư giỏi chuyên môn, giàu kinh nghiệm, kết hợp với nhiều thiết bị máy móc và ứng dụng công nghệ khoa học kỹ thuật cao vào quy trình sản xuất, từ khâu thiết kế và lắp đặt đều được quản lý và kiểm tra chặt chẽ để cho ra những sản phẩm Ban Công Hợp Kim Nhôm Đúc cao cấp nhất; đáp ứng được những đòi hỏi khắt khe nhất của người sử dụng.
![ Logo](https://thegioicongdep.com/wp-content/uploads/2016/05/Logo-2-300x69.png)
**Minh Anh**™ | Ngõ 193, Phố Trung Kính, Cầu Giấy, Hà Nội
**Hotline** **: **Mr. Hoan 0971.23.77.11
**Email: **congdep2020@gmail.com
**Website:** www.thegioicongdep.com
:
[Hàng Rào Nhôm Đúc Đẹp](https://thegioicongdep.com/sp/hang-rao-nhom-duc/), [Cửa Cổng Nhôm Đúc](https://thegioicongdep.com/sp/cong-nhom-duc/), [Cổng Nhôm Đúc Minh Anh](https://thegioicongdep.com/), [Dự Án Thi Công](https://thegioicongdep.com/category/du-an/) , [Ban Công Nhôm Đúc](https://thegioicongdep.com/sp/ban-cong-nhom-duc/)
## Đánh giá
Chưa có đánh giá nào.

Accept-Ranges: bytes

Server: LiteSpeed

X-Frame-Options: SAMEORIGIN

Connection: close


text: Giá xoong nồi bát đĩa NGẮN KÉO ĐỂ XOONG NỒI INOX 304 NEWERA Tháng Chín 5, 2017 by Phụ kiện Bếp 0 comments Ngăn kéo để bát đĩa cánh ,giảm chấn gắn liền,chất liệu inox hộp 304 Mã sản phẩm Quy cách mm Kích thước tủ ĐVT Đơn giá VNĐ Giá ưu đãi VNĐ NE080960E R564*S425*C168 600 Bộ 1437500 1294000 NE080970E R664*S425*C168 700 1500000 1350000 NE080980E R764*S425*C168 800 1625000 1463000 Mã: NE080980E Giá ưu đãi:1.463.000 VND Bảo hành: 1 năm Tình trạng: Hết hàng 0 Tags:giá dao thớt inoxgiá để bát đĩa carinygiá để bát đĩa xoong nồigiá để xoong nồi inox 2 tầnggiá inox đựng xoong nồikệ inox để xoong nồitủ đựng xoong nồi ngăn kéo xoong nồi

markdown:
![ ](https://tubepthuyanh.vn/wp-content/uploads/2017/09/ngan-keo-de-xoong-noi-inox-304-ne080980e.jpg)
## NGẮN KÉO ĐỂ XOONG NỒI INOX 304 NEWERA
0 comments
![ Ngăn kéo để bát đĩa cánh ,giảm chấn gắn liền,chất liệu inox hộp 304](https://tubepthuyanh.vn/wp-content/uploads/2017/09/ngan-keo-de-xoong-noi-inox-304-ne080980e.jpg)
Ngăn kéo để bát đĩa cánh ,giảm chấn gắn liền,chất liệu inox hộp 304
|Mã sản phẩm||Quy cách mm||Kích thước tủ||ĐVT||Đơn giá VNĐ||Giá ưu đãi VNĐ|
|NE080960E||R564*S425*C168||
|
600
|
|
Bộ
|1437500||1294000|
|NE080970E||R664*S425*C168||
|
700
|1500000||1350000|
|NE080980E||R764*S425*C168||
|
800
|1625000||1463000|
Mã: NE080980E
Giá ưu đãi:1.463.000 VND
Bảo hành: 1 năm
Tình trạng: Hết hàng

Vary: Accept-Encoding,User-Agent