text:
Tìm việc làm nhanh, việc tìm người, tuyển dụng tại Hải Dương
Cần gấp 1 người giữ trẻ 1 người giúp việc nhà 1 người chăm người già
8.000.000 đ Cần nữ giúp việc nhà, Yêu cầu sạch sẽ siêng năng, Chịu khó, tuổi 16 đến 65 yêu tiên người ở quê ít bận công việc ăn ở lâu dài, Lương 7triệu/ tháng ( bao ăn ở tại nhà) Làm lâu dài mình đóng bảo hiểm, Lê tết có lương tháng 13
Huyện Cẩm Giàng, Hải Dương 23/05/2018
Tìm 1 người giữ trẻ 1 người giúp việc nhà 1 người chăm sóc người già
8.000.000 đ Tiếng nhạc ngựa lần chen tiếng trống, Giáp mặt rồi phút bỗng chia tay. Hà Lương chia rẽ đường này, Bên đường, trông bóng cờ bay ngùi ngùi. Gia đình đang có nhu cầu cần tìm 1 người giúp việc nhà . 1 người giữ em bé , 1 người chăm sóc người già . Lương
TP. Hải Dương, Hải Dương 23/05/2018
Tìm 1 người giúp việc nhà 1 chăm bé 1 chăm sóc người già hải dương
8.000.000 đ Tất cả ý chí và sinh mạng Phải được vai dựa vào vai, đùi gối lên đùi Đẩy con đê sông Hồng tiến lên phía trước Thắng giặc Mỹ hay thắng giặc nước. Lương 6 - 8 triệu, bao ăn ở + tháng lương 13. Liên hệ : 01674003649 Gặp chị Hương
Huyện Nam Sách, Hải Dương 23/05/2018
Cần 2 nữ giúp việc nhà, 1 người trông em bé, 1 người chăm người già Sg
7.000.000 đ Cần 2 Người Giúp Việc Nhà,1 Giữ Em Bé, 1 Chăm Người Già Cần Tìm Người Giúp Việc Nhà Ăn Ở Lại Tp. Hồ Chí Minh. lương 4 - 7 triệu, bao ăn ở + tháng lương 13. Liên hệ tôi qua số điện thoại: 0165.887.6863 – 0121 425 2206 - Thuý Vy. Địa chỉ làm việc: 424/14
TP. Hải Dương, Hải Dương 23/05/2018
Tìm 1 người trông em bé 1 giúp việc nhà 1 chăm người già hải dương
7.000.000 đ Ðiều quân chiến dịch thu đông Nông thôn phát động, giao thông mở đường Giữ đê, phòng hạn, thu lương Gửi dao miền ngược, thêm trường các khu… Liên Hệ : 01652265601 Gặp Chị Loan
Huyện Bình Giang, Hải Dương 23/05/2018
Cần tìm 1 người trông trẻ 1 người giúp việc nhà 1 người chăm người già
8.000.000 đ Đương khi gặp gỡ giữa đàng, Một lời cũng nhớ ngàn vàng chẳng phai. Nhớ câu trọng ngãi khinh tài, Nào ai chịu lấy của ai làm gì". Gia Đình Đang Cần 1 Người Giúp Việc Nhà,1 Người Giữ Em Bé, 1 Người Chăm Người Già . Lương 6 - 8 triệu/th, bao ăn ở + tháng
Huyện Tứ Kỳ, Hải Dương 23/05/2018
Tìm 1 người trông trẻ 1 người giúp việc nhà 1 người chăm sóc cụ bà
8.000.000 đ Kiều vâng lĩnh ý đề bài, Tay tiên một vẫy đủ mười khúc ngâm. Xem thơ nấc nở khen thầm: Giá đành tú khẩu cẩm tâm khác thường! Gia Đình Đang Cần Tìm 1 Người Giúp Việc Nhà,1 Người Giữ Em Bé, 1 Người Chăm Người Già . Lương 6 - 8 triệu/th, bao ăn ở +
Huyện Cẩm Giàng, Hải Dương 23/05/2018
Tìm 1 người trông trẻ 1 người giúp việc nhà 1 người chăm sóc cụ bà
8.000.000 đ ¢u đành quả kiếp nhân duyên, Cũng người một hội một thuyền đâu xa! Này mười bài mới mới ra, Câu thần lại mượn bút hoa vẽ vời. Gia Đình Đang Cần Tìm 1 Người Giúp Việc Nhà,1 Người Giữ Em Bé, 1 Người Chăm Người Già . Lương 6 - 8 triệu/th, bao ăn ở +
Huyện Cẩm Giàng, Hải Dương 23/05/2018
Cần tìm 1 người trông trẻ 1 người giúp việc nhà 1 người chăm người già
8.000.000 đ Quyết tình nàng mới hạ tình: Dẽ cho để thiếp bán mình chuộc cha! Họ Chung có kẻ lại già, Cũng trong nha dịch lại là từ tâm. Gia Đình Đang Cần 1 Người Giúp Việc Nhà,1 Người Giữ Em Bé, 1 Người Chăm Người Già . Lương 6 - 8 triệu/th, bao ăn ở + tháng
TP. Hải Dương, Hải Dương 23/05/2018
Cần tìm 1 người trông trẻ 1 người giúp việc nhà 1 người chăm người già
8.000.000 đ Hãy cho ta lúc vui trên tay khác Một chút Thương an ủi tấm lòng đau Như hồn ma, trong khi về mộ khác, Còn đôi hồi dừng cánh viếng mồ sâu. Gia Đình Đang Cần 1 Người Giúp Việc Nhà,1 Người Giữ Em Bé, 1 Người Chăm Người Già . Lương 6 - 8 triệu/th, bao ăn ở +
Huyện Tứ Kỳ, Hải Dương 23/05/2018
Cần hai người giúp việc nhà và giữ trẻ. Làm 2 nơi gần nhau.
8.000.000 đ 01672401578 Cô chú mình mới ở ngoài Hà Tây chuyển vào Sài Gòn sống. Hiện tại nhà cô chú đang cần 1 người giúp việc nhà và 1 người chăm bé Yêu cầu người miền Bắc , độ tuổi 20-55, không quan trọng giới tính Người giúp việc nhà cô chú phải biết nấu ăn, biết
TP. Hải Dương, Hải Dương 23/05/2018
Cần hai người giúp việc nhà và giữ trẻ. Làm 2 nơi gần nhau.
8.000.000 đ 01242520194 Vợ em mang bầu được 8 tháng không tiện làm việc nhà và chăm bé đầu được 2 tuổi rưỡi Nhà em là chung cư, vợ chồng em thích sạch sẽ ,ăn uống không cầu kì lăm Vợ chồng em rất thương con gái nên rất mong tìm được người giúp việc thương bé Lương là
Huyện Ninh Giang, Hải Dương 23/05/2018
Cần hai người giúp việc nhà và giữ trẻ. Làm 2 nơi gần nhau.
8.000.000 đ 01207256637 1 tuần nữa mình chuyển đến nhà mới. mình cần tuyển 1 người giúp việc và 1 người chăm con mình Vợ chông mình cả ngày ở cửa hàng, tối không ăn tối ở nhà nên người giúp việc không cần biết nâu ăn Bé nhà mình hơi kén ăn , nên người chăm bé phải có
Thị Xã Chí Linh, Hải Dương 23/05/2018
Cần hai người giúp việc nhà và giữ trẻ. Làm 2 nơi gần nhau.
8.000.000 đ 0985062619 Hiện gia đình cần gấp 2 người giúp việc nhà, 1 người chăm em bé, 1 người chăm sóc bà cụ làm việc tại Tp. Hồ Chí Minh Cần người ở lại tại nhà, lương: 7 triệu/tháng (Bao ăn + ở). Quyền lợi: Thưởng 1 tháng lương thứ 13
Huyện Thanh Miện, Hải Dương 23/05/2018
Cần hai người giúp việc nhà và giữ trẻ. Làm 2 nơi gần nhau.
8.000.000 đ 01204526476 Nhà hàng của mình hiện thiếu 2 phục vụ Không quan trọng vùng miền Tuổi từ 20-60 Cần người nhanh nhẹn Mức lương hai bên có thể thõa thuận thêm Sẽ có thưởng nếu làm tốt công việc
Huyện Kinh Môn, Hải Dương 23/05/2018
Cần hai người giúp việc nhà và giữ trẻ. Làm 2 nơi gần nhau.
8.000.000 đ 0961353941 Sắp tới mình đi làm nên cần tìm giúp việc nhà 1 người và một người chăm em bé Công việc: Chăm bé 5 tháng cho bé ăn, ngủ, tắm, chơi cùng bé, biết dỗ trẻ và làm các công việc nhà ( nấu cơm rửa bát, lau nhà ngày 1 lần, giặt có máy giặt, phơi quần
Huyện Kim Thành, Hải Dương 23/05/2018
Cần hai người giúp việc nhà và giữ trẻ. Làm 2 nơi gần nhau.
8.000.000 đ 01207256637 Mình đăng hộ chị bạn, chị ấy cần tìm 1 người giúp việc nhà và trông bé 8 tháng tuổi. Bé đã đi lớp rồi nên ban ngày chỉ cần lau dọn nhà, chiều cháu về mới phải trông cháu. Nhà chị ấy chỉ có 2 vợ chồng, (cv không phải nấu ăn). Lương trả 7 triệu
Huyện Gia Lộc, Hải Dương 23/05/2018
Cần gấp 2 giúp việc nhà 1 chăm em bé 1 chăm người già
8.000.000 đ 01672401578 Vợ em mang bầu được 8 tháng không tiện làm việc nhà và chăm bé đầu được 2 tuổi rưỡi Nhà em là chung cư, vợ chồng em thích sạch sẽ ,ăn uống không cầu kì lăm Vợ chồng em rất thương con gái nên rất mong tìm được người giúp việc thương bé Lương là
TP. Hải Dương, Hải Dương 23/05/2018
Cần gấp 2 giúp việc nhà 1 chăm em bé 1 chăm người già
8.000.000 đ 0943430763 Nhà mình đang cần 1 người chăm ông và 1 người chăm bé Ông mình còn minh mẫn , bé nhà mình được 8 tháng Vợ chồng mình mắc việc, nên đang rất cần người phụ giúp Mong sớm có người liên hệ Lương tháng 7 tr, có gì cần trao đổi thêm thì liên hệ chị
Huyện Thanh Miện, Hải Dương 23/05/2018
Cần gấp 2 giúp việc nhà 1 chăm em bé 1 chăm người già
8.000.000 đ 0974571615 Bé gái nhà mình được 9 tháng, cần người có kinh nghiệm, yêu trẻ con, ban ngày bé chơi với người chăm bé, tối bé ngủ với mẹ Cần thêm 1 người chăm ông , ông bị bệnh già, hơi yếu, cần người phụ đỡ ông, chăm ông ăn, dìu ông đi dạo Lương tháng
Huyện Thanh Miện, Hải Dương 23/05/2018

markdown:
# Tìm việc làm nhanh, việc tìm người, tuyển dụng tại Hải Dương
[](https://muaban.net/nguoi-giup-viec-tap-vu-huyen-cam-giang-l2702-c1121/can-gap-1-nguoi-giu-tre-1-nguoi-giup-viec-nha-1-nguoi-cham-nguoi-gia-id44676452)
![Cần gấp 1 người giữ trẻ 1 người giúp việc nhà 1 người chăm người già Cần gấp 1 người giữ trẻ 1 người giúp việc nhà 1 người chăm người già](/content/images/1x1.gif)
[](https://muaban.net/nguoi-giup-viec-tap-vu-huyen-cam-giang-l2702-c1121/can-gap-1-nguoi-giu-tre-1-nguoi-giup-viec-nha-1-nguoi-cham-nguoi-gia-id44676452)
## Cần gấp 1 người giữ trẻ 1 người giúp việc nhà 1 người chăm người già
8.000.000 đ Cần nữ giúp việc nhà, Yêu cầu sạch sẽ siêng năng, Chịu khó, tuổi 16 đến 65 yêu tiên người ở quê ít bận công việc ăn ở lâu dài, Lương 7triệu/ tháng ( bao ăn ở tại nhà) Làm lâu dài mình đóng bảo hiểm, Lê tết có lương tháng 13
Huyện Cẩm Giàng, Hải Dương 23/05/2018
[](https://muaban.net/nguoi-giup-viec-tap-vu-tp-hai-duong-l2712-c1121/tim-1-nguoi-giu-tre-1-nguoi-giup-viec-nha-1-nguoi-cham-soc-nguoi-gia-id43071007)
![Tìm 1 người giữ trẻ 1 người giúp việc nhà 1 người chăm sóc người già Tìm 1 người giữ trẻ 1 người giúp việc nhà 1 người chăm sóc người già](/content/images/1x1.gif)
[](https://muaban.net/nguoi-giup-viec-tap-vu-tp-hai-duong-l2712-c1121/tim-1-nguoi-giu-tre-1-nguoi-giup-viec-nha-1-nguoi-cham-soc-nguoi-gia-id43071007)
## Tìm 1 người giữ trẻ 1 người giúp việc nhà 1 người chăm sóc người già
8.000.000 đ Tiếng nhạc ngựa lần chen tiếng trống, Giáp mặt rồi phút bỗng chia tay. Hà Lương chia rẽ đường này, Bên đường, trông bóng cờ bay ngùi ngùi. Gia đình đang có nhu cầu cần tìm 1 người giúp việc nhà . 1 người giữ em bé , 1 người chăm sóc người già . Lương
TP. Hải Dương, Hải Dương 23/05/2018
[](https://muaban.net/nguoi-giup-viec-tap-vu-huyen-nam-sach-l2707-c1121/tim-1-nguoi-giup-viec-nha-1-cham-be-1-cham-soc-nguoi-gia-hai-duong-id41705388)
![Tìm 1 người giúp việc nhà 1 chăm bé 1 chăm sóc người già hải dương Tìm 1 người giúp việc nhà 1 chăm bé 1 chăm sóc người già hải dương](/content/images/1x1.gif)
[](https://muaban.net/nguoi-giup-viec-tap-vu-huyen-nam-sach-l2707-c1121/tim-1-nguoi-giup-viec-nha-1-cham-be-1-cham-soc-nguoi-gia-hai-duong-id41705388)
## Tìm 1 người giúp việc nhà 1 chăm bé 1 chăm sóc người già hải dương
8.000.000 đ Tất cả ý chí và sinh mạng Phải được vai dựa vào vai, đùi gối lên đùi Đẩy con đê sông Hồng tiến lên phía trước Thắng giặc Mỹ hay thắng giặc nước. Lương 6 - 8 triệu, bao ăn ở + tháng lương 13. Liên hệ : 01674003649 Gặp chị Hương
Huyện Nam Sách, Hải Dương 23/05/2018
[](https://muaban.net/nguoi-giup-viec-tap-vu-tp-hai-duong-l2712-c1121/can-2-nu-giup-viec-nha-1-nguoi-trong-em-be-1-nguoi-cham-nguoi-gia-sg-id34296291)
![Cần 2 nữ giúp việc nhà, 1 người trông em bé, 1 người chăm người già Sg Cần 2 nữ giúp việc nhà, 1 người trông em bé, 1 người chăm người già Sg](/content/images/1x1.gif)
[](https://muaban.net/nguoi-giup-viec-tap-vu-tp-hai-duong-l2712-c1121/can-2-nu-giup-viec-nha-1-nguoi-trong-em-be-1-nguoi-cham-nguoi-gia-sg-id34296291)
## Cần 2 nữ giúp việc nhà, 1 người trông em bé, 1 người chăm người già Sg
7.000.000 đ Cần 2 Người Giúp Việc Nhà,1 Giữ Em Bé, 1 Chăm Người Già Cần Tìm Người Giúp Việc Nhà Ăn Ở Lại Tp. Hồ Chí Minh. lương 4 - 7 triệu, bao ăn ở + tháng lương 13. Liên hệ tôi qua số điện thoại: 0165.887.6863 – 0121 425 2206 - Thuý Vy. Địa chỉ làm việc: 424/14
TP. Hải Dương, Hải Dương 23/05/2018
[](https://muaban.net/nguoi-giup-viec-tap-vu-huyen-binh-giang-l2701-c1121/tim-1-nguoi-trong-em-be-1-giup-viec-nha-1-cham-nguoi-gia-hai-duong-id40430925)
![Tìm 1 người trông em bé 1 giúp việc nhà 1 chăm người già hải dương Tìm 1 người trông em bé 1 giúp việc nhà 1 chăm người già hải dương](/content/images/1x1.gif)
[](https://muaban.net/nguoi-giup-viec-tap-vu-huyen-binh-giang-l2701-c1121/tim-1-nguoi-trong-em-be-1-giup-viec-nha-1-cham-nguoi-gia-hai-duong-id40430925)
## Tìm 1 người trông em bé 1 giúp việc nhà 1 chăm người già hải dương
7.000.000 đ Ðiều quân chiến dịch thu đông Nông thôn phát động, giao thông mở đường Giữ đê, phòng hạn, thu lương Gửi dao miền ngược, thêm trường các khu… Liên Hệ : 01652265601 Gặp Chị Loan
Huyện Bình Giang, Hải Dương 23/05/2018
[](https://muaban.net/nguoi-giup-viec-tap-vu-huyen-tu-ky-l2711-c1121/can-tim-1-nguoi-trong-tre-1-nguoi-giup-viec-nha-1-nguoi-cham-nguoi-gia-id43040551)
![Cần tìm 1 người trông trẻ 1 người giúp việc nhà 1 người chăm người già Cần tìm 1 người trông trẻ 1 người giúp việc nhà 1 người chăm người già](/content/images/1x1.gif)
[](https://muaban.net/nguoi-giup-viec-tap-vu-huyen-tu-ky-l2711-c1121/can-tim-1-nguoi-trong-tre-1-nguoi-giup-viec-nha-1-nguoi-cham-nguoi-gia-id43040551)
## Cần tìm 1 người trông trẻ 1 người giúp việc nhà 1 người chăm người già
8.000.000 đ Đương khi gặp gỡ giữa đàng, Một lời cũng nhớ ngàn vàng chẳng phai. Nhớ câu trọng ngãi khinh tài, Nào ai chịu lấy của ai làm gì". Gia Đình Đang Cần 1 Người Giúp Việc Nhà,1 Người Giữ Em Bé, 1 Người Chăm Người Già . Lương 6 - 8 triệu/th, bao ăn ở + tháng
Huyện Tứ Kỳ, Hải Dương 23/05/2018
[](https://muaban.net/nguoi-giup-viec-tap-vu-huyen-cam-giang-l2702-c1121/tim-1-nguoi-trong-tre-1-nguoi-giup-viec-nha-1-nguoi-cham-soc-cu-ba-id43039393)
![Tìm 1 người trông trẻ 1 người giúp việc nhà 1 người chăm sóc cụ bà Tìm 1 người trông trẻ 1 người giúp việc nhà 1 người chăm sóc cụ bà](/content/images/1x1.gif)
[](https://muaban.net/nguoi-giup-viec-tap-vu-huyen-cam-giang-l2702-c1121/tim-1-nguoi-trong-tre-1-nguoi-giup-viec-nha-1-nguoi-cham-soc-cu-ba-id43039393)
## Tìm 1 người trông trẻ 1 người giúp việc nhà 1 người chăm sóc cụ bà
8.000.000 đ Kiều vâng lĩnh ý đề bài, Tay tiên một vẫy đủ mười khúc ngâm. Xem thơ nấc nở khen thầm: Giá đành tú khẩu cẩm tâm khác thường! Gia Đình Đang Cần Tìm 1 Người Giúp Việc Nhà,1 Người Giữ Em Bé, 1 Người Chăm Người Già . Lương 6 - 8 triệu/th, bao ăn ở +
Huyện Cẩm Giàng, Hải Dương 23/05/2018
[](https://muaban.net/nguoi-giup-viec-tap-vu-huyen-cam-giang-l2702-c1121/tim-1-nguoi-trong-tre-1-nguoi-giup-viec-nha-1-nguoi-cham-soc-cu-ba-id43039380)
![Tìm 1 người trông trẻ 1 người giúp việc nhà 1 người chăm sóc cụ bà Tìm 1 người trông trẻ 1 người giúp việc nhà 1 người chăm sóc cụ bà](/content/images/1x1.gif)
[](https://muaban.net/nguoi-giup-viec-tap-vu-huyen-cam-giang-l2702-c1121/tim-1-nguoi-trong-tre-1-nguoi-giup-viec-nha-1-nguoi-cham-soc-cu-ba-id43039380)
## Tìm 1 người trông trẻ 1 người giúp việc nhà 1 người chăm sóc cụ bà
8.000.000 đ ¢u đành quả kiếp nhân duyên, Cũng người một hội một thuyền đâu xa! Này mười bài mới mới ra, Câu thần lại mượn bút hoa vẽ vời. Gia Đình Đang Cần Tìm 1 Người Giúp Việc Nhà,1 Người Giữ Em Bé, 1 Người Chăm Người Già . Lương 6 - 8 triệu/th, bao ăn ở +
Huyện Cẩm Giàng, Hải Dương 23/05/2018
[](https://muaban.net/nguoi-giup-viec-tap-vu-tp-hai-duong-l2712-c1121/can-tim-1-nguoi-trong-tre-1-nguoi-giup-viec-nha-1-nguoi-cham-nguoi-gia-id43016308)
![Cần tìm 1 người trông trẻ 1 người giúp việc nhà 1 người chăm người già Cần tìm 1 người trông trẻ 1 người giúp việc nhà 1 người chăm người già](/content/images/1x1.gif)
[](https://muaban.net/nguoi-giup-viec-tap-vu-tp-hai-duong-l2712-c1121/can-tim-1-nguoi-trong-tre-1-nguoi-giup-viec-nha-1-nguoi-cham-nguoi-gia-id43016308)
## Cần tìm 1 người trông trẻ 1 người giúp việc nhà 1 người chăm người già
8.000.000 đ Quyết tình nàng mới hạ tình: Dẽ cho để thiếp bán mình chuộc cha! Họ Chung có kẻ lại già, Cũng trong nha dịch lại là từ tâm. Gia Đình Đang Cần 1 Người Giúp Việc Nhà,1 Người Giữ Em Bé, 1 Người Chăm Người Già . Lương 6 - 8 triệu/th, bao ăn ở + tháng
TP. Hải Dương, Hải Dương 23/05/2018
[](https://muaban.net/nguoi-giup-viec-tap-vu-huyen-tu-ky-l2711-c1121/can-tim-1-nguoi-trong-tre-1-nguoi-giup-viec-nha-1-nguoi-cham-nguoi-gia-id43011509)
![Cần tìm 1 người trông trẻ 1 người giúp việc nhà 1 người chăm người già Cần tìm 1 người trông trẻ 1 người giúp việc nhà 1 người chăm người già](/content/images/1x1.gif)
[](https://muaban.net/nguoi-giup-viec-tap-vu-huyen-tu-ky-l2711-c1121/can-tim-1-nguoi-trong-tre-1-nguoi-giup-viec-nha-1-nguoi-cham-nguoi-gia-id43011509)
## Cần tìm 1 người trông trẻ 1 người giúp việc nhà 1 người chăm người già
8.000.000 đ Hãy cho ta lúc vui trên tay khác Một chút Thương an ủi tấm lòng đau Như hồn ma, trong khi về mộ khác, Còn đôi hồi dừng cánh viếng mồ sâu. Gia Đình Đang Cần 1 Người Giúp Việc Nhà,1 Người Giữ Em Bé, 1 Người Chăm Người Già . Lương 6 - 8 triệu/th, bao ăn ở +
Huyện Tứ Kỳ, Hải Dương 23/05/2018
[](https://muaban.net/nguoi-giup-viec-tap-vu-tp-hai-duong-l2712-c1121/can-hai-nguoi-giup-viec-nha-va-giu-tre-lam-2-noi-gan-nhau--id42917438)
![Cần hai người giúp việc nhà và giữ trẻ. Làm 2 nơi gần nhau. Cần hai người giúp việc nhà và giữ trẻ. Làm 2 nơi gần nhau.](/content/images/1x1.gif)
[](https://muaban.net/nguoi-giup-viec-tap-vu-tp-hai-duong-l2712-c1121/can-hai-nguoi-giup-viec-nha-va-giu-tre-lam-2-noi-gan-nhau--id42917438)
## Cần hai người giúp việc nhà và giữ trẻ. Làm 2 nơi gần nhau.
8.000.000 đ 01672401578 Cô chú mình mới ở ngoài Hà Tây chuyển vào Sài Gòn sống. Hiện tại nhà cô chú đang cần 1 người giúp việc nhà và 1 người chăm bé Yêu cầu người miền Bắc , độ tuổi 20-55, không quan trọng giới tính Người giúp việc nhà cô chú phải biết nấu ăn, biết
TP. Hải Dương, Hải Dương 23/05/2018
[](https://muaban.net/nguoi-giup-viec-tap-vu-huyen-ninh-giang-l2708-c1121/can-hai-nguoi-giup-viec-nha-va-giu-tre-lam-2-noi-gan-nhau--id42917298)
![Cần hai người giúp việc nhà và giữ trẻ. Làm 2 nơi gần nhau. Cần hai người giúp việc nhà và giữ trẻ. Làm 2 nơi gần nhau.](/content/images/1x1.gif)
[](https://muaban.net/nguoi-giup-viec-tap-vu-huyen-ninh-giang-l2708-c1121/can-hai-nguoi-giup-viec-nha-va-giu-tre-lam-2-noi-gan-nhau--id42917298)
## Cần hai người giúp việc nhà và giữ trẻ. Làm 2 nơi gần nhau.
8.000.000 đ 01242520194 Vợ em mang bầu được 8 tháng không tiện làm việc nhà và chăm bé đầu được 2 tuổi rưỡi Nhà em là chung cư, vợ chồng em thích sạch sẽ ,ăn uống không cầu kì lăm Vợ chồng em rất thương con gái nên rất mong tìm được người giúp việc thương bé Lương là
Huyện Ninh Giang, Hải Dương 23/05/2018
[](https://muaban.net/nguoi-giup-viec-tap-vu-thi-xa-chi-linh-l2703-c1121/can-hai-nguoi-giup-viec-nha-va-giu-tre-lam-2-noi-gan-nhau--id42917027)
![Cần hai người giúp việc nhà và giữ trẻ. Làm 2 nơi gần nhau. Cần hai người giúp việc nhà và giữ trẻ. Làm 2 nơi gần nhau.](/content/images/1x1.gif)
[](https://muaban.net/nguoi-giup-viec-tap-vu-thi-xa-chi-linh-l2703-c1121/can-hai-nguoi-giup-viec-nha-va-giu-tre-lam-2-noi-gan-nhau--id42917027)
## Cần hai người giúp việc nhà và giữ trẻ. Làm 2 nơi gần nhau.
8.000.000 đ 01207256637 1 tuần nữa mình chuyển đến nhà mới. mình cần tuyển 1 người giúp việc và 1 người chăm con mình Vợ chông mình cả ngày ở cửa hàng, tối không ăn tối ở nhà nên người giúp việc không cần biết nâu ăn Bé nhà mình hơi kén ăn , nên người chăm bé phải có
Thị Xã Chí Linh, Hải Dương 23/05/2018
[](https://muaban.net/nguoi-giup-viec-tap-vu-huyen-thanh-mien-l2710-c1121/can-hai-nguoi-giup-viec-nha-va-giu-tre-lam-2-noi-gan-nhau--id42916937)
![Cần hai người giúp việc nhà và giữ trẻ. Làm 2 nơi gần nhau. Cần hai người giúp việc nhà và giữ trẻ. Làm 2 nơi gần nhau.](/content/images/1x1.gif)
[](https://muaban.net/nguoi-giup-viec-tap-vu-huyen-thanh-mien-l2710-c1121/can-hai-nguoi-giup-viec-nha-va-giu-tre-lam-2-noi-gan-nhau--id42916937)
## Cần hai người giúp việc nhà và giữ trẻ. Làm 2 nơi gần nhau.
8.000.000 đ 0985062619 Hiện gia đình cần gấp 2 người giúp việc nhà, 1 người chăm em bé, 1 người chăm sóc bà cụ làm việc tại Tp. Hồ Chí Minh Cần người ở lại tại nhà, lương: 7 triệu/tháng (Bao ăn + ở). Quyền lợi: Thưởng 1 tháng lương thứ 13
Huyện Thanh Miện, Hải Dương 23/05/2018
[](https://muaban.net/nguoi-giup-viec-tap-vu-huyen-kinh-mon-l2706-c1121/can-hai-nguoi-giup-viec-nha-va-giu-tre-lam-2-noi-gan-nhau--id42916795)
![Cần hai người giúp việc nhà và giữ trẻ. Làm 2 nơi gần nhau. Cần hai người giúp việc nhà và giữ trẻ. Làm 2 nơi gần nhau.](/content/images/1x1.gif)
[](https://muaban.net/nguoi-giup-viec-tap-vu-huyen-kinh-mon-l2706-c1121/can-hai-nguoi-giup-viec-nha-va-giu-tre-lam-2-noi-gan-nhau--id42916795)
## Cần hai người giúp việc nhà và giữ trẻ. Làm 2 nơi gần nhau.
8.000.000 đ 01204526476 Nhà hàng của mình hiện thiếu 2 phục vụ Không quan trọng vùng miền Tuổi từ 20-60 Cần người nhanh nhẹn Mức lương hai bên có thể thõa thuận thêm Sẽ có thưởng nếu làm tốt công việc
Huyện Kinh Môn, Hải Dương 23/05/2018
[](https://muaban.net/nguoi-giup-viec-tap-vu-huyen-kim-thanh-l2705-c1121/can-hai-nguoi-giup-viec-nha-va-giu-tre-lam-2-noi-gan-nhau--id42916759)
![Cần hai người giúp việc nhà và giữ trẻ. Làm 2 nơi gần nhau. Cần hai người giúp việc nhà và giữ trẻ. Làm 2 nơi gần nhau.](/content/images/1x1.gif)
[](https://muaban.net/nguoi-giup-viec-tap-vu-huyen-kim-thanh-l2705-c1121/can-hai-nguoi-giup-viec-nha-va-giu-tre-lam-2-noi-gan-nhau--id42916759)
## Cần hai người giúp việc nhà và giữ trẻ. Làm 2 nơi gần nhau.
8.000.000 đ 0961353941 Sắp tới mình đi làm nên cần tìm giúp việc nhà 1 người và một người chăm em bé Công việc: Chăm bé 5 tháng cho bé ăn, ngủ, tắm, chơi cùng bé, biết dỗ trẻ và làm các công việc nhà ( nấu cơm rửa bát, lau nhà ngày 1 lần, giặt có máy giặt, phơi quần
Huyện Kim Thành, Hải Dương 23/05/2018
[](https://muaban.net/nguoi-giup-viec-tap-vu-huyen-gia-loc-l2704-c1121/can-hai-nguoi-giup-viec-nha-va-giu-tre-lam-2-noi-gan-nhau--id42916711)
![Cần hai người giúp việc nhà và giữ trẻ. Làm 2 nơi gần nhau. Cần hai người giúp việc nhà và giữ trẻ. Làm 2 nơi gần nhau.](/content/images/1x1.gif)
[](https://muaban.net/nguoi-giup-viec-tap-vu-huyen-gia-loc-l2704-c1121/can-hai-nguoi-giup-viec-nha-va-giu-tre-lam-2-noi-gan-nhau--id42916711)
## Cần hai người giúp việc nhà và giữ trẻ. Làm 2 nơi gần nhau.
8.000.000 đ 01207256637 Mình đăng hộ chị bạn, chị ấy cần tìm 1 người giúp việc nhà và trông bé 8 tháng tuổi. Bé đã đi lớp rồi nên ban ngày chỉ cần lau dọn nhà, chiều cháu về mới phải trông cháu. Nhà chị ấy chỉ có 2 vợ chồng, (cv không phải nấu ăn). Lương trả 7 triệu
Huyện Gia Lộc, Hải Dương 23/05/2018
[](https://muaban.net/nguoi-giup-viec-tap-vu-tp-hai-duong-l2712-c1121/can-gap-2-giup-viec-nha-1-cham-em-be-1-cham-nguoi-gia-id42892230)
![Cần gấp 2 giúp việc nhà 1 chăm em bé 1 chăm người già Cần gấp 2 giúp việc nhà 1 chăm em bé 1 chăm người già](/content/images/1x1.gif)
[](https://muaban.net/nguoi-giup-viec-tap-vu-tp-hai-duong-l2712-c1121/can-gap-2-giup-viec-nha-1-cham-em-be-1-cham-nguoi-gia-id42892230)
## Cần gấp 2 giúp việc nhà 1 chăm em bé 1 chăm người già
8.000.000 đ 01672401578 Vợ em mang bầu được 8 tháng không tiện làm việc nhà và chăm bé đầu được 2 tuổi rưỡi Nhà em là chung cư, vợ chồng em thích sạch sẽ ,ăn uống không cầu kì lăm Vợ chồng em rất thương con gái nên rất mong tìm được người giúp việc thương bé Lương là
TP. Hải Dương, Hải Dương 23/05/2018
[](https://muaban.net/nguoi-giup-viec-tap-vu-huyen-thanh-mien-l2710-c1121/can-gap-2-giup-viec-nha-1-cham-em-be-1-cham-nguoi-gia-id42892209)
![Cần gấp 2 giúp việc nhà 1 chăm em bé 1 chăm người già Cần gấp 2 giúp việc nhà 1 chăm em bé 1 chăm người già](/content/images/1x1.gif)
[](https://muaban.net/nguoi-giup-viec-tap-vu-huyen-thanh-mien-l2710-c1121/can-gap-2-giup-viec-nha-1-cham-em-be-1-cham-nguoi-gia-id42892209)
## Cần gấp 2 giúp việc nhà 1 chăm em bé 1 chăm người già
8.000.000 đ 0943430763 Nhà mình đang cần 1 người chăm ông và 1 người chăm bé Ông mình còn minh mẫn , bé nhà mình được 8 tháng Vợ chồng mình mắc việc, nên đang rất cần người phụ giúp Mong sớm có người liên hệ Lương tháng 7 tr, có gì cần trao đổi thêm thì liên hệ chị
Huyện Thanh Miện, Hải Dương 23/05/2018
[](https://muaban.net/nguoi-giup-viec-tap-vu-huyen-thanh-mien-l2710-c1121/can-gap-2-giup-viec-nha-1-cham-em-be-1-cham-nguoi-gia-id42892065)
![Cần gấp 2 giúp việc nhà 1 chăm em bé 1 chăm người già Cần gấp 2 giúp việc nhà 1 chăm em bé 1 chăm người già](/content/images/1x1.gif)
[](https://muaban.net/nguoi-giup-viec-tap-vu-huyen-thanh-mien-l2710-c1121/can-gap-2-giup-viec-nha-1-cham-em-be-1-cham-nguoi-gia-id42892065)
## Cần gấp 2 giúp việc nhà 1 chăm em bé 1 chăm người già
8.000.000 đ 0974571615 Bé gái nhà mình được 9 tháng, cần người có kinh nghiệm, yêu trẻ con, ban ngày bé chơi với người chăm bé, tối bé ngủ với mẹ Cần thêm 1 người chăm ông , ông bị bệnh già, hơi yếu, cần người phụ đỡ ông, chăm ông ăn, dìu ông đi dạo Lương tháng
Huyện Thanh Miện, Hải Dương 23/05/2018


text:
Giáo viên: Nhàm chán, Tại sao?
Đăng vào 30 Tháng ba, 2018
Cùng nhau lắng nghe tâm sự của học trò Minh - Super Minh về việc giáo viên dạy nhàm chán nhé.
Hi vọng video này sẽ thật sự hữu ích cho các thầy cô, giảng viên muốn nâng cao hiệu quả giảng dạy và tăng độ hứng thú cho học sinh trên lớp học.
Khoá học khác
[Đăng ký ngay] Khóa đào tạo và luyện thi ISTQB advanced level gồm 2 module Test Manager và Test Analyst
1. GIỚI THIỆU VỀ KHÓA HỌCKhóa học ISTQB advanced level sẽ tập trung vào nội dung của 2 module Test manager và test analyst để giúp các bạn có
[Đăng ký ngay] Ebook Round up
đây là bộ ebooks hay để giúp trẻ làm quen với kiến thức ngữ pháp Tiếng Anh một cách nhẹ nhàng mà hiệu quả.Nội dung sách biên soạn dễ hiểu, minh họa rõ ràng, bài tập gần gũi. Sau khi học xong bộ sách này học sinh sẽ đạt trình độ ngữ pháp A1 chuẩn bị bước đệm tốt để chuyển sang trình độ A2 ở cấp học THCSBộ sách gồm 4 quyển theo cấp độ từ thấp đến caoStarter: 82 trangLevel 1 :115 trangLevel 2: 46 trangLvel 3: 163 trangLevel 4: 190 trangDo dung lượng sách lớn vượt Xem thêm
[Đăng ký ngay] Kỹ năng làm việc nhóm hiệu quả
Bạn đang công tác tại công ty nhưng cảm thấy công việc trì trệ không hiệu quả.Bạn muốn góp ý cho đồng đội để nâng cao hiệu quả công việc nhưng mỗi lần góp ý lại dẫn đến tình trạng đồng đội không vui, năng suất làm việc kém.Bạn cần những kỹ năng để làm việc nhóm hiệu quả hơn, năng suất hoạt động nhân theo cấp số nhân thay vì cấp số cộng. Cùng tham khảo Khoá học kỹ năng làm việc nhóm để nâng cao hiệu quả công việc nhé! Xem thêm
[Đăng ký ngay] BÀI NHẬT BẢN LỚP 11(TIẾT 1)
BÀI GIẢNG ĐỊA LÍ 11, BÀI 9 TIẾT 1 NHẬT BẢN- NỘI DUNG GỒM CÓ:+ VỊ TRÍ ĐỊA LÍ VÀ ĐIỀU KIỆN TỰ NHIÊN+ DÂN CƯ NHẬT BẢN+ TÌNH HÌNH PHÁT TRIỂN KINH TẾ CỦA NHẬT BẢN- MỤC ĐÍCH:+ GIÚP HỌC SINH ÔN LẠI CHI TIẾT KIẾN THỨC BÀI 9 TIẾT 1 ĐỊA 11+ GIẢNG DẠY KỸ CÀNG, CÓ HÌNH ẢNH MINH HỌA.+ CÓ BÀI TRẮC NGHIỆM VÀ NỘI DUNG KÈM THEO KHÓA HỌC.+ TRONG BÀI GIẢNG CÓ CÂU TRẮC NGHIỆM MINH HỌA.- ĐỐI TƯỢNG NÊN HỌC:+ HỌC SINH ÔN THI THPT QG MÔN ĐỊA LÍ+ CỦNG Xem thêm
[Đăng ký ngay] Tìm việc không khó
- Khả năng tìm được việc làm, nhất là việc làm phù hợp với sở thích và nguyện vọng, chắc chắn sẽ tăng lên rất nhiều khi bạn trẻ nắm hiểu được những quy luật khách quan và có những nỗ lực đúng hướng để chủ động đạt đến kết quả. Xem thêm
[Đăng ký ngay] Kỹ năng thuyết trình chuyên nghiệp
Khóa học về kỹ năng thuyết trình cung cấp cho người học những kiến thức cơ bản và rèn luyện các kỹ năng khi trình bày trước số đông người nghe. Từ những kiến thức được học về các bước xây dựng bài thuyết trình và các kỹ thuật cơ bản để có bài thuyết trình thành công, người học có thể tự phân tích những ưu điểm, nhược điểm của bản thân khi thuyết trình, từ đó biết cách cải thiện bản thân để có thể tự Xem thêm
[Đăng ký ngay] Đào tạo và luyện thi ISTQB foundation
Khóa học gồm 22 video ôn luyện 6 chương theo sách ISTQB foundation và syllabus. Ngoài ra có kèm các bài test online giúp các bạn luyện thi thành công và dễ dàng lấy được chứng chỉ
[Đăng ký ngay] TRỞ THÀNH MC TIỆC CƯỚI SAU 5 TUẦN
* Những MC đang dẫn SỰ KIỆN, MC đang dẫn tại các nhà hàng ngoại ô. * Sinh viên trẻ, người đi làm văn phòng. * Và tất cả những ai mong muốn tỏa sáng trên sân khấuKhóa học giúp bạn hiểu rõ về MC TIỆC CƯỚI. Làm thế nào để tự tin trên sân khấu. Luyện giọng, nắm chắc các kịch bản tại các trung tâm hội Xem thêm
[Đăng ký ngay] KỸ NĂNG VIẾT CV
Bỏ thói quen mua CV mẫu đi. Nếu muốn tự tin gạt tung hết CV các ứng viên khác ra khỏi bàn của nhà tuyển dụng, bạn phải tự làm lấy một bộ CV cho riêng mình. Xem thêm
[Đăng ký ngay] TỰ TIN TRƯỚC CÔNG CHÚNG
Tự Tin Trước Công Chúng Bạn là nhân viên văn phòng? Bạn là sinh viên hay mới tốt nghiệp? Hoặc thậm chí bạn đang là chủ doanh nghiệp?Cho dù bạn là ai cũng cần phải có sự tự tin khi trình bày hoặc đứng trước công chúng? Sự tự tin mang đến cho bạn nhiều cơ hội, giá trị và thăng tiến hơn trong công việc. Bạn sẽ thu hút mọi ánh nhìn khi xuất hiện.Khóa học sẽ giúp bạn hiểu được tầm quan trọng của kỹ năng thuyêt trình, kỹ năng làm chủ sân khấu. Giúp bạn trang Xem thêm
Bình luận

markdown:
![ ](https://myaloha.vn/template/js/lightbox2/images/loading.gif)
# Giáo viên: Nhàm chán, Tại sao?
#### Đăng vào 30 Tháng ba, 2018
Cùng nhau lắng nghe tâm sự của học trò Minh - Super Minh về việc giáo viên dạy nhàm chán nhé.
Hi vọng video này sẽ thật sự hữu ích cho các thầy cô, giảng viên muốn nâng cao hiệu quả giảng dạy và tăng độ hứng thú cho học sinh trên lớp học.
## Khoá học khác
[
27 bài | 450 phút
500.000 vnđ
](https://myaloha.vn/khoa-hoc/khoa-dao-tao-va-luyen-thi-istqb-advanced-level-gom)
###
[[Đăng ký ngay] Khóa đào tạo và luyện thi ISTQB advanced level gồm 2 module Test Manager và Test Analyst](https://myaloha.vn/khoa-hoc/khoa-dao-tao-va-luyen-thi-istqb-advanced-level-gom)
1. GIỚI THIỆU VỀ KHÓA HỌCKhóa học ISTQB advanced level sẽ tập trung vào nội dung của 2 module Test manager và test analyst để giúp các bạn có
[
5 bài | 5 phút
50.000 vnđ
](https://myaloha.vn/khoa-hoc/ebook-round-up-130)
###
[[Đăng ký ngay] Ebook Round up ](https://myaloha.vn/khoa-hoc/ebook-round-up-130)
đây là bộ ebooks hay để giúp trẻ làm quen với kiến thức ngữ pháp Tiếng Anh một cách nhẹ nhàng mà hiệu quả.Nội dung sách biên soạn dễ hiểu, minh họa rõ ràng, bài tập gần gũi. Sau khi học xong bộ sách này học sinh sẽ đạt trình độ ngữ pháp A1 chuẩn bị bước đệm tốt để chuyển sang trình độ A2 ở cấp học THCSBộ sách gồm 4 quyển theo cấp độ từ thấp đến caoStarter: 82 trangLevel 1 :115 trangLevel 2: 46 trangLvel 3: 163 trangLevel 4: 190 trangDo dung lượng sách lớn vượt
[Xem thêm](javascript:;)
[
9 bài | 90 phút
199.000 vnđ
](https://myaloha.vn/khoa-hoc/ky-nang-lam-viec-nhom-hieu-qua-135)
###
[[Đăng ký ngay] Kỹ năng làm việc nhóm hiệu quả](https://myaloha.vn/khoa-hoc/ky-nang-lam-viec-nhom-hieu-qua-135)
Bạn đang công tác tại công ty nhưng cảm thấy công việc trì trệ không hiệu quả.Bạn muốn góp ý cho đồng đội để nâng cao hiệu quả công việc nhưng mỗi lần góp ý lại dẫn đến tình trạng đồng đội không vui, năng suất làm việc kém.Bạn cần những kỹ năng để làm việc nhóm hiệu quả hơn, năng suất hoạt động nhân theo cấp số nhân thay vì cấp số cộng. Cùng tham khảo Khoá học kỹ năng làm việc nhóm để nâng cao hiệu quả công việc nhé!
[Xem thêm](javascript:;)
[
1 bài | 20 phút
20.000 vnđ
](https://myaloha.vn/khoa-hoc/bai-nhat-ban-lop-11tiet-1-146)
###
[[Đăng ký ngay] BÀI NHẬT BẢN LỚP 11(TIẾT 1)](https://myaloha.vn/khoa-hoc/bai-nhat-ban-lop-11tiet-1-146)
BÀI GIẢNG ĐỊA LÍ 11, BÀI 9 TIẾT 1 NHẬT BẢN- NỘI DUNG GỒM CÓ:+ VỊ TRÍ ĐỊA LÍ VÀ ĐIỀU KIỆN TỰ NHIÊN+ DÂN CƯ NHẬT BẢN+ TÌNH HÌNH PHÁT TRIỂN KINH TẾ CỦA NHẬT BẢN- MỤC ĐÍCH:+ GIÚP HỌC SINH ÔN LẠI CHI TIẾT KIẾN THỨC BÀI 9 TIẾT 1 ĐỊA 11+ GIẢNG DẠY KỸ CÀNG, CÓ HÌNH ẢNH MINH HỌA.+ CÓ BÀI TRẮC NGHIỆM VÀ NỘI DUNG KÈM THEO KHÓA HỌC.+ TRONG BÀI GIẢNG CÓ CÂU TRẮC NGHIỆM MINH HỌA.- ĐỐI TƯỢNG NÊN HỌC:+ HỌC SINH ÔN THI THPT QG MÔN ĐỊA LÍ+ CỦNG
[Xem thêm](javascript:;)
[
13 bài | 150 phút
199.000 vnđ
](https://myaloha.vn/khoa-hoc/tim-viec-khong-kho-134)
###
[[Đăng ký ngay] Tìm việc không khó ](https://myaloha.vn/khoa-hoc/tim-viec-khong-kho-134)
- Khả năng tìm được việc làm, nhất là việc làm phù hợp với sở thích và nguyện vọng, chắc chắn sẽ tăng lên rất nhiều khi bạn trẻ nắm hiểu được những quy luật khách quan và có những nỗ lực đúng hướng để chủ động đạt đến kết quả.
[Xem thêm](javascript:;)
[
16 bài | 150 phút
199.000 vnđ
](https://myaloha.vn/khoa-hoc/ky-nang-thuyet-trinh-chuyen-nghiep-128)
###
[[Đăng ký ngay] Kỹ năng thuyết trình chuyên nghiệp](https://myaloha.vn/khoa-hoc/ky-nang-thuyet-trinh-chuyen-nghiep-128)
Khóa học về kỹ năng thuyết trình cung cấp cho người học
những kiến thức cơ bản và rèn luyện các kỹ năng khi trình bày trước số đông
người nghe. Từ những kiến thức được học về các bước xây dựng bài thuyết trình
và các kỹ thuật cơ bản để có bài thuyết trình thành công, người học có thể tự phân
tích những ưu điểm, nhược điểm của bản thân khi thuyết trình, từ đó biết cách
cải thiện bản thân để có thể tự
[Xem thêm](javascript:;)
[
22 bài | 350 phút
99.000 vnđ
](https://myaloha.vn/khoa-hoc/istqb-116)
###
[[Đăng ký ngay] Đào tạo và luyện thi ISTQB foundation](https://myaloha.vn/khoa-hoc/istqb-116)
Khóa học gồm 22 video ôn luyện 6 chương theo sách ISTQB foundation và syllabus. Ngoài ra có kèm các bài test online giúp các bạn luyện thi thành công và dễ dàng lấy được chứng chỉ
[
32 bài | 152 phút
699.000 vnđ
](https://myaloha.vn/khoa-hoc/tro-thanh-mc-tiec-cuoi-sau-5-tuan-125)
###
[[Đăng ký ngay] TRỞ THÀNH MC TIỆC CƯỚI SAU 5 TUẦN](https://myaloha.vn/khoa-hoc/tro-thanh-mc-tiec-cuoi-sau-5-tuan-125)
* Những MC đang dẫn SỰ KIỆN, MC đang dẫn tại các nhà hàng ngoại
ô.
* Sinh viên trẻ, người đi làm văn phòng.
* Và tất cả những ai mong muốn tỏa sáng trên sân khấuKhóa học giúp bạn hiểu rõ về MC TIỆC CƯỚI. Làm thế nào để tự tin
trên sân khấu.
Luyện giọng, nắm chắc các kịch bản tại các trung tâm hội
[Xem thêm](javascript:;)
[
18 bài | 40 phút
99.000 vnđ
](https://myaloha.vn/khoa-hoc/ky-nang-viet-cv-117)
###
[[Đăng ký ngay] KỸ NĂNG VIẾT CV](https://myaloha.vn/khoa-hoc/ky-nang-viet-cv-117)
Bỏ thói quen mua CV mẫu đi. Nếu muốn tự tin gạt tung hết CV các ứng viên khác ra khỏi bàn của nhà tuyển dụng, bạn phải tự làm lấy một bộ CV cho riêng mình.
[Xem thêm](javascript:;)
[
5 bài | 60 phút
699.000 vnđ
](https://myaloha.vn/khoa-hoc/tu-tin-truoc-cong-chung-118)
###
[[Đăng ký ngay] TỰ TIN TRƯỚC CÔNG CHÚNG](https://myaloha.vn/khoa-hoc/tu-tin-truoc-cong-chung-118)
Tự Tin Trước Công Chúng Bạn là nhân viên văn phòng? Bạn là sinh viên hay mới tốt nghiệp? Hoặc thậm chí bạn đang là chủ doanh nghiệp?Cho dù bạn là ai cũng cần phải có sự tự tin khi trình bày hoặc đứng trước công chúng? Sự tự tin mang đến cho bạn nhiều cơ hội, giá trị và thăng tiến hơn trong công việc. Bạn sẽ thu hút mọi ánh nhìn khi xuất hiện.Khóa học sẽ giúp bạn hiểu được tầm quan trọng của kỹ năng thuyêt trình, kỹ năng làm chủ sân khấu. Giúp bạn trang
[Xem thêm](javascript:;)
## Bình luận

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

WARC-Identified-Payload-Type: text/html

Connection: close

Pragma: no-cache

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0

Set-Cookie: video[1103]=viewed; expires=Wed, 23-May-2018 22:13:13 GMT; Max-Age=10; path=/

Vary: Accept-Encoding,User-Agent

Content-Type: text/html; charset=UTF-8


text:
Bị bệnh về đường ruột, cụ ông ở Bạc Liêu được đưa vào bệnh viện điều trị. Bất ngờ ông leo qua ban công tầng 5 nhảy xuống tự tử nhưng không chết.
Sáng 9/2, cụ ông 77 tuổi trèo qua lan can ban công tầng 5 của Bệnh viện Đa khoa huyện Phước Long (Bạc Liêu) rồi nhảy xuống đất, với độ cao hơn chục mét.
"Rất may ông ấy rơi xuống nóc nhà bếp ăn từ thiện của bệnh viện và chỉ bị thương nhẹ, được đưa chuyển vào phòng cấp cứu", bác sĩ nói.
"Trước khi vào viện, ông cụ từng uống thuốc tự tử. Được cấp cứu kịp thời, hiện ông sức khỏe ổn định, chỉ còn vài ngày nữa là ra viện", bác sĩ nói và cho biết cụ ông chỉ bị bệnh đường ruột nhưng nghĩ mình mang bệnh hiểm nghèo, nên tự tử vì không muốn liên lụy con cháu.
Phúc Hưng
Dựa trên quan điểm lấy độc giả làm trung tâm, chúng tôi mong rằng sẽ nhận được những góp ý và mong muốn của bạn về 2 tiêu chí:Thiết kế giao diện Trải nghiệm đọc tin

markdown:
Bị bệnh về đường ruột, cụ ông ở Bạc Liêu được đưa vào bệnh viện điều trị. Bất ngờ ông leo qua ban công tầng 5 nhảy xuống tự tử nhưng không chết.
Sáng 9/2, cụ ông 77 tuổi trèo qua lan can ban công tầng 5 của Bệnh viện Đa khoa huyện Phước Long (Bạc Liêu) rồi nhảy xuống đất, với độ cao hơn chục mét.
|
|![]()
|
|
Nhân chứng cho biết, cụ ông hành động quá nhanh nên mọi người không kịp can ngăn. Ảnh:
"Rất may ông ấy rơi xuống nóc nhà bếp ăn từ thiện của bệnh viện và chỉ bị thương nhẹ, được đưa chuyển vào phòng cấp cứu", bác sĩ nói.
"Trước khi vào viện, ông cụ từng uống thuốc tự tử. Được cấp cứu kịp thời, hiện ông sức khỏe ổn định, chỉ còn vài ngày nữa là ra viện", bác sĩ nói và cho biết cụ ông chỉ bị bệnh đường ruột nhưng nghĩ mình mang bệnh hiểm nghèo, nên tự tử vì không muốn liên lụy con cháu.
**Phúc Hưng**
Dựa trên quan điểm lấy độc giả làm trung tâm, chúng tôi mong rằng sẽ nhận được những góp ý và mong muốn của bạn về 2 tiêu chí:Thiết kế giao diện Trải nghiệm đọc tin

WARC-Truncated: length

WARC-Identified-Payload-Type: application/xhtml+xml

server: nginx

Cache-Control: max-age=0, no-cache

Vary: Accept-Encoding

Set-Cookie: device_env=4; expires=Wed, 30-May-2018 22:54:59 GMT; path=/; domain=ngoisao.net

Content-Type: text/html; charset=utf-8


text:
Tên người gửi: Lê Anh Tuấn
Email: latuan77@...
Mình muốn mua bộ loa cắm hỗ trợ TV LCD. Mình muốn mua loại có thể nghe nhạc "chất chất" chút, tất nhiên mình không phải dân sành về âm nhạc. Thấy trên mạng nói nhiều về loa 2.0 của Soundmax, loại AK-600 hoặc BS-30, đọc thông số thì thấy hay hay, đáp ứng được yêu cầu của mình về giá cả, nhưng mình băn khoăn không biết chất lượng thế nào.
Đã ai dùng chưa cho ý kiến giúp mình nhé.
Thanks.
Lê Anh Tuấn

markdown:
*Tên người gửi: Lê Anh TuấnEmail: latuan77@...*
Mình muốn mua bộ loa cắm hỗ trợ TV LCD. Mình muốn mua loại có thể nghe nhạc "chất chất" chút, tất nhiên mình không phải dân sành về âm nhạc. Thấy trên mạng nói nhiều về loa 2.0 của Soundmax, loại AK-600 hoặc BS-30, đọc thông số thì thấy hay hay, đáp ứng được yêu cầu của mình về giá cả, nhưng mình băn khoăn không biết chất lượng thế nào.
Đã ai dùng chưa cho ý kiến giúp mình nhé.
Thanks.
**Lê Anh Tuấn**

X-Content-Type-Options: nosniff

Cache-Control: max-age=120, stale-while-revalidate=6, stale-if-error=864000, private

Set-Cookie: device_env_real=4; expires=Wed, 30-May-2018 22:08:49 GMT; path=/; domain=vnexpress.net

X-XSS-Protection: 1; mode=block


text:
Tài liệu Khám bụng ngoại khoa và bệnh án
Chia sẻ: Than Kha Tu | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:14
lượt xem 121
download
Tài liệu Khám bụng ngoại khoa và bệnh án
MỤC TIÊU : Nắm vững các nội dung của một bệnh án ngoại khoaBiết cách khai thác và phát hiện các triệu chứng lâm sàng (bao gồm các dấu hiệu cơ năng, toàn thân và thực thể)Trình bày được giá trị của một số thăm dò cận lấm sàng cơ bản
Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!
Nội dung Text: Tài liệu Khám bụng ngoại khoa và bệnh án
- Khám bụng ngoại khoa và bệnh án MỤC TIÊU : Nắm vững các nội dung của một bệnh án ngoại khoaBiết cách khai thác và phát hiện các triệu chứng lâm sàng (bao gồm các dấu hiệu cơ năng, toàn thân và thực thể)Trình bày được giá trị của một số thăm dò cận lấm sàng cơ bảnTrình bày được tóm tắt bệnh án: triệu chứng chính, các triệu chứng và các hội chứng.Nắm vững cách thăm khám bụngXác định được các dấu hiệu bệnh lý về tình trạng thành bụng, ổ bụngNắm được các triệu chứng của một số bệnh lý cấp cứu bụng thường gặp. I. HỎI BỆNH : Trước khi hỏi bệnh, ta bắt buộc phải có những lời chào hỏi xã giao để làm quen với bệnh nhân, tạo sự tin tưởng của người bệnh với mình đồng thời cũng để tìm hiểu trình độ dân trí và văn hoá của người bệnh để đề ra những câu hỏi khai thác bệnh sử một cách thích hợp. Ngoài ra, những câu hỏi xã giao cũng để tìm hiểu thêm về hoàn cảnh gia đình, xã hội bệnh nhân. Đối với người văn hoá cao, cần có những câu hỏi tế nhị nhưng đối với những người văn hoá thấp thì lại chọn những câu hỏi đơn giản, cụ thể. Hiện nay, hầu như các bác sỹ và sinh viên đều bỏ qua mục này và thường có một thái độ ban ơn, trịch thượng đối với người bệnh. Những biểu hiện này đang làm mất dần đi tính nhân văn, những thể hiện văn hoá tối thiểu của một con người. Trong hỏi bệnh và trong khám bệnh, người làm bệnh án phải ghi vào những dấu hiệu dương tính (những dấu hiệu người bệnh có) và cả những dấu hiệu âm tính (là những dấu hiệu người bệnh không có) vì nhiững dấu hiệu âm tính có tác dụng rất lớn trong chẩn đoán phân biệt và chẩn đoán xác định. Ví dụ, đau quặn vùng mạng sườn có đái ra máu sẽ khác hẳn đau mạng sườn không đái ra máu, hoặc đau vùng dưới sườn phải có sốt nóng và rét sẽ rất khác đau dưới sườn phải không có sốt. 1. LÝ DO VÀO VIỆN : Lý do vào viện là lý do khiến người bệnh đi đến tiếp xúc với cơ sở y tế đầu tiên chứ không phải là lý do hành chính như chuyển viện hay hẹn vào mổ. Lý do vào viện chính là dấu hiệu chủ đạo để khai thác trong quá trình hỏi bệnh. Ví dụ như bệnh nhân vào viện vì đau bụng. Khi bệnh nhân vào viện vì đau bụng thì việc khai thác dấu
- hiệu xung quanh đau bụng là quan trọng nhất. Đó sẽ là phần chính trong khai thác bệnh sử. Nếu người bệnh đi đến cơ quan y tế đầu tiên là nôn ra máu thì việc khai thác các đấu hiệu liên quan đến nôn ra máu sẽ là những phần chính càan khai thác trong bệnh sử. 2. BỆNH SỬ Bệnh sử là khai thác các thông tin xung quanh lý do vào viện. Đầu tiên ta phải hỏi đến cơ hội xuất hiện lý do này rồi vị trí xuất hiện của lý do vào viện đối với những trường hợp đau vì thông thường mỗi một cơ quan nội tạng đều có một sự tương ứng ở bên ngoài. Ta bắt đầu hỏi đến thời gian xuất hiện của lý do vào viện vì chúng ta biết rằng sự tiến triển của bệnh thường tương quan với thời gian. Đó là điều quan trọng trong sơ bộ nhìn nhận bệnh nhân có ở trong tình trạng cấp cứu hay không. Nếu như lý do vào viện của bệnh nhân đã có từ lâu thì rất ít khi là một bệnh cấp cứu ngoại khoa và nếu như có cấp cứu ngoại khoa thì đây là điều tệ hại, có thể do tuyến y tế nhưng cũng có thể do người bệnh dân trí thấp hoặc không có khả năng kinh tế đi khám bệnh và để đến khi không chịu đựng nổi họ mới đi khám bệnh. Tiếp theo thời gian xuất hiệu dấu hiệu đầu tiên ta cần hỏi đến cường độ của dấu hiệu này. Cường độ dữ dội hay vừa phải chỉ cảm thấy khó chịu. Cùng với hỏi cường độ, ta cần hỏi tiếp đến đặc tính của dấu hiệu này: có cơn hay không, có liên tục hay không, có lan đi theo hướng nào. Sau khi đã hỏi đủ và kỹ các dấu hiệu này, ta mới hỏi đến các dấu hiệu khác xuất hiện kèm theo dấu hiệu này. Lấy một ví dụ khi bệnh nhân bị đau bụng vì phần lớn bệnh nhân đến khám cấp cứu là vì đau bụng. Để khai thác dấu hiệu này: - Cơ hội xuất hiện của dấu hiệu đau. Có thể là tự nhiên, nhưng cũng có thể sau khi ăn cỗ và uống rượu (viêm tuỵ) sau khi lao động nặng (sỏi tiết niệu), hoặc thay đổi thời tiết (loét dạ dày-tá tràng). - Đau từ bao giờ, đau ở vùng nào của bụng. Nếu là vùng trên rốn thường ta hay nghĩ đến dạ dày-tá tràng, nếu đau vùng dưới sườn phải, ta nghĩ đến gan mật, nếu đau hố chậu phải ta nghĩ đến ruột thừa, nếu đau vùng bụng dưới ta nghĩ đến phần phụ hoặc bàng quang. Sự suy nghĩ này xuất phát từ vị trí giải phẫu và hệ số tương quan giữa vị trí bên ngoài với bệnh lý các tạng bên trong. Tuy nhiên nếu chúng ta lại định kiến vào quan điểm này thì có thể dẫn đến sai lầm trong chẩn đoán. Ví dụ như trẻ em, khi bị
- viêm ruột thừa lại thường bắt đầu đau ở vùng trên rốn, hoặc không ít các trường hợp đau hố chậu phải lại thuộc về bệnh lý phần phụ hay đại tràng. - Cường độ đau cũng tuỳ thuộc vào từng loại bệnh. Ví dụ như thủng dạ dày thường xuất hiện đột ngột, cơn đau dữ dội như bị đâm dao vào bụng khiến bệnh nhân phải gập người lại và vì cơn đau dữ dội nên họ nhớ rất chính xác thời gian xảy ra và thường đi đến bệnh viện rất sớm trong khi đó viêm ruột thừa lại chỉ đau lâm dâm và do vậy người bệnh thường đến viện khá muộn, kể cả những người có học vấn hoặc chức vụ cao. - Tính chất đau cũng mang tính đặc thù cho từng bệnh. Đau do tắc ruột hoặc viêm đại tràng, giun lên ống mật, sỏi niệu quản … thường đau thành từng cơn điển hình. - Hướng lan của đau cũng mang tính đặc thù cho một số loại bệnh: đau của viêm tuỵ, sỏi mật thường lan ra sau lưng, đau của thoát vị lỗ bịt thường lan xuống mặt trong đùi (do chèn vào thần kinh thẹn), viêm túi mật, áp xe gan, viêm gan thường lan ra sau lưng và lên bả vai, sỏi tiết niệu thường lan xuống bộ phận sinh dục. - Cũng trong khi hỏi về đau, ta phải hỏi thêm bệnh nhân trong khi đau thì tư thế nào giúp cho bớt đau: nếu như thủng dạ dày, bệnh nhân không dám thở mạnh và gập người lại, hai tay ôm ghì lấy vùng bụng trên trong khi cơn đau do giun lên đường mật, bệnh nhân thường nằm chổng mông hoặc vắt chân lên tường. - Các dấu hiệu kèm theo của đau bụng cũng mang tính đặc trưng. Ví dụ như sỏi đường tiết niệu thường kèm theo đái ra máu, đau do tắc ruột, viêm tuỵ thường kèm theo nôn, bí trung đại tiện. Những trường hợp nhiễm trùng đường mật hoặc áp xe gan hoặc những nung mủ thường kèm theo dấu hiêụ sốt cao và rét run, đau do viêm bàng quang hay phần phụ thường kèm theo đái buốt và đái dắt hoặc đau do viêm ruột thưà thường kèm theo buồn nôn và ngây ngấy sốt. Điều quan trọng trong khi hỏi bệnh phải kiên nhẫn, không gợi ý cho bệnh nhân kể theo định hướng của người thầy thuốc, nên đặt các câu hỏi mang tính lựa chọn và nếu thấy gì nghi ngờ cần hỏi đi hỏi lại để tránh những tưởng tượng của bệnh nhân. 3. TIỀN SỬ
- - Khai thác tiền sử có môt giá trị quan trọng không chỉ trong chẩn đoán, điều trị mà còn góp phần cho nghiên cứu. - Trong tiền sử, khai thác những bệnh lý trước đây liên quan đến xuất hiện bệnh lần này. Ví dụ như một người có tiền sử táo bón lâu ngày thì là điều kiện hết sức thuận lợi để gây nên bệnh trĩ; hoặc tiền sử một người từ lâu có biểu hiện cơn đau kiểu giun chui ống mật sẽ liên quan đến bệnh sỏi mật, hoặc là tiền sử sốt rét sẽ liên quan đến lách to… Đó là khai thác tiền sử nhằm hỗ trợ cho chẩn đoán. - Khai thác trong tiền sử bệnh nhân có bệnh gì kèm theo hay không như cao huyết áp, đái tháo đường, bệnh tim mạch… hoặc những tiền sử dị ứng như dị ứng với một loại thuốc nào để trong quá trình gây mê và điều trị ta có kế hoạch trước, tránh những tại biến đáng tiếc xảy ra. Đó là khai thác tiền sử phục vụ cho điều trị. - Khai thác tiền sử hỗ trợ cho nghiên cứu khoa học, ta cần khai thác những thói quen trong sinh hoạt của bệnh nhân như hút thuốc, ăn mặn, uống rượu hoặc uống nước không đun sôi… để từ đó có thể tìm đến nguyên nhân hoặc điều kiện thuận lợi gây nên bệnh này. Đồng thời cũng cần khai thác trong gia đình hoặc xóm giềng có ai biểu hiện bệnh giống của bệnh nhân để từ đó có thể phát hiện bệnh mang tính di truyền hoặc bệnh sinh ra do tác động của ảnh hưởng môi trường. Vì vậy, tiền sử phải được khai thác một cách nghiêm túc và tỉ mỉ, tránh qua loa, lấy lệ như hiện nay. - Trong khi ta hỏi bệnh, đồng thời tiến hành quan sát bệnh nhân từ sắc diện, màu da, môi, kiểu thở, hơi thở, kiểu nói, tư thế và kiểu đau, thần sắc…để có định hướng dần những việc sẽ cần làm trong khi khám bệnh. II. KHÁM BỆNH - Khám bệnh phải được xây dựng thành một trình tự logic để thành một thói quen và nhờ thói quen này mà người thày thuốc giỏi ít khi bỏ sót dấu hiệu có thể phát hiện ra các triệu chứng không đáng bỏ qua. Trước hết ta phải xem da và niêm mạc, lưu ý niêm mạc mắt (vàng, nhợt …) và niêm mạc lưỡi (bẩn …), sờ mạch xem rõ, đều, nhanh chậm. Lấy nhiệt độ và đo huyết áp. Nếu bệnh nhân có biểu hiện thở khó người khám bệnh phải đếm nhịp thở bằng cách áp bàn tay lên vùng thượng vị, mắt nhìn đồng hồ trong ít nhất một phần tư phút. Khi thấy người bệnh có biểu hiện bất thường về mạch, huyết áp, nhịp thở mà cụ thể là
- mạch nhanh, nhỏ, huyết áp thấp, nhịp thở quá nhanh hoặc quá chậm ta phải có động tác can thiệp ngay vì đây là những dấu hiệu có nguy cơ ảnh hưởng đến tính mạng trước khi tiến hành khám để phát hiện bệnh. - Ví dụ như một phụ nữ đến khám vì đau bụng dữ dội, vào đến phòng khám, người nhợt, da tái, mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ. Trong tình trạng này nếu người chưa có kinh nghiệm phải làm ngay động tác ủ ấm, truyền dịch và xét nghiệm máu còn người có kinh nghiệm sẽ hướng ngay đến chẩn đoán là vỡ khối chửa ngoài dạ con và chuyển vào phòng mổ để tiếp tục hoàn thiện chẩn đoán và sẵn sàng can thiệp. Nếu lúc đó chúng ta tiếp tục thăm khám, tìm kiếm dấu hiệu chẩn đoán thì nguy cơ truỵ mạch đe doạ tính mạng người bệnh là rất lớn và có khi chẩn đoán xong thì đã quá muộn không còn thời gian để xử lý. Nếu người bệnh đến trong tình trạng mê man, mất ý thức, tại nơi tiếp nhận phải có biên bản của một nhóm gồm ba người kiểm kê mọi loại giấy tờ, tài sản, tư trang trên người và trong túi quần áo đồng thời phải ghi tên tuổi địa chỉ của người đưa đến. Một điều cần lưu ý đối với khám cấp cứu bụng do nguyên nhân tai nạn giao thông hoặc sinh hoạt như đánh nhau hay đâm chém nhau. Đây là những trường hợp có liên quan đến yếu tố pháp luật sau này trong việc định tội hoặc giám ddịnh thương tật vì vậy mọi vết tích có ở trên người nạn nhân phải được thống kê đầy đủ, mô tả tỷ mỷ trong hồ sơ bệnh án. 1. Khám bụng. Khám bụng là những thăm khám vùng bụng, vùng bẹn bìu và thăm trực tràng hoặc thăm âm đạo vì vậy phải có nơi khám kín đáo và đối với phụ nữ khi người thày thuốc là nam giới khám bệnh thì trong chỗ khám bệnh bắt buộc phải có từ hai người trở lên. a. Thăm khám vùng bụng. Thăm khám vùng bụng người khám bệnh phải yêu cầu người bệnh bộc lộ đầy đủ từ ngang núm vú xuống tới phần trên của đùi. Người bệnh nằm ngửa, chân chống xuống giường để bụng và đùi tạo một góc lớn hơn 45 độ làm chùng cơ bụng. Người khám ngồi bên phải nếu thuận tay phải và ngồi bên trái nếu thuận tay trái. Tuy nhiên có một số trường hợp đau dữ dội, bệnh nhân không thể nằm ngửa được ví dụ như trong thủng ổ loét dạ dày tá tràng. Trong những trường hợp này cần ai ủi nhẹ nhàng đả thông
- bệnh nhân và nhanh chóng xác định bệnh nhân có co cứng thành bụng hay không để có chẩn đoán quyết định. Quan sát. Trước hết là nhìn. Nhìn xem bụng bệnh nhân có di động theo nhịp thở hay không, bụng lõm hay chướng. - Nếu bụng không di động theo nhịp thở, ta có thể phát hiện dấu hiệu co cứng thành bụng qua quan sát: các múi cơ thẳng của bụng nổi rõ liên tục như người lên gân bụng. - Nếu bụng lõm, động tác tiếp theo là tìm kiếm dấu hiệu Bouveret . - Nếu bụng chướng, động tác tiếp theo là xác định chướng do hơi hay do dịch bằng cách gõ. Ngoài ra cần quan sát xem trên bụng có vết mổ cũ hoặc có chỗ nào gồ lên hay không cũng như vùng bẹn bìu có gì khác lạ hay không…Điều này rất quan trọng trong mối liên quan chẩn đoán. - Nếu như bệnh nhân có sẹo mổ hay sẹo thương tích trên thành bụng thì thường liên quan đến tắc ruột sau mổ. - Nếu bệnh nhân có những chỗ lồi lên ở vùng bẹn, nếu trên đường Malgaine (đường nối từ gai chậu trước-trên đến bở trên phải xương mu) thường là khối thoát vị bẹn, dưới đường này thường là khối thoát vị đùi; lồi lên ở quanh rốn thường là thoát vị rốn, lồi lên dưới sẹo mổ thường là sa lồi thành bụng. Những lỗ thoát vị này là do điểm yếu của thành bụng (bẩm sinh hoặc mắc phải) làm cho một số quai ruột nằm ra ngoài ổ bụng và có thể bị thắt nghẹt lại. Trong quan sát, ta cũng cần nhìn đến các chất thải của bệnh nhân như chất nôn, nước tiểu, phân… để có thể hướng tới chẩn đoán ví dụ như nôn ra máu hay đi ngoài phân đen, đái ra máu hay đái ra mủ, dịch nôn có dịch mật hay không để phân biệt giữa tắc tá tràng với hẹp môn môn vị. Sờ nắn bụng. Mục đích của sờ nắn bụng trong cấp cứu ngoại khoa tập trung cho phát hiện tình trạng thành bụng đồng thời cũng tìm các dấu hiệu khác trong khám bụng. Tình
- trạng thành bụng thể hiện tổn thương của các tạng ở trong ổ bụng vì vậy việc thăm khám một cách kỹ càng của những người có kinh nghiệm đã mang lại nhiều giá trị trong chẩn đoán cấp cứu bụng và cho đến nay, với những áp dụng tiến bộ trong các thăm dò bổ trợ, khám lâm sàng vẫn mang tính chất quyết định trong chẩn đoán và chỉ định cấp cứu bụng ngoại khoa. Để đánh giá tình trạng thành bụng, người khám cần áp nhẹ toàn bộ bàn tay của mình lên bụng bệnh nhân, mềm mại ấn từ từ, không khám bằng các đầu ngón tay vì các đầu ngón tay sẽ kích thích thành bụng tạo ra những đáp ứng của thành bụng do phản xạ. Nguyên tắc đặt ra trong khám bụng là khám từ vùng không đau đến vùng đau, để so sánh tình trạng cơ thành bụng ở các vùng bụng đối diện. Thông thường, chỉ có khi thành bụng mềm hoàn toàn mới xác định được các khối u hoặc các tạng trong ổ bụng như gan, lách, túi mật, thận … to ra còn khi thành bụng đã phản ứng hoặc co cứng, dấu hiệu này rất khó xác định. Phản ứng thành bụng. Phản ứng thành bụng là tình trạng cơ thành bụng co lại khi ta ấn nhẹ bàn tay vào bụng bệnh nhân từ nông xuống sâu. Để tránh tình trạng phản ứng thành bụng giả tạo do người khám bệnh gây nên, bàn tay người khám bệnh phải được làm ấm trước khi khám, áp sát toàn bộ bàn tay lên bụng, từ vùng bụng không đau đến vùng bụng bị đau, so sánh tình trạng thành bụng bên đau với bên đối diện. Phản ứng thành bụng có thể biểu hiện bằng thớ cơ thành bụng căng lại gần như lên gân bụng, nét mặt đau đớn và thể hiện động tác đối kháng như giữ tay người khám lại, gạt tay người khám ra …Nguyên nhân phản ứng thành bụng là một phản xạ của thành bụng nhằm bảo vệ các tạng bên trong khi bị tổn thương do sang chấn hay viêm nhiễm. Co cứng thành bụng. Co cứng thành bụng nghĩa là thành bụng phải co cứng liên tục và ngoài ý muốn người bệnh Co cứng thành bụng được chia làm hai loại: - Co cứng thành bụng cục bộ – chỉ co cứng một nhóm cơ của một vùng bụng – như chỉ co cứng ở hố chậu phải hay dưới sườn phải, trong khi những nơi khác vẫn còn mềm
- - Co cứng toàn thể các cơ thành bụng. Cần lưu ý khi xác minh co cứng thành bụng nghĩa là thành bụng phải co cứng liên tục và ngoài ý muốn người bệnh. Phát hiện dấu hiệu này, chỉ cần áp nhẹ bàn tay lên bụng bệnh nhân để cảm nhận tình trạng co cứng liên tục của các khối cơ thành bụng. Khi co cứng cục bộ có nghĩa là một tạng đã bị vỡ nhưng chưa vỡ vào toàn ổ bụng còn co cứng toàn thể là dấu hiệu sớm của thủng tạng rỗng. Co cứng thành bụng liên tục toàn thểCảm ứng phúc mạc. Cảm ứng phúc mạc là thể hiện ở thành bụng các dấu hiệu mà trong ổ phúc mạc có dịch viêm hoặc máu hoặc nói cách khác là tình trạng thể hiện của thành bụng trong trường hợp phúc mạc bị kích thích do dịch viêm nhiễm hoặc do máu. Trong những trường hợp này, bụng bệnh nhân thường trướng, vẻ mặt biểu hiện nhiễm trùng nếu trường hợp có mủ trong ổ bụng hoặc nhợt nhạt nếu có máu trong ổ bụng. Nắn bụng rất nhẹ nhàng cũng làm người bệnh không chịu nổi hoặc khi ta bỏ tay đột ngột khỏi thành bụng sau khi ấn sâu vào khiến bệnh nhân đau nảy người lên. Trong một số trường hợp thể hiện kín đáo, tìm các điểm đau xung quanh rốn để phát hiện cảm ứng phúc mạc rất có giá trị. Cũng có thể tìm dấu hiệu cảm ứng phúc mạc bằng cách giảm áp lực đột ngột ổ bụng trong khi khám: Ta áp cả bàn tay ấn sâu đều vào thành bụng rồi đột ngột bỏ ra. Nếu bệnh nhân đau nảy người lên là thể hiện dấu hiệu dương tính. Đồng thời với biểu hiện trên thành bụng, nếu ta thăm trực tràng, bao giờ cũng phát hiện túi cùng Douglas phồng và đau vag dấu hiệu này rất trung thành và có giá trị… Tìm các điểm đau. Nhắc lại về phân khu vùng bụng : Bụng được chia thành 9 vùng do hai đường thẳng đi từ giữa xương đòn đi xuống cắt vuông góc với hai đường ngang mà đường ngang thứ nhất tạo bởi đường nối hai gai chậu trước trên và đường ngang thứ hai nối điểm cắt của đường thẳngvới hai bờ sườn. - Vùng trên rốn (tương ứng với dạ dày, đại tràng ngang, tuỵ, thuỳ gan trái). - Vùng quanh rốn (tương ứng với ruột non) . - Vùng dưới rốn (tương ứng với bàng quang, tử cung). - Vùng dưới sườn phải (tương ứng với tá tràng, túi mật, gan, thận phải).
- - Vùng mạng sườn phải (tương ứng với đại tràng lên, niệu quản phải). - Hố chậu phải (tương ứng với ruột thừa, manh tràng, phần phụ). - Dưới sườn trái (tương ứng với đuôi tuỵ, lách, đại tràng góc lách, thận trái). - Mạng sườn trái (tương ứng với đại tràng xuống và niệu quản) . - Hố chậu trái (tương ứng với đaị tràng xích ma, vòi trứng và buồng trứng trái). Các điểm đau đặc hiệu. Trong khám bụng ngoại khoa cấp cứu, người ta lưu tâm đến một số điểm như điểm MacBurney trong bệnh viêm ruột thừa, điểm cạnh ức trái trong trường hợp gan trái nung mủ, điểm sườn lưng trái trong phù tuỵ hoặc viêm tuỵ cấp. Đồng thời với việc tìm các điểm đau đặc hiệu, có một số nghiệm pháp thường được tiến hành cùng với động tác khám. Ví dụ như nghiệm pháp Murphy, nghiệm pháp rung gan, nghiệm pháp kích thích gây tăng nhu động của dạ dày hai quai ruột. - Nghiệm pháp Murphy nhằm phát hiện dấu hiệu viêm nhiễm của túi mật. Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân chống xuống giường tạo thành một góc 45 độ. Người thày thuốc ngồi ở bên phải, bàn tay để ở dưới bờ sườn phải. Khi bệnh nhân hít vào bàn tay người thày thuốc ấn nhẹ và đẩy lên trên, nếu túi mật viêm, bệnh nhân sẽ ngừng động tác hít vào. Cơ chế của nghiệm pháp này là khi bệnh nhân hít vào, cơ hoành hạ xuống, đẩy gan và túi mật xuống theo. Khi người thày thuốc đưa tay lên, túi mật đang bị đẩy xuống do động tác hít vào chạm vào đầu ngón tay người thày thuốc và vì túi mật bị viêm nên đau và vì thế bệnh nhân tự nhiên ngừng hít vào. - Nghiệm pháp rung gan nhằm phát hiện những nung mủ ở trong gan. Các ngón tay của một bàn tay áp lên các khoang liên sườn từ thứ 6 trở xuống rồi dùng cạnh của bàn tay kia chặt xuống bàn tay đang áp vào sườn bệnh nhân. Nếu nghiệm pháp dương tính có nghĩa là bệnh nhân đau nảy người lên. - Nghiệm pháp kích thích tăng nhu động ruột hoặc dạ dày bằng cách búng nhẹ hoặc véo nhẹ cơ bụng tạo kích thích và ta nhìn tiếp tuyến với thành bụng. Nếu dương tính, ta sẽ thấy các nhu động ruột cuộn lên như rắn bò vì vật dấu hiệu dương tính được gọi là dấu hiệu rắn bò. Nghe bụng Nghe bụng nhằm phát hiện tiếng nhu động ruột để phân biệt giữa tắc ruột cơ giới (có và tăng nhu động) với tắc ruột cơ năng do liệt ruột (mất nhu động ruột), đồng thời một số trường hợp túi phình động mạch chủ vỡ thường biểu hiện một
- bệnh cảnh của hội chứng phúc mạc và trong trường hợp này khi nghe bụng sẽ thấy tiếng thổi tâm thu rất rõ. Khám các lỗ thoát vị. Trong khám bụng bình thường nói chung và khám bụng cấp cứu nói riêng, khám các lỗ thoát vị và thăm trực tràng hoặc âm đạo là những động tác bắt buộc. Thoát vị nghĩa là một quai ruột chui qua một lỗ ở bên trong ổ bụng (thoát vị trong) hoặc ra dưới da bụng, bẹn, đùi (thoát vị ngoài). Thoát vị trong thường gặp do lỗ bịt không kín hoàn toàn, thoát vị qua cơ hoành … còn thoát vị ngoài thường là thoát vị bẹn, thoát vị đùi, thoát vị rốn. Khám bụng chỉ c ó thể phát hiện được những thoát vị ngoài. Thông thường, thoát vị không phải là một bệnh ngoại khoa cấp cứu nhưng khi đoạn ruột thoát vị bị nghẹt lại sẽ gây nên tắc ruột và muộn hơn, đoạn ruột này sẽ bị hoại tử do việc cấp máu động mạch cho quai ruột bị khó khăn cùng với việc quai ruột phù nề do mạch mạch và tĩnh mạch trở về bị ứ trệ, càng làm tăng thêm cản trở cho việc cấp máu động mạch. Dấu thoát vị nghẹt là khối thoát vị không tự lên, bệnh nhân đau, nôn và khi khám vào cổ bao thoát vị, bệnh nhân rất đau. Khi đã xác định là thoát vị nghẹt, mọi động tác thử đẩy khối thoát vị lên là cấm tuyệt đối vì cho dù khối thoát vị được ấn lên nhưng tiến triển của đoạn ruột này không xác định được và nếu hoại tử sẽ gây nên viêm phúc mạc trầm trọng. Kể cảc những trường hợp đã chỉ định mổ, sau khi gây mê, do tác dụng mềm cơ nên một số trường hợp khối thoát vị tự tụt lên. Trong những trường hợp này, vì sự an toàn của bệnh nhân, ta vẫn phải tiếp tục mổ để kiểm tra quai ruột bị sa xuống đồng thời giải quyết nguyên nhân gây thoát vị. b.Thăm trực tràng, âm đạo Thăm trực tràng hoặc thăm âm đạo là những động tác bắt buộc trong khám bụng cấp cứu. Động tác thăm khám này bắt buộc vì ba lý do:- Nó xác định tình trạng ổ phúc mạc thông qua kiểm tra túi cùng Douglas. Chúng ta đều biết túi cùng Douglas là chỗ thấp nhất của ổ phúc mạc và tính chất sinh lý của phúc mạc vùng này là tái hấp thu kém nhất trong toàn ổ bụng vì vậy khi trong ổ bụng có dịch, sẽ tụ lại ở túi cùng này. Bình thường túi cùng
- Douglas là một khoang ảo và khi chứa dịch nó mới đầy lên vì vậy khi thăm trực tràng hoặc âm đạo, ta sẽ thấy túi cùng này đầy và rất đau. – Qua thăm khám trực tràng hay âm đạo, ta có thể gián tiếp kiểm tra một số tạng qua thành bên (như ruột thừa, phần phụ) hoặc thành trước (tuyến tiền liệt, tử cung).- Khi thăm trực tràng hay âm đạo, ta có thể chẩn đoán nguyên nhân một số bệnh như trong tắc ruột ở người già ta có thể sờ thấy khôí u trực tràng, trong tắc ruột ở trẻ còn bú, nếu đứa trẻ bỏ bú, ưỡn người, khóc thét cùng với khi thăm trực tràng (bằng ngón tay út) có máu dính vào găng thì chẩn đoán lồng ruột sẽ được xác định, đối với phụ nữ tự nhiên xỉu đi, tụt huyết áp mà khi thăm âm đạo có máu ra theo găng thì chắc chắn là vỡ chửa ngoài dạ con. Thăm trực tràng và âm đạo là một động tác thăm khám tế nhị vì vậy nó phải được giải thích kỹ về lý do và quy trình thao tác với bệnh nhân và người nhà của họ trước khi tiến hành. Đối với phụ nữ bao giờ cũng phải có một người y tá hoặc nhân viên y tế là nữ có mặt trong lúc thăm khám và nếu người phụ nữ chưa sinh hoạt tình dục thì không được phép thăm khám âm đạo. Thăm khám được tiến hành trong buồng riêng, bệnh nhân nằm ngửa trong tư thế phụ khoa, dưới mông được lót một miếng toan nhỏ. Người thăm khám đi găng, sử dụng ngón trỏ trong thăm trực tràng ở người lớn, ngón út ở trẻ em và ngón trỏ cùng ngón giữa trong thăm âm đạo. Sau khi đi găng, người khám nhúng ngón tay vào dầu parafin rồi tiến hành thăm khám. Động tác thăm khám phải hết sức nhẹ nhàng, từ từ và tuyệt đối không được thô bạo vì sự thô bạo sẽ cho kết quả nhầm do phản ứng của người bệnh. Trong khi thăm trong, có thể dùng bàn tay còn lại kết hợp nắm trên thành bụng để phát hiện các dấu hiệu kèm theo. Sau khi tiến hành khám bụng xong, người thày thuốc phải nghe tim, phổi, khám vùng cổ, cột sống để phát hiện những bệnh kèm theo và những bệnh kèm theo này có khi giúp đỡ cho chẩn đoán (như khi khám bụng phát hiện gan to và đau mà nghe tim có tiếng rung tâm trương thì chắc chắn phải nghĩa đến gan to là do suy tim) đồng thời giúp đỡ cho gây mê lựa chọn những phương án tối ưu trong khi gây mê. CÁC THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG BỔ TRỢ: Sau khi đã thu nhận được những triệu chứng cơ năng thông qua hỏi bệnh, triệu chứng thực thể thông qua khám bệnh và các yếu tố về toàn thân, người khám đã có hướng nào nghĩ đến chẩn đoán và để làm rõ thêm, người khám sẽ cho tiến hành các thăm dò cận lâm sàng gồm xét nghiệm máu, xét nghiệm sinh hoá, thăm dò hình ảnh và một số thăm dò khác như nội soi dạ dày thực quản…
- 1. Xét nghiệm huyết học: gồm xét nghiệm đếm hồng cầu và công thức bạch cầu, huyết sắc tố nhóm máu, thời gian máu đông, máu chảy và hêmatocrit. Hồng cầu và hematocrit tăng trong trường hợp máu bị cô đặc do mất nước hoặc sốc và giảm khi bị mất máu. Bạch cầu tăng trong các trường hợp nhiễm trùng hay chấn thương tạng đặc như vỡ lách hoặc vỡ gan . Thời gian máu đông và máu chảy để khái quát về trạng thái đông máu, cầm máu của bệnh nhân. Nhóm máu ABO là đủ đối với người Việt Nam và á đông nhưng với người phương tây, xét nghiệm nhóm Rh là điều bắt buộc để bảo đảm an toàn trong truyền máu. 2. Xét nghiệm sinh hoá. Những xét nghiệm sinh hoá thông thường là urê, đường máu. Nếu urê cao thì phải làm tiếm creqtinin để xác định tình trạng suy thận và kali máu để đánh giá mức độ suy thận. Nếu đường máu cao thì phải làm ngay đường niệu để xác định có hay không có bệnh đái tháo đường. Nếu bệnh nhân nôn nhiều thì phải xét nghiệm điện giải. Nếu bệnh nhân có vàng mắt thì phải cho thử bilirubin cùng với muối mật và sắc tố mật trong nước tiều. Nếu bệnh nhân có tiền sử tiêm chích thì bắt buộc phải thử HIV, viêm gan C và viêm gan B…. 3. Thăm dò chẩn đoán hình ảnh. - Chụp bụng không chuẩn bị. Các dấu hiệu thu được trên phim chụp bụng không chuẩn bị gồm: sỏi cản quang, liềm hơi, mức hơi nước… Chụp bụng không chuẩn bị một phần giúp cho chẩn đoán xác định (như liềm hơi dưới cơ hoành trong thủng tạng rỗng) hoặc chẩn đoán phân biệt (đâu hố chậu phải có hình ảnh sỏi niệu quản phái phân biệt với đau hố chậu phải do viêm ruột thừa). Tuy nhiên các dấu hiệu này không thể thay thế cho các dấu hiệu lâm sàng. - Siêu âm: Siêu âm là một phương pháp thăm dò được áp dụng nhiều vì không gây nguy hiểm và đau đớn cho bệnh nhân. Siêu âm cho phép đánh giá đầu tiên ổ phúc mạc có dịch hay không. Tiếp đến siêu âm cho phép chẩn đoán xác định một số tạng tổn thương như hình ảnh dãn đường mật có hoặc không kèm sỏi, viêm và sỏi túi mật, hình ảnh vỡ tạng đặc, tình trạng tử cung và buồng trứng, tình trạng tuỵ, thận. Đối với tạng rỗng một đôi khi có thể thấy hình ảnh ruột thừa hoặc khối u của ruột. Đối với mạch máu, siêu âm có thể xác định được đường kính của tĩnh mạch cửa, phát hiện những túi phình của động mạch chủ hoặc các động mạch khác trong ổ bụng. Tuy nhiên một nhược điểm lớn của siêu âm chẩn đoán phụ thuộc rất nhiều vào chất lượng máy và đặc biệt là kinh nghiệm và trình độ người đọc siêu âm.
- - Chụp cắt lớp vi tính. Nhìn chung hiện nay chụp cắt lớp vi tính chưa là một thăm dò thông thường trong cấp cứu ở nước ta vả lại giá trị trong chẩn đoán cấp cứu bụng không hơn nhiều siêu âm. 4. Nội soi đường tiêu hoá (Endoscospy): Trong những trường hợp chảy máu đường tiêu hoá, một trong những chỉ định rất cần để xác định nguyên nhân chảy máu là nội soi dạ dày tá tràng. Trước hết nó xác định chảy máu do vỡ búi dãn tĩnh mạch thực quản hay do ổ loét dạ dày tá tràng hay do đường mật (dịch chảy qua Oddie có máu hay không), đồng thời nó có thể can thiệp cầm máu tạm thời như tiêm chất gây xơ vào búi dãn tĩnh mạch thực quản hoặc tiêm thuốc cầm máu ổ loét. 5. Chọc rửa ổ bụng: Nếu như trong những năm đầu của thế kỷ XX, chọc dò ổ bụng được đề cập đến trong cấp cứu bụng ngoại khoa nhưng hiện nay phương pháp này đã đưọc thay thế bằng chọc rửa ổ bụng. Sau khi luồn một catheter ở dưới rốn hướng xuống Douglas, người ta cho dịch sinh lý chảy vào trong ổ bụng từ 500 đến 1000ml. Sau đó dung nguyên tắc xi phông để cho dịch rửa này tự chảy ra. Nếu như đại thể xác định rõ dịch chảy ra có máu hoặc dịch tiêu hoá là đủ để chỉ định mổ nhưng nêú chưa rõ, người ta mang dịch này đi ly tâm đến hồng cầu, bạch cầu và thử amylase. Chọc rửa ổ bụng cho một giá trị chẩn đoán cao. 6. Nội soi ổ bụng (Laparoscopy). Trong một số trường hợp nghi ngờ, để tránh mổ bụng thăm dò, một số cơ sở có điều kiện có thể tiến hành soi ổ bụng để chẩn đoán và qua nội soi ổ bụng có thể tiến hành các thủ thuật cần thiết như khâu lỗ thủng dạ dày, cắt ruột thừa, cắt túi mật, gỡ dính ruột. Đây là một hướng mới của ngoại khoa trong thế kỷ XXI. 7. Những thăm dò khác: trong những trường hợp nghi nghờ bệnh nhân có bệnh khác kèm theo qua thăm khám toàn thân ta phải cho làm các thăm dò khác như chụp phổi (đối với nghi ngừo lao phổi) điện tim, siêu âm tim (đối với người cao huyết áp hoặc nghi nghờ bệnh tim). Đặc biệt hiện nay, trong mối đe doạ của đại dịch HIV, tất cả những bệnh nhân có nguy cơ cao (đặc biệt là nghiện chích, mại dâm) việc xét nghiệm tìm HIV, viêm gan B và viêm gan C là bắt buộc. KẾT LUẬN : Khám bụng ngoại khoa được bắt đầu từ hỏi bệnh. Qua hỏi bệnh ta sẽ thu thập được các triệu chứng cơ năng. Trên cơ sở những triệu chứng cơ năng này ta sẽ tập
- trung tìm kiếm các triệu chứng thực thể thông qua động tác khám bệnh. Tập hợp triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể lại ta sẽ thu được các triệu chứng lâm sàng làm cơ sở cho hướng tới một số chẩn đoán lâm sàng. Từ những chẩn đoán lâm sàng này ta cho làm thêm các nhóm xét nghiệm và thăm dò khác nhằm phân biệt một số biểu hiện lâm sàng giống nhau của một số bệnh khác nhau tiến tới chẩn đoán xác định. Một khi chẩn đoán xác định đã được rõ ràng, việc xây dựng những phương án điều trị không là khó khăn. Như vậy muốn điều trị tốt ta phải có được chẩn đoán đúng và muốn có được chẩn đoán đúng ta phải biết cách hỏi bệnh, cách khám bệnh cách yêu cầu các xét nghiệm và thăm dò cận lâm sàng khác. Khi có được những thông tin này, xác dịnh những chẩn đoán loại trừ hoặc chẩn đoán phân biệt theo một tư duy logíc để dẫn tới chẩn đoán xác định. Không bao giờ được quên khám toàn thân để phát hiện những bệnh kềm theo hoặc là những nguyên nhân có thể gây nên những dấu hiệu bụng ngoại khoa giả như suy tim, viêm phổi.
CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD
-
Ebook Bệnh học ngoại - Phụ y học cổ truyền - PGS.TS Phạm Văn Trịnh, PGS.TS Lê Thị Hiền
116 p | 458 | 181
-
Tài liệu về bệnh ung thư
206 p | 206 | 88
-
SỔ TAY NGOẠI KHOA LÂM SÀNG - CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG BỤNG
20 p | 191 | 68
-
Điều trị ngoại khoa các bệnh tim
28 p | 96 | 42
-
Nhiễm trùng ngoại khoa
20 p | 135 | 37
-
BỆNH HỌC THỰC HÀNH - NGUYÊN TẮC CHẨN TRỊ NGOẠI KHOA
16 p | 113 | 37
-
CÁC BỆNH NGOẠI KHOA THÔNG THƯỜNG VÀ CÁCH PHÒNG CHỐNG
63 p | 74 | 32
-
Điều trị ngoại khoa các bệnh tim (Kỳ 5)
5 p | 82 | 23
-
Nhiễm trùng ngoại khoa
32 p | 86 | 20
-
Đau bụng – Nguyên nhân và hướng xử trí (Kỳ 1)
8 p | 114 | 17
-
Rối loạn Lipid máu và bệnh tim mạch
26 p | 47 | 13
-
Đau bụng – Nguyên nhân và hướng xử trí (Kỳ 2)
7 p | 66 | 13
-
TÀI LIỆU RỐI LOẠN LIPID MÁU VÀ BỆNH VỮA XƠ ĐỘNG MẠCH
23 p | 49 | 9
-
TÀI LIỆU ĐAU BỤNG
7 p | 36 | 9
-
TÀI LIỆU UNG THƯ ĐẠI TRÀNG
0 p | 32 | 5
-
Ăn mặn gây tăng huyết áp và bệnh tim mạch
6 p | 35 | 4
-
Tài liệu Áp-xe đường mật nguy hiểm khó lường
9 p | 20 | 2

markdown:
# Tài liệu Khám bụng ngoại khoa và bệnh án
Chia sẻ: Than Kha Tu | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:14
lượt xem 121
download
![](https://tailieu.vn/image/document/thumbnail/2009/20091111/womanhood911_09/80x100/kham_bung_ngoai_khoa_va_benh_an_7625.jpg)
##
Tài liệu Khám bụng ngoại khoa và bệnh án
[Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ](javascript:void(0);)
Download
![](https://tailieu.vn/static/b2013az/templates/version1/default/images/down16x21.png)
MỤC TIÊU : Nắm vững các nội dung của một bệnh án ngoại khoaBiết cách khai thác và phát hiện các triệu chứng lâm sàng (bao gồm các dấu hiệu cơ năng, toàn thân và thực thể)Trình bày được giá trị của một số thăm dò cận lấm sàng cơ bản
Bình luận(0)
[Đăng nhập để gửi bình luận!](javascript:void(0);)
##
Nội dung Text: Tài liệu Khám bụng ngoại khoa và bệnh án
- Khám bụng ngoại khoa và bệnh án MỤC TIÊU : Nắm vững các nội dung của một bệnh án ngoại khoaBiết cách khai thác và phát hiện các triệu chứng lâm sàng (bao gồm các dấu hiệu cơ năng, toàn thân và thực thể)Trình bày được giá trị của một số thăm dò cận lấm sàng cơ bảnTrình bày được tóm tắt bệnh án: triệu chứng chính, các triệu chứng và các hội chứng.Nắm vững cách thăm khám bụngXác định được các dấu hiệu bệnh lý về tình trạng thành bụng, ổ bụngNắm được các triệu chứng của một số bệnh lý cấp cứu bụng thường gặp. I. HỎI BỆNH : Trước khi hỏi bệnh, ta bắt buộc phải có những lời chào hỏi xã giao để làm quen với bệnh nhân, tạo sự tin tưởng của người bệnh với mình đồng thời cũng để tìm hiểu trình độ dân trí và văn hoá của người bệnh để đề ra những câu hỏi khai thác bệnh sử một cách thích hợp. Ngoài ra, những câu hỏi xã giao cũng để tìm hiểu thêm về hoàn cảnh gia đình, xã hội bệnh nhân. Đối với người văn hoá cao, cần có những câu hỏi tế nhị nhưng đối với những người văn hoá thấp thì lại chọn những câu hỏi đơn giản, cụ thể. Hiện nay, hầu như các bác sỹ và sinh viên đều bỏ qua mục này và thường có một thái độ ban ơn, trịch thượng đối với người bệnh. Những biểu hiện này đang làm mất dần đi tính nhân văn, những thể hiện văn hoá tối thiểu của một con người. Trong hỏi bệnh và trong khám bệnh, người làm bệnh án phải ghi vào những dấu hiệu dương tính (những dấu hiệu người bệnh có) và cả những dấu hiệu âm tính (là những dấu hiệu người bệnh không có) vì nhiững dấu hiệu âm tính có tác dụng rất lớn trong chẩn đoán phân biệt và chẩn đoán xác định. Ví dụ, đau quặn vùng mạng sườn có đái ra máu sẽ khác hẳn đau mạng sườn không đái ra máu, hoặc đau vùng dưới sườn phải có sốt nóng và rét sẽ rất khác đau dưới sườn phải không có sốt. 1. LÝ DO VÀO VIỆN : Lý do vào viện là lý do khiến người bệnh đi đến tiếp xúc với cơ sở y tế đầu tiên chứ không phải là lý do hành chính như chuyển viện hay hẹn vào mổ. Lý do vào viện chính là dấu hiệu chủ đạo để khai thác trong quá trình hỏi bệnh. Ví dụ như bệnh nhân vào viện vì đau bụng. Khi bệnh nhân vào viện vì đau bụng thì việc khai thác dấu
- hiệu xung quanh đau bụng là quan trọng nhất. Đó sẽ là phần chính trong khai thác bệnh sử. Nếu người bệnh đi đến cơ quan y tế đầu tiên là nôn ra máu thì việc khai thác các đấu hiệu liên quan đến nôn ra máu sẽ là những phần chính càan khai thác trong bệnh sử. 2. BỆNH SỬ Bệnh sử là khai thác các thông tin xung quanh lý do vào viện. Đầu tiên ta phải hỏi đến cơ hội xuất hiện lý do này rồi vị trí xuất hiện của lý do vào viện đối với những trường hợp đau vì thông thường mỗi một cơ quan nội tạng đều có một sự tương ứng ở bên ngoài. Ta bắt đầu hỏi đến thời gian xuất hiện của lý do vào viện vì chúng ta biết rằng sự tiến triển của bệnh thường tương quan với thời gian. Đó là điều quan trọng trong sơ bộ nhìn nhận bệnh nhân có ở trong tình trạng cấp cứu hay không. Nếu như lý do vào viện của bệnh nhân đã có từ lâu thì rất ít khi là một bệnh cấp cứu ngoại khoa và nếu như có cấp cứu ngoại khoa thì đây là điều tệ hại, có thể do tuyến y tế nhưng cũng có thể do người bệnh dân trí thấp hoặc không có khả năng kinh tế đi khám bệnh và để đến khi không chịu đựng nổi họ mới đi khám bệnh. Tiếp theo thời gian xuất hiệu dấu hiệu đầu tiên ta cần hỏi đến cường độ của dấu hiệu này. Cường độ dữ dội hay vừa phải chỉ cảm thấy khó chịu. Cùng với hỏi cường độ, ta cần hỏi tiếp đến đặc tính của dấu hiệu này: có cơn hay không, có liên tục hay không, có lan đi theo hướng nào. Sau khi đã hỏi đủ và kỹ các dấu hiệu này, ta mới hỏi đến các dấu hiệu khác xuất hiện kèm theo dấu hiệu này. Lấy một ví dụ khi bệnh nhân bị đau bụng vì phần lớn bệnh nhân đến khám cấp cứu là vì đau bụng. Để khai thác dấu hiệu này: - Cơ hội xuất hiện của dấu hiệu đau. Có thể là tự nhiên, nhưng cũng có thể sau khi ăn cỗ và uống rượu (viêm tuỵ) sau khi lao động nặng (sỏi tiết niệu), hoặc thay đổi thời tiết (loét dạ dày-tá tràng). - Đau từ bao giờ, đau ở vùng nào của bụng. Nếu là vùng trên rốn thường ta hay nghĩ đến dạ dày-tá tràng, nếu đau vùng dưới sườn phải, ta nghĩ đến gan mật, nếu đau hố chậu phải ta nghĩ đến ruột thừa, nếu đau vùng bụng dưới ta nghĩ đến phần phụ hoặc bàng quang. Sự suy nghĩ này xuất phát từ vị trí giải phẫu và hệ số tương quan giữa vị trí bên ngoài với bệnh lý các tạng bên trong. Tuy nhiên nếu chúng ta lại định kiến vào quan điểm này thì có thể dẫn đến sai lầm trong chẩn đoán. Ví dụ như trẻ em, khi bị
- viêm ruột thừa lại thường bắt đầu đau ở vùng trên rốn, hoặc không ít các trường hợp đau hố chậu phải lại thuộc về bệnh lý phần phụ hay đại tràng. - Cường độ đau cũng tuỳ thuộc vào từng loại bệnh. Ví dụ như thủng dạ dày thường xuất hiện đột ngột, cơn đau dữ dội như bị đâm dao vào bụng khiến bệnh nhân phải gập người lại và vì cơn đau dữ dội nên họ nhớ rất chính xác thời gian xảy ra và thường đi đến bệnh viện rất sớm trong khi đó viêm ruột thừa lại chỉ đau lâm dâm và do vậy người bệnh thường đến viện khá muộn, kể cả những người có học vấn hoặc chức vụ cao. - Tính chất đau cũng mang tính đặc thù cho từng bệnh. Đau do tắc ruột hoặc viêm đại tràng, giun lên ống mật, sỏi niệu quản … thường đau thành từng cơn điển hình. - Hướng lan của đau cũng mang tính đặc thù cho một số loại bệnh: đau của viêm tuỵ, sỏi mật thường lan ra sau lưng, đau của thoát vị lỗ bịt thường lan xuống mặt trong đùi (do chèn vào thần kinh thẹn), viêm túi mật, áp xe gan, viêm gan thường lan ra sau lưng và lên bả vai, sỏi tiết niệu thường lan xuống bộ phận sinh dục. - Cũng trong khi hỏi về đau, ta phải hỏi thêm bệnh nhân trong khi đau thì tư thế nào giúp cho bớt đau: nếu như thủng dạ dày, bệnh nhân không dám thở mạnh và gập người lại, hai tay ôm ghì lấy vùng bụng trên trong khi cơn đau do giun lên đường mật, bệnh nhân thường nằm chổng mông hoặc vắt chân lên tường. - Các dấu hiệu kèm theo của đau bụng cũng mang tính đặc trưng. Ví dụ như sỏi đường tiết niệu thường kèm theo đái ra máu, đau do tắc ruột, viêm tuỵ thường kèm theo nôn, bí trung đại tiện. Những trường hợp nhiễm trùng đường mật hoặc áp xe gan hoặc những nung mủ thường kèm theo dấu hiêụ sốt cao và rét run, đau do viêm bàng quang hay phần phụ thường kèm theo đái buốt và đái dắt hoặc đau do viêm ruột thưà thường kèm theo buồn nôn và ngây ngấy sốt. Điều quan trọng trong khi hỏi bệnh phải kiên nhẫn, không gợi ý cho bệnh nhân kể theo định hướng của người thầy thuốc, nên đặt các câu hỏi mang tính lựa chọn và nếu thấy gì nghi ngờ cần hỏi đi hỏi lại để tránh những tưởng tượng của bệnh nhân. 3. TIỀN SỬ
- - Khai thác tiền sử có môt giá trị quan trọng không chỉ trong chẩn đoán, điều trị mà còn góp phần cho nghiên cứu. - Trong tiền sử, khai thác những bệnh lý trước đây liên quan đến xuất hiện bệnh lần này. Ví dụ như một người có tiền sử táo bón lâu ngày thì là điều kiện hết sức thuận lợi để gây nên bệnh trĩ; hoặc tiền sử một người từ lâu có biểu hiện cơn đau kiểu giun chui ống mật sẽ liên quan đến bệnh sỏi mật, hoặc là tiền sử sốt rét sẽ liên quan đến lách to… Đó là khai thác tiền sử nhằm hỗ trợ cho chẩn đoán. - Khai thác trong tiền sử bệnh nhân có bệnh gì kèm theo hay không như cao huyết áp, đái tháo đường, bệnh tim mạch… hoặc những tiền sử dị ứng như dị ứng với một loại thuốc nào để trong quá trình gây mê và điều trị ta có kế hoạch trước, tránh những tại biến đáng tiếc xảy ra. Đó là khai thác tiền sử phục vụ cho điều trị. - Khai thác tiền sử hỗ trợ cho nghiên cứu khoa học, ta cần khai thác những thói quen trong sinh hoạt của bệnh nhân như hút thuốc, ăn mặn, uống rượu hoặc uống nước không đun sôi… để từ đó có thể tìm đến nguyên nhân hoặc điều kiện thuận lợi gây nên bệnh này. Đồng thời cũng cần khai thác trong gia đình hoặc xóm giềng có ai biểu hiện bệnh giống của bệnh nhân để từ đó có thể phát hiện bệnh mang tính di truyền hoặc bệnh sinh ra do tác động của ảnh hưởng môi trường. Vì vậy, tiền sử phải được khai thác một cách nghiêm túc và tỉ mỉ, tránh qua loa, lấy lệ như hiện nay. - Trong khi ta hỏi bệnh, đồng thời tiến hành quan sát bệnh nhân từ sắc diện, màu da, môi, kiểu thở, hơi thở, kiểu nói, tư thế và kiểu đau, thần sắc…để có định hướng dần những việc sẽ cần làm trong khi khám bệnh. II. KHÁM BỆNH - Khám bệnh phải được xây dựng thành một trình tự logic để thành một thói quen và nhờ thói quen này mà người thày thuốc giỏi ít khi bỏ sót dấu hiệu có thể phát hiện ra các triệu chứng không đáng bỏ qua. Trước hết ta phải xem da và niêm mạc, lưu ý niêm mạc mắt (vàng, nhợt …) và niêm mạc lưỡi (bẩn …), sờ mạch xem rõ, đều, nhanh chậm. Lấy nhiệt độ và đo huyết áp. Nếu bệnh nhân có biểu hiện thở khó người khám bệnh phải đếm nhịp thở bằng cách áp bàn tay lên vùng thượng vị, mắt nhìn đồng hồ trong ít nhất một phần tư phút. Khi thấy người bệnh có biểu hiện bất thường về mạch, huyết áp, nhịp thở mà cụ thể là
- mạch nhanh, nhỏ, huyết áp thấp, nhịp thở quá nhanh hoặc quá chậm ta phải có động tác can thiệp ngay vì đây là những dấu hiệu có nguy cơ ảnh hưởng đến tính mạng trước khi tiến hành khám để phát hiện bệnh. - Ví dụ như một phụ nữ đến khám vì đau bụng dữ dội, vào đến phòng khám, người nhợt, da tái, mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ. Trong tình trạng này nếu người chưa có kinh nghiệm phải làm ngay động tác ủ ấm, truyền dịch và xét nghiệm máu còn người có kinh nghiệm sẽ hướng ngay đến chẩn đoán là vỡ khối chửa ngoài dạ con và chuyển vào phòng mổ để tiếp tục hoàn thiện chẩn đoán và sẵn sàng can thiệp. Nếu lúc đó chúng ta tiếp tục thăm khám, tìm kiếm dấu hiệu chẩn đoán thì nguy cơ truỵ mạch đe doạ tính mạng người bệnh là rất lớn và có khi chẩn đoán xong thì đã quá muộn không còn thời gian để xử lý. Nếu người bệnh đến trong tình trạng mê man, mất ý thức, tại nơi tiếp nhận phải có biên bản của một nhóm gồm ba người kiểm kê mọi loại giấy tờ, tài sản, tư trang trên người và trong túi quần áo đồng thời phải ghi tên tuổi địa chỉ của người đưa đến. Một điều cần lưu ý đối với khám cấp cứu bụng do nguyên nhân tai nạn giao thông hoặc sinh hoạt như đánh nhau hay đâm chém nhau. Đây là những trường hợp có liên quan đến yếu tố pháp luật sau này trong việc định tội hoặc giám ddịnh thương tật vì vậy mọi vết tích có ở trên người nạn nhân phải được thống kê đầy đủ, mô tả tỷ mỷ trong hồ sơ bệnh án. 1. Khám bụng. Khám bụng là những thăm khám vùng bụng, vùng bẹn bìu và thăm trực tràng hoặc thăm âm đạo vì vậy phải có nơi khám kín đáo và đối với phụ nữ khi người thày thuốc là nam giới khám bệnh thì trong chỗ khám bệnh bắt buộc phải có từ hai người trở lên. a. Thăm khám vùng bụng. Thăm khám vùng bụng người khám bệnh phải yêu cầu người bệnh bộc lộ đầy đủ từ ngang núm vú xuống tới phần trên của đùi. Người bệnh nằm ngửa, chân chống xuống giường để bụng và đùi tạo một góc lớn hơn 45 độ làm chùng cơ bụng. Người khám ngồi bên phải nếu thuận tay phải và ngồi bên trái nếu thuận tay trái. Tuy nhiên có một số trường hợp đau dữ dội, bệnh nhân không thể nằm ngửa được ví dụ như trong thủng ổ loét dạ dày tá tràng. Trong những trường hợp này cần ai ủi nhẹ nhàng đả thông
- bệnh nhân và nhanh chóng xác định bệnh nhân có co cứng thành bụng hay không để có chẩn đoán quyết định. Quan sát. Trước hết là nhìn. Nhìn xem bụng bệnh nhân có di động theo nhịp thở hay không, bụng lõm hay chướng. - Nếu bụng không di động theo nhịp thở, ta có thể phát hiện dấu hiệu co cứng thành bụng qua quan sát: các múi cơ thẳng của bụng nổi rõ liên tục như người lên gân bụng. - Nếu bụng lõm, động tác tiếp theo là tìm kiếm dấu hiệu Bouveret . - Nếu bụng chướng, động tác tiếp theo là xác định chướng do hơi hay do dịch bằng cách gõ. Ngoài ra cần quan sát xem trên bụng có vết mổ cũ hoặc có chỗ nào gồ lên hay không cũng như vùng bẹn bìu có gì khác lạ hay không…Điều này rất quan trọng trong mối liên quan chẩn đoán. - Nếu như bệnh nhân có sẹo mổ hay sẹo thương tích trên thành bụng thì thường liên quan đến tắc ruột sau mổ. - Nếu bệnh nhân có những chỗ lồi lên ở vùng bẹn, nếu trên đường Malgaine (đường nối từ gai chậu trước-trên đến bở trên phải xương mu) thường là khối thoát vị bẹn, dưới đường này thường là khối thoát vị đùi; lồi lên ở quanh rốn thường là thoát vị rốn, lồi lên dưới sẹo mổ thường là sa lồi thành bụng. Những lỗ thoát vị này là do điểm yếu của thành bụng (bẩm sinh hoặc mắc phải) làm cho một số quai ruột nằm ra ngoài ổ bụng và có thể bị thắt nghẹt lại. Trong quan sát, ta cũng cần nhìn đến các chất thải của bệnh nhân như chất nôn, nước tiểu, phân… để có thể hướng tới chẩn đoán ví dụ như nôn ra máu hay đi ngoài phân đen, đái ra máu hay đái ra mủ, dịch nôn có dịch mật hay không để phân biệt giữa tắc tá tràng với hẹp môn môn vị. Sờ nắn bụng. Mục đích của sờ nắn bụng trong cấp cứu ngoại khoa tập trung cho phát hiện tình trạng thành bụng đồng thời cũng tìm các dấu hiệu khác trong khám bụng. Tình
- trạng thành bụng thể hiện tổn thương của các tạng ở trong ổ bụng vì vậy việc thăm khám một cách kỹ càng của những người có kinh nghiệm đã mang lại nhiều giá trị trong chẩn đoán cấp cứu bụng và cho đến nay, với những áp dụng tiến bộ trong các thăm dò bổ trợ, khám lâm sàng vẫn mang tính chất quyết định trong chẩn đoán và chỉ định cấp cứu bụng ngoại khoa. Để đánh giá tình trạng thành bụng, người khám cần áp nhẹ toàn bộ bàn tay của mình lên bụng bệnh nhân, mềm mại ấn từ từ, không khám bằng các đầu ngón tay vì các đầu ngón tay sẽ kích thích thành bụng tạo ra những đáp ứng của thành bụng do phản xạ. Nguyên tắc đặt ra trong khám bụng là khám từ vùng không đau đến vùng đau, để so sánh tình trạng cơ thành bụng ở các vùng bụng đối diện. Thông thường, chỉ có khi thành bụng mềm hoàn toàn mới xác định được các khối u hoặc các tạng trong ổ bụng như gan, lách, túi mật, thận … to ra còn khi thành bụng đã phản ứng hoặc co cứng, dấu hiệu này rất khó xác định. Phản ứng thành bụng. Phản ứng thành bụng là tình trạng cơ thành bụng co lại khi ta ấn nhẹ bàn tay vào bụng bệnh nhân từ nông xuống sâu. Để tránh tình trạng phản ứng thành bụng giả tạo do người khám bệnh gây nên, bàn tay người khám bệnh phải được làm ấm trước khi khám, áp sát toàn bộ bàn tay lên bụng, từ vùng bụng không đau đến vùng bụng bị đau, so sánh tình trạng thành bụng bên đau với bên đối diện. Phản ứng thành bụng có thể biểu hiện bằng thớ cơ thành bụng căng lại gần như lên gân bụng, nét mặt đau đớn và thể hiện động tác đối kháng như giữ tay người khám lại, gạt tay người khám ra …Nguyên nhân phản ứng thành bụng là một phản xạ của thành bụng nhằm bảo vệ các tạng bên trong khi bị tổn thương do sang chấn hay viêm nhiễm. Co cứng thành bụng. Co cứng thành bụng nghĩa là thành bụng phải co cứng liên tục và ngoài ý muốn người bệnh Co cứng thành bụng được chia làm hai loại: - Co cứng thành bụng cục bộ – chỉ co cứng một nhóm cơ của một vùng bụng – như chỉ co cứng ở hố chậu phải hay dưới sườn phải, trong khi những nơi khác vẫn còn mềm
- - Co cứng toàn thể các cơ thành bụng. Cần lưu ý khi xác minh co cứng thành bụng nghĩa là thành bụng phải co cứng liên tục và ngoài ý muốn người bệnh. Phát hiện dấu hiệu này, chỉ cần áp nhẹ bàn tay lên bụng bệnh nhân để cảm nhận tình trạng co cứng liên tục của các khối cơ thành bụng. Khi co cứng cục bộ có nghĩa là một tạng đã bị vỡ nhưng chưa vỡ vào toàn ổ bụng còn co cứng toàn thể là dấu hiệu sớm của thủng tạng rỗng. Co cứng thành bụng liên tục toàn thểCảm ứng phúc mạc. Cảm ứng phúc mạc là thể hiện ở thành bụng các dấu hiệu mà trong ổ phúc mạc có dịch viêm hoặc máu hoặc nói cách khác là tình trạng thể hiện của thành bụng trong trường hợp phúc mạc bị kích thích do dịch viêm nhiễm hoặc do máu. Trong những trường hợp này, bụng bệnh nhân thường trướng, vẻ mặt biểu hiện nhiễm trùng nếu trường hợp có mủ trong ổ bụng hoặc nhợt nhạt nếu có máu trong ổ bụng. Nắn bụng rất nhẹ nhàng cũng làm người bệnh không chịu nổi hoặc khi ta bỏ tay đột ngột khỏi thành bụng sau khi ấn sâu vào khiến bệnh nhân đau nảy người lên. Trong một số trường hợp thể hiện kín đáo, tìm các điểm đau xung quanh rốn để phát hiện cảm ứng phúc mạc rất có giá trị. Cũng có thể tìm dấu hiệu cảm ứng phúc mạc bằng cách giảm áp lực đột ngột ổ bụng trong khi khám: Ta áp cả bàn tay ấn sâu đều vào thành bụng rồi đột ngột bỏ ra. Nếu bệnh nhân đau nảy người lên là thể hiện dấu hiệu dương tính. Đồng thời với biểu hiện trên thành bụng, nếu ta thăm trực tràng, bao giờ cũng phát hiện túi cùng Douglas phồng và đau vag dấu hiệu này rất trung thành và có giá trị… Tìm các điểm đau. Nhắc lại về phân khu vùng bụng : Bụng được chia thành 9 vùng do hai đường thẳng đi từ giữa xương đòn đi xuống cắt vuông góc với hai đường ngang mà đường ngang thứ nhất tạo bởi đường nối hai gai chậu trước trên và đường ngang thứ hai nối điểm cắt của đường thẳngvới hai bờ sườn. - Vùng trên rốn (tương ứng với dạ dày, đại tràng ngang, tuỵ, thuỳ gan trái). - Vùng quanh rốn (tương ứng với ruột non) . - Vùng dưới rốn (tương ứng với bàng quang, tử cung). - Vùng dưới sườn phải (tương ứng với tá tràng, túi mật, gan, thận phải).
- - Vùng mạng sườn phải (tương ứng với đại tràng lên, niệu quản phải). - Hố chậu phải (tương ứng với ruột thừa, manh tràng, phần phụ). - Dưới sườn trái (tương ứng với đuôi tuỵ, lách, đại tràng góc lách, thận trái). - Mạng sườn trái (tương ứng với đại tràng xuống và niệu quản) . - Hố chậu trái (tương ứng với đaị tràng xích ma, vòi trứng và buồng trứng trái). Các điểm đau đặc hiệu. Trong khám bụng ngoại khoa cấp cứu, người ta lưu tâm đến một số điểm như điểm MacBurney trong bệnh viêm ruột thừa, điểm cạnh ức trái trong trường hợp gan trái nung mủ, điểm sườn lưng trái trong phù tuỵ hoặc viêm tuỵ cấp. Đồng thời với việc tìm các điểm đau đặc hiệu, có một số nghiệm pháp thường được tiến hành cùng với động tác khám. Ví dụ như nghiệm pháp Murphy, nghiệm pháp rung gan, nghiệm pháp kích thích gây tăng nhu động của dạ dày hai quai ruột. - Nghiệm pháp Murphy nhằm phát hiện dấu hiệu viêm nhiễm của túi mật. Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân chống xuống giường tạo thành một góc 45 độ. Người thày thuốc ngồi ở bên phải, bàn tay để ở dưới bờ sườn phải. Khi bệnh nhân hít vào bàn tay người thày thuốc ấn nhẹ và đẩy lên trên, nếu túi mật viêm, bệnh nhân sẽ ngừng động tác hít vào. Cơ chế của nghiệm pháp này là khi bệnh nhân hít vào, cơ hoành hạ xuống, đẩy gan và túi mật xuống theo. Khi người thày thuốc đưa tay lên, túi mật đang bị đẩy xuống do động tác hít vào chạm vào đầu ngón tay người thày thuốc và vì túi mật bị viêm nên đau và vì thế bệnh nhân tự nhiên ngừng hít vào. - Nghiệm pháp rung gan nhằm phát hiện những nung mủ ở trong gan. Các ngón tay của một bàn tay áp lên các khoang liên sườn từ thứ 6 trở xuống rồi dùng cạnh của bàn tay kia chặt xuống bàn tay đang áp vào sườn bệnh nhân. Nếu nghiệm pháp dương tính có nghĩa là bệnh nhân đau nảy người lên. - Nghiệm pháp kích thích tăng nhu động ruột hoặc dạ dày bằng cách búng nhẹ hoặc véo nhẹ cơ bụng tạo kích thích và ta nhìn tiếp tuyến với thành bụng. Nếu dương tính, ta sẽ thấy các nhu động ruột cuộn lên như rắn bò vì vật dấu hiệu dương tính được gọi là dấu hiệu rắn bò. Nghe bụng Nghe bụng nhằm phát hiện tiếng nhu động ruột để phân biệt giữa tắc ruột cơ giới (có và tăng nhu động) với tắc ruột cơ năng do liệt ruột (mất nhu động ruột), đồng thời một số trường hợp túi phình động mạch chủ vỡ thường biểu hiện một
- bệnh cảnh của hội chứng phúc mạc và trong trường hợp này khi nghe bụng sẽ thấy tiếng thổi tâm thu rất rõ. Khám các lỗ thoát vị. Trong khám bụng bình thường nói chung và khám bụng cấp cứu nói riêng, khám các lỗ thoát vị và thăm trực tràng hoặc âm đạo là những động tác bắt buộc. Thoát vị nghĩa là một quai ruột chui qua một lỗ ở bên trong ổ bụng (thoát vị trong) hoặc ra dưới da bụng, bẹn, đùi (thoát vị ngoài). Thoát vị trong thường gặp do lỗ bịt không kín hoàn toàn, thoát vị qua cơ hoành … còn thoát vị ngoài thường là thoát vị bẹn, thoát vị đùi, thoát vị rốn. Khám bụng chỉ c ó thể phát hiện được những thoát vị ngoài. Thông thường, thoát vị không phải là một bệnh ngoại khoa cấp cứu nhưng khi đoạn ruột thoát vị bị nghẹt lại sẽ gây nên tắc ruột và muộn hơn, đoạn ruột này sẽ bị hoại tử do việc cấp máu động mạch cho quai ruột bị khó khăn cùng với việc quai ruột phù nề do mạch mạch và tĩnh mạch trở về bị ứ trệ, càng làm tăng thêm cản trở cho việc cấp máu động mạch. Dấu thoát vị nghẹt là khối thoát vị không tự lên, bệnh nhân đau, nôn và khi khám vào cổ bao thoát vị, bệnh nhân rất đau. Khi đã xác định là thoát vị nghẹt, mọi động tác thử đẩy khối thoát vị lên là cấm tuyệt đối vì cho dù khối thoát vị được ấn lên nhưng tiến triển của đoạn ruột này không xác định được và nếu hoại tử sẽ gây nên viêm phúc mạc trầm trọng. Kể cảc những trường hợp đã chỉ định mổ, sau khi gây mê, do tác dụng mềm cơ nên một số trường hợp khối thoát vị tự tụt lên. Trong những trường hợp này, vì sự an toàn của bệnh nhân, ta vẫn phải tiếp tục mổ để kiểm tra quai ruột bị sa xuống đồng thời giải quyết nguyên nhân gây thoát vị. b.Thăm trực tràng, âm đạo Thăm trực tràng hoặc thăm âm đạo là những động tác bắt buộc trong khám bụng cấp cứu. Động tác thăm khám này bắt buộc vì ba lý do:- Nó xác định tình trạng ổ phúc mạc thông qua kiểm tra túi cùng Douglas. Chúng ta đều biết túi cùng Douglas là chỗ thấp nhất của ổ phúc mạc và tính chất sinh lý của phúc mạc vùng này là tái hấp thu kém nhất trong toàn ổ bụng vì vậy khi trong ổ bụng có dịch, sẽ tụ lại ở túi cùng này. Bình thường túi cùng
- Douglas là một khoang ảo và khi chứa dịch nó mới đầy lên vì vậy khi thăm trực tràng hoặc âm đạo, ta sẽ thấy túi cùng này đầy và rất đau. – Qua thăm khám trực tràng hay âm đạo, ta có thể gián tiếp kiểm tra một số tạng qua thành bên (như ruột thừa, phần phụ) hoặc thành trước (tuyến tiền liệt, tử cung).- Khi thăm trực tràng hay âm đạo, ta có thể chẩn đoán nguyên nhân một số bệnh như trong tắc ruột ở người già ta có thể sờ thấy khôí u trực tràng, trong tắc ruột ở trẻ còn bú, nếu đứa trẻ bỏ bú, ưỡn người, khóc thét cùng với khi thăm trực tràng (bằng ngón tay út) có máu dính vào găng thì chẩn đoán lồng ruột sẽ được xác định, đối với phụ nữ tự nhiên xỉu đi, tụt huyết áp mà khi thăm âm đạo có máu ra theo găng thì chắc chắn là vỡ chửa ngoài dạ con. Thăm trực tràng và âm đạo là một động tác thăm khám tế nhị vì vậy nó phải được giải thích kỹ về lý do và quy trình thao tác với bệnh nhân và người nhà của họ trước khi tiến hành. Đối với phụ nữ bao giờ cũng phải có một người y tá hoặc nhân viên y tế là nữ có mặt trong lúc thăm khám và nếu người phụ nữ chưa sinh hoạt tình dục thì không được phép thăm khám âm đạo. Thăm khám được tiến hành trong buồng riêng, bệnh nhân nằm ngửa trong tư thế phụ khoa, dưới mông được lót một miếng toan nhỏ. Người thăm khám đi găng, sử dụng ngón trỏ trong thăm trực tràng ở người lớn, ngón út ở trẻ em và ngón trỏ cùng ngón giữa trong thăm âm đạo. Sau khi đi găng, người khám nhúng ngón tay vào dầu parafin rồi tiến hành thăm khám. Động tác thăm khám phải hết sức nhẹ nhàng, từ từ và tuyệt đối không được thô bạo vì sự thô bạo sẽ cho kết quả nhầm do phản ứng của người bệnh. Trong khi thăm trong, có thể dùng bàn tay còn lại kết hợp nắm trên thành bụng để phát hiện các dấu hiệu kèm theo. Sau khi tiến hành khám bụng xong, người thày thuốc phải nghe tim, phổi, khám vùng cổ, cột sống để phát hiện những bệnh kèm theo và những bệnh kèm theo này có khi giúp đỡ cho chẩn đoán (như khi khám bụng phát hiện gan to và đau mà nghe tim có tiếng rung tâm trương thì chắc chắn phải nghĩa đến gan to là do suy tim) đồng thời giúp đỡ cho gây mê lựa chọn những phương án tối ưu trong khi gây mê. CÁC THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG BỔ TRỢ: Sau khi đã thu nhận được những triệu chứng cơ năng thông qua hỏi bệnh, triệu chứng thực thể thông qua khám bệnh và các yếu tố về toàn thân, người khám đã có hướng nào nghĩ đến chẩn đoán và để làm rõ thêm, người khám sẽ cho tiến hành các thăm dò cận lâm sàng gồm xét nghiệm máu, xét nghiệm sinh hoá, thăm dò hình ảnh và một số thăm dò khác như nội soi dạ dày thực quản…
- 1. Xét nghiệm huyết học: gồm xét nghiệm đếm hồng cầu và công thức bạch cầu, huyết sắc tố nhóm máu, thời gian máu đông, máu chảy và hêmatocrit. Hồng cầu và hematocrit tăng trong trường hợp máu bị cô đặc do mất nước hoặc sốc và giảm khi bị mất máu. Bạch cầu tăng trong các trường hợp nhiễm trùng hay chấn thương tạng đặc như vỡ lách hoặc vỡ gan . Thời gian máu đông và máu chảy để khái quát về trạng thái đông máu, cầm máu của bệnh nhân. Nhóm máu ABO là đủ đối với người Việt Nam và á đông nhưng với người phương tây, xét nghiệm nhóm Rh là điều bắt buộc để bảo đảm an toàn trong truyền máu. 2. Xét nghiệm sinh hoá. Những xét nghiệm sinh hoá thông thường là urê, đường máu. Nếu urê cao thì phải làm tiếm creqtinin để xác định tình trạng suy thận và kali máu để đánh giá mức độ suy thận. Nếu đường máu cao thì phải làm ngay đường niệu để xác định có hay không có bệnh đái tháo đường. Nếu bệnh nhân nôn nhiều thì phải xét nghiệm điện giải. Nếu bệnh nhân có vàng mắt thì phải cho thử bilirubin cùng với muối mật và sắc tố mật trong nước tiều. Nếu bệnh nhân có tiền sử tiêm chích thì bắt buộc phải thử HIV, viêm gan C và viêm gan B…. 3. Thăm dò chẩn đoán hình ảnh. - Chụp bụng không chuẩn bị. Các dấu hiệu thu được trên phim chụp bụng không chuẩn bị gồm: sỏi cản quang, liềm hơi, mức hơi nước… Chụp bụng không chuẩn bị một phần giúp cho chẩn đoán xác định (như liềm hơi dưới cơ hoành trong thủng tạng rỗng) hoặc chẩn đoán phân biệt (đâu hố chậu phải có hình ảnh sỏi niệu quản phái phân biệt với đau hố chậu phải do viêm ruột thừa). Tuy nhiên các dấu hiệu này không thể thay thế cho các dấu hiệu lâm sàng. - Siêu âm: Siêu âm là một phương pháp thăm dò được áp dụng nhiều vì không gây nguy hiểm và đau đớn cho bệnh nhân. Siêu âm cho phép đánh giá đầu tiên ổ phúc mạc có dịch hay không. Tiếp đến siêu âm cho phép chẩn đoán xác định một số tạng tổn thương như hình ảnh dãn đường mật có hoặc không kèm sỏi, viêm và sỏi túi mật, hình ảnh vỡ tạng đặc, tình trạng tử cung và buồng trứng, tình trạng tuỵ, thận. Đối với tạng rỗng một đôi khi có thể thấy hình ảnh ruột thừa hoặc khối u của ruột. Đối với mạch máu, siêu âm có thể xác định được đường kính của tĩnh mạch cửa, phát hiện những túi phình của động mạch chủ hoặc các động mạch khác trong ổ bụng. Tuy nhiên một nhược điểm lớn của siêu âm chẩn đoán phụ thuộc rất nhiều vào chất lượng máy và đặc biệt là kinh nghiệm và trình độ người đọc siêu âm.
- - Chụp cắt lớp vi tính. Nhìn chung hiện nay chụp cắt lớp vi tính chưa là một thăm dò thông thường trong cấp cứu ở nước ta vả lại giá trị trong chẩn đoán cấp cứu bụng không hơn nhiều siêu âm. 4. Nội soi đường tiêu hoá (Endoscospy): Trong những trường hợp chảy máu đường tiêu hoá, một trong những chỉ định rất cần để xác định nguyên nhân chảy máu là nội soi dạ dày tá tràng. Trước hết nó xác định chảy máu do vỡ búi dãn tĩnh mạch thực quản hay do ổ loét dạ dày tá tràng hay do đường mật (dịch chảy qua Oddie có máu hay không), đồng thời nó có thể can thiệp cầm máu tạm thời như tiêm chất gây xơ vào búi dãn tĩnh mạch thực quản hoặc tiêm thuốc cầm máu ổ loét. 5. Chọc rửa ổ bụng: Nếu như trong những năm đầu của thế kỷ XX, chọc dò ổ bụng được đề cập đến trong cấp cứu bụng ngoại khoa nhưng hiện nay phương pháp này đã đưọc thay thế bằng chọc rửa ổ bụng. Sau khi luồn một catheter ở dưới rốn hướng xuống Douglas, người ta cho dịch sinh lý chảy vào trong ổ bụng từ 500 đến 1000ml. Sau đó dung nguyên tắc xi phông để cho dịch rửa này tự chảy ra. Nếu như đại thể xác định rõ dịch chảy ra có máu hoặc dịch tiêu hoá là đủ để chỉ định mổ nhưng nêú chưa rõ, người ta mang dịch này đi ly tâm đến hồng cầu, bạch cầu và thử amylase. Chọc rửa ổ bụng cho một giá trị chẩn đoán cao. 6. Nội soi ổ bụng (Laparoscopy). Trong một số trường hợp nghi ngờ, để tránh mổ bụng thăm dò, một số cơ sở có điều kiện có thể tiến hành soi ổ bụng để chẩn đoán và qua nội soi ổ bụng có thể tiến hành các thủ thuật cần thiết như khâu lỗ thủng dạ dày, cắt ruột thừa, cắt túi mật, gỡ dính ruột. Đây là một hướng mới của ngoại khoa trong thế kỷ XXI. 7. Những thăm dò khác: trong những trường hợp nghi nghờ bệnh nhân có bệnh khác kèm theo qua thăm khám toàn thân ta phải cho làm các thăm dò khác như chụp phổi (đối với nghi ngừo lao phổi) điện tim, siêu âm tim (đối với người cao huyết áp hoặc nghi nghờ bệnh tim). Đặc biệt hiện nay, trong mối đe doạ của đại dịch HIV, tất cả những bệnh nhân có nguy cơ cao (đặc biệt là nghiện chích, mại dâm) việc xét nghiệm tìm HIV, viêm gan B và viêm gan C là bắt buộc. KẾT LUẬN : Khám bụng ngoại khoa được bắt đầu từ hỏi bệnh. Qua hỏi bệnh ta sẽ thu thập được các triệu chứng cơ năng. Trên cơ sở những triệu chứng cơ năng này ta sẽ tập
- trung tìm kiếm các triệu chứng thực thể thông qua động tác khám bệnh. Tập hợp triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể lại ta sẽ thu được các triệu chứng lâm sàng làm cơ sở cho hướng tới một số chẩn đoán lâm sàng. Từ những chẩn đoán lâm sàng này ta cho làm thêm các nhóm xét nghiệm và thăm dò khác nhằm phân biệt một số biểu hiện lâm sàng giống nhau của một số bệnh khác nhau tiến tới chẩn đoán xác định. Một khi chẩn đoán xác định đã được rõ ràng, việc xây dựng những phương án điều trị không là khó khăn. Như vậy muốn điều trị tốt ta phải có được chẩn đoán đúng và muốn có được chẩn đoán đúng ta phải biết cách hỏi bệnh, cách khám bệnh cách yêu cầu các xét nghiệm và thăm dò cận lâm sàng khác. Khi có được những thông tin này, xác dịnh những chẩn đoán loại trừ hoặc chẩn đoán phân biệt theo một tư duy logíc để dẫn tới chẩn đoán xác định. Không bao giờ được quên khám toàn thân để phát hiện những bệnh kềm theo hoặc là những nguyên nhân có thể gây nên những dấu hiệu bụng ngoại khoa giả như suy tim, viêm phổi.
CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD
-
Ebook Bệnh học ngoại - Phụ y học cổ truyền - PGS.TS Phạm Văn Trịnh, PGS.TS Lê Thị Hiền
116 p |
458 |
181
-
Tài liệu về bệnh ung thư
206 p |
206 |
88
-
SỔ TAY NGOẠI KHOA LÂM SÀNG - CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG BỤNG
20 p |
191 |
68
-
Điều trị ngoại khoa các bệnh tim
28 p |
96 |
42
-
Nhiễm trùng ngoại khoa
20 p |
135 |
37
-
BỆNH HỌC THỰC HÀNH - NGUYÊN TẮC CHẨN TRỊ NGOẠI KHOA
16 p |
113 |
37
-
CÁC BỆNH NGOẠI KHOA THÔNG THƯỜNG VÀ CÁCH PHÒNG CHỐNG
63 p |
74 |
32
-
Điều trị ngoại khoa các bệnh tim (Kỳ 5)
5 p |
82 |
23
-
Nhiễm trùng ngoại khoa
32 p |
86 |
20
-
Đau bụng – Nguyên nhân và hướng xử trí (Kỳ 1)
8 p |
114 |
17
-
Rối loạn Lipid máu và bệnh tim mạch
26 p |
47 |
13
-
Đau bụng – Nguyên nhân và hướng xử trí (Kỳ 2)
7 p |
66 |
13
-
TÀI LIỆU RỐI LOẠN LIPID MÁU VÀ BỆNH VỮA XƠ ĐỘNG MẠCH
23 p |
49 |
9
-
TÀI LIỆU ĐAU BỤNG
7 p |
36 |
9
-
TÀI LIỆU UNG THƯ ĐẠI TRÀNG
0 p |
32 |
5
-
Ăn mặn gây tăng huyết áp và bệnh tim mạch
6 p |
35 |
4
-
Tài liệu Áp-xe đường mật nguy hiểm khó lường
9 p |
20 |
2

Server: Apache/2.2.31 (CentOS)

Set-Cookie: TLDEVNamespace=8505p7p3ldn3v409u1n2ub2f81; path=/; domain=.tailieu.vn; HttpOnly