text:
I. Định nghĩa
Hội chứng nút xoang bệnh lý (HCNXBL) đặc trưng bằng rối loạn chức năng của nút xoang, thường là thứ phát do sự lão hóa của nút xoang và cơ nhĩ xung quanh, biểu hiện trên điện tâm đồ (ECG) với các rối loạn sau:
- Nhịp xoang chậm.
- Các khoảng ngưng xoang.
- Ngừng xoang.
- Blốc xoang nhĩ đường ra.
- Đáp ứng của nhịp xoang không phù hợp với gắng sức.
- Hội chứng tim nhanh tim chậm.
Người ta phân biệt hai loại hội chứng nút xoang bệnh lý: bệnh lý ngoại tại và nội tại.
II. Nguyên nhân
2.1. Hội chứng tim nhanh tim chậm
- Nhịp chậm và nhanh nhĩ luân phiên, gặp ở > 50% các bệnh nhân có hội chứng nút xoang bệnh lý.
2.2. Xơ nút xoang
- Là nguyên nhân thường gặp nhất.
2.3. Bệnh của động mạch nút xoang
- Có thể hẹp do vữa xơ động mạch, tiến triển của viêm hoặc thậm chí tắc, bệnh động mạch là nguyên nhân chủ yếu.
2.4. Các nguyên nhân khác:
- Các bệnh thâm nhiễm: như các bệnh amyloidosis, sarcoidosis, scleroderma, hemochromatosis, hiếm hơn là do u.
- Bệnh của nội tâm mạc và thượng tâm mạc: do nút xoang khu trú gần nội và thượng tâm mạc.
- Các bệnh viêm: sốt do thấp, viêm màng ngoài tim, bệnh bạch hầu, bệnh Chagas, bệnh Lyme, các rối loạn khác có thể ức chế nút xoang.
- Các độc chất và thuốc: có thể ức chế chức năng nút xoang. Các thuốc kết hợp với rối loạn chức năng nút xoang gồm các thuốc kích thích phó giao cảm, hủy giao cảm (reserpine, guanethidine, methyldopa, clonidine, ức chế beta), cimetidine, digitalis, ức chế kênh calcium, amiodarone và các thuốc khác như lithium. Ngoài ra, nhiễm độc grayanotoxin, các sản phẩm từ một số cây cỏ (Rhododendron sp.) và đã được xác định trong một số dạng của mật ong kết hợp với việc ức chế chức năng nút xoang.
- Chấn thương: sau mổ có thể ảnh hưởng hoặc trực tiếp đến nút xoang hoặc đến cung cấp máu.
- Các tình huống hỗn hợp: các rối loạn khác có thể thúc đẩy hội chứng nút xoang bệnh lý như suy giáp trạng, thiếu ô xy, và nhược cơ. Một số nhiễm trùng (như leptospirosis, trichinosis và salmonella typhosa) kết hợp với nhịp xoang chậm, nhưng không kéo dài.
- Rối loạn chức năng nội tại đối lại với ngoại tại
+ Do với tần số tương đương với bệnh nội tại của nút xoang và ảnh hưởng của thần kinh tự động bên ngoài. Loại bên ngoài là thường thấy ở bệnh nhân trẻ tuổi, thường không có bệnh tim thực thể rõ ràng. Cường phế vị và cả trong sự thiếu hụt trong cholinesterase nhĩ, dẫn đến sự phong phú của acetylcholine phát hành trong các mô, có thể quan trọng trong trạng thái này.
+ Một nguyên nhân tiềm tàng, đặc biệt là ở những bệnh nhân rối loạn chức năng nút xoang tiên phát hoặc rối loạn chức năng Chagasic, đang lưu hành kháng thể thụ thể chống M2- cholinergic. Các kháng thể kích thích các thụ thể cholinergic, giảm chronotropism .
- Bệnh lý gia đình và trẻ em: hội chứng nút xoang bệnh lý ở trẻ em được nhìn thấy với bệnh tim bẩm sinh và mắc phải, đặc biệt là sau khi phẫu thuật tim. Nguyên nhân của rối loạn chức năng nút xoang là nhịp chậm xoang không phù hợp, ngừng xoang và blốc đường ra.
- Các đột biến SCN5A: hội chứng nút xoang bệnh lý gia đình hiếm gặp. Các đột biến trong các gene SCN5A, kênh kali tim có thể có ở một số trường hợp gia đình.
- Các đột biến HCN4: mã gene HCN4 cho dưới đơn vị alpha của kênh cổng cation sẽ bổ xung vào dòng tạo nhịp của nút xoang. Các đột biến HCN4 có thể tạo ra cả hai rối loạn chức năng có triệu chứng và không triệu chứng.
III. Chẩn đoán
3.1. Lâm sàng
- Các manh mối cho chẩn đoán hội chứng nút xoang bệnh lý thường là lâm sàng: choáng váng, gần ngất, ngất, khó thở khi gắng sức, đau ngực hoặc hồi hộp. Đây thường là lý do làm bệnh nhân đi khám.
- Các biểu hiện khác bao gồm tăng khó thở khi gắng sức, đau thắt ngực xấu đi, ở những bệnh nhân với thời gian xen kẽ của nhịp tim chậm và nhịp tim nhanh, đánh trống ngực và/hoặc các triệu chứng khác liên quan đến nhịp tim nhanh.
- Cần phải khai thác được các thuốc hoặc chất đang sử dụng: ức chế beta, chẹn kênh canxi, digoxin.
- Các bệnh kết hợp như thiếu máu cơ tim cục bộ, mất cân bằng tự động.
- Cần kết hợp với các biểu hiện trên ECG để đánh giá phân biệt sự tương quan triệu chứng và các dấu hiệu điện tâm đồ.
- Bệnh nhân có triệu chứng chủ yếu là hội chứng suy nút xoang ở người lớn tuổi, thường có đồng bệnh xuất và tỷ lệ tử vong cao.
- Nam và nữ xuất hiện ảnh hưởng như nhau và mặc dù ít phổ biến hơn, hội chứng suy nút xoang có thể xảy ra ở người lớn trẻ tuổi và trẻ em.
- Hội chứng nút xoang bệnh lý được xác định theo các tiêu chí trên điện tâm đồ, vì các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng có thể hoàn toàn thay đổi.
- Quan trọng hơn, nhịp chậm xoang có thể không luôn luôn biểu thị sự hiện diện của hội chứng nút xoang bệnh lý.
- Các đặc tính của hội chứng nút xoang bệnh lý bao gồm:
+ Các giai đoạn thường xuyên không phù hợp, thường nhịp tim chậm nghiêm trọng.
+ Các khoảng ngưng xoang, ngừng xoang, blốc xoang nhĩ đường ra, có và thường là không có nhịp nhĩ phù hợp hoặc nhịp thoát bộ nối. Việc không có nhịp thoát có thể dẫn đến nhịp chậm có triệu chứng.
+ Nhịp xoang chậm và nhịp nhanh nhĩ thay thế ở > 50% các trường hợp. Rung nhĩ thường phổ biến, nhưng cuồng nhĩ và nhịp nhanh trên thất kịch phát có thể có.
+ Loạn nhịp nhĩ dường như phát triển chậm theo thời gian. Có thể do tiến triển bệnh lý ảnh hưởng đến nút xoang nhĩ và nhĩ.
+ ECG có thể biểu hiện có triệu chứng hoặc không.
- Sau một thời gian HCNXBL có thể có các biến cố sau:
+ Ngất (23%), suy tim (17%), rung nhĩ mạn tính (11%), hoặc rối loạn nhịp nhĩ dung nạp kém (6%) .
+ Các yếu tố dự báo độc lập cho các biến cố là tuổi, đường kính thất trái cuối tâm trương và phân suất tống máu thất trái và thời gian phục hồi nút xoang hiệu chỉnh ≥ 800 ms.
3.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng
3.2.1. Các thăm dò không thâm nhập
Điện tâm đồ lúc nghỉ: Điện tâm đồ lúc nghỉ có thể thấy được các hình ảnh sau:
a. Nhịp chậm xoang
Khi nhịp xoang của bệnh nhân < 60 lần/phút thì được gọi là nhịp xoang chậm. Nhịp xoang chậm có thể gặp ở người bình thường, đặc biệt là ở trẻ khỏe mạnh hoặc vận động viên hoặc khi nghỉ. Nhịp xoang < 40 lần/phút thường được coi là bất thường. Thường có sự liên quan giữa triệu chứng với tình trạng nhịp xoang chậm do HCNXBL.
Hình 1. Nhịp xoang chậm b. Ngưng xoang
Ngưng xoang là tình trạng không có xung động thoát khỏi nút xoang và không có sự khử cực nhĩ do nút xoang. Trên ECG: khoảng ngưng xoang sẽ không phải là bội số của PP. Ngưng xoang có thể gặp ở VĐV tập luyện nhiều, nhưng hiếm khi ngưng kéo dài trên 3 giây. Vì vậy nếu bệnh nhân ngưng xoang trên 3 giây, cần khai thác kỹ bệnh sử triệu chứng lâm sàng và theo dõi bệnh nhân cẩn thận.
Hình 2. Ngưng xoang sau cơn rung nhĩ c. Block xoang nhĩ
Block xoang nhĩ xảy ra khi xung động vẫn được hình thành trong nút xoang, nhưng không dẫn truyền được đến nhĩ. Trên ECG, đoạn block có độ dài là bội số của khoảng PP. Tương tự block nhĩ thất, block xoang nhĩ được chia thành độ I, II và III. Nhưng không thể xác định block xoang nhĩ độ I và III trên điện tâm đồ bề mặt, vì không thể xác định được sự khử cực nút xoang. Vì vậy trên điện tâm đồ bề mặt ta chỉ thấy được block xoang nhĩ độ II.
Hình 3. Blốc xoang nhĩ type I
Hình 4. Blốc xoang nhĩ type II
d. Hội chứng nhịp nhanh, nhịp chậm :
Bệnh nhân có biểu hiện những cơn nhịp nhanh, cơn này có thể là nhanh nhĩ, rung nhĩ, cuồng nhĩ. Do cơn nhịp nhanh gây ức chế nút xoang và các ổ phát nhịp khác, nên khi cơn nhịp nhanh kết thúc, nút xoang vẫn không thể hoạt động lại ngay, có thể gây ngưng tim kéo dài và gây ra triệu chứng, thậm chí có thể gây ngất hoặc đột tử.
Hình 5. Hình ảnh điện tâm đồ hội chứng tim nhanh chậm
e. Liệt nhĩ mạn :
Gọi là liệt nhĩ mạn khi bệnh nhân hoàn toàn không có hoạt động điện của nhĩ, nhĩ cũng không bị kết thúc bởi xung động điện khi thăm dò điện sinh lý. ECG cho thấy nhịp bộ nối hoặc nhịp thất và không ghi nhận sóng P. Cần phân biệt tình trạng này với rung nhĩ sóng nhỏ ở bệnh nhân block nhĩ thất hoàn toàn .
f. Rung nhĩ đáp ứng thất chậm tiên phát
Bệnh nhân bị rung nhĩ đơn độc, nhưng đáp ứng thất chậm ngay từ đầu, không phải do tác dụng của điều trị. Đây không phải là biểu hiện thường gặp của HCNXBL, rung nhĩ có thể xuất hiện từng lúc và ngưng đột ngột. Sau khi rung nhĩ kết thúc, nếu nút xoang không hoạt động trở lại sẽ gây vô tâm thu kéo dài, từ đó gây ngất hoặc đột tử.
Mất khả năng tăng nhịp tim do gắng sức (Chronotropic -incompetence ): Bệnh nhân có thể có nhịp tim khi nghỉ bình thường. Nhưng khi gắng sức, nếu bệnh nhân không thể đạt được 80% tần số tim theo tuổi và nếu đã loại trừ các nguyên tắc khác gây ra nhịp tim chậm thì ta có thể chẩn đoán bệnh nhân bị mất khả năng tăng nhịp tim khi gắng sức.
Thăm dò chức năng nhịp tim nội tại:
Nhịp tim nội tại (IHR) là nhịp tim được loại bỏ hoàn toàn thần kinh chi phối nút xoang. Điều này đạt được với việc sử dụng đồng thời các thuốc chẹn beta và atropin. Thông thường, atropine (0.04 mg/kg) và propranolol ( 0,2 mg/kg) được sử dụng, và tốc độ đạt được sau 30 phút đưa thuốc vào được định nghĩa là nhịp tim nội tại (IHR). Thường IHR nhanh hơn so với nhịp tim lúc nghỉ.
Các IHR là chức năng của tuổi tác và có thể được xác định từ phương trình: IHR ( nhịp/phút ) = 117,2 - [0.53 x tuổi ]
3.2.2. Các thăm dò thâm nhập
Chỉ định EPS ở bệnh nhân nghi ngờ SSS bao gồm:
- Bệnh nhân có triệu chứng, nhưng không có kết quả điện tâm đồ gợi ý HCNXBL và không có nguyên nhân rõ ràng khác cho các triệu chứng. Bệnh nhân có triệu chứng, nhưng không có sự phù hợp giữ điện tâm đồ HCNXBL với triệu chứng.
- Bệnh nhân có triệu chứng HCNXBL nhưng có nhịp xoang bình thường trong khi không có triệu chứng. Nếu SA chức năng nút là bình thường, Test thần kinh tự động cần phải được thực hiện. Một số bệnh nhân, đặc biệt là những người có giọng vagal quá mức, có thể quản lý với điều trị nội khoa .
- Các bệnh nhân phát triển rối loạn chức năng của nút xoang ở liều thông thường của digitalis, thuốc chẹn beta, thuốc chẹn kênh calci và thuốc chống loạn nhịp.
- Bệnh nhân nghi ngờ HCNXBL kết hợp với rung nhĩ kịch phát hay cuồng nhĩ, không chứng minh rối loạn chức năng nút SA nhưng có thể yêu cầu sử dụng của một loại thuốc (như một tác nhân chống loạn nhịp) có thể bộc lộ rối loạn chức năng nút SA.
- Các bệnh nhân ngất hoặc gần ngất, người có blốc nhánh hoặc đa bó có thể yêu cầu đánh giá điện sinh lý của nút xoang, nút nhĩ thất và khoảng thời gian dẫn truyền hệ thống His- Purkinje hoặc nội bó. Thử nghiệm điện sinh lý cho thấy rối loạn chức năng nút SA cho phép lựa chọn điều trị thích hợp lên đến 50% ở những bệnh nhân này.
- Các bệnh nhân ngất hoặc gần ngất, người có loạn nhịp thất có thể yêu cầu nghiên cứu điện sinh lý kích thích thất.
Những khía cạnh nổi bật của nghiên cứu điện sinh lý mà hỗ trợ trong gợi ý một bất thường bradyarrhythmic bao gồm đánh giá thời gian phục hồi xoang nhĩ, thời gian dẫn xoang nhĩ và nút xoang và mô thời gian chịu lửa nhĩ.
Các thông số điện sinh lý đánh giá chức năng nút xoang gồm:
- Thời gian dẫn truyền xoang nhĩ, bình thường < 250 - 350 m.
- Thời gian phục hồi nút xoang < 1500 ms.
- Thời gian phục hồi nút xoang có điều chỉnh: bình thường < 550 ms. Khi > 550 ms nghi ngờ rối loạn chức năng nút xoang, suy nút xoang thật sự khi > 1000 ms.
Tương quan của thời gian phục hồi xoang nhĩ và thời gian dẫn truyền xoang nhĩ có ECG bất thường. Các mối tương quan sau đây đã được thực hiện giữa rối loạn chức năng nút xoang và kết quả nghiên cứu điện sinh lý:
- Bệnh nhân có nhịp chậm xoang dẫn đến các triệu chứng đã được nhận thấy có thời gian phục hồi nút xoang và thời gian dẫn truyền xoang nhĩ dài hơn ở người không có triệu chứng.
- Bệnh nhân có blốc xoang nhĩ có thời gian dẫn truyền xoang nhĩ dài hơn và bệnh nhân có hội chứng tim nhanh tim chậm có thời gian phục hồi nút xoang dài hơn.
- Chức năng nút SA bất thường (thời gian phục hồi nút xoang có điều chỉnh kéo dài và hoặc thời gian dẫn truyền xoang nhĩ kéo dài) đã được tìm thấy trong 82% bệnh nhân có HCNXBL có triệu chứng, 50% với rung nhĩ kịch phát hay cuồng nhĩ không có nhịp xoang chậm, 47% có nhịp xoang chậm đơn độc và chỉ có 12% không có bằng chứng rõ ràng của rối loạn chức năng nút SA.
3.2.3. Các xét nghiệm khác
- Các xét nghiệm huyết học: xác định tình trạng bạch cầu thay đổi trong nhiễm khuẩn và siêu vi. Tình trạng thiếu máu.
- Các xét nghiệm sinh hóa máu: rối loạn mỡ máu, chức năng gan, thận, các yếu tố gây viêm (CRP, tốc độ lắng máu, íìbrinogen...). Troponin I hoặc T loại trừ nhồi máu cơ tim. Định lượng digoxin và các thuốc khác trong máu khi nghi ngờ có yếu tố thúc đẩy nhịp chậm của các thuốc này.
- Siêu âm tim doppler màu: xác định tổn thương chức năng của tim và van tim. Các vùng giảm động, loạn động và vô động hậu quả của bệnh mạch vành mạn tính, nhồi máu cơ tim và các nguyên nhân khác. Phát hiện huyết khối trong tim do rung nhĩ hoặc suy tim nặng.
- XQ tim phổi: xác định bóng tim, tổn thương phổi, màng phổi, trung thất kết hợp.
- Chụp mạch vành: khi nghi ngờ có bệnh mạch vành.
3.3. Chẩn đoán xác định
Được thực hiện theo quy trình sau:
- Khám bệnh sử và thực thể toàn diện. Xem xét cẩn thận các điều kiện một cách hệ thống và các thuốc đã sử dụng để loại trừ nguyên nhân có khả năng khắc phục cho biểu hiện của HCNXBL.
- ECG 12 chuyển đạo và theo dõi điện tâm đồ liên tục nếu có thể (24 -đến 48 giờ liên tục giám sát và/hoặc theo dõi ECG sự kiện cho đến bốn tuần) nên được thực hiện để xác định có triệu chứng của nhịp tim chậm và nhịp tim trung bình trong thời gian dài của giám sát. Chẩn đoán HCNXBL thường có thể được thực hiện với bệnh sử cẩn thận và kết quả điện tâm đồ trong bối cảnh lâm sàng thích hợp.
- Trong các cá nhân trẻ tuổi hoặc những người có biểu hiện không rõ, thử nghiệm bổ sung có thể được thực hiện bao gồm gắng sức thử nghiệm (đối với bất điều biến nhịp), đánh giá nhịp tim nội tại với việc sử dụng atropine/isoproterenol và beta blockers, và nghiên cứu điện sinh lý. Trong trường hợp không có dữ liệu dứt khoát, phân tích sóng P tín hiệu trung bình (hiếm khi) và động mạch cảnh xoang massage có thể cuối cùng được thực hiện, nhưng chẩn đoán cuối cùng thường được thực hiện áp dụng một cách chủ động khai thác bệnh sử bệnh nhân chi tiết.
IV. Điều trị
- HCNXBL bao gồm một hội chứng lâm sàng đặc trưng do rối loạn chức năng nút xoang không phải do một nguyên nhân có thể đảo ngược.
+ Tạo nhịp của nút xoang không có hoặc chậm sau sốc điện, các nhịp thoát thường bị ức chế.
+ Những bất thường có thể dẫn đến nhịp xoang chậm nghiêm trọng, các khoảng ngưng xoang, blốc xoang nhĩ và phản ứng không phù hợp với nhu cầu sinh lý trong quá trình gắng sức.
- Điều trị HCNXBL là hướng vào các triệu chứng, gồm chóng mặt, gần ngất, ngất ít gặp hơn, khó thở khi gắng sức hoặc cơn đau thắt ngực xấu đi.
+ Để có cơ sở điều trị, điều quan trọng là tương quan với các triệu chứng nhịp tim chậm.
+ Tìm kiếm cho các nguyên nhân có thể đảo ngược, chẳng hạn như các loại thuốc (ví dụ như thuốc chẹn beta, thuốc chẹn kênh calci, digoxin), thiếu máu cục bộ và sự mất cân bằng tự động, nên được thực hiện trước khi bắt đầu điều trị.
- Bệnh nhân có HCNXBL có nhịp tim chậm nhưng không có triệu chứng liên quan đến nhịp chậm không đòi cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn. Các bệnh nhân này cần theo dõi định kỳ liên tục
- Đối với bệnh nhân HCNXBL có chứng minh bằng tư liệu nhịp tim chậm có triệu chứng, cần cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn (bảng 1) ( class 1A).
- Nếu dẫn truyền nhĩ thất tốt ở hiện tại nên lựa chọn máy tạo nhịp mode AAI là tốt hơn vì chỉ có 2% phát triển rối loạn dẫn truyền nhĩ thất mỗi năm.
- Nếu cấy DDD, máy tạo nhịp tim nên được lập trình để duy trì AV đồng bộ và tối đa hóa đồng bộ bằng cách giảm thiểu tạo nhịp tâm thất.
Điều trị cấp cứu được thực hiện theo lưu đồ sau:
Sơ đồ 1. Điều trị cấp cứu rối loạn nhịp chậm
Bảng 1. Chỉ định cấy máy tạo nhịp cho HCNXBL
Bảng 2. Chỉ định tạo nhịp cho nhịp tim chậm từng lúc
Sơ đồ 2. Chọn mode tạo nhịp
Tài liệu tham khảo
1. Alan Cheng, MD, FACC, FAHA, FHRS. Diagnosis and evaluation of the sick sinus syndrome. Literature review current through: Jan 2014. | This topic last updated: thg 6 28, 2013.
2. Jordan M Prutkin, MD, MHS, FHRS. ECG tutorial: Rhythms and arrhythmias of the sinus node. Literature review current through: Jan 2014. | This topic last updated: thg 6 28, 2013.
3. Alan Cheng, MD, FACC, FAHA, FHRS. Sinoatrial nodal pause, arrest, and exit block. Literature review current through: Jan 2014. | This topic last updated: thg 6 28, 2013.
4. Leonard I Ganz, MD, FHRS, FACC. Sinus bradycardia. Literature review current through:
Jan 2014. | This topic last updated: thg 6 28, 2013
5. Alan Cheng, MD, FACC, FAHA, FHRS. Treatment of the sick sinus syndrome. Literature review current through: Jan 2014. |. This topic last updated: thg 6 28, 2013
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH NỘI KHOA - BỆNH VIỆN 115 TP.HCM
BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH GOUT
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ GAN MẬT
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (COPD)
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH SUY THẬN MẠN TRƯỚC LỌC
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM TỤY CẤP
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ CHO BỆNH NHÂN TRƯỚC VÀ SAU MỔ
CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM,DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ CHẠY THẬN NHÂN TẠO - THẨM PHÂN PHÚC MẠC
CHỈ SỐ BMI, CÁCH TÍNH VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG
DINH DƯỠNG, THỰC PHẨM CHẾ ĐỘ ĂN ĐIỀU TRỊ BỆNH CAO HUYẾT ÁP
DỰ PHÒNG TIÊN PHÁT BIẾN CỐ TIM MẠCH DO XƠ VỮA- RẤT CHI TIẾT
HƯỚNG DẪN NUÔI ĂN QUA ỐNG THÔNG
HƯỚNG DẪN TÌM NGUYÊN NHÂN ĐAU LƯNG
HỘI CHỨNG NÚT XOANG BỆNH LÝ
LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HỘI CHỨNG CHÓP XOAY
NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BLỐC NHĨ THẤT
NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH SỐT RÉT
NHU CẦU DINH DƯỠNG CHO MỌI NGƯỜI - HOẠT ĐỘNG HÀNG NGÀY
PHÁC ĐỒ CHẤN THƯƠNG VỠ BÀNG QUANG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH CƠ TIM DÃN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LỴ TRỰC TRÙNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH PARKINSON
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHÈN ÉP TIM CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH APXE PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH BỆNH DO NẤM CANDIDA
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH BỆNH NÃO GAN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CHÓNG MẶT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CƠ TIM HẠN CHẾ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CƠ TIM PHÌ ĐẠI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH DO LEPTOSPIRA
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH DÃN PHẾ QUẢN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH GOUT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HELICOBACTER PYLORI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HEN PHẾ QUẢN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HO KÉO DÀI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HÔN MÊ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HỘI CHỨNG GAN THẬN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH LAO XƯƠNG KHỚP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH MÀY ĐAY
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHIỄM NÃO MÔ CẦU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHỊP NHANH THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NÔN ÓI Ở NGƯỜI LỚN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH PHÙ QUINCKE DỊ ỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH RỐI LOẠN LIPID MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH SUY HÔ HẤP CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THIẾU MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THOÁI HÓA KHỚP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THẤP TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THỦY ĐẬU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TRÀN MÁU MÀNG PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TĂNG TIẾT MỒ HÔI TAY DO CƯỜNG THẦN KINH GIAO CẢM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TĂNG ÁP PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH UNG THƯ TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH UỐN VÁN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM CƠ TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM DA DỊ ỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN DO THUỐC
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI CẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN TỰ MIỄN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN VIRUS C
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM KHỚP PHẢN ỨNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM MÀNG HOẠT DỊCH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM MÔ TẾ BÀO
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM TỦY CẮT NGANG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM ĐẠI TRÀNG MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH XƠ GAN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ÁP XE VÚ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐAU ĐẦU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐỘNG KINH
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ KHỐI U TRUNG THẤT
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG DO TỤ CẦU VÀNG
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG DƯỚI THẬN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ QUAI BỊ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SA SÚT TRÍ TUỆ
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TRÀN MỦ MÀNG PHỔI
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TÂM PHẾ MẠN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ U MÁU - DỊ DẠNG MẠCH MÁU
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP NHIỄM KHUẨN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NGOÀI TIM
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG
PHÁC ĐỒ MỚI NHẤT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHƯỢC CƠ
PHÁC ĐỒ NUÔI ĂN QUA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BÍ TIỂU
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH LỴ AMÍP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM RUỘT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG NIỆU ĐẠO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN TĂNG HUYẾT ÁP (HYPERTENSIVE CRISES)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN ĐAU QUẶN THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NỘI SỌ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP VAN HAI LÁ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP ĐỘNG MẠCH PHỔI
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH (IBS)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỞ VAN HAI LÁ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LAO MÀNG BỤNG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN GIẤC NGỦ, MẤT NGỦ, NGỦ KHÔNG NGON GIẤC, THUỐC
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI BÀNG QUANG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI KẸT NIỆU ĐẠO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỐT NHIỄM SIÊU VI ĐƯỜNG HÔ HẤP CẤP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THÔNG LIÊN NHĨ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THÔNG LIÊN THẤT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TIỂU MÁU
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TỨ CHỨNG FALLOT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM DẠ DÀY
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NÃO MỦ TRẺ EM VÀ NGƯỜI LỚN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY MẠN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VÔ NIỆU DO TẮC NGHẼN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NÃO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO
PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC
QUY TRÌNH RFA TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN
SINH THIẾT XUYÊN THÀNH NGỰC DƯỚI CT SCANNER
SUY TĨNH MẠCH MẠN CHI DƯỚI
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN CỔ TRƯỚNG
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN YẾU LIỆT
TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN
VIÊM MÀNG NÃO DO NẤM CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS
VIÊM MÀNG NÃO TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOAN
VIÊM PHÚC MẠC NHIỄM KHUẨN NGUYÊN PHÁT
VIÊM ĐA DÂY THẦN KINH HUỶ MYELIN MẠN TÍNH
VIÊM ĐIỂM BÁM GÂN VÀ MÔ MỀM QUANH KHỚP
ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN CÓ VAN NHÂN TẠO
ĐIỀU TRỊ CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA RUNG NHĨ
ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ TRONG CÁC TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT
ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH MẠN TÍNH CHI DƯỚI
ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ LÝ NGẤT Ở NGƯỜI LỚN
ỨNG DỤNG TIÊM BOTULINIM NEUROTOXIN TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG THẦN KINH

markdown:
**I. Định nghĩa**
Hội chứng nút xoang bệnh lý (HCNXBL) đặc trưng bằng rối loạn chức năng của nút xoang, thường là thứ phát do sự lão hóa của nút xoang và cơ nhĩ xung quanh, biểu hiện trên điện tâm đồ (ECG) với các rối loạn sau:
- Nhịp xoang chậm.
- Các khoảng ngưng xoang.
- Ngừng xoang.
- Blốc xoang nhĩ đường ra.
- Đáp ứng của nhịp xoang không phù hợp với gắng sức.
- Hội chứng tim nhanh tim chậm.
Người ta phân biệt hai loại hội chứng nút xoang bệnh lý: bệnh lý ngoại tại và nội tại.
**II. Nguyên nhân** **2.1. Hội chứng tim nhanh tim chậm**
- Nhịp chậm và nhanh nhĩ luân phiên, gặp ở > 50% các bệnh nhân có hội chứng nút xoang bệnh lý.
**2.2. Xơ nút xoang**
- Là nguyên nhân thường gặp nhất.
**2.3. Bệnh của động mạch nút xoang**
- Có thể hẹp do vữa xơ động mạch, tiến triển của viêm hoặc thậm chí tắc, bệnh động mạch là nguyên nhân chủ yếu.
**2.4. Các nguyên nhân khác:** **- Các bệnh thâm nhiễm**: như các bệnh amyloidosis, sarcoidosis, scleroderma, hemochromatosis, hiếm hơn là do u. **- Bệnh của nội tâm mạc và thượng tâm mạc**: do nút xoang khu trú gần nội và thượng tâm mạc. **- Các bệnh viêm**: sốt do thấp, viêm màng ngoài tim, bệnh bạch hầu, bệnh Chagas, bệnh Lyme, các rối loạn khác có thể ức chế nút xoang. **- Các độc chất và thuốc: **có thể ức chế chức năng nút xoang. Các thuốc kết hợp với rối loạn chức năng nút xoang gồm các thuốc kích thích phó giao cảm, hủy giao cảm (reserpine, guanethidine, methyldopa, clonidine, ức chế beta), cimetidine, digitalis, ức chế kênh calcium, amiodarone và các thuốc khác như lithium. Ngoài ra, nhiễm độc grayanotoxin, các sản phẩm từ một số cây cỏ (Rhododendron sp.) và đã được xác định trong một số dạng của mật ong kết hợp với việc ức chế chức năng nút xoang.
-
** Chấn thương:** sau mổ có thể ảnh hưởng hoặc trực tiếp đến nút xoang hoặc đến cung cấp máu. **- Các tình huống hỗn hợp:** các rối loạn khác có thể thúc đẩy hội chứng nút xoang bệnh lý như suy giáp trạng, thiếu ô xy, và nhược cơ. Một số nhiễm trùng (như leptospirosis, trichinosis và salmonella typhosa) kết hợp với nhịp xoang chậm, nhưng không kéo dài. **- Rối loạn chức năng nội tại đối lại với ngoại tại**
+ Do với tần số tương đương với bệnh nội tại của nút xoang và ảnh hưởng của thần kinh tự động bên ngoài. Loại bên ngoài là thường thấy ở bệnh nhân trẻ tuổi, thường không có bệnh tim thực thể rõ ràng. Cường phế vị và cả trong sự thiếu hụt trong cholinesterase nhĩ, dẫn đến sự phong phú của acetylcholine phát hành trong các mô, có thể quan trọng trong trạng thái này.
+ Một nguyên nhân tiềm tàng, đặc biệt là ở những bệnh nhân rối loạn chức năng nút xoang tiên phát hoặc rối loạn chức năng Chagasic, đang lưu hành kháng thể thụ thể chống M2- cholinergic. Các kháng thể kích thích các thụ thể cholinergic, giảm chronotropism .
**- Bệnh lý gia đình và trẻ em: **hội chứng nút xoang bệnh lý ở trẻ em được nhìn thấy với bệnh tim bẩm sinh và mắc phải, đặc biệt là sau khi phẫu thuật tim. Nguyên nhân của rối loạn chức năng nút xoang là nhịp chậm xoang không phù hợp, ngừng xoang và blốc đường ra. **- Các đột biến SCN5A:** hội chứng nút xoang bệnh lý gia đình hiếm gặp. Các đột biến trong các gene SCN5A, kênh kali tim có thể có ở một số trường hợp gia đình. **- Các đột biến HCN4**: mã gene HCN4 cho dưới đơn vị alpha của kênh cổng cation sẽ bổ xung vào dòng tạo nhịp của nút xoang. Các đột biến HCN4 có thể tạo ra cả hai rối loạn chức năng có triệu chứng và không triệu chứng. **III. Chẩn đoán** **3.1. Lâm sàng**
- Các manh mối cho chẩn đoán hội chứng nút xoang bệnh lý thường là lâm sàng: choáng váng, gần ngất, ngất, khó thở khi gắng sức, đau ngực hoặc hồi hộp. Đây thường là lý do làm bệnh nhân đi khám.
- Các biểu hiện khác bao gồm tăng khó thở khi gắng sức, đau thắt ngực xấu đi, ở những bệnh nhân với thời gian xen kẽ của nhịp tim chậm và nhịp tim nhanh, đánh trống ngực và/hoặc các triệu chứng khác liên quan đến nhịp tim nhanh.
- Cần phải khai thác được các thuốc hoặc chất đang sử dụng: ức chế beta, chẹn kênh canxi, digoxin.
- Các bệnh kết hợp như thiếu máu cơ tim cục bộ, mất cân bằng tự động.
- Cần kết hợp với các biểu hiện trên ECG để đánh giá phân biệt sự tương quan triệu chứng và các dấu hiệu điện tâm đồ.
- Bệnh nhân có triệu chứng chủ yếu là hội chứng suy nút xoang ở người lớn tuổi, thường có đồng bệnh xuất và tỷ lệ tử vong cao.
- Nam và nữ xuất hiện ảnh hưởng như nhau và mặc dù ít phổ biến hơn, hội chứng suy nút xoang có thể xảy ra ở người lớn trẻ tuổi và trẻ em.
- Hội chứng nút xoang bệnh lý được xác định theo các tiêu chí trên điện tâm đồ, vì các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng có thể hoàn toàn thay đổi.
- Quan trọng hơn, nhịp chậm xoang có thể không luôn luôn biểu thị sự hiện diện của hội chứng nút xoang bệnh lý.
- Các đặc tính của hội chứng nút xoang bệnh lý bao gồm:
+ Các giai đoạn thường xuyên không phù hợp, thường nhịp tim chậm nghiêm trọng.
+ Các khoảng ngưng xoang, ngừng xoang, blốc xoang nhĩ đường ra, có và thường là không có nhịp nhĩ phù hợp hoặc nhịp thoát bộ nối. Việc không có nhịp thoát có thể dẫn đến nhịp chậm có triệu chứng.
+ Nhịp xoang chậm và nhịp nhanh nhĩ thay thế ở > 50% các trường hợp. Rung nhĩ thường phổ biến, nhưng cuồng nhĩ và nhịp nhanh trên thất kịch phát có thể có.
+ Loạn nhịp nhĩ dường như phát triển chậm theo thời gian. Có thể do tiến triển bệnh lý ảnh hưởng đến nút xoang nhĩ và nhĩ.
+ ECG có thể biểu hiện có triệu chứng hoặc không.
- Sau một thời gian HCNXBL có thể có các biến cố sau:
+ Ngất (23%), suy tim (17%), rung nhĩ mạn tính (11%), hoặc rối loạn nhịp nhĩ dung nạp kém (6%) .
+ Các yếu tố dự báo độc lập cho các biến cố là tuổi, đường kính thất trái cuối tâm trương và phân suất tống máu thất trái và thời gian phục hồi nút xoang hiệu chỉnh ≥ 800 ms.
**3.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng** **3.2.1. Các thăm dò không thâm nhập** **Điện tâm đồ lúc nghỉ**: Điện tâm đồ lúc nghỉ có thể thấy được các hình ảnh sau:
a. Nhịp chậm xoang
Khi nhịp xoang của bệnh nhân < 60 lần/phút thì được gọi là nhịp xoang chậm. Nhịp xoang chậm có thể gặp ở người bình thường, đặc biệt là ở trẻ khỏe mạnh hoặc vận động viên hoặc khi nghỉ. Nhịp xoang < 40 lần/phút thường được coi là bất thường. Thường có sự liên quan giữa triệu chứng với tình trạng nhịp xoang chậm do HCNXBL.
Hình 1. Nhịp xoang chậm b. Ngưng xoang
Ngưng xoang là tình trạng không có xung động thoát khỏi nút xoang và không có sự khử cực nhĩ do nút xoang. Trên ECG: khoảng ngưng xoang sẽ không phải là bội số của PP. Ngưng xoang có thể gặp ở VĐV tập luyện nhiều, nhưng hiếm khi ngưng kéo dài trên 3 giây. Vì vậy nếu bệnh nhân ngưng xoang trên 3 giây, cần khai thác kỹ bệnh sử triệu chứng lâm sàng và theo dõi bệnh nhân cẩn thận.
Hình 2. Ngưng xoang sau cơn rung nhĩ c. Block xoang nhĩ
Block xoang nhĩ xảy ra khi xung động vẫn được hình thành trong nút xoang, nhưng không dẫn truyền được đến nhĩ. Trên ECG, đoạn block có độ dài là bội số của khoảng PP. Tương tự block nhĩ thất, block xoang nhĩ được chia thành độ I, II và III. Nhưng không thể xác định block xoang nhĩ độ I và III trên điện tâm đồ bề mặt, vì không thể xác định được sự khử cực nút xoang. Vì vậy trên điện tâm đồ bề mặt ta chỉ thấy được block xoang nhĩ độ II.
Hình 3. Blốc xoang nhĩ type I
Hình 4. Blốc xoang nhĩ type II
**d. Hội chứng nhịp nhanh, nhịp chậm :**
Bệnh nhân có biểu hiện những cơn nhịp nhanh, cơn này có thể là nhanh nhĩ, rung nhĩ, cuồng nhĩ. Do cơn nhịp nhanh gây ức chế nút xoang và các ổ phát nhịp khác, nên khi cơn nhịp nhanh kết thúc, nút xoang vẫn không thể hoạt động lại ngay, có thể gây ngưng tim kéo dài và gây ra triệu chứng, thậm chí có thể gây ngất hoặc đột tử.
Hình 5. Hình ảnh điện tâm đồ hội chứng tim nhanh chậm
e. Liệt nhĩ mạn :
Gọi là liệt nhĩ mạn khi bệnh nhân hoàn toàn không có hoạt động điện của nhĩ, nhĩ cũng không bị kết thúc bởi xung động điện khi thăm dò điện sinh lý. ECG cho thấy nhịp bộ nối hoặc nhịp thất và không ghi nhận sóng P. Cần phân biệt tình trạng này với rung nhĩ sóng nhỏ ở bệnh nhân block nhĩ thất hoàn toàn .
f. Rung nhĩ đáp ứng thất chậm tiên phát
Bệnh nhân bị rung nhĩ đơn độc, nhưng đáp ứng thất chậm ngay từ đầu, không phải do tác dụng của điều trị. Đây không phải là biểu hiện thường gặp của HCNXBL, rung nhĩ có thể xuất hiện từng lúc và ngưng đột ngột. Sau khi rung nhĩ kết thúc, nếu nút xoang không hoạt động trở lại sẽ gây vô tâm thu kéo dài, từ đó gây ngất hoặc đột tử.
Mất khả năng tăng nhịp tim do gắng sức (Chronotropic -incompetence ): Bệnh nhân có thể có nhịp tim khi nghỉ bình thường. Nhưng khi gắng sức, nếu bệnh nhân không thể đạt được 80% tần số tim theo tuổi và nếu đã loại trừ các nguyên tắc khác gây ra nhịp tim chậm thì ta có thể chẩn đoán bệnh nhân bị mất khả năng tăng nhịp tim khi gắng sức.
|
|
Phương pháp lượng giá
|
|
Các đáp ứng bất thường
|
|
Chú thích
|
|
ECG liên tục 24h và ECG sự kiện
|
|
Tương quan triệu chứng với tần số tim chậm, các ngưng xoang hoặc ngừng xoang, cũng như các ổ tạo nhịp thay thế chậm hơn như bộ nối hoặc hội chứng tim nhanh chậm.
|
|
Nếu cơn không thường xuyên, ECG sự kiện có ích hơn.
|
|
ECG gắng sức
|
|
Không có khả năng đạt được 80% của tần số tim tối đa theo tuổi và giới.
|
|
Chú ý khi có bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim, bệnh phổi, các vần đề chỉnh hình, thuốc và nỗ lực của bệnh nhân làm khó giải thích.
|
|
Xoa xoang cảnh
|
|
Ngừng xoang ≥ 3 s gợi ý cường phế vị hoặc đáp ứng giãn mạch.
|
|
Có thể biểu hiện với HCNXBL hoặc bản thân gây ngất; cũng có ở bệnh nhân không có triệu chứng không có HCNXBL.
|
|
Sóng P tín hiệu trung bình
|
|
Các tín hiệu biên độ thấp, dài (<4 microvolts, > 22 msec) gợi ý HCNXBL.
|
|
Không có khả năng làm thường quy.
|
|
Các test thuốc
|
|
Atropine (1
|
|
Tăng ≤ 25% tần số xoang
|
|
Kết quả thường không
|
|
hoặc 2 mg)
|
|
hoặc tần số xoang ≤ 90.
|
|
rõ ràng, nhưng hữu ích nếu dương tính.
|
|
Isoproterenol (2-3 pg/min)
|
|
Tương tự atropine.
|
|
Chú ý khi có bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ. Độ đặc hiệu và nhậy cảm không chắc chắn.
**Thăm dò chức năng nhịp tim nội tại:**
Nhịp tim nội tại (IHR) là nhịp tim được loại bỏ hoàn toàn thần kinh chi phối nút xoang. Điều này đạt được với việc sử dụng đồng thời các thuốc chẹn beta và atropin. Thông thường, atropine (0.04 mg/kg) và propranolol ( 0,2 mg/kg) được sử dụng, và tốc độ đạt được sau 30 phút đưa thuốc vào được định nghĩa là nhịp tim nội tại (IHR). Thường IHR nhanh hơn so với nhịp tim lúc nghỉ.
Các IHR là chức năng của tuổi tác và có thể được xác định từ phương trình: IHR ( nhịp/phút ) = 117,2 - [0.53 x tuổi ]
**3.2.2. Các thăm dò thâm nhập** **Chỉ định EPS ở bệnh nhân nghi ngờ SSS bao gồm:**
- Bệnh nhân có triệu chứng, nhưng không có kết quả điện tâm đồ gợi ý HCNXBL và không có nguyên nhân rõ ràng khác cho các triệu chứng. Bệnh nhân có triệu chứng, nhưng không có sự phù hợp giữ điện tâm đồ HCNXBL với triệu chứng.
- Bệnh nhân có triệu chứng HCNXBL nhưng có nhịp xoang bình thường trong khi không có triệu chứng. Nếu SA chức năng nút là bình thường, Test thần kinh tự động cần phải được thực hiện. Một số bệnh nhân, đặc biệt là những người có giọng vagal quá mức, có thể quản lý với điều trị nội khoa .
- Các bệnh nhân phát triển rối loạn chức năng của nút xoang ở liều thông thường của digitalis, thuốc chẹn beta, thuốc chẹn kênh calci và thuốc chống loạn nhịp.
- Bệnh nhân nghi ngờ HCNXBL kết hợp với rung nhĩ kịch phát hay cuồng nhĩ, không chứng minh rối loạn chức năng nút SA nhưng có thể yêu cầu sử dụng của một loại thuốc (như một tác nhân chống loạn nhịp) có thể bộc lộ rối loạn chức năng nút SA.
- Các bệnh nhân ngất hoặc gần ngất, người có blốc nhánh hoặc đa bó có thể yêu cầu đánh giá điện sinh lý của nút xoang, nút nhĩ thất và khoảng thời gian dẫn truyền hệ thống His- Purkinje hoặc nội bó. Thử nghiệm điện sinh lý cho thấy rối loạn chức năng nút SA cho phép lựa chọn điều trị thích hợp lên đến 50% ở những bệnh nhân này.
- Các bệnh nhân ngất hoặc gần ngất, người có loạn nhịp thất có thể yêu cầu nghiên cứu điện sinh lý kích thích thất.
Những khía cạnh nổi bật của nghiên cứu điện sinh lý mà hỗ trợ trong gợi ý một bất thường bradyarrhythmic bao gồm đánh giá thời gian phục hồi xoang nhĩ, thời gian dẫn xoang nhĩ và nút xoang và mô thời gian chịu lửa nhĩ.
Các thông số điện sinh lý đánh giá chức năng nút xoang gồm:
- Thời gian dẫn truyền xoang nhĩ, bình thường < 250 - 350 m.
- Thời gian phục hồi nút xoang < 1500 ms.
- Thời gian phục hồi nút xoang có điều chỉnh: bình thường < 550 ms. Khi > 550 ms nghi ngờ rối loạn chức năng nút xoang, suy nút xoang thật sự khi > 1000 ms.
Tương quan của thời gian phục hồi xoang nhĩ và thời gian dẫn truyền xoang nhĩ có ECG bất thường. Các mối tương quan sau đây đã được thực hiện giữa rối loạn chức năng nút xoang và kết quả nghiên cứu điện sinh lý:
- Bệnh nhân có nhịp chậm xoang dẫn đến các triệu chứng đã được nhận thấy có thời gian phục hồi nút xoang và thời gian dẫn truyền xoang nhĩ dài hơn ở người không có triệu chứng.
- Bệnh nhân có blốc xoang nhĩ có thời gian dẫn truyền xoang nhĩ dài hơn và bệnh nhân có hội chứng tim nhanh tim chậm có thời gian phục hồi nút xoang dài hơn.
- Chức năng nút SA bất thường (thời gian phục hồi nút xoang có điều chỉnh kéo dài và hoặc thời gian dẫn truyền xoang nhĩ kéo dài) đã được tìm thấy trong 82% bệnh nhân có HCNXBL có triệu chứng, 50% với rung nhĩ kịch phát hay cuồng nhĩ không có nhịp xoang chậm, 47% có nhịp xoang chậm đơn độc và chỉ có 12% không có bằng chứng rõ ràng của rối loạn chức năng nút SA.
**3.2.3. Các xét nghiệm khác**
- Các xét nghiệm huyết học: xác định tình trạng bạch cầu thay đổi trong nhiễm khuẩn và siêu vi. Tình trạng thiếu máu.
- Các xét nghiệm sinh hóa máu: rối loạn mỡ máu, chức năng gan, thận, các yếu tố gây viêm (CRP, tốc độ lắng máu, íìbrinogen...). Troponin I hoặc T loại trừ nhồi máu cơ tim. Định lượng digoxin và các thuốc khác trong máu khi nghi ngờ có yếu tố thúc đẩy nhịp chậm của các thuốc này.
- Siêu âm tim doppler màu: xác định tổn thương chức năng của tim và van tim. Các vùng giảm động, loạn động và vô động hậu quả của bệnh mạch vành mạn tính, nhồi máu cơ tim và các nguyên nhân khác. Phát hiện huyết khối trong tim do rung nhĩ hoặc suy tim nặng.
- XQ tim phổi: xác định bóng tim, tổn thương phổi, màng phổi, trung thất kết hợp.
- Chụp mạch vành: khi nghi ngờ có bệnh mạch vành.
**3.3. Chẩn đoán xác định**
Được thực hiện theo quy trình sau:
- Khám bệnh sử và thực thể toàn diện. Xem xét cẩn thận các điều kiện một cách hệ thống và các thuốc đã sử dụng để loại trừ nguyên nhân có khả năng khắc phục cho biểu hiện của HCNXBL.
- ECG 12 chuyển đạo và theo dõi điện tâm đồ liên tục nếu có thể (24 -đến 48 giờ liên tục giám sát và/hoặc theo dõi ECG sự kiện cho đến bốn tuần) nên được thực hiện để xác định có triệu chứng của nhịp tim chậm và nhịp tim trung bình trong thời gian dài của giám sát. Chẩn đoán HCNXBL thường có thể được thực hiện với bệnh sử cẩn thận và kết quả điện tâm đồ trong bối cảnh lâm sàng thích hợp.
- Trong các cá nhân trẻ tuổi hoặc những người có biểu hiện không rõ, thử nghiệm bổ sung có thể được thực hiện bao gồm gắng sức thử nghiệm (đối với bất điều biến nhịp), đánh giá nhịp tim nội tại với việc sử dụng atropine/isoproterenol và beta blockers, và nghiên cứu điện sinh lý. Trong trường hợp không có dữ liệu dứt khoát, phân tích sóng P tín hiệu trung bình (hiếm khi) và động mạch cảnh xoang massage có thể cuối cùng được thực hiện, nhưng chẩn đoán cuối cùng thường được thực hiện áp dụng một cách chủ động khai thác bệnh sử bệnh nhân chi tiết.
**IV. Điều trị**
- HCNXBL bao gồm một hội chứng lâm sàng đặc trưng do rối loạn chức năng nút xoang không phải do một nguyên nhân có thể đảo ngược.
+ Tạo nhịp của nút xoang không có hoặc chậm sau sốc điện, các nhịp thoát thường bị ức chế.
+ Những bất thường có thể dẫn đến nhịp xoang chậm nghiêm trọng, các khoảng ngưng xoang, blốc xoang nhĩ và phản ứng không phù hợp với nhu cầu sinh lý trong quá trình gắng sức.
- Điều trị HCNXBL là hướng vào các triệu chứng, gồm chóng mặt, gần ngất, ngất ít gặp hơn, khó thở khi gắng sức hoặc cơn đau thắt ngực xấu đi.
+ Để có cơ sở điều trị, điều quan trọng là tương quan với các triệu chứng nhịp tim chậm.
+ Tìm kiếm cho các nguyên nhân có thể đảo ngược, chẳng hạn như các loại thuốc (ví dụ như thuốc chẹn beta, thuốc chẹn kênh calci, digoxin), thiếu máu cục bộ và sự mất cân bằng tự động, nên được thực hiện trước khi bắt đầu điều trị.
- Bệnh nhân có HCNXBL có nhịp tim chậm nhưng không có triệu chứng liên quan đến nhịp chậm không đòi cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn. Các bệnh nhân này cần theo dõi định kỳ liên tục
- Đối với bệnh nhân HCNXBL có chứng minh bằng tư liệu nhịp tim chậm có triệu chứng, cần cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn (bảng 1) ( class 1A).
- Nếu dẫn truyền nhĩ thất tốt ở hiện tại nên lựa chọn máy tạo nhịp mode AAI là tốt hơn vì chỉ có 2% phát triển rối loạn dẫn truyền nhĩ thất mỗi năm.
- Nếu cấy DDD, máy tạo nhịp tim nên được lập trình để duy trì AV đồng bộ và tối đa hóa đồng bộ bằng cách giảm thiểu tạo nhịp tâm thất.
Điều trị cấp cứu được thực hiện theo lưu đồ sau:
Sơ đồ 1. Điều trị cấp cứu rối loạn nhịp chậm
Bảng 1. Chỉ định cấy máy tạo nhịp cho HCNXBL
|
|
Khuyến cáo
|
|
Class
|
|
Level
|
|
1) Bệnh nút xoang. Tạo nhịp được chỉ định khi các triệu chứng rõ ràng có thể là do nhịp tim châm.
|
|
I
|
|
B
|
|
2) Bệnh nút xoang. Tạo nhịp có thể được chỉ định khi các triệu chứng có thể là do nhịp tim châm , ngay cả khi bằng chứng là không thuyết phục .
|
|
IIb
|
|
C
|
|
3)Bệnh nút xoang. Không có chỉ định tạo nhịp khi không có triệu chứng hoặc do các nguyên nhân có thể hồi phục.
|
|
III
|
|
C
Bảng 2. Chỉ định tạo nhịp cho nhịp tim chậm từng lúc
|
|
Khuyến cáo
|
|
Class
|
|
Level
|
|
1) Bệnh nút xoang(gồm thể tim nhanh tim chậm).
Chỉ định tạo nhịp ở các bệnh nhân bị ảnh hưởng do bệnh lý nút xoang có tư liệu nhịp tim chậm có triệu chứng do ngưng xoang hoặc blốc xoang nhĩ .
|
|
I
|
|
B
|
|
3) Ngấ t do vô tâm thu do phản xạ.
Tạo nhịp cần được xem xét ở bệnh nhân ≥40 tuổi có ngất và ngừng có triệu chứng do ngưng xoang hoặc blốc AV hoặc hỗn hợp cả hai.
|
|
IIa
|
|
B
|
|
4) Các khoảng ngưng không triệu chứng (sinus arrest or AV block).
Tạo nhịp được xem xét ở các bệnh nhân có bệnh sử ngất và tư liệu ngừng không triệu chứng >6 s do ngưng xoang, blốc xoang nhĩ .
|
|
IIa
|
|
C
|
|
5) Không có chỉ đị nh tạ o nhị p ở các bệnh nhân có thể hồi phục.
|
|
III
|
|
C
Sơ đồ 2. Chọn mode tạo nhịp
Tài liệu tham khảo
1. Alan Cheng, MD, FACC, FAHA, FHRS. Diagnosis and evaluation of the sick sinus syndrome. Literature review current through: Jan 2014. | This topic last updated: thg 6 28, 2013.
2. Jordan M Prutkin, MD, MHS, FHRS. ECG tutorial: Rhythms and arrhythmias of the sinus node. Literature review current through: Jan 2014. | This topic last updated: thg 6 28, 2013.
3. Alan Cheng, MD, FACC, FAHA, FHRS. Sinoatrial nodal pause, arrest, and exit block. Literature review current through: Jan 2014. | This topic last updated: thg 6 28, 2013.
4. Leonard I Ganz, MD, FHRS, FACC. Sinus bradycardia. Literature review current through:
Jan 2014. | This topic last updated: thg 6 28, 2013
5. Alan Cheng, MD, FACC, FAHA, FHRS. Treatment of the sick sinus syndrome. Literature review current through: Jan 2014. |. This topic last updated: thg 6 28, 2013
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH NỘI KHOA - BỆNH VIỆN 115 TP.HCM
[BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ](3.php)
[ CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH GOUT](72.php)
[ CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ GAN MẬT](73.php)
[ CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (COPD)](74.php)
[ CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH SUY THẬN MẠN TRƯỚC LỌC](79.php)
[ CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG](75.php)
[ CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM TỤY CẤP](76.php)
[ CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG](71.php)
[ CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ CHO BỆNH NHÂN TRƯỚC VÀ SAU MỔ](78.php)
[ CHẾ ĐỘ ĂN, THỰC PHẨM,DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ CHẠY THẬN NHÂN TẠO - THẨM PHÂN PHÚC MẠC](77.php)
[ CHỈ SỐ BMI, CÁCH TÍNH VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG](62.php)
[ DINH DƯỠNG, THỰC PHẨM CHẾ ĐỘ ĂN ĐIỀU TRỊ BỆNH CAO HUYẾT ÁP](70.php)
[ DỰ PHÒNG TIÊN PHÁT BIẾN CỐ TIM MẠCH DO XƠ VỮA- RẤT CHI TIẾT](108.php)
[ HƯỚNG DẪN NUÔI ĂN QUA ỐNG THÔNG](85.php)
[ HƯỚNG DẪN TÌM NGUYÊN NHÂN ĐAU LƯNG](90.php)
[ HỘI CHỨNG NÚT XOANG BỆNH LÝ](113.php)
[ LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HỘI CHỨNG CHÓP XOAY](112.php)
[ NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BLỐC NHĨ THẤT](2.php)
[ NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH SỐT RÉT](21.php)
[ NHU CẦU DINH DƯỠNG CHO MỌI NGƯỜI - HOẠT ĐỘNG HÀNG NGÀY](121.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẤN THƯƠNG VỠ BÀNG QUANG](6.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH CƠ TIM DÃN ](149.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LỴ TRỰC TRÙNG](117.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH PARKINSON](37.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHÈN ÉP TIM CẤP](150.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ](107.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ](111.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ](91.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ](92.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ](93.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ](94.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH APXE PHỔI](59.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH BỆNH DO NẤM CANDIDA](41.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH BỆNH NÃO GAN](42.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CHÓNG MẶT](64.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CƠ TIM HẠN CHẾ](156.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CƠ TIM PHÌ ĐẠI ](61.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH DO LEPTOSPIRA](115.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH DÃN PHẾ QUẢN](65.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH GOUT](80.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HELICOBACTER PYLORI](69.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HEN PHẾ QUẢN](109.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HO KÉO DÀI](110.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HÔN MÊ](81.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH HỘI CHỨNG GAN THẬN](43.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH LAO XƯƠNG KHỚP](46.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG](82.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH MÀY ĐAY](47.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHIỄM NÃO MÔ CẦU](44.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT](48.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHỊP NHANH THẤT](84.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NÔN ÓI Ở NGƯỜI LỚN](49.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH PHÙ QUINCKE DỊ ỨNG](50.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH](104.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH RỐI LOẠN LIPID MÁU](38.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH SUY HÔ HẤP CẤP](87.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE](51.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THIẾU MÁU](52.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THOÁI HÓA KHỚP](54.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THẤP TIM](151.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH THỦY ĐẬU](132.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TRÀN MÁU MÀNG PHỔI](95.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TĂNG TIẾT MỒ HÔI TAY DO CƯỜNG THẦN KINH GIAO CẢM](88.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TĂNG ÁP PHỔI](130.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH UNG THƯ TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT](68.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH UỐN VÁN](140.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM CƠ TIM](53.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM DA DỊ ỨNG](141.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN DO THUỐC](98.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN](99.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI CẤP](100.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN TỰ MIỄN](101.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM GAN VIRUS C](63.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP](153.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM KHỚP PHẢN ỨNG](142.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM MÀNG HOẠT DỊCH](57.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM MÔ TẾ BÀO](146.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG](58.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM TỦY CẮT NGANG](39.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH VIÊM ĐẠI TRÀNG MẠN](97.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH XƠ GAN](40.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ÁP XE VÚ](60.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐAU ĐẦU](67.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐỘNG KINH](45.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI](102.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI](36.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ KHỐI U TRUNG THẤT](138.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG DO TỤ CẦU VÀNG](119.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG DƯỚI THẬN](122.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ QUAI BỊ](123.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ](124.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SA SÚT TRÍ TUỆ](125.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TRÀN MỦ MÀNG PHỔI](136.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TÂM PHẾ MẠN](129.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ U MÁU - DỊ DẠNG MẠCH MÁU](137.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP NHIỄM KHUẨN](154.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NGOÀI TIM](155.php)
[ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG](10.php)
[ PHÁC ĐỒ MỚI NHẤT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH NHƯỢC CƠ ](103.php)
[ PHÁC ĐỒ NUÔI ĂN QUA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH](83.php)
[ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BÍ TIỂU](1.php)
[ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH LỴ AMÍP](116.php)
[ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP](152.php)
[ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM RUỘT](23.php)
[ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG NIỆU ĐẠO](4.php)
[ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG THẬN](5.php)
[ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH](34.php)
[ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN TĂNG HUYẾT ÁP (HYPERTENSIVE CRISES)](35.php)
[ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN ĐAU QUẶN THẬN](7.php)
[ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NỘI SỌ](114.php)
[ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP VAN HAI LÁ](18.php)
[ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ](26.php)
[ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP ĐỘNG MẠCH PHỔI](27.php)
[ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH (IBS)](29.php)
[ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỞ VAN HAI LÁ](28.php)
[ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ](19.php)
[ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LAO MÀNG BỤNG](30.php)
[ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN GIẤC NGỦ, MẤT NGỦ, NGỦ KHÔNG NGON GIẤC, THUỐC](89.php)
[ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI BÀNG QUANG](11.php)
[ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI KẸT NIỆU ĐẠO](12.php)
[ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN ](13.php)
[ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN](14.php)
[ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỐT NHIỄM SIÊU VI ĐƯỜNG HÔ HẤP CẤP](118.php)
[ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THÔNG LIÊN NHĨ](32.php)
[ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THÔNG LIÊN THẤT](33.php)
[ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TIỂU MÁU](16.php)
[ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT](131.php)
[ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT](15.php)
[ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TỨ CHỨNG FALLOT](20.php)
[ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM DẠ DÀY](22.php)
[ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NÃO MỦ TRẺ EM VÀ NGƯỜI LỚN](145.php)
[ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY MẠN](24.php)
[ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VÔ NIỆU DO TẮC NGHẼN ](17.php)
[ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NÃO](148.php)
[ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO](120.php)
[ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC](31.php)
[ QUY TRÌNH RFA TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN](86.php)
[ SINH THIẾT XUYÊN THÀNH NGỰC DƯỚI CT SCANNER](126.php)
[ SUY TĨNH MẠCH MẠN CHI DƯỚI](127.php)
[ TIẾP CẬN BỆNH NHÂN CỔ TRƯỚNG](55.php)
[ TIẾP CẬN BỆNH NHÂN YẾU LIỆT](134.php)
[ TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN](135.php)
[ VIÊM MÀNG NÃO DO NẤM CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS](144.php)
[ VIÊM MÀNG NÃO TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOAN](143.php)
[ VIÊM PHÚC MẠC NHIỄM KHUẨN NGUYÊN PHÁT](147.php)
[ VIÊM ĐA DÂY THẦN KINH HUỶ MYELIN MẠN TÍNH](96.php)
[ VIÊM ĐIỂM BÁM GÂN VÀ MÔ MỀM QUANH KHỚP](56.php)
[ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN CÓ VAN NHÂN TẠO](25.php)
[ ĐIỀU TRỊ CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA RUNG NHĨ](105.php)
[ ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ TRONG CÁC TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT](106.php)
[ ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH MẠN TÍNH CHI DƯỚI](128.php)
[ ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ LÝ NGẤT Ở NGƯỜI LỚN](8.php)
[ ỨNG DỤNG TIÊM BOTULINIM NEUROTOXIN TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG THẦN KINH](139.php)

WARC-Identified-Payload-Type: application/xhtml+xml

X-Frame-Options: SAMEORIGIN


text:
SẮP HẾT!! SẮP HẾT - CĂN HỘ MINI 4,5 - 5,5TR MỚI 100% - CÓ GÁC LỬNG - NỘI THẤT CAO CẤP
***ƯU ĐÃI SIÊU HẤP DẪN !!! --CĂN HỘ FULL NỘI THẤT MỚI XÂY --GIẢM 500K TRONG 3 THÁNG ĐẦU CHO HĐ 6 THÁNG !!! (áp dụng ĐẾN 31/5) ---------------------------------- Cho…
CHO THUÊ PHÒNG CAO CẤP RẤT ĐẸP, ĐẦY ĐỦ TIỆN NGHI, ĐIỆN BIÊN PHỦ GẦN HÀNG XANH, CHỈ 5 PHÚT ĐẾN TRUNG TÂM Q.1
Phòng cao cấp rất đẹp cho thuê tại Điện Biên Phủ - Bình Thạnh, gần ngã tư Hàng Xanh, đối diện đường D2, chỉ 5 phút đến trung tâm Q.1 Phòng đẹp như…
CHO THUÊ CĂN HỘ MINI FULL NỘI THẤT, SÁT SÂN BAY, CỰC ĐẸP ĐẾN XEM LÀ MÊ LIỀN
Cho thuê căn hộ quận Tân Bình - đầy đủ nội thất- rất yên tĩnh, sạch sẽ, 1 phút là ra tới sân bay. Chúc các bạn một ngày tốt lành. Hotline: miss Nhung…
PHÒNG CAO CẤP MỚI XÂY 100% GẦN CÔNG VIÊN PHẦN MỀM QUANG TRUNG
Cho thuê phòng tại : số 6 Dương Thị Mười, Tân Thới Hiệp, Quận 12, Hồ Chí Minh. ( ngay ngã 3 Dương Thị Mười- Đông Bắc). Phòng mới xây 100% mọi thiết kế…
CHO THUÊ PHÒNG TRỌ MỚI XÂY CÓ GÁC LỬNG 3,3TR, CỘNG HOÀ, TÂN BÌNH
PHÒNG TRỌ NHƯ MƠ- CHUNG CƯ ĐẠI GIA PHÚC. CHỈ VỚI 3.3tr Cho thuê phòng tự do giờ giấc, không chung chủ: - HOÀN TOÀN MIỄN PHÍ NƯỚC SINH HOẠT, WIFI TỐC ĐỘ CAO,…
Căn hộ mini đẹp và cao cấp full nội thất, 1 phòng ngủ đường Ấp Bắc gần Etown, Tân Bình
Căn hộ mini có diện tích 25 - 35- 45m2 là nơi lý tưởng cho một gia đình nhỏ hoặc người nước ngoài sinh sống và làm việc. Mỗi phòng đều có cửa sổ, ánh…

markdown:
[SẮP HẾT!! SẮP HẾT - CĂN HỘ MINI 4,5 - 5,5TR MỚI 100% - CÓ GÁC LỬNG - NỘI THẤT CAO CẤP](https://phongtro123.com/tinh-thanh/ho-chi-minh/sap-het-sap-het-can-ho-mini-45-55tr-moi-100-co-gac-lung-noi-that-cao-cap.html) 2
***ƯU ĐÃI SIÊU HẤP DẪN !!! --CĂN HỘ FULL NỘI THẤT MỚI XÂY --GIẢM 500K TRONG 3 THÁNG ĐẦU CHO HĐ 6 THÁNG !!! (áp dụng ĐẾN 31/5) ---------------------------------- Cho…
[CHO THUÊ PHÒNG CAO CẤP RẤT ĐẸP, ĐẦY ĐỦ TIỆN NGHI, ĐIỆN BIÊN PHỦ GẦN HÀNG XANH, CHỈ 5 PHÚT ĐẾN TRUNG TÂM Q.1](https://phongtro123.com/tinh-thanh/ho-chi-minh/phong-cao-cap-rat-dep-dien-bien-phu-gan-hang-xanh-gan-pearl-plaza-kdl-van-thanh-chi-5-phut-den-trung-tam-q-1.html) 2
Phòng cao cấp rất đẹp cho thuê tại Điện Biên Phủ - Bình Thạnh, gần ngã tư Hàng Xanh, đối diện đường D2, chỉ 5 phút đến trung tâm Q.1 Phòng đẹp như…
[CHO THUÊ CĂN HỘ MINI FULL NỘI THẤT, SÁT SÂN BAY, CỰC ĐẸP ĐẾN XEM LÀ MÊ LIỀN](https://phongtro123.com/tinh-thanh/ho-chi-minh/cho-thue-can-ho-mini-full-noi-that-sat-san-bay-cuc-dep-den-xem-la-me-lien.html) 2
Cho thuê căn hộ quận Tân Bình - đầy đủ nội thất- rất yên tĩnh, sạch sẽ, 1 phút là ra tới sân bay. Chúc các bạn một ngày tốt lành. Hotline: miss Nhung…
[PHÒNG CAO CẤP MỚI XÂY 100% GẦN CÔNG VIÊN PHẦN MỀM QUANG TRUNG](https://phongtro123.com/tinh-thanh/ho-chi-minh/phong-cao-cap-moi-xay-100-gan-cong-vien-phan-mem-quang-trung.html) 2
Cho thuê phòng tại : số 6 Dương Thị Mười, Tân Thới Hiệp, Quận 12, Hồ Chí Minh. ( ngay ngã 3 Dương Thị Mười- Đông Bắc). Phòng mới xây 100% mọi thiết kế…
[CHO THUÊ PHÒNG TRỌ MỚI XÂY CÓ GÁC LỬNG 3,3TR, CỘNG HOÀ, TÂN BÌNH](https://phongtro123.com/tinh-thanh/ho-chi-minh/cho-thue-phong-tro-moi-xay-3tr-thang-20m2.html) 2
PHÒNG TRỌ NHƯ MƠ- CHUNG CƯ ĐẠI GIA PHÚC. CHỈ VỚI 3.3tr Cho thuê phòng tự do giờ giấc, không chung chủ: - HOÀN TOÀN MIỄN PHÍ NƯỚC SINH HOẠT, WIFI TỐC ĐỘ CAO,…
[Căn hộ mini đẹp và cao cấp full nội thất, 1 phòng ngủ đường Ấp Bắc gần Etown, Tân Bình](https://phongtro123.com/tinh-thanh/ho-chi-minh/can-ho-mini-thiet-ke-2-pn-pk-77tr-dep-va-cao-cap-full-noi-that-duong-ap-bac-gan-etown-tan-binh.html) 2
Căn hộ mini có diện tích 25 - 35- 45m2 là nơi lý tưởng cho một gia đình nhỏ hoặc người nước ngoài sinh sống và làm việc. Mỗi phòng đều có cửa sổ, ánh…

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

WARC-Truncated: length

WARC-Identified-Payload-Type: text/html

Server: nginx

Connection: close

Pragma: no-cache

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate

Vary: Accept-Encoding

Content-Type: text/html; charset=UTF-8


text:
CÁC NHÃN HIỆU PIANO CẤP THẤP
Thấp-Cao (Low-High): Các nhãn hiệu Trung Quốc chất lượng hạng hai ( second quality ) như Shang-hai…
* Ngày nay người ta thường nói Trung Quốc là “công xưởng của thế giới”. Với lợi thế nhân công giá rẻ, nhiều nhà sản xuất lừng danh trên thế giới đã thuê các nhà máy Trung Quốc gia công theo tiêu chuẩn của họ. Nhờ vậy, Trung Quốc đã tiếp thu được những công nghệ hiện đại của thế giới. Tuy nhiên để có được thương hiệu uy tín Trung Quốc còn cần một thời gian rất dài nữa. Và người ta thường gọi đó là những sản phẩm Trung Quốc chất lượng hạng hai.
* Đó là những sản phẩm mang thương hiệu Trung Quốc như Shanghai… Chất lượng sản phẩm chấp nhận được, tuy nhiên việc quản lý chất lượng chưa thể tạo nên độ tin cậy như những thương hiệu uy tín của thế giới ( cho dù sản phẩm của những thương hiệu này được sản xuất ngay tại chính những nhà máy Trung Quốc ).
THẤP ( Low ) : Piano cũ tân trang ( Second hand piano )
* Để khuyến khích việc sản xuất và cải tiến, các sản phẩm thường chỉ được dùng trong một thời gian nhất định, sau đó người ta loại ra để mua sắm mới. Đặc biệt đối với piano, các dịch vụ bảo trì tại Âu Mỹ và Nhật Bản là những khoản không nhỏ. Tại Nhật, mỗi năm các trường Yamaha và Kawai đều ra loại ra vài trăm cây đàn cũ để thay thế bằng đàn mới. Điều này đem lại hai lợi ích : trước tiên là học sinh luôn được tập trên những cây đàn mới, thứ hai là chi phí bảo trì cho số đàn cũ tương đương với mua sắm số đàn mới. Ngoài ra, xu hướng tiêu dung cũng luôn nâng cao theo mức sống của dân chúng: người ta loại đàn cũ ra để sắm cây đàn cao cấp và đắt tiền hơn.
* Giá của những cây đàn cũ bị loại ra thường rất rẻ chủ yếu là chi phí thu gom và vận chuyển. Trong khi đó, có rất nhiều cây bị loại ra vẫn còn trong tình trạng tốt. Thế là hình thành một công nghệ tân trang đàn piano để bán cho các nước chưa hoặc đang phát triển, nơi mà đời sống dân chúng chưa cao.
* Cho dù đó là một cây đàn piano Boston hay Schimmel, đàn piano Kawai hay đàn piano Yamaha…. Cho dù chất lượng còn tốt với nước sơn đẹp…., thì những loại đàn tân trang hay ta quen gọi là second hand hay đàn piano cũ đều mang một thương hiệu chung trong tâm trí khách hàng là second hand.
Xem bài:
Giới thiệu các nhãn hiệu đàn piano trung bình
Giới thiệu các nhãn hiệu đàn piano Brandnew cao cấp
Nguồn: Piano Minh Thanh

markdown:
|
|![]()
|Danh mục sản phẩm|
|
|
0
|
|**CÁC NHÃN HIỆU PIANO CẤP THẤP** **Thấp-Cao (Low-High): Các nhãn hiệu Trung Quốc chất lượng hạng hai ( second quality ) như Shang-hai…**
* Ngày nay người ta thường nói Trung Quốc là “công xưởng của thế giới”. Với lợi thế nhân công giá rẻ, nhiều nhà sản xuất lừng danh trên thế giới đã thuê các nhà máy Trung Quốc gia công theo tiêu chuẩn của họ. Nhờ vậy, Trung Quốc đã tiếp thu được những công nghệ hiện đại của thế giới. Tuy nhiên để có được thương hiệu uy tín Trung Quốc còn cần một thời gian rất dài nữa. Và người ta thường gọi đó là những sản phẩm Trung Quốc chất lượng hạng hai.
* Đó là những sản phẩm mang thương hiệu Trung Quốc như Shanghai… Chất lượng sản phẩm chấp nhận được, tuy nhiên việc quản lý chất lượng chưa thể tạo nên độ tin cậy như những thương hiệu uy tín của thế giới ( cho dù sản phẩm của những thương hiệu này được sản xuất ngay tại chính những nhà máy Trung Quốc ).
**THẤP ( Low ) : Piano cũ tân trang ( Second hand piano )**
* Để khuyến khích việc sản xuất và cải tiến, các sản phẩm thường chỉ được dùng trong một thời gian nhất định, sau đó người ta loại ra để mua sắm mới. Đặc biệt đối với piano, các dịch vụ bảo trì tại Âu Mỹ và Nhật Bản là những khoản không nhỏ. Tại Nhật, mỗi năm các trường Yamaha và Kawai đều ra loại ra vài trăm cây đàn cũ để thay thế bằng đàn mới. Điều này đem lại hai lợi ích : trước tiên là học sinh luôn được tập trên những cây đàn mới, thứ hai là chi phí bảo trì cho số đàn cũ tương đương với mua sắm số đàn mới. Ngoài ra, xu hướng tiêu dung cũng luôn nâng cao theo mức sống của dân chúng: người ta loại đàn cũ ra để sắm cây đàn cao cấp và đắt tiền hơn.
* Giá của những cây đàn cũ bị loại ra thường rất rẻ chủ yếu là chi phí thu gom và vận chuyển. Trong khi đó, có rất nhiều cây bị loại ra vẫn còn trong tình trạng tốt. Thế là hình thành một công nghệ tân trang đàn piano để bán cho các nước chưa hoặc đang phát triển, nơi mà đời sống dân chúng chưa cao.
* Cho dù đó là một cây đàn piano Boston hay Schimmel,
* hay đàn piano Yamaha…. Cho dù chất lượng còn tốt với nước sơn đẹp…., thì những loại đàn tân trang hay ta quen gọi là second hand hay đàn piano cũ đều mang một thương hiệu chung trong tâm trí khách hàng là second hand.* [Giới thiệu các nhãn hiệu đàn piano trung bình](http://pianominhthanh.com/kien-thuc/gioi-thieu-cac-nhan-hieu-dan-piano-trung-binh/) *Nguồn: Piano Minh Thanh*

Server: Apache

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0

Vary: Accept-Encoding,User-Agent


text:
Các nhà quản trị vẫn cần được nhắc nhở rằng
Công việc của những người quản trị là làm những gì đúng đắn cho doanh nghiệp chứ không chỉ cho cổ đông, và dĩ nhiên không chỉ cho chính bản thân họ. Nhà quản lý cần phải nghĩ đến nhân viên của mình:”Họ không chỉ là nhân viên, mà họ còn là những con người“. Các nhà quản trị phải quản lý. Nhiệm vụ đó rõ ràng không đơn giản, nhưng không đáng lo ngại nhờ vào sự rõ ràng, tầm nhìn bao quát và sự khôn ngoan mang tính thực tiễn cao của bậc thầy về quản trị Peter Drucker.
Peter Drucker con người với tầm nhìn xa trông rộng
Drucker không chỉ khai phá những chân trời mới của lĩnh vực tri thức: ươm mầm cho những ý tưởng cốt lõi về quản trị để ngày nay chúng ta được hưởng những thành quả mà chúng mang lại. Mỗi năm, các nhà quản lý lại khám phá ra những sự tương đồng và chính xác đến kinh ngạc trong những bài báo và những cuốn sách ông đã viết ngay cả trước khi họ, thậm chí là cha mẹ học, ra đời.
Không có gì vô ích hơn việc cố công thực hiện hiệu quả những điều lẽ ra chẳng nên làm”. Câu nói đó được viết năm 1963 – cách đây cả hai thế hệ – nhưng tôi đoan chắc rằng, chỉ một vài ngày trước đây thôi, ở đâu đó trên thế giới này có một nhà quản lý trẻ đã dùng viết dạ quang để đánh dấu nó.
Người thầy của những nhà quản lý
Suốt nửa thế kỷ, Peter Drucker đã thức tỉnh và dẫn dắt những nhà quản lý, góp phần to lớn trong việc thay đổi diện mạo của môi trường doanh nghiệp bằng những bài báo mang tính đột phá trên tạp chí Harvard Business Review. Cuốn sách này là một tuyển tập vô giá những công trình quan trọng nhất của ông. Qua sự phân tích độc đáo của Peter Drucker, cuốn sách này mang lại một cơ hội hiếm có để nhìn lại những bước chuyển biến lớn trong cơ cấu các tổ chức, giúp ta hiểu rõ hơn vai trò của nhà quản lý trong nổ lực đổi mới không ngừng.
Xem thêm:
- Bí quyết thành công của các triệu phú trẻ Hàn Quốc
- Du hành trong thế giới sáng tạo (Michael De Kretser)
- Khách hàng muốn mua gì (Michael R. Solomon)
Lộ trình đến thành công
Peter Drucker đã vẽ nên một bức tranh rõ ràng và dễ hiểu về tư duy quản lý cũng như việc áo dụng quản lý vào thực tế. Những tư tưởng và quan điểm của ông vẫn giữ nguyên giá trị và mới mẻ đến tận ngày nay. Tuyển tập Những nguyên lý quản trị bất biến mọi thời đại mang lại sự hiểu biết sâu sắc và phương pháp áp dụng thực tiễn cho những nhà quản trị đang phải đối mặt với những thách thức, khó khăn cam go nhất:
Xác định lĩnh vực mà bạn có thể phát huy tối đa khả năng của mình, nỗ lực cống hiến và làm việc hiệu quả trong suốt sự nghiệp. Những kỹ thuật nhận biết khi nào những giả định tiền đề của doanh nghiệp thay đổi. Cách đưa ra những quyết định hiệu quả, bao gồm việc xác định những vấn đề cấp bách, bảo đảm quyết định cuối cùng là chính xác nhất, và đối phó với những biến cố bất ngờ trong quá trình ra quyết định.
Những phương pháp giúp phát huy tiềm năng sáng tạo của tổ chức
Bao gồm những tìm kiếm những cơ hội mới dựa trên những thay đổi của thị trường và ngành nghề, những thay đổi nhân khẩu học và thậm chí từ những thất bại của sản phẩm hay dịch vụ. Cách sử dụng hệ thống thông tin để có được những dữ liệu cần thiết cho việc thực thi các chiến lược cạnh tranh cho doanh nghiệp. Cách tạo động lực cho những nhân viên trí thức và qua đó nâng cao hiệu quả công việc.
Link download sách: Những Nguyên Lý Quản Trị Bất Biến Mọi Thời Đại[sociallocker id=”1365″][/sociallocker]

markdown:
### Các nhà quản trị vẫn cần được nhắc nhở rằng
Công việc của những người quản trị là làm những gì đúng đắn cho doanh nghiệp chứ không chỉ cho cổ đông, và dĩ nhiên không chỉ cho chính bản thân họ. Nhà quản lý cần phải nghĩ đến nhân viên của mình:”Họ không chỉ là nhân viên, mà
**họ còn là những con người**“. Các nhà quản trị phải quản lý. Nhiệm vụ đó rõ ràng không đơn giản, nhưng không đáng lo ngại nhờ vào sự rõ ràng, tầm nhìn bao quát và sự khôn ngoan mang tính thực tiễn cao của bậc thầy về quản trị Peter Drucker.
### Peter Drucker con người với tầm nhìn xa trông rộng
Drucker không chỉ khai phá những
**chân trời mới** của lĩnh vực tri thức: ươm mầm cho những ý tưởng cốt lõi về quản trị để ngày nay chúng ta được hưởng những thành quả mà chúng mang lại. Mỗi năm, các nhà quản lý lại khám phá ra những sự tương đồng và **chính xác đến kinh ngạc** trong những bài báo và những cuốn sách ông đã viết ngay cả trước khi họ, thậm chí là cha mẹ học, ra đời.
Không có gì vô ích hơn việc cố công thực hiện hiệu quả những điều lẽ ra chẳng nên làm”. Câu nói đó được viết năm 1963 – cách đây cả hai thế hệ – nhưng tôi đoan chắc rằng, chỉ một vài ngày trước đây thôi, ở đâu đó trên thế giới này có một nhà quản lý trẻ đã dùng viết dạ quang để đánh dấu nó.
### Người thầy của những nhà quản lý
Suốt nửa thế kỷ, Peter Drucker đã thức tỉnh và dẫn dắt những nhà quản lý, góp phần to lớn trong việc thay đổi diện mạo của
**môi trường doanh nghiệp** bằng những bài báo mang tính đột phá trên tạp chí Harvard Business Review. Cuốn sách này là một tuyển tập vô giá những công trình quan trọng nhất của ông. Qua sự phân tích độc đáo của Peter Drucker, cuốn sách này mang lại một cơ hội hiếm có để nhìn lại những bước chuyển biến lớn trong cơ cấu các tổ chức, giúp ta hiểu rõ hơn **vai trò của nhà quản lý** trong nổ lực đổi mới không ngừng.
Xem thêm:
[Bí quyết thành công của các triệu phú trẻ Hàn Quốc](https://sachphaidoc.com/bi-quyet-thanh-cong-cua-cac-trieu-phu-tre-han-quoc.html) [Du hành trong thế giới sáng tạo (Michael De Kretser)](https://sachphaidoc.com/du-hanh-trong-gioi-sang-tao.html) [Khách hàng muốn mua gì (Michael R. Solomon)](https://sachphaidoc.com/khach-hang-muon-mua-gi.html)
### Lộ trình đến thành công
Peter Drucker đã vẽ nên một bức tranh rõ ràng và dễ hiểu về
** tư duy quản lý** cũng như việc áo dụng quản lý vào thực tế. Những tư tưởng và quan điểm của ông vẫn giữ nguyên giá trị và mới mẻ đến tận ngày nay. Tuyển tập Những nguyên lý quản trị bất biến mọi thời đại mang lại sự hiểu biết sâu sắc và phương pháp áp dụng thực tiễn cho những nhà quản trị đang phải đối mặt với những thách thức, khó khăn cam go nhất:
Xác định lĩnh vực mà bạn có thể
**phát huy tối đa khả năng của mình**, nỗ lực cống hiến và làm việc hiệu quả trong suốt sự nghiệp. Những kỹ thuật nhận biết khi nào những giả định tiền đề của doanh nghiệp thay đổi. Cách đưa ra những quyết định hiệu quả, bao gồm việc xác định những vấn đề cấp bách, bảo đảm quyết định cuối cùng là chính xác nhất, và đối phó với những biến cố bất ngờ trong quá trình ra quyết định.
### Những phương pháp giúp phát huy tiềm năng sáng tạo của tổ chức
Bao gồm những tìm kiếm những cơ hội mới dựa trên những
**thay đổi của thị trường** và ngành nghề, những thay đổi nhân khẩu học và thậm chí từ những thất bại của sản phẩm hay dịch vụ. Cách sử dụng hệ thống thông tin để có được những dữ liệu cần thiết cho việc thực thi các chiến lược cạnh tranh cho doanh nghiệp. Cách tạo động lực cho những nhân viên trí thức và qua đó **nâng cao hiệu quả công việc**.
[sociallocker id=”1365″][/sociallocker]
**Link download sách: Những Nguyên Lý Quản Trị Bất Biến Mọi Thời Đại**

X-Cache: MISS

Accept-Ranges: bytes

Cache-Control: public, max-age=2592000

X-Litespeed-Cache: miss


text:
Kế hoạch SEO cho một web mới trong giai đoạn đầu
Thảo luận trong 'Thủ Thuật SEO - SEO Tip' bắt đầu bởi Tây Nguyên, 8/8/15.
- Trạng thái chủ đề:
- Không mở trả lời sau này.
- Trạng thái chủ đề:
- Không mở trả lời sau này.
Đang tải...
Thảo luận trong 'Thủ Thuật SEO - SEO Tip' bắt đầu bởi Tây Nguyên, 8/8/15.

markdown:
# Kế hoạch SEO cho một web mới trong giai đoạn đầu
Thảo luận trong '
[Thủ Thuật SEO - SEO Tip](forums/thu-thuat-seo-seo-tip.57/)' bắt đầu bởi [Tây Nguyên](members/tay-nguyen.2104/), [8/8/15](threads/ke-hoach-seo-cho-mot-web-moi-trong-giai-doan-dau.399951/).
- Trạng thái chủ đề:
- Không mở trả lời sau này.
- Trạng thái chủ đề:
- Không mở trả lời sau này.
Đang tải...
Thảo luận trong '
[Thủ Thuật SEO - SEO Tip](forums/thu-thuat-seo-seo-tip.57/)' bắt đầu bởi [Tây Nguyên](members/tay-nguyen.2104/), [8/8/15](threads/ke-hoach-seo-cho-mot-web-moi-trong-giai-doan-dau.399951/).

Set-Cookie: xf_session=a92417d61ae7d2d4bf315907d306801e; path=/; secure; httponly

Cache-control: private, max-age=0


text:
Bài giảng Ngữ văn 11 tuần 14: Chí Phèo (tiếp theo) Tài Liệu Phổ Thông,Bài giảng điện tử
Đánh giá Viết đánh giá
4 7 0
Phí: Tải Miễn phí
Mã tài liệu
s227tq
Danh mục
Tài Liệu Phổ Thông,Bài giảng điện tử
Thể loại
Bài giảng Ngữ văn 11 tuần 14, Bài giảng điện tử Ngữ văn 11, Bài giảng điện tử lớp 11, Bài giảng lớp 11 môn Ngữ văn, Tác phẩm Chí phèo, Tác giả Nam Cao, Bài giảng bài Chí phèo
Ngày đăng
1/1/1
Loại file
PPT
Số trang
38
Dung lượng
3.46 M
Lần xem
7
Lần tải
4
File đã kiểm duyệt an toàn
Mời quý thầy cô giáo và các bạn học sinh cùng tham khảo Bài giảng Ngữ văn 11 tuần 14: Chí Phèo (tiếp theo) thiết kế bằng Powerpoint chuyên ghiệp giúp nâng cao kĩ năng và kiến thức trong việc soạn bài giảng điện tử giảng dạy và học tập. Bài giảng Ngữ văn 11 tuần 14: Chí Phèo (tiếp theo) trình bày bằng Slide rất sống động với các hình ảnh minh họa giúp các em học sinh dễ dàng hiểu được bài giảng và nhanh chóng năm bắt các nội dung chính bài học.
Bước 1:Tại trang tài liệu tailieumienphi.vn bạn muốn tải, click vào nút Download màu xanh lá cây ở phía trên.
Bước 2: Tại liên kết tải về, bạn chọn liên kết để tải File về máy tính. Tại đây sẽ có lựa chọn tải File được lưu trên tailieumienphi.vn
Bước 3: Một thông báo xuất hiện ở phía cuối trình duyệt, hỏi bạn muốn lưu . - Nếu click vào Save, file sẽ được lưu về máy (Quá trình tải file nhanh hay chậm phụ thuộc vào đường truyền internet, dung lượng file bạn muốn tải)
Có nhiều phần mềm hỗ trợ việc download file về máy tính với tốc độ tải file nhanh như: Internet Download Manager (IDM), Free Download Manager, ... Tùy vào sở thích của từng người mà người dùng chọn lựa phần mềm hỗ trợ download cho máy tính của mình
MÔ TẢ CHI TIẾT
Bài giảng Ngữ văn 11 tuần 14: Chí Phèo (tiếp theo)
Nguồn: tailieu
LINK DOWNLOAD
Bai-giang-Ngu-van-11-tuan-14-Chi-Pheo-tiep-theo.PPT[3.46 M]
File đã kiểm duyệtBáo lỗi (or) Gửi hỗ trợ Báo vi phạm bản quyền
Pass giải nén (Nếu có):
tailieumienphi.vn
tailieumienphi.vn
DOWNLOAD
(Miễn phí)
(Miễn phí)
Tài liệu tương tự
TÀI LIỆU NỔI BẬT

markdown:
#
Bài giảng Ngữ văn 11 tuần 14: Chí Phèo (tiếp theo)
*Tài Liệu Phổ Thông,Bài giảng điện tử *
Đánh giá
[Viết đánh giá](#danh-gia) **4** **7** **0**
Phí: Tải Miễn phí
Mã tài liệu
s227tq
Danh mục
Tài Liệu Phổ Thông,Bài giảng điện tử
Thể loại
[Bài giảng Ngữ văn 11 tuần 14, Bài giảng điện tử Ngữ văn 11, Bài giảng điện tử lớp 11, Bài giảng lớp 11 môn Ngữ văn, Tác phẩm Chí phèo, Tác giả Nam Cao, Bài giảng bài Chí phèo]()
Ngày đăng
1/1/1
Loại file
PPT
Số trang
38
Dung lượng
3.46 M
Lần xem
7
Lần tải
4
File đã kiểm duyệt an toàn
#### Mời quý thầy cô giáo và các bạn học sinh cùng tham khảo Bài giảng Ngữ văn 11 tuần 14: Chí Phèo (tiếp theo) thiết kế bằng Powerpoint chuyên ghiệp giúp nâng cao kĩ năng và kiến thức trong việc soạn bài giảng điện tử giảng dạy và học tập. Bài giảng Ngữ văn 11 tuần 14: Chí Phèo (tiếp theo) trình bày bằng Slide rất sống động với các hình ảnh minh họa giúp các em học sinh dễ dàng hiểu được bài giảng và nhanh chóng năm bắt các nội dung chính bài học.
Bước 1:Tại trang tài liệu tailieumienphi.vn bạn muốn tải, click vào nút Download màu xanh lá cây ở phía trên.
Bước 2: Tại liên kết tải về, bạn chọn liên kết để tải File về máy tính. Tại đây sẽ có lựa chọn tải File được lưu trên tailieumienphi.vn
Bước 3: Một thông báo xuất hiện ở phía cuối trình duyệt, hỏi bạn muốn lưu . - Nếu click vào Save, file sẽ được lưu về máy (Quá trình tải file nhanh hay chậm phụ thuộc vào đường truyền internet, dung lượng file bạn muốn tải)
Có nhiều phần mềm hỗ trợ việc download file về máy tính với tốc độ tải file nhanh như: Internet Download Manager (IDM), Free Download Manager, ... Tùy vào sở thích của từng người mà người dùng chọn lựa phần mềm hỗ trợ download cho máy tính của mình
MÔ TẢ CHI TIẾT
Bài giảng Ngữ văn 11 tuần 14: Chí Phèo (tiếp theo)
Nguồn: tailieu
LINK DOWNLOAD
##
Bai-giang-Ngu-van-11-tuan-14-Chi-Pheo-tiep-theo.PPT[3.46 M]
File đã kiểm duyệt
[Báo lỗi (or) Gửi hỗ trợ](#collError) [Báo vi phạm bản quyền](#) **Pass giải nén**(Nếu có):
tailieumienphi.vn
[](/download)
DOWNLOAD
(Miễn phí)
(Miễn phí)
## Tài liệu tương tự
TÀI LIỆU NỔI BẬT
[luận văn báo cáo](/tai-lieu/luan-van-bao-cao) [tài liệu phổ thông](/tai-lieu/tai-lieu-pho-thong) [công nghệ thông tin](/tai-lieu/cong-nghe-thong-tin) [kỹ thuật công nghệ](/tai-lieu/ky-thuat-cong-nghe) [y tế sức khoẻ](/tai-lieu/y-te-suc-khoe) [báo cáo khoa học](/tai-lieu/bao-cao-khoa-hoc) [tài chính ngân hàng](/tai-lieu/tai-chinh-ngan-hang) [y học thường thức](/tai-lieu/y-hoc-thuong-thuc) [văn hoá nghệ thuật](/tai-lieu/van-hoa-nghe-thuat) [kinh doanh marketing](/tai-lieu/kinh-doanh-marketing) [khoa học tự nhiên](/tai-lieu/khoa-hoc-tu-nhien) [giải trí thư giãn](/tai-lieu/giai-tri-thu-gian) [khoa học xã hội](/tai-lieu/khoa-hoc-xa-hoi) [quản trị kinh doanh](/tai-lieu/quan-tri-kinh-doanh) [tiếng anh ngoại ngữ](/tai-lieu/tieng-anh-ngoai-ngu) [cơ khí chế tạo máy](/tai-lieu/co-khi-che-tao-may) [kỹ thuật lập trình](/tai-lieu/ky-thuat-lap-trinh) [đề thi kiểm tra](/tai-lieu/de-thi-kiem-tra) [ôn thi đh cđ](/tai-lieu/on-thi-dh-cd) [nông lâm ngư](/tai-lieu/nong-lam-ngu)

Cache-Control: private

Content-Type: text/html; charset=utf-8