text:
Ngay sau khi bài viết :"Những dấu hiệu cho thấy bạn đã nghiện game" được VnB đăng tải vào đầu tuần trước, chúng tôi đã nhận được rất nhiều hồi âm tích cực, chia sẻ của độc giả. Đa số tỏ ra đồng tình với những nhận định của bài viết đưa ra. Sau đó vài ngày, tôi nhận được một email của một độc giả giấu tên, mong muốn được chia sẻ câu chuyện của mình, về quãng thời gian anh đắm chìm trong game, tưởng chừng như đã đánh mất tương lai vào nó, và rồi cách anh đứng dậy, bắt đầu lại mọi thứ từ đầu.
"...Xin chào tất cả mọi người!
Tôi chưa bao giờ đủ can đảm để ngồi viết một bức email dài như thế này về câu chuyện của mình. Lý do thì có rất nhiều, tôi không muốn nhắc lại nó, không muốn nhắc lại quãng thời gian đen tối của cuộc đời mình. Tôi xấu hổ. Phải rồi, bạn cứ thử đắm chìm trong một thứ nào đấy mà đánh mất cuộc sống của chính mình xem. Nó tồi tệ như thể nghiện ma túy, thuốc phiện, mà thậm chí còn tồi tệ hơn, khi bạn ý thức được cái mà bạn đang nghiện nó không bị lên án mạnh mẽ như những chất độc kia và thế là bạn cứ chủ quan chìm dần, chìm dần cùng nó, đến lúc tỉnh lại thì nhìn thấy mình đơn độc giữa cả một biển cả đen đặc và không có lối về.
Tôi đã đánh mất quá nhiều để rồi nhận ra mình sắp chìm nghỉm giữa biển cả đen đặc.
Tôi nói tất cả những điều lằng nhằng trên không phải chỉ để nhấn mạnh những gì người nghiện game gặp phải, đây thật sự là những cảm xúc thật của tôi. Đã có thời gian tôi tưởng như đánh mất tất cả vào game. Thế nhưng, may mắn thay, trong giờ phút cay đắng nhất, khi tất cả tưởng chừng như đã quá muộn, gia đình, bạn bè, những người tôi yêu thương và tin tưởng đã giang rộng cánh tay, như chiếc hải đăng kéo tôi về phía ánh sáng. Để bây giờ, tôi ngồi đây, và viết lại những gì mình từng trải qua, để chia sẻ với các bạn về quãng thời gian đấy, và mong rằng, những ai như tôi, sẽ có đủ can đảm để tìm đường về với cuộc sống.
Hồi đó, tôi là một cậu học sinh trung học phổ thông, học không giỏi những cũng thuộc hàng tiếp thu được, không chăm ngoan nhưng cũng không bị liệt vào thành phần cá biệt. Nói chung là tôi..bình thường như mọi học sinh bình thường khác. Năm sau tôi sẽ thi đại học, bố mẹ muốn tôi thi một trường vừa sức về kinh doanh, để khi ra trường sẽ thay bố mẹ chèo chống cửa hàng điện máy nhỏ của gia đình. Nhẽ ra mọi thứ sẽ suôn sẻ như những gì bố mẹ mong muốn ở tôi, nếu như hôm đó tôi không nghe theo lời Tuấn, thằng bạn thân ngồi cạnh, làm quen với DotA.
Phải rồi, một thằng con trai như tôi lúc đó, đã hoàn toàn bị trò chơi đầy cuốn hút này mê hoặc ngay từ lần đầu tiên thử chơi. Tất cả mọi thứ, sự lúng túng, dồn dập, những bất ngờ, rồi những pha kill đầu tiên khiến tôi phấn khích lạ lùng. Tôi thích nó, tôi muốn chơi nó thật nhiều. Cứ chơi xong một trận là tôi lại chỉ muốn chơi tiếp 1 trận mới thật nhanh, tôi muốn sửa lại sai lầm của trận trước, tôi muốn chơi tốt hơn. Có quá nhiều hero để chọn và tôi thì quá phấn chấn chỉ muốn chơi hết bọn chúng trong một buổi. Bọn nó cứ chửi tôi "chơi ngu", tôi càng cay cú và muốn chơi tiếp. Tôi không ngờ rằng, kể từ cái ngày hôm đấy, tôi đã lao vào vòng xoáy của những kẻ nghiện game lúc nào mà không hay.
Tôi đã bị cuốn hút bởi những hero kỳ diệu lúc nào không hay.
Tôi cũng không chắc, tại sao nó lại xảy ra với tôi. Tôi từng thấy rất nhiều người chơi game, họ chơi rất tốt nhưng họ vẫn không bị nghiện. Và tôi đã không tin mình đã nghiện game. Với tôi lúc đó, nghiện game là một cụm từ xa xôi lắm. Nó chỉ những kẻ dành hàng giờ trên PC, ăn uống cũng ở trên PC, không tắm trong nhiều ngày và đầy những nguy cơ ngã gục trên bàn phím bất cứ lúc nào. Nhưng tôi đã không nhận ra, tôi chẳng khác họ là bao. Điểm khác biệt duy nhất là tôi vẫn tắm hàng ngày và vẫn xuống ăn cơm cùng bố mẹ mỗi tối, vẫn cố đi học một vài buổi trong tuần. Nhưng thực chất, đầu óc tôi lúc đó chỉ nghĩ đến DotA. Vài tháng khi tình trạng tưởng-như-bình-thường đó diễn ra, tôi trở thành một con nghiện game đúng nghĩa.
Tôi giam mình trong phòng hàng giờ để chơi game và chỉ bước ra để đi vệ sinh và đi học. Tôi cũng không nhớ một tuần mình tắm bao nhiêu lần, cũng không nhớ mùi vị của bữa cơm gia đình như thế nào nữa. Thậm chí có lúc tôi quên mất mình vẫn còn bố mẹ đang ở cùng 1 mái nhà. Đến trường, hầu như tôi chỉ ngồi phía cuối lớp, gục mặt xuống ngủ vùi. Tôi dần trở thành 1 thằng "nerd" đúng nghĩa trong lớp. Cặp kính cận dày cộp, mái tóc bù xù bết lại toàn gàu, mặt nổi mụn vì thức đêm và người bốc mùi vì lười tắm, tính tình lầm lỳ chẳng nói chuyện với ai, bạn bè cũ cứ thế xa dần tôi, chỉ có những list friend trên Garena là ngày một đầy lên.
Bạn bè ngoài đời ít dần đi, bạn bè trong game tăng dần lên.
Sẽ đến một lúc nào đấy, bạn rồi cũng nhận ra. Chẳng ai tốt hơn bạn bè ngoài đời của mình. Họ sẽ ở bên bạn khi bạn cần họ nhất. Đã có lúc, 3h sáng, đêm lạnh căm, tôi tìm khắp friendlist, cầu mong tìm thấy một người bạn nào đó có thể ngồi nói chuyện 1 chút với tôi, thế nhưng, không ai cả. Các bạn biết đấy, những người bạn game đến với nhau vì game, nên họ cũng chẳng có nhu cầu gì khác ngoài chơi game với mình. Cũng thi thoảng tôi gặp một vài người anh em thật sự, và họ chính là một trong những cánh tay cứu vớt tôi lên khi tôi ngập trong một vũng bùn lầy lội.
À, còn bố mẹ. Bố mẹ đã rất bàng hoàng khi nghe cô giáo chủ nhiệm gọi điện về nhà vào tháng thứ 3 của học kỳ 1, năm tôi lớp 12. Cô giáo thông báo về việc tôi nghỉ học 1 tháng liền, về tình trạng đến lớp là ngủ gật, và cái bảng điểm giữa kỳ mà tôi đã giấu nhẹm đi. Bố gần như điên lên, ông không thể chấp nhận việc thằng con trai duy nhất lại tụt dốc như thế ngay trong cái năm quan trọng nhất của đời học sinh này. Mẹ tôi ôm mặt khóc rất nhiều, đôi mắt ánh lên nỗi lo lắng bản năng của người mẹ. Còn tôi lúc đó, tôi rất sợ. Tôi sợ bố với cơn giận lôi đình của ông, tôi sợ những giọt nước mắt của mẹ. Và trong tôi dấy lên một sự ân hận khủng khiếp. Phải rồi, tôi phải thay đổi. Vì bố, vì mẹ, vì tương lai của chính tôi.
1 tháng sau, những tưởng cuộc sống bình thường đã quay lại với tôi. Bố tin tưởng để máy tính lại trong phòng cho tôi học tập. Tôi cũng không muốn làm bố thất vọng nên nhất quyết xóa War đi. Bố đưa tôi đi, đón tôi về vào buổi trưa, rồi chiều lại đưa tôi đi học thêm tiếp. Tôi quay lại trường học và cố nhồi nhét những thứ mình đã bỏ lỡ. Lẽ ra mọi thứ vẫn sẽ yên bình như vậy nếu không có một ngày bố mẹ về quê, và để tôi ở nhà một mình.
Một lần nữa, tôi quay lại với game trong sự ngu ngốc và đắm đuối (ảnh chỉ mang tính chất minh họa).
Hôm đó, lẽ dĩ nhiên là tôi sẽ ngồi học bài cả ngày rồi đi đá bóng với thằng bạn cùng xóm. Nhưng ma xui quỷ khiến thế nào, thằng Tuấn lại đến nhà mượn sách. Một lần nữa, nó lại rủ tôi ra hàng DotA. Tôi đã nhất quyết từ chối, tôi muốn tránh xa những con hero cám dỗ ấy. Nhưng có lẽ, lời thuyết phục của nó cùng suy nghĩ rất đơn giản của tôi:"Chỉ chơi thêm 1 lần có sao đâu", đã khiến tôi phải trả giá đắt cho cả một năm sau đó.
Lại tiếp tục những chuỗi ngày đắm chìm trong thế giới với 3 lane, 1 dòng sông ở giữa. Bố đưa đến trường, tôi đợi bố về rồi trốn ngay ra hàng điện tử. Rồi chiều tôi cố gắng căn giờ chạy ù đến cổng trường đợi bố. Những tiết có cô chủ nhiệm dạy, tôi trèo tường trốn vào lớp. Rút kinh nghiệm từ lần trước, tôi hầu như không trốn học chính, chỉ trốn vào tiết học thêm. Và tôi cũng ko đăng ký học thêm nữa, lấy tiền học để đốt vào hàng game. Tôi vẫn cố tỏ ra là một đứa con ngoan khi vẫn xuống ăn cơm, trò chuyện với bố mẹ. Nhưng ngoài thời gian đấy ra thì tôi chỉ giam mình trong phòng với chiếc PC và DotA.
Chuyện gì đến cũng phải đến, một bảng điểm tồi tệ vào cuối học kỳ 2 được đặt vào tận tay bố trong buổi họp phụ huynh cuối kỳ. Hoảng hốt vì việc thằng con quý hóa đã ngừng học thêm từ cách đó vài tháng, những dấu đỏ vì 0,1 chi chít. Tháng 7, tháng thi đại học thì càng lúc càng đến gần. Bố tá hỏa mang tờ bảng điểm về nhà, ném vào mặt tôi.
Quãng thời gian sau đó, hẳn các bạn cũng biết. Tôi gần như bị giam trong nhà. Máy tính bị đem đi. Tôi gần như phát điên. Thật quá đáng! Tại sao lại bắt tôi xa rời niềm đam mê của mình. Người ta bảo sống là để tận hưởng niềm vui. Tại sao khi tôi tìm được niềm vui đích thực lại cướp nó đi của tôi. Thế nhưng, lại một lần nữa, những giọt nước mắt lo lắng của mẹ lại là lý do khiến tôi tỉnh ngộ. Tôi cố gắng một lần nữa, đặt tay vào bút sách, với hy vọng cứu vãn lại tất cả trước khi quá muộn.
Vì mẹ, tôi quyết tâm làm lại tất cả (ảnh chỉ mang tính chất minh họa)
1 tháng, một khoảng thời gian quá ngắn để làm lại tất cả từ đầu. Tôi trượt đại học! Cảm giác lúc đó thật đắng cay. Tôi biết điều đó rất rõ, ngay từ cái giây phút tôi cầm trên tay đề thi đại học. Tất cả những con chữ, con số, tôi nhớ bài này, bài này tôi đã từng đọc qua. Nhưng tôi không thể nào nhớ ra cách làm. Tuyệt vọng, tôi vo nát tờ đề thi trong tay, trong lòng dấy lên một nỗi ân hân, đau đớn, tuyệt vọng khủng khiếp khi từng giây, từng phút của giờ thi trôi qua. Tiếng chuông báo hết giờ cũng là lúc tôi biết, tương lai của mình đã vĩnh viễn khép lại.
Tôi giam mình trong phòng hàng tuần liền. Tôi hầu như không ăn uống gì mấy. Đôi lúc tôi khóc, đôi lúc tôi chỉ ngồi thẫn thờ nhìn về một phía. Những ai đã từng trượt đại học hẳn hiểu cảm giác này. Cảm giác mình là một người vô dụng, cảm giác thấy tương lai mờ mịt không có lối thoát, cảm giác những giọt nước mắt của mẹ, những tiếng thở dài của bố là những nhát dao đâm thẳng vào tim mình, thật sự là rất đau đớn. Tôi thất vọng về chính mình. Tại sao tôi có thể khốn nạn thế được nhỉ? Tại sao tôi đã cố hết sức mà tôi vẫn không thể nào vượt qua.
Không khí trong nhà ngột ngạt và nặng nề đến mức tôi từ ân hận đã trở nên bất mãn. Bố vẫn không thể thoải mái được nữa. Tôi ghét bố! Bố vẫn luôn đổ tại quãng thời gian tôi đắm chìm trong game đã gây ra ngày hôm nay. Bố không hiểu tôi. Chẳng nhẽ, sự ăn năn, đau khổ của tôi những tháng ngày qua chưa đủ để bố hiểu tôi đang phải chịu đựng những gì? Chẳng nhẽ bố không biết là tôi đã cố gắng hết sức?
Từ ân hận, tôi trở nên bất mãn với gia đình.
Tôi bỏ nhà đi vào một ngày đầu mùa đông, sau một cuộc cãi nhau "đập bát đập đũa" của tôi và bố. Tôi ngồi lỳ ở hàng game cả đêm và cả những ngày sau đó. Đôi lúc, một phút nghỉ ngơi giữa trận đấu, tôi chợt nhận ra mình, "lạ lùng", bàng hoàng, vì đây chính là những hình ảnh tôi đã từng ngạc nhiên "sao người ta có thể như vậy được nhỉ, thật bê tha quá đi" : tóc tai rối bù, râu ria mọc khắp mặt, người hôi rình, ngồi quát tháo chửi bới ầm ĩ, chân gác lên bàn, miệng phì phèo điếu thuốc, bên cạnh là một bát mỳ trương phềnh nguội ngắt. Và rồi, tôi lại cười đểu :"Thôi đã xuống dốc rồi thì cho nó xuống dốc luôn đi". Không có tiền chơi game, tôi vay bạn bè. Dần dà số ngày tôi ngụ tại hàng game cũng tỉ lệ thuận với số tiền nợ tăng lên. Không đến mức quá lớn để mà bị siết nợ, nhưng trong mắt bạn bè, tôi cũng đã trở thành 1 thằng chẳng ra gì.
Tôi cứ như vậy trong 2 tuần liền, đôi lần cũng mở điện thoại lên, nhắn tin cho bố:"Con vẫn ổn", rồi lại tắt máy. Nhưng đây là lần đầu tiên trong suốt quãng thời gian tôi chơi game, tôi không còn cảm thấy vui vẻ nữa. Trước đây tôi ham mê nó vì niềm vui nó mang lại cho tôi. Còn bây giờ, tôi chơi nó vì tôi căm ghét mọi người, tôi chơi nó mà trong lòng chỉ có cảm giác: Trống rỗng và nặng nề.
Lúc mẹ đến quán gặp tôi, tôi đang nằm ngủ trên cái giường gấp cạnh nhà vệ sinh hôi thối. Mẹ ngồi cạnh tôi, đặt tay lên má tôi và bật khóc rất lâu trước khi thốt lên: Con đây rồi. Tôi mở mắt, vẫn chưa tỉnh táo hẳn bởi đêm qua thức chơi. Nhưng đây đúng là mẹ rồi. Tôi ngồi dậy, ngạc nhiên vì mẹ đang ở đây. Rồi tôi sợ hãi, một nỗi sợ mẹ mơ hồ mà tôi cá là thằng con trai nào cũng vậy thôi. Thế rồi sau đó là nỗi buồn đau vô hạn lại dâng lên khi thấy gương mặt hốc hác, bờ vai gầy đi trông thấy của mẹ, tôi là một thằng con trai tồi!
Tôi theo mẹ về nhà, trong lòng mong đợi một cơn lôi đình mới của bố. Thế nhưng, bố im lặng, nhìn tôi rất lâu. Đợi tôi tắm rửa, cắt tóc, cạo râu, ăn uống tử tế. Ông mới gọi tôi ra, ngồi nói chuyện.Ông xin lỗi tôi vì đã bày tỏ thái độ thất vọng một cách quá đáng và dai dẳng, khiến tôi trở nên tự ti và bất cần. Ông hỏi tôi đã muốn quay lại cuộc sống bình thường chưa? Và rằng ông mong tôi một lần nữa, hãy vì bố mẹ, và vì chính bản thân tôi, hãy sống lại một lần nữa. Bố đã tâm sự rất nhiều, rất nhiều điều về mong muốn của ông với tôi, mong muốn của một người cha mong con mình khôn lớn và thành đạt, khỏe mạnh, chứ không phải là một thằng ăn bám xã hội chỉ biết cắm đầu trong hàng game. Và lần đầu tiên trong đời, tôi nhìn thấy bố mình bật khóc, và bất lực cố giấu đi những giọt nước mắt đấy.
Tôi không cần biết sẽ có bao nhiêu khó khăn, tôi chỉ muốn cố gắng ngay lúc này.
Lúc đó, trong đầu tôi, chỉ tồn tại duy nhất một ý nghĩ. Tôi không cần biết tôi sẽ phải làm những gì, tôi không cần biết tôi sẽ gặp phải những gì, tôi chỉ muốn cố gắng, ngay ở giây phút đấy. Tôi chỉ muốn làm tất cả mọi thứ để quay lại cuộc sống trước đây, để cố gắng làm lại cuộc đời mình. Tôi muốn thi lại đại học, phải rồi. Tôi sẽ cố gắng gấp đôi, gấp 3 học sinh bình thường để cứu vớt chính bản thân mình. Tôi muốn mẹ không còn phải khóc, bố không phải thức đêm bạc trắng đầu để lo nghĩ về mình nữa. Một cơ hội cuối cùng trong cuộc đời, tôi bật khóc, tôi muốn làm lại từ đầu.
Chuỗi ngày sau đó, tôi cắm đầu vào học hành. Sáng tôi thức dậy sớm tập thể dục, ăn sáng, rồi ngồi vào bàn học đến trưa, ăn trưa, lại học đến chiều, giải lao một chút bằng cách xem tivi, đọc sách, hay đi chạy bộ, đá bóng, rồi về nhà ăn tối và học đến 12h đêm. Tôi cứ như vậy cho đến ngày thi, và lần này, cảm giác tuyệt vọng đã không còn.Ngày nhận được giấy báo đỗ đại học, đấy không chỉ là cảm giác sung sướng vì đã đạt được mục đích, đấy chính là kết quả của cả quá trình tôi quyết tâm làm lại từ đầu, là mồ hồi, là nước mắt, là đau khổ, là cả niềm hạnh phúc và tự hào của cả gia đình.
Bây giờ, tôi đang là sinh viên năm thứ 2 đại học Kinh Tế Quốc Dân. Tôi làm thêm kế toán ở một siêu thị nhỏ cho người nước ngoài, thu nhập không nhiều nhưng cũng giúp tôi tích lũy những kinh nghiệm nhất định. Tôi đang cố gắng học thêm tiếng Anh và tiếng Trung, rồi năm sau nếu thu xếp được thời gian, tôi sẽ cố gắng theo học tiếng Pháp, chẳng vì gì cả, đơn giản là vì tôi thích. Tôi có một cô bạn gái xinh xắn và thông minh, những người bạn tốt luôn ở bên cạnh, nhiều trong số đó là những người bạn game ngày nào. Tôi có bố và mẹ, luôn ở đằng sau động viên và là điểm tựa cho tôi. Tôi vẫn chơi game, dù không nhiều. Đôi khi, tôi bước qua một hàng game nào đó, và mỉm cười nhớ lại quãng thời gian ngày nào, tôi vẫn không khỏi rùng mình. Nhưng rồi sau đó, tôi lại an tâm vì biết rằng, dù có chuyện gì xảy ra, họ vẫn luôn ở bên tôi, giúp tôi đứng dậy, như đã từng hồi sinh tôi ngày nào.
Các bạn à, các bạn đừng nghĩ mình còn trẻ, mình còn nhiều thời gian mà tự buông thả mình trong những thú vui tưởng chừng như vô hại. Nó sẽ giết chết con người bên trong bạn, biến bạn thành một kẻ vô tích sự trong mắt xã hội. Tôi tin là không ai trong chúng ta muốn vậy. Tôi mong các bạn đọc câu chuyện của tôi - một con người đã đắm chìm vào nó 3 lần và tưởng như sẽ mất tất cả, sẽ rút ra được một chút nào đấy câu trả lời cho mình. Yêu game, nhưng đừng thành nô lệ của nó. Cuộc sống, còn rất nhiều thứ đang đón chờ bạn ngoài chiếc máy tính và một thế giới ảo đấy."
"...Xin chào tất cả mọi người!
Tôi chưa bao giờ đủ can đảm để ngồi viết một bức email dài như thế này về câu chuyện của mình. Lý do thì có rất nhiều, tôi không muốn nhắc lại nó, không muốn nhắc lại quãng thời gian đen tối của cuộc đời mình. Tôi xấu hổ. Phải rồi, bạn cứ thử đắm chìm trong một thứ nào đấy mà đánh mất cuộc sống của chính mình xem. Nó tồi tệ như thể nghiện ma túy, thuốc phiện, mà thậm chí còn tồi tệ hơn, khi bạn ý thức được cái mà bạn đang nghiện nó không bị lên án mạnh mẽ như những chất độc kia và thế là bạn cứ chủ quan chìm dần, chìm dần cùng nó, đến lúc tỉnh lại thì nhìn thấy mình đơn độc giữa cả một biển cả đen đặc và không có lối về.
Tôi đã đánh mất quá nhiều để rồi nhận ra mình sắp chìm nghỉm giữa biển cả đen đặc.
Tôi nói tất cả những điều lằng nhằng trên không phải chỉ để nhấn mạnh những gì người nghiện game gặp phải, đây thật sự là những cảm xúc thật của tôi. Đã có thời gian tôi tưởng như đánh mất tất cả vào game. Thế nhưng, may mắn thay, trong giờ phút cay đắng nhất, khi tất cả tưởng chừng như đã quá muộn, gia đình, bạn bè, những người tôi yêu thương và tin tưởng đã giang rộng cánh tay, như chiếc hải đăng kéo tôi về phía ánh sáng. Để bây giờ, tôi ngồi đây, và viết lại những gì mình từng trải qua, để chia sẻ với các bạn về quãng thời gian đấy, và mong rằng, những ai như tôi, sẽ có đủ can đảm để tìm đường về với cuộc sống.
Hồi đó, tôi là một cậu học sinh trung học phổ thông, học không giỏi những cũng thuộc hàng tiếp thu được, không chăm ngoan nhưng cũng không bị liệt vào thành phần cá biệt. Nói chung là tôi..bình thường như mọi học sinh bình thường khác. Năm sau tôi sẽ thi đại học, bố mẹ muốn tôi thi một trường vừa sức về kinh doanh, để khi ra trường sẽ thay bố mẹ chèo chống cửa hàng điện máy nhỏ của gia đình. Nhẽ ra mọi thứ sẽ suôn sẻ như những gì bố mẹ mong muốn ở tôi, nếu như hôm đó tôi không nghe theo lời Tuấn, thằng bạn thân ngồi cạnh, làm quen với DotA.
Phải rồi, một thằng con trai như tôi lúc đó, đã hoàn toàn bị trò chơi đầy cuốn hút này mê hoặc ngay từ lần đầu tiên thử chơi. Tất cả mọi thứ, sự lúng túng, dồn dập, những bất ngờ, rồi những pha kill đầu tiên khiến tôi phấn khích lạ lùng. Tôi thích nó, tôi muốn chơi nó thật nhiều. Cứ chơi xong một trận là tôi lại chỉ muốn chơi tiếp 1 trận mới thật nhanh, tôi muốn sửa lại sai lầm của trận trước, tôi muốn chơi tốt hơn. Có quá nhiều hero để chọn và tôi thì quá phấn chấn chỉ muốn chơi hết bọn chúng trong một buổi. Bọn nó cứ chửi tôi "chơi ngu", tôi càng cay cú và muốn chơi tiếp. Tôi không ngờ rằng, kể từ cái ngày hôm đấy, tôi đã lao vào vòng xoáy của những kẻ nghiện game lúc nào mà không hay.
Tôi đã bị cuốn hút bởi những hero kỳ diệu lúc nào không hay.
Tôi cũng không chắc, tại sao nó lại xảy ra với tôi. Tôi từng thấy rất nhiều người chơi game, họ chơi rất tốt nhưng họ vẫn không bị nghiện. Và tôi đã không tin mình đã nghiện game. Với tôi lúc đó, nghiện game là một cụm từ xa xôi lắm. Nó chỉ những kẻ dành hàng giờ trên PC, ăn uống cũng ở trên PC, không tắm trong nhiều ngày và đầy những nguy cơ ngã gục trên bàn phím bất cứ lúc nào. Nhưng tôi đã không nhận ra, tôi chẳng khác họ là bao. Điểm khác biệt duy nhất là tôi vẫn tắm hàng ngày và vẫn xuống ăn cơm cùng bố mẹ mỗi tối, vẫn cố đi học một vài buổi trong tuần. Nhưng thực chất, đầu óc tôi lúc đó chỉ nghĩ đến DotA. Vài tháng khi tình trạng tưởng-như-bình-thường đó diễn ra, tôi trở thành một con nghiện game đúng nghĩa.
Tôi giam mình trong phòng hàng giờ để chơi game và chỉ bước ra để đi vệ sinh và đi học. Tôi cũng không nhớ một tuần mình tắm bao nhiêu lần, cũng không nhớ mùi vị của bữa cơm gia đình như thế nào nữa. Thậm chí có lúc tôi quên mất mình vẫn còn bố mẹ đang ở cùng 1 mái nhà. Đến trường, hầu như tôi chỉ ngồi phía cuối lớp, gục mặt xuống ngủ vùi. Tôi dần trở thành 1 thằng "nerd" đúng nghĩa trong lớp. Cặp kính cận dày cộp, mái tóc bù xù bết lại toàn gàu, mặt nổi mụn vì thức đêm và người bốc mùi vì lười tắm, tính tình lầm lỳ chẳng nói chuyện với ai, bạn bè cũ cứ thế xa dần tôi, chỉ có những list friend trên Garena là ngày một đầy lên.
Bạn bè ngoài đời ít dần đi, bạn bè trong game tăng dần lên.
Sẽ đến một lúc nào đấy, bạn rồi cũng nhận ra. Chẳng ai tốt hơn bạn bè ngoài đời của mình. Họ sẽ ở bên bạn khi bạn cần họ nhất. Đã có lúc, 3h sáng, đêm lạnh căm, tôi tìm khắp friendlist, cầu mong tìm thấy một người bạn nào đó có thể ngồi nói chuyện 1 chút với tôi, thế nhưng, không ai cả. Các bạn biết đấy, những người bạn game đến với nhau vì game, nên họ cũng chẳng có nhu cầu gì khác ngoài chơi game với mình. Cũng thi thoảng tôi gặp một vài người anh em thật sự, và họ chính là một trong những cánh tay cứu vớt tôi lên khi tôi ngập trong một vũng bùn lầy lội.
À, còn bố mẹ. Bố mẹ đã rất bàng hoàng khi nghe cô giáo chủ nhiệm gọi điện về nhà vào tháng thứ 3 của học kỳ 1, năm tôi lớp 12. Cô giáo thông báo về việc tôi nghỉ học 1 tháng liền, về tình trạng đến lớp là ngủ gật, và cái bảng điểm giữa kỳ mà tôi đã giấu nhẹm đi. Bố gần như điên lên, ông không thể chấp nhận việc thằng con trai duy nhất lại tụt dốc như thế ngay trong cái năm quan trọng nhất của đời học sinh này. Mẹ tôi ôm mặt khóc rất nhiều, đôi mắt ánh lên nỗi lo lắng bản năng của người mẹ. Còn tôi lúc đó, tôi rất sợ. Tôi sợ bố với cơn giận lôi đình của ông, tôi sợ những giọt nước mắt của mẹ. Và trong tôi dấy lên một sự ân hận khủng khiếp. Phải rồi, tôi phải thay đổi. Vì bố, vì mẹ, vì tương lai của chính tôi.
1 tháng sau, những tưởng cuộc sống bình thường đã quay lại với tôi. Bố tin tưởng để máy tính lại trong phòng cho tôi học tập. Tôi cũng không muốn làm bố thất vọng nên nhất quyết xóa War đi. Bố đưa tôi đi, đón tôi về vào buổi trưa, rồi chiều lại đưa tôi đi học thêm tiếp. Tôi quay lại trường học và cố nhồi nhét những thứ mình đã bỏ lỡ. Lẽ ra mọi thứ vẫn sẽ yên bình như vậy nếu không có một ngày bố mẹ về quê, và để tôi ở nhà một mình.
Một lần nữa, tôi quay lại với game trong sự ngu ngốc và đắm đuối (ảnh chỉ mang tính chất minh họa).
Hôm đó, lẽ dĩ nhiên là tôi sẽ ngồi học bài cả ngày rồi đi đá bóng với thằng bạn cùng xóm. Nhưng ma xui quỷ khiến thế nào, thằng Tuấn lại đến nhà mượn sách. Một lần nữa, nó lại rủ tôi ra hàng DotA. Tôi đã nhất quyết từ chối, tôi muốn tránh xa những con hero cám dỗ ấy. Nhưng có lẽ, lời thuyết phục của nó cùng suy nghĩ rất đơn giản của tôi:"Chỉ chơi thêm 1 lần có sao đâu", đã khiến tôi phải trả giá đắt cho cả một năm sau đó.
Lại tiếp tục những chuỗi ngày đắm chìm trong thế giới với 3 lane, 1 dòng sông ở giữa. Bố đưa đến trường, tôi đợi bố về rồi trốn ngay ra hàng điện tử. Rồi chiều tôi cố gắng căn giờ chạy ù đến cổng trường đợi bố. Những tiết có cô chủ nhiệm dạy, tôi trèo tường trốn vào lớp. Rút kinh nghiệm từ lần trước, tôi hầu như không trốn học chính, chỉ trốn vào tiết học thêm. Và tôi cũng ko đăng ký học thêm nữa, lấy tiền học để đốt vào hàng game. Tôi vẫn cố tỏ ra là một đứa con ngoan khi vẫn xuống ăn cơm, trò chuyện với bố mẹ. Nhưng ngoài thời gian đấy ra thì tôi chỉ giam mình trong phòng với chiếc PC và DotA.
Chuyện gì đến cũng phải đến, một bảng điểm tồi tệ vào cuối học kỳ 2 được đặt vào tận tay bố trong buổi họp phụ huynh cuối kỳ. Hoảng hốt vì việc thằng con quý hóa đã ngừng học thêm từ cách đó vài tháng, những dấu đỏ vì 0,1 chi chít. Tháng 7, tháng thi đại học thì càng lúc càng đến gần. Bố tá hỏa mang tờ bảng điểm về nhà, ném vào mặt tôi.
Quãng thời gian sau đó, hẳn các bạn cũng biết. Tôi gần như bị giam trong nhà. Máy tính bị đem đi. Tôi gần như phát điên. Thật quá đáng! Tại sao lại bắt tôi xa rời niềm đam mê của mình. Người ta bảo sống là để tận hưởng niềm vui. Tại sao khi tôi tìm được niềm vui đích thực lại cướp nó đi của tôi. Thế nhưng, lại một lần nữa, những giọt nước mắt lo lắng của mẹ lại là lý do khiến tôi tỉnh ngộ. Tôi cố gắng một lần nữa, đặt tay vào bút sách, với hy vọng cứu vãn lại tất cả trước khi quá muộn.
Vì mẹ, tôi quyết tâm làm lại tất cả (ảnh chỉ mang tính chất minh họa)
1 tháng, một khoảng thời gian quá ngắn để làm lại tất cả từ đầu. Tôi trượt đại học! Cảm giác lúc đó thật đắng cay. Tôi biết điều đó rất rõ, ngay từ cái giây phút tôi cầm trên tay đề thi đại học. Tất cả những con chữ, con số, tôi nhớ bài này, bài này tôi đã từng đọc qua. Nhưng tôi không thể nào nhớ ra cách làm. Tuyệt vọng, tôi vo nát tờ đề thi trong tay, trong lòng dấy lên một nỗi ân hân, đau đớn, tuyệt vọng khủng khiếp khi từng giây, từng phút của giờ thi trôi qua. Tiếng chuông báo hết giờ cũng là lúc tôi biết, tương lai của mình đã vĩnh viễn khép lại.
Tôi giam mình trong phòng hàng tuần liền. Tôi hầu như không ăn uống gì mấy. Đôi lúc tôi khóc, đôi lúc tôi chỉ ngồi thẫn thờ nhìn về một phía. Những ai đã từng trượt đại học hẳn hiểu cảm giác này. Cảm giác mình là một người vô dụng, cảm giác thấy tương lai mờ mịt không có lối thoát, cảm giác những giọt nước mắt của mẹ, những tiếng thở dài của bố là những nhát dao đâm thẳng vào tim mình, thật sự là rất đau đớn. Tôi thất vọng về chính mình. Tại sao tôi có thể khốn nạn thế được nhỉ? Tại sao tôi đã cố hết sức mà tôi vẫn không thể nào vượt qua.
Không khí trong nhà ngột ngạt và nặng nề đến mức tôi từ ân hận đã trở nên bất mãn. Bố vẫn không thể thoải mái được nữa. Tôi ghét bố! Bố vẫn luôn đổ tại quãng thời gian tôi đắm chìm trong game đã gây ra ngày hôm nay. Bố không hiểu tôi. Chẳng nhẽ, sự ăn năn, đau khổ của tôi những tháng ngày qua chưa đủ để bố hiểu tôi đang phải chịu đựng những gì? Chẳng nhẽ bố không biết là tôi đã cố gắng hết sức?
Từ ân hận, tôi trở nên bất mãn với gia đình.
Tôi bỏ nhà đi vào một ngày đầu mùa đông, sau một cuộc cãi nhau "đập bát đập đũa" của tôi và bố. Tôi ngồi lỳ ở hàng game cả đêm và cả những ngày sau đó. Đôi lúc, một phút nghỉ ngơi giữa trận đấu, tôi chợt nhận ra mình, "lạ lùng", bàng hoàng, vì đây chính là những hình ảnh tôi đã từng ngạc nhiên "sao người ta có thể như vậy được nhỉ, thật bê tha quá đi" : tóc tai rối bù, râu ria mọc khắp mặt, người hôi rình, ngồi quát tháo chửi bới ầm ĩ, chân gác lên bàn, miệng phì phèo điếu thuốc, bên cạnh là một bát mỳ trương phềnh nguội ngắt. Và rồi, tôi lại cười đểu :"Thôi đã xuống dốc rồi thì cho nó xuống dốc luôn đi". Không có tiền chơi game, tôi vay bạn bè. Dần dà số ngày tôi ngụ tại hàng game cũng tỉ lệ thuận với số tiền nợ tăng lên. Không đến mức quá lớn để mà bị siết nợ, nhưng trong mắt bạn bè, tôi cũng đã trở thành 1 thằng chẳng ra gì.
Tôi cứ như vậy trong 2 tuần liền, đôi lần cũng mở điện thoại lên, nhắn tin cho bố:"Con vẫn ổn", rồi lại tắt máy. Nhưng đây là lần đầu tiên trong suốt quãng thời gian tôi chơi game, tôi không còn cảm thấy vui vẻ nữa. Trước đây tôi ham mê nó vì niềm vui nó mang lại cho tôi. Còn bây giờ, tôi chơi nó vì tôi căm ghét mọi người, tôi chơi nó mà trong lòng chỉ có cảm giác: Trống rỗng và nặng nề.
Lúc mẹ đến quán gặp tôi, tôi đang nằm ngủ trên cái giường gấp cạnh nhà vệ sinh hôi thối. Mẹ ngồi cạnh tôi, đặt tay lên má tôi và bật khóc rất lâu trước khi thốt lên: Con đây rồi. Tôi mở mắt, vẫn chưa tỉnh táo hẳn bởi đêm qua thức chơi. Nhưng đây đúng là mẹ rồi. Tôi ngồi dậy, ngạc nhiên vì mẹ đang ở đây. Rồi tôi sợ hãi, một nỗi sợ mẹ mơ hồ mà tôi cá là thằng con trai nào cũng vậy thôi. Thế rồi sau đó là nỗi buồn đau vô hạn lại dâng lên khi thấy gương mặt hốc hác, bờ vai gầy đi trông thấy của mẹ, tôi là một thằng con trai tồi!
Tôi theo mẹ về nhà, trong lòng mong đợi một cơn lôi đình mới của bố. Thế nhưng, bố im lặng, nhìn tôi rất lâu. Đợi tôi tắm rửa, cắt tóc, cạo râu, ăn uống tử tế. Ông mới gọi tôi ra, ngồi nói chuyện.Ông xin lỗi tôi vì đã bày tỏ thái độ thất vọng một cách quá đáng và dai dẳng, khiến tôi trở nên tự ti và bất cần. Ông hỏi tôi đã muốn quay lại cuộc sống bình thường chưa? Và rằng ông mong tôi một lần nữa, hãy vì bố mẹ, và vì chính bản thân tôi, hãy sống lại một lần nữa. Bố đã tâm sự rất nhiều, rất nhiều điều về mong muốn của ông với tôi, mong muốn của một người cha mong con mình khôn lớn và thành đạt, khỏe mạnh, chứ không phải là một thằng ăn bám xã hội chỉ biết cắm đầu trong hàng game. Và lần đầu tiên trong đời, tôi nhìn thấy bố mình bật khóc, và bất lực cố giấu đi những giọt nước mắt đấy.
Tôi không cần biết sẽ có bao nhiêu khó khăn, tôi chỉ muốn cố gắng ngay lúc này.
Lúc đó, trong đầu tôi, chỉ tồn tại duy nhất một ý nghĩ. Tôi không cần biết tôi sẽ phải làm những gì, tôi không cần biết tôi sẽ gặp phải những gì, tôi chỉ muốn cố gắng, ngay ở giây phút đấy. Tôi chỉ muốn làm tất cả mọi thứ để quay lại cuộc sống trước đây, để cố gắng làm lại cuộc đời mình. Tôi muốn thi lại đại học, phải rồi. Tôi sẽ cố gắng gấp đôi, gấp 3 học sinh bình thường để cứu vớt chính bản thân mình. Tôi muốn mẹ không còn phải khóc, bố không phải thức đêm bạc trắng đầu để lo nghĩ về mình nữa. Một cơ hội cuối cùng trong cuộc đời, tôi bật khóc, tôi muốn làm lại từ đầu.
Chuỗi ngày sau đó, tôi cắm đầu vào học hành. Sáng tôi thức dậy sớm tập thể dục, ăn sáng, rồi ngồi vào bàn học đến trưa, ăn trưa, lại học đến chiều, giải lao một chút bằng cách xem tivi, đọc sách, hay đi chạy bộ, đá bóng, rồi về nhà ăn tối và học đến 12h đêm. Tôi cứ như vậy cho đến ngày thi, và lần này, cảm giác tuyệt vọng đã không còn.Ngày nhận được giấy báo đỗ đại học, đấy không chỉ là cảm giác sung sướng vì đã đạt được mục đích, đấy chính là kết quả của cả quá trình tôi quyết tâm làm lại từ đầu, là mồ hồi, là nước mắt, là đau khổ, là cả niềm hạnh phúc và tự hào của cả gia đình.
Bây giờ, tôi đang là sinh viên năm thứ 2 đại học Kinh Tế Quốc Dân. Tôi làm thêm kế toán ở một siêu thị nhỏ cho người nước ngoài, thu nhập không nhiều nhưng cũng giúp tôi tích lũy những kinh nghiệm nhất định. Tôi đang cố gắng học thêm tiếng Anh và tiếng Trung, rồi năm sau nếu thu xếp được thời gian, tôi sẽ cố gắng theo học tiếng Pháp, chẳng vì gì cả, đơn giản là vì tôi thích. Tôi có một cô bạn gái xinh xắn và thông minh, những người bạn tốt luôn ở bên cạnh, nhiều trong số đó là những người bạn game ngày nào. Tôi có bố và mẹ, luôn ở đằng sau động viên và là điểm tựa cho tôi. Tôi vẫn chơi game, dù không nhiều. Đôi khi, tôi bước qua một hàng game nào đó, và mỉm cười nhớ lại quãng thời gian ngày nào, tôi vẫn không khỏi rùng mình. Nhưng rồi sau đó, tôi lại an tâm vì biết rằng, dù có chuyện gì xảy ra, họ vẫn luôn ở bên tôi, giúp tôi đứng dậy, như đã từng hồi sinh tôi ngày nào.
Các bạn à, các bạn đừng nghĩ mình còn trẻ, mình còn nhiều thời gian mà tự buông thả mình trong những thú vui tưởng chừng như vô hại. Nó sẽ giết chết con người bên trong bạn, biến bạn thành một kẻ vô tích sự trong mắt xã hội. Tôi tin là không ai trong chúng ta muốn vậy. Tôi mong các bạn đọc câu chuyện của tôi - một con người đã đắm chìm vào nó 3 lần và tưởng như sẽ mất tất cả, sẽ rút ra được một chút nào đấy câu trả lời cho mình. Yêu game, nhưng đừng thành nô lệ của nó. Cuộc sống, còn rất nhiều thứ đang đón chờ bạn ngoài chiếc máy tính và một thế giới ảo đấy."

P3P: CP="IDC DSP COR ADM DEVi TAIi PSA PSD IVAi IVDi CONi HIS OUR IND CNT"

Cache-Control: no-cache

Vary: User-Agent


text:
Đăng nhập bằng facebook
Đăng nhập bằng google
Hoặc đăng nhập bằng
Nhớ mật khẩu
Đăng nhập
Quên mật khẩu
Xem thêm

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

WARC-Identified-Payload-Type: text/html

Server: Apache

Connection: close

Pragma: no-cache

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0

Vary: Accept-Encoding

Content-Type: text/html; charset=UTF-8


markdown:
Đăng nhập bằng facebook
Đăng nhập bằng google
Hoặc đăng nhập bằng
Nhớ mật khẩu
Đăng nhập
Quên mật khẩu
Xem thêm


text:
(Cadn.com.vn) - Các tỷ phú Ả Rập thống nhất mua Man City từ năm 2008 nhưng cho tới nay giấc mơ vô địch Champions League vẫn xa vời. Manuel Pellegrini hiện tại buộc phải nhường ghế HLV trưởng ở Etihad cho Pep Guardiola vào mùa hè 2016. Nhà cầm quân người Tây Ban Nha gia nhập Man City theo bản hợp đồng có thời hạn 3 năm. Liệu ông có nâng tầm cho Man City được không?
Ngay sau khi nhận được thông tin Pep Guardiola sẽ lại là đối thủ của mình ở Premier League, cựu HLV Borussia Dortmund và hiện tại là Liverpool, Jurgen Klopp đã có lời nhắn gửi đồng nghiệp: "Guardiola là một trong những nhà cầm quân xuất sắc nhất thế giới nhưng Premier League khốc liệt hơn rất nhiều so với La Liga và Bundesliga. Chúng tôi vẫn mong muốn đánh bại Man City của Guardiola ở mùa giải tới".
HLV 45 tuổi đang dẫn dắt Bayern Munich vượt trội ở Bundesliga. Gần như chắc chắn Bayern Munich sẽ đoạt Đĩa bạc lần thứ ba liên tiếp như cách Pep đã làm với Barcelona trước đây. Kể từ khi gia nhập Bayern vào đầu mùa giải 2013-2014, đội bóng của Guardiola có 88% đường chuyền chính xác ở Bundesliga, trung bình 71% thời gian kiểm soát bóng và ghi 224 bàn (trong khi đối thủ gần nhất là Borussia Dortmund chỉ có 179 bàn).
HLV Pep Guardiola (phải) sẽ nâng tầm Man City khi thay thế đồng nghiệp Pellegrini.
Pep Guardiola lần thứ hai khước từ Man United, bỏ qua sự khát khao của tỷ phú Chelsea Roman Abramovich, và tất nhiên không tới Etihad vì tình thân với những người cũ ở Barcelona như giám đốc thể thao Txiki Begiristain và giám đốc điều hành Ferran Soriano. Guardiola tới Etihad để nâng tầm đội bóng này lên tầm cao mới.
Khi Man City mới chuyển giao cho ông chủ Ả Rập, Sir Alex Ferguson bảo đó là "người hàng xóm ồn ào". Bao nhiêu năm, Man City vẫn chưa thể trở thành thế lực hùng mạnh ở Premier League, chứ đừng nói gì tới châu lục. Nhưng rất có thể sự góp mặt của Guardiola sẽ khác, ít nhất là khác với Man United bởi chính Guardiola đã hai lần đánh bại "Quỷ đỏ" ở chung kết Champions League vào năm 2009 và 2011 khi ông còn dẫn dắt Barcelona.
Man City có nền tài chính vững chắc sẽ mang về những cầu thủ mà Pep Guardiola cần. Có thể không kéo được Lionel Messi nhưng Neymar là khả dĩ. Chính tiền đạo Brazil cách đây vài ngày đã bày tỏ sự khao khát được chơi cho Guardiola. Man City đang chạy đua tiền với các đối thủ để mang về Paul Pogba từ Juventus. Hai học trò cưng ở Bayern Munich là Thiago Alcantara và David Alaba cũng dễ theo chân Guardiola sang Etihad. Chelsea vật vã với John Stones của Everton nhưng Man City hy vọng mua cầu thủ này một cách đơn giản vì sẵn sàng đẩy giá cao.
Man City sẽ tung tiền mua sắm để Guardiola nâng tầm cho bằng được đội bóng sau gần 10 năm nhọc nhằn khẳng định mình.

markdown:
(Cadn.com.vn) - Các tỷ phú Ả Rập thống nhất mua Man City từ năm 2008 nhưng cho tới nay giấc mơ vô địch Champions League vẫn xa vời. Manuel Pellegrini hiện tại buộc phải nhường ghế HLV trưởng ở Etihad cho Pep Guardiola vào mùa hè 2016. Nhà cầm quân người Tây Ban Nha gia nhập Man City theo bản hợp đồng có thời hạn 3 năm. Liệu ông có nâng tầm cho Man City được không?
Ngay sau khi nhận được thông tin Pep Guardiola sẽ lại là đối thủ của mình ở Premier League, cựu HLV Borussia Dortmund và hiện tại là Liverpool, Jurgen Klopp đã có lời nhắn gửi đồng nghiệp: "Guardiola là một trong những nhà cầm quân xuất sắc nhất thế giới nhưng Premier League khốc liệt hơn rất nhiều so với La Liga và Bundesliga. Chúng tôi vẫn mong muốn đánh bại Man City của Guardiola ở mùa giải tới".
HLV 45 tuổi đang dẫn dắt Bayern Munich vượt trội ở Bundesliga. Gần như chắc chắn Bayern Munich sẽ đoạt Đĩa bạc lần thứ ba liên tiếp như cách Pep đã làm với Barcelona trước đây. Kể từ khi gia nhập Bayern vào đầu mùa giải 2013-2014, đội bóng của Guardiola có 88% đường chuyền chính xác ở Bundesliga, trung bình 71% thời gian kiểm soát bóng và ghi 224 bàn (trong khi đối thủ gần nhất là Borussia Dortmund chỉ có 179 bàn).
**HLV Pep Guardiola (phải) sẽ nâng tầm Man City khi thay thế đồng nghiệp Pellegrini.**
Pep Guardiola lần thứ hai khước từ Man United, bỏ qua sự khát khao của tỷ phú Chelsea Roman Abramovich, và tất nhiên không tới Etihad vì tình thân với những người cũ ở Barcelona như giám đốc thể thao Txiki Begiristain và giám đốc điều hành Ferran Soriano. Guardiola tới Etihad để nâng tầm đội bóng này lên tầm cao mới.
Khi Man City mới chuyển giao cho ông chủ Ả Rập, Sir Alex Ferguson bảo đó là "người hàng xóm ồn ào". Bao nhiêu năm, Man City vẫn chưa thể trở thành thế lực hùng mạnh ở Premier League, chứ đừng nói gì tới châu lục. Nhưng rất có thể sự góp mặt của Guardiola sẽ khác, ít nhất là khác với Man United bởi chính Guardiola đã hai lần đánh bại "Quỷ đỏ" ở chung kết Champions League vào năm 2009 và 2011 khi ông còn dẫn dắt Barcelona.
Man City có nền tài chính vững chắc sẽ mang về những cầu thủ mà Pep Guardiola cần. Có thể không kéo được Lionel Messi nhưng Neymar là khả dĩ. Chính tiền đạo Brazil cách đây vài ngày đã bày tỏ sự khao khát được chơi cho Guardiola. Man City đang chạy đua tiền với các đối thủ để mang về Paul Pogba từ Juventus. Hai học trò cưng ở Bayern Munich là Thiago Alcantara và David Alaba cũng dễ theo chân Guardiola sang Etihad. Chelsea vật vã với John Stones của Everton nhưng Man City hy vọng mua cầu thủ này một cách đơn giản vì sẵn sàng đẩy giá cao.
Man City sẽ tung tiền mua sắm để Guardiola nâng tầm cho bằng được đội bóng sau gần 10 năm nhọc nhằn khẳng định mình.

WARC-Identified-Payload-Type: application/xhtml+xml

Content-Type: text/html; charset=utf-8

Cache-Control: private

X-Cache: MISS from cache13


text:
lượt nghe - Được tổng hợp dựa trên số liệu lượt nghe của người dùng trên cả desktop, mobile và smart TV
Vui lòng chọn cụ thể các mục bên dưới để thông báo cho Zing MP3 biết vấn dề bạn gặp phải đối với bài hát này.
Để thông báo vi phạm bản quyền, vui lòng click vào đây (To file a copyright infringement notification, please click here)
Bài hát này không tải được vì lý do bản quyền
Trải nghiệm chất lượng âm thanh tương tự nghe CD gốc với tài khoản Zing MP3 VIP.
Lyrics của bài hát này chưa được cập nhật.
Nhấn vào đây để đóng góp lời bài hát cho chúng tôi.
Đóng góp: Lời bài hát | Karaoke lyricsBáo lỗi lyrics Xóa lyrics
Noriko Mitose (み とせ の りこ, Mitose Noriko, sinh ngày 3 tháng 12 ) là một ca sĩ Nhật Bản. Cô là ca sĩ chính của ban nhạc kirche, và như là một ca sĩ solo, đã thực hiện nhiều bài hát cho các trò chơi.
Noriko Mitose (み とせ の りこ, Mitose Noriko, sinh ngày 3 tháng 12 ) là một ca sĩ Nhật Bản. Cô là ca sĩ chính của ban nhạc kirche, và như là một ca sĩ solo, đã thực hiện nhiều bài hát cho các trò chơi.Rút gọn
Bình luận ()

markdown:
**lượt nghe** -
Được tổng hợp dựa trên số liệu lượt nghe của người dùng trên cả desktop, mobile và smart TV
Vui lòng chọn cụ thể các mục bên dưới để thông báo cho Zing MP3 biết vấn dề bạn gặp phải đối với bài hát này.
Để thông báo vi phạm bản quyền, vui lòng
[click vào đây](https://mp3.zing.vn/copyright/report) (To file a copyright infringement notification, please [click here](https://mp3.zing.vn/copyright/report))
Bài hát này không tải được vì lý do bản quyền
Trải nghiệm
**chất lượng âm thanh** tương tự nghe CD gốc với tài khoản **Zing MP3 VIP**.
Lyrics của bài hát này chưa được cập nhật.
[Nhấn vào đây](#) để đóng góp lời bài hát cho chúng tôi.
Đóng góp:
[Lời bài hát](#) | [Karaoke lyrics](#) ** (み とせ の りこ, Mitose Noriko, sinh ngày 3 tháng 12 ) là một ca sĩ Nhật Bản. Cô là ca sĩ chính của ban nhạc kirche, và như là một ca sĩ solo, đã thực hiện nhiều bài hát cho các trò chơi.
Noriko Mitose** ** (み とせ の りこ, Mitose Noriko, sinh ngày 3 tháng 12 ) là một ca sĩ Nhật Bản. Cô là ca sĩ chính của ban nhạc kirche, và như là một ca sĩ solo, đã thực hiện nhiều bài hát cho các trò chơi.
Noriko Mitose**
## Bình luận ()

WARC-Truncated: length

Server: nginx


text:
Cô gái 33 tuổi thuộc tạng người "hít thở thôi cũng béo". Sở hữu chiều cao khiêm tốn, cấu trúc xương nhỏ nên khi cân nặng lên tới gần 60 kg Hòa rất béo và nặng nề. Vốn yêu cái đẹp, thích những bộ váy ôm sát khoe đường cong cơ thể, Hòa quyết tâm giảm cân.
Cô gái đã thử rất nhiều phương pháp giảm cân. Cách đầu tiên cô áp dụng là nhịn ăn, kết hợp uống thuốc giảm cân rất đắt tiền mua từ Mỹ nhưng không hiệu quả. "Uống thuốc giảm cân, cơ thể rệu rã, mệt mỏi, không muốn ăn, không cảm thấy đói, cả ngày không ăn gì, đến ngày thứ 2 thì tôi ngất xỉu", Hòa nói.
Sau đó cô gái chuyển qua ăn chế độ low carb. Chỉ 3 ngày sau áp dụng, Hòa lại từ bỏ với lý do chế độ này không được ăn trái cây vì trái cây có đường trong khi cô rất thích ăn hoa quả.
Công cuộc giảm cân của cô gái trẻ đầy gian nan, điển hình nhất là lần áp dụng detox cleanser - phương pháp thải độc kết hợp giảm cân theo một nghiên cứu của Mỹ. Cô nhịn ăn hoàn toàn 16 ngày chỉ uống nước muối buổi sáng và cả ngày uống nước chanh pha muối ớt. Hòa cũng không quên tập thể dục nhưng kết quả vẫn thất bại. Sau 16 ngày uống nước muối, Hòa giảm 2 kg nhưng cơ thể mệt mỏi vật vờ như người mất hồn.
Rút kinh nghiệm, Hòa nghiên cứu và tìm hiểu về cơ thể mình cũng như đúc kết từ các công thức giảm cân khác, cuối cùng lựa chọn phương pháp thích hợp nhất với cơ thể của mình và duy trì để được kết quả đúng như mong đợi. Cô gái đã giảm được cân và quan trọng là duy trì trọng lượng trong suốt mấy năm qua. Thậm chí bây giờ cô ăn uống thoải mái mà không sợ béo.
Chế độ ăn uống giảm cân hiệu quả của Hòa gói gọn trong 5 nguyên tắc cơ bản dưới đây:
Nói không với sữa
Hòa nói không với sữa và tất cả sản phẩm từ sữa, kể cả sữa không đường, sữa tách béo, sữa chua... Cô chia sẻ từng là người nghiện sữa bởi cứ nghĩ uống nhiều sữa cho đẹp da nên mỗi ngày đều đặn 2 ly. Đến khi giảm cân bằng low carb, cô mới hiểu sữa gây béo thế nào. "Sữa là một tác nhân gây béo vì chứa rất nhiều chất dinh dưỡng và gây tích tụ mỡ. Vì vậy, tôi bắt đầu cai sữa kể cả khi từ bỏ low carb, từ đó ít tăng cân hơn", Hòa chia sẻ.
Uống nước chanh và mật ong vào sáng sớm
Hòa uống nước mật ong và chanh. Mỗi buổi sáng việc đầu tiên ngay khi ngủ dậy là Hòa uống một cốc nước ấm pha 3 thìa cà phê mật ong và vài giọt chanh. "Vitamin C dồi dào trong chanh đốt cháy rất nhiều và nhanh các chất béo. Mật ong giàu chất chống oxy hóa giúp tăng tỷ lệ trao đổi chất trong cơ thể. Khi kết hợp 2 thành phần này, quá trình đốt các chất béo và thải chúng ra khỏi cơ thể được duy trì thường xuyên mạnh mẽ hơn", Hòa cho biết.
Cô gái cho biết thêm, điểm khó khăn nhất của phương pháp này chính là gây nản chí cho nhiều người. Bởi phương pháp không phát huy hiệu quả ngay tức thì mà cần một quá trình liên tục trong nhiều tháng, thậm chí cả năm. "Không giống như thuốc giảm cân giúp bạn giảm vài kg trong thời gian ngắn nhưng khi ngừng thuốc bạn lại tăng cân, mật ong và chanh không phản bội bạn. Chỉ cần kiên trì, mật ong và chanh giúp bạn ăn thoải mái mà không sợ béo", cô gái tâm sư. Hòa đã duy trì uống nước chanh, mật ong được gần 5 năm nay, hiện cô ăn rất nhiều nhưng cũng không sợ béo.
Bữa sáng bắt buộc có tinh bột
Hòa luôn ăn sáng rất đầy đủ, không bao giờ bỏ bữa sáng, đặc biệt bữa ăn của cô có những nguyên tắc nhất định. Cô không ăn sáng bằng xôi hoặc đồ nếp, bánh mì cũng hạn chế. Cô lựa chọn những món có nước nóng, ưu tiên chọn bún, miến dong, bánh đa hơn là phở, bánh canh, vì hàm lượng tinh bột và tỷ lệ men trong các món sợi này khác nhau.
Sở dĩ cô chọn các món nước nóng vì nước nóng buổi sáng giữ ấm cơ thể, làm cơ thể tỉnh táo. Dùng tinh bột vào thời điểm này cũng đảm bảo bạn có đủ năng lượng cho một ngày làm việc. Lượng calo từ phần tinh bột nạp vào buổi sáng này sẽ được chuyển hóa hết qua các hoạt động trong ngày của bạn.
Không ăn tinh bột vào buổi tối
Hòa ví tinh bột vào buổi sáng là người hùng thì tinh bột vào buổi tối là kẻ thù. Sau bữa tối, chúng ta ít vận động, sau đó là một giấc ngủ dài, nên nếu nạp tinh bột vào buổi tối chúng sẽ ngủ cùng với bạn, tích tụ mỡ gây béo.
Bữa tối của Hòa có nhiều rau và cá. Cô cũng hạn chế ăn thịt và trứng vào buổi tối vì những món này khó tiêu.
Uống nước ép cần tây
Hòa uống hỗn hợp nước ép bao gồm cần tây, dưa leo, dứa hoặc dưa hấu mỗi tối giúp cô duy trì vóc dáng thon gọn.
Để nước ép cần tây dễ uống hơn, Hòa bổ sung thêm dứa hoặc dưa hấu. 2 loại quả này rất ít calo và cũng nhiều chất oxy hóa giúp đốt chất béo rất nhanh. Hòa coi hỗn hợp nước ép này như một khẩu phần cho mỗi buổi tối. Cách làm nước ép này rất đơn giản. Bạn chỉ cần xay một nắm nhỏ cần tây, 2 quả dưa leo, 1/2 quả dứa hoặc một khoanh dưa hấu. Uống sau bữa tối một tiếng. Bạn nên ép lấy nước uống, dễ uống hơn là xay sinh tố, uống quen rồi sẽ thấy rất ngon. Uống hỗn hợp nước ép này đều đặn mỗi tối để đạt hiệu quả giảm cân cao nhất. "Giờ mình duy trì một tuần uống 4-5 lần để đảm bảo không tăng cân", Hòa chia sẻ.
Ăn chay ít nhất một lần trong tuần
Hòa là tín đồ của thịt. Cô rất thích các loại thịt nướng, tẩm gia vị. Nhưng thịt rất khó tiêu nên Hòa đã điều chỉnh bằng cách ăn chay ít nhất một lần trong tuần. Cô ăn thật nhiều rau để có nhiều chất xơ giúp tăng cường trao đổi chất và đẩy chất béo từ tinh bột, thịt ra khỏi cơ thể. Hơn nữa, ăn rau là một hình thức giúp cho dạ dày được nghỉ ngơi.
Trong suốt 3 năm qua, Hòa kiên trì thực hiện 5 nguyên tắc trên, không từ bỏ bất kỳ một bước nào. Tính chất công việc bận rộn nhưng cô cũng vẫn dành thời gian để vận động cơ thể bằng các bài tập nhẹ nhàng tại nhà. Từ một cô gái béo mũm mĩm, Hòa đã tìm lại được vóc dáng thon gọn với 3 vòng nóng bỏng, quan trọng là thực đơn giúp cô luôn khỏe mạnh, ăn uống thoải mái mà không bị béo.
Trương Hải Hòa đang sinh sống và làm việc tại Sài Gòn, là một nhà thiết kế thời trang trẻ.
>>Xem thêm: Bài tập cardio giảm cân nhanh chóng

markdown:
Cô gái 33 tuổi thuộc tạng người "hít thở thôi cũng béo". Sở hữu chiều cao khiêm tốn, cấu trúc xương nhỏ nên khi cân nặng lên tới gần 60 kg Hòa rất béo và nặng nề. Vốn yêu cái đẹp, thích những bộ váy ôm sát khoe đường cong cơ thể, Hòa quyết tâm giảm cân.
Cô gái đã thử rất nhiều phương pháp giảm cân. Cách đầu tiên cô áp dụng là nhịn ăn, kết hợp uống thuốc giảm cân rất đắt tiền mua từ Mỹ nhưng không hiệu quả. "Uống thuốc giảm cân, cơ thể rệu rã, mệt mỏi, không muốn ăn, không cảm thấy đói, cả ngày không ăn gì, đến ngày thứ 2 thì tôi ngất xỉu", Hòa nói.
|
|![]()
|
|
Hòa thon gọn, xinh đẹp hơn sau khi giảm cân. Ảnh:
Sau đó cô gái chuyển qua ăn chế độ low carb. Chỉ 3 ngày sau áp dụng, Hòa lại từ bỏ với lý do chế độ này không được ăn trái cây vì trái cây có đường trong khi cô rất thích ăn hoa quả.
Công cuộc giảm cân của cô gái trẻ đầy gian nan, điển hình nhất là lần áp dụng detox cleanser - phương pháp thải độc kết hợp giảm cân theo một nghiên cứu của Mỹ. Cô nhịn ăn hoàn toàn 16 ngày chỉ uống nước muối buổi sáng và cả ngày uống nước chanh pha muối ớt. Hòa cũng không quên tập thể dục nhưng kết quả vẫn thất bại. Sau 16 ngày uống nước muối, Hòa giảm 2 kg nhưng cơ thể mệt mỏi vật vờ như người mất hồn.
Rút kinh nghiệm, Hòa nghiên cứu và tìm hiểu về cơ thể mình cũng như đúc kết từ các công thức giảm cân khác, cuối cùng lựa chọn phương pháp thích hợp nhất với cơ thể của mình và duy trì để được kết quả đúng như mong đợi. Cô gái đã giảm được cân và quan trọng là duy trì trọng lượng trong suốt mấy năm qua. Thậm chí bây giờ cô ăn uống thoải mái mà không sợ béo.
|
|![]()
|
|
Hòa tự tin mặc váy ôm sát cơ thể sau khi giảm cân. Ảnh:
Chế độ ăn uống giảm cân hiệu quả của Hòa gói gọn trong 5 nguyên tắc cơ bản dưới đây:
Nói không với sữa
Hòa nói không với sữa và tất cả sản phẩm từ sữa, kể cả sữa không đường, sữa tách béo, sữa chua... Cô chia sẻ từng là người nghiện sữa bởi cứ nghĩ uống nhiều sữa cho đẹp da nên mỗi ngày đều đặn 2 ly. Đến khi giảm cân bằng low carb, cô mới hiểu sữa gây béo thế nào. "Sữa là một tác nhân gây béo vì chứa rất nhiều chất dinh dưỡng và gây tích tụ mỡ. Vì vậy, tôi bắt đầu cai sữa kể cả khi từ bỏ low carb, từ đó ít tăng cân hơn", Hòa chia sẻ.
Uống nước chanh và mật ong vào sáng sớm
Hòa uống nước mật ong và chanh. Mỗi buổi sáng việc đầu tiên ngay khi ngủ dậy là Hòa uống một cốc nước ấm pha 3 thìa cà phê mật ong và vài giọt chanh. "Vitamin C dồi dào trong chanh đốt cháy rất nhiều và nhanh các chất béo. Mật ong giàu chất chống oxy hóa giúp tăng tỷ lệ trao đổi chất trong cơ thể. Khi kết hợp 2 thành phần này, quá trình đốt các chất béo và thải chúng ra khỏi cơ thể được duy trì thường xuyên mạnh mẽ hơn", Hòa cho biết.
Cô gái cho biết thêm, điểm khó khăn nhất của phương pháp này chính là gây nản chí cho nhiều người. Bởi phương pháp không phát huy hiệu quả ngay tức thì mà cần một quá trình liên tục trong nhiều tháng, thậm chí cả năm. "Không giống như thuốc giảm cân giúp bạn giảm vài kg trong thời gian ngắn nhưng khi ngừng thuốc bạn lại tăng cân, mật ong và chanh không phản bội bạn. Chỉ cần kiên trì, mật ong và chanh giúp bạn ăn thoải mái mà không sợ béo", cô gái tâm sư. Hòa đã duy trì uống nước chanh, mật ong được gần 5 năm nay, hiện cô ăn rất nhiều nhưng cũng không sợ béo.
Bữa sáng bắt buộc có tinh bột
Hòa luôn ăn sáng rất đầy đủ, không bao giờ bỏ bữa sáng, đặc biệt bữa ăn của cô có những nguyên tắc nhất định. Cô không ăn sáng bằng xôi hoặc đồ nếp, bánh mì cũng hạn chế. Cô lựa chọn những món có nước nóng, ưu tiên chọn bún, miến dong, bánh đa hơn là phở, bánh canh, vì hàm lượng tinh bột và tỷ lệ men trong các món sợi này khác nhau.
Sở dĩ cô chọn các món nước nóng vì nước nóng buổi sáng giữ ấm cơ thể, làm cơ thể tỉnh táo. Dùng tinh bột vào thời điểm này cũng đảm bảo bạn có đủ năng lượng cho một ngày làm việc. Lượng calo từ phần tinh bột nạp vào buổi sáng này sẽ được chuyển hóa hết qua các hoạt động trong ngày của bạn.
Không ăn tinh bột vào buổi tối
Hòa ví tinh bột vào buổi sáng là người hùng thì tinh bột vào buổi tối là kẻ thù. Sau bữa tối, chúng ta ít vận động, sau đó là một giấc ngủ dài, nên nếu nạp tinh bột vào buổi tối chúng sẽ ngủ cùng với bạn, tích tụ mỡ gây béo.
Bữa tối của Hòa có nhiều rau và cá. Cô cũng hạn chế ăn thịt và trứng vào buổi tối vì những món này khó tiêu.
Uống nước ép cần tây
Hòa uống hỗn hợp nước ép bao gồm cần tây, dưa leo, dứa hoặc dưa hấu mỗi tối giúp cô duy trì vóc dáng thon gọn.
|
|![]()
|
|
Hòa tự tin diện trang phục ưa thích. Ảnh:
Để nước ép cần tây dễ uống hơn, Hòa bổ sung thêm dứa hoặc dưa hấu. 2 loại quả này rất ít calo và cũng nhiều chất oxy hóa giúp đốt chất béo rất nhanh. Hòa coi hỗn hợp nước ép này như một khẩu phần cho mỗi buổi tối. Cách làm nước ép này rất đơn giản. Bạn chỉ cần xay một nắm nhỏ cần tây, 2 quả dưa leo, 1/2 quả dứa hoặc một khoanh dưa hấu. Uống sau bữa tối một tiếng. Bạn nên ép lấy nước uống, dễ uống hơn là xay sinh tố, uống quen rồi sẽ thấy rất ngon. Uống hỗn hợp nước ép này đều đặn mỗi tối để đạt hiệu quả giảm cân cao nhất. "Giờ mình duy trì một tuần uống 4-5 lần để đảm bảo không tăng cân", Hòa chia sẻ.
Ăn chay ít nhất một lần trong tuần
Hòa là tín đồ của thịt. Cô rất thích các loại thịt nướng, tẩm gia vị. Nhưng thịt rất khó tiêu nên Hòa đã điều chỉnh bằng cách ăn chay ít nhất một lần trong tuần. Cô ăn thật nhiều rau để có nhiều chất xơ giúp tăng cường trao đổi chất và đẩy chất béo từ tinh bột, thịt ra khỏi cơ thể. Hơn nữa, ăn rau là một hình thức giúp cho dạ dày được nghỉ ngơi.
Trong suốt 3 năm qua, Hòa kiên trì thực hiện 5 nguyên tắc trên, không từ bỏ bất kỳ một bước nào. Tính chất công việc bận rộn nhưng cô cũng vẫn dành thời gian để vận động cơ thể bằng các bài tập nhẹ nhàng tại nhà. Từ một cô gái béo mũm mĩm, Hòa đã tìm lại được vóc dáng thon gọn với 3 vòng nóng bỏng, quan trọng là thực đơn giúp cô luôn khỏe mạnh, ăn uống thoải mái mà không bị béo.
Trương Hải Hòa đang sinh sống và làm việc tại Sài Gòn, là một nhà thiết kế thời trang trẻ.
>>Xem thêm: Bài tập cardio giảm cân nhanh chóng

Cache-Control: max-age=120, stale-while-revalidate=6, stale-if-error=864000, private

Set-Cookie: device_env=4; expires=Wed, 25-Oct-2017 13:08:41 GMT; path=/; domain=vnexpress.net


text:
I. ĐẠI CƯƠNG
- Tên tiếng Anh của bệnh là SLEEP APNEA SYNDROME: SAS
- Rối loạn hô hấp khi ngủ rất thường gặp.
- Hội chứng ngưng thở lúc ngủ (Sleep Apnes Syndrome: SAS) đã được nghiên cứu trong 30 năm qua.
- Lịch sử nghiên cứu:
· 1918, W. Osler: béo phì – hội chứng Pickwick.
· 1956, Burwell: giảm thông khí phế nang - hội chứng Pickwick.
· 1966, Gastaut: ngưng thở gây thức giấc ban đêm và ngủ gà ban ngày.
· 30 năm qua: SAS rất phổ biến, bước đầu được chẩn đoán và điều trị.
A. Định nghĩa:
- Ngưng thở (apnea): là sự ngưng hô hấp ít nhất 10 giây.
- Hội chứng ngưng thở khi ngủ (sleep apnea syndrome - SAS): ngưng hô hấp lặp đi lặp lại và giảm thông khí trong lúc ngủ.
- Hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (obstructive sleep apnea syndrome – OSAS ): không thông khí, có sự cố gắng hô hấp.
- Ngưng thở khi ngủ do nguyên nhân trung ương (central sleep apnea):
· Ngưng thở tái đi tái lại lúc ngủ + không có sự gắng sức cơ hô hấp..
· Kết hợp với bệnh TK .
- Ngưng thở hổn hợp: Bắt đầu trung ương → tắc nghẽn/ cùng chu kỳ. Đa số OSAS có cả dạng tắc nghẽn và hỗn hợp.
- Thở yếu (hypopnea) là giảm thông khí ³ 50% + giảm 4% SaO2 .
Thở yếu à hậu quả lâm sàng tương đương ngưng thở.
- Chỉ số rối loạn hô hấp (resp. disturbance index RDI): số ngưng thở + thở yếu/giờ ngủ.
RDI > 15 lần/ giờ: OSAS. RDI tăng, bệnh càng nặng.
· OSAS có thể đồng thời với hội chứng giảm thông khí trên bệnh nhân béo phì, ngưng thở trung ương, hội chứng tăng SCĐT trên hoặc độc lập.
· OSAS thường không tăng CO2 (PaCO2 > 45mmHg) trong khi tỉnh.
B. Các rối loạn hô hấp khác:
- Hội chứng giảm thông khí do béo phì:
+ Béo phì và giảm thông khí mãn tính kèm tăng PaCO2 vào ban ngày.
+ Giảm PaO2 lúc thức, buồn ngủ nhiều, tăng áp phổi với suy tim (P) mãn và giảm thông khí ban đêm.
+ Chẩn đoán: tăng PaCO2> 10mmHg khi ngủ. SAS có thể có nhưng mức độ ngưng thở có thể không nặng.
+ Béo phì là yếu tố nguy cơ cho hội chứng giảm thông khí do béo phì và SAS.
- Hội chứng tăng SCĐT trên (upper airway resistance syndrome UARS):
+Thời kỳ bị thức tỉnh tái đi tái lại do tăng SCĐT trên (hay ngáy tăng dần) ở cuối giai đoạn ngáy tăng (crescendo snoring).
+ Hội chứng không có giảm SaO2 hay ngưng thở.
- Ngáy: không là bình thường, là biểu hiện đầu tiên của rối loạn hô hấp trong giấc ngủ.
II. NGƯNG THỞ LÚC NGỦ DO TẮC NGHẼN: OSA (OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA)
A. Bệnh sinh:
1. Yếu tố giải phẫu:
- Đường hô hấp trên bị hẹp do mô mềm quá phát (lưỡi to, vòm khẩu cái to, thành hầu bên to) hay bất thường về xương (hàm đưa ra sau - retrognathia, hàm nhỏ -micrognathia).
- Sự chít hẹp làm đường hô hấp dễ bị xẹp trong lúc ngủ.
- Đường hô hấp trên được chia làm 3 vùng:
(1) mũi hầu: giữa xoăn mũi và vòm khẩu cứng,
(2) hầu miệng: chia làm hai vùng: sau vòm và sau lưỡi,
(3) hạ hầu: từ đáy lưỡi tới thanh quản.
Ở người SA, xẹp đường hô hấp có thể xảy ra ở vùng (2).
Ở người ngưng thở, đường kính bên của đường hô hấp giảm rõ trong khi đó đường kính trước sau còn được duy trì.
- Béo phì, cổ to là yếu tố nguy cơ của SA. Giảm cân làm bớt xẹp đường hô hấp trên và cải thiện sự tắc nghẽn.
- Nghiên cứu mới: hẹp thành bên đường hô hấp trên ở bệnh nhân SA là do dầy thành hầu bên chứ không phải do chèn ép thành bởi đám mỡ cạnh hầu.
- Kích thước lưỡi, vòng miệng phần mềm và chiều dài cũng lớn hơn người bình thường.
2. Yếu tố thần kinh:
- Mối tương tác sinh-cơ học (biomechanical interrelationship) giữa lưỡi, vòng miệng phần mềm, thành hầu bên, cũng góp phần vào bệnh sinh của OSA.
- Đường hô hấp trên thay đổi theo chu kỳ hô hấp. Trong lúc thức, thay đổi kích thước đường thở xảy ra trong bốn giai đoạn riêng biệt:
1: Lúc bắt đầu hít vào, vùng đường hô hấp trên nâng cao, do hoạt động của cơ dãn đường hô hấp trên lúc đầu hít vào.
2: Vùng hô hấp trên được duy trì tương đối hằng định trong suốt phần còn lại của thì hít vào
3: Lúc đầu thì thở ra, cơ dãn đường hô hấp giảm hoạt động và đường thở rộng ra
4: Kích thước đường hô hấp giảm nhanh đến cuối kỳ thở ra.
Như vậy, đường hô hấp rất dễ bị xẹp lại vào cuối kỳ thở ra, sự đóng đường hô hấp trong lúc thở ra được quan sát ở bệnh nhân SA.
Trong lúc thức, hoạt động cơ dãn đường hô hấp bảo vệ đường thở không bị xẹp. Ở bệnh nhân SA, sự hoạt động của các cơ này tăng trong khi thức để bù trừ sự bất thường giải phẫu của đường thở. Sự bù trừ mất đi trong lúc ngủ.
Tóm lại: giảm hoạt tính cơ dãn đường hô hấp trên trong lúc ngủ dẫn đến giảm kích thước đường thở ở bệnh nhân bình thường và bệnh nhân SA.
Ngủ làm tăng kích thước thành bên của đường hô hấp Þ thành hầu bên giữ một vai trò trong sự đóng đường hô hấp/bệnh nhân SA.
Cơ chế thần kinh cơ học duy trì kích thước đường thở hằng định trong lúc hít vào, và có thể mất đi trong lúc ngủ làm hẹp đường thở khi hít vào.
Vì vậy, trong lúc ngủ, hẹp đường thở có thể xảy ra trong giai đoạn hít vào cũng như giai đoạn sau của kỳ thở ra.
B. Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ:
- 9% ở nam trung niên và 4% ở nữ trung niên
- Tỉ lệ: nam/nữ = 2/1 (Theo nghiên cứu Dịch tễ học, trên lâm sàng nam/nữ: 8-10 lần).
- Yếu tố nguy cơ:
- Béo phì:
Ø % SA tăng gấp 3 lần khi tăng chỉ số cơ thể (body mass index).
Ø Kích thước cổ là một chỉ số tốt nhất đối với SA. 30% bệnh nhân nam ngáy với kích thước cổ > 17 inches có OSA. Ở nữ, kích thước cổ > 15 inches là một yếu tố nguy cơ của SA.
- Bất thường giải phẫu đường hô hấp trên (phì đại amydal, hàm nhỏ, hàm ra sau).
- Người thân của bệnh nhân OSA có nguy cơ gần gấp đôi, kể cả không béo phì
- Nhược giáp, mổ bướu giáp à tổn thương hệ cơ kiểm soát đường hô hấp.
- Nghiện rượu làm giảm tương lực cơ đường hô hấp trên.
- Thuốc an thần, thuốc gây nghiện làm giảm cơ chế thức tỉnh làm tăng thêm OSA.
- Bệnh di truyền (treacher collins syndrome, Down syndrome,Apert’s syndrome, achondroplasia).
- Rối loạn nội tiết: nhược giáp, to đầu chi.
C. Biểu hiện lâm sàng:
Chẩn đoán OSA không khó, triệu chứng điển hình và yếu tố nguy cơ tương đối rõ:
- Bệnh nhân SA thường thức giấc ban đêm và ngủ gián đoạn, thường thức dậy đi tiểu.
- Trường hợp điển hình, ngáy đã kéo dài nhiều năm, tiếng ngáy to, ngưng thở, thở phì phò, thở hổn hển xảy ra vào cuối thời kỳ ngưng thở.
- Bệnh nhân không có cảm giác sảng khoái khi thức vào buổi sáng. Nhức đầu buổi sáng gợi ý đến tăng C02 và là biểu hiện của hội chứng giảm thông khí.
- Bệnh nhân buồn ngủ nhiều vào ban ngày. Bệnh nhân nặng có thể ngủ khi đang nói chuyện hay điện thoại, lái xe, chờ lúc đèn đỏ.
- Thang ngủ Epworth (Epworth sleepiness scale): >10 được xem là bất thường.
- bệnh nhânthường than mất chú ý, giảm trí nhớ, giảm tập trung và ham muốn, giảm tiếp xúc xã hội, dễ kích thích, rối loạn chức năng tình dục, đau ngực, tim đập không đều.
- Khám: bép phì đặc biệt phần trên cơ thể, kích thước cổ tăng (đo ngang màng nhẫn giáp) vùng mũi hầu phì đại, hàm đưa ra sau, hàm nhỏ, bệnh nhân có thể cao HA, RLN , tăng áp phổi, phù và đa HC.
D. Chẩn đoán:
- Đo polysomnography, các biến số được ghi nhận trong khi bệnh nhân ngủ: EEG, electrooculogram (EOG), điện cơ đồ (EMG), thông khí, sự cố gắng hô hấp, SaO2, cường độ ngáy, ECG và EMG.
- RDI được tính từ số lần ngưng thở + giảm thở/ mỗi giờ.
E. Tầm soát:
- 3 câu hỏi tiên đoán SA: Trong tháng qua bạn có các triệu chứng sau:
Thở phì phò, thở hổn hển
Ngáy to
Ngưng thở, ngạt thở
- Tần số xuất hiện được đánh giá như sau:
Không bao giờ (O);
Hiếm, < 1lần/ tuần (1);
1-2 lần/tuần (2);
3-4 lần/tuần (3);
5-7 lần/tuần (4)
hay không biết.
- Khi nghi ngờ, bệnh nhân được hỏi các triệu chứng SA và đo kích thước cổ
F. Hậu quả:
- Ngủ ngày quá mức dẫn đến tai nạn xe cộ, bệnh nhân SA có % tai nạn giao thông tăng 3-7 lần nhóm chứng (Wisconsin sleep cohort study). Bác sĩ cần xác định xem bệnh nhân có thể tiếp tục lái xe được không?
- Nguy cơ tim mạch :
· Tăng HA do tăng hoạt tính giao cảm do giảm O2 máu. Thời kỳ chấm dứt ngưng thở là khoảng thời gian đặc biệt nguy hiểm cho hệ tim mạch vì có sự tăng hoạt tính giao cảm và tăng huyết áp.
· Tăng nguy cơ NMCT, RLN nhanh, RLN chậm, block tim.
· Tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân tim mạch.
· Tăng nguy cơ TBMMN.
G. Điều trị:
1. Biện pháp chung: tránh rượu, thuốc an thần và gây nghiện
- Rượu làm giảm trương lực cơ dãn đường hô hấp trên và làm tăng độ nặng của ngáy và ngưng thở.
- Thuốc an thần và gây nghiện ức chế cơ chế tỉnh làm kéo dài thời gian ngưng thở và gây mất bảo hòa O2 nặng hơn
- Giảm cân làm giảm độ nặng của OSA.
2. Các biện pháp có hiệu quả hạn chế:
- Acetazolamide và medroxyprogesterone, cả hai làm tăng hoạt động hô hấp.
+ Acetazolamide có ích trong SA trung ương nhưng không hiệu quả trong OSA.
+ Medroxyprogesterone có thể làm giảm PaCO2 trong hội chứng giảm thông khí nhưng không có vai trò trong OSA.
- Protriptyline được dùng điều trị SA do tăng trương lực đường hô hấp trên. Tác dụng phụ gồm khô miệng, bón, bí tiểu nên được dành cho một số trường hợp SA có liên quan đến REM.
- O2: có vai trò hạn chế trong SA.
· O2 làm giảm sự mất bảo hoà trong lúc ngưng thở nhưng không chấm dứt ngưng thở.
· O2 à cải thiện O2 máu nên làm trì hoản ngưỡng tỉnh à kéo dài ngưng thở.
· Bệnh nhân thất bại với các điều trị khác, O2 có thể có ích giúp ngăn ngừa các biến chứng tim mạch.
3. Điều trị đặc hiệu:
- Tư thế:
+ Ngưng thở xảy ra khi nằm ngửa mà không có khi nằm nghiêng.
+ Ngưng thở phụ thuộc tư thế được chẩn đoán bằng polysomnography với RDI cao khi nằm ngữa nhưng không có khi nằm nghiêng.
- CPAP:
+ Là điều trị chọn lựa hiện nay: vì không xâm lấn, làm giảm số lần ngưng thở, giảm sự giảm thông khí trong lúc ngủ, giảm ngủ ngày, cải thiện chức năng thần kinh tâm thần ở bệnh nhân OSA.
+ CPAP ngăn ngừa xẹp đường hô hấp trong lúc ngủ, khi cơ dãn đường hô hấp trên hoạt động yếu.
+ Áp lực CPAP tối ưu được xác định bởi nhà kỹ thuật trong khi đo polysomnography. 5-20 cmH2O là đủ giúp loại trừ ngưng thở, ngáy và mất bảo hoà Hb02 ở mọi tư thế và trong giấc ngủ REM.
+ Điều quan trọng là tránh rò rỉ khí qua các khe hở.
+ Tác dụng bất lợi: kích thích mũi, viêm mũi, claustrophobia , nuốt khí, chảy máu cam, VMN, não ứ khí.
+ Thời gian sử dụng thường 4,5-5 giờ/ đêm.
- BiPAP:
Không hiệu quả gì hơn CPAP và được dành cho bệnh nhân không dung nạp CPAP, đặc biệt bệnh nhân khó thở ra hay đau ngực do căng phòng ngực quá mức.
- Auto CPAP:
+ Tự điều chỉnh áp lực suốt đêm thay vì cung cấp một áp lực cố định.
+ Ý tưởng điểu chỉnh tự động CPAP dựa trên các yếu tố: sự thay đổi tư thế và giai đoạn giấc ngủ ảnh hưởng đến mức độ ngưng thở; rượu, thuốc an thần, nhiễm trùng hô hấp trên ảnh hưởng mức CPAP cần để chấm dứt ngưng thở.
+ Sử dụng áp lực trung bình trong auto CPAP có thể làm giảm tác dụng phụ liên quan đến áp lực.
- Các thiết bị trong miệng:
+ Biện pháp thay thế CPAP có hiệu quả, nhất là bệnh nhân hàm nhỏ/ hàm ra sau
+ Tác dụng phụ: chảy nước bọt, đau, chấn thương khớp thái dương hàm…
+ Một số bệnh nhân thích dùng thiết bị trong miệng hơn CPAP và thực tế trong SA nhẹ- vừa, đây là điều trị lựa chọn.
- Giải phẫu:
+ Bệnh nhân không dung nạp điều trị nội khoa hay không muốn điều trị nội khoa lâu dài cần xem xét điều trị giải phẫu.
+ Điều trị giải phẫu OSA:
-Giải phẫu mũi: tái tạo vách mũi, giải phẫu xoang
-Cắt Amygdal
-Uvulopalatopharyngoplasty (UPPP)
-Uvulopalatoplasty dưới sự hổ trợ của laser
-Tái tạo lưỡi
-Mở khí quản
-Sliding genioplasty
-Genioglossus advancememt with hyoid myotomy (GAHM)
-Maxillomandibular advancement osteotomy
III. ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ KHÁC
A. Hội chứng giảm thông khí do béo phì (Obesity-hypoventilation syndrome):
- Kết hợp béo phì, giảm thông khí và tăng PCO2 ban ngày (PCO2 > 45mmHg).
- Bệnh nhân giảm O2 khi nghỉ, tăng CO2, buồn ngủ nhiều, tăng áp phổi và suy tim (P).
- Hội chứng Pickwick thường đồng thời với OSA.
- Chỉ định (+): tăng PaCO2 về đêm > 10mmHg.
- Nguyên nhân: Tổn thương điều khiển trung tâm, RLCN cơ hô hấp, ảnh hưởng của béo phì trên chức năng phổi, bất thường V/Q, suy yếu thần kinh cơ hô hấp.
1. Chẩn đoán giảm thông khí do béo phì:
- Lâm sàng:
· Tăng PaCO2 ban ngày : mệt mỏi, nhức đầu buổi sáng
· Tâm phế và suy tim (P)
- Cận lâm sàng:
· Tăng PaCO2 trong khi thức >45mmHg
· Giảm O2 trong khi thức và ngủ: SaO2 < 90%
· Tăng PaCO2 trong lúc ngủ >10mmHg
· Toan hô hấp trong lúc ngủ : pH<7,3
· Mất bảo hòa HbO2 kéo dài ban đêm
· Polysomnography có OSA hay giảm thông khí
2. Điều trị:
Hỗ trợ thông khí và điều trị nội khoa đồng thời.
Sử dụng O2 có thể kéo dài thời gian ngưng thở và tăng toan hô hấp.
Lợi tiểu và trợ tim giúp giảm xung huyết phổi (P).
Điều trị chọn lựa là thông khí không xâm lấn ban đêm qua mask mũi hay mũi miệng làm:
Ø Cải thiện giảm O2 nhưng tăng CO2 máu ban ngày và ban đêm,
Ø Thuyên giảm sự đứt đoạn giấc ngủ,
Ø Giúp cơ hô hấp nghỉ ngơi,
Ø Giảm sự tăng áp phổi và cải thiện chức năng thất (P),
Ø Giảm buồn ngủ ban ngày,
Ø Tăng sức lực,
Ø Giảm nhức đầu buổi sáng.
Bệnh nhân tăng CO2 nặng, VE nên tăng dần qua nhiều đêm để tránh giảm nhanh PaCO2 và gây kiềm chuyển hóa.
3. Chương trình thông khí không xâm lấn ban đêm ở bệnh nhân giảm thông khí do béo phì:
- Khởi động: Lưu lại bệnh viện 4-5 ngày để điều chỉnh thông khí ban đêm.
Tập thích nghi với mask
Có thể kẹp môi để giữ miệng kín.
- Các parameters cho thông khí theo chu kỳ thể kích
· Mode thở: Assist/control, IMV, có thể thêm áp suất
· Vt: 10ml/kg. bệnh nhân béo phì >100kg: 5-7ml/kg
· Nhịp thở:Bắt đầu 12l/phút.
Điều chỉnh nhịp và Vt để đạt PaCO2 40-50 mmHg trong lúc thức.
· FiO2: bệnh nhân PaO2 bình thường: FiO2 21% thường đủ.
Duy trì SaO2 >92%.
- Theo dõi thông khí mũi:
+ V thở ra: theo lý thuyết bằng Vt, nhưng có hở ở hệ thống nên dùng V thở ra thường <Vt.
+ Tăng Vt đến khi V thở ra bằng Vt mong muốn.
+ SaO2: giữ SaO2 ≥ 92%
+ PaCO2:
Ø Cần 1 đường động mạch.
Ø KMĐM cần kiểm tra thường kỳ trong lúc ngủ mỗi 2giờ để xác định PaCO2 và điều chỉnh thông khí thích hợp .
B. Ngưng thở trung ương (Central Sleep Apnea):
- Thường kết hợp với bệnh thần kinh (hội chứng shy-drager), nhược cơ, rối loạn chức năng thần kinh tự động, bệnh thần kinh cơ, sốt bại liệt thể hành tuỷ, nhồi máu thân não và viêm não, và các bệnh có giảm thông khí mãn và người mới tiếp xúc với độ cao. Người già có thể bị CSA mà không có bệnh thần kinh rõ rệt.
- Lâm sàng: thay đổi từ ngủ ngày đến tăng áp động mạch phổi giai đoạn cuối và suy tim phải.
- Chẩn đoán: đo polysomnography suốt đêm: ngưng thở nhưng không cử động ngực và bụng. Ngưng thở → giảm O2, tăng CO2 và toan máu.
- Điều trị:
+ CPAP không hiệu quả vì đường thở không bị tắt.
+ Điều trị chọn lựa: Thông khí áp lực có chu kỳ với hệ thống hai áp lực .
+ Acetazolamide không hiệu quả đối với CSA thông thường nhưng hiệu quả với CSA kết hợp độ cao.
C. Hội chứng tăng sức cản đường hô hấp trên (Upper-airway Resistance Syndrome):
- UARS đặc trưng bởi các khoảng thức tái đi tái lại do tăng sức cản đường hô hấp trên, (ngáy tăng dần) gây hậu quả ngủ ngày.
- Sự đứt đoạn giấc ngủ ở bệnh nhân ngáy không ngưng thở là yếu tố nguy cơ của tăng HA.
- Chẩn đoán: chỉ số thức liên quan tới ngáy >15 lần /giờ là chẩn đoán (+).
- Điều trị: CPAP qua mũi. Điều trị khác: giải phẫu chỉnh hình răng vòm hầu…
D. Sự bộc phát các bệnh tim mạch trong lúc ngủ:
- HPQ, COPD, mạch vành, suy tim xung huyết thường bộc phát về đêm.
- 2/3 HPQ có co thắt phế quản về đêm, nguyên nhân không rõ.
Các cơn này không liên quan đến giai đoạn giấc ngủ và cai máy thở cần cẩn thận vào ban đêm.
- COPD: giảm O2 máu, đặc biệt nặng/REM. PaCO2 tăng/REM > NREM.
- RLNT, TMCT cũng là vấn đề ở bệnh nhân COPD. Điều trị O2 làm phục hồi các bất thường về tim mạch này.
- Bệnh nhân đau ngực về đêm nên lưu ý đến NMCT thường xảy ra từ 6-12 giờ đêm.
- Không có mối liên quan giữa RLN thất và giai đoạn giấc ngủ.
- Bệnh nhân suy tim xung huyết có tỷ lệ cao nhịp thở bị rối loạn khi ngủ.
+ Yếu tố nguy cơ chủ yếu là độ suy thất (T). RDI trung bình khoảng 44 lần /h.
+ Ngưng thở chủ yếu thuộc trung tâm và kết hợp với RLN thất.
+ Nghiên cứu: theophylline cải thiện rối loạn thở trên bệnh nhân CHF bằng cách giảm số lần ngưng thở và thời gian mất bảo hòa Hb02 .
+ Cheyne Stokes thường gặp trong bệnh nhân CHF xảy ra chủ yếu ở giai đoạn NREM 1 và 2 và không có trong giai đoạn D hay REM.
+ Sự không điều hòa hô hấp làm gián đoạn giấc ngủ (giảm thời gian ngủ tổng cộng, giảm thời gian ngủ D và nhiều lần thức giấc).
+ CPAP có thể có hiệu quả ở bệnh nhân thở Cheyne Stokes và CHF.
TS.BS Trần Văn Ngọc
Bộ môn Nội - Đại học Y Dược TP. HCM

markdown:
#### I. ĐẠI CƯƠNG
- Tên tiếng Anh của bệnh là SLEEP APNEA SYNDROME: SAS
- Rối loạn hô hấp khi ngủ rất thường gặp.
- Hội chứng ngưng thở lúc ngủ (Sleep Apnes Syndrome: SAS) đã được nghiên cứu trong 30 năm qua.
- Lịch sử nghiên cứu:
· 1918, W. Osler: béo phì – hội chứng Pickwick.
· 1956, Burwell: giảm thông khí phế nang - hội chứng Pickwick.
· 1966, Gastaut: ngưng thở gây thức giấc ban đêm và ngủ gà ban ngày.
· 30 năm qua: SAS rất phổ biến, bước đầu được chẩn đoán và điều trị.
#### A. Định nghĩa:
- Ngưng thở (apnea): là sự ngưng hô hấp ít nhất 10 giây.
- Hội chứng ngưng thở khi ngủ (sleep apnea syndrome - SAS): ngưng hô hấp lặp đi lặp lại và giảm thông khí trong lúc ngủ.
- Hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (obstructive sleep apnea syndrome – OSAS ): không thông khí, có sự cố gắng hô hấp.
- Ngưng thở khi ngủ do nguyên nhân trung ương (central sleep apnea):
· Ngưng thở tái đi tái lại lúc ngủ + không có sự gắng sức cơ hô hấp..
· Kết hợp với bệnh TK .
- Ngưng thở hổn hợp: Bắt đầu trung ương → tắc nghẽn/ cùng chu kỳ. Đa số OSAS có cả dạng tắc nghẽn và hỗn hợp.
- Thở yếu (hypopnea) là giảm thông khí ³ 50% + giảm 4% SaO2 .
Thở yếu à hậu quả lâm sàng tương đương ngưng thở.
- Chỉ số rối loạn hô hấp (resp. disturbance index RDI): số ngưng thở + thở yếu/giờ ngủ.
RDI > 15 lần/ giờ: OSAS. RDI tăng, bệnh càng nặng.
· OSAS có thể đồng thời với hội chứng giảm thông khí trên bệnh nhân béo phì, ngưng thở trung ương, hội chứng tăng SCĐT trên hoặc độc lập.
· OSAS thường không tăng CO2 (PaCO2 > 45mmHg) trong khi tỉnh.
#### B. Các rối loạn hô hấp khác:
- Hội chứng giảm thông khí do béo phì:
+ Béo phì và giảm thông khí mãn tính kèm tăng PaCO2 vào ban ngày.
+ Giảm PaO2 lúc thức, buồn ngủ nhiều, tăng áp phổi với suy tim (P) mãn và giảm thông khí ban đêm.
+ Chẩn đoán: tăng PaCO2> 10mmHg khi ngủ. SAS có thể có nhưng mức độ ngưng thở có thể không nặng.
+ Béo phì là yếu tố nguy cơ cho hội chứng giảm thông khí do béo phì và SAS.
- Hội chứng tăng SCĐT trên (upper airway resistance syndrome UARS):
+Thời kỳ bị thức tỉnh tái đi tái lại do tăng SCĐT trên (hay ngáy tăng dần) ở cuối giai đoạn ngáy tăng (crescendo snoring).
+ Hội chứng không có giảm SaO2 hay ngưng thở.
- Ngáy: không là bình thường, là biểu hiện đầu tiên của rối loạn hô hấp trong giấc ngủ.
#### II. NGƯNG THỞ LÚC NGỦ DO TẮC NGHẼN: OSA (OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA)
#### A. Bệnh sinh:
#### 1. Yếu tố giải phẫu:
- Đường hô hấp trên bị hẹp do mô mềm quá phát (lưỡi to, vòm khẩu cái to, thành hầu bên to) hay bất thường về xương (hàm đưa ra sau - retrognathia, hàm nhỏ -micrognathia).
- Sự chít hẹp làm đường hô hấp dễ bị xẹp trong lúc ngủ.
- Đường hô hấp trên được chia làm 3 vùng:
(1) mũi hầu: giữa xoăn mũi và vòm khẩu cứng,
(2) hầu miệng: chia làm hai vùng: sau vòm và sau lưỡi,
(3) hạ hầu: từ đáy lưỡi tới thanh quản.
Ở người SA, xẹp đường hô hấp có thể xảy ra ở vùng (2).
Ở người ngưng thở, đường kính bên của đường hô hấp giảm rõ trong khi đó đường kính trước sau còn được duy trì.
- Béo phì, cổ to là yếu tố nguy cơ của SA. Giảm cân làm bớt xẹp đường hô hấp trên và cải thiện sự tắc nghẽn.
- Nghiên cứu mới: hẹp thành bên đường hô hấp trên ở bệnh nhân SA là do dầy thành hầu bên chứ không phải do chèn ép thành bởi đám mỡ cạnh hầu.
- Kích thước lưỡi, vòng miệng phần mềm và chiều dài cũng lớn hơn người bình thường.
#### 2. Yếu tố thần kinh:
- Mối tương tác sinh-cơ học (biomechanical interrelationship) giữa lưỡi, vòng miệng phần mềm, thành hầu bên, cũng góp phần vào bệnh sinh của OSA.
- Đường hô hấp trên thay đổi theo chu kỳ hô hấp. Trong lúc thức, thay đổi kích thước đường thở xảy ra trong bốn giai đoạn riêng biệt:
1: Lúc bắt đầu hít vào, vùng đường hô hấp trên nâng cao, do hoạt động của cơ dãn đường hô hấp trên lúc đầu hít vào.
2: Vùng hô hấp trên được duy trì tương đối hằng định trong suốt phần còn lại của thì hít vào
3: Lúc đầu thì thở ra, cơ dãn đường hô hấp giảm hoạt động và đường thở rộng ra
4: Kích thước đường hô hấp giảm nhanh đến cuối kỳ thở ra.
Như vậy, đường hô hấp rất dễ bị xẹp lại vào cuối kỳ thở ra, sự đóng đường hô hấp trong lúc thở ra được quan sát ở bệnh nhân SA.
Trong lúc thức, hoạt động cơ dãn đường hô hấp bảo vệ đường thở không bị xẹp. Ở bệnh nhân SA, sự hoạt động của các cơ này tăng trong khi thức để bù trừ sự bất thường giải phẫu của đường thở. Sự bù trừ mất đi trong lúc ngủ.
Tóm lại: giảm hoạt tính cơ dãn đường hô hấp trên trong lúc ngủ dẫn đến giảm kích thước đường thở ở bệnh nhân bình thường và bệnh nhân SA.
Ngủ làm tăng kích thước thành bên của đường hô hấp Þ thành hầu bên giữ một vai trò trong sự đóng đường hô hấp/bệnh nhân SA.
Cơ chế thần kinh cơ học duy trì kích thước đường thở hằng định trong lúc hít vào, và có thể mất đi trong lúc ngủ làm hẹp đường thở khi hít vào.
Vì vậy, trong lúc ngủ, hẹp đường thở có thể xảy ra trong giai đoạn hít vào cũng như giai đoạn sau của kỳ thở ra.
#### B. Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ:
- 9% ở nam trung niên và 4% ở nữ trung niên
- Tỉ lệ: nam/nữ = 2/1 (Theo nghiên cứu Dịch tễ học, trên lâm sàng nam/nữ: 8-10 lần).
- Yếu tố nguy cơ:
- Béo phì:
Ø % SA tăng gấp 3 lần khi tăng chỉ số cơ thể (body mass index).
Ø Kích thước cổ là một chỉ số tốt nhất đối với SA. 30% bệnh nhân nam ngáy với kích thước cổ > 17 inches có OSA. Ở nữ, kích thước cổ > 15 inches là một yếu tố nguy cơ của SA.
- Bất thường giải phẫu đường hô hấp trên (phì đại amydal, hàm nhỏ, hàm ra sau).
- Người thân của bệnh nhân OSA có nguy cơ gần gấp đôi, kể cả không béo phì
- Nhược giáp, mổ bướu giáp à tổn thương hệ cơ kiểm soát đường hô hấp.
- Nghiện rượu làm giảm tương lực cơ đường hô hấp trên.
- Thuốc an thần, thuốc gây nghiện làm giảm cơ chế thức tỉnh làm tăng thêm OSA.
- Bệnh di truyền (treacher collins syndrome, Down syndrome,Apert’s syndrome, achondroplasia).
- Rối loạn nội tiết: nhược giáp, to đầu chi.
#### C. Biểu hiện lâm sàng:
Chẩn đoán OSA không khó, triệu chứng điển hình và yếu tố nguy cơ tương đối rõ:
- Bệnh nhân SA thường thức giấc ban đêm và ngủ gián đoạn, thường thức dậy đi tiểu.
- Trường hợp điển hình, ngáy đã kéo dài nhiều năm, tiếng ngáy to, ngưng thở, thở phì phò, thở hổn hển xảy ra vào cuối thời kỳ ngưng thở.
- Bệnh nhân không có cảm giác sảng khoái khi thức vào buổi sáng. Nhức đầu buổi sáng gợi ý đến tăng C02 và là biểu hiện của hội chứng giảm thông khí.
- Bệnh nhân buồn ngủ nhiều vào ban ngày. Bệnh nhân nặng có thể ngủ khi đang nói chuyện hay điện thoại, lái xe, chờ lúc đèn đỏ.
- Thang ngủ Epworth (Epworth sleepiness scale): >10 được xem là bất thường.
- bệnh nhânthường than mất chú ý, giảm trí nhớ, giảm tập trung và ham muốn, giảm tiếp xúc xã hội, dễ kích thích, rối loạn chức năng tình dục, đau ngực, tim đập không đều.
- Khám: bép phì đặc biệt phần trên cơ thể, kích thước cổ tăng (đo ngang màng nhẫn giáp) vùng mũi hầu phì đại, hàm đưa ra sau, hàm nhỏ, bệnh nhân có thể cao HA, RLN , tăng áp phổi, phù và đa HC.
#### D. Chẩn đoán:
- Đo polysomnography, các biến số được ghi nhận trong khi bệnh nhân ngủ: EEG, electrooculogram (EOG), điện cơ đồ (EMG), thông khí, sự cố gắng hô hấp, SaO2, cường độ ngáy, ECG và EMG.
- RDI được tính từ số lần ngưng thở + giảm thở/ mỗi giờ.
#### E. Tầm soát:
- 3 câu hỏi tiên đoán SA: Trong tháng qua bạn có các triệu chứng sau:
Thở phì phò, thở hổn hển
Ngáy to
Ngưng thở, ngạt thở
- Tần số xuất hiện được đánh giá như sau:
Không bao giờ (O);
Hiếm, < 1lần/ tuần (1);
1-2 lần/tuần (2);
3-4 lần/tuần (3);
5-7 lần/tuần (4)
hay không biết.
- Khi nghi ngờ, bệnh nhân được hỏi các triệu chứng SA và đo kích thước cổ
#### F. Hậu quả:
- Ngủ ngày quá mức dẫn đến tai nạn xe cộ, bệnh nhân SA có % tai nạn giao thông tăng 3-7 lần nhóm chứng (Wisconsin sleep cohort study). Bác sĩ cần xác định xem bệnh nhân có thể tiếp tục lái xe được không?
- Nguy cơ tim mạch :
· Tăng HA do tăng hoạt tính giao cảm do giảm O2 máu. Thời kỳ chấm dứt ngưng thở là khoảng thời gian đặc biệt nguy hiểm cho hệ tim mạch vì có sự tăng hoạt tính giao cảm và tăng huyết áp.
· Tăng nguy cơ NMCT, RLN nhanh, RLN chậm, block tim.
· Tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân tim mạch.
· Tăng nguy cơ TBMMN.
#### G. Điều trị:
#### 1. Biện pháp chung: tránh rượu, thuốc an thần và gây nghiện
- Rượu làm giảm trương lực cơ dãn đường hô hấp trên và làm tăng độ nặng của ngáy và ngưng thở.
- Thuốc an thần và gây nghiện ức chế cơ chế tỉnh làm kéo dài thời gian ngưng thở và gây mất bảo hòa O2 nặng hơn
- Giảm cân làm giảm độ nặng của OSA.
#### 2. Các biện pháp có hiệu quả hạn chế:
- Acetazolamide và medroxyprogesterone, cả hai làm tăng hoạt động hô hấp.
+ Acetazolamide có ích trong SA trung ương nhưng không hiệu quả trong OSA.
+ Medroxyprogesterone có thể làm giảm PaCO2 trong hội chứng giảm thông khí nhưng không có vai trò trong OSA.
- Protriptyline được dùng điều trị SA do tăng trương lực đường hô hấp trên. Tác dụng phụ gồm khô miệng, bón, bí tiểu nên được dành cho một số trường hợp SA có liên quan đến REM.
- O2: có vai trò hạn chế trong SA.
· O2 làm giảm sự mất bảo hoà trong lúc ngưng thở nhưng không chấm dứt ngưng thở.
· O2 à cải thiện O2 máu nên làm trì hoản ngưỡng tỉnh à kéo dài ngưng thở.
· Bệnh nhân thất bại với các điều trị khác, O2 có thể có ích giúp ngăn ngừa các biến chứng tim mạch.
#### 3. Điều trị đặc hiệu:
#### - Tư thế:
+ Ngưng thở xảy ra khi nằm ngửa mà không có khi nằm nghiêng.
+ Ngưng thở phụ thuộc tư thế được chẩn đoán bằng polysomnography với RDI cao khi nằm ngữa nhưng không có khi nằm nghiêng.
#### - CPAP:
+ Là điều trị chọn lựa hiện nay: vì không xâm lấn, làm giảm số lần ngưng thở, giảm sự giảm thông khí trong lúc ngủ, giảm ngủ ngày, cải thiện chức năng thần kinh tâm thần ở bệnh nhân OSA.
+ CPAP ngăn ngừa xẹp đường hô hấp trong lúc ngủ, khi cơ dãn đường hô hấp trên hoạt động yếu.
+ Áp lực CPAP tối ưu được xác định bởi nhà kỹ thuật trong khi đo polysomnography. 5-20 cmH2O là đủ giúp loại trừ ngưng thở, ngáy và mất bảo hoà Hb02 ở mọi tư thế và trong giấc ngủ REM.
+ Điều quan trọng là tránh rò rỉ khí qua các khe hở.
+ Tác dụng bất lợi: kích thích mũi, viêm mũi, claustrophobia , nuốt khí, chảy máu cam, VMN, não ứ khí.
+ Thời gian sử dụng thường 4,5-5 giờ/ đêm.
#### - BiPAP:
Không hiệu quả gì hơn CPAP và được dành cho bệnh nhân không dung nạp CPAP, đặc biệt bệnh nhân khó thở ra hay đau ngực do căng phòng ngực quá mức.
#### - Auto CPAP:
+ Tự điều chỉnh áp lực suốt đêm thay vì cung cấp một áp lực cố định.
+ Ý tưởng điểu chỉnh tự động CPAP dựa trên các yếu tố: sự thay đổi tư thế và giai đoạn giấc ngủ ảnh hưởng đến mức độ ngưng thở; rượu, thuốc an thần, nhiễm trùng hô hấp trên ảnh hưởng mức CPAP cần để chấm dứt ngưng thở.
+ Sử dụng áp lực trung bình trong auto CPAP có thể làm giảm tác dụng phụ liên quan đến áp lực.
#### - Các thiết bị trong miệng:
+ Biện pháp thay thế CPAP có hiệu quả, nhất là bệnh nhân hàm nhỏ/ hàm ra sau
+ Tác dụng phụ: chảy nước bọt, đau, chấn thương khớp thái dương hàm…
+ Một số bệnh nhân thích dùng thiết bị trong miệng hơn CPAP và thực tế trong SA nhẹ- vừa, đây là điều trị lựa chọn.
- Giải phẫu:
+ Bệnh nhân không dung nạp điều trị nội khoa hay không muốn điều trị nội khoa lâu dài cần xem xét điều trị giải phẫu.
#### + Điều trị giải phẫu OSA:
-Giải phẫu mũi: tái tạo vách mũi, giải phẫu xoang
-Cắt Amygdal
-Uvulopalatopharyngoplasty (UPPP)
-Uvulopalatoplasty dưới sự hổ trợ của laser
-Tái tạo lưỡi
-Mở khí quản
-Sliding genioplasty
-Genioglossus advancememt with hyoid myotomy (GAHM)
-Maxillomandibular advancement osteotomy
#### III. ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ KHÁC
#### A. Hội chứng giảm thông khí do béo phì (Obesity-hypoventilation syndrome):
- Kết hợp béo phì, giảm thông khí và tăng PCO2 ban ngày (PCO2 > 45mmHg).
- Bệnh nhân giảm O2 khi nghỉ, tăng CO2, buồn ngủ nhiều, tăng áp phổi và suy tim (P).
- Hội chứng Pickwick thường đồng thời với OSA.
- Chỉ định (+): tăng PaCO2 về đêm > 10mmHg.
- Nguyên nhân: Tổn thương điều khiển trung tâm, RLCN cơ hô hấp, ảnh hưởng của béo phì trên chức năng phổi, bất thường V/Q, suy yếu thần kinh cơ hô hấp.
#### 1. Chẩn đoán giảm thông khí do béo phì:
- Lâm sàng:
· Tăng PaCO2 ban ngày : mệt mỏi, nhức đầu buổi sáng
· Tâm phế và suy tim (P)
- Cận lâm sàng:
· Tăng PaCO2 trong khi thức >45mmHg
· Giảm O2 trong khi thức và ngủ: SaO2 < 90%
· Tăng PaCO2 trong lúc ngủ >10mmHg
· Toan hô hấp trong lúc ngủ : pH<7,3
· Mất bảo hòa HbO2 kéo dài ban đêm
· Polysomnography có OSA hay giảm thông khí
#### 2. Điều trị:
Hỗ trợ thông khí và điều trị nội khoa đồng thời.
Sử dụng O2 có thể kéo dài thời gian ngưng thở và tăng toan hô hấp.
Lợi tiểu và trợ tim giúp giảm xung huyết phổi (P).
Điều trị chọn lựa là thông khí không xâm lấn ban đêm qua mask mũi hay mũi miệng làm:
Ø Cải thiện giảm O2 nhưng tăng CO2 máu ban ngày và ban đêm,
Ø Thuyên giảm sự đứt đoạn giấc ngủ,
Ø Giúp cơ hô hấp nghỉ ngơi,
Ø Giảm sự tăng áp phổi và cải thiện chức năng thất (P),
Ø Giảm buồn ngủ ban ngày,
Ø Tăng sức lực,
Ø Giảm nhức đầu buổi sáng.
Bệnh nhân tăng CO2 nặng, VE nên tăng dần qua nhiều đêm để tránh giảm nhanh PaCO2 và gây kiềm chuyển hóa.
#### 3. Chương trình thông khí không xâm lấn ban đêm ở bệnh nhân giảm thông khí do béo phì:
- Khởi động: Lưu lại bệnh viện 4-5 ngày để điều chỉnh thông khí ban đêm.
Tập thích nghi với mask
Có thể kẹp môi để giữ miệng kín.
- Các parameters cho thông khí theo chu kỳ thể kích
· Mode thở: Assist/control, IMV, có thể thêm áp suất
· Vt: 10ml/kg. bệnh nhân béo phì >100kg: 5-7ml/kg
· Nhịp thở:Bắt đầu 12l/phút.
Điều chỉnh nhịp và Vt để đạt PaCO2 40-50 mmHg trong lúc thức.
· FiO2: bệnh nhân PaO2 bình thường: FiO2 21% thường đủ.
Duy trì SaO2 >92%.
- Theo dõi thông khí mũi:
+ V thở ra: theo lý thuyết bằng Vt, nhưng có hở ở hệ thống nên dùng V thở ra thường <Vt.
+ Tăng Vt đến khi V thở ra bằng Vt mong muốn.
+ SaO2: giữ SaO2 ≥ 92%
+ PaCO2:
Ø Cần 1 đường động mạch.
Ø KMĐM cần kiểm tra thường kỳ trong lúc ngủ mỗi 2giờ để xác định PaCO2 và điều chỉnh thông khí thích hợp .
#### B. Ngưng thở trung ương (Central Sleep Apnea):
- Thường kết hợp với bệnh thần kinh (hội chứng shy-drager), nhược cơ, rối loạn chức năng thần kinh tự động, bệnh thần kinh cơ, sốt bại liệt thể hành tuỷ, nhồi máu thân não và viêm não, và các bệnh có giảm thông khí mãn và người mới tiếp xúc với độ cao. Người già có thể bị CSA mà không có bệnh thần kinh rõ rệt.
- Lâm sàng: thay đổi từ ngủ ngày đến tăng áp động mạch phổi giai đoạn cuối và suy tim phải.
- Chẩn đoán: đo polysomnography suốt đêm: ngưng thở nhưng không cử động ngực và bụng. Ngưng thở → giảm O2, tăng CO2 và toan máu.
- Điều trị:
+ CPAP không hiệu quả vì đường thở không bị tắt.
+ Điều trị chọn lựa: Thông khí áp lực có chu kỳ với hệ thống hai áp lực .
+ Acetazolamide không hiệu quả đối với CSA thông thường nhưng hiệu quả với CSA kết hợp độ cao.
#### C. Hội chứng tăng sức cản đường hô hấp trên (Upper-airway Resistance Syndrome):
- UARS đặc trưng bởi các khoảng thức tái đi tái lại do tăng sức cản đường hô hấp trên, (ngáy tăng dần) gây hậu quả ngủ ngày.
- Sự đứt đoạn giấc ngủ ở bệnh nhân ngáy không ngưng thở là yếu tố nguy cơ của tăng HA.
- Chẩn đoán: chỉ số thức liên quan tới ngáy >15 lần /giờ là chẩn đoán (+).
- Điều trị: CPAP qua mũi. Điều trị khác: giải phẫu chỉnh hình răng vòm hầu…
#### D. Sự bộc phát các bệnh tim mạch trong lúc ngủ:
- HPQ, COPD, mạch vành, suy tim xung huyết thường bộc phát về đêm.
- 2/3 HPQ có co thắt phế quản về đêm, nguyên nhân không rõ.
Các cơn này không liên quan đến giai đoạn giấc ngủ và cai máy thở cần cẩn thận vào ban đêm.
- COPD: giảm O2 máu, đặc biệt nặng/REM. PaCO2 tăng/REM > NREM.
- RLNT, TMCT cũng là vấn đề ở bệnh nhân COPD. Điều trị O2 làm phục hồi các bất thường về tim mạch này.
- Bệnh nhân đau ngực về đêm nên lưu ý đến NMCT thường xảy ra từ 6-12 giờ đêm.
- Không có mối liên quan giữa RLN thất và giai đoạn giấc ngủ.
- Bệnh nhân suy tim xung huyết có tỷ lệ cao nhịp thở bị rối loạn khi ngủ.
+ Yếu tố nguy cơ chủ yếu là độ suy thất (T). RDI trung bình khoảng 44 lần /h.
+ Ngưng thở chủ yếu thuộc trung tâm và kết hợp với RLN thất.
+ Nghiên cứu: theophylline cải thiện rối loạn thở trên bệnh nhân CHF bằng cách giảm số lần ngưng thở và thời gian mất bảo hòa Hb02 .
+ Cheyne Stokes thường gặp trong bệnh nhân CHF xảy ra chủ yếu ở giai đoạn NREM 1 và 2 và không có trong giai đoạn D hay REM.
+ Sự không điều hòa hô hấp làm gián đoạn giấc ngủ (giảm thời gian ngủ tổng cộng, giảm thời gian ngủ D và nhiều lần thức giấc).
+ CPAP có thể có hiệu quả ở bệnh nhân thở Cheyne Stokes và CHF.
**TS.BS Trần Văn Ngọc ** **Bộ môn Nội - Đại học Y Dược TP. HCM**

Set-Cookie: 3e0f8973ddd0e04584cbc82a620df0fd=eru990ltlcftt7tnsi7caq8tgc; path=/; secure; HttpOnly


text:
Trong xã hội ngày càng phát triển hiện nay thì nhiều thuật ngữ cũng xuất hiện theo. Nên việc bạn không biết đuợc một số thuật ngữ mà mọi người sử dụng thì cũng bình thường thôi nhé. Bài viết hôm nay chúng tôi xin giới thiệu đến các bạn bài viết Thuật ngữ ntr có nghĩa là gì ? hãy cùng tham khảo. NTR anime là thể loại gì? có nghĩa là gì? Muốn gia nhập thế giới manga – anime thì trước tiên phải biết về những thuật ngữ của nó. Đọc nó để các bạn có thể hiểu những “cao thủ” trong giới Nhật đang nói về cái gì. Và mình khuyên các bạn sau khi hiểu những ... Đọc thêm »
Home » Tag Archives: ntr 222 quizlet
ntr 222 quizlet
Tổng hợp các bài viết ntr 222 quizlet do chính
Sụn vi cá mập tổng hợp thông tin từ nhiều nguồn khác nhau trên internet. Mời các bạn tham khảo thêm các bài viết khác sau đây: ntr 11.2, ntr 10x beter, ntr 1st movie, ntr 10 oz silver bar, ntr 100 days movies list, ntr 1, ntr 1 op straat, ntr 1000, ntr 100 oz silver bar, ntr 108 ub, ntr 2016 movie, ntr 213 pnap, ntr 222 uab, ntr 222 quizlet, ntr 241 exam 3, ntr 27 movie director, ntr 241 asu, ntr 2016, ntr 2017, ntr 2016 movie list, ntr 3ds, ntr 3.3.1, ntr 3216, ntr 3216 pdf, ntr 3, ntr 3216 download, ntr 3216 binnenriolering,
Thuật ngữ ntr có nghĩa là gì ?
Trong xã hội ngày càng phát triển hiện nay thì nhiều thuật ngữ cũng xuất hiện theo. Nên việc bạn không biết đuợc một số thuật ngữ mà mọi người sử dụng thì cũng bình thường thôi nhé. Bài viết hôm nay chúng tôi xin giới thiệu đến các bạn bài viết Thuật ngữ ntr có nghĩa là gì ? hãy cùng tham khảo. NTR anime là thể loại gì? có nghĩa là gì? Muốn gia nhập thế giới manga – anime thì trước tiên phải biết về những thuật ngữ của nó. Đọc nó để các bạn có thể hiểu những “cao thủ” trong giới Nhật đang nói về cái gì. Và mình khuyên các bạn sau khi hiểu những ... Đọc thêm »

markdown:
Trong xã hội ngày càng phát triển hiện nay thì nhiều thuật ngữ cũng xuất hiện theo. Nên việc bạn không biết đuợc một số thuật ngữ mà mọi người sử dụng thì cũng bình thường thôi nhé. Bài viết hôm nay chúng tôi xin giới thiệu đến các bạn bài viết Thuật ngữ ntr có nghĩa là gì ? hãy cùng tham khảo. NTR anime là thể loại gì? có nghĩa là gì? Muốn gia nhập thế giới manga – anime thì trước tiên phải biết về những thuật ngữ của nó. Đọc nó để các bạn có thể hiểu những “cao thủ” trong giới Nhật đang nói về cái gì. Và mình khuyên các bạn sau khi hiểu những ...
[Đọc thêm »](https://sunvicamap.com/thuat-ngu-ntr-co-nghia-la-gi.html)
[Thuật ngữ ntr có nghĩa là gì ?](https://sunvicamap.com/thuat-ngu-ntr-co-nghia-la-gi.html)
Trong xã hội ngày càng phát triển hiện nay thì nhiều thuật ngữ cũng xuất hiện theo. Nên việc bạn không biết đuợc một số thuật ngữ mà mọi người sử dụng thì cũng bình thường thôi nhé. Bài viết hôm nay chúng tôi xin giới thiệu đến các bạn bài viết Thuật ngữ ntr có nghĩa là gì ? hãy cùng tham khảo. NTR anime là thể loại gì? có nghĩa là gì? Muốn gia nhập thế giới manga – anime thì trước tiên phải biết về những thuật ngữ của nó. Đọc nó để các bạn có thể hiểu những “cao thủ” trong giới Nhật đang nói về cái gì. Và mình khuyên các bạn sau khi hiểu những ...

Server: LiteSpeed

Accept-Ranges: bytes

X-Litespeed-Cache: miss


text:
Hiện tại, có khá nhiều phần mềm lập trình tính toán nhằm giúp giải quyết các bài toán cơ bản trong mọi lĩnh vực. Điển hình là các phần mềm Maple, Mathlab, Mathematica vốn được sinh viên và những nhà nghiên cứu Toán và Vật lý ưa dùng. Ngay từ buổi đầu xuất hiện, các phần mềm trên ngay lập tức thu hút được rất nhiều sự quan tâm. Bằng chứng là nhiều đề tài, luận văn đã được bảo vệ, nhiều tài liệu hướng dẫn sử dụng và nhiều trường đã đưa các phần mềm trên vào giảng dạy.
Tuy nhiên, tất cả các phần mềm trên đều là phần mềm thương mại, mà chi phí bản quyền không hề rẻ chút nào, chí ít cũng phải là 500 $. Và thế là, để có thể học tập, nghiên cứu được, chúng ta đành nhắm mắt vi phạm bản quyền để sử dụng nó với giá chỉ 7.000VND. Ngoài ra, các chương trình trên đòi hỏi máy tính phải có cấu hình mạnh.
Vậy, giải pháp nào giúp ta có thể sử dụng các chương trình tính toán nhằm hỗ trợ việc học tập, nghiên cứu mà không vi phạm bản quyền phần mềm. Giải pháp duy nhất đó là sử dụng phần mềm miễn phí, mã nguồn mở. Mặc dù miễn phí nhưng các chương trình vẫn có đầy đủ các chức năng lập trình tính toán như Maple. Và nổi bật hơn cả là phần mềm tính toán Maxima
Nhân dịp Xuân về, M4Ps xin giới thiệu đến các bạn phần mềm Maxima thông qua bài viết của Nguyễn Vũ – giaovien.net:
Bạn có thể nhấn vào đây để tải bài hướng dẫn.
thưa thầy cho em hỏi làm sao mình có thể nhập được dấu căn bậc hai trong chương trình maxima khi cần tính tóan
Số lượt thíchSố lượt thích
Để nhập trong chương trình maxima em nhập như sau sqrt(x)
Số lượt thíchSố lượt thích

markdown:
Hiện tại, có khá nhiều phần mềm lập trình tính toán nhằm giúp giải quyết các bài toán cơ bản trong mọi lĩnh vực. Điển hình là các phần mềm Maple, Mathlab, Mathematica vốn được sinh viên và những nhà nghiên cứu Toán và Vật lý ưa dùng. Ngay từ buổi đầu xuất hiện, các phần mềm trên ngay lập tức thu hút được rất nhiều sự quan tâm. Bằng chứng là nhiều đề tài, luận văn đã được bảo vệ, nhiều tài liệu hướng dẫn sử dụng và nhiều trường đã đưa các phần mềm trên vào giảng dạy.
Tuy nhiên, tất cả các phần mềm trên đều là phần mềm thương mại, mà chi phí bản quyền không hề rẻ chút nào, chí ít cũng phải là 500 $. Và thế là, để có thể học tập, nghiên cứu được, chúng ta đành nhắm mắt vi phạm bản quyền để sử dụng nó với giá chỉ 7.000VND. Ngoài ra, các chương trình trên đòi hỏi máy tính phải có cấu hình mạnh.
Vậy, giải pháp nào giúp ta có thể sử dụng các chương trình tính toán nhằm hỗ trợ việc học tập, nghiên cứu mà không vi phạm bản quyền phần mềm. Giải pháp duy nhất đó là sử dụng phần mềm miễn phí, mã nguồn mở. Mặc dù miễn phí nhưng các chương trình vẫn có đầy đủ các chức năng lập trình tính toán như Maple. Và nổi bật hơn cả là phần mềm tính toán Maxima
Nhân dịp Xuân về, M4Ps xin giới thiệu đến các bạn phần mềm Maxima thông qua bài viết của
**Nguyễn Vũ – giaovien.net**:
**Bạn có thể nhấn vào đây để tải bài hướng dẫn.**
thưa thầy cho em hỏi làm sao mình có thể nhập được dấu căn bậc hai trong chương trình maxima khi cần tính tóan
Số lượt thíchSố lượt thích
Để nhập
trong chương trình maxima em nhập như sau sqrt(x)
Số lượt thíchSố lượt thích

Vary: Cookie

X-hacker: If you're reading this, you should visit automattic.com/jobs and apply to join the fun, mention this header.

Link: <http://wp.me/p8gtr-wj>; rel=shortlink

X-ac: 1.dca _dca


text:
Hôm nay (6/9), giá cà phê nhân xô các tỉnh Tây Nguyên, trái với phiên đầu tuần, đảo chiều tăng 300.000 đồng/tấn lên 39,3 – 39,9 triệu đồng/tấn.
>> Xem giá cà phê hôm nay cập nhật
Giá cà phê Robusta giao tại cảng TP.HCM giá FOB hôm nay tăng 12 USD từ 1.800 USD/tấn hôm qua lên 1.812 USD/tấn.
Giá cà phê Robusta trên thị trường ICE Futures Europe tăng trong khi giá Arabica trên sàn ICE New York không đổi do thị trường Mỹ nghỉ lễ Lao động.
Thị trường London: Trên sàn ICE Futures Europe, nối tiếp phiên cuối tuần trước, giá cà phê Robusta các kỳ hạn tiếp tục tăng 12-14 USD/tấn.
Kỳ hạn giao tháng 9/2016 giá tăng 14 USD/tấn lên 1.855 USD/tấn;
Kỳ hạn giao tháng 11/2016 giá tăng 12 USD/tấn lên 1.877 USD/tấn;
Kỳ hạn giao tháng 01/2017 giá tăng 13 USD/tấn lên 1.898 USD/tấn;
Kỳ hạn giao tháng 3/2017 giá tăng 12 USD/tấn lên 1.913 USD/tấn.
Do thị trường Mỹ nghỉ lễ Lao động, nên giá cà phê Arabica các kỳ hạn trên sàn ICE New York không đổi.
Kỳ hạn giao tháng 9/2016 giá đứng ở 150,1 cent/pound;
Kỳ hạn giao tháng 12/2016 giá không thay đổi ở 151,4 cent/pound;
Kỳ hạn giao tháng 3/2017 giá giao dịch ở 154,5 cent/pound;
Kỳ hạn giao tháng 5/2017 giá đi ngang ở 156,25 cent/pound.
Giá hàng hóa mềm, kể cả cà phê, trên sàn London tăng nhờ giá dầu thô đi lên.
Theo báo cáo Cam kết Thương nhân mới nhất, trong tuần kết thúc vào 30/8, giới đầu cơ phi thương mại trên sàn New York đã giảm 0,06% vị thế mua ròng cà phê Arabica xuống 27.816 lô, tương đương 7.885.713 bao.

markdown:
**Hôm nay (6/9), giá cà phê nhân xô các tỉnh Tây Nguyên, trái với phiên đầu tuần, đảo chiều tăng 300.000 đồng/tấn lên 39,3 – 39,9 triệu đồng/tấn.** **>> Xem giá cà phê hôm nay cập nhật** [Giá cà phê Robusta](https://tintaynguyen.com/gia-ca-phe-doanh-nghiep/) giao tại cảng TP.HCM giá FOB hôm nay tăng 12 USD từ 1.800 USD/tấn hôm qua lên 1.812 USD/tấn.
Giá cà phê Robusta trên thị trường ICE Futures Europe tăng trong khi giá Arabica trên sàn ICE New York không đổi do thị trường Mỹ nghỉ lễ Lao động.
**Thị trường London**: Trên sàn ICE Futures Europe, nối tiếp phiên cuối tuần trước, [ các kỳ hạn tiếp tục tăng 12-14 USD/tấn. giá cà phê Robusta](https://tintaynguyen.com/gia-ca-phe-doanh-nghiep/)
Kỳ hạn giao tháng 9/2016 giá tăng 14 USD/tấn lên 1.855 USD/tấn;
Kỳ hạn giao tháng 11/2016 giá tăng 12 USD/tấn lên 1.877 USD/tấn;
Kỳ hạn giao tháng 01/2017 giá tăng 13 USD/tấn lên 1.898 USD/tấn;
Kỳ hạn giao tháng 3/2017 giá tăng 12 USD/tấn lên 1.913 USD/tấn.
Do thị trường Mỹ nghỉ lễ Lao động, nên giá cà phê Arabica các kỳ hạn trên sàn ICE New York không đổi.
Kỳ hạn giao tháng 9/2016 giá đứng ở 150,1 cent/pound;
Kỳ hạn giao tháng 12/2016 giá không thay đổi ở 151,4 cent/pound;
Kỳ hạn giao tháng 3/2017 giá giao dịch ở 154,5 cent/pound;
Kỳ hạn giao tháng 5/2017 giá đi ngang ở 156,25 cent/pound.
Giá hàng hóa mềm, kể cả cà phê, trên sàn London tăng nhờ giá dầu thô đi lên.
Theo báo cáo Cam kết Thương nhân mới nhất, trong tuần kết thúc vào 30/8, giới đầu cơ phi thương mại trên sàn New York đã giảm 0,06% vị thế mua ròng cà phê Arabica xuống 27.816 lô, tương đương 7.885.713 bao.

Link: <http://goo.gl/biWJiV>; rel=shortlink


text:
Tôi 17 tuổi tôi muốn làm tình với bác dâu có dược k tôi phải lam sao?
Theo dõi
7 câu trả lời 7
Bạn có chắc muốn xóa câu trả lời này không?
Nếu bạn cho rằng quyền sở hữu trí tuệ của bạn đã bị vi phạm và muốn khiếu nại, vui lòng xem Chính sách Bản quyền/Quyền sở hữu Trí tuệ của chúng tôi
Nếu bạn cho rằng quyền sở hữu trí tuệ của bạn đã bị vi phạm và muốn khiếu nại, vui lòng xem Chính sách Bản quyền/Quyền sở hữu Trí tuệ của chúng tôi
Nếu bạn cho rằng quyền sở hữu trí tuệ của bạn đã bị vi phạm và muốn khiếu nại, vui lòng xem Chính sách Bản quyền/Quyền sở hữu Trí tuệ của chúng tôi

markdown:
# Tôi 17 tuổi tôi muốn làm tình với bác dâu có dược k tôi phải lam sao?
Theo dõi
7 câu trả lời 7
Bạn có chắc muốn xóa câu trả lời này không?
Nếu bạn cho rằng quyền sở hữu trí tuệ của bạn đã bị vi phạm và muốn khiếu nại, vui lòng xem
[Chính sách Bản quyền/Quyền sở hữu Trí tuệ](http://info.yahoo.com/legal/vne/yahoo/iprp/) của chúng tôi
Nếu bạn cho rằng quyền sở hữu trí tuệ của bạn đã bị vi phạm và muốn khiếu nại, vui lòng xem
[Chính sách Bản quyền/Quyền sở hữu Trí tuệ](http://info.yahoo.com/legal/vne/yahoo/iprp/) của chúng tôi
Nếu bạn cho rằng quyền sở hữu trí tuệ của bạn đã bị vi phạm và muốn khiếu nại, vui lòng xem
[Chính sách Bản quyền/Quyền sở hữu Trí tuệ](http://info.yahoo.com/legal/vne/yahoo/iprp/) của chúng tôi

Server: ATS

X-Content-Type-Options: NOSNIFF

P3P: policyref="https://policies.yahoo.com/w3c/p3p.xml", CP="CAO DSP COR CUR ADM DEV TAI PSA PSD IVAi IVDi CONi TELo OTPi OUR DELi SAMi OTRi UNRi PUBi IND PHY ONL UNI PUR FIN COM NAV INT DEM CNT STA POL HEA PRE LOC GOV"

Via: https/1.1 e35.ycpi.nya.yahoo.com (ApacheTrafficServer [cMsSf ])

X-Frame-Options: SAMEORIGIN

X-XSS-Protection: 1; mode=block


text:
Vũ Văn Thanh thần tượng Sanchez và ước muốn theo chân Xuân Trường
Hữu Thắng được giữ ghế dù thất bại ở AFF Cup
Huyền My và dàn mỹ nhân Miss Grand diễn bikini ở Phú Quốc
Gần 80 thí sinh của Hoa hậu Hòa bình Quốc tế trình diễn trang phục áo tắm sáng 17/10. ...
Bên trong ngôi nhà dát vàng đắt nhất Thụy Sĩ
Với các thiết bị cao cấp, góc nhìn đẹp ra núi tuyết, tòa nhà này hiện có giá đắt nhất Thụy Sĩ.
Những tai nạn khủng khiếp nhất với các thủ môn khi thi đấu
Công việc trấn giữ khung thành có lúc khiến cầu thủ dính chấn thương nặng, thậm chí đánh đổi cả mạng sống.

markdown:
[Vũ Văn Thanh thần tượng Sanchez và ước muốn theo chân Xuân Trường](https://thethao.vnexpress.net/tin-tuc/aff-cup-2016/vu-van-thanh-than-tuong-sanchez-va-uoc-muon-theo-chan-xuan-truong-3512052.html) [Huyền My và dàn mỹ nhân Miss Grand diễn bikini ở Phú Quốc](https://giaitri.vnexpress.net/photo/quoc-te/huyen-my-va-dan-my--nhan-miss-grand-dien-bikini-o--phu--quo-c-3657023.html)
Gần 80 thí sinh của Hoa hậu Hòa bình Quốc tế trình diễn trang phục áo tắm sáng 17/10.
[...](https://giaitri.vnexpress.net/photo/quoc-te/huyen-my-va-dan-my--nhan-miss-grand-dien-bikini-o--phu--quo-c-3657023.html) [Bên trong ngôi nhà dát vàng đắt nhất Thụy Sĩ](https://giadinh.vnexpress.net/photo/tu-van-nha-dep/ben-trong-ngoi-nha-dat-vang-dat-nhat-thuy-si-3656823.html)
Với các thiết bị cao cấp, góc nhìn đẹp ra núi tuyết, tòa nhà này hiện có giá đắt nhất Thụy Sĩ.
[Những tai nạn khủng khiếp nhất với các thủ môn khi thi đấu](https://thethao.vnexpress.net/photo/hau-truong/nhung-tai-nan-khung-khiep-nhat-voi-cac-thu-mon-khi-thi-dau-3656587.html)
Công việc trấn giữ khung thành có lúc khiến cầu thủ dính chấn thương nặng, thậm chí đánh đổi cả mạng sống.

Set-Cookie: device_env=4; expires=Wed, 25-Oct-2017 12:52:32 GMT; path=/; domain=vnexpress.net