text:
Đừng làm một tù nhân của quá khứ, hãy trở thành người kiến tạo tương lai. (Stop being a prisoner of your past. Become the architect of your future. )Robin Sharma
Như bông hoa tươi đẹp, có sắc lại thêm hương; cũng vậy, lời khéo nói, có làm, có kết quả.Kinh Pháp cú (Kệ số 52)
Tôi biết ơn những người đã từ chối giúp đỡ tôi, vì nhờ có họ mà tôi đã tự mình làm được. (I am thankful for all of those who said NO to me. Its because of them I’m doing it myself. )Albert Einstein
Tôi tìm thấy hy vọng trong những ngày đen tối nhất và hướng về những gì tươi sáng nhất mà không phê phán hiện thực. (I find hope in the darkest of days, and focus in the brightest. I do not judge the universe.)Đức Đạt-lai Lạt-ma XIV
Ðêm dài cho kẻ thức, đường dài cho kẻ mệt, luân hồi dài, kẻ ngu, không biết chơn diệu pháp.Kinh Pháp cú (Kệ số 60)
Người thành công là người có thể xây dựng một nền tảng vững chắc bằng chính những viên gạch người khác đã ném vào anh ta. (A successful man is one who can lay a firm foundation with the bricks others have thrown at him.)David Brinkley
Cuộc sống không phải là vấn đề bất ổn cần giải quyết, mà là một thực tiễn để trải nghiệm. (Life is not a problem to be solved, but a reality to be experienced.)Soren Kierkegaard
Hãy học cách vui thích với những gì bạn có trong khi theo đuổi tất cả những gì bạn muốn. (Learn how to be happy with what you have while you pursue all that you want. )Jim Rohn
Đừng cố trở nên một người thành đạt, tốt hơn nên cố gắng trở thành một người có phẩm giá. (Try not to become a man of success, but rather try to become a man of value.)Albert Einstein
Nỗ lực mang đến hạnh phúc cho người khác sẽ nâng cao chính bản thân ta. (An effort made for the happiness of others lifts above ourselves.)Lydia M. Child
Nếu không yêu thương chính mình, bạn không thể yêu thương người khác. Nếu bạn không có từ bi đối với mình, bạn không thể phát triển lòng từ bi đối với người khác.Đức Đạt-lai Lạt-ma XIV
Trang chủ »» Danh mục »» Từ điển Hán Việt Thiều Chửu »» Đang xem mục từ: lãm - 欖 »»
Quý vị đang truy cập từ IP 54.81.47.168 và chưa ghi danh hoặc đăng nhập trên máy tính này. Nếu là thành viên, quý vị chỉ cần đăng nhập một lần duy nhất trên thiết bị truy cập, bằng email và mật khẩu đã chọn.
Chúng tôi khuyến khích việc ghi danh thành viên ,để thuận tiện trong việc chia sẻ thông tin, chia sẻ kinh nghiệm sống giữa các thành viên, đồng thời quý vị cũng sẽ nhận được sự hỗ trợ kỹ thuật từ Ban Quản Trị trong quá trình sử dụng website này.
Việc ghi danh là hoàn toàn miễn phí và tự nguyện.
Ghi danh hoặc đăng nhập

markdown:
Đừng làm một tù nhân của quá khứ, hãy trở thành người kiến tạo tương lai. (Stop being a prisoner of your past. Become the architect of your future. )Robin Sharma
Như bông hoa tươi đẹp, có sắc lại thêm hương; cũng vậy, lời khéo nói, có làm, có kết quả.Kinh Pháp cú (Kệ số 52)
Tôi biết ơn những người đã từ chối giúp đỡ tôi, vì nhờ có họ mà tôi đã tự mình làm được. (I am thankful for all of those who said NO to me. Its because of them I’m doing it myself. )Albert Einstein
Tôi tìm thấy hy vọng trong những ngày đen tối nhất và hướng về những gì tươi sáng nhất mà không phê phán hiện thực. (I find hope in the darkest of days, and focus in the brightest. I do not judge the universe.)Đức Đạt-lai Lạt-ma XIV
Ðêm dài cho kẻ thức, đường dài cho kẻ mệt, luân hồi dài, kẻ ngu, không biết chơn diệu pháp.Kinh Pháp cú (Kệ số 60)
Người thành công là người có thể xây dựng một nền tảng vững chắc bằng chính những viên gạch người khác đã ném vào anh ta. (A successful man is one who can lay a firm foundation with the bricks others have thrown at him.)David Brinkley
Cuộc sống không phải là vấn đề bất ổn cần giải quyết, mà là một thực tiễn để trải nghiệm. (Life is not a problem to be solved, but a reality to be experienced.)Soren Kierkegaard
Hãy học cách vui thích với những gì bạn có trong khi theo đuổi tất cả những gì bạn muốn. (Learn how to be happy with what you have while you pursue all that you want. )Jim Rohn
Đừng cố trở nên một người thành đạt, tốt hơn nên cố gắng trở thành một người có phẩm giá. (Try not to become a man of success, but rather try to become a man of value.)Albert Einstein
Nỗ lực mang đến hạnh phúc cho người khác sẽ nâng cao chính bản thân ta. (An effort made for the happiness of others lifts above ourselves.)Lydia M. Child
Nếu không yêu thương chính mình, bạn không thể yêu thương người khác. Nếu bạn không có từ bi đối với mình, bạn không thể phát triển lòng từ bi đối với người khác.Đức Đạt-lai Lạt-ma XIV
[Trang chủ](Home.html) »»
[Danh mục](danh-muc_thu-vien_tongquat_rong-mo-tam-hon.html) »»
[Từ điển Hán Việt Thiều Chửu](tu-dien_thieu-chuu_none_rong-mo-tam-hon.html) »»
Đang xem mục từ: lãm - 欖 »»
**Quý vị đang truy cập từ IP 54.81.47.168 và chưa ghi danh hoặc đăng nhập trên máy tính này. **Nếu là thành viên, quý vị chỉ cần đăng nhập một lần duy nhất trên thiết bị truy cập, bằng email và mật khẩu đã chọn.
Chúng tôi khuyến khích việc
**ghi danh thành viên **,để thuận tiện trong việc chia sẻ thông tin, chia sẻ kinh nghiệm sống giữa các thành viên, đồng thời quý vị cũng sẽ nhận được sự hỗ trợ kỹ thuật từ Ban Quản Trị trong quá trình sử dụng website này.
** Việc ghi danh là hoàn toàn miễn phí và tự nguyện**.
Ghi danh hoặc đăng nhập

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

WARC-Truncated: length

WARC-Identified-Payload-Type: text/html

Server: nginx/1.10.0 (Ubuntu)

Content-Type: text/html; charset=UTF-8

Connection: close


text:
BÁO LAO ĐỘNG
|
VINH QUANG VIỆT NAM
|
DOANH NGHIỆP VÌ NGƯỜI LAO ĐỘNG
Báo Lao Động
Ngô Thanh Vân bật khóc khi xác nhận"Tấm Cám: Chuyện chưa kể" sẽ không được được phát hành tại các cụm rạp CGV trên toàn quốc trong buổi ra mắt phim tại TPHCM; Người tố vợ chồng Thu Minh quỵt nợ công khai hợp đồng phản pháo cáo buộc hàng kém chất lượng; Nghệ sĩ Nhật chính thức thừa nhận Vũ Cát Tường không hề đạo nhạc và từ chỗ là ứng cử viên hàng đầu cho nhiều giải thưởng Oscar 2017 với bộ phim “The Birth of a Nation”, tài tử Nate Parker bỗng phải đối mặt với vụ án hiếp dâm cách đây 15 năm...
Bom tấn "Tấm Cám" của Ngô Thanh Vân bất ngờ bị CGV cấm cửa
CGV khẳng định đối với phim Tấm Cám, họ không có quyền quyết định, mà phụ thuộc vào đơn vị phát hành là BHD và nhà sản xuất VAA. Và BHD đã đơn phương từ chối hợp tác do không đạt được thỏa thuận kinh doanh.
Người tố vợ chồng Thu Minh quỵt nợ công khai hợp đồng phản pháo cáo buộc hàng kém chất lượng
Những ngày qua, dư luận đang đổ dồn vào vụ doanh nghiệp gỗ Gia Hân cùng nhiều công ty khác tố Global Home, doanh nghiệp mà ông Otto De Jager - chồng ca sĩ Thu Minh từng làm đại diện, trốn nợ, lừa đảo. Trước đây vài ngày, Global Home nói rằng lô hàng xuất Anh hồi tháng 3.2015 bị lỗi khiến công ty này bồi thường khoản tiền lớn.
Đáp lại, Nguyễn Tuấn Anh Hào - người đăng clip tố cáo công ty của ông Otto trên Facebook, con của chủ công ty Gia Hân, cho hay: “Tất cả các mặt hàng trước khi xuất khẩu thì Global Home đều có một đội đến kiểm tra và đóng dấu xác nhận đạt tiêu chuẩn. Qua bên nước Anh bị hư ra sao thì tôi chưa biết chắc được điều đó. Thứ hai, nhiệt độ, độ ẩm ở bên Anh có thể khác Việt Nam và có thể khiến hàng có thể bị ảnh hưởng nhưng trước khi xuất khẩu, hàng đã được kiểm tra kỹ càng.
Tôi ví dụ mua máy tính tại cửa hàng. Khách đã kiểm tra đầy đủ thông tin, không trầy xước, chạy tốt… nhưng về nhà đánh rơi, làm vỡ màn hình thì liệu có bắt đền được không? Huống chi Global Home đã có hẳn một đội kiểm tra trước khi hàng được xuất”.
Nghệ sĩ Nhật chính thức thừa nhận Vũ Cát Tường không hề đạo nhạc
[QC] Đăng tin tuyển dụng, tìm việc làm nhanh, uy tín tại trang Việc Làm Báo Lao Động.
HủyTrả lời bình luận

WARC-Identified-Payload-Type: application/xhtml+xml

Cache-Control: private

Content-Type: text/html; charset=utf-8

Set-Cookie: .ASPXANONYMOUS=c5PUdEUK0wEkAAAAY2U0MTVkNDQtZjIwMC00N2ZiLWI0YzktNDAwMTU1NGMxYzg00; domain=laodong.com.vn; expires=Mon, 31-Jul-2017 21:39:15 GMT; path=/; HttpOnly

X-Frame-Options: SAMEORIGIN

X-XSS-Protection: 1; mode=block

X-Content-Type-Options: nosniff

Access-Control-Allow-Headers: Content-Type

X-Cache: MISS from xCache11-01


text:
515.000 VNĐ
515.000 VNĐ
Petcity đồng hành cùng O'nature - O'fresh mang đến chương trình khuyến mại hấp dẫn " RINH QUÀ CHO BOSS" từ 17 - 31/5/2017
Những cô mèo điệu đà thường thích nhắm mắt lại,chậm rãi liếm chân, đuôi và còn thường xuyên dùng móng vuốt của mình để rửa mặt. Những hành động này rất tự nhiên, thoải mái và tư thế tạo dáng lúc này giống như người đang chơi “vĩ cầm”.
Theo như nghiên cứu của trung tâm y tế Cornell Feline, mèo cái thường dành nửa thời gian trong cuộc đời để làm đẹp. Và dường như chúng ta thường không dễ dàng nhận ra có một số cô mèo mắc bệnh “nghiện chải chuốt”.
có vật nuôi trong nhà trong năm đầu tiên của bé trong cuộc sống có thể giúp cải thiện hệ thống miễn dịch của trẻ sơ sinh và giảm số lượng các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp và cảm lạnh
Khi chúng ta bắt đầu bước vào những ngày tiết trời nóng nực thì thật không may, đây cũng chính là thời điểm trong năm mà các bác sĩ thú y phải tiếp đón thêm nhiều “bệnh nhân” bốn chân là các chú chó bị say nắng có thân nhiệt quá cao. Các triệu chứng thường xuất hiện khiến cơ thể mệt mỏi, suy kiệt và có thể dẫn đến tử vong một cách nhanh chóng. Không ai mong muốn chú chó của mình gặp nguy hiểm, và các trường hợp cảm nóng như thế này đều có thể phòng tránh. Chúng ta hãy cùng điểm qua một số điều cần lưu ý để giữ cho thú cưng của mình được khỏe mạnh.
Mèo ghét gì? thích gì? Nếu chúng ta có tâm tư, cảm xúc thì những chú mèo cưng của chúng ta cũng vậy, thậm chí, chúng còn vô cùng nhạy cảm và dễ bị tổn thương. Đôi khi chỉ một hành động nhỏ cũng đủ để chú mèo cưng của bạn tổn thương nặng nề. Nếu không muốn những chú mèo bạn cưng chiều sợ hãi, tổn thương và tránh xa bạn thì hãy ghi nhớ 10 điều “ Không nên làm” đối với những chú mèo.
Dạy chó đi vệ sinh đúng chỗ chắc là vấn đề khiến rất nhiều bạn đau đầu, nhất là đối với những bạn mới bắt đầu hoặc sắp nuôi một chú chó.
Râu chó không giống như sợi lông bình thường. Chúng thực ra là cơ quan xúc giác này gọi là râu mép và giúp chó có thể định hướng được không gian. Chúng hoạt động như máy dò ra-đa và chú chó của bạn dùng chúng để ước lượng khoảng cách ngắn và định hướng trong điều kiện ánh sáng yếu. Nếu bạn để thợ cắt tỉa râu cho cún cưng thì hành vi của nó có thể thay đổi.
Một số chú mèo thường bỏ đi trước khi chúng chết. Điều đó làm bạn cảm thấy rất đau lòng và đôi lần bạn băn khoăn tại sao chúng lại ra đi như vây?
liệu mùa hè nóng bức như thế này, cún yêu sẽ ổn nếu ăn kem? Điều đó phụ thuộc vào nhiều yếu tố, chẳng hạn như hương vị của kem, tuổi của chó và khả năng bị dị ứng thức ăn của nó. Hãy cân nhắc những câu hỏi này khi quyết định chú chó của bạn có thể có thể ăn đồ ăn vặt đông lạnh cùng bạn hay không.
Hè đến rồi các bạn ơiiiiiiiiii! Các bạn đã có những dự định vui chơi với Pets của mình trong mùa hè nà và đã chuẩn bị gì cho thú cưng của mình rồi?Để các bạn có thể chuẩn bị hành trang đẩy đủ cho thú cưng của mình trước những tháng hè năng động nhất là chuyến đi chơi dịp lễ 30/4, 1/5, hay để đảm bảo an toàn cho các bé trong những ngày nóng bức của mùa hè, ngoài trang bị những kiến thức, các bạn cũng nên chuẩn bị mua sắc các vật phẩm và đồ dùng cần thiết.
Mùa hè là thời gian để các sen đưa pet đi du lịch, cắm trại, vui chơi nhưng vào thời tiết nắng nóng này cũng ẩn chứa rất nhiều nguy hiểm cho pet. Khi nhiệt độ tăng cao, chúng ta cần cẩn trọng hơn để đảm bảo sức khỏe cho pet của mình trong nhiệt độ cao. Petcity xin gửi cho các bạn một số key tips để giúp bạn có thể giữ cho pet an toàn trong ngày hè nóng bỏng, và bạn có thể đưa pet đi tới mọi nơi mà bạn thích.
Như chúng ta đã biết tông đơ cắt tỉa lông chó, mèo có hai loại là loại dùng điện trực tiếp hay còn gọi là tông có dây và tông dùng pin sạc (tông không dây). Loại tông có dây thường khá nặng, cách sử dụng khó khăn, khá vướng víu vì phải cắm dây khi sử dụng, kém linh hoạt hơn hơn tuy nhiên lại mạnh mẽ hơn tông không dây. Tông không dây thì độ linh hoạt cao, sử dụng dễ dàng và tiện lợi hơn nhưng có công suất yếu hơn.
Chương trình “What is today? - MUA SẮM MỖI NGÀY” với ưu đãi cực sốc đến từ tất cả các nhóm mặt hàng là cơ hội có 1-0-2 để bạn có thể thả ga mua sắm và chăm sóc cho thú cưng của mình. Thêm nữa không chỉ các bạn ở Hà Nội, Hồ Chí Minh, mà chương trình áp dụng cho tất cả các bạn trên tỉnh thành cả nước nhé. Liệu các bạn có tò mò: “What is today?” có gì?
Nhằm cải thiện chất lượng và dịch vụ dành cho khách hàng tại khu vực Hồ Chí Minh, chúng tôi tạm ngừng cung cấp dịch vụ đồ dùng cho thú cưng tại Petcity Đinh Tiên Hoàng. Hiện tại chúng tôi đang gấp rút tìm địa điểm mới thay thế.
Cũng như con người chúng ta, với những chú cún đôi mắt là tài sản vô giá là "cửa sổ tâm hồn" là nơi kết nối, trao đổi, thể hiện tình cảm của chúng với mọi vật xung quanh... Sẽ rất khó khăn với chúng nếu như đôi mắt bị mờ đục rồi không còn thấy gì nữa... Do đó hãy chú ý quan sát, kiểm tra (dùng tay cái của mình nhẹ nhàng vạch nhẹ mắt của cún kiểm tra niêm nạc mắt của cún) ngay tại nhà để sớm phát hiện ra những biểu hiện bất thường để có biện pháp điều trị thích hợp và kịp thời để chú chó của chúng ta được sống vui tươi và khỏe.
Canxi là một loại khoáng chất thiết yếu không chỉ với người mà cả động vật nữa. Canxi cần thiết cho quá trình hình thành xương và răng, khi cơ thể chúng bị thiếu hụt canxin thì sẽ gây ra các bệnh khác nhau gây ảnh hưởng xấu tới chó của bạn.
Hy vọng chương trình này sẽ là cầu nối giữa khách hàng và Petcity, giúp Petcity gần gũi hơn với khách hàng và mong muốn người dùng ngày càng ủng hộ Petcity. Cảm ơn và chúc quý khách sinh nhật vui vẻ, hạnh phúc.
Để thông nhất các chương trình ưu đãi trên toàn hệ thống Petcity trên cả nước, chúng tôi xin đưa ra thông báo điều chỉnh về ưu đãi hiện đang áp dụng trong chương trình thứ 4 vui vẻ.
Những điều ngọt ngào nho nhỏ luôn là sợi dây kết nối yêu thương giữa chúng ta và thú cưng thêm bền chặt. Và chúng đến từ những hành động, sự quan tâm từ những thú nhỏ nhặt nhất. Hãy đừng ngần ngại thể hiện tình yêu theo cách riêng của mình 😘
Những loại thực phẩm mà các bạn lưu ý được Petcity nhắc tới ngay dưới đây không nên dùng cho chó vì có thể gây nguy hiểm, thậm chí gây tử vong. Mặc dù những thực phẩm này đều rất tốt và có lợi cho con người nhưng đối với loại chó thì đó lại là một mối hiểm họa. Hãy cùng tìm hiểu và lưu ý để tránh hậu quả các bạn nhé!
Bạn muốn ra ngoài cùng với chú cún yêu của mình, vi vu lượn lờ khắp phố phường. Bạn đang tìm hiểu cách dạy chó ngồi xe máy? Cách dạy chó ngồi sau xe máy không hề khó như bạn nghĩ.
Mình cũng nuôi mèo đây, cảm ơn đã cung cấp thông tin hữu ích
PETCITY.VN - HỆ THỐNG SIÊU THỊ ĐỒ THÚ CƯNG HÀNG ĐẦU VIỆT NAM
© 2013-2016 PetCity | PetCity.vn được quản lý & vận hành bởi VeeGroup

Pragma: no-cache

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0

Vary: Accept-Encoding


text:
Gia đình tôi cần bán nhà 4 tầng thiết kế hiện đại, cực kỳ đẹp, kinh doanh tốt.
- Diện tích 40m2, Mặt tiền 3,5m. Hướng TB.
- Thiết kế 4ngủ, 4vs
- Gần cầu vĩnh tuy và trung tâm thương mại tiện cho việc đi lại cũng như tiện ích về mua sắm, giải trí và thông tin kinh tế.
- Khu dân trí cao, an ninh tốt.
- Sổ đỏ chính chủ.
- Giá Cần Bán: 2,4 tỷ
Liên hệ: 0978 050 422 gặp Nguyễn Quốc Lực
Địa chỉ: 146 - Cổ Linh
Nguồn :
Mẫu đơn, văn bản, hợp đồng, biểu mẫu - Tư vấn, cung cấp các mẫu văn bản mới nhất giúp việc kinh doanh, đăng ký, kê khai được cụ thể, chính xác và thuận tiện hơn.
Chi tiết các mẫu văn bản, mẫu hợp đồng mua bán, chuyển nhượng, cho thuê, trao tặng, mẫu biên bản, mẫu văn bản xử lý hành chính,... liên quan đến sản xuất, hàng hóa, dịch vụ, hợp tác, liên doanh, bất động sản, đất, xe, vận chuyển, xuất nhập khẩu,...

markdown:
![ Mẫu hợp đồng thuê xe ôtô](http://cdn.vanbanphapluat.com/asset/home/img/250/mau-hop-dong-thue-xe-oto_57f4d58ceaea01475663244.jpg)
Gia đình tôi cần bán nhà 4 tầng thiết kế hiện đại, cực kỳ đẹp, kinh doanh tốt.
- Diện tích 40m2, Mặt tiền 3,5m. Hướng TB.
- Thiết kế 4ngủ, 4vs
- Gần cầu vĩnh tuy và trung tâm thương mại tiện cho việc đi lại cũng như tiện ích về mua sắm, giải trí và thông tin kinh tế.
- Khu dân trí cao, an ninh tốt.
- Sổ đỏ chính chủ.
- Giá Cần Bán: 2,4 tỷ
Liên hệ:
[ gặp 0978 050 422](tel:0978050422) **Nguồn :**
Mẫu đơn, văn bản, hợp đồng, biểu mẫu - Tư vấn, cung cấp các mẫu văn bản mới nhất giúp việc kinh doanh, đăng ký, kê khai được cụ thể, chính xác và thuận tiện hơn.
Chi tiết các mẫu văn bản, mẫu hợp đồng mua bán, chuyển nhượng, cho thuê, trao tặng, mẫu biên bản, mẫu văn bản xử lý hành chính,... liên quan đến sản xuất, hàng hóa, dịch vụ, hợp tác, liên doanh, bất động sản, đất, xe, vận chuyển, xuất nhập khẩu,...

Server: MuaBanNhanh

Content-Type: text/html

Cache-Control: max-age=0, no-cache


text:
UBND TP HCM vừa cho phép Sở Giao thông Vận tải nghiên cứu phương án phân kỳ đầu tư nút giao thông Nguyễn Văn Linh – Nguyễn Hữu Thọ, quận 7. Giai đoạn một sẽ xây hầm chui trên đường Nguyễn Văn Linh, đèn tín hiệu và tổ chức giao thông ở hai tuyến đường này. Sau đó đầu tư các hạng mục còn lại kết hợp mở rộng đường Nguyễn Hữu Thọ theo đúng quy hoạch.
Lãnh đạo thành phố cũng giao Công ty TNHH MTV Phát triển công nghiệp Tân Thuận làm việc với Công ty TNHH Phát triển Phú Mỹ Hưng thỏa thuận phương án hợp tác đầu tư xây dựng nút giao thông ở khu vực này theo hình thức hợp đồng BT (xây dựng – chuyển giao). Đơn vị thực hiện dự án sẽ được thanh toán hoàn vốn bằng giá trị quyền sử dụng khu đất 240 hecta ở xã Phước Kiểng, huyện Nhà Bè.
Trước đó, Sở GTVT đã hoàn thành nghiên cứu phương án xây dựng hoàn chỉnh nút giao Nguyễn Văn Linh – Nguyễn Hữu Thọ (quận 7) với tổng kinh phí dự kiến gần 2.600 tỷ đồng. Theo đó, tại giao lộ này sẽ xây đảo tròn trung tâm (đường kính 60 m) và hai hầm chui cùng các nhánh trên đường Nguyễn Văn Linh với kinh phí gần 840 tỷ đồng. Để hoàn chỉnh nút giao sau đó sẽ làm thêm hai cầu vượt, hai hầm chui với kinh phí khoảng 1.780 tỷ đồng (780 tỷ đồng chi phí xây dựng và 1.000 tỷ đồng cho việc giải phóng mặt bằng).
Đường Nguyễn Hữu Thọ là tuyến huyết mạch ở cửa ngõ phía Nam thành phố, nối quận 7 và huyện Nhà Bè. Ở điểm giao với đường Nguyễn Văn Linh, tình trạng kẹt xe thường xuyên xảy ra, gây khó khăn cho hoạt động của cụm cảng Hiệp Phước (huyện Nhà Bè) cũng như giao thông của người dân. Vì vậy, Sở GTVT cho rằng cần hoàn chỉnh nút giao này để tháo gỡ kẹt xe, hạn chế ảnh hưởng đến hoạt động kinh doanh của doanh nghiệp và môi trường đầu tư.
Theo VnExpress

markdown:
UBND TP HCM vừa cho phép Sở Giao thông Vận tải nghiên cứu phương án phân kỳ đầu tư nút giao thông Nguyễn Văn Linh – Nguyễn Hữu Thọ, quận 7. Giai đoạn một sẽ xây hầm chui trên đường Nguyễn Văn Linh, đèn tín hiệu và tổ chức giao thông ở hai tuyến đường này. Sau đó đầu tư các hạng mục còn lại kết hợp mở rộng đường Nguyễn Hữu Thọ theo đúng quy hoạch.
Lãnh đạo thành phố cũng giao Công ty TNHH MTV Phát triển công nghiệp Tân Thuận làm việc với Công ty TNHH Phát triển Phú Mỹ Hưng thỏa thuận phương án hợp tác đầu tư xây dựng nút giao thông ở khu vực này theo hình thức hợp đồng BT (xây dựng – chuyển giao). Đơn vị thực hiện dự án sẽ được thanh toán hoàn vốn bằng giá trị quyền sử dụng khu đất 240 hecta ở xã Phước Kiểng, huyện Nhà Bè.
Trước đó, Sở GTVT đã hoàn thành nghiên cứu phương án xây dựng hoàn chỉnh nút giao Nguyễn Văn Linh – Nguyễn Hữu Thọ (quận 7) với tổng kinh phí dự kiến gần 2.600 tỷ đồng. Theo đó, tại giao lộ này sẽ xây đảo tròn trung tâm (đường kính 60 m) và hai hầm chui cùng các nhánh trên đường Nguyễn Văn Linh với kinh phí gần 840 tỷ đồng. Để hoàn chỉnh nút giao sau đó sẽ làm thêm hai cầu vượt, hai hầm chui với kinh phí khoảng 1.780 tỷ đồng (780 tỷ đồng chi phí xây dựng và 1.000 tỷ đồng cho việc giải phóng mặt bằng).
Đường Nguyễn Hữu Thọ là tuyến huyết mạch ở cửa ngõ phía Nam thành phố, nối quận 7 và huyện Nhà Bè. Ở điểm giao với đường Nguyễn Văn Linh, tình trạng kẹt xe thường xuyên xảy ra, gây khó khăn cho hoạt động của cụm cảng Hiệp Phước (huyện Nhà Bè) cũng như giao thông của người dân. Vì vậy, Sở GTVT cho rằng cần hoàn chỉnh nút giao này để tháo gỡ kẹt xe, hạn chế ảnh hưởng đến hoạt động kinh doanh của doanh nghiệp và môi trường đầu tư.
*Theo VnExpress*

Vary: Accept-Encoding,User-Agent


text:
Tự truyện Đơn phương full toàn tập, truyện chủ đề tình yêu có thật tôi kể lại, truyện tình đơn phương, đọc truyện tình yêu lẻ loi, truyện đơn phương tình yêu, love đơn phương phần 9
•Ngày Gửi: 11,08,13 -00:14)
•Xem: 39267 lượt xem
Tự truyện Đơn phương full toàn tập, truyện chủ đề tình yêu có thật tôi kể lại, truyện tình đơn phương, đọc truyện tình yêu lẻ loi, truyện đơn phương tình yêu, love đơn phương phần 9
Nhập số trang và chọn "Đến trang" để vào nhanh các trang sau nếu trang hiện tại bạn đã đọc, bạn đang ở trang thứ 9
làm này là vì ai chứ.. tất cả là vì nàng đấy.. vì cái giao kèo của tôi với nàng đấy ..híc..híc..
Hồi 9:Đây có phải là hẹn hò ???
\" Chúng mày ơi!!! đội cờ đỏ đến rồi đấy , mau đeo khăn quàng vào đi ..\"-giọng mấy đứa lớp tôi vang lên khi đội cờ đỏ đến kiểm tra .
Trường tôi có luật đó là trước khi vào lớp 10 phút thì có đội cờ đỏ gồm 2 người trong ban chấp hành chi đoàn trường đến để chấm điểm vệ sinh lớp học , sĩ số và xem có ai ko đeo khăn quàng thì bị ghi vào sổ ai mà bị ghi nhiều lần thì bị tuyên dương trước cờ..he..he..
Cả lớp tôi nháo nhác hết cả lên , có mấy đứa chỉ vì cái khăn quàng mà đánh nhau \" Đ.m trả khăn quàng cho tao.. mày có đưa ko tao tát chết bà mày bây h \" tôi ung dung ngồi xem bọn nó xâu xé nhau vì trong cặp tôi có rất nhiều khăn quàng , nhiều lúc tôi còn đem ra để kinh doanh nữa..
_Sơn xì.. còn khăn quàng ko tao thuê một cái-tiếng thằng bên cạnh
_Tao nói trc\' nhé . bây h xăng tăng, điện tăng vì thế giá thuê khăn quàng vì thế cũng tăng theo, lần trc\' là 500vnd bi h tăng thêm 200vnd là 700vnd , thấy đc thì giao dịch
_Mẹ cái thằng khôn lỏi, đây 700vnd đây , mau đưa cho tao đội cờ đỏ sắp đến rồi
_Ừ..đợi tao 1 tý - tôi mở khóa cặp để lấy khăn quàng đưa cho nó , nhưng tôi chả thấy cái nào hết..thôi chết rồi hôm qua giặt cái cặp quên ko cho vào híc.híc.
_Sao lâu thế??- nó càu nhàu
_Chết mẹ rồi tao để quên ở nhà!!
_Thế thì trả lại tiền đây!!
Phát này thì chết tôi rồi , tôi nghĩ đến thằng Tân
_Tân ơi mày còn khăn quàng ko tao mượn cái nào!!!
_Ko còn mọi hôm này có nhiều lắm mà ..
_Tao để quên ở nhà rồi
\" Đội cờ đỏ đến rồi cả lớp giữ trật tự \" - tiếng lớp trưởng vang lên
Tôi còn đang hí hoáy mượn khăn quàng thì đột nhiên tôi ngẩng lên .. Trời ơi..kia ko phải là nàng sao người mà tôi đã đá bóng vào và có giao kèo với tôi sao, sao hôm nay nàng lại là người đi chấm điểm , mọi hôm là người khác mà , hàng loạt câu hỏi cứ vởn vơ trong đầu tôi , tôi cahr còn cách nào chỉ biết cúi gầm mặt xuống bàn , chỉ nghe thấy tiếng lớp trưởng và nàng nói với nhau :
\" Vệ sinh sạch sẽ : 10 điểm\" - tiếng của nàng
\" Sĩ số đủ : 10 điểm \"
\" Có 2 người ko đeo khăn quàng : 5 điểm \"
\" Bạn lớp trưởng bạn đọc tên 2 người ko đeo khăn quàng cho mình \"
\" Lê Ngọc Sơn và Phạm Văn Triệu \"
\" Lớp trưởng bạn có thế cho tôi gặp Lê Ngọc Sơn đc ko ?? \"
\" Sơn ơi!! đội cờ đỏ tìm bạn có việc gì nè \"-Tiếng lớp trưởng gọi tôi
Nghe thấy vậy lúc đó tim tôi như ngừng đập , mặt cắt ko còn giọt máu, sao nàng lại gặp tôi làm gì ?? tôi cứ ngồi đực ra ở ghế nếu ko chịu đi , thằng cùng bàn đập vào người tôi \" Sơn xì !! ra đi ko bọn nó trừ hết điểm của lớp bây h !!\" tôi thấy sao từ chỗ tôi ra cửa lớp hôm nay xa quá, mọi hôm vèo phát là xong, đi qua mấy dãy bàn tôi có nghe thấy bọn nó xì xào \" phen này thằng sơn xì chết chắc rồi , bị đội cờ đỏ tìm là ko xong đâu \" nghe thấy thế tôi càng thêm lo sợ , vừa ra đến cửa lớp nàng đã lên tiếng :
_Sơn xì , tại sao bạn ko đeo khăn quàng hả???- mặt nàng nghiêm nghị nói với tôi
_Mình..mình.. để quên ở nhà !!- tôi lắp bắp
_Lý do hay quá ha!! để quên ở nhà hay là cố tình ko đeo??
_Mình quên thật mà!!
_Tạm tin bạn một lần, mình đã ghi tên cậu vào sổ , bạn còn tái phạm thì bạn sẽ đc đứng trc\' cờ đấy biết chưa !!
_Mình biết mà , tại hôm nay mình quên thôi, mình đâu phải học sinh hư...
Chưa kịp nói hết câu , nàng kéo tôi ra sau cánh cửa và.. dúi vào tôi 1 mẩu giấy nhỏ đc gấp rất ư là đẹp và nàng nói :\" ko đc cho ai đọc nhé \" nói xong nàng cùng cô bạn đội cờ đỏ đi mất để lại tôi 1 thằng con trai lần đầu tiên đc 1 người con gái gửi thư ngẩn ngơ nhìn nàng khuất dần.Vào lớp cả lớp nhìn tôi như một sinh vật lạ , tôi chả thèm quan tâm.. điều tôi quan tâm là trong mẩu giấy kia nàng viết những gì, Thư tình ư?? chắc là ko đâu, nàng làm sao thích 1 thằng như tôi đc , tôi bình thường như bao người khác còn nàng vừa học giỏi vừa xinh gái, Nhưng tôi cũng mong mẫu giấy đó là bức thư tình lắm..vì đây là lần đầu tiên có người gửi thư cho tôi . tôi nhớ lời nàng nói là \"ko đc cho ai xem \" nên tôi ko dám mở ở lớp mà đợi khi nào về nhà mới mở , tôi cũng tò mò lắm có lúc tôi định mở ra xem nhưng sợ thằng cùng bàn nhìn nén tôi lại ko mở nữa .Cuối cùng mấy tiết học cũng qua đi , tôi đạp xe thật nhanh về nhà trong niềm vui và cả tò mò nữa.Nhưng vừa khi mở mẩu giấy đó ra tôi thấy thất vọng tràn trề , nó chả phải là thư tình nó chỉ là 1 dòng chữ đc ghi rất nắn nót :
\" Thứ 5 , 10h30 mình đợi bạn ở cổng trường để thực hiện giao kèo giữa bạn và mình.
Nhớ đừng trễ hẹn nha !! (:^_^
_Ngọc Hiếu_ \"
Đúng là con gái nhớ dai kinh khủng , tôi cứ tưởng nàng quên rồi , ai ngờ nàng lại gửi cả thư để nhắc nhở tôi nữa , cũng may 20 ngàn kia tôi chưa tiêu..may quá..phù..phù.!!!
------------------------------------------
Tôi ko nhận mình là đẹp trai nhưng phải nói tôi cũng khá ưa nhìn.. mới học lớp 8 mà tôi đã sở hữu chiều cao 1m65 dáng người gầy gầy ốm ốm , mấy đứa con gái trong lớp trêu tôi là \" Thư Sinh\" . trong lớp cũng có vài đứa con gái thích tôi chắc tại tôi hiền lành ngoan ngoãn hay giúp đỡ bạn bè và có thể là đẹp trai nữa ( mọi người đừng ném gạch.. đau lắm..he..he ). chả biết lúc đó tôi bị bệnh gì nữa cứ nghe thấy ai bảo là có người thích tôi thì tôi ghét người đó lắm cố làm những việc k tốt để người ta thấy vậy k thích tôi nữa.Trong đó có 1 đứa lớp tôi hay gọi là \" Than Kíp Nê\" vì nó đen lắm , nhưng nó cười rất ư là duyên , nếu ai mệt nhọc mà nhìn thấy nụ cười của nó chắc hết mệt luôn ấy .
_Sơn xì à , tao thấy \" Than Kíp Nê\" nó thích mày hay sao ấy , trong lớp nó cứ nhìn trộm mày thôi!!
_Mày điên à !!- tôi phản ứng gay gắt
_Gì mà phản ứng kinh thế, thôi mày yêu nó đi . mày trắng nó đen 2 đứa yêu nhau thì hơi bị đẹp đấy hehe
_Mày thích thì đi mà yêu nó!!
Từ lúc thằng bạn nói vậy tôi có để ý tới nó và đúng như vậy , nhiều lúc trong h học tôi giở vờ chép bài và bất thình lình nhìn sang phía chỗ nó, quả thật nó đang nhìn trộm tôi thật, nhìn thấy tôi nó quay mặt đi và nhìn lên bảng. có một lần tôi bị ghi sổ đầu bài nên bị phạt 3 ngày trực nhật một mình vì cái tội đi học muộn. Ngày thứ nhất tôi đến lớp đang định cầm chổi quét nhà thì thấy sạch quá chả nhẽ có ai giúp tôi hỏi mấy đứa thì nó bảo là : \" chắc có ai đến sớm rảnh thì quét thôi \" thấy vậy tôi k thèm quan tâm nữa , có người giúp đỡ tôi là tốt rồi.Ngày thứ 2 cũng thế , Ngày thứ 3 là ngày cuối cùng của tôi vẫn là 1 lớp học sạch sẽ , tôi thấy có điều gì đó ko bình thường chả có đứa nào lại tốt đến mức giúp tôi cả 3 ngày như thế đc, tôi đi hỏi từng đứa trong lớp, hỏi hết đứa này đến đứa khác , mãi sau mới có đứa nói nhỏ với tôi là :\" cái Huệ( Than kíp nê) nó giúp mày quét nhà đấy!\" nghe thấy vậy tôi điên tiết tiến đến bàn của nó và quát:
_Bạn rảnh lắm hay sao mà quét nhà giúp mình??mình là con trai mà phải nhận sự giúp đỡ của con gái á!!!
_Mình..mình.. đến sớm thấy lớp bẩn thì quét thôi, mình k có ý gì đâu !!
Bọn trong lớp biết vậy suốt ngày trêu tôi với nó là 1 cặp , tôi càng làm những việc xấu như là chửi bậy để nó nghe thấy mà k thích tôi nữa.Có 1 lần do ko kiềm chế đc bản thân tôi đã đẩy nó ngã dúi dụi vào bàn , đầu đập vào thành bàn chảy máu rất nhiều phải lên phòng y tế, lúc đấy tôi chẳng thấy việc làm của mình là sai , tôi cảm thấy thật sung sướng nghĩ rằng chắc sau vụ này nó gét tôi và ko thích tôi nữa.Sau cái lần đó kết quả là nó bị 1 vết sẹo dài 4cm ở trên chán và nps phải cắt tóc mái bằng để che cái sẹo đấy đi , nó cũng ko 1 lời oắn trách tôi, cô giáo có hỏi thì nó bảo là ko cẩn thận nên bị ngã , đến lúc đó tôi biết là mình đã sai nhưng tôi vẫn ko 1 lời xin lỗi nó, tôi thật xấu xa phải ko các bạn!!!
Cái vụ đấy đã lọt tới anh trai nàng học trên bọn tôi 1 lớp ,kết quả là tôi bị đánh 1 trận thừa sống thiếu chết , phải nhờ thằng bạn nai về , trong lúc bị ăn đòn tôi thấy nó đứng ở 1 góc nhìn tôi và nó đã khóc.
Gửi Huệ : Khi cậu đọc được dòng chữ này thì bạn hay tha lỗi cho mình, tất cả là tại mình , mình k tốt lúc đó mình quá trẻ con chứ ko suy nghĩ chín chắn như bây h , nhưng H ơi , H có biết ko lúc đó tớ ghét những ai thích tớ lắm và hơn nữa trong lòng tớ đã có cảm tình với Ngọc Hiếu ở 8a1 mất rồi, tớ ngàn lần xin lỗi cậu \" than kíp nê \" của tớ =((
------------------------------------
Khoog biết từ lúc nào mà tôi bắt đầu nghĩ đến nàng nhiều hơn, nhớ đến cái hôm gặp mặt và hôm nàng đưa cho tôi mẫu giấy nữa. hôm nàng đưa tôi mẩu giấy đây là hôm thứ 2 vậy còn mấy ngày nữa thôi tôi có thế cũng nàng ăn chè rồi , thích thật đấy.!! mẩu giấy của nàng trước khi đi ngủ tôi lại dở nó ra để đọc lại mà ko biết chán, ôi chao người đẹp ngay cả chữ viết cũng đẹp theo chả bù cho tôi như gà bới , đọc xong tôi gấp nó lại như cũ và để vào 1 nơi quan trong ko ai có thế biết đc , tôi coi nó như vật báu của riêng mình , 1 vật kỉ niệm giữa tôi và nàng.
_Sơn xì làm gì mà như thằng mất hồn thế ?? dạo này tao thấy mày lại lắm đó.
_Tao có gì mà lạ??
_Tao thấy mày nhiều lúc trong lớp cười một mình như 1 thằng bệnh !! hay là bồ kết em nào roài!!
Chết cha bị nó nói trúng tim đen , tôi tỏ ra giận giữ
«
7
8
9
10
11
12
13
»
Nhập số trang và chọn "Đến trang" để vào nhanh các trang sau nếu trang hiện tại bạn đã đọc, bạn đang ở trang thứ 9 trong tổng số 49 trang
Đang xem:
Tự truyện Đơn phương full toàn tập - truyện chủ đề tình yêu có thật tôi kể lại
Trong chuyên mục
Truyện tình yêu đẹp
Cùng chủ đề:
●
Truyện Cốt cách mỹ nhân full
●
Truyện Mạnh Mẽ Khi Yêu full
●
Truyện Gấu ơi về với em full
●
Truyện Thiên thần luôn bên em full
Bài Ngẫu nhiên
-
[Video youtube] Nữ sinh tuột váy khi biểu diễn văn nghệ trường
-
Video beat karaoke: Sẽ không còn nữa - Tuấn Hưng 3gp cho mobile
-
Truyện về hai cha con nghèo rất cảm động và ý nghĩa trong cuộc đời chúng ta
-
Hình nền girl xinh chọn lọc phần ba
-
Cơn gió bay - một bài nhạc RAP thấm buồn và nhẹ nhàng về những khó khăn trong tình yêu
Bài Mới Gửi
-
13 điều kiêng kị ngày Tết, tuyệt đối ghi nhớ nếu muốn may mắn cả năm
-
Truyện Hãy nhớ em, mỗi ngày một ít hơn anh nhé full
-
Truyện Đánh rơi quá khứ full
-
4 điều ai cũng nên làm tránh bệnh tật ghé thăm ngày cận Tết
-
10 sai lầm tưởng nhỏ mà lớn có thể khiến bạn chết sớm
Trang chủ alo9.net
© 2012 - 2014
alo9.net
, Inc.
All rights reserved

Server: Apache/2.2.15 (CentOS)


text:
giới thiệu
nhà sản xuất
sản phẩm
khuyến mãi
trang chủ
Trang chủ
»
Dụng cụ cầm tay
»
Cờ lê mỏ lết
»
Cờ lê 1 đầu hở 1 tròn
»
Hệ inch
»
1-1/16" Cờ lê miệng vòng Toptul ACEX3434
1-1/16" Cờ lê miệng vòng Toptul ACEX3434
Nhãn hàng:
Toptul
Xuất xứ:
Đài Loan
Mã sản phẩm:
TUL-343-718
Bảo hành:
12 tháng
Trọng lượng:
2 kg
Liên hệ:
Giá bán (chưa VAT):
159,000
VNĐ
Số lượng:
Thành tiền:
159,000
VNĐ
Thông tin sản phẩm
1-1/16" Cờ lê miệng vòng Toptul ACEX3434
Thông số kỹ thuật
- Mã sản phẩm: ACEX3434
- Nhà sản xuất: Toptul
- Xuất xứ: Đài Loan
- Kích thước: 1-1/16"
- Bảo hành: 12 tháng
Sản phẩm liên quan
1-1/4" Cờ lê miệng vòng Toptul ACEX4040
Giá:
230,000 VNĐ
3/8" Cờ lê miệng vòng Toptul ACEW1212
Giá:
41,000 VNĐ
1/4" Cờ lê miệng vòng Toptul ACEX0808
Giá:
32,000 VNĐ
5/8" Cờ lê vòng miệng ngắn Toptul ACAF2020
Giá:
53,000 VNĐ
3/8" Cờ lê vòng miệng bóng hệ inch Toptul ACAB1212
Giá:
42,000 VNĐ
11/32" Cờ lê miệng vòng Toptul ACEW1111
Giá:
38,000 VNĐ
13/16" Cờ lê miệng vòng Toptul ACEW2626
Giá:
100,000 VNĐ
5/16" Cờ lê miệng vòng Toptul ACEW1010
Giá:
36,000 VNĐ
Hỗ trợ:
Danh mục sản phẩm
Dụng cụ dùng khí nén
Súng phun sơn
Máy đánh bóng
Máy vặn vít
Máy vặn ốc
Máy mài
Máy khoan
Máy dập ghim
Các loại khác
Dụng cụ dùng điện
Máy bào
Máy cắt
Máy chà nhám
Máy cưa
Máy khoan
Máy mài
Máy phay
Máy vặn ốc
Máy vặn vít
Máy đánh bóng
Máy đột lỗ
Máy đục bê tông
Súng dán keo
Súng thổi hơi nóng
Các loại máy khác
Dụng cụ cầm tay
Êtô
Ống điếu
Búa rìu
Cảo
Cờ lê mỏ lết
Chìa lục giác
Dụng cụ cắt
Dụng cụ dùng pin
Dụng cụ tổng hợp
Dụng cụ đánh dấu
Kiềm
Tuốc nơ vít
Các loại khác
Vật liệu mài mòn
Dĩa cắt
Đá cắt
Đá mài
Giũa
Thiết bị ngành hàn
Kính hàn
Máy cắt
Máy hàn
Que hàn
Tủ đựng que hàn
Kìm hàn
Dụng cụ đo chính xác
Đo khoảng cách
Bật mực
Bộ dưỡng đo
Cân
Dụng cụ so
Thiết bị đo độ ẩm
Thước
Thước kẹp caliper
Thước panme
Thước thủy
Thước đo độ cao
Thước đo lỗ
Thước đo độ dày
Thước đo độ sâu
Đo nhiệt độ
Dụng cụ cân bằng laser
Dụng cụ dò kim loại
Thước đo quang
Các loại khác
Điện và thiết bị điện
Bóng đèn điện
Dây điện
Dụng cụ đo điện
Thiết bị chống sét
Thiết bị điện
Tiết kiệm điện
Bảo hộ lao động
Bình chữa cháy
Giày, ủng
Găng tay
Nón, mặt nạ
Quạt công nghiệp
Quần áo BHLĐ
Thang
Các loại khác
Vệ sinh công nghiệp
Máy chà đánh bóng sàn
Máy hút bụi
Máy phun nước
Vận chuyển nâng đỡ
Con đội
Máy nâng từ
Xe nâng bàn
Xe nâng pallet
Xe nâng thùng phuy
Xe đẩy
Xe đẩy vệ sinh
Palang, tời
Bảo quản đóng gói
Thùng đựng dụng cụ
Két sắt
Tủ văn phòng
Khoá
Sản phẩm hóa chất
Dầu mỡ công nghiệp
Phụ gia dầu nhớt
Các loại khác
Thiết bị ngành nước
Bơm nước
Bơm định lượng
Các loại khác
Ống, phụ kiên kim loại
Chữ T
Co 45 độ
Co 90 độ
Giảm lệch tâm
Giảm đồng tâm
Khớp nối thủy lực
Dụng cụ dã ngoại
Ống nhòm
Lều bạt
Các loại khác
Máy phát điện
Máy cắt cỏ
Máy dùng cho ôtô
Máy hút ẩm
Máy ép màng nhựa
Các máy khác
Máy phun ẩm
Cọ sơn
Cáp mạng
Quảng cáo
CÔNG TY CỔ PHẦN THIẾT BỊ TRỰC TUYẾN
781C2 Lê Hồng Phong, Phường 12, Quận 10,
TP Hồ Chí Minh, Việt Nam
Điện thoại: 08 3600 3600 | Fax: 08 3600 0036
Email:
info@trungtamthietbi.com
Giấy ĐKKD số: 0310930284 tại TP HCM
Chính sách bán hàng
Chính sách bảo mật thông tin
Chính sách vận chuyển
Quy trình giao hàng
Chính sách đổi trả hàng
Thông tin cần biết
Hướng dẫn mua hàng
Hướng dẫn thanh toán
Các hình thức mua hàng
Sơ đồ đường đi
Trang chủ
|
Dịch vụ
|
Catalog
|
Tin tức
|
Liên hệ
|
Đăng nhập
|
Đăng ký
Đang online :74 - Tổng truy cập : 73,188,819
+


text:
Chẩn đoán và xử trí ngộ độc cấp ở trẻ em
Ngộ độc ở trẻ em dưới 5 tuổi thường do uống lầm thuốc về liều lượng và chủng loại do cha mẹ hay do trẻ tò mò. Ngộ độc ở trẻ em lớn thường do tự tử.
Tầm quan trọng của vấn đề ngộ độc cấp
Ngộ độc cấp là một tình huống cấp cứu khá thường gặp, chiếm 2 - 5% tổng số bệnh nhân vào cấp cứu và tỷ lệ này có xu hướng ngày một tăng.
Tỷ lệ tử vong còn rất cao, có loại tử vong đến 20%, thậm chí 70%.
Vì đây là những rối loạn chức năng cấp tính nên nếu được chẩn đoán và xử trí tốt thì ta có thể làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong và tàn tật.
Dịch tễ học
Tuổi: Thường xảy ra ở trẻ dưới 5 tuổi (khoảng 80%) mà tuổi thường gặp từ 1 tuổi ½ đến 3 tuổi.
Nơi ngộ độc: Đa số các ngộ độc trẻ em xảy ra tại nhà (trên 80%).
Tác nhân gây ngộ độc: Ngộ độc do thuốc ở trẻ em gần như ở nước nào trên thế giới cũng chiếm đa số, mà đặc biệt ở nước ta, các loại thuốc gây ngộ độc cho trẻ em thường gặp là: Thuốc kháng Histamine, á phiện, thuốc ngủ, thuốc nhỏ mũi (Naptazoline), thuốc hạ nhiệt, thuốc chống đau nhức…kế tiếp là các hóa chất như: Phosphore hữu cơ, chất bay hơi (dầu hôi, dầu xăng), chất ăn mòn (acid, kiềm ), oxyd carbon…Ngoài ra, các chất như thuốc tẩy giặt, các loại vitamines, sắt …và ngộ độc thức ăn cũng thường gặp.
Nguyên nhân: Ngộ độc ở trẻ em dưới 5 tuổi thường do uống lầm thuốc về liều lượng và chủng loại do cha mẹ hay do trẻ tò mò. Ngộ độc ở trẻ em lớn thường do tự tử.
Tần suất: Ở Hoa Kỳ (Maryland) có 80/100.00 trẻ em dưới 5 tuổi ngộ độc thuốc phải nhập viện - trong khi đó 29,5/100.00 trẻ dưới 5 tuổi ngộ độc do chất hóa học dùng trong nhà, trong khi đó ở Anh hằng năm có ít nhất 25.000 trẻ em nhập viện do ngộ độc.
Tỷ lệ tử vong: Thay đổi tùy theo tác nhân gây độc và nhiêu yếu tố khác
Vấn đề chẩn đoán
Cần nghi ngờ ngộ độc cấp khi
Những rối loạn chức năng cấp xảy ra ở một người trước đó khỏe mạnh.
Những rối loạn chức năng cấp xảy ra ở một người đang có vấn đề về tâm lý-tình cảm hoặc có mắc một bệnh mãn tính.
Những rối loạn chức năng xảy ra ở một người trước đó có tiếp xúc với một loại thuốc hay một hóa chất độc.
Chẩn đoán lâm sàng
Các triệu chứng lâm sàng đặc thù.
Hỏi bệnh sử:
Hoàn cảnh phát hiện các triệu chứng và diễn biến của các triệu chứng.
Trước đó có tiếp xúc với thuốc, độc chất, thức ăn?
Trước đó có vấn đề về tâm lý, tình cảm?
Có mắc bệnh mãn tính không? Vì mắc bệnh mãn tính có thể là nguyên nhân khiến người bệnh tự tử hoặc là yếu tố thuận lợi gây ngộ độc (vì dùng thuốc điều trị quá liều) và các bệnh mãn tính thuộc thận, tim có thể làm ta phải thay đổi cách điều trị.
Chẩn đoán xác định:
Xét nghiệm độc chất học: trực tiếp (tìm ra chất độc) hoặc gián tiếp (tìm ra chất chuyển hóa của chất độc hoặc tìm ra sự biến đổi của hoạt chất trong máu). Do đó ta cần chú ý lấy các mẫu nghiệm cần thiết cho chẩn đoán.
Có khi việc chẩn đoán chỉ dựa vào hỏi bệnh + tính chất lâm sàng đặc thù.
Nguyên lý xử trí
Diễn biến sinh lý bệnh chung của ngộ độc cấp
Dù tác nhân gây NĐC là gì, mọi trường hợp NĐC đều diễn biến theo sơ đồ sau:
Nguyên lý thăm khám bệnh nhân ngộ độc cấp
Từ diễn biến sinh lý bệnh nói trên, chúng ta thấy rằng trong thăm khám bệnh nhân NĐC cần ưu tiên lưu ý 2 điểm:
Đánh giá ngay mức độ rối loạn các chức năng sống.
Đánh giá các chức năng thải độc của cơ thể (thận, gan, mật) ngay tức thì và các ngày tiếp
Thứ tự ưu tiên trong xử trí ngộ độc cấp
Ưu tiên hàng đầu của điều trị là điều trị triệu chứng.
Ưu tiên hai:
Tách rời chất độc với cơ thể.
Điều trị tống độc.
Ưu tiên ba: Điều trị thải độc.
Ưu tiên bốn: Điều trị kháng độc đặc hiệu.
Hưóng dẫn xử trí cụ thể
Ưu tiên 1: Điều trị triệu chứng
Mục đích: Nhằm chặn đứng và đẩy lùi sự rối loạn các chức năng sống.
Biện pháp và kỹ thuật: Chính là làm tốt các bước A, B, C, D của hồi sức. (Các kỹ thuật A, B, C, D xin đọc ở bài hướng dẫn tiếp nhận và sơ cứu bệnh nhân cấp cứu).
Ưu tiên 2: Điều trị tống độc
Mục đích: Để loại trừ những chất độc nào đã tiếp xúc với cơ thể nhưng chưa vào máu.
Biện pháp và kỹ thuật: phụ thuộc vào đường ngộ độc.
Trường hợp ngộ độc qua da và niêm mạc:
Cởi bỏ áo quần vấy chất độc.
Rửa sạch bằng nước: Nếu là chất độc tan trong mỡ thì có thể rửa bằng xà phòng và nước ấm. Tuyệt đối không rửa bằng chất có tác dụng trung hòa vì phản ứng trung hòa là một phản ứng sinh nhiệt, có thể làm cho da và niêm mạc bỏng sâu hơn gây nên những hậu quả xấu khác (sẹo xấu, thủng niêm mạc).
Trường hợp ngộ độc qua đường hô hấp:
Nhanh chóng đưa bệnh nhân ra khỏi khu vực không khí ô nhiễm.
Trường hợp nhiễm độc qua vết cắn, tiêm chích:
Đặt Garrot bên trên.
Hút độc tại chỗ.
Chườm lạnh : đối với các chất độc là các men ví dụ : nọc độc rắn, rết...thì khi làm hạ nhiệt độ tại chỗ, tốc độ phản ứng do các men này xúc tác cũng giảm đi.
Trường hợp ngộ độc qua đường tiêu hóa:
Đây là đường ngộ độc chính nên chúng ta cần nắm vững các biện pháp và kỹ thuật tống độc là gây nôn, rửa dạ dày và tẩy ruột
Gây nôn:
Những tai biến có thể xảy ra khi gây nôn: Sặc chất nôn vào đường thở ; Tổn thương thực quản nặng lên do chất ăn mòn đi qua thực quản lần thứ hai ; Rối loạn chức năng các cơ quan chịu ảnh hưởng của dây X.
Các chống chỉ định của gây nôn: Hôn mê; Ngộ độc các chất gây liệt phản xạ thanh hầu (dẫn xuất của dầu hoả, xăng); Ngộ độc các acid, kiềm ;Bệnh nhân có suy tim nặng, có thai non tháng ; Thành bụng quá yếu, bệnh nhân không thể nào nôn hữu hiệu (có bụng báng, thai đã lớn tháng).
Kỹ thuật gây nôn:
Kích thích thành sau họng.
Cho uống một cốc nước muối đậm đặc.
Dùng thuốc:
Siro d'Ipéca: người lớn: 30 ml; trẻ em: 1ml/kg. Thuốc có kết quả sau 15 – 20 phút.
Bột Ipéca: người lớn: 1.5 - 2 g; trẻ em: 30 - 50mg/kg.
Nalorphine: người lớn 5mg/dưới da hoặc 3mg/tĩnh mạch; trẻ em : 0.04 -0.06 mg/kg/dưới da. Có tác dụng sau 5 phút nếu tiêm dưới da và sau một phút nếu tiêm tĩnh mạch. Sau khi bệnh nhân đã nôn thì phải tiêm 1 liều tương đương Nalorphin dể trung hòa tác dụng của Apomorphine đối với trung tâm hô hấp.
Nên nhớ:
Sau thời gian 3 - 20 phút (tương ứng với thời gian thuốc có tác dụng) mà bệnh nhân chưa nôn được thì có thể cho uống lại lần hai. Nếu lần thứ hai không có kết quả thì không cho tiếp nữa mà rửa dạ dày ngay.
Bệnh nhân chỉ nôn hiệu quả khi dạ dày có chất chứa để bóp, do đó cần cho bệnh nhân 100 - 200cc nước trước khi gây nôn.
Rửa dạ dày:
Chỉ địn: Cho mọi trường hợp ngộ độc cấp qua đường tiêu hóa mà không có chống chỉ định và đặt sonde nhỏ hút dạ dày thử thì thấy còn thức ăn hoặc chất dịch lạ, bất kể thời gian ngộ độc là bao lâu.
Các tai biến do rửa dạ dày: Sặc chất nôn vào đường thở do trẻ nôn trong khi rửa ; Thủng thực quản, dạ dày do ống sonde vì niêm mạc bị loét sẳn ; Ngộ độc thuốc do sự hấp thu nước rửa vì nước rửa nhược trương, số lượng nhiều và thời gian rửa kéo dài ; Hạ thân nhiệt do nước rửa lạnh quá và rửa kéo dài.
Các chống chỉ định của rửa dạ dày: Ngộ độc các chất ăn mòn như acid, kiềm, viên thuốc tím; Hôn mê , nhưng nếu cơ sở có điều kiện đặt nội khí quản mà tốt nhất là loại ống nội khí quản có bóng chèn thì bệnh nhân hôn mê vẫn rửa dạ dày được; Suy tim và có thai không phải là chống chỉ định.
Kỹ thuật rửa dạ dày:
Nước rửa: ấm (nhiệt độ 37 - 38oC) có pha 4 - 6 gram muối ăn/lít (tương đương một muỗng cà phê muôí bột /lít).
Bệnh nhân nằm đầu thấp, nghiêng trái.
Mỗi lần chỉ cho vào dạ dày khoảng 5 - 10 ml/kg dịch rửa để khỏi gây nôn trong khi rửa.
Rút ngắn thời gian nước rửa tiếp xúc với dạ dày bằng cách:
Chọn ống sonde có cỡ lớn nhất thích hợp.
Nâng cao bốc khi cho nước vào.
Rút nước ra nhanh bằng máy hút nếu có hoặc hạ bốc xuống thật thấp
Rửa cho đến khi nước rửa sạch.
Phải lấy mẫu nước rửa đầu tiên và sau cùng để làm xét nghiệm độc chất học.
Trước khi rút sonde có thể bơm thuốc xổ hay các chất kháng độc không đặc hiệu qua sonde nếu có chỉ định.
Tẩy ruột:
Nguy cơ do tẩy ruột bằng loại thuốc xổ có tác dụng thẩm thấu là gây mất nước điện giải.
Chống chỉ định: Bệnh nhân có kèm trụy tim mạch, rối loạn nước điện giải nặng ; Trẻ em nhỏ hơn 1 tuổi.
Biện pháp và kỹ thuật:
Cho uống thuốc xổ có tác dụng thẩm thấu.
Hoặc SO4Mg : 250mg/kg.
Hoặc Magnesium Citrate: 3-4 ml/kg.
Hoặc SO4Na2: 250mg/kg.
Hoặc Sorbitol 70%: 5 ml/kg.
Hoặc Mannitol 20% x 5ml/kg.
Hoặc Bisacodyl: 0,3mg /kg.
(Chú ý truyền bù nước điện giải khi dùng thuốc)
Cho uống thuốc xổ dầu trong trường hợp ngộ độc các chất tan trong dầu như thuốc trừ sâu, các dẫn xuất của dầu hoả...: Paraffin x 5 -10ml/kg/uống.
Ưu tiên 3: Điều trị thải độc
Mục đích:
Để đẩy nhanh quá trình đào thải các chất độc đã vào máu.
Biện pháp và kỹ thuật:
Tùy thuộc vào cách chuyển hóa của chất độc.
Chỉ tiến hành một biện pháp điều trị thải độc khi.
Biện pháp đó thực sự có tác dụng.
Không có chống chỉ định vì hại nhiều hơn lợi.
Mức độ nặng của bệnh đòi hỏi.
Trường hợp chất độc thải qua hô hấp:
Chẩn đoán dễ vì hơi thở có mùi độc chất.
Nếu bệnh nhân nặng thì làm tăng thải độc bằng cách gây tăng thông khí.
Kỹ thuật: đặt nội khí quản rồi cho thở máy với Vt gấp 2 - 3 Vt bình thường hoặc bóp bóng.
Trường hợp chất độc thải qua nước tiểu dưới dạng có hoạt tính:
Biện pháp: làm tăng bài niệu.
Kỹ thuật: trước khi tiến hành các kỹ thuật làm tăng bài niệu, cần phải đánh giá kỹ tình trạng cân bằng nước điện giải, tình trạng tim mạch và chức năng thận của người bệnh.
Cách một: Dùng thuốc lợi tiểu.
Hoặc Lasix: 3mg/kg/lần/tiêm bắp - tĩnh mạch. Tiêm lập lại nếu cần.
Hoặc Ethacrynic acid : 1mg/kg/lần/ tiêm bắp - tĩnh mạch. Tiêm lặp lại nếu cần.
Chống chỉ định nếu bệnh nhân đang bị mất nước nặng.
Khi dùng thuốc lợi tiểu, phải chú ý chuyền bù lại đủ nước điện giải. Phải hết sức thận trọng khi dùng cho trẻ dưới một tuổi.
Cách hai: Gây lợi niệu cưỡng bức bằng cách truyền dịch.
Chống chỉ định lợi niệu cưỡng bức khi: Trẻ < 18 tháng tuổi; Có suy tim, cao huyết áp; Có suy thận.
Theo dõi trong khi truyền dịch: Đặt sonde tiểu theo dõi lượng nước tiểu hàng giờ. Nếu thấy nước tiểu < 3ml/kg/giờ và/hoặc thể tích dịch vào nhiều hơn thể tích nước tiểu 10ml/kg thì phải truyền chậm lại hoặc tạm ngừng truyền để tránh quá tải.
Kỹ thuật gây lợi niệu cưỡng bức:
(1) Lợi niệu cưỡng bức sinh lý.
Truyền tổng cộng V = 2 thể tích dịch duy trì.
Loại dịch: Glucose 5% x 500cc.
NaCl 10% x 10cc.
KCl 10% x 5cc.
(2) Lợi niệu cưỡng bức thẩm thấu trung tính.
Truyền luân phiên với tốc độ thích hợp sao cho tổng thể tích dịch truyền/24h = 1.5 - 2 lần V dịch duy trì.
Loại dịch: cho theo thứ tự:
(1) Mannitol 20% : 5ml/kg/PIV trong 30 phút đến 1 giờ.
(2) Glucose 5% x 500cc.
NaCl 10% x 20cc.
KCl 10% x 10cc.
(3) Lợi niệu cưỡng bức thẩm thấu kiềm tính.
Chỉ định: các trường hợp ngộ độc các acid yếu đặc biệt là Gardenal, Aspirine.
Nguyên lý : khi ta truyền Bicarbonate cho bệnh nhân thì huyết tương bị kiềm hóa. Khi HCO3- lọc qua cầu thận sẽ làm kiềm hóa nước tiểu đầu. Trong môi trường kiềm thì phần lớn các độc là acid yếu sẽ ở dạng phân ly (ion hóa). Dạng ion hóa ít được tái hấp thu ở ống thận. Kết quả là sự đào thải qua nước tiểu tăng lên, ta làm tăng số lượng chất độc được lọc bằng lợi niệu cưỡng bức thẩm thấu.
Kỹ thuật gây lợi niệu cưỡng bức thẩm thấu kiềm tính:
Cho truyền luân phiên với tốc độ thích hợp sao cho tổng số lượng dịch truyền/24h = 1.5 - 2 V duy trì.
Loại dịch: theo thứ tự lập lại.
(1) Bicarbonate natri 14% x 10ml/kg.
(2) Mannitol 20% x 5ml/kg/giờ/PIV trong 1 g.
(3) Glucose 5-10% x 500ml + NaCl 10% x 10ml + KCl 10% x 10ml
Khi truyền, cần theo dõi pH nước tiểu bằng giấy thử để cho thêm Bicarbonate sao cho pH = 7.5 - 8.5. Có thể cho 2 - 3mEq HCO3-/kg mỗi 4 giờ hoặc nhiều hơn nữa nếu cần.
(4) Lợi niệu cưỡng bức thẩm thấu toan tính
Chỉ định: trường hợp ngộ độc các chất kiềm nhẹ (không ion hóa ở pH 7 mà ion hóa ở pH 6) như Quinine, Amphétamine.
Nguyên lý: giống như lợi niệu cưỡng bức thẩm thấu kiềm tính.
Kỹ thuật gây lợi niệu cưỡng bức thẩm thấu toan tính.
Cho uống NH4Cl: 75mg/kg/mỗi 6 g.
Kết hợp truyền dịch để gây lợi niệu cưỡng bức.
(1) Mannitol 20% x 5ml/kg/PIV trong 1 h.
(2) Glucose 5% x 500ml + NaCl 10% x 20ml + KCl 10% x 10ml.
Truyền với tốc độ thích hợp sao cho tổng số lượng dịch/24g = 1.5 - 2 lần V dịch duy trì.
Theo dõi pH nước tiểu để cho thêm NH4Cl sao cho pH = 5.5 - 6.5.
(6) Những biện pháp thải độc đặc biệt dành cho các ngộ độc cấp trầm trọng.
Ưu tiên 4: Điều trị kháng độc
Mục đích:
Làm bất hoạt hoặc tạo tác dụng đối kháng.
Biện pháp:
Dùng chất kháng độc không đặc hiệu:
Hỗn hợp kháng độc đa năng (antidote universaire): gồm 1/3 charbon, 1/3 Mg(OH)2, 1/3 tannic acid. Hiện nay không dùng vì ít hiệu quả và độc đối với gan.
Than hoạt (charbon végétale): có tác dụng hấp phụ các chất độc sau (chỉ nêu một số chất thông thường).
Aspirin.
Digitalis.
Primaquine.
Acétaminophène.
Dilantin.
Quinine.
Atropine.
Morphin.
Sulfamide.
Barbiturate.
Muscarin.
Strychnine.
Chlophéniramine.
Parathion (P hữu cơ).
Liều charbon: 1 gram/kg bơm vào dạ dày.
Tannin: có tác dụng làm kết tủa các alkaloid (các chất độc thực vật phần lớn thuộc họ alkaloid).
Nước thuốc tím: có tác dụng ôxy hóa các chất khử nên dùng để rửa dạ dày trong các trường hợp này. Ví dụ : nhiễm độc sắn.
Lòng trắng trứng: có tác dụng làm kết tủa các acid và kiềm.
Dùng chất kháng độc đặc hiệu:
Việc sử dụng các chất kháng độc đặc hiệu là điều đáng mong muốn nhất trong điều trị NĐC. Nhưng trong thực tế ta nên làm tốt các ưu tiên 1, 2, 3 đã nêu còn đừng quá bận tâm đến vấn đề điều trị kháng độc đặc hiệu mà xem nhẹ các việc trên, bởi vì:
Chỉ có một số ít chất độc là có chất kháng độc đặc hiệu.
Không phải cơ sở nào cũng có sẵn chất kháng độc đặc hiệu.
Không phải trường hợp nào ta cũng có thể xác định được ngay bản chất của chất độc . Sau đây là các thuốc kháng độc thông thường.
Quyết định cho chuyển lên tuyến trên
Tất cả ngộ độc mà nguyên nhân không xác định cần được đánh giá và theo dỏi.
Tất cả ngộ độc có gây nguy cơ trầm trọng cho trẻ ( rối loạn tri giác, nhịp thở, tim mạch…).
Cần phải có người nhà hiểu rõ tình trạng ngộ độc đi kèm theo, đồng thời mang chất độc để xác định.
Vấn đề dự phòng nhiễm độc
Tuyên truyền giáo dục để nhân dân
Ý thức được tầm quan trọng của vấn đề.
Biết cách dự phòng.
Biết rỏ cách sơ cứu ngay tại nhà:
Trong trường hợp hít phải khí độc, lập tức đưa nạn nhân ra chỗ thoáng khí, mở rộng cửa. Nếu nạn nhân không thở, giúp thở nhân tạo.
Nếu chất độc tiếp xúc da: Cởi hết phần vải có chất độc, dội nhiều nước trong 10 phút trên da. Sau đó rửa bằng xà phòng và nước không chà xát.
Nếu chất độc vào mắt: Rửa nhiều nước ( nước ấm, nước muối sinh lý ) bằng ly lớn cách mắt từ 5-10 cm. Lập lại 15 phút sau. Trong khi rủa mắt, đóng mở mắt ( làm nháy mắt ) càng nhiều càng tốt. Không nên cố gắng làm mở mí mắt.
Nếu uống chất độc:
Nếu là thuốc: Không cho bất kỳ chất nào vào miệng cho đến khi gọi trợ giúp y tế.
Nếu là chất hóa học hay các chất tẩy dùng trong nhà (trừ khi nạn nhân mất tri giác, kinh giật hay không thể nuốt), cần phải cho sữa hay nước uống ngay rồi gọi giúp đỡ y tế để đặt câu hỏi có nên làm gây ói hay không.
Cần để trong nhà Sirop of Ipecae nếu có trẻ em. Nhân viên y tế sẽ giúp hướng dẫn sử dụng.
Quản lý tốt các nguồn độc chất , thuốc.
Chăm sóc trẻ bị bệnh tiêu chảy cấp
Virus là nguyên nhân chủ yếu gây bệnh tiêu chảy cho trẻ em. Những loại virus gây tiêu chảy là Rotavirus, Adenovirus, Norwalk virus, trong đó Rotavirus là tác nhân chính gây bệnh tiêu chảy cho trẻ em dưới 2 tuổi.
Chăm sóc trẻ bị viêm phổi nặng
Vi khuẩn hoặc virus xâm nhập vào phổi gây tổn thương viêm các phế quản nhỏ, túi phổi (phế nang) và tổ chức xung quanh phế nang. Do phổi bị tổn thương gây tăng tiết đờm rãi, phù nề niêm mạc phế quản gây bít tắc đường thở dẫn đến rối loạn thông khí và khuyếch tán khí, cuối cùng là suy hô hấp
Sốt cao gây co giật ở trẻ em
Yếu tố di truyền có vai trò quan trọng về nguyên nhân co giật do sốt. Việc xác định tính trội hay lặn của nhiễm sắc thể và nhiều cơ chế di truyền khác. Ở những gia đình có người co giật do sốt thì nguy cơ co giật ở trẻ tăng gấp 2- 3 lần.
Chẩn đoán và xử trí co giật ở trẻ em
Thống kê qua điều tra cơ bản ở một xã miền Bắc và một xã miền Nam Việt Nam của Bộ môn Thần Kinh Đại Học Y - Dược thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ trẻ bị co giật nhiều lần và được xác định là động kinh là 2/1000.
Cách dùng thuốc cho trẻ em
Không được dùng hoặc phải rất thận trọng khi dùng cho trẻ những loại thuốc gây ảnh hưởng xấu đến sự phát triển của cơ thể, vì trẻ em là những cơ thể đang phát triển
Bệnh học ho gà
Viêm phổi: Là biến chứng thường gặp nhất, chiếm 20%, thường xảy ra vào tuần thứ 2, thứ 3 của giai đoạn ho cơn. Tác nhân có thể do chính bản thân B. pertussis nhưng thường gặp nhất là do vi khuẩn thứ phát xâm nhập vào.
Bệnh học HIV AIDS ở trẻ em
Biểu hiện lâm sàng chủ yếu của bệnh do HIV là các biểu hiện của nhiễm trùng cơ hội và các bệnh u. Biểu hiện lâm sàng rất thay đổi ở nhiều cơ quan, dễ nhầm với nhiều bệnh.
Bệnh học đau bụng ở trẻ em
Siêu âm bụng: Có thể phát hiện dấu hiệu viêm hạch mạc treo, búi lồng, hay hình ảnh ruột thừa viêm hay dịch tự do hay khu trú trong ổ bụng hay hình ảnh giun ở đường mật, đường tụy..
Chăm sóc trẻ em thiếu máu do thiếu sắt
Cần phòng bệnh thiếu máu thiếu sắt từ sớm, ngay từ khi trẻ ở thời kỳ bào thai, lưu ý tới những trẻ có nguy cơ như các trẻ đẻ non, sinh đôi, trẻ dưới 3 tuổi, trẻ bị thiếu sữa mẹ và các bà mẹ có thai
Gãy xương ở trẻ em
Xương trẻ em liền nhanh do cốt mạc liên tục, sự cấp máu phong phú, trẻ càng nhỏ liền xương càng sớm (sơ sinh 2 - 3 tuần, 7 - 10 tuổi là 6 tuần, trên 10 tuổi là 8 - 10 tuần).
Bệnh học bạch hầu
Người là ổ chứa của vi khuẩn bạch hầu. Bệnh lây truyền chủ yếu qua tiếp xúc với người bệnh hoặc người lành mang trùng bởi các chất tiết đường hô hấp hoặc qua các chất dịch ở sang thương ngoài da có chứa vi khuẩn bạch hầu.
Chăm sóc sức khoẻ ban đầu
Chăm sóc sức khỏe ban đầu là một chiến lược hay một giải pháp nhấn mạnh tới sự phát triển phổ câp các dịch vụ y tế. Các dịch vụ này người dân chấp nhân được, cố gắng chi trả được, có thể tiếp cân được, dựa vào cộng đổng và coi trọng việc nâng cao, duy trì sức khoẻ cho nhân dân.
Suy dinh dưỡng trẻ em
Trong đa số trường hợp, suy dinh dưỡng xảy ra do sự kết hợp của cả 2 cơ chế, vừa giảm năng lượng ăn vào vừa tăng năng lượng tiêu hao (Ví dụ trẻ bệnh nhưng mẹ lại cho ăn kiêng).
Nhiễm trùng rốn sơ sinh
Theo tổ chức y tế thế giới, có tới 47% trẻ sơ sinh bị nhiễm trùng huyết có ngõ vào từ nhiễm trùng rốn và khoảng 21% các trường hợp trẻ sơ sinh đến khám vì lý do khác có kèm theo nhiễm trùng rốn.
Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính trẻ em
Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính không những có tỷ lê mắc bệnh cao mà còn bị mắc nhiều lần trong năm, trung bình 1 trẻ trong 1 năm có thể bị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính từ 3 -5 lần, làm ảnh hưởng đến sức khoẻ và tính mạng của trẻ, đổng thời làm giảm ngày công lao động của người mẹ
Bệnh học bạch hầu
Bệnh học bệnh sởi
Bệnh học đau bụng ở trẻ em
Bệnh học dị tật bẩm sinh ống tiêu hóa ở trẻ
Bệnh học hen ở trẻ em
Bệnh học HIV AIDS ở trẻ em
Bệnh học ho gà
Bệnh học hội chứng cầu thận cấp ở trẻ em
Bệnh học lao trẻ em
Bệnh học luput ban đỏ rải rác ở trẻ em (Luput ban đỏ hệ thống)
Bệnh học nhiễm trùng tiết niệu ở trẻ em
Bệnh học nôn trớ ở trẻ em
Bệnh học sốt rét ở trẻ em
Bệnh học sốt xuất huyết Dengue ở trẻ em
Bệnh học táo bón ở trẻ em
Bệnh học tiêu chảy kéo dài ở trẻ em
Bệnh học viêm cầu thận mạn ở trẻ (Nephrite Chronique)
Bệnh học viêm phổi do virus ở trẻ em
Bệnh học viêm ruột hoại tử ở trẻ em
Bệnh học xuất huyết tiêu hóa ở trẻ em
Bệnh lỵ trực trùng ở trẻ em
Bệnh sởi ở trẻ em
Bù nước cho trẻ em tiêu chảy và tiếp tục cho ăn
Các thời kỳ phát triển của trẻ em
Cách dùng thuốc cho trẻ em
Chăm sóc sức khoẻ ban đầu
Chăm sóc trẻ bệnh khi khám lại
Chăm sóc trẻ bị bệnh còi xương
Chăm sóc trẻ bị bệnh thận nhiễm mỡ
Chăm sóc trẻ bị bệnh thấp tim
Chăm sóc trẻ bị bệnh tiêu chảy cấp
Chăm sóc trẻ bị bệnh viêm cầu thận cấp
Chăm sóc trẻ bị suy dinh dưỡng
Chăm sóc trẻ bị viêm phổi nặng
Chăm sóc trẻ em thiếu máu do thiếu sắt
Chăm sóc trẻ nhỏ bị bệnh khi khám lại
Chẩn đoán và xử trí co giật ở trẻ em
Chẩn đoán và xử trí hôn mê ở trẻ em
Chế độ ăn cho trẻ suy dinh dưỡng
Co giật ở trẻ em
Co giật sơ sinh
Cứng duỗi khớp gối sau tiêm kháng sinh cơ tứ đầu đùi
Đặc điểm da cơ xương trẻ em
Đặc điểm hệ hô hấp trẻ em
Đặc điểm hệ thần kinh trẻ em
Đặc điểm hệ tiết niệu trẻ em
Đặc điểm hệ tiêu hoá trẻ em
Đặc điểm hệ tuần hoàn trẻ em
Đặc điểm máu trẻ em
Đánh giá và xử trí hen phế quản theo IMCI ở trẻ em
Điều trị viêm màng não mủ ở trẻ em
Đục thủy tinh thể bẩm sinh
Gãy xương ở trẻ em
Hội chứng thận hư tiên phát kháng steroid ở trẻ em
Hội chứng thận hư tiên phát ở trẻ em
Hướng dẫn tiếp nhận và sơ cứu khi cấp cứu
Loạn sản phổi ở trẻ em
Lõm lồng ngực bẩm sinh
Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em
Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính trẻ em
Nhiễm trùng huyết não mô cầu ở trẻ em
Nhiễm trùng rốn sơ sinh
Nhiễm trùng tụ cầu ở trẻ em
Phì đại tuyến hung ở trẻ em
Rối loạn lo âu ở trẻ em
Rối loạn phân ly ở trẻ em
Sốt cao gây co giật ở trẻ em
Sử dụng thuốc trong nhi khoa
Sự phát triển tâm thần và vận động của trẻ em
Sự phát triển về thể chất của trẻ em
Suy dinh dưỡng trẻ em
Suy hô hấp cấp ở trẻ em
Suy tim ở trẻ em
Tăng sản thượng thận bẩm sinh (CAH)
Tham vấn cho bà mẹ về các vấn đề bú mẹ
Thiếu máu tan máu tự miễn ở trẻ em
Thiếu máu thiếu sắt ở trẻ em
Thoát vị màng não tủy ở trẻ em
Tinh hoàn lạc chỗ ở trẻ em
Tổng quan nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở trẻ em
Trầm cảm ở trẻ em
Trạng thái động kinh ở trẻ em
Trạng thái kích động tâm thần ở trẻ em
U tủy thượng thận gây nam hóa
U tuỷ thượng thận ở trẻ em
Vàng da do bất đồng nhóm máu ABO ở trẻ em
Viêm bàng quang chảy máu ở trẻ em
Viêm cầu thận cấp tiên phát ở trẻ em
Viêm đa rễ và dây thần kinh ngoại biên ở trẻ em
Viêm khớp mủ ở trẻ em
Viêm màng não do lao ở trẻ em
Viêm màng não mủ ở trẻ em
Viêm mủ màng phổi ở trẻ em
Viêm mủ màng tim ở trẻ em
Viêm não nhật bản ở trẻ em
Viêm ruột hoại tử sơ sinh
Viêm tai giữa cấp ở trẻ em
Viêm thanh quản cấp ở trẻ em
Viêm tiểu phế quản cấp tính
Viêm tủy cắt ngang ở trẻ em
Xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát ở trẻ em (ITP)
Xuất huyết màng não muộn do thiếu Vitamin K ở trẻ em
Xuất huyết não, màng não ở trẻ lớn
Xuất huyết não, màng não ở trẻ nhỏ
Xuất huyết não, màng não sớm ở trẻ em

markdown:
# Chẩn đoán và xử trí ngộ độc cấp ở trẻ em
## Ngộ độc ở trẻ em dưới 5 tuổi thường do uống lầm thuốc về liều lượng và chủng loại do cha mẹ hay do trẻ tò mò. Ngộ độc ở trẻ em lớn thường do tự tử.
Tầm quan trọng của vấn đề ngộ độc cấp
Ngộ độc cấp là một tình huống cấp cứu khá thường gặp, chiếm 2 - 5% tổng số bệnh nhân vào cấp cứu và tỷ lệ này có xu hướng ngày một tăng.
Tỷ lệ tử vong còn rất cao, có loại tử vong đến 20%, thậm chí 70%.
Vì đây là những rối loạn chức năng cấp tính nên nếu được chẩn đoán và xử trí tốt thì ta có thể làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong và tàn tật.
Dịch tễ học
Tuổi: Thường xảy ra ở trẻ dưới 5 tuổi (khoảng 80%) mà tuổi thường gặp từ 1 tuổi ½ đến 3 tuổi.
Nơi ngộ độc: Đa số các ngộ độc trẻ em xảy ra tại nhà (trên 80%).
Tác nhân gây ngộ độc: Ngộ độc do thuốc ở trẻ em gần như ở nước nào trên thế giới cũng chiếm đa số, mà đặc biệt ở nước ta, các loại thuốc gây ngộ độc cho trẻ em thường gặp là: Thuốc kháng Histamine, á phiện, thuốc ngủ, thuốc nhỏ mũi (Naptazoline), thuốc hạ nhiệt, thuốc chống đau nhức…kế tiếp là các hóa chất như: Phosphore hữu cơ, chất bay hơi (dầu hôi, dầu xăng), chất ăn mòn (acid, kiềm ), oxyd carbon…Ngoài ra, các chất như thuốc tẩy giặt, các loại vitamines, sắt …và ngộ độc thức ăn cũng thường gặp.
Nguyên nhân: Ngộ độc ở trẻ em dưới 5 tuổi thường do uống lầm thuốc về liều lượng và chủng loại do cha mẹ hay do trẻ tò mò. Ngộ độc ở trẻ em lớn thường do tự tử.
Tần suất: Ở Hoa Kỳ (Maryland) có 80/100.00 trẻ em dưới 5 tuổi ngộ độc thuốc phải nhập viện - trong khi đó 29,5/100.00 trẻ dưới 5 tuổi ngộ độc do chất hóa học dùng trong nhà, trong khi đó ở Anh hằng năm có ít nhất 25.000 trẻ em nhập viện do ngộ độc.
Tỷ lệ tử vong: Thay đổi tùy theo tác nhân gây độc và nhiêu yếu tố khác
Vấn đề chẩn đoán
Cần nghi ngờ ngộ độc cấp khi
Những rối loạn chức năng cấp xảy ra ở một người trước đó khỏe mạnh.
Những rối loạn chức năng cấp xảy ra ở một người đang có vấn đề về tâm lý-tình cảm hoặc có mắc một bệnh mãn tính.
Những rối loạn chức năng xảy ra ở một người trước đó có tiếp xúc với một loại thuốc hay một hóa chất độc.
Chẩn đoán lâm sàng
Các triệu chứng lâm sàng đặc thù.
**Hỏi bệnh sử:**
Hoàn cảnh phát hiện các triệu chứng và diễn biến của các triệu chứng.
Trước đó có tiếp xúc với thuốc, độc chất, thức ăn?
Trước đó có vấn đề về tâm lý, tình cảm?
Có mắc bệnh mãn tính không? Vì mắc bệnh mãn tính có thể là nguyên nhân khiến người bệnh tự tử hoặc là yếu tố thuận lợi gây ngộ độc (vì dùng thuốc điều trị quá liều) và các bệnh mãn tính thuộc thận, tim có thể làm ta phải thay đổi cách điều trị.
**Chẩn đoán xác định:**
Xét nghiệm độc chất học: trực tiếp (tìm ra chất độc) hoặc gián tiếp (tìm ra chất chuyển hóa của chất độc hoặc tìm ra sự biến đổi của hoạt chất trong máu). Do đó ta cần chú ý lấy các mẫu nghiệm cần thiết cho chẩn đoán.
Có khi việc chẩn đoán chỉ dựa vào hỏi bệnh + tính chất lâm sàng đặc thù.
Nguyên lý xử trí
Diễn biến sinh lý bệnh chung của ngộ độc cấp
Dù tác nhân gây NĐC là gì, mọi trường hợp NĐC đều diễn biến theo sơ đồ sau:
Nguyên lý thăm khám bệnh nhân ngộ độc cấp
Từ diễn biến sinh lý bệnh nói trên, chúng ta thấy rằng trong thăm khám bệnh nhân NĐC cần ưu tiên lưu ý 2 điểm:
Đánh giá ngay mức độ rối loạn các chức năng sống.
Đánh giá các chức năng thải độc của cơ thể (thận, gan, mật) ngay tức thì và các ngày tiếp
Thứ tự ưu tiên trong xử trí ngộ độc cấp
Ưu tiên hàng đầu của điều trị là điều trị triệu chứng.
Ưu tiên hai:
Tách rời chất độc với cơ thể.
Điều trị tống độc.
Ưu tiên ba: Điều trị thải độc.
Ưu tiên bốn: Điều trị kháng độc đặc hiệu.
Hưóng dẫn xử trí cụ thể
Ưu tiên 1: Điều trị triệu chứng
Mục đích: Nhằm chặn đứng và đẩy lùi sự rối loạn các chức năng sống.
Biện pháp và kỹ thuật: Chính là làm tốt các bước A, B, C, D của hồi sức. (Các kỹ thuật A, B, C, D xin đọc ở bài hướng dẫn tiếp nhận và sơ cứu bệnh nhân cấp cứu).
Ưu tiên 2: Điều trị tống độc
Mục đích: Để loại trừ những chất độc nào đã tiếp xúc với cơ thể nhưng chưa vào máu.
Biện pháp và kỹ thuật: phụ thuộc vào đường ngộ độc.
*Trường hợp ngộ độc qua da và niêm mạc:*
Cởi bỏ áo quần vấy chất độc.
Rửa sạch bằng nước: Nếu là chất độc tan trong mỡ thì có thể rửa bằng xà phòng và nước ấm. Tuyệt đối không rửa bằng chất có tác dụng trung hòa vì phản ứng trung hòa là một phản ứng sinh nhiệt, có thể làm cho da và niêm mạc bỏng sâu hơn gây nên những hậu quả xấu khác (sẹo xấu, thủng niêm mạc).
*Trường hợp ngộ độc qua đường hô hấp:*
Nhanh chóng đưa bệnh nhân ra khỏi khu vực không khí ô nhiễm.
*Trường hợp nhiễm độc qua vết cắn, tiêm chích:*
Đặt Garrot bên trên.
Hút độc tại chỗ.
Chườm lạnh : đối với các chất độc là các men ví dụ : nọc độc rắn, rết...thì khi làm hạ nhiệt độ tại chỗ, tốc độ phản ứng do các men này xúc tác cũng giảm đi.
*Trường hợp ngộ độc qua đường tiêu hóa:*
Đây là đường ngộ độc chính nên chúng ta cần nắm vững các biện pháp và kỹ thuật tống độc là gây nôn, rửa dạ dày và tẩy ruột
Gây nôn:
Những tai biến có thể xảy ra khi gây nôn: Sặc chất nôn vào đường thở ; Tổn thương thực quản nặng lên do chất ăn mòn đi qua thực quản lần thứ hai ; Rối loạn chức năng các cơ quan chịu ảnh hưởng của dây X.
Các chống chỉ định của gây nôn: Hôn mê; Ngộ độc các chất gây liệt phản xạ thanh hầu (dẫn xuất của dầu hoả, xăng); Ngộ độc các acid, kiềm ;Bệnh nhân có suy tim nặng, có thai non tháng ; Thành bụng quá yếu, bệnh nhân không thể nào nôn hữu hiệu (có bụng báng, thai đã lớn tháng).
Kỹ thuật gây nôn:
Kích thích thành sau họng.
Cho uống một cốc nước muối đậm đặc.
Dùng thuốc:
Siro d'Ipéca: người lớn: 30 ml; trẻ em: 1ml/kg. Thuốc có kết quả sau 15 – 20 phút.
Bột Ipéca: người lớn: 1.5 - 2 g; trẻ em: 30 - 50mg/kg.
Nalorphine: người lớn 5mg/dưới da hoặc 3mg/tĩnh mạch; trẻ em : 0.04 -0.06 mg/kg/dưới da. Có tác dụng sau 5 phút nếu tiêm dưới da và sau một phút nếu tiêm tĩnh mạch. Sau khi bệnh nhân đã nôn thì phải tiêm 1 liều tương đương Nalorphin dể trung hòa tác dụng của Apomorphine đối với trung tâm hô hấp.
Nên nhớ:
Sau thời gian 3 - 20 phút (tương ứng với thời gian thuốc có tác dụng) mà bệnh nhân chưa nôn được thì có thể cho uống lại lần hai. Nếu lần thứ hai không có kết quả thì không cho tiếp nữa mà rửa dạ dày ngay.
Bệnh nhân chỉ nôn hiệu quả khi dạ dày có chất chứa để bóp, do đó cần cho bệnh nhân 100 - 200cc nước trước khi gây nôn.
Rửa dạ dày:
Chỉ địn: Cho mọi trường hợp ngộ độc cấp qua đường tiêu hóa mà không có chống chỉ định và đặt sonde nhỏ hút dạ dày thử thì thấy còn thức ăn hoặc chất dịch lạ, bất kể thời gian ngộ độc là bao lâu.
Các tai biến do rửa dạ dày: Sặc chất nôn vào đường thở do trẻ nôn trong khi rửa ; Thủng thực quản, dạ dày do ống sonde vì niêm mạc bị loét sẳn ; Ngộ độc thuốc do sự hấp thu nước rửa vì nước rửa nhược trương, số lượng nhiều và thời gian rửa kéo dài ; Hạ thân nhiệt do nước rửa lạnh quá và rửa kéo dài.
Các chống chỉ định của rửa dạ dày: Ngộ độc các chất ăn mòn như acid, kiềm, viên thuốc tím; Hôn mê , nhưng nếu cơ sở có điều kiện đặt nội khí quản mà tốt nhất là loại ống nội khí quản có bóng chèn thì bệnh nhân hôn mê vẫn rửa dạ dày được; Suy tim và có thai không phải là chống chỉ định.
Kỹ thuật rửa dạ dày:
Nước rửa: ấm (nhiệt độ 37 - 38oC) có pha 4 - 6 gram muối ăn/lít (tương đương một muỗng cà phê muôí bột /lít).
Bệnh nhân nằm đầu thấp, nghiêng trái.
Mỗi lần chỉ cho vào dạ dày khoảng 5 - 10 ml/kg dịch rửa để khỏi gây nôn trong khi rửa.
Rút ngắn thời gian nước rửa tiếp xúc với dạ dày bằng cách:
Chọn ống sonde có cỡ lớn nhất thích hợp.
Nâng cao bốc khi cho nước vào.
Rút nước ra nhanh bằng máy hút nếu có hoặc hạ bốc xuống thật thấp
Rửa cho đến khi nước rửa sạch.
Phải lấy mẫu nước rửa đầu tiên và sau cùng để làm xét nghiệm độc chất học.
Trước khi rút sonde có thể bơm thuốc xổ hay các chất kháng độc không đặc hiệu qua sonde nếu có chỉ định.
*Tẩy ruột:*
Nguy cơ do tẩy ruột bằng loại thuốc xổ có tác dụng thẩm thấu là gây mất nước điện giải.
Chống chỉ định: Bệnh nhân có kèm trụy tim mạch, rối loạn nước điện giải nặng ; Trẻ em nhỏ hơn 1 tuổi.
Biện pháp và kỹ thuật:
Cho uống thuốc xổ có tác dụng thẩm thấu.
Hoặc SO4Mg : 250mg/kg.
Hoặc Magnesium Citrate: 3-4 ml/kg.
Hoặc SO4Na2: 250mg/kg.
Hoặc Sorbitol 70%: 5 ml/kg.
Hoặc Mannitol 20% x 5ml/kg.
Hoặc Bisacodyl: 0,3mg /kg.
(Chú ý truyền bù nước điện giải khi dùng thuốc)
Cho uống thuốc xổ dầu trong trường hợp ngộ độc các chất tan trong dầu như thuốc trừ sâu, các dẫn xuất của dầu hoả...: Paraffin x 5 -10ml/kg/uống.
Ưu tiên 3: Điều trị thải độc
**Mục đích:**
Để đẩy nhanh quá trình đào thải các chất độc đã vào máu.
**Biện pháp và kỹ thuật:**
Tùy thuộc vào cách chuyển hóa của chất độc.
Chỉ tiến hành một biện pháp điều trị thải độc khi.
Biện pháp đó thực sự có tác dụng.
Không có chống chỉ định vì hại nhiều hơn lợi.
Mức độ nặng của bệnh đòi hỏi.
Trường hợp chất độc thải qua hô hấp:
Chẩn đoán dễ vì hơi thở có mùi độc chất.
Nếu bệnh nhân nặng thì làm tăng thải độc bằng cách gây tăng thông khí.
Kỹ thuật: đặt nội khí quản rồi cho thở máy với Vt gấp 2 - 3 Vt bình thường hoặc bóp bóng.
*Trường hợp chất độc thải qua nước tiểu dưới dạng có hoạt tính:*
Biện pháp: làm tăng bài niệu.
Kỹ thuật: trước khi tiến hành các kỹ thuật làm tăng bài niệu, cần phải đánh giá kỹ tình trạng cân bằng nước điện giải, tình trạng tim mạch và chức năng thận của người bệnh.
Cách một: Dùng thuốc lợi tiểu.
Hoặc Lasix: 3mg/kg/lần/tiêm bắp - tĩnh mạch. Tiêm lập lại nếu cần.
Hoặc Ethacrynic acid : 1mg/kg/lần/ tiêm bắp - tĩnh mạch. Tiêm lặp lại nếu cần.
Chống chỉ định nếu bệnh nhân đang bị mất nước nặng.
Khi dùng thuốc lợi tiểu, phải chú ý chuyền bù lại đủ nước điện giải. Phải hết sức thận trọng khi dùng cho trẻ dưới một tuổi.
Cách hai: Gây lợi niệu cưỡng bức bằng cách truyền dịch.
Chống chỉ định lợi niệu cưỡng bức khi: Trẻ < 18 tháng tuổi; Có suy tim, cao huyết áp; Có suy thận.
Theo dõi trong khi truyền dịch: Đặt sonde tiểu theo dõi lượng nước tiểu hàng giờ. Nếu thấy nước tiểu < 3ml/kg/giờ và/hoặc thể tích dịch vào nhiều hơn thể tích nước tiểu 10ml/kg thì phải truyền chậm lại hoặc tạm ngừng truyền để tránh quá tải.
Kỹ thuật gây lợi niệu cưỡng bức:
(1) Lợi niệu cưỡng bức sinh lý.
Truyền tổng cộng V = 2 thể tích dịch duy trì.
Loại dịch: Glucose 5% x 500cc.
NaCl 10% x 10cc.
KCl 10% x 5cc.
(2) Lợi niệu cưỡng bức thẩm thấu trung tính.
Truyền luân phiên với tốc độ thích hợp sao cho tổng thể tích dịch truyền/24h = 1.5 - 2 lần V dịch duy trì.
Loại dịch: cho theo thứ tự:
(1) Mannitol 20% : 5ml/kg/PIV trong 30 phút đến 1 giờ.
(2) Glucose 5% x 500cc.
NaCl 10% x 20cc.
KCl 10% x 10cc.
(3) Lợi niệu cưỡng bức thẩm thấu kiềm tính.
Chỉ định: các trường hợp ngộ độc các acid yếu đặc biệt là Gardenal, Aspirine.
Nguyên lý : khi ta truyền Bicarbonate cho bệnh nhân thì huyết tương bị kiềm hóa. Khi HCO3- lọc qua cầu thận sẽ làm kiềm hóa nước tiểu đầu. Trong môi trường kiềm thì phần lớn các độc là acid yếu sẽ ở dạng phân ly (ion hóa). Dạng ion hóa ít được tái hấp thu ở ống thận. Kết quả là sự đào thải qua nước tiểu tăng lên, ta làm tăng số lượng chất độc được lọc bằng lợi niệu cưỡng bức thẩm thấu.
Kỹ thuật gây lợi niệu cưỡng bức thẩm thấu kiềm tính:
Cho truyền luân phiên với tốc độ thích hợp sao cho tổng số lượng dịch truyền/24h = 1.5 - 2 V duy trì.
Loại dịch: theo thứ tự lập lại.
(1) Bicarbonate natri 14% x 10ml/kg.
(2) Mannitol 20% x 5ml/kg/giờ/PIV trong 1 g.
(3) Glucose 5-10% x 500ml + NaCl 10% x 10ml + KCl 10% x 10ml
Khi truyền, cần theo dõi pH nước tiểu bằng giấy thử để cho thêm Bicarbonate sao cho pH = 7.5 - 8.5. Có thể cho 2 - 3mEq HCO3-/kg mỗi 4 giờ hoặc nhiều hơn nữa nếu cần.
(4) Lợi niệu cưỡng bức thẩm thấu toan tính
Chỉ định: trường hợp ngộ độc các chất kiềm nhẹ (không ion hóa ở pH 7 mà ion hóa ở pH 6) như Quinine, Amphétamine.
Nguyên lý: giống như lợi niệu cưỡng bức thẩm thấu kiềm tính.
Kỹ thuật gây lợi niệu cưỡng bức thẩm thấu toan tính.
Cho uống NH4Cl: 75mg/kg/mỗi 6 g.
Kết hợp truyền dịch để gây lợi niệu cưỡng bức.
(1) Mannitol 20% x 5ml/kg/PIV trong 1 h.
(2) Glucose 5% x 500ml + NaCl 10% x 20ml + KCl 10% x 10ml.
Truyền với tốc độ thích hợp sao cho tổng số lượng dịch/24g = 1.5 - 2 lần V dịch duy trì.
Theo dõi pH nước tiểu để cho thêm NH4Cl sao cho pH = 5.5 - 6.5.
(6) Những biện pháp thải độc đặc biệt dành cho các ngộ độc cấp trầm trọng.
Ưu tiên 4: Điều trị kháng độc
**Mục đích:**
Làm bất hoạt hoặc tạo tác dụng đối kháng.
**Biện pháp:** *Dùng chất kháng độc không đặc hiệu:*
Hỗn hợp kháng độc đa năng (antidote universaire): gồm 1/3 charbon, 1/3 Mg(OH)2, 1/3 tannic acid. Hiện nay không dùng vì ít hiệu quả và độc đối với gan.
Than hoạt (charbon végétale): có tác dụng hấp phụ các chất độc sau (chỉ nêu một số chất thông thường).
Aspirin.
Digitalis.
Primaquine.
Acétaminophène.
Dilantin.
Quinine.
Atropine.
Morphin.
Sulfamide.
Barbiturate.
Muscarin.
Strychnine.
Chlophéniramine.
Parathion (P hữu cơ).
Liều charbon: 1 gram/kg bơm vào dạ dày.
Tannin: có tác dụng làm kết tủa các alkaloid (các chất độc thực vật phần lớn thuộc họ alkaloid).
Nước thuốc tím: có tác dụng ôxy hóa các chất khử nên dùng để rửa dạ dày trong các trường hợp này. Ví dụ : nhiễm độc sắn.
Lòng trắng trứng: có tác dụng làm kết tủa các acid và kiềm.
**Dùng chất kháng độc đặc hiệu:**
Việc sử dụng các chất kháng độc đặc hiệu là điều đáng mong muốn nhất trong điều trị NĐC. Nhưng trong thực tế ta nên làm tốt các ưu tiên 1, 2, 3 đã nêu còn đừng quá bận tâm đến vấn đề điều trị kháng độc đặc hiệu mà xem nhẹ các việc trên, bởi vì:
Chỉ có một số ít chất độc là có chất kháng độc đặc hiệu.
Không phải cơ sở nào cũng có sẵn chất kháng độc đặc hiệu.
Không phải trường hợp nào ta cũng có thể xác định được ngay bản chất của chất độc . Sau đây là các thuốc kháng độc thông thường.
|
||
||
|
|
|
Phospho
hữu cơ
|
|
Atropin
|
|
Liều tấn công : 0.5 - 5mg/lần/tiêm bắp – tĩnh mạch. Cho lập lại sau 5 phút cho đến khi có dấu no Atropin.
- Liều duy trì : là liều tiêm nhắc lại để duy trì bệnh nhân trong tình trạng ngấm Atropin.
- Cắt Atropin : khi đã giảm liều uống còn 1mg/lần /cách 8 giờ/lần trong 2 ngày mà bệnh nhân vẫn còn dấu ngấm Atropin.
|
|
PAM
|
|
30 mg/kg/lần x 4 giờ/lần/ tiêm bắp - tĩnh mạch (nên dùng sớm nếu có).
|
|
Sắn
|
|
Xanh méthylène
Nitrit natri
Hyposulfit Na
Vitamin B12
Glucose 10%
|
|
1 - 2 mg/kg/TM hoặc chuyền tĩnh mạch.
Loại 3% x 0.1 - 0.2 ml/kg/lần/tĩnh mạch chậm.
Loại 25% x 0.4ml/kg/lần/IV chậm
200 - 400 gamma/kg/lần/tĩnh mạch.
Chuyền theo nhu cầu duy trì.
|
|
Chất gây
Methemoglobin
|
|
Xanh méthylène
Vitamin C
|
|
2mg/kg/PIV/giờ cho lập lại nếu cần.
20 - 40 mg/kg/tĩnh mạch/lần x 2 - 4giờ/lần.
|
|
Thuốc phiện
và dẫn xuất
|
|
Nalorphin
Lorfan
|
|
0.005 - 0.01mg/kg/lần/ tiêm bắp – tĩnh mạch có thể cho lập lại nếu cần.
|
|
Atropin
(cà độc dược)
|
|
Pilocarpin
|
|
0.1 - 0.2 mg/kg/lần/tiêm dưới da, lập lại sau 30 phút - 1 giờ nếu cần.
|
|
Chất gây giảm
Prothrombin
|
|
Vitamin K1
|
|
4 - 10 mg/kg/tĩnh mạch.
|
|
Chì
(Cr, Fe, Cu, Zn)
|
|
EDTA (ethylen diamin tetra aceti)
|
|
10mg/kg/PIV x 1 - 4 lần/ngày x 5ngày.
|
|
Kim loại nặng (Hg, Ar, Bi, Au, Fe, Cu, Zn)
|
|
BAL (dimercaprol)
|
|
2 ngày đầu : 2.5 - 5mg/kg x 4 giờ/lần tiêm bắp/lần .
Ngày thứ 3 : 2.5mg/kg/TB/lần x 2 lần/ngày.
Ngày thứ 4 cho đến khi cải thiện : 2.5mg/kg/tiêm bắp /ngày.
|
|
Chloroquin
|
|
Diazepam
|
|
1mg Diazepam cho 30mg Chloroquin.
Quyết định cho chuyển lên tuyến trên
Tất cả ngộ độc mà nguyên nhân không xác định cần được đánh giá và theo dỏi.
Tất cả ngộ độc có gây nguy cơ trầm trọng cho trẻ ( rối loạn tri giác, nhịp thở, tim mạch…).
Cần phải có người nhà hiểu rõ tình trạng ngộ độc đi kèm theo, đồng thời mang chất độc để xác định.
Vấn đề dự phòng nhiễm độc
Tuyên truyền giáo dục để nhân dân
Ý thức được tầm quan trọng của vấn đề.
Biết cách dự phòng.
Biết rỏ cách sơ cứu ngay tại nhà:
Trong trường hợp hít phải khí độc, lập tức đưa nạn nhân ra chỗ thoáng khí, mở rộng cửa. Nếu nạn nhân không thở, giúp thở nhân tạo.
Nếu chất độc tiếp xúc da: Cởi hết phần vải có chất độc, dội nhiều nước trong 10 phút trên da. Sau đó rửa bằng xà phòng và nước không chà xát.
Nếu chất độc vào mắt: Rửa nhiều nước ( nước ấm, nước muối sinh lý ) bằng ly lớn cách mắt từ 5-10 cm. Lập lại 15 phút sau. Trong khi rủa mắt, đóng mở mắt ( làm nháy mắt ) càng nhiều càng tốt. Không nên cố gắng làm mở mí mắt.
Nếu uống chất độc:
Nếu là thuốc: Không cho bất kỳ chất nào vào miệng cho đến khi gọi trợ giúp y tế.
Nếu là chất hóa học hay các chất tẩy dùng trong nhà (trừ khi nạn nhân mất tri giác, kinh giật hay không thể nuốt), cần phải cho sữa hay nước uống ngay rồi gọi giúp đỡ y tế để đặt câu hỏi có nên làm gây ói hay không.
Cần để trong nhà Sirop of Ipecae nếu có trẻ em. Nhân viên y tế sẽ giúp hướng dẫn sử dụng.
Quản lý tốt các nguồn độc chất , thuốc.
[Chăm sóc trẻ bị bệnh tiêu chảy cấp](/benhhocnhi/5-11-2014/S5542/Cham-soc-tre-bi-benh-tieu-chay-cap.htm)
Virus là nguyên nhân chủ yếu gây bệnh tiêu chảy cho trẻ em. Những loại virus gây tiêu chảy là Rotavirus, Adenovirus, Norwalk virus, trong đó Rotavirus là tác nhân chính gây bệnh tiêu chảy cho trẻ em dưới 2 tuổi.
[Chăm sóc trẻ bị viêm phổi nặng](/benhhocnhi/9-11-2014/S5546/Cham-soc-tre-bi-viem-phoi-nang.htm)
Vi khuẩn hoặc virus xâm nhập vào phổi gây tổn thương viêm các phế quản nhỏ, túi phổi (phế nang) và tổ chức xung quanh phế nang. Do phổi bị tổn thương gây tăng tiết đờm rãi, phù nề niêm mạc phế quản gây bít tắc đường thở dẫn đến rối loạn thông khí và khuyếch tán khí, cuối cùng là suy hô hấp
[Sốt cao gây co giật ở trẻ em](/benhhocnhi/13-12-2011/S1853/Sot-cao-gay-co-giat-o-tre-em.htm)
Yếu tố di truyền có vai trò quan trọng về nguyên nhân co giật do sốt. Việc xác định tính trội hay lặn của nhiễm sắc thể và nhiều cơ chế di truyền khác. Ở những gia đình có người co giật do sốt thì nguy cơ co giật ở trẻ tăng gấp 2- 3 lần.
[Chẩn đoán và xử trí co giật ở trẻ em](/benhhocnhi/6-8-2013/S4300/Chan-doan-va-xu-tri-co-giat-o-tre-em.htm)
Thống kê qua điều tra cơ bản ở một xã miền Bắc và một xã miền Nam Việt Nam của Bộ môn Thần Kinh Đại Học Y - Dược thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ trẻ bị co giật nhiều lần và được xác định là động kinh là 2/1000.
[Cách dùng thuốc cho trẻ em](/benhhocnhi/16-11-2014/S5559/Cach-dung-thuoc-cho-tre-em.htm)
Không được dùng hoặc phải rất thận trọng khi dùng cho trẻ những loại thuốc gây ảnh hưởng xấu đến sự phát triển của cơ thể, vì trẻ em là những cơ thể đang phát triển
[Bệnh học ho gà](/benhhocnhi/25-10-2012/S2841/Benh-hoc-ho-ga.htm)
Viêm phổi: Là biến chứng thường gặp nhất, chiếm 20%, thường xảy ra vào tuần thứ 2, thứ 3 của giai đoạn ho cơn. Tác nhân có thể do chính bản thân B. pertussis nhưng thường gặp nhất là do vi khuẩn thứ phát xâm nhập vào.
[Bệnh học HIV AIDS ở trẻ em](/benhhocnhi/25-10-2012/S2839/Benh-hoc-HIV-AIDS-o-tre-em.htm)
Biểu hiện lâm sàng chủ yếu của bệnh do HIV là các biểu hiện của nhiễm trùng cơ hội và các bệnh u. Biểu hiện lâm sàng rất thay đổi ở nhiều cơ quan, dễ nhầm với nhiều bệnh.
[Bệnh học đau bụng ở trẻ em](/benhhocnhi/24-10-2012/S2827/Benh-hoc-dau-bung-o-tre-em.htm)
Siêu âm bụng: Có thể phát hiện dấu hiệu viêm hạch mạc treo, búi lồng, hay hình ảnh ruột thừa viêm hay dịch tự do hay khu trú trong ổ bụng hay hình ảnh giun ở đường mật, đường tụy..
[Chăm sóc trẻ em thiếu máu do thiếu sắt](/benhhocnhi/14-11-2014/S5553/Cham-soc-tre-em-thieu-mau-do-thieu-sat.htm)
Cần phòng bệnh thiếu máu thiếu sắt từ sớm, ngay từ khi trẻ ở thời kỳ bào thai, lưu ý tới những trẻ có nguy cơ như các trẻ đẻ non, sinh đôi, trẻ dưới 3 tuổi, trẻ bị thiếu sữa mẹ và các bà mẹ có thai
[Gãy xương ở trẻ em](/benhhocnhi/8-12-2011/S1838/Gay-xuong-o-tre-em.htm)
Xương trẻ em liền nhanh do cốt mạc liên tục, sự cấp máu phong phú, trẻ càng nhỏ liền xương càng sớm (sơ sinh 2 - 3 tuần, 7 - 10 tuổi là 6 tuần, trên 10 tuổi là 8 - 10 tuần).
[Bệnh học bạch hầu](/benhhocnhi/25-10-2012/S2840/Benh-hoc-bach-hau.htm)
Người là ổ chứa của vi khuẩn bạch hầu. Bệnh lây truyền chủ yếu qua tiếp xúc với người bệnh hoặc người lành mang trùng bởi các chất tiết đường hô hấp hoặc qua các chất dịch ở sang thương ngoài da có chứa vi khuẩn bạch hầu.
[Chăm sóc sức khoẻ ban đầu](/benhhocnhi/4-11-2014/S5537/Cham-soc-suc-khoe-ban-dau.htm)
Chăm sóc sức khỏe ban đầu là một chiến lược hay một giải pháp nhấn mạnh tới sự phát triển phổ câp các dịch vụ y tế. Các dịch vụ này người dân chấp nhân được, cố gắng chi trả được, có thể tiếp cân được, dựa vào cộng đổng và coi trọng việc nâng cao, duy trì sức khoẻ cho nhân dân.
[Suy dinh dưỡng trẻ em](/benhhocnhi/3-4-2014/S4687/Suy-dinh-duong-tre-em.htm)
Trong đa số trường hợp, suy dinh dưỡng xảy ra do sự kết hợp của cả 2 cơ chế, vừa giảm năng lượng ăn vào vừa tăng năng lượng tiêu hao (Ví dụ trẻ bệnh nhưng mẹ lại cho ăn kiêng).
[Nhiễm trùng rốn sơ sinh](/benhhocnhi/18-12-2011/S1882/nhiem-trung-ron-so-sinh.htm)
Theo tổ chức y tế thế giới, có tới 47% trẻ sơ sinh bị nhiễm trùng huyết có ngõ vào từ nhiễm trùng rốn và khoảng 21% các trường hợp trẻ sơ sinh đến khám vì lý do khác có kèm theo nhiễm trùng rốn.
[Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính trẻ em](/benhhocnhi/9-11-2014/S5545/Nhiem-khuan-ho-hap-cap-tinh-tre-em.htm)
Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính không những có tỷ lê mắc bệnh cao mà còn bị mắc nhiều lần trong năm, trung bình 1 trẻ trong 1 năm có thể bị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính từ 3 -5 lần, làm ảnh hưởng đến sức khoẻ và tính mạng của trẻ, đổng thời làm giảm ngày công lao động của người mẹ
[Bệnh học bạch hầu](/benhhocnhi/25-10-2012/S2840/Benh-hoc-bach-hau.htm) [Bệnh học bệnh sởi](/benhhocnhi/25-10-2012/S2842/Benh-hoc-benh-soi.htm) [Bệnh học đau bụng ở trẻ em](/benhhocnhi/24-10-2012/S2827/Benh-hoc-dau-bung-o-tre-em.htm) [Bệnh học dị tật bẩm sinh ống tiêu hóa ở trẻ](/benhhocnhi/25-10-2012/S2834/Benh-hoc-di-tat-bam-sinh-ong-tieu-hoa-o-tre.htm) [Bệnh học hen ở trẻ em](/benhhocnhi/26-10-2012/S2849/Benh-hoc-hen-o-tre-em.htm) [Bệnh học HIV AIDS ở trẻ em](/benhhocnhi/25-10-2012/S2839/Benh-hoc-HIV-AIDS-o-tre-em.htm) [Bệnh học ho gà](/benhhocnhi/25-10-2012/S2841/Benh-hoc-ho-ga.htm) [Bệnh học hội chứng cầu thận cấp ở trẻ em](/benhhocnhi/25-10-2012/S2833/Benh-hoc-hoi-chung-cau-than-cap-o-tre-em.htm) [Bệnh học lao trẻ em](/benhhocnhi/25-10-2012/S2843/Benh-hoc-lao-tre-em.htm) [Bệnh học luput ban đỏ rải rác ở trẻ em (Luput ban đỏ hệ thống)](/benhhocnhi/26-10-2012/S2848/Benh-hoc-luput-ban-do-rai-rac-o-tre-em-Luput-ban-do-he-thong.htm) [Bệnh học nhiễm trùng tiết niệu ở trẻ em](/benhhocnhi/25-10-2012/S2845/Benh-hoc-nhiem-trung-tiet-nieu-o-tre-em.htm) [Bệnh học nôn trớ ở trẻ em](/benhhocnhi/24-10-2012/S2829/Benh-hoc-non-tro-o-tre-em.htm) [Bệnh học sốt rét ở trẻ em](/benhhocnhi/25-10-2012/S2838/Benh-hoc-sot-ret-o-tre-em.htm) [Bệnh học sốt xuất huyết Dengue ở trẻ em](/benhhocnhi/25-10-2012/S2844/Benh-hoc-sot-xuat-huyet-Dengue-o-tre-em.htm) [Bệnh học táo bón ở trẻ em](/benhhocnhi/24-10-2012/S2830/Benh-hoc-tao-bon-o-tre-em.htm) [Bệnh học tiêu chảy kéo dài ở trẻ em](/benhhocnhi/24-10-2012/S2828/Benh-hoc-tieu-chay-keo-dai-o-tre-em.htm) [Bệnh học viêm cầu thận mạn ở trẻ (Nephrite Chronique)](/benhhocnhi/25-10-2012/S2837/Benh-hoc-viem-cau-than-man-o-tre-Nephrite-Chronique.htm) [Bệnh học viêm phổi do virus ở trẻ em](/benhhocnhi/26-10-2012/S2847/Benh-hoc-viem-phoi-do-virus-o-tre-em.htm) [Bệnh học viêm ruột hoại tử ở trẻ em](/benhhocnhi/25-10-2012/S2832/Benh-hoc-viem-ruot-hoai-tu-o-tre-em.htm) [Bệnh học xuất huyết tiêu hóa ở trẻ em](/benhhocnhi/25-10-2012/S2831/Benh-hoc-xuat-huyet-tieu-hoa-o-tre-em.htm) [Bệnh lỵ trực trùng ở trẻ em](/benhhocnhi/9-12-2011/S1848/Benh-ly-truc-trung-o-tre-em.htm) [Bệnh sởi ở trẻ em](/benhhocnhi/7-12-2011/S1834/Benh-soi-o-tre-em.htm) [Bù nước cho trẻ em tiêu chảy và tiếp tục cho ăn](/benhhocnhi/15-11-2014/S5556/Bu-nuoc-cho-tre-em-tieu-chay-va-tiep-tuc-cho-an.htm) [Các thời kỳ phát triển của trẻ em](/benhhocnhi/3-11-2014/S5530/Cac-thoi-ky-phat-trien-cua-tre-em.htm) [Cách dùng thuốc cho trẻ em](/benhhocnhi/16-11-2014/S5559/Cach-dung-thuoc-cho-tre-em.htm) [Chăm sóc sức khoẻ ban đầu](/benhhocnhi/4-11-2014/S5537/Cham-soc-suc-khoe-ban-dau.htm) [Chăm sóc trẻ bệnh khi khám lại](/benhhocnhi/3-11-2014/S5529/Cham-soc-tre-benh-khi-kham-lai.htm) [Chăm sóc trẻ bị bệnh còi xương](/benhhocnhi/5-11-2014/S5540/Cham-soc-tre-bi-benh-coi-xuong.htm) [Chăm sóc trẻ bị bệnh thận nhiễm mỡ](/benhhocnhi/15-11-2014/S5557/Cham-soc-tre-bi-benh-than-nhiem-mo.htm) [Chăm sóc trẻ bị bệnh thấp tim](/benhhocnhi/12-11-2014/S5551/Cham-soc-tre-bi-benh-thap-tim.htm) [Chăm sóc trẻ bị bệnh tiêu chảy cấp](/benhhocnhi/5-11-2014/S5542/Cham-soc-tre-bi-benh-tieu-chay-cap.htm) [Chăm sóc trẻ bị bệnh viêm cầu thận cấp](/benhhocnhi/14-11-2014/S5555/Cham-soc-tre-bi-benh-viem-cau-than-cap.htm) [Chăm sóc trẻ bị suy dinh dưỡng](/benhhocnhi/5-11-2014/S5539/Cham-soc-tre-bi-suy-dinh-duong.htm) [Chăm sóc trẻ bị viêm phổi nặng](/benhhocnhi/9-11-2014/S5546/Cham-soc-tre-bi-viem-phoi-nang.htm) [Chăm sóc trẻ em thiếu máu do thiếu sắt](/benhhocnhi/14-11-2014/S5553/Cham-soc-tre-em-thieu-mau-do-thieu-sat.htm) [Chăm sóc trẻ nhỏ bị bệnh khi khám lại](/benhhocnhi/3-11-2014/S5528/Cham-soc-tre-nho-bi-benh-khi-kham-lai.htm) [Chẩn đoán và xử trí co giật ở trẻ em](/benhhocnhi/6-8-2013/S4300/Chan-doan-va-xu-tri-co-giat-o-tre-em.htm) [Chẩn đoán và xử trí hôn mê ở trẻ em](/benhhocnhi/5-8-2013/S4297/Chan-doan-va-xu-tri-hon-me-o-tre-em.htm) [Chế độ ăn cho trẻ suy dinh dưỡng](/benhhocnhi/30-5-2014/S4706/Che-do-an-cho-tre-suy-dinh-duong.htm) [Co giật ở trẻ em](/benhhocnhi/13-12-2011/S1852/Co-giat-o-tre-em.htm) [Co giật sơ sinh](/benhhocnhi/18-12-2011/S1883/Co-giat-so-sinh.htm) [Cứng duỗi khớp gối sau tiêm kháng sinh cơ tứ đầu đùi](/benhhocnhi/7-12-2011/S1836/Cung-duoi-khop-goi-sau-tiem-khang-sinh-co-tu-dau-dui.htm) [Đặc điểm da cơ xương trẻ em](/benhhocnhi/5-11-2014/S5538/Dac-diem-da-co-xuong-tre-em.htm) [Đặc điểm hệ hô hấp trẻ em](/benhhocnhi/5-11-2014/S5543/Dac-diem-he-ho-hap-tre-em.htm) [Đặc điểm hệ thần kinh trẻ em](/benhhocnhi/16-11-2014/S5558/Dac-diem-he-than-kinh-tre-em.htm) [Đặc điểm hệ tiết niệu trẻ em](/benhhocnhi/14-11-2014/S5554/Dac-diem-he-tiet-nieu-tre-em.htm) [Đặc điểm hệ tiêu hoá trẻ em](/benhhocnhi/5-11-2014/S5541/Dac-diem-he-tieu-hoa-tre-em.htm) [Đặc điểm hệ tuần hoàn trẻ em](/benhhocnhi/12-11-2014/S5550/Dac-diem-he-tuan-hoan-tre-em.htm) [Đặc điểm máu trẻ em](/benhhocnhi/14-11-2014/S5552/Dac-diem-mau-tre-em.htm) [Đánh giá và xử trí hen phế quản theo IMCI ở trẻ em](/benhhocnhi/25-10-2012/S2835/Danh-gia-va-xu-tri-hen-phe-quan-theo-IMCI-o-tre-em.htm) [Điều trị viêm màng não mủ ở trẻ em](/benhhocnhi/7-12-2011/S1833/Dieu-tri-viem-mang-nao-mu-o-tre-em.htm) [Đục thủy tinh thể bẩm sinh](/benhhocnhi/17-12-2011/S1877/Duc-thuy-tinh-the-bam-sinh.htm) [Gãy xương ở trẻ em](/benhhocnhi/8-12-2011/S1838/Gay-xuong-o-tre-em.htm) [Hội chứng thận hư tiên phát kháng steroid ở trẻ em](/benhhocnhi/14-12-2011/S1859/Hoi-chung-than-hu-tien-phat-khang-steroid-o-tre-em.htm) [Hội chứng thận hư tiên phát ở trẻ em](/benhhocnhi/15-12-2011/S1861/Hoi-chung-than-hu-tien-phat-o-tre-em.htm) [Hướng dẫn tiếp nhận và sơ cứu khi cấp cứu](/benhhocnhi/6-8-2013/S4298/Huong-dan-tiep-nhan-va-so-cuu-khi-cap-cuu.htm) [Loạn sản phổi ở trẻ em](/benhhocnhi/16-12-2011/S1869/Loan-san-phoi-o-tre-em.htm) [Lõm lồng ngực bẩm sinh](/benhhocnhi/17-12-2011/S1875/Lom-long-nguc-bam-sinh.htm) [Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em](/benhhocnhi/26-10-2012/S2846/Nhiem-khuan-ho-hap-cap-tinh-o-tre-em.htm) [Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính trẻ em](/benhhocnhi/9-11-2014/S5545/Nhiem-khuan-ho-hap-cap-tinh-tre-em.htm) [Nhiễm trùng huyết não mô cầu ở trẻ em](/benhhocnhi/7-12-2011/S1832/Nhiem-trung-huyet-nao-mo-cau-o-tre-em.htm) [Nhiễm trùng rốn sơ sinh](/benhhocnhi/18-12-2011/S1882/nhiem-trung-ron-so-sinh.htm) [Nhiễm trùng tụ cầu ở trẻ em](/benhhocnhi/7-12-2011/S1835/Nhiem-trung-tu-cau-o-tre-em.htm) [Phì đại tuyến hung ở trẻ em](/benhhocnhi/17-12-2011/S1880/Phi-dai-tuyen-hung-o-tre-em.htm) [Rối loạn lo âu ở trẻ em](/benhhocnhi/8-12-2011/S1841/Roi-loan-lo-au-o-tre-em.htm) [Rối loạn phân ly ở trẻ em](/benhhocnhi/8-12-2011/S1839/Roi-loan-phan-ly-o-tre-em.htm) [Sốt cao gây co giật ở trẻ em](/benhhocnhi/13-12-2011/S1853/Sot-cao-gay-co-giat-o-tre-em.htm) [Sử dụng thuốc trong nhi khoa](/benhhocnhi/6-12-2011/S1828/Su-dung-thuoc-trong-nhi-khoa.htm) [Sự phát triển tâm thần và vận động của trẻ em](/benhhocnhi/4-11-2014/S5536/Su-phat-trien-tam-than-va-van-dong-cua-tre-em.htm) [Sự phát triển về thể chất của trẻ em](/benhhocnhi/4-11-2014/S5534/Su-phat-trien-ve-the-chat-cua-tre-em.htm) [Suy dinh dưỡng trẻ em](/benhhocnhi/3-4-2014/S4687/Suy-dinh-duong-tre-em.htm) [Suy hô hấp cấp ở trẻ em](/benhhocnhi/18-12-2011/S1884/Suy-ho-hap-cap-o-tre-em.htm) [Suy tim ở trẻ em](/benhhocnhi/19-4-2014/S4690/Suy-tim-o-tre-em.htm) [Tăng sản thượng thận bẩm sinh (CAH)](/benhhocnhi/17-12-2011/S1876/Tang-san-thuong-than-bam-sinh-CAH.htm) [Tham vấn cho bà mẹ về các vấn đề bú mẹ](/benhhocnhi/4-11-2014/S5535/Tham-van-cho-ba-me-ve-cac-van-de-bu-me.htm) [Thiếu máu tan máu tự miễn ở trẻ em](/benhhocnhi/7-12-2011/S1830/Thieu-mau-tan-mau-tu-mien-o-tre-em.htm) [Thiếu máu thiếu sắt ở trẻ em](/benhhocnhi/6-12-2011/S1829/Thieu-mau-thieu-sat-o-tre-em.htm) [Thoát vị màng não tủy ở trẻ em](/benhhocnhi/13-12-2011/S1854/Thoat-vi-mang-nao-tuy-o-tre-em.htm) [Tinh hoàn lạc chỗ ở trẻ em](/benhhocnhi/14-12-2011/S1858/Tinh-hoan-lac-cho-o-tre-em.htm) [Tổng quan nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở trẻ em](/benhhocnhi/25-10-2012/S2836/Tong-quan-nhiem-khuan-ho-hap-cap-o-tre-em.htm) [Trầm cảm ở trẻ em](/benhhocnhi/8-12-2011/S1842/Tram-cam-o-tre-em.htm) [Trạng thái động kinh ở trẻ em](/benhhocnhi/8-12-2011/S1843/Trang-thai-dong-kinh-o-tre-em.htm) [Trạng thái kích động tâm thần ở trẻ em](/benhhocnhi/8-12-2011/S1840/Trang-thai-kich-dong-tam-than-o-tre-em.htm) [U tủy thượng thận gây nam hóa](/benhhocnhi/17-12-2011/S1878/U-tuy-thuong-than-gay-nam-hoa.htm) [U tuỷ thượng thận ở trẻ em](/benhhocnhi/17-12-2011/S1879/U-tuy-thuong-than-o-tre-em.htm) [Vàng da do bất đồng nhóm máu ABO ở trẻ em](/benhhocnhi/15-12-2011/S1863/Vang-da-do-bat-dong-nhom-mau-ABO-o-tre-em.htm) [Viêm bàng quang chảy máu ở trẻ em](/benhhocnhi/14-12-2011/S1860/Viem-bang-quang-chay-mau-o-tre-em.htm) [Viêm cầu thận cấp tiên phát ở trẻ em](/benhhocnhi/14-12-2011/S1857/Viem-cau-than-cap-tien-phat-o-tre-em.htm) [Viêm đa rễ và dây thần kinh ngoại biên ở trẻ em](/benhhocnhi/8-12-2011/S1844/Viem-da-re-va-day-than-kinh-ngoai-bien-o-tre-em.htm) [Viêm khớp mủ ở trẻ em](/benhhocnhi/7-12-2011/S1837/Viem-khop-mu-o-tre-em.htm) [Viêm màng não do lao ở trẻ em](/benhhocnhi/8-12-2011/S1846/Viem-mang-nao-do-lao-o-tre-em.htm) [Viêm màng não mủ ở trẻ em](/benhhocnhi/9-12-2011/S1847/Viem-mang-nao-mu-o-tre-em.htm) [Viêm mủ màng phổi ở trẻ em](/benhhocnhi/16-12-2011/S1866/Viem-mu-mang-phoi-o-tre-em.htm) [Viêm mủ màng tim ở trẻ em](/benhhocnhi/16-12-2011/S1870/Viem-mu-mang-tim-o-tre-em.htm) [Viêm não nhật bản ở trẻ em](/benhhocnhi/9-12-2011/S1849/Viem-nao-nhat-ban-o-tre-em.htm) [Viêm ruột hoại tử sơ sinh](/benhhocnhi/18-12-2011/S1881/Viem-ruot-hoai-tu-so-sinh.htm) [Viêm tai giữa cấp ở trẻ em](/benhhocnhi/6-12-2011/S1827/Viem-tai-giua-cap-o-tre-em.htm) [Viêm thanh quản cấp ở trẻ em](/benhhocnhi/16-12-2011/S1867/Viem-thanh-quan-cap-o-tre-em.htm) [Viêm tiểu phế quản cấp tính](/benhhocnhi/16-12-2011/S1868/Viem-tieu-phe-quan-cap-tinh.htm) [Viêm tủy cắt ngang ở trẻ em](/benhhocnhi/8-12-2011/S1845/Viem-tuy-cat-ngang-o-tre-em.htm) [Xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát ở trẻ em (ITP)](/benhhocnhi/7-12-2011/S1831/Xuat-huyet-giam-tieu-cau-tu-phat-o-tre-em-ITP.htm) [Xuất huyết màng não muộn do thiếu Vitamin K ở trẻ em](/benhhocnhi/14-12-2011/S1855/Xuat-huyet-mang-nao-muon-do-thieu-Vitamin-K-o-tre-em.htm) [Xuất huyết não, màng não ở trẻ lớn](/benhhocnhi/9-12-2011/S1851/Xuat-huyet-nao-mang-nao-o-tre-lon.htm) [Xuất huyết não, màng não ở trẻ nhỏ](/benhhocnhi/9-12-2011/S1850/Xuat-huyet-nao-mang-nao-o-tre-nho.htm) [Xuất huyết não, màng não sớm ở trẻ em](/benhhocnhi/14-12-2011/S1856/Xuat-huyet-nao-mang-nao-som-o-tre-em.htm)

Cache-Control: no-cache

X-Powered-By-Plesk: PleskWin


text:
Cáp iphone 7 13k | Sim ghép iphone 30k | Dán cường lực iphone full 26k | Kính liền ron iphone 6 43k | Flim ép iphone 6k | Giá bán apple watch 2 cũ | Bàn trà điện đa năng cao cấp |
Trùm vật tư ép kính | Bệnh Viện Điện Thoại 24h | Linh Kiện Tín Thành | Vua linh kiện ép kính | Đặt chữ quảng cáo | Trùm điện thoại cổ độc
xin giúp file alcatel one touch pop c7 7040d
Thảo luận trong 'Máy Trung Quốc' bắt đầu bởi bilcd, 18/12/14.

markdown:
**|** [Cáp iphone 7 13k](http://daiphatvienthong.vn/n8/ban-day-cap-coc-cu-sac-iphone-5-5s-6-plus-gia-si-re-o-hcm.html)| [Sim ghép iphone 30k](http://daiphatvienthong.vn/n6/ban-sim-ghep-iphone-heicard-slimsim-gia-si-re-nhat-hcm.html)| [Dán cường lực iphone full 26k](http://daiphatvienthong.vn/n21/dan-kinh-cuong-luc-iphone-6-6-plus-ipad-samsung-sony-gia-si.html)| [Kính liền ron iphone 6 43k](http://daiphatvienthong.vn/n11/cung-cap-ban-nguyen-lieu-dung-cu-ep-kinh-dien-thoai-gia-si-.html)| [Flim ép iphone 6k](http://daiphatvienthong.vn/n11/cung-cap-ban-nguyen-lieu-dung-cu-ep-kinh-dien-thoai-gia-si-.html) [Giá bán apple watch 2 cũ](http://daiphatvienthong.vn/n255/ban-dong-ho-apple-watch-series-2-1-chinh-hang-gia-re-tai-tphcm.html/)| [Bàn trà điện đa năng cao cấp](http://chosaigon24h.vn/trum-ban-mua-ban-tra-dien-da-nang-go-cao-cap-gia-re-tphcm.html/)| **** [Trùm vật tư ép kính](http://quoccuongmobile.com)| [Bệnh Viện Điện Thoại 24h](http://www.chamsocdidong.com/)| [Linh Kiện Tín Thành](http://linhkiendtdd.vn/)| [Vua linh kiện ép kính](http://vietnamgsm.vn/threads/trum-vat-tu-ep-kinh.111583)| [Đặt chữ quảng cáo]()| [Trùm điện thoại cổ độc](http://trummayco.vn)
# xin giúp file alcatel one touch pop c7 7040d
Thảo luận trong '
[Máy Trung Quốc](forums/may-trung-quoc.30/)' bắt đầu bởi [bilcd](members/bilcd.193/), [18/12/14](threads/xin-giup-file-alcatel-one-touch-pop-c7-7040d.22878/).

Server: cloudflare-nginx

Cache-control: private, max-age=0


text: Tình hình là mình có cái N70 ME nhưng nó không bít tiếng anh nên giờ bán lại cho anh em nào muốn dùng. Máy còn rất Zin, mới 95% Các tính năng đều tốt,sài rất ok,sóng gió vi vu, chụp hình 2.0 flash,nghe nhạc hay,loa to rõ. Riêng chỉ bị lỗi bluetooth ko mở đc thằng bạn nói bị virus gì đó, ngoài ra ok, ko dám đem ra ngoài vì thợ bây giờ chơi dơ quá! Phụ kiền gốm thẻ 128 mb zin, tai nghe chỉ nghe đc 1 bên, bao cao su màu trắng dể thương tạm gọi là áo thu 3 lỗ n70, sạc để lại cho cô vợ rồi! This image has been resized. Click this bar to view the full image. The original image is sized 640x480. This image has been resized. Click this bar to view the full image. The original image is sized 640x480. This image has been resized. Click this bar to view the full image. The original image is sized 640x480. This image has been resized. Click this bar to view the full image. The original image is sized 640x480. Giá cho em nó là 1T (Fix tiền xăng cho ae nhiệt tình). liên hệ 0937179076

markdown:
# Toàn Quốc Cần Bán Q6 bán gấp n70 me!
Thảo luận trong '
[Mua bán điện thoại di động HCM, Hà Nội.](forums/mua-ban-dien-thoai-di-dong-hcm-ha-noi.26/)' bắt đầu bởi [muabansi](members/muabansi.1709/), [12 Tháng bảy 2010](threads/toan-quoc-can-ban-q6-ban-gap-n70-me.98231/).
Thảo luận trong '
[Mua bán điện thoại di động HCM, Hà Nội.](forums/mua-ban-dien-thoai-di-dong-hcm-ha-noi.26/)' bắt đầu bởi [muabansi](members/muabansi.1709/), [12 Tháng bảy 2010](threads/toan-quoc-can-ban-q6-ban-gap-n70-me.98231/).

Server: Apache/2.2.3 (CentOS)


text: Lightroom Presets 4 Comments Preset Pretty Pastels cho Lightroom 4-5 chỉnh màu đẹp nhẹ nhàng Đây là bộ Preset Pretty Pastels dành cho Lightroom 4 và Lightroom 5 , bộ này cho ảnh của bạn

Set-Cookie: __cfduid=db8d53dda756b878cc116edfbdd945a0a1495536409; expires=Wed, 23-May-18 10:46:49 GMT; path=/; domain=.blend.vn; HttpOnly

Vary: Accept-Encoding,Cookie