text:
I. Các bước đặt mua sim Online
Bước 1: Quý khách hàng tìm sim số đẹp theo các mạng di động, phân loại hoặc qua tìm kiếm trực tiếp.
Bước 2: Click trực tiếp vào số sim để được chuyển đến trang đặt mua sim.
Bước 3: Điền đầy đủ thông tin vào đơn hàng và nhấn "Đặt Mua".
Bước 4: Sau khi quá trình đặt mua sim số đẹp thành công, chúng tôi sẽ liên lạc với quý khách để giao dịch trong thời gian sớm nhất.
LƯU Ý: Giá bán trên Simsodep.com.vn là giá bán chính xác, Công ty cập nhật mỗi ngày.
• Với những khách hàng tại Hà Nội - TPHCM
1. Sim có sẵn
- Công ty sẽ giao sim miễn phí cho quý khách hàng trong nội thành Hà Nội - TPHCM.
- Quý khách hàng cần cung cấp đầy đủ các thông tin cần thiết như tên, địa chỉ, số điện thoại liên hệ....Nhân viên của công ty sẽ giao sim và thu tiền tận nơi.
2. Sim không có sẵn
+ Thanh toán trực tiếp tại Công ty
- Quý khách vui lòng đến Công ty để đăng ký đặt cọc trước và lấy giấy biên nhận.
- Công ty sẽ cho chuyển sim về và Quý khách quay lại nhận sim sau 24h đến 36h.
- Quý khách có thể thanh toán toàn bộ tiền và nhận sim trực tiếp tại nhà qua dịch vụ chuyển phát nhanh.
+ Thanh toán bằng hình thức chuyển khoản (Internet Banking)
- Quý khách có thể chuyển khoản tiền đặt cọc vào các tài khoản tại hệ thống website. (Xem các tài khoản TẠI ĐÂY)
- Công ty sẽ cho chuyển sim về và Quý khách quay lại nhận sim sau 24h đến 36h.
- Quý khách có thể chuyển khoản toàn bộ tiền và nhận sim trực tiếp tại nhà qua dịch vụ chuyển phát nhanh.
• Đối với những khách hàng tại các tỉnh thành khác
1. Quý khách nhờ người thân (bạn bè, người thân) tiến hành giao dịch hộ tại Hà Nội hoặc TPHCM
- Trong trường hợp nếu sim đang có sẵn tại Công ty, chúng tôi sẽ giao sim miễn phí cho người thân của Quý khách và thu tiền trực tiếp.
- Nếu sim không có sẵn tại Công ty, người thân Quý khách có thể đến Công ty để đặt cọc và quay lại nhận sim sau 24h đến 36h.
2. Thanh toán bằng phương thức chuyển khoản ngân hàng
- Đối với những sim thấp hơn 1.000.000VNĐ ( Một triệu đồng ) , Quý khách thanh toán toàn bộ tiền sim qua chuyển khoản ngân hàng, sau đó Quý khách nhận sim trực tiếp tại nhà qua dich vụ chuyển phát nhanh.
- Đối với những sim lớn hơn 1.000.000VNĐ ( Một triệu đồng ) Quý khách có thể chuyển khoản đặt cọc. Công ty sẽ gửi chuyển phát hàng và thu phần tiền còn lại tại địa chỉ của Quý khách.
Lý do của việc đặt cọc để đảm bảo việc liệu quý khách có nhu cầu mua sim thật sự hay không. Ngoài ra đây cũng là khoản chi phí trong trường hợp khách hàng huỷ bỏ giao dịch sau khi sim đã được chuyển đi như chi phí chuyển phát nhanh, phí hoàn trả.....
Dưới đây là những mức giá để Quý khách chuyển đặt cọc trước (số tiền đặt cọc trên sẽ được khấu trừ vào tổng giá trị tiền sim mà Quý khách phải thanh toán):
• Sim có giá trị từ 1.000.000 - 2.000.000 VNĐ số tiền đặt cọc là 300.000 VNĐ
• Sim có giá trị từ 2.000.000 - 5.000.000 VNĐ số tiền đặt cọc là 400.000 VNĐ
• Sim có giá trị từ 5.000.000 - 10.000.000 VNĐ số tiền đặt cọc là 500.000 VNĐ
• Sim có giá trị trên 10.000.000 VNĐ số tiền đặt cọc là 1.000.000 VNĐ đến 5.000.000 VNĐ
3. Thanh toán qua nhà xe
- Quý khách sẽ chuyển tiền về nhà xe, nhân viên của Công ty sẽ ra tận nhà xe để nhận tiền và giao sim.
- Quý khách chuyển tiền qua xe ô tô liên tỉnh, nhân viên của Công ty sẽ ra bến xe nhận tiền và giao sim.
II. Cách thức mua sim
1. Quý khách tiền hành đặt mua sim qua điện thoại hoặc trên website : Simsodep.com.vn
2. Công ty sẽ gọi điện xác nhận và tiến hành giao hàng sau khi nhận được đơn đặt hàng của quý khách.
3. Sau khi Quý khách nhận được sim, Công ty sẽ tiến hành đăng ký thông tin cho Quý Khách (Hoàn toàn miễn phí)
4. Sau khoảng thời gian từ 24h đến 36h nếu Quý khách không nhận được sim của Công ty, quý khách vui lòng gọi điện đến 2 số Hotline : 0944.66.8888 - 0944.66.9999 để yêu cầu kiểm tra đơn đặt hàng.
III. Hướng dẫn đăng ký thông tin kích hoạt sim
Quý khách chỉ cần điền đầy đủ những thông tin cần thiết theo hướng dẫn dưới đây hoặc gửi đầy đủ thông tin ảnh CMND 2 mặt + số sim và seri sim vào Email : hieusodep.vn@gmail.com
Sim Viettel Economy (ảnh minh hoạ)
Sim trả trước mạng Mobifone (Ảnh minh hoạ)
1. Áp dụng với sim mới chưa kích hoạt hoặc sim trả sau bao gồm:
- Sim di động trả trước: thuê bao trả trước hoặc sim trả sau dùng cho điện thoại di động.
- Sim dữ liệu D-com 3G trả trước ( sim D-com dùng để truy cập Internet bằng USB 3G ).
2. Hướng dẫn kích hoạt sim sau khi đăng ký:
- Sau khi nhận được mail thông báo đăng ký thành công Quý khách hàng vui lòng lắp sim vào điện thoại gọi 900 bấm phím 1 để kích hoạt thuê bao ( thuê bao trả trước ).
3. Thông tin thuê bao cần đăng ký:
- Thông tin số thuê bao và seri : 0944888888 seri 89840 20002 12760 88888
- Họ và tên chủ thuê bao theo CMND : Đỗ Trọng Hiếu
- Ngày tháng năm sinh : 18/06/1981
- Số chứng minh nhân dân : 011946688
- Ngày cấp CMND : 20/06/2009 - Nơi cấp : Hà Nội
- Địa chỉ thường trú : 129 Nguyễn Trãi - P. Thượng Đình - Q. Thanh Xuân - Hà Nội
- Ảnh CMND có 2 mặt: ảnh chụp ngay ngắn, rõ ràng, không bị khuyết thông tin.
* Chú ý: Nếu không có đầy đủ ảnh CMND 2 mặt sẽ không được đăng ký. Công ty sẽ tiếp nhận và đăng ký miễn phí cho Quý khách nếu thông tin đầy đủ.
* Quý khách có thể gọi trực tiếp để được tư vấn : 0944.66.8888 - 0944.66.9999.

markdown:
**I. Các bước đ** **ặt mua sim Online**
Bước 1: Quý khách hàng tìm sim số đẹp theo các mạng di động, phân loại hoặc qua tìm kiếm trực tiếp.
Bước 2: Click trực tiếp vào số sim để được chuyển đến trang đặt mua sim.
Bước 3: Điền đầy đủ thông tin vào đơn hàng và nhấn "Đặt Mua".
Bước 4: Sau khi quá trình đặt mua sim số đẹp thành công, chúng tôi sẽ liên lạc với quý khách để giao dịch trong thời gian sớm nhất.
**LƯU Ý: Giá bán trên Simsodep.com.vn là giá bán chính xác, Công ty cập nhật mỗi ngày.**
•
** Với những k** **hách hàng tại Hà Nội - TPHCM**
1. Sim có sẵn
- Công ty sẽ giao sim miễn phí cho quý khách hàng trong nội thành Hà Nội - TPHCM.
- Quý khách hàng cần cung cấp đầy đủ các thông tin cần thiết như tên, địa chỉ, số điện thoại liên hệ....Nhân viên của công ty sẽ giao sim và thu tiền tận nơi.
2. Sim không có sẵn
+ Thanh toán trực tiếp tại Công ty
- Quý khách vui lòng đến Công ty để đăng ký đặt cọc trước và lấy giấy biên nhận.
- Công ty sẽ cho chuyển sim về và Quý khách quay lại nhận sim sau 24h đến 36h.
- Quý khách có thể thanh toán toàn bộ tiền và nhận sim trực tiếp tại nhà qua dịch vụ chuyển phát nhanh.
+ Thanh toán bằng hình thức chuyển khoản (Internet Banking)
- Quý khách có thể chuyển khoản tiền đặt cọc vào các tài khoản tại hệ thống website. (Xem các tài khoản
[TẠI ĐÂY](http://simsodep.com.vn/p/hinh-thuc-thanh-toan))
- Công ty sẽ cho chuyển sim về và Quý khách quay lại nhận sim sau 24h đến 36h.
- Quý khách có thể chuyển khoản toàn bộ tiền và nhận sim trực tiếp tại nhà qua dịch vụ chuyển phát nhanh.
•
** Đối với những k** **hách hàng tại các tỉnh thành khác** * 1. Quý khách nhờ người thân (bạn bè, người thân) tiến hành giao dịch hộ tại Hà Nội hoặc TPHCM*
- Trong trường hợp nếu sim đang có sẵn tại Công ty, chúng tôi sẽ giao sim miễn phí cho người thân của Quý khách và thu tiền trực tiếp.
- Nếu sim không có sẵn tại Công ty, người thân Quý khách có thể đến Công ty để đặt cọc và quay lại nhận sim sau
**24h đến 36h**.
* 2. Thanh toán bằng phương thức chuyển khoản ngân hàng*
- Đối với những sim
__ hơn thấp__
Lý do của việc đặt cọc để đảm bảo việc liệu quý khách có nhu cầu mua sim thật sự hay không. Ngoài ra đây cũng là khoản chi phí trong trường hợp khách hàng huỷ bỏ giao dịch sau khi sim đã được chuyển đi như chi phí chuyển phát nhanh, phí hoàn trả.....
Dưới đây là những mức giá để Quý khách chuyển đặt cọc trước (số tiền đặt cọc trên sẽ được khấu trừ vào tổng giá trị tiền sim mà Quý khách phải thanh toán):
• Sim có giá trị từ 1.000.000 - 2.000.000 VNĐ số tiền đặt cọc là
**300.000 VNĐ**
• Sim có giá trị từ 2.000.000 - 5.000.000 VNĐ số tiền đặt cọc là
**400.000 VNĐ**
• Sim có giá trị từ 5.000.000 - 10.000.000 VNĐ số tiền đặt cọc là
**500.000 VNĐ**
• Sim có giá trị trên 10.000.000 VNĐ số tiền đặt cọc là
**1.000.000 VNĐ** đến **5.000.000 VNĐ** * 3. Thanh toán qua nhà xe*
- Quý khách sẽ chuyển tiền về nhà xe, nhân viên của Công ty sẽ ra tận nhà xe để nhận tiền và giao sim.
- Quý khách chuyển tiền qua xe ô tô liên tỉnh, nhân viên của Công ty sẽ ra bến xe nhận tiền và giao sim.
**II. Cách thức mua sim** **III. Hướng dẫn đ** **ăng ký thông tin kích hoạt sim**
Quý khách chỉ cần điền đầy đủ những thông tin cần thiết theo hướng dẫn dưới đây hoặc gửi đầy đủ thông tin ảnh CMND 2 mặt + số sim và seri sim vào Email :
**hieusodep.vn@gmail.com** [Sim Viettel](http://simsodepdienthoai.vn/p/mua-sim-so-dep-viettel-10-so-gia-re) Economy (ảnh minh hoạ)
*Sim trả trước mạng Mobifone (Ảnh minh hoạ)*
__1. Áp dụng với sim mới chưa kích hoạt hoặc sim trả sau bao gồm:__
- Sim di động trả trước: thuê bao trả trước hoặc sim trả sau dùng cho điện thoại di động.
- Sim dữ liệu D-com 3G trả trước ( sim D-com dùng để truy cập Internet bằng USB 3G ).
**2. Hướng dẫn kích hoạt sim sau khi đăng ký:**
- Sau khi nhận được mail thông báo đăng ký thành công Quý khách hàng vui lòng lắp sim vào điện thoại gọi 900 bấm phím 1 để kích hoạt thuê bao ( thuê bao trả trước ).
__3. Thông tin thuê bao cần đăng ký:__
- Thông tin số thuê bao và seri : 0944888888 seri 89840 20002 12760 88888
- Họ và tên chủ thuê bao theo CMND : Đỗ Trọng Hiếu
- Ngày tháng năm sinh : 18/06/1981
- Số chứng minh nhân dân : 011946688
- Ngày cấp CMND : 20/06/2009 - Nơi cấp : Hà Nội
- Địa chỉ thường trú : 129 Nguyễn Trãi - P. Thượng Đình - Q. Thanh Xuân - Hà Nội
- Ảnh CMND có 2 mặt: ảnh chụp ngay ngắn, rõ ràng, không bị khuyết thông tin.
* Chú ý: Nếu không có đầy đủ ảnh CMND 2 mặt sẽ không được đăng ký. Công ty sẽ tiếp nhận và đăng ký miễn phí cho Quý khách nếu thông tin đầy đủ.
* Quý khách có thể gọi trực tiếp để được tư vấn :
**0944.66.8888** - **0944.66.9999**.

Connection: keep-alive, close

Cache-Control: max-age=600, private, must-revalidate

Vary: Accept-Encoding,User-Agent


text:
- Hoạt động cuối:
- 8/12/14
- Tham gia ngày:
- 8/12/14
- Bài viết:
- 0
- Đã được thích:
- 0
- Điểm thành tích:
- 0
- Sinh nhật:
- 28/8/95 (Tuổi: 21)
phạm tuấn sinh
New Member, 21
- phạm tuấn sinh được nhìn thấy lần cuối:
- 8/12/14
-
- Đang tải...
-
Giới thiệu
- Sinh nhật:
- 28/8/95 (Tuổi: 21)
Tương tác

markdown:
![ phạm tuấn sinh](http://svnhforum.com/forum/styles/banh/xenforo/avatars/avatar_l.png)
- Hoạt động cuối:
- 8/12/14
- Tham gia ngày:
- 8/12/14
- Bài viết:
- 0
- Đã được thích:
- 0
- Điểm thành tích:
[0](members/pham-tuan-sinh.101723/trophies)
- Sinh nhật:
- 28/8/95 (Tuổi: 21)
# phạm tuấn sinh
New Member, 21
- phạm tuấn sinh được nhìn thấy lần cuối:
- 8/12/14
-
- Đang tải...
-
### Giới thiệu
- Sinh nhật:
- 28/8/95 (Tuổi: 21)
### Tương tác

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

Server: nginx

Content-Type: text/html; charset=UTF-8

Connection: close

Vary: Accept-Encoding

Cache-control: private, max-age=0

X-Frame-Options: SAMEORIGIN

Vietnix-Cache: HIT from backend


text:
- Hoạt động cuối:
- 13/2/13
- Tham gia ngày:
- 13/2/13
- Bài viết:
- 0
- Đã được thích:
- 0
- Điểm thành tích:
- 0
- Nơi ở:
- Украина
- Nghề nghiệp:
- Украина
spestPearty
New Member, đến từ Украина
- spestPearty được nhìn thấy lần cuối:
- 13/2/13
-
- Đang tải...
-
Giới thiệu
- Nơi ở:
- Украина
Man
- Nghề nghiệp:
- Украина
Tương tác
- ICQ:
- 135476471

markdown:
![ spestPearty](http://svnhforum.com/forum/styles/banh/xenforo/avatars/avatar_l.png)
- Hoạt động cuối:
- 13/2/13
- Tham gia ngày:
- 13/2/13
- Bài viết:
- 0
- Đã được thích:
- 0
- Điểm thành tích:
[0](members/spestpearty.42362/trophies)
- Nơi ở:
[Украина](misc/location-info?location=%D0%A3%D0%BA%D1%80%D0%B0%D0%B8%D0%BD%D0%B0)
- Nghề nghiệp:
- Украина
# spestPearty
New Member, đến từ
[Украина](misc/location-info?location=%D0%A3%D0%BA%D1%80%D0%B0%D0%B8%D0%BD%D0%B0)
- spestPearty được nhìn thấy lần cuối:
- 13/2/13
-
- Đang tải...
-
### Giới thiệu
- Nơi ở:
[Украина](misc/location-info?location=%D0%A3%D0%BA%D1%80%D0%B0%D0%B8%D0%BD%D0%B0)
Man
- Nghề nghiệp:
- Украина
### Tương tác
- ICQ:
- 135476471


text:
- Hoạt động cuối:
- 5/1/16
- Tham gia ngày:
- 5/1/16
- Bài viết:
- 0
- Đã được thích:
- 0
- Điểm thành tích:
- 0
- Sinh nhật:
- 8/11/94 (Tuổi: 22)
thule1894
New Member, 22
- thule1894 được nhìn thấy lần cuối:
- 5/1/16
-
- Đang tải...
-
Giới thiệu
- Sinh nhật:
- 8/11/94 (Tuổi: 22)
Tương tác

markdown:
![ thule1894](http://svnhforum.com/forum/styles/banh/xenforo/avatars/avatar_l.png)
- Hoạt động cuối:
- 5/1/16
- Tham gia ngày:
- 5/1/16
- Bài viết:
- 0
- Đã được thích:
- 0
- Điểm thành tích:
[0](members/thule1894.128285/trophies)
- Sinh nhật:
- 8/11/94 (Tuổi: 22)
# thule1894
New Member, 22
- thule1894 được nhìn thấy lần cuối:
- 5/1/16
-
- Đang tải...
-
### Giới thiệu
- Sinh nhật:
- 8/11/94 (Tuổi: 22)
### Tương tác


text:
Diễn đàn chính thức sinh viên Học viện Ngân Hàng
Trang chủ
Thành viên
>
tranthithungan
>
Hoạt động cuối:
10/5/13
Tham gia ngày:
10/5/13
Bài viết:
0
Đã được thích:
0
Điểm thành tích:
0
tranthithungan
New Member
tranthithungan được nhìn thấy lần cuối:
10/5/13
Tin nhắn hồ sơ
Các bài đăng
Thông tin
Hiện tại không có tin nhắn trong hồ sơ của tranthithungan.
Show Ignored Content
Đang tải...
Xem
Tương tác
Nội dung:
Tìm tất cả nội dung bởi tranthithungan
Tìm tất cả chủ đề bởi tranthithungan
Đăng nhập bằng Facebook
Đăng nhập bằng Google
Tên tài khoản hoặc địa chỉ Email:
Bạn đã có tài khoản rồi?
Tích vào đây để đăng ký
Vâng, Mật khẩu của tôi là:
Bạn đã quên mật khẩu?
Duy trì đăng nhập
Diễn đàn chính thức sinh viên Học viện Ngân Hàng
Trang chủ
Thành viên
>
tranthithungan
>
Trang chủ
Diễn đàn
Video
Video
Liên kết nhanh
Video ngẫu nhiên
Video
Playlists
Diễn đàn học tập
ĐĂNG NHẬP | ĐĂNG KÝ
Diễn đàn
Liên kết nhanh
Tìm kiếm diễn đàn
Watched Tags
Bài viết gần đây
Menu


text: HỌC TOEIC 4 KỸ NĂNG - Cô Nguyễn Thị Anh Thư, giảng viên Anh Ngữ Úc Anh. Với kinh nghiệm giảng dạy tiếng Anh giao tiếp và luyện thi TOEIC trong hơn 3 năm qua, cô đã xây dựng lộ trình học TOEIC từ Cơ bản đến giao tiếp chuyên nghiệp theo Format TOEIC 4 kỹ năng nhằm giúp người học có lộ trình học tiếng anh giao tiếp thật cụ thể, khoa học và quan trọng nhất là tự tin giao tiếp bằng tiếng Anh trong mọi ngữ cảnh. Thông tin chi tiết khóa học tại nhà của cô: http://goo.gl/60bTD2


text:
Giáo trình Khám bụng ngoại khoa và bệnh án
Chia sẻ: Than Kha Tu | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:15
lượt xem 281
download
Giáo trình Khám bụng ngoại khoa và bệnh án
MỤC TIÊU : Nắm vững các nội dung của một bệnh án ngoại khoaBiết cách khai thác và phát hiện các triệu chứng lâm sàng (bao gồm các dấu hiệu cơ năng, toàn thân và thực hể)Trình bày được giá trị của một số thăm dò cận lấm sàng cơ bảnTrình bày được tóm ắt bệnh án: triệu chứng chính, các triệu chứng và các hội chứng.
Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!
Nội dung Text: Giáo trình Khám bụng ngoại khoa và bệnh án
- Khám bụng ngoại khoa và bệnh án MỤC TIÊU : Nắm vững các nội dung của một bệnh án ngoại khoaBiết cách khai thác và phát hiện các triệu chứng lâm sàng (bao gồm các dấu hiệu cơ năng, toàn thân và thực thể)Trình bày được giá trị của một số thăm dò cận lấm sàng cơ bảnTrình bày được tóm tắt bệnh án: triệu chứng chính, các triệu chứng và các hội chứng.Nắm vững cách thăm khám bụngXác định được các dấu hiệu bệnh lý về tình trạng thành bụng, ổ bụngNắm được các triệu chứng của một số bệnh lý cấp cứu bụng thường gặp. I. HỎI BỆNH : Trước khi hỏi bệnh, ta bắt buộc phải có những lời chào hỏi xã giao để làm quen với bệnh nhân, tạo sự tin tưởng của người bệnh với mình đồng thời cũng để tìm hiểu trình độ dân trí và văn hoá của người bệnh để đề ra những câu hỏi khai thác bệnh sử một cách thích hợp. Ngoài ra, những câu hỏi xã giao cũng để tìm hiểu thêm về hoàn cảnh gia đình, xã hội bệnh nhân. Đối với người văn hoá cao, cần có những câu hỏi tế nhị nhưng đối với những người văn hoá thấp thì lại chọn những câu hỏi đơn giản, cụ thể. Hiện nay, hầu như các bác sỹ và sinh viên đều bỏ qua mục này và thường có một thái độ ban ơn, trịch thượng đối với người bệnh. Những biểu hiện này đang làm mất dần đi tính nhân văn, những thể hiện văn hoá tối thiểu của một con người. Trong hỏi bệnh và trong khám bệnh, người làm bệnh án phải ghi vào những dấu hiệu dương tính (những dấu hiệu người bệnh có) và cả những dấu hiệu âm tính (là những dấu hiệu người bệnh không có) vì nhiững dấu hiệu âm tính có tác dụng rất lớn trong chẩn đoán phân biệt và chẩn đoán xác định. Ví dụ, đau quặn vùng mạng sườn có đái ra máu sẽ khác hẳn đau mạng sườn không đái ra máu, hoặc đau vùng dưới sườn phải có sốt nóng và rét sẽ rất khác đau dưới sườn phải không có sốt. 1. LÝ DO VÀO VIỆN :
- Lý do vào viện là lý do khiến người bệnh đi đến tiếp xúc với cơ sở y tế đầu tiên chứ không phải là lý do hành chính như chuyển viện hay hẹn vào mổ. Lý do vào viện chính là dấu hiệu chủ đạo để khai thác trong quá trình hỏi bệnh. Ví dụ như bệnh nhân vào viện vì đau bụng. Khi bệnh nhân vào viện vì đau bụng thì việc khai thác dấu hiệu xung quanh đau bụng là quan trọng nhất. Đó sẽ là phần chính trong khai thác bệnh sử. Nếu người bệnh đi đến cơ quan y tế đầu tiên là nôn ra máu thì việc khai thác các đấu hiệu liên quan đến nôn ra máu sẽ là những phần chính càan khai thác trong bệnh sử. 2. BỆNH SỬ Bệnh sử là khai thác các thông tin xung quanh lý do vào viện. Đầu tiên ta phải hỏi đến cơ hội xuất hiện lý do này rồi vị trí xuất hiện của lý do vào viện đối với những trường hợp đau vì thông thường mỗi một cơ quan nội tạng đều có một sự tương ứng ở bên ngoài. Ta bắt đầu hỏi đến thời gian xuất hiện của lý do vào viện vì chúng ta biết rằng sự tiến triển của bệnh thường tương quan với thời gian. Đó là điều quan trọng trong sơ bộ nhìn nhận bệnh nhân có ở trong tình trạng cấp cứu hay không. Nếu như lý do vào viện của bệnh nhân đã có từ lâu thì rất ít khi là một bệnh cấp cứu ngoại khoa và nếu như có cấp cứu ngoại khoa thì đây là điều tệ hại, có thể do tuyến y tế nhưng cũng có thể do người bệnh dân trí thấp hoặc không có khả năng kinh tế đi khám bệnh và để đến khi không chịu đựng nổi họ mới đi khám bệnh. Tiếp theo thời gian xuất hiệu dấu hiệu đầu tiên ta cần hỏi đến cường độ của dấu hiệu này. Cường độ dữ dội hay vừa phải chỉ cảm thấy khó chịu. Cùng với hỏi cường độ, ta cần hỏi tiếp đến đặc tính của dấu hiệu này: có cơn hay không, có liên tục hay không, có lan đi theo hướng nào. Sau khi đã hỏi đủ và kỹ các dấu hiệu này, ta mới hỏi đến các dấu hiệu khác xuất hiện kèm theo dấu hiệu này. Lấy một ví dụ khi bệnh nhân bị đau bụng vì phần lớn bệnh nhân đến khám cấp cứu là vì đau bụng. Để khai thác dấu hiệu này: - Cơ hội xuất hiện của dấu hiệu đau. Có thể là tự nhiên, nhưng cũng có thể sau khi ăn cỗ và uống rượu (viêm tuỵ) sau khi lao động nặng (sỏi tiết niệu), hoặc thay đổi thời tiết (loét dạ dày-tá tràng). - Đau từ bao giờ, đau ở vùng nào của bụng. Nếu là vùng trên rốn thường ta hay nghĩ đến dạ dày-tá tràng, nếu đau vùng dưới sườn phải, ta nghĩ đến gan mật, nếu đau
- hố chậu phải ta nghĩ đến ruột thừa, nếu đau vùng bụng dưới ta nghĩ đến phần phụ hoặc bàng quang. Sự suy nghĩ này xuất phát từ vị trí giải phẫu và hệ số tương quan giữa vị trí bên ngoài với bệnh lý các tạng bên trong. Tuy nhiên nếu chúng ta lại định kiến vào quan điểm này thì có thể dẫn đến sai lầm trong chẩn đoán. Ví dụ như trẻ em, khi bị viêm ruột thừa lại thường bắt đầu đau ở vùng trên rốn, hoặc không ít các trường hợp đau hố chậu phải lại thuộc về bệnh lý phần phụ hay đại tràng. - Cường độ đau cũng tuỳ thuộc vào từng loại bệnh. Ví dụ như thủng dạ dày thường xuất hiện đột ngột, cơn đau dữ dội như bị đâm dao vào bụng khiến bệnh nhân phải gập người lại và vì cơn đau dữ dội nên họ nhớ rất chính xác thời gian xảy ra và thường đi đến bệnh viện rất sớm trong khi đó viêm ruột thừa lại chỉ đau lâm dâm và do vậy người bệnh thường đến viện khá muộn, kể cả những người có học vấn hoặc chức vụ cao. - Tính chất đau cũng mang tính đặc thù cho từng bệnh. Đau do tắc ruột hoặc viêm đại tràng, giun lên ống mật, sỏi niệu quản … thường đau thành từng cơn điển hình. - Hướng lan của đau cũng mang tính đặc thù cho một số loại bệnh: đau của viêm tuỵ, sỏi mật thường lan ra sau lưng, đau của thoát vị lỗ bịt thường lan xuống mặt trong đùi (do chèn vào thần kinh thẹn), viêm túi mật, áp xe gan, viêm gan thường lan ra sau lưng và lên bả vai, sỏi tiết niệu thường lan xuống bộ phận sinh dục. - Cũng trong khi hỏi về đau, ta phải hỏi thêm bệnh nhân trong khi đau thì tư thế nào giúp cho bớt đau: nếu như thủng dạ dày, bệnh nhân không dám thở mạnh và gập người lại, hai tay ôm ghì lấy vùng bụng trên trong khi cơn đau do giun lên đường mật, bệnh nhân thường nằm chổng mông hoặc vắt chân lên tường. - Các dấu hiệu kèm theo của đau bụng cũng mang tính đặc trưng. Ví dụ như sỏi đường tiết niệu thường kèm theo đái ra máu, đau do tắc ruột, viêm tuỵ thường kèm theo nôn, bí trung đại tiện. Những trường hợp nhiễm trùng đường mật hoặc áp xe gan hoặc những nung mủ thường kèm theo dấu hiêụ sốt cao và rét run, đau do viêm bàng quang hay phần phụ thường kèm theo đái buốt và đái dắt hoặc đau do viêm ruột thưà thường kèm theo buồn nôn và ngây ngấy sốt.
- Điều quan trọng trong khi hỏi bệnh phải kiên nhẫn, không gợi ý cho bệnh nhân kể theo định hướng của người thầy thuốc, nên đặt các câu hỏi mang tính lựa chọn và nếu thấy gì nghi ngờ cần hỏi đi hỏi lại để tránh những tưởng tượng của bệnh nhân. 3. TIỀN SỬ - Khai thác tiền sử có môt giá trị quan trọng không chỉ trong chẩn đoán, điều trị mà còn góp phần cho nghiên cứu. - Trong tiền sử, khai thác những bệnh lý trước đây liên quan đến xuất hiện bệnh lần này. Ví dụ như một người có tiền sử táo bón lâu ngày thì là điều kiện hết sức thuận lợi để gây nên bệnh trĩ; hoặc tiền sử một người từ lâu có biểu hiện cơn đau kiểu giun chui ống mật sẽ liên quan đến bệnh sỏi mật, hoặc là tiền sử sốt rét sẽ liên quan đến lách to… Đó là khai thác tiền sử nhằm hỗ trợ cho chẩn đoán. - Khai thác trong tiền sử bệnh nhân có bệnh gì kèm theo hay không như cao huyết áp, đái tháo đường, bệnh tim mạch… hoặc những tiền sử dị ứng như dị ứng với một loại thuốc nào để trong quá trình gây mê và điều trị ta có kế hoạch trước, tránh những tại biến đáng tiếc xảy ra. Đó là khai thác tiền sử phục vụ cho điều trị. - Khai thác tiền sử hỗ trợ cho nghiên cứu khoa học, ta cần khai thác những thói quen trong sinh hoạt của bệnh nhân như hút thuốc, ăn mặn, uống rượu hoặc uống nước không đun sôi… để từ đó có thể tìm đến nguyên nhân hoặc điều kiện thuận lợi gây nên bệnh này. Đồng thời cũng cần khai thác trong gia đình hoặc xóm giềng có ai biểu hiện bệnh giống của bệnh nhân để từ đó có thể phát hiện bệnh mang tính di truyền hoặc bệnh sinh ra do tác động của ảnh hưởng môi trường. Vì vậy, tiền sử phải được khai thác một cách nghiêm túc và tỉ mỉ, tránh qua loa, lấy lệ như hiện nay. - Trong khi ta hỏi bệnh, đồng thời tiến hành quan sát bệnh nhân từ sắc diện, màu da, môi, kiểu thở, hơi thở, kiểu nói, tư thế và kiểu đau, thần sắc…để có định hướng dần những việc sẽ cần làm trong khi khám bệnh. II. KHÁM BỆNH
- - Khám bệnh phải được xây dựng thành một trình tự logic để thành một thói quen và nhờ thói quen này mà người thày thuốc giỏi ít khi bỏ sót dấu hiệu có thể phát hiện ra các triệu chứng không đáng bỏ qua. Trước hết ta phải xem da và niêm mạc, lưu ý niêm mạc mắt (vàng, nhợt …) và niêm mạc lưỡi (bẩn …), sờ mạch xem rõ, đều, nhanh chậm. Lấy nhiệt độ và đo huyết áp. Nếu bệnh nhân có biểu hiện thở khó người khám bệnh phải đếm nhịp thở bằng cách áp bàn tay lên vùng thượng vị, mắt nhìn đồng hồ trong ít nhất một phần tư phút. Khi thấy người bệnh có biểu hiện bất thường về mạch, huyết áp, nhịp thở mà cụ thể là mạch nhanh, nhỏ, huyết áp thấp, nhịp thở quá nhanh hoặc quá chậm ta phải có động tác can thiệp ngay vì đây là những dấu hiệu có nguy cơ ảnh hưởng đến tính mạng trước khi tiến hành khám để phát hiện bệnh. - Ví dụ như một phụ nữ đến khám vì đau bụng dữ dội, vào đến phòng khám, người nhợt, da tái, mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ. Trong tình trạng này nếu người chưa có kinh nghiệm phải làm ngay động tác ủ ấm, truyền dịch và xét nghiệm máu còn người có kinh nghiệm sẽ hướng ngay đến chẩn đoán là vỡ khối chửa ngoài dạ con và chuyển vào phòng mổ để tiếp tục hoàn thiện chẩn đoán và sẵn sàng can thiệp. Nếu lúc đó chúng ta tiếp tục thăm khám, tìm kiếm dấu hiệu chẩn đoán thì nguy cơ truỵ mạch đe doạ tính mạng người bệnh là rất lớn và có khi chẩn đoán xong thì đã quá muộn không còn thời gian để xử lý. Nếu người bệnh đến trong tình trạng mê man, mất ý thức, tại nơi tiếp nhận phải có biên bản của một nhóm gồm ba người kiểm kê mọi loại giấy tờ, tài sản, tư trang trên người và trong túi quần áo đồng thời phải ghi tên tuổi địa chỉ của người đưa đến. Một điều cần lưu ý đối với khám cấp cứu bụng do nguyên nhân tai nạn giao thông hoặc sinh hoạt như đánh nhau hay đâm chém nhau. Đây là những trường hợp có liên quan đến yếu tố pháp luật sau này trong việc định tội hoặc giám ddịnh thương tật vì vậy mọi vết tích có ở trên người nạn nhân phải được thống kê đầy đủ, mô tả tỷ mỷ trong hồ sơ bệnh án. 1. Khám bụng. Khám bụng là những thăm khám vùng bụng, vùng bẹn bìu và thăm trực tràng hoặc thăm âm đạo vì vậy phải có nơi khám kín đáo và đối với phụ nữ khi người thày
- thuốc là nam giới khám bệnh thì trong chỗ khám bệnh bắt buộc phải có từ hai người trở lên. a. Thăm khám vùng bụng. Thăm khám vùng bụng người khám bệnh phải yêu cầu người bệnh bộc lộ đầy đủ từ ngang núm vú xuống tới phần trên của đùi. Người bệnh nằm ngửa, chân chống xuống giường để bụng và đùi tạo một góc lớn hơn 45 độ làm chùng cơ bụng. Người khám ngồi bên phải nếu thuận tay phải và ngồi bên trái nếu thuận tay trái. Tuy nhiên có một số trường hợp đau dữ dội, bệnh nhân không thể nằm ngửa được ví dụ như trong thủng ổ loét dạ dày tá tràng. Trong những trường hợp này cần ai ủi nhẹ nhàng đả thông bệnh nhân và nhanh chóng xác định bệnh nhân có co cứng thành bụng hay không để có chẩn đoán quyết định. Quan sát. Trước hết là nhìn. Nhìn xem bụng bệnh nhân có di động theo nhịp thở hay không, bụng lõm hay chướng. - Nếu bụng không di động theo nhịp thở, ta có thể phát hiện dấu hiệu co cứng thành bụng qua quan sát: các múi cơ thẳng của bụng nổi rõ liên tục như người lên gân bụng. - Nếu bụng lõm, động tác tiếp theo là tìm kiếm dấu hiệu Bouveret . - Nếu bụng chướng, động tác tiếp theo là xác định chướng do hơi hay do dịch bằng cách gõ. Ngoài ra cần quan sát xem trên bụng có vết mổ cũ hoặc có chỗ nào gồ lên hay không cũng như vùng bẹn bìu có gì khác lạ hay không…Điều này rất quan trọng trong mối liên quan chẩn đoán. - Nếu như bệnh nhân có sẹo mổ hay sẹo thương tích trên thành bụng thì thường liên quan đến tắc ruột sau mổ.
- - Nếu bệnh nhân có những chỗ lồi lên ở vùng bẹn, nếu trên đường Malgaine (đường nối từ gai chậu trước-trên đến bở trên phải xương mu) thường là khối thoát vị bẹn, dưới đường này thường là khối thoát vị đùi; lồi lên ở quanh rốn thường là thoát vị rốn, lồi lên dưới sẹo mổ thường là sa lồi thành bụng. Những lỗ thoát vị này là do điểm yếu của thành bụng (bẩm sinh hoặc mắc phải) làm cho một số quai ruột nằm ra ngoài ổ bụng và có thể bị thắt nghẹt lại. Trong quan sát, ta cũng cần nhìn đến các chất thải của bệnh nhân như chất nôn, nước tiểu, phân… để có thể hướng tới chẩn đoán ví dụ như nôn ra máu hay đi ngoài phân đen, đái ra máu hay đái ra mủ, dịch nôn có dịch mật hay không để phân biệt giữa tắc tá tràng với hẹp môn môn vị. Sờ nắn bụng. Mục đích của sờ nắn bụng trong cấp cứu ngoại khoa tập trung cho phát hiện tình trạng thành bụng đồng thời cũng tìm các dấu hiệu khác trong khám bụng. Tình trạng thành bụng thể hiện tổn thương của các tạng ở trong ổ bụng vì vậy việc thăm khám một cách kỹ càng của những người có kinh nghiệm đã mang lại nhiều giá trị trong chẩn đoán cấp cứu bụng và cho đến nay, với những áp dụng tiến bộ trong các thăm dò bổ trợ, khám lâm sàng vẫn mang tính chất quyết định trong chẩn đoán và chỉ định cấp cứu bụng ngoại khoa. Để đánh giá tình trạng thành bụng, người khám cần áp nhẹ toàn bộ bàn tay của mình lên bụng bệnh nhân, mềm mại ấn từ từ, không khám bằng các đầu ngón tay vì các đầu ngón tay sẽ kích thích thành bụng tạo ra những đáp ứng của thành bụng do phản xạ. Nguyên tắc đặt ra trong khám bụng là khám từ vùng không đau đến vùng đau, để so sánh tình trạng cơ thành bụng ở các vùng bụng đối diện. Thông thường, chỉ có khi thành bụng mềm hoàn toàn mới xác định được các khối u hoặc các tạng trong ổ bụng như gan, lách, túi mật, thận … to ra còn khi thành bụng đã phản ứng hoặc co cứng, dấu hiệu này rất khó xác định. Phản ứng thành bụng.
- Phản ứng thành bụng là tình trạng cơ thành bụng co lại khi ta ấn nhẹ bàn tay vào bụng bệnh nhân từ nông xuống sâu. Để tránh tình trạng phản ứng thành bụng giả tạo do người khám bệnh gây nên, bàn tay người khám bệnh phải được làm ấm trước khi khám, áp sát toàn bộ bàn tay lên bụng, từ vùng bụng không đau đến vùng bụng bị đau, so sánh tình trạng thành bụng bên đau với bên đối diện. Phản ứng thành bụng có thể biểu hiện bằng thớ cơ thành bụng căng lại gần như lên gân bụng, nét mặt đau đớn và thể hiện động tác đối kháng như giữ tay người khám lại, gạt tay người khám ra …Nguyên nhân phản ứng thành bụng là một phản xạ của thành bụng nhằm bảo vệ các tạng bên trong khi bị tổn thương do sang chấn hay viêm nhiễm. Co cứng thành bụng. Co cứng thành bụng nghĩa là thành bụng phải co cứng liên tục và ngoài ý muốn người bệnh Co cứng thành bụng được chia làm hai loại: - Co cứng thành bụng cục bộ – chỉ co cứng một nhóm cơ của một vùng bụng – như chỉ co cứng ở hố chậu phải hay dưới sườn phải, trong khi những nơi khác vẫn còn mềm - Co cứng toàn thể các cơ thành bụng. Cần lưu ý khi xác minh co cứng thành bụng nghĩa là thành bụng phải co cứng liên tục và ngoài ý muốn người bệnh. Phát hiện dấu hiệu này, chỉ cần áp nhẹ bàn tay lên bụng bệnh nhân để cảm nhận tình trạng co cứng liên tục của các khối cơ thành bụng. Khi co cứng cục bộ có nghĩa là một tạng đã bị vỡ nhưng chưa vỡ vào toàn ổ bụng còn co cứng toàn thể là dấu hiệu sớm của thủng tạng rỗng. Co cứng thành bụng liên tục toàn thểCảm ứng phúc mạc. Cảm ứng phúc mạc là thể hiện ở thành bụng các dấu hiệu mà trong ổ phúc mạc có dịch viêm hoặc máu hoặc nói cách khác là tình trạng thể hiện của thành bụng trong trường hợp phúc mạc bị kích thích do dịch viêm nhiễm hoặc do máu. Trong những trường hợp này, bụng bệnh nhân thường trướng, vẻ mặt biểu hiện nhiễm trùng nếu trường hợp có mủ trong ổ bụng hoặc nhợt nhạt nếu có máu trong ổ bụng. Nắn bụng rất nhẹ nhàng cũng làm người bệnh không chịu nổi hoặc
- khi ta bỏ tay đột ngột khỏi thành bụng sau khi ấn sâu vào khiến bệnh nhân đau nảy người lên. Trong một số trường hợp thể hiện kín đáo, tìm các điểm đau xung quanh rốn để phát hiện cảm ứng phúc mạc rất có giá trị. Cũng có thể tìm dấu hiệu cảm ứng phúc mạc bằng cách giảm áp lực đột ngột ổ bụng trong khi khám: Ta áp cả bàn tay ấn sâu đều vào thành bụng rồi đột ngột bỏ ra. Nếu bệnh nhân đau nảy người lên là thể hiện dấu hiệu dương tính. Đồng thời với biểu hiện trên thành bụng, nếu ta thăm trực tràng, bao giờ cũng phát hiện túi cùng Douglas phồng và đau vag dấu hiệu này rất trung thành và có giá trị… Tìm các điểm đau. Nhắc lại về phân khu vùng bụng : Bụng được chia thành 9 vùng do hai đường thẳng đi từ giữa xương đòn đi xuống cắt vuông góc với hai đường ngang mà đường ngang thứ nhất tạo bởi đường nối hai gai chậu trước trên và đường ngang thứ hai nối điểm cắt của đường thẳngvới hai bờ sườn. - Vùng trên rốn (tương ứng với dạ dày, đại tràng ngang, tuỵ, thuỳ gan trái). - Vùng quanh rốn (tương ứng với ruột non) . - Vùng dưới rốn (tương ứng với bàng quang, tử cung). - Vùng dưới sườn phải (tương ứng với tá tràng, túi mật, gan, thận phải). - Vùng mạng sườn phải (tương ứng với đại tràng lên, niệu quản phải). - Hố chậu phải (tương ứng với ruột thừa, manh tràng, phần phụ). - Dưới sườn trái (tương ứng với đuôi tuỵ, lách, đại tràng góc lách, thận trái). - Mạng sườn trái (tương ứng với đại tràng xuống và niệu quản) . - Hố chậu trái (tương ứng với đaị tràng xích ma, vòi trứng và buồng trứng trái).
- Các điểm đau đặc hiệu. Trong khám bụng ngoại khoa cấp cứu, người ta lưu tâm đến một số điểm như điểm MacBurney trong bệnh viêm ruột thừa, điểm cạnh ức trái trong trường hợp gan trái nung mủ, điểm sườn lưng trái trong phù tuỵ hoặc viêm tuỵ cấp. Đồng thời với việc tìm các điểm đau đặc hiệu, có một số nghiệm pháp thường được tiến hành cùng với động tác khám. Ví dụ như nghiệm pháp Murphy, nghiệm pháp rung gan, nghiệm pháp kích thích gây tăng nhu động của dạ dày hai quai ruột. - Nghiệm pháp Murphy nhằm phát hiện dấu hiệu viêm nhiễm của túi mật. Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân chống xuống giường tạo thành một góc 45 độ. Người thày thuốc ngồi ở bên phải, bàn tay để ở dưới bờ sườn phải. Khi bệnh nhân hít vào bàn tay người thày thuốc ấn nhẹ và đẩy lên trên, nếu túi mật viêm, bệnh nhân sẽ ngừng động tác hít vào. Cơ chế của nghiệm pháp này là khi bệnh nhân hít vào, cơ hoành hạ xuống, đẩy gan và túi mật xuống theo. Khi người thày thuốc đưa tay lên, túi mật đang bị đẩy xuống do động tác hít vào chạm vào đầu ngón tay người thày thuốc và vì túi mật bị viêm nên đau và vì thế bệnh nhân tự nhiên ngừng hít vào. - Nghiệm pháp rung gan nhằm phát hiện những nung mủ ở trong gan. Các ngón tay của một bàn tay áp lên các khoang liên sườn từ thứ 6 trở xuống rồi dùng cạnh của bàn tay kia chặt xuống bàn tay đang áp vào sườn bệnh nhân. Nếu nghiệm pháp dương tính có nghĩa là bệnh nhân đau nảy người lên. - Nghiệm pháp kích thích tăng nhu động ruột hoặc dạ dày bằng cách búng nhẹ hoặc véo nhẹ cơ bụng tạo kích thích và ta nhìn tiếp tuyến với thành bụng. Nếu dương tính, ta sẽ thấy các nhu động ruột cuộn lên như rắn bò vì vật dấu hiệu dương tính được gọi là dấu hiệu rắn bò. Nghe bụng Nghe bụng nhằm phát hiện tiếng nhu động ruột để phân biệt giữa tắc ruột cơ giới (có và tăng nhu động) với tắc ruột cơ năng do liệt ruột (mất nhu động ruột), đồng thời một số trường hợp túi phình động mạch chủ vỡ thường biểu hiện một bệnh cảnh của hội chứng phúc mạc và trong trường hợp này khi nghe bụng sẽ thấy tiếng thổi tâm thu rất rõ. Khám các lỗ thoát vị. Trong khám bụng bình thường nói chung và khám bụng cấp cứu nói riêng, khám các lỗ thoát vị và thăm trực tràng hoặc âm đạo là những động
- tác bắt buộc. Thoát vị nghĩa là một quai ruột chui qua một lỗ ở bên trong ổ bụng (thoát vị trong) hoặc ra dưới da bụng, bẹn, đùi (thoát vị ngoài). Thoát vị trong thường gặp do lỗ bịt không kín hoàn toàn, thoát vị qua cơ hoành … còn thoát vị ngoài thường là thoát vị bẹn, thoát vị đùi, thoát vị rốn. Khám bụng chỉ c ó thể phát hiện được những thoát vị ngoài. Thông thường, thoát vị không phải là một bệnh ngoại khoa cấp cứu nhưng khi đoạn ruột thoát vị bị nghẹt lại sẽ gây nên tắc ruột và muộn hơn, đoạn ruột này sẽ bị hoại tử do việc cấp máu động mạch cho quai ruột bị khó khăn cùng với việc quai ruột phù nề do mạch mạch và tĩnh mạch trở về bị ứ trệ, càng làm tăng thêm cản trở cho việc cấp máu động mạch. Dấu thoát vị nghẹt là khối thoát vị không tự lên, bệnh nhân đau, nôn và khi khám vào cổ bao thoát vị, bệnh nhân rất đau. Khi đã xác định là thoát vị nghẹt, mọi động tác thử đẩy khối thoát vị lên là cấm tuyệt đối vì cho dù khối thoát vị được ấn lên nhưng tiến triển của đoạn ruột này không xác định được và nếu hoại tử sẽ gây nên viêm phúc mạc trầm trọng. Kể cảc những trường hợp đã chỉ định mổ, sau khi gây mê, do tác dụng mềm cơ nên một số trường hợp khối thoát vị tự tụt lên. Trong những trường hợp này, vì sự an toàn của bệnh nhân, ta vẫn phải tiếp tục mổ để kiểm tra quai ruột bị sa xuống đồng thời giải quyết nguyên nhân gây thoát vị. b.Thăm trực tràng, âm đạo Thăm trực tràng hoặc thăm âm đạo là những động tác bắt buộc trong khám bụng cấp cứu. Động tác thăm khám này bắt buộc vì ba lý do:- Nó xác định tình trạng ổ phúc mạc thông qua kiểm tra túi cùng Douglas. Chúng ta đều biết túi cùng Douglas là chỗ thấp nhất của ổ phúc mạc và tính chất sinh lý của phúc mạc vùng này là tái hấp thu kém nhất trong toàn ổ bụng vì vậy khi trong ổ bụng có dịch, sẽ tụ lại ở túi cùng này. Bình thường túi cùng Douglas là một khoang ảo và khi chứa dịch nó mới đầy lên vì vậy khi thăm trực tràng hoặc âm đạo, ta sẽ thấy túi cùng này đầy và rất đau. – Qua thăm khám trực tràng hay âm đạo, ta có thể gián tiếp kiểm tra một số tạng qua thành bên (như ruột thừa,
- phần phụ) hoặc thành trước (tuyến tiền liệt, tử cung).- Khi thăm trực tràng hay âm đạo, ta có thể chẩn đoán nguyên nhân một số bệnh như trong tắc ruột ở người già ta có thể sờ thấy khôí u trực tràng, trong tắc ruột ở trẻ còn bú, nếu đứa trẻ bỏ bú, ưỡn người, khóc thét cùng với khi thăm trực tràng (bằng ngón tay út) có máu dính vào găng thì chẩn đoán lồng ruột sẽ được xác định, đối với phụ nữ tự nhiên xỉu đi, tụt huyết áp mà khi thăm âm đạo có máu ra theo găng thì chắc chắn là vỡ chửa ngoài dạ con. Thăm trực tràng và âm đạo là một động tác thăm khám tế nhị vì vậy nó phải được giải thích kỹ về lý do và quy trình thao tác với bệnh nhân và người nhà của họ trước khi tiến hành. Đối với phụ nữ bao giờ cũng phải có một người y tá hoặc nhân viên y tế là nữ có mặt trong lúc thăm khám và nếu người phụ nữ chưa sinh hoạt tình dục thì không được phép thăm khám âm đạo. Thăm khám được tiến hành trong buồng riêng, bệnh nhân nằm ngửa trong tư thế phụ khoa, dưới mông được lót một miếng toan nhỏ. Người thăm khám đi găng, sử dụng ngón trỏ trong thăm trực tràng ở người lớn, ngón út ở trẻ em và ngón trỏ cùng ngón giữa trong thăm âm đạo. Sau khi đi găng, người khám nhúng ngón tay vào dầu parafin rồi tiến hành thăm khám. Động tác thăm khám phải hết sức nhẹ nhàng, từ từ và tuyệt đối không được thô bạo vì sự thô bạo sẽ cho kết quả nhầm do phản ứng của người bệnh. Trong khi thăm trong, có thể dùng bàn tay còn lại kết hợp nắm trên thành bụng để phát hiện các dấu hiệu kèm theo. Sau khi tiến hành khám bụng xong, người thày thuốc phải nghe tim, phổi, khám vùng cổ, cột sống để phát hiện những bệnh kèm theo và những bệnh kèm theo này có khi giúp đỡ cho chẩn đoán (như khi khám bụng phát hiện gan to và đau mà nghe tim có tiếng rung tâm trương thì chắc chắn phải nghĩa đến gan to là do suy tim) đồng thời giúp đỡ cho gây mê lựa chọn những phương án tối ưu trong khi gây mê. CÁC THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG BỔ TRỢ: Sau khi đã thu nhận được những triệu chứng cơ năng thông qua hỏi bệnh, triệu chứng thực thể thông qua khám bệnh và các yếu tố về toàn thân, người khám đã có hướng nào nghĩ đến chẩn đoán và để làm rõ thêm, người khám sẽ cho tiến hành các thăm dò cận lâm sàng gồm xét nghiệm máu, xét nghiệm sinh hoá, thăm dò hình ảnh và một số thăm dò khác như nội soi dạ dày thực quản…
- 1. Xét nghiệm huyết học: gồm xét nghiệm đếm hồng cầu và công thức bạch cầu, huyết sắc tố nhóm máu, thời gian máu đông, máu chảy và hêmatocrit. Hồng cầu và hematocrit tăng trong trường hợp máu bị cô đặc do mất nước hoặc sốc và giảm khi bị mất máu. Bạch cầu tăng trong các trường hợp nhiễm trùng hay chấn thương tạng đặc như vỡ lách hoặc vỡ gan . Thời gian máu đông và máu chảy để khái quát về trạng thái đông máu, cầm máu của bệnh nhân. Nhóm máu ABO là đủ đối với người Việt Nam và á đông nhưng với người phương tây, xét nghiệm nhóm Rh là điều bắt buộc để bảo đảm an toàn trong truyền máu. 2. Xét nghiệm sinh hoá. Những xét nghiệm sinh hoá thông thường là urê, đường máu. Nếu urê cao thì phải làm tiếm creqtinin để xác định tình trạng suy thận và kali máu để đánh giá mức độ suy thận. Nếu đường máu cao thì phải làm ngay đường niệu để xác định có hay không có bệnh đái tháo đường. Nếu bệnh nhân nôn nhiều thì phải xét nghiệm điện giải. Nếu bệnh nhân có vàng mắt thì phải cho thử bilirubin cùng với muối mật và sắc tố mật trong nước tiều. Nếu bệnh nhân có tiền sử tiêm chích thì bắt buộc phải thử HIV, viêm gan C và viêm gan B…. 3. Thăm dò chẩn đoán hình ảnh. - Chụp bụng không chuẩn bị. Các dấu hiệu thu được trên phim chụp bụng không chuẩn bị gồm: sỏi cản quang, liềm hơi, mức hơi nước… Chụp bụng không chuẩn bị một phần giúp cho chẩn đoán xác định (như liềm hơi dưới cơ hoành trong thủng tạng rỗng) hoặc chẩn đoán phân biệt (đâu hố chậu phải có hình ảnh sỏi niệu quản phái phân biệt với đau hố chậu phải do viêm ruột thừa). Tuy nhiên các dấu hiệu này không thể thay thế cho các dấu hiệu lâm sàng. - Siêu âm: Siêu âm là một phương pháp thăm dò được áp dụng nhiều vì không gây nguy hiểm và đau đớn cho bệnh nhân. Siêu âm cho phép đánh giá đầu tiên ổ phúc mạc có dịch hay không. Tiếp đến siêu âm cho phép chẩn đoán xác định một số tạng tổn thương như hình ảnh dãn đường mật có hoặc không kèm sỏi, viêm và sỏi túi mật, hình ảnh vỡ tạng đặc, tình trạng tử cung và buồng trứng, tình trạng tuỵ, thận. Đối với tạng rỗng một đôi khi có thể thấy hình ảnh ruột thừa hoặc khối u của ruột. Đối với mạch máu, siêu âm có thể xác định được đường kính của tĩnh mạch cửa, phát hiện những túi phình của động mạch chủ hoặc các động mạch khác trong ổ bụng. Tuy nhiên
- một nhược điểm lớn của siêu âm chẩn đoán phụ thuộc rất nhiều vào chất lượng máy và đặc biệt là kinh nghiệm và trình độ người đọc siêu âm. - Chụp cắt lớp vi tính. Nhìn chung hiện nay chụp cắt lớp vi tính chưa là một thăm dò thông thường trong cấp cứu ở nước ta vả lại giá trị trong chẩn đoán cấp cứu bụng không hơn nhiều siêu âm. 4. Nội soi đường tiêu hoá (Endoscospy): Trong những trường hợp chảy máu đường tiêu hoá, một trong những chỉ định rất cần để xác định nguyên nhân chảy máu là nội soi dạ dày tá tràng. Trước hết nó xác định chảy máu do vỡ búi dãn tĩnh mạch thực quản hay do ổ loét dạ dày tá tràng hay do đường mật (dịch chảy qua Oddie có máu hay không), đồng thời nó có thể can thiệp cầm máu tạm thời như tiêm chất gây xơ vào búi dãn tĩnh mạch thực quản hoặc tiêm thuốc cầm máu ổ loét. 5. Chọc rửa ổ bụng: Nếu như trong những năm đầu của thế kỷ XX, chọc dò ổ bụng được đề cập đến trong cấp cứu bụng ngoại khoa nhưng hiện nay phương pháp này đã đưọc thay thế bằng chọc rửa ổ bụng. Sau khi luồn một catheter ở dưới rốn hướng xuống Douglas, người ta cho dịch sinh lý chảy vào trong ổ bụng từ 500 đến 1000ml. Sau đó dung nguyên tắc xi phông để cho dịch rửa này tự chảy ra. Nếu như đại thể xác định rõ dịch chảy ra có máu hoặc dịch tiêu hoá là đủ để chỉ định mổ nhưng nêú chưa rõ, người ta mang dịch này đi ly tâm đến hồng cầu, bạch cầu và thử amylase. Chọc rửa ổ bụng cho một giá trị chẩn đoán cao. 6. Nội soi ổ bụng (Laparoscopy). Trong một số trường hợp nghi ngờ, để tránh mổ bụng thăm dò, một số cơ sở có điều kiện có thể tiến hành soi ổ bụng để chẩn đoán và qua nội soi ổ bụng có thể tiến hành các thủ thuật cần thiết như khâu lỗ thủng dạ dày, cắt ruột thừa, cắt túi mật, gỡ dính ruột. Đây là một hướng mới của ngoại khoa trong thế kỷ XXI. 7. Những thăm dò khác: trong những trường hợp nghi nghờ bệnh nhân có bệnh khác kèm theo qua thăm khám toàn thân ta phải cho làm các thăm dò khác như chụp phổi (đối với nghi ngừo lao phổi) điện tim, siêu âm tim (đối với người cao huyết áp hoặc nghi nghờ bệnh tim). Đặc biệt hiện nay, trong mối đe doạ của đại dịch HIV,
- tất cả những bệnh nhân có nguy cơ cao (đặc biệt là nghiện chích, mại dâm) việc xét nghiệm tìm HIV, viêm gan B và viêm gan C là bắt buộc. KẾT LUẬN : Khám bụng ngoại khoa được bắt đầu từ hỏi bệnh. Qua hỏi bệnh ta sẽ thu thập được các triệu chứng cơ năng. Trên cơ sở những triệu chứng cơ năng này ta sẽ tập trung tìm kiếm các triệu chứng thực thể thông qua động tác khám bệnh. Tập hợp triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể lại ta sẽ thu được các triệu chứng lâm sàng làm cơ sở cho hướng tới một số chẩn đoán lâm sàng. Từ những chẩn đoán lâm sàng này ta cho làm thêm các nhóm xét nghiệm và thăm dò khác nhằm phân biệt một số biểu hiện lâm sàng giống nhau của một số bệnh khác nhau tiến tới chẩn đoán xác định. Một khi chẩn đoán xác định đã được rõ ràng, việc xây dựng những phương án điều trị không là khó khăn. Như vậy muốn điều trị tốt ta phải có được chẩn đoán đúng và muốn có được chẩn đoán đúng ta phải biết cách hỏi bệnh, cách khám bệnh cách yêu cầu các xét nghiệm và thăm dò cận lâm sàng khác. Khi có được những thông tin này, xác dịnh những chẩn đoán loại trừ hoặc chẩn đoán phân biệt theo một tư duy logíc để dẫn tới chẩn đoán xác định. Không bao giờ được quên khám toàn thân để phát hiện những bệnh kềm theo hoặc là những nguyên nhân có thể gây nên những dấu hiệu bụng ngoại khoa giả như suy tim, viêm phổi.
CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD
-
Giáo trình điều dưỡng ngoại khoa (Bài 6)
7 p | 663 | 166
-
Giáo trình điều dưỡng ngoại khoa (Bài 8)
7 p | 373 | 128
-
Giáo trình điều dưỡng ngoại khoa (Bài 7)
7 p | 368 | 123
-
Giáo trình điều dưỡng ngoại khoa (Bài 9)
6 p | 358 | 121
-
Giáo trình điều dưỡng ngoại khoa (Bài 12)
6 p | 303 | 121
-
Giáo trình điều dưỡng ngoại khoa (Bài 11)
6 p | 401 | 119
-
Giáo trình điều dưỡng ngoại khoa (Bài 13)
4 p | 332 | 114
-
Giáo trình điều dưỡng ngoại khoa (Bài 10)
8 p | 345 | 113
-
Giáo trình điều dưỡng ngoại khoa (Bài 14)
5 p | 260 | 108
-
Giáo trình điều dưỡng ngoại khoa (Bài 15)
7 p | 249 | 98
-
Giáo trình điều dưỡng ngoại khoa (Bài 23)
5 p | 301 | 98
-
Giáo trình điều dưỡng ngoại khoa (Bài 16)
5 p | 196 | 87
-
Giáo trình điều dưỡng ngoại khoa (Bài 24)
5 p | 231 | 86
-
Giáo trình điều dưỡng ngoại khoa (Bài 20)
6 p | 196 | 80
-
Giáo trình điều dưỡng ngoại khoa (Bài 21)
4 p | 213 | 74
-
Giáo trình điều dưỡng ngoại khoa (Bài 17)
7 p | 171 | 73
-
Giáo trình điều dưỡng ngoại khoa (Bài 22)
5 p | 103 | 57

markdown:
# Giáo trình Khám bụng ngoại khoa và bệnh án
Chia sẻ: Than Kha Tu | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:15
lượt xem 281
download
![](http://image.tlvnimg.com/document/thumbnail/2009/20091110/womanhood911_09/80x100/kham_bung_ngoai_khoa_va_benh_an_7015.jpg)
##
Giáo trình Khám bụng ngoại khoa và bệnh án
[Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ](javascript:void(0);)
Download
![](http://static.tlvnimg.com/b2013az/templates/version1/default/images/down16x21.png)
MỤC TIÊU : Nắm vững các nội dung của một bệnh án ngoại khoaBiết cách khai thác và phát hiện các triệu chứng lâm sàng (bao gồm các dấu hiệu cơ năng, toàn thân và thực hể)Trình bày được giá trị của một số thăm dò cận lấm sàng cơ bảnTrình bày được tóm ắt bệnh án: triệu chứng chính, các triệu chứng và các hội chứng.
Bình luận(0)
[Đăng nhập để gửi bình luận!](javascript:void(0);)
##
Nội dung Text: Giáo trình Khám bụng ngoại khoa và bệnh án
- Khám bụng ngoại khoa và bệnh án MỤC TIÊU : Nắm vững các nội dung của một bệnh án ngoại khoaBiết cách khai thác và phát hiện các triệu chứng lâm sàng (bao gồm các dấu hiệu cơ năng, toàn thân và thực thể)Trình bày được giá trị của một số thăm dò cận lấm sàng cơ bảnTrình bày được tóm tắt bệnh án: triệu chứng chính, các triệu chứng và các hội chứng.Nắm vững cách thăm khám bụngXác định được các dấu hiệu bệnh lý về tình trạng thành bụng, ổ bụngNắm được các triệu chứng của một số bệnh lý cấp cứu bụng thường gặp. I. HỎI BỆNH : Trước khi hỏi bệnh, ta bắt buộc phải có những lời chào hỏi xã giao để làm quen với bệnh nhân, tạo sự tin tưởng của người bệnh với mình đồng thời cũng để tìm hiểu trình độ dân trí và văn hoá của người bệnh để đề ra những câu hỏi khai thác bệnh sử một cách thích hợp. Ngoài ra, những câu hỏi xã giao cũng để tìm hiểu thêm về hoàn cảnh gia đình, xã hội bệnh nhân. Đối với người văn hoá cao, cần có những câu hỏi tế nhị nhưng đối với những người văn hoá thấp thì lại chọn những câu hỏi đơn giản, cụ thể. Hiện nay, hầu như các bác sỹ và sinh viên đều bỏ qua mục này và thường có một thái độ ban ơn, trịch thượng đối với người bệnh. Những biểu hiện này đang làm mất dần đi tính nhân văn, những thể hiện văn hoá tối thiểu của một con người. Trong hỏi bệnh và trong khám bệnh, người làm bệnh án phải ghi vào những dấu hiệu dương tính (những dấu hiệu người bệnh có) và cả những dấu hiệu âm tính (là những dấu hiệu người bệnh không có) vì nhiững dấu hiệu âm tính có tác dụng rất lớn trong chẩn đoán phân biệt và chẩn đoán xác định. Ví dụ, đau quặn vùng mạng sườn có đái ra máu sẽ khác hẳn đau mạng sườn không đái ra máu, hoặc đau vùng dưới sườn phải có sốt nóng và rét sẽ rất khác đau dưới sườn phải không có sốt. 1. LÝ DO VÀO VIỆN :
- Lý do vào viện là lý do khiến người bệnh đi đến tiếp xúc với cơ sở y tế đầu tiên chứ không phải là lý do hành chính như chuyển viện hay hẹn vào mổ. Lý do vào viện chính là dấu hiệu chủ đạo để khai thác trong quá trình hỏi bệnh. Ví dụ như bệnh nhân vào viện vì đau bụng. Khi bệnh nhân vào viện vì đau bụng thì việc khai thác dấu hiệu xung quanh đau bụng là quan trọng nhất. Đó sẽ là phần chính trong khai thác bệnh sử. Nếu người bệnh đi đến cơ quan y tế đầu tiên là nôn ra máu thì việc khai thác các đấu hiệu liên quan đến nôn ra máu sẽ là những phần chính càan khai thác trong bệnh sử. 2. BỆNH SỬ Bệnh sử là khai thác các thông tin xung quanh lý do vào viện. Đầu tiên ta phải hỏi đến cơ hội xuất hiện lý do này rồi vị trí xuất hiện của lý do vào viện đối với những trường hợp đau vì thông thường mỗi một cơ quan nội tạng đều có một sự tương ứng ở bên ngoài. Ta bắt đầu hỏi đến thời gian xuất hiện của lý do vào viện vì chúng ta biết rằng sự tiến triển của bệnh thường tương quan với thời gian. Đó là điều quan trọng trong sơ bộ nhìn nhận bệnh nhân có ở trong tình trạng cấp cứu hay không. Nếu như lý do vào viện của bệnh nhân đã có từ lâu thì rất ít khi là một bệnh cấp cứu ngoại khoa và nếu như có cấp cứu ngoại khoa thì đây là điều tệ hại, có thể do tuyến y tế nhưng cũng có thể do người bệnh dân trí thấp hoặc không có khả năng kinh tế đi khám bệnh và để đến khi không chịu đựng nổi họ mới đi khám bệnh. Tiếp theo thời gian xuất hiệu dấu hiệu đầu tiên ta cần hỏi đến cường độ của dấu hiệu này. Cường độ dữ dội hay vừa phải chỉ cảm thấy khó chịu. Cùng với hỏi cường độ, ta cần hỏi tiếp đến đặc tính của dấu hiệu này: có cơn hay không, có liên tục hay không, có lan đi theo hướng nào. Sau khi đã hỏi đủ và kỹ các dấu hiệu này, ta mới hỏi đến các dấu hiệu khác xuất hiện kèm theo dấu hiệu này. Lấy một ví dụ khi bệnh nhân bị đau bụng vì phần lớn bệnh nhân đến khám cấp cứu là vì đau bụng. Để khai thác dấu hiệu này: - Cơ hội xuất hiện của dấu hiệu đau. Có thể là tự nhiên, nhưng cũng có thể sau khi ăn cỗ và uống rượu (viêm tuỵ) sau khi lao động nặng (sỏi tiết niệu), hoặc thay đổi thời tiết (loét dạ dày-tá tràng). - Đau từ bao giờ, đau ở vùng nào của bụng. Nếu là vùng trên rốn thường ta hay nghĩ đến dạ dày-tá tràng, nếu đau vùng dưới sườn phải, ta nghĩ đến gan mật, nếu đau
- hố chậu phải ta nghĩ đến ruột thừa, nếu đau vùng bụng dưới ta nghĩ đến phần phụ hoặc bàng quang. Sự suy nghĩ này xuất phát từ vị trí giải phẫu và hệ số tương quan giữa vị trí bên ngoài với bệnh lý các tạng bên trong. Tuy nhiên nếu chúng ta lại định kiến vào quan điểm này thì có thể dẫn đến sai lầm trong chẩn đoán. Ví dụ như trẻ em, khi bị viêm ruột thừa lại thường bắt đầu đau ở vùng trên rốn, hoặc không ít các trường hợp đau hố chậu phải lại thuộc về bệnh lý phần phụ hay đại tràng. - Cường độ đau cũng tuỳ thuộc vào từng loại bệnh. Ví dụ như thủng dạ dày thường xuất hiện đột ngột, cơn đau dữ dội như bị đâm dao vào bụng khiến bệnh nhân phải gập người lại và vì cơn đau dữ dội nên họ nhớ rất chính xác thời gian xảy ra và thường đi đến bệnh viện rất sớm trong khi đó viêm ruột thừa lại chỉ đau lâm dâm và do vậy người bệnh thường đến viện khá muộn, kể cả những người có học vấn hoặc chức vụ cao. - Tính chất đau cũng mang tính đặc thù cho từng bệnh. Đau do tắc ruột hoặc viêm đại tràng, giun lên ống mật, sỏi niệu quản … thường đau thành từng cơn điển hình. - Hướng lan của đau cũng mang tính đặc thù cho một số loại bệnh: đau của viêm tuỵ, sỏi mật thường lan ra sau lưng, đau của thoát vị lỗ bịt thường lan xuống mặt trong đùi (do chèn vào thần kinh thẹn), viêm túi mật, áp xe gan, viêm gan thường lan ra sau lưng và lên bả vai, sỏi tiết niệu thường lan xuống bộ phận sinh dục. - Cũng trong khi hỏi về đau, ta phải hỏi thêm bệnh nhân trong khi đau thì tư thế nào giúp cho bớt đau: nếu như thủng dạ dày, bệnh nhân không dám thở mạnh và gập người lại, hai tay ôm ghì lấy vùng bụng trên trong khi cơn đau do giun lên đường mật, bệnh nhân thường nằm chổng mông hoặc vắt chân lên tường. - Các dấu hiệu kèm theo của đau bụng cũng mang tính đặc trưng. Ví dụ như sỏi đường tiết niệu thường kèm theo đái ra máu, đau do tắc ruột, viêm tuỵ thường kèm theo nôn, bí trung đại tiện. Những trường hợp nhiễm trùng đường mật hoặc áp xe gan hoặc những nung mủ thường kèm theo dấu hiêụ sốt cao và rét run, đau do viêm bàng quang hay phần phụ thường kèm theo đái buốt và đái dắt hoặc đau do viêm ruột thưà thường kèm theo buồn nôn và ngây ngấy sốt.
- Điều quan trọng trong khi hỏi bệnh phải kiên nhẫn, không gợi ý cho bệnh nhân kể theo định hướng của người thầy thuốc, nên đặt các câu hỏi mang tính lựa chọn và nếu thấy gì nghi ngờ cần hỏi đi hỏi lại để tránh những tưởng tượng của bệnh nhân. 3. TIỀN SỬ - Khai thác tiền sử có môt giá trị quan trọng không chỉ trong chẩn đoán, điều trị mà còn góp phần cho nghiên cứu. - Trong tiền sử, khai thác những bệnh lý trước đây liên quan đến xuất hiện bệnh lần này. Ví dụ như một người có tiền sử táo bón lâu ngày thì là điều kiện hết sức thuận lợi để gây nên bệnh trĩ; hoặc tiền sử một người từ lâu có biểu hiện cơn đau kiểu giun chui ống mật sẽ liên quan đến bệnh sỏi mật, hoặc là tiền sử sốt rét sẽ liên quan đến lách to… Đó là khai thác tiền sử nhằm hỗ trợ cho chẩn đoán. - Khai thác trong tiền sử bệnh nhân có bệnh gì kèm theo hay không như cao huyết áp, đái tháo đường, bệnh tim mạch… hoặc những tiền sử dị ứng như dị ứng với một loại thuốc nào để trong quá trình gây mê và điều trị ta có kế hoạch trước, tránh những tại biến đáng tiếc xảy ra. Đó là khai thác tiền sử phục vụ cho điều trị. - Khai thác tiền sử hỗ trợ cho nghiên cứu khoa học, ta cần khai thác những thói quen trong sinh hoạt của bệnh nhân như hút thuốc, ăn mặn, uống rượu hoặc uống nước không đun sôi… để từ đó có thể tìm đến nguyên nhân hoặc điều kiện thuận lợi gây nên bệnh này. Đồng thời cũng cần khai thác trong gia đình hoặc xóm giềng có ai biểu hiện bệnh giống của bệnh nhân để từ đó có thể phát hiện bệnh mang tính di truyền hoặc bệnh sinh ra do tác động của ảnh hưởng môi trường. Vì vậy, tiền sử phải được khai thác một cách nghiêm túc và tỉ mỉ, tránh qua loa, lấy lệ như hiện nay. - Trong khi ta hỏi bệnh, đồng thời tiến hành quan sát bệnh nhân từ sắc diện, màu da, môi, kiểu thở, hơi thở, kiểu nói, tư thế và kiểu đau, thần sắc…để có định hướng dần những việc sẽ cần làm trong khi khám bệnh. II. KHÁM BỆNH
- - Khám bệnh phải được xây dựng thành một trình tự logic để thành một thói quen và nhờ thói quen này mà người thày thuốc giỏi ít khi bỏ sót dấu hiệu có thể phát hiện ra các triệu chứng không đáng bỏ qua. Trước hết ta phải xem da và niêm mạc, lưu ý niêm mạc mắt (vàng, nhợt …) và niêm mạc lưỡi (bẩn …), sờ mạch xem rõ, đều, nhanh chậm. Lấy nhiệt độ và đo huyết áp. Nếu bệnh nhân có biểu hiện thở khó người khám bệnh phải đếm nhịp thở bằng cách áp bàn tay lên vùng thượng vị, mắt nhìn đồng hồ trong ít nhất một phần tư phút. Khi thấy người bệnh có biểu hiện bất thường về mạch, huyết áp, nhịp thở mà cụ thể là mạch nhanh, nhỏ, huyết áp thấp, nhịp thở quá nhanh hoặc quá chậm ta phải có động tác can thiệp ngay vì đây là những dấu hiệu có nguy cơ ảnh hưởng đến tính mạng trước khi tiến hành khám để phát hiện bệnh. - Ví dụ như một phụ nữ đến khám vì đau bụng dữ dội, vào đến phòng khám, người nhợt, da tái, mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ. Trong tình trạng này nếu người chưa có kinh nghiệm phải làm ngay động tác ủ ấm, truyền dịch và xét nghiệm máu còn người có kinh nghiệm sẽ hướng ngay đến chẩn đoán là vỡ khối chửa ngoài dạ con và chuyển vào phòng mổ để tiếp tục hoàn thiện chẩn đoán và sẵn sàng can thiệp. Nếu lúc đó chúng ta tiếp tục thăm khám, tìm kiếm dấu hiệu chẩn đoán thì nguy cơ truỵ mạch đe doạ tính mạng người bệnh là rất lớn và có khi chẩn đoán xong thì đã quá muộn không còn thời gian để xử lý. Nếu người bệnh đến trong tình trạng mê man, mất ý thức, tại nơi tiếp nhận phải có biên bản của một nhóm gồm ba người kiểm kê mọi loại giấy tờ, tài sản, tư trang trên người và trong túi quần áo đồng thời phải ghi tên tuổi địa chỉ của người đưa đến. Một điều cần lưu ý đối với khám cấp cứu bụng do nguyên nhân tai nạn giao thông hoặc sinh hoạt như đánh nhau hay đâm chém nhau. Đây là những trường hợp có liên quan đến yếu tố pháp luật sau này trong việc định tội hoặc giám ddịnh thương tật vì vậy mọi vết tích có ở trên người nạn nhân phải được thống kê đầy đủ, mô tả tỷ mỷ trong hồ sơ bệnh án. 1. Khám bụng. Khám bụng là những thăm khám vùng bụng, vùng bẹn bìu và thăm trực tràng hoặc thăm âm đạo vì vậy phải có nơi khám kín đáo và đối với phụ nữ khi người thày
- thuốc là nam giới khám bệnh thì trong chỗ khám bệnh bắt buộc phải có từ hai người trở lên. a. Thăm khám vùng bụng. Thăm khám vùng bụng người khám bệnh phải yêu cầu người bệnh bộc lộ đầy đủ từ ngang núm vú xuống tới phần trên của đùi. Người bệnh nằm ngửa, chân chống xuống giường để bụng và đùi tạo một góc lớn hơn 45 độ làm chùng cơ bụng. Người khám ngồi bên phải nếu thuận tay phải và ngồi bên trái nếu thuận tay trái. Tuy nhiên có một số trường hợp đau dữ dội, bệnh nhân không thể nằm ngửa được ví dụ như trong thủng ổ loét dạ dày tá tràng. Trong những trường hợp này cần ai ủi nhẹ nhàng đả thông bệnh nhân và nhanh chóng xác định bệnh nhân có co cứng thành bụng hay không để có chẩn đoán quyết định. Quan sát. Trước hết là nhìn. Nhìn xem bụng bệnh nhân có di động theo nhịp thở hay không, bụng lõm hay chướng. - Nếu bụng không di động theo nhịp thở, ta có thể phát hiện dấu hiệu co cứng thành bụng qua quan sát: các múi cơ thẳng của bụng nổi rõ liên tục như người lên gân bụng. - Nếu bụng lõm, động tác tiếp theo là tìm kiếm dấu hiệu Bouveret . - Nếu bụng chướng, động tác tiếp theo là xác định chướng do hơi hay do dịch bằng cách gõ. Ngoài ra cần quan sát xem trên bụng có vết mổ cũ hoặc có chỗ nào gồ lên hay không cũng như vùng bẹn bìu có gì khác lạ hay không…Điều này rất quan trọng trong mối liên quan chẩn đoán. - Nếu như bệnh nhân có sẹo mổ hay sẹo thương tích trên thành bụng thì thường liên quan đến tắc ruột sau mổ.
- - Nếu bệnh nhân có những chỗ lồi lên ở vùng bẹn, nếu trên đường Malgaine (đường nối từ gai chậu trước-trên đến bở trên phải xương mu) thường là khối thoát vị bẹn, dưới đường này thường là khối thoát vị đùi; lồi lên ở quanh rốn thường là thoát vị rốn, lồi lên dưới sẹo mổ thường là sa lồi thành bụng. Những lỗ thoát vị này là do điểm yếu của thành bụng (bẩm sinh hoặc mắc phải) làm cho một số quai ruột nằm ra ngoài ổ bụng và có thể bị thắt nghẹt lại. Trong quan sát, ta cũng cần nhìn đến các chất thải của bệnh nhân như chất nôn, nước tiểu, phân… để có thể hướng tới chẩn đoán ví dụ như nôn ra máu hay đi ngoài phân đen, đái ra máu hay đái ra mủ, dịch nôn có dịch mật hay không để phân biệt giữa tắc tá tràng với hẹp môn môn vị. Sờ nắn bụng. Mục đích của sờ nắn bụng trong cấp cứu ngoại khoa tập trung cho phát hiện tình trạng thành bụng đồng thời cũng tìm các dấu hiệu khác trong khám bụng. Tình trạng thành bụng thể hiện tổn thương của các tạng ở trong ổ bụng vì vậy việc thăm khám một cách kỹ càng của những người có kinh nghiệm đã mang lại nhiều giá trị trong chẩn đoán cấp cứu bụng và cho đến nay, với những áp dụng tiến bộ trong các thăm dò bổ trợ, khám lâm sàng vẫn mang tính chất quyết định trong chẩn đoán và chỉ định cấp cứu bụng ngoại khoa. Để đánh giá tình trạng thành bụng, người khám cần áp nhẹ toàn bộ bàn tay của mình lên bụng bệnh nhân, mềm mại ấn từ từ, không khám bằng các đầu ngón tay vì các đầu ngón tay sẽ kích thích thành bụng tạo ra những đáp ứng của thành bụng do phản xạ. Nguyên tắc đặt ra trong khám bụng là khám từ vùng không đau đến vùng đau, để so sánh tình trạng cơ thành bụng ở các vùng bụng đối diện. Thông thường, chỉ có khi thành bụng mềm hoàn toàn mới xác định được các khối u hoặc các tạng trong ổ bụng như gan, lách, túi mật, thận … to ra còn khi thành bụng đã phản ứng hoặc co cứng, dấu hiệu này rất khó xác định. Phản ứng thành bụng.
- Phản ứng thành bụng là tình trạng cơ thành bụng co lại khi ta ấn nhẹ bàn tay vào bụng bệnh nhân từ nông xuống sâu. Để tránh tình trạng phản ứng thành bụng giả tạo do người khám bệnh gây nên, bàn tay người khám bệnh phải được làm ấm trước khi khám, áp sát toàn bộ bàn tay lên bụng, từ vùng bụng không đau đến vùng bụng bị đau, so sánh tình trạng thành bụng bên đau với bên đối diện. Phản ứng thành bụng có thể biểu hiện bằng thớ cơ thành bụng căng lại gần như lên gân bụng, nét mặt đau đớn và thể hiện động tác đối kháng như giữ tay người khám lại, gạt tay người khám ra …Nguyên nhân phản ứng thành bụng là một phản xạ của thành bụng nhằm bảo vệ các tạng bên trong khi bị tổn thương do sang chấn hay viêm nhiễm. Co cứng thành bụng. Co cứng thành bụng nghĩa là thành bụng phải co cứng liên tục và ngoài ý muốn người bệnh Co cứng thành bụng được chia làm hai loại: - Co cứng thành bụng cục bộ – chỉ co cứng một nhóm cơ của một vùng bụng – như chỉ co cứng ở hố chậu phải hay dưới sườn phải, trong khi những nơi khác vẫn còn mềm - Co cứng toàn thể các cơ thành bụng. Cần lưu ý khi xác minh co cứng thành bụng nghĩa là thành bụng phải co cứng liên tục và ngoài ý muốn người bệnh. Phát hiện dấu hiệu này, chỉ cần áp nhẹ bàn tay lên bụng bệnh nhân để cảm nhận tình trạng co cứng liên tục của các khối cơ thành bụng. Khi co cứng cục bộ có nghĩa là một tạng đã bị vỡ nhưng chưa vỡ vào toàn ổ bụng còn co cứng toàn thể là dấu hiệu sớm của thủng tạng rỗng. Co cứng thành bụng liên tục toàn thểCảm ứng phúc mạc. Cảm ứng phúc mạc là thể hiện ở thành bụng các dấu hiệu mà trong ổ phúc mạc có dịch viêm hoặc máu hoặc nói cách khác là tình trạng thể hiện của thành bụng trong trường hợp phúc mạc bị kích thích do dịch viêm nhiễm hoặc do máu. Trong những trường hợp này, bụng bệnh nhân thường trướng, vẻ mặt biểu hiện nhiễm trùng nếu trường hợp có mủ trong ổ bụng hoặc nhợt nhạt nếu có máu trong ổ bụng. Nắn bụng rất nhẹ nhàng cũng làm người bệnh không chịu nổi hoặc
- khi ta bỏ tay đột ngột khỏi thành bụng sau khi ấn sâu vào khiến bệnh nhân đau nảy người lên. Trong một số trường hợp thể hiện kín đáo, tìm các điểm đau xung quanh rốn để phát hiện cảm ứng phúc mạc rất có giá trị. Cũng có thể tìm dấu hiệu cảm ứng phúc mạc bằng cách giảm áp lực đột ngột ổ bụng trong khi khám: Ta áp cả bàn tay ấn sâu đều vào thành bụng rồi đột ngột bỏ ra. Nếu bệnh nhân đau nảy người lên là thể hiện dấu hiệu dương tính. Đồng thời với biểu hiện trên thành bụng, nếu ta thăm trực tràng, bao giờ cũng phát hiện túi cùng Douglas phồng và đau vag dấu hiệu này rất trung thành và có giá trị… Tìm các điểm đau. Nhắc lại về phân khu vùng bụng : Bụng được chia thành 9 vùng do hai đường thẳng đi từ giữa xương đòn đi xuống cắt vuông góc với hai đường ngang mà đường ngang thứ nhất tạo bởi đường nối hai gai chậu trước trên và đường ngang thứ hai nối điểm cắt của đường thẳngvới hai bờ sườn. - Vùng trên rốn (tương ứng với dạ dày, đại tràng ngang, tuỵ, thuỳ gan trái). - Vùng quanh rốn (tương ứng với ruột non) . - Vùng dưới rốn (tương ứng với bàng quang, tử cung). - Vùng dưới sườn phải (tương ứng với tá tràng, túi mật, gan, thận phải). - Vùng mạng sườn phải (tương ứng với đại tràng lên, niệu quản phải). - Hố chậu phải (tương ứng với ruột thừa, manh tràng, phần phụ). - Dưới sườn trái (tương ứng với đuôi tuỵ, lách, đại tràng góc lách, thận trái). - Mạng sườn trái (tương ứng với đại tràng xuống và niệu quản) . - Hố chậu trái (tương ứng với đaị tràng xích ma, vòi trứng và buồng trứng trái).
- Các điểm đau đặc hiệu. Trong khám bụng ngoại khoa cấp cứu, người ta lưu tâm đến một số điểm như điểm MacBurney trong bệnh viêm ruột thừa, điểm cạnh ức trái trong trường hợp gan trái nung mủ, điểm sườn lưng trái trong phù tuỵ hoặc viêm tuỵ cấp. Đồng thời với việc tìm các điểm đau đặc hiệu, có một số nghiệm pháp thường được tiến hành cùng với động tác khám. Ví dụ như nghiệm pháp Murphy, nghiệm pháp rung gan, nghiệm pháp kích thích gây tăng nhu động của dạ dày hai quai ruột. - Nghiệm pháp Murphy nhằm phát hiện dấu hiệu viêm nhiễm của túi mật. Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân chống xuống giường tạo thành một góc 45 độ. Người thày thuốc ngồi ở bên phải, bàn tay để ở dưới bờ sườn phải. Khi bệnh nhân hít vào bàn tay người thày thuốc ấn nhẹ và đẩy lên trên, nếu túi mật viêm, bệnh nhân sẽ ngừng động tác hít vào. Cơ chế của nghiệm pháp này là khi bệnh nhân hít vào, cơ hoành hạ xuống, đẩy gan và túi mật xuống theo. Khi người thày thuốc đưa tay lên, túi mật đang bị đẩy xuống do động tác hít vào chạm vào đầu ngón tay người thày thuốc và vì túi mật bị viêm nên đau và vì thế bệnh nhân tự nhiên ngừng hít vào. - Nghiệm pháp rung gan nhằm phát hiện những nung mủ ở trong gan. Các ngón tay của một bàn tay áp lên các khoang liên sườn từ thứ 6 trở xuống rồi dùng cạnh của bàn tay kia chặt xuống bàn tay đang áp vào sườn bệnh nhân. Nếu nghiệm pháp dương tính có nghĩa là bệnh nhân đau nảy người lên. - Nghiệm pháp kích thích tăng nhu động ruột hoặc dạ dày bằng cách búng nhẹ hoặc véo nhẹ cơ bụng tạo kích thích và ta nhìn tiếp tuyến với thành bụng. Nếu dương tính, ta sẽ thấy các nhu động ruột cuộn lên như rắn bò vì vật dấu hiệu dương tính được gọi là dấu hiệu rắn bò. Nghe bụng Nghe bụng nhằm phát hiện tiếng nhu động ruột để phân biệt giữa tắc ruột cơ giới (có và tăng nhu động) với tắc ruột cơ năng do liệt ruột (mất nhu động ruột), đồng thời một số trường hợp túi phình động mạch chủ vỡ thường biểu hiện một bệnh cảnh của hội chứng phúc mạc và trong trường hợp này khi nghe bụng sẽ thấy tiếng thổi tâm thu rất rõ. Khám các lỗ thoát vị. Trong khám bụng bình thường nói chung và khám bụng cấp cứu nói riêng, khám các lỗ thoát vị và thăm trực tràng hoặc âm đạo là những động
- tác bắt buộc. Thoát vị nghĩa là một quai ruột chui qua một lỗ ở bên trong ổ bụng (thoát vị trong) hoặc ra dưới da bụng, bẹn, đùi (thoát vị ngoài). Thoát vị trong thường gặp do lỗ bịt không kín hoàn toàn, thoát vị qua cơ hoành … còn thoát vị ngoài thường là thoát vị bẹn, thoát vị đùi, thoát vị rốn. Khám bụng chỉ c ó thể phát hiện được những thoát vị ngoài. Thông thường, thoát vị không phải là một bệnh ngoại khoa cấp cứu nhưng khi đoạn ruột thoát vị bị nghẹt lại sẽ gây nên tắc ruột và muộn hơn, đoạn ruột này sẽ bị hoại tử do việc cấp máu động mạch cho quai ruột bị khó khăn cùng với việc quai ruột phù nề do mạch mạch và tĩnh mạch trở về bị ứ trệ, càng làm tăng thêm cản trở cho việc cấp máu động mạch. Dấu thoát vị nghẹt là khối thoát vị không tự lên, bệnh nhân đau, nôn và khi khám vào cổ bao thoát vị, bệnh nhân rất đau. Khi đã xác định là thoát vị nghẹt, mọi động tác thử đẩy khối thoát vị lên là cấm tuyệt đối vì cho dù khối thoát vị được ấn lên nhưng tiến triển của đoạn ruột này không xác định được và nếu hoại tử sẽ gây nên viêm phúc mạc trầm trọng. Kể cảc những trường hợp đã chỉ định mổ, sau khi gây mê, do tác dụng mềm cơ nên một số trường hợp khối thoát vị tự tụt lên. Trong những trường hợp này, vì sự an toàn của bệnh nhân, ta vẫn phải tiếp tục mổ để kiểm tra quai ruột bị sa xuống đồng thời giải quyết nguyên nhân gây thoát vị. b.Thăm trực tràng, âm đạo Thăm trực tràng hoặc thăm âm đạo là những động tác bắt buộc trong khám bụng cấp cứu. Động tác thăm khám này bắt buộc vì ba lý do:- Nó xác định tình trạng ổ phúc mạc thông qua kiểm tra túi cùng Douglas. Chúng ta đều biết túi cùng Douglas là chỗ thấp nhất của ổ phúc mạc và tính chất sinh lý của phúc mạc vùng này là tái hấp thu kém nhất trong toàn ổ bụng vì vậy khi trong ổ bụng có dịch, sẽ tụ lại ở túi cùng này. Bình thường túi cùng Douglas là một khoang ảo và khi chứa dịch nó mới đầy lên vì vậy khi thăm trực tràng hoặc âm đạo, ta sẽ thấy túi cùng này đầy và rất đau. – Qua thăm khám trực tràng hay âm đạo, ta có thể gián tiếp kiểm tra một số tạng qua thành bên (như ruột thừa,
- phần phụ) hoặc thành trước (tuyến tiền liệt, tử cung).- Khi thăm trực tràng hay âm đạo, ta có thể chẩn đoán nguyên nhân một số bệnh như trong tắc ruột ở người già ta có thể sờ thấy khôí u trực tràng, trong tắc ruột ở trẻ còn bú, nếu đứa trẻ bỏ bú, ưỡn người, khóc thét cùng với khi thăm trực tràng (bằng ngón tay út) có máu dính vào găng thì chẩn đoán lồng ruột sẽ được xác định, đối với phụ nữ tự nhiên xỉu đi, tụt huyết áp mà khi thăm âm đạo có máu ra theo găng thì chắc chắn là vỡ chửa ngoài dạ con. Thăm trực tràng và âm đạo là một động tác thăm khám tế nhị vì vậy nó phải được giải thích kỹ về lý do và quy trình thao tác với bệnh nhân và người nhà của họ trước khi tiến hành. Đối với phụ nữ bao giờ cũng phải có một người y tá hoặc nhân viên y tế là nữ có mặt trong lúc thăm khám và nếu người phụ nữ chưa sinh hoạt tình dục thì không được phép thăm khám âm đạo. Thăm khám được tiến hành trong buồng riêng, bệnh nhân nằm ngửa trong tư thế phụ khoa, dưới mông được lót một miếng toan nhỏ. Người thăm khám đi găng, sử dụng ngón trỏ trong thăm trực tràng ở người lớn, ngón út ở trẻ em và ngón trỏ cùng ngón giữa trong thăm âm đạo. Sau khi đi găng, người khám nhúng ngón tay vào dầu parafin rồi tiến hành thăm khám. Động tác thăm khám phải hết sức nhẹ nhàng, từ từ và tuyệt đối không được thô bạo vì sự thô bạo sẽ cho kết quả nhầm do phản ứng của người bệnh. Trong khi thăm trong, có thể dùng bàn tay còn lại kết hợp nắm trên thành bụng để phát hiện các dấu hiệu kèm theo. Sau khi tiến hành khám bụng xong, người thày thuốc phải nghe tim, phổi, khám vùng cổ, cột sống để phát hiện những bệnh kèm theo và những bệnh kèm theo này có khi giúp đỡ cho chẩn đoán (như khi khám bụng phát hiện gan to và đau mà nghe tim có tiếng rung tâm trương thì chắc chắn phải nghĩa đến gan to là do suy tim) đồng thời giúp đỡ cho gây mê lựa chọn những phương án tối ưu trong khi gây mê. CÁC THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG BỔ TRỢ: Sau khi đã thu nhận được những triệu chứng cơ năng thông qua hỏi bệnh, triệu chứng thực thể thông qua khám bệnh và các yếu tố về toàn thân, người khám đã có hướng nào nghĩ đến chẩn đoán và để làm rõ thêm, người khám sẽ cho tiến hành các thăm dò cận lâm sàng gồm xét nghiệm máu, xét nghiệm sinh hoá, thăm dò hình ảnh và một số thăm dò khác như nội soi dạ dày thực quản…
- 1. Xét nghiệm huyết học: gồm xét nghiệm đếm hồng cầu và công thức bạch cầu, huyết sắc tố nhóm máu, thời gian máu đông, máu chảy và hêmatocrit. Hồng cầu và hematocrit tăng trong trường hợp máu bị cô đặc do mất nước hoặc sốc và giảm khi bị mất máu. Bạch cầu tăng trong các trường hợp nhiễm trùng hay chấn thương tạng đặc như vỡ lách hoặc vỡ gan . Thời gian máu đông và máu chảy để khái quát về trạng thái đông máu, cầm máu của bệnh nhân. Nhóm máu ABO là đủ đối với người Việt Nam và á đông nhưng với người phương tây, xét nghiệm nhóm Rh là điều bắt buộc để bảo đảm an toàn trong truyền máu. 2. Xét nghiệm sinh hoá. Những xét nghiệm sinh hoá thông thường là urê, đường máu. Nếu urê cao thì phải làm tiếm creqtinin để xác định tình trạng suy thận và kali máu để đánh giá mức độ suy thận. Nếu đường máu cao thì phải làm ngay đường niệu để xác định có hay không có bệnh đái tháo đường. Nếu bệnh nhân nôn nhiều thì phải xét nghiệm điện giải. Nếu bệnh nhân có vàng mắt thì phải cho thử bilirubin cùng với muối mật và sắc tố mật trong nước tiều. Nếu bệnh nhân có tiền sử tiêm chích thì bắt buộc phải thử HIV, viêm gan C và viêm gan B…. 3. Thăm dò chẩn đoán hình ảnh. - Chụp bụng không chuẩn bị. Các dấu hiệu thu được trên phim chụp bụng không chuẩn bị gồm: sỏi cản quang, liềm hơi, mức hơi nước… Chụp bụng không chuẩn bị một phần giúp cho chẩn đoán xác định (như liềm hơi dưới cơ hoành trong thủng tạng rỗng) hoặc chẩn đoán phân biệt (đâu hố chậu phải có hình ảnh sỏi niệu quản phái phân biệt với đau hố chậu phải do viêm ruột thừa). Tuy nhiên các dấu hiệu này không thể thay thế cho các dấu hiệu lâm sàng. - Siêu âm: Siêu âm là một phương pháp thăm dò được áp dụng nhiều vì không gây nguy hiểm và đau đớn cho bệnh nhân. Siêu âm cho phép đánh giá đầu tiên ổ phúc mạc có dịch hay không. Tiếp đến siêu âm cho phép chẩn đoán xác định một số tạng tổn thương như hình ảnh dãn đường mật có hoặc không kèm sỏi, viêm và sỏi túi mật, hình ảnh vỡ tạng đặc, tình trạng tử cung và buồng trứng, tình trạng tuỵ, thận. Đối với tạng rỗng một đôi khi có thể thấy hình ảnh ruột thừa hoặc khối u của ruột. Đối với mạch máu, siêu âm có thể xác định được đường kính của tĩnh mạch cửa, phát hiện những túi phình của động mạch chủ hoặc các động mạch khác trong ổ bụng. Tuy nhiên
- một nhược điểm lớn của siêu âm chẩn đoán phụ thuộc rất nhiều vào chất lượng máy và đặc biệt là kinh nghiệm và trình độ người đọc siêu âm. - Chụp cắt lớp vi tính. Nhìn chung hiện nay chụp cắt lớp vi tính chưa là một thăm dò thông thường trong cấp cứu ở nước ta vả lại giá trị trong chẩn đoán cấp cứu bụng không hơn nhiều siêu âm. 4. Nội soi đường tiêu hoá (Endoscospy): Trong những trường hợp chảy máu đường tiêu hoá, một trong những chỉ định rất cần để xác định nguyên nhân chảy máu là nội soi dạ dày tá tràng. Trước hết nó xác định chảy máu do vỡ búi dãn tĩnh mạch thực quản hay do ổ loét dạ dày tá tràng hay do đường mật (dịch chảy qua Oddie có máu hay không), đồng thời nó có thể can thiệp cầm máu tạm thời như tiêm chất gây xơ vào búi dãn tĩnh mạch thực quản hoặc tiêm thuốc cầm máu ổ loét. 5. Chọc rửa ổ bụng: Nếu như trong những năm đầu của thế kỷ XX, chọc dò ổ bụng được đề cập đến trong cấp cứu bụng ngoại khoa nhưng hiện nay phương pháp này đã đưọc thay thế bằng chọc rửa ổ bụng. Sau khi luồn một catheter ở dưới rốn hướng xuống Douglas, người ta cho dịch sinh lý chảy vào trong ổ bụng từ 500 đến 1000ml. Sau đó dung nguyên tắc xi phông để cho dịch rửa này tự chảy ra. Nếu như đại thể xác định rõ dịch chảy ra có máu hoặc dịch tiêu hoá là đủ để chỉ định mổ nhưng nêú chưa rõ, người ta mang dịch này đi ly tâm đến hồng cầu, bạch cầu và thử amylase. Chọc rửa ổ bụng cho một giá trị chẩn đoán cao. 6. Nội soi ổ bụng (Laparoscopy). Trong một số trường hợp nghi ngờ, để tránh mổ bụng thăm dò, một số cơ sở có điều kiện có thể tiến hành soi ổ bụng để chẩn đoán và qua nội soi ổ bụng có thể tiến hành các thủ thuật cần thiết như khâu lỗ thủng dạ dày, cắt ruột thừa, cắt túi mật, gỡ dính ruột. Đây là một hướng mới của ngoại khoa trong thế kỷ XXI. 7. Những thăm dò khác: trong những trường hợp nghi nghờ bệnh nhân có bệnh khác kèm theo qua thăm khám toàn thân ta phải cho làm các thăm dò khác như chụp phổi (đối với nghi ngừo lao phổi) điện tim, siêu âm tim (đối với người cao huyết áp hoặc nghi nghờ bệnh tim). Đặc biệt hiện nay, trong mối đe doạ của đại dịch HIV,
- tất cả những bệnh nhân có nguy cơ cao (đặc biệt là nghiện chích, mại dâm) việc xét nghiệm tìm HIV, viêm gan B và viêm gan C là bắt buộc. KẾT LUẬN : Khám bụng ngoại khoa được bắt đầu từ hỏi bệnh. Qua hỏi bệnh ta sẽ thu thập được các triệu chứng cơ năng. Trên cơ sở những triệu chứng cơ năng này ta sẽ tập trung tìm kiếm các triệu chứng thực thể thông qua động tác khám bệnh. Tập hợp triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể lại ta sẽ thu được các triệu chứng lâm sàng làm cơ sở cho hướng tới một số chẩn đoán lâm sàng. Từ những chẩn đoán lâm sàng này ta cho làm thêm các nhóm xét nghiệm và thăm dò khác nhằm phân biệt một số biểu hiện lâm sàng giống nhau của một số bệnh khác nhau tiến tới chẩn đoán xác định. Một khi chẩn đoán xác định đã được rõ ràng, việc xây dựng những phương án điều trị không là khó khăn. Như vậy muốn điều trị tốt ta phải có được chẩn đoán đúng và muốn có được chẩn đoán đúng ta phải biết cách hỏi bệnh, cách khám bệnh cách yêu cầu các xét nghiệm và thăm dò cận lâm sàng khác. Khi có được những thông tin này, xác dịnh những chẩn đoán loại trừ hoặc chẩn đoán phân biệt theo một tư duy logíc để dẫn tới chẩn đoán xác định. Không bao giờ được quên khám toàn thân để phát hiện những bệnh kềm theo hoặc là những nguyên nhân có thể gây nên những dấu hiệu bụng ngoại khoa giả như suy tim, viêm phổi.
CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD
-
Giáo trình điều dưỡng ngoại khoa (Bài 6)
7 p |
663 |
166
-
Giáo trình điều dưỡng ngoại khoa (Bài 8)
7 p |
373 |
128
-
Giáo trình điều dưỡng ngoại khoa (Bài 7)
7 p |
368 |
123
-
Giáo trình điều dưỡng ngoại khoa (Bài 9)
6 p |
358 |
121
-
Giáo trình điều dưỡng ngoại khoa (Bài 12)
6 p |
303 |
121
-
Giáo trình điều dưỡng ngoại khoa (Bài 11)
6 p |
401 |
119
-
Giáo trình điều dưỡng ngoại khoa (Bài 13)
4 p |
332 |
114
-
Giáo trình điều dưỡng ngoại khoa (Bài 10)
8 p |
345 |
113
-
Giáo trình điều dưỡng ngoại khoa (Bài 14)
5 p |
260 |
108
-
Giáo trình điều dưỡng ngoại khoa (Bài 15)
7 p |
249 |
98
-
Giáo trình điều dưỡng ngoại khoa (Bài 23)
5 p |
301 |
98
-
Giáo trình điều dưỡng ngoại khoa (Bài 16)
5 p |
196 |
87
-
Giáo trình điều dưỡng ngoại khoa (Bài 24)
5 p |
231 |
86
-
Giáo trình điều dưỡng ngoại khoa (Bài 20)
6 p |
196 |
80
-
Giáo trình điều dưỡng ngoại khoa (Bài 21)
4 p |
213 |
74
-
Giáo trình điều dưỡng ngoại khoa (Bài 17)
7 p |
171 |
73
-
Giáo trình điều dưỡng ngoại khoa (Bài 22)
5 p |
103 |
57

Set-Cookie: TLDEVNamespace=vfu8lqpimu2r6ljffj9lud4t16; path=/; domain=.tailieu.vn; HttpOnly

Server: Apache/2.2.31 (CentOS)

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0

Pragma: no-cache


text:
Tiếu Ngạo Giang Hồ 189
Chia sẻ: Tran Vu | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:156
lượt xem 3
download
Tiếu Ngạo Giang Hồ 189
Tham khảo tài liệu 'tiếu ngạo giang hồ 189', khoa học xã hội phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả
Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!
Nội dung Text: Tiếu Ngạo Giang Hồ 189
- Tiếu Ngạo Giang Hồ Hồi 188 Nhạc Bất Quần đoạt chức Chưởng Môn Tiếng hô tuy không lớn lắm, song Tả Lãnh Thiền cũng nghe rõ. Hắn nổi giận gầm lên: - Mắt ta đâu có đui mù? Quân khốn kiếp nào dám bảo ta đui mắt? Rồi hắn lớn tiếng thóa mạ:
- - Nhạc Bất Quần! Tên gian tặc Nhạc Bất Quần! Mi là một đứa hèn nhát đê tiện! Nếu mi có giỏi lại đây đấu với lão gia ba trăm hiệp nữa. Hắn càng thét càng lớn tiếng. Thanh âm đầy vẻ phẫn nộ, đau khổ và tuyệt vọng, chẳng khác con mãnh thú gầm lên lúc sắp chết vì bị trọng thương, khiến
- người nghe không khỏi khủng khiếp. Còn Nhạc Bất Quần vẫn đứng ở góc đài mà tủm tỉm cười. Bây giờ mọi người đều nhận rõ cặp mắt của Tả Lãnh Thiền bị Nhạc Bất Quần đâm mù rồi. Lệnh Hồ Xung và Doanh Doanh chẳng lấy chi là kinh dị
- trước diễn biến này, vì hai người đều biết Nhạc Bất Quần đã sử dụng những chiêu thức võ công của Ðông Phương Bất Bại ngay từ lúc lão bị Tả Lãnh Thiền đánh bay mất kiếm. Hai người cùng nhớ lại ngày ở trên Hắc Mộc Nhai bốn tay cao thủ ghê gớm mà Nhậm Ngã Hành, Hướng Vân Thiên, Lệnh
- Hồ Xung và Doanh Doanh liên thủ chiến đấu với Ðông Phương Bất Bại mà còn không địch nổi hắn. Sau Doanh Doanh phải dùng mưu lược dương Ðông kích Tây tấn công vào Dương Liên Ðình, làm cho Ðông Phương Bất Bại phải phân tâm mới may mắn hạ thủ được hắn. Tuy nhiên bên này Nhậm Ngã Hành cũng bị đối
- phương đâm mù một mắt. Bữa nay Nhạc Bất Quần tuy so với Ðông Phương Bất Bại có hơi sút kém cả về thân pháp lẫn võ nghệ nhưng may ở chỗ lấy một chọi một thì Tả Lãnh Thiền còn thắng làm sao được? Bây giờ sự thắng bại đã bày ra trước mắt.
- Nhưng Lệnh Hồ Xung thấy sư phụ mình thắng mà trong lòng chàng chẳng thấy vui mừng chút nào. Trái lại chàng cảm thấy một mối lo âu khôn tả mà không nói ra được. Ðối với Nhạc Bất Quần Lệnh Hồ Xung vẫn đem lòng tôn kính từ thuở nhỏ. Ngoài sự tôn kính chàng còn có mối tình thân
- thiết. Sư phụ chàng không giận mà oai chẳng khi nào chàng dám hỗn xược. Nhưng thực ra trong thâm tâm chàng vẫn nặng bề mến yêu hơn là kính sợ. Bởi thế tuy bị trục xuất ra khỏi môn trường, chàng vẫn hối hận là mình làm nên tội, ngày đêm cầu nguyện sư phụ cùng sư nương mở lượng khoan hồng tha thứ cho để được
- trùng hồi môn phái, chứ chẳng bao giờ chàng đem lòng oán trách Nhạc Bất Quần. Lúc này Lệnh Hồ Xung thấy sư phụ tay áo rộng thùng thình, phong độ rất ung dung nho nhã đứng ở một góc Phong thiền đài mà mỉm cười, đáng lý chàng phải lấy làm vui mừng như mọi khi, ngờ đâu lòng chàng lại
- nẩy ra ý niệm chán ghét. Phải chăng Nhạc Bất Quần đã sử dụng đến thứ võ công khiến chàng nhớ lại dáng điệu cùng cử chỉ kỳ quái của Ðông Phương Bất Bại sợ sư phụ cũng biết đổi thành người có tư cách khác thường? Hay chàng tủi cho sự thắng cuộc của sư phụ chẳng được quang minh chính đại?
- Lệnh Hồ Xung đứng ngẩn người ra một lát rồi cảm thấy vết thương nổi cơn đau dữ dội phải ngồi phệt xuống. Doanh Doanh và Nghi Lâm đồng thời đưa tay ra đỡ lấy, bất giác đồng thanh cất tiếng hỏi: - Chưởng môn làm sao vậy? Lệnh Hồ Xung lắc đầu gượng
- cười đáp: - Không... không hề chi! Trên đài Tả Lãnh Thiền vẫn gầm thét: - Nhạc Bất Quần! Tên khốn kiếp Nhạc Bất Quần có giỏi thì lại đây cùng ta quyết một trận tử chiến. Nếu còn lẩn lút thập thò thì là quân vô sỉ tiểu nhân thật đáng khinh bỉ. Lão họ Hàn ở phái Tung Sơn
- lên tiếng: - Các ngươi hãy lên đỡ sư phụ xuống đi! Lập tức hai tên đệ tử nhẩy lên đài nói: - Thưa sư phụ! Xin sư phụ xuống đài đi thôi! Tả Lãnh Thiền lại thét lên: - Nhạc Bất Quần! Mi không dám đấu nữa ư? Một tên đệ tử giơ tay lên đỡ
- nói: - Sư... Nhưng gã vừa mở miệng, đột nhiên ánh hào quang lấp lánh! Thanh trường kiếm của Tả Lãnh Thiền đã bổ xuống chẻ dọc từ vai gã xuống tới sau lưng. Tiếp theo kiếm quang lại lóe lên! Tên đệ tử kia cũng bị chặt đứt ngang người ở nơi
- ngực. Thế kiếm nhanh quá khó mà nhìn rõ. Vừa loáng cái hai tên đệ tử phái Tung Sơn đã đứt thành bốn mảnh máu thịt tung tóe trên đài. Quần hào đứng dưới đài đồng thanh bật lên tiếng la hoảng, tự nghĩ: - Kiếm thuật Tả Lãnh Thiền ghê gớm đến thế mà Nhạc Bất Quần có thể chống chọi với
- hắn lâu như vậy thì thật là một nhân vật không phải tầm thường. Nhạc Bất Quần thong thả bước ra giữa đài rút lấy thanh kiếm của mình lên rồi nói: - Tả huynh! Tiểu đệ thấy Tả huynh đã thành người tàn phế nên phải ngỏ lời hơn thiệt. Chẳng lẽ đến giờ phút này mà Tả huynh vẫn còn muốn tranh
- giành chức chưởng môn của Ngũ nhạc phái với tiểu đệ ư? Tả Lãnh Thiền từ từ đưa thanh trường kiếm lên nhằm đâm tới trước ngực lão. Quần hùng nhìn thấy rõ những giọt máu tươi từ mũi kiếm chảy xuống đất đều khiếp sợ tự hỏi: - Chẳng hiểu Tả Lãnh Thiền có phóng kiếm tới không? Nếu
- hắn đâm tới liệu Nhạc Bất Quần có chống đỡ được chăng? Tả Lãnh Thiền phóng kiếm nửa vời rồi dừng lại khiến cho quần hùng chẳng hiểu ra sao bỗng thấy tay áo bên trái Tả Lãnh Thiền vẫn phẳng lặng như thường mà tay áo bên phải phồng lên như cánh buồm hứng gió liền biết ngay là hắn
- vận kình lực toàn thân vào nơi cánh tay phải cầm kiếm. Nội lực kích động mạnh làm cho tay áo phồng lên. Do đó mọi người còn biết là nội lực hắn đã đến mức phi thường. Ai cũng hiểu thế kiếm này phóng ra có sức mạnh muôn cân tựa hồ sấm sét. Nhạc Bất Quần vẫn để thanh
- kiếm trước ngực, nắm chắc kiếm quyết thủ thế chờ đợi. Lưỡi kiếm của lão khẽ rung động lấp loáng những tia hàn quang. Coi bề ngoài thái độ của lão rất ung dung nhàn hạ, nhưng sắc mặt mỗi lúc một đổi thành mầu tím sẫm. Hiển nhiên lão đã phát huy Tử hà thần công đến độ chót để chuẩn bị đối phó với thế kiếm
CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD
-
Tiếu ngạo giang hồ - tập 1
240 p | 240 | 42
-
Tiếu ngạo giang hồ - tập 33
244 p | 196 | 31
-
Tiếu ngạo giang hồ - tập 26
252 p | 115 | 22
-
Tiếu ngạo giang hồ - tập 34
196 p | 103 | 18
-
Tiếu ngạo giang hồ - tập 35
192 p | 155 | 15
-
Tiếu ngạo giang hồ - tập 27
227 p | 138 | 13
-
Tiếu ngạo giang hồ - tập 31
202 p | 127 | 12
-
Tiếu ngạo giang hồ - tập 32
232 p | 140 | 12
-
Tiếu ngạo giang hồ - tập 36
147 p | 125 | 12
-
Tiếu ngạo giang hồ - tập 30
182 p | 165 | 12
-
Tiếu ngạo giang hồ - tập 29
236 p | 136 | 11
-
Tiếu Ngạo Giang Hồ 137
70 p | 30 | 3
-
Tiếu Ngạo Giang Hồ 136
72 p | 38 | 3
-
Tiếu Ngạo Giang Hồ 134
74 p | 32 | 3
-
Tiếu Ngạo Giang Hồ 133
77 p | 37 | 3
-
Tiếu Ngạo Giang Hồ 132
73 p | 32 | 3
-
Tiếu Ngạo Giang Hồ 135
70 p | 35 | 2

markdown:
# Tiếu Ngạo Giang Hồ 189
Chia sẻ: Tran Vu | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:156
lượt xem 3
download
![](http://image.tlvnimg.com/document/thumbnail/2009/20090424/congacon/80x100/tieu_ngao_giang_ho_189_3204.jpg)
##
Tiếu Ngạo Giang Hồ 189
[Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ](javascript:void(0);)
Download
![](http://static.tlvnimg.com/b2013az/templates/version1/default/images/down16x21.png)
Tham khảo tài liệu 'tiếu ngạo giang hồ 189', khoa học xã hội phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả
Bình luận(0)
[Đăng nhập để gửi bình luận!](javascript:void(0);)
##
Nội dung Text: Tiếu Ngạo Giang Hồ 189
- Tiếu Ngạo Giang Hồ Hồi 188 Nhạc Bất Quần đoạt chức Chưởng Môn Tiếng hô tuy không lớn lắm, song Tả Lãnh Thiền cũng nghe rõ. Hắn nổi giận gầm lên: - Mắt ta đâu có đui mù? Quân khốn kiếp nào dám bảo ta đui mắt? Rồi hắn lớn tiếng thóa mạ:
- - Nhạc Bất Quần! Tên gian tặc Nhạc Bất Quần! Mi là một đứa hèn nhát đê tiện! Nếu mi có giỏi lại đây đấu với lão gia ba trăm hiệp nữa. Hắn càng thét càng lớn tiếng. Thanh âm đầy vẻ phẫn nộ, đau khổ và tuyệt vọng, chẳng khác con mãnh thú gầm lên lúc sắp chết vì bị trọng thương, khiến
- người nghe không khỏi khủng khiếp. Còn Nhạc Bất Quần vẫn đứng ở góc đài mà tủm tỉm cười. Bây giờ mọi người đều nhận rõ cặp mắt của Tả Lãnh Thiền bị Nhạc Bất Quần đâm mù rồi. Lệnh Hồ Xung và Doanh Doanh chẳng lấy chi là kinh dị
- trước diễn biến này, vì hai người đều biết Nhạc Bất Quần đã sử dụng những chiêu thức võ công của Ðông Phương Bất Bại ngay từ lúc lão bị Tả Lãnh Thiền đánh bay mất kiếm. Hai người cùng nhớ lại ngày ở trên Hắc Mộc Nhai bốn tay cao thủ ghê gớm mà Nhậm Ngã Hành, Hướng Vân Thiên, Lệnh
- Hồ Xung và Doanh Doanh liên thủ chiến đấu với Ðông Phương Bất Bại mà còn không địch nổi hắn. Sau Doanh Doanh phải dùng mưu lược dương Ðông kích Tây tấn công vào Dương Liên Ðình, làm cho Ðông Phương Bất Bại phải phân tâm mới may mắn hạ thủ được hắn. Tuy nhiên bên này Nhậm Ngã Hành cũng bị đối
- phương đâm mù một mắt. Bữa nay Nhạc Bất Quần tuy so với Ðông Phương Bất Bại có hơi sút kém cả về thân pháp lẫn võ nghệ nhưng may ở chỗ lấy một chọi một thì Tả Lãnh Thiền còn thắng làm sao được? Bây giờ sự thắng bại đã bày ra trước mắt.
- Nhưng Lệnh Hồ Xung thấy sư phụ mình thắng mà trong lòng chàng chẳng thấy vui mừng chút nào. Trái lại chàng cảm thấy một mối lo âu khôn tả mà không nói ra được. Ðối với Nhạc Bất Quần Lệnh Hồ Xung vẫn đem lòng tôn kính từ thuở nhỏ. Ngoài sự tôn kính chàng còn có mối tình thân
- thiết. Sư phụ chàng không giận mà oai chẳng khi nào chàng dám hỗn xược. Nhưng thực ra trong thâm tâm chàng vẫn nặng bề mến yêu hơn là kính sợ. Bởi thế tuy bị trục xuất ra khỏi môn trường, chàng vẫn hối hận là mình làm nên tội, ngày đêm cầu nguyện sư phụ cùng sư nương mở lượng khoan hồng tha thứ cho để được
- trùng hồi môn phái, chứ chẳng bao giờ chàng đem lòng oán trách Nhạc Bất Quần. Lúc này Lệnh Hồ Xung thấy sư phụ tay áo rộng thùng thình, phong độ rất ung dung nho nhã đứng ở một góc Phong thiền đài mà mỉm cười, đáng lý chàng phải lấy làm vui mừng như mọi khi, ngờ đâu lòng chàng lại
- nẩy ra ý niệm chán ghét. Phải chăng Nhạc Bất Quần đã sử dụng đến thứ võ công khiến chàng nhớ lại dáng điệu cùng cử chỉ kỳ quái của Ðông Phương Bất Bại sợ sư phụ cũng biết đổi thành người có tư cách khác thường? Hay chàng tủi cho sự thắng cuộc của sư phụ chẳng được quang minh chính đại?
- Lệnh Hồ Xung đứng ngẩn người ra một lát rồi cảm thấy vết thương nổi cơn đau dữ dội phải ngồi phệt xuống. Doanh Doanh và Nghi Lâm đồng thời đưa tay ra đỡ lấy, bất giác đồng thanh cất tiếng hỏi: - Chưởng môn làm sao vậy? Lệnh Hồ Xung lắc đầu gượng
- cười đáp: - Không... không hề chi! Trên đài Tả Lãnh Thiền vẫn gầm thét: - Nhạc Bất Quần! Tên khốn kiếp Nhạc Bất Quần có giỏi thì lại đây cùng ta quyết một trận tử chiến. Nếu còn lẩn lút thập thò thì là quân vô sỉ tiểu nhân thật đáng khinh bỉ. Lão họ Hàn ở phái Tung Sơn
- lên tiếng: - Các ngươi hãy lên đỡ sư phụ xuống đi! Lập tức hai tên đệ tử nhẩy lên đài nói: - Thưa sư phụ! Xin sư phụ xuống đài đi thôi! Tả Lãnh Thiền lại thét lên: - Nhạc Bất Quần! Mi không dám đấu nữa ư? Một tên đệ tử giơ tay lên đỡ
- nói: - Sư... Nhưng gã vừa mở miệng, đột nhiên ánh hào quang lấp lánh! Thanh trường kiếm của Tả Lãnh Thiền đã bổ xuống chẻ dọc từ vai gã xuống tới sau lưng. Tiếp theo kiếm quang lại lóe lên! Tên đệ tử kia cũng bị chặt đứt ngang người ở nơi
- ngực. Thế kiếm nhanh quá khó mà nhìn rõ. Vừa loáng cái hai tên đệ tử phái Tung Sơn đã đứt thành bốn mảnh máu thịt tung tóe trên đài. Quần hào đứng dưới đài đồng thanh bật lên tiếng la hoảng, tự nghĩ: - Kiếm thuật Tả Lãnh Thiền ghê gớm đến thế mà Nhạc Bất Quần có thể chống chọi với
- hắn lâu như vậy thì thật là một nhân vật không phải tầm thường. Nhạc Bất Quần thong thả bước ra giữa đài rút lấy thanh kiếm của mình lên rồi nói: - Tả huynh! Tiểu đệ thấy Tả huynh đã thành người tàn phế nên phải ngỏ lời hơn thiệt. Chẳng lẽ đến giờ phút này mà Tả huynh vẫn còn muốn tranh
- giành chức chưởng môn của Ngũ nhạc phái với tiểu đệ ư? Tả Lãnh Thiền từ từ đưa thanh trường kiếm lên nhằm đâm tới trước ngực lão. Quần hùng nhìn thấy rõ những giọt máu tươi từ mũi kiếm chảy xuống đất đều khiếp sợ tự hỏi: - Chẳng hiểu Tả Lãnh Thiền có phóng kiếm tới không? Nếu
- hắn đâm tới liệu Nhạc Bất Quần có chống đỡ được chăng? Tả Lãnh Thiền phóng kiếm nửa vời rồi dừng lại khiến cho quần hùng chẳng hiểu ra sao bỗng thấy tay áo bên trái Tả Lãnh Thiền vẫn phẳng lặng như thường mà tay áo bên phải phồng lên như cánh buồm hứng gió liền biết ngay là hắn
- vận kình lực toàn thân vào nơi cánh tay phải cầm kiếm. Nội lực kích động mạnh làm cho tay áo phồng lên. Do đó mọi người còn biết là nội lực hắn đã đến mức phi thường. Ai cũng hiểu thế kiếm này phóng ra có sức mạnh muôn cân tựa hồ sấm sét. Nhạc Bất Quần vẫn để thanh
- kiếm trước ngực, nắm chắc kiếm quyết thủ thế chờ đợi. Lưỡi kiếm của lão khẽ rung động lấp loáng những tia hàn quang. Coi bề ngoài thái độ của lão rất ung dung nhàn hạ, nhưng sắc mặt mỗi lúc một đổi thành mầu tím sẫm. Hiển nhiên lão đã phát huy Tử hà thần công đến độ chót để chuẩn bị đối phó với thế kiếm
CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD
-
Tiếu ngạo giang hồ - tập 1
240 p |
240 |
42
-
Tiếu ngạo giang hồ - tập 33
244 p |
196 |
31
-
Tiếu ngạo giang hồ - tập 26
252 p |
115 |
22
-
Tiếu ngạo giang hồ - tập 34
196 p |
103 |
18
-
Tiếu ngạo giang hồ - tập 35
192 p |
155 |
15
-
Tiếu ngạo giang hồ - tập 27
227 p |
138 |
13
-
Tiếu ngạo giang hồ - tập 31
202 p |
127 |
12
-
Tiếu ngạo giang hồ - tập 32
232 p |
140 |
12
-
Tiếu ngạo giang hồ - tập 36
147 p |
125 |
12
-
Tiếu ngạo giang hồ - tập 30
182 p |
165 |
12
-
Tiếu ngạo giang hồ - tập 29
236 p |
136 |
11
-
Tiếu Ngạo Giang Hồ 137
70 p |
30 |
3
-
Tiếu Ngạo Giang Hồ 136
72 p |
38 |
3
-
Tiếu Ngạo Giang Hồ 134
74 p |
32 |
3
-
Tiếu Ngạo Giang Hồ 133
77 p |
37 |
3
-
Tiếu Ngạo Giang Hồ 132
73 p |
32 |
3
-
Tiếu Ngạo Giang Hồ 135
70 p |
35 |
2

Set-Cookie: TLDEVNamespace=dag4qtaq80sf13524gttvluof3; path=/; domain=.tailieu.vn; HttpOnly