markdown:
[Tranh thêu ruy-băng hút hồn chị em: cực nhanh mà siêu đẹp](http://eva.vn/nha-dep/tranh-theu-ruy-bang-hut-hon-chi-em-cuc-nhanh-ma-sieu-dep-c169a232013.html) [Vườn rau sạch siêu đẹp trên sân thượng để cả nhà cùng chăm](http://eva.vn/nha-dep/vuon-rau-sach-sieu-dep-tren-san-thuong-de-ca-nha-cung-cham-c169a228334.html) [Nhà làm từ container siêu đẹp, tiết kiệm](http://eva.vn/nha-dep/nha-lam-tu-container-sieu-dep-tiet-kiem-c169a164443.html)
Không có gì khiến cho chị Emily Henderson cảm thấy buồn chán hơn là một căn phòng tăm tối. Vì vậy, chị đã biến hóa căn phòng tắm của gia đình từ một cơn ác mộng thành giấc mơ của bao người.
![ bo 4 thang tu sua phong tam sieu dep - 1](http://eva-img.24hstatic.com/upload/4-2015/images/2015-10-07/1444224830-1443804682-ehbathroommakeover-lead.jpg)
Cái không gian "nhỏ, buồn chán và nhớp nháp", như Emily mô tả về nó, đang cần một sự thay đổi lớn. Trong trường hợp này, "lớn" có nghĩa là một năm lập kế hoạch và lựa chọn những vật liệu hoàn hảo.
*"Cải tạo phòng tắm (ngay bên cạnh phòng ngủ của bạn) khá khó khăn. Nó không giống như thay đổi một cái chụp đèn hay thậm chí một chiếc ghế sofa. Bạn không thể làm điều đó từng phần. Bạn phải đưa ra tất cả các quyết định trước khi bắt đầu, và bạn phải có tất cả các vật liệu đó. Không thể thử nghiệm bởi vì bạn có thể lãng phí thời gian và tiền bạc theo cách đó. *" ![ bo 4 thang tu sua phong tam sieu dep - 2](http://eva-img.24hstatic.com/upload/4-2015/images/2015-10-07/1444224830-1443807984-eh-bathroom-before-1.jpg)
Để làm cho không gian sinh động hơn, chị Emily đã giải quyết phần tường đầu tiên bằng cách làm sáng căn phòng với hai màu trắng xanh. Giờ thì trông đã khá hơn nhiều nhưng vẫn còn rất nhiều việc phải làm.
![ bo 4 thang tu sua phong tam sieu dep - 3](http://eva-img.24hstatic.com/upload/4-2015/images/2015-10-07/1444224830-gallery-1443807121-02-emily-henderson-master-bathroom.jpg)
Giải thích cho những viên ngói màu xanh độc đáo, chị Emily chia sẻ mình bị cuốn vào với chủ đề biển khơi. Những mảng ngói tựa như vảy cá khiến chị cảm thấy tâm hồn được vỗ về. Cuối cùng, riêng việc lựa chọn loại gạch ngói này cũng đã mất đến hàng tháng.
![ bo 4 thang tu sua phong tam sieu dep - 4](http://eva-img.24hstatic.com/upload/4-2015/images/2015-10-07/1444224830-gallery-1443808305-emily-henderson-master-bathroom-6.jpg)
![ bo 4 thang tu sua phong tam sieu dep - 5](http://eva-img.24hstatic.com/upload/4-2015/images/2015-10-07/1444224830-gallery-1443811249-emily-henderson-master-bathroom-10.jpg)
![ bo 4 thang tu sua phong tam sieu dep - 6](http://eva-img.24hstatic.com/upload/4-2015/images/2015-10-07/1444224830-gallery-1443811501-emily-henderson-master-bathroom-8.jpg)
Chị đã bổ sung các chi tiết bằng đồng thau để mang đến cho không gian một cảm giác đơn giản, hiện đại và nữ tính.
Chị Emily chia sẻ họ đã mất tổng cộng bốn tháng để tạo ra một không gian phòng tắm yêu thích. Ba tháng để lên kế hoạch, nghĩ ngợi, quyết định và một tháng cải tạo. Bây giờ, cô ấy nhắm đến phòng tắm thứ hai trong nhà đang cần được đại tu. Tuy nhiên, đến giờ cô vẫn chưa sẵn sàng làm điều đó vì điều kiện chưa cho phép.
![ bo 4 thang tu sua phong tam sieu dep - 7](http://eva-img.24hstatic.com/upload/4-2015/images/2015-10-07/1444224830-gallery-1443812093-emily-henderson-master-bathroom-5.jpg)
![ bo 4 thang tu sua phong tam sieu dep - 8](http://eva-img.24hstatic.com/upload/4-2015/images/2015-10-07/1444224830-gallery-1443812179-emily-henderson-master-bathroom-7.jpg)
![ Nhà đẹp - Mẹ khéo tay làm mới không gian phòng tắm](http://eva-img.24hstatic.com/upload/2-2015/images/2015-06-28/medium/1435491465-2.jpg)
![ Nhà đẹp - Mẹ khéo tay làm mới không gian phòng tắm](http://eva-img.24hstatic.com/upload/2-2015/images/2015-06-28/medium/1435491465-2.jpg)
[Mẹ khéo tay làm mới không gian phòng tắm](/nha-dep/me-kheo-tay-lam-moi-khong-gian-phong-tam-c169a228358.html)Phòng tắm không chỉ là nơi giúp vệ sinh cơ thể sạch sẽ mà mọi người còn có thể trút bỏ mọi nỗi niềm. ![ Nhà đẹp - Mẹo vệ sinh cho phòng tắm thơm tho, chẳng lo nấm mốc](http://eva-img.24hstatic.com/upload/3-2015/images/2015-08-08/medium/1439030117-thumbnail.jpg)
![ Nhà đẹp - Mẹo vệ sinh cho phòng tắm thơm tho, chẳng lo nấm mốc](http://eva-img.24hstatic.com/upload/3-2015/images/2015-08-08/medium/1439030117-thumbnail.jpg)
[Mẹo vệ sinh cho phòng tắm thơm tho, chẳng lo nấm mốc](/nha-dep/meo-ve-sinh-cho-phong-tam-thom-tho-chang-lo-nam-moc-c169a233237.html)Phòng tắm là nơi bẩn thỉu cũng như khó vệ sinh nhất trong nhà. ![ Nhà đẹp - 7 vật dụng không bao giờ được cất trong phòng tắm](http://eva-img.24hstatic.com/upload/3-2015/images/2015-09-29/medium/1443520418-thumbnail.jpg)
![ Nhà đẹp - 7 vật dụng không bao giờ được cất trong phòng tắm](http://eva-img.24hstatic.com/upload/3-2015/images/2015-09-29/medium/1443520418-thumbnail.jpg)
[7 vật dụng không bao giờ được cất trong phòng tắm](/nha-dep/7-vat-dung-khong-bao-gio-duoc-cat-trong-phong-tam-c169a238938.html)Mỹ phẩm, trang sức,...thường hay bị bỏ quên trong phòng tắm khiến chúng nhanh chóng bị ảnh hưởng nặng nề.

X-CacheDebug-7: Starting wrote cachefile /home/webeva/cache/quickcache/5/42/qcc-42ebc2326b93b4b0d1e3662d8a8b6e1a

X-CacheDebug-8: quickcache_filewrite wrote cachefile /home/webeva/cache/quickcache/5/42/qcc-42ebc2326b93b4b0d1e3662d8a8b6e1a

X-CacheDebug-2: Cache varkey is set to GET=a:2:{s:13:"SERVER_REGION";s:2:"US";s:7:"web_url";s:61:"nha-dep/bo-4-thang-tu-sua-phong-tam-sieu-dep-c169a239906.html";}

X-CacheDebug-4: No (valid) cachedata for 42ebc2326b93b4b0d1e3662d8a8b6e1a

X-CacheDebug-3: Cachekey is set to 42ebc2326b93b4b0d1e3662d8a8b6e1a

X-CacheDebug-11: Successfully wrote cachefile /home/webeva/cache/quickcache/5/42/qcc-42ebc2326b93b4b0d1e3662d8a8b6e1a


markdown:
Sorry, this entry is only available in
[Vietnamese](http://faster.vn/vi/product/san-phambep-hai-lo-tu-fs-740/).
# (Tiếng Việt) Bếp hai lò từ FS 740 I
(Tiếng Việt) Bếp từ Made in Italy
Mặt kính Eurokera – Made in France mài vát cạnh 8mm
Bếp 2 lò từ có chức năng booster.
Tổng công suất 3800W (Bên trái 1500W- booster 2000W, bên phải booster 1800W)
Ứng dụng Công nghệ Inverter – biến tần
Bàn phím điều khiển dạng trượt slider, 9 mức công suất
Tính năng booster nấu siêu nhanh cho lò từ
Hẹn giờ độc lập cho từng vùng nấu
Tiết kiệm 30% điện năng tiêu thụ
Công nghệ cảm ứng đáy nồi tự nhận diện vùng nấu
Hiển thị cảnh báo dư nhiệt
Bộ điều nhiệt an toàn cho mọi bếp- tự động tắt khi không có nồi
Hệ thống bảo vệ an toàn quá nhiệt, quá áp
Chức năng khóa an toàn trẻ em
(Tiếng Việt)
Điện năng sử dụng 220-240V-50/60 HZ
Kích thước bếp: 710*410mm
Kích thước khoét đá: 654x319mm
(Tiếng Việt)
Trong quá trình sử dụng, nếu có bất cứ thắc mắc gì, Quý khách có thể gọi điện đến số hotline Chăm sóc khách hàng
Tag:
**CHÍNH SÁCH BẢO HÀNH CỦA FASTER** **Những trường hợp được bảo hành:**
- Sản phẩm còn trong thời hạn bảo hành được tính kể từ ngày giao hàng hoặc từ thời gian xác thực tem bảo hành điện tử.
- Có Tem bảo hành điện tử chính hãng của Faster Việt Nam.
- Có Hóa đơn mua hàng của nhà sản xuất hoặc nhà phân phối .
- Sản phẩm bảo hành sẽ tuân theo quy định Bảo hành của nhà sản xuất đối với các sự cố về mặt kỹ thuật và chỉ áp dụng với những sản phẩm đã được nhắn tin xác thực bảo hành tem bảo hành điện tử.
**Những trường hợp không được bảo hành:**
- Khách chưa hoặc không nhắn tin kích hoạt tem bảo hành điện tử, không có thông tin bảo hành trên hệ thống bảo hành điện tử Faster.
- Đối với Phiếu bảo hành giấy: Sản phẩm đã quá thời hạn bảo hành ghi trên phiếu bảo hành hoặc không có phiếu bảo hành, không có hóa đơn chứng từ chứng minh, phiếu bảo hành không ghi rõ số Serial và ngày mua hàng.
- Những sản phẩm không thể xác định được nguồn gốc của thiết bị nhà bếp FASTER.
- Số Serial trên máy và Phiếu bảo hành không trùng nhau hoặc không xác định được bất cứ lý do nào. Số Serial trên sản phẩm không xác định được.
- Sản phẩm bị hư hỏng do sử dụng không đúng hướng dẫn sử dụng
- Sản phẩm bị hư hỏng do tác động cơ học làm rơi, vỡ, va đập, trầy xước, móp méo, ẩm ướt, hoen rỉ, chảy nước.
- Sản phẩm có dấu hiệu hư hỏng do chuột bọ hoặc côn trùng xâm nhập hoặc do hỏa hoạn, thiên tai gây nên
- Khách hàng tự ý tháo dỡ, sửa chữa bởi các cá nhân hoặc kỹ thuật viên không được sự ủy quyền của FASTER
- Những sản phẩm được mua tại đại lý ủy quyền chính hãng của FASTER nhưng đã quá thời hạn bảo hành, Faster sẽ cung cấp dịch vụ sửa chửa tính phí cho quý khách.
**Chính sách bảo hành sản phẩm FASTER**
Các sản phẩm của FASTER được chúng tôi:
- Bảo trì vĩnh viễn và bảo hành 2 năm cho tất cả các sản phẩm đủ điều kiện được bảo hành. Trong thời gian bảo hành, khách hàng được cung cấp dịch vụ miễn phí, được thay thế linh kiện miễn phí, trừ những phần linh kiện có thời gian sử dụng được quy định riêng như sau:
- Lò nướng & Lò vi sóng: Bóng đèn bảo hành 1 năm.
Lý do: Bóng đèn không hoạt động được thời gian quá dài, nhất là khi phải làm việc trong một môi trường có nhiệt độ lớn hơn 200 độ C
- Máy hút mùi: Bóng đèn bảo hành 6 tháng.
Lý do: Tuổi thọ của một bóng đèn Halogen có công suất từ 30W-450W là khoảng 1000 giờ ở điều kiện làm việc bình thường. Đối với bòng đèn có công suất từ 30W trở xuống, tuổi thọ khoảng 500 giờ ở điều kiện làm việc bình thường. Đặc biệt trong môi trường như bếp có nhiệt độ cao, tuổi thọ của bóng chỉ rơi vào khoảng 200-300 giờ.
- Chậu rửa: Bảo hành 1 năm
Lý do: Sau một khoảng thời gian sử dụng các chất cặn bẩn tích lũy như mỡ, thức ăn thừa, nước rửa bát sẽ đóng cặn làm tắc đường ống thoát và xi phông chậu, nước không thoát được làm tuột xi phông.
- Vòi rửa: Bảo hành 1 năm
Lý do: Sau một khoảng thời gian sử dụng, cát, cặn vôi trong nước kết hợp với rêu làm tắc đầu tạo bọt, khiến đường nước không lưu thông gây tắc vòi.
- Phụ kiện: Bảo hành 1 năm cho phần hệ cơ cấu chuyển động. Những phụ kiện còn lại không có bảo hành.
Khách hàng có thể lựa chọn hình thức bảo hành tại nhà hoặc bảo hành tại trung tâm của hãng:
- Bảo hành tại nhà: Áp dụng cho khách hàng ở nội thành Hà Nội và các sản phẩm dễ xử lý: bếp gas, vòi rửa, chậu rửa, lò nướng…
- Bảo hành tại trung tâm: Áp dụng cho khách hàng ở ngoại thành Hà Nội và các tỉnh thành. Khách hàng gửi sản phẩm về trung tâm bảo hành của công ty, công ty sẽ có trách nhiệm bảo hành sản phẩm và gửi lại cho khách.
Trong quá trình sử dụng, nếu có bất cứ thắc mắc gì, Quý khách có thể gọi điện đến số hotline Chăm sóc khách hàng
**1900545452** hoặc bộ phận Kỹ thuật – Bảo hành **1900 545 595** để được giải đáp.
Thiết bị nhà bếp cao cấp FASTER chân thành cảm ơn quý khách hàng đã quan tâm sử dụng sản phẩm của chúng tôi. Kính chúc quý khách sức khỏe và hài lòng với những trải nghiệm mới mẻ khi sử dụng sản phẩm thương hiệu FASTER !
Tag:
[bếp từ cao cấp](http://faster.vn/bep-tu-bep-dien-tu/) | [bếp điện từ nhập khẩu](http://faster.vn/bep-dien-tu/) | [bếp điện từ tây ban](http://faster.vn/bo-suu-tap-bep-tay-ban-nha/)
## Reviews
There are no reviews yet.

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

Set-Cookie: qtrans_front_language=en; expires=Fri, 19-Jan-2018 10:43:33 GMT; path=/

Connection: close

Server: Apache

Link: <http://faster.vn/en/wp-json/>; rel="https://api.w.org/", <http://faster.vn/en/?p=6038>; rel=shortlink

Vary: Accept-Encoding,Cookie,User-Agent

Content-Type: text/html; charset=UTF-8


markdown:
[Tướng khắc chế Irelia: Chiến Binh Điên Cuồng Olaf](http://gamelienminh.com/tuong-khac-che/tuong-khac-che-irelia-chien-binh-dien-cuong-olaf.html)
Cẩm nang LMHT: Tướng khắc chế Irelia: Chiến Binh Điên Cuồng Olaf. Mặc dù Riot “sờ gáy” vài lần, thậm chí có khoảng thời gian Irelia biến mất ra trò...

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0

Pragma: no-cache

Vary: Accept-Encoding,User-Agent


markdown:
5 Tháng 12,2016 | 13:00
Theo y học cổ truyền, phụ nữ hiếm muộn phần nhiều do kinh nguyệt, khí huyết không điều hòa. Y học cổ truyền có nhiều bài thuốc hay, hiệu quả.
Theo kinh nghiệm dân gian, có rất nhiều bài thuốc quý từ cỏ cây, hoa trái giúp giải độc và điều trị các bệnh về gan, đặc biệt là bệnh gan do rượu.
Rau mùi tàu có khá nhiều công dụng như giảm đau, chữa hôi miệng, trị cảm cúm...
Theo Đông y, rau mùi có vị cay, tính ấm, không độc, tác dụng làm tiêu thức ăn, hạt mùi có tác dụng thông đại tiểu tiện, trị phong tà, phá mụn độc và làm lành các chứng mụn lở.
Tăng huyết áp và tim mạch là một vấn đề đáng quan tâm trong xã hội hiện nay. Một số loại hoa như hoa đại, hoa hòe, hoa cúc rất có lợi cho bệnh này.
Để phòng chống bệnh tiểu đường, ngoài việc sử dụng các thuốc y học hiện đại, việc dùng các bài thuốc y học cổ truyền có tác dụng hạ đường huyết rất tốt, trong đó có phương thức trị liệu bằng hoa kim ngân.
Cúc bách nhật vị ngọt tính bình có công dụng thanh can tán kết (làm mát tạng can và làm mất hiện tượng kết tụ), làm sáng mắt, ngừng ho hen...
Cần tây có công dụng dưỡng huyết mạnh, lợi tỳ, ích khí, thanh nhiệt hạ hỏa, lợi đại tiểu tiện, tiểu đường, giảm ho...
Rau khúc không chỉ làm nên món bánh khúc hay xôi khúc nổi tiếng mà còn là một vị thuốc có tác dụng chữa nhiều bệnh.
Theo Đông y, ngoài dùng thuốc, châm cứu, xoa bóp, người xưa còn dùng các món ăn để chữa bệnh đau đầu. Những món ăn này rất dễ chế biến.
Đau ngực có nhiều nguyên nhân, người già đau ngực sẽ liên quan tới các bệnh như tim mạch, viêm dày dính hoặc do hen, viêm phế quản, viêm phổi...
chữa ho và làm giã rượu, quả phật thủ còn chữa được các loại đau bụng như đau bụng kinh, đau bụng do lạnh, đầy hơi, tiêu hóa kém...
Đậu đỏ không chỉ là một thực phẩm giàu dinh dưỡng mà còn là một vị thuốc chữa nhiều bệnh.
Hạt vải (lệ chi hạch) thái mỏng phơi hay sấy khô được dùng làm thuốc. Trong hạt vải có tanin, độ tro, chất béo.
Tập thở và day bấm huyệt theo khí công không chỉ giúp hệ hô hấp khoẻ mạnh mà còn phòng chồng viêm nhiễm hệ thống xoang.
Rau cải xoong có tác dụng rất tốt giúp bảo vệ sức khoẻ, chống oxy hóa, chống độc, tăng sức đề kháng cho cơ thể, chống hiện tượng lão hóa.
Khi về già, chúng ta rất băn khoăn không biết vì sao mà cơ thể hay đau nhức. Một số động tác sau có thể giúp bạn cải thiện tình trạng này.
Vị thuốc trong chiếc bánh chưng Bánh chưng là một thực phẩm cổ truyền, đậm đà bản sắc dân tộc, giàu chất dinh dưỡng, không thể thiếu trong dịp Tết Nguyên đán ở Việt Nam.
Thịt có chứa nhiều axit amin cần thiết, các chất béo, chất khoáng, vitamin và một số các chất thơm hay còn gọi là chất chiết xuất. Thịt các loại nói chung nghèo canxi, giàu photpho...
Ngồi lâu, làm việc quá sức... Đặc biệt, khi về già hay đau, thoái hóa khớp cổ. Bạn có thể khắc phục tình trạng này bằng một số bài tập.
Xin được giới thiệu một số món ăn bài thuốc phòng chống giá lạnh để độc giả tham khảo và vận dụng khi cần thiết.
2008 © BẢN QUYỀN THUỘC VỀ BÁO ĐIỆN TỬ GIA ĐÌNH & XÃ HỘI.
Cơ quan chủ quản: Tổng cục Dân số - Kế hoạch hóa gia đình (Bộ Y tế)
Tổng biên tập: Lê Cảnh Nhạc
Phó Tổng biên tập: Nguyễn Ngọc Đức, Trần Tuấn Linh
Giấy phép hoạt động báo điện tử số 306/GP-BTTTT cấp ngày 8/6/2016
Điện thoại: 04.22120681 | Fax: 04.8463556
Đường dây nóng: 0904852222
Trụ sở: Số 138A Giảng Võ, quận Ba Đình;
Địa chỉ liên hệ: Tòa nhà Tổng cục DS-KHHGĐ, ngõ 8 đường Tôn Thất Thuyết, quận Nam Từ Liêm, TP Hà Nội
Email: toasoan@giadinh.net.vn
® Mọi hình thức sao chép thông tin, hình ảnh phải có sự đồng ý bằng văn bản. Vui lòng dẫn “giadinh.net.vn” khi phát hành lại thông tin từ website này.

Cache-Control: private

Content-Type: text/html; charset=utf-8


markdown:
## Sử dụng Peptides lợi niệu Natri (Bnp và Probnp) trong chẩn đoán suy tim
**TS. BS. Đỗ Quang Huân**
BS. Đặng Duy Phương
Viện tim TP.HCM
BS. Đặng Duy Phương
Viện tim TP.HCM
**I. MỞ ĐẦU**
Suy tim là hội chứng lâm sàng phức tạp do rối loạn chức năng hoặc tổn thương thực thể cơ tim dẫn đến suy giảm khả năng nhận máu hoặc bơm máu của tâm thất [1].
Biểu hiện lâm sàng chính của suy tim là mệt, khó thở, khi tiến triển có thể dẫn đến phù phổi, phù chi. Tuy nhiên biểu hiện lâm sàng của suy tim phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tuổi, bệnh lý gây suy tim, cơ tim của thất phải hay thất trái bị tổn thương trước hoặc cả 2 thất bị tổn thương cùng lúc. Độ nặng của suy tim lại phân biệt từ nh?: khi bệnh nhân gắng sức mới mệt, khó thơ; đến rất nặng: là khi cơ tim không đủ khả năng thực hiện chức năng bơm máu để duy trì sự sống nếu không có sự can thiệp của y khoa [2].
Suy tim có khuynh hướng ngày càng tăng tại các nước trên thế giới, tại Hoa Kỳ hàng năm có trên 550.000 người được chẩn đoán là bệnh nhân mới được phát hiện suy tim. Tỷ lệ bệnh nhân suy tim tăng theo tuổi: có 1-2% số người độ tuổi 45 đến 54 tuổi bị suy tim, thì trên 75 tuổi có đến 10% dân số bị suy tim [2]. Do đó, các dấu ấn sinh học giúp chẩn đoán, tiên lượng tiến triển bệnh và tử vong cũng như hiệu quả điều trị có vai trò rất quan trọng trong y khoa. Peptide natri lợi niệu là một trong những xét nghiệm quan trong giúp chẩn đoán và theo dõi điều trị suy tim hiện nay
**II. BNP và porBNP: ** **1. Peptide natri lợi niệu:**
Peptide natri lợi niệu được nghiên cứu và được sử dụng như là xét nghi?m chẩn đoán suy tim cũng như tiên lượng tiến triển suy tim.
Từ năm 1981 nhờ thí nghiệm của GS. De Bold và cộng sự tại phòng xét nghiệm y khoa thuộc Viện tim Ottawa-Canada mà chức năng sinh lý của peptide natri lợi niệu được hiểu rõ: GS. De Bold lấy chiết xuất cơ tâm nhĩ của mèo tiêm vào tĩnh mạch mèo thì thấy lượng bài tiết nước tiểu tăng lên 10 lần, lượng bài tiết natri và clor tăng 30 lần và bài tiết kali tăng gấp 2 lần so với trước khi tiêm. Trong khi đó, tiêm chiết xuất cơ tâm thất thì không có hiện tượng tăng bài tiết như trên. GS. De Bold cũng nhận thấy cơ tâm nhĩ có chứa nhiều túi tiết ra chuỗi peptide [3]. Chuỗi peptide có tính chất kích thích tố từ cơ tâm nhĩ được gọi là "yếu tố natri lợi niệu tâm nhĩ". Các nghiên cứu của Yasue, Kowatsu, Vander Hayden mô tả rõ cấu tạo phân tử của họ Peptide natri lợi niệu gồm: Peptide natri lợi niệu tâm nhĩ (ANP-atrial natriuretic peptide) có 28 accid amin; Peptide natri lợi niệu não (BNP-Brain natriuretic peptide) có 32 acid amin; Peptide natri lợi niệu type C (CNP-C type natriuretic peptide) có 53 acid amin; và Peptide natri lợi niệu type D có 38 acid amin. Gen của ANP và BNP nằm trên cùng đoạn xa nhánh ngắn của nhiễm sắc thể số 1, gen của CNP nằm trên nhiễm sắc thể số 2; còn gen của DNP thì chưa giải mã được [4].
RNA thông tin dài 1kb giải mã tiền chất của ANP, sau khi được giải mã thì tiền chất của ANP có 126 acid amin. Sau đó, tiền chất ANP bị thủy phân mất đi đoạn 98 acid amin, còn lại 28 acid amin có gốc carboxyl trở thành ANP hoạt hóa.
Nhiều tài liệu cho rằng Pro-ANP (tiền chất của ANP) có tính chất kích thích tố lợi niệu thải natri quan trọng hơn cả ANP [8]. ANP hiện diện ở mô tâm thất bào thai và trẻ sơ sinh, trong tâm thất bị phì đại và ANP có ít ở mô tâm thất người trưởng thành. Tuy nhiên, tâm nhĩ người trưởng thành là nguồn dự trữ chính của ANP [4].
BNP được De Bold nghiên cứu từ thập niên 80 khi chiết xuất được một chuỗi peptide gồm 26 acid amin từ óc heo có tính chất như một kích thích tố làm tăng lợi tiểu thải natri (từ đó mới có tên "Brain" Natriuretic peptide). Tiền chất của BNP được tiết ra từ tim có 108 acid amin (ProBNP), sau đó ProBNP bị thủy phân làm 2 chuỗi peptides tương đương trọng lượng phân tử: 1 một chuỗi amino tận cùng (NT-proBNP) và chuỗi có gốc carboxyl tận cùng (BNP) (hình 1). BNP là phần phân tử hoạt hóa có vòng 17 acid amin nối với nhau bằng cầu nối disulfide.
**Hình 1: Cấu tạo sinh hóa của proBNP, BNP, NT-proBNP**
Trong máu người bình thường: nồng độ NT-proBNT và BNP tương đương nhau. NT-proBNP và BNP liên tục được tiết ra từ tim (từ tâm nhĩ nhiều hơn tâm thất) với nồng độ picômol (1 phần 1 tỷ mol) trong máu người khỏe mạnh. BNP với thời gian bán hủy khoảng 22 phút có thể phản ánh thay đổi của áp lực động mạnh phổi bít mỗi 2 giờ [5]. NT-proBNP với thời gian bán hủy 120 phút có thể phản ánh thay đổi huyết động học trung bình trong cơ thể mỗi 12 giờ [6]. Tuy nhiên, ở trên những bệnh nhân suy chức năng thất trái thì nồng độ NT-proBNP tăng cao hơn BNP từ 2-10 lần. Do nồng độ NT-proBNP tăng cao hơn BNP trên những bệnh nhân suy tim nên NT-proBNP được sử dụng làm dấu ấn sinh học tốt hơn BNP [7].
**2. Các nghiên cứu chính về BNP và proBNP**
Có bốn mục tiêu chính trong các nghiên cứu BNP và pro BNP trên những bệnh nhân suy tim:
*1. Chẩn đoán và phân tầng nguy cơ trên những bệnh nhân suy tim cấp.* *2. Đánh giá điều trị* *3. Tần suất suy tim chức năng thất trái trong cộng đồng.* *4. Hướng dẫn điều trị trên những bệnh nhân suy tim.* **Bảng 1. Tóm tắt các công trình nghiên cứu về Peptide Natri lợi niệu trên bệnh nhân suy tim**
| || || |
| |
Chẩn đoán và phân tầng nguy cơ trên những bệnh nhân suy tim cấp
| |
Nghiên cứu BNP- Maisel 2002 [20]
| |
Nghiên cứu nền giúp cho xét nghiệm BNP thực hiện trên những bệnh nhân khó thở cấp
| |
Lainchbury 2003 [59]
| |
Nghiên cứu đầu tiên cho thấy giá trị của NT-proBNP trong đánh giá bệnh nhân khó thở cấp. Kết quả nghiên cứu cho thấy BNP và NT-ProBNT tương đương nhau trong đánh giá khó thở cấp
| |
Bayes - Genis 2005 [58]
| |
NT-proBNP còn có giá trị trong tiên lượng ngắn hạn.
| |
Mueller 2004 [13]
| |
BNP và NT-proBNP tương đương nhau trong chẩn đoán, đánh giá khó thở cấp.
| |
Mueller 2006 [18]
| |
Sử dụng BNP trong phân tầng nguy cơ và đánh giá cải thiện điều trị.
| |
REDHOT-Maisel 2004 [12]
| |
Cho thấy BNP là dấu ấn sinh học tốt cho đánh giá lâm sàng trên những bệnh nhân suy tim với các mức độ nặng khác nhau.
| |
PRIDE-Januzzi 2005 [13]
| |
Nghiên cứu nền của NT-proBNP. Nghiên cứu cho thấy NT-proBNP rất tốt trong đánh giá và tiên lượng suy tim.
| |
ICON- Jamizzi 2006 [14]
| |
Nghiên cứu cho thấy vai trò của NT-proBNP trong chẩn đoán và tiên lượng suy tim: hiệu chỉnh chỉ số NT-proBNP theo tuổi trong chẩn đoán.
| |
Đánh giá trong điều trị
| |
Cowie 1997 [20]
| |
Nghiên cứu đầu tiên đánh giá BNP như xét nghiệm chuẩn trên những bệnh nhân suy tim điều trị ngoại trú.
| |
Wright 2003 [21]
| |
Nghiên cứu đầu tiên đánh giá NT-proBNP như là xét nghiệm cần thiết để các Bác Sĩ tổng quát có thể chẩn đoán suy tim trên những bệnh nhân khó thở khi điều trị ngoại trú.
| |
Gustafsson 2005 [22]
| |
Nghiên cứu đánh giá NT-proBNT như xét nghiệm ban đầu cho chẩn đoán bệnh nhân suy tim trước khi gửi bệnh nhân làm siêu âm tim.
| |
Tầm soát rối loạn chức năng thất trái
| |
Vasan 2002 [25]
| |
Nghiên cứu đầu tiên chứng tỏ BNP chưa đủ là xét nghiệm chuẩn phát hiện suy chức năng tâm thu thất trái trên những bệnh nhân không có triệu chứng suy tim.
| |
Redfield 2004 [26]
| |
Xác định BNP chưa đủ là xét nghiệm chuẩn để xác định tần suất suy tim trong cộng đồng.
| |
Costello 2006 [27]
| |
Nghiên cứu đầu tiên chứng minh NT-proBNP là xét nghiệm tốt hơn BNP trong xác định tần suất suy tim trong cộng đồng
| |
Những nghiên cứu đánh giá "giá trị" của xét nghiệm trong xác định tần suất suy tim trên những người có nguy cơ cao
| |
Mueller 2006 [18]
Siebert 2006 [19]
| |
Nghiên cứu cho thấy BNP và NT-proBNP có giá trị hướng dẫn chẩn đoán và điều trị suy tim cấp trên những bệnh nhân nhập viện.
| |
Galasko 2006 [57]
| |
Nghiên cứu xác định giá trị của NT-proBNP trong xác định tần suất bệnh nhân suy tim trong nhóm nguy cơ cao.
Những nghiên cứu nhỏ đầu tiên của Martin Cowie trên 122 bệnh nhân [8] và Danos M. trên 55 bệnh nhân [9] cho thấy trên những bệnh nhân khó thở khi gắng sức do suy tim thì nồng độ BNP tăng cao trong máu, đồng thời có sự tương quan giữa nồng độ BNP và mức độ suy tim.
Trong nghiên cứu lớn đầu tiên về BNP trên 1.586 bệnh nhân tại 7 trung tâm tim mạch tại Hoa Kỳ: Maisel và CS cho thấy nếu lấy điểm cắt BNP là 100ng/L thì độ chính xác của chẩn đoán suy tim kết hợp BNP với lâm sàng tăng lên đến 83%; độ nhạy của BNP trong chẩn đoán suy tim là 90%; độ chuyên là 76% (so với độ chính xác trong chẩn đoán suy tim nếu sử dụng thang điểm NHANES chỉ có 67% và tiêu chuẩn Framingharn là 73%) [10]. Nghiên cứu REDHOT (Rapid Emergency Department Heart Failure Trial) thực hiện tại 10 trung tâm tim mạch Hoa Kỳ trên 464 bệnh nhân cho thấy độ nặng của suy tim đánh giá bằng tình trạng lâm sàng không đủ chính xác, nếu sử dụng thêm xét nghiệm BNP thì sự chính xác trong đánh giá độ nặng suy tim tăng lên. Nghiên cứu REDHOT cũng cho thấy nồng độ BNP có liên quan với tiên lượng ngắn hạn: trên những bệnh nhân nhập viện do suy tim thì những bệnh nhân có nồng độ BNP trên 200ng/L có biến cố tim mạch trong 90 ngày (tái suy tim sau xuất viện, tử vong) cao hơn những bệnh nhân có nồng độ BNP dưới 200ng/L [11]. Thống kê sổ bộ của tác giả Charlie Wang tại Bệnh viện Vancouver-Canada trên 22 nghiên cứu thực hiện từ năm 1994 đến 2005 cho thấy: xét nghiệm BNP trong chẩn đoán suy tim cấp làm tăng sự chính xác, nếu nồng độ BNP thấp (dưới 100ng/L) có thể loại trừ khả năng bệnh nhân bị suy tim (negative likelihood ratio = 0.11; 95% CI, 0.07-0.16); nếu nồng độ BNP cao thì khả năng bệnh nhân bị suy tim tăng lên; đặc biệt nếu nồng độ BNP trên 250 ng/L thì độ chính xác của chẩn đoán suy tim tăng gấp 4,5 lần [12].
Các nghiên cứu khác về peptide natri lợi niệu trên những bệnh nhân suy tim cho thấy BNP và NT-proBNP cho giá trị tiên lượng như nhau. Mueller so sánh BNP và NT-proBNP trên những bệnh nhân khó thở khi nhập viện: kết quả cho thấy hai xét nghiệm trên có giá trị như nhau khi chẩn đoán suy tim [13]. Tuy nhiên, nghiên cứu quan trọng và lớn đầu tiên về NT-proBNP trong chẩn đoán suy tim cấp là nghiên cứu PRIDE (Pro-BNP Investigation of Dyspnea in the Emergency Department) được thực hiện trên 600 bệnh nhân tại bệnh viện Massachusetts - ĐH Y Khoa Harvard - Boston - Hoa Kỳ. Nghiên cứu PRIDE cho thấy nếu sử dụng NT-proBNP thì độ chính xác của chẩn đoán suy tim tăng lên rất nhiều: tăng nồng độ NT-proBNP là yếu tố độc lập mạnh nhất chẩn đoán suy tim (odds ratio 44, 95%CI, 21.0 - 91.0, P dưới 0,0001). Khi nồng độ NT-proBNP thấp (dưới 300ng/L) có thể loại trừ khả năng bệnh nhân bị suy tim, với giá trị tiên lượng âm tính đến 99%. Nghiên cứu PRIDE cũng cho thấy điểm cắt trên 450 ng/L cho bệnh nhân dưới 50 tuổi và điểm cắt trên 900 ng/L cho bệnh nhân ³50 tuổi có độ nhậy và độ chuyên cao trong chẩn đoán suy tim cấp. Đồng thời nồng độ NT-proBNP tương quan chặt chẽ với độ nặng suy tim (p dưới 0.001) [14].
Khám phá quan trọng của nghiên cứu PRIDE là không thể sử dụng 1 điểm cắt nồng độ NT-proBNP cho tất cả các bệnh nhân khi chẩn đoán suy tim ("one size fits all" cut point). Các tác giả trong nghiên cứu PRIDE đề nghị ngưỡng NT-proBNP dưới 300ng/L như là điểm cắt "loại trừ" chẩn đoán suy tim. Do nồng độ NT-proBNP thay đổi theo tuổi nên các tác giả trong nghiên cứu PRIDE đề nghị các ngưỡng nồng độ để chẩn đoán suy tim khác nhau tùy theo tuổi bệnh nhân: 450ng/L cho bệnh nhân dưới 50 tuổi; 900ng/L cho bệnh nhân từ 50-75 tuổi; 1800ng/L cho bệnh nhân trên 75 tuổi. Khi sử dụng các điểm cắt nồng độ NT-proBNP khác nhau tùy theo tuổi để chẩn đoán suy tim làm tăng độ nhậy và độ chuyên, cải thiện giá trị tiên lượng dương tính và giảm số bệnh nhân có thể bị chẩn đoán sai khi sử dụng NT-proBNP là xét nghiệm chẩn đoán suy tim [14].
Phương pháp dùng nhiều điểm cắt đã được sử dụng trong một nghiên cứu đa quốc gia về NT-proBNP (nghiên cứu ICON) : đo nồng độ NT-proBNP trên 1.256 bệnh nhân bị và không bị suy tim cấp và sử dụng các phương pháp thống kê để tìm ra những điểm cắt tối ưu cho chẩn đoán và tiên lượng bệnh [14]. Đối với bệnh nhân suy tim, vào thời điểm nhập viện, các peptide này nhạy hơn triệu chứng lâm sàng và có giá trị hơn các kết quả nhận được từ X-Quang ngực [15] hoặc siêu âm tim [16]. Các nghiên cứu ngẫu nhiên cho thấy sử dụng các dấu ấn sinh học này giúp giảm số trường hợp chẩn đoán sai suy tim, rút ngắn thời gian nằm viện và giảm tổng chi phí điều trị [17-19].
**Bảng 2. Các điểm cắt tối ưu của BNP và NT-proBNP dùng để chẩn đoán suy tim trong các bệnh cảnh lâm sàng khác nhau. **
| || || |
| |
Suy tim cấp
| |
100 ng/L [10]
| |
900 ng/L
Điều chỉnh theo tuổi [19,20]
450 ng/L (dưới 50 tuổi)
900 ng/L (50-75 tuổi)
1800 ng/L (trên 75 tuổi)
| |
Suy thận
| |
200 ng/L [30]
| |
1200 ng/L [40]
| |
Lượng giá bệnh nhân ngoại trú
| |
40 ng/L
| |
125 ng/L (≤ 75 tuổi)
450 ng/L (trên 75 tuổi)
Khi sử dụng kết quả định lượng peptide natri lợi niệu, bác sỹ phải nắm vững sinh lý học (sự tổng hợp, chế tiết, đào thải...) của loại kích thích tố này. Nếu chỉ đơn thuần dựa vào BNP hoặc NT-proBNP mà không kèm theo các triệu chứng lâm sàng thì giá trị chỉ điểm của chúng có thể bị giảm đi. Do vậy, không có một công thức đơn thuần cứng nhắc khi sử dụng BNP hoặc NT-proBNP.
**III. BNP và proBNP TRÊN NHỮNG BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ: **
Một ứng dụng khác của xét nghiệm peptide natri lợi niệu là lượng giá các bệnh nhân ngoại trú trong công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu. Một vài đặc điểm bệnh học của suy tim và sinh lý động học của peptide natri lợi niệu làm cho việc này trở nên khó khăn. Điều đầu tiên và quan trọng nhất là không phải tất cả bệnh nhân đều có triệu chứng rõ ràng khi họ đến cơ sở y tế. Thứ hai là nồng độ của peptide natri lợi niệu trên các bệnh nhân này thấp hơn rõ ràng so với các trường hợp cấp tính. Và cuối cùng là các yếu tố như giới tính, chỉ số khối cơ thể (BMI - Body mass index)... vốn kém quan trọng ở khoa cấp cứu thì lại được đặc biệt chú ý ở cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu.
Nghiên cứu đầu tiên về vai trò của peptide natri lợi niệu trong chẩn đoán suy tim cho bệnh nhân ngoại trú được thực hiện bởi Cowie và cộng sự nm 1997, định lượng BNP trên 122 bệnh nhân được chẩn đoán sơ bộ suy tim [20]. Kết quả là nồng độ peptide natri lợi niệu trung bình ở các bệnh nhân này cao gấp 5 lần so với các bệnh nhân không suy tim. Kết quả này sau đó đã được củng cố bởi một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng về độ chính xác của nồng độ NT-proBNP trên 305 bệnh nhân đến các cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu với tình trạng khó thở có kèm theo phù ngoại biên hoặc không của tác giả Susan P. Wright tại bệnh viện trường ĐH Aukland-New Zealand[21]. Các bác sỹ tổng quát chẩn đoán sơ bộ dựa trên đánh gía lâm sàng và bệnh nhân sau đó được cho siêu âm tim và định lượng NT-proBNP. Độ chính xác của chẩn đoán đã tăng 21% trong nhóm có định lượng NT-proBNP so với 8% trong nhóm chứng (p=0.002). Nghiên cứu này đã chỉ ra vai trò chính của xét nghiệm định lượng NT-proBNP trong việc loại trừ chẩn đoán suy tim.
Mặc dù các nghiên cứu trước đây cho thấy nồng độ của BNP hoặc NT-proBNP ở bệnh nhân suy tim cao hơn hẳn so với bệnh nhân không suy tim, vẫn có sự chồng chéo đáng kể giữa các ca bệnh và không bệnh. Các bác sỹ nên cho định lượng BNP hoặc NT-proBNP để có các chẩn đoán chính xác đối với những bệnh nhân ngoại trú có triệu chứng nghi suy tim. Đồng thời khi muốn loại trừ chẩn đoán suy tim trên những bệnh nhân ngoại trú có khó thở cấp, các Bác sĩ cũng nên cho xét nghiệm BNP hoặc proBNP. Khi dùng để loại trừ suy tim nên chọn điểm cắt có giá trị tiên đoán âm cao, xét nghiệm sẽ có độ nhạy cao, tuy nhiên độ chuyên thấp. Nghiên cứu của Gustafsson năm 2005 về giá trị chẩn đoán và tiên lượng của NT-proBNP cho thấy nồng độ NT-proBNP thấp tương quan với nguy cơ tử vong thấp, độc lập với yếu tố tuổi, giới tính và phân suất tống máu của thất trái [22].
Hiện tại, peptide natri lợi niệu được khuyến cáo định lượng trước siêu âm tim hoặc các cận lâm sàng khác chuyên biệt hơn đối với bệnh nhân đến với các bác sĩ nội tổng quát [23,24]. Điểm cắt của NT-proBNP áp dụng cho bệnh nhân ngoại trú khi đến khám bệnh tại các bác sĩ nội tổng quát là 150 ng/L. Nếu bệnh nhân có nồng độ NT-proBNP trên 150ng/L thì bác sĩ nội khoa tổng quát nên gửi bệnh nhân đến khám bác sĩ chuyên khoa tim mạch và cho chỉ định làm siêu âm tim. Tương tự như vậy đối với BNP, điểm cắt cho bệnh nhân ngoại trú được tác giả Ahmet Fuat đề nghị là 40ng/L [24].
Trên những bệnh nhân không có triệu chứng, nhiều nghiên cứu được thực hiện, nhưng vẫn chưa thiết lập được các điểm cắt phù hợp của BNP và proBNP để tầm soát suy tim trong cộng đồng. Theo nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu kéo dài 3 năm của Vasan RS, Benjamin EJ trên 3.177 bệnh nhân (1707 bệnh nhân nữ) trong nghiên cứu Framingham: các bệnh nhân được định lượng thường qui BNP, ECG và làm siêu âm tim khi khám sức khỏe định kỳ. Các tác giả trong nghiên cứu phân các bệnh nhân làm các nhóm theo chức năng tâm thu thất trái: bình thường khi phân suất tống máu thất trái (EF) trên 55%, giới hạn bình thường khi EF từ 51%-55%, giảm nhẹ khi EF từ 41%-50%, giảm trung bình khi EF từ 31%-40%, giảm nặng khi EF=30%. Khi sử dụng điểm cắt của BNP là 36 ng/L, các tác giả đã nhận thấy rằng có 34% số bệnh nhân có giá trị BNP "dương tính", nhưng có đến 85% số bệnh nhân có BNP " dương tính" có kết quả siêu âm tim không suy tim. Qua nghiên cứu Vasan và cộng sự nhận thấy: dùng BNP để phát hiện rối loạn chức năng tâm thu thất trái không phải là giải pháp tối ưu [25]. Trong một nghiên cứu khác, Redfield và cộng sự đã sử dụng điểm cắt BNP cao hơn (55 ng/L) cho 2.042 bệnh nhân được chọn lựa ngẫu nhiên trong dân số chung ở hạt Olmstead, bang Minnesota, Hoa Kỳ. Kết quả cũng cho thấy: sử dụng BNP như là xét nghiện đầu tiên để sàng lọc ban đầu bệnh nhân suy tim trong cộng đồng thì chỉ có 24% số người có kết quả " dương tính" được gửi đến bác sĩ chuyên khoa tim mạch làm siêu âm tim. Trong số bệnh nhân " suy tim" qua sàng lọc đó, có đến 96% kết quả siêu âm tim không phù hợp với suy tim tâm thu [26]. Sau này có một số ý kiến cho rằng NT-proBNP có lẽ tốt hơn BNP trong việc phát hiện rối loạn chức năng tâm thu thất trái [27]. Rõ ràng là cần nhiều nghiên cứu hơn nữa để chứng minh vai trò của peptide natri lợi niệu khi sàng lọc các trường hợp không triệu chứng, đồng thời nên chú ý vào nhóm bệnh nhân có nguy cơ của bệnh suy tim như đái tháo đường nặng, cao huyết áp lâu năm hoặc bệnh nhân có bệnh lý mạch vành.
**IV. CÁC GIÁ TRỊ TRONG VÙNG XÁM CỦA BNP, pro BNP:**
Nồng độ BNP và NT-proBNP là các biến số liên tục, có liên quan trực tiếp đến độ nặng của triệu chứng suy tim và độ nặng của các bất thường tim mạch kèm theo. Do đó, giống như các xét nghi?m định lượng sử dụng điểm cắt như một ngưỡng để chia quần thể bệnh nhân thành 2 nhóm: có bệnh và không bệnh, peptide natri lợi niệu cũng có các giá trị nằm trong "vùng xám" (gray zone). Vùng xám được định nghĩa là vùng các giá trị bị giới hạn ở giữa điểm cắt thấp nhất và cao nhất của các giá trị chắc chắn có thể chẩn đoán "không có bệnh" và "có bệnh". Các giá trị rơi vào bên dưới vùng xám này có giá trị tiên đoán âm cao (do đó chẩn đoán suy tim đối với các trường hợp này rất hiếm), còn các giá trị nằm bên trên vùng này lại có giá trị tiên đoán dương cao (nên chẩn đoán suy tim hầu như là chắc chắn) [28]. Nói một cách khác, không thể xác lập hoặc loại trừ chẩn đoán suy tim đối với một trường hợp có nồng độ peptide natri lợi niệu rơi vào vùng xám. Đối với BNP, giá trị vùng xám được đề nghị là từ 100 đến 500 ng/L. Tuy nhiên theo nghiên cứu của Maisel và cộng sự, các bác sĩ vẫn có nguy cơ sai lầm khi loại trừ suy tim ở nồng độ BNP dưới 100 ng/L do giá trị tiên đoán âm ở ngưỡng này chỉ có 89% [10]. Đối với NT-proBNP, vùng xám được đề nghị là khoảng nằm giữa giá trị "loại trừ" (300 ng/L) và giá trị "nhận vào" được điều chỉnh theo tuổi (450 ng/L với bệnh nhân dưới 50 tuổi; 900 ng/L với bệnh nhân từ 50 đến 75 tuổi; 1800 ng/L với bệnh nhân trên 75 tuổi). Tuổi là nguyên nhân thường xuyên gây ra các giá trị trung gian rơi vào vùng xám của xét nghiệm peptide natri lợi niệu. Vẫn còn nhiều tranh cãi quanh việc cho rằng: dùng giá trị tiên đoán âm của BNP và NT-proBNP để loại trừ suy tim thì tốt hơn là dùng giá trị tiên đoán dương của chúng để xác định chẩn đoán.
Đối với các bệnh nhân không bị suy tim, có một số yếu tố làm cho giá trị của peptide natri lợi niệu rơi vào vùng xám, trong đó đáng chú ý nhất là độ tuổi [29]. Nồng độ BNP và NT-proBNP tăng theo tuổi dù bệnh nhân không bị suy tim. Việc phân tầng độ tuổi để làm giảm khả năng phân bố giả bệnh suy tim khi NT-proBNP tăng đã được xác định[14]. Bên cạnh đó, suy giảm chức năng thận [30,31], các bệnh lý ở phổi như thuyên tắc động mạch phổi [32] hoặc tăng áp động mạch phổi nguyên phát [33] và các bệnh lý tim khác như rung nhĩ [34] hoặc hội chứng mạch vành cấp [35,36]... đều có thể làm tăng nồng độ của BNP và NT-proBNP mà không liên quan đến tình trạng suy tim. Ngược lại một số yếu tố làm giảm phóng thích BNP và NT-proBNP như tăng chỉ số khối cơ thể (BMI): khoảng 20% bệnh nhân suy tim cấp có BMI trên 35 kg/m2 mà nồng độ các peptide natri lợi niệu lại nằm dưới ngưỡng chẩn đoán [37,38].
Tuy nhiên, điều quan trọng nhất là dù có bị ảnh hưởng bởi các yếu tố trên thì sự tăng nồng độ của các peptide natri lợi niệu đều có giá trị tiên lượng bệnh [39,40].
Có một vài cách giúp kiểm soát các giá trị rơi vào vùng xám. Trong nghiên cứu năm 2006 trên 1.256 bệnh nhân khó thở cấp, tác giả Van Kimmenade và cộng sự đã kiểm soát chặt chẽ các biến số lâm sàng (khó thở kèm rung nhĩ, tăng áp lực tĩnh mạch cảnh, khó thở kịch phát về đêm...) nhằm phân tích chính xác 215 kết quả peptide natri lợi niệu rơi vào vùng xám. Kết quả là 54% giá trị NT-proBNP nằm trong vùng xám được xác định là suy tim, trong khi các trường hợp còn lại được chẩn đoán là do các nguyên nhân khác như bệnh lý phổi [39]. Trong nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu vào năm 2006 tại khoa cấp cứu của 3 bệnh viện tại Pháp trên 699 bệnh nhân bị khó thở cấp tính, tác giả Coste và cộng sự lại có cách kiểm soát giá trị vùng xám khác một cách khác. Coste và cộng sự đã dùng 2 điểm cắt để chia các giá trị BNP thành 3 vùng: dương tính, âm tính và trung gian. Vùng dương tính dùng để xác định chẩn đoán và tiến hành điều trị đặc hiệu, vùng âm tính dùng loại trừ chẩn đoán suy tim (sử dụng ở khoa cấp cứu để quyết định xem có nên cho nhập viện một trường hợp khó thở nhẹ hay không). Các ca rơi vào vùng trung gian sẽ cho làm thêm các cận lâm sàng khác để có được chẩn đoán chính xác. Phương pháp của Coste và cộng sự giúp tiếp cận và chẩn đóan bệnh nhân suy tim hợp lý hơn [28].
**Hình 2 : Quy trình phân tích các giá trị của peptide natri lợi niệu trên lâm sàng (áp dụng cho cả bệnh nhân ngoại trú) ** **V. NHỮNG SAI LỆCH CÓ THỂ MẮC PHẢI KHI PHÂN TÍCH KẾT QUẢ**
Các bác sỹ lâm sàng phải đối mặt với 3 vấn đề chính có thể gây sai lệch kết quả khi đưa ra chẩn đoán dựa trên xét nghiệm peptide natri lợi niệu. Điều đầu tiên là độ tin cậy của các kỹ thuật định lượng khác nhau có sẵn trên thị trường. Thứ hai là việc thiếu hụt kiến thức về bản chất cũng như vai trò sinh bệnh học trong suy tim của các đồng phân mới của BNP. Cuối cùng là sự ảnh hưởng qua lại của một số yếu tố bệnh lý và tình trạng sinh lý trong thời điểm khám bệnh trong cơ thể của bệnh nhân.
**1. Sai lệch do kỹ thuật xét nghiệm**
Hiện tại có rất nhiều phương pháp cũng như thuốc thử để định lượng peptide natri lợi niệu có sẵn trên thị trường. Do đó, câu hỏi đặt ra là liệu sử dụng các phương pháp khác nhau có cho ra các kết quả tương đồng, có độ tin cậy gần như nhau không? Trong khi gần như tất cả các kỹ thuật miễn dịch định lượng NT-proBNP hiện tại đều dựa trên cùng một loại kháng thể thì đối với BNP, hầu hết các kỹ thuật lại sử dụng các kháng thể có nguồn gốc khác nhau. Do đó, độ nhạy của xét nghiệm BNP và độ chính xác của các kết quả (từ các trung tâm chẩn đoán khác nhau) là không giống nhau. Như vậy rất khó để so sánh giá trị BNP giữa các nghiên cứu khác nhau.
Một khía cạnh khác cần lưu ý là BNP rất nhạy với nhiệt độ bên ngoài cơ thể. Sau khi rút máu khỏi tĩnh mạch, BNP sẽ bắt đầu bị phân hủy và nồng độ sẽ giảm xuống đáng kể nếu không được định lượng nhanh chóng.
**2. Sai lệch do thiếu kiến thức về sinh động học của peptide natri lợi niệu**
Mặc dù nồng độ BNP và NT-proBNP tăng lên tương quan chặt chẽ với độ nặng suy tim, các nghiên cứu đều cho thấy có sự không tương xứng giữa nồng độ trong huyết tương và hoạt tính của chúng [41], dẫn đến giả thuyết là có sự không nhất quán giữa nồng độ BNP hoặc NT-proBNP đo được và hoạt động hiện thời của trục thần kinh - kích thích tố của bệnh nhân.
Có 2 cách giải thích cho hiện tượng trên: thứ nhất là bên cạnh phân tử BNP hoạt tính gồm 32 acid amin, có tồn tại một vài cấu trúc tương tự có trọng lượng thấp hơn, được phát hiện thông qua kỹ thuật xét nghiệm (tương tác với kháng thể kháng BNP). Tuy nhiên hoạt tính sinh học của các BNP trọng lượng phân tử thấp này chưa được biết rõ [42]. Thứ hai là sự hiện diện đáng kể của proBNP108 (tiền chất của BNP) trong tuần hoàn của cả người bệnh và không bệnh [43-45]. Trước đây phân tử tiền thân của BNP này chỉ tồn tại trong cơ thể một lượng nhỏ và không có họat tính sinh học đáng kể. Tuy nhiên nghiên cứu của tác giả Faquang Liang, Jessica O'Rear năm 2007 cho thấy rằng trên những bệnh nhân suy tim nặng thì tiền chất BNP cũng có tương tác nhiều với kháng thể kháng BNP [45]. Điều này giúp giải thích tại sao có hiện tượng nồng độ BNP rất cao không tương xứng với tình trạng hoạt tính yếu tại cùng thời điểm.
Cả 2 cách giải thích trên đều đưa đến hệ quả là có sự phản ứng chéo giữa kháng thể kháng BNP và các cấu trúc tương tự BNP trong các xét nghiệm định lượng [45], dẫn đến sự tăng cao giả tạo của nồng độ BNP không tương xứng với tình trạng bệnh.
**3. Sai lệch do các yếu tố đặc hiệu của người bệnh**
Nhóm nguyên nhân thứ ba và có lẽ cũng là nhóm nguyên nhân quan trọng nhất, ảnh hưởng nhiều lên việc diễn giải kết quả, chính là sự tác động của các yếu tố, đặc điểm sinh lý và bệnh lý của từng người bệnh lên nồng độ peptide natri lợi niệu. Các yếu tố thường gặp nhất và ảnh hưởng nhiều nhất được tóm tắt trong bảng 3.
**Bảng 3. Tóm tắt các yếu tố ảnh hưởng lên nồng độ BNP, proBNP**
| || || || |
| |
Tuổi
| |
↑
| |
↑
| |
Liên quan chặt chẽ với bệnh suy tim
khi phân tích phân tầng theo độ tuổi.
| |
Giới nữ
| |
↑
| |
↑
| |
Không xét ảnh hưởng của giới tính
trong trường hợp suy tim cấp.
| |
Béo phì
| |
↓↓
| |
↓
| |
BNP bị ảnh hưởng mạnh hơn do giảm
các thụ thể BNP ở mô mỡ ở người béo phì
| |
Suy thận
| |
↑↑
| |
↑↑↑
| |
| |
Bệnh van động mạch chủ
| |
↑
| |
↑
| |
| |
Bệnh van 2 lá
| |
↑
| |
↑
| |
| |
Rung nhĩ
| |
↑
| |
↑
| |
BNP và NT-proBNP được phóng thích trực tiếp từ tế bào cơ tim bị sợi hóa trong bệnh rung nhĩ
| |
Thiếu máu cơ tim
| |
↑
| |
↑
| |
BNP và NT-proBNP tăng lên do thành cơ tim bị tổn thương do thiếu oxy.
| |
Có thai
| |
↑
| |
↑
| |
Tăng chút ít do sinh lý.
Có thể tăng trong hội chứng tiền sản giật và bệnh cơ tim ở thai phụ.
| |
Trẻ sơ sinh
| |
↑
| |
↑
| |
Tăng sinh lý
| |
Đái tháo đường
| |
↑
| |
↑
| |
Liên quan chặt chẽ với tiểu albumin vi lượng
| |
Tăng áp động mạch phổi, thuyên tắc phổi
| |
↑
| |
↑
| |
Tăng nồng độ do căng thành thất phải và liên quan đến mức độ rối loạn chức năng tâm thất.
| |
BN suy kiệt nặng
| |
↑↑↑↑
| |
↑↑↑↑
| |
| |
Xuất huyết não,
nhồi máu não
| |
↑
| |
↑
| |
**a/** **Tuổi và giới tính:** Ảnh hưởng của tuổi tác lên nồng độ BNP và NT-proBNP đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu và đã được đề cập ở phần trên. Ngoài ra, các peptide natri lợi niệu còn chịu sự chi phối của giới tính. Theo nghiên cứu năm 2006 trên các đối tượng khỏe mạnh có chức năng thất trái bình thường và không kèm theo tình trạng nào khác gây biến đổi nồng độ BNP hoặc NT-proBNP, tác giả Krauser và cộng sự đã thấy rằng yếu tố chỉ điểm mạnh nhất cho sự tăng cao nồng độ peptide natri lợi niệu là tuổi cao và giới tính nữ, trong đó yếu tố "giới nữ" kém quan trọng hơn yếu tố "cao tuổi" [46]. Tuy nhiên khi tiến hành xét nghiệm BNP hoặc NT-proBNP trên các nhóm dân số lớn hơn thì ảnh hưởng của yếu tố giới tính (được cho là do hoạt động của hormon androgen [47]) lại trở nên quan trọng không kém. Một nghiên cứu khác với độ tuổi trung bình của dân số là 83 tuổi đã khẳng định rằng tuổi tác (thường kèm theo các tình trạng cao huyết áp và rối loạn chức năng tâm trương thất trái) là yếu tố độc lập ảnh hưởng lên nồng độ BNP [48]. **b/ Béo phì:** Như đã đề cập ở phần trên, một vài nghiên cứu đã cho thấy tình trạng béo phì ảnh hưởng lên nồng độ BNP và NT-proBNP, độc lập với các yếu tố khác như đái tháo đường, cao huyết áp...[49-51] và sự tăng cao áp lực cuối tâm trương thất trái [52]. Nghiên cứu của tác giả Wang và cộng sự năm 2004 đã cho thấy nồng độ BNP và NT-proBNP giảm song hành với sự tăng chỉ số khối cơ thể (BMI) qua 3 nhóm bệnh nhân bình thường (BMI dưới 25 kg/m2), thừa cân (BMI = 25-29.9 kg/m2) và béo phì (BMI trên hoặc = 30 kg/m2) [50]. Tuy nhiên các số liệu gần đây (năm 2007) của Bayes-Genis lại phản ánh rằng nồng độ NT-proBNP có giá trị tiên đoán dương mạnh mẽ, bất chấp chỉ số BMI, và không cần thiết phải điều chỉnh lại điểm cắt nồng độ NT-proBNP theo cân nặng [53]. **c/ Suy thận:** Một bệnh lý đi kèm khác cũng ảnh hưởng đến nồng độ BNP và NT-proBNP là suy thận. Suy thận làm giảm độ thanh thải của các peptide này và các bệnh lý tim mạch đi kèm với tình trạng suy thận mạn (như bệnh van tim, phì đại thất trái, các rối loạn nhịp, tăng áp động mạch phổi, thiếu máu cơ tim...) dẫn đến tăng nồng độ của cả BNP và NT-proBNP [54,55]. Việc dùng các peptide natri lợi niệu để đánh giá một bệnh nhân đang khó thở nghi do suy tim, có kèm theo bệnh thận mạn rất phức tạp. Nghiên cứu của McCullough khảo sát nồng độ BNP và chức năng thận trong chẩn đoán suy tim đã thiết lập mối tương quan giữa BNP và hệ số lọc cầu thận (GFR) ở những bệnh nhân có và không có suy tim, đồng thời cho thấy ảnh hưởng của bệnh thận mạn lên điểm cắt lý tưởng của BNP khi chẩn đoán suy tim cấp ở các trường hợp khó thở. Các tác giả cho rằng khi bệnh thận mạn tiến triển sang giai đoạn nặng hơn thì cần phải nâng cao điểm cắt "loại trừ" của BNP (lên khoảng 200ng/L) [30]. Các quan điểm tương tự cũng được đưa ra đối với NT-proBNP. Nghiên cứu năm 2006 của tác giả Anwaruddin và cộng sự cho thấy các kết quả lâm sàng về NT-proBNP tương tự các kết quả về BNP đã được báo cáo trước đó trên nhóm bệnh nhân suy thận, mặc dù tương quan giữa NT-proBNP và độ lọc cầu thận mạnh hơn là tương quan giữa BNP và độ lọc cầu thận [31]. Ngoài ra NT-proBNP còn có giá trị tiên lượng tử vong cao ở các bệnh nhân bệnh thận mạn, thậm chí ngay cả ở nhóm có chức năng thận còn trong giới hạn bảo tồn [31]. Tóm lại, tình trạng rối loạn chức năng thận có ảnh hưởng quan trọng lên nồng độ của cả BNP và NT-proBNP, đồng thời các chất này còn hữu ích trong việc chẩn đoán và phân tầng nguy cơ ở các giai đoạn suy thận khác nhau. Tuy nhiên các bác si phải thận trọng khi diễn giải, phân tích kết quả : nếu peptide natri lợi niệu tăng cao trên bệnh nhân có kèm bệnh lý thận mạn, đặc biệt là suy thận tiến triển, thì nồng độ của các peptide sẽ không tương xứng với tình trạng suy tim (nếu có). **d/ Tình trạng suy tim:** Yếu tố cuối cùng ảnh hưởng đến nồng độ các peptide natri lợi niệu là tình trạng suy tim trước đó của người bệnh. Nồng độ BNP và NT-proBNP ở các bệnh nhân bị đợt cấp trên nền suy tim mạn cao hơn hẳn ở các bệnh nhân suy tim mạn ổn định. Do đó rất cần so sánh các giá trị hiện tại với các gía trị trước đó. **VI. KẾT LUẬN:**
Suy tim là bệnh lý ngày càng tăng tại các nước trên thế giới, có nhiều xét nghiệm giúp chẩn đoán suy tim bên cạnh triệu chứng lâm sàng. Khi bệnh nhân nhâp viện với tình trạng khó thở cấp thì BNP, NT-proBNP là xét nghiệm giúp các bác sĩ có thêm phương tiện chẩn đoán chính xác hơn, giúp loại trừ và xác định chẩn đoán suy tim. Tuy nhiên có nhiều yếu tố ảnh hưởng lên kết quả xét nghiệm, do đó cần phối hợp chặt chẽ giữa lâm sàng, tuổi, chức năng thận, tình trạng bệnh lý kèm theo và kết quả xét nghiệm để đánh giá đúng mức và chính xác tình trạng suy tim của bệnh nhân.
**TÀI LIỆU THAM KHẢO** *1. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult . Circulation. 2005; 112: e154-e235.* *2. Braunwald, "Braunwald's Heart Disease: A textbook of cardiovascular medicine" Elsevier, 7th edition, 2005; Chapter 22: 539-568.* *3. De Bold AJ, Borenstein HB, Veress AT et al. A rapid and potent natriuretic response to intravenous injection of atrial myocardial extract in rats. Life Sci 1981; 28: 89-94.* *4. Vanderheyden M, Bartunek I, Goethals M. Brain and other natriuretic peptide: molecular aspects. Eur J Heart Fail 2004; 6: 261-268.* *5. Valli N, Gobinet A, Bordenave L. Review of 10 years of the clinical use of brain natriuretic peptide in cardiology. J Lab Clin Med 1999; 134: 437 -444.* *6. McCullough PA, Omland T, Maisel AS. B-type natriuretic peptides: a diagnostic breakthrough for clinicians. Rev Cardiovasc Med 2003; 4: 72 -80.* *7. Hunt PJ, Richards AM, Nicholls MG, Yandle TG, Doughty RN, Espiner EA. Immunoreactive amino-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-PROBNP): a new marker of cardiac impairment. Clin Endocrinol (Oxf) 1997; 47: 287 -296.* *8. Martin R Cowie, Allan D Struthers, David A Wood. Value of natriuretic peptides in assessment of patients with possible new heart failure in primary care. The Lancet 350, 9088 : 1349 - 1353.* *9. M. Davis, Espiner, Yandle. Plasma brain natriuretic peptide in assessment of acute dyspnoea. The Lancet 343, 8895 : 440 - 444.* *10. Maisel AS, Krishnaswamy P, Nowak RM et al. Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure. N Engl J Med 2002; 347: 161-167.* *11. Maisel AS, Hollander JE, Guss D et al. Primery results of the Rapid Emergency Department Heart Failure Outpatient Trial (REDHOT). A multicenter study of B-type natriuretic peptide levels, emergency department decision making, and outcomes in patients presenting of shortness of breath. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 1328-1333.* *12. Wang CS, FitzGerald JM, Schulzer M et al. Does the dyspneic patient in the emergency department have congestive heart failure? JAMA 2005; 294: 1944-1956.* *13. Mueller T, Gegenhuber A, Poelz W et al. Biochemical diagnosis of impaired left ventricular ejection fraction-comparison of the diagnostic accuracy of brain natriuretic peptide (BNP) and amino terminal proBNP (NT-proBNP). Clin Chem Lab Med 2004; 42: 159-163.* *14. Januzzi JL, van Kimmenade R, Lainchbury J et al. NT-proBNP xt nghi?ming for diagnosis and short term prognosis in acute destabilized heart failure: an international pooled analysis of 1256 patients : the International Collaborative of NT-proBNP Study. Eur Heart J 2006; 27: 330-337. * *15. Knudsen CW, Omland T, Clopton P et al. Diagnostic value of B-type natriuretic peptide and chest radiographic findings in patients with acute dyspnea. Am J Med 2004; 116: 363-368.* *16. Chen AA, Wood MJ, Krauser DG et al. NT-proBNP levels, echocardiographic findings, and outcomes in breathless patients: results from the proBNP Investigation of Dyspnea in the Emergency Department (PRIDE) echocardiographic substudy. Eur Heart J 2006; 27: 839-845.* *17. Mueller C, Scholer A, Laule-Kilian K et al. Use of B-type natriuretic peptide in the evaluation and management of acute dyspnea. N Engl J Med 2004; 350: 647-654.* *18. Mueller C, Laule-Kilian K, Schindler C et al. Cost-effectiveness of B-type natriuretic peptide testing in patients with acute dyspnea. Arch Intern Med 2006; 166: 1081-1087.* *19. Siebert U, Januzzi JL Jr, Beinfeld MT et al. Cost-effectiveness of using N-terminal pro-brain natriuretic peptide to guide the diagnostic assessment and management of dyspneic patients in the emergency department. Am J Cardiol 2006; 98: 800-805.* *20. Cowie MR, Struthers AD, Wood DA et al. Value of natriuretic peptides in assessment of patients with possible new heart failure in primary care. Lancet 1997; 350: 1349-1351.* *21. Wright SP, Doughty RN, Pearl A et al. Plasma amino-terminal pro-brain natriuretic peptide and accuracy of heart-failure diagnosis in primary care: a randomized, controlled trial. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 1793-1800.* *22. Gustafsson F, Steensgaard-Hansen F, Badskjaer J et al. Diagnostic and prognostic performance of N-terminal ProBNP in primary care patients with suspected heart failure. J Card Fail 2005; 11 : S15-S20.* *23. Brady AJ, Poole-Wilson PA, ESC-CHF guidelines for the aspirational and the pratical. Heart 2006; 92:437-440.* *24. Fuat A, Murphy JJ, Hungin AP et al. The diagnostic accuracy and utility of a B-type natriuretic peptide test in a community population of patients with suspected heart failure. Br J Gen Pract 2006; 56: 327-333.* *25. Vasan RS, Benjamin EJ, Larson MG et al. Plasma natriuretic peptides for community screening for left ventricular hypertrophy and systolic dysfunction: the Framingham heart study. JAMA 2002; 288: 1252-1259.* *26. Redfield MM, Rodeheffer RJ, Jacobsen SJ et al. Plasma brain natriuretic peptide to detect preclinical ventricular systolic or diastolic dysfunction: a community-base study. Circulaton 2004; 109: 3176-3181.* *27. Costello-Boerrigter LC, Boerrigter G, Redfield MM et al. Amino-terminal pro-B-type natriuretic peptide and B-type natriuretic peptide in the general community: determinants and detection of left ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 345-353.* *28. Coste J, Jourdain P, Pouchot J. A gray zone assigned to inconclusive results of quantitative diagnostic testings : Application to the use of brain natriuretic peptide for diagnosis of heart failure in acute dyspneic patients. Clin Chem 2006; 52: 2229-2235.* *29. Knudsen CW, Clopton P, Westheim A et al. Predictors of elevated B-type natriuretic peptide concentrations in dyspneic patients without heart failure: an analysis from the Breathing Not Properly Multinational Study. Ann Emerg Med 2005; 45: 573-580.* *30. McCullough PA, Duc P, Omland T et al. B-type natriuretic peptide and renal function in the diagnosis of heart failure: an analysis from the Breathing Not Properly Multinational Study. Am J Kidney Dis 2003; 41: 571-579.* *31. Anwaruddin S, Lloyd-Jones DM, Baggish A et al. Renal function, congestive heart failure, and amino-terminal pro-brain natriuretic peptide measurement: results from the proBNP Investigation of Dyspnea in the Emergency Department (PRIDE) Study. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 91-97.* *32. Melason SE, Laposata M, Camargo CA Jr et al. Combination of D-dimer and amino-terminal pro-B-type natriuretic peptide testing for the evaluation of dyspneic patients with and without acute pulmonary embolism. Arch Pathol Lab Med 2006; 130: 1326-1329.* *33. Nagaya N, Nishikimi T, Uematsu M et al. Plasma brain natriuretic peptide as a prognostic indicator in patients with primary pulmonary hypertenson. Circulation 2000; 102: 865-870.* *34. Morello A, Lloyd-Jones DM, Chae CU et al. Association of atrial fibrillation and amino-terminal pro-brain natriuretic peptide concentrations in dyspneic subjects with and without acute heart failure: results from the ProBNP Investigation of Dyspnea in the Emergency Department (PRIDE) study. Am Heart J 2007; 153: 90-97.* *35. De Lemos JA, Morrow DA, Bentley JH et al. The prognostic value of B-type natriuretic peptide in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2001; 345: 1014-1021.* *36. James SK, Lindback J, Tilly J et al. Troponin-T and N-terminal pro-B-type natriuretic peptide predict mortality benefit from coronary revascularization in acute coronary syndromes: a GUSTO-IV substudy. J Am Coll Cardiol 2006; 48: 1146-1154.* *37. Krauser DG, Lioyd-Jones DM, Chae CU et al. Effect of body mass index on natriuretic peptide levels in patients with acute congestive heart failure: a ProBNP Investigation of Dyspnea in the Emergency Department (PRIDE) substudy. Am Heart J 2005; 149: 744-750.* *38. Mehra MR, Uber PA, Park MH et al. Obesity and suppressed B-type natriuretic peptide levels in heart failure. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 1590-1595.* *39. Van Kimmenade RR, Pinto YM, Bayes-Genis A et al. Usefulness of intermediate amino-terminal pro-brain natriuretic peptide concentrations for diagnosis and prognosis of acute heart failure. Am J Cardiol 2006; 98: 386-390.* *40. Brenden CK, Hollander JE, Guss D et al. Gray zone BNP levels in heart failure patients in the emergency department : results from the Rapid Emergency Department Heart Failure Outpatient Trail (REDHOT) multicenter study. Am Heart J 2006; 151: 1006-1011.* *41. Goetze JP, Kastrup J, Rehfeld JF. The paradox of increased natriuretic hormones in congestive heart failure patients: does the endocrine heart also fail in heart failure? Eur Heart J 2003; 24: 1471-1472.* *42. Hawkridge AM, Heublein DM, Bergen HR et al. Quantitative mass spectral evidence for the absence of circulating brain natriuretic peptide (BNP-32) in severe human heart failure. Proc Natl Acad Sci USA 2005; 102: 17442-17447.* *43. Giuliani I, Rieunier F, Larue C. Assay for measurement of intact B-type natriuretic peptide prohormone in blood. Clin Chem 2006; 52: 1054-1061. v.v...* *theo timmachhoc.vn*
-----------------------------------
Giảng Đường Y Khoa
[http://giangduongykhoa.blogspot.com](http://giangduongykhoa.blogspot.com/)
-----------------------------------
[Share](http://addthis.com/bookmark.php?v=250&username=xa-4b9b70520edbab51)|
#### 0 nhận xét:
#### Đăng nhận xét
Cám ơn bạn đã đọc bài viết. Bạn có ý kiến, tư liệu hoặc thông tin hay hơn hãy để lại vài lời để cùng chia sẻ với mọi người.
Xin lưu ý bạn, các nhận xét không có tinh thần góp ý xây dựng hay giúp đỡ nhau cùng tiến bộ sẽ bị xóa mà không cần báo trước.
Thêm vào đó, bạn không nhất thiết phải là thành viên của Google Blogger hay các mạng được liệt kê phía dưới mới được nhận xét, hãy sử dụng anonymous (Ẩn danh) nếu bạn không muốn để lại thông tin cá nhân của mình.
Nội dung gõ bằng tiếng Việt có dấu rõ ràng sẽ dễ chiếm thiện cảm hơn cả.
**giangduongykhoa.net**

X-XSS-Protection: 1; mode=block

Server: GSE

Cache-Control: private, max-age=0

X-Content-Type-Options: nosniff


markdown:
# Danh mục các doanh nghiệp Hà Nội : Chế phẩm y tế
*←*Quay trở lại mục hàng "Dược phẩm" `Đăng ký miễn phí!` [Thang Nga, Company](http://ha-noi-hn.all.biz/thang-nga-company-e1389)
Việt Nam, Hà Nội
Thêm vào mục tuyển chọn
[Công ty Cổ phần Biotech Việt Nam, JSC](http://ha-noi-hn.all.biz/cong-ty-co-phan-biotech-viet-nam-jsc-e2073)
Việt Nam, Hà Nội
Thêm vào mục tuyển chọn
[Công ty Cổ phần Cung Ứng Y tế Nha Phong, JSC](http://ha-noi-hn.all.biz/cong-ty-co-phan-cung-ung-y-te-nha-phong-jsc-e2020)
Việt Nam, Hà Nội
Thêm vào mục tuyển chọn

WARC-Truncated: length

Server: nginx

Set-Cookie: test=ok; expires=Fri, 19-Jan-2018 10:49:12 GMT; Max-Age=31536000; path=/; domain=.all.biz


markdown:
[](http://halozen.com/ngon-tinh-khong-ap-dung-vao-cuoc-doi-duoc-dau-bo-di.link)
![ Ngôn tình không áp dụng vào cuộc đời được đâu, bỏ đi…](http://halozen.com/wp-content/uploads/bfi_thumb/no-thumbnail-mt0s1hm78vgvm4n77h5a03ex1qzg3utmct7tvqdfhc.png)
###
[Ngôn tình không áp dụng vào cuộc đời được đâu, bỏ đi…](http://halozen.com/ngon-tinh-khong-ap-dung-vao-cuoc-doi-duoc-dau-bo-di.link)
Đúng là cuộc sống không giống cuộc đời và cuộc đời cũng khôn như trên phim hay trong ngôn tình ta từng đọc. Ngày xưa mình yêu luôn quan niệm vật chất không quan trọng, trước lúc cưới còn nói...

Set-Cookie: __cfduid=d7a154040b89c852a106a324f5cf5cec81484822896; expires=Fri, 19-Jan-18 10:48:16 GMT; path=/; domain=.halozen.com; HttpOnly

Server: cloudflare-nginx


markdown:
Ngày 20/1/2009, ông Obama chính thức tuyên thệ nhậm chức Tổng thống Mỹ. Ông là vị Tổng thống thứ 44 trong lịch sử và là Tổng thống da màu đầu tiên của Hoa Kỳ.
Ông Obama cùng nhiều thành viên chủ chốt trong chính phủ theo dõi vụ đột kích tiêu diệt trùm khủng bố Osama Bin Laden ngày 1/5/2011.
Tổng thống Obama đáp chuyến bay tới Delaware ngày 29/10/2009 để tưởng niệm 18 quân nhân Mỹ thiệt mạng trong cuộc chiến Afghanistan.
Ông Obama được mô tả là một người cực kỳ yêu trẻ con. Trong ảnh, cậu bé là con trai một nhân viên Nhà Trắng khoe với Tổng thống rằng cậu vừa cắt tóc và tò mò muốn xem tóc của mình và Tổng thống có giống nhau hay không.
Ông chủ thứ 44 của Nhà Trắng là người yêu thể thao, có thể chơi tốt nhiều môn như bóng rổ, bóng bàn, tennis...
Ông Obama tự tay cầm ô che mưa để thông báo hủy bỏ một bài phát biểu ở Chicago ngày 31/5/2010 do thời tiết xấu.
Tổng thống Obama rơi lệ khi phát biểu sau vụ xả súng đẫm máu ở trường tiểu học Sandy Hook khiến 27 người thiệt mạng. Trong nhiệm kỳ của mình, ông Obama đã có nhiều nỗ lực để đẩy mạnh việc kiểm soát súng đạn tại Mỹ.

Vary: Accept-Encoding


markdown:
|Hình ảnh||
|![]()
|Id||
|128400
|Nơi ở||Đồng Tháp - Vietnam|
|Thông tin||Gay - Độc thân - 19 tuổi - Cao 166 cm - Nặng 50 kg - Phổ thông|
|Mục tiêu||Tìm bạn tâm sự|
|Tôi là||Là một người bình thường|
|Tìm người||Gay công an . ở gần càng tốt . ưu tiên lớn tuổi có công an việc làm ổn định . nếu bụng bia hay phệ càng tốt.|
|Tham gia||02/08/2013 22:35:26|
|Đăng nhập||02/08/2013 22:36:21|
|Sửa chữa||02/08/2013 22:35:26|
|
|


markdown:
|
|![]()
# Vòi phun mưa cỡ lớn R2000/WF Nelson
**Giá: 0 VNĐ** **Đối tượng phục vụ:**Tưới chè, cà phê, thanh long, cây mía...
phù hợp với loại đất có độ thấm cao như cát, đất pha cát.
Thông số kỹ thuật: Lưu lượng tưới Q = 450-900l/h;
áp lực P = 2,5-4bar; Đường kính phun D = 25-28m;
sơ đồ lắp 12x12m; 16x16m
Nước sản xuất: Nelson - Hoa Kỳ
**1 - Nelson R2000** ![ ](http://www.nelsonirrigation.com/media/products/New-R2000_large.jpg)
# R2000 Rotator ®
Các R2000 Rotator sử dụng đã được chứng minh công nghệ Rotator để cung cấp tính đồng bộ cao mà không có sự rung động riser hoặc giật gân xuống kết hợp với vòi phun nước tác động.
Đơn giản, snap-ngoài thiết kế có độ bền cao, đáng tin cậy, và dễ dàng để sửa chữa và sạch sẽ.Lựa chọn 15 lựa chọn tấm khác nhau để đạt được quỹ đạo tối ưu và ném đặc. Ứng dụng bao gồm: dưới cây thủy lợi và kiểm soát môi trường của cây ăn quả, cây nho, và các cây trồng hạt cây - cũng như tưới tiêu trên không, làm mát và kiểm soát môi trường trong cây, cây nho, trái cây nhỏ, cây trồng và vườn ươm.
**Tư liệu tham khảo:**
# Video Nelson R2000 Binh Minh
# The New Nelson Irrigation R2000 Series Sprinkler
**2 - Nelson R2000WF** ![ ](http://www.nelsonirrigation.com/media/products/New-R2000wf_large.jpg)
# R2000WF Rotator ®
Các R2000WF Rotator - các "Windfighter" - luôn mang tính thống nhất cao hơn so với tác động vòi phun nước.
Các R2000WF tạo thành một gió thâm nhập dòng chặt chẽ được hệ thống bị phá vỡ bởi một bộ khuếch tán, điền vào các mẫu nước. Hành động sâu rộng của nó nhẹ nhàng phân phối giọt nước để ngăn chặn mặt đất nén chặt đất. Các R2000LP là một phiên bản áp suất thấp của R2000WF. Phạm vi áp R2000WF là 40-65 PSI (2,75-4,5 bar) trong khi R2000LP là 25-50 PSI (1,75-3,5 bar). Sử dụng R2000WF và R2000LP cho thủy lợi phí, làm mát và kiểm soát môi trường đối với cây trồng vườn ươm, cây, cây nho, trái cây nhỏ và cây mọng. Nó cũng hoàn hảo cho hệ thực vật, khai thác, sử dụng và đặc sản khác.
**Tư liệu tham khảo:**
# Video Nelson R2000WF Binh Minh
**Công ty cổ phần Công nghệ tưới Bình Minh** **Trụ sở Công ty:**Số 07, Ngõ 28 Trần Thái Tông, Quận Cầu Giấy, Thành phố Hà Nội **** **VP b** **án** **h** **àng** **Hà Nội** **:**Số 2, Ngõ 238 Đường Hoàng Quốc Việt - Quận Cầu Giấy - TP. Hà Nội *( Bên cạnh trường CĐ Du lịch Hà Nội, Đối diện Triển lãm Nông nghiệp Việt Nam)* **Điện thoại:**(+84) 043. 212 3662 I **Fax:**(+84) 043. 212 3661 I **Hotline:** **0971 682 666** **Email:**congnghetuoibinhminh@gmail.com / hethongtuoivn@gmail.com **Tại TP. H** **ồ Chí Minh** **:**Số 68/9 Tân Phú 2 - Phường Tân Bình - Thị xã Dĩ An - Bình Dương **Điện thoại:**(+84) 0650. 373 8519 I **Hotline: 0974 699 825**I **Email:**congnghetuoibinhminh@gmail.com **Số tài khoản:**150 520 514 2818 Ngân hàng NN&PTNT Việt Nam - Chi nhánh Thanh Xuân **Website:** ** [www.hethongtuoi.vn](http://www.hethongtuoi.vn/)I [www.thietbiphuntuoi.com](http://thietbiphuntuoi.com/)I [www.voiphun.com](http://www.hethongtuoi.vn/)l [www.tuoisangolf.com](http://www.hethongtuoi.vn/tuoi-san-golf) [www.thietbituoinhogiot.com](http://thietbituoinhogiot.com/)I [www.tuoiphunsuong.com](http://www.hethongtuoi.vn/tuoi-phun-suong)I [www.chauhoa.net](http://www.hethongtuoi.vn/chau-cay-giong-hoa)I [www.luoigianleo.com](http://www.hethongtuoi.vn/luoi-gian-leo)
tưới tự động,tuoi tu dong,he thong tuoi tu dong,voi tuoi tu dong,thiet bi tuoi tu dong,bec phun suong,voi phun tu dong,
đầu phun nước,hệ thống tưới tự động,voi tuoi cay tu dong,he thong phun suong tu dong,phun suong
**
Gửi bình luận và chia sẻ bài viết này trên:
**
|
|![]()
**Hiệu quả của công nghệ phun tưới tự động tại nước ta như thế nào?**
(Báo Quảng Ngãi) -
![](http://hethongtuoi.vn/admin/img/news/201405291445158db45316d5ae98e1be04605a7cad896f.jpg)
![](http://hethongtuoi.vn/admin/img/news/201405291445158db45316d5ae98e1be04605a7cad896f.jpg)
**Làm nông nghiệp công nghệ cao kiểu israel, những điều tưởng chừng không thể**
Ở Israel, nông nghiệp là lĩnh vực mà
![](http://hethongtuoi.vn/admin/img/news/201308172152059664a35ab26bcb8351d981e4decc2162.jpg)
![](http://hethongtuoi.vn/admin/img/news/201308172152059664a35ab26bcb8351d981e4decc2162.jpg)
**Hướng dẫn lắp đặt hệ thống tưới tự động, kỹ thuật lắp đặt hệ thống tưới**
Đo đạc tổng diện tích và xác định vị trí ngôi
![](http://hethongtuoi.vn/admin/img/news/20160407110424caa79d56bc14b4991f2958bc5561c49c.jpg)
![](http://hethongtuoi.vn/admin/img/news/20160407110424caa79d56bc14b4991f2958bc5561c49c.jpg)
**Tìm giải pháp chống hạn và phát triển bền vững cà phê, điều, hồ tiêu,...** ![](http://hethongtuoi.vn/admin/img/news/20150607235247e089cde0cb1dba5629577807517594e5.png)
![](http://hethongtuoi.vn/admin/img/news/20150607235247e089cde0cb1dba5629577807517594e5.png)
**Mô hình hệ thống tưới tự động tiêu chuẩn**

Set-Cookie: CAKEPHP=ktfcvji24b6aa0ilm60pnhung0; expires=Thu, 19-Jan-2017 14:45:59 GMT; path=/; HttpOnly

Server: nginx admin


markdown:
[Nhận định](/nhan-dinh-bong-da.html) [Tường thuật](/tin-tuc/tuong-thuat-bong-da) [Tin tức bóng đá](/tin-tuc-bong-da.html) [Kết quả bóng đá](/ket-qua-bong-da.ikq) [Lịch thi đấu bóng đá](/lich-thi-dau-bong-da.hs) [Kèo bóng đá](/ty-le-keo-bong-da.html) [Bảng xếp hạng bóng đá](/bang-xep-hang-bong-da) [Video Clip](/video-clip-bong-da.html) [Ảnh bóng đá](/anh.abd) [Game dự đoán](/du-doan-bong-da.html)
## Thông tin cầu thủ Hristo Yanev
|Tên||Hristo Yanev|
|Quốc tịch||Bulgaria|
|Số áo||?|
|Vị trí||177 cm|
|Cân nặng|
|Chiều cao||0.69 m|
|Tags (Từ khóa)|


markdown:
[Nhận định](/nhan-dinh-bong-da.html) [Tường thuật](/tin-tuc/tuong-thuat-bong-da) [Tin tức bóng đá](/tin-tuc-bong-da.html) [Kết quả bóng đá](/ket-qua-bong-da.ikq) [Lịch thi đấu bóng đá](/lich-thi-dau-bong-da.hs) [Kèo bóng đá](/ty-le-keo-bong-da.html) [Bảng xếp hạng bóng đá](/bang-xep-hang-bong-da) [Video Clip](/video-clip-bong-da.html) [Ảnh bóng đá](/anh.abd) [Game dự đoán](/du-doan-bong-da.html)
|Giải đấu||Thời gian||Đội bóng||Tỷ số||Đội bóng||Tỷ lệ||KQ tỷ lệ||
|
Số BT
|1/2 H||
|
Số BT
|Mexico||14/08/2016||Club America||1-1||Morelia||1||Thua kèo||Dưới||0-0||Dưới|
|Mexico||06/03/2016||Club America||4-1||Morelia||1||Thắng kèo||Trên||2-0||Trên|
|Mexico||20/09/2015||Morelia||0-3||Club America||Thua kèo||Trên||0-0||Dưới|
|Mexico||07/02/2015||Morelia||2-2||Club America||0.5||Thắng kèo||Trên||1-1||Trên|
|Mexico||17/08/2014||Club America||3-2||Morelia||Thắng kèo||Trên||1-0||Trên|
|Mexico||15/02/2014||Morelia||1-0||Club America||Thắng kèo||Dưới||0-0||Dưới|
|
|Kết quả Kèo Châu Âu:
Kết quả Kèo Châu Á:


markdown: Thoát vị đĩa đệm là bệnh dễ gặp nhất trong số các bệnh về cột sống tại Việt Nam, gây ra cho người bệnh những cơn đau dữ dội, khiến mọi hoạt động sinh hoạt thường ngày trở nên rất khó khăn. Với phương án chữa đau không phẫu thuật hay dùng thuốc, phòng khám acc tp hcm là đơn vị y tế dẫn đầu, vận dụng phương pháp nắn chỉnh thần kinh cột sống phối hợp các liệu pháp trị liệu hoàn toàn tự nhiên để chữa trị dứt điểm bệnh thoát vị đĩa đệm với tỷ lệ thành công đến 95%. Được biết đến là đơn vị đầu ngành với các đầu tư về trang thiết bị hỗ trợ điều trị tối tân đạt chứng nhận chất lượng y tế quốc tế và là nơi tập trung đội ngũ bác sĩ và chuyên gia đến từ nước ngoài với chuyên môn giỏi, giàu kinh nghiệm nhằm mang đến các liệu trình chữa trị an toàn và thành công cao, giúp bệnh nhân mau chóng phục hồi. Triệu chứng thoát vị đĩa đệm Một số biểu hiện của bệnh thoát vị đĩa đệm Người bị thoát vị đĩa đệm sẽ gặp nhiều cơn đau ở hệ thống cột sống. Tuỳ từng vị trí đĩa đệm thoát vị, người bệnh sẽ có những triệu chứng đặc trưng khác nhau. Phổ biến nhất hiện nay là thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng và thoát vị đĩa đệm cột sống cổ. Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ: xuất hiện các triệu chứng đau dọc vùng gáy, đau mỏi lan rộng từ bả vai đến cánh tay. Ngoài ra, người bệnh còn có thể gặp thêm cảm giác tê dọc cánh tay bàn tay. Cơ lực tay của người bệnh sẽ giảm dần, ảnh hưởng đến các hoạt động bình thường như nắm, cầm, vác, xách… Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng đặc trưng với các cơn đau âm ỉ, liên tục vùng thắt lưng. Khi ho, hắt hơi hoặc vận động mạnh, các cơn đau sẽ càng tăng. Người bệnh sẽ có cảm giác đau dọc vùng mông kéo xuống chân, gây tê bì, hạn chế trong cử động cột sống như mất khả năng ưỡn của thắt lưng, không cúi được xuống thấp… Bệnh thoát vị đĩa đệm cần được chẩn đoán tìm nguyên nhân gây bệnh và theo đó được điều trị đúng cách nếu không sẽ khiến tình trạng bệnh nặng hơn, hoặc để lại các biến chứng nghiêm trọng như bại liệt. Việc dùng thuốc chỉ có tác dụng tạm thời nhằm giảm bớt cảm giác đau đớn, không hề chữa tận gốc các cơn đau. Khi thuốc hết tác dụng thì cơn đau sẽ trở lại và càng trầm trọng hơn. Phẫu thuật cũng chỉ là lựa chọn cuối cùng vì có nguy cơ để lại di chứng đáng tiếc về sau. Vì vậy, phương pháp trị liệu thần kinh cột sống kết hợp các liệu pháp tự nhiên vẫn là lựa chọn hàng đầu về tính hiệu quả cũng như sự an toàn cho bệnh nhân. Bệnh nhân bị thoát vị đĩa đệm đang được điều trị với máy DTS tại ACC bệnh nhân bị thoát vị đĩa đệm đang được điều trị với máy DTS tại ACC Tại phòng khám ACC, các bác sĩ sẽ kết hợp việc nắn chỉnh xương giúp các đốt sống có thể phục hồi tự nhiên, kết hợp phương pháp trị liệu kéo giãn giảm áp DTS nhằm điều chỉnh các đốt sống về vị trí cũ, giảm áp lực và giúp đĩa đệm được phục hồi trở lại. Ngoài ra, các bác sĩ tại ACC còn sử dụng phương pháp chiếu tia laze thế hệ IV với các ưu điểm vượt bậc nhằm làm mềm mô sẹo, tái sinh tế bào giúp đĩa đệm khoẻ mạnh hơn, đẩy nhanh quá trình phục hồi của bệnh nhân. Theo quan sát tại ACC, chỉ qua vài lần điều trị, bệnh nhân thoát vị đĩa đệm đã tiến triển rất khả quan. Phòng khám ACC tự hào là đơn vị y tế hàng đầu đem đến cho bệnh nhân những phương pháp điều trị và dịch vụ chăm sóc hỗ trợ bệnh nhân tốt nhất với phương châm không thuốc – không phẫu thuật. Nguồn: Phong kham acc co tot khong

X-Frame-Options: SAMEORIGIN

Keep-Alive: timeout=3, max=200


markdown: iPhone 5 là model điện thoại di động được thành lập cách đây 2 năm và cho đến nay model này vẫn chưa hết hot đối với người mua. Đối sở hữu Smartphone thì việc làm rơi hay hỏng hóc đồ vật là điều không thể tránh và loại iPhone 5 cũng vậy, màn hình cảm ứng là bộ phận siêu dễ hỏng và các bạn sẽ phải tiến hành thay màn hình iPhone. Bài viết này người mua sẽ được hướng dẫn thay man hinh iphone 5 môt cách đơn thuần nhất. thay màn hinh iphone 5 giả dụ như loại iPhone 5 của bạn bị hư màn hình mà ko còn trong thời gian bảo hành thì các bạn cũng không bắt buộc quá lo lắng vì người mua sở hữu thể tự thay màn hình iPhone 5 giá thấp được, dưới đây là cách thay màn hình iPhone 5: thay man hinh iphone 5 một số thứ bắt buộc chuẩn bị trước khi tự thay màn hình cho iPhone 5 hoặc đến shop sửa chữa iPad uy tín chuyên nghiệp tại Hà Nội TPHCM. - Công cụ dùng để tháo lắp những bộ phận như là mỏ dẹt, kẹp, tua vít Phillips 000, tua vít pentalobe đặc biệt dùng để tháo những cái ốc vít ở bên ngoại trừ vỏ điện thoại. - Panel mặt trước và miếng màn hình LCD. - Bạn phải sao lưu dữ liệu trước lúc tiến hành thay màn hình cho iPhone 5 các bước tiến hành thay màn hình cho iPhone Bước một : đầu tiên các bạn tháo thẻ sim ra khỏi điện thoại Bước 2 : Tiếp theo người dùng tháo bỏ màn hình đã bị hỏng, vỡ ra - quý khách dùng dụng cụ tháo 2 ốc vít nằm ở cạnh dưới rồi cận thận và nhẹ nhàng nâng Panel ở mặt trước lên bằng phương pháp sử dụng núm hút chân ko và bộ dụng cụ mỏ dẹt trường hợp trong nếu cần phải có. quan tâm rằng các bạn không bắt buộc kéo panel quá cao. 0972354191 - Nhưng trước lúc bạn tháo panel ra bạn phải cần thực hiện ngắt kết nối 1 số cáp với liên quan đến panel thì mới với thể tháo rời chúng ra được. Bước 3 : Chuyển nút Home - Để lắp đặt panel mới bạn sẽ buộc phải cần chuyển nút Home đã kích hoạt Touch ID từ panel cũ sang panel mới. - quý khách nên nên tháo những ốc vít giữ cable của nút, lưu ý bạn bắt buộc đặt làm cho sao cho đúng sở hữu vị trí đấy trên panel mới. Sau ấy quý khách gấp cáp xuống để bạn sở hữu thể tiếp xúc mang khung kim dòng bên dưới để tiến hành bước tiếp theo. - Tháo 2 ốc vít được gắn vào khung này và sau đó bạn kỹ càng nhấc nâng cáp của nút Home ra khỏi panel rồi tới nút Home. - Sau khi tháo đươc nút Home thì bạn mang thể đặt lại chúng vào đúng vị trí trên panel mới rồi lắp lại khung và các dây nối cáp. Bước 4 : Lắp màn hình mới ngày nay người mua lắp màn hình mới vào và lắp lại những bộ phận lần lượt để nó trở lại như cũ là được. Nhớ là cần làm cho đúng theo quy trình và vị trí nhé, hạn chế ko được bỏ xót con ốc nào đấy.


markdown:
212121
Tin Tức Guitar
Guitar ( Đệm Hát)
Guitar ( SoLo Rock )
Guitar ( ballad quạt chả )
Guitar ( các điệu guitar cơ bản)
sheet nhac
Nhạc lý
Tin Tức Piano
Piano ( Điệu đệm )
Piano ( Cơ Bản )
Piano ( đệm hát)
Piano ( đệm hát ca khúc)
sheet nhac
Nhạc lý
Ngày Mới
Cafe
cocktail
Rượu Vang
Bia
Bánh ngọt
Sinh Tố
Món ngon
Chuyện...
Chăm sóc xe máy
Luật giao thông
Hướng dẫn bơi
Tiêu dùng
Made in China
Shop Ninja
I Love You Việt NAM
Phố cổ Hà Nội
Dòng lịch sử
Du lịch
Viet Nam New
VTV online
Ngày lễ Việt Nam
Âm nhạc
Guita-Piano ( Cover- solo )
MV [ Vietsub ]
Thủ Thuật
Conputer
Cách vào FaceBook
Kiếm tiền từ Publisher
Mẹo hay PayPal
Hôm nay là ngày bao nhiêu ?
Share license Avast
ỦNG HỘ CHÚNG TÔI
Mua thẻ điện thoại + Thẻ game online
ủng hộ KinhMon24H.com
NGẪU NHIÊN
Bạn bè
Nhận đặt quảng cáo các loại theo tháng admin:0917.441.341 giá hợp lý
Guitar
Piano
Chuyện...
I Love You Việt NAM
Tiêu dùng
Made in China
Lời dịch - Viet Sub
VTV online
Chào ngày mới
Cafe
|
Cocktail
|
Rượu Vang
|
Bia
|
Bánh ngọt
|
Tiêu dùng
|
Chuyện...
|
Sinh Tố
|
Luật giao thông
|
Made in China
|
Tiêu dùng
|
XeMáy
Lời dịch - Viet Sub
Cafe
|
Cocktail
|
Rượu Vang
|
Bia
|
Bánh ngọt
|
Tiêu dùng
|
Chuyện...
|
Sinh Tố
|
Luật giao thông
|
Made in China
|
Tiêu dùng
|
Yoga
|
XeMáy
Bài đăng phổ biến
sheet piano xa em - noo Phước Thịnh
kickdown load sheet piano Những cơn gió khi mùa đông vừa sang. Chiếc lá úa trên nhành cây đã tan. Về xa ngút ngàn Cô đơn quá ...
Các lệnh trên bàn phím máy tính ( Lệnh copy)
Dùng chuột tất nhiên là rất tiện lợi nhưng đôi khi chúng ta lại cần đến bàn phím. Một số người dùng còn cho biết họ cảm thấy mình làm việc n...
Lệnh Explode trong AutoCAD - Phá vỡ các đối tượng
Trong AutoCAD có 1 số đối tượng phức được tạo thành nhờ sự liên kết các đối tượng đơn như: Pline, Spline, Hatch, ... Lệnh Explode dùng để ph...
Cách làm món thịt kho dừa
Amthuchomnay - Món này ngày xưa cô mình hay làm cho mình ăn, rất ngon, Vị ngọt của những trái dừa thơm + với vị đậm đà, dai dai của thịt ba ...
Bài 3 kỹ thuật đứng nước " Thả nổi trong mặt nước" phần 1
Đây là kỹ thuật cơ bản nhưng hết quan trọng trong bơi nội giúp bạn nổi được trên mặt nước để chuyển động tác trong bơi lặn. Có rất nhiể...
Tuyển các cộng tác viên viết bài cho: FaceBook và blogspot.
Với mục đích phát triển và phổ biến các nội dung mà trang: IloveYouViệNam muốn đề cập tới lên mình mới đưa ra thông báo này. Tuy vào điêu ki...
Hôm nay là ngay bao nhiêu ?
ihihihihih
Lệnh OFFSET trong AutoCAD
Lệnh OFFSET trong AutoCAD - Tạo đối tượng mới song song với đối tượng được chọn Lệnh OFFSET Dùng để tạo đối tượng mới song song với đối tượ...
Cách kiếm tiền và phát triển từ một trang blog hay một trang web online
Bạn là một người trẻ tuổi có niểm đam mê và muốn kiêm thêm thu nhập cho minh mà không mất một khoản đầu tư nào ngoài thời gian. Mình sẽ giúp...
Suteki da ne [Vietsub + Kara]
Suteki Da Ne (tiếng Nhật: 素敵だね, Điều đó không phải kỳ diệu sao?) là một bài hát trong trò chơi điện tử nhập vai (RPG) trên Playstation 2 là...
Home
|
About
|
Contact
|
Rss
Welcome to http://blog.kinhmon24h.com/
Cung cấp bởi
Blogger
Here you will find Blogger Templates convert from to Wordpress, Joomla, Nuke ...
Convert by
HellXimo
. Blogger Template Convert.
https://plus.google.com/+vnherolove/posts
Google+
http://blog.kinhmon24h.com


markdown:
# In Menu nhà hàng
Kích thước:A4
**In menu nhà hàng**
Chất liệu: Giấy C300
Kích thước:A4
Giá bán: 10.000 đ/tờ (2 mặt)
Thông số sản phẩm:
Chúng tôi chuyên thiết kế và in các loại menu cho các nhà hàng nhà hàng, quán ăn, khách sạn, quán bia, quán lẩu, và nhiều mặt hàng khác như,
- In tờ rơi giá rẻ, phong bì thư, tiêu đề thư.
- Nhận in tờ rơi với số lượng ít thời gian hoàn thiện nhanh nhất.
- In Hồ sơ năng lực, đấu thầu, kẹp file
- Cung cấp các mặt hàng in ấn tại Hà Nội và nhiều tỉnh trên cả nước,
Giá in và chất lượng in của chúng tôi luôn đảm bảo về chất lượng và giá thành thấp nhất. Thời gian hoàn thiện nhanh nhất cho mỗi sản phẩm khách hàng yêu cầu.

Server: Apache/2.4.25 (Fedora) OpenSSL/1.0.2j-fips mod_fcgid/2.3.9 PHP/5.6.29 mod_perl/2.0.10 Perl/v5.22.2

Vary: User-Agent

P3P: CP="NOI ADM DEV PSAi COM NAV OUR OTRo STP IND DEM"


markdown:
[](/bai-van-khan-nom-cung-ong-cong-ong-tao-ngay-23-thang-chap-post219514.info)
![ Bài văn khấn Nôm cúng ông Công ông Táo ngày 23 tháng Chạp](http://img.infonet.vn/w230/Uploaded/thanhhuyen/2017_01_19/Vankhancungtienongcongongtaongay23thangchap.jpg)
Để tiến hành làm món bánh này, bạn cần chuẩn bị những nguyên liệu sau:
- 100g nước đường bánh nướng
- 25g dầu ăn (cooking oil hoặc dầu đậu phộng)
- 1 thìa café bột baking soda
- 160g bột mì đa dụng
- 1 lạng đỗ đen
- 1 lòng đỏ trứng
- 1 thìa nước lọc
Sau khi đã chuẩn bị hết các nguyên liệu, bạn thực hiện theo các bước sau:
Bước 1: Trộn đều hỗn hợp nước đường bánh nướng và dầu ăn vào một bát lớn. Tiếp theo, chia bột mì cùng baking soda thành 3 phần rồi từ từ thả vào hỗn hợp ướt. Trộn đều từ từ đến khi bột ngấm nước thì mới tiếp tục cho thêm.
Bước 2: Sau khi trộn xong, bạn chia hỗn hợp này thành những phần đều nhau rồi lần lượt nặn thành hình con heo.
Bước 3: Vo tròn cục bột để làm thành mặt con heo.
Tiếp đến dùng ít bột làm mũi cho heo như trong hình. Sử dụng đầu nhọn của đũa để làm thành 2 lỗ mũi cho heo. Rồi tiếp tục nặn bột làm 2 tai cho heo. Cuối cùng các bạn sử dụng hạt đỗ đen để làm mắt cho heo.
Bước 4: Sau khi nặn xong, cho bánh vào tủ lạnh trong 15 phút rồi đem ra nướng ở nhiệt độ 200 độ C trong 3-4 phút hoặc cho đến khi thấy màu vỏ bánh trở thành màu vàng nâu. Sau đó, lấy bánh ra khỏi lò để nguội rồi xịt nước.
Sử dụng hỗn hợp lòng đỏ trứng và nước lọc trộn với nhau để quết lên mình heo cho heo có độ bóng. Sau đó tiếp tục đưa heo vào nướng thêm 3-5 phút nữa.
Thành phẩm là những chiếc bánh hình heo xinh xắn, đẹp mắt và ngon lành. Chúc các bạn thành công với món bánh hấp dẫn này tại nhà!
**Theo PHƯƠNG LY/Người Đưa Tin**

Cache-Control: no-cache