text:
In tranh dán tường 3D bằng chất liệu giấy in ảnh tại TPHCMThứ Hai, 15/01/2018, 13:36 GMT+7
Đặt in tranh trên công nghệ in từ Nhật Bản, thiết kế in tranh dán tường 3D TPHCM - mẫu sắc nét như thật, đa dạng chất liệu in, chống thấm, chống ẩm mốc, rách,... mang đến không gian 3D thoáng rộng.
Phòng khách gia đình là nơi tiếp khách, chào đón người thân, bạn bè đến viếng thăm nhà, do đó, bạn không thể lơ là trong khâu trang trí không gian phòng khách này được!
Xem qua các mẫu in tranh dán tường 3D TPHCM được In Trang Trí cung cấp theo các chủ đề được hơn 90% khách hàng lựa chọn đặt in trang trí!
In tranh dán tường 3D TPHCM - in tranh dán tường giả ngọc - NG44
In tranh dán tường 3D TPHCM - mẫu tranh dán tường giả ngọc lục bích - NG63
In tranh dán tường 3D giả ngọc hình hoa sen - NG49
Bạn có biết, 80% của một bức in tranh dán tường 3D TPHCM nằm ở đâu không?
Chính là ở hình ảnh đặt in trang trí đấy, hình đẹp, độc, họa tiết 3D sống động như thật, không "giả" giúp cho phông nền tường phòng khách nhà bạn thêm sống động!
Khách khi đến thăm nhà sẽ ngạc nhiên, muốn "chạm tay thử" lên bề mặt tranh dán tường 3D đấy, hình ảnh 3D sống động đến không phân biệt được đâu là tranh in, đâu là tranh điêu khắc, mề đay, đắp nổi thật đấy!
20% thành công còn lại dựa vào đâu?
Chất liệu in tranh 3D cũng vô cùng quan trọng: mỗi khung hình tranh cho hiệu ứng hiển thị khác nhau trên chất liệu in khác nhau. Ví dụ nhé!
- Nếu bạn đặt in tranh 3D phong cách sơn dầu, phong thủy: canvas, silk cho hiệu ứng nét đậm nhạt, nổi bật lên từng nét vẻ, từng đường mực,... như là được vẽ từ chính cây cọ vẽ tranh vậy
- Nếu bạn đặt in tranh 3D phong cách giả ngọc: giấy dán tường chuyên dụng cho in tranh, backlit film, decal, PP,... là những chất liệu thể hiện tốt hiệu ứng bóng bẩy của ngọc
Đơn vị in tranh uy tín, sở hữu máy in sắc nét, hiện đại, mới giúp bạn chuyển tải được hình ảnh trung thực của từng phong cách in tranh dán tường 3D.
Đặt in tranh dán tường 3D TPHCM - liên hệ In Trang Trí - công ty in trang trí tại TPHCM
Với công nghệ in UV trên mọi chất liệu (cả in UV phẳng và in UV cuộn) - In Trang Trí trực tiếp cung cấp dịch vụ in tranh dán tường 3D TPHCM!
Ngoài ra, dàn máy in công nghệ Nhật với in mực dầu, in mực nước chuyên dụng cho in tranh dán tường 3D nhanh, khổ lớn - giúp bạn trang trí nhà đẹp, rẻ với bất cứ hình ảnh yêu thích nào!
Liên hệ nhận tư vấn và đặt in tranhd án tường 3D TPHCM qua hotline: 09 09 09 96 69 - 0906 839 365 hoặc gửi email yêu cầu báo giá về in@inkts.com!
Nguồn: http://intrangtri.com/in-trang-tri/in-tranh-dan-tuong-3d-tphcm-181.html
Bình luận
Các tin khác
Các tin mới
Dịch vụ in ấnIn ảnh cho bé - In ảnh giá rẻ TPHCM bằng chất liệu giấy in ảnh tốt nhất (31/01/2018 13:49)
- In tranh dán tường 3D bằng chất liệu giấy in ảnh tại TPHCM (15/01/2018 13:36)
- Báo giá in giấy mời bằng chất liệu giấy in ảnh (08/01/2018 16:50)
Giấy inIn thực đơn quán cafe, in menu quán cafe trên chất liệu giấy in ảnh (21/12/2017 15:32)
- Cách làm cây thông noel bằng giấy, len cực đẹp (22/03/2016 16:45)
- [Giấy In] - Giấy in Decal ảnh 135g khổ A3 (20/10/2015 20:30)
In ảnhIn ảnh khổ lớn trên chất liệu giấy in ảnh giá rẻ TPHCM (20/03/2018 11:29)
- [Dịch Vụ In Ấn] - Lắp đặt máy in silk mực nước khổ 1.8m lớn nhất tại Việt Nam (20/10/2015 18:15)
- [Dịch Vụ In Ấn] - In backlit film Tp.HCM (20/10/2015 18:13)
Thông tin tham khảoNhững lý do nên lựa chọn máy ảnh Nikon D5200 và Nikon D3300 (22/12/2016 16:02)
- Giá xe Subaru Impreza WRX (25/08/2016 09:47)
- Xe thể thao Toyota 86 2017 bán với giá gần 2 tỷ có nên mua? (22/08/2016 09:18)

markdown:
##
Thứ Hai, 15/01/2018, 13:36 GMT+7
[In tranh dán tường 3D bằng chất liệu giấy in ảnh tại TPHCM](http://giayinanh.com/in-tranh-dan-tuong-3d-bang-chat-lieu-giay-in-anh-tai-tphcm-162.html)
Đặt in tranh trên công nghệ in từ Nhật Bản, thiết kế in tranh dán tường 3D TPHCM - mẫu sắc nét như thật, đa dạng chất liệu in, chống thấm, chống ẩm mốc, rách,... mang đến không gian 3D thoáng rộng.
Phòng khách gia đình là nơi tiếp khách, chào đón người thân, bạn bè đến viếng thăm nhà, do đó, bạn không thể lơ là trong khâu trang trí không gian phòng khách này được!
Xem qua các mẫu in tranh dán tường 3D TPHCM được In Trang Trí cung cấp theo các chủ đề được hơn 90% khách hàng lựa chọn đặt
*!* [in trang trí](http://intrangtri.com/) *In tranh dán tường 3D TPHCM - in tranh dán tường giả ngọc - NG44* *In tranh dán tường 3D TPHCM - mẫu tranh dán tường giả ngọc lục bích - NG63* *In tranh dán tường 3D giả ngọc hình hoa sen - NG49* **Bạn có biết, 80% của một bức in tranh dán tường 3D TPHCM nằm ở đâu không?**
Chính là ở hình ảnh đặt
* đấy, hình đẹp, độc, họa tiết 3D sống động như thật, không "giả" giúp cho phông nền tường phòng khách nhà bạn thêm sống động!* [in trang trí](http://intrangtri.com/in-trang-tri.html)
Khách khi đến thăm nhà sẽ ngạc nhiên, muốn "chạm tay thử" lên bề mặt tranh dán tường 3D đấy, hình ảnh 3D sống động đến không phân biệt được đâu là tranh in, đâu là tranh điêu khắc, mề đay, đắp nổi thật đấy!
**20% thành công còn lại dựa vào đâu?**
Chất liệu in tranh 3D cũng vô cùng quan trọng: mỗi khung hình tranh cho hiệu ứng hiển thị khác nhau trên chất liệu in khác nhau. Ví dụ nhé!
- Nếu bạn đặt in tranh 3D phong cách sơn dầu, phong thủy: canvas, silk cho hiệu ứng nét đậm nhạt, nổi bật lên từng nét vẻ, từng đường mực,... như là được vẽ từ chính cây cọ vẽ tranh vậy
- Nếu bạn đặt in tranh 3D phong cách giả ngọc: giấy dán tường chuyên dụng cho in tranh, backlit film, decal, PP,... là những chất liệu thể hiện tốt hiệu ứng bóng bẩy của ngọc
Đơn vị in tranh uy tín, sở hữu máy in sắc nét, hiện đại, mới giúp bạn chuyển tải được hình ảnh trung thực của từng phong cách in tranh dán tường 3D.
**Đặt in tranh dán tường 3D TPHCM - liên hệ In Trang Trí - công ty in trang trí tại TPHCM**
Với công nghệ in UV trên mọi chất liệu (cả in UV phẳng và in UV cuộn) - In Trang Trí trực tiếp cung cấp dịch vụ in tranh dán tường 3D TPHCM!
Ngoài ra, dàn máy in công nghệ Nhật với in mực dầu, in mực nước chuyên dụng cho in tranh dán tường 3D nhanh, khổ lớn - giúp bạn
* đẹp, rẻ với bất cứ hình ảnh yêu thích nào!* [trang trí nhà](http://intrangtri.com/trang-tri-nha.html)
Liên hệ nhận tư vấn và đặt in tranhd án tường 3D TPHCM qua hotline:
**09 09 09 96 69 - 0906 839 365** hoặc gửi email yêu cầu báo giá về [in@inkts.com!](mailto:in@inkts.com!)
Nguồn:
[http://intrangtri.com/in-trang-tri/in-tranh-dan-tuong-3d-tphcm-181.html](http://intrangtri.com/in-trang-tri/in-tranh-dan-tuong-3d-tphcm-181.html) [In tranh dán tường 3D TPHCM](http://giayinanh.com/tags/in-tranh-dan-tuong-3d-tphcm.html), [tranh dán tường 3D TPHCM](http://giayinanh.com/tags/tranh-dan-tuong-3d-tphcm.html), [tranh dán tường 3D Sài Gòn](http://giayinanh.com/tags/tranh-dan-tuong-3d-sai-gon.html) [Dịch vụ in ấn](http://giayinanh.com/l/dich-vu-in-an.html) [GiayInAnh.com](http://giayinanh.com/) [/ Dịch vụ in ấn](http://giayinanh.com/dich-vu-in-an.html)
## Bình luận
|
|
No avatar
|
|
|
|
## Các tin khác
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
## Các tin mới
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
[In tranh dán tường 3D TPHCM](http://giayinanh.com/tags/in-tranh-dan-tuong-3d-tphcm.html), [tranh dán tường 3D TPHCM](http://giayinanh.com/tags/tranh-dan-tuong-3d-tphcm.html), [tranh dán tường 3D Sài Gòn](http://giayinanh.com/tags/tranh-dan-tuong-3d-sai-gon.html) [Dịch vụ in ấn](http://giayinanh.com/l/dich-vu-in-an.html) [GiayInAnh.com](http://giayinanh.com/) [/ Dịch vụ in ấn](http://giayinanh.com/dich-vu-in-an.html)
##
[Dịch vụ in ấn](http://giayinanh.com/dich-vu-in-an.html)
[In ảnh cho bé - In ảnh giá rẻ TPHCM bằng chất liệu giấy in ảnh tốt nhất](http://giayinanh.com/in-anh-cho-be-in-anh-gia-re-tphcm-bang-chat-lieu-giay-in-anh-tot-nhat-163.html)(31/01/2018 13:49)
-
[In tranh dán tường 3D bằng chất liệu giấy in ảnh tại TPHCM](http://giayinanh.com/in-tranh-dan-tuong-3d-bang-chat-lieu-giay-in-anh-tai-tphcm-162.html)(15/01/2018 13:36)
-
[Báo giá in giấy mời bằng chất liệu giấy in ảnh](http://giayinanh.com/bao-gia-in-giay-moi-bang-chat-lieu-giay-in-anh-161.html)(08/01/2018 16:50)
##
[Giấy in](http://giayinanh.com/giay-in.html)
[In thực đơn quán cafe, in menu quán cafe trên chất liệu giấy in ảnh](http://giayinanh.com/in-thuc-don-quan-cafe-in-menu-quan-cafe-tren-chat-lieu-giay-in-anh-159.html)(21/12/2017 15:32)
-
[Cách làm cây thông noel bằng giấy, len cực đẹp](http://giayinanh.com/cach-lam-cay-thong-noel-bang-giay-len-cuc-dep-121.html)(22/03/2016 16:45)
-
[[Giấy In] - Giấy in Decal ảnh 135g khổ A3](http://giayinanh.com/giay-in-giay-in-decal-anh-135g-kho-a3-32.html)(20/10/2015 20:30)
##
[In ảnh](http://giayinanh.com/in-anh.html)
[In ảnh khổ lớn trên chất liệu giấy in ảnh giá rẻ TPHCM](http://giayinanh.com/in-anh-kho-lon-tren-chat-lieu-giay-in-anh-gia-re-tphcm-164.html)(20/03/2018 11:29)
-
[[Dịch Vụ In Ấn] - Lắp đặt máy in silk mực nước khổ 1.8m lớn nhất tại Việt Nam](http://giayinanh.com/dich-vu-in-an-lap-dat-may-in-silk-muc-nuoc-kho-1-8m-lon-nhat-tai-viet-nam-20.html)(20/10/2015 18:15)
-
[[Dịch Vụ In Ấn] - In backlit film Tp.HCM](http://giayinanh.com/dich-vu-in-an-in-backlit-film-tp-hcm-19.html)(20/10/2015 18:13)
##
[Thông tin tham khảo](http://giayinanh.com/thong-tin-tham-khao.html)
[Những lý do nên lựa chọn máy ảnh Nikon D5200 và Nikon D3300](http://giayinanh.com/nhung-ly-do-nen-lua-chon-may-anh-nikon-d5200-va-nikon-d3300-154.html)(22/12/2016 16:02)
-
[Giá xe Subaru Impreza WRX](http://giayinanh.com/gia-xe-subaru-impreza-wrx-151.html)(25/08/2016 09:47)
-
[Xe thể thao Toyota 86 2017 bán với giá gần 2 tỷ có nên mua?](http://giayinanh.com/xe-the-thao-toyota-86-2017-ban-voi-gia-gan-2-ty-co-nen-mua-150.html)(22/08/2016 09:18)

Set-Cookie: CONGSO=e3mv8temn8q56d2ci9cbf01s33; expires=Sat, 21-Apr-2018 10:03:00 GMT; Max-Age=14400; path=/; HttpOnly


text:
CẬP NHẬT BỆNH THẬN DO BỆNH LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG
PGS. TS. Hà Hoàng Kiệm
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Khái niệm
Bệnh thận lupus là bệnh tổn thương thận thứ phát do bệnh lupus ban đỏ hệ thống. Bệnh có cơ chế tự miễn dịch, biểu hiện lâm sàng bao gồm triệu chứng của bệnh lupus và triệu chứng của bệnh thận. Tổn thương mô bệnh học của thận rất đa dạng. Tiến triển của bệnh thận phụ thuộc vào mức độ hoạt động của bệnh lupus.
1.2. Bệnh sinh
- Bệnh sinh của bệnh lupus ban đỏ hệ thống là bệnh tự miễn dịch, đặc trưng bởi rối loạn hệ thống miễn dịch làm sản sinh ra các tự kháng thể, thường gặp và quan trọng nhất là các kháng thể kháng nhân và kháng các thành phần của nhân tế bào. Cho đến nay, hiểu biết về cơ chế bệnh sinh của bệnh lupus ban đỏ hệ thống chưa nhiều, có thể có các yếu tố liên quan sau:
+ Yếu tố môi trường: đặc biệt nhiễm virus là một yếu tố gây khởi phát bệnh.
+ Yếu tố hormon sinh dục: Bệnh gặp với tần số cao ở nữ, thời kỳ hoạt động của bệnh có liên quan với có thai, tình trạng tăng estrogen và giảm androgen thấy ở bệnh nhân nữ bị bệnh lupus.
+ Bất thường của tế bào lympho T và lympho B theo hướng tăng nhậy cảm và tăng phản ứng thấy ở bệnh nhân bị bệnh lupus ban đỏ hệ thống. Tình trạng này làm sản sinh ra các kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng các DNA, kháng thể kháng RNA, kháng thể kháng chuỗi xoắn đơn, chuỗi xoắn kép, và các kháng thể kháng các thành phần của nhân tế bào.
Có phản ứng chéo giữa kháng thể kháng DNA thu được từ huyết thanh bệnh nhân với phospholipid, với kháng nguyên bạch cầu, với proteoglycan, với protein màng tế bào, và các kháng nguyên của nhân tế bào. Các tự kháng thể có mặt trong huyết thanh bệnh nhân còn phản ứng với histon, đặc biệt với chuỗi H2A, H2B, H3 và H4 của histon. Histon có mặt trên bề mặt các tế bào, đặc biệt là bạch cầu. Phản ứng histon - kháng thể kháng histon xảy ra trên bề mặt tế bào bạch cầu, làm giải phóng ra nhiều enzym phân giải protein và các độc tố có vai trò quan trọng trong bệnh sinh của bệnh lupus. Trên bề mặt các tế bào bạch cầu đơn nhân, bạch cầu lympho T và B, tiểu cầu, bạch cầu đa nhân, còn có các receptor của DNA.
Rối loạn hoạt động của tế bào lympho T và B làm sản sinh ra một phổ rộng các tự kháng thể ở bệnh nhân bị bệnh lupus, bao gồm cả kháng thể kháng tế bào lympho, kháng tiểu cầu, kháng bạch cầu đơn nhân và đa nhân. Ngoài ra người ta còn phát hiện vai trò của rối loạn hệ thống bổ thể.
+ Vai trò của gen: Khoảng 10% số bệnh nhân bị bệnh lupus ban đỏ hệ thống có yếu tố gia đình. Người bị bệnh lupus ban đỏ hệ thống có tỉ lệ mang HLA-DR2, HLA-DR3, và HLA-DQW1, cao hơn trong cộng đồng.
- Bệnh sinh tổn thương thận trong bệnh lupus là do:
+ Cơ chế phức hợp miễn dịch lưu hành trong tuần hoàn tới lắng đọng ở cầu thận. Có mối liên quan giữa nồng độ kháng thể kháng DNA trong huyết thanh bệnh nhân với bệnh cầu thận, cũng như mức độ lắng đọng phức hợp miễn dịch ở cầu thận ở bệnh nhân bị bệnh lupus ban đỏ hệ thống. Phức hợp DNA - kháng thể kháng DNA ở huyết thanh bệnh nhân có kích cỡ nhỏ chỉ khoảng 200bp. Do đó phức hợp miễn dịch dễ dàng lọt qua sự kiểm soát của các tế bào hệ võng mô để lắng đọng ở cầu thận và các mạch máu.
+ Cơ chế “cấy” kháng nguyên vào cầu thận trong bệnh lupus ban đỏ hệ thống. Đó là các phức hợp histon - DNA lưu hành trong máu và được cấy vào bề mặt tế bào nội mô và màng nền cầu thận do lực hấp dẫn điện tích. Phản ứng tương tác giữa histon và kháng thể kháng histon xảy ra tại cầu thận.
+ Tổn thương cầu thận trong bệnh lupus ban đỏ hệ thống còn có vai trò trực tiếp của bổ thể, đặc biệt là bổ thể tấn công màng C5b-9, vai trò của các chất trung gian được giải phóng từ bạch cầu, đặc biệt là các enzym phân giải protein.
1.3. Tổn thương mô bệnh học thận
1.3.1. Phân loại tổn thương mô bệnh học thận
Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã phân loại tổn thương mô bệnh học thận trong bệnh lupus ban đỏ hệ thống làm 5 Lớp. Các lớp khác nhau có một số đặc điểm khác nhau về triệu chứng lâm sàng, mức độ tiến triển và tiên lượng bệnh.
- Lớp I. Thận bình thường: Mô bệnh học thận bình thường khi quan sát cả bằng kính hiển vi quang học, kính hiển vi điện tử, và miễn dịch huỳnh quang. Lâm sàng không có triệu chứng của bệnh thận.
- Lớp II. Viêm cầu thận gian mạch: chiếm 10 - 30% số bệnh nhân được sinh thiết thận. Đặc trưng của lớp này là lắng đọng IgG, bổ thể C3, đôi khi cả IgM và IgA, ở vùng gian mạch cầu thận. Ống kẽ thận và mạch máu thận không thấy biến đổi. Lớp II được chia làm hai phân lớp:
+ Lớp IIA: Đặc trưng bởi lắng đọng ít ở vùng gian mạch, phát hiện thấy khi nhuộm miễn dịch huỳnh quang. Không thấy thay đổi của cầu thận. Biểu hiện lâm sàng của phân lớp IIA là không có bất thường nước tiểu và nồng độ bổ thể huyết thanh bình thường.
+ Lớp IIB: Ngoài lắng đọng ở vùng gian mạch, còn thấy tăng sinh tế bào gian mạch ở mức độ nhất định. Biểu hiện lâm sàng của lớp IIB là có bất thường của cặn nước tiểu, protein niệu nhẹ đến trung bình. Các xét nghiệm miễn dịch trong huyết thanh dương tính. Chức năng thận còn bình thường.
- Lớp III. Viêm cầu thận tăng sinh ổ: Tổn thương thấy dưới 50% số cầu thận. Lớp này chiếm 10 - 25% số bệnh nhân bị bệnh lupus ban đỏ hệ thống. Biến đổi ở cầu thận thấy ở vùng gian mạch và cả ở thành mao mạch cầu thận. Kính hiển vi quang học thấy các vùng tăng sinh đoạn có ranh giới rõ. Các vùng này có lắng đọng dưới tế bào nội mô dọc theo thành mao mạch và xâm nhập bạch cầu đa nhân, bạch cầu đơn nhân, hoại tử fibrin. Vùng gian mạch cầu thận nở rộng mức độ nhẹ. Các thành mao mạch ở ngoài đoạn tổn thương còn bình thường. Lắng đọng miễn dịch ở vùng gian mạch gồm IgG, bổ thể C3, đôi khi cả IgM, IgA, C1q. Có thể thấy lắng đọng ở dưới tế bào nội mô, hiếm khi thấy lắng đọng dưới tế bào biểu mô. Xác định chẩn đoán Lớp này chủ yếu là tổn thương tăng sinh đoạn. Biểu hiện lâm sàng của lớp III thường có protein niệu, hồng cầu niệu. Hội chứng thận hư gặp ở 1/3 số bệnh nhân, hiếm gặp suy giảm chức năng thận. Kháng thể kháng DNA tăng cao trong huyết thanh ở hầu hết các bệnh nhân. 50% số bệnh nhân có nồng độ bổ thể C3, C4 trong huyết thanh giảm.
- Lớp IV. Viêm cầu thận tăng sinh lan toả: Tổn thương cầu thận tương tự lớp III nhưng gặp trên 50% số cầu thận. Lớp này chiếm 20 - 60% số bệnh nhân. Tuy là tổn thương lan toả nhưng vẫn là tổn thương đoạn. Trong đoạn tổn thương thành mao mạch cầu thận dày do lắng đọng hình quai dây dưới tế bào nội mô, hoại tử đoạn cùng với xâm nhập bạch cầu đa nhân và đơn nhân. Đôi khi quan sát thấy vật thể haematoxylin trong vùng này. Hình ảnh tổn thương mô bệnh học thận lớp IV là dạng tăng sinh màng với chất gian mạch tràn vào giữa tế bào nội mô và màng nền tạo ra hình đường viền đôi của thành mao mạch cầu thận. Tổn thương hoại tử và tạo thành hình liềm hiếm gặp. Lắng đọng thấy ở vùng gian mạch, dưới tế bào nội mô và trong màng nền là IgG, bổ thể C3, đôi khi cả IgM, IgA và C1q. Biểu hiện lâm sàng thường có protein niệu nặng, hồng cầu niệu và cặn niệu. Nhiều bệnh nhân có tăng huyết áp và suy thận ở các mức độ khác nhau. Hầu hết các bệnh nhân dương tính với kháng thể kháng DNA và giảm bổ thể trong huyết thanh.
- Lớp V. Viêm cầu thận màng: chiếm khoảng 10 - 20% số bệnh nhân bị bệnh lupus ban đỏ hệ thống. Tổn thương mô bệnh học thận là thành mao mạch dày không đều do lắng đọng IgG, IgM, bổ thể C3, C1q, ở dưới tế bào nội mô và trong màng nền. Nở rộng khoang gian mạch và tăng sinh nhẹ tế bào gian mạch. Đôi khi thấy hình ảnh “dấu vân tay” ở vùng lắng đọng. Đây là một đặc trưng của viêm cầu thận màng do lupus. Biểu hiện lâm sàng là protein niệu trung bình đến nặng. Khoảng 2/3 số bệnh nhân có hội chứng thận hư. Hồng cầu niệu gặp ở 50% số bệnh nhân. Suy thận mức độ trung bình và tăng huyết áp gặp 25% số bệnh nhân. Kháng thể kháng nhân có thể âm tính, nồng độ bổ thể trong huyết thanh có thể bình thường hoặc giảm nhẹ. Một số bệnh nhân viêm cầu thận màng, triệu chứng bệnh thận xảy ra đơn độc vài tháng, thậm chí vài năm trước khi có các biểu hiện khác của bệnh hệ thống.
1.3.2. Chuyển Lớp mô bệnh
Trong quá trình tiến triển của bệnh, chuyển lớp mô bệnh xảy ra hoặc là ngẫu phát hoặc là do kết quả điều trị. Chuyển từ lớp bệnh nhẹ sang lớp bệnh nặng gặp nhiều hơn là chuyển từ lớp bệnh nặng sang lớp bệnh nhẹ. Lớp II có thể chuyển thành lớp III hoặc lớp IV ở 15 - 20% số bệnh nhân. Lớp III dường như là lớp ít ổn định nhất, thường chuyển sang lớp IV khoảng 20 - 40%. Chuyển từ lớp V về lớp III và lớp IV chỉ khoảng 7% số bệnh nhân. Lớp II và lớp IV chuyển thành Lớp V chỉ khoảng 2,5% số bệnh nhân. Chuyển đổi giữa viêm cầu thận màng và viêm cầu thận tăng sinh hiếm gặp, gợi ý cơ chế bệnh sinh của hai lớp bệnh này khác nhau. Không có đặc trưng lâm sàng hoặc đặc điểm mô bệnh học khi có chuyển lớp bệnh. Chuyển từ lớp bệnh nhẹ sang lớp bệnh nặng thường có tăng protein niệu đột ngột hoặc chức năng thận xấu đi nhanh.
1.3.3. Chỉ số bệnh “hoạt động” và “mạn tính”
Tổn thương mô bệnh học thận trong bệnh lupus có thể giúp cho nhận định chỉ số “hoạt động” và chỉ số “mạn tính”. Chỉ số “mạn tính” chỉ áp dụng đối với viêm cầu thận tăng sinh lan toả mà không áp dụng cho các bệnh thận lupus khác. Những bệnh nhân có chỉ số “mạn tính” cao có tiên lượng bệnh thận xấu hơn những bệnh nhân có chỉ số “mạn tính” thấp. Hầu hết các bệnh nhân có chỉ số “mạn tính” thấp không cần điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch. Chỉ số “hoạt động” cũng có giá trị tiên lượng bệnh. Số lượng viêm cấp tính ở cầu thận ít cũng là chỉ điểm tiên lượng tốt, và đặc biệt có ích cho việc chỉ định điều trị thuốc ức chế miễn dịch.
Bảng 1. Chỉ số “hoạt động” và “mạn tính” theo mô bệnh học thận trong bệnh thận lupus (Austin và cs 1983).
Mỗi yếu tố được cho từ 0 - 3 điểm, hoại tử xơ hoá và hình liềm tế bào được nhân đôi số điểm. Số điểm tối đa của chỉ số hoạt động là 24 điểm, và của chỉ số mạn tính là 12 điểm.
2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân bị bệnh thận lupus bao gồm các triệu chứng của bệnh lupus và các triệu chứng của bệnh thận.
2.1. Triệu chứng của bệnh lupus ban đỏ hệ thống
- Chẩn đoán bệnh lupus ban đỏ hệ thống theo Hội khớp Mỹ (1971).
Bảng 2. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh lupus ban đỏ hệ thống của Hội khớp Mỹ (1971).
Khi có từ 4 tiêu chuẩn trở lên, được phép chẩn đoán xác định. Bệnh nhân có thể phải sau nhiều năm mới tích luỹ đủ 4 tiêu chuẩn, cũng có thể chỉ có một triệu chứng đơn độc trong nhiều năm. Rất ít bệnh nhân có đủ bốn tiêu chuẩn trở lên ngay lúc khởi phát bệnh.
- Chẩn đoán giai đoạn hoạt động của bệnh:
Bảng 3. Chẩn đoán đợt hoạt động theo lâm sàng của bệnh lupus ban đỏ hệ thống (Urowitz và cs 1984).
Nếu có 2 triệu chứng trong 7 triệu chứng trên trở lên là biểu hiện bệnh đang ở giai đoạn hoạt động.
Bảng 4. Chẩn đoán mức độ hoạt động của bệnh theo chỉ số SLEDAI (systemic lupus erythematosus disease activity index, Bombardier et al, 1992)
SLEDAI có 24 dấu hiệu của 5 cơ quan, các triệu chứng trên đánh giá trong vòng 10 ngày, tổng số điểm cho 24 dấu hiệu là 105 điểm. Nếu SLEDAI > 3 điểm là bệnh nhẹ và trung bình. Nếu SLEDAI > 12 điểm là bệnh hoạt động.
- Xét nghiệm miễn dịch huyết thanh: có thể phát hiện các tự kháng thể cơ bản có trong huyết thanh bệnh nhân bị bệnh lupus ban đỏ hệ thống như sau:
+ Các kháng thể kháng nhân: kháng thể kháng DNA, kháng thể kháng chuỗi đơn DNA, kháng thể kháng chuỗi đôi DNA, kháng thể kháng nhân tế bào, MA
+ Các kháng nguyên bị kháng được chiết xuất từ nhân tế bào: histon, Sm, Ro (SSA), La (SSB), ribonucleoprotein.
+ Các kháng thể kháng lại thành phần bào tương tế bào: Ro (SSA), ribosomes, lisosomes.
+ Các kháng thể kháng phospholipid: cardiolipin, mô não.
+ Các kháng thể kháng màng tế bào: hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu.
2.2. Triệu chứng của bệnh thận lupus
2.2.1. Hình thức khởi phát bệnh
- Biểu hiện bệnh thận ngay từ khi khởi phát bệnh lupus gặp ở 1/4 số bệnh nhân bị bệnh thận lupus. Bệnh thận lupus thường phối hợp với viêm khớp hoặc ban ở mặt. Trong trường hợp này, khởi đầu bệnh thận có thể chỉ có bất thường nước tiểu nhẹ, như hồng cầu niệu vi thể, trụ hồng cầu hoặc protein niệu không triệu chứng. Các bất thường nước tiểu này có thể không liên tục mà cách quãng. Tại thời điểm xét nghiệm, có thể thấy nước tiểu bình thường, do đó cần xét nghiệm nhiều lần và lấy nước tiểu 24 giờ.
- Khởi phát bằng hội chứng thận hư gặp khoảng 40% số bệnh nhân. Triệu chứng giống như hội chứng thận hư nguyên phát. Một số bệnh nhân có hội chứng thận hư thường kết hợp với suy giảm chức năng thận ở các mức độ khác nhau.
- Suy thận mạn là triệu chứng bệnh thận được phát hiện đầu tiên ở một số bệnh nhân. Các triệu chứng của hội chứng suy thận mạn thường kết hợp với một số triệu chứng của bệnh lupus và bất thường huyết thanh điển hình của bệnh hệ thống.
- Suy thận cấp cũng có thể là khởi phát của bệnh thận lupus ở một số bệnh nhân. Khởi phát vô niệu kết hợp với các biểu hiện nặng của bệnh lupus. Bệnh cầu thận nặng ngay từ đầu, liên quan tới tình trạng huyết khối mao mạch lan rộng thấy ở các bệnh nhân này. Một số trường hợp thấy tổn thương ống - kẽ thận nặng, trong khi chỉ tổn thương cầu thận nhẹ. Hiếm hơn có thể thấy xuất hiện hình liềm ở cầu thận khi sinh thiết thận ở những bệnh nhân vô niệu. Một số bệnh nhân suy thận cấp là biểu hiện đầu tiên mà chưa xác định được là bệnh thận lupus.
- Bệnh thận là khởi đầu duy nhất của bệnh lupus ban đỏ hệ thống ở khoảng 5% số bệnh nhân. Bệnh thận tồn tại và tiến triển duy nhất trong một vài năm rồi mới phát hiện được trong huyết thanh có kháng thể kháng nhân. Người trên 40 tuổi và nam giới ít gặp kiểu khởi phát này. Kiểu khởi phát này thường gặp nhất là thể viêm cầu thận màng.
- Triệu chứng của bệnh ống - kẽ thận là triệu chứng đầu tiên của bệnh thận ở một số bệnh nhân, như acid hoá ống thận hoàn toàn hoặc không hoàn toàn. Những bệnh nhân này thường thấy tổn thương cầu thận nhẹ, trong khi tổn thương kẽ thận nặng. Biểu hiện xâm nhập bạch cầu đơn nhân, bạch cầu đa nhân, bạch cầu lympho vào mô kẽ thận. Lắng đọng phức hợp miễn dịch ở màng nền ống thận, hoặc tạo thành kháng thể trực tiếp chống lại màng nền ống thận. Các bệnh nhân bị calci hoá thận, sỏi thận, giảm kali máu, giảm magne máu do thận vì acid hoá ống lượn xa, có thể xem xét sự có mặt của bệnh lupus ban đỏ hệ thống.
- Chỉ có tổn thương mô bệnh học thận khi sinh thiết thận mà không có triệu chứng lâm sàng của bệnh thận, cũng không có bất thường nước tiểu ở một số bệnh nhân có bệnh lupus ban đỏ hệ thống. Tổn thương thường gặp của loại này là viêm cầu thận tăng sinh lan toả.
2.2.2. Triệu chứng lâm sàng
Bệnh thận lupus có biểu hiện lâm sàng gặp khoảng 35 - 75% số bệnh nhân bị bệnh lupus. Tuy nhiên, sinh thiết thận gợi ý tổn thương thận thấy ở hầu hết các bệnh nhân bị bệnh lupus, ngay cả khi không có protein niệu và không có bất thường nước tiểu. Rất hiếm thấy các trường hợp có cầu thận hoàn toàn bình thường ở bệnh nhân bị bệnh lupus khi sinh thiết thận, đặc biệt khi quan sát bằng kính hiển vi điện tử và miễn dịch huỳnh quang. Biểu hiện lâm sàng của viêm thận lupus rất thay đổi. Hầu hết các bệnh nhân bị bệnh lupus được điều trị bằng corticoid và/hoặc thuốc độc tế bào, vì vậy khó đánh giá tiến triển tự nhiên của bệnh. Biểu hiện lâm sàng của bệnh thận lupus được chia làm bốn nhóm:
- Nhóm 1. Biểu hiện bệnh thận nhẹ hoặc bệnh thận im lặng: Bệnh nhân chỉ có bất thường nước tiểu như protein niệu nhẹ, hồng cầu niệu tồn tại thường xuyên trong một thời gian dài mà không có triệu chứng lâm sàng bệnh thận, không có tăng huyết áp hoặc suy thận. Trong nhóm này, biểu hiện bệnh lupus nặng hơn bệnh thận, triệu chứng lâm sàng bệnh thận chỉ xuất hiện khi có đợt hoạt động của bệnh lupus. Tuy nhiên, bệnh thận nhẹ hoặc bệnh thận im lặng, có thể phát triển thành bệnh thận nặng.
- Nhóm 2. Biểu hiện bệnh thận là hội chứng thận hư: Khoảng 40 - 60% bệnh nhân bị bệnh thận lupus có biểu hiện lâm sàng là hội chứng thận hư kết hợp với hồng cầu niệu và bất thường cặn nước tiểu, có hoặc không có tăng huyết áp. Tiến triển tự nhiên về mặt lâm sàng chậm, khoảng 50% bệnh nhân phát triển tăng huyết áp và suy thận trong vòng 10 năm. Những bệnh nhân này biểu hiện bệnh lupus ngoài thận thường nhẹ hoặc trung bình.
- Nhóm 3. Bệnh thận nặng: Bệnh nhân có hội chứng thận hư, hồng cầu niệu, tăng huyết áp và suy thận. Bệnh thận thường kết hợp với các triệu chứng của bệnh lupus hoạt động ngay từ lúc khởi phát hoặc phát triển sớm sau khi được chẩn đoán. Nếu không được điều trị, bệnh tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối hoặc tử vong do các biến chứng khác của bệnh lupus trong vòng hai năm kể từ khi khởi phát bệnh.
- Nhóm 4. Biểu hiện bệnh thận là viêm cầu thận tiến triển nhanh: Những bệnh nhân này thường có tăng huyết áp nặng, phù nặng, suy tim, bệnh não và suy thận. Nếu lâm sàng thấy có tổn thương mạch máu, gợi ý mức độ nặng của bệnh. Những bệnh nhân này có thể gặp các biến chứng xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối, kết hợp với viêm cầu thận tiến triển nhanh hoặc hội chứng tan máu - ure máu cao. Khởi phát bệnh có thể là suy thận cấp, vô niệu, kết hợp với triệu chứng của bệnh lupus nặng và xét nghiệm huyết thanh thể hiện rõ bệnh hệ thống. Nhóm bệnh này thường liên quan với huyết khối mao mạch lan rộng trong cầu thận, một số tạo thành hình liềm ngoài mao mạch cầu thận.
2.2.3. Khía cạnh lâm sàng của bệnh thận lupus ban đỏ hệ thống ở trẻ em
Bệnh lupus gặp ở trẻ em với tỉ lệ 0,6/10 000 dân. Khởi phát bệnh trước 5 tuổi cực kỳ hiếm, hầu hết bệnh nhân được chẩn đoán ở độ tuổi 12 - 14. Dưới 10 tuổi tỉ lệ mắc bệnh của hai giới bằng nhau, sau 10 tuổi bệnh nhi nữ gặp nhiều hơn bệnh nhi nam. Trẻ em bị bệnh lupus thường rất yếu, cân nặng thấp, xanh xao, sốt kéo dài, là các triệu chứng thường gặp mà không có nhiễm khuẩn, bạch cầu trong máu giảm và giảm khả năng miễn dịch. Nhiễm khuẩn phối hợp hay gặp và cực kỳ nặng, loét niêm mạc cũng là triệu chứng thường gặp và nặng. Khoảng 75% bệnh nhi bị bệnh lupus có viêm khớp. Các bất thường về máu gặp khoảng 50% bệnh nhi, có thiếu máu với xét nghiệm “Coombs” dương tính. Huyết khối tiểu cầu xảy ra ở khoảng 25% số bệnh nhi. Viêm màng ngoài tim và/hoặc viêm cơ tim xảy ra ở khoảng 25% số bệnh nhi. Biểu hiện triệu chứng thần kinh xảy ra ở 15 - 30% số bệnh nhi, bất thường về tâm thần nặng như rối loạn tâm thần, trầm cảm, xảy ra ở 25 - 30% số bệnh nhi. Bất thường tâm thần nhẹ và rối loạn tâm thần liên quan đến sử dụng corticoid cũng thường xảy ra.
Tổn thương thận xảy ra ở 80% số bệnh nhi bị bệnh lupus. Biểu hiện của bệnh thận rất thay đổi. Khoảng 40% bệnh nhi có hội chứng thận hư và 60% bệnh nhi có protein niệu dưới mức thận hư. Hồng cầu niệu vi thể là triệu chứng thường gặp và 50% bệnh nhân có suy giảm chức năng thận, 17% có suy thận cấp. Tăng huyết áp cũng là triệu chứng thường gặp, có 30 - 40% bệnh nhi có tăng huyết áp lúc khởi phát bệnh. Lớp bệnh thận theo phân loại tổn thương mô bệnh học thận qua sinh thiết thận rất ít liên quan đến triệu chứng lâm sàng. Mặc dù được điều trị tích cực, nhiều bệnh nhi bệnh tiếp tục hoạt động và dẫn đến tử vong sớm. Tỉ lệ sống sau 10 năm từ khi được chẩn đoán là 48 - 80%, hầu hết tử vong là do nhiễm khuẩn. Suy thận giai đoạn cuối ở trẻ em bị bệnh lupus ít gặp. Viêm não, suy tim, xuất huyết phổi cũng chỉ có vai trò nhỏ gây tử vong.
Bệnh lupus ở trẻ em được đặc trưng bởi tổn thương lan rộng nhiều hệ thống và bệnh tương đối hoạt động. Vì vậy, bệnh nhi cần được theo dõi cẩn thận, điều trị tích cực để đề phòng các biến chứng do bệnh hoạt động hoặc do điều trị quá mức.
2.2.4. Thuốc liên quan với bệnh lupus
Nhiều thuốc có thể làm xuất hiện kháng thể kháng nhân trong huyết thanh với có hoặc không có triệu chứng lâm sàng của bệnh lupus. Một số thuốc này có chứa hydralazin hoặc nhóm amino (Hydralazin, Procainamid, Isoniazid), các thuốc khác có chứa nhóm sulphydryl (Penicillamin, Catopril, Prophylthiouracil). Các thuốc này thường kết hợp với histon của nhân tế bào làm sản sinh ra các kháng thể kháng nhân, trực tiếp chống lại histon hơn là chống lại DNA giống như bệnh lupus nguyên phát. Thuốc sinh ra bệnh lupus cũng có thể tương tác với tế bào lympho, làm sinh ra các sản phẩm tự hoạt hoá tế bào lympho và kháng thể kháng tế bào lympho.
Một số đặc điểm lâm sàng thường gặp trong bệnh lupus sinh ra do thuốc là sốt kéo dài, đau khớp, viêm màng ngoài tim. Bệnh thường khởi phát đột ngột, các triệu chứng như ban lan toả ở da, ban hình đĩa, giảm bổ thể máu, thiếu máu nặng, giảm bạch cầu, là các triệu chứng ít gặp. Tổn thương thận và tổn thương thần kinh cũng ít gặp.
Hai loại thuốc thường gây ra bệnh lupus là hydralzin và procainamid. Hydralazin với liều hàng ngày hơn 400 mg hoặc tổng liều lớn hơn 100g thì có nguy cơ gây ra bệnh lupus rất cao. Procainamid cũng là thuốc thường gây ra bệnh lupus. 50 - 100% số bệnh nhân uống thuốc kéo dài một năm hoặc hơn thấy có kháng thể kháng nhân trong huyết thanh dương tính, trong đó 5 - 10% bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng của bệnh lupus. Tuổi trung bình bị bệnh lupus do procainamid là 57,5, đàn ông gặp nhiều hơn đàn bà. Triệu chứng về hạch, đường tiêu hoá, và hệ thống thần kinh, hầu như không xảy ra. Thay đổi của hệ thống cơ và thâm nhiễm phổi (30%) thường là đặc trưng của bệnh.
Tổn thương thận rất hiếm gặp, chỉ có vài bệnh nhân được báo cáo có tổn thương mô bệnh học là viêm cầu thận màng hoặc viêm cầu thận ổ ở bệnh nhân bị bệnh lupus do thuốc.
Điều trị bệnh lupus do thuốc chủ yếu là ngừng thuốc gây ra lupus, điều trị triệu chứng trong vài ngày, vài tuần là đủ, corticoid hiếm khi cần sử dụng.
2.2.5. Liên quan giữa hoạt động của bệnh trên lâm sàng với các xét nghiệm huyết thanh
Sử dụng các xét nghiệm phát hiện các tự kháng thể trong huyết thanh có giá trị lớn trong chẩn đoán bệnh lupus, nhưng cho đến nay chưa thấy có xét nghiệm huyết thanh nào có giá trị đánh giá mức độ hoạt động của bệnh thận. Vì vậy, về mặt thận học cần chú ý đến triệu chứng bệnh thận hơn là các xét nghiệm huyết thanh. Xét nghiệm protein niệu, cặn nước tiểu và đo mức lọc cầu thận, giúp đánh giá mức độ của bệnh thận. Dĩ nhiên, sự có mặt của các triệu chứng bệnh lupus ngoài thận và sự thay đổi trong xét nghiệm huyết thanh như mức C3, C4, số lượng tiểu cầu, có thể giúp ích cho việc xác định mức độ hoạt động của bệnh. Cuối cùng, có thể căn cứ vào tiêu chuẩn lâm sàng của Urowitz hoặc tiêu chuẩn SLEDAI để đánh giá bệnh lupus có đang hoạt động hay không.
3. ĐIỀU TRỊ
3.1. Tổn thương thận nhẹ (lớp I và II)
Những bệnh nhân có triệu chứng bệnh thận nhẹ, như protein niệu dưới 1g/24 giờ, cặn nước tiểu âm tính, huyết áp và chức năng thận bình thường, tổn thương mô bệnh học thận qua sinh thiết thận là tổn thương tối thiểu hoặc tổn thương gian mạch, không cần điều trị đặc hiệu. Tuy nhiên cần làm các khám nghiệm định kỳ ở các bệnh nhân này để tiên lượng sớm và điều trị khi có biểu hiện chuyển lớp bệnh. Trong khi triệu chứng lâm sàng bệnh thận vẫn ổn định, việc điều trị để kiểm soát các biểu hiện ngoài thận của bệnh lupus vẫn phải tiếp tục. Liều thấp prednisolon 0,2 - 0,5mg/kg/ngày có thể sử dụng và cần uống một lần vào 8 - 9giờ sáng trong ngày để hạn chế tác dụng phụ. Liều cao corticoid được sử dụng khi có các biểu hiện ngoài thận của lupus, như viêm não, viêm tim, thiếu máu tan máu, giảm bạch cầu và nghẽn mạch giảm tiểu cầu.
3.2. Viêm cầu thận tăng sinh ổ (Lớp III)
Những bệnh nhân bị viêm cầu thận lupus tăng sinh ổ mà không có triệu chứng lâm sàng và tổn thương mô bệnh học cầu thận không nặng, có thể dùng corticoid liều thấp và/hoặc thuốc độc tế bào để ức chế hoạt động miễn dịch và phòng chuyển sang thể nặng của tổn thương thận.
Những bệnh nhân bị tổn thương cầu thận ổ, protein niệu nhiều, tăng creatinin huyết thanh, cặn nước tiểu dương tính, cần được điều trị như viêm cầu thận lupus tăng sinh lan toả.
3.3. Viêm cầu thận màng (Lớp V)
Những bệnh nhân bị viêm cầu thận lupus màng mà protein niệu ít, chức năng thận ổn định, chỉ cần điều trị triệu chứng để kiểm soát triệu chứng bệnh ngoài thận.
Bệnh nhân bị hội chứng thận hư mà điều trị bằng corticoid và thuốc độc tế bào ít có hiệu quả, có thể dùng phương pháp điều trị methylprednisolon kiểu xung: 1g methylprednisolon/ngày truyền tĩnh mạch chậm trong ít nhất 30 - 60phút trong 3 ngày, sau đó duy trì bằng liều thấp prednisolon 0,5 mg/kg/ngày uống trong các tháng thứ nhất, thứ ba, thứ năm, và chlorambucil 0,2 mg/kg/ngày trong các tháng thứ hai, thứ tư, thứ sáu. Phương pháp điều trị trên có thể làm hết được hội chứng thận hư và phòng được rối loạn chức năng thận.
3.4. Viêm cầu thận tăng sinh lan toả (lớp IV) và viêm cầu thận ổ (lớp III) mức độ nặng
Đây là thể nặng nhất của viêm cầu thận lupus. Những bệnh nhân không có triệu chứng bệnh thận lâm sàng, sử dụng liều thấp corticoid và/hoặc thuốc độc tế bào để phòng rối loạn chức năng thận
Những bệnh nhân có hội chứng thận hư hoặc triệu chứng lâm sàng nặng, có rối loạn chức năng thận có thể sử dụng một số thuốc sau:
- Corticosteroid: dùng corticosteroid liều cao 1 mg/kg/ngày, chỉ giảm liều khi triệu chứng bệnh thận và các xét nghiệm huyết thanh tốt lên. Liều cao trên 1mg/kg/ngày prednisolon cần được cân nhắc cẩn thận vì các tác dụng không mong muốn của thuốc. Khoảng 20 - 30% bệnh nhân bị tử vong trong vòng 5 năm hoặc do bệnh lupus hoạt động hoặc do nhiễm khuẩn. Những bệnh nhân này, liều corticoid khởi đầu không nên quá 1 mg/kg/ngày và giảm liều dần sau 4 - 8 tuần. Những bệnh nhân đáp ứng tốt cần duy trì liều thấp corticoid rồi điều trị ngắt quãng khi có thể.
Những bệnh nhân nặng có thể sử dụng phương pháp điều trị kiểu xung với methylprednisolon. Điều trị kiểu xung cho kết quả đáp ứng nhanh với các triệu chứng lâm sàng ngoài thận, các triệu chứng xét nghiệm huyết thanh giảm chậm hơn. Nồng độ creatinin huyết thanh có thể giảm nhanh, nhất là ở những bệnh nhân có chức năng thận xấu đi nhanh, những trường hợp khác có tác dụng làm chậm suy giảm chức năng thận. Giảm protein niệu thường chậm hơn sự tốt lên của chức năng thận. Methylprednisolon 1g/ngày trong 3 ngày cần được truyền chậm ít nhất trên 30 phút vào tĩnh mạch ngoại vi, không nên truyền vào tĩnh mạch trung tâm để hạn chế tối thiểu tác dụng phụ. Tăng glucose máu và tăng đông máu có thể xảy ra sau truyền methylprednisolon kiểu xung, nhưng truyền methylprednisolon sau đó dùng liều thấp prednisolon đường uống để duy trì, ít gây tác dụng phụ hơn dùng liều cao prednisolon kéo dài.
- Thuốc độc tế bào: Kết hợp azathioprin hoặc cyclophosphamid với prednisolon thường cho hiệu quả tốt hơn và bền vững hơn sử dụng corticoid đơn độc. Tác dụng phụ của thuốc độc tế bào đáng lưu ý là làm giảm số lượng bạch cầu và làm tăng tỉ lệ ung thư hoặc nhiễm khuẩn nặng về sau.
- Lọc huyết tương: Lọc huyết tương có thể loại bỏ được các phức hợp miễn dịch bệnh lý, các chất trung gian gây viêm và các kháng thể độc có trong tuần hoàn. Lọc huyết tương được chỉ định cho một số bệnh nhân bị bệnh thận lupus nặng. Lọc huyết tương mang lại lợi ích cho các bệnh nhân bị viêm não do bệnh lupus và bị hội chứng tan máu - tăng ure máu do bệnh lupus.
- Thuốc ức chế calcineurin (cyclosporin hoặc tacrolimus), rituximab, Mycophenolate mofetil (MMF, CellCept) cũng đang được nghiên cứu. Những thuốc ức chế miến dịch này đang được dùng thử nghiệm trong bệnh thận Lupus nặng. Cyclosporin với liều 5 mg/kg/ngày, kết hợp với corticoid liều thấp đã cho kết quả ở một số bệnh nhân mà trước đó không đáp ứng với điều trị corticoid đơn độc. Điều trị cyclosporin với liều 5 mg/kg/ngày trong 9 - 18 tháng cho kết quả triệu chứng lâm sàng tốt lên, nhưng không làm thay đổi các triệu chứng huyết thanh. Điều trị bằng cyclosporin có thể gây nhiễm độc thận và tăng huyết áp.
- Các chất kháng chọn lọc thromboxan: Truyền chất kháng chọn lọc thromboxan A2 cho bệnh nhân bị bệnh thận lupus đã làm tăng cả mức lọc cầu thận và dòng máu thận lên 25% vì các eicosanoid hoạt mạch có vai trò trong bệnh sinh của bệnh thận lupus, đặc biệt thromboxan A2.
- Các chất kháng đông: Dùng heparin hoặc các thuốc kháng tiểu cầu khi có suy giảm chức năng thận cấp tính cũng có tác dụng có lợi vì nghẽn vi mạch liên quan đến tiểu cầu thận cũng gặp ở một số bệnh nhân bị bệnh thận lupus nặng.
- Androgen: Hormon giới tính steroid có ảnh hưởng lớn tới cơ chế miễn dịch bình thường và bệnh tự miễn. Ở bệnh nhân bị bệnh thận lupus, thấy có dấu hiệu giảm androgen tổng lượng. Điều trị bằng androgen cũng mang lại lợi ích.
3.5. Bệnh thận giai đoạn cuối
Khi bị suy thận giai đoạn cuối cần được lọc máu hoặc ghép thận. Sau một thời gian lọc máu, một số bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng và triệu chứng huyết thanh tốt lên, một số bệnh nhân có thể ngừng hoàn toàn corticoid và thuốc độc tế bào. Ghép thận ở bệnh nhân bị bệnh thận lupus cho kết quả tương tự như các bệnh nhân bị bệnh thận khác, nhưng ghép thận được khuyên nên tiến hành sau 1 năm lọc máu để làm sạch corticoid và thuốc độc tế bào được điều trị trước đó và làm giảm các phức hợp miễn dịch trong máu.

markdown:
**CẬP NHẬT BỆNH THẬN DO BỆNH LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG**
PGS. TS. Hà Hoàng Kiệm
**1. ĐẠI CƯƠNG** **1.1. Khái niệm**
Bệnh thận lupus là bệnh tổn thương thận thứ phát do bệnh lupus ban đỏ hệ thống. Bệnh có cơ chế tự miễn dịch, biểu hiện lâm sàng bao gồm triệu chứng của bệnh lupus và triệu chứng của bệnh thận. Tổn thương mô bệnh học của thận rất đa dạng. Tiến triển của bệnh thận phụ thuộc vào mức độ hoạt động của bệnh lupus.
**1.2. Bệnh sinh **
- Bệnh sinh của bệnh lupus ban đỏ hệ thống là bệnh tự miễn dịch, đặc trưng bởi rối loạn hệ thống miễn dịch làm sản sinh ra các tự kháng thể, thường gặp và quan trọng nhất là các kháng thể kháng nhân và kháng các thành phần của nhân tế bào. Cho đến nay, hiểu biết về cơ chế bệnh sinh của bệnh lupus ban đỏ hệ thống chưa nhiều, có thể có các yếu tố liên quan sau:
+ Yếu tố môi trường: đặc biệt nhiễm virus là một yếu tố gây khởi phát bệnh.
+ Yếu tố hormon sinh dục: Bệnh gặp với tần số cao ở nữ, thời kỳ hoạt động của bệnh có liên quan với có thai, tình trạng tăng estrogen và giảm androgen thấy ở bệnh nhân nữ bị bệnh lupus.
+ Bất thường của tế bào lympho T và lympho B theo hướng tăng nhậy cảm và tăng phản ứng thấy ở bệnh nhân bị bệnh lupus ban đỏ hệ thống. Tình trạng này làm sản sinh ra các kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng các DNA, kháng thể kháng RNA, kháng thể kháng chuỗi xoắn đơn, chuỗi xoắn kép, và các kháng thể kháng các thành phần của nhân tế bào.
Có phản ứng chéo giữa kháng thể kháng DNA thu được từ huyết thanh bệnh nhân với phospholipid, với kháng nguyên bạch cầu, với proteoglycan, với protein màng tế bào, và các kháng nguyên của nhân tế bào. Các tự kháng thể có mặt trong huyết thanh bệnh nhân còn phản ứng với histon, đặc biệt với chuỗi H
2A, H 2B, H 3 và H 4 của histon. Histon có mặt trên bề mặt các tế bào, đặc biệt là bạch cầu. Phản ứng histon - kháng thể kháng histon xảy ra trên bề mặt tế bào bạch cầu, làm giải phóng ra nhiều enzym phân giải protein và các độc tố có vai trò quan trọng trong bệnh sinh của bệnh lupus. Trên bề mặt các tế bào bạch cầu đơn nhân, bạch cầu lympho T và B, tiểu cầu, bạch cầu đa nhân, còn có các receptor của DNA.
Rối loạn hoạt động của tế bào lympho T và B làm sản sinh ra một phổ rộng các tự kháng thể ở bệnh nhân bị bệnh lupus, bao gồm cả kháng thể kháng tế bào lympho, kháng tiểu cầu, kháng bạch cầu đơn nhân và đa nhân. Ngoài ra người ta còn phát hiện vai trò của rối loạn hệ thống bổ thể.
+ Vai trò của gen: Khoảng 10% số bệnh nhân bị bệnh lupus ban đỏ hệ thống có yếu tố gia đình. Người bị bệnh lupus ban đỏ hệ thống có tỉ lệ mang HLA-DR2, HLA-DR3, và HLA-DQW1, cao hơn trong cộng đồng.
- Bệnh sinh tổn thương thận trong bệnh lupus là do:
+ Cơ chế phức hợp miễn dịch lưu hành trong tuần hoàn tới lắng đọng ở cầu thận. Có mối liên quan giữa nồng độ kháng thể kháng DNA trong huyết thanh bệnh nhân với bệnh cầu thận, cũng như mức độ lắng đọng phức hợp miễn dịch ở cầu thận ở bệnh nhân bị bệnh lupus ban đỏ hệ thống. Phức hợp DNA - kháng thể kháng DNA ở huyết thanh bệnh nhân có kích cỡ nhỏ chỉ khoảng 200bp. Do đó phức hợp miễn dịch dễ dàng lọt qua sự kiểm soát của các tế bào hệ võng mô để lắng đọng ở cầu thận và các mạch máu.
+ Cơ chế “cấy” kháng nguyên vào cầu thận trong bệnh lupus ban đỏ hệ thống. Đó là các phức hợp histon - DNA lưu hành trong máu và được cấy vào bề mặt tế bào nội mô và màng nền cầu thận do lực hấp dẫn điện tích. Phản ứng tương tác giữa histon và kháng thể kháng histon xảy ra tại cầu thận.
+ Tổn thương cầu thận trong bệnh lupus ban đỏ hệ thống còn có vai trò trực tiếp của bổ thể, đặc biệt là bổ thể tấn công màng C5b-9, vai trò của các chất trung gian được giải phóng từ bạch cầu, đặc biệt là các enzym phân giải protein.
**1.3. Tổn thương mô bệnh học thận** **1.3.1. Phân loại tổn thương mô bệnh học thận**
Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã phân loại tổn thương mô bệnh học thận trong bệnh lupus ban đỏ hệ thống làm 5 Lớp. Các lớp khác nhau có một số đặc điểm khác nhau về triệu chứng lâm sàng, mức độ tiến triển và tiên lượng bệnh.
- Lớp I. Thận bình thường: Mô bệnh học thận bình thường khi quan sát cả bằng kính hiển vi quang học, kính hiển vi điện tử, và miễn dịch huỳnh quang. Lâm sàng không có triệu chứng của bệnh thận.
- Lớp II. Viêm cầu thận gian mạch: chiếm 10 - 30% số bệnh nhân được sinh thiết thận. Đặc trưng của lớp này là lắng đọng IgG, bổ thể C3, đôi khi cả IgM và IgA, ở vùng gian mạch cầu thận. Ống kẽ thận và mạch máu thận không thấy biến đổi. Lớp II được chia làm hai phân lớp:
+ Lớp IIA: Đặc trưng bởi lắng đọng ít ở vùng gian mạch, phát hiện thấy khi nhuộm miễn dịch huỳnh quang. Không thấy thay đổi của cầu thận. Biểu hiện lâm sàng của phân lớp IIA là không có bất thường nước tiểu và nồng độ bổ thể huyết thanh bình thường.
+ Lớp IIB: Ngoài lắng đọng ở vùng gian mạch, còn thấy tăng sinh tế bào gian mạch ở mức độ nhất định. Biểu hiện lâm sàng của lớp IIB là có bất thường của cặn nước tiểu, protein niệu nhẹ đến trung bình. Các xét nghiệm miễn dịch trong huyết thanh dương tính. Chức năng thận còn bình thường.
- Lớp III. Viêm cầu thận tăng sinh ổ: Tổn thương thấy dưới 50% số cầu thận. Lớp này chiếm 10 - 25% số bệnh nhân bị bệnh lupus ban đỏ hệ thống. Biến đổi ở cầu thận thấy ở vùng gian mạch và cả ở thành mao mạch cầu thận. Kính hiển vi quang học thấy các vùng tăng sinh đoạn có ranh giới rõ. Các vùng này có lắng đọng dưới tế bào nội mô dọc theo thành mao mạch và xâm nhập bạch cầu đa nhân, bạch cầu đơn nhân, hoại tử fibrin. Vùng gian mạch cầu thận nở rộng mức độ nhẹ. Các thành mao mạch ở ngoài đoạn tổn thương còn bình thường. Lắng đọng miễn dịch ở vùng gian mạch gồm IgG, bổ thể C3, đôi khi cả IgM, IgA, C1q. Có thể thấy lắng đọng ở dưới tế bào nội mô, hiếm khi thấy lắng đọng dưới tế bào biểu mô. Xác định chẩn đoán Lớp này chủ yếu là tổn thương tăng sinh đoạn. Biểu hiện lâm sàng của lớp III thường có protein niệu, hồng cầu niệu. Hội chứng thận hư gặp ở 1/3 số bệnh nhân, hiếm gặp suy giảm chức năng thận. Kháng thể kháng DNA tăng cao trong huyết thanh ở hầu hết các bệnh nhân. 50% số bệnh nhân có nồng độ bổ thể C3, C4 trong huyết thanh giảm.
- Lớp IV. Viêm cầu thận tăng sinh lan toả: Tổn thương cầu thận tương tự lớp III nhưng gặp trên 50% số cầu thận. Lớp này chiếm 20 - 60% số bệnh nhân. Tuy là tổn thương lan toả nhưng vẫn là tổn thương đoạn. Trong đoạn tổn thương thành mao mạch cầu thận dày do lắng đọng hình quai dây dưới tế bào nội mô, hoại tử đoạn cùng với xâm nhập bạch cầu đa nhân và đơn nhân. Đôi khi quan sát thấy vật thể haematoxylin trong vùng này. Hình ảnh tổn thương mô bệnh học thận lớp IV là dạng tăng sinh màng với chất gian mạch tràn vào giữa tế bào nội mô và màng nền tạo ra hình đường viền đôi của thành mao mạch cầu thận. Tổn thương hoại tử và tạo thành hình liềm hiếm gặp. Lắng đọng thấy ở vùng gian mạch, dưới tế bào nội mô và trong màng nền là IgG, bổ thể C3, đôi khi cả IgM, IgA và C1q. Biểu hiện lâm sàng thường có protein niệu nặng, hồng cầu niệu và cặn niệu. Nhiều bệnh nhân có tăng huyết áp và suy thận ở các mức độ khác nhau. Hầu hết các bệnh nhân dương tính với kháng thể kháng DNA và giảm bổ thể trong huyết thanh.
- Lớp V. Viêm cầu thận màng: chiếm khoảng 10 - 20% số bệnh nhân bị bệnh lupus ban đỏ hệ thống. Tổn thương mô bệnh học thận là thành mao mạch dày không đều do lắng đọng IgG, IgM, bổ thể C3, C1q, ở dưới tế bào nội mô và trong màng nền. Nở rộng khoang gian mạch và tăng sinh nhẹ tế bào gian mạch. Đôi khi thấy hình ảnh “dấu vân tay” ở vùng lắng đọng. Đây là một đặc trưng của viêm cầu thận màng do lupus. Biểu hiện lâm sàng là protein niệu trung bình đến nặng. Khoảng 2/3 số bệnh nhân có hội chứng thận hư. Hồng cầu niệu gặp ở 50% số bệnh nhân. Suy thận mức độ trung bình và tăng huyết áp gặp 25% số bệnh nhân. Kháng thể kháng nhân có thể âm tính, nồng độ bổ thể trong huyết thanh có thể bình thường hoặc giảm nhẹ. Một số bệnh nhân viêm cầu thận màng, triệu chứng bệnh thận xảy ra đơn độc vài tháng, thậm chí vài năm trước khi có các biểu hiện khác của bệnh hệ thống.
**1.3.2. Chuyển Lớp mô bệnh**
Trong quá trình tiến triển của bệnh, chuyển lớp mô bệnh xảy ra hoặc là ngẫu phát hoặc là do kết quả điều trị. Chuyển từ lớp bệnh nhẹ sang lớp bệnh nặng gặp nhiều hơn là chuyển từ lớp bệnh nặng sang lớp bệnh nhẹ. Lớp II có thể chuyển thành lớp III hoặc lớp IV ở 15 - 20% số bệnh nhân. Lớp III dường như là lớp ít ổn định nhất, thường chuyển sang lớp IV khoảng 20 - 40%. Chuyển từ lớp V về lớp III và lớp IV chỉ khoảng 7% số bệnh nhân. Lớp II và lớp IV chuyển thành Lớp V chỉ khoảng 2,5% số bệnh nhân. Chuyển đổi giữa viêm cầu thận màng và viêm cầu thận tăng sinh hiếm gặp, gợi ý cơ chế bệnh sinh của hai lớp bệnh này khác nhau. Không có đặc trưng lâm sàng hoặc đặc điểm mô bệnh học khi có chuyển lớp bệnh. Chuyển từ lớp bệnh nhẹ sang lớp bệnh nặng thường có tăng protein niệu đột ngột hoặc chức năng thận xấu đi nhanh.
**1.3.3. Chỉ số bệnh “hoạt động” và “mạn tính”**
Tổn thương mô bệnh học thận trong bệnh lupus có thể giúp cho nhận định chỉ số “hoạt động” và chỉ số “mạn tính”. Chỉ số “mạn tính” chỉ áp dụng đối với viêm cầu thận tăng sinh lan toả mà không áp dụng cho các bệnh thận lupus khác. Những bệnh nhân có chỉ số “mạn tính” cao có tiên lượng bệnh thận xấu hơn những bệnh nhân có chỉ số “mạn tính” thấp. Hầu hết các bệnh nhân có chỉ số “mạn tính” thấp không cần điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch. Chỉ số “hoạt động” cũng có giá trị tiên lượng bệnh. Số lượng viêm cấp tính ở cầu thận ít cũng là chỉ điểm tiên lượng tốt, và đặc biệt có ích cho việc chỉ định điều trị thuốc ức chế miễn dịch.
Bảng 1. Chỉ số “hoạt động” và “mạn tính” theo mô bệnh học thận trong bệnh thận lupus (Austin và cs 1983).
|
|
Chỉ số hoạt động
|
|
Chỉ số mạn tính
|
|
1. Tăng sinh tế bào
2. Hoại tử xơ hoá
3. Hình liềm tế bào
4. Cục nghẽn hyalin, lắng đọng hình quai dây
5. Xâm nhập bạch cầu
1. Xâm nhập tế bào đơn nhân
|
|
Mỗi yếu tố được cho từ 0 - 3 điểm, hoại tử xơ hoá và hình liềm tế bào được nhân đôi số điểm. Số điểm tối đa của chỉ số hoạt động là 24 điểm, và của chỉ số mạn tính là 12 điểm.
**2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG**
Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân bị bệnh thận lupus bao gồm các triệu chứng của bệnh lupus và các triệu chứng của bệnh thận.
**2.1. Triệu chứng của bệnh lupus ban đỏ hệ thống**
- Chẩn đoán bệnh lupus ban đỏ hệ thống theo Hội khớp Mỹ (1971).
Bảng 2. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh lupus ban đỏ hệ thống của Hội khớp Mỹ (1971).
|
|
TT
|
|
Triệu chứng
|
|
Độ nhạy (%)
|
|
Độ đặc hiệu (%)
|
|
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
|
|
Ban ở da
Ban hình đĩa
Nhạy cảm với ánh sáng
Loét miệng
Viêm khớp (hai khớp trở lên)
Viêm màng ngoài tim, màng phổi
Bệnh thận (protein niệu ³0,5g/24giờ, trụ tế bào)
Bệnh hệ thần kinh
Bệnh máu
Rối loạn miễn dịch (kháng thể kháng DNA, kháng Sm, xét nghiệm giang mai dương tính giả, tế bào LE dương tính)
Kháng thể kháng nhân dương tính
|
|
57
18
43
27
86
56
51
20
59
85
99
|
|
96
99
96
96
37
86
94
98
89
93
49
Khi có từ 4 tiêu chuẩn trở lên, được phép chẩn đoán xác định. Bệnh nhân có thể phải sau nhiều năm mới tích luỹ đủ 4 tiêu chuẩn, cũng có thể chỉ có một triệu chứng đơn độc trong nhiều năm. Rất ít bệnh nhân có đủ bốn tiêu chuẩn trở lên ngay lúc khởi phát bệnh.
- Chẩn đoán giai đoạn hoạt động của bệnh:
Bảng 3. Chẩn đoán đợt hoạt động theo lâm sàng của bệnh lupus ban đỏ hệ thống (Urowitz và cs 1984).
|
|
TT
|
|
Triệu chứng
|
|
1
2
3
4
5
6
7
|
|
Viêm khớp
Bất thường xét nghiệm máu (bạch cầu giảm, bổ thể giảm, kháng thể kháng nhân dương tính)
Ban ở da, loét niêm mạc
Viêm màng ngoài tim, màng phổi
Bệnh hệ thần kinh
Viêm mạch, viêm da
Bệnh mạch máu
Nếu có 2 triệu chứng trong 7 triệu chứng trên trở lên là biểu hiện bệnh đang ở giai đoạn hoạt động.
Bảng 4. Chẩn đoán mức độ hoạt động của bệnh theo chỉ số SLEDAI
** (**systemic lupus erythematosus disease activity index, Bombardier et al, 1992)
|
|
Triệu chứng
|
|
Điểm
|
|
Triệu chứng
|
|
Điểm
|
|
Co giật
|
|
8
|
|
Protein niệu
|
|
4
|
|
Rối loạn tâm thần
|
|
8
|
|
đái mủ
|
|
4
|
|
Hội chứng não
|
|
8
|
|
Ban
|
|
2
|
|
Bất thường thị lực
|
|
8
|
|
Rụng tóc
|
|
2
|
|
Rối loạn dây thần kinh sọ
|
|
8
|
|
Loét niệng
|
|
2
|
|
Đau đầu lupus
|
|
8
|
|
Viêm màng phổi
|
|
2
|
|
Tai biến mạch não
|
|
8
|
|
Viêm màng ngoài tim
|
|
2
|
|
Viêm mạch
|
|
8
|
|
Bổ thể thấp
|
|
2
|
|
Viêm khớp
|
|
4
|
|
Tăng DNA kết hợp
|
|
2
|
|
Viêm cơ
|
|
4
|
|
Sốt
|
|
1
|
|
Trụ niệu
|
|
4
|
|
Giảm tiểu cầu
|
|
1
|
|
Đái máu
|
|
4
|
|
Giảm bạch cầu
|
|
1
SLEDAI có 24 dấu hiệu của 5 cơ quan, các triệu chứng trên đánh giá trong vòng 10 ngày, tổng số điểm cho 24 dấu hiệu là 105 điểm. Nếu SLEDAI > 3 điểm là bệnh nhẹ và trung bình. Nếu SLEDAI > 12 điểm là bệnh hoạt động.
- Xét nghiệm miễn dịch huyết thanh: có thể phát hiện các tự kháng thể cơ bản có trong huyết thanh bệnh nhân bị bệnh lupus ban đỏ hệ thống như sau:
+ Các kháng thể kháng nhân: kháng thể kháng DNA, kháng thể kháng chuỗi đơn DNA, kháng thể kháng chuỗi đôi DNA, kháng thể kháng nhân tế bào, MA
+ Các kháng nguyên bị kháng được chiết xuất từ nhân tế bào: histon, Sm, Ro (SSA), La (SSB), ribonucleoprotein.
+ Các kháng thể kháng lại thành phần bào tương tế bào: Ro (SSA), ribosomes, lisosomes.
+ Các kháng thể kháng phospholipid: cardiolipin, mô não.
+ Các kháng thể kháng màng tế bào: hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu.
**2.2. Triệu chứng của bệnh thận lupus** **2.2.1. Hình thức khởi phát bệnh**
- Biểu hiện bệnh thận ngay từ khi khởi phát bệnh lupus gặp ở 1/4 số bệnh nhân bị bệnh thận lupus. Bệnh thận lupus thường phối hợp với viêm khớp hoặc ban ở mặt. Trong trường hợp này, khởi đầu bệnh thận có thể chỉ có bất thường nước tiểu nhẹ, như hồng cầu niệu vi thể, trụ hồng cầu hoặc protein niệu không triệu chứng. Các bất thường nước tiểu này có thể không liên tục mà cách quãng. Tại thời điểm xét nghiệm, có thể thấy nước tiểu bình thường, do đó cần xét nghiệm nhiều lần và lấy nước tiểu 24 giờ.
- Khởi phát bằng hội chứng thận hư gặp khoảng 40% số bệnh nhân. Triệu chứng giống như hội chứng thận hư nguyên phát. Một số bệnh nhân có hội chứng thận hư thường kết hợp với suy giảm chức năng thận ở các mức độ khác nhau.
- Suy thận mạn là triệu chứng bệnh thận được phát hiện đầu tiên ở một số bệnh nhân. Các triệu chứng của hội chứng suy thận mạn thường kết hợp với một số triệu chứng của bệnh lupus và bất thường huyết thanh điển hình của bệnh hệ thống.
- Suy thận cấp cũng có thể là khởi phát của bệnh thận lupus ở một số bệnh nhân. Khởi phát vô niệu kết hợp với các biểu hiện nặng của bệnh lupus. Bệnh cầu thận nặng ngay từ đầu, liên quan tới tình trạng huyết khối mao mạch lan rộng thấy ở các bệnh nhân này. Một số trường hợp thấy tổn thương ống - kẽ thận nặng, trong khi chỉ tổn thương cầu thận nhẹ. Hiếm hơn có thể thấy xuất hiện hình liềm ở cầu thận khi sinh thiết thận ở những bệnh nhân vô niệu. Một số bệnh nhân suy thận cấp là biểu hiện đầu tiên mà chưa xác định được là bệnh thận lupus.
- Bệnh thận là khởi đầu duy nhất của bệnh lupus ban đỏ hệ thống ở khoảng 5% số bệnh nhân. Bệnh thận tồn tại và tiến triển duy nhất trong một vài năm rồi mới phát hiện được trong huyết thanh có kháng thể kháng nhân. Người trên 40 tuổi và nam giới ít gặp kiểu khởi phát này. Kiểu khởi phát này thường gặp nhất là thể viêm cầu thận màng.
- Triệu chứng của bệnh ống - kẽ thận là triệu chứng đầu tiên của bệnh thận ở một số bệnh nhân, như acid hoá ống thận hoàn toàn hoặc không hoàn toàn. Những bệnh nhân này thường thấy tổn thương cầu thận nhẹ, trong khi tổn thương kẽ thận nặng. Biểu hiện xâm nhập bạch cầu đơn nhân, bạch cầu đa nhân, bạch cầu lympho vào mô kẽ thận. Lắng đọng phức hợp miễn dịch ở màng nền ống thận, hoặc tạo thành kháng thể trực tiếp chống lại màng nền ống thận. Các bệnh nhân bị calci hoá thận, sỏi thận, giảm kali máu, giảm magne máu do thận vì acid hoá ống lượn xa, có thể xem xét sự có mặt của bệnh lupus ban đỏ hệ thống.
- Chỉ có tổn thương mô bệnh học thận khi sinh thiết thận mà không có triệu chứng lâm sàng của bệnh thận, cũng không có bất thường nước tiểu ở một số bệnh nhân có bệnh lupus ban đỏ hệ thống. Tổn thương thường gặp của loại này là viêm cầu thận tăng sinh lan toả.
**2.2.2. Triệu chứng lâm sàng**
Bệnh thận lupus có biểu hiện lâm sàng gặp khoảng 35 - 75% số bệnh nhân bị bệnh lupus. Tuy nhiên, sinh thiết thận gợi ý tổn thương thận thấy ở hầu hết các bệnh nhân bị bệnh lupus, ngay cả khi không có protein niệu và không có bất thường nước tiểu. Rất hiếm thấy các trường hợp có cầu thận hoàn toàn bình thường ở bệnh nhân bị bệnh lupus khi sinh thiết thận, đặc biệt khi quan sát bằng kính hiển vi điện tử và miễn dịch huỳnh quang. Biểu hiện lâm sàng của viêm thận lupus rất thay đổi. Hầu hết các bệnh nhân bị bệnh lupus được điều trị bằng corticoid và/hoặc thuốc độc tế bào, vì vậy khó đánh giá tiến triển tự nhiên của bệnh. Biểu hiện lâm sàng của bệnh thận lupus được chia làm bốn nhóm:
- Nhóm 1. Biểu hiện bệnh thận nhẹ hoặc bệnh thận im lặng: Bệnh nhân chỉ có bất thường nước tiểu như protein niệu nhẹ, hồng cầu niệu tồn tại thường xuyên trong một thời gian dài mà không có triệu chứng lâm sàng bệnh thận, không có tăng huyết áp hoặc suy thận. Trong nhóm này, biểu hiện bệnh lupus nặng hơn bệnh thận, triệu chứng lâm sàng bệnh thận chỉ xuất hiện khi có đợt hoạt động của bệnh lupus. Tuy nhiên, bệnh thận nhẹ hoặc bệnh thận im lặng, có thể phát triển thành bệnh thận nặng.
- Nhóm 2. Biểu hiện bệnh thận là hội chứng thận hư: Khoảng 40 - 60% bệnh nhân bị bệnh thận lupus có biểu hiện lâm sàng là hội chứng thận hư kết hợp với hồng cầu niệu và bất thường cặn nước tiểu, có hoặc không có tăng huyết áp. Tiến triển tự nhiên về mặt lâm sàng chậm, khoảng 50% bệnh nhân phát triển tăng huyết áp và suy thận trong vòng 10 năm. Những bệnh nhân này biểu hiện bệnh lupus ngoài thận thường nhẹ hoặc trung bình.
- Nhóm 3. Bệnh thận nặng: Bệnh nhân có hội chứng thận hư, hồng cầu niệu, tăng huyết áp và suy thận. Bệnh thận thường kết hợp với các triệu chứng của bệnh lupus hoạt động ngay từ lúc khởi phát hoặc phát triển sớm sau khi được chẩn đoán. Nếu không được điều trị, bệnh tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối hoặc tử vong do các biến chứng khác của bệnh lupus trong vòng hai năm kể từ khi khởi phát bệnh.
- Nhóm 4. Biểu hiện bệnh thận là viêm cầu thận tiến triển nhanh: Những bệnh nhân này thường có tăng huyết áp nặng, phù nặng, suy tim, bệnh não và suy thận. Nếu lâm sàng thấy có tổn thương mạch máu, gợi ý mức độ nặng của bệnh. Những bệnh nhân này có thể gặp các biến chứng xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối, kết hợp với viêm cầu thận tiến triển nhanh hoặc hội chứng tan máu - ure máu cao. Khởi phát bệnh có thể là suy thận cấp, vô niệu, kết hợp với triệu chứng của bệnh lupus nặng và xét nghiệm huyết thanh thể hiện rõ bệnh hệ thống. Nhóm bệnh này thường liên quan với huyết khối mao mạch lan rộng trong cầu thận, một số tạo thành hình liềm ngoài mao mạch cầu thận.
**2.2.3. Khía cạnh lâm sàng của bệnh thận lupus ban đỏ hệ thống ở trẻ em**
Bệnh lupus gặp ở trẻ em với tỉ lệ 0,6/10 000 dân. Khởi phát bệnh trước 5 tuổi cực kỳ hiếm, hầu hết bệnh nhân được chẩn đoán ở độ tuổi 12 - 14. Dưới 10 tuổi tỉ lệ mắc bệnh của hai giới bằng nhau, sau 10 tuổi bệnh nhi nữ gặp nhiều hơn bệnh nhi nam. Trẻ em bị bệnh lupus thường rất yếu, cân nặng thấp, xanh xao, sốt kéo dài, là các triệu chứng thường gặp mà không có nhiễm khuẩn, bạch cầu trong máu giảm và giảm khả năng miễn dịch. Nhiễm khuẩn phối hợp hay gặp và cực kỳ nặng, loét niêm mạc cũng là triệu chứng thường gặp và nặng. Khoảng 75% bệnh nhi bị bệnh lupus có viêm khớp. Các bất thường về máu gặp khoảng 50% bệnh nhi, có thiếu máu với xét nghiệm “Coombs” dương tính. Huyết khối tiểu cầu xảy ra ở khoảng 25% số bệnh nhi. Viêm màng ngoài tim và/hoặc viêm cơ tim xảy ra ở khoảng 25% số bệnh nhi. Biểu hiện triệu chứng thần kinh xảy ra ở 15 - 30% số bệnh nhi, bất thường về tâm thần nặng như rối loạn tâm thần, trầm cảm, xảy ra ở 25 - 30% số bệnh nhi. Bất thường tâm thần nhẹ và rối loạn tâm thần liên quan đến sử dụng corticoid cũng thường xảy ra.
Tổn thương thận xảy ra ở 80% số bệnh nhi bị bệnh lupus. Biểu hiện của bệnh thận rất thay đổi. Khoảng 40% bệnh nhi có hội chứng thận hư và 60% bệnh nhi có protein niệu dưới mức thận hư. Hồng cầu niệu vi thể là triệu chứng thường gặp và 50% bệnh nhân có suy giảm chức năng thận, 17% có suy thận cấp. Tăng huyết áp cũng là triệu chứng thường gặp, có 30 - 40% bệnh nhi có tăng huyết áp lúc khởi phát bệnh. Lớp bệnh thận theo phân loại tổn thương mô bệnh học thận qua sinh thiết thận rất ít liên quan đến triệu chứng lâm sàng. Mặc dù được điều trị tích cực, nhiều bệnh nhi bệnh tiếp tục hoạt động và dẫn đến tử vong sớm. Tỉ lệ sống sau 10 năm từ khi được chẩn đoán là 48 - 80%, hầu hết tử vong là do nhiễm khuẩn. Suy thận giai đoạn cuối ở trẻ em bị bệnh lupus ít gặp. Viêm não, suy tim, xuất huyết phổi cũng chỉ có vai trò nhỏ gây tử vong.
Bệnh lupus ở trẻ em được đặc trưng bởi tổn thương lan rộng nhiều hệ thống và bệnh tương đối hoạt động. Vì vậy, bệnh nhi cần được theo dõi cẩn thận, điều trị tích cực để đề phòng các biến chứng do bệnh hoạt động hoặc do điều trị quá mức.
**2.2.4. Thuốc liên quan với bệnh lupus**
Nhiều thuốc có thể làm xuất hiện kháng thể kháng nhân trong huyết thanh với có hoặc không có triệu chứng lâm sàng của bệnh lupus. Một số thuốc này có chứa hydralazin hoặc nhóm amino (Hydralazin, Procainamid, Isoniazid), các thuốc khác có chứa nhóm sulphydryl (Penicillamin, Catopril, Prophylthiouracil). Các thuốc này thường kết hợp với histon của nhân tế bào làm sản sinh ra các kháng thể kháng nhân, trực tiếp chống lại histon hơn là chống lại DNA giống như bệnh lupus nguyên phát. Thuốc sinh ra bệnh lupus cũng có thể tương tác với tế bào lympho, làm sinh ra các sản phẩm tự hoạt hoá tế bào lympho và kháng thể kháng tế bào lympho.
Một số đặc điểm lâm sàng thường gặp trong bệnh lupus sinh ra do thuốc là sốt kéo dài, đau khớp, viêm màng ngoài tim. Bệnh thường khởi phát đột ngột, các triệu chứng như ban lan toả ở da, ban hình đĩa, giảm bổ thể máu, thiếu máu nặng, giảm bạch cầu, là các triệu chứng ít gặp. Tổn thương thận và tổn thương thần kinh cũng ít gặp.
Hai loại thuốc thường gây ra bệnh lupus là hydralzin và procainamid. Hydralazin với liều hàng ngày hơn 400 mg hoặc tổng liều lớn hơn 100g thì có nguy cơ gây ra bệnh lupus rất cao. Procainamid cũng là thuốc thường gây ra bệnh lupus. 50 - 100% số bệnh nhân uống thuốc kéo dài một năm hoặc hơn thấy có kháng thể kháng nhân trong huyết thanh dương tính, trong đó 5 - 10% bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng của bệnh lupus. Tuổi trung bình bị bệnh lupus do procainamid là 57,5, đàn ông gặp nhiều hơn đàn bà. Triệu chứng về hạch, đường tiêu hoá, và hệ thống thần kinh, hầu như không xảy ra. Thay đổi của hệ thống cơ và thâm nhiễm phổi (30%) thường là đặc trưng của bệnh.
Tổn thương thận rất hiếm gặp, chỉ có vài bệnh nhân được báo cáo có tổn thương mô bệnh học là viêm cầu thận màng hoặc viêm cầu thận ổ ở bệnh nhân bị bệnh lupus do thuốc.
Điều trị bệnh lupus do thuốc chủ yếu là ngừng thuốc gây ra lupus, điều trị triệu chứng trong vài ngày, vài tuần là đủ, corticoid hiếm khi cần sử dụng.
**2.2.5. Liên quan giữa hoạt động của bệnh trên lâm sàng với các xét nghiệm huyết thanh**
Sử dụng các xét nghiệm phát hiện các tự kháng thể trong huyết thanh có giá trị lớn trong chẩn đoán bệnh lupus, nhưng cho đến nay chưa thấy có xét nghiệm huyết thanh nào có giá trị đánh giá mức độ hoạt động của bệnh thận. Vì vậy, về mặt thận học cần chú ý đến triệu chứng bệnh thận hơn là các xét nghiệm huyết thanh. Xét nghiệm protein niệu, cặn nước tiểu và đo mức lọc cầu thận, giúp đánh giá mức độ của bệnh thận. Dĩ nhiên, sự có mặt của các triệu chứng bệnh lupus ngoài thận và sự thay đổi trong xét nghiệm huyết thanh như mức C3, C4, số lượng tiểu cầu, có thể giúp ích cho việc xác định mức độ hoạt động của bệnh. Cuối cùng, có thể căn cứ vào tiêu chuẩn lâm sàng của Urowitz hoặc tiêu chuẩn SLEDAI để đánh giá bệnh lupus có đang hoạt động hay không.
**3. ĐIỀU TRỊ** **3.1. Tổn thương thận nhẹ (lớp I và II)**
Những bệnh nhân có triệu chứng bệnh thận nhẹ, như protein niệu dưới 1g/24 giờ, cặn nước tiểu âm tính, huyết áp và chức năng thận bình thường, tổn thương mô bệnh học thận qua sinh thiết thận là tổn thương tối thiểu hoặc tổn thương gian mạch, không cần điều trị đặc hiệu. Tuy nhiên cần làm các khám nghiệm định kỳ ở các bệnh nhân này để tiên lượng sớm và điều trị khi có biểu hiện chuyển lớp bệnh. Trong khi triệu chứng lâm sàng bệnh thận vẫn ổn định, việc điều trị để kiểm soát các biểu hiện ngoài thận của bệnh lupus vẫn phải tiếp tục. Liều thấp prednisolon 0,2 - 0,5mg/kg/ngày có thể sử dụng và cần uống một lần vào 8 - 9giờ sáng trong ngày để hạn chế tác dụng phụ. Liều cao corticoid được sử dụng khi có các biểu hiện ngoài thận của lupus, như viêm não, viêm tim, thiếu máu tan máu, giảm bạch cầu và nghẽn mạch giảm tiểu cầu.
**3.2. Viêm cầu thận tăng sinh ổ (Lớp III)**
Những bệnh nhân bị viêm cầu thận lupus tăng sinh ổ mà không có triệu chứng lâm sàng và tổn thương mô bệnh học cầu thận không nặng, có thể dùng corticoid liều thấp và/hoặc thuốc độc tế bào để ức chế hoạt động miễn dịch và phòng chuyển sang thể nặng của tổn thương thận.
Những bệnh nhân bị tổn thương cầu thận ổ, protein niệu nhiều, tăng creatinin huyết thanh, cặn nước tiểu dương tính, cần được điều trị như viêm cầu thận lupus tăng sinh lan toả.
**3.3. Viêm cầu thận màng (Lớp V)**
Những bệnh nhân bị viêm cầu thận lupus màng mà protein niệu ít, chức năng thận ổn định, chỉ cần điều trị triệu chứng để kiểm soát triệu chứng bệnh ngoài thận.
Bệnh nhân bị hội chứng thận hư mà điều trị bằng corticoid và thuốc độc tế bào ít có hiệu quả, có thể dùng phương pháp điều trị methylprednisolon kiểu xung: 1g methylprednisolon/ngày truyền tĩnh mạch chậm trong ít nhất 30 - 60phút trong 3 ngày, sau đó duy trì bằng liều thấp prednisolon 0,5 mg/kg/ngày uống trong các tháng thứ nhất, thứ ba, thứ năm, và chlorambucil 0,2 mg/kg/ngày trong các tháng thứ hai, thứ tư, thứ sáu. Phương pháp điều trị trên có thể làm hết được hội chứng thận hư và phòng được rối loạn chức năng thận.
**3.4. Viêm cầu thận tăng sinh lan toả (lớp IV) và viêm cầu thận ổ (lớp III) mức độ nặng**
Đây là thể nặng nhất của viêm cầu thận lupus. Những bệnh nhân không có triệu chứng bệnh thận lâm sàng, sử dụng liều thấp corticoid và/hoặc thuốc độc tế bào để phòng rối loạn chức năng thận
Những bệnh nhân có hội chứng thận hư hoặc triệu chứng lâm sàng nặng, có rối loạn chức năng thận có thể sử dụng một số thuốc sau:
- Corticosteroid: dùng corticosteroid liều cao 1 mg/kg/ngày, chỉ giảm liều khi triệu chứng bệnh thận và các xét nghiệm huyết thanh tốt lên. Liều cao trên 1mg/kg/ngày prednisolon cần được cân nhắc cẩn thận vì các tác dụng không mong muốn của thuốc. Khoảng 20 - 30% bệnh nhân bị tử vong trong vòng 5 năm hoặc do bệnh lupus hoạt động hoặc do nhiễm khuẩn. Những bệnh nhân này, liều corticoid khởi đầu không nên quá 1 mg/kg/ngày và giảm liều dần sau 4 - 8 tuần. Những bệnh nhân đáp ứng tốt cần duy trì liều thấp corticoid rồi điều trị ngắt quãng khi có thể.
Những bệnh nhân nặng có thể sử dụng phương pháp điều trị kiểu xung với methylprednisolon. Điều trị kiểu xung cho kết quả đáp ứng nhanh với các triệu chứng lâm sàng ngoài thận, các triệu chứng xét nghiệm huyết thanh giảm chậm hơn. Nồng độ creatinin huyết thanh có thể giảm nhanh, nhất là ở những bệnh nhân có chức năng thận xấu đi nhanh, những trường hợp khác có tác dụng làm chậm suy giảm chức năng thận. Giảm protein niệu thường chậm hơn sự tốt lên của chức năng thận. Methylprednisolon 1g/ngày trong 3 ngày cần được truyền chậm ít nhất trên 30 phút vào tĩnh mạch ngoại vi, không nên truyền vào tĩnh mạch trung tâm để hạn chế tối thiểu tác dụng phụ. Tăng glucose máu và tăng đông máu có thể xảy ra sau truyền methylprednisolon kiểu xung, nhưng truyền methylprednisolon sau đó dùng liều thấp prednisolon đường uống để duy trì, ít gây tác dụng phụ hơn dùng liều cao prednisolon kéo dài.
- Thuốc độc tế bào: Kết hợp azathioprin hoặc cyclophosphamid với prednisolon thường cho hiệu quả tốt hơn và bền vững hơn sử dụng corticoid đơn độc. Tác dụng phụ của thuốc độc tế bào đáng lưu ý là làm giảm số lượng bạch cầu và làm tăng tỉ lệ ung thư hoặc nhiễm khuẩn nặng về sau.
- Lọc huyết tương: Lọc huyết tương có thể loại bỏ được các phức hợp miễn dịch bệnh lý, các chất trung gian gây viêm và các kháng thể độc có trong tuần hoàn. Lọc huyết tương được chỉ định cho một số bệnh nhân bị bệnh thận lupus nặng. Lọc huyết tương mang lại lợi ích cho các bệnh nhân bị viêm não do bệnh lupus và bị hội chứng tan máu - tăng ure máu do bệnh lupus.
- Thuốc ức chế calcineurin (cyclosporin hoặc tacrolimus), rituximab, Mycophenolate mofetil (MMF, CellCept) cũng đang được nghiên cứu. Những thuốc ức chế miến dịch này đang được dùng thử nghiệm trong bệnh thận Lupus nặng. Cyclosporin với liều 5 mg/kg/ngày, kết hợp với corticoid liều thấp đã cho kết quả ở một số bệnh nhân mà trước đó không đáp ứng với điều trị corticoid đơn độc. Điều trị cyclosporin với liều 5 mg/kg/ngày trong 9 - 18 tháng cho kết quả triệu chứng lâm sàng tốt lên, nhưng không làm thay đổi các triệu chứng huyết thanh. Điều trị bằng cyclosporin có thể gây nhiễm độc thận và tăng huyết áp.
- Các chất kháng chọn lọc thromboxan: Truyền chất kháng chọn lọc thromboxan A2 cho bệnh nhân bị bệnh thận lupus đã làm tăng cả mức lọc cầu thận và dòng máu thận lên 25% vì các eicosanoid hoạt mạch có vai trò trong bệnh sinh của bệnh thận lupus, đặc biệt thromboxan A2.
- Các chất kháng đông: Dùng heparin hoặc các thuốc kháng tiểu cầu khi có suy giảm chức năng thận cấp tính cũng có tác dụng có lợi vì nghẽn vi mạch liên quan đến tiểu cầu thận cũng gặp ở một số bệnh nhân bị bệnh thận lupus nặng.
- Androgen: Hormon giới tính steroid có ảnh hưởng lớn tới cơ chế miễn dịch bình thường và bệnh tự miễn. Ở bệnh nhân bị bệnh thận lupus, thấy có dấu hiệu giảm androgen tổng lượng. Điều trị bằng androgen cũng mang lại lợi ích.
**3.5. Bệnh thận giai đoạn cuối**
Khi bị suy thận giai đoạn cuối cần được lọc máu hoặc ghép thận. Sau một thời gian lọc máu, một số bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng và triệu chứng huyết thanh tốt lên, một số bệnh nhân có thể ngừng hoàn toàn corticoid và thuốc độc tế bào. Ghép thận ở bệnh nhân bị bệnh thận lupus cho kết quả tương tự như các bệnh nhân bị bệnh thận khác, nhưng ghép thận được khuyên nên tiến hành sau 1 năm lọc máu để làm sạch corticoid và thuốc độc tế bào được điều trị trước đó và làm giảm các phức hợp miễn dịch trong máu.

WARC-Type: response

Content-Type: application/http; msgtype=response

WARC-Identified-Payload-Type: text/html

Cache-Control: private

Content-Type: text/html; charset=utf-8

Connection: close


text:
Tin tức Tin tức/(Trường Mầm non Bắc Lý)/Tiểu học/
Lớp học thêm của thầy
Thầy là một giáo viên Văn giỏi nức tiếng tại một trường cấp 3 ở vùng sâu xa. Trong bài giảng, thầy mang đến cho học trò không chỉ là kiến thức, điểm số mà hơn hết thầy truyền cho học sinh tinh thần ham học tập, khám phá. Mấy năm trước, trong căn nhà mái tôn lợp tạm bợ - nơi người vợ đặt chiếc máy may sửa quần áo với ít hàng tạp hóa kiếm sống, thầy dành một góc nhỏ bên giá sách để dạy thêm. Lúc sáng sớm tinh mơ hay buổi tối, lớp học nhỏ chỉ hai dãy bàn văng vẳng tiếng thầy trò giảng và học bài. Thiếu cách quản lý phù hợp cho việc dạy thêm học thêm không chỉ gây tổn thương cho nhà giáo có tâm huyết mà còn cản trở nhu cầu "tầm sư học đạo" của học trò. Tiền đóng học ít ỏi, chỉ vài ngàn đồng một buổi. Ước mơ đặt chân vào giảng đường của nhiều học trò nghèo nhờ vậy thành hiện thực. Cuộc sống của thầy cũng thoái mái hơn, không đơn thuần là chuyện đồng ra đồng vào so với khoản lương giáo viên eo hẹp mà hơn hết thầy được thăng hoa thật sự trong bài giảng của mình - những điều mà ở giờ học chính khóa không phải lúc nào cũng làm được khi thầy trò cùng bị “trói” theo khung chương trình, giáo án. Nhưng rồi, thầy đóng cửa lớp học khi nghẹn ngào đọc tin một số đồng nghiệp của mình dạy thêm tại nhà bị ập vào bắt như bắt trộm, lập biên bản sai phạm ngay trước mặt học trò. Học trò thắc mắc "Sao thầy không dạy tụi con?", thầy lắc đầu mà ruột gan rối bời. Vợ thức khuya hơn để nhận sửa quần áo, cô con gái nhỏ bớt đi hộp sữa… gia đình thầy đã quen với cuộc sống chật vật. Chỉ thương đám học trò, thầy nghỉ dạy, các em phải chuẩn bị tinh thần nghỉ hè là lên thành phố đi luyện cấp tốc. “Bỏ gần tìm xa”, gia đình các em phải tất tả tìm chỗ trọ, việc ăn ở cho con, thêm nỗi lo con lên phố xa lạ với biết bao cạm bẫy không biết có học hành được hay không. Các em phải gửi gắm việc học cho các lò luyện thi, ở những hội trường chen chúc hàng trăm học sinh, nghe đọc bằng loa để chép bài. Ở đó tìm đâu ra tiếng giảng bài tận tâm can, những lời dặn dò chân tình của thầy ở góc học nhỏ. Giáo viên giỏi dạy học ở quê vốn đã rất thiếu môi trường thể hiện năng lực. Ở nơi đây, chỉ những học sinh có khát vọng học tập mới tìm đến lớp học thêm để theo đuổi ước mơ của mình. Dạy những học trò này là cơ hội để người thầy được dốc “vốn liếng” của mình. Cơ hội này của thầy bị “bóp nghẹt” đồng nghĩa học trò mất đi cơ hội tầm sư học đạo. Còn gì đau đớn hơn khi có năng lực nhưng thiếu môi trường thể hiện? Nhất là với nghề giáo, nghề mà xã hội luôn đòi hỏi phải sáng tạo, phải trau dồi, học hỏi không ngừng. Việc cấm dạy thêm, học thêm thiếu đi cách quản lý phù hợp như "bóng ma" ám ảnh và gây tổn thương cho những nhà giáo thật sự có tâm huyết, có khát vọng và tự trọng. Đây là một sự thiệt thòi cho cả thầy lẫn trò. Và cũng chẳng nghề nào như nghề giáo, khó để sống với đồng lương của mình đã đành, lại chẳng dễ để có thể sống bằng chính khả năng, bằng cái nghiệp của mình.
Tin cùng chuyên mục
- Trò chơi dân gian trong trường học
- hoạt động ngoại khóa
- Thầy ngày càng sợ… trò!
- Mỗi ngày đến trường là một ngày vui

markdown:
Tin tức
Tin tức/
[(Trường Mầm non Bắc Lý)](http://hanam.edu.vn/mnbacly)/Tiểu học/
Lớp học thêm của thầy
Thầy là một giáo viên Văn giỏi nức tiếng tại một trường cấp 3 ở vùng sâu xa. Trong bài giảng, thầy mang đến cho học trò không chỉ là kiến thức, điểm số mà hơn hết thầy truyền cho học sinh tinh thần ham học tập, khám phá. Mấy năm trước, trong căn nhà mái tôn lợp tạm bợ - nơi người vợ đặt chiếc máy may sửa quần áo với ít hàng tạp hóa kiếm sống, thầy dành một góc nhỏ bên giá sách để dạy thêm. Lúc sáng sớm tinh mơ hay buổi tối, lớp học nhỏ chỉ hai dãy bàn văng vẳng tiếng thầy trò giảng và học bài. Thiếu cách quản lý phù hợp cho việc dạy thêm học thêm không chỉ gây tổn thương cho nhà giáo có tâm huyết mà còn cản trở nhu cầu "tầm sư học đạo" của học trò. Tiền đóng học ít ỏi, chỉ vài ngàn đồng một buổi. Ước mơ đặt chân vào giảng đường của nhiều học trò nghèo nhờ vậy thành hiện thực. Cuộc sống của thầy cũng thoái mái hơn, không đơn thuần là chuyện đồng ra đồng vào so với khoản lương giáo viên eo hẹp mà hơn hết thầy được thăng hoa thật sự trong bài giảng của mình - những điều mà ở giờ học chính khóa không phải lúc nào cũng làm được khi thầy trò cùng bị “trói” theo khung chương trình, giáo án. Nhưng rồi, thầy đóng cửa lớp học khi nghẹn ngào đọc tin một số đồng nghiệp của mình dạy thêm tại nhà bị ập vào bắt như bắt trộm, lập biên bản sai phạm ngay trước mặt học trò. Học trò thắc mắc "Sao thầy không dạy tụi con?", thầy lắc đầu mà ruột gan rối bời. Vợ thức khuya hơn để nhận sửa quần áo, cô con gái nhỏ bớt đi hộp sữa… gia đình thầy đã quen với cuộc sống chật vật. Chỉ thương đám học trò, thầy nghỉ dạy, các em phải chuẩn bị tinh thần nghỉ hè là lên thành phố đi luyện cấp tốc. “Bỏ gần tìm xa”, gia đình các em phải tất tả tìm chỗ trọ, việc ăn ở cho con, thêm nỗi lo con lên phố xa lạ với biết bao cạm bẫy không biết có học hành được hay không. Các em phải gửi gắm việc học cho các lò luyện thi, ở những hội trường chen chúc hàng trăm học sinh, nghe đọc bằng loa để chép bài. Ở đó tìm đâu ra tiếng giảng bài tận tâm can, những lời dặn dò chân tình của thầy ở góc học nhỏ. Giáo viên giỏi dạy học ở quê vốn đã rất thiếu môi trường thể hiện năng lực. Ở nơi đây, chỉ những học sinh có khát vọng học tập mới tìm đến lớp học thêm để theo đuổi ước mơ của mình. Dạy những học trò này là cơ hội để người thầy được dốc “vốn liếng” của mình. Cơ hội này của thầy bị “bóp nghẹt” đồng nghĩa học trò mất đi cơ hội tầm sư học đạo. Còn gì đau đớn hơn khi có năng lực nhưng thiếu môi trường thể hiện? Nhất là với nghề giáo, nghề mà xã hội luôn đòi hỏi phải sáng tạo, phải trau dồi, học hỏi không ngừng. Việc cấm dạy thêm, học thêm thiếu đi cách quản lý phù hợp như "bóng ma" ám ảnh và gây tổn thương cho những nhà giáo thật sự có tâm huyết, có khát vọng và tự trọng. Đây là một sự thiệt thòi cho cả thầy lẫn trò. Và cũng chẳng nghề nào như nghề giáo, khó để sống với đồng lương của mình đã đành, lại chẳng dễ để có thể sống bằng chính khả năng, bằng cái nghiệp của mình.
Tin cùng chuyên mục
-
Trò chơi dân gian trong trường học
-
hoạt động ngoại khóa
-
Thầy ngày càng sợ… trò!
-
Mỗi ngày đến trường là một ngày vui
[Xem thêm](http://hanam.edu.vn/mnbacly/_content/tintuc/detailfolder/_16765723351155474742.html) ![](http://hanam.edu.vn/themes/customize/mamnon/mau1/images/xemthem.png)
![](http://hanam.edu.vn/themes/customize/mamnon/mau1/images/xemthem.png)

WARC-Truncated: length

WARC-Identified-Payload-Type: application/xhtml+xml

Cache-Control: no-store, no-cache, must-revalidate, post-check=0, pre-check=0

Pragma: no-cache

Server: LiteSpeed


text:
© CỔNG GIAO TIẾP ĐIỆN TỬ HÀ NỘI.
Chịu trách nhiệm chính: Giám đốc Sở Thông tin và Truyền thông thành phố Hà Nội.
Địa chỉ: số 185 Giảng Võ, Đống Đa, Hà Nội - Điện thoại: (024) 35123123/35121395 - Fax: (024) 35121395; Email: conggiaotiepdientu@hanoi.gov.vn.
Bản quyền thuộc Cổng Giao tiếp điện tử Hà Nội.Ghi rõ nguồn 'Cổng Giao tiếp điện tử Hà Nội' khi phát hành lại thông tin từ Cổng Giao tiếp điện tử Hà Nội.

markdown:
© CỔNG GIAO TIẾP ĐIỆN TỬ HÀ NỘI.
Chịu trách nhiệm chính: Giám đốc Sở Thông tin và Truyền thông thành phố Hà Nội.
Địa chỉ: số 185 Giảng Võ, Đống Đa, Hà Nội - Điện thoại: (024) 35123123/35121395 - Fax: (024) 35121395; Email:
[conggiaotiepdientu@hanoi.gov.vn.](mailto:conggiaotiepdientu@hanoi.gov.vn)
Bản quyền thuộc Cổng Giao tiếp điện tử Hà Nội.Ghi rõ nguồn 'Cổng Giao tiếp điện tử Hà Nội' khi phát hành lại thông tin từ Cổng Giao tiếp điện tử Hà Nội.

Server: nginx

X-Cache-Status: MISS


text:
Công ty Cổ phần Vật Giá Việt Nam
Số GCNDT: 011032001615, cấp ngày 21/06/2012, nơi cấp: UBND thành phố Hà Nội.
Trụ sở chính: Số 102, phố Thái Thịnh, phường Trung Liệt, quận Đống Đa, Hà Nội
Chi nhánh Hồ Chí Minh: Đường Lữ Gia, Phường 15, Quận 11, Hồ Chí Minh

markdown:
Công ty Cổ phần Vật Giá Việt Nam
Số GCNDT: 011032001615, cấp ngày 21/06/2012, nơi cấp: UBND thành phố Hà Nội.
**Trụ sở chính: **Số 102, phố Thái Thịnh, phường Trung Liệt, quận Đống Đa, Hà Nội **Chi nhánh Hồ Chí Minh: **Đường Lữ Gia, Phường 15, Quận 11, Hồ Chí Minh

Vary: Accept-Encoding

Content-Type: text/html; charset=UTF-8


text:
Nếu đơn hàng trên 300.000đ
Trong vòng 14 ngày nếu không thích
Thông tin khách hàng được bảo mật tuyệt đối
Quý khách nhận, kiểm tra hàng hóa trước khi trả tiền
Giảm giá 10% tất cả các đơn hàng, FREE SHIP với đơn hàng trên 300.000đ
Tiến hành đặt bạn click vào nút "MUA HÀNG"
Sau đó điền đầy đủ và chính xác các thông tin shop yêu cầu và chọn các hình thức thanh toán, giao hàng cho phù hợp
- LƯU Ý VỚI NHẪN ĐÔI: bạn xem qua hướng dẫn cách đo ni tay https://himi.vn/cach-do-ni-tay.html nếu khắc chữ + 30.000đ / 1 cặp, có thể thay đổi màu đá vv...(Những thông tin này bạn nhập vào phần "THÊM GHI CHÚ CHO ĐƠN HÀNG" khi tiến hành đặt hàng)
Shop sẽ liên hệ lại với bạn trong vòng 1-2 giờ
THANH TOÁN & PHÍ VẬN CHUYỂN:
1. Thanh toán khi nhận hàng phí dịch vụ 45.000đ
2. Thanh toán trước toàn bộ số tiền qua chuyển khoản (tài khoản ngân hàng https://himi.vn/tai-khoan-ngan-hang.html ), nếu giá trị đơn hàng trên 300.000đ quý khách sẽ được miễn phí tiền vận chuyển
THỜI GIAN NHẬN HÀNG:
- Shop chuyển phát nhanh đến tận tay quý khách qua dịch vụ chuyển phát nhanh Tín thành, Viettel Post, EMS, chuyển phát nhanh bưu điện vv..., thời gian nhận hàng tuỳ thuộc vào thời gian làm ra sp và thời gian chuyển hàng tới tay khách hàng. Nếu nội thành hà nội có thể nhận ngay trong ngày, còn ở xa thông thường từ 2-7 ngày kể từ ngày đặt hàng
TẠI SAO ?
- Tại sao tôi tin tưởng shop ?
Tất cả thông tin về shop như địa chỉ, số điện thoại di động, thông tin chủ shop đều được niêm yết công khai quý khách có thể kiểm tra thông tin này trên google (ví dụ: họ tên, số điện thoại, địa chỉ vv...)
Địa điểm của shop được lưu trên google maps: https://himi.vn/index.php?route=information/contact
Đây là những khách hàng đã đặt mua thành công quý khách có thể tham khảo tại https://himi.vn/index.php?route=sale/order (Xin lưu ý nếu không cần thiết xin quý khách vui lòng không làm phiền những khách hàng của shop)
xem thêm những câu hỏi thường gặp tại https://himi.vn/nhung-cau-hoi-thuong-gap.html
TẠI SAO MUA NHẪN CỦA HIMI.VN ?
- Nhẫn được làm theo bất kỳ yêu cầu nào của khách hàng từ thay màu đá, thêm bớt hoạ tiết vv... mà không phải thêm bất kỳ chi phí nào
- Nhẫn được bảo hành vĩnh viễn trong mọi trường hợp: rơi đá, trày xước, đen xỉn, thay đổi size tay - đánh bóng không giới hạn số lần, ngay cả khi dập vỡ biến dạng sản phẩm vẫn được bảo hành hoàn toàn miễn phí vĩnh viễn
- Được đổi sản phẩm tương đương trong vòng 14 ngày nếu mẫu cũ không thích ( sản phẩm chưa được sử dụng)
- Miễn phí giao hàng toàn quốc nếu thanh toán trước toàn bộ số tiền ( áp dụng đơn hàng trên 300.000đ)
- Có trên 400 mẫu nhẫn và 60-80 mẫu có sẵn để khách hàng thoả sức lựa chọn
- Nhân viên luôn chu đáo nhiệt tình và thân thiện đáp ứng bất kỳ yêu cầu nào của khách hàng
- Địa chỉ shop dễ tìm có chỗ để xe ô tô
- Khách ở xa không phải đặt cọc bất kỳ một khoản tiền nào. Khách hàng trước khi trả tiền có thể kiểm tra hàng hoá, chất lượng vv... Nếu không thích có thể từ chối nhận hàng
- Giao hàng trong ngày nếu khách yêu cầu sản phẩm có sẵn ( trong nội thành Hà Nội)
Mọi yêu cầu, thắc mắc các bạn chát tại cửa sổ góc phải hoặc trái của website hoặc vui lòng gọi điện trực tiếp cho chủ shop Nguyễn Phú Thụy Hotline: 012 4464 9399 hoặc 0985 910 350 (Mình sinh năm 1983 tiện các bạn xưng hô)
Trân trọng cảm ơn !
Lắc được làm bằng bạc ta bảo hành trọn đời sản phẩm
Chúng tôi luôn có người tư vấn trực tuyến trung thực, nhiệt tình, trách nhiệm
Làm theo thiết kế riêng của từng khách hàng hoặc thay đổi họa tiết, màu sắc đá, vị trí đá vv....
Hệ thống đặt hàng, thông báo hoàn toàn tự động và thông minh
Chuyển phát hàng trên toàn quốc, có dịch vụ hàng tới nơi khách kiểm tra sản phẩm ưng ý mới trả tiền, nếu không đúng như cam kết khách hàng có thể hủy ko nhận hàng mà không mất bất cứ một chi phí nào phát sinh
Trong vòng 14 ngày đổi hàng không cần lý do giữ nguyên giá trị gốc sản phẩm
Các sản phẩm bạc được bảo hành vĩnh viễn ngay cả khi rơi mất đá, trày xước, móp méo thậm trí là biến dạng. Thông tin khách hàng được lưu trên hệ thống máy chủ bảo mật, mất phiếu vẫn được bảo hành

markdown:
Nếu đơn hàng trên 300.000đ
Trong vòng 14 ngày nếu không thích
Thông tin khách hàng được bảo mật tuyệt đối
Quý khách nhận, kiểm tra hàng hóa trước khi trả tiền
Giảm giá 10% tất cả các đơn hàng, FREE SHIP với đơn hàng trên 300.000đ
Tiến hành đặt bạn click vào nút "MUA HÀNG"
Sau đó điền đầy đủ và chính xác các thông tin shop yêu cầu và chọn các hình thức thanh toán, giao hàng cho phù hợp
-
* bạn xem qua hướng dẫn cách đo ni tay LƯU Ý VỚI NHẪN ĐÔI:*
Lắc được làm bằng bạc ta bảo hành trọn đời sản phẩm
Chúng tôi luôn có người tư vấn trực tuyến trung thực, nhiệt tình, trách nhiệm
Làm theo thiết kế riêng của từng khách hàng hoặc thay đổi họa tiết, màu sắc đá, vị trí đá vv....
Hệ thống đặt hàng, thông báo hoàn toàn tự động và thông minh
Chuyển phát hàng trên toàn quốc, có dịch vụ hàng tới nơi khách kiểm tra sản phẩm ưng ý mới trả tiền, nếu không đúng như cam kết khách hàng có thể hủy ko nhận hàng mà không mất bất cứ một chi phí nào phát sinh
Trong vòng 14 ngày đổi hàng không cần lý do giữ nguyên giá trị gốc sản phẩm
Các sản phẩm bạc được bảo hành vĩnh viễn ngay cả khi rơi mất đá, trày xước, móp méo thậm trí là biến dạng. Thông tin khách hàng được lưu trên hệ thống máy chủ bảo mật, mất phiếu vẫn được bảo hành

Vary: Accept-Encoding,User-Agent

Set-Cookie: jrv=4740; expires=Mon, 21-May-2018 05:20:26 GMT; Max-Age=2592000; path=/; domain=himi.vn


text:
Trang chủ
/
Hình động
/ Avatars
Đăng ký
Tìm kiếm nâng cao
Top hình ảnh
Hình ảnh mới
Đăng ký thành viên
Tên đăng nhập:
Mật khẩu:
Lưu mật khẩu cho lần đăng nhập sau?
»
Quên mật khẩu
»
Đăng ký
Hình ảnh ngẫu nhiên
Đan Trường
Cảm nhận: 0
xumi_19
Liên kết website
www.kenh26.com
www.addnick.com
www.trochoi1000.com
www.giatour.vn
www.mycomputer.vn
www.therich.vn
www.gamethoitrang.com
www.oto1000.com
www.raovat1000.com
www.phim1000.com
www.game123.vn
www.ketban1000.com
Quảng cáo
Avatars
Hình avatars (Hits: 53055)
Tìm thấy: 816 Hình ảnh trong 41 trang. hiển thị hình ảnh từ 81 đến 100.
avatar
user:
xumi_19
cat:
Avatars
Cảm nhận: 0
avatar
user:
xumi_19
cat:
Avatars
Cảm nhận: 0
avatar
user:
xumi_19
cat:
Avatars
Cảm nhận: 0
avatar
user:
xumi_19
cat:
Avatars
Cảm nhận: 0
avatar
user:
xumi_19
cat:
Avatars
Cảm nhận: 1
avatar
user:
xumi_19
cat:
Avatars
Cảm nhận: 0
avatar
user:
xumi_19
cat:
Avatars
Cảm nhận: 1
avatar
user:
xumi_19
cat:
Avatars
Cảm nhận: 0
avatar
user:
xumi_19
cat:
Avatars
Cảm nhận: 0
avatar
user:
xumi_19
cat:
Avatars
Cảm nhận: 0
avatar
user:
xumi_19
cat:
Avatars
Cảm nhận: 0
avatar
user:
xumi_19
cat:
Avatars
Cảm nhận: 0
avatar
user:
xumi_19
cat:
Avatars
Cảm nhận: 0
avatar
user:
xumi_19
cat:
Avatars
Cảm nhận: 0
avatar
user:
xumi_19
cat:
Avatars
Cảm nhận: 0
avatar
user:
xumi_19
cat:
Avatars
Cảm nhận: 0
avatar
user:
xumi_19
cat:
Avatars
Cảm nhận: 0
avatar
user:
xumi_19
cat:
Avatars
Cảm nhận: 0
avatar
user:
xumi_19
cat:
Avatars
Cảm nhận: 0
avatar
user:
xumi_19
cat:
Avatars
Cảm nhận: 0
« Trang trước
«
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
»
Trang sau »
Chọn chủ đề album
-------------------------------
Hình nghệ thuật
Người mẫu
-- Việt Nam
-- Quốc tế
Ca sĩ
-- Việt Nam
-- Quốc tế
Diễn viên điện ảnh
-- Việt Nam
-- Quốc tế
Ảnh cưới
Thể thao
-- Bóng đá
-- Cầu lông
-- Tennis
-- Khác
Truyện tranh
-- Nhật Bản
-- Hàn Quốc
Phong cảnh
-- Việt Nam
-- Thế giới
Bộ sưu tập
-- Đồ cổ
-- Xe hơi
-- Kiến trúc đẹp
-- Quân sự
Hình cá nhân
-- Gia đình
-- Bạn bè
-- Thầy cô
-- Đồng nghiệp
-- Em bé
Sự kiện
-- Du lịch
-- Liên hoan
-- Họp nhóm
-- Đám cưới
Động vật
-- Mèo
-- Chó
-- Khác
Hình bạn nữ
-- Cute girl
-- Bikini
Hình bạn nam
Hình cặp đôi
Hình webcam
-- Bạn nữ
-- Bạn nam
Hình nền desktop
-- 800x600
-- 1024x768
Hình động
-- Avatars
Giải trí
-- Hình vui
-- Biếm họa
-- Hình games
Khác
Tranh vẽ
Hình thành viên
Hình quảng cáo
Số hình ảnh trên 1 trang:
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Copyright © 2005-2018
TroChoiVui.com

Content-type: text/html


text:
HÓA CHẤT SƠN MÀI LCD-77 NABAKEM
Mã sản phẩm: LCD-77
Quy cách đóng gói: 420ml/chai, 40 chai/thùng.
Xuất xứ: hãng Nabakem - Hàn Quốc.
MỌI CHI TIẾT VỀ SẢN PHẨM, LIÊN HỆ HOTLINE: 0917 910 169 (EMAIL: sale@vnndt.com)
1. Tính năng hóa chất sơn mài LCD-77 Nabakem
- Bình xịt sơn màu sáng bóng
- Khả năng phun xịt ưu việt, màu sáng
- Màu sắc đa dạng 32 màu.
- Độ bám dính tốt
2. Đối tượng sử dụng hóa chất LCD-77
- Lớp phủ trên mọi bề mặt gỗ và kim loại, sắt.
3. Cách sử dụng hóa chất LCD-77
Bước 1: Loại bỏ bụi, dầu, rỉ sét... từ bề mặt được áp dụng.
Bước 2: Lắc đều trước khi sử dụng. (khoảng 1 phút)
Bước 3: Xịt nó đồng đều với 30 ㎝ đi từ một bề mặt mục tiêu như vẽ vòng tròn.
Bước 4: Xịt nó nhiều lần (2 ~ 3 lần) ở một khoảng thời gian mười phút.
Bước 5: Dưới thời tiết lạnh, nó có thể không được phun cũng
*** Tránh sử dụng trong nhiệt độ dưới 5 ℃ hoặc không khí ẩm.
4. Một số lưu ý khi sử dụng hóa chất LCD-77
- Nên thử nghiệm lên bề mặt đối tượng mục tiêu trước khi sơn.
- Không sử dụng trong một thời gian dài..
- Sử dụng nó ở ngoài trời hoặc nơi thông thoáng.
- Không được xịt trực tiếp lên cơ thể con người , động vật hoặc thực phẩm.
- Vì đây là một sản phẩm dễ cháy sử dụng khí áp suất cao , giữ cảnh cáo sau đây.
1. Không phun trực tiếp về phía ngọn lửa .
2. Không sử dụng nó gần bất kỳ nguồn nhiệt như tản nhiệt, nhiệt, bếp lò , hoặc các thiết bị khác (bao gồm cả bộ khuếch đại ) tạo ra nhiệt .
3. Không sử dụng nó trong một môi trường nơi có vật liệu nổ hoặc cháy .
4. Lưu trữ các sản phẩm ở những nơi mà nhiệt độ không vượt quá 40 ℃..
5. Không lưu trữ nó trong khu vực kín .
MỌI CHI TIẾT VỀ SẢN PHẨM, LIÊN HỆ HOTLINE: 0917 910 169 (EMAIL: sale@vnndt.com)
VNNDT
- Chất tẩy rửa, bôi trơn, chống gỉ sét Sellys RP7
- Dung dịch bôi trơn, chịu nhiệt độ cao Blacsen BS-1 Nabakem
- Hóa chất tách khuôn chịu nhiệt cao Nabakem Nabamoly R.P.D
- CHẤT BÔI TRƠN, CHỐNG DÍNH KHUÔN, CHỊU NHIỆT ĐỘ CAO NABAKEM V-III
- Chất làm sạch, chống dính bề mặt khuôn mẫu Nabakem BP-888H
- Chất tẩy rửa, bôi trơn, chống gỉ nabamoly MoS2
- HÓA CHẤT CHỐNG GỈ ĐA NĂNG ARA-505 NABAKEM
- HÓA CHẤT CHỐNG GỈ SÉT, BẢO DƯỠNG KHUÔN K3 NABAKEM
- HÓA CHẤT CHỐNG DÍNH CHO ĐÈN LED NB-500 NABAKEM
- HÓA CHẤT YH-100 NABAKEM
- Hóa chất tẩy rửa vệ sinh
- Hóa chất tẩy rửa, làm sạch, bôi trơn, chống bám dính khuôn mẫu
- Hóa chất tráng phủ, bảo vệ và vệ sinh bề mặt kim loại
- Hóa chất tráng phủ, bảo vệ và vệ sinh bảng mạch điện tử
- Hóa chất, vật tư phụ trợ ngành hàn
- Hóa chất kiểm tra không phá hủy
- Hóa chất công nghiệp khác
- Hóa chất cho nhà máy điện
-
Trực tuyến:2
-
Hôm nay:224
-
Tuần này:4579
-
Tuần trước:4491
-
Tháng trước:8663
-
Tất cả:350187

markdown:
# HÓA CHẤT SƠN MÀI LCD-77 NABAKEM
**Mã sản phẩm: LCD-77
Quy cách đóng gói: 420ml/chai, 40 chai/thùng.
Xuất xứ: hãng Nabakem - Hàn Quốc.**
**MỌI CHI TIẾT VỀ SẢN PHẨM, LIÊN HỆ HOTLINE: 0917 910 169 (EMAIL: sale@vnndt.com)**
**1. Tính năng hóa chất sơn mài LCD-77 Nabakem**
- Bình xịt sơn màu sáng bóng
- Khả năng phun xịt ưu việt, màu sáng
- Màu sắc đa dạng 32 màu.
- Độ bám dính tốt
**2. Đối tượng sử dụng hóa chất LCD-77**
- Lớp phủ trên mọi bề mặt gỗ và kim loại, sắt.
**3. Cách sử dụng hóa chất LCD-77**
Bước 1: Loại bỏ bụi, dầu, rỉ sét... từ bề mặt được áp dụng.
Bước 2: Lắc đều trước khi sử dụng. (khoảng 1 phút)
Bước 3: Xịt nó đồng đều với 30 ㎝ đi từ một bề mặt mục tiêu như vẽ vòng tròn.
Bước 4: Xịt nó nhiều lần (2 ~ 3 lần) ở một khoảng thời gian mười phút.
Bước 5: Dưới thời tiết lạnh, nó có thể không được phun cũng
**** Tránh sử dụng trong nhiệt độ dưới 5 ℃ hoặc không khí ẩm.*
**4. Một số lưu ý khi sử dụng hóa chất LCD-77**
- Nên thử nghiệm lên bề mặt đối tượng mục tiêu trước khi sơn.
- Không sử dụng trong một thời gian dài..
- Sử dụng nó ở ngoài trời hoặc nơi thông thoáng.
- Không được xịt trực tiếp lên cơ thể con người , động vật hoặc thực phẩm.
- Vì đây là một sản phẩm dễ cháy sử dụng khí áp suất cao , giữ cảnh cáo sau đây.
1. Không phun trực tiếp về phía ngọn lửa .
2. Không sử dụng nó gần bất kỳ nguồn nhiệt như tản nhiệt, nhiệt, bếp lò , hoặc các thiết bị khác (bao gồm cả bộ khuếch đại ) tạo ra nhiệt .
3. Không sử dụng nó trong một môi trường nơi có vật liệu nổ hoặc cháy .
4. Lưu trữ các sản phẩm ở những nơi mà nhiệt độ không vượt quá 40 ℃..
5. Không lưu trữ nó trong khu vực kín .
**MỌI CHI TIẾT VỀ SẢN PHẨM, LIÊN HỆ HOTLINE: 0917 910 169 (EMAIL: sale@vnndt.com)** **VNNDT**
[Chất tẩy rửa, bôi trơn, chống gỉ sét Sellys RP7](http://hoachatnabakem.com/hoa-chat-tay-rua-boi-tron-chong-gi-set-sellys-rp7) [Dung dịch bôi trơn, chịu nhiệt độ cao Blacsen BS-1 Nabakem](http://hoachatnabakem.com/dung-dich-boi-tron-chiu-nhiet-blacsen-bs1-nabakem) [Hóa chất tách khuôn chịu nhiệt cao Nabakem Nabamoly R.P.D](http://hoachatnabakem.com/hoa-chat-tach-khuon-nhiet-do-cao-nabakem-nabamoly-r-p-d) [CHẤT BÔI TRƠN, CHỐNG DÍNH KHUÔN, CHỊU NHIỆT ĐỘ CAO NABAKEM V-III](http://hoachatnabakem.com/chat-boi-tron-chong-dinh-khuon-chiu-nhiet-do-cao-nabakem-viii) [Chất làm sạch, chống dính bề mặt khuôn mẫu Nabakem BP-888H](http://hoachatnabakem.com/chat-lam-sach-chong-dinh-be-mat-khuon-mau-nabakem-bp888h) [Chất tẩy rửa, bôi trơn, chống gỉ nabamoly MoS2](http://hoachatnabakem.com/chat-tay-rua-boi-tron-chong-gi-nabamoly-mos2-92) [HÓA CHẤT CHỐNG GỈ ĐA NĂNG ARA-505 NABAKEM](http://hoachatnabakem.com/hoa-chat-chong-gi-da-nang-ara505-nabakem) [HÓA CHẤT CHỐNG GỈ SÉT, BẢO DƯỠNG KHUÔN K3 NABAKEM](http://hoachatnabakem.com/hoa-chat-chong-gi-set-bao-duong-khuon-k3-nabakem) [HÓA CHẤT CHỐNG DÍNH CHO ĐÈN LED NB-500 NABAKEM](http://hoachatnabakem.com/hoa-chat-chong-dinh-cho-den-led-nb500-nabakem) [HÓA CHẤT YH-100 NABAKEM](http://hoachatnabakem.com/hoa-chat-yh100-nabakem) [Hóa chất tẩy rửa vệ sinh](http://hoachatnabakem.com/hoa-chat-tay-rua-ve-sinh/) [Hóa chất tẩy rửa, làm sạch, bôi trơn, chống bám dính khuôn mẫu](http://hoachatnabakem.com/hoa-chat-lam-sach-boi-tron-chong-bam-dinh-khuon-mau/) [Hóa chất tráng phủ, bảo vệ và vệ sinh bề mặt kim loại](http://hoachatnabakem.com/hoa-chat-trang-phu-ve-sinh-bao-ve-be-mat-kim-loai/) [Hóa chất tráng phủ, bảo vệ và vệ sinh bảng mạch điện tử](http://hoachatnabakem.com/hoa-chat-trang-phu-bao-ve-va-ve-sinh-bang-mach-dien-tu/) [Hóa chất, vật tư phụ trợ ngành hàn](http://hoachatnabakem.com/hoa-chat-vat-tu-phu-tro-nganh-han/) [Hóa chất kiểm tra không phá hủy](http://hoachatnabakem.com/hoa-chat-vat-tu-kiem-tra-khong-pha-huy/) [Hóa chất công nghiệp khác](http://hoachatnabakem.com/hoa-chat-cong-nghiep-khac-43/) [Hóa chất cho nhà máy điện](http://hoachatnabakem.com/hoa-chat-cho-nha-may-dien/)
-
Trực tuyến:2
-
Hôm nay:224
-
Tuần này:4579
-
Tuần trước:4491
-
Tháng trước:8663
-
Tất cả:350187


text:
Hội phẫu thuật nhi Việt Nam
Login
Tên đăng nhập:
Mật khẩu:
Bạn quên Mật khẩu?
Bạn quên Tên đăng nhập?
Đăng ký
Đăng ký
Name:
*
Tên đăng nhập:
*
Email:
*
Mật khẩu:
*
Verify Password:
*
Fields marked with an asterisk (*) are required.
Đăng ký
Skip to content
TRANG CHỦ
TIN TỨC & SỰ KIỆN
Tin chuyên ngành
Thông tin khoa học
Tin hoạt động hội
Sức khỏe cộng đồng
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
Trong nước
Quốc tế
KỸ THUẬT MỔ
Phẫu thuật nội soi
DIỄN ĐÀN
Diễn đàn hội viên
Diễn đàn chung
GIỚI THIỆU CHUNG
Thông báo - Hội nghị khoa học
Tổng quát
Ban chấp hành hội
Danh sách hội viên
Điều lệ
LIÊN HỆ
Giới thiệu
Tin tức
DANH SÁCH BAN CHẤP HÀNH NHIỆM KỲ II HỘI PHẪU THUẬT NHI VIỆT NAM (2012 – 2017)
DANH SÁCH BAN CHẤP HÀNH NHIỆM KỲ II HỘI PHẪU THUẬT NHI VIỆT NAM (2012 – 2017) ...
13 January 2015
Đọc thêm...
HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT NHI VIỆT NAM LẦN THỨ 9 NĂM 2014
Ngày 12/12/2014 tại Bệnh viện Đa khoa quốc tế VinMec đã diễn ra Hội nghị phẫu thuật Nhi Việt Nam lần thứ 9 với sự tham gia của các giáo sư, tiến sư đầu ngành...
30 December 2014
Đọc thêm...
Vì sức khỏe cho thế kỷ 21
Vì sức khỏe cho thế kỷ 21
For Health of the 21" Century
For Health of the 21" Century
Vì sức khỏe cho thế kỷ 21
«
1
2
3
4
5
»
Hội phẫu thuật nhi Việt Nam
«
Bắt đầu
Lùi
1
2
3
Tiếp theo
Cuối
»
Trang 3 trong tổng số 3
DANH MỤC CHÍNH
TRANG CHỦ
GIỚI THIỆU CHUNG
Tổng quát
Ban chấp hành hội
Danh sách hội viên
Điều lệ
Thông báo - Hội nghị khoa học
TIN TỨC & SỰ KIỆN
Tin hoạt động hội
Tin chuyên ngành
Sức khỏe cộng đồng
Thông tin khoa học
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
Trong nước
Quốc tế
KỸ THUẬT MỔ
Phẫu thuật nội soi
DIỄN ĐÀN
Diễn đàn chung
Diễn đàn hội viên
LIÊN HỆ
You are here:
Home
Hội phẫu thuật nhi Việt Nam
DANH SÁCH BAN CHẤP HÀNH NHIỆM KỲ II HỘI PHẪU THUẬT NHI VIỆT NAM (2012 – 2017)
DANH SÁCH BAN CHẤP HÀNH NHIỆM KỲ II HỘI PHẪU THUẬT NHI VIỆT NAM (2012 – 2017) ...
13 January 2015
Đọc thêm...
Tin tức, sự kiện mới
HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT NHI VIỆT NAM LẦN THỨ 9 NĂM 2014
Ngày 12/12/2014 tại Bệnh viện Đa khoa quốc tế VinMec đã diễn ra Hội nghị phẫu thuật Nhi Việt Nam lần thứ 9 với sự tham gia của các giáo sư, tiến sư đầu ngành...
30 December 2014
Đọc thêm...
Thông tin mới
DANH SÁCH BAN CHẤP HÀNH NHIỆM KỲ II HỘI PHẪU THUẬT NHI VIỆT NAM (2012 – 2017)
13.01.15
Bước đầu ứng dụng các kĩ thuật tạo hình điều trị thương tổn mắc phải cơ quan sinh dục ngoài nam giới
11.01.15
Kết quả tạo hình tai do khuyết tai toàn bộ tại bệnh viện Việt Đức
11.01.15
U QUÁI CÙNG CỤT Ở TRẺ SƠ SINH: NHÂN 4 TRƯỜNG HỢP ĐÃ MỔ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN - NHI ĐÀ NẴNG
11.01.15
Tin xem nhiều
BIÊN BẢN ĐẠI HỘI LẦN II HỘI PHẪU THUẬT NHI VIỆT NAM
17.10.12
BIÊN BẢN HỌP BAN CHẤP HÀNH HỘI PHẪU THUẬT NHI VIỆT NAM
17.10.12
DANH SÁCH BAN THƯỜNG VỤ MỚI HỘI PHẪU THUẬT NHI VIỆT NAM
22.10.12
BÁO CÁO TỔNG KẾT CÔNG TÁC NHIỆM KỲ 2006 - 2012 VÀ PHƯƠNG HƯỚNG NHIỆM VỤ NHIỆM KỲ 2012 - 2017
22.10.12
TRANG CHỦ
TIN TỨC & SỰ KIỆN
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
KỸ THUẬT MỔ
DIỄN ĐÀN
GIỚI THIỆU CHUNG
LIÊN HỆ
Tin chuyên ngành
Thông tin khoa học
Tin hoạt động hội
Sức khỏe cộng đồng
Trong nước
Quốc tế
Phẫu thuật nội soi
Diễn đàn hội viên
Diễn đàn chung
Thông báo - Hội nghị khoa học
Tổng quát
Ban chấp hành hội
Danh sách hội viên
Điều lệ

Server: Apache

P3P: CP="NOI ADM DEV PSAi COM NAV OUR OTRo STP IND DEM"

Cache-Control: post-check=0, pre-check=0

Set-Cookie: ja_nickel_tpl=ja_nickel; expires=Thu, 11-Apr-2019 05:53:57 GMT; path=/


text:
Quảng cáo của đối tác
xổ số mega
truc tiep xo so
dự đoán xổ số
link sopcast
đại lý xổ số mega 6/45
live scores serie a sopcast

markdown:
[Nhận định](/nhan-dinh-bong-da.html) [Tường thuật](/tin-tuc/tuong-thuat-bong-da) [Tin tức bóng đá](/tin-tuc-bong-da.html) [Kết quả bóng đá](/ket-qua-bong-da.ikq) [Lịch thi đấu bóng đá](/lich-thi-dau-bong-da.hs) [Bảng xếp hạng bóng đá](/bang-xep-hang-bong-da) [Video Clip](/video-clip-bong-da.html) [Ảnh bóng đá](/anh.abd)
## Thông tin cầu thủ Cesare Bovo
|Tên||Cesare Bovo|
|Quốc tịch||Italy|
|Số áo||3|
|Vị trí||Hậu vệ|
|Cân nặng||75 kg|
|Chiều cao||1.81 m|
|Tags (Từ khóa)|


markdown:
[Nhận định](/nhan-dinh-bong-da.html) [Tường thuật](/tin-tuc/tuong-thuat-bong-da) [Tin tức bóng đá](/tin-tuc-bong-da.html) [Kết quả bóng đá](/ket-qua-bong-da.ikq) [Lịch thi đấu bóng đá](/lich-thi-dau-bong-da.hs) [Bảng xếp hạng bóng đá](/bang-xep-hang-bong-da) [Video Clip](/video-clip-bong-da.html) [Ảnh bóng đá](/anh.abd)
## Thông tin cầu thủ Domenik Avramov
|Tên||Domenik Avramov|
|Quốc tịch||Bulgaria|
|Số áo||?|
|Vị trí|
|Cân nặng|
|Chiều cao|
|Tags (Từ khóa)|


markdown:
[Nhận định](/nhan-dinh-bong-da.html) [Tường thuật](/tin-tuc/tuong-thuat-bong-da) [Tin tức bóng đá](/tin-tuc-bong-da.html) [Kết quả bóng đá](/ket-qua-bong-da.ikq) [Lịch thi đấu bóng đá](/lich-thi-dau-bong-da.hs) [Bảng xếp hạng bóng đá](/bang-xep-hang-bong-da) [Video Clip](/video-clip-bong-da.html) [Ảnh bóng đá](/anh.abd)
## Thông tin cầu thủ Gavin Massey
|Tên||Gavin Massey|
|Quốc tịch||England|
|Số áo||?|
|Vị trí||Tiền vệ|
|Cân nặng|
|Chiều cao|
|Tags (Từ khóa)|