Webinar Dounya Schoormans
Dan ga ik de derde spreker introduceren, dat is Doenja Schoorbaans, een collega van mij, ook bij Medische en Klinische Psychologie. Zij is universiteerdocent en zij onderzoekt biologische mechanisme in kankeroverleving, dus ook op de lange termaanklachten. En ze gaat ons vertellen over wat, hoe en waarom. Dus ik ben benieuwd. Dank je wel Marije en welkom allemaal mensen thuis. Inderdaad, de komende 15 minuten denk ik ongeveer zullen in de teken staan van die biomarkers, de biologische mechanisme en dan wil ik graag drie vragen centraal stellen. Het wat, het wie en het waarom. We beginnen even bij het begin. We hebben ongeveer 10 miljoen kankeroverlevers in Europa en het is schokkend om te realiseren dat maar één op de vijf van deze mensen in goede gezondheid leven. Na kanker en na het afronden van die behandeling. Dit aantal moet omhoog. En een van de vragen die we als eerste in kaart moeten beantwoorden, dingen die we in kaart moeten brengen, is waar hebben deze mensen nou zoal last van. En mijn voorgangers Corina die heeft al een heel uitgebreid overzicht gegeven van welke symptomen patiënten kunnen ervaren en maakte daarbij ook direct de kanttekening van, als je dat nou tijdens een behandeling daarover hebt dan heb je het over bijwerkingen. Maar wanneer je dan verder in de toekomst kijkt dan kun je het ook hebben over symptomen of klachten die mensen ervaren. Afgelopen tientallen jaren is er binnen de psychologie ontzettend veel onderzoek gedaan om dat uitvoeriger in kaart te brengen. En meer recent zijn er nieuwe analise technieken. De spreker na mij gaat daar ook uitvoerig over vertellen netwerkanalyses gebruikt die dus een cluster van symptomen in kaart kunnen brengen en heel visueel ook kunnen laten zien. Nou ik heb hier een plaatje meegenomen uit een van onze eigen studies waarbij wij in een sample hebben gekeken van meer dan 1300 kankerpatiënten, kankeroverlevers van verschillende soorten kankers. Dikke darmkankerborst maar ook schildkeliefkanker bijvoorbeeld. En wat we zien is dat er een heel cluster van symptomen is dus waar vroeger onderzoek met navens zich rechten op één of meerdere symptomen is het steeds vaker gebruikelijk om te kijken naar een wolk van symptomen die mensen gelijkwijdig ervaren.  En wat je hier in dit figuur duidelijk terug kunt zien is dat fatigue in het rood FA vermoeidheid een centrale rol speelt en dat dat samen gaat met bijvoorbeeld pijn, PA. Je ziet dat door een dikke groene lijn wat aangeeft dat er een sterk positieve relatie is. Dus er vaai je meer vermoeidheid, er vaai je meer pijn. Als we dan dit in kaart hebben gebracht, we zien dat mensen last hebben van verschillende symptomen, dan is een tweede vraag erg belangrijk om uiteindelijk die gezondheid van mensen te kunnen verbeteren na kanker en na kankerbehandeling. Dus om in kaart te brengen wie dat nou is, die deze problemen ervaart. Nou, we weten van eerdere onderzoeken dat het met name vrouwen bijvoorbeeld zijn, mensen met lage sociaal economische status, met verminderde sociale steun, dat die met name veel risico hebben op het ervaren van problemen, maar ook dat die problemen langer in stand blijven. Waar ik het echt vandaag even met jullie over wil gaan hebben, is die mechanisme, die biologische mechanisme. Dus als we in kaart kunnen brengen wie deze problemen ontwikkelen, stellen we ons eigenlijk direct ook de vraag waarom deze specifieke personen de problemen ontwikkelen. Kanker en kankerbehandeling hebben allerlei negatieve gevolgen. Symptomen, comabiliteiten die een negatieve impact hebben op de kwaliteit van leven. En wij willen graag weten, hoe komt dat nu? Welke biologische factouren spelen hier dan een rol? Ik zoem nog even in op die symptomen. En dan neem ik weer even die puntenwolk waar we net mee zijn gestart, dat netwerk van symptomen. En als je de literatuur ingaat, dan zie je dat dat sterk overeen komt en raakvlakken heeft met het sickness behavior model. Dat zijn die drie cirkels. En denk even terug aan de laatste keer is welicht in deze herfstige periode niet zo heel lang geleden dat je erg verkouden was of dat je je grip recht voelde. Dan merkte je allerlei veranderingen. Subjectieve veranderingen op het gebied van je gevoelens. Je voelde je vermoeid, je voelde je somber, je ervaart pijn. Denaast had je een aantal gedragsmatige veranderingen. Je schliep wel echt meer of kon je als je slaap niet goed vatten. En tenslotte in de rode cirkel allerlei uiterlijke veranderingen. Je zag er vast wat minder florisant uit dan normaal. Je was wat bleker welicht en je moest ook wat vaker gapen vanwege die vermoeidheid.  Als je dan kijkt naar dat sickness behavior, dan is daar in de literatuur ontzettend veel onderzoek nagedaan vanuit de jaren 80. En daarbij maak ik even een uitstapje buiten de oncologie. Wat we namelijk zien is dat informatie, een verhoogde informatie en daarmee specifiek een verhoogde mate van pro-inflammatware cytokines, samengaan of verantwoordelijk zijn voor dat sickness behavior. Dus voor die drie componenten van veranderingen die je dan ervaart. Hieronder heb ik een plaatje heel in het kleinwege gegeven dus geen probleem als je het niet kunt lezen wat ik graag wil aangeven met dit plaatje is dat er een toename is vanuit de jaren 80 naar steeds meer publicaties die hebben gekeken naar de rol van informatie bij dat sickness behavior. Wanneer ik dan specifiek inzoom op een centrale verandering dan is met name depressie iets wat ze steeds vaker in verband hebben gebracht met pro-inflammatware cytokines. En dan zie je ook weer een stijle toename van het aantal publicaties. Allemaal nog bij niet-kankerpatiënten is wat ik hier laat zien. Dus daarbij kun je denken in eerste instantie aan diermodellen waarbij ze dus bijvoorbeeld bepaalde stoffies hebben ingespoten om een reactie van een toename van informatie te bewerkstelligen en dan zien ze dus bij die dieren een sickness behavior ontstaan. Een proctie voor depressie equivalent in mensen. Ook een toename in mensstudies laten dezezelfde resultaten zien. Meer recent is er het kineurine pathway in de picture gekomen. We hebben gezien binnen niet-onkologische personen, dus niet somatisch zieke mensen, dat verstoringen in het kineurine pathway bijdragen of een rol spelen bij allerlei specifieke symptomen die ook gezien worden bij onkologische patiënten. Daarbij te denken aan met name vermoeidheid of depressie onder andere. En als ik dan weer een search heb gedaan naar de relatie tussen kineurine pathway en depressie dan zie ik weer dat er een toename is van het aantal publicaties maar dat het dus echt nog een heel recent en nieuw onderwerp is wat steeds meer aandacht krijgt. Deze twee systemen staan niet op zichzelf. Er is een belangrijke link en dat zie je in de rode circle. Ik zal je niet verboeien met alle afgortingen maar dat er dus ook weer een relatie is tussen informatie en dat kineurine pathway. Nu denk je Gordit Symposium ging toch over de psycho onkologie.  Ja klopt deze theorieën die komen uit niet somatisch zieke patiënten maar zijn juist heel erg relevant voor deze onkologische patiëntenpopulaties. Waarom? Omdat kanker en kankerbehandeling enorm gestuurd worden door een verhoogde veranderde vorm van inflamatie. Wel ligt voor jullie alle al bekend maar nog even in het kort. De tumor omgeving produceert allerlei verschillende zocht voor een veranderende micro omgeving van inflammatie. Daarnaast is het zo dat het kineurine pathway betrokken is en eigenlijk de tumor beschermd om niet vernietigd te worden door ons eigen immuunsysteem. Dus idealiter zou je graag willen dat je immuunsysteem zo sterk is in convechten tegen die tumor en bepaalde aspecten uit dat de kineurine pathway die zorgen er eigenlijk voor dat jouw immuunsysteem niet zo goed die tumor aan kan vallen. Die tumor wordt daardoor beschermd. Niet alleen de kanker, de tumor zelf, maar ook de kankerbehandeling zorgt voor een verandering in informatie voor een toegenomen, informatie en een verstoring van dat kineurine pathway. Daarbij kun je denken aan een operatie, maar ook chemotherapie en radiotherapie. Dat heeft geleid tot de volgende gedachte gang. Je hebt die kanker en die kankerbehandeling en je hebt daar uiteindelijk die uitkomst, die symptomatologie die we zien bij de patiënten die jullie met name in de praktijk zien. Negatieve relatie daar tussen. En mogelijke wij zou dat dus kunnen komen door veranderingen in dat informatie. Die toename van pro-inflammatware cytokines en veranderingen in metabolite van het kineurine pathway. Als we naar de literatuur gaan, dan zien we inderdaad een meta-anneleze uit 2022 dat TNF-alpha, een van die pro-inflammatware cytokines, maar ook EL6 interlekenis 6 gerelecteerd zijn aan depressie binnen oncologie-patiënten. Dus we zien als er een toename is van deze cytokines dat dat samengaat met meer depressieve klachten binnen onkologische patiëntenpopulaties. Echter de conclusie van deze belangrijke studie is dat er met name veel cross-sectionele studies worden uitgevoerd. Daarbij je dus niet zo goed kunt zien wat het kip en het ei is, wat het verloop is van deze relatie, of je kunt identificeren welke mensen nu langdure gelast hebben van depressie en bij welke mensen er van natuur alweer een afname is van depressie. Daarnaast zijn deze studies tot nu toe niet goed ontwikkeld om specifiek te kijken naar wat is nou de rol van die verschillende kanker-type, maar ook en met name de rol van behandeling.  Dus er zijn vaak geen metingen voor de kankerbehandeling en daar wordt dat helemaal niet langer opgevolgd. Vrij vernieuwd, de kineurine pathway wat ik net al aangaf, binnen de psychooncologie is er een 2020 Systematic Review verschenen, waarbij is gekeken heel breed, dus niet alleen naar depressie, maar naar allerlei psycho-oncologische kenmerken. En daarbij werd geconcludeerd dat er maar acht studies zijn die die relatie hebben onderzocht. En daarbij zagen we dat specifieke metabolieten, namelijk tryptofanniveaus, afnamen, afgenomen, verlagen de tryptofanniveaus en toegenomen kineurine niveaus en veranderde tryptofan-kineurine ratio gerelateerd zijn aan verschillende symptomen. Ook hier, natuurlijk als m8-studies, dus ook hier zijn die grotere en longitudinale studies van groot belang om meer inzichten te krijgen. Bij volganger hebben we natuurlijk al het ene ander verteld over profiel. Ook ik ben een van de mensen die middels de profielregistratie onderzoek mag verrichten. We bestaan al, ik heb meer dan 15 jaar opgeschreven, maar het is dus de onofficiële start van profiel is al in 2004 geweest, meer dan 250 publicaties en bij verzamelen data in alle Nederlandse ziekenhuizen en deze data is ook vrijelijk beschikbaar voor wetenschappelijk onderzoek. Dus ook de data die ik zo dadelijk ga beschrijven, want wat hebben we gedaan om hier meer licht op te kunnen schijnen om deze waaromvraag beter te kunnen beantwoorden, hebben we verschillende cohors opgezet bij colorectalkanker, cervix, schildklier, boskanker, lymphomen en daarnaast ook een controlegroep geïnclideerd mensen zonder kanker. Nou, bij onze patiënten hebben we naast vragenlijsten die ofwel op papier of online werden ingevuld, waarbij we hebben gekeken naar symptomatologie en kwaliteit van leven onder andere, hebben wij ook 3-malig bloed af laten nemen. En dat hebben we gedaan naden de diagnose maar voor de behandeling, 1 jaar daarna en 2 jaar later en voor de controles hebben we dit 1-malig gedaan. Nou, op basis van deze verschillende bloedsemples hebben we inflammatory markers laten bepalen, hier in het kort een rijtje en allerlei metabolieten van het kinerenine pathway, om uiteindelijk inzichten te krijgen in dat meganisme. Echter niet alleen natuurlijk die biologische factoren spelen rollen, er zijn nog heel veel dingen die relevant zijn en zojuist heeft Corina het ook al aangegeven. Je kunt, het is lastig om te differentiëren van waar komt zo veel moeitijdsklacht voor, is dat misschien vanwege de bloedanmoede die iemand ervaart of is het schildklier problematiek.  Zijn het commobiliteit, dus er wordt een toegenaam, toen een naamende maten van hartvelen bijvoorbeeld, dat kan je het ook ziet uit van de behandeling, maar ook emotionele en gedragsfactoren spelen rollen. Wat we daarom hebben gedaan is naast die bloed afname hebben wij ook andere metingen meegenomen op die drie verschillende tijdstippen en daarbij hebben we informatie over voeding bijvoorbeeld. Patiënten hebben een voedingsdagboek ingevuld en daarbij kunnen we ook kijken naar de nutrienten. Er is een biomedische weegschaal meegestuurd zodat we kunnen kijken naar lichaamssamestelling en ook fysieke activiteit en slaap is gemeten aan de hand van de objectieve fitbit methode. Alles om uiteindelijk de vragen te kunnen beantwoorden waar hebben deze patiënten last van, wie ervaart naar deze problematiek en waarom ervaren mensen deze problemen. Uiteindelijk is ons doel natuurlijk de symptomatologie verminderen, kwaliteit van leven te verbeteren en zoveel mogelijk mensen in goede gezondheid te laten leven na kanker en behandeling. En wellicht, wat ik belangrijk vind om aan het einde van deze presentatie aan jullie thuis mee te geven, is dat het de kennis die we opdoen niet alleen inzichtelijk zijn voor het aanbieden en ontwikkelen van verdere intervencies, maar dat het ook helpt, denk ik, om in de spreekamer duidelijk te maken aan patiënten die bijvoorbeeld zo'n ongrijpbare en subjectieve klachters vermoeidheid ervaren, dat daar wellicht een biologische verklaring voor is. Dus het hebben van kanker en die kanker behandeling, die kandes leiden tot een biologische verstoring en dat dat mede verantwoordelijk is voor de vermoeidheid die iemand op dagelijkse basis ervaart. En wanneer je dan een stapje verder gaat en probeert aanbevelingen, de patiënt aanbevelingen te laten opvolgen, zoals bijvoorbeeld meer te bewegen omdat dat goed is tegen vermoeidheid, dan kan dat best wel eens tegen intuïtief voelen voor iemand. Ik ben zo vermoeid en nu moet ik ook nog gaan wandelen, maar als je aan kunt tonen dat fysieke activiteit een tegenhanger is of bevoordelijk is voor het laten afnemen van inflammatie, dan helpt dat inzicht wellicht om die patiënt net dat stapje te laten zetten en wel de deur uit te gaan om te bewegen en op die manier vermoeidheid te doen verminderen. Natuurlijk zijn deze onderzoeksvragen en deze resultaat in de toekomst ook een aangrijpingspunt om wellicht andere medicamenten in te kunnen zetten in de toekomst.  We hebben het gehad over die meganisme, verhoogde inflammatie, verstoorde kinurinine pathway, allerlei verschillende bijdragende factoren op basis van de symptomatologie en uiteindelijk willen we naar een multifactoriële behandeling van symptomen om uiteindelijk die levenskwaliteit te verbeteren. Mocht je jullie nog vragen hebben, kan dat zo duidelijk in de chat, maar mocht je nou vanavond of morgen denken oh ja die ene vraag had ik nog graag willen stellen, stuur mij dan vooral een e-mail, neem ook eens een kijkje op de profielregistratie website, daarin vinden jullie wat informatie over welke data er op dit moment beschikbaar is, maar ook kunnen jullie kijken waar je eventueel zou willen samenwerken. De data is gratis beschikbaar voor alle wetenschappers die hier iets bij willen, maar we hebben ook nog een hele hoop blood samples verzameld van patiënten die liggen in onze biobank en ook daar zijn samenwerken mogelijkheden om aanvullende vragen te beantwoorden. Hartelijk dank. Hartelijk dank Doenja en ik denk ook hartelijk dank aan al die deelnemers die mee hebben gedaan aan het onderzoek, bij wie bloed is verzameld en ik denk wat je ermee doet en wat je zegt dat het enorm clinsrelevant is dat het uitleg kan geven over die biologische meganismes en dat we nu meer weten over wat, hoe en waarom. Er zijn vragen, ik begin even met de laatste vraag, dat is zijn bepaalde risicofactoren waardoor de ene patiënt hogere waardes heeft van inflammatory cytokines dan de ander of de ander juist minder. Ja die zijn er zeker, dan zit je meer in het, dat heeft, kan op verschillende manieren. Je kunt kijken naar clinsrefactoren, dus bijvoorbeeld als iemand een hele hevige chemotherapie heeft gehad dan heeft dat impact op die pro-inflammatory cytokines en via dat meganisme, dus ik werk altijd, ik denk altijd zeer visueel, dus als ik dan hier kijk naar de behandeling en dan kijk ik hier naar die uitkomsten dan zou dat dus mogelijkwijs via een sterkere toenemende mate van pro-inflammatory cytokines kunnen zijn, maar je kunt ook bijvoorbeeld denken aan gedragsmatige factoren, dus als iemand rookt dan neemt inflammatie toe. 