ASH 2020 belangrijkste myeloomstudies
De S-meeting van 2020 werd gehouden in San Diego, maar virtueel. Dit jaar geen ontmoetingen, geen grote congres, maar heel veel virtuele presentaties. En die waren uitstekend. We hebben heel veel nieuws gezien op de S- en met name de overgang, gelijlijke overgang van tritionelen of standaard chemotherapie, de imids met pomolidomide, lenolidomide en de proteasomeremmen, borthesomib, carvelsomib, naar nieuwe immuun benaderingen, met name dus de antilichamen, waarvan daar het toen nog al lange bekend is, maar ook andere. En kwartee celtherapie, dus de cellulairertherapie ook, en kaasceltherapie. En de grootste groep nieuwe middelen is eigenlijk de biespecifieke antilichamen of antilicham conjugates. Daar zal ik later in deze discussie nog even verder op ingaan. Al met al opwindende data. Er gebeurt heel veel, maar er staat nog veel meer te gebeuren. En ik verwacht dat met de huidige inzichten aan de vooravond staan van een overgang van standaard chemotherapie, ofwel therapie met novel agents naar immuuntherapie op een veel grotere schaal. En niet alleen bij residie-free-lapse-patiënten, maar ook bij patiënten die net gediagnostiseerd zijn. Zo op de S zijn ook de resultaten gepubliceerd van de Hoven95-EMN02-trial. Deze trial vergelijkt hoogdoostherapie met hoogdoosmelvulan en autologenstandstaattransplantatie, 1 of 2-mal. Versus standaard chemo met VMP. Deze resultaten zijn al eerder gepubliceerd in juni van dit jaar in The Lancity mythology, maar nu is ook de overall survival gepubliceerd. Die laat zien dat de intensieve aanpak met hoogdoosmelvulan leidt tot een betere overleving in deze patiëntengroep. De andere presentatie betrofde consolidatietherapie, zoals u weet, is in deze trial een vergelijking gemaakt op basis van een randomisatie tussen wel of geen consolidatietherapie, beheerde gevolgd door maintenance. De consolidatietherapie met 2 VRD-cycli blijkt in deze finale analyse superior ten opzichte van geen consolidatietherapie. Dat lijkt misschien een open deur, maar wat we hebben wegenomen is dat voor het primaire eindpunt progresivrije overleving de medianenduur was 59 maanden met consolidatie en 43 maanden zonder consolidatie. Dit alles bij een follow-up van ruim 70 maanden na de tweede randomisatie. Ook de responsaantallen en de diepte van de respons, dus CR en stringent CR, waren duidelijk en significant beter met consolidatiebehandeling. De tolerantie was goed, 97 procent van de patiënten heeft dus consolidatie ondergaan zonder enige doosreductie of uitstel.  Dit pleit voor het toepassen van consolidatie bij nieuwgediagnosiseerde patiënten die transplant eligible zijn en de praktijk wijst uit dat dat in veel gevallen al in studieprotocollen is ingebouwd en ook gelijk aan de klinische praktijk. Toch is het zo dat dit de enige studie is die prospectief heeft gekeken naar de rol van consolidatietherapie. Op de S hebben we nog niet MRD data kunnen presenteren omdat hij juist in deze weken beschikbaar kwam, maar het blijkt dat met consolidatietherapie meer patiënten MRD negatief worden, dus minimal residualisie is negatief en dat de prognose van de negatieve patiënten significant beter is dan die van de positieve patiënten. Binnenkort zullen deze resultaten in een manuscript beschikbaar komen en onder de Nederlandse myeloomdoctors worden verspreid. Ja, de Apollo studie is een studie ook van het Europees Myeloomnetwerk werd gepresenteerd door Dr. Dimopoulos, de principal investigator. Het is een fase 3 studie, dus een gerandemiseelde studie, naar de vergelijking tussen pomerlieden, dexamethasone, bij patiënten die tenminste één eerdere lijnvertherapie hebben gehad, vergelijken met pomerlieden, dexamethasone plus dilatumab. En bijzonder is dat hier dilatumab subcutaan gegeven is. Het is de eerste grote gerandemiseelde studie waarbij dilatumab subcutaan gegeven is. De resultaten tonen dat het primaire eindpunt progresive vrije overleving significant beter is met toepassing van DARA subcutaan, met 37 procent reductie van het risico van progressie in deze patiëntengroep. Ook de responsen zijn significant beter, meer dan zes keer zoveel CR's in totaal 25 procent, versus 4 procent zonder DARA en ook significant meer MRD negativiteit. Opmerkelijk is dat patiënten die eerder met lena lidomide behandeld waren en daar effecterver waren, en dit is in toenemende mate een groep patiënten waar je wilt mee te maken krijgen, dat in die groep DARA pomdex een langere PFS induceerde dan pomdex alleen, bijna 10 maanden versus 6 maanden. Ook werd duidelijk dat DARA subcutaan veilig is, we hebben weinig bijwerkingen oplevert en er zijn geen nieuwe, wat we noemen safety concerns. Dus de DARA subcutaan toepassing is veilig, er zijn heel weinig IRS, dus zemeer pulmonale of brongeale klachten geobserveerd en kan dus veilig gegeven worden en is effectief voor patiënten die tenminste een eerder terapie hebben gehad, inclusief lena lidomide, inclusief patiënten die reflectair waren voor lena lidomide en hetzelfde geld voor een PI, dus voor bortesimid of carfilzine.  Ja, bilanzama mafordotin is een nieuw middel, het is een antibody drug conjugate gericht tegen BCMA. Een middel is goedgekeurd door de FDA en door de EMA en kan dus nu ook worden toegepast. Het middel is effectief in vierde of latere lijn van terapie, waarvoor de indicatie ook is goedgekeurd en we zien dat er ongeveer 31% de responsereet is en ook zijn deze responsen durebel, dus ze blijven bestaan. Hoe lang dat zal de toekomst moeten leren wanneer een langere follow-up van de triodaten beschikbaar is. Bilanzama is dus effectief, het is een van de middelen gericht tegen BCMA op de myeloomcel. Een van de nadelen lijkt te zijn de oculaire toxiciteit, dat betreft vooral keratopathie, die weliswaar van voorbijgaande aard is en met dozers aanpassing kan worden beïnvloed, maar de aanbeveling is toch dat als u patiënte behandelt met of als patiënt behandeld wordt met dit middel, dat begeiding door een oogarts met ervaring op dit gebied eigenlijk heel erg noodzakelijk is. Wanneer dat goed gebeurt, zien we dat de oculaire toxiciteit redelijk beperk blijft en van korte duur is en omkeerbaar is, dus op een gegeven moment verdijnde de symptomen. Als dat goed wordt toegepast is dit een uitstekend middel en een goede aandins voor het scenario van myeloommiddelen. Andere antiligraam die gepresenteerd zijn op de S, zijn ook gericht tegen BCMA, zoals teclistomap, of gericht tegen ander antigen, ander eiwit op de myeloomcel, namelijk GPRC5D, dat is een mondvol, maar ook dit epitoop komt specifiek op myeloomcel voor en een middel daar tegen is talketamap. Bij de middelen zijn toegepast de fase 1, fase 2 in de recidie free lab setting met uitstekende resultaten, een hele hoge respons rate. Voor teclistomap geldt dat er eigenlijk geen echt bijwerkingen worden waagend worden. Bij talketamap zien we wat effect op de huid en de nagels, maar deze middelen zijn in later lijnen van therapy zeer effectief en de verwachting is dat deze binnenkort in vroegere setting van de ziekte zullen worden onderzocht en hopelijk een aanwinst zijn voor de toekomst. Op de S is een retrospectieve studie gepresenteerd van amyloidose-patiënten. Het is een studie uitgevoerd in de therapy's myeloomnetwerk door Dr. Kastritus en collega's uit Griekenland. In totaal zijn 2800 patiënten verzameld en daarvan zijn de data geanalyseerd en gepresenteerd op de S. Wat duidelijk is zijn aantal dingen die ik eruit wil lichten. 