Webinar Corina van den Hurk
En de eerste spreker is Corina van den Hurk. Zij werkt bij het Intgaal Kankercentrum in Nederland en zij is geprammefeerd op onderzoek naar hoofdhuidkoeling bij GEMO. Maar vandaag zal ze presenteren over online monitoren van symptomen en het verbeteren van de kwaliteiten van leven. Corina, je mag ons vertellen. Nou, symptomen, monitoren en kwaliteit van leven. Dan hebben we het over bijwerkingen van Kanker. En ik heb hier een plaatje waar heel veel kleine tekst bij staat, wat jullie allemaal niet hoeven te lezen, maar dat geeft met name aan dat bijwerkingen voor kunnen komen eigenlijk in elke cel van het lichaam. Elk orgaansysteem kan er door de woorden aangedaan. En ja, jullie weten mogelijk allemaal ook wel dat er heel veel bijwerkingen kunnen zijn. Het hoeft niet zo te zijn, maar het kan. Dus het kan ook zijn dat patiënten door de chemotherapie of andere behandelingen heen gaan, zonder dat er bijwerkingen ontstaan. Maar het kan ook zijn dat je een hele lijst met bijwerkingen ervaart en dat is voor elke patiënt anders. En we weten nog niet waar dat doorkomt. En in het kader van de psychologi zijn er natuurlijk niet allemaal alleen maar symptomen die legamelijk zijn, maar er zijn ook psychische klachten, zoals bijvoorbeeld angst en depressie, die gemeld worden tijdens de chemotherapie. Maar het is niet alleen tijdens de chemotherapie, maar ook na de chemotherapie, na de behandeling tegen kanker dat patiënten nog heel veel klachten ervaren, als gevolg ook van de behandeling. En dat is hier ook weer in een plaatje wat er ook niet omgaat om alle letters te lezen, van het kan weer elk systeem in het lichaam kan aangedaan zijn door die behandeling tegen kanker. En ook hier hebben ze dan wel weer de psychosociale effecten ook meegenomen, die ook heel uitgebreid kunnen zijn, die ook te maken hebben met terugkeer naar werk, met concentratie, kognitief functioneren. Dus het is een heel skala aan wat patiënten ook dan nog last van kunnen hebben. En hoe zit het dan met de impact van bijwerkingen op kwaliteit van leven? Je kunt allemaal wel aanvoelen van als er veel bijwerkingen zijn, als je op bed ligt, als je heel ziek zwak misgelijk voelt, dat je dan een hele slechte kwaliteit van leven hebt.  En aan de andere kant, als je eigenlijk nauwelijks ergens last van hebt, dat je dan een goede kwaliteit van leven hebt en eigenlijk zo kunt functioneren zoals je normaal functioneert, ook voordat je de ziekte had. Hierbij zie je in dit grafiek eigenlijk het roos en het rood. Dat zijn de gemiddelde of ernstige bijwerkingen, gemiddelde of ernstige impact van de bijwerkingen op kwaliteit van leven. En daarbij zie je bij het rijtje bijwerkingen dat hier door veel patiënten gerapporteerd is in deze studie, dat van zo'n 60 tot 82 procent, 83 procent van de patiënten rapporteer dat er een gemiddelde tot ernstige impact was op de kwaliteit van leven van deze bijwerkingen die hier gemeld worden. En dat is dus ook een reden voor patiënten om vooraf, bijvoorbeeld te kiezen om niet te starten of om te stoppen met de therapie. Dus dan heb je eigenlijk een suboptimale behandeling waardoor de effectiviteit van de behandeling weer minder kan zijn. En bijwerkingen worden weergegeven via de Pro-CTC-AE voor patiënten en via de CTC-AE door klinici. En daar zie je in het rechterkader, zie je daar hoe dat dat opgesteld is. Als je een graad 1 of 2 hebt, heb je eigenlijk nauwelijks klachten, heb je graad 3, dan heb je al invaliderende klachten en graad 4, dan is het echt levensbedreigend. En die graad 3 en 4, die worden met name in de studies bekeken als geneesmiddelen ontwikkeld worden. Maar die graad 1 en 2 kunnen ook, zeker als je meerdere graad 1, 2 bijwerkingen hebben, heel veel invloed hebben op de kwaliteit van leven. Ik noem het steeds nu maar bijwerkingen, maar het kunnen dus ook, kun je het hebben over symptomen of adverse events of is het een klacht, want het is weer anders tijdens de behandeling als na de behandeling, want het kan eigenlijk geen bijwerking van een behandeling zijn als de behandeling niet meer gegeven wordt. Dus over het algemeen weten artsen wel te duiden natuurlijk waar de klacht van daar komt bij de bijwerking, maar voor de patiënt is het niet te duiden, dus dat is denk ik ook iets minder belangrijk ook in het licht van de patiënt gerapporteerde uitkomsten.  Die bijwerkingen kunnen voorkomen van de behandeling tegen kanker met allemaal verschillende behandelmodaliteiten die ik hier heb opgesomd, maar het kan ook een gevolg zijn van de ziekte, dat er bijvoorbeeld obstipatie is, dat kan komen door de behandeling, maar ook door een darmtumor, of dat er lastig van benauldheid klachten kan ook bijvoorbeeld komen doordat er progressie is van loonkanker. En dan is het dus de vraag van moet dat gerapporteerd worden door de arts of door de verpleegkundigen of door de patiënt. En dat wil ik hier laten zien in een studie die is uitgevoerd bij twee middelen die met elkaar vergelaken zijn. Van welk middel heeft dan de beste effectiviteit, maar daar hebben ze dus ook naar de bijwerkingen gekeken om de veiligheid te monitoren. Dan zie je dan voor kaboosantinip en mitocentronen dat er nauwelijks bijwerkingen optreden en dat er ook geen verschil zijn tussen beide middelen. En dit is dus gerapporteerd door de arts. Dus hier zou je zeggen, nou het is om het even eigenlijk voor wat betreffende bijwerkingen welk middel gegeven wordt. Maar ze hebben tegelijkertijd ook aan de patiënt gevraagd. En die cijfers zie je hier. En dan zie je dus dat er vele hogere aantallen patiënten melden dat ze die bijwerking hebben ervaren en uit onderzoek blijkt ook meer hoge graderingen ook scoren. Dus hier in deze tabel is enkel de graad 3 en 4 meegenomen. Dus de graad 1 en 2 nog niet eens. Dus dan kun je je voorstellen dat als je naar alle graderingen kijkt dat er nog grote verschil waarschijnlijk op zou leveren. En hier zie je ook, die P-waarde geeft dan aanval te significant verschillen tussen de bijwerkingen van beide middelen, dat hier kaboosantinip overal in het nadeel is. Dus dan zou ik als patiënt kiezen voor die mitocentronen. Want dan heb je minder kans op bijwerkingen dus een betere kwaliteit van leven. En waar komt dat nu vandaan? Nou, in studies naar geneesmiddelen daar wordt gekeken naar de hoogst tolereerbare doseringen. Dat zie je rechts bovenaan in het scherm. En links onderdaan is dan de real world. Dus dat is de behandeling in het ziekenhuis waarop er een gericht is op het genezen of paliatie met zo min mogelijk bijwerkingen. En aan die klinische kant dat is het gericht op effectiviteit en dat de patiënt het eigenlijk nog overleef.  Dus dat die grad 3 en 4 bijwerkingen uitblijven en dat wordt gerapporteerd door de arts- of de verpleegkundigen. En in de real world denk ik dus dat we het echt moeten gaan scoren met zowel de patiënt als de arts- en de verpleegkundigen dat dat gecombineerd moet gaan worden. En omdat nu bij de patiënt goed uit te vragen hebben wij met profiel een app gemaakt. Maar eerst even terug naar profiel. Van profiel is ontstaan ook hier in Tilburg. Dat doet ICNL samen met Tilburg University en Centerdata. En zij hebben een systeem opgezet om patiënt gerapporteerde uitkomstmaten te verzamelen. En we zijn daarbij bij 30 collega's hier in Tilburg bij de universiteit en bij ICNL. Er zijn heel veel lopende studies. Heel veel patiënten hebben we dus ook al gevraagd om deel te nemen vanaf dat we gestart zijn in 2004. Het wordt uitgevraagd op afdelingen in alle ziekenhuizen in Nederland. We geven de data dan vervolgens ook weer uit aan onderzoekers die de data op vragen om nog andere onderzoeksvragen mee te beantwoorden. Floor Molts heeft laatst nog een onderzoek gedaan naar hoeve publicaties hebben we nu eigenlijk met deze club. Dat zijn er meer dan 250. En er zijn ook 11 proefschriftal afgeleverd. Dus al met al heel veel kennis al sinds 2004 met het verzamelen van PROMS. En daar hebben we nu enkele jaren geleden hebben we daar de app aan toegevoegd, ook in een profiel systeem. En dat zie je hier in een schematje uitgelegd waar ik jullie doorheen zal praten, want de patiënt vult bijwerkingen in een app. Dus in een dagboekje. En er staat ook informatie in over de bijwerkingen. En als er een bepaalde drempelwaarde wordt overschreden dan krijgt de patiënt een alleurt van neem contact op met het ziekenhuis. En die alleurt kan eventueel ook doorgezet worden na het ziekenhuis, maar in ieder geval dus ook inzien wat de patiënt heeft ingevuld. En daarop kan de arts en de verpleegkundigen dan weer symptomen management uitvoeren of bijvoorbeeld dozersroductie toepassen of co-medicatie uitschrijven. Alles om dus vroegtijdig te kunnen interveniëren waardoor er ernstige bijwerkingen voorkomen kunnen worden. En wat heeft dat dan voor de invloed? Dat heeft enkele jaren geleden een onderzoeker in Amerika voor dit eerst bekeken en een redelijk grote groep patiënten van 766 patiënten met een gevoorderd stadium van Kanker.  En hij vond dus van links naar rechts dat er zowel een verbetering was in de kwaliteit van leven, dat de survival verbeterde, dat er ook minder ziekenhuisopnames en spoedheisen in de hulpbezoeken waren en dat de patiënt ook langer aan de medicatie kon blijven. En dat alles samen hebben ze nu recent nog ook bekeken. Dat is natuurlijk ook die discussie van de kosten in de zorg. En daarin hebben ze gevonden bij een groep van 831 patiënten dat er door het monitoren met een app en alles wat je daar aan zorg kunt voorkomen en dat was wel bij palliatieve patiënten, dus er zaten ook bijvoorbeeld hospice-kosten in, maar ook kosten voor verzorging en dergelijke. En daar kwam dus uit dat ze 1100 dollar per patiënt per maand konden besparen door zo'n simpele intervencie zoals dit. En dat hebben we dus ook doorgevoerd in een profiel systeem en onderzocht in de SIM-proteel. En in de SIM-proteel hebben patiënten met loenkanker meegedaan met alle stadia van de ziekte en die starten met de nieuwe behandeling. We hebben daarbij zowel de bijwerking in laten vullen als ook uitvraag gedaan van kwaliteit van leven van patiënten uit 13 ziekenhuizen en in zowel de intervencie als de controlegroep zaten ongeveer 250 patiënten. En we hebben gevraagd om de app wekelijks in te vullen en zou zeggen, wekelijks als best wel veel maar op ons primaire uit eindpunt van 15 weken vulden 70% van de patiënten de app nog elke week in. En dan komen we hier uit op kwaliteit van leven. De EoRTC QOQC30 is een belangrijke vragenlijst die wij eigenlijk in elke profielstudie meenemen om de kwaliteit van leven te meten van de patiënten. Dat zijn dan verschillende domeinen te onderscheiden. En die zie je in de linkerkolom. En dan zie je met de T0 bij de controlegroep en de T0 bij de intervenciegroep. Zie je dat er zijn hogere scores in de controlegroep. Dus je ziet dat ze bij baseline al een betere kwaliteit van leven hadden dan de patiënten in de intervenciegroep. Maar dan zie je na de intervencie T1, dat is dus die 15 weken. Daar zie je dat de intervenciegroep een betere kwaliteit van leven scoren had op alle domeinen. 