Afscheidssymposium prof  de Roo op donderdag 24 november 2016 - Tranzo - Tilburg University
Oké, beste mensen. Allemaal heel hartelijk welkom. Vanzelfsprekend, vooral atero en familie, maar daar komen we straks nog op terug. Allemaal heel erg welkom. Er zitten de hele middag twee dames naast mij. Dat zijn tollijke gebarentaal, dat u het even weet. Nou, deze middag is heel erg bijzonder. Bijzonder eigenlijk om twee redenen. Aan de ene kant de Stolterlezing wordt uitgesproken. En aan de andere kant, en dat is gecombineerd, nemen we afscheid van atero als hoogleraar hier in Tilburg. Nou, eerste Stolterlezing, dat is gewoon een heel erg belangrijk iets. Iemand die de Stolterlezing mag uitspreken, die betekent echt wat. Het is pas de achtste Stolterlezing. Hij wordt ook echt niet elk jaar uitgesproken. Wie was Stolter? 55 jaar geleden heeft de hoogleraar Stolter. Hij gestacht met een zogenaamde cursusziekenhuisbeleid en dat was toenertijd de opleiding in het land waar, denk ik, alle ziekenhuisdirectoren die er toe doen aan hebben deel genomen. Het heeft jarenlang veel gevolgen gehad en een van de gevolgen is dat lang geleden. De zwoog is opgericht door alumnie van de stolter van de cursusziekenhuisbeleid. En de zwoog is de stichting wetenschappelijk onderwijs en onderzoek, een gezondheidszorg. Sorry. De zwoog is de stichting voor wetenschappelijk onderwijs en onderzoek in de gezondheidszorg. En er is ook gekomen een aatero bezet sinds 1992 de Stolterleerstoel. En dus is er een start gemaakt op een gegeven moment met deze Stolterlezingen. En deze arste en belichtlaatste lezing, dat weet ik niet, dat kan aat straks beter vertellen, wordt gevulde aatero. En de pakkende titel is Hoony Velig. Nou, dat is een hele mooie pakkende wijtse titel. Hij spitste straks nog wel iets toe. Zorgvraagers en zorganbieders tussen overheid, markt en zelfsturing. Maar voordat we daar aan toekomen, eerst voor de pauze twee hele beroemde ook, ik mag het woord best gebruiken, twee andere sprekers, er is een verandering in het programma. Maar je hoeft niet te schrikken, er heeft geen sprekers afgezet, alleen de praatjes zijn omgedraaid. We gaan eerst luisteren naar Diana Delnooy en de Nana Kimputters. Nou, de eerste sprekers is, moet ik zelf doorklikken? Hij ligt op tafel. Dit is dus het programma. Nou, de eerste sprekers is professor Diana Delnooy. Zij is hoogleraar bij Transo en in die functie is zij een collega van ATRO. En zij werkt ook bij het Zorginstitut Nederland en dan is ze hoofd van het Kwaliteitsinstitut.  Ik moet altijd zorgen dat ik dat niet om... Zo staat het hier nog en ik vroeg me af. Bij Kim staat het ook nog fout volgens mij, maar in ieder geval. Diana is heel erg belangrijk en Diana is hoogleraar bij Transo. Nou, Diana gaat dus de eerste lezing verzorgen en de titel is Kwaliteit van Zorg en de rol van Waarden. Dank je wel. En de eerste hoorde heb ik al genomen, het trapje. Misschien weet u het nog, dat in 2015 minister Schippers er jaar van de transparantie uit riep. U ziet daar ook een foto, een screenshot van Zorgvisie. En toen ik dat las en hoorde, moet ik eerlijk zeggen dat mijn eerste gedachte was, oké. En wat hebben we dan de afgelopen tien jaar zitten doen? Want ik dacht dat we daar al een tijdje mee bezig waren. Zo was het bijvoorbeeld in 2005 dat de website Kiesbeter werd gelanceerd. Toen nog door het RIVM. In 2007 werd het projectbureau Zichtbare Zorg ondergebracht bij de inspectie om te werken aan allerlei kwaliteitsindicatoren over de Zorg. Het was ook in 2007 dat het Centrum Klantervaring Zorg werd opgericht om patiëntervaringen met de Zorg te meten en openbaar te maken. In 2008 werd ik aan deze universiteit benoemd tot hoogleraar transparantie in de Zorg. En in 2012 kreeg ik de opdracht om als toen wel, inderdaad henk hoofd van het kwaliteitsinstitut, de berksamheden van onder andere Kiesbeter en Zichtbare Zorg en het Centrum Klantervaring Zorg te integreren in wat toen nog het College voor Zorgverzekeringen was, maar wat inmiddels Zorginstitut Nederland heet. Dus ja, in 2015 werd het jaar van de transparantie uitgeroepen, maar ik had in de jaren daarvoor ook niet stil gezeten en heel veel andere mensen met mij hadden er al heel wat tropenjaren van transparantie opzitten. En toch wilde de minister een onomkeerbare beweging in gang zetten, een onomkeerbare beweging om patiënten, om burgers inzicht te geven in deze twee vragen. Wat is goede Zorg en waar vind ik goede Zorg? En het is heel belangrijk om die twee vragen ook in deze voorgorde te stellen. Want al hadden we er in 2015 al zeker tien jaar opzitten van het werken aan kwaliteitsindicatoren en het werken aan transparantie. Als ik daarop terugkijk, dan denk ik dat we dat in de jaren niet altijd op een goede manier hebben aangepakt.  We hebben in die tijd namelijk heel veel tijd en energie en geld gestoken in het ontwikkelen van indicatoren en het maken van informatie die gaan over het vergelijken van Zorg-aanbieders, het vergelijken van ziekenhuizen bijvoorbeeld. Maar het vergelijken van de kwaliteit van verschillende aanbieders, dat is eigenlijk als je er over nadenkt de allerlaatste stap in het proces van kiezen die een patiënt zou kunnen zetten. Het begint helemaal niet met die vraag. Want als een patiënt klachten heeft, dan begint ik meestal met de vraag wat heb ik nou eigenlijk, wat mankeert er, wat is mijn diagnose? Veel van de kwaliteitsinformatie en de kwaliteitsindicatoren die we gemaakt hebben in Nederland, die zijn allemaal gerelateerd aan een bepaalde diagnose. Dus zolang jij als patiënt nog geen diagnose hebt, als je niet weet wat je mankeert, dan kun je met die informatie ook niet zo heel veel. Het enige waar je dan terecht kan, dat is bij meer generieke kwaliteitsinformatie, dus niet ziektespecifieke informatie over de kwaliteit van de geleverde zorg. En dan kun je bijvoorbeeld wel terecht op Zorgkaart Nederland, dan kun je kijken wat andere patiënten vinden en rapporteren over hun ervaringen met artsen en ziekenhuizen. En je kunt bijvoorbeeld ook wel zien of dan een dochter goed aan je luistert of tijd voor je uittrekt. Maar het helpt je niet zo als je op zoek bent naar iemand die goed is in het stellen van diagnose. Dus zolang je geen diagnose hebt, kun je met veel kwaliteitsinformatie die u nu hebben niet veel. Als je dan een diagnose gekregen hebt, dan stelt de patiënt, zegt de vraag van, ja, wat is nou bij deze diagnose een goede behandeling? En als er wat te kiezen valt, verschillende opties zijn tussen behandelingen, wat zijn dan de voor- en nadelen voor mij en waar zou ik ook moeten letten? En wat ik een grote opbrengst vind van het werk dat in het jaar van de transparantie is verricht, ook op initiatief van de minister, dat is dat er heel veel patiëntversies van richtlijnen zijn gemaakt. In lekentaal wordt er aan patiënten verteld wat bij hun diagnose goede zorg is, zodat niet alleen de dochter dat weet, maar de patiënt ook. En er zijn ook tientallen keuzehulpel gemaakt voor die situaties waarin er iets te kiezen valt en de patiënt wil weten wat de voor- en nadelen zijn.  Dat is een belangrijke opbrengst in dat jaar, maar eigenlijk als je naar het hele traject van kiezen kijkt, dan is het pas zo dat als de patiënt en zijn arts samen een beslissing hebben genomen voor een bepaalde behandeling, dat dan pas de vraag aan de orde is, waar vind ik dan een dokter of een team of een ziekenhuis of een zorginstelling die goed is in het leveren van die behandeling? Dus eigenlijk de laatste stap in het hele verhaal gaat over eventueel het vergelijken van de kwaliteit van zorg aanbieders. En het beantwoorden van die laatste vraag, waar vind ik nou een arts of een ziekenhuis dat goed is in het uitvoeren van een behandeling, die bleek in het jaar van de transparantie even moeilijk te beantwoorden als in die 10 jaar daarvoor. En waarom is dat nou zo moeilijk, het beantwoorden van die vraag? Ik kan daar uren of praten ga ik niet doen, maar ik wil u wel meenemen in een aantal praktische problemen die daarbij komen kijken en ook een aantal conceptuele problemen. En ik begin met de praktische problemen. Een van de praktische problemen waar je tegenaan loopt als je kwaliteitsinformatie bijvoorbeeld over ziekenhuizen wilt verzamelen, dat is de gebrekkige informatie-infrastructuur in de Nederlandse zorgen en ook in Nederlandse ziekenhuizen. Het is jammer genoeg niet zo dat je bewijzerspreken met één druk op de knop die kwaliteitsinformatie uit allerlei systemen uit het EPD kunt halen. Eerder is het zo dat er dubbele boekhoudingen zijn en dat heel veel versnippende systemen zijn die naast elkaar bestaan en we hebben dus behoefte aan eenheid van taal en interoperabiliteit zoals technici dat noemen. Dat is een probleem. Wat ook een probleem bleek, met name ook in het jaar van de transparantie, was dat er sprake was van een onduidelijke verdeling van taken, verantwoordelijkheden, bevoegdheden, bijvoorbeeld onduidelijkheden tussen bestuur van een instelling en een staf, tussen managers en professionals. Wat je zag was dat heel veel informatie uit kwaliteitsregistraties komt zoals die bijvoorbeeld door DECA worden bijgehouden of een LROI, dus kwaliteitsregistraties waar artsengegevens in vastleggen. En die worden aangestuurd door wetenschappelijke commissies terwijl de verantwoordelijkheid voor het leveren van kwaliteitsinformatie berust bij het bestuur van de instelling en daar was geen goede communicatie tussen die verschillende partijen.  Het derde praktische probleem waarin het jaar van de transparantie ook heel veel aandacht voor is gevraagd onder andere door de Nederlandse vereniging voor ziekenhuizen is dat er zoveel eisen aan ziekenhuizen worden gesteld en dat er zoveel indicatoren zijn. Ik heb een promovenda die ook hopelijk ooit aan deze universiteit gaat promoveren misschien wel al volgend jaar. Luise Bloemen heet zij en zij werkt op de afdeling kwaliteit en veiligheid van het Zuiderland ziekenhuis en als ze niet bezig is met zo'n promotieonderzoek dan houdt zij daar een data-bees bij voor haar eigen ziekenhuis van allerlei externe eisen waar het ziekenhuis aan moet voldoen en er zitten nu al meer dan 2000 externe eisen in die data-bees en er komen er iedere maand weer 20 bij. Dus nou ja, zomaar een greep uit de praktische problemen waar ik ook niet heel diep op in wil gaan maar ze zijn er wel en ze waren er ook in het jaar van de transparantie.  En met name die laatste twee punten het feit dat er veel van ziekenhuizen wordt gevraagd en dat ook allerlei onduidelijkheden in de governance zijn die hebben aandacht gekregen, daar is aandacht voor gevraagd met name door de Nederlandse verveniging van ziekenhuizen maar ook door de NFU en die hebben er toegeleid dat er tussen de partijen die al die kwaliteitsinformatie moeten maken ook duidelijkere afspraken zijn gemaakt over wie er eigenlijk wat moet meten en wanneer en over de timing van de openbaarmaking van allerlei definities van indicator dat we dat nu eindelijk eens een keer vooraf gaan aan het verslagjaar gaan doen en niet ergens halve wegen of aan het eind er zijn afspraken gemaakt over het maximum aantal indicatoren zodat als er een nieuwe bij komt er in ieder geval ook een oude uitgaat en dergelijke en er zijn ook afspraken gemaakt over de richting waarin we met het ontwikkelen van nieuwe indicatoren zouden willen gaan en die richting die zou moeten gaan na meer uitkomst indicatoren en wat u hier ziet is dat we eigenlijk nog steeds bij de indicatoren zetten zoals we die hebben voor de ziekenhuizen in Nederland en het meerendeel daarvan nog steeds bestaat uit structuurindicatoren dit zijn indicatoren waarvan de informatie aangeleverd moet worden bij het openbaar loket van het Zorginstitut en die bedoeld zijn voor de transparantie en twee derde daarvan bestaat nog steeds uit structuurindicatoren en dat betekent dan bijvoorbeeld dat als je een borstkanker patiënt bent dat je dan kunt kijken hoeveel gezertificeerde internisten en oncologen er zijn in een ziekenhuis hoeveel radiotherapeuten of een multidisciplair overleg is welk percentage van de patiënten binnen de afgesproken tijd behandeld wordt en dergelijke maar je weet niet hoeveel patiënten na 1 of 2 of 5 jaar nog in leven zijn je weet ook niet of ze de draad van het leven weer een beetje hebben kunnen oppakken en je weet bijvoorbeeld ook niet wat ze vinden van het kosmedisch resultaat van een behandeling als ze geopereerd zijn en iedereen die de discussies over value based healthcare volgt, die zegt dat dit niet meer van deze tijd is we zouden ons toch echt moeten richten op de ontwikkeling van meer uitkomstenindicatoren nou wat is dat dan die value based healthcare dat komt zoals heel veel in de zorg over waar je uit de verenigde state komt uit de koko van Michael Porter en een hoogleraar aan de Harvard Business School dus niet aan de Harvard Medical School maar de Business School het is ook al veelzeggend vind ik en hij legt het begrip value uit als health outcomes achieved per dollar spent dus uitkomsten gedeeld door de kosten die nodig waren om die uitkomsten bereiken hij wijst heel terecht ook op het gevaar van het alleen maar kijken naar kosten in de zorg als je daar niet ook de uitkomsten bij een ooggeschouw neemt want dat leidt tot allerlei valse besparingen en niet tot effectieve zorg dus bij die value based healthcare gaat het in feite om de toegevoegde waarde van de zorg voor de patiënt en een belangrijke vraag vind ik dan ook in dit verband wat vinden wij dan van value wat vinden wij van waarde wat voegt iets toe en Porter die is daar heel helder over die zegt alleen maar om het resultaat van de behandeling resultaat in termen van betere gezondheid of behoud van goede gezondheid en dat moet dan ook zo gepraat gaan met een zo kort mogelijk herstel proces dus hoe sneller je beter bent en er moet er zo min mogelijk bijwerkingen zijn de zorg moet ook veilig zijn en Porter ziet geen heil in het meter van allerlei proceskenwerken van de zorg het zegt hij ook heel duidelijk de value is not measured by the process of care used en natuurlijk zijn de resultaten dat je er beter van wordt is dat belangrijk in de zorg en met name als het om curatieve zorg gaat de zorg die bijvoorbeeld verleend wordt in het ziekenhuis maar ook het proces van zorgverleening doet het toe want niet voor niet onderscheidt de wereldgezondheidsorganisatie zes verschillende dimensies van kwaliteit van zorg de eerste drie daarvan effectiviteit, veiligheid en dormatigheid dat gaat over de dingen die Porter ook wil meten in value based healthcare maar de wereldgezondheidsorganisatie heeft ook nog die andere dimensies bijvoorbeeld de patiëntgerichtheid van de zorg dat de zorg afgestemd wordt op de behoefte van de patiënt dat er goed geluisterd wordt gekeken wordt naar de patiënt om er achter te komen wat die behoefte zijn, wat de wensen zijn en dat de zorg ook rekening houdt bijvoorbeeld met culturele verschillen de wereldgezondheidsorganisatie vindt ook de toegankelijkheid van de zorg, een dimensie van kwaliteit en zelfs een moeilijk begrip als eerlijkheid zodat je dus bij het leveren van de zorg dat er dan geen ongelijkheid bestaat tussen verschillende bevolkingsgroepen of tussen mensen van verschillende afkomst seks, woonplaats, inkomen en dergelijke en als we nog even terugdenken die eerste vraag van de Jaar van de Transparencie wat is goede zorg dan zie ik dat we bij beantwoorden van die vraag eigenlijk deze zes dimensies steeds tegen elkaar moeten afwegen je kunt bijna niet al deze zes dimensies tegelijkertijd optimaliseren, je kunt bijvoorbeeld als je kijkt naar een spoedzorg dan kun je door concentratie van het spoedzorg misschien wel komen tot betere effectiviteit en veiligheid van de zorg maar je kunt niet eindeloos concentreren want je moet ook op tijd in het ziekenhuis kunnen zijn dus toegankelijkheid is ook iets wat je in oogeschaan moet nemen en misschien is het ook wel zo dat als je de zorg decentraliseert bijvoorbeeld overheeft, taken overheeft naar gemeenten en dat zo'n gemeente dan kan zorgen voor een betere afstemming op de lokale cultuur, patiëntgerichtheid bijvoorbeeld maar vinden we het ook helemaal eerlijk afhand welke zorg dat je krijgt en hoeveel ik wil in het verloop van mijn verhaal eigenlijk vooral focussen op de dimensie patiëntgerichtheid en de vraag is of daar voor zo'n meer softewaarde eigenlijk nog waar ruimte is in het hele gerationaliseerde debat wat we voeren over de zorg en in een begrip als value based healthcare dus is patiëntgericht dat eigenlijk wel belangrijk of doet het er alleen maar toe als het leidt tot betere uitkomsten van zorg laten we maar eens met die laatste vraag beginnen is het eigenlijk zo dat patiëntgerichtheid überhaupt samenhangt met betere uitkomsten in de zorg daar is onderzoek nagedaan met mensen met heel goede oog kunnen lezen in welk artikel dat verschijnen is door in mevrouw Doil en collega's en wat zij hebben gedaan is dat ze al het onderzoek bij elkaar hebben gehaald waarin gekeken werd naar de relatie tussen patiëntgerichtheid en uitkomsten van zorg en bij patiëntgerichtheid gaat het dan bijvoorbeeld om beëgening van de patiënt maar ook om communicatie, om samen beslissen om openheid en dergelijke en die onderzoekers hebben dus gekeken naar alle gevallen waarin de relatie tussen die patiëntgerichtheid en de uitkomsten onderzocht is en wat ze vonden was dat eigenlijk er meer een deel van de gevallen die relatie positief was en in de minderheid van de gevallen was er geen relatie en dus zo ging patiëntgerichtheid samen met een betere objectief gemeten gezondheid in de meeste gevallen zo ging patiëntgerichtheid samen met een betere ervarengezondheid door de patiënt gerapporteerd en patiëntgerichtheid hangt samen met een betere therapietrouw met verminderen van complicaties dus hoe patiëntgerichter de zorg hoe veiliger en met een betere technische kwaliteit van zorg dus voor zoveel je er iets over kan zeggen zou de korte conclusie kunnen zijn patiëntgerichtheid is een middel om te komen tot betere uitkomsten maar ja is dat dan het enige wat er toe doet is patiëntgerichtheid alleen maar belangrijk als een middel om te beter uitkomsten te komen of is het misschien ook een doel op zich nou volgens Porter niet ik heb hem een keer al gesprek in 2013 op een symposium en hij was daar heel duidelijk over hij zei prima als ziekenhuizen allemaal dingen mee dus als bejegening van patiënten en zo maar het is geen uitkomst dus in die zin heeft het geen plaats in value based healthcare en ik ben dat niet met hem eens omdat ik weet dat ook in de ziekenhuiszorg ook in de curatieve zorg patiëntgerichtheid voor patiënten heel belangrijk is eigenlijk een doel of een waarde op zich en er is allerlei onderzoek gedaan waaruit dat blijkt bijvoorbeeld er zijn mensen die zijn in de eerste onderzoek wat hier gemeld heeft plaatsgevonden in Washington DC er zijn mensen de straat opgegaan die hebben aan gewone de man in de straat gevraagd wat verwacht u nou eigenlijk van de gezondheidszorg en 85% van de mensen zei dat ze verwachten, dat bij goede kwaliteit van de zorg denken aan een art die naar hen luistert en van al die mensen die geïnterviewd waren was er helemaal niemand die over de technische kwaliteit van de zorg ook niemand zei van nou, ik verwacht dat ik er beter van word dat vinden mensen vanzelfsprekend maar ze vinden het vooral belangrijk dat de dokter goed naar hen luistert dan kan je nog denken van ja, dat zijn Amerika daar is alles anders maar we vinden dit ook in Nederland bijvoorbeeld onderzoek gedaan door de Radboud Universiteit onder Nederlandse vrouwen die in behandeling zijn voor IVF en blijkt dat die vrouwen genoegen nemen met een 10% lagere kans op zwangerschap die kans is al niet zo hoog in ruil voor een vriendelijke dokter en ook als je kijkt naar allerlei onderzoek dat gedaan is naar ervaringen van patiënten en de tevredenheid die ze rapporteren dan blijkt keer op keer ook bij Nederlandse patiënten dat het rapportcijfer dat zij geven aan het ziekenhuis of aan de zorg in het algemeen dat dat wordt bepaald door de ervaringen die ze hebben met bejegening en communicatie en niet of nauwelijks die ze rapporteren over het resultaat van de behandeling dus bejegening, communicatie waardigheid, autonomie al dat soort meer soft te begrippen die we samenvatten in dat begrip patiëntgericht dat is belangrijk ook in de ziekenhuiszorg en als het daar al belangrijk is hoe zit het dan in de langdure in de verpleeghuiszorg bijvoorbeeld goede ouderenzorg zegt Hugo Borstier heeft het zelf ook wel ergens gelezen en gehoord, het is een kwestie van vaatsoen en Borstier refereert daarmee eigenlijk aan een van de onderliggende waarde die op het eerste gezicht weinig te maken lijkt te hebben met value based healthcare want daar lees je het algemeen niet over, vaatsoen lijkt heel ver af te staan van die bedrijfskundige benadering van value based healthcare en toch zou dat wel eens mee kunnen vallen want om die value based healthcare is in 2012 het zogen heet international consortium for health outcome measurement kort gezegd ITEM opgericht en dat is een internationaal consortium een non-profit organisatie van mensen die in allerlei werkgroepen met experts van over de hele wereld en ook patiënten van over de hele wereld werken aan de ontwikkeling van uitkomstindicatoren of zoals het zelf zeggen outcomes that matter to patients en ze hebben met elkaar zo'n 20 set uitkomstmatig gemaakt voor allerlei diagnose en allerlei aandoeningen en ingeepen en ze hebben er ook in gemaakt die gaat over de oudere mens en ik denk niet dat het heel goed te zien is maar hier heb ik daar een afbeelding van gemaakt van wat daar dan in zit in die set uitkomstmatig voor de oudere mens en als je dat in detail gaat bekijken dan valt op dat hoewel die Harvard Business School ook Michael Porter zelf een van de grondleggers is van Aidschum daar toch allerlei indicatoren in zitten die misschien wel met patiëntgerichtheid hebben te maken want ze willen daar niet alleen gezondheiduitkomsten meten en veiligheiduitkomsten dingen als vallen pijn of levingen dergelijke maar ook kwaliteit van leven participatie, zelfredzaamheid de patiëntgerichtheid van de zorg en zelfs maar bovenaan staat het indicator voor de kwaliteit van het sterven namelijk de plaats van het sterven dus die patiëntgerichtheid van de zorg en de kwaliteit van de relatie tussen de zorgverlener en de clientie zijn heel erg belangrijk in het ziekenhuis maar vooral ook in de langdurige zorg en ik denk dat het goed is dat we ons dat realiseren en dat we daar ook dat we dat ook in kaart brengen dat we dat meten met wat mij betreft een combinatie van kwalitatieve en kwalitatieve methode want het is de kern zou je kunnen zeggen waar het in de zorg omgaat die relatie, zorgverlener en client wordt ook met name in de langdurige zorg steeds naar voren gehaald dit is de basis, daar gebeurt het als je wil werken aan de kwaliteit dan moet het in die relatie gebeuren en dat klopt maar tegelijkertijd denk ik dat we er ook voor moeten oppassen dat er dan geen afleidingsmaneuver wordt als we alleen maar steeds praten over de kwaliteit van de relatie tussen de zorgverlener en de client want als dat zo belangrijk is dan moet er natuurlijk wel een zorgverlener zijn met wie je als client een relatie kunt opbouwen en het is best wel lastig om dat te doen als er steeds andere verpleegende verzorgenden aan je bed van je huisduur staan gaat hem als een relatie opbouwen en ze moeten ook tijd hebben zorgverleners om dat te kunnen doen en daar ontbreekt het aan de verpleeghuisbewoners geeft aan dat verzorgende niet genoeg tijd voor hem hebben dus dan is het ook niet makkelijk om een relatie op te bouwen dus ongeacht wat de Harvard Business School daarvan vindt en denk ik dat het relevant is om zo iets als beschikbaarheid van goed opgelijk personeel en de continuiteit van zorg in kaart te brengen als het kan, objectief, vergelijkbaar en openbaar niet omdat ik van bedrijfskundige trucjes houden met dat meter maar omdat het belangrijk is omdat namelijk beschikbaarheid van personeel en de mate waarin zij voldoende tijd hebben voor de patiënt raakt aan de oudste en de meest basale waarde waarop ons gezondheidszorgsysteem gebouwd is als we een heel eind terug gaan in de tijd naar de middeleeuwen, naar de gasthuizen die kloosters in die tijd runden daar was daar geen plaats voor value based helft keer ook eigenlijk barweinig te gelezen als je geluk had, dan gebeurde er af en toe eens een wonder maar dan had je het ook wel gehad en toch was het verzorgen van de zieken en het begraven van die doden in die tijd iets wat men belangrijk vond er was 1 van de 7 werken van barmatigheid die hier afgebeeld zijn we zouden nu zeggen een kwestie van fatsoen het was toen iets wat je hoorde te doen naast het voeden van de hongerige, het laven van de dorstige het kleden van de naakte en het onderdak bieden aan vreemdelingen bed, bad en brood, zou je kunnen zeggen dus die religieuze en die lekenzusters en broeders die daar werkten in die gasthuizen die konden helemaal niet zo heel veel meer doen voor de zieken dan nog gewoon te zijn eigenlijk was patiëntgerichtheid het enige wat je toen kon leveren aan de mens het jaar van de transparantie is afgelopen het jaar van de barmatigheid de patiëntgerichtheid aanraakt sinds afgelopen zondag ook afgelopen maar dat wil niet zeggen dat het meter van uitkomst en transparantie en barmatigheid niet blijven het blijven natuurlijk heel belangrijke concepten in de manier waarop we naar de zorg en de kwaliteit van de zorg zouden moeten kijken dus ik hoop dat we met een beetje inspiratie van Porter en een beetje van de pause de zorg blijvend beter kunnen maken zowel voor die mensen die willen en kunnen kiezen maar vooral ook voor die hele grote groep die dat niet kan of niet wil en die voor kwaliteit van zorg vertrouwt op een goede zorgverlener dank je wel weet je een enkele vraag we hebben tijd voor een enkele vraag, ik wil Diana heel hartelijk bedanken voor deze zeer informatieve lezing over de rol van Waarde van Hugo Borst tot de pauze en Breugel heel mooi, we hebben tijd voor een enkele vraag als die er is anders gaan we gewoon door er zitten hier zoveel ex-studenten van Stolten, dus je moet er zeker mensen met vragen zijn was achterin een vraag oh daar is een vraag is er een loopmikrofoon, ja ik kan moeilijk zo met deze en anders zal ik het herhalen ja ik de vraag is in welk onderzoek gebleken is dat een kwart tot een derde van de verpleeghuisbewoners zei dat er niet genoeg tijd voor was dat is een cijfers die ik heb gehaald uit metingen met de cq index die aan verpleeghuisbewoners uit voorgelegd wordt inmiddels niet meer afgenomen maar dit was wel een terugkeren in de uitkomst ja, nog eentje ja de vraag is of nieuwe definities van gezondheid van machteld huber en het denken daaromheen in mijn denken wordt meegenomen als ik spreek voor mijn denken zoals dat bij het zorginstitut Nederland zich afspeelt dan kijken we met heel veel interesse naar die nieuwe definities van gezondheid met name ook als we nadenken over kwaliteit van zorg, kwaliteit van leven in de langdurige zorg er zit ook best veel overlap tussen kwaliteit van leven definities en haar definitie dus dat trein is nog heel erg in beweging maar we vroegen dat met interesse ik denk dat het een goede ontwikkeling is ja, dankjewel Diana daar gaan wij nu weer verder met het begrip waarde we gaan nu naar de maatschappelijke waarde van zorgorganisaties en het is mij genoeg en natuurlijk om professor Kim Putters aan te kondigen directeur van het sociaal cultureel planbureau van de aandachtverdeling ik ga hier staan goed, goede middag dames en heren en ook aard ontzettend eervol om hier vanmiddag op deze bijzondere middag te mogen spreken en na het mooie inhoudelijke verhaal van Diana ga ik u wat meer van buiten naar binnen meenemen en ik heb het wel onderzoekt op heel veel verschillende manieren hoe het met Nederland en de Nederlanders gaat dus ik begin wat breder omdat er toch wel iets aan de hand is in Nederland in termen van onzekerheid, onbarhaag hoe voelen wij ons eigenlijk en ik ga dat toewerken naar wat betekent dat nu eigenlijk voor de gezondheidszorg en voor zorginstellingen en wat hebben zorgorganisaties daar nu eigenlijk mee te maken aan waar Diana het over had maar laat ik beginnen met de vraag hoe gaat het nu eigenlijk met Nederland je ziet een paar kaften van onze SCP-rapporten links boven verschil in Nederland dat gaat heel erg over de scheidslijnen in de samenleving hoog, laag, opgeleid, gezond en minder gezond en wie doet er nu mee en wie niet zorg en onbarhaag, we hebben ook eens gekeken waar komt nu ook het gemopper op de gezondheidszorg vandaan is het nou zo slecht of zit hem dat in andere dingen en om echt van buiten naar binnen te gaan begin ik even heel breed met een ingewikkeld plaatje over Europa en u ziet Nederland in de gele stip staan wat wij met heel veel Europese landen gezamenlijk doen is eigenlijk ook peilen onderzoeken hoe het de gemoedstoestand van de Europese volkeren ervoor staat en u ziet hier twee stellingen tegenover elkaar staan daar vragen wij ook op door dus ik heb er even iets uitgelicht en u ziet op de horizontale as het gaat goed met de maatschappij dus daar liggen een aantal vragen onder waarmee wij vragen aan mensen hoe vindt u eigenlijk dat u het vandaag hebt hebt u een goede kwaliteit van leven vindt u dat u goed onderwijs krijgt gewoon hoe gaat het vandaag te dag op de verticale as ziet u de stelling de toekomst zal beter worden de verwachting dat het met onderwijs zorgt, banen, welvaart eigenlijk de komende decennia wel wat beter zal gaan en wat u hier ziet ten opzichte van een aantal andere Europese landen is dat wij in Nederland eigenlijk heel tevreden zijn over vandaag maar buiten gewoon somber en pessimistisch over de toekomst dat is eigenlijk één van de conclusies die ik hier uithaal u ziet dat wij in de buurt zitten van de Engelsen en de Duitsers nou bij de Engelsen hebben we brexit gezien wij hebben ook zo iets meegemaakt bij de Duitsers, ja zou u zeggen dat valt een beetje op maar ik denk eerlijk gezegd dat gevoelen van onzekerheid over de toekomst heel sterk aanwezig is dat het wat langer onder de oppervlakte heeft gezeten de Duitsers hebben ook een beetje geleerde emoties wat onder de oppervlakte te houden maar je ziet langzaam maar zeker dat ook daar steeds meer onvreden naar boven komt en het heeft ook alles te maken met natuurlijk veiligheidsvraagstukken immigratiestromen kortom, ik maak het even heel breed u ziet hier dat een aantal Europese landen eigenlijk veel positiever naar de toekomst kijken ook nog het gevoel hebben bij de Europese Unie iets te winnen die we kunnen krijgen maar dat we in Nederland wel in wat sombere hoek zitten als ik het nu even wat kleiner maak naar de gezondheidszorg we hebben voor de Raad voor de Volksgezondheid een samenleving onderzoek gedaan naar dat gevoel van onbehagen over de zorg daar kwam iets heel interessant uit als je gaat kijken naar het aantal Nederlanders dat echt slechte zorg krijgt of de zorg niet krijgt die die wel gehad zou moeten hebben dan is die groep eigenlijk heel erg klein uiteindelijk krijgen heel veel Nederlanders over de gezondheidszorg maar er is een deel die dat niet krijgt dan is er ook een groep die buiten gewoon negatief is over de zorgverzekeraars, de bureaucratie de structuren, de bestuurdersbonissen misschien wel zoals wij hier zitten worden we niet vertrouwd maar het overgroot deel van de Nederlanders en dan heb ik het echt over de meerheid van de Nederlanders geeft ons terug we maken ons zorgen over de vraag is de zorg er nog als ik het nodig heb voor mijn familie en voor mijn buren moet gaan voor zorgen zullen mijn ouders de zorg nog krijgen als zij het nodig hebben en daar zie je dus hetzelfde terug eigenlijk is het sentiment ten aanzien van de gezondheidszorg in hoge maat gericht op de vraag zal het er in de toekomst nog zijn nou dat is wel een belangrijke boodschap zou ik zeggen in een verkiezingsjaar want politici in Den Haag hebben nog de neiging om vooral te mopperen op wat er verkeerd gaat met de gezondheidszorg heen gaat nou dat even als aftrap want tegen die achtergrond wil ik u een beetje meenemen met wat is er in gezondheidszorg dan gaande ik wil u eerst even laten zien hoe wij eigenlijk naar de populatie kijken de populatie Nederlanders en dit kan ook een heel handige manier zijn om eens te kijken naar je adherentie gebied naar de populatie patiënten in je omgeving de mantelzorg in je omgeving wat weten we eigenlijk van deze mensen voor de term hulpberonnen het wordt kapitaal, dus dat is meer dan geld want wat u hier ziet staan is eigenlijk dat om je positie in de maatschappij in te nemen om mee te kunnen doen om eigenlijk deel te nemen aan de samenleving heb je niet alleen economisch kapitaal nodig dus inkomen, vermogen vaak gekoppeld aan een beroep aan een opleiding allemaal heel belangrijk gaat vaak heel veel aandacht naar uit in alle discussies in Nederland maar het eerste, het persoonlijke kapitaal mentaal, fysiek kun je jezelf presenteren ben je voorkomend, het is heel belangrijk om uiteindelijk mee te kunnen komen de derde variant is wat wij het culturele kapitaal noemen spreek je eigenlijk de taal heb je de digitale vaardigheden inderdaad in alle indexen etc. die Diana noemde je weg te vinden worden je in of uit gesloten worden je gediscrimineerd op de arbeidsmarkt bijvoorbeeld, allemaal hele belangrijke culturele factoren die ook bepalen of je mee kunt komen en tenslotte, het sociaal kapitaal heb jij de netwerken om op terug te vallen, bijvoorbeeld in termen van mantelzorg als je het zelf moet doen of de netwerken om verder te komen in het leven, de kruiwagens bijvoorbeeld geïntroduceerd te worden bij een stageplek, een andere werkgever maar als eenzame ouderen, misschien eens een keer meegenomen te worden naar een kookring als je dit bij elkaar optelt is dit eigenlijk allemaal van belang om je positie in de samenleving in te nemen maar eigenlijk ook in toenemende mate patiënt, klient, je leven te ordenen want als we in de beleidsteeorie aangeven dat mensen meer zelf moeten organiseren eigen verantwoordelijkheid moeten nemen, worden die sociale netwerken bijvoorbeeld ook heel belangrijke en we weten één ding uit heel veel onderzoeken de meest kwetsbare mensen hebben de kleinste netwerken dus ja, decentralisatie in gemeente kan heel veel doen om de sociale netwerken te activeren van mensen maar als je daar al je beleidsinzet op richt weet je ook één ding zeker dat je de meest kwetsbare mensen niet meer automatisch bereikt omdat die veel al die netwerken helemaal niet hebben dus dat is wel heel belangrijk dus sociaal kapitaal, cultureel, economisch en persoonlijk kapitaal en hoe ziet Nederland er dan uit en dan wordt het interessant van hoe ziet dat bij uw zorginstellingen uit wij hebben geprobeerd, en hier zit een ingewikkelder model achter dan ik nu doe voorkomen, met weging van factoren dat laat ik even achterwegen maar als je dit als meedlat zou gebruiken ziet Nederland er zo uit wij hebben geen tweedeling durf ik hier te zeggen er zijn heel veel discussies over scheidslijnen en designen die ga ik ook zo laten zien het is hoge laagopgeleid, etnisch maar Nederland is niet vergelijkbaar met de Verenigde Staten waar een bovenlaag is en een groep achterblijvers is die veel groter is de omvang van de bolletjes staat eigenlijk voor de omvang van de groep in Nederland dus wij herkennen een bovenlaag van ongeveer 15% van de bevolking die heel veel van alles heeft wat ik net zei inkomen, vermogen, opleiding, netwerken gezondheid en als de gezondheid het wat laat afweten ook de wegen weet te vinden om de zorg te krijgen die nodig is dat is de bovenlaag daar helemaal onderaan hebben we een groep achterblijvers die eigenlijk heel weinig van dat alles heeft waar de problemen zich stapelen dan moet u denken aan bijstandsmoeders, vaak eerste generatie migranten, een ouder gezinnen groepen, over vertegenwoordiging van vrouwen, van alleenstaande vrouwen groepen mensen waar problemen met inkomen, gezondheid beperkte netwerken, stapelen en die moeite hebben om hun hoofd boven water te houden maar die twee groepen die zijn eigenlijk ongeveer even groot 15%, daartussen in situstaan zitten nog meer groepen die in meer of mindere mate soms van het inkomen iets meer hebben en wat minder van de netwerken of andersom de jongeren kansrijken hebben nog niet zoveel inkomen en netwerken maar zijn gezond kijken positief naar het leven en kunnen nog heel veel bereiken in de Nederlandse samenleving zijn ook gelukkig, doen we ook onderzoek naar de werkende middengroep is het grootst bijna 30% van de bevolking 829% daar begint de onzekerheid toe te nemen niet die bovenlaag, niet de jongeren kansrijken de jongeren kansrijken zijn ook de ZZP jongeren die er zelf voor kiezen merk ik ook bij mij in de collegezaal het is overigens fascinerend, studenten van tegenwoordig ik heb er eerlijk gezegd veel respect voor als je naar hun cv kijkt zijn ze niet alleen maar ze zijn ook weer bezig met studeren en doen van een studentassistentschap maar zo runnen in de pauze ook hun bv of hun ZZP schap het is geeft het je te doen maar kijken positief naar de wereld die werken in de middengroep daar moet je bedenken en dat is belangrijk ook voor zorginstellingen die veel van mantelzorg verwachten hier zitten de twee verdieners en u kent zijn, we zijn het misschien deel zelf, de twee verdieners hypotheekschuld kinderen moeten naar de kinderopvang moeten misschien ook klusjes voor de buren gedaan worden daar moeten vele ballen tegelijkertijd in de lucht gehouden worden en die groep kijkt niet pessimistisch naar Nederland maar is wel steeds onzekerder over de vraag krijg ik dat allemaal nog voor elkaar en dat geldt ook voor de vierde groep het zal wel tot wat gegrijdsleidig comfortabel gepensioneerde leiden want ouderen zijn ook niet één groep politiek gezien wordt het allemaal wel eens even zo mooi tegen over elkaar gezet of weggezet in de slag zitten sommige ouderen die hebben het heel goed in de groep achterblijfers zitten arme ouderen die bij de crisis echt klappen hebben gekregen en echt heel veel problemen kennen op dit moment maar we kennen ook een groep daartussen in die eigenlijk een redelijk positieve financiële economische situatie in Nederland heeft weten op te bouwen maar natuurlijk wel gebrekenkent ongezonder wordt, kwetsbaden wordt en de sociale netwerken worden kleiner dat wil niet zeggen dat deze mensen hebben wel hulp nodig en dat is die vierde groep en heb ik nog eentje niet gehad de onzekere werkende staan onder de streep zoals u gezien hebt dat is de groep die een deel van het jaar werk heeft en een deel niet een deel van het jaar inkomen heeft en een deel niet en dus echt problemen heeft om het hoofd boven water te houden en als u die twee laatste groepenbaker optelt dat is een groeiende groep van bijna 30% dan zitten daar de problemen en is daar ook de groep die eigenlijk het vertrouwen in de politiek verloren heeft niet meer neig te gaan stemmen maar ook de instituties zoals ziekenhuizen niet meer vertrouwd, bedrijven het gevoel heeft van ja, er zijn allerlei groepen die het beter krijgen maar wij delen niet in de welvaart en eigenlijk zich aan het afkeeren is en dat is eigenlijk het beeld van de scheidslijn die wij uit ons onderzoek naar voren krijgen en die heeft denk ik heel veel invloed op hoe mensen in de sprekkamer zitten hoe mensen het ziekenhuis binnenkomen wat ze van u verwachten wat ze van elkaar verwachten en ik zal u daar ook een paar illustraties van geven want dit beeld geeft eigenlijk aan dat er ook in de gezondheidszorg een paar belangrijke scheidslijnen leven als je redeneert vanuit mensen vanuit bevolkingsgroepen ik redeneer dus even niet vanuit het aanbod van zorg of vanuit de organisaties maar echt vanuit hoe ziet de samenleving eruit de eerste is levensverwachting en kwaliteit van leven nou wij weten denk ik hier allemaal ik ga ze alle vier met een korte illustratie langs dus ik klik gelijk door ik heb u daar een trend van meegegeven wat ziet u hier hier ziet u de groei van het aantal 65 plusses in ons land nou wat u ziet is dat het aantal 65 plusses van nu ongeveer 2,8 miljoen zal groeien naar ongeveer 4,7 miljoen als u zo de decennia volgt dat is dus ongeveer een plus 2 miljoen op een na 2035 denken wij crimpende bevolking dat is wat afhankelijk ook van migratiestromen maar het aandeel ouder in onze samenleving zal groeien groeiengezondheidszorg, goed onderwijs sterke economie zijn een garantie voor een gezonde bevolking en groeiende levensverwachting dat is niet alleen een wijsheid hier in Europa maar ook in Afrika dus dat geldt hier ook dus het is een verworvenheid wat u hier ziet tegelijkertijd ziet u aan die laatste staafdiagram een kleurverschil de helft van de groep zal boven de 75 zijn dat is dus in 2040 even veel mensen als er nu boven de 65 zijn zal dan boven de 75 zijn nou, dat is niet de groep die ook alleen nog kan werken, die gezond is, die te maken heeft met slechts één kwaal dus die nu al dat de komabiliteit sterk toeneemt onder 65 plus, dus de periode over het leven waarin je met meerdere aandoeningen te maken hebt, wordt ook groter en nu komt de scheidslijn hoger opgeleiden, leven in ons land 7 jaar langer dan lager opgeleiden als het gaat om het leven in jaren goede gezondheid is het verschil zelfs 15 tot 20 jaar en daar ziet u dat opleiding dus niet alleen je positie op de arbeidsmarkt de invloed, maar ook je levensverwachting en je kwaliteit van leven nu ziet dat hier ook terug, dus die groep ouderen die zal er heel wisselend uitzien daar zullen mensen tussen zitten en dat ziet u in dit plaatje de blauwe lijn is exact wat u net zag kan ik het aanwijzen, ja ziet u de groei van 2,5 miljoen 65 plus dus richting die 4 miljoen en die onderste lijn is het aantal kwetsbare ouderen dat wij ramen, dus de ouderen met problemen in inkomen, netwerken en eigenlijk deelname aan de samenleving en u ziet daar 2 lijntjes de gele lijn is de demografische trend dat loopt dus op richting 2030 naar zo'n 1 miljoen kwetsbare ouderen dat roept dus veel vragen voor u instellingen op de lijn daaronder is een correctie want we zien ook dat ouderen meer sporten gezondere leven anders gaan eten en dan kun je dus ook stellen van nou het zou ook nog mee kunnen vallen en dan corrigeren wij voor ongeveer 200.000 ouderen minder die kwetsbaar zouden zijn maar laten we het in het midden houden het groeit toch door naar zo ongeveer 1 miljoen kwetsbare ouderen in Nederland en daar loopt die scheidslein in opleidingsniveau dus doorheen we hadden het net heel even of kwaliteit van leven kwaliteit van zorg het gaat hier natuurlijk niet alleen over goede medische zorg maar ook het kappersbezoek want dat is denk heel belangrijk voor de organisatie van de gezondheidszorg de tweede scheidslein is die van opleiding en die heb ik eigenlijk al even behandeld want opleiding en beroep raakt ook je inkomen wat u hier ziet en deze laat ik eigenlijk ook even zien omdat sommigen van u ook zorgpersoneel in huis hebben u ziet hier dat lager en middelbaar opgeleiden in Nederland en dit loopt gewoon door richting 2015-2016 tot drie keer zo vaak in flexwerk, tijdelijkwerk met zZP-schappen zitten hoge opgeleiden veel minder en die hoge opgeleiden die tijdelijk werk zitten kies je er vaak zelf voor kies je zelf voor het ZZP-schap en diegenen die in de wat lager en middelbare opleidingen zitten niet daar zit ook veel zorgpersoneel tussen daar zit ook veel ongenoegen bij verpleegkundigen tussen en dit speelt dus direct in zorginstellingen dit bepaalt ook heel erg de arbeidsvreugde van een deel van deze groep maar de verschillen zijn er dus ook werkloosheid te schoten onder de groep de aantal mensen in tijdelijk werk is groter maar ook die uitdaging zou ik u voor een instelling mee willen geven bij wie komen de opleidingen terecht van werkgevers wij zien over de hele line het bedrijven in Nederland dat heel veel van de opleidingen uit de opleidingsfondsen terechtkomen aan de bovenkant waarom, omdat juist die midden en lagere opgeleiden beroepen veel meer coaching om het job nodig hebben want de opleidingen zijn nog op gericht om in de schoolbankjes te gaan zitten en ik denk dat we dus ook heel erg moeten nadenken hoe je dat verandert dus de tweede scheidslijn de gezondheid, opleiding, etniciteit speelt ook steeds meer in de populatie die u in uw artillerentie gebied hebt wij zien, ik heb hier gewoon een paar indruk gegeven wat u hier ziet staan is dat er in toenemende mate een scheidslijn tussen moslim-nederlanders en niet moslim-nederlanders is en dat zie je niet alleen terug werken of in het afname van gemengde huwelijke of in arbeidsmarktdiscriminatie maar je ziet het ook terug in de verwachtingen ten aanzien van de gezondheidszorg ik denk dat dit een hele belangrijke en explosive scheidslijn is hij heeft misschien iets minder met het thema van vanmiddag te maken maar ik wil hem toch even laten zien omdat ik denk dat die culturele diversiteit in de gezondheidszorg de herkenbaarheid voor mensen, de toestappen op een arts die je vertrouwt Diana noemde net vertrouwtheid omgeving heel belangrijk is maar mag ik er toch één illustratie uithalen juist bij ouderen in verpleeg en verzorgingshuizen wordt de moedertaal een beetje affiniteit met de oude omgeving zo belangrijk voor een beetje kwaliteit van leven en juist bij de oudere Turkse en Marokkaanse mensen is dat een heel belangrijk gegeven dus ook dit speelt wel degelijk in uw instelling nou dan ten slotte de vierde scheidslijn die is dat vertrouwen in instituties en dan kom ik langzaam maar zeker dus wel bij die zorginstelling terecht we zien is dat al deze factoren opleiding, verschil in gezondheid hoe mensen zich voelen langzaamaan ook is gaan doorcypelen naar in hoeverre en wie eigenlijk bestuurders vertrouwd instellingen vertrouwd politici vertrouwd en ook daar zie je hetzelfde terug lager en middelbaar opgeleiden hebben veel minder vertrouwen in de politiek dan hoger opgeleiden we zien dat juist daar bijvoorbeeld ook een verschil is in het steun naar referenda dus die twee groepen die ik daar noemde daar zien we dat mensen sterk denijging hebben om te zeggen we willen eigenlijk zelf meer beslissen zelf meer in eigen handen nemen en minder overlaten aan bestuurders wat doen die eigenlijk voor ons ik verliees mijn baan maar krijg je niets voor terug heb ik nog toegang tot gezondheidszorg of regelen anderen het eigenlijk wel voor zichzelf en dat onbehage raakt dus ook de zorginstellingen en ik heb daar eigenlijk als vraag neergezet hoe zit het eigenlijk met die maatschappelijke gezondheidszorg ik heb veel geleerd van Herman Tjenk Willink ook van de kind zoals hij hier zit omdat die daar veel over geschreven hebben de democratie in Nederland of de zeggenschap in Nederland is niet iets wat alleen van de politiek is van ouds her komen wij uit een systeem waarin wij ook maatschappelijke democratie hadden waar mensen ook iets te zeggen hadden in ziekenhuizen, corporatiescholen waar je wist als je ook nog een dokter in een ziekenhuis bestuurde of een dominee aan zijn jasdrok het waren allemaal achterkamertjes en het was helemaal niet transparant maar ergens trokte hij dan wel weer een politicus aan zijn jas en er was ook veel gemopper over dat systeem maar het waren wel communicerende vaten dat wat je in de maatschappelijke systeemen te zeggen had en dat wat je in de politiek te zeggen had wat er met de ontsuiling maar ook de privatisering van heel veel publieke voorzieningen is gebeurd is dat die zeggenschap verdwenen is een contract maar we voelen ons allemaal niet meer zo eigenaar van een trein of eigenaar van een woningcorporatie of eigenaar van een ziekenhuis we krijgen een dienst verleend en als er een probleem is een plaskontract dan is het de schuld van Martin Van Rijn dus wat er gebeurt in Nederland is dat eigenlijk elk vraagstuk trechtert naar de politiek we hebben er wel last van in zorginstellingen maar bijna alles is een politieke vraag en waar hebben we last van de verwachtingen zijn veel te hoog aan het adres van de politiek ik denk dus dat één van de problemen waar wij mee zitten is dat we zeggenschap in de samenleving ook anders voor moeten geven en dat je het dus ook niet oplost met het invoeren van referenda in de politiek alleen maar dat het dus ook op andere manieren zal moeten nou dat brengt mij slag je eentje over eigenlijk naar wat kan je daar als zorginstelling voor doen ik heb een viertal keuzes die ik eigenlijk de zorginstellingen mee zou willen geven hoe je met al deze maatschappelijke trends nu enigszins zou kunnen omgaan want we kunnen het probleem van de politiek hier ook niet met vallen oplossen dus ik maak het nu wat kleiner de allereerste plaats en daar sluit het verhaal van Diana en mij denk ik elkaar aan positie kiezen kwaliteit van zorg, kwaliteit van leven ik zei het al zeker in de care die steeds complexer wordt en steeds gespecialiseerder wordt is het mengen van het medische en het sociale model zo belangrijk en er gebeurt ook al heel veel wie die sociale aandacht kan organiseren is wel belangrijk op het moment dat je ouders in een verpleeghuis gaan en de verwachting aan het adres van de professionals en de bestuurders toren hoog zijn dat daarnaast de medische zorg ook alle sociale zorgen verleend moet worden die, zei ik net, over een langere periode van het leven alleen maar toeneemt en met hoge opgeleide mensen de ijzen en wensen ook zullen toenemen levert dat hele grote vragen op dus ik denk dat je kwaliteit van leven moet definiëren maar ook kwaliteit van zorg en dat moet de discussie aan moet gaan wie doet wat, familie, mantelzorg, professionals en dat kan vele varianten kennen dat is iets anders dan het opleggen dat iemand iets moet doen ik had in het verpleeghuis van mijn eigen oma dat leef nu niet meer maar vond ik prachtig, daar hadden ze de technologie soms kan technologie helpen van de app gebruikt en de app heette Jenny misschien kennen sommigen want meerdere huizen hebben hem toegepast en Jenny was een app voor de familie die en de directeur zelf overgunst die altijd aanspreekbaar was die zaten met elkaar op de app en dat werd een gewet gebruikt om ook aan te geven, bijvoorbeeld we maakten een afspraak wanneer de kleinkinderen en de kinderen naar oma konden gaan maar we hadden altijd een terugvaloptie het zorginstelling zei als je tijdig op de app laat weten dat het toch niet lukt zorgen wij ervoor dat een van onze professionals wel langs gaat bij oma ik kan nu vertellen dat ik zou tot een afschuifmechanisme kunnen leiden maar in tegendeel die deden ze bij heel veel mensen dat het zelf tot een toename van bezoeken van familie leiden waarom, omdat je iedere keer ook weer moet uitleggen in de familie dat je weer niet komt dus je houdt de rekening mee maar je hebt een terugvaloptie ik denk dat voor de sociale kant van de gezondheidszorg het organiseren van terugvalopties ontzettend belangrijk is in een drukke, gehaasde samenleving denk maar na bij jezelf kan ik nu al zeggen dat ik donderdagmiddag bij oma langs ga ik kan niet eens morgen en overmorgen overzien als ik die terugvaloptie heb geef dat rust en dat werkt er daar wel en dat gaat over kwaliteit van leven dus niet alles is op losbaar met medische zorg dat raakt de tweede denk na over de bindingen van mensen de binding van een bewoner maar ook iemand die thuiszorg krijgt is niet alleen de zorg maar is ook vaak heel cultureel kan iemand nog naar de bibliotheek kan iemand naar de jaarlijkse braderie het is soms ook kan ik nog naar de hoek, dat is een meer functionele binding ik denk dat als je als instelling ook die maatschappelijke waarde soms dus functioneel, de kerk, een winkel een kapper, soms cultureel, een evenement als je die kunt bedienen en aan je kunt binden dan ben je waarde aan het creëren voor je cliënten dus ik denk dat je ook daar keuzes hebt als zorginstelling en er gebeurt al heel veel dus laat ik je niet te indrukwekken dat het niet gebeurt de derde en die puzzelt me wel heel erg ook naar aanleiding natuurlijk naar het verhaal van Dainette maar ik, naarmate we praten meer praten over meer eigen verantwoordelijkheid en dat kan ook he u zag die hulpbronnen, we zijn hoog opgeleid en dat zal alleen maar toenemen we hebben meer technologie tot onze beschikking neemt de personalisering van de zorg toe de eigen regie neemt toe maar niet iedereen kan dat dat zei Diana dan ook dat leidt tot twee constateringen de eerste, als je meer personaliseert en dichter bij de patiënt legt dan gaat het dus meer botsen met de uniformen regels en protocolen die we hebben het is linksom of rechtsom dus daar zul je een beetje lef moeten hebben als zorginstelling om het gesprek met de inspectie proactief aan te gaan en niet achteraf en ik weet hoe moeilijk het is maar hier is het zoeken naar de ongehoorzaamheid in de mazen van de wet absoluut noodzakelijk want ik deel heel erg wat daar net gezegd wordt het kan niet allemaal tegelijk en een keuze voor meer personalisering is dus ook een keuze voor het uitleggen wanneer je protocolen niet kunt volgen en de laatste is ja als je meer inzet op familie en mantelzorg dan vraagt dat ook twee bewegingen namelijk een stukje professionalisering aan de ene kant soms van verpleegkundigen die specialistische dingen gaan doen misschien ook wel van mantelzorgers die toch zich ook aan bepaalden dingen moeten houden om het goed te kunnen doen dus de overdracht ook en de relatie de dialoog tussen mantelzorgen en professionalis heel erg belangrijk is de oefenaren natuurlijk niet makkelijk ook deprofessionalisering want je moet dingen uithanden geven misschien is dan het woord deprofessionalisering ook niet altijd goed om even duidelijk te maken wat ik bedoel Bas Bloem heeft het zo ook in zijn oratie destijds genoemd professionalisering van de patiënt en deprofessionalisering van de dokter dit is een ingewikkelde en hier denk ik ligt een grote opgave voor de opleidingen in de gezondheidszorg Marco Bosch heeft natuurlijk gelijk tenminste ik denk ja weet je daar waar noodzakelijke investeringen nodig zijn kunnen ze niet wachten maar Martin van Rijn heeft ook gelijk als hij zegt dat dit tijd kost opleiden van mensen kost tijd nadenken over wat dit betekent en dit kan grote consequenties hebben voor zowel de organisatie van de zorg als de verantwoordelijkheid die je verdeelt in de verschillende steekholders in de zorg ik denk dat dus op deze vier punten zorginstellingen veel nadrukkelijker dan vroeger positie moet de kies en gelukkig doen ze dat ook al nou dan kom ik tot een paar conclusies kan dat nog ja he wat betekent dat nu ik heb even gezocht naar woorden en ik vat een paar dingen samen die ik heb gezegd ik heb het even coördinate genoemd kijk want u moet even weten ik hou nu een verhaal van buiten naar binnen vanuit de maatschap ontwikkelingen ik kom natuurlijk eigenlijk vanuit het management en de organisatie van de zorg vanuit mijn leerstoel die ik hiervoor aan de Erasmus Universiteit had ik heb het nu andersom gedaan en ben ik gaan nadenken wat betekent dit verhaal nu ook ook indachtig wat aardontstraks gaat vertellen volgens mij hebben we dringend behoefte aan het nadenken over wat de coördinaten van organiseren zijn ik denk niet dat de organisaties van nu nog de organisaties over 10, 15 jaar zijn met de bewegingen naar meer thuiszorg netwerken van zorg mensen komen af en toe in een zorginstelling maar ze zijn ook niet alleen maar ziek dus ook iets belangrijks wat wij ons in de gezondheidszorg moeten realiseren je kunt mooie digitale platforms maken een van mijn promovenda Femke Vennik heeft ParkinsonNet in Nijmegen onderzocht prachtig initiatief een nieuwe organisatie vorm van de zorg digitaal, online, patiënten komen samen dokters komen samen weet u waarom patiënten ook afhaken omdat je gewoon ook niet de hele dag patiënten wil zijn dus je wilt ook vooral opgaan als je een vraag hebt als je iets wilt delen maar vooral ook weer af omdat je ook gewoon naar school moet of je kinderen moet halen of met je klein kinderen naar de kinderboer draaien niet iedere keer een piepje wil horen dat er weer een goede tip van een andere mantelzorger of patiënten gekomen is ik schageer nu een beetje een soort van soort van soort dus ik denk dat de modaliteiten die wij kennen online en offline organisaties gaan veranderen nou langs welke coördinaten dan ik heb dus niet ik ga u geen organisatiemodel geven dat vind ik ook helemaal niet mijn rol om dat nu te doen maar ik denk wel dat ik probeer om even 4 tal coördinaten mee te geven waar langs we misschien denken over organiseren in de zorg mee kunnen ordenen de eerste heb ik net al genoemd als hulpverlener of als bestuurder van een instelling nu precies aan doen en wat niet dat bepaalt namelijk welke allianties je sluit met een woningcorporatie met vrijwilligers of niet moet ik heel veel vrijwilligers aan mijn binden als ik dus beperktere eisen aan mijn hulpverleners stel en hoe ga ik die dan motiveren en erbij houden dat is een heel ander model dan wanneer je dat wat minder doet dus kwaliteit van leven kwaliteit van zorg bepaalt ook hoe je staat in reparatiesorg, voorzorg, positieve gezondheid zoals hier net gezegd wordt positieve gezondheid gaat er van uit dat de zorginstelling het niet allemaal meer zelf kan oplossen denk dat het een heel belangrijk eikpunt of een heel belangrijk nieuw coördinatie punt voor de zorgorganisatie is de tweede kijk de nadruk op eigen verantwoordelijkheid en personalisering van zorg roept ook onherroepelijk de komende jaren nieuwe normatieve vragen op niet alleen in deze zaal de groep namelijk nieuwe solidariteitsvragen op want niet iedereen de jarenzijdel niet iedereen kan daar in mee en wij weten nu misschien nog helemaal niet zo goed wie precies die groep is over 10 jaar deels zullen het kwetsbare ouderen zijn deels zullen mensen ook met een wat lagere IQ zijn mensen met beperkingen zijn dat weten we zeker maar er gaan ook mensen buiten de boot vallen die de complexiteit van de technologie van de ICT van de zoektocht in zorginstellingen niet meemaken wij komen in ons onderzoek heel veel mensen tegen die niet alleen hun zorgverzekering moeten kiezen en het gesprek met hun dokter moeten voeren maar ook gewoon nog moeten zien dat ze bij de Albert Heijn boodschappen kunnen doen waar alleen nog een scan is hun treinkaartje moeten zien te kopen waar niemand ze meer aan spreekt en eigenlijk bij de gemeente een loket digitaal moeten vinden en die groep is niet klein die bij deze stapling vandaagelijkse bezigheden een probleem heeft dus ik denk dat je dat niet alleen aan de politiek over kunt laten maar afgaande op je adherentiegebied van wie is deze groep als zorginstelling ook een verplichting hebt om positie te kiezen wat is inclusief in deze regio en hoe kunnen wij die groep ook de hand reiken om voor ons goede zorg goed te verlenen voor hen wat is goed is voor die groep iets anders dan degenen die het zelf kunnen uitzoeken dus dat is de tweede eikpunt voor organiseren welke mate van inclusiviteit regionaal lokaal wil je organiseren en dan de laatste twee zeggenschap en invloed ja ik zei het al we kunnen en willen in algemene zin meer zelf beslissen dus empowerment nou ja u kent al die termen wel andere rolverdeling experience based co-design in ziekenhuizen allemaal prachtige termen we doen het samen voor wie dat kan en voor wie dat wil het betekent dus ook dat het niet zo kan zijn denk ik dan zei u anders over de collectiviteit van het werken van een collectieve voorziening maar het is natuurlijk niet per definitie zo dat die groep zijn wil dan zou moeten opleggen aan de groep die het even niet kan of even niet wil daar zou je zelf als instelling een visie op moeten hebben hoe wil je dan mensen die het wat minder kunnen ook wat meer invloed en zeggenschap geven via familie of dingen die heel dicht bij mensen wel georganiseerd kunnen worden dus het verdelen van zeggenschap en invloed niet alleen in het bestuurlijke proces maar juist ook in het zorgproces is een denk ik een derde belangrijke eikpunt en tenslotte welke principes hanteren dan en ik hoop dat ik daarmee ook een klein bruggetje naar de rest van de middag sla ja ik ga niet mijn persoonlijke voorkeur geven want het is veel interessanter om het objectiever te bekijken we hebben nu tal van type organisaties in de zorg eigenlijk jeuken me handen om ze te gaan bestuderen we hebben meer marktgerichte organisaties daar zou je van willen weten hoe zit dat nou met de zeggenschap van patiënten met die van de professionals wat gaat daar nou goed en wat gaat daar nou niet goed waarom worden er alsmaar meer cooperatieve verbanden opgericht toch ook weer uit ontevredenheid met die marktgerichte organisaties of misschien wel uit ontevredenheid met die zorginstellingen die in dominantes in door overheidsregulering gemangeld zijn dus er ontstaan weer tussen varianten net als die er vroeger waren die we cooperatieve noemen ook als de transo en andere instituten daar nog weer eens in zouden duiken omdat ik denk dat je daar nieuwe principes uit kunt halen van wat is dan goed wat is een goede organisatie dus ik heb hier maar een paar punten neergezet en daar wil ik heel graag mee afsluiten daar kan je vooruit kijken en nu zien wat er allemaal aan nieuwe initiatieven ontstaat maar de geschiedenis is eigenlijk minstens zo interessant en als je zou kijken naar de pat afhankelijkheid van het organiseren in de gezondheidszorg dan zou het wel eens zo kunnen zijn dat we neer bij 50, 60 jaar terug gaan kijken dat we eigenlijk aan het heruit vinden zijn wat een aantal belangrijke organisatie-principes in die tijd waren en ze zullen in een nieuw jasje gestoken moeten worden wel licht, maar ik denk dat we nog meer kunnen leren uit ons verleden dan vanuit de onzekerheid die de toekomst ons brengt dank u wel dank u wel kim, een heel helder betoog en aard we hebben de indeling gezien van Nederland in zes groepen van achterblijver tot de gevestigde bovenlaag en het zal je deugd doen dat de comfortabel gepensioneerden net boven de streepen maar we hebben nog ruimte voor een enkele vraag ja, er is een loopmicrofoon heb ik gezien, hij komt eraan professor Lepre hier naar deze kant kim, je hebt net een mooie plaatje laten zien met die zesdeeling dit werd ook al net aangerefreerd de trends daarin durf je het aan om iets te zeggen wat dat betekent voor de politiek keuze van mensen want we hebben gezien dat er steeds meer vragen is naar beleid van overheid, als er iets niet klopt dan willen we daar gaan buurten en dat kan natuurlijk niet maar het doet wel iets met de keuze van mensen en sommige mensen vragen dat wel die willen één kant van de overheid af van de andere kant die de overheid juist meer erbij betrekken, durf je het aan want het wordt natuurlijk goh politiek nou ja, we hebben voor die zesdeeling maar dat zijn natuurlijk het kiezersgedrag is heel wisselend weten we, maar we hebben dat ook toen we die studiededen ook in kaart gebracht en dan zie je heel wisselende beelden eigenlijk in de top 3 van al die zes die groepen komen eigenlijk behalve de VVD komt eigenlijk geen van de klassieke middenpartijen en zie je dat aan de onderkant van die lijn PVV, 50 plus en SP heel veel voorkomt en daarboven meer GroenLinks in D66 maar bijvoorbeeld CDA en partij van de arbeid komen eigenlijk nergens in de top 3 van die groepen voor maar dat was een moment opname als ik even iets van een voorspelling moet doen het zit volgens mij in mijn allereerste plaatje uiteindelijk ja er zijn in een deel van deze groepen mensen boos over het verliezen van rechten op gezondheidszorg, over het verliezen van banen of over een gevoel van onveiligheid en immigratiestromen maar wat nog veel dieper zit en ik denk dat daar de politiek heel vaak een plank mislaat is dat nog groter deel van de samenleving behoefte heeft aan een toekomstperspectief voor Nederland en mijn stelling zou zijn dat op dit moment vaak de politieke partijen winnen die het hartst mopperen maar staat er iemand op zou kunnen schetsen waar het heen gaat dan denk ik dat die daar tegenop kan boxen en in feite wat u er met z'n allen ook van vindt is dat wel een klein beetje wat er in Amerika gebeurd is want je kunt vinden wat je vindt van wat Donald Trump heeft voorgesteld maar make America great again daar en met een aantal concrete plannen schetste die voor een deel van de samenleving ook een perspectief daar kunnen wij van vinden wat we ervan vinden maar het was niet alleen een stem van de mopperaars en ik denk dat dat meganisme ook in Nederland speelt ja, nog een vraag en gezondheidszorg speelt u dus wel echt een hele belangrijke rol in want ook in de gezondheidszorg is veel gemopper maar dat zei ik al juist ook veel behoefte aan een schets maar hoe ziet die zorgen dan over een paar jaar uit als ik het nodig heb Harry Kemp het recht geven en de spanning aan tussen kwalitatieve zorg en kwaliteit van leven impliceert dat niet dat er heel sterk is tussen de zorgorganisaties en organisaties die meer het leven mee positief beïnvloeden dat die kloof moet worden opgeven dus dat de verbinding van het klassieke zorgdomijn en de overige domijn wonen en het sociale domijn dat daar meer verbindingen tussen moeten komen ik merk het ik ben wat actief in de zorg voor te dementeren dan zie je dat een hele apart circuit een zorghond in de professioneel circuit zich ontstaat en dat er nu in de informele zorg en de samenleving zich weer circuit ontstaan en die twee hebben vaak helemaal geen verbinding is dat wat aan te doen vanuit je ik geef er op twee manieren een antwoord op ja ik zie ook dat er nog steeds heel veel in kokers gewerkt en gedacht wordt en niet in de laatste plaats komt dat ook weer door de Rijks overhand want weet je het SCP is een interdepartementaal instituut nou hoeveel moeite wij wel niet hebben om de departementen ambtenen met elkaar in gesprek te laten gaan en duidelijk te maken dat als je het sociaal domijn nu wilt bestuderen dat je tegelijkertijd door die kokers moet kijken zie je dat ook daar de directies weer terugvallen op waar hun staatssecretaris dan voor verantwoordelijk lijkt te zijn dus daar begint het al en dat zie je in gemeentenhuizen terug en het blijkt toch nog heel lastig en daar hebt u dan in de praktijk last van om financieel organisatorisch doorheen te reken waar ik een keerzijde plaats is dat ik denk dat wij in Nederland moeten oppassen met het praten over grote kloven afstand ik vind zelfs dat we moeten oppassen met die elite en vol die is eigenlijk helemaal niet zo groot ik kom eerlijk gezegd alleen maar bestuurders en professionals tegen die hier heel erg over nadenken die hier ook deels opgeleid worden dus ik durf hier al niet anders te zeggen maar het is ook echt zo en we creëren dus ook wel een afstand die er niet is en het is iets anders dan dat we soms handelingsverlegen zijn dat we even niet weten hoe en dan zou ik zeggen experimenteren met zijn instellingen ik vond dat prachtig en misschien doen anderen het ook heeft veel mensen met dementie zitten hij heeft een deel van zijn huis heeft hij helemaal omgebouwd letterlijk met voorwerpen en beelden en zijn ouderen die dement zijn die komen die worden 50 jaar teruggeworpen in de ruimte waar zij zitten veel doen dat met voorwerpen maar hij heeft dat ver doorgevoerd en wat gebeurt daar ineens ze konden helemaal niets meer in een keer praten ze weer met elkaar en wat hij heeft gedaan is hij heeft niet zitten wachten of de inspectie het goed vond dat al die rommel daar mocht liggen want ik hoor heel veel verhalen van verzorgingshuizen die de rommel weer weghalen omdat er een inspecteur komt die het niet hygienisch genoeg vindt hij is het gewoon gaan doen en ja, ik weet dat dat soms consequenties kan hebben maar daar hebben we dus wel nodig dat soort gedrag heb je vertrouwen dat de gemeente die eigenlijk geen last hebben van die historische verkokering en zullen slagen wat meer verbindingen te maken want hier en daar zie je het positief maar je ziet af en toe dat het helemaal niet opziet het is nog heel lastig ik denk dat heel veel gemeenten hebben de afgelopen 2 jaar vooral gefocust op hoe krijgen we dit allemaal vreselijke term geregeld je ziet in de WMO meer variatie wat meer eigen keus maar je ziet bijvoorbeeld voor de jeugdzorg en voor de participatiewet dat ze eigenlijk ingezet hebben op continuiteit van wat al was ik denk wel ik zie ook al andere tendensen en ze zijn zuinig op het geld geweest vanuit angst dat het allemaal niet betaalbaar was en nu blijft er weer geld over wat ik wel zie en laat ik daar dan een hoopvol signaal geven ik zie ook gemeenten die bijvoorbeeld nu zeggen de oplossing voor dit gezin voor deze ouder is eigenlijk de schuldhulpverlening deze mensen hebben zoveel last van een stapling van schulden maar die schuldhulpverlening die zit niet in die 3D-centralisatiewetten en wat gaan we nu doen als Rijksoverheid eigenlijk vinden we dat een hele goede zaak want als je daarmee de kwaliteit van leven van mensen verbeterd waardoor ze ook minder hulp nodig hebben dan mag je eigenlijk een groot applaus geven aan die gemeenten die dat wij bij weten betrekken alleen ja dan zie je meteen de discussie gaat het dan naar het goede ik denk dat als je daar dan als Rijksoverheid niet op mee beweegt dan heb je eigenlijk de verkeerde beslissing genomen met decentralisatie want decentralisatie roept dit nu juist op de gemeenten daar hun keuzes in gaan maken de goede maar ook de slechte keuzes dat is de consequentie van het systeem en ik zie nu het nu bij maar ik heb er wel zorgen om want we zien heel veel keukentafelgesprek en wijkteams ook nog niet optimaal functioneren om het zacht uit te drukken we hebben niet tijd voor de koffiegesprekken ik zie je graag over een half uur terug en ik wil Diana en Kim heel hartelijk danken oké nou het is zo ver de 8e stolte lezing gaat uitgesproken worden door professor Adero en die behoeft verder geen enkele introductie ooyy ooyy ja zoals ik hier sta heb ik de nervositie van een première terwijl het toch een slotse optreden is dat is heel rijn en bovendien laat ik even de eerste twee sprekers voor voor de pauze bedanken we halen uit mijn hart gegeten we hebben natuurlijk wat gespart lichtelijk van tevoren dat is precies uitgekomen wat ik hoopte wat ik eigenlijk niet had verwacht maar wat ik ook wel blij om ben is je wilt altijd graag dat de mensen die na jou nog aan het werk zijn dat die jou overtreffen het zal voor mij ook niet zo zijn dat ik hier iets kan neerzetten wat jullie presentatie overtreft dat gaat niet gebeuren zeggen mensen tegen elkaar het was een leuk verhaal het is toch wel goed dat die weg gaat ik zoek nu zo'n knippertje waarmee ik de dia's kom ja nu gaat er even iets fout want we gaan eens even kijken oh ja dat ligt hier ja hoe duurverd dat is natuurlijk gewoon een vraag aan mij zelf dat begreept iedereen wel de stolte is al geïntroduceerd er is ook nog een boek over de zwoog en daar staat stolte nog veel uitgebreider in echt een heel kleurrijk figuur daar ga ik het nou niet verder over hebben maar ja, hij heeft wel als eerste zijn cursusziekenhuisbeleid in de markt gezet dat was uniek Henk heeft het eigenlijk al aangegeven als je die cursus had gevolgd dat was het ticket voor je carrière in de gezondheidszorg en zo is dat eigenlijk tot halfwege die jaren 90 ook zo gebleven en ik ben zeer vereerd dat ik hier mocht komen om die cursusziekenhuisbeleid voor je er te brengen en nog andere dingen te doen maar als je er ook terugkijkt dan zie je dat stolte eigenlijk wel zijn stempel heeft gedrukt in zijn denken in zijn poging tot verwetenschappelijking van het management in de gezondheidszorg zijn stempel heeft gedrukt op nou toch wel twee generaties in de gezondheidszorg dat is nog al wat als je terugkijkt naar die periode heeft vanaf begin van de jaren 60 tot eigenlijk wel halfwege de jaren 90 dan zie je dat de gezondheidszorg echt getransformeerd is de uitgangspunten van de manier waarop wij zorg leverden zijn in die tijd op zijn kop gegaan zijn helemaal veranderd ik zal een voorbeeldje geven er ligt straks een boekje ik heb een tekst uitgeschreven en toen ik die had klaar gemaakt wacht ik van ja, dit kan ik niet gaan vertellen want dan zijn we de hele middag bezig daar staan nog allerlei andere dingen in ik pak er wat stokpijtjes van mezelf uit daar ga ik het nu over hebben maar dat boekje ligt straks buiten daarin staat die transformatie beschreven één illustratie in de handicapenzorg die is nog niet zoveel in beeld geweest vandaag we handen een zorgvisie in de tijd van Stolten waarbij mensen met een handicap concentreerden in een soort subcultuur zover mogelijk weg van de reguliere samenleving exclusie en als je daarvoor kiest dan verandert het meteen de hele manier waarop je je zorg aan moet moeten organiseren dat doen we met transformatie dat zag je in de handicapenzorg dat zag je in de psychiatrie vermaatschappelijking je zag het eigenlijk ook in ziekenhuizen die zijn de richting uitgegaan van klinische implementiescentra je zag het in de verpleeghuiswereld waar je het niet meer kunt veranderen en je zag het in de verpleeghuiswereld waar je het niet meer kunt veranderen in de verpleeghuiswereld waar je het medisch model geleidelijk aan werd afgeschaft en veel meer werd ingeweld voor een model waar in de kwaliteit van leven waar Kim het zo over gehad heeft werd ingevoerd nou die transformatie met Kim heeft dat ook al laten zien grote opbrengst, we leven langer we leven ook langer gezond Kim heeft daar nuwanties in aangebracht niet iedereen leeft langer gezond het is toch gewoon een geweldige prestatie het is een geweldige prestatie ook internationaal herkend wordt ik heb veel met studentengroepen in het buitenland gezeten en eigenlijk was hij altijd de boodschap van wat kom je hier doen want jullie doen zulke spectaculair dingen in Nederland geweldig veel internationale herkending zelfs in al die rangordes in al die leesjes die gemaakt worden internationaal wij ik verder niet zo erg aan de hecht en over de Minderlandse waardering we zijn eigenlijk best wel trots als Nederlandse burgers wat in de gezondheidszorg wordt geboten maar we maken ons inderdaad behoorlijk ongerust als de toekomst het stokpaartje wat ik hierbij heb is dat als je kijkt hoe die transformatie zich vol trokken heeft zit daar een gemeenschappelijk stramien in overal in die gehen is met dezelfde richting uitgegaan allemaal de inclusie de omarm overal in de psychiatrie wat je ook kijkt het is allemaal hetzelfde patroon en als krantenlezer als kijken naar de televisie denkt u misschien van ja dat is wel zelfsprekend want er is in Hagen een soort commando centrum van daaruit vertellen ze hoe de wereld goed veranderen en er zijn managers in de zorg en die pakken dat op en die gaan vervolgens daarmee aan de slag en zo werkt het natuurlijk niet zo is het niet we hebben in Nederland een maatschappelijke organisatie waarin zorginstellingen de vervoerlijkheid hebben je kan je eigen strategies de keuzes maken en als je je dat realiseert dan is het alleen maar verbazingwekkend dat kennelijk in die 30-40 jaar al die instellingen hun eigen keuzes hebben gemaakt op dezelfde manier hoe kan dat dan wat is daar de verklaring voor en de verklaring is dat er zeer hecht is naar bestuurlijke netwerken waarden en eigenlijk nog wel een beetje zijn maar je broggen wat af en met elkaar een gemeenschappelijke bestuurlijke cultuur droegen en vanuit die bestuurlijke cultuur en de ambities die daarin wij er vastgelegd ontwikkelde die zorg zich om een bepaalde meer die bestuurlijke cultuur die stuurde in feite die ontwikkelingen aan en werd natuurlijk wel geïnspireerd door wat in een haal gebeurde maar dat wij in termen van randvoorwijders net zoals banken opgeven met druk uit oefenen en randvoorwijders stellen voor zorginstellingen ook een zekere mate van richting geven aan de ontwikkeling maar het is de eigen verantwoordelijkheid van die managers om een gegeven te zeggen dit zijn randvoorwijders, dit zijn de condities wij maken deze keuze er is altijd een keuze en nogmaals die keuze die gemaakt is in die afgelopen jaren in die decennia ging steeds dezelfde richting uit waarom? omdat er gemeenschappelijke waarden en waar er gemeenschappelijke waarden in de eerste plaats en saluzeer bekend voorkomen een gelijke toegang en gelijke behandeling solidariteit wij organiseren de zaak zo de zorg organiseren wij op zo'n manier dat al onze burgers in feite op hetzelfde moment dat ze behoefte hebben aan zorg als de nood aan de man is dat ze er ook bij kunnen en dat ze ook de best denkbare zorg krijgen ook zo'n waarde de best denkbare zorg dat is wat de burger verwacht maar dat is ook wat de professional probeert te realiseren in zijn werk een andere waarde is de vertrouwensrelatie en Diana heeft het op een wat andere manier ingevuld maar ik vertaal het me even terug in de oude termen van die bestuurde cultuur de vertrouwensrelatie tussen de professional en de zorgvragen want het is een soort symbiotische relatie je geeft je eigenlijk aan elkaar over als het niet goed afloopt is dat een nederlaag voor de professional het is een relatie en dat is in feite wat ik weet Diana zo goed heb teruggehoord maar het is een centraal de waarde geweest en nog steeds misschien in die bestuurde cultuur een andere waarde was geen winstoogmerk gezondheidsoor is niet iets waar je geld aan verdient professionals mogen er goed inkomen aan ontlenen dat wel, soms kan je erover zeuren of het niet te veel is of te weinig maar als professional mag je het doen maar als organisatie ga je het niet zo organiseren dat daar winst uit moet komen waarbij aandeelhouders een zeker mate voor rendement in hun zak kunnen steken dat als kernwijde in de gezondheidszorg dat was wat er in die bestuurde cultuur zat en dan staat er ook een bepaalde gedragsregels in en draggedragsregels in die bestuurde cultuur waren in feite en zijn nog steeds heel rendans van de aard dat betekent je praat met elkaar in zoveel mogelijk in netwerken je trekt op met elkaar in bestuurde netwerken en als er bots en de belangen zijn dan ga je met elkaar om de tafel noem het maar polderen wederzijdse aanpassingen uitruiden verdelen de rechtvaardigheid zo doen we dat zo oordelen wij onze samenleving en u voelt al aan dat staat natuurlijk een beetje opgespannen voet met het idee dat je elkaar zou moeten concurreren dat zat zeker niet in die bestuurde cultuur wat er in die bestuurde cultuur ook al zat ook al op de moment dat Stolte aan het werk ging was een, wat ik noem een handelingsrepertory je bent verantwoordelijk voor je organisatie en je moet keuzes maken over waar moet het naartoe met die organisatie en dan val je terug op bepaalde regels en bepaalde inzichten gedeelde regels en gedeelde inzichten een strategisch handelingsrepertory en dat handelingsrepertory in de tijd van Stolte was niet iets uit boekjes was niet iets met de wetenschappelijke fundering dat was een soort ervaringdeskundigheid die door de jaren heen was gegroeid die zijn waarde in de praktijk had bewezen dat wel maar waarvan we niet wist of het toekomst bestendig was en Stolte heeft dus zeg maar vanuit de organisatieweterschappen vanuit planningsteorie en dat soort zaken heeft hij wetenschappelijk gevalideerde kennis toegevoegd aan dat handelingsrepertory dat was denk ik een belangrijk element in zijn of een belangrijke element in de betekenis die hij gehad heeft in de ontwikkeling van de gezondheidswerk dat is wat ik zie als de bestuurdijke cultuur en waar ik mij dus zorgen over maak of een allergelijke natuur als we het wel hebben is dat die sturing van die cultuur verloren gaat misschien is dat helemaal niet erg de samenleving wordt er heterogeen door maar het is in elk geval een verschijnsel wat je kan constateren in de ontwikkelingen van pakweg de afgelopen 10 jaar en als ik probeer te begrijpen waarom dat gebeurt en als die sturing wegvalt betekent dat die sturing ergens anders weer vandaan moet komen of dat hij helemaal verschuift naar afzonderlijke instellingen hij gaat in elk geval verloren door drie dingen de woordstelling met het macro-budget dat wil ik met u even doorspreken het feit dat bestuurders op verschillende manieren gebruik zijn gaan maken van een bedrijfskundig denkkader en in de derde plaats zijn door de maartwerking allerlei nieuwe aanbieders in de maart gekomen die hele eigen waarde zetten hebben die onder zijn aan dat glorieuze verleden van die bestuurlijke cultuur kan je zou je kunnen zeggen eerst maar eens even over dat macro-budget wij kennen in Nederland het geld wat wij gebruiken voor de gezondheidszorg komt uit de zorgverzekeringen de WMO is even wat anders maar dat we het even op de zorgverzekeringen houden en u weet wat de essentie van de verzekering is als er schade is moet er uitgekeerd worden u zou toch heel raar staan te kijken als aan het eind van het jaar uw huis afbrandt en de verzekering zegt ja maar ik heb een budget en dat is eigenlijk al op dit jaar dus komt u volgend jaar maar terug zo weet dat niet in een verzekering zo kan het eigenlijk dus ook niet werken in een zorgverzekering toch hebben wij in de jaren 70 als overheid als samenleving eigenlijk het soort macro-budget gecreëerd voor de gezondheidszorg voor de onderreiksbegroting en er waren goede redenen voor er zitten hier een aantal macroeconomen in de zaal die kunnen veel beter dan ik uitleggen waarom dat goede redenen werden maar je voelt er aan het vringt het vringt het verzekeringscharacter de ene kant en een limitering van het geld wat beschikbaar is voor die verzekeringen de andere kant en dat was misschien ook wel denk ik de essentie van de reden waarom al die zorgaanbieders die keur georganiseerd waren in landelijke verbanden en landelijke organisaties nou ik denk vanaf de jaren 70 tot voorkort eigenlijk in Den Haag altijd weer als lobby waren en zeiden dat kan niet zo, het moet anders nu is het