Inaugurele rede prof. dr.  Arno  van Dam - Tranzo - Tilburg University
mag ik toch leraar verzoeken hun barret af te nemen op een deze zitting met gewet. Mogen de geest van wijsheid en barmachtigheid in ons allergroeien en tot volle wasdom komen. Gaat u zitten. Zeer geachte aanwezigen hier in de ouderland van onze universiteit. Gelukkig weer zonder de anderhalve meter echt naar bij. Maar het is fijn dat dat weer kan, maar toch ook nog de kijkers thuis. Want de live stream is ook nog steeds aanwezig om vanmiddag iedereen de gelegenheid te geven. De oratie van professor Arno van Dam te beluisteren. Want dat is, dames en heren, hier vanmiddag het hoofdonderwerp van deze academische plechtigheid. Family, ideelco, Misha, Karo, we hebben het kennis gemaakt. Verderen familie, vrienden, collega's, belangstelende, zeer van harte welkom. Arno, we zijn heel blij dat jij voor onze universiteit kiest. Voor een leeropdracht op de bijzondere leergestoel, antisociaal gedag, psychiatrie en maatschappij. Een leergestoel die gevestigd is, maar voor dank door GGZ Westelijk Noord-Brabant. Waar 1 juli 2020 al benoemd, als bijzonder regleraar, in het bijzonder werkzaam in het departement Transo. Het wetenschappelijk centrum voor zorg en welzijn aan onze universiteit. En met name binnen de Tilburg School of Social and Behavioral Sciences, waarvan de Dikkan professor de Bond vanmiddag ook aanwezig is. Het is ook nog een mooie gelegenheid, vrienden van Transo, om jullie nogmaals te feliciteren met het prachtige jubileum dat met een mooie conferentie al gevierd is. En ik weet zeker dat dat niet het laatste zal zijn, wat er gebruikt wordt om elkaar weer te zien. En om te vieren dat dit prachtige instituut, die mooie vakgroep, excelent en wetenschappelijk onderzoek, maar ook, en misschien wel ook juist daarom, verbonden met grote maatschappelijke vraagstukken, met name op het gepriet van de zorg. Ik heb het van de week gezegd bij de opening. De WER heeft een belangrijk rapport uitgebracht over de grote opgave in de zorg. We hebben zoveel kennis nodig. En dan is het houden van een oratie over dit belangrijke onderwerp, een heel mooi moment. Ook om dat succes met elkaar te vieren en ook weer verder te ontwikkelen. Ah, nou je studeerde psychologie en leiden. We zagen het nog even terugkomen in het strikje op de bef van de toegang. Een klein subtiel signaal naar leiden, denk ik. En is in de Nijmegen 2013 aan de Radboot Universiteit gepromoveerd.  Op het onderzoek naar het cognitief functioneren van burnout-patiënten. Daarna veel onderzoek gedaan naar uiteenlopende onderwerpen op het gebied van de geestelijke gezondheidszorg. Ik noem het Motiveren voor behandeling van mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen. Het implementeren van evidence-based mental health en ook e-health, chronische vermoeidheid en burnout. En de laatste jaren echt gespecialiseerd op antisociaal gedrag en agressieproblematiek. Dat heeft geleid tot vele artikelen en boeken over de behandeling van die problematiek. En ook het Motiveren van mensen met antisociaal gedrag voor degelijke vorm van behandeling. Bij Transo verricht je sinds 2013 onderzoek naar onder andere de attitude van behandelaren ten aanzien van cliënten met dit soort persoonlijkheidsstoornissen. En de inzet van ervaringsdeskundigheid bij dit soort problematieken. Begin 2020 pubiezeer die je met een aantal andere collega's een belangrijk praktijkboek, antisociaal gedrag en persoonlijkheidsproblematiek. Waar de wetenschappelijke kennis wordt overgedragen aan de mensen die in de praktijk met deze fenomenen te dealen hebben. Behandeleren moeten organiseren. Je bent als clinischpsycholoog een hoofdwetenschappelijk onderzoek bij de GGZ Beste Noord-Brabant werkzaam in de reguliere specialistische en forensische psychiatrie. Je bent daarna ook lid van het landelijk expert podium, antisociaal gedrag en het kenniscentrum Persoonlijkheidsstoornissen. En consulent op het gebied van antisociaal gedrag bij dat centrum voor consultatie en expertise. En ook nog onderzoekscoördinator bij het landelijk steunpunt extremisme. Dames en heren, ik noem nog niet eens alles wat professor Van Dam doet en heeft gedaan. We hebben hier dus te maken met iemand die diepe kennis heeft van het fenomeen dat vandaag ook hier in de oratie aan de orde zal komen. Een belangrijk onderwerp omdat mensen die met deze problematiek worden geconfronteerd in de samenleving kansen moeten krijgen om weer mee te doen om behandel te worden. Het is een ingewikkeld en lastig onderwerp dat gevoed wordt door goede wetenschappelijke kennis. Ik vraag u aandacht voor Van Zoon Dam, voor zijn oratie die de titel heeft gekregen, antisociaal persoonlijkheidsstoornissen, een samenspel tussen psychiatrie en maatschappij. Ik geef u graag het woord. Meneer de Rector Magnificus, mevrouw de decaan, lieve familie en vrienden, collega's. Gag de toeorders hier in de zaal, maar ook online hartelijk welkom bij mijn oratie. Ik vind het heel fijn dat jullie er zijn en we gaan het hebben over de antisociaal persoonlijkheidsstoornissen en over hoe dat een samenspel is, hoe psychiatrie en maatschappij hier elkaar beïnvloeden.  Daar wil ik jullie wat over vertellen en dat wil ik eigenlijk doen door jullie mee te nemen naar een film. Een film denk ik die de meeste mensen van jullie kennen, maar waarschijnlijk niet iedereen, maar ik neem jullie er mee doorheen. Maar die film is een confrontatie eigenlijk van de psychiatrie met antisociaal persoonlijkheidsproblematiek. En dat is de film met een glansrol van Jack Nicholson, speelt heel goed wantvlo over de koekoeksnest. En zoals altijd is het boek eigenlijk nog veel beter. Dus ik vind de mensen die de film op boord vonden, ik zou zeker ook het boek gaan lezen. En dat boek is, de film is uit 1975, het boek is uit 1964, geschreven door Ken Kishi. En Ken Kishi, als een socioloog, maar als toen eerst nog sociologisch student en in zijn studenten tijd, werkt hij als verpleeghulp in de psychiatrie. En zo heeft hij eigenlijk heel veel gezien van binnenuit in de psychiatrie. Maar nog belangrijker is dat hij heel erg beïnvloed was door het werk van Irving Goffman. En Irving Goffman was een socioloog en die beschreef eigenlijk hoe mensen functioneren in systemen. En waar hij naar keek, is van hoe systemen beïnvloeden van hoe mensen zichzelf definiëren. Hoe ze bepalen van wat is normaal, wat is abnormal. Dat bepaalt ook hoe mensen het gevoel van zelfverdering wat mensen hebben, identiteit wordt daardoor bepaald. Maar ook hoe mensen zich gedragen in dat soort systemen. En hij heeft een mooi boek daarover, Asylums, gestichte, heeft hij vooral in de psychiatrie gekeken van hoe maakt dat systeem van de psychiatrie nou. Maakt dat zeg maar hoe patiënten zich gedragen, maar ook hoe de verpleging zich gedraagt en ook hoe de psychiaters zich daarin gedragen. Hoe ze allemaal in een rol spelen. En wat belangrijk is, het gaat ook over van hoe patiënten zich aanpassen aan die regels, maar ook hoe ze proberen diezelfde regels tot zelfde systeem te ondermijnen. En ondermijnen, daar zal het vooral nu over gaan. De film begint in een psychiatrisch ziekenhuis, 18 patiënten op de afdeling. En daar is de staf van de afdeling, en kijk tegenwoordig ziet dat er nu niet meer zo uit, tegenwoordig hebben we, dat zijn exo-supterapuiten, niet meer dit soort pakjes aan.  Toen nog wel, maar dat is het hoofd van die afdeling Nurse Ratchet, dat is eigenlijk een vrouw die eigenlijk heel goedwillend is naar de patiënten toe, maar ook ontzettend betutelend tegelijkertijd. Speelt er ook de psychiatre, speelt een klein rolletje, die zie je in die film ook wel, en een van de vragen ook steeds in de film is van wie is hier nu eigenlijk de baas. En een van de dingen die kan verklappen is dat de psychiatre eigenlijk niet is, dat het eigenlijk toch veel meer de verpleging is, en met name Nurse Ratchet die de skeptes wijdt. En dat gaat er allemaal goed totdat, en daar begint de film, er een nieuwe patiënt op de afdeling komt. En dat is een wat andere patiënt dan normaal, dat is Randall McMurphy, en dat is een man die komt rechtstreeks van de gevangenis, is hij naar de psychiatrisch afdeling gestuurd, omdat ze denken dat er toch wel wat meer met hem aan de hand is. En waarvoor zit hij in de gevangenis, is een man die heel veel openbare dronkerschap, vechtpartijen, illegaal gokken, hij heeft ook een keer seks gehad met een 17-jarig meisje, waarvan hij zei ja, maar goed, ze zag er uit als 23, dus wat kon ik er aan doen. Eigenlijk een man die een beetje zou kunnen zien als een veelpleger niet, en in de gevangenis omdat hij daar zich ook schuldig maakte aan vechtpartijen, dachten ze van dit is mogelijk iemand met een psychopat, dus laten we hem voor behandeling daarna toesturen. En dat is een man ook met een andere kant, want hij heeft ook gevochten in de Koreaanse oorlog, en daar heeft hij een onderscheiding gekregen vanwege helden daar. Dat was ook een man die zijn leven in de wagenschaal zetten voor anderen. Dus ook iemand die daar heel moedig in was. Maar het is ook een man die, en dat zie je eigenlijk al een beetje aan die hele levens houding die hij heeft, hij heeft weinig respect voor regels, weinig respect voor hierarchie en dat uit zich eigenlijk meteen ook op die psychiatrische afdeling.  Dus hij heeft weinig respect voor de verpleging en hij gaat zijn eigen gang en dat uit zich in allerlei dingen bijvoorbeeld, dat hij illegal gokken bijvoorbeeld, hij gaat met de patiënten daar, gokken die die gelijk tijd een beetje oplicht, dus hij verdient ook aan ze. En Nurse Redset zegt dat ook in het groepsgesprek wat ze dan hebben van weet jullie wel dat je opgelicht wordt door MacMurphy. Maar die andere patiënten, de mede patiënten vinden dat eigenlijk helemaal niet erg, die dragen hem op handen. Want het is ook iemand die juist tegen het systeem ingaat en die ze eigenlijk ook daardoor ontzettend bewonderen. Dat loopt op een gegeven moment steeds verder uit de hand, dus op een gegeven moment haalt hij ook vrouwen de instelling binnen en drank. En dat loopt zo in de hand, want dat vraagt natuurlijk ook actie van Nurse Redset, de hoofdzuster. En uiteindelijk loopt dat zo op dat hij in een vechtpartij terecht komt met haar en haar probeert te virgen, wat gelukkig niet gebeurt, maar waar wel zijn levenslang klachten aan over houdt. En het gevolg voor hem is dat hij elektrosocbehandeling krijgt en later ook lopen tomie en uiteindelijk door een andere patiënt vermoord wordt. Dus het loopt niet goed af, zowel voor de psychiatrie, niet als ook voor McMurphy niet. Het interessante nu is, is dat eigenlijk in de hele film en in het boek nog veel meer, staat er één centrale vraag centraal. En dat is McMurphy nou gek of niet. En daar hebben de patienten het over, daar hebben de psychiatristen het over, die komen er niet uit. En ook de verpleging heeft het erover. En uiteindelijk gaat Nurse Ratchets steeds meer denken dat hij inderdaad gek is. En daarom blijft hij daar ook, maar het is een belangrijke vraag. En deze film speelt in 75 boeken 64. Toen was dat ook een belangrijke vraag van is iemand voldoet iemand aan een psychiatrische stoornis of niet. Sinds 1980 zou zo iemand wel aan de criteria van een psychiatrische stoornis voldoen. En daar wil ik het met jullie over hebben. Van is dat terecht of niet? En hoe zit dat in elkaar? Ik denk voor mensen die niet in de psychiatrie werken, is hoe wij werken. We hebben een dik boek dat heet de DSM-5 en er staan alle psychiatrische stoornis in.  En dat ziet er ongeveer zo uit. Er zijn aantal criteria, daar moet je aan voldoen. En als je dat daar aan voldoet, dan heb je dus een psychiatrische stoornis. Dit was in het Engelse plaatje even naar het Nederlands vertaald. En dan zie je hier een aantal kenmerken van de antisociale persoonlijkheidstoornis. En we zeggen dan dat moet je vanaf je vijftiende hebben, maar eigenlijk ook daarvoor ook wel wat last van hebben gehad. En als we naar McMurphy kijken, dan zie je eigenlijk het eerste. Want je moet een drie van de zeven voldoen. Je had moeite met aanpas aan sociale normen, aan de wethouden, bedriegen, liegen, impulsiviteit, onverantwoordelijkheid, prikkelbaarheid, agressie. Nou, dan zit je daar eigenlijk al zo. Dus nu zou hij heel duidelijk een psychiatrische stoornis hebben, namelijk de antisociale persoonlijkheidstoornis. Ik introducerer nog een ander filmfiguur. Ik weet niet of jullie die nog kennen. Dit is Silence of the Lambs. Hannibal Lecter, een psychiaternote benen, maar die ook een seriemordenaar is. Die dus vele mensen vermoord had en op een gruwelijke manier daar genoeg aan beleefde. En hij heeft niet van niets een melkkorf op. Dat is ook omdat hij ook stukken op had van die mensen. Ook deze Hannibal Lecter voldoet aan de criteria van de antisociale persoonlijkheidstoornis. Dat is ook iemand die daarin past. En dat is hem. En dan met wat andere kenmerken. Maar het is als je drie van de zeven kenmerken moet voldoen. Dat kun je uitrekenen. Dan heb je 113 mogelijke combinaties waarop je aan deze stoornis kan voldoen. En dat kan dus zo uiteenlopend zijn. En dat is de vraag van, is dat handig en is dat goed en rechtvaardig, om het op deze manier deze mensen allemaal bij elkaar te gooien op een hoop. Want op deze manier zijn er sinds 1980 de McMurvys bij ons in de psychiatrie terecht gekomen. En de vraag is van, gaat het goed? Zijn we daar blij mee? Ik heb met mijn collega's, die net al even genoemd worden, rondom het praktijkboek Madeleine Rijkmans en Wies van de Bos hebben we onderzoek gedaan naar van hoe welkom zijn mensen met deze stoornis nu in de psychiatrie. En wat we dan zien is eigenlijk hele schokkende cijfers, is dat zeker in de reguliere GGZ, is dat eigenlijk par 12.5% van de behandelaren echt gemotiveerd is om met deze mensen te werken.  En de rest is, wil dat eigenlijk niet, of is ambivalent. En in de forensische zorg gaat dat beter. Maar je bedekkt, de forensische zorg gaat over mensen die al eens een delikt hebben gepleegd. En ook daar is een gedeelte die zegt van, ja, liever toch, niet met deze mensen. Hoe komt dat? En is dat terecht en is dat een probleem? Er is geen waarom welkom, zou je kunnen zeggen, in de GGZ. En daar worden eigenlijk vormeel daar verschillende reden voor gegeven. En wat ik jullie wil laten zien is dat er echt geen wetenschappelijke basis voor is. En drie argumenten die niet kloppen. En de eerste is, er wordt vaak gezegd, en dat zie je dan ook op de sites van psychiatrische instellingen en ook specialistische instellingen voor persoonlijkheidsproblemen, die er is geen evidence-based behandel aanwezig. En evidence-based behandel aan bod, dat wil zeggen dat er heel veel studies zijn gedaan waarbij mensen een echte behandeling kregen en een wachtlijst of een behandeling die niet werkt, een soort placebo. En dat we dan kunnen zien van, ja, is dat vaak genoeg dan die mensen die echte behandeling opknoppen, dan is dat bewezen. Maar eigenlijk kunnen we dat nu nog niet zeggen omdat er veel te weinig onderzoek gedaan wordt. Als we kijken naar onderzoek, naar aansociaal persoonlijkheidsstoornis, goeie gecontroleerde onderzoeken, daar zijn er afgelopen tien jaar, zijn er negen gedaan, terwijl als je dat vergelijkt met bijvoorbeeld de bordelijnpersoonlijkheidsstoornis, zijn dat er 75, bij depressie zijn dat er 100. Dus dat zijn hele andere aantallen. En in die zin klopt het ook dat dat er nog niet is. Maar wat het ook is, is dat we behandelen in de GGZ heel veel mensen met een stoornis die, waar we ook geen evidence-based behandel aan bod voor hebben. En dan doen we dat wel, hè. Denk aan distemie, denk aan de aanpassingstoornis, daarvan weten we dat ook niet. En wat we dan doen, is dan gaan we op grond van goed onderbouwd, van theorieën waarvan we weten dat die werk- of deel-aspecten waarvan we wel iets van effectiviteit weten, gaan we dat toch doen. Dus waarom we nu specifiek voor deze stoornis dat niet doen, dat snijdt eigenlijk geen hout.  Tweede argument, wat nog wel eens genoemd wordt, is dat als je deze mensen behandeling geeft, dit zijn slechte mensen, als je die in therapie leert hoe je met mensen om moet gaan, dan zouden ze daar misschien veel slechter van kunnen worden. En dat is een aantrekkelijk idee, wat misschien ook in boeken en in films heel aandemelijk lijkt. Er is veel onderzoek naar gedaan, en daar kan ik heel kort over zijn, er is gewoon geen bewijs voor. Dus daar is keer op keer gekeken, en dat klopt niet. En een derde, en die... Daar heb ik altijd heel verbaasd van, want die hoor ik heel veel, is dat er gezegd wordt, ze zijn niet gemotiveerd voor behandeling. En kijk wat we weten, is deze mensenvragen ook die melden zich even vaak aan, maar wat we wel zien is dat er veel meer drop-out is. Maar de vraag is van, is dat gek? We hebben net die criteria gezien, dit zijn mensen die houden zich niet zo makkelijk aan regels, die zijn impulsief, die kunnen niet zo goed plannen. Ja, vind je het logisch dat ze dan die hele logistiek van de GGZ, waar we werken met vaglijsten, protocolen, vragenlijsten, dat ze dat niet daar niet aan voldoen. En dan, denk ik, is de oplossing meer, is dat wij natuurlijk als GGZ ons aanpassen aan de stijl van die mensen, dan dat we verwachten dat ze dat doen aan ons. Dus deze redenen kloppen ergens niet, en dan kun je afvragen, wat is dat de reden wel eigenlijk, waarom, of de achterliggende reden, waarom deze mensen zo slecht landen in de GGZ? Daarom hebben we onderzoek gedaan, ook naar van wat vinden behandelaar in de reguliere GGZ voor mensen met antsociaal persoonlijkheidstoornis. En wat je eigenlijk in heel veel onderzoek terug ziet komen door de jaren heen, is dat deze mensen roepen heel veel emoties op bij behandelaar. En dat zijn negatieve emoties, dat is angst, maar ook boosheid voor ontwaardiging. En wat interessant is, is dat ze hebben onderzoek gedaan waarbij gekeken is van als behandelaar van tevoren weten dit is iemand met een antsociaal persoonlijkheidstoornis. En daar werden ook mensen met zo'n stoornis gestuurd, maar daar werd dat niet gezegd.  Dan waar ze van tevoren wisten dat dat etiket erop zat, die mensen werden negatiever beoordeeld en er riepen heftiger emoties op dan als dat niet in geval is. Dus op zich het label zelf is al stigmatiserend. En een andere factor, denk ik, die ik graag wil noemen, en daar gaan we ook nog wat meer op in, is belangrijk om te realiseren dat als je kijkt naar de populatie van mensen met antsociaal persoonlijkheidstoornis, komen veel mensen uit Achterstandswijk. En daar ga ik iets over vertellen ook waar dat ook doorkomt. Maar dat is een hele andere populatie dan mensen die in de GGZ werken, die allemaal hoogopgeleid zijn, goed inkomen hebben. Maar bovendien ook vaak wat geëmansipeerd zijn, relatief veel vegetariërs, een beetje linksige mensen. En dat is vaak een hele andere doelgroep, zeg maar, dan mensen die in achterstandspositie zitten, vaak daardoor minder vertrouwen hebben in de overheid, in maatschappij, en daar op een heel andere manier in het leven staan. En dat is natuurlijk ook iets wat ik vaak hoor van de cliënten die ik zelf behandel. Die zeggen, wat weet jij daar nu eigenlijk van? Want jouw leven is veel makkelijker. En ik denk dat ze daar ook gelijk in hebben. En ik denk dat ons als GGZ daar ook van bewust moeten zijn dat dat zo is. En ook relatief heel veel vrouwen in de GGZ en de antisociale groep weten we ook, veel meer mannen met deze storen is dan vrouwen. En die zeggen dat het helemaal niet kan, maar dat is wel een probleem. En dat is een gemiste kans voor de GGZ. En waarom dat we deze mensen niet binnenhalen, is dat ten eerste heeft deze groep ontzettend veel problemen. En dat zijn aan de ene kant de problemen die voor de hand liggen bij deze groep, verslaving en agressie vanuit die prikkelboefte. Maar wat we ook zien, is dat er juist veel angst en depressie ook bij deze doelgroep voorkomt. En met name, als je kijkt naar angstklachten, 20% van mensen met deze storen is, heeft ook een angststoornis. Trauma zien we heel veel. Maar het aantal suicidepogingen, als je het aantal geslaagde suicides, want dat ligt nog veel hoger, dus de aantal suicidepogingen is ongeveer 7 keer zo hoog vergelijking met de normale populatie. Maar geslaagde suicides ligt de schattingen op 500 keer zo hoog.  Dus dit zijn ook mensen vaak, als ze het doen, doen ze het ook goed. En daarnaast werkeloosheid, scheidingen. Maar een andere kant is dat van deze mensen die juist grensoverschrijdend zijn, is hebben anderen ook veel last. Dus er zijn heel veel huiselijk geweld, criminaliteit komt meer voor. En dat levert ook dat andere mensen daar ook weer psychische klachten van krijgen. Dus je zou als GGZ juist heel goed twee vliegen in één klap kunnen slaan, is als je deze mensen wel zou behandelen. Ik denk dat zo eigenlijk een hele goede vorm van preventie zijn, omdat je op die manier verkom je eigenlijk een heleboel psychisch leiden. En daarom ben ik heel blij dat ze dat, want hoe maak je positieve impacten op de maatschappij als GGZ, dat doe je juist door hierin te investeren. Daarom ben ik erg blij dat GGZ WNB ervoor heeft gekozen om dit juist als speerpunt te nemen. En bovendien is het zo, is dat er, ondanks dat er nog geen evidence-based behandeling is, dat er heel veel bemoedigende behandelresultaten al wel gevonden worden. En die zijn dan nog niet zo grondig onderzocht dat we echt kunnen zeggen, dat heeft het hoogste stempel. Maar zo'n moedige wel aanvanheden is meer mogelijk bij deze doelgroep dan we denken. En dat is ook wat we in ons boek beschreven hebben. Willen we het ook toegankelijk maken? De vraag is van, ik kwam net op van, van God sinds 1980 gooien we eigenlijk al deze mensen op één hoop en hebben gezicht van God, en hebben we aan sociale persoonlijkheidsstoornis op deze manier gedefinieerd. Hoe komt dat? Hoe is dat nu eigenlijk, want eigenlijk is dat nog niet zo lang, hoe is dat tot stand gekomen? Dan ga ik eerst even terug naar hoe het vroeger was. En vroeger is zich maar de DSM en die handboeken voor de psychiatrie daarvoor. En de eerste is uit 1952 en de tweede uit 1968. En die lijken best wel op elkaar wat de antifatiale persoonlijkheidsstoornis aangaat. En die hebben eigenlijk twee types, hebben ze onderscheiden. En de eerste is zeggen ze, dat zijn mensen die altijd problemen veroorzaken en nergens van leren. Maar wat een heel belangrijke kenmerk is, is dat ze zeggen, dit zijn mensen die emotioneel koud zijn, en die het is alleen gericht op eigen behoefte.  Dus daar zit heel duidelijk een affectieve component in, waar mensen dus eigenlijk weinig empathie voelen. En dat is heel erg gerelateerd aan het begrip psychopatie. En wat er als baarschuwing ook daarbij staat, een strafblad alleen is niet genoeg om die diagnose te geven. Want dat is eigenlijk alleen maar gedrag en je moet juist kijken naar die affectieve component. En de tweede, wat er tot die tijd nog was, was de dissociale reactie. En dat gaat over mensen waarvan ze zeggen, die houden zich ook niet aan allerlei grenzen, die hebben ook allerlei problemen. Maar dat zijn wel mensen die het eigenlijk met elkaar heel gezellig kunnen hebben. Want die sociale loyaliteit gaat eigenlijk alleen geld binnen de groep zelf. En het leuke is dat ze daar dan ook in die tijd toch allerlei voorbeelden van gaven. Dus ze zeiden, ik kan afpersers, onheerlijke gokkers, prostituëes, en drugshandelaren, dat vormt mensen. Maar het meest interessante, vind ik, is dat er heel duidelijk in dat psychiatrische handboek stond, dit is geen psychiatrische stoornis. Dus we werden onderscheid gemaakt tussen mensen die grenzoverschrijd zijn met wel een stoornis en mensen die weliswaar allerlei grenzoverschrijdend gedrag laten zien, maar geen stoornis hebben. En dan is de vraag ook, waar zou zo iemand als Mac Murphy dan in terecht komen? Is dat iemand die eigenlijk door het milieu waar hij in is opgegroeid dit soort gedrag laat zien? Of is het ook iemand die, en dat is natuurlijk de vraag van de film ook, is hij nou gek of niet? En ik denk dat er heel veel kans is dat hij voor die tijd bij de dissociale reacties zou komen. Hoe is dat nou, tot stadsgekomen, hoe is dat idee, zeg maar, problematieken allemaal op één hoop te gooien? Dan is het soms goed is om afstand te nemen van je eigen vakgebied om jezelf beter te begrijpen. En ik ben ontzettend gefascineerd geraakt door het werk van Bruno Latour. En hij was een anthropoloog en hij heeft, eerst heeft hij stammen bestudeerd in Ivoorkust. En later kwam hij op het idee in de jaren 70, weet je wat ik ga doen, ik ga wetenschappers bestuderen in het Westen. En hij is naar een biotechnisch laboratorium in San Diego, echt een top instelling is hij gegaan.  En daar is hij twee jaar lang, is hij daar gewoon gekeken, wat doen die wetenschappers en hoe gaat dat eigenlijk wetenschappen? En het is echt fascinerend omdat wat hij vooral niet ziet, is dat wetenschap eigenlijk niet alleen gaat over wetenschappelijke feiten, dat het niet ging eigenlijk ook om welk stof je werd ontdekt en hoe het precies werkte. Hij ontdekte vooral dat het heel veel ging ook om politiek. Dus dat het heel veel uitmaakte van als jij een bepaald idee had of een bepaalde vinding had gedaan, die kreeg je mee in dat soort, in het idee dat dat klopte. Kun je mensen, kon je coalities aangaan, maar ook kon je bepaalde mensen die iets anders dachten een beetje op een zijspoor zetten. En hij zei dus, en hij noemt dat ook zelf de constructie van wetenschappelijke feiten. Het gaat politiek is een heel belangrijk aspect. Het is niet alleen feiten, natuurlijk een feiten blijven feiten, maar of ze het halen en die daar de eer voor krijgt, daar zit heel veel politiek ervast. Ik maak dat uitstapje omdat we weten gelukkig door een hoogleraar sociologie in Edinburgh, Martin Pickerskill, die heeft onderzoek gedaan naar de werkgroep, die de Antisociale Persoonlijkheid Stolenis heeft vastgesteld in de DSM3 van 1980. En hij heeft daar voor toegang gekregen tot de archieven en waarbij die alle notuulen, maar ook notities van telefoongesprekken, correspondentie tussen verschillende mensen, is die allemaal gaan bestideren om te kijken van hoe zit dat in elkaar. En dan gaan we eigenlijk het gelijk van Latour zien, dat daar eigenlijk dat ook mensenwerk is. En dat speelde ook, in die tijd was ook, want die beschrijving, die ik ook net liet zien van hoe daarvoor was, dat waren eigenlijk een soort vignette, dat was een beetje global beschreven en dat vonden ze in die tijd, waarin we meer empirisch gingen kijken, vonden we dat eigenlijk niks. En Robert Spiezen, theaterhoogleraar, werd gevraagd, want dan kunnen we die DSM3 niet wat anders vorm geven en ook dat het wat objectiever is en dat iedereen op dezelfde manier die stoornis waarnemt. En wat hij deed, hij vormeerde daar een groepje voor en hij was zelf voorzitter en hij haalde daar mensen bij die hij zelf aardig vond en mensen ook die, waar hij eerder mee gewerkt had.  Dus als je kijkt naar de achtergroent, die groep en belangrijker daarvan was Lee Robbins. Lee Robbins was zelfs socioloog en had een boek geschreven Degiant Children Grown Up. Haar man zat ook in diezelfde werkgroep en dat waren eigenlijk allemaal mensen die op dezelfde manier naar het probleem keken. Op zich is daar niks mis mee, maar er was ook een andere groep en dat waren vooral de mensen die onderzoek deden naar psychopatie en dat waren eigenlijk wat meer analytici. En dat was iets wat ja, dat die nieuwe groep eigenlijk niet zo aansprak. Dat is met name Irvin Clackley, een man die de Mask of Sanity heeft beschreven en dat was toen heel erg beschrijvend en nog niet zo concreet, maar eigenlijk is dat begript. Na de rand door de Robert Hare is dat eigenlijk heel concreet en ook veel meebaarder uitgewerkt. Maar deze groepen lagen elkaar eigenlijk niet zo. Dus zij zaten er gewoon niet in. Dus het is eigenlijk een soort politieke formatie ook, want van, zit je erbij mag je mee praten of niet. En daar waren mensen, en John Lyon is dit, is er een van de psychiatristen die zeiden van nou ja, je gaat zo de verkeerde kant op en er is heel veel correspondentie, brieven en notities van telegevolg gesprekken van, kijk uit, je gaat nu, als je dit doet, ga je eigenlijk een heleboel mensen die op dat zwarte achterstand wijken komen, die ga je dadelijk het label geven van een antisociale persoonlijkheidstoornis en dat valt niet goed. En zeker in die tijd speelden had Robert Spietstra een ander probleem, namelijk dat homoseksualiteit nog steeds een psychiatrische stoornis was. Heel veel kritiek gereden, dat is er in 1980 overigens uit aan onder veel druk. Maar John Lyon zei van we moeten uitkijken dat we dit niet ook met de antisociale persoonlijkheidstoornis geen krijgen. Het is bekend dat op de avond voordat de definitieve knopen doorgehakt dat er nog heel veel gebeld werd en even voor mijn kinderen, dat apparaat daar, dat is een telefoon. Dat is in die tijd zo. En op de avond zelf heet Robert Spietstra nog aan de werkgroep leden een antisociaal type en een ondersocialiseerd type maken. Om toch dat onderscheid eigenlijk een beetje tussen psychopatie en antisociaal door omstandigheden te maken. Maar dat heeft het niet gehaald.  En sindsdien zitten we dus sinds de jaren 40 nu met de huidige definitie. En ik denk als je kijkt en daarom wil ik dit laten zien van hoe werkt zo'n proces nu. Hopelijk jullie zien van ja, dit is inderdaad ook, van wie mag je en met wie kun je opschieten en wie betrek je er wel bij en wie niet hoe iets tot stand komt. En wat zijn de gevolgen daarvan? En een van de aspecten die Pickerskill ook in zijn onderzoek beschrijft, is een proces wat paddependentie heet. En dat betekent als op bepaalde constructen met elkaar verbonden zijn geweest door de historie is dat dat eigenlijk altijd een beetje in het denken blijft hangen en dat is denk ik wat we ook veel zien en dat zie je ook aan die heftige reacties van behandelaren op antisociale persoonlijkheidstoornis is bij antisociale persoonlijkheidstoornis moet je ook altijd een beetje denken aan psychopatie. Dus je ziet met Murphy voor je, maar je denkt toch ook een beetje aan Hannibal Lecter en dat is iets wat stigma opleverd. Een ander fascinerend iets is psychopatie wordt nog steeds gebruikt en heel veel zowel klinisch maar ook in de wetenschap. Ik heb heel veel wetenschappelijke artikelen gebruiken dat. Dus in die zin is eigenlijk de missie die de commissie had om nu een soort eenduidigheid te krijgen van we gebruiken allemaal die termen op dezelfde manier is eigenlijk niet gelukt in de praktijk blijft dat bestaan en blijkbaar is dat omdat er gewoon ook behoefte aan is. Blijkbaar is zowel voor klinici als wetenschap is die idee dat zijn eigenlijk verschillende groepen. Een ander belangrijk punt is dat inderdaad als je kijkt naar van hoe vaak wordt aan sociale persoonlijkheid gedeagnosticeerd komt dat in achterstandswijken veel vaker voor terwijl dat in bij psychopatie niet zo is. Dat is ook veel kritiek die we vanuit de sociologie bijvoorbeeld op de psychiatrie krijgen dat het daarom stigmatiserend is. En een belangrijk bezwaar ook omdat aandacht wil brengen is dat de oplossingsrichting voor bepaalde problemen is. Als je definiert ook als een stoornis als een mentale stoornis en dat staat in een handboek voor psychiatrie wordt ook je oplossingsrichting ga je dan zoeken in behandeling, in medische behandeling. Zo wordt het ook betaald en dat betekent dat je ooghoud gaat denken aan praten en pillen maar dat is tegelijkertijd ook een enorme beperking.  Interessant is ook is dat Robert Spitzer zelf de zvelen jaren later in 2007 geïnterviewd werd door de BBC en zelf heeft gezegd we hebben een enorme fout gemaakt.  Want wat we hebben gedaan is we hebben alleen maar gekeken naar gedrag en niet naar de context waarin dit gedrag ontstond en daardoor hebben we eigenlijk een heleboel problemen hebben we medicaliseerd tijd onrecht en dat is een bijzondere degene die bedacht heeft die denkt er inmiddels al heel anders over maar het systeem het denken in DSM in dit soort stoornissen gaat nog steeds door en eigenlijk leren we altijd van je moet denken in het biopsychosociale model zou je kunnen zeggen zijn maar wat is die sociale kant er te veel uitgevallen zijn we vooral in het biopsychologische blijven definiëren en dat is denk ik nu een enorme werking en dat wil ik laten zien door wat meer in te focus op de maatschappelijke context als we kijken naar onderzoek wat is gedaan naar wat het wonen in bepaalde wijken voor invloed heeft op hoe mensen functioneren dan zien we dat verloedering en onveiligheid leidt het meer wantrouwen en wantrouwen is een belangrijk kenmerk ook van veel mensen met antsociale persoonlijkheids problematiek en agressie daarbij een ander iets wat uit onderzoek komt is dat mensen die in armoede leven is en daar is mooi onderzoek waar mensen dan ook ik vind het ook wel een knap hoe ze het voor elkaar krijgen dan allerlei intelligentie testjes moeten doen en problemen oplossen zien we naar mate mensen meer in armoede leven is dat hun problemen oplossingsvermogen ook minder wordt en dat is ook dan wat je dan ziet van waarom doen arme mensen soms dom met dingen dat is ook omdat armoe ook nou eenmaal die invloed heeft op hoe het brein functioneert en hoe je dingen kunt overzien en een ander punt is dat sociaal en maatschappelijke omstandigheden kunnen ook leiden tot het ontstaan van specifieke subculturen en bepaalde opvattingen ten aanzien van antsociaal gedragen en dat is een volgend onderwerp waar ik wat dieper in wil gaan en dat is de straatcultuur de code of the street en daar is indrukwekkend onderzoek naar gedaan door Ilaia Anderson een hoogleraar sociologie in Yale die met name in achterstandswijken heel veel onderzoek heeft gedaan heel veel mensen heeft gesproken, geobserveerd en waar hij op uitkomt is die code of the street hij zegt dat dat gaat over mensen hebben een bazaal gevoel van onveiligheid niemand is te vertrouwen en wat je moet doen in zo'n omgeving is eigenlijk zorgen dat je overleeft door te zorgen dat je geen zwakte laat zien want dan word je gepakt dan ben je kwetsbaar dus mensen moeten steeds respect tonen naar jou en als er gebrek is aan respect dan reageer je altijd met fors geweld zodat jij laat zien dat het niet degene die ze kunnen pakken en met name het is eigenlijk een soort survival of the fittest subcultuur krijg je dan het meest interessant dezelfde vond ik is dat hij vond ook dat mensen die uit zichzelf eigenlijk niet zo geneigd zijn tot agressie en gewelddadig gedrag dat hij het zelf ook aangaf dat ze het noodzakelijk vonden die straalt cultuur omdat ze het anders ook zelfslacht of verzouden worden dus daar is een verschil ook in gedrag en hoe mensen van binnen zijn en ook heeft ook veronderzoek en hij maakt een onderscheid tussen street families en decent families en hij laat ook zien is dat naarmate de decent families de nette gezinnen meer in contact komen met de street families zijn meer druk voelen ook om zich aan te passen aan die straalt cultuur en daar zie je dus eigenlijk ook vanuit een heel andere hoek antisociaal gedrag verklaard zo kunnen worden en hij heeft vooral laten zien dat dat natuurlijk vooral bepaalde bevolkingsgroepen zijn die daar veel meer last van hebben en ik geef graag altijd tips mee maar als je het voor binnen uit de keer goed wil zien er is een prachtige documentaire van James Tobek over Mike Tyson die daar echt geweldig over vertelt over hoe zijn leven in zo'n wijk en hoe eigenlijk ook als een hele gevoelige jongen hoe dat hem heeft veranderd een aanrader dan is die straalt cultuur heeft ook een enorme impact gekregen op een andere manier en ik moet zeggen daar ben ik afgelopen in op vakantie geweest en heel vaak zat mijn zoon naast me in de auto en die vroeg dan altijd van paar mag ik een muziekje opzetten en dat mocht en ik moet zeggen dat ik daar wel soms van schrok er zaten hele mooie dingen bij maar ook een heleboel teksten en dat was heel veel voorbeeld drillrap die ik overschwark ook eens weinig van begreep dus ik was ook blij dat hij dat vormen vertaalde maar daar zaten een aantal elementen in die ging met name over respect het ging over het leven van vooral drugs dealen en criminaliteit en dat eigenlijk ook wat verheerlijk want dat was ook de manier om te overleven snel geld bende leven vrouwen die eigenlijk gezien worden als seksuele statensverhogende objecten en vooral ook het gevoel geen andere aansluiting vinden bij de maatschappij en deze dingen komen eigenlijk helemaal overeen ook met wat Illaia Anderson heeft in zijn onderzoek naar de straatcultuur alleen interessant is is dat dat nu ook in de muziek terecht is gekomen en muziek die ook voor iedereen beschikbaar is is dat dat ook veel meer impact op onze maatschappij kan hebben dus dat bereik is veel groter geworden en dat heeft daardoor ook veel meer impact op families die eigenlijk zelf niet in zo'n straatcultuur leven aangrijpend vond ik een crimineel koord, een Rotterdamse rapper die daarover vertelt hoe zijn leven is geweest en ook hoe die erover is weer uit is gekomen maar waarvan je ziet dat de invloed van de straatcultuur en want ook rapper Koor kwam eigenlijk uit een goed gezin waar geen onveiligheid was maar hoe mensen wel tot keuzes kan brengen die behoorlijk extreem zijn en dus tot heel ander gedrag en dan ook de vraag van als je dit soort jongens dan tegen het zin en we hebben natuurlijk in het nieuws komt het heel veel voor is dan de vraag van als je die dan naast de DSM gaat leggen ja, heel snel zou je ook erachter komen dat die voldoen aan de criteria van een antisociale persoonlijkheid stoornis en ik heb heel sterk de twijfel of ze daar allemaal ook aan zullen of ze ook allemaal echt gestoord zijn of dat er ook niet allemaal of allerlei sociale opstandigheden ook een rol spelen dus ook hier denk ik ik moet weer die balans terug brengen ik wil nog een ander punt kort noemen waarom worden er eigenlijk voor dit soort problemen waar we zien dat er eigenlijk ook zo'n sociaal aspect is dit waarom worden er de problemen zo vaak gezocht in de psychiatrie de oplossingen daarvoor en ook daar heeft pikkers veel onderzoek naar gedaan dat gaat over de dangerous and severe personality disorder de psychiatrie niet beschetaat maar wel bij de overheid dit gaat over de Britse overheid die dat als een groot maatschappelijk probleem zagen een beetje vergelijkbaar met de TBS-kliniek die wij hebben en wat er gebeurt is als er zo'n maatschappelijk probleem is is dat de overheid komt onder druk te staan van kamervragen die vragen van wanneer gaan jullie eraan doen en hoe gaan jullie dat oplossen dus zij willen er graag iets aan doen dat zelf eigenlijk met de kwestie verwarde persoon ook zo'n term die niet uit de psychiatrie komt maar uit de politie wereld en waar de politiek een oplossing voor zoekt en wat de overheid wel heeft is die hebben geld dus ze kunnen wel zeggen we besteden zo veel miljoen daar aan en wat pikkerskild in zijn onderzoek heeft laten zien is dat de GGZ en dat gaat dan over de GGZ in het Vrede Koninkrijk maar dat zou eigenlijk hier net zo goed zien hetzelfde proces is dat eigenlijk de meeste professionals zeggen van eigenlijk kunnen we dit niet en hebben eigenlijk nog niet genoeg in handen maar als een kleine groep die zegt laten we het toch wel proberen en dat de overheid eigenlijk heel blij is dat dat gebeurt wat we kunnen zeggen we kunnen er iets aan doen en er ontstaat een dynamiek waarbij delen zeg maar van in de psychiatrie zich ook weer kunnen ontwikkelen nieuwe dingen kunnen bedenken veel mixed feelings over omdat het ook een groot probleem is en ook de vraag is of de behandeling wat wij doen in de psychiatrie ook de totale oplossing is of dat ons ook niet eigenlijk veel te veel beperkt en ook hier dus weer denk het aan Latour, het is mensenwerk het betekent dat er ook door belangelobies toevallige dingen keuzes die gemaakt worden waarheden op een bepaalde manier geformuleerd worden terwijl je daar erg, het zijn sociale constructies zo denken we nu dat het in elkaar zit maar je zou daar sterk je vraagtekens bij kunnen zetten en ter inspiratie wil ik iets anders laten zien want het kan ook anders namelijk en dat is ik zoals net gezegd werd, ik werk over een deeltje van tijd bij landelijk steuk met extremisme en daar zie je eigenlijk hetzelfde probleem het is een groot maatschappelijk probleem de overheid zoekt de oplossingen daarvoor er is een heel onduidelijke relatie tussen psychopathologie en extremisme dus we zien, je kan niet zeggen want als iemand een bepaalde stoornis heeft voor die extremist en niet iedere extremist heeft het last van psychopathologie eigenlijk niet alleen het voordeel daar op dit vakterrein is dat er nog geen discipline is die er helemaal claimt en dat betekent dat we in de praktijk samenwerken met allerlei mensen dus dat zijn zowel wetenschappers, dat zijn veel meer maatschappelijk werkers en dat we veel meer kijken van en ook wel psychologen en psychiaters maar veel meer kijken van wat voor mogelijk oplossingsrichtingen hebben en niet dat het daar ideal is, ik denk dat ook zij weer dingen kunnen leren juist van wat wij in de psychiatrie ontwikkeld hebben maar het geeft wel aan dat je de optie meneer je oplossingsrichtingen voor dit soort complexe vraagstukken groter houdt en daar moet je dus terug als we dan gaan naar oplossingsrichting, ik denk dat er een aantal dingen zijn waar je aan kunt denken waar het beter zou moeten ik denk ten eerste denk ik dat het oplossen van deze problematiek ook een politiek probleem is, want dit gaat ook over samenhang in wijken, dit gaat ook over vertrouwen van mensen in instanties en ook bijvoorbeeld de keuze of een overheid geïnvesteerd in preventie of niet en ik denk juist bij deze groep zou ik heel erg daarop inzetten daarnaast is het belangrijk om dat de reguliere GGZ meer doet, deze mensen komen nu als ze iets gedaan hebben in de forensische GGZ maar we weten ook dat ze zich heel vaak aanmelden in de reguliere GGZ en dan weinig toegang hebben dit is onze kans om maatschappelijke impact te hebben en juist iets met deze moeilijke groep te doen meer rekenhaal met je leerstijl en meer gebruikmaken ook van de inzet van ervaringstenskundigheid en we kunnen het niet alleen, we zullen ook veel meer juist met al die sociale partners dat moeten doen en tenslotte de wetenschap veel weer terug naar het biopsychosociale model en daarom moet de psychiatrie ook denk ik weer veel meer samen gaan werken met, niet alleen met klinische psychologie, maar ook psychologie, sociologie en antropologie in vogelvlucht even een aantal dingen waar waar we nu mee bezig zijn en een is dus die differentiatie binnen de antisociale doelgroep is heel erg belangrijk en daar zijn we met terug naar de DSME ik denk je gaat natuurlijk nooit helemaal terug naar vroeger maar wat wel belangrijk is is dat we wel gaan kijken van hoe kunnen we op een manier weer onderscheid maken tussen mensen die middel of meer sociale problematiek hebben daar werken we nu aan met een onderzoek van Brenda de vis op promotie onderzoek samen met Madeleine Rijkmans en prof.