Adja Waelput | Tranzo zorgsalon 18 maart  | Tilburg University
Goeiemiddag allemaal, heel mooi dat we over dit thema kunnen hebben, ook vanuit verschillende invalshoeken. En mijn invalshoek is hoe we in de tijd in Rotterdam daarmee begonnen zijn met wat we vanuit Rotterdam sociale verlos kunnen zeggen en noemen. En die richting heel erg op dat de start voor en bij de geboorte eigenlijk al de start voor de conceptie, voor de bevruchting, zo ongelooflijk belangrijk is voor een kansrijke toekomst, voor alle kinderen, ongeacht waar hun wieg staat. En we weten uit de praktijk dat dat niet zo is, dat er hele grote verschillen zijn wereldwijd tussen landen binnen Nederland en ook in de verschillende wijken in Nederland. En een van de opvallende dingen die daar in de tijd, en dat is ondertussen al wel weer een tijdje geleden uitkwam, is dat de meest ongunstige pinnetalen uitkomst, zoals babysterfte, laaggeboortegewicht of vroegeboorte, dat die juist onder de autogtonen Rotterdammers, Hagenese, Amsterdamers en mensen in Utrecht voorkwamen die in achterstandswijken wonen. Daarvoor werd altijd gedacht dat het heel erg te maken had met mensen met een niet-westerse achtergrond. Die hebben inderdaad een verhoogde risico, maar de mensen die al heel lang wonen en in achterstandswijken wonen, die hebben een nog groter risico. En dat was een onverwokse uitkomst en met onverwokse uitkomst moest je iets mee, dat roept nieuwe vragen op, roept nieuwe acties op, ook heel veel nieuwsgierigheid waarom en welke determinanten kunnen daar achter liggen. En ook al heel snel weer duidelijk dat je dat lokaal moet aanpakken, omdat samenstelling van de bevolking natuurlijk in alle gemeente anders is, zelfs al in die vier grote gemeenten die toen zijn onderzocht. Hoe concreet is dat? Nou, wonend in een achterstandswijk heb je 30 tot 40 procent meer kans op een vroeg geboorte en een laaggeboortegewicht als je dat nog verder gaat uitsplitsel je natuurlijk verschillen, maar dit zijn getallen waarmee hoogleraar Erik Steegers in de tijd naar de gemeente Rotterdam is gegaan en die heeft die getallen uitgewerkt in Plattegronden. En het voordeel van Plattegronden is dat iedereen gelijk herkent, iedereen gaat ook gelijk naar zijn eigen wijkste te zoeken hoe het daar is, maar in feite hoef je niet heel veel te weten van statistiek of van data.  Dit spreekt iedereen aan en daarmee kun je ook met elkaar in gesprek gaan over hoe kan dat nou, want dat blijft natuurlijk de vraag hoe kan dat nou dat het in de ene wijk zoveel hoger is de sterfte of de vroeg geboorte dan in de andere wijkken. En hoe kunnen we erachter komen en wat kunnen we er aan doen? Wat ook bekend is en dat zoveel langer bekend is dat die hele jonge start bij de geboorte en die verschillen in die start dat die je levenslang invloed hebben. Die hebben invloed op het hele latere leven. Het wordt ook gezien bij jonge kinderen, zesjarige kinderen die te klein waren in de eerste periode, de eerste drie maanden van de zwangerschap, die hebben al meer kans op aandoeningen laten in het leven, zoals problemen met hart en vaat aandoeningen. Dus dat vroeg begin doet er echt toe en het kunnen we niet alleen maar oplossen met zorg. We moeten eigenlijk voorkomen dat mensen ziek worden, we moeten voorkomen dat die kinderen al zo jong in het leven verhoogde kans hebben op allerlei ziekten. En we weten ook dat het heel erg samenhang met allerlei andere achtergronden dan alleen de medische. We moeten op pad van medisch, niholistisch en integraal, waarbij we alle domeinen meenemen. En alle domeinen is sociaal domein, maar ook de leefomgeving. Hoe groen is het? Kun je veilig fietsen? Zijn scholen dichtbij? Wat voor soort winkels zijn er in de wijk? Kun je alleen maar vastvoet kopen of kun je ook gezonde groen te kopen tegen reële prijzen? Dus ja, dan moet je ook experimenteren, wat ik net als zij per lokale situatie er anders naar kijk. En op die manier draagt bij aan steeds nieuwe kennis, maar ook steeds nieuwe vragen. In Rotterdam is toen geconcludeerd door gemeente Erasmus MC NGGD dat het echt tijd was voor actie. En die tijd voor actie is aan de ene kant anders kijken naar die periode voordeswangerschap, de preconceptionele gezondheid, hoe is de gezondheid en het wil zijn van de aanstaande ouders en aan de andere kant sociale verlos kunnen en waar ik verder op doorga. In de tijd is dat begonnen in Rotterdam, klaar voor een kind. Rotterdam is daar nu nog steeds meer bezig met allerlei programma's op moment stevig gestart.  In 2011 is dat naar meerdere gemeentes in het land gegaan, healthy pregnancy for all 1. Daar hebben we samen gewerkt met verloskundige, huisartse, gemeente JGZ om in de zwangerschap en voor de geboorte en in de zwangerschap dingen aan te passen. Healthy pregnancy for all 2 is daar ook de kruimzorg bij gekomen, dus we zijn ook steeds meer de preventieve gezondheidszorg uitgegaan. Steeds samenwerken met gemeenten, want de oplossing van de achterliggende problemen zit niet in de zorg, maar ligt bij de gemeente. Sinds 2018 lopen de verschillende programma's, wij zouden doorgaan met healthy pregnancy for all 3, dat doen we ook. Maar de wethouder Hugo de Jonge die in Rotterdam actief was, die was verhuisd in Haag en het is één van de redenen dat we nu kansrijk start in Nederland hebben, een landelijk programma waar we aan ondertussen 275 gemeentes meedoen om alle kinderen ongeacht hun herkomst een betere kans te geven bij de geboorte, voor de geboorte, bij de geboorte. En hoe zijn we dat gaan doen? Want dat is natuurlijk ook heel belangrijk, hoe krijg je alle mensen mee? Show don't tell, het platte grondje ik leerde eerder al zien, het was echt een ongelooflijk krachtig instrument. Dit is een fictieve gemeente, maar voor alle gemeentes, voor heel veel gemeentes hebben we toen kaartjes gemaakt en zijn we daarmee de boer op gegaan. En soms moet je terug en nog een keer terug, eerst omdat mensen het niet willen geloven of omdat ze het wel willen geloven, maar daarna twijfels hebben. Dus denk niet van ja, we hebben hartstikke mooie boodschap, iedereen neemt dat gelijk over, nee natuurlijk niet, iedereen gaat daar kritisch naar kijken en stelt er vragen over. Maar die kaartjes hebben enorm bijgedragen aan bewustwoording over ja, hoe groot het probleem ook is en dat gezondheidsverschillen echt veel vroeger beginnen en zichtbaar zijn dan dat heel veel mensen voorheen dachten. Wat ik net ook al een keer zei, ja dat hebben we met elkaar bespreken, helden allerlei verschillende mensen bij.  Ik kijk niet alleen voor mensen uit de vloos kunnen, uit de geboortezorg, ook niet alleen mensen van die heen gezet, maar ook mensen uit de wijk die heel vaak weten welke dingen er leven, welke dingen niet goed lopen, wat er geprobeerd is en op die manier door met elkaar in gesprek te gaan, met dit soort hele concrete plaatjes kun je ook een gezamenlijke verantwoordelijkheid creëren. Iedereen wil hier iets aan doen, we willen dat dit verandert. Ja, ook weer zo iets, gezamenlijke verantwoordelijkheid en hoe doe je dat, wat we heel erg gemerkt hebben en ja, dat is echt de grote verandering sinds 2011, als ik kijk nu, van die hele essentiele vragen van kennen gemeente en zorgen elkaar, weten gemeente wat ze van de geboortezorg mag verwachten en weten geboortezorg, wat de gemeente wel en niet kan oplossen. Is er zorg goed op elkaar of gestemd? Een van de dingen in de zwangerschap kan een vlooskundige constateren dat er bij mensen thuis heel veel aan de hand is, maar wordt dat al goed overgedragen naar die jeugdgezondheidszorg en dat is zelf de geld ook voor de afdelingen binnen de gemeente. En al die versnippering, dat is voor ons al lastig, maar dat is natuurlijk voor aanstaande ouders, vooral wanneer heel veel tegelijk speelt, is dat echt heel erg lastig. Dus hoe kun je voorkomen dat aanstaande ouders verloren raken in dat web van je zorg- en dienstverleners die elkaar ook niet altijd even goed kennen? De verschillen zijn enorm tussen de wijken, dus je moet ook eigenlijk uitvinden hoe je dat een wijkniveau kunt organiseren, kennen de professionals in de wijk elkaar, weten ze elkaar te bereiken, hebben ze elkaar nu al zes nummer en weten die ook in welke netwerken ze zitten. Ik kan vanuit de geboorte zorgen iets mogelijk niet voor elkaar krijgen, terwijl iemand uit je jeugdgezondheidszorg in een netwerk zit waar dat wel voor elkaar te krijgen is. Heel veel jargonverschillen, heel veel taalverschillen, kwetsbaarheid kom ik zo op terug, dat is ook best een kluif om er met z'n allen uit te komen wat je bedoelt. Urgent in de verloskundig is echt een ander urgent naar urgent binnen de gemeente. Urgent binnen de verloskundig is nu, niet morgen, maar nu, en urgent binnen de gemeente kan net iets langer deuren.  En zo zijn er heel veel van dat soort dingen waar je dan tegenaan loopt, als je de sociale verloskundig handen en voeten wilt geven. Quetsbaarheid in de zwangerschap, een voorbeeld van taal. De gemeente Rotterdam en het Ierasmus MC werken echt er heel langzamer, dat is eigenlijk begonnen in 2006. En toch kwamen er achter dat we quetsbaarheid in de zwangerschap op een andere manier incleurden, dat we daar andere ideeën bij hadden. Een voorbeeld is roken, roken in de zwangerschap. Als op dit moment een zwangere toegeeft dat ze nog rokt, dan zijn er eigenlijk altijd achterliggende problemen. De gezellige roken van 30 jaar geleden heb je niet meer, roken is een seaal, is een rode vlag. En zo zijn er heel veel dingen die je dan van elkaar moet leren. We zijn erop uitgekomen dat je moet kijken naar risicofactoren, naar beschermende factoren, dat de vrouw en de zorgverlenen er samen over in gesprek gaan en dat je dan ook kunt een onderscheid kunt maken in zelfredzame zwangers, kwetsbare zwangers, maar er zit ook nog een groep potentieel kwetsbare die rennen het allemaal, maar er moet niks gebeuren en dan wordt het toch wat moeilijker. Hij heeft ook een kleine groep zeer kwetsbare zwangers die echt heel veel hulp nodig hebben, ook hulp achter de voordeur. Er zijn verschillende elementen uit de sociale vloos kunnen, die zag je natuurlijk al een beetje aankomen door de vragen die we hebben besteld. Het is heel belangrijk dat je over domeinen en schotten heen werkt. Voor mensen in hun leven is dat gewoon hun leven en die domeinen en de schotten die wij hebben georganiseerd, daar moeten ze eigenlijk geen last van hebben. Op tijd beginnen, zorg dat je met z'n allen de GGD en je gezet kan dat doen door voorlichting te geven, zorgverleners kunnen dat doen door consulten te doen, dat dat gezondheid voor de zwangerschap en de welzijn zo goed mogelijk is. Bij screening, iedereen weet al denk wel dat aan het begin van de zwangerschap worden ontzettend veel vragen gesteld, maar die vragen waren in eerste instantie medisch vanuit. Wij hebben onszelf ook moeten leren om niet medische risicofactoren uit te vragen, dus toch die vraag te stellen of er schulden waren of huiswessingsproblemen waren is niet makkelijk, maar heel langzamerzeker begint dat toch wel gewoonte te worden.  Instelt die vragen om te zorgen dat de juiste professional in de juiste domein met mensen kan zoeken wat er nodig is. Voor mensen uit geboordzorg is de gemeente soms heel lastig, heel complex. Daarvoor zijn lokale zorgparen en routekijten ontwikkeld, zodat die verloskundigen weten naar welk kit, naar welke organisatie een vrouw verwezen kan worden. En als het nodig is dat je ook met elkaar overlegt wat de meest geeigende zorg is op dit moment en ook prioriteren. Hele belangrijk is inzet van kruimzorg. Dat valt af en toe tussen wanneer schip, maar het bespaart heel veel stress bij de mensen, het kan het voor zelf redzaamheid zorgen en het bespaart ook nog kosten. En dat laatste zorgt ineens dat we ook weer in onze groep hele andere discussies hebben met gemeente en ook met zorgverzekerijs. Samen, verbinden van domeinen. In deze dias zie je drie bollen die elkaar deels overlappen. We zijn ooit begonnen met twee bolletjes, sociaal en medisch, en veel minder, jullie kunnen waarschijnlijk niet lezen wat er staat, maar veel minder groepen die daarbij betrokken zijn. En in de loop van de jaren, zeker nu met kanszijke start, is de groep betrokken. Professionals, domeinen is steeds meer aan het groeien. En ik kan er niet vaak genoeg gehalen, focus op lokaal. Dat betekent dat alles wat we bedenken of bedacht hebben of ervaren hebben, dat je dat steeds moet aanpassen aan de lokale situatie en dat ook in die lokale situatie mensen het opnieuw moeten doorleven. Dus gesprekken die eerder zijn gevoerd in Eindhoven zal je toch in Tilburg ook moeten doorleven, omdat je hier mogelijk andere partners hebt een andere samenstelling. In de loop van de jaren zijn er steeds meer nieuwe partners weggekomen en we blijven onverwachtsuitkomsten hebben of uitkomsten die we niet gelijk snappen. En dan moet je ook open verstaan, dan is het niet mislukt, wat soms lijkt, dan heeft het anders uitgepakt. En daarom heb je ook andere mate nodig. Wij hebben begonnen zijn met babysterften, vroeg geboorte en laag geboorte gewicht. Kijken we nu veel meer in de zelfredzaamheid. Kijken we veel meer naar hechting, naar ouderschapsrelaties. Het is ook daarvoor geld steeds aanpassen. Dit is echt iets wat in het veld gebeurt en niet in het laboratorium. Wat afgelopen jaren een steeds lastige, prangende vraag wordt, is vragen over bereik, aansluiting en toegankelijkheid.  We kunnen van alles opzetten, maar bereiken we mensen, willen ze bereikt worden? Zijn ervoorzieningen zo dat ze mensen ook uitnodigen om een gebruik van te maken. En je kan je voorstellen dat voor dit alles geldt, dat ieder professional, ieder domijn een beetje uit zijn eigen comfortzoon moet komen. Je zal toch moeten toelaten dat anderen zich tegen dingen aanbemoeien, wij voorheen alleen verantwoordelijk voor ons. Bereiken we alle aanstaande ouders, binnenkant zij ik start voor er heel veel aandacht aan besteedt, ook steeds meer, ook steeds meer nieuwe inzichten. En dan gaat het echt over vragen als welke ouders maken nu wel of geen gebruik van het aanbod. Ik vind dat iedereen die bezig is met gezondheidsbevolgende activiteiten heel goed weet, dat juist de hoger opgeleide daar gebruik van maken. Maar eigenlijk willen we dat jonge ouders, aanstaande ouders, mensen met jonge kinderen gebruik maken van alles wat er in hun wijk is. En dan moeten we ook kijken wat hun netwerken zijn, wat hun informatiebronnen zijn en wat de grootste barrières zijn. En nog een heleboel andere vragen. In deze dien is een soort tijdpad en daaromheen, wat jullie ook niet allemaal kunnen lezen, maar daaromheen zie je wel hoeveel mensen betrokken zijn rondom een gezin. En dat kan een groot netwerk zijn, een klein netwerk, formeel, informeel, familie, vrienden, professionals. Die kunnen allemaal bijdragen, zolang we aan mensen vragen wat ze nodig hebben. Uit de comfort zone, een filosoof met wie we heel veel samenwerken, haves Ismaelie, die heeft ook vrouwen in kwetsbare situaties, in echte achterstandssituaties, gevraagd naar hun bij en naar hun verwachtingen. En daaruit kwam heel duidelijk dat ze hun verwachtingen bijstellen om het leven draagelijker te maken. En daaruit kwam er ook heel duidelijk van we kunnen met zorg, ook met preventie, er van alles doen, instoppen. Maar het eindelijk hebben mensen regie over hun eigen leven nodig en dan gaat het over betere huisvesting, onderwijs, schuldsenering en zorgen. En dat waren natuurlijk tot tien jaar geleden in de geboorte zorg, echt hele grote woorden. Zo van ja, daar gaan we toch niet over, daar mogen we toch niks over zeggen. Ja, we moeten ons daar wel over uitspreken als dat zo'n invloed heeft op de uitkomsten waar we direct verantwoordelijk voor zijn. We zijn nu dik tien jaar bezig. Het programma Kanskijkenstart loopt voor mail dit jaar ten einde.  Iedereen is de hartstikke hard aan het werk om dat verder te trekken. En we zijn ook mensen alle bezig om te kijken van, wat is de komende jaren nodig? Hoe kunnen we de bewustwoording voor dit thema, een gezonde start voor alle kinderen in Nederland, in alle gemeentes, in alle wijken, hoe kunnen we dat vast houden? Ook naar de verkiezingen, nu landelijk. En volgend jaar lokaal, wanneer er weer nieuwe college's komen. Benut de mogelijkheden en haakjes die we zijn, als je ergens tegen aan loopt, kijken om je heen wat wel kan, met wie je dat samen kan doen. Samenwerking blijven stimuleren, dat vraagt iets van de professionals zelf, maar ook van hun omgeving, van de leidinggevenen, van hoe dingen georganiseerd worden, zodat de uitvoering professional gewoon z'n werk kan doen. En dat is iets waar we heel vaak horen dat mensen wel willen, maar dat allerlei regels en gebrek aan rand voorwaarden dat soms heel erg moeilijk maken. Aandacht voor die samenwerking, dat moet onderheel worden van de opleidingen en het mooiste zou zijn dat je veel vaker samen zou opleiden. Dus dat je in de opleiding bijvoorbeeld als verlooskundige al een deel samen optek met mensen die sociale opleidingen volgen. Het geld natuurlijk ook voor de onderdeel worden van akkoorden. Er zijn allerlei akkoorden, provincie akkoorden, coalitie akkoorden. Kijk steeds ook naar die alle jongste kinderen en naar hun ouders in de periode dat ze nog aanstaande ouders zijn. Geld blijft een ding. Dus inbidden in akkoorden zou je eigenlijk ook moeten vertalen, inbidden in beleid en in financiering. Om die manier met elkaar dit onderwerp van stouden en verder te brengen. In de loop van de jaren, we zijn nu 10 jaar bezig, is een hele belangrijke dia geworden die er nu staat. Uiteindelijk valt of staat het met elkaar erkennen, kennen, erkennen, vertrouwen, samenwerken. En je ook realiseren dat je je hoeft, maar eigenlijk zou je moeten zeggen je moet niet alles zelf willen doen. Een verlooskundige weet onvoldoende van schuld, hulpverlening. Andere mensen weten dat veel beter. Doe dat samen en voel je niet verantwoordelijk voor de dingen waar je zelf onvoldoende kennis en deskunigheid van hebt, maar zoek die ander op. Dus ja, hier valt of staat het mee en aan het einde komen daar ook nog op terug. 