Financiële beheersing in ziekenhuizen
PLANNING

EN

CONTROL

• METHODOLOGIE

• NON

PROFIT

ORGANISATIES

Financiële beheersing in
ziekenhuizen

BOEKBESPREKING

Dr. E.G.J. Vosselmcm
J.J. Zuurbier. Financial Control in Hospitals.
The Changing Structure of Internat Financial
Control in Dutch Hospitals.
Dissertatie Universiteit Twente, 1994.
Op 11 maart 1994 promoveerde Joost Zuurbier
op een proefschrift over financiële beheersing in
ziekenhuizen. Hij richt zijn aandacht in het
bijzonder op het instrument van de interne budget­
tering, dat in menig ziekenhuis als antwoord op de
inrichting en werking van externe budgetteringssystematieken (hernieuwd) leven is ingeblazen.
Promotoren waren Prof. Dr. J. Bilderbeek en
Prof. R.K. Stamper M.A.
Een korte samenvatting van de inhoud
Het proefschrift plaatst de interne financiële
beheersingsproblematiek tegen het licht van
veranderingen in de omgeving van ziekenhuizen.
Daarbij gaat het vooral om de invoering van
externe, functiegerichte budgettering (vanaf
1989), om de WDS-regeling (Wijziging Declara­
tie Structuur (1989)) en om veranderingen in de
verhouding tussen ziekenhuizen en hun directe
bekostigers: ziektekostenverzekeraars.
Als gevolg van externe, functiegerichte budget­
tering wordt de bekostiging van een ziekenhuis
gedifferentieerd naar functies en per functie
gelimiteerd. Behalve voor de primaire medische en
verpleegkundige functies worden vergoedingen
verstrekt voor het instandhouden van een infra­
structuur, van een (medische) capaciteit en van
een hotelfunctie.
De Wijziging Declaratie Structuur (WDS)
heeft betrekking op onderlinge leveranties tussen
ziekenhuizen. Een leverantie leidt voor het leve­
rende ziekenhuis tot ‘negatieve kosten’. Hoe meer

NOVEMBER 1995

EflAB

leveranties, hoe lager het bedrag dat aan werkelij­
ke kosten op de winst- en verliesrekening van het
ziekenhuis verschijnt en hoe geringer de kans van
overschrijding van het externe budget. De WDS
heeft ertoe geleid dat ziekenhuizen nu onderling
concurreren.
 Een belangrijke verandering in de verhouding
tot ziektekostenverzekeraars is, dat voor verzeke­
raars (ziekenfondsen) de beperking tot bepaalde
werkgebieden en de contracteerplicht met zorgver­
leners zijn opgeheven en dat de inkomsten van
ziekenfondsen worden gebudgetteerd.
Zuurbier stelt zich expliciet de vraag, welk
effect de genoemde veranderingen op de algemene
ziekenhuizen hebben gehad. Hij komt tot de
conclusie, dat vooral de invoering van functiege­
richte budgettering effect heeft gehad op de
interne financiële beheersing. Een intern finan­
cieel beheersingssysteem bestaat volgens hem uit
processen van normstelling en ‘feedback’ rond de
prestaties van een (ondergeschikt) manager.
Vervolgens stelt hij de vraag, hoe de externe
ontwikkelingen verschillende ‘variabelen van
interne financiële beheersing binnen algemene
ziekenhuizen’ hebben beïnvloed. Een intern
financieel beheersingssysteem wordt ontleed in
‘variabelen’, waarna vervolgens proposities
worden geformuleerd op basis waarvan in een
viertal gevalstudies empirische data worden
verzameld. De proposities hebben betrekking op:
- planning (strategisch, medisch, taktisch en
operationeel);
Dr. E.C.J. Vosselman is als universitair docent bedrijfseco­
nomie verbonden aan de Faculteit Technologie Management
van de Technische Universiteit Eindhoven.
721

- het gebruik van standaardkosten voor verrich­
tingen;
- het gebruik van incrementele budgettering;
- het registreren van het beslag op ziekenhuisca­
paciteit door specialisten;
- het definiëren van kostenverantwoordelijkheid
en het gebruik van standaardkostencentra in
het budgetteringsproces.
Enkele saillante conclusies uit de gevalstudies:
- strategische (medische) planning heeft nog
onvoldoende betekenis voor de jaarlijkse
budgetteringscyclus;
- het budgetteringsproces heeft een incrementeel
karakter;
- kostenverantwoordelijkheid is gedelegeerd
naar afdelingshoofden;
- er is sprake van ‘management by exception';
- in alle onderzochte gevallen was sprake van
projecten ter bepaling van standaardkosten
voor verrichtingen.
Standaardkosten worden ten tijde van het
onderzoek echter niet structureel gebruikt in
het budgetteringsproces. Van gedegen ‘ex
post' verschillenanalyses is geen sprake. Wel
zijn er plannen in die richting.
 Voorts heeft Zuurbier zich de vraag gesteld,
welke factoren de effectiviteit van interne finan­
ciële beheersing beïnvloeden. Met behulp van de
agentschapstheorie beargumenteert hij, dat
managementparticipatie van medisch specialisten
(die in de meeste gevallen zelfstandig ondernemer
zijn) een noodzakelijke voorwaarde is. In dit
verband introduceert hij het begrip ‘shared
principality’, daarmee aangevend dat ziekenhuis­
directie en medisch specialisten gemeenschappe­
lijk de rol van principaal vervullen ten opzichte
van de zorgverzekeraars (de agenten). In de door
Zuurbier onderzochte gevallen bleek aan deze
voorwaarde voldaan.
Van grote invloed op de effectiviteit van
interne financiële beheersing zijn voorts investe­
ringen in informatietechnologie. Zuurbier is op
zoek naar informatiesystemen die zowel in de
informatiebehoeften van managers als van me­
disch specialisten kunnen voorzien; alleen dan kan
interne financiële beheersing volgens hem als een
groepsbeslissingsproces worden getypeerd. In
twee van de door Zuurbier onderzochte gevallen
zijn zogenaamde ‘Case Mix Management Syste­
men’ geïnstalleerd. Deze leveren zowel manage­

722

mentinformatie als medische informatie rond
'patiënt cases’. Helaas wordt in geen van beide
gevallen bij de dagelijkse bedrijfsvoering een
actief gebruik gemaakt van dit informatiesysteem.
Zuurbier besteedt in zijn onderzoek veel
aandacht aan organisatiesemantiek tegen de
achtergrond van de theorie over groepsbeslissingsprocessen. Organisatiesemantiek definieert hij als
‘the norms determining how group memhers
should handle and understand messages or
signs’ (pag. 74). Hij richt zich in het bijzonder op
de beschrijving van de semantiek rond budgette­
ringssystemen. In de onderzochte gevallen blijkt
deze (nog) beperkt ontwikkeld.
 Methodologie
Van de Poel beschouwt de mate waarin een
onderzoeker met de internationale stroom mee kan
als één van de belangrijkste (zo niet de belangrijk­
ste) beoordelingscriteria voor dissertaties. De
onderzoeker moet aantonen dat hij ‘zelfstandig
kan onderzoeken volgens internationaal aan­
vaarde normen' (Van de Poel, 1995, p. 87). Het
nastreven van praktisch nut behoort naar zijn
waarneming niet tot het internationale gebruik.
Ergo: een dissertatie hoeft naar het oordeel van
Van de Poel geen praktisch bruikbare resultaten
op te leveren.
Zuurbier heeft zijn dissertatie verdedigd aan de
Faculteit Bedrijfskunde van de Technische Universiteil Twente. Voor een toepassingsgerichte
discipline als de bedrijfskunde (en meer in het
bijzonderde technische bedrijfskunde) is een
dergelijke harde afwijzing van het bruikbaarheidscriterium niet te verkroppen. Onderzoek in de
technische bedrijfskunde richt zich in belangrijke
mate op het ontwerp van instrumenten die bij de
inrichting en besturing van organisaties kunnen
worden ingezet. Praktisch nut is daarom onlosma­
kelijk verbonden aan succesvol ontwerpgericht
bedrijfskundig onderzoek, dat behalve op theoreti­
sche inzichten ook in belangrijke mate op creativi­
teit stoelt. Overigens plukt niet alleen de praktijk
de vruchten van dergelijk onderzoek. Ontwerpen­
de gevalstudies (Van Aken, 1994; Vosselman
1993), waarin instrumenten worden ontworpen
voor specifieke praktijksituaties, kunnen een
belangrijke bijdrage leveren aan een wetenschap­
pelijk proces van theorievorming. De doeltreffend­
heid en/of doelmatigheid van de bedrijfskundige
instrumenten wordt na verloop van tijd geëvalu­

NOVEMBER 1995

EJAB

eerd en de evaluatieresultaten worden vervolgens
geconfronteerd met bestaande theorieën (bijvoor­
beeld de economische organisatietheorie). Een
dergelijke reflectie kan in meer gevallen worden
toegepast. De resultaten ervan kunnen leiden tot
aanpassing of verfijning van de desbetreffende
theorie(ën).
 Hoewel er op internationale wetenschappelijke
congressen, bijvoorbeeld van de ‘European
Accounting Association’, in toenemende mate
resultaten van gevalstudies worden gepresenteerd,
moet worden erkend dat het met name beschrij­
vende en verklarende gevalstudies betreft. Zij
passen in een empirische cyclus van verklarend
onderzoek (Groot, 1961).
Hoewel praktisch relevant, zijn de resultaten
daarvan inderdaad niet direct op praktische
bruikbaarheid gericht. De waarneming van Van de
Poel is dus ook de mijne. Om dergelijk verklarend
onderzoek tot norm te verheffen gaat mij echter te
ver. Ontwerpende gevalstudies zijn naar mijn
overtuiging een welkome aanvulling in processen
van theorievorming en dus in promotie-onderzoek.
Want dat is waar elke promovendus naar mijn
oordeel op moet worden ‘afgerekend’: de mate
waarin zijn of haar onderzoek een bijdrage levert
aan theorievorming.
De dissertatie van Zuurbier bevat de resultaten
van een viertal gevalstudies. Anders dan in eerste
instantie van een promovendus van een Technische
Universiteit kan worden verwacht, is geen sprake
van ontwerpende maar van verklarende gevalstu­
dies in een empirische cyclus. Er is sprake van een
eerste, voorzichtige test van ‘proposities’, die kan
leiden tot de formulering van hypothesen die
vervolgens getest moeten worden in statistisch
vervolgonderzoek. Het laatste beveelt Zuurbier dan
ook aan. Dat statistisch onderzoek zou moeten
leiden tot een inzicht in de aard van de variabelen
die in een ziekenhuisorganisatie correleren met
een goede financiële prestatie (Zuurbier, p. 199).
 Naar mijn oordeel heeft Zuurbier de test van
de proposities heel netjes uitgevoerd, dat wil
zeggen reproduceerbaar voor anderen. Desalniet­
temin vind ik het jammer, dat deze ingenieur niet
nadrukkelijker voor de optie heeft gekozen om
‘mee te tobben’ met de manager, die voor de
noodzaak staat doeltreffende (en doelmatige)
stuurinstrumenten te ontwerpen. Want getobd
wordt er in het management van de ziekenhuiswe­
reld! Een dergelijke aanpak had het hem mogelijk

NOVEMBER 1995

EJAB

gemaakt om in sterkere mate bedrijfskundige
conclusies te trekken, vergelijkbaar met de conclu­
sies die hij trekt in relatie tot het gebruik van
aanwezige organisatiesemantiek als basis voor
informatiesysteemontwikkeling.
Het gebruik van de economische
organisatietheorie
Bij de afleiding van de ‘proposities’ maakt
Zuurbier gebruik van verscheidene theorieën. De
keuze voor deze theorieën wordt niet altijd goed
beargumenteerd, het nut van het gebruik ervan is
niet altijd helder.
Zo gebruikt hij de agentschapstheorie om te
beargumenteren, dat ‘shared principality’ (managementparticipatie van medisch specialisten)
essentieel is. Voor mij is niet goed duidelijk,
waarom de agentschapstheorie nodig is om het
belang van ‘shared principality’ aan te tonen. Ook
zonder die theorie kan het belang van ‘shared
principality’ worden beargumenteerd. De agent­
schapstheorie is een economische-organisatietheorie en is daarmee bruikbaar om de doelmatig­
heid van inrichtingsaltematieven voor beheersingsrelaties te beoordelen. Met andere woorden:
de economische-organisatietheorie vraagt expliciet
aandacht voor het economisch aspect rond de
inrichting van (financiële) beheersingsrelaties. De
desbetreffende passages in de dissertatie lezend,
krijg ik niet de indruk dat dit aspect in de benade­
ring van Zuurbier op de voorgrond staat. Het is
hem vooral om de doeltreffendheid te doen,
waarbij hij een noodzakelijke voorwaarde voor
een effectieve werking van interne (financiële)
beheersing poogt te formuleren. Deze noodzake­
lijkheid is naar mijn oordeel niet uit de agent­
schapstheorie af te leiden.
 Eindoordeel
Ondanks bovenstaande kanttekeningen is het
oordeel over de methodologische aanpak en
verantwoording positief. ‘Padvinderij’ is naar mijn
smaak een van de lastigste opgaven in een promotietraject. Zuurbier is er goed in geslaagd een pad
te vinden dat weliswaar hier en daar nog wat
overbodige kronkelingen bevat, maar dat op
comfortabele wijze door anderen kan worden
bewandeld. Het terrein waarop het pad zich
bevindt (ziekenhuizen) is uitermate boeiend en
bedrijfskundig relevant.
723

De lezer van het proefschrift treft veel (en
interessante) literatuursuggesties aan. Interessant
vind ik bijvoorbeeld de passages over de theoreti­
sche perspectieven, vanwaaruit budgettering kan
worden beschouwd. Hel pleidooi voorde verdere
ontwikkeling van een ‘managerial view' op het
budgetteringsproces (Zuurbier, p. 29) ondersteun
ik volledig.
Zuurbier is er alles bij elkaar zeker in geslaagd
een bijdrage te leveren aan wetenschappelijke
theorievorming. Kortom, een lezenswaardig
proefschrift dat een goed vertrekpunt is voor
verder bedrijfskundig onderzoek in de gezond­
heidszorg.
724

LITERATUUR
Aken, J.E. van, (1994), De bedrijfskunde als ontwerpweten­
schap, de regulatieve en de reflectieve cyclus, Bedrijfskun­
de, 1994/1, pp. 16-26.
Groot, A.D. de, (1961), Methodologie, grondslag van onder­
zoek en denken in de gedragswetenschappen, Mouton,
Den Haag.
Poel, J.H.R. van de, (1995), Een positionering van activity
based costing, MAB, pp. 86-90, januari/februari.
Vosselman, E.G.J., (1993), De betekenis van de bedrijfskundi­
ge gevalstudie voor theorievorming, NOBO-presentaties,
pp. 329-337.
Zuurbier, J.J., (1994), Financial Control in Hospitals, the
Changing Structure of Internai Financial Control in Dutch
Hospitals, dissertatie Technische Universiteit Twente.
NOVEMBER 1995

GfflAB.
