Invloed van externe op interne budgettering academische ziekenhuizen
MANAGEMENT ACCOUNTING

Invloed van externe op
interne budgettering
academische ziekenhuizen
Ben Crom
SAMENVATTING Dit artikel beschrijft de interne budgettering
van academische ziekenhuizen1 vanuit het perspectief in hoeverre externe budgetparameters worden gebruikt bij de
totstandkoming van interne budgetten. Academische ziekenhuizen blijken in dat opzicht sterk verschillende keuzes te maken.
Die zijn niet terug te voeren op het nastreven van uiteenlopende
doelstellingen zoals het gebruik van budgetten om te sturen en
beheersen, maar op een dieperliggende invulling van die concepten. Ook blijken factoren zoals inzicht in productie en kosten
een rol te spelen. Aangezien het bekostigingsregiem en daarmee
ook de externe budgetparameters van academische (alsook algemene) ziekenhuizen binnen enkele jaren belangrijke veranderingen ondergaan, zijn deze bevindingen van belang te betrekken
bij keuzes ten aanzien van de toekomstige inrichting van het
interne budgetteringsinstrumentarium.
1

Inleiding
De aanleiding van dit onderzoek is een wijziging in de
financiering, in de zin van bekostiging, van academische ziekenhuizen. Zowel algemene als academische
ziekenhuizen staan aan de vooravond van een
omschakeling van aanbod- naar vraagsturing en een
financiering die daarop moet aansluiten. De huidige
financiering van de academische ziekenhuiszorg is

Drs. B. Crom is universitair docent ﬁnancieel management bij
de Faculteit Bedrijfskunde van de Rijksuniversiteit Groningen.
De auteur dankt de geïnterviewde ﬁnancieel-economisch
directeuren en zorgmanagers van de academische ziekenhuizen voor hun medewerking aan het onderzoek. Tevens dankt
hij de anonieme referent en Prof. Dr. J. van der Meer-Kooistra
(RUG) en Prof. Dr. G.J. van Helden (RUG) voor hun aanbevelingen betrekking hebbend op een eerdere versie van dit artikel.
 j a n u a r i / f e b r u a r i

2 0 0 3

met ingang van 1997 voor een belangrijk deel gebaseerd op het model dat wordt gehanteerd voor algemene ziekenhuizen (CTG 2000, p. 28), de zogenaamde
functiegerichte budgettering (in het vervolg aan te
duiden als FB-systematiek; in de bijgevoegde appendix
is de betekenis van in dit artikel gebruikte afkortingen
opgenomen). Dat heeft ertoe geleid, dat FB-parameters een rol spelen in de vaststelling van het externe
budget van academische ziekenhuizen. In navolging
van ontwikkelingen in de ziekenhuisfinanciering in
het buitenland, waar zorgproducten een sterke rol zijn
gaan spelen (zie Crom 2000 voor een inventarisatie
van internationale ervaringen), zal de FB-systematiek
op korte termijn grondige aanpassingen ondergaan
(DBC 2002, VWS 2002). Met ingang van 20042 zullen
diagnose behandeling combinaties (DBC’s) als financieringsparameters worden toegepast. Patiënten die
een gelijksoortige diagnose hebben en die voor diagnose en behandeling gebruikmaken van dezelfde diensten (activiteiten, medische verrichtingen, hulpmiddelen) van het ziekenhuis en de medisch specialist,
worden getypeerd als een DBC. Vanuit het perspectief
dat DBC’s representatief moeten zijn voor de gemaakte ziekenhuiskosten, zou men mogen veronderstellen
dat deze grootheden niet alleen een rol zullen gaan
spelen in de externe financiering van ziekenhuizen,
maar ook invloed zullen hebben op de middelenverdeling binnen de instellingen (de interne budgettering). Daarom is het interessant te analyseren in hoeverre ziekenhuizen onder de huidige FB-systematiek
reeds koppelingen hebben gelegd tussen de externe
financiering op grond van FB-parameters en de interne budgettering (vanaf heden aangeduid als de mate
van koppeling) en op grond van welke motieven dat
gebeurt. Die motieven zouden namelijk samen kunnen hangen met het specifieke karakter van de externe
budgettering, maar daar ook los van kunnen staan.
 Afhankelijk van die uitkomst zullen DBC’s meer of
minder invloed hebben op de interne budgettering
van academische ziekenhuizen.
MAB

37

MANAGEMENT ACCOUNTING
De volgende onderzoeksvragen staan in dit artikel
centraal:
1 In welke mate gebruiken academische ziekenhuizen FBparameters bij de interne budgettering?
2 Proberen academische ziekenhuizen met het gebruik
van FB-parameters in de interne budgettering een bijdrage te leveren aan het realiseren van de doelstellingen
die de overheid nastreeft met de FB-systematiek?
3 Welke andere factoren spelen een rol bij de keus externe
budgetparameters wel of niet toe te passen in de interne
budgettering van academische ziekenhuizen?
Het antwoord op de eerste onderzoeksvraag leidt tot
een inventarisatie van de huidige situatie ten aanzien
van de toegepaste mate van koppeling. De tweede en
derde vraag gaan vervolgens in op het ‘waarom’ van
die toepassing. De externe budgetparameters, zoals
door de overheid gedefinieerd, zijn terug te herleiden
tot individuele specialismen en organisatie-eenheden
binnen het ziekenhuis. Deze parameters zijn een middel van de overheid om bepaalde doelstellingen op
ziekenhuisniveau te realiseren. Als ziekenhuizen die
doelstellingen steunen, zouden ze kunnen trachten
die te realiseren volgens dezelfde doel-middelrelatie
door hun organisatie-eenheden met hetzelfde middel
(externe budgetparameters) te budgetteren. Met het
antwoord op de tweede onderzoeksvraag wordt
getracht hierin inzicht te geven. Het kan echter ook
zijn dat ziekenhuizen de overheidsdoelen geheel niet
steunen maar toch externe budgetparameters toepassen in hun interne budgettering. Ook kan het zijn dat
ziekenhuizen de overheidsdoelen wel steunen, maar
geen geloof hebben in de doel-middelrelatie: budgetparameters worden dan gezien als het verkeerde middel. Het antwoord op de derde onderzoeksvraag moet
nader inzicht geven in deze achtergronden.
 De onderzoeksvragen zijn van toepassing op zowel
algemene als academische ziekenhuizen. Dit onderzoek concentreert zich op de academische ziekenhuizen, omdat de indruk bestaat dat academische
ziekenhuizen ten opzichte van algemene ziekenhuizen
een relatief sterk ontwikkeld accountinginstrumentarium hebben (Groot et al., 1996). Ook is de toepassing van FB-parameters bij het bepalen van het
externe budget van academische ziekenhuizen van
relatief recente datum, hetgeen ook geldt voor de
overwegingen die ten grondslag liggen aan het wel of
niet gebruiken van budgetparameters voor interne
budgettering.
De opbouw van dit artikel is als volgt. Eerst wordt de
onderzoeksopzet verantwoord (paragraaf 2). Vervolgens wordt inzicht gegeven in de opbouw van het

38

MAB

externe budget van academische ziekenhuizen en de
rol die FB-parameters daarin spelen (paragraaf 3),
waarna wordt aangegeven in hoeverre in de interne
budgettering die parameters een rol spelen (paragraaf
4). Daarmee is de eerste onderzoeksvraag beantwoord. Aandacht zal worden besteed aan het feit
waarom alle ziekenhuizen kiezen voor een mutatiesystematiek (paragraaf 5). Ter beantwoording van de
tweede onderzoeksvraag zal worden nagegaan in hoeverre ziekenhuizen een bijdrage proberen te leveren
aan het realiseren van overheidsdoelstellingen door
FB-parameters toe te passen in hun interne budgettering (paragraaf 6). Vervolgens zal worden ingegaan
op andere factoren die een rol spelen (paragraaf 7)
waarmee de derde onderzoeksvraag is beantwoord.
Het artikel wordt afgesloten met de belangrijkste conclusies (paragraaf 8) en een korte reflectie van de
auteur (paragraaf 9).
2

Onderzoeksopzet
Het verzamelen van data heeft plaatsgevonden met
behulp van semi-gestructureerde interviews. Per academisch ziekenhuis zijn twee interviews van ieder circa twee uur afgenomen. Het eerste interview heeft
plaatsgevonden met de financieel-economisch directeur, met als doel inzicht te krijgen in de toegepaste
interne budgetteringssystemen met als hoofdaccent
de mate van koppeling en de achtergronden daarvan.
 Het tweede interview is afgenomen met een directeur/manager die verantwoordelijk is voor het beheer
van de middelen van een divisie (ook clusters of zorgeenheden genoemd) en aan wie de hoofden van zorgafdelingen verantwoording afleggen. Vanwege taalkundige eenvoud worden in dit artikel de termen
zorgmanager en divisie gehanteerd. De meeste ziekenhuizen kennen een divisiestructuur welke is
gevormd rond bij elkaar behorende medisch-specialistische afdelingen. Het gesprek met de zorgmanager
had als doel verdiepend inzicht te krijgen in het
gebruik van het interne budgetteringssysteem. Voor
de Raad van Bestuur (RvB) en de financieel-economisch directeur is deze zorgmanager namelijk het
primaire aanspreekpunt van de gebudgetteerde divisie. Bovendien is hij als gebruiker en (mede)architect
van het budgetteringsinstrumentarium binnen de
divisie een belangrijke hoofdrolspeler. Overigens ontbreekt bij één ziekenhuis de divisiestructuur, daarom
is voor dit ziekenhuis een lid van de RvB geïnterviewd.
Om een uitspraak te doen over de mate van koppeling zijn vooral die specialismen van belang die te
maken hebben met productieparameters binnen de

j a n u a r i / f e b r u a r i

2 0 0 3

budgetparameters. In algemene zin is dat van toepassing op zogenaamde poortspecialismen: specialismen
waar de patiënt als eerste mee in aanraking komt na
verwijzing door de huisarts. Waar over medisch specialismen wordt gesproken, worden derhalve poortspecialismen bedoeld, tenzij uitdrukkelijk anders
wordt vermeld.
Het budget voor het jaar 20013 is als uitgangspunt
genomen, omdat ten tijde van het onderzoek de effecten van realisatie van die budgetten bekend waren.
 3

De externe budgettering van academische
ziekenhuizen
Waar bij algemene ziekenhuizen het accent ligt
op reguliere patiëntenzorg, bestaan de kerntaken van
een academisch ziekenhuis uit het verlenen van topklinische4 en topreferente zorg, het opleiden van
(basis)artsen en medisch specialisten (de zogenaamde
werkplaatsfunctie) en het verrichten van onderzoek
ten behoeve van zorgontwikkeling (ontwikkelfunctie). Topklinische zorg is zorg welke vanwege haar bijzonder specialistische karakter ook bijzondere voorzieningen (personeel, materieel) vereist. Het gaat om
hooggespecialiseerde, veelal dure zorg die bestemd is
voor een beperkte patiëntenpopulatie en daardoor
een bovenregionaal verzorgingsbereik heeft. Topreferente zorg heeft betrekking op de beschikbaarheidfunctie van ‘last resort’: patiënten die vanwege complicatie of zeldzaamheid van aandoeningen niet
terechtkunnen in een algemeen ziekenhuis vallen
voor diagnostiek en behandeling terug op het academisch ziekenhuis. Als gevolg van complexe pathologie
vereist het verlenen van topreferente zorg het met
elkaar samenwerken van diverse topklinische specialismen (VWS 2000, pp. 20 en 23). Reguliere zorg
wordt in een academisch ziekenhuis ook verleend,
namelijk ten behoeve van de werkplaats- en ontwikkelfunctie en het doelmatig kunnen exploiteren van
dure zorgvoorzieningen. Het verlenen van reguliere
zorg is derhalve meer een middel dan een doel op
zich voor een academisch ziekenhuis.
 De financiering van onderwijs en onderzoek, waarbij
het academisch ziekenhuis fungeert als werkplaats
voor de faculteit Geneeskunde (Medische Wetenschappen), vindt sinds 1997 plaats via het zogenaamde Rijksbijdragemodel (RBM). Waar het de reguliere
en topklinische zorg betreft, loopt de financiering van
academische ziekenhuizen in grote mate parallel met
die van algemene ziekenhuizen. Beide categorieën ziekenhuizen kenden tot aan 1983 een stelsel van tarieffinanciering, waarbij de kosten van het ziekenhuis
werden vergoed op basis van tarieven voor verpleeg-

j a n u a r i / f e b r u a r i

2 0 0 3

dagen en specifieke verrichtingen. Aan deze openeindfinanciering kwam in 1983 een einde met de
invoering van de budgetfinanciering. De ziekenhuizen
kregen van de minister van Volksgezondheid, Welzijn
en Sport (VWS) een jaarlijks budget waaruit de te
verlenen zorg moest worden gefinancierd. Deze wijze
van financiering kreeg nader gestalte met de invoering van de functiegerichte budgettering in 1988 voor
de algemene ziekenhuizen en in 1997 voor de academische ziekenhuizen (deze vertraagde invoering heeft
onder andere te maken met de problematiek van het
niet-aansluiten van deze bekostigingswijze op de specifieke academische zorgtaken). Met de invoering van
de FB-systematiek heeft de overheid aanvankelijk
getracht de volgende doelstellingen te realiseren (NZi
1998, VWS 1998 paragraaf 5):
1 het beheersen van de macrokosten;
2 het vereenvoudigen van de externe financiering (verminderen overheadkosten);
3 het creëren van flexibiliteit op lokaal niveau door
variabilisering van een deel van het budget;
4 het verstrekken van een reële vergoeding voor gemaakte kosten;
5 het voorkomen van ondoelmatige productie (zoals
overbodige verrichtingen);
6 het stimuleren van doelmatige productie (door middel van nacalculatie en concurrentie);
7 het vergemakkelijken van de overstap van academische ziekenhuizen naar de DBC-systematiek.
 Bij het beantwoorden van de tweede onderzoeksvraag
zal in paragraaf 6 nader op deze doelstellingen worden ingegaan. De budgettering krijgt weer een openeindkarakter met de invoering van de zogenaamde
nacalculatie in 2001. Niet langer bepaalt het budget
maar de feitelijk gerealiseerde productie de definitieve
omvang van het productiegebonden deel van het ziekenhuisbudget (CTG 2001, p. 6). De reden hiervoor is
dat de overheid tracht de productie te stimuleren
(lees: wachtlijsten weg te werken).
Samenvattend ontstaat het volgende beeld van het
externe budget van academische ziekenhuizen, zie ook
tabel 15 op p. 40. Een deel van dat budget (component
a) wordt bepaald door de minister van Onderwijs,
Cultuur en Wetenschappen (OCenW) met behulp van
het Rijksbijdragemodel. Het andere deel (componenten b t/m g) wordt bepaald door de minister van VWS
en is bestemd voor de bekostiging van patiëntenzorg.
Voor dit deel is de bepaling van de hoogte van de
tarieven door de overheid neergelegd bij het College
Tarieven Gezondheidszorg (CTG). De FB-systematiek
richt zich op de componenten (b) en (c) en bestrijkt

MAB

39

MANAGEMENT ACCOUNTING

Tabel 1. Opbouw Externe budget 2001 van een gemiddeld academisch ziekenhuis (enkelvoudig, zie eindnoot 1)

Budgetcomponenten

(a) Rijksbijdrage (werkplaatsfunctie)
(b) Reguliere zorg
• beschikbaarheid
• functiegebonden
• capaciteitsgebonden
• productiegebonden
- opnamen
- verpleegdagen
- 1ste polikliniekbezoeken
- dagbehandelingen
- diverse verrichtingen
(c) Topklinische zorg (WBMV)
• capaciteitsgebonden
• productiegebonden
(d) Academische zorg (topreferent)
(e) Rente en afschrijving
(f) Artskosten honoraria
(g) Overig
Totaal

in % totale
budget (afgerond)
15

divers

3
11
2

adherentie (inwoners)
specialisteenheden
erkende bedden

6
3
3
1
0
2
7
15
9
12
11

Ten aanzien van de hoogte van de diverse budgetcomponenten kan het volgende worden opgemerkt.
De omvang van de Rijksbijdrage (a) is genormeerd.
 De componenten (b) en (c) vallen onder de FB-systematiek waarbij wordt getracht de financiering aan te
laten sluiten bij de specifieke functies van het ziekenhuis. Voor de reguliere zorg (b) wordt onderscheid
gemaakt naar een beschikbaarheidcomponent (kosten die worden gemaakt in verband met het in stand
houden van basale functies van het ziekenhuis zoals
huisvesting), functiegebonden kosten (kosten welke
samenhangen met de functie-uitoefening door de
medisch specialist), capaciteitsgebonden kosten (kosten die verband houden met de capaciteit van het ziekenhuis en haar hotelfunctie zoals voeding van
patiënten en schoonmaak) en productiegebonden

MAB

opnamen
verpleegdagen
1ste polikliniekbezoeken
dagbehandelingen
o.a. heup, knie
erkende capaciteiten
verrichtingen
vast budget
divers
o.a. aantal specialisten
divers

100

daarmee voor een gemiddeld academisch ziekenhuis
bijna 40% van het totale budget (zie eindnoot 1). De
helft daarvan, dus ongeveer 20%, heeft betrekking op
zogenaamde productieparameters. De werkelijke zorgproductie is met ingang van 2001 bepalend voor de
definitieve omvang van deze opbrengsten.
40

parameters

kosten (kosten die samenhangen met de productie
zoals personeelskosten van verpleging, gebruik van
geneesmiddelen, verbandmaterialen en andere
patiëntgebonden kosten). Ter financiering van de topklinische zorg (c) worden zowel capaciteits- als productiegebonden kosten onderscheiden. De hoogte
van de vergoeding voor topreferente zorg (d) wordt
beleidsmatig vastgesteld. De vergoedingen voor rente
en afschrijving (e) en artskosten honoraria (f) hebben
betrekking op de kapitaalslasten van gebouwen en
infrastructuur respectievelijk het loon van medisch
specialisten.
 Het is overigens moeilijk vast te stellen of de ontvangen budgetcomponenten ook daadwerkelijk worden
besteed aan het doel waarvoor ze zijn verstrekt. De
grenzen tussen de genoemde kerntaken van een academisch ziekenhuis zijn niet scherp af te bakenen
vanwege de sterke onderlinge verwevenheid. De topklinische en topreferente functies staan bijvoorbeeld
mede ten dienste van het wetenschappelijk geneeskundig onderwijs en onderzoek. Deze verwevenheid
maakt het erg lastig de financiering adequaat op de
diverse functies af te stemmen.
j a n u a r i / f e b r u a r i

2 0 0 3

Mutaties in het externe budget worden vooral bepaald
door de variabele grootheden, te weten de variabele
productieparameters voor de reguliere en topklinische
productie (zie vetgedrukte regels in tabel 1). De overige FB-parameters hebben een meer vast karakter en
muteren nauwelijks. De mate van koppeling wordt
daarom in dit artikel geoperationaliseerd aan de hand
van de variabele parameters. De invloed van deze
parameters is in de loop der tijd toegenomen. De
invoering van de FB-systematiek voor de academische
ziekenhuizen vond in 1997 budgetneutraal plaats.
 Eventuele verschillen tussen het nieuw berekende
FB-budget en het historische budget werd via compenserende regelgeving aan het ziekenhuisbudget
toegevoegd (CTG 2000, p. 29). De FB-systematiek is
dus vooral van invloed geweest op de mutaties in het
budget vanaf 1997, niet op de absolute hoogte ervan
in 1997. Aangezien onderhandelingen met de zorgverzekeraar over de omvang van de reguliere en topklinische zorg invloed hebben op de hoogte van het budget, zijn de academische ziekenhuizen vanaf dat
moment in staat via deze componenten de hoogte van
hun budget te beïnvloeden. Productiegroei die tot aan
1997 niet werd gehonoreerd, leidde dus vanaf dat
moment tot extra opbrengsten. Vanwege de systematiek van budgetfinanciering (het afgesproken budget
en niet de werkelijke productie bepaalt de opbrengsten) zijn tot en met 2000 de risico’s van het niet realiseren van de productie voor het lopende jaar nihil.
Daarin is met de invoering van de eerder genoemde
nacalculatie in 2001 drastisch verandering gekomen.
Vanaf dat moment bepaalt de werkelijke hoogte van
de FB-parameters (dus de werkelijke productie) bij de
afrekening van het afgelopen jaar op hoeveel middelen
het ziekenhuis recht heeft. Daarmee is de invloed van
de FB-parameters sterk toegenomen, omdat ook de
lopende exploitatie c.q. die van het vorige jaar (afrekening) wordt beïnvloed. Zowel de kansen als de bedreigingen zijn in financieel opzicht toegenomen.
 4

Interne budgetteringssystemen in academische
ziekenhuizen
In deze paragraaf zal nader worden ingegaan op de
mate van koppeling tussen het externe en interne
budget. Daarbij wordt onderscheid gemaakt naar
twee organisatorische niveaus, namelijk divisies (welke worden aangestuurd door de RvB) en afdelingen
(vallend onder het divisiemanagement). Uit de interviews is gebleken dat bij alle ziekenhuizen de RvB
samen met haar financiële staf het model bepaalt volgens welke de divisies worden gebudgetteerd. Wel is
in de meeste gevallen sprake van een nadrukkelijk

j a n u a r i / f e b r u a r i

2 0 0 3

consulterende rol van het divisiemanagement. De
divisies zijn echter vrij in de wijze waarop ze hun
zorgafdelingen budgetteren. Daarom wordt aan beide
niveaus aandacht besteed. Omwille van de omvang
van dit artikel zal in het vervolg het accent liggen op
de budgettering van divisies door de RvB.
4.1 Budgettering van divisies
Bij alle acht academische ziekenhuizen bepaalt de historie in sterke mate de hoogte van het divisiebudget.
Bij geen enkel ziekenhuis zijn bij de invoering van de
FB-systematiek in 1997 de budgetten herberekend
door vermenigvuldiging van de op de desbetreffende
divisies van toepassing zijnde FB-parameters met een
bepaalde waarde (hetzij het CTG-tarief of een percentage daarvan, hetzij een interne prijs). Dat zou
technisch gesproken mogelijk zijn geweest, doordat
veel parameters op specifieke afdelingen zijn te herleiden. De ziekenhuizen blijken echter sterk vast te houden aan historisch gegroeide budgetten. Invoering
van de FB-systematiek heeft dus intern geen grote
budgetverschuivingen tot stand gebracht. Alle acht
ziekenhuizen passen bij hun interne budgettering een
incrementele wijze van budgetteren toe: de budgetten
van divisies worden bepaald door het gerealiseerde
budget van het voorgaande jaar waar vervolgens
mutaties op worden aangebracht (Groot et al 1999, p.
 112). De wijze waarop die mutaties tot stand komen
en meer specifiek de rol die FB-parameters daarin
spelen, verschilt echter per ziekenhuis. Op grond van
hetgeen is geïnventariseerd bij de academische ziekenhuizen, kan die invloed als volgt worden gecategoriseerd (zie tabel 2, p. 42):
I De reguliere en topklinische productieparameters spelen geen rekenkundige rol in het tot stand komen van
budgetmutaties. Gekeken wordt naar de meer/minder
activiteiten ten opzichte van het voorgaande jaar als
gevolg van veranderingen in de productie. Vervolgens
wordt bepaald wat de invloed van die verandering is
op de totaal benodigde productiemiddelen (voor personeel bijvoorbeeld het aantal fulltime equivalents) en
de kosten daarvan. De hoogte van de meer/minder
kosten is dan bepalend voor de budgetaanpassing. Er
is hier dus geen sprake van koppeling.
II Volumemutaties in de reguliere en topklinische productieparameters, vermenigvuldigd met een vast
intern berekend tarief, vormen het bedrag waartegen
het budget wordt gecorrigeerd. Deze interne tarieven
zijn gebaseerd op berekening van de marginale kosten
per eenheid. Er is hier dus een gedeeltelijke koppeling: wel de productieparameters, maar niet de CTGvergoedingen worden gebruikt. Dit model onder-

MAB

41

MANAGEMENT ACCOUNTING
scheidt zich van I op een aantal punten. Bij I kunnen
ook de marginale kosten per eenheid worden
bepaald, maar dan zijn die een afgeleide en niet het
uitgangspunt voor de berekening van de budgetmutatie. Bovendien wordt bij I de berekening per significante uitbreiding steeds opnieuw gemaakt, terwijl bij
II de stuksprijs vaststaat en structureel is.
 III Budgetmutaties worden bepaald door volumemutaties in de reguliere en topklinische productieparameters, vermenigvuldigd met (een percentage van) het
CTG-tarief (waaronder 100%). Zowel volume als
prijs zijn gebaseerd op de externe parameters, er is
sprake van een sterke koppeling. Dit model onderscheidt zich van II, doordat bij III expliciet een relatie
wordt gelegd met de CTG-vergoeding welke niet het
uitgangspunt is bij II.
Ziekenhuizen blijken verder onderscheid te maken in
de budgettering van hun personele en materiële kosten (in tabel 2 aangegeven als p respectievelijk m). De

totale vergoeding van het CTG is overigens ook opgebouwd uit een afzonderlijke personele en materiële
component.
 Zoals uit tabel 2 blijkt, maken de academische ziekenhuizen in verschillende mate gebruik van de FB-parameters bij het bepalen van de omvang van interne
budgetmutaties. Bij ziekenhuizen A, B, C en D is een
sterke koppeling tussen mutaties in het externe ziekenhuisbudget en mutaties in het interne divisiebudget: de veranderingen in de reguliere en topklinische
productie en de daaraan gekoppelde vergoedingen
worden als percentage van het CTG-tarief direct
doorgegeven aan de divisies (model III). Ziekenhuis A
heeft zelfs besloten dat percentage in 2002 op te trekken naar 100%. Een zelfde voornemen is in onderzoek bij ziekenhuis C, waar in incidentele gevallen
model II wordt toegepast voor de topklinische productie. Ziekenhuis D stelt de budgetmutatie voor de
reguliere zorgproductie vast op basis van (gewogen)

Tabel 2. Mutatiesystematiek interne budgettering. De rol van externe productieparameters bij de bepaling van
mutaties in interne budgetten (p = personele kosten, m = materiële kosten)

42

MAB

I
Geen
koppeling

II
Gedeeltelijke
koppeling

III
Koppeling

Ziekenhuis

Productieparameters

A

regulier
topklinisch

85% p+m
85% p+m

B

regulier
topklinisch

50% p + 100% m
50% p + 100% m

C

regulier
topklinisch

(p+m)

D

regulier
topklinisch

E

regulier
topklinisch

p+m
p+m

F

regulier
topklinisch

p+m

G

regulier
topklinisch

p
p + deel m

H

regulier
topklinisch

p+m
p+m

80 en 100% p+m
80 en 100% p+m
percentage p+m
100% p+m

80% p+m
m
deel m

j a n u a r i / f e b r u a r i

2 0 0 3

productieparameters en van de budgetparameters
afgeleide vergoedingen. Ziekenhuis D stelt jaarlijks
een uniform te hanteren percentage vast op grond
van de berekende kosten van de reguliere zorg in relatie tot de totale CTG-vergoeding van deze zorg.
 Ziekenhuizen E en H leggen geen rechtstreekse rekenkundige relatie met de externe budgetparameters
(model I). Dat neemt niet weg dat deze ziekenhuizen
wel degelijk de invloed van de FB-parameters op het
externe budget in beschouwing nemen bij het toekennen van budgetmutaties, zie ook paragraaf 7 punt b.
De ziekenhuizen F en G passen meerdere mutatiesystematieken toe. Ziekenhuis F maakt daarbij onderscheid naar aard van de productie (regulier versus
topklinisch), ziekenhuis G vooral naar aard van de
kosten (personeel versus materieel) en naar aard van
verschillende topklinische verrichtingen.
Gezien het historisch vertrekpunt lijkt de invloed van
de mutatiesystematiek op de interne budgetten niet
groot. Echter het ziekenhuis wordt extern via de
nacalculatie afgerekend op verschillen tussen werkelijk gerealiseerde en de afgesproken totale productie.
Het kan dan om aanzienlijke mutaties gaan, zowel in
positieve als negatieve zin. Die werkelijke mutaties
kunnen dus ook groter zijn dan begroot. Middelen
plussen en minnen zich op ziekenhuisniveau misschien uit, voor individuele divisies kunnen de verschillen groot zijn. Waar het gaat om lagere dan afgesproken productie is het voor divisies lastig om in
de lopende exploitatie te snijden (om maar niet te
spreken van het inleveren van middelen achteraf).
 Dat probleem is groter naarmate het aandeel van de
vaste kosten hoog is, hetgeen voor de meeste divisies
geldt. Bovendien zullen divisies niet direct hun
productiecapaciteit af willen of kunnen bouwen bij
een incidentele terugval. Sterker nog, het ontbreken
van voldoende specialistisch personeel is vaak debet
aan het niet kunnen halen van de productie, waardoor het extra zuur is dat ziekenhuizen hun vaste
kosten niet kunnen dekken door teruglopende
opbrengsten. Verder moet worden bedacht dat productie-uitbreidingen betrekking kunnen hebben op
zowel uitbreiding van bestaande zorg als op het aanbod van nieuwe zorgvormen. Bij dat laatste gaan de
ontwikkelingskosten vaak voor de baat uit (voorfinanciering vindt plaats uit gunstige marges op
lopende productie). Om dit haasje-over-effect in
stand te houden, is het essentieel dat nieuwe zorg adequaat wordt gehonoreerd. Negatieve mutaties leiden
derhalve snel tot beheersmatige problemen, terwijl
positieve van belang zijn voor de instandhouding van
beleidsontwikkeling.
 j a n u a r i / f e b r u a r i

2 0 0 3

4.2 Budgettering van afdelingen binnen divisies
Opmerkelijk is, dat binnen de ziekenhuizen A t/m D
de geïnterviewde zorgmanagers het budgetteringsmodel dat organisatiebreed voor de verdeling van middelen over divisies wordt gehanteerd, niet zonder
meer toepassen bij de verdeling van middelen over de
afdelingen binnen hun divisie. Weliswaar wordt ook
een mutatiesystematiek door de zorgmanagers toegepast, maar budgetmutaties voor de afdelingen worden
bepaald op basis van de werkelijke extra kosten. Het
accent verschuift van een toepassing van model III op
divisieniveau naar een toepassing van model I (en II)
op afdelingsniveau. Wat verder opvalt, is dat de geïnterviewde zorgmanagers van de ziekenhuizen A t/m D
afwijken van het concernmodel, maar dat dat niet per
se geldt voor hun collega-zorgmanagers van andere
divisies binnen hun ziekenhuis. Sommige wijken af
van het concernmodel, terwijl andere dat model sterk
volgen bij de budgettering van afdelingen. Bij ziekenhuizen E en H budgetteren de divisies hun afdelingen
volgens het concernmodel. De zorgmanager in ziekenhuis F geeft alleen de materiële component één op
één door aan de afdelingen; de personele kosten worden gebudgetteerd volgens model I. Overigens worden ook binnen dit ziekenhuis afwijkende modellen
door divisies gehanteerd. Bij ziekenhuis G worden de
afdelingen gebudgetteerd conform de systematiek
zoals aangegeven in tabel 1.
 Als antwoord op de eerste onderzoeksvraag kan
worden geconcludeerd, dat academische ziekenhuizen zich van elkaar onderscheiden in de mate waarin
ze externe budgetparameters toepassen bij de budgettering van hun divisies. Voorts worden die concernmodellen niet zonder meer door het divisiemanagement gekopieerd bij het budgetteren van
afdelingen. Gemiddeld genomen blijken de externe
budgetparameters bij de budgettering van afdelingen door het divisiemanagement een veel minder
sterke rol te spelen dan bij de budgettering van divisies door de RvB.
5

Waarom de keus voor een mutatiesystematiek?
Zoals in paragraaf 4.1 is beschreven, is bij geen van
de academische ziekenhuizen de invoering van de
FB-systematiek in 1997 aanleiding geweest het totale
budget van divisies (voorzover dat door FB-parameters wordt bepaald) te herijken. De ziekenhuizen blijken sterk vast te houden aan historisch gegroeide
divisiebudgetten. De financieel-economisch directeuren geven daarvoor een aantal redenen. Belangrijk

MAB

43

MANAGEMENT ACCOUNTING
is het ontbreken van een echte noodzaak, omdat de
invoering van de FB-systematiek voor de academische ziekenhuizen budgetneutraal is verlopen. Er is
geen pijn op totaalniveau die intern verdeeld moet
worden. Een andere reden is dat de invoering van een
compleet nieuwe budgetteringssystematiek alle cijfers ter discussie zou stellen. Die discussie zou de
implementatie van verbeteringen in het budgetteringssysteem sterk vertragen, zo niet onmogelijk
maken. De meeste ziekenhuizen kiezen liever voor
een traject van kleine stapjes vooruit. Historische
ontwikkelingen in combinatie met de specifieke aard
van het academisch ziekenhuis spelen hier een rol.
 Ziekenhuizen kennen namelijk een relatief korte historie van budgettering (sinds begin jaren tachtig) en
daaruit voortkomende relatieve schaarste, waardoor
ook het professioneel management van middelen pas
twee decennia oud is. De opkomst van specifiek op
ziekenhuizen gerichte managementinstrumenten,
zoals de meting van zorgzwaarte, is ook pas van
recente datum. Bovendien moeten dergelijke instrumenten hun weg vinden in een complexe organisatie
met complexe producten. Ziekenhuizen hebben
daardoor eigenlijk geen andere keus dan veranderingen in kleine stapjes door te voeren. Een ander probleem is dat een nieuw systeem van intern budgetteren tot uitkomsten leidt welke kunnen afwijken van
de bestaande hoogte van interne budgetten.
Daardoor ontstaat de noodzaak middelen te heralloceren. De vraag is of dergelijke herallocaties zijn te
realiseren: veel ziekenhuiskosten zijn vast. Bovendien
wordt met te heralloceren middelen mogelijk veel
goeds gedaan dat niet in de FB-parameters tot uitdrukking komt. Dat goeds wordt door machtige partijen in het ziekenhuis (medisch specialisten) gekoesterd en verdedigd. In het verlengde hiervan plaatsen
ziekenhuizen veel vraagtekens bij het feit of FB-parameters een goede afspiegeling zijn van de productie
en zo dat al het geval is, of de vergoedingen de kosten
adequaat dekken (zie de in paragraaf 3 aangegeven
problematiek van het door elkaar heen lopen van
kerntaken). Overigens neemt een en ander niet weg
dat zowel bij de financieel-economisch directeuren
als de zorgmanagers veel onvrede heerst over de keus
voor incrementele budgettering. Die onvrede betreft
niet de wijze van bepaling van jaarlijkse mutaties
(het increment), maar het historisch budget waarop
die worden aangebracht. Het gevoel bestaat dat de in
het verleden ontstane verhouding tussen activiteiten
en middelen grote, niet te rechtvaardigen verschillen
tussen divisies laat zien. Men schrikt om bovengenoemde redenen echter terug voor drastische aanpassing van het historisch vertrekpunt.
 44

MAB

6

Verschil in doelstellingen als verklaringsgrond?
Bij de beantwoording van de vraag waarom ziekenhuizen wel of geen koppeling aanbrengen, zijn de
doelstellingen die het ziekenhuis nastreeft met de
interne budgettering vergeleken met de doelstellingen
die de overheid nastreeft met de externe budgettering. Een verschil in de mate van koppeling zou dan
zijn verklaringsgrond kunnen hebben in de mate
waarin ziekenhuizen wel of niet de doelstellingen van
de overheid met de FB-systematiek nastreven. Vanuit
hun ondersteunende positie voor de RvB is de financieel-economisch directeuren6 een aantal mogelijke
doelstellingen voorgelegd met de vraag in hoeverre
die worden nagestreefd bij de interne budgettering
van divisies (score van 1 = laag tot 5 = hoog op
Likert-scale; tevens mogelijkheid gm = geen mening
aan te geven). De eerste zeven doelstellingen zijn afgeleid van doelstellingen die de overheid beweert na
te streven met de FB-systematiek (zie paragraaf 3)
en min of meer gelijkluidend geformuleerd op ziekenhuisniveau (bijvoorbeeld doelstelling 1 is geformuleerd als het beheersen van de totale ziekenhuiskosten).
Aan dit lijstje zijn nog twee doelstellingen toegevoegd,
te weten
8 het realiseren van een middelenverdeling waarbij discussies over het te realiseren beleid worden voorkomen;
9 het stimuleren van beleidsmatig (en/of financieel)
interessante productie.
 Doelstelling 8 is toegevoegd vanuit de optiek dat de
organisatiecultuur mede van invloed kan zijn op het
gebruik van budgetparameters. Als er een cultuur
heerst van consensus en solidariteit, dan is er een
onderhandelingsklimaat om tot een aanvaardbare
interne middelenverdeling te komen. De externe budgetparameters hebben vanuit dat perspectief minder
relevantie. De diverse belangengroepen komen echter
niet tot een oplossing als het binnen het ziekenhuis
moeilijk is tot goede dialogen te komen en er een
sfeer heerst van ‘ieder voor zich’. Als alternatief kan
dan worden teruggegrepen op een neutrale en objectieve set van rekenregels. In plaats van discussies aan
te moedigen, wordt getracht met de interne budgettering discussies te vermijden. Doelstelling 9 is opgenomen vanuit het perspectief van sturing: ziekenhuizen
kunnen met hun interne budgettering ook beleidsmatige ontwikkelingen proberen te sturen door bijvoorbeeld bepaalde zorgvormen te stimuleren c.q. af
te remmen.
j a n u a r i / f e b r u a r i

2 0 0 3

Uit de onderzoeksresultaten blijkt, dat de meeste
doelstellingen (1 en 3 t/m 6) die in het verlengde van
die van de overheid liggen, relatief hoog7 scoren.
 Alleen doelstellingen 2 en 7 scoren laag. Van de toegevoegde doelstellingen scoort 8 laag, terwijl bij 9 de
spreiding in mate van nastreven groot is (een spreiding die overigens niet samenhangt met de indeling
volgens de in paragraaf 4.1 genoemde modellen I t/m
III). De gemengde score op doelstelling 9 is opmerkelijk, omdat de financieel-economisch directeuren de
mogelijkheid is geboden zelf eventueel ontbrekende
doelstellingen toe te voegen. Bijna allen gaven hierbij
aan dat de interne budgettering fungeert als middel
om het organisatiebeleid te realiseren (realisatie planning & control-cyclus). Blijkbaar komen de elementen sturing en beheersing in de verschillende doelstellingen niet voldoende tot uitdrukking. Er blijken
derhalve duidelijke accentverschillen te zitten in het
wel of niet nastreven van bepaalde doelstellingen,
maar dat onderscheid hangt niet samen met het
gebruik van de modellen I t/m III. De doelstellingen
van de financieel-economisch directeuren zijn dus
sterk eensluidend op het gegeven abstractieniveau,
maar de middelen om die te realiseren (i.c. de modellen I t/m III besproken in paragraaf 4.1) zijn verschillend.
Als antwoord op de tweede onderzoeksvraag kan
worden geconcludeerd, dat
a de doelstellingen die de ziekenhuizen nastreven met
de interne budgettering sterk in het verlengde liggen
van de doelstellingen die de overheid nastreeft met de
externe budgettering, maar dat dat niet als consequentie heeft dat alle ziekenhuizen FB-parameters
gebruiken bij de interne budgettering;
b het verschil in de mate van koppeling niet kan worden verklaard met het nastreven van verschillende
doelstellingen zoals bovenstaand geformuleerd, maar
andere oorzaken heeft welke in de volgende paragraaf
zullen worden besproken.
 7

Wat bepaalt de wijze van budgettering van
divisies?
Uit het onderzoek blijkt dat een nadere invulling van
doelstellingen een goede verklaring biedt voor de
keus van verschillende budgetteringsmodellen genoemd in paragraaf 4.1, tezamen met de perceptie
welk budgetteringsmodel in relatie tot de condities
waaronder het moet functioneren, het meest effectief
is die doelstellingen te realiseren. Uit de interviewresultaten komen als antwoord op de derde onderzoeksvraag onderstaande punten naar voren.
 j a n u a r i / f e b r u a r i

2 0 0 3

a Visie op sturing

De keus voor het budgetteringsmodel wordt in belangrijke mate bepaald door de besturingsfilosofie van de
RvB. Ziekenhuizen die model III toepassen, vinden het
van groot belang dat financiële prikkels op ziekenhuisen divisieniveau gelijkgericht zijn. Daarmee wordt het
realiseren van gemaakte productieafspraken met de
zorgverzekeraar gestimuleerd. Bovendien wordt in de
optiek van koppelende ziekenhuizen door de gelijkgerichte financiële prikkel de maatschappelijke taak van
het ziekenhuis naar binnen toe vertaald. Ziekenhuizen
geven hiermee aan welke productie beleidsmatig wenselijk is (doelstelling 9) en zien koppeling als een middel om dat te realiseren. Dat FB-vergoedingen vaak
niet overeenstemmen met kostprijzen, neemt men
voor lief. Positieve marges motiveren en stimuleren
productie. Uit die marges kan de beleidsontwikkeling
van nieuwe taken worden gefinancierd. Bovendien
kunnen die plussen de minnen van andere productie
op divisieniveau uitmiddelen. Toepassing van model
III lijkt een sterke sturing van de productie op basis
van geld te impliceren. De ziekenhuizen die model III
toepassen, geven echter aan dat ook bij toepassing van
dit model er wel degelijk zorginhoudelijke sturing
plaatsvindt door de RvB. Die kan namelijk haar
invloed doen gelden door te bepalen in hoeverre ze wel
of niet bepaalde voorstellen vanuit de divisies zal verdedigen bij de zorgverzekeraar bij het maken van productieafspraken. Verder geeft ziekenhuis B aan, dat
financiële prikkels pas effect hebben als medisch specialisten inzicht hebben in de zorginhoudelijke effecten
van productieveranderingen.
 Ziekenhuizen die de FB-parameters niet of nauwelijks
een rol laten spelen bij het bepalen van budgetmutaties (met name model I, zie paragraaf 4.1), geven aan
hun inhoudelijke beleid op hun kerntaken (doelstelling 9) niet te willen laten frustreren door verkeerde
financiële prikkels van een in hun ogen achterhaald
systeem. Koppeling is dus een verkeerd middel om het
gewenste beleid te realiseren. Zij benadrukken de
slechte meetbaarheid van de output in termen van FB
(weinig differentiatie bij reguliere zorg, willekeur bij
topklinisch) en het feit dat vergoedingen niet overeenkomen met de extra kosten. Sturing vanuit financiële
prikkels is alleen wenselijk voorzover dat spoort met
beleidsmatige keuzes die zijn gebaseerd op inhoud.
Aan die eis voldoet de FB-systematiek meestal niet:
bepaalde beleidsmatig gewenste ontwikkelingen zouden dan door gebrek aan financiering niet van de
grond komen, terwijl ongewenste (niet in het academisch zorgprofiel passende) productie zou kunnen
worden gestimuleerd. Door niet alle middelen één op
één intern door te geven, kan de RvB bovendien een

MAB

45

MANAGEMENT ACCOUNTING
grote centrale beleidsruimte aanhouden voor het stimuleren van nieuwe ontwikkelingen. Divisies concurreren met creatieve voorstellen om deze middelen,
welke een essentiële rol spelen bij het zo goed mogelijk
waarmaken van de academische functie, zijnde het
bestaansrecht van een academisch ziekenhuis. Verder
is de angst groot voor het ontstaan van allerlei ‘losse
ziekenhuisjes’ binnen het grote ziekenhuis bij een te
rekenkundige benadering van budgetten.
 b Visie op kostenbeheersing

Aan de beheersmatige functie van budgetten (doelstelling 1) wordt door alle ziekenhuizen veel waarde
gehecht. Verschillende ziekenhuizen zijn in het verleden in de problemen gekomen, doordat ontwikkelingen in nieuwe zorg niet volledig in het budget werden
vergoed. Er zit nauwelijks meer rek in de budgetten
om tegenvallers op te vangen, onder andere als gevolg
van het steeds sterker uit de pas lopen van kostprijzen
en vergoedingen (zie punt a). De RvB in de meeste
ziekenhuizen speelt op zekerheid: de angst voor tekorten is groot. Door de invoering van de nacalculatie in
2001 is het risicoprofiel van de academische ziekenhuizen verslechterd. Ze zijn daardoor gedwongen
meer aandacht te besteden aan kostenbeheersing en
het nadrukkelijker maken van keuzes welke zorg wel
en niet te leveren, waarbij ook in het verleden gemaakte keuzes ter discussie staan. Financierbaarheid is voor
alle ziekenhuizen een nadrukkelijker randvoorwaarde
geworden. Zo zou het vanuit het perspectief van kostenvergoeding (zie punt d) mogelijk moeten zijn meer
intern te vergoeden dan wordt verkregen in het externe budget indien de kosten hoger zijn dan de
opbrengsten. De praktijk is echter, dat ziekenhuizen
voorstellen voor productie-uitbreidingen alleen verdedigen bij de zorgverzekeraar indien de extra opbrengsten de extra kosten dekken. Door er voor te kiezen de
CTG-vergoeding intern door te geven (model III, zie
paragraaf 4.1), plaatst de RvB zich op afstand van de
divisies en neemt ze een sterk beheersmatige positie
in: koppeling wordt gezien als middel om geen risico’s
te lopen ten aanzien van kostenbeheersing. Het risico
of de tarieven de kosten dekken, wordt neergelegd bij
de divisie: ze zal het er mee moeten doen. Want meer
dan dat bedrag krijgt het ziekenhuis er ook niet voor
(hetgeen ook niet te betwisten valt). Naarmate de RvB
meer tegen de 100% aan gaat zitten, kan ze zich sterker beroepen op dit argument. Ze vermijdt daarmee
discussies over de hoogte van kosten versus vergoedingen. Voor ziekenhuizen die koppeling toepassen, blijkt
de nacalculatie een reden te zijn om die koppeling te
intensiveren, terwijl ziekenhuizen die niet koppelen
intern de druk voelen toenemen dit wel te doen.
 46

MAB

c Organisatieontwikkeling

De organisatiestructuur en het budgetteringsmodel
zijn beide belangrijke middelen waarover de RvB
beschikt om de ziekenhuisdoelstellingen te realiseren.
 De verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de
leden en onderdelen van de ziekenhuisorganisatie zijn
met behulp van de organisatiestructuur vastgelegd (zie
Keuning et al. 1993, p. 451). Op basis daarvan kunnen
budgetten worden gedelegeerd. Budgettering dient de
organisatiestructuur dus te volgen en haar tegelijkertijd
te versterken. De visie op de meest wenselijke organisatiestructuur en de daarbij behorende bevoegdheden en
verantwoordelijkheden van organisatieonderdelen
bepaalt dus mede het budgetteringsmodel. Bijna alle
academische ziekenhuizen hebben in het recente verleden een proces van decentralisatie van bevoegdheden
en verantwoordelijkheden in gang gezet. Dat heeft
geleid tot zogenaamde kanteling van de organisatie,
waarbij de functionele organisatiestructuur is omgezet
in één met divisies die als zelfstandige zorgeenheden
moeten functioneren. In het kader van integraal
management hanteren sommige ziekenhuizen de visie
dat ziekenhuismiddelen ook (integraal) aan die divisies
beschikbaar worden gesteld welke die middelen genereren, alsmede dat zij ook de financiële risico’s verbonden aan die middelen dragen (zie ook punt d). Dat
leidt tot een keus voor een sterke mate van koppeling
(model III, zie paragraaf 4.1). Het verschil in percentages dat ziekenhuizen bij de budgettering volgens dit
model hanteren, is terug te voeren op de bekostiging
van ondersteunende diensten (tenslotte moeten uit de
vergoedingen alle extra kosten worden betaald). In de
meeste ziekenhuizen worden die nog centraal gefinancierd, zodat het niet logisch is de gehele vergoeding aan
het poortspecialisme door te geven. Bij ziekenhuizen A
en C gaan de plannen om de percentages te verhogen
gepaard met het voornemen ook de intern afgenomen
productie te verrekenen. Bij deze ziekenhuizen bestaat
een sterk streven naar integraal management op divisieniveau. Ziekenhuis B wil ook naar een dergelijk
model toe, maar is nog terughoudend vanwege het
ontbreken van goed zicht op de kosten van de interne
dienstverlening.
 d Het kunnen verstrekken van een ‘reële’ vergoeding
aan divisies

Ziekenhuizen kijken verschillend aan tegen de vraag
wat een reële vergoeding is voor extra8 productie van
divisies en geven hiermee een eigen invulling aan doelstelling 4. Vanuit het perspectief van opbrengstverwerving is het reëel dat degene die de opbrengsten genereert (verdient), deze ook volledig in het budget krijgt.
Dit blijkt een argument te zijn voor het toepassen van

j a n u a r i / f e b r u a r i

2 0 0 3

model III: vergoeding als vorm van beloning. Vanuit
het perspectief van vergoeding van gemaakte kosten is
het reëel dat de intern gegeven vergoedingen voor extra
productie gelijk zijn aan de extra kosten ervan, waarbij
ook rekening kan worden gehouden met de kosten van
ondersteunende diensten. Als het ziekenhuis ervoor
kiest om de vergoeding te baseren op de werkelijk
gemaakte kosten, dan is inzicht in extra productie en
de kosten ervan een belangrijke randvoorwaarde.
Cruciaal is in hoeverre de budgetparameters en de
daaraan gekoppelde tarieven de productie respectievelijk de kosten goed weerspiegelen. Als aan beide condities wordt voldaan, wordt het 100%-tarief bij model III
toegepast. Dit blijkt in een aantal gevallen op te gaan
voor de topklinische productie. Indien de parameters
de productie wel goed weerspiegelen maar de vergoedingen niet overeenstemmen met de kosten, wordt
gekozen voor een percentage bij model III (als benadering van de gemiddelde kosten) of voor model II.
Indien de parameters de extra productie niet goed
representeren maar men slaagt er wel in de extra kosten vast te stellen, valt de keus op model I. Dit model
wordt ook gekozen op basis van het gedrag van kosten.
Voor de personele kosten geldt bijvoorbeeld dat productieveranderingen meestal gepaard gaan met trapsgewijze veranderingen in de behoefte aan personeel.
