Invloed van externe op interne budgettering academische ziekenhuizen
Slaagt men er niet in de omvang van de extra productie
en de daarmee gemoeide kosten vast te stellen, dan
blijken ziekenhuizen ook voor model III te kiezen als
alternatief bij gebrek aan beter en ter voorkoming van
verdere discussie (dit ondanks de lage score op doelstelling 8). Model III wordt dus niet alleen toegepast op
grond van een goede representatie van productie en
kosten, maar ook als het zicht daarop volledig ontbreekt. Een ander opmerkelijk punt is dat de opvattingen van ziekenhuizen sterk uiteen lopen over de mate
waarin de vergoedingen voor topklinische productie
wel of niet kostendekkend zijn. De mate waarin vergoedingen zijn gebaseerd op kostprijsberekeningen van
de ziekenhuizen zelf en de kwaliteit ervan (met name
volledigheid waar het dekking van ondersteunende
diensten betreft), spelen bij die oordeelsvorming een
rol. Verder kunnen door ontwikkelingen in de zorg
(toenemende complexiteit en meervoudigheid van
aandoeningen) kostprijsberekeningen in de loop der
tijd worden achterhaald.
e Pragmatisme, transparantie en eenvoud

Bij de toekenning van extra middelen in geval van
extra productie heeft de toepassing van de FB-parameters veel pragmatische voordelen (modellen II en
III). In zekere zin zijn ze discussievrij: niemand kan
ontkennen dat de opbrengsten van het ziekenhuis van

j a n u a r i / f e b r u a r i

2 0 0 3

de productieparameters afhankelijk zijn. Bovendien
loopt een ziekenhuis bij de onderhandelingen met de
zorgverzekeraar toch weer tegen de externe budgetparameters aan. Verder is reeds in het vorige punt gewezen op de toepassing van FB-parameters als hulpmiddel voor interne budgettering bij gebrek aan beter.
 Met de toepassing van organisatiebreed geldende percentages van het CTG-tarief (model III) wordt ook
gekozen voor transparantie en eenvoud: bij het verrekenen van productiemutaties weten divisies direct
waar ze aan toe zijn. Alhoewel niet expliciet nagestreefd, worden met een dergelijk transparant model
de overheadkosten van het budgetteringssysteem laag
gehouden (doelstelling 2).
Afhankelijk van het gewicht dat ziekenhuizen aan
bovengenoemde factoren toekennen, leidt dat tot de
keus voor de toepassing van een bepaald budgetteringsmodel.
8

Conclusies
De invoering van de FB-systematiek in 1997 vormde
voor geen van de academische ziekenhuizen aanleiding om de FB-parameters te gebruiken voor het
opnieuw vaststellen van de budgetten van divisies en
afdelingen. Noodzaak daartoe ontbrak vanwege het
budgetneutraal invoeren van de systematiek, terwijl
het tevens niet haalbaar werd geacht grote budgetverschuivingen tot stand te brengen. Budgetten van divisies worden bepaald door het gerealiseerde budget
van het voorgaande jaar, waar vervolgens mutaties op
worden aangebracht. De wijze waarop die mutaties
tot stand komen en meer specifiek de rol die FB-parameters daarin spelen (mate van koppeling), verschilt
echter per ziekenhuis en binnen een ziekenhuis per
soort productie en/of kostensoort. Drie modellen
kunnen worden onderscheiden, te weten het berekenen van totale marginale kosten (I), het gebruik van
productieparameters in combinatie met intern berekende prijzen (II) en het gebruik van productieparameters en de bijbehorende CTG-vergoedingen (III).
 De keuze tussen die modellen blijkt niet te worden
veroorzaakt door het nastreven van verschillende op
een bepaald abstractieniveau geformuleerde doelstellingen die worden beoogd met het budgetteringssysteem. Die zijn namelijk sterk eensluidend en liggen
bovendien in het verlengde van de doelstellingen die
de overheid nastreeft met de FB-systematiek. Een
nadere invulling van de doelstellingen (zoals de visie
op sturing en beheersing) en de inschatting welk
middel (budgetteringssysteem) het meest effectief is
die doelstellingen te realiseren in relatie tot de condi-

MAB

47

MANAGEMENT ACCOUNTING
ties waaronder het moet functioneren, blijken wel een
grote rol te spelen bij de gekozen mate van koppeling.
Ziekenhuizen die sterk koppelen (III), hechten grote
waarde aan het gelijkgericht zijn van interne en externe financiële prikkels, zowel vanuit het oogpunt van
sturing (vertalen maatschappelijke taak naar binnen
toe) als kostenbeheersing (divisies weten dat ze het
zullen moeten doen met de externe vergoedingen).
Verder levert model III een sterke bijdrage aan het
realiseren van een besturingsmodel, waarbij divisies
een grote mate van zelfstandigheid kennen en de RvB
op afstand staat. Budgetmutaties zijn in grote mate
discussievrij, doordat extern verkregen mutaties in
hun geheel en volgens de externe systematiek intern
worden doorgegeven aan degenen die ze genereren.
Door deze transparantie weten divisies direct waar ze
aan toe zijn bij productiemutaties.
Waar bij de toepassing van model III het wel of niet
kostendekkend zijn van vergoedingen een probleem is
dat op divisieniveau moet worden opgelost, zo wordt
bij model II veel waarde gehecht aan het laten aansluiten van vergoedingen op kosten. Getracht wordt ongewenste financiële prikkels (sturing op geld in plaats van
zorginhoud) te voorkomen, maar gelijktijdig ook aan te
sluiten bij de extern gehanteerde productieparameters.
 Die laatste keus is gebaseerd op pragmatisme en op het
feit, dat bepaalde productie wel goed tot uitdrukking
komt in de parameters. Als dat laatste niet het geval is
en als kosten trapsgewijs variëren met productiemutaties, kiezen ziekenhuizen voor model I. De belangrijkste
reden om voor dit model te kiezen is echter, dat de
interne budgettering het zorginhoudelijke beleid moet
ondersteunen maar niet mag dicteren. Een sterke koppeling heeft het risico in zich dat beleidsmatig gewenste
zorg niet van de grond komt als de vergoedingen lager
zijn dan de kosten. Onwenselijk geachte (extra) productie zou juist worden gestimuleerd als de vergoeding
daarvoor hoger is dan de kosten. Met het niet één op
één doorgeven van alle middelen creëert de RvB een
centrale beleidsruimte waarmee nieuwe zorgontwikkelingen kunnen worden gerealiseerd die anders niet van
de grond zouden komen. Door bovendien de relatie
tussen extra activiteiten en middelen niet expliciet in
rekenregels te vatten, bindt de RvB de divisies sterker
aan zich: voor hun extra middelen zijn divisies niet
afhankelijk van een objectief verdeelsysteem, maar van
de subjectieve oordelen van bestuurders.
Opvallend is dat bij ziekenhuizen waar model III wordt
toegepast, de divisies dit model niet zonder meer
kopiëren bij de budgettering van hun afdelingen. Veel
divisies kiezen er dan voor met name model I en in
mindere mate model II toe te passen. Dat heeft te

48

MAB

maken met het kunnen effenen van plussen en minnen
van het systeem op divisieniveau, hetgeen op afdelingsniveau door de kleinere schaal niet mogelijk is.
Bepaalde beleidsmatig gewenste zorgontwikkelingen
komen niet van de grond als de vergoeding tekortschiet. Verder zitten zorgmanagers sterker op het zorgproces dan de RvB, waardoor zij beter kunnen beoordelen van welke meer/mindermiddelen sprake is.
 Een belangrijke conclusie is verder, dat FB-parameters
vooral een nadrukkelijke rol zijn gaan spelen door de
invoering van de nacalculatie. Beschouwden ziekenhuizen voorheen het externe budget vooral als een zak
met geld die intern moest worden verdeeld, door de
nacalculatie is men zich veel bewuster geworden van de
relatie tussen externe en interne middelen. Als gevolg
van de hierdoor toegenomen financiële risico’s is geld
veel nadrukkelijker een rol gaan spelen in discussies
over de besturing en beheersing van de ziekenhuisactiviteiten. Dat heeft ertoe geleid, dat toenemende financiële urgentie wordt gevoeld om de modellen II en III
toe te passen c.q. het gebruik ervan te intensiveren.
9

Reﬂectie
Zoals gezegd hechten ziekenhuizen die sterk koppelen
(model III, zie paragraaf 4.1) grote waarde aan het
gelijkgericht zijn van interne en externe financiële
prikkels, zowel vanuit het oogpunt van sturing als
kostenbeheersing. Bij beide aspecten kunnen echter
belangrijke kanttekeningen worden geplaatst. Zowel
binnen de reguliere productie als binnen de topklinische productie kan de verhouding vergoeding –
(marginale) kostprijs sterk verschillend uitpakken.
Bepaalde topklinische productie is bijvoorbeeld
lucratief, terwijl andere verliesgevend is of zelfs helemaal niet wordt vergoed in een tarief. Het is dan maar
de vraag of financiële prikkels de productiesamenstelling in dezelfde richting sturen zoals die zorginhoudelijk is gewenst. Belangrijk is verder ook dat alle kosten met de vergoedingen worden gedekt, dus ook die
van ondersteunende diensten. Tevens moet het budgetteringssysteem erin voorzien, dat die diensten de
middelen ter dekking van hun kosten ter beschikking
krijgen (bijvoorbeeld via interne verrekening). Als
niet aan die voorwaarden is voldaan, neemt het financieel risico voor het ziekenhuis juist toe.
 Uit het voorgaande is gebleken, dat sturing en beheersing bij alle ziekenhuizen belangrijke doelstellingen
van het interne budgetteringsinstrumentarium zijn,
maar dat de invulling daarvan tot de toepassing van
verschillende modellen leidt. De vraag is dan waarom

j a n u a r i / f e b r u a r i

2 0 0 3

ziekenhuizen tot andere invullingen komen. Het graduele onderscheid in academisch zorgprofiel tussen
de acht academische ziekenhuizen lijkt hier een rol te
spelen. Naarmate een ziekenhuis haar bestaansrecht
sterker ontleent aan met name topreferente zorg,
vormt het stimuleren van reguliere en topklinische
zorg door externe financiële prikkels (model III) een
grotere bedreiging. Dergelijke prikkels zal men intern
willen vermijden. Ook kunnen persoonlijke voorkeuren een rol spelen. Een sterke mate van koppeling
(III) maakt het bestuurders mogelijk discussies (en
conflicten) uit de weg te gaan, zowel met divisiemanagers als met medisch professionals. Een invulling van hun rol kan ook worden bepaald door de feitelijke mogelijkheden die bestuurders hebben op
grond van hun kennis van de complexe zorgverlening
en de daarvoor benodigde middelen. Bestuurders die
reeds langer deel uitmaken van de organisatie hebben
vaak een uitgebreid netwerk van persoonlijke relaties
met managers en medisch professionals, hetgeen hen
in staat stelt middelenaanvragen beter te beoordelen
(en daarmee te bepalen) dan bestuurders met een
kortere staat van dienst. Deze laatsten moeten noodzakelijkerwijs meer op afstand sturen en beheersen en
vallen terug op de keus voor integraal management
op divisieniveau met een daarop aansluitend budgetteringsmodel zoals een hoge mate van koppeling
(III). Discussies over verschillen tussen vergoedingen
en marginale kosten kunnen worden afgewenteld op
het divisieniveau met als argument, dat plussen en
minnen zich door hun schaalgrootte wel zullen uitmiddelen. Die verschillen kunnen binnen de divisie
tevens worden aangewend voor de (voor)financiering
van nieuw te ontwikkelen zorg. Sturing kan de RvB
uitoefenen door voorstellen van de divisies voor
nieuw beleid wel of niet te verdedigen in haar onderhandelingen met de zorgverzekeraar.
 Naast een grotere bewustwording van financiële risico’s en het effect op de mate van koppeling kan nacalculatie een katalyserende werking hebben voor de
parameterisering van de andere budgetcomponenten
van het academisch ziekenhuis. In paragraaf 3 is gewezen op het niet goed kunnen scheiden van de verschillende kerntaken. Als het ziekenhuis niet in staat is een
terugval in FB-productie en daaruit voortvloeiende
verlaging van middelen te laten volgen door een even
sterke daling van de kosten, zal dat het ziekenhuis
ertoe dwingen middelen die bestemd zijn voor andere
kerntaken aan te wenden om dat tekort te dekken.
Zonder dat het duidelijk zichtbaar in de output tot
uitdrukking komt, wordt dan ingeteerd op andere academische kerntaken. Wat ook zou kunnen, is dat zie-

j a n u a r i / f e b r u a r i

2 0 0 3

kenhuizen financieel interessante productie opvoeren
met de bestaande personele bezetting, waardoor andere kerntaken minder aandacht krijgen. Om dergelijke
effecten te vermijden, lijkt het noodzakelijk alle kerntaken van parameters te voorzien in termen van output en de financiering daaraan te koppelen.
 De ontwikkelingen in de financiering van academische
ziekenhuizen laat zien, dat de betekenis van geld meer
uit de randvoorwaardelijke sfeer treedt en sterker
opschuift naar een sturende rol. De vraag is wat dat uiteindelijk zal betekenen voor de toekomstige realisatie
van het academische zorgprofiel. Zolang financiële
prikkels gelijkgericht zijn aan zorginhoudelijke lijkt er
niets aan de hand te zijn. Echter, het is maar de vraag of
die gelijkgerichtheid er is. Het blijkt in de praktijk technisch lastig te zijn de academische kerntaken adequaat
te parameteriseren, terwijl dat wel een noodzakelijke
voorwaarde is om ongewenste substitutie-effecten te
voorkomen. Onvolkomen productdefinities en prijzen
kunnen leiden tot financiële sturing die zorginhoudelijk
ongewenst is, zo blijkt uit de FB-systematiek. Maar ook
een goede afspiegeling van producten en kostprijzen,
zoals beoogd met de DBC-systematiek, kan dat effect
hebben als de mogelijkheid bestaat positieve bezettingsresultaten te realiseren. De vraag is vervolgens wat er
met die middelen gebeurt. Belangrijk voor het academisch zorgprofiel is dat de ontwikkeling van nieuwe
zorg doorgang vindt. Creativiteit is in een academisch
ziekenhuis echter duur en bovendien moeten schaarse
capaciteiten beschikbaar blijven om deze belangrijke
kerntaak te kunnen uitvoeren. De vraag is of het divisiemanagement voldoende zelf in staat is om het academisch zorgprofiel te bewaken, of dat in de toekomst een
nadrukkelijk regisserende rol van de RvB vereist is om
tegenwicht te bieden aan sterker wordende financiële
prikkels. Het antwoord op deze vraag bepaalt welke
mate van koppeling wenselijk is. Of die mate van koppeling dan ook mogelijk is (met name gezien de
bestuurlijke verhoudingen), is dan een tweede vraag. ■
Literatuur
Crom, B., (2000), Het perspectief van marktwerking voor Nederlandse
ziekenhuizen, in: Tijdschrift voor Bedrijfsadministratie, 104e jaargang,
nr. 1234, pp. 254-266.
CTG, (2000), Terugblik op de academische ziekenhuizen, Joop van den
Borne.
 CTG, (2001), Wijzigingen budgetmodel algemene ziekenhuizen, circulaire
JM/th/I/2001/14c met Beleidsregels I-460 t/m 463 en 466 en 468.
DBC, (2002), WEB-site project DBC2003 per 17 september 2002.
Groot, T.L.C.M., S.M.A.A. Evers en R.A.S. Wenemoser, (1996), Management
accounting praktijk in Nederlandse ziekenhuizen, in: Tijdschrift voor
Bedrijfsadministratie, 100e jaargang, nr. 1186/1187, pp. 18-24.
MAB

49

MANAGEMENT ACCOUNTING

Groot, T.L.C.M. en G.J. Van Helden, (1999), Financieel management van
non-proﬁt organisaties, Wolters Noordhoff, Groningen.
Keuning, D. en D.J. Eppink, (1993), Management en organisatie – Theorie
en Toepassing, Stenfert Kroese.
van ﬁnanciële risico’s en herallocaties. In 2006 zullen de vangnetten
worden opgeheven en ontstaat het eindmodel met vrije onderhandelingen over prijs en volume van DBC’s.
3 Eén uitzondering is gemaakt, namelijk voor ziekenhuis E. In 2002 is de

NZi, (1998), Bekostiging bepaald: een bekostigingsmodel voor academische

interne budgettering van dat ziekenhuis zo fundamenteel gewijzigd

ziekenhuizen – deelonderzoek II, L.J.R. Vandermeulen, M.M. van den Berg,

ten opzichte van 2001, dat voor dit ziekenhuis is uitgegaan van de

en P.M. van Rooij, publicatienummer 198.1241, Utrecht.
nieuwe situatie in 2002.
Vosselman, E.G.J., (1992) Reactie op ‘Budgetteringspraktijk in Nederland’

4 Topklinische zorg wordt in het spraakgebruik ook wel aangeduid als

van E. de With en E. IJskes, in: fma-Kroniek 1992 (redactie M.P.B. Bonnet,

WBMV-zorg, omdat ze onder de Wet Bijzondere Medische Verrich-

A. de Bos en J.G. Groeneveld), Samsom, Rotterdam, pp. 293-294.
VWS, (1998), Nota Positionering Academische Ziekenhuizen, gericht aan de
Tweede Kamer, kenmerk CSZ/ZT/9810703 d.d. 4 oktober 1998, VWS.
VWS, (2000), Nota Positionering Algemene Ziekenhuizen, gericht aan de
Tweede Kamer, kenmerk CSZ/ZT/2107596 d.d. 18 september 2000.
VWS, (2002), Brief Financieringsstructuur op basis van DBC, gericht aan de
Voorzitter van de Vaste Commissie voor VWS van de Tweede Kamer,
kenmerk DBO-CB-U-2275092 d.d. 15 mei 2002.
tingen valt. Deze term wordt in dit artikel vermeden.
 5 We zien hier gemakshalve af van geldstromen uit hoofde van subsidies (bijvoorbeeld van de Hartstichting), verrichtingen verleend ten
behoeve van derden (zoals huisartsen) en andere dienstverlening ten
behoeve van derden (zoals verstrekken van maaltijden, administratieve diensten). Alhoewel het hier om signiﬁcante geldstromen kan gaan,
is de omvang relatief gering binnen de totale ziekenhuismiddelen.
6 De auteur is zich bewust van het feit dat de doelstellingen die ﬁnancieel-economisch directeuren nastreven met het budgetterings-

Noten

systeem, niet per deﬁnitie gelijk zijn aan die van de RvB. Zie ook de

1 Bijna alle academische ziekenhuizen zijn inmiddels gefuseerd met de

opmerkingen van Vosselman (1992). Deze beperking moet bij de

aan hen gelieerde Faculteit der Geneeskunde (Medische Wetenschap-

interpretatie van de onderzoeksresultaten in acht worden genomen.
pen). Dit geheel wordt dan aangeduid met de term universitair

7 De kwaliﬁcatie van de scores is gebaseerd op de frequentie waarin

medisch centrum waarvan het ziekenhuis een belangrijk deel uit-

bepaalde scores voorkomen. Laag = score 1 en 2, relatief laag = even-

maakt. Dit onderzoek legt de nadruk op de academische ziekenhuizen

wichtige spreiding van scores 1, 2 en 3, gemiddeld = score 3, relatief

sec. Dat betekent ook, dat waar gesproken wordt over het externe

hoog = evenwichtige spreiding van scores 3, 4 en 5 en hoog = scores 4

budget en percentages daarvan, de opbrengstkant van de enkelvoudi-

en 5 bij zeven van de acht ziekenhuizen. Indien één van de acht zie-

ge resultatenrekening in beschouwing is genomen.
kenhuizen een sterk afwijkende score heeft, dan wordt die buiten

2 Reeds enkele jaren wordt met grote inspanning gewerkt aan de ontwikkeling van DBC’s. In 2003 zal de ziekenhuizen en zorgverzekeraars

beschouwing gelaten bij deze kwaliﬁcatie, het gaat tenslotte om het
beeld per model.
 de mogelijkheid worden geboden met enkele DBC’s te onderhandelen

8 Ten behoeve van de leesbaarheid zal worden gesproken over produc-

over productie en vergoedingen voor ziekenhuiskosten en artsen-

tie-uitbreiding. Dezelfde redenering is van toepassing op productie-

honorarium. In 2004 zal de DBC-systematiek integraal worden inge-

vermindering.
voerd, zij het met het toepassen van vangnetten voor het opvangen

Appendix
Lijst van gebruikte afkortingen
CTG
College Tarieven Gezondheidszorg (overheidsorgaan dat de hoogte van de tarieven in de gezondheidszorg bepaalt)
DBC
Diagnose Behandeling Combinatie (nieuwe typering van zorgproducten in de ziekenhuizen welke een
belangrijke rol zullen spelen bij de vaststelling van het ziekenhuisbudget)
FB
Functiegerichte Budgettering (huidig bekostigingsstelsel van ziekenhuiszorg waarvan de bestaande
productieparameters zullen worden vervangen door DBC’s)
NZi
Nationaal Ziekenhuisinstituut (voormalig wetenschappelijk bureau; opgegaan in het onderzoeksinstituut Prismant)
OCenW
Onderwijs, Cultuur en Wetenschap (Ministerie van)
RBM
Rijksbijdragemodel (financieringsmodel voor de bekostiging door OCenW van onderwijs en onderzoek in het academisch ziekenhuis)
RvB
Raad van Bestuur
VAZ
Vereniging Academische Ziekenhuizen (vereniging die de gezamenlijke belangen van de academische
ziekenhuizen behartigt)
VWS
Volksgezondheid, Welzijn en Sport (Ministerie van)

50

MAB

j a n u a r i / f e b r u a r i

2 0 0 3.
