Minimaal invasieve behandeling van epilepsie als alternatief voor operatie
Door*: Pauly Ossenblok (info@cnsprojects.nl), Clinical Neuro-Science projects, Amsterdam.
* Namens het consortium AIM@EPILEPSY.
Minimaal invasieve behandeling
van epilepsie als alternatief
voor operatie
Wat is de mogelijkheid voor behandeling van medicatie-resistente focale epilepsie als succesvolle operatie geen optie is?
Het project AIM@EPILEPSY is gehonoreerd om technologie te ontwikkelen ter bevordering van succesvolle minimaal
invasieve behandeling van patiënten die niet in aanmerking komen voor operatie. Er wordt door verschillende disciplines met ieder een eigen invalshoek gewerkt aan een zo groot mogelijke impact voor patiënten en hun omgeving.
Er is dringend behoefte aan een minimaal invasieve maar
toch curatieve behandeling van patiënten met een medicatie-resistente epilepsie die niet in aanmerking komen voor
operatie of voor wie een eerdere operatie niet succesvol was.
AIM@EPILEPSY is een project1 waarin alle inspanningen
gericht zijn op verbetering van dergelijke nu reeds beschikbare behandelingen. Voor de betreffende patiënten zou
dat een verbetering van de levenskwaliteit betekenen, wat
uiteindelijk zal leiden tot een aanzienlijke besparing op
maatschappelijke kosten.
AIM@EPILEPSY
In het kader van het Kennis- en Innovatie Convenant (KIC)
2020-2023 draagt NWO (Nederlandse Organisatie voor
Wetenschappelijk Onderzoek) bij aan het Nederlandse
innovatiebeleid (https://www.nwo.nl/en/impact-planapproach). AIM@EPILEPSY werd gehonoreerd in het kader
van het thema ‘sleuteltechnologieën voor minimaal-invasieve interventies’. Kernwaarde van KIC is dat wetenschap,
bedrijven en maatschappelijke organisaties samenwerken
met de focus op het bereiken van maatschappelijke en
economische impact, de zogenaamde Impact plan approach.
De impact, oftewel de invloed op langere termijn, zoals
gedefinieerd in AIM@EPILEPSY, behelst:
• er komen meer patiënten in aanmerking voor een curatieve minimaal invasieve behandeling;
• met een beter resultaat van de behandeling en met minder complicaties;

• met als gevolg, betaalbare, hoogwaardige en toegankelijke zorg voor patienten met medicatie-resistante
epilepsie en verminderde druk op hun mantelzorgers.
 De impact is het resultaat van een optimale planning en
uitvoering van de minimaal invasieve behandeling, dankzij de ontwikkeling en toepassing van innovatieve analyses
van de grote hoeveelheid gegevens die ter beschikking zijn
van patiënten die een traject ingaan voor invasieve behandeling en de verbetering van de beeldvorming hiervan ten
opzichte van de corticale anatomie van de patiënt.
Wat is er beschikbaar?
Ook nu kunnen patiënten voor wie operatie geen optie is
behandeld worden, met bijvoorbeeld thermo-coagaulatie in
combinatie met diepte-elektroden EEG-onderzoek (stereoEEG of SEEG)2. Er worden diepte-elektroden geplaatst in
die gebieden waarvan op basis van anamnese en elektroklinisch en beeldvormend onderzoek wordt aangenomen
dat deze betrokken zijn bij de epilepsie van de patiënt. Nu
gebeurt dat nog op basis van uiteenlopende bronnen die
anatomische, metabole en elektrofysiologische informatie
over de hersenen verschaffen. Er is inmiddels software beschikbaar die de informatie van de verschillende bronnen af
kan beelden ten opzichte van de corticale anatomie van de
patiënten (Ossenblok et al., 2021). Het blijft echter ingewikkeld om als behandelaar alle gegevens, inclusief klinische
gegevens, in samenhang te beoordelen en op basis daarvan
te bepalen welk gebied in de hersenen te behandelen.
Wat wordt er ontwikkeld?
Minimaal invasieve behandeling van epilepsie vereist een

* Consortium AIM@EPILEPSY: EpilepsieNL; Clinical Neuro-Science projects (projectmanagement); Maastro Clinic; Academisch Centrum voor
Epileptologie, Kempenhaeghe; Maastricht Universiteit/CAPHRI; TU Delft/Computer Graphics and Visualisation; Universiteit Maastricht/
Maastricht UMC+ (Klinische Neurofysiologie en Neuro-chirurgie); Universiteit Maastricht/Clinical Data Science (projectleider).
 Themanummer: Van focus naar netwerk voor behandeling van epilepsie, een paradigmashift? Periodiek voor professionals 22 | nr 4 | 2023 27

Figuur 1. Diepte elektroden (zwarte cylinders zijn de contactpunten) met weergave van het resultaat van de visuele beoordeling van het
stereo-EEG: in rood, de seizure onset zone, en in blauw seizure spread. [Depth Electrode Navigator Software, Clinical Neuro-Science projects, Amsterdam.]
precieze afbakening van epileptogeen hersenweefsel ten
opzichte van gezonde cortex. De afweging betreft het zo
goed en minimiaal mogelijk ‘aanpakken’ van hersenweefsel, zodat aanvalsvrijheid ontstaat zonder dat er onnodig
functieverlies is, bijvoorbeeld van spraak of motoriek, als
gevolg van beschadiging van gezond hersenweefsel.
Daarom worden in AIM@EPILEPSY procedures ontwikkeld
die met behulp van artificiële intelligentie (AI) artsen kunnen ondersteunen bij het bepalen welk gebied in de hersenen het meest kansrijk is om na behandeling tot aanvalsvrijheid te leiden. Bijvoorbeeld bij behandeling met nietinvasieve stereotactische radiotherapie (SRT), dat is gericht
op precisiebestraling van kleine doelvolumes, die verantwoordelijk zijn voor de epilepsie van de patiënt (Eekers et
al., 2018). Hiervoor is afbakening van het te behandelen gebied bijna nog belangrijker dan bij plaatsing van diepte-elektroden. Recent is er een onderzoek gestart (PRECISION3)
naar de behandeling met SRT van volwassen patiënten
met refractaire focale epilepsie, die niet in aanmerking
komen voor resectieve chirurgie. Er is een nauwe samenwerking tussen PRECISION en AIM@EPILEPSY.
1

Het diepte-elektroden EEG is een diagnostische techniek
om de bron van de epilepsie op te sporen en om deze te
onderscheiden van functionele gebieden. Aanvullend hieraan kan een therapeutische procedure worden uitgevoerd
door met behulp van radiofrequente thermocoagulatie
(RFTC) een laesie te produceren in de epileptogene zone.
 Met de huidige behandeling met behulp van RFTC wordt
de bron van de epilepsie benaderd volgens het principe
‘pak alle contactpunten waarvoor bij visuele beoordeling
afwijkende activiteit werd gerigestreerd aan’. Het 4D
(dimensionaal)-platform dat in AIM@EPILEPSY wordt
ontwikkeld brengt hier verandering in. Er wordt een platform ontwikkeld dat interactief het diepte-elektroden EEG
registreert, analyseert en het resultaat visualiseert ten opzichte van de corticale anatomie van de patiënt. Dit resultaat kan leidend zijn bij de uitgebreidheid van de coagulatie
(het aantal leasies dat wordt aangebracht door RFTC) en
zorgt voor een patient-specifieke behandeling. Bovendien
zal netwerkanalyse worden uitgevoerd om pathologische
interacties van hersenactiviteit te reconstrueren in relatie
tot de bron van de epilepsie (Tousseyn et al., 2017), dit in

Het project AIM@EPILEPSY (AI-assisted 4D cortical assessment for Minimally invasive treatment of EPILEPSY) met
projectnummer KICH1.ST03.21.016 maakt onderdeel uit van het onderzoeksprogramma KIC - MISSIE 2021 dat (mede)
gefinancierd wordt door de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO).
2 Informatie over SEEG guided RFTC bij patiënten met refractaire epilepsie kunt u elders in dit nummer vinden (pagina 21-26).
3 Informatie over het PRECISION project kunt u elders in dit nummer vinden (pagina 18-21).
4 Informatie over de CONTACT-studie (Effecten van radiofrequente thermoCOagulatie op hersenNeTwerk ACTiviteit bij epilepsie patiënten)
kunt u elders in dit nummer vinden (pagina 21-26).
28 Periodiek voor professionals 22 | nr 4 | 2023 Themanummer: Van focus naar netwerk voor behandeling van epilepsie, een paradigmashift?

weergegeven worden in een 3D-context waarbij er een
directer en holistischer beeld is van de functionele en
epileptogene gebieden (figuur 2).
 De uitdaging

Figuur 2. Het accuraat simuleren van interacties tussen licht en
materie bij een volumetrische weergave (rendering) creëert een meer
realistisch beeld, waarbij schaduwen en reflecties de perceptie van
afstand en diepte verbeteren. [Uit (Kroes et al., 2013)]
samenwerking met de reeds lopende CONTACT-studie4,
waarin factoren die van invloed zijn op de therapeutische
werkzaamheid en neuro(psycho)logische uitkomsten van
RFTC worden onderzocht. Dankzij het 4D-platform wordt
meteen het effect van RFTC op het epileptische netwerk
in beeld gebracht en kan de strategie voor RFTC hierop
worden afgestemd.
Het is nu al mogelijk om diepte-elektroden te visualiseren
ten opzichte van de corticale anatomie (Meesters et al.,
2015). De bevindingen als resultaat van visuele beoordeling van het stereo-EEG kunnen kleur-gecodeerd weergegeven worden op de betreffende elektroden (figuur 1).
Echter, het interactief registreren, analyseren en visualiseren van stereo-EEG ten opzichte van de corticale anatomie
vereist een supersnelle en accurate processing van de functionele en anatomische data. Om dat te bereiken wordt in
AIM@EPILEPSY een geheel nieuwe aanpak voor beeldvorming geïmplementeerd (Kroes et al., 2013). Door een veel
snellere reconstructie (rendering) van het hoofd en het brein
kunnen functionele data interactief worden gevisualiseerd.
En, niet onbelangrijk bij diepte-elektroden onderzoek,

Figuur 3. De ‘Impact Plan Benadering’ bestaat uit een geïntegreerde
strategie waarin productieve Interacties worden bevorderd door
het gebruik van een Theory of Change en Impact Pathways
(https://www.nwo.nl/impact-plan-benadering).
 De data zijn de uitdaging. Het trainen van algoritmen voor
voorspelling van een epileptogeniciteit van hersenweefsel
kan alleen maar door het analyseren van grote hoeveelheden van gegevens van reeds behandelde patiënten. Hiervoor
moeten klinische, functionele en beeldvormende data bij
elkaar gebracht worden in AI-modellen en gerelateerd
worden aan het succes van de behandeling. Het uiteindelijke doel is om het resultaat toe te passen als ondersteuning van de behandelaar bij het opsporen van de bron van
de epilepsie van de patiënt als basis voor behandeling.
Een forse uitdaging is ook het voorspellen en realiseren
van maatschappelijke en economische impact. In de zogenaamde Impact plan approach van NWO worden drie verschillende domeinen onderscheiden (figuur 3). De project
partners werken samen met de belanghebbenden (stakeholders) aan het realiseren van de resultaten, zoals hiervoor
beschreven. De impact speelt zich af in de toekomst. Het is
aan de bij het AIM@EPILEPSY betrokken professionals op
het gebied van Health Technology Assessment om aan te tonen
dat dankzij de ontwikkeling van het op AI-gebaseerde
4D-visualisatie platform betaalbare, hoogwaardige en
toegankelijke zorg voor patiënten die niet in aanmerking
komen voor operatie in het verschiet ligt.
Conclusie
De hier beschreven ontwikkelingen vormen de bouwstenen
van het werk dat zal worden uitgevoerd om de technologie
te ontwikkelen tot een punt waarop deze klaar is om klinisch gevalideerd te worden bij patiënten. Het betreft de
ontwikkeling van modellen voor toepassing van AI voor
afbakening van epileptogeen hersenweefsel ten opzichte
van eloquente cortex. De ontwikkeling van een 4D-visualisatie platform dat een interactieve patiënt-specifieke behandeling met behulp van RFTC mogelijk maakt. De kracht
van AIM@EPILEPSY bij deze innovatieve ontwikkelingen
en het realiseren van de impact hiervan schuilt in de samenwerking van verschillende - technisch/fysische, medische
en sociaal wetenschappelijke – disciplines, met maatschappelijke organisaties en vertegenwoordigers van patiënten.
 Er is dringend behoefte aan een curatieve behandeling
voor patiënten die nu niet aanmerking komen voor (her)
operatie. AIM@EPILEPSY richt zich daarom op deze patiëntgroep. Het is echter evident dat alle patiënten met de
behoefte aan behandeling van hun focale epilepsie baat
zullen hebben bij inteventie met behulp van het op
AI-gebaseerde 4D-visualisatie platform.
Themanummer: Van focus naar netwerk voor behandeling van epilepsie, een paradigmashift? Periodiek voor professionals 22 | nr 4 | 2023 29

Referenties
Eekers DB, In ‘t Ven L, Roelofs E, et al. (2018) The EPTN
consensus-based atlas for CT- and MR-based contouring
in neuro-oncology. Radiother Oncol. 128(1):37-43.
Doi: 10.1016/j.radonc.2017.12.013.
Kroes T, Post FH, Botha CP. (2013) Correction:
Exposure Render: An Interactive Photo-Realistic
Volume Rendering Framework. PLOS ONE 8(4): 10.1371.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0038586
Meesters S, Ossenblok P, Colon A, et al. (2015) Automated
identification of intracranial depth electrodes in computed
tomography data. In Biomedical Imaging (ISBI), 2015
IEEE 12th International Symposium on, pp 976–979.
Ossenblok, P., Meesters, S., van Hoof, R. et al. (2021)
Image Fusion to Guide Decision-Making Towards
Minimally Invasive Epilepsy Treatment. In: Rojas, I.,
Castillo-Secilla, D., Herrera, L.J., Pomares, H. (eds)
Bioengineering and Biomedical Signal and Image
Processing. BIOMESIP 2021. Lecture Notes in Computer
Science(), vol 12940. Springer, Cham.
https://doi.org/10.1007/978-3-030-88163-4_19
Tousseyn S, Krishnan B, Wang ZI. (2017) Connectivity in
ictal single photon emission computed tomography
perfusion: a cortico-cortical evoked potential study.
140(7):1872-1884. doi: 10.1093/brain/awx123.
Door*: Louis Wagner1,2 (wagnerl@kempenhaeghe.nl), Simon Tousseyn1,2,5, Danny Hilkman3, Ilse van Straaten1,4,
Olaf Schijns2,5, Albert Colon1,2,6.
1 Neurologie/Klinische neurofysiologie, Academisch Centrum voor Epileptologie, Kempenhaeghe, Heeze;
2 Neurochirurgie, Academisch Centrum voor Epileptologie, Maastricht UMC+, Maastricht
3 Klinische neurofysiologie, Academisch Centrum voor Epileptologie, Maastricht UMC+, Maastricht
4 Neurologie/Klinische neurofysiologie, Amsterdam Universitair Medisch Centrum
5 School for Mental Health and Neuroscience (MHeNS), Universiteit Maastricht, Maastricht
6 Epileptologie, Centre Hospitalier Universitaire Martinique, Fort-de-France.
 * Namens de Werkgroep Epilepiechirurgie (AWEC1), Academisch Centrum voor Epileptologie Kempenhaeghe/
MUMC+, Heeze/Maastricht.
Gerichte behandeling van
medicatie-resistente insulaire
epilepsie
Insulaire epilepsie wordt vaak gezien als imitator van andere focale vormen van epilepsie zoals temporaalkwab-,
pariëtaalkwab- of frontaalkwabepilepsie. Indien er een goede klinische hypothese bestaat, kan er gericht prechirurgische diagnostiek plaatsvinden, inclusief intracranieel onderzoek middels stereo-EEG. In deze bijdrage wordt een
voorstel gedaan voor een beslisboom, als ondersteuning bij de keuze voor de meest aangewezen minimaal invasieve
behandeling van een individuele patiënt met insulaire epilepsie.
In twee eerdere bijdragen over insulaire epilepsie werd,
uitgaande van twee casussen, de klinische semiologie,
passend bij insulaire epilepsie, beschreven en werd deze
gerelateerd aan de anatomische gebieden van de insula
1

(Wagner & Colon, 2023). Vervolgens werd ingegaan op de
prechirurgische diagnostiek en de chirurgische behandeling bij deze patiënten (Wagner et al., 2023). In deze bijdrage wordt dieper ingegaan op de verschillende prechirurgi-

Met dank aan de ACE Werkgroep Epilepsiechirurgie (AWEC): Gwendolyn de Bruyn, Albert Colon, Mieke Daamen, Jim Dings,
Marc Hendriks, Lynn Hendriks, Danny Hilkman, Christianne Hoeberigs, Paul Hofman, Carly Jansen, Lotte de Jong, Sylvia Klinkenberg,
Vivianne van Kranen – Mastenbroek, Pieter Kubben, Jeske Nelissen, Walter Palm, Jochem van der Pol, Rob Rouhl, Kim Rijkers,
Olaf Schijns, Ruby Soekhoe, Ilse van Straaten, Simon Tousseyn, Marielle Vlooswijk, Ieteke Vos, Louis Wagner en Dorien Weckhuysen.
30 Periodiek voor professionals 22 | nr 4 | 2023 Themanummer: Van focus naar netwerk voor behandeling van epilepsie, een paradigmashift?.
