Radiofrequente ablatiebehandeling van de oudere patiënte met een mammacarcinoom
Radiofrequente ablatiebehandeling van de
oudere patiënte met een mammacarcinoom

B.G. Looija, D.L. Krebb, K. Bosschac, M.F. Ernstc, G.J. Jagera, M.J.C.M.
Ruttena

Radio frequency ablation therapy in the elderly breast cancer
patient
Breast cancer is an important health care problem, especially in the increasing elderly generation. Treatment of these fragile patients is a challenge for the clinician. Undertreatment has been linked to a higher percentage of recurrence and cancer related morbidity, while overtreatment leads
to treatment related morbidity and mortality. Minimally invasive techniques
do offer new opportunities for patients, who are no candidates for conventional surgery. The tumor lesion is treated locally and selective with minimal
damage to surrounding tissue, yielding an adequate local tumor control.
Radio frequency ablation technique seems an effective and safe method for
treatment of the elderly patient with small (< 3 cm) breast cancer.
 Keywords : minimally invasive treatment, RFA, elderly women, breast carcinoma
Tijdschr Gerontol Geriatr 2008;39: 147-151

Samenvatting
Het mammacarcinoom is een belangrijk gezondheidsprobleem in de in omvang toene-

a

Jeroen Bosch Ziekenhuis: locatie Groot Ziekengasthuis,
afdeling radiologie
Correspondentie: Drs B.G. Looij, Afdeling radiologie, Jeroen
Bosch Ziekenhuis, Postbus 90153 5200 ME ’sHertogenbosch. T: 0031-736992000 F: 0031-736992601
E: b.looij@gmail.com
b
Universitair Medisch Centrum Utrecht, afdeling chirurgie

mende geriatrische populatie. De behandeling
van deze fragiele groep patiënten is een uitdaging voor de behandelend arts. Enerzijds geeft
onderbehandeling aanleiding tot een hogere
incidentie van recidief tumoren alsook tumorgerelateerde mortaliteit. Anderzijds leidt overbehandeling tot iatrogene morbiditeit en mortaliteit. Minimaal invasieve behandelingstechnieken worden in toenemende mate in de
literatuur beschreven en bieden nieuwe therapeutische mogelijkheden voor patiënten die
c
Jeroen Bosch Ziekenhuis: locatie Groot Ziekengasthuis,
afdeling chirurgie

148

Tijdschr Gerontol Geriatr 2008; 39

niet voor conventionele chirurgie in aanmerking komen. Bij diverse minimaal invasieve
tumor ablatie technieken wordt een maligne
laesie onder controle van de beeldvormende
technieken selectief behandeld met een minimale schade aan het omliggende weefsel en
een goede lokale tumorcontrole. De procedure kan plaatsvinden onder lokale anesthesie.
Radiofrequente ablatie lijkt een effectieve en
veilige methode in de behandeling van oudere, inoperabele patiënten met kleinere (< 3
cm) mamma tumoren.
 Trefwoorden: minimaal invasieve behandeling; RFA; oudere patiënten; mammacarcinoom

Inleiding
Het mammacarcinoom is een belangrijk
gezondheidsprobleem in de toenemende geriatrische populatie. Dertig procent van de
mammacarcinomen komt voor bij patiënten in
de leeftijdsgroep >70 jaar.1 De behandeling van
deze fragiele groep patiënten is een uitdaging
voor de behandelend arts. Leeftijd afhankelijke
variabiliteit van zorg leidt tot onderbehandeling
van met name de oudste groep (80 jaar en ouder)
en is duidelijk gerelateerd aan een grotere kans
op recidief van de ziekte en mortaliteit.2
Er is in toenemende mate aandacht voor deze
onderbehandeling en de oplossing van dit probleem, zoals blijkt uit enkele recente overzichtsartikelen.3-5 Daarnaast is er ook sprake van overbehandeling zeker indien de richtlijnen van het
CBO worden gevolgd waarin weinig rekening
wordt gehouden met comorbiditeit en functionele status van de individuele patiënte.6

lijke algehele anesthesie. Naast comorbiditeit
zijn levensverwachting en functionele status
belangrijke factoren waarmee men rekening
dient te houden wanneer een behandelplan
wordt opgesteld voor een oudere patiënt met
kanker. Rekening houdend met deze factoren
kan het zijn dat sommige patiënten niet in aanmerking komen voor of minder geschikt zijn
voor chirurgie. Een andere mogelijkheid is dat
de patiënte zelf geen algehele anesthesie wenst.
Een alternatief voor deze patiënten is mammachirurgie onder locale anesthesie.14
Voor patiënten met hormoon receptor-positieve mammacarcinomen, die niet in aanmerking komen voor chirurgie, is thans primaire
hormonale therapie met een aromatase remmer
een gangbare behandeling. In een aantal retrospectieve studies naar primaire hormonale behandeling met Tamoxifen wordt een respons
rate van 30% tot 60% gerapporteerd met een
complete respons rate van 10%. 15-17
Progressie van de tumor komt voor bij 60% van
de behandelde patiënten en zij komen daarmee
in aanmerking voor aanvullende therapie.18,19
1% van de met Tamoxifen behandelde patiënten
ontwikkelt ernstige, soms levensbedreigende
bijwerkingen, zoals een endometriumcarcinoom
of trombo-embolische aandoeningen.
 Voor patiënten met hormoonreceptornegatieve tumoren, die niet voor chirurgie in
aanmerking komen, kan adjuvante chemotherapie overwogen worden. Echter een grote studie
van de Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group ( EBCTCG) toont aan dat met toenemende leeftijd het absolute voordeel van chemotherapie afneemt .20 De kennis over juiste dosis
en optimale schemata van chemotherapeutica
zijn nog niet gedefinieerd en er is een toenemende ongerustheid over de toxische bijwerkingen in deze (fragiele) populatie.3
Radiotherapie is een lokale behandelingsoptie
die ook in de oudere populatie (> 70 jaar) leidt
tot een verbeterde lokale tumorcontrole na chirurgie.21

Behandeling van de oudere patiënte met
mammacarcinoom
Onafhankelijk van de leeftijd is chirurgie (ablatieve therapie of borstsparende operatie) de behandeling van keuze indien curatie wordt nagestreefd. De standaardtherapie is ablatieve therapie of borstsparende chirurgie in combinatie
met een schildwachtklier procedure, al dan niet
gevolgd door een okselklierdissectie.6 Mammachirurgie wordt door de oudere patiënte in het
algemeen goed verdragen en de peri-operatieve
mortaliteit ligt op 1 a 2 %.7,8
In sommige gevallen wordt er op basis van de
hoge leeftijd ten onrechte afgezien van chirurgie.9-11 Echter hoge leeftijd op zichzelf vormt
geen contra-indicatie voor chirurgie.12,13 De belangrijkste reden om af te zien van een chirurgische behandeling wordt bepaald door de aanwezige comorbiditeit in verband met de noodzake-

Minimaal invasieve
behandelingstechnieken
Minimaal invasieve behandelingstechnieken
zijn recent ontwikkeld met als doel maligne
weefsel te vernietigen zonder veel schade aan het
omgevende weefsel toe te brengen.
 De beschikbare minimaal invasieve – beeldgeleide – interventie technieken maken gebruik
van koude of warmte applicatie. Wanneer een
techniek gebruik maakt van verhitting spreken
we van thermale ablatie: Radiofrequente ablatie
(RFA), Microwave hyperthermie, laser en HighIntensity Focused Ultrasound zijn hier voorbeelden van. Cryotherapie maakt gebruik van bevriezing om cellen te vernietigen. Al deze technieken
maken gebruik van externe of percutaan geplaatste sondes, naalden of apparaten die met

Radiofrequente ablatiebehandeling van de oudere patiënte met een mammacarcinoom

149

Tabel 1
Auteurs

N

leeftijd

Tumor diameter

Tumortype

Followup1

Volledige
ablatie (%)

Complicaties

Aanvullende
behandeling

Susini et
al.
3

81(76-86)

< = 2 cm

invasief

18

3/3 (100%)

geen

niet vermeld

Marcy et
al.
4

80(79-82)

< = 2,5cm

niet of
invasief

24-36

3/4 (75%)

borstabces (1)2

RT(3), HT(4)3

N = aantal patiënten, RT Radiotherapie, HT Hormonale therapie.
1
in maanden
2
late complicatie (na 9 maanden)
3
HT: letrozole 2.5 mg/dag

behulp van radiologische beeldvorming (stereotactisch, echo, CT-scan, MR-scan) in of bij de te
behandelen laesie geplaatst worden.
Voordelen van deze technieken zijn dat de maligniteit onder controle van de beeldvormende
technieken selectief behandeld wordt met een
minimale schade aan het omliggende weefsel en
een goede lokale tumorcontrole. De procedures
zijn technisch eenvoudig, snel uitvoerbaar, relatief goedkoop en gaan gepaard met lage morbiditeit en mortaliteit. De verschillende technieken hebben hun waarde reeds bewezen in de behandeling van lever-, nier-, bot en sommige
longtumoren.22
RFA is de techniek die het meest wordt toegepast en waar tot op heden de meeste klinische
ervaring mee bestaat. Door middel van een generator wordt een wisselstroom veroorzaakt tussen
een aardingsplaat geplakt op het lichaam van de
patiënt en de naaldelektrode in een tumor. Hierdoor ontstaat er frictionele warmte rondom de
naaldpunt, waardoor de eiwitten van tumorcellen denatureren en celdood optreedt.
 RFA behandeling van mammatumoren
Meerdere studies tonen dat RFA voor de behandeling van het mamacarcinoom in een vroeg stadium (T1 of T2) een effectieve methode is.23-25
Met RFA kan lokale tumorcontrole worden verkregen met een volledige necrose van de tumor
in 75-100% van de gevallen.26
De resultaten van twee studies waarbij RFA is
toegepast bij oudere, inoperabele patiënten met
een mammacarcinoom tonen aan dat het ook bij
hen een veilige en effectieve procedure is.27,28 De
procedure vond plaats onder lokale verdoving,
werd goed verdragen en de patiënten konden 1-2
uur na de ingreep het ziekenhuis verlaten. Er
volgde controle door middel van echografie,
MRI en histologisch biopten en er werd geen
chirurgische behandeling van de middels RFA
behandelde laesie uitgevoerd. [Tabel 1] In één

serie werd de RFA behandeling gecombineerd
met hormonale therapie en radiotherapie.
Hoewel de resultaten van deze 2 case series, met
een level 4 evidence, volgens de CBO richtlijnen,
een te laag aantal patiënten bevatten om een voldoende mate van “evidence” te verkrijgen zijn
deze resultaten veelbelovend. Gerandomiseerde
studies zijn nodig om de resultaten van deze
pilot studies te bevestigen.
 Een belangrijke in/exclusie factor voor RFA
therapie is de grootte van de tumor. Uit de literatuur blijkt dat tumoren tot 2 à 3 cm adequaat
behandeld kunnen worden maar dat bij grotere
tumoren de kans op onvolledige ablatie toeneemt.29 Ook de ligging van de tumor ten opzicht van huid en en spieren zijn van belang. Indien de afstand te klein is zouden ondanks voorzorgsmaatregelen, zoals onder andere ijspack
koeling van de huid, brandwonden kunnen optreden. Een nadeel van de RFA behandeling is de
afwezigheid van weefsel voor pathologische analyse. Het geablateerde weefsel blijft in situ en
men kan niet histologisch bewijzen dat de
tumor volledig gedood is. Echter door contrast
MR mammografie gevolgd door naaldbiopten
van het geablateerde gebied kunnen recidieven
vroeg worden onderkend.
Het aantal complicaties is laag (< 5%) en het
betreft met name huidafwijkingen als brandwonden en lokale infectie.
Conclusie
De behandeling van oudere patiënten met een
mammacarcinoom is een lastig probleem en als
behandelend arts dient men er voor te waken
niet van Scylla in Charybdis te vervallen. Enerzijds leidt onderbehandeling tot een hogere
kankerspecifieke mortaliteit, met name bij ouderen boven de 80 jaar. Anderzijds kan handelen
volgens de CBO richtlijnen (waar geen rekening
wordt gehouden met de comorbiditeit en functionele status) leiden tot overbehandeling met

150

Tijdschr Gerontol Geriatr 2008; 39
soms vermijdbare morbiditeit en zelfs mortaliteit tot gevolg.
 Rekening houdende met dit dilemma kunnen
de minimaal invasieve technieken een goede
aanvulling zijn in de behandeling van oudere
patiënten met een mammacarcinoom. Patiënten
die niet in aanmerking komen voor chirurgie
kunnen wel een RFA behandeling ondergaan die
in 75-100% van de gevallen tot volledige necrose
van de tumor leidt. De eerste resultaten van RFA

in de behandeling van oudere patiënten zijn bemoedigend. Mogelijk dat RFA en andere ablatie
technieken binnen afzienbare tijd deel uit gaan
maken van het behandelingsspectrum van de
oudere patiënte met mammacarcinoom. Het zou
een alternatief kunnen zijn voor hormonale therapie, die een matige respons rate heeft en kans
op lethale bijwerkingen. Echter vooralsnog ontbreekt het aan grotere gerandomiseerde studies.
Literatuur
1 Koningin Wilhelmina Fonds, Nederlandse
Kankerbestrijding, cijfers per kankersoort.
 2 Bouchardy C, Rapiti E, Fioretta G et al. Undertreatment strongly decreases prognosis of
breast cancer in elderly women. J Clin Oncol
2003; 21 (19): 3580-87
3 Bernardi D, Errante D, Galligioni E et al. Treatment of breast cancer in older women. Acta
Oncol 2007; sept 26: 1-13
4 Wildiers H, Kunkler I, Biganzoli L et al. Management of breast cancer in elderly individuals:
recommendations of the International Society
of Geriatric Oncology. Lancet Oncol 2007; 8(12):
1101-15
5 Downey L, Livinston R, Stopeck A. Diagnosing
and treating breast cancer in elderly women: a
call for improved understanding. JAGS 2007; 55
(10):1636-1644
6 Richtlijn Behandeling Mammacarcinoom - versie 2006, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en Vereniging van Integrale
Kankercentra
7 Fennessy M, Bates T, MacRae K, Riley D,
Houghton J, Baum M. Late follow-up of a
randomized trial of surgery plus tamoxifen versus tamoxifen alone in women aged over 70
years with operable breast cancer. Br J Surg
2004; 91:699-704
8 Pierga JY, Girre V Laurence V et al. Characteristics and outcome of 1755 operable breast cancers
in women over 70 years of age. Breast 2004
;13(5): 369-75.
9 Gennari R, Curigliano G, Rotmensz, N et al.
Breast carcinoma in elderly women: features of
disease presentation, choice of local and systemic treatments compared with younger postmenopasual patients. Cancer 2004; 101 (6): 130210.
10 Giordano, SH, Hortobagyi, GN, Kau SW,
Theriault RL, Bondy ML. Breast cancer treatment guidelines in older women. J Clin Oncol
2005; 23 (4): 783-91
11 Enger SM, Thwin SS, Buist DS et al. Breast cancer treatment of older women in integrated
health care setting. J Clin Oncol 2006; 24 (27):
4377-83
12 Bergman L, Kluck, HM, van Leeuwen FE, et al.
 The influence of age on treatment choice and

survival of elderly breast cancer patients in
south-eastern Netherlands: a population-based
study. Eur J Cancer 1992; 28A: 1475-80
13 Yancik R, Ries LG, Yates JW. Breast cancer in
aging women. A population-based study of contrasts in stage, surgery, and survival. Cancer
1989; 63 (5): 976-981
14 Carlson GW. Total mastectomy under local
anesthesia: the tumescent technique. Breast J
2005 ; 11: 100-2
15 Akhtar SS, Allan SG, Rodger A, et al. A 10-year
experience of tamoxifen as primary treatment
of breast cancer in 100 elderly and frail patientd
. Eur J Surg Oncol 1991; 17 (1): 30-35
16 Ciatto S, Cirillo A, Confortini M, Cardillo Cde L.
 Tamoxifen as primary treatment of breast cancer in elderly patients. Neoplasma 1996; 43 (1):
43-45
17 Mustacchi G, Ceccherini R, Milani S et al. Tamoxifen alone versus adjuvant tamoxifen for
operable breast cancer of the elderly: long-term
results of the phase III randomized controlled
multicenter GRETA trial. Ann Oncol 2003; 14
(3): 414-20
18 Horobin JM, Preece PE, Dewar JA, Wood RA,
Cuschieri A. Long-term follow-up of elderly
patients with locoregional breast cancer treated
with tamoxifen only. Br J Surg 1991; 78 (2): 21317
19 Gazet JC, Ford HT, Coombes RC et al. Prospective randomized trial of tamoxifen vs surgery in
elderly patients with breast cancer. Eur J Surg
Oncol 1994; 20 (3): 207-14
20 Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative
Group (EBCTCG) : Effects of chemotherapy and
hormonal therapy for early breast cancer on
recurrence and 15-year survival: An overview of
the randomised trials. Lancet 2005; 365:16871717
21 Smith BD, Hafty BG, Hurria A, Buchholz TA,
Gross CP. Postmastectomy radiation and survival in older women with breast cancer. J Clin
Oncol 2006; 24:4901-7
22 Beland M, Mueller PR, Gervais DA. Thermal
ablation in interventional oncology. Semin
Roentgenol. 2007;42(3): 175-190
23 Fornage BD, Sneige N, Ross MI et al. Small (< or
= 2-cm) breast cancer treated with US-guided

Radiofrequente ablatiebehandeling van de oudere patiënte met een mammacarcinoom
radiofrequency ablation: feasibility study. Radiology 2004; 231(1):215-24.
24 Hayashi AH, Silver SF, van der Westhuizen NG
et al. Treatment of invasive breast carcinoma
with ultrasound-guided radiofrequency ablation. Am J Surg 2003;185(5): 429-35
25 Burak WE, Agnese DM, Povoski SP et al. Radiofrequency ablation of invasive breast carcinoma followed by delayed surgical excision.
 Cancer 2003; 98(7):1369-76
26 Van der Ploeg IM, van Esser S, van de Bosch MA
et al. Radiofrequency ablation for breast cancer:
a review of the literature. Eur J Surg Oncol.
2007;33(6):673-7.
27 Marcy PY, Magne N, Castadot P, Bailet C, Namer
M. Ultrasound-guided percutaneous radiofrequency ablation in elderly breast cancer patients: preliminary institutional experience. Br
J Radiol. 2006; 80(952): 267-73
28 Susini T, Nori J, Olivieri S et al. Radiofrequency
ablation for minimally invasive treatment of
breast carcinoma. A pilot study in elderly inoperable patients. Gynecol Oncol. 2006; 104(2): 30410
29 Jefrey SS, Birdwell RL, Ikeda DM et al. Radiofrequency ablation of breast cancer: first report of
an emerging technology. Arch Surg 1999;
134(10):1064-8.
151.
