CVA-revalidatie in het verpleeghuis: therapie-intensiteit van en motivatie voor fysiotherapie
CVA-revalidatie in het verpleeghuis: therapie-intensiteit
van en motivatie voor fysiotherapie

K.S. Wissinka, M. Spruit-van Eijkb, B.I. Buijckc,d, R.T.C.M. Koopmanse,
S.U. Zuidemaf

Stroke rehabilitation in nursing homes: intensity of and motivation
for physiotherapy
Introduction: Stroke is a frequent and potential invalidating disease, of which
recovery can be improved by rehabilitation. In The Netherlands old and frail stroke
patients are rehabilitated in nursing homes. Probably, the intensity of and
motivation for physiotherapy are important for successful discharge. The aim was
to determine (1) therapy intensity of and motivation for physical therapy of geriatric
stroke patients (2) its correlates and (3) the effect on discharge destination.
Methods: Data were obtained from the ‘GRAMPS’-study, a longitudinal
observational study of stroke rehabilitation in 15 Dutch nursing homes. Direct time
spent on physiotherapy was registered during admission. Motivation was
measured by the Pittsburgh Rehabilitation Participation Scale (PRPS). Data of 84
patients were analysed using uni- and multivariate regression analysis.
Results: Patients received an average 109 min of physiotherapy per week. 69
patients (82%) were good motivated for physiotherapy (had all PRPS scores 4 or
higher). Therapy intensity was positively associated with the presence of a partner
and good motivation. No significant independent variables of motivation were
found. Therapy-intensity was positively related to discharge to prior living situation.
Conclusion: Intensity of physiotherapy of stroke rehabilitation is an independent
variable of successful discharge and is higher when the patient has a partner or is
better motivated. These findings stress the importance of high motivation and
therapy intensity in geriatric stroke rehabilitation.
 Keywords: Stroke, Nursing home, Rehabilitation, Physiotherapy
Tijdschr Gerontol Geriatr 2014; 45: 144–153

a

TriviumMeulenbeltZorg, Hengelo, The Netherlands

e

b

Afdeling Eerstelijnsgeneeskunde, Radboudumc, Nijmegen,
The Netherlands

c

f
Afdeling Huisartsgeneeskunde, Rijksuniversiteit Groningen,
UMCG, Groningen, The Netherlands

Afdeling Public Health en Eerstelijnsgeneeskunde, Leids
Universitair Medisch Centrum, Leiden, The Netherlands
Rotterdam Stroke Service, Rotterdam, The Netherlands

d

Universiteit Gent, universitair centrum voor verpleegkunde
en vroedkunde, Gent, Belgium

DOI: 10.1007/s12439-014-0072-6
Published Online: 7 May 2014

Correspondentie: K.S. Wissink, TriviumMeulenbeltZorg,
Hengelo, The Netherlands, Email: kswissink@hotmail.com

CVA-revalidatie in het verpleeghuis

Samenvatting
Inleiding: Een CVA is een veel voorkomende
en potentieel ernstig invaliderende ziekte,
waarvan het herstel kan worden vergroot door
revalidatie. In Nederland geschiedt deze
revalidatie van de oudere en kwetsbare CVApatiënten in verpleeghuizen. De intensiteit van
de fysiotherapie en de motivatie van de patiënt
hiervoor zijn vermoedelijk belangrijke factoren
voor het resultaat van de revalidatie. Doel van
dit onderzoek is inzicht geven in (1) de therapieintensiteit van en motivatie voor fysiotherapie
van CVA- revalidanten in verpleeghuizen, (2)
determinanten hiervan en (3) de relatie met de
ontslagbestemming.
Methode: Data werden verkregen uit het
‘Nijmegen Geriatric Rehabilitation in
AMPutation and Stroke’ onderzoek; een
observationeel onderzoek onder revalidanten in
15 Nederlandse verpleeghuizen. Direct aan
fysiotherapie besteedde tijd werd gedurende
opname geregistreerd. Motivatie werd gemeten
met de Pittsburgh Revalidatie Participatie
Schaal (PRPS). Data-analyse werd verricht over
84 patiënten met gebruik van uni- en
multivariate regressieanalyse.
Resultaten: CVA-patiënten ontvingen
gemiddeld 109 minuten fysiotherapie per week.
69 patiënten (82%) waren goed gemotiveerd
voor behandeling (hadden alle PRPS scores
hoger of gelijk aan 4). De therapie-intensiteit
hing positief samen met aanwezigheid van een
partner en de motivatie. Voor motivatie werden
geen onafhankelijke determinanten
aangetoond. Patiënten met een hogere
therapie-intensiteit gingen vaker met ontslag
naar de premorbide zorgvorm.
 Conclusie: In verpleeghuizen is het
revalidatieresultaat na een CVA gerelateerd aan
de intensiteit van de fysiotherapie, en deze
intensiteit is hoger als de patiënt een partner
heeft of beter gemotiveerd is. Deze bevindingen
onderschrijven het belang van goede motivatie
en hoge therapie-intensiteit in de geriatrische
CVA revalidatie.
 Trefwoorden: CVA, Beroerte, Motivatie,
Therapie-intensiteit, Geriatrische revalidatie
Inleiding
Een cerebrovasculair accident (CVA) is een
potentieel ernstig invaliderende ziekte, die in
Nederland jaarlijks zo’n veertigduizend mensen
treft.1 Het herstel kan positief worden beïnvloed

145

door revalidatie. Na een CVA wordt, naast het
natuurlijk optredende neurologische herstel, de
functionele uitkomst positief beïnvloed door
intensieve taakgerichte revalidatie.2,3 Deze
revalidatie begint al in de stroke-unit van het
ziekenhuis. Na ontslag uit het ziekenhuis,
revalideert 20–25% poliklinisch verder, 8% in een
revalidatiecentrum en 15% in een verpleeghuis.1
In verpleeghuizen revalideren over het algemeen
de minst belastbare patiënten, veelal oudere en
kwetsbare mensen met multimorbiditeit. Toch
zijn de resultaten goed: 55–82% kan binnen zes
maanden met ontslag naar huis of
verzorgingshuis.4,6
Het functionele resultaat van revalidatie is
groter naarmate er meer tijd wordt besteed aan
het oefenen van specifieke functionele taken.3 In
een Amerikaans onderzoek in de
verpleeghuissetting is aangetoond dat een
hogere fysiotherapie-intensiteit geassocieerd is
met een grotere kans op ontslag naar huis, een
kortere opnameduur en een beter functioneel
resultaat.5 Fysiotherapie vormt in de
verpleeghuisrevalidatie na een CVA veruit de
grootste bijdrage aan de totale behandeltijd en
bestaat voor een groot deel uit functiegerichte
oefeningen.6 De CBO richtlijn ‘Diagnostiek,
behandeling en zorg voor patiënten met een
beroerte’ stelt dat CVA revalidanten minimaal
twee keer per dag 20 tot 30 minuten dienen te
oefenen onder begeleiding van een therapeut.7 In
de praktijk is de therapie-intensiteit in
Nederlandse verpleeghuizen echter beperkt6,8 en
neemt deze gedurende het revalidatietraject
steeds verder af.6 De individuele therapietijd
wordt vermoedelijk door de professional bepaald
aan de hand van beschikbare tijd en
mogelijkheden enerzijds en revalidatiedoelen en
prognose van de patiënt anderzijds. Hierbij
spelen waarschijnlijk patiëntfactoren als diens
fysieke en mentale belastbaarheid een grote rol.
 Uit recent Australisch onderzoek bleek
bijvoorbeeld dat de ernst van het CVA van
nadelige invloed is op de therapie-intensiteit in
de eerste twee weken na het CVA.9 Daarnaast
kwam uit een systematische review naar voren,
dat oudere patiënten na een CVA slechtere
kwaliteit van zorg ontvangen dan jongere
patiënten. Dit werd gemeten op diverse
kwaliteitsindicatoren, maar niet op de therapieintensiteit.10
Mogelijk speelt ook de mate waarin de
patiënt gemotiveerd is voor de revalidatie een
belangrijke rol voor het resultaat ervan.
Motivatie wordt door professionals over het
algemeen als een zeer belangrijke determinant
van het revalidatieresultaat beschouwd.11 Zij
werken bovendien minder graag met

146

Tijdschr Gerontol Geriatr 2014; 45

ongemotiveerde patiënten en doen minder
moeite om deze groep te motiveren in
vergelijking tot goed gemotiveerde patiënten.12
Helaas wordt onderzoek naar motivatie voor
revalidatie vooralsnog belemmerd door het
ontbreken van consensus over de definitie van
motivatie en hoe deze vervolgens te meten.11
Onderzoek naar de determinanten en het
resultaat van therapie-intensiteit en motivatie is
relevant, omdat sommige determinanten
mogelijk beïnvloedbaar zijn en daarmee het
revalidatieresultaat kan worden verbeterd. Onze
hypothese is dat zowel fysiotherapie-intensiteit
als motivatie een gunstige invloed kunnen
hebben op het revalidatieresultaat en dat beiden
gecorreleerd zijn aan patiëntfactoren zoals
cognitie, stemming, comorbiditeit en leeftijd.
Doel van het onderzoek is: (1) inzicht geven
in de mate van therapie-intensiteit van en
motivatie voor fysiotherapie van CVA
revalidanten in Nederlandse verpleeghuizen, (2)
te onderzoeken welke factoren bepalend zijn
voor de therapie-intensiteit en motivatie en (3)
wat hun relatie is met het revalidatieresultaat.
 Methode
Onderzoeksdesign
Data werden verkregen uit de ‘Nijmegen
Geriatric Rehabilitation in AMPutation and
Stroke’ (GRAMPS) studie, een longitudinaal
observationeel onderzoek onder geriatrische
CVA- en amputatie-revalidanten in Nederlandse
verpleeghuizen. De 15 deelnemende
verpleeghuizen waren gelokaliseerd in ZuidNederland en hadden allen een gespecialiseerde
revalidatieafdeling, waar multidisciplinaire zorg
werd geleverd. De patiënten werden gevolgd van
opname tot ontslag, overlijden of maximaal één
jaar na opname. Een gedetailleerde beschrijving
van de onderzoeksopzet van de GRAMPS studie
is eerder gepubliceerd.13
Patiënten
Alle CVA patiënten, die in het jaar 2008
werden opgenomen op één van de
revalidatieafdelingen van de deelnemende
verpleeghuizen werden verzocht tot deelname
aan de GRAMPS studie. Wilsonbekwaamheid
voor het geven van informed consent, zoals
beoordeeld door de behandelend specialist
ouderengeneeskunde, was een exclusiecriterium.
Verder werden terminaal zieke patiënten en
patiënten die naar verwachting binnen twee
weken met ontslag zouden kunnen, eveneens
geëxcludeerd. Als voorwaarde voor inclusie werd

verder gesteld dat de registratie van niet meer
dan twee therapiesessies mocht ontbreken.
Indien de motivatie en/of therapietijd van meer
dan twee therapiesessies niet geregistreerd was,
werd patiënt uitgesloten voor de betreffende
analyse, omdat de betrouwbaarheid van de data
in die gevallen onzeker was.
Om na te gaan of de geïncludeerde
patiëntengroepen niet verschilden van de
oorspronkelijke GRAMPS-onderzoekspopulatie,
werden de verschillende groepen op de
variabelen leeftijd en Barthel Index met elkaar
vergeleken met behulp van T-toetsen.
Meetinstrumenten
Therapie-intensiteit werd gemeten door
gedurende de gehele opname de directe tijd aan
fysiotherapie te registeren. Dit betrof de tijd die
door de therapeut besteed werd aan
patiëntgebonden onderzoek en behandeling,
inclusief de voor de patiënt noodzakelijke
rusttijden binnen de therapiesessie, maar
exclusief de tijd voor administratie en
multidisciplinair overleg. De registratie werd
door de behandelend therapeut gedaan.
 Motivatie werd gescoord met de Nederlandse
vertaling van de Pittsburgh Revalidatie
Participatie Schaal (PRPS) (Bijlage 1), welke ook
door Peerenboom et al. werd gebruikt in het
onderzoek naar de Nederlandse revalidatie in de
AWBZ.6 De schaal is door Lenze et al.
ontwikkeld als indicator voor de motivatie van
de patiënt voor de revalidatie aan de hand van
beoordeling van de participatie aan het
revalidatieprogramma. De PRPS is een 6-punts
meetschaal waarin zowel de deelname aan
therapie als de motivatie, in de zin van
proactieve of passieve houding ten opzichte van
de therapie, worden meegewogen. Validiteit en
betrouwbaarheid ervan zijn aangetoond.14 In dit
onderzoek werd de RPRS in de eerste drie weken
van opname gescoord door de behandelend
therapeut.
Het revalidatieresultaat werd verkregen uit
registratie van zowel de premorbide
woonsituatie als de ontslagbestemming vanuit
de revalidatieafdeling. Succesvolle revalidatie
werd gedefinieerd als ontslag naar de
premorbide zorgvorm (eigen huis dan wel
verzorgingshuis) binnen een jaar na opname op
de revalidatieafdeling. Niet succesvolle
revalidatie werd gedefinieerd als geen ontslag
binnen een jaar, overplaatsing naar een minder
zelfstandige zorgvorm of overlijden tijdens de
opname.
Functionele status bij opname werd gemeten
met de door Collin gemodificeerde versie van de

CVA-revalidatie in het verpleeghuis

Barthel Index. De Barthel Index is een valide en
betrouwbaar meetinstrument voor de
afhankelijkheid in algemene dagelijkse
activiteiten (ADL).15 De score varieert van 0 tot
20, waarbij score 20 staat voor volledige
functionele onafhankelijkheid. De Barthel Index
werd door een verzorgende van de
revalidatieafdeling gescoord.
 Comorbiditeit werd middels de aangepaste
Comorbidity Index (CI) volgens Charlson16
gemeten door de behandelend arts. De CI is een
gewogen comorbiditeitsindex, waarin comorbide
diagnoses gecategoriseerd worden conform de 9e
revisie van het internationale ziekte classificatie
systeem International Classification of Diseases (ICD9CM). De index scoort naar aantal en ernst van
de comorbide aandoeningen, waarbij een score
van 2 of hoger kan worden beschouwd als multimorbiditeit.16
Als indicator voor het cognitieve
functioneren werd de Mini- Mental- StateExamination (MMSE) afgenomen.17 De MMSE is
een klinisch veel gebruikte vragenlijst voor
screening op cognitieve stoornissen. De score,
variërend tussen 0 en 30, neemt af met de ernst
van de cognitieve stoornissen.
Screening op stemmingsproblemen werd
gedaan met behulp van de 8-punts Geriatric
Depression Scale (GDS-8). De GDS-8 is een voor
verpleeghuispatiënten ontwikkelde verkorte
versie van de 30-punts GDS (GDS-30).18 De GDS30 is een vragenlijst die specifiek ontwikkeld is
voor screening op depressie bij ouderen. In de
GDS-8 duidt een score van 3 of meer op een
mogelijke depressie.18 MMSE en GDS-8 werden
afgenomen door een psycholoog van het
betreffende verpleeghuis.
Data analyse
Als maat voor de therapie-intensiteit werd de
gemiddelde therapietijd in minuten per week
gebruikt. Deze werd berekend door de totale directe
therapietijd in minuten tijdens de hele opname te
delen door het aantal weken dat een patiënt therapie
ontving. Voor analyse van de motivatie werd de
gemiddelde PRPS score over alle therapiesessies in de
eerste drie weken gebruikt.14 Tevens werd, in
overeenkomst met Lenze et al., 21 gekeken hoeveel
patiënten alle RPRS metingen 4 of hoger scoorden en
deze werden beschouwd als goed gemotiveerde
patiënten. De resterende groep werd onderverdeeld in
soms slecht gemotiveerd (minder dan 25% van de
scores lager dan 4) en vaak slecht gemotiveerd (25% of
meer scores lager dan 4).
 Determinanten van de therapie-intensiteit en
motivatie werden zowel univariaat als
multivariaat geanalyseerd met behulp van

147

multinominale regressie analyse, waarbij lineaire
regressie analyse voor continue variabelen
(therapie-intensiteit, motivatie, leeftijd, Barthel
Index, Comorbidity Index, MMSE en
opnameduur) en logistische voor dichotome
variabelen (partner en GDS-8) werd gebruikt.
Factoren met een p-waardeG0,25 in de univariate
analyse werden meegenomen in de multivariate
analyse.19
Om na te gaan of therapie-intensiteit en/of
motivatie determinanten zijn van het
revalidatieresultaat werd dit eerst univariaat
onderzocht met behulp van de t-toets.
Vervolgens werd gecorrigeerd voor relevante
covariaten (Barthel Index, leeftijd, MMSE,
aanwezigheid van een partner, Comorbidity
Index en opnameduur) middels multivariate
logistische regressie analyse.
Statistische analyse werd verricht met behulp
van SPSS 16.0. In de statistische toetsen werd een
p-waarde van 0,05 gehanteerd en de resultaten
werden met 95% betrouwbaarheidsintervallen
(BI) weergegeven.
Resultaten
Onderzoekspopulatie
Van de 378 opgenomen CVA patiënten, werden
186 patiënten geïncludeerd in het GRAMPS
onderzoek. Geïncludeerde en geëxcludeerde
patiënten verschilden niet qua leeftijd, geslacht
en duur van verpleeghuisopname.
 Voor dit onderzoek werden 5 patiënten
geëxcludeerd vanwege vroegtijdig ontslag (n0
2), snel overlijden (n01), ingetrokken
toestemming (n01) en wilsonbekwaamheid (n0
1). Van de resterende groep was bij 84 patiënten
de motivatie tijdens de eerste 3 weken
voldoende geregistreerd om ze op te kunnen
nemen in de analyses van de motivatie. Bij 61
patiënten was ook de directe therapietijd
tijdens de hele opname goed bijgehouden. Op
deze groep werden de analyses van de therapieintensiteit verricht. Er was geen significant
verschil in leeftijd en Barthel Index bij opname
tussen de onderzochte groepen in dit onderzoek
(n084 en n061) en de hele GRAMPS
onderzoekspopulatie (n0186). Van de 61
patiënten met bekende therapie-intensiteit, was
bij 3 patiënten het revalidatieresultaat
onbekend ten gevolge van overplaatsing naar
een ander verpleeghuis tijdens het
revalidatieproces. Hierdoor ontbraken hun
gegevens voor deelname aan analyse van het
revalidatieresultaat en werd deze analyse
gedaan over de resterende groep van 58
patiënten (Figuur 1).
148

Tijdschr Gerontol Geriatr 2014; 45
CVA-patiënten GRAMPS
n=186

Exclusie n = 5 vanwege vroegtijdig ontslag (2), snel overlijden (1),
ingetrokken toestemming (1) en wilsonbekwaamheid (1)
Inclusie n=181

Exclusie n = 97 vanwege onvoldoende registratie PRPS

Inclusie n=84

Analyse motivatie

Exclusie n = 23 vanwege onvoldoende registratie therapie tijd

Inclusie n=61

Analyse therapie-intensiteit

Exclusie n = 3 vanwege onbekend revalidatieresultaat

Inclusie n=58

Analyse revalidatieresultaat

Figuur 1 Onderzoekspopulatie
Patiëntkarakteristieken
Het betrof een oudere populatie met een
gelijke verhouding mannen en vrouwen, die
voorheen meestal thuis woonden (Tabel 1). De
meeste patiënten hadden comorbide
aandoeningen en lichte cognitieve problemen en
waren bij opname gedeeltelijk ADL afhankelijk.
Therapie-intensiteit
Gemiddeld ontvingen de CVA patiënten
109 min fysiotherapie per week (SD 41,2). Het
minimum was zeven minuten en het maximum
was ruim 200 minuten therapie per week in
gemiddeld 3,7 sessies (SD 1,1) per week.
 Motivatie
De gemiddelde PRPS score van de 84 patiënten was
5,2 met SD 0,86. 69 (082%) patiënten waren goed
gemotiveerd (hadden alle PRPS scores 4 of hoger),
acht patiënten (010%) waren soms slecht gemotiveerd
(hadden minder dan 25% van de scores lager dan 4) en
zeven patiënten (08%) waren vaak slecht gemotiveerd
(hadden meer dan 25% van de scores lager dan 4).
Determinanten therapie- intensiteit
Het hebben van een partner, hoge MMSE-score
en een hogere PRPS-score bleken in de univariate
analyse allen verband te houden met een hogere
therapie-intensiteit. Leeftijd, Barthel Index,
Comorbidity Index, GDS-8 en opnameduur

waren niet geassocieerd. Multivariaat bleek de
therapie-intensiteit alleen te worden beïnvloed
door aanwezigheid van een partner en de PRPSscore (Tabel 2).
Determinanten motivatie
Zowel een hogere Barthel Index als een lagere
Comorbidity Index, waren in univariate analyse
significant geassocieerd met een betere PRPS
score. Bij multivariate analyse, werden geen
onafhankelijke determinanten van motivatie
gevonden (Tabel 3).
Invloed therapie-intensiteit en motivatie op het
revalidatieresultaat
Het resultaat van de revalidatie was bij 60%
succesvol. In univariate analyse bleken zowel de
PRPS alsook de therapie-intensiteit significant
geassocieerd met het revalidatieresultaat. Na
correctie voor relevante covariaten (Barthel Index,
leeftijd, partner, cognitie, comorbiditeit en
revalidatieduur), bleek alleen therapie-intensiteit
significant geassocieerd met succesvolle revalidatie.
Bij patiënten met een extra therapie-inzet van één
minuut per week was de gevonden odds ratio voor
succesvol ontslag 1,05 (95%BI 1,01–1,10) (Tabel 4).
 Discussie
Uit dit onderzoek is gebleken dat in de
geriatrische revalidatie na een CVA de intensiteit

CVA-revalidatie in het verpleeghuis

Tabel 1

149

Basiskarakteristieken van de geïncludeerde onderzoeksgroepen

Patiënt-karakteristiek

n084 (Motivatie groep)

n061 (Therapie-intensiteit groep)

Gemiddelde (SD) of percentage

Range

Gemiddelde (SD) of percentage

Range

78,9 (8,8)

53–100

78,2 (8,8)

53–100

Leeftijd (jaren)
Geslacht (%)
- Man

51,2

55,7

- Vrouw

48,8

44,3

Opnameduur (weken)

15,4 (12,9)

1,1–52

13,9 (10,9)

- Onbekend (n)

8

5

- Wel

34,5

44,3

- Geen

65,5

55,7

- Zelfstandig

88,1

91,8

- Beschermda

10,7

8,2

- Onbekend (n)

1

0

1,3–46,3

Partner (%)

Premorbide woonzorgsituatie (%)

Barthel index

11,3 (5,5)

1–20

11,9 (5,2)

2–20

-Onbekend (n)

4

Comorbidity index

2,6 (1,7)

1–9

2,5 (1,8)

1–9

MMSE

23,1 (4,4)

12–30

23,3 (4,6)

12–30

-Onbekend (n)
a

2

9

6

Verzorgingshuis of serviceflat

Tabel 2

Resultaten van de determinanten van therapie-intensiteit geanalyseerd met
univariate analyse en multivariate regressieanalyse

Determinant

B (95% BI)
Univariaat

Multivariaat

Leeftijd (jaren)

–1,09 (–2,30–0,13)

-0,51 (-1,75-0,74)

a

23,87** (3,06–44,69)

25,58** (4,83–46,33)

Partner

Barthel index

0,51 (-1,54–2,55)

N.O.
Comorbidity index

-2,08 (-8,32-4,16)

N.O.
MMSE

2,57** (0,13–5,01)

2,24 (-0,02–4,50)

-18,63 (-43,43-6,18)

-1,73 (-26,82-23,35)

GDS-8

b

Motivatie
Opnameduur (weken)

19,09** (7,18–31,00)

17,66** (3,77–31,56)

-0,92 (-1,96-0,12)

-0,58 (-1,47-0,55)

Effecten zijn weergegeven als B + 95% betrouwbaarheidsinterval (BI) (n=61)
a
Aanwezigheid partner
b
GDS-8 ≥ 3, N.O. niet opgenomen vanwege p90,25 in univariate analyse, ** = pG0,05

150

Tijdschr Gerontol Geriatr 2014; 45

Tabel 3

Resultaten van de determinanten van motivatie geanalyseerd met univariate
analyse en multivariate logistische regressie analyse

Determinant

B (95%BI)
Univariaat

Multivariaat

Leeftijd (jaren)

-0,02 (-0,55-0,00)

-0,16 (-0,42-0,01)

a

0,12 (-0,31–0,55)

N.O.
 Partner

Barthel index

0,07** (0,03–0,11)

0,04 (-0,01–0,09)

Comorbidity index

-0,16** (-0,28- -0,05)

-0,12 (-0,25–0,01)

0,03 (-0,02–0,08)

0,01 (-0,04–0,06)

-0,46 (-0,96-0,04)

-0,41 (-0,93-0,11)

MMSE
b

GDS-8

Effecten zijn weergegeven als B + 95% betrouwbaarheidsinterval (BI) (n084)
a
Aanwezigheid partner
b
GDS-8 ≥ 3, N.O. niet opgenomen vanwege p90,25 in univariate analyse, ** = pG0,05

van fysiotherapie een onafhankelijke determinant is
van het revalidatieresultaat. De odds voor succesvol
ontslag van de patiënten die een kwartier meer
therapie per week ontvingen, was 2,11 keer zo groot
(95% BI 1,11–4,02) als de odds voor de patiënten die
deze therapie niet kregen. Daarnaast bleek dat de
therapie-intensiteit positief samenhangt met de
aanwezigheid van een partner en de motivatie van de
patiënt.
Het gevonden verband tussen therapieintensiteit en succesvolle revalidatie werd ook
aangetoond in de meta-analyse van Kwakkel et al.3 en
in eerdere onderzoeken in de verpleeghuissetting.5,20
Anders dan Lenze et al. en tegen onze verwachting in
bestond er geen rechtstreeks verband tussen de
motivatie en het revalidatieresultaat.21 In de studie
van Lenze werd bij acute revalidatie in een
ziekenhuis een relatie gevonden tussen PRPS-score
en zowel functionele verbetering als opnameduur.
Dit betrof een heterogene populatie met
verschillende diagnoses en uiteenlopende leeftijden,
maar ook voornamelijk ouderen.21
De therapie-intensiteit van gemiddeld
109 minuten fysiotherapie per week is
vergelijkbaar met die in andere Nederlandse

Tabel 4

onderzoeken.6,8 De variatie in therapieintensiteit bleek opvallend groot. Een deel van
deze variatie werd bepaald door de motivatie en
aanwezigheid van een partner. Bevindingen van
Maclean deden dit belang van motivatie voor de
therapie-intensiteit ook al vermoeden, omdat zij
vonden dat personeel minder moeite doet voor
ongemotiveerde patiënten in vergelijking tot
goed gemotiveerde patiënten.12 Wodchis et al.
 toonden aan dat het effect van therapieintensiteit op de ontslagkans afhankelijk is van
de door de klinische staf gestelde
ontslagprognose en tevens dat er een sterke
relatie is tussen deze ontslagprognose en de
aanwezigheid van een naaste die het ontslag
ondersteunt.5 Onze hypothese is dat
professionals inschatten dat de ontslagkans
groter is bij mensen met een partner en dat zij
daardoor intensiever therapie inzetten. Tevens
wordt vermoed dat fysiotherapeuten zelf meer
gemotiveerd zijn om gemotiveerde patiënten en
patiënten met een grotere ontslagkans
intensiever te behandelen. Andersom is het ook
voorstelbaar dat therapie-intensiteit invloed
heeft op de motivatie van de patiënt. Echter

Resultaten van de invloed van therapie-intensiteit en motivatie op het
revalidatieresultaat, geanalyseerd met univariate analyse en multivariate
logistische regressie analyse

Determinant

OR (95%BI)
Univariaat

Multivariaat

Therapie-intensiteit

1,02** (1,01–1,04)

1,05** (1,01–1,10)

Motivatie

3,21**(1,49–6,93)

1,38 (0,41–4,73)

Effecten zijn weergegeven als odds ratio (OR) + 95% betrouwbaarheidsinterval (BI) (n=58)
** = pG0,05

CVA-revalidatie in het verpleeghuis

doordat motivatie alleen in het begin van de
revalidatieperiode is gemeten, kon dit niet
getoetst worden.
In dit onderzoek bleken leeftijd, Barthel
Index, comorbiditeit, cognitieve stoornissen en
stemming geen determinanten van de therapieintensiteit. Ook in de studie van Lang et al.,
zorgden leeftijd en klinische factoren niet voor
een significante variatie in oefenintensiteit.22 Dit
is in tegenstrijd met de resultaten van Cosgrave9
en met wat logischerwijs viel te verwachten,
namelijk dat therapeuten bij de bepaling van de
hoeveelheid therapie rekening houden met de
ernst van de problemen.
De motivatie voor therapie was bij de meeste
patiënten (82%) goed en slechts een beperkte
groep had soms of vaak een lage motivatie,
respectievelijk 10 en 8%. Deze scores zijn beter
dan die van de onderzoeksgroep van Lenze et al.,
met 57% goed gemotiveerde, 22% soms slecht en
21% vaak slecht gemotiveerde patiënten.
 Mogelijk speelt hierin de andere setting (acute
revalidatie in ziekenhuis) een rol en tevens het
verschil dat Lenze et al. naar de motivatie voor
zowel fysio- als ergotherapie keken.21 Wij
vermoeden dat patiënten op de PRPS-schaal al
vrij gemakkelijk een score 4 halen, wat staat voor
goede motivatie, maar waarbij het nog wel steeds
slechts passieve activiteit betreft. Om diezelfde
reden hebben Lenze et al. ook een gradatie aan
goede motivatie gegeven, door nog een
onderscheid te maken tussen de scores 4, 5 en 6.14
Het voerde in dit exploratieve onderzoek echter
te ver, om de verschillen tussen die verschillende
niveaus nader te analyseren.
Er werd in deze studie geen onafhankelijke
determinant van motivatie gevonden. We hadden,
net als de geïnterviewde personeelsleden in het
onderzoek van Maclean,12 verwacht deze wel te
vinden in factoren als ernst van de beperkingen,
stemming en cognitieve stoornissen. Dat de
univariaat gevonden verbanden tussen Barthel
Index en comorbiditeit met motivatie na correctie
voor covariabelen niet significant bleken, kan in
dit geval te maken hebben met de beperkte power
van dit onderzoek. Anderzijds is het ook
voorstelbaar dat motivatie zo multifactorieel
bepaald is, dat het zeer moeilijk is om de invloed
van afzonderlijke factoren aan te tonen.
Dit is de eerste studie naar de determinanten
en gevolgen van de fysiotherapie-intensiteit en
motivatie van CVA patiënten in verpleeghuizen.
 Er is nauwelijks literatuur over de effectiviteit
van revalidatietherapie en factoren die hiermee
geassocieerd zijn in een geriatrische populatie,
ondanks dat deze groep erg omvangrijk is. Sterk
punt van deze studie is dat de voor revalidatie
veronderstelde relevante factoren

151

therapie-intensiteit en motivatie alsook hun
determinanten en verband met het
revalidatieresultaat kwantitatief en
multifactorieel onderzocht zijn. Dit levert een
beter inzicht in de ontslagprognose en in
mogelijk beïnvloedbare factoren om deze
prognose te vergroten. Daarbij is de externe
validiteit groot, omdat de onderzoekspopulatie
een heterogene groep patiënten uit verscheidene
revalidatie-units betrof. Een predictiemodel kan
echter pas worden gemaakt als blijkt dat de
gevonden factoren ook in andere onafhankelijke
steekproeven van toepassing zijn.
Een beperking van deze studie was de
relatief grote uitval van patiënten door
ontbrekende data over therapie-intensiteit en
motivatie. Helaas werd de power hierdoor
enigszins beperkt. Er waren echter geen
belangrijke verschillen tussen de totale populatie
en de geïncludeerde patiëntengroepen. Wij
hebben geen aanleiding om te veronderstellen
dat niet geregistreerde therapiesessies anders dan
toevallig ontbraken en verwachten geen invloed
van de uitval op de onderzoeksresultaten. Een
andere beperking is gelegen in de observationele
aard van de studie, waardoor de causaliteit van
de gevonden relaties niet kan worden
aangetoond. Ten slotte dient over de RPRS
vermeld te worden ten eerste dat het de
deelname en de mate van inzet aan de revalidatie
meet en daarmee een afgeleide is van de
intrinsieke motivatie en ten tweede dat de
validiteit en betrouwbaarheid van de
Nederlandse vertaling nog niet zijn onderzocht.
Bij start van dit onderzoek was het echter de best
beschikbare meetmethode voor de motivatie voor
therapie.
 De bevindingen van dit onderzoek
onderbouwen het belang van een goede motivatie
en hoge therapie-intensiteit in de geriatrische
revalidatie, al is nog niet duidelijker geworden hoe
deze factoren kunnen worden verbeterd. We
noemen enkele factoren die wij belangrijk achten,
maar die hier niet onderzocht zijn:
1. Dit onderzoek is uitgevoerd ten tijde van
financiering van de geriatrische revalidatie
vanuit de AWBZ. In het bijhorende
zorgzwaartepakket (ZZP) werd vier uur per
week vergoed voor alle behandelingen, dat
wil zeggen zowel de directe als indirect
besteedde tijd van alle betrokken
behandelaren, te weten alle paramedici en
ook de arts, psycholoog en geestelijk
verzorger. Hiermee was de door het CBO
geadviseerde norm van tweemaal daags
minimaal 20 tot 30 minuten therapie dus
nauwelijks haalbaar. Nu de financiering is
overgegaan naar de zorgverzekering aan de

152

Tijdschr Gerontol Geriatr 2014; 45

hand van diagnosebehandelingcombinaties
(DBC’s), kan de intensiteit van de
revalidatiebehandeling specifieker worden
afgestemd op de betreffende aandoening.
2. Daarnaast lijkt ons zowel voor
revalidatieresultaat als motivatie belangrijk
dat rekening wordt gehouden met de
specifieke omstandigheden en de individuele
behoeften van de patiënt.
3. De therapie-intensiteit kan, voor patiënten
die hier geschikt voor zijn, ook worden
verhoogd door behandeling vaker in groepen
aan te bieden.
4. Ten slotte is het relevant dat de patiënt
zijn verworven vaardigheden uit de
therapie voldoende oefent in de dagelijkse
praktijk, zo nodig onder begeleiding van
verzorgend personeel. Daarvoor is
voldoende tijd, kennis en vaardigheden
vereist en denken we dat een actief
revalidatieklimaat stimulerend werkt voor
zowel patiënt als personeel.
 Concluderend is CVA-revalidatie in het
verpleeghuis succesvoller bij een hogere
intensiteit van fysiotherapie en is deze intensiteit
hoger als de patiënt een partner heeft of beter
gemotiveerd is. Deze bevindingen
onderschrijven het belang van meer therapieinzet en aandacht voor de motivatie en de
partner van de patiënt. Wij adviseren de
professionals in de geriatrische revalidatie om
patiënten maximaal te motiveren en stimuleren.
Dit bijvoorbeeld door de therapie nog beter aan
te laten sluiten bij hun behoeften en wensen en
het bieden van psycho-educatie. Tevens is het
belangrijk om relaties van patiënten voldoende
ondersteuning te bieden omdat deze een
waardevolle bijdrage kunnen leveren aan de
revalidatie van hun naaste. Verder onderzoek
naar mogelijk beïnvloedbare determinanten van
therapie-intensiteit en motivatie is noodzakelijk,
daar deze het revalidatieresultaat potentieel
verder kunnen verbeteren.
Dankbetuiging
Met veel dank aan de heer J.H.J. Bor, statisticus aan
het Radboudumc te Nijmegen, voor zijn hulp
bij de data analyse, en aan het Universitair
Kennisnetwerk Ouderenzorg Nijmegen (UKON),
voor de dataverzameling.
Dit onderzoek is financieel ondersteund door
Stichting de Zorgboog te Bakel, Stichting SVRZ te
Middelburg en Stichting Wetenschapsbevordering
Verpleeghuiszorg (SWBV).
 Bijlage 1. Nederlandse vertaling van de
Pittsburgh Revalidatie Participatie Schaal
(PRPS). 14
Instructie aan de therapeut:
Noteer bij elk bezoek aan de patiënt zijn/
haar motivatie voor het onderzoek/de
behandeling
Scoor als volgt:
1 Geen: patiënt weigerde te komen of deed aan
geen enkele oefening mee
2 Slecht: patiënt weigerde of deed ten minste de
helft aan de oefeningen niet mee
3 Matig: patiënt deed mee aan de meeste
oefeningen, maar deed niet zijn best of
voltooide de oefeningen niet of moest veel
worden aangespoord
4 Goed: patiënt deed aan alle oefeningen mee en
deed redelijk zijn best en voltooide bijna alle
oefeningen en volgde de aanwijzingen passief op
5 Zeer goed: patiënt deed aan alle oefeningen
mee en deed daarbij zijn uiterste best en
voltooide alle oefeningen, maar volgde de
aanwijzingen passief op
6 Uitstekend: patiënt deed aan alle oefeningen
mee en deed daarbij zijn uiterste best en
voltooide alle oefeningen, toonde actief
interesse in de oefeningen en/of toekomstige
therapiesessies

Literatuurlijst
1. Eyck A, Peerenboom P. Revalidatie in
Nederland; de grenzen van awbz en zvw.
2006.
2. Kwakkel G, Kollen B, Lindeman E.
Understanding the pattern of functional
recovery after stroke: Facts and theories. Restor
Neurol Neurosci. 2004;22:281–299.
3. Kwakkel G. Impact of intensity of practice after
stroke: Issues for consideration. Disabil Rehabil.
2006;28:823–830.
4. Nijmeijer NM, aan de Stegge BM, Zuidema SU
et al. Efficacy of agreements within the
Enschede Stroke Service to refer patients with a
stroke from the stroke unit in the hospital to a

CVA-revalidatie in het verpleeghuis

nursing home for short-term rehabilitation.
Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:2344–2349.
5. Wodchis WP, Teare GF, Naglie G et al. Skilled
nursing facility rehabilitation and discharge to
home after stroke. Arch Phys Med Rehabil.
2005;86:442–448.
6. Peerenboom P, Spek J, Zekveld G et al.
 Revalidatie in de awbz; aard, omvang en
intensiteit. 2008.
7. CBO, Kwaliteitsinstituut voor de
Gezondheidszorg . Richtlijn diagnostiek,
behandeling en zorg voor patiënten met een
beroerte 2009.
8. Huijben-Schoenmakers M, Gamel C,
Hafsteinsdottir TB. Filling up the hours: How do
stroke patients on a rehabilitation nursing home
spend the day? Clin Rehabil. 2009;23:1145–1150.
9. Cosgrave L, Bernhardt J, Churilov L et al.
Gender and being born overseas influences the
amount of acute stroke therapy. J.Rehabil Med
2013;45:130–136.
10. Luker JA, Wall K, Bernhardt J et al. Patients’age
as a determinant of care received following
acute stroke: a systematic review. BMC Health
Services Research 2011,11:161.
11. Maclean N, Pound P. A critical review of the
concept of patient motivation in the literature
on physical rehabilitation. Soc Sci Med.
2000;50:495–506.
12. Maclean N, Pound P, Wolfe C et al. The concept
of patient motivation: A qualitative analysis of
stroke professionals’ attitudes. Stroke.
2002;33:444–448.
13. Spruit-van Eijk M, Buijck BI, Zuidema SU et al.
Geriatric rehabilitation of stroke patients in
nursing homes: A study protocol. BMC
Geriatr.2010;10:15.
153

14. Lenze EJ, Munin MC, Quear T et al. The
pittsburgh rehabilitation participation scale:
Reliability and validity of a clinician-rated
measure of participation in acute rehabilitation.
Arch Phys Med Rehabil. 2004;85:380–384.
15. Collin C, Wade DT, Davies S et al. The barthel
adl index: A reliability study. Int Disabil Stud.
1988;10:61–63.
16. Goldstein LB, Samsa GP, Matchar DB et al.
Charlson index comorbidity adjustment for
ischemic stroke outcome studies. Stroke 2004;
35: 1941–945.
17. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. “Minimental state”. A practical method for grading
the cognitive state of patients for the clinician. J
Psychiatr Res. 1975;12:189–198.
18. Jongenelis K, Gerritsen DL, Pot AM et al.
 Construction and validation of a patient- and
user-friendly nursing home version of the
geriatric depression scale. Int J Geriatr Psychiatry.
2007;22:837–842.
19. Hosmer D, Lemeshow S. Applied logistic regression
(wiley series in probability and statistics). John
Wiley & Sons; 2000.
20. Jette DU, Warren RL, Wirtalla C. The relation
between therapy intensity and outcomes of
rehabilitation in skilled nursing facilities. Arch
Phys Med Rehabil. 2005;86:373–379.
21. Lenze EJ, Munin MC, Quear T et al. Significance
of poor patient participation in physical and
occupational therapy for functional outcome
and length of stay. Arch Phys Med Rehabil.
2004;85:1599–1601.
22. Lang CE, MacDonald JR, Reisman DS et al.
Observation of amounts of movement practice
provided during stroke rehabilitation. Arch Phys
Med Rehabil. 2009; 90(10):1692–1698.
