text: Figuur 8.3
  
  Percentage vrouwen dat met een partner samenleeft
  100
  90
  80
  
  percentage
  
  70
  60
  50
  25-jarigen
  40-jarigen
  50-jarigen
  60-jarigen
  75-jarigen
  
  40
  30
  20
  10
  0
  1901-1910
  
  1911-1920
  
  1921-1930
  
  1931-1940
  
  cohort
  
  Bron: NIDI
  
  1941-1950
  
  1951-1960
  
  1961-1970
  
  1971-1980
  
  zorg voor ouderen
  
  Figuur 8.4
  
  Percentage mannen dat met een partner samenleeft
  100
  90
  80
  
  percentage
  
  70
  60
  50
  40
  
  25-jarigen
  40-jarigen
  50-jarigen
  60-jarigen
  75-jarigen
  
  30
  20
  10
  0
  1901-1910
  
  1911-1920
  
  1921-1930
  
  1931-1940
  
  1941-1950
  
  1951-1960
  
  1961-1970
  
  1971-1980
  
  cohort
  
  Bron: NIDI
  
  Ondanks het verschijnsel dat een merendeel van de hoogbejaarde vrouwen niet
  met een partner samenleeft, doet zich op oudere leeftijd nog geen ongunstige
  ontwikkeling voor wat betreft de beschikbaarheid van een partner die steun kan
  verlenen. Overigens kan, als gevolg van de toename van het aantal echtscheidingen, deze situatie voor de jongste cohorten mannen en vrouwen, wanneer zij
  hoogbejaard worden, ongunstiger worden.
  8.4.2
  
  dochter s
  Uit onderzoek kan men afleiden dat alleenstaande ouderen vooral worden verzorgd door hun dochters (zie Tjadens en Duijnstee 1999 en Timmermans et. al
  1997). In tabel 2 wordt de leefsituatie beschreven voor vrouwen van 40, 50 en 60
  jaar. Uit deze tabel blijkt dat een derde van de vrouwen van 50 jaar in een situatie verkeert waarin een dubbele belasting kan ontstaan: het hebben van een
  ouder in de weduwstaat en tevens het hebben van jonge kinderen. Wel moet bij
  de gegeven cijfers aangetekend worden dat het voor een deel gaat om een vooruitberekening.
   235
  
  gener at iebew ust beleid
  
  Tabel 8.2 Zorglast vrouwen op verschillende leeftijden, percentages
  40 jaar
  cohort
  
  50 jaar
  
  1 ouder in
  
  1 ouder in
  
  1 ouder in
  
  1 ouder in
  
  1 ouder in
  
  leven
  
  leven en 1
  
  leven en
  
  leven
  
  of meer
  
  geen
  
  kinderen
  
  broers
  
  60 jaar
  
  1 ouder in
  
  1 ouder in
  
  1 ouder in
  
  1 ouder in
  
  leven en
  
  leven en
  
  leven
  
  1 of meer
  
  geen
  
  1 of meer
  
  leven en
  
  leven en
  geen
  
  kinderen
  
  broers of
  
  kinderen
  
  broers of
  
  onder 21
  
  of zusters
  
  onder 21
  
  zusters
  
  onder 21
  
  zusters
  
  1931-1935
  
  40,4
  
  35
  
  1,9
  
  52,3
  
  31,5
  
  2
  
  31,9
  
  1,1
  
  1
  
  1941-1945
  
  43,2
  
  39,9
  
  0,5
  
  50
  
  17,4
  
  1,5
  
  29,7
  
  0
  
  0,7
  
  1951-1955
  
  43,8
  
  33,6
  
  2,1
  
  48
  
  22,1
  
  2,4
  
  28,7
  
  1,1
  
  1,6
  
  1961-1965
  
  39,4
  
  32,6
  
  2
  
  48,7
  
  33,4
  
  2,7
  
  33,6
  
  1,3
  
  2,5
  
  1971-1975
  
  34,5
  
  28,4
  
  2,3
  
  49,5
  
  33,6
  
  3,6
  
  38,6
  
  1,6
  
  3,8
  
  Bron: NIDI
  
  236
  
  Uit deze tabel, en uit aanvullende gegevens van het NIDI, blijkt dat er voor de
  twee jongste cohorten vrouwen (1961-1965 en 1971-1975) veranderingen optreden in de kans dat zij ouders hebben die nog in leven zijn: er is een relatief groter
  aandeel vrouwen van middelbare leeftijd (40-60 jaar) met beide ouders en een
  relatief geringer aandeel met één ouder nog in leven. De resultaten weerspiegelen de toegenomen levensduur.
   De leeftijd waarop vrouwen terechtkomen in de situatie dat zij belast worden
  met een dubbele taak, blijkt te verschuiven. Voor de oudere cohorten (1931-1950)
  geldt dat de dubbele taakbelasting vooral kenmerkend is voor vrouwen rond de
  leeftijd van 40-45 jaar. Ongeveer 30 procent van de vrouwen in deze leeftijd
  heeft een of meer kinderen jonger dan 21 jaar én één ouder in leven. In het geval
  van de jongere cohorten (1951-1975) doet deze situatie zich vaker voor bij vrouwen van 45-50 jaar. Uiteraard zullen sommige vrouwen nooit in deze situatie
  terechtkomen, doordat zij kinderloos blijven.
  Het NIDI heeft nagegaan in welke mate de verantwoordelijkheid voor alleenstaande ouders kan worden gedeeld met broers en zusters. Geconstateerd kan worden
  dat de groep die de zorglast van een alleenstaande ouder alleen draagt, klein is en
  weinig veranderingen in de tijd vertoont. Gemiddeld gaat het om 2 procent van
  de vrouwen in de leeftijd van 40-60 jaar. Het overgrote merendeel van de vrouwen in deze leeftijd heeft de mogelijkheid de ‘zorg’ met twee of meer broers of
  zusters te delen. De omvang van deze groep neemt in de loop van de tijd echter
  af en het aandeel vrouwen dat op slechts één broer of zuster kan terugvallen,
  neemt toe: voor het cohort 1931-1935 geldt dat 4 procent van degenen die op 50jarige leeftijd één ouder in leven hebben, één broer of zuster heeft, terwijl dit
  voor het cohort 1971-1975 naar verwachting bijna een kwart zal zijn.
  Er zijn overigens relatief weinig verschillen tussen de opeenvolgende geboortecohorten. Het komt weinig voor dat men, zoals vaak wel verondersteld wordt,
  
  zorg voor ouderen
  
  alleen, zonder bloedverwanten, voor de zorg voor alleenstaande ouderen staat.
   Omgekeerd is het ook niet zo dat relatief veel ouderen in de toekomst kinderloos
  zullen zijn. Uit onderzoek blijkt overigens wel dat doordat steeds meer ouders
  zijn gescheiden, de bereidheid van kinderen tot informele zorg voor ouders
  geringer zou zijn (Dykstra en De Jong-Gierveld 1997).
  8.4.3
  
  de leefsituatie en de zorgl ast voor vrouwen
  Hoewel er sprake is van een dalend kindertal, neemt het aantal vrouwen toe dat
  op oudere leeftijd kinderen in huis heeft (zie ook hfdst. 7). Een toenemend aantal vrouwen en mannen leeft, al op jonge leeftijd, samen met een partner.
  Wel ontbreekt bij vrouwen op oudere leeftijd vaak de partner, maar dit was ook
  vroeger al het geval. Verder kunnen steeds meer vrouwen op slechts één broer of
  zuster terugvallen. In het algemeen kan worden vastgesteld dat de groep vrouwen van 40 jaar die een zorglast heeft, in omvang afneemt, de groep die op de
  leeftijd van 50 jaar zorglastig is nagenoeg gelijk blijft, terwijl de groep 60-jarigen
  die een zorglast heeft, in de tijd toeneemt. De gemiddelde leeftijd waarop vrouwen geconfronteerd worden met de mogelijke zorglast van een alleenstaande
  ouder, wordt dus hoger.
   237
  
  Uit onderzoek blijkt bovendien dat de informele zorgverleensters veelal een
  lagere opleiding en een lager bruto-inkomen hebben. Ook hebben zij vaak zelf
  een zorgend beroep gehad (De Boer et al. 1994). Het is onduidelijk in hoeverre
  het hogere opleidingsniveau van de jongere cohorten, een ander leefpatroon en
  de emancipatie van de vrouw van invloed zullen zijn op de toekomstige beschikbaarheid van informele zorg. Vooralsnog lijkt de massale keuze van vrouwen
  voor deeltijdarbeid een ‘buffer’ te vormen voor de inzetbaarheid van informele
  zorgverleensters in de toekomst. Daarnaast mag niet onvermeld blijven dat in de
  periode 1975-1990 de omvang van de zorg buitenshuis aan familie en anderen
  niet duidelijk is veranderd. Het aandeel personen dat familieleden helpt, blijft
  10-12 procent (scp 1994).
  8.5
  
  informele zorg en thuiszorg
  Alvorens in te gaan op de zorg voor ouderen in de publieke sfeer wordt hier kort
  aandacht besteed aan de zorg thuis en meer in het bijzonder aan de samenhang
  tussen informele zorg en thuiszorg, dat wil zeggen de professionele thuiszorg
  die vroeger werd geleverd door (gezins)verzorging en wijkverpleging. In hoeverre beïnvloedt de aanwezigheid van informele zorg het gebruik van professionele
  thuiszorg? Deze vraag is des te klemmender gelet op het feit dat ouderen langer
  thuis blijven, een trend die zich ook in de toekomst zal doorzetten.
   Onderzoek wijst uit (de Klerk et al. 1997) dat alleenstaanden, oudere ouderen,
  vrouwen en personen met een laag inkomen vaker gebruik maken van thuiszorg
  dan anderen. De relatie tussen informele zorg, sociaal netwerk, woonsituatie,
  gebruik van hulpmiddelen enerzijds en het gebruik van professionele thuiszorg
  
  gener at iebew ust beleid
  
  anderzijds is minder eenduidig. Uit de Vraagverkenning Wonen en Zorg voor
  Ouderen van het scp ( Timmermans et al. 1997) blijkt dat huishoudens met lichte of matige beperkingen en met informele zorg of woningaanpassingen, minder
  vaak gezinszorg gebruiken. Deze voorzieningen lijken de professionele thuiszorg bijna overbodig te maken. Overigens moet hierbij worden aangetekend dat
  de indicatiestelling voor thuiszorg een belangrijke rol speelt: bij samenwonende
  ouderen zal deze eerder negatief zijn, omdat wordt verondersteld dat de huisgenoot (meestal de huisgenote) hulp kan bieden. Bij huishoudens met ernstige
  beperkingen lijkt de informele zorg het moment waarop professionele thuiszorg
  moet worden ingeroepen, te kunnen uitstellen. Veel mensen hebben echter
  zowel informele zorg als professionele thuiszorg. Beide vormen van zorg vullen
  elkaar dus aan (Timmermans et al. 1997: 60-62).
  Ook het opleidingsniveau heeft invloed op het gebruik van thuiszorg: lager
  opgeleiden maken er meer gebruik van dan hoger opgeleiden. Waarschijnlijk
  komt dit doordat hoger opgeleiden gemiddeld een hoger inkomen hebben en
  vaker een particuliere huishoudelijke hulp inschakelen. Het gaat hier vooral om
  de gezinsverzorging; de aanwezigheid van informele hulp, huishoudenvorm en
  opleiding spelen geen rol bij het al dan niet gebruiken van wijkverpleging.
   238
  
  Gelet op de samenstelling van de toekomstige oudere bevolking, kan worden
  verwacht dat het aantal huishoudens van zelfstandig wonende ouderen dat
  gebruik maakt van gezinsverzorging of wijkverpleging, zal dalen. Daarentegen
  wordt verwacht dat het aandeel ouderen dat gebruik maakt van de particuliere
  huishoudelijke hulp, de komende twintig jaar zal stijgen. Door de toename van
  het aantal ouderen neemt het gebruik van thuiszorg in absolute zin wel toe
  (Timmermans et al. 1997).
  Ouderen gaan in de toekomst meer zelf betalen voor de zorg (en dan vooral huishoudelijke zorg) die zij nodig hebben dan de ouderen die hen zijn voorgegaan.
  Het is denkbaar dat zij op termijn minder zullen leunen op de gezinsverzorging
  of op de hulp van een partner of dochter en meer zelf in hun zorgbehoefte zullen
  voorzien door particuliere huishoudelijke hulp in te schakelen.
  De introductie van het Persoons Gebonden Budget (pgb) zou deze tendens in
  zekere zin kunnen beïnvloeden. Uit de evaluaties die tot nu toe zijn uitgevoerd
  (Tiadens en Duynstee 1999), blijkt dat in 1995 en 1996 het betaald en formeel
  optreden als zorgverlener in meer dan de helft van de gevallen gebaseerd was op
  een bestaande informele relatie met de budgethouder. In 1995 was dit vaker een
  familierelatie en in 1996 een relatie via het sociale netwerk (buren, vrienden).
  Uit deze korte verkenning blijkt dat in de toekomst de zorg thuis een combinatie
  zal zijn van particulier betaalde huishoudelijke hulp, informele zorg en een collectief gefinancierde professionele thuiszorg (wijkverpleging). Vanuit het generatieperspectief betekent dit dat ouderen de dagelijkse huishoudelijke verzorging die zij nodig hebben, zelf gaan financieren, en minder een beroep doen op
  de informele zorg van partners en dochters.
   zorg voor ouderen
  
  8.6
  
  wie zorgen voor ouderen in de publieke sfeer?
  
  8.6.1
  
  zorgvoorzieningen
  De uitgaven voor gezondheidszorg en maatschappelijke dienstverlening komen
  vooral ten goede aan ouderen. Ook zijn het vooral de ouderen die een beroep
  doen op de intramurale zorg. De figuren 8.5 en 8.6 geven een overzicht van het
  leeftijdsspecifiek gebruik door mannen en vrouwen die in bejaardenoorden verblijven, die in hoge mate collectief gefinancierd worden. Hoewel steeds minder
  ouderen in bejaardenoorden verblijven – en dit is in overeenstemming met het
  streven in het overheidsbeleid om het beroep op de intramurale zorg te beperken –, is en blijft de omvang van de collectief gefinancierde zorg voor ouderen
  omvangrijk. Dit komt vooral doordat ouderen een groter beroep zullen gaan
  doen op de extramurale zorg.
  Ook in de thuiszorg wordt aanspraak gemaakt op collectief gefinancierde zorg en is het niet
  denkbeeldig dat het gebruik van intramurale voorzieningen wordt uitgesteld of omzeild ten gunste van intensieve professionele zorg thuis. Een ander effect van deze ontwikkeling is dat de huidige bewoners van verzorgingshuizen over het algemeen met ernstigere beperkingen kampen
  dan hun voorgangers en dat de bewoners van verpleeghuizen en verzorgingshuizen meer op
  elkaar zijn gaan lijken. Het beleid van de overheid heeft deze ontwikkeling versterkt.
   De vraag naar plaatsen in verzorgingshuizen zal tot 2015 naar verwachting
  gemiddeld met 1 procent per jaar toenemen; de vraag naar plaatsen in verpleeghuizen met 1,5 procent (scp 1999). Interessant in dit verband is dat de veranderende samenstelling van de oudere bevolking – geslacht, type huishouding,
  opleidingsniveau en inkomen – van invloed zal zijn op de mate waarin ouderen
  lichamelijke beperkingen ondervinden en gebruik zullen maken van intramurale
  voorzieningen. Door het hogere opleidingsniveau zal het aantal ouderen met
  beperkingen afnemen, evenals, relatief gezien, het gebruik dat zij maken van
  intramurale voorzieningen. In absolute zin zal het aantal ouderen de komende
  jaren echter sterk stijgen, ook het aantal ouderen met beperkingen. Hierdoor zal
  ook het gebruik van verzorgingshuizen en verpleeghuizen toenemen.
  Zoals hiervoor is aangegeven, kan deze groei van de formele, collectief gefinancierde zorg niet worden gezien als een substituut voor verdwijnende informele
  zorg. Hoogstens kan er hier op worden gewezen dat naast het hebben van lichamelijke beperkingen ook de huishoudensvorm in belangrijke mate bepaalt of
  een oudere gebruik maakt van intramurale voorzieningen: alleenstaanden
  wonen veel vaker in een verzorgings- of verpleeghuis dan samenwonenden.
  Het is ook belangrijk aan te tekenen dat het de vraag is of de huidige ouderenzorg – een breed scala van zorg met een medisch karakter voor de bevolkingscategorie van 55 jaar en ouder – wel te vergelijken is met de vroegere ouderenzorg,
  die voornamelijk bestond uit opvang voor arme bejaarden. De ouderenzorg van
  nu is in hoge mate gemedicaliseerd. De gezondheidszorg heeft zich steeds meer
  ontwikkeld tot een ouderenzorg.
   239
  
  gener at iebew ust beleid
  
  Figuur 8.5 Leeftijdsspecifiek gebruik van bejaardenoorden 1965-1995 (mannen)
  60
  50
  
  leeftijd 65/69
  leeftijd 70/74
  leeftijd 75/79
  leeftijd 80/84
  leeftijd 85/89
  leeftijd 90+
  
  percentage
  
  40
  30
  20
  10
  0
  
  1876/1880 1881/1885 1886/1890 1891/1895 1896/1900 1901/1905 1906/1910 1911/1915 1916/1920 1921/1925 1926/1930
  
  cohort
  
  Bron: NIDI
  Figuur 8.6 Leeftijdsspecifiek gebruik van bejaardenoorden 1965-1995 (vrouwen)
  60
  50
  
  percentage
  
  240
  
  leeftijd 65/69
  leeftijd 70/74
  leeftijd 75/79
  leeftijd 80/84
  leeftijd 85/89
  leeftijd 90+
  
  40
  30
  20
  10
  0
  
  1876/1880 1881/1885 1886/1890 1891/1895 1896/1900 1901/1905 1906/1910 1911/1915 1916/1920 1921/1925 1926/1930
  
  cohort
  
  Bron: NIDI
  
  8.6.2
  
  professionalisering van zorg en zorgverlener s
  In de gezondheidszorg is sprake van een vergaande professionalisering van de
  zorgverleners. Het gaat hierbij om drie aspecten:
  • een steeds groter domein van de zorg is professionele zorg;
  • er is sprake van een toenemende specialisatie en fragmentatie van de zorg;
  • de beoordeling van de gewenste en noodzakelijke zorg is in handen van professionals.
  De ontwikkelingen in de (medische) wetenschap hebben ertoe bijgedragen dat
  het stelsel van gezondheidszorg verder is uitgebouwd en de vraag naar professionele zorg is toegenomen. Instellingen in de gezondheidszorg zijn te beschouwen als werkplaatsen waar professionals hun kennis en kunde ontwikkelen en
  ten dienste stellen van patiënten die daar aanspraak op maken. De maatschappelijke legitimering van instellingen in de gezondheidszorg is niet alleen gebaseerd
  op de zorg voor zieke mensen maar ook op de kennis en kunde die door deze
  
  zorg voor ouderen
  
  organisaties wordt voortgebracht en op de professionaliteit van de zorg die
  wordt geleverd. Aanvankelijk was het vooral het ziekenhuis dat professionele
  hulp bood. Professioneel in de zin dat de werkzame beroepsbeoefenaren aan
  specifieke opleidingseisen moeten voldoen. In de loop der jaren heeft een verdere institutionalisering en professionalisering van de (gezondheids)zorg als
  geheel plaatsgevonden.
   De hier geschetste ontwikkeling in de richting van verdere professionalisering
  en specialisatie is de laatste jaren van bijzondere invloed geweest op de ouderenzorg. De gezondheidszorg wordt, zoals gezegd, als geheel steeds meer ouderenzorg . Nu is het al zo dat 50 procent van de verpleegdagen in ziekenhuizen gebruikt worden door mensen die 65 jaar of ouder zijn. Een ander gevolg van deze
  ontwikkeling is dat veel voorzieningen voor ouderen die vroeger niet tot de
  gezondheidszorg werden gerekend, daar nu wel deel van uitmaken. De professionalisering van de zorg heeft ook geleid tot een proces van machtsvorming.
  Het perspectief van de overheid op professionele zorg is tussen 1974 en 1999
  veranderd. In de verschillende overheidsnota’s wordt de professionele zorg in de
  gezondheidszorg bekritiseerd. Centraal staat hierin het verwijt dat de professionalisering in de hulpverlening vaak overbodig is en mensen onnodig afhankelijk
  maakt. De oplossing zou liggen in het verlengde van deze kritiek: mensen moeten meer eigen verantwoordelijkheid gaan dragen en een zelfstandige rol krijgen
  bij het definiëren, oplossen en voorkomen van problemen. Door het stimuleren
  van gezondheidsgedrag hoopt men gezondheid te bevorderen en ziekten te
  voorkomen (preventie), waardoor bovendien de kosten van de curatieve zorg
  gedrukt kunnen worden. Het gaat dan om gezond gedrag als waarde, in individueel opzicht op het vlak van kwaliteit van leven, in macro-economisch opzicht
  door haar kostenbesparende werking. Voor de curatieve zorg wordt een krachtig
  pleidooi gehouden voor het introduceren van standaarden en protocollen.
  Dit zou nodig zijn nodig om de openheid van het systeem te bevorderen en om
  te komen tot een meer rationele afweging van noodzakelijke en niet noodzakelijke zorg. Voor de ouderenzorg worden zelfredzaamheid en zelfstandigheid
  voorop gesteld.
   8.6.3
  
  de zorgverlener s , het arbeidsaanbod 2
  Vanuit het generatieperspectief is het ook relevant stil te staan bij de vraag wie
  de professionele zorgverleners zijn en of er – gelet op de hiervoor geschetste
  demografische ontwikkelingen en veranderingen in het leefpatroon – voldoende
  mensen beschikbaar en bereid zijn en blijven om een zorgend beroep uit te oefenen. Verschillende ramingen laten zien dat het tekort aan verplegend en verzorgend personeel in de komende 10 à 20 jaar zal toenemen. Het is hier niet de
  plaats om deze verschillende ramingen aan een nauwkeurige vergelijking te
  onderwerpen; van groter belang is dat de kans op een onhoudbaar tekort aan
  personeel zeker aanwezig is gelet op:
  
  241
  
  gener at iebew ust beleid
  
  a de relatieve en absolute belangstelling voor een beroep in de zorg; en
  b het grote beroep dat vooral ouderen en zeer ouderen op de gezondheidszorg
  zullen doen.
  Heel vaak wordt dit tekort geformuleerd in termen van een generatievraagstuk:
  zijn er wel voldoende jonge mensen die zich willen en zullen aanmelden voor
  een loopbaan in de zorg? Er is nog weinig aandacht voor de vraag hoe oudere
  arbeidskrachten langer in de zorgsector vastgehouden kunnen worden.
  De laatste 10 jaar is de gemiddelde leeftijd van het verplegend en verzorgend
  personeel toegenomen. De verwachting is dat deze stijging in de komende jaren
  zal doorzetten. Dit is vooral toe te schrijven aan de toenemende arbeidsparticipatie van vrouwen en de tendens om bij gezinsvorming te blijven werken, waardoor het verloop afneemt. Zoals bekend, zijn het overwegend vrouwen die in de
  verpleging en verzorging werkzaam zijn. Bij de verloopcijfers moet wel worden
  aangetekend dat het aantal personeelsleden dat in deeltijd werkt, fors is toegenomen en dat de gemiddelde werkweek sterk afneemt met de leeftijd.
   242
  
  Uit onderzoek blijkt overigens dat, vergeleken bij het landelijk gemiddelde,
  medewerkers in de zorg minder tevreden zijn met hun baan en actiever op zoek
  zijn naar een andere baan, ook buiten de sector. De meest genoemde positieve
  aspecten van het werk zijn: een redelijke mate van autonomie bij de uitvoering
  van de werkzaamheden, werk dat voldoening geeft en zinvol is, het gevoel
  gewaardeerd te worden door cliënt en werkgever. Als minpunten worden
  genoemd: het gebrek aan loopbaanperspectieven, de geringe beloning en het
  ontbreken van voldoende aandacht voor cliënten. Velen zeggen ook lichamelijk
  zwaar werk te hebben. Overigens toont de groep van 35-44 jaar zich het minst
  tevreden: bij hen weegt het ontbreken van een loopbaanperspectief zwaar, naast
  de combinatie van zorgtaken thuis en op het werk.
  Deze punten komen ook terug als het gaat om de redenen waarom mensen op
  zoek gaan naar een baan buiten de zorgsector. Jongeren noemen als belangrijkste
  reden voor vertrek: opleiding/vorming en werkdruk. De mogelijkheden om
  elders meer of juist minder te gaan werken zijn bij de leeftijdscategorie tussen de
  25 en 35 jaar overwegend de reden voor vertrek en bij de oudere leeftijdscategorieën zijn dit vooral de ontplooiingsmogelijkheden en het loopbaanperspectief.
  Bij de leeftijdscategorie ouder dan 45 jaar worden ook de arbeidomstandigheden
  en de lichamelijke belasting relatief vaak genoemd.
   Wat het ziekteverzuim betreft, verschilt de zorgsector (6,7 %) van de landelijke
  trend (4,6 %). Het verzuim is het grootst bij de categorie tussen 25 en 35 jaar en bij
  de medewerkers met een relatief grote deeltijdbaan (24 tot 34 uur per week). Over
  de instroom in de WAO zijn weinig gegevens bekend. Wel bleek in 1994 dat de
  hogere instroom in de WAO van werkende vrouwen grotendeels kan worden toegeschreven aan vrouwen die werkzaam zijn in de gezondheidszorg. Dit risico wordt
  nog groter als werkende vrouwen even oud zouden zijn als werkende mannen.
  zorg voor ouderen
  
  De ontwikkelingen in het arbeidsaanbod in de zorg kunnen als volgt worden
  samengevat:
  • mede als gevolg van demografische ontwikkelingen en beeldvorming over het
  beroep, kiezen minder jongeren voor een loopbaan in de zorg;
  • de gemiddelde leeftijd in de zorgsector is gestegen, de gemiddelde werkweek
  is gedaald. Medewerkers blijven langer, maar werken gemiddeld korter;
  • de ontevredenheid en geneigdheid om elders een baan te zoeken is hoger dan
  in andere sectoren. Vooral gebrek aan loopbaanperspectief en onderbenutting
  van capaciteiten zijn hier debet aan; met het klimmen der jaren zijn de
  arbeidsomstandigheden een belangrijk vertrekmotief;
  • het ziekteverzuim in de zorg is hoger dan het landelijk gemiddelde en stijgt
  met de leeftijd;
  • vrouwelijke werknemers komen vaker in de WAO dan mannelijke werknemers. Extra risico’s bij vrouwen worden onder andere veroorzaakt doordat zij
  in de gezondheidszorg werken. Het risico zal – onder gelijkblijvende omstandigheden – hoger worden met het toenemen van de gemiddelde leeftijd.
  In een volgende paragraaf (par. 8.8.2) wordt een aantal aanbevelingen gedaan
  waardoor personeel in de zorg kan worden behouden.
   8.7
  
  conclusies over de zorgbal ans
  Vergeleken met vroeger is de zorg voor ouderen in hoge mate gemedicaliseerd;
  omgekeerd heeft de gezondheidszorg zich steeds meer ontwikkeld tot ouderenzorg. Doordat de leeftijdsopbouw in de samenleving verandert, neemt het aantal
  mensen met chronische ziekten en ouderdomsgebreken toe. In de volgende
  eeuw zal het grootste deel van de uitgaven in het kader van de gezondheidszorg
  bestemd zijn voor ouderen. Uit toekomstverkenningen blijkt dat de bestaande
  opwaartse druk op de kosten van de gezondheidszorg in de toekomst niet minder zal worden en dat een deel daarvan onafwendbaar is. De leeftijd waarop een
  sterke behoefte aan zorg ontstaat, zal weliswaar stijgen, maar een gezondere
  oude dag kan toch gepaard gaan met een groter beroep op zorg. De demografische ontwikkelingen, stijgende welvaart, de toenemende technologische mogelijkheden en de professionalisering leiden tot hogere verwachtingen en meer
  zorggebruik. Zo hebben ouderen in de derde levensfase nieuwe behoeften, vooral in de sfeer van de vrije tijd. Maar ook zullen er – in combinatie met technologische ontwikkelingen en een stijgend welvaartsniveau – nieuwe behoeften op
  het terrein van de gezondheidszorg ontstaan. In elk geval vindt een relatieve verschuiving plaats: het zijn in toenemende mate de ouderen die een beroep doen
  op zorg. Doordat hiernaast het aantal ouderen in de vierde levensfase toeneemt,
  wordt ook het beroep op formele zorg steeds groter.
   Als het gaat om het beroep op de informele zorg, is er mogelijk sprake van een
  lichte verschuiving van informele zorg naar betaalde particuliere huishoudelijke
  hulp. Niettemin zal de informele zorg – vooral gegeven door partners en dochters – niet significant afnemen. Hierbij hoort een kanttekening: het is onduidelijk hoe in de toekomst de langere levensduur, waardoor partners samen oud
  
  243
  
  gener at iebew ust beleid
  
  worden, en de toename van het aantal echtscheidingen zich tot elkaar verhouden. Zullen meer ouderen samen oud worden of zal het aantal echtscheidingen
  ertoe leiden dat de jongste cohorten mannen en vrouwen een relatief grote kans
  hebben om alleen, of althans zonder vaste partner, oud te worden?
  Er is geen aanleiding te veronderstellen dat in de privésfeer een toenemend aantal vrouwen zwaarder zal worden belast in de zin dat zij de zorg hebben voor een
  thuiswonend kind onder 21 jaar en een ouder in weduwstaat.
  In een verstandige levensloopplanning wordt gezocht naar een evenwichtige verdeling van zaken die nodig zijn om in elke levensfase maatschappelijk te kunnen
  functioneren (zie hfdst. 2). Verstandig is een verdeling waardoor transversale
  houdbaarheidsproblemen worden voorkomen. In de gegeven situatie, tegen de
  achtergrond van de verwachte ontwikkelingen, gaat het er dan enerzijds om de
  draaglast van zorg, met name de formele zorg voor ouderen, te beheersen. Anderzijds gaat het om een levensloop die een zo groot mogelijk draagvlak voor die zorg
  oplevert, in financieel opzicht en wat betreft de feitelijk verleende zorg. Dit wordt
  hieronder uitgewerkt, vooral voor het overheidsbeleid ten aanzien van de zorg.
   8.8
  
  mogelijke consequenties voor het beleid
  
  8.8.1
  
  het overheidsbeleid en de zorg voor ouderen
  
  244
  
  De hier gevolgde analyse zou op veel verschillende manieren nader toegespitst
  kunnen worden op het overheidsbeleid. Hierna zullen vooral de consequenties,
  globaal, worden aangegeven voor enkele vraagstukken die al langere tijd aan de
  orde zijn. Het gaat om een beschrijving van de te maken keuzen, niet om de formulering van concrete aanbevelingen (dat zou een uitgebreidere analyse vergen).
  Noodzakelijke zorg waar voor de gemeenschap verantwoordelijk is
  In het WRR-rapport Volksgezondheidszorg is beargumenteerd dat het noodzakelijk is een basispakket van zorg af te bakenen waarvoor de gemeenschap verantwoordelijk is. Om de gezondheidszorg voor iedereen, in alle leeftijdscategorieën, op langere termijn, dus voor opeenvolgende geboortecohorten, toegankelijk te houden is het onvermijdelijk dat er grenzen aan de collectieve verantwoordelijkheid voor de volksgezondheid worden gesteld, aldus de raad. Het is
  niet zo dat alle zorg zoals die zich nu ontwikkelt, zonder meer onder de collectieve financiering zou moeten vallen. Aanvullende zorg is primair een individuele verantwoordelijkheid en kan dus op de vrije markt worden ontwikkeld.
  Deze eerdere aanbevelingen van de WRR kunnen mede worden onderbouwd met
  de analyse in het nu voorliggende rapport. Bij intertemporele overdrachten kunnen geen onbeperkte verplichtingen voor de toekomst worden aangegaan.
  Het betalen van premie voor gezondheidszorg, zonder dat die gezondheidszorg
  naar inhoud nader wordt afgebakend, wekt een dergelijke verwachting echter wel.
  zorg voor ouderen
  
  Kosteneffectiviteit en keuzen in de medische zorg
  Ook het gebruik van kosteneffectiviteit als maatstaf bij het doen van keuzen in
  de zorg verdient nadere aandacht vanuit de invalshoek van de generaties.
   Kosteneffectiviteit in de gezondheidszorg wordt immers steeds meer een punt
  van overweging bij zorgverstrekkingen. Hoewel de gezondheidszorg zich steeds
  meer ontwikkelt tot een zorg voor ouderen, met alle inhoudelijke gevolgen
  (zoals een zekere medicalisering) en financiële gevolgen van dien, kan het in het
  beleid een taboe worden om keuzen te maken die verschillende gevolgen hebben voor personen met verschillende leeftijden.
  Het ligt voor de hand, en dat is ook gebruikelijk, om bij de vaststelling van de
  effectiviteit van zorg het effect op de levensverwachting een centrale plaats te
  geven. Dit kan tot gevolg hebben dat bepaalde medische zorg voor kinderen, die
  in principe nog een lang leven voor zich hebben, een grotere kans heeft in het
  collectieve pakket te worden opgenomen. De maatstaf van kosteneffectiviteit
  zou dus ten nadele van ouderen kunnen werken. Immers, als men al een hoge
  leeftijd heeft bereikt, zullen bepaalde leeftijdsspecifieke medische behandelingen niet hetzelfde resultaat kunnen hebben in termen van verlenging van
  levensjaren als de leeftijdsspecifieke behandelingen voor jonge mensen.
  Soms heeft verdere medische behandeling nauwelijks zin meer of kan het effect
  van de behandeling voor ouderen slechts beperkt zijn.
  Als op basis van overwegingen van kosteneffectiviteit preventieve zorg voor
  kinderen een hoge prioriteit zou krijgen, is dat evenwel niet onrechtvaardig.
  Immers, de oudere cohorten zijn al kind geweest terwijl kinderen nog oud moeten worden. Als men zorg voor ouderen hetzelfde gewicht geeft als zorg voor
  jongeren, bijvoorbeeld door levensverwachting niet of nauwelijks mee te laten
  tellen bij de keuze van voorzieningen in het collectieve pakket, zou men, bij een
  beperkt budget, kansen aan jongeren ontnemen.
  Daniels (1998) heeft dit verwoord als een keuze tussen:
  • een vergroting van kansen in een normale levensloop;
  • een vergroting van kansen voor een verlengde levensverwachting als de normale duur is verstreken.
   Als binnen een beperkt budget levensverwachting geen maatstaf mag zijn, leidt
  dit laatste tot een verminderde levensverwachting voor jongeren. Althans, als er
  dan niet alsnog een verruiming van het budget plaatsvindt, maar dan is in principe het einde zoek.
  Bij de keuze voor het eerste alternatief lijkt er eerder sprake van discriminatie
  van ouderen. Hierbij kan men echter aantekenen dat het gelijk behandelen van
  personen die op verschillende leeftijden verschillende behoeften hebben, óók
  gezien kan worden als een vorm van discriminatie. Het is soms juist nodig personen ongelijk te behandelen.
  De financiering van medische zorg
  Jonge mensen krijgen de kans zich voor een lagere premie te verzekeren voor een
  relatief breed pakket. Deze ontwikkeling kan versterkt worden door de toenemen-
  
  245
  
  gener at iebew ust beleid
  
  de internationalisering, die mensen immers in de gelegenheid stelt zich in het buitenland te verzekeren. In feite is het nu vaak zo dat jongeren zich verzekeren van
  een gezondheidszorg voor de oude dag die minder omvangrijk is dan wat de zorg
  nu biedt en zeker tekortschiet bij wat die zorg later zal kunnen bieden. Men zou
  kunnen stellen dat thans op jongere leeftijd een uitruil plaatsvindt van langdurige
  medische hulp later met acute zorg nu. In het perspectief van de levensloop is dit
  onverstandig. Gezien de bestaande levensverwachting en de technologische ontwikkeling zal op latere leeftijd immers een groot beroep gedaan moeten worden op
  de zorg. Een verantwoordelijke opstelling gaat ervan uit dat al op jonge leeftijd
  wordt gezorgd voor een zorg voor de oude dag alsof die oude dag zeer nabij is.
   246
  
  Globaal gesproken zijn er twee modellen voor de financiering van de noodzakelijke medische zorg:
  • voortzetting van het bestaande stelsel met een particuliere verzekering naast
  of ook in de plaats van ziekenfondsverzekeringen. Dit systeem wordt gekenmerkt door een afnemende risicosolidariteit en stijgende druk op de inkomenssolidariteit;
  • een algemene sociale verzekering: een systeem dat een sterk, maar beheerst
  beroep doet op risicosolidariteit en minder vraagt van de inkomenssolidariteit.
  Door de toenemende vergrijzing en technologische vernieuwing komt het bestaande stelsel voor financiering van de zorg steeds meer onder druk te staan,
  vooral ook omdat er geen keuze wordt gemaakt tussen zorg die wel en niet gegarandeerd wordt. Hierdoor ontstaan hoge collectieve lasten en begrotingsoverschrijdingen.
  Een ander onbedoeld gevolg is een moeilijke keuze tussen meer ongelijkheid in
  de toegang tot de zorg of nog verder groeiende collectieve lasten. Men kan zich
  dit zo voorstellen dat de toenemende concurrentie op de nationale en internationale markt leidt tot een tweedeling in de zorgverzekeringen, hetzij tussen
  ziekenfonds enerzijds en particuliere verzekeringen anderzijds, hetzij – als het
  ziekenfonds zou verdwijnen – tussen particuliere verzekeringen of particulier
  verzekerden onderling. Voor degenen met een hoog risico geldt dat zij steeds
  hogere premies zullen moeten betalen. De politiek zal dit willen compenseren
  met inkomenssubsidies. De omvang van deze collectieve verplichting is slecht te
  beheersen. Het ongetwijfeld brede pakket dat voor een relatief lage prijs aan
  jonge en gezonde verzekerden kan worden aangeboden, zal ook maatstaf
  worden voor het pakket van de mensen met hoge gezondheidsrisico’s.
   Daarom is het van belang dat er keuzen in de zorg worden gemaakt, in de richting van een algemeen basispakket. Verder zullen verzekeraars aan bepaalde
  voorwaarden moeten voldoen, zoals een acceptatieplicht voor jong en oud en
  geen of zeer beperkte premiedifferentiatie naar leeftijd voor individuele verzekerden bij dezelfde verzekeraar voor hetzelfde basispakket. Dit neemt niet weg
  dat de premie tussen verzekeraars onderling wel kan verschillen; dit is afhankelijk van hun efficiëntie. Als waarborg voor de risicosolidariteit wordt in het WRRrapport Volksgezondheidszorg daarom een algemene verplichte verzekering voor
  een basispakket voor zorg aanbevolen en een vrije verzekeringsmarkt voor het
  
  zorg voor ouderen
  
  aanvullende pakket. Een en ander biedt een goede mogelijkheid om risicosolidariteit te combineren met prikkels tot doelmatigheid.
  De financiering van de niet-medische zorg voor ouderen
  Hieronder worden twee modellen voor de financiering van de niet-medische zorg
  voor ouderen besproken: een beperkt en een uitgebreid pakket. Bij die niet-medische zorg moet ook veel zorg worden gerekend die thans wel via de gezondheidszorg wordt gefinancierd, maar die in feite geen verband houdt met het genezen en
  verplegen van zieken. Dat dergelijke zorg wel als medische zorg wordt gefinancierd, komt doordat de doelstellingen van de gezondheidszorg slecht begrensd zijn
  en zorginstellingen ernaar streven een vaste financieringsbron te vinden.
  Het is niet de bedoeling hier een uitvoerige argumentatie te geven over het voor
  en tegen van de beide modellen van financiering. Het gaat er vooral om de consequenties te schetsen van de beschreven levensloopbenadering tegen de achtergrond van de verwachting dat:
  a door de stijgende welvaart het ambitieniveau ten aanzien van de gewenste
  niet-medische zorg zal stijgen;
  b door de vergrijzing het beroep op deze zorg verder zal toenemen.
   Bij een uiteindelijke keuze tussen de modellen spelen ook andere overwegingen
  een rol die hier nu niet aan de orde zijn. Wij beperken ons hier tot argumenten
  die verband houden met overdrachten over de levensloop.
  1 Een beperkt collectief pakket van niet-medische zorg voor ouderen
  In dit model wordt de collectief gefinancierde niet-medische zorg beperkt tot
  een minimum. De gebruiker moet extra zorg, indien gewenst, dan zelf financieren. Het is voorspelbaar dat men op een bepaalde leeftijd behoefte zal
  hebben aan hulp in huis en bij dagelijkse levensverrichtingen. Hieraan zou men
  bijvoorbeeld de verwachting kunnen verbinden dat men zelf spaart voor deze
  zorg op de eigen oude dag, zoals men ook spaart voor vakanties of een huis.
  De eerder gesignaleerde tendens om verzorging thuis zelf te financieren, past
  in een dergelijke redenering. De tegenwoordig nagestreefde splitsing in financiering van wonen en zorg, waarbij men voor de woonfunctie van voorzieningen zelf moet betalen, past bij dit model. Behalve op de financiële voordelen van een dergelijke splitsing kan ook gewezen worden op enkele meer
  inhoudelijke voordelen. Ten eerste wordt de niet-medische zorg ook daadwerkelijk gevrijwaard van onnodige therapeutische interventies; ten tweede
  wordt de keuzevrijheid van de consument vergroot. De ervaringen met het
  persoonsgebonden budget laten zien dat patiënten meer dan was voorzien
  kiezen voor niet-medische dienstverlening.
  Een belangrijk nadeel van een splitsing van de (financiering van) verschillende vormen van zorg, is dat zo nieuwe schotten ontstaan in de zorg en dat de
  organisatie en sturing van de zorg eerder wordt bemoeilijkt dan vereenvoudigd. Juist een integrale benadering die op het terrein van de ouderenzorg
  wordt gepropageerd en inmiddels in praktijk gebracht, kan in gevaar komen.
  247
  
  gener at iebew ust beleid
  
  2 Een uitgebreid collectief pakket van niet-medische zorg voor ouderen.
   Het vorige model kan leiden tot aanzienlijke verschillen in het gebruik van
  zorg, die ervaren kunnen worden als een tweedeling. Dit kan worden voorkomen door een aanzienlijk deel van de niet-medische zorg voor ouderen collectief te blijven financieren. De voorzieningen die onder de AWBZ of onder de
  gemeentelijke verantwoordelijkheid vallen, worden dan gehandhaafd en
  eventueel uitgebreid. Dit zou de draaglast voor personen in de tweede levensfase aanzienlijk verzwaren. Als een dergelijke collectieve verantwoordelijkheid voor niet-medische zorg voor ouderen belangrijk wordt gevonden, zou
  gezocht moeten worden naar wegen om de draaglast voor personen die in de
  tweede fase van de levenscyclus verkeren, te beperken. Hiervoor zouden
  spaarsystemen kunnen worden geïntroduceerd, die een overdracht over de
  eigen levensloop realiseren. De bestemming van het kapitaal dat misschien
  bedoeld was om over te dragen aan de eigen kinderen, wordt dan ingezet voor
  de eigen verzorging van de oude dag. Een andere mogelijkheid is om bij de
  AWBZ het systeem van eigen bijdragen dat nu reeds wordt toegepast, niet
  alleen afhankelijk te maken van het inkomen maar ook van het vermogen.
  In 1996 is een dergelijke vermogenstoets voor verzorgingshuizen evenwel
  afgeschaft en is gestreefd naar een meer uniforme financiering van verzorgingshuizen en verpleeghuizen.
  Voor de houdbaarheid van het systeem in de toekomst, is het nodig dat ouderen vroeg (via sparen) of laat (via eigen bijdragen) meebetalen aan de nietmedische zorg die zij op hun oude dag nodig hebben.
   248
  
  Bij een beperkt pakket kan de gebruiker extra zorg via de private sector betrekken, maar deze moet hij dan zelf financieren. Dit zou onder meer voor de woonfunctie kunnen gelden. Wordt ervoor gekozen het collectieve pakket niet te
  beperken, dan is het voor de houdbaarheid van het stelsel gewenst naar wegen te
  zoeken om de eigen bijdrage van de betrokkenen te vergroten, hetzij via een
  spaarsysteem voor een overdracht over de levensloop, hetzij via een andere regeling van de bijdragen op het tijdstip dat de zorg daadwerkelijk wordt verleend.
  8.8.2
  
  het instellingsbeleid en de zorg voor ouderen
  Vanuit het generatieperspectief moeten er voldoende mensen werkzaam blijven
  in de verplegende en verzorgende beroepen. Daartoe wordt hier een aantal aanbevelingen geformuleerd. De hiervoor beschreven ontwikkelingen bieden voldoende aanknopingspunten voor het te voeren beleid. Het merendeel van deze
  aanbevelingen richt zich op het mesoniveau – het niveau van de instellingen – en
  meer in het bijzonder op het management van de instellingen. Zij zijn verantwoordelijk voor het personeelsbeleid.
  In het gevoerde personeelsbeleid gaat men er tot nu toe bijna stilzwijgend van
  uit dat de jongere generatie de zorg voor de oudere generatie op zich zal nemen.
  Jarenlang waren het de jonge (leerling)verpleegkundigen die een groot deel van
  de formele zorg voor hun rekening namen. Hierin is verandering gekomen door
  
  zorg voor ouderen
  
  twee ontwikkelingen: de grotere arbeidsparticipatie van vrouwen, ook in geval
  gezinsvorming plaatsvindt, en een afname van het aantal jongeren dat kiest voor
  een beroep in de zorg. De grotere arbeidsparticipatie is overigens bevorderd door
  de mogelijkheid in deeltijd te werken. Door deze verschuivingen hebben de
  instellingen te maken met medewerkers in verschillende levensfasen, die verschillende eisen stellen aan het werk en de werkomstandigheden.
   Bij de vraag naar de houdbaarheid van het stelsel van gezondheidszorg en de
  daarbij horende zorgbalans over de levensloop gaat het zeker niet alleen om het
  financiële aspect. Het is vooral ook een vraag naar de beschikbaarheid van voldoende personeel om de zorgtaken uit te voeren. Enerzijds blijft het zeker nodig
  de jeugd te interesseren voor een baan in de zorg. Toch zal er voor de toekomst
  veel meer dan nu het geval is, in geïnvesteerd moeten medewerkers voor de zorg
  te behouden. Steeds meer zullen ouderen voor de oudsten (moeten) gaan zorgen.
  In het licht van het voorgaande zullen maatregelen nodig zijn op de volgende
  terreinen:
  • een verdere flexibilisering van de arbeidscontracten, opdat het werk beter met
  zorgtaken thuis kan worden gecombineerd. In dit verband is het van belang
  dat een toenemend aantal verplegenden en verzorgenden kiest voor het ‘zelfstandig ondernemerschap’: zij vestigen zich als particulier verpleegster en
  kunnen hun eigen werktijden bepalen maar vooral ook de tijd die zij besteden
  aan de zorg zelf en aan de patiënt;
  • binnen de instellingen zal, veel meer dan nu gebeurt, werk moeten worden
  gemaakt van loopbaanperspectieven en ontplooiingsmogelijkheden voor verplegenden en verzorgenden. Dit vergt een nauwe samenwerking met opleidingsinstituten en een heroriëntatie op noodzakelijke kwalificaties gegeven
  de aard van het werk maar ook gegeven de leeftijd;
  • uit de beschikbare gegevens blijkt dat vooral de groep tussen 35 en 45 jaar
  kwetsbaar is. Deze groep is meest ontevreden over het werk in de zorg.
  Juist degenen op deze leeftijd vormen een belangrijke groep die ook straks de
  benodigde zorg zal moeten leveren;
  • de inzetbaarheid van personeelsleden zal veel meer dan nu het geval is gerelateerd moeten worden aan hun leeftijd en aan de mogelijkheden om de fysieke, emotionele en cognitieve aspecten van het werk aan te kunnen.
   Anders gezegd: bij de werkverdeling zal de relatie tussen draagkracht en
  draaglast gewogen moeten worden. Nu wordt er in de zorgsector vooral
  gedifferentieerd naar complexiteit van de uit te voeren taken. Het ligt in de
  rede ook te gaan differentiëren naar leeftijd.
  Het zal duidelijk zijn dat deze maatregelen niet budgettair neutraal kunnen
  plaatsvinden. Ten eerste zijn oudere personeelsleden duurder, ten tweede zullen
  er, als rekening wordt gehouden met leeftijd en met de vele veranderingen en
  innovaties in de sector, ook meer mensen nodig zijn om het werk te doen.
  De kans groot dat er dan meer mensen met plezier blijven werken, ook al zal dit
  dan gemiddeld minder uren per week zijn.
  249
  
  gener at iebew ust beleid
  
  Tot slot kan hieraan worden toegevoegd dat een gezondheidszorg voor ouderen
  ook plaats moet kunnen maken voor gezonde ouderen die zorgdragen voor de
  zeer ouderen. Zo kan de gezondheidszorg eraan bijdragen dat mensen uit derde
  levensfase productief blijven.
   8.9
  
  250
  
  samenvatting
  In vergelijking met het verleden is de zorg voor ouderen sterk toegenomen en
  prognoses gaan uit van een nog verdere groei. Het is belangrijk vast te stellen dat
  men deze groei niet mag zien als een substituut voor het verdwijnen van informele zorg. De groei heeft een eigen dynamiek en staat onder invloed van demografische ontwikkelingen, de stijgende welvaart, de toenemende technologische
  mogelijkheden en de professionalisering. Wat nu onder ouderenzorg wordt verstaan, is een breed scala van zorg met een medisch karakter voor de bevolkingscategorie van 55 jaar en ouder en is niet te vergelijken met de vroegere ouderenzorg, die voornamelijk bestond uit opvang van arme bejaarden. De ouderenzorg
  van nu is in hoge mate gemedicaliseerd. Omgekeerd heeft de gezondheidszorg
  zich steeds meer ontwikkeld tot een ouderenzorg. Hoewel de leeftijd waarop
  mensen behoefte krijgen aan zorg, in de toekomst hoger zal zijn, kan een gezondere oude dag toch gepaard gaan met een groter beroep op zorg.
  De houdbaarheid van het systeem van zorgoverdrachten dreigt een probleem te
  worden door de verdeling van draaglast en draagvlak tussen leeftijdscategorieën.
  Dit probleem kan worden opgelost door zorg en zorgverplichtingen op een verstandige manier over de levensloop te verdelen. Het gaat enerzijds om een beheersing van de draaglast van zorg voor jong en oud. Anderzijds gaat het om een
  levensloop die een zo groot mogelijk draagvlak voor die zorg oplevert. Hierin
  kan het overheidsbeleid een belangrijke rol spelen.
  Keuzen in de noodzakelijke medische zorg en financiering van zorg
  Om de gezondheidszorg voor iedereen, in alle leeftijdscategorieën, op langere
  termijn, dus voor opeenvolgende cohorten, toegankelijk te houden is het onvermijdelijk dat er grenzen worden gesteld aan de collectieve verantwoordelijkheid.
   Het zal nodig zijn het noodzakelijke pakket aan medische zorg waarvoor de gemeenschap verantwoordelijk is, af te bakenen. Daarbij is in dit hoofdstuk tevens
  aandacht geschonken aan het gebruik van kosteneffectiviteit als maatstaf bij het
  doen van keuzen in de zorg. Het valt immers te verwachten dat kosteneffectiviteit steeds vaker een punt van overweging zal worden bij zorgverstrekkingen.
  Geconstateerd is dat een toetsing op kosteneffectiviteit bij de samenstelling van
  een noodzakelijk pakket van zorg niet onrechtvaardig hoeft te zijn voor bevolkingsgroepen met een verschillende leeftijd.
  De aanbeveling uit het WRR-rapport Volksgezondheidzorg over een gemeenschappelijke verzekering voor een basispakket voor medische zorg waarin de
  risicosolidariteit tussen jong en oud tot uitdrukking komt, blijkt te passen bij de
  gevolgde analyse die gericht is op de houdbaarheid van het systeem.
  zorg voor ouderen
  
  Ten aanzien van de niet-medische zorg is een keuze mogelijk tussen twee
  financieringsmodellen, respectievelijk een beperkt en een niet-beperkt collectief pakket.
  Werken in de zorg
  Ten aanzien van het arbeidsaanbod in de zorgsector is aanbevolen in de toekomst voldoende mensen in de verplegende en verzorgende beroepen aan het
  werk te houden. Daarin moet worden geïnvesteerd. Steeds meer zullen de ouderen voor de oudsten (moeten) gaan zorgen. Daarnaast blijft het zeker nodig de
  jeugd te interesseren voor een baan in de zorg.
  In het licht van het voorgaande zullen maatregelen nodig zijn op de volgende
  terreinen:
  • arbeidscontracten moeten verder worden geflexibiliseerd, opdat het werk
  beter met zorgtaken thuis kan worden gecombineerd:
  • binnen de instellingen zal, veel meer dan nu gebeurt, werk moeten worden
  gemaakt van loopbaanperspectieven en ontplooiingsmogelijkheden voor
  verplegenden en verzorgenden;
  • de inzetbaarheid van personeelsleden zal veel meer dan nu het geval is gerelateerd moeten worden aan hun leeftijd en de mogelijkheden om de fysieke,
  emotionele en cognitieve aspecten van het werk aan te kunnen.
   Tot slot moet een gezondheidszorg voor ouderen ook plaats kunnen maken voor
  gezonde ouderen die zorgdragen voor de zeer ouderen. Op deze manier kan de
  gezondheidszorg eraan bijdragen dat een productieve derde levensfase ontstaat.
  251
  
  gener at iebew ust beleid
  
  noten
  1
  2
  
  252
  
  Op deze algemene typeringen zijn wel uitzonderingen mogelijk, zoals beroepsmatige thuiszorg die binnen een huishouden wordt gegeven.
  De feitelijke informatie uit deze paragraaf is grotendeels afkomstig uit een studie
  verricht ten behoeve van de WRR (Grunveld 1999).
  onderwijs
  
  9
  
  onderwijs
  
  9.1
  
  inleiding
  Veel van de tot nu toe besproken overdrachten gaan naar de hogere leeftijdscategorieën. Er zijn echter ook overdrachten in omgekeerde richting, van oud naar
  jong, namelijk: onderwijs, scholing en opvoeding. Deze overdrachten vinden
  plaats binnen verschillende institutionele kaders:
  • onderwijs, door scholen, universiteiten en particuliere instellingen;
  • scholing, door ondernemingen en andere instellingen waar betaalde arbeid
  wordt verricht, soms in combinatie met onderwijsinstellingen;
  • opvoeding, in huishoudens in de privésfeer.
  In hoofdstuk 7 is al ingegaan op de zorg voor jongeren. Daarbij zijn opvoedingseffecten aan de orde gekomen. De omvang van scholing is moeilijk vast te stellen. Niet alle scholing kan worden gezien als een overdracht tussen cohorten.
  Dit is zeker niet het geval als er sprake is van een profijt op korte termijn, ook
  voor degene die de scholing geeft.
  In dit hoofdstuk ligt het accent daarom vooral op het onderwijs. Tevens wordt
  ingegaan op een mogelijke wisselwerking tussen onderwijsoverdrachten enerzijds en scholing en opvoeding anderzijds. In het hoofdstuk wordt gezocht naar
  een verstandige verdeling van onderwijs over de levensloop, dat wil in een vergrijzende samenleving vooral zeggen: een houdbare verdeling.
   In de volgende paragrafen komt de onderwijssector primair op macroniveau aan
  de orde, dat wil zeggen het onderwijs als stelsel van voorzieningen. Na een aanduiding van relevante veranderingen in de maatschappelijke context (par. 9.3),
  worden in paragraaf 9.4 de overdrachten voor de opeenvolgende cohorten
  beschreven. Hierbij komen ook de feitelijke veranderingen in de rol van de overheid aan de orde. Nadat is nagegaan hoe de verhouding tussen draaglast en
  draagvermogen voor de overdrachten zich in de toekomst zal ontwikkelen
  (par. 9.5), wordt getracht in paragraaf 9.6 een beeld te vormen van een gewenste,
  verstandige balans van overdrachten van onderwijs in de levensloop. Tot slot
  wordt in paragraaf 9.7 onderzocht welke mogelijke consequenties de analyse
  heeft voor het onderwijsbeleid. Voorafgaand is het echter nodig in te gaan op de
  maatschappelijke betekenis van het onderwijs, in het bijzonder ten aanzien van
  de overdracht van menselijk kapitaal (par. 9.2).
  9.2
  
  de overdr acht van menselijk kapitaal
  In deze paragraaf wordt de omvang van onderwijsoverdrachten beschreven aan
  de hand van het bereikte opleidingsniveau en de duur van het onderwijs.
  Het gaat hierbij vooral om onderwijs in de jeugdfase. Met deze beschrijving
  wordt nog geen zicht gegeven op de bredere maatschappelijke functies van het
  onderwijs (zie bijv. Swift 1969: 91), zoals de verhoging van de welvaart, de overdracht van maatschappelijke normen en de versterking van de sociale cohesie.
  253
  
  gener at iebew ust beleid
  
  Gezien de probleemstelling van dit rapport, zullen hier vooral functies aan de
  orde komen die relevant zijn voor de balans van overdrachten tussen generaties.
  Het ligt dan voor de hand dat vooral wordt ingegaan op de betekenis van onderwijs voor de overdrachten van menselijk kapitaal die bijdragen aan de instandhouding en verhoging van de welvaart van opeenvolgende generaties.
  