text: Simulatie is niet echt, toch?
  Citation for published version (APA):
  Rethans, J. J. (2016). Simulatie is niet echt, toch? Maastricht University.
  https://doi.org/10.26481/spe.20160129jjr
  
  Document status and date:
  Published: 29/01/2016
  DOI:
  10.26481/spe.20160129jjr
  Document Version:
  Publisher's PDF, also known as Version of record
  Document license:
  Unspecified
  Please check the document version of this publication:
  • A submitted manuscript is the version of the article upon submission and before peer-review. There can
  be important differences between the submitted version and the official published version of record.
  People interested in the research are advised to contact the author for the final version of the publication,
  or visit the DOI to the publisher's website.
  • The final author version and the galley proof are versions of the publication after peer review.
  • The final published version features the final layout of the paper including the volume, issue and page
  numbers.
  Link to publication
  
  General rights
  Copyright and moral rights for the publications made accessible in the public portal are retained by the authors and/or other copyright
  owners and it is a condition of accessing publications that users recognise and abide by the legal requirements associated with these
  rights.
  • Users may download and print one copy of any publication from the public portal for the purpose of private study or research.
  • You may not further distribute the material or use it for any profit-making activity or commercial gain
  • You may freely distribute the URL identifying the publication in the public portal.
   If the publication is distributed under the terms of Article 25fa of the Dutch Copyright Act, indicated by the “Taverne” license above,
  please follow below link for the End User Agreement:
  www.umlib.nl/taverne-license
  Take down policy
  If you believe that this document breaches copyright please contact us at:
  repository@maastrichtuniversity.nl
  providing details and we will investigate your claim.
  Download date: 13 Jul. 2024
  
  Inaugurele rede
  
  Start met titel dia: “Simulatie is niet echt. Toch?”
  Start actie: ik laat de aanwezigen via een korte simulatie even schrikken.
  “Schrok u ook even? Dacht u misschien ‘ach wat sneu hij is zijn tekst kwijt”. Ik ben mijn tekst echter
  helemaal niet kwijt hoor, ik simuleerde even, speelde een kort rolletje.
  De titel van mijn voordracht gaat daar namelijk precies over. Iemand beweert dat simulatie niet echt
  is, en dat is ook zo: simulatie is NIET echt, maar die persoon twijfelt daar ook direct aan door er aan
  toe te voegen: ‘Toch’? In het vervolg hoop ik duidelijk te maken dat het nu net dat bewust spelen met
  of iets al of niet als echt zal worden ervaren, de kracht van simulatie in onderwijs is.
   Geachte Pro-rector, Raad van Bestuur, College van Bestuur, College van Toezicht, beste collega’s,
  lieve familie en vrienden,
  Deze voordracht gaat over onderwijs en vooral over het maken van onderwijs en niet over die andere
  managementhelft van mijn baan, het opleidingsdirecteurschap. Ik heb vandaag de eer u iets te mogen
  vertellen over het vakgebied ‘human simulation’. Wat een voorrecht dat ik iets waar ik al meer dan 30
  jaar een passie voor heb, nu tot een erkend onderdeel van ons werk kan maken. Ik zeg ons, want ik zie
  deze leerstoel, de eerste op dit gebied in Europa, als een erkenning voor het werk van velen, niet alleen
  hier aan de Universiteit Maastricht, maar ook in den lande.
  Oh, ik zou u toch zoveel willen vertellen als op deze foto (dia) staat, ik barst van de ideeën en ambitie
  daartoe.
  Maar als docent weet ik dat het slechts mogelijk is een publiek een of twee boodschappen mee te
  geven. De rest wordt toch vergeten.
  Nu, dit zijn de twee zaken die ik u echt wil meegeven:
   Het werken binnen het domein van Human Simulation, zowel met simulatiepatiënten (SPs),
  met collega’s die ook met SPs werken en met studenten geeft ongelooflijk veel plezier en
  inspiratie. Werken is dan echt een feest, zoals u hier kunt zien op deze toch recente foto
  genomen van mijn gezin op de bruiloft van onze oudste dochter met daarbij enkele partners.
  Als ik ernaar kijk, en ik hoop u ook, voel ik het plezier weer opkomen. Het is overigens
  (achteraf gezien dan) wel een tijdopname hoor, want meer dan de helft van de partners is
  alweer vervangen door nog betere partners. ‘That is life’.
    Ten tweede: Human Simulation is uniek: er is geen enkele andere simulatie techniek waar
  affect, menselijk gevoel en echt in contact komen met een medemens zo voelbaar aanwezig en
  instructief is. Juist door dat menselijke aspect is de historie van Human Simulation ook zo
  leuk en inspirerend. Het staat bol van persoonlijke anekdotes en ik heb me ook niet kunnen
  bedwingen vandaag voor u een paar anekdotes op te nemen. Human Simulation is vooral,
  maar zeker niet uitsluitend, een unieke methode bij het aanleren van communicatie
  vaardigheden. Als er fouten gemaakt worden in de gezondheidzorg betreft het bijna nooit
  fouten in toepassing van medische kennis maar bijna altijd fouten in de communicatie.
  Ik ga ook proberen, er zijn veel onderwijsmakers in de zaal, u nieuwsgierig te maken en hoop bij u een
  vuurtje aan te steken op het gebied van simulatie en hoop tevens dat u naderhand bij ons aanklopt met
  vragen om ideeën over toepassing van human simulation in onderwijs. Ik bied u dus geen oplossingen
  of uitgebreide onderzoeksresultaten, wel soms voorbeelden, en hoop dat u zichzelf en ons vragen gaat
  stellen. Zo werkt onderwijs nu eenmaal.
  Mijn betoog van 45 minuten valt globaal gesproken in 4 delen uiteen. Ten eerste wil ik u heel graag
  meenemen in de geschiedenis van Human Simulation, zoals wanneer ontstond het fenomeen SP
  (simulatiepatiënt), wat wordt er eigenlijk onder verstaan, wat zijn gangbare definities. Daarna wil ik
  ook stilstaan hoe wij hier in Maastricht en in Nederland/Belgie Human Simulation gebruiken en wat
  daarbij komt kijken. Dat doe ik niet ter borstklopperij, mensen die mij beter kennen weten dat ik daar
  juist een gruwelijke hekel aan heb, maar vooral omdat ik vermoed dat velen niet weten wat we doen.
   Ten derde kijk ik naar de toekomst. Waar willen we naar toe, en daarbinnen droom ik ook over het
  Skillslab. En in de laatste 40 minuten wil ik graag 100.000 mensen bedanken.
  2
  
  Behalve een berg in Maastricht is de Observant ook de naam van het Universiteit Maastricht
  weekblad. Daarin staat elke week een UM medewerker met zijn/haar held. Voor mij is die held
  Howard Barrows. Kijk even goed, hij staat hier rechts op de foto. Ja, ik ben degene met toen nog zwart
  haar. Wij mochten ieder een key-note lezing geven op het oprichtingscongres in 2001 van ASPE: de
  Association of Simulated and Standardized Patiënt Educators. Barrows was neuroloog aan de
  University of Southern California die samen met Stephen Abrahamson in 1964 als eerste een artikel
  over SPs publiceerde, getiteld ‘the programmed patient’[1]. Het idee was al ontstaan in 1960 toen
  Barrows op eind van een examen dag nog eens al zijn neurologische patiënten langs ging die die dag
  als echte examen-patiënt hadden meegedaan aan formele arts-eindexamens. Een van die echte
  patiënten, Sam, klaagde over het ruwe onderzoek dat een van de kandidaten bij hem had uitgevoerd,
  waarop Barrows zich bij Sam daarvoor verontschuldigde. ‘Oh geen probleem hoor’, antwoordde Sam,
  ‘ik heb gewoon mijn reflexen anders bij hem uitgevoerd en ook de gevoelstesten bij hem verkeerd
  geantwoord! Idee als SP geboren!!! De methode werd in de eerste 10 jaar helemaal niet omarmd, er
  was zelfs heel veel weerstand, ook in de populaire pers. Men vond het maar niets en vooral dat het niet
  echt was. Barrows stond overigens ook later aan de basis van ‘Problem Based Learning’, dat nog
  steeds een van de pijlers van deze universiteit is en waar Barrows ook veel indruk mee heeft gemaakt.
   Eerder deze maand vierde deze universiteit haar 40-jarig bestaan. Als ik nu terugkijk, ik begon hier
  zelf in 1975 als medisch student, realiseer ik mij pas goed hoe innovatief de toenmalige Rijks
  Universiteit Limburg was, toen zij al in 1977 op het Skillslab simulatiepatiënt contacten startte, een
  grote verdienste van Pie Bartholomeus en Juul Been.
  Simulatie is ‘in’ en wordt te pas en onpas gebruikt, ook bijvoorbeeld in reclame. Kijk maar eens naar
  deze snapshot uit een recent KLM magazine waarin gesteld wordt dat de verlichting in de nieuwe
  dreamliner de zonsopgang/ondergang ‘simuleert’ of wat dacht u van dit lokaal gazetknipsel van
  december jl waarin zgn. ‘mysteryshoppers’ van onder de 18 (feitelijk heimelijke SPs)
  alcoholverkooppunten bezochten om te kijken of ze alcohol konden krijgen.
  Het woord Simulatie zou uit het Latijn komen (simulatio) en zou staan voor nabootsing, geveinsdheid,
  huichelarij, de schijn voorgeven, voorwenden, veinzen, huichelen. U hoort het: allemaal heel positieve
  begrippen! Ik vond in het Engels gelukkig ook een meer positieve betekenis: ‘Simulation is taken from
  the Latin simulare, ‘to copy, represent’ and is used as a method that enables the learning and training
  of individuals and teams by recreating ‘real’ situations’[2].
  Simulatie als techniek is oorspronkelijk afkomstig uit de vliegtuigindustrie en wordt in onderwijsland
  gedefinieerd als: ‘een techniek om echte ervaringen te vervangen of te vergroten door gestuurde
  ervaringen die aspecten van de echte wereld op een volledige actieve manier opwekken of
  repliceren’[3].
  Simulatie komt dus feitelijk neer op ‘the art of make believe’ Je brengt lerenden in een situatie waarin
  ze menen dat het echt is.
   Hoe doe je dat? Ik heb destijds de eer gehad het eerste onderwijs blok in de medische opleiding te
  coördineren, getiteld: Acute Nood. Doel was studenten niet alleen de eerste beginselen bij te brengen
  in kennis en kunde op dit gebied, maar hen ook aan den lijve fysiologische verschijnselen te laten
  ervaren wat een spoedgeval met je doet als hulpverlener. Ik opende het blok met een lezing in een
  collegezaal met 250 studenten, waar tussenin ik her en der getrainde SPs had neergezet. Die vielen
  niet op want er zitten ook altijd docenten in zo’n zaal. U moet zich voorstellen, maandagmorgen 1
  september half 9, studenten in het eerste uur van de opleiding, 17-19 jaar oud, net op kamers, stik
  nerveus, beetje rumoerig. Ik kom 30 seconden voor half 9 haastig door de zaal lopend binnen, witte
  doktersjas aan, dikke stapel papieren onder mijn arm, stethoscoop om mijn nek en ik simuleer of ik
  jaar 3 open. ‘Ja, zitten nu allemaal, ook daar achterin, koppen dicht, ik ben Prof Donkers,
  kindercardioloog, en ben jullie jaar 3 coördinator; genoeg gekletst nu, de vakantie is over! Dit is
  zoals jaar 3 er voor jullie uit gaat zien, we beginnen met cluster Circulatie’ en intussen laat ik dat ook
  achter me op een grote dia zien. Na 45 seconden gaan enkele vingers in de eerste rijen aarzelend
  omhoog die ik direct weg sabel: ‘nee, geen vragen nu, straks pas’, waarna ik mijn betoog vervolgde
  met dia twee. Na korte tijd weer vingers omhoog waarop ik me wel laat onderbreken, waarop men zei
  
  3
  
  dat dit niet jaar 3 maar jaar 1 was! Ik veins grote verbazing ‘he, wat, niet jaar 3, heb ik het dan fout,
  moet ik ergens anders zijn?’ (voorzichtig gelach in de zaal) en ik zeg dat ik direct het
  onderwijsinstituut ga bellen. Dat doe ik door een deur achter op het podium te openen en daar achter
  deels zichtbaar op en neer te lopen en ‘te doen alsof ik bel’. Ik laat dus de studenten alleen in de zaal.
   Nu had ik onze SPs in de zaal zo geïnstrueerd dat ze, als ik weg was, langzaam een voor in elkaar
  zouden zakken, flauwvallen dus. Dat kon ik ook goed horen van achter het podium aan de
  consternatie die nu ontstond. Na een paar minuten komt 1 student aarzelend door de deur naar me
  toegelopen die ik eerst weer wegwuif (“Stt, je ziet toch dat ik aan het bellen ben!”). Echter dat lukte
  niet helemaal want de student dringt aan: “Sorry professor, maar er worden mensen niet goed in de
  zaal!”. “He, he?”. Op dat moment loop ik weer het podium op en zie dat sommige studenten zich zo
  veel mogelijk afzijdig houden en anderen druk in de weer zijn rond de SPs! Op dat moment vind ik
  het ook wel genoeg en zeg “stop stop het is allemaal simulatie”. Grote opluchting en nerveus gelach.
  Vervolgens gaven we als blokplanningsgroep een lezing waarin we ingingen op de door hen zojuist
  ervaren lichamelijke en psychische verschijnselen en de relatie met acute nood. Wat hadden we dus
  bereikt, ook voor docenten? Studenten wisten direct dat we hier met SPs werken; dat je dat niet merkt
  als je het niet weet, en dat je SPs kunt gebruiken als startpunt van leren.
  Zijn er vandaag ook SPs in de zaal aanwezig, vingers omhoog graag? Pff, blij dat ik hier sta en niet in
  de zaal zit!
  Omdat het zomer was hebben ze er op het onderwijsinstituut niet veel van gemerkt, maar wel op het
  Skillslab omdat ik daar al veel langer werk, en men mij beter kent. Want in de zomer van 2014 heb ik
  mij uiteindelijk na jaren van rugklachten alsnog met tegenzin moeten laten opereren aan een hernia.
   Het ging echt niet langer zo. 24 uur na de operatie kreeg ik echter een complicatie: ik had nog niet
  geplast en dat is niet goed, dat moet namelijk wel, is zelfs belangrijk. Nu, de dokters onder u zullen het
  wel weten, want dan gaan ‘ze je helpen’!
  Je moet dan namelijk gekatheteriseerd worden, dus je krijgt een dunne kunststof slang in je plasbuis
  (zichtbaar op dia) geschoven, terwijl je ook nog barst van de rugpijn na de operatie maar ook wel
  plasdrang hebt!
  Daar kwam ze dan! Ik zag die verpleegster (zichtbaar op dia) best wel zitten, maar wat ze in haar hand
  had niet!
  Dus daar lag ik dan... En nu denkt u natuurlijk, ja ja, dat is Jan-Joost op deze dia niet, hij simuleert,
  maar…, -sorry mama, het is lang geleden dat u me zo zag- dat is Jan-Joost wel! Maar is wat u allen
  ziet nu wel echt wat het lijkt dat het is?
  Want kijk eens echt goed: mijn hele gevalletje is van plastic!!! Dit is een voorbeeld van een hybride
  gebruik van HS: een simulatiepatiënt (ik) gecombineerd met een kunstmatig ‘iets’, een simulatiekatheter model. Op deze volgende dia een ander voorbeeld daarvan in Londen, waar ik met mijn
  collega Jean Hoeberigs ben geweest om er meer over te leren. Deze SP simuleert blindheid en haar
  arm is een kunstarm waar studenten een infuus in moeten aanbrengen [4].
  De gezondheidszorg waar we medisch studenten voor opleiden is in de loop der jaren uiteraard
  veranderd, zo weten we meer hoe het elders eraan toegaat, soms met alleen een stethoscoop, soms wat
  technisch ingewikkelder en duurder, maar er is 1 iets dat hetzelfde is gebleven.
   Er is namelijk maar 1 stimulus waar studenten echt van gemotiveerd worden en dat is: studenten
  willen patiënten zien [5,6]! En die bieden we ze ook: we bieden ze papieren casuïstiek, digitalepatiënten-video’s, we demonsteren patiënten, we laten studenten ons observeren etc.
  Maar uit modern onderzoek over leertheorieën (dat zijn theorieën die gaan over hoe studenten het best
  iets kunnen leren) weten we inmiddels een aantal zaken als het gaat over het leren van vaardigheden.
  Het is bijvoorbeeld al lang niet meer zo, dat optimaal leren van vaardigheden gezien wordt als het
  passief overbrengen of als het ware inslikken van kennis. Nee, we moeten lerenden in staat stellen
  actief bezig te zijn met zelf-leren. Leren doe je best via het gericht zelf opdoen van ervaringen,
  ‘experiential learning’ genoemd [8,9], en ook via de mogelijkheid iets steeds opnieuw en bewust en
  liefst op elk gewenst moment te kunnen oefenen. Dat laatste noemen we ‘deliberate practice’ [10].
  Denkt u bijvoorbeeld maar eens aan het aanleren van schoenveters strikken: daar kan je een leuk lesje
  over lezen en plaatjes van bekijken maar uiteindelijk zal je het moeten oefenen, leren van je fouten en
  weer moeten oefenen, net zolang tot je het automatisch kunt. Voor effectief leren weten we inmiddels
  ook dat er altijd feedback ingebouwd moet zijn. Sterker nog: zonder feedback, geen leren [11]! En dat
  
  4
  
  er een veilige leeromgeving moet zijn [12]. Ook weten we dat hoe echter iets door lerenden beleefd
  wordt, met andere woorden hoe authentieker de leeropdracht, bijvoorbeeld ook echte patiënten, hoe
  beter de lerende het in de praktijk zal doen [13]. En nog een voorwaarde: onderwijs moet ingepland
  worden in een curriculum [12,13].
   Samengevat: om een vaardigheid goed te leren: ervaring laten opdoen, bewust en herhaald oefenen,
  feedback, ingepland in een curriculum, een veilige omgeving en zo authentiek mogelijk, liefst dus met
  echte patiënten.
  Maar als we kijken naar het gebruik of toegang tot echte patiënten zijn er helaas toch een paar
  problemen. Want echte patiënten moeten ook wel beschermd worden voor onervaren lerenden; echte
  patiënten kunnen niet 10 keer op een dag optreden (ze zijn namelijk ziek); als het om toetsing gaat zijn
  alle echte patiënten met elkaar vergeleken nooit even moeilijk; echte patiënten kunnen we niet op een
  gewenst moeilijkheids-niveau ‘afstellen’; het is ook steeds lastiger om echte patiënten te vinden die
  willen meewerken en echte patiënten zijn afhankelijk van hun arts en niet getraind in het geven van
  feedback.
  Ik kan dit laatst nog sterker illustreren. Dit is een foto van Martin Gerards, een heel ervaren SP. Enkele
  jaren geleden kreeg Martin prostaatkanker en, achteraf gezien, korte tijd voor zijn overlijden bezocht
  ik hem in het ziekenhuis. Tijdens dat uiteindelijk erg persoonlijke gesprek vertelde Martin dat de arts
  die hem slecht nieuws bracht dat op een heel slechte manier had gedaan, waarop ik hem durfde
  vragen: “Martin, heb je die arts feedback gegeven?”. Martin was daar namelijk ervaren in. Hij schudde
  mistroostig zijn hoofd en zei “nee, daar staat je hoofd op dat moment helemaal niet naar”.
   In tegenstelling tot echte patiënten zijn SPs dus wel altijd beschikbaar, gereed en bereid om
  lichamelijk onderzocht te worden, onderling vergelijkbaar, zo moeilijk-makkelijk als het onderwijs dat
  wil, studenten mogen er fouten bij maken, kunnen een time-out inlassen, je kunt spelen met de tijd bijvoorbeeld direct na afloop van een consult eenzelfde rol spelen maar dan zeggen dat het inmiddels
  3 maanden verder is - en SPs zijn getraind om FB te geven [14.15].
  Gaandeweg is bij het aanleren van vaardigheden nu de volgorde ontstaan van: opdoen van theoretisch
  kennis, leren op simulatiemodellen, leren op elkaar, leren op simulatiepatiënten, leren onder supervisie
  bij echte patiënten en zelfstandig leren bij echte patiënten [16].
  Naast het feit dat authentieke patiënten dus toch niet altijd de beste leersituatie bieden zijn er meer
  redenen waarom simulatie in onderwijs de laatste jaren ‘booming’ is.
  Vooral vanuit de Verenigde Staten, maar inmiddels wereldwijd, wordt een toenemend belang gehecht
  aan patiënt veiligheid en doelmatigheid; het voorkomen van fouten staat centraal [17]. Zo vinden nu
  trainingen als reanimatie standaard in een simulatieomgeving plaats.
  Tegelijk, en eigenlijk paradoxaal, is het zo dat door een beperking van het aantal werkuren in de zorg
  het aantal patiëntcontacten per zorgverlener per week afneemt, dus de kans op krijgen van ervaring
  vermindert, maar dat de steeds veranderende medische technologie, zoals bijvoorbeeld het toenemend
  gebruik door artsen van allerlei soorten scopen, juist vereisen dat die vaardigheden steeds beter
  beheerst worden. En dat laatste kan eigenlijk alleen maar in gecontroleerde veilige
  simulatieomgevingen waarin human simulation een plaats heeft en waarin we ook kunnen meten of
  iemand iets beheerst. Tevens is er een toenemende noodzaak tot teamtrainingen en juist deze
  trainingen zijn ook heel goed te organiseren binnen simulatie – onderwijs [18].
   Ik deel de wereld van simulatie voor het gemak in drie delen die allemaal dezelfde leert-theoretische
  achtergrond hebben. Je kunt als het ware aan een soort thermostaat knop draaien op welk aspect je wilt
  focussen: Non-human simulatie, Human simulatie en de combinatie ervan Hybride simulatie.
  1. Non-Human, of door technologie bevorderde, simulatie betreft het gebruik van niet-levende
  simulatiemodellen. Dit kunnen eenvoudige deeltaaksimulatoren zijn, bijvoorbeeld een
  kunststof gynaecologisch bekken, maar ook complexe technische simulatoren, bijvoorbeeld
  fysiologische simulatiemodellen en robottechnologie [19]. Vooral goed dus om technische en
  procedurele zaken onder de knie te krijgen
  2. Human Simulation: het gebruik van levende simulatie ‘personen’ [14]. Hieronder rangschik ik
  ook onze zogenoemde GOM en MOM-personen: vrouwen en mannen die studenten de kans
  bieden het gynaecologisch of andro-genitaal onderzoek op henzelf te oefenen en daarbij
  feedback geven. Ik herhaal: HS is uniek vanwege het affect. Geen enkele andere ‘methode’
  
  5
  
  kan zo een student observeren, voelen, contact krijgen, ruiken zelfs en dus vanuit een
  patiëntperspectief feedback geven
  3. Hybride Simulatie, waarin dus zowel technische als communicatie vaardigheden in
  combinatie kunnen worden geoefend [4].
  Nu focus ik in deze lezing wel vooral op het patiënt-formaat van een SP, maar u kunt zich voorstellen
  dat ook op tal van andere vakgebieden HS mogelijk is en al gebruikt wordt bijvoorbeeld een
  simulatie-student voor oefening bij mentorgesprekken of een simulatie-cliënt in de advocatuur, bij
  simulatie van sollicitatiegesprekken etc.
  Het gebruik van SPs heeft ook wel geleid tot wat beschreven is als ‘een shift of power’: leken krijgen
  namelijk een stem in de opleiding van gezondheidswerkers in opleiding [20]. Dat is iets waar velen
  van ons nog aan moeten wennen.
   Maar wat is nu een eigenlijk simulatiepatiënt en wat is een gestandaardiseerde patiënt, in Engelstalige
  literatuur heel onhandig allebei als SP afgekort? Een verschil dat pas is aangebracht door Europese
  invloeden op het oorspronkelijk Amerikaanse begrip.
  Een simulatiepatiënt is een leek die getraind is een patiënt uit te beelden in al diens facetten, zowel
  mentaal als lichamelijk [14, 21, 22]. De nadruk hierbij ligt op authenticiteit, zo echt mogelijk als in de
  praktijk. Bijna alles kan gesimuleerd worden, zelfs een klaplong.
  Bijvoorbeeld de SP rol van mevrouw of mijnheer Jansen met pijn in de schouder. Als ex-huisarts weet
  ik nog wel dat in het echt geen enkele patiënt met pijn in de schouder hetzelfde verhaal heeft. Ik wil
  dus diverse SPs trainen die allemaal pijn in de schouder hebben, maar verschillen in bijvoorbeeld
  leeftijd, karakter, beroep, ontstaan van de klacht, verschillend gesimuleerde lichamelijk afwijking en
  verschillen in de reden om naar de dokter te gaan. Op deze manier kan ik dus studenten verschillende
  varianten aanbieden op het door ons gewenste onderwijskundig verantwoorde niveau.
  Een gestandaardiseerde patiënt is feitelijk ook een simulatiepatiënt, maar dan met de nadruk op
  standaardisatie [14, 21-23]. Allemaal hetzelfde dus - klonen zo u wilt.
  Dus zo creëer ik opnieuw patiënten, maar nu allemaal mevrouwen Jansen die allemaal exact hetzelfde
  simuleren: identieke oorzaak, identiek verhaal, identiek beroep, identieke lichamelijk afwijking, zo
  identiek mogelijk karakter etcetera.
   Wat zijn de implicaties van die verschillen tussen simulatiepatiënt en gestandaardiseerde patiënt met
  betrekking tot het trainen ervan?
  Simulatiepatiënten trainen we het liefst individueel waarin we ter plaatse samen met de SP
  geïndividualiseerde patiënten creëren met als motto ‘alles is echt, behalve de klacht’: dus eigen
  leeftijd, eigen karakter, eigen leef/gezinscontext. Heel makkelijk te onthouden dus. Bij een
  gestandaardiseerde patiënt heb ik juist liever een groepstraining en heb zelfs een vooraf uitgeschreven
  rol die SPs echt moeten gaan onthouden. Ik heb in de VS gestandaardiseerde rolbeschrijvingen gezien
  die 14 pagina’s lang zijn, zo erg gedetailleerd.
  En wat zijn nu met betrekking tot gebruik de verschillen tussen simulatiepatiënten en
  gestandaardiseerde patiënten?
  Simulatiepatiënten kunnen beter gebruikt worden in onderwijs (waarbij SPs ook feedback geven)
  waarin we studenten bewust op hun eigen niveau geënsceneerde situaties kunnen voorzetten [24].
  Gestandaardiseerde patiënten kunnen we het best inzetten tijdens examens, want steeds even moeilijk,
  of voor vergelijkend onderwijskundig onderzoek maar ook voor onderzoek in de echte dagelijkse
  gezondheidszorgpraktijk. Hierin laten we incognito gestandaardiseerde patiënten echte praktijken
  bezoeken zonder dat de te bezoeken artsen weten dat er eigenlijk getrainde en dus ‘fake’ patiënten
  voor zich in de spreekkamer zitten [25].
   Het gebruik van gestandaardiseerde patiënten aan medische opleidingen in de VS, en Canada, is daar
  overigens sinds 2004 ongelooflijk toegenomen vanwege het toen door de NMBE, de National Board
  of Medical Examiners, instellen van een Nationaal arts licentie examen [26]. Dat examen bestaat uit
  een toets met een groot aantal gestandaardiseerde klinische situaties gespeeld door gestandaardiseerde
  patiënten op een aantal test-sites in de VS. Dus op elk van die verschillende landelijke test-sites zijn
  op hetzelfde moment exact dezelfde gestandaardiseerde patiënten aanwezig die deze artsen ook
  allemaal scoren met behulp van dezelfde gestandaardiseerde checklists: het is bijna industrieel. Zo ken
  ik daar een collega die beschikt over 15 SP trainers en meer dan 300 getrainde gestandaardiseerde
  
  6
  
  patiënten. Sowieso zijn SP-programma’s in de VS deels ook commercieel van opzet: men verhuurt
  zijn patiënten aan allerlei opleidingen. Dit zou hier in Maastricht misschien ook kunnen in het licht
  van valorisatie.
  Er is overtuigend wetenschappelijk bewijs dat goed getrainde SPs niet van echte patiënten te
  onderscheiden zijn, dat ze beter dan artsen in staat zijn studenten via checklists consequent te scoren
  op hun handelen en dat SPs effectief zijn in groei bij lerenden van zowel communicatie als technische
  vaardigheden [27].
   En wat doen wij in Maastricht? Ons binnen FHML en het SK opgezette simulatiepatiënt-gerelateerd
  onderwijs en onderzoek is zowel nationaal als internationaal bekend om twee redenen. Ten eerste
  vanwege het gebruik van SPs in ons Consultvoerings en Reflectie onderwijs (CORE genaamd) en
  vanwege het feit dat we de eerste waren in Europa en een van de eerste op globaal niveau met wat
  destijds door anderen genoemd werd baanbrekend onderzoek op het gebied van incognito
  gestandaardiseerde patiënten [28]. Hoe leuk kan het wezen!!
  Het CORE programma is een drie jaar durend, echt longitudinaal onderwijsprogramma in onze
  bachelor geneeskunde, zowel in het Nederlands als in het Engels aangeboden, waarin we studenten
  individueel authentieke leersituaties aanbieden, voornamelijk bestaande uit spreekkamer situaties
  waarin studenten a.h.w. ‘doktertje spelen’ met getrainde simulatiepatiënten [29]. We noemen die
  situaties SPC’s: simulatiepatiënt contacten. Geen enkele andere medische opleiding in de wereld biedt
  haar studenten een dergelijk longitudinaal en intensief programma aan.
  Op elk moment in die drie jaar zijn er ongeveer 1200 studenten, 100 docenten en 70 SPs bij betrokken
  en worden er per jaar meer dan 4500 digitale opnames van gemaakt en bewaard met een software
  programma dat wij als eerste in Europa aan mochten kopen. De logistiek van CORE is ook niet
  eenvoudig.
  CORE is opgezet volgens de meest moderne onderwijskundige inzichten. Het programma biedt
  studenten de kans de door hen opgedane theoretische kennis in parallel lopende onderwijsblokken en
  opgedane lichamelijk onderzoek vaardigheden te integreren in een ‘echt’ consult, 1x in de 3 a 4
  weken.
   CORE dwingt studenten tot het zichtbaar voorbereiden op SPCs door het vooraf digitaal uitschrijven
  van leerdoelen; biedt hen vervolgens de kans die leerdoelen te oefenen in een gesprek met een SP;
  biedt hen de gelegenheid feedback te vragen en te ontvangen van de SP, en dwingt hen na het SPC
  andere feedback te vragen aan hun docent en medestudenten. Op basis van al die feedback moet de
  student een verbeterplan maken en mag dan weer een volgend SPC doen waarin de student weer beter
  kan worden etcetera. Het SP-deel van het programma heeft tot veel internationale publicaties geleid
  door o.a. toenmalige studenten als Lidewij Wind, Tim Linssen en vooral Lonneke Bokken (zij ook
  met een proefschrift) zoals als eerste ter wereld publiceren op het gebied van
  meetinstrumentontwikkeling voor de kwaliteit van SPs [30], maar ook over opzet van longitudinale
  simulaties [31, 32], het gebruik van tieners als SPs [33, 34] en de impact van het spelen op SPs zelf
  [35]. Het moet immers wel bij simuleren blijven en dat is niet altijd het geval: SPs krijgen soms
  klachten na het spelen.
  De rol van SP in een SPC is, mogelijk in tegenstelling tot wat u zou denken, verre van eenvoudig.
  Een SP moet namelijk zowel zijn/haar rol zo authentiek mogelijk spelen, en dus de rol kennen,
  tegelijkertijd goed in de gaten houden wat een student zegt en gedragsmatig doet en vooral goed
  ervaren wat het effect is daarvan op jou als patiënt en dat vervolgens in een tweegesprek met de
  student na het SPC aan de orde kunnen laten komen.
   Een SP moet dus zowel op de grond zijn als met een helikopter boven het consult hangen en het
  patiënten perspectief in de feedback aan de orde stellen. Stel je bent als SP in je rol echt
  geëmotioneerd omdat je zorgen over je aandoening hebt, bijvoorbeeld ‘je bent bang dat je kanker hebt
  bij je buikklachten’ maar de student vraagt alleen maar zaken als “en hoelang heeft u die klachten nu?
  En bent u er ook misselijk bij? En eet u wel goed? Nou, dan ga ik u maar eens even onderzoeken”.
  Als SP moet je dan achteraf in de feedback in staat zijn, zelfs eigenlijk als de student er niet om vraagt
  omdat deze het totaal niet in de gaten heeft, op een heel nette manier daarover iets te zeggen.
  Bijvoorbeeld: “toen je mij steeds maar vragen stelde over de aard van mijn klachten, miste ik vragen
  naar hoe ik mij van binnen voelde, wat mijn zorgen waren en zo. Kun je je daar iets bij voorstellen?”.
  7
  
  Het zijn precies die competenties, rol-echt en -vastheid, het kunnen observeren van een ander, het zelf
  kunnen ervaren en dit kunnen verwoorden achteraf, die maken dat het niet eenvoudig is een goede SP
  te zijn. U moet zich daarbij ook nog eens realiseren dat alles wat een SP bij ons doet tijdens het spelen
  van zijn/haar rol, soms zelfs 10x op een ochtend, wordt opgenomen en altijd door minimaal 10
  anderen wordt bekeken. SPs zijn dus heel kwetsbaar voor kritiek en ik vind het de taak van SP-trainers
  om steeds te bekijken of die kritiek constructief is en om SPs echt te verdedigen tegen onterechte
  opmerkingen.
   In de NVMO werkgroep Simulatie en Gestandaardiseerde patiënten waarin alle collega’s van 13
  Nederlandstalige medische opleidingen van Nederland en België samenwerken wisselen we
  ervaringen over SPs uit en werken we samen aan de verbetering van SP onderwijs in onze curricula.
  Zo zijn we erin geslaagd, mede door mijn collega Anne Elgersma, een landelijk digitaal toegankelijk
  SP-rollen-bestand te maken. Elke deelnemende opleiding heeft minimaal 30 SP rollen daarin gestopt,
  vrij te gebruiken door alle anderen. Dat is onderwijskundige samenwerking waar ik beretrots op ben.
  Ik schilderde zojuist hoe we in Maastricht SPs inzetten in ons curriculum, maar dat is zeker niet de
  enige manier.
  Via intensief overleg hebben we opnieuw in landelijk verband 6 verschillende parels beschreven hoe
  SPs kunnen worden ingezet, steeds afhankelijk van specifieke onderwijskundige doelen [36]. Die
  werkwijzen variëren van het in onder andere in Amsterdam werken met getrainde acteurs in de
  masterfase van de opleiding tot het in Utrecht door studenten individueel kunnen uitspelen in een SP
  contact ‘op bestelling’, namelijk op geleide van wat studenten zelf aangeven moeilijk te vinden. In
  Nijmegen, Gent, en nu ook hier in Maastricht, worden SPs ook ingezet in een carrousel: een aantal
  korte direct op elkaar volgende SP contacten met een gezamenlijke nabespreking. In Rotterdam
  werken studenten in een groep met SPs waarbij ze door een docent na elke zin onderbroken worden
  met de vraag ‘en wat gaat er nu door je hoofd?’. Deze samenwerking laat heel goed zien dat elke
  opleiding op zijn eigen manier gebruik kan maken van Human Simulation: er is niet een ‘one and
  only’ manier! We staan als groep open voor elke vraag van onderwijsmakers om mee te denken hoe
  Human Simulation in te zetten.
   Ik memoreerde al eerder aan ons eigen onderzoek op het gebied van incognito gestandaardiseerde
  patiënten. De allereerste studie op dit gebied in Science uit 1973, Sane in Insane Places, vrij vertaald
  ‘Niet-Gek in een Gekkenhuis’ leest als een thriller [36]. Rosenhan, zelf een psychiater, vroeg zich af
  of zijn collega’s op psychiatrische ziekenhuis afdelingen wel in staat waren ‘gekken’ te onderscheiden
  van ‘gezonden’. Hij stuurde 8 wat hij noemde pseudopatiënten, hij was er zelf ook 1, naar opname
  afdelingen van 12 psychiatrische klinieken waar de fake patiënten zich aanmeldden en zich lieten
  opnemen met als klacht dat ze ‘stemmen hoorden die zeiden dat hun leven leeg en zinloos was’. Die
  klinieken wisten niets van dit onderzoek.
   Ik moest overigens bij dit artikel steeds aan de film ‘One flew over the Cuckoo’s nest’ uit 1975
  (regisseur Miles Forman) denken. Rosenhan instrueerde de pseudo patiënten zich direct na opname
  weer echt ‘normaal’ te gaan gedragen, onder andere door direct te zeggen dat de stemmen die ze
  hoorden weg waren. Resultaat: alle pseudo patiënten werden toch langere tijd opgenomen, tot zelfs 52
  dagen lang, en allen ontslagen onder de diagnose ‘schizofrenie-in remissie’! De beschrijvingen van
  deze pseudo patiënten zijn echt hilarisch. Zo vermelden ze dat de eerste die direct in de gaten waren
  dat ze niet gek waren de andere patiënten waren! De klinieken waren uiteraard laaiend over dit
  onderzoek: ‘als we dit geweten hadden, hadden we wel eruit gepikt’ et cetera. Voor een vervolg
  onderzoek maakt Rosenhan dus bekend dat hij weer pseudopatiënten gaat sturen en vraagt na 3
  maanden welke patiënten het dan wel waren. Hij ontvangt dan een hele lijst met namen. Klein detail:
  Rosenhan had geen enkele pseudopatiënt gestuurd!!
  Hierdoor geïnspireerd, maar dan wel op een goede wetenschappelijke manier, dus met onder andere
  betrouwbaarheidsmetingen van onze gestandaardiseerde patiënten en met verkregen toestemming,
  hebben we binnen FHML veel ervaring opgedaan met het onderzoek via zogenoemde ‘secret’
  incognito gestandaardiseerde patiënten, zowel in de eerste lijn als in de specialistische werkomgeving.
  In proefschriften van mijzelf [38], Paul Ram [39], Bas Maiburg [40], Lars Saebu in Noorwegen
  [41,42], Lieve Peremans in Belgie [43], Simone Gorter [44], Hay Derkx [45], Jochen Cals [46], Lisa
  Houwink [47] en recent nog Marloes van Onna [48] laten we als FHML zien dat, gemeten via
  
  8
  
  incognito SPs, de echte praktijk er vaak anders uitziet dan je zou verwachten en maken we het effect
  van gegeven onderwijs in de praktijk zichtbaar.
   Wat zijn nu de uitdagingen binnen Human Simulation? Ik zei bij aanvang al dat deze lezing over het
  maken van onderwijs maken gaat.
  Human Simulation moet echt een plaats krijgen in onze masterfase van de arts opleiding en in de
  specialistopleidingen, zodat studenten/artsen ook daar systematisch aan hun communicatie kunnen
  blijven werken, anders gaat hun reeds bereikte niveau verloren: vaardigheden moet je immers blijven
  oefenen.
  Uit grote reviews blijkt dat simulatie als methode gewoon effectief werkt en dat we effecten van
  simulatie niet meer hoeven te bewijzen met controle groepen zonder interventie, maar dat we beter
  binnen bestaande simulatie-technieken moeten kijken naar wat het beste werkt en hoe [19,49].
  Detaillering dus, zoals onderzoek naar hoe we SPs nu het beste kunnen trainen in feedback-geven, of
  in welke mate human simulation ook bedreigend kan zijn voor studenten, met zelfs een mogelijk
  negatieve impact op het leren en hoe je dat kunt beïnvloeden. Mijn collega Annelies Lovink van
  Universiteit Twente is gestart met een onderzoek hoe we SPs beter kunnen selecteren. We moeten ook
  echt een landelijk docentenprofessionalisering curriculum maken voor SP-trainers en meer
  systematisch onderzoek doen naar gebruik van dramatechnieken in de training van SPs. We moeten
  ook onderzoek opstarten naar waar binnen CORE de gegeven feedback op eenzelfde consultervaring
  door SPs, studenten en docenten nu precies in verschilt om zodoende hier onderwijskundig effectiever
  gebruik van te kunnen maken.
  En nu er onderwijskundig gezien steeds meer aandacht komt voor op werkplaats gericht onderwijs en
  toetsing (dus in de echte praktijk) lijkt het me uitermate zinvol samen met anderen opnieuw te kijken
  hoe we incognito SPs hierbij weer in kunnen zetten [50].
   Non-Human simulatie expertise binnen MUMC (via Pieter Borg) en Human Expertise binnen het
  Skillslab (ikzelf) hebben al geruime tijd geleden elkaar opgezocht om van elkaar te leren. Maar we
  gaan verder. Samen met Michel van Zandvoort, Uli Strauch, Prof. Laurents Stassen en John Jongen en
  met steun van de raad van bestuur van het MUMC, de directie van het FHML Onderwijsinstituut, en
  ook met support van onze afdeling Onderwijs Ontwikkeling en –research zijn we aan het werken aan
  een geïntegreerd Simulatie Expertise Centrum [51]. Hierin moeten alle practiserende
  zorgprofessionals, en juist ook zij die nog in opleiding zijn, binnen het Maastricht UMC+ gefaciliteerd
  worden om een breed scala aan vaardigheden aan te leren en te onderhouden.
   Het gaat hierbij nadrukkelijk om samenwerking. Doelen zijn:
   Het ontwikkelen van simulatie onderwijs
   Het aanbieden en faciliteren van simulatie onderwijs, inclusief toetsing
   Het stimuleren van onderzoek op het gebied van simulatie
   Het zich ontwikkelen tot een certificeringsinstituut
  In de voorlopige uitwerking van dit paraplu-centrum worden 3 lokaties voor simulatieonderwijs
  beschreven:
  1. dedicated onderwijsruimtes los van de werkplek. Hierbij staat centraal dat het onderwijs aan
  medisch studenten in de bachelor-fase van hun opleiding en aan leerling verpleegkundigen
  plaats te dient te vinden in een veilige leeromgeving in specifiek voor onderwijs ingerichte
  gebouwen met simulatie faciliteiten
  2. werkplekken in het ziekenhuis moeten meer voor onderwijs geschikt worden gemaakt. Het
  gaat hier om onderwijsactiviteiten waar het onderwijs krachtiger wordt door het in de
  toekomstige werkcontext plaats te laten vinden, met SPs of met echte patienten. Denk aan
  grotere spreekkamers met bijv one-way screens, opname faciliteiten en voor- en
  nabespreekruimtes. Ook gaat het om per bouwlaag centraal gelegen learning spaces die voor
  onderwijs geschikt zijn voor oefening met deeltaaksimulatoren
  3. Een centrale omgeving met veelal high tech non-human simulatiefaciliteiten waarvan aanschaf
  kostbaar en waar mogelijk een beperkte bezettingsgraad is.
  9
  
  Dit plan is ambitious en vereist een lange termijn visie en planning, waarbij ik een beroep doe op alle
  betrokkenen om aan dit lange termijn ideaal vast te blijven houden, ondanks dat we soms tussentijds
  ad-hoc oplossingen zullen moeten accepteren.
  Mijn leerstoel biedt ook de mogelijkheid innovatieve methoden binnen ons skillslab te stimuleren. Het
  SK is een unieke onderwijskundige afdeling, behoort tot een van de eerste skillslabs in de wereld en
  heeft als opdracht het maken en geven van excellent onderwijs in vaardigheden [52].
   Dat zijn: Lichamelijk onderzoek vaardigheden – bijvoorbeeld hoe luister je naar een hart;
  Communicatieve vaardigheden -hoe voer je een consult-; en Laboratorium vaardigheden- hoe
  onderzoek je bijvoorbeeld bloed? Ik verkeer in dit opzicht overigens in een vreemde positie. In mijn
  rol als opleidingsdirecteur mag ik geen zitting meer hebben in de leiding van het skillslab en kan hen
  alleen nog van ideeën voorzien. Ik weet mij gelukkig op het SK omringd door heel toegewijde
  collega’s, bijna allemaal artsen die geheel voor onderwijs gaan. Dat is mooi.
   Het SK moet met ingang van 1 juli 2016 gaan verhuizen naar dit gebouw. Feitelijk een ongewenste
  situatie, studenten moeten nu echt naar buiten om bij ons te komen. Maar deze nieuwe huisvesting
  biedt ook kansen tot hernieuwde profilering. Als ik de formele evaluaties van alle SK
  vaardigheidstrainingen, ingevuld door studenten, van de afgelopen jaren bekijk, zie ik, op een enkele
  uitzondering na, vooral heel hoge cijfers! Chapeau! Maar in plaats van wat nu gebeurt, het besteden
  van vergadertijd om wat extra franje aan te brengen bij een training, stel ik voor: stoppen daarmee!
  We doen ‘copy-paste’ van alle SK trainingen en voeren die trainingen as jaar exact hetzelfde uit. Ze
  zijn immers al goed!
  De hierdoor vrijgekomen grote hoeveelheid vergadertijd besteden we verplicht aan alleen maar
  innovatieve zaken, zoals een hernieuwde oriëntatie op nationale en internationale ontwikkelingen, we
  nodigen mensen van buiten af uit om bij ons stage te lopen en lezingen te houden, we gaan zelf ook de
  hort op om elders een tijdje stage te lopen en ja, je moet dan wel even uit je comfortzone, mogelijk
  ook qua werkdagen. De internationale ambitie, nu begrijpelijkerwijs voor een deel ondergesneeuwd in
  de logistieke waan van alle dag, moet m.i. echt weer terug! We zijn dat aan onze stand verplicht!
  Een van de innovatieve ontwikkelingen die ik ook graag wil introduceren op het SK is het gebruik van
  zogenaamde Physical Teaching Associates (PTA’s) die op veel medische opleidingen in de Verenigde
  Staten al ingezet worden [53]. Wat zijn dat? PTA’s zijn uitermate goed getrainde leken die studenten
  de basale beginselen van lichamelijk onderzoek aanleren door studenten gelegenheid te geven dat
  onderzoek op henzelf, de PTA’s, te verrichten. PTA’s geven daarbij, net als GOMs en MOMs [54],
  direct feedback, bijvoorbeeld bij schildklier palpatie.
   We moeten ze ook echt gaan inzetten bij het leren uitvoeren van borstonderzoek van vrouwen door
  studenten.
  Waarom zou je namelijk nog hoog gekwalificeerde en dure artsen inzetten om studenten simpel te
  leren waar ze bijvoorbeeld een polsslag moeten voelen of waar en hoe je naar een hart luistert? Artsen
  als vaardigheidsdocent moet je pas inzetten tijdens het leren van lichamelijk onderzoek vaardigheden
  als je met klinisch redeneren te maken krijgt. Dus bijvoorbeeld pas als je studenten problemen wil
  voorleggen als ‘en wat nu als die polsslag onregelmatig is’, of ‘wat als je een discrepantie constateert
  tussen wat je voelt en de klachten die een patiënt heeft?’. PTA’s worden ook ingezet bij het geven van
  technische trainingen zoals het leren hechten van een wond. PTA’s worden dan ‘physician extender in
  medical education’ genoemd. Deze verandering invoeren vraagt wel om een fundamentele herziening
  van de rol van een SK docent, die in mijn ogen wel veel uitdagender wordt. Ik werk daar graag aan
  mee.
  De afdeling Onderwijs Ontwikkeling en –research en de School of Health Education (SHE) heb ik
  bereid gevonden, mits het SK ook meedoet, een missie op te zetten om elders in de VS te kijken en te
  leren wat PTA’s precies bij ons zouden kunnen doen. Ik heb de partner in de VS daar al bereid
  gevonden. ‘Wir schaffen das’ zou ik in goed Nederlands willen zeggen.
  Ik kom aan het einde van mijn betoog en herinner u graag nog aan deze twee boodschappen? Hebt u
  ze nog?
  1. Werken met human simulation is een feest en
  2. Human Simulation is uniek door het affect.
  Ik nodig nogmaals hen die nu mogelijk ideeën of vragen hebben gekregen over toepassing van Human
  Simulation in onderwijs uit met mij en/of mijn (landelijke) collega’s contact op te nemen.
   10
  
  “Simulatie is niet echt. Toch?” Nee, dat is het ook niet, maar je kunt het afhankelijk van je
  doelstellingen wel zo inzetten zoals je onderwijskundig wilt en daarbij afwegen in hoeverre lerenden
  moeten weten of niet weten dat het niet echt is.
  11
  
  DANKWOORD
  Voor mij is werken samenwerken en ik ben dan ook heel veel mensen dankbaar, teveel om iedereen
  op te noemen. Ten eerste dank ik u allen hier aanwezig al heel erg voor uw komst. Ontzettend fijn!
  En nu moet ik echt gaan oppassen want ik ben feitelijk een emotionele dweil hoor. Thuis zeiden ze al
  “je gaat niet janken he!”.
  Dank aan de Stichting Wetenschapsbeoefening, Raad van Bestuur, College van Toezicht en College
  van Bestuur van de Universiteit Maastricht voor het in mij gestelde vertrouwen.
  Heel erg speciale dank aan Prof. Cees van der Vleuten en Prof. Albert Scherpbier. Ik heb het grote
  genoegen met jullie al vele jaren in het werk te kunnen samenwerken. Maar ook op momenten dat ik
  persoonlijk in grote twijfel was of en welke stap ik in mijn loopbaan zou kunnen of willen zetten, vond
  ik bij jullie altijd een geduldig en luisterend oor. Jullie zijn de absolute wereldtop in onderwijskundig
  onderzoek, maar nog steeds elk met beide benen op de grond!
  Paul Hoppener dank ik voor het mij jarenlang coachen in de huisarts praktijk. Het aanvankelijk bizarre
  idee om echt met incognito SPs in NL te beginnen is in de werkkamer van Prof. Cees van Boven
  ontstaan, gevolgd door mijn eerste stappen in de wereld van onderzoek via Prof Andre Knottnerus en
  daarna met mijn promotoren Prof. Ferd Sturmans en Prof. Riet Drop (deze laatste helaas enkele jaren
  geleden overleden): dank aan jullie allen.
   Dank aan Marleen van Zandvoort, Joyce Angenent, Lianda Phillipen en Esther Colberts van het
  secretariaat Skillslab voor het tolereren van mijn, in jullie ogen dan, perfectionisme. Speciale dank
  ook aan Bettina Presenza maar vooral aan Willeke Destreel: mijn steun en toeverlaat in alle SP
  contacten en in alle contacten met alle SAS/SPC-student-assistenten die ik ook allen dank! Net zoals
  Jo Beerens, Bert Cappetijn en Monique Kentsta van onze ICT ondersteuning bij de SPC software. Hay
  Derkx: heel erg dankbaar ben ik voor jouw rol als sparring-partner en je tomeloze inzet en hulp met
  alle SP trainingen.
  Dank aan mijn collega’s van de laatste CORE planningsgroep: Jan van Dalen, Alice Drente (speciale
  dank aan jou nog voor alle hulp toen in Japan werkte), Els Geelen, Joost Dijkstra en Wemke
  Veldhuijzen en alle collega’s van het Skillslab. Ik was dan wel tijdelijk minder zichtbaar op de
  afdeling, maar jullie steun en commitment voor onderwijs is uniek. Ik kijk ook echt uit naar
  hernieuwde samenwerking en zeker met Anke Smeenk, de nieuwe CORE coördinator.
  Ik dank ook mijn SK kamergenoten Sandy Nelissen en Jean Hoeberigs voor alle gesprekken op onze
  kamer.
  Ik dank al mijn collega’s van de landelijke NVMO werkgroep Simulatie en Gestandaardiseerde
  patiënten voor de ontzettend inspirerende bijeenkomsten en persoonlijke contacten en wat fijn dat
  enkelen van jullie er zijn!.
  Zonder alle simulatiepatiënten van het SK zou ik hier echt niet staan. Dank voor jullie jarenlange
  commitment en het actief helpen verbeteren van ons hele SP programma. Dank ook aan al mijn
  promovendi voor alles wat ik van jullie leerde.
  