text: 177
  
  besl issen ov er biot echnologie
  
  Verzekeraars en ook werkgevers hebben belang bij informatie over de gezondheidstoestand en erfelijke aanleg van hun klanten c.q. werknemers. Bij verzekeraars geldt dat in de eerste plaats voor ziektekostenverzekeringen, maar ook voor
  levensverzekeringen en arbeidsongeschiktheidsverzekeringen.6 Werkgevers
  lopen een aanzienlijk financieel risico bij ziekte en/of arbeidsongeschiktheid van
  een werknemer. Ziekte en arbeidsongeschiktheid worden echter voor een belangrijk deel bepaald door omgevingsfactoren en gedrag (wrr 2000: 172 e.v.).7
  Erfelijke aanleg is hierbij van secundair belang. In incidentele gevallen kan informatie over erfelijke aanleg echter een aanzienlijk financieel belang vertegenwoordigen.
  178
  
  Ziektekostenverzekeraars beschikken over een schat aan informatie over verzekerden. Wanneer een verzekerde een bepaalde dna-test laat uitvoeren, geeft dit
  informatie over risico’s. Deze informatie kan relevant zijn voor risico’s bij familie
  van de verzekerde, mogelijk ondergebracht bij dezelfde verzekeraar. Dat kan
  zowel uitsluiting als ongewenste marketing tot gevolg hebben. Daarnaast kan
  gemakkelijk een belangenverstrengeling tussen verzekeraar en werkgever
  ontstaan. Verzekeraars bieden immers collectieve verzekeringspakketten aan
  werkgevers aan. Ook op individueel niveau kunnen binnen familieverbanden
  grote belangenconflicten ontstaan over het recht om al dan niet verschoond te
  blijven van genetische informatie over zichzelf en/of familieleden.
   Nieuwe vragen
  Biotechnologie roept nieuwe vragen op over bescherming van privacy. Er komt
  veel nieuwe, gevoelige informatie beschikbaar. Die moet in goede banen worden
  geleid. De autonomie van de burger heeft min of meer de status van een grondrecht. Op zichzelf genomen beschermt bestaande regelgeving de privacy
  afdoende. De regels zijn strikt, zelfs zo strikt dat ze op zichzelf wenselijk onderzoek bemoeilijken. Dit roept twee vragen op. In de eerste plaats kan regelgeving
  z’n doel voorbij schieten. Vraag is of men privacybescherming (bescherming van
  het individu tegen een kwaadwillende overheid of anderen) niet ook kan bereiken met anonimisering van informatie. Privacybescherming is op zichzelf niet
  strijdig met gebruik van geanonimiseerde informatie, mits op dat gebruik een
  afdoende ethische toetsing bestaat. In de tweede plaats is het de vraag of strikte
  regelgeving wel de meest adequate wijze is om autonomiebescherming te realiseren. Uitsluitingsmechanismen verlopen vaak langs een subtielere weg dan die
  van de privacyschending.
  de mogelijke maatschappelijke impact van biotechnologie
  
  7.3
  
  genetische informatie
  
  7.3.1
  
  de rol van voor spellende geneeskunde
  Hoofdstuk 3 gaf aan dat biotechnologie het accent in de geneeskunde zal doen
  verschuiven in de richting van meer vroegdiagnose en preventie.
  Daarmee komen tegelijk nieuwe normatieve problemen om de hoek kijken.
  Genetisch onderzoek zal in toenemende mate risicoprofielen individualiseren.
  Het interpreteren van en handelen naar zo’n risicoprofiel vraagt veel kennis en
  een kritisch oordeel van de patiënt of consument.
  Veranderende rol van de ar ts
  Naast zijn functie als genezer heeft de arts in toenemende mate een functie
  gekregen als poortwachter voor verzekeringen en sociale voorzieningen.
  De voorspellende geneeskunde legt de arts daarnaast ook nog de rol van scheidsrechter op, die de belangen van verschillende betrokkenen moet afwegen. Dit zijn
  niet alleen de patiënt en diens familie, maar ook werkgevers en verzekeraars.
   De nieuwe rollen van de arts veranderen de relatie tussen arts en cliënt.
  Voorspellende geneeskunde zal mogelijk een rol gaan spelen in de keuringspraktijk, zij het dat de mate van acceptatie nog gering is. Volgens de wet op de medische keuringen (de Wet Van Boxtel) mogen aanstellingskeuringen pas aan het
  einde van een sollicitatieprocedure plaatsvinden om selectie op oneigenlijke
  gronden te voorkomen. Het gaat daarbij om de vraag of de sollicitant op een
  verantwoorde wijze een bepaalde functie kan vervullen. Wanneer op langere
  termijn de kracht van de voorspellende geneeskunde zou toenemen, is het denkbaar men daar anders over gaat denken. Daarbij staat overigens niet op voorhand
  vast dat de verandering zou gaan in de richting van meer acceptatie van voorspellende geneeskunde in de keuringspraktijk. Het zou ook tot minder acceptatie
  kunnen leiden.
  Wens tot bevolkingsonderzoek
  In de klinische geneeskunde staat de patiënt met klachten centraal. De arts treedt
  op als behandelaar. De gezonde mens blijft buiten het bereik van de medische
  wereld. De voorspellende geneeskunde daarentegen kan ook gezonde mensen tot
  object maken van medische zorg. Daarmee treedt een verdergaande medicalisering op, waardoor het onderscheid tussen ziek en gezond vervaagt.
  Veel mensen hebben hoge verwachtingen van een vroege diagnose en zien bevolkingsonderzoek als middel daartoe.8 De druk van het publiek om steeds meer
  preventief onderzoek te doen neemt toe, vooral wanneer de indruk ontstaat dat
  tegenargumenten uitsluitend uit de economische hoek komen. Omdat veel
  mensen moeite hebben kansen te interpreteren en beslissingsspijt willen voorkomen (niet zelf verantwoordelijk willen zijn voor eventueel onheil), maken
  ze keuzen die moeilijk te rijmen zijn met de risico’s die ze dagelijks nemen.9
  De kans bestaat dat het aanbod van technologie al gauw als dwingend wordt
  ervaren (Tijmstra 1987, 1997).
   179
  
  besl issen ov er biot echnologie
  
  Bevolkingsonderzoek is daarom niet zonder meer in alle gevallen gewenst.
  Het levert psychische belasting op bij mensen die zich voorheen nooit zorgen
  maakten over hun gezondheid.10 Bevolkingsonderzoek is alleen zinvol als de test
  zo betrouwbaar is dat het aantal juiste uitslagen opweegt tegen het aantal foute.11
  Gezien de invloed van toeval en omgeving hebben genetische tests zelden
  voldoende voorspellende waarde om een bevolkingsonderzoek te rechtvaardigen. En niet in de laatste plaats moeten de economische kosten worden afgewogen tegen de economische opbrengsten van uitgespaarde behandelingskosten.
  De genoemde overwegingen zijn zeker niet uitputtend. Het formuleren van
  nieuwe criteria voor grootschalig bevolkingsonderzoek is een beleidsopgave voor
  de komende jaren (Mos et al. 2002).
  Omdat bevolkingsonderzoek zowel positieve als negatieve effecten heeft, is
  terughoudend beleid op zijn plaats. Dit kan echter in conflict komen met de hoge
  verwachtingen die de bevolking daarvan heeft. Naarmate er een vrije markt in
  gezondheidszorg ontstaat, zal het aantal commercieel aan particulieren aangeboden tests toenemen (oecd 2000: 49 e.v.; ministerie van vws 2000). Vanuit het
  standpunt dat professionele begeleiding bij erfelijkheidsonderzoek essentieel is,
  vindt de overheid het juist dna-testen buiten het reguliere circuit te ontmoedigen. De kans dat een ontmoedigingsbeleid succesvol is, is het grootst wanneer de
  toegankelijkheid tot reguliere dna-diagnostiek gewaarborgd is.
   De Wet op het bevolkingsonderzoek (wbo) stelt beperkingen aan bevolkingsonderzoek, met name naar afwijkingen waarbij geen behandeling of preventie
  mogelijk is. Deze beperking sluit prenataal onderzoek in beginsel uit van het
  bevolkingsonderzoek. Dit staat op gespannen voet staat met de Wet op de
  geneeskundige behandelingsovereenkomst (wgbo). Volgens deze wet moet de
  arts optimale zorg bieden. In de praktijk blijkt echter dat de overgang van individueel aanbod naar bevolkingsonderzoek vloeiend is. Deze vloeiende overgang
  verzacht enerzijds de spanning tussen de wbo en de wgbo, maar draagt anderzijds bij aan een moeilijk te sturen toename van de vraag. Hoewel een vroegtijdige diagnose vaak veel leed kan voorkomen, is het niet zeker dat een accentverschuiving in de richting van vroege diagnose en preventie ook leidt tot een
  betere volksgezondheid. Het risico bestaat namelijk dat de ongerustheid door
  medische onderzoeken toeneemt, terwijl er weinig zicht is op een langer of
  gezonder leven. Er worden dan onbezorgde levensjaren ingeruild tegen een kans
  op langer leven (Tijmstra 1997).
  180
  
  7.3.2
  
  medicalisering van voedsel
  De relatie tussen voeding en gezondheid betreft zowel de beschikbaarheid van
  voldoende voedsel als de samenstelling van het voedselpakket. Zorgen over voedselkwaliteit hebben in de geïndustrialiseerde landen de zorgen over voedselbeschikbaarheid verdrongen. Ook de grens tussen voeding en medicijn vervaagt
  als gevolg van nieuwe kennis over voedingsmiddelen, zeker wanneer deze kennis
  neerslaat in nieuwe voedingsproducten met een gezondheidsclaim (functionele
  voeding). Een vagere grens tussen voeding en medicijn levert vragen op over
  
  de mogelijke maatschappelijke impact van biotechnologie
  
  individuele verantwoordelijkheid voor gezondheidsbeïnvloeding via leefstijl (zie
  7.4.2), over de onderbouwing van gezondheidsclaims en over het toelatings- en
  toezichtsregime van voedingsmiddelen ten opzichte van dat van medicijnen.
   In de huidige situatie zijn die regimes nog zeer verschillend. Zowel bij medicijnen als bij voedsel is de eis dat de producten veilig zijn. Geneesmiddelen moeten
  daarnaast ook effectief zijn. Bij voedsel toetst men de veiligheid alleen bij nieuwe
  ingrediënten of additieven. Verder richt de kwaliteitscontrole bij voedsel zich
  primair op verontreinigingen en op de vraag of het product de naam verdient
  waaronder het wordt verkocht. Voor nieuwe voedingmiddelen met een gezondheidsclaim is echter ook het testen van effectiviteit belangrijk. Naarmate de grens
  tussen voedsel en medicijn verder vervaagt, is een betere afstemming van het
  toezicht wenselijk.
  De opkomst van functionele voeding heeft ook maatschappelijke effecten. In de
  eerste plaats zal een gezondheidsclaim in de meeste gevallen een hogere prijs met
  zich meebrengen. Een gezonde leefstijl wordt zo meer dan voorheen afhankelijk
  van het inkomen. Ook moeten consumenten leren omgaan met regelmatig veranderende inzichten. Dit vereist veel kennis en een actieve houding bij de consument. Omdat aandacht voor de gezondheid deel uitmaakt van een bredere leefstijl,
  zullen producten met een gezondheidsclaim sommige consumenten wel en andere
  niet aanspreken (Van den Belt et al. 1999). Dit kan ongelijkheden bestendigen.
  Voorlopig is enige relativering van het nut van functionele voeding op zijn plaats.
  Ziekte en sterfte hebben in Nederland voor een groot deel te maken met een
  ongezonde leefstijl. Functionele voeding voegt nauwelijks iets toe aan het belang
  van de al bekende globale leefstijladviezen (Köhler 2002). Wel bestaat het risico
  dat mensen met gezondheidsproducten schuldgevoelens over ongezonde leefwijzen afkopen.
   7.3.3
  
  individuele erfelijke aanleg en gedr ag
  Op langere termijn zou kennis over individuele erfelijke aanleg gevolgen kunnen
  hebben voor de visie op verantwoordelijkheid voor het eigen gedrag. Het verband
  tussen genen en gedrag is complex en de kennis hierover staat nog in de kinderschoenen. Het is niet aannemelijk dat gedrag ooit volledig kan worden verklaard
  uit individuele erfelijke aanleg. Desondanks is het denkbaar dat toenemende
  kennis kan aantonen dat iemand – door genetische factoren of ziektegeschiedenis –
  aanleg heeft voor maatschappelijk onacceptabel gedrag. Bijvoorbeeld snelle
  emotionele reacties (een ‘kort lontje’) en gebrek aan inlevingsvermogen in anderen. Niettemin blijft individueel gedrag altijd de resultante van individuele aanleg
  en omgevingsfactoren. Erfelijke aanleg kan dus nooit een vrijbrief zijn voor maatschappelijk onacceptabel gedrag. De biologische verklaringsgronden kunnen wel
  repercussies hebben voor onder meer de werking van het strafrecht: het is niet
  ondenkbaar dat een belastende genetische aanleg naast een moeilijke jeugd een
  plaats kan verwerven in de pleidooien. Ook de resocialiserende functie van het
  strafrecht behoeft dan bijstelling.
  181
  
  besl issen ov er biot echnologie
  
  Onduidelijk is nu nog welke omvang het diagnosticeren van erfelijke aanleg zal
  krijgen. Het genomicsonderzoek richt zich vooralsnog op eenvoudiger somatische verbanden. Overigens geldt ook nu al dat een aanmerkelijk deel van de
  gedetineerden met psychische problemen kampt zonder dat hieraan duidelijke
  consequenties vastzitten. Veroordeelden wensen dit vaak ook niet, omdat ze
  veelal een afgemeten straf verkiezen boven een open terbeschikkingstelling.
  In gevallen waarin straftoemeting niet adequaat zou blijken, doet zich de vraag
  naar alternatieven voor. Wanneer medicamenteuze behandeling mogelijk zou
  zijn, doemen geheel nieuwe vragen op naar de wenselijkheid daarvan.
  Somatische behandeling is immers een zeer vergaande inbreuk op de lichamelijke
  en geestelijke integriteit van een delictpleger.
   7.3.4
  
  samenvattend
  In de gezondheidszorg zal de voorspellende geneeskunde een belangrijker plaats
  gaan innemen. Artsen krijgen meer dan nu te maken met conflicterende belangen
  tussen (geïndividualiseerd) risico enerzijds en behandeling of leefstijladviezen
  anderzijds. De mogelijkheid van preventief onderzoek creëert gebruik ervan.
  Het staat niet op voorhand vast dat dit in alle gevallen leidt tot een betere volksgezondheid. Het formuleren van nieuwe criteria voor grootschalig bevolkingsonderzoek is een beleidsopgave voor de komende jaren.
  182
  
  Functionele voeding kan het onderscheid tussen voedsel en medicijn doen vervagen. Dat maakt een betere afstemming van het toezicht op voedingsmiddelen
  en geneesmiddelen wenselijk. Voorlopig geldt dat functionele voeding nauwelijks iets toevoegt aan al bekende, globale leefstijlfadviezen. Biotechnologie kan
  op termijn wel leefstijladviezen individueler en ingewikkelder maken. Dit stelt
  hogere eisen aan consumenten en zal het bestaande verband tussen gezondheid
  en sociaal-economische positie eerder sterker dan zwakker maken. Op lange
  termijn is denkbaar dat men ook genetische aanleg voor gedrag vindt.
  7.4
  
  solidariteit in de gezondheidszorg ter discussie
  
  7.4.1
  
  stijgende uitgaven aan gezondheidszorg
  Stijging van uitgaven aan gezondheid en gezondheidszorg is op zichzelf positief
  te waarderen. Gezondheid heeft een hoge prioriteit bij de bevolking en het is
  logisch daaraan bij een stijgend welvaartsniveau een groter deel van het inkomen
  uit te geven. In het huidige zorgsysteem zijn dit in de praktijk nagenoeg volledig
  collectieve uitgaven, gezien de vereveningsmechanismen bij particuliere verzekeringen. Medicalisering brengt daardoor drie maatschappelijke problemen met
  zich mee: op het gebied van beheersbaarheid, doelmatigheid en legitimiteit.
  Beheersbaarheid
  Aanbod van nieuwe techniek creëert vraag. Dit leidt tot het zogenoemde
  beheersbaarheidsprobleem. In de huidige situatie gaat het merendeel van de
  
  de mogelijke maatschappelijke impact van biotechnologie
  
  zorguitgaven op aan een relatief kleine minderheid van ongezonde burgers.
   Als de meerderheid van gezonde burgers vraag naar preventieve zorg zou gaan
  genereren, heeft dit een relatief grote invloed op de totale uitgaven. Binnen een
  systeem met een begrensd budget bestaat het risico dat deze preventieve zorgvraag
  de meer urgente zorg gaat verdringen (Mos, Schreuder en Buytendijk 2002).
  Doelmatigheid
  Hogere uitgaven aan gezondheidszorg leiden niet zonder meer tot een gezondere
  bevolking. Dit noemen we het doelmatigheidsprobleem. Technologie maakt dit
  probleem urgenter. In het verleden vielen de grenzen aan de gezondheidszorg
  samen met de grenzen aan het technisch kunnen. De vraag naar grenzen aan het
  willen is daardoor nooit serieus aan de orde geweest. De moderne technologie
  verlegt de grenzen aan het technisch kunnen, waardoor de vraag naar het willen
  vroeger of later wel serieus aan de orde moet komen. “Niet alles wat kan mag of
  moet”, is uitgangspunt van het overheidsbeleid inzake de gezondheidszorg
  (Ministerie van vws 2000).
  In eerste instantie gaat het daarbij om de relatief eenvoudige vraag naar de wenselijkheid van levensverlenging afgewogen tegen de kosten in termen van kwaliteit
  van leven. Moeilijker wordt de afweging van zowel levensverlenging als kwaliteit
  tegen de kosten van behandeling. Er zijn immers in toenemende mate behandelingen mogelijk die weliswaar doeltreffend zijn, maar niet doelmatig, gegeven de
  bestaande collectieve preferenties.12 Problematisch daarbij is dat deze collectieve
  preferenties niet expliciet zijn omdat zij ethisch onvoldoende zorgvuldig zijn
  doordacht. Als de doelmatigheidsafweging ertoe leidt dat de toegankelijkheid van
  een deel van de gezondheidszorg afhankelijk wordt van koopkracht, is dit voor
  velen een moeilijk te aanvaarden consequentie. De keerzijde is echter dat aan
  sommigen de mogelijkheid wordt ontzegd uit eigen middelen doeltreffende zorg
  te financieren. Op dit punt gaat het om een afweging tussen rechtvaardigheid en
  autonomie als twee leidende morele principes.
   Legitimiteit
  Het legitimiteitsprobleem komt voort uit de toenemende mogelijkheden om
  keuzen te maken. De samenleving kent een hoge waarde toe aan solidariteit en
  brede toegankelijkheid van gezondheidszorg. Tot nu toe was een eventueel niet
  willen op basis van collectieve preferenties niet serieus aan de orde. Verschillen in
  voorkeuren bleven zo verscholen achter het niet kunnen. Als die voorkeuren wel
  worden uitgesproken, ontstaat een legitimiteitsprobleem dat niet alleen utilitair,
  maar ook ethisch van aard is. Sommigen vinden het onderscheid tussen doelmatigheid en doeltreffendheid op zichzelf niet legitiem.
  Onontkoombare keuzen
  De genoemde problemen van beheersbaarheid, doelmatigheid en legitimiteit
  hangen onderling samen. Het helpt het beheersbaarheidsprobleem en het doelmatigheidsprobleem te verlichten als niet alle zorg collectief wordt gefinancierd.
  Dit maakt echter het legitimiteitsprobleem acuut. Dat afwegingsprobleem is niet
  
  183
  
  besl issen ov er biot echnologie
  
  goed oplosbaar zolang men de onvermijdelijke relativiteit van elk van de doelen
  niet expliciet onderkent.
  De sterk toenemende mogelijkheden voor preventieve gezondheidszorg leiden
  ertoe dat in de gezondheidszorg het niet kunnen plaats gaat maken voor het niet
  willen. Dit maakt het onontkoombaar te kiezen over wat wel en wat niet in het
  collectief gefinancierde ziektekostenpakket komt. Dit vraagt een explicietere
  afweging van onderling conflicterende normatieve principes van rechtvaardigheid en billijkheid tegenover autonomie.
  7.4.2
  
  184
  
  de rel atie tussen ver ant woordelijkheid en solidariteit
  Solidariteit is in de zorg een hecht verankerde waarde. Juist omdat solidariteit
  zo belangrijk is, maakt men zich soms zorgen over de ondermijning ervan.
   Hieronder besteden we aandacht aan twee mogelijke veranderingen in de relatie
  tussen solidariteit en eigen verantwoordelijkheid:
  1. de mogelijkheden voor ziektepreventie nemen toe: de eigen verantwoordelijkheid wordt groter en de solidariteit neemt af; het grootste dilemma leveren
  de preventiemogelijkheden als het gaat om aangeboren afwijkingen;
  2. de kennis over levensprocessen neemt toe: steeds meer gedrag wordt gemedicaliseerd; afnemende eigen verantwoordelijkheid kan de solidariteit doen
  toenemen.
  Beide effecten staan lijnrecht tegenover elkaar. De vraag is of en hoe ze een rol
  spelen.
  Meer eigen verantwoordelijkheid
  Meer eigen verantwoordelijkheid kan het draagvlak voor solidariteit doen afnemen. Op het ogenblik is daar nog geen sprake van. Ook zonder biotechnologie
  zijn er grote verschillen in de kans op hoge medische kosten. Er is nu al
  voldoende kennis om zorgverzekeringen vergaand te laten differentiëren naar
  risicofactoren (leeftijd, geslacht, sociale klasse). Toch tast al deze kennis de solidariteit niet aan. Ook in de zorg is dat niet het geval: leefstijlfactoren hebben
  wel een grote invloed op de gezondheid, maar leiden niet tot risicodifferentiatie.
  Integendeel, we kunnen ermee leven dat “in de tempel van de zorg grote offers
  worden gebracht, maar dat daarbuiten nog volop wordt gezondigd” (Mos,
  Schreuder en Buytendijk 2002). Echter, naarmate individuele verantwoordelijkheid meer accent krijgt, kan het draagvlak voor solidariteit in de toekomst
  verminderen. Wanneer de uitgaven aan de gezondheidszorg sterk toenemen, valt
  steeds moeilijker te garanderen dat elke toepassing voor iedereen even toegankelijk is. Er kan een moment komen dat men hoge kosten gaat afwegen tegen het
  morele bezwaar van uitsluiting van sommige vormen van behandeling.
  Prenatale diagnostiek
  De eigen verantwoordelijkheid van ouders als het gaat om aangeboren afwijkingen levert nieuwe dilemma’s op. Biotechnologische kennis kan ouders verantwoordelijk stellen voor de gezondheid en erfelijke aanleg van hun kinderen.
   de mogelijke maatschappelijke impact van biotechnologie
  
  Wellicht dat de omgeving, inclusief hun kinderen hen zullen aanspreken op
  nalatigheid. De druk op ouders om gebruik te maken van prenatale diagnostiek
  kan hierdoor toenemen. De autonomie van de keuze komt zo in gevaar.
  Dit kan ertoe leiden dat ouders op minder solidariteit kunnen rekenen bij de zorg
  voor een kind met een afwijking die voorkomen had kunnen worden.
  Daardoor zou naar huidige maatstaven een onacceptabele druk ontstaan op
  potentiële ouders om gebruik te maken van prenatale diagnostiek en eventueel
  over te gaan tot zwangerschapsonderbreking. Lang niet alle potentiële afwijkingen zijn op dit moment op te sporen. Ook de psychische en medische belasting
  van de cliënt vormt een drempel.13 Aannemelijk is echter dat deze hindernissen
  minder belangrijk zullen worden naarmate prenatale diagnostiek gewoner wordt.
  Zie hiervoor tekstbox 7.1.
  Er zijn twee factoren die de keuzevrijheid – in elk geval voorlopig – beschermen.
  In de eerste plaats gelden solidariteit en autonomie als meest centrale waarden in
  de zorg. De keuzevrijheid om prenatale diagnostiek al dan niet te gebruiken bij
  zwangerschapsonderbreking staat dan ook niet ter discussie. De raad vindt het
  essentieel dat deze keuzevrijheid gewaarborgd blijft. Daarom zou prenataal
  onderzoek zich moeten beperken tot niet sturende erfelijkheidsadvisering.
  Elke vorm van sturing in de richting van een bepaalde handelingsoptie ondermijnt de keuzevrijheid (Gezondheidsraad 2001). Bij de handelingsopties gaat het
  om het voorkomen van leed, niet om het uitsluiten van minderwaardig geachte
  levens. Ouders moeten zelf kunnen beslissen of ze het opvoeden van een gehandicapt kind aankunnen.
   De tweede factor die keuzevrijheid beschermt is de te verwachten verlaging van
  de financiële kosten van solidariteit en de blijvend hoge ethische prijs van uitsluiting. Een afnemend aantal gehandicapten als gevolg van effectieve preventie,
  verlaagt de geldelijke kosten van de solidariteit. Zo blijft het draagvlak ervoor
  gemakkelijker behouden ondanks de toegenomen eigen verantwoordelijkheid.
  Het is bovendien niet aannemelijk dat het ooit mogelijk zal zijn alle erfelijke
  afwijkingen te voorkomen. De ethische prijs van uitsluiting door bijvoorbeeld
  verschraling van de zorg blijft dan ook hoog. Bovendien zal, naarmate prenatale
  diagnostiek gewoner wordt, vermoedelijk het bewustzijn toenemen dat iedereen
  drager is van een paar slechte genen. Dat bewustzijn is goed voor het draagvlak
  voor gehandicaptenzorg.
  Meer solidariteit
  De tweede verandering in de relatie tussen verantwoordelijkheid en solidariteit
  staat lijnrecht tegenover de eerste. Hier gaat het om een toename van de solidariteit: naarmate de kennis over levensprocessen toeneemt, zou steeds meer gedrag
  gemedicaliseerd kunnen worden; de eigen verantwoordelijkheid ervoor neemt
  zo af. Een medisch label op een gedragsafwijking vermindert de eigen verantwoordelijkheid. Het is makkelijker solidair te zijn met iemand met een gendefect
  (bijvoorbeeld aanleg voor verslaving) dan met iemand met een gedragsdefect
  (alcoholist). In de samenleving bestaat een groot draagvlak voor solidariteit
  
  185
  
  besl issen ov er biot echnologie
  
  wanneer de eigen verantwoordelijkheid geen rol speelt. Dit geldt des te sterker
  wanneer de ontvangende partij sociaal nabij is.
  Tekstbox 7.1 Het effect van testen op Downsyndroom op het draagvlak voor gehandicaptenzorg
  Het Downsyndroom ontstaat wanneer chromosoom 21 in drievoud wordt doorgegeven in plaats
  van in tweevoud en staat vooral bekend om de geestelijke handicaps die het veroorzaakt.
   Het komt voor bij 1 op 700 geboorten. De kans op een kind met Downsyndroom loopt sterk op
  met de leeftijd van de moeder. Op 28-jarige leeftijd is de kans circa 1 op 1000; op leeftijd 36 circa
  1 op 250. In Nederland worden jaarlijks circa 200 baby’s met Downsyndroom geboren (oecd
  2000, Tijmstra, Bosboom en Bouman 2000a).
  Als gevolg van grote verschillen per land in het aanbieden van prenatale diagnostiek, verschillen
  de aantallen opgespoorde gevallen van 18 tot 70 procent binnen Europa. Na diagnose volgt in
  67 tot 95 procent van de gevallen een abortus. De diagnose kan nagenoeg met zekerheid worden
  gesteld door middel van een vruchtwaterpunctie of een vlokkentest, invasieve ingrepen die
  bovendien een niet verwaarloosbaar risico (0,5 tot 2%) opleveren van een miskraam. Om die
  reden wordt het onderzoek in Nederland pas standaard aangeboden vanaf de leeftijd van 36 jaar.
  Daarnaast zijn er weinig invasieve tests (de maternale serumtest of triple-test en de nekplooi-
  
  186
  
  meting) die het risico verder kunnen individualiseren, maar die geen zekere diagnose bieden.
  Met de uitslag van deze tests kan worden besloten of een vruchtwaterpunctie eventueel bij lagere
  leeftijd zinvol is, dan wel bij een hogere leeftijd achterwege kan blijven. In het algemeen zal alleen
  tot een vruchtwaterpunctie worden besloten als zwangerschapsafbreking bij een positieve testuitslag een optie is, maar het doen van de test laat de beslissing daarover open tot na de testuitslag.
  De Gezondheidsraad (2001) heeft geadviseerd de triple-test standaard aan alle zwangeren aan te
  bieden.
   Prenatale diagnostiek vermindert het aantal geboorten met Downsyndroom. Zonder prenatale
  diagnostiek zouden er in Nederland jaarlijks circa 300 kinderen met Downsyndroom worden
  geboren. Via prenatale diagnostiek werden in 1998 166 gevallen gevonden, ruim de helft. In toenemende mate verloopt de indicatiestelling voor prenatale diagnostiek via risico-individualiserende
  tests. Zouden de nieuwe serumtests maximaal worden toegepast, dan zou het aantal opgespoorde
  Downsyndroomzwangerschappen stijgen tot circa tweederde. Daarbij zou het aantal vruchtwaterpuncties verdubbelen. Bij een maximale toepassing van prenataal onderzoek zal nog steeds een
  aanzienlijk aantal gehandicapte kinderen geboren worden, juist bij de populatie die niet tot de
  (geïndividualiseerde) risicogroep behoort. Zij vallen immers buiten het prenatale onderzoek.
  Het bovenstaande leidt tot de volgende conclusies:
  1.
  van de mogelijkheden tot prenatale diagnostiek wordt ruim gebruikgemaakt. Kennelijk
  wegen de voordelen bij de individuele keuze meestal zwaarder dan de nadelen;
  
  2.
  er is vooralsnog geen aanwijzing dat de keuzevrijheid wordt aangetast, noch bij de diagnostiek, noch bij de eventuele zwangerschapsafbreking. Wel worden keuzen altijd gemaakt
  mede onder invloed van de sociale omgeving;
  
  3.
  gehandicapten die ‘bewust op de wereld zijn gezet’, blijven voorlopig een minderheid in de
  populatie.
  de mogelijke maatschappelijke impact van biotechnologie
  
  Keuzevrijheid en solidariteit
  De bescherming van de keuzevrijheid als het gaat om prenatale diagnostiek
  vraagt blijvende aandacht. Er is echter geen reden aan te nemen dat betere mogelijkheden voor preventie zullen leiden tot een afnemende solidariteit. Medicalisering van gedrag doet de eigen verantwoordelijkheid afnemen en legt een basis
  voor solidariteit als het gaat om de kosten van behandeling.
   7.4.3
  
  genetische discriminatie als bedreiging voor verzekerbaarheid
  en participatie
  Het opsporen en manipuleren van erfelijke eigenschappen kan leiden tot uitsluiting. Dit kan variëren van expliciete uitsluiting op basis van erfelijke eigenschappen (risicoselectie) tot uitsluiting als resultaat van verschillen in kansen. Risicoselectie en uitsluiting van essentiële voorzieningen op basis van erfelijke
  eigenschappen of gezondheidstoestand vindt men nu niet acceptabel. Ziektekostenverzekeringen zouden echter op den duur minder toegankelijk kunnen
  worden voor personen bij wie een erfelijke aanleg voor een aandoening is vastgesteld. Dat betekent dat verdere regulering van de verzekeringsmarkt op termijn
  noodzakelijk is. Het waarborgen van de toegankelijkheid van een ziektekostenverzekering tegen een redelijke prijs was ook zonder biotechnologie al een speerpunt van overheidsbeleid. Dit vormt ook een belangrijk argument voor een
  verplichte basisverzekering tegen ziektekosten voor iedereen (wrr 1997, ser
  2000a, Ministerie van vws 2000). Een van de aandachtspunten voor de
  toekomst is te voorkomen dat mensen met een gunstig risicoprofiel zich buiten
  de grenzen verzekeren.1 4 Dit zou de solidariteit kunnen ondermijnen.
   De privacywetgeving probeert te voorkomen dat informatie over gezondheid in
  handen komt van onbevoegden. De wet gelijke behandeling gehandicapten en
  chronisch zieken is in voorbereiding. Met de Wet op de medische keuringen zijn
  belangrijke stappen gezet om de toegankelijkheid te waarborgen. Gezien de grote
  belangen die hiermee gemoeid zijn, is het niet vreemd dat deze wet interpretatieverschillen en dus handhavingsproblemen oproept. Overigens is de problematiek
  van uitsluiting niet nieuw (Stichting Pandora 2001). Wel maakt kennis over erfelijke aanleg deze urgenter.15
  De tegenhanger van ethische bezwaren tegen uitsluiting is het morele gevaar dat
  individuen een calculerend gebruikmaken van hun kennis over hun eigen
  gezondheidstoestand. Individuen beschikken doorgaans over meer informatie
  dan hun tegenpartij. Zulke informatieasymmetrie bedreigt de verzekerbaarheid.16
  Informatieasymmetrie is geen probleem bij een verzekering op basis van solidariteit tussen goede en slechte risico’s. Echter, commerciële verzekeringen vallen
  hier niet onder. Te denken valt bijvoorbeeld aan niet-verplichte verzekeringen
  tegen arbeidsongeschiktheid en aan levensverzekeringen. De toegankelijkheid
  van zulke verzekeringen kan tot op zekere hoogte een maatschappelijke verantwoordelijkheid zijn die tot nieuwe overheidstaken leidt.
   187
  
  besl issen ov er biot echnologie
  
  Sommigen zijn bang dat op den duur de mogelijkheid zich voordoet dat houders
  van de beste genen de meeste rijkdom vergaren en de meeste toegang hebben tot
  kennis, gezonde leefstijlen en gezondheidszorg. Het is evident dat gelijke kansen
  niet bestaan. Een deel van de sociale ongelijkheid is terug te voeren op verschillen in erfelijke genetische aanleg en verschillen in afkomst (rijkdom, educatie,
  macht). Het is op afzienbare termijn niet te verwachten dat de biotechnologie
  hier substantiële invloeden aan toevoegt. Er is niet zoiets als een gen voor intelligentie. Wel is het waarschijnlijk dat bestaande verschillen in kansen invloed
  hebben op de mate waarin men gebruik kan maken van de mogelijkheden die
  biotechnologie biedt om de eigen gezondheid of die van het nageslacht te verbeteren. Uitsluitingsprocessen kunnen trouwens ook een omgekeerde invloed
  hebben op de volksgezondheid. Zo kunnen mensen uit risicofamilies een dnatest uitstellen of ervan afzien, omdat de uitslag tot uitsluiting zou kunnen leiden.
  Ook kan een gebrek aan vertrouwen in de handhaving van de privacybescherming
  ertoe leiden dat burgers afzien van een test of die op eigen kosten uitvoeren.
  7.5
  188
  
  solidariteit in de noord -zuid verhoudingen
  De maatschappelijke discussie brengt biotechnologie niet zelden in verband met
  Noord-Zuid verhoudingen. Dit gebeurt zowel in positieve zin (hogere productiviteit) als in negatieve zin (grotere sociale ongelijkheid). Hoe zit het precies met
  het verband tussen de (on)wenselijkheid van biotechnologie en de Noord-Zuid
  verhouding?
  Sommigen menen dat biotechnologie de sleutel biedt tot betere geneesmiddelen
  en hogere gewasopbrengsten. Die zouden niet alleen de westerse wereld ten
  goede komen, maar op termijn ook minder ontwikkelde landen. Anderen daarentegen vinden dat biotechnologie juist bestaande verschillen vergroot.
   Beide meningen sluiten elkaar niet uit: als de westerse wereld meer profiteert dan
  arme landen, kunnen zowel de welvaartsverschillen, als de welvaart van beide
  toenemen. Ook de meningen over de relatie tussen economie, technologie en
  ecologie lopen uiteen. Sommigen zien in technologie de sleutel voor economische groei in combinatie met een ecologisch schonere productie. Anderen leggen
  een verband tussen sociale en ecologische problemen: juist arme landen zouden
  het meest te verliezen hebben bij riskante technologieën. Weer anderen menen
  dat economische groei juist negatieve ecologische effecten heeft. Verdeling gaat
  dan voor groei. Zoveel is zeker dat de belangen van ontwikkelde en minder
  ontwikkelde landen uiteen kunnen lopen. Dit geldt zowel op medisch als op
  voedselgebied. Westerse landen zijn daarbij in het voordeel.
  Type kennis en technologie
  De kennis die de westerse wereld produceert is niet per se het type kennis waaraan in andere delen van de wereld behoefte bestaat. Op medisch gebied is het
  onderzoek gericht op toepassingen waarnaar koopkrachtige vraag bestaat.
  Koopkracht is sturender dan doelmatigheid in termen van te voorkomen leed of
  sterfte. Dat wil niet zeggen dat koopkracht het enige sturende mechanisme is.
  de mogelijke maatschappelijke impact van biotechnologie
  
  Overheidsprogramma’s kunnen onderzoek naar anders niet rendabele toepassingen (weesgeneesmiddelen) stimuleren. Maar ook zulke overheidsprogramma’s
  richten zich primair op westerse behoeften.
  Ook op het terrein van voedsel verschillen de agenda’s van westerse en zich
  ontwikkelende landen. Een toenemende welvaart gaat samen met een toenemende risicoaversie. Het westen waardeert risico’s van biotechnologie anders dan
  arme landen. In het Westen gaat het debat niet over voedseltekorten, maar over
  voedselkwaliteit, voedselveiligheid en biodiversiteit.17 Dit debat gaat voorbij aan
  de behoeften van de derde wereld, waar voedseltekort het grootste probleem is.
   De hoge veiligheidseisen op het gebied van biotechnologie versterken nog eens
  de al bestaande tendens tot concentratie van kennis bij enkele grote, westerse
  bedrijven. Die eisen leiden immers tot een verdere kostenverhoging en risicoblootstelling die alleen grote bedrijven zich kunnen permitteren. Een ander
  gevolg van die hoge kosten is dat alleen producten met een hoge omzet op de
  markt komen. Op agrarisch gebied zijn dat bulkgewassen voor westerse, grootschalige landbouwbedrijven.
  Toegankelijkheid van kennis en technologie
  Kennis die beschikbaar komt is niet die waar arme landen het meest behoefte aan
  hebben. Bovendien is die kennis maar beperkt toegankelijk. De farmaceutische
  industrie bijvoorbeeld is kennisintensief en heeft te maken met hoge kosten van
  onderzoek en ontwikkeling. De eisen die men stelt aan veiligheid en effectiviteit
  van nieuwe producten zijn hoog. Het staat geenszins tevoren vast dat dit lange
  traject succesvol is. Alleen grote westerse bedrijven zijn in staat onderzoek te
  bekostigen. Ook de zaadveredeling wordt in toenemende mate kennisintensief.
  Biotechnologie heeft geleid tot een concentratie van zaadveredelende bedrijven.
  De markt voor gewasbescherming was al geconcentreerd (Europese Commissie
  2000).
  ngo’s benadrukken dat kennisintensieve productie ontoegankelijk is voor
  boeren in arme landen. Daarom zouden deze zich moeten richten op kleinschalige, biologische productiewijzen, gericht op eigen gebruik (Greenpeace et al.
  2001). De impliciete gedachte hierachter is dat welvaart technologie mogelijk
  maakt. De Verenigde Naties zien de relatie tussen welvaart en technologie juist
  omgekeerd: technologie is de sleutel tot verhoging van het welvaartsniveau
  (undp 2001). Diverse biotechnologische toepassingen blijken goed bruikbaar in
  de derde wereld (Van Pinxteren 2002). Sommigen spreken de angst uit dat het
  biotechnologisch onderzoek zich verplaatst naar niet-westerse landen, omdat
  daar de weerstand van ngo’s minder sterk is. Als dat gebeurt is dat niet alleen
  negatief: technologie wordt zo beter toegankelijk voor niet-westerse landen.
   Kennis delen
  Ziet men kennistoepassing als bron in plaats van als product van welvaart, dan is
  het van belang kennis zo breed mogelijk toegankelijk te maken. Op het eerste
  
  189
  
  besl issen ov er biot echnologie
  
  gezicht lijkt dit niet in overeenstemming met octrooirecht. Octrooirecht is echter
  een onmisbaar instrument voor het genereren van kennis. Afnemers moeten
  betalen voor het gebruik van kennis. Daarmee is het probleem echter niet onoplosbaar. Voor marginale afnemers geldt dat ze afzien van die kennis. Het komt
  dus aan op mechanismen om primaire en marginale afnemers te scheiden.
  Gegeven het feit dat westerse landen de eerste en meest koopkrachtige afnemers
  zijn van kennisintensieve producten, ligt het voor de hand de kosten voor het
  ontwikkelen van kennis zoveel mogelijk bij westerse landen te leggen zonder de
  toegankelijkheid onnodig te beperken. Daarvoor bestaan verschillende mogelijkheden.
   190
  
  De eerste weg is om kennisdeling te institutionaliseren. Westerse hulp zou zich
  volgens de Verenigde Naties moeten richten op het delen van kennis om technologieën in te passen in lokale situaties (The Royal Society of London et al. 2000;
  undp 2001). Dit vraagt om versterking en ondersteuning van onderzoeksinstituten in arme landen: innovatiebeleid mag zich niet beperken tot het westerse
  belang. Instrumenten om kennis en technologie mondiaal te delen zijn volgens
  de Verenigde Naties daarnaast te vinden in prijsdifferentiatie tussen rijke en arme
  landen en in een faire toepassing van intellectuele eigendomsrechten. Het doel
  hiervan is dat consumenten in rijke landen vooral de ontwikkelingskosten betalen en die in arme landen de marginale productiekosten.18
  De tweede weg loopt via maatschappelijk verantwoord ondernemen. Een voorbeeld laat zien dat externe druk effectief kan zijn. Voor hun octrooibescherming
  zijn bedrijven afhankelijk van lokale autoriteiten. Wanneer de lokale behoeften
  groot genoeg zijn, kunnen deze autoriteiten onder dekking van de westerse druk
  op maatschappelijk verantwoord ondernemen de octrooibescherming doorbreken. Zo heeft een collectief van farmaceutische bedrijven in april 2001 de
  aanklacht van octrooischending ingetrokken tegen de regering van Zuid-Afrika.
  Concurrentieverhoudingen
  De westerse wereld is van een agrarische maatschappij via een industriële maatschappij tot een dienstenmaatschappij uitgegroeid. Laagproductieve arbeid heeft
  zich steeds meer verplaatst naar zich ontwikkelende landen. De exportproducten
  van arme landen bestaan overwegend uit grondstoffen en agrarische producten.
  Het is echter niet zo dat de agrarische sector uit de ontwikkelde landen verdwenen is. Een hoge kapitaalsintensiteit en productiviteit maken van de vs bijvoorbeeld een grote exporteur van landbouwproducten. Biotechnologische vernieuwing in de agrarische sector maakt boeren in westerse landen directe
  concurrenten van boeren in arme landen.
   Een stijgende productiviteit leidt via een toename van het aanbod tot een lagere
  productprijs. Door het lagere prijsniveau verslechtert de concurrentiepositie van
  boeren in arme landen. Die zijn immers minder in staat productiviteitsverhogingen te realiseren dan boeren in rijke landen. Zij beschikken daarvoor over onvoldoende kapitaal en kennis. Pretty en Hine (2001) wijzen erop dat de reële prijzen
  
  de mogelijke maatschappelijke impact van biotechnologie
  
  voor voedsel in de afgelopen decennia sneller gedaald zijn dan de productie per
  hoofd gestegen is. De sleutel voor het oplossen van dit probleem ligt echter
  eerder in het verhogen van de productiviteit in arme landen dan in het kunstmatig verminderen van de productiviteitsgroei in rijke landen. Immers, productiviteitsgroei creëert welvaart, niet omgekeerd. Landen met een overwegend
  agrarische economie zouden met toepassing van biotechnologie hun productiviteit aanzienlijk kunnen verhogen. Dit vergt echter meer dan het overdragen van
  biotechnologische kennis. Ook kennis over goed bestuur en institutionele
  ontwikkeling hoort daarbij. Het verspreiden van innovatieve kennis lijkt in elk
  geval een beter middel om welvaart te spreiden dan het tegenhouden van innovatie: in het eerste geval vermeerdert de achterligger vaart om het verschil te
  overbruggen; in het tweede geval vermindert de voorligger vaart.
  Een deel van de slechte concurrentiepositie van arme landen komt voort uit de
  ontoegankelijkheid van kennis als gevolg van intellectuele eigendomsrechten.
   Deze kunnen op gespannen voet staan met het traditionele kwekersrecht
  (zie 7.2.1). Voor traditionele boeren is de afhankelijkheid van moderne zaadveredelende bedrijven een probleem. Een hogere arbeidsproductiviteit in de
  agrarische sector heeft overigens niet alleen gevolgen voor boeren in arme
  landen. In rijke landen is het aandeel van de bevolking dat werkzaam is in de
  agrarische sector in de afgelopen eeuw voortdurend gedaald. Nieuwe technologieën geven dat proces een nieuwe impuls. Daardoor ontstaat druk op boeren
  om naar andere inkomstenbronnen te zoeken. Ze kunnen zich bijvoorbeeld richten op landschapsbeheer en toerisme, maar ook kunnen ze zich specialiseren in
  nichemarkten zoals biologische productie.
  Voldoende voedselproductie voor de wereldbevolking
  Het wereldvoedselprobleem is vooralsnog geen probleem van kwantiteit, maar
  van verdeling. In de huidige situatie bestaat er mondiaal geen voedselschaarste.
  Er is dus nog geen acute noodzaak om biotechnologie te gebruiken om de
  opbrengst te verhogen. Wel is er sprake van lokale schaarste, maar die is eerder
  het gevolg van onderontwikkeling, armoede en conflicten dan van ontoereikende
  agrarische productie. Honger wordt geleden door armen die meer gebaat zijn met
  eenvoudige oplossingen dan met dure nieuwe technologieën. Ook zijn er nog
  ruimschoots mogelijkheden om met bestaande middelen de productiviteit te
  verhogen (wrr 1994). Als de productiegroei echter de bevolkingsgroei onvoldoende zou bijhouden, kan naast het bestaande verdelingsprobleem ook een
  absoluut schaarsteprobleem ontstaan.
   Dit betekent overigens niet dat toepassing van biotechnologie daarmee ook niet
  wenselijk zou zijn. Biotechnologie kan een bijdrage leveren aan productiviteitsverhoging voor een nog steeds groeiende wereldbevolking. In de afgelopen
  decennia hebben de successen van de groene revolutie de bevolkingsgroei bijgehouden. Het gaat daarbij om gewasveredeling door veelal publiek gefinancierde
  onderzoeksinstellingen. Deze opbrengstgroei begint echter af te vlakken.19
  Op de lange termijn kan de mondiale bevolkingsdruk voor voedselschaarste
  
  191
  
  besl issen ov er biot echnologie
  
  zorgen als de bevolkingsgroei de productiegroei overtreft. In de afgelopen veertig
  jaar groeide de wereldbevolking met circa 1,7 procent per jaar. Dit betekent een
  verdubbeling. Naar verwachting zal die groei in een lager tempo doorgaan
  (0,6 à 0,9% per jaar). De groei vindt met name plaats in arme landen. Om verdergaande milieuaantasting te voorkomen moet de productiegroei hoofdzakelijk
  plaatsvinden op het huidige in cultuur gebrachte areaal. Het is mede daarom van
  belang dat de mogelijkheden om met behulp van biotechnologie de productie te
  verhogen ook beschikbaar komen voor boeren in arme landen (The Royal Society
  of London et al. 2000).
  192
  
  Overeenkomst tussen biotechnologie en technologie in het algemeen
  Bij biotechnologie worden de Noord-Zuid verhoudingen vaker ter discussie
  gesteld dan bij andere technologieën. De ratio daarvoor is dun. Immers, voor
  vrijwel elke innovatie geldt dat deze vooral is toegesneden op de behoeften van
  de westerse wereld. Ook breedbeeldtelevisie en dottertechniek vergroten de
  welvaart en levensverwachting in het rijke westen en dragen zo bij aan toenemende ongelijkheid. De kloof tussen rijk en arm kan alleen worden gedicht als
  de arbeidsproductiviteit in arme landen sneller stijgt dan die in rijke landen.
   Dat geldt niet alleen voor de agrarische sector, maar voor alle sectoren. Dat dit
  niet lukt is in de agrarische sector extra schrijnend: arme landen concurreren juist
  met agrarische producten op de wereldmarkt. Bovendien beschermen rijke
  landen hun agrarische sector door middel van tariefmuren.20
  Dat biotechnologie zich wat betreft Noord-Zuid verhoudingen nauwelijks onderscheidt van andere technologieën is natuurlijk geen reden die verhoudingen niet
  ter discussie te stellen. De ongelijke verdeling van welvaart en het gebrek aan
  voortgang bij het verminderen van die ongelijkheid is om redenen van rechtvaardigheid niet aanvaardbaar. Bovendien is het een bron van toekomstige sociale
  en milieuproblemen. Het is echter beter problemen te scheiden dan ze samen te
  nemen. De vermenging van problemen kan immers licht de illusie doen postvatten dat arme landen alleen een achterstandsprobleem hebben als het gaat om
  biotechnologie.
  In feite gaat het om de vraag of, en zo ja hoe, biotechnologie kan worden gebruikt
  als instrument voor mondiale solidariteit. Bijdragen aan mondiale solidariteit
  vereisen normatieve keuzen van de Nederlandse overheid. Het belang van de
  agrarische sector in veel ontwikkelingslanden zou aanleiding kunnen zijn deze
  als vertrekpunt te kiezen en te proberen van daaruit ook andere sectoren mee te
  nemen. Leidraad zou daarbij kunnen zijn dat kennis op het gebied van biotechnologie wordt vervlochten met kennis op het gebied van goed bestuur (zie ook
  wrr 2001b).
   de mogelijke maatschappelijke impact van biotechnologie
  
  7.6
  
  ver anderingen in productiewijzen
  
  7.6.1
  
  ecologische duurzaamheid
  Biotechnologie heeft de potentie te leiden tot ingrijpende veranderingen in het
  productieproces (zie hoofdstuk 3), zij het dat alleen achteraf kan worden vastgesteld of die verwachtingen ook worden waargemaakt. Hier gaat het om bijdragen
  aan duurzaamheid. In hoofdstuk 2 is uiteengezet hoe en waarom de raad daarbij
  de nadruk legt op ecologische duurzaamheid. Het gaat dan om bijdragen aan de
  verbetering van de ecologische prestatie van een wijze van produceren in vergelijking met alternatieve technologieën.
  Het ecologische aspect kan echter in een mondiale economie nooit volledig
  losgekoppeld worden van andere aspecten, zoals ethiek en sociale, mondiale en
  intergenerationele rechtvaardigheid. De benadering in dit rapport is dat bij het
  beoordelen van de merites van biotechnologische innovaties de hele keten van
  grondstoffen via de verschillende stappen in de productieketen tot en met het
  eindproduct en de uiteindelijke recycling daarvan in de beschouwing wordt
  betrokken. Zo’n Live Cycle Analysis (lca-analyse) zal bijvoorbeeld duidelijk
  maken dat tegenover een geringere input van de ene grondstof vaak een grotere
  input van een andere grondstof staat en dat innovaties die in westerse landen uit
  ecologisch perspectief worden doorgevoerd kunnen leiden sociaal-economisch
  ongewenste consequenties in ontwikkelingslanden. Zo’n beoordeling van
  biotechnologische innovaties krijgt daarmee onontkoombaar een normatieve
  component.
  Als het gaat om het ecologisch aspect van het complexe concept duurzame
  ontwikkeling is biotechnologie vooral een procestechnologie die kan helpen een
  bestaand eindproduct efficiënter te produceren dan met traditionele technologieën mogelijk is. Als sleutelactiviteiten voor het ecologisch duurzamer maken
  van productiesystemen zijn eerder genoemd (zie hoofdstuk 2):
  1. gebruik van hernieuwbare energie;
  2. sluiten van productieketens (bio-geochemische cycli);
  3. minimaliseren van grondstoffen;
  4. minimaliseren van de hoeveelheid product per toepassing.
   Biotechnologische innovaties kunnen bijdragen aan het verhogen van de ecologische prestatie. Dit komt onder meer doordat er groene grondstoffen kunnen
  worden gebruikt, de energieconsumptie geringer is en er geen organische oplosmiddelen nodig zijn. Echter, juist vanwege die manier van produceren kan het
  eindproduct aanwezig zijn in verdunde oplossing. Dit maakt het winnen van het
  eindproduct uit het reactiemengsel extra bewerkelijk. Het is daarom niet zo dat
  een biotechnologisch proces altijd schoner is dan een ander proces. Bij de beoordeling van de bijdrage van biotechnologische innovaties aan het verbeteren van de
  ecologische prestatie moet de gehele productieketen in ogenschouw worden genomen. Soms is ook ketenoverschrijdend denken gewenst, bijvoorbeeld waar het
  gaat om de inzet van landbouwareaal voor productie van biomassa voor industrie.
   193
  
  besl issen ov er biot echnologie
  
  Tekstbox 7.2 Bijdragen aan duurzaamheid in de praktijk
  In een rapportage over 21 uiteenlopende casestudies laat de oecd (2001) zien dat toepassing van
  biotechnologie in alle gevallen leidt tot een meer ecologisch duurzame productie. De verbetering
  van de ecologische prestatie bij het gebruik van biotechnologie kwam tot stand bij de input
  (gebruik van energie en/of water) of bij de output (productie van afvalwater en/of broeikasgassen). De reductie van input zorgde ook voor een kostenreductie, zodat economische efficiëntie
  en milieuefficiëntie hand in hand gaan. In gevallen waar geen sprake is van een trade off zou de
  afweging relatief eenvoudig moeten zijn. Uit de casestudies van de oecd kwam echter ook naar
  voren dat bedrijven uit zichzelf zich vaak nog weinig bewust zijn van de mogelijkheden van
  biotechnologie. Een oorzaak hiervoor bleek een gebrek aan kennis te zijn. Waar biotechnologie
  werd toegepast kwam die kennis in de regel van buitenaf van andere bedrijven of van academische
  instituten. Zonder druk van buitenaf , bijvoorbeeld in de vorm van milieuwetgeving, is het
  onwaarschijnlijk dat de verbetering van ecologische duurzaamheid die met biotechnologie mogelijk is, tot stand komt.
  194
  
  Toepassingen van biotechnologie in industriële productiesystemen, waaronder
  de voedingsmiddelenindustrie, bieden dus mogelijkheden voor het verbeteren
  van de ecologische prestatie (zie tekstbox 7.2). Er kunnen alternatieve grondstoffen worden gebruikt, bioconversie is mogelijk, afvalstromen kunnen worden
  behandeld en zijn veelal beter degradeerbaar. Naast grondstofgebruik speelt ook
  energiegebruik een belangrijke rol. Het energieverbruik is bij bioconversie in de
  meeste gevallen lager dan bij chemische omzetting, omdat de reacties onder
  mildere temperatuur en druk plaatsvinden. Biotechnologische productiewijzen
  vragen in vergelijking met chemische omzettingen minder grondstoffen. Er is
  immers sprake van grote specificiteit en selectiviteit. Dit leidt ook tot minder
  bijproducten en reduceert dus de omvang van de afvalstromen.
   Genetische modificatie van in productieprocessen gebruikte micro-organismen
  kan voor verhoging van de opbrengst zorgen. Verder blijken micro-organismen
  veel meer milieuverontreinigende stoffen op te kunnen ruimen dan voor mogelijk werd gehouden (organische vervuiling, zwavel, zware metalen).
  Bij de farmaceutische industrie en de voedingsmiddelenindustrie komt de
  gebruiker van het eindproduct vrij direct in beeld. In de sector gezondheid en
  geneeskunde is er niet zo veel aversie tegen biotechnologie. Biotechnologische
  innovaties bieden kansen op verbetering van de gezondheid die tot op heden niet
  mogelijk waren. Verder loopt het gebruik van geneesmiddelen in Nederland via
  het circuit van medische professionals waarin men veel vertrouwen heeft. In de
  voedingsmiddelensector ligt dat anders. Deze sector is in het recente verleden
  opgeschrikt door enkele calamiteiten op het gebied van voedselveiligheid die op
  zich niets met biotechnologie te maken hebben maar wel met de industriële wijze
  waarop voedingsmiddelen worden geproduceerd. De Nederlandse consument is
  daardoor oprecht bezorgd over de voedselveiligheid. Als het gaat om de controle
  op voedselketens bieden op moleculaire inzichten gebaseerde analysemogelijkheden nieuwe kansen. Om het vertrouwen van de burger in de voedingssector te
  herstellen verdient het aanbeveling onderzoek uit te voeren naar de mogelijkheden
  van een systeem van postmarketcontrole zoals gehanteerd bij geneesmiddelen.
  de mogelijke maatschappelijke impact van biotechnologie
  
  Ten slotte speelt op het gebied van voeding de bereiding van producten met genetisch gemodificeerde organismen. Groepen consumenten zijn daartegen. Keuzevrijheid biedt hier een oplossing. Consumenten moeten via etikettering hun
  keuze kunnen bepalen. Dit sluit niet uit dat prijsverschillen kunnen ontstaan
  tussen overigens gelijkwaardige producten met verschillende etiketten.
  