text: 102
  
  Tijdschr Gerontol Geriatr 2011; 42
  
  Proefschriften in
  discussie
  
  A.A.G.C. Jonker. Health decline and
  well-being in old age: the need of coping.
  Proefschrift Vrije Universiteit Amsterdam: 2010. Promotoren: prof. dr. D.J.H. Deeg en prof.dr. C.P.M. Knipscheer, copromotor H.C. Comijs
  Een van de kernvragen in de sociale gerontologie
  betreft de vraag waarom sommige ouderen –
  ondanks de aanwezigheid van ziekten en andere
  gezondheidsproblemen - tot op hoge leeftijd
  adequaat blijven functioneren in het dagelijks
  leven terwijl dat voor andere ouderen veel minder het geval is. Vanuit verschillende conceptuele
  perspectieven (bijvoorbeeld het disablement process model, stress & coping model) kan worden afgeleid dat de mate waarin ouderen kunnen beschikken over psychosociale hulpbronnen hierbij een belangrijke rol speelt.
  Het proefschrift van Angèle Jonker raakt precies aan dit thema. Het proefschrift bestaat uit
  twee delen. In de twee eerste inhoudelijke
  hoofdstukken wordt aan de hand van gegevens
  uit de LASA-studie behandeld in hoeverre verslechtering in functioneren (d.w.z. voortdurende
  achteruitgang in lichamelijk en/of cognitief
  functioneren en toename van chronische ziekten) veranderingen in welbevinden bij ouderen
  voorspelt en in welke mate coping-hulpbronnen
  (zoals zelfvertrouwen, competentieverwachtingen en regievoering) hierin een rol
  spelen. Ten aanzien van het eerste komt de promovendus tot de conclusie dat achteruitgang in
  functioneren significant samenhangt met afnemend welbevinden. Ten aanzien van het tweede
  komt de promovendus op basis van de LASAgegevens tot de conclusie dat de drie genoemde
  hulpbronnen allen de relatie tussen achteruitgang in functioneren en welbevinden mediëren,
  maar dat regievoering (mastery) de relatie tussen
  achteruitgang in functioneren en welbevinden
  ook modificeert: ouderen met een stabiele of toenemende mate van regievoering behielden hun
  tevredenheid met het leven ondanks functionele
  achteruitgang, terwijl bij ouderen met een afnemende regievoering achteruitgang in functioneren ook leidde tot een lager welbevinden.
   In de overige drie inhoudelijke hoofdstukken
  wordt op basis van deze bevindingen een interventie besproken en empirisch op effectiviteit en
  uitvoerbaarheid getoetst; het betreft het Chronic
  Disease Selfmanagement Programme (CDSMP) dat is
  ontwikkeld door Kate Lorig en collega’s aan
  Stanford University.1 Hoofdstuk 4 bevat een narratieve review over gecontroleerde interventiestudies met CDSMP en trekt, kort gezegd, conclusies over de effectiviteit van het programma.
  De negen geïncludeerde studies laten effecten
  zien op lichaamsbeweging, vermindering van
  gezondheidsstress, verbetering van zelfzorg en
  een verhoging van competentieverwachtingen,
  maar geen effecten op welbevinden en zorggebruik. In de hoofdstukken 5 en 6 worden de
  uitkomsten van een door de promovendus uitgevoerde CDSMP interventiestudie onder kwetsbare ouderen gepresenteerd. Deelname aan het
  programma bevorderde direct na deelname ‘de
  waarneming van zichzelf als iemand die controle
  uitoefent over gebeurtenissen en lopende zaken’
  (regievoering); na zes maanden was het effect
  echter verdwenen. Levenswaardering bleef in de
  interventiegroep stabiel gedurende een periode
  van zes maanden, terwijl dit afnam in de controlegroep. De deelnemende ouderen bleken het
  programma positief te waarderen. Posthoc subgroep analyses lieten zien dat vooral ouderen
  met een lager opleidingsniveau en ouderen met
  beter cognitief functioneren meer profiteerden
  van het programma.
  Het fraaie van het proefschrift van Jonker is dat
  enerzijds uitvoerig is gekeken naar de rol van de
  drie genoemde hulpbronnen bij het realiseren
  van welbevinden voor ouderen met gezondheidsproblemen, en anderzijds naar mogelijkheden om die hulpbronnen te versterken en daardoor het welbevinden te vergroten. Ten aanzien
  van het laatste is een groep deelnemers in de
  randomized controlled trial betrokken, namelijk
  veelal 80-plussers, die juist in heel veel ander
  interventieonderzoek vaak buiten beschouwing
  wordt gelaten waardoor uitkomsten moeilijk
  generaliseerbaar zijn naar de aller oudsten.
   Omdat het niet eenvoudig is juist deze doelgroep bij een dergelijk complex interventieonderzoek te betrekken, kan dit worden gezien
  als een substantiële verdienste. Ondanks deze
  sterke punten zijn echter ook enkele kanttekeningen te plaatsen.
  De narratieve review laat zien dat er in verschillende studies een aantal significante effecten van
  CDSMP op verschillende uitkomstmaten worden gevonden. Geconcludeerd moet worden (a)
  dat er echter ook veel variabelen zijn waar geen
  effect wordt aangetroffen en (b) dat de wel gevonden effecten vaak tamelijk klein zijn. Hoewel
  de promovendus met betrekking tot de uitkomsten van haar eigen interventieonderzoek iets
  anders lijkt te interpreteren (zie pagina 85), zijn
  ook hier de positieve effecten (zowel qua aantal
  als grootte) toch beperkt te noemen. Wat dit betreft passen haar bevindingen prima bij de uitkomsten van twee eerdere promotieonderzoeken
  in Nederland waar weinig (Smeulders, 2010) tot
  geen (Elzen, 2006) effecten van CDSMP werden
  gevonden op tal van uitkomstmaten (waaronder
  ook mastery) in verschillende patiëntgroepen.2,3
  Dit roept de vraag op of het CDSMP in de context van de Nederlandse gezondheidszorg (waar
  onder andere al gespecialiseerde verpleegkundigen, praktijkondersteuners etc. actief zijn) wel
  iets toevoegt en of er niet naar andere methodie-
  
  Proefschriften in discussie
  ken moet worden gezocht om zelfmanagement
  te ondersteunen, bijvoorbeeld met behulp van
  zorgtechnologie of een aanpak die veel sterker
  echt tailormade gericht is op de persoonlijke omstandigheden van de oudere. Het antwoord luidt
  naar mijn idee “ja”. Een aanbeveling om CDSMP
  integraal in Nederland in te voeren kan vanuit
  dit perspectief dus worden betwist en zelfs afgeraden. De promovendus adviseert weliswaar ‘to
  integrate the success ingredients of the program
  into the daily healthcare attitudes of professionals’ (pagina 85) maar een specifieke uitwerking
  ( welke ingrediënten zijn dat eigenlijk?) en een
  kritische analyse op dit punt ontbreken in het
  proefschrift.
   CDSMP is oorspronkelijk vooral ontwikkeld
  om gedrag (meer lichaamsbeweging, adequate
  communicatie met hulpverleners, toepassen van
  technieken voor cognitief symptoommanagement, verminderen van beperkingen, verminderen zorggebruik) te beïnvloeden.1 In de aanpak
  van Jonker werd vooral beoogd (enkele) hulpbronnen te versterken en vooral welbevinden te
  verbeteren. Daarbij kan de vraag worden gesteld
  of CDSMP dan wel het meest geëigende
  interventieprogramma is om dit te bewerkstelligen. Ligt het dan juist niet meer voor de hand
  om psychologisch en/of coping georiënteerde
  interventies (waarbij niet alleen psychische maar
  ook sociale aspecten worden betrokken) te kiezen en niet zozeer een aanpak die gericht is op
  vooral gedragsverandering? Daarmee kan in
  feite ook worden voorspeld dat effecten op welbevinden beperkt zullen zijn.
  Een onderliggend fundamenteel punt naar
  aanleiding van de studie van Jonker, maar ook
  die van Smeulders en Elzen, betreft het belang
  van een gedegen lokale empirische toets van interventies en programma’s die in andere
  gezondheidzorgsettings zijn ontwikkeld. Wat in
  de ene context wel werkt hoeft immers in de andere context niet te werken. Het pleidooi van
  Jonker om te zoeken naar specifieke doelgroepen
  om zelfmanagement en empowerment bij ouderen te verbeteren verdient zeker ondersteuning.
  Het project heeft in ieder geval duidelijk laten
  zien dat dergelijke toch tamelijk intensieve programma’s ook bij de alleroudsten in de praktijk
  goed uitvoerbaar zijn. Gezocht moet worden,
  mede gegeven de financiële beperkingen en
  krapte op de arbeidsmarkt, nu maar vooral ook
  in de toekomst, naar een aanpak die ook binnen
  de Nederlandse gezondheidszorg een toevoegende waarde heeft waar het gaat over het versterken van zelfmanagement bij ouderen. Het onderzoek op dit terrein staat pas in de kinderschoenen.
   Prof.dr. G.I. J.M. Kempen, Hoogleraar Sociale
  Gerontologie, Universiteit Maastricht
  
  103
  Reactie van de auteur
  Graag maak ik van de gelegenheid gebruik te
  reageren op de bespreking van mijn proefschrift
  door Prof. Dr. G.I. J.M. Kempen.
  Maar niet voordat ik hem hartelijk dank zeg
  voor de fraaie weergave van ons onderzoek en de
  positief kritische beschouwing van de resultaten. De duiding van ´een substantiële verdienste’
  naar ons interventie-onderzoek waarbij een
  groep 80-plussers met meer dan twee chronische
  ziekten kon worden geïncludeerd, breng ik met
  genoegen over aan het onderzoeksteam. Waarbij
  niet mag uitblijven te zeggen dat de samenwerking met juist deze bijzondere groep respondenten een uiterst boeiende ervaring voor ons was.
  Met genoegen reageer ik op de door professor
  Kempen geplaatste kanttekeningen bij het tweede deel van ons onderzoek. Uit het eerste deel
  van het onderzoek wordt het belang van regievoering voor ouderen met een kwetsbare gezondheid overduidelijk. Hierop ondernamen we
  een zoektocht naar een geschikte methode om
  regie te bevorderen bij de doelgroep. Onze narratieve review van wereldwijde RCT´s uitgevoerd
  met een dergelijk aanbod, het Chronic Disease
  Self-Management Program, leverde inderdaad
  zowel variabelen met significante (kleine) effecten alsook variabelen zonder effect. Echter, de
  combinatie van de hoopvolle trends in relevante
  resultaten alsmede de (ondergrond van de)
  cursusinhoud en de passende aanpak bedoeld
  voor mensen met combinaties van verschillende
  chronische ziekten, gaven ons aanleiding juist
  voor deze interventie te kiezen.
  Dat de positieve resultaten van onze eigen
  interventiestudie beperkt zouden zijn, onderschrijven wij. De significante winst in regievoering en levenswaardering en het positieve effect
  op somberheid hebben wij beschouwd in het
  licht van de positieve kwalitatieve beoordeling
  van de cursus door de deelnemers (8.0) en onze
  sterke ‘klinische indruk’ dat mensen daadwerkelijk profiteerden van het aanbod en dan met
  name door de wijze waarop dit werd geboden.
   Omdat er –om allerlei redenen- twijfel is over
  de mogelijkheden om het daadwerkelijke cursusaanbod in de Nederlandse ouderenzorg te
  implementeren, zo suggereert Kempen ook, stelden wij voor om de succesvolle elementen uit het
  cursusaanbod in te bedden in de dagelijkse gezondsheidszorgroutine. Vanuit de trainersscholing en de cursuservaringen formuleerden
  wij een regiebevorderende begeleidingshouding
  met als kern: elkaars verhaal leren kennen vanuit
  oprechte belangstelling, gelijkwaardige omgang
  waarbij wordt uitgegaan van aanwezige en verwachte mogelijkheden, rekening houdend met
  beperkingen. Het impliciet stimuleren van de
  oude deelnemers om zichzelf haalbare doelen te
  stellen, zich hierop te concentreren en bij het
  behalen ervan succes te ervaren. Echter, een kritische analyse op dit punt lag ten tijde van ons onderzoek buiten de scope, maar zeer zeker niet
  
  104
  
  Tijdschr Gerontol Geriatr 2011; 42
  buiten ons belangstellingsgebied. Sterker nog,
  vergelijkbaar met Kempen’s commentaar over
  een tailormade aanpak, stelden wij ons de vraag:
  ‘Hoe versterken we de regievoering van ouderen
  opdat zij ervaren hun eigen leven (weer) te leiden
  en daarmee het leven meer kunnen waardering,
  òndanks hun kwetsbare gezondheid.’ Een en
  ander heeft inmiddels geleid tot het uitbrengen
  van een brochure ‘Zegt Ù ’t maar!’ waarin regiebevordering als een vanzelfsprekend attitudekenmerk voor professionele en vrijwillige zorgverleners wordt omschreven (gratis downloaden
  via www.cvo.vu.nl en www.jonkerszorg.nl). Ook
  staat het bijdragen aan de totstandkoming van
  lesmateriaal voor de diverse zorg- en welzijnsopleidingen gepland.
  Wij stellen dat wanneer kwetsbare ouderen
  vanaf de eerste begeleidingsbehoefte vooral in
  aanraking zouden komen met zorgverleners die
  daadwerkelijk gericht zijn op empowerment, zij
  kunnen winnen aan regievoering en daarmee
  aan welbevinden. Dan wordt succesvol verouderen ook voor deze mensen mogelijk.
  Angele Jonker
  
  Literatuur
  1. Lorig KR, Holman HR. Self-management education: history, definition, outcomes, and mechanisms. Ann Behav Med 2003; 27: 1-7.
   2. Smeulders ESTF. Heart failure selfmanagement: balancing between medical and psychosocial needs. Evaluation of a cognitivebehavioural self-management group programme.
  Proefschrift Universiteit Maastricht, 2010.
  3. Elzen HA. Self-management for chronically ill
  older people. Proefschrift Rijksuniversiteit Groningen, 2006.
  Boekbespreking
  
  Roos van der Mast, Thea Heeren, Martin
  Kat, Max Stek, Mathieu Vandenbulcke en
  Frans Verhey (red.) Handboek
  Ouderenpsychiatrie. Utrecht, de Tijdstroom,
  derde, gewijzigde en uitgebreide druk, 2010;
  660 pag. met CD-rom, 49 3.
  Dertien jaar na de eerste druk van Ouderenpsychiatrie en zeven jaar na de tweede gewijzigde druk komt de Tijdstroom in 2010 met een geheel vernieuwde en uitgebreide derde druk, die
  weliswaar nog dezelfde titel draagt als de tweede
  druk, maar verder in weinig opzichten nog lijkt
  op de eerdere uitgaven.
  In plaats van de 206 pagina’s uit de vorige uitgave telt deze nieuwe druk 660 pagina’s. De re-
  
  dactie werd uitgebreid met drie hoogleraren
  Ouderenpsychiatrie en het aantal medewerkers
  steeg van 13 naar liefst 61 bij deze druk. De dertien hoofdstukken uit de tweede druk zijn uitgebreid naar 44 nieuwe hoofdstukken.
   Het boek begint met vier hoofdstukken over
  Ouderen en hun leefomgeving, waarin onder
  andere de nulde- en eerstelijnsgezondheidszorg
  voor ouderen worden beschreven. Dan volgen
  vijf hoofdstukken waarin biologische, anatomische, psychologische en psychosociale aspecten
  van het verouderingsproces en het frailty concept worden besproken. Het diagnostisch proces
  komt aan bod in de volgende zeven hoofdstukken; naast psychiatrische, somatische en cognitieve diagnostiek is er apart aandacht voor de
  beoordeling van wilsbekwaamheid en rijvaardigheid en de waarde van beeldvormend onderzoek. In de vier volgende hoofdstukken worden
  de algemene behandelprincipes besproken: preventie, psychologische behandeling, farmacotherapie en ECT. Bij de negentien hoofdstukken van
  het daaropvolgende deel ‘psychopathologie’ vinden we een groot aantal hoofdstukken die ook al
  in de tweede druk stonden: delier, dementie,
  stemmings- en angststoornissen, psychotische,
  somatoforme en slaapstoornissen en tot slot persoonlijkheidsstornissen. Nieuwe hoofdstukken
  zijn toegevoegd over neuropsychiatrische stoornissen, middelenmisbruik en seksuele disfuncties en over de specifieke (niet DSM) syndromen apathie, pseudopsychosen, het diogenessyndroom, bewegingsstoornissen, cholinerge
  deficientie, suicidaliteit en ouderen met een verstandelijke beperking. Het vak ouderenpsychiatrie, dat in de vorige druk alleen kort
  werd besproken in de inleiding, is het onderwerp van de vijf hoofdstukken van het laatste
  deel: ethische aspecten, de opleiding tot psychiater, psychiatrische consultatie en richtlijnen en
  wetenschappelijk onderzoek in de ouderenpsychiatrie. Het boek sluit af met een register.
  Op de bijgeleverde CD-rom zijn 31 veel gebruikte
  vragenlijsten uit de ouderenpsychiatrie samengebracht en zeven figuren die vooral fraaie met
  behulp van scans gemaakte plaatjes tonen.
  De ontwikkeling die het boek heeft doorgemaakt is illustratief voor de ontwikkeling die de
  ouderenpsychiatrie heeft doorgemaakt: het vakgebied is volwassen geworden, het aantal medewerkers is fors uitgebreid en de pioniers van het
  eerste uur worden nu terzijde gestaan door
  hoogleraren en onderzoekers die hun aandacht
  exclusief richten op de ouderenpsychiatrie.
   Daarbij is het een prettig leesbaar en mooi uitgegeven boek gebleven. Het handboek brengt de
  ouderenpsychiatrie in zijn volle breedte in beeld
  en geeft een goede indruk van de huidige ‘body
  of knowledge’ van het vakgebied. Veel meer dan
  bij de tweede druk is het nu dus een echt ‘handboek’ geworden. Het enige dat ontbreekt in het
  laatste deel is een hoofdstuk over beleid, management en samenwerking in de ouderenpsychiatrie; ongetwijfeld zal de nieuwe lichting.
  