text: Preïmplantatie Genetische Diagnostiek
  Citation for published version (APA):
  de Die-Smulders, C. E. M. (2013). Preïmplantatie Genetische Diagnostiek: ongekende mogelijkheden.
  Maastricht University. https://doi.org/10.26481/spe.20130906cs
  
  Document status and date:
  Published: 06/09/2013
  DOI:
  10.26481/spe.20130906cs
  Document Version:
  Publisher's PDF, also known as Version of record
  
  Please check the document version of this publication:
  • A submitted manuscript is the version of the article upon submission and before peer-review. There can
  be important differences between the submitted version and the official published version of record.
  People interested in the research are advised to contact the author for the final version of the publication,
  or visit the DOI to the publisher's website.
  • The final author version and the galley proof are versions of the publication after peer review.
  • The final published version features the final layout of the paper including the volume, issue and page
  numbers.
  Link to publication
  
  General rights
  Copyright and moral rights for the publications made accessible in the public portal are retained by the authors and/or other copyright
  owners and it is a condition of accessing publications that users recognise and abide by the legal requirements associated with these
  rights.
  • Users may download and print one copy of any publication from the public portal for the purpose of private study or research.
  • You may not further distribute the material or use it for any profit-making activity or commercial gain
  • You may freely distribute the URL identifying the publication in the public portal.
   If the publication is distributed under the terms of Article 25fa of the Dutch Copyright Act, indicated by the “Taverne” license above,
  please follow below link for the End User Agreement:
  www.umlib.nl/taverne-license
  Take down policy
  If you believe that this document breaches copyright please contact us at:
  repository@maastrichtuniversity.nl
  providing details and we will investigate your claim.
  Download date: 29 Jun. 2024
  
  Oratie
  
  Prof. dr. Christine E.M. de Die-Smulders
  
  Faculty of Health, Medicine and Life
  Sciences
  
  Preïmplantatie Genetische
  Diagnostiek: ongekende
  mogelijkheden
  
  Preimplantatie Genetische Diagnostiek: ongekende mogelijkheden
  Meneer de (pro)rector, college van toezicht en overige belangstellenden. Met deze rede met
  de titel “Preimplantatie Genetische Diagnostiek: ongekende mogelijkheden” zal ik mijn
  strategische leerstoel Preimplantatie Genetische Diagnostiek aanvaarden.
  Familie, vriendinnen, vrienden en collega’s heet ik van harte welkom in Maastricht, een stad
  met ongekende mogelijkheden. U kunt hier terecht voor coffeeshops, Andre Rieu, en voor
  preimplantatie genetische diagnostiek.
  Ik wil u voorstellen aan het echtpaar V. Meneer en mevrouw zijn beide 25 jaar oud en willen
  kinderen. In de familie van mevrouw V is echter recent een jongetje geboren die meerdere
  aangeboren afwijkingen had en enkele maanden na de geboorte overleed. De oorzaak van
  de aangeboren afwijkingen was erfelijk. De moeder van het overleden jongetje is de nicht
  van mevrouw V, en zij bleek drager te zijn van de erfelijke ziekte. Na onderzoek bleek ook
  mevrouw V drager te zijn van deze erfelijke ziekte. Mevrouw V had net als haar nicht een
  hoog risico om een kind met aangeboren afwijkingen te krijgen. Het paar V was jong en
  mevrouw V werd snel zwanger. Het leek aanvankelijk goed te gaan. Om te onderzoeken of
  hun kind ook de erfelijke ziekte had, besloten zij om een vruchtwaterpunctie te laten doen.
   In de 16de week van de zwangerschap werd middels een naald wat vruchtwater uit de
  baarmoeder opgezogen. In de vruchtwatercellen werd het erfelijk materiaal van het kind
  onderzocht. Uit het vruchtwateronderzoek bleek dat hun ongeboren zoon de erfelijke ziekte
  had. Het echoscopisch onderzoek door de gynaecoloog van het team voor prenatale
  diagnostiek liet een kind zien dat én te klein was voor de duur van de zwangerschap én een
  ernstige hartafwijking had. De levensverwachting werd als somber ingeschat. Zeer verdrietig
  besloot het paar de zwangerschap af te laten breken. We bespraken met hen de
  mogelijkheid van preimplantatie genetische diagnostiek. Anderhalf jaar later werd een
  gezonde dochter geboren, 9 maanden nadat er door de artsen van de IVF afdeling een
  gezond embryo in de baarmoeder van mevrouw V was geplaatst.
  De methode die we gebruikten is preimplantatie genetische diagnostiek, afgekort PGD,
  letterlijk diagnostiek voor de innesteling in de baarmoeder, de implantatie. Bij PGD worden,
  buiten de baarmoeder, embryo’s onderzocht en vervolgens wordt een gezond embryo
  geselecteerd en in de baarmoeder geplaatst. PGD wordt ook wel embryoselectie genoemd.
  Zo wordt voorkomen dat het kind dat groeit uit het embryo, de erfelijke ziekte krijgt. Om
  PGD te kunnen uitvoeren is een IVF behandeling, reageerbuisbevruchting, nodig. Na
  hormoontoediening aan de vrouw komen meerdere eicellen tot rijping. Deze worden
  geoogst en in het laboratorium bevrucht met het zaad van de partner. Na de bevruchting
  ontstaan zo meerdere embryo’s. Als de embryo’s 3 dagen oud zijn, bestaan ze uit gemiddeld
  8 cellen. In al deze cellen is de genetische samenstelling van het toekomstige kind
  vastgelegd. Er wordt vervolgens 1 cel van elk embryo verwijderd, dat heet de biopsie. Door
  1
  
  onderzoek van deze ene cel wordt vastgesteld of dat embryo de erfelijke ziekte heeft of niet.
   1 dag na de biopsie wordt een gezond embryo in de baarmoeder geplaatst. En dan is het
  hopen dat er een zwangerschap ontstaat.
  PGD onderzoek naar erfelijke ziekten is technisch niet eenvoudig. Er wordt slechts 1 cel van
  een embryo onderzocht. Deze ene cel bevat ongeveer 6 picogram DNA, dat is een miljoenste
  van een miljoenste gram DNA, dus een onnoemelijk kleine hoeveelheid. Bovendien moet het
  onderzoek heel snel, namelijk binnen een dag, klaar zijn. Het embryo moet namelijk snel in
  de baarmoeder geplaatst worden. Dit alles stelt technische zeer zeer hoge eisen aan het
  laboratorium en aan de efficiëntie van het PGD team.
  Het paar V woonde in het midden van Nederland. Toch kwamen zij helemaal naar
  Maastricht voor de PGD behandeling. Dat was in het jaar 2000. Het Maastricht Universitair
  Medisch Centrum, het MUMC+, was en is namelijk het enige centrum in Nederland dat PGD
  kan en mag uitvoeren en van de overheid een vergunning voor PGD heeft gekregen. In 1995
  zijn we op kleine schaal met PGD gestart. Het was toen nog pionieren in de PGD. In 1990 was
  de eerste PGD behandeling in Engeland uitgevoerd. In Europa is het centrum in Brussel in
  1993 met PGD begonnen.
  Sinds 1995 zijn bijna 3000 paren op de polikliniek gezien om informatie over PGD te krijgen.
  Een derde, iets minder dan 1000 paren, hebben gekozen voor een PGD behandeling. Er zijn
  inmiddels bijna 300 PGD baby’s geboren.
   Sinds 2008 is het Maastricht UMC met de UMC’s van Utrecht, Groningen, en recent met het
  Academisch Medisch centrum in Amsterdam, gaan samenwerken. Deze 4 Universitair
  medische Centra zijn verenigd in het samenwerkingsverband PGDNederland. In de 3
  transportcentra in Utrecht, Amsterdam en Groningen kunnen paren uit midden en noord
  Nederland de IVF behandeling die nodig is voor PGD, ondergaan. Dat scheelt veel heen en
  weer reizen naar Maastricht. De cellen van de embryo’s worden vervolgens met een koerier
  naar Maastricht gebracht en hier onderzocht. Het feitelijke PGD onderzoek gebeurt dus in
  Maastricht. Met deze constructie van transport PGD blijft de genetische expertise
  geconcentreerd in Maastricht, terwijl de optimale service naar de patiënten bieden. Een
  dergelijke organisatie waarin 4 Nederlandse UMC’s samenwerken en nog steeds in pais en
  vree, is uniek, efficiënt én financieel aantrekkelijk.
  Ook binnen Europa wordt met belangstelling en soms jaloezie gekeken naar de organisatie
  van PGD in Nederland.
  In de familie van mevrouw H, 27 jaar oud, komt veel borstkanker voor. Haar moeder
  overleed aan deze ziekte, toen ze slechts 45 jaar oud was. Ook haar oma is overleden aan
  borstkanker. Recent is bij de zus van mevrouw H, die nu 29 jaar is, ook borstkanker
  vastgesteld. Er werd een afwijking in een borstkankergen vastgesteld. Ook mevrouw H zelf
  heeft de erfelijke aanleg voor borstkanker. Zij heeft 80% risico om borstkanker krijgen. Zij wil
  vroeg aan kinderen beginnen, omdat ze weet dat er ook een verhoogde kans op
  2
  
  eierstokkanker bestaat en het plan is om haar eierstokken te laten verwijderen als ze 35 is.
  Het paar H is zeer gemotiveerd voor PGD, zij willen deze vreselijke ziekte, erfelijke
  borstkanker, niet aan hun dochters doorgeven en willen de ziekte uit de familie bannen.
   Sinds 2008 hebben 40 paren PGD ondergaan wegens erfelijke borstkanker met 10 kinderen
  zonder de erfelijke aanleg voor borstkanker als resultaat. Sinds PGD voor erfelijke
  borstkanker in 2008 werd toegestaan in Nederland, is dit zelfs de meest voorkomende reden
  om een PGD behandeling te ondergaan.
  De families V en H illustreren dat er in de loop der jaren een verschuiving is opgetreden in de
  vraag naar PGD: van PGD wegens ziekten bij pasgeboren en jonge kinderen, naar PGD
  wegens erfelijke ziekten die zich pas manifesteren op volwassen leeftijd. In de beginjaren
  achtte men PGD alleen aanvaardbaar bij erfelijke ziekten die al op jonge leeftijd ernstige
  klachten gaven, zoals in de familie V uit het eerste voorbeeld. Heden ten dage wordt PGD
  vooral gevraagd en toegepast bij patiënten met de aanleg voor een erfelijke ziekte met begin
  op volwassen leeftijd, zoals erfelijke borstkanker. Deze patiënten hebben een gezonde
  jeugd, maar zien zich als jong volwassene geconfronteerd met het feit dat ze ernstig ziek
  zullen worden op relatief jonge leeftijd. Zij zullen bijvoorbeeld kanker krijgen of chronische
  psychiatrische en neurologische problemen, zoals bij de ziekte van Huntington. Naast de
  dreiging en last van hun eigen ziekte hebben deze patiënten 50% risico om de erfelijke
  aanleg door te geven aan hun kinderen. Zij zijn vaak zeer gemotiveerd voor PGD. De enige
  andere manier om de ziekte bij hun kinderen te voorkomen is onderzoek in de
  zwangerschap en het afbreken van die zwangerschap als het kind dezelfde erfelijke ziekte
  heeft. Dit onderzoek in de zwangerschap, prenatale diagnostiek, wordt door deze patiënten
  vaak als zeer problematisch ervaren. Het voelt alsof hun eigen bestaansrecht in twijfel
  getrokken wordt. PGD biedt dus een goed alternatief om de ziekte bij hun kinderen te
  voorkomen.
   Toch is de introductie van PGD voor erfelijke borstkanker in Nederland niet zonder slag of
  stoot verlopen. De politieke discussie over PGD bij erfelijke borstkanker, die in 2008
  losbarstte, was bijzonder heftig en leidde bijna tot de val van het kabinet Balkenende 4.
  Kern van de discussie was, naast het gegeven dat de ziekte pas op volwassen leeftijd tot
  uiting komt, het feit dat erfelijke borstkanker niet altijd kanker veroorzaakt bij vrouwen die
  wel de erfelijke aanleg ervoor hebben. Van de vrouwen met de aanleg voor erfelijke
  borstkanker zal namelijk “slechts” 50 a 80% borstkanker krijgen. Dit betekent dat, als er PGD
  wordt toegepast, er in tenminste 20% van de gevallen gezonde embryo’s worden vernietigd.
  De embryo’s hebben weliswaar de aanleg voor erfelijke borstkanker, maar de ziekte zal niet
  optreden. Daarnaast betoogden de tegenstanders dat er voor borstkanker goede
  mogelijkheden voor preventie zijn, namelijk geregelde controles of amputatie van beide
  borsten voordat er kanker ontstaat. Bovendien, aldus de tegenstanders, als er toch kanker
  optreedt, is een goede behandeling mogelijk.
  3
  
  De tegenstanders en critici van PGD bij ziekten met begin op volwassen leeftijd, zoals
  erfelijke borstkanker, zijn van mening dat dit type onderzoek leidt tot een devaluatie van de
  waarde van leven, vooral als dat leven met ziekte gepaard gaat. Er wordt gevreesd dat er
  een negatief signaal uitgaat naar de maatschappij waarin alleen plaats zal zijn voor gezonde
  mensen. De critici zijn ook bang dat technieken zoals PGD, de deur openzetten naar
  diagnostiek en selectie van niet ernstige aandoeningen of zelfs wenselijke eigenschappen.
  Men vreest de ongekende mogelijkheden.
   Mijns inziens doen deze argumenten tegen PGD geen recht aan de grote zorgen van de
  vrouwen die de aanleg voor erfelijke borstkanker hebben. Ook voordat de ziekte uitbreekt is
  er voortdurend angst, onzekerheid en stress. De preventieve maatregelen zoals een
  borstamputatie, zijn zeer zeer ingrijpend.
  Het gevolg van de politieke discussie van PGD bij borstkanker is dat in 2009 de kaders voor
  PGD door de overheid zijn vastgelegd in de regeling PGD. Daarin is opgenomen dat nieuwe
  indicaties voor PGD worden voorgelegd aan een landelijke richtlijncommissie, die per
  indicatie beslist of PGD is toegestaan. Enerzijds is met deze Regeling PGD en de instelling van
  de landelijke indicatiecommissie duidelijkheid geschapen, anderzijds is het voor de
  betrokken patienten moeilijk te begrijpen dat “een” commissie beslist over hen en hun
  nageslacht.
  Het is evident dat PGD voor paren die serieuze zorgen hebben over het risico op een ernstige
  erfelijke ziekte bij hun nakomelingen een uitstekende mogelijkheid is om een gezond kind te
  krijgen. Dit blijkt ook uit de voorbeelden van de paren V en H, die ik u gaf. Als de vrouw
  zwanger wordt middels PGD kan ze er vrijwel zeker van zijn dat er een gezond kind op komst
  is, dat geeft veel rust en zekerheid. Vanuit psychologisch perspectief is PGD te prefereren
  boven prenatale diagnostiek en een eventuele zwangerschapsafbreking. Het besluit om een
  gewenste zwangerschap te beëindigen is zeer belastend. Vanuit ethisch perspectief lijkt het
  selecteren van 3 tot 5 dagen oude embryo’s acceptabeler dan het beëindigen van een
  zwangerschap. Het is dan ook opvallend dat in Nederland PGD al jaren onderwerp is van
  heftige politieke debatten, terwijl dit voor prenataal onderzoek niet of nauwelijks het geval
  is.
   Ik wil u echter de mogelijk negatieve kanten van PGD niet onthouden. PGD is een belastende
  behandeling. Het voorbereidend genetisch onderzoek duurt weken tot zelfs maanden. Er is
  voor dit voorbereidend onderzoek medewerking nodig van familieleden, zodat de genetische
  varianten die overerven met de ziekte, in kaart gebracht kunnen worden. Paren moeten dus
  in een vroeg stadium hun familieleden inlichten over hun kinderwens en hun voornemen om
  embryoselectie te gaan doen.
  Elk paar, dat PGD vraagt, ook een normaal vruchtbaar paar, zal een IVF behandeling,
  reageerbuisbevruchting, moeten ondergaan. Dit is niet zonder risico voor de vrouw. De
  romantiek van de natuurlijke voortplanting is in het laboratorium ver te zoeken.
  4
  
  Bovendien is de kans op zwangerschap niet heel groot. Uit onze eigen cijfers blijkt een kans
  op zwangerschap van 20 a 25% per PGD behandeling. Uiteindelijk krijgt minder dan de helft
  van de behandelde paren middels PGD een gezonde baby.
  Een andere zorg is de veiligheid en betrouwbaarheid van PGD. Men kan zich voorstellen dat
  het 3 dagen oude embryo beschadigd wordt door het verwijderen van een cel. Toch zien wij
  gelukkig niet meer aangeboren afwijkingen bij PGD kinderen. Er zijn echter wel aanwijzingen
  uit studies dat er na IVF meer kinderen geboren worden met epigenetische defecten.
  Epigenetica betreft het aan- en uitschakelen van genen. Of dit voor PGD-kinderen ook geldt,
  is nog niet onderzocht.
   Tenslotte: wij onderzoeken bij PGD slechts 1 cel van een embryo. Deze ene cel bevat
  bijzonder weinig DNA, zoals u al gehoord hebt. Is zo’n minimale hoeveelheid erfelijk
  materiaal werkelijk voldoende om betrouwbaar te kunnen vaststellen of het embryo en het
  toekomstige kind een erfelijke ziekte hebben?
  Ik ben blij dat wij met subsidie van Zorgonderzoek Nederland, ZONMW, en het ministerie
  van VWS, wetenschappelijk onderzoek kunnen doen naar de veiligheid, de betrouwbaarheid
  en de lange termijn effecten van PGD. We zullen de komende jaren 5 jarige PGD kinderen
  lichamelijk en neuropsychologisch onderzoeken en deze vergelijken met op natuurlijke wijze
  verwekte kinderen en met kinderen die geboren zijn middels IVF. In deze studie zal de
  vakgroep Ethiek van de Universiteit Maastricht tegelijkertijd de ethische en morele aspecten
  van PGD bestuderen en de ongekende mogelijkheden verkennen.
  PGD zal de komende jaren sneller, succesvoller en simpeler worden. De technische
  mogelijkheden gaan met sprongen vooruit. Op korte termijn zullen we de microarray, de
  karyomapping en daarna de next generation sequencing invoeren. Met deze technieken
  zullen we embryo’s uitgebreider en goedkoper kunnen onderzoeken. Er ontstaan ongekende
  mogelijkheden. Embryo’s kunnen op meerdere erfelijke ziekten tegelijk onderzocht worden.
  Het voordeel is dat er nóg gezondere embryo’s in de baarmoeder geplaatst worden met nóg
  een grotere kans op zwangerschap en overleving.
  De schaduwzijde is echter dat meer testen niet altijd meer duidelijkheid zal opleveren. Ten
  eerste gaan de technische ontwikkelingen sneller dan de kennis over de interpretatie van de
  resultaten. We zullen uitslagen ontvangen waarvan we de exacte betekenis niet begrijpen en
  dus niet kunnen uitleggen aan paren. Ten tweede kunnen we straks embryo’s wellicht zo
  uitgebreid testen dat er geen 100% gezond embryo meer bestaat. We kunnen dan slechts
  besluiten om het embryo met het minst slechte gezondheidsprofiel in de baarmoeder te
  plaatsen.
   We maken kennis met de 38 jaar oude mevrouw T. Na een glansrijke carrière heeft mevrouw
  T met haar partner besloten om kinderen te gaan krijgen. Zij komen met de wens om een zo
  gezond mogelijk kind op de wereld te zetten met optimale maatschappelijke kansen. Er
  5
  
  wordt een PGD behandeling uitgevoerd. Na het onderzoek zijn er 3 embryo’s. Het eerste
  embryo heeft minder overlevingskans in de baarmoeder, maar zal, als ie overleeft,
  uitgroeien tot een uiterst succesvol individu. Het tweede embryo heeft een risico op hart- en
  vaatziekten op oudere leeftijd. Het derde embryo is helaas een meisje, zij hadden graag een
  stamhouder gehad. Mevrouw T en haar partner zullen een keus moeten maken. Mevrouw T
  weerspiegelt de toekomst, zoals u wel begrijpt.
  Zijn we op weg naar het creëren van de perfecte mens, het creëren van het historisch
  beladen kind met blauwe ogen en blonde haren? Komen paren in de toekomst
  daadwerkelijk met deze wensen bij ons in de kliniek? Technisch is het reeds mogelijk om te
  selecteren op gewenst geslacht. PGD om het gewenste geslacht te bepalen is anno 2013
  verboden in Nederland. Paren in Nederland vragen echter zelden om deze selectie op
  geslacht en laten de keuze jongen of meisje aan de natuur over.
   Artsen, andere hulpverleners en beleidsmakers zullen zich bewust moeten zijn van de
  dilemma’s die deze nieuwe technieken met zich zullen meebrengen. We zullen tenminste
  moeten nadenken wie er gaat beslissen over de ongekende mogelijkheden, beleidsmakers,
  artsen, patiënten?
  Bij geassisteerde voortplanting zoals IVF en PGD, hebben hulpverleners sowieso een
  bijzondere rol in het beslissingsproces. De hulpverlener heeft een dubbele
  verantwoordelijkheid, namelijk zowel ten aanzien van de wensouders als ten aanzien van
  het toekomstig kind. Enerzijds heeft de hulpverlener de plicht om goede zorg te leveren aan
  de wensouders, bijvoorbeeld IVF met PGD in geval van een verhoogd genetisch risico.
  Anderzijds mag verwacht worden dat de hulpverlener ook rekening houdt met het welzijn
  van het toekomstig kind. In uitzonderlijke gevallen, kan bezorgdheid over het welzijn van het
  kind, een reden zijn om behandeling te weigeren. In de PGD zien we deze
  verantwoordelijkheid van artsen als een van de aanstaande ouders de genetische ziekte,
  waarvoor PGD wordt gevraagd, zelf heeft. Bijvoorbeeld als een aanstaande vader of moeder
  de ziekte van Huntington heeft en al op jonge leeftijd verschijnselen vertoont zoals
  onwillekeurige bewegingen, karakterveranderingen en dementie. De ziekte zal
  onvermijdelijk binnen een beperkt aantal jaren tot ernstige neurologische en psychiatrische
  problemen leiden. Het PGD team zal zich afvragen of het toekomstig kind een veilige basis
  kan worden geboden en of de gezonde partner de capaciteiten heeft om dit te garanderen.
   Een ander voorbeeld. Stelt u zich voor dat een paar al IVF nodig heeft in verband met een
  vruchtbaarheidsprobleem. De arts is op de hoogte dat er daarnaast ook een genetisch risico
  bestaat voor het toekomstige kind. De wensouders willen echter geen PGD. Zij vinden het
  krijgen van een kind belangrijker dan het krijgen van een gezond kind en deze ouders zijn
  ook niet van plan in een eventuele zwangerschap prenataal onderzoek te laten doen. De arts
  ziet zich geconfronteerd met het dilemma actief te helpen aan het tot stand komen van een
  6
  
  zwangerschap terwijl hij of zij zich ervan bewust is dat het toekomstig kind mogelijk een
  ernstige aandoening zal hebben. Kan er op het paar druk uitgeoefend worden de IVF
  behandeling wel met PGD te combineren of moeten we dit besluit alleen aan de ouders
  laten?
  Een veelgehoord argument tegen het betrekken van het welzijn van het kind in de
  besluitvorming is dat paren bij het tot stand brengen van een natuurlijke bevruchting ook vrij
  in hun keuze zijn. Het verschil echter is de directe en causale betrokkenheid van de arts en
  het team bij het tot stand komen van de zwangerschap middels IVF met of zonder PGD.
   Een mogelijkheid om het ongebreideld testen van embryo’s te beperken en toch goede zorg
  te leveren is het inzetten van preconceptiescreening. Paren met kinderwens krijgen het
  aanbod zichzelf te laten testen op een aantal vooraf vastgestelde genetische ziektes of
  eigenschappen die bij hun toekomstige kind problemen kunnen geven. Er is recent in de
  literatuur een test beschreven waarin ongeveer 500 genen voor ernstige autosomaal
  recessieve ziektes onderzocht kunnen worden. Ieder mens is drager van gemiddeld 3 van
  deze erfelijke ziektes. Dit dragerschap op zich veroorzaakt geen probleem. Echter, als de
  partner ook drager is van dezelfde ziekte, heeft het paar 25% risico op een kind met de
  ernstige erfelijke ziekte.
  Als uit de test blijkt dat de ouders een verhoogd risico hebben op een kind met een erfelijke
  ziekte, kunnen zij voorgelicht worden en kan tot prenatale diagnostiek of tot PGD worden
  besloten of kan extra onderzoek worden toegevoegd aan de al bestaande PGD indicatie.
   Embryo’s worden wel uitgebreid onderzocht maar slechts op de erfelijke ziekten waarop
  meer risico bestaat, niet meer en niet minder. Voordeel van deze benadering is dat we wel
  voorkomen dat er kinderen met ernstige aandoeningen worden geboren, maar niet
  geconfronteerd worden met onverwachte, moeilijk interpreteerbare bevindingen bij het
  embryo. Zo beperken we de ongekende mogelijkheden. Het is een gemiste kans dat we in
  Nederland de deze preconceptiescreening niet of maar zeer beperkt hebben ingevoerd. In
  een aantal landen rondom de middellandse zee is er al jaren lang een goed draaiend
  programma van preconceptiescreening. Wij zullen in Maastricht, in samenwerking met onze
  partners in Nijmegen, het komende jaar, nagaan of we deze 500 genen test
  preconceptioneel kunnen aanbieden aan bijvoorbeeld paren met een al belaste
  reproductieve geschiedenis, paren die PGD willen gaan doen en bloedverwante paren. Wij
  zijn er van overtuigd dat we met het inzetten van deze preconceptionele 500 genen test
  betere zorg gaan leveren.
  Ik heb voor u de praktijk en organisatie van de PGD in Nederland geschetst, de snelle
  technische ontwikkelingen, de ethische en morele dilemma’s en de politieke gevoeligheden.
  Kortom de gekende en ongekende mogelijkheden. Dit alles overwegende zult u zich wellicht
  afvragen waar dit heen moet. Is het werkelijk de moeite waard om op een bevolking van 16
  7
  
  miljoen mensen deze zeer specialistische PGD techniek in stand te houden voor de relatief
  beperkte groep mensen die hiervoor in aanmerking komen?
  Het antwoord is eenduidig ja…….
  PGD verdient bestaansrecht. PGD richt zich op zeldzame ziekten. Alle zeldzame ziekten
  tezamen zijn echter niet zeldzaam meer. Naar schatting overlijden er in Nederland 14.000
  mensen per jaar aan een zeldzame ziekte. Ongeveer 80% van die zeldzame ziektes is erfelijk.
   De ongekende mogelijkheden van PGD, hebben de afgelopen jaren duizend paren met een
  hoog risico op kinderen met een genetische ziekte een kans op een gezond kind geboden.
  Het resultaat is 300 prachtige kinderen en 600 gelukkige ouders.
  We staan op het punt om innovatieve technieken in te voeren in de dagelijkse praktijk van
  de PGD om zo steeds meer mensen sneller en beter te kunnen helpen. Ik zal de verdere
  ontwikkeling van PGD stimuleren en faciliteren. Ik zal er ook voor waken dat de voortgang
  verloopt binnen veilige kaders.
  Mijn aandacht zal blijven uitgaan naar de trias patiëntenzorg, onderzoek en onderwijs.
  Wat betreft de patiëntenzorg zullen we de komende tijd in het MUMC+ investeren in EVA.
  EVA staat voor Erfelijkheid, Voortplanting en Aanleg. EVA is een zogenaamde specialty van
  het MUMC+. We bieden binnen EVA geïntegreerde en hooggespecialiseerd zorg aan alle
  mensen met vragen op het gebied van voortplanting en erfelijkheid. Dat betreft paren die
  zwanger willen worden maar bij wie dat niet lukt, paren bij wie een of meerdere
  zwangerschappen in een miskraam zijn geëindigd, paren waarbij er later in de zwangerschap
  complicaties zijn opgetreden of die een kind hebben gekregen met problemen of
  afwijkingen, al dan niet door een erfelijke oorzaak. Daarbij gaat er aandacht uit naar
  preventie, zowel preventie van ziektes in de zwangerschap, preventie van erfelijke ziektes,
  preventie van complicaties bij pasgeborenen alsook preventie van ouderdomsziekten,
  waarvoor de basis al in de zwangerschap of vroeg in het leven gelegd wordt. Ten tweede
  bieden we binnen EVA ook gespecialiseerde behandelingen zoals PGD. Dit alles zal worden
  ondersteund door origineel wetenschappelijk onderzoek.
   De verwachtingen rondom EVA zijn hooggespannen. Ik ben ervan overtuigd dat we samen
  met de afdelingen gynaecologie en kindergeneeskunde van het azM, de afdeling
  Metamedica van de Universiteit Maastricht en met vele anderen een unieke organisatie met
  ongekende mogelijkheden neerzetten.
  Wat betreft patiëntenzorg wil ik het belang van zorgvuldige counseling rondom PGD
  benadrukken. Mijn collegae klinisch genetici wil ik stimuleren om, nog meer dan nu het
  geval is, afwegingen en keuzes rondom kinderwens sámen met het paar te maken. Het
  slechts noemen van een risico en de mogelijke behandelstrategieën is niet genoeg. Ik kom
  veel ouders tegen die bang zijn dat hun kind ernstiger ziek zal worden dan zij zelf zijn. Er is
  nog weinig bekend over de oorzaak van de variabele ernst van erfelijke ziektes. De kunst is
  om met wensouders af te wegen of PGD gewenst is, ook als er een relatief kleine kans is op
  8
  
  een ernstige uiting van de ziekte. Het bestaan van een geavanceerde techniek als PGD kan
  daarbij als dwingend worden ervaren. Hulpverleners vinden dat ze alle beschikbare
  mogelijkheden moeten aanbieden. Patiënten vinden het moeilijk om deze mogelijkheden af
  te wijzen.
  Van belang is ook het herkennen van geanticipeerde beslissingsspijt. Het willen voorkomen
  van spijtgevoelens achteraf is een belangrijk motief om wel te kiezen voor PGD. Zelfs paren
  die te maken hebben met de nadelen van deze methode, zeggen achteraf toch blij te zijn dat
  ze het geprobeerd hebben. Behandelen geeft namelijk hoop, ook als de kans op succes niet
  zo groot is. Mensen willen zeker weten dat ze alles gedaan hebben.
   Om de voor- en nadelen van de verschillende opties te kunnen wegen, moeten we de
  achtergrond en denkbeelden van het paar kennen. Deze advisering vergt een individuele
  aanpak, waarbij de kans op succes en de mogelijke complicaties moeten worden
  meegewogen. Dit vergt tijd en inspanning. De klinisch geneticus is bij uitstek de arts die
  hiervoor is opgeleid. De inbreng van andere specialisten is onmisbaar.
  PGD zonder goede patiëntenvoorlichting is onverantwoord. Ik hecht er met mijn collega’s
  enorm belang aan dat er tijd en dus financiën voor deze uitgebreide counseling blijft
  bestaan. Onze counseling mag niet verworden tot de 10 minuten gesprekken die in het
  onderwijs gebruikelijk zijn.
  Financiën zijn ook de reden voor de overheid om het aantal IVF behandelingen terug te
  willen brengen. Er worden in Nederland per paar en per kind nu 3 PGD behandelingen
  toegestaan en betaald. De behandeling stopt als er dan geen zwangerschap is ontstaan. Het
  reduceren van het aantal behandelingen zal rampzalige gevolgen hebben voor de PGD
  populatie. Het zal het aantal zwangerschapsafbrekingen na prenatale diagnostiek doen
  stijgen en bevordert de geboorte van kinderen met een genetische ziekte. Immers niet alle
  paren willen opteren voor prenatale diagnostiek. De zorg achteraf voor een kind met een
  erfelijke ziekte, of voor een volwassene met een chronische genetische ziekte, zal vele en
  vele malen zwaarder en duurder zijn dan de PGD behandelingen vooraf. Ik pleit ervoor om
  het aantal toegestane PGD behandelingen zeker niet te verlagen, sterker nog, te verhogen
  naar tenminste 4 of liever nog 6.
   Ons wetenschappelijk onderzoek zal zich de komende jaren richten op de evaluatie van de
  resultaten van PGD. We zijn al gestart met vervolgonderzoek van PGD kinderen en zullen dit
  uitbreiden. De psychologische aspecten en morele dilemma’s van ouders krijgen veel
  aandacht, ook in ons wetenschappelijk onderzoek. PGD bij de ziekte van Huntington en bij
  erfelijke kanker heeft onze speciale interesse. Met subsidies van het KWF Kankerbestrijding
  en van Pink Ribbon doen we onderzoek naar de veiligheid en het patiëntenperspectief van
  PGD bij erfelijke borstkanker. We zullen ook investeren in translationeel en basaal
  wetenschappelijk onderzoek, met nadruk op de relatie tussen het ontstaan van kanker,
  embryonale ontwikkeling en verminderde vruchtbaarheid. We weten ons daarbij gesteund
  9
  
  door de vakgroep Genetica en Celbiologie en onderzoeksschool GROW van de Universiteit
  Maastricht die zowel de oncologie als de ontwikkelingsbiologie als onderwerp heeft.
  Studenten zullen we op de hoogte moeten brengen van de huidige ongekende
  mogelijkheden in de geneeskunde. Artsen in spé moeten zich bewust worden dat zij een
  stem hebben bij het bepalen van de grenzen van de geneeskunde. Maatschappelijke thema’s
  mogen niet ontbreken in het onderwijs. Een van de maatschappelijke thema’s is de discussie
  over de leeftijd waarop vrouwen in Nederland kinderen krijgen. Met het stijgen van de
  leeftijd van de vrouw nemen zowel de hoeveelheid als de kwaliteit van haar eicellen af. Dat
  zorgt voor een lagere kans op een natuurlijke zwangerschap, en ook op een lagere kans op
  een zwangerschap middels IVF al dan niet met PGD. Als er ook nog sprake is van een
  genetische ziekte wordt de beschikbare tijd om een gezond kind te krijgen heel krap.
   Vrouwen met kinderwens moeten zich hiervan bewust worden. Gynaecologen en klinisch
  genetici en andere artsen zullen paren met kinderwens en een verhoogd risico tijdig moeten
  waarschuwen. Van overheidswegen zullen voorzieningen moeten worden uitgebreid: een
  langer zwangerschapsverlof voor vrouwen en mannen, terugkeergarantie op de werkplek,
  en goede en goedkope kinderopvang. Onze eigen Universiteit Maastricht kan een
  belangrijke stimulerende en positieve rol spelen door studenten te steunen als zij tijdens
  hun studie kinderen krijgen. Bureaucratische hindernissen voor studerende moeders en
  vaders moeten worden weggenomen.
  De klinische genetica en ik zijn samen opgegroeid in de tweede helft van 20ste eeuw. In het
  toenmalige ziekenhuis Annadal keken we in de 80-er jaren we naar de chromosomen. DNA
  onderzoek was in de kliniek nog niet beschikbaar. Binnen 1 generatie is de genetica van een
  argeloos kind uitgegroeid tot een volwassen persoon die zijn plaats in de geneeskunde
  verworven heeft. Ons technisch kunnen biedt een enorme uitdaging voor verdere groei en
  wijsheid op geneeskundig en maatschappelijk vlak. De Klinische genetica is in Nederland
  goed georganiseerd en geconcentreerd in 8 klinisch genetische centra die verbonden zijn
  aan Universitair Medische Centra. De kwaliteitsstandaard is hoog. De laboratoria zijn
  gecertificeerd. We hebben een gedegen opleiding tot klinisch geneticus. In Nederland wordt
  de PGD uitgevoerd in een nauwe samenwerking tussen de afdelingen
  voortplantingsgeneeskunde, IVF laboratoria en klinisch genetica.
  We zijn nu aangeland in de 21ste eeuw, de eeuw van de ongekende mogelijkheden.
  Per 1 april 2012 ben ik benoemd tot strategisch hoogleraar in de preimplantatie genetische
  diagnostiek. Ik ben zeer vereerd dat ik de eerste en enige PGD professor ben in Nederland.
  Ik heb gezegd.
  10.
  