title: Fracture liaison service
text: These patients could not recall any face-to-face patient information given to them in
  the hospital. Still FLS invitation by letter was recalled in more than 60%. FLS nurses
  and nurse practitioners could therefore ease the transition from hospital to GP care
  in the high-risk group of FLS non-responders/non-attenders to contact the GP for
  further evaluation and treatment. For the nurse in charge with FLS logistics it may be
  
  199
  
  Valorization
  
  advisable to contact the non-responding patients and organize further FLS care in
  collaboration with GPs. Care for the patient, wherever offered, is part of our mission
  and is directly in line with the vision propagated by Value Based Health Care (VBHC).
  Our study on dairy calcium consumption among fracture patients turned out to be
  very feasible. We found a shortage of daily dairy calcium intake in many fracture
  patients, independently of age, gender or residential area (urban or rural). A good
  nutritional history and advice is therefore part of the basic package of care that can
  specifically be offered by FLS nurses.
   Based on well reported follow-up strategies by 24 FLS’s in the Netherlands (as
  reported in our Dutch audit), we decided to study our own performance with regard to
  oral bisphosphonates-initiation and adherence. One telephone call at three months
  after treatment initiation was useful to discuss adherence, eventual side effects or
  medication discontinuation. Additional telephone calls during follow-up appeared
  not to be efficacious. Corrected bone turnover marker levels (P1NP and s-CTX)
  showed high agreements with pharmacies deliveries according to the Dutch Landelijk
  Schakelpunt database (LSP) by 12 months. Since LSP is accessible to all health care
  professionals, we propose that FLS nurses can use LSP to assure adherence to
  oral bisphosphonates at 12 months post-treatment initiation. Thus, one telephone
  call is advised for evaluating adherence, side effects and if applicable, reasons for
  medication discontinuation. The value of measuring and following bone markers is
  more complex, as it needs strict monitoring of timing of blood samples and additional
  studies on cost.
  The work presented in this dissertation is based on nurse practitioner initiated
  studies. This should be a stimulus for nurse colleagues for initiating new FLs studies
  on their role in secondary fracture prevention. We foresee a challenging role for NPs
  to participate in future initiatives. Therefore, Dutch FLS nurses and nurse practitioners
  should further strengthen their vision and experience with implementation in the
  national professional association (VF&O) guaranteeing professional information
  and training for newcomers. Moreover, next to nurses, nurse practitioners act in a
  coordinative role in many FLS’s throughout the country. Their legal authorizations
  are not only confined to traditional aspects of nursery care, lifestyle aspects and
  nutrition, but also include initiation of medical therapies and consequent medication
  adherence.
   Finally, dedicated nurses and/or nurse practitioners support the vision of a FLS
  
  200
  
  Valorization
  
  nurse-led model in line with the concepts of Value Based Health Care (VBHC). Our
  professional association was privileged to participate in the national working group
  for the preparation of a national guideline and working group on standards of
  osteoporosis care. In this position, the nurses’ association can propagate their visions
  on transition of hospital care in the Zinnige Zorg Trajectory on Osteoporosis (Dutch
  governmental Health Council, Gezondheidsraad) and the National Guideline on
  Osteoporosis and Fracture prevention.
  In summary, this dissertation may serve as a blueprint of our motivation and scientific
  interest. I would like to commission my work to all colleague nurses and nurse
  practitioners who act according to care, cure and scientific reasoning.
  201
  
  Dankwoord
  
  DANKWOORD
  Dit proefschrift zou niet tot stand zijn gekomen als ik daarin niet door collega`s,
  vrienden en familie met veel belangstelling zou zijn gesteund: ik ben iedereen
  daarvoor zeer dankbaar!
  Eigenlijk is dit proefschrift de ontknoping van jarenlange groei door alle werkzame
  jaren in de gezondheidszorg, toegespitst op de zorg voor fractuur patiënten. De basis
  daarvoor werd gelegd tijdens mijn opleiding tot verpleegkundige in het toenmalige
  St. Hippolytus ziekenhuis in Delft en vervolgens tot gipsverbandmeester in het
  Academisch Ziekenhuis Leiden, nu LUMC, in veel opzichten een leerzame periode.
  Maar pas de afgelopen 15 jaar ben ik gegroeid in het inzicht dat een fractuur op
  oudere leeftijd veel meer impliceert dan het gevolg van een trauma en daarmee ook
  vraagt om een veel bredere benadering dan vaak gebruikelijk.
   Met grote dankbaarheid kijk ik terug op de voorbije jaren in het Delftse Reinier de Graaf
  Gasthuis waarin de kwaliteit van zorg altijd uitgangspunt was (en is!): dit topklinische
  ziekenhuis met al die prachtige collega`s die mij in staat stelden en motiveerden tot
  groei en ontwikkeling. Ik was bevoorrecht authentieke collega`s (verpleegkundigen,
  artsen en minstens zo belangrijk: al die andere ziekenhuis collega`s!) te mogen
  ontmoeten, van hen te mogen leren en met hen samen te mogen werken. De
  pionierende fase na de entree van de verpleegkundig specialisten was boeiend en
  heeft tot de huidige implementatie mogen leiden (dank Marieke, Colette, Nel, Sandra,
  Yvonne en Miep). Bijzondere dank aan orthopedisch chirurg Bernard Jansen die me
  uitdaagde zelfstandig na te denken, keuzes te maken en daar ook naar te handelen
  (“als jij je werk niet goed doet zal ik die patiënt toch moeten opereren”). Met wat heimwee
  maar ook voldoening zie ik terug op de `domein` discussies. Verpleegkundigen
  (en daarmee dus gipsverbandmeesters!) en verpleegkundig specialisten zullen zelf
  het domein moeten afbakenen en de transitie vervolgens blijvend en verantwoord
  moeten inrichten.
  Een aantal mensen komt een bijzonder woord van dank toe.
   Prof. dr. J.J.P. van den Berg, beste Joop, je bent gedreven en hebt een enorme parate
  kennis. Je overziet als geen ander de consequenties die de details soms kunnen
  hebben voor het grotere geheel. Secundaire fractuur preventie in Nederland heeft
  je volle aandacht en je ziet kans alle initiatieven met elkaar te verbinden. Je lijkt over
  202
  
  Dankwoord
  
  een vrijwel onuitputtelijke energie te beschikken om voortdurend present te zijn je
  kennis uit te dragen en daarmee secundaire fractuurpreventie de plaats te geven die
  het verdient. Altijd als ik dacht dat een artikel `af` was, had jij wel scherpe suggesties
  die opnieuw tot nadenken stemden. Ik ben je dankbaar voor de kansen die ik van je
  kreeg om in jouw groep te promoveren.
  Prof. dr. P.P. Geusens, beste Piet, we hebben als promotiecommissie wat moeten
  wennen aan het moderne promoveren, de afstand en het werken met skype, maar dat
  verliep allengs steeds beter. Ik leerde je aanvankelijk kennen als getalenteerd redenaar
  op diverse bijeenkomsten. Onze eerste ontmoetingen tijdens en na het FFN congres
  in Berlijn illustreerden bij uitstek je creatieve denken over de Fractuurpreventie &
  Osteoporosepoliklinieken als “best model of care” voor de kwaliteitsverbetering van
  de secundaire fractuurpreventie. Tijdens onze waardevolle skype gesprekken leerde
  ik van je om hoofd- en bijzaken te onderscheiden en nam het onderzoek door jouw
  creatieve suggesties geregeld onverwachte wendingen.
  Dr. D.H. Schweitzer, allerbeste Dave, co-promotor maar vooral vriend: we made it! We
  hebben het voor elkaar gekregen, maar zonder jouw motivatie en échte ondersteuning
  zou dit proefschrift er nooit zijn gekomen! Jouw creatieve geest is een bruisende bron
  van inspiratie en je vrijwel ongelimiteerde inzet bij het nadenken over de aanpak en
  interpretatie van een onderzoek is een enorme stimulans voor de promovendus.
   Enorm veel dank voor je vele geïnvesteerde uren in het lezen en corrigeren van teksten
  waarin naast correcte verslaglegging de hoge kwaliteit van het taalgebruik erg belangrijk
  voor je was. Als team vullen we elkaar naadloos aan en zouden we met jouw creativiteit
  nog jaren als onderzoekers vooruit kunnen. Veel dank voor alle kennis waarin je me
  hebt meegenomen en die je onvermoeibaar met me deelt, maar vooral voor de plaats
  die ik als vriend in het leven van jou en Myra mocht gaan innemen.
  Dr. P.M.M. van Haard, beste Paul, statistische held, onze eerste ontmoetingen
  speelden zich af in jouw kantoor in Delft te midden van stapels papieren. Mijn eerste
  kennismaking met de échte statistiek maakte op mij grote indruk. Al snel vormden we
  met Dave een hecht team en steeds opnieuw bleek je inzet veel groter dan alleen de
  statistische analyse. Tijdens de diners met jou en Hennie bleek ook je grote algemene
  kennis en je beeldende culinaire bespiegelingen! Je meedenken bij de interpretatie en
  de verwerking van de data in een ongeëvenaard hoog tempo en je grote bijdrage in
  de correctie van papers: geweldig. Elke vraag om uitleg leverde mij naast antwoorden
  ook weer nieuwe statistische vragen en stapels verduidelijkende artikelen op. Ik heb
  
  203
  
  Dankwoord
  
  enorm veel van je geleerd en voel me erg bevoorrecht door je vriendschap.
  Veel dank ben ik verschuldigd aan de beoordelingscommissie en hun deskundige en
  weloverwogen oordeel: prof. dr. LW. van Rhijn, prof. dr. M.C. Zillikens, prof. dr. M.H.
  Emmelot, prof. dr. L.P.S. Stassen en dr. S.P.G. Bours.
   Dank aan Marsha van Oostwaard voor alle gesprekken over het gestructureerde
  verpleegkundig aandeel in fractuurpreventie en osteoporose zorg. Met de
  oprichting van VF&O hebben we dat op gang gebracht en blijvend op de zorgkaart
  gezet. En nu ook jouw promotie: houd vol! Je ziet dat het kan, het lukt jou ook!
  Dank voor de inspirerende samenwerking met het huidige VF&O bestuur (Jennie,
  Hetty, Anja en Ingrid) waar ik opnieuw deel van uit ben gaan maken, nu in de rol
  van voorzitter. Mooi dat we met ons aller inzet (en dankzij de meer dan bereidwillige
  inzet van docenten) zo`n gave opleiding konden opzetten en dank voor de inzet
  van al die bevlogen VF&O verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten die
  fractuurpreventie als dagelijkse zorg invulling geven.
  Hartelijk dank aan de directe collega`s op de Fractuurpreventie & Osteoporose
  polikliniek Wil, Sabine, Yvonne en Astrid. Wil, dank aan jou als pionierende bevlogen
  kracht achter deze polikliniek in de beginjaren en door de start met onderzoek tegen
  wil en dank ook organisator van talloze administratieve zaken. We hebben heel
  wat samen moeten uitvinden en wanneer jij dan zorgde voor de uitwerking kwam
  het altijd goed. Sabine, dank voor de verdere stroomlijning en uitrol van polikliniektaken bij groeiende patiëntenstromen die nieuwe uitdagingen vormden, dank voor
  de uitwerking van onderzoeksdata en het organiseren van databases. Dank aan de
  huidige collega`s Yvonne en Astrid voor de verdere voortzetting van het werk op het
  stevig gelegde fundament door Wil en Sabine.
  Een speciaal woord van dank richt ik aan Luc Huijskes. Luc is van meet af aan betrokken
  geweest bij de Delftse Fractuurpreventie & Osteoporose polikliniek en bouwde de
  basis database zodanig dat deze als managementtool geschikt was voor het doen van
  onderzoek maar - minstens zo belangrijk - ook geschikt als ingenieus instrument voor
  het monitoren van medicatietrouw.
   Dank aan alle gipsverbandmeesters op de mooiste afdeling van het Reinier de Graaf
  Gasthuis (en tevens van elk ziekenhuis in het algemeen): de gipskamer, inmiddels
  ook al jaren de vaste aanlandplek voor een internist-endocrinoloog. Nicole, Evelien,
  Stephanie, Danny, Lisette, Anouk, Han, Christiane, Dirk, Lonneke (met een aantal
  van jullie gaat een hechte band al heel lang terug!) en de administratieve talenten
  
  204
  
  Dankwoord
  
  Kim en Amber: heel veel dank voor alle collegialiteit, luisterende oren en jullie
  support en de mooie afdeling die we in de afgelopen jaren met z`n allen mochten
  opbouwen.
  Dank past zeker ook aan de collegiale en betrokken ondersteuning door de vakgroep
  nucleair geneeskundigen waar de DXA onderzoeken werden gedaan. Grote dank ben
  ik verschuldigd aan de (voormalig) DXA laborante Jeanette van de afdeling Nucleaire
  Geneeskunde. Toen alles nog in ontwikkeling was en we de processen nog op elkaar
  moesten laten aansluiten was jij de drijvende kracht vanuit de afdeling Nucleaire
  Geneeskunde om de flow in dat proces te brengen en het contact tussen de beide
  afdelingen te laten opbloeien, Loes heeft het goed van je overgenomen. Helaas zijn
  ons in die periode ook voor de afdeling belangrijke mensen ontvallen. Van groot
  belang is de inzet van jou en Marc geweest voor de studie naar ultrageluid en DXA:
  razend snel was je in staat alle noodzakelijke activiteiten te organiseren. Veel dank,
  patiënten waren altijd blij met je levenswijze Twentse aanpak.
   Ik ben het bestuur van de Stichting Evidence Based Fracture Care (inmiddels
  Stichting Fragility Fracture Care Delft) erkentelijk waarin ik - na oprichting door (de
  te vroeg overleden) Ron te Slaa, Maarten van der Elst en ikzelf - nog steeds mag
  samenwerken met de bestuursleden Dieu Donné, Maarten en Dave (orthopedisch
  chirurg, traumachirurg, internist-endocrinoloog en een verpleegkundig specialist: FLS
  team in optima forma!) met inmiddels focus op “fragility fracture care”: geïntegreerde
  fractuurbehandeling en secundaire fractuurpreventie door de specialismen heen.
  Onze stichting is nauw verbonden met het internationale Fragility Fracture Network
  (FFN) waarvan Dieu Donné bestuurslid is. We beogen de komende jaren een verdere
  uitbouw van deze internationale samenwerking.
  Dank voor de betrokken belangstelling van de zijde van de orthopedisch chirurgen
  en traumachirurgen van het Reinier de Graaf Gasthuis. Het zoeken naar verbinding
  is uitgangspunt voor alle beleid in het Reinier de Graaf Gasthuis en ik ben er trots
  op dat ik zo lang ‘verbindend’ in dit ziekenhuis heb mogen werken. Mede door de
  verbindende gedeelde visie op secundaire fractuurpreventie en de consensus daarover
  binnen fractuur-behandelende specialismen konden we de Fractuurpreventie &
  Osteoporose polikliniek maken tot wat deze vandaag is. In de geest van de Delftse
  Evidence Based Fracture Care congressen van indertijd moet dat perspectief bieden
  voor de Multidisciplinaire Trauma Unit (MTU) in ons ziekenhuis zoals deze per januari
  2021 van start zal gaan.
   205
  
  Dankwoord
  
  Dank aan alle vrienden (Bram, Ada, Lex, Arna, Peter, Thuly, Ferry en Carla) die ik geregeld
  te kort heb gedaan omdat er weer eens te weinig tijd was of omdat m`n hoofd er
  weer niet goed bij was. Ondanks dat bleven jullie me uitnodigen! Dank ook aan al m`n
  fietsmaten (Ronald, Astrid, Marcel, Marlies, Frans, Ton, Ward, Lars en natuurlijk Paul†)
  voor jullie betrokkenheid en het accepteren van mijn achterblijvende prestaties en het
  overslaan van de beurt bij `t kopwerk. We pakken de draad weer op!
  De paranimfen Jurriën, mijn zoon, en Peter, één van mijn ‘ouwe trouwe’ vrienden,
  beiden ook vaste volgers van het hele promotieproces vanaf het prille begin: dank dat
  jullie deze rol op jullie wilden nemen!
  Dank aan Sophie, mijn zus en haar echtgenoot Chris, en ook alle schoonzussen en
  zwagers en alle andere familieleden voor de niet aflatende belangstelling gedurende
  dit hele proces!
  Lieve ma, als inmiddels 90 jarige vrouw ben je dapper doorgegaan na het overlijden
  van pa, nu 10 jaar geleden. Pa en ma: ik ben er zo trots op jullie zoon te mogen zijn. Ma,
  je geest is helder en ik weet dat je je snel bezorgd maakt, de laatste diagnose maakte
  dat ook niet beter. Deze ziekte wint het langzaam van je en dat doet me veel verdriet.
  Je was tot op het laatst erg betrokken bij je kinderen, maar minstens zo begaan met
  en geïnteresseerd in de ontwikkeling van je klein- en achterkleinkinderen. Ook met de
  eenzaamheid leerde je omgaan, steeds meer van je leeftijdsgenoten vielen de laatste
  jaren weg en nu was zelfs je wekelijkse kerkgang (én het koffiedrinken daarna!) niet
  meer mogelijk. Ik houd van je, we houden allemaal van je en bewonderen je sterke
  levenshouding.
   Lieve Maria, mijn meisje, als laatste maar beslist de allerbelangrijkste ben ik jou
  dankbaar dat je me de ruimte hebt gegeven zoveel tijd in de promotie te hebben
  mogen investeren. Je accepteerde meestal zonder bezwaren vele uren afwezigheid
  (“ga je weer naar boven”) en mijn beperkte beschikbaarheid voor activiteiten samen en
  bezoek aan onze vrienden. We zijn al lang samen en gaan dat ook nog een hele tijd
  zijn, ik beloof je meer tijd en oprechte aandacht. Dank aan onze prachtige kinderen,
  dochter Maaike, haar echtgenoot Fred, zoon Jurriën en vriendin Monique, en zeker
  ook aan onze geweldige en sportieve kleinkinderen Noa en Tom als ik weer eens tijd
  tekort dacht te hebben om naar jullie sportwedstrijden te komen kijken.
  206
  
  Curriculum Vitae
  
  CURRICULUM VITAE
  Peter van den Berg was born in Delft, the Netherlands, on May 28th 1955. After
  graduating from secondary school (Dr. Kuyper MULO) he served in the Dutch military
  and in 1981 he graduated as nurse at the St. Hippolytus Hospital, Delft, The Netherlands.
  He also followed two traineeships at the Intensive Care and Coronary Care unit. This
  early episode in Delft was followed by a full traineeship at the University Hospital Leiden
  for his cast-technician traineeship that ended by 1986. His fully graduated professional
  career was continued at the Reinier de Graaf Gasthuis, meanwhile a merged hospital
  of three former Delft hospitals, and soon he was elected to become a board member
  (secretary) of the Dutch national cast-technicians association (VGN).
  He obtained a bachelor degree in Healthcare Management (Leiden Hogeschool 2005)
  and the degree of Master of Advanced Nursing Practice (Leiden Hogeschool 2007).
   In January 2015, a PhD trajectory started at NUTRIM (Maastricht University Medical
  Center), which resulted in the present dissertation (promotores: prof. dr. J.P. van den
  Bergh and prof. dr. P.P. Geusens; co-promotor dr. D.H. Schweitzer). The scientific
  work described in this dissertation has been published in peer reviewed medical
  journals and presented at national and international conferences. He also was cofounder of VF&O, the Dutch association of FLS nurses and nurse practitioners (2008)
  and was elected as president of VF&O. Today, he is head coordinator of the Fracture
  Liaison Service (FLS), Reinier de Graaf Gasthuis and supports osteoporosis care in a
  number of Dutch organizations. Peter is married to Maria van Woerden, they have
  two children Maaike and Jurriën and two grandchildren Noa and Tom.
  207.
  