title: Chapitre 9. Après l’État social aux Pays-Bas : l’entrepreneur social
text: Verpleging en zorg met verblijf worden niet apart besproken, maar komen in de
  paragrafen over begeleiding, persoonlijke verzorging en mantelzorg wel aan de
  orde. Overigens zijn zorgverzekeraars in 2015 nog niet risicodragend. Dit
  betekent dat de prikkels tot efficiëntie beperkt zijn, maar dat tegelijk de risico’s
  op onderinvestering en afbakeningsproblemen beperkt zijn. Hetzelfde geldt voor
  de Wet langdurige zorg.
  3.4.1
  
  Participatiewet
  
  In 2015 worden gemeenten verantwoordelijk voor mensen met arbeidsvermogen,
  die niet meer de Wajong kunnen instromen. Deze taak komt naast de uitvoering van
  de bijstand, bijzondere bijstand en sociale werkvoorziening, die nu al bij de
  gemeenten ligt. In feite worden gemeenten hiermee verantwoordelijk voor de hele
  ‘onderkant van de arbeidsmarkt’.
  Kansen door synergievoordelen
  
  Omdat gemeenten verantwoordelijk worden voor de gehele ‘onderkant van de
  arbeidsmarkt’ kunnen synergievoordelen uit gedeelde uitvoeringskosten en uit
  gedeelde informatie optimaal worden gerealiseerd. In principe is er vanaf 2015 één
  loket waar iedereen met problemen rondom participatie op de arbeidsmarkt kan
  42
  
  aankloppen. Dit voorkomt onder andere dat cliënten meerdere keren moeten worden
  beoordeeld, waardoor kosten rondom de dossiervorming worden beperkt. Omdat
  gemeenten een totaalbeeld van cliënten hebben, kan de toewijzing van voorzieningen
  verbeteren.
  De gegevens in paragraaf 3.3 laten zien dat werk- en inkomensregelingen
  samenhangen met begeleiding. Ook dit biedt kansen om synergievoordelen te
  realiseren. In paragraaf 3.4.2 worden de kansen en risico’s van begeleiding verder
  uitgewerkt en wordt ingegaan op de samenhang tussen begeleiding en werk- en
  inkomensregelingen. De conclusie in paragraaf 3.4.2 is dat synergievoordelen kunnen
  ontstaan uit het delen van uitvoeringskosten, het delen van informatie en uit het
  internaliseren van spillovers.
   Risico’s van onderinvestering en afbakeningsproblemen
  
  Het risico op onderinvestering in preventieve maatregelen omdat de baten elders
  neerslaan ontbreekt grotendeels bij de Participatiewet. Dit komt omdat de
  gemeenten verantwoordelijk worden voor het volledige pakket maatregelen rondom
  participatie op de arbeidsmarkt. Investeringen in re-integratie betalen zich
  bijvoorbeeld uit in een kleiner beroep op de bijstand. Dit mechanisme geldt ook voor
  de nieuwe instroom bij gemeenten van mensen die niet meer in de Wajong kunnen
  instromen. De gemeente heeft een financiële prikkel om deze mensen aan het werk te
  helpen, omdat de gemeente anders financieel verantwoordelijk is voor hun uitkering.
  Hier dient wel opgemerkt te worden dat voor bepaalde groepen moeilijk
  bemiddelbare cliënten deze prikkels wellicht niet sterk genoeg zijn. Het is mogelijk
  dat voor sommige van deze cliënten de kosten van een re-integratietraject niet
  opwegen tegen de verwachte besparingen op hun bijstandsuitkering. In hoofdstuk 4
  wordt hier verder op ingegaan.
  In het verleden was er sprake van afbakeningsproblemen tussen de bijstand en de
  Wajong.26 De Participatiewet maakt gemeenten verantwoordelijk voor beide
  regelingen, waardoor dit probleem verdwijnt. Bij de Participatiewet kan wel een
  nieuw afbakeningsprobleem ontstaan rondom de vraag of een cliënt wel of geen
  arbeidsvermogen heeft. Bij volledige en duurzame arbeidsongeschiktheid valt de
  cliënt immers onder de Wajong nieuwe stijl, die door het Rijk wordt uitgevoerd. De
  grens tussen wel of niet volledig en duurzaam arbeidsongeschikt is waarschijnlijk
  makkelijker te trekken dan de grens tussen de huidige Wajong en bijstand.27
  Desalniettemin gaat het hier om ingewikkelde problematiek, waar waarschijnlijk een
  nieuw grijs gebied ontstaat.
  Wat betreft de samenhang tussen de participatiewet en de Zorgverzekeringswet zijn
  er niet veel problemen te verwachten. De gegevens in paragraaf 3.3.1 laten zien dat
  
  26
  27
  
  Zie Van Vuuren, van Es en Roelofs (2011).
  Zie CPB (2013).
   43
  
  de overlap tussen werk- en inkomensregelingen enerzijds en persoonlijke verzorging
  en verpleging anderzijds zeer beperkt is. Er is wel enige samenhang met de Wet
  langdurige zorg. In het bijzonder maken Wajongers relatief vaak gebruik van zorg
  met verblijf. Er zijn echter weinig externe effecten tussen Wajong en zorg met verblijf,
  waardoor het risico op onderinvestering in de Wajong beperkt is. Ook zijn Wajong en
  zorg met verblijf geen substituten van elkaar, waardoor de afbakening tussen Wajong
  en zorg met verblijf naar verwachting geen problemen zal opleveren.
  Samenvatting
  
  De onderstaande tabel vat de kansen en risico’s van de participatiewet samen. De
  participatiewet biedt veel kansen in de vorm van synergievoordelen. Wel is er een
  mogelijk afbakeningsprobleem met de Wajong ‘ nieuwe stijl’, die bedoeld is voor
  volledig arbeidsongeschikten.
   Tabel 3.7
  
  Kansen en risico’s van de participatiewet
  
  Partijen verantwoordelijk
  voor de taken
  
  Voorziening
  
  Kans/risico
  
  Alleen gemeente
  
  Participatiewet
  
  Synergievoordelen uit gedeelde uitvoeringskosten
  Synergievoordelen uit gedeelde informatie
  Synergievoordelen uit gedeelde uitvoeringskosten
  Synergievoordelen uit gedeelde informatie
  Synergievoordelen uit het internaliseren van spillovers
  
  Begeleiding
  
  Gemeente en rijk
  
  3.4.2
  
  Wajong ‘nieuwe stijl’ (voor
  Afbakeningsproblemen
  100% arbeidsongeschikten)
  
  Begeleiding
  
  Gemeenten worden vanaf 2015 verantwoordelijk voor individuele begeleiding en
  groepsbegeleiding. Het gaat hier om een zeer diverse verzameling taken, zoals
  woonbegeleiding, arbeidsmatige dagopvang en dagopvang voor dementerende
  ouderen. Tabel 3.2 (paragraaf 3.3) geeft aan dat er in alle leeftijdsgroepen gebruik
  wordt gemaakt van begeleiding. In de leeftijdscategorie 18-64 heeft 85,7% van de
  gebruikers van individuele begeleiding een indicatie met grondslag psychiatrische
  aandoening of verstandelijke handicap. Bij de gebruikers van groepsbegeleiding is dit
  76,0%. In de leeftijdscategorie 65+ hebben gebruikers van begeleiding juist vooral
  een somatische of psychogeriatrische aandoening. Van gebruikers van individuele
  begeleiding in de leeftijdscategorie 65+ heeft 76,0% een somatische of
  psychogeriatrische aandoening. Bij groepsbegeleiding is dit 79,6%.28
  Ook tabellen 3.4 en 3.5 (paragraaf 3.3) geven aan dat de doelgroep van begeleiding
  breed is. Met name individuele begeleiding overlapt sterk met vrijwel alle andere
  voorzieningen. Groepsbegeleiding overlapt sterk met de voorzieningen op het gebied
  van zorg en met Wajong. De overlap tussen groepsbegeleiding en de andere werk- en
  28
  
  Bron: eigen berekening op basis van het bij het CBS beschikbaar gestelde microdatabestand voor het project
  “SZW Cumulatie van decentralisatie maatregelen”, welke afkomstig zijn van het CBS.
  44
  
  inkomensvoorzieningen is minder sterk. Dit is niet onverwacht, aangezien
  groepsbegeleiding vooral gericht is op het bieden van een dagbesteding.
  Kansen door synergievoordelen
  
  Individuele begeleiding overlapt met (bijzondere) bijstand en wettelijke
  schuldhulpverlening. Dit zijn voor 57,2% mensen met een indicatie op grondslag
  psychiatrische aandoening en voor 25,3% mensen met een verstandelijke handicap.
   De overlap suggereert synergievoordelen uit communicatie en uit het internaliseren
  van spillovers. De individuele begeleider is in een positie om (financiële) problemen
  vroegtijdig te signaleren en zelf aan te pakken of andere experts in te schakelen
  (synergievoordelen uit communicatie). Wat betreft het internaliseren van spillovers
  kan goede begeleiding cliënten helpen om uiteindelijk weer aan het werk te gaan,
  hetzij in een reguliere baan, hetzij onder begeleiding. Begeleiding op financieel vlak
  kan voorkomen dat cliënten na afloop van een schuldsaneringtraject weer nieuwe
  schulden opbouwen. Hoewel de gemeenten niet verantwoordelijk zijn voor de
  wettelijke schuldsanering, gaat hier over het algemeen een minnelijk traject aan
  vooraf waarin gemeenten wel een rol spelen. Tabel 3.5 in paragraaf 3.3 laat zien dat
  er inderdaad een behoorlijke overlap is tussen minnelijke schuldsanering en
  individuele begeleiding.
  Begeleiding en de sociale werkvoorziening vertonen samenhang. Van de mensen in
  de sociale werkplaats heeft 12,6% daarnaast ook individuele begeleiding. Van de
  mensen die individuele begeleiding combineren met de sociale werkvoorziening
  heeft 69,0% een indicatie op grondslag verstandelijk gehandicapt en 21,9% een
  indicatie op grondslag psychiatrische aandoening. De overlap in gebruik biedt
  gemeenten een mogelijkheid om individuele begeleiding in samenhang met de
  begeleiding in de sociale werkplaats te organiseren, wat tot synergievoordelen uit
  gedeelde uitvoeringskosten kan leiden, maar ook tot synergievoordelen uit gedeelde
  informatie. De begeleider in de sociale werkplaats observeert de cliënt gedurende de
  dag, en kan daarmee aanvullende informatie geven aan de begeleider buiten de
  sociale werkplaats. Tegelijk kan de begeleider buiten de sociale werkplaats over
  informatie beschikken die het functioneren van de cliënt in de sociale werkplaats
  raakt.
   Groepsbegeleiding (dagbesteding) en de sociale werkvoorziening zijn gedeeltelijk
  substituten van elkaar. Arbeidsmatige dagbesteding (vallend onder
  groepsbegeleiding) richt zich op cliënten die te weinig arbeidsvermogen hebben om
  toegelaten te worden tot de sociale werkplaats. Er is een grijs gebied van mensen aan
  de onderkant van de sociale werkplaats of bovenkant van de arbeidsmatige
  dagbesteding, voor wie de sociale werkvoorziening en arbeidsmatige dagbesteding
  substituten zijn. De decentralisatie van groepsbegeleiding voorkomt
  afbakeningsproblemen op dit gebied. Daarnaast zijn synergievoordelen uit gedeelde
  uitvoeringskosten te verwachten. Bij cliënten voor wie arbeidsmatige dagbesteding
  en sociale werkvoorziening substituten zijn, zijn ook synergievoordelen uit het delen
  45
  
  van informatie te verwachten. Communicatie tussen de arbeidsmatige dagbesteding
  en sociale werkvoorziening kan er toe leiden dat cliënten worden toegewezen aan de
  voorziening die het arbeidspotentieel van de cliënt zoveel mogelijk benut, en dat
  cliënten indien nodig makkelijker kunnen overstappen tussen voorzieningen.
  Begeleiding kan in bepaalde gevallen worden ingezet om overlast in de buurt te
  voorkomen. Opvang in de dagbesteding kan bijvoorbeeld voorkomen dat mensen met
  psychische problematiek op straat gaan rondzwerven. En goede woonbegeleiding
  voorkomt in bepaalde gevallen burenoverlast. Dit is een synergievoordeel uit het
  internaliseren van spillovers.
  Als laatste kan begeleiding samenhangen met persoonlijke verzorging. De gemeente
  wordt verantwoordelijk voor de persoonlijke verzorging van mensen met een
  verstandelijke handicap, psychiatrische aandoening of zintuiglijke handicap,
  waardoor voor deze cliëntgroep synergievoordelen tussen begeleiding en
  persoonlijke verzorging kunnen ontstaan. Zo kan begeleiding van mensen met een
  psychiatrische aandoening lichamelijke verwaarlozing voorkomen, wat het beroep op
  persoonlijke verzorging vermindert. Dit onderwerp komt verder aan de orde in
  paragraaf 3.4.3.
   Risico’s van onderinvestering en afbakeningsproblemen
  
  Tabel 3.5 laat behoorlijke overlap zien tussen begeleiding en persoonlijke verzorging
  en verpleging. Het gaat hier vooral om mensen met somatische of psychogeriatrische
  klachten. Van de mensen die begeleiding combineren met persoonlijke verzorging
  en/of verpleging, heeft 49,7% een indicatie op grondslag somatisch en 24,7% een
  indicatie op grondslag psychogeriatrisch. De overlap kan leiden tot onderinvestering
  en afbakeningsproblemen.
  De mate waarin externaliteiten ontstaan tussen begeleiding en persoonlijke
  verzorging/verpleging hangt af van het type begeleiding. Woonbegeleiding van
  mensen met een verstandelijke beperking zal waarschijnlijk slechts zeer beperkte
  invloed hebben op het gebruik van persoonlijke verzorging en verpleging.
  Begeleiding die bedoeld is om vaardigheden te oefenen, kan het beroep op
  persoonlijke verzorging wel verminderen. Hierbij kan bijvoorbeeld gedacht worden
  aan het oefenen met hulpmiddelen. Voor zover er spillovers zijn tussen begeleiding
  en persoonlijke verzorging/verpleging kunnen spanningen ontstaan tussen
  gemeenten en zorgverzekeraars.
  De baten van goede begeleiding kunnen ook via andere wegen dan persoonlijke
  verzorging/verpleging neerslaan bij de zorgverzekeraars. Groepsbegeleiding die
  gericht is op het voorkomen van vereenzaming van ouderen kan bijvoorbeeld
  depressie voorkomen, wat het gebruik van antidepressiva en/of psychologische zorg
  vermindert. Ook hier slaan de baten van goede zorg door gemeenten neer bij de
  zorgverzekeraars, wat gemeenten een prikkel geeft tot onderinvestering.
  46
  
  In de huidige AWBZ valt het aanleren van en toezien op de kwaliteit van persoonlijke
  verzorging onder de functie persoonlijke verzorging.29 Dit kan echter in het verlengde
  van begeleiding liggen. De grens tussen begeleiding en persoonlijke verzorging is op
  dit punt niet volledig duidelijk, wat tot afbakeningsproblemen kan leiden.
   Voor zover begeleiding (en daarnaast ook persoonlijke verzorging en verpleging)
  bedoeld zijn om langer thuis te kunnen blijven wonen, zijn er externe effecten naar de
  Wet langdurige zorg. Een voorbeeld hiervan is dagopvang voor beginnend
  dementerenden, waardoor deze langer thuis kunnen worden opgevangen. Ook
  bijvoorbeeld begeleiding bij het omgaan met lichamelijke beperkingen kan mensen
  stimuleren om thuis te blijven wonen. En begeleiding van licht verstandelijk
  gehandicapten kan hun in staat stellen om zelfstandig te wonen. Dit voorkomt
  opname in een Wlz-gefinancierde instelling. Thuis blijven wonen is in veel gevallen
  efficiënter dan opname in een instelling, maar de kosten komen eenzijdig te liggen bij
  gemeenten en zorgverzekeraars. Hierdoor ontstaat het risico op onderinvestering
  door gemeenten en zorgverzekeraars.
  Naast onderinvestering kunnen afbakeningsproblemen ontstaan met de Wet
  langdurige zorg. Hier kan bijvoorbeeld gedacht worden aan dementerenden die al
  een aantal dagdelen per week naar de dagopvang gaan en dusdanig zware problemen
  ervaren dat ze ook in aanmerking zouden kunnen komen voor opname in een
  instelling. Deze afbakeningsproblemen spelen zowel bij gemeenten als bij
  zorgverzekeraars, die een gezamenlijk belang hebben om de cliënt zo snel mogelijk te
  laten opnemen in een instelling. In paragraaf 3.5.3 wordt dit afbakeningsprobleem
  verder besproken.
  Samenvatting
  
  Onderstaande tabel vat de kansen en risico’s rondom begeleiding samen. Het beeld
  dat ontstaat, is dat de kansen vooral liggen op het terrein van werk- en
  inkomensregelingen en de risico’s op het terrein van de (langdurige) zorg.
  29
  
  Zie CIZ Indicatiewijzer, Versie 7.0, januari 2014.
   47
  
  Tabel 3.8
  
  Kansen en risico’s van de decentralisatie van begeleiding
  
  Partijen verantwoordelijk
  voor de taken
  
  Voorziening
  
  Kans/risico
  
  Alleen gemeente
  
  (Bijzondere) bijstand,
  schuldhulpverlening
  Sociale werkplaats
  
  Gemeente en
  zorgverzekeraars/Wlz
  
  Persoonlijke verzorging (a) / Onderinvestering
  verpleging
  Afbakeningsproblemen
  Overig Zvw zorggebruik
  Onderinvestering
  
  Synergievoordeel uit communicatie
  Synergievoordeel uit internaliseren van spillovers
  Synergievoordeel uit gedeelde uitvoeringskosten
  Synergievoordeel uit communicatie
  Persoonlijke verzorging voor Synergievoordeel uit gedeelde uitvoeringskosten
  mensen met verstandelijke
  Synergievoordeel uit communicatie
  handicap, psychiatrische
  Synergievoordeel uit internaliseren van spillovers
  aandoening of zintuiglijke
  handicap
  Leefbaarheid buurt
  Synergievoordeel uit het internaliseren van spillovers
  
  Wet langdurige zorg
  
  Onderinvestering
  Afbakeningsproblemen
  
  (a) Het gaat hier om het deel persoonlijke verzorging dat naar de zorgverzekeraars gaat, dus de persoonlijke verzorging
  van mensen met een indicatie met grondslag somatisch, psycho-geriatrisch of lichamelijk gehandicapt.
  3.4.3
  
  Persoonlijke verzorging
  
  De gemeenten worden verantwoordelijk voor de persoonlijke verzorging van mensen
  met een indicatie op grondslag psychiatrische aandoening of beperking,
  verstandelijke handicap of zintuiglijke handicap. Het gaat om circa 5% van het budget
  voor persoonlijke verzorging. De overige 95% gaat naar de zorgverzekeraars, die
  daarmee verantwoordelijk worden voor de persoonlijke verzorging van mensen met
  een indicatie op grondslag somatisch, psycho-geriatrisch of lichamelijk gehandicapt.
   De gedachte achter deze splitsing is dat zorgverzekeraars synergievoordelen kunnen
  behalen uit de combinatie van persoonlijke verzorging en verpleging voor mensen
  met lichamelijke aandoeningen. De verpleegkundige, die regelmatig bij cliënten thuis
  komt, kan medische problemen vroegtijdig signaleren zodat door snel ingrijpen
  bespaard kan worden op verpleging.30 Ook liggen bepaalde vormen van persoonlijke
  verzorging en verpleging dusdanig in elkaars verlengde dat het moeilijk is om een
  scheiding aan te brengen. In deze gevallen is het praktischer om één verpleegkundige
  zowel de verzorging als verpleging te laten uitvoeren. De gebruikers van persoonlijke
  verzorging die naar de gemeente gaan, hebben geen lichamelijke aandoening en
  gebruiken persoonlijke verzorging vooral als assistentie bij het dagelijks leven. Dit
  biedt synergiemogelijkheden met begeleiding.
  De splitsing van persoonlijke verzorging heeft als gevolg dat de
  doelmatigheidsprikkels rondom de gebruikers van persoonlijke verzorging die bij de
  30
  
  Zie de kamerbrief over de nadere uitwerking van de brief hervorming langdurige zorg, 6 november 2013.
  48
  
  gemeente komen anders liggen dan rondom de gebruikers die bij de
  zorgverzekeraars komen. De gemeenten zijn vanaf 2015 risicodragend, wat een
  sterke prikkel tot efficiënt omgaan met de beschikbare budgetten betekent. Dit zet
  naar verwachting een rem op de uitgaven aan langdurige zorg, maar impliceert ook
  risico’s op onderinvestering en afbakeningsproblemen. De zorgverzekeraars zijn
  voorlopig nog niet risicodragend, dus hun prikkel tot efficiëntie is aanzienlijk kleiner.
  De budgetten zijn hierdoor minder goed beheersbaar, maar de risico’s op
  onderinvestering en afbakeningsproblemen zijn kleiner.
  In deze paragraaf wordt eerst een beschrijving gegeven van de groepen cliënten die
  naar de gemeenten en de zorgverzekeraars gaan. Daarna wordt ingegaan op de
  kansen en risico’s die ontstaan uit samenhang van deze decentralisatie.
  Beschrijving van de cliënten
  
  In tabel 3.9 worden een aantal statistieken gegeven over de gebruikers van
  persoonlijke verzorging die naar de gemeenten en naar de zorgverzekeraars gaan.
   Deze gegevens zijn gebaseerd op data uit 2011. Het gaat om hetzelfde databestand als
  wat gebruikt is in paragraaf 3.3, maar nu gekoppeld aan data over de grondslag van
  de indicatie van gebruikers van AWBZ-zorg. Dit maakt het mogelijk om de splitsing
  over gemeenten en zorgverzekeraars te zien.
  In totaal gaat circa 5% van de gebruikers van persoonlijke verzorging over naar de
  gemeenten. De groep die naar de gemeenten gaat is een relatief jonge groep. De groep
  die naar de zorgverzekeraars gaat bestaat voornamelijk uit mensen met een indicatie
  met grondslag somatisch of psychogeriatrisch, wat over het algemeen ouderen zijn.
  Gerelateerd aan de leeftijdsverdeling ligt het gebruik van werk- en
  inkomensregelingen in de groep die naar de gemeenten gaat relatief hoog.
  Het gebruik van huishoudelijke verzorging en verpleging en de overgang naar zorg
  met verblijf is voor beide groepen vergelijkbaar. Het gebruik van begeleiding ligt voor
  de groep die naar de gemeenten gaat een stuk hoger dan voor de groep die naar de
  zorgverzekeraars gaat.
  Kansen en risico’s voor het deel dat naar gemeenten gaat
  
  De gebruikers van persoonlijke verzorging die naar de gemeenten gaan, maken veel
  gebruik van werk- en inkomensregelingen, huishoudelijke verzorging en begeleiding.
  Omdat de gemeenten verantwoordelijk worden voor al deze regelingen, kunnen hier
  synergievoordelen ontstaan.
  Zoals in de inleiding bij deze paragraaf al genoemd, voor zover de persoonlijke
  verzorging samenhangt met assistentie bij het dagelijks leven, zijn er
  synergievoordelen met begeleiding. Ook kan begeleiding lichamelijke verwaarlozing
  voorkomen, wat het beroep op persoonlijke verzorging vermindert. Dit is een
  voorbeeld van synergievoordelen uit het internaliseren van spillovers.
   49
  
  Wat betreft huishoudelijke verzorging kunnen synergievoordelen ontstaan uit een
  gedeeld uitvoeringsapparaat en gedeelde informatie. De spillovers tussen
  huishoudelijke verzorging en persoonlijke verzorging zijn waarschijnlijk echter vrij
  beperkt, omdat er geen sprake is van preventie. Hetzelfde geldt waarschijnlijk voor
  werk- en inkomensregelingen.
  Voor de gebruikers van persoonlijke verzorging die naar de gemeenten gaan, ontstaat
  een schot tussen persoonlijke verzorging en verpleging. Door dit schot gaan
  potentiële synergievoordelen tussen persoonlijke verzorging en verpleging verloren.
  Ook ontstaat het risico op onderinvestering door gemeenten in hun taak, waarvan de
  gevolgen zich mogelijk vertalen in een groter gebruik van verpleging. Ook zou
  onderinvestering van gemeenten kunnen leiden tot meer ziekenhuisopnames, wat
  ten laste komt van de zorgverzekeraars.
  Tabel 3.9
  
  Statistieken van gebruikers van persoonlijke verzorging
  
  Aantal cliënten (a)
  % 65+
  Overlap werk- en inkomensregelingen (b)
  Overlap huishoudelijke verzorging
  Overlap verpleging
  Overlap individuele begeleiding
  Overlap groepsbegeleiding
  Overlap zorg met verblijf
  
  Naar gemeenten
  
  Naar zorgverzekeraars
  
  14.200
  49,6%
  43,1%
  57,3%
  26,0%
  65,4%
  33,5%
  16,3%
  
  283.700
  90,5%
  8,3%
  54,6%
  33,9%
  11,3%
  12,6%
  18,7%
  
  Bron: eigen berekening op basis van bij het CBS beschikbaar gestelde microdatabestand voor het project “SZW
  Cumulatie van decentralisatie maatregelen”, welke afkomstig zijn van het CBS.
  (a) Het totaal aantal cliënten ligt circa 2000 individuen lager dan het aantal gebruikers van persoonlijke verzorging zoals
  gemeld in tabel 3.2. Van deze individuen is de grondslag niet bekend.
  (b) Dit zijn bijstand, bijzondere bijstand, Wsw, Wajong en wettelijke schuldsanering.
   In tabel 3.9 valt op dat het gebruik van verpleging door gebruikers van persoonlijke
  verzorging die naar de gemeenten gaan niet veel lager ligt dan het gebruik van
  verpleging door gebruikers van persoonlijke verzorging die naar de zorgverzekeraars
  gaan. De redenatie achter de splitsing van persoonlijke verzorging over gemeenten en
  zorgverzekeraars is dat de synergievoordelen tussen persoonlijke verzorging en
  verpleging aanzienlijk zijn voor de groep die naar de zorgverzekeraars gaat. Als deze
  gedachte wordt doorgetrokken naar het deel dat naar de gemeenten gaat, dan
  suggereert dit dat bij de gemeenten aanzienlijke synergievoordelen tussen
  persoonlijke verzorging en verpleging verloren gaan.
  De onderliggende reden van dit probleem is dat een aanzienlijk deel van de
  gebruikers van persoonlijke verzorging die naar de gemeenten gaan naast nietlichamelijke klachten ook lichamelijke klachten heeft. Van de gebruikers van
  persoonlijke verzorging met primaire grondslag psychiatrische aandoening,
  verstandelijke handicap of zintuiglijke handicap heeft 44,6% daarnaast een
  secundaire grondslag somatisch. De persoonlijke verzorging van deze mensen hangt
  50
  
  waarschijnlijk samen met deze secundaire grondslag somatisch. Voor de verdeling
  van cliënten over gemeenten en zorgverzekeraars is het te overwegen om ook de
  secundaire grondslag bij de beslissing te betrekken.
  Als laatste zijn risico’s op onderinvestering en afbakeningsproblemen rondom de Wet
  langdurige zorg. Persoonlijke verzorging kan opname in een instelling uitstellen of
  een substituut hiervoor zijn. In paragraaf 3.5.3 wordt verder ingegaan op deze
  risico’s.
   Naast de genoemde kansen en risico’s zijn er nog twee uitvoeringsproblemen. In de
  eerste plaats krijgen gemeenten te maken met een relatief kleine groep gebruikers,
  wat een schaalprobleem kan geven (zie ook hoofdstuk 5). In de tweede plaats wordt
  de splitsing over gemeenten en zorgverzekeraars op dit moment gemaakt op basis
  van de grondslag van de indicatie die door het CIZ is gesteld. Vanaf 2015 zal het CIZ
  alleen nog maar indiceren voor de Wet langdurige zorg, en zijn gemeenten en
  zorgverzekeraars verantwoordelijk voor het bepalen van de toegang tot persoonlijke
  verzorging en verpleging.31 Dit creëert een nieuw afbakeningsprobleem tussen de
  gemeenten en zorgverzekeraars. Met name bij mensen met een combinatie van
  psychiatrische/verstandelijke problemen en lichamelijke problemen kan het
  onduidelijk zijn welke partij de persoonlijke verzorging dient te leveren. Gemeenten
  hebben er belang bij om deze cliënten zoveel mogelijk door te verwijzen naar de
  zorgverzekeraars.
  Kansen en risico’s voor het deel dat naar de zorgverzekeraars gaat
  
  Voor de groep die naar de zorgverzekeraars gaat zijn de meeste kansen en risico’s
  exact omgekeerd aan de kansen en risico’s van het deel dat naar gemeenten gaat. Er
  zijn synergievoordelen te behalen op de overlap met verpleging. Dit zijn voordelen op
  het gebied van een gedeeld uitvoeringsapparaat en voordelen uit het delen van
  informatie. Een verzorgende komt regelmatig in contact met de cliënt en beschikt
  daarmee over informatie die nuttig kan zijn bij de toewijzing van verpleging. Ook
  heeft deze informatie een signaalfunctie. Persoonlijke verzorging en verpleging
  vertonen daarnaast spillovers, die tot synergievoordelen kunnen leiden. Onderdeel
  van persoonlijke verzorging is bijvoorbeeld het voorkomen van doorligwonden, wat
  verpleging voorkomt.
  Daarnaast is er synergie mogelijk tussen persoonlijke verzorging en overige zvwuitgaven, zoals ziekenhuiszorg. Goede zorg aan huis kan dure opname in een
  ziekenhuis voorkomen.
   Voor de cliёnten die naar de zorgverzekeraars gaan ontstaat een schot tussen
  persoonlijke verzorging enerzijds en werk- en inkomensregelingen, huishoudelijke
  verzorging en begeleiding anderzijds. De overlap met werk- en inkomensregelingen
  31
  
  In de praktijk zal de wijkverpleegkundige de toegang tot persoonlijke verzorging en verpleging bepalen.
  51
  
  is zeer beperkt, en van externe effecten of substitutie is hier nauwelijks sprake. Er
  zijn dus weinig problemen te verwachten bij dit schot. De overlap met huishoudelijke
  verzorging is wel groot. Onderinvestering is echter niet direct te verwachten, want de
  externe effecten tussen huishoudelijke verzorging en persoonlijke verzorging zijn
  beperkt. Er kunnen wel enige afbakeningsproblemen ontstaan bij huishoudelijke
  taken die samenhangen met persoonlijke verzorging, zoals het opmaken van het bed.
  De overlap met begeleiding is relatief beperkt, maar er zijn wel externe effecten te
  verwachten. Zoals in paragraaf 3.4.2 al is aangegeven, kan begeleiding bijvoorbeeld
  cliёnten helpen om de persoonlijke verzorging zelfstandig te doen, wat kosten bij de
  zorgverzekeraars voorkomt. Dit draagt het risico van onderinvestering door
  gemeenten in begeleiding.
  Wat betreft de Wet langdurige zorg spelen opnieuw risico’s op onderinvestering en
  afbakeningsproblemen.
  Samenvatting
  
  De onderstaande tabel vat de kansen en risico’s rondom persoonlijke verzorging
  samen.
   Tabel 3.10
  
  Kansen en risico’s rondom persoonlijke verzorging
  
  Partijen verantwoordelijk
  voor de taken
  
  Voorziening
  
  Kans/risico
  
  Deel dat naar de gemeenten gaat
  Alleen gemeente
  
  Gemeente en
  zorgverzekeraars / WLZ
  
  Werk- en
  inkomensregelingen,
  huishoudelijke verzorging
  Begeleiding
  
  Synergievoordelen uit gedeelde uitvoeringskosten
  Synergievoordelen uit gedeelde informatie
  
  Verpleging
  
  Onderinvestering
  
  Wet langdurige zorg
  
  Onderinvestering
  Afbakeningsproblemen
  Afbakeningsproblemen
  
  Indicatiestelling
  
  Synergievoordelen uit gedeelde uitvoeringskosten
  Synergievoordelen uit gedeelde informatie
  Synergievoordelen uit het internaliseren van spillovers
  
  Deel dat naar zorgverzekeraars gaat
  Alleen zorgverzekeraars
  
  Zorgverzekeraars en
  gemeenten
  
  Verpleging
  
  Overige Wlz-uitgaven
  Huishoudelijke verzorging
  
  Begeleiding
  Zorgverzekeraars en WLZ Wet langdurige zorg
  
  Synergievoordelen uit gedeelde uitvoeringskosten
  Synergievoordelen uit gedeelde informatie
  Synergievoordelen uit het internaliseren van spillovers
  Synergievoordelen uit het internaliseren van spillovers
  Beperkte afbakeningsproblemen
  Onderinvestering door gemeenten
  Onderinvestering
  Afbakeningsproblemen
  
  52
  
  3.4.4
  
  Mantelzorg
  
  De gemeente heeft de taak om mantelzorgers (en vrijwilligers) te ondersteunen bij
  hun taken. Tabel 3.11 geeft enig inzicht in de taken die mantelzorgers op zich kunnen
  nemen. De tabel geeft het voorzieningengebruik weer van individuen die zelfstandig
  wonen (dus geen gebruik maken van zorg met verblijf). De kolommen maken
  onderscheid tussen alleenstaanden en individuen die deel uitmaken van een
  meerpersoonshuishouden. De tweede en derde kolom betreffen mensen van 65-69
  jaar, en de vierde en vijfde kolom betreffen mensen van 70-74 jaar. De splitsing in
  alleenstaanden en meerpersoonshuishoudens is van belang, omdat personen in een
  meerpersoonshuishouden waarschijnlijk makkelijker toegang hebben tot mantelzorg
  dan alleenstaanden. Hoewel het zeer goed mogelijk is dat alleenstaanden
  bijvoorbeeld mantelzorg ontvangen van zelfstandig wonende kinderen, zal een
  huisgenoot waarschijnlijk sneller en vaker mantelzorg kunnen verlenen. De splitsing
  in alleenstaanden en meerpersoonshuishoudens geeft hiermee dus een ruwe
  indicatie van de effecten van mantelzorg.
   Wanneer alleenstaanden en meerpersoonshuishoudens worden vergeleken valt op
  dat het gebruik van huishoudelijke verzorging van alleenstaanden 5,5 tot 8 keer
  hoger ligt dan van meerpersoonshuishoudens. Mantelzorg lijkt hiermee het gebruik
  van huishoudelijke verzorging flink naar beneden te brengen. Hetzelfde geldt voor
  individuele begeleiding, met ruwweg een factor 8 verschil tussen alleenstaanden en
  meerpersoonshuishoudens.
  Voor groepsbegeleiding, persoonlijke verzorging en verpleging is het effect van
  mantelzorg kleiner, ongeveer een factor 2 tot 3. Groepsbegeleiding kan worden
  ingezet als respijtzorg, bijvoorbeeld voor dementerenden. Dit betekent dat juist bij
  aanwezigheid van een mantelzorger groepsbegeleiding ingezet kan worden. Andere
  vormen van groepsbegeleiding, zoals dagbesteding voor eenzame ouderen, zijn juist
  minder relevant wanneer mantelzorg aanwezig is. Persoonlijke verzorging kan niet
  altijd door een mantelzorger worden opgevangen, zeker wanneer er enige
  lichamelijke kracht nodig is om de cliёnt bijvoorbeeld uit bed te helpen. Voor
  verpleging is vaak gespecialiseerde kennis nodig die een mantelzorger niet altijd in
  huis heeft.
  De gegevens in tabel 3.11 suggereren dat de inzet van mantelzorg vooral bij de Wmovoorzieningen huishoudelijke verzorging en individuele begeleiding relevant is. In dit
  opzicht heeft de gemeente een financiёle prikkel om de ondersteuning van
  mantelzorgers goed vorm te geven. Voor zover mantelzorg het beroep op
  groepsbegeleiding verkleint, geldt dezelfde prikkel.
  53
  
  Tabel 3.11
  
  Individueel gebruik van voorzieningen door alleenstaanden en personen in
  meerpersoonshuishoudens
  Alleenstaand,
  65-69 jaar
  
  Huishoudelijke verzorging
  Individuele begeleiding
  Groepsbegeleiding
  Persoonlijke verzorging
  Verpleging
  
  10,4%
  1,7%
  0,9%
  4,6%
  2,3%
  
  Meerpersoonshuishouden, 65-69 jaar
  1,3%
  0,2%
  0,4%
  1,1%
  0,9%
  
  Alleenstaand, 70-74
  jaar
  
  Meerpersoonshuishouden, 70-74 jaar
  
  16,5%
  1,5%
  1,2%
  7,7%
  3,4%
  
  3,0%
  0,2%
  0,7%
  2,4%
  1,6%
  
  Bron: eigen berekening op basis van bij het CBS beschikbaar gestelde microdatabestand voor het project “SZW
  Cumulatie van decentralisatie maatregelen”, welke afkomstig zijn van het CBS.
   Tegelijk zijn er ook risico’s op onderinvestering in de ondersteuning van
  mantelzorgers. In de eerste plaats is ondersteuning in de vorm van respijtzorg een
  investering om mensen langer thuis te laten wonen. De baten van deze investering
  komen grotendeels terecht bij de Wet langdurige zorg. Ook laat tabel 3.11 zien dat
  mantelzorg het beroep op persoonlijke verzorging en verpleging vermindert. Dit
  effect is kleiner dan bij de Wmo, maar nog steeds een relevante besparing. Deze
  besparing komt echter niet bij de gemeenten terecht, maar bij de zorgverzekeraars.
  Dit geeft een prikkel tot onderinvestering in de begeleiding van mantelzorgers.
  3.5
  
  Instrumenten
  
  In dit hoofdstuk wordt stilgestaan bij een aantal instrumenten die gebruikt kunnen
  worden om synergievoordelen te realiseren en risico’s op onderinvestering en
  afbakeningsproblemen te verminderen. Paragraaf 3.5.1 bespreekt sociale wijkteams
  als instrument om synergievoordelen te realiseren. In paragraaf 3.5.2 wordt
  stilgestaan bij herhaalde interactie, wat kan leiden tot vertrouwen tussen partijen. Dit
  is een mechanisme dat ook een rol kan spelen bij het oplossen van problemen rond
  de samenwerking van verschillende partijen in de wijkteams. Paragraaf 3.5.3 gaat in
  op wet- en regelgeving.
  3.5.1
  
  Sociale wijkteams
  
  Veel gemeenten zijn van plan om gebruik te maken van een vorm van sociale
  wijkteams. In sommige gemeenten wordt al enige tijd geëxperimenteerd met dit
  instrument. Sociale wijkteams zijn bedoeld als de ‘ogen en oren’ van de wijk, en
  vormen het eerste aanspreekpunt voor burgers met vragen over zorg en/of
  participatie. In deze paragraaf wordt een aantal kansen en problemen rondom dit
  instrument besproken, en wordt daarnaast stilgestaan bij de vormgeving van de
  wijkteams en de eerste ervaringen van gemeenten.
   54
  
  Kansen
  
  De sociale wijkteams spelen naar verwachting een belangrijke rol bij het ontstaan van
  synergie uit gedeelde informatie en uit het internaliseren van spillovers. Het
  wijkteam faciliteert de communicatie tussen verschillende hulpverleners. In de eerste
  plaats gaat het hier om professionele hulpverleners op het gebied van jeugdzorg,
  Wmo en participatie en om de wijkverpleegkundige. Daarnaast valt ook te denken
  aan de wijkagent en huisartsen. Ook schakelt het wijkteam waar mogelijk
  mantelzorgers en vrijwilligers in en ondersteunt hen bij hun taken.
  De communicatie tussen hulpverleners leidt er toe dat het wijkteam de plaats is waar
  alle informatie over een huishouden samenkomt. Dit geeft de kans om de problemen
  van een huishouden in kaart te brengen, inclusief mogelijke samenhang van de
  problemen. Dit verbetert de toewijzing van voorzieningen en voorkomt zoekgedrag
  van mensen die zelf geen overzicht van hun problemen hebben en min of meer
  willekeurig beroep doen op regelingen. Dit gedrag kan ertoe leiden dat er meerdere
  hulpverleners binnen een huishouden worden ingezet, die geen van allen het
  kernprobleem kunnen aanpakken. Het wijkteam is in een positie om eerst het
  kernprobleem aan te pakken, waardoor de overige problemen ‘vanzelf’ verminderen
  of opgelost worden.
  Een voorbeeld van synergie die ontstaat via het wijkteam is een huishouden met
  financiële problemen die leiden tot psychische problemen en opvoedproblemen. Als
  het huishouden zelf geen overzicht heeft en alleen hulp inroept bij de psychische
  en/of opvoedproblemen, wordt het kernprobleem niet aangepakt. Het wijkteam kan
  in gesprek met het huishouden de problemen in kaart brengen en daardoor gerichter
  doorverwijzen. Als het huishouden hulp krijgt bij de financiële problemen, is het
  immers heel goed mogelijk dat de psychische problemen en opvoedproblemen
  verminderen zonder ingrijpen door specialistische hulpverleners.
   De informatie die wijkteams hebben kan ook worden ingezet om in een vroeg
  stadium al in te grijpen en daarmee escalatie en hoge kosten te voorkomen. De
  laagdrempeligheid van sociale wijkteams kan hier mede een rol spelen. Het feit dat er
  één loket is, maakt het makkelijker voor wijkbewoners om vroegtijdig hulp te zoeken.
  Ook bijvoorbeeld de wijkagent en de huisarts kunnen signalen opvangen die het
  wijkteam helpen om vroegtijdig in te grijpen bij probleemgezinnen.
  Er is enig wetenschappelijk bewijs dat wijkteams kostenbesparend kunnen zijn. De
  literatuur richt zich vooral op een integrale benadering en vroegtijdig (preventief)
  ingrijpen binnen de ouderenzorg.
  55
  
  De resultaten laten zien dat dit opname in een instelling kan uitstellen en in sommige
  gevallen ook opname in een ziekenhuis, met bijbehorende medische kosten, kan
  voorkomen.32
  Problemen
  
  De wijkverpleegkundige, gefinancierd vanuit de Zorgverzekeringswet, heeft een
  prominente plaats binnen het sociale wijkteam. De wijkverpleegkundige brengt
  specialistische kennis in aangaande verzorging en verpleging en bepaalt de toegang
  tot de zorg die vanuit de Zorgverzekeringswet wordt gefinancierd. Vanwege de rol
  van de wijkverpleegkundige binnen het wijkteam is de samenwerking tussen
  gemeenten en zorgverzekeraars zeer belangrijk.
  Op het moment van schrijven is het precieze bekostigingsmodel voor wijkverpleging
  nog in ontwikkeling. Duidelijk is al dat er een aparte bekostiging komt voor de
  beschikbaarheidsfunctie van de wijkverpleegkundige in de wijk.33 Hier valt onder
  andere de samenwerking met het wijkteam onder. De bekostiging van deze
  beschikbaarheidsfunctie zal in de vorm van populatiebekostiging plaatsvinden,
  aangezien de kosten niet op voorhand zijn toe te rekenen aan individuele
  verzekerden.
   Voor gemeenten is het daarnaast van belang welke zorgverzekeraar(s) de inkoop van
  wijkverpleging op zich zullen nemen. Dit bepaalt het eerste aanspreekpunt wat
  betreft de praktische vormgeving van de wijkverpleging. Zo bepaalt de inkoop welke
  instelling(en) de wijkverpleging gaan leveren en of elke instelling ook een
  beschikbaarheidsfunctie levert. Het is nog niet duidelijk hoe de inkoop van
  wijkverpleging vanaf 2016 zal worden vormgegeven. In 2015 vindt de inkoop plaats
  op basis van representatie. Het zou goed zijn om na 2015 enige continuïteit in het
  inkoopmodel aan te brengen, zodat gemeenten een vaste gesprekspartner hebben
  rondom de levering van de wijkverpleging.
  Zoals het er nu naar uitziet, zal de opzet van de wijkteams sterk verschillen tussen de
  gemeenten. Dit zal van de zorgverzekeraars enige flexibiliteit vragen wat betreft de
  rol van de wijkverpleegkundige. Het zou bijvoorbeeld kunnen dat in de ene gemeente
  de verpleegkundigen die de zorg leveren meedraaien in de wijkteams, terwijl een
  andere gemeente een aparte wijkverpleegkundige heeft die de schakel vormt tussen
  wijkteam en verpleegkundigen die de zorg leveren. Het is de vraag in hoeverre een
  regionaal inkoopmodel zoals voorzien in 2015 tegemoet kan komen aan de behoeften
  van individuele gemeenten. Gemeenten, zorgverzekeraars en zorgaanbieders zullen
  hier over in gesprek moeten gaan.
  32
  Bernabei et al. (1998) rapporteert over een experiment met integraal werken binnen de zorg voor zelfstandig
  wonende ouderen. Gill et al. (2002) en Elkan et al. (2001) evalueren programma’s die preventief vroegtijdig
  ingrijpen bij kwetsbare ouderen. Friedman et al. (2004) beschrijft de effecten van een programma voor integrale
  zorg aan huis voor ouderen.
  33
  Zie de kamerbrief ‘bekostiging wijkverpleging’ van 19 mei 2014.
   56
  
  Belangrijke doelen van de wijkteams zijn preventie en het stimuleren van mantelzorg
  en vrijwilligers. Beide leiden tot externaliteiten naar zorgverzekeraars. Zowel
  preventie als mantelzorg en inzet van vrijwilligers reduceren in potentie de vraag
  naar persoonlijke verzorging en verpleging. Preventie kan ook op andere terreinen
  zorgkosten voorkomen. Als een wijkteam bijvoorbeeld vroegtijdig ingrijpt bij een
  alleenstaande oudere met licht depressieve klachten, kan dit een lang traject van
  behandeling voorkomen. Veel zorgverzekeraars hebben onafhankelijk van de
  wijkteams hun eigen programma op het gebied van preventie. Als voorbeeld, een
  aantal zorgverzekeraars biedt een tegemoetkoming in de kosten van een cursus
  valpreventie voor ouderen. Dit geeft externaliteiten richting gemeenten. Ook op dit
  gebied kan samenwerking tussen gemeenten en zorgverzekeraars problemen
  voorkomen.
  Een laatste complicerende factor rondom de inzet van wijkteams is de privacy van
  cliënten. Om synergievoordelen te realiseren is uitwisseling van informatie tussen
  verschillende instanties nodig. Dit kan belemmerd worden door privacywetgeving.
  Een extreem voorbeeld hiervan is de huisarts, die beroepsgeheim heeft. In veel
  gevallen zullen cliënten bereid zijn om toestemming voor informatie-uitwisseling te
  geven en daarmee de hulpverlening te verbeteren, maar met name op het gebied van
  preventie is privacy een belemmerende factor. Ook bij zorgmijders kan privacy
  problemen geven.
  Vormgeving van wijkteams
  
  Een belangrijke vraag is of de wijkteams moeten worden opgezet als één breed team
  voor alle mogelijke problematiek, of als meerdere gespecialiseerde teams, eventueel
  met één loket waar de cliënt wordt doorverwezen naar het juiste team.34 Een breed
  team voorkomt schotten en zou de synergievoordelen optimaal moeten kunnen
  realiseren. Aan de andere kant is het duur om één team samen te stellen dat alle
  mogelijke problematiek kan overzien.
   Een afweging die hier gemaakt moet worden, is wat zwaarder telt: de grote groep
  cliënten met problemen op één terrein, of de kleine groep met overlap van problemen
  op meerdere terreinen. De resultaten in paragraaf 3.3 laten zien dat de doelgroepen
  van zorgregelingen en werk- en inkomensregelingen niet veel overlap vertonen.35
  Gezien deze resultaten is het te verdedigen om met verschillende teams te werken die
  zich richten op de verschillende doelgroepen. Er is echter een kleine groep cliënten
  die op beide terreinen problemen ervaart. Dit is een zeer kwetsbare groep, waarvoor
  een breed team waarschijnlijk effectiever is dan meerdere gespecialiseerde teams.
  34
  
  Zie ook KPMG (2013), Sociale wijkteams in ontwikkeling, Inrichting, aansturing en bekostiging.
  Alleen van begeleiding wordt door beide groepen gebruik gemaakt. De begeleiding voor 18-64 jarigen is echter
  vooral gericht op mensen met psychiatrische problematiek of een verstandelijke beperking, terwijl de begeleiding
  voor mensen ouder dan 65 vooral gericht is op somatische of psycho-geriatrische aandoeningen (zie paragraaf
  3.4.2). Dit suggereert dat de begeleiding voor mensen met werk- en inkomensproblematiek een andere expertise
  vergt dan de begeleiding van gebruikers van zorgregelingen.
  35
  
  57
  
  Een andere afweging is de kosteneffectiviteit van het wijkteam. De inzet van een
  breed team kan bij een eenvoudige zorgvraag duur uitvallen. Bij de opzet van de
  wijkteams is het verstandig om hiermee rekening te houden.
   De vraag welke vorm een wijkteam moet krijgen relateert ook aan de geografische
  spreiding van problemen. In veel gemeenten is sprake van clustering van problemen
  in bepaalde wijken. Daarnaast kan de leeftijdsopbouw van wijken sterk verschillen,
  waardoor ook de problematiek (werk- en inkomen, jeugd of zorg) sterk kan
  verschillen. Ieder wijkteam heeft een opzet nodig die is toegesneden op de
  problematiek in de wijk. De zwaarte van de problematiek bepaalt ook hoe groot het
  wijkteam moet worden. Wellicht is in sommige wijken een zeer klein wijkteam
  voldoende, of kunnen sommige wijken een team delen. Daarnaast zal bij
  plattelandsgemeenten moeten worden nagedacht hoe om te gaan met de vaak grote
  afstanden tussen cliënten.
  Een andere vraag rondom de opzet van sociale wijkteams is in hoeverre
  zorgaanbieders een plaats dienen te hebben binnen een wijkteam. Het team kan
  gebruik maken van gespecialiseerde kennis van de zorgaanbieders, maar aan de inzet
  van zorgaanbieders zijn ook risico’s verbonden. Wanneer de zorgaanbieder betaald
  wordt per cliënt of per uur geleverde zorg, heeft de zorgaanbieder er belang bij om
  zoveel mogelijk cliënten door te verwijzen naar de voorzieningen die de
  zorgaanbieder levert. Bij populatiebekostiging of een vast budget, heeft de
  zorgaanbieder juist een prikkel om zo min mogelijk door te verwijzen naar eigen
  voorzieningen.
  Meer in het algemeen is het voor de gemeente, die financieel verantwoordelijk is, van
  belang om enige sturing te kunnen geven aan de kosten die het wijkteam maakt.
  Zeker wanneer externe hulpverleners in het team meewerken, is het voor de
  gemeente belangrijk om (financiële) prikkels aan te brengen die kostenbeheersend
  werken.
   De inzet van zorgaanbieders binnen een wijkteam wordt daarnaast ook
  gecompliceerd door de gewenste concurrentie op de markt van zorgaanbieders. Als
  alle aanbieders een plaats krijgen binnen het wijkteam, wordt het team log en
  onoverzichtelijk. Maar als slechts enkele aanbieders in het wijkteam meedoen,
  hebben zij wellicht een concurrentievoordeel ten opzichte van de aanbieders die niet
  aan het wijkteam deelnemen.
  58
  
  Ervaringen met wijkteams
  
  In verschillende gemeenten wordt al enige tijd geëxperimenteerd met wijkteams. In
  het kader ‘Zaanstad verkent samenloop voorzieningen in het sociale domein’
  wordt al kort ingegaan op de wijkteams in Zaanstad. Ook Utrecht en Amersfoort
  hebben hun ervaringen vastgelegd in (publiek opvraagbare) rapporten.36 Het
  algemene beeld dat ontstaat, is dat hulpverleners onderkennen dat de onderlinge
  communicatie inderdaad is verbeterd. Ook de cliënt voelt zich beter gehoord. De
  teams lopen soms wel aan tegen de grenzen van de mogelijkheden. Zo wordt in de
  ervaringen van Zaanstad gemeld dat de optimale oplossing vaak niet past binnen de
  huidige wet- en regelgeving. Het wijkteam kan bijvoorbeeld signaleren dat op korte
  termijn een andere woning nodig is, terwijl het huishouden niet voldoet aan de
  voorwaarden van de woningcorporatie. De benodigde andere woning is dan niet te
  realiseren.
  Wat betreft de kosteneffectiviteit is het moeilijk om een inschatting te maken. Het is
  immers moeilijk te voorspellen hoe de problemen van het huishouden zich zouden
  ontwikkelen zonder ingrijpen van het wijkteam. De eerste ruwe kostenbatenanalyses van de wijkteams in Utrecht en Amersfoort zijn gematigd positief. Een
  belangrijke kanttekening is wel dat deze kosten-batenanalyses zijn gebaseerd op
  cliënten met een stapeling van problemen, waar belangrijke synergievoordelen te
  behalen zijn. Voor cliënten met een eenvoudige hulpvraag is de inzet van een
  wijkteam wellicht niet kosteneffectief.
  Samenvatting
  
  De onderstaande tabel vat de discussie in paragraaf 3.5.1 samen.
   Tabel 3.12
  
  Kansen en risico’s rondom de wijkteams
  
  Kansen
  
  Faciliteren van communicatie
  Vroegtijdig ingrijpen / preventie
  
  Problemen
  
  Onduidelijkheid rondom uitvoering wijkverpleegkundige
  Externe effecten van preventie
  Privacy van cliënten
  
  Vormgeving van wijkteams
  
  Breed of gespecialiseerd
  Kostenbeheersing
  Toegesneden op de problemen in de wijk
  Wel of geen zorgaanbieders in het team
  
  Ervaringen
  
  Communicatie is verbeterd
  Kosten-batenanalyses voor gecompliceerde hulpvraag
  gematigd positief
  
  36
  Voor de ervaringen van Utrecht en Amersfoort, zie Ecorys en Verwey-Jonker Instituut (2013a, 2013b) en
  Ecorys (2014a, 2014b). De ervaringen van Zaanstad zijn vastgelegd in Blokker (2013).
  59
  
  3.5.2
  
  Herhaalde interactie
  
  Partijen die op meerdere gebieden en voor langere tijd met elkaar samenwerken,
  kunnen een vertrouwensband opbouwen. Dit mechanisme kan worden toegepast op
  de samenwerking tussen gemeenten en andere partijen, zoals zorgverzekeraars en
  zorgaanbieders. Een aantal van de problemen die in paragraaf 3.5.1 zijn geschetst
  rondom de samenwerking binnen wijkteams kunnen bijvoorbeeld worden verkleind
  wanneer vertrouwen tussen de partijen ontstaat. Ook in hoofdstuk 5 komt dit
  onderwerp aan de orde, wanneer het gaat om langdurige samenwerking binnen
  regionale verbanden.
   De economische literatuur geeft twee redenen waarom herhaalde interactie kan
  leiden tot vertrouwen. In de eerste plaats maakt herhaalde interactie coördinatie
  tussen de partijen mogelijk.37 Als partij één in jaar t partij twee zou benadelen, dan
  leidt dat tot een oncoöperatieve opstelling van partij twee in de volgende jaren,
  waardoor in die jaren partij één benadeeld wordt. Dit maakt het onaantrekkelijk om
  in jaar t de andere partij te benadelen. Ten tweede is bij herhaalde interactie de inzet
  van partijen beter waar te nemen.38 Als in jaar t relatief veel cliënten worden
  doorverwezen naar gespecialiseerde zorg, kan dit veroorzaakt zijn door slechte
  basiszorg, maar ook door toeval. Als dezelfde gemeente ook in de volgende jaren
  relatief veel cliënten doorverwijst, is het minder waarschijnlijk dat dit veroorzaakt
  wordt door toeval, en meer waarschijnlijk dat de gemeente slechte basiszorg levert.
  In het algemeen zorgen coördinatie en een betere observeerbaarheid ervoor dat het
  risico op onderinvestering en afbakeningsproblemen afneemt. Omdat in het wijkteam
  de samenwerking tussen partijen een belangrijke plaats heeft, ligt hier een
  belangrijke toepassing van herhaalde interactie.
   Herhaalde interactie tussen gemeente en zorgverzekeraars kan bijvoorbeeld het
  probleem van de externe effecten van preventie oplossen. Het is bij langdurige
  samenwerking mogelijk om afspraken te maken over de inzet van preventie door
  gemeenten en zorgverzekeraars. Het coördinatiemechanisme voorkomt dat de
  partijen onderinvesteren in hun preventieve taak. Ook de problemen rondom de inzet
  van zorgaanbieders in het wijkteam kunnen worden opgelost door langdurige
  samenwerking. De samenwerking maakt het gedrag van de zorgaanbieders beter
  zichtbaar voor de gemeente. Daarnaast heeft de gemeente de mogelijkheid om bij
  wangedrag van de zorgaanbieders in de daarop volgende jaren minder klanten aan de
  aanbieder te gunnen, of de aanbieder uit het wijkteam te zetten. Nog een ander
  voorbeeld is de taak van het wijkteam om mantelzorgers en vrijwilligers te
  ondersteunen. Ook hier kan vertrouwen tussen de partijen de wederzijdse inzet ten
  goede komen.
  37
  38
  
  Zie sectie 2.3 in Gibbons (1992).
  Zie Holstrom (1979).
  60
  
  3.5.3
  
  Wet- en regelgeving
  
  Wet- en regelgeving kan een krachtig instrument zijn om onderinvestering en
  afbakeningsproblemen te voorkomen. Dit instrument werkt echter alleen wanneer
  het gewenste gedrag van partijen kan worden vastgelegd in controleerbare regels. In
  deze paragraaf wordt eerst ingegaan op een aantal redenen waarom wet- en
  regelgeving niet altijd alle problemen kan voorkomen. Ook komen kort enkele andere
  instrumenten aan bod die deze beperkingen zouden kunnen ondervangen. Daarna
  wordt het wetsvoorstel dat toegang tot de Wlz regelt verder besproken. Dit
  wetsvoorstel is een belangrijk voorbeeld van wet- en regelgeving op het terrein van
  afbakening.
   Een eerste beperking is dat het niet altijd mogelijk is om elk aspect van de
  voorziening op centraal niveau vast te leggen. Het is bijvoorbeeld moeilijk vast te
  leggen hoeveel zorg iemand exact nodig heeft, of met objectieve regels te bepalen
  hoeveel arbeidspotentieel iemand heeft. Bij de afbakening van bijstand en Wajong is
  de wetgeving op dit punt bijvoorbeeld zwak gebleken. Ook voor gespecialiseerde
  jeugdzorg lijkt het moeilijk om objectief vast te stellen onder welke voorwaarden
  kinderen aanspraak zouden moeten kunnen maken op welke voorzieningen.39 De
  bijstand is een voorbeeld waarbij het wel mogelijk is gebleken om het niveau van de
  voorziening centraal vast te leggen. Er zijn objectieve landelijke regels over de hoogte
  van de uitkering en de condities waaronder mensen bijstand kunnen krijgen. Omdat
  deze regels bij een onafhankelijke rechter getoetst kunnen worden, kunnen
  gemeenten het niveau van deze voorziening niet of nauwelijks versoberen ten
  opzichte van de landelijke regels.
  Naast dat centrale wetgeving niet altijd mogelijk is, is dit ook niet in alle gevallen
  wenselijk. Als alle aspecten van een voorziening worden vastgelegd, geeft dit
  gemeenten weinig ruimte tot maatwerk. In paragraaf 3.5.1 is al genoemd dat
  wijkteams soms aanlopen tegen de grenzen van de regelgeving. In de Wmo is er
  daarom voor gekozen om het voorzieningenniveau slechts in beperkte mate te
  contracteren, door de aanspraak die de AWBZ hierop biedt te vervangen door een
  recht op compensatie.40 Op deze manier behouden gemeenten de beleidsruimte om
  maatwerk te leveren. Bij de bijstand is door de strakke wet- en regelgeving geen
  ruimte overgebleven voor maatwerk, maar dit is ondervangen door de bijzondere
  bijstand, die gemeenten zelf kunnen vormgeven.
   39
  
  SCP (2012) rapporteert dat bij een derde van de gezinnen die tweedelijns jeugdzorg gebruiken de ouders zelf
  geen ernstige kind- of opvoedproblemen ervaren, terwijl minder dan de helft van alle ouders die ernstige
  problemen ervaren daadwerkelijk tweedelijns jeugdzorg ontvangt.
  40
  Na een verzoek om ondersteuning of begeleiding onderzoekt de gemeente in samenspraak met de cliënt of
  deze op eigen kracht, met gebruikelijke hulp, mantelzorg of met hulp van andere personen uit zijn sociale netwerk
  dan wel met gebruikmaking van algemene voorzieningen in staat is tot zelfredzaamheid of participatie. Als dit niet
  het geval is, dan beslist de gemeente tot verstrekking van een maatwerkvoorziening. Zie paragraaf 3.4 van de
  Memorie van Toelichting op de WMO 2015.
  61
  
  De maatschappelijke acceptatie van wet- en regelgeving kan ook een barrière zijn. In
  Nederland is bijvoorbeeld mantelzorg een vrijwillige taak. Hoewel in principe zou
  kunnen worden vastgelegd dat partner en/of kinderen een aantal uren per maand
  aan mantelzorg dienen te leveren, is dit maatschappelijk vooralsnog niet volledig
  geaccepteerd.
  