title: Chapitre 9. Après l’État social aux Pays-Bas : l’entrepreneur social
text: De macronacalculatie is ingevoerd in 2006 om de ex-ante budgetten van verzekeraars te corrigeren voor
  afwijkingen tussen de ex-ante raming en de gerealiseerde macro zorguitgaven. Verschillen tussen de
  totale gerealiseerde zorguitgaven en de ex-ante raming aan het eind van het jaar komen ten laste (of ten
  goede) van het Zorgverzekeringsfonds. Het saldo van dat fonds kan daardoor negatief of positief
  uitvallen. Dit saldo wordt in latere jaren weer weggewerkt als de overheid de hoogte van de nominale
  rekenpremie en de hoogte van de inkomensafhankelijke bijdragen lastendekkend vaststelt.
  Hogekostenverevening (HKV) is in 1997 geïntroduceerd in de Ziekenfondswet. Verzekeraars kunnen een
  vooraf bepaald percentage (in de praktijk 90%) van de zorguitgaven van individuele verzekerden die
  boven een vooraf bepaald bedrag uitgaan ten laste van een fonds brengen. De zorguitgaven in het fonds
  worden evenredig aan de omvang van een verzekeraar verevend; op deze manier wordt ex-post
  verevend naar verzekeraars die ten opzichte van hun relatieve omvang geconfronteerd worden met veel
  individuele gevallen met hoge kosten. De HKV is voor de overheid budgetneutraal.
   Het voordeel van dergelijke ex-post correctiemechanismen is dat imperfecties in het systeem van de exante risicoverevening achteraf worden gecorrigeerd. In 2010 kwam van elke extra euro zorguitgaven van
  een grote verzekeraar (marktaandeel 30%) 0,54 euro voor eigen rekening en 0,46 euro voor rekening van
  andere verzekeraars en de overheid (a). Het belangrijkste nadeel van de ex-post correctiemechanismen
  is dat ze de prikkels van verzekeraars voor een doelmatige zorginkoop beperken. Bovendien is (de
  cumulatie) van de vele ex-post vereveningen weinig transparant. Daar komt bij dat ex-post correctie
  minder nodig is naarmate ex-ante verevening verbetert; de ex-post correcties kunnen worden gezien als
  een vangnet gedurende de transitie naar een situatie waarin verzekeraars aan hun rol gewend zijn en de
  ex-ante verevening goed functioneert. Om die redenen is al langere tijd sprake van discussie over de
  afbouw van deze mechanismen. Als resultaat daarvan worden in de periode 2012 tot 2017 de ex-post
  vereveningen grotendeels uitgefaseerd.
  (a) Zie Douven (2010).
   76
  
  4.4
  
  Externe effecten
  
  4.4.1
  
  Wanneer ontstaan er externe effecten?
  
  De vorige CPB-notitie over de decentralisaties in het sociaal domein heeft gewezen op
  het risico dat het kwaliteitsniveau van voorzieningen lager kan komen te liggen dan
  uit maatschappelijk oogpunt gewenst is. In het vorige hoofdstuk is het risico op
  onderinvestering en afbakeningsproblemen voor een aantal voorzieningen nader
  uitgewerkt. Het risico op onderaanbod van een bepaalde voorziening hangt samen
  met het bestaan van externe effecten. Een extern effect treedt op als een gemeente
  niet alle baten van het gevoerde beleid naar zich toe kan halen, of als er kosten bij
  andere partijen terechtkomen. Het gevolg hiervan is dat de financiële prikkel voor
  gemeenten om deze voorziening aan te bieden niet meer parallel loopt met
  maatschappelijke doelstellingen. Zorg of begeleiding die uit maatschappelijk oogpunt
  rendabel is hoeft in dat geval voor een gemeente namelijk niet rendabel te zijn. Deze
  paragraaf bespreekt de voorwaarden waaronder dergelijke effecten ontstaan en de
  mogelijke instrumenten waarmee het risico op onderaanbod kan worden beperkt.
  Waar komen de baten van gemeentelijk beleid terecht? Voor publieke goederen die
  ontstaan door beleid op het terrein van bijvoorbeeld ruimtelijke ordening, lokale
  infrastructuur of recreatieve en culturele voorzieningen, is het aannemelijk dat
  vooral de lokale bevolking hiervan profiteert. Externe effecten spelen dan een
  beperkte rol, en de klassieke economische literatuur over de verdeling van taken
  tussen overheidslagen ziet het leveren van zulke lokale publieke goederen daarom als
  de primaire taak van lokale overheden.61
  Voor sommige sociale voorzieningen is er een ander kanaal waarlangs de baten
  terugkomen bij de gemeente die hierin investeert.62 Investeringen in re-integratie
  betalen zich bijvoorbeeld deels uit door een lager beroep op de bijstand.
   Investeringen in eerstelijnszorg en preventie kunnen het beroep op duurdere zorg
  beperken. In hoofdstuk 3 is uitgebreid aandacht besteed aan de mogelijke spillovers,
  die binnen gemeenten kunnen ontstaan doordat het aanbod van de ene voorziening
  het beroep op andere voorzieningen vermindert. Hetzelfde hoofdstuk besprak echter
  ook de externe effecten die ontstaan als andere partijen, zoals zorgverzekeraars of
  het Rijk, hiervan profiteren. Dit speelt bijvoorbeeld voor ouderen die door goede
  Wmo-voorzieningen langer thuis kunnen blijven wonen en dus geen gebruik hoeven
  te maken van dure intramurale zorg, waar de gemeente niet verantwoordelijk voor
  is.63
  
  61
  
  Zie Musgrave (1959) en Oates (1972). De Groot et al. (2010) bespreken de argumenten voor decentralisatie
  van het aanbod van lokale publieke goederen in een Nederlandse context.
  62
  Net als in het vorige hoofdstuk wordt hier van investeringen in voorzieningen gesproken als er baten zijn door
  verminderd verbruik van andere voorzieningen.
  63
  Er kan ook sprake zijn van externe effecten van andere partijen richting gemeenten. Zoals verder toegelicht in
  hoofdstuk 3 ontstaat hierdoor de mogelijkheid om het risico op onderaanbod te beperken door herhaalde
  interactie.
  77
  
  Ook als de baten niet wegvloeien naar aanbieders van andere voorzieningen, dan nog
  is het niet evident dat een gemeente de waarde die de samenleving als geheel hecht
  aan het aanbod van bepaalde voorzieningen helemaal internaliseert. Re-integratie
  van mensen met een complexe problematiek kan bijvoorbeeld zo duur zijn, dat de
  investering voor gemeenten in financieel opzicht niet rendabel is.64 De waarde die de
  samenleving eraan hecht dat ook deze mensen in staat worden gesteld om aan het
  arbeidsproces deel te nemen, hoeft echter niet volledig tot uitdrukking te komen in
  de prikkel die ontstaat doordat een gemeente op uitgaven aan de bijstand kan
  besparen.65
  Voor voorzieningen op het terrein van zorg en begeleiding speelt hetzelfde argument.
   Niet elke voorziening zal even rendabel zijn in termen van de besparing op andere
  voorzieningen die hierdoor gerealiseerd wordt, zoals ook blijkt uit het vorige
  hoofdstuk. Toch kan er in de samenleving waarde aan worden gehecht dat ook
  voorzieningen waarvan het rendement in dit opzicht laag is op een voldoende hoog
  niveau worden aangeboden. Het lijkt bijvoorbeeld aannemelijk dat de baten van
  gespecialiseerde jeugdzorg niet alleen bestaan uit het voorkomen van nog meer
  gespecialiseerde jeugdzorg, maar ook uit de waarde die er in de samenleving aan
  wordt gehecht dat kinderen die deze zorg nodig hebben er een beroep op kunnen
  doen. Deze waarde komt niet volledig tot uitdrukking in de financiële prikkel voor
  gemeenten. Als een ontoereikend niveau van sociale voorzieningen in een specifieke
  gemeente ook elders in het land tot ongenoegen zou leiden, dan is er sprake van een
  extern effect.66
  De baten van het aanbod van sociale voorzieningen kunnen een meer gelokaliseerd
  karakter hebben als onderaanbod leidt tot overlast, omdat mensen die dichter in de
  buurt wonen van de plaatsen waar deze voorzieningen worden aangeboden er meer
  mee worden geconfronteerd. Dit lijkt relevant voor bepaalde vormen van jeugdzorg
  en begeleiding, waarvoor onderaanbod kan leiden tot jongeren of verslaafden die
  overlast op straat veroorzaken of vervallen tot crimineel gedrag. Meer in het
  algemeen mag verwacht worden dat de baten van sociale voorzieningen sterker
  gelokaliseerd zijn naarmate omwonenden meer geconfronteerd worden met de
  effecten hiervan.67
  Ook als sociale voorzieningen een verzekeringswaarde hebben, dan kan dit het lokale
  karakter van de baten versterken. Een voorziening kan voor inwoners die er geen
  64
  
  Een investering in re-integratie van een relatief moeilijk te bemiddelen cliënten kan voor een gemeente wel
  rendabel zijn als hiermee een langjarig beroep op de bijstand wordt vermeden. Zie ook Bosselaar e.a. (2007).
   65
  Een andere reden waarom deze prikkel niet alle baten internaliseert is dat het Rijk belastinginkomsten misloopt
  op cliënten die niet succesvol re-integreren.
  66
  Zie Pauly (1973), Boadway en Wildasin (1984), Wildasin (1991) en Inman and Rubinfeld (1997). In deze
  artikelen gaat het om de decentralisatie van herverdelingsbeleid, en het externe effect is dat rijken waarde
  hechten aan het welzijn van armen in zowel hun eigen gemeente als elders. Ook sociaal beleid heeft een sterk
  herverdelend karkater, hoewel dit niet samen hoeft te hangen met verschillen in inkomen.
  67
  De klassieke verwijzing over herverdelingsbeleid als een lokaal publiek goed is Pauly (1973). Zie ook de
  tekstboekbehandeling van toewijzing van herverdelingsbeleid over overheidslagen in Boadway en Wildasin
  (1984).
  78
  
  gebruik van maken toch waarde hebben, als ze er in de toekomst misschien wel een
  beroep op moeten doen. Dit argument is relevant voor beleid dat raakt aan sociale
  zekerheid, zoals uitkeringsverstrekking en re-integratie.68 Het kan ook een rol spelen
  voor Wmo-voorzieningen voor ouderen, die iedereen vroeg of laat wel eens nodig zou
  kunnen hebben. De verzekering die sociale voorzieningen biedt zal voor slechts een
  deel van de lokale bevolking waarde hebben, dat niet voor elke voorziening even
  breed is. Jeugdzorg is bijvoorbeeld alleen relevant voor gezinnen met kinderen en de
  meeste jongeren zullen zich weinig zorgen maken over de kwaliteit van
  gemeentelijke voorzieningen voor hun oude dag. Bovendien zullen huishoudens
  minder verzekeringswaarde aan een lokale voorziening toekennen als ze minder
  gebonden zijn aan de gemeente waar ze op dat moment wonen.
   Door de mobiliteit van huishoudens ontstaat ten slotte de mogelijkheid dat de kosten
  van sociaal beleid bij andere partijen terechtkomen. Als huishoudens die een
  bepaalde sociale voorziening nodig hebben verhuizen naar de gemeente die hierin
  het meest genereus voorziet, dan ontstaat er voor gemeenten een financiële prikkel
  om minder genereus te zijn dan omliggende gemeenten. Uit de internationale
  literatuur blijkt dat dit soort effecten optreden, hoewel ze niet zo substantieel zijn dat
  decentrale uitvoering van sociaal beleid hierdoor onmogelijk wordt.69 Het is ook niet
  uitgesloten dat gemeenten andere instrumenten zouden gebruiken om huishoudens
  met een beperkt beroep op sociale voorzieningen aan te trekken en huishoudens met
  een groot beroep te weren. Mogelijke voorbeelden van instrumenten die voor deze
  vorm van risicoselectie ingezet zouden kunnen worden zijn huisvestingsbeleid en het
  aanbieden van voorzieningen die juist voor mensen met een beperkt beroep op
  sociale voorzieningen interessant zijn.70
  Het risico op onderaanbod en risicoselectie om de kosten van sociale voorzieningen
  te externaliseren is groter voor voorzieningen waarvan de doelgroep relatief mobiel
  is. In het algemeen zijn jongeren eerder geneigd om te verhuizen dan ouderen, zijn
  huishoudens met kinderen honkvaster dan huishoudens zonder kinderen en neemt
  de mobiliteit toe met het opleidingsniveau.71 De meest mobiele groep, jonge
  hoogopgeleiden zonder kinderen, maakt doorgaans het minste gebruik van sociale
  voorzieningen. Toch zal de verhuisbereidheid van jonge bijstandsontvangers
  gemiddeld genomen hoger zijn dan van gebruikers van Wmo-voorzieningen in de
  leeftijdsgroep 75-plus. Het lijkt ook denkbaar dat ouders met kinderen die een
  68
  
  Zie Hoynes en Luttmer (2011).
   Het bestaan van ‘bijstandsmigratie’ is aangetoond voor de VS (Gelbach, 2004) en voor Noorwegen (Fiva,
  2009). De invloed van het bijstandsniveau in omliggende gemeenten is aangetoond voor de VS (Figlio et al.,
  1999; Saavedra, 2000), Noorwegen (Fiva en Rattsø, 2006), Zweden (Dahlberg en Edmark, 2009) en het VK
  (Revelli, 2006). De resultaten van deze onderzoeken zijn niet direct van toepassing op de Nederlandse situatie,
  omdat het bijstandsniveau hier op nationaal niveau wordt vastgelegd. Toch kunnen ze wel relevant zijn voor
  sociale voorzieningen waarvan het niveau niet op nationaal niveau wordt vastgelegd en voor andere vormen van
  risicoselectie.
  70
  In de VS is het bijvoorbeeld gebruikelijk om relatief grote percelen af te dwingen, zodat vooral rijkere
  huishoudens worden aangetrokken (Fischel, 2004). Er is geen empirisch onderzoek beschikbaar naar de vraag of
  dergelijke vormen van risicoselectie ook in Nederland plaatsvinden.
  71
  Greenwood (1975).
  69
  
  79
  
  bepaalde vorm van jeugdzorg nodig hebben verhuizen naar een gemeente waar de
  kwaliteit van deze voorziening hoog is, of waar een bepaalde behandeling überhaupt
  wordt uitgevoerd.
  4.4.2
  
  Financiële instrumenten om het risico op onderaanbod te beperken
  
  Sturing op centraal niveau kan het risico op onderaanbod beperken.72 Ook lokaal
  kunnen kiezers zich uitspreken over de kwaliteit van de voorzieningen die in hun
  gemeente geleverd zijn. Echter, hoewel democratische verantwoording de kwaliteit
  van lokale diensten kan verbeteren, betekent dit nog niet dat externe effecten in
  lokale verkiezingen geïnternaliseerd worden. Als mensen zich in lokale verkiezingen
  laten leiden door de kosten en baten van beleid die binnen hun eigen gemeenten
  neerslaan, dan blijft het risico op onderaanbod relevant.
   In hoofdstuk 3 is wet- en regelgeving besproken als instrument om het risico op
  onderaanbod te beperken. Hetzelfde hoofdstuk is ook ingegaan op de beperkingen
  van dit instrument. Het is bijvoorbeeld niet altijd mogelijk om elk aspect van de
  voorziening op centraal niveau vast te leggen en waar dit wel mogelijk is kan het ten
  koste gaan van de ruimte voor maatwerk. Handhaving is moeilijk als de inzet van
  gemeenten slecht waarneembaar is en de kosten van het monitoren van gedrag
  kunnen hoog oplopen. Bovendien ondermijnt de divergentie van maatschappelijke
  doelstellingen en financiële prikkels voor gemeenten de effectiviteit wet- en
  regelgeving. Wanneer er sprake is van substantiële externe effecten en het
  onmogelijk of onwenselijk is om het niveau van een sociale voorziening vast te
  leggen, dan kan de financiering van gemeenten als alternatief instrument worden
  gebruikt.
  Een deel van de externe effecten wordt al beperkt door ex-ante verevening in de
  uitkering die gemeenten van het Rijk krijgen. Een goed vereveningsmodel kan de
  beloning voor het aantrekken van huishoudens met een laag voorzieningengebruik
  aanzienlijk verminderen, waarmee ook de financiële prikkels voor een karig
  herverdelingsbeleid en andere vormen van risicoselectie afnemen. Het beperken van
  prikkels voor risicoselectie is ook de belangrijkste reden voor verevening tussen
  zorgverzekeraars (zie kader). Vereveningsmodellen zijn echter nooit volmaakt en
  binnen het sociale domein zijn sommige voorzieningenbehoeften gemakkelijker uit
  een objectief model te verklaren dan andere.
   Zelfs als ex-ante verevening volmaakt is, dan blijft er nog steeds een risico op
  onderaanbod voor voorzieningen waarvoor de gemeente niet alle baten
  internaliseert. In de klassieke economische theorie is een ‘Pigouviaanse’ subsidie of
  belasting, die precies overeenkomt met het deel van de baten of kosten dat buiten de
  gemeente neerslaat, de beste manier om dit probleem op te lossen. Als de baten van
  72
  Op regionale samenwerking als instrument om externe effecten tussen nabijgelegen gemeenten te
  internaliseren wordt ingegaan in het volgende hoofdstuk.
  80
  
  een gemeentelijke voorziening voor de helft elders terecht zouden komen, dan
  zouden gemeenten volgens deze oplossing van elke euro die ze zelf in de voorziening
  steken vijftig cent terug moeten krijgen. In de internationale literatuur over lokale
  overheidsfinanciën wordt ook wel gesproken van een matching grant. De
  argumentatie voor dit instrument hangt niet af van het kanaal waardoor het externe
  effect ontstaat. Het kan net zo goed gaan om voorzieningen die door inwoners van
  naburige gemeenten worden gebruikt als om het borgen van landelijke
  doelstellingen.73
  Een mogelijk nadeel van het subsidiëren van gemeentelijke uitgaven aan een
  bepaalde voorziening is dat dit niet alleen de prikkel versterkt om hier meer van te
  leveren of in te kopen, maar ook de prikkel verzwakt om dit op een doelmatige
  manier te doen tegen een scherpe prijs. Een alternatief dat dit nadeel ondervangt is
  het conditioneren van de uitkering op meer specifieke indicatoren, zoals de
  hoeveelheid van een bepaalde vorm van begeleiding of (specialistische) zorg die
  geleverd is. In de vorige paragraaf is in het kader van verzekeringsinstrumenten
  bijvoorbeeld de mogelijkheid besproken om de uitkering van gemeenten afhankelijk
  te maken van het aantal cliënten dat al voor een langere periode een beroep doet op
  een bepaalde vorm van zorg.
   Het idee van conditionering kan echter breder worden toegepast. Wat betreft de
  afbakeningsproblemen rondom de Wet langdurige zorg die in hoofdstuk 3 aan orde
  zijn gekomen zou het bijvoorbeeld mogelijk zijn om een gemeente te belonen
  wanneer het aantal opnames in een instelling minder is dan op basis van objectieve
  kenmerken verwacht. Dit geeft gemeenten een financiële prikkel om mensen langer
  thuis te laten wonen. Het voordeel van conditioneren op een dergelijke output
  indicator is dat dit gemeenten niet beïnvloedt in de manier waarop ze deze
  doelstelling bereiken.
  De voordelen van conditionele uitkeringen ten opzichte van machting grants hangen
  af van de vormgeving van de voorwaarden. Als er voor gemeenten een financiële
  prikkel is om minder kwaliteit van een voorziening aan te bieden dan
  maatschappelijk gewenst, dan kan conditionering dit alleen corrigeren als de
  relevante kwaliteitsaspecten meetbaar zijn. Meer in het algemeen kan conditionering
  op de meetbare aspecten van een voorziening ertoe leiden dat investeringen hierin
  ten koste gaan van ‘zachtere’ doelstellingen.74 Omgekeerd dient er bij conditionering
  op kwaliteit ook rekening gehouden te worden met het effect op de kosten. In
  Engeland is vanaf 2001 bijvoorbeeld ervaring opgedaan met het verstrekken van
  uitkeringen op basis van de kwaliteit van de door lagere overheden geleverde
  73
  
  Zie bijvoorbeeld Oates (1972) voor een generieke analyse van spillovers. Wildasin (1991) leidt de matching
  grants af die nodig zijn om lokale overheden de juiste prikkels te geven voor optimaal herverdelingsbeleid. Inman
  en Rubinfeld (1997) geven een overzicht van de rol die matching grants hebben gespeeld in de financiering van
  sociaal beleid door decentrale overheden in de VS.
  74
  Zie bijvoorbeeld Dixit (2002), of Koning en Heinrich (2013) voor een toepassing op de uitbesteding van reintegratieprojecten.
   81
  
  diensten, zoals gemeten in verscheidene prestatiemaatstaven en visitatierapporten
  (de zogeheten Comprehensive Performance Assessment). Uit onderzoek blijkt dat de
  kwaliteit van de dienstverlening van gemeenten hierdoor is verbeterd, maar dat de
  lokale belastingen om deze diensten mee te financieren tegelijkertijd zijn
  toegenomen.75
  Matching grants en uitkeringen die geconditioneerd zijn op hoe veel er van een
  bepaalde voorziening geleverd wordt, corrigeren niet alleen de financiële prikkel
  voor gemeenten, maar ze bieden tegelijkertijd een verzekering. Op deze manier komt
  immers een deel van het risico over uitgaven aan de voorziening terecht bij het Rijk,
  of het wordt gedeeld met andere gemeenten.76 Omgekeerd hebben
  verzekeringsmechanismen ook de eigenschap dat ze de financiële prikkel voor
  gemeenten veranderen. Zoals het kader over de WWB bijvoorbeeld laat zien,
  verminderen de vangnetten de prikkel voor gemeenten om het beroep op bijstand te
  beperken. Ook kwam door ex-post verevening tussen zorgverzekeraars in het
  verleden een substantieel deel van elke extra euro zorguitgaven voor rekening van
  andere zorgverzekeraars en de overheid (zie het kader over zorgverzekeraars). Dit
  bijeffect van een vangnetconstructie hoeft dus niet per se een nadeel te zijn, als het
  gaat om een voorziening met substantiële externe effecten.
   Een andere veel voorkomende vorm van conditioneren waarbij er geen sprake is van
  risicodeling is het oormerken van uitkeringen. Bij de meeste specifieke uitkeringen
  aan gemeenten wordt bijvoorbeeld vereist dat ze aan bepaalde doelen besteed
  worden, en ook voor het sociaal deelfonds wordt ten minste op de korte termijn
  vereist dat gemeenten niet minder dan het uitgekeerde bedrag besteden aan de te
  decentraliseren voorzieningen. Een uitkering die niet geoormerkt maar wel expliciet
  voor bepaalde uitgaven bestemd is, zoals het inkomensdeel van de WWB uitkering,
  kan in de praktijk een vergelijkbare uitwerking hebben.77
  Omdat er geen directe relatie is met de omvang van de externe effecten, kan het
  voorkomen dat een gemeente het geoormerkte bedrag uitgeeft, maar nog steeds
  minder of juist meer aanbiedt dan maatschappelijk gewenst. Om deze reden lijkt
  oormerken als instrument minder geschikt om onderaanbod van gespecialiseerde
  voorzieningen waar relatief weinig gebruik van wordt gemaakt te voorkomen. De
  behoefte aan deze voorzieningen zal immers fluctueren tussen gemeenten en over de
  tijd.78 Schotten tussen verschillende bestedingscategorieën kunnen ook het leveren
  75
  
  Zie Lockwood en Porcelli (2013).
  De vangnetten in de WWB komen bijvoorbeeld ten laste van een vast macrobudget, zodat het hier gaat om
  risicodeling tussen gemeenten.
  77
  Dit wordt ook wel het flypaper effect genoemd (Hines en Thaler, 1995). Zie ook Inman (2008) voor een
  discussie van mogelijke verklaringen. Allers et al. (2013) laten zien dat dit optreedt in het geval van de WWBuitkering. Deze uitkering blijkt bepalend voor het budget dat een gemeente aan bijstandsuitkeringen toekent. Als
  mogelijke verklaring noemen de auteurs mental accounting, ofwel ‘potjesdenken’ (Thaler, 1999). Het idee is dat
  een wethouder relatief veel vrijheid heeft binnen het toegekende budget, maar dat een overschrijding
  onaantrekkelijk is omdat hij of zij dan middelen bij andere wethouders los moet zien te krijgen.
   78
  Dit probleem zal afnemen met de kwaliteit van het ex-ante vereveningsmodel waarop de uitkering gebaseerd
  is.
  76
  
  82
  
  van maatwerk bemoeilijken. Ondanks deze nadelen biedt dit instrument een
  rudimentaire bescherming tegen onderaanbod. Bovendien kan een geoormerkte
  uitkering zo vormgegeven worden dat deze een vergelijkbaar effect heeft als een
  matching grant.79
  De mogelijkheid om gemeentelijke uitgaven te sturen door het oormerken van
  rijksuitkeringen neemt af naarmate gemeenten een groter aandeel van hun
  inkomsten financieren uit lokale belastingen. Als er sprake is van substantiële externe
  effecten en de afhankelijkheid van lokale belastingen neemt toe, dan wordt het belang
  van andere instrumenten om het risico op onderaanbod te beperken dus groter.
  Een laatste kanttekening bij de financiële instrumenten die in deze paragraaf zijn
  besproken is dat ze een grote beschikbaarheid van informatie op centraal niveau
  veronderstellen. In het bijzonder zou een perfecte toepassing van de Pigouviaanse
  subsidie vereisen dat het Rijk de precieze omvang van de externe effecten kent. In
  werkelijkheid zal dit zelden het geval zijn. Een pragmatische manier om hiermee om
  te gaan is het beperken van de inzet van dergelijke instrumenten tot een
  transitieperiode, opnieuw in navolging van ex-post verevening tussen
  zorgverzekeraars. Instrumenten om het gedrag van gemeenten te corrigeren zouden
  vervolgens geleidelijk afgebouwd kunnen worden om te bezien in hoeverre het risico
  op onderaanbod zich materialiseert.
  79
  
  Faber en Koning (2012) laten bijvoorbeeld zien dat het werkdeel van de WWB uitkering, dat geoormerkt is voor
  uitgaven aan re-integratie, effectief werkt als een matching grant. De reden hiervoor is dat gemeenten niet alle
  kosten voor re-integratie op deze post kunnen schrijven. Naar schatting moeten ze ongeveer 90 cent uit hun
  eigen middelen inzetten om 1 euro van het re-integratiebudget te gebruiken.
   83
  
  5
  
  Schaal en intergemeentelijke
  samenwerking
  
  5.1
  
  Inleiding
  
  Zoals in het voorgaande hoofdstuk is besproken, lopen individuele gemeenten
  financiële risico’s bij de uitvoering van de op handen zijnde decentralisaties, zeker in
  het geval van dure, specialistische jeugdzorg. Het voorgaande hoofdstuk laat ook zien
  dat deze financiële risico’s grotendeels wegvallen wanneer gemeenten risico’s delen
  binnen een regionaal samenwerkingsverband.
  Naast de mogelijkheid tot risicoverevening, bestaat er een keur aan andere potentiële
  voordelen van intergemeentelijke samenwerking. Zo kunnen
  samenwerkingsverbanden waarin gemeenten verenigd zijn een sterkere
  onderhandelingspositie vis-à-vis aanbieders bemachtigen, alsmede de
  transactiekosten van contractering reduceren. Ook zal men op regionaal niveau bij
  het bepalen van sociaal beleid vooral de gevolgen voor de gehele regio in ogenschouw
  nemen en niet zozeer de impact op een individuele gemeente. Echter, er is een
  keerzijde aan het opschalen van de uitvoering van taken in het publieke domein. Zo
  kan het verlies van beslissingsbevoegdheid van individuele gemeenten ertoe leiden
  dat sociaal beleid minder doelmatig wordt uitgevoerd, omdat er op bovenlokaal
  niveau informatie over de specifieke wensen en behoeften op lokaal niveau verloren
  gaat. Ook kan bovenlokale samenwerking resulteren in een verlies aan democratische
  verantwoording.
  Een aantal van deze kansen en risico’s van samenwerking tussen gemeenten is ook
  benoemd in de CPB-notitie over de decentralisaties in het sociaal domein; in
  paragraaf 5.2 van dit hoofdstuk wordt er vanuit een economisch perspectief dieper
  ingegaan op zowel de mogelijke baten als de potentiële risico’s van
  intergemeentelijke samenwerking.
   Door deze voor- en nadelen duidelijk in kaart te brengen, wordt het inzichtelijk op
  welke terreinen binnen de decentralisaties samenwerking tussen gemeenten het
  meest effectief zal zijn. Deze vraagstelling staat centraal in paragraaf 5.3; hierin wordt
  allereerst voor verschillende jeugdzorgvoorzieningen het aantal aanbieders en
  gebruikers per gemeente in kaart gebracht. Voor sommige vormen van specialistische
  jeugdzorg blijkt het aanbod en het gebruik per gemeente dermate laag te zijn, dat
  bovenlokale samenwerking teneinde inkoopmacht te vergroten en transactiekosten
  te verlagen voor de hand ligt. Voorts wordt in deze paragraaf aangetoond dat
  samenwerking bij de uitvoering van de Wmo daarentegen minder urgent lijkt.
  Derhalve zal de aandacht in dit hoofdstuk in het bijzonder uitgaan naar
  84
  
  intergemeentelijke samenwerking bij de inkoop en uitvoering van (specialistische)
  jeugdzorg. Desalniettemin, veel thema’s omtrent schaal en samenwerking die in dit
  hoofdstuk belicht worden zijn van algemene aard en hebben dus ook betrekking op
  de uitvoering van de Wmo 2015 en de Participatiewet.
   De notie dat bovenlokale samenwerking bovenal op het terrein van (specialistische)
  jeugdzorg effectief is, wordt ook onderkend door het Rijk, de VNG en het IPO: deze
  partijen zijn overeengekomen dat gemeenten afspraken met betrekking tot
  samenwerking bij de uitvoering van de Jeugdwet vastleggen in zogenaamde
  Regionale Transitiearrangementen (RTA’s).80 Deze RTA’s moeten de continuïteit van
  de levering van jeugdzorg in het transitiejaar 2015 waarborgen, maar gelden
  tegelijkertijd als leidraad voor de vormgeving van samenwerkingsverbanden ná
  2015. Voor sommige vormen van specialistische jeugdzorg is zowel de vraag als het
  aanbod per regio dermate klein in omvang dat men op nationaal niveau inkoopt om
  zodoende transactiekosten te reduceren en de kwaliteit van de zorg te waarborgen.81
  Voor bepaalde andere specialistische vormen van jeugdzorg wordt de inkoop niet
  landelijk georganiseerd, maar worden gemeenten via de Jeugdwet verplicht om
  samen te werken op bovenlokaal niveau.82 Daarnaast bestaat er een aantal
  jeugdzorgvoorzieningen waarvoor gemeenten vrij zijn om te bepalen of ze de
  samenwerking binnen de regio opzoeken; ook voor de meerderheid van deze typen
  jeugdzorg geldt dat het geringe aanbod en het lage aantal gebruikers gemeenten
  ertoe bewegen om op dit terrein samen te werken. Uiteindelijk zal zo’n 90 procent
  van het totale budget voor jeugdzorg bovenlokaal besteed worden.
  Een logische vraag die volgt uit paragrafen 5.2 en 5.3 is hoe gemeenten
  samenwerking vorm gaan geven op die terreinen waar dat het meest voor de hand
  ligt. In paragraaf 5.4 wordt deze vraag uitvoerig behandeld: daar waar mogelijk
  worden algemene tendensen betreffende intergemeentelijke samenwerking
  benoemd, maar ook worden er een aantal interessante specifieke gevallen besproken.
   Hoewel zeker voor de uitvoering van de Jeugdwet gemeenten het nodige hebben
  vastgelegd wat betreft samenwerking, is er ook op sommige punten nog veel
  onduidelijkheid. Zo is voor veel regionale samenwerkingsverbanden nog niet bekend
  of en zo ja, op welke manier, er risicoverevening wordt toegepast bij de jeugdzorg.
  Dit hoofdstuk eindigt met een kader waarin de ervaringen met regionale
  samenwerking bij re-integratiebeleid worden besproken. Deze ervaringen kunnen
  van pas komen bij het vormgeven van bovenlokale samenwerking op andere
  terreinen binnen het publieke domein.
  80
  
  Momenteel zijn er in totaal 42 RTA-regio’s.
  Jeugdzorgvoorzieningen die landelijk worden ingekocht zijn JeugdzorgPlus voor kinderen onder de twaalf jaar
  en bepaalde vormen van GGZ-hulp (bijvoorbeeld hulp aan kinderen met eet- of persoonlijkheidsstoornissen).
  82
  Het gaat hier om de zorgproducten jeugdreclassering, jeugdbescherming, gesloten jeugdzorg en de uitvoering
  van het Advies- en Meldpunt Huiselijk geweld Kindermishandeling (AMHK).
  81
  
  85
  
  5.2
  
  Voor- en nadelen van bovenlokale samenwerking
  
  Deze paragraaf beschrijft de mogelijke voordelen van samenwerking in het publieke
  domein die vanuit de economische literatuur bekend zijn. Naast de potentiële
  voordelen van het uitvoeren van overheidstaken op geaggregeerd niveau, worden
  ook de risico’s van opschaling besproken. Men kan dus in het algemeen zeggen dat er
  bij de uitvoering van publieke taken op een hoger aggregatieniveau een afruil bestaat
  tussen de hieronder besproken voor- en nadelen. Deze afruil bepaalt voor elke
  overheidstaak binnen de decentralisaties de optimale schaal. Daar deze taken nogal
  heterogeen van aard zijn, zal het voor de ene taak effectiever zijn om
  samenwerkingsverbanden aan te gaan op regionaal of zelfs bovenregionaal niveau
  dan voor een andere.
   5.2.1
  
  Voordelen van bovenlokale samenwerking
  
  Schaaleffecten
  
  Een voor de hand liggend voordeel van samenwerking op bovenlokaal niveau is dat
  gemeenten kunnen profiteren van schaalvoordelen. De efficiëntiewinst als gevolg van
  uitvoering op grotere schaal kan via verschillende kanalen lopen. Ten eerste kunnen
  samenwerkingsverbanden op bovenlokaal niveau leiden tot lagere back-office kosten,
  doordat sommige werkzaamheden centraal uitgevoerd worden en dus niet meer in
  elke gemeente afzonderlijk. Een kanttekening hierbij is dat een te hoge opschaling
  kan leiden tot schaalnadelen vanwege de kosten van overhead op centraal niveau.
  Ten tweede kunnen, in regio’s waar (specialistische) zorg door hooguit een of twee
  zorginstanties wordt aangeboden, samenwerkingsverbanden op regionaal niveau de
  inkoopmacht aan de vraagkant vergroten. Een kanttekening hierbij is dat zowel de
  economische theorie als empirie aantonen dat de inkoopmacht van samenwerkende
  marktpartijen aan de vraagkant groter is naarmate er meer concurrentie is aan de
  aanbodkant.83 Het argument voor bovenlokale samenwerking, teneinde een sterkere
  inkooppositie te verwerven, doet dus vooral opgeld wanneer er daadwerkelijk iets te
  kiezen valt.84 Dit betekent dat als er op regionaal niveau weinig te kiezen valt als
  gevolg van het geringe aanbod, samenwerking op bovenregionaal nodig kan zijn om
  inkoopmacht te vergroten.
  Ten derde kunnen gemeenten profiteren van elkaars expertise op het gebied van
  inkoop en uitvoering van specialistische zorg en re-integratie, wat de doelmatigheid
  ten goede komt. Daarnaast zorgt gedeelde kennis binnen een samenwerkingsverband
  ervoor dat individuele gemeenten minder afhankelijk zijn van één ambtenaar die
  specialistische kennis in huis heeft, wat de kwetsbaarheid op gemeenteniveau
  83
  Theoretische papers waarin dit punt centraal staat, zijn Snyder (1996) en Dana Jr. (2012). Empirische studies
  die deze theorie ondersteunen, zijn Sorenson (2003) en Ellison en Snyder (2010).
   84
  Ook in situaties waarbij er maar één bestaande aanbieder is, kan een inkooporgaan van samenwerkende
  gemeenten druk uitoefenen op de monopolist door te dreigen de voorzieningen in te kopen bij een potentiële
  nieuwe marktpartij.
  86
  
  vermindert. Samenwerking bij de inkoop kan ook kostenbesparend zijn in het geval
  er per gemeente maar een paar gebruikers van de desbetreffende voorziening zijn.
  Wanneer bijvoorbeeld aanbieders van gesloten jeugdzorg met elke gemeente
  afzonderlijk zorg zouden moeten contracteren voor een handjevol cliënten per
  gemeente, dan zou dit leiden tot hoge transactiekosten aan zowel de vraag- als
  aanbodkant. Hierbij dient wel opgemerkt te worden dat het opzetten van een
  intergemeentelijk samenwerkingsverband ook gepaard kan gaan met de nodige
  transactiekosten, bijvoorbeeld doordat gemeentelijke uitvoeringsorganen
  samengevoegd moeten worden.
  Als laatste zijn er schaalvoordelen van het verevenen van risico’s op bovenlokaal
  niveau. Idiosyncratische schokken in zorgbehoefte of het aantal
  uitkeringsgerechtigden binnen een regio kunnen ervoor zorgen dat lokale overheden
  met hoge onverwachte kosten te maken krijgen wanneer zij afzonderlijk van elkaar
  financieel verantwoordelijk zijn voor de uitvoering van deze publieke voorzieningen.
  Zeker als het gaat om specialistische zorg, zal een extra cliënt binnen een (kleine)
  gemeente relatief hoge kosten met zich meebrengen. Samenwerkingsverbanden
  tussen lokale overheden verlagen dit risico wanneer gemeenten gezamenlijk
  financieel verantwoordelijk worden voor de gemaakte kosten binnen de regio. Zo
  wordt in hoofdstuk 4 geïllustreerd dat, onder de veronderstelling van
  ongecorreleerde risico’s, idiosyncratische risico’s bij bijvoorbeeld de uitvoering van
  specialistische jeugdzorg op RTA-niveau grotendeels wegvallen.
   Het nadeel van risicoverevening tussen gemeenten is evenwel dat het kan leiden tot
  moreel gevaar: de prikkel om bijvoorbeeld adequate preventieve zorg in de vorm van
  ambulante jeugdzorg aan te bieden wordt kleiner, omdat de kosten ervan volledig ten
  laste vallen van de gemeente, maar de baten (in de vorm van bijvoorbeeld minder
  kosten van jeugdreclassering) niet. Dit strookt niet met een van de belangrijke
  speerpunten van de decentralisaties, namelijk het versterken van de prikkels voor
  een doelmatige uitvoering door gemeenten risicodragend te maken. Een mogelijke
  manier om dit probleem te ondervangen is het inbouwen van een eigen risico voor
  gemeenten die samenwerken binnen een RTA-regio. In hoofdstuk 4 wordt dieper
  ingegaan op de verschillende financiële instrumenten die voorhanden zijn om aan
  effectieve risicoverevening te doen.
  Een ander probleem van risicoverevening is dat het tot averechtse selectie kan
  leiden: wanneer een gemeente niet goed het zicht heeft op de zorgbehoefte of het
  uitkeringsbestand in de buurgemeente, zal intergemeentelijke risicodeling moeilijk
  van de grond komen. De vrees zal namelijk bestaan dat het risico gedeeld wordt met
  een gemeente waarvoor de kosten van zorg en/of re-integratie hoog uitvallen. Het
  probleem van averechtse selectie is een bekend verschijnsel binnen de
  verzekeringswereld: gezonde personen zullen zonder verplichting van verzekering
  minder snel geneigd zijn risico’s van ziektekosten te delen met zieke mensen. Om dit
  type marktfalen te ondervangen, is er bijvoorbeeld voor alle ingezetenen van
  87
  
  Nederland de verplichting om een (basis)zorgverzekering af te sluiten. In de context
  van de decentralisaties zou averechtse selectie dus tegengegaan kunnen worden door
  risicoverevening van bovenaf te coördineren.
   Externe effecten
  
  Een ander klassiek argument voor een meer centrale uitvoering van publieke
  voorzieningen is dat het internaliseren van externe effecten tussen gemeenten of
  regio’s mogelijk maakt.85 In het voorgaande hoofdstuk wordt ruim aandacht gegeven
  aan het risico op onderaanbod dat ontstaat wanneer gemeenten afzonderlijk publieke
  taken uitvoeren. Samenwerking tussen gemeenten kan ertoe leiden dat er meer
  rekening wordt gehouden met de effecten van een doelmatige uitvoering op naburige
  gemeenten. Binnen de context van de decentralisaties kan regionale samenwerking
  bijvoorbeeld resulteren in een betere benutting van menselijk kapitaal als gevolg van
  een betere matching tussen vraag en aanbod op de regionale arbeidsmarkt, waarvan
  de gehele regio profiteert.
   5.2.2
  
  Nadelen van bovenlokale samenwerking
  
  Verlies van ruimte voor het leveren van maatwerk
  
  Wanneer gemeenten sterk van elkaar verschillen wat betreft de behoeften binnen het
  sociale domein, zal verregaande regionale samenwerking ten koste gaan van de
  doelmatigheid als dit leidt tot verlies aan beslissingsbevoegdheid en ruimte voor
  maatwerk op lokaal niveau. Hiermee samenhangend kan een one size fits allbenadering op regionaal niveau onwenselijk zijn als de samenwerkende gemeenten
  sterk van elkaar verschillen met betrekking tot specifieke wensen. Hierbij kan
  bijvoorbeeld gedacht worden aan differentiatie op het gebied van re-integratiebeleid:
  sommige gemeenten zullen meer tegenprestaties van uitkeringsgerechtigden willen
  eisen dan andere. In het kader aan het eind van het hoofdstuk wordt de wens tot het
  kunnen voeren van lokaal beleid genoemd als een van de oorzaken waarom
  intergemeentelijke samenwerking bij arbeidsmarktbeleid niet altijd goed van de
  grond komt. De beperkte ruimte voor maatwerk als gevolg van een grotere schaal kan
  mogelijkerwijs ondervangen worden door gemeenten wel gezamenlijk voorzieningen
  te laten inkopen, maar afzonderlijk van elkaar de uitvoering ervan op lokaal niveau
  naar eigen inzicht te laten inrichten. In veel RTA-regio’s is er inderdaad de intentie
  om voor de meeste jeugdzorgvormen de inkoop op (boven)regionaal niveau te
  organiseren, maar de indicering en toeleiding op lokaal niveau te doen.
  Verlies van democratische verantwoording
  
  In sommige gevallen wordt intergemeentelijke samenwerking vormgegeven in een
  juridische vorm waarbij samenwerkingsverbanden beslissingsbevoegdheden krijgen
  overgedragen van gemeenten en rechtspersoonlijkheid bezitten. Doordat zij
  beschikken over rechtspersoonlijkheid en verregaande beslissingsbevoegdheden
  hebben deze samenwerkingsorganen meer slagkracht. Het nadeel van zo’n
  85
  
  Zie ook Oates (1972).
   88
  
  verregaande vorm van samenwerking is echter dat de democratische verantwoording
  beperkt is, omdat het samenwerkingsorgaan niet direct gekozen wordt en er geen
  democratische controle is op regioniveau. Zeker in situaties waarin de prestaties van
  sociaal beleid niet volledig contracteerbaar zijn, kan het verlies van stuurbaarheid op
  gemeenteniveau een lagere kwaliteit van dienstverlening of hogere kosten tot gevolg
  hebben.86
  
  5.3
  
  Aantal aanbieders en gebruikers voor verschillende
  zorgproducten
  
  De vorige paragraaf laat zien dat er een afruil bestaat bij het bepalen van de optimale
  schaal van regionale samenwerking. In deze paragraaf wordt allereerst aangetoond
  dat er de nodige differentiatie is tussen verschillende jeugdzorgvormen wat betreft
  het aantal aanbieders binnen een regio en het aantal gebruikers per gemeente. Het is
  dus aannemelijk dat niet elk type jeugdzorg dezelfde optimale schaal van uitvoering
  heeft: zo zal regionale of bovenregionale samenwerking voor specialistische
  jeugdzorg meer voor de hand liggen dan voor basiszorg. Dezelfde analyse wordt ook
  uitgevoerd voor zorgtaken binnen de Wmo; daar zien we dat regionale
  samenwerking minder urgent is dan voor specialistische jeugdzorg.
   5.3.1
  
  Aanbieders en gebruikers van jeugdzorg
  
  Figuren 5.1 en 5.2 geven voor elke Nederlandse gemeente en voor verschillende
  vormen van jeugdzorg respectievelijk het aantal aanbieders binnen een straal van 25
  kilometer en het aantal gebruikers weer. Figuur 5.1 laat zien dat voor vrijwel elke
  gemeente geldt dat er binnen deze straal zich meer dan tien aanbieders van
  eerstelijnshulp bevinden.87 Dit maakt bovenlokale samenwerking, teneinde
  inkoopmacht te vergroten, minder urgent; we merken dan ook op dat de meeste
  gemeenten eerstelijns jeugdhulp lokaal zullen gaan inkopen en uitvoeren.88 Figuur
  5.1 toont ook voor elke gemeente het aantal aanbieders van residentiële jeugdhulp
  binnen een straal van 25 kilometer. Deze figuur laat zien dat voor dit type zorg
  regionale of bovenregionale samenwerking op het gebied van inkoop meer voor de
  hand ligt, daar op lokaal niveau in grote delen van het land nul of slechts één
  aanbieder binnen een straal van 25 kilometer is gevestigd. Wel merken we op dat het
  probleem van een klein aanbod meer speelt in landelijke regio’s dan in stedelijke
  gebieden, dus is (boven)regionale samenwerking op dit terrein niet overal even
  noodzakelijk. We zien hier dan ook differentiatie in het gevoerde beleid: terwijl
  
  86
  Seabright (1996) laat zien dat er bij decentralisatie een afruil bestaat tussen aan de ene kant meer
  democratische verantwoording en aan de andere kant een verlies van het kunnen internaliseren van externe
  effecten.
  87
  Hierbij dient opgemerkt te worden dat dit aantal inclusief psychologie-en psychotherapiepraktijken is die niet
  specifiek gespecialiseerd zijn in jongerenproblematiek. Uit navraag bij het Nederlands Instituut voor Psychologen
  blijkt dat jongeren in veel gevallen wel terechtkunnen bij deze niet-gespecialiseerde praktijken.
  88
  Zie ook VNG, Samenwerking voor de Decentralisatie Jeugdzorg, Vierde inventarisatie 31 oktober 2013.
  89
  
  sommige gemeenten slechts samenwerken op regionaal niveau, wordt in andere
  gebieden op bovenregionaal niveau de samenwerking opgezocht.
   Als laatste geeft figuur 5.1 het aantal aanbieders van JeugdzorgPlus binnen een straal
  van 25 kilometer weer. Hier zien we dat de verplichting tot bovenlokale
  samenwerking bij de uitvoering ervan voor de hand ligt, gezien de weinige
  aanbieders van deze specialistische vorm van jeugdzorg. Om figuur 5.1 in perspectief
  te plaatsen, laat tabel 5.1 voor een paar andere jeugdzorgvormen het gemiddeld
  aantal aanbieders per RTA-regio zien. Hierbij valt op dat het aanbod van
  eerstelijnshulp veel groter is dan het aanbod van andere jeugdzorgvoorzieningen.
  Figuur 5.1
  
  Aantal aanbieders binnen een straal van 25 km. voor drie jeugdzorgvormen (in
  2011)
  
  Eerstelijns psychologie- en
  psychotherapiepraktijken
  
  Residentiële zorg
  
  JeugdzorgPlus
  
  Bron: BSL, Sociale kaart Jeugdzorg 2012, 2011, Bohn Stafleu van Loghum, Houten.
  90
  
  Tabel 5.1
  
  Het gemiddelde aantal aanbieders binnen een straal van 25 km voor
  verschillende jeugdzorgvormen (in 2011) en het gemiddeld aantal gebruikers per
  gemeente ervan (in 2011 of 2012)
  
  Type jeugdzorg
  
  Daghulp
  JeugdzorgPlus
  Residentieel
  Pleegzorg
  Psychologie/psychotherapie (eerstelijns)
  Reclassering en bescherming
  
  Gemiddeld aantal aanbieders
  binnen 25 km.
  Gemiddeld aantal gebruikers per
  gemeente
  
  2,7
  1,3
  4,9
  0,1
  99,6
  
  18 (in 2011)
  4 (in 2012)
  29 (in 2012)
  44 (in 2011)
  156 (in 2012)
  
  2,5
  
  149 (in 2011)
  
  Bronnen: BSL, Sociale kaart Jeugdzorg 2012, 2011, Bohn Stafleu van Loghum, Houten (aantallen aanbieders),
  http://statline.cbs.nl, http://jeugdstatline.cbs.nl/ en http://www.voordejeugd.nl/ondersteuning/downloads/factsheets/cijfersjeugdhulp-per-gemeente (aantallen gebruikers).
   Figuur 5.2 toont het aantal gebruikers per gemeente voor verschillende
  jeugdzorgvormen en laat eenzelfde soort patroon zien als figuur 5.1: voor
  eerstelijnshulp zijn er per gemeente veel gebruikers, waardoor het aannemelijk is dat
  bij inkoop op lokaal niveau de transactiekosten niet heel hoog zullen zijn.89 Voor
  residentiële jeugdzorg, maar vooral voor JeugdzorgPlus, is het aantal gebruikers per
  gemeente laag en ligt het voor de hand om voor deze zorgvormen de samenwerking
  aan te gaan op regionaal of zelfs bovenregionaal niveau. Tabel 5.1 bevat het
  gemiddeld aantal gebruikers per gemeente van een aantal andere typen jeugdzorg;
  voor het overgrote deel van deze voorzieningen blijkt het gemiddelde gebruik per
  gemeente fors lager te zijn dan voor eerstelijnshulp. Het is goed om op te merken dat
  tabel 5.1 geen ruimtelijk karakter heeft en puur bedoeld is om verschillende
  jeugdzorgvoorzieningen met elkaar te vergelijken. Figuren 5.1 en 5.2 geven voor drie
  typen jeugdzorg wel de verschillen in aantallen aanbieders en gebruikers tussen
  gemeenten weer.
  89
  
  Voor het bepalen van het aantal gebruikers per gemeente volgt het CBS zo veel als mogelijk het
  woonplaatsbeginsel. Voor cliënten van wie het niet bekend is wie de gezaghouder is, gebruikt het CBS een
  adresalgoritme om te bepalen welke gemeente verantwoordelijk is.
  91
  
  Figuur 5.2
  
  Aantal gebruikers per gemeente van eerstelijnshulp (in 2010), residentiële
  jeugdzorg (in 2012) en JeugdzorgPlus (in 2012)
  
  Eerstelijns psychologie- en
  psychotherapiepraktijken
  
  Residentiële zorg
  
  JeugdzorgPlus
  
  Bronnen: http://statline.cbs.nl, http://jeugdstatline.cbs.nl/ en
  http://www.voordejeugd.nl/ondersteuning/downloads/factsheets/cijfers-jeugdhulp-per-gemeente.
   Om in kaart te brengen voor welk gedeelte van het totale jeugdzorgbudget
  gemeenten van plan zijn om bovenlokaal te gaan samenwerken, wordt in tabel 5.2
  voor elke jeugdzorgvorm het budget dat besteed wordt aan bovenlokale
  samenwerking weergegeven. Gegevens over het aantal RTA-regio’s dat de
  verschillende jeugdzorgvoorzieningen lokaal dan wel bovenlokaal zal uitvoeren, is
  afkomstig van de VNG (Samenwerking voor de Decentralisatie Jeugdzorg, Vierde
  inventarisatie 31 oktober 2013). Bij deze inschatting dienen enkele kanttekeningen
  gemaakt te worden. Ten eerste is er voor enkele RTA-regio’s nog geen duidelijkheid
  over de wijze van uitvoering. Om tot een conservatieve schatting te komen van het
  budgetdeel dat bovenlokaal wordt besteed, is hier aangenomen dat in deze regio’s het
  de uitvoering lokaal wordt georganiseerd. Een tweede kanttekening is dat er wel
  informatie beschikbaar is over het aantal regio’s dat een bepaald type jeugdzorg
  bovenlokaal uitvoert, maar geen informatie over welke regio’s dit precies zijn.
  Derhalve zijn de cijfers in tabel 5.2 gebaseerd op de aanname dat de budgetten per
  regio min of meer hetzelfde zijn.
  92
  
  Tabel 5.2
  
  De totale budgetten voor 2015 en het gedeelte dat bovenlokaal besteed wordt
  per zorgvorm
  
  Type jeugdzorg
  
  Psychologie/psychotherapie (eerstelijns)
  Jeugd-GGZ (niet-eerstelijns)
  Ambulant
  Pleegzorg
  Residentieel
  Jeugdbescherming
  Jeugdreclassering
  AMHK
  JeugdzorgPlus
  
  Totaal budget
  (in mld. euro’s)
  
  Budget bovenlokaal
  (in mld. euro’s)
  20
  960
  140
  320
  510
  290
  70
  50
  130
  
  2
  890
  80
  300
  500
  280
  70
  50
  120
  
  Bronnen: SCP, Verdeling historische middelen jeugdhulp 2012,
  http://www.scp.nl/Nieuws/Verschenen_Toelichting_op_verdeling_jeugdzorg_budget_naar_gemeenten (totale budgetten)
  en VNG, Samenwerking voor de Decentralisatie Jeugdzorg, Vierde inventarisatie 31 oktober 2013 (bovenlokale
  uitvoering per zorgvorm).
   Tabel 5.2 geeft aan dat zo’n negentig procent van het budget dat beschikbaar komt
  voor jeugdzorg bestemd is voor bovenlokale uitvoering. Uit deze tabel komt duidelijk
  naar voren dat enkel voor eerstelijnshulp gemeenten de samenwerking niet op
  bovenlokaal niveau opzoeken. Voor alle andere jeugdzorgvoorzieningen zal er
  vooralsnog intergemeentelijke samenwerking plaatsvinden, soms zelfs op
  bovenregionaal niveau.
  5.3.2
  
  Aanbieders en gebruikers van zorgvoorzieningen binnen de Wmo
  
  In 2011 waren er voor de Wmo-voorzieningen individuele begeleiding en
  groepsbegeleiding respectievelijk gemiddeld 281 en 209 gebruikers per gemeente.90
  Wat betreft de aanbodkant weten we dat voor deze zorgvormen er in 2013 in elke
  zorgkantoorregio respectievelijk minimaal acht en zestien aanbieders aanwezig
  waren; in de meeste regio’s oversteeg het aantal aanbieders dit minimum flink.91 Bij
  de uitvoering van deze Wmo-taken lijkt samenwerking, teneinde transactiekosten te
  reduceren en inkoopmacht te vergroten, derhalve minder urgent.92 Wel kan
  bovenlokale samenwerking de doelmatigheid vergroten wanneer andere typen
  schaalvoordelen worden benut en/of externe effecten worden geïnternaliseerd.
  Voor het gedeelte van persoonlijke verzorging waar gemeenten verantwoordelijk
  voor worden, zien we een ander beeld.93 Hier gaat het om een gemiddeld aantal
  gebruikers per gemeente van ongeveer 34, wat van dezelfde orde van grootte is als
  
  90
  
  Bron: eigen berekening op basis van bij het CBS beschikbaar gestelde microdatabestand voor het project
  “SZW Cumulatie van decentralisatie maatregelen”, welke afkomstig zijn van het CBS.
  91
  Gegevens over het aantal aanbieders voor de verschillende Wmo-voorzieningen zijn opgevraagd bij de
  Nederlandse Zorgautoriteit.
  92
  Wel merken wij hier op dat er binnen de voorziening begeleiding de nodige differentiatie is. Het kan dus zo zijn
  dat voor bepaalde vormen van begeleiding een beperkt aantal personen per gemeente in aanmerking komt. In
  deze gevallen ligt bovenlokale samenwerking voor de hand.
   93
  Het betreft hier persoonlijke verzorging van mensen met een psychiatrische aandoening of beperking, een
  verstandelijke handicap en/of een zintuiglijke handicap (zie ook hoofdstuk 3).
  93
  
  het aantal gebruikers van residentiële jeugdzorg. Voor deze voorziening is het dus
  denkbaar dat intergemeentelijke samenwerking de transactiekosten beperkt.94
  
  5.4
  
  Vormgeving van intergemeentelijke samenwerking
  
  Deze paragraaf behandelt de huidige stand van zaken wat betreft de vormgeving van
  intergemeentelijke samenwerking. De vragen die centraal staan in deze paragraaf
  luiden: wat zijn de voornemens van gemeenten omtrent regionale en/of
  bovenregionale samenwerking bij de uitvoering van de decentralisatiewetten en zijn
  hierover al onderling bindende afspraken gemaakt? Tot slot is er een kader
  opgenomen waarin de ervaringen met regionale samenwerking bij de uitvoering van
  de in 2004 ingevoerde Wet werk en bijstand (WWB) beschreven staan.
  5.4.1
  
  De huidige stand van zaken
  
  In de praktijk zien we binnen de decentralisaties het gehele spectrum van
  intergemeentelijke samenwerking zich voordoen, variërend van verregaande
  samenwerkingsverbanden tot lichte overlegorganen. Het voordeel van verregaande
  samenwerkingsverbanden is dat deze organen, door het bezitten van
  rechtspersoonlijkheid en verregaande beslissingsbevoegdheden, slagkracht hebben
  en daardoor snel tot beslissingen kunnen komen. De nadelen van deze verbanden zijn
  het minder goed kunnen leveren van maatwerk op lokaal niveau door het verlies aan
  gemeentelijke autonomie en, hiermee samenhangend, een gebrek aan democratische
  verantwoording. Lichte vormen van samenwerking, zoals overlegorganen waarin
  enkel afstemming van beleid plaatsvindt, hebben als voordeel dat er niet aan
  democratische verantwoording wordt ingeboet, omdat gemeenten de bestuurlijke
  verantwoordelijkheid behouden. Hierdoor blijft ook het voeren van lokaal beleid
  mogelijk. Een nadeel van een deze vrijblijvende vorm van samenwerking is dat
  mogelijke schaalvoordelen, zoals het verevenen van idiosyncratische risico’s en het
  terugdringen van back-office kosten, niet behaald worden. Daarnaast is de
  vergaderdruk in deze overlegorganen doorgaans hoog, wat de nodige
  transactiekosten met zich meebrengt.
  