title: Resonanties in de pulmonologie
text: Resonanties in de pulmonologie
  Citation for published version (APA):
  Wouters, E. F. M. (1993). Resonanties in de pulmonologie. Datawyse / Universitaire Pers Maastricht.
  https://doi.org/10.26481/spe.19930122ew
  
  Document status and date:
  Published: 22/01/1993
  DOI:
  10.26481/spe.19930122ew
  Document Version:
  Publisher's PDF, also known as Version of record
  
  Please check the document version of this publication:
  • A submitted manuscript is the version of the article upon submission and before peer-review. There can
  be important differences between the submitted version and the official published version of record.
  People interested in the research are advised to contact the author for the final version of the publication,
  or visit the DOI to the publisher's website.
  • The final author version and the galley proof are versions of the publication after peer review.
  • The final published version features the final layout of the paper including the volume, issue and page
  numbers.
  Link to publication
  
  General rights
  Copyright and moral rights for the publications made accessible in the public portal are retained by the authors and/or other copyright
  owners and it is a condition of accessing publications that users recognise and abide by the legal requirements associated with these
  rights.
  • Users may download and print one copy of any publication from the public portal for the purpose of private study or research.
  • You may not further distribute the material or use it for any profit-making activity or commercial gain
  • You may freely distribute the URL identifying the publication in the public portal.
   If the publication is distributed under the terms of Article 25fa of the Dutch Copyright Act, indicated by the “Taverne” license above,
  please follow below link for the End User Agreement:
  www.umlib.nl/taverne-license
  Take down policy
  If you believe that this document breaches copyright please contact us at:
  repository@maastrichtuniversity.nl
  providing details and we will investigate your claim.
  Download date: 18 May. 2024
  
  De uitleentermijn verstrijkt op:
  
  2 2 JAN. $96
  2 h FEB. 1997
  
  1 7 JUH) 1997
  f 6 SEP. /S97
  Rijksuniversiteit Lim burg
  Postbus 616
  
  " 6 OKI.
  6 20 0 MD Maastricht
  
  Gelieve deze publicatie tijdig te
  retourneren of (telefonisch) verlen­
  ging van de uitleentermijn aan te
  vragen.
  IV ( r
  'V fiC
  Resonanties in de pulmonologie
  
  REDE
  uitgesproken bij de aanvaarding van het ambt van
  hoogleraar Pulmonologie
  aan de Rijksuniversiteit Limburg
  op vrijdag 22 januari 1993
  door
  EMIEL FRANS MARIA WOUTERS
  
  UPM
  UNIVERSITAIRE PERS M AASTRICHT
  
  b)
  
  ppy/ ]Oi(?w(^X
  
  ISBN 90 5278 063 3
  D A T A W Y SE I U niversitaire Pers M aastricht
  
  R ESO N A N T IE S IN DE PU LM O N O LO G IE
  
  M ijnheer de R ector M agnificus, L eden van het C ollege van Bestu u r
  d er Rijksuniversiteit Lim burg, D am es en H eren H oogleraren en
  leden van de W etenschappelijke Staf, D am es en H eren Studenten,
  en voo rts Gij allen, die d o o r U w aanw ezigheid blijk geeft van U w
  belangstelling,
  Z eer g ew aard eerd e toeh oord ers,
  In d e oorspronkelijke betekenis kan het Latijnse w o o rd "in au gu rare" w ord en om sch reven als het raadp legen van de au gu ren.
   D oo r w aarn em in g en verklaring van bepaalde voortek en en stel­
  d en au gu ren vast of d e god en een voorgen om en d aad g o ed - of
  afkeurden. Een inau gu ratie kan w o rd en b esch ou w d als het u it­
  spreken van een w aarn em in g en verklaring van bepaalde v o o rte ­
  kenen op het betreffend vakgebied d o o r de nieuw e h oo gleraar ten
  o verstaan van de u n iversitaire gem eenschap.
   R aad p legin g van de auspicia d o o r d e m ag istraat of de u n iversitai­
  re gem een sch ap g ebeu rt vanu it een toek om stverw achting. Een
  in au g u ratie zal d erh alve een beschrijving m oeten o m vatten m et
  betrekking tot te v erw ach ten ontw ikkelingen op het betreffend
  vakgebied. V olgens de regeling d er inau gu rele redes van de
  Rijksuniversiteit L im b u rg stelt de nieuw e h oo gleraar zich op d eze
  w ijze v o o r aan d e u n iversitaire g em een sch ap , w aarbij w o rd t
  toeg evo egd d at de inhoud van de red e zo een vo u d ig m ogelijk en
  v o o r leken begrijpelijk m o et zijn. Op deze w ijze geform uleerd ,
  w o rd t van d e au g u r tevens v erw ach t d at hij ingaat op een v ero n ­
  dersteld essentieel asp ect van een harm onisch e m aatschappelijke
  evolutie, m et nam e d e vertaling van de w etenschap en kennis v o o r
  d e sam enlevin g, die hierbij uitgenodigd w o rd t deel te nem en aan
  een ontd ek k in gstocht op het vakgebied van de longziekten.
   In au gu ratie aldus gedefinieerd sch ep t problem en v o o r d e m o d er­
  ne au gu r. W aarn em in g en verklaring van bepaalde feiten kan
  w o rd en b esch ouw d als uitdrukking van een em pirische b en ad e­
  rin g van de werkelijkheid. D eze belangrijke kennistheoretische
  stro m in g zag in de allesom vatten d e erv arin g van d e m ens de
  
  1
  
  R ESO N A N T IE S IN DE PU LM O N O LO G IE
  
  toegan g tot de kennis van de werkelijkheid, w aarbij alle theorieën
  die niet w aren gebaseerd op een m ethodisch gezu iverd e zintu ig­
  lijke w aarn em in g w erd en v erw orp en . K enm erkend is d at de
  gehele w erkelijkheid als een in p rincipe te begrijpen w erkelijkheid
  w erd b esch ou w d en d at een uitverkoren groep de w aarh eid in
  p ach t h a d 1.
   Een kenm erk van een huidig au gu r is de nu an cerin g van denken:
  hij openb aart geen w aarh eid , m aar is zich b ew u st d at zijn kennis
  niet m eer is d an de beste interp retatie van het geheel v an alle
  bekende feiten en d at deze kennis in het su b versieve graafw erk
  van het w etenschappelijk ond erzoek steeds opnieuw in twijfel zal
  w ord en getrokken. De au gu r, zoals v an d aag gehuld in het im p o­
  n eren d e g ew aad van de w etenschappelijk deskundige, blijft een
  feilbaar w ezen, niet noodzakelijk o m d at hij als m ens faalt, m aar
  o m d at het zo moeilijk is d e werkelijkheid te o m vatten . In een
  feilbare o p v attin g v an de menselijke kennis is o nze onw etendheid,
  vergeleken m et onze kennis bijna onm etelijk1. In de m ate d at het
  w etenschappelijk o n d erzoek uitdrukking is van de g eco n cen treer­
  d e aan d ach t van de m ens v oo r de buiten hem gelegen w erkelijk­
  heid, is de ond erzoek er bovendien ond ergesch ik t aan het
  b estu d eerd e object2. D oor zich te om hullen m et het sym bolisch
  g ew aad v an de toga, geeft d e m o d ern e au g u r uitdrukking aan zijn
  bereidheid zich te ond erw erpen aan een werkelijkheid die het
  eigen "ik " overstijgt. O ndanks de snelle ontw ikkelingen geld t de
  beperktheid in kennis zeker v o o r het vakgebied d er geneeskunde.
   A ls p raktisch w eten sch ap p er w ord t de m edicus dagelijks gecon ­
  fron teerd m et de beperktheid in handelen en behandelen. De
  geneesh eer d aaren teg en , die geneeskunst bedrijft, trach t mogelijk
  steu n en d o p een v erw even h eid tussen ch aritas en p raxis em p iri­
  sch e an tw o ord en te form uleren op zoveel m ogelijk hulp vragen.
  N iet alleen d e veran d erin g in w erkelijkheidsbegrip, m aar ook de
  m ogelijkheid tot w aarn em in g zelf v an de exponentieel versn ellen ­
  d e groei aan w etenschappelijke inform atie d w in gt tot m oderatie.
  2
  
  R E SO N A N T IE S IN D E PU LM O N O LO G IE
  
  Een assim ilatiebreuk ten gevolge van d e snelheid en o m v an g van
  h u id ig beschikbare inform atiestrom en is heden niet alleen een
  m aatschappelijk probleem , m aar d oet zich ook v o o r op afgelijnde
  vakgebieden.
   W o rd t d e w ereld gesch ied enis van 4,5 m iljard jaar herleid tot een
  tijdschaal die loop t van de geboorte van C h ristu s tot v an d aag ,
  stond enkele u ren geleden de au gu r n og de vlu ch t en gekrijs van
  d e vogels w a a r te n em en, en w aren P yth ago ras, P lato en A ristoteles slechts ach t u u r dood. T w ee u u r geleden v on d G utenberg de
  boekd ru k k unst uit en één u u r geleden b rach t o.m . Galilei elem en ­
  ten aan van de algem ene g ravitatiew et van N ew ton 3. H et recen te
  eerh erstel v an Galilei die inging tegen een open b arin gsu itsp raak
  v an d e Kerk kan op deze w ijze n og als v oo rtv aren d w ord en
  b esch ou w d. W erd d oo r de M edische A cad em ie v an E rlangen op
  het einde van d e v orige eeuw n og bew eerd d at de m ens b oven een
  snelheid van 75 km per u u r hersenletsel zou oplopen, dan is d oo r
  o n d er m eer de v erp laatsin gsn elh eid van m o d ern e au gu ren deze
  h yp o th ese in vold oen d e m ate gefalsifiëerd.
   D ezelfde snelheid en ontw ikkeling kan w ord en v astgesteld op het
  vakgebied van de geneeskunde en de verschillende deelspecialism en. Hierbij kan w o rd en v erw ezen n aar de snelheid w aarm ee de
  m ed isch e technologie zich in een tijdsspanne v an enkele tientallen
  jaren heeft m eester g em aakt van het leven. In het vakgebied der
  longziekten betekende het beschikbaar kom en v an rö n tg en ap p a­
  ratu u r in het begin van d eze eeuw n og een belangrijke bijdrage in
  d e op sp orin g van tuberculose; heden w o rd t de lon garts geco n ­
  fron teerd m et com p u terto m og rafie, nucleaire m agn etisch e reso ­
  nantie en an d ere gesofisticeerde b eeld vorm en de technieken. De
  o m v an g aan beschikbare inform atie leidt tot suggesties in w eten ­
  schappelijke tijdschriften om ond ersch eid aan te brengen tussen
  w etenschappelijke publikaties, die bestem d zijn v o o r zogen aam d
  p rak tizeren d e artsen en deze die b estem d zijn v oo r "h en die hun
  kunst eerd er d oceren d an b edrijven". H et klinkt als de v ra a g n aar
  
  3
  
  R ESO N A N T IE S IN DE P U LM O N O LO G IE
  
  de au gu r, die vanu it een ivoren toren h ou v ast aanreikt in de
  draaikolk van w etenschappelijke inform atie.
   D eze v ra a g n aar een h ou v ast w o rd t m ede versterk t d oo r een
  exp on en tieel toenem en d e com p lexiteit van de werkelijkheid. Op
  d eze w ijze w o rd t de m o d ern e au gu r een tolk in de w eten ­
  schappelijke toren van Babylon. D oor de m ultidisciplinaire p ro ­
  b leem stelling v an het m eren deel d er m edische problem en, zal de
  au g u r, aan gesteld op een m edisch vakgebied, d erh alve niet alleen
  d e m ed ische taal m oeten spreken, m aar ook de taal m oeten
  v erstaan van d e fysiologie, epidem iologie, biochem ie, farm acolo ­
  gie, im m u n ologie, m oleculaire biologie en zo vele an d eren. Ook
  de R om einse a u g u r lette niet uitsluitend op de vlu ch t of g e ­
  sch reeu w van d e vogels; don d er, bliksem , het vreten van heilige
  kippen w aren even belangrijke fenom enen bij het hou d en v an het
  auspicium.
   Tuberculose 110 jaar na Koch
  D e ontw ikkeling van het vakgebied longziekten is onverbrekelijk
  v erb on d en m et de geschiedenis d er tuberculose. In d erd aad , heden
  kan de ernst v an deze aan d oen in g, zeker in W esterse landen,
  v an u it een historisch p ersp ectief w o rd en beschreven. O ok v oo r
  L im bu rg en m eer bepaald v o o r M aastrich t w as de w itte d ood of
  w itte pest een w a a r schrikbeeld. N a O verijssel had im m ers L im ­
  b u rg in h et begin v an deze eeuw het hoogste sterftecijfer aan
  tuberculose. D it w as v oo ral het g evolg van het hoge sterftecijfer
  in M aastrich t, d at in 1918 dubbel zo h oog w as als gem iddeld in
  N ed erlan d 4. D e betekenis van deze ziekte in de eerste helft van
  d eze eeu w m o ge ook blijken uit de w oo rd en van Vestdijk: 'w a n ­
  neer leven niet denk baar is zo nd er tuberculose, dan kan tub ercu ­
  lose v o o r h et leven op zijn m inst sym bolisch in de p laats tred en'.
  H et op zetten van een netw erk v an con su ltatiebu reau s en de
  recentere ontw ikkeling van m o dern e tu b ercu lostatica hebben bij­
  g ed ragen tot een d ram atisch e v erm in d erin g in de incidentie van
  tub ercu lose in N ederlan d.
   4
  
  R ESO N A N T IE S IN DE P U LM O N O LO G IE
  
  Een speciale ontw ikkeling van de tuberculose w as de oprichtin g
  van san atoria. O ndanks de vaststelling in navolging van Bronkh o rst d at in deze instellingen licham elijke ru st één van de belang­
  rijkste peilers v o rm d e van de tuberculosebehandeling, hebben de
  san atoria vele schrijvers stof geleverd tot inspiratie. Hierbij w o rd t
  v o o ral g ed ach t aan "D er Z au b erb erg " (1924) van Thom as M ann,
  m aar ook san atoriu m H orn erh eid e gold als een literaire b ro ed ­
  plaats. De ellende w erd , zoals uitged ruk t d o o r Berghuis, o m ge­
  v o rm d tot een subliem e w raaknem ing: 'letterku n d e uit de
  spu tu m k w eek , literatu u r uit de rön tg en k am er'5. M ogelijk w erd
  h ierd o o r bijgedragen aan het scheppen v an het belangrijk g each te
  klim aat van aan gen am e geestelijke ontsp an n ing of zoals u itg e­
  d ru k t in de oratie op 6 decem b er 1948 u itgesproken d oo r Bronkh o rst als eerste h oo gleraar in de longziekten in N ederlan d tot het
  'p sych isch m om en t bij de behandeling van lon gtu b ercu lose'.
   V oor d e w ereldbevolking is 110 jaar na de ontdekking v an de
  tuberkelbacil d o o r K och tuberculose n og steeds een zeer belangrijk
  g ezond h eidsprob leem . De W ereld gezon dh eid organ isatie sch at
  d at v an d aag m eer dan 1,5 m iljard m ensen geïnfecteerd zijn m et
  d e tuberkelbacil van w ie 20 miljoen een actieve ziekte verton en.
   Elk jaar w o rd en 8 m iljoen nieuw e gevallen van tuberculose gem eld
  en sterv en 3 miljoen m ensen ten gevolge v an deze ziekte. In de
  ontw ikkelingslanden is tuberculose hierm ee de belangrijkste be­
  h an d elb are d oo d so orzaak binnen de econom isch actieve b evol­
  k in gsgroep 6. In schril co n trast hierm ee is d e vaststelling d at indien
  d e dalend e trend van de jongste decennia zich d o o rzet de tuberculose-in fectieprevalentie in N ed erlan d in het jaar 2025 zal zijn
  g ed aald tot m in d er d an één p er h on d erd inw oners en d at de
  incidentie van sp u tu m p ositieve lon gtuberculose m in der d an één
  p er m iljoen zal b edragen , overeenk om end m et de conventionele
  gren s van d e erad icatie van de tuberculose7. Toen em en d e im m i­
  g ratie van person en vanu it landen m et h oge tubercu losep revalentie, toen am e van H lV -infecties, v erslech terin g van de m ed ische
  e n / of sociaal econ om isch e om standighed en in m argin ale groep en
  
  5
  
  RESO N A N T IE S IN DE PU LM O N O LO G IE
  
  en toen em en de vergrijzing v an de bevolking d w ingen ech ter tot
  blijvende w aakzaam heid.
   O p 10 d ecem b er 1949 w erd d oo r het bestu u r van de V ereeniging
  v an N ed erlan d sch e Tu bercu lose A rtsen een n aam sv eran d erin g in
  V ereniging van A rtsen v o o r Longziekten en T uberculose g oed ge­
  keurd. R egistratie van lon gartsen v in d t heden n og steeds plaats
  als "arts v o o r longziekten en tub erculose". D e huidige infectie-incidentie van tuberculose in N ed erlan d m aakt d at d eze ziekte,
  indien al b ehandeld d o o r de lon garts, slechts een beperkt o n d er­
  deel v o rm t van de heden d o o r d e longarts behandelde infectieuze
  lon gaan d oen in gen , niet in overeen stem m in g m et de historisch
  b ep aald e verm eld in g van deze ziekte in de n aam g evin g van het
  specialism e.
   The greatest international killer
  Een belangrijke ontw ikkeling in het vakgebied Longziekten is de
  toen em en d e p revalentie van longkanker of van de "M ala M etallo ru m ", zoals kanker van de long v o o r het eerst in 1531 d oor
  P aracelsu s w erd beschreven. In 1952 vond in Leu ven n og een
  sy m p o siu m plaats o v er de "en d em iologie" van longkanker om
  zoals geform uleerd in de doelstellingen van het con gres variaties
  in verd elin g en g ed rag van de tum or o v er verschillende etnologi­
  sch e g roep en in verschillende plaatsen te bestu d eren in relatie m et
  lokale factoren m et als doel bij te d rag en aan het v oork om en van
  b ro n ch u scarcin o o m 8. A an het begin van de 21e eeuw heeft lon g­
  kanker ep idem ische p roporties aangenom en.
  L on gk ank er is v eru it de m eest frequent voork om en d e m aligniteit
  bij m an n en en in de V eren igd e Staten v erd rin g t longkanker bij
  v ro u w en b orstkan ker als frequentst v oork om en d e d oo d so orzaak
  ten g evolge v an m aligne p rocessen 9. N och scalpel, noch cob alt- en
  an d ere stralen, noch cy tostatica d ragen heden in belangrijke m ate
  bij tot genezing van d eze aandoening.
   6
  
  R ESO N A N T IE S IN DE PU LM O N O LO G IE
  
  Eén belangrijke facto r is h iervo or aan te duiden: het roken van
  sigaretten . Roken is in de W esterse landen de belangrijkste te
  verm ijden o orzaak van overlijden. Op dit ogenblik sterv en jaar­
  lijks 2,5 m iljoen m ensen ten gevolge van het roken v an sigaretten.
   D e W ereld gezon dh eid organ isatie sch at de m ortaliteit t.g .v. roken
  in 2025 op 10 miljoen d od en p er jaar10. E con om isch e belangen
  m aken het m ogelijk d at het gordijn van tabaksrook, een m engsel
  van h on d erd en chem isch reactieve bestanddelen, m eerd ere tien­
  tallen carcin ogen e stoffen en het sterk v erslaven d e nicotine w e­
  reldw ijd n og niet is opgetrokken. Dagelijks w ord t d eze belangrijke
  d o o d so o rzaak verk ocht in een verpakking van glitter en goed e
  g ezond h eid. D oelgerichte m arketin g blijkt uit de ben ad erin g van
  vrouw elijke slachtoffers m et de slogan: "K eep thin, slim and
  lig h t"11. D oor de tabaksindustrie in N ederlan d w erd in 1990
  o n g ev eer 2 0 0 .000.000 guldens u itgegeven aan reclam e v o o r tabaksartikelen. G ezien de ontw ikkelingen in ro ok g ed rag de afge­
  lopen jaren kan nu reeds m et teleurstelling w ord en geconclu d eerd
  d at d e d o o r de overheid gew en ste red u ctie van het p ercen tage
  rok ers tot o ng eveer 20 % o n d er m annen en 15 % ond er v rou w en
  in het jaar 2000 een illusie is12. Beroep doen op de eigen v e ra n t­
  w oordelijkheid v an het individu, m edicalisering d o o r roken te
  b esch ou w en als een ziekte op zich zijn even zovele rectificaties
  van ro o k g ed rag als het h anteren van het cau saliteitsprincipe d o o r
  de tabaksindustrie, m .n. d at het m echan ism e w a a rd o o r sigaretterook kanker v eroo rzaak t tot op heden onopgehelderd bleef.  7
  
  R E SO N A N T IE S IN DE PU LM O N O LO G IE
  
  Chronische long- en luchtwegaandoeningen:
  een maatschappelijke uitdaging
  Een belangrijk aand ach tsgebied in het vakgebied longziekten
  w o rd t g evo rm d d oo r de groep aan doeningen, die in de G riekse
  oud heid %) w erd en genoem d. M et het doel p ersonen m et o v e r­
  eenkom stige verschijnselen overal en ten allen tijde op dezelfde
  w ijze te groep eren , is in N ederlan d de term CARA - chronische
  aspecifieke respiratoire aandoeningen - ontw ikkeld als om schrij­
  v en d e definitie v an een bepaald sy m p tom en com p lex14. A an valsgew ijze op tred en d e of voo rtd u ren d aan w ezige kortad em igh eid ,
  hoesten en o p g even van sp u tu m b eh oorden tot deze C A R A -verschijnselen. In het rap p o rt van de com m issie ter bestu d erin g van
  de n om en clatu u r v an asth m atisch e ziekten, verschen en in 1966,
  w erd gesteld d at het een operationele definitie betreft en geen
  d iagn ose in de gebruikelijke zin van het w o o rd 14. CARA is heden
  niet alleen een uiting van ongelijksoortige ziektem anifestaties15,
  m aar ook van ongelijksoortige ziekten. Behoudens in m anifestatie
  van klinische verschijnselen, zijn o.m . astm a en em fyseem ontw ik­
  keld tot duidelijk verschillende ziektebeelden m et specifieke path ogen etisch e en p ath ologisch e kenm erken. In toen em en d e m ate
  is tevens de m ultifactorialiteit van zo gen aam d gem eenschappelij­
  ke sy m p tom en duidelijk gew ord en.
   W a a r destijds w erd gesteld d at de diagnosen "a s tm a ", "b ro n ch i­
  tis" en "em fy seem " ongeschikt zijn v o o r gebruik in w eten sch ap ­
  pelijk o n d erzo ek 15, kan h eden w ord en gecon clu d eerd d at het
  begrip "C A R A " als operationele definitie ontoereikend is v oo r
  w etenschappelijke doelstellingen tenzij v oo r gebruik in ep id em io­
  logisch onderzoek . W a a r ook in laatstgen oem d e ond erzoek srich ­
  ting n ad ere specificatie van resp iratoire sym p tom en noodzakelijk
  is, geld t d it zeker v o o r d e klinische praktijk, w aar analyse van de
  m u ltifactoriële d eterm in atie van een b epaald sy m p tom en com p lex
  d e basis v o rm t van een individueel gedifferentieerde behandeling.
   8
  
  R ESO N A N T IE S IN DE P U LM O N O LO G IE
  
  C h ron isch e long- en luch tw egaand oen in gen w ord en niet langer
  b esch ou w d als een te bagatelliseren volksziekte, m a a r vorm en
  h eden een belangrijk m aatschappij- en gezon d h eid szorg p robleem . D e jaarlijkse m aatschappelijke direct patiën tgeb on d en en
  ind irecte kosten van deze groep chronische ziekten kunnen h eden
  op 1,5 m iljard guldens w ord en g eraam d 10,17. C h ron isch e long- en
  luch tw eg aan d o en in g en vorm en de d erde d oo d so orzaak in N e d e r­
  land. U itsluitend rekening hou d en d m et de te verw ach ten d em o ­
  grafisch e v eran derin gen in de bevolking w o rd t een stijging
  v erw ach t van bijna 17 % van het aan tal bekende patiën ten m et
  ch ron isch e long- en luch tw egaandoenin gen in het v olgen d d ecen ­
  nium . A n d ere scen ario's resulteren in een toen am e v an d eze
  17
  p atiën tengroep m et 75% in het jaar 2005 . Bij het begin van de
  een en tw intigste eeuw zullen chronische long- en lu ch tw eg aan ­
  d oen in gen dezelfde plaats innem en in de dagelijkse praktijk van
  de lon g arts als tuberculose bij het begin van de tw intigste eeuw.
   H u id ige rap p o rtag e van een m ondiale toenam e in incidentie en
  p revalen tie v an chron isch e luchtw egklachten v oo ral bij sch ool­
  g aan d e kinderen is slechts in beperkte m ate betrokken bij hogerg en o em d e inschattingen van het gesteld g ezon d h eid szorgp rob leem 18. H et o ptred en v an deze epidem iologische veran derin gen
  o v er een relatief korte tijdsperiode, gekoppeld aan huidige inzich­
  ten m .b.t. het o ptred en van bronchiale h yp erreactiviteit als basis­
  kenm erk van d eze aand oeningen , legt een toen em en d e nad ru k in
  de p ath ogen ese op exogen e factoren. E xog en e factoren in de
  m icro -o m g ev in g van de w on ing bieden heden slechts een beperkte
  en som s falsifieerbare verklaring v oo r het gesteld probleem. Vol­
  d oen d e inzicht ontbreekt in de bijdrage van langd u rige b lootstel­
  ling aan huidig gen o rm eerd e luchtverontreiniging. D osim etrisch
  inzicht, o.a. rekening h oud en d m et d e com p lexe anatom isch e
  stru ctu u r van de menselijke long, v o o r specifieke gebieden of
  celstru ctu ren in de long zelf ontbreekt. Inzicht is n od ig m et
  betrekking tot de genetische en m oleculaire basis van specifieke
  cellulaire processen ten gevolge van luch tverontrein igin g zow el
  als acu te reactie als in d e ontw ikkeling van chron isch e p erm an en te
  
  9
  
  R ESO N A N T IE S IN DE PU LM O N O LO G IE
  
  veran d erin gen in de l o n g 19-20.  O pvattin gen w ord en bovendien gem od u leerd d oo r de dynam iek
  van het w etenschappelijk onderzoek. D it m o ge blijken uit de
  gew ijzigde opv attin g m .b.t. de gevolgen van expositie aan m ijn­
  stof. W aar in 1954 d oo r de M edische C om m issie L on g aan d o en in ­
  gen M ijnw erkers het stan d p un t w erd ingenom en d at de d iagn ose
  an tracosilicose slechts kan w ord en gesteld bij duidelijk o m sch re­
  ven rad iologisch e afw ijkingen en d at em fyseem en ch ron isch e
  bronchitis niet in cau saal verband kunnen w ord en gebrach t m et
  m ijnstofinadem ing, blijkt heden op basis van epidem iologische
  gegeven s en inzicht in de cellulaire gevolgen van m ijnstofinhalatie, d at deze exp ositie niet alleen tot de b oven verm eld e ch ron isch e
  diffuse interstitiële longaand oen in gen kan leiden, m aar ook tot
  op tred en van chron isch e bronchitis en em fyseem , al dan niet
  v oo rk om en d m et luch tw egob stru ctie21. Expositie tijdens b eroeps­
  m atig e blootstelling v raag t ook in de toekom st speciale aandacht:
  heden staan ch ronisch e long- en luch tw egaand oen in gen klaar om
  de klassieke p n eu m ocon iosen als b eroepsm atige lon gaand oen in g
  n u m m er één op te volgen 22.
   D e m ultifactorialiteit van b ep aalde klinische sym p tom en kan
  w ord en geïllustreerd m et huidige pathofysiologische inzichten
  m et betrekking tot patiënten m et chronisch obstructief longlijden.
  D oor ontbreken van v o o raf vastgesteld e veran derin gen in b ep aal­
  de lon g fu nctiep aram eters w o rd t een belangrijke groep van d eze
  p atiën ten besch ou w d als hebbende een irreversibel obstructief
  longlijden. Speciale aan d ach t rich t zich heden bij d eze patiënten
  op de functionele toestand van de ad em h alingsspieren, onze
  ad em h alin gsp om p m et een dagelijks debiet sch om m elen d tussen
  
  10
  
  R ESO N A N T IE S IN DE PU LM O N O LO G IE
  
  de 10.000 en 20.000 liters lucht. V oedingsdepletie ten gevolge van
  een v erstorin g van de energiebalans d oo r een verh oo gd en ergie­
  verbruik is een frequent voorkom en d probleem bij d eze p atiën ­
  tengroep en d raag t in belangrijke m ate bij tot d ysfunctioneren van
  skelet- en ad em halin gsm u scu latu u r. N ieu w e beh an delingsvor­
  m en kunnen op deze wijze w ord en ontw ikkeld. In de m ate im m ers
  d at v oed in g gericht is op een herstellen van een v erstoo rd e
  en ergiebalans, is, in afw ezigheid van hyperkatabolie, v oed in g in
  dit geval te b esch ou w en als een noodzakelijk therapeu ticu m.
   Indien respiratie bovendien niet alleen beperkt blijft tot u itw isse­
  ling v an O 2 en C O 2 m et d e om gevin g, m aar ook tot verbruik van
  O z en produ k tie van C 0 2 d oo r individuele cellen, dient de lon garts
  cellulaire ad em halin g m .n. het oxid atief m etabolism e te betrekken
  bij d e ben ad erin g van pathologische processen. In de huidige black
  b ox b en ad ering van gasw isseling die reikt tot de alveolocapillaire
  m em b raan w o rd t h ierm ed e n og onvoldoende rekening gehouden.
   Z o v o rm t ook longrevalidatie een uitbreiding van zo rg aan deze
  p atiën ten groep . L on grevalid atie kan w ord en gedefinieerd als een
  v orm van m edisch handelen d oo r een m ultidisciplinair team van
  h ulp verlen ers, w aard o o r beperkingen en h an d icaps op som atisch ,
  psychisch en relationeel gebied, die de patiënt ten gevolge van
  deze aand oening ondervindt, d u sd an ig w ord en beïnvloed d at de
  p atiën t optim aal kan functioneren in het dagelijks leven, gegeven
  diens m ogelijkheden en beperkingen. Op d eze wijze rich t deze
  b eh an delin gsvorm zich op een verbetering v an de kw aliteit van
  leven, niet louter gedefinieerd als een verbetering van de kw aliteit
  van het bestaan , m aar als een verbetering van de kw aliteit van
  m ens-zijn v o o r de individuele patiënt2 . V oor vele patiënten
  betekent longrevalid atie inderdaad "een w eg teru g uit het donker,
  de m ist en de desoriëntatie; een w eg teru g n aar een leven d at zinvol
  kan zijn en d at de m oeite w aard is om te w ord en g eleefd "24.
   B ovengesch etste ontw ikkelingen veronderstellen een reo rgan isa­
  tie van zo rg en zorgvern ieu w in g m et als doel de huidig bereikte
  stan d aard in zorgverlenin g in N ederlan d te b ehouden en v erd er
  
  11
  
  R E SO N A N T IE S IN DE PU LM O N O LO G IE
  
  te ontw ikkelen. R eorganisatie van zorg veron d erstelt geen v erd e­
  ling van patiën tengroepen o v er de verschillende lijnen in de
  gezon d h eid szorg m et de vaak hierm ee g ep aard g aan d e taakafba­
  kening, m aar integratie van de verschillende zorglijnen. Belangrijk
  is hierbij de inschakeling van de preventieve secto r m .n. de
  jeu gd gezon d h eid szorg om d oo r vroegtijdige herkenning van
  klachten bij te d ragen aan een verbetering of opheffing van de
  o nd erliggen de aandoening. De aan d ach t van de tw eede lijn m oet
  zijn gericht op volw aard ige diagnostiek, rekening houdend m et
  de huidige pathofysiologische inzichten. De v o o raan staan d e rol
  d oo r N ederlan d vervu ld m .b.t. de klinische fysiologie van de
  adem h alin g heeft bijgedragen tot een uniek netw erk van goed
  u itg eru ste longfunctielab oratoria m et u itvoerin g van o n d erzo e­
  kingen volgen s internationale stan d aard en d o o r h iervoor speciaal
  opgeleid personeel. H uidige tendensen tot sim plificatie van d iag ­
  nostiek doen afbreuk aan de bereikte inzichten in com p lexiteit van
  p ath ologisch e veran derin gen bij deze aandoen in gen m et o n d er­
  w aard erin g van de ernst ervan als m ogelijk gevolg. A ls arts voo r
  longziekten in dit geval chronische long- en luch tw egaan d oen in ­
  gen is de lon garts in zijn tw eedelijnsfunctie opgeleid v o o r aanbie­
  den van een geïn tegreerd e en integrale diagnostiek aan de
  eerstelijn.  Z o rg vern ieu w in g veron d erstelt in een beleid d at speciale aan ­
  d ach t w il schenken aan C h ron isch Zieken an ticiperende besluit­
  v o rm in g ten aanzien v an opgestelde toek om stscen ario's
  g ezon d h eid szorg . R ap p o rtage van een totale toen am e van m ed i­
  sch e con su m p tie ten gevolge van chronisch e long- en luch tw eg-
  
  12
  
  R ESO N A N TIES IN DE PU LM O N O LO G IE
  
  aan d oen in gen m aakt een reële uitbreiding van m acro-allo catiev e
  m iddelen noodzakelijk, des te m eer indien zoals verw o ord in de
  n ota C hron isch Ziekenbeleid26 het uitgesproken beleid svoorn e­
  m en is d e heersen d e ach terstan d sp ositie van chron isch e zieken te
  v erb eteren . Im m ers, in de m ate d at keuzes m oeten w ord en ge­
  m aak t in de gezon d h eid szorg is deze een politieke aangelegenheid
  g ew orden: een zo rg van de polis of de gem een sch ap als zodanig.
  N a 25 eeuw en dreigt om w ille van gezon d h eid seconom ische m o ­
  tieven hierm ee d e H ip p ocratisch e traditie te w ord en doorbroken.
   Im m ers, in de eed van H ip p ocrates, zoals in 1948 opgesteld d oo r
  d e W ereld gezon dh eid organ isatie, is opgen om en d at de gezon d ­
  heid van "m ijn " p atiënt "m ijn" eerste bekom m ernis zal zijn.
  K euzes m aken in de g ezon d h eid szorg betekent v o o r de p atiënt
  eveneens een beperking in het sinds de Fran se revolu tie erkend
  natuurlijk rech t op gezond h eidszorg. Beperking van m iddelen
  zo n d er nem en van keuzes in de g ezon d h eid szorg zal leiden tot
  een toenem end spanningsveld tussen z o rg v ra a g en te bieden
  zo rgaan b od . O p v an g van geschetste ontw ikkelingen m .b.t. p a­
  tiënten m et chron ische long- en lu ch tw egaand oen in gen v eron d er­
  stelt in toenem en d e m ate het brengen van de zorgen n aar de
  m en sen en n aar hun leefm ilieu in plaats van de m ensen n aar het
  verzorgingsm ilieu.
   Wetenschappelijk onderzoek en opleiding
  V ertrek k en d v an onze beperktheid in kennis ten aanzien v an de
  w erkelijkheid is w etenschappelijk onderzoek onlosm akelijk v er­
  b on den m et elke activiteit v an de m ens gerich t op de buiten hem
  gelegen w erkelijkheid. D eze beperktheid in kennis geldt zeker in
  belangrijke m ate in het vakgebied d er longziekten zow el m et
  betrekking tot o n cologische problem atiek als m et betrekking tot
  ch ron isch e long- en luchtw egproblem en. M et betrekking tot
  laatstg en oem d e groep aandoeningen heeft een w erk gro ep v an de
  R aad v o o r G ezon dh eid son d erzoek recent tw ee hoofdlijnen van
  on d erzo ek aanbevolen, te w eten "d e o u d ere p atiënt m et chronisch
  obstructief longlijden" en het "jonge kind m et a stm a "27. In de m ate
  
  13
  
  R ESO N A N T IE S IN DE PU LM O N O LO G IE
  
  d at een o n d erzoek er heden alle m ogelijkheden van de exp erim en ­
  tele m eth od e aan w en d t om te kom en tot een gron d ige kennis van
  biologische w etm atigh ed en of van bepaalde therapieën, kan kli­
  nisch ond erzoek w ord en b esch ou w d als een anticipatie op de
  toekom stige stand van de m edische w etenschap: de ethos van de
  on d erzo ek er en van de m edicus als hulpverlen er zijn in dit geval
  niet tegengesteld. D erhalve is w etenschappelijk ond erzoek een
  essentieel onderdeel in de invulling van de functie van een a cad e­
  m isch ziekenhuis in het algem een en een acad em isch e afdeling in
  het bijzonder28.
  