title: Conquer your cravings
text: The research line of cue exposure therapy as a treatment for overeating and obesity has been
  introduced quite some time ago. However, the number of studies supporting the beneficial
  effects of cue exposure therapy for obese individuals was very scarce. In addition, no
  research was done on the working mechanisms of food cue exposure therapy. The studies
  in this dissertation are innovative, as these were one of the first to systematically investigate
  the effects of cue exposure therapy, and the first to investigate working mechanisms of food
  cue exposure. In addition, the research field of working mechanisms of exposure therapy
  in anxiety disorders has recently progressed substantially. In this dissertation, we translated
  these recent insights of exposure therapy in anxiety disorders to for food cue exposure.
  In addition to further investigating the (long-term) effects and working mechanisms
  of cue exposure therapy for obesity in the future, we will also continue this research line
  of cue exposure therapy with the translation to an important and severely understudied
  target group: Anorexia Nervosa. Anorexia Nervosa is severe mental disorder, characterized
  by (extreme) self-starvation and high mortality rates, and appears to be very challenging
  to treat as many patients do not recover from treatments. Translating the current insights
  in working mechanisms of cue exposure therapy to exposure therapy for anorexia nervosa
  is therefore innovative and highly relevant to improve the current treatments of Anorexia
  Nervosa.
  VA LO R I S AT I O N A D D E N D U M
  
  INNOVATION
  
  SAMENVATTING
  
  De sterke toename in overgewicht en obesitas in de afgelopen decennia hangt samen met de
  grote overvloed van eten dat overal te koop is. Onze ‘obesogene’ omgeving zit vol met triggers
  om te gaan eten, en zet ons zelfs aan tot eten wanneer we geen fysiek hongergevoel hebben.
   In deze obesogene omgeving zijn het de voedsel-geassocieerde cues die ons aanzetten tot
  eten, zoals het zien van een snackbar op het station, of de geur van versgebakken wafels in de
  winkelstraat. Blootstelling aan dergelijke cues zorgt ervoor dat ons lichaam zich alvast gaat
  voorbereiden op voedselinname, bijvoorbeeld door extra speeksel te produceren en trek te
  ervaren. Deze verzameling van reacties wordt cue reactiviteit genoemd, en verondersteld
  wordt dat cue reactiviteit een belangrijke rol speelt bij overeten en gewichtstoename. Leertheoretische modellen suggereren dat cue reactiviteit, in ieder geval voor een belangrijk deel,
  kan worden aangeleerd door middel van klassieke conditionering. Wanneer bepaalde cues
  zoals het zien en ruiken van eten (geconditioneerde stimuli; CS) een aantal keren gekoppeld
  worden met eten (ongeconditioneerde stimulus; US), kan er een cue – voedsel associatie
  ontstaan. Bij een sterke associatie is enkel de blootstelling aan de cue voldoende om cue
  reactiviteit aan te wakkeren. Wanneer we ervan uitgaan dat cue reactiviteit een aangeleerde
  respons is, kunnen deze geconditioneerde reacties ook worden uitgedoofd volgens het
  principe van extinctie. Tijdens extinctie worden de voedsel-geassocieerde cues (CSen)
  aangeboden, zonder dat deze worden gevolgd door het consumeren van voedsel (geen US).
   Na het verloop van trials neemt de geconditioneerde reactie af. Cue exposure therapie is
  de klinische vertaling van extinctieleren: de patiënt wordt herhaaldelijk blootgesteld aan
  de voedsel-geassocieerde cues, zoals het zien, voelen en de ruiken van voedsel, terwijl
  de consumptie van eten niet is toegestaan. Aan het einde van de sessie wordt het voedsel
  weggegooid. De enkele bestaande onderzoeken hebben uitgewezen dat cue exposure therapie
  inderdaad werkt om overeten en eetbuien (i.e., het eten van een ongewone hoeveelheid
  voedsel binnen een relatief korte tijd, waarbij een gevoel controleverlies wordt ervaren) te
  verminderen, hoewel deze onderzoeken voornamelijk zijn uitgevoerd bij bulimia nervosa
  patiënten. Er zijn veel belangrijke openstaande vragen over de effecten van cue exposure, en
  de werkingsmechanismen van cue exposure zijn dusver nog niet onderzocht. Het doel van
  dit proefschrift is om de effecten en werkingsmechanismen van food cue exposure therapie
  te onderzoeken in mensen met overgewicht en obesitas.
   Hoofdstuk 1 introduceert food cue exposure therapie als behandeling van overeten en
  obesitas. De rol van klassieke conditionering bij overeten is beschreven, alsook de vertaling
  van de principes van extinctie naar cue exposure therapie. Voorgaand onderzoek naar de
  effecten van cue exposure therapie is beschreven en de potentiele werkingsmechanismen
  van exposure therapie in het angst domein zijn belicht. Ten slotte zijn de drie hoofdvragen
  van dit proefschrift beschreven: ten eerste, zorgt cue exposure voor het verminderen van
  overeten van voedsel dat gebruikt is tijdens cue exposure oefeningen (i.e., blootgestelde
  voedingsmiddelen), en generaliseren deze effecten van minder overeten ook naar
  
  S A M E N VAT T I N G
  
  179
  
  180
  
  S A M E N VAT T I N G
  
  voedingsmiddelen die niet tijdens cue exposure aan bod zijn gekomen (niet-blootgestelde
  voedingsmiddelen)? Ten tweede, kunnen de effecten van cue exposure op het verminderen
  van overeten verklaard worden door habituatie van cue reactiviteit, en/of door het schenden
  van verwachtingen over controleverlies? Ten derde, helpt cue exposure therapie om
  overeten en eetbuien te verminderen, en kan het ook gebruikt worden om gewichtsverlies
  te bereiken?
  De studies in hoofdstukken 2 en 3 zijn bijna identiek in experimentele opzet: in beide
  studies zijn deelnemers met overgewicht en obesitas geïncludeerd (volwassen vrouwen in
  hoofdstuk 2, jongens en meisjes tussen 12 en 18 jaar in hoofdstuk 3) en volgens het lot
  toegewezen in een cue exposure interventie (één sessie in hoofdstuk 2 en twee sessies in
  hoofdstuk 3) of een controle interventie van gelijke lengte gericht op het verbeteren van een
  gezonde levensstijl en lichaamsbeeld. Proefpersonen ontvingen de interventie in groepen (2
  tot 7 proefpersonen per groep), terwijl de uitkomst van het onderzoek, namelijk eetgedrag
  zonder hongergevoel, individueel werd afgenomen. Voedingsmiddelen voor cue exposure
  sessies werden individueel geselecteerd door de proefpersoon. Voorafgaande aan de
  interventie gaf de proefpersoon online aan welke voedingsmiddelen het meest lekker én het
  meest moeilijk waren om vanaf te blijven. De vier meest favoriete voedingsmiddelen werden
  geselecteerd voor cue exposure. Daarnaast werd één standaard voedingsmiddel toegevoegd
  aan de cue exposure oefeningen, namelijk chocolade mousse. Tijdens de cue exposure
  oefeningen werden proefpersonen geïnstrueerd om de voedingsmiddelen vast te pakken, te
  ruiken, te likken om de trek zo hoog mogelijk op te voeren.  In deze smaaktest werden zes smakelijke toetjes aangeboden aan de proefpersoon, waarbij
  de proefpersoon werd geïnstrueerd om de smaak van deze toetjes te beoordelen, terwijl
  in feite enkel de geconsumeerde kilocalorieën werden gemeten. Eén van deze toetjes was
  ook geïncludeerd tijdens de cue exposure oefeningen (chocolade mousse, het blootgestelde
  voedingsmiddel) en de overige 5 toetjes waren niet tijdens cue exposure aan bod waren
  gekomen (niet-blootgestelde voedingsmiddelen). De resultaten van beide studies toonden
  aan dat proefpersonen in de cue exposure conditie significant minder kilocalorieën hadden
  gegeten van het blootgestelde voedingsmiddel dan proefpersonen in de controle conditie.
  Generalisatie van dit gereduceerde inname effect naar niet-blootgesteld voedsel werd niet
  gevonden in hoofdstuk 2, maar wel in hoofdstuk 3: in dit onderzoek aten proefpersonen ook
  minder kilocalorieën van niet de niet-blootgestelde voedingsmiddelen in de cue exposure
  versus controle conditie. In beide studies was habituatie van trek niet geassocieerd met
  
  inname van kilocalorieën, terwijl lagere verwachtingen over controleverlies na afloop van
  therapie wel gerelateerd waren aan minder kilocalorie inname in hoofdstuk 2, maar niet in
  hoofdstuk 3.
  In hoofdstuk 4 worden technieken beschreven om inhibitorisch leren te versterken
  in food cue exposure therapie. Daarnaast wordt in dit hoofdstuk de opzet van een studie
  beschreven om de effecten van acht sessie cue exposure therapie op trek, verwachtingen
  over controleverlies, eetgedrag en gewichtsverlies te onderzoeken bij een obese populatie.
  In deze studie werd de cue exposure interventie vergeleken met een uitgebreide interventie
  gericht op een gezonde levensstijl. Deze vergelijking vond direct na afloop van de interventies
  plaats, alsook na drie maanden follow-up. De resultaten van dit onderzoek zijn beschreven
  in hoofdstuk 5. De cue exposure sessies werden expliciet gericht op het schenden van
  verwachtingen over controleverlies in plaats van het richten op het habitueren van trek.
   Voorafgaande aan therapie ondergingen alle deelnemers een uitgebreid interview waarin
  de individuele favoriete voedingsmiddelen geïdentificeerd werden die betrokken waren bij
  overeten en/of eetbuien (USen), waarbij ook de voedingscues geïdentificeerd werden (CSen).
  Ook werden specifieke CS-US verwachtingen uitgevraagd. De bevindingen van dit interview
  werden via een verslag gerapporteerd aan de therapeut, en werden vervolgens meegenomen
  om de cue exposure oefeningen tijdens de sessies en huiswerkopdrachten vorm te geven.
  Om ‘deepened extinction’ te bereiken werden verscheidene voedsel cues gecombineerd
  tijdens cue exposure nadat cue exposure werd uitgevoerd met minimaal één van deze
  cues, zoals het toevoegen van een specifieke televisie serie, tijdstip en gemoedstoestand
  (CSen) aan de exposure oefening van het bekijken en ruiken van voedsel (CSen). Cue
  exposure sessies werden uitgevoerd in meerdere relevante contexten, waarbij zorgvuldig
  rekening werd gehouden met voldoende variabiliteit van de lengte van exposure sessies
  en honger niveaus. Ook werden occasionele bekrachtigingen tijdens exposure ingevoerd
  door kleine hapjes te nemen, werden veiligheidssignalen zo veel mogelijk buitengesloten
  door therapeuten de sessie tijdelijk te laten verlaten en huiswerkopdrachten te gebruiken,
  en werden geheugensteuntjes (‘mental retrieval cues’) in het protocol betrokken waarbij de
  deelnemers actief moesten herhalen wat de belangrijkste leerervaringen tijdens therapie
  waren. De mate van habituatie van trek gedurende cue exposure (in de cue exposure
  conditie) en de schending van verwachtingen na afloop van therapie (in beide condities)
  werden vastgesteld om deze beide maten te kunnen relateren aan behandeleffecten.
   In hoofdstuk 5 zijn de resultaten weergegeven van de studie beschreven in hoofdstuk
  4. De resultaten van het onderzoek toonden aan dat proefpersonen in de cue exposure
  conditie significant meer gewicht waren verloren op de nameting en de follow-up meting
  dan proefpersonen in de controle conditie. Daarnaast was eetbui frequentie marginaal
  sterker gereduceerd in de cue exposure conditie dan in de controle conditie op de nameting,
  en significant sterker gereduceerd op 3 maanden follow-up. Wat betreft eetgedrag lieten
  
  S A M E N VAT T I N G
  
  181
  
  182
  
  S A M E N VAT T I N G
  
  de resultaten zien dat proefpersonen in de cue exposure conditie significant minder
  kilocalorieën hadden gegeten van het blootgestelde voedingsmiddel vergeleken met de
  controle conditie, en een trend was gevonden voor minder kilocalorieën inname op followup. Echter, geen verschillen waren gevonden tussen condities op kilocalorie inname van een
  niet-blootgesteld voedingsmiddel of een algemene (niet-gepersonaliseerde) snack die ook
  tijdens cue exposure betrokken was. Wat betreft de werkingsmechanismen werd gevonden
  dat de cue exposure conditie een sterkere schending van verwachtingen had doorgemaakt dan
  de controle conditie, en dat deze schending van verwachtingen een significante (volledige)
  mediator was voor verminderde kilocalorie inname van blootgestelde voedingsmiddelen.
  Echter, schending van verwachtingen speelde geen mediërende rol bij gewichtsverlies of de
  reductie van eetbuien. Een sterkere habituatie van trek was niet geassocieerd met een betere
  therapie uitkomst.
  In het experiment beschreven in hoofdstuk 6 werd onderzocht of het expliciet
  richten van cue exposure sessies op het schenden van verwachtingen over controleverlies
  effectiever was dan het richten van cue exposure sessies op het habitueren van trek.
   Obese vrouwen werden gerandomiseerd in ofwel de cue exposure conditie gericht op
  het schenden van verwachtingen, ofwel de cue exposure conditie gericht op habituatie,
  ofwel een controle conditie zonder therapie. Proefpersonen in beide exposure condities
  ontvingen twee sessies cue exposure therapie. Na afloop van de therapie werden de
  geconsumeerde kilocalorieën gemeten – in een staat van verzadiging – van blootgestelde
  en niet-blootgestelde voedingsmiddelen. Uit de resultaten bleek dat beide exposure
  condities minder kilocalorieën hadden geconsumeerd van blootgestelde voedingsmiddelen
  dan de controle groep, terwijl geen verschillen werden gevonden in kilocalorieën tussen
  beide exposure condities. Wat betreft niet-blootgestelde voedingsmiddelen werden geen
  verschillen gevonden tussen de drie condities. Bovendien was de lengte van de cue exposure
  sessies niet significant verschillend tussen beide condities, wat suggereert dat het richten van
  cue exposure op het schenden van verwachtingen niet efficiënter is dan het richten van cue
  exposure op habituatie. De mate van habituatie van trek en schending van verwachtingen
  werden daarnaast ook gemeten gedurende de exposure sessies, en werden ook vooraf en na
  afloop van therapie gemeten. Schending van verwachtingen bleek gedurende de therapie
  sessies sterker te zijn in de exposure conditie die expliciet gericht was op het schenden
  van verwachtingen, terwijl habituatie van trek even sterk plaatsvond in beide exposure
  condities. Echter, ondanks dat de schending van verwachtingen sterker was in de conditie
  gericht op het schenden van verwachtingen gedurende de exposure sessies, was de reductie
  van deze verwachtingen na afloop van therapie even sterk in beide exposure condities.
   Noch de schending van verwachtingen, noch de habituatie van trek waren significant
  geassocieerd met de gegeten kilocalorieën van blootgestelde voedingsmiddelen, hoewel
  lagere verwachtingen na afloop van therapie wel een significante mediator waren tussen
  
  183
  
  S A M E N VAT T I N G
  
  conditie en de gegeten kilocalorieën van niet-blootgestelde, maar niet van blootgestelde,
  voedingsmiddelen.
  In hoofdstuk 7 werden de data van alle vier studies (hoofdstukken 2, 3, 5 en 6)
  samengevoegd in één grote dataset om power te vergroten. Met deze grotere dataset
  werd onderzocht of de effecten van cue exposure op minder inname van blootgestelde
  voedingsmiddelen wél generaliseerde naar niet-blootgestelde voedingsmiddelen. Daarnaast
  werden de associaties tussen habituatie van cue reactiviteit, schending van verwachtingen
  en kilocalorie inname onderzocht. Uit de resultaten van alle studies samen bleek dat cue
  exposure significant overeten reduceert van voedingsmiddelen die aan bod zijn gekomen
  tijdens de cue exposure oefeningen, maar dat cue exposure niet leidt tot verminderd
  overeten van niet-blootgestelde voedingsmiddelen. Sterkere habituatie van trek, gedurende
  en tussen exposure sessies, was niet gerelateerd aan minder overeten. In tegenstelling tot
  habituatie waren lagere verwachtingen over controleverlies na afloop van cue exposure en
  een sterkere reductie gedurende cue exposure wél geassocieerd met minder overeten na cue
  exposure.
   Ten slotte, in hoofdstuk 8, worden de bevindingen betreffende de hoofdvragen
  samengevat en bediscussieerd, en worden methodologische beperkingen en overwegingen
  voor toekomstig onderzoek besproken. Enkele aanbevelingen worden genoemd voor cue
  exposure therapie in de klinische praktijk, en conclusies worden gemaakt betreffende de
  drie centrale hoofdvragen in dit proefschrift. In het kort, geconcludeerd kan worden dat
  cue exposure overeten kan verminderen van voedingsmiddelen die tijdens cue exposure
  oefeningen aan bod zijn gekomen, en dat cue exposure effecten niet generaliseren naar
  niet-blootgestelde voedingsmiddelen (1). Daarnaast is een sterkere schending van
  verwachtingen geassocieerd met minder overeten, terwijl een sterkere habituatie van trek
  niet geassocieerd is met minder overeten (2). En, ten slotte, cue exposure therapie helpt om
  overeten en eetbuien te reduceren, en om gewichtsverlies te bereiken (3).
  DANKWOORD
  
  187
  
  Anita. Er zijn zoveel dingen waarvoor ik je wil bedanken. Allereerst dat je mij hebt
  uitgekozen om dit mooie project te verwezenlijken, een onderzoekslijn die jij lang geleden
  bent gestart en waarbij ik de eer heb gekregen om deze voort te zetten. Bedankt voor alles
  wat je me hebt geleerd, voor de wekelijkse afspraken en de gedetailleerde feedback op
  mijn stukken, ondanks jouw vaak onmogelijk drukke agenda. Bedankt ook dat je me mee
  nam naar het lab van Kerri Boutelle in San Diego, en het lab van Michelle Craske in Los
  Angeles. Maar nog de meeste dank voor jouw vertrouwen in mij, en de geruststelling dat
  het altijd wel goed zou komen met de projecten, ondanks alle omstandigheden. Je bent
  zeer betrokken en hebt ervoor gezorgd dat ik de afgelopen jaren het meeste uit mezelf heb
  gehaald. Veel dank, voor alles.
   Anne. Ook jou wil ik bijzonder bedanken voor al je hulp in de afgelopen jaren. Als copromotor heb jij ook een zeer belangrijke rol gespeeld in mijn promotie. Ik kon altijd bij
  jou terecht met de meest uiteenlopende vragen en je had altijd tijd voor me, no matter what.
  Ik heb veel van je geleerd, zowel op professioneel gebied als de balans tussen werk en privé.
  Anita en Anne, ik heb bewondering voor jullie werkattitude. In deze moeilijke omgeving
  om als vrouw naar de top te komen is dit voor jullie beiden gelukt. Ik ben trots dat ik mijn
  promotie onder jullie begeleiding heb kunnen vervullen.
  Eigenlijk hoort Karolien ook een beetje bij mijn begeleiders. Sinds het opzetten van de RCT
  en het begeleiden van 8 master studenten in dit project zijn wij min of meer onafscheidelijk
  geworden op het werk. We hebben samen talloze presentaties gegeven. Daarnaast ben jij
  ook een vriendin geworden met wie ik heel hard kan lachen, zowel op het werk (/op onze
  kamer) als daarbuiten tijdens zoals congressen, etentjes, EPP en de memorabele Summer
  School in Leuven. Ik vond het top dat ik jouw paranimf mocht zijn tijdens jouw verdediging,
  en vind het zeer fijn dat je ook mij in de laatste fase heb ondersteund, dankjewel.
   Jantine. Ik prijs me gelukkig dat we sinds de Research Master zo’n hecht bevriend zijn
  geraakt en sindsdien een exact parallelle carrière hebben kunnen doorlopen. We hebben
  elkaars hoogte- en dieptepunten meegemaakt, en je kent mij door en door. Als echte
  optimist weet jij de tegenslagen in een juist perspectief te plaatsen, waardoor ik er net wat
  beter mee kan dealen. Ik vond het super dat ik jouw paranimf mocht zijn tijdens jouw
  verdediging, en ik ben dankbaar dat jij ook mijn paranimf wilt zijn en me ondersteund hebt
  op weg naar mijn PhD.
  Lotte. Jouw aanstekelijke positieve levensinstelling helpt me om vaak nog even extra gas te
  geven voor een naderende deadline. 32 spierballen. Helemaal bijzonder was de verassing
  
  DANKWOORD
  
  Graag wil ik ook de leden van mijn beoordelingscommissie bedanken voor hun belangrijke
  bijdrage aan mijn promotie: Prof. Dr. Johan W. S. Vlaeyen, Dr. Chantal Nederkoorn, Prof.
  Dr. Marleen M. Rijkeboer, Prof. Dr. Marcel A. Van den Hout, en Dr. Bram Vervliet.
  188
  
  DANKWOORD
  
  dat je voor mijn deur stond op de dag dat dit proefschrift naar de drukker moest, en dat je
  me hielp met al die referenties! Ik kan je hier niet genoeg voor bedanken. Ook een speciale
  dank aan Josefien en Tiny, die me zo goed hebben geholpen om af te schakelen van werk.
  Je hebt een geweldige humor en ik hoop dat we samen nog heel wat bitterbal-workshops
  mogen geven.
  Lorraine. Mijn ren- en pumpmaatje waarbij we samen alle frustraties eruit hebben gesport.
  Eerst de laatste loodjes van mijn proefschrift en daarna die van jou. Dankjewel voor je
  luisterend oor en ik hoop dat we nog lang samen onze spierballen zullen trainen.
   Jessica. Dank aan mijn kamergenoot voor het grootste gedeelte van mijn promotie. Je was
  vaak betrokken bij mijn afwegingen en dilemma’s, en had altijd goed advies. We hebben
  ook veel gelachen en spelletjes gespeeld, samen met je echtgenoot Kai. Verder ook een
  dankwoord aan alle andere (oud) kamergenoten: Conny, Linda, Alfons, Sarah, Bart en
  Hanne.
  De eetgroep: Anita, Anne, Sjaan, Sandra, Katrijn, Carolien, Remco, Karolien, Fania, Iris,
  Sieske, Lotte, Jessica, Eric, Valerie, Bart, Sarah, Leonardo, Yu, en oud-leden Peggy, Bastiaan,
  Nele, Jessica W., Astrid, Janneke en Harris. Ik heb altijd genoten van de eat meets en brain
  days, waarin we als groep nadachten over nieuwe onderzoekideeën en designs. Jullie
  zorgden ervoor dat ik mij thuis voelde in deze warme en stimulerende groep, en hebben
  me veel geholpen in het optimaliseren van designs en interpreteren van mijn data. Een
  speciale dank ook aan de leden van de Writing Club: Fania, Iris, Sieske, Thomas, Kai, Lotte
  en Jessica. Bedankt voor de steun vlak voor mijn deadlines, de no-nonsense 25-minuten
  timer die me een perfecte focus bracht, en de gezellige pauzes. Dankjulliewel.
  Lindy, Caroline, Marionne, Truus, en Jessie in het bijzonder: ik heb veel beroep op jullie
  gedaan, en ben dankbaar voor de altijd supersnelle praktische hulp. Ook een speciale
  dank aan Marionne voor de praktische voorbereidingen van de eindeloze VAS schalen en
  speekselzakjes voor mijn onderzoeken.
  Jill en Marisol. Jullie hebben mij als student geïnspireerd om onderzoeker te worden. Dank
  dat jullie mij hebben geholpen bij de belangrijke keuzes tijdens mijn studie.
   Uiteraard een speciale dank aan alle deelnemers aan mijn onderzoeken. Ook veel dank
  aan kinderarts Barbara Vernooy van het Zuyderland ziekenhuis in Kerkrade en de
  verpleegkundigen van de GGD Zuid Limburg die mij hielpen om deelnemers te mogen
  benaderen. Dank aan Jacques van Lankveld om ruimtes ter beschikking te stellen bij de
  Open Universiteit Heerlen om mijn onderzoek uit te kunnen voeren. Daarnaast ook dank
  aan de stagiaires die hebben bijgedragen aan de dataverzameling: Jette, Anastacia, Marcella,
  Caroline, Rosanne, Dominique, Jeannette, Evalien, Denise, Sarah en Rianne.
  189
  
  Daarnaast wil ik nog enkele vrienden in het bijzonder bedanken voor de nodige afleiding
  en interesse in mijn promotie. Maud/Frans, Imke en Farah, voor jullie lieve berichtjes en
  lekkere etentjes om af te schakelen van het werk, en de mooie gebeurtenissen die we samen
  hebben mogen delen. Koen & Metha, voor de gezellige biertjes en wijntjes die we samen
  gedronken hebben, de speciale band die is ontstaat nu we praktisch buren zijn geworden,
  en natuurlijk het hosten van mijn promotiefeest. Werner & Lara, voor de weekendjes samen
  met Bruno & Puk met alle wijntjes, dance-offs en ongelimiteerde gezelligheid; WMD. Kars,
  schoonbroer, voor je positieve feedback na iédere hele alinea die ik in mijn proefschrift heb
  geschreven, de vele cava’s en één enkele prosecco.
  Mijn lieve familie, die door dik en dun voor me hebben klaargestaan. Alfons en Marjo,
  jullie zijn mij zo dierbaar, niet in het minste voor de kleine dingen zoals hulp bij de was of
  het meegegeven van een bord eten in tijden dat ik niet achter mijn laptop was weg te slaan.
   Heel erg bedankt voor jullie onvoorwaardelijke steun en warmte. Piet(ie), de stille kracht
  die altijd voor mij klaarstaat. Het is fijn om bij jou te zijn met jouw altijd positieve insteek in
  het leven, en de lekkere wafels. Sandra en Armand, bedankt voor jullie eindeloze energie en
  enthousiasme om met de familie gezellig aan tafel te zitten. Dank aan mijn broertjes Alex, René
  en Harald, en natuurlijk Ellen, Arlette en Constance, voor de gezellige gesprekken en goede
  adviezen. En natuurlijk een dikke knuffel aan mijn petekindjes Kim en Lincy. Veel dank ook
  aan Raoul en Josien voor het feit dat jullie er altijd zijn. Xandra, voor de leuke gesprekken
  over onderzoek en ontwikkeling, maar ook daarnaast een voorbeeld te zijn voor een perfecte
  work-life balance. Betty en Ernst, voor de ongelimiteerde interesse in mijn onderzoek en
  keuzes en de zeer goede adviezen. Josje, voor de warme gesprekken over het werk en de
  hectiek van het leven. En oma, bedankt voor je liefdevolle betrokkenheid in mijn (werk)
  leven, en bedankt voor de goede gesprekken, al dan niet tijdens de witte port met (veel) ijs.
  Papa. Hard werken en nooit opgeven heb ik ook ongetwijfeld van jou geërfd. Je leert me
  dat een doel altijd te behalen is. Je wees me als 12-jarige met teleurstellend studieadvies
  op Einstein’s quote over genialiteit: 1% inspiratie, 99% transpiratie. Dit is een van mijn
  
  DANKWOORD
  
  Vanuit hoog in de lucht kijken twee belangrijke mensen mee. Mam, Alice, je hebt mij
  van baby af aan meegemaakt in alle fases van mijn leven, tot bijna het einde van mijn
  promotie-periode. Ik koester de wijze levenslessen die je me mee hebt gegeven; ik mis je zo.
   Mama, jij bent mijn grote voorbeeld geweest om mijn huidige (werk)leven in te richten. Jij
  hebt mij geïnspireerd om te gaan schrijven (al ben ik niet half zo goed) en we hebben tijdens
  onze wandelingen zo veel belangrijke keuzes gemaakt waar ik nog iedere dag dankbaar
  naar terugkijk. Het doet nog zo’n zeer dat je er niet meer bent, en dat je het einde van mijn
  promotie niet hebt kunnen meemaken, maar ik ben dankbaar voor alles dat je me hebt
  meegegeven. Dankzij jou haal ik alles uit mezelf, en ben ik gevormd tot de vrouw die ik nu
  ben. Lites finiri oportet.
  190
  
  DANKWOORD
  
  levensmotto’s geworden. Naast hard werken heb je me ook geleerd om te genieten van het
  leven: tijdens vakanties, maar ook met een Belgisch speciaal biertje en de hondjes in de tuin.
  Ik bewonder jouw enorme veerkracht. Jij hebt altijd goede zin en relativeert mijn zorgen. Je
  leert me het beste te zien in anderen (bijzonder aardig), en in mijzelf. Dankjewel.
  Florence. Mijn liefste susje. Jij weet als geen ander hoe ik functioneer, en geeft me een zet in
  de juiste richting als ik dat nodig heb. Je bent zeer waardevol geweest in mijn ontwikkeling
  in de afgelopen jaren, en mijn grote steun om met alle verdrietige gebeurtenissen om te
  gaan. Daarnaast helpt jouw ongelofelijke humor om iedere dag weer leuk te maken. And
  if I fly, or if I fall, least I can say I gave it all. We zetten tradities voort, en vieren de mooie
  momenten: groot en klein. Now sissy that walk!
  Rémon. Tijdens mijn promotie zijn we op stel en sprong getrouwd en hebben we ons huis
  gekocht dat we bijna volledig hebben gesloopt en weer helemaal terug hebben opgebouwd.
   Veel mensen hebben ons geholpen bij dit enorme project, maar alles verliep onder jouw
  strikte regie. Bijna iedere schroef, balk, kabel en dakpan heb jij in jouw handen gehad, en
  dit alles zonder stress. Ik heb grote bewondering voor je eindeloze energie en de manier
  hoe jij de meest onmogelijke projecten tot een goed einde kunt brengen. Je hielp me om
  mijn zorgen om mijn proefschrift te relativeren. Samen met jou heb ik de verdrietige
  gebeurtenissen een plek kunnen geven. Je brengt rust in mijn leven. Met jou kan ik alles
  aan. Alles. Ik hou zielsveel van je.
   CURRICULUM VITAE
  
  195
  
  Ghislaine Léonie Thérèse Schyns was born on the 19th of February 1988 in Maastricht, the
  Netherlands. In 2005, she graduated from secondary school (HAVO, Sophianum, Gulpen)
  after which she studied Food and Dietetics for one year in 2006 (HBO propaedeutic
  year; Hogeschool of Arnhem and Nijmegen, Nijmegen), in order the get accepted for her
  bachelor studies at Maastricht University. In 2009, Ghislaine received her bachelor degree
  at the faculty of Health, Medicine and Life Sciences, specialization in Mental Health, at
  Maastricht University. She subsequently followed the Master Mental Health at the faculty of
  Health, Medicine and Life Sciences, during which she did a clinical and research internship
  at the Memory Clinic, Maastricht University Medical Center (MUMC+). In 2010, she
  received her Master’s degree, and received a Top 3% award. She ten completed a second
  master: a two-year Research Master in Cognitive and Clinical Neuroscience at the Faculty
  of Psychology and Neuroscience (specialization Psychopathology), and graduated from
  this Master in 2012 (Cum Laude). During the research master, Ghislaine did two research
  internships at the Eating Disorders and Obesity group at the Department of Clinical
  Psychological Science, Maastricht University. During her studies, she also worked as a
  research assistant in various research projects at this department.
  C U R R I C U L U M V I TA E
  
  Ghislaine started working as a PhD candidate in 2012 in the Eating Disorders and Obesity
  group at the Department of Clinical Psychological Science, Maastricht University, under the
  supervision of Prof. Dr. Anita Jansen and Dr. Anne Roefs. During her PhD, she obtained her
  University Teaching Qualification. Since November 2017, Ghislaine works as an Assistant
  Professor Tenure Track, also in the Eating Disorders and Obesity group at the Department
  of Clinical Psychological Science, Maastricht University.
   196
  
  C U R R I C U L U M V I TA E
  
  PUBLICATIONS
  Schyns, G. (in press). Ruiken tot je een ons (minder) weegt. De Psycholoog.
  Schyns, G., van den Akker, K., Roefs, A., Hilberath, R., & Jansen, A. (2018). What works
  better? Food cue exposure aiming at the habituation of eating desires or food cue
  exposure aiming at the violation of overeating expectancies? Behaviour Research and
  Therapy, 102, 1–7. https://doi.org/10.1016/j.brat.2017.12.001
  Schyns, G., van den Akker, K., Roefs, A., Houben, K., & Jansen, A. Weight loss and binge
  eating reduction after eight sessions food cue exposure therapy. In revision at Journal of
  Consulting and Clinical Psychology.
  Schyns, G., Roefs, A., Smulders, F. T. Y., & Jansen, A. (2018). Cue exposure therapy
  reduces overeating of exposed and non-exposed foods in obese adolescents. Journal
  of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 58, 68–77. https://doi.org/10.1016/j.
  jbtep.2017.09.002
  van den Akker, K., Schyns, G., & Jansen, A. (2017). Altered appetitive conditioning in
  overweight and obese women. Behaviour Research and Therapy, 99, 78–88. https://doi.
  org/10.1016/j.brat.2017.09.006
  Jansen, A., Schyns, G., Bongers, P., & van den Akker, K. (2016). From lab to clinic:
  Extinction of cued cravings to reduce overeating. Physiology and Behavior, 162, 174–
  180. https://doi.org/10.1016/j.physbeh.2016.03.018
  Schyns, G., Roefs, A., Mulkens, S., & Jansen, A. (2016). Expectancy violation, reduction of
  food cue reactivity and less eating in the absence of hunger after one food cue exposure
  session for overweight and obese women. Behaviour Research and Therapy, 76, 57–64.
  https://doi.org/10.1016/j.brat.2015.11.007
  Schyns, G.,van den Akker, K., & Jansen, A. (2016). Enhancing inhibitory learning to
  reduce overeating: Design and rationale of a cue exposure therapy trial in overweight
  and obese women. Contemporary Clinical Trials, 49, 85–91. https://doi.org/10.1016/j.
  cct.2016.06.008
  Vervoort, L., van den Akker, K., Schyns, G., Kakoschke, N., Kemps, E., & Braet, C. (2016).
   Automatic processes in eating behavior: understanding and overcoming food cuereactivity. In R. G. Menzies, M. Kyrios, & N. Kazantzis (Eds.), Innovations and future
  directions in the behavioural and cognitive therapies (pp. 1–2).
  Werthmann, J., Jansen, A., Vreugdenhil, A. C. E., Nederkoorn, C., Schyns, G., & Roefs,
  A. (2015). Food Through the Child’s Eye: An Eye-Tracking Study on Attentional Bias
  for Food in Healthy-Weight Children and Children With Obesity. Health Psychology,
  34(12), 1123–1132. https://doi.org/10.1037/hea0000225
  Alleva, J., Schyns, G., & Martijn, C. (2014). Positief lichaamsbeeld: Wat betekent het
  werken aan een positief lichaamsbeeld voor de therapeut en de cliënt? Directieve
  Therapie, 34(4), 250–256.
  197
  
  PRESENTATIONS
  Schyns, G., Lemmens, L. (2017). Can’t stop the feeling? Workshop cue exposure therapie
  voor het verminderen van overeten bij eetstoornissen en obesitas. Workshop at the
  annual conference of the Association of Behavioural and Cognitive Therapy (VGCt),
  Veldhoven, the Netherlands.
  Schyns, G., van den Akker, K., Roefs, A., Hilberath, R., & Jansen, A. (2017). Schenden van
  verwachtingen in cue exposure therapie voor obese vrouwen. Oral presentation at the
  annual conference of the Association of Behavioural and Cognitive Therapy (VGCt),
  Veldhoven, the Netherlands.
  van den Akker, K., Schyns, G. (2017). Invited psychology & eating workshop for honours
  program intermediate vocational education students, Gilde Opleidingen, Venlo, The
  Netherlands.
  Schyns, G., Roefs, A., Jansen, A. Cue exposure therapy to reduce overeating. Learning
  not to eat. Oral presentation at the Research Day of the Faculty of Psychology and
  Neuroscience, Maastricht University, Rijckholt, The Netherlands.
  Schyns, G., Roefs, A., Jansen, A. Cue exposure therapie voor het verminderen van
  overeten: de rol van habituatie (2016). Oral presentation at the annual conference of the
  Association of Behavioural and Cognitive Therapy (VGCt), Veldhoven, the Netherlands.
  Schyns, G., Roefs, A., Jansen, A. Workshop cue exposure therapy om overeten te reduceren.
   Leren om niet te eten (2016). Annual day of NIP student psychologists, Eindhoven, the
  Netherlands.
  Schyns, G., Roefs, A., Jansen, A. (2016). Oral presentation ‘experience your future’ for
  bachelor students of Wageningen University, Maastricht, the Netherlands.
  Schyns, G., van den Akker, K. Lecture for ‘Kidzcollege’ (2016): Oral presentation and
  demonstration on general principles of psychology in primary school children,
  Maastricht, The Netherlands.
  Schyns, G., Roefs, A., Jansen, A. (2016). Food cue exposure therapy to reduce overeating:
  the role of habituation. Poster presentation at the Research Day of the Faculty of
  Psychology and Neuroscience, Maastricht University, Maastricht, The Netherlands.
  Schyns, G., Roefs, A., Jansen, A. (2016). Cue exposure therapy for overeating. Oral
  presentation during Battle of the Brains at the EPP research day, Utrecht, The
  Netherlands. Winner of EPP Battle of the Brains.
  Schyns, G., Roefs, A., Jansen, A. (2015). Exposure-nieuwe-stijl voor mensen met obesitas:
  hoe werkt het? Oral presentation at U-Center, Epen, The Netherlands.
  C U R R I C U L U M V I TA E
  
  Schyns, G., Roefs, A., Jansen, A. (2016) Cue exposure therapy to reduce overeating: learning
  not to eat. Oral presentation at the symposium ‘conditioning and psychopathology,
  theoretical advances and clinical applications’ of the Dutch-Flemish postgraduate
  school of Experimental Psychopathology (EPP). Heeze, The Netherlands.
  198
  
  C U R R I C U L U M V I TA E
  
  Schyns, G., van den Akker, K., Jansen, A. Exposure-nieuwe-stijl voor mensen met obesitas:
  werkt het? (2015). Oral presentation at the annual conference of the Association of
  Behavioural and Cognitive Therapy (VGCt), Veldhoven, the Netherlands.
  Schyns, G., Roefs, A., Jansen, A. (2015). Conquer your craving: Why cue exposure helps
  not to eat. Oral presentation at the Research Day of the Faculty of Psychology and
  Neuroscience, Maastricht University, Rijckholt, The Netherlands.
   Schyns, G., Roefs, A., Mulkens, S. Jansen, A. Expectancy violation, reduction of food cue
  reactivity and less eating in the absence of hunger after one food cue exposure session
  for overweight women (2015). Poster presentation at the summer school on Emotional
  Learning and Memory in Health and Psychopathology at KU Leuven, Leuven, Belgium.
  Schyns, G., van den Akker, K., Dassen. F. Lecture for ‘Kidzcollege’ (2015): Oral presentation
  and demonstration on general principles of psychology in primary school children,
  Maastricht, The Netherlands.
  Schyns, G., Roefs, A., Mulkens, S. Jansen, A. Expectancy violation, reduction of food cue
  reactivity and less eating in the absence of hunger after one food cue exposure session
  for overweight women (2014). Poster presentation at the conference day of the Dutch
  Academy of Eating Disorders (NAE), Zwolle, The Netherlands. Winner of conference’s
  poster price.
  Schyns, G., Roefs, A., Mulkens, S. Jansen, A. Expectancy violation, reduction of food
  cue reactivity and less eating in the absence of hunger after one food cue exposure
  session for overweight women (2014). Oral presentation at the European Association
  for Behavioural and Cognitive Therapies (EABCT), Den Haag, The Netherlands.
  Schyns, G., Roefs, A., Mulkens, S. Jansen, A. Expectancy violation, reduction of food cue
  reactivity and less eating in the absence of hunger after one food cue exposure session
  for overweight women (2014). Oral presentation at the University California San Diego
  (UCSD), San Diego, United States of America.
  Schyns, G. Workshop on cue exposure (2014). Centre for Obesity Europe (CO-EUR),
  Vught and Maastricht, The Netherlands.
  van den Akker, K. & Schyns, G. Invited lecture ‘experience your future’ (2014) for bachelor
  students of Radboud Universiteit Nijmegen, Nijmegen, The Nederlands.
   Schyns, G., Albers, R. Workshop on cue exposure (2014). Workshop at the conference day
  of the Dutch Academy of Eating Disorders (NAE), Maastricht, The Netherlands
  Schyns, G., Jansen, A., Roefs, A. (2014). Conquer your craving. Cue exposure training for
  morbidly obese adults in pre-operative phase for bariatric surgery. Poster presentation at
  the Research Day of the Faculty of Psychology and Neuroscience, Maastricht University,
  Rijckholt, The Netherlands.
  199
  
  Schyns, G., Jansen, A., Nederkoorn, C., Roefs, A. (2013). Psychological predictors of
  BMI change in dieters using a web-based CBT coaching program. Oral presentation
  at the British Feeding and Drinking Group Annual Meeting, Loughborough, United
  Kingdom.
  Schyns, G., Jansen, A., Roefs, A. (2013). Conquer your craving. Cue exposure training
  for overweight children. Poster presentation at the Research Day of the Faculty of
  Psychology and Neuroscience, Maastricht University, Rijckholt, The Netherlands.
  Schyns, G., van den Akker, K. Lecture for ‘Kidzcollege’ (2013). Oral presentation and
  demonstration on general principles of psychology in high school children, Stella Maris
  College, Meerssen, The Netherlands.
  C U R R I C U L U M V I TA E
  
  Giesen, J. C. A. H., Schyns, G., Roefs, A., (2012). Tailoring dieting strategies to the ‘toxic’
  environment. The influence of restriction versus daily consumption of chocolate on its
  reinforcing value. Poster presentation at Endo-Neuro-Psycho Meeting, Lunteren, the
  Netherlands.
  