title: Die intraocularen Geschwülste : nach eigenen klinischen Beobachtungen und anatomischen Untersuchungen
creator: Knapp, Hermann, 1832-1911
text: m i - %£ /* V K £ 'ÄÄlsCÖ «SS < C5*L< 4^ < <^;^Tk<V x:iixc .« SMS« * <. - - - 4SI n «ran, fc % i <C«£g ^c.c ~jC"«c g«& c ^*£c«cc^ sr?igjSB^ c c c cccv ^gg^ <■ ■■< V:-. ^W». .CX^^ÄS^ - &#. 5^ £ä.t~ DIE INTEAOCULAEEN GESCHWÜLSTE. DIE INTBAOCULAREN GESCHWÜLSTE NACH EIGENEN KLINISCHEN BEOBACHTUNGEN UND ANATOMISCHEN UNTERSUCHUNGEN VON m- H. KNAPP PEOFESSOE DEE OPHTHALMOLOGIE UND DIEECTOE DEE AUGENKLINIK AN DER UNIVERSITÄT ZU HEIDELBERG. MIT SIEBENZIG ZEICHNUNGEN UND EINER FARBENTAFEL. CARLSRUHE. CHR. ER. MÜLLER'SCHE HOEBUCHHANDLUNG. 1868. Ueberseteungsrecht vorbehalten. fb Vorwort. Der Gegenstand der vorliegenden Abhandlung hat mich aus zwei Gründen zu eingehenderen Studien angeregt: 1) weil die hier besprochenen Krankheiten, völlig harmlos und ver- borgen in ihrem Beginn; bei weiterer Entwicklung für den Be- fallenen und dessen Umgebung so vernichtend und abschreckend werden, dass sie die höchste Theilnahme des Arztes von selbst wach rufen, und 2) weil ich die feste Ueberzeugung hege, dass gerade die intraocularen Geschwülste vor allen andern dazu bestimmt sind, über viele allgemeine Fragen von fundamen- taler Bedeutung für die Theorie und Therapie der Geschwülste überhaupt Licht zu verbreiten. Suchen wir — und darauf kommt ja das meiste an — die ersten Keime der Geschwulstbildung aufzuspüren, so gibt es im ganzen Körper kein Gebiet, auf welchem dieses sichrer ge- schehen könnte als im Innern des Augapfels. Die Netzhaut ist das empfindlichste Reagens für pathologische Vorgänge. Die geringste Erkrankung derselben treibt den Patienten sofort ängstlich zum Arzt, während Geschwülste an andern Körper- stellen, selbst wenn sie (wie z. B. in der weiblichen Brustdrüse) dem Blick und Tastgefühl zugänglich sind, meist schon be- VI deutenden Umfang erreichen, bis sie sich dein Patienten und Arzt verrathen. Die in neuester Zeit so ausserordentlich vervollkommneten Prüfungsmethoden der Sehfunktion und die Anwendung des Augenspiegels und anderer physikalischer Instrumente, wodurch wir das Innere des Auges in voller Klarheit und erheblicher Vergrößerung vor unsern Blicken ausgebreitet sehen, ge- statten uns nicht nur die frühzeitige Diagnose, sondern auch die schärfste Beobachtung des Wachsthums jeder Fremdbildung im Augeninnern, welches vor Helmholtz's unsterblicher Ent- deckung im tiefen Dunkel lag. Handelt es sich um die therapeutische Frage, so sind Alle darüber einig, dass die Heilerfolge der Geschwulst- operationen von der frühzeitigen und vollständigen Ausrottung abhängen. Beide Bedingungen stellen sich heut- zutage für die intrao ciliaren Geschwülste besonders günstig heraus. Die jetzt mögliche frühzeitige Diagnose berechtigt uns zur Exstirpation im ersten Stadium der Neubildung, während die dichte, indolente Faserkapsel des Augapfels die Geschwulst lange und wirksam von dem weichen Nachbargewebe abschliesst, also ihre totale Ausrottung sichrer auszuführen gestattet als an jeder andern Körperstelle. Dazu kommt, dass wir in der Enu- cleatio bulbi jetzt ein ungefährliches Operationsverfahren be- sitzen, was man von der früher geübten Exstirpation des Auges sammt dm anhaftenden Gewebe nicht sagen kann. Sind wir demzufolge im Stande eine Krankheitsgruppe in einem früheren Entwicklungsstaclium, d. h. näher an den Wur- zeln, zu erfassen, so ist das ein Beweis, dass die Wissenschaft einen Schritt vorwärts gethan hat. Die folgenden Blätter wer- den aber den Beweis liefern, class wir im Stande sind, die intraocularen Geschwülste nicht nur näher an den Wurzeln als früher, sondern auch in manchen Fällen mit den Wurzeln zu entfernen. VXI Unsere Aufgabe muss sein, mit vereinten Kräften, neuen Mitteln und Gesichtspunkten das klinische und anatomische Studium der intraocularcn Geschwülste aufzunehmen • und mit derjenigen Tiefe, Ausdehnung und Genauigkeit fortzu- führen, wie es dem Geiste der heutigen Wissenschaft ent- spricht. Es kommt darauf an, die Diagnose der intraoeularen Ge- schwülste immer mehr zu verfeinern, dieselben möglichst früh- zeitig zu exstirpiren, ihre anatomische Beschaffenheit nach allen Beziehungen hin genau festzustellen und den klinischen Verlauf der Fälle so lange als möglich zu verfolgen. Wenn wir dann auch darüber genaue Buchführung halten, so wer- den uns die künftigen Jahre ein Beobachtungsmaterial an die Hand geben, welches allein im Stande ist über die seit Jahrhunderten besprochene Frage zu entscheiden: Haben die Geschwülste, die wir bösartig nennen, ein gutartiges Anfangs- stadium, das heisst sind sie in ihrem Beginnen lokale Uebel, welche den Organismus infiziren, oder aber sind ihre ersten Keime schon Wirkungen einer im Körper vorhandenen (Ge- schwulst-) Dyscrasie? Ich wüsste kein Feld, welches geeigneter wäre, für die Lösung dieser grossen Frage stärkere Beweismittel beizu- bringen, als die intraoeularen Geschwülste. Es wird mir ein herrlicher Lohn sein, wenn die vorliegenden Blätter dazu beitragen, meine speziellen Fachgenossen zu weiteren und ausgiebigen Forschungen auf diesem Felde anzuregen, auf welchem, wie auf manchem andern, die Ophthalmologie be- rufen erscheint an der Spitze der übrigen Zweige der Heil- kunde zu schreiten. Wir bedürfen zu dessen fruchtbringender Bebauung natür- licherweise der engsten Allianz mit unseren Fachgenossen im Allgemeinen, namentlich den praktizirenden Aerzten und den pathologischen Anatomen von Fach. VIII Dankbar muss ich erwähnen, dass ich mich der Mit- Wirkung derselben vielfach zu erfreuen hatte, wie im Text an den betreffenden Orten verzeichnet ist, namentlich waren mir die Stunden gemeinsamer Arbeit mit meinem vortrefflichen Collegen und Freunde, Prof. J. Arnold, ebenso angenehm als belehrend. Heidelberg, im Frühling 1868. H. Knapp. Inhaltsverzeichniss. Soite Einleitende Bemerkungen , *'.....".'.... 1 L Theil Ueber das Gliom (den Markschwamm) der Netzhaut. 1. Abschnitt. Casuistik des Glioms der Netzhaut. Erster Fall. Doppelseitiges angeborenes Netzhautgliom ohne Ueber- gang auf den Sehnerven. Metastasen in Lunge, Leber und der Diploe der Schädelknochen 5 Zweiter Fall. Einseitiges Netzhautgliom mit Uebergang auf den Seh- nerven und das Gehirn 28 Dritter Fall. Gliom ohne Durchbruch, den Binnenraum des Auges ganz ausfüllend 35 Vierter Fall. Einseitiges Gliom mit Durchbruch durch die Sklera . 36 Fünfter Fall. Beiderseitiges Netzhautgliom; rechts angeblich ange- boren ; mit Durchbruch und Wucherung in die Orbita; links be- ginnendes Gliom 41 Sechster Fall. Gliomatös entartetes Auge mit Durchbruch durch die Hornhaut.. Ausbreitung des Glioms auf den Sehnervenstamm, das Chiasma, die Pia mater des Gehirns und Rückenmarks, das Gross- und Kleinhirn und die Wurzeln der Spinalnerven . . . . 45 Siebenter Fall. Emseitiges Gliom mit Durchbrach durch die Horn- haut; Recidiv und seitliche Ausbreitung auf die Drüsen .... 50 2. Abschnitt. Allgemeines Krankheitsbild des Retinalglioms. I. . Pathologische Anatomie des Retinalglioms 55 II. Entstehung, Verlauf und Ausgänge des Retinalglioms 57 III. Symptomatik des Netzliautglioms 69 IV. Vorkommen des Retinalglioms 74 V. Differentialdiagnose des Retinalglioms 76 VI. Prognose des Retinalglioms • 81 VII. Behandlung des Retinalglioms 83 IL Theil. Ueber das Sarkom der Aderhaut. 1. Abschnitt, Casuistik des Aderhautsarkoms. Seite Achter Fall. Melanosarkom der Aderhaut, des Ciliarkörpers und der Iris. Enukleation des Bulbus im Stadium glaukomatöser Ent- zündung. Tod 3/4 Jahr später durch Metastasen auf Leber etc. 87 Neunter Fall. Melanosarkom der Aderhaut und des Ciliarkörpers mit Durchtritt durch die Ciliarregion der Sklera. Heilung durch Enukleation . 95 Zehnter Fall. Melanosarkom der Aderhaut und des Ciliarkörpers mit Durchtritt durch die Sklera. Tod % Jahr nach der Exstir- pation durch Metastasen am0 Leber, Niere und Lunge .... 102 Elfter Fall. Melanotisches Gliosarkom mit doppeltem Durchbrach durch die Sklera. Tod durch Metastasen auf Leber etc. . . . 110 Zwölfter Fall. Melanotisches Sarkom mit Durchbruch der Sklera, Recidiven nach der Exstirpation. Tod durch Metastasen auf Leber und andere innere Organe. Autopsie 118 Dreizehnter Fall. Ungefärbtes, einfaches, spindelzelliges Cho- roidealsarkom. Heilung durch Enucleatio bulbi im Stadium glau- komatöser Entzündung 126 Vierzehnter Fall. Weisses, vaskuläres (teleangiektatisches) Sarkom der Aderhaut. Heilung durch Enucleatio bulbi 134 Fünfzehnter Fall. Entzündliches, fibromatöses Sarkom der Ader- haut. Enucleatio bulbi. Heilimg 149 2. Abschnitt. Allgemeines Krankheitsbild des Choroidealsarkoms. I. Pathologische Anatomie des Choroidealsarkoms. A. Makroskopische Beschaffenheit .152 B. Feinerer Bau des ausgebildeten Sarkoms , , 154 XI Seite C. Arten des Choroidealsarkoms , 163 D. Entstehimg und Entwicklung des Choroidealsarkoms .... 168 E. Sitz und Ausbreitung des Choroidealsarkoms ' 174 II. Klinisches Bild des Choroidealsarkoms. A. Symptome und Verlauf 178 B. Diagnose des Choroidealsarkoms 185 Sechzehnter Fall. Ablösimg des Ciliarkörpers und der anstosseuden Aderhautpartie von der Sklera 194 Siebzehnter Fall. Ablösung der Membrana hyaloidea von der Netzhaut 200 C. Aetiologie der Choroidealsarkome 204 D. Prognose der Aderhautsarkome 205 E. Behandlung des Choroidealsarkoms 210 Anhang. Notizen über anderweitige, im Auge vorkommende Ge- schwulstarten. 1) Sarcoma carcinomatosum 213 2) Myosarkom 215 3) Syphilitische Geschwülste 215 4) Tuberkeln 217 5) Cysten in der Iris 217 6) Einfache Melanome 219 7) Einfache Granulationsgeschwülste 221 Abbildungen, Erklärung der Abbildungen 227 EINLEITENDE BEMERKUNGEN. Wie die Geschwülste überhaupt zu allen Zeiten die Auf- merksamkeit der denkenden Aerzte in hohem Grade auf sich zogen ; so fesseln ganz besonders die intraocularen Geschwülste das Studium der Ophthalmologen; namentlich derjenigen; welche über dem technischen Betrieb ihrer Specialität nicht den Zu- sammenhang ihres Faches mit der Heilkunde im Allgemeinen vergessen. Wie viele Fäden die Ophthalmologie mit der Ge- sammtmedizin ununterbrochen verbinden; davon liefern gerade die Geschwülste an und in dem Auge ein sprechendes Beispiel. Obwohl unser Sehorgan mit seiner nächsten; zu ihm ge- hörigen Umgebung einen ziemlich günstigen Boden für die verschiedensten Gesehwulstformen abgibt; so zeigt sich deren Zahl im Augapfel selbst bei näherem Einblick ziemlich be- schränkt. Betrachtet man freilich die lange Liste der Nameii; welche den Augengeschwülsten in der älteren und neueren Literatur beigelegt werden ; so sollte man an eine grosse Mannichfaltigkeit derselben glauben. Doch ist daran nicht die Sache selbst Schuld; sondern die Verschiedenheit ihrer Auf- fassung. Seit mehreren Jahren beachte und sammle ich das hierher gehörige; recht reichhaltige; mir zu Gebote stehende Material; und wenn ich mich blos darauf stütze; so dürften unter den intraocularen Geschwülsten nicht viel mehr als zwei Arten vorkommen: Gliome^ die von der Netzhaut aus- Knapp, intraoculare Geschwülste. 1 gehen, und Sarkome, welche ihren Ursprung in der Aderhaut nehmen und zum Theil ungefärbt, zum Theil melano tisch sind. Bei längerem Bestände, besonders in den Recidiven nach Exstirpationen und in den Metastasen, können die Gliome sarkomatös und wohl auch carcinomatös, die primären Sar- kome ebenfalls carcinomatös werden. Von diesen beiden Ge- schwulsttypen habe ich eine ziemliche Anzahl von Fällen klinisch beobachtet und anatomisch untersucht. Ich werde dieselben zuerst casuistisch einzeln mittheilen und dann ein allgemeines Krankheitsbild sowohl von den Gliomen, als von den Sarkomen entwerfen, zu welchem die einzelnen Fälle die Bausteine und Belege abgeben sollen. In der Beschreibung der Krankheiten gibt es kein anderes Beweismittel, als die Casuistik. Je naturgetreuer und sorgfältiger diese ist, desto richtiger wird das Krankheitsbild, desto klarer unser Einblick in die Vorgänge der krankhaften Thätigkeit des Organismus, und desto bestimmter und nutzbringender unsere Behandlung. Die vorliegenden Untersuchungen sind die Verarbeitung meiner eigenen Erfahrung während den letzten fünf Jahren. Alle Fälle von intraocularen Geschwülsten, die während dieser Zeit von mir operirt und vollständig beobachtet wurden, sind dabei aufgenommen. Es sind deren fünfzehn. Ich bilde mir natürlich nicht ein, dass damit die vorkommenden Formen erschöpft seien, doch bilden sie, wie der aufmerksame Leser finden wird, eine nicht ganz unvollständige und zusammenhangslose Reihen- folge, so dass ich es wagen durfte, über die Einzelbeobachtungen hinauszugehen und Gesammtbilder dieser Erkrankungsgruppen zu entwerfen. Dabei habe ich die Literatur nicht unberück- sichtigt gelassen, theils um Lücken auszufüllen, theils um frühere Erfahrungswahrheiten durch neue Beobachtungen zu bekräftigen und genauer zu erforschen, theils auch um Irr- thümer zu berichtigen. Letzteres wird in der Darstellung jedoch nicht auffallend hervortreten, denn da, wo ich eine frühere Darstellung als entschieden irrig erkannte, namentlich wenn von anderer Seite schon das Richtige an ihre Stelle gesetzt wurde, habe ich sie meist einfach ignorirt und nicht auch noch von meiner Seite die Widerlegung' übernommen. Indem mir bis jetzt nur Gliome und Sarkome als intraoculare Tumoren vorgekommen sind und ich gesonnen bin, nur mein eigenes Material zu bearbeiten und zu verwerthen, so zerfällt die Darstellung der vorliegenden Untersuchungen auch nur in die darauf bezüglichen Theile. Dass noch andere Geschwulst- formen im Auge vorkommen können, namentlich Carcinome, will ich entfernt nicht verneinen, doch kann ich hinzufügen, dass die bis jetzt in der Literatur vorliegenden ausführlichen Beschreibungen mir davon noch keine überzeugenden Beispiele lieferten. Nur einige kürzere Angaben von Virchow be- stätigen die Existenz wahren Carcinoms innerhalb des Augapfels. Meine Auffassung und Darstellung gehen rein vom anatomischen Standpunkte aus und suchen ihr Vorbild vorzüglich in den klassischen Forschungen von Virchow. Mögen die theoretischen Ansichten dieses Meisters, wie die aller Forscher, subjectiv und dem Wandel der Zeiten unter- worfen sein, so besitzen doch seine Zergliederungen und Beschreibungen gegebener Krankheitsformen unvergänglichen Werth, weil sie vollkommen naturgetreu sind. Die fortschrei- tende Wissenschaft wird in künftigen Tagen über die Vir- chow7 sehen Errungenschaften hinausgehen, aber das Positive derselben nicht niederreissen, sondern als Grundlagen für wei- teren Aufbau benutzen. Die Wissenschaft stützt sich nicht auf einen Namen, son- dern sie wird von Hunderten getragen. Wenn ich hier nur den Namen Virchow's nenne, so geschieht dieses nicht mit Geringschätzung vieler anderen, früheren und gleichzeitigen Forscher, sondern ich möchte damit nur andeuten, dass ich ihn für denjenigen halte, dessen ebenso tiefgehende als umfang- reiche Arbeiten unsere Kenntnisse über pathologisch-anatomische Vorkommnisse mehr gefördert und bereichert haben, als die- jenigen irgend eines Forschers vor ihm; ausserdem weiss ja Jeder, wie reformatorisch seine Anschauungen über die Vor- gänge im Organismus auf die Medicin der Gegenwart gewirkt l* haben. In wie weit sein klassisches Werk über die krank- haften Geschwülste die Anregung zu den hier vorliegenden Detailuntersuchungen abgegeben hat, bin ich mir selbst nicht mehr bewusst, doch ist dasselbe für die Art und den Gang der Untersuchungen bestimmend und maassgebend gewesen. Die Yirchow'sche Nomenklatur habe ich adoptirt (trotz einiger Neuerungen, welche vielleicht die nächsten Decennien nicht überdauern), weil ich sie für bestimmter und verständlicher halte, als das bisher Gegebene. So ist auch das Wort Carcinom nur in der rein anatomischen Bedeutung und Abgrenzung ge- braucht, also nicht in der Ausdehnung, welche es in dem Munde so vieler Praktiker hat, die den Begriff des Cancers mit dem der Malignität identisch setzen. Die meisten Beispiele von intraocularem Cancer, welche in der Literatur, namentlich der englischen, sich finden, konnte ich ohne Verlegenheit als Gliome oder Sarkome deuten, und wo mir dieses nicht gelang, war auch die Beschreibung für eine andere Deutung zu mangel- haft. Ich mache mich darauf gefasst, dass diese Ansichten auf Widerspruch stossen werden, kann mich aber nur freuen, wenn sie recht Viele anspornen, die Berichtigung durch genauere Forschungen zu liefern. Schliesslich will ich noch bemerken, dass ich mich von theoretischen Betrachtungen absichtlich fern gehalten habe, so verlockend dieselben manchmal waren. Ich hatte mir hier nicht die Aufgabe gesteckt, fundamentale Fragen lösen zu helfen, sondern nur einen Gegenstand von hochwichtiger, praktischer Bedeutung mit solcher Sorgfalt durchzuarbeiten, als mir meine in Material, Zeit und Fähigkeiten beschränkten Mittel ge- statteten. ERSTER THEIL. UEBER DAS GLIOM (DEN MARKSCHWAMM) DER NETZHAUT. ERSTER ABSCHNITT. Casuistik des Glioms der Netzhaut. ERSTER FALL. Doppelseitiges angeborenes Netzhaulgliom ohne Uebergang auf den Sehnerven. Metastasen in Lunge, Leber und der Diploe der Schädelknochen, Am 4. November 1865 wurde in meine Klinik gebracht ein 18wöchentliches Kind, Babette Koob von Heppenheim, wel- ches auf dem rechten Auge vollständig erblindet war, auf dem linken aber noch so viel Sehvermögen hatte, dass es dem Lichte nach allen Richtungen hin ganz gut folgte. Am rechten Auge hatten die Eltern schon bald nach der Geburt einen gelblich schillernden Widerschein in der Pupille beobachtet. In den letzten Wochen war derselbe matter ge- worden, und die Sklera wurde von dickeren Gefässen über- zogen. Bei der Vorstellung in der Klinik fand ich die vordere Kammer dieses rechten Auges sehr seicht, die Iris schmutzig grau, die Pupille oval, weit und starr, die Linse durchsichtig, hinter derselben bei schiefer Beleuchtung einen mattgelben Augengrund, welcher bis an die Hinterfläche der Linse vor- getreten zu sein schien. Das Auge war nicht merklich ver- größert, etwas stärker gespannt als gewöhnlich, bei Berüh- rimg frei von Schmerzen und vollkommen beweglich. Auf der Sklera zogen zahlreiche verdickte und geschlängelte dun- kelrothe Gelasse hin. Das Auge wurde enücleirt, uneröffnet in Müll er' sehe Flüssigkeit (Kali bichroinici 2 — 3 Grammes, Natri sulfurici 1 Gramme, Aq. dest. 100 Grammes) gelegt und erst lange danach; aber in vollkommen gut erhaltenem Zustande und schön erhärtet; untersucht; wovon die eine Hälfte benutzt; die andere aber meiner Sammlung unangegriffen einverleibt wurde. Makroskopische Untersuchung. Der im vertikalen Meridian, genau durch die Mitte des Sehnerven getrennte Bulbus war 19 Mm. breit und 20 Mm. tief. Der unveränderten Sklera lag die normal aussehende Choroides fest an; Linse und Iris waren an die Hornhaut ge- drängt. Der Sehnerv zeigte nichts Auffälliges; die Netzhaut aber war in ihrem ganzen Umfange abgelöst, so jedoch; dass sie am Sehnerven und der Ora serrata festsass. Die Innen- fläche der Netzhaut war von beiden Seiten her nach der Augen- axe hin geschoben bis zur vollkommenen Berührung; so dass die Augapfelhöhle von der Netzhaut durch eine zweiblättrige vertikale Scheidewand {Fig. 1. a) halbirt wurde. Von der Ora serrata an war die Netzhaut der Art nach vorn gedrängt; dass sie den Ciliarkörper und die Hinter wand der Linse überkleidete (Fig. 1. b). Mit einer Nadel konnte man sie aber ohne Wider- stand davon abheben, ebenso wie die beiden einander anliegen- den Netzhautblätter, welche die aufrechte Scheidewand (a) dar- stellten, sich leicht und ohne Zerreissung von einander abheben Hessen. Der Netzhaut selbst aber sassen zwei umschriebene Geschwülste auf; die eine (c) von der Grösse einer Erbse, die andere (ä) von der einer Bohne. Ihr inniger Zusammenhang mit der Netzhaut und. unmittelbarer Uebergang in dieselbe machten es klar, dass sie von dem Netzhautgewebe selbst ausgingen und zwar von den äussern Lagen desselben, denn die einander anliegenden Innenflächen waren eben, glatt und fest. Die Masse der Geschwülste war an den meisten Stellen weich und körnig, an andern derb und glasig, so z. B. die ganze, an der Innenseite sitzende, kleinere Geschwulst (c). Am Schläfenabschnitt der Strahlenkrone sass noch eine dritte kleinere (von Linsengrösse) umschriebene Geschwulst, welche von den übrigen vollständig gesondert war {Fig. 1. e). Auch sie wuchs an der äussern Netzhautoberfläche hervor, indem die nach vorn sehende Innenfläche dieser sich glatt und eben von der Zonula ablieben Hess. Die freie Oberfläche der grösseren Geschwulst war uneben, kleinkörnig, jedem Druck nachgebend, und schien unmittelbar von den wuchernden Elementen des Gewächses gebildet zu sein. Die Oberfläche der andern Geschwülste aber war glatt und unnachgiebig, scheinbar mit einem dünnen Ueberzug bedeckt. Nur der Gipfel der zweitgrössten Geschwulst (c) war auch erweicht, gelblich und körnig geworden, wie wenn die An- schwellung daselbst aufgebrochen wäre. Beim Umdrehen dieser Geschwulst fand man neben ihr noch einige hirse- und hanfkorngrosse Geschwülstchen über die Aussenfläche der sie umgebenden Netzhaut hervorragen. Der Raum zwischen der Aderhaut und der mit Geschwülsten besetzten abgelösten Netzhaut (Fig. 1. f) war mit einer wässerigen, leicht trüben Flüssigkeit erfüllt, welche zu untersuchen ich bei der Eröffnung des Augapfels versäumt hatte. An den übrigen Theilen des Augapfels gewahrte man keine Veränderung. Mikroskopische Untersuchung. Der Sehnerv bot in seinem äusseren Aussehen nichts Auffallendes. Seine Gestalt und Dicke war, vom Durchtritt durch das Skleralloch an bis 5 Mm. rückwärts, wo er abge- schnitten war, normal. Ich machte viele Längs- und Quer- schnitte, fand aber Alles, wie im gesunden Zustande. Die Nervenfaserbündel waren von einem sehr dichten, meist noch mit Blutkörperchen reichlich gefüllten Gefässnetz umstrickt. Das von der inneren Sehnervenscheide ausgehende bindegewebige Zwischengewebe der Nervenbündel war in der Nähe des Bulbus 8 reichlich und in breiten Bündern angeordnet; weiter vom Bulbus ab spärlich und in .schmalen Streifen vorhanden, welche fast ganz von den durchziehenden Gelassen ausgefüllt waren, genau wie es im normalen Sehnerven der Fall ist. Die Netzhaut, welche von ihrem erhaltenen Ansätze an der Ora serrata nach vorn geschlagen war und das Corpus ciliare und die Hinterfläclie der Linsenkapsel deckte, liess sich auf diesem Wege noch deutlich als solche erkennen. Kein einziger Schnitt durch dieselbe bot indessen normale Verhält- nisse. Die hier vorkommenden Veränderungen sind in Fig. 2 wiedergegeben. Die Limitans interna (li) war normal oder nur wenig verdickt. Die Nervenfaserschicht (/') zeigte an manchen Stellen noch spärliche Nervenfasern, an den meisten aber waren diese nicht mehr nachzuweisen. Ihre Stelle wurde eingenommen durch gehäufte kleine Zellen oder Körner, welche im Innern punktirt und zum Theil auch mit deutlichem Kern versehen waren. In der Ganglienschicht (gl) lagen vereinzelt grössere rundliche Zellen mit grossen Kernen, die für erhaltene Ganglien zu nehmen sind. Zwischen sie drängten sich wieder die kleinen, runden, getüpfelten Zellen. An die Limitans interna setzten sich dicht beisammenliegende, senk- recht auf ihr stehende zarte Fasern, von denen einzelne sich gewunden zwischen die kleinen Zellen eindrängten. Diese Fasern sind als die erhaltenen Radiärfasern der Netzhaut an- zusehen (Fig. 2. f). Die graue oder granulirte Schicht (gr) war beträchtlich verschmälert und ganz gleichinässig fein ge- tüpfelt, In dieselbe gingen spärlich die runden Elemente der Körnerschichten über, welche an manchen Stellen («) die graue Schicht selbst durchbrachen und in die Ganglien- und Faser- schicht vordrangen. Die beiden Körnerschichten (ik und alz) waren stark verbreitert und zwar auf Kosten der Zwischenkör- nerschicht (ek)9 welche getüpfelt aussah und auf einen schmalen, aber überall deutlich erkennbaren Streifen zusammengedrängt war. In den Körnerschichten lagen rundliche, getüpfelte Elemente, die sich von den normalen Körnern in Nichts unterschieden, 9 nicht ganz dicht beisammen, der Art nämlich, dass ein kleiner, von feinkörniger Masse gefüllter Zwischenraum die einzelnen Körner trennte. Sehr spärlich waren an den meisten Stellen die Radiärfasern in den Körnerschichten vorhanden; in der innern fehlten sie meist gänzlich und in der äussern waren auch nur Andeutungen derselben gegeben. Die äussere Be- grenzungshaut (le) war erhalten, desgleichen die Stäbchen- und Zapfenschicht (st), deren Elemente aber mehr oder minder ver- stümmelt erschienen. An andern Stellen (Fig. 3. bb±) zeigte sich die ganze Netzhaut körnig entartet. Nur nach innen war sie durch eine feine faserige Haut (Fig. 3. d) — die Limitans interna — abgegrenzt. Ihre ganze Dicke aber wurde von Körnern eingenommen, welche wie in den Körnerschichten neben einander lagen. Die Limitans externa fehlte dabei streckenweise und zeigte sich an andern Stellen (Fig. 3. le) normal erhalten. In der Nähe dieser durchaus körnig entarteten Netzhaut sah man auf der gut erhaltenen Limitans externa eine dünne, der Stäbchenschicht entsprechende Lage (Fig. 3. st), welche ganz aus kleineren und grösseren Körnchen bestand. ' Dieser Befund wies also ein Anwachsen der Körnerschich- ten auf Kosten der anderen Netzhautlagen nach. Am meisten davon bedrängt wurde die zwischenliegende Faserschicht (Zwi- schenkörnerschicht). An andern Stellen war die Anschwellung mehr hügel- artig (Fig. 3. «aj; die schon vergrösserten Körnerschichten schwollen plötzlich auf das Doppelte bis Fünffache ihrer Dicke an und bildeten auf diese Art kleine Vorsprünge mit etwa doppelt so breiter Grundfläche als Höhe. Auf der Grundfläche mancher dieser kleineren Anschwellungen waren die einzelnen Netzhautschichten, wenn auch verändert, wiederzuerkennen (Fig. 3) und selbst von der äussern Körnerschicht stach die Anschwellung durch einen dunkleren Streifen ab, doch so, 10 däss ein unmittelbarer Ucbergang gleichartiger Elemente von der äussern Körnerschicht in die Geschwulst überall beob- achtet wurde. An anderen Knoten sah man die Zwischenkör- nerschicht nur noch an den Rändern angedeutet und an der Basis Hessen sich allein die graue und Nervenfaserschicht als zwei ziemlich dünne Streifen nachweisen. In der Mitte des Hügels aber verschwand auch die reihenweise Anordnung der Körner mehr und mehr, indem diese ungeordnet neben und übereinander lagen. Diese Lagerung war denn auch die einzige in den grösseren Geschwülsten; welche selbst als nichts anderes angesehen werden konnten, denn als Vergrösserungen ihrer klei- neren, eben beschriebenen Nachbarn. An dünneren Schnitten (Fig. 3. at) waren die runden Zellen aus der Grundsubstanz herausgefallen und diese zeigte sich dann im erhärteten Prä- parat als ein feinkörniges, durch die ausgefallenen Zellen fach- artig angeordnetes Maschenwerk. Wo dagegen die Zellen alle anwesend waren, da trat die Grundsubstanz an Deutlichkeit hinter den runden Elementen zurück. Das Verfolgen der einzelnen Formen der Anschwellungen gewährte einen sichern Einblick in das Wachsthum der ganzen Entartung: die ursprünglich diffuse Hyperplasie der Körner (Fig. 4) kommt an einzelnen Stellen zu übermässiger Entwicklung, wodurch die kleineren und grösseren Geschwülste entstehen (Fig. 3. aa±)} welche entweder nur noch an ihrer Grundfläche oder nirgends mehr andere Netzhautelemente erhalten zeigen. Von der leicht ablösbaren Ader haut wurden Querschnitte gemacht und dabei fiel eine ausgeprägte Atrophie ihres Ge- webes auf. Nur die einschichtige Pigmentepithellage (Fig. 5. a a) war vollständig erhalten und 8 bis 10 p*) dick. Der Quer- schnitt der übrigen Schichten an Präparaten aus der Gegend des Aequators (Fig. 5. bb) mass 14 fi9 so dass die Epithel- schicht ein Dritttheil der Dicke der Aderhaut ausmachte. Das Stronia enthielt weder gefärbte noch ungefärbte sternförmige Zellen, :) (jl — Micra oder Micromillimeter == 0,001 Mm. 11 sondern war eine gleichartig streitige Haut, welche nur hier und da von Gelassen (r) durchzogen wurde, die man selbst mehr an ihrem Inhalt; den wohlerhaltenen Blutkörperchen, als an ihren Wänden erkannte. Ausserdem wurde die parallel streitige Zeichnung noch durchsetzt von feinen Tüpfeln, die in Form von Reihen und Fleckchen nebeneinander lagen. Ich vermuthe, dass dieses nur die Querschnitte von in anderen Richtungen laufenden Fasern waren. An andern Stellen zeigten die Querschnitte höchst merk- würdige Verhältnisse der Adcrhaut, nämlich in ganz umschrie- benen Nestern (Fig. 6. ß) hatten sich zwischen dem emporge- hobenen Epithel und der rein bindegewebig entarteten und verkrümmten Aderhaut (ch) kleine, runde, getüpfelte Zellen auf- gehäuft, die weder das Epithel noch den Rest der Aderhaut irgendwie veränderten. Gewöhnlich fand ich, dass auch an der Aussenseitc des Pigmentepithels einige dieser kleinen Zellen auf einander lagen (Fig. 6. b). Ich breitete darauf grössere Stücke der Aderhaut der Fläche nach auf dem Objectträger aus, so dass die Pigmentschicht nach oben sah (Fig. 7). Da fand ich nun an einigen Stellen ein fleckenweises Fehlen der Pigmentschicht, was auch Schweigger*) beobachtet und gezeich- net hat. Er erklärt dieses in der Weise, dass daselbst die höckerige Geschwulst auf die Choroides gedrückt und dadurch das Epithel zum Schwunde gebracht habe. Für eine blosse Druckatrophie kann ich dieses nun nicht halten, denn einerseits befanden sich die Flecken an Stellen, wo der Tumor durch eine Flüssigkeitsschicht noch weit von der Aderhaut getrennt war, anderseits waren sämmtliche weisse Flecken von Gliomzellen- haufen eingenommen (Fig. 7. a, b, c). Einige derselben (Fig.7.a) waren sehr klein, andere beträchtlich grösser (?>, <?). Bei man- chen sah man deutlich auch von der Fläche aus, dass die Zel- lenansamnilungen sich unter der halbdurchsichtigen Epithel- decke weiter ausbreiteten (Fig. 7. d), was ich durch eine Flächenzeichnung viel weniger überzeugend zu veranschaulichen '•) Archiv für Ophthal. Bd. VI. 2. p. 324—333, 12 vermag, als es sich mir durch zu Hilfeuahnie der Mikroskop- schraube darstellte. An andern Stellen lagen auf der Innenfläche der Aderhaut mächtige Schichten von Gliomzellen, welche die Piginentzellen in unregelmässige Reihen zusammengedrängt und fortgeschoben hatten. Das Bild war — so weit hergeholt der Vergleich auch dem Leser erscheinen mag — einer Gletschermasse mit Moränen nicht unähnlich. Das Aderhautgewebe verhielt sich bei diesem Vorgange verschieden. An den meisten Stellen, wo Wucherungsherde der kleinen runden Zellen lagen, zeigten sich die Blutgefässe in einer Weise ausgedehnt und mit Blutkörperchen vollgepfropft, wie ich es nur in der Nähe der pyämischen Infarkte und Acler- hautsarkome gesehen habe. Das Stroma war dabei nur höchst spärlich und von rein streifliger Beschaffenheit mit dünn einge- streuten, runden, kleinen Elementen. An andern Stellen waren die Blutgefässe völlig verschwun- den und von der Aderhaut nur ein schmaler, bindegewebig aus- sehender Streifen übrig geblieben, wie in Fig. 6. eh darge- stellt ist. Das Uebergreifen des Glioms auf die Aderhaut geschah in der Weise, dass von einem aufgelagerten Herde aus sich die Zellen in's Gewebe eindrängten und dann nach den Seiten zu ausbreiteten. Dabei wurde, nicht so scharf abgegrenzt wie in der Sklera, das befallene Choroidealgewebe eingeschmolzen und es drängten sich dünnere und dickere Zellenreihen, die auch hier wie Maiskolben aussahen, zwischen das faserige Choroideal- gewebe und die dicken Gefässe ein. Diese gingen davor als- bald zu Grunde, desgleichen die trennenden Faserbüschel, so dass die Choroides wie ein ungieichmässig dickes Band von reinem Gliomgewebe aussah, ganz ähnlich der in gleicher Weise entarteten Netzhaut. Die Glashaut der Choroides war an vielen Stellen, namentlich auf Querschnitten, nicht zu finden, dagegen stellte sie sich auf zerzupften Präparaten als ein wasserhelles Häutchen vollkommen rein dar. Die so entartete Aderhaut wucherte jetzt auch in die Dicke 13 und bildete flache Erhebungen; die zwar nicht an diesem Auge, sondern an den meisten anderen von mir untersuchten zu mäch- tigen Gliomablagerungen zwischen Aderhaut und Sklera führten. Man kann sich diesen Vorgang aber auch so vorstellen, dass das Fremdgebilde die Aderhaut durchbricht und dann zwischen Sklera und der Aderhaut, welche sie abhebt, fortwuchert. Auf diese Weise wird selbst der Ciliarkörper mit der Iris von der Sklera losgelöst, auf welchem Wege dann das Fremdgebilcle in die vordere Kammer gelangt. Die Iris dieses Auges befand sich im Zustand einfacher, aber sehr hochgradiger Atrophie (Fig. S). Gefässe waren kaum noch angedeutet. Die Pigmentschicht (u) war normal erhalten und im Querschnitt ungefähr ebenso dick, wie das Irisstroma (ir) selbst. Dieses zeigte in seiner vordersten Lage (e) dicht bei- sammenstehende Zellen mit meist grossem Kern (Epithel?), in der Mitte bis zum Pigment dagegen eine gleichlaufende Fase- rung mit ziemlich spärlich eingestreuten lymphoiden Zellen. In gleicher Weise war der Ciliarkörper atrophisch (Fig. 9). DerCiliarmüskel (mc) war noch zu erkennen und zwar sah man im Querschnitt aussen und hinten noch die radiäre (r), vorn und innen die circuläre (c) Anordnung der Elemente. Das Vorwalten des Bindegewebes über die muskulösen Faserzellen war deut- lich ausgesprochen. Die Ciliarfortsätze (pr) waren sehr stark verdünnt, jedoch betraf dieses nur das vom Pigment ein- geschlossene Stroma, welches wie eine schmale Linie er- schien. Die äussere Ueberzugsschicht (ue) fehlte nicht und war nur unbedeutend verdünnt. Darüber zog sich in sehr hervor- tretend gesonderten Fibrillen die Zonula Zinnii (zz) hin und mit derselben waren die Ciliarfortsätze und auch ein Theil des Muskels stark nach vorn gezogen worden, was eine einfache Folge der Vorwärtsdrängung des Kristallkörpers war. In der Zonula Zinnii lag eine Anzahl kleiner kernartiger Gebilde, welche im Innern gleichartig getüpfelt aussahen. Der Kristall- körper, die Hornhaut und Sklera zeigten keine Verände- rungen. 14 Im andern Auge dieses Kindes war dieselbe Affektion vorlianden; wiewohl weniger fortgeschritten. Der Augapfel war in beständiger Bewegung; namentlich aufwärts. Er folgte in- dessen dem vorgehaltenen Lichte ganz gut nach allen Seiten. Die Spannungsvermehrung war zweifelhaft. Die vordere Kam- mer etwas seichter durch Vortreibung der normal aussehenden IriS; wie sie es bei Säuglingen in den ersten Lebensmonaten immer ist. Pupille beweglich; aber träge, durch Atropin voll- kommen erweiterbar. Schon mit blossem Auge sah man die unteren zwei Dritt- theile des Augen-Grundes weissgelb schillernd und nach vorn gedrängt. Diese erhabene Masse war von vielen rothen Streifen durchzogen und nach oben scharf abgeschnitten. Die klaren brechenden Medien gestatteten bei schiefer Beleuchtung und noch besser mit Hilfe des Augenspiegels einen deutlichen Einblick in das Innere des Auges und Hessen die Einzelnheiten des Augengrundes vollkommen erkennen. Ich habe davon eine Zeichnung bei Anschauung im aufrechten Bilde entworfen (Taf. I. Fig. A). Der obere Theil des Augengrundes war normal in seiner ganzen Ausdehnung; ebenso seine Färbung und die Ge- fässverzweigung der Netzhaut. Die Gefässe erschienen abge- schnitten von der oberen kreisförmigen Begrenzung einer gelb- lichen Anschwellung. Diese ragte sehr merklich über den ge- sunden Augengrund hervor, so dass sie sich allmälig vom Rande her nach der Mitte zu erhob. Ihre Oberfläche war glatt, nur ganz leicht uneben, schwach glänzend und von Farbe deutlich dunkelgelb. Auf derselben erkannte man zweifellos die typische Verzweigung der Netzhautgefässe, jedoch war es nicht möglich; die Pupille in dem Augengrunde zu entdecken. An einer Stelle liefen die Gefässe zusammen, doch war dieses weniger ein Punkt als eine kurze Bogenlinie, von welcher aus dann die regelmässige Weitertheilung der Gefässe erfolgte. Wiewohl einige von diesen heller roth, andere dunkler erschienen; so war es von manchen doch zweifelhaft; ob sie Arterien oder Venen vorstellten. Nach .beiden Seiten ging diese erhabene gelbe Fläche in den normal rothen Augengrund über; nach 15 unten zu reichte sie über die Grenzen des ophthalmoskopischen Sehfeldes hinaus. Auf dieser dunkler gelben Fläche erhob sich nach innen und oben halbkugelig ein eiförmiger, hellweissgelb ge- färbter Knoten. Seine Oberfläche war matt, körnig, in der Mitte ganz frei von Gefässen, nur über den Rand schlugen sieh einige kurze, dunkel gefärbte Gefässe auf die Oberfläche. Die Netzhautgefässe verschwanden an seinem Rande. Wie ist nun dieses ophthalmoskopische Bild zu deuten? Den Schlüssel dazu gibt uns der anatomische Befund des andern Auges. Die Netzhaut ist in den untern zwei Dritttheilen gliomatös entartet, aber in verschiedenem Grade und zwar so, dass in der dunkler gelben Fläche nur die äusseren Schichten betheiligt sind an dem Prozesse, den man in Analogie mit dem andern Auge als Hyperplasie der Körnerschichten, namentlich der äussern, aufzufassen hat. Die Limitans interna, Faserschicht und graue Schicht sind noch so normal, dass in denselben der Blutlauf in den erhaltenen Gefässen fortbesteht. Dabei ist möglicherweise die Netzhaut bereits von der Choroides in dieser ganzen Strecke abgehoben, denn die Ober- fläche derselben liegt vor der noch normalen Netzhautebene, was allerdings auch in der Verdickung der äussern Schichten seinen Grund haben kann. Die Gegend der Papille liegt an dem centralen Gefässbogen. Das Zustandekommen der Zeich- nung desselben ist so zu erklären, dass sich die Netzhaut bei ihrer Erhebung von zwei Seiten her mit der Limitans interna aneinander legte, wodurch natürlich auch die Gefässe mit ge- hoben wurden, so dass die erste centrale Theilung an der Lä~ mina cribrosa dem Blicke verdeckt ist, aber die folgenden Theilungen jetzt über der Pupille aneinander rückten und dann regelmässig speichenartig nach der Peripherie sich fortsetzten. Der weisse erhabene Knoten aber ist ein regelmässiger Gliomknoten, in welchem sämmtliche Schichten der Netzhaut und die Gefässe untergegangen sind. Die körnige Oberfläche lässt sogar vermuthen, dass eine Ulceration hier bevorsteht, doch muss ich daran erinnern, dass diese bei dun Gliomknoten 16 im andern Auge nicht auf der innern, sondern äussern Ober- fläche der Netzhaut Statt hatte. Indessen genügt eine Beob- achtung bei Weitem nicht, um daraus eine Regel abzuleiten Weitere Verwerthung der Befunde beider Augen der kleineu Patientin folgt im allgemeinen Abschnitt dieser Arbeit. Das Kind war frei von allgemeinen cerebralen Störungen; sah gesund aus, hatte guten Appetit. Die Enukleation des erstbeschriebenen Auges heilte ohne Eiterung und Entzündung und das Kind wurde sechs Tage darauf entlassen. Ich sah es im Anfang Juli 1867, also zwei Jahre später wieder. Es sah gesund aus, hatte sich naturgemäss entwickelt, konnte laufen und sprechen, wie es seinem Alter und seiner Blindheit entsprach. Ein locales Recidiv in der rechten Orbita war nicht eingetreten. Die Lider, Bindehaut und der übrig gebliebene Orbitalinhalt waren ganz normal. Im an- dern Auge aber war die Krankheit wesentlich fortgeschritten. Der ganze Augapfel war jetzt offenbar von der Fremdbildung ausgefüllt; denn in der vorderen Kammer bemerkte man Nichts mehr als eine schmutzig gelbe Masse mit einem Stich in's Böthliche. Die Hornhaut selbst war abgeflacht, getrübt, von Blutgefässen durchzogen. Die Conjunctiva und Episklera zeig- ten sich massig injicirt, vorherrschend von venösen Ge- fässen, der Bulbus hart (T2 JBoivman) und schmerzhaft bei Be- rührung. Der Augapfel war jedoch noch nicht vergrössert und weder vorgetrieben noch in seinen Bewegungen gehemmt. Am 12. December 1867 ward das Kind wieder in meine Klinik gebracht und zwar in einem äusserst bedauerlichen Zu- stande. Es war abgemagert, sah Mass aus, hatte wenig Appetit, massig heisse Haut, einen Puls von 110 bis 120 Schlägen in der Minute. Vor zehn Wochen hatte das Auge angefangen, sich zu ver- grössern, die Lider schwollen an, der Augapfel brach durch, eine röthlich schwammige Masse wuchs hervor, trieb die Lider auseinander, verschwärte und sonderte einen schmutzig röth- 17 liehen Saft ab. Vor 6 — 7 Wochen bildeten sich ziemlich zu gleicher Zeit an verschiedenen Stellen des Schä- dels Knoten, welche sich beständig vergrösserten. ' Stat. praes. (Siehe Fig. 10). Ans der linken Augen- höhle wächst eine cylinderförmige, von nnregelmässiger Vorder- fläche begrenzte Geschwulst hervor, deren Querdurchmesser G5 Mm, Höhendurchmesser 75 Mm und Tiefendurchmesser 55 Mm betragen. Den untersten Theil derselben umspannen die Augenlider als ein 5 bis 15 Mm breiter Ring. Die Geschwulst ist röthlich, weich und schwammig; ihre Oberfläche mit grau- schwarzen Krusten bedeckt, welche von einem gelblichen, schmie- rigen Saft durchtränkt sind. Dieser läuft in reichlicher Menge von der Geschwulst herunter. Auch Blutungen waren häufig. Am Schädel bemerkt man noch sechs subcutane, weiche, fast schwappende, ziemlich scharf begrenzte und von einander ge- sonderte Anschwellungen. An den Schädelknochen fühlt man nirgends Eindrücke oder scharfe Leisten. Die Haut über den Anschwellungen ist gespannt, glänzend, blass und von vielen dicken geschlängelten, blaurothen Gefässen durchzogen. In der linken Schläfe ist eine Anschwellung von 45 Mm. Länge und 30 Mm. Breite, scheinbar ohne Zusammenhang mit der oben beschriebenen aus der Augenhöhle hervorwachsenden Geschwulst; eine andere von Wallnussgrösse sitzt am Winkel des Unterkiefers, eine hühnereigrosse nimmt die linke Stirn- hälfte ein, eine gleichgrosse sitzt in der rechten Schläfe, hat nach oben eine Einschnürung und setzt sich in der Grösse eines Gänseeies bis zur Mittellinie des Schädeldaches fort; ihr gegenüber, auf der Mitte des linken Scheitelbeines, befindet sich isolirt die letzte Anschwellung so gross wie eine Wallnuss. Sämmtliche Geschwülste vergrösserten sich auffallend rasch. Eine Punktion der in der rechten Schläfe sitzenden Anschwel- lung mittels eines Explorativtroicarts entleerte eine kleine Por- tion einer blutigen Masse, in welcher gelbliche, zarte Theilchen schwammen. Diese wurden sofort unter das Mikroskop ge- bracht und zeigten sich als farblose, halbdurchsichtige, runde, feinkörnige Elemente von der Grösse der farblosen Blutkörper- Knapp, intraoculare Geschwülste. 2 18 chen. Sie wurden durch einen amorphen Kitt fest zusammen- gehalten, so dass nur einzelne in der Flüssigkeit schwammen. Es war das genaue Bild des Gliomgewebes, wie wir es. bei den Netzhautgeschwülsten des andern Auges desselben Kindes be- schrieben haben. Das Kind wurde gut gemährt; die übel riechende, viel Saft abscheidende Geschwulst fleissig gereinigt und mit Charpie be- deckt, welche abwechselnd mit Mixturen von Chlorkalk und hy- permangansaurem Kali getränkt war. Dadurch gelang es, den Gestank der ulcerirenden Orbitalgeschwulst zu bewältigen. Chlorkalkwasser (30 Orammes Ccücaria hypocMorosa auf 180 Grammes Wasser, zum Anfeuchten der Charpie) war dazu am wirksamsten, machte aber, länger fortgesetzt, die Haut wund, weshalb wechselsweise Kali liypermanganicum in Auflösung von gleicher Concentration gebraucht wurde. Das Kind magerte sichtlich ab, wurde ganz anaemisch, die Geschwülste wuchsen auffallend rasch, ohne dass Erbrechen, Zuckungen, Lähmungen oder auch nur Aeusserungen von Schmerz und Eingenommenheit des Kopfes eine Betheiligung des Ge- hirns an dem krankhaften Prozesse zeigten. Nachdem die ver- schiedenen Geschwülste gut den doppelten und dreifachen Um- fang, wrie er bei der Aufnahme festgestellt ward, angenommen hatten, starb das Kind an Erschöpfung der Kräfte am 27. De- c einher 1867. Die Section wurde in meinem Beisein von Herrn Prof. J. Arnold in Heidelberg gemacht und das ganze Präparat in die Sammlung des pathalogisch- anatomischen Instituts aufge- nommen. Prof. J. Arnold hat die Freundlichkeit gehabt, die ge- nauere Untersuchung und Beschreibung der Veränderungen in der Leiche (ausser dem orbitalen Tumor) zu übernehmen. Ich kann die mir gütigst überlassene Beschreibung mit um so grös- serer Freude dieser Arbeit einverleiben, als ich bei der Unter- suchung assistirte und sämmtliche Vorkommnisse dieses höchst merkwürdigen Befundes mit beobachtete. 19 Sectionsbofund. Geringer Rigor. Die kindliche Leiche stark abgemagert. Die Hautdecken weiss, Unterhautfettgewebe atrophisch. Die Muskulatur gut entwickelt, aber blass. Der Schädeltheil des Kopfes ist bedeutend grösser und zwar ist die Vergrösserung eine ungleichmässige, durch grössere und kleinere Höcker erzeugte. Die Haut des Kopfes ist stark verdickt, ihr Unterhautzellgewebe serös infiltrirt. Nach Ab- lösung der Kopfhaut zeigt es sich, dass die Grössenzunahme des Schädels durch mehrere grosse Tumoren, welche mit der Haut in keinem Zusammenhange stehen und von denen nur einer an derselben adhärirt, bedingt ist {Fig. 11). Die Ge- schwülste bieten folgende Verhältnisse bezüglich ihres Sitzes, ihrer Ausdehnung und ihrer Beziehung zu den Nachbartheilen dar. Auf dem linken Stirnbein sitzt ein Tumor (Fig. 11 und 12. a\ der etwas nach rechts über die Mittellinie reicht, dessen Durchmesser an der Basis 7 Cent, dessen grösste Dicke 2 Cent, beträgt. Seine Gestalt ist die einer Halbkugel; seine Ober- fläche wird von Periost überzogen, das an dieser Stelle dicker und infiltrirt sich zeigt. Die Consistenz ist eine geringe, und es entleert sich beim Einschneiden eine rahmige mit Blut ge- mischte Flüssigkeit, während eine sehr weiche, markige, stellen- weise sehr gefässreiche, maschig angeordnete Gewebsmasse zu- rückbleibt. Nach innen setzt sich die Geschwulstmasse gegen den Knochen fort, ja an einer, ungefähr groschengrossen Stelle ist der Knochen in der Geschwulstmasse untergegangen und wird diese nur noch durch die Dura mater von der Schädel- höhle getrennt {Fig. 12. b). Ein zweiter noch grösserer mehr kugeliger Tumor, der an seiner Basis einen Durchmesser von TV? Cent, besitzt, dessen grösste Dicke 31/2 Cent, beträgt, nimmt die linke Schläfengegend ein (Fig. 11 und 12. c) und reicht nach hinten bis zu der vorderen Wand des äusseren Gehörganges, nach vorn bis zum linken äusseren Augenwinkel, nach oben bis 3 Cent, unter und vor dem linken Scheitelhöcker, nach 2* 20 unten bis zum Alveolarfortsatz des Oberkiefers. Nach innen springt er stark in die vordere Hälfte der mittleren und in das hintere Dritttheil der vorderen Schädelgrube vor (Fig. 12. d). Die an diesen Stellen gelegenen Knochenstücke scheinen voll- kommen in der Geschwulstsbildung untergegangen zu sein. Die Trennung der Neubildung von der Schädelhöhle wird durch die Dura mater bewerkstelligt, die jedoch an einer ungefähr groschengrossen Stelle^ welche dem Keilbeinkörper zunächst ge- legen ist (Fig. 12. e), gleichfalls markig infiltrirt erscheint, so dass die Perforation hier in der nächsten Zeit zu erwarten ge- wesen wäre. In der rechten Schläfengegend findet sich ein Tu- mor (Fig. 11. f\ der im Wesentlichen dieselben Verhältnisse zeigt, wie der eben beschriebene; nur reicht er etwas weiter nach hinten und oben, ist höher; prominirt aber in derselben Weise in die mittlere und vordere Schädelgrube (Fig. 12. it)7 Die Dura mater, die seine innere Fläche überzieht, ist intact. An ihn schliesst sich nach oben so unmittelbar, dass die Schei- dung nur durch eine seichte Furche angedeutet ist, eine weitere Geschwulst an (Fig. 11 und 12. g), die nach hinten beinahe bis an den rechten Scheitelhöcker reicht und bis zur Mittellinie des Schädeldaches sich erstreckt. Ihr Durchmesser beträgt an der Basis 9 Cent., ihre grösste Dicke 4 Cent. Nach innen springt sie gleichfalls in die Schädelhöhle vor (Fig. 12. h), und wird von der Dura mater, die an dieser Stelle sehr stark in die letztere hineingedrängt und höckerig erscheint, überkleidet. Die Stelle des rechten Scheitelhöckers ist gleichfalls durch eine Ge- schwulst eingenommen, die 7 Cent, im Durchmesser hat, nach hinten bis zu der Lambdanaht sich fortsetzt und nach vorne von dem hinteren Hand des zuletzt beschriebenen Tumors nur durch einen schmalen Saum getrennt wird. Eine kleine, nur 3 Cent, an der Basis messende Neubildung findet sich an der Stelle des linken Scheitelhöckers, die gleich- falls nach innen vorspringt. Ausserdem sind noch 3 kleinere Tumoren vorhanden, von denen die eine nur wenig nach aussen und innen prominirt, während die beiden anderen vorwie- gend in der diploetischen Substanz sitzen und nach 21 aussen, wie nach innen noch von Knochensubstanz überzogen werden. Die Dura matcr ist' an denjenigen Partieen, wo Tumoren sitzen, lebhaft injicirt, sonst nicht1 we- sentlich verändert. Im Sinus longitudinalis ist eine derbe, der Wandung fest anliegende Gerinnung vorhanden; auch die in den sinus ein- mündenden Vcncnstämmchcn sind durch ältere Thromben ver- stopft. Auf der rechten Seite setzt sich die Gerinnung von dem Sinus longitudinalis in den Sinus transversus fort und ist dieser in seinem ganzen Verlauf durch eine Gerinnung verlegt. — Die Schädelhöhlc erscheint enger durch die in der vorderen und mittleren Schädclgrubc, sowie an dem Schädeldach in die- selbe vorspringenden Geschwülste. Die Pia mater ist nur stellenweise etwas stärker injicirt, sonst normal, das Gehirn zeigt im Ganzen normale Grösse und erscheint nur an den Stellen, wo die Dura mater in die Schä- delhöhle hereingedrängt ist, etwas abgeplattet. Die Seitenven- trikel enthalten mehr klares Serum. Die Substanz des Gross- hirns oedematöes und anämisch; nur an zwei dem Sinus longi- tudinalis nahe gelegenen Partien der Scheitellappen linden sich zwei grössere Herde mit punktförmigen Haemorrhagien — Kleinhirn, Pons, Medula oblongata, Corpora quadrigemina zeigen normales Verhalten; die Sehnerven erscheinen platter und dünner als gewöhnlich. Vor der linken Augenhöhle liegt ein apfelgrosser, an der Oberfläche theilweise exeoriirter, theilweise mit trockenen Borken belegter, markiger Tumor (Fig. 11. h) der durch einen dicken, die stark erweiterte Lidspalte vollkommen ausfüllenden Stiel mit dem Inhalt der Augenhöhle continuirlich zusammenhängt. 