title: Beiträge zur Geburtshülfe und Gynäkologie. Herrn Alfred Hegar zum fünfundzwanzigjährigen Gedenktage seiner Ernennung zum ordentlichen Professor gewidmet, von seinen Schülern
creator: Hegar A. (Alfred), 1830-1914 | Royal College of Physicians of Edinburgh
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Odebrecht, Ueber Neurosen im Gefolge von gynäkologischen Erkrankungen . 85 7. C. von Kahlden, Ueber das Verhalten der Uterusschleimhaut während und nach der Menstruation. Hierzu Tafel IV 105 8. G. Sehmalfuss, Zur Casuistik der Amputatio uteri supravaginalis bei Myomen . 139 9. W. Wiedow, Die definitiven Resultate der Castration bei Uterusfibrom .... 159 10. G. Bulius, Die kleincystische Degeneration des Eierstocks. Hierzu Tafel 111 . . 187 11. E. Sonntag, Plastische Operationen zur Wiederherstellung des gerissenen Dammes und zur Heilung der Vorfälle. Mit 18 Holzschnitten im Text 221 Digitized by the Internet Archive in 2015 https://archive.org/details/b21692920 Hochverehrter Herr Jubilar! _iVls Sie vor nunmehr 25 Jahren den Lehrstuhl für Geburtshülfe und Gynäkologie an der Freiburger Hochschule bestiegen, da ging unsere Disciplin noch in den Kinderschuhen. Gynäkologische Kliniken im modernen Sinne gab es nicht. Die Ent- bindungsanstalten waren meist alt, eng, unzweckmässig gebaut, vom Kindbett- fieber heimgesucht. Die Frauenkrankheiten wurden, soweit sie sich als funktionelle Störungen darstellten, vom inneren Kliniker, soweit sie operative Hülfe erforderten, vom Chirurgen behandelt. Der Geburtshelfer bekam fast nur die an das Wochen- bett sich anschliessenden Störungen und Läsionen zu sehen, und mit diesen wusste er nicht viel anzufangen. Welch gewaltige Veränderung hat sich nun aber in den letzten 25 Jahren auf diesem Gebiete vollzogen! Kaum ein anderes Fach hat in derselben Spanne Zeit so weitgehende Fortschritte und so tief- gründige Umwälzung erfahren. Im Gegensatz zu anderen Fächern hat unsere Disciplin durch Zusammenfassen früher getrennter Gebiete, durch innige Ver- schmelzung von Geburtshülfe und Gynäkologie eine breitere Grundlage und weitere Ausdehnung erhalten. Es war mir vergönnt, als unmittelbarer Augenzeuge zu verfolgen, welch gewaltigen Antheil Sie selbst als Vorkämpfer an dieser Neugestaltung unseres Faches genommen haben. 1 9 Widmung. Ich war noch Zeuge jener Zeit, wo die geburtshilfliche Klinik Freiburgs in einem Flügel des dritten Stockwerkes der heutigen medicinischen Klinik untergebracht war. Die Zahl der Geburten mag sich etwa auf 100 im Jahre belaufen haben. Das gynäkologische Material beschränkte sich auf einige Hysterische, sowie auf Fälle von Dysmenorrhöe und Blutungen. Der Unter- richt musste naturgemäss ein vorwiegend theoretischer sein. Sie lasen, und wie ich glaube, dictirten in der ersten Zeit ein Colleg über „Theorie der Geburtshülfe“, sowie über ausgewählte Kapitel der Frauenkrankheiten, welches in gedrängtester Form und knappster Kürze den Gesammtinhalt unseres Faches umfasste. Es ist sehr zu bedauern, dass diese Musterleistungen an fleissiger und concentrirter Durcharbeitung niemals im Druck erschienen. Wie bald sollte sich aber dies Alles ändern! Als einer der Ersten haben Sie in Ihrer Klinik schon Ende der sechziger Jahre die Grundzüge der Antisepsis eingeführt und damit Verständniss und Einführung derselben in weiteren Kreisen angebahnt. Die Knappheit des Unter- richtsmaterials war für Sie kein Hemmniss. Als Autodidakt waren Sie frei von dem Banne und der Routine einer bestimmten Schule. Unbefangener und frischer als Andere traten Sie neuen Erscheinungen und Thatsachen gegenüber, und fast allen Gebieten unseres Faches wussten Sie neue und originelle Gesichts- punkte abzugewinnen. Die eingehende, erschöpfende Verwerthung des kleinen Unterrichtsmateriales eröffnete Ihren Schülern ein tieferes und umfassenderes Verständniss, als die cursorischen Massenvorstellungen an grossen Kliniken. Ihre Schüler wussten das auch gar bald zu würdigen, namentlich wenn sie in die Lage kamen, Vergleiche anzustellen. Als ich vor 20 Jahren mit einem derselben in einem grossen Krankenhause zusammentraf, war sein erster Ausruf: „0. was wüsste He gar aus diesem Materiale zu machen!“ Gründlicher als in Freiburg lernte der Studirende nirgendwo die Methoden der Untersuchung, das Hereindenken in räumliche Verhältnisse, den Mechanismus der Geburt. Durch Vorstellung der Kranken in Narkose verfeinerten Sie die Diagnostik und ermöglichten eine ausgiebigere Ausnützung zu Unterrichtszwecken. Schon im Jahre 1868 konnten Sie in die neu hergestellte gynäkologische Klinik übersiedeln, die Sie seitdem zur Musteranstalt entwickelten. Rasch Widmung. 3 wuchs die Zahl der Hülfesuchenden. Als einstiger Mitarbeiter Simon’s wandten Sie Ihre Aufmerksamkeit zunächst den plastischen Operationen zu. Bald waren alle alten, früher für unheilbar erklärten Urinfisteln aus den entlegensten Schwarzwaldthälern, sowie aus Ihrem Heimatlande „aufgearbeitet“. Von allen Seiten strömten, durch Ihre schönen Erfolge ermuthigt, die Frauen mit Vorfällen und veralteten Dammrissen nach Freiburg. Die plastischen Opera- tionen wurden für Sie und Ihre Schüler die solide Grundlage für die operative Gynäkologie. Neue Anregung brachte die Sims’sche Gebärmutterchirurgie. Mit kritischer Schärfe trennten Sie die Spreu von dem Weizen, verbesserten die Freilegungs- und Operationsniethoden des Amerikaners und sichteten die Indicationen seiner Sterilitätskuren. Mächtiger und tiefer indess wirkte auf Sie der Impuls, welcher von den Erfolgen der Abdominalchirurgie in England ausging. Bald erregten Ihre Resultate der Ovariotomie das grösste Aufsehen. Als der Erste haben Sie ferner die Myomotomie in Deutschland zu Ehren gebracht und ihre Methode vervollkommnet. Durch die Erfindung der Castration endlich haben Sie der Gynäkologie ganz neue Gebiete und Ausblicke erschlossen. Immer grösser ist von Jahr zu Jahr der Kreis der Aerzte und Kranken geworden, welche nach Freiburg kamen, um Belehrung oder Heilung zu suchen. Aus der bescheidenen Anstalt einer kleinen Universitätsstadt ist eine ton- angebende Klinik geworden, welcher in und ausserhalb Deutschlands und über Europa hinaus eine führende Rolle unbestritten zuerkannt wird. Sie haben eine Schule begründet! Eine grössere Zahl Ihrer Schüler hat die akademische Laufbahn beschriften; einige derselben begleiten schon seit Jahren ordentliche Professuren unseres Faches. Andere wirken als Vorstände von Kliniken und Krankenhäusern im In- und Auslande. Ferne noch liegt die Zeit, wo ein anderer Schriftsteller einen abschliessenden Panegyrikos über Ihre Verdienste um unser Fach zu schreiben haben wird. Denn frisch und unermüdet stehen Sie heute nach einem Vierteljahrhundert arbeitsvoller und selten erfolgreicher Wirksamkeit auf Ihrem Posten. Ihre Kraft ist mit den Jahren nur gewachsen. Vertrauensvoll blicken Ihre Fachgenossen auf Sie als einen bahnbrechenden 4 Widmung. Führer, von dem sie mit Zuversicht neue Impulse und fernere schöpferische Leistungen erwarten. Fünfzehn Jahre hindurch war es mir beschieden, unter und mit Ihnen zu arbeiten, Belehrung und Anregung zu empfangen und in stetigem Gedanken- austausche an Ihren Erfahrungen theilzunehmen und eigene zu sammeln. Ge- statten Sie mir darum, dass ich Sie heute an Ihrem Jubelfeste im Namen aller Ihrer Schüler feierlich begrüsse und Ihnen als Festgabe und Zoll unserer Dankbarkeit eine Anzahl von Arbeiten und Abhandlungen darbiete, die wir Ihnen zum Andenken an den heutigen Tag in Verehrung widmen. Zur Therapie der malignen Neubildungen des Uterus. Von R. Kaltenbach in Halle a. S. IVEit Tafel X und II- Die bösartigen Neubildungen der Gebärmutter haben am längsten unseren therapeutischen Bemühungen Trotz geboten. Die Totalexstirpation des Uterus hat sich am spätesten in den Kreis der wissenschaftlich berechtigten gynäkologischen Eingriffe eingefügt. Zwar hat man diese Operation schon im ersten Drittel dieses Jahrhunderts bei Prolapsen und Carcinomen des Uterus ausgeführt. Allein die Methoden waren so unzureichende, die Resultate so schlechte, dass man sie aufgab. Erst Freund und Czerny haben mit vervollkommneteren Hülfsmitteln , aber auf verschiedenem Wege vorgehend, die Totalexstirpation dauernd in die Gynäko- logie eingebürgert. Meine eigenen Erfahrungen erstrecken sich nunmehr auf 02 Fälle von Totalexstirpation. Zweimal habe ich wegen Prolaps operirt; das eine Mal, weil alle plastischen Operationsmethoden erfolglos blieben; das zweite Mal, weil ich bei hoher Ex- cision des Collums das Peritoneum unabsichtlich in weitem Umfange eröffnet hatte; die Totalexstirpation schuf hier einfachere Wundverhältnisse und erschien darum sicherer. 58mal habe ich wegen Carcinom, 2mal wegen Sarkom des Uterus operirt. Von den 58 Carcinomen betrafen 49 das Collum, 9 das Corpus uteri. Die Frage, innerhalb welcher Grenzen wir beim Uterusearcinom einen radicalen Operationsversuch unternehmen und wie viel wir dann vom Uterus entfernen sollen, ist in jüngster Zeit vielfach debattirt, aber auch einer weiteren Klärung entgegengeführt worden. Wir stehen heute beim Uterusearcinom ganz auf demselben Standpunkte, wie bei jeder anderen leichter zugänglichen malignen Neubildung. Nicht nur 8 R. Kaltenbach, die Hoffnung auf radicale Heilung, sondern auch die Aussicht auf temporäre Beseitigung der lästigsten und gefährlichsten Krankheitserscheinungen berechtigt uns zur Operation. Selbst eine partielle, aber möglichst ausgiebige Entfernung des Kranken kann unter Umständen Vortheil bringen. Welcher Arzt scheut sich, ein exulcerirtes, aber bewegliches Mammacarcinom zu exstirpiren, auch wenn die axillaren und thoracalen Lymphbahnen bereits über die mit dem Messer erreichbaren Grenzen hinaus ergriffen sind! Ganz ebenso liegt aber die Sache beim Uteruscarcinom. Es wäre thöricht, eine blutende, jauchende Neu- bildung, die leicht zu entfernen wäre, zurückzulassen, weil uns die Unter- suchung eine gewisse Starrheit und Verdickung der Ligg. sacro-uterina oder einige verdächtige Knötchen im Bereiche der hypogastrischen Lymphbahnen erkennen liess. Wenn nur die Aussicht auf radicale Heilung die Operation rechtfertigte, so wäre mit anderen Worten jedes Recidiv ein Beweis dafür, dass wir uns in unserer Indicationsstellung geirrt haben. Wir müssten dann folge- richtig die Carcinomoperationen überhaupt auf das allerengste Gebiet beschränken und zahllosen Kranken wäre damit von vornherein jede Aussicht auf eine, wenn auch nur temporäre Besserung ihrer qualvollen Leiden abgeschnitten. Die Lebenssicherheit der Carcinomoperationen an der Gebärmutter ist heute eine so grosse geworden, dass wir den Satz aussprechen dürfen, dass sich die Anzeigen derselben vollkommen mit ihrer exacten technischen Durch- führbarkeit decken. Eine Aveitere Frage ist die, wie viel sollen wir bei den Collum- carcinomen vom Uterus entfernen? Wann genügt eine partielle Ab- tragung des Organes, wann ist die Totalexstirpation auszuführen? Beschränkt sich die Erkrankung bestimmt auf die Portio oder gar nur auf einen Theil derselben, so ist sicherlich die partielle Exstirpation des infra- vaginalen Collums vollkommen gerechtfertigt und hat, wie schon ältere Er- fahrungen mit der galvanokaustischen Schneideklinge beweisen, nicht so selten günstige Resultate ergeben. Aber es ist bei normal derber Consistenz der Portio ungemein schwer, ja fast unmöglich, vor der Operation über die Grenzen der Neubildung ins Klare zu kommen. Ich verfüge bis jetzt erst über 3 Fälle, wo ich mich mit nachhaltigem Erfolge auf die Abtragung des infravaginalen Collums beschränken konnte. Ganz besonders günstige Verhältnisse für genaue palpatorische Ab- grenzung eines beginnenden Carcinoms bietet eine complicirende Gravidität. So fand ich vor Kurzem bei einer Gravida des 7. Monats einen haselnuss- grossen Carcinomknoten innerhalb der vorderen Muttermundslippe, der sich vollkommen scharf von der weichen, succulenten Umgebung abhob. Ich ent- fernte ihn durch keilförmige Excision aus der vorderen Lippe; die Abtragungs- fläche konnte weit hinter den Knoten zurückverlegt werden und erschien voll- Zur Therapie der malignen Neubildungen des Uterus. 0 kommen weich und glatt. Die Schwangerschaft wurde nicht unterbrochen und das rechtzeitige Wochenbett verlief normal. Zwei Monate p. p. konnte ich das Fehlen jedes Recidivs nachweisen. Solche Befunde sind indess ganz ausnahmsweise Glücksfälle. Denn selbst in jenen Fällen, die wir vom operativen Standpunkte aus zu den günstigsten rechnen müssen, geht die Neubildung wenigstens auf der Schleimhautseite meist schon über den Ansatz des Scheidengewölbes in die Höhe. Durchschneidet man das erkrankte Collum, so reicht die Erkrankung fast immer schon dicht unter die Peritonealauskleidung des Douglas’schen Raumes heran und durchsetzt zugleich die ganze Dicke der vorderen oder hinteren Cervicalwand. Hier ist zur vollständigen Entfernung alles Kranken die Eröffnung des parametranen Zellgewebes und selbst des Peritoneums gar nicht zu umgehen. Geht man aber einmal so weit, so erscheint eine glatt durchführbare Auslösung des ganzen Uterus rathsamer und nicht gefahrvoller als eine hohe Excision des supra- vaginalen Collums. Man wird beim Durchschneiden des exstirpirten Uterus kaum je bereuen, zu viel weggenommen zu haben, während es oft genug noch zweifelhaft bleiben wird, ob man alles Kranke entfernt hat. Sobald daher die Erkrankung über den Scheidenansatz hinauf- reicht, so geht man unbedingt sicherer, wenn man das ganze Organ, von dem aus in erster Linie der Ausgang eines Recidivs befürchtet werden muss, sammt einem Theile seiner Umgebung entfernt, als wenn man sich mit einer partiellen Exstirpation begnügt. Ueberdies liegen ja von Binswanger, Schauta, Stratz und Abel Beobachtungen vor, bei denen in grösserer Entfernung vom erkrankten Collum selbständige Carcinom- knoten höher oben im Uteruskörper gefunden werden. Neben der grösseren Recidivsicherheit spricht aber auch der Umstand zu Gunsten der Total- exstirpation, dass diese die Möglichkeit bietet, gleichzeitig anderweitige pathologische Veränderungen an Uteruskörper, Tuben und Ovarien zu beseitigen. Durch Abel1) und Eckardt2) sind wir auf gewisse Veränderungen der Schleimhaut des Uteruskörpers aufmerksam geworden, welche häufig, ja fast constant beim Collumcarcinom Vorkommen. Schon lange war es uns aufgefallen, dass dieselbe fast immer stark verdickt ist und förmlich über die Schnittfläche vorquillt. Abel deutete diese Veränderungen der Schleimhaut bekanntlich als sarkomatöse. Es handelt sich indessen nach unseren schon vor der Publication Abel s abgeschlossenen Untersuchungen einfach um glanduläre oder inter- stitielle Formen von Endometritis. Fig. 2 stellt den mikroskopischen ') Arch. f. Gynäk. Bd. 32 S. 2. 2) Verhandlungen der deutschen Gesellsch. f. Gynäk. in Halle, Bd. 2 S. 295. 10 R. Kaltenbach, Befund nach einem von meinem früheren anatomischen Assistenten Eckardt angefertigten Präparate dar. Bisweilen finden sich auch mehr circumscripte Schleimhautwucherungen in Form eines oder mehrerer Schleimhautpolypen. Dreimal habe ich ferner neben Collumcarcinom Myomknoten im Uteruskörper gefunden. Fig. 3 zeigt ein wallnussgrosses Myom im Fundus neben Carcinom des Collums; letzteres ist aus technischen Gründen grösstentheils weggeschnitten; das Myom reichte nahe an die Mucosa heran und trug entschieden mit Schuld an der seit Jahren verstärkten Menstruation. Von anderen pathologischen Befunden am Uterus erwähne ich Retro- deviationen des Organs, oft complicirt mit peritonealen Verwachsungen im Douglas’schen Raume. In einem Falle fand ich über dem carcinomatösen Cervix eine nahezu faustgrosse Pyometra. Fast alle diese Complicationen würden auch nach partieller Exstirpation des Organes weitere Beschwerden, insbesondere Blutungen und abnorme Secretionen unterhalten und dadurch Arzt und Patientin um den Erfolg der Operation besorgt gemacht haben. Sehr häufig finden sich Veränderungen an Ovarien und Tuben. In ersteren fand ich zweimal prolif erirende Kystome, einmal ein Dermoid- kystom. Letztere boten nicht selten den Befund eitriger Salpingitis, oder sie waren zu hydropischen Säcken ausgedehnt. Im ganzen Bereiche des Beckenperitoneums sind häufig die Iiesidua chronischer Pelviperitonitis in Form breiter Verwachsungen, sowie pseudo- membranöser Verklebungen der Organe untereinander vorhanden. Die verliältnissmässig grosse Häufigkeit all der genannten Complicationen spricht sehr entschieden zu Gunsten der Totalexstirpation. Die Ausführbarkeit derselben erscheint an einen gewissen Grad von Be- weglichkeit des Uterus gebunden, welche uns eine genügende Freilegung des Operationsfeldes ermöglicht. , Können wir den Uterus nicht mehr in die Nähe des Scheideneinganges herabziehen, weil bereits die Ligamenta lata oder sacro-uterina von der Neu- bildung ergriffen sind, so erscheint die Totalexstirpation ebenso zwecklos wie gefährlich. Zwecklos, weil sie im günstigsten Falle nicht mehr nützt, als jede weniger eingreifende palliative Behandlungsmethode; gefährlich, weil wir bei einer Operation in situ weder die Blutung zu beherrschen, noch bedenkliche Neben Verletzungen mit Sicherheit zu vermeiden vermögen. Selbst durch die sacrale Methode, durch partielle Resection des Kreuzbeins, werden wir hier nur in den seltensten Fällen viel gewinnen, da man doch nie die gesummten in- filtrirten Bandapparate schon wegen ihrer topographischen Beziehungen zu den selbst oft erkrankten Ureteren exstirpiren kann. In günstigeren Fällen wiegt aber die ungleich grössere Verletzung, sowie die gesteigerte Infectionsgefahr Zur Therapie der malignen Neubildungen des Uterus. 11 der Peritonealhöhle den Vortheil der ausgiebigeren Freilegung und Uebersicht- lichkeit des Operationsfeldes auf. Wesentlich anders liegt die Sache, wenn die Schwerbeweglichkeit durch peritoneale Verwachsungen oder durch entzündliche Verdickung der Ligg. sacro- uterina bedingt wird. Nicht so selten lässt sich anamnestisch feststellen, dass der Uterus schon lange vor der Carcinomerkrankung an irgend einer Stelle im Becken fixirt war. Die technische Schwierigkeit der Operation bleibt hier die gleiche; aber wir vermögen die topographischen Verhältnisse der Becken- organe klarer zu übersehen; wir müssen eventuell in festem Narbengewebe unterbinden, laufen aber nicht Gefahr, dass unsere Ligaturen durchschneiden oder dass wir die typischen Organgrenzen verkennen. Das Urtheil über die exacte technische Durchführbarkeit der Operation schwankt natürlich je nach dem individuellen Standpunkte und je nach den individuellen Erfahrungen. Indess bewegen sich diese Schwankungen gerade bei den Erfahreneren gewiss nur in mässigen Grenzen. Viel einfacher als bei dem Collumcarcinom liegt die Indications- stellung für Operation und Operationsmethode bei den Corpus- carcinomen. Dieselben werden meist rechtzeitig entdeckt, da sie, aus- nahmslos von der Schleimhaut ausgehend, sehr frühe zu Blutungen führen. Diese Blutungen werden bald continuirliclie und veranlassen die Patientinnen, um so eher ärztlichen Rath einzuholen, weil sie sehr häufig erst nach mehr- jähriger Menopause auftreten. Unter den 9 von mir operirten Corpuscarcinomen hatten 5 Kranke das Climacterium bereits überschritten, 4 waren über 60 Jahre alt. Da die Diagnose meist so früh gestellt wird, bevor die Neubildung die ganze Dicke der Muskel- wand durchsetzt hat, so trifft man im Gegensätze zu den Collumcarcinomen nur ausnahmsweise auf Corpuscarcinome , die nicht mehr operabel sind. Zwei von meinen Fällen standen allerdings dieser Grenze ziemlich nahe. In dem einen Falle war die Aussenfläche des Uterus bereits durch buckelförmige, sub- seröse Hervorragungen höckerig uneben. Trotzdem ist diese Patientin nun schon 2 1/2 Jahre recidivfrei. In einem zweiten Falle fand sich neben dem Corpuscarcinom ein nahezu wallnussgrosser Carcinomknoten in der Nähe der Urethralmündung. Da sämmtliche zwischenliegenden Gewebe vollkommen gesund waren und andere Metastasen nicht Vorlagen, so muss hier wohl eine directe Einimpfung ausgeflossener Geschwulstmassen in eine excoriirte Stelle des Scheideneingangs in der Nähe der Urethralmündung angenommen werden. Eine solche Contactinfection erscheint um so plausibler, als in der That die weichen Geschwulstmassen der Corpuscarcinome nicht so selten spontan resp. unter der Einwirkung von Uteruscontractionen oder auch einfach bei bimanueller Unter- suchung ausfliessen. 12 R. Kaltenbach, Bezüglich der Operation smethode verdient die vaginale Totalexstirpation bei den Corpuscarcinomen da, wo sie ausführbar ist, entschieden den Vorzug vor der ventralen, supravaginalen Amputation des Uterus. Sie schützt sicherer vor Recidiv und gibt nicht so leicht Anlass zu einer Infection der Peritoneal- höhle. Allerdings gestaltet sich ihre technische Ausführung bei erheblicher Grösse des Uterus und seniler Involution der Scheide bisweilen sehr schwierig; ich habe wiederholt eine Längsspaltung der ganzen Scheide und des Dammes vorgenommen, um mir die nöthige Zugänglichkeit zu schaffen. Obwohl ich selbst solche Fälle noch nicht gesehen habe, zweifle ich nicht, dass gelegentlich einmal die vaginale Exstirpation unmöglich werden kann, zumal, wenn etwa Carcinom in Combination mit Myom auftritt. In 2 Fällen gab mir Sarkom des Uterus die Indication für die Total- exstirpation; dasselbe sass einmal am Halse, das andere Mal am Körper des Uterus. In der ersten Beobachtung hing ein über kindskopfgrosser sarkomatöser Polyp aus den Genitalien hervor, welcher an seiner Oberfläche gangränescirte und entsetzlich stank. Sein Stiel sass breit an der vorderen Muttermunds- lippe auf. In dem klaffenden Cervicalcanale waren eine Reihe kammartiger Geschwulsthöcker zu fühlen. Aus antiseptischen Rücksichten entfernte ich zuerst den Polypen und schloss eine Woche später mit Erfolg die Total- exstirpation an. Fig. 4 stellt das Präparat nach Entfernung des grossen Polypen dar. Im Fundus bei a sitzt ein ebenfalls schon sarkomatös degene- rirtes Myom. Der zweite Fall betraf ein Corpussarkom ; dasselbe hatte uns zuerst be- deutende diagnostische Schwierigkeiten gemacht, so dass wir die Kranke erst bei ihrem drittmaligen Eintritt in die Klinik operirten. Zwar hatte die mikro- skopische Untersuchung ausgeschabter Massen schon das erste Mal Sarkom ergeben. Indess ist man mit Recht etwas skeptisch gegen diese früher bei chronischer Endometritis so häufig irrthümlich gestellte Diagnose geworden. Ueberdies stellten sich bei Einführung des Fingers die fetzigen Geschwulst- massen wie, von einer zerklüfteten Placentarstelle herabhängende, Deciduallappen dar; beidemal war auch die Annahme eines unvollkommenen Abortes aus andern Gründen zulässig. Der Uterus war stark verdickt, füllte fast die ganze Becken- höhle aus und lag in fixirter Retroversionsstellung. Die Operation war wegen der Grösse des Uterus, wegen der festen Verwachsung seiner ganzen hinteren Fläche ungemein mühsam. Fig. 6 zeigt den betreffenden Uteruskörper. Das lange und gleichfalls verdickte Collum wurde unter der Operation, weil es störte, für sich abgetragen. Auch bei den Sarkomen des Uterus wird man, wenn immer möglich, die vaginale Totalexstirpation bevorzugen. Indess nöthigt bei den Sarkomen häufiger als bei den Carcinomen des Uteruskörpers die bedeutende Grösse des Tumors Zur Therapie der malignen Neubildungen des Uterus. 13 zum Einschlagen des ventralen Weges. Wehmer1) berichtet über einen hierher gehörigen Fall, den ich in der Klinik zu Giessen operirte. Er betraf ein 1 0 jähriges Mädchen, bei welchem ich die supravaginale Amputation des sarko- matösen Uterus machte und den anscheinend vollkommen gesunden Cervix extraperitoneal beseitigte. Die Patientin ging 1 */2 Jahre später an diffuser Peritonealsarkomatose zu Grunde. Zur Methode der Operation: Grosses Gewicht ist auf eine gehörige präparatorische Behandlung der Neubildung vor oder im Beginn der Operation zu legen. Nach gründlicher Desinfection der Scheide entfernt man alle miss- farbigen, zerfallenden, leicht bröcklichen Massen der Neubildung mit scharfem Löffel und Scheere und kauterisirt sodann ihre Oberfläche mit dem Pacquelin oder mit einer Chlorzinklösung. Hierdurch sichert man sich vor septischer Infection der Peritonealhöhle und vermeidet wohl auch ein Weiterimpfen ab- bröckelnder Carcinommassen während der Operation. Zur Freilegung des Operationsfeldes wird der Uterus mit Museux’schen Zangen stark herab und nach vorn gegen die Symphyse hin gezogen, während hintere Vaginalwand und Damm durch eine Martin’sche Rinne niedergehalten werden. Durch einen halbmondförmigen, das Collum auch seitlich umfassen- den Schnitt wird zuerst das hintere Scheidengewölbe Umschnitten. Nach der Blutstillung an den Vaginalrändern wird die Umschneidung nach vorn zu einem Kreise vollendet. Seitenhebel, welche successive rechts und links und nach vorn in die Scheide eingesetzt werden, erleichtern die Umschneidung. Nun suche ich möglichst bald den Douglas’schen Raum zu eröffnen und schiebe einen Fadenschwamm in denselben, welcher Netz und Darm zurückhält und die Verunreinigung höher gelegener Theile der Bauchhöhle durch Blut etc. verhindert. Mit dem in den Douglas eingeführten Zeigefinger lassen sich die basalen Theile des Lig. latum mit dem Stamm, resp. den Hauptästen der Uterina gut umfassen und mit kräftigen Nadeln oder mit dem Dechamp’schen Instrumente sicher umstechen. Nach innen von diesen Ligaturen wird in ge- sundem Gewebe durchgeschnitten. Zur genaueren Uebersicht macht sich hier oft eine Abtragung der pilzartig nach den Seiten überwallenden Neubildung nothwendig. Nun wird die Blase von der vorderen Cervicalwand losgelöst. So- bald der Uterus durch Präparation und Massenligaturen seitlich und nach vorn bis zur Höhe des Isthmus freigemacht ist, wälze ich ihn in der Regel aus der Douglaswunde nach h inten hervor und unterbinde nun den oberen Theil der Lig. lata mit den Spermaticalgefässen diesseits oder jenseits der Ovarien in 2 oder 3 Theilen. Nun wird von der Seite her das Peritoneum der Fossa vesico- uterina durchtrennt und das zweite Spermaticalbündel abgetragen. Hierauf folgt ') Zeitschrift f. Geburtsh. u. Gynäk. Bd. 14 S. 144. 14 R. Kaltenbach, der Nahtverschluss der Peritonealwunde unter Eversion der Unterbindungs- stümpfe nach der Vagina. Die Anlegung der Naht kann durch rechtzeitiges Fixiren der peritonealen Wundränder sehr erheblich erleichtert werden. Den hinteren Peritonealrand sichere ich schon im Beginn der Operation mit einer Fadenschlinge und fasse später das Peritoneum der Fossa vesico-uterina mit einem T-förmigen Pean. Nach Ausschneidung des Uterus werden die unterbundenen Spermaticalbündel mit einer Schieb erpincette stärker nach abwärts angezogen und die seitlichen Wundwinkel mit Stielschwämmen und Seitenhebeln freigelegt. Dann nähe ich das Bauchfell zunächst von vorn , sodann von hinten her an den Stumpf an. Ebenso auf der anderen Seite. Da man bei dieser Arbeitstlieilung stets nur eine beschränkte Strecke der Peritonealwunde zu übersehen braucht, so gelingt die genügende Freilegung und Vernähung sehr viel leichter und rascher, als wenn man mit derselben Nadel gleichzeitig beide Peritoneal- ränder samint dem Stumpf umfassen will, wie ich dies früher that. Nach der Versorgung der seitlichen Winkel macht nun der Verschluss der mitt- leren Tlieile des Peritonealdefectes keinerlei Schwierigkeiten mehr; 3 — 4 Nähte genügen. Der Operationserfolg quoad vitam hängt meiner Meinung nach in erster Linie von dem Verschluss der Peritonealwunde, sowie von der vor- sichtigen Anwendung der Desinfectionsmittel während und nach der Operation ab. Kleine Abweichungen in Bezug auf die Operationstechnik, sofern dieselben nur den Ureteren nicht gefährlich werden und eine sichere Gefäss- versorgung ermöglichen, haben demgegenüber nur untergeordnete Bedeutung. Ich habe von Anfang an die Peritoneal wunde durch Naht zu verschliessen gesucht. Nur in 4 Fällen habe ich in dieselbe einen Drain eingelegt oder Jodoformgazestreifen eingeschoben. Meine erste Operation stammt aus dem Jahre 1880 '); schon damals habe ich auf die Vortheile des Nahtverschlusses hin- gewiesen und dessen Technik beschrieben. Von allgemein chirurgischen Grundsätzen aus müssen wir bei jeder Peri- tonealwunde einen exacten Verschluss anstreben, um Vorfall von Netz und Därmen zu verhüten und jede von aussen kommende Verunreinigung fern zu halten. Ein Abweichen von diesem Princip kann nur da in Frage kommen, wo es sich darum handelt, nachtheiligen oder direct infectiösen Flüssigkeiten, die auf andere Weise nicht zu entfernen sind, einen dauernd freien Abfluss nach aussen zu sichern. Dieser Fall hegt aber bei der Uterusexstirpation nicht vor. Denn wir sind im Stande, die Bauchhöhle während der Operation vor jeder Verunreinigung zu bewahren; die Wundabsonderung nach der Operation stammt fl Centralblatt für Gynäkologie, 1880, Nr. 11. Zur Therapie der malignen Neubildungen des Uterus. 15 aber gar nicht aus dem Peritonealsack, sondern aus der grossen supravaginalen Wundhöhle im Beckenbindegewebe. Zu Gunsten des Peritonealverschlusses sprechen nicht nur zahlreiche positive Erfolge, sondern ganz besonders auch eine Reihe von Unglücksfällen, welche — wie Vorfall, Einklemmung des Darms, secundäre septische Infection, Intoxication durch das Verbandmaterial — direct dem Offenlassen des Bauchfells zugeschrieben werden müssen. Nach meinen eigenen, sowie nach den Beobachtungen solcher Aerzte, welche in der Lage waren, Vergleiche mit beiden Methoden anzustellen, gestaltete sich auch der ganze Wundverlauf bei Schluss der Peritonealwunde viel glatter und leichter, als bei Drainage oder Jodoformgazetamponade der Scheide. Die ablehnende Haltung gegen die Peritonealnaht scheint immer mehr zu schwinden. Ueberhaupt dürfte dieselbe häufiger einer Ueberschätzung der technischen Schwierigkeiten als sachlichen Bedenken entsprungen sein. Einen gewissen Zeitaufwand bedingt nun allerdings der Peritonealverschluss. Indess brauche ich bei nicht allzu complicirten Operationen kaum mehr länger als 40 Minuten und bin in leichteren Fällen schon in 20 Minuten inclusive Peri- tonealnaht fertig geworden. Nicht minder wichtig als der Nahtverschluss des Bauchfelles erscheint mir der vorsichtige Gebrauch der Desinfectionsmittel. Eine Menge von Frauen gingen nach der Totalexstirpation an Intoxication durch Carbol, Sublimat oder Jodoform zu Grunde. Nach den Erfahrungen, die man mit der ventralen Methode gemacht hatte, glaubte man auch bei der vaginalen Totalexstirpation gar nicht genug desinfi eieren zu können. Man fürchtete die zerfallende jauchende Neubildung, andererseits die von Mikroorganismen erfüllte Scheide. Dadurch liess man sich zu Ausspülungen der Beckenbauchhöhle, sowie zu permanenter Ueber- rieselung und beständigem Abtupfen des Operationsfeldes mit concentrirten Desinfectionsmitteln verleiten und stopfte überdies nach der Operation noch die Scheide, die supravaginale Wundhöhle im Beckenzellgewebe, ja selbst die Peritonealhöhle mit Jodoform- oder Sublimatgaze aus. Dadurch wurden ganz unberechenbare Mengen toxischer Substanzen mit den frisch gesetzten Wunden und mit dem Peritoneum in Berührung gebracht. Alle Momente, welche eine Vergiftung begünstigen und besonders gefahrvoll machen mussten, trafen hier zusammen: lange Dauer der Operation, Herabsetzung der Widerstandsfähigkeit des Körpers durch vorangegangene starke Blutverluste, Möglichkeit einer raschen Resorption von der blut- und gefässreichen Beckenzellgewebswunde und Peritonealhöhle aus. Die Technik der Operation ist heute so entwickelt, dass wir die Blutung beherrschen und Ureteren Verletzungen ziemlich sicher vermeiden können. Auch 16 R. Kaltenbach, lässt sich das Operationsfeld einwandsfrei desinficiren x). Todesfälle an Ver- blutung, Urämie und primärer Sepsis müssen demnach recht selten sein. Wenn nun dennoch die Mortalität bei den einzelnen Operateuren zwischen 3,5—20 Proc. schwankt, so kann die höhere Sterblichkeit wohl nur toxischen Einflüssen oder secundärer Infection zugeschrieben werden. Von den Vergiftungsfällen lernt man freilich nur wenige durch Publicationen , die meisten durch vertrauliche Mittheilungen von Collegen kennen. Häufig bleiben sie auch unerkannt. Das klinische Bild der Sublimatintoxication ist ein ungemein wechselndes und die Jodoformintoxication bietet in ihren Erscheinungen derartige Anklänge an Sepsis auf der einen, Urämie auf der anderen Seite (trockene Zunge, Benommenheit, hohe Temperatur und Pulsfrequenz), dass die Diagnose intra vitam nur durch Untersuchung des Harns auf organische Jodverbindungen sicher gestellt werden kann. Auch der Sectionsbefund ist an und für sich — abgesehen von chemischer Untersuchung des Blutes und der Gewebe — negativ, und darum wird die Vergiftung, zumal wenn complicirende pathologische Veränderungen vorhanden sind, leicht übersehen. Auch ich habe hierher gehörige Beobachtungen gemacht. Bei einem meiner Todesfälle war eine Sublimatvergiftung mit im Spiele. Ferner habe ich bei meinen früheren Operationen, wo ich die Wunde mit Jodoform auspuderte und in mehreren Fällen Streifen von Jodoformgaze in die offen gelassene Peri- tonealwunde vorschob, wiederholt leichte und einmal eine schwere Jodoform- vergiftung mit vorübergehender psychischer Störung beobachtet. Diese Fälle verliefen zwar alle glücklich, machten mich aber rechtzeitig auf die Gefahr aufmerksam. Ich bin jetzt auf Grund meiner Erfahrungen zu folgendem antiseptischen Verfahren bei der Totalexstirpation gekommen. Vorbereitung der Hände und Instrumente wie bei jeder Operation. Ra- siren und Abseifen der äusseren Genitalien mit weiterer Umgebung. Des- infection der Vagina durch Auswaschen mit 1 : 1000 Sublimat. Präparatorisclie Behandlung der Neubildung, wie oben beschrieben. Während der Operation selbst kommen nur x/3 proc. Salicyl- und 4 proc. Borsäurelösungen zur Reini- gung des Operationsfeldes in Anwendung. Ueberrieselung findet nur statt, wenn bei Corpuscarcinomen oder Pyometra Krebsmas’sen oder eitrige Secrete aus dem Uterus hervorquellen. Der in die Bauchhöhle einzulegende Faden- schwamm liegt ebenfalls in 4 proc. Borsäurelösung und wird vor seiner Be- nützung gut ausgedrückt. Nach Excision des Uterus wird die Bauchhöhle nach Bedarf mit weiteren Stielschwämmen trocken ausgetupft. Ist das Peritoneum ’) Selbst aus verfärbten Carcinompartikeln vermochte Prof. Eberth nach gründlicher Sublimatdesinfection des Operationsfeldes keine Culturen mehr zu züchten. Zur Therapie der malignen Neubildungen des Uterus. 17 durch Naht verschlossen, so wird Vagina und supravaginale Wundhöhle noch einmal mit 1 : 1000 Sublimat abgewaschen. Schliesst die Vulva gut, so lege ich keinerlei Verbandmaterial in die Scheide ein; klafft sie, so schiebe ich zur Bedeckung der Wunde einige Streifen Salicylgaze in die Vagina. Vor die äusseren Genitalien wird ein Bausch Salicylwatte vorgebunden. Die etwa ein- geführte Gaze bleibt ruhig 8 Tage liegen. Reinigende Ausspülungen kommen gar nicht oder erst vom Ende der zweiten Woche ah zur Anwendung, wenn bei Abstossung der unterbundenen nekrotisirenden Gewebsmassen eine ver- mehrte Secretion eintritt. Die Nähte und Ligaturen werden erst nach dem 16. Tage entfernt. Bei diesem Verfahren kommt das gefährliche, aber in seinen desinncirenden V irkungen unvergleichliche Sublimat nur zur präparatorischen Desinfection, sowie am Ende der Operation nach Verschluss der Peritonealhöhle zur Ein- wirkung. Dies reicht hin, um septische Infection zu verhindern, ohne gleich- zeitig die Gefahr einer Vergiftung heraufzubeschwören. Ich lasse nunmehr die sämmtlichen von mir ausgeführten Totalexstir- pationen des Uterus nach den Indicationen geordnet folgen. Dieselben ent- halten zugleich die Nachrichten über das spätere Befinden der Frauen. I. Totalexstirpationen wegen Prolaps. Operations- datum Methode, besonderer Befund Unmittel- barer Opera- tions- erfolg Spätere Nachrichten 1 Frau H. aus Sch., 57 J. 12. Februar 1880. Eröffnung des Dou- glas bei hoher Col- lumexcision. Genesen. Nach Ivolpoperineor- rhaphie vollkommen ge- nesen. 2 Frau N. N. aus F.. 48 J. 1881. Y ersehiedene plasti- sche Operations- methoden erfolglos. Genesen. Wanderte später nach Amerika aus. Beidemal Nahtver- schluss des Perito- neums. II. Totalexstirpationen wegen Collumcarcinoin. (Carcinome der Portio und des Cervix sind nicht auseinandergehalten.) Margarethe Schu- ster, 45 J., Wetz- lar. 12. Februar 1885. Drainage des Dou- glas. Genesen. Im Jahre 1886 an Reci div gestorben. Frau Müller, 32 J., Fulda. 14. Februar 1885. Drainage des Dou- glas. Genesen. Im October 1885 an Ilecidiv gestorben. 2 18 R. Kaltenbach, Operations- datum Methode, besonderer Befund Unmittel- barer Opera- tions- erfolg Spätere Nachrichten 5 Frau Schreiber, 47 J., Langen- Benzheim. 4. März 1885. Peritoneum durch Naht g e- schlossen. Genesen. Im April 1886 an Reci- div gestorben. 6 Frau Ludwig, 49 J., Oberdiefen- bach. 18. April 1885. dto. Genesen. Im September 1885 Recidiv nachgewiesen; weitere Nachrichten fehlen. n 7 Frau Melchers, 35 J., Betzdorf. 20. Juni 1885. dto. Genesen. Starb ein Jahr später an Recidiv. 8 Frau Heimanns. 21. November 1885. dto. Genesen. Spätere Nachrichten fehlen. 9 Frau H. Müller, Aulenhausen. 7. Februar 1886. dto. Genesen. Im März 1889 recidiv- frei und gesund laut Schreiben von Dr. Köhler, Weilmünster , und Kgl. Bürgermeisteramt A. 10 Frau Dr. K., 38 J., Giessen. 24. April 1886. dto. Genesen. Starb ein Jahr p. o. an Recidiv. 11 Frau Heilmann, 55 J. 8. Mai 1886. dto. Genesen. Spätere Nachrichten fehlen. 12 Frau Kath.Weiss, 51 J., Schwalheim. 2. März 1887. Jodoformgaze in Douglas. Genesen. Im März 1889 vollkom- men gesund und recidiv- frei. Grossh. Bürgermei- steramt Sch. Dr. Nebel. Kleine Blasenscheiden- fistel. 13 Frau Wagen- fuhr, 49 J., Veckenstädt. 5. Juni 1887. Peritoneum geschlossen. Genesen. Ende 1887 an Recidiv gestorben. 14 Frau Junge, 43 J., Dedeleben. 20. Juni 1887. dto. Genesen. Starb 4 Monate p. o. an Recidiv. 15 Frau Schröder, 41 J., Halle. 10. Juli 1887. dto. Genesen. Ende Februar 1888 an Recidiv gestorben. 16 Frau Knolle, 42 J., Rosperswende. 12. Juli 1887. dto. Genesen. An Recidiv innerhalb Jahresfrist gestorben. 17 Frau Pauland, 42 J., Weissen- schirmbach. 31. August 1887. dto. Genesen. Am 8. April 1889 voll- kommenes Wohlbefinden durch eigene Unter- suchung constatirt. 18 Frau Simon, 35 J., Volpke. 1. October 1887. dto. Gestorben 5. October. Urämie, Ureterenunter- bindung. 19 Frau Schaaf,41J., Zschorben. 21. November 1887. dto. Genesen. April 1888 Recidiv. Zur Therapie der malignen Neubildungen des Uterus. 19 Operations- datum Methode, besonderer Befund Unmittel- barer Opera- tions- erfolg Spätere Nachrichten 20 Frau Schenk, 43 J., Weissenfels. 19. Januar 1888. Nahtverschluss des Peritoneums. Genesen. 20. März 1880 recidivfrei. 18 Juli 1889 suspecte Härte in Narbe und linkem Parametrium. 21 Frau Starke, 43 J., Mücheln. 15. Februar 1888. dto. Genesen. Ende 1888 an Recidiv gestorben. 22 F r au W enig, 40 J., Jessnitz. 25. Februar 1888. dto. Genesen. 24. Mai 1888 ohne Recidiv,' eigene Untersuchung, 23 Frau v. P., 50 J., Hildesheim. 28. Februar 1888. dto. Genesen. Ureterenfistel ; durch Kolpokleisis u.Anlegung einer Blasenscheiden- fistel geheilt. Ende 1888 an Recidiv gestorben. 24 Frau Hotze, 37 J., Rothenburg. 13. März 1888. dto. Genesen. Am 27 .März 1888 recidiv- frei. 25 FrauBlumenauer, 47 J., Wimmel- burg. 24. März 1888. dto. Genesen. Starb im Januar 1889 an Recidiv. 26 Frau Fischer, 52J., Frankenhausen. 10. April 1888. dto. Genesen. April 1889 recidivfrei. 27 FrauKrause, 41 J., Lindenthal. 12. April 1888. dto. Genesen. Im September 1888 Reci- div im linken Para- metrium. 28 Frau Hellwig, Delitzsch. 4. Mai 1888. dto. Genesen. Ende April 1889 Recidiv in der Narbe. Ende August 1889 vortreff- liches Aussehen , wenig Beschwerden. 29 Frau Schlotte, 43 J-, Halle i. S. 23. Mai 1888. dto. Genesen. Ureterenfistel ; partielle Kolpokleisis. Nach 3 W o- chen genesen entlassen ; da den Ehemann die ab- sichtlich zurückgelasse- nen Silberdrähte genirten, so entfernte er dieselben mittels einer Zange, worauf sich wieder In- continenz einstellte. Recidivfrei. 30 Frau Beyer, 36 J., Hunstedt. 12. Juni 1888. dto. Genesen. Im December 1888 Reci- div nachgewiesen. 31 Frau Pabst, 46 J., Osterfeld. 29. Juni 1888. Peritoneum geschlossen. Genesen. Im November 1888 Recidiv. 20 R. Kaltenbach, Operations- datum Methode, besonderer Befund Unmittel- barer Opera- tions- erfolg Spätere Nachrichten 32 Frau Röbenack. 31. Juli 1888. Peritoneum geschlossen. Ge- storben. Starb am 13. August, Pyelonephritis rechts; Atrophie der linken Niere. Sublimatvergiftung? 33 Frau Wirrmann, 44 J., Lensingen. 4. August 1888. dto. Genesen. Ende October 1888 Recidiv. 34 Frau Buhts, 46 J., Stassfurt. 9. August 1888. dto. Genesen. Im Juli 1889 recidivfrei, eigene Untersuchung. 35 Frau Götter, 46 J., Teutschenthal. 26. November 1888. dto. Genesen. März 1889 Recidiv. 36 Frau Schubert, 45 J., Brehna. 3. Dezember 1888. dto. Genesen. Anfang Mai Recidiv. 37 Frau Böttcher, 39 J., Querfurt. Vgl. Fig. 1. 7. Januar 1889. dto. Complication mit Gravidität im 4. Monate. Genesen. Bis Ende Mai 1889 kein Recidiv. Vortreffliches Aussehen. 38 Frau Schmidt, 48 J., Gerbstadt. 22. Januar 1889. Peritoneum ver- schlossen. Genesen. — 39 Frau Bom, 31 J., Quedlinburg. 23. Januar 1889. dto. Genesen. Recidiv Mai 1889. 40 Frau Bornhake, 44 J., Hildenstedt. Vgl. Fig. 3. 26. Januar 1889. dto. Complication mit Myom des Fundus. Genesen. — 41 Frau Drescher, 44 J., Merseburg. 16. Februar 1889. Peritoneum geschlossen. Beide Ovarien im Zusammenhang mit dem Uterus entfernt. Genesen. Mai 1887 Recidiv im rechten Parametrium. 42 Frau Kaltenbach, 52 J., Spören. 27. Februar 1889. Peritoneum geschlossen. Genesen. Im Juni ohne Recidiv. 43 Frau Rasch, 46 J., Halle a. S. 22. März 1889. dto. Genesen. Mitte Juli ohne Recidiv. 44 Frau Marx, 39 J., Giebichenstein. 13. März 1889. dto. Genesen. Mitte Juni ohne Recidiv. 45 Frau Biosfeld, 62 J., Riestedt. 23. März 1889. dto. Complication mit • Pyometra. G enesen. — 46 Frau Kra waleck, 39 J., Halle a. S. 29. März 1889. Peritoneum geschlossen. Retroflexio fixata. Genesen. 1. Juli ohne Recidiv. 47 FrauPrigge, 49 J., Krusemarck. 5. April 1889. Peritoneum geschlossen. Genesen. — Zur Therapie der malignen Neubildungen des Uterus. 21 Operations- datum Methode, besonderer Befund Unmittel- barer Opera- tions- erfolg Spätere Nachrichten 48 Frau Hopfner, 47 J., Wettin. 6. April 1889. Peritoneum geschlossen. Genesen. — 49 Frau Böllce, 59 J., Halle a. S. 16. Mai 1889. dto. Genesen. — 50 Frau Pfähler, 46 J., Sanger- hausen. 8. Juni 1889. dto. Genesen. — 51 Frau Drem, 37 J., Leobschütz. 28. Juni 1889. dto. Genesen. — III. Totalexstirpationen wegen Corpuscarcinom und malignem Adenom. 52 53 54 55 56 57 58 Frau M., 40 J., Dillenburg. 23. October 1883. Malignes, bis in die Mitte der Muscularis vox-dringendes Adenom. Peritoneum geschlossen. Genesen. Letztes Schreiben vom 12. März 1889 meldet vollkommenes Wohl- befinden. Frau Vogt, 53 J., Giessen. 25. November 1885. Carcinom des Corpus. Jodoformgaze in Douglas einge- schoben. Genesen. April 1887 laut klini- scher Untersuchung recidivfrei. Weitere Nachrichten fehlen. Frau Gon-, 57 J. 31. Juli 1886. Cox-puscarcinom. Peritoneum geschlossen. Genesen. Im Mai 1889 nach Unter- suchung von Professor Löhlein vollkommen ge- sund. Frau Hoffmann, 51 J., Crainfeld. 21. Januar 1887. Corpuscarcinom. Pei'itonexxm geschlossen. Geneseix. Im October 1889 Ver- schluss einer kleinen Blasenscheidenfistel. Am 12. März 1889 laut Meldung des Grossh. Bürgermeisteramts Cr. vollkommen gesuxxd. Frau D., 51 J., Heppenheim. 30. Januar 1888. Beginnendes Carci- nom des Fundus. Complication mit verkalkter Dermoid- cyste des r.Ovariums. Genesen. Vollkommen gesund. Frau Schrödtex*, 64 J., Zschorne- witz. 29. November 1888. Corpuscarcinom. Secundärer nuss- grosser Knoten in der Urethralgegend. Peritoneum geschl. Genesen. Im Juli 1889 vollkommen gesund, verrichtet Feld- arbeit. Fi'au Korn, 63 J., Naundorf. Vgl. Fig. 5. 23. Februar 1889. Corpuscarcinom. Peritoneum geschlossen. Genesen. 22 R. Kaltenbach, Operations- datum Methode, besonderer Befund Unmittel- barer Opera- tions- erfolg Spätere Nachrichten 59 Baronin A., 64 J., 27. Juni Corpuscarcinom. Genesen. N. N, 1889. Peritoneum geschlossen. 60 Amalie Kaiser, 24. Juli. Malignes Adenom. Genesen. — 48 J., Giebichen- Peritoneum stein. geschlossen. IV. Totalexstirpationen wegen Sarkom. Frau Brauer, 47 J., 17. April Kindskopfgrosser Genesen. Wundersleben. Vgl. Fig. 4. 1888. sarkomatöser Polyp des Cervix. Papilläres Sarkom des Cervical- canales. Sarkomatös degenerirtes Myom im Fundus. Frau Röder, 44 J., 11. Januar Sarkom des Uterus- Genesen. Halle a. S. Vgl. Fig. 6. 1889. körpers. Retroversio fixata. Peritoneum geschlossen. Am 12. April 1888 Ab- tragung des verjauchen- den Polypen. Peritoneum verschlossen. April 1889 bestes Wohlbefinden, thut schwere Feldarbeit, hackt Rüben etc. Ende Juni 1889 Recidiv im linken Parametrium, Ende Juli mehrere faust- grosse Sarkomknoten in Bauch und Becken- höhle. Beinahe vollkom- meneAnurie, Thrombose der linken V. femoralis. Anfang August gestorben. Von meinen sämmtlichen 62 Totalexstirpationen endeten nur zwei tödtlich. Die Operation erscheint darnach kaum gefährlicher als die palliative Ausräumung mit scharfem Löffel und nachfolgender Anwendung von Aetzmitteln oder Glüheisen. Wird diese letztere Behandlungsmethode nicht mit grosser Vorsicht und Einhaltung aller antiseptischen Cautelen vorgenommen, so kommt es häufig genug zur Verjauchung und vorzeitigen Lösung der Schorfe. Ein tödtlicher Ausgang an septischer Peritonitis und Nachblutung wird hier aber gewöhnlich nicht der Behandlung, sondern dem Fortschreiten der Er- krankung zugeschrieben. Die vorstehenden günstigen Resultate sind nicht darauf zurückzuführen, dass ich die Operation auf besonders günstige Fälle beschränkt habe. Denn ich habe z. B. von 120 vom 15. Mai 1887 bis 1. April 1889 in meiner Klinik beobachteten Carcinomfällen 37 der Totalexstirpation unterworfen, d. i. = 30,8. Zur Therapie der malignen Neubildungen des Uterus. 23 also nahezu 31 Proc. Diese Ziffer übertrifft noch etwas die procentuale Ope- rationsfrequenz von Czerny und Olshausen1), welche in 27,1 resp. 27,2 Proc. ihrer sämmtlichen Carcinomfälle einen radicalen Heilungsversuch, darunter aber häufig nur mit partieller Excision des Uterus unternahmen. Unter meinen Operationen befanden sich eine Reihe höchst complicirter und schwieriger Fälle. Nicht selten war die Beweglichkeit des Uterus durch Erkrankung des Ligaments schon erheblich vermindert; solche Operationen waren von vornherein „unreine“ und wurden nur als palliative Eingriffe unter- nommen. In anderen Fällen lagen entzündliche peritoneale Verwachsungen älteren Datums vor; dieselben waren manchmal von sehr beträchtlicher Aus- dehnung und Festigkeit, ja sie überdachten zuweilen den ganzen Uterus. Bedeutende Grösse des Uterus erschwerte mehrfach die Operation. Bei einem durch Corpusmyom complicirten Collumcarcinom (Fig. 3) mass der Uterus 12,5 cm in der Länge und 24,5 cm im Ringumfange. In dem Falle von Corpussarkom (Fig. 6) mass der Uterus 30 cm im Ringumfange, füllte nahezu die ganze Beckenhöhle aus und war überdies an seiner ganzen hinteren Fläche mit dem Douglas’schen Raume fest verwachsen, so dass die freie Peri- tonealhöhle erst in der Höhe des Fundus eröffnet wurde. Bei einem 17 cm langen, schwangeren Uterus des 4. Monats (Fötus 13 cm lang; Fig. 1) wurde die Exstirpation weniger durch den grossen Umfang des Organes als durch die Höhe der seitlich zu durchtrennenden Ligamentansätze erschwert. Trotz seines Ringumfanges von 32,5 cm glitt der ungemein weiche und schmiegsame Uteruskörper leicht aus der Peritonealwunde hervor, nachdem er einmal ge- nügend nach den Seiten hin frei gemacht war. Sehr bedeutende Schwierigkeiten machte häufig die senile Involution der Ligamente und der Scheide; besonders da, wo eine enge Vagina mit starker Obesitas und beträchtlicher Verlängerung des Uteruskörpers, wie bei den meisten Corpuscarcinomen, zusammentraf. Ich war wiederholt genöthigt, die Scheide der ganzen Länge nach sannnt dem Damme zu spalten oder das ausgelöste Collum zunächst für sich allein abzutragen, um Raum und freie Zugänglichkeit zu den höhergelegenen Theilen zu gewinnen. Von grösstem Interesse ist nun die Frage des Dauererfolges der Carcinomoperationen. Wie viel Frauen blieben frei vom Recidiv? Wann stellte sich dieses ein, und welchen Gewinn hatten die von Recidiv Befallenen von der Operation? Die Nachrichten über das spätere Befinden meiner Operirten habe ich zum Theil durch deren Aerzte, zum Theil durch die betr. Bürgermeisterämter, ') Klinische Beiträge zur Gynäkologie und Geburtshülfe, 1884, S. 102 fl. 24 R. Kaltenbach, zum Tlieil durch directe Correspondenz mit den Kranken erhalten. Die An- gaben über definitive Genesung resp. Recidivfreiheit sind alle durch eigene oder fremde ärztliche Untersuchung sicher controlirt, so dass ich dieselben voll ver- treten kann. Zur Beantwortung all der obigen Fragen müssen wir Collum- und Corpus- carcinome scharf auseinanderhalten; denn es ergeben sich hier sofort höchst aul- fallende Unterschiede. Von meinen 49 Collumcarcinomen wurden 29 vor länger als einem Jahre, 20 erst im Verlaufe des verflossenen Jahres operirt. Von der ersten, 29 Fälle umfassenden, Gruppe blieben 8 (Nr. 9, 12, 17, 20, 22, 24, 26, 29) innerhalb Jahresfrist gesund; von diesen ist nach 1 1k Jahren bei Nr. 20 (Schenk) doch noch ein Recidiv aufgetreten. Eine Kranke starb in Folge der Operation. Von 2 Kranken konnten wir keine Nach- richten bekommen; 18 Kranke sind innerhalb 3 (b — 16 Monaten von Recidiven befallen worden und heute fast alle gestorben. Von der zweiten, 20 Fälle umfassenden, Gruppe ist eine Kranke im An- schluss an die Operation gestorben. Weiter sind uns 7 Recidive mit Sicher- heit bekannt. 6 Frauen sind nun schon 3 — 11 Monate recidivfrei; die übrigen Fälle gehören ganz erst der jüngsten Zeit an. Die erzielten Resultate: 8 innerhalb Jahresfrist Gesunde gegenüber von 18 Recidiven sind höchst ermuthigend. Sie zeigen uns, dass die Aussichten auf Heilung des Uterus carcinoms bei frühzeitiger Operation recht günstige, vielleicht bessere als bei anderen Carcinomformen sind. Dass nur bei 18 resp. 19 (Schenk) Frauen Recidiv bis heute sicher constatirt ist, erscheint um so gün- stiger, als die meisten Kranken erst in einem vorgeschrittenen Stadium zur Operation kamen. Häufig ergab die Anamnese, dass die Kranken seit Monaten, ja seit einem Jahre und darüber an Blutungen und in letzter Zeit auch an Schmerzen gelitten hatten. Wie häufig ging der Operation eine längere Be- handlung mit Aetzmitteln und Tamponade etc. voraus! In 12 Fällen unserer ersten Gruppe findet sich in den Protocollen der Vermerk „unreine Operation“, d. h. es war die Erkrankung bereits in erkennbarer Weise auf Scheide und Ligamente weitergeschritten. Die Abtrennung wurde nicht in zweifellos ge- sundem Gewebe vorgenommen, oder man liess in bewusster Weise unerreich- bare Geschwulstkeime zurück. Liier kann man eigentlich gar nicht von Recidiv, sondern nur von späterem Weiterwachsen zurückgelassener Gesell wulsttheile sprechen. Trotz der von vornherein schlechten Aussichten haben sich auch diese Kranken nach der Operation zunächst vortrefflich erholt, obwohl ihr Zustand zum Theil schon ein desolater war. Ihr Ernährungszustand hob sich, schwere anämische Zustände verschwanden, ihr Aussehen wurde gesund, ja blühend, Zur Therapie der malignen Neubildungen des Uterus. und sie gewannen frischen Lebensmuth. Selbst wenn nach Verlauf von Mo- naten die ersten Erscheinungen des Recidivs — blutig seröse Ausflüsse — ein- traten, hielt die auffallende Besserung des Allgemeinbefindens meist noch län- gere Zeit an. Meist trat das Recidiv in Form kleiner papillärer Excrescenzen oder scharf umschriebener Ulcerationen in der Narbe auf. Durch Anwendung des Paqueliu oder Chlorzinkbehandlung brachten wir häufig noch die betreffenden Stellen zu vorübergehender Uebernarbung und vermochten hierdurch viele unserer Kranken eine lange Zeit hindurch in einem durchaus erträglichen und arbeitsfähigen Zu- stande zu erhalten. In einem Falle wurde diese Behandlung etwa 8mal wieder- holt, und im zweiten Jahre nach der Operation konnte noch ein isolirter, durch Contactinfection von einer gegenüberliegenden Ulceration aus entstandener, etwa haselnussgrosser Carcinomknoten der hinteren Vaginalwand mit Erfolg excidirt werden. Abundante Blutungen habe ich nach vorausgegangener Totalexstirpation kaum beobachtet. Erst wenn die Ligamenta lata und sacro - uterina infiltrirt und das Peritoneum von der Neubildung erreicht wurde, steigerten sich die Beschwerden der Kranken und traten die bekannten qualvollen Schmerzanfälle auf. Bei der Section fand man in solchen Fällen höckerig-knollige Geschwulst- massen, welche die Beckenhöhle zwischen Mastdarm und Blase ausfüllten. Recidive, welche sich lediglich in Form von Knoten und Strängen längs der hypogastrischen und retroperitonealen Lymphbahnen abspielten, habe ich nie gesehen. Bisweilen zerfällt die recidivirte Geschwulstmasse oberhalb der Narbe im Scheidengewölbe, und es kommt dann zu Diabrose von Blase und Darm. Nachträglich kann eine solche Cloake noch in die Scheide durchbrechen. Auch hier kann bei gesunder Vaginalwand noch temporäre Hülfe gegen die Inconti- nenz geschaffen werden, während sonst die Behandlung carcinomatöser Fisteln, welche sich im Bereich der Krebsmassen selbst ausbilden, vollkommen aus- sichtslos ist. Ich habe einen derartigen Fall erfolgreich behandelt. Ein Jahr nach der Totalexstirpation hatte sich eine zwanzigpfennigstückgrosse, scharfrandige Blasen scheidenfistel gebildet, durch welche sich kothgemischter Urin entleerte. Die Vaginalwand in der Umgebung der Fistel erschien vollkommen gesund. 