title: Beiträge zur Symptomatologie und Diagnostik der Hirngeschwülste
creator: Bernhardt, Martin, 1844-
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Indem ich zunächst alle diejenigen Fälle unberücksichtigt ge- lassen habe, in denen die Tumoren nach ihrer Entwickelung in der hinteren Schädelgrube später erst das Kleinhirn selbst ergriffen, gelang es, von eigentlichen Kleinhirnneubildungen 90 Fälle zu sammeln (die vor 1865 publicirten und schon von anderen Auto- ren verwertheten wurden für diese Betrachtung nicht in Anspruch genommen). — Hiervon wurden zunächst 22 Fälle ausgeschieden, bei welchen sich die Geschwulst in der Kleinhirnmitte resp. im Wurm festgesetzt hatte: denn obgleich auch für diese Beob- achtungen die Bemerkungen der Autoren nicht fehlen, dass Nach- bargebilde, speciell die Vierhügel, der Pons und die med. obl. durch Druck mitgelitten haben, so verschwinden diese Compli- cationen geradezu gegenüber den Anführungen von Läsionen der Nachbargebilde, welche sowohl symptomatisch, wie patliologisch- anatomisch zum Ausdruck kamen, sobald der Tumor von der einen oder anderen Hemisphäre des Kleinhirns 'seinen Ursprung genommen hatte. 16mal*) bestand in den 22 Fällen, wo die Mitte des Klein- hirns die Geschwulst beherbergte, Kopfschmerz, also in 73 pCt. der Beobachtungen: meist sass er im Hinterhaupt (12 mal, 54 pCt.) und strahlte von dort aus in den Nacken und die Schultern aus, oder er combinirte sich mit Schmerzen in der Stirn (4 — 5 mal): nur Imal wurde Scheitelstirnkopfschraerz angegeben. Einmal ist ausserdem noch von Schmerzen in den Extremitäten die Rede: im Uebrigen finden sich keine Sensibilitätsstörungen: Die Intakt- heit derselben wird ausdrücklich mehrmals hervorgehoben. — Im Fall 80, wo von Sensibilitätsstörungen an den Unterextremitäten die Rede ist, fand sich ein das ganze Rückenmark entlang ent- wickeltes Neugebilde, welches ohne Bedenken ebenso für die no- tirte Anästhesie, wie für die Paraplegie und die Abmagerung der Beine, sowie für den Verlust der elektrischen Erregbarkeit der Muskulatur verantwortlich gemacht werden kann. Schwindel wird 8 mal angegeben und 17 mal (77 pCt.) schwankender Gang. Diese Motilitätsstörung, bald wie *) Die dieser Betrachtung zu Grunde gelegten Beobachtungen sind die Fälle: 4, 19, 28, 32, 33, 36, 38, 39, 43, 48, 52, 53, 56, 61, 63, 68, 76, 78, 79, 80, 83, 90. Tumoren des Kleinhirns. 239 oben ausgedrückt, bald als Taumeln, Unmöglichkeit zu gehen und zu stehen, Unsicherheit, Gang eines Betrunkenen, Incoordination etc. bezeichnet, ist die hauptsächlichste motorische Störung; über die Paraplegie in Fall 80 habe ich soeben gesprochen; einigemale wie in Fall 19 und 67 findet sich eine Facialisparese oder paralyse hervorgehoben (im Fall 67 war die elektrische Erregbarkeit er- loschen): hier sass die Geschwulst am Unterwurm und drückte auf das verlängerte Mark. Im Fall 38, wo sich schliesslich eine Hemi- plegie einstellte, hatte ein nussgrosser Tuberkel an der Verbindungs- stelle des bulbus mit dem Kleinhirn den linken unteren Kleinhirn- stiel zerstört; der Fall 79, ein l'^jähriges Kind betreffend, stellt bei dem Symptomencomplex einer alternirenden Hemiplegie (rechts- seitige Hemiplegie und linksseitige Abducenslähmung — kirsch- grosser Tuberkel im oberen Theil des Wurms) eine Ausnahme dar, welche für die Mehrzahl der Fälle von Tumoren des Kleinhirn- wurms und deren Würdigung nichts beweisen kann. Wenige Male (in 3 Fällen) bestand eine Neigung der Kran- ken, nach der einen oder anderen Seite hin zu fallen: in wie weit hierbei eine Beeinträchtigung in der Funktion der Kleinhirnstiele, speciell der mittleren, von Einfluss gewesen, werde ich weiterhin noch festzustellen versuchen. Zweimal wird schliesslich noch eine allgemeine Abgeschlagen- heit und Muskelschwäche, die in keiner Weise mit einer wirklichen Lähmung zu verwechseln ist, und zweimal ausserdem eine Con- tractur der Nackenmuskulatur beschrieben; ausdrücklich aber wird mehr als einmal neben der Betonung mannigfacher motorischer Störungen (neben Taumelgang, Incoordination der Bewegungen etc.), das Nichtvorhandensein einer eigentlichen Lähmung noch ganz besonders hervorgehoben. Convulsionen endlich, oder Zustände, welche hierher ge- hören (tetaniforme Anfälle, plötzliche Muskelstarre, Anfälle von sogenanntem petit mal) werden 5 mal erwähnt. — Von den Sinnen findet sich eine Störung des Geruchs und Geschmacks nur je einmal angegeben: etwas öfter, aber immer noch spärlich, wird eine Beeinträchtigung des Gehörs beschrieben (4 mal); am häufigsten trifft man auf Läsionen des Sehvermögens. Die von den Autoren zur Bezeichnung der hier obwaltenden Ver- hältnisse gebrauchten Ausdrücke sind: Amblyopie, Amaurose, Er- 240 Tumoren des Kleinhirns. blindung: pathologisch-anatomisch werden Hämorrhagien der Netz- haut, abnorme Schlängelung der Retinalvenen, doppelseitige Neu- ritis optica und schliessliche Atrophie der Sehnervenpapillen be- schrieben. Diese Angaben finden sich in mehr als der Hälfte aller Fälle : einigemale wird von „weiten" (reaktionslosen, blinden Augen angehörigen?) Pupillen, zweimal von abnormer Lichtscheu geredet. Gegen diese direkte Beeinträchtigung der Sehfähigkeit treten Stö- rungen in der Beweglichkeit der Augen eher zurück: Schielen (ohne genauere Bezeichnung) wird etwa 5 mal erwähnt, in dem schon oben besprochenen Fall 79 eine wirkliche Abducenslähmung beschrieben, von einer Unbeweglichkeit der Bulbi und von einer Unmöglichkeit, den Blick zu fixiren, ist je einmal die Rede, Ny- stagmusbewegungen der Augen werden zweimal verzeichnet. Im Fall 56 endlich, wo der tuberculöse, im Mittellappen des Klein- hirns sitzende Tumor sich in die rechte Kleinhirnhälfte hinein aus- dehnte, waren Kopf und Augen dauernd nach links (der entgegen- gesetzten Seite) hingedreht. In 13 Beobachtungen wird die Psyche als intakt angegeben: fraglich ist, ob der Stupor und sopor in je einem Falle zu den Geistesstörungen zu rechnen ist, oder ob diese Erscheinungen nicht vielmehr der schwereren, zu einem letalen Ende neigenden Allge- meinkrankheit zugeschrieben werden müssen: nur in 5 Fällen ist von Apathie, Dementia, Gedächtnissverlust die Rede. Ebenso selten leidet die Sprache: nur 2mal wird Stammeln, resp. Hä- sitiren der Sprache angeführt. Etwas häufiger (4 mal) werden Schlingbeschwerden hervorgehoben (4. 19. 48. 61): dann sass die Neubildung meist unten am Wurm und konnte somit leicht einen Druck auf Brücke und verlängertes Mark ausüben, wie es in eini- gen Beobachtungen auch direkt angegeben wird. — Diesen selte- neren Vorkommnissen gegenüber scheint das „Erbrechen", wenn- gleich es offenbar auch bei anderswo gelegenen Neubildungen in grösserer oder geringerer Häufigkeit angetroffen wird, gerade bei den hier behandelten Geschwülsten der Kleinhirnraittelpartien be- sonders auffällig hervorzutreten: es findet sich etwa 16 mal, also in 73 pCt. aller Fälle notirt. — Das Facit aus allen diesen Betrachtungen ist folgendes: Tumoren, welche die mittleren Kleinhirnpartien ein- nehmen, documentiren sich während des Lebens vorwiegend durch Tumoren des Kleinhirns. 241 das Vorhandensein lieftiger, oft interinittirciid auftretender Kopf- schmerzen, als deren Sitz Hinterhaupt und Nacken, seltener die Stirngegend angegeben wird. Andere Sensibilitätsstörungen, die objectiv am Gesicht oder den Extremitäten nachzuweisen wären, fehlen. Neben allgemeiner Schwäche und Abgeschlagenheit machen sich im motorischen Gebiet in auffallender Weise Störungen in der Gleichgewichtshaltung des Körpers sowohl beim Stehen, wie beim Gehen bemerklich: die Kranken taumeln, schwanken eventuell nach vorn, hinten oder zur Seite und bewegen ihre an sich nicht ge- lähmten Extremitäten in uncoordinirter, ungeschickter Weise nach Art Ataktischer. Convulsionen treten mehr in den Hintergrund, vor Allem fehlen ausgesprochene halbseitige Lähmungen. — Neben diesen Störungen klagen nicht wenige (etwa der dritte Theil) über Schwindelerscheinungen, welche sich nur gezwun- gen aus dem Vorhandensein von Augenmuskellähmungen erklären: es fehlen nicht selten trotz vorhandenen Schwindelgefühls ausge- sprochene Störungen in den Bewegungen der bulbi: jedenfalls treten solche bedeutend gegen die vorhandenen Sehstörungen zurück, welche letzteren sich meist auf palpable (anfangs entzündliche) Verände- rungen des Augenhintergrunds zurückführen lassen. Läsionen anderer Sinne, Geistesstörungen, Sprach- und Schling- behinderung kommen wohl zur Beobachtung, vermögen aber dem Gesammtkrankheitsbilde Charakteristisches nicht zu verleihen; höchstens kann das Vorkommen von Erbrechen, wenn es neben den Hinterhauptschmerzen und der schwankenden Körperhaltung auftritt, die Diagnose auf eine Erkrankung des Kleinhirns noch mehr wahrscheinlich machen. Bevor ich jetzt an die Betrachtung der übrigen Fälle gehe, bei denen die eine oder die andere Kleinhirnhemisphäre als Sitz der Geschwulst angegeben ist, sei es gestattet, einige Bemer- kungen voraus zu schicken, welche sich nach selbst nur flüchtiger Durchsicht der zahlreichen Einzelbeobachtungen ergeben. Zunächst findet man hier Symptome wieder, welche wir als charakteristisch für central im Cerebellum entwickelte Neubildungen kennen gelernt haben: Kopfschmerzen (speciell im Hinterhaupt), Incoordination der Bewegungen, Beeinträchtigung des Sehvermögens, Erbrechen etc. Es kann dies nicht Wunder nehmen, insofern theils direkt, theils indirekt von nicht wenigen Autoren die Compression der Mittel- üerii hmd t, Uiriigeacliwülsle. i fj. 242 Tumoren des Kleinhirns. Partien des Kleinhirns betont wird, wie das bei der häufig beträcht- lichen Grösse der Tumoren gleichsam als selbstverständlich in die Augen fällt. Sodann aber treten Erscheinungen hinzu, welche bei Geschwülsten der Centraltheile des Kleinhirns vermisst werden und die offenbar als die Folgen der Compression aufzuhissen sind, welche von den Geschwülsten auf die Brücke, das verlängerte Mark und einzelne Basalnerven ausgeübt worden ist. (Ich verweise, um nicht zu weitläufig zu werden, z. B. auf die Fälle 1. 6. 9. 12. 14. 15. 16. 17. 21. 23. 24. 25. 29. 30. 31. 37. 41. 46. 54. 69. 72. 74. 77. etc. etc.) A'uf diese Weise erklärt sich das häufigere Vorkommen von Symptomen, welche bei Geschwülsten innerhalb der centralen Substanz des Kleinhirns entweder überhaupt ver- misst werden, oder nur in einigen wenigen Beobachtungen ange- deutet sind. Ich werde bei der Aufzählung der einzelnen Sym- ptome hier und da specieller darauf eingehen: hier mache ich vor- nehmlich auf die häufigeren Läsionen des Gehörorgans, auf die mehr hervortretenden Störungen der Sprache und des Schlingens, auf die Betheiligung des Trigeminus und die häufigeren Fälle halb- seitiger, resp. alternirender Lähmungen aufmerksam. — Kopfschmerz findet sich 50mal, also in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle, angegeben (83 pCt.): Derselbe sass in der Gegend des Hinterhauptes und des Nackens 23 mal und strahlte häufig nach den Schultern und Armen hin aus. Bemerkenswerth erscheint hierbei die oft notirte genauere Lokalisation des Occi- pitalschmerzes , den die Kranken richtig, je nach dem Sitze der Neubildung, bald nach rechts, bald nach links hin verlegen. Bei Tumoren der Mittelpartien des Cerebellum findet man dieses Sym- ptom der genauen Lokalisirung meist nicht erwähnt. In der Stirn sass der Schmerz Gmal, am Scheitel 2 mal. Schwindel wird in 28 pCt. der Fälle (etwa 17 mal) notirt, also etwas weniger oft, als bei den Neubildungen der Mittelpartien des Kleinhirns. Von anderweitigen Sensibilitätsstörungen kamen Anästhesien der ünter- extremitäten z. B. zur Beobachtung, welche ungezwungen in der gleichzeitigen Betheiligung des Rückenmarks (wie ich noch bei der Besprechung der Motilitätsstörungen zeigen werde) ihre Erklärung finden. Ebenso wie doppelseitige Anästhesien neben Paraplegien der Extremitäten angemerkt werden, finden sich neben halbseitigen iMotilitätsstörungen auch halbseitige Anästhesien oder Parästhesien Tumoren des Kleinhirns. 243 verzeichnet, hervorgerufen durch den Druck, welchen die Neubildung auf den pons entweder oder auf die med. oblongata ausübte (Fälle 5, 25, 37, 51, 64 etc.). Dasselbe gilt für die Sensibilitäts- störungen (Schmerzen, Par- und Anästhesien im Gesicht (23, 30, 35, 40, 68 etc.): in nicht wenigen Fällen wird die Sensibilität ausdrücklich als intakt angegeben (1, 9, 16, 42, 51 etc.), und in sehr vielen Beobachtungen, abgesehen von den Kopfschmerzen, einer anderweitigen Sensibilitätsstörung überhaupt keine Erwähnung gethan. In Betreff der Motilität tritt als auffallend häufiges Sym- ptom wieder das Schwanken beim Stehen und Gehen, die Unsicher- heit, das Taumeln, der Gang des Betrunkenen, die Ataxie und wie die Bezeichnungen alle heissen, in den Vordergrund: neben der in 11 Fällen notirten allgemeinen Muskelschwäche findet sich die In- coordination der Bewegungen in 41 pCt. (in 25 Fällen) notirt. Wie schon oben angedeutet treten nun bei den Neubildungen der Hemisphären sehr viel prägnanter, als bei solchen des Wurms hemi- plegische oder paraplegische Erscheinungen in den Vordergrund: auf die in einigen Fällen direkt hervorgehobene Betheiligung des Rückenmarks, welches entweder selbst durch Tumormassen com- primirt oder der secundären Degeneration verfallen war, habe ich schon oben hingewiesen: die halbseitigen Lähmungen (theils als contralaterale auftretend , wie in den Fällen 1, 15, 84, 25, theils auf derselben Seite befindlich, wo der Tumor sass, wie. in den Fällen 26, 44, 41, 30, theils als alternirende Hemiplegien erscheinend wie z. B. 54, 71, 79, 73, theils einzelne direkt von der Neubildung comprimirte, natürlich auf derselben Seite gelegene Nerven be- treffend,) erklären sich ungezwungen aus dem Druck, welchem Theile des pons, der med. oblongata resp. einzelne Nerven der Basis längere Zeit hindurch von Seiten des Tumors ausgesetzt waren. Dass in einzelnen Beobachtungen von einer Störung der Motilität überhaupt nichts berichtet wird, kann nicht Wunder nehmen, nach- dem wir durch unzählige Beispiele belehrt sind, eine wie grosse Verdrängung, Dehnung und Zerrung nervöse Gebilde zu ertragen vermögen, wenn die Läsion nur langsam und allmälig, wie es ja zumeist bei dem Wachsthum von Geschwülsten der Fall ist, sich entwickelt. Jedenfalls findet man mehr als einmal neben dem con- statirten Taumeln etc. ausdrücklich die Unversehrtheit der groben, motorischen Kraft angegeben: die Autoren schieden deutlich zwischen 16* 244 Tumoren des Kleinhirnä. der Ataxie und der wirklichen Akinese oder Lähmung. — An der erwähnten Incoordination der Bewegungen der unteren Extremitäten nahmen in einigen Fällen auch die oberen Antheil, dazu kommen für 25 pCt. der Fälle (in 15 Beobachtungen) krampfhafte Zustände, welche entweder allein die motorischen Störungen ausmachen oder sich mit Lähmungserscheinungen resp. der Ataxie combiniren. Sie treten theils als wirkliche epileptische Convulsionen auf, theils als petit mal, theils finden sie sich halbseitig und eventuell nur auf einen Nerven (z. B. facialis) oder eine Extremität resp. Körperhälfte beschränkt. Schliesslich sind noch Erscheinungen zu registriren, welche wir auch bei einigen central in der Kleinhirnmasse sitzenden Tumoren angegeben fanden, nämlich die Neigung nach vorn, hinten oder der Seite zu zu fallen, Symptome, welche sich bei der so oft angege- benen Unmöglichkeit, im Stehen oder Gehen das Gleichgewicht zu halten und bei der Betheiligung der Kleinhirnschenkel, der Seiten- theile der Brücke oder der med. obl., bei dem Vorhandensein effek- tiver, auf einer Körperhälfte ausgebildeter Schwächezustände ohne besondere Schwierigkeit verstehen lassen. Von den Sinnen leidet der Geschmack ein mal, (Fall 37: Corapression des linken trigerainus: Geschmacksvermögen der linken Zungenhälfte vermindert) der Geruch 3 mal: 31 mal dagegen das Sehvermögen: Amblyopie, Amaurose, meist in Begleitung doppel- seitiger Neuroretinitis oder Sehnervenatrophie sind die Befunde. Dazu kommen theils einfache Aufzeichnungen von Doppelsehen ohne genauere Angaben, theils die Beschreibungen wirklicher (meist den nv. abducens betreffender) Lähmungen, abhängig von dem Druck, welchen die an der ünterfläche der Kleinhirnhemisphären liegenden Geschwulstmassen auf die basalen Theile ausübten (15, 23, 46,) dann je einmal die Erwähnung erschwerter Fixation, oder nystag- musartiger Bewegungen der bulbi und Exophthalmus, einmal auch eine neuroparalytische Augenentzündung (natürlich auf der Seite, wo der Tumor nach abwärts hin die ihm entsprechende Ponsseite und den Trigeminus stark gedrückt hatte, Fall 71,) endlich einmal eine deviation conjuguee der Augen (die Augen konnten nicht nach links hin gedreht werden Fall 40) in einer Beobachtung, wo ein Sarkom der linken Kleinhirnhemisphäre den vierten Ventrikel und seine Wandungen, damit auch das links gelegene Centrum für die Tiimoron rios Kleinhirns. "245 conjiigirto Bewegung der Augen nach links hin zerstört hatte. (Vgl, unter Ponstumoren.) In 2 Fällen endlich begegnen wir (20, 72) einer Ptosis, ein- mal der Tumorseite entsprechend, einmal auf der entgegengesetzten Seite, ohne dass es möglich ist, diese partielle Lähmung des Ocu- lomotorius durch die vorgefundene Läsion zu erklären. Auffallend oft im Gegensatz zu den Befunden bei Tumoren in der Mittelpartie des Kleinhirns finden sich Gehörstörungen, so- bald eine der Hemisphären Sitz der Neubildung geworden ist: Ohren- sausen, Abnahme des Gehörs sind die häufigsten Erscheinungen. Dabei ist in den 18 Fällen, welche wir hierbei im Auge haben, (1, 5, 9, 12, 15, 21, 25, 26, 30, 31, 35, 37, 41, 44, 51, 69, 71, 75) häufig angegeben, dass nur das Ohr einer Seite entweder allein leidet oder doch längere Zeit vor dem der anderen in seiner Funk- tion beeinträchtigt wird: es findet sich dann fast immer entweder eine Infiltration des nv. acusticus der dem Tumor entsprechenden Seite mit Geschwulstmassen oder eine Compression der der Tumor- seite entsprechenden Schädelbasis und der dort gelegenen nervösen Gebilde. In dem dritten Theil sämmtlicher Beobachtungen machte sich eine Betheiligung der Psyche geltend: Abnahme der Intelligenz, des Gedächtnisses, Apathie wechselnd mit Gereiztheit, Schwermuth, Schlaflosigkeit respl abnorme Schlafsucht werden als hauptsächlichste Störungen hervorgehoben; in V3 aller Fälle (40 mal) findet sich über den Geisteszustand der Kranken entweder nichts angegeben oder die Unversehrtheit wird ausdrücklich betont. Häufiger als bei Neubildungen im Wurm, in etwa 17 pCt. der Fälle, (gegenüber 9 pCt. bei Centraltumoren) wird die Sprache als schwerfällig, be- hindert, lallend, stotternd, abgebrochen, undeutlich geschildert, offen- bar Ausdrücke für die im Grunde anarthrischen durch Compression des pons und der med. oblong, hervorgerufenen Störungen der Artikulation. A phasische Zustände kamen nicht zur Beob- achtung. Erbrechen wird 36 mal (etwa in 36 pCt. der Fälle), Schling- beschwerden 6 mal (10 pCt.) notirt: einmal von gestörtem Hunger- gefühl, einmal von abnorm grossem Appetit berichtet, secessus inscii zweimal, diabetes einmal erwähnt und von dem Vorhandensein von Erectionen in allen 90 Fällen nur einmal gesprochen, — Die in 246 Tumoren des Kleinhirns. 2 Beobachtungen erwähnten respiratonischen Störungen (Dyspnoe) mögen wohl mit Grund auf Compression des vagus oder überhaupt des in der med. obl. gelegenen respiratonischen Centrums zurück- geführt werden. Werfen wir einen Rückblick auf die hier niedergelegten Aus- einandersetzungen, so ergiebt sich zunächst, dass sowohl bei Tumoren, welche die mittleren Partien des Cerebellum eingenommen haben, wie bei solchen der Hemisphären die Symptome im Wesentlichen dieselben sind und nur in Bezug auf die Häufigkeit einiger weniger wichtigen Erscheinungen von einander abweichen. Gemeinsam werden Kopfschmerzen, vorzüglich im Hinterhaupt sitzend, oft ganz genau lokalisirt, angegeben, gemeinsam die eigenthümliche Motilitätsstörung betont, welche als Taumeln, Schwanken etc. deutlich beschrieben und zu wiederholten Malen von eigentlichen lähmungsartigen Zuständen getrennt wird. Eine genauere Kritik hat uns belehrt, dass mit Berücksichtigung der Befunde im Rückenmark und der zahlreichen, speciell bei Hemisphärentumoren vermerkten Druck- erscheinungen auf die wichtigen Nachbarorgane (speciell die Brücke, das verlängerte Mark, die basalen Hirnnerven) fast alle anderen Motilitäts- und Sensibilitätsstörungen (Paraplegien , Hemi- plegien, Lähmungen einzelner Hirnnerven, Parästhesien und An- ästhesien der mannigfachsten Art) als unabhängig von der Läsion des Kleinhirns an sich aufgefasst werden müssen. Neben den Hinterhauptsschmerzen und der eigenthümlichen Motili- tätsstörung beanspruchen das Vorkommen von Erbrechen und Beeinträchtigung des Sehvermögens, sodann die Erscheinung des Schwindels eine besondere Beachtung. Nirgends fast fehlt, wo immer auch der Sitz der Neubildung im Hirn sein mag, die Er- wähnung des Erbrechens: an sich kann es daher keinesfalls auf die Bezeichnung eines gerade für Kleinhirntumoren wichtigen Sym- ptoms Anspruch machen: ob es bei dem Druck oder der Reizung, die gerade bei Cerebellartumoren offenbar häufig auf die med. obl. und das in ihm gelegene Brechcentrum ausgeübt wird, nicht gerade besonders häufig auftreten möchte, glaube ich eher in bejahendem Sinn beantworten zu sollen. Von den Sinnen nimmt das Auge und seine Läsionen keinen unbedeutenden Platz unter den Symptomen der Kleinhirnneubildungen ein: die notirten Befunde (Neuroretinitis mit Ausgang in Atrophie) sind indess in keiner Weise etwa charak- Tüiiiofcii (los Kleinhirns. '24 7 tcristiscJi und berechtigen nicht zu dem SchJuss, dass das Klei n- liirn an sich etwa für das Sehvermögen von besonderer und spe- cifischer Bedeutung sei. Ob es die bei Cerebellartumoren gerade so häufig stattfindende und auf (Jompression der venösen Hirnge- fässe zurückgeführte Blutstauung ist, welche indirekt die normalen Kreislaufsverhältnisse der Netzhaut und Sehnervenpapille deletär beeinflusst, erscheint zwar nicht absolut sicher, mindestens aber sehr wahrscheinlich. — Auch die Schwindelerscheinungen finden sich bei anderwärts gelagerten Tumoren erwähnt und haben demnach an sich für Kleinhirnneubildungen nichts absolut charakteristisches. Wenn man aber überlegt, wie dieser „Schwindel" bei Cerebellartumoren relativ häufig beobachtet wird, wie er von Augenmuskellähmungen unabhängig auftritt, ja wie er oft auch da vorkommt, wo von atak- tischem Gang nicht geredet wird, er also auch nicht auf die Un- sicherheit in der eignen Körperhaltung bezogen werden kann, ja dass Schwindel öfter notirt wird, wenn die Kranken sich überhaupt nicht bewegen, sondern ruhig da liegen, so gewinnt man den Ein- druck, dass dieses Symptom in einem engeren Zusammenhang mit der Läsion von Kleinhirngebilden steht, ohne dass es uns zur Zeit möglich wäre, den wahren Sachverhalt klarlegen zu können. Alle übrigen Erscheinungen, auch die Convulsionen, die Stö- rungen im Bereich der übrigen Sinnesorgane (abgesehen vom Seh- apparat), die psychischen ilnomalien und die Beeinträchtigungen der Sprache, die Schling- und Respirationsbeschwerden, auch die Anomalien der Augenbewegungen treten gegen die zuerst hervor- gehobenen Symptome so in den Hintergrund oder vielleicht besser ausgedrückt, lassen sich mit solcher Evidenz von den Läsionen der Nachbarorgane ableiten, dass wir sie in keiner Weise für die Charakteristik gerade von Kleinhirntumoren zu verwerthen ver- mögen. — Nach dem Mitgetheilten ist es nicht schwer, sich klar zu werden, in wie weit unsere Schlussfolgerungen über die wesent- lichen und nebensächlichen Symptome der Kleinhirntumoren mit denen anderer Autoren übereinstimmen oder von ihnen diflferiren. Die Resultate der Lebe rt' sehen •^''') Untersuchungen (es sind 5 Fälle benutzt worden) sind nicht klar genug ausgesprochen, als dass ich länger dabei verweilen sollte; von Friedreich 3^) bleibt die nach meiner Ansicht am meisten charakteristische Eigenthümlichkeit des "248 Tumoren des Kleinhirns. ataktischeii Ganges ganz unerwähnt; ebenso sind nach ihm Sinnes- störungen bei Kleinhirngeschwülsten viel seltener, als bei Tumoren in anderen Theilen; dass dies jedenfalls für das Auge, ja auch für das Ohr sicher nicht richtig ist, glaube ich durch meine Zu- sammenstellung bewiesen zu haben. Gegen diesen Ausspruch Fried- reichs ist auch schon Lad am e^) aufgetreten, der als hauptsäch- lichste Kennzeichen der Cerebellartumoren Hinterhauptsschmerz, Schwierigkeit beim Gehen und Stehen, Convulsionen, convergirendes Schielen und Amblyopie angiebt. Was das Schielen betrifft, so glaube ich oben gezeigt zu haben, dass es als Symptom einer Kleinhirnläsion aufgefasst zu werden keine Berechtigung hat; auch die Convulsionen nehmen nach meiner Zusammenstellung durchaus keine hervorragende Stellung unter den Symptomen der Kleinhirn- turaoren ein. Als negative Symptome führt Ladame den Mangel an Sensibilitätsstörungen und Lähmungen an, womit ich vollkommen übereinstimme, sowie das Fehlen von Geistesstörungen und von Läsionen anderer Sinne als des Gesichts. Hierüber habe ich mich in Betreff der Hörstörungen, wie sie bei Hemisphärenneubildungen angetroffen werden, schon oben ausgesprochen; der Kleinhirnläsion als solcher gehören sie in der That offenbar nicht an; hinsichtlich der Diagnose kann man aber nur sagen, dass, wenn sie sich neben den anderen Hauptsymptomen (Hinterhauptsschmerz, Schwindel, Incoordination der Bewegung und Amblyopie) angegeben finden, die Vermuthung nahe gelegt wird, den Sitz des Tumors in einer Kleinhirnhemisphäre und zwar eher am unteren Abschnitt einer solchen zu suchen. Wenn ich andererseits zugebe, dass Geistesstörungen keine wesentliche Bedeutung in Bezug auf die Diagnose haben, so halte ich es doch der Erwähnung werth, dass sie bei dem dritten Theil aller Fälle nicht vermisst wurden. ■ — Dasselbe gilt für den „Schwindel", dessen von Ladame nicht besonders Erwähnung gethan wird; sein Zusammenvorkommen mit den Störungen des Gehens und Stehens gehört zu den charakteristischen Zeichen der Kleinhirnneubildungen. Auf die Nothwendigkeit, das Rückenmark zu untersuchen, ehe man etwaige paraplegische Erscheinungen mit Kleinhirnläsionen in Zusammenhang bringt, wird ebenfalls von Ladame schon auf- merksam gemacht. — Nach ihm haben auch andere Autoren, wie Tumoren rics Kloinhirns. 249 z. B. Ferber''^), llosenthal -'^). Nothnagel'*) die Nothwendig- keit der Rückenniarksuntersuchung in das nöthige Licht gesetzt; vor ihnen allen aber ist, wie ich des historischen Interesses wegen dies hier hervorhebe, dieses Postulat schon (1829) von Aber- crombie^^) aufgestellt worden: „Finden sich", sagt dieser Autor, „bei Anwesenheit von Hirngeschwülsten paraplegische Erscheinungen unter den Symptomen, so findet man den Tumor im kleinen Gehirn oder in der Brücke. Ich muss indessen bemerken", fährt er fort, „dass die Fälle dieser Klasse, die mit Paraplegie verbunden vor- kommen, keine ganz befriedigenden Aufschlüsse liefern, da man den Zustand des Rückenmarks nicht gehörig untersuchte. Man wird in verschiedenen der später zu erzählenden Fälle finden, dass, obgleich eine Krankheit des Gehirns vorhanden war, die eigentliche Ursache der Paraplegie im Rückenmark" zu sein schien, und viel- leicht darf man es als noch nicht gehörig ausgemittelt an- sehen, ob die Paraplegie überhaupt jemals von einer Krankheit, die sich allein auf das Hirn beschränkt, ab- hängig ist." — Von den neueren Autoren, welche theils ihre eignen Erfahrun- gen über die Symptomatologie der Kleinhirntumoren mitgetheilt, theils eine solche mit Benutzung des vorhandenen litterarischen Materials aufgebaut haben, stimmen Ferber, Rosenthal, Ober- nier, Petrina im Wesentlichen mit -den Schlussfolgerungen über- ein, welche sich mir aus der Bearbeitung der neueren Litteratur ergeben; speciell schliesse ich mich in fast allen wesentlichen Punkten an Ferber ^^) an, auch darin, dass ich mit ihm im Gegensatz zu Ladame nicht zu der Ueberzeugung der Abhängig- keit der Hemiplegien von den Kleinhirnneubildungen gekommen bin, dass ich die krampfhaften Zustände für ein nicht wesentliches Symptom der in Frage stehenden Läsionen halte und einen specifi- schen und in der Struktur des Organs gelegenen und durch ihn erklärten Einfluss auf das Sehvermögen nicht bestätigt gefunden habe. Schliesslich glaube ich auch das von verschiedenen Autoren als charakteristisch erwähnte „convergirende Schielen" auf Com- pression des basal gelegenen nv. abducens, also auf eine ausserhalb des Kleinhirns gelegene Noxe zurückführen zu sollen. Bekanntlich ist Nothnagel durch seine Studien zu der An- schauung gekommen, dass als Charakteristikum eines Cerebellar- 250 Tumoren des Kleinhirns. leidens und als unmittelbar von ihm abhängig nur Coordinations- störungen, namentlich der Tauraelgang und Schwindel anzusehen seien und dass, wo diese Symptome sich fänden, stets der Mittel- lappen direkt durch die Läsion oder funktionell betheiligt sei: Ausfallserkrankungen einer Hemisphäre bleiben nach ihm immer latent. Indem ich mir speciell die Aufgabe gestellt hatte, die Symptomatologie der Tumoren des Kleinhirns zu studiren, kann ich über diese Frage Entscheidendes nicht beibringen: für jeden einzelnen Fall, in welchem beim Sitz der Neubildung in einer Hemisphäre die charakteristischen Erscheinungen sich finden, kann die Kritik auf die räum beschränkende Eigenschaft der Neubildungen und damit auf die Fernwirkung recurriren, welche die Funktion des Kleinhirnwurms sehr zu beeinträchtigen vermag, ohne dass pathologisch-anatomisch seine Betheiligung nachgewiesen zu werden braucht. Nur das geht, die Anschauungen Nothnagels eher bestätigend, auch aus den bei dieser Studie verwertheten Beob- achtungen hervor, dass die Incoordination der Bewegung und der Schwindel sich bei Tumoren des Wurms in 77 pCt. resp. 36 pCt. aller Fälle finden, bei Neubildungen in den Hemisphären nur in 41 pCt. resp. 28 pCt. der Fälle. Dass schliesslich auch Geschwülste der Kleinhirnmittelpartien eine Zeit lang oder bis zuletzt hin sym- ptomenlos verlaufen können, haben wir schon oben hervorgehoben und auf die bekannte Eigenthümlichkeit der Nervengebilde (Re- sistenz gegen langsam einwirkende Schädlichkeiten) zurückgeführt. Schliesslich erlaube ich mir noch auf eine Erscheinung hinzu- weisen, welche gerade bei Kleinhirntumoren von den Autoren öfter erwähnt wird, auf welche indess, soweit ich sehe, nur F er bor schon mit kurzen Worten hingewiesen hat, d. i. die relativ häu- fige Erwähnung des plötzlich eintretenden Todes gerade bei Kleinhirntumoren. Unter den von mir zusammengestellten Fällen findet sich dieses Vorkommniss 18 mal (also in 22 pCt.) erwähnt. In den Beobachtungen 33, 43, 53, 60 sass der Tumor in der Mittelregion des Cerebellum: in den übrigen 14 Fällen (2, 6, 8, 9, 16, 23, 27, 29, 30, 44, 45, 46, 59, 69) in einer der Hemi- sphären: 13 mal wird hervorgehoben, dass der Tumor entweder unten am Kleinhirn sass, oder es wird ausdrücklich die Cora- pression des verlängerten Marks erwähnt. Tiiinoren des Kleinhirns. 251 Bei den 21 Fällen von Neubildungen des „verlängerten Marks" trat das besprucliene Ereigniss 5 mal, also in 24 pCt. ein; den Tumoren dieser Gegend reihen sich, was die Frequenz der plötzlichen Todesfälle betrifft, die Neubildungen innerhalb der grossen Hirnganglien an (4 mal unter 26 Beobachtungen) in 15 pCt, es folgen sodann Tumoren der Grosshirnlappen (9 mal unter 115 Fällen) mit 7,8 pCt. , Tumoren der Vierhügel und Zirbel (1 mal unter 13 Fällen) mit 7 pCt, der Schädelbasis (3 mal unter 42 Fällen) mit 7 pCt., der Brücke (2 mal unter 29 Fällen) mit 6,8 pOi, der Grosshirnoberfläche (2 mal unter 52 Fällen) mit 3,8 pCt, die multiplen Tumoren (1 mal unter 68 Fällen) mit 1,4 pCt: bei den Beobachtungen der Neubildungen des Hirnanhangs (5) und der Hirnschenkel (3) wird das Vorkommen plötzlichen Todes nicht erwähnt. Hierzu ist nun zunächst noch Folgendes zu bemerken: im Fall 48 der Oberflächengeschwülste des Hirns befand sich ein zweiter Tumor noch unten an der rechten Kleinhirnhemisphäre; der Fall 4 der Vierhügeltumoren kann (siehe die Besprechung dort) ebenso gut zu den Neubildungen des Kleinhirns gerechnet werden; von den Fällen der Kategorie „basis cranii" gehört der eine (27) zu denen, bei welchen ein direkter Druck auf med. oblongata und spinalis ausgeübt wurde, während im Fall 36 sich neben dem \ Tumor in der sella turcica noch der Boden des 4. Ventrikels pa- thologisch verändert fand. In drei Beobachtungen endlich (Fall 28 der multiplen Tumoren, Fall 57 von den Geschwülsten der Gross- hirnlappen, Fall 7 von den Brückenneubildungen) waren es Cysti- cerken, die entweder durch ihre Zahl, ihren Sitz innerhalb eines Ventrikels (plötzlich fortgeleitete Drucksteigerung innerhalb der. Höhle des 4. Ventrikels bei Sitz der Blase im aditus ad infundi- bulum) oder ihr plötzliches Platzen (Fall 7 der Ponstumoren) das schnelle letale Ende herbeigeführt haben. Die Häufigkeit des Eintritts des plötzlichen Todes bei Tumoren des verlängerten Marks und den Kleinhirnneubildungen, wenn ihre Lage so war, dass sie -einen Druck auf die med. obl. ausüben konnten, sowie überhaupt die oben aufgestellte Häufigkeitsscala scheinen, wie dies auch Ferber annimmt, darauf hinzuweisen, dass plötzliche Dnick Schwankungen in der Nähe der das Respirations- centrum enthaltenden med. obl. und acute Lähmungen dieses Gen- 252 Tumoren des Kleinhirns. trums es sind, wodurch die Häufigkeit und Plötzlichkeit des Todes sich erklärt. Da der intracranielle Druck meist vermehrt ist, gleichviel wo der Sitz des Tumors innerhalb der Schädelkapsel ist, so kann es nicht Wunder nehmen, dass auch bei anders lokalisirten Tumoren dieses Ereigniss gelegentlich eintritt, zumal in nicht we- nigen Beobachtungen das gleichzeitige Bestehen von Krämpfen und ein „ungemein heftiger Kopfschmerz" als die unmittel- bar dem plötzlichen Tode voraufgehenden Erscheinungen erwähnt werden. Durch erstere wird offenbar ein an sich schon erheb- lich gesteigerter Hirndruck bei der meist vorhandenen Behinde- rung der venösen Cirkulation noch in excessiver Weise gesteigert: der letztere, der Kopfschmerz, so kann man sich vorstellen, wird zumeist dann eine erhebliche Steigerung erfahren, wenn ein mit Gefässen versehenes, oft sehr blutreiches Gebilde, als welche viele der Neubildungen sich darstellen, aus irgend einer Ursache an- schwillt und damit zu gleicher Zeit mit der Vermehrung der Kopf- schmerzen auch den Druck sowohl im Allgemeinen innerhalb der Schädelhöhle als besonders den auf die med. obl. und das respi- ratorische Centrum ausgeübten plötzlich zu einer Höhe bringt, welche mit der normalen Funktion des so wichtigen Organs nicht mehr verträglich ist. Wende ich mich .schliesslich noch zu den Beobachtungen über die Tumoren in den Kleinhirnstielen, so ist es zunächst nothwendig hervorzuheben, dass von den sieben von mir benutzten Beobachtungen nicht alle in dem Sinne der Kritik Stand halten, dass sie als ausschliesslich der in Frage stehenden Gegend an- gehörige Neubildungen betrachtet werden können. Viele der beob- achteten Erscheinungon sind, wie aus dem hervorgeht, was ich über Tumoren des Pons und des Kleinhirns selbst mitgetheilt habe, den Läsionen dieser eben erwähnten Hirntheile zuzuschreiben und offen- bar für Kleinhirn Schenkeltumoren nicht charakteristisch. Um bei der Aufzählung der Symptome in den einzelnen Fällen (18, 49, 85, 86, 87, 88, 89) nicht zu weitläufig zu werden, sei hier erwähnt, wie die einseitigen Störungen der Sinnesorgane z. B. in den Beob- achtungen 18, 49, 85 (Taubheit auf einer Seite, Geschmackverlust auf der Seite des Tumors, ulceröse Keratitis auf der gleichnamigen Seite, gleichseitige Trigeminus- und Abducenslähmung) ebenso wie Compressionen des Facialis einerseits (auf der Tumorseite), hemi- Tumoren des Kleinhirns. 253 paretische Erscheinungen auf der entgegengesetzten Körperhälfte offen- bar auf die Compression zu beziehen sind, welcher die basalen Hirn- nerven auf der Seite, wo die Geschwulst sass, und die für die Motilität so wichtigen Organe (Pons, med. obl.) ausgesetzt gewesen waren. Ebenso kann es nicht Wunder nehmen, wenn bei den oft weithin sich erstreckenden Tumoren das zunächst betheiligte Organ, das Kleinhirn und speciell sein centraler Theil in Mitleidenschaft gezogen wird und uns dann das schon bekannte Symptom des ataktischen, schwan- kenden Ganges (18, 49, 89) wieder entgegentritt. — So bleiben nur noch wenige Erscheinungen übrig, welche als besonders charakteri- stisch aufgefast werden dürften und auch diese nehmen nach meiner Ansicht hinsichtlich ihrer Wichtigkeit wieder verschiedene Rangstufen ein. Hierzu gehört als minder charakteristisch (weil auch bei Tumoren anderer Hirnregionen beobachtet) die einigemale hervorgehobene Neigung nach rechts oder links oder nach vorn oder nach hinten hin zufallen. Gesellt sich der Incoordination und Ataxie der Bewegungen noch eine offenbare Schwäche der einen oder der anderen Körper- hälfte hinzu, so werden derartige Ereignisse eben nichts seltenes sein und mit Läsionen der Kleinhirnschenkel als solcher nicht direkt in Zusammenhang gebracht werden dürfen. Auffallender vielleicht könnte schon das Symptom einer andauernd nach einer Seite und nach einer Richtung hin innegehaltenen Kopfhaltung sein: in Fall 85 (Tumor links) stand der Kopf nach links und vorn, ebenso in Fall 89: beide male neigte sich der Kopf also nach der Seite des Tumors zu: in Fall 88 sass die Neubildung rechts: der Kopf war nach hinten gerichtet und bei Bewegungen herrschte die Richtung nach hinten und links vor. Zweimal endlich, in dem von mir beobachteten Fall (49) und und in Fall 87 bestand eine Neigung der Kranken sich um die eigene Längsaxe und zwar von der Seite, wo der Tumor sass auf die un- versehrte Körperseite hin zu drehen. — Es ist hier nicht der Ort, auf die viel besprochene Frage der semiotischen Bedeutung dieser „Zwangslagen und Zwangsstellungen" einzugehen: es würde einmal viel zu weit von dem vorliegenden Thema abführen, ohne dass nach meiner Meinung, die ich hier gleich aussprechen will, sich zur Zeit eine befriedigende und mit den Ergebnissen der Experi- mentalphysiologie übereinstimmende Erklärung finden Hesse (vgl. meine Arbeit-^) in Virchow's Archiv, Bd. 69). Fast das Gleiche 254 Tumoren des Kleinhirns, gilt von dem letzten, vielleicht besonders charakteristischen Sym- ptom: der abnormen Allgeneinstellung bei Kleinhirnschen- kelläsionen^- In dem von mir beobachteten Fall (49) standen bei am rechten mittleren Kleinhirnschenkel sitzendem Tumor die Augen der Kranken conjugirt nach links und oben und machten nystagmus- artige Bewegungen. — Wie beim Blick nach rechts unten und aussen standen die Augen in einem Falle, den ich schon früher-^) mitgetheilt habe: es bestand neben der erwähnten Augenab- weichung eine rechtsseitige Lähmung und Anästhesie der Extremi- täten , eine linksseitige Facialis- und Trigeminusparalyse und eine Neigung nach rechts zufallen: bei der Obduction fand man einen Bluterguss in der linken Hälfte der med. obl., der sich in den linken mittleren Kleinhirnschenkel und den unteren Theil der Brücke fortsetzte. In einem Falle Olliviers'^'') endlich bestand bei einem 70jährigen Manne nach einem apoplectischen Insult eine nur an- gedeutete rechtsseitige Hemiplegie und eine conjugirte Augenab- weichnng nach rechts und oben. Die untere Abtheilung der linken Kleinhirnhemisphäre war in einem Blutherd verwandelt: Die Blutung erstreckte sich bis zu den Seitentheilen der Brücke und des verlängerten Marks (der vierte Ventrikel enthielt kein Blut.) Schon in dem oben erwähnten Aufsatz ^3) habe ich mich nach- zuweisen bemüht, dass das von Prevost in seiner bekannten Arbeit ausgesprochene Gesetz (betreffend die conjugirte Abweichung der Augen bei Hirnläsionen) nicht für alle Fälle stichhaltig sei. Pre- vost^"^) hatte behauptet, dass bei Läsionen einer Grosshirnhemi- sphäre (gleich viel in welchem Theil derselben gelegen) die Devia- tion der Augen und des Kopfes stets nach der gesunden Körper- und nach der kranken Hirnhälfte hin gerichtet sei; bei Krank- heitsherden im Hirnisthmus dagegen könnten Augen und Kopf nach der kranken Körperhälfte hin (also nach der gesunden Hirn- hälfte hin) abweichen. — So weit ich die Literatur übersehe be- tonte ich in meiner eben erwähnten Arbeit als der erste den Unter- schied, welcher zwischen reizenden und lähmenden Läsionen gemacht werden müsste: gerade in der Vernachlässigung dieses Moments fand ich die Lücke in der Prevost 'sehen Arbeit. — Nach mir sind besonders Landouzy-^) und Grasset--*) denselben Weg ver- folgend zu ähnlichen, nur noch klarer und bestimmter ausgedrück- ten Resultaten gekommen, wie es z. B. Grasset in seiner Arbeit I Tumoren des Kleinhirns. Diese von Landouzy zuerst bestrittenen Sätze wurden später von ihm acceptirt und in folgender Weise für Läsionen im „Hirnisthmus" vervollständigt: ein Kranker, der Kopf und Augen seinen gelähmten Gliedern zudreht, leidet an einer Lähmungszustände bedingenden Läsion der Brücke; wendet er dagegen Augen und Kopf von seinen convulsionirten Gliedern fort, so leidet er an einer Reizungszustände bedingenden Läsion des Pons; wendet er schliesslich seine Augen allein den gelähmten Gliedern zu, so besteht eine Lähmung des Foville-Fereorschen") Augenbewegungscentrums in der unteren ßrückenabtheilung. In der schon oben bei der Besprechung der Neubildungen der Brücke hervorgehobenen Arbeit Wernicke's^'^) verwirft dieser Autor die meisten der von Prevost und auch von anderen an- gezogenen und zu Schlussfolgerungen benutzten Krankengeschichten als von zu kurzer Dauer, und auch deshalb, weil in ihnen, wie von vorn herein zugegeben werden muss, promiscue Reizungs- und Ausfallssymptome zusammengeworfen würden. Wernike's Bestre- ben ging dahin, das Centrum für die associirten Seitwärtsbewegungen der Augen festzustellen: er lässt daher, als für diese Frage wichtig, nur wenige Fälle gelten (Foville, Fereol). Mit Recht. — Die andere Seite der Frage aber, nicht die anatomische oder physiolo- gische, sondern die klinische wird dadurch in so fern nicht ge- fördert, als eben die mannigfachen Beobachtungen über die conjugirte Augenabweichung bei den verschieden- sten, die verschiedenen Hirntheile betreffenden Läsionen, in Bezug auf Besprechung und Erklärung leer ausgingen. Wenn ich meinerseits zugebe, dass Wernike's Studie nicht wenig zur weiteren Beleuchtung der übrigens Jahre lang vor ihm schon besprochenen und in demselben Sinne von Foville, Fereol, G üb 1er etc. erklärten Erscheinungen beigetragen, so muss ich doch, abgesehen von dem, was ich selbst zu erstreben versuchte, namentlich Grasset und Landouzy ein nicht unbedeutendes Ver- dienst bei der Aufhellung der in dieser Frage noch so vielfachen dunklon Punkte zuerkennen. — Ausserdem möchte ich-^) an dieser 256 Tumoren des Kleintirns. Stelle noch einmal die Worte wiederholen, welche ich schon vor drei Jahren (1877) in einer Entgegnung auf Angriffe Prevost's ausgesprochen habe: Aus einigen Andeutungen in der seit meiner Publikation erschienenen und dieselbe Frage betreffenden Literatur kann ich entnehmen, dass ich auch von anderen Autoren als Prevost missverstanden worden bin. Dass sich meine Kritik der P. 'sehen Ansichten nicht gegen solche Fälle richten konnte, bei denen die Obduktion eine Zerstörung eines oder des anderen Ursprungskernes eines Augenmuskelnerven nachwies, wodurch wirkliche Augenmuskellähmung, Schielen, Dop- peltsehen hervorgerufen wurde, und dass diese Erscheinungen natürlich anders aufgefasst werden müssen, als das P.'sche Symptom, dessen duree, wie er selbst in seiner conclusion No. 8 sagt, est gencralement passagere et qui (conclusion 1) n'offre pas de rapport avec le strabisme, hat, wie man sieht, schon Prevost selbst und ich meinerseits am Anfang meiner Arbeit deutlich ge- nug ausgesprochen. (Vgl. im Schlusssatz dieser Abhandlung meine Auffassung des Schmidt'schen Falles.) Als ich im Jahre 1873 den von Fereol publicirten Fall im Centralblatt für die medicinischen Wissenschaften (1873, No. 29) referirte, machte ich folgende an demselben Ort abgedruckte Be- merkung: ich glaubte, dass der Tumor (vgl. die Beschreibung des Falles 6 bei den Neubildungen im Pons) nach zwei Richtungen hin die Augenbewegungen pathologisch beeinflusst habe. Indem er die Ursprungsfasern des linken nv. abducens lähmte, entstand die Abweichung des linken Auges nach innen hin und die Doppel- bilder; in so fern er nach der Beschreibung auch die Einstrahlungen des linken mittleren Kleinhirnschenkels in die Brücke betheiligte, afficirte er das Centrum für die conjugirte Bewegung beider Augen nach links und aussen hin. Nach dem, was ich im Verlaufe dieser Arbeit und speciell in der Besprechung dieser Erscheinung bei den Neubildungen der Brücke mitgetheilt habe, stehe ich nicht an auszusprechen, dass ich diese eben referirte, damals von mir vertheidigte Ansicht dahin berichtige, dass ich zur Zeit vom Vorhandensein eines die Seitwärtsbewegungeu der Augen beherrschenden Centrum im Pons an der von Fo- ville, Fereol, Wernike, Graux angegebenen Stelle über- zeugt bin. Ist die beiderseitige Augenabweichung so beschaffen, Tumoren des Kleinhirns. Nur eine Bemerkung muss ich nothwendiger Weise an dieser Stelle noch einschalten: „Die von Prevost in seiner diese ganze Frage in Fluss bringenden Arbeit betonte conjugirte Abweichung der Augen soll doch offenbar besagen, dass die Abweichung des einen Auges ganz genau auch dem Grade nach von dem zweiten Auge in correspondirender Weise getheilt werde. Der gerade äussere Muskel des einen und der gerade innere des andern Auges haben von der Norm abweichende, aber durchaus parallele Stellungen eingenommen. — Bei der Augenabweichung aber, wie sie zu Stande kommt, wenn der Abducenskern der einen Seite im Pons zerstört wird, ist die Abweichung des andern Auges (durch die Schwäche des m. internus bedingt) kaum je so erheblich, dass sie mit der des nach innen abgelenkten, der erkrankten Seite angehörigen Auges (da, wo der nv. abducens gelähmt ist) gleichen Schritt hält. Ja es wird sogar von vielen Autoren ausdrücklich von der con- stanten „bleibenden Paralyse" des abducens, und von der „vorübergehenden Parese" des internus der anderen Seite ge- redet (vgl. die unter „Ponstumoren" mitgetheilten Beobachtungen). Offenbar verdienen daher in vielen Fällen die hierher gehörigen Ab- weichungen der Augen den Namen der conjugirten nicht in dem Sinne, dass die beiden Augenachsen in der neuen pathologischen Stellung vollkommen parallel stehen; doch glaube ich, dass es sich hier vielleicht nur um eine Differenz in Worten handelt: durch die Zerstörung des Abdncenskerns in einer Seitenhälfte der Brücke wird öfter zugleich der m. internus der anderen Seite paretisch, es combinirt sich die Abducenslähmung mit der Internusparese: die associirte Bewegung beider Augenmuskeln wird gestört. Den Bernhardt, Hirngeschwülste. J7 258 Tumoren des Kleinliirns. Ausdruck conjugirt mag man dann allein für die eventuell vor- übergehenden Zustände aufbewahren, welche, wie Prevost zuerst ausführlicher betont hat, die verschiedensten Reiz- und Läh- mungszustände des Hirns begleiten können. Nach diesen, meiner Meinung nach durchaus noth wendigen Auseinandersetzungen wende ich mich jetzt zur Beantwortung der Frage: Haben auch die mittleren Kleinhirnschenkel, wie die Phy-. siologen es behaupten, einen Einfluss auf die combinirten Augen- bewegungen? Nach Magendie^^) rollt sich ein Kaninchen nach Durchtrennung eines mittleren Kleinhirnschenkels von der gesunden nach der kranken Seite hin: das Auge der verletzten Seite stellt sich nach unten und vorn, das der gesunden nach oben und hinten: beide Augen kehren aus ihren abnormen Stellungen zurück, wenn auch der mittlere Kleinhirnschenkel der bisher gesunden Seite noch durclischuitten wird. Longet^^) und Schifft) bestätigten diese Angaben Magendie's. — In der Literatur existirt ein im Jahre 1861 von Nonaf^^) veröffentlicher Fall, der hierher gehört: Eine 60jährige apoplektische Frau lag bewusstlos auf der rechten Seite im Bette mit nach rechts geneigtem Kopf; die Augen standen unbeweglich und schief: das rechte nach unten und aussen, das linke nach oben und innen. Ein frischer Bluterguss von der Grösse einer kleinen Kastanie sass im rechten Hirnschenkel und drang noch etwas in die ent- sprechende Kleinhirnhemisphäre ein. Alles übrige im Hirn war gesund. Es ist dies die einzige derartige Beobachtung in der Literatur. Vgl. übrigens den Fall von Arnold (siehe die Tabelle: Tumoren der Schädelbasis, Fall 14). Die den Kleinhirnschenkeln benach- barten Hemisphärengebilde waren mit verletzt, der ganze Sym- ptomencomplex trägt bei der Kürze der Beobachtungsdauer kaum den Charakter der allein beweisenden Ausfallserscheinung an sich. Leyden'"^) sah in dem von ihm und mir beobachteten Fall (Krankheitsdauer über 3 Wochen) von Blutung in die linke Hälfte der med. obl., des pons und den linken mittleren Kleinhirnschenkel die Augen nach rechts gewandt (nach meinen Privatnotizen, die ich mir als Assistent der Klinik angefertigt und bis heute aufbewahrt habe) nach rechts und unten: das linke stand ganz still, nur das rechte gelangt mit Anstrengung etwa bis zur Mitte. Nach Olli vier*'^) standen bei seinem Kranken mit einer Blutung in die untere Abtheilung der linken Kleinhirnhemisphäre (Betheili- Tumoren des Kleinhirns. 259 gung der benachbarten Partien des Pons und der med. obl.) die Augen andauernd nacli rechts und oben: freilich währte liier die Beobachtung nur kurze Zeit. In dem 3. endlich von mir") auf der Westphal' sehen *■ Klinik beobachteten Fall rechtsseitigen Kleinhirnschenkelturaors standen die Augen nach oben und links: in allen 3 Fällen also waren sie nicht allein in Bezug auf die Horizontalebene nach rechts oder links von der Norm abgewichen, sondern auch in der Ver- tikalebene. Mit dem Hervorheben dieser Thatsache beabsichtige ich nur die Aufmerksamkeit künftiger Beobachter auf dieses Faktum zu lenken, ohne bei der geringen Anzahl der zu Gebote stehenden Fälle und der verschiedenen Dignität derselben ein bestimmtes Ur- theil aussprechen zu wollen. In allen 3 Fällen, auch in dem Nonat' sehen waren Brückentheile und Gebilde des verlängerten Marks mit lädirt und ein lähmender Einfiuss auf das in der Brücke nachgewiesene Centrum für die' associirten Seitwärtsbewegungen mehr als wahrscheinlich: ob den Kleinhirnschenkeln selbst oder der benachbarten Kleinhirnhemisphärenpartie oder den Seitentheilen der Brücke ein Einfluss auf die Vertikalstellung der Augen zuzuschrei- ben sei, vermag ich zur Zeit weder zu behaupten noch zu bestreiten. Zum Schluss scheint mir übrigens die Bemerkung nicht über- flüssig, dass Alles bisher Auseinandergesetzte sich auf den mitt- leren Klein hirnschenkel bezog: über die Funktionen der proc. cerebelli ad corp. quadrigemina oder ad med. obl. finden sich in der Litteratur nur spärliche Angaben, speciell was die Läsion dieser T heile durch Neugebilde betrifft. Ausgesprochene Drehbewegungen um die Längsachse, die oben charakterisirte Augenstellung, Ataxie der Bewegungen (vergl. Fall Carpani und den von mir mitgetheilten) können die Diagnose einer Kleinhirnschenkelneubildung begründen helfen. Anhang: Obgleich ich oben meine Stellung zu der Frage von der con- jugirten Augenabweichung ausführlich dargelegt habe, glaube ich doch mit kurzen Worten noch einer in neuester Zeit publicirten Beobachtung gedenken zu müssen, in welcher meine 2^) oben citirte Arbeit in einer Weise zur Stütze einer Beweisführung verwendet wird, welcher ich nicht zustimmen kann. Es handelt sich um den von 17* 260 Tumoren des Kleinhirns. 