Handboek der verloskunde
§ 128. Met de vergrooting der baarmoeder gaat tevens eene verandering van hare gedaante gepaard. Zij gaat allengs uit de afgeplatte (maagdelijke) in eene meer ronde gedaante over, hetgeen vooral in de eerste maanden, waarin hare ontwikkeling het eerst aan haren bodem en aan het bovenste gedeelte van haar ligehaam begint, het best aan de bovenste helft van den uterus op te merken is. Eerst later neemt ook het onderste baarmoedersegment aan de uitzetting deel, zoo dat, na het midden der zwangerschap, de geheele baarmoeder de gedaante heeft van eenen bol, tot dat zij omstreeks het einde der zwangerschap de gedaante aanneemt van een ovoïde , waarvan de punt naar beneden gerigt is. De houding en de ligging van het kind oefenen den sterksten invloed op den vorm der baarmoeder uit en zijn, zoo zij normaal zijn, de oorzaak van den genoemden ovoïdalen vorm. § 109. Als een gevolg van de vergrooting en uitzetting der baarmoeder kan men eene wijziging in hare plaatsing en houding beschouwen. In de tweede maand (het begin der vijfde week) staat zij een weinig lager in de bekkenholte , zoodat de vinger , waarmede men onderzoekt, met gemak haar scheedegedeelte bereikt. Allengs verheft de baarmoeder zich weder, haar bodem begint boven de bekkenholte uit te steken , het scheedegedeelte vindt men van maand tot maand liooger geplaatst; in de negende maanmaand , wanneer de bodem der baarmoeder het scrobiculum cordis heeft bereikt, heeft het zijnen hoogsten stand verkregen; men kan het dan in de bovenste bekkenapertuur en een weinig naar achteren gerigt voelen. Met het begin der tiende maanmaand (de 37'" week) zakt de baarmoeder weder, zoo dat haar bodem dan eene handbreed boven den navel en het scheedegedeelte weder lager, dan de bovenste bekkenapertuur door den vinger, waarmede men het onderzoek verrigt, aangetroffen wordt.— Wat de houding der zwangere baarmoeder betreft, merken wij op , dat de laatste, wegens het medegeven van den voorsten buikwand zich in het verloop der zwangerschap naar voren keert, zoodat de bodem naar de voorste buiksbekleedselen, het scheedegedeelte naaide uitholing van het heiligbeen gerigt is. Tevens vindt gewoonlijk eene draaijing van den hoogzwangeren uterus om zijne as plaats, zoodat de eene (meestal de linker) zijde meer naar voren en de andere naar achteren gekeerd is, welke draaijing door de ongelijke lengte der ligamenta rotunda veroorzaakt wordt. § 130. Van groot gewigt voor den verloskundige zijn die veranderingen, welke aan het scheedegedeelte der baarmoeder tot stand komen , daar hij deze bij het inwendige onderzoek onmiddellijk voelen en beoordeelen kan. Het scheedegedeelte wordt spoedig na de bevruchting zachter, mede ten gevolge van den meerderen toevloed van vochten; het wordt langzamerhand weeker en losser, wat vooral bij eerstbarenden tegen het einde der zwangerschap in zoo sterke mate het geval is, dat de consistentie van scheede en scheedegedeelte geheel aan elkander gelijk worden en dit laatste alleen aan het voorhandenzijn van den baarmoedermond te herkennen is. Dij dezen zelf verandert langzamerhand de dwarse in eene ovale of ronde gedaante; de vroeger welligt ongelijke lippen verkrijgen dezelfde lengte. De baarmoedermond blijft bij vrouwen, die voor de eerste maal zwanger zijn , niet zelden tot kort voor het begin der baring gesloten of is slechts weinig geopend. Na het midden der zwangerschap, wanneer ook het onderste baarmoedersegment zich ter vergrooting der holle gaat ontwikkelen, begint het scheedegedeelte korter te worden, wat vooral in de laatste zes weken op eene in het oog vallende wijze plaats heeft, zoo dat het scheedegedeelte bij vrouwen die voor de eerste maal zwanger zijn, op het einde der zwangerschap geheel verdwenen en de baarmoedermond nog slechts aan een kuiltje te herkennen is; de uitwendige en de inwendige baarmoedermond zijn dan geheel tot elkander genaderd en het halskanaal is dus verdwenen. — Bij vrouwen, Fig. 2 6. Verstrekene eri reeds een weinig geopende baarmoedermond eener eerstbarende. (Naar Scanzoni.) die reeds gebaard hebben, verdwijnt het scheedegedeelte nooit geheel en dikwijls behoudt ook de baarmoedermond zijne dwarse gedaante; zelden is deze in de tweede helft der zwangerschap zoo goed gesloten, als bij eene voor het eerst zwangere ; tegen het einde der zwangerschap, vaak nog vroeger, is men zelfs zeer dikwijls in staat, met den vinger door den geopenden uitwendigen tot aan den nog gesloten inwendigen baarmoedermond , of ook door dezen heen tot aan de vliezen van liet ei zelt door te dringen. Ook tijdens de baring blijven de lippen van den baarmoedermond dik en gezwollen, terwijl zij bij eerstbarenden op het gevoel zoo dun als kaartpapier zijn. Fig. 27. Fig. 28. Geopende uitwendige baarmoedermond eener meerbarende. (Naar Cazeaux.) Geopende uitwendige en inwendige baarmoedermond. (Naar Cazeaux.) § 131. De veranderingen in het weefsel der baarmoeder bestaan vooral in den groei en in nieuwvorming van spiervezelen, derhalve iii Fis. 29. Fig. 30. *) Fig. 2U en 30 behooreu aau Dlville, Joch zijn bij Cazeaux liet eerst afgebeeld. 5. Achterste wand der baarmoeder. (Naar Cazeaux.) *) Spierlagen van den voorsten wand der baarmoeder. (Naar Cazeaux.) het eigenlijke parenchym der baarmoeder; echter ondergaat haar slijmvlies even gewigtige veranderingen en zelfs het uitwendige (peritonaeale) bekleedsel van den uterus blijft er niet van verschoond. . De (gladde) spiervezelen, die zich deels verder ontwikkeld, deels nieuw gevormd hebben, verloopen in verschillende rigtingen en stellen onderscheidene lagen daar. De buitenste laag bestaat uit overlengs en dwars verloopende vezelen, waarvan de eerste langs de voorste en de achterste oppervlakte tot aan den baarmoederhals nederdalen, terwijl de dwarse vezelen de geheele baarmoeder rondloopen en in de ronde en de breede baarmoederbanden, alsmede in de baarmoedertrompetten zich voortzetten. In de middelste laag kruisen zich de dwars, overlengs Fig. 31. eu schuins verloopende bundels, wat ook dij ae binnenste Jaag plaats heeft; de mondingen der eijerleiders zijn hier door circulaire vezelen omgeven; hetgeen ook aan den baarmoederhals en aan den baarmoedermond het geval is. De daar gelegene dwarse vezelen kunnen dus als sluitspieren (sphincteres uteri) beschouwd worden (kölliker). Op deze wijze doet de zwangere baarmoederspier zich als eene holle spier voor, die bij de baring zich te zamen trekt en haren inhoud langzamerhand uitdrijft , waarbij nog op te merken is, dat de spierlagen in den bodem en in het ligchaam der baarmoeder sterker en magtiger zijn, dan die in haar onderste gedeelte. Be omgestulpte inwendige op-we^e inrigting van gewigt is , om te verpervlakte der baarmoeder. (Naarklaren, hoe de baarmoedermond zich ontsluit. Cazeaux.) *) Ook de bloedvaten en vooral de aderen der baarmoeder ondergaan bij de zwangerschap eene sterkere ontwikkeling, wat ook van de watervaten en de zenuwen geldt **). § 132. Het slijmvlies, de eigenlijke moederlijke bodem, waarin het bevruchte ei wortel schieten en van waar uit het zich verder ontwikkelen moet, ondergaat menigvuldige veranderingen. Zeer spoedig na de bevruchting ontstaat in het slijmvlies een proces van hypertrophie; hetzelve zwelt, wordt dikker, doch tevens losser en geplooid ; deszelfs vaten worden sterker ontwikkeld, de baarmoederkliertjes worden grooter, beginnen boven de oppervlakte van het slijmvlies uit te steken en vormen uitsteeksels in de gedaante van vlokken. Aangezien te gelijker tijd tusschen deze eene rijkelijke nieuwvorming van verbindingsweefsel plaats heeft, gaat de zoo veranderde mucosa in een zelfstandig vlies over, dat decidua vera (Hunteri) genoemd wordt en dat de bestemming heeft, het bevruchte ei op te nemen en voor deszelfs voeding zorg te dragen. Als een gevolg van de bevruchting, die voor de geslachtsdeelen in 't algemeen als een prikkel werkt, wordt de decidua vera ook in die gevallen gevormd, waarbij het bevruchte ei niet in de baarmoederholte wordt opgenomen. De verdere metamorphosen der decidua zullen later *) Deze figuur behoort oorspronkelijk aan Madame Boivin. ** Pappenheim 1. 1. § 90. A. KoLLiKERj Handbuch der Gewebeleluc des Mensehen. Leipzig 1852. 8. S. 517 u. f. besproken worden. — Aan deze verandering neemt echter het slijmvlies van den baarmoederhals geen deel; daarin ontstaat slechts eene eenvoudige zwelling en de afscheiding van slijm, die in denkvorm eener prop het geheele halskanaal aanvult. § 133. Het peritonaeum, dat de baarmoeder bekleedt, wordt bij zijne noodzakelijke rekking niettemin dikker ; bijzonder duidelijk echter is het dikker worden der baarmoederbanden, vooral van de ronde, waarin zich, gelijk in het baarmoederweefsel, de gladde spiervezelen ontwikkelen , wat tevens, ofschoon niet in dezelfde mate, zelfs in de breede baarmoederbanden geschiedt *). § 134. Ook de organa copulalionis nemen aan de veranderingen deel, die door de zwangerschap te weeg gebragt worden; de seheede wordt losser van weefsel en rijker aan vocht; haar slijmvlies verliest reeds op het einde der eerste maand hare rozenroode kleur en neemt eene blaauwachtig roode aan, die tegen het einde der zwangerschap bijna in donkerblaauw overgaat (kll'ge) ; zij scheidt, vooral omstreeks het einde der zwangerschap, meer slijm af, haar warmtegraad stijgt; zij wordt te gelijker tijd korter en ruimer. De schaamlippen worden eveneens losser van weefsel en nemen ook wel eene donkerder kleur aan. Niet zelden ontstaan aan dezelve aanmerkelijke varices. Over het algemeen is de toevloed van vochten naar de geslachtsdeelen en hunne naaste omgeving zoo aanmerkelijk, dat de lenden- en de heupstreek meer gevuld wordt, ja zelfs een sterkere groei van de haren der scliaamdeelen, vooral op den schaamlieuvel, gedurende de zwangerschap op te merken is **). § 135. De verloskundigen waren vroeger vrij algemeen van gevoelen, dat de tijdens de zwangerschap vermeerderde toevloed van vochten ook een merkbaren invloed had op het bekken, door namelijk de kraakbeenderen der symphyses weeker en de banden buigzamer en zachter te doen worden en dat ten gevolge van dit alles vooral de pijnlijkheid der baring verminderde. Doch hoewel dit losser worden der weefsels ook al somtijds voorkomt, (waarbij dan tevens de gewrichtsholte een grooter lumen verkrijgen kan) en hierin waarschijnlijk de grond ligt, waarop het oude dwaalbegrip nopens het uiteenwijken der bekkenbeenderen steunt, is echter in de meeste gevallen geen merkbaar verschil te vinden tusschen de symphyses van eene zwangere of kraamvrouw en die van vrouwen , die nooit zwanger geweest zijn. In geen geval echter wordt daardoor de bekkenruimte voor vergrooting vatbaar en dus zal ook de baring dien ten gevolge niet minder pijnlijk kunnen zijn ***). § 136. De steeds toenemende uitzetting der baarmoeder brengt ook aan den buik veranderingen te weeg. Deze zet zich van lieverlede meer en meer uit, hetgeen met eene bepaalde regelmatigheid geschiedt: dezelve wordt zoowel vooruitstekend , als ook naar de zijden heen ontwikkeld, wat van maand tot maand steeds meer toeneemt , zoo dat in de laatste vier weken der zwangerschap de sterkte uitzetting van den buik tot stand komt. Niet zelden neemt men *) L. Kau, 1. I. § 91. **) Carl AL Ferd. Kluge 's Beobachtungen über die Farbung der YaginalSehleimhaut bei Schwangeren, zijn volgens de mededeelingen van sommior te vinden in: J. J. Sach's Berl. medic. Cental-Zeitnng. Jahrg. VI. 1837. 4. St. 2.S.37. ***) Deze § is door mij omgewerkt. Zie: H. Luschka, 1. 1. pg. 130. ss. Verg. boven § 20. t. K. 5 '* eene gevlamde, roodachtig bruine verkleuring der huid waar, een gevolg van liet uitrekken der epidermis en van liet rete Malpighi. Even zoo is de witte lijn, ten gevolge van eene sterkere vorming van pigment, dikwijls bruin, ja zelfs zwart van kleur. De navel verliest na het midden der zwangerschap zijne plooijen (de plooijen verstrijken) en puilt dan kegelvormig uit, Daar de buiksbekleedselen bij hunne rekkingtevens verdund, ja de regte buikspieren niet zelden aanmerkelijk uiteengeweken zijn, zoo kan de hand van den verloskundige gemakkelijk door de daarbij gevormde spleet de baarmoeder en de kindsdeelen doorvoelen. De darmen zijn daarbij meer naast en achter de baarmoeder geplaatst en slechts het colon iranversim is in de laatste maand meer of minder duidelijk, als eene overdwars loopende verhevenheid boven den bodem der baarmoeder te voelen. § 137. Ook in de borsten begint de ontwikkeling en voorbereiding tot de taak, die zij later te vervullen hebben, reeds tijdens de zwangerschap ; zij beginnen te zwellen en de tepelring zoowel als de tepels ondergaan veranderingen; gene wordt ten gevolge van pigmentafzetting donkerder van kleur en beslaat eene grootere oppervlakte, de kliertjes op den tepelring puilen meer uit en worden Kg. 32. De borst eener zwangere met den gepigmenteerden tepelring en de ontwikkelde kliertjes (Naar scanzoni.) tot verhevenheden ter grootte van een gierstkorel of een hennipzaad, waaruit soms eene kleurlooze of geelachtige stof kan uitgedrukt worden (Mont gomery). De tepels verheffen zich meer, de zwangere voelt dikwijls voorbijgaande steken in de borsten en in de okselholten; nu eens vroeger , dan eens later kan er eene aanvankelijk waterachtige, later meer melkachtige vloeistof uit de borsten uitgedrukt worden, die soms ook van zelf zich ontlast *). § 138. De besprokene veranderingen aan de geslaehtsdeelen, den buik en de borsten zijn bij elke zwangerschap voorhanden; de verloskundige bedient zich daarom, wanneer hij onder¬ zoeken wu, ot er zwangerschap bestaat, van haar, ais teekenen van dien toestand en schenkt haar het meeste vertrouwen, wat daarentegen niet geldt van de veranderingen, die in den algemeenen gezondheidstoestand der zwangere tot stand plegen te komen. De opgenoemde verschijnselen vertoonen zich echter in eene bepaalde volgorde en in steeds toenemende mate, vooral bij eerstbarenden; de verloskundige moet daarom met deze volgorde bekend zijn, wil hij *) Jam. IIamilton, Praktische Bemerkungen über verscliied. geburtshiilflielie Gegenstiinde, Ergebnisse einer 50jiihr. Erfahrung. A. d. Engl. Berl. 1S38. 8. S. 63. (Ueber die Earbe der Areola.) W. ï. Montgomeby, 1. 1. pg. 69. Zie boven § 124. uit liet onderzoek ook bepalen, tot hoe ver de zwangerschap gevorderd is. Evenwel moet hierbij al dadelijk de opmerking gemaakt worden, dat de tweede helft der zwangerschap in dat opzigt eene meerdere zekerheid aanbiedt, dan de eerste. B. Over de veranderingen, die men in elke maand der zwangerschap waarnemen kan. § 139 In de eerste en de tweede maand (tot aan het einde der achtste week) merkt men nog geene duidelijke vergrooting van den buik op; in de eerste vier weken is de buik wel eenigzins gezwollen, doch is bij het betasten in de tweede maand platter. De menstruatie komt in den regel niet weder terug of zij vertoont zich zwakker en duurt korteren tijd, dan dit in niet zwangeren toestand het geval is. De organa copulationis zijn een weinig gezwollen, de scheede is vochtiger en warmer; het scheedegedeelte staat in de tweede maand, doordien de in omvang toenemende baarmoeder iets dieper in de bekkenholte zakt, eveneens lager en is naar achteren gerigt, het zwelt eenigzins op en wordt zachter; de dwarse spleet van den baarmoedermond is of nog voorhanden , of heeft eene ovale, zeldzamer eene geheel ronde gedaante aangenomen; de lippen zijn echter vast aaneengesloten en de lengte der spleet zelve schijnt door de zwelling van het scheedegedeelte verkort te zijn. De (§ 138) geschilderde veranderingen aan de borsten nemen een begin. — Overigens kan men uit alle voorhandene teekens nog niet met zekerheid bepalen, of er zwangerschap bestaat, dewijl de opgegevene veranderingen in geenen deele zoo kenschetsend zijn, dat zij als bepaald bewijs zouden kunnen dienen, en buitendien ook van andere oorzaken afhankelijk zijn kunnen. § 140. In de derde maand begint de baarmoeder weder te stijgen , het scheedegedeelte komt dus iets hooger te staan, dan in de tweede maand en de buik wordt boven de schaambeensvereeniging meer gewelfd; in de vierde maand voelt men, zoo de buiksbekleedselen niet al te strak en gespannen zijn, den bodem der baarmoeder boven de schaambeensvereeniging, als eenen ronden, min of meer harden bal, waardoor ook het onderste gedeelte van den buik meer gevuld en uitgezet wordt. Het scheedegedeelte heeft weder eenen iets hoogeren stand verkregen en blijft steeds naar achteren gerigt. Eene boven allen twijfel verhevene diagnose der zwangerschap kan intusschen tot aan het einde der vierde maand nog niet gesteld worden. § 141. In de vijfde maand staat de fundus uteri tussclien de schaambeensgeleding en den navel, de onderbuik is aan weerszijden meer uitgezet, het scheedegedeelte staat in het midden der bekkenholte naar de uitholing van het heiligbeen gerigt en de baarmoedermond vormt gewoonlijk bij vrouwen, die voor de eerste maal zwanger zijn, een gesloten kuiltje van eene halvemaansgewijze of ook van eene volkomen ronde gedaante. Omstreeks het einde dezer maand voelt de zwangere in den regel de eerste kindsbeweging. — In de zesde maand heeft de bodem der baarmoeder den navel bereikt, die minder diep begint te worden; de buik is ter zijde nog sterker uitgezet; men kan van buiten door den buikwand kindsdeelen doorheen voelen; de scheede is veel losser van weefsel, het scheedegedeelte is zeer- zacht en staat tamelijk hoog. De borsten zijn meer gevuld en grooter geworden, de tepelring is veel donkerder van kleur en breeder geworden en de tepels zijn meer ontwikkeld. § 142. In de zevende maand rijst de bodem der baarmoeder twee a drie vingerbreed boven den navel, die zijne verdieping geheel begint te verliezen; het zeer zacht gewordene scheedegedeelte staat boven het midden der bekkenholte; niet zelden voelt men door het scheedegewelf heen achter de schaambeenderen het voorliggende hoofd, als een kleinen bal, die echter voor de drukking van den vinger wijkt.— In de achtste maand staat de bodem der baarmoeder midden tusschen den navel en den maagkuil, de navel zelf heeft zijne verdieping geheel verloren, hij is verstreken. De scheede is ruimer en zachter geworden , het scheedegedeelte staat tusschen het midden der bekkenholte en den bekkeningang, en wel meer in de achterste helft van het bekken, en is nog slechts /2 a lang. Men kan het hoofd, wanneer dit het voorliggende deel is, nog duidelijker dan in de zevende maand voelen. Uit de tepels der meer gevulde borsten kan men eene waterige, soms reeds melkachtige vloeistof uitdrukken. § 143. In de negende maand heeft de bodem der baarmoeder zijnen hoogsten stand bereikt, daar hij tot aan den maagkuil gestegen is; de buik is sterk uitgezet, de navel puilt uit, de gespannen cirkelvormige rand van den navelring is duidelijk te voelen; ook kan jnen door de buiksbekleedselen heen zeer goed kindsdeelen onderscheiden. Het scheedegedeelte staat zeer hoog, gewoonlijk in de achterste helft des bekkeningangs en is naar de uitholing van het heiligbeen gerigt; het is bij eerstbarenden tot J/4" verkort; door het dun gewordene scheedegewelf is liet voorliggende hoofd der vrucht duidelijk te voelen, het staat dikwijls reeds lager, dan in de vorige maanden en is daarenboven minder bewegelijk. § 144. In de tiende maand zakt de baarmoeder weder, zoo dat haar bodem tusschen den navel en den maagkuil komt te liggen. Het bovenste gedeelte van den buik wordt daardoor van boven naar beneden afgeplat (het vormt een planurn inclinatum) en is vooral in de breedte sterk uitgezet. De navel puilt blaasvormig uit. Door de buiksbekleedselen heen zijn zeer duidelijk kindsdeelen te voelen en deze doen zich deels als bewegelijke verschuifbare deelen, deels meer hart en vast voor. De organa copulationis zwellen op en in de scheede wordt eene groote hoeveelheid slijm afgescheiden. Het seheedegedeelte staat iets lager, dan in de vorige maand, is naar achteren gerigt en is nog slechts lang; bij eerstbarenden verstrijkt het omstreeks het einde dezer maand geheel, zoodat de uitwendige en de inwendige baarmoedermond geheel tot elkander naderen. Dikwijls is de baarmoedermond reeds eenigen tijd voor het begin der baring geopend, zoo dat men door denzelven de eivliezen en het voorliggende kindsdeel voelen kan. Het hoofd van het kind staat gewoonlijk (bij eerstbarenden) diep in de bekkenholte en wijkt ook weinig of in 't geheel niet meer voor de drukking van den vinger terug. Niet zelden heeft het diep geplaatste hoofd het dun gewordene, onderste en voorste baarmoedersegment benevens de scheede zoo voor zich uit gedrongen, dat het scheedegedeelte geheel naar achteren gekeerd is, en slechts met veel moeite gevonden kan worden. Bij meerbarenden blijft het scheedegedeelte dik en verstrijkt nooit Tolkomen : de baarmoedermond is gewoonlijk reeds veel vroeger ontslo- ten eu zijne gedaante is maar zelden rond, doch blijft zeer dikwijls dwars, of neemt eene ovale rigting aan. Het lioofd van het kind, het voorliggende deel zijnde, blijft bij meerbarenden langer hoog en bewegelijk liggen, dan bij eerstbarenden en zelfs in de laatste maand voelt men het dikwijls nog bewegelijk in den bekkeningang en nog voor den vingerdruk terugwijkende. § 145. De besprokene veranderingen, die men vooral op het gevoel kan herkennen, kunnen trouwens velerlei afwijkingen en wijzigingen ondergaan, die de verloskundige kliniek nader moet doen kennen; over 't algemeen konden wij hier slechts die veranderingen opgeven , welke men in den regel, vooral bij eerstbarenden, aantreft. Eene naauwkeurige en lang voortgezette oefening in het onderzoeken van vrouwen, die in verschillende tijdperken der zwangerschap verkeeren, is daarom voor den toekomstigen verloskundige des te onontbeerlijker, omdat de meeste der opgegevene veranderingen slechts door het gevoel waargenomen kunnen worden , en de opvoeding van dit (waarlijk verloskundige) zintuig, alleen door de natuur zelve te onderzoeken, voltooid kan worden. C. Over de veranderingen, die de andere deelen van het organisme der zwangeren ondergaan. § 146. Overeenkomstig met de hooge beteekenis, die de zwangere toestand in de rij der functies in het algemeen bezit en wegens de natuurlijke betrekking, waarin alle organen van het ligchaam tot elkander staan, en waarbij dien ten gevolge aanmerkelijke veranderingen van het eene, ook op de overige eenen meer of minder sterken invloed uitoefenen, werkt de zwangerschap sterk in op het geheele organisme der vrouw , en brengt zij ook buiten de sfeer der geslachtsdeelen veranderingen te weeg, wier oorzaken, deels in het zenuwstelsel, dat door de zwangerschap is omgestemd, deels in het geheel en al gewijzigde bloedleven te zoeken zijn. § 147. Het bevruchte ei moet gedurende de zwangerschap verder ontwikkeld en gevoed worden en ook moet de voorbereiding voor de latere voeding van het kind, nadat het geboren is, in de borsten eenen aanvang nemen. Dit geschiedt door het bloed van het vrouwelijke organisme en daarin komen deswege veranderingen tot stand, die zich door velerlei verschijnselen doen kennen. De bloedmenging wordt eene andere, dan in den niet zwangeren toestand en bloedanalysen hebben aangetoond, dat vermeerdering van de vezelstof en vermindering van de bloedbolletjes met de zwangerschap gepaard gaan, waaruit ook het ontstaan der crusta plastica na eene aderlating bij zwangeren te verklaren is. Met deze veranderde bloedmenging gaat tevens eene vermeerdering van de hoeveelheid bloed zelve te zamen, er ontstaat algemeene plethora, die zich bij zwangeren door vele verschijnselen openbaart *). § 148. Als verschijnselen, die een gevolg zijn van de opgegevene veranderingen van het bloed, moeten vooral de volgende vermeld worden: congesties naar het hoofd en de borst, hoofdpijn, duizeling, suizing voor de ooren, roodheid van het gelaat, neusbloeding, neiging tot flaauwte, zwaarte der ledematen, gevoel van koude afgewisseld door eene kortstondige hitte, moeijelijke ademhaling, angst, hart- *) H. Nasse, Art. Blut in R. Wagner's Handwürterbuch derPhysiologie. 1 Bd. Brschwg. 1842. 8. S. 200. klopping, een volle, zelfs koortsige pols, oedemateuze zwellingen, varikositeiten. Vele dezer verschijnselen vertoonen zich reeds zeer vroeg, andere eerst later, waarbij dan ook nog andere momenten in aanmerking komen, wat vooral geldt van de mechanische werking deiuitgezette baarmoeder op de naburige deelen. § 149. Eene andere reeks van verschijnselen bij de zwangerschap gaat van het zenuwstelsel uit, en deze komen op twee wijzen tot stand. Vooreerst is het zenuwstelsel bij alle verrigtingen tijdens de zwangerschap in de hoogste mate werkzaam; de schok tot alle afzonderlijke veranderingen wordt door dit stelsel gegeven, dat daarom, in zijne werkzaamheid omgestemd zijnde, dikwijls geheel eigenaardige symptomen doet ontstaan. Van den anderen kant echter werken de in het bloed tot stand gekomene veranderingen zelve wederom op de zenuwen terug, waardoor eene tweede reeks van verschijnselen ontstaat, die men als secundair beschouwen kan. Verhoogde gevoeligheid en prikkelbaarheid, ontstemming der zielswerkingen , zelfs in de zwangerschap zich openbarende vormen van krankzinnigheid , melancholie , manie, verschillende neuralgiën, convulsies van den meest uiteenloopenden aard enz. zijn de veranderingen, die, uit de genoemde bron voortvloeijende , zich bij zwangeren kunnen vertoonen. § 150. Ten deele door het omgestemde zenuwstelsel, doch ten deele ook door de genoemde veranderingen van het bloed, komt nog eene reeks van verschijnselen tot stand, die betrekking hebben op de spijsverteringsorganen der zwangeren. Misselijkheid , walging, braking , vooral 's morgens , gebrek aan eetlust, afkeer van zekere spijzen, begeerte naar andere zelfs vreemdsoortige stoffen, salivatie, diarrhee, darmverstopping, komen niet zelden bij zwangeren voor en plegen gewoonlijk in den eersten tijd der zwangerschap te bestaan , terwijl zij , zoodra dezelve wat meer gevorderd is , en vooral na haar midden , ophouden, wanneer althans het langer bestaan van sommige symptomen niet een gevolg is van mechanische drukking der uitgezette baarmoeder. — De pisafscheiding is bij zwangeren dikwijls vermeerderd ; er bestaat meermalen aandrang tot wateren ; zeldzamer wordt het wateren moeijelijk , dat dan meestal een gevolg is van de drukking van het kinderhoofd tegen de blaas en derhalve in den laatsten tijd der zwangerschap plaats heeft. De pis zelve is donkerder van kleur; aan het verschijnen van dat dunne, glinsterende vliesje, dat aan de oppervlakte van de pis van zwangeren, die men een tijdlang heeft laten staan, zich vormt en door nauche kyesteïne wordt genoemd, moet niet veel gewigt gehecht worden, daar het eensdeels volstrekt niet altijd , andersdeels ook bij niet-zwangeren waargenomen wordt en volgens becquerel slechts door de aanwezigheid van Kiwisch, Beitrage z. Geburtsk. 2. Abtlieil. S. 67. De schrandere schrijver deelt aldaar als zijn gevoelen mede, dat zoowel de analysen van het bloed van zwangeren , als eene lange reeks van symptomen tijdens de zwangerschap bewijzen , dat men niet zelden te doen heeft met eenen toestand, die veel overeenkomst heeft met de chlorose, ja dat er zwangeren zijn, die de geheele svmptomengroep der chlorotischen op exquisiete wijze vertoonen, zoo dat reeds dikwijls fouten in de diagnose, d. i. een geheel over het hoofd zien der zwangerschap, zijn voorgekomen. De beschouwing van Kiwisch over de chlorose bij zwangeren werd hevig door Virchow bestreden, (Verhandl. d. Gescllsch. f. Geb. in Berl. 3. Jahrg. 1848. S. 183,) waartegen K. in zijn Lchrb. 1. Abth. S. 131. zich weder verdedigde. Verg. R. Virchow, Die Cellularpathologie u. s. w. 2te Aufl. Berlin, 1859. 8. 9te Volesung. S. 173. eene groote hoeveelheid slijm ontstaat *). § 151. Het uitwendige voorkomen der huid verandert eveneens , wat vooral van het gelaat en den buik, alsmede van de borsten (§ 138) geldt. In het aangezigt neemt men in vergelijking met den vroegeren toestand soms een meer blozend, soms een bleeker uitzigt waar; dikwijls komen er bruingele vlekken op het voorhoofd, den neusrug, rondom de lippen te voorschijn (chloasma uterinum)-, om de oogen ziet men soms blaauwe kringen ; op den buik vertoonen zich gevlamde , roodachtige vlekken, doch vooral doet de linea alba zich niet zelden als eene bruingekleurde streep voor. Uitslag in het gelaat en vooral op den buik en de dijen, komt niet zelden voor **). § 152. Het gelijktijdig bestaan der opgesomde verschijnselen, waarvan trouwens nu eens dit, dan weder een ander, naar gelang van den aanleg en de constitutie der vrouw, het meest in het oog valt, moet noodzakelijk eene geheele verandering brengen in den toestand der zwangere: deze zal dikwijls het tegenovergestelde zijn van haren vroegeren toestand en hieruit is het te verklaren, dat vroeger lijdende en ziekelijke vrouwen dikwijls in de zwangerschap hare gezondheid volkomen terugkrijgen. De opgenoemde verschijnselen nu vormen even zoo vele teekenen van het bestaan van zwangerschap, die vooral in den eersten tijd, wanneer de veranderingen aan de geslachtsdeelen zelve nog niet zoo duidelijk zijn, dat men ze gemakkelijk zou kunnen herkennen, bijzonder onze aandacht verdienen; derzelver waarde wordt echter daardoor verminderd , dat zij slechts tot de toevallige verschijnselen gerekend moeten worden, aangezien zij van den eenen kant ook andere (ziekelijke) toestanden vergezellen, van den anderen kant echter in weerwil eener bestaande zwangerschap kunnen ontbreken. Nadere bijzonderheden hieromtrent zullen bij de teekenleer der zwangerschap medegedeeld worden. DERDE HOOFDSTUK. HET MENSCHELIJKE EI. § 153. Hoewel eigenlijk alleen het bevruchte ei een onderwerp van de verloskunde uitmaakt en derhalve eene nadere beschouwing en een naauwkeurig onderzoek vereischt, mag echter ook het nietbevruchte ei (het eijerstoks-ei) hier niet geheel met stilzwijgen voorbij gegaan worden, dewijl men zich anders van vele der later plaats hebbende ontwikkelings-processen geen duidelijk begrip zou kunnen vormen. § 154. Het niet-bevruchte rijpe ei, dat in den eijerstok in zijn Graaf'scIi blaasje gelegen is , bestaat uit een eenvoudig blaasje of cel, welks inhoud door een doorzigtig vlies (zona pettucida sive choriori) ingesloten is. De inhoud zelf vormt den dojer, aan welks peripherie een klein, eveneens doorzigtig blaasje, het zoogenaamde *) Nauche, Die chemische Analyse des Urins zur Diagnostik der Schwangerschaf't zu benutzen. In Froriep's Notizen 32. Bd. 1831. Nr. G86. S. 6i. Becquerel, Der Urin im gesunden und kranten Zustande. TJebersetzt von C. Neubert. Leipzig, 1842 S. 230. **) A. Fr. Hohe, Die geburtshülfl. Exploration. II. Thl. S. 23, (Een aantal waarnemingen omtrent de veranderde huidkleur bij zwangeren.) kiemblaasje (vesicttla germinaliva Purkinji), ligt, dat als celkern te beschouwen is en op eene bepaalde plaats eene donkerder vlek bezit, welker ontdekking aan R. Wagner toekomt, met het kernligchaampje eener cel te vergelijken is en kiemvlek (macula germinaliva) genoemd wordt. — Door bersting van het Graafiaansche blaasje komt het ei aan de oppervlakte van den eijerstok en wordt dan door de eijerleiders opgenomen , die het door middel van de flikkerbeweirinix van hun slijm¬ vlies langzamerhand naar de holte der baarmoeder brengen. Een likteeken aan den eijerstok laat de plaats gehad hebbende bersting van eenen follikel herkennen, welks ledige holte, die eerst nog bloed en gestremde vezelstof bevat, later, als de genoemde stoffen vooraf veranderingen hebben ondergaan, het zoogenaamde gele ligehaam (corpus luteum) daarstelt *). § 155. Nadat de bevruchting van het ei tot stand gekomen is, ontstaat er een tal van veranderingen, die deels bestaan in de ontwikkeling van datgene, wat reeds in het ei van den eijerstok voorhanden is, deels in omzettingen en nieuwvormingen. Tot de eerste moet men de verandering brengen van het omhulsel, dat het ei insluit, de zona pellucida, die, hoewel in verschillende tijdperken der zwangerschap verschillend van gedaante, toch beschouwd moet worden tot aan de uitdrijving van het ei te blijven bestaan. De omzettingen en nieuwvormingen hebben binnen in het ei plaats: van dezelve zijn eveneens sommige, ofschoon wel aan verandering onderhevig, blijvende, andere daarentegen voorbijgaande en weder geheel verdwijnende. Voordat intusschen de metamorphosen en nieuwvormingen bij het bevruchte ei beginnen, moet hetzelve eerst in den moederlijken bodem ingeplant zijn, daarin wortel geschoten en van daar uit krachtige voeding te verwachten hebben. Overeenkomstig met dit doel, beginnen daarom met den aanvang der zwangerschap ook in de baarmoeder die veranderingen, waarvan reeds vroeger (§ 126) gerept is, doch die eerst hier in hun gepast verband beschouwd moeten worden. *) C. E. v. Baer, De ovi mammalium et hominis genesi epistola. C. tab. aen. Lips. 1827. 4. J. 1'urkinje, Symbolae ad ovi avinm historiam ante incubationem. C. tab. Lips. 1830. 4. R. Wagner, Prodromus historiae generationis hominis atqne animalium etc. C. tab. Lips. 1836. Fol. Van denzelfden, Icones pbysiologicae. Tab. physiol. et geneseos historiam illustrantes. Lips. 1839. Tol. (Deze platen behooren bij zijn Lehrbuch d. Phys.) Entwicklungsgesehichte des Menschen und der höheren Thiere. Akademische Vortrage gehalten von A. Külltker. Mit Figuren in Holzschnitt. Leipzig, 1861. ilg. 33. Een geopend graaf'scIi blaasje, «ftstroma. i wand van het graaf sche blaasje, c deszelfs inhoud. cl discus proligerus. e ei. ƒ dojer. g kiemblaasje. (Naar wagner). § 156. Het slijmvlies der baarmoederholte is, ten gevolge van den prikkel der bevruchting gehypertrophiëerd en losser geworden: de glandulae utrieulares zijn vergroot, er heeft eene sterke vaatontwikkeling plaats gehad en er is zelfs op nieuw epithelium en verbindingsweefsel gevormd, zoodat de geheele inwendige oppervlakte des uterus eene vrij dikke, geplooide, ruwe huid daarstelt, die door hunter met den naam van membrana decidua bestempeld is, doch, wat de wijze van haar ontstaan en hare phvsiologische beteekenis betreft, eerst door latere onderzoekers juist opgevat is. Met deze decidua moet nu het ei, dat in de baarmoederholte komt, in onmiddellijke aanraking komen; het komt in eene plooi van deze membraan te liggen, die het eitje volkomen omgroeit en insluit; het ei zet al groeijende de membraan waarmede het in onmiddelijke aanraking gekomen is , steeds meer uit en overtrekt zich daarmede te gelijk, tot dat eindelijk dit gedeelte, dat het ei onmiddellijk omgeeft, wegens zijne vergrooting allengs nadert tot het geheele gehvpertrophiëerde baarmoederslijmvlies, hiermede de naauwste verbinding aangaat en weder slechts eene membraan, doet ontstaan, wat reeds ongeveer met het begin van de zesde week der zwangerschap geschied is. Aldus is het buitenste bekleedsel van het ei gevormd, voor welks binnenste, het ei onmiddellijk omgevende, Jaag de benaming decidua refiexa (naar hunter) behouden werd, terwijl voor het overige gedeelte deiontwikkelde mucosa de naam van decidua vera in gebruik bleef. (Zie : fig. 40.) Beide deciduae zijn echter wezenlijk gelijk en stellen het gehypertrophiëerde slijmvlies daar, waarmede het ei zijne eigenlijke verbinding heeft aangegaan. *) § 157. De verbinding van het ei met den moederlijken bodem moet, daar het een gesloten blaasje vormt, door zijn buitenste omhulsel, de zona pelhicida, geschieden, en hieraan komen daarom het eerst veranderingen tot stand, die juist de genoemde innige vergroeijing ten doel hebben. Eeeds in den eijerleider zwelt de zona pellucida dadelijk na de bevruchting eenigermate en wordt met eene laag *) G. Hunter, Anatomia uteri humani gravidi. Birmingh. 1774. ïol. Tab. XXXIII en XXXIV. , . , Burkh. W. Seiler. Die Gebïrmutter und das Ei des Mensehen m den ersten Schwangerschaftsmonaten nach der Natur gezeichnet. Mit 12 Kupfert. Bresden , 1832. ïol. (Reeds Seiler werd door zijn onderzoek er toe gebragt, om bet gevoelen van Oken te omhelzen , dat de decidua vera het binnenste vlies der baainioeder is; hij noemde ze daarom: memlrana uteri interna evoluta.) ^ E. H. "Weber. Zusatze znr Lehre vom Baue und den Verrichtungen der Geschlechtsorgane. Leipzig 1846. 8. S. 30.u. ff. Fig. 34. Afbeelding van het ontwikkelde slijmvlies (decidua vera), waarin het ei geplaatst is, en door de membraam omgroeid wordt. (Naar Kiwisch.) eiwit bedekt, zoodat hare doorschijnendheid verloren gaat, en zij ook van nu af beter met den naam van chorion wordt aangeduid. Zoodra het ei in de baarmoeder gekomen is, ontstaan over de geheele op- lig. 35. Een geopend ei met het cliorion frondosum, ongeveer 4. a fi weken ond. pervlakte van het chorion verhevenheden in den vorm van vlokken, die spoedig in lengte toenemen en zich inschuiven tusschen de vaten, die aan de oppervlakte van het slijmvlies der baarmoeder zich hebben ontwikkeld; op deze wijze brengen de vlokken de eerste verbinding van het ei met den moederlijken bodem tot stand. Deze vlokken, die aanvankelijk zich over het geheele chorion uitbreiden, zijn de dragers van de vaten, die voor de voeding van het ei dienen; door dezelve komt de voor de voeding noodige stofwisseling tot stand, tot dat de (in de derde maand) voleindigde vorming van de placenta weder een ander voorkomen geett aan het chorion. lot op dien tijd verdient het inderdaad den naam te dragen van chorion frondosum sive flocculentum; later worden de vlokken, die eerst digt op elkander staande, het geheele ei omgeven, door het grooter worden van het laatste verder uit elkander gedrongen, zij verliezen haren turgor, nemen meer het voorkomen aan van lange draden [chorion filamentosum), tot dat ook deze verdwijnen en het chorion nu eene gladde oppervlakte verkrijgt. § 158. De inhoud van het ei ondergaat, na door de bevruchting geprikkeld te zijn, zeer in het oog vallende en snel tot stand komende veranderingen, die zich het eerst in den dojer vertoonen. Deze wordt in steeds kleiner wordende bolletjes gekliefd; er worden cellen gevormd, waaruit binnen de zona pettucida een vlies ontstaat, dat den vorm heeft van een volkomen blaasje en kiemvlies (blastoderma) genoemd wordt. Op eene plaats van hetzelve kan men eene donkere, ronde, uit korreltjes bestaande vlek onderscheiden, de zoogenaamde kiem vlek, die het begin is van de vorming der vrucht. Het kiemvlies zelf bestaat uit twee bladen, het buitenste en het binnenste, waarvan het tweede een weinig later gevormd wordt. Uit het eerste, dat ook het weivliesachtige of animale blad genoemd wordt, ontwikkelen zich de animale organen, hersenen en ruggemerg, spieren en beenderen; uit het tweede, dat is het slijmvliesachtige of vegetatieve blad, worden het darmkanaal, de longen, klieren en geslachtswerktuigen gevormd. Later komt tusschen de beide genoemde bladen nog een derde, het vaatachtige blad, waaruit de eerste beginselen van de werktuigen voor den bloedsomloop ontstaan. Die gedeelten der bladen, die de kiemvlek omgeven, heeten de centrale, terwijl de meer verwijderde de peripherische deelen genoemd worden. § 159. De ontwikkeling van het embryo begint in het centrale gedeelte van het kiemvlies en wel in het animale blad. Het embryo dat aanvankelijk regt uitgestrekt is, buigt zich spoedig met zijne beide uiteinden, het zoogen. hoofd- en staarteinde, naar de holte van het ei, zoo dat het, nog slechts met het middelste gedeelte aan het kiemvlies bevestigd, de gedaante vertoont van een omgekeerd bootje. (Zie later fig. 37 en 38.) Allengs echter maakt het embryo zich met zijne rugvlakte ook van het kiemvlies los, zoo dat het nu geheel vrij wordt en nog alleen met zijne voorvlakte met liet kiemvlies te zamen liangt, alwaar door liet instulpen en het tot elkander naderen van de randen van het embryo zijne ligchaamsholte gevormd wordt, terwijl door de vernaauwing van het hier gelegen gedeelte der kiemblaas de navelstreng ontstaat, met welke alleen liet embryo nu nog met de overige deelen van het ei te zamen hangt. § 160. Terwijl het embryo, wat zijne eerste beginselen betreft, zich op de beschrevene wijze vormt en van zijn kiemvlies vrij geworden is, neemt dat gedeelte van liet weivliesachtige blad, hetwelk niet tot de vorming van het embryo gebezigd werd, de gedaante aan van eene het embryo geheel omsluitende blaas. Het peripherische gedeelte van genoemd blad schuift zich namelijk, in den vorm eener plooi, naar boven tusschen de rugvlakte van het embryo en de zona peUucida (chorion) in, en groeit rondom het embryo heen. Eerst ligt dit vliesje bijna onmiddellijk tegen het embryo aan; maar ten gevolge van de spoedig ontstaande afscheiding van vocht, zet het zich meer en meer uit en verkrijgt het voorkomen van eene volkomene blaas, het amnion, die met eene vloeistof, vruchtwater (liquor amniï) genoemd, gevuld is en het embryo vrij in hare holte laat drijven, daar dit laatste alleen door de navelstreng met de peripherie vereenigd blijft. Het am- men bij het begin der baring in de gedaante eener blaas het eerst buiten den geopenden baarmoedermond en dragen er toe bij, denzelven zijne rekking te doen behouden en alzoo op eene zachte wijze voor den doorgang van het kind voor te bereiden. § 161. Verder hangen met de beginnende vorming van het embryo de vormveranderingen van de slijmvliesachtige en de vaatachtige bladen te zamen, welke hoofdzakelijk voor de vorming van het darmkanaal gebezigd worden. Door de boven (§ 159) reeds vermelde bootvormige kromming van liet embryo, waarbij het hoofd- en staarteinde tot elkander naderen, ontstaat tusschen beide eene uitholing, en door de allengs tot stand komende sluiting derzelve eene afsnoering der genoemde bladen. Het naar binnen liggende gedeelte derzelve dient voor de vorming van het darmkanaal; het blijft echter met het naar buiten liggende gedeelte verbonden door eenen hollen gang, die bij toenemende sluiting der buikplaten van het embryo steeds naauwer en langer wordt. Dit gedeelte vormt het navelblaasje {vesicttla mnbilicalis) dat door middel van zijnen steel (ductus vitello-intestinalis sive ompjialo-meseraicus) vereenigd is met dat gedeelte van het slijmvliesachtige blad, 't welk in dc tot stand komende buikholte van het embryo gelegen is en waaruit liet darmkanaal zich begint te ont- Afbeelding van het de vrueht omgevende amnion. (Uit de verzameling des Schrijvers.) Jilg. ob. nion, ook het schaapsvlies genoemd , is uiterst dun en fijn, geheel zonder vaten; eerst is het een op zich zelf staand blaasje, als zijnde dan door eene geleiachtige vloeistof van de inwendige oppervlakte van het chorion gescheiden; doch later liggen het chorion en het amnion onmiddellijk tegen elkander aan en slechts zelden bevindt er zich nog vocht tusschen de beide vliezen (valsch vruchtwater). Beide vliezen ko- wikkelen; het navelblaasje vertoont zich des te duidelijker en grooter, hoe jonger het embryo is. Hetzelve is tusschen het chorion en het Fig. 37. Afbeelding van liet navelblaasje, aa chorion. b navelblaasje, c embryo, cl e het weivliesachtige blad./ het vaatachtige blad. g allantois. (Naar Wagner). amnion geplaatst. Het is voorzien van vaten (vasa omphalomeseraica), die tot de eerste voeding van het embryo bijdragen, doch spoedig verdwijnen , waarop ook het navelblaasje verschrompelt en gewoonlijk reeds in de 2de maand der zwangerschap niet meer zigtbaar is. § 162. Een tweede blaasje, dat voor de eerste vorming van het embryo van belang is, doet zich voor in de gedaante van de zoogenaamde a 11 a ntois. Zij ontstaat eveneens zeer vroegtijdig in de nabijheid van het staarteinde van het embryo als eeue zakvormige verhevenheid, wier uitwendige oppervlakte zeer vaatrijk is. De vaten liggen op het uitgestulpte zakje en zijn er voor bestemd, om eene verbinding met de inwendige oppervlakte van het chorion daar te stellen, ten einde op die wijze de foetale placenta te vormen. Door dezelve wordt derhalve die vaatverbinding tusschen den moederlijken bodem en de vrucht tot stand gebragt, die gedurende de geheele zwangerschap blijft bestaan en wel zijn het de arteriae umbilicales, die aan de einden van de aorta abdommalis der vrucht ontspringende het bloed naar Fig. 38. Afbeelding der allantois. a' gladde plaats von het chorion. a'1 vlokken van het chorion, lek plaats, waar de placenta zich vormt, c embryo, f amnion , dat bij hh zich tegen het chorion aanlegt. <j allantois. b navelblaasjc. 