Diagnostiek der oorziekten
Eene soortgelijke waarneming eindelijk, deelt ons Martell Frank mede. „Wij kennen ," zegt hij „een meisje, dat het trommelvlies en de gehoorbeentjes aan beide zijden mist, en dat nogtans op een concert, in een talrijk gezelschap, ja zelfs op de straat onder het voorbijrijden van voertuigen, zeer goed hoort, zoo dat men haar geenszins voor hardhoorig zoude houden, wat zij echter in hooge mate is *)." Het trommelvlies kan hier niet gespannen worden , 0111 de eenvoudige reden dat het niet aanwezig is. Of wil men bovengenoemd verschijnsel in dit geval misschien toeschrijven aan eene spanning van het waarschijnlijk nog aanwezige vlies der fenestra rotunda? Dan hadden wij eene aanwinst in de nosologie, n. 1. eene verslapping der membrana tympani secundaria! Over het binnenwaarts dringen van het trommelvlies door donderslag , of kanongebulder , waarvan Curtisj), S ai s s y §) en anderen gewagen, zullen wij niet eens spreken. Dat beide genoemde schrijvers werkelijk het trommelvlies, gelijk zij beweren, eenigermate naar binnen gewelfd en van buiten als uitgehold waargenomen hebben, willen wij gaarne gelooven ; want ieder gezond trommelvlies heeft zulk eene plaatsing (zie bl. 20). Genoeg zij het te doen opmerken , dat de oorheelkundigen, die gewoon zijn met het speculum te onderzoeken , de verslapping , bovenmatige spanning en bovenbeschrevene plaatsverandering van het trommelvlies van het gebied der praktische oorheelkunde verbannen hebben, en te regt, dewijl zij door geen der zintuigen waargenomen kunnen worden**). *) Vg. Frank, Handb. der Oorheel/c•, bl. 80. f) Die Taubslumheit etc• übersetzt von Wiese, p. 101. §) Essay sur les maladies de V oreille interne, 1827 , p. 49. **) In hoe verre de verandering van het trommelvlies, welke Frank , als gevolg van dikwerf herhaalde kunstmatige doorboring van dat vlies, meent waargenomen te hebben (Zie Frank, Van veel belang is het, te onderzoeken, of men in een gegeven geval het ware trommelvlies voor zich heeft , clan wel een schijnvlies, of valsch trommelvlies. Zoodanige pseudomembranen in de nabijheid van het trommelvlies komen geenszins zeldzaam voor. Zij kunnen van het trommelvlies over het algemeen gemakkelijk onderscheiden worden , vooral doordien zij niet uitgehold, maar vlak uitgespannen zijn , gelijk het vel over een trommel. Zij zijn voorts blinkend en missen het eigenaardig matte en parelgraauwe voorkomen van het trommelvlies ; natuurlijk is daarop geen spoor van umbo of manubrium mallei zigtbaar ; ook liggen zij doorgaans veel minder diep in den gehoorgang, en reeds daardoor onderscheidt ook de minder geoefende ze gemakkelijk van het trommelvlies. Voorts zijn zij geheel ongevoelig , zoodat het verwijderen van dezelve den lijder volstrekt geene pijnen veroorzaakt. Het ware trommelvlies ligt in zulke gevallen doorgaans veel dieper, dan gewoonlijk. Zij ontstaan, naar sommigen gelooven , door het vrijwillig loslaten van de buitenste plaat van het trommelvlies , welke als eene voortzetting van de huid des gehoorgangs beschouwd moet worden. Eene der meest voorkomende oorziekten is de chronische ontsteking van het trommelvlies. Genoegzaam al de organische veranderingen, welke dit vlies vertoont, zijn gevolgen van die ontsteking. Men lette bij het onderzoek dus, behalve op den graad van deszelfs welving, waaromtrent de meerdere of Ueber den gegenwartiyen Stcmdpunlct der obj. otiatrischen Diagnost. bl.24) eene uitzondering maakt, kunnen wij niet beslissen. mindere duidelijkheid van de trechtervormige uitholling en van den navel oplossing kunnen geven, vooral op de kleur en de doorschijnbaarheid van het trommelvlies. Dit is na ontstekingen verdikt, gevlekt , ondoorschijnend, verduisterd , graauw; gedurende de ontsteking blaauw of geelachtig rood, of ook donker rood gekleurd. Daarbij wordt er tevens meestal, in plaats van het oorsmeer, eene meer dunne, stinkende vloeistof door de oorsmeerkliertjes afgescheiden. Voorts moet onderzocht worden of die roode, de ontsteking vergezellende kleur gelijkmatig verspreid is, dan wel of er zich sterk opgevulde, donker gekleurde , langs het handvat van den hamer neêrloopende vaten vertoonen. In dit laatste geval is het trommelvlies veelal geheel ondoorschijnend , mat , met een lymphatisch exsudaat bedekt; terwijl de bloedvaten der trommelholte dikwijls even variceus zijn uitgezet, als die van het trommelvlies. Verdikking, verharding, verbeening enz van het trommelvlies zijn steeds gevolgen eener ontsteking. Het verdikte vlies is — in plaats van zilver wit en doorschijnend , zoo dat men het handvat van den hamer duidelijk kan waarnemen , — mat, somwijlen geelachtig , geheel ondoorschijnend , en dikwijls oneffen, met kleine gierst-korrelvormige verhevenheden bedekt , of ook effen en melkwit, 121 kleur overeenkomende met eene door leucoma aangedane cornea. Deze verschijnselen kunnen nogtans bedriegelijk zijn. De verandering der kleur en het verlies der doorschijnbaarheid kunnen n. 1. door andere ziekte- 3 toestanden veroorzaakt worden. Bij ophooping van slijm , etter enz. in de trommelholte vindt zulks onder anderen niet zelden plaats, weshalve die ziektetoestanden dan ook zeer ligt voor eene ziekte van het trommelvlies aangezien kunnen worden. De proef van Vals al va (zie bl. 37) en vooral ook het catlieterismus van de Eustachiaansche buis kunnen in dit opzigt den arts tot zekere erkenning leiden. Ook vindt men bij hen , die zich ter genezing hunner hardhoorigheid van loodoplossingen of vetachtige stoffen ter indroppeling bediend hebben, het trommelvlies niet zelden schijnbaar ondoorschijnend. Tot de erkenning van bovengenoemde ziekten van het trommelvlies kan men ook nog met vrucht van de sonde gebruik maken. Het verdikte of verharde trommelvlies mist zijne gewone gevoeligheid; het aanraken van hetzelve is daarom ook onpijnlijk. "Waar verbeening beslaat, verwekt het aanraken met de sonde bovendien een eigenaardig geluid. Voor de prognose en therapie is het daarenboven gewigtig, dat men onderzoeke of de voorhandene verdikking van het trommelvlies oorspronkelijk van eene otitis externa, of van eene otitis interna afkomstig zij. In het eerste geval toch is de prognose veel gunstiger en kan er aanwijzing bestaan tot de doorboring van het trommelvlies. In het laatste geval is die kunstbewerking niet alleen vruchteloos; maar ook bovendien de prognose veel ongunstiger, vermits er doorgaans gelijktijdig organische veranderingen in de trommelholte bestaan *). *) Itard beweert niet ten onregte, dat de doofheid wel is waar zeer dikwijls met — zelden echter ten gevolge van eene ver- "Wijders komen hier nog in aanmerking de polypeuze ontaarding , de uitwassen of pseudo-mem- branen, die het somwijlen bedekken en de eeaard" ö heid daarvan, de zwelling, de graad van gevoeligheid *) en de meerdere of mindere weêrstandbieding dikking van het trommelvlies voorkomt, hetwelk dan ook daaruit blijkt, dat in zulke gevallen de perforatio niembranae tympani zoo dikwijs vruchteloos wordt bewerkstelligd. Dit heeft men vooral daarvan afgeleid, dat de ontsteking, die tot de verdikking van het trommelvlies aanleiding heeft gegeven, ook overeenkomstige veranderingen in de trommelholte en op het vlies der fenestra rotunda zoude hebben verwekt. Nogtans komt de myringitis als zelfstandige ziekte voor, namelijk ook zonder ontsteking van de trommelholte of van den gehoorgang. Theoretisch zoude men zulks wel is waar betwijfelen (Zie onze aanmerking in Frank's Handb. der Oorheelk. bl. 416). Bovendien zegt ook Scbmalz ErfaJirungen über die ICrankheiten des Gehöres enz. bl. 182) onder meer dan 4000 ziektegevallen, slechts ée'n waargenomen te hebben , in hetwelk zich de ontsteking uitsluitend tot het trommelvlies bepaalde. Onze ervaring wijkt in dit opzigt echter van die van Schmalz af. "Wij hebben, na het vertalen van Frank's Handboek, meermalen belangrijke ontstekingen van het trommelvlies waargenomen , zonder eenig objectief verschijnsel van ontsteking der trommelholte of die des gehoorgangs. *) Somwijlen schijnt het trommelvlies, vooral bij nerveuze doofheid, bijna geheel ongevoelig en als afgestorven te zijn. „Eine Leblosigkeit, Vertrocknung, ein Abgestorbensein des Trommelfelles eigener Art" zegt Frank dienaangaande (Ueber den gegenwartigen Standpunkt der objectiven otiatrischen Diagnostiek bl 27) ist besonders bei nervosen Taubheiten üfters vorkommend. Das Trommelfell sieht- wie Flittersilber aus, ist nicht ein strotzendes Silberweiss,isondern ein dünnes, todtes. Die Empfindung bei der Beriihrung mit der Sonde ist unbedeutend, zuweilen ganz null, wie bei Pseudomembranen des Trommelfells. Durchsticht man dieses Ti ommelfell, so stellt sich niemals im Geringsten eine Besserung des Gehörs heraus, da meistens die Tuba dabei offen und wegsam ist. ^ Das Durchstechen des Tympanums verursacht dem Operateur das Gefiihl, als ob er eine leblose Membran durchsteche, die nicht viel Widerstand bietet, wie ein solches Gefiihl 3* (kenbaar door het onderzoek met de sonde), het geheel of gedeeltelijk gemis en eindelijk de doorboring van het trommelvlies ; in welk laatste geval men dan nog de plaats en het aantal der openingen moet trachten op te sporen. Is de gehoorgang niet vernaauwd, of op eenige andere wijze ziekelijk veranderd , zoo kunnen al de bovenbeschrevene afwijkingen, zonder veel moeite, door liet onderzoek met speculum en sonde erkend worden. In het omgekeerde geval kan het wel eens moeijeliik zijn, om langs dien weg naangaande den ziekte-toestand van het trommelvlies zekerheid te erlangen. Gelukkigerwijze kan men zulke gevallen evenwel als uitzonderingen beschouwen. En ook dan nog kan men niet O C zelden langs andere wegen tot de diagnose geleid worden. Zoo zijn b. v. ruptuur of doorboring van het trommelvlies — volgens onze ervaring eene der meest voorkomende gevolgen der chronische ontsteking — nog kenbaar aan een eigenaardig geluid, hetwelk ontstaat , wanneer de lijder, na eene diepe inademing, onder het toeknijpen van neus en mond , de lucht einigor Renitenz sich beim Durchstechen von Trommelfellen kund gibt, in denen noch lehendige Fliissigkeit circulirt. Es gibt aber auch andere Trommelfelle, die ebenfalls so raatt aussehen, dass men glauben sollte, sie seien todt, wie die hier besprochenen Falie; allein berührt man sie einigemal mit der Sonde, so sieht man alsogleich sich die sonst nicht sichtbaren Gef'asse dem Hammerstiele entlang bei solchen Trommelfellen mit Blut anfüllen, so dass sie das Aussehen naturgemüsser und gesunder oder etwas entzündeter Membranen bekommen. Man erreieht es öfters durch haufiges Beriiliren dieser Membranen mit der Sonde, durch öfteres Betupfen mit Lapis infsrnalis und Èinströmenlassen von Aetherdampfen, wieder neues Leben in sie zu bringen, und dann verbessert sich zuweilen, wenn dicses gesehehen, das Gehör wieder. tracht uit te drijven [de proef van V alsalva genoemd , hoewel Y. die inpersingen, zoo ver ons bekend, nooit uit een diagnostisch, maar enkel uit een therapeutisch oogpunt liet aanwenden *) ] — of onder het inpersen van lucht door eenen catheter. In heide gevallen dringt de ingeperste lucht door de Eust. buis , de trommelholte en den gehoorgang, naar buiten , onder een fluitend , pijpend of sissend geluid, al naar gelang de opening in het trommelvlies kleiner of grooter is. De lucht , die uit den gehoorgang stroomt, is in vele gevallen ook voelbaar en kan veeltijds vooral duidelijk aan de beweging van eenige voor den gehoorgang hangende hoofdharen ontdekt worden. Men laat, om die proef van Valsalva te bewerkstelligen , den lijder den neus met twee vingers toe drukken, en, na eene diepe inademing, ook den mond gesloten houden , waarna hij dezelfde bewegingen moet maken , alsof hij den neus door snuiten wilde reinigen, met dit verschil, dat de neus dooide vingers toegedrukt blijft. Meestijds is men genoodzaakt hem die handelwijze voor te doen. Om het hem, die het niet gemakkelijk op het eerste gezigt kan nadoen, onder het begrip te brengen, stoot men, eerst alleen den mond gesloten houdende, de lucht met kracht door den neus. Men laat hem den luchtstroom voelen, door deszelfs hand voor den neus te brengen. Daarna laat men hem hetzelfde verritten , en geeft men middelerwijl acht of de lucht werkelijk door den neus, dan wel, gelijk bij niet *) Zie onze aanmerking in Frank's Ilandb.der Oorheelk, bl. 83. weinigen geschiedt, door den mond uitgedreven wordt. Hetzelfde wordt nu herhaald middelerwijl hij den neus toegeknepen houdt. Over het algemeen kan men aan de beweging der gelaatspieren gemakkelijk zien of de proef goed wordt uitgevoerd. Twijfelt men daaraan evenwel nog en gevoelt de lijder geene drukking diep in den gehoorgang, dan moet men zelf zijnen neus met duim en wijsvinger toedrukken en hem lucht laten uitpersen. Men gevoelt nu aan de neusvleugels reeds of de lucht tot in den neus gedreven wordt. Laat men onder het persen den neus plotseling los en stroomt er dan geen lucht uit, dan heeft de lijder óf in het geheel niet uitgeademd , i>f door opheffing van het zachte gehemelte de lucht den doortogt tot neusholte en Eustach. huis ontnomen; in heide welke gevallen hem de uitvoering van genoemde handelwijze heter onder het oog gebragt moet worden.. Onder deze proef van Valsalva nu, hoort men, in gevalle het trommelvlies doorboord is of geheel gemist wordt, de lucht fluitend of sissend door den gehoorgang naar buiten stroomen, voorondersteld n.1. , dat de tuba Eust. doorgangbaar is. Uit deze laatste opmerking volgt reeds, wat overigens ook naauwelijks herinnerd behoeft te worden , dat het niet hooren van den luchtstroom geenszins als een afdoend bewijs kan dienen voor de gaafheid van het trommelvlies ; maar dat hier alleen het positief teeken , het merkbaar stroomen van de lucht uit den gehoorgang , voor de diagnose eene beslissende waarde heeft. De resultaten , welke deze proef voorts met betrekking tot de ziekte-toestanden van het midden-oor aan de hand geeft, zullen wij later leeren kennen. Lijders, wier trommelvliezen doorboord of vernietigd zijn , kunnen meerendeels ook den tabaksrook door den gehoorgang naar buiten drijven. Eindelijk kunnen nog inspuitingen van laauw water den arts in dit geval van de juistheid zijner diagnose vergewissen, daar n.1. , wanneer de openingen in het trommelvlies ten minste niet zeer klein zijn, het in den gehoorgang gespoten vocht door de tuba Eust. in de keel vloeit en soms den neus weder uitloopt ; en ook omgekeerd, het door eenen catheter in de trommelholte gespoten vocht uit den gehoorgang te voorschijn komt. Die inspuitingen verwekken in dit geval trouwens ligt duizeligheid, en zelfs, gelijk wij eens waargenomen hebben, hevige convulsiën, weshalve zij niet zonder noodzaak en altijd met voorzigtigheid bewerkstelligd moeten worden. Het kan voor de diagnose voorts van belang zijn, bij dergelijke proefnemingen steeds acht te geven of er door de opening in het trommelvlies , met de lucht en het water ook ziekelijke stoffen van vloeibaren of vasten aard te voorschijn treden. Vloeistoffen ziet men somwijlen, wanneer men, onder het inpersen van lucht in de tuba E., met den oorspiegel onderzoekt , spattende door de voorhandene opening dringen. De geaardheid dier stoffen moet steeds onderzocht worden. Men heeft, mede om te weten te komen of er in de trommelholte zoodanige stoffen voorhanden waren , ook de kunstmatige doorboring van het trommelvlies als een diagnostisch hulpmiddel voorgeslagen. Men zou volgens Fabrizi*) zich daardoor n.1. kunnen overtuigen of de hardhoorigheid in een gegeven geval afhing van eene verdikking van het trommelvlies , van eene ziekelijke aandoening der gehoorbeentjes en derzelver spieren, van een veranderden toestand der in de trommelholte bevatte lucht , of van daarin voorhandene heterogene stoffen. — Wij erkennen volgaarne, dat die kunstbewerking op zich zelve over het algemeen weinig gevaarlijk is ; maar wij houden het desniettemin voor ongeoorloofd haar uit een diagnostisch oogpunt uit te voeren in zulke gevallen, waarin men door de lucht-douche , darmsnaar of op eenige andere icijze tot de kennis van bepaalde objectieve ziekteverschijnselen kan geraken. En wanneer Fabrizi beweert , dat men door de lucht-douche bijna nooit tot de diagnose geleid kan worden zonder tevens het trommelvlies doorboord te hebben f) , zoo verschilt zijne ervaring zeer van die van andere oorlieelkundigen en ook van de onze. Wij hebben die kunstbewerking slechts in één geval voor de diagnostiek aangewend en met veel vrucht. In 1848 n. 1. vervoegde zich bij ons een persoon van 22 jaren, die sedert zijn zevende levensjaar hardhoorig was geworden. Uit het regter ooihad, voor zoo ver hij zich wist te herinneren, altijd oorvloeijing plaats gevonden; uit liet andere nooit. Met het eerste hoorde hij verreweg het best. Gehoorafstand: *) P. Fabrizi: Resumé des legons de Médécine opératoire acoustique, Paris 1839, bl. 33. f) Vg. Fabrizi: t. a pi, bl. 34. regts — 1 duim; links werd het horologie alleen bij sterke drukking tegen het oor gehoord. Bij onderzoek bleek , dat het rcgter trommelvlies voor een groot gedeelte vernietigd was ; de door de Eust, buis geperste lucht ontlastte zich, onder een krassend geluid, door den gehoorgang. Links was het trommelvlies geelachtig-wit, geheel ondoorschijnend en bijna ongevoelig ; de wanden van den gehoorgang waren eenigermate rood. De ingeperste lucht verwekte geene drukking; de lucht-douche deed geene ziekelijke afwijking kennen; de darmsnaar (A-snaar eener viool) werd zonder moeite door de Eust. buis gevoerd; verwekte echter bij dieper inschuiven niet dat eigenaardig stekend gevoel op het trommelvlies of de wanden der trommelholte, 't welk bij normalen toestand dezer deelen daardoor veroorzaakt pleegt te worden. Vooronderstellende dat, even als in het andere oor, zoo ook hier eene ontsteking als oorzaak van den allezins duisteren ziektetoestand beschouwd moest worden, bewerkstelligden wij de doorboring van het trommelvlies. Het gehoor veranderde daarop niet merkbaar. Maar toen er eenige jnalen laauw water door de Eust. buis werd gespoten, kwam daarmede eene bruine, kruimelige stof uit den o-ehoorgang te voorschijn. Deze inspuitingen werden dagelijks herhaald, met dat gevolg, dat de lijder zes weken later met het linker oor veel beter kon hooren , dan met het regter *). Het schijnt dat de wanden der trommelholte in dit geval door eene laag van die kruimelige stof bedekt waren ; tot er- *) Ook de doorboring moest, door de snelle vergroeijing deigemaakte opening, twee malen herhaald worden. kenning van welke ziekelijke verandering ons geen der diagnostische hulpmiddelen vóór de doorboring van het trommelvlies in staat stelden. In die gevallen, waarin het trommelvlies geheel of voor een zeer groot deel gemist wordt, is ook de trommelholte, zoowel voor het gezigt als voor de sonde, toegankelijk. Men moet hier daarom bij het onderzoek met het speculum tevens zijne aandacht op de in de trommelholte aanwezige deelen vestigen , en in de eerste plaats vooral onderzoeken, of de hamer nog aan het trommelvlies bevestigd zij; dewijl men hieruit, schoon dan ook niet met volkomene zekerheid, dan toch met veel waarschijnlijkheid, tot de aanwezigheid van de beide andere gelioorbeentjes (aanbeeld en stijgbeugel) mag besluiten. Ontbreekt daarentegen de hamer, dan is ook het aanbeeld niet meer voorhanden. Van de aanwezigheid des stijgbeugels kan men zich alleen overtuigen, in gevalle het trommelvlies geheel ontbreekt. Daartoe wordt echter eene naauwkeurige ontleedkundige kennis van de in de trommelholte bevatte deelen vereischt. De achter- of binnenwand van de trommelholte is beenig, en men onderscheidt daaraan , van boven naar beneden gaande : a) eene regtlijnige, bijna horizontaal loopende, beenige verhevenheid, die den loop van den aquaeductus Fallopii aanwijst; zij begeeft zich over het eironde venster, in eene rigting naar boven en achteren, en kan, wanneer het trommelvlies geheel gemist wordt, somwijlen gezien worden; b) het eironde venster, onder deze verheven- heid gelegen, hetwelk door liet grondstuk van den stijgbeugel wordt gesloten ; c) het voorgebergte , de meest zigtbare, beenige verhevenheid op den achterwand der trommelholte , tusschen het eironde en het ronde venster; d) het ronde venster, iets meer naar achteren gelegen dan het voorgaande, en door een afzonderlijk vlies (membrana tympani secundciria) gesloten , dat echter niet gezien kan worden , schoon de omtrek van hetzelve duidelijk te erkennen is *). Deze zijn de voornaamste deelen, welke bij volkomen gemis van het trommelvlies, en bij eene sterke verlichting, gezien kunnen worden. Na die dus bij het onderzoek naauwkeurig in oogenschouw genomen te hebben, moet men voorts letten op de kleur van, en de vaatverspreiding in den achterwand der trommelholte, gelijk mede op den afstand, welken het voorgebergte van het trommelvlies of deszelfs ring heeft. Wanneer men bespeurt, dat de ruimte der trommelholte verminderd is, dan moet men, door een voorzigtig onderzoek met de sonde, trachten te ontdekken, of de oorzaak daarvan misschien gelegen zij in eene verdikking of opzwelling van het slijmvlies, in sponsachtige uitwassen, polypen of andere woekerprodukten , opgehoopte stoffen enz. — Wordt de bezigtiging der trommelholte door slijm of etter belet, dan moet men deze vloeistoffen verwijderen; hetwelk *) Voor hen, die niet in de gelegenheid zijn uit goede praeparaten eene juiste en levendige voorstelling dier deelen te verkrijgen , zijn de kunst-ooren van Dr. A u z o u x zeer aanbevelenswaardig. liet best kan geschieden door inspuitingen van laauw water, of door stukjes spons of plukselwieken, ter opzuiging van dezelve, naar binnen te brengen; ■waartoe men van een knievormig pillet, met uitgeholde of in elkander grijpende armen , of van eene dunne, knievormig gebogene korentang*) gebruik kan maken. Hierbij moet men echter in het oog houden, dat er gemeenschap kan bestaan tusschen de trommelen schedelholte (iets dat men vooraf niet kan bepalen) , in welk geval inspuitingen zeer gevaarlijk kunnen worden. Sterke inspuitingen brengen bovendien bij gemis van het trommelvlies bijna altijd gevaarlijke verschijnselen te weeg (zie bl. 39). Ten einde in zulke gevallen eene voorstelling van den toestand der trommelholte te verkrijgen, heeft men nog aangeraden, om eene bougie — uit schoenmakerspik, varkensreuzel en ruwe zijde vervaardigd , en in het open einde van eenen elastieken catheter zoodanig bevestigd, dat zij als eene weeke , stompe punt, ter lengte van eenen halven duim vooruitsteekt, — door den gehoorgang in de trommelholte te brengen , en daar, gedurende twee of drie sekonden, eene zachte drukking met dezelve uit te oefenen, waardoor zij de indrukselen van de aanwezige deelen zoude verkrijgen. Deze wijze van onderzoek is echter uit een drieledig oogpunt te verwerpen. Vooreerst toch, is zij zoo onvolkomen en beperkt, dat men uit de indrukselen der bougie niet eens eene lijdelijke voorstelling *_) Zie Frank: Ilandb. der Oorheelk., fig. 24 en 25. kan erlangen van den vorm, nog veel minder van de overige bijzonderheden, der bestaande ziekelijke verandering. In de tweede plaats kan men zich in al die gevallen, waarin zulk eene bougie aangewend kan worden, door het gezigt van de ziekelijke afwijkingen eene veel duidelijkere voorstelling vormen, dan door de bougie. In de derde plaats eindelijk, worden de lijders, ten gevolge van de drukking, welke men moet uitoefenen om zigtbare indrukselen te verkrijgen , onnoodig gekweld en berokkent men hen onaangename toevallen , die geheel vermeden kunnen worden. Ontdekt men, bij gemis van het trommelvlies , sporen van verzweering in de trommelholte of het labyrinth , dan moet men eene zilveren sonde bij het onderzoek aanwenden, om door het gevoel de grenzen der verzweering en den aard daarvan (fistulae, caries, necrosis , enz.) op te sporen. Bovendien kan uit de kleursverandering der sonde de geaardheid der voorhandene vloeistoffen eenigerinate beoordeeld worden, waartoe wijders ook meer bepaald het mikroscoop kan dienen. Na den gehoorgang en het trommelvlies, en bij gemis van dit laatste, ook de trommelholte met speculum en sonde onderzocht te hebben, vestigen wij onze aandacht gewoonlijk het eerst op de mond en keelholte. De loer voorhandene deelen staan, zoowel anatomisch als physiologisch , .in zulk eene naauwe betrekking tot liet gehoororgaan , dat een ziekelijke toestand van dezelve niet zelden geheel alleen als oorzaak beschouwd kan en moet worden van de vermindering des gehoorvermogens. Deze zoogenoemde surditas gutturalis heerscht dikwijls bij verscheidene leden van eene en dezelfde familie , vooral als gevolg van scrophuleuze dyscrasie. Hier te lande komt zij zeer menigvuldig voor, zoodat het onderzoek dier deelen van het meeste gewigt is , wil men in de oorheelkundige praktijk gelukkig slagen.*) Men vestige daarom zijne aandacht vooreerst op den toestand van het slijmvlies; waarbij in acht genomen moet worden of het rood en ontstoken, verdikt , gezwollen, ontveld, of met veel slijm bedekt zij; want het slijmvlies van de mond- en neusholte zet zich in de tuba Eust. voort, en men kan daarom met regt uit deszelfs geaardheid tot eenen overeenkomstigen toestand van het slijmvlies der Eust. buis besluiten. Zijn er zweeren of sporen van vroeger bestaan hebbende ulceratie in de deelen der keelholte voorhanden , dan moeten het karakter en de omvang daarvan in overweging worden genomen; men neme het velum palatinum, de tonsillae (in den toestand waarvan de hooger gelegene, de tuba-opening omringende klieren, en ook die opening zelve zoo gaarne schijnen deel te nemen) en de uvula, in oogenschouw en lette op de misschien zigtbare zwelling, verdikking, abscesvorming of ulceratie dezer deelen. Zoo *) De geachte beoordeelaar van mijne vertaling van Frank's Handboek, de heer Symons, ook door zijne veelvuldige nasporingen op het gebied der Oorheelkunde zoo gunstig bekend, zegt zelfs: „Mijne ondervinding leerde mij , dat verreweg de helft der oorziekten, waar zij niet in het uitwendig oor gezeteld waren, aan ziekten van keel- en mondholte toe te schrijven waren , en dan wederom door andere oorzaken onderhouden worden." — ook moet op den vorm en den stand van de achterste kies, en op den toestand van liet gewricht van de onderkaak acht gegeven worden. Voorts moet nog in aanmerking worden genomen , of in de keel- of mondholte polypen, exostosen, fungeuze uitwassen, of andere gezwellen, aanwezig zijn, die den vrijen doorgang der lucht tot de trommelholte eenigermate beletten. — Minder gemakkelijk dan die van den gehoorgang, het trommelvlies en de keelholte, zijn de ziekten van het midden-oor (Eustachiaansche buis en trommelholte) te erkennen. De Eustachiaansche buis , de eenige natuurlijke uitlozingsbuis van de trommelholte, is een kanaal, ter lengte van nagenoeg één duim en 7 lijnen , dat, in eene schuinsche rigting van de trommelholte naar voren, naar beneden en binnen loopende, in de keelholte uitkomt. De verlengde rigtingslijn van die buis helt onder eenen hoek van 135 - 140° op het middenschot van den neus. Men onderscheidt daaraan een beenig en kraakbeenig gedeelte. t? O Het beenig gedeelte, ter lengte van 8 tot 9 lijnen, neemt met eene wijde opening (ostium tympanicum) aan het voorste, onderste en binnenste gedeelte van de trommelholte eenen aanvang, en wordt allengs des te naauwer, naar mate het verder naar beneden daalt. Het kraakbeenig gedeelte daarentegen , dat van boven en binnen uit vezelkraakbeen bestaat, neemt allengs in omvang toe. De tuba is dus daar ter plaatse het naauwst, waar de beide bovenbeschrevene deelen zich met elkander vereenigen. Zij laat ddilr slechts de A-snaar eener viool gemakkelijk door. Hare holte is ellipsen niet cylinder-vormig, en zij eindigt nabij den binnensten vleugel van den processus pterygoïdeus , vóór de zoogenaamde groef van Rosenmuller, met eene langwerpig-ronde, wijde opening (ostium v. orificium pharyngeum v. palatinum), die naar binnen , naar voren en beneden is gerigt. De rand dezer opening is aan de boven- en achterzijde gezwollen (een punt van veel belang bij het opsporen van die opening met den catheter) , zoo dat het ostium daardoor naauwer begrensd en somwijlen voor een gedeelte bedekt wordt. De groote as der tuba-monding loopt in eene rigting van voren en beneden naar achteren en boven , en heeft eene lengte van 3 tot 4 lijnen , van welke die der kleine as slechts ruim de helft bedraagt. De opening is in omtrek zoo groot, dat zij de schacht eener gewone schrijfpen gemakkelijk kan opnemen. Zij bevindt zich vrij juist op de rigtingslijn, getrokken langs den buitenwand van den ondersten neusgang, en nagenoeg midden tusschen den neusbodem en de aanhechtingsplaats van het onderste schelpsgewijze beentje , zoo dat men , wanneer dit beentje zulks niet belettede, den catheter vrij juist in die opening zou voeren , door hem langs den buitenwand van het neus-kanaal naar binnen te schuiven. Zij is ongeveer acht lijnen van den achterwand der pharynx verwijderd en bijna even ver (6-7 lijnen) van de bovengelegene basis cranii. Zij heeft voorts nog van de buitenste neus-opening eenen afstand, ongeveer gelijk aan dien tusschen de grondvlakte der uvula en de bovenste snijtanden; gemiddeld 2 tot 2 '|2 duim. Het geheele kanaal is met slijmvlies bekleed, 't welk in dat der keelholte overgaat. In het kraakbeenig gedeelte bezit dit vlies alle eigenschappen van het slijmvlies der mond- en neusholte en bevat het vele slijmkliertjes. In het beenig gedeelte wordt het allengs fijner, mist het alle sporen van genoemde kliertjes en nadert het in voorkomen meer aan de sereuse vliezen *). Na deze praemissen zullen we de wijze van onderzoek gereedelijk kunnen vervolgen. Wanneer er in den gehoorgang of op het trommelvlies geene ziekelijke verandering als oorzaak der bestaande hardlioorigheid ontdekt is kunnen worden, dan gaan wij in de eerste plaats tot de zoogenoemde eenvoudige auscultatie over, na nog eens zoo wel de subjectieve als objectieve verschijnselen , welke het onderzoek tot dus verre heeft leeren kennen , zamengevat te hebben. De auscultatie bestaat daarin , dat men, het zij met behulp van een stethoscoop, b. v. van den Cephaloscoop van Curtisf), het zij door het oor tegen dat van den lijder te leggen, naauwkeurig acht geeft op het geluid , hetwelk onder het persen van lucht in de trommelholte wordt voortgebragt. Den *) Vg. de Mémoire sttr quelques points <Tanatomie pathologique de la Irompe d' Eustachi et de la surdité, qui peut en résullev; van Bonafont, gedrukt in de Gazette médical., Avril 1845. t) Een stethoscoop , die van onderen napvormig uitgehold en zoo wijd is, dat het geheele uitwendig oor daarin bevat kan worden. 4 eerstbeginnende is liet gebruik van een stethoscoop aan te bevelen. Dat inpersen van lucht kan op tweederlei wijze plaats vinden, n.1. óf door den lijder zeiven (eenvoudige auscultatie) , óf door den operateur, in welk laatste geval vooraf een catheter in de Eust. buis gevoerd moet zijn. De wijze, waarop de lijder lucht in de trommelholte moet persen, is reeds elders vermeld *). Hier moeten de resultaten medegedeeld worden, welke gezegde wijze van onderzoek oplevert. 1) Men hoort telken male, als de lijder (met toegeknepen mond en neus) sterk uitademt, diep in het oor een knetterend geluid, dat, hoewel minder sterk, overigens veel overeenkomt met het geluid van electrieke vonken bij het laden eener Leydsche flesch , en dat, naar men meent, voortgebragt zoude worden door het tegen elkander wrijven van de gewrichtsvlakten der gehoorbeentjes; — en een eigenaardig , meer dof crepiterend geluid , veel overeenkomende met dat, hetwelk emphysemateuse longen plegen te geven , wanneer zij gedrukt worden. Dit ontstaat veelal plotseling en schijnt door het naar buiten dringen van of liever door de drukking der lucht op het trommelvlies veroorzaakt te worden. Ten minste neemt de lijder veelal gelijktijdig een' stoot diep in den gehoorgang waar. Ondervraagt men hem deswege, dan zegt hij de drukking van de lucht in het oor duidelijk te gevoelen, welk gevoel somwijlen nog eenigen tijd na het inpersen blijft *) Zie over de proef van Valsalva bl. 37 en volg. bestaan en dan plotseling onder liet slikken, geeuwen , niezen en derg. weder verdwijnt. Zoo lang het bestaat is liet gehoorvermogen veelal eenigermate verminderd. Bij den eenen individu verkrijgt men door dit onderzoek beide indrukken te gelijk , bij den anderen neemt men slechts een van dezelve waar; bij den eenen hoort men een sterk , bij den anderen een zwak geruisch. Waar beide geluiden duidelijk waargenomen worden, heeft men allen grond te gelooven dat de Eustachiaansche buis en de trommelholte doorgangbaar of niet geheel verstopt zijn. De subjectieve verschijnselen, onder deze proefneming voortgebragt, zijn hoogst onzeker. Geenszins mag men daaruit besluiten tot de doorgancbaarlieid der genoemde deelen , ook wanneer de lijder voorgeeft de drukking der lucht op het trommelvlies duidelijk te gevoelen. En met nog minder regt zal men de gevolgtrekking kunnen maken, dat die deelen niet doorgangbaar zijn, in gevalle de lijder geene drukking van de lucht in het midden-oor gevoelt. — Het oorgeruisch voorts, dat door deze proef niet zelden wordt te weeg gebragt, moet hoofdzakelijk toegeschreven worden aan den aandrang van bloed naar de hersenen , welke, vooral wanneer men de uitademingen te sterk en te snel achtereen laat volbrengen , bovendien tot hoofdpijn , duizeligheid en derg., aanleiding kan geven. 2) Er wordt een gesis of gefluit waargenomen. Dit duidt niet slechts de doorgangbaarheid der Eust. buis , maar tevens eeue voorhandene opening in het trommelvlies aan. 4* 3) Men verneemt niet het minste geruisch. In dit geval moet men onderzoeken of de proef wel uitgevoerd is, zoo als 't behoort (zie bi. 37). Werd de lucht werkelijk tegen de tuba gedreven, dan kan men vermoeden dat óf deze, óf de trommelholte ondoorgangbaar zijn; maar zeker wordt hier de diagnose niet. Een negatief verschijnsel, als het onderhavige, kan niet tot positief bewijs dienen. Vervolgens moet de catheter te baat genomen worden. Daardoor toch worden niet alleen de bovenbeschrevene objectieve verschijnselen veel duidelijker voortgebragt; maar kan men ook alleen een juist inzigt van den toestand der Eustachiaansche buis en van dien der trommelholte verkrijgen. Het valt wel niet te ontkennen, dat men in vele gevallen ook zonder catheter met tamelijke zekerheid kan bepalen of b. v. de Eust. buis en trommelholte doorgangbaar zijn, maar in die gevallen, waarin positieve verschijnselen ontbreken, blijft men daaromtrent toch in het onzekere , zoo lang de catheter niet is aangewend. De proef van Vals al va zelfs, na het catheterismus het zekerste middel ter beantwoording der bovenvermelde hoofdvraag, leidt hier, gelijk gezegd is, niet altijd tot zekerheid. Maar ook al ware het dat gemelde proef ons ten stelligste overtuigen kon van de ondoorgangbaarlieid des middenoors , dan zouden we toch altijd nog in onzekerheid blijven verkeeren omtrent de oorzaak van die ondoorgangbaarheid , die zoo wel van eene vernaauwing, strictuur of vergroeijing der Eust. buis, als van eene verstopping van deze of de trommelholte door slijm enz. afkomstig kan zijn. En dit juist is het, wat men weten moet en meestijds alleen door den catheter weten kan. Wij hebben het ons dan ook, in navolging van Deleau, Kramer, Frank en anderen, tot grondregel gemaakt, om nimmer den catheter ongebruikt te laten, wanneer er in den gehoorgang of op liet trommelvlies en in de keelholte geene ziekelijke verandering , als oorzaak van de bestaande hardhoorigheid, ontdekt is. En wij kunnen verzekeren ons daarbij wel bevonden te hebben. Het is daarom ook dat wij zulks iedereen aanbevelen. Wel komt hierbij zeer veel aan op een geoefend en fijn tast- en gehoorvermogen van de zijde des geneesheers, vooral op het laatste ter beoordeeling van het geluid, 't welk door de uit den catheter stroomende lucht te weeg gebragt wordt; wel geeft ons het gehoor niet zulke zekere erkenningsteekenen van bepaalde ziekte-toestanden, als het gezigt; maar dit alles kan wel nooit eene reden opleveren , om de hulp te versmaden , welke het gebruik van den catheter verschaft. Het moet, in tegendeel , eene opwekking te meer zijn , om het gevoel en het gehoor door oefening met de verschijnselen , welke het catheterismus der Eust. buis leert kennen, zóódanig bekend te maken, dat wij daaruit een helder inzigt verkrijgen van den toestand des middenoors. Onder Catheterismus der tuba Eustachii verstaan wij de invoering van eenen catheter in gemelde buis en de aanwending van de hulpmiddelen door dien catheter (sonden, darmsnaren, lucht of water), welke tot de onderkenning en genezing der oorziekten kunnen dienen. Men heeft deze kunstbewerking zeer lastig en pijnlijk genoemd, daarom eene menigte voorzorgen opgegeven , welke bij de uitvoering in acht genomen moesten worden, en die uitvoering zelve met opgave van zoo vele kunstgrepen beschreven, dat zij, schoon men haar somwijlen ook gemakkelijk noemde , toch oogenscliijnlijk den eerstbeginnende hoogst moeijelijk moest voorkomen. Wij zullen niet noodig hebben dit een en ander hier uitvoerig te weerspreken #). De handelwijze, welke wij als de meest eenvoudige en gemakkelijke hebben leeren kennen, en in dit opzigt ook iederen beginnende Geneeskundige gerustelijk durven aanbevelen , is de volgende: De lijder zit op een' leuningstoel. De operateur, ter regter zijde van hem staande, legt de linker hand op zijn voorhoofd en vat met de regter hand den catheter, aan deszelfs trechtergedeelte, tusschen den duim en wijsvinger. De catheter wordt nu, met den snavel naar onderen gerigt, eenigzins snel over den bodem van den neus en in éénmaal tot aan den achterwand der pharynx naar binnen gevoerd. Onder dit voortschuiven wordt hij zoo los tusschen de vingers gehouden, dat deze, ingevalle het instrument eenigen tegenstand mogt ontmoeten , gemakkelijk daarover heen glijden. Hierdoor voorkomt men dat de catheter met geweld tegen de plaats van tegenstand gedrukt wordt. Het trechtervormig uiteinde van den catheter is bij het inbrengen naar beneden gerigt, zóó ver *) Men verg. dienaangaande onze Verhandeling over het Catheterismus der Eust, buis, in het Tijdschrift voor prakt. Genees/c. van Dr, L. Ali Cohen, 1ste Jaarg. bl. 65 en volg. ongeveer, dat de rigting der buis met die van den rug van den neus overeenstemt.. Onder het invoeren wordt liet meer en meer opgeligt , tot dat de buis, bij loodregten stand van het hoofd, eene horizontale rigting heeft verkregen zoodra de snavel door het neuskanaal heen gevoerd is. In deze rigting nu tot den achterwand der pharynx voortgeschoven , wordt de catheter zóó ver om zijne as gedraaid, dat zijn snavel juist naar buiten is gerigt. Daarop wordt hij langzaam '/2 tot 1 duim terug getrokken , middelerwijl men het trechtergedeelte zacht naar het middenschot van den neus beweegt, ten einde den snavel nog meer buitenwaarts te brengen. Onder dit terugtrekken voelt men den snavel van het instrument veelal duidelijk over den gezwollen achterwand der tuba Eust. glijden. Op dit oogenblik draait men den catheter nog eenigzins meer om zijne as, zoodat de snavel naar boven en buiten is gekeerd; hetwelk men daaraan erkent, dat de ring, die zich aan het trechtervormig gedeelte des catheters bevindt, vrij juist naar den buitensten ooghoek gerigt is. Door nu zacht te sonderen , vindt men gemakkelijk het ostium der Eust. buis. Voor den eerstbeginnende zal het wel ligt niet ondienstig zijn, om vooraf den afstand tusschen de grondvlakte der uvula en de voorste snijtanden, het zij met den catheter (op welks ondervlakte zich eene gegradueerde schaal bevindt) , het zij met een daartoe afzonderlijk bestemd werktuig, den palatometer*), te bepalen. Die afstand bedraagt ongeveer 2 'h dm. *) Afbeeldingen daarvan vindt men bij Frank, Handboek der Oorheelk. fig. 25 en 26. en stemt vrij juist Overeen roet dien , waarop de achterrand van het buitenste neusgat van de Eust. buis verwijderd is. Door de getallen op de schaal van den catheter wordt nu het punt aangewezen, tot hetwelk dit instrument in den neus gebragt moet worden , om, na den snavel door eene draaijende beweging naar buiten gebragt te hebben , daarmede de opening der Eust. buis te bereiken. Yoor den geoefende is deze meting dan alleen dienstig , wanneer hij wegens vernaauwing van het eene neuskanaal genoodzaakt is den catheter door dat der tegenovergestelde zijde te voeren. In zulke gevallen moet de volgende methode, door Deleau het eerst beschreven , bewerkstelligd worden. Men neemt eenen catheter met een langen snavel . meet daarmede den afstand tusschen de huio- ' O en de bovenste snijtanden, schuift hem dan tot op dien afstand in den wijden neusgang en draait nu den snavel zóó ver binnenwaarts , dat het ringetje zich in eene horizontale rigtino; bevindt. De snavel o o is dan vrij juist vóór het ostium der Eust. buis gebragt, en men behoeft dien slechts nog meer binnenwaarts te drukken — waarbij de trechter meer naar den neusvleugel wordt bewogen — om hem in de opening der tuba te schuiven. Deze methode vereischt echter meerdere oefening, dan de gewone. — Kan men , bij de straks beschrevene handelwijze , den gezwollen rand der tuba niet duidelijk voelen, dan draaije men den catheter onder het terugtrekken naar binnen om zijne as en niet, zoo als boven gezegd is, naar buiten. Het instrument wordt nu zoo ver teruggetrokken , tot het gebogen uiteinde door liet ploegbeen wordt tegengehouden. Hier aangekomen , wordt het eerst naar beneden en vervolgens naar buiten om zijne as gedraaid, tot de snavel ongeveer naar de tuba Eust. is gerigt, waarin hij ook nu door zachte sondering gemakkelijk gebragt kan worden. Dat de catheter werkelijk in de tuba gebragt is besluiten wij uit de navolgende kenteekenen : 1°. Uit de rigting van het ringetje, 't welk zich aan het trechtervormig uiteinde bevindt. Dit moet n. 1. vrij juist naar den buiten-ooghoek des lijders zijn gerigt. 2°. Uit de vaste ligging van het instrument. Dit moet n. 1. niet dan met moeite zij- of achterwaarts bewogen kunnen worden. 3°. Uit de gewaarwording van den lijder a) bij het invoeren van het instrument , en b) bij het aanwenden der lucht-douche. Onder het invoeren van den catheter in de tuba ontstaat bij sommige lijders eene gewaarwording, als of hun iets diep in het oor geschoven wordt, hetwelk zij trouwens veeltijds dan alleen mededeelen, wanneer zij daarop opmerkzaam gemaakt — of deswege ondervraagd worden. Bij het inblazen van lucht door den catheter gevoelt de lijder eenige drukking diep in het oor en komt het hem voor als of de lucht door den gehoorgang naar buiten stroomt. Lijders, die slechts éénmaal het catheterismus met de luchtdouche ondergaan hebben , kunnen uit die gewaarwording dadelijk en met zekerheid bepalen of de catheter goed ligt of niet. Daarenboven stroomt de lucht, zoo de catheter niet goed ligt, in de keel; terwijl de lijder daarvan hoegenaamd niets ontwaart, wanneer de catheter in de tuba gebragt is. In dit laatste geval kan men voor het neusgat, waarin de catheter gevoerd is, den terugkeerenden luchtstroom gewoonlijk duidelijk voelen. 4°. Uit de objectieve verschijnselen, welke de luchtstroom in trommelholte en tuba te weeg brengt, waarop wij later meer bepaald zullen terugkomen. 5°. Door eene darmsnaar door den catheter te schuiven. Dit laatste middel is uit het bedoeld oogpunt in zeer vele gevallen wel is waar onnoodig; in twijfelachtige gevallen echter verkrijgt men daardoor volkomene zekerheid. Ligt de catheter n. 1. goed, dan glijdt het vooraf in den mond geweekte einde der darmsnaar, voorondersteld dat de tuba niet ondoorgangbaar zij, eerst een eindwegs zonder tegenstand te ontmoeten en zonder den lijder eenig onaangenaam gevoel te veroorzaken, doch bij diepere invoering onder geringen tegenstand en eene ligte brandende pijn in het oor, in de trommelholte en dikwijls tot op het trommelvlies. Men kan het oogenblik, waarin zulks plaats zal vinden, vrij juist bepalen, wanneer op het uit den trechter des catheters hangende gedeelte der darmsnaar een teeken (met inkt) voor de lengte der tuba is gemaakt. Dat de snaar, wanneer zij tot digt aan dit teeken in den catheter gevoerd is, zeer langzaam en voorzigtig verder geschoven moet worden spreekt wel van zelve. Op het oogenblik dat de snaar het trommelvlies of de wanden der trommelholte aanraakt , verwekt zij plotseling eene zeer stekende pijn , zoodat de lijder niet zelden schrikt en met spoed den vinger in den gehoorgang brengt. 