Nederlandsch tijdschrift voor heel- en verloskunde, ziekten der vrouwen en der kinderen, jrg 12, 1862, Deel: Nieuwe Serie- Zevende Deel, 1862 
De patiënt, wiens krachten sterk afgenomen waren, stierf den volgenden morgen. O o Andere gevallen van producten van nieuwe vorming kwamen mij niet voor. Een geval, waarin men mijne hulp inriep overeen vreemd ligchaam, dat inde keelholte geraakt was , schijnt mij ter mededeeling niet onwaardig. Ineen der eerste dagen der maand April werd mij door den Heer Lamie eene patiënte toegezonden , die naaister van beroep was en den vorigen dag bij het passen vaneen kleed, waarbij zij de gewoonte had spelden in haren mond te nemen, drie spelden had ingeslikt. ïwee daarvan, die waarschijnlijk in het zachte verhemelte of inden achterwand van den pharynx waren blij ven .steken , had zij zelve verwijderd. De derde was niet kunnen verwijderd worden. Zij had gedurende den geheelen nacht wegens de pijn niet kunnen slapen, het spreken was haar onmogelijk, het slikken deed haar zulk een pijn, dat zij daardoor dikwijls syncope kreeg. Dezelfde verschijnselen waren nog aanwezig. Aan slikken viel niet te denken, het speeksel vloeide uit den mond, en toen zij eene poging deed tot slikken, kreeg zij kort daarop wederom eene flaauwte. Ik trachtte haar door toedienen vaneen weinig wijn weder bij te brengen, en bragt haar onder het oog, dat zoo zij wilde geholpen zijn, zij zich moest overwinnen en zich trachten goed te houden. Ik begon het laryngoskopisch onderzoek, dat tot mijne verwondering zeer goed verdragen 565 werd, en slechts wanneer de patiënt moest slikken gedurende eenigen tijd moest afgebroken worden. Na herbaalde malen dat onderzoek te hebben verrigt, bemerkte ik eindelijk aan de naar den pharynx toegekeerde zijde van de cartt. arytenoïdeae een bloedig plekje, waaraan bij sterke verlichting een glinsterend knopje te zien was. Ik hield dit voor den knop van de speld, die waarschijnlijk met de punt inden oesophagus zat, en trachtte nu door kromme tangen en pincetten dit puntje te grijpen en de speld er op deze wijze uit te halen. Dit mogt mij echter niet gelukken en na een drie kwartier vergeefs getracht te hebben, zag ik in dat men op deze wijze het vreemde ligchaam nimmer zoude kunnen verwijderen, daar de hevige kraakbewegingen, die door het inbrengen van deze instrumenten te weeg werden gebragt, het niet meer mogelijk maakten deze in het spiegelbeeld te volgen, en men deze dan ook moest verwijderen. Er bleef mij dus niets over dan de speld er op het gevoel met den nagel uitte trekken. Daartoe stak ik den wijsvinger zoo diep mogelijk inde keel, terwijl ik den achterwand van den pharynx volgde en de patiënt het hoofd een weinig achterover liet buigen. Het spreekt van zelf, dat ik zeer veel moeite moest doen om de cartt. arytenoïdeae te bereiken, en eerst na eenige malen met den vinger te zijn ingegaan, voelde ik den knop van de speld, echter niet voordat ik den vinger geruimen tijd inde keelholte had gehouden. Na de patiënt gedurende eenigen tijd rustte hebben gegeven, ging ik nogmaals in met den vinger, voelde wederom den knop van de speld , zette den nagel er onder, en trok toen naar boven. Duidelijk konde ik voelen dat ik de speld uit het vleesch trok, en dat de knop inde hoogte ging. Ik was geruimen tijd met mijn vinger in 566 de keel gebleven, zoodat toen ik mijn vinger er uit verwijderde, er hevige kraakbewegingen op volgden, en er eene menigte slijm en speeksel werd gebraakt. De patiënt was zeer uitgeput en kreeg een aanval van syncope. Toen zij zich weder hersteld had, zeide zij mij, dat zij bijna geen pijn meer gevoelde bij het slikken en inderdaad zy kon terstond brood doorslikken en insgelijks wat wijn gebruiken, wat in vergelijking met hetgeen er vóór de operatie had plaats gehad, zonder eenige moeite geschiedde; ook kon zij weder met gemak spreken, hoewel hare stem nog eenigzins heesch was. Ik zocht, zoowel in het uitbraaksel als op den vloer, of de speld niet ergens te vinden was, ik kon haar echter niet vinden. Zij kon dus, hoewel zij van de plaats waar ik haar had zien zitten, verwijderd was, ingeslikt zijn, en inde maag zijn geraakt. Ik liet de patiënt daarom terstond brood eten en taaije koek, ten einde haar zooveel mogelijk als zij inde maag mogt zijn geraakt, te involveren. Toen ik des avonds de patiënt nog eens bezocht, klaagde zij nog over pijn inde keel en bij slikking, wat ik echter voor het gevolg van de manipulaties inde keel hield. Ik gaf haar den raad ijswater te drinken en koude compressen te leggen, en des anderen daags ten 9 uur meldde zij zich bij mij aan, en zeide zij, dat alle pijn inde keel bij slikking verdwenen was. Wanneer ik door den keelspiegel niet de plaats had waargenomen, waar de speld gezeten had, geloof ik niet, dat ik dit voor de patiënt gunstige resultaat verkregen zoude hebben. Verder nam ik in zeer vele gevallen ulcerative processen waar van den larynx, van de epiglottis en van dat gedeelte van het slijmvlies, dat zich tusschen de tong en de epiglottis uitstrekt en aldaar twee groeven vormt, 567 door de beide ligamenta glosso-epiglottida lateralia en media bepaald. Bij al de patiënten die ulcera hadden, waren min of meerdere duidelijke teekenen aanwezig van tuberculosis, uitgenomen één geval, waar ik twee groote zweren inde fossa glosso-epiglottida sinistra en dextra waarnam, zonder vermoeden van tuberculosis. Dikwijls vond ik ook sterke bloedinjectie van deze deelen met gelijken toestand der epiglottis, die dan meestal aan de voorvlakte zeer sterk geïnjicieerd was, en waar aan zeer oppervlakkige ulcera zaten. Niet zelden gebeurt het, dat personen tot mij komen, klagende over stekende pijnen ter zijde van het strottenhoofd , ter hoogte van den bovenrand van het cartilago thyreoidea, welke’ pijnen zoo hevig zijn, dat de lijders des nachts dikwijls uit den slaap worden gewekt. Zij hoesten meestal weinig of niet, en geven door schrapen dikwijls ronde, zeer walgelijk smakende sputa op. Bij het laryngoskopisch onderzoek vond ik nu inde meeste gevallen inde fossa ter zijde van het lig, glosso-epiglotticum medium eene ulceratie, ter grootte van eene groote erwt. De zweren hadden inde meeste gevallen onevene vrij scherpe randen, en een vuil gelen bodem. Daarbij vertoonde zich de epiglottis meestal zeer rood en met groote vaten tot aan haren top aan de voorvlakte voorzien; terwijl men bij naauwkeurig onderzoek hier dikwijls kleine ulceraties waarneemt. Somtijds strekte de ulceratie zich een weinig meer zijwaarts uit, en was op de ligamenta epiglottido-arytaenoïdea overgegaan , in welk geval de stem ook meestal veranderd was. Ik wil omtrent deze laatst vermelde ulceratie eenige waarnemingen laten volgen. Inde maand November verzocht doctor Imans, ge- 568 neesheer directeur van het ziekenhuis alhier, mij zekere vrouw 8..., omstreeks 40 jaar oud, en sedert geruimen tijd wegens metrorrhagie in behandeling, met den keelspiegel te willen onderzoeken. Zij klaagde over stekende pijnen boven aan den zijwand der cartilagines thyreoïdeae, aan de zij vlakte van het strottenhoofd, ongeveer op de plaats waar het ligchaam van het tongbeen inden groeten hoorn overgaat, welke plaats bij drukking bijzonder pijnlijk was. Er werden stinkende groengele sputa opgegeven, van eenen walgelijken smaak, die zeer gemakkelijk werden verwijderd, en volgens zeggen der patiënte niet uit de diepte schenen te komen. Zij kwamen door schrapen reeds te voorschijn. Somtijds wanneer er stekende pijnen waren, kwamen er hevige hoestbuijen bij. Het laryngoskopisch onderzoek gaf geene afwijking van den larynx aan; de stembanden en de cartt. arytenoïdeae waren normaal. De voorvlakte van de epiglottis was met groote vaten voorzien, en had eene vuil roode kleur. Echter waren er geene ulceraties te zien. De papillae van de tong waren gehypertrophieerd. Inde regte fossa glosso-epiglottica zag men eene groote ronde zweer, volgens schatting van vijf millimeters in middellijn. Het ligamentum glosso-epiglotticum dextrum was hierdoor gedeeltelijk weggevreten. Naar voren had zij zich een weinig naar de basis van de tong uitgebreid, en had hier een scherpen rooden rand. Deze zweer werd gedurende drie maanden lokaal behandeld en wel afwisselend met eene oplossing van nitr. arg., en ten laatste met nitr. arg. in substantie gecauteriseerd, dat op geleide van den spiegel, en nadat de patiënt door het herhaald onderzoek inde keel ongevoelig was geworden , met den porte-caustique caché van Leiter zonder zwarigheid geschiedde. Bij dit laatste ontstonden er dikwijls hevige hoestbuijen, en 569 kwam er somtijds spasmus glottidis, wat echter doorbet herhaald drinken van kleine hoeveelheden koud water, en het appliceren van koude compressen spoedig verdween. In het algemeen moet ik herinneren, dat de basis van de tong, en de ruimte tusschen haar en de epiglottis, tot de gevoeligste deelen van den larynx behooren, door wier aanraking terstond kraakbeweging wordt opgewekt, en dus de lokale behandeling daar zeer moeijelijk is. Na drie maanden behandeld te zijn verliet de patiënt het gasthuis aanmerkelijk verbeterd. Het opgeven der sputa was minder, en ook de stekende pijnen hielden bijna op, terwijl liet laryngoskopisch onderzoek bewees dat de zweer zich niet verder had uitgebreid en begon te genezen. In het laatst der maand April werd mij door Dr. Kuiper uit Laren een meisje toegezonden met verzoek om het door hem reeds verrigte laryngoskopisch onderzoek te herhalen, en hem mijne bevinding mede te deelen. Zij klaagde over stekende pijnen op dezelfde plaats als dein het vorige geval vermelde patiënt. Bj het laryngoskopisch onderzoek vond ik den larynx normaal. Eene meer voorkomende eigenaardige asymmetrie van de cartt.arytenoïdeae, waarbij het regter capitulum Santorini grooter was dan het linker, trok mijne aandacht tot zich. Verder vond ik, dat zich inde beide fossae glosso-epiglotticae een ulcus bevond minder diep dan in het vorig geval en zich meer naar binnen uitstrekkende. De bodem van deze zweer was met eene gele stof bedekt. Een lokale behandeling met sulfas zinci en nltras argenti, beide in solutie, was ook hier aangewezen. Den 25 Junij onderzocht ik den Heer W., die over pijn inde keel, en even als de beide vorige patiënten ook over pijn bij slikking, hoesten en opgeven 570 klaagde, terwijl zijne stem somtijds heesch was. Bij drukking had hij pijn boven het tongbeen ter zijde van het strottenhoofd. Er was in zijne familie phthisis hereditaria; echter had het physisch onderzoek van de borst tot nu toe bij hem nog geene teekenen aangegeven. Bij het laryngoskopisch onderzoek vond ik het slijmvlies tusschen de basis der cartt. arytaenoïdeae aan de achtervlakte van den larynx geulcereerd, en de epiglottis aan de voorvlakte tot aan haren top toe met groote vaten voorzien. Inde beide fossae glosso-epiglotticae waren kleine ulcera aanwezig met weinig pus bedekt en zeer oppervlakkig. Patiënt werd langen tijd afwisselend met nitr. arg. en sulfas zinci behandeld, doch moest na drie weken de stad verlaten. De behandeling had een gunstigen invloed gehad, voornamelijk was de pijn bij slikking verminderd. Voor weinige dagen kwam hij wederom bij mij. Ik onderzocht hem met den keelspiegel. De vaatinjectie van de epiglottis was verdwenen, echter was er aan de top er vaneen klein ulcus, dat er vroeger niet was. De ulceratie inde fossa glosso-epiglottica was nog niet genezen, evenmin als die aan de basis der cartt. arytenoïdeae; beide waren echter niet voortgegaan en hadden een veel beter aanzien. Den 30sten Mei onderzocht ik den Heer K., substituutofflcier van Justitie, klagende over pijn ter zijde van den larynx, boven het cart. thyreoïdea. Hij was reeds geruimen tijd onder behandeling geweest zonder gunstig gevolg. Bij het onderzoek vond ik de epiglottis sterk geinjicieerd, aan de voorvlakte met kleine ulcera bedekt; de fossae glosso-epiglotticae insgelijks zeer hyperaemisch, terwijl het ligamentum epiglottido-arytaenoïdeum dextrum mijne aandacht trok door zijne roodheid en eene ruwheid van oppervlakte, die mij het begin van ulceratie deed ver- 571 moeden. Gedurende ongeveer 8 weken werden deze deelen met sulfas zinci, nitras argenti, en ten laatste met eene oplossing van jodium en jodkalium in glycerine driemaal inde week met een penceel getoucheerd, op geleide van den keelspiegel. Toen hij mij in het midden der maand Augustus #verliet, was de ulceratie van de epiglottis veel verminderd insgelijks de sterke vaatinjectie in al de deelen. Het geheel had het aanzien van de normale deelen verkregen. De patiënt vond echter, wat zijn subjectief gevoel betrof, zijn toestand weinig verbeterd. Ik gaf hem echter de verzekering, dat dit spoedig insgelijks het geval zoude zijn. In het laatst van Aug. werd hij door Prof. Czermac nogmaals onderzocht, die mij, toen hij hier in Utrecht was, mededeelde, dat de larynx van genoemden heer volstrekt geene afwijkingen meer vertoonde, en tevens, dat de pijn verminderd was, en de patiënt in beterschap had toegenomen. Ik wil thans overgaan tot mijne waarnemingen omtrent phthisis laryngea. Ik heb bij verscheidene patiënten ulcera inden larynx waargenomen; bij allen waren teekenen van tuberculosis, of wel waren zij leden van eene familie waar deze ziekte erfelijk was. Zij kwamen op de verschillendste plaatsen van den larynx voor. De epiglottis was in de meeste gevallen insgelijks aangedaan, en zij zaten gewoonlijk aan de achtervlakte, de naar de glottis toegekeerde zijde, zelden aan de voorvlakte, die naar de tong is gekeerd. Bij allen werden de ulcera getoucheerd, hetgeen dagelijks, of om den anderen dag met eene slappe solutie van nitras arg. geschiedde, en meestal eens in de week met eene sterke, vaneen scrupel tot anderhalf op 1 ons water. Bij die behandeling zag ik het gunstigste gevolg, namelijk vermindering van de zoo kwellende hoest, 572 die deze ongelukkigen dag en nacht foltert, vermindering van de stekende pijn die het gevolg is van het nlcererende proces, en meestal beperking van dit laatste. In enkele gevallen was de gunstige invloed terstond duidelijk te bemerken; bij anderen slechts nadat de behandeling eenigen tijd geduurd had. Genezing van de ulcera heb ik niet waargenomen, daar de patiënten die dikwijls reeds ineen vergevorderd stadium tot mij kwamen of bij wie mijne hulp werd ingeroepen, aan de gevolgen van de longtering stierven. Door allen werd deze lokale behandeling goed verdragen, echter hinderde hun het dikwijls toucheren met eene sterke solutie. Ik nam waar, dat wanneer dit dikwijls geschiedde, de pijn toenam en ook het hoesten niet verminderde, geschiedde het echter slechts eenmaal in de week, dan zag ik deze nadeelige gevolgen niet. Ik betwijfel a priori de mogelijkheid niet, dat, wanneer deze lokale behandeling vroegtijdig geschiedt, en de lijder tegelijk, zoowel hygiënisch als curatief algemeen behandeld wordt, het geheele ulceratieve procés tot staan kan gebragt worden. Laten wij hierover de belangrijkste door ons waargenomen gevallen mefledeelen. In het begin der maand November van bet vorige jaar onderzocht ik in het Nosocomium A. M , 22 jaar ongeveer oud, klagende over keelpijn en zeer heesch van stem. Patiënt leed aan tubercuiosis pulmonum, door het physisch onderzoek der longen buiten twijfel geconstateerd, waaruit gebleken was, dat er aan de regterzijde eene groote vomica was. Het hoesten en het opgeven waren belangrijk. Bij het laryngoskopisch onderzoek vond ik de binnenvlakte van de cartt. arytenoïdae aan hare basis geulcereerd en met etter bedekt. Deze ulceratie was vrij groot en zette zich inden achterwand van 573 den larynx voort, waar men vooral hare scherpe randen kon zien. Na eenigen tijd vertoonde zich aan het achterste gedeelte van de onderste stembanden, aan de randen, insgelijks eene ulceratie, zoodat deze het aanzien kregen als of zij uitgevreten waren. Langen tijd werd de lokale behandeling, die bestond in afwisselend met slappe en sterke solutie van nitras argenti de ulcererende vlakte te toucheren, voortgezet, wat veel verligting aanbragt en de ulceratie belette voort te gaan. De tuberculosis pulmonum maakte groote vorderingen, patiënt vermagerde sterk, en bewust te zullen sterven verliet hij het Nosocomium en verloor ik hem uit het oog. Acht dagen voor zijnen dood kwam zijne moeder tot mij, mij verzoekende uit naam van haren zoon hem nog voor zijne keel te behandelen, daar deze wederom pijn begon te doen. Toen ik bij hem kwam, vroeg hij mij hem nogmaals te willen toucheren. Ik vond hem veel in krachten afgenomen, naauwelijks meer in staat het bed te verlaten, en het langdurig sterven der phtisici reeds begonnen. Zijne stem was heesch. Er was geene mogelijkheid meer den keelspiegel in te brengen, en ik vergenoegde mij de larynx met een gekromd penseel en op geleide van mijnen vinger, met eene slappe solutie van nitr. arg. te toucheren zoodat ik de tong naar voren drukte terwijl ik de epiglottis voelde. Ik herhaalde dit van tijd tot tijd, daar de patiënt mij betuigde dat het hem verligting gaf, voor de laatste maal twee dagen voor zijnen dood, toen hij niet meer spreken kon, en mij door teekenen zijn verlangen te kennen gaf dat ik hem nog eens zoude toucheren. Den sden Februarij werd mijn raad ingeroepen door den Heer v. S., ongeveer 27 jaar oud, cand, inde theologie. Hij deelde mij mede vroeger aan eene keelontsteking te 574 hebben geleden, en na dien tijd langdurig gehoest te hebben. Hij kwam mij eigenlijk alleen om raad vragen omtrent zijne heeschheid, die reeds geruimen tijd geduurd had en waarvoor hij zeer ongerust was, daar zij hem ongeschikt maakte voor zijn toekomstig beroep. Hij gaf stinkende, zeer walgelijk smakende sputa op, die meestal niet door hoesten, maar door schrapen werden opgegeven, en waaraan somtijds bloedstreepjes zaten. Bij drukking was er ook pijn aan de zijde van den larynx boven het cart. thyreoïdea ter hoogte van bet os hyoïdeum. Bij het laryngoskopisch onderzoek vond ik inde beide fossae glosso-epiglotticae twee groote ulcera, met eene hoeveelheid vuilen groenen pus bedekt en de epiglottis aan de voorzijde met sterke vaten voorzien. De onderste stembanden hadden aan hun achterste gedeelte een ruw aanzien, zij waren als het ware afgevreten. Somtijds waren deze plaatsen met pus bedekt, en wanneer men de patiënt ae liet zeggen bleef er tusschen beide onderste stembanden een draad taaije pus gespannen. Ik begon met, de behandeling van de ulcera inde fossae glossoepiglotticae, die dan eens met nitr. arg. in substantie gecauteriseerd, dan wederom met slappe en sterke soluties van dezelfde stof in water getoucheerd werden. De ulceraties van de stembanden werden insgelijks met eene solutie van genoemde stof aangeraakt. Spoedig had deze behandeling een gunstig gevolg. Het hoesten en de pijn verminderden insgelijks. Het orgaan en het geluid van de stem werden beter. Na eenigen tijd behandeld te zijn ontstonden er echter aanvallen van koorts. Bij het onderzoek van de borst vertoonden zich verschijnselen van pleuritis. Er was namelijk aan de voorvlakte en achtervlakte van de borstholte eene doffe percussie, terwijl het ademhalingsgeluid 575 hier nergens te hoeren was. Bij diep inaclemen had de lijder, op de hoogte der regter vijfde rib, hevige stekende pijn. Toen deze verschijnselen geweken waren, was het ademhalingsgeluid op sommige plaatsen hoorbaar, echter niet overal, hetgeen vermoeden gaf dat er tuberkels inde longen waren. Na eenigen tijd volgde haemoptoe, daarop kwam er hevige diarrhoe, en drie maanden nadat patiënt onder mijne behandeling was gekomen, stierf hij den tuberkeldood. Nog veertien dagen voor zijn’ dood bad hij mij dringend hem nog eens met den keelspiegel te willen onderzoeken , en hem te willen toucheren, daar hij nu wederom pijn gevoelde. Ik had namelijk wegens de haemoptoe het onderzoek niet meer durven instellen. Eene maand echter nadat deze had plaats gehad, kon het met voorzigtigheid geschieden. Het bleek toen dat de ulceraties inde fossae epiglotticae genezen waren, die van de stembanden hadden geene vorderingen gemaakt. Het slijmvlies was echter weder zeer rood en geinjicieerd. Ik herhaalde de cauterisatie met slappe oplossingen van nitras arg., waardoor de patiënt weder verligting van pijn ondervond. Inde maand Mei van dit jaar kwam tot mij J. M. ongeveer dertig jaar oud, van beroep steenhouwer, klagende over hoest en hevige pijn bij slikking terwijl bij tevens zeer heesch was. Het physisch onderzoek der borst deed tuberculosis der longen vermoeden. Bij het laryngoskopisch onderzoek vond ik de epiglottis sterk aangedaan en zeer gezwollen. Aan de top bevond zich eene fijn korrelige, granuleuse massa, die deze geheel bedekte. Daar zij eenen zeer verticalen stand had kon men hare binnenvlakte zeer goed waarnemen, en men vond hier juist in het midden van dit deel eene ronde zweer, ter grootte van eene erwt, met scherp om- 576 schreven randen. Dergelijke ronde zweren in het midden der epiglottis waren mij meer voorgekomen hij het doen van sectie van personen aan phthisis laryngea gestorven. De onderste stembanden waren bijna in hunne geheele lengte geulcereerd, en vertoonden aan hunne randen onevenheden, ten gevolge van verlies van zelfstandigheid. Wanneer men den patiënt ae liet zeggen, zag men duidelijk, dat de stemspleet door het verlies van zelfstandigheid niet geheel gesloten werd. Wanneer, bij het ophouden met spreken, deze zich wederom van elkander verwijderden, zag men dikwijls, dat er tusschen beiden een draad etter gespannen bleef. Ik meende hier krachtig te moeten ingrijpen, daar het ulceratief proces groote vordering maakte, en het degeneratieproces aan de epiglottis onder mijne oogen sterk toenam. Derhalve werd de patiënt in het begin dagelijks met eene solutie van 20 gr. nitr. arg. op het ons getoucheerd, dat later met slappe soluties werd herhaald. Ik zag van deze behandeling een gunstig gevolg. 578 WAARNEMING EBR VEROUDERDE lIEI f' OXTWIUCBTING. DOOR A. C. V A N W OÉfiDEN, Heel- en Yroedmeester., Lid der Provinciale en Plaatselijke Geneeskundige Coramissiën en Heelmeester van liet Ziekenhuis te Utrecht. Onder de gewigtige gevallen, welke den heelkundige ter behandeling komen, behoort voorzeker de ontwrichting van het dijbeenshoofd, door uitwendig geweld voortgebragt. O O Gelukkig komt deze ontwrichting niet veel voor. In mijne ruim dertigjarige praktijk ontmoette ik die slechts vijf malen, waaronder het hier te vermelden geval ook behoort, en wel vier malen bovenachterwaarts en eenmaal benedenvoorwaarts; vier kwamen nog denzelfden dag of binnen drie dagen na de beleediging onder mijne behandeling; zij werden volgens de bekende regelen der kunst, waartoe ik meestal de buigingsmethode bezigde, na meerdere of mindere pogingen hersteld. De hier te beschrijven ontwrichting was vaneen exceptioneelen aard; zij had vier en negentig dagen bestaan en er waren reeds pogingen tot herstelling aangewend. Ik zal vooraf het schriftelijk verhaal van den lijder laten volgen; 38* „Den 19. April 1857, varende op het schip Salatiga, kap. Besier, en zijnde op 25° Z. B. en 32' O. L., commandeerde de stuurman mij het bramleizeil inde mast te halen en vast te maken, hetgeen ik deed. Naar beneden gaande, en om iets anders denkende dan om mij vast te houden, ben ik gevallen. Toen ik weer tot mijn bewustzijn kwam, bevond ik, dat ik overal gekneusd en gekwetst was en inde kajuit op mijn matras nederlag; alles deed mij verschrikkelijk veel pijn, het meest van alles mijn arm bij den schouder, en ook de siaap van het hoofd, waar ik eene wond had. Twee dagen daarna praaiden wij het Nederl. barkschip Australië, kapt. S. C. Harten. De doctor kwam bij ons aan boord, en zeide dat mijn been en mijn verder ligchaam gekneusd was, en ik met water en azijn moest gewasschen worden; na verloop van eenige dagen werd mijn hoofd en schouder beter, maar mijn been niet, waarom ik meende, dat het gebroken of uit het lid was. Na 14 dagen arriveerden wij op St. Helena, alwaar na den middag de havendoctor aan boord kwam, en mij vertelde dat mijn heup uit het lid was, en dat hij ze zoude komen zetten, hetgeen hij dan ook met veel pijn verrigtte. Den volgenden dag kwam hij terug met een bamboes en wat hennip om mijn been te spalken. De nacht daar op voelde ik dat het weer uit het lid ging, hetwelk ik aan den kapitein verhaalde, die het echter niet geloofde omdat hetzelve gespalkt was ; en daarbij bleef het. Toen ik echter na verloop van vijf weken weer op de been mogt volgens bevel van den havendoctor, vond de stuurman ook dat de heup ver uitstak, en beproefde te vergeefs ze er weer in te trekken. Twee maanden nadat wy St. Helena verlaten hadden, kwamen wij te 580 Bondon, toen werd ik naar het Hospitaalschip vervoerd. Zes dagen liet men mij daar zonder hulp liggen, toen verklaarde de doctor mij voor ongeneeslijk, maar bood mij aan om het been af te zetten. Ik stierf bijna van honger. De kapitein deed mij uit het schip en naar een logement brengen, en dooreen duitschen doctor bezoeken, die verklaarde dat, zoo mijne genezing nog mogelijk ware , deze hoogst langdurig zoude zijn. Ik vertrok naar Rotterdam en van daar naar Utrecht, waar ik op verzoek mijner familie den chir. van Woerden consulteerde, die mij in het Ziekenhuis opnam en de ontwrichting herstelde, zoodat ik thans in staat ben om mijn loopbaan te vervolgen. Get. S. 8... De lijder, de Heer S. 8.. ~ was een gezond jongman, oud 20 jaren, van fatsoenlijke familie, en, daar hij voor ongeneeslijk verklaard was, op weg naar zijn ouders huis in Gelderland. Op zijne doorreize in Utrecht vertoevende, werd ik, zooals de patiënt reeds verhaald heeft, door zijne familie, waar hij logeerde, gevraagd om hem te komen zien. Hij kwam mij tegemoet op krukken, met het been verkort, den voet binnenwaarts, zoodat de ontwrichting bleek te zijn bovenachterwaarts. Men vroeg mijn advies in dezen toestand, en of er nog mogelijkheid tot herstelling was. Zijne carrière als zeeman was verbroken, en zijne vooruitzigten waren duister. Hoewel de indruk, die ik van de zaak kreeg, het langdurig bestaan der luxatie in aanmerking nemende, hoogst ongunstig was, zoo maakte de ongelukkige toestand van den jongeling en zijne cordaatheid, om, zoo als hij mij zeide, zich aan alles te willen onderwegen, ten einde zijne herstelling te beproeven, een diepen indruk op mij. Ik liet hem ontkleeden, onderzocht de ont- 581 wrichting nog eens, welke, zooals ik reeds bij de staande houding had opgemerkt, hovenachterwaarts was, en zeide, dat, wanneer hij moed had, ik alles wat de kunst vermag zoude aanwenden tot zijne herstelling. 582 De lijder sliep nog eenige minuten, zoodat deze slaap ruim een kwartier zal geduurd hebben. Ik legde verder eene spica aan en deed hem te hed brengen, en het gewricht met de fomenta van Schmucker nat houden; voorts rust en een zacht dieet. De eerstvolgende dagen was het gewricht pijnlijk. Dat de zachte deelen, en bepaaldelijk de gewrichtsbanden, door de krachtige uitrekking veel geleden hadden, valt ligt te begrijpen, vooral als men het lang bestaan der ontwrichting in aanmerking neemt; de ontsteking daardoor voortgebragt was echter betrekkelijk gering, doch vorderde, behalve bovengemelde fomentatie, ook nog eenige malen bloedige koppen. De beweging van het lid was inde eerste veertien dagen, gedurende welke ze enkele malen beproefd werd, zeer pijnlijk. Toen de pijnlijkheid was overwonnen, bleef er eene los- of slapheid in het gewricht over, welke vooral merkbaar was, toen ik den lijder (vier weken na de herzetting) op krukken liet staan, en beproeven te loopen zoodat, wanneer ik hem liet gaan zonder krukken, hij zeer mank liep. Ik deed een lederen gordel vervaardigen en om het heupgewricht bevestigen, koude douches en een prikkelend smeersel (sapo aromaticus) aanwenden, onder welke behandeling hij na verloop van tien weken zoo herstelde, dat men bijna geene afwijking meer in zijnen gang koude bespeuren. Hij vervolgde als tweede stuurman zijne betrekking, en ondervond niets meer van zijn vorig lijden. Ik heb gemeend, deze waarneming te moeten bekend maken, daar men uit dezelve ziet, dat, al heeft de ontwrichting van het heupgewricht lang bestaan dit geene tegenaanwijzing is om de herstelling nog te beproeven, vooral wanneer men van de chloroforme kan gebruik maken. 583 Voor zooverre mij bekend is, zijn er geen waarnemingen opgeteekend van herstelling van eene zoo verouderde ontwrichting als het boven beschreven geval. Ik heb alleen gevonden eene herstelling na zeven weken van eene ontwrichting naar voren en onderen, in het Handboek der Heelkunde van Dr. Louis Stromeijer, en eene ook na zeven weken bovenachterwaarts bij Astley Cooper, in zijne theoretisch-practische voorlezingen over de Heelkunde. Yidal de Cassis (Traité de pathologie externe, T. 11, pag. 662, lme ed.) zegt: „Si on interroge les faits, on trouve des réductions aprës deux semaines et après deux ans. Hij geeft echter niet op, waar die gevallen geboekt zijn. In Astley Cooper’s Oeuvres chirurgicales, in 1835 uitgegeven door Chassaignac en Eichelot, vinden wij eene waarneming van reductie eener bovenwaartsche luxatie na vijfjaren, medegedeeld door Cornist. De ontwrichting was ontstaan bij een val van een wagen, en werd aanvankelijk miskend; latere pogingen tot reductie waren vruchteloos. Vijf jaren na de ontwrichting werd de man dooreen hevigen schok, dien het kleine vaartuig waarin hij zich bevond ontving, in zee geworpen; hij werd daarbij een hevig knappen in de heup gewaar en herkreeg het volkomen gebruik van het been. Hoewel deze reductie slechts aan een toeval te danken was, blijkt er toch uit, dat ook kunstmatige repositie na een zoo lang tijdverloop mogelijk geweest ware. 584 ECLAIPSIA GRAYIDARUM IET OPVOLGENDE ZIEKTETOESTANDEN IN HET KRAAMBED. BESCHOUWINGEN, NAAR AANLEIDING EENER PATHOLOGISCHE WAARNEMING, DOOR Dr. C. J. SNIJDERS , te Nieuwe Ton ge. (Vervolg van bl. 491.) Wij laten hier eenige opmerkingen volgen omtrent de vier hoofdmomenten, die naar wij meenen vooral do aandacht trekken in het medegedeelde ziektegeval. O Ö A. Eclampsia gravidarum. Het mechanisme der urine-afscheiding is physiologisch nog geenszins volkomen verklaard, en de vraag vooral, waarom in normale urine geen eiwit voorkomt, nog niet voldoende beslist. Trachten wij allereerst het standpunt te schetsen, waarop de beantwoording dier vraag tegenwoordig staat. „Na de ontdekking van het verband tusschen de glomeruli en den aanvang der nierbuisjes, zegt de hoogleeraar A. Heynsius 1), heeft Bowman, zoo 1) Kortheidshalve zijn wij verpligt in dit Tijdschrift de plaatsaanwijzing weg te laten der door ons medegedeelde citaten ; zij is uitvoerig te vinden in ons Atademisoh Proefschrift. (Middelb. J. C. en W. Altorffer, 1862.) als men weet, de hypothese geopperd, dat de vaste bestanddeelen der urine vooral door het epithelium, dat de nierbuisjes bekleedt, aan het bloed zouden worden onttrokken, en deze door het water, dat in groote hoeveelheid inde glomeruli doorgezweet wordt, als het ware zouden worden uitgespoeld. Ludwig heeft daarna op deze eigenaardige vaatverdeeling inde nieren de aandacht gevestigd, en in verband met de aangenomene ondoordringbaarheid van sommige dierlijke vliezen voor eiwit en vetten daarop eene geheel andere theorie van de pisafscheiding gebouwd. Volgens hem moet er inden glomerulus, ten gevolge van de belangrijke zijdelingsche drukking, die hier noodwendig moet aanwezig zijn, sterke doorzweeting van alle bestanddeelen der urine, maar in hoogst verdunden toestand, plaats hebben. Het op deze wijze in de nierbuisjes overgetreden vocht komt hier in endosmotische wisseling met het bloed van de haarvaten die de nierbuisjes omgeven, dat ten gevolge van het verlies van water inde glomeruli aanzienlijk geconcentreerd geworden is, geeft derhalve aan dit bloed eene gioote hoeveelheid water af, en verkrijgt zoo den normalen graad van concentratie.” „Beide Hypothesen, merkt de Hoogleeraar Donders aan, treffen darin zusammen, dass inden Glomerulis eine grosse Menge h iüssigkeit austritt, wTas bei dein hohen Drucke, worunter das Blut in denselben steht, kaum zu bezweifeln ist, zumal da Goll, der unter Lndwig’s Anleitung arbeitete, nachgewiesen bat, welchen Einfluss der Blutdruck auf die ausgeschiedene Harnmenge übt.” (Goll zag de afscheiding vermeerderen of verminderen, bij toe- of afneming der zijdelingsche drukking, en spreekt ook meer bepaald vaneen nieuwen overgang van oplosbare bestanddeelen inde vloeistof, welke inde 586 glomeruli afgescheiden en inde piskanaaltjes voortbewogen worden.) „Dafür spricht auch, dass die Haargefasse fast nackt daliegen und ihre Schlingen sich der Harnröhrchenmündung gegenüber befinden, und dass ferner bei Yögeln und Amphibien, deren Glomeruli so wenig entwickelt sind, auch nur so wenig Flüssiges im Harne ausgeschieden wird. üebrigens ist auch der Nerveneinfluss auf dieses Austreten nicht in Abrede zu stellen. Ueber den Antheil der Harnkanalchen laufen aber die beiden Hypothesen aus einander: nach Bowman werden erst durch deren Zeilen die Hauptbestandtheile des Harns abgeschieden; Ludwig dagegen scheint nur eine Wasserabsorption in ihnen zu statuiren. In der That steht das Blut in dem die Harnkanalchen umspinnenden Haargefassnetze unter einem sehr geringen Drucke, und es ist, wie Ludwig bemerkt, durch die Wasserausscheidung in den Glomerulis dichter geworden: beiderlei Verhaltnisse müssen die Aufsaugung inden Harnkanalchen befördern. Andererseits lasst aber die Wasserabsorption auch wieder an jeinen Uebertritt fester Substanzen in die Flüssigkeit denken, und mir erscheint ein soldier Austritt aus den Zeilen der Harnkanalchen, zumal in der Bindensubstanz, sehr wahrscheinlich. Ich neige um so eher zu dieser Annahme, da man sich bei dem rathselhaften Urastaude, dass manche Blutbestandtheile nicht inden Harn übergehn, wilhrend andere, z. B. Harnstoff, wovon das Blut nur Spuren enthalt, in grosser Menge durch die Nieren austreten, theilweise darauf berufen muss, dass die Membranen für manche Bestandtheile schwer permeabel sind, und wahrscheinlich spielen die auskleidenden Zeilen der Harnkanalchen dabei eine gewichtige Bolle 1). 588 Fick trouwens meent, dat „der Ausschluss der eiweissartigen Bestandtheile, von dieser Filtration, nichts Befremdendes hat, da die Glomerulusgefasse noch nicht eigentliche Capillaren sind (?), ihre Wande also noch nicht den Grad von Permeabilitat besitzen, wie eigentliche Capillarenwande, die allerdings entschieden eine Transsudation von eiweissartigen Stoften gestatten können. Der Ausschluss der Eiweisskörper wird noch wahrscheinlicher, wenn man in der That, wie neuerdings behauptet wurde, annehmen darf, dass dieselben gar nicht im Zustande eigenilicher Lösung in Blute verhanden sind, weil ihre Ausfallung keine Warme bindet oder entbindet.” Intusschen heeft o. a. von Wittich door eene reeks van onderzoekingen het bewijs geleverd, dat eiwit door dierlijke vliezen diffundeert, en wel ook zonder dat hierbij verschil in hydrostatische drukking plaats grijpt. Dit strijdt dus met de meening van Dornblüth, die juist eene verhoogde drukking, inde glomeruli alléén, op de qualiteit van het secretura van belangrijken invloed wil laten zijn, „omdat hierdoor inderdaad de poriën van de vliezen verwijd, en derhalve eene abnormale filtratie van de bloedsbestanddeelen (eiwituitscheiding) mogelijk wordt.” Maar ook von Wittich moet waar hij zijn resultaat op de urine-afscheiding toepast, en waar hij inde bekleedende cellen der nierbuisjes de voorwaarden meent te vinden der niet-uitscheiding van eiwit aldaar in de glomeruli toch physiologisch eenige albumine laten doorzweeten; want hij neemt in deze laatsten slechts een eenvoudig doorpersen van vloeistof uit het bloed aan, zonder dat daarbij eene chemische scheiding tot stand zou kunnen komen. Hij laat vervolgens dit eiwit tot nieuwe celvorming dienen en gedeeltelijk ook weder in het bloed terugkeeren. 589 Het staat evenwel nog geenszins vast, dat werkelijk uit de glomeruli eiwit wordt uitgeperst. „Wenn auch der Einfluss des Nervensystems auf die Harnabsonderung, merkt de hoogleeraar Donders aan, noch nicht ganz klar ermittelt ist, so steht doch soviel fest, dassein solcher Einfluss hesteht, und unter demselben wird ebensogut aus den Glomerulis eine saure eiweissfreie Flüssigkeit ausgeschieden werden können, wie aus den Magendrüschen. Es ist selbst nicht unwahrscheinlich , dass diese Flüssigkeit sauer ist, auch da, wo ein alkalischer Harn aus den Nierenpapillen ausfliest.” Verder zegt hij; „nehmen wir an, dass die saure Flüssigkeit durch die Glomeruli austritt, wofür die Reaction des Gewebes und andere Umstande sprechen, so würde die Ausscheidung einer solchen Flüssigkeit, fast unmittelbar aus dem Blute, ohne Weiteres den Nerveneinfluss darthun 1). Die Abwesenheit von Eiweiss in der primitiven Flüssigkeit würde in diesem Falie nicht befremden können, und die saure Reaction der Flüssigkeit würde, wie Heynsius durch wichtige Versuche nachgewiesen hat, dazu bedragen können, den 1) Een bewijs voor het groote gewigt van dezen leverde de navolgende proef van Ludwig en Löbell: zij spoten, onder eene drukking van 100—120 millim. kwik, door de slagader eener versch uitgesnedene varkensnier gedefibrineerd slagaderlijk bloed in, en zagen daarby eene volkomen heldere vloeistof afvloeijen, terwijl het uit de nierader vloeyende bloed meerder vaste bestanddeelen inhield. Het uit den ureter te voorschijn komende vocht was echter hijna evenzoo eiwithoudend, als het ingespotene bloed. Ziedaar eene filtratie-proeve, zonder zenuwinvloed, die het gewigt van dezen bewijst (Donders). Intusschen leerde von Wittich onlangs, dat directe prikkeling of doorsnijding van de secretie-zenuwen der nieren geene albuminurie ontstaan doet; een resultaat, door Stokvis beslissend negatief genoemd, wat den invloed eener veranderde innervatie op het ontstaan van albuminurie betreft. (Nederl. tljdschr. v. Geneesk.. dl. VI., biz. 395.) 590 Uebergang von Eiweiss auch weiterhin inden Harnröhrchen zu hemmen oder zu beschranken.” Nog herinnert de Hoogleeraar aan de verdienstelijke onderzoekingen van von Wittich over den invloed van den galvanischen stroom op eiwitoplossingen en eiwitdiffusie; bij galvanische osmose tusschen water en eiwitoplossing werd hierbij het water steeds naar den negativen pool gevoerd, al bevond zich ook de eiwitsolutie aan den positiven; en de overgang van eiwit tot het water werd geheel bepaald door de rigting van den galvanischen stroom. Tot ons ziektegeval terugkeereude, willen wij thans ontwikkelen waarom, naar ons gevoelen, de hier bestaande albuminurie en hydraemie, die ons al dadelijk met genoegzame zekerheid in uitsluitend verband bleken te staan met de graviditeit, niet aan een ontstekings- of ontaardingsproces inde nieren, niet aan croupeuse of parenchymateuse nephritis, maar vermoedelijk alléén aan een hyperaemischen toestand dier organen moest worden toegeschreven. Immers er waren in casu, om slechts van enkele gewigtige symptomen te spreken, bij mijn bezoek op 6 Julij geen koortsverschijnselen aanwezig, er bestond geen pijn inde regio lumbalis, er was geen braking, de afscheiding der urine was noch verminderd, noch deze laatste bruinrood van kleur; zoodat wij, in verband met onze mikroskopische diagnose, alvast den acuten vorm van Brightsche ziekte meenden te kunnen uitsluiten. En, kwam het beeld van chronische nierontaarding ook al in meerdere opzigten met den toestand onzer lijderes zoodanig overeen, dat de mogelijkheid van ’t bestaan dier ziekte geenszins kon worden ontkend: a priori bragten ons reeds het ontbreken inde urine der mikroskopische elementen, welke ook voor dezen vorm van Brightsche ziekte zoo eigenaardig zijn, en a posterioi’i 591 het schielijk verdwijnen der albuminurie en van de huidwaterzucht na de bevalling, het snel en volkomen ophouden dus der eenigste teekenen eener bestaande nieraandoening, alsook het eindelijk volledig herstel der lijderes, waar dit zoo hoogst zelden bij vetmetamorphose en atrophie der nieren plaats grijpt, tot het besluit, dat wij er hier niet mede te doen hadden. ’t Is waar, ook door ons werden voor ’t minst epitheliumcellen inde urine aangetrofïen, maar in zoo geringe hoeveelheid slechts, dat zulks geheel binnen de grenzen vaneen normalen toestand viel, dat deze niet uit de pishuisjes, maar slechts uit de ureteres of uit de blaas afkomstig moesten worden gedacht; en ofschoon ook, bij het bestaan van morbus Brightii, somtijds door het zorgvuldigste onderzoek geene niercylinders inde pis kunnen worden aangewezen, en zij in sterk alcalische urine verdwijnen, ofschoon wij ons mikroskopisch onderzoek buiten twijfel niet dikwijls genoeg hebben kunnen herhalen, om er met grond een beslissend gevolg uitte mogen trekken, blijft toch, volgens boven aangevoerde redenen, onze meening onverzwakt, dat deze eclampsia gravidarum niet met morbus Brightii in verband heeft gestaan. Intusschen waren de teekenen van bloedarmoede, door verlies van eiwit teweeggebragt, was het beeld van hydraemie reeds aanvankelijk bij vrouw B. niet twijfelachtig; de weg, waarlangs de eliminatie van dit „wichtigste und bestandigste Bestandtheil aller pflanzlichen und thierischen JNTahrungssafte” plaats greep, werd ons door zijne overvloedige aanwezigheid inde urine duidelijk aangetoond; en de oorzaak, waardoor zij werd voortgebragt, meenden wij alzoo te mogen zoeken in hyperaemie van in collateralen bloedsaandrang naar de nieren, met 592 name naar de gloraeruli, alwaar het bloed den grootsten wederstand ontmoet bij zijnen loop door die organen, en dus de tijdelijke bloedshoeveelheid het ligtst eene werkelijke toeneming kan ondergaan; waarschijnlijk was die bloedsaandrang ontstaan door drukking der zwangere baarmoeder, vooral op de slagaderlijke abdominaalvaten, art. aorta, of artt. iliacae communes; misschien echter stond de albuminurie ook in verband met die abnormale, weiachtige bloedsmenging, welke bij zwangeren dikwerf voorkomt, en tot op zekeren graad, ineen verminderd gehalte van albumen en gekleurde bloedschijfjes, een physiologischen grond schijnt te bezitten, die op het tijdelijk gewijzigde voedingsproces berust. Men weet dat Robinson en G. H. Meyer door proeven op dieren het ontstaan van hyperaemie der nieren met opvolgende albuminurie, na onderbinding der vena renalis, hebben bewezen; gelijk het ook, volgens Scanzoni, door analogiën inde pathologische anatomie van den mensch is aangetoond, dat eene drukking der aorta, onder de plaats van oorsprong der artt. renales, eiwitafzondering uit het bloed door de nieren ten gevolge had 1). En mogen Devilliers en Regnauld ook al meenen, dat die belemmering inden bloedstroom der abdominaalvaten optreedt bij elke gravida, en toch niet bij elke zwangere morbus Brightii wordt gevonden hyperaemie der nieren komt daarentegen dikwijls bij haar voor. Dus nemen wij met Frerichs aan, dat de vormverandering en de ligging van den uterus niet altijd geheel dezelfde zijn; dat dit orgaan onder sommige omstandigheden wel 1) Prof. P. Th. Frerichs zegt dat, naar zijne ervaring, onderbinding der aorta, onmiddelijk onder de artt. renales, zeldzaam (dus toch wel somtijds) albuminurie ten gevolge heeft. XII. 39 593 degelijk door drukking van vaten den bloedstroom hinderlijk is, ook al is ’t nog niet tot de allerlaatste weken der graviditeit gekomen; immers worden teregt de vaiiceuse verwijding der aderen en het oedeem der onderste ledematen, der uitwendige genitalia, enz. bij zwangeren algemeen aan deze oorzaak toegeschreven ? Op dezelfde wijze alzoo, als klapvliesgebreken van het hart morbus Brightii opwekken, als hypertrophia cordis sinistri nierhyperaemie veroorzaakt, moet, naar wij meenen de besproken toestand door verminderden terugvloed des bloeds uit of verhoogden toevoer naar de nieren worden verklaard. Wij zullen overigens in het midden laten of hier, gelijk Kiwisch wil dat plaats grijpt, hydraemie welligt als oorzaak en niet als gevolg der albuminurie en van het oedeem is opgetreden; wij merken daaromtrent alleen aan, dat van zoo iets inde vier vroegere graviditeiten bij vrouw B. niets is gebleken, en evenmin was zulks inde vijfde ’t geval vóór omstreeks de zevende maand, een tijdstip alzoo, waarop de hydraemische crase zich meestal reeds lang heeft ontwikkeld, terwijl de invloed van gestoorde circulatie-verhoudingen in het bekken zich niet veel vroeger pleegt te vertoonen, omdat de evolutie der baarmoeder daartoe inden regel alsdan nog te gering is. Verder komt ons, bij eene gezonde spijsvertering, goede voeding, en niet waarneembare praedispositie er toe althans daarvan was nog nooit gebleken —de ontwikkeling van zulk een toestand voor t minst niet zeei waarschijnlijk voor. Eindelijk vindt immers albuminurie in zóó hevigen graad als in casu aanwezig bleek te zijn, zelden bij deze weiachtige bloedontmenging der zwangeren plaats. Xntusschen vertoont ook bij hydraemie der gravidae, 594 wanneer deze edamptisch gestorven zijn, de sectie gewoonlijk hyperaemie der nieren, en inden regel geene in ’t oog loopende ontaarding dier organen. Ook hier dus schijnen albuminurie en oedeem meestal vaneen hyperaemisch proces inde nieren afhankelijk te wezen. En waar meermalen bij lijkopeningen van personen die aan eiwitpis hadden geleden, ook bij zwangeren welke edamptisch gestorven waren, de nieren gezond werden verklaard, mag wel herinnerd worden aan het woord van Simon: „often, most often, a superficial observer would pronounce the kidneys healthy, and unless previous knowledge of the albuminuria had existed, they would receive no farther attention.” Wij gelooven althans met Dr. Gildemeester, „dat inde meeste gevallen een plaatselijk proces inde nieren de oorzaak is van de albuminurie;” ook houden wij het met Bouillaud, Dr. L, Lehmann, en vele anderen voor onbetwistbaar, dat deze laatste geenszins Brightsche ziekte tot uitsluitende voorwaarde heeft, waar het trouwens een bekend feit is, dat zij in de, verschillendste ziektetoestanden kan voorkomen, die noch van croupeuse, noch van parenchymateuse nephritis afhankelijk zijn; ook zijn wij overtuigd van wat naauwkeurige waarnemingen leeren, dat eclampsie bij of na de haring zonder eiwitpis kan voorkomen, dat albuminurie in Brightsche ziekte nu en dan mede kan ontbreken; dat deze laatste als zoodanig niet, of ten minste niet altijd, voldoende is om bij zwangeren of barenden stuipen te doen ontstaan, gelijk die gevallen bewijzen waarin, bij onbetwijfelbare nephritis albuminosa, zwangerschap en haring zonder eclampsie verliepen; maar in betrekking tot de albuminurie, die bij gravidae voorkomt, zeggen wij het onzen geachten vriend Persant Snoep volgaarne en met overtuiging na: „dat hyperaemie der 39* 595 nieren inde meeste gevallen welligt, hetzij dan door bloedsaandrang hetzij door bloedsophooping, teweeg – gebragt, de conditio sine qua non er van is.” En is het een feit, dat ”inde groote meerderheid der gevallen van eclampsie, eiwit en tibrine-cylinders korter of langer tijd na de haring voorkomen (of zij er vóór de haring in aanwezig waren, is veelal niet uit temaken, maar toch, gelooven wij, zeer waarschijnlijk,) dan zien wij daarin eene bevestiging onzer meening, dat drukking van den uterus op de abdominaalvaten een in iedere meer gevorderde graviditeit mogelijh moment tot den „actieven” of „passieven” vorm van hyperaemia renalis zeer dikwijls aanleiding geeft. Wij hechten dus eene groote waarde aan het woord van den Hoogleeraar van Goudoever, dat de pathologische beteekenis van de albuminurie, bij eclampsie in zwangerschap en hij of na de haring, van de gewone albuminurie of morbus Brightii geheel verschillend is, en achten ook de nieraandoening bij eclampsie behalve in die gevallen, waarin ware Brightsche ziekte bestaat, zeer voorbijgaand en op zich-zelve ligt. 596 „ein günstiger ist,” terwijl „wohl niemals die Krankheit an und für sich den Tod herbeiführt.” Doch wij moeten er nog rekenschap van geven, waarom wij bepaaldelijk vooral het bestaan vaneen slagaderlijken bloedsaandrang naar de nieren als ’t aetiologisch moment dezer albuminurie beschouwen, en wij kunnen dit niet duidelijker doen, dan met de woorden van Niemeijer, waar hij over de oorzaken van nierhyperaemie handelt. „Dasjenige Blut, welches die Glomeruli passiren muss, findet auf seinem Wege weit grosseren Widerstand, als dasjenige, welches direct aus Arteriën in Capillaren übergeht. Der Blutdruk in der Eenalarterie ist, da dies Gefass einen kurzen Yerlauf hat, und unverhaltnissmassig weit ist, schon unter normalen Verhaltnissen ein sehr grosser. Wird der Blutdruck inden Eenalarterien gesteigert, so wird eine Hyperaemie vorzüglich in denjenigen Theilen der Niere entstehen, in welchen das Blut den grössten Widerstand findet, in der Corticalsubstanz und namentlich inden Glomerulis. Da, wo der Widerstand geringer ist, in der Medullarsubstanz, wird die Circulation zwar beschleunigt, der momentane Blutgehalt aber keineswegs wesentlich vermehrt werden. Ganz anders muss es sich verhaken, wenn der Abfluss des Blutes aus den Eenalvenen gehemmt ist. Hier muss vorzugsweize der Blutgehalt inden Venen und Capillaren wachsen, dagegen wird sich die Stauung nich leicht über die engen Vasa efferentia hinaus auf die Glomeruli verbreken, und da beiden meisten Krankheitszustanden, bei welchen der Abfluss des Blutes aus den Eenalvenen gehemmt ist, die Füllung der Arteriën eine abnorm geringe ist, so erklart sich leicht, weshalb wir selbst bei hochgradigen Stauungshyperaemieen der Nieren eine schwache Füllung der Glomeruli und dem entsprechend eine beschrankte Urin- 597 secretion beobaehten.” Hij noemt dan ook bepaaldelijk „Compression der Baucbaorta oder der Artt. iliacae durch den schwangeren Uterus” onder de oorzaken van „collaterale Fluxion zur Niere;” en zegt verder: „Der in reichlicher Menge gelassene Urin ist wenig concentrirt, zeigt ein geringes specifisches Gewicht, und eine blasse Farbung;” terwijl bij „gehemmten Abfluss aus den Nierenvenen die Urinsecretion beschrankt ist, und der sparsame, saturirte, dunkle Urin Eiweiss und Fibrin, zuweilen auch Blutkörperchen, enthalt.” Men ziet het: in ons geval had de laatstbeschrevene urine met de door ons onderzochte weinig overeenkomst, en het kleurverschil der eerstgeschetste, met die welke wij waarnamen, mag wel aan het groote eiwitgehalte van deze worden toegeschreven, eene omstandigheid, die bij bloedsaandrang (Fluxion) naar de nieren, in tegenoverstelling met bloedsophooping (Stauung) in die organen, slechts zelden schijnt te worden waargenomen, maar toch bij onze lijderes werkelijk plaats greep. Er bestaat dus, naar wij meenen, alle grond om in casu als oorzaak der hyperaemie eene „collaterale Fluxion” naar de nieren aan te nemen, waarbij het slagaderlijke bloed, dat door de drukking van den zwangeren uterus op het onderste gedeelte der buikaorta, of op beide of eene der artt. iliacae communes, eene meer of min aanmerkelijke belemmering in zijnen verderen loop aantrof, zich inde zijdelings en hooger gelegen slagaderen, en wel hij voorkeur misschien in eene of beide de korte, onevenredig dikke nierarteriën verspreidde, aangezien het aldaar den aanvankelijk geringsten wederstand ondervinden moest. Of men zich nu de zaak niet al te mechanisch voorstelt, wanneer men het voorkomen van albumen inde urine, bij „Fluxion” naar de glomeruli, louter als’t gevolg 598 eener hooggradige bloedsdrukking in deze laatsten beschouwt; of hier niet eene gewijzigde osmose, door gewijzigden zenuwinvloed, niet misschien de uitscheiding eener meer neutrale ofalcalische vloeistof door deglomeruli, in plaats van eene zure, moet worden aangenomen, waarbij gelijktijdige uittreding van albumen uit het bloed mogelijk is geworden; of hier niet mede aan een wijzigenden invloed van den galvanischen stroom op de eiwitdiffusie uit het bloed moet worden gedacht; of hier eindelijk niet die veronderstelde wijziging van het bloedeiwit heeft bestaan, „waardoor deze stoffe, met betrekking tot de diffusie inde nier, meer tot hoender-eiwit nadert, en als zoodanig de eigenschap zou verkrijgen om inde urine over te gaan (Stokvis)”; zietdaar vragen, wier beantwoording wij, na onze physiologische herinneringen van zoo straks, bescheidenlijk in ’t midden wenschen te laten. Zeker echter dunkt het ons, dat de uitscheiding van ’t albumen in ons geval werkelijk inde Malpighische vaatkluwens heeft plaats gegrepen, omdat dit proces in de urinebuisjes steeds met afstooting van hunne bekleedende cellen schijnt gepaard te gaan, en wij geen nierepithelium bij ons onderzoek hebben aangetroffen. ’t Ligt na al het medegedeelde blijkbaar voor de hand, dat wij onze waarneming in stellige tegenspraak achten met de bewering van Frerichs: dat „de echte eclarapsia parturientium alléén bij zwangeren voorkomt, welke aan Brightsche ziekte lijden.” Gaan wij thans na, hoeveel er in ’t algemeen waar schijnt van de dusgenaamde uraemische, of liever ammoniaemische bloedintoxicatie, als voorbeschikkende oorzaak dier stuipen. Dat bij onderdrukte, of ziekelijk gewijzigde urineafscheiding zicli stoffen, met name ureum, in het bloed kunnen ophoopen, welke van meer of minder schadelijken 599 invloed op de voeding en de verrigtingen van verschillende organen moeten wezen, ligt voor de hand, en werd door chemische bloedonderzoekingen genoegzaam bevestigd. Het gedaalde specifieke gewigt der urine in dergelijke gevallen is hoofdzakelijk aan haar geringer gehalte pisstof, in mindere mate ook aan de afneming harer zouten, vooral der chlooralkaliën, te danken. Deze afneming van zouten vindt eenigermate hare verklaring inde waarnemingen van Schmidt, dat het zoutgehalte des bloeds toeneemt, naarmate zijn eiwitgehalte geringer wordt, en omgekeerd; maarde daling der ureumverhouding inde pis schijnt inden aanvang van parenchymateuse nephritis in het hyperaemische tijdperk dus, dat gehee] en al met den toestand van collateralen bloedsaandrang, in ons geval, identisch kan worden gedacht niet zoozeer aan zijne terugblijving in ’t bloed te moeten worden toegeschreven, als wel aan een trager gang der stofwisseling, waardoor de voortbrenging van ureum verminderd wordt, en die men niet slechts bij Brightsche ziekte kan aannemen, maar ook bij andere hydraemische toestanden, in welke eene ongewoon ligte urine wordt aangetroffen. Hoe dit zij, volgens Frerichs wordt het vermeerderde ureum, dat bij nephritis albuminosa, in vergevorderden graad althans, ongetwijfeld menigvuldige malen in ’t bloed is aangetoond, onder den invloed eener eigenaardige nog altijd onbekende gistingstof, in carbonas ammoniae omgezet, en aan dit zout schrijft hij de schadelijke, bloedvergiftigende uitwerkselen toe, welke hij uraemische intoxicatie noemt, en die zich openbaren in eene ziekelijke voeding van het zenuwstelsel, alsmede inde ontwikkeling der bekende motiliteits-neurose, die zich in eclamptische vormen openbaart. Daar verder eclampsia parturientium, gelijk. wij reeds 600 zagen, volgens hem alleen als gevolg van Brightsche ziekte voorkomt, bragt hij ook op dien ziektevonn deze theorie in toepassing. Dr. Gallois beweerde later, en vroeger reeds Richerand, dat het ureum, bij eene ophooping iu ruime hoeveelheid in het bloed, op zich zelf giftig werkt, zonder in carbonas ammoniae over te gaan: doch hij is, naar ’t schijnt, daarvan teruggekomen. Niemeyer verklaart, dat geen dezer beide meeningen als bewezen kan worden aangemerkt en wij veeleer moeten toestemmen, dat wijde uitscheidingsstoffen, die bij onderdrukte urinesecretie in ’t bloed worden teruggehouden en zulk een verderfelijken invloed op het organismus uitoefenen, niet kennen. 601 Wij willen hier overigens nog aanstippen, dat aan Dr. L. Lehmann meermalen is gebleken, hoe zelfs het bloed van gezonde vrouwen na een regelmatigen arbeid, terstond na de verwijdering der placenta met een staafje met verdund zoutzuur in aanraking gebragt, witte nevelen deed geboren worden; en er aan herinneren dat de aanwezigheid van ammonia in het bloed inden jongsten tijd zelfs als een physiologisch feit is opgegeven, en als het middel beschouwd, waardoor de vezelstof er in opgelost blijft. Maar behalve dat deze meening is tegengesproken, vooral op grond dat het bewijs er voor niet met voldoende zekerheid geleverd is, zoo zal toch een quantitatief verschil in dezen voorzeker alligt van schadelijken invloed kunnen worden, en is het bekend dat ammonia, in eenigermate aanzienlijke hoeveelheid met het bloed vermengd, waarschijnlijk door vernietiging en oplossing der bloedligchaampjes doodelijk werkt. Stokvis bewees dan ook door meerdere proeven, dat ophooping van ureum in het bloed geenszins op zich-zelve de oorzaak is van uraemie, doch dat zij aanleiding geeft tot vorming niet enkel van carbonas ammoniae, maar van verschillende ammoniakzouten, in het darmkanaal, die, zoo zij in groote hoeveelheden worden opgenomen, uraemische verschijnselen doen optreden. Wat nu ons ziektegeval aangaat, zoo bestond hier zeer vermoedelijk geene ammoniaemie, ofschoon het positief bewijs voor dit gevoelen ontbreekt. Wel is waar, al meenen wij dat de oorzaak der albuminurie uitsluitend inde glomeruli moest worden gezocht, dat de bekleedende cellen der pisbuisjes niet ziekelijk waren afgestooten, waardoor in zóó verre het osmotisch proces aldaar den normalen gang kon gaan, het arm worden van ’t bloed aan eiwitzelfstandigheden moest niet slechts een prae- 602 disponerend moment voor de waterzucht wezen, maar ook de ontwikkeling van uraemie begunstigen; want met het voortgaan der hydraemie moet wel de energie van het dlffusie-proces ook inde urine-buisjes afnemen, om indien eindelijk het bloedplasma en de urine even veel eitwitstof bevatten, zells geheel op te houden. 603 onderscheidingspunten tusschen haar en de zuiver uraemisclie krampen opleveren, Er is dan ook naar onze meening geene uitsluitend voorbeschikkende oorzaak in het bloed aan te wijzen, waardoor zoowel de eclampsie bij zwangeren of barenden, als die in het kraambed wordt ontwikkeld; er zijn tal van gelegenheidgevende momenten mogelijk, die haar te voorschijn kunnen roepen. Want het wezen der stuipen schijnt in alle gevallen één; maar zoowel wat er toe voorbeschikt, als wat ze opwekt, kan zeer verschillend zijn. Hetzij de ziekelijke bloedsmenging uitga vaneen verminderd albumengehalte bij hydraemie, bij hyperaemie der nieren, bij Brightsche ziekte; hetzij ze afhange van eene oplossing en vernietiging der bloedligchaampjes, bij ammoniaemie; hetzij galbestanddeelen (cholaemie), of syphilis welligt optreden als begunstigende momenten voor het ziekte-proces dat wij nu behandelen: altijd zal zich gebrek aan normalen prikkel in het bloed daarbij openbaren, en zulks vooral door eene afwijkende voeding der centra van het zenuwstelsel, bepaaldelijk der medulla oblongata; hetzij door actieve of passieve congestie bloedsophooping iu het verlengde merg ontsta; hetzij door voorbijgaande kramp der vaatspieren van de hersenarterien anaemie daarin optrede: altijd zal er een zekere toestand van irritabiliteit worden te weeg gebragt, en zeer onderscheidene prikkels centrale zoowel, als peripherische, psychische zoowel, als somatische zullen de aanleidende oorzaken kunnen worden, waardoor de gangliëncellen der medulla oblongata zich in reflexieve spierbewegingen ontladen, waardoor de eclamptische convulsiën ontstaan. „Het lijdt geen twijfel dat, gelijk geene physiologische functie mogelijk of slechts denkbaar is, die niet voort- 604 vloeit uiteen anatomisch orgaan, die niet gebonden is aan een anatomisch substraat, zoo ook geene pathologische functie kan voorkomen of ook maar gedacht worden, die niet haren grondslag heeft ineen pathologisch substraat, in eene afwijking der anatomische zamenstelling vaneen of ander deel des ligchaams.” Deze woorden van Dr. Th. Kroon, J.Hz., gebezigd naar aanleiding zijner belangrijke mededeeling: „eenige gevallen van epilepsie, met misvorming van het verlengde merg,5' waarin op nieuw de hooge waarschijnlijkheid der stelling wordt bewezen, dat dit laatste moet beschouwd worden als de zetel van den epileptischen toestand, en als het uitgangspunt der epileptische toevallen, maken wij geheel tot de onze, nu wij gaan trachten te betoogen dat bij eclampsie in ’t algemeen, dat bij die der zwangeren en bij ons geval in’t bijzonder, mede in ’t verlengde merg het uitgangspunt moet gezocht worden, vanwaar zich de convulsieve aanvallen langs de verschillende zenuwbanen verspreiden. Hasse noemt de eclampsie acute epilepsie, en ook Niemeyer beschouwt haar als een ziektevorm, die zich slechts door zijn acuut verloop van de epilepsie onderscheidt. Voor de pathogenesis der eclamptische aanvallen geldt dus volgens laatstgemelden schrijver volkomen hetzelfde, als voor die der epileptische, en „Wir dürfen es als erwiesen annehmen, dass die Erregung der motorischen Nerven, welche sich inden Convulsionen ausspricht, durch die Medulla oblongata und durch die ander Basis gelegenen Gehirntheile eingeleitet wird. Dafür spricht die mit den Convulsionen verbundene llnterbrechung aller übrigen Functionen der grossen Hemispharen; es ist unwahrscheinhch, dass vonden Hemispharen zu derselben Zeit, in welcher die Erregbarkeit der übrigen Ganglienzellen und Nervenfasern derselben erloschen ist, Bewegungsimpulse ausgehen. Es lassen sich Krampfe, welche den epileptischen gleichen, durch anhaltende lieizung der ander Basis gelegenen Theüe des Gehirns mittelst des Inductionsapparates hervorrufen, wahrend dies nicht gelingt, wenn man die verschiedenen Abschnitte der grossen Hemispharen in derselben Weise reizt, Kussmaul und Tenner konnten bei Thieren Convulsionen, welche durchaus den epileptischen glichen, auch dann noch hervorrufen, wenn sie den Thieren beide Hemispharen exstirpirt batten. Endlich fand öchroeder van der Kolk in allen Leichen von Epileptischen nach langerem Bestellen der Krankheit, neben zahlreichen inconstanten Yeranderungen, die arteriellen Capillaren der Medulla oblongata erweitert und ihre Wande verdicht.” Het verlengde merg wijkt van de zamenstelling van 606 hersenen en ruggemerg vooral af, inden naauwen zamen- OO O ' hang zijner beide helften, die dooreen overgroot aantal dwarsche vezelen (fibrae arciformes) en commissuren, onderling zijn verbonden; zijne werking is dus bijzonder eene bilaterale. Ook is het ongemeen rijk aan verschillende gangliëngroepen of kernen, zoowel voor de gevoels- als voor de beweegzenuwen; bovendien zijn daaraan nog meerdere hulpgangliën toegevoegd, die de bijzondere eigenschap bezitten om inden gezonden toestand, na eenigen ontvangen prikkel, terstond meerdere reflexverschijnselen in verschillende bepaalde spiergroepen op te wekken , zooals op geene andere plaats van het ligchaam voorkomen. Deze reflexverschijnselen openbaren zich vooral inde spierbewegingen van ’t gelaat, de tong en de ademhalingswerktuigen; en door deze vatbaarheid bij uitnemendheid voor het opwekken van bilaterale reflexverschijnselen, onderscheidt de raedulla oblongata zich mede van de groote hersenen en van het ruggemerg. Treden nu convulsies op, zoo doen zij bij voorkeur en inde eerste plaats die spieren aan, wier zenuwen in het verlengde merg wortelen n. facialis, accessorius, hypoglossus, en de portio minor n. trigemini. Binnen deze zenuwbanen beperken zich de bilaterale, convulsieve aandoeningen, in ligtereu graad; maar in heviger accessen worden ook de zijstrengen van het ruggemerg, die inde medulla oblongata ontspringen, en de spierbewegingen van borst en buik beheerschen, inde abnormale werking betrokken, zoodat zich ook inde musculatuur dier deelen de hevigste, soms tetanische krampen openbaren. Eindelijk breidt zich die werking uit op de voorste strengen, langs de corpora pjramidalia, welke zich naar het ruggemerg begeven en nu nemen ook de ledematen aan de krampen deel, De overige verschijnselen zijn secundair, n. 1. het 607 gevolg van de circulatie- en respiratiestoornissen, door de krampen veroorzaakt. Dat de convulsieve trekkingen, hoezeer doorgaans bilateraal, niet altijd aan beide zijden in gelijke mate aanwezig zijn b. v. scheef getrokken mondhoek, hoofd, tong, enz. schijnt inde plaats der hersenen of van het ruggemerg te moeten worden gezocht, van waar de prikkel uitgaat; de hevigste werking zoude n. 1. aan die zijde voorkomen, welke met genoemde plaats overeenstemt. Inde gangliëncellen liggen de naastwerkende oorzaken der convulsiën; en dat het juist die van ’t verlengde merg zijn, wier ontlading bij epileptische stuipen zich allereerst laat waarnemen, dat juist de krampen zich hierbij ’t allereerst in ’t gelaat vertoonen, ligt inde omstandigheid, dat zich een bijzonder groot quantum slagaderlijk bloed, waarvan eene voldoende hoeveelheid in 't algemeen tot werkzaamheid van gangliëncellen gevorderd wordt, inde medulla ohlongata kan bevinden, omdat er en met name in het corpus ciliare van de corpora olivaria zóó vele haarvaten in worden aangetroffen; terwijl ook de gangliëncellen voor den n. hypoglossus, vagus, enz., met de bij- of hulpgangliën, buitengewoon mild hiervan zijn bedeeld. Naast dezen bloedrijkdom schijnt de werking vaneen ziekelijk gewijzigd bloed, dat niet meerden normalen prikkel kan geven , en zich vooral in eene afwijkende voeding van de medulla ohlongata openbaart, ook epileptische stuipen te kunnen doen ontstaan. Intusschen verklaart Kussmaul „alle theoriën, die den paroxysmus epilepticus uit plotselijken bloedsaandrang van actieve, passieve of gemengde natuur willen afleiden voor valsch;” en wel op grond van hoogst belangrijke proefnemingen, waarbij dieren, door verbloeding 608 of door onderbinding der gezamenlijke naar de hersenen loopende slagaderen kunstmatig ineen toestand van acute hersenanaemie werden gebragt; wier symptomen waaronder met name de stuipen dezelfden bleken, als die bij den mensch, ten gevolge van plotselinge en hevige verbloeding, ontstaan. En Niemeyer zegt; „die Erklarung der Lahmungserscheinungen ist beider Gehirnanaemie leichter, als die der Convulsionen. Jene hangen unverkennbar von dem Aufhören der Sauerstoffzufuhr zum Gehirn ab. Wie aber soll man sich die Convulsionen orklaren? Henle glaubt, dass bei Anaemie des Gehirns das Blut aus den Venenplexus des Rückenmarks und die Cerebrospinalflüssigkeit aus dem Rückenmarkscanal gegen das Gehirn andrange, und dass dadurch die Medulla oblongata und die ander Basis des Gehirns gelegenen Iheile in Erregung versetzt würden. Indessen fanden Kussmaul und Tenner nach ünterbindung der zuführenden Arteriën nicht nur die grossen Hemispharen, sondern auch die Medulla oblongata blutleer; es lassen sich daher die Convulsionen nich von einer Congestion zur Medulla oblongata ableiten. Aber in demselben Grade unwahrscheinlich, und allen sonstigen Erfahrungen widersprechend würde die Annahme sein, dass inEolge absoluter Anaemie eine erhöhte Erregung von Nervenfasern und Gangliënzellen und dadurch Convulsionen entstehen könnten. Wenn Kussmaul und Tenner ausdrüklich anführen, dass beider feection von Thieren, denen die Gehirnarterien unterbunden worden waren, nur die arteriellen Gefasse ander Basis einen geringen Blutgehalt gezeigt batten, wahrend alle anderen ganz leer gewesen seien, so giebt diese Beobachtung einen Anhalt für die Erklarung. Es scheint dass die ünterbindung jener Gefasse absolute Anaemie inden grossen Hemispharen und damit Lahmung XIX. 40 609 derselben, aber 1) nur Oligaemie inden ander Basis des Gehirns gelegenen Thellen dus relatief toch eene hjperaemie? und darnit erhöhte Erregbarkeit derselben bewirkt. Hiermede stemt het resultaat der lijkschouwingen vandoor verbloeding gestorven personen althans in zóóverre overeen, dat men bij dezulken bloedledigheld in alle groote aderstammen, doch tegelijk standvastig de aderen der pia mater, inzonderheid de omlaag gelegene aderkronkelingen, nog zigtbaar gevuld vind.. Gasper schrijft dit verschijnsel toe aan hypostase; maar ’t is misschien onzeker, of zich deze nog gedurende het leven ontwikkeld heeft, dan wel eerst na den dood. De zoo even aangehaalde ophelderende vraag van Niemeyer, die bij anaemie ten gevolge van onderbinding der hersenslagaderen misschien mag toegestemd worden, zal zulks toch immers wel niet, bij dood door verbloeding, waar in ’t eind de drijfkracht van ’t hart, met bijna volkomene ledigheid van de arteriën, en daaraan geëvenredigde zamenvalling harer wanden, geheel stilstaat? Bij deze allengs meerder zinkende werkdadigheid der perspomp voor het levensvocht, ware ’t ontstaan eener hypostatische hyperaemie mijns inziens evenzeer mogelijk, ware deze aderlijke bloedvulling even goed voor een symptoom van „verzakking,” inzonderheid naar de grondvlakte der hersenen , durante vita, te verklaren, als men zulks eene hypostase van het laagstgelegene gedeelte der longen doet, die o. a. bij langdurigen typhus niet zelden voorkomt. 610 mogelijk ook der medulla oblongata, zelfs bij stuipen door bloedverlies, pleit; maar herinner toch nog aan een woord van Virchow, wel reeds in 1853 geschreven, dus vóór de openbaarmaking der onderzoekingen , zoo van Schroeder van der Kolk als van Kussmaul en Tenner, en meer bepaaldelijk met het oog op partiële anaemie, doch misschien ook hier niet geheel ontoepasselijk, en in ieder geval door constante sectiebevindingen bevestigd: „Uit mijne waarnemingen zou ik mogen afleiden, dat inden regel met ischaemie van enkele gedeelten der hersenen, bloedovervulliug inde nabijheid gepaard gaat; en zoo ziet men, naast verschijnselen van verlamming, van gevoelloosheid, van onmagt, van verzwakking der hoogere zintuigen, tevens verschijnselen van kramp en beving, van pijn, van verhoogde prikkelbaarheid optreden. Bepaaldelijk voor de hersenen is ischaemie der baststof en der groote zenuwknoopmassa’s ongetwijfeld van zeer overwegend belang, terwijl zij bij de gemengde toestanden van eclampsie, van epilepsie, van hersenwaterzucht, blijkbaar eene hoogst gewigtige rol speelt.” Ook de bewusteloosheid, die bij epilepsie (en eclampsie) optreedt, schijnt hare oorzaak inde opgewekte werking te vinden van de gangliëncellen der medulla oblongata; welke, naast de kramp die zij in ’t gebied der cerebrospinaalnerven te voorschijn roept, een dergelijken toestand inde vasomotorische zenuwen der hersenen doet ontstaan: waardoor arteriële anaemie en hersenverlamming ontwikkeld wordt, waardoor bewusteloosheid intreedt. En ofschoon Niemeyer deze verklaring van Schroeder van der Kolk, met die van vele anderen omtrent dit duister punt, als onbewezen aanmerkt, en liever erkent dat ons het antagonisme tusschen de verhouding der groote hemispheren en de aan het grondvlak der hersenen gelegene 40* 611 cleelen, bij epileptische aanvallen nog volkomen raadselachtig is, pleiten toch de proeven van Schiff en van Callenfels 1) niet weinig, voor deze opvatting. Hoezeer dus ook nog niet voldingend bewezen schijne, dat iedere eclampsie haar wezen verkrijgt dooreen afwijkenden toestand der medulla oblongata, die op congestie van bloed berust, zoo mag toch, dunkt ons, wel worden aangenomen, dat bij eclampsia gravidarum en parturientium de twee hoofdmomenten tot hare ontwikkeling, gelijk ze door Prof. Schroeder van der Kolk werden aangegeven, bloedsaandrang naar de medulla oblongata, en afwijkende voeding van deze, dooreen ziekelijk gewijzigd bloed, het allermeest en eigenaardigst op den voorgrond treden. 