Handboek der verloskunde
§ 675. De behandeling der moeder na de verrigte verkleining van het hoofd heeft niets eigenaardigs: men let slechts op de meer of minder geprikkelde geslachtsdeelen en laat dadelijk na de baring inspuitingen doen van laauw kamillenaftreksel, waardoor de deelen zelve van aanklevende hersenmassa, bloed en derg. gereinigd worden : voor 't overige wordt de behandeling naar den algemeenen toestand der moeder ingerigt. Bovendien is het, om de teergevoeligheid te sparen en eiken anaangenamen indruk te vermijden, noodig, het geperforeerde kind noch aan de moeder, noch zelfs aan de omstanders te laten zien: wordt zulks echter volstrekt verlangd en kan men het niet weigeren, dan moet het hoofd van het kind ten minste met een mutsje bedekt en het gelaat enz. van alles, wat aan de bloedige kunstbewerking zou kunnen herinneren, gezuiverd zijn. ACHTSTE HOOFDSTUK. OvEIt DE ONTHOOFDING DER VRUCHT. § 676. Tot de moeijelijkste gevallen, waarin men geroepen kan worden, behooren ^diegene, waarin de baarmoeder zich bij eene dvvarsligging der vrucht zoo sterk om deze heeft te zamengetrokken, dat men de hand tot het verrigten der keering onmogelijk kan inbrengen; heeft men hierbij de vroeger aangeprezene hulpmiddelen beproefd (§ 5S0, 551) en is men er niet in geslaagd, om de aanhoudende zamentrekking der baarmoeder te matigen, dan blijft er niet anders over, dan het kind te verkleinen en bij gedeelten af te halen. Aanmerking. Aan een geoefend verloskundige zullen zoodanige gevallen in den tegenwoordigen tijd in zijne eigene praktijk en bij vrouwen, bij wie hij bij liet begin der baring geroepen wordt, niet ligt voorkomen. Wel kan het vruchtwater bij dunne vliezen of ten gevolge van onregelmatige zamentrekkingen der baarmoeder bij beginnende ontsluiting van den baarmoedermond afvloeijen, doch ook daarna zal men, de vrouw naauwkeurig gadeslaande, wel altijd een geschikt oogenblik kunnen vinden, om de keering te volbrengen, het zij dat men de ontsluiting van den baarmoedermond bevordert en het indalen van den schouder tegengaat door het inbrengen van eenen blaastampon of colpeurynter, het zij dat men zich, voordat de baarmoeder zich te sterk om de vrucht heeft te zamengetrokken door het insnijden van den mond eenen weg baant tot in hare holte, het zij dat men onder het toedienen van goed gekozene inwendige geneesmiddelen, waardoor de zamentrekkingen der baarmoeder geregeld worden, het toenemen der ontsluiting afwacht. Waar echter zoodanige middelen verzuimd zijn en het gunstige oogenblik voorbij is, blijft geene andere dan de in dit hoofdstuk beschrevene handelwijze geoorloofd, wil men aan de vrouw nog eenige kans op levensbehoud geven. § 677. Eene zoodanige kunstbewerking is behalve in de gevallen, waarin de vrouw onmogelijk op eene andere wijze verlost kan worden, ook geoorloofd, wanneer de keering niet dan met groot bezwaar voor de moeder, b. v. bij dreigend gevaar voor ruptura uteri, ondernomen kan worden en men de zekerheid heeft, dat het kind dood is. Men wachte er zich echter voor, om in zoodanige gevallen alleen uit het niet-hooren der harttoonen tot den dood der vrucht te besluiten, hangt echter, zoo als hiwrbij dikwijls zal plaats hebben, een arm naar buiten en vertoont deze duidelijke verschijnselen van ontbinding, of is de navelstreng uitgezakt en heeft de klopping daarin reeds voor een uur of langer opgehouden, dan behoeft men aan den dood der vrucht niet te twijfelen en denke bij zijne behandeling alleen aan datgene, ivat in het belang der moeder voor wenschelijk kan gehouden worden *). *) A. E- Simon Thomas, Keering of decapitatie. Ned. Tijdschr. v. Geneesk. Jaarg. V. 1861. bl. 6. 22. § 078. In vroegere eeuwen, d. i. voordat de keering op de voeten bekend was, werd het verkleinen van den tronk en het afhalen der vrucht bij gedeelten menigvuldig toegepast, later toen men de keering had leeren kennen en ook onder bezwarende omstandigheden toepassen, kwam men meer en meer tot de overtuiging, dateene eigenlijk gezegde embryotomie wel altijd vermeden kon worden en bepaalde er zich toe, om, na het openen der borstkas met een snijdend werktuig, b. v. een schaarvormig perforatorium, zich eenen weg tot de voeten te banen en de keering op die wijze mogelijk te maken. Aan onzen tijd was het echter voorbehouden, om ook in de bedoelde gevallen het gebruik van snijdende werktuigen onnoodig te maken en den weg aan te wijzen, waarop men in den regel zonder bezwaar voor de moeder de verlossing kan voleindigen en wel door het scheiden van het hoofd van den romp door middel van eenen stompen haak. § 679. Is de borstkas onder krachtige weeën of tijdens de aanhoudende zamentrekking der baarmoeder vast en diep in den bekkeningang geperst, dan zal het, hoewel soms met moeite, wel altijd mogelijk zijn, om den hals der vrucht te bej^iken. Men laat de vrouw eene dwarsligging aannemen, plaatst zich voor haar en brengt eenen stompen haak, liefst den zoogenaamden sleutelhaak van Braun, of bij gemis daarvan het smalle uiteinde van den SMELLiE'schen haak om den hals; is deze zoo geplaatst, dat hij den hals goed omvat heeft, dan wordt dezelve onder matig sterk trekken om zijne as rondgedraaid; de banden, die de halswervels met elkander vereenigen , worden hierbij verscheurd en daarna verscheurt men ook de zachte deelen, die rekbaarder zijn, door den haak nog eenige malen rond te draaijen, tot dat hij van zelf naar buiten komt *). § 680. Heeft men op die wijze het hoofd van den romp gescheiden, dan moet deze het eerst uitgehaald worden; als een voordeel is het daarbij te beschouwen, wanneer de arm reeds vroeger uitgezakt is, in welk geval het eenvoudig trekken daaraan den tronk doet geboren worden. Bestaat er echter bekkenvernaauwing of dreigt de *) Chiari, Braun u. Spaetii, Klinik der Geburtsh. u. s- w.'Erlangen, 1855. S. 66. (Eerste aanprijzing van den sleutelhaak van Braun als werktuig voor do onthoofding.) A. E. Simon Thomas, Decapitatie der vrucht met den sleutelhaak enz. NedTijdschr. v. Geneesk. Jaarg. III. 1859- hl. 690. (Eerste waarneming ecner onthoofding in Nederland.) F. W. Scanzoni, Ueher Decapitation und Decapitationsinstruinente. AViirzburger mediz. Zeitsehr. Bd- I. 1860. Hft. 2. S. .104. (Beschrijving van een nieuw werktuig voor de onthoofding door den uitvinder auchenister genaamd, hetwelk zoo niet geheel onbruikbaar echter veel minder doelmatig is dan de haak van Braun). Fig. 109 De slentclliaak van Braun. arm af te scheuren, liet zij teil gevolge van ongeoorloofd trekken daaraan vóór de decapitatie of ten gevolge van beginnende ontbinding, dan kan het bevestigen van eenen haak tussehen de ribben en het trekken daaraan dienstig zijn, om den tronk ter wereld te brengen *). Dit hulpmiddel komt eveneens te pas daar, waar de arm niet uitgezakt is en men er ook niet in slaagt, om eenen stompen haak in een der okselholten te brengen en daarmede den tronk af te halen. De geboorte van het teruggeblevene hoofd kan door de natuurkrachten plaats hebben; de kans daarvoor is echter niet groot, weshalve meest de uithaling met de hand of met de tang (§ 654) of bij.gebrek aan ruimte van het bekken met de cephalotribe of den scherpen haak zal moeten plaats hebben. § 681. De kans op levensredding voor de moeder is blijkens de tot nu toe bekend gemaakte waarnemingen niet ongunstig, te meer daar de gevallen van ernstig kraambedlijden met doodelijken afloop , die men enkele malen daarna heeft waargenomen, met regt op rekening van de ongunstige omstandigheden, waaronder de kunstbewerkingen ondernomen moesten worden, gesteld kunnen worden **). De nabehandeling #kan geheel dezelfde zijn, als na eene moeijelijke tangverlossing of perforatie. NEGENDE HOOFDSTUK. Over de keizersnede. § 682. De keizersnede (sectio caesarea) is die kunstbewerking, door welke de buik en de baarmoeder eener zwangere volgens de regels der kunst met het mes geopend worden, ten einde het kind door dezen nieuwen baringsweg te verwijderen: het doel der operatie is, het leven van moeder en kind te gelijk te behouden (operatie bij het leven der vrouw), of hel' kind alleen te redden (operatie na den dood eener zwangere vrouw). Men bestempelt deze kunstbewerking ook met de volgende van grieksche woorden afgeleide benamingen : gastro-hysterotomia , laparo-hjsterotomia , Jiysiero-tomo-tokia , gastro-metrotomia, ook wel hysterotomia en metrotomia, hoewel deze beide laatste benamingen slechts een gedeelte der kunstbewerking uitdrukken. De naam „keizersnede" is echter in alle nieuwe talen overgegaan. § 683. Geschiedenis van de kunstbewerking. — De handelwijze, waarbij de buik van zwangere vrouwen na haren dood werd geopend en de vrucht daaruit genomen, is zeer oud, en de sporen daarvan worden zelfs in de mythische tijden teruggevonden. Dionysos en Asiclepios zouden op deze wijze ter wereld zijn gekomen en een held, die door Virgilius (Jen. X, 315) genoemd wordt, met name Lichas , is uit den buik zijner doode moeder gesneden. Ongetwijfeld hebben offeranden van drhgtige dieren, en het ontleden van dieren, waarbij nog levende jongen werden gevonden, reeds aan de ouden de overtuiging gegeven, dat het leven van het kind niet *) A. E. Simon Tiiomas, Nieuwe Bijdrage tot de leer der decapitatie. Nederl. Tijdsehr. v. GcDeesk. Jaarg. VI. 1862. 1)1. 97. **) G. Braun, Ueber d. techn. Verfahren bei vernaelil. Querlagen u. s. w. Wiener mediz. Wochensehr. 18G1. No. 45—51 - 22* te gelijk met den dood der moeder wordt uitgebluscht en is zulks de oorzaak geweest van het openen van zwangere vrouwen na haren dood, iets , dat door de zoogenaamde lex regia, die naar men meent van Numa Pompilius afkomstig is, tot wet verheven werd: „Negat lex regia mulierem, quae praegnans mortua sit, humari, antequam partus ei excidatur: qui contra fecerit, spem animantis cum gravida peremisse videtur." De oude schrijvers verhalen ook van sommigen, die op deze wijze ter wereld zijn gekomen, zoo als Scipio Africanus {prior natui), de eerste der Caesars en Manilius (Flirt. lïb. VII. c. IX), en met regt leidt deze schrijver den naam Caesar af „a caeso matris utero," waardoor de benaming „sectio caesarea" voldoende verklaard wordt en waaruit tevens de afleiding van het woord „keizersnede' blijken kan. Dat de lex regia na de invoering van het Christendom in oude tijden, ten einde het kind nog te kunnen doopen, in waarde gehouden is, laat zich gemakkelijk begrijpen, zij werd dan ook herhaalde malen door kerkelijke verordeningen hernieuwd en is niet ten onregte in verscheidene wetboeken van lateren, ja zelfs van den laatsten tijd opgenomen. — Het verrigten van de keizersnede bij levende vrouwen is daarentegen vïui lateren oorsprong: hare geschiedenis begint met de zestiende eeuw, hoewel de verhalen omtrent de eerste kunstbewerkingen aan grooten twijfel onderhevig zijn, waartoe vooral de bekende keizersnede behoort, die Nufer te Siegershausen in Zwitserland bij zijne eigene vrouw (1500) met goed gevolg zou verrigt hebben, eerst omstreeks 100 jaar later door Badhin verhaald werd en die op zijn hoogst voor het openen der buiksbekleedselen, om eene buiten-baarmoederlijke vrucht te verwijderen, kan gehouden worden, gelijk in het algemeen de zwangerschap buiten de baarmoeder en de vroeger (§ 250) beschrevene uitgang in abscesvoiming en verwijdering der vrucht door de buiksbekleedselen heen er aanleiding toe gegeven heeft, om datgene, wat de natuur somtijds volbragt, kunstmatig te verrigten. Daartoe behoort de kunstbewerking, die Paulus Dirlewang te Weenen in 1549 bij eene buiten-baarmoederlijke zwangerschap ondernam , terwijl nog meer andere gevallen van keizersnede uit dezelfde eeuw op die wijze moeten verklaard worden. § 684. Het dcfel der keizersnede bij eene levende vrouw is, het leven van moeder en kind beide te behouden en dus staat de kunstbewerking lijnregt over tegen de verkleining van het hoofd, aangezien deze wel onder dezelfde omstandigheden wordt verrigt, als de keizersnede , maar het kind nooit levend kan uithalen. De gevaren, waaraan de moeder, bij wie de keizersnede wordt verrigt, is blootgesteld , zijn echter groot en al mag de operatie niet voor volstrekt doodelijk worden gehouden, leert echter de ondervinding, dat zeer vele vrouwen, waarbij de keizersnede is verrigt, ten gevolge daarvan gestorven zijn. De aanmerkelijke verwonding van de zwangere baarmoeder, die zulk eene hooge physiologische beteekenis heeft, het zoo dikwijls reeds vroeger bestaande algemeene lijden, b. v. osteomalacie, gezwellen aan de bekkenbeenderen enz., de ontsteking, die een gevolgder kunstbewerking is en de reacties , die in het zenuwstelsel worden opgewekt, zijn die momenten, welke in de eerste plaats het groote levensgevaar aanbrengen : bovendien kunnen er ook nog ongelukkige voorvallen bij de operatie zelve voorkomen, die op haren uitslag den meest gewigtigen invloed uitoefenen, waaronder vooral het uitzakken van darmen , de lange inwerking der buitenlucht op de blootliggende ingewanden van den onderbuik en bloedingen moeten gerekend worden. Desniettemin bestaan er voorbeelden genoeg, dat vrouwen de keizersnede gelukkig hebben doorgestaan: zelfs ontbreekt het niet aan gevallen, waarin de operatie meermalen bij eene en dezelfde vrouw met het beste gevolg werd verrigt, zoodat de ondervinding de mogelijkheid van eenen gunstigen uitslag heeft aangetoond, hoewel tevens dezelfde zekere bron aan den anderen kant het groote gevaar deioperatie bewezen heeft. De verloskundige moet daarom met de grootste naauwgezetheid en gestrengheid bij het vaststellen van de aanwijzingen voor de keizersnede te werk gaan, opdat hij niet ligtvaardig een leven op het spel zette, dat onder andere omstandig- *) Verg. voor de geschiedenis der keizersnede: En. v. Sieuoi.d, Versiicli einer Geschiehte der Geburtshülle. 1 Bd. Berlin, 1839. 8. S., G4. und 134. II. Bd. 1S45. S. Ü3. u. ff. lieden gered had kunnen worden *). § 685. De eerste indicatie voor het verriglen der keizersnede is gelegen in eene zoodanige bekkenvernaauwing, die den doorgang van het kind op geene wijze toelaat, zelfs dan niet, als het naar de boven (Hoofdst. 7) opgegevene regels verkleind ware geworden. Het kan derhalve in dit geval volstrekt niet in aanmerking komen, of het kind leeft of reeds gestorven is en deze aanwijzing is boven eiken twijfel verheven en zelfs door de engelsche verloskundigen, die bijzonder weinig met de keizersnede ophebben, als juist erkend. Bekkens van y^' a 2" conjugata, onverschillig of zij door rhachitis, osteomalacie of exostosen vetnaauwd of geheel gesloten zijn, vorderen daarom het openen van eenen nieuwen baringsweg. —■ De tweede indicatie berust ook wel op vernaauwing van het bekken, maar daarbij is de graad van vernaauwing een zoodanige, dat daarbij het voldragen kind slechts na verkleind te zijn, derhalve nooit levend, zou kunnen ontwikkeld worden: zij heeft derhalve het levensbehoud van het kind ten doel; de verloskundige moet dan echter ook volkomen zeker zijn, dat het kind leeft, opdat hij de moeder niet blootstelle aan de met de operatie gepaarde gevaren, zonder dat deze door het verkrijgen van een levend kind worden opgewogen. Het zijn derhalve bekkens met eene conjugata van 2 J/2 a 2%", waarbij aan deze indicatie moet worden voldaan, in geval het kind leeft en eene opoffering van het leven der vrucht volstrekt niet, noch wegens den wil der moeder, noch wegens de innerlijke overtuiging van den verlos kundige kan worden gedoogd. Wat echter vroeger (§ 660) omtrent het geoorloofde van het verkleinen van het hoofd bij een levend kind werd vermeld, is ook hier weder geheel van toepassing: geene wet kan aan den verloskundige voorschrijven, hoe hij handelen moet, maaide keuze hangt eenig en alleen van zijne individuele overtuiging af. In een zoodanig geval dient hij ook wel te overwegen, of de gevaarlijkheid der keizersnede niet vergroot wordt door eenen bedenkelijken toestand der barende, hetzij die op een reeds bestaand algemeen lijden beruste, of eerst door de begonnen baring, door voorafgegane, vermoeijende pogingen, om haar te verlossen enz. te weeg gebragt zij: in het laatste geval zal men wel naauwelijks meer kunnen veronder- *) Vergelijkende overzigten van den uitslag der keizersnede zijn vooral in de beide volgende geschriften medegedeeld: G. A. MiciiAëLis, Abhaudlungen aus dem Gebiete der Geburtsliiilfe. Kiel, 1833. 8. S. 75. C. Kayskr, De cventu sectionis caesareae- Ilavn. 1841. 8- Berigt omtrent 338 kunstbewerkingen, die van 1750 tot 1839 werden verrigt: van de moeders stierven 210 en 128 bleven in leven. Zie p. 99. Scanzoni, Lcbrbch. u. s. w, 3te. Aufl. S. 894. vermeldt, dat liein sedert 1839 97 gevallen bekend zijn geworden, waarvan er 38 gunïtig en 59 ongunstig voor de moeder afliepen. Andere naburige landen zijn bijzonder ongelukkig geweest met hunne keizersneden: naar de mededeeling van Bukns zijn er van 24 keizersneden, die in Groot-Brittanie werden verrigt, slechts 2 gunstig voor de moeder uitgevallen. Zie zijne: Prineiples of midwifery. 9. Ed- p. 509. Volgens Arneth is de operatie op de britsche eilanden tot 1853 42 maal verrigt: slechts 4 moeders werden behouden. Zie zijn werk: Ueber Geburtshiilfe und Gynaecologie in ïrankr., Grossbrit. und Irland. "Wien 1853. 8. S. 346. Te Parijs is sedert eene halve eeuw niet een geval met gunstigen uitslag voorgekomen. Zie: Cuailly-Honokc , Traité de 1' art des accouchements. 3. Ed. Par. 1853. 8. p. 714. In het kraamgesticht te Göttingeu is sedert 1761 in het geheel zevenmaal de keizersnede bij levende vrouwen voorgekomen, de beide laatste werden door den Schrijver in 1844 en 1853 bij osteomalacie en rhachitis verrigt: geene enkele moeder bleef in leven. Zie: Neue Zeitschr. f. G. XIX. Bd. 1846. S. 31. stellen, dat het kind nog in leven is. — De derde indicatie eindelijk eiseht liet verrigten van de keizersnede bij eene zwangere, die gestorven is, in geval deze de 28'" week der zwangerschap heeft bereikt en het kind dus levensvatbaar geworden is. De verloskundige moet in voorkomende gevallen aan deze door de wetten bevolen aanwijzing voldoen, terwijl de keizersnede alleen dan kan worden nagelaten, wanneer eene barende plotseling sterft en de verlossing zonder moeite op de een of andere wijze langs den natuurlijken weg kan worden voleindigd. § 686. Daarentegen kunnen sommige indicaties , die door eenige, vooral oudere verloskundigen werden vastgesteld , niet als geldig worden erkend , als : op zich zelve staande of toevallige naauwheid der geslachtsdeeleu , volkomene sluiting der scheede , vergroeijing van den baarmoedermond , baarmoederbreuk, varikeuse gezwellen in de scheede, seheeve plaatsing der baarmoeder, stuipen, waardoor de barende tijdens de baring wordt aangetast, de onmogelijkheid, om na het afvloeijen van het vruchtwater en bij eene vast zamengetrokken baarmoeder de aangewezen keering te verrigten, aaneengegroeide tweelingen. Daar echter in enkele hopelooze gevallen van dezen aard de keizersnede door verloskundigen is verrigt geworden , zullen wel bijzondere omstandigheden daartoe hebben aangespoord: de genoemde toestanden kunnen echter des te minder als aanwijzingen gelden, daar de verloskunde van den tegenwoordigen tijd beschikken kan over andere middelen , die zoodanige hinderpalen uit den weg kunnen ruimen zonder groot gevaar voor de moeder. § 687. Het beslissen van de vraag, of eene levende zwangere dooide keizersnede moet verlost worden, moet, naar aanleiding van de § 685 vastgestelde indicaties , door een zeer naauwkeurig onderzoek worden voorafgegaan , waarbij men de volgende punten in aanmerking moet nemen: de verloskundige moet in de eerste plaats trachten, eene zeer grondige kennis van de gesteldheid van het bekken te verkrijgen en daarvoor geen middel onbeproefd laten ; leert men het bekken als een zoodanig kennen , dat het onvoorwaardelijk noopt tot het voldoen aan de eerste indicatie, dan is dit onderzoek alleen voldoends. Vindt men echter bij een naauwkeurig onderzoek van het bekken zoodanige wanverhoudingen , als zij boven bij de tweede indicatie zijn vermeld, dan beslist hoofdzakelijk het leven of de dood van het kind voor het verrigten der keizersnede en de verkleining van het hoofd en alle ons ten dienste staande diagnostische hulpmiddelen moeten met het oog daarop worden gebezigd , van welke de auscultatie in zoo verre boven alle andere staat, als het hooren der barttoonen van het kind met de grootste zekerheid aantoont, dat het kind nog in leven is. De verloskundige neme echter, om deze vraag te beslissen, alles in aanmerking, opdat hij niet in den verschrikkelijken toestand kome, de moeder in de gevaren der keizersnede gestort te hebben, en daardoor slechts een dood kind ter wereld te brengen. Wanneer over het verrigten der keizersnede wordt gedacht, moeten hem daarom een reeds lange duur der baring en voorafgegane pogingen , om de vrouw te verlossen , dubbel voorzigtig doen zijn bij de beslissing omtrent het nog bestaande leven der vrucht. Yan evenveel belang is het, bij deze soort van bekkens te letten op de daarbij bestaande wan ververhoudingen van het kind , vooral van het hoofd, aangezien het niet zelden het geval is, dat er bij vernaauwde bekkens ook naar verhou- ding kleine kinderen geboren worden , of ten minste nog met de hand of met de tang kunnen worden uitgehaald. Het uitwendig en het inwendig onderzoek bij de reeds begonnen baring, alsmede het vorderen derzelve zullen daaromtrent het best opheldering geven. $ 688. De voorspelling kan met het oog op het reeds medegedeelde niet bijzonder gunstig worden gesteld : de keizersnede is eene voor de moeder hoogst gevaarlijke operatie, iets dat de ondervinding volkomen heeft bevestigd. Intusschen bestaan er toch momenten , die eenen aanmerkelijken invloed bij het bepalen van de uitkomst uitoefenen. Tot de gunstige omstandigheden behooren: eene ongekrenkte gezondheid der barende , die eene goede genezing der wond doet verwachten; eene doelmatige keuze van het tijdstip voor de operatie : hoe vroeger na het begin der weeën daartoe wordt overgegaan, des te meer hoop bestaat er op eenen gunstigen uitgang. Wanneer de baring daarentegen reeds zeer lang heeft geduurd, de baarmoeder in de hoogste mate verzwakt is of eene plaatselijke prikkeling der baarmoeder ontsteking derzelve , bloedvloeiingen enz. heeft te weeg gebragt, dan wordt de prognose ongunstiger, hetzelfde heeft plaats, als de gezondheid der barende door langdurige kwalen is ondermijnd , vooral door jicht, klierziekte, rhachitis, osteomalacie, terwijl juist de laatstgenoemde ziekten wegens de gevolgen , die zij aan het bekken achterlaten, aanleiding geven tot de vraag, of de keizersnede noodig is. — Het kind wordt daarentegen door de keizersnede volstrekt niet in gevaar gebragt. Slechts wanneer de operatie na den dood eener zwangere wordt verrigt, is de prognose voor het kind ongunstiger, daar het dan zelden nog in leven gevonden wordt. Zoo werd de keizersnede na den dood in Würtemberg binnen 4 jaar 32 maal verrigt: slechts zeven kinderen kwamen levend ter wereld en daarvan stierven zes kort na de operatie en slechts een meisje werd in leven gehouden (Kiecke). Ook Heyman deelt mede, dat onder 119 gevallen, die van het begin der IS4" eeuw tot aan zijnen tijd waren voorgekomen , slechts 5 met eenen gelukkigen uitslag voor het kind werden bekroond *). Wel is waar bestaat er meer uitzigt op levensredding van het kind , wanneer de kunstbewerking dadelijk na den dood der moeder wordt verrigt: maar de verloskundige zal het, al komt hij ook zonder tijdverlies bij de gestorvene zwangere aan, zelden wagen, bij eene vrouw, die welligt slechts schijndood is, de operatie te verrigten, zonder vooraf pogingen te hebben in het werk gesteld, om haar te doen herleven. Echter bestaat er dan meer hoop, dat het kind gered zal worden, wanneer de dood in zijn bijzijn, b. v. Heyman, Die Entbindung lebloser Sclnvaugeren init Beziehung &uf die Lex reginCobleuz, 1832- 8. zwangere, dadelijk tot de keizersnede kan overgaan. § 689. Het verrig'ten der kunstbewerking moet door zekere voorbereidselen worden voorafgegaan, die hoofdzakelijk op de vrouw , die verlost moet worden, betrekking hebben. Heeft de verloskundige reeds langen tijd voor het einde der zwangerschap besloten , eene zwangere door de keizersnede te verlossen, dan gebruike hij den nog beschikbaren tijd tot het verbeteren van haren ligchamelijken gezondheidstoestand , maar late ook niet na, hare gemoedsgesteldheid opgeruimd te doen blijven , haar vertrouwen in te boezemen, om haar welgemoed de toekomst te doen ingaan : dat de operatie moet plaats hebben , deele men haar eerst dan mede , wanneer liet tijdstip zelf daarvoor is gekomen , men vorhele haar de gevaren niet, maar brenge haar ook de gevolgen onder het oog, die het nietondernemen der keizersnede hebben moet en late haar dan hare toestemming geven. — Komt de verloskundige eerst dan bij de barende, als de weeën reeds begonnen zijn , dan late hij vooral niet na , gedurende den nog overblij venden tijd alles aan te wenden , wat de misschien uitgeputte toestand der barende noodig zou kunnen maken. Het te sterke verwerken der weeën moet verboden en voor ontlediging van den endeldarm en van de blaas gezorgd worden. ° § 690. Het voor het verrigten der kunstbewerking noodige toestel bestaat uit de volgende zaken: 1) Tot het verrigten der snede een groot bolsnedig bistouri (voor de voorzigtigheid een dubbeltal) en een geknopt (Pott'scIi) bistouri alsmede eene gesleufde sonde. 2) Tot de misschien noodige onderbinding van bloedende vaten: pincetten, arteriehaken, gewast garen, benevens naalden en eene schaar. 3) Voor het verband: onderscheidene platte, vooraan tweesnijdende naalden met een dwarsgeplaatst oog, alsmede fijn, zacht lint van 1 '/2 " breed voor het aanleggen der bloedige hechtingen : zes a acht 1 '/2 ^ "2 breede heclitpleisterstrooken, die lang genoeg zijn , om met elke derzelve den buik anderhalf maal te omgeven ; met ung. simpl. of olie bestrekene plukselwieken, pluksel, een uitgerafeld linnen lapje (sindon), compressen en een doelmatig eenvoudig sluitlaken. Voor het zuiveren der wond enz. mag het niet aan fijne , zachte sponsen ontbreken. § 691. Bij geene verloskundige kunstbewerking zijn zoovele helpers noodig, als bij het verrigten der keizersnede: zij moeten vooraf reeds naauwkeurig ingelicht worden omtrent al wat tot hunne taak behoort, aangezien het gunstige gevolg der kunstbewerking zeer dikwijls van hare snelle en omzigtige uitvoering afhangt en de geringste wanorde niet dan storend op den gang der operatie kan werken. Een helper plaatst zich tegenover den operateur, om hem, waar het noodig is, de behulpzame hand te bieden: hij zij voorzien van eene groote spons, die in laauw water gedoopt en daarna_ goed uitgedrukt is, ten einde de wonden bij de insnijdingen daarmede van bloed te reinigen en alzoo den operateur in staat te stellen de plaatsen, waar hij heeft ingesneden, steeds te zien. Twee helpers plaatsen hunne handen rondom de plaats, alwaar eene insnijding zal worden gemaakt en houden zich op de later te beschrijven wijze bezig met het terughouden der darmen en van het net. Een vierde houdt de onderste ledematen der vrouw vast, ten einde elke storende beweging van haar te verhoeden. Een vijfde zorgt voor het verdooven der barende en geeft haar, als het noodig is, gepaste lavings- en geneesmiddelen; een zesde neemt het aangeven van de instrumenten enz. op zich, en een zevende moet het uitgehaalde kind na het doorknippen der navelstreng in ontvangst nemen en de verdere bezorging daarvan met behulp der baker op zich nemen. § 692. Voor het verrigten der operatie kiest men het best eene vaststaande tafel van voldoende grootte, waarop matrassen, kussens en dergelijke gelegd worden: zij moet aan alle kanten toegankelijk zijn en zoo geplaatst worden, dat het volle licht er op kan vallen. Bedden zijn gewoonlijk te laag en lastig voor den operateur. De barende moet op den rug geplaatst worden, waarbij het bovenste gedeelte van het ligchaam niet of slechts zeer weinig hooger mag liggen. In elk geval zorge men er voor, dat de barende gemakkelijk ligt, iets dat vooral bij mismaakte vrouwen door kussens en derg. te verkrijgen is. — Voordat echter de barende op het leger voor de operatie wordt gebragt, denke men reeds aan het verband, dat na de kunstbewerking moet worden aangelegd: te dien einde komt de barende onmiddellijk op het sluitlaken (of een beddelaken) te liggen, waai men de lange hechtpleisterstrooken overheen legt, wier middelste gedeelten men het best reeds voor de operatie op den rug van de op de tafel geplaatste barende vastkleeft. De ter regter en linker zijde over de randen der tafel afhangende uiteinden beveiligt men door er doeken over te leggen voor natworden, opdat zij hare eigenschap van te kleven niet verliezen. § 693. Wat eindelijk het tijdstip betreft, waarop men de operatie moet verrigten, wanneer het namelijk in de magt van den verloskundige staat zulks te kiezen, ga men niet eer tot de kunstbewerking over , dan nadat de werkzaamheid der weeën reeds een tijdlang heeft bestaan en de baarmoedermond voldoende ontsloten is, doch zoo mogelijk voordat het vruchtwater is afgeloopen. Aangezien op deze wijze het tijdstip der kunstmatige verlossing nader gebragt wordt bij den tijd, waarop de baring onder andere omstaudigheden zou hebben plaats gehad , kan men ten minste wat dit betreft eenen gunstiger uitslag verwachten , terwijl het openen der baarmoeder dan, wanneer het vruchtwater nog voorhanden is, de snede, vooral met betrekking tot het kind, veiliger maakt, daar de baarmoeder zich dan nog niet zoo vast om het kind heeft zaamgetrokken. Wanneer het derhalve mogelijk is, moet de operatie omstreeks het einde van het tweede tijdperk der baring (§ 284) worden verrigt. § 694. Voor het openen der buikholte zijn in verloop van tijd onderscheidene rigtingen voor de snede aangegeven, namelijk: 1) ln de witte lijn. 2) Ter zijde daarvan, eveneens van boven naar beneden. 3) Dwars aan de eene zijde van den buik (de dwarssnede van Lauvekjat, 1788). 4) Schuins of diagonaal, door eene snede, die in de rigting van het einde van den dwarsen tak des schaambeens der eene zijde door de witte lijn heen naar het einde der onderste valsche rib der andere zijde verloopt en derhalve schuins over den buik der zwangere (de diagonaalsnede van Stein Jr). De beide laatstgenoemde rigtingen komen weinig in aanmerking, daar de diao-onaalsnede bij ondervinding gebleken is nadeelig te zijn, en de andere wat hare bruikbaarheid betreft de beide eerstgenoemde oudere methoden geenszins overtreft en daarom ook bijna in het geheel geen bijval gevonden heeft. Daarentegen zijn de beide eerste methoden gebleken doelmatig en praktisch bruikbaar te zijn, hoewel de snede°in de witte lijn, wanneer geene bijzondere omstandigheden hare toepassing verbieden, nog de voorkeur verdient. De oudste methode is echter de snede ter zijde, door Guy de Chauliac (1363) bij gestorvene zwangeren aanbevolen, en reeds door Kousset voor de keizersnede bij levenden geroemd, doch voornamelijk door Levret en Stein Sr. verder verbreid. Levret bepaalt de plaats op deze wijze: men trekt eene lijn van het voorste einde van den bovenrand des darmbeens tot aan de vereeniging van de laatste ware rib met haar kraakbeen en deelt deze middendoor: hier moet dan de snede Fig. 110. De rigting der onderscheidene sneden voor het openen der buikholte. gemaakt worden en wel aan die zijde, waarheen de bodem der baarmoeder het meest uitsteekt. Millot wil daarentegen de snede juist aan die zijde gemaakt hebben , waarheen de baarmoeder niet overhelt. — De snede in de witte lijn, die door de la Ceblata (ook de Largelata genoemd) in het begin der 15de eeuw bij gestorvene zwangeren werd gebezigd, door Henckel (1771) voor het eerst in Duitschland werd beproefd en door SolayrÉs de Renhac, maar vooral door Deleurye (1779) ten dringendste werd aanbevolen , heeft intusschen de snede ter zijde aan den buik op den achtergrond gebragt: m üe unea alba worden bijna volstrekt geene vaten van eenige beteekems doorgesneden , het klieven van spiervezelen wordt vermeden en het uitzakken der darmen het gemakkelijkste verhoed: eindelijk zal men de baarmoeder bij deze rigting der snede juist op haar midden kunnen doorsnijden, waar de minste bloedvaten liggen en waar de in den regel ter zijde aangehechte placenta het best vermeden wordt. Slechts dan, wanneer de baarmoeder in het oog vallend sterk naar eene zijde overhangt, kan de zijdelingsche snede gekozen woiden. § 695. Voordat de operateur de insnijding maakt, moeten de helpers, die ter linker zijde der barende staan (§ 691), hunne taak, om gedurende de geheele kunstbewerking het uitzakken der darmen en van het net te verhoeden, reeds in zoo verre beginnen, dat zij de plaats, waar de operateur voornemens is in te snijden, met hunne vlak opgelegde handen omgeven , nadat zij vooraf door het strijken over die plaats de daar gelegen darmen getracht hebben te verwijderen. De percussie zal ons aantoonen, of er geen gedeelte van den darm achter tle in te snijden plaats van den buik gelegen is. Zij moeten er met de grootste oplettendheid voor waken, dat na het openen van den buik geeue darmlus uitzakt: gebeurt dit toch, dan moeten zij ze dadelijk weder terugbrengen en zorgen, dat zij niet op nieuw uitzakke en dat zich in plaats daarvan geen ander gedeelte vertoone. Hunne taak is eerst dan ten einde, wanneer de wond gesloten is. — De vraag, of voor het genoemde doel de handen alleen op de buiksbekleedselen moeten gelegd worden, dan of het terughouden der darmen met groote sponsen moet worden verrigt (v. Geüfe), is door de ondervinding in eerstgenoemden zin beslist. § 696. De kunstbewerking zelve bestaat uit verschillende gedeelten : 1) Het openen der buikholte. 2) Het openen der baarmoeder. 3) De verwijdering van het kind. 4) Het wegnemen der nageboorte. 5) Het aanleggen van het verband. § 697. 1) Het openen der buikholte. De operateur, die ter regter zijde der barende staat, voert het bolsnedige bistouri zonder veel kracht uit te oefenen van boven naar beneden, zoo dat de snede zoo mogelijk slechts de uitwendige bekleedselen klieft, zonder de spieren zelve te verwonden ; de snede begint, verondersteld, dat de linea alba voor de plaats van insnijding gekozen wordt, een weinig onder den navel en eindigt lal J/," boven de schaambeensvereeniging, zoo dat de snede in de buiksbekleedselen eene lengte heeft van 6 a 7". Tig. 111. Het openen der buikholte. Mogt er echter geene genoegzame ruimte bestaan tusschen den navel en de schaambeensvereeniging, dan wordt de snede ter linker zijde van den navel verlengd. De snede zelve wordt het best uit de vrije hand gemaakt, waarbij slechts de wijsvinger en de duim der linker hand de te doorsnijden huid regts en links een weinig doen spannen. Is de huid doorsneden , dan opent de operateur in het midden der huidwonde de spieren en het buikvlies en klieft die over den ingebragten vinger of met eene gesleufde sonde en het PoTT'sche bistouri naar boven en naar beneden tot aan de uiteinden Tan de huidwond. Hoogst zelden zal eene zoodanige bloeding daarbij ontstaan , dat het noodig wordt vaten te onderbinden : mogt er eene groote slagader gekwetst worden, dan zou de onderbinding of de torsie moeten geschieden. Daarentegen moeten de helpers al hunne aandacht aan het terughouden der darmen besteden, daar het gevaar voor het uitzakken derzelve nu begint. De helper, die tegenover den operateur staat (§ 691) moet dadelijk eene spons op de plaats van insnijding zacht opdrukken , om het bloed te verwijderen en te maken , dat de operateur het blaauwaehtige doorschijnen der baarmoeder door de wond duidelijk zien kan. § 698. 2) Het openen der baarmoeder. — De operateur klieft met kleine insnijdingen met het bolsnedige bistouri het weefsel der baarmoeder , het best ouder het bovenste uiteinde der buikwond, totdat de vliezen van het ei doorschemeren , terwijl de helpers de ■wondranden der buiksbekleedselen eenigermate uiteenhouden, zorgvuldig acht gevende , dat den operateur geene darmlus onder het mes komt. "Vervolgens wordt de wijsvinger der linker hand in de gemaakte opening ingebragt en de baarmoeder met het geknopte bistouri zoover naar onderen geopend, dat de lengte der wond 4 a 5" bedraagt. Is het gelukt, de plaats van aanhechting der placenta te vermijden , dan kan dadelijk na het openen der vliezen , in geval deze niet zoo als gewoonlijk mede doorsneden zijn , de verwijdering van het kind plaats hebben. — Heeft de baarmoedersnede de plaats getroffen, waar de placenta is vastgehecht, dan kan er zeker eene aanmerkelijke bloeding ontstaan , die den verloskundige echter in zijne verdere handelingen voor het voleindigen der kunstbewerking niet mag doen ophouden : hij gaat voort met het dilateren en snijdt, wanneer er slechts een klein stuk der placenta in de wond zigtbaar is, ter zijde daarvan in , om het kind dan met gemak te kunnen verwijderen : is de snede daarentegen midden op de plaats van inplanting van den moederkoek gekomen , dan doet men het best, den regel, die voor dit geval door Cakus en Kitgen is vastgesteld , op te volgen : de placenta snel met de hand los te maken en door de wond te verwijderen en dan eerst het kind uit te halen *). § 699. 3) Het verwijderen van het kind moet spoedig op de baarmoedersnede volgen : zijn de vliezen nog ongedeerd , dan worden die eerst (met de hand) geopend , het kind wordt vervolgens met beide handen gevat en snel maar voorzigtig uitgehaald, terwijl de daarbij op te volgen handgrepen van de ligging van het kind afhangen. De verloskundige geve vooral daarop acht, dat de wond der baarmoeder zich niet om den hals van het meestal nakomende hoofd te zamentrekke, wat het beste voorgekomen wordt door de o-eheele hand in te voeren en het hoofd zelf te omvatten. Tijdens het uithalen van het kind en de daardoor veroorzaakte ontlediging der baarmoeder , ten gevolge waarvan deze laatste zich te zamentrekt en minder ruimte beslaat, moet men met dubbele zorgvuldigheid op de misschien aandringende darmen letten. Mogt de snede in de baarmoeder tegen verwachting niet lang genoeg zijn voor het doorvoeren van het kind , dan moet men haar suel met het geknopte mes naar *) C. G. Carus. I.ehrbuch der Gynaecologie. II. Th. 1820- S. 381. § 1284. ï\ A. Kitgen, Die Anzeigen der meelianisclien Hülfen beiEntbiudungen. Giessen 1820. 8. S. 450. Fig. 112. liet uithalen van het kind na het verrigten der keizersnede. boven en naar onderen verlengen, waarbij men zich wachten moet, het kind te kwetsen. Het naar buiten gehaalde kind wordt snel afgenaveld, terwijl men, om geen oponthoud te veroorzaken, de navelstreng verder van den buikring dan gewoonlijk kan doorknippen, zonder eerst eene ligatuur te hebben aangelegd : de onderbinding en de verdere bezorging moet dan door den helper, aan wien die taak is opgedragen, op zich genomen worden. De wond zelve wordt voorzigtig met eene spons gereinigd en tot aan de verwijdering der nageboorte bedekt gehouden. § 700. 4) Het wegnemen der nageboorte geschiede eveneens door de wond heen en wel spoedig na de verwijdering van het kind, gewoonlijk reeds na verloop van 5 minuten, tenzij bedenkelijke verschijnselen den verloskundige aansporen, om dadelijk na het ontwikkelen van het kind tot het wegnemen der nageboorte over te gaan. Te dien einde wordt de navelstreng, zoo kort bij de baarmoederwond als mogelijk is, een weinig met de linker hand gespannen, terwijl de andere hand de nageboorte uit de baarmoeder tracht te voorschijn te halen, die, zoo zij nog niet geheel los is, voorzigtig losgemaakt moet worden. De voorslag van Wig and , om de nageboorte door den baarmoedermond en de scheede te doen komen en haar op die wijze langs den gewonen weg te verwijderen, tot welk einde de navelstreng met een staafje door den baarmoedermond heen gebragt moet worden, verdient in weerwil van de voordeelen, die daaraan zijn toegeschreven , geene navolging *). § 701. 5) Het sluiten der wond. — Na de verwijdering der nageboorte wordt de wond zorgvuldig met eene spons gereinigd *) J. H. Wigand , Beitriige ziir thcorct. und prakt. Gebartsh. 2. Hft. 1800. S. 92. en vooral daarop gelet, dat niet een gedeelte van de darmen of het net in de baarmoederwond wordt ingeklemd. De uterus zelf trekt zich na de verwijdering van zijnen inhoud krachtig te zamen , iets dat, zoo het noodig is , door denzelven zacht te wrijven en te drukken , bevorderd kan worden. De verloskundige ga vervolgens zonder tijd te verliezen tot het sluiten der wond over , daar eene langdurige toetreding van lucht binnen in de buikholte zeer nadeelig is. — Van de beide methoden , de wond door den zoogenaamden droogen naad of door de bloedige hechting te vereenigen , worde deze laatste in elk geval verkozen: men hecht de buikwond met naald en draad en legt daar hechtpleisters overheen. De baarmoederwond vereiseht daarentegen geenen bloedigen naad, gelijk zulks door Lauvekjat is voorgeslagen : de kracht van zamentrekking der baarmoeder, die , wanneer het noodig is, zelfs door besprenkeling met ijskoud water bevorderd moet worden, doet de wondranden tot elkander naderen en maakt eene kunstmatige vereeniging onnoodig. Yoor de hechting der buikwond neemt men 8 a 12 breede hechtnaalden benevens 4 a 6 stukjes mutsenlint (§ 690); elk stuk moet 8" lang en aan de beide uiteinden van eene naald voorzien zijn. De geoliede naald wordt van binnen naar buiten doorgestoken en de tweede naald juist daartegenover op dezelfde wijze aangelegd , terwijl het punt, waar men insteekt eenen halven duim van den rand der wond moet verwijderd zijn. De naalden' worden telkens snel van den draad afgenomen , en de 4 a 6 draden snel achter elkander, met de eerste onder den bovensten wondhoek beginnende, aangelegd, terwijl tusschen elke twee ligaturen evenveel ruimte gelaten wordt, maar de onderste draad in allen gevalle 1X/J' van den ondersten wondhoek moet afblijven. Eerst nadat alle draden zijn aangelegd en de naalden verwijderd, worden zij zoo aangehaald , dat de wondranden geheel tot elkander naderen en wordt elk bandje ter zijde met eenen knoop verbonden ; de onderste hechting wordt een weinig losser aangetrokken, ten einde de afscheidingen der wond onbelemmerd te laten uitvloeijen. Het uitgerafelde stukje linnen (sindon) wordt in den ondersten wondhoek ingebragt en moet later dikwijls met een ander verwisseld worden. Vervolgens worden de lange hechtpleisterstrooken , die reeds vroeger op den rug der barende zijn vastgehecht (§ 692) in dier voege aangelegd , dat de beide uiteinden van elke afzonderlijke strook elkander over de wond kruisen. Fig. 113. werken meer op de wijze van eenen buikband en zijn dus voor deze kraamvrouwen, die meestal eenen hangbuik hebben, niet alleen niet lastig, maar in den regel zeer aangenaam. — Over de hechtpleisters heen worden langs de gesloten wond met ung. simpl. bestrekene plukselwieken Het verband na ile voluragte operatie. gelegd, de openblijvende plaatsen met zacht pluksel aangevuld; het op die wijze aangelegde verband wordt met een zacht eenvoudig compres bedekt en ten slotte wordt er een eenvoudig sluitlaken omheen gelegd , dat het best bestaan kan in een stuk linnen , dat tweemaal om den buik heengaat , de geheele breedte van den buik beslaat en met spelden wordt vastgemaakt. Vervolgens wordt de verloste vrouw met de grootste voorzigtigheid overgebragt op de tot kraambed bestemde legerstede , die goed gewarmd en naast de operatietafel geplaatst is ; de vrouw wordt daarbij het best op hare regter zijde geplaatst. § 702. De moeijelijkste taak voor den verloskundige is echter de behandeling der kraamvrouw na het verrigten der keizersnede : zij vormt het gewigtigste gedeelte van de geheele kunstbewerking, wier eigenlijke uitvoering toch slechts van eene goed gevormde technische bekwaamheid afhangt, terwijl de nabehandeling een gezond oordeel en een goed overleg bij den geneesheer ten volle vereisclit. Uit den aard der zaak kunnen hier echter slechts algemeene wenken gegeven worden, daar de bijzondere regels voor elk bepaald geval zullen verschillen. Een hoofdregel is het, de verrigtingen van het kraambed regelmatig te doen blijven; het zweeten, de kraam vloeijing en de zogafscheiding moeten derhalve bevorderd en met het oog op het laatstgenoemde het kind vlijtig en spoedig aan de borst gelegd worden. Spoedig na de kunstbewerking vertoonen zich niet zelden een hevig kokhalzen en braken, oprisping, hik en zelfs stuipen, verschijnselen , die het gevolg zijn van eene gewijzigde zenuwwerking, maar lang niet altijd van eenen ontstekingachtigen toestand der baarmoeder of van het buikvlies. Calmerende , het zenuwstelsel bedarende middelen zijn daarom het meest geschikt, om de genoemde verschijnselen te bestrijden : acetas morphicus (volgens Scanzoni in vereeniging met sutphas chinicus), aq. ex amygdal. parata of aq. laurocerasi, extract, hyoscyam. zijn de gepaste middelen en alleen dan, wanneer eene groote pijnlijkheid van den onderbuik, een rood gelaat, grootte hitte, veel dorst, een volle en harde pols enz. op een ontstekingachtig lijden wijzen , moeten antiphlogistische middelen , aderlating , bloedzuigers, calomel, worden aangewend. Om echter dadelijk van het begin af het ontstaan eener ontsteking te voorkomen , moet de koude in hare geheele uitgestrektheid worden aangewend en wel in den vorm van telkens te verwisselen omslagen en ijsblazen op den buik , van lavementen van koud water en van ijspillen voor inwendig gebruik. Deze handelwijze is echter onmisbaar, zoodra zich teekenen van eene inwendige bloeding vertoonen, die het daarenboven noodig maakt, stukjes ijs in de baarmoeder en in de scheede in te brengen. — De voedingsmiddelen moeten zoo gekozen worden, dat zij voor den bestaanden toestand gepast zijn : doch bovenal moet de darmontlasting door niet-prikkelende lavementen onderhouden worden. In lateren tijd zal eene versterkende behandeling dikwijls des te meer gepast zijn , wanneer met de misvorming van het bekken een dyscratisehe toestand, waardoor de krachten zijn ondermijnd, gepaard gaat '*). 