Handboek der algemeene pathologie en therapie
Wat nu de verwijding der aderen betreft, waarbij men geen pulsatien waarneemt, deze kunnen dan vooral aan het bovenste geit)* deelte van het ligchaara, den hals en de borst voorkomen, wanneer de vena cava superior belangrijk gecomprimeerd is, zooals bij aneurysmata, kanker der mediastina en der schildklier. Nog menigvuldiger is de oorzaak gelegen in stolselvorming en afsluiting der vena cava superior. Dit laatste heb ik dan dikwerf zien ontstaan door woekerende kankermassa's, die öf van de holle ader zich naar boven ontwikkelden, zooals bij borst-, mediastinaal- öf hartkanker, of van boven naar onderen, zooals ik dit eens bij kanker der glandula thyreoidea gezien en bij het leven gediagnosticeerd heb. Gewoonlijk gaat dan de uitgebreide afsluiting van het lumen der aderen met oedeem van de bovenste helft van het ligcliaam gepaard. Wanneer de aderen op den buikwand uitgezet zijn is dit gewoonlijk het gevolg van stoornissen in de circulatie der vena porta. In zeldzame gevallen neemt men alsdan belangrijk uitgezette aderen waar, die van de navelstreek haar uitgangspunt nemen en als caput medusae beschreven worden. Het is eene valsche veronderstelling , dat de collaterale bloedsomloop bij stoornissen in de circulatie der poortader, vooral bij cirrhose van de lever, door de geslotene vena umbilicalis plaats heeft. Sappey heeft aangetoond, dat dit geschiedt door eene ader, die in het ligamentum suspensorium hepatis verloopt. Tot nu toe hebben wij meer van eene gelijkmatige verwijding der aderen gesproken. Ontstaat zij met voedingstoornissen der aderwanden en met verandering in het lumen, dan noemt men de aderuitzetting varix, aderknobbel. Het meest komen deze voor aan het onderste gedeelte der speenaderen als zoogenaamde haemorrhoïden, waartoe vooral het ontbreken van klapvliezen praedisponeert, en die men gedeeltelijk ziet optreden als een idiopatisch lijden, gedeeltelijk ook als het gevolg van verwijderde stoornissen in den bloedsomloop van het hart of van de lever. De grootere gezwellen zijn gewoonlijk geheele groepen van uitgezette speenaderen. Soms ziet men eene algemeene dispositie voor uitzetting der aderen, waarschijnlijk wel als een gevolg van voedingsstoornissen; zij komt ook in geheele familiën erfelijk voor, dit is de zoogenaamde veneusiteit, die zich nu eens uit als varicositeit van de aderen der onderste ledematen, dan weder van den funiculus spermaticus, varicocele, maar vooral dikwijls aan die van het rectum. Het is deze toestand, dien men, wanneer er tevens neiging bestaat tot vertraging in den aderlijken bloedsomloop met bloedovervulling in de lever en in andere organen en deelen van den buik, buiksplethora, plethora abdominalis, noemt. Dat ook hier eene bijzondere gesteldheid bestaan moet, kan men daaruit afleiden, dat geheele bevolkingen neiging tot bepaalde phlebektasiën bezitten. Zoo komen vooral in Duitschland en Polen de haemorrhoïden zeer veel voor; in het kanton Waadt in Zwitserland, vooral in de Juradistrikten, komen veel meer aderuitzettingen aan de onderste extremiteiten voor, dan in eenig ander mij bekend land. Van hoevoel belang de algemeene invloed eener voedingsstoornis der aderwanden is, is daaruit af te leiden, dat, al doet men ook door caustica of door onderbinding een gedeelte der oppervlakkig gelegen aderen oblitereren, liet gebrek toch weder op eene andere plaats te voorschijn treedt. De meer tot het gebied der chirurgie behoorende aderuitzettingen der onderste ledematen zijn in het algemeen van zeer veel nut voor de anatomische studie der phlebektasie. Eerst zien wij hier eenvoudige verwijding van het lumen, vervolgens verwijding met verlenging, van daar het golvend verloop van latere zijwaartsche uitzetting in de perimetrie der ader, dan eens aan eene zijde, dan weder op vele plaatsen, ja zelfs nemen wij hier ook de door Cruveilhier zoo goed beschreven multiloculaire varicositeit waar. Als dan worden over het algemeen de in het begin verdikte aderwanden langzamerhand dunner; zij kunnen echter hier en daar verdikt blijven, zooals vooral met de zijwanden der multiloculaire varices het geval is. Door het dunner worden der wanden ontstaat ligt erosie en haemorrhagie, die bij belangrijke bloedophooping in verwijde adervlechten aanzienlijk zijn kan, zonder dat dit evenwel eenigen nadeeligen invloed uitoefent. Binnen de varices, die aan de extremiteiten voorkomen, kunnen zich op verschillende wijze stolsels, ja zelfs phlebolithen vormen; het omringende celweefsel kan hyperaemisch worden, eene zekere hardheid verkrijgen-, sommige plaatsen der huid kunnen overgaan in eene ulceratieve ontsteking, die in eene hardnekkige zweer overgaat, in één woord, wij treffen hier veel aan, dat met de verschillende pathologische veranderingen der haemorrhoïden eene groote analogie vertoont. De verwijding der aderen van den zaadstreng, die meer links dan regts voorkomt en vooral gedurende de ontwikkeling van het geslachtsleven het veelvuldigst is, verdient uit een anatomisch oogpunt minder onze belangstelling en behoort praktisch geheel tot liet gebied der chirurgie. Ook de zeldzaam voorkomende aderuitzettingen der tong, van den oesophagus, waarvan ik een voorbeeld heb waargenomen, van de maag, van den hals der blaas, van de prostata, der ovaria, der ronde en breede baarmoederbanden, de eerste belangrijk voor phlebolithen, de laatste, die soms veel overeenkomst met breukgezwellen der inguinaalstreek vertoonen, hebben alleen uit een anatomisch oogpunt eenige waarde. VI. Cyanose, over hare beteekeuis en oorzaken. Vroeger meende men dat de cyanose, blaauwe ziekte, alleen ontstond door eene abnormale, aangeboren communicatie der holten van het hart. Meer en meer is men tot het besluit gekomen, dat het symptomen-complex van de cyanose, de roodachtig blaauwe kleur der wangen, lippen, handen en voeten eene veel uitgebreidere beteekenis heeft. Joseph Frank verdeelt reeds de cyanose in cyanosis cardiaca, pulmonalis en cerebralis. 1. De hartcyanose, cyanosis cardiaca, kan ook weder het gevolg zijn van verschillende hartziekten. Het eenvoudig openblijven van het foramen ovale, waarvan het voorkomen in ligtere graden, zelfs bij schijnbaar gezonden, niet tot de zeldzaamheden behoort, veroorzaakt op zich zelf noch de vermenging van het aderlijke met het slagaderbloed, noch de daardoor ontstaande cyanose, zoolang de klapvliezen en de muskulatuur van het hart normaal zijn. Eerst wanneer er eene stoornis in den bloedsomloop ontstaat, b. v. eene stenose der arteria pulmonalis, ziet men cyanosis optreden. Ook ontstaat zij niet door het eenvoudig openblijven van den ductus Botalli. Bestaat er daarentegen vernaauwing van het ostium pulmonale, dan blijven de foetale openingen en communicatiën der groote vaten en van het hart bestaan. Hetzelfde heeft ook plaats, wanneer twee overeenkomstige holten, boezems of kamers ineengesmolten zijn, of wanneer de boezem der eene zijde zich in de kamer der andere zijde opent, of ook wanneer de aorta of de arteria pulmonalis (de laatste zelden) uit beide kamers te gelijk ontspringen, of wanneer zij uit eene kamer, waartoe zij niet behooren, of beiden uit ééne kamer haren oorsprong nemen. Behalve de vernaauwing van het ostium pulmonale, vindt men volgens Louis, GintracenDittrich, de hartholten, vooral regts, bij eene abnormale communicatie zeer verwijd en de regterkamer zeer hypertropliisch. Hoe zamengesteld evenwel deze toestanden kunnen zijn, zonder dat er cyanose ontstaat, bewijst een door mij waargenomen geval, dat ik in Yirchow's Archiv beschreven heb, en waarbij de aorta en art. pulmonalis, de laatste zeer klein, uit de regterkamer ontsprongen, en het foramen ovale, even als het ontbrekende membraneuse septum der kamers, eene ruime communicatie tusschen het regter- en linkerhart daarstelt. Niet alleen zijn alsdan de inwendig gelegen organen, voorna- melijk de hersenen, zeer hyperaeraisch, terwijl de longen gecollabeerd zijn, maar ook de geheele voeding heeft geleden. De spieren zijn zwak, de beenderen dun, de geheele ontwikkeling heeft geleden en is onvolkomen; zeer karakteristiek is hierbij de hoeveelheid kleine aderen, die men op de ligchaamsoppervlakte waarneemt en waarvan de blaauwachtige, zelfs violette kleur op sommige plaatsen der huid afkomstig is. Het meest gekleurd zijn de lippen, oogleden, wangen, de neus, de ooren en geslachtsorganen; de laatste phalanges deivingers zijn knodsvormig omgebogen. Bij het hoesten, bij sterke spierbewegingen en gemoedsaandoeningen neemt de donkere kleur toe; stoornissen in de circulatie, veneuse stasis en onvolkomene oxygenatie van het bloed zijn oorzaak van deze verschijnselen. Doch het is duidelijk, dat het geheele proces hier afhankelijk is van de stenose aan het ostium der arteria pulmonalis. Daaruit is ook te verklaren, dat hooge graden van stenosen der andere ostia van het hart, met de daarmede gepaard gaande insutficientie, dergelijke verschijnselen doen ontstaan. De blaauwe kleur der lippen, wangen en handen is alsdan van habitueele en van tijd tot tijd intredende sufFocatorische ademnood vergezeld, verder vertoonen zich de overige teekeiien van organische hartgebreken. 2. De pulmonale cyanose neemt men waar bij aanvallen, die, even als asthma, door de meest verschillende oorzaken uit de ademhalingsorganen ontstaan, van spasmus glottidis tot het eigenlijke bronchiaal asthma toe; maar vooral komt zij voor bij hooge graden van emphysema, het moge idiopatisch of het gevolg van tuberculosis pulmonum zijn. Elke meer belangrijke circulatie-stoornis in de longen kan cyanose doen ontstaan, zooals bronchitis capillaris, pneumonie, hydrothorax, acute tuberculose, drukking der longen door aneurysmata en andere gezwellen, maar vooral ook belangrijke acute en chronische aandoeningen der larynx en eindelijk ook embolie der longvaten. 3. De cerebrale cyanose, die men waarschijnlijk beter met den naam van cerebro-spinale zou kunnen bestempelen, neemt men vooral waar bij plotseling intredende aandoeningen van het zenuwstelsel, zooals b. v. bij epileptische aanvallen, bij belangrijke en zelfs ook bij kleinere bloeduitstortingen in de pons Varolii of in de medulla oblongata, bij drukking van den nervus vagus aan één of aan beide zijden, vooral van de rami recurrentes, door gezwellen; verder bij vergiftigingen door strychnine en brucine, eindelijk ook bij trismus en tetanus. 4. De cyanose der cholera is een meer zamengesteld verschijnsel, deels van asphyctischen aard, deels het gevolg van eene don- kere kleuring van het bloed door het plotseling onttrekken van groote hoeveelheden serum. DERDE HOOFDSTUK. Over de plaatselijke circulatie-stoornissen door eene abnormale verdeeling van het bloed. Wij zullen nu een der belangrijkste gedeelten der algemeene pathologie behandelen, maar willen eerst eenige algemeene opmerkingen vooraf laten gaan, waarbij wij, vooral in dit hoofdstuk, de beschouwingen van Yirchow zullen volgen, zooals zij door hem in het algemeen en inleidend gedeelte zijner bijzondere Pathologie en Therapie zijn uiteen gezet. Daar wij evenwel in dit hoofdstuk slechts een kort en summier overzigt kunnen geven, verwijzen wij naar het oorspronkelijk opstel. Het schijnt vast te staan, dat de voortstuwingskracht van den bloedsomloop afhankelijk is van de contractieele kracht der spierzelfstandigheid van het hart, waarbij de muskulariteit en elasticiteit der vaten alleen als voortstuwende hulpmiddelen der drukkracht van het hart te beschouwen zijn. De elasticiteit heeft evenwel het voordeel, dat zij ook gedurende de diastole van het hart den bloedstroom onderhouden en naar de peripherie toe in een meer gelijkmatigen kan veranderen. Het spierweefsel der slagaderen bevordert de bloedverdeeling en verrigt, zooals Volckmann zegt, in het klein, wat door het hart meer in het groot gedaan wordt; derhalve is de spierzelfstandigheid der vaten als het ware de moderator der hartwerking. De duur der contractie stelt den tonus daar; de musculariteit van de vaten is eene meer gelijkmatig aanhoudende werkzaamheid. Tegen de identiteit der elasticiteit en contractiliteit voert Yirchow met regt aan, dat bij verbloedingen bij dieren het lumen der vaten veel kleiner wordt, dan dit in normalen toestand door de elasticiteit der vaten verkregen wordt. Het bloed onderhoudt bij de slagaderen eene meer levendige stofwisseling dan in een eenig ander gedeelte, zoodat stofwisseling en werkdadigheid, tonus en contractie, naauw met elkander in verband staan. Men moet overigens de grovere, actieve contractie van de tonische onderscheiden. De tonus bevordert de accomodatie der vaten met betrekking tot de hoeveelheid van liet bloed en daardoor eene aanhoudende regelmatige strooming, hetgeen niet alleen door de elasticiteit kan geschieden. Bij elk individu bezitten het hart en de bloedmassa eene zekere mate van kracht , die, zonder belangrijke veranderingen in de harmo- nie der functiën te voorschijn te roepen, niet merkbaar kan veranderd worden en die ook niet gemakkelijk eene verandering ondergaat. Voor deze gewone maat van drukking accomoderen zich de vaten, en hunne spierachtige elementen verkrijgen door de noodige voeding eene hoeveelheid elasticiteit, diê voldoende is om aan de zijdelingsche drukking weêrstand te bieden en het lumen der vaten in dien toestand te houden als voor de behoefte van sommige organen en de verdeeling van het bloed vereischt wordt. Vermindert de zijdelingsche drukking, dan neemt het lumen van het vat zonder actieve of reactieve contractie af; neemt de zijdelingsche drukking toe, dan wordt het lumen grooter, zonder dat eene verslapping of uitputting bestaat. Neemt het lumen van het vat af, zonder voorafgaande vermindering der zijdelingsche drukking, dan bestaat er een paralytische of atonische toestand. De locale krachten der slagader werken dus alleen actief in op de vermeerdering of vermindering van den weêrstand. De passive verwijding der slagaderen, die het gevolg is van de zijdelingsche drukking van het bloed op den verslapten wand, gaat öf met besparing öf met verlies van voorstuwingskracht gepaard; zij kan nu eens als ondersteuning, dan weder als stoornis voor de circulatie optreden. Hetzelfde wat wij bij de slagaderen zien, nemen wij ook bij de aderen waar. Nemen wij de in het algemeen zeldzaam voorkomende ryhtmische beweging der aderen, als ook de aderpols aan den hals, die door het terugstroomen van het bloed bij de expiratie ontstaat, niet in aanmerking, dan vinden wij bij de aderen eene contractie met verkorting van het vat, daarentegen eene verlenging, wanneer de overlangsche spieren verslapt zijn. In het haarvatenstelsel bestaat geene contractiliteit, de haarvaten kunnen daarom alleen verwijd worden; evenwel bezitten zij waarschijnlijk ook in zekere mate een' tonus, een weêrstandsvermogen, zoowel voor uitwendige invloeden als voor de bloedsdrukking. Hunne verwijding is altijd passief. Bovendien komen bij de circulatie nog in aanmerking aantrekking , zwaarte en uitwendige drukking, die alle voor de pathologie van belang zijn. De aantrekking vermindert, naarmate het bloed in de vaten afneemt. De invloed der zwaarte is vooral bij de huidaderen gemakkelijk waar te nemen; de zwaarte heeft meer eene storende werking op de gelijkmatige verdeeling van het bloed. Uitwendig werkt zij vooral op de haarvaten en aderen, minder op de slagaderen , zij bewerkt vernaauwing van het vat, terwijl vermindering der drukking eene verwijding van het vat doet ontstaan met gelijktijdige afname van de snelheid van den bloedstroom. Tiet voorheerschen der aderlijke bloedsophooping verklaart de meer donkerblaauwe Meur bij eene dergelijke veneuse bloedovervulling. ' ontstaat dan ook gewoonlijk koude van liet aangedane deel, verminderde functie en innervatie en veel grootere neiging tot waterachtige transsudaten, zelfs bloedingen, zooals dit bij de ischaemie het geval is. Vermeerdering in volumen is eveneens het gevolg van elke passieve congestie; dikwijls gaat zulks gepaard met een gevoel van zwaarte. Door vloeijingen en haemorrhagiën kunnen de met bloed overvulde deelen ontlast worden, vooral wanneer de oorzaak meer van voorbijgaanden aard is. Eene gunstige uitwerking hebben derhalve een katarrhale uitvloed, diarrhee, albuminurie of neusbloeding, menstruatie, haemorrhoïdaalbloedingen. Maar het is eene dwaasheid, alle gevolgen der bloedsophooping teleologisch als krisis of als zuiveringsmiddelen van het ligchaam te beschouwen. Ei ontstaat bij de passieve congestie eene drukkende, doffe, spannende pijn, wanneer de gevoelszenuwen gedrukt worden. Als gevolg der bloedsophooping kunnen ook meer belangrijke voedingsstoornissen , zelfs atrophie en versterving, als eindresultaat intreden. Bij de behandeling der bloedsophooping trachte men vooral de oorzaken der hyperaemie te verwijderen. Men zij intusschen met algemeene bloedsonttrekkingen zeer omzigtig, maar late zich evenwel door valsche zwakte, vooral bij dringende gevaarlijke verschijnselen, daarvan niet terughouden. Plaatselijke bloedontlastingen hebben zonder twijfel grootere waarde; zoowel bloedzuigers als koppen zijn vooral bij zeer belangrijke bloedovervulling geindiceerd. Ook de afvoerende middelen bewijzen hier goede diensten. Wat de algemeene behandeling betreft, hebben wij gezien, dat bloedsophooping gewoonlijk met depressie gepaard gaat, waarom in den laatsten tijd altijd meer analeptisch voedsel, opwekkende dranken en tonica bij eene passieve congestie zijn aangewend geworden; geduiende een korten tijd kan men zelfs de bittere, ijzer- en kinahoudende middelen met eigenlijke prikkelende middelen verbinden. Goede voeding en voornamelijk een voldoend gebruik van stikstofhoudend voedsel is steeds het beste en zuiverste tonicum voor eene werkelijke verbetering der voeding. Eindelijk noemen wij nog eene doelmatige ligging, die men gedurig veranderen moet; in één woord, men moet al de voorwaarden in acht nemen, die hypostasen voorkomen. Hebben wij bij de met bloedovervulde deelen plaatselijke bloedontlastingen aanbevolen, zoo moet men toch wel in aanmerking nemen , dat wanneer de bloedsophooping niet de hoogere graden bereikt, ook de plaatselijke aanwending van koude, van spiritueuse, aroma- III. Over de verschillende meeningen, die er bestaan omtrent de ontsteking en hare definitie. Wanneer wij nu tot eene nadere beschouwing van de ontsteking overgaan, dan moeten wij deze als eene homologe groep van verschijnselen beschouwen, die onder de meest verschillende verhoudingen van het organisme kunnen ontstaan; zij is waarschijnlijk even als de koorts eene vereeniging van zekere verschijnselen, maar niet eene op zich zelf staande, essentieele en idiopatische ziekte, en waarschijnlijk zal met der tijd de essentialiteit der ontsteking even als die der koorts ontkend worden. Begrip van ontsteking. Nog in den tijd, waarin ik mijne studie volbragt, werd de ontsteking beschreven als een toestand, die zich kenmerkt door vier voorname verschijnselen, rubor, tumor, calor en dolor, en toch schijnt het mij toe, alsof er reeds eene eeuw verloopen is tusschen deze verouderde en onze tegenwoordige wijze van beschouwing. Met de plaatselijke pathologie van Broussais nam, wel is waar, de ontsteking bij alle ziekte-processen de eerste en voornaamste plaats in, maar zulks geschiedde toch op eene wijze, die tot veel verwarring aanleiding gaf. Broussais onderscheidde wel den ontstekingsprikkel van de ontsteking, maar voor zijne navolgers waren irritatie en ontsteking spoedig synonymen. In zijnen tijd was men zoo vervuld met het denkbeeld van ontsteking, dat men eenvoudige veneuse hyperaemie, ja zelfs de imbibitie met bloedkleurstof van het hart en de groote vaten, voor ontsteking hield; Bouillaud, die overigens in vele zaken een werkelijk verdienstelijk onderzoeker was, ging zelfs zoo ver, dat hij de koorts als eene ontsteking der groote slagadertakken beschreef. Tengevolge der naauwgezette nasporingen van Laeanec, Andral en Louis werd men, wel is waar, gestrenger in het constateren van de ontsteking, maar het begrip was zoo onbepaald, dat Andral (bij zijne vroegere opvatting in de Clinique médicale) en ook Magendie, Guerin en Vogel de ontsteking als eene bijzondere, zamenhangende groep van verschijnselen ontkenden, 't welk kennelijk overdreven is. Want mag men het eigendommelijk bestaan van de ontsteking ook al betwijfelen, zoo kan evenwel het eigenaardige van de verschijnselen-groep niet ontkend worden. De Weener school beschreef later de ontsteking als eene hyperaemie, die met vorming van exsudaat gepaard ging. Wij zullen evenwel spoedig zien, dat de geheele leer van het exsudaat geheel en al moet gewijzigd worden; dit is het noodwendig gevolg van de nieuwere cellen-theorie; daarenboven is met zekerheid aangetoond, dat ook uitzweetingsprocessen voorkomen in deelen, die geene vaten bezitten, ja zelfs in de planten. De celwoekering der eikenbladeren, die bij de vorming der galappels door dierlijke parasieten wordt teweeggebragt, heeft inderdaad veel overeenkomst met het uitzweetingsproces dat wij waarnemen aan de gewrichtskraakbeenderen, wanneer zij door eenen prikkel worden aangedaan. Niet gelukkiger mag het denkbeeld van Fr. Simon genoemd worden, waarbij hij de ontsteking als eene overlading van het bloed met vezelstof beschouwde. Voor weinige jaren kwam Warton Jones met groote eenzijdigheid terug op het vroeger heerschende begrip, om namelijk de door prikkeling teweeggebragte, primitieve verandering in het lumen der vaten te beschouwen als hoofdverschijnsel en punt van uitgang der ontsteking. Hetgeen wij evenwel over de prikkeling gezegd hebben, bewijst duidelijk genoeg, dat de stoornis in den bloedsomloop slechts een gedeelte der ontsteking is; ook de stasis en de golvende beweging van het bloed maken daarvan een deel uit. Daarenboven heeft Bernard door de doorklieving van den nervus sympathicus aan den hals de vier voornaamste verschijnselen van ontsteking zien volgen, zonder dat zelfs een spoor van ontsteking intrad. Men moet er zich daarom aan gewennen, in de ontsteking geene afgeronde, ontologische species van ziekte te willen zien, maar evenmin mag men haar als eene stoornis beschouwen, die in weinige woorden kan worden uitgedrukt. In de hieronder volgende bepaling hebben wij getracht de belangrijkste zamenstellende deelen van het ontstekingsproces op te nemen. Bepaling van ontsteking. Ten gevolge van algemeene of plaatselijke stoornissen, die vermoedelijk zeer verschillen kunnen, wordt de verrigting en daardoor ook de voeding van de celachtige elementen van een deel op eene abnormale wijze opgewekt, geprikkeld; daardoor ontstaat eene wijziging in de aantrekking tusschen het bloed, den vaat wand en de parenchymateuse vloeistof, eene verandering dus in de intra- en extra vasculaire en cellulaire diosmose. Ten gevolge dezer prikkeling of misschien ook gelijktijdig met haar ontstaat op de ziekelijk aangedane plaats stoornis in den bloedsomloop , het resultaat der onbekende, ontsteking opwekkende oorzaak. Op de primitieve contractie der kleine vaten, vooral van die der slagaderen, en verlangzaming van den bloedsomloop volgt ver- Voedingstoornissen volgen altijd, omdat de voedingstof verandert en de verrigting, de voeding en het vormingsvermogen der geprikkelde cellen gewijzigd zijn. Daarom worden ook gewigtige veranderingen waargenomen in de afscheidingen, wanneer klierweefsel ontstoken is. Ten gevolge der pijnen kunnen ook stoornissen ontstaan in de beweging van willekeurige en onwillekeurige spieren. Gewoonlijk gaat hevige ontsteking met koorts gepaard. Na voorafgegane koude volgt verhooging van temperatuur, welke toename 4° a 5" C kan bedragen, vermoedelijk wel als gevolg van eene stoornis in de verrigting van de moderatoren der warmte, de nervus vagus en sympathicus. De koorts gaat gepaard met polsversnelling, dorst, anorexia en een gevoel van zwakte. De urine is donker gekleurd, het specifiek gewigt is toegenomen, zij is rijker aan piszure zouten, armer aan chloorverbindingen. De toename van het vezelstofgehalte van het bloed, dat van 2,2 tot 8 en 10 per mille kan bedragen, verschilt in de verschillende ontstekingen; de roode bloedligchaampjes nemen af, de vaste bestanddeelen van het serum, vooral het eiwit, verminderen, de zouten blijven onveranderd, de cholestearine neemt toe. Vermoedelijk staan de koude en ook de koorts in verband met belangrijke veranderingen van het bloed, welke wij scheikundig niet kunnen aangeven. Eveneens weten wij nog niet, waarom de ontsteking bij schijnbaar gezonde voorwerpen zoo bij voorkeur bepaalde organen aantast. De verwonding kan ons omtrent het ontstaan van ontsteking zeer veel ophelderen: wij zien hier eenen bepaalden prikkel inwerken, waardoor eene snelle verandering in de structuur en voeding wordt teweeggebragt; ten gevolge daarvan ontstaat plaatselijke stoornis in den bloedsomloop en de celvorming, benevens alle overgangsvormen van eene geringe reactie af tot aan de gewigtigste bloedvergiftiging toe, en teregt spreekt Chassaignac van eene traumatische infectie. Het is waarschijnlijk, dat de zoogenaamde idiopatische ontstekingen , of die welke op eene eenvoudige verkoudheid volgen, evenwel in eene bijzondere praedispositie en in eene ons onbekende oorzaak gelegen zijn. De specifieke ontstekingen, zooals de exanthemata en de andere epidemische ziekten, zijn te dezen opzigte zeer leerrijk, daar men mag aannemen, dat bij haar ook een vergiftig beginsel in het spel is, dat min of meer met de fermentcellen overeenkomt; dit vermoeden verkrijgt meerdere zekerheid in de virulente ontstekingen, in de smetstof van den druiper, den chanker, den kwaden droes en het miltvuur. De voorbeschiktheid tot ontsteking wordt ook teweeggebragt door zeer verschillende, deels locale, deels algemeene veranderingen des ligchaams. Een langdurig bestaande ileotyphus, of eene ontsteking welke in het een of ander deel slepend verloopt, brengen voorbeschiktheid teweeg voor het ontwikkelen van ontsteking in andere ligchaams deelen. Tuberculosis, carcinoma, morbus Brightii, spekontaarding in klierachtige organen, brengen niet alleen in den omtrek en in den ziektehaard zelf, maar ook in verafgelegene deelen belangrijke en dikwijls doodelijk afloopende ontsteking te weeg. Is het dan niet waarschijnlijk, dat eene schadelijk werkende groepering der atomen en ook de producten van scheikundige omzetting eene hoofdrol spelen in de aetiologie der ontsteking? Bij eene nadere beschouwing van de voorwaarden, welke het ontstaan van ontsteking begunstigen, komt vooral de invloed van den leeftijd in aanmerking. Zoo komen in den leeftijd van den zuigeling vooral voor: de ziekten van het navellikteeken en de belangrijke ontstekingen, welke zich van daar op inwendig gelegene deelen voortzetten , de eigenaardige vorm van erysipelas, de verharding van het celweefsel en een bijzondere vorm van pyorrhoea der oogen. Zoo sterven vele kinderen in het eerste levensjaar aan bronchopneumonie en vooral aan geprikkelden toestand van de maag en het darmkanaal, welke bij het meer ontwikkelde kind veel minder gevaarlijk zijn. Tot aan het vijfde jaar wordt de ontsteking van de borstorganen veelvuldig waargenomen, om ook weder op hoogen leeftijd meer op den voorgrond te treden. Diphtheritis, croup, mazelen en roodvonk behooren als ontstekingachtige ziekten meer te huis in den kinderlijken leeftijd, welke daarenboven ook voorbeschikt is tot eczema en impetigo capitis. In den kinderlijken leeftijd bestaat ook grootere voorbeschiktheid tot veelvuldige secundaire ontstekingen, welke zich ontwikkelen in deelen , die verre verwijderd liggen van de oorspronkelijk aangedane. Ook moeten wij hier nog melding maken van de eigenaardige puerperaalontstekingen bij de vrouw en van het menigvuldig voorkomen van plaatselijke ontstekingen der longen en nieren bij den grijsaard. Bij de beschouwing van de plaatselijke verschijnselen der ontsteking zullen wij achtereenvolgens de veranderingen in en buiten de vaten en daarna de verschillende gevolgen van het ontstekingachtige proces afhandelen. V. Over de plaatselijke ontsteking in betrekking tot de stoornis in den bloedsomloop. Het was in de kindscliheid der proefnemingen, dat men alleen woonlijk het gevolg zijn, slechts zeer zeldzaam. Bij kikvorschen ziet men in doorschijnende deelen de verhouding der langs den wand van het vat en der in het midden zich bewegende kleurlooze bloedligchaampjes veranderd. De roode bloedligchaampjes kleven, wanneer zij digter op elkander gedrongen zijn, meer aaneen: door de verhoogde drukking kan , wel is waar, eenig bloedrood vrij worden en doorzweeten, maar gewoonlijk behouden zij hunne normale gesteldheid. Opvallend is de ongelijkmatige verwijding van het lumen der vaten in ontstokene deelen; ik zag haar bij kikvorschen reeds 24 uren na de verwonding volgen. Het is duidelijk, dat hier eene belangrijke wijziging in den tonus der vaten moet bestaan, omdat nutritieve stoornis niet zoo spoedig kan ingetreden zijn; daarvoor pleit ook nog de ongelijkheid van het lumen, welke ik ook in haarvaten heb waargenomen. De aderen deelen evenzeer in deze verwijding, als de slagaderen. Bij menschen vond ik in ontstokene deelen hetzelfde; ook kwam het mij voor, dat de vaten tot zelfs in de haarvaten een meer gekronkeld verloop hadden. Door eene reeks van proeven heb ik bewezen, dat de verschijnselen welke door de prikkeling worden teweeggebragt, dezelfde waren , wanneer alle zenuwen, welke naar een lid gaan, werden doorgesneden. Hoewel een subparalytische toestand van de vasomotorische zenuwen dikwijls bij ontsteking wordt waargenomen, zoo is dit evenwel waarschijnlijk meer een mede-gevolg dan wel een oorzaak der ontsteking , zooals ten onregte door de neuro-pathologen wordt beweerd. VI. Over het verloop en de verschillende wijzigingen der ontsteking. Men zal wel beseffen, dat een zoo zamengestelde toestand als de ontsteking, bij welke zulke verschillende algemeene stoornissen in de gezondheid en zoo vele plaatselijke veranderingen te zamen komen, ook eene zeer verschillende wijze van verloop kan hebben. De voornaamste zijn: 1 Resolutie, oplossing. Het mechanisme daarvan is reeds door ons besproken. Wij zeggen dat ontsteking in resolutie overgaat, wanneer de weefsels tot den normalen toestand terugkeeren, zonder belangrijke of blijvende quantitatieve en qualitatieve verandering van de cellen en de intercellulaire deelen van het zieke deel, terwijl ook tevens de bloedsomloop in de vaten op den vroegeren voet hersteld wordt. De vloeistof, welke ten gevolge van den gestoorden bloedsomloop en de sie, welker vezelstof houdende vloeistof overeenkomt met liet liquor sanguinis en wier cellen een' eigendommelijken vorm bezitten en uit woekering van bindweefsel of epitheliumcellen zijn gevormd. De vloeistof bezit bij de verschillende soorten van etter ook verschillende kenmerkende eigenschappen, terwijl de cellen onveranderd of ten minste oogenschijnlijk onveranderd zijn. De vezelstof komt niet zelden in den etter voor als gestolde, op zich zelf staande aanzamelingen of als pseudomembranen, welke vele ettercellen bevatten. De vloeistof is evenwel in geenen deele indifferent; want, zoo als wij vroeger hebben gezien, bevat zij juist het besmettende beginsel van virulente ziekten. De etter bestaat uit serum, dat door filtratie als eene heldere vloeistof kan afgezonderd worden, en uit cellen, welke door splitsing der cellen uit bindweefselligchaampjes gevormd worden, maar op slijmvliezen ook kunnen ontstaan uit jonge epitheliumcellen. Daarin kunnen zich ook ettercellen endogenetisch vrij ontwikkelen. De jonge cellen, welke uit epithelia gevormd worden, hebben alle overeenkomst met ettercellen, even als deze gelijken op de cellen der lymphe en de witte bloedligchaampjes. Terwijl de witte bloedligchaampjes gewoonlijk slechts binnen de vaten en de etter meestal daar buiten wordt waargenomen, en ook de ettercellen, welke uit epithelia ontstaan, onder dezelfde verschijnselen van prikkeling gevoimd worden als de ettercellen uit het bindweefsel, behoudt e\em\el de ettercel door haar eigendommelijk karakter eene bijzondere diagnostische beteekenis. Ook de metaniorphose en woekering der cel met hare bijzondere diagnostische kenteekenen kunnen niet voor toevalligheden worden gehouden; want het proces, hetwelk ettei cellen doet ontstaan, verschilt evenzeer van tuberculosis en carcinoma, als de ettercel zich van het tuberkelligchaampje en de kankei cel onderscheidt. Nemen wij verder in aanmerking de intercellulaiie vloeistof, welke grootendeels uit de ettercellen gevormd wordt en ook van de cellen haar eigendommelijk besmettend, vergiftigend, virulent beginsel verkrijgt, dan kan men toch wel niet aannemen, dat de etter en de ongekleurde bloedligchaampjes of de verschillende ettei soorten identisch zijn, zelfs dan niet wanneer elk morphologisch verschil verder ontbreken mogt. De zoogenaamde slijmligchaampjes onderscheiden zich door niets van de andere etterligchaampjes. Het zijn jeugdige ettercellen, die op de slijmvliezen gevormd zijn, of wel jeugdige epitheliumcellen, die daarmede geheel overeenkomen. De voornaamste kenmerken van den bij den menscli voorkomenden etter zijn : 12 soms jtripelphosphaten, epithelia van de zieke deelen, detritus van weefsels, en somtijds ook dierlijke of plantaardige parasieten. Zeer dikwijls vond ik in etter eene groote hoeveelheid kleine ligchaampjes, welke eene levendige beweging hadden, werkelijke vibrionen, volgens Ehrenberg bacteria, volgens Naegeli schizomycetus. Dooide nieuwere onderzoekingen van Pasteur verkrijgen deze ligchamen, met betrekking tot het er mede gepaard gaande gistingsproces, eene hooge beteekenis. Op de huid vormt de etter bij liet verdroogen en wanneer hij met epidermis vermengd is, korsten. Slechte, sanieuse etter is dun vloeibaar, grijsgeel of grijsrood van kleur, gewoonlijk met slecht gevormde ettercellen. De slechte hoedanigheid van den etter is gedeeltelijk een gevolg van de omzetting, die er in plaats grijpt, wanneer hij langen tijd in abscessen blijft staan, gedeeltelijk ook van algemeene en plaatselijke verhoudingen. De invloed van de dampkringslucht schijnt deze omzetting te bevorderen. Pseudomembranen bestaan öf alleen uit gestolde vezelstof, óf zij bevatten in de vezelstof tevens vele ettercellen. Als voorbeeld kunnen hier worden aangevoerd de croupeuse vliezen. Op slijmvliezen komen in deze pseudomembranen ook epithelia .voor, vooral bij catarrhale ontsteking; bij dieper gezetelde phlegmoneuse ontsteking hebben de ettercellen de bovenhand. De vezelstof bezit niet alleen de eigenschap om te stollen, maar ook om vast te kleven, waardoor de pseudomembranen aan de deelen vastgehecht zijn; ook kunnen zich daarin vaten ontwikkelen, die afkomstig zijn uit de deelen, waarop de schijnvliezen zich hebben vastgehecht, maar ook gevormd kunnen zijn uit bindweefselligchaampjes. Men vindt later niet alleen slagaderen, aderen en haarvaten, maar volgens de onderzoeldngen van Schroeder van der Kolk, Robin, Wagner en mij ook nieuwgevormde watervaten. Bij het verdere verloop gaan de pseudomembranen in bindweefsel over. Virchow en ik vonden er zelfs nieuwgevormde zenuwen in. Wanneer de nieuwgevormde vaten bersten, dan vindt men een exsudaat, dat met bloed vermengd is — het zoogenaamde haemorrhagische exsudaat van de Weener-school. Dit kan evenwel ook uit de vroeger reeds bestaande vaten van de ontstokene deelen afkomstig zijn. Dewijl zich later in de pseudomembranen bindweefselcellen vormen, en deze wederom de bron kunnen worden voor heterologe vormingen, kunnen deze ook andere in het ligchaam voorkomende nieuwvormingen voortbrengen; zoo kunnen b. v. in pseudomembranen tuberkel- en kankerknobbels ontstaan. 12* Pseudomembranen kunnen, wanneer zij in groote hoeveelheid aan de oppervlakte der organen zijn afgezet, daarop dikke bindweefsellagen vormen en door contractie tot verschrompeling der organen en tot vormveranderingen in het ligchaam leiden, zooals die van den thorax na eene chronische pleuritis. Ook in vaatrijke, ettervoortbrengende vliezen kunnen zich de pseudomembranen omzetten, die alsdan voortgaan met voortdurend nieuwen etter te vormen; deze vindt men in hersenabscessen, longcavernen, verzakkingsabscessen, fistelgangen, enz. Oude pseudomembranen kunnen verschrompelen, met verlioorning hunner elementen; soms zetten zich daarin aardachtige concrementen af, of zij gelijken als dikke melkwitte vliezen op kraakbeen. Men heeft dezen toestand ten onregte als eene verbeening of kraakbeenwording beschreven. Over Abscessen. Absces noemt men eene ophooping van vloeibaren etter in eene nieuwgevormde holte tusschen de weefselelementen van het ligchaam. Het absces ontstaat door celwoekering, welke de elementen der deelen, waarin zij plaats heeft, gedeeltelijk vernietigt, eerst infiltreert en vervolgens door zamenvloeijing eene ware emulsie van cellen daarstelt. "Door de steeds toenemende drukking van groote hoeveelheden cellen, uit de woekering voortgesproten, volgt dan vervolgens ook in de bekleedselen van het absces molekulair nekrose, verweeking en opening van het absces, wanneer het niet door eene stevige membrana pyogenetica eenigermate wordt ingekapseld. a. Koude abscessen zijn die, waarbij koorts, pijn, plaatselijke temperatuurverhooging en roodheid gering zijn, en die aldus tot geringe of geene subjectieve stoornissen aanleiding geven. b. Congestie-abscessenof verzakkingsabscessen, die op eene andere plaats, dan waar zij gevormd worden, worden waargenomen. c. Metastatische abscessen ontstaan ten gevolge eener plaatselijke ontsteking, meestal door intermediaire, uiteengevallen thrombi of chemisch-toxisch inwerkende zelfstandigheden, secundair op plaatsen die van het primitieve focus verwijderd zijn. d. Het diphtheritisch exsudaat wordt dikwijls ten onregte met de croupeuse pseudomembranen verwisseld. Er bestaat hier evenwel meer eene afzetting van het exsudaat tusschen de weefseldeelen van de oppervlakte der slijmvliezen en der wonden. Het is meer een nekrotiserend proces, waarbij niet alleen geene nieuwe cellen zich vormen, maar ook de bestaande cellen en deri- vaten daarvan door eene zekere soort van moleculair nekrose vernietigd worden; van daar dat het diphteritisch exsudaat meer tot de ulcereuse en gangraeneuse processen nadert en ook meer algemeene infectieverschijnselen van verschillenden oorsprong vertoont. De bijzondere pathologie toont dan ook aan, dat afgezette purulente of purulente-epitheliale pseudomembranen zich op de meest verschillende wijze met de eigenlijke diphtheritische exsudaten in diphtheritische ziekten verbinden. e. Bindweefsel-vormend exsudaat is een zoodanig, waarin door celwoekering de type der bindweefselligchaampjes, hare neiging om vertakte cellen en intercellulair lijmgevend weefsel te vormen, voorheerscht. Men vindt dezen vorm bij wonden, die neiging vertoonen om in genezing over te gaan, bij chronische ontstekingen zonder suppuratie, als ook in de woekeringen bij fistels en bij wonden met een fungeus voorkomen. De cellen zijn rond of eivormig, vlak, iets grooter dan ettercellen, met iets grootere, meest ellypsoïde kernen en 1—2 duidelijk zigtbare kernligchaampjes , vele vrije kernen; ook ziet men vele spoelvormige cellen met of zonder kern en haren overgang tot meer op vezels gelijkende vormen. ƒ. Parenchymateus, intracellulair exsudaat noemt men een in het parenchym, in de cellen en cellenderivaten van eenig deel afgezet exsudaat. Bijna bij alle exsudaatvormen is dit gedeeltelijk het geval, en er bestaat diensvolgens geene scherpe afbakening tusschen intracellulair, parenchymateus, intercellulair zoogenaamd interstitieel en vrij in holten of op slijmvliezen afgezet exsudaat. De intracellulaire diosmose kan in zeer verschillende deelen plaats hebben. Zij doet de cellen opzwellen en troebel worden; er worden albuminoïde en vetmolekulen afgezet; en al ziet men ook in het begin cellenhyperplasie en exogene vorming, zoo hebben toch later degeneratieve processen de overhand. In de nieren stelt deze ontstekingsvorm den morbus Brigthii daar en gaat met vorming van vrije exsudaten, de niercylinders, gepaard. Bij het hart is zij het uitgangspunt der vetdegeneratie en der myokarditis, bij de beenderen der eigenlijke ostitis. ff. De genezing der wonden. A. Onderhuidsche wonden heelen door een vezelstofrijk transsudaat en rijkelijke ontwikkeling van bindweefselcellen met verdere omzetting in een in den beginne week, later vast, zich voortdurend meer zamentrekkend bindweefsel. B. Oppervlakkige wonden kunnen zich: a. Onmiddellijk vereenigen (Macartney en Paget). De wondranden kunnen door middel van een vezelstofrijk exsudaat aaneenkleven. De vereeniging geschiedt even als bij de onderliuidsche wonden. y- De wonden genezen door suppuratie en granulatievorming. Langzamerhand maakt de ettervorming voor de vorming van waar bindweefsel plaats; het aldus ontstane bindweefsel wordt digter en vaster; de wond geneest en wordt met nieuwe epidermis of met epithelium bedekt. Daar de wonden evenwel meer tot het gebied der chirurgie behooren, heb ik deze hier slechts kortelijk besproken. VII. Chemische gesteldheid van het product der ontstekingachtige diosmose. Wij zullen dit gedeelte voornamelijk volgens Lehmann behandelen (Huppert). De vezelstof houdende exsudaten hebben, wat de hoedanigheid der chemische bestanddeelen betreft, veel overeenkomst met de intercellulairvloeistof van het bloed; zij schijnen evenwel minder eiwit en meer vet te bevatten. Het plastische wondsecretum bevat volgens Lehmann meer phosphaten en kalizouten, het bloedplasma meer chloorverbindingen en natronzouten. De versche exsudaten van sereuse vliezen verschillen eenigermate van de wondafscheidingen. De vezelstof heeft zeer veel overeenkomst met die van het bloed. Het vloeibare gedeelte is minder alkalisch dan het bloedserum, stolt bij koking in kaasachtige klompjes of tot eene melkwitte geleiachtige massa, ofschoon het eiwit en geen caseïne is. Het watergehalte is hier ook grooter dan bij het bloedplasma, met minder albuminaten en eene eenigzins grootere hoeveelheid extractiefstoffen en zouten; terwijl ook, even als bij het wondsecretum, een grootere rijkdom van phosphaten en kalizouten bestaat dan in het bloedserum; zij zijn waarschijnlijk van de bloedligchaampjes afkomstig en begunstigen welligt als nutritieve prikkel de celwoekering. Omtrent de verdere omzettingen van oudere dergelijke sereuse, stolbare exsudaten is niets met zekerheid bekend. Het is opmerkelijk, dat wij zelfs niet ééne goede analyse bezitten van het toch niet zoo zeldzaam voorkomende croupeuse vlies; Lehman 11 meent, dat de vezelstof hierbij eene belangrijke wijziging ondergaan heeft. Het vetgehalte is toegenomen; glycerine-phosphorzuur schijnt in eene groote hoeveelheid aanwezig te zijn. Het is onbegrijpelijk, dat Lehmann de kunstmatige en oude verdeeling der exsudaten van Rokitansky volgt, die door dezen voortreffelijken onderzoeker reeds voor lang verworpen is. Wat de analyse van den etter betreft, deze is nog zeer onvolkomen en niet overeenkomende met den tegenwoordigen stand der scheikunde; niet alleen moeten serum en cellen afzonderlijk worden onderzocht, maar steeds ook bloed en etter van hetzelfde individu onderling vergeleken worden. Ik zal hier de mikrochemische onderzoekingen stilzwijgend voorbijgaan, als voor ons doel weinig waarde bezittende, en alleen als haar resultaat vermelden, dat het omhulsel der ettercellen uit een proteïneligchaam bestaat, dat zeer veel overeenkomst heeft met albumine en syntonine, maar zich van de vezelstof van het bloed onderscheidt. De stof, waaruit de kern bestaat, schijnt zeer veel overeenkomst met de kernen der hoorncellen te bezitten. Het vet van den etter is grootendeels uit de cellen afkomstig; Lehmann vond bij 4 analysen , dat het eiwit gehalte van den etter, dat zeer veel overeenkomst met het albumen van het bloed heeft, tusschen 1, 2 en 3,7 °/„ varieerde. Pyine schijnt constant in etter voor te komen, maar is evenwel nog eene raadselachtige stof, waarvan de zamenstelling zeer kan verschillen. Caseïne komt in normalen etter niet voor. Bödeker heeft daarin eenmaal chondrine gevonden; soms komt ook glutine voor. Het door Bödeker in den etter ontdekte chlorhoidine-zuur verdient ter bevestiging nadere onderzoekingen '). Zoo vond hij in den etter ook 1) Eene kenmerkende reactie voor dit organische zuur is, dat het bij toevoeging van chloorwater eene schoone rozeroode kleur aanneemt, die, naar gelang van den graad van concentratie, nu eens lichter, dan weder donkerder is; wanneer overmaat van chloorwater wordt toegevoegd, wordt de reactie gestoord; de oplossing mag echter ook niet te zeer verdund zijn. Het chlorhoidinezuur is gemakkelijk oplosbaar iu water en alcohol, maar niet in vetten. Het werd vooral in den etter van een' knaap gevonden, die aan phosphornecrose van de kaak leed, verder ook in den etter van een congestie-absces, doch ontbrak geheel en al in den pus van een spierabsces. De myeline (Virchow), die insgelijks in den etter zou worden aangetroffen, heeft, wat hare chemische verhoudingen betreft, overeenkomst met de mergachtige zelfstandigheid der zenuwen en kenmerkt zich hoofdzakelijk door haren eigenaardigen matten glans en de zonderlinge figuren, die zij onder het mikroskoop vertoont. Zij bestaat soms uit lange draden, die met de primitiefvezelen der zenuwen overeenkomst hebben, gewoonlijk eene fijne, heldere as bezitten, die met eenen ascylinder kan vergeleken worden, en aan welke breede, dubbele, scherpe contouren zijn waar te nemen; volgens Virchows beschrijving hebben deze draden öf een rondachtig afgesloten einde, öf wel zij vormen een kluwen van digt ineen gewondene en door elkaar gevlochtene, dikwijls onregelmatig dikke banden, waaruit hier en daar een grootere droppel te voorschijn treedt, die insgelijks van dubbele contouren voorzien is. Op andere plaatsen wederom zag Virchow groote, rondachtige, concentrisch gestreepte ligchamen, die er dik- leueine. Het vetgehalte verschilt volgens hem van 2 tot 7%. De vetten van den etter bestaan uit elaïne, margarine, volgens Bödeker uit stearine, palmitine, een oliezuur en margarinezure alkali, cholestearine en cerebrinezuur. Even als in bijna alle exsudaten komen in den etter galpigment, galzuren, ureum en suiker voor, naarmate icterus, diabetes, enz. bestaat. Het maximum der vaste bestanddeelen van den etter bedraagt volgens Lehmann 14—16°/0 Bij gezonde individuen bedraagt het gehalte anorg. bestanddeelen 5—6 °/<n bij slechten etter is dit de dubbele hoeveelheid. De onoplosbare zouten in den goeden etter verhouden zich als 1 : 7 tot 1:9, in den slechten etter daarentegen dikwijls als 1 : 15 tot 1 : 23. De onoplosbare zouten van den etter zijn phosphorzure kalk en magnesia; behalve deze treft men nog als producten der verbranding koolzure en zwavelzure kalk aan; verder vindt men nog in de asch van den etter, al bevat zij geene bloedligchaampjes, sporen van ijzer; Petrequin heeft ook mangaan in den etter gevonden; volgens hem zou de blaauwe en groene kleur, die hij aan den etter waarnam, afhankelijk zijn van zwavelijzer. Waarschijnlijk komen hier ook eigenaardige pigmenten in het spel. Van de oplosbare zouten is het chloornatrium in de grootste hoeveelheid aanwezig; het komt voornamelijk in het etterserum voor en ter hoeveelheid aan 1V4 %; de hoeveelheid der oplosbare phosphaten in de asch van den etter is gering. Zure etter komt zelden voor; zelfs bij ontleding vertoont hij eene alkalische reactie en bevat dan wat koolzure ammoniak, tripelphosphaat en zwavelammonium; aan de lucht wordt de etter ligt zuur. wijls uitzagen, als of, een der boven beschrevene draden opgerold was geworden. Dikwijls traden op een of ander punt van deze kogeltjes verlengselen van de oppervlakte uit naar buiten, welke verlengselen op dezelfde wijze als de uiteinden der lange draden ineengewikkeld waren; dan weder hadden ook zij meer het voorkomen van kleine, roudachtige of langwerpige, van dubbele contouren voorziene droppeltjes. Behalve deze figuren werden ook groote, onregelmatige massa s, wier oppervlakte eeu mat glinsterend, homogeen, soms hier en daar eenigermate geplooid of gestreept voorkomen had, aangetroffen, wier omtrek overal dubbele contouren vertoonde. Ook werden nog verschillende andere figuren gezien, van welke vele groote overeenkomst hadden met draadzwainmen, enz. Hartmanu verkreeg dezelfde figuren, wanneer hij den etter met geconcentreerd azijnzuur behandelde; hij nam overal groote, onregelmatige, dubbel gecontoureerde massa s en ringen waar; deze zelfstandigheid bleek vet te zijn. Hij vond deze figuren eveneens in oude sprita van tuberkellijders. De myeline is nog niet nader chemisch onderzocht. (Hartmann). veht. \ III. Over de ontstekings-verharding en verweeking. a. Verharding ontstaat in het begin dooreen sereus infiltraat, later voornamelijk door nieuwvorming van bindweefsel en deszelfs verdere veranderingen. De ontstekings-verharding vertoont in het algemeen neiging tot regressieve metamorphose en verdwijnt derhalve gewoonlijk geheel. b. Verweeking. Bij de ontstekingachtige verweeking treft men ook gewoonlijk eene sereuse doorzweeting aan, evenwel gewoonlijk eene meer belangrijke structuurverandering; dikwijls wordt zij ook door suppuratie veroorzaakt, die eveneens gepaard gaat met eene molekulairnekrose van weefseldeelen. De verweeking van het maagslijmvlies is de type eener verwoestende nutritieve prikkelbaarheid zonder eenige celwoekering, terwijl bij de dysenterische slijmvlies ver weeking ook formatieve prikkelbaarheid, hyperplasiën der epitheliumcellen en zelfs vorming van ettercellen in het spel zijn. De verweeking ten gevolge van sterke doorzweeting is voor eenen meei geheeien teruggang vatbaar, even zoo ook die waarbij celvorming naar \rije oppervlakten plaats heelt, zoo als bij pneumonie en morbus Brigthii, terwijl alleen eene langzame uitbreiding plaats heeft, of eene diepere en meer belangrijke nekreuse vernietiging ontstaat , wanneer vele weefseldeelen door moleculairnekrose te gronde zijn gegaan. Het absces geneest hier nog betrekkelijk het spoedigst, waarbij, zoodra de inhoud ontlast is, de hyperplasie dikwijls ophoudt en de holten door bindweefsel weder aangevuld worden. Ook door langduiig contract met vloeistoffen, vooral wanneer zich ontledingsprodukten ontwikkelen, kan eene soort van verweeking met maceratie ontstaan. IX. Ontstekingachtige hypertrophie en atrophie. a. Hypertrophie. 