https://bea.aero/fileadmin/documents/docspa/2010/f-tb101104/pdf/f-tb101104_05.pdf
Accident survenu le 4 novembre 2010
à l’avion Beechcraft C90
immatriculé F-BVTB
F-BVTB- 4 novembre 2010
1.4.1 L’instructeur 6
1.4.2 L’élève 7
1.5.3 Masse et centrage 8
1.5.4 Historique de la maintenance 8
1.8 Enregistreurs de bord 9
1.9 Renseignements sur le site et l’épave 9
1.10 Renseignements médicaux et pathologiques 10
1.11 Incendie 10
1.12 Questions relatives à la survie 10
1.14 Renseignement sur les organismes et la gestion 12
1.14.1 La société Aéro Pyrénées 12
1.14.2 Les moyens d’instruction d’Aéro Pyrénées 12
1.14.3 Simulateur 13
1.15.1 L’entraînement aux pannes de moteur 13
1.15.2 Témoignages 15
1.15.3 Evénements antérieurs sur Be 90 en instruction en France 17
2.1 Scénario probable de l’accident 18
2.2 Exercice avec un moteur réduit 18
2.3 La perte de contrôle 19
2.4 L’entraînement aux pannes de moteur 19
3.2 Cause probable 20
4 - RECOMMANDATIONS DE SÉCURITÉ 21
LISTE DES ANNEXES 22
ATPL Airline Transport Pilot Licence (licence de pilote de ligne)
CEPr Centre d’Essais des Propulseurs
CPL(A) Commercial Pilot Licence (Aeroplane) (licence de pilote professionnel
CRE Class Rating Examiner (examinateur pour les qualifications de classe)
CRI Class Rating Instructor (instructeur pour les qualifications de classe)
DGAC Direction Générale de l’Aviation civile
FCL Flight Crew Licencing
FNPT Flight Navigation and Procedure Trainer
HSI Hot Section Inspection (inspection des parties chaudes d’un moteur)
IRI Instrument Rating Instructor (instructeur vol aux instruments)
IR ME SP Instrument Rating, Multi-Engine, Single Pilot (qualification de vol aux
instruments, multimoteur, monopilote)
PPL(A) Private Pilot Licence (Aeroplane) (licence de pilote privé avion)
TRI Type Rating Instructor (instructeur pour les qualifications de type)
Vmca Air minimum control speed
Jeudi 4 novembre 2010 vers 15 h 20(1)
St Antonin sur Bayon (13)
Avion Beechcraft C90
Immatriculé F-BVTB
Open Flight
Aéro Pyrénées
1 instructeur
1 élève
Vers 14 h 20, l’instructeur et son élève décollent de l’aérodrome d’Aix-Les-Milles (13)
dans le cadre d’un stage de qualification de type sur Be 90. Il s’agit du premier vol du
programme de formation. Après avoir survolé l’aéroport de Marseille, ils se dirigent
jusqu’aux environs de Toulon (83) en suivant la côte à basse altitude (voir figure 1)
puis rejoignent l’aérodrome du Castellet (83) sur lequel ils effectuent deux posés-
Ils mettent ensuite le cap vers le nord-ouest, quittent la fréquence du Castellet à
14 h 55 et contactent le secteur d’information de vol de Marseille. Ils sont autorisés
à monter vers 5 000 pieds. A 15 h 06, ils sont autorisés à évoluer entre 4 000 et
6 000 pieds aux alentours de la montagne Sainte Victoire, à l’est d’Aix-en-Provence.
A 15 h 18, le contrôleur de Marseille entend un message désespéré. Quelques instants
plus tard, l’avion entre en collision avec le sol et prend feu.
Figure 1 : trajectoire suivie par le F-BVTB issue des données des radars de Grasse, Vitrolles
et du Mont Ventoux
1.4.1 L’instructeur
 licence PPL(A) délivrée en 1985 ;
 licence CPL(A) délivrée en 1992 ;
 licence ATPL avion délivrée en 2002 ;
 qualification CRE, valide jusqu’au 31 décembre 2012 ;
 qualification CRI, valide jusqu’au 30 septembre 2011 ;
 qualification IRI, valide jusqu’au 28 février 2013 ;
 qualification TRI sur Transall, valide jusqu’au 31 octobre 2011 ;
 qualifications IR/ME SP+MEP valides jusqu’au 31 mai 2011 ;
 qualification Be 90/99/100/200, valide jusqu’au 31 juillet 2011 ;
 qualification CL 415 Canadair, valide jusqu’au 30 novembre 2011 ;
 qualification DHC6 Twin Otter, valide jusqu’au 31 mars 2011 ;
 il était détenteur d’un certificat médical de classe 1 en cours de validité.
 9 925 heures de vol, dont 8 030 en qualité de commandant de bord ;
 2 100 heures de vol sur Be 90, Be 200 et DHC6.
Après une carrière dans l’armée de l’air, l’instructeur était devenu commandant de
bord sur Canadair dans la Sécurité Civile. Jusqu’au jour de l’accident, il exerçait la
fonction de « chef de noria » réservée aux pilotes très expérimentés.
Ancien instructeur sur DHC6, il avait obtenu en octobre 2005 l’autorisation d’instruire
sur Be 90 par équivalence après 10 heures sur type (cf. FCL 1.300).
Depuis, il avait parcouru chaque année les 10 étapes requises par la réglementation
pour la proroger. A la date de l’accident, il avait effectué au moins une centaine de
vols sur Be 90 ou Be 200. La disparition de son dernier carnet de vol dans l’incendie
de l’épave et la perte des précédents n’ont pas permis de déterminer son expérience
précise sur Be 90.
En 2010, Aéro Pyrénées lui avait demandé d’instruire des élèves en vue d’une
qualification de type sur Be 90. Il avait effectué un premier stage en juillet 2010.
L’accident s’est produit au cours du second stage.
1.4.2 L’élève
 licence PPL(A) délivrée en 1989 ;
 licence CPL(A) délivrée en 2001 ;
 qualifications IR/ME SP+MEP, valides jusqu’au 30 juin 2011 ;
 qualification FI avion, valide jusqu’au 31 octobre 2011.
 499 heures de vol, dont 1,5 sur type ;
Le Raytheon Beechcraft C90 est un avion bi-turbopropulseur d’une masse maximale
au décollage de 4 380 kg. Il est certifié pour une utilisation monopilote.
Type Beech C 90 King Air
Numéro de série LJ-579
Immatriculation F-BVTB
Mise en service 1973
Certificat de navigabilité Valide jusqu’au 11 avril 2011
Utilisation à la date du 4/11/2010 9 716 heures
Utilisation depuis dernière visite 49 heures
Pratt et Whitney
Numéro de série PCE-21823 PCE-22534
12 200 heures 12 250 heures
2 640 heures 4 316 heures
Depuis la dernière révision HSI 551 heures 234 heures
Type d’hélice
Numéro de série de l’hélice BUA22978 BUA22192
Temps de fonctionnement hélice
depuis la dernière révision
49 heures 452 heures
L’avion n’est pas équipé d’un système de mise en drapeau automatique. Compte
tenu du sens de rotation des hélices, la panne du moteur gauche (moteur « critique »)
est plus pénalisante pour le pilote que celle du moteur droit.
1.5.4 Historique de la maintenance
En janvier et février 2010, une révision complète de l’avion a été effectuée bien que
certaines butées calendaires ou horaires n’aient pas été atteintes. Il s’agissait d’une
demande du nouveau propriétaire avant remise en service commercial.
Les phases 1, 2, 3 et 4 du programme d’entretien du constructeur ont été réalisées,
ainsi qu’une révision de l’hélice gauche.
La situation était anticyclonique sur la région. Le temps était ensoleillé et dégagé
avec un régime de vent faible.
 vent variable de 6 à 10 kt vers 5 000 ft ; pas de rafales ;
 1/8 d’altocumulus vers 10 000 ft ;
 pas de phénomène particulier ;
 visibilité : 30 km ;
 température : 18 à 21 °C (10 à 11 °C vers 5 000 pieds) ;
 QNH : 1027 hPa.
La transcription des conversations n’a pas révélé d’information susceptible
L’avion n’était pas équipé d’enregistreur de vol. La réglementation actuelle ne
l’impose pas. Une étude est en cours à l’AESA pour élargir les conditions d’emport
d’enregistreurs de vol en transport public aux avions dont la masse est inférieure
à 5 700 kg.
La collision s’est produite au sud de la montagne Sainte Victoire (13) sur le flanc nord
du plateau du Cengle, à une altitude de 1 795 ft. Les dégâts sur la végétation sont
limités à la proximité immédiate de l’épave. Les traces d’impact des moteurs et de
l’avant du fuselage avec le sol sont situées à quelques mètres à droite de l’épave.
Cette dernière est regroupée et repose à plat sur la pente sous une ligne électrique
qui n’a pas été heurtée au moment de l’accident.
Elle a été très fortement endommagée par l’incendie consécutif à l’accident, à
l’exception de la dérive et des plans fixes horizontaux qui sont encastrés dans la
végétation. Les instruments de bord ont fondu. La documentation de bord est brûlée.
L’examen des traces au sol et dans la végétation ainsi que les déformations constatées
sur l’épave indiquent :
 que l’avion a heurté le sol :
 avec une faible vitesse horizontale,
 avec une forte vitesse verticale,
 avec une assiette à piquer,
 en rotation à gauche ;
 que l’avion a rebondi vers la gauche en pivotant autour de la dérive bloquée dans
L’examen du bloc de commandes n’a pas permis de déterminer la position exacte
des manettes de puissance. Cependant, aucune d’entre elles n’était dans le cran
d’inversion de poussée.
Le train d’atterrissage était rentré et verrouillé. Les volets étaient partiellement sortis.
Des mesures effectuées sur leurs vérins montrent qu’ils étaient rentrés au moment de
la collision. La porte d’accès de l’avion était fermée et verrouillée.
Les mesures effectuées sur les vérins de commande des compensateurs indiquent
qu’au moment de l’accident, l’avion était légèrement compensé à cabrer, en roulis à
droite et en lacet à droite.
La continuité des commandes de vol a été observée depuis la partie centrale de
l’épave jusqu’aux ailerons et gouvernes de direction ou de profondeur.
L’état des pales d’hélices semble indiquer un faible niveau de puissance des moteurs
au moment de l’impact. L’hélice du moteur droit paraissait calée sur la position « plein
petit pas ». L’hélice du moteur gauche paraissait calée « en drapeau ».
Des examens complémentaires ont été effectués sur les moteurs et les hélices au
CEPr de Saclay (91). Aucun indice de dysfonctionnement n’a été constaté. Les
endommagements observés ont été identifiés comme des conséquences de la
collision ou de l’incendie.
Ces examens ont montré qu’au moment de l’accident, les deux moteurs fonctionnaient
et délivraient une puissance comparable. Cette puissance était proche de celle
Les traces laissées par les masselottes de régulation sur les pistons de commande de
pas indiquent que les deux hélices étaient calées à des valeurs proches du plein petit
pas. La position « en drapeau » observée sur l’hélice gauche était une conséquence
Les analyses pratiquées sur les occupants de l’avion à l’issue de l’accident n’ont pas
mis en évidence d’élément susceptible d’expliquer l’accident.
Des témoins au sol indiquent qu’ils n’ont pas observé de fumée ni de flammes lors de
la descente de l’avion. L’incendie est consécutif à l’accident.
1.12 Questions relatives à la survie
La violence de l’impact n’a laissé aucune possibilité de survie aux occupants de
L’exploitation des données des radars secondaires du Mont Ventoux et de Grasse a
permis de retracer les évolutions de l’avion au cours des dix dernières minutes du vol.
(voir figure 2 ci-après).
Figure 2 : trajectoire de l’avion lors des 10 dernières minutes de vol
Note : le vent dans la zone et aux altitudes considérées était faible. Ainsi, les valeurs de vitesse sol
déterminées à partir des données radar sont très proches de valeurs de vitesse propre.
Entre les points 2 et 5, le pilote a effectué une première série d’évolutions à une
altitude comprise entre 5 000 et 5 700 ft.
Entre les points 2 et 3 ainsi que 4 et 5, la vitesse a diminué en ligne droite jusqu’aux
environs de 90 kt. L’avion a ensuite perdu 500 ft d’altitude.
Note : des exercices de décrochage sont prévus dans la séance n° 2 du programme de formation.
Entre les points 7 et 8, le pilote a effectué un virage à une vitesse moyenne d’environ
135 kt. L’avion s’est ensuite présenté face à l’est à une altitude de 5 500 ft, soit une
hauteur de l’ordre de 4 500 ft.
Entre les points 8 et 9, l’avion a ralenti en ligne droite pendant une trentaine de
secondes. La vitesse sol a diminué vers 90 kt et l’altitude a augmenté vers 6 000 ft.
Simultanément, la hauteur a diminué vers 4 000 ft du fait du survol du plateau
du Cengle.
Peu après le point 9, l’avion a suivi une trajectoire descendante avec une vitesse
verticale de l’ordre de 6 000 ft/min et une vitesse sol quasiment nulle.
1.14 Renseignement sur les organismes et la gestion
1.14.1 La société Aéro Pyrénées
Aéro Pyrénées est un centre de formation au pilotage possédant un statut européen
de Flight Training Organisation (FTO) approuvé par la Direction Générale de l’Aviation
Civile en 2001 (n° 99-104).
La société est basée à Perpignan. Elle possède une flotte d’avions monomoteur et
bimoteur à pistons. Elle louait le Be 90 à la société Open Flight de Vitrolles.
Le personnel d’encadrement d’Aéro Pyrénées connaissait le commandant de bord du
F-BVTB depuis une quinzaine d’années. Il lui avait demandé d’assurer des prestations
en tant qu’instructeur, notamment la délivrance de qualifications de type (QT).
1.14.2 Les moyens d’instruction d’Aéro Pyrénées
Les instructeurs d’Aéro Pyrénées disposent, entre autres, de deux documents pour
instruire les élèves en vue de l’obtention d’une QT : un programme de stage et un
manuel de sécurité. Ces documents se réfèrant aux règles européennes, ont été
réalisés par Aéro Pyrénées et ont été déposés à la DGAC.
1.14.2.1 Le programme de stage
Le programme de stage comporte 24 heures de cours au sol, 2 heures de simulateur
et 6 heures de vol.
Il prévoit d’effectuer les deux premiers vols en configuration bimoteur :
 vol 1 (1 h 15 min) : prise en compte de l’avion au sol, procédure de départ et
de montée, prise en main incluant des évolutions en bimoteur dans différentes
configurations et retour précédé de quelques circuits d’aérodrome ;
 vol 2 (1 h 15 min) : évolutions en bimoteur dont une montée à 6 000 ft et des
phases de vol lent avec décrochage ;
 le troisième vol (1 h 10 min) aborde les exercices en monomoteur, notamment
l’arrêt complet d’un moteur en vol, les évolutions sur un moteur et les pannes
simulées avec contrôle de la dissymétrie ;
Note : il n’est pas fait explicitement mention d’exercice d’approche ou de démonstration de la
Vmca. L’appendice 3 au FCL 1.240 et 1.295 mentionne toutefois la réalisation d’un exercice en « vol
rectiligne en palier à différentes vitesses, notamment à très basse vitesse avec et sans volets (incluant
l’approche de la Vmca si applicable) » (section 2). Il mentionne aussi le « vol asymétrique simulé »
(section 6) en précisant qu’il peut être combiné avec les exercices des sections antérieures.
 lors des deux derniers vols, l’accent est mis sur les procédures en monomoteur.
1.14.2.2 Manuel de sécurtité
Le manuel de sécurité est un document édité à l’intention des examinateurs (CRE)
et n’est pas formellement imposable aux instructeurs chargés de dispenser la
formation (CRI). Les instructeurs d’Aéro Pyrénées s’y réfèrent néanmoins pour la
simulation des pannes en vol. Il regroupe des consignes générales pour la réalisation
des exercices du programme. Il a été rédigé dans le contexte de l’exploitation du
Piper PA 44 (voir annexe 1).
1.14.3 Simulateur
Aéro Pyrénées dispose d’un simulateur de type Flight Navigation and Procedure
Trainer (FNPT). Cet équipement permet de se familiariser avec la mise en œuvre
des systèmes de l’avion. Il ne permet pas de reproduire fidèlement les phénomènes
de vol particuliers tels que la forte dissymétrie induite par une panne de moteur à
faible vitesse.
Seuls certains simulateurs sont capables de représenter fidèlement le comportement
d’un avion en panne monomoteur à des vitesses proches de la Vmca (FFS ou « full
flight simulators » de classe B, C ou D selon les normes JAR-DTD/FSTD applicables
depuis 1998). Il n’en existe pas en France.
1.15.1 L’entraînement aux pannes de moteur
1.15.1.1 La Vmca
La panne d’un moteur en vol sur un avion bimoteur crée une situation de dissymétrie.
Le pilote doit agir sur les commandes, principalement les palonniers et la commande
de roulis, pour contrer le moment en lacet généré par cette dissymétrie.
Lorsque la vitesse diminue, l’effet aérodynamique sur la dérive et la gouverne de
direction décroît et la pression du pilote sur le palonnier doit augmenter. Il existe une
vitesse, la Vmca, en deçà de laquelle le pilote ne pourra plus empêcher la rotation
en lacet. Sa valeur a été démontrée en essais en vol dans les conditions de centrage
et de masse les plus défavorables. Le manuel de vol, section 1-5, précise qu’elle est
de 92 kt.
L’un des exercices d’entraînement aux pannes de moteur consiste donc à s’approcher
de la Vmca pour en identifier les symptômes.
1.15.1.2 L’approche de la Vmca
Il n’existe pas de normes établies pour la réalisation des exercices d’approche de la
Vmca. Les programmes de formation doivent être conformes aux règles européennes(2)
mais celles-ci sont volontairement très générales et ne précisent pas le contenu des
séances en vol.
La Vmca démontrée étant proche de la vitesse de décrochage, l’usage est de
reproduire la difficulté de contrôle en lacet à une vitesse plus élevée en recherchant
une forte dissymétrie de traction.
Les méthodes utilisées varient cependant d’un organisme ou d’un instructeur à
l’autre :
 certains favorisent une marge maximale avec la vitesse de décrochage :
 en réglant « plein petit pas » l’hélice du moteur réduit (hélice « en moulinet »
induisant une forte trainée, donc une forte dissymétrie),
 en sortant les volets ;
 d’autres favorisent des conditions se rapprochant de la panne réelle au décollage :
 en affichant la puissance maximale sur un moteur pour obtenir une forte
FCL 1.251 (exigences
en matière
de l’élève), FCL
1.260 (nombre
d’heures minimum
de formation)
ou FCL 1.162
(conditions de
 pour les avions équipés de mise en drapeau automatique, en simulant sur l’autre
moteur un passage en drapeau par un réglage « en transparence » (ajustement
du régime hélice à 1 800 RPM et du couple moteur à 100 ft.lbs pour que l’hélice
n’exerce ni traction ni traînée),
 en gardant les volets rentrés ;
 d’autres, comme Aéro Pyrénées, mixent ces deux procédures. Le manuel de
sécurité prescrit en effet :
 de laisser l’hélice du moteur réduit « en moulinet »,
 d’afficher la puissance maximum sur l’autre moteur.
La configuration des volets n’est pas précisée. Le manuel recommande
d’effectuer l’exercice à une hauteur minimale de 3 000 ft. Il précise également :
 de maintenir une assiette supérieure de 2° à l’assiette nominale monomoteur,
 de maintenir le cap constant jusqu’en butée de palonnier,
 de s’éloigner de la Vmca par réduction adaptée du moteur vif et diminution de
Note : il existe une version ultérieure du manuel de vol destinée aux Be 90 dont le numéro de
série est supérieur à 1010. Elle recommande en section IV (« Normal Procedures », page 4-22) que
la réduction de vitesse soit d’environ 1 kt/s jusqu’à ce que l’avertisseur de décrochage ou la Vmca
soit atteint.
1.15.1.3 Les indications du Pilot Operating Manual (POM) de Hawker Beechcraft
Le POM est un document regroupant le manuel de vol approuvé par la FAA, ainsi que
des informations supplémentaires non approuvées mais jugées pertinentes par le
Dans le manuel de vol, le pilote peut trouver :
 une Vmc « minimum single engine control speed » de 92 kt (Limitations Sect I, 1-5),
 une courbe de calcul de la vitesse de décrochage (Performance Sect IV, 4-18).
Note : dans les conditions de l’accident, la vitesse de décrochage, en lisse, était de 82 kt.
Dans la partie supplémentaire (Safety Information, Section X, 10-14 à 10-17), le pilote
peut trouver :
 la Vmca « air minimum control speed » de 92kt indiquée par un repère rouge sur
l’anémomètre et représentant la Vmc en vol, ainsi que les conditions de définition
de cette vitesse par la FAA(3)
 laVsse«intentionalone-engine-inoperativespeed»,vitesseminimalerecommandée
par le constructeur pour les évolutions en monomoteur volontaire ;
 une hauteur supérieure à 5 000 ft (en ciel clair) à laquelle doit être effectué tout
exercice susceptible d’entraîner une vrille.
1.15.1.4 Les qualifications requises
Les règles en vigueur précisent qu’une instruction de type (QT) peut être dispensée
par un instructeur de classe (CRI) s’il s’agit d’un avion monopilote. Parallèlement, un
instructeur de classe « multimoteur à pistons » peut devenir instructeur sur un avion
multimoteur à turbine dès lors qu’il a obtenu sa qualification et effectué 10 heures
de vol sur type (FCL 1.300).
Notamment :
puissance de
décollage sur le
moteur vif, centrage
en limite arrière,
de décollage,
hélice en moulinet
sur le moteur en
panne, pas plus
de 5° d’inclinaison
sur le moteur vif.
Remarque : au cours des prochaines années, les règles sont appelées à évoluer. Il faudra
notamment être instructeur de type (TRI) sur l’avion considéré pour instruire en QT. Ces règles
seront plus contraignantes mais devraient permettre à la DGAC de mieux encadrer la formation
des instructeurs. En effet, le cours de qualification TRI, soumis à son approbation, pourra être
subordonné à un parcours minimum, notamment une standardisation ou une mise en garde pour
chaque type d’avion.
Dans le cas présent, l’instructeur n’avait pas effectué de stage instructeur spécifique
sur Beech 90, la règlementation ne l’imposant pas encore.
1.15.1.5 Les différences entre Be 90 et Be 200
Le Be 200 est plus puissant que le Be 90 et permet d’afficher une dissymétrie
importante à des vitesses supérieures à la Vsse. Contrairement au Be 90, il est
équipé d’une servocommande sur la gouverne de direction « rudder boost » qui
aide le pilote à contrer la dissymétrie. Il dispose également d’une mise en drapeau
automatique des hélices et l’approche de la Vmca est parfois réalisée dans cette
1.15.1.6 Les risques pouvant être liés à une vrille
L’entrée en vrille d’un bimoteur se produit à l’issue d’un décrochage dissymétrique
généralement lié à la perte de puissance d’un moteur à basse vitesse. Dans ce cas,
elle se déclenche du côté du moteur réduit.
Le manuel de vol (section 3-8, voir annexe 2) indique trois actions à effectuer de façon
aussi simultanée que possible pour sortir de vrille : pousser le volant vers l’avant,
pousser à fond le palonnier opposé au sens de rotation et réduire la puissance des
deux moteurs jusqu’au ralenti. Maintenir ensuite cette position jusqu’à l’arrêt de la
rotation et effectuer une ressource douce en gardant les ailerons au neutre.
1.15.2.1 Témoignages de promeneurs
L’enquête a pu rassembler une dizaine de témoignages de randonneurs ayant assisté
à la chute de l’avion. Bien que divergeant sur son attitude (à cabrer, à piquer, à plat)
ou sur son sens de rotation, ces témoignages font état d’un avion « tournant sur lui-
même » et descendant « très vite ».
L’un des témoins possède une expérience aéronautique. Il a observé l’avion ralentir
en ligne droite puis partir brusquement en roulis à gauche.
1.15.2.2 Témoignage de la gérante d’Aéro Pyrénées
La gérante d’Aéro Pyrénées indique qu’elle connaissait l’instructeur du F-BVTB depuis
longtemps. Elle lui avait proposé le poste de responsable pédagogique lorsqu’il avait
quitté l’armée de l’air, offre qu’il avait déclinée. Elle le décrit comme posé, rigoureux
et discret. Il était apprécié des élèves, tant au sol qu’en vol.
Aéro Pyrénées avait cessé de proposer des formations sur Be 90 depuis 2004 à la
suite d’un accident survenu lors d’un test. Ces formations avaient repris en 2010 sur
proposition de l’instructeur du F-BVTB qui avait réussi à convaincre les dirigeants de
l’intérêt de l’opération et de son absence de risque.
1.15.2.3 Témoignage d’un pilote
En juillet 2010, un pilote avait effectué une formation sur le F-BVTB avec le même
instructeur en vue d’obtenir sa QT. Il indique que chaque vol était précédé d’un
briefing et que l’instructeur faisait exécuter en vol les exercices prévus. Il le décrit
comme sachant mettre son élève en confiance.
Il ne se souvient pas des conditions précises dans lesquelles l’approche de la Vmca
était réalisée.
1.15.2.4 Témoignage d’un instructeur
Le témoin indique que l’instructeur connaissait apparemment mieux le Be 200 que
le Be 90. Il précise que 6 heures d’instruction en vol pour l’obtention d’une QT ne
permettent pas de s’attarder sur une difficulté éventuelle de l’élève. Une conséquence
indirecte est que l’instructeur peut être amené à raccourcir une phase d’instruction
si celle-ci se déroule bien. Il se garde ainsi une réserve pour d’éventuelles difficultés
1.15.2.5 Témoignage du responsable pédagogique d’Aéro Pyrénées sur l’élève
Selon le responsable pédagogique d’Aéro Pyrénées, l’élève était un ancien navigateur
sur Transall de l’armée l’air. Il avait obtenu sa qualification d’instructeur FI chez Aéro
Pyrénées et en exerçait les privilèges bénévolement dans des aéroclubs du sud de
la France.
Il prorogeait ses qualifications IR-ME et MEP depuis plusieurs années chez Aéro
Pyrénées et n’avait jamais commis d’erreur significative lors d’exercices de panne
L’élève et l’instructeur ne se connaissaient apparemment pas avant de se rencontrer
pour cette formation. Leur passé commun dans l’armée de l’air a probablement créé
un lien de confiance entre eux.
1.15.2.6 Témoignage d’un instructeur à propos d’une vrille en Be 90
Un instructeur fait part d’une expérience vécue lors d’un exercice monomoteur à
15 000 ft sur un Be 90. Il explique que son élève terminait une série d’évolutions à
basse vitesse (1,3 Vs - 10 kt), que le moteur gauche était au ralenti et que l’hélice était
en drapeau. Il avait alors demandé à son élève de revenir en configuration bimoteur.
En remettant l’hélice gauche « plein petit pas », l’élève avait été surpris par le départ en
lacet à gauche créé par la traînée. Il l’avait contrée par une action ferme au palonnier
droit. Il avait ensuite été surpris par le délai de remontée en puissance de la turbine
et par la cadence à droite qu’elle avait fini par induire. Avant que l’instructeur n’ait pu
réagir, il avait réduit la puissance et appliqué du pied à gauche.
L’avion était entré en vrille à plat vers la gauche. L’instructeur précise qu’il n’avait
repris le contrôle de l’avion qu’environ 5 000 ft plus bas.
1.15.2.7 Témoignage d’un instructeur à propos des contraintes régionales
Au départ de l’aérodrome d’Aix les Milles, le déroulement des exercices prévus dans
le cadre d’une qualification de type peut être perturbé par :
 le trafic important à Aix les Milles qui pénalise l’exécution de circuits d’aérodrome ;
 la proximité des zones de Salon de Provence et de Marseille qui peut perturber
les exercices de maniabilité ;
 l’obligation de suivre le transit côtier en basse altitude vers Toulon qui réduit les
possibilités de manœuvre.
L’instructeur peut donc être conduit à modifier les phases de son programme en
fonction des contraintes locales du moment afin d’utiliser au mieux les 6 heures dont
il dispose.
1.15.3 Evénements antérieurs sur Be 90 en instruction en France
Selon les données du BEA, cet accident est le quatrième se produisant en instruction
en France depuis les vingt dernières années. Ces événements présentent les
similitudes suivantes :
 exercice de panne de moteur fictive en instruction ;
 forte inclinaison initiale à gauche et perte de contrôle ;
 instructeurs très expérimentés sur le type d’aéronef mais dont l’expérience en
instruction à la panne de moteur est difficile à estimer ;
 équipages au sein desquels régnait une bonne confiance.
En revanche les trois premiers événements se sont produits à faible hauteur (2 000 ft
ou basses hauteurs en remise de gaz). Dans l’un des cas, il a été montré que l’hélice
gauche était calée dans la plage « inversion de poussée ».
Un seul accident a été enregistré en France hors situation d’instruction. Il s’est produit
à la suite d’une panne réelle au décollage. Dans la période 1995-2010, la base de
données du BEA contient 6 incidents ou incidents graves survenus en France sur Be 90
et au cours desquels l’équipage a été confronté à une panne réelle de moteur en vol.
Ces événements ont pu être gérés par l’équipage et n’ont pas eu de conséquences.
2.1 Scénario probable de l’accident
Les examens de l’épave et des groupes turbopropulseurs n’ont pas mis en évidence
de défaillances mécaniques susceptibles d’expliquer l’accident.
Les éléments suivants indiquent que l’équipage effectuait probablement un exercice
d’approche de la Vmca :
 une phase de vol représentative de l’exercice : décélération en ligne droite,
ralentissement vers 90 kt et légère prise d’altitude pour faciliter le ralentissement ;
 une configuration de l’avion cohérente avec l’exercice :
 compensation des commandes de vol correspondant à une puissance réduite
sur le moteur gauche,
 position des volets et du train d’atterrissage identique à celle décrite à la page
« approche de la Vmca» du manuel de sécurité.
Les éléments suivants ont permis d’établir que l’avion était entré en vrille à gauche à
une hauteur d’environ 4 000 pieds et que le pilote n’avait pas réussi à sortir de cette
configuration :
 enregistrements radar montrant successivement une trajectoire rectiligne, un
ralentissement et la brusque chute verticale de l’avion ;
 témoignage relatant un ralentissement de l’avion en ligne droite avant une
brusque rotation en roulis à gauche ;
 témoignages indiquant un avion tombant en « tournant sur lui-même » ;
 examen du site et de l’épave confirmant une collision en rotation à gauche avec
une vitesse verticale importante et peu de vitesse horizontale ;
 examens complémentaires confirmant une faible puissance des moteurs et un
calage « petit pas » des deux hélices au moment de l’impact.
Un événement tel qu’un ralentissement excessif ou une action inappropriée sur les
commandes a pu conduire au décrochage et au départ en vrille.
La hauteur de 4 000 ft était supérieure à la hauteur minimale définie dans le manuel
de sécurité d’Aéro Pyrénées (3 000 ft). Elle était inférieure à celle préconisée dans le
«pilot operating manual » de l’avion (5 000 ft). En tout état de cause, elle n’a pas été
suffisante pour permettre la reprise de contrôle de l’avion par l’instructeur.
2.2 Exercice avec un moteur réduit
Les premiers exercices avec un moteur réduit étaient prévus dans la troisième séance
du programme de formation. L’instructeur a cependant pu adapter la séance en vol en
fonction des contraintes aéronautiques régionales ou parce qu’il a été rendu confiant
par un début de vol satisfaisant de son élève. Il a pu ainsi choisir d’effectuer une
approche de Vmca comme premier exercice, en raison de son aspect démonstratif et
pédagogique. Bien que réglementaire, le faible volume d’heures de vol prévu dans
cette formation a pu conduire l’instructeur à profiter des conditions favorables du
jour de l’accident pour anticiper cet exercice afin de se ménager une marge en cas de
difficulté ultérieure de l’élève(4)
A compter
d’octobre 2011, le
nombre d’heures
minimum pour ce
type de stage a été
fixé à 10 heures,
à l’AMC 1.261 (c)
traduit et paru au
JO dans l’arrêté
du 03/07/11.
2.3 La perte de contrôle
En l’absence d’enregistreur, il n’a pas été possible d’expliquer précisément
l’enchaînement ayant conduit à la perte de contrôle.
Le décrochage dissymétrique peut avoir été provoqué par une action inappropriée
de l’élève qui aurait surpris l’instructeur. La description d’un scénario de cette nature
a été fournie par un autre instructeur au cours de l’enquête (voir 1.15.2.7).
La vigilance de l’instructeur a pu être réduite par la confiance que lui inspirait
son élève, ancien professionnel de l’aéronautique, instructeur, qualifié sur avions
bimoteurs. Elle était en tout cas suffisante pour qu’il anticipe la réalisation d’un
exercice prévu dans une prochaine séance.
De plus, son expérience totale en instruction sur Be 90, bien que non formellement
établie, était probablement faible et l’a peut-être conduit à sous-estimer les risques
de décrochage ainsi que la hauteur nécessaire avant d’entreprendre l’exercice.
Le départ en vrille a pu également se produire à la suite d’une démonstration mal
maîtrisée par l’instructeur. Celui-ci avait dispensé une formation complète sur Be 90
moins de cinq mois auparavant mais il n’est pas exclu que ses vols réguliers sur un
Be 200 de la Sécurité Civile aient pu engendrer chez lui une confusion entre les
comportements des deux avions.
2.4 L’entraînement aux pannes de moteur
Les risques de départ en vrille décrits dans la section X du manuel de vol indiquent
que les évolutions en vol monomoteur méritent une attention particulière de la part
Il n’a pas été possible de déterminer comment l’instructeur conduisait l’exercice
d’approche de Vmca. D’une manière générale, l’enquête a cependant mis en évidence
une certaine disparité dans la pratique de l’exercice en France. En l’absence de
référence commune, les instructeurs exercent la méthode qui leur a été enseignée,
parfois sur un type d’avion différent, en évaluant les risques encourus en fonction de
leur expérience personnelle.
Il n’existe donc pas de procédure jugée collectivement la plus sûre et permettant de
partager des enseignements communs. Cette situation est susceptible d’entraîner
des dérives. Les changements de réglementation prévus dans les années à venir
imposeront la détention d’une qualification TRI pour l’instruction sur ce type
d’aéronef. Ils devraient permettre à terme de réduire ces disparités.
Les accidents recensés en instruction font apparaître une relative inexpérience de
l’instructeur sur le type d’avion, même si elle est compensée par une forte expérience
sur des types proches. Les critères réglementaires actuels pour être instructeur ne
semblent pas garantir le minimum d’expérience suffisant (voir 1.15.1.4) ni même une
formation spécifique à l’instruction sur ce type d’aéronef. Une formation renforcée
des instructeurs sur ce type d’avion, associé à des critères techniques et procéduraux,
pour les exercices N-1, semble donc un levier possible pour réduire la fréquence de
ce type d’accident.
 L’accident s’est produit dans le cadre d’une formation en vue de la délivrance
d’une QT.
 L’instructeur disposait des qualifications requises pour dispenser cette formation.
 L’instructeur et l’élève possédaient un certificat d’aptitude médicale en cours de
 L’avion disposait d’un certificat de navigabilité en cours de validité.
 La maintenance de l’avion était réalisée conformément aux règles en vigueur.
 L’enquête n’a pas mis en évidence de défaillances techniques susceptibles
 L’instructeur possédait une grande expérience aéronautique. Son expérience en
instruction sur Be 90 n’a cependant pas pu être établie.
 L’avion est entré en vrille alors qu’il volait en palier à une hauteur d’environ
4 000 ft. Il a conservé cette configuration jusqu’au sol.
 L’équipage n’a pas été en mesure de reprendre le contrôle de l’avion avant la
collision finale.
 L’équipage n’a pas émis de message radio susceptible de fournir des indications
sur la cause de l’accident.
La perte de contrôle est vraisemblablement survenue lors de la réalisation d’un
exercice à faible vitesse et en configuration monomoteur.
 l’absence d’une méthode de référence pour conduire cet exercice, pour les
instructeurs sur ce type d’avion ;
 la réalisation de cet exercice avec une marge de hauteur inférieure à celle
préconisée par le constructeur ;
 une vigilance insuffisante de l’instructeur, aux compétences cependant
unanimement reconnues, mais dont l’expérience en instruction sur Beech 90 n’a
pas pu être établie
 les pratiques d’approche de Vmca sur Beechcraft 90/200 pouvaient varier d’un
instructeur à l’autre ;
 la formation actuelle des instructeurs de classe (CRI) ne garantit pas l’homogénéité
des pratiques d’instruction ;
 le manuel de sécurité de l’examinateur (CRE) sur avion de type monopilote
multimoteur à turbopropulseurs (terrestre) édité par la DGAC définit de telles
 la DGAC définisse des pratiques de référence au profit des instructeurs
(CRI) pour l’exécution des exercices à basse vitesse sur avion de type
monopilote multimoteur à turbopropulseurs (terrestre).
Plusieurs accidents en instruction et en exercice monomoteur sont survenus sur
Beech 90 entre 1995 et 2010. Les instructeurs impliqués dans ces accidents avaient une
faible expérience en instruction sur type. Une nouvelle réglementation européenne
devrait, à terme, imposer que les instructeurs possèdent la qualification TRI pour
dispenser ce genre de formation.
 la DGAC s’assure que, dès la mise en place des nouvelles règles
européennes, les pratiques d’instruction en monomoteur soient
expliquées et enseignées lors des délivrances, prorogations et
renouvellements de qualification TRI.
Les exercices de simulation en vol de panne de moteur présentent des risques
avérés et reconnus. En France, le manque de simulateurs susceptibles de reproduire
fidèlement les effets du vol en dissymétrie implique d’appréhender ces situations
 la DGAC étudie la possibilité de faire évoluer la représentativité des
simulateurs aux situations de vol en monomoteur à basse vitesse.
Extrait du guide de sécurité d’Aéro Pyrénées
Extrait du manuel de vol Be 90 - Chapitre 3-8
If a spin is entered inadvertently
Immediately move the control column full forward, apply full rudder opposite to the
direction of the spin and reduce power on both engines to idle. These three actions
should be done as near simultaneously as possible; then continue to hold this control
position until rotation stops and then neutralize all controls and execute a smooth
pullout. Ailerons should be neutral during recovery.
Federal Aviation Administration Regulations do not require spin demonstration of
airplanes of this weight; therefore, no spin tests have been conducted. The recovery
technique is based on the best available information.