Leerboek der verloskunde
De nabehandeling heeft voornamelijk ten doel het weder instorten te voorkomen, daar de ervaring leert, dat de atonie der baarmoeder zich gaarne herhaalt, om alzoo het wederopstijgen en vergrooten der baarmoeder te beletten ; daartoe is eene behoorlijke zamendrukking van hel onderlijf aanbevolen, door middel van eene goed sluitende linnen band, onder welken men om de drukking te versterken een zeker aantal van kompressen kan schuiven, door het opleggen van zakken met zand en dergelijke, alsmede het inwendig gebruik van secale oornutum (Aanm, 2). Het is tevens aangewezen, de kraamvrouw nog gedurende eenige uren zorgvuldig te bewaken om, bij aldien de bloedvloeiingen zich op nieuw mogten instellen, de aangegevene behandeling, inzonderheid de inspuitingen van koud water terstond weder te herhalen. Het verder beloop der behandeling weet ieder geneesheer van zelf, weshalve het naauwelijks behoeft vermeld te worden, dat de kraamvrouw nog gedurende langen tijd naar geest en ligchaam rustig in horizontale ligging op den rug, met de beenen aaneengesloten en regt uit, zonder over eind te komen en te spreken, moet blijven liggen, dat men haar, wanneer zij koud is, door warme bedekking enz. moet zoeken te verwarmen, dat men haar een kop bouillon met eidoijer, melkdrank, gortwater en dergelijke voedsels toediene om het verlorene bloed zoo spoedig mogelijk weder tê herstellen enz. Met de toediening van voedende en versterkende middelen moet men echter niet ver gaan, dewijl hel bloed bij vrouwen zich dikwerf zoo spoedig herstelt en er na bloedvloeiingen eene zekere voorbeschiktheid bestaat tot ontstekingen in het kraambed. Aanm. 1. De boven aangegevene therapie der bloedvloeiingen ten gevolge van atonie der baarmoeder onderscheidt zich daardoor van andeiv behandelingen, doordien zij even zoo veel zekerheid waarborgt, als zij eenvoudig, spoedig en gemakkelijk uitvoerbaar en zonder nadeelige gevolgen is, waarom wii haar dan ook boven alle andere de voorkeur geven. Onder de behandeling door anderen aangegeven zijn de volgende de meest bekende. Ijskoude omslagen om den luik, — werken wel is waar bloedstillend, maar laten ligtelijk zeer langdurig rheumatisme achter. De inspuitingen van koud water in de navelader volgens MONJOM, — bij terugblijven van de nageboorte alleen van nut, zijn echter zeer onzeker. Lavementen van koud water, — zeker niet meer werkzaam dan de inspuitingen in de baarmoeder. Inspuiting van een zamentre tekenden brij (güilion) en liet inbrengen eener van den schil ontdane citroen (Evrat)(!) Het opblazen van een ingebragte fealfsblaas (rodges) of van eene gevulkaniseerde kaontclioucblaas (01 i)A V). — dit moet de verkleining der baarmoeder in den weg staan. Tamponeren der scheede, — zal bij atonie der baarmoeder slechts dienstig zijn om de uitwendige bloedvloeijing in eene inwendige te doen veranderen. Drukking der aorta abdominalis (ptODCODET, ULSAMER, VON SIEBOLD, SEDTIN , BAODEIOCOUE , CHAItlY-DOKORÉ en in den laatsten tijd algemeen door de Franscben weder aanbevolen), — werkt wel voor bet oogenblik bloedstillend, echter niet voortdurend, en kan door den terugdrang van bet bloed naar hart en longen vele nadeelige toevallen doen ontstaan. Drukking van den onderbuik door het opleggen van zakken met zand (saxtorph, ioeffler, klege en anderen) of door een tourniquet (prettï) — is meer na het stillen der bloeding aanbevolen, ten einde de baarmoeder haren kleinen omvang te doen behouden en de wederuitzetting derzelve te voorkomen. Aanwending van het electro-magnetisme (radford, cleveland, scbreiber) — onzeker en niet altijd spoedig genoeg om tot eene goede uitkomst te leiden. Inwendige middelen, als: Secale cornutum, ratanhia, cbina, minerale zuren, acidum tannicum, l'errum sulphuricum, catechu, aluin, borax, moschus, opium, enz.—zijn deels niet snel genoeg werkzaam, deels uit andere gronden te verwerpen. Aanm. 2. scanzoni (zie zijn I.ehrb. d. Gebiirtsk. 2 Aull. p. 5H) raadt aan de drukking te bewerkstelligen op de volgende wijze: men neme eenige meermalen te zaain gevouwen doeken , in welke men nog bovendien een zwaar voorwerp, b. v. een Ioodplaat, een tinnen tafelbord ot' iets dergelijks insluit, legt dit op de baarmoederstreek en houdt het daarop bevestigd door middel van een sterk aangetrokken linnen doek. 2. Bloedvloeiingen uit de schaamdeelen wanneer de baarmoeder behoorlijk is zamengelrokken. § 147. Wanneer de baarmoeder behoorlijk is te zamengelrokken doen er zich somwijlen bloedingen in hel vijfde tijdperk der baring voor en terstond daarop. Deze ontstaan of ten gevolge van eene ziekelijke verwijding der vaten aan de inwendige vlakte der baarmoeder (Aanm. 1) of van eene buitengewone sterke beleediging derzelven, hetzij op de plaats der placenta, zooals b. v. na eene onvoorzigtige en gewelddadige losmaking van den vast aangegroeiden moederkoek, bij de afzetting van kalkachtige concrementen in de vaten enz., of aan den baarmoedermond, als deze ver is ingescheurd. Buitendien kunnen scheuren in de scheede, gebarsten varices der scheede of der schaamlippen, als ook belangrijke scheuringen van het perinaeum tot bloedvloeijing na de geboorte van het kind aanleiding geven (Aanm. 2). Aanm. 1. Zoo verhaalt johnson van eene doodelijke nabloeding, die door een aneuri/sma varicosum in de zelfstandigheid der baarmoeder veroorzaakt werd. Zie clintook in Dublin quarterl. journ. 1851, May p. 257 e. v. — Ook KUIAN zag eene zwelling der binnenvlakte van den uterus door teleangiëctasis, en baalt dergelijke waarnemingen aan van jaeger en baart de la faille j zie kiiiajv's Geburtslehrc etc. Bd. II (2 Aufl.) p. 547, Note b. Aanm. 2. Over scheuring der baarmoeder en scheede en daardoor veroorzaakte bloedingen, zie § 719 e. v. § 748. Deze bloedvloeiingen onderscheiden zich van die uit atonie der baarmoeder vooral daardoor, dat deze laatste daarbij behoorlijk zamengetrokken is en zich hard en klein laat aanvoelen. Somtijds wordt het bloed stootsgewijs ontlast gedurende de weeën, die telkens eene grootere hoeveelheid bloed uitpersen. Ter juiste herkenning is een naauwkeurig onderzoek noodig, om in de eerste plaats te beslissen of het bloed werkelijk uit de baarmoeder of uit vaten der scheede, der schaamlippen of van den bilnaad komt. § 749. Behandeling. Vormt de binnenvlakte der baarmoeder de bron der bloeding, zoo heeft men inzonderheid daarop te letten, dat de gebruikte bloedstelpende middelen werkelijk met de monden der bloedende vaatjes in aanraking komen. Tot dit einde moet in de eerste plaats de nageboorte ver- 32 wijdere! en de baarmoederbuis naauwkeurig in de holte van den uterus gebragt worden, waarna men onmiddellijk inspuitingen van koud water of gelijke deelen water en azijn, of azijn, brandewijn en water op zoodanige wijze verrigten moet, dat de stralen de inwendige oppervlakte van het ingewand met kracht treffen. In de hevigste gevallen neme men zijne toevlugt tot inspuitingen eener oplossing van ferrum muriaticum (3 drachmen op 1 ffi water) (Aanm.). — Yan inwendige middelen kan men hier weinig heil verwachten, waarom men ook slechts een weinig acid. phosphoricum dilutum en analeptica, niet tot bloedstelping, maar alleen om de verminderde zenuwwerkzaamheid op te wekken, bij naderende flaauwten gebruiken laat. ffanneer eene belangrijke inscheuring van den baarmoedermond sterk bloedt, zoo zijn de genoemde inspuitingen gewoonlijk wel voldoende om de bloeding tot staan te brengen ; maar zoo dit niet gelukt moet men eene in azijn gedoopte groote spons tegen de bloedende plek aandrukken en een tijd lang laten liggen. Zoolang de baarmoeder daarbij klein en hard blijft, heeft men geene inwendige verbloeding te vreezen. De behandeling der bloedvloeiingen uit groote scheuren der baarmoeder, der vagina en van den bilnaad werd reeds in § 724, 728 en 732 opgegeven. Bij gebarsten aderspatten of slagaderlijke vaten der scheede moet men onder vlijtig onderzoek naar de grootte en hardheid van den uterus, de scheede tamponeren (door middel eener groote, de scheede vast opvullende, in azijn gedoopte spons of door middel van pluksel of den colpeurynter). Gebarsten bloedgezwellen of varices der schaamlippen vereischen insgelijks eene krachtige tamponade, en als bij eerstgenoemde de opening klein en de uitwendige drukking ter bloedstelping niet voldoende is, schijnt het geraden te zijn, de opening te verwijden en de geheele holte, waar het bloed uit te voorschijn komt met pluksel op te vullen. Buitendien zijn hier ook ijsomslagen van dienst. Aanm. De inspuiting cener zoutzure ijzeroplossing is liet eerst door d'gotkepont (IV. Zeitscbr. f. Geburtsk. Cd. XIII, p. 322) aanbevolen en later is haar nut door horing (Oesterr. Jahrbb. i. G), kiwisch, scanzoni en and. bevestigd geworden, hüring laat gewoonlijk 1 ons zoutzuurijzer in 11—2 ffi water oplossen en niet meer dan 2 oneen dezer oplossing voor eene inspuiting gebruiken. Worden deze injectiën dikwijls herhaald, zoo ontstaan er zwelling en oppervlakkige ontvellingen der aangeraakte deelen. In den regel is het doel dan echter ook reeds bereikt, en zijn eenige inspuitingen van koud bronwater voldoende om deze aandoening van het slijmvlies te verhelpen. 3. Gebrekkige loslating en uitdrijving der nageboorte. § 750. Terwijl de vroegtijdige loslating der placenta bloedingen uit de baarmoeder vóór de uitdrijving der vrucht veroorzaakt, zoo wordt ook de vertraagde loslating en uitdrijving der nageboorte of de zoogenaamde terughouding van den moederkoek, retentio placentae, de oorzaak dat er na de geboorte van het kind te veel bloed verloren wordt. Voor zoo ver deze metrorrhagiën op eene gebrekkige zamentrekking en verkleining der baarmoeder berusten, is hetgeen van de bloedingen uit atonie, in § 741—746 gezegd werd, ook op haar van toepassing. Eene bijzondere beschouwing verdienen zij echter in het geval dat zij, zooals bij eene vaste vergroeijing of afsluiting der placenta in een zak, eene bijzondere behandeling vorderen. Behalve de bloedvloeijing veroorzaakt de vertraagde loslaling en uitdrijving der nageboorte ook nog andere ziekelijke toevallen en gevaren (§ 754). § 751. Zoo als men weet wordt de placenta in den regel onmiddellijk na de uitdrijving van het kind volledig van den inwendigen baarmoederwand afgescheiden, zoodat hij zich in het 32* eerstvolgende ^ of geheel uur zonder moeite laat verwijderen. Is dit echter na verloop van dezen tijd of hoogstens 2—3 uren na de verlossing niet mogelijk, zoo zijn er onregelmatigheden voorhanden , die of a. de losmaking of b. de uitdrijving beletten. § 752. Oorzaken, welke de losmaking der placenta bemoeijelijken, zijn : te sterke vergroeijing van den moederkoek met de binnenvlakte der baarmoeder, te zwakke of in eene verkeerde rigting werkende weeën. § 753. De <te vaste vergroeijing der placenta heeft in den regel slechts op enkele punten plaats, maar strekt zich ook niet zelden over de helft of twee derden der placenta uit of nog verder, maar nooit of uiterst zelden zal men den volwassen moederkoek met zyne geheele oppervlakte aan den uteruswand vastgegroeid vinden. Zij wordt meestal door ontsteking der placenta gedurende de zwangerschap veroorzaakt, zooals de talrijke ontstekingsvoortbrengselen en andere pathologische veranderingen, die men in zulke moederkoeken meestal aantreft, voldingend bewijzen. Daar de ontsteking gewoonlijk eene lobulaire is, vertoonen zich hare voortbrengselen veelal in den vorm van afzonderlijke plaatjes van gestremde vezelstof, die het weefsel van den koek digter, broos maakt, hepatiseert en later tot eene eeltachtige, gele massa doet verschrompelen, hetgeen verharding en vernietiging van het placenta weefsel ten gevolge heeft. Zeldzamer vertoont zich de geheele placenta op deze wijze veranderd, in welk geval zij in het oogvallend dik, vast en tot eene eeltachtige massa zamengetrokken schijnt. De stevigste vergroeijingen ontstaan daar, waar het exsudaat zich tot draderige, en peesachtige, witte, verscheidene lijnen dikke strengen ont- wikkelt, die naar verschillende rigtingen uitstralen, de afzonderlijke kwabben der placenta meer vaneen scheidenen meer of minder diep in de binnenvlakte der baarmoeder indringen. Ook vertoonen zulke moederkoeken somtijds eene afzetting van phosphorzuren en koolzuren kalk op hare baarmoedervlakte. Zeldzamer schijnt eene omschrevene, adhaesive ontsteking der baarmoeder op de plaats der placenta de vastgroeijing dezer laatste te veroorzaken, in welk geval de zwangeren in die streek eene brandende, doffe pijn gevoelen. Opmerkelijk is het dat deze ziektetoestand zich niet zelden in volgende zwangerschappen herhaalt. § 754. De gevolgen van de terughouding der nageboorte zijn vaak zeer belangrijk en noodlottig. De terugblijvende placenta onderhoudt namenlijk niet slechts veelvuldige en pijnlijke naweeën, alsmede eene sterke bloedvloeijing, die periodiek tot ware metrorrhagie stijgen kan, daar de behoorlijke zamentrekking der baarmoeder en de sluiting der verscheurde bloedvaatjes verhinderd wordt; maar zij gaat op de losgelaten plaatsen ook zeer snel in verrotting over en veroorzaakt eene zeer stinkende vloeijing, hetgeen daarom inzonderheid gevaarlijk is, omdat de koudvurige ichor voor een deel wordt opgeslorpt, de bloedmassa vergiftigt en tevens den inwendigen baarmoederwand tot ontsteking brengt. Zoo ontstaan meestal metritis septica, metrophlebitis en peritonitis, die de kraamvrouw gewoonlijk spoedig ten grave slepen. In vele gevallen traden echter deze nadeelige gevolgen der terughouding van de nageboorte niet in (Aanin. t), maar werd deze na eenige dagen of weken nog gelukkig verwijderd. In zeldzame gevallen is ook opslorping der placenta waargenomen (Aanm. 2). Aanm. 1. j. m. aepli, Die sichere Zurücklassung der Nachgeburt in bestimiuten Fallen mit Griinden u. Erfahrungen bewiesen. Zurich 1776. — Eenige waarnemingen over het blijven der nageboorte in de baarmoeder, in Verbandl. der Gesellsch. f. Geburtsh. in Berlin Jahrg. IV, Berlin 1851, p. 15. Aanm. 2. Gevallen van opslorping der placenta hebben medegedeeld: Naegele, Fr. C., die met J. fr. osiakder het eerst de aandacht hierop gerigt heeft, inde Heidelb. klin. Annalen. Bd. VU, p. 425 e. v. Bd. IX. Hft. 2; ook in ïroribp's Notizen, Bd. XXII. Sept. 1828. OSIANDER, J. fr., Gcmeins. d. Zeitschr. f. Geburtsk. Bd. VII. Hft. 4 p. 489. adami, Die Resorption der Placenta. „ AViirzburg 1835. BERCMAMN, De placentae foetalis resorptione. Gotting. 1838. n'ocTREroKT, N. Zeitsch. f. Geburtskunde, Bd. II. p. 280 fï. TlltENEDVE, Ueber die Absorption der I'lacenta; Gaz. méd. de I'aris 1837. No. 27. dithcrbide, Revue clin. franj. el élrang. 1851. No. 4. 15 Janv. olavide , Gaz. méd. de I'aris 1848. No. 3. p. 53. Het voorkomen eener opslorping der placenta (eene soort van baarmoederdigestie) na partus immaturus is door de aangevoerde waarnemingen genoegzaam bewezen; dat echter eene geheele placenta als het ei zijne volledige rijpheid bereikt heeft, opgeslorpt zou worden, daarvan is geene ontwijfelbare waarneming bekend; de opslorping betrof altijd slechts enkele teruggebleven stukken der volwassene placenta; verg. a. miCBEl-, Bollet, génér. de thérap med. et chirurg, t. XXIX. p. 40. § 755. Men herkent de gedeeltelijke te vaste vergroeijing van den moederkoek daaraan, dat hij een of twee uren na de verlossing, in weerwil van de zamentrekkingen der baarmoeder nog zoo hoog staat, dat men hem in het geheel niet of slechts aan den rand bereiken kan en de gewone pogingen om de nageboorte te verwijderen, vruchteloos blijven, maar integendeel eene scheurende, brandende pijn op eene plek der baarmoeder verwekken, terwijl zich daarbij een bijzondere tegenstand openbaart. Gewoonlijk wordt de vergroeijing ook door een belangrijk bloedverlies vergezeld en de uterus vertoont zich minder regelmatig zamengetrokken, meer oneven , dewijl de nog vastgehechte placenta de zamentrekking der baarmoeder op die plaats en in haren naasten omtrek verhindert. — Zoo de moederkoek met zijne geheele buitenste vlakte met de baarmoeder vast vergroeid blijft, heeft er volstrekt geen bloedverlies, noch gedurende de baring noch ook na dezelve, plaats. Aanm. john renton , Surg. cases of morbid. adliesion of the placenta to the uterin-surl'ace with remarks; Edinb. med. et surg. journ. vol. LI. p. 390. 1839. § 756. De behandeling van de te vaste vereeniging der placenta met de baarmoeder is langen tijd een verloskundig twistpunt gebleven, daar de eene partij beweert men moet hare losmaking aan de natuur zelve overlaten, die, al is het eerst over eenige dagen of weken, maar op de voorzigtigste wijze de losmaking ten slotte bewerkt (de zoogen. passive methode), terwijl de andere partij den raad geeft, in alle gevallen, waar de nageboorte, hoogstens 2—3 uren na de bevalling, door de gewone handelwijze niet verwijderd kan worden, niet langer met de kunstmatige losmaking van den koek te dralen (active methode) Aanm. 1). De ondervinding beslist ontegenzeggelijk ten gunste der active methode, daar deze veel gunstiger uitkomsten kan aanwijzen dan de andere. Daarbij komt dat, als men de kunstmatige losmaking der placenta langer verschuift, deze taak aanhoudend moeijelijker wordt, de vrouw sterker aangrijpt en eindelijk geheel onuitvoerbaar wordt, daar de baarmoeder zich steeds verkleint en de baarmoedermond naauwer wordt, terwijl de lospelling der placenta in de eerste twee uren na de geboorte van het kind meestal zonder zwarigheid geschieden kan (Aanm. 2). De operalive handelwijze ter losmaking van de placenta bestaat in het volgende : terwijl de barende op het gewone kraambed op den rug (Aanm. 3) zoo digt mogelijk bij den rand van het bed , waar de verloskundige zich bevindt, gelegen is, brengt deze, als hij aan de regterzijde der legerstede staat, de regter, aan de linkerzijde staande, de linkerhand met olie gesmeerd en verwarmd (Aanm. 4) vol- gens de regelen der kunst in de vagina en langs de navelstreng naar boven, die als geleider dient en daartoe door de vingers der andere hand matig gespannen wordt, tot aan den rand van den moederkoek. Nu laat de hand, die van buiten de navelstreng gevat had, deze weder los en wordt terwijl de andere hand door het ostium uteri naar binnen dringt, uitwendig op den fundus uteri gelegd om dezen op zijne plaats te bepalen en zoodoende het naar boven dringen en terugwijken der baarmoeder en te groote spanning van het scheedegewelf te voorkomen. Mogt de baarmoedermond of een hooger gelegen deel der baarmoederholte reeds eenigzins vernaauwd zijn, zoo dringt men langzaam en voorzigtig, eerst met eenige vingers naar binnen en zoekt haar dan, op dezelfde wijze als bij de kunstmatige verwijding van den baarmoedermond te verwijden, tot dat men ruimte genoeg voor de geheele hand heeft gekregen. Zoodra deze geheel in de holte der baarmoeder gedrongen is, zoekt zij met aaneengesloten vingeren, opdat de vliezen er niet tusschen geraken, hetgeen om verschillende redenen hinderlijk is, achter het reeds losgemaakte deel der placenta te geraken en daar tusschen deze en de binnenvlakte der baarmoeder verder door te dringen, waarbij de rug van de hand naar de binnenvlakte der baarmoeder, de handpalm naar de baarmoederzijde der placenta gekeerd is. Waarde vingertoppen nu adhaesies voelen, zoeken zij ze te verdee-len met de meest mogelijke sparing en zonder de baarmoederwanden te trekken en sterk te beleedigen , doordien zij eene als het ware zagende beweging maken en vooral de zijvlakten der bovenste vingerleden laten werken. Waar de losmaking van enkele ongewoon vaste en peesachtige verbindingen op de genoemde wijze niet gelukken wil, moet men ze met de vingertoppen doordrukken of uit het weefsel der placenta trachten uit te knijpen en aan de binnenvlakte der baarmoeder laten zitten, Eene gewelddadige lostrekking dezer deelen zou de baarmoeder te zeer beleedigen en levensgevaarlijke bloedingen of hevige metritis ten gevolge hebben. Meestal trekt de baarmoeder zich onmiddellijk daarna zoo krachtig te zamen, dat men geene nabloeding te vreezen heeft; mogt er echter eene bloedstorting in hevigen graad op volgen, dan moet men inspuitingen van koud water verrigten en in het algemeen zoo handelen als in § 749 werd opgegeven. Was men wegens de buitengewoon vaste aangroeijing der placenta genoodzaakt enkele stukken derzelve tegen de binnenvlakte der baarmoeder bevestigd te laten', zoo trachtte men hunne losmaking en verwijdering te bevorderen, door vlijtig herhaalde inspuitingen van laauw water, een aftreksel van salie, kamillen, veldthym, kalmus en derg., bij eene rijkelijke, bloedige kraamzuivering met bijvoeging van azijn, en zorge, door dikwijls het bedlinnen te ververschen en de genitalia te wasschen, zoo veel mogelijk voor de uiterste zindelijkheid. Ook moet men de lucht in de kamer ververschen en zuiver houden. Is er vrees voor septische metritis, zoo geven men buitendien nog ac. muriaticum dil., aq. chlorata en derg. tot inwendig gebruik. Overigens verzuime inen niet, wanneer er groote stukken der placenta teruggebleven zijn, van tijd tot tijd te voelen of niet misschien de natuur ze begint los te maken. Vertoont zich daarbij een stuk der placenta in den baarmoedermond, zoo tracht men bet door middel van een kromme lang of als het kan met de vingers te vatten en uit te halen, waardoor alle verdere schadelijke gevolgen het zekerst voorgekomen en de herstelling het meest bevorderd wordt. Velen roemen ter bevordering van hel losmaken en uitdrijven dezer overblijfselen der nageboorte liet inwendig gebruik van secale corriuluin of borax. Aanm. 1. Daar men tor bevordering van de losmaking der vaslaangegroeide placenta somtijds goede uitkomsten van de Mojorische inspuitingen van koud water in de navelader gezien heeft, zoo kan men daarmede eene proef nemen in gevallen, waar geene metroirliagie of andere dringende toevallen eene oogenblikkelijke liulp vorderen. Hen moet tot dit einde eene geschikte huis in de navelader hrengen en nu langzamerhand koud water inspuiten. Geschieden de inspuitingen te snel zoo verscheurt de ader cn de proefneming mislukt. Aanm. 2. Reeds bocr (Natürliche Geburtsh. etc. p. 50. ed. 1817) zegt: »ln wat voor verlossing ook de moederkoek niet ter behoorlijker tijd wordt uitgeworpen, zoo zijn onder 27 dergelijke gevallen niet 2 doodelijke." — Zeer in het oog vallend zijn de goede uitkomsten der active methode volgens het zeer verdienstelijke werk van frings, de dignitate artificialis plaeentae solutionis, Bonnae 1830. 8, en de statistieke berigten over het koningrijk fPurtemberg, die rieckë en bldmhardt verzameld hebben. Hij 2170 stoornissen in de uitdrijving der nageboorte, die frings opspoorde, waren 2121 vrouwen volgens de active methode en 49 volgens de passive behandeld geworden. Van die 2121 verloren 206 het ]even, altoo 1 van de 10-J, van de anderen 49 daarentegen 31 dus 1 van de 1|.. Hiermede komen de berigtcn van R. cn B. tamelijk overeen. In het koningrijk Wurtenberg kwamen van 1 Julij 1826 tot 1827 onder 56,419 verlossingen GOOmaal stoornissen in de nageboorte voor; van dezewerden 32 aan de natuur overgelaten, van welke 29 vrouwen stierven en in 508 gevallen werd de placenta kunstmatig losgemaakt, hetgeen voor 62 vrouwen ongelukkig afliep. Hierbij komt nog dat in vele gevallen (hetgeen van 18 stellig bekend was) door te late kunsthulp de dood der barende veroorzaakt werd; want van 53 gevallen, die in Stuttgart voorkwamen , waar de hulp ineer bij de hand was, liepen er 51 gelukkig af. Deze uitkomsten zijn voorzeker wel geschikt om alle practici ten sterkste tot de kunstmatige losmaking der placenta ter geschikter tijde op te wekken. Verg. p. hobu, Betrachtungen iiber das IVachgeburtsgeschaft in seinem physiol. u. pathol. Zustande und iiber das Verhalten der Kunst dabei, in de Oesterr. med. Jahrbb. Bd. XII. St. 1. 2. — Zeer grondig is verder de behandeling der vertraging der nageboorte besproken in de Verh. der Gesellsch. f. Geburtsh. in Berlin, Jahrg. II. Berlin 1847, p. 21 — 123, waar men tevens eene zeer leerzame geschiedkundige verzameling der voornaamste gevoelens, leerstellingen en waarnemingen over de nageboorte en bare behandeling, van riedel, aantrelt. Aanm. 3. mariin (z. zijne Bcitrage zur Gynaekologie, Jena 1848. Hf't 1. p. 102) beveelt eene zijdelingsche ligging bij het wegnemen der vastzittende of op andere wijze in den uterus teruggehouden nageboorte. Inzonderheid is deze zeer voordcelig, wanneer de placenta, hetgeen volstrekt niet zeldzaam is, grootendeels aan den voorwand der baarmoeder gehecht is. M. bedient zich sedert eenige jaren in alle gevallen waar de geboorte moet afgehaald worden, van de zijdelingsche ligging en wel zoo veel mogelijk op de regterzijde, ten einde de linkerhand als de kleinste te kunnen invoeren. — Zeer de aandacht waardig is ook de raad door scakzoni (Lehrb. d. Geburtsh. Bd. JU, p. 327) gegeven: «Bieden er zich zwarigheden voor de operatie (de kunstmatige losmaking der placenta) aan, daarin bestaande dat de placenta aan den zijwand of zelfs aan den voorwand der baarmoeder gehecht is, zoo kan men deze het gemakkelijkst overwinnen, doordien men, terwijl de hand stil gehouden wordt, de eene dij der vrouw over den uitgestrekten arm laat heengaan en zoo hare ligging op den rug in eene zijdelingsche verandert , waarbij men wel doet, dit altijd zoo uit te voeren, dat de vrouw op die zijde komt te liggen, waar de placenta geheel of voor bet grootste deel vastzit. Aanm. 4. Dat bosch, y. siebold en and. aanraden, die hand voor de kunstbewerking te kiezen, die beantwoordt aan de zijde waar de placenta vastzit, schijnt volgens onze ondervinding overbodig te zijn; ook kan men de zitplaats der placenta niet altijd te voren zoo juist bepalen. § 757. b. De enkele uitdrijving der nageboorte wordt vertraagd, wanneer de 'baarmoeder in het vijfde tijdperk der baring zich in eene verkeerde rigting zamentrekt; verder ten gevolge van zwakke weeën, of wanneer de baarmoeder te zeer van de middellijn van het baringskanaal afwijkt of eindelijk wanneer de moederkoek zeer groot is (Aanm.). Behalve de genoemde oorzaken van vertraging der nageboorte heeft j. v. L. iiieoke nog de aandaolit gerigt op eene andere, bestaande in de zitplaats van een gedeelte der placenta in het baarmoedereinde eener fallopiaansche buis; L. F. riecke, Ueber die Einsackung u. Einsperrung der Nachgeburt. Stuttgart 1834. — Zie overigens over dit onderwerp in bet N. Z. f. Geburtsk. Bd. XII, p. 168 e. v. b'outrepont, Ueber den Sitz der Placenta in den Eallopischen Röhren. — Verder H. asohern, Inauguralabb. ueber den Sitz der Placenta in den Tuben. Wiirzburg 1841. In den jongsten tijd zijn deze waarnemingen bevestigd ge' worden door lijkopeningen van payan (Monthly Journ. Nov. 1845) en van scanzoni (Lehrb. der Geburtsb. Bd. II, p. 311). Verg. ons referaat over de zitplaats der placenta in het baarmoedereinde eener tuba, in schmidt's Encyklop. d. ges. Med. Supplmbd. II, p. 497 en Supplmbd. IV, p. 347. § 758. Wanneer de weeën in het vijfde tijdperk der baring in eene abnormale rigting werken (§ 562 en v.) of wanneer enkele plekken van den baarmoederwand zich onevenredig sterk zamentrekken, zoo kan de nageboorte natuurlijkerwijze niet naar beneden verplaatst, maar moet zij noodzakelijk vastgehouden worden. De bovenmate sterk te zamen getrokken plek (insnoering, strictuur) is het veelvuldigst aan den inwendigen baarmoedermond, hoewel ook andere plaatsen van het ligchaam eene dergelijke sterke zamentrekking kunnen vertoonen. De uterus ondergaat daardoor eene gedaanteverandering en vertoont zich somtijds in twee holten verdeeld, die boven elkander liggen. Bevindt zich de moederkoek in de holte boven de strictuur, zoo noemt men dien toestand beklemming van den moederkoek, incarceratio s. insaccatio placentae, daar zij hier als het ware in een zak besloten ligt. Deze beklemming is eene volledige, wanneer de koek geheel boven de vernaauwing gelegen is, eene onvolledigs als zich slechts een gedeelte boven die plaats bevindt. Soms ligt de placenta in deze abnormale holte (arrière-boutique) geheel vrij, soms daarentegen is zij nog voor een gedeelte vastgehecht. Aanm. peu is de eerste die de beklemming der placenta vermeldt en onderscheid maakt tusschen resserrement du col utérin en chatonnement du placenta. Hij verklaart deze anomalie voor zeer zeldzaam en houdt eene oorspronkelijke misvorming der baarmoeder, die in twee holten verdeeld is, voor de oorzaak; zie zijne La pratique des accouchements. Paris 1694, p. 494, 508—12. — Ook wist reeds jdstine siegemokdin (1690). dat kramp van den inwendigen baarmoedermond, die opening somtijds zoodanig zamentrekt, dat de nageboorte niet ontlast kan worden, s. Die K. Preuss. u. Churbrandenb. Uofwehemutter. Berlin 1723, p. 117 1 ed. Colln a. d. Spree 1690. 4). — De eerste grondige kennis van dit onderwerp hebben wij echter aan ietret te danken, paré en gdillemeaü hebben alleen de vernaauwing van den baarmoederhals als hinderpaal tegen het afgaan der nageboorte vermeld. — madriceao zegt: «Het terugblijven van den koek is meestal niet van haren te vasten zamenhang met de baarmoeder afhankelijk, maar van de zamentrekking van den inwendigen baarmoedermond, t. 1, p. 253, ed. 5. Hij vergelijkt reeds de gedaante van de baarmoeder in dit geval met een kalebasflcsch (calebasse). levret, Andr., Suite des observ. etc. cd. 4. p. 129. Observ. 27. schmitt , W. Jos., Ueber den herrschenden Lehrbegrifï von Einsackung des Mutterkuchens, s. zijne Gesamnielte obstetr. Schriften. Wien 1820, p. 409. dodglaS, John C., Observat. on the hourglass contraction of the uterus; Medic. transact, vol. III, London 1820, p. 479. feist , Fr. L., Beobacht u. Bemerkungen iiber die Einsperrung des Mutterkuchens; Gemeins. dcutsche Zeitschr. t. Geburtsk. Bd. VII, p. 495. riecke, F., Ueber die Einsackung und Einsperrung der Nachgeburt. Stuttgart 1834. gdillemot, P., Remarques sur le chatonnement du placenta; Archiv. génér. etc. 1833, Aoüt p. 196. hoebecke, Considérations sur la rétention du placenta après 1'acootich.; Bulletin de la méd. beige, t. I, p. 16, 1841. Hierbij behoort ook nog voor een deel de litteratuur over de krampachtige weeën, § 562. riecke (t. a. p.) maakt onderscheid tusschen »Einsackung" — besloten worden in een zak of beur9 — en «Einsperrung" — insluiting, beklemming. — Hij verwerpt de gewone beteekenis dezer woorden, noemt de insluiting ten gevolge van ziekelijke zamentrekking van den baarmoedermond «einsperrung," en zoekt de oorzaak in eene te sterke zamentrekking van die opening, op welke hij echter den naam van kramp niet toegepast wil hebben. «Einsackung" daarentegen noemt hij het terugblijven van den moederkoek tegen den bodem der baarmoeder en zoekt de oorzaak daarvan deels in de zitplaats van de placenta in eene der fallopiaansche buizen (§ 757 aanm.), deels in krampachtige zamentrekking eener sluitspier, die hij aan den baarmoederuiondder tuba aanneemt. § 759. Daar de insluiting van den moederkoek terughouding der nageboorte medebrengt, zoo vertoonen zich hier dezelfde nadeelen, die § 754 opgenoemd worden, des te eerder, dewijl de placenta zich dikwijls volkomen losgemaakt, in de baarmoeder bevindt en er tevens vele bloedstremsels tegengehouden worden. Oridertusschen duren zulke toestanden van strictuur zelden lang, wanneer slechts alle prikkeling der baarmoeder zorgvuldig vermeden en overigens een geschikte leefregel in acht genomen wordt. Is daarbij de aanhechtingsplaats der placenta in de baarmoeder behoorlijk zamengetrokken, zoo kan er niet veel bloed uitvloeijen; waar deze echter geheel of gedeeltelijk belet wordt zich zamen te trekken — een niet zeldzaam gevolg deels van de strictuurvorming, deels van de achterblijvende placenta — kan eene metrorrhagie niet uitblijven. § 760. De verschijnselen der incarceratie van den moederkoek zijn meestal zoo duidelijk, dat zij den opmerkzamen beschouwer niet ligt ontgaan zullen. De baarmoeder is namenlijk van gedaante veranderd, hetzij cilindrisch, smal en lang, zoodat de bodem bijna tot in den hartekuil reikt, daar zich inzonderheid de zijwanden zamengetrokken hebben, hetzij zandloopervormig, door eene strictuur in een bovenste en onderste helft verdeeld, met een tweebuikigen kalebasflesch of een zandlooper te vergelijken (de zoogenaamde zandlooperkramp, hourglass contraction der Engelschen). Daarbij vertoont de baarmoeder eene meerdere hardheid, eenige gevoeligheid bij aanraking en de naweeen zijn in het oogloopend pijniijk. Inwendig komt de vinger, die langs de navelstreng opklimt, door den slappen, wijd openstaanden, uitwendigen baarinoedermond tot aan de strictuur, die zich als een harde ring laat aanvoelen, door welken de navelstreng heengaat, terwijl men van de placenta niets of slechts een klein gedeelte bereiken kan. In het algemeen is de hooge stand der baarmoeder in het oog vallend , terwijl het kanaal der scheede buisvormig verlengd schijnt. Eindelijk wordt de incarceratie soms door krampachtige verschijnselen in andere organen, braking en zenuwtoevallen, die tot stuipen kunnen klimmen, vergezeld. § 761. Oorzaken. Deze anomalie der baarmoeder ontstaat inzonderheid na voorafgegane prikkeling van het deel, bijv. na ontijdige wrijvingen van den buik en den voorwand der baarmoeder, ontijdig en onvoorzigtig trekken aan de navelstreng om de nageboorte te verwijderen, veel aanraken van den baarmoedermond, in het algemeen na ongeschikte manuale of instrumentale hulp, somtijds ook ten gevolge van verkouding en gemoedsbewegingen. Verder schijnt de baarmoeder er ook bijzonder toe geneigd, als zij door tweelingen of veel vruchtwater zeer uitgezet was, als ook na een zeer snel en onstuimig beloop der baring en vooral bij eene gedeeltelijke te vaste aanhechting der placenta. Eindelijk kan deze ziektetoestand der baarmoeder ook de voortzetting van krampachtige weeën in de vroegere tijdperken der baring zijn (§ 5G2 e. v.). § 762. De behandeling moet aanvankelijk en zoo lang de bloedvloeiing matig blijft, exspectatief zijn. Men bevele strenge rust, vermijde elke uit- en inwendige aanraking der baarmoeder, bedekke bij eene drooge krampachtige huid en gevoel van koude, den buik met verwarmde flanel en geve een aftreksel van kamillen te drinken. Onder deze middelen laat de abnormale zamentrekking dikwijls na en de placenta wordt door de gewone trekking aan de streng te voorschijn gebragt. Wanneer dezelfde toestand echter twee uren na de geboorte van het kind nog voortduurt, mag men de kunstmatige wegneming van den moederkoek niet langer uitstellen, dewijl de holte der baarmoeder zich anders meer verkleint en de kunstbewerking aanhoudend moeijelijker wordt. Wanneer de incarceratie der placenta van eene metrorrhagie vergezeld gaat, moet de nageboorte onmiddellijk afgehaald worden, dewijl daardoor zoowel de bloeding als de abnormale zamentrekking het snelst en zekerst wordt opgeheven. Tot dit einde brengt men volgens de regelen der kunst de met olie bestreken hand in de scheede en langs de navelstreng tot aan de strictuur en tracht deze, terwijl de andere hand de baarmoeder van buiten tegenhoudt, met de vingertoppen allengs te verwijden, tot dat de geheele hand naar binnen gaan en de nageboorte wegnemen kan. Mogt de placenta nog voor een deel vastzitten, zoo moet zij natuurlijkerwijze volgens de regelen in § 756 opgegeven, losgemaakt worden. In de zeldzame gevallen dat de strictuur aan alle pogingen ter verwijding weerstand biedt, is de toediening eener groote gift opium (10—15 dropp. tinctura thebaica), of opium met ipecacuanha van nut. Aanm. KiwrsCH (Klin. Vortr. etc. I Ahth., 3 Aufl., p. 405) beveelt in dergelijke gevallen, behalve groote giften opium, ook braakwijnsteen of inademingen van chloroform aan. S 763. Dat een zee?- groote moederkoek de oorzaak is van de moeijelijke verwijdering der nageboorte, mag men vooronderstellen, als bij gemis van verschijnselen der te vaste vergroeijing ($ 755) of der incarceratie van de placenta ($ 760) en zonder dat er veel bloed afgaat, de nageboorte niet I door de gewone handgreep verwijderd kan worden. Ook hier wacht men hoogstens tot twee uren na de geboorte van het kind, maar gaat dan met de geheele hand door den baarmoedermond naar binnen, omvat de nageboorte en haalt haar uit. Wanneer eindelijk te zwakke samentrekkingen ofeene te groote afwijking der baarmoederas van de middellijn des bekkens de oorzaak zijn, dat de moederkoek niet tot in den baarmoedermond of de scheede afdaalt, zoo is het gewoonlijk voldoende de baarmoeder uitwendig met beide handen te omvatten, regt te plaatsen en een tijdlang op deze wijze zacht te drukken of kringvormige wrijvingen in de streek van den bodem der baarmoeder te verritten, om het verder afdalen der placenta en hare ongehinderde verwijdering te bewerken. Openbaren er zich echter verschijnselen van ware atonia uteri en bloeding zoo moet men handelen gelijk in § 746 geleerd werd. Aanm. Eene niet ongewone oorzaak van vertraging der nageboorte is ook de overvullinff der blaas met urine, in welk geval de ontlasting door het inbrengen van den eatheter onmiddellijk hulp verschaft. 4. Omkeering der baarmoeder [inversie uteri, metranastrophe). § 764. De gedaante en plaatsverandering van de baarmoeder, waarbij de bodem van dat ingewand meer of minder ver door den mond te voorschijn treedt, zoodat eindelijk de inwendige holle oppervlakte in de uitwendige bolle verandert, noemt men omkeering der baarmoeder, inversio uteri. Zij vertoont meerdere graden: de laagste graad is die, waarbij de bodem van den uterus slechts ingedrukt is, zoodat hij in den vorm van een rondachtig gezwel in de baarmoederholte uitpuilt, de bloote inbuiging (depressio fundi uteri, intussusceptio uteri). 33 De tweede graad bestaat daarin, dat de bodem der baarmoeder tot in den baarmoedermond of door dezen heen tot in de scheede is afgedaald; de derde of hoogste eindelijk, dat de baarmoeder door de opening der scheede afhangt, waarbij tevens nog een deel der scheede naar buiten gehaald wordt. Men verdeelt de omkeering ook in eene onvolledige (inversio ut. incompleta) en eene volledige (completa), en verstaat onder de eerste de beide lagere graden, onder de laatste den derden en hoogsten graad. De volledige omkeering wordt ook omkeering met uilzakking der baarmoeder (inversio ut. cum prolapsu) of uitzakking der omgekeerde baarmoeder (prolapsus uteri inversi) genoemd. WIïissenborn, J. F., Von der Umkehrung der Gebarmutter. Erfurt 1788. saxtorph, Math., Gesammelte Schriften, herausgeg. von schell. Kopenhagen 1803, p. 300 ff. fries, C. J., Abhandl. von der Umkehrung oder eigentlichen Inversion der Gebarm. Munster 1804. hewndam, w., Essay on the symptoms, causes and treatment of inversio uteri, with a history of the suceessfull exstirpation of that organ during the chronic state of the disease. London 1818. •windsor, j., Some observations on inversion of the uterus with a case of suceessfull exstirpation of that organ, in Med. chir. transact, vol. X, p. 358. kilian, II. Fr., Operationslehre fiir Geburtshelfer, Thl. II, p. 130 ff. meissner, Fr. Ludw., Die Frauenzimmerkrankheiten , Bd. I. Leipzig. 1842, p. 732 ff. hobi, A. Fr., Vortrage über die Geburt des Menschen. Ilalle 1845, p. 404 u. 435 ff. crosse, John Green, An essay literary and practical on inversio uteri. Transact, of the prov. med. and. snrg. assoc. etc. London 1845, N. S. I. depaol , Gaz. des hópit. 1851, N°. 135. Zeer goede afbeeldingen der volledige omkeering der baarmoeder vindt men bij boivin en ddgès, Traité pratique des maladies de 1'utérus etc. Atlas. Pl. XII, fig. 1. — N. Zeitschr. f. Geburtsk. Bd. III, fig. 5 en bij crosse, t. a. p. § 765. De toevallen, die de omkeering der baarmoeder te weeg brengt, hangen deels van den graad dezer aandoening, deels van de snelheid, waarmede zij ontstaat, af. Terwijl bij de eenvoudige inbuiging slechts eene aanhoudende bloe ding bemerkt wordt, vertoonen zich bij den tweeden en derden graad, behalve de metrorrhagie, hevige pijnen, ten gevolge der spanning van de buikvliesplooijen en van de aanhangselen der baarmoeder. Een gevoel van sterken aandrang en zwaarte in het bekken en hierbij voegen zich somtijds zeer snel groote angst en onrust, algemeen beven, collapsus van het aangezigt, bevende ledematen, kleine, draadvormige pols, braking, flaauwten, zelfs convulsiën. Inzonderheid treden deze verschijnselen in hoogen graad op, waar de omkeering zeer snel tot stand kwam en darmlissen of een deel van het net in den zak , door de inbuiging van den furidus uteri gevormd, afdaalden en daar beklemd geraakten. § 766. Voorspelling. Behalve het gevaar van verbloeding dreigen hier eene snelle zenuwuitputting of bij een langeren duur van den toestand ontsteking en versterving der baarmoeder en der omliggende deelen, daar de baarmoedermond zich spoedig zamentrekt en het ingebogen gedeelte omsnoert. Wanneer er darmen bekneld werden, komen er nog de gevaren eener beklemde breuk bij. Omkeering der baarmoeder in den 2dcn en 3Jen graad behoort derhalve tot de gevaarlijkste toestanden, waarin eene barende geraken kan. Ondertusschen komen er, vooral wanneer de kwaal langzaam ontstaat, ook gevallen voor, waar de genoemde slechte toevallen en gevaren zich niet vertoonen, de toestand chronisch wordt en slechts een staat van kwijning onderhoudt. Gunstig is de voorspelling, als men onmiddellijk de repositie kan verrigten; maar ook dan volgen er nog somtijds gevaarlijke puerperale toevallen. Buitendien mag men niet uit het oog verliezen, dat de omkeering zich ligtelijk herhaalt. 33° § 767. De herkenning der hoogste graden van omkeering der baarmoeder is aan geen bezwaar onderhevig. Men ontdekt hier een kogelvormig of meer conisch, blaauwrood, op de aanraking gevoelig en sterk bloedend gezwel, dat vóór de schaamdeelen tusschen de dijen afhangt en waar de placenta nog somtijds aan gehecht is. Bevindt zich de bodem der baarmoeder nog binnen de scheede, zoo is haar kanaal en het geheele bekken met zulk een gezwel opgevuld. Bij uitwendige, diep doordringende betasting der onderbuikstreek vindt men deze bijzonder ledig en zoekt te vergeefs naar de bolle oppervlakte van den bodem der baarmoeder tusschen den navel en de schaambeensvereeniging. Ook kan men het onderzoek door den endeldarm te hulp roepen. Te gelijk verkondigen de aanhoudende bloedvloeijing, de hevige pijn en het snel verlies van krachten het gevaarvolle van den toestand. Daarentegen kan men de lagere graden dezer kwaal, de eenvoudige inbuigingen vaak niet anders dan na een zeer zorgvuldig onderzoek en overweging van alle .omstandigheden ontdekken. Hier voelt men in den baarmoedermond, hetzij hooger of lager, een kegelvormig, oneffen, op aanraking pijnlijk gezwel, terwijl bij het uitwendig onderzoek de kogelvorm van den bodem der baarmoeder insgelijks gemist wordt en men somtijds zelfs de bekervormige inbuiging van dat deel in de diepte voelen kan. Deze uitkomst van het uitwendig onderzoek als ook de gevoeligheid en kegelvormige gedaante van het gezwel behoeden voor verwisseling met een polyp, wanneer die zich onmiddellijk na de baring in den baarmoedermond mogt vertoonen, daar bij het bestaan van zulk een gezwel de gewone gedaante der baarmoeder uitwendig wordt aangetroffen, de betasting naauwelijks gevoeld wordt, en het gezwel zelf meestal peervormig en gesteeld is (§ 626). § 768. Oorzaken. De baarmoeder kan zich alleen dan omkeeren, als hare holte nog zeer groot is en de wanden slap, atonisch zijn, zoo als somtijds onmiddellijk na de uitdrijving van het kind voorkomt. Gewoonlijk ontstaat de omkeering daarom plotseling in het vijfde tijdperk der baring (de zoogen. acute omkeering), wanneer in zulk een atonischen toestand der baarmoeder eene sterke trekking aan de navelstreng of den moederkoek geschiedt, en deze laatste nog min of meer vastzit. Een te vroeg, ongeschikt, en sterk trekken aan de navelstreng of de plaoenta zelve, om de nageboorte te verwijderen, geeft ontegenzeggelijk de meeste aanleiding tot deze stoornis. Somtijds echter is de oorzaak in den gang der baring zelve gelegen, bijv. als het kind met eene korte en vaste navelstreng plotseling doorsnijdt, of de baring in eene staande of zittende houding geschiedt of het kind met onverscheurde eivliezen ter wereld komt. Zeldzaam worden de omkeeringen der baarmoeder veroorzaakt door hevig persen in het tijdperk der nageboorte, hevig hoesten, braken of een aan den bodem der baarmoeder vastzittenden polyp (Aanm.). ^Vanneer de inversie zich eerst eenige dagen na de baring of nog later vertoont, zoo is zij in den regel slechts de verdere ontwikkeling eener inbuiging van den bodem , die reeds in het vijfde tijdperk der baring of in de eerste uren van het kraambed ontstaan was. Aanm. bdsch en and. nemen aan, dat de inversio uteri ook van zelf zou kunnen ontstaan, doordien bij uitgezette baarmoeder en centrische aanhechtingsplaats der placenta aan den bodem der baarmoeder , eene plotseling intredende zamentrekking laatstgenoemden als het ware in de baarmocderholte en door het nog geopende ostium uteri naar buiten medesleept. § 769. Behandeling. Daar de ondervinding leert, dat de re- positie der omgekeerde baarmoeder, indien zij onmiddellijk na het ontstaan der inversie beproefd wordt, gewoonlijk met niet vele zwarigheden gepaard gaal, zoo moet men haar zoo spoedig mogelijk trachten te verrigten. Tot dit einde brengt men de lijderes in eene horizontale ligging op den rug, met verheven kruin en met vaneengescheiden, in de knieën gebogen beenen; men verbiedt streng te persen, plaatst de vingers der met olie bestreken, conisch ineengehouden hand tegen den fundus uteri. drukt dezen op die wijze volgens de rigting der bekkenkromming, langzaam en voorzigtig door den baarmoedermond in de hoogte , waarbij de hand zich even als by de keering naar de bekkenafmetingen draait en zet de reductie voort, tot dat de baarmoeder hare gewone gedaante hernomen heeft, hetgeen in het laatste oogenblik der terugtreding van den bodern gewoonlijk met eenige snelheid geschiedt. Bij de uitzakking der omgekeerde baarmoeder is het somtijds voordeelig, eerst door middel der beide tegen elkander geplaatste duimen den bodem naar boven te drukken en vervolgens in de zoo gevormde verdieping de vingers ter verdere repositie te plaatsen. Wanneer de terugbrenging op deze wijze niet gelukt, zoo kan men, gelijk KILIAN leert, hulp trachten aan te brengen, door dat men het gezwel zoo hoog mogelijk met de toppen der vijf uitgestrekte vingeren omvat, terwijl de baarmoederbodem in de handpalm rust, de geheele massa van den uterus zoo veel mogelijk zamendrukt en vervolgens hetgeen het laatst door den baarmoedermond gezakt is, er het eerst weder inbrengt, waarbij men tevens den bodem, die op de handpalm rust, mede naar boven drukt. Zit de placenta nog aan het omgekeerde gedeelte, zoo moet deze vooraf losgemaakt en verwijderd worden, daar zij de repositie belemmert. Na volbragte repositie laat men de gesloten vuist eenigen tijd in den uterus liggen , totdat hij zich krachtig zamentrekt, hetgeen men des noods door uitwendige wrijvingen opdroppelen van zwavelaether en door aanraking van den inwendigen wand der baarmoeder met de inliggende hand bevorderen kan. Wordt deze voorzorg niet gebruikt, dan heeft men te vreezen, dat de baarmoeder op nieuw zich omkeert. Ook heeft men om de zamentrekkingen van den uterus te bevorderen, het secale cornutum aanbevolen. Dat nog langen tijd na de reductie eene horizontale ligging op den rug bewaard moet worden en de lijderes zich voor persing zeer in acht moet nemen, zal men ligt inzien (Aanm.). 