Leerboek der verloskunde
Verschijnselen en beloop. De molazvvangerschap gaat meestal met verschillende ziekelijke toevallen gepaard, die eerst met de uitdrijving der mola ophouden en nog langen tijd een toestand van zwakte achterlaten. Den meesten nadeeligen invloed heeft in dit opzigt de bijna aanhoudende bloedvloeijing, die dikwijls reeds na de eerste vier weken begint en van de verscheuring van kleine vaten bij de afscheiding van enkele deelen der mola afhangt. Daarbij hindert de blaasmola door de snelle uitzetting van den buikwand. Niet zelden voegen zich hier hydraemische verschijnselen en prikkeling der maagzenuwen, hyperemesis, volledig gemis van eetlust enz. bij, zoodat de zwangeren dikwijls zeer zwak worden. Aanm. Zoo namen wij zelfs eene blaasmolazwangersehap waar, die met zeer hevig braken en zulk een speekselvloed gepaard ging, dat de zwangere bijna aanhoudend een zakdoek voor den mond moest houden, en meerdere doeken eiken dag met het uitloopende speeksel doortrokken werden. Verg. schmidt's Encyklop. d. ges. Med. Supplmbd. III. p. 219. — HEMMER, Blasenmolen Schwangerschaft mit betraclitliclier hydraemie. Rurhess. Zcitschr. II. 1. § 793. De molae worden gewoonlijk slechts drie of vier maanden , somtijds echter ook langer gedragen. Hare uitdrijving gaat bijna altijd van eene sterke bloedvloeijing vergezeld, die zelfs eene levensgevaarlijke hoogte kan bereiken. Bij de blaasmola scheiden zich dikwijls afzonderlijke cysten af en de mola wordt stuksgewijs ontlast. De reconvalescentie geschiedt in den regel zeer langzaam, wanneer er bij de mola eene normaal gevormde vrucht is, zoo gaat deze in het eene geval bij de baring vooruit, terwijl zij in het andere op de mola volgt. § 794, De diagnose blijft in vele gevallen tot aan de verlossing twijfelachtig, wanneer de ontlasting van enkele blazen en het inwendig onderzoek door den baarmoedermond niet het noodige licht verschaffen. Wordt de mola langer dan vier maanden gedragen, zoo kan men hare aanwezigheid met groote waarschijnlijkheid daaruit opmaken, dat men in de aanmerkelijk vergroote en uitgezette baarmoeder geene deelen der vrucht ontdekken en geene harltoonen hooren kan, gepaard met een bijna aanhoudend bloedverlies en overige teekenen van zwangerschap. § 795. Behandeling. Gedurende de zwangerschap is vermijding van elke beweging, die het ligchaam op de eene of andere wijze schudden kan en elke prikkeling van het vaaten zenuwstelsel sterk aan te raden. Om de bloedvloeijing te matigen, laat men eene horizontale ligging houden, verkoelende zure dranken gebruiken en tracht door ligt verteerbare en voedzame spijzen de krachten te ondersteunen. Zoodra echter de bloedvloeijing bedenkelijke ver- 35 schijnselen, als duizelingen, oorsuizing, flaauwten enz. te weeg brengt, moet men dadelijk tamponeren en in liet geheel zoo handelen, als bij levensgevaarlijke bloedvloeiingen uit den uterus in de eerste zeven maanden der zwangerschap (§ 815). De behandeling bepaalt zich gedurende de baring, zoo lang de bloedvloeijing niet bovenmatig is, tot bloote diaetetisehe voorzorgen en is overigens dezelfde als bij den abortus (§ 812 en vv.). De barende moet zich reeds bij de eerste weeën te bed begeven, en men laat de uitdrijving der mola aan de natuurkrachten over; wordt de baring wegens zwakte der weeën te lang gerekt, zoo tracht men door wrijvingen van den buik ter hoogte van den bodem der baarmoeder, door kleine giften tinct. cinnam., secale cornutum en derg. de werkdadigheid der baarmoeder te versterken. Dreigt de vergezellende bloedvloeijing echter levensgevaarlijk te worden, zoo moet men bij nog pas beginnende ontsluiting van den baarmoedermond tamponeren. Is deze laatste daarentegen reeds zoo ver geopend, dat hij zonder gevaar het inbrengen der hand toelaat, zoo moet men bij eene profuse metrorrhagie de mola op dezelfde wijze als de placenta bij gedeeltelijke te vaste vergroeijing ($ 756), van de binnenvlakte der baarmoeder door middel van den vinger losmaken en uithalen. Duurt de bloedvloeijing ook na de verwijdering der mola nog voort, zoo handelt men naar dezelfde beginselen als bij de bloedvloeiingen uit de baarmoeder na de geboorte van het kind (§ 746). De anaemie en groote uitputting, die meestal nog langen tijd nablijft, maakt behalve eene zeer zorgvuldige verpleging en afwachting van het kraambed, eene versterkende nakuur (ijzerhoudende middelen, melkkuur, oponthoud op het land enz.) noodzakelijk. DERDE HOOFDSTUK. DE MISKRAAM (ABORTIS) EN EE BLOED ÏLOEIJINGEN BIT DE BAARMOEDER GEDURENDE DE ZEVEN EERSTE MAANDEN DER ZWANGERSCHAP. § 79(5. Miskraam, Abortus (ontijdige baring, omslaan, faussecotiche) noemt men de uitdrijving van het ei in een tijdperk, dat de vrucht nog niet levensvatbaar is (foetus non vitalis), d. i. in de eerste zeven maanden der zwangerschap. Aanm. Hiervan moet men wel onderscheiden de vroegtijdige baring (Partus praemalurus, praecox), die in de latere maanden der zwangerschap plaats heeft, van het einde der 28ste tot het einde der 385te week, wan. neer de vrucht reeds vatbaarheid om voort te blijven leven ontvangen heeft (foetus vitalis). — Dikwijls worden echter de woorden «miskraam," «abortus" en «vroegtijdige baring," als van dezelfde beteekenis door een gebruikt , wanneer men daaronder elke baring, die vóór het normale einde der zwangerschap plaats heelt, zonder onderscheid aanduidt. Eene bijzondere, door velen aangewende en voor de wetenschap zeer doelmatige verdecling der geboorten vóór het normale einde der zwangerschap is de volgende: 1) in den eigenlijken miskraam (abortus) d. i. wanneer bet ei binnen de eerste 16 weken uitgedreven wordt, waarbij het in den regel in zijn geheel en eensklaps afgaat; 2) in de ontijdige geboorte (partus immaturus) die tusschen de 1 Tlle en 28ste week tot stand komt, in welk tijdperk de vrucht nog niet levensvatbaar is en zoo klein en week lan ligchaam, dat zij door een bekken van gewone wijdte zelfs in eene dwarse houding kan doorgaan: 3) in de vroegtijdige geboorte (part. praematurus); d. i. de uitdrijving der vrucht tusschen de 29ste en 38ste week, als zij levensvatbaarheid bezit. De uitvoerige litteratuur van den abortus vindt men bij Fr. h. meissner, Die Frauenzimmerkrankheiten, Bd. III. p. 387, en bij Dietr. W. II. büsch, Lehrb. der Geburtsk. etc., 5. Aufl., Berlin 1849. p. 333. Eenige der belangrijkste geschriften zijn de volgende: DES0RMEAD1, De abortu. Paris 1811. 4. DOGÈs, Ant., Sur les causes de 1'avortement et sur les moyens de le prévenir. Revue méd. t. III. Paris 1824. 8. p. 74 sqq. boiyin, L'eber eine sehr gewöhnliche und noch wenig gekanntc Ur- 35" saclie des Abortus. Aus dem Framös. von Fr. L. miissner. Leipzig 1829. 8. decbel, J. B., De 1'avorteinent spontane. Strasb. 1834. 4. streeter, J., Practical observations on abortion, witl> plates. Londen 1840. 8. jjobLj Ant. Fr., Vortriige über die Geburt des Menschen. Hallc 1845. p. 69 u. 124 ff. wniTEBEAD, J., On tbe causes and treatment of abortion and sterility etc. London 1847. § 797. De meeste miskramen vallen in de tweede, derde en vierde maand der zwangerschap voor. Inzonderheid is de derde maand gevaarlijk, hetgeen wel daarvan mag afhangen, dat de werkzaamheid van het vaatstelsel zoo in het ei als op de binnenvlakte der baarmoeder in die maand zeer geklommen is voor de vorming der placenta, en dat tot dien tijd alleen de teedere vaten van het chorion het verband van het ei met de decidua uitmaken, terwijl lateide moederkoek eene meer volledige vereeniging te weeg brengt. Het veelvuldigst komt de abortus voor op die tijden, dat in onbezwangerden toestand de menstruatie zou intreden, een bewijs dat ook gedurende de zwangerschap de perodieke congestie en veranderde zenuwwerking in den uterus voortduurt, waardoor juist voorbeschiktheid tot miskraam ontstaat. Iloe verder de zwangerschap vordert, des te meer neemt de veelvuldigheid van den abortus af, ondertusschen schijnt in de zevende maand de voorbeschiktheid weer verhoogd te zijn. Aanm. Zeer leerrijk is in dit opzigt de tabel bij whiteheaD (t. a. p. p. 249) over 602 gevallen van abortus; daarvan Kwamen voor: in de 2Je maand 35 in de 6Je maand 32 „ „ 3de » 275 » » 7Je » 55 » „ 4de » 147 » » 8ste » . . . ■ ■ . 28 » » 5<le » 30 ~ 602 De pogingen om de getalsverhouding der miskramen tot de baringen ten normalen tijde op te sporen, hebben tot nog toe gecne stellige uitkomsten opgeleverd, ook zal liet wel zeer moeijelijk zijn daaromtrent eenige ontwijfelbare opgaven te verkrijgen, daar liet meerendeel der miskramen niet ter kennisse van geneeslieeren of van de overheid komt. Overigens oefenen de leefwijze, gebruiken, moraliteit, ligchaamsconstitutie, klimaat, weersverandering enz. , gelijk men weet liier zooveel invloed op uit, dat liet bestaan van eene vaste verhouding naauwelijks te vooronderstellen is. BOSCH en mosek mecnen echter volgens hunne ondervinding te kunnen aannemen, dat als inen al de gevallen te zamen neemt, waarin een bevrucht ei van den dag der bevruchting tot dien der geboorte afsterft, de verhouding dier gevallen tot de baringen ter regter tijde nagenoeg is = 1 : 5,5. Z. Hdbch. der geburtsk. in alphab. Ordn. Art. abortus. Verder toont whitehead statistisch aan, dat meer dan 37 van elke 100 moeders eenmaal aborteren, voor dat zij 30 jaren oud zijn. Terwijl men eindelijk meestal hoort beweren, dat inzonderheid de eerste zwangerschap aan een te vroegen afloop onderhevig is, vond w. dit niet bevestigd en is hij veel meer geneigd om aan te nemen, dat de derde en volgende zwangerschappen meer tot abortus genegen zijn. Dat de abortus op sommige tijden veel tncnigvuldiger voorkomt dan op andere, is eene allen praktischcn verloskundigen wel bekende waarheid en pleit voor zijn epidemisch optreden, hoewel men de nadere voorwaarden hiertoe en den invloed, dien warmtegraad, zwaarte, hygrometrische en electrische toestand van de lucht hierop hebben, niet kent. § 798. Ten opzigte van de oorzaken van den abortus zijn de voorbeschikkende en gelegeriheidgevende te onderscheiden. De voorbeschikkende laten zich hoofdzakelijk tot drie abnormale toestanden terugbrengen : overmatig verhoogde gevoeligheid, belangrijke algemeene ligchaamszwakte en volbloedigheid van het geheele gestel of in het bijzonder hyperaemie van de baarmoeder. De gelegenheidgevende oorzaken zijn zeer onderscheiden, zij berusten deels op het moederlijk organismus, deels op het ei, maar werken gemeenschappelijk, daar zij 1) afscheiding van het ei van de inwendige oppervlakte der baarmoeder en bloedvloeijing veroorzaken, of 2) gebrekkige voeding, ziekelijke ontaarding en eindelijk den dood der vrucht te weeg brengen, of 3) oorspronkelijke zamentrekkingen der baarmoeder opwekken. Somtijds werken echter ook deze aetiologische omstandigheden te zamen. Zoo wij derhalve in de volgende §$ de oorzaken naar de sub 1, 2 en 3 voorgestelde classificatie rangschikken, willen wij daarmede alleen hare op den voorgrond tredende wijze van werken aanduiden, maar daarmede volstrekt niet ontkennen, dat eenige ook gezamenlijk werken. Bij eene groote voorbeschiktheid der baarmoeder tot abortus zijn reeds zeer onbeduidende gelegenheidsoorzaken in staat hem voorttebrengen, terwijl aan den anderen kant, waar zij ontbreekt, vaak de belangrijkste schadelijkste invloeden op de zwangeren kunnen inwerken zonder het beloop der zwangerschap af te breken. Aanm. De groote voorbeschiktheid van vele vrouwen tot abortus beschrijft macriceaü (aphor. 155) zeer eigenaardig op de volgende wijze: oII y a des femmes grosses si délicates et si faibles, qti elles avortent pour le moindre faux-pas qu elles fassent, ou seulement pour lever trop le bras." (»Er zijn zwangere vrouwen die zoo gevoelig en zoo zwak zijn, dat zij een miskraam krijgen door den minsten misstap, dien zij doen of zelfs door den arm te lioog op te liijteii"). — Ook van het tegenovergestelde geval, waar namenlijk in weerwil der schadelijkste invloeden de miskraam niet plaats greep, voert 3hadricea0 in zijne observations sur la grossesse et 1'accouchement des femmes etc. Paris, 1695. 4, zeer merkwaardige waarnemingen aan, bijv. (observ. 242). Eene zeven maanden zwangere vronw, liet zich om den brand, die hare woning verteerde, te ontgaan, aan zamengeknoopte doeken van de derde verdieping naar beneden, de doeken scheurden, zij viel op de straat, brak den voorarm, maar — aborteerde niet. Andere dergelijke gevallen verhalen meissner (t. a. p. p. 391) en carüs, Lehrb. der Gynaekologie, Thl. If., 3. ed. p. 421. — Ons is ook een geval bekend van eene vrouw, die omstreeks de helft der zwangerschap in eene put viel, zonder dat er abortus of zelfs bloedvloeijing op volgde. S 799. 1) Omstandigheden, die eene gedeeltelijke af scheiding van het ei (of der placenta) met opvolgende bloeding veroorzaken. Bij de groote teederheid en dunheid van wanden, die den vaten eigen is, welke het verband van het ei (der placenta) met de baarmoeder daarstellen, is reeds een bloot vermeerderde bloedsaandrang in dezelven in staat, om scheuring en de ophooping van het uitgestorte bloed en verdere losmaking van het ei (der placenta) te bewerken. Ilijperaemie der utero-placentaire vaten en alles wat haar voortbrengt, wordt derhalve zeer dikwijls de oorzaak van den abortus, zooals: prikkelingstoestanden van het vaat-en zenuwstelsel ten gevolge van koortsachtige ziekten, hevige gemoedsbewegingen, te vaak herhaalde en onstuimige bijslaap ot door het gebruik van emmenagoga of drastica, verder hindernissen in den bloedsomloop, veroorzaakt door plaatsverandering van de baarmoeder, anomaliën van het hart, infiltratie van het longweefsel, infarctus der lever, stoelverstopping, te vast rijgen, inspanning der spieren van de buikholte bij het opligten en dragen van zware lasten, vermoeijende voetreizen, warme zit- en voetbaden enz. Evenzoo moet de andere factor van de bersting der vaten, namenlijk te groote teederheid en versckeurbaarheid der vaalwanden tusschen het ei en de baarmoeder tot bloedingen met opvolgenden abortus aanleiding geven, waarom deze dan ook bij teedere, zwakke personen, met slappe vezelen, bij groote atonie der baarmoeder, gelijk die na chronische katarrhi van den uterus, haemorrhagien enz. nablijft, zich niet zelden vertoont, daar hier reeds de minst beduidende prikkeling van het vaat- en zenuwstelsel, ligte schuddingen van het ligchaam enz. toereikende zijn, om eene bersting van vaten te weeg te brengen. In andere gevallen veroorzaakt eene onevenredigheid tusschen de uitzetbaarheid of den wasdom der baarmoeder en de toeneming in grootte van het ei (oorspronkelijk) de afscheiding, bijv. van de zijde der baarmoeder: te straiFe vezel, fibroiden, vergroeijingen met naburige deelen enz. van de zijde van het ei, waterzucht, tweeling, — drielingeijeren, de tnolavorming enz. Eindelijk zijn het werktuigelijke schadelijkheden en schuddingen des ligchaams, die de afscheiding van het ei en bloeding ten gevolge hebben, als springen, stooten en slagen op den buik, sterk hoesten, hevig braken, een val, een misstap, rijden op hobbelige wegen, dansen, paardrijden enz. Aanm. Eene groote voorbeschiktheid tot abortus geeft van liet einde tier derde maand ook de zitplaats van den moederkoek op den inwendigen baarmoedermond, waarop reeds d'odtrepokt de aandacht gevestigd beeft. De bloedvloeijing wordt bier eebter niet, zoo als in de laatste maanden der zwangerschap door de ontwikkeling van bet onderste gedeelte der baarmoeder veroorzaakt, maar door dezelfde oorzaken, die in bet algemeen afscheiding der placenta \eroorzaken; alleen komt deze bij de genoemde plaatsing der placenta ligter tot stand. Overigens is de abortus in dit geval zeer heilzaam, verg. whitehead, t. a. p. p. 257. § 800. 2) Omstandigheden, die gebrekkige voeding, ziekelijke ontaarding en dood van de vrucht veroorzaken. Deze berusten veelal op de gebrekkige organisatie van het ei zelf. Bovenaan staan hier a) ziekten der placenta als: hyperaemie met opvolgende apoplexie (buitengewoon veelvuldig !), ontsteking, exsudaatvorming, waardoor even als door verdroogde bloedsextravasaten, het vaatweefsel der placenta verdrongen wordt, waardoor het voor hare bestemming ongeschikt wordt, b) Gebreken der eivliezen, als: verdikking ten gevolge van bloedstremsels of vast geworden exsudaatlagen, ontaarding tot molae, ziekelijke verweeking. c) Anomali'èn der navelstreng, als: vaste omstrengeling, vastgelegde knopendraaijingen, sluiting der navelvaten, varikeuse uitzetting, aneurysmatische verwijding en bersting enz. d) Ziekelijke gesteldheid van het vruchtwater, als: te groote hoeveelheid (hydramnios), afwijkende menging ; é) Anomali'èn en ziekten van de vrucht, als: sommige ontwikkelingsgebreken en misvormingen, ontsteking, inwendige vaatverscheuring, waterzuchtgezwellen, huidziekten, dyskrasiën enz. Aanm. 2). De hiertoe behoorende oorzaken, die van het moederlijke organismus uitgaan, zijn: belangrijke ziekten der zwangeren, vooral koortsziekten, ontstekingen van inwendige belangrijke deelen, acute huiduitslagen (vooral echte pokken of soarlatina, het dysenterische proces, cholera, eklampsie, morb. Brightii, hydraemie, chlorose, tuberculose, secundaire syphilis enz. Zeer nadeelig werken in dit opzigt hevige gemoedsaandoeningen, alsmede ten slotte gebrek aan de noodige verwarming en bedekking des ligchaanis in strenge winterkoude, hongersnood, ligchamelijke uitspattingen, nachtwaken, te teedere jeugd (Aanm. 3 enz), die soms een vroegtijdig afsterven der vrucht ten gevolge hebben. Aanm. t. Abortive eijeren vertoonen meestal apoplexiën. — Over de ziekten der placenta z. T. v. jaeger, Des maladies du placenta, Thèse présentée a la lacullé de méd. de Strasbourg. Strasb. 1845. 4. Aanm. 2. De afwijkingen van liet ei zijn in den laatsten tijd veelvuldig liet onderwerp van naauwkeurige nasporingen geweest. Eenige der belangrijkste geschriften hierover zijn: biscdo f'f, Th. L. w., Entwicklungsgeschichte mit besonderer Berücksichtigung der Missliildungen (Nachtrag), im tlandwörterb. d. Physiologie etc. von R. wagner, Bd. 1. p. 800 ff. jacouemier , Archiv. génér. de méd. Taris 1839, Mai. gierse, Anh., und meckel, H., in den Verhandl. d. Geselsch. f. Gebtsh. in Berlin, II. Berl. 1847. p. 126 ff. scanzoni, Lehrb. d. Geburtsh. 2. Aufl. p. 395—434. sfaete, J., und wedl, C., Zur Lehre über die Anomalien der periplierischen Eitlieile, in der Zeitschr. d. K. K. Gesellsch. der Aerzte in AVien. VII. Jahrg. 1851. 2. Bd. p. 806, und Klinik d. Geburtsh. u. Gynakologie von chiari etc. Erlangen 1852. p. 98 ff. nont, Ant. Fr., Die Geburten missgestalteter, kranker und todter Kinder, llalle 1850. Aanm. 3. d'odtrepokt nam zwangerschap en vroegtijdige baring bij een negen- en bij een dertienjarig meisje waar. Verg. mendf.'s Beobachtungen und Bemerkungen. Bd. Ilt. p. 3. § 801. 3) Omstandigheden, die primair z-amenlrekkitigen der baarmoeder veroorzaken. Hiertoe behooren a) Al die anomaliën en ziekten der baarmoeder, die eene zekere stijfheid, harer wanden veroorzaken en waardoor zij ongeschikt wordt voor de veranderingen, die de zwangerschap met zich brengt, als: vormings- en ontwikkelingsgebreken, verplaatsingen, ontsteking en ontstekingsvoortbrengselen, granuleuse ontsteking en verzwering van het scheedegedeelte, gezwellen, verwondingen, vergroeijing met naburige deelen (boivin) enz. Inzonderheid verdient hier vermelding de geneigdheid der baarmoeder tot abortus, die daarin bestaat, dat het vroegtijdig komen van weeën, dat eenmaal plaats greep, zich in volgende dragten ligtelijk ten zelfden tijde herhaalt en de baarmoeder zich als het ware aan de vroegtijdige uitstooting van het ei gewent. Deze neiging tot abortus neemt meer en meer de overhand, zoodat er eindelijk zonder eenige aanleiding en zelfs bij de zorgvuldigste prophylaxis in elke zwangerschap, op denzelfden tijd als vroeger abortus intreedt, dat de abortus habitueel wordt (abortus habitualis) (Aanm. 1). Dit verschijnsel is het gevolg eener bloote ziekelijke innervatie der baarmoeder of van de anomaliën die door vroegere miskramen veroorzaakt zijn, zooals bijv. ombuigingen, baarmoederkattarrhusmet ontvellingen aan den baarmoedeunond, chronische bloedsophoopinj, groote slapheid enz. In andere gevallen schijnt de habituele abortus van oorspronkelijke ziekten van het ei en vooral van neiging tot apoplexie, habitueel afsterven der vrucht enz. af te hangen. b) Prikkels die de baarmoeder treffen, als uitwendige wrijving, koude begietingen, koude of warme uterus-douche, tamponeren der scheede, ophooping van bloed in den uterus of eene zeer groote hoeveelheid vruchtwater, het inleggen van druksponzen, verwondingen der zwangere baarmoeder enz. c) PVeeën opwekkende geneesmiddelen, als secale cornutum, borax, kaneel enz. d) Prikkeling der borsten (veelvuldig zuigen aan de tepels, zogen van een kind gedurende de zwangerschap, ook ziekten der borsten), der pisblaas, van den endeldarm, van het ruggemerg, in het algemeen hevige zenuwindrukken (aanhondende, zeer belangrijke pijn, gemoedsbewegingen enz.). De zamentrekkingen der baarmoeder treden in deze gevallen volgens de wetten der reflexwerking of van den zenuwconsensus in. e) Zekere ziekten, bijv. eenige acute ziekten, als cholera, acute tuberculose, pneumonie, eklampsie, loop, variolae, maar ook chronische ziekten die uitputting der bloedmassa ten gevolge hebben, als diarrhoe, hydraernie, vooral ook flatulentie. f) Verwondingen van hel ei, als: verscheuring der vliezen en afvloeijing van het vruchtwater^ bloedstorting in het ei en inzonderheid de dood der vrucht. Een in dit opzigt hoogst merkwaardig verschijnsel is het habitueel afsterven der vrucht d. i. wanneer het foetus slechts tot op een zeker tijdperk der zwangerschap in het leren blijft en dan zonder in het oog loopende oorzaak sterit en uitgedreven wordt en hetzelfde zich op gelijken tijd in de volgende dragten herhaalt (Aanm. 2). Aanm. 1. Zoo verhaalt scbclten van eene vrouw, die 24 maal in de derde maand aborteerde en d'outrepont deelt bet merkwaardige voorbeeld mede van abortus die bijna alle maanden, gedurende 2J- jaar achtereenvolgens plaats had. Aanm. 2. Inzonderheid hebben denman en d'outrepont het habituele afsterven der vrucht met grootere belangstelling onderzocht. Ook voert uonl (t. a. p. p. 358) zeer merkwaardige voorbeelden hiervan aan. Zoo kent hij eene vrouw die reeds 7 doode kinderen ter wereld heeft gebragt. Zij had telkens de bewegingen van het kind tot nagenoeg 14 dagen vóór het normale einde der zwangerschap gevoeld. Het achtste kind bragt zij ter rogter tijd levend ter wereld! Daarbij vermeld nohl cene tweede omstandigheid, narnenlijk eene afwisseling in het laren van levende en doode kinderen. xlfij kennen," zegt nout, icenige vrouwen, bij u-elle zulk eene aftuisseling volkomen of on volkomen heeft plaats gehad, daar zij ook wel soms twee of drie levende tegen één dood kind gebaard hebben of omgekeerd. So?ns hangt deze afwisseling met het verschil van geslacht der vrucht te samen, doordien de vrouw alleen knapen maar geene meisjes levend ter wereld brengt of omgekeerd. Hl aar in dit opzigt gaat hel als met het habituele afsterven der vrucht in het algemeen, dat er namenlijk niets zeker in is." — Zoo heelt HOfll's moeder 10 kinderen ter wereld gebragt, het eerste kind leefde, het tweede kwam voldragen maar dood, en zoo ging het in regelmatige afwisseling voort. Bij de geboorte van het tiende was men zoo zeker dat het kind dood zou zijn, dat men volstrekt geene schikkingen had gemaakt om het te ontvangen en te verzorgen en dat kind is hohl zelf! § 802. Verschijnselen en beloop van den abortus. Meestal wordt de miskraam door voorboden voorafgegaan, zooals een gevoel van afzakken en zwaarte in den buik, groote matheid, lijdend uiterlijk, droefgeestige gemoedsstemming, afdalen der baarmoeder, pijn in de heiligbeensstreek, veelvuldige aandrang tot urineren, afvloeijing eener waterige of slijmachtige vloeistof, periodische, op weeën gelijkende pijnen of eene periodische, ligte spanning in de baarmoeder en het gevoel van drukking in de baarmoederstreek. Bloedvloeiing en wanneer de vrucht gestorven is, de leekenen van haren dood. Als zoodanig komen in aanmerking, veelvuldig huiveren, groote matheid en zwaarte in de ledematen, bleeke gelaatskleur, vermindering van den omvang van den buik, grootere bewegelijkheid der baarmoeder, zoodat, wanneer de zwangere zich op de zijde nederlegt, zij het gevoel heeft alsof er iets zwaars naar die zijde viel, verminderde warmte in den buik, zamenvallen der borsten, ophouden van de bewegingen der vrucht enz. Intusschen kunnen deze teekenen, althans grootendeels ontbreken en ook voorhanden zijn, zonder dat de vrucht gestorven is, zoodat zij alle onzeker zijn (§ 183). § 803. De bloedvloeijing, die den abortus dikwijls voorafgaat, even als elke eenigzins belangrijke metrorrhagie gedurende de zwangerschap hangt van de gedeeltelijke loslating van het ei (der placenta) van de binnenvlakte der baarmoeder af. Hoewel daarbij niet alleen baarmoederlijke, maar ook foetale vaten verscheurd worden en bloeden, zoo vormt toch het moederlijke vaatstelsel bijna alleen de bron der bloeding en het bijgemengde foetale bloed komt naauwelijks in aanmerking, vandaar dan ook dat dikwijls na zeer belangrijke metrorrhagiën ten gevolge eener gedeeltelijke afscheiding der placenta, de kinderen levend en zonder in het oogloopende teekenen van anaemie ter wereld komen. Want terwijl het moederlijke bloed aan de binnenste oppervlakte der baarmoeder reeds in tamelijk wijde kanalen vloeit (§ 100) en de bloedrijkheid van den uterus reeds in de eerste maanden der zwangerschap niet onbelangrijk is, bestaan de foetale vaten die het ei met de decidua verbinden in zeer fijne haarvaten en bevat het geheele ei in de eerste maanden zeer weinig bloed. Komt de losmaking van het ei tot stand nadat het reeds gestorven was, zoo ontlast zich uil de foetale vaten in het geheel geen bloed en de plaats hebbende bloeding komt uitsluitend uit de moederlijke vaten. Zoolang de vaten van het chorion het eitje in zijne geheele oppervlakte omgeven, kan het op elke plek losgemaakt worden, terwijl daarentegen van den tijd af, dat de placenta gevormd is, de afscheiding slechts een deel derzelve betreft. Aanm. Gelijk men weet kan ook de menstruatie tot eene bloedvloeijing gedurende de zwangerschap aanleiding geven. Dit heeft echter meestal slechts in de eerste twee ot' drie maanden plaats en het bloed is dan gewoonlijk hleeker en in geringere hoeveelheid. In zeldzame gevallen komt de menstruatie tot het einde der zwangerschap, op dezelfde wijze als buiten dien tijd, regelmatig terug, ja het kan voorkomen. dat vrouwen die vroeger niet menstrueerden, dit alleen gedurende de zwangerschap doen. Het bloed schijnt hier door de binnenste oppervlakte der baarmoeder, in den naasten omtrek boven den inwendigen baarmoedermond geleverd te worden, wanneer de decidua vera en rcflera zich daar niet volkomen ontwikkeld hebben. De diagnose wordt bepaald door de periodiciteit, doordien de bloeding matig blijft, zonder gelegenheidgevende oorzaken intreedt en van zelf weder ophoodt, dat het bloed niet stremt, dat de zwangere er zich wel bij gevoelt of dezelfde toevallen en klagten heeft, die anders hare menstruatie vergezellen. — De voortduring der menstruatie gedurende de zwangerschap is altijd een belangrijk verschijnsel en duidt althans eene neiging tot ahortus aan. Daarom is het raadzaam, dat de zwangere zich gedurende de bloedvloeijing rustig houde en alles vermijde wat de congestie naar den uterus vermeerdert. Slechts in gevallen waar de bloedvloeijing niet binnen de grenzen eener physiologische ontlasting blijft en de congestie naar de baarmoeder te sterk is, wordt de geneeskundige behandeling noodzakelijk. Men beveelt dan cene horizontale ligging, koele verhouding, eene aderlating op den arm, minerale zuren (elix. acid. Hall. enz.) en ipecacuanha in kleine giften. De metrorrhagiè'ii door scheuring en verwonding der zwangere baarmoeder veroorzaakt, komen zelden voor en behooren meer tot het gebied der heelkunde en van de leer der ziekten van het vrouwelijke geslacht. § 804. De sterkte der bloeding, door de loslating van het ei (der placenta) veroorzaakt, hangt gedeeltelijk af van het aantal en de wijdte der daarbij verscheurde vaten, deels van de snelheid, waarmede de losmaking heeft plaats gehad. In de eerste maanden der zwangerschap kan het bloed, wegens de geringere ontwikkeling der vaten van den uterus, niet in zulk eene groote hoeveelheid te gelijk uitgestort worden als na de vierde en vijfde maand, in welke de vaten op de plaats der placenta reeds eene belangrijke wijdte hebben. Buitengewoon hevig plegen de bloedstortingen te zijn, als de placenta plotseling en met geweld is losgemaakt, zoodat de spiervezelen der baarmoeder zich niet om de opene vaatmonden kunnen zamentrekken, en de vaten zeiven zich ook niet langzamerhand terug kunnen trekken, om gelegenheid te geven tot het vormen van bloedstremsels. Van het aantal en de wijdte der verscheurde vaten hangt het verder af, of de bloedvloeijing uitwendig te voorschijn treedt of dat het bioed binnen de baarmoeder, in den omtrek van liet ei of van de placenta blijft. Want wanneer er eenigzins groote vaten verscheurd zijn, zoo kan het niet uitblijven, dat het bloed tusschen de inwendige oppervlakte der baarmoeder en het ei of dc placenta opgehoopt, zich meer en meer verspreidt, de placenta tot aan haren rand losmaakt, ook dezen van de baarmoeder afscheidt en nu in de holte der baarmoeder gekomen door haren mond naar buiten vloeit. Wanneer de verscheurde vaten daarentegen zeer klein zijn en de rand der placenta niet van de baarmoeder wordt losgemaakt, komt het niet zelden voor, dat het uitgestorte bloed achter den moederkoek blijft. In dit laatste geval houdt de bloeding dikwijls van zelf op, doordien bloedstremsels de monden der vaatjes verstoppen en de vaten zich terugtrekken. Dan kan de zwangerschap ongestoord voortduren. Men vindt dan later in de nageboorte de overblijfselen van zulke vroeger plaats gehad hebbende bloedingen (apoplexiën) in den vorm van verstrooide punten, die uit eene geelachtig witte vezelstof bestaan. § 805. Hoewel deze bloedingen in elke maand der zwangerschap kunnen voorkomen, zoo hebben zij toch in de tweede en derde, zoolang de vorming van den moederkoek niet voltooid is, veelvuidiger plaats dan later; maar bereiken in die vroege tijdperken zelden een levensgevaarlijken graad. Meestal komen er, nadat de afvloeijing van bloed korter of langer geduurd heeft, weeën op, en er volgt abortus. Als de bloeding slechts gering is en het leven der vrucht niet uitdooft, zoo houdt de metrorrhagie niet zelden weer geheel op en de zwangerschap gaat zonder stoornis voort, vooral wanneer de zwangere zich zeer rustig houdt. Het afgescheiden gedeelte der placenta schijnt zich dan door middel der bloedstremsels tegen de binnenvlakte der baar- moeder aan te leggen en met dezelve te verbinden ; in andere gevallen ontwikkelt zich eene adhaesive ontsteking, door welke de nieuwe verbinding der placenta met de baarmoeder zelfs ongewoon vast kan worden, hetgeen later tot vertraging der nageboorte aanleiding geven kan. § 806. De miskraam vertoont eene buitengewone verscheidenheid van beloof, die deels van den duur der zwangerschap, deels van de oorzaken, die den abortus te weeg gebragt hebben, deels van complicatiën en andere omstandigheden afhangt. Niet zelden worden de miskramen zeer lang gerekt en daardoor bij de aanhoudende bloedvloeijing en het meer of minder ziektegevoel zeer aangrijpend voor de zwangeren. De moeijelijkheid en lange duur berust hier hoofdzakelijk op de nog gebrekkige ontwikkeling der spiervezelen van den uterus en de onvolledige voorbereiding van den nog langen en vasten hals en van het geheele onderste segment der baarmoeder. Het verstrijken van den hals en de ontsluiting van den mond vorderen daarom vaak meerdere dagen tijd, gedurende welke de zwangeren door zeer pijnlijke weeën gekweld worden, zoodat men ze sotns hoort zeggen, dat zij liever twee voldragen kinderen, dan een ontijdig zouden willen baren. De bloeding, die de miskraam vergezelt, is het hevigst, waar het ei gewelddadig is losgescheurd, maar wordt in den regel alleen bij een langen duur bedenkelijk. Vrouwen verdragen, gelijk de ondervinding leert, bij abortus vaak aanzienlijke bloedverliezen zonder groot nadeel, en verbloeding komt in de eerste maanden in het algemeen hoogst zelden voor. Hoe verder echter de zwangerschap gevorderd is, des te gevaarlijker worden de metrorrhagicn. Was het ei reeds langen tijd gestorven, zoo gaat er gewoonlijk minder bloed af, daar de vitaliteit der baarmoeder in dit geval reeds gezonken is en er geene versche scheiding van den zamenhang tusschen levende organen geschiedt, maar alleen eene placenta wordt afgescheiden, die reeds slap, verstorven was en slechts los aan de baarmoeder aanhing. Buitendien lijden de aborterenden gewoonlijk aan groote matheid, hoofdpijn, slapeloosheid, zij hebben eene sombere gemoedsstemming, geen eetlust, versnelden pols en lijden vooral aan belangrijker zenuwtoevallen, als voorbijgaand delirium, flaauwten en zelfs stuipen. In andere gevallen heeft de abortus snel en gemakkelijk, zonder het organisinus op de eene of andere wijze ziekelijk aan te doen, plaats. § 807. Komt de abortus in de eerste drie maanden tot stand, zoo wordt het ei gewoonlijk in eens en in zijn geheel ontlast. Meestal is het in bloedstremsels gevat, zoodat het ligt over het hoofd gezien wordt en de vrouwen geene miskraam meenen te hebben , maar in den waan verkeeren, dat de weggebleven menstruatie in meerdere mate is teruggekomen. Maar het geschiedt ook niet zelden, dat het ei bij zijnen doorgang door den baarinoedermond berst, en vooral doordien zich laatstgenoemde zamentrekt, gedeeltelijk afgesnoeid en verscheurd wordt. In zulke gevallen wordt het langzamerhand bij enkele stukken ontlast, waardoor de abortus dikwijls lang gerekt wordt en eene langdurige, meer of minder sterke bloedvloeijing onderhouden wordt. De werkzaamheid der weeën vertoont zich hier, wegens de gebrekkige ontwikkeling der spiervezelen vaak zeer onvolledig en houdt somtijds, nadat de baarmoedermond eenigzins geopend is geworden, geheel op. Bij zulk eene vertraging in de uitdrijving van het ei, sterft het, zoo dit nog niet vroeger geschied was, of gaat ook wel in verrotting over en ver- 36 4 vloeit tot ichor, hetgeen zich na vermindering der bloedvloeiing door de ontlasting eener bruinroode, zeer stinkende vloeistof openbaart. Wordt een deel van den ichor opgeslorpt, zoo treedt er na voorafgegane huiveringen koorts in, met groote matheid, lijden van het hoofd, voorbijgaand delirium enz. en de toestand kan zelfs door bloedvergiftiging gevaarlijk worden. De herstelling geschiedt dan ten minste zeer langzaam. § 808. Van de vierde maand af, als de placenta gevormd is, wordt de geboorte der vrucht gewoonlijk door het bersten der vliezen en het afvloeijen van het vruchtwater voorafgegaan, en slechts bij uitzondering wordt ook hier het ei plotseling in zijn geheel uitgedreven. De weeën treden nu reeds krachtiger in en wanneer de placenta met geweld en in eene groote uitgestrektheid is losgemaakt, kan de metrorrhagie tot aan het breken der vliezen zeer rijkelijk zijn. De doorgang der nog weeke en kleine vrucht geschiedt in den regel zonder moeite en zelfs in eene dwarse ligging. Afwijkende liggingen der vrucht komen hierbij in het algemeen veel voor ; zeer dikwijls inzonderheid wordt zij met het onderste uiteinde der tronk vooruitgedreven (aanm. 1). Kinderen die in de zesde of zevende maand der zwangerschap levend geboren worden, doen wel pogingen ter ademhaling, schreeuwen zwak en bewegen de ledematen, maar blijven niet lang in het leven. De uitdrijving der nageboorte wordt soms vertraagd en er kunnen wel verscheidene dagen voorbijgaan , alvorens het der baarmoeder gelukt de placenta los te maken en uit te drijven. Dit brengt echter, vooral wanneer de koek, hetzij geheel, hetzij grootendeels nog vastgehecht is, op verre na het nadeel niet mede, dat het terugblijven der nageboorte in de laatste maanden der zwangerschap veroorzaakt (§ 754). Na eenige dagen komen dan vaak weder vreeën op, die de placenta losmaken en uitstooten, ja de voorbeelden zijn niet zeldzaam, dat de placenta nog een tijd lang gevoed werd en na verscheidene weken en maanden zonder eenig spoor van verrotting ontlast werd (aanm. 2). In andere gevallen scheen zij langzamerhand opgeslorpt te worden, volgens de waarnemingen van FR. C. NAEGELE, j. FR. OSIANDER, d'OUTREPONT e. a. (verg. over de opslorping der placenta § 754 aanm.). Aanm. 1. Volgens de berekening van p. dcbois kwamen van 120 vóór de zevende maand geboren kinderen 5t met het bekkenuiteinde vooruit. Deze ligging schijnt zich bij ontijdige geboorten dikwijls eerst gedurende de baring uit de oorspronkelijke hoofdligging te vormen. Zoo verhaalt stein (N. Z. f. Geburtsk. Bd. XI, p. 1 e. v.) een paar gevallen, waar hij vooraf het hoofd zeer duidelijk had voelen voorliggen, maar waar allengs de voeten afdaalden, zoodat de vrucht met deze vooruit geboren werd. Als oorzaak van dit verschijnsel geeft hij de onregelmatige werkzaamheid der weeën op, de ongeregelde spanning van den baarmoedermond en de omstandigheid dat, terwijl het verstrijken van den hals der baarmoeder in den normalen toestand minstens weken vereisebt, het hier dikwijls in uren geschiedt, waarvan eene meerdere terugblijving van het onderste segment der baarmoeder tegen over den aandrang van het bovenste het gevolg moet zijn. Zoo is de ontijdige geboorte met de voeten vooruit geen bewijs, dat de vrucht oorspronkelijk in de zwangerschap ook met het onderste gedeelte heeft voorgelegen (verg. § 129 Aanm. 1). Ook wij hebben meermalen zulk eene verandering van houding der vrucht bij vroegtijdige geboorten waargenomen. — Volgens CHIari, braun en spaetu (Klinik der Geburtsh. u. Gynaekol. Liet". I, p. 20) staat de verhouding der ongewone liggingen tot de gewone ongeveer als 1 : 3, welke omstandigheid voorzeker op de groote bewegelijkheid der vrucht bij ontijdig intredende baringen en niet op eene oorspronkelijke ligging met de stuit benedenwaarts berust. Aanm. 2. REicODtANN verhaalt een geval waar de nageboorte 13 weken na den abortus ontlast werd. Zij had eene tamelijke grootte, was bijzonder vast, geheel versch en zonder eenigen stank (hcfeland's Journ. 1821, Aug., p. 116). — ddCassé, Ueber das Znriickblcibcn der Placenta nacb dem Abortus in Revue médic. fr. et étrang. t. VIII, p. 292. § 809. De gevolgen der miskramen hangen hoofdzakelijk af van haar meer of minder pijnlijk en langdurig beloop, het tijd- 36 * perk der zwangerschap, de inwerkende oorzaken, den graad der vergezellende bloedvloeijing, de complicatie en de constitutie der zwangere. Dat de vrouwen na plaats gehad hebbenden abortus zich gewoonlijk sterk aangegrepen gevoelen en langen tijd voor hare volledige herhaling noodig hebben , werd reeds gezegd. De miskraam in de beide eerste maanden wordt in den regel ligter doorgestaan dan in lateren tijd. Bij eene versche gewelddadige losmaking der placenta brengt vooral de metrorrhagie gevaar aan en veroorzaakt eene langdurige anaemie. In het kraambed volgen soins metritis en peritonitis en onder medewerking van epidemische invloeden ook andere vormen van puerperaalziekte; zeer gevaarlijke complicaties zijn pokken, scharlakenkoorts, loop, typhus (aanm.). Inzonderheid volgen op den abortus gaarne naziekten en vooral chronisch lijden der baarmoeder, als ombuigingen, plaatsveranderingen, catarrhi en hyperaemie van het slijmvlies, die tot blennorrhoe, ulceratie, aanhoudende bloeding en hare gevolgen aanleiding geven. Dergelijke anomaliën veroorzaken dan niet zelden onvruchtbaarheid of neiging tot herhaling van de miskraam, den habituëlen abortus. Aanm. Zoo zegt serres, dat van 20 aan de eclite pokken lijdende vrouwen, welke aborteerden, geen enkele' liet leven er afbragt, en Mail. boivin vestigt de aandacht daarop, dat in gevallen, waar de abortus door abnormale vergroeijingen der baarmoeder met naburige deelen veroorzaakt wordt, metritis, peritonitis, verzwering, koudvuur der aangedane deelen en de dood er de gevolgen van kunnen zijn. § 810. De diagnose van den abortus levert in de eerste maanden dikwijls eigenaardige moeijelijkheden op, daar dysmenorrhoe, menorrhagie en metrorrhagiën er mede verward kunnen worden, vooral dewijl de miskraam bij voorkeur ten tijde der menstruatie intreedt. Eene naauwkeurige verloskundige exploratie en onderzoek der ontlaste strem- seis en vliezige deelen (het liefst in versch water) kunnen hier alleen met zekerheid beslissen. Om verder te bepalen of een ligchaam, dat men in den geopenden baarmoedennond voelt, een deel van het ei of een louter bloedstremsel is, moet men opletten of het gedurende eene wee meer gespannen wordt, een breed en afgerond uiteinde of eene meer conische gedaante met naar beneden gerigte punt aanbiedt; in het eerste geval is het het ei, in liet laatste een bloedstremsel. § BIJ. De behandeling laat zich verdeelen in de prophylactische en de eigenlijke therapeutische. 1. Prophytactische behandeling. Vertoonen zich bioedvloeijing of andere voorboden van abortus bij zwangere vrouwen, dan moet men zorg dragen de vroegtijdige uitdrijving van het ei te voorkomen, voor zooverre er namenlijk geene bepaalde kenmerken van den dood der vrucht aanwezig zijn en wanneer ook geene gevaren dreigen, die, zooals eene rijkelijke metrorrhagie en derg., onmiddellijke bestrijding vorderen, zonder dat men daarbij voor den verderen loop der zwangerschap zorg kan dragen, ja die zelfs dikwijls eene spoedige verwijdering van den inhoud der baarmoeder vorderen. Zoo ook zouden de hoogste graden van bekkenvernaauwing, het absoluut te naauwe bekken het aanwenden van pogingen om den abortus te voorkomen, verbieden. Verder kan men hem ook niet afweren als de weeën reeds de overhand hebben genomen, de baarmoedermond reeds een duim in doormeting verwijd en het vruchtwater afgevloeid is. Waar echter de genoemde tegenaanwijzingen eener prophylactische behandeling niet bestaan, vereischt zij het volgende. Men brengt de zwangere in eene horizontale ligging, bevele de grootste rust van ligchaam en geest aan en vermij- ding van alle prikkelende spijzen en dranken of geneesmiddelen. Iiierop onderzoeke men naar de oorzaak der plaats hebbende stoornis en tracht haar te verwijderen, indien zij van zoodanigen aard is, dat zij zich opsporen en verwijderen laat. Zoo wordt bij ontstekingen, algemeene plethora of plaatselijke hyperaemie, inzonderheid der baarmoeder, eene doelmatige venaesectie in vereeniging met verkoelende zuurachtige dranken (limonade, acid. sulph. dil. c. syr. rub. id. enz.) of emulsiën met goed gevolg voorgeschreven (Aanm.), wanneer de aderlating echter zonder de bovengenoemde aanwijzingen als algemeen prophylacticum tegen abortus wordt opgegeven, zoo kunnen wij ons met deze aanbeveling niet vereenigen. Bij zwakke, prikkelbare personen is ter bedaring veeleer het gebruik van opium geschikt, vooral in zijne verbinding met ipecacuanha in kleine giften en in den vorm van lavementen (10 dropp. laud. liq. syd. in een slijmig vocht), nadat vooraf door een openend lavement voor den stoelgang gezorgd is, waar deze mogt ontbreken. Aanm. Wanneer zich bij de zwangeren zweren aan liet seheedegedeelte der baarmoeder bevinden, zoo beveelt whitehead (t. a. p.) ter verboeding van abortus dezelfde behandeling door cauterisalie met lapis infer. nalis aan, als in niet zwangeren toestand en geelt verscheidene gevallen op, waar op die wijze de miskraam voorgekomen werd. § 812. Laat de abortus zich niet meer verhoeden, hetgeen zich daardoor openbaart, dat in weerwil der genoemde handelwijze de weeën toch de overhand nemen en de baarmoedermond meer en meer zacht wordt en zich ontsluit, of werd de prophylactische behandeling van den aanvang af gecontraïndiceerd, zoo is II. De therapeutische behandeling der miskraam noodzakelijk. Deze bestaat daarin, dat men de onaangenaamheden en gevaren der fausse couche zoo veel mogelijk tracht af te wenden en te verminderen. Zoolang derhalve geene levensgevaarlijke bloeding of andere dringende toevallen een kunstmatig ingrijpen en spoedige verwijdering van het ei vorderen, laat men de uitdrijving het best aan de krachten der natuur over. De zwangere moet slechts eene horizontale plaatsing op de legerstede innemen, en wanneer zich, gelijk veelal geschiedt, een orgasmus vertoont, geeft men haar een verkoelenden zuurachligen drank en zorgt voor een zeer matigen warmtegraad in den omtrek. Daarbij onthoude men zich van alle onnoodig onderzoek, om de bloedvloeijing niet te vermeerderen en de ontsluiting van den baarmoedermond niet te bespoedigen. Slechts bij groote zwakte vergunt men wijn met water te drinken, geeft men een kop bouillon, melk enz. Zijn de pijnen zeer hevig en is de constitutie nerveus, zoo verschaffen vaak eenige giften opium of morphine veel rust. § 813. Daar het bij den abortus in de eerste drie of vier maanden verkiesselijk is, dat het geheele ei in eens verwijderd worde, moet men het bij het onderzoek met den vinger sparen en zich onthouden van alle pogingen om er aan te trekken. Mogt het bij zijne uitdrijving verscheuren en bij gedeelten afgaan, zoo moet men alle stukken zorgvuldig verzamelen om te kunnen beoordeelen, wat er nog van achter gebleven is. Daar zulke overblijfselen van eijeren, als zij lang worden opgehouden, velerlei nadeelen, als aanhoudend bloedverlies, stinkende vloeijing, koortsbeweging enz. (§ 807) ten gevolge hebben, tracht men ze zoo spoedig mogelijk te verwijderen. Zelden gelukt dit, zoo lang de deelen van het ei nog niet door den baarmoedermond naar buiten zijn gekomen, door middel van den vinger of een gebogen tang, bijv. een polypen-tang, het Kluge'sche pincet voor het inbrengen van druksponzen enz. (Aanm. 1); zulke pogingen tot verwijdering der overblijfselen van het ei ver- oorzaken in den regel alleen veel pijn, prikkelen de lijderes, vermeerderen de bloeding en de aangevatte deelen verscheuren bij het trekken ; veel beter bereikt men het bedoelde oogmerk in deze gevallen door de aanwending van den tampon, in den vorm eener (inet salie-, kamillen-, thym-aftreksel bevochtigde) spons, die men des noods door middel van eeri staafje tot in den baarmoedermond brengt en door het brengen eener grootere spons in de scheede, op hare plaats tracht te houden (Aanm. 2), waarna de lijderes met aaneengesloten dijen op den rug of op zijde moet blijven liggen. Gewoonlijk vindt men dan na 4—8—12 uren de overblijfselen van het ei los in de scheede liggen en kan ze van daar ligtelijk met een paar vingeren wegnemen. Ter verwijdering van zeer kleine, vliezige deelen zijn reeds eenvoudige inspuitingen van een aftreksel van salie, kamillen en derg. voldoende, vooral wanneer zij met een irrigateur gedaan worden. Tevens wordt daardoor de slecht riekende ichor behoorlijk weggespoeld. Wanneer zich daarbij koortsbewegingen en verschijnselen van beginnende opslorping van ichoreuse stoffen vertoonen, is het inwendig gebruik van acid. muriat. dep. dienstig om de septische bloedsontmenging te bestrijden. Aanm. 1. levret heeft voor het uithalen van abortive eijeren en derg. eene eigenaardige pince a faus-germes en Hoai een kleine tang op de wijze der verloskundige tang uitgevonden; z. HOBl, Vortriige über die Geburt des Menschen. llalle 1845, p. 132. Aanm. 2. Ook zou hier de aanwending van den colpeurynter, bij voorhanden bloeding vooraf met koud water gevuld, van nut kunnen zijn. — Van de toediening van inwendige, de weeën opwekkende middelen, bijv. secale cornutum enz., hebben wij daarentegen in zulke gevallen nimmer eenig goed gevolg gezien. § 814. De uitdrijving der vrucht, die van de 4',e of 5ie maand af eerst na het afvloeijen van het vruchtwater plaats heeft, gaat nu, voor zoover de baarmoedermond behoorlijk ontslo- ten en de weeën niet krampachtig zijn, met geene zwarigheden gepaard, zeifs kan de ondersteuning van het perineum met de hand gedurende het doorsnijden nagelaten worden. Even zoo is ook de keering bij de dwarse ligging van ontijdige vruchten niet noodig. De afbinding wordt, zoodra het zwakke kind teekenen van leven geeft, op de gewone wijze verrigt, waarop men hetzelve, na een reinigingsbad in warme wollen doeken wikkelt. Om de nageboorte te verwijderen is het raadzaam, niet aan de navelstreng te trekken, dewijl deze om hare dunheid en weekheid ligt afscheurt, maar liever met twee vingeren de in de scheede liggende placenta zelve te vatten. Komt de nageboorte door eene ligte trekking niet mede, zoo laat men ze nog eenigen tijd liggen. § 815. Terwijl alzoo de miskraam, zoo lang zij geen dringend gevaar medebrengt, aan de krachten der natuur wordt overgelaten, moet de kunst daarentegen bij het intreden van rijkelijke metrorrhagiën bij zwangeren, hetzij de abortus reeds begonnen is of niet, onmiddellijk tusschen beiden komen om de bloedvloeijing zoo snel mogelijk te stelpen, zoodat de beveiliging der zwangerschap niet verder als eene indicatie in het plan der behandeling kan worden opgenomen. Het zekerste en doelmatigste middel, om levensgevaarlijke metrorrhagiën gedurende de eerste zeven maanden der zwangerschap te bestrijden, beslaat in den tampon. Terwijl hij namenlijk in de eerste plaats de afïloeijing van het bloed werktuigelijk verhindert, vormen zich groote bloedproppen, die niet alleen de bloedende vaatmonden verstoppen, maar ook de weeën en de uitdrijvende werkzaamheid der baarmoeder opwekken. Dat er daarbij eene zoo aanmerkelijke uitstorting van bloed in de holte der baarmoeder zou ontstaan, dat er gevaar van in- wendige verbloeding uit kon voortvloeijen, heeft men in dezen tijd der zwangerschap nog niet te duchten, dewijl de baarmoeder daartoe nog niet rekbaar genoeg is. Nadat de tampon eenigen tijd gelegen heeft, komen er weeën op, die steeds krachtiger worden en spoedig een gevoel van drukking en van naar beneden dringen in de scheede veroorzaken, zoodat hij ook gedeeltelijk naar buiten gedrongen wordt. Nu is het tijd den tampon weder te verwijderen, waarna men in den regel bij het inwendig onderzoek de baring in vollen gang zal vinden. Mogt de baarmoedermond nog niet genoegzaam ontsloten zijn, zoo tamponeert men op nieuw, indien de bloeding aanhoudt. Wanneer de tampon omstreeks 24 uren gelegen heeft, zonder de •werkdadigheid ter baring genoegzaam opgewekt te hebben, zoo moet hij insgelijks weggenomen en vernieuwd worden, daar hij anders een onaangenamen reuk verkrijgt en een pijnlijk branden en spanning in de scheede te weeg brengt. 