2002/864/ΕΚ: Απόφαση αριθ. 184, της 10ης Δεκεμβρίου 2001, για τα υποδείγματα των εντύπων που είναι αναγκαία για την εφαρμογή των κανονισμών (EΟΚ) αριθ. 1408/71 και (ΕΟΚ) αριθ. 574/72 του Συμβουλίου (Ε 201 - E 207, Ε 210, Ε 213 και Ε 215) (Κείμενο που παρουσιάζει ενδιαφέρον για τον ΕΟΧ.)
2 Opmerkingen: (14) 2 E 205 FIN 9 De verzekerde die minder dan één jaar verzekerd is geweest M komt in aanmerking M komt niet in aanmerking voor een pensioen op grond van de nationale wettelijke regeling (art. 48. 1 van V. 1408/71). 10 Orgaan dat het formulier invult 10. 1 Naam: 10. 2 Adres (2):. 10. 3 Stempel 10. 4 Datum:. 10. 5 Handtekening. Dit formulier bestaande uit vier bladzijden moet in blokletters worden ingevuld. Niet buiten de stippellijnen invullen. Het formulier moet steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld. AANWIJZINGEN OPMERKINGEN * EER-overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, bijlage VI: Sociale Zekerheid. Voor de doeleinden van genoemde overeenkomst is dit formulier ook van toepassing op IJsland, Liechtenstein en Noorwegen. Initiaal van het land waar het formulier wordt ingevuld: FIN = Finland. Straat, huisnummer, postcode, plaats, land, telefoonnummer. (1) (2) (3) — Voor de familienaam de gebruikelijke naam vermelden, of de door het huwelijk verkregen naam. — De geboortenaam moet steeds worden vermeld; wanneer de familienaam en de geboortenaam gelijk zijn, eventueel „idem” vermelden. — De toevoegingen „genaamd” en „alias” en de voor- en achtervoegsels moeten volledig en in de volgorde van de burgerlijke stand worden vermeld. — Voor Spaanse onderdanen de twee namen bij geboorte vermelden. — Voor Portugese onderdanen alle namen (voornamen, naam, meisjesnaam) in de volgorde van de burgerlijke stand vermelden, zoals deze voorkomen in de identiteitskaart of het paspoort. Alle voornamen in de volgorde van de burgerlijke stand vermelden. (4) (5) Met name vermelden bij adoptie of bijnamen wanneer deze gewoonlijk worden gebruikt; de toevoegingen „genaamd” en „alias” en de voor- en achtervoegsels moeten volledig worden opgenomen in de volgorde van de burgerlijke stand. Vermelden: M voor mannelijk; F voor vrouwelijk. (6) (7) Deze informatie is vereist voor werknemers met de Spaanse nationaliteit, of als het formulier naar een Frans orgaan wordt gestuurd, ongeacht de nationaliteit van de werknemer. Indien van toepassing de datum van de naturalisatie vermelden. (8) (8 bis) Voor Spaanse onderdanen ouder dan 16 jaar het N. I. F. (Número de Identificación Fiscal) vermelden. Bij gebrek daaraan, het D. N. I. -nummer (Documento Nacional de Identidad) of het nummer van het paspoort vermelden, ook wanneer deze niet meer geldig zijn. Wanneer geen een van de voorgaande documenten bestaat „geen” vermelden.  (9) Dag en maand moeten elk met twee cijfers worden uitgedrukt; het jaar met vier cijfers (Voorbeeld: 1 augustus 1921 = 01. 08. 1921). (10) Voor de Franse steden die verscheidene arrondissementen omvatten, dient het nummer van het arrondissement te worden vermeld (Voorbeeld: Parijs 14). Voor Portugese districten eveneens de parochie en de gemeente vermelden. (11) Verplicht voor verzekerden van Spaanse, Franse of Italiaanse nationaliteit; dit punt bevat naar gelang van het land de vermelding van de provincie of het departement van de geboorteplaats (Voorbeeld: in Frankrijk voor de geboorteplaats: Lille, dient te worden vermeld het departement van geboorte: Nord, alsmede de code van het departement, wanneer de verzekerde deze kent, in dit geval dus: 59. De inlichting moet derhalve zijn: Nord 59). Voor verzekerden die in Spanje geboren zijn alleen de provincie vermelden. Initiaal van het geboorteland van de verzekerde volgens de internationale registratie van motorvoertuigen. Invullen indien van toepassing. (12) (13) (14) Ten behoeve van Spaanse organen voor zeevarenden een fotokopie van het (de) monsterboekje(s) bijvoegen van het land dat de verklaring afgeeft. (15) De classificatievariabelen voor de tijdvakken van verzekering worden omschreven in de nota CA. SS. TM 186/87 en in de latere updates en, wat betreft de totale hoeveelheid, in de specificatie van de code „soort bijdrage 5049” in de codelijst van het SSRECH-bericht, die bij de telematische gegevensuitwisseling wordt gebruikt.  Uitleg van de bijdragecodes in het E 205-formulier : Kolom 20 – Soort tijdvak Omschrijving Code Tijdvak van verplichte verzekering (voor de toekenning en de berekening van uitkeringen) 00 Gelijkgesteld tijdvak (voor de toekenning en de berekening van uitkeringen) 03 Tijdvak van verplichte verzekering (voor de toekenning van uitkeringen) 40 Kolom 21 – Aard Code 00 10 30 40 50 70 Omschrijving Tijdvak van verzekering op basis van verblijfplaats Tijdvak van arbeid Tijdvak van werkloosheid Tijdvak van revalidatie Tijdvak van beroepsopleiding voor volwassenen Geraamde tijdsduur tot het ouderdomspensioen 3 E 205 FIN Kolom 22 – Soort verzekeringsstelsel Omschrijving Code Pensioenregelingen voor pensioen op basis van woonplaats 00 Pensioenregelingen voor werknemers 10 Pensioenregelingen voor zelfstandigen 20 Pensioenregelingen voor werknemers en zelfstandigen 90 Totale duur van de tijdvakken per soort bijdrage Code 107 108 109 111 Omschrijving Tijdvakken van wonen voor de berekening en toekenning van uitkeringen Tijdvakken van wonen uitsluitend voor de toekenning van uitkeringen Tijdvakken van arbeid voor de berekening en toekenning van uitkeringen Tijdvakken van arbeid uitsluitend voor de toekenning van uitkeringen 4 EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Verordeningen inzake sociale zekerheid EER* Zie „aanwijzingen” op bladzijde 3 E 205 S (1) GEGEVENS BETREFFENDE DE LOOP DER VERZEKERING IN ZWEDEN V. 1408/71: art. 38; art. 43 bis; art. 45; art. 48; art. 51 bis; art. 57. 5 V. 574/72: art. 42. 1; art. 43. 1, 2 en 3; art. 69 In te vullen door het behandelende orgaan voor de tijdvakken van verzekering die overeenkomstig de door dit orgaan toe te passen wettelijke regeling werden vervuld en naar gelang van het geval bij formulier E 202, E 203 of E 204 te voegen. Ieder betrokken orgaan stelt een formulier op voor de tijdvakken die overeenkomstig de door dit orgaan toe te passen wettelijke regeling werden vervuld en zendt dit formulier aan het behandelende orgaan. 1 Bestemd voor het betrokken/behandelende orgaan 1. 1 1. 2 Naam: Adres (2):. Inlichtingen betreffende de verzekerde 2 2. 1 2. 2 2. 3 2. 4 2. 5 2. 6 2. 7 3 4 4. 1 4. 2 4. 3 4. 4 Familienaam (3): Geboortenaam (3): Voornamen (4):. Vroeger gevoerde namen (5):. Geslacht (6):. Naam en voornamen van de vader (7):. Naam en voornamen van de moeder (7):. Nationaliteit (8):. D. N. I. (8 bis):. Geboorte Datum (9): Plaats (10):. Provincie, departement of graafschap (11):. Land (12):. 5 Adres (2). 6 6. 1 6. 2 6.  3 Inschrijvingsnummer bij het behandelende orgaan: Dossiernummer bij het behandelende orgaan: Dossiernummer bij het betrokken orgaan:. 7 Rechthebbende (13) 7. 1 Familienaam (3). 7. 2 Voornamen Geboortenaam Geboorteplaats (10). 7. 3 Geboortedatum Geslacht Nationaliteit D. N. I. (8 bis). 7. 4 Adres (2):. 1 E 205 S 8 1. Tijdvakken van tewerk- stelling die recht geven op het aanvullende pensioen (ATP) 2. Met pensioenpunten gelijk- gestelde tijdvakken die recht geven op basispensioen 3. Tijdvakken van wonen die recht geven op basispensioen Aantal van t/m van t/m van t/m Jaren Maanden Dagen. 8. 1 en Totale duur van de tijdvakken van tewerkstelling in Zweden: 8. 2. jaren 8. 3 Totale duur van de tijdvakken van wonen in Zweden: jaren. Opmerkingen (14):. maanden. dagen 8. 4 2 E 205 S 9 De verzekerde die minder dan één jaar verzekerd is geweest M komt in aanmerking M komt niet in aanmerking voor een pensioen op grond van de nationale wettelijke regeling (art. 48. 1 van V. 1408/71). 10 Orgaan dat het formulier invult 10. 1 Naam: 10. 2 Adres (2):. 10. 3 Stempel 10. 4 Datum:. 10. 5 Handtekening. Dit formulier bestaande uit drie bladzijden moet in blokletters worden ingevuld. Niet buiten de stippellijnen invullen. Het formulier moet steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld. AANWIJZINGEN OPMERKINGEN * EER-overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, bijlage VI: Sociale Zekerheid. Voor de doeleinden van genoemde overeenkomst is dit formulier ook van toepassing op IJsland, Liechtenstein en Noorwegen. Initiaal van het land waar het formulier wordt ingevuld: S = Zweden. Straat, huisnummer, postcode, plaats, land, telefoonnummer. (1) (2) (3) — Voor de familienaam de gebruikelijke naam vermelden, of de door het huwelijk verkregen naam. — De geboortenaam moet steeds worden vermeld; wanneer de familienaam en de geboortenaam gelijk zijn, eventueel „idem” vermelden. — De toevoegingen „genaamd” en „alias” en de voor- en achtervoegsels moeten volledig en in de volgorde van de burgerlijke stand worden vermeld. — Voor Spaanse onderdanen de twee namen bij geboorte vermelden. — Voor Portugese onderdanen alle namen (voornamen, naam, meisjesnaam) in de volgorde van de burgerlijke stand vermelden, zoals deze voorkomen in de identiteitskaart of het paspoort. Alle voornamen in de volgorde van de burgerlijke stand vermelden.  (4) (5) Met name vermelden bij adoptie of bijnamen wanneer deze gewoonlijk worden gebruikt; de toevoegingen „genaamd” en „alias” en de voor- en achtervoegsels moeten volledig worden opgenomen in de volgorde van de burgerlijke stand. Vermelden: M voor mannelijk; F voor vrouwelijk. (6) (7) Deze informatie is vereist voor werknemers met de Spaanse nationaliteit, of als het formulier naar een Frans orgaan wordt gestuurd, ongeacht de nationaliteit van de werknemer. Indien van toepassing de datum van de naturalisatie vermelden. (8) (8 bis) Voor Spaanse onderdanen ouder dan 16 jaar het N. I. F. (Número de Identificación Fiscal) vermelden. Bij gebrek daaraan, het D. N. I. -nummer (Documento Nacional de Identidad) of het nummer van het paspoort vermelden, ook wanneer deze niet meer geldig zijn. Wanneer geen een van de voorgaande documenten bestaat „geen” vermelden. (9) Dag en maand moeten elk met twee cijfers worden uitgedrukt; het jaar met vier cijfers (Voorbeeld: 1 augustus 1921 = 01. 08. 1921). (10) Voor de Franse steden die verscheidene arrondissementen omvatten, dient het nummer van het arrondissement te worden vermeld (Voorbeeld: Parijs 14). Voor Portugese districten eveneens de parochie en de gemeente vermelden. (11) Verplicht voor verzekerden van Spaanse, Franse of Italiaanse nationaliteit; dit punt bevat naar gelang van het land de vermelding van de provincie of het departement van de geboorteplaats (Voorbeeld: in Frankrijk voor de geboorteplaats: Lille, dient te worden vermeld het departement van geboorte: Nord, alsmede de code van het departement, wanneer de verzekerde deze kent, in dit geval dus: 59. De inlichting moet derhalve zijn: Nord 59). Voor verzekerden die in Spanje geboren zijn alleen de provincie vermelden. Initiaal van het geboorteland van de verzekerde volgens de internationale registratie van motorvoertuigen. Invullen indien van toepassing. (12) (13) (14) Ten behoeve van Spaanse organen voor zeevarenden een fotokopie van het (de) monsterboekje(s) bijvoegen van het land dat de verklaring afgeeft. 3  EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Verordeningen inzake sociale zekerheid EER* Zie „aanwijzingen” op bladzijde 3 E 205 GB (1) GEGEVENS BETREFFENDE DE LOOP DER VERZEKERING IN HET VERENIGD KONINKRIJK V. 1408/71: art. 38; art. 43 bis; art. 45; art. 48; art. 51 bis; art. 57. 5 V. 574/72: art. 42. 1; art. 43. 1, 2 en 3; art.  69 In te vullen door het behandelende orgaan voor de tijdvakken van verzekering die overeenkomstig de door dit orgaan toe te passen wettelijke regeling werden vervuld en naar gelang van het geval bij formulier E 202, E 203 of E 204 te voegen. Ieder betrokken orgaan stelt een formulier op voor de tijdvakken die overeenkomstig de door dit orgaan toe te passen wettelijke regeling werden vervuld en zendt dit formulier aan het behandelende orgaan. 1 Bestemd voor het betrokken/behandelende orgaan 1. 1 1. 2 Naam: Adres (2):. Inlichtingen betreffende de verzekerde 2 2. 1 2. 2 2. 3 2. 4 2. 5 2. 6 2. 7 3 4 4. 1 4. 2 4. 3 4. 4 Familienaam (3): Geboortenaam (3): Voornamen (4):. Vroeger gevoerde namen (5):. Geslacht (6):. Naam en voornamen van de vader (7):. Naam en voornamen van de moeder (7):. Nationaliteit (8):. D. N. I. (8 bis):. Geboorte Datum (9): Plaats (10):. Provincie, departement of graafschap (11):. Land (12):. 5 Adres (2). 6 6. 1 6. 2 6. 3 Inschrijvingsnummer bij het behandelende orgaan: Dossiernummer bij het behandelende orgaan: Dossiernummer bij het betrokken orgaan:. 7 Rechthebbende (13) 7. 1 Familienaam (3). 7. 2 Voornamen Geboortenaam Geboorteplaats (10). 7. 3 Geboortedatum Geslacht Nationaliteit D. N. I. (8 bis). 7. 4 Adres (2):. 1 E 205 GB 8 Vervulde verzekeringstijdvakken en daarmede gelijkgestelde tijdvakken Verzekerings- tijdvakken (14) Werknemers Zelfstandigen Vrijwillige verzekering Gelijk- gestelde tijdvakken (15) Beroep (16) (17) (18) Jaar van t/m Weken Weken Weken Weken. 8. 1 Totale duur van de verzekering bij de socialezekerheidsstelsels voor werknemers en zelfstandigen van het Verenigd Koninkrijk:. 8. 2 Opmerkingen:. 2 E 205 GB 9 De verzekerde die minder dan één jaar verzekerd is geweest M komt in aanmerking M komt niet in aanmerking voor een pensioen op grond van de nationale wettelijke regeling (art. 48. 1 van V. 1408/71). 10 Orgaan dat het formulier invult 10. 1 Naam: 10. 2 Adres (2):. 10. 3 Stempel 10. 4 Datum:. 10. 5 Handtekening. Dit formulier bestaande uit drie bladzijden moet in blokletters worden ingevuld. Niet buiten de stippellijnen invullen. Het formulier moet steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld. AANWIJZINGEN OPMERKINGEN * EER-overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, bijlage VI: Sociale Zekerheid. Voor de doeleinden van genoemde overeenkomst is dit formulier ook van toepassing op IJsland, Liechtenstein en Noorwegen.  Initiaal van het land waar het formulier wordt ingevuld: GB = Verenigd Koninkrijk. Straat, huisnummer, postcode, plaats, land, telefoonnummer. (1) (2) (3) — Voor de familienaam de gebruikelijke naam vermelden, of de door het huwelijk verkregen naam. — De geboortenaam moet steeds worden vermeld; wanneer de familienaam en de geboortenaam gelijk zijn, eventueel „idem” vermelden. — De toevoegingen „genaamd” en „alias” en de voor- en achtervoegsels moeten volledig en in de volgorde van de burgerlijke stand worden vermeld. — Voor Spaanse onderdanen de twee namen bij geboorte vermelden. — Voor Portugese onderdanen alle namen (voornamen, naam, meisjesnaam) in de volgorde van de burgerlijke stand vermelden, zoals deze voorkomen in de identiteitskaart of het paspoort. Alle voornamen in de volgorde van de burgerlijke stand vermelden. (4) (5) Met name vermelden bij adoptie of bijnamen wanneer deze gewoonlijk worden gebruikt; de toevoegingen „genaamd” en „alias” en de voor- en achtervoegsels moeten volledig worden opgenomen in de volgorde van de burgerlijke stand. Vermelden: M voor mannelijk; F voor vrouwelijk. (6) (7) Deze informatie is vereist voor werknemers met de Spaanse nationaliteit, of als het formulier naar een Frans orgaan wordt gestuurd, ongeacht de nationaliteit van de werknemer. Indien van toepassing de datum van de naturalisatie vermelden. (8) (8 bis) Voor Spaanse onderdanen ouder dan 16 jaar het N. I. F. (Número de Identificación Fiscal) vermelden. Bij gebrek daaraan, het D. N. I. -nummer (Documento Nacional de Identidad) of het nummer van het paspoort vermelden, ook wanneer deze niet meer geldig zijn. Wanneer geen een van de voorgaande documenten bestaat „geen” vermelden. (9) Dag en maand moeten elk met twee cijfers worden uitgedrukt; het jaar met vier cijfers (Voorbeeld: 1 augustus 1921 = 01. 08. 1921). (10) Voor de Franse steden die verscheidene arrondissementen omvatten, dient het nummer van het arrondissement te worden vermeld (Voorbeeld: Parijs 14). Voor Portugese districten eveneens de parochie en de gemeente vermelden. (11) Verplicht voor verzekerden van Spaanse, Franse of Italiaanse nationaliteit; dit punt bevat naar gelang van het land de vermelding van de provincie of het departement van de geboorteplaats (Voorbeeld: in Frankrijk voor de geboorteplaats: Lille, dient te worden vermeld het departement van geboorte: Nord, alsmede de code van het departement, wanneer de verzekerde deze kent, in dit geval dus: 59. De inlichting moet derhalve zijn: Nord 59). Voor verzekerden die in Spanje geboren zijn alleen de provincie vermelden.  Initiaal van het geboorteland van de verzekerde volgens de internationale registratie van motorvoertuigen. Invullen indien van toepassing. (12) (13) (14) De tijdvakken van vrijwillige verzekering in de volgende kolom vermelden. (15) Vermelden of het ziekteperioden, werkloosheidsperioden, enz. betreft. (16) Voor verzekerden die werkzaam zijn geweest in de mijnen of daarmede gelijkgestelde ondernemingen, formulier E 206 bijvoegen. Deze gegevens mogen alleen worden verstrekt op basis van door de werknemer verstrekte inlichtingen. (17) Ten behoeve van het Griekse en het Spaanse orgaan zo mogelijk ook de aard van de betrokken werkzaamheden aangeven. (18) Ten behoeve van Spaanse organen voor zeevarenden een fotokopie van het (de) monsterboekje(s) bijvoegen van het land dat de verklaring afgeeft. 3  EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Verordeningen inzake sociale zekerheid EER* Zie „aanwijzingen” op bladzijde 3 E 205 IS (1) GEGEVENS BETREFFENDE DE LOOP DER VERZEKERING IN IJSLAND V. 1408/71: art. 38; art. 43 bis; art. 45; art. 48; art. 51 bis; art. 57. 5 V. 574/72: art. 42. 1; art. 43. 1, 2 en 3; art. 69 In te vullen door het behandelende orgaan voor de tijdvakken van verzekering die overeenkomstig de door dit orgaan toe te passen wettelijke regeling werden vervuld en naar gelang van het geval bij formulier E 202, E 203 of E 204 te voegen. Ieder betrokken orgaan stelt een formulier op voor de tijdvakken die overeenkomstig de door dit orgaan toe te passen wettelijke regeling werden vervuld en zendt dit formulier aan het behandelende orgaan. 1 1 Bestemd voor het betrokken/behandelende orgaan 1. 1 1. 2 Naam: Adres (2):. Inlichtingen betreffende de verzekerde 2 2. 1 2. 2 2. 3 2. 4 2. 5 2. 6 2. 7 3 4 4. 1 4. 2 4. 3 4. 4 Familienaam (3): Geboortenaam (3): Voornamen (4):. Vroeger gevoerde namen (5):. Geslacht (6):. Naam en voornamen van de vader (7):. Naam en voornamen van de moeder (7):. Nationaliteit (8):. D. N. I. (8 bis):. Geboorte Datum (9): Plaats (10):. Provincie, departement of graafschap (11):. Land (12):. 5 Adres (2). 6 6. 1 6. 2 6. 3 Inschrijvingsnummer bij het behandelende orgaan: Dossiernummer bij het behandelende orgaan: Dossiernummer bij het betrokken orgaan:. 7 Rechthebbende (13) 7. 1 Familienaam (3). 7. 2 Voornamen Geboortenaam Geboorteplaats (10). 7. 3 Geboortedatum Geslacht Nationaliteit D. N. I. (8 bis). 7. 4 Adres (2):. 1 E 205 IS 8 1. Tijdvakken van tewerk- stelling die recht geven op het aanvullende pensioen 2.  Tijdvakken van wonen die recht geven op het basispensioen 3. Totaal tijdvakken van tewerkstelling 4. Totaal tijdvakken van wonen van t/m van t/m Jaren Maanden Dagen Jaren Maanden Dagen. 8. 1 Totale duur van de tijdvakken van tewerkstelling:. jaren. maanden. dagen 8. 2 Totale duur van de tijdvakken van wonen: jaren. Opmerkingen (14):. maanden. dagen 8. 3 2 E 205 IS 9 De verzekerde die minder dan één jaar verzekerd is geweest M komt in aanmerking M komt niet in aanmerking voor een pensioen op grond van de nationale wettelijke regeling (art. 48. 1 van V. 1408/71). 10 Orgaan dat het formulier invult 10. 1 Naam: 10. 2 Adres (2):. 10. 3 Stempel 10. 4 Datum:. 10. 5 Handtekening. Dit formulier bestaande uit drie bladzijden moet in blokletters worden ingevuld. Niet buiten de stippellijnen invullen. Het formulier moet steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld. AANWIJZINGEN OPMERKINGEN * EER-overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, bijlage VI: Sociale Zekerheid. Voor de doeleinden van genoemde overeenkomst is dit formulier ook van toepassing op IJsland, Liechtenstein en Noorwegen. Initiaal van het land waar het formulier wordt ingevuld: IS = IJsland. Straat, huisnummer, postcode, plaats, land, telefoonnummer. (1) (2) (3) — Voor de familienaam de gebruikelijke naam vermelden, of de door het huwelijk verkregen naam. — De geboortenaam moet steeds worden vermeld; wanneer de familienaam en de geboortenaam gelijk zijn, eventueel „idem” vermelden. — De toevoegingen „genaamd” en „alias” en de voor- en achtervoegsels moeten volledig en in de volgorde van de burgerlijke stand worden vermeld. — Voor Spaanse onderdanen de twee namen bij geboorte vermelden. — Voor Portugese onderdanen alle namen (voornamen, naam, meisjesnaam) in de volgorde van de burgerlijke stand vermelden, zoals deze voorkomen in de identiteitskaart of het paspoort. Alle voornamen in de volgorde van de burgerlijke stand vermelden. (4) (5) Met name vermelden bij adoptie of bijnamen wanneer deze gewoonlijk worden gebruikt; de toevoegingen „genaamd” en „alias” en de (6) (7) voor- en achtervoegsels moeten volledig worden opgenomen in de volgorde van de burgerlijke stand. Vermelden: M voor mannelijk; F voor vrouwelijk. Deze informatie is vereist voor werknemers met de Spaanse nationaliteit, of als het formulier naar een Frans orgaan wordt gestuurd, ongeacht de nationaliteit van de werknemer. Indien van toepassing de datum van de naturalisatie vermelden. (8) (8 bis) Voor Spaanse onderdanen ouder dan 16 jaar het N. I. F. (Número de Identificación Fiscal) vermelden.  Bij gebrek daaraan, het D. N. I. -nummer (Documento Nacional de Identidad) of het nummer van het paspoort vermelden, ook wanneer deze niet meer geldig zijn. Wanneer geen een van de voorgaande documenten bestaat „geen” vermelden. (9) Dag en maand moeten elk met twee cijfers worden uitgedrukt; het jaar met vier cijfers (Voorbeeld: 1 augustus 1921 = 01. 08. 1921). (10) Voor de Franse steden die verscheidene arrondissementen omvatten, dient het nummer van het arrondissement te worden vermeld (Voorbeeld: Parijs 14). Voor Portugese districten eveneens de parochie en de gemeente vermelden. (11) Verplicht voor verzekerden van Spaanse, Franse of Italiaanse nationaliteit; dit punt bevat naar gelang van het land de vermelding van de provincie of het departement van de geboorteplaats (Voorbeeld: in Frankrijk voor de geboorteplaats: Lille, dient te worden vermeld het departement van geboorte: Nord, alsmede de code van het departement, wanneer de verzekerde deze kent, in dit geval dus: 59. De inlichting moet derhalve zijn: Nord 59). Voor verzekerden die in Spanje geboren zijn alleen de provincie vermelden. Initiaal van het geboorteland van de verzekerde volgens de internationale registratie van motorvoertuigen. Invullen indien van toepassing. (12) (13) (14) Ten behoeve van Spaanse organen voor zeevarenden een fotokopie van het (de) monsterboekje(s) bijvoegen van het land dat de verklaring afgeeft. 3  EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Verordeningen inzake sociale zekerheid EER* Zie „aanwijzingen” op bladzijde 4 E 205 FL (1) GEGEVENS BETREFFENDE DE LOOP DER VERZEKERING IN LIECHTENSTEIN V. 1408/71: art. 38; art. 43 bis; art. 45; art. 48; art. 51 bis; art. 57. 5 V. 574/72: art. 42. 1; art. 43. 1, 2 en 3; art. 69 In te vullen door het behandelende orgaan voor de tijdvakken van verzekering die overeenkomstig de door dit orgaan toe te passen wettelijke regeling werden vervuld en naar gelang van het geval bij formulier E 202, E 203 of E 204 te voegen. Ieder betrokken orgaan stelt een formulier op voor de tijdvakken die overeenkomstig de door dit orgaan toe te passen wettelijke regeling werden vervuld en zendt dit formulier aan het behandelende orgaan. 1 Bestemd voor het betrokken/behandelende orgaan 1. 1 1. 2 Naam: Adres (2):. Inlichtingen betreffende de verzekerde 2 2. 1 2. 2 2. 3 2. 4 2. 5 2. 6 2. 7 3 4 4. 1 4. 2 4. 3 4. 4 Familienaam (3): Geboortenaam (3): Voornamen (4):. Vroeger gevoerde namen (5):. Geslacht (6):.  Naam en voornamen van de vader (7):. Naam en voornamen van de moeder (7):. Nationaliteit (8):. D. N. I. (8 bis):. Geboorte Datum (9): Plaats (10):. Provincie, departement of graafschap (11):. Land (12):. 5 Adres (2). 6 6. 1 6. 2 6. 3 Inschrijvingsnummer bij het behandelende orgaan: Dossiernummer bij het behandelende orgaan: Dossiernummer bij het betrokken orgaan:. 7 Rechthebbende (13) 7. 1 Familienaam (3). 7. 2 Voornamen Geboortenaam Geboorteplaats (10). 7. 3 Geboortedatum Geslacht Nationaliteit D. N. I. (8 bis). 7. 4 Adres (2):. 1 E 205 FL 8 Jaren (van 01. 01 t/m 31. 12) 1954 Aantal maanden Aard verzekeringstijdvakken Aard premies of bijdragen (15) Opmerkingen (15) (16). 1955. 1956. 1957. 1958. 1959. 1960. 1961. 1962. 1963. 1964. 1965. 1966. 1967. 1968. 1969. 1970. 1971. 1972. 1973. 1974. 1975. 1976. 1977. 1978. 1979. 1980. 1981. 1982. 1983. 1984. 1985. 2 E 205 FL 8 (vervolg) Jaren (van 01. 01 t/m 31. 12) 1986 Aantal maanden Aard verzekeringstijdvakken Aard premies of bijdragen (15) Opmerkingen (15) (16). 1987. 1988. 1989. 1990. 1991. 1992. 1993. 1994. 1995. 1996. 1997. 1998. 1999. 2000. 2001. 2002. 2003. 2004. 2005. 2006. 2007. 2008. 2009. 2010. 2011. 2012. 2013. 2014. 2015. 2016. 8. 1 8. 2 Totale duur van de verzekering. maanden Opmerkingen:. 3 E 205 FL 9 De verzekerde die minder dan één jaar verzekerd is geweest M komt in aanmerking M komt niet in aanmerking voor een pensioen op grond van de nationale wettelijke regeling (art. 48. 1 van V. 1408/71). 10 Orgaan dat het formulier invult 10. 1 Naam: 10. 2 Adres (2):. 10. 3 Stempel 10. 4 Datum:. 10. 5 Handtekening. Dit formulier bestaande uit vier bladzijden moet in blokletters worden ingevuld. Niet buiten de stippellijnen invullen. Het formulier moet steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld. AANWIJZINGEN OPMERKINGEN * EER-overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, bijlage VI: Sociale Zekerheid. Voor de doeleinden van genoemde overeenkomst is dit formulier ook van toepassing op IJsland, Liechtenstein en Noorwegen. Initiaal van het land waar het formulier wordt ingevuld: FL = Liechtenstein. Straat, huisnummer, postcode, plaats, land, telefoonnummer. (1) (2) (3) — Voor de familienaam de gebruikelijke naam vermelden, of de door het huwelijk verkregen naam. — De geboortenaam moet steeds worden vermeld; wanneer de familienaam en de geboortenaam gelijk zijn, eventueel „idem” vermelden.  — De toevoegingen „genaamd” en „alias” en de voor- en achtervoegsels moeten volledig en in de volgorde van de burgerlijke stand worden vermeld. — Voor Spaanse onderdanen de twee namen bij geboorte vermelden. — Voor Portugese onderdanen alle namen (voornamen, naam, meisjesnaam) in de volgorde van de burgerlijke stand vermelden, zoals deze voorkomen in de identiteitskaart of het paspoort. Alle voornamen in de volgorde van de burgerlijke stand vermelden. (4) (5) Met name vermelden bij adoptie of bijnamen wanneer deze gewoonlijk worden gebruikt; de toevoegingen „genaamd” en „alias” en de voor- en achtervoegsels moeten volledig worden opgenomen in de volgorde van de burgerlijke stand. Vermelden: M voor mannelijk; F voor vrouwelijk. (6) (7) Deze informatie is vereist voor werknemers met de Spaanse nationaliteit, of als het formulier naar een Frans orgaan wordt gestuurd, ongeacht de nationaliteit van de werknemer. Indien van toepassing de datum van de naturalisatie vermelden. (8) (8 bis) Voor Spaanse onderdanen ouder dan 16 jaar het N. I. F. (Número de Identificación Fiscal) vermelden. Bij gebrek daaraan, het D. N. I. -nummer (Documento Nacional de Identidad) of het nummer van het paspoort vermelden, ook wanneer deze niet meer geldig zijn. Wanneer geen een van de voorgaande documenten bestaat „geen” vermelden. (9) Dag en maand moeten elk met twee cijfers worden uitgedrukt; het jaar met vier cijfers (Voorbeeld: 1 augustus 1921 = 01. 08. 1921). (10) Voor de Franse steden die verscheidene arrondissementen omvatten, dient het nummer van het arrondissement te worden vermeld (Voorbeeld: Parijs 14). Voor Portugese districten eveneens de parochie en de gemeente vermelden. (11) Verplicht voor verzekerden van Spaanse, Franse of Italiaanse nationaliteit; dit punt bevat naar gelang van het land de vermelding van de provincie of het departement van de geboorteplaats (Voorbeeld: in Frankrijk voor de geboorteplaats: Lille, dient te worden vermeld het departement van geboorte: Nord, alsmede de code van het departement, wanneer de verzekerde deze kent, in dit geval dus: 59. De inlichting moet derhalve zijn: Nord 59). Voor verzekerden die in Spanje geboren zijn alleen de provincie vermelden. Initiaal van het geboorteland van de verzekerde volgens de internationale registratie van motorvoertuigen. Invullen indien van toepassing. (12) (13) (14) Vermeld in punt 8. 2 de aard van de tijdvakken die worden beschouwd als tijdvakken van tewerkstelling. (15) Aard verzekeringstijdvakken/aard premies of bijdragen : 1 — Premies of bijdragen uit tewerkstelling. 2 — Premies of bijdragen als vrijwillig verzekerde.  3 — Premies of bijdragen als zelfstandige. 4 — Premies of bijdragen van niet actief werkenden. 10 — Tijdvakken van verzekering zonder premie- of bijdragebetalingsplicht. (16) Ten behoeve van het Griekse en het Spaanse orgaan zo mogelijk ook de aard van de betrokken werkzaamheden aangeven. (17) Ten behoeve van Spaanse organen voor zeevarenden een fotokopie van het (de) monsterboekje(s) bijvoegen van het land dat de verklaring afgeeft. 4 EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Verordeningen inzake sociale zekerheid EER* Zie „aanwijzingen” op bladzijde 3 E 205 N (1) GEGEVENS BETREFFENDE DE LOOP DER VERZEKERING IN NOORWEGEN V. 1408/71: art. 38; art. 43 bis; art. 45; art. 48; art. 51 bis; art. 57. 5 V. 574/72: art. 42. 1; art. 43. 1, 2 en 3; art. 69 In te vullen door het behandelende orgaan voor de tijdvakken van verzekering die overeenkomstig de door dit orgaan toe te passen wettelijke regeling werden vervuld en naar gelang van het geval bij formulier E 202, E 203 of E 204 te voegen. Ieder betrokken orgaan stelt een formulier op voor de tijdvakken die overeenkomstig de door dit orgaan toe te passen wettelijke regeling werden vervuld en zendt dit formulier aan het behandelende orgaan. 1 Bestemd voor het betrokken/behandelende orgaan 1. 1 1. 2 Naam: Adres (2):. Inlichtingen betreffende de verzekerde 2 2. 1 2. 2 2. 3 2. 4 2. 5 2. 6 2. 7 3 4 4. 1 4. 2 4. 3 4. 4 Familienaam (3): Geboortenaam (3): Voornamen (4):. Vroeger gevoerde namen (5):. Geslacht (6):. Naam en voornamen van de vader (7):. Naam en voornamen van de moeder (7):. Nationaliteit (8):. D. N. I. (8 bis):. Geboorte Datum (9): Plaats (10):. Provincie, departement of graafschap (11):. Land (12):. 5 Adres (2). 6 6. 1 6. 2 6. 3 Inschrijvingsnummer bij het behandelende orgaan: Dossiernummer bij het behandelende orgaan: Dossiernummer bij het betrokken orgaan:. 7 Rechthebbende (13) 7. 1 Familienaam (3). 7. 2 Voornamen Geboortenaam Geboorteplaats (10). 7. 3 Geboortedatum Geslacht Nationaliteit D. N. I. (8 bis). 7. 4 Adres (2):. 1 E 205 N 8 Tijdvakken van wonen en daarmee gelijkgestelde tijdvakken Verzekeringsjaren als werknemer of zelfstandige die recht geven op aanvullend pensioen Totale duur van het verzekeringstijdvak Jaar van t/m Jaren Maanden Dagen. 8. 1 Totaal aantal als grondslag voor de berekening van het aanvullende pensioen meetellende verzekeringsjaren :. jaren 8.  2 Totaal verzekeringstijdvak in het Noorse pensioenstelsel Totaal verzekeringstijdvak ingevolge de Noorse wettelijke regeling 8. 3 Opmerkingen (14):. 2 E 205 N 9 De verzekerde die minder dan één jaar verzekerd is geweest M komt in aanmerking M komt niet in aanmerking voor een pensioen op grond van de nationale wettelijke regeling (art. 48. 1 van V. 1408/71). 10 Orgaan dat het formulier invult 10. 1 Naam: 10. 2 Adres (2):. 10. 3 Stempel 10. 4 Datum:. 10. 5 Handtekening. Dit formulier bestaande uit drie bladzijden moet in blokletters worden ingevuld. Niet buiten de stippellijnen invullen. Het formulier moet steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld. AANWIJZINGEN OPMERKINGEN * EER-overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, bijlage VI: Sociale Zekerheid. Voor de doeleinden van genoemde overeenkomst is dit formulier ook van toepassing op IJsland, Liechtenstein en Noorwegen. Initiaal van het land waar het formulier wordt ingevuld: N = Noorwegen. Straat, huisnummer, postcode, plaats, land, telefoonnummer. (1) (2) (3) — Voor de familienaam de gebruikelijke naam vermelden, of de door het huwelijk verkregen naam. — De geboortenaam moet steeds worden vermeld; wanneer de familienaam en de geboortenaam gelijk zijn, eventueel „idem” vermelden. — De toevoegingen „genaamd” en „alias” en de voor- en achtervoegsels moeten volledig en in de volgorde van de burgerlijke stand worden vermeld. — Voor Spaanse onderdanen de twee namen bij geboorte vermelden. — Voor Portugese onderdanen alle namen (voornamen, naam, meisjesnaam) in de volgorde van de burgerlijke stand vermelden, zoals deze voorkomen in de identiteitskaart of het paspoort. Alle voornamen in de volgorde van de burgerlijke stand vermelden. (4) (5) Met name vermelden bij adoptie of bijnamen wanneer deze gewoonlijk worden gebruikt; de toevoegingen „genaamd” en „alias” en de voor- en achtervoegsels moeten volledig worden opgenomen in de volgorde van de burgerlijke stand. Vermelden: M voor mannelijk; F voor vrouwelijk. (6) (7) Deze informatie is vereist voor werknemers met de Spaanse nationaliteit, of als het formulier naar een Frans orgaan wordt gestuurd, ongeacht de nationaliteit van de werknemer. Indien van toepassing de datum van de naturalisatie vermelden. (8) (8 bis) Voor Spaanse onderdanen ouder dan 16 jaar het N. I. F. (Número de Identificación Fiscal) vermelden. Bij gebrek daaraan, het D. N. I. -nummer (Documento Nacional de Identidad) of het nummer van het paspoort vermelden, ook wanneer deze niet meer geldig zijn. Wanneer geen een van de voorgaande documenten bestaat „geen” vermelden.  (9) Dag en maand moeten elk met twee cijfers worden uitgedrukt; het jaar met vier cijfers (Voorbeeld: 1 augustus 1921 = 01. 08. 1921). (10) Voor de Franse steden die verscheidene arrondissementen omvatten, dient het nummer van het arrondissement te worden vermeld (Voorbeeld: Parijs 14). Voor Portugese districten eveneens de parochie en de gemeente vermelden. (11) Verplicht voor verzekerden van Spaanse, Franse of Italiaanse nationaliteit; dit punt bevat naar gelang van het land de vermelding van de provincie of het departement van de geboorteplaats (Voorbeeld: in Frankrijk voor de geboorteplaats: Lille, dient te worden vermeld het departement van geboorte: Nord, alsmede de code van het departement, wanneer de verzekerde deze kent, in dit geval dus: 59. De inlichting moet derhalve zijn: Nord 59). Voor verzekerden die in Spanje geboren zijn alleen de provincie vermelden. Initiaal van het geboorteland van de verzekerde volgens de internationale registratie van motorvoertuigen. Invullen indien van toepassing. (12) (13) (14) Ten behoeve van Spaanse organen voor zeevarenden een fotokopie van het (de) monsterboekje(s) bijvoegen van het land dat de verklaring afgeeft. 3  EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Verordeningen inzake sociale zekerheid EER* Zie „aanwijzingen” op bladzijde 4 E 206 (1) STAAT VAN DE TIJDVAKKEN VAN ARBEID IN DE MIJNEN EN DAARMEDE GELIJKGESTELDE ONDERNEMINGEN V. 1408/71: art. 38; art. 43 bis; art. 45; art. 48; art. 51 bis; art. 57. 5 V. 574/72: art. 42. 1; art. 43. 1, 2 en 3; art. 69 In te vullen door ieder betrokken orgaan voor de tijdvakken van verzekering die overeenkomstig de voor dit orgaan toe te passen wettelijke rege- ling werden vervuld. 1 Bestemd voor het betrokken/behandelende (hetgeen van toepassing is) orgaan 1. 1 1. 2 Naam: Adres (2):. Inlichtingen betreffende de verzekerde 2 2. 1 2. 2 2. 3 2. 4 2. 5 2. 6 2. 7 3 4 4. 1 4. 2 4. 3 4. 4 Familienaam (3): Geboortenaam (3): Voornamen (4):. Vroeger gevoerde namen (5):. Geslacht (6):. Naam en voornamen van de vader (7):. Naam en voornamen van de moeder (7):. Nationaliteit (8):. D. N. I. (8 bis):. Geboorte Datum (9): Plaats (10):. Provincie, departement of graafschap (11):. Land (12):. 5 Adres (2). 6 6. 1 6. 2 6. 3 Inschrijvingsnummer bij het behandelende orgaan: Dossiernummer bij het behandelende orgaan: Dossiernummer bij het betrokken orgaan:. 7 Rechthebbende (13) 7. 1 Familienaam (3). 7. 2 Voornamen Geboortenaam Geboorteplaats (10). 7. 3 Geboortedatum Geslacht Nationaliteit D. N. I. (8 bis).  7. 4 Adres (2):. 1 E 206 8 Ondernemingen (14) Aard van het werk (15) Tijdvakken van arbeid en daarmee gelijkge- stelde tijdvakken Duur van elk tijdvak Totaal Ondergronds van t/m Jaren Maanden Dagen Jaren Maanden Dagen. 8. 1 2 Totaal E 206 9 De in vak 8 bedoelde tijdvakken van arbeid zijn als volgt onderbroken geweest (16) Tijdvakken van onderbreking van t/m Dag/Maand/Jaar Dag/Maand/Jaar Reden van de onderbreking (ziekte, verlof, militaire dienst, werkloosheid, kuur, herscholing, onbetaald verlof, enz. ). 10 Orgaan dat het formulier invult 10. 1 Naam: 10. 2 Adres (2):. 10. 3 Stempel 10. 4 Datum:. 10. 5 Handtekening. 3 Dit formulier bestaande uit vier bladzijden moet in blokletters worden ingevuld. Niet buiten de stippellijnen invullen. Het formulier moet steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld. AANWIJZINGEN OPMERKINGEN E 206 * (1) EER-overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, bijlage VI: Sociale Zekerheid. Voor de doeleinden van genoemde overeenkomst is dit formulier ook van toepassing op IJsland, Liechtenstein en Noorwegen. Initiaal van het land waar het formulier wordt ingevuld: B = België; DK = Denemarken; D = Duitsland; GR = Griekenland; E = Spanje; F = Frankrijk; IRL = Ierland; I = Italië; L = Luxemburg; NL = Nederland; A = Oostenrijk; P = Portugal; FIN = Finland; S = Zweden; GB = Verenigd Koninkrijk; IS = IJsland; FL = Liechtenstein; N = Noorwegen. Straat, huisnummer, postcode, plaats, land, telefoonnummer. (2) (3) — Voor de familienaam de gebruikelijke naam vermelden, of de door het huwelijk verkregen naam. — De geboortenaam moet steeds worden vermeld; wanneer de familienaam en de geboortenaam gelijk zijn, eventueel „idem” vermelden. — De toevoegingen „genaamd” en „alias” en de voor- en achtervoegsels moeten volledig en in de volgorde van de burgerlijke stand worden vermeld. — Voor Spaanse onderdanen de twee namen bij geboorte vermelden. — Voor Portugese onderdanen alle namen (voornamen, naam, meisjesnaam) in de volgorde van de burgerlijke stand vermelden, zoals deze voorkomen in de identiteitskaart of het paspoort. Alle voornamen in de volgorde van de burgerlijke stand vermelden. (4) (5) Met name vermelden bij adoptie of bijnamen wanneer deze gewoonlijk worden gebruikt; de toevoegingen „genaamd” en „alias” en de voor- en achtervoegsels moeten volledig worden opgenomen in de volgorde van de burgerlijke stand. Vermelden: M voor mannelijk; F voor vrouwelijk.  (6) (7) Deze informatie is vereist voor werknemers met de Spaanse nationaliteit, of als het formulier naar een Frans orgaan wordt gestuurd, ongeacht de nationaliteit van de werknemer. Indien van toepassing de datum van de naturalisatie vermelden. (8) (8 bis) Voor Spaanse onderdanen ouder dan 16 jaar het N. I. F. (Número de Identificación Fiscal) vermelden. Bij gebrek daaraan, het D. N. I. -nummer (Documento Nacional de Identidad) of het nummer van het paspoort vermelden, ook wanneer deze niet meer geldig zijn. Wanneer geen een van de voorgaande documenten bestaat „geen” vermelden. (9) Dag en maand moeten elk met twee cijfers worden uitgedrukt; het jaar met vier cijfers (Voorbeeld: 1 augustus 1921 = 01. 08. 1921). (10) Voor de Franse steden die verscheidene arrondissementen omvatten, dient het nummer van het arrondissement te worden vermeld (Voorbeeld: Parijs 14). Voor Portugese districten eveneens de parochie en de gemeente vermelden. (11) Verplicht voor verzekerden van Spaanse, Franse of Italiaanse nationaliteit; dit punt bevat naar gelang van het land de vermelding van de provincie of het departement van de geboorteplaats (Voorbeeld: in Frankrijk voor de geboorteplaats: Lille, dient te worden vermeld het departement van geboorte: Nord, alsmede de code van het departement, wanneer de verzekerde deze kent, in dit geval dus: 59. De inlichting moet derhalve zijn: Nord 59). Voor verzekerden die in Spanje geboren zijn alleen de provincie vermelden. Initiaal van het geboorteland van de verzekerde volgens de internationale registratie van motorvoertuigen. Invullen indien van toepassing. (12) (13) (14) De ondernemingen aangeven waarbij betrokkene werkzaam is geweest, alsmede de gewonnen of bewerkte delfstof. (15) De aard van het werk aangeven onder vermelding of dit boven- of ondergronds is verricht dan wel of het gelijkgestelde tijdvakken betreft. (16) Uitsluitend invullen bij toezending van het formulier aan Duitse, Spaanse en Oostenrijkse organen. 4 EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Verordeningen inzake sociale zekerheid EER* Zie „aanwijzingen” op bladzijde 3 E 207 (1) GEGEVENS BETREFFENDE DE LOOPBAAN VAN DE VERZEKERDE V. 1408/71: art. 38; art. 43 bis; art. 45; art. 48; art. 51 bis; art. 57. 5 V. 574/72: art. 42. 1; art. 69 In te vullen door het behandelende orgaan en te voegen bij de formulieren E 202, E 203 en E 204. De gegevens van vak 7 zijn bij de betrokkene ingewonnen en worden voorzover dienstig aan het betrokken orgaan toegezonden. Inlichtingen betreffende de verzekerde (2) 1 1. 1 1. 2 1. 3 1. 4 1.  5 1. 6 1. 7 1. 8 2 3 4. 1 4. 2 4. 3 4. 4 Familienaam (3): Geboortenaam (3): Voornamen (4): Vroeger gevoerde namen (5): Geslacht (6):. Naam en voornamen van de vader (7):. Naam en voornamen van de moeder (7):. Socialezekerheidsnummer (7 bis):. Nationaliteit (8):. D. N. I. (8 bis):. Geboorte Datum (9): Plaats (10):. Provincie, departement of graafschap (11):. Land (12):. 4 Adres (13) (14). 5 6 Inschrijvingsnummer bij het behandelende orgaan (15):. Behandelend orgaan 6. 1 6. 2 Naam: Adres (13):. 6. 3 Stempel 6. 4 6. 5 Datum:. Handtekening. 1 2 E 207 7 Gegevens betreffende elk tijdvak (tijdvakken als ambtenaar of tijdvakken als werknemer, zelfstandige, tijdvakken van wonen en opleiding) (16) Tijdvakken (17) van 1 t/m 2 Aard van de tijdvakken (18) Naam en zetel van de werkgever of aard van de werkzaamheden als zelfstandige Plaats en land waar de werkzaamheden zijn verricht (19) a) Verzekeringsinstelling of -stelsel (15) b) Inschrijvingsnummer (20) c) Aard van de verzkering (21) Woonplaats tijdens de uitoefening van de werkzaamheden (22) 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 8. Datum. (23) Handtekening a). b). c). a). b). c). a). b). c). a). b). c). a). b). c). a). b). c). a). b). c). a). b). c). E 207 Dit formulier bestaande uit drie bladzijden moet in blokletters worden ingevuld. Niet buiten de stippellijnen invullen. Het formulier moet steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld. Wanneer de ruimte op bladzijde 2 niet voldoende is om alle tijdvakken van de loopbaan van de verzekerde te vermelden, een of meer van dezelfde bladzijden invoegen en de nummers aan de linkerkant wijzigen (1, 2, 3, enz. vervangen door 9, 10, 11, enz. ). AANWIJZINGEN OPMERKINGEN * (1) (2) EER-overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, bijlage VI: Sociale Zekerheid. Voor de doeleinden van genoemde overeenkomst is dit formulier ook van toepassing op IJsland, Liechtenstein en Noorwegen. Initiaal van het land waar het formulier wordt ingevuld: B = België; DK = Denemarken; D = Duitsland; GR = Griekenland; E = Spanje; F = Frankrijk; IRL = Ierland; I = Italië; L = Luxemburg; NL = Nederland; A = Oostenrijk; P = Portugal; FIN = Finland; S = Zweden; GB = Verenigd Koninkrijk; IS = IJsland; FL = Liechtenstein; N = Noorwegen.  De term „verzekerde” omvat in Duitsland en Oostenrijk de personen die onder het algemeen stelsel van sociale zekerheid vallen, alsook de ambtenaren en aan hen gelijkgestelden op wie een bijzonder stelsel van toepassing is. Bij toezending van het formulier aan een Zweeds orgaan E 207 Inlegblad 1 invullen. (3) — Voor de familienaam de gebruikelijke naam vermelden, of de door het huwelijk verkregen naam. — De geboortenaam moet steeds worden vermeld; wanneer de familienaam en de geboortenaam gelijk zijn, eventueel „idem” vermelden. Bij invulling door een Nederlands orgaan, als de verzekerde respectievelijk de rechthebbende een gehuwde of gehuwd geweest zijnde vrouw is, voor de geboortenaam de meisjesnaam vermelden. — De toevoegingen „genaamd” en „alias” en de voor- en achtervoegsels moeten volledig en in de volgorde van de burgerlijke stand worden vermeld. — Voor Spaanse onderdanen de twee namen bij geboorte vermelden. — Voor Portugese onderdanen alle namen (voornamen, naam, meisjesnaam) in de volgorde van de burgerlijke stand vermelden, zoals deze voorkomen in de identiteitskaart of het paspoort. Alle voornamen in de volgorde van de burgerlijke stand vermelden. (4) (5) Met name vermelden bij adoptie of bijnamen wanneer deze gewoonlijk worden gebruikt; de toevoegingen „genaamd” en „alias” en de voor- en achtervoegsels moeten volledig worden opgenomen in de volgorde van de burgerlijke stand. Vermelden: M voor mannelijk; F voor vrouwelijk. (6) (7) Deze informatie is vereist voor werknemers met de Spaanse nationaliteit, of als het formulier naar een Frans orgaan wordt gestuurd, ongeacht de nationaliteit van de werknemer. (7 bis) Voor werknemers op wie de Belgische wetgeving van toepassing is, het socialezekerheidsnummer vermelden (INSZ); ten behoeve van de Nederlandse organen het Sofi-nummer vermelden. Indien van toepassing de datum van de naturalisatie vermelden. (8) (8 bis) Voor Spaanse onderdanen ouder dan 16 jaar het N. I. F. (Número de Identificación Fiscal) vermelden. Bij gebrek daaraan, het D. N. I. -nummer (Documento Nacional de Identidad) of het nummer van het paspoort vermelden, ook wanneer deze niet meer geldig zijn. Wanneer geen een van de voorgaande documenten bestaat „geen” vermelden. (9) Dag en maand moeten elk met twee cijfers worden uitgedrukt; het jaar met vier cijfers (Voorbeeld: 1 augustus 1921 = 01. 08. 1921). (10) Voor de Franse steden die verscheidene arrondissementen omvatten, dient het nummer van het arrondissement te worden vermeld (Voorbeeld: Parijs 14). Voor Portugese districten eveneens de parochie en de gemeente vermelden.  (11) Verplicht voor verzekerden van Spaanse, Franse of Italiaanse nationaliteit; dit punt bevat naar gelang van het land de vermelding van de provincie of het departement van de geboorteplaats (Voorbeeld: in Frankrijk voor de geboorteplaats: Lille, dient te worden vermeld het departement van geboorte: Nord, alsmede de code van het departement, wanneer de verzekerde deze kent, in dit geval dus: 59. De inlichting moet derhalve zijn: Nord 59). Voor verzekerden die in Spanje geboren zijn alleen de provincie vermelden. Initiaal van het geboorteland van de verzekerde volgens de internationale registratie van motorvoertuigen. (12) (13) Straat, huisnummer, postcode, plaats, land, telefoonnummer. (14) Ten behoeve van Noorse organen het huidige adres en het laatste adres in Noorwegen vermelden met de emigratiedatum. (15) Ten behoeve van Spaanse organen een fotokopie van het (de) monsterboekje(s) bijvoegen indien het betrokken orgaan het ISM (Instituto Social de la Marina/Sociaal Instituut voor Zeelieden) is of het betrokken stelsel het Bijzonder Stelsel voor Zeelieden. (16) Voor elk tijdvak gewaarmerkte kopieën bijvoegen (bv. pensioenkaarten, loonbriefjes, bewijzen van premie- of bijdragebetaling). (17) Wanneer dit formulier bestemd is voor een Deens, Nederlands, Fins, IJslands, Liechtensteins of Noors orgaan bovendien alle tijdvakken van wonen vermelden die door de werknemer in Denemarken, Nederland, Finland, IJsland, Liechtenstein of Noorwegen zijn vervuld. Hierbij het juiste adres opgeven in de betrokken staat. (18) De aard van de werkzaamheid aangeven (werknemer of zelfstandige), bv. monteur, verkoper, zelfstandige landbouwer. Eventueel school- of beroepsopleiding (aard van de opleiding en verworven diploma’s); tijdvakken waarin geen beroepswerkzaamheden werden uitgeoefend (bv. huisvrouw, werkloosheid, ziekte, enz. ); militaire dienst (land). Als de betrokkene zijn dienstplicht heeft vervuld bij het Spaanse leger, moet bij formulier E 207 een fotokopie worden bijgevoegd van het militair zakboekje (cartilla militar). Bij gebrek daaraan de volgende gegevens vermelden: klasse, eenheid, functie, provincie van de oproep en woonplaats onmiddellijk na ontslag uit het leger. Wanneer de betrokkene zijn militaire dienst in Italië heeft vervuld, dient bij formulier E 207 zo mogelijk een kopie van zijn militair paspoort of van zijn staat van dienst te worden gevoegd. (19) Wanneer de werkzaamheden in Frankrijk zijn uitgeoefend de naam van het departement vermelden. (20) Wanneer het formulier bestemd is voor een Deens orgaan het CPR-nummer vermelden. Bij toezending van het formulier aan een IJslands orgaan het IJslandse persoonsidentificatienummer vermelden. Bij toezending van het formulier aan een Liechtensteins orgaan het AHV-verzekeringsnummer invullen.  (21) Aangeven of het een verplichte, vrijwillige of vrijwillig voortgezette verzekering, dan wel een niet verzekerd tijdvak betreft. (22) Voor Griekenland de gemeente en het departement vermelden van de verzekering van de betrokkene bij het OGA. (23) Indien de aanvrager zelf bladzijde 2 invult, moet de aanvrager deze bladzijde ondertekenen en dient de datum van invulling te worden vermeld. Voor Ierland wordt een kopie van het door de aanvrager ingevulde binnenlandse formulier bijgevoegd. 3  E 207 Inlegblad 1 AANVULLENDE GEGEVENS TEN BEHOEVE VAN DE ZWEEDSE ORGANEN Tijdvakken van wonen tussen de leeftijd van 16 en 65 jaar Tijdvakken van tewerkstelling Duur Adressen in Zweden van t/m van t/m Jaren Maanden Dagen. In geval van een pensioen aan nagelaten betrekkingen hebben bovenstaande tijdvakken betrekking op de overledene. Indien de aanvrager/de overledene vóór 1960 in Zweden tewerkgesteld/als zelfstandige werkzaam is geweest, zo mogelijk een bewijs van tewerkstelling/werkzaamheid bijsluiten. 1  EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Verordeningen inzake sociale zekerheid EER* E 210 Kenletter(s) van het land KENNISGEVING VAN EEN BESLISSING INZAKE EEN AANVRAAG OM EEN PENSIOEN Toepassing van V. 1408/71 en V. 574/72 M Ouderdomspensioen M Invaliditeitspensioen M Overlevingspensioen Toekenning of afwijzing Elk van de betrokken organen vult dit formulier in en zendt het met een afschrift van de originele beslissing aan het behandelende orgaan. Als er meer dan één betrokken orgaan is, dienen zoveel extra exemplaren van de originele beslissing te worden bijgevoegd als er meer betrokken organen zijn. 1 Bestemd voor het behandelende orgaan 1. 1 1. 2 Naam: Adres:. 1. 3 Inschrijvingsnummer verzekerde/dossiernummer:. 2 Inlichtingen betreffende de verzekerde 2. 1 2. 2 2. 3 2. 4 2. 5 2. 6 Familienaam: Geboortenaam: Voornamen:. Vroeger gevoerde naam:. Geboortedatum: Identificatienummer:. 3 Inlichtingen betreffende de rechthebbende 3. 1 3. 2 3. 3 3. 4 3. 5 3. 6 Familienaam: Geboortenaam: Voornamen:. Vroeger gevoerde naam:. Geboortedatum:. Verwantschap of band met de overleden verzekerde (vak 2):. 4 Adres M van de verzekerde M van de rechthebbende. 5 De aanvraag is afgewezen Reden:. 1 E 210 6 Een pensioen wordt toegekend 6. 1 Deze uitkering wordt toegekend uit hoofde van: M art. 46. 1. a. i van V. 1408/71 (nationaal) M art. 46. 1. a. ii van V. 1408/71 (pro rata) M art. 46. 2 van V. 1408/71 (pro rata) M art. 51 bis. 2 van V. 1408/71. 6. 2 Bij de toekenning van de uiterking werd een anticumulatiebepaling toegepast vanaf.  rekening houdend met: M een uitkering van dezelfde aard. (soort uitkering) M een uitkering van een andere aard. (soort uitkering) M andere inkomsten M beroepsinkomsten/inkomsten als ambtenaar M overige (de betrokken inkomsten vermelden). 6. 3 Het gevolg van de anticumulatiebepaling werd beperkt door de toepassing van: M art. 46 bis 3. d van V. 1408/71 M art. 46 quater van V. 1408/71, omdat een of meer uitvoeringsorganen rekening hebben gehouden met: M een uitkering van een andere aard M andere inkomsten M beroepsinkomsten/inkomsten als ambtenaar M overige (gelieve te specificeren). M art. 7. 1 van V. 574/72 2 E 210 6. 4 Aantal maandelijkse uitkeringen per jaar: M 12 M 13 M 14 6. 5 Datum van ingang:. 6. 6 Maandbedrag, eventueel vóór toepassing van art. 46 bis. 3. d, van art. 46 quater van V. 1408/71 of art. 7. 1 van V. 574/72: 6. 7 Gedeelte van het pensioenbedrag dat berust op vrijwillige verzekering (art. 46 bis. 3. c van V. 1408/71) (alleen invullen indien het behandelende orgaan hierom verzoekt): 6. 8 Maandbedrag vóór aftrek van belastingen, enz. (art. 46 bis. 3. b van V. 1408/71, eventueel na toepassing van art. 46 quater van V. 1408/71 of van art. 7. 1 van V. 574/72): 6. 9 Verschuldigd maandbedrag (betaald bedrag, na aftrek van belastingen, enz. ): 6. 10 In te vullen door de Zweedse organen Maandbedrag uit het basispensioenstelsel:. Maandbedrag uit het aanvullende pensioenstelsel:. 7 Betrokken orgaan 7. 1 7. 2 7. 3 4. 4 Naam: Adres:. Inschrijvingsnummer verzekerde/dossiernummer: Stempel: 7. 5 Datum:. 7. 6 Handtekening. 3  EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Verordeningen inzake sociale zekerheid EER* Zie „aanwijzingen” op ommezjide E 211 (1) SAMENVATTING VAN DE BESLISSINGEN V. 574/72: art. 48 Dit formulier dient in de taal van de aanvrager door het behandelende orgaan te worden ingevuld en aan hem te worden toegezonden onder bijvoeging van een exemplaar van elk der originele beslissingen inzake pensioenaanvragen en een overzicht van de mogelijkheden en termijnen van beroep (E 212). Het behandelende orgaan zendt een afschrift van formulier E 211 aan elk der betrokken organen onder bijvoeging van zijn eigen beslissing en eventueel van de beslissingen van de andere betrokken organen. 1 Aanvrager 1. 1 Naam (2). 1. 2 Voornamen Vroeger gevoerde namen (2) Geboorteplaats (3). 1. 3 Geboortedatum Geslacht Nationaliteit D. N. I. (4). 1. 4 Adres (5):. Uw aanvraag voor een 2 2. 1 M ouderdomspensioen 2.  2 is door de hieronder genoemde organen onderzocht: M invaliditeitspensioen M overlevingspensioen 3 Betrokken organen 3. 1 3. 2 3. 3 3. 4 3. 5 4 5 5. 1 Land Orgaan Dossiernummer. Deze organen hebben de volgende beslissingen genomen (zie bijgevoegde originele beslissingen). Uw aanvraag is afgewezen met betrekking tot (6): Reden:. 5. 2 met betrekking tot (6):. Reden:. 6 Een pensioen (7) wordt aan u toegekend met betrekking tot (6) Jaarbedrag in de muntsoort van Datum van ingang het debiteurland (8) (9) 6. 1 6. 2 6. 3 6. 4 6. 5. 7 Indien u bezwaar wenst te maken tegen de door een of meer van deze organen te uwen opzichte genomen beslissingen beschikt u over de mogelijkheden en termijnen van beroep genoemd in formulier E 212. 1 E 211 8 Behandelend orgaan 8. 1 8. 2 Naam: Adres (5):. 8. 3 Stempel 8. 4 Datum:. 8. 5 Handtekening. Dit formulier moet in blokletters worden ingevuld. Niet buiten de stippellijnen invullen. AANWIJZINGEN OPMERKINGEN (*) (1) (2) (3) (4) EER-overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, bijlage VI: Sociale Zekerheid. Voor de doeleinden van genoemde overeenkomst is dit formulier ook van toepassing op IJsland, Liechtenstein en Noorwegen. Initiaal van het land van het behandelende orgaan: B = België; DK = Denemarken; D = Duitsland; GR = Griekenland; E = Spanje; F = Frankrijk; IRL = Ierland; I = Italië; L = Luxemburg; NL = Nederland; A = Oostenrijk; P = Portugal; FIN = Finland; S = Zweden; GB = Verenigd Koninkrijk; IS = IJsland; FL = Liechtenstein; N = Noorwegen. Voor Spaanse onderdanen de twee geboortenamen vermelden. Voor Portugese onderdanen alle namen (voornamen, naam, meisjesnaam) in de volgorde van de burgerlijke stand vermelden, zoals deze voorkomen in de identiteitskaart of het paspoort. Voor Portugese districten ook de parochie en de gemeente vermelden. Voor Spaanse onderdanen ouder dan 16 jaar, het N. I. F. (Numéro de Identificación Fiscal) vermelden. Bij gebrek daaraan, het D. N. I. - nummer (Documento Nacional de Identidad) of het nummer van het paspoort vermelden, ook wanneer deze niet meer geldig zijn. Wanneer geen een van de voorgaande documenten bestaat, „geen” vermelden. Straat, huisnummer, postcode, plaats, land, telefoonnummer. (5) (6) Het betrokken land en eventueel het betrokken stelsel opgeven. (7) Of een afkoopsom (in Liechtenstein).  (8) In geval van herwaardering van pensioenen overeenkomstig een nationale wettelijke regeling wordt het hierboven vermelde bedrag zonder kennisgeving van het nieuwe bedrag gewijzigd. (9) Dit bedrag kan eventueel worden verminderd met belastingen en ten laste van de gepensioneerde komende bijdragen. 2 EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Verordeningen inzake sociale zekerheid EER* Zie „aanwijzingen” op bladzijde 3 E 212 (1) MOGELIJKHEDEN EN TERMIJNEN VAN BEROEP V. 574/72: art. 48 A — Indien u het niet eens bent met de genomen beslissing of beslissingen kunt u daartegen in beroep gaan. Hiertoe moet u voor iedere beslissing welke u betwist: 1. uw bezwaren schriftelijk uiteenzetten. 2. de referenties van de kennisgeving van de betwiste beslissing vermelden. Een kopie van deze beslissing bijvoegen. 3. de brief ondertekenen. Indien u geen handtekening kunt zetten, een kruis plaatsen en uw klaagschrift doen ondertekenen door twee meerderjarige personen die hun naam, voornamen en adres vermelden (2) (3); 4. ervoor zorgen dat deze brief binnen de termijn vermeld in de kennisgeving van de betwiste beslissing in het bezit is van de instantie waarbij u beroep tegen de beslissing aantekent. NB: Deze termijn loopt vanaf de datum van kennisgeving; op grond van art. 86 van V. 1408/71 zijn alle vorderingen, verklaringen of bezwaarschriften die binnen een bij de wettelijke regeling van een staat vastgestelde termijn moeten worden ingediend, ontvankelijk wanneer zij binnen dezelfde termijn bij een overeenkomstige instantie van een andere staat worden ingediend. Voor de naam en het adres van deze instantie kunt u zich wenden tot het orgaan van de pensioenverzekering van uw woonplaats. B — 1. Een bezwaarschrift tegen een beslissing van een Belgisch orgaan dient binnen een maand te rekenen van de ontvangst van de kennisgeving te worden afgegeven bij of per aangetekende brief te worden verzonden naar de griffie van de arbeidsrechtbank van het arrondissement 1. 2. 3. van uw woonplaats indien u in België woont (arbeidsrechtbank van. ); van de laatste woon- of verblijfplaats in België, van u of van de verzekerde indien u in het buitenland woont; van de plaats van de laatste tewerkstelling in België van de verzekerde, indien u en de verzekerde nooit in België gewoond of verbleven hebben. 2. Een bezwaarschrift tegen een beslissing van een Deens orgaan inzake recht op pensioen dient binnen vier weken te rekenen vanaf de datum van ontvangst van de kennisgeving te worden aangeboden aan de autoriteit die de beslissing heeft genomen.  Deze autoriteit zal het klaagschrift doorzenden naar het betrokken orgaan. Een bezwaarschrift tegen een Deense beslissing inzake recht op pensioen op grond van de wet op de aanvullende pensioenen voor werknemers in loondienst (ATP) dient binnen vier weken te rekenen vanaf de datum van ontvangst van de kennisgeving te worden aangeboden aan het „Ankenævnet for ATP” (Raad van Beroep ATP) bij het ministerie van Arbeid te Kopenhagen, adres: Laksegade 19, 1063 Kopenhagen K (Denemarken). 3. Tegen een beslissing van een Duits orgaan van de pensioenverzekering kan binnen één maand na kennisgeving van de beslissing ofwel bezwaar (Widerspruch) worden gemaakt ofwel direct beroep (Klage) worden aangetekend. Het bezwaar dient schriftelijk te worden ingediend bij:. (Adres van het Duitse verzekeringsorgaan dat de beslissing heeft afgegeven). U kunt ook persoonlijk naar het betrokken orgaan gaan en uw bezwaar daar schriftelijk doen vastleggen. 4. Een bezwaarschrift tegen een beslissing van een Grieks orgaan dient ofwel direct ofwel door bemiddeling van het orgaan van de woon- plaats binnen …… dagen te rekenen van de dag van ontvangst van de kennisgeving te worden gericht aan onderstaande instantie:. 5. Een bezwaarschrift tegen een beslissing van een Spaans orgaan dient binnen een termijn van 30 werkdagen te rekenen vanaf de datum van ontvangst van de kennisgeving rechtstreeks dan wel door bemiddeling van het orgaan van de woonplaats te worden ingediend bij de hieronder vermelde instantie (naam en adres):. 1 E 212 6. Een bezwaarschrift tegen een beslissing van een Frans orgaan dient binnen twee maanden te rekenen van de dag van ontvangst van de beslissing te worden gericht (wanneer het een administratieve beslissing betreft) aan M. le Président de la commission de recours gracieux de la caisse de sécurité sociale, waarvan het adres hieronder is vermeld of (wanneer het een medische beslissing betreft) aan M. le Président de la commission régionale technique, waarvan het adres hieronder is vermeld:. 7. Een bezwaarschrift tegen een beslissing van een Iers orgaan moet binnen 21 dagen te rekenen van de datum van de kennisgeving van de beslissing worden gericht aan The Chief Appeals Officer, Social Welfare Appeals Office, D’Olier House, D’Olier Street, Dublin 2. 8. Een bezwaarschrift tegen een beslissing van een Italiaans orgaan dient te worden gericht aan het Comitato provinciale bij het provinciale kantoor van de INPS te. binnen 90 dagen te rekenen van de ontvangst van de samenvatting van de beslissingen (formulier E 211).  Wanneer 90 dagen zijn verstreken na de datum van indiening van dit bezwaarschrift zonder dat een beschikking is ontvangen, kan de betrokkene binnen drie jaar na de dag van het verstrijken van de voorafgaande termijn de gerechtelijke stappen nemen waarin de wet voorziet. Bovengenoemde beroepen gelden voor aanvragen om ouderdomspensioen, invaliditeitspensioen en pensioen voor nagelaten betrekkingen waarop het INPS in het kader van de algemene verzekering beslist. Klaagschriften tegen beslissingen van het INPS of andere verzekeringsinstellingen in het kader van bijzondere regelingen zijn aan andere voorschriften onderworpen, die aan de belanghebbende zullen worden medegedeeld. 9. Een bezwaarschrift tegen een beslissing van een Luxemburgs orgaan dient binnen 40 dagen te rekenen van de datum van de ontvangst van de beslissing in tweevoud te worden gericht aan de „Conseil arbitral des assurances sociales” te Luxemburg. 10. Een bezwaarschrift tegen een beslissing van een Nederlands orgaan dient in tweevoud te worden gericht aan de Arrondissements- rechtbank, sector Bestuursrecht,. binnen zes weken te rekenen van de datum waarop u redelijkerwijs van deze beslissing kennis hebt kunnen nemen. De kosten van de bezwaarprocedure dienen te worden betaald; deze kosten worden vergoed indien u door de rechtbank in het gelijk wordt gesteld. Dit geldt niet voor kennisgevingen inzake pensioenen krachtens het bijzondere stelsel voor mijnwerkers. Bij die kennisgevingen zijn aanwijzingen gevoegd aangaande hetgeen u kunt doen als u het niet eens bent met de pensioenvaststelling. 11. Een bezwaarschrift tegen een beslissing van een Oostenrijks pensioenverzekeringsorgaan kan binnen drie maanden (geen verlenging mogelijk) na de ontvangst van de beslissing worden aangeboden aan de in de beslissing onder „Klagerecht” (beroepsmogelijkheden) genoemde autoriteit ofwel, indien deze in de beslissing genoemde autoriteit zich niet bevindt in uw woonplaats of plaats van tewerkstelling, aan de administratieve rechtbank in uw woonplaats of plaats van tewerkstelling, dan wel aan het pensioen- verzekeringsorgaan dat de beslissing heeft afgegeven. 12.  Een bezwaarschrift tegen een beslissing van een Portugees orgaan moet worden ingediend: — indien blijvende invaliditeit niet werd erkend, aan het Centro Nacional de Pensões, binnen een termijn van 15 dagen (45 dagen in geval van een woonplaats buiten Portugal) vanaf de datum waarop de conclusies van de Commissão de verificação de Incapacidades Permanentes werden meegedeeld; of — indien een verzoek om uitkeringen om administratieve redenen werd afgewezen, aan de plaatselijk bevoegde administratieve rechtbank (Tribunal Administrativo de Circulo) binnen twee maanden (vier maanden bij een woonplaats buiten Portugal) na de datum van ontvangst van de kennisgeving van de beslissing. 13. Een bezwaarschrift tegen een beslissing van een Fins orgaan met betrekking tot een pensioen ingevolge de wettelijke regeling voor de nationale pensioenen dient binnen een termijn van 30 dagen na de datum van ontvangst van de beslissing te worden gezonden aan het volgende adres:. Een bezwaarschrift tegen een beslissing van een Fins orgaan met betrekking tot een pensioen ingevolge de wettelijke regeling voor de nationale pensioenen dient binnen een termijn van 30 dagen na de datum van ontvangst van de beslissing te worden gezonden aan het „Kansaneläkelaitos” op het volgende adres:. 14. Een bezwaarschrift tegen een beslissing van een Zweeds bureau voor de sociale verzekering dient binnen twee maanden na de datum van ontvangst van de beslissing ter heroverweging aan het betrokken socialeverzekeringskantoor te worden gezonden. 15. Een bezwaarschrift tegen een beslissing van een orgaan van het Verenigd Koninkrijk dient binnen drie maanden na de datum van de aanbiedingsbrief van de beslissing te worden gezonden aan het Department of Social Security, Benefits Agency, Pensions and Overseas Benefits Directorate, Newcastle-upon-Tyne, of, afhankelijk van het geval, aan het Northern Ireland Social Security Agency, Overseas Branch, Belfast. 2 E 212 16. Een bezwaarschrift tegen een beslissing van een IJslands orgaan met betrekking tot een pensioen ingevolge de wettelijke regeling voor sociale pensioenen dient binnen drie maanden na de datum waarop de beslissing is genomen te worden gezonden aan de «Tryggingarad» te Reykjavik, op het volgende adres:. Een bezwaarschrift tegen een beslissing van een IJslands orgaan met betrekkking tot een pensioen ingevolge de wettelijke regeling voor aanvullende pensioenen (pensioenfondsen) dient te worden aangeboden aan het „Gerdardomur Lifeyrissjodsins” van het betrokken pensioenfonds, op het volgende adres:. 17.  Een bezwaarschrift tegen een beslissing van de Liechtensteinse verzekering bij ouderdom, aan nagelaten betrekkingen of bij invaliditeit dient door de aanvrager of door iedere andere bij deze beslissing betrokken persoon binnen een termijn van 30 dagen na de datum van ontvangst van de beslissing ter heroverweging te worden gezonden aan de Liechtensteinse verzekering bij ouderdom, aan nagelaten betrekkingen en bij invaliditeit, te Vaduz. Een bezwaarschrift tegen een Liechtensteinse beslissing met betrekking tot het beroepsstelsel dient binnen drie jaar te worden voorgelegd aan de Liechtensteinse rechtbank in geval van aanspraken in verband met periodieke uitkeringen. 18. Een bezwaarschrift tegen een Noorse beslissing dient binnen zes weken na de datum van ontvangst van de kennisgeving van de beslissing aan het kantoor van de Noorse sociale verzekering te worden gezonden. Dit formulier moet in blokletters worden ingevuld. Niet buiten de stippellijnen invullen. AANWIJZINGEN OPMERKINGEN * (1) (2) (3) EER-overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, bijlage VI: Sociale Zekerheid. Voor de doeleinden van genoemde overeenkomst is dit formulier ook van toepassing op IJsland, Liechtenstein en Noorwegen. Initiaal van het land van het behandelende orgaan: B = België; DK = Denemarken; D = Duitsland; GR = Griekenland; E = Spanje; F = Frankrijk; IRL = Ierland; I = Italië; L = Luxemburg; NL = Nederland; A = Oostenrijk; P = Portugal; FIN = Finland; S = Zweden; GB = Verenigd Koninkrijk; IS = IJsland; FL = Liechtenstein; N = Noorwegen. Straat, huisnummer, postcode, plaats, land, telefoonnummer. Voor Spaanse onderdanen de twee geboortenamen vermelden. Voor Portugese onderdanen alle namen (voornamen, naam, meisjesnaam) in de volgorde van de burgerlijke stand vermelden, zoals deze voorkomen in de identiteitskaart of het paspoort. 3  EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Verordeningen inzake sociale zekerheid EER* Zie „aanwijzingen” op bladzijde 12 E 213 (1) GEDETAILLEERD MEDISCH RAPPORT V. 1408/71: art. 39 t/m 41; art. 43 bis; art. 87 1. 1 Orgaan waarvoor het rapport bestemd is 1. 1. 1 Naam:. 1. 1. 2 Adres (2):. 1. 1. 3 Referte:. 1. 2 Onderzochte persoon 1. 2. 1 Naam (3). 1. 2. 2 Voornamen Vroeger gevoerde namen (3) Geboorteplaats (4). 1. 2. 3 Geboortedatum Geslacht Nationaliteit D. N. I. (5). 1. 2. 4 Adres (2). Laatste uitgeoefende beroep (6): 1. 2. 5 1. 2. 6 M Verzekeringsnummer: 1. 2. 7 M Pensioennummer: 1. 2. 8 Dossiernummer:. 1. 2. 9 Datum van indiening van de pensioenaanvraag:. 1. 2.  10 Datum van indiening van de aanvraag om herziening wegens verergering:. 1. 3 Rapport opgesteld door de arts 1. 3. 1 Naam: 1. 3. 2 Adres (2):. Voornamen:. 1. 3. 3 Controlerend geneesheer van (7):. 1. 4 Orgaan dat het onderzoek heeft gevraagd 1. 4. 1 Naam: 1. 4. 2 Adres (2):. 1. 4. 3 Kenmerk dossier::. 1. 4. 4 Stempel: 1. 4. 5 Datum:. 1. 4. 6 Handtekening. 1 Familienaam, voornamen 2. 1 Het oordeel berust op het onderzoek van: 2. 2 Het oordeel berust op het medisch rapport van: 3 Anamnese E 213 Datum: (datum) (datum) 3. 1 Medische voorgeschiedenis:. 3. 2 Voornaamste huidige klachten:. 3. 2. 1 Arts die de patiënt thans behandelt:. 3. 3 Huidige behandeling:. 3. 4 Sociaal en arbeidsverleden (6):. 3. 4. 1 Werkt verzekerde thans tegen betaling? M Ja Aard van de huidige werkzaamheid: M Neen M Aantal arbeidsuren:. 3. 4. 2 Arbeidsongevallen/Beroepsziekten:. 3. 4. 3 Aard van de laatste werkzaamheid:. 3. 4. 4 Arbeidsongeschikt Beëindiging werkzaamheden M sedert M op. 2 Familienaam, voornamen Datum: 4 Objectieve waarnemingen klinisch onderzoek 4. 1 Algemene toestand Lengte:. cm Gewicht:. kg E 213 Voedingstoestand: Slijmvliezen: M goed. M te zwaar M te licht Huid: Psychische toestand, stemming:. Opmerkingen:. 4. 2 Hoofd: 4. 2. 1 Zicht: 4. 2. 2 Gehoor:. 4. 2. 3 Overige zintuigen:. 4. 3 Hals en nek (uitwendig):. 4. 3. 1 Onderzoek schildklier:. 4. 3. 2 Lymfeklieren: 4. 3. 3 Overige:. 4. 4 Ademhalingsorganen. 4. 5 Bloedsomloop 4. 5. 1 Hart: 4. 5. 2 Pols:. 4. 5. 3 Bloeddruk (in rust):. 4. 5. 4 Bloeddruk (herhaalde opneming):. 4. 5. 5 Perifere bloedvaten:. 4. 5. 6 Oedemen:. 4. 5. 7 ECG (in rust): 4. 6 Buik:. 4. 6. 1 Spijsvertering en spijsverteringsorganen buikholte:. 4. 6. 2 Lever:. 4. 6. 3 Milt:. 4. 6. 4 Endocriene stelsel:. 4. 7 Uro-genitale stelsel. 3 Naam, Voornamen E 213 Datum: 4. Metingen bewegingsapparaat volgens neutrale (rustpunt 0)-methode Uitsluitend en nauwkeurig de uitdrukkelijk te vermelden waargenomen pathologische verschijnselen of de normale bevindingen invullen.  Extensie/Flexie 40-0-40° Afstand kin - jugulum Wervelkolom Rotatie rechts/links 60-0-60° Methode Schober Hand-bodem-afstand 8-10-15 cm Rotatie rechts/links 50-0-50° Laterale inclinatie rechts/links 40-0-40° Laterale inclinatie rechts/links 30-0-30° Humeroscapulaire gewrichten Rotatie naar buiten/naar binnen 50-0-95° R L Radiocubitale gewrichten Radiocarpanale gewrichten Supinatie Pronatie Supinatie/Pronatie 85-0-85° R L Kniegewrichten Extensie/Flexie 50-0-50° R L Abductie/Adductie 35-0-25° R L Tibioperoneotarsale gewrichten Abductie/Adductie 180-0-40° Naar achter/Naar voren 40-0-160° Extensie/Flexie 10-0-150° R L R L R L Coxofemorale gewrichten Adductie Abductie Rotatie naar buiten Rotatie naar binnen Extensie/Flexie 10-0-130° Abductie/Adductie 50-0-25° R L R L Rotatie naar buiten/ naar binnen 35-0-45° R L Extensie/Flexie 5-0-150° Extensie/Flexie 40-0-25° R L R L R L Omtrekken in cm Bovenarm (15 cm boven epic. lat. ): Radiocubitale gewrichten: Onder (10 cm onder epic. lat. ): Radiocarpiale gewrichten: Metacarpus (duim niet meegerekend): R L Omtrekken in cm Dij (20 cm boven de binnen- kniegewrichtsplooi): Midden knieschijf: Onderbeen (15 cm beneden de binnen-kniegewrichtsplooi): Kleinste omtrek onderbeen: Enkel: E 213 Familienaam, voornamen Datum: 4. 8 Bewegingsapparaat (eventueel neutrale (rustpunt 0)-methode gebruiken: zie bladzijde 4) 4. 8. 1 Wervelkolom:. 4. 8. 2 Bovenste ledematen:. 4. 8. 3 Onderste ledematen:. 4. 9 Eventuele aanwezigheid van lymfeknopen. 4. 10 Neurologische bevindingen:. Bewegingen: M normaal M stijf M vertraagd M zwak Voortbeweging: M normaal M moeizaam M rechts beperkt M links beperkt. Reflexen:. 4. 11 Afwijkingen autonoom zenuwstelsel:. 4. 12 Overige bevindingen (allergieën, enz. ):. 5 Naam, voornamen 5 Functie- en (zo nodig) andere proeven 5. 1 Longfuncties E 213 Datum:. 5. 2 Hartfuncties/inspannings-ECG. 5. 3 Echodoppler (hart en bloedvaten). 5. 4 Beeldvormingsdiagnostiek (datum vermelden) 5. 4. 1 Resultaten huidige röntgenonderzoek:. 5. 4. 2 Resultaten vroegere elders uitgevoerde röntgenonderzoeken:. 5. 4. 3 Ultrasonografie (buik enz. ). 5. 4. 4 MRI (kernspinresonantie) en speciale onderzoeken. 5. 5 Resultaten laboratoriumonderzoeken. 5. 6 Overige onderzoeken. 6 Familienaam, voornamen Datum: 6 Extra blad voor nadere specialistische bevindingen (uitsluitend invullen indien van belang) E 213 7 Familienaam, voornamen 7 Diagnose: E 213 Datum:. Gebruik van de International Classification of Diseases Code wordt aangeraden 8 Samenvatting. Ziekteverloop. Gezondheidsschade. Functionele tekorten. In vergelijking met het voorgaande rapport (dd. ) is er: een verbetering M een verslechtering M geen verandering M 9 Verzekerde kan nog regelmatig de volgende soort arbeid verrichten: zwaar half zwaar licht M M M 8 E 213 M M M M M Familienaam, voornamen Datum: 10 De volgende beperkingen dienen in aanmerking te worden genomen: 10. 