None
2.   L’existence de paramètres de compensation clairement prédéfinis pour les SIEG complémentaires









(90)


Les différents mécanismes de financement public pour la mission hospitalière de base sont clairement établis dans la LCH et les modalités d’application correspondantes. En particulier, la LCH fixe les principaux principes de détermination du BMF [voir le point (13)], l’Arrêté royal du 25 avril 2002 établissant, lui, des conditions plus détaillées par type de coûts. Ces règles précises permettent au Ministre fédéral en charge de la santé publique de calculer le BMF pour chaque hôpital. En ce qui concerne le financement accordé par l’intermédiaire de l’INAMI [voir le point (13) b)], la Loi du 14 juillet 1994 précise la manière de déterminer la nomenclature dressant la liste des services médicaux et des médicaments admissibles à une compensation par la sécurité sociale. Cette nomenclature, publiée au Moniteur belge, permet aussi de déterminer la contribution exacte de la sécurité sociale à chaque traitement médical. Comme ni les plaignants ni le Tribunal n’ont remis en cause les financements publics accordés par l’intermédiaire du BMF et de l’INAMI, la Commission ne demande pas d’autres éclaircissements au sujet de ces mesures.
 (91)


Les autorités belges affirment que les SIEG complémentaires entraînent des coûts qui ne sont pas intégralement couverts par les sources de financement décrites dans la LCH. En conséquence, elles affirment que les SIEG complémentaires contribuent au déficit des hôpitaux IRIS que doivent supporter les communes concernées. Comme mentionné plus haut [voir le point (14) ci-dessus], l’article 109 (devenu l’article 125) de la LCH requiert que les communes couvrent une partie de ce déficit (calculée par le Ministre fédéral de la santé publique). Les autorités belges expliquent qu’en pratique, les communes bruxelloises concernées supportent l’intégralité du déficit comptable [même si celui-ci excède le déficit visé à l’article 109 (devenu l’article 125) de la LCH] sur la base des dispositions des statuts (92) de chaque hôpital IRIS (en particulier l’article 46, qui dispose que les déficits comptables de l’hôpital sont supportés par les CPAS et les communes concernés). En outre, l’article 61 de la Loi CPAS précise que le CPAS peut collaborer avec des établissements ou des services (publics ou privés) pour fournir l’aide requise aux citoyens. Cet article ajoute que le CPAS peut supporter les frais d’une telle collaboration s’ils ne sont pas couverts en exécution d’une autre Loi, d’un règlement, d’un contrat ou d’une décision judiciaire. Les autorités belges sont invitées à préciser sur lesquelles de ces bases (ou toute autre base, le cas échéant) sont compensés les déficits des hôpitaux IRIS (auxquels contribuent les coûts de chaque SIEG complémentaire) et à fournir les références précises des dispositions concernées des bases juridiques applicables qui établissent les modalités précises de cette compensation des déficits.
 (92)


En ce qui concerne spécifiquement les paiements d’un montant maximal de 10 millions d’euros par an [voir le point (16) ci-dessus] apparemment destinés à financer principalement les missions sociales complémentaires, les autorités belges affirment que les communes utilisent ces montants pour pouvoir remplir leur obligation de compensation des déficits (découlant de l’article 46 des statuts des hôpitaux IRIS et/ou de l’article 109 de la LCH). Comme décrit plus haut [voir le point (17)], la Commission demande des éclaircissements quant à la question de savoir si ces paiements, d’un montant maximal de 10 millions d’euros, effectués par la Région de Bruxelles-Capitale en faveur des communes, peuvent ou non être considérés comme des transferts de ressources financières intra-étatiques. Elle demande également de lui préciser si le transfert de ces ressources des communes vers les hôpitaux IRIS peut ou non être considéré comme une opération distincte du mécanisme de couverture des déficits décrit plus haut [voir le point (91)]. Si ce transfert est considéré comme une opération distincte, la Commission demande aux autorités belges de fournir la base juridique applicable qui établit ses modalités précises.
 (93)


Enfin, les autorités belges indiquent que, dans la pratique, le délai est long (jusqu’à dix ans) entre le moment où le déficit comptable est connu et celui où le déficit de l’hôpital est déterminé par le Ministre de la santé publique sur la base de l’article 109 (devenu l’article 125) de la LCH. Pour éviter que les hôpitaux IRIS doivent attendre aussi longtemps, les communes concernées ont décidé de compenser (partiellement) leurs déficits avant d’avoir reçu la lettre officielle du Ministre de la santé demandant ce paiement. Les autorités belges sont invitées à préciser si elles considèrent qu’il s’agit d’un mécanisme d’avances récupérables et à quel moment, de quelle manière, à quelles conditions et sur quelle base juridique (par exemple, l’article 46 des statuts des hôpitaux IRIS) ces paiements sont effectués (le cas échéant). Il est également demandé aux autorités belges d’indiquer si ces paiements (le cas échéant) sont considérés ou non comme une mesure d’aide distincte du mécanisme de couverture des déficits [voir le point (91) ci-dessus] et de préciser si ces avances (le cas échéant) ont été financées par l’intermédiaire du FRBRTC [voir le point (17) ci-dessus].
 3.   L’existence de mécanismes permettant d’éviter la surcompensation des SIEG complémentaires, l’absence de surcompensation et l’obligation de rembourser toute surcompensation (le cas échéant)









(94)


Les autorités belges ont fourni plusieurs éléments pour démontrer que le financement des hôpitaux par l’intermédiaire du BMF et de la sécurité sociale (INAMI) a été établi de façon à réduire le risque de surcompensation. En particulier, elles ont expliqué que le BMF consistait principalement en un financement forfaitaire fondé sur une moyenne des chiffres réels. Comme ces taux ont été fixés sur la base des coûts réels des hôpitaux des années précédentes (sans surcompensation) et ont peu évolué au fil du temps, le risque de surcompensation est considéré comme minimal. En outre, les autorités belges ont décrit les mécanismes en place pour détecter les surcompensations et en garantir le remboursement, le cas échéant. Cela concerne entre autres les contrôles effectués par les mutuelles (93) et par l’INAMI lui-même pour ce qui est du financement INAMI, et les contrôles et inspections effectués par le Ministère de la santé publique dans le cas du BMF. Ces mécanismes s’ajoutent aux obligations qu’ont les hôpitaux IRIS d’établir un système centralisé de facturation hospitalière et de fournir plusieurs types d’informations pour recevoir un financement de types INAMI et BMF. Enfin, la comptabilité et les comptes annuels de chaque hôpital doivent obligatoirement être contrôlés par un réviseur d’entreprise indépendant. Compte tenu de ces éléments, la Commission ne doute pas de l’existence de mécanismes permettant d’éviter les surcompensations ni de l’obligation de rembourser toute surcompensation en ce qui concerne le financement public de la mission hospitalière de base.
 (95)


À la lumière des conclusions du Tribunal, la Commission demande toutefois des éclaircissements quant à l’existence ou non de mesures similaires (suffisantes) pour éviter toute surcompensation dans le cas des SIEG complémentaires, notamment par l’intermédiaire du mécanisme de couverture des déficits, en combinaison avec les avances récupérables [le cas échéant; voir le point (93) ci-dessus] (94). En conséquence, la Commission invite les autorités belges à lui transmettre des renseignements complémentaires sur les dispositions prévues pour éviter et récupérer toute surcompensation éventuelle, et en particulier sur l’obligation légale faite ou non aux hôpitaux IRIS de rembourser les avances qu’ils ont pu recevoir pour éviter toute surcompensation.
(96)


En ce qui concerne en particulier les paiements d’un montant maximal de 10 millions d’euros par an [voir le point (16) ci-dessus], la Commission a déjà demandé que lui soit précisé si ces paiements peuvent ou non être considérés comme une opération distincte de la compensation des déficits des hôpitaux IRIS [voir le point (92) ci-dessus]. S’ils sont effectivement considérés comme une opération distincte, la Commission demande également de plus amples renseignements sur l’existence ou non de mesures suffisantes pour garantir que la compensation n’excède pas ce qui est nécessaire pour couvrir les coûts occasionnés par l’exécution des obligations de service public (95).
(97)


La Commission demande enfin aux autorités belges de démontrer clairement que, dans les faits, aucune surcompensation n’a été octroyée aux hôpitaux IRIS depuis qu’ils ont commencé à exercer leurs activités en tant que structures juridiques indépendantes.
 4.   Autres conditions prévues par la décision SIEG de 2012 et l’Encadrement SIEG de 2012









(98)


En plus des informations demandées plus haut, la Commission invite les autorités belges à fournir toute argumentation complémentaire utile éventuelle, accompagnée de documents spécifiques et détaillés indiquant pourquoi et dans quelle mesure les mesures de financement public des hôpitaux IRIS relèvent de la décision SIEG de 2012 ou de l’Encadrement SIEG de 2012 et si, pourquoi et dans quelle mesure tous les critères de compatibilité établis par ceux-ci sont remplis. Les autres parties intéressées sont également invitées à présenter leurs observations à cet égard.
3.4.3.   Compatibilité au regard de la décision SIEG de 2005









(99)


La Commission note que la décision SIEG de 2005 contient de nombreuses conditions de compatibilité identiques à celles du Paquet SIEG de 2012, notamment celles mentionnées au point (85) ci-dessus (96). La Commission estime donc, pour les mêmes raisons que celles exposées pour le Paquet SIEG de 2012, qu’il convient de demander des éclaircissements quant au respect par le financement public des hôpitaux IRIS pour les SIEG complémentaires (définis au point (28) ci-dessus) de toutes les conditions fixées par la décision SIEG de 2005.
(100)


En plus des informations demandées plus haut, la Commission invite les autorités belges à fournir toute argumentation complémentaire utile éventuelle, accompagnée de documents spécifiques et détaillés indiquant pourquoi et dans quelle mesure les mesures de financement public des hôpitaux IRIS relèvent de la décision SIEG de 2005; et si, pourquoi et dans quelle mesure, tous les critères de compatibilité établis par celle-ci sont remplis. Les autres parties intéressées sont également invitées à présenter leurs observations à cet égard.
 3.5.   Autres considérations









(101)


La Commission rappelle l’observation du Tribunal selon laquelle le financement complémentaire reçu par les hôpitaux IRIS peut être “justifié […] par d’autres considérations que celles liées à l’existence de leurs obligations additionnelles” et la “compensation des déficits des hôpitaux publics peut s’avérer nécessaire pour des raisons d’ordres sanitaire et social en vue d’assurer la continuité et la viabilité du système hospitalier” (97).
(102)


Dans ce contexte, la Commission note que les autorités belges ont affirmé que la pérennité (continuité et viabilité) des hôpitaux publics devait toujours être garantie. Selon elles, c’est la raison pour laquelle lorsqu’un pouvoir local (comme une commune) décide de fournir des services de soins de santé [en établissant un hôpital public conformément à la Loi CPAS; voir aussi les points (24) à (25)], il est également tenu [sur la base de l’article 109 de la LCH; voir le point (14)] de supporter les déficits de son hôpital public afin de garantir la pérennité de ses services. Les autorités belges ont également souligné que l’objectif principal de la création du réseau IRIS était de garantir la pérennité de l’offre de services hospitaliers publics dans la Région de Bruxelles-Capitale [voir le point (10)].
(103)


À la lumière de ce qui précède, la Commission demande de plus amples renseignements sur la notion de pérennité, sa base juridique (en particulier au niveau d’IRIS et des hôpitaux IRIS), ses implications et la manière dont elle justifie les mécanismes de compensation des déficits dont bénéficient les hôpitaux IRIS. En outre, la Commission demande aux autorités belges et aux parties intéressées de s’exprimer sur l’existence (ou non) de raisons autres que celles mentionnées plus haut (à savoir l’existence de missions de SIEG complémentaires et la pérennité des hôpitaux publics) pouvant justifier le financement complémentaire octroyé aux hôpitaux IRIS.
 (105)


Par conséquence, la Commission est désormais tenue d’ouvrir la procédure formelle d’examen prévue à l’article 108, paragraphe 2, du TFUE en ce qui concerne le financement public reçu par les hôpitaux IRIS.
(106)


Une conclusion définitive sur ces questions ne pourra être établie que dans la décision de clôture, qui sera adoptée à l’issue de l’examen formel, lorsque toutes les informations disponibles (y compris les autres observations de l’État membre et des tiers) auront été collectées et auront fait l’objet d’une évaluation approfondie.
À la lumière de ce qui précède, la Commission a décidé d’ouvrir la procédure formelle d’examen prévue à l’article 108, paragraphe 2, du TFUE en ce qui concerne les mesures décrites plus haut.
Dans le cadre de la procédure prévue à l’article 108, paragraphe 2, du TFUE, la Commission invite le Royaume de Belgique à présenter ses observations et à fournir toute information utile pour l’évaluation des mesures susmentionnées dans un délai d’un mois à compter de la réception de la présente lettre. Elle invite vos autorités à transmettre immédiatement une copie de la présente lettre aux bénéficiaires potentiels des aides.
La Commission rappelle au Royaume de Belgique l’effet suspensif de l’article 108, paragraphe 3, du TFUE et se réfère à l’article 14 du règlement (CE) no 659/1999 du Conseil, qui prévoit que toute aide illégale peut être récupérée auprès de son bénéficiaire.
 La Commission avise le Royaume de Belgique qu’elle informera les parties intéressées par la publication de la présente lettre et d’un résumé de celle-ci au Journal officiel de l’Union européenne. Elle informera également les parties intéressées dans les pays de l’AELE signataires de l’accord EEE par la publication d’une communication dans le supplément EEE du Journal officiel de l’Union européenne, ainsi que l’autorité de surveillance AELE en lui envoyant une copie de la présente. Toutes les parties intéressées seront invitées à présenter leurs observations dans un délai d’un mois à compter de la date de cette publication.»




„De Commissie wenst België mee te delen dat zij, na het arrest van het Gerecht van de Europese Unie van 7 november 2012 in zaak T-137/10 waarbij de beschikking van de Commissie van 28 oktober 2009 nietig werd verklaard, thans verplicht is de procedure van artikel 108, lid 2, van het Verdrag betreffende de werking van de Europese Unie (VWEU) in te leiden ten aanzien van de bovengenoemde maatregelen.
1.   DE PROCEDURE









(1)


Bij brieven van 7 september 2005 en 17 oktober 2005, geregistreerd op respectievelijk 12 september 2005 en 19 oktober 2005, ontving de Commissie een klacht tegen de Belgische Staat met betrekking tot de vermeende toekenning van onrechtmatige en onverenigbare steun sinds 1995 aan de vijf openbare ziekenhuizen (hierna „de IRIS-ziekenhuizen” genoemd) (98) die behoren tot het IRIS-netwerk van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest (99) (hierna „IRIS” genoemd). De klacht werd ingediend door twee verenigingen, namelijk Coördinatie van Brusselse instellingen voor welzijnswerk en gezondheidszorg (CBI) en Association bruxelloise des institutions de soins privées (ABISP), die optreden als vertegenwoordigers van ziekenhuizen die door privaatrechtelijke rechtspersonen worden beheerd (hierna „de private ziekenhuizen” genoemd), en individueel door verschillende ziekenhuizen die lid zijn van die verenigingen (100).
 (2)


De klacht is gebaseerd op een aantal argumenten die als volgt kunnen worden ingedeeld: i) geen of onvoldoende duidelijke omschrijving en toewijzing van de specifieke openbaredienstverplichtingen waarmee alleen de IRIS-ziekenhuizen zijn belast, ii) de compensatie van de verliezen van die ziekenhuizen door de overheidsinstanties, iii) de overcompensatie van de kosten van de uitvoering van de openbaredienstverplichtingen via het Brussels Gewestelijk Herfinancieringsfonds van de Gemeentelijke Thesaurieën (BGHGT), iv) het gebrek aan transparantie in de methode van overheidsfinanciering van de IRIS-ziekenhuizen, en ten slotte v) de kruissubsidiëring ten gunste van de commerciële activiteiten van de IRIS-ziekenhuizen via de overheidscompensatie voor de uitvoering van hun ziekenhuisopdrachten (101).
(3)


Nadat de Belgische autoriteiten nadere informatie hadden verstrekt, deelden de diensten van de Commissie de klagers bij brief van 10 januari 2008 hun voorlopige standpunt over de klacht mee (102) en vroegen zij de klagers nieuwe informatie in te dienen die hun voorlopige beoordeling van de klacht zou kunnen wijzigen, bij gebreke waarvan de klacht als ingetrokken zou worden beschouwd. Na het antwoord van de klager bevestigden de diensten van de Commissie hun voorlopige beoordeling in hun brief van 10 april 2008.
 (4)


Vervolgens brachten de klagers de Commissie op de hoogte van het feit dat zij tegen de brief van 10 januari 2008, die zij als een beschikking van de Commissie beschouwden, een beroep tot nietigverklaring hadden ingesteld bij het Gerecht van eerste aanleg van de Europese Gemeenschappen (103). Voorts dienden de klagers op 20 juni 2008 een beroep tot nietigverklaring in tegen de brief van de diensten van de Commissie van 10 april 2008 (104). Beide gerechtelijke procedures werden door het Gerecht van eerste aanleg geschorst tot 31 oktober 2009, omdat de Commissie had meegedeeld dat zij voornemens was een beschikking te geven overeenkomstig Verordening (EG) nr. 659/1999 van de Raad (105). Om die beschikking te kunnen geven, verzochten de diensten van de Commissie de Belgische autoriteiten en de klager om aanvullende informatie.
(5)


In haar beschikking van 28 oktober 2009 besloot de Commissie geen bezwaar te maken tegen de steun voor de financiering van de openbare ziekenhuizen van het IRIS-netwerk in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest, omdat de betrokken financiering verenigbaar werd geacht met de gemeenschappelijke markt onder de voorwaarden die waren vastgesteld in de beschikking van de Commissie van 28 november 2005 betreffende de toepassing van artikel 86, lid 2, van het EG-Verdrag op staatssteun in de vorm van compensatie voor de openbare dienst die aan bepaalde met het beheer van diensten van algemeen economisch belang belaste ondernemingen wordt toegekend (hierna „de DAEB-beschikking van 2005” genoemd) (106) en rechtstreeks met artikel 86, lid 2, van het EG-Verdrag (thans artikel 106, lid 2, VWEU) met betrekking tot de openbaredienstverplichtingen die vóór de inwerkingtreding van de DAEB-beschikking van 2005 op 19 december 2005 waren toegewezen.
 (6)


Vervolgens stelden de klagers tegen deze beschikking van de Commissie een beroep tot nietigverklaring in bij het Gerecht van de Europese Unie (hierna „Gerecht” genoemd) (107). Het Gerecht verklaarde de beschikking van de Commissie nietig bij zijn arrest van 7 november 2012, op grond van de conclusie dat die beschikking was vastgesteld met schending van de procedurele rechten van de klagers. Het Gerecht concludeerde met name dat de Commissie ernstige twijfels had moeten hebben over de verenigbaarheid van de betrokken maatregelen met de interne markt gelet op de argumenten van de klagers met betrekking tot de verenigbaarheid. Volgens het Gerecht hebben die twijfels betrekking op het bestaan van duidelijk omschreven toewijzingsbesluiten voor de aanvullende diensten van algemeen economisch belang (hierna „DAEB” genoemd) die specifiek zijn voor de IRIS-ziekenhuizen (zie punt (28) voor die DAEB); het bestaan van duidelijke, vooraf vastgestelde parameters voor de berekening van de compensatie en het bestaan van methoden om overcompensatie te vermijden. Het Gerecht concludeerde derhalve dat de Commissie verplicht was de formele onderzoeksprocedure in te leiden om alle relevante gegevens te verzamelen voor de controle van de verenigbaarheid van alle betrokken steunmaatregelen met de interne markt en om de klagers en andere belanghebbenden de gelegenheid te bieden opmerkingen in te dienen in verband met die procedure (108). In dit verband moet worden opgemerkt dat noch de klagers noch het Gerecht twijfels hebben geuit over de verenigbaarheid van de overheidsfinanciering van de zogenaamde basisziekenhuisopdracht (zie de punten (22), (87), (90) en (94) hieronder), waarmee zowel de openbare als de private ziekenhuizen in België belast zijn.
 (7)


Ten gevolge van het arrest van het Gerecht waarbij de beschikking nietig werd verklaard, is de Commissie nu dan ook verplicht de formele onderzoeksprocedure van artikel 108, lid 2, VWEU in te leiden ten aanzien van de overheidsfinanciering van de IRIS-ziekenhuizen.
2.   BESCHRIJVING

2.1.   De openbare ziekenhuizen van het IRIS-netwerk









(8)


Dit besluit heeft betrekking op de openbare ziekenhuizen in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest die deel uitmaken van het IRIS-netwerk. Het gaat met name om de volgende vijf openbare algemene ziekenhuizen: het UVC Brugmann (UVCB), het UMC Sint-Pieter (UMCSP), het Universitaire Kinderziekenhuis Koningin Fabiola (UKZKF), de IRIS Ziekenhuizen Zuid (IZZ) en het Instituut Jules Bordet (IB) (109). Samen exploiteren deze vijf openbare ziekenhuizen (d.w.z. de IRIS-ziekenhuizen) ongeveer 2  600 van de 8  800 ziekenhuisbedden die het Brussels Hoofdstedelijk Gewest telt, en hebben ze bijna 10  000 personeelsleden in dienst. De IRIS-ziekenhuizen verstrekken meer dan één miljoen medische raadplegingen per jaar (110).
(9)


De IRIS-ziekenhuizen bestonden niet in hun huidige vorm tot eind 1995. Vóór 1996 hadden de Brusselse openbare ziekenhuizen geen rechtspersoonlijkheid, maar stonden ze onder toezicht en rechtstreeks beheer van de Openbare Centra voor Maatschappelijk Welzijn (hierna „OCMW’s”). De OCMW’s zijn openbare instellingen, met rechtspersoonlijkheid, die zijn opgericht bij de organieke wet van 8 juli 1976 (111) (hierna „de OCMW-wet” genoemd, zie ook deel 2.3.2). Elke Belgische gemeente heeft haar eigen OCMW. De OCMW’s verstrekken sociale bijstand aan personen die niet over de middelen beschikken om in waardigheid te leven en die niet in aanmerking komen voor andere vormen van sociale zekerheid. Ingeval het OCMW verlies maakt, is de gemeente waarbij het behoort, verplicht die tekorten te dekken.
 (10)


De gemeenten en de OCMW’s (112) van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest hadden allemaal structurele financiële tekorten, die in de eerste plaats werden veroorzaakt door de tekorten van de openbare ziekenhuizen die onder hun toezicht stonden. Om een einde te maken aan die voortdurende tekorten en de duurzaamheid en de levensvatbaarheid van de Brusselse openbare ziekenhuizen te garanderen, besloot de Brusselse Hoofdstedelijke regering in 1994 die ziekenhuizen te herstructureren. In de loop van 1994 en 1995 werden de nodige wettelijke en praktische regelingen uitgewerkt.
(11)


Het herstructureringsplan voorzag op structureel vlak in de opheffing van de oude openbare ziekenhuizen en de overdracht van hun activiteiten naar nieuwe autonome juridische structuren (d.w.z. de IRIS-ziekenhuizen). Voor elk van die ziekenhuizen werd een vereniging van publiek recht opgericht op grond van hoofdstuk XII van de OCMW-wet. Op die manier verkregen de IRIS-ziekenhuizen in januari 1996 juridische en financiële autonomie. Voor elk ziekenhuis werd die vereniging gevormd tussen de respectieve gemeente (of gemeenten), het respectieve OCMW (of OCMW’s), de vereniging die de artsen van het ziekenhuis vertegenwoordigt en, in sommige gevallen, de Université Libre de Bruxelles en/of de Vrije Universiteit Brussel. Elk van de vijf IRIS-ziekenhuizen heeft een algemene vergadering en een raad van bestuur, waarin die partijen vertegenwoordigd zijn, maar in alle gevallen hebben de vertegenwoordigers van de overheid (d.w.z. de gemeente en het OCMW) een ruime meerderheid van de zetels in die besluitvormingsorganen. Hieruit blijkt dat elk van de IRIS-ziekenhuizen door overheidsinstanties wordt beheerd.
 (12)


De IRIS-ziekenhuizen maken deel uit van IRIS, een koepelorganisatie die op 1 januari 1996 is opgericht. IRIS oefent toezicht op de IRIS-ziekenhuizen uit en coördineert hun activiteiten (113). De plaatselijke en gewestelijke overheidsinstanties (d.w.z. de gemeenten, de OCMW’s en het Brussels Hoofdstedelijk Gewest) hebben zeggenschap over IRIS via hun ruime meerderheid in de algemene vergadering en de raad van bestuur. De belangrijkste doelstelling van IRIS is het bereiken van een duurzaam financieel evenwicht voor de ziekenhuisactiviteiten die door de IRIS-ziekenhuizen worden verricht. De belangrijkste taken van IRIS zijn derhalve de coördinatie van de activiteiten van de IRIS-ziekenhuizen, de vaststelling van het strategisch plan voor het IRIS-netwerk, de verbetering van de kwaliteit van de aangeboden diensten en het toezicht op de begroting van het netwerk. Het financiële deel van de herstructurering zal nader worden beschreven in deel 2.4 van dit besluit.
2.2.   Financiering van de IRIS-ziekenhuizen

2.2.1.   Algemene financiering









(13)


In de gecoördineerde wet op de ziekenhuizen van 7 augustus 1987 (114) (hierna „de gecoördineerde ziekenhuiswet” genoemd) worden de verschillende financieringsbronnen voor Belgische ziekenhuizen beschreven, ongeacht of ze openbare of private instellingen zijn. In totaal kunnen in de financiering van ziekenhuizen vijf verschillende bronnen worden onderscheiden. De werkingskosten van Belgische ziekenhuizen worden voornamelijk gedekt door de eerste drie financieringsbronnen (115), terwijl de vierde en de vijfde bron kunnen worden aangesproken voor de investeringskosten van ziekenhuizen.
 a)


De eerste financieringsbron is het budget van financiële middelen (116), dat wordt opgesteld door de federale minister van Volksgezondheid, en betreft slechts activiteiten op het gebied van gezondheidszorg die onder de sociale zekerheid vallen. Het budget van financiële middelen wordt voor elk ziekenhuis vastgesteld binnen de grenzen van het globale budget voor het Rijk. Sinds 2002 wordt het budget van financiële middelen voor elk ziekenhuis voornamelijk vastgesteld op basis van het aantal verpleegdagen dat het ziekenhuis in het vorige jaar heeft verstrekt. Dit specifieke bedrag wordt vervolgens aan elk van de ziekenhuizen uitgekeerd op twee verschillende manieren. Ongeveer 85 % (het vaste gedeelte) van dit bedrag wordt maandelijks aan de ziekenhuizen betaald, terwijl de overige 15 % (het variabele gedeelte) wordt betaald op basis van de werkelijke opnamen en verpleegdagen in het ziekenhuis tijdens het jaar. Aan het einde van het jaar wordt het budget van financiële middelen herberekend op basis van de werkelijke cijfers voor het jaar en afhankelijk van het resultaat moet het ziekenhuis ofwel een bedrag ontvangen ofwel terugbetalen.
 Het budget van financiële middelen is geregeld in het koninklijk besluit van 25 april 2002, waarin de modaliteiten voor de vaststelling van het budget van financiële middelen dat aan ziekenhuizen wordt toegekend, zijn vastgelegd. In het koninklijk besluit is met name bepaald hoe het budget van financiële middelen wordt vastgesteld, welke kosten worden aanvaard en welke criteria van toepassing zijn (117). Het budget van financiële middelen omvat onder meer een onderdeel B8, dat bestaat in een aanvullende (beperkte) financiering voor ziekenhuizen die een hoog aandeel minderbedeelde patiënten hebben. De financiering die op basis van onderdeel B8 van het budget van financiële middelen wordt toegekend, compenseert echter niet de werkelijke kosten die de ziekenhuizen hebben gemaakt. In plaats daarvan wordt aan de ziekenhuizen die aan de voorwaarden voldoen, een vast bedrag toegekend (op basis van de in het koninklijk besluit vastgestelde criteria) (118).
b)


De tweede financieringsbron zijn de socialezekerheidsbetalingen van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering (hierna „RIZIV”) aan de ziekenhuizen voor de behandelingen die zij hun patiënten aanboden. Die financiering is gebaseerd op de wet inzake verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, waarbij het Belgische socialezekerheidsstelsel met betrekking tot ziekte en invaliditeit werd ingesteld (119). De ziekenhuizen factureren een deel van de artsenhonoraria en de kosten van de medicatie van de patiënten rechtstreeks aan het RIZIV. Die betalingen dekken echter niet de volledige kosten die de ziekenhuizen maken bij het verrichten van hun gezondheidszorgactiviteiten.
 c)


Een derde financieringsbron zijn rechtstreekse betalingen van de patiënten of hun private gezondheidsverzekeraars aan de ziekenhuizen. Die betalingen zijn nodig omdat de sociale zekerheid de artsenhonoraria, de medicatie en andere medische benodigdheden (bv. implantaten) niet voor 100 % dekt. Als patiënten daarnaast voor een eenpersoonskamer kiezen, kunnen supplementen worden gefactureerd bovenop de normale hospitalisatieprijs en bovenop het normale artsenhonorarium (d.w.z. meer dan de standaardtarieven die per behandeling van toepassing zijn). Ten slotte is het mogelijk dat patiënten moeten betalen voor het gebruik van aanvullende diensten (bv. huur van een televisietoestel, gebruik van de parking van het ziekenhuis, enz.).
Alle betalingen van patiënten of derden om de ziekenhuisartsen te vergoeden voor hun behandeling van gehospitaliseerde patiënten, moeten centraal worden geïnd (120). De ziekenhuizen en hun artsen sluiten overeenkomsten waarin wordt vastgelegd welke percentages van de honoraria de ziekenhuizen kunnen inhouden om hun inningskosten en andere kosten die niet door het budget van financiële middelen worden gefinancierd, te dekken (121). NET als bij de normale artsenhonoraria kan ook een deel van de bovengenoemde supplementen door het ziekenhuis worden ingehouden om een deel van zijn kosten te dekken (eveneens op basis van een overeenkomst tussen het ziekenhuis en zijn artsen). Een deel van de artsenhonoraria wordt dus niet aan de artsen uitbetaald, maar wordt in plaats daarvan aangewend om de werkingskosten van de ziekenhuizen te dekken.
 d)


De vierde financieringsbron is specifiek bedoeld om investeringskosten te dekken die door ziekenhuizen worden gemaakt. De investeringen van ziekenhuizen worden voornamelijk door de staat gedekt (de federale overheid en de gewesten betalen elk een deel) en het overige deel wordt betaald uit de eigen middelen van de ziekenhuizen in combinatie met bankleningen. De overheidsfinanciering dient voor bouw- of renovatiekosten van een ziekenhuis of ziekendienst en de kosten van de eerste aankoop van uitrusting en medische hulpmiddelen (122). De investeringssubsidies zijn begrensd (bv. een vast bedrag per vierkante meter of per eenheid).
e)


De vijfde en laatste bron van overheidsfinanciering houdt verband met investeringen en betreft schadeloosstellingen voor studies en de uitwerking van bouwprojecten, maar ook de kosten die gepaard gaan met de sluiting of het niet in gebruik nemen van een ziekenhuis of ziekenhuisdienst (123).
 2.2.2.   Aanvullende financiering voor de IRIS-ziekenhuizen









(14)


Artikel 109 van de gecoördineerde ziekenhuiswet (thans artikel 125 van de gecoördineerde ziekenhuiswet van 10 juli 2008) voorziet in een aanvullend financieringsmechanisme waarvoor alleen openbare ziekenhuizen (zoals de IRIS-ziekenhuizen) in aanmerking komen. Meer specifiek moeten de tekorten van openbare ziekenhuizen worden gedekt door de gemeenten waardoor ze worden beheerd (d.w.z. via hun OCMW of via een centrale structuur zoals IRIS). Het beginsel van de dekking van het tekort door de gemeenten was al opgenomen in de voorganger van de gecoördineerde ziekenhuiswet, namelijk de wet van 23 december 1963 (124), en werd bevestigd door artikel 34 van de wet van 28 december 1973 (125). De criteria voor de berekening van de tekorten die door de gemeenten moeten worden gedekt, zijn vastgelegd in een koninklijk besluit (126). Op basis daarvan bepaalt de federale minister van Volksgezondheid elk jaar het tekort dat voor elk ziekenhuis moet worden gedekt. In de praktijk is het tekort dat moet worden gedekt zoals dat door de minister wordt bepaald, niet precies gelijk aan het tekort dat uit de boekhouding van het ziekenhuis blijkt, omdat bepaalde kostenelementen daarin (bv. het resultaat van niet-ziekenhuisactiviteiten) van het tekort worden uitgesloten (127).
(15)


Volgens de klagers heeft het Brussels Hoofdstedelijk Gewest de facto ervoor gekozen de rol van de betrokken Brusselse gemeenten in de financiering van tekorten op zich te nemen. Hoewel de klagers de bevoegdheid van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest ten aanzien van die gemeenten niet in twijfel trekken, zijn zij van mening dat het bedrag dat zij als de gewestelijke financiering van de IRIS-ziekenhuizen beschouwen, verder gaat dan wat als dekking van het tekort in de zin van artikel 109 (thans artikel 125) van de gecoördineerde ziekenhuiswet wordt beschouwd.
 (16)


De klager verwijst met name specifiek naar de tussenkomsten van het Brussels Gewestelijk Herfinancieringsfonds van de Gemeentelijke Thesaurieën (BGHGT) (128). De klager voegt daaraan toe dat het Brussels Hoofdstedelijk Gewest zelf ook bijzondere subsidies aan de gemeenten zou hebben toegekend (129) (d.w.z. bijna 10 miljoen EUR per jaar sinds 2003), die bedoeld zouden zijn om als steun aan de ziekenhuizen te worden overgedragen. De klagers concluderen dat de IRIS-ziekenhuizen beduidend profiteerden van de gewestelijke financiering die aan de gemeenten werd toegekend waar zij zijn gevestigd en dat die financiering niet kan worden gerechtvaardigd op basis van het federale stelsel van ziekenhuisfinanciering.
(17)


De Commissie merkt in dit verband op dat het financieringsmechanisme van het BGHGT als zodanig geen overheidsfinanciering van de IRIS-ziekenhuizen lijkt te vormen. Op het eerste gezicht lijkt het BGHGT louter middelen van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest te herverdelen onder de gemeenten die de IRIS-ziekenhuizen onder hun bevoegdheid hebben, terwijl er via het BGHGT geen middelen rechtstreeks aan de IRIS-ziekenhuizen lijken te worden toegekend. Het Brussels Hoofdstedelijk Gewest lijkt ook de bijzondere subsidies (tot 10 miljoen EUR) slechts aan de gemeenten toe te kennen en niet aan de IRIS-ziekenhuizen zelf. De financieringsmaatregelen die hier worden onderzocht, zijn alleen overdrachten van overheidsmiddelen aan de IRIS-ziekenhuizen, geen overdrachten van middelen tussen het Brussels Hoofdstedelijk Gewest en de Brusselse gemeenten. De Commissie wenst duidelijkheid over de vraag of middelen van het BGHGT respectievelijk bijzondere subsidies rechtstreeks aan de IRIS-ziekenhuizen werden toegekend, dan wel of het BGHGT en de bijzondere subsidies financieringsmechanismen zijn die alleen tussen het Brussels Hoofdstedelijke Gewest en de Brusselse gemeenten werken.
 2.2.3.   Algemene eisen op het vlak van boekhouding









(18)


Alle ziekenhuizen (d.w.z. openbare en private) moeten voldoen aan bepaalde eisen op het vlak van boekhouding en doorzichtigheid. Elk ziekenhuis moet met name een boekhouding voeren waaruit de kost van elke dienst blijkt en die voldoet aan bepaalde elementen van de wet van 17 juli 1975 (130) op de boekhouding (131). De niet-ziekenhuisactiviteiten moeten in een aparte boekhouding worden opgenomen, omdat die niet kunnen worden gedekt door de financieringsmechanismen waarin de gecoördineerde ziekenhuiswet voorziet. Ziekenhuizen moeten ook een bedrijfsrevisor aanstellen, die de boekhouding en de jaarrekening van het ziekenhuis controleert (132). Ten slotte moeten ziekenhuizen bepaalde (financiële) informatie indienen bij de federale minister van Volksgezondheid (133) en dat ministerie ziet ook toe op de naleving van de gecoördineerde ziekenhuiswet (134).
2.3.   Rechtskader waaronder de IRIS-ziekenhuizen werken









(19)


De IRIS-ziekenhuizen zijn openbare ziekenhuizen en als zodanig is het rechtskader waaronder ze werken, vastgelegd in twee organieke wetten en de bijbehorende uitvoeringsdecreten. Het gaat enerzijds om de gecoördineerde ziekenhuiswet en anderzijds om de OCMW-wet. De eerstgenoemde wet is van toepassing op de openbare en de private ziekenhuizen, maar de tweede wet is alleen van toepassing op de openbare ziekenhuizen.
 2.3.1.   De gecoördineerde ziekenhuiswet









(20)


Op grond van de gecoördineerde ziekenhuiswet zijn alle Belgische ziekenhuizen (met de uitzondering van de militaire ziekenhuizen) belast met bepaalde openbaredienstverplichtingen (135). Artikel 2 van de gecoördineerde ziekenhuiswet luidt als volgt:





„Met het oog op de toepassing van deze gecoördineerde wet worden als ziekenhuizen beschouwd de instellingen voor gezondheidszorg waarin op ieder ogenblik geëigende medisch-specialistische onderzoeken en/of behandelingen in het domein van de geneeskunde, de heelkunde en eventueel de verloskunde in pluridisciplinair verband kunnen verstrekt worden, binnen het nodige en aangepaste medisch, medisch-technisch, verpleegkundig, paramedisch en logistiek kader, aan (patiënten) die er worden opgenomen en kunnen verblijven, omdat hun gezondheidstoestand dit geheel van zorgen vereist om op een zo kort mogelijke tijd de ziekte te bestrijden of te verlichten, de gezondheidstoestand te herstellen of te verbeteren of de letsels te stabiliseren.”









(21)


Deze wet beschrijft onder meer de soorten ziekenhuizen die formeel kunnen worden erkend (136), de voorwaarden voor het beheer van een ziekenhuis en de structurering van de medische activiteit (137), de ziekenhuisprogrammatie (138), de voorwaarden voor de erkenning van ziekenhuizen en ziekenhuisdiensten (139), de rechtsverhouding tussen een ziekenhuis en de ziekenhuisgeneesheren, het geldelijk statuut van de ziekenhuisgeneesheren, met inbegrip van onder meer de inning en de vaststelling van de honoraria, de inhoud van de honoraria en de aanwending van het bedrag van de centraal geïnde honoraria (140).
(22)


Ziekenhuizen die aan de eisen van de gecoördineerde ziekenhuiswet voldoen, worden door de Belgische Staat beschouwd als belast met een dienst van algemeen economisch belang (hierna „DAEB” genoemd), d.w.z. het verrichten van ziekenhuisdiensten, en hebben daarom recht op een compensatie van de staat (zie punt (13) hierboven voor een beschrijving van de soorten compensatie) (141). De „basisziekenhuisopdracht” is de basisopenbaredienstverplichting waarmee zowel de openbare als de private ziekenhuizen zijn belast.
 2.3.2.   De OCMW-wet









(23)


Omdat de IRIS-ziekenhuizen door de OCMW’s en hun respectieve gemeenten worden beheerd, zijn ze ook onderworpen aan de OCMW-wet (142). Volgens de Belgische autoriteiten is de basisziekenhuisopdracht bij dergelijke openbare ziekenhuizen deel van of complementair met een ruimere DAEB, namelijk de verplichting sociale bijstand te verlenen die in de OCMW-wet is opgenomen. Zij voeren in wezen aan dat de basisziekenhuisopdracht, zoals die in de gecoördineerde ziekenhuiswet is omschreven, voor openbare ziekenhuizen een minimumeis is, die echter op het niveau van elke individuele Belgische gemeente op basis van de OCMW-wet kan worden aangevuld met aanvullende DAEB.
(24)


In artikel 1 van de OCMW-wet is bepaald dat elke persoon recht heeft op maatschappelijke dienstverlening en worden de OCMW’s opgericht die tot opdracht hebben die dienstverlening te verzekeren. In artikel 57 van dezelfde wet is bepaald dat de dienstverlening kan bestaan in financiële hulp, bijstand in natura (bv. maaltijden, kleding), sociale bijstand, bijstand op de arbeidsmarkt en geneeskundige bijstand. Op grond van artikel 60 § 6 van de OCMW-wet heeft het OCMW, waar de noodzakelijkheid zich voordoet, de opdracht diensten of inrichtingen op te richten met sociaal, curatief of preventief karakter. Op basis daarvan kan het OCMW een openbaar ziekenhuis oprichten (mits aan bepaalde voorwaarden voldaan is).
 (25)


In dit verband merken de Belgische autoriteiten op dat wanneer een OCMW een ziekenhuis wenst op te richten (of een andere inrichting die nodig is om zijn taken uit te voeren), het moet voldoen aan de voorwaarden die in artikel 60 § 6 van de OCMW-wet zijn vastgesteld. Het OCMW moet met name aantonen dat er behoefte bestaat aan de oprichting van een faciliteit (in dit geval een ziekenhuis), rekening houdend met onder meer de behoeften van de gemeente en/of het gewest en alle faciliteiten of soortgelijke dienstverrichters die al aanwezig zijn. Volgens de Belgische autoriteiten betekent dit in de praktijk dat als een OCMW besluit dat de private faciliteiten ontoereikend zijn, gelet op de geografische verdeling van de verstrekking van gezondheidszorg, lichamelijke en sociale behoeften en de vrije keuze van patiënten, het dit OCMW vrij staat om een ziekenhuis op te richten. Dezelfde redenen die de opening van een ziekenhuis rechtvaardigen, zijn volgens de Belgische autoriteiten ook een beperking voor het OCMW: als een OCMW een ziekenhuis wenst te sluiten, zou het op dezelfde manier moeten aantonen dat de redenen die aan het oorspronkelijke besluit tot opening van dat ziekenhuis ten grondslag liggen, niet langer bestaan (143).
 (26)


Het is voor de Commissie momenteel niet volledig duidelijk op welke manier de verplichting voor het OCMW aan te tonen dat er behoefte bestaat aan de oprichting van een ziekenhuis, verschilt van het Belgische mechanisme van ziekenhuisprogrammatie van de gecoördineerde ziekenhuiswet, die zowel op de openbare als de private ziekenhuizen van toepassing is. Het programmatiemechanisme bestaat in het bepalen van het maximumaantal ziekenhuisbedden per geografische regio op basis van de behoeften die door de federale regering zijn vastgesteld. Hieruit volgt dat, tenzij de vraag naar ziekenhuisbedden stijgt, er slechts nieuwe ziekenhuisbedden (en in die zin, een nieuw ziekenhuis) kunnen komen indien elders gelijktijdig bestaande bedden verdwijnen. De Belgische autoriteiten voeren aan dat het besluit van een OCMW om een ziekenhuis te sluiten, noodzakelijkerwijs moet voortvloeien uit de vaststelling dat elders aan de eerder voor dat ziekenhuis vastgestelde behoefte wordt voldaan. Op basis van de elementen in de gecoördineerde ziekenhuiswet en de OCMW-wet concluderen zij dat een openbaar ziekenhuis, anders dan een privaat ziekenhuis, niet zal sluiten tenzij er ter vervanging daarvan een gelijkwaardige gezondheidszorgdienst (openbaar of privaat) wordt opgericht. De Commissie wenst duidelijkheid over de precieze aard van de verplichting van artikel 60 § 6 van de OCMW-wet, het bestaan van de mogelijkheid dat een openbaar ziekenhuis wordt gesloten en het verschil met het mechanisme van ziekenhuisprogrammatie.
 (27)


Op grond van hoofdstuk XII van de OCMW-wet (144) kan het OCMW een vereniging tot stand brengen met één of meer andere OCMW’s, met andere openbare besturen en/of met rechtspersonen andere dan die welke winstoogmerken hebben. De koepelorganisatie IRIS en de IRIS-ziekenhuizen kunnen als dergelijke verenigingen worden aangemerkt (zie punt (11)). De OCMW-wet vereist verder (145) dat de statuten van die verenigingen onder meer het doel of de doeleinden waarvoor zij zijn opgericht, moeten vermelden. Daarenboven is in artikel 135quinquies van de OCMW-wet bepaald dat koepelverenigingen (zoals IRIS) strategische plannen moeten opstellen, die bindend zijn voor de IRIS-ziekenhuizen (die op hun beurt bedrijfsplannen en financiële plannen moeten opstellen). De Belgische autoriteiten voeren aan dat de IRIS-ziekenhuizen op grond van de OCMW-wet, de statuten en de strategische plannen van IRIS en de statuten van de IRIS-ziekenhuizen (146) zijn belast met aanvullende DAEB bovenop de „basisziekenhuis-DAEB” (zoals omschreven in de gecoördineerde ziekenhuiswet, zie punt (22) hierboven). De Commissie merkt in dit verband op dat de OCMW’s en de IRIS-ziekenhuizen ook zogenaamde onderstandsdomicilie-overeenkomsten hebben gesloten (in 1996 en ook in 1998), die zouden kunnen worden beschouwd als een delegatie van sommige OCMW-taken aan die ziekenhuizen.
(28)


Volgens de Belgische autoriteiten hebben de respectieve Brusselse gemeenten en OCMW’s ervoor gekozen de IRIS-ziekenhuizen te belasten met de volgende aanvullende DAEB
 (147), die ertoe bijdragen dat de uit de OCMW-wet voortvloeiende verplichting maatschappelijke dienstverlening te verstrekken, wordt nagekomen (zie punt (23) hierboven voor nadere informatie):










a)


Verplichting medische bijstand te verlenen aan alle patiënten in alle omstandigheden (hierna „de universelezorgopdracht” genoemd): de IRIS-ziekenhuizen kunnen niet weigeren patiënten te behandelen die niet kunnen betalen, zelfs als zij geen dringende medische zorg behoeven. Private ziekenhuizen zouden alleen verplicht zijn patiënten te behandelen die dringende medische zorg behoeven, maar zouden daartoe niet verplicht zijn in niet-dringende situaties.
 b)


Verplichting een volledig aanbod ziekenhuisdiensten te hebben op verschillende sites (hierna „de opdracht meerdere sites te hebben” genoemd): de gemeenten en de OCMW’s hebben bewust ervoor gekozen verschillende ziekenhuissites te handhaven met een volledig aanbod behandelingen, zodat de toegankelijkheid voor patiënten gegarandeerd is. Het alternatief, namelijk bedden en bijbehorende diensten hergroeperen op minder locaties om kosten te besparen, is bewust afgewezen. Die keuze is vooral relevant voor minderbedeelde patiënten en hun familieleden, omdat de IRIS-ziekenhuizen voornamelijk zijn gevestigd in of nabij wijken met een grote minderbedeelde bevolking.
c)


Verplichting patiënten en hun familieleden sociale diensten te verstrekken (hierna „de aanvullende sociale opdracht” genoemd): sociale assistenten helpen de minderbedeelde patiënten en hun familieleden bij het oplossen en beheren van financiële, administratieve, interpersoonlijke en sociale moeilijkheden. Daarnaast stellen de sociale assistenten voorafgaande sociale verslagen op om een financiële tussenkomst door het OCMW te vergemakkelijken. Hoewel alle openbare en private ziekenhuizen sociale assistenten in dienst moeten hebben voor bepaalde ziekenhuisdiensten (zoals geriatrie en psychiatrie), voeren de Belgische autoriteiten aan dat de IRIS-ziekenhuizen een specifieke aanvullende verplichting hebben die leidt tot een veel ruimer scala van sociale diensten en hogere kosten dan die welke overeenkomstig de gecoördineerde ziekenhuiswet worden gecompenseerd.
(29)


Samengevat kan worden gesteld dat volgens de Belgische autoriteiten alle openbare en private ziekenhuizen op grond van de gecoördineerde ziekenhuiswet een basisziekenhuisopdracht hebben. Daarnaast zouden alleen de openbare ziekenhuizen belast zijn met verdere ziekenhuisopdrachten, namelijk de universelezorgopdracht en de opdracht meerdere sites te hebben. Samen met de basisziekenhuisopdracht vormen die aanvullende ziekenhuisopdrachten de „uitgebreide ziekenhuisopdracht” van de openbare ziekenhuizen. De openbare ziekenhuizen zouden ook belast zijn met een aanvullende sociale opdracht, die private ziekenhuizen niet zouden moeten uitvoeren.
 (30)


Ten slotte moet voor de volledigheid worden vermeld dat de openbare ziekenhuizen ook een aantal niet-ziekenhuisactiviteiten hebben (bv. vervoer van patiënten tussen ziekenhuizen met de ziekenwagen; rust- en verzorgingstehuizen; verpleegstersscholen; verhuur van zalen; beschermd wonen en psychiatrische verzorgingstehuizen) (hierna „de niet-ziekenhuisactiviteiten” genoemd), die echter niet gelijkstaan met een openbaredienstverplichting. De niet-ziekenhuisactiviteiten omvatten bepaalde economische/commerciële activiteiten, zoals de verkoop van drankjes aan bezoekers, de verhuur van tv’s aan patiënten, de verhuur van zalen aan derden, de exploitatie van een kantine en een parking. Opgemerkt zij dat alle ziekenhuizen (d.w.z. zowel openbare als private) de mogelijkheid hebben dergelijke activiteiten te verrichten, die normaal gezien slechts een erg beperkt percentage van hun inkomsten opleveren. In elk geval moeten de kosten en inkomsten van die activiteiten op grond van de Belgische wet in een aparte boekhouding worden opgenomen (zie ook punt (18)).
