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LA GACETA
DE

SANIDAD iMILITAR,
PERIÓDICO CIENTÍFICO Y OFICIAL

DEL CUERPO DE m i m DEL EJERCITO ESPMOL.
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Núm. 116
CORRESPONDIENTE AL 25 DE OCTUBRE.

SUMARIO.
PXog. Consideraciones sobre la naturaleza de la albuminuria; por D. Pablo vallescáy Erra. (Concluston) 497 Bstudio sobre la cura por el aI$;odon bajo el punto de vista de la Cirugía del E;jército, por Mr. Vedrénes. \Conlusion) 509 Estudios acerca del servicio sanitario del ejército austro-hüngaro. (ConUnuacion.) 5Í1 Reales Ordenes y movimiento del personal eubitrta

MADRID.
IMPRENTA DE A. GÓMEZ FUENTENEBRO , Bordadores, 10.

1879.

J

OBRA IMPORTANTE.
Jahresbei'icht ueber die leislungen und fortschritte auf dem gebicte des MilitairSanitatswesens. [Anuario teórico-práctico de los progresos del servicio de Sanidad militar, durante el año de 4878, publicado en Berlín por el Sr. Dr. Guillermo Both, Médico general de primera clase del XII Cuerpo del ejército alemán.) Este precioso libro que ha dado á luz el ilustrado Jefe de Sanidad militar de Sajonia , ofrece un gran interés para los que deseen conocer los trabajos referentes á la medicina militar en todos cuantos ramos abraza , pues principiando por estudiar las mq^iQcaciones que en su organización ha sufrido el Cuerpo de Sanidad militar en el año de 1878 en todas las naciones de Europa, América y Asia, pasa á ocuparse de los adelantos científicos médico-militares, exponiendo el desarrollo que han adquirido los establecimientos de enseñanza destinados á los médico» castrenses, los trabajos presentados á las Academias médico-militares , temas propuestos para premios, y por último, los periódicos y libros de medicina militar que se han publicado. La cuarta parte de este trabajo se consagra á referir los adelantos de la higiene considerada en general y particular, asi como de las publicaciones que durante el año último han aparecido referentes á las guerras franco-prusiana , del Norte de América , ruso-turca, de Bosnia, del Afganistán, Cuba, ocupación de Chipre y otras varias. El reclutamieulo y exenciones del servicio , las enfermedades del ejército , las heridas , las afecciones especiales que pueden contraerse en el servicio, constituyen otros tantos capítulos ricos en datos, que preceden al detenido estudio que se hace de los servicios médico-militares en campaña, como son los auxilios en diferentes clases, ya en hospitales, tiendas y barracas, trasporte de heridos y enfermos, auxilios voluntarios, material de ambulancias y hospitales, etc.; terminando esta obra con noticias estadísticas y del servicio de Sanidad marítima. Felicitamos sinceramente al señor Or. W. Roth por su importante obra encaminada á propagar los adelantos de la medicina militar, reuniendo en un libro cuanto referente á esta materia se publica en el mundo.

DlREcClON GENERAL DE SANIDAD MILITAR. —iVeflroctodo 3.*—El Excelentísimo Sr. Subsecretario del Ministerio de la Guerra, con fecha 26 de Setiembre último , me dijo lo siguiente: «Excmo. Sr..- Por el Ministerio de Fomento, con fecha 47 del actual, se ha dictado la Real orden siguiente: Al Director general de Obras públicas. Comercio y Minas, digo hoy lo que sigue: Vista la Real orden expedida por el Ministerio de la Guerra, signiScando la conveniencia de que se permita la

LA GACETA DE SANIDAD MILITAR.
Madrid 25 de Octubre de 1879. CONSIDERACIONES SOBRE LA NATURALEZA DE LA ALBUMINURIA (1). SINTOMATOLOGIA. La albuminuria puede afectar una marcha aguda, ó seguir un curso crónico : de allí divergencias entre los autores sobre si la forma aguda y la crónica son dos enfermedades distintas, ó constituyen sólo modalidades diversas de una misma enfermedad. Así Nyemeyer opina que la albuminuria aguda debe separarse de la (irónica, fundándose én que las causas son distintas para una y otra enfermedad , en que varía algo el orden de presentación de los síntomas, en que sen diferentes las lesiones anatómicas y el tratamiento que se ha de emplear, y por último, en que la nefritis croupal, como él llama á la albuminu. ría aglida, no pasa casi nunca al estado crónico. Jaccoud, por el contrario, cree que la historia de las dos formashadeser una sola, y se apoya en que comunmente en la forma aguda rebajan los síntomas, pero sin desaparecer del todo, adquiriendo entonces la afección el carácter crónico, y además en que las lesiones anatómicas de la nefritis albuminüricaaguda constituyen siempre el primer grado de la nefritis albuminúrica clónica. Sea de ello lo que quiera, no me interesa aclarar cuál de las dos opiniones es la cierta; mas para mejor discutir después la patogenia de la albuminuria, me conviene adoptar ahora el criterio de Nyemeyer. Además, como en la sintomatologfa de la enfermedad encuentro algunas razones poderosas que confirman la opinión que vengo sosteniendo , no será ocioso dar un resumen sucinto de los síntomas que se observan, así en la forma aguda como en la crónica.
ALBÜWIJIÜRIA AGUDA (NEFRITIS CRÓCPAL de Nyemeyer).—Sus principales causas son el frió brusco , la escarlatina y el periodo álgido de! cólera-morbo asiático. Al principiar la enfermedad el sujeto siente un escalofrió inicial, seguido de fiebre que luego persiste ; en la región lumbar existe á veces un dolor obtuso, que aumenta por la presión, y más tarde se declara un edema que casi siempre es general y que en ocasiones aparece desde el principio; este edema es sobre todo notable por su movilidad, cuando es parcial, y por su resistencia, en términos que la presión del dedo deja un hoyo poco profundo y que se borra en seguida. Al existir los anteriores síntomas ya el enfermo está pálido, anémico y muy indolente. En el órgano de la visión se observan, por más que lo nieguen algunos autores, desórdenes notables: la ambliopiay la amanrosis, la cual pnede aparecer y desaparecer varias veces ó hacerse permanentes. Pero donde existen las perturbaciones de más importancia y que |Orman la base del diagnóstico, es en la orina: ésta se ofrece en cantidad menor de la de ordinario, de color rojo-oscuro con sedimento del mismo color.

(1) ContinaacioD de la pág. 478.
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y espumosas, particularidad que nos señala la existencia en ella de una cantidad mayor ó menor do albúmina: como se ve, esta orina es muy semejante á la de las afecciones inflamatorias y febriles, de la cual, no obstante, se diferencia, por ser menos densa y por contener menos urea y sales. La marcha de la enfermedad es rápida y la terminación comunmente favorable, sólo que á veces remiten los síntomas, pero continúa la salida de la albúmina, siguen observándose por medio del microscopio cilindros fibrinosos salpicados de células epiteliales, y la enfermedad pasa al fin á la forma crónica. Los principales rasgos del cuadro que acabo de bosquejar de la nefritis croupal, tuve ocasión de observarlos en un caso curioso que hubo en la clínica médica de Barcelona, en el curso de 1873 á 74. Tratábase de un joven de 13 años, de temperamento decididamente linfático y constitución regular; hallándose de guarnición enTordera (Cataluña) formando parte del batallón franco «Guias del General» los carlistas entraron por sorpresa en la población y pasaron á cuchillo ¿los voluntarios; este sujeto pudo escaparse, pero el terrible susto que recibió, y pasar luego una noche en medio de la nieve, fueron probablemente las causas que determinaron el desarrollo de la enfermedad. El dia de entrada presentaba cierta especia de atontamiento ó torpeza , que fué pronunciándose en los días sucesivos; mas aparte de esta alteración no había ningún desarreglo en la respiración, circulación y digestión: asi continuó por espacio de una semana , cuando de repente sobrevienen vómitos de una materia negruzca, al parecer melánicos, dolor en el vacío izquierdo, edema en la cara qqe ofrecía la singularidad de que el dedo no dejaba hoyo, pulso frecuente y desarrollado y ambliopia bastante graduada; á todo esto las facultadea intelectuales más ofuscadas. A los cuatro dias el estado del enfermo era más grave; había dificultad de respirar, la ambliopia pasó á ser amaurosis, el edema más notable, el mismo pulso frecuente y desarrollado, el mismo dolor en el vacío izquierdo, repetición de los vómitos, delirio comatoso, y por fin examinadas las orinas, que eran escasas, Ac color rojo-oscuro y muy densas, dieron un abundantísimo precipitado de albúmina, representando los dos tercios eu volumen. Después de una ligera remisión en que el enfermo recobró la vista y se despejaron algo sus facultades intelectuales, pero sin disminuir sensiblemente la albúmina en la orina, cayó de nuevo en un estado comatoso , y falleció á las dos ó tres semanas de haber empezado la afección. La autopsia vino á confirmar el diagnóstico que se habia establecido. ALBUMINURIA C R Ó N I C A ( NEFRITIS PARENQUIMATOSA de Nyemeyer). Esta afecta siempre una marcha lenta y tiene una duración que varia desde algunos meses hasta muchos años: tal es el caso que cita Nyemeyer de un médico que vivió más de veinte años afecto de nefritis parenquimatosa, y el de una mujer que en Abril de 1874 entró en la clínica médica de la Facultad de Barcelona, con algunos síntomas sospechosos y orinas albuminosas, y murió de esta enfermedad en Febrero de 1873. Principia casi siempre la albuminuria crónica de una manera insidiosa, enmascarada, sin dolor alguno en la región lumbar. El enfermo, al cabo de un tiempo más ó menos largo, se siente débil, pierde las fuerzas, pónense pálidos los tegumentos; en una palabra, se vuelve anémico, y entonces al exa-

499 minar la orina con los reactivos químicos hállase el carácter distintivo, la albúmina, y con el microscopio las células epiteliales y los cilindros ñbrinosos. Otras veces constituyen las avanzadas los primeros síntomas visibles de la afección, ora un catarro bronquial ó gastro-inteslinal, que llama la atención por su rebeldía; ora un edema más ó menos generalizado, ora por fin alteraciones de la visión, que mediante el oftalmoscopio comprobamos ser efecto de la retinitis albuminúrlca.Hase dicho que estos últimos fenómenos constituyen los que abren la marcha de la afección, masdebo rectificar tal idea: seguramente que cuando ellos aparecen, la albuminuria hace más ó menos tiempo que está establecida, por lo que sólo debemos concederles el carácter de medios que nos inducen á encontrarla existencia de ésta. Ahora bien, desenvuelta ya la albuminuria, sigue su curso, y entonces van presentándose los síntomas característicos de la afección. Para describirlos seguiremos á Jaecoud. procurando resumir cuanto sea~pesible , á fin de no pecar de extenso. Orina.-—En el primer período rojo-oscura, escasa, con la misma, densidad ó algo mayor que de ordinario , conteniendo menos urea y materias salinas. Analizada convenientemente, análisis cuya descripción omito por no considerarla propia de la índole de este trabajo, se encuentra una cantidad mayor ó menor de albúmina, que oscila entre 2 y 23 gramos en las veinticuatro horas, células epiteliales del riñon y cilindros ñbrinosos. Más adelante en el segundo período ó de retroceso grasoso de las células epiteliales, la cantidad de orina sigue siendo menor, ó bien es la misma que en estado fisiológico; preséntase clara, transparente, tenue ó menos densa de lo regular y con igual disminución en la urea y sales. Encontramos también albúmina, cilindros ñbrinosos, células epiteliales, de las cuales muchas se hallan en estado de retroceso granulo-grasoso, y cilindros formados por la fusión entre sí de las células epiteliales degeneradas y moldeadas en los túbuli recti Por último, en el tercer periodo ó de atrofia» la orina puede ser más abundante ó en igual cantidad de lo ordinario: sus caracteres físicos son los del periodo anterior. La urea y las sales mucho más disminuidas; por el contrario, la albúmina se ha aumentado, si bien que cuando la atiofia ha avanzado mucho , puede desaparecer completamente. Por medio del microscopio descubrimos células epiteliales grasasas, granulos grasos y cilindros hialinos, característicos, sxgun algunos autores, de la nefritis p>trenquimato.sa. En todo el curso de la enfermedad las orinas se presentan espumosas á causa de la albúmina que contienen. Otro carácter importaute es la modificación que sufren los elementos de la sangre; el suero presenta menos densidad, ha disminuido el número de los glóbulos rojos, hay una proporción anormal de urea y sales, y además, según las investigaciones de Schottin , se encuentran materias excrementicias en abundancia. En cuanto á la albúmina, es opinión general que está disminuida, y su disminución marcha en razón directa de la excretada por los ríñones; sin embargo, Gubler y Mialhe afirman que existe en mayor cantidad déla normal, y el último añade: «la mayor parte en el estado caseiforme ó amorfo.La hidropesía es también muy constante en la afección que venimos estudiando ; ya hemos dicho que en algunas ocasiones constituye la primera señal, pero más comunmente se presenta en un período avanzado; no guarda

500 relación con la cantidad de orina excretada, pues á veces aparece cuand» é^ta es abundatite , y en otros casos no se desarrolla aunque la orina sea niuy escasa. Por lo regularno sobreviene repentinamente conforme sucede en ia albuminuria a^nda, y asi como en ésta la elasticidad de la piel persiste, en la forma crónica ha disminuido algún tanto. No obstante, ofrece el edema el carácter ya señalado de cambiar con frecuencia de sitio, presentándose , ora en la cara, ora en los pies , ora en el tronco, etc. Tuvimos ocasión de observar en la Clínica Médica de la Facultad de Barcelona, en el curso de Í874 á 1873, un enfermo , en quien el edema, durante el dia, en la posición vertical, se presentaba en los pies; y por las noches, en el decúbito horizontal, desaparecía de estos puntos, para marcarse en la cara y algo en las manos. Los derrames en el peritoneo, pleura y pericardio son casi siempre consecutivos al edema subcutáneo, y aparecen en época adelantada de la afección. Debemos citar también aquí la hipertrofia del ventrículo izqnierdo , que comunmente acompaña ó complica la nefritis parenquimatosa. Antiguamente no se conocía esta afección como síntoma de la albummuria; en realidad, el mérito de su descubrimiento corresponde á Boyghat, pero Traube es quien ha intentado dar una explicación de la manera de desarrollarse, atribuyéndola á la díHcultad que experimenta la circulación sanguínea en los riñones. A esto objeta Bamberger que muchas veces empieza la hipertrofia ventricular en un período de la afección , en que la urina es abundante y no hay entorpecimiento sanguíneo: que no siempre la hipertrofia está limitada al ventrículo , sino que comprende todo el corazón ; que en ciertos casos la aorta ha disminuido su calibre en lugar de haberlo aumentado , y que en las amputaciones de todo un miembro, á pesar del gran número de vasos que se sustraen á la circulación, no se ve esla hipertrofia ventricular. Bamberger, y á suiopinion se asocian Nyemeyer, Jaccoud y otros, cree que entra por mucho en el desarrollo de la hipertrofia del ventrículo, la hipoalbuminosis y una predisposición particular del sujeto ; yo la he encontrado dos veces en tres casos de albuminuria crónica. Como otro de lus síntomas más comunes , réstame hablar de las perturbaciones del órgano de la visión , perturbaciones mucho más frecuentes aquí qué en la forma aguda. Consisten en una ambliopía ó una amaurosis , que ya sé desarrolla de una manera lenta y paulatina , ya de una manera brusca y rápida, si bien este último modo de desarrollo es más propio de la nefritis aguda. Según Grisolle, estas pertairbaciones en la visión son muy raras en la albuminuria , pero todos los observadores , y en particular Landouzy en su obra, admiten el aserto contrario. El oftalmoscopio señala á Poincaré la existencia de nna retinitis especial con tendencia á la esclerosis del tejido conjuntivo; sin embargo. ningún otro observador confirma tal opinión , pues hasta hoy solo se han observado inflamaciones simples ó hemorragias de la retina, que se reabsorben más ó menos rápidamente. En el curso de la albuminuria crónicapreséntanse con mucha frecuencia los fenómenos llamados urémicos, los cuales, es de todos sabido, que ora revisten lá fol'ma convulsiva, ora la comatosa, ora ambas á la vez; variedades qde^ si%un Jaccoud, estáh en relación con sus causas productoras. Acerca de

501 estas últimas, hánse formulado un sinnúmero de opiniones: unos autores admiten una sola causa productora, otros consideran que hay varias; así Poincaré hace depender la uremia de un aumento en la irritación que él supone existe en el bulbo raquídeo en todos los casos de albuminuria; otros sostienen la idea de una intoxicación , ya por la urea como Bamberger, ya por las materias extractivas, como Scholtin , ya por el carbonato de amoniaco como Frerichs; Christison la atribuye á un derrame seroso en los ventrículos cerebrales; Traube á un edema del cerebro con anemia concomitante ; Nyemeyer acoge, como capaces de provocar la uremia, la intoxicación por la urea y el edema cerebral; y Jaccoud acepta la influencia de, todas las variedades de intoxicación, del derrame en los ventrículos cerebrales y del edema del cerebro, si bien considera que la influencia de la intoxicación no está tan de. mostrada como la del derrame venlricular y la del edema del cerebro. ¿Qué pensar en medio de tal confusión? No es de este sitio discutir el pro y el contra de cada una de las causas; sin embargo, no puedo pasar sin decir dos j a labras : en mi concepto, la teoría de Poincaré es insostenible , si se atiende á que la uremia puede manifestarse por convulsiones ó por coma, y se sabe que las irritaciones ó inflamaciones del bulbo sólo producen convulsiones; esto aparte de que en las autopsias verificadas en los que han muerto de uremia , se han encontrado , á menudo. diversas alteraciones en la masa cerebral y siempre normalidad completa del bulbo. Hay quien dice que no debo aceptarse lo que afirman Frerichs y otros autores ^ porque se ha demostrado que las inyecciones de urea y carbonato de amoniaco en la sangre no causan accidentes. Pero cuando por una causa cualquiera pasa la orina ¿ los planos perineales, es decir, cuando se coloca en sitios donde puede ser reabsorbida; I por qué se desarrollan en muchos casos los terrihies síntomas de la uremia? Si la orina ó las materias que lleva consigo fueran inocentes , ¿produciría su reabsorción cambio ó modificación alguna en la economía ? Hasta aquí los síntomas que . según el unánime parecer de los autores, son constantes en la albuminuria cróuica; pero además de éstos, Poincaré sostiene la frecuencia de neuralgias en diversos puntos del cuerpo, de alternativas de rubor y palidez en el rostro, de cefalalgia, de vahídos , etc. Sin embargo, cúmpleme hacer constar que nadie más que Poincaré considera tales síntomas propios de la albuminuria , y ppr otra parte , en cuatro casos que he observado , en ninguno se presentaron desórdenes nerviosos. Sólo en el caso ya citado de albuminuria aguda, el sujeto tuvo cefalalgia, vértigos, vómitos y delirio al declararse la uremia, mas en tales circunstancias ya los admiten también como frecuentes Nyemeyer. Jaccoud . Neftel de NewYork . etc.; siendo evidente que no son fenómenos de la albuminuria $ino de ta uremia. Por lo tanto, creo que los síntomas señalados por Poincaré no deben figurar en el cuadro sindrómico de la albuminuria crónica. PATOGENIA. Expuesta la sintomatología de la albuminuria en sus dos formas, aguda y crónica, es del caso averiguar cómo se desari-olla, mediante qué mecanismo

502 apareré en lá escena patológica. Tres teorías distintas se disputan boy con ahincoel derecho de explicar con acierto el origen de esta enfermedad. La primera, que se denomina teoría renal, la hace depender de un estado particular de los riñones, de una especial inflamación de los canalículos uriniferos y de sus células epiteliales. La segunda, partiendo de una idea más general, establece que los fenómenos resultan.de una perturbación en el estado normal de la albúmina de la sangre. La tercera, nueva, nacida hace pocos años, fija el asiento de la enfermedad en el bulbo raquídeo. Ahora bien ; ¿ cuál de las tres teorías es la más probable ? La primera, que Bayer ha explanado con gran talento en su obra sobre lus afecciones renales, se estableció en lin principio bajo la impresión que causaba el hallar alterados los riñone.«, al parecer, en todos los casos en que durante la vida se había presentado albúmina en la orina; y ya echada á volar la teoría , fuéronae analizando las causas, los síntomas y las lesiones anatómicas, sacando de todos estos puntos argumentos en que apoyarla. Asi. dijeron, todas las causas de la albuminuria, obran primero de dos maneras; ó congestionando activamente el riñon, ó congestionándolo pasivamente, pero dando siempre consecutivamente un mismo resultado; la descamación epitelial. De modo que para ellos la descamación de los epitelios es la única causa de presentarse albúmina en las orinas: en las afecciones renales si'sé descama el epitelio, sale la albúmina al exterior; si tal idescamacion no se verifica, la albúmina no trasuda. En la sintomatologia creyeron también hallar razones en pro de su idea, la enfermedad empieza siempre por ser local, conforme nos lo indican los síntomas, particularmente en la forma agu.la. y si bien en la forma Clónica abren á veces la marcha fenómenos independientes del riñon, no debemos considerarlos como la primera manifestación de la enfermedad, pues ésta ya existe de más ó menos tiempo cuando aquéllas aparecen. Tan cierta es en todos l<<s casos la alteración material de los riñones , que el examen de las orinas nos indica siempre la presencia de epitelios degenerados y de cilindros hialinos y flbrinosos. Por otra parte, las lesiones anatómicasson constantes . y además propias y características de la afección. Sin embargo, cor.fie?an que establecida ya la enfermedad , los fenómenos qUe se observan dependen no tanto del estado de los riñones, como de la hipohemia consecutiva á la continua pérdida de albúmina que sufre el organismo. Ahora bien; si en realidad son fundados y sólidos los argumentos expuestos, no obstante son falsas las deducciones que de ellos sacan; una ligera discusión nos bastará para demostrarlo. Nada tengo que decir respecto á las causas, pues ya me he ocupado extensamente de su examen al principio de mi trabajo ¡ quiero sólo dejar consignado una vez más, que todas las causas de albuminuria obran indudablemente de un modo general, loque contrasta notablemente con loque pasa en la nefritis simple, cuyas causas tienen siempre ana acción local. A esto hay que añadir que la nefritis parenquimatosa cuando existe es constantemente doble, ataca á ambos riñon«s, mientras que la nefritis simple por lo común se fija en uno de los riñones. Tales circunslancias deben hacernos so.speehar que nuestra afección no es local, sino general, pues iremos que la tuberculosis, enfermedad general, al desarrollarse en el pulmón afecta los

503 dos órganos, el reumatismo, la gota, la diabetes, enfermedades dependientes de un vicio general, aparecen al mismo tiempo en distintos puntos del cuerpo; pero la neumonía y la pleuresía, cuya causa no es profunda ó general, atacan un solo lado. Por lo que toca á los cilindros hialinos y fibrinosos, que en el curso de la enfermedad se hallen en la orina y que algunos creen ser característicos de la alteración renal, Charcot apoyado en buenas razones, ha demostrado que no son exclusivos ni siquiera propios de la nefritis parenquimatosa. Detengámonos un momento sobreestá cuestión, y se verá con cuánto acierto habla Charcot; un tubo urinifero del riñon está constituido de tres partes: túbulo recto en la sustancia tubular, conduclillo urinifero en la sustancia cortical y tubo en asa ó de Henle en la porción intermedia á dichasdos sustancias: las dos prim.eras partes del tubo urinifero son más anchas que la tercera, de donde resulta que los cilindros hialinos y fibrinosos formados en los conductos uriníferos de la sustancia cortical, sitio verdadero, según los citados autores, déla enfermedad de Bryght.no podrán salir al exterior más que disgregados, y sólo aparecerán enteros en la orina los formados en los túbuli recti; he aquí, pues , una de las razones por la que no pueden considerarse como característicos. Además, si los cilindros de la porción cortical saliesen también con la orina, se encontrarían algunos terminados en una extremidad más delgada que el resto de su longitud, ó con una estrechez en su parte media y un engrosamiento en ambos extremos, representando genainamente la forma de todo ó de gran porción del tubo urinifero; pero hasta hoy , únicamente Cornil ha podido ofrecer en su tesis de agregación (pág. S3. lámina S.') un ejemplar de esta formade cilindros. Aparte de estos razonamientos, hay el de que los cilindros de la orina son rectilíneos, de donde se desprende su procedenciade los túbu'i recti y no de los conductillos uriníferos, pues en tal caso serían curvos óflex.uosos.Tenemos, porfin, los testimonios de Schulz, de Klebs y de Axel Key, quienes han hallado cilindros hialinos y fibrinosos en el estado normal de los ríñones y en afecciones de los mismos, que nada tenían que ver con la nefritis br' ghtica. En cuanto á las lesiones anatómicas consideradas por Nyemeyer , Jaccoud y Santiro como particulares de la afección, haré notar que el mismo Rayer, partidario acérrimo de la localizacion renal, concede que en muchas ocasiones se confunden con las de la nefritis simple; bien es verdad que en Nyemeyer y Jaccoud no se halla tal analogía en la anatomía patológica de las dos afecciones; mas tengo para mi que esto es debido á que al hablar de la segunda, se limitan á exponer las lesiones que se aprecian á sifnple vista, mientras que al ocuparse de la primera, además de éstas indican también las que el microscopio demuestra: á no hacerlo así > & haber empleado en ambas enfermedades idéntico modo de investigación, de seguro hubieran obtenido tos mismos resultados que Rayer. Aparte de las objeciones que acabo de explanar, hay una serie de hechos, sacados unos de la lógica y o.tros de la experimentación, que combaten la teoría renal, ¿ la parque apoyan la que considérala albuminuria como una discrasia. En primer lugar, ha habido sujetos afectos de albuminuria, en quienes la autopsia no demostró el menor cambio en los ríñones, otros que durante un tiempo más ó menos largo padecieron albuminuria, se curaron luego, y
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muertos más tarde de una afección extraña á la anterior, sin que hubiese reaparecido la albúmina en la orina, se examinaron sus riüones. encontrándolos con las lesiones propias de la enfermedad de Bryght; y por fin otros en quienes al morir se observó la nefritis parenquimatosa. sin que durante la vida hubieran presentado albúmina en las orinas. Graves, entre otros casos,cita dos muy notables: uno de ellos, un niño, que entró enelhcspital conlasorinas albuminosas, y sin embargo la autopsia enseñó la perfecta integridad de sus ríñones; el otro, que murió de una afección independiente de la albuminuria, ofreció uno de sus ríñones característico, y sin embargo sus orinas, examinadas cinco veces, una semana antes de su muerte, no dieron precipitado albuniinoso. Por consiguiente, si la lesión renal fuese la causa matriz del paso de la albúmina al exterior, ¿sería posible que á veces se produjera el efecto sin existir la causa; que otras veces, ya desarrollado el efecto, llegara á desaparecer por completo 4 pesar de la persistencia de la causa, y por fin que otras veces ésta existiera sin dar lugar á su efecto? Otro argumento : para los partidarios de la teoría renal todo estriba en la degeneración de la» células epiteliales; pues bien, al desarrollársela albuminuria, es decir, en el primer periodo, época en laque debo lijarme particularmente para mi objeto, dicen que los corpúsculos de llalpigio ó de Bowman, órganos encargados de la secreción urinaria, están sólo hiperemiados, no presentando alteración alguna en sus células epiteliales ; de modo que ellos mismos, sin conocer,lo, confiesan tácitamente que entonces, aun faltándola tan decantada degeneración de los epitelios, trasuda la albúmina de la sangre. Pudiéranme objetar que en tales circunstancias, el fenómeno dependede la hiperemia renal; pero tal suposición, aparte de que contrariaría la suya, tampoco es cierta, pues los experimentos de Ludwig, en que artificialmente provocaba hiperemias renales cortando losfiletesnerviosos que vana los ríñones,y los experimentos en que ligando-las arterias iliacas externas, se aumentaba la tensión sanguínea en estos órganos, han dado casi siempre resultados negativos en este sentido. Tomemos además en consideración que al principiará alter rarse las células epiteliales, se hinchan por la imbibición de sustancias proteicas ó albuminosas, y es evidente que dichas sustancias no se originan en el interior de las células, sino que vienen de fuera, é indudablemente proceden de la sangre, que es la que las contiene; de ahí una prueba palpable de que la degeneración epitelial, en los casos de albuminuria, necesita para verificarse la salida previa de la albúmina de la sangre. Es pues ésta la causay aquélla el efecto. Aquí viene á cuento señalar la contradicción en que cae Jaccoud, cuando afirma que la degeneración grasosa de los epitelios renales, que á veces se desarrolla en los tuberculosos y en los ancianos, la resultante de la intoxicación por el fósforo, etc., no producen jamás la albuminuria, y luego en otro lugar sostiene, que el segundo período de las lesiones anatomo-patológicas de la enfermedad de Bryght, lo constituye la mencionada degeneración de las células epiteliales. Pero ¿ en qué estado sale la albúmina de los vasos que la contienen ? ¿Es la albúmina normal ó la albúmina modificada? Mialhe con experimentos uiafos y patentes ha demostrado que la albúmina en su estado normal es inso-

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luble, no endosmólica, y por lo tanto incapaz para atravesar las membranas aniniales. Tal propiedad es debida, según se desprende de las palabras del autor en su obra de Química orgánica, aunque no lo afirma de una manera clara, ¿ una ronstitucion molecular propia, semejante á la de la fibrina, caseína, etc. Pero ¿veces, debido á diferentes causas, la albúmina se modifica, pasando al estado de albúmina amorfa ó Gaseiforme primero y de albuminosa despue», conforme sucede, por ejemplo, cuando es ingerida en el estómago; y entonces se hace endosmólica, atravesando perfectamente las membranas animales. Además Hialhe admite tres estados isomórñcos distintos en la albúmina: i." normal, que se coagula por el calor y el ácido nítrico sin disolverse en un exceso de ácido; 2.' amorfo ó caseiforme, que' se coagula por el calor y el ácido nítrico, disolviéndose en un exceso de ácido; y 3.* de albuminosa, que solo se coagula por las sales solubles de plata, plomo y mercurio, por el tanino, la creosota, el alcohol, etc. De manera que, en la enfermedad de Bryght, la albúmina de la orina corresponde al segundo estado, ya que sus caracteres corresponden álos asignados por Mialhe á la albúmina amorfa; coagolarse por el calor y el ácido nítrico y disolverse en un e\cefo de ácido. Recientemente fiirod ha emitido la misma opinión, enunanota leida ala Academia de Ciencias de París, en lasesion de 21 de Diciembre de 1874. Nótese que la mencionada moditicacion ó transformación de la albúmina no es debida á su permanencia en la orina, pues Mialhe ha colocado albúmina normal en este líquido, y se ha convencido de que permanecía intacta al cabo de mucho tiempo, y sólo principiaba á alterarse cuando la orina había entrado en putrefacción. De lo que antecede se deduce una nueva prueba en favor de la teoría que sustento: si la degeneración epitelial y no la modificación de la albúmina de la economía, fuese el agente excitador de la presencia de ésta en la orina, la encontraríamos en el primer estado, y nó en el segundo como casi siempre acontece. Acabo de exponer, del mejor modo que roe ha sido posible, los hechos que al mismo tiempo que contradicen directamente la teoría renal, apoyan indirectamente la teoría de la discrasi.a ; pero existen algunos experimentos, que de una manera clara y patente dejan en mi concepto fuera de duda la verdad de la segunda teoría. Bernard comiendo muchos huevos pasados por agua, después de estar cierto tiempo en ayunas, observó que sus orinas se ponían albuminosas; Bareswill, Brown-Sequardy Gessier, han repetido los mismos experimentos con iguales resultados. Un exceso de agua en los vasos sanguíneos modifica la albúmina y determina su paso á la orina ; Dumas, Bernard y Uammond han practicado inyecciones acuosas en las venas de varios animales , y éstos constantemente se han puesto albuniinúricos; no debe atribuirse el fenómeno al aumento de la tensión sanguínea que el agua inyectada determinaría en los ríñones, por cuanto inyectando una cantidad igual de una disolución de cloruro de sodio , los resultados han sido siempre negativo»; hecho que, dicho sea de paso, ha dado tal vez la clave para adoptar esta sustancia como uno de los medios más abonados en el tratamiento de la albuminuria. Las inyecciones venosas con albúmina amorfa, han tenido por efecto hallar la misma albúmina en las orinas, pero en las de albúmina normal nose ha comprobado el menor vestigio de dicha sustancia en la orina;^

506 nueva prueba deque para salir por el riñon necesita la albámioa ser antes modificada en la sangre. El siguiente experimento de Semmola corrobora la misma opinión; hizo una sangría de doce onzas á un hombre robusto, afectado de enfermedad de Bryght, inyectó 12 gramos de suero de esta sangre en la yugular de un perro, á quien previamente habíaextraidoigual cantidad de sangre, y el animal se puso albuminúrico por espacio de dos horas. A los veinticinco días, curado por completo el enfermo, repitió el ensayo en las mismas condiciones ; en esta ocasión la orina del perro permaneció inalterable. Semmola y Forcault han cubierto á varios perros con barniz impermeable, y al poco rato hallaron las orinas albuminosas. Esta larga serie de experimentos ,¿ no es una demostración palpable de que para nada se necesita la alteración de los ríñones para el desari*ollo de la albuminuria? En el caso de Bernard la albuminuria dependía de un exceso de albúmina en la sangre , la cual no podía, ser asimilada y se eliminaba por los ríñones: en el experimento de Semmola, la albuminuria reconocía por causa la albúmina modiflcada ó amorfa que haOía en el suero inyectado/y en el experimento de Semmola y Forcault, la albuminuria resultaba de un exceso de agua en la masa sanguínea á consecuencia déla supresión de la transpiración cutánea. Creo queda demostrado que la teoría renal no explica satisfactoriamente todos los fenómenos que se suceden en la albuminuria, al paso que la teoría de la discrasía da de ellos explicación completa. Pero aún no he terminado: de intento he dejado para lo último discutir la teoría nerviosa desarrollada con un lenguaje elegante y profundo por el distinguido profesor de la Facultad de Medicina de Nancy M. Poincaré. en su obra sobre la anatomía y fisiología del sistema nervioso, publicada en 1870. El capitulo que dedica al estudio de la albuminuria lo divide en dos partes principales; en la primera , intenta demostrar que la enfermedad tiene un origen nervioso, y en la segunda localiza más su asiento fijándolo en el bulbo raquídeo: para probar ambos asertos hace una excursión por la anatomía patológica, por la sintomatología y por la etiología, y en todas partes encuentra fenómenos que á su juicio son ostensiblemente de naturaleza nerviosa. Sigámosle paso á paso , y con esto se hará más fácil nuestra tarea de presentar y rebatir los lados débiles de sus argumentos. Gubler víó la presencia de albúmina en la orina, en enfermedades de la protuberancia; Brodie y Henckel la han hallado también er) afecciones de la médula; la locura puede asimismo dar lugar al desarrollo de la albuminuria; Simpson la ha observado en tres alienados, y Burnett en un individuo, que tema la locura bajo dos formas, una de exaltación complicada de la albuminuria y otra de depresión, en que ésta desaparecía; hasta en casos de epilepsia se han presentado las orinas albuminosas. Las anteriores observaciones prueban, en sentir de Poincaré, el origen nervioso de la afección : no obstante, considérase qne si tal idea fuese cierta, en todas ó en la mayor parte de las locuras, enfermedades de la médula,y de la protuberancia, epilepsias, etc., se desenvolvería albuminuria. ¿Sucede esto ? Nó: luego pues , los casos anteriormente expuestos deben considerarse como simples coincidencias. I)e la anaiomía.patológica pasa á la sintomatología, y aquí, al fijarse en

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los fenómenos urémicos, los juzga dependientes, como ya hemos dicho , de un aumento en la irritación , que en su concepto existe en el bulbo raquídeo en los casos de albuminuria. Empieza, pues , por atacar la opinión que atribuye la uremia á una intoxicación , la que la hace depender de un derrame en los ventrículos cerebrales, y la que la considera provocada por un edema del cerebro , concluyendo por sacar la consecuencia de que la verdadera causa es la mencionada irritación del bulbo. Preciso es convenir en que Poincaré está bastante acertado y aduce gran copia de dalos , al combatir la hipólosis de la intoxicación; sin embargo, por mucho que se diga para negar este envenenamiento , siempre quedará en pié el hecho capital de que en las retenciones urinarias y en las heridas perineales que comuniquen con la vejiga, la sola reabsorción de la orina puede dar lugar "á síntomas manifiestos de uremia. No está tan feliz al ocuparse de la hipótesis de Traube y de la de Chrislison , pues á falta de mejores razones .se concreta á hacer constar que el edema cerebral y el derrame en los ventrículos no se encuentra en todos los casos de uremia; hecho quB en el supuesto de ser cierto sólo probaría que las dos citadas complicaciones no son las únicas causas de la uremia. Pero aun cuando demos de cierto que las anteriores causas no provocan la albuminuria , no se desprende de eso , como lo quiere Poincaré, qu« la provoque la sobreirritación del bulbo raquídeo : para ello se necesitaría que expusiera pruebas positivas en su favor, cosa que falta absolutamente en su trabajo. Asi, pues , en tanto no se demuestre lo contrario, yo seguiré creyendo que la irritación del bulbo raquídeo no entra para nada en la producción de los fenómenos llamados urémicos. Afirma también el mismo autor , que al principio de la nefritis parenquimatosa y antes que la alteración renal esté adelantada, acostumbran á sufrir los enfermos diversos trastornos de naturaleza nerviosa, como cefalalgia, zumbido de oídos, vértigos, sordera, neuralgias, particularmente del S.' par, delirio, vómitos , etc., á los cuales concede Poincaré una importancia no justificada. Excuso caer en repeticiones, remitiendo á mis lectores á lo que se ha dicho en la sinlomatoiogía acerca de estos fenómenos. Sin embargo , no estará demás añadir que hace poco tiempo Neftel de New-York , estudiando las diferentes especies de vértigo, encontró y demostró que el vértigo albuminúrico acostumbra á manifestarse en época ya muy lejana del principio de la afección , y por otra parte, aun concediendo por un momento que se ofrecieran con frecuencia los desarreglos del sistema nervioso en el curso de la nefritis albuminúrica , nada tendría de extraño en atención á la pobreza de sangre que tienen los enfermos. La anterior reflexión cabe aplicarla á la anasarca y á la amaurosis, que con tanta frecuencia acompañan á la enfermedad de Bryght. Y siguiendo la costumbre observada con los otros síntomas, atribuye Poincaré los actuales á un estado alternativo de excitación y colapsus en los nervios vaso-motores, que sería la causa déla intermitencia que notamos en la anasarca y amaurosis albuminúricas. Pero como los centros nerviosos son los órganos reguladores de los nervios vaso-mótores, resulta que el origen primitivo de tales accidentes reside en dichos centros. Admito la certeza de lo dicho por Poincaré ; pero así como él atribuye al órgano cen-

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tral inervador una acción primitiva , yo considero esta acción de menos valor y consecutiva al estado dala sangre. Obsérvese si nó, que el edema y en particular la amaurosis, sobrevienen en un período avanzado de la afección cuando el sujeto está sin fuerzas , pálido y anémico. En la segunda parte de su trabajo, ó sea en ia que sostiene la idea de que el asiento de la albuminuria está en el bulbo raquídeo, cita Poincaré una nueva serie de hechos aparte de los ya expuestos: no obstante, sigámosle en su camino , y se verá que estos nuevos argumentos son también susceptibles de muchas objeciones. En tres cadáveres de sujetos albuminiíricos examinó el bulbo raquídeo encontrándolo alterado ; dice que otros autores, cuyo nombre no cita (lo cual es extraño), han encontrado también alteraciones en el mismo sitio, y añade, que sí este hecho no se ha repetido con más frecuencia , es porque los observadores no tienen cuidado de mirar el bulbo en las autopsias. Sobre esto recuérdese que en los muertos de uremia, al examinar la cavidad del cráneo. se han hallado lesiones en la masa cerebral y perfecta normalidad del bulbo; en el curso de 1874 á 1878 de la Clínica Médica de la Facultad de Medicina de Barcelona, el Dr. GroUii, boy catedrático de Patología Médica en la Facultad de Valencia , examinó detenidamente, por medio de reactivos químicos y con el microscopio, el bulbo raquídeo de un sujeto muerto de albuminuria, y no supo ver el menor cambio en su sustancia. Además, hay que añadir que las observaciones de Poincaré son muy escasas en número para fundar una doctrina, y aunque una observación con tinuada más tarde , manifestase una alteración constante en el bulbo raquídeo, quedaría siempre el derecho de preguntar si dicha alteración es la causa ó el efecto de la enfermedad. Huchas veces coexiste la diabetes con la albuminuria en un periodo adelantado de esta afección, y de tal coexistencia cree poder deducir Poincaré que los sitios de ambas enfermedades deben estar muy próximos; y efectivamente , el foco diabético se halla entre los puntos de origen de los nervios pneumogástricos y los auditivos, y el foco albumínúrieo algo más arriba ; de manera, que cuando la diabetes viene á complicar la albuminuria, es porque la irritación que existía en el foco albumínúrieo se ha propagado al diabético. Pero es el caso que el foco poliúrico ocupa un punto intermedio á los dos anteriores , á pesar de lo que los autores no nos hablan de que cuando la diabetes complica la albuminuria, aumente la cantidad de orina que antes déla complicación se excretaba , y este silencio yo lo convierto en una afirmación diciendo, que dicha cantidad es la misma que cuando había la albuminuria sola. De ahí un fenómeno por demás raro; mientras los focos albumínúrieo y diabético estarían más ó menos alterados , el poliúrico, colocado entre ellos , permanecería inalterable. ¿ No sería más lógico suponer que en caso de una lesión material del foco albumínúrieo, la propagación se verificaría primero al foco poliúrico y después al diabético ? Pues si esto no sucede, conforme nos lo demuestran los hechos, ¿á qué pretender que el asiento anatómico de la albuminuria reside en el bulbo raquídeo, fundándose en la coexistencia de la diabetes y la albuminuria 7 Rebatidas las principales razones de Poincaré. y demostrado en mi concep-

50» to que su teoría es inaceptable, he concluido mi tarea. Resumiendo, pues, todo lo expuesto, resulta: i.' Que existen tres teorías para explicar la patogenia de la albuminuria: la que localiza la afección en los ríñones; la que fija su asiento en el bulbo raquídeo y la que la considera una discrasia. 2.' Que las dos primeras teorías no son aceptables en el estado actual de la ciencia por los motivos ya indicados. Y 3.* Que debemos tener como la única probable la que conceptúa la albuminuria «una alteración molecular de la albúmina de la economía, dependiente de varías causas» ; teoría, que por otra parle la defienden notabilidades , como Brygbt, Eliotson , Williams, I'rout, Jaiíies, Gregory, Graves , Valentm , Porcault, Robin, Gluber y Semmola.
PABLO VALLESCÁ t EREA.

ESTUDIO SOBRE LA CURA POI^ EL ALGODÓN
BAJO El, PONTO DE VISTA

DE LA OIRUJÍA DEL EJÉRCITO;
POB ME. VEDKENES (1).

Conservación de los miembros. Si se trata de la de un miembro afecto de fractura complicada con herida, cualquiera sea la causa, caída, golpe, acción de instrumentos , aplastamiento .heridas por arma de fuego , etc., la manera de curar tiene mucha analogía con la descrita para las resecciones. Si la herida es grande , se lava al principio y después el miembro con un liquido antiséptico; luego se extraen, si hay motivo, los cuerpos extraños y las esquirlas libres dejando las adherenles; se resecan las puntas óseas desprendiendo el periostio . se ligan los vasos que den sangre , se suturan tendones, etc., y se reduce la fractura. Empleamos, si hay necesidad, el bisturí para desbridar las carnes si el ojal por donde sale el hueso es estrecho é impide la reducción , cortando con la sierra la parte de hueso que estorbe la coaptación. Logrado esto , colocado el miembro en actitud y sujeto por ayudantes, el cirujano coloca algodón en las anfractuosidades de la herida por contusa que sea, y confecciona en seguida el manguito & lo largo del miembro asegurando con vueltas de yenda los alrededores déla fractura para garantir la inmovilidad de los fragmentos. El vendaje en estas condiciones es de difícil aplicación y exige manos muy ejercitadas para evitar dolores y asegurar la coaptación de los huesos. M. Verneuil recomienda en estos casos colocar el miembro en un vendaje de Scultelo algodonado. En cuanto á la posición que ha de darse al miembro debe relacionarse con la» funciones más útiles: la extensión para el miembro inferior , formando (1) CEontinoacion de la pág. 46&.

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el pié ángulo recto con la pierna y la flexión en ángulo recto para el antebrazo. Para el brazo M. A. Guérin aconseja doblar el antebrazo eo ángulo recto y aun agudo y aplicarle al tórax, interponiendo antes una gruesa capa de algodón, que envuelva pecho y cuello. Se le sostiene con un gran vendaje que debe extenderse desde la raíz del cuello al ombligo , y comprender en sus vueltas cruzadas oblicuas y circulares el miembro superior y el tronco, dejando libres el brazo y hombro sanos. Se tendrá también cuidado de disponer la mano en pronacion, de modo que los dedos lleguen cerca de la clavícula del lado sano; y que la mano se eleve hacia su borde radial á fin de que su peso ñola coloque en adduccion, y no contraiga esta actitud viciosa en su larga permanencia bajo el vendaje. Esta posición del antebrazo contra el tronco parece imp'jesla por la necesidad, que obligaría estando envuelto el brazo en el manguito ordinario, á tener el miembro en adduccion, casi en ángulo recto con el tórax, lo que .sería muy incómodo. No se podría , en efecto, traerle á la adduccion sin comprimir el paquete vásculo-nervioso axilar, dificultando la circulación é inervación del miembro con ios riesgos consiguiente?. Esta actitud permite también al enfermo levantarse y pasear fuera de la sala, lo que es ventajosísimo. M. Tillaux (1) ha obtenido, sin embargo, una completísima curación en una fractura doble de antebrazo y brazo con herida, rodeando el miembro, colocado en ángulo recto , con el vendaje ordinario, después de la aplicación de una canal enyesada extendida de la axila á las extremidades de los dedos para sujetarlos fragmentos óseos. M. Broca no emplea el yeso y obtiene iguales éxitos, pues la capa de algodón bien comprimida es bastante contención. Este proceder no priva, como el anterior, al miembro de la compresión circular, elástica, tan favorable á la coartación de los fragmentos y consolidación de la fractura. La naturaleza de cada hecho determinará la elección, pero en campaña y para evacuaciones es preferible el de M Guérin. Si la herida es pequeña ó el miembro está perforado por una bala, se hacen como de costumbre lociones antisépticas en el trayecto de la herida, y se extraen, previos losdesbridamientosque puedan ser precisos, los cuerpos extraños según las reglas ordinarias. Si hay hemorragia se cohibe con ligaduras en la herida, ó si es preciso en el tronco principal por encima de la lesión. La cura se hace de plano sin introducir en la herida drenaje, sedal ni algodón. Si la herida sólo tiene una abertura y la integridad de los gruesos troncos vasculares y nerviosos hace posible la conservación del miembro, á pesai' de la lesión ósea, se procede del mismo modo sin obstinarse en sacar á todo trance el proyectil si exploraciones prudentes no le descubren. «Hay tanta «imprudencia en querer extraer siempre y á toda costa los cuerpos extraños, •dice H. Legouest, como en abandonarlos con propósito deliberado de no se«pararlos (2).» Én conclusión, lavados antisépticos y cura de plano como anteriormente.
(1) Véase Memoire de M. A. Hervey. 1874, pág. i41. (2) Traite de chtrur. d' armée, pág, 147, 2.» edition.

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Tratándose de una herida muy estrecha, producida por una punta ósea, se esprime ó aspira la sangre derramada, atenuando la ingurgitación del miembro con masages proporcionados;se reseca la punta, se reduce el hueso, y después de las lociones se coloca el rendaje. Para un dedo fracturado con herida , se le rodea particularmente de un pequeño aposito, y luego de colocar algodón en los demás espacios Interdigitales se aplica el (íe.neral que envuelve el miembro hasta el codo. Para la extracción de un cuerpo extraño articular la incisión debe hacerse directamente y al descubierto sobre el cuerpo,después de unalocion antiséptica y más prudentemente bajo elspray. Se lava de seguida la herida con una solución fénica ó timolada, aplicando el algodón sin drenaje, sutura ni otro medio de unión. Et aposito quedará colocado de 20 á 2f( días, si nada urgente determina su separación. Levantada la primera eura, el estado de la herida impondrá se reitere et vendaje , ó bien el empleo de otro. Asi procedieron con el mejor resultado, el año anterior M.M. Verneuil y A. Guerin, para la ablación de cuerpos articulares de la rodilla. En el caso de M. Verneoil había dos cuerpos extraños, siendo necesarias dos incisiones, una al lado interno y otra »1 externo. En el de M. Guerin el cuerpo extraño , engastado en uha franja sinovral, necesitó una larga maniobra para extraerle, y una incisión de,6 á 7 centímetros de longitud, que descubrió ampliamente el cóndilo interno del fémur. Heridas del tronco.—Para una herida grave del tórax el vendaje debe comprender el tronco, gran parte del abdomen y estar sujeto por asas de venda, que pasen sobre los hombros á modo de .tirantes. Si la herida es unilateral y se asienta, por ejemplo, en la región mamaria , conviene inmovilizar el miembro superior del mismo lado aplicár.dote al pecho , doblando el antebrazo en ángulo recto como para la amputación de la mama. Para una herida del muñón del hombro se confecciona un vendaje semejante al precedente, inmovilizando también el brazo y el antebrazo. Para el abdomen el vendaje subirá hasta la línea mamaria, y descenderá á la raíz de los muslos formando una espica. He indicado bastante sus principales aplicaciones para dispensarme dedai* nuevos detalles sobre las modificaciones que .sufra, según el asiento y naturaleza de la lesión. ' Conocido el método, enunciamos los principales procedimientos que hemos bosquejado ya incidentalmente: i •' Recubrir preliminarmente la herida de película colodionada de tripa de buey, ó sencillamente de dicha película sin colodión; lo mismo puede hacerse con tafetán gomado, gasafenicada 6 empapada en aceite fenicado (1), para Impedir el contacto del algodón con la herida. (1) M. Lister nos ha enseñado (sesión de 26 de Junio de 1878 en la Sociedad de cirujia) que á cantidades iguales, el ¿cido fénico disuelto en aceite tiene menos causticidad que ea el agua, pudiendo en consecuencia emplear sin temor aceite de oliva fenicado al 1 por 10 para la cura de les heridas. Es un excelente tópico antiséptict, que mantiene la herida al abrigo del aire.

512 2." Colocar tubos de desagüe para evitar senos purulentos.
3.* Suplir la falta de resistencia por fracturas con tablillas ó canales enyesadas mediatas ó inmediatas. Este sosten no es indispensable , pero es útil auxilio para manos no tan ejercitadas como las de H. A. Guerin. 4.* Disponerle en forma de vendaje de Sculteto, que se coloca bajo el miembro fracturado á fin de que quede perfectamente inmóvil durante la aplicación. Este procedimiento da á H. Verneuil excelentes resultados. S.' Dejar los dedos al descubierto si hay inminencia de esfacelo para notarle desde el principio y obrar en consecuencia. 6.* H. A. Guerin en las fracturas del antebrazo, ó resecciones de sus huesos forma una especie de canal con una lámina gruesa de algodón cuyos bordes arrolla hasta que representan dos fanones blandos, que coloca á lo largo del espacio inter-óseo, uno delante y otro detras. Estos rollos vienen á ser, bajo la presión elástica del aparato, tan sólidos como compresas graduadas bajo tablillas rígidas de madera ó cartón. Inútil es decir que durante la aplicación, á menudo dolorosisima, del vendaje, es á veces necesaria la anestesia. El sostenedor de H. Cusco para la pelvis puede emplearse útilmente para la aplicación del aposito en los miembros abdominales ; aminóralas molestias de tener colgado al herido. iHDicicion aproximada de la cantidad de algodón y vendas necesariai para la confección del vendaje algodonado según el asiento del mal.
CANTIDAD
DBALOOOON. DB VENDAS.

GENERO DE LESIÓN U OPERACIÓN.

Heridas de cabeza. Id. de cuello f del brazo Amputación. 3« ¡ - . " , 5 - ; (del muslo

Oramos. Metros. 500 á 1000 40 4 50 250 á 600 10á20 1000 á1500 50 4 60 id. id. 60á70 id. 1500 á 2000 70 4 80 1000 á 1500 50 4 60 id. id. 604 70 id. id. id.

S

del hombro del codo del cuello del pié.

Talla articular de la rodilla. del brazo del antebrazo, Fractura... de la pierna.. del muslo n..^n,o<i..». f^el pié y parte de la pierna Quemadura .¡j,g la mano y y parte parte del del anU antebrazo.

¡

1000 á 1500 50 á 60 id. id. 60 4 70 id. 1500 a 2000 70 4 80 1(X)0 á 1.500 40 4 50 500 á 1000 30 4 40

Envoltura del cuerpo entero inclusa la cabeza por que6000&8000 3004400| madura genend ó tétanos........

Cuidados comeeuiUMs.-Termimda. ia eura se traslada el enfermo al lecho ; la parte rodeada por el vendaje descansará en una sábana de curación, plegada en varios dobleces. Si es un miembro, se coloca un arco para quitar el contacto de los cobertores. La posición variará con el hsiento de la lesión. Si está interesado el tronco, se eleva lo más posible inclinándole hacia la herida para que los líquidos segregados corran fácilmente. Sobreesté puntó diré, que en muchas ocasiones he obtenido la curación de heridas rebeldesen iáparte anterior del cuerpo, y sobre todo de bubones anfractuosos por lasóla posición del enfermo en decúbito abdominal (i). En una fractura de miembro complicada una ligera inclinación de la extremidad hacia la raíz, facilita el retorno de la sangre venosa y previene el éxtasis sanguíneo en la herida. Esta posición es la preferible^ Tratándose de una amputación. la posición horizontal es la mejor; contraría los senos purulentos, reparte el pus de una manera más igual, y dificulta la salida de los huesos. La suspensión del miembro por los medios conducentes sería deseable en el transporte por ferro-carriles ó coches de ambulancia en casos de campaña. El antebrazo y la pierna se prestan preferentemente á esto. Procura tal alivio que debiera emplearse siempre que fuese posible. Diariamente, sobre todo al principio , debe examinarse con detención el vendaje ; si se afloja , se restablece la compresión hasta el grado necesario con nuevas vendas. Si la sangre ó el pus se presentan al exterior, se lavan las manchas con una compresa ó pincel empapado en una solución de cloruro de zinc ó fenicada al Vio' y ss IBS recubre con una capa de algodón que se fija con vendas. Esta reparación es urgente, sobre lodo en un medio viciado , porque los humores llegados al exterior se alteran al contacto de losmicroorganismosdel aire y se trasmiten progresivamente hasta la herida. En este asunto no puede haber abandono (2). Si la cantidad de sangre hace presumir una hemorragia importante, se levanta el aparato con precaución en el local especial y bajo la pulverización fenicada; cohibido el curso se vuelve á aplicar el vendaje. Importa mucho observar mañana y larde la temperatura del enfermo por medio del termómetro. Los trabajos modernos, sobre todo el de Réclard. coronado por el Instituto, han demostrado tan perfectamente la utilidad del conocimiento de las curvas térmicas en el curso de las enfermedades, antes y después de ios traumatismos, que su observación se impone en la práctica diaria. (1) Se lee en el núm. 3." de la Oaz. hebd. de Bnero de 1879 que M. Konig ha curado en un mes uu piotorax, que contaba 9 meses, por la resección de i cenlimetros déla sexta costilla. La base del tratamiento ha sido el,decúbito lateral permanente, y levantar todos los días al enfermo por los pies durante algunos minutos, para vaciar la pleura. (!) U» indígenas de la Argelia hacen Instintivamente esta reparación en los aparatos defracturaque confeccionan con arcilla, aBadiendo uaa nueva cS^ *n los puntos que se hacen hitmedos por la in01traciou de los humores que provienen de la herida.

514 IiHfiebretraumática es ordinariamente poco marcada, á rece'; sún nula después de las operaciones ó heridas sujetas á la acción de este aposito, en tanto que no haya accidentes por parte de la lesión ; pero si sobreviene aleun dolor ligado á una complicación local, tensión del niuñon, retención del pus , Hnfagitis, erisipela, flemón , piohemia , etc., inmediatamente se revela por una ascensión térmica, que anuncia al cirujano la existencia de una indicación que ha de llenarse. Conviene asegurarse, no obstante , de que el aumento de temperatura no depende de una complicación extraíia & la herida, como una explosión de reumatismo producida por ta lesión, lo que no es raro. Se debe también estar prevenido si una gran herida está expuesta desde los primeros días & una especie ds neuralgia que se presente babitualmente por la tarde , dura una parte de la noche turbando más ó menos el sueño, desapareciendo al llegar el dia, para mostrarse por la tarde. Este epifenómeno eleva apenas la temperatura algunas décimas de grado, lo que excluye toda idea de gravedad, y cede pronto á la acción de la quinina. Se destruye el olor que el vendaje toma á la larga con preparaciones antisépticas secas y mejor con aspersiones ó pulverizaciones fenicadas. El tiempo que el aposito ha de estar aplicado varía con el género de lesión, el objeto que 86 trata de alcanzar y la paciencia del enfermo. M. A. Guerin le dejaba al principio cuarenta ó cincuenta dias , y aún más después de una amputación. La experiencia le ha enseñado habia ventaja en separarlo del dia IS." al 20.« En este tiempo, en efecto , si la reunión inmediata no se buscaba, están recubiertos los huesos y hay defensa contra los grandes accidentes sépticos, y ú por el contrario se ha intentado, será completa ó casi completa, ó habrá indicaciones que atender. En los casos gravísimos de fracturas de miembros complicadas, es preferible no locar el vendaje en treinta ó cuarenta dias (1), ¿ fin de respetar mejor el reposo del miembro, remedio soberano, como le califlca Celso; Optimum etiam medioamentum quies est (2). No se debe infringir este precepto sino por supuración excesiva, desarreglo del aparato, dolor persistente en el mismo punto , hemorragia ú otro accidente que reclame pronto auxilio. Bay exposición á que la rectitud del miembro quede imperfecta , pero este inconveniente es secundario , teniendo en cuenta el peligro de descubrir prematuramente la herida, y la ventaja que procura el reposo prolongado del miembro por la rareza de las curas. Si el estado general es bueno: no hay fiebre ni dolor, y hay motivo para temer una deformidad notable en la rectitud del miembro. se puede quitar el vendaje para prevenir este resultado bácia el dia 25 al 30. El momento es'.favorable, porque el trabajo reparador retra-sado al principio por la inflamación, empieza cuando aquélla cesa y

(i) M. Veraaail ha deijado en casos «em^aotes cuarenta y siete dias un aposito, y
doBmeses otro, con excelentes resultados,

(í) c«lso, libro ?>.•, cap. xxví, par. «8.

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marcha á grandes pasos. En los casos ordinarios se hará la renovación del dia20al2S. En las grandes fracturas complicadas debe emplearse el algodón abundantemente , la salvación del herida puede depender de algunos gramos más. Una sola curación basta. y si es incompleta serán necesarias muchas para obtener quizá un éxito funesto. Cuaudo es llegado el momento de renovar el aparato, se procede á ello en un local especial con precauciones antisépticas; se quitan primero las vendas, desgarrando después el algodón en el sentido del eje del miembro. Las capas exteriores ceden con facilidad , las internas, por el contrario, están muy adherentes. Para quitarlas es necesario empaparlas largo tiempo con agua fenicada tibia, evitando en absoluto la precipitación y las tracciones violentas que arrancarían las ligaduras , harían sangrar los mamelones carnosos y destruirían la cicatriz formada. La masa de nata debe desprenderse con espontaneidad; se presenta entonces bajo el aspecto de una especie de cápsula con pus creiñoso, amarilloverdoso , bien trabado y en cantidi^d moderada. Su olor recuerda algo el de la grasa aneja. Quitada la cura, llenas las indicaciones locales, hechas las lociones convenientes , se aplica, si es oportuno, otro vendaje, ó se emplea otro procedimiento. En general conviene tomar precauciones al sustituir una cura ordinaria á la algodonada , aun cuando el aspecto de la herida sea inmejorable , porque no es raro verla cambiar, tomar un color grisáceo, quedar estacionaria, hacerse dolorosa, inflamarse , infectarse en una palabra, y exigir nuevas desinfecciones y otra cura algodonada. He observado muchas veces este hecho, principalmente en un enfermo que figura en el cuadro con el diagnóstico: abertura del carpo con senos purulentos á lo largo de los extensores. M. Hervey , autor de trabajos tan conocidos y estimables sobre la cura algodonada , ha hecho la misma observación en uno de sus heridos, afecto de un aplastamiento de la mano por una biela de máquina de vapor con fractura del húmero complicada con herida. • Dejé, dice, la primera cura tres semanas, y la segunda un mes. En •esta época la fractura estaba consolidada, y la herida tan estrechada que no •juzgué oportuno restablecer la curación. Estábamos en el mes de Mayo, la •temperatura bastante fresca. Apenas se cambió de método, la herida fué • presa de dolore.s, vino á ser saniosa, grisácea, com<> afecta de gangrena •hospitalaria. No tomó buen aspecto, á pesar de curas estimulantes, hasta •que se aplicó un manguito de algodón. Desde que la temperatura de estío se •hizo sentir, la curación marchó rápidamente.» M. Hervey concluyó con razón que la temperatura procurada por el vendaje, asume gran parte de las ventajas (1). Se vé todavía en el Hotel-Dieu (servicio de M. A. Guerin, Diciembre de 1878). un albañil delgado, alcohólico, de cuarenta y seis años de edad, ,á quien M, Marchaut resecó el codo el 28 de Julio por fractura conminuta con herida, á consecuencia de caidade un an(1) Nota personal.

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damio, se extrajeron catorce fragmentos óseos. A los nueve dias de curada con el algodón , se comprobó que los huesos estaban cubiertos de mamelones carnosos. Cambiando de método algunos dias más tarde por el boen aspecto de la herida, se declararon accidentes inflamatorios, que cesaron conla vuelta al vendaje algodonado. M. Verneuil señala en su Memoria sóbrelas grandes ámputacionet (1), un caso en que á la supresión de este aposito siguieran accidentes alarmantes, que sólo eesaron al volver á usarle. A e.ste propósito, el sabio profesor de la Pitié trata de explicar la funesta influencia del frío sobre los heridos. Admirado deque el bacteridio carbuncoso, inoculado sin consecuencia á las gallinas en su estado normal de temperatura, las ofrece si han sido preliminarmente enfriadas (3), pregunta si ocurrirá algo análogoá los heridos, «s decir, si una temperatura conveniente les hace refractarios á la materia sépticacontenida en el foco traumático, y se envenenan al contrario al enfriarse. La respuesta es imposible por el momento, por observarse que la depresión de temperatura no ejerce, del mismo modo , perniciosa influencia en todos los enfermos. Se podría dudar si el traumatismo y el frió desarrollarían una especie de traumatismo de la herida conforme á la ley del locws minoris resistentiae, establecida por el profesor de la Pftie'. Teoriay modo d« obrar de la cura algodonada. Las teorías de M. Pasteur sobre la fermentación pútrida han ejercido sobre la cirujía un influjo feliz, sacándolas curaciones de la via del empirismo que seguía tantos siglos. La de M. Guérin es consecuencia ae ellas. Está fundada en que los gérmenes animados del aire son los agentes de transformación pútrida de los productos de la supuración, y que la absorción de los miasmas que resultan es una de las causas más poderosas de la infección purulenta. Admitido este principio, M. A. Guérin se propone, al cubrirla herida de una espesa capa de algodón , utilizar su poder filtrante para desembarazar al aire de los micro^organismos. El aire en consecuencia llega puro á la herida y es impropio para determinar la putrefacción , así como ésta no se produce en sustancias que pueden fermentar, si el aire en que r.e sumergen ha sido filtrado por algodón , calentado á alta temperatura, pasado por ácido sulfúrico ó hecho recorrer aa tubo de muchas curvaturas. Estos principios han dado asimismo nacimiento á la cura de Lister ; pero el cirujano de Edimburgo destruye los gérmenes con lu» múltiples elementos de su aposito, y M. Guérin les impide llegar; el resultado es el mismo. La cura fcnicada abierta de If. Verneuil derivado la misma teoría, así como un método de curación que parece opuesto á los precedentes, quiero decir, la cura al aire libre, al descubierto, de VincentTon
(O Archte. de med., Janio de 1876 , pág. 89S. {%) ídem.

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Kern, de VIena, tnuy estudiada en Alemania, Austria y Rusia y poco conocida en Francia ; H. Cb. Sédillot en una reciente comunicación al Instituto (1) expresa haberla usado una veintena de años. ignorando el motivo de su acción basta los descubrimientos de H. Pasteur. En este método la herida queda libremente expuesta al aire sin cubrirla con el menor U>pieo, cuidando sólo de procurar un curso fácil y continuo á Ids humores. Estos corren á medida que se producen, y la superficie se mantiene en estado de sequedad y no tarda en cubrirse de concreciones que la aislan del ambiente tranformándola en herida subcruslácea, bien dispuesta á cicatrizar bajo esta protección natural Hunter había observado que las costras eran excelentes tópicos para las heridas, y largo tiempo antes habia dicho Hipócrates: «No conviene humedecer las heridas , el estado seco está más próximo al estado sano (Sj.* Observación juiciosa, pero que nada explica como tantas otras del padre de la. medicina. Estaba reservado á M. Pasteuf relacionar esta curación, en apariencia disidente, á la ley formulada. Existe para él un vibrión séptico especial como hay un bacteridio carbuncoso. un microbio generador del pus, no séptico y quizá otro microbio para la fiebre puerperal. El vibrión séptico es anaerobio, es decir, incapaz de vivir en el oxígeno del aire. por tanto su afluencia continua debe hacerle inofensivo ó matarle. Esta es la teoría de los éxitos, explicando los fracasos de la manera siguiente: «Pero que en tales condiciones, >dice H. Pasteur (3), un solo coágulo sanguíneo . un solo fragmento de tejido •muerto se aloje en un rincón de la herida al abrigo del oxigeno del aire y >quede rodeado de ácido carbónico, siquiera sea en una pequeña extensión, »ittmedlatameate los gérmenes sépticos darán lugar en menos de veintícua>tro horas á una infinidad de vibriones , que degeneran por escisión , ca«paces de engendrar la septicemia en breve plazo.» Tai es la ingeniosa explicación que el ilustre naturalista da de la influencia bienhechora del aire en las heridas al descubierto y los grandes peligros de la estancación de pus en los intersticios de las anfractuosas. . No debíamos olvidar la cura al descubierto. cuyos éxitos (4) rivalizan con los de Lister y Guérin. y que se aprovecha para oponerla 4 estos métodos cuando es su confirmación más completa, no siendo en realidad sino uno de tantos procedim¡ento.s nacidos del gran método antiséptico, deduciéndose como los otros de los trabajos de M. Pasteur. Hem0!> indicado el fundamento teórico de la cura de.H. Guérin. á pesar de que no es aprobado por todos ios cirujanos. Los que no aceptan la teoría de los gérmenes han propuesto otras explicaciones: unos observan que las he(Ij Sesión de il de Marzo de 1878. (í) Htpp.om. ri, edtt. Ltítré;Desplaies, parle i.'^ (3) BuU. de CAcad. de méd., sesioa de 30 de Abril de 187t. (4) Esta cura ha dado 11,.36 por ciento de mortalidad en 308 casos , número sensiblemente igual al de 11.17 por ciento en 573 en que se ha empleado la cura.de Lister. (Véase clin, chirur. de Oand, por M. Bonqué, año» de 1873-74 y 1874-75.)

518 ridas tenían á menudo buen aspecto y marchaban en vía de reparación granulosa ; & pesar de la presencia de vibriones bajo el algodón, niegan á estos organismos toda influencia deletérea y ven en la cura algodonada una perfección & las curas tardías. Pero los vibriones son una excepción bajo una cura bien hecha y el algodón es un terreno biológico donde estos pequeños organismos se encuentran mal acomodados, según expresión de M. A. Guérin> y queda imposible el arribo de nuevos microbios y el envenenamiento continuo y progresivo de que son causa (1). Esta objeción ha perdido además su valor desde el teciente descubrimiento del microbio puogénico, que no se hace funesto sino por generalización visceral, 6 asociándose con el séptico. La rareza de las curas, si bien realizada con ésta, no basta á explicar sus éxitos en un medio viciado, cuando los otros procedimientos de curas lardías se habían frustrado. La rareza de las curas no deja de tener gran importancia en la curación de las heridas (2). De origen hipocrático , esta práctica quedó largo tiempo sustituida por la polifarmacia , cuyas múltiples y variadas preparaciones demostraban su impotencia. Preconizada en los siglos XVII y XVKI por C. Magatns (3) y Belloste (•). es aplicada con grandes resultados en el Ejército por Larrey y sus discípulos , que la propagan después de las guerras del Imperio; abandonada de ndevo por Dupuytren y su escuela ha recuperado su valor en nuestros dias con los aparatos inamovibles enyesados , silicatados , almidonados de Guérin y de Lister. ¿Sería la cura algodonada, como quieren algunos, un sistema de oclusión que asimila las heridas con ella tratadas á las subcutáneas, subcrustáceas, á las cubiertas por membranas colodiaiíadas ó por una coraza de diaquilon ? Sin duda hay oclusión de la herida, nó por el algodón, cuyo tejido por compacto que se suponga , se deja atravesar por el aire , sino por la especie de costra que forma con los humores de la herida. F4Sta costra, formada al contacto de un aire físicamente puro por filtración , debe á esta circunstancia condiciones negativas con relación á la septicidad, que no poseen en el mismo grado los otros procedimientos. Tampoco da esto entera cuenta de los efectos del algodón. Se ha dicho también que esta cura era exclasitrámente una causa poderosa v metódica de compresión, un procedimiento de incubación éinmovillzaclofl (S). (i) Sedtliot: comunicación al Instituto, sesión del 11 de Marzo de 1878,
(í) Hipp. Des flractures, ed. Uttré (par. 24, 85, 26 y 27).

(8) DéraravVilnerum meí%icatione (IdlS.) (4) Cirujano de hospital (1695-1716.) (5) El Dr. M. Suchar de Lavey (Suiza), ha leido á la Sociedad da CiriOi' ^sesión del 16 de Abril de 1879) una memoria donde preconiza contra los tumores blancos, iun supurados, !a compresión é inmovilización , combinadas con la oclusión y la acción tó pica del ungüento mercurial mezelado A oerato de saponina y alcanfor. Esté tratamiento pertenece al método antiséptico por tá acción parasiticida del mercurio y del alcanfor; se aproxima también mucho por la compresión, inmovilización 7 «eluiion á la manera de obrar de la cura algodonada.

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Todas estas acciones las ejerce én efecto, n> aislada sino simultáneamente , estableciendo ésta su superioridad respecto á los demás, que sólo procuran uno ¿otro de estos efectos. Para M. Verneuileste vendaje asegura ala herida un ambiente puro, qu« protege el trabajo de cicatrización, acelera los fenómenos reparadores y retrasa los destructores, y por consecuencia taorganización pronta de una defensa neoplásica, que sustrae la herida de la infección, cualquiera que sea el estado pútrido ó dañoso de los humores segregados. Esta teoría permite á M. Verneuil descuidar algunos detalles, como la gran cantidad de algodón, la compresión extrema y la renovación ó reparación del aparato á los primeros indicios déla fetidez del pus. liemos sido testigos en el servicio hospitalario de este eminente cirujano, de los magní6cos éxitos de su procedimiento, pero confesamos que en un medio viciado donde reinase la gangrena de hospital, )a pioheniia y las diversas formas de la septicemia nos inspiraría menos confianza que el vendaje clásico. La prueba DO se ha hecho en estas condiciones y dudamos se haga, porque hemos visto si 'mpre que M. Verneuil proporciona la cantidad de algodón á la gravedad del caso; basta el punto que el vendaje suyo y el típico sólo difieren en ligeros cambios. Eln suma, si queremos darnos cuenta de la manera de obrar del aposito algodonado , encontramos que resume acciones secandarias de una importancia variable según el medio y los casos. Por la inmovilización asegura á la herida el reposo necesario para la reparación. La rareza de las curas impide las variaciones de temperatura, los pequeños y repetidos traumatismos , á veces mortíferos, y las intoxicaciones de origen atmosférico. á todo lo que exponen las curaciones repetidas, • La gruesa «apa de algodón , sustancia mala conductora del calórico , sostiene al rededor de la herida una temperatura constante de incubación muy favorable al trabajo de la cicatriz. Precave, por consecuencia, de todo enfriamiento origen de accidentes , purifica el aire filtrándole , y protege la herida por su contacto suave y blando, contra las violencias exteriores. En una palabra , obra como un cuerpo aislador completo. La compresión del vendaje modera el aflujo de sangre , impide las congestiones, dificulta la circulación venosa y linfática lo bastante para hacer casi nula la absorción de materias sépticas , pero no hasta el punto de diticultar el poder reparador, que libre de obstáculos se ejerce con actividad, y pone pronto la herida al abrigo de accidentes sépticos , por la pronta organización de una capa granulosa debida á la proliferación conjuntiTa (1). Tales el conjunto de efectos que esta cura produce, y se comprende que todos no tienen igual importancia en todo tiempo, lugar y caso. Si el trau(1) Es de notar gue los enfermos se quejan rara vez , áuu en verano , de experimentar calor incómodo en las regiones envueltas, cualquiera que sea el espesor del algodón. Este hecho depende de su acción aisladora y la disminución de caloricidad qiie dehe producir la compresión. La explicación del calor excesivo se encuentra en nn ricio de conformación del aposito.

520 matisnio es grave y el ambiente Tíciado, todas sus acciones se ponen i contribución : entonces revela sus ventajas sobre las curaciones ordinarias cuya insuficiencia es conocida. Si la lesión es leve ó de mediana gravedad y el medio es salubre , el sistema de-curación es casi indiferente. Se pueden desperdiciar una Ó muchas acciones secundarias dei vendaje y disminuir la cantidad de algodón sin comprometer el resultado final, que se obtiene satisfactorio con los medios más diversos. Todo es dentro de la suposición de ser el sujeto sano, de buena naturaleza , e&ento de diátesis y caquexias y que no padezca del corazón, del hígado ni sea alcohólico, pues estas condiciones quitan muchas probabilidades de éxito. En medio de la variedad de procedimientos antisépticos, entre los que se cuenta el vendaje de algodón, no creo fuera de propósito señalar una circunstancia común, y que para algunos cirujanos es una de las principales condiciones de su resultado. Quiero hablar de la exquisita limpieza de que ha de rodearse al herido , y no sólo se cuidará el sujeto, sino el lecho, los vestidos, los objetos de cura, los instrumentos y las manos del cirujano, ayudantes y demás personas que hayan de prestar sus cuidados. MM. Gosselin, L. Lefort, Pasteur (1) han insistido especialmente y con razón sobre este punto en la Academia de Medicina al ocuparse de la curación de heridas. Emanando estos consejos de un origen tan autorizado no pueden desatenderse. Sería comprometer gravemente el aposito algodonado , erigirle en panacea sin el socorro de laque no sería posible curar; decir que previene toda complicación de las heridas , detiene la infección purulenta ya confirmada, ahuyenta el tétanos. hace imposibles las hemorragias. Creemos haber evitado estas exageraciones con todo cuidado, al indicar las aplicaciones numerosas y variadas de que esta cura nos parece susceptible, é insistir sobre la seguridad relativa que procura al emplearla en los grandes traumatismos

accidentales y operatorios.
No tenemos dificultad en admitir, mientras su falsedad se demuestra, la doctrina de los gérmenes fermentos de M, Pasteur , origen de la cura. Verdadera ó falsa la teoría , pues esto poco debe inquietar al cirujano , ha prestado grandes servicios, y estamos convencidos que la práctica ha ganado mucho mis que ha perdido en tomarla por guía. La Invención del aposito algodonado ha sido disputada á H. Guérin . bajo pretexto de que el algodón servía ya largo tiempo en cirujia en la curación de las heridas, mas le pertenece legítimamente. Lo que es cierto para la cura de H. Guérin lo es igualmente para la de Lister, aunque éste no haya sido el primero en emplear el ácido fénico , la gasa y la pulverización de líquidos medicamentosos. Sin duda uno ni otro han inventado los elementos de las curaciones á las que dan su nombre , pero aceptando uua idea teórica se han servido de medios especiales para lograr el efecto que deseaban , y precisamente en este modus faciendi se funda el mérito de su descubrimiento. i Un literato es menos autor de su obra porque no inventó el papel, la tinta ni las letras que utilizó para e8cril)ir ? (i) BuH. de V Aead. de Uéd, Discaraos de los mencionados en 1878,

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CONCLUSIÓN. Creo haber demostrado, sin ab'isar del valor de la cura, que se recomienda especialísimamente por ventajas palpables al cirujano militar, y estose notó desde el principio. Se,tiene de ello la prueba en las tesis de MJf. üeryey. Blanchard , Lassalle , Combes , etc. en la CMrurgie clinique de M. Guyon j en los articalos de MM. Fiaux (1872) y Gayda (1874) insertos en Recueil des memoires de médeeine et de chirurgie militaíres. Los elogios académicos no la han faltado bajo e$>te punto de vista, aun por parte de cirujanos que no son Sospechosos de parciales (1). De esta uniformidad en las alabanzas , podemos deducir que son merecidas. Tal es nii convicción ; feliz bi llego á hacerla parlicipar y contribuir 4 la vulgarización en el Ejército de un sistema de curar que en campaña puede dar grandes servicios , cambiando totalmente las condiciones de mortalidad de las heridas de guerra. Trad., V. GONZALCZ. Recueil de Mem. de Med. et de Chirurg. militaíres.

ESTUDIOS ACERCA DEL SERVICIO SANITARIO
0EL EJÉRCITO AUSTRO-HÚNGARO (2). ESTABLECIMIENTO DE PRIMEHA LÍNEA DEL SERVICIO SANITARIO DE CAMPASA.

A cada división de infantería se destina unsi ambulancia divisionaria , la que eslá dotada del personal y, material necesarios para establecer dos puesto* de socorro , uno de curación y otro de depósito de ambulancia. Está de.st¡nada á prestar los primeros socorros á los heridos y á efectuar el transporte desde los puestos dé socorro hasta el de las curaciones, y de aquí al establecimiento sanitario de retaguardia más próximo. Zl depósito de ambulancia y la columna sanitaria délos caballeros de la Orden Teutónica, que debe destinarse en principio, están encargadas, según las órdenes del Médico en jefe de la división, ya á concurrir directhmente al servicio de los puestos de las curaciones, yS á funcionar á cierta distancia á retaguardia , como intermedia entre estos puestos y los hospitales de campaña , á recoger temporalmente los hombres heridos gravemente para asistirlos en aquul punto , prt'pararles alimentos y bebidas necesarias para sustentar á los heridos de p.aso. A cada ambulancia divisionaria se destina una Reserva de material sanitario, dotado de provisionamieutos de medicinas y objetos de curación, destinados para reponer las bajas causadas por el consumo hecho en los puestos de las curaciones y en los cuerpos del ejército. El surtido del provisionamiento de esta resei-va está asegurado por el depósito de campaña del material, vestuario y material sanitario, ó por el depósito de ca,mpaña de medicamentos.
(1) nuil, de f JLcaá. de méd. Discursos de M. L. Lefort, sesión del 19 de Febrero de 1878 y Bull. de la Soiieté de cMr. sesión de ! • de Marzo de 1S70. (t) Continuación de la pig. 392.

522 La ambulancia de una división de caballería está organizada como la de una división de infantería,pero bajo un concepto más limitado.-no posee más que el personal, material y carruajes necesarios para la instalación de un puesto de socorro y otro de curaciones..... El personal está más especialmente destinado á prestar el servicio de camilleros, á recoger heridos y enfermos y á llevarlos en los carruajes de que se pueda disponer , hasta los establecimientos instalados & retaguardia. La ambulancia divisionaria de caballería se provee del material de curación y de medicamentos de la reserva del material sanitario de la ambulancia divisionaria de infantería más próximo. Los atalajes necesarios para la ambulancia divisionaria de caballería son suministrados por el primer pelotón del escuairon de tren encargado de los transportes de esta división. A fin de manifestar cuál es el conjunto de los recursos sanitarios de primera línea de que dispone una división de infantería, recordaremos que en cada regimiento de infantería el personal sanitario comprende: 6 Médicos y 6 conductores de bolsas de curación , á razón de 2 por batallón ; 4 sargentos camilleros , i sargento primero por el conjunto de un regiffiienloy de uno segundo por batallón, y de 36 soldados, á razón de 3 por compañía. En lo relativo al efectivo del personal y acarreo de una ambulancia divisionaria y de la columna sanitaria de los caballeros de la Orden Teutónica, el número y naturaleza del material y provisionamientos, su embalaje y su transporte, el Reglamento del ejército en campaña determina las disposiciones orgánicas, y los Reglamentos especiales relativos á estas materias (1).
ESTABLECIVIENTOS DE RESERVA DE SEGUNDA LINEA DEL SERVICIO SANITARIO.

Habiéndos'i publicado ya en esta GACETA los estudios dados á luz por la Hevue militaire de l'Etranger acerca del Reglamento del servicio de Sanidad militar del imperio Austro-Uúngaro de S de Setiembre de 1878, corresponde dar á conocer á nuestros lectores la parte relativa á dicho servicio en campaña en cuanto se refiere á su composición y funcionamiento técnico, sobre el cual el periódico militar del Estado mayor francés , dice: «El Reglamento del Ejército en campaña de Austria-Hungría, objeto de la presente exposición, da á conocer el modo de funcionar de todos los establecimientos del servicio sanitario de segunda línea, sin entrar en los detalles técnicos ,pero precisando su modo de agrupamiento: determinando notablemente el papel de cada uno de estos establecimientos, así como de su situación bajo el punto de vista de las relaciones del servicio frente de las autoridades que operan á retaguardia del Ejército. El carácter preciso de estas disposiciones son de tal naturaleza, que evitan incerlidumbre, lodo retraso, todo conflicto y toda vacilación en el desempeño de los diferentes ramos del servicio sanitario y en las relaciones mutuas de las autoridades de que depende este servicio: lo damos á continuación traducido textualmente de esta parte del Reglamento citado. Los establecimientos sanitarios de campaña de segunda línea se dividen eti dos grupos: el primero comprende los hospitales de campaña y los depósitos de convalecientes ; el segundo grupo se reñere á los hospitales de reserva del (i) Véanse los números de la QAGBTA acerca del servicio sanitario Austro-Húngaro.

&23 teatro de la gaerra, estaciones de descanso de enfermos y heridos (hospitales de evacuación), de trenes sanitarios de los caminos de hierro y de los convoyes sanitarios y columnas de transporte de heridos.
PRIMER GRDPO.

Hospitales de campaña.—Los hospitales de campaña afectos al Ejército, comprendidos en ellos los de los Caballeros déla Orden Teutónica, están destinados para recibir enfermos y heridos , asi como suministrarles la asistencia médica. A este efecto están provistos de todo el material hospitalario necesario , asi como de carruajes para transportarlos. Los hospitales de campaña son establecimientos sanitarios de campaña que forman cuerpo; tienen un efectivo propio de Médicos militares , Capellanes, Contadores y Farmacéuticos ; cuentan además con una sección de campaña de la Brigada sanitaria y de una Farmacia de campaña. Bajo el punto de vista de su constitución orgánica, se dividen también al presente en hospitales de campaña divisibles y en hospitales de campaña indivisibles. Están organizados para recibir , los primeros 600 enfermos ó heridos, y los segundos 500. Los hospitales de campaña divisibles son susceptibles de dividirse en tres secciones , pudiendo recibir cada una de ellas 200 enfermos 6 heridos. En principio se destina á cada Cuerpo de ejército haciendo parte de un Ejército, dos hospitales de campaña divisibles y un hospital de campaña indivisible , de tal modo, que á cada una de las tres divisiones que hacen parte del Cuerpo de ejército corresponden dos secciones de 200 camas, mientras que el conjunto del Cuerpo de Ejército dispone además de un hospital de campaña indivisible de SOO camas. Por lo tanto , cada Cuerpo de ejército formando parte de un ejército posee tres hospitales de campaña, con la capacidad reglamentaria para 1700 enfermos y heridos. Ordenes especiales dadas al declararse la guerra indican para cada caso el número dé hospitales de campaña de que ha de constar un ejército. Los hospitales de campaña se hallan á las órdenes del General Kommando, al qué corresponde, según las instrucciones del General del ejército, disponer la situación y movimiento de los hospitales de campaña y tomar las medidas necesarias para efectuar su evacuación lo más pronto posible. Antes de comenzar las operaciones , el General Kommando, fundándose en las órdenes ó instrucciones generales (Direclione) recibidas del General del ejército, dispone las condiciones en lasque los hospitales de campaña ó sus secciones se repartirán éntrelos Cuerpos de ejército, y las columnas deberán seguirlas en sus lineas de marcha; el General kommando designa además las columnas á las que los hospitales de campaña estarán directamente agregados mientras las necesidades lo exijan. En este último caso el Cuerpo de ejército (ó el jefe de la columna) es el que da directamente al hospital ó fracción de éste que le está destinado, las órdenes ulteriores respecto á sus movimientos, instalación y modo de funcionar. En cuanto á las distancias á que los hospitales de campaña deben seguir á lascolumnas, se tomarán las disposiciones necesarias para que una parte de estos hospitales no alteren la marcha, y por otra, en caso de combate, se hallen establecidos bastante avanzados para que los heridos puedan ser diri-

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gidosrápida y convenientemente dalas estaciones de las curacionesá los hospitales de campaña. El General Kommando d^bej^igilar en que los hospitales de campaña establecidos se evacúen ó releven con prontitud por los hospitales de reserva, á fin de que puedan seguirá sus cuerpos de ejército ó su columna, y estarde nuevo disponibles para el servicio. Para evitar que los depósitos de ambulancia , destacamentos do estas divisionarios, como escalones iotermedios entre las estaciones de las curaciones y los hospitales de campaña, no permanezcan demasiado tiempo inmovilizados por la asistencia que tengan que prestar á los heridos no transportables, los hospitales de campaña destinados á los cuerpos de ejército ó columnas deben, lo más pronto posible , encargarse délos heridos recibidos en estos depósitos de ambulancia y completar su material, á fin deponer estos establecimientos en estado de poder reunir cuanto ánies las ambulancias divisionarias. En cuanto á los hospitales de campaña indieisibles (qae eyíistiráin casiñto puedan) deben en principio ser los primeros establecidos y entrar en servicio desde la movilización en el radio de concentración del ejército , á fm de dejar los hospitales de campaña divisibles prestos á marchar. A cada hospital de campaña se deslina una farmacia de campaña con el personal y provisionamiento necesarios. Los carruajes para el transporte del material y de la farmacia de campaña los suministra el Cuerpo de trenes militares provistos de atalajes alquilados. Los hospitales de campaña completan sus provisiones consumidas délos depósitos de campaña, de vestuario y del material sanitario; las farmacias de campaña se completan por los depósitos de campaña de metiicamenlos. El efectivo del personal y carruajes , así como la numeración de los hospitales y farmacia de campaña> los determinan los reglamentos orgánicos especiales. El modo de Henar el servicio y las cantidades reglamentarias del material se marcan en el Reglamento del servicio de Sanidad militar (i). Los hospitales de campaña de los Caballeros de la Orden Teutónica están á la disposición del General Kommando, del mismo modo que los demás hospitales de campaña. Para su instalación especial estos hospitales están con particulavidad destinados á recibir heridos no transportables. En razón de la mo.vilidad de sus furgones de material, que se transforman con facilidad en carruajes de transporte de heridos, se los colocará útilmente á la cabeza de otros hospitales de campaña. (Se continuará.) Revue militaire de V Etranger.

(1) víase en los námeros anteriore*.

entrada en las estaciones á los Jefes y Oñclales que en comisión del servicio van á cumplimentar á alguna autoridad > ó á cnoaplir otras obligaciones análogas ; considerando que el art. 9Í del Reglamento de S de Setiembre del año próximo pasado. en su párrafo 4.*, concede libre entrada en las estaciones á la fuerza pública siempre que haya obtenido autorización de la autoridad competente , y que los Jefes y Oíicialcs á que se refiere la Real orden; pueden considerarse en este caso , S. M. el Bey (Q. D. G.), ha tenido á bien disponer que en lo sucesivo no se niegue la entrada en tas estaciones á los Jefes y Oficiales que en comisión del servicio vayan á cumplimentar á su paso á las autoridades militares del Distrito ú otros actos análogos.» De orden de S. M., comunicada por el Sr. Ministro de la Guerra, lo traslado á V. E. para su conocimiento y efectos consiguientes, — Lo traslado á V. para el suyo y demás efectos. — Madrid 21 de Octubre de 1879. —Sanches Bregua. — Sr. Director Subinspector de Sanidad militar de

REALES ÓRDENES. Oe 2 de Octubre de 1879. Concediendo el empleo personal de Médico mayor en permuta de otra recompensa al Médico primero de Ultramar, D. Narciso Tuñez de Prado. Id. de 6 de id. id. Resolviendo quedn sin efecto la Real orden de 17 de Junio último , concediendo cuatro meses de licencia para la Península al Médico primero de Cuba , D. Anlonio Monares é Insa, y disponiendo que elde igual clase de la Península D. Gregorio Porras y Sánchez, que se halla de reemplazo en Cervera (Cuenca) pase á Madrid en la misma situación para ser coloca, do cuando haya vacante. Id. de 7 de id. id. Concediendo el regreso definitivo á la Península al Inspector médico de segunda clase de Ultramar, D. Narciso Oliveras y Torner, y al Médico primero D. José Alonso y Cremades. Id. de 9 de id. id. Desestimando instancias de los Médicos primeros don Gabriel Lozano y Serrablo y D. José Tulezano y Mercier, en súplica de permuta de recompensa. Id. de 11 de Id. id. Concediendo regreso definitivo á la Península al Médico primero de Cuba D. Eloy García Alonso, declarándole Médico primero efectivo crn la antigtledad de 24 de Agosto de 1874. Real decreto de 18 de id. id. Confiriendo el empleo de Inspector médico de primera clase al de segunda D. Narciso Oliveras y Torner, y nombrando Inspector de segunda con el cargo de Director Subinspector de Sanidad mili, tar de Filipinas al Subinspector médico de primera clase D. Melitino López y Sánchez Nieto, v ^

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c e s o s m o r b o s o s , por J. J. Picot. Versión española del Dr. Manuel M. Carreras Sanchis.— Declarada de texto esta importantísima obra en algunas Facultades de Medicina , y para facilitar su adquisición á los alumnos, se abre de nuevo la suscricion, por cuadernos de 64 páginas al precio de una peseta en toda España. — Suscriciones en la Administración , Huertas , 78 . bajo , y en las principales librerías.

Tratado elínleo de l a s enfermedades de la médula
e s p i n a l , por E. Leyden , versión española de Manuel M. Carreras Sanchis.—Esta obra formará dos tomos de 700 páginas cada uno. Se repartirá en 7 cuadernos de 200 páginas, cada quince dias, al precio de 10 rs. en Madrid y 11 en provincias, de modo que toda la obra vendrá á costar á los señores suscritores unos 70 rs. En Madrid se abonará el importe de cada cuaderno al tiempo de recibirlo, y los de provincias deberán siempre tener abonado el valor de dos cuadernos.— Los pedidos, acompañados del importe en libranzas del Giro mutuo, letras de fácil cobro ó sellos de correos, se dirigirán al traductor, calle de las Huertas, núm. 78, piso bajo. Se han publicado los cuadernos i.° y 2,° T r a t a d o prAetico de leis enfermedades de los recien nacidos, de los niños de pecho y de la segunda infancia; por el doctor E. Bouchut; traducido de la séptima edición, corregida y considerablemente aumentada por el Dr. J. G. Hidalgo, con 179 grabados intercalados en el texto.— Segunda edición, completamente refundida. — Madrid, 1878,— Un tomo en 8." mayor, 20 pesetas en Madrid y 2 1 , franco de porte, para provincias. Se ha repartido el cuaderno 8.* Estas obras se hallan de venta en la librería extranjera y nacional de D. Carlos Bailly-Bailliére, plaza de Santa Ana, núm. 10, Madrid, y en las principales librerías del Reino.

