﻿LA GACETA DESANIDAD MILITAK.
Madrid 25 de Ag-osto de 1876.

DE LAS RESECCIONES ARTICULARES EN EL MIEMBRO SUPERIOR
(HOMBRO Y CODO)

CON CONSERVACIÓN DE LA CÁPSULA Y DEL PERIOSTIO. Discurso leido y discutido en el Congreso Médico Andaluz, primera convocatoria en Sevilla. No se deben negar los progresos que ha realizado la cirujía en este siglo, haciendo, por la excelencia de sus niótodos y por la perfección de sus procedimientos, conquistas que los siglos anteriores consideraron como imposibles. La litotricia, la anestesia y la acupresion hemostática , por ejemplo , realizan aspiraciones masó menos claramente sentidas en tiempos pasados, pero que fueron consideradas como utopias por nuestros predecesores. Otro tanto puede decirse con lo que ha dado en llamarse cirujía conservadora: desde las primeras épocas del arte, cuando se han sacrificado por medio de la amputación porciones más ó menos considerables de los miembros, ha sido porque el cirujano no contaba con recursos para curar el daño, sin separar del todo la parte enferma. El progreso, siempre lento y sucesivo, ha consistido en medios de curación no destructores, ó en limitar cada vez más el sacrificio del miembro enfermo, conservando las parles que lo están menos, y cuya utilidad ulterior es indisputable: e^ plan, el propósito conservador ha existido constantemente , como hoy, aun en medio de las más terribles mutilaciones, resueltas y ejecutadas por la dura ley de la necesidad. Las resecciones de los huesos enfermos han respondido á este desiderátum , y consideradas en los miembros, han reemplazado á las amputaciones, aspirando á ser menos graves que éstas y á conservar un órgano útil en mayor ó en menor grado en vez de sacrificarlo por completo, dada la imposibilidad de obtener la curación del daño. Pero sólo en nuestros tiempos se ha planteado y resuelto otro problema de mayor perfección en estas operaciones. Hasta que los estudios experimentales de Duhamel y Troya , Heine y Flourens, y sobre todo de mi amigo el Dr. Olller, de Lyon, han puesto en evidencia la. importancia del periostio en la nutrición y crecimiento de los huesos, en la reparación de sus lesiones y en su reproducción después de las necrosis y de las resecciones hechas en los animales , no han podido aspirar los cirujanos á la reproducción de la parte de hueso separada en la resección, y por lo tanto á la verdadera curación del miembro, completamente reintegrado en su forma y en sus funciones. Gracias á aquellos esfuerzos y á la destreza manual de distinguidos profesores, hemos llegado á presenciar maravillosas curaciones debidas á los Larghi, Maisonneuve, Boeckel, Langenbeck, Heyfelder y otros muchos, que han demostrado en la clínica la supremacía del método, contra sus detractores é incrédulos, que callan ya por impotencia ó por convencimiento.
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418 Quedábale, empero , á la doctrina un nuevo paso que dar, y una nueva perfección que alcanzar á la terapéutica. Los extremos articulares , cuya integridad de forma es necesaria para la regularidad , extensión y fuerza de los movimientos, se separaban por medio de las resecciones en frecuentes casos de tumor blanco, ó de traumatismo: se quitaba todo lo enfermo de los huesos, se destruíala cápsula articular y los ligamentos, que en mayor ó menor grado ó extensión, toman parteen el padecimiento, y los mismos tendones sufrían la acción del cuchillo , si se insertaban en las partes del hueso, que debían sacrificarse. Conseguíase deest^amanera, á la verdad, conservarel miembro y curar al enfermo, pero la forma y sobre todo las funciones de aquél, quedaban gravemente lisiadas: la deformidad era considerable por la pérdida de sustancia no reparada; los movimientos , imposibles por soldadura de los extremos óseos cortados, ó colgando el miembro sin firmeza alguna, como en una pseudartrosis ; quedaba impotente para todo uso regular y ordenado á satisfacer las necesidades de la vida. Los admirables experimentos del Dr. OUier , referidos al por menor en su grande obra de 1867 (1), han demostrado : 1.° La posibilidad de practicar en los animales resecciones articulares más ó menos extensas por medio de incisiones pequeñas , sin destruir la cápsula ni los ligamentos , sin cortar los tendones insertos en las partes resecadas, sino dejando todos estos órganos en continuidad con el periostio , de suerte que ambos segmentos óseos, permanezcan unidos por me iio de una especie de manguito periostio-capsular. 2.° La reproducción de las extremidades articulares separadas , con sus eminencias , cavidades, inserciones tendinosas y musculares y , en una palabra, con una forma tanto más semejante á la normal, cuanto el sujeto es más joven, ó lo que es igual, cuanto el esqueleto se halla en período de mayor actividad de crecimiento. 3." La reintegración consecutiva de la articulación y del miembro en todas sus funciones. Estos datos experimentales , tan pertinentes y adecuados , han conducido como por la mano á las operaciones en la clínica, en los casos de tumores blancos y heridas articulares por armas de fuego, y también en esta parte contiene el libro del Sr. OUier hechos importantísimos , propios los más de ellos, que permiten considerar como definitivamente adquiridas para la ciencia y para la humanidad estas operaciones. Dedicado yo con especial predilección hace muchos años á estos estudios, he seguido paso á paso sus progresos , y teniendo alguna pequeña partida propia que añadir á la común riqueza , he querido aprovechar esta solemnidad científica para popularizar entre nosotros tan útiles adelantos , concretando mis breves apuntes á las articulaciones del hombro y del codo . para no traspasar los límites del reglamento, ni los de vuestra benevolencia. Las indicaciones de la resección . que estudio, no son en realidad nuevas supuesto que viene á sustituir á la amputación, ó mejor á la resección ordinaria. En las lesiones patológicas, la existencia de las caries extensas , de los trayectos osifluentes y penetrantes en la articulación, las fungosidades pro(1) Traite experimental et clinlque de la régeneratlon des os; i vol., París; Masson.

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cedentes de la sinovial y de los ligamentos ulcerados, etc., y en las heridas la penetración del proyectil con destrucción más ó menos extensa de los extremos articulares: hé aquí sus motivos. El manual operatorio debe fijarse con la mayor exactitud, y es necesario que el cirujano ajuste á él su programa , so pena de dejar de obtener el éxito apetecido. Las incisiones deben economizárselo posible, eligiendo el punto más accesible de la articulación y el menos peligroso , no sólo con respecto á vasos y nervios, sino también á músculos y tendones , que es indispensable respetar. La dirección de los cortes en las partes blandas ha de ser en general paralela al eje de los huesos, agregando excepcionalmente alguna más corta y más ó menos perpendicular , ya por causa de algún trayecto fistuloso , ya principalmente por imposibilidad de consumar sin ella el acto operatorio. Es menester llegar desde luego á los huesos , incindiendo el periostio, cápsula y ligamentos, para ejecutar seguidamente la disección, que es sin dúdala parte más importante y más difícil, puesto que con ella separamos á lo largo délos extremos de los huesos el periostio unido á los tendones, á los ligamentos y á la cápsula articular. Siguiendo los consejos del Sr. OUier, practico este tiempo de la manera siguiente. Tomo uno de los bordes de la herida con el pulgar é índice de la mano que no opera, y un ayudante aparta el otro con uno ó dos ganchos retractores en forma de S.: con un bisturí pequeñísimo de fijo mango y cortante por su extremo, (un verdadero escalpelo) diseco á pequeños cortes, y del todo ceñido al hueso , en uno y otro lado alternativamente. Con el mango del escalpelo separo el periostio en las superficies lisas: en las escabrosas por caries , por vegetaciones hipertróficas ó por asperezas normales , que son puntos de inserción de tendones ó ligamentos, empleo una espátula algo cortante ó una legra pequeiia, redondeada y encorvada , con ¡a que voy poco á poco recorriendo el contorno del hueso, haciéndole rodar y variando la actitud, para proporcionar holgura y luz mayor á los dedos y á los instrumentos. Cuando va ya adelantada esta parte de la operación , tanteo la posibilidad de hacer, salir el extremo del hyeso por entre los bordes de la herida, y al ¡rempujándolo , se continua la separación de las partes blandas , acabando por salir del lodo mondo y limpio. Con esto se ha hecho la parte más difícil: se examina ejQtónces el estado del hueso y los límites del m a l : se avanza luego con la disección, ya fácil, hasta traspasarlos , y con la sierra de cadena ó con otra pequeña ordinaria , ó de costilla, se corta perpendicularmente .por lo .sano, protegiendo las carnes, como de ordinario, con una compresa, que evita además, la, caída del aserrín en la herida. El extremo opuesto se ofrece ya más fácilmente al examen, á la disección y al corte , por el más ancho campo de la herida, y respecto de él se sigue análoga conducta, lográndose, en los casos felices, no solamente salvar de toda lesiona los órganos inmediatos sino también dejar de verlos en toda la operación, quedando ocultos al abrigo de la cápsula y del periostio intactos. Gomóla superficie interior de la herida resulta formada por el manguito periostio-capsular, y como para llegar hasta el hueso y cavidad de la articulación , sólo se ha interesado un corto espesor de tejidos, son pocos los vasos

420 que necesitan hemostasia especial: los bordes se reúnen con sutura metálica : se'rodea la parte con algodón en rama, ó se emplea la irrigación continua, dejando entonces la herida descubierta: y de todos modos el miembro se mantiene eu quietud y se establece el régimen apropiado. Si las fístulas no me parecen bastantes, coloco un tubo de goma perforado, que facilita el desagüe y sirve para inyecciones desinfectantes ; así como si las fungosidades son considerables, las cauterizo con la piedra. Las particularidades de la operación en el codo y en el hombro son las siguientes. En el codo comienzo la incisión en el borde externo y parte inferior del brazo, siguiendo el tabique inter-muscular y llegando al epicóndílo ; bajo luego con oblicuidad hacia dentro hasta tocar el olécranon, y concluyo bajando por el borde posterior del cubito en la extensión necesaria , resultando una herida en forma de bayoneta. Uno de los puntos más interesantes es el conservar la inserción del tríceps en continuidad con el periostio del olécranon, para que al reproducirse el hueso, permanezca el músculo fijo como en estado normal, y sea posible por lo mismo la extensión del antebrazo. La disección se extiende hasta la epitróclea , y como no se abandona el hueso, no se ve el nervio cubital, que no sufre lesión alguna. Al sacar la extremidad del húmero por la herida , para lo cual es necesario ayudar con la flexión del antebrazo, ponemos patente la región anterior, y en ella es fácil la disección del periostio , que queda siempre unido á la cápsula. El cubito y el radio van sufriendo luego la misma suerte : en éste puede no ser necesario llegar á la tuberosidad bicipital, pero en el cubito hay que desprender cuidadosamente el tendón del braquial anterior. Terminada la cura, el antebrazo se coloca en ángulo con el brazo , atendiendo en los primeros días sobre todo á la comodidad del enfermo, sujetando el miembro ó no en una canal de alambre , de zinc ó de gutapercha, según parezca oportuno ; pero yo no lo juzgo necesario en los primeros días si el enfermo es dócil. En el hombro, la parte más importante y más especial es asegurar la acción del deltoides, excitada por el nervio circunflejo, que , como es sabido, da vuelta de atrás á adelante al cuello del húmero , y si se corta, la parálisis constante del músculo y la imposibilidad de elevar el brazo, son inevitables. Para huir de tal accidente se practica la incisión , siguiendo el borde anterior del músculo, desde la parte superior hacia abajo, evitando la vena cefálica y la arteria acromial que recorren este intersticio. El Sr. Ollier aconseja agregar á ésta la incisión horizontal, dirigida hacia atrás por debajo del acromion cuando sea precisa; pero yo no he tenido necesidad de hacer uso de ella en caso alguno : así como tampoco he hecho el corte sobre la parte anterior del músculo, como dicho autor lo aconseja para cuando las fístulas" existan hacia fuera interesándole. Si así se ejecuta, se condena á la parálisis toda la porción muscular que quede por dentro de la incisión , que divide el nervio. Se comienza la disección por el labio externo de la herida, y el tendón del bíceps queda engastado en el borde interno, que se desprende luego. La rotación del húmero auxilia mucho para el desprendimiento de los tendones, especialmente del supra é infraespinato y delsubescapular, y por fin echando el

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brazo hacia atrás y afuera, se hace salir su cabeza, que se acaba de aislar ya fácilmente, y se corta. Alguna vez se facilita la desarticulación del húmero , circunscribiendo su diáfisis más ó menos cerca del cuello; pasando al rededor la sierra de cadena; haciendo con ella el corte y agarrando después con un gatillo ú otra pinza el extremo articular, para ultimar su separación. Sigúese á este tiempo el examen y la disección y separación en su caso de la cavidad glenoidea, y después de colocar un tubo de desagüe, se reúne la herida con puntos y con tiras aglutinantes. Un vendaje sencillo, el reposo en una posición cómoda, y un régimen oportuno completan el tratamiento en los dos ó tres primeros setenarios. Las consecuencias inmediatas de estas operaciones no son tan graves como la gran superficie traumática podría hacer temer á primera vista. Como la cavidad que presentan está tapizada por una membrana fibro-serosa , con pocas ó ninguna solución de continuidad, fuera de la herida de entrada, que es la única que interesa al tejido subaponeurótico del miembro , la inflamación, que es notable por lo común en los dos ó tres primeros días, ni se difunde grandemente, ni da de sí fiebre duradera, como aumento de temperatura, ni coíiio frecuencia de pulso. Si los productos de la herida tienen libre salida al exterior, y una eficaz desinfección la modifica interiormente, pasan pronto los grandes trastornos : la fiebre decae , los bordes de la herida se reúnen y la cavidad se rellena con el gran desarrollo de nuevas células procedentes de la superficie interna del periostio descubierta. Eo las cinco operaciones de esta clase que he practicado, no he perdido enfermo alguno: entre las catorce referidas por el Sr. Ollier, hay tres muertos por puoemia, por erisipela y por septicemia. Las consecuencias lejanas , porque es menester advertir que la curación se hace esperar siempre algunos meses, deben ser consignadas y estudiadas , porque de este estudio se pueden obtener datos de aplicación y reglas de conducta. La parte más interesante es la relativa á la reproducción de los segmentos óseos extirpados y por consiguiente de la articulación, y sigue á ésta en interés lo que respecta al crecimiento ulterior de los huesos operados. Los hechos clínicos demuestran que la reproducción se puede verificar de un modo satisfactorio , obteniéndose en algunos casos la forma regular de los extremos articulares, unidos por sus naturales vínculos y movidos por sus másenlos. Si se compara minuciosamente la nueva articulación reproducida con la compañera, se notan sin duda (diferencias de forma: las eminencias no son tan salientes; las cavidades, menos hondas ; el tamaño en general, más chico. Si se examinan del mismo modo los movimientos , se ve que , aún en los casos más felices , no suelen gozar todos de la extensión propia del estado normal. En el hombro, la elevación del brazo no suele pasar de la horizontal, y en el codo la extensión y la supinación no son completas; pero el brazo y el antebrazo pueden ejecutar con fuerza y precisión todos sus movimientos, y la mano, sostenida fuertemente, desempeña con desembarazo y perfección todas sus importantes y múltiples funciones. En otros casos es evidentemente defectuosa é incompleta la i'eproduccion. Cuando el periostio está
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422 extensa y gravemente alterado ó destruido; si la operación se ha hecho con poco esmero , dejando adheridas al hueso porciones considerables de aquella membrana regeneradora , faltan los elementos reproductivos, y la forma del hueso nuevo necesariamente ha de resentirse. Si á esto se agrega que la cápsula y ligamentos hayan sufrido mucho patológica ó traumáticamente; que el trabajo supurativo sea difuso y prolongado después de la operación; que ocurran accidentes de más ó menos compromiso , ya en la parte, ya en otra ó bien en la generalidad { esto último más común y más grave , por tratarse ordinariamente de individuos muy escrofulosos), tendremos reunidos multitud de elementos adversos , que habrán de influir en el resultado anatómico, y por lo tanto en la perfección de las funciones. Pero aun en tan contrarias circunstancias , el nuevo método aventaja al antiguo, porque , aprovechando todo lo útil, disminuye en la misma proporción las eventualidades del fracaso. Con respecto al crecimiento de los huesos, es necesario consignar que está perfectamente demostrado que los huesos largos de los miembros crecen por sus extremos , aunque no igualmente por ambos. Las epífisis se alejan de las diáfisis al crecer, principalmente á expensas del cartílago de la epífisis, mientras que el centro del cuerpo permanece estacionario; y concretándonos al húmero y radio, de cuyas resecciones articulares tratamos , está también fuera de duda , gracias sobre todo á los experimentos de los Sres. Ollier y Humphry , que ei crecimiento del húmero se verifica principalmente en su extremo superior y en el cubito y radio á expensas de la inferior. Esta observación explica cómo la resección de la extremidad superior del húmero es más grave , porque impide el crecimiento ulterior del hueso; y la del codo lo es menos , porque la falta es aquí menos trascendental. Para no perder, ó perder méno?, en longitud al reproducirse los fragmentos resecados, cuidamos de mantener el miembro estirado dentro de un vendaje ainovo-inamovible de yeso, de cola ó de goma laca, y mejor aún de dos ó raás valvas metálicas, articuladas y sujetas. Con esta precaución podemos conseguir la regeneración de todo lo cortado , casi en igual extensión y forma, según queda dicho ; pero tratándose de sujetos jóvenes, sucede que el hueso del lado operado se detiene en crecimiento , y en tanto el del lado sano continúa creciendo de un modo normal; de donde resulta que aquél se queda definitivamente más corto, siendo esto muy notable en la operación del hombro y apenas perceptible en la del codo, por las razones ya dichas. Es excusado advertir por conclusión. que el tratamiento general debe ayudar cuidadosamente á los medios locales , ségun lo exijan y permitan las condiciones del sujeto, y yo debo añadir que en mis operados (todos jóvenes) he creído obtener ventajas del fosfato calcico, ya pulverizado, ya en disolución clorhídrica. Cinco hechos, los únicos que he tenido en mi práctica desde 1870, en que luvo lugar el primero, se pueden presentar en comprobación de la doctrina sumariamente expuesta en estas lineas. Tres han sido resecciones de la extremidad superior del húmero y dos de la articulación del codo, con separacien de los tres huesos: todos ellos se han realizado en la clínica de la Facul-

423 tad, y por lo tanto á la vista de los alumnos y profesores que á ella concurren El primero ymás antiguo se refiere á la articulación del codo : su historia completa terminará este escrito, y las piezas óseas resecadas, con el molde en yeso de las articulaciones, están á la vista. El segundo recayó en un muchacho escrofuloso con caries de la extremidad superior del húmero , fungosidades articulares , y con varias aberturas y trayectos fistulosos osifluentes. Las consecuencias inmediatas de la operación fueron poco graves: la herida se cerró pronto; al mes el tejido reproducido tenía ya consistencia cartilaginosa, y los movimientos espontáneosse iniciaban en los músculos del hombro. Se endureció por fin la parte reproducida, que tenía su forma normal, y los movimientos eran regulares y extensos cuando el chico salió del hospital. Desgraciadamente la historia clínica se ha perdido, y no hemos vueltoá ver al enfermo, como tantas veces acontece; pero puede asegurarse que el éxito de la operación fué todo lo rápido y completo que podía esperarse. En Agosto último entró en la clínica una muchacha costurera , linfática y escrofulosa, natural de Granada y de catorce años , llamada Concepción García Romero. Hacía once meses que después de una erupción , probablemente escarlatina, comenzó á padecer del codo derecho : se formó un tumor doloroso debajo de la epitróclea, que después de tratamiento vario , fué abierto y dio pus; vino luego una erisipela flemonosa, que se trató con incisiones múltiples . una de las cuales dio salida también á mucho pus, y empeorando la lesión cada vez más, vino al hospital en busca de remedio, presentando uti aumento de volumen fusiforme de la región del codo, que comenzaba á muchos centímetros del centro ; cuatro aberturas fistulosas penetrantes en la articulación , una de ellas grande y prolongada sobre la región externa; flexión permanente en ángulo recto, siendo imposibles los movimientos espontáneos, y muy cortos y dolorosos los comunicados. El estado general era deplorable ; sin indicios de pubertad , pálida, con carnes flácidas, pulso pequeño y débil, anorexia y dispepsia. Se le prescribió un plan tónico reconstituyente: carne y vino, jarabe de ioduro ferroso y aceite de hígado de bacalao, y mejorada la constitución , se operó el 6 de Octubre, según el procedimiento descrito , separando 7 centímetros y medio del húmero , 68 milímetros del cubito y M del radio. Los huesos estaban cariados en grande extensión , vascularizados y rarefactos en el resto, y la sinovial con fungosidades. Se curó con sutura metálica y tiras, algodón en rama y venda: no se puso canal. Tuvo vómitos , resultado del cloroformo, y la reacción se prefentó bien, subiendo el pulso á 140 por la tarde. La primera noche fué inquieta, en el segundo día el pulso ascendió á 128 por la tarde y la temperatura axilar á 39°,9; el día 8 la temperatura subió á 38° por la mañana y á 39°,6 por la tarde, y el pulso á 116 y 132 respectivamente; se curó quitando las tiras y los puntos: la giel rubicunda y la tumefacción general acusan la intensidad de la flegmasía : sais pus sanguinolento por la herida, no del todo reunida, y por las aberturas. El dia 9 fué ya la temperatura de 38° ,2 , y el pulso 128 por la mañana, 132 por la tarde ; el 10 por la ínañana 37°,6 y por la tarde 39°. y el pulso 100 y

424 128; el H había disminuido la inflamación, la herida estaba reunida y salía
el pus solo por las fístulas, temperatura 37<',2 por la maña'na y 37°,8 por la

tarde , pulso 92 y 104. Desde el día 12 dejaron de hacerse las observaciones termométricas y el pulso fué bajando al tipo normal; la alimentación se restableció y se le prescribieron las pildoras de Blaud , las curas se continuaron como al principio, con disolución fénica en inyecciones y planchuelas y ligera compresión. En 22 de Octubre se comenzó á notar ya alguna resistencia al tacto en la región operada,y en 3 de Noviembre la dureza aumenta y se empieza á señalar el olécranon. Se coloca el miembro en un aposito amovo-inamovible, que se corta á los dos dias para facilitar las curas. A principios de Diciembre el estado general es satisfactorio; el codo parece ya formado y unido al antebrazo; la parte del húmero va más atrasada; hay tres fístulas que dan pus. En Enero y Febrero continúa mejorando el estado general, y se va á su casa, pero viene á ser curada todos los dias; aumenta la dureza, y se perfecciona la forma del olécranon; se reemplaza el vendaje de cola por uno de zinc modelado con tres valvas. A mitad de Marzo, día 13, se notaba toda la parte operada resistente, pero faltando la continuidad hacia el húmero, ó mejor dicho, siendo en este punto el tejido menos duro; las eminencias, epicóndilo, epitróclea y olécranon, bien señaladas, y la continuidad hacia el antebrazo evidente; comienzan los movimientos de flexión y extensión; el estado general bueno. En estos últimos dias se formó un absceso hacia el epicóndilo , con fiebre, que duró dos dias, hasta que se vació por una de las fístulas; inyecciones de tintura de iodo un día sí y otro nó, dejando la región sujeta entre las valvas de zinc el dia que se pone el iodo, y sin ellas en el siguiente. El tercer caso es un niño de 13 años, de Caniles, linfático, y llamado Felipe Caler. Comenzó á sufrir dolor espontáneo , que aumentaba con los movimientos, en la cabeza del húmero derecho en Junio último; vino fiebre y la región se hinchó; un cirujano practicó una abertura sobre la impresión deltoidea, saliendo mucho pus; más lárdese abrió espontáneamente otra hacia adelante. Vino á la clínica el 2 de Enero en no muy mal estado general, con la región deltoidea gruesa, abollada y deforme, revelando el tacto que estas alteraciones procedían del hueso. Existen las dos aberturas mencionadas fungosas , dando pus mal trabado: por una de ellas el estilete penetra hasta el centro del hueso y su parte superior, encontrando tejido frágil, y más adentro duro y áspero: por la otra no se logra enfilar el estilete hasta el hueso , á pesar de que sus caracteres son de osifluente. Los movimientos espontáneos son casi nulos; los comunicados, difíciles, dolorosos y muy limitados. Se operó el 12 de Enero conforme á las reglas expuestas, separando diez centíme* tros del humero, con la cabeza desprovista de cartílago, que estaba casi soldada con la cavidad glenoidea, con varios trayectos de caries y con un pequeño secuestro central; toda la porción extraída vascularizada, rarefacta y reblandecida, con el grueso de la sustancia compacta reducido á uno ó dos milímetros en muchos puntos y con la médula del todo grasicnta y supurada por la parte superior: la cura como siempre. Tuvo vómitos por la mañana, pero la reacción era completa por la tarde, con pulso á 108 y 39*,S de tempe-

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natura; dolor tolerable. El dia 13 había algún flujo sanguinolento, tumefacción , rubicundez y dolor en la parte del hombro descubierta , el pulse á 120 y á 39*,6 la temperatura. Se levantó el aposito, quité uno de los puntos para dar salida á los productos de la herida, y puse un tubo de desagüe; por la tarde la temperatura era de 40° y el pulso de 120; Habían disminuido los fenómenos inflamatorios. En los dias 14 y IS la temperatura por mañana y tarde osciló entre 40°,2 y 40°,6y el pulso de 120 á 132. El dia 16 ya la temperatura había bajado á 37*,4 y el pulso á92; la herida granulada y limpia; la región de aspecto normal, y el tubo digestivo bien dispuesto. Se le concedió ración de asado y vino. En el 11 de Febrero la herida sólo tiene la capacidad del tubo, que no llega á la cavidad glenoidea; en el sitio del corte del hueso se toca una dureza voluminosa, como el callo de una fractura, y en el resto dureza, que da idea de la figura del hueso separado. El dia 18 queda sólo un corto trayecto en el tubo; la dureza aumenta en la parte operada, cuya forma se va regularizando. Se coloca el brazo en un aposito de zinc de tres valvas, que estira los tejidos hasta dejar el miembro sólo 13 milímetros más corto que el sano. El dia 2 de Marzo se levan!a de la cama, y la herida está cerrada el 23; la dureza se aumenta especialmente en la mitad inferior de la región; el estado general aparece muy mejorado, y empieza á usar el fosfato de cal. El cuarto caso acaba de verificarse hace pocos dias; también un niño de catorce años, llamado Rafael Borrego, natural de lUora, en esta provincia, linfático , escrofuloso, que en 1874 y 1873 ha sido curado en mi clínica de una necrosis invaginada del fémur, y que en Diciembre último comenzó á sufrir de la enfermedad que ha motivado la operación. Dolor lento , hinchazón y dificultad de los movimientos del brazo , fueron los síntomas primeros; se trató por entendidos profesores con vejigatorios á la región del hombro, que era la afecta , fricciones mercuriales, cataplasmas, y por último, incisión entre el deltoides y el pectoral, que dio salida al pus, mas sin que el padecimiento cediera, sino que produjo otras varias aberturas, hasta cuatro. Vino á nuestra enfermería , reconocimos la caries de la extremidad superior del húmero por los trayectos osifluentes que el estilete recorría hasta lo interior de la cabeza del hueso , y se ejecutó la operación, extrayendo 8 centímetros y medio del hueso, pero con una notable particularidad. Al intentar la desarticulación, el trozo del hueso se deslizaba suavemente sobre la cavidad glenoidea, lo que indicaba ninguna 6 poca alteración de los cartílagos, y en tal situación las cosas, resolví dejar esta parte , y por lo mismo la resección no fué, propiamente hablando , articular. A los seis dias de la operación están en baja la inflamación de la herida y regiones inmediatas, hasta el codo, que había sido violenta, y la fiebre que había descendido hasta 90 pulso y 37',S temperatura. habiendo llegado á 130 y 40°,2 respectivamente en los dias anteriores (1).
(1) No pueden darse por concluidas las historias clínicas de estos tres operados , aunque no están ya en el hospital á esta fecha: uno de los niños está del todo curado, y con el hueso continuo y firme; en el otro no ha adquirido el hueso nuevo toda su solidez. y en el codo de la niña quedan todavía fístulas sin cerrar. Oportunamente se publicarán los resultados definitivos.—24 de Junio.

426 Por último , el quinto hecho, ó sea el primero en orden cronológico, es el siguiente : Modesto Linares, de diez años , de Granada, de constitución débil, linfático y escrofuloso, entró en la clínica de operaciones, sala de S. Francisco, número 8 , el dia 8 de Julio de 1870. Manifiestan sus padres que está vacunado , que ha tenido el sarampión y que hace nueve meses dio una caida, sufriendo el golpe el codo izquierdo, sobreviniendo dolor lentoy más tarde abscesos, que se abrieron espontáneamente , y otro que fué dilatado por el cirujano , y por fin, las aberturas se multiplicaron hasta el número de nueve. Del examen practicado, resulta que la región afecta tiene aspecto fusiforme, contrastando la delgadez del brazo y antebrazo (que tiene centímetro y medio menos de circunferencia que en el lado sano) con la tumefacción del codo, cuya piel está lisa, reluciente y algo rosada , y con el vello muy desarrollado. Las aberturas de vario tamaño, rodean la región principalmente por detrás, y en la flexura hay un pequeño tumor fluctuante próximo á abrirse. El estilete penetra por tres de los trayectos hasta la articulación llena de fungosidades que dan sangre , y la exploración produce dolor, aun hecha con la mayor delicadeza: el pus es seroso. La palpación demuestra que los huesos están notablemente voluminosos, y la articulación está casi inmóvil en un ángulo de unos 60'. En el estado general sólo hay de notable el escaso desarrollo , la flacidez de las carnes, la palidez de la piel y abatimiento moral; las funciones digestivas no están gravemente alteradas, sólo hay alguna falta de apetito. Se le prescribe ración de carne y vino, 30 gramos de jarabe de quina ferruginoso en dos dosis, cura doble, con aguardiente alcanforado y con presión moderada con algodonen rama y una venda. Hasta el dia 23 no ocurre particular novedad: en este dia se abre el absceso de la región anterior, y por él y por todos se penetra en la articulación ; ha mejorado algún tanto el estado general. El dia 28 se practicó la resección , que no describo porque repetiría exactamente la descripción ya hecha. Se separaron 6 centímetros del húmero , 5 del cubito y 33 milímetros del radio; los tres huesos estaban vascularizados, rarefactos y ulcerados en varios puntos , principalmente la polea del húmero, encima del epicóndilo, por detrás y por delante ; en la cavidad sigmoidea del cubito, cerca de la pequeña, que está casi destruida, el radio es el niénos alterado; la sinovial fun,^osa , y continuas las fungosidades con las de los trayectos purulentos. Se reunió la herida con puntos, se colocó el miembro en una canal de alambre algodonada , cubriéndolo con una compresa, y se prescribieron irrigaciones constantes de agua fria. El dia no fué bueno; hubo vómitos , resultado de la acción del cloroformo; por la tarde menor intranquilidad y dolor intolerable; la noche inquieta, con sed y durmiendo poco; bebió limonada. El dia 29, pulso á 100; temperatura, 37°,8; lengua seca y roja ; la herida algo reunida en sus bordes: tumefacción no muy considerable. Se le prescribió sopa vegetal y limonada, como ayer, y se renovó la compresa, siguiendo las irrigaciones frías. El dia 30 subió el pulso á 118 ; la temperatura á 38*; sed; anorexia; la región operada más hinchada, y comienza á salir pus por

427 las fístulas. Se suprimen las irrigaciones, y se cura dos veces con disolución fénica débil (4 gramos por 500 de agua). El dia 31 baja el pulso á HO. y la temperatura á 37°,8; la lengua normal y algún apetito, menor inflamación; sale una de las ligaduras; chocolate y ración. El 1.° de Agosto pulso á iOO, y temperatura á37*,3, y el3salió la otra ligadura; la tumefacción ha decrecido considerablemente; el pus sale con libertad por la fístula y por la herida cubital. El dia 7 se le prescribe ración de carne y vino, y dos tomas de á 10 gramos de jarabe de quina ferruginoso; mejoran las condiciones de las heridas, y disminuyen los trayectos. El dia 12, el estado general mejor, la cavidad de la herida va presentando alguna resistencia al tacto , pero no detergiéndose , se le dispone cura doble (planchuelas é inyecciones) con disolución fénica. En el dia 22 es más notable la dureza de la región operada , pero encontramos que en el calcáneo izquierdo, cerca del maléolo , había una pequeña abertura osifluente, resultado de un golpe , del que nada nos había dicho; el estilete toca la superficie del hueso desnuda y áspera. .Se le pone en el sitio la misma cura con disolución fénica, y se le dejan caer en la pequeña cavidad unas gotas de tintura de iodo un dia sí y otro nó. El 5 de Setiembre la dureza del codo es yafcartilag¡no?a; el pus ha disminuido por las fístulas , y las heridas están cerradas; también se ha cerrado la abertura anterior. Se comienzan los movimientos comunicados tres veces al dia; los de extensión y flexión son indolentes , y la pronacion y supinación algo dolorosa. La abertura del calcáneo sin alteración. En 1.° de Octubre las formas del codo se aproximan mucho á las normales, y los movimientos espontáneos son muy extensos; las fístulas algo fungosas se cauterizan con el nitrato de plata, y se abre con la lanceta un pequeño absceso, próximo al olécranon; nada ha mejorado el calcáneo , por el contrario, es mayor la abertura, da más pus y la cavidad está llena de fungosidades. 13 de Octubre. Permanece estacionario el codo. En el pié aumenta la lesión en profundidad y en superficie. Se opera en decúbito y con anestesia completa por medio del cloroformo, practicando una incisión horizontal entre el maléolo y el borde del pie, hasta cerca del tendón de Aquiles. Se separan los bordes, se extrae un secuestro y se cauteriza enérgicamente con el cauterio actual toda la superficie cariada, hasta extinguir las fungosidades: cura simple , quietud y plan de operado. La fiebre fué corta, y el 17 había desaparecido; el 191a herida estaba limpia en los bordes, y sólo quedaba el hueso oscuro; el estado general, satisfactorio: carne, vino, una onza de aceite de hígado de bacalao y cura fénica doble en el codo y en el pié. 24 de Octubre. En el codo sólo quedan dos pequeñas aberturas; está la región todavía voluminosa , ya dura, con formas bastante regulares y los movimientos extensos y firmes. Se suspende la cura fénica, se aplica la tintura de iodo con un pincel en la superficie de la piel, se cubre con algodón y se sujeta con una venda poco apretada. La lesión del calcáneo con buen aspecto; pero hay en el fondo una porción necrosada. En I." de Noviembre se toca un puntitonecrosado, correspondiente al cubito; se le prescriben dos pildoras ferruginosas de Blaud en cada comida. Hasta fin de Febrero no hay notable alteración & n las lesiones locales, y el estado general empeora. En estos dias

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recibe un golpe en la muñeca derecha, y se inflama la región profundamente (artritis); embrocaciones con ungüento napolitano; cataplasmas emolientes. En el IS de Marzo la muñeca parece algo mejor , pero persiste la inflamación profunda; pintura con tintura de iodo; se han extraído dos secuestros del calcáneo; el codo continúa sin notable variación , y se cauterizan las fungosidades con la piedra. En 31 de Marzo el codo adquiere mayor consistencia; la articulación más firmeza, y los movimientos más seguridad; en la muñeca se han abierto tres abscesos no osifluentes, pero sí dejando aberturas fungosas ; el calcáneo ha mejorado mucho , y la abertura es ya muy pequeña. En eldiaSde Abril sale el pequeño secuestro del cubito. 8 de Mayo; se han abierto en la muñeca tres nuevos orificios , y uno en la palma de la mano: sin embargo, las articulaciones parecen estar menos comprometidas; en el codo ha desaparecido una inflamación que ha habido estos dias, que ha exigido cataplasmas y reposo; sigue la tintura de iodo y la cauterización de las fístulas con la piedra. En Junio y Julio las cosas permanecen en el mismo estado en el codo izquierdo y en la muñeca derecha; la abertura del calcáneo casi cerrada, y el estilete no toca hueso. Sale el enfermo de la clínica para ir á tomar baños de mar, y vuelve en 18 de Noviembre curado del pié, con cinco aberturas extensas y fungosas al rededor de la muñeca derecha, que no tiene movimiento alguno, y con el codo operado de forma muy próxima á la normal, casi todo con dureza ósea y con movimientos activos, pero limitados. Se le prescriben las pildoras ferruginosas , el aceite de hígado de bacalao, 30 centigramos de fosfato de cal pulverizado en cada comida, carne y vino y curas fénicas en la muñeca; en el codo tintura de iodo y algodón. Con este tratamiento pasa todo el invierno ganando en el estado general y mejorándose también la muñeca; pero en la mitad de Marzo es acometido de fiebre con caracteres de gástrica, y en dos dias sufre dos graves epistaxis : la primera, por la nariz derecha, que se taponó, y la segunda, por la izquierda. Se le administra el percloruro de hierro en disolución , al cual se asocia más tarde el sulfato de quinina, del cual toma un gramo diario, y por íin en los últimos dias de Marzo sale otra vez de la clínica. Gracias á una buena alimentación, y habitando en una casa de buenas condiciones , con el mismo plan que en el hospital, van mejorando poco á poco todas sus lesiones; en Abril se le prescribe el baño frío de lluvia, de un minuto de duración , y por fin , al concluir el verano, se habían cerrado las úlceras de la muñeca y las del codo, que sin embargo , no goza todavía de toda la extensión de sus movimientos. He dejado de ver ai chico en estos años; pero con objeto de apreciar bien su estado. lo he visto y reconocido en este mes de Marzo, resultando que es un joven bien desarrollado y púber, que tiene el oficio de prensista de imprenta , de buen aspecto y salud floreciente. En el pié se ve la pequeña cicatriz sólida y adherente al hueso , pero sin más lesión; en la muñeca y antebrazo derecho hay una multitud de cicatrices rosadas , algunas muy grandes, pero ni la forma ni los movimientos de la región están alterados. El brazo izquierdo está menos nutrido que el derecho , pues tiene 2S mili-

429 metros meaos de circunferencia, y es 2 centimetrQs-más corto; el sano tíepe 32 centímetros desde el acromion al epicóndilo-, y el operado sólo 30. Las cicatrices de lasfaeridagde la opei;acion son to4as lineales y poco perceptibles; las dé las fístulas muy señaladas, y algunas profundas y adherentes al huesp. La forma y grueso están exactamente representadas en el adjunto modelo vaciado en yeso. Los movimientos ^on ñrmes, y el gioglimo es perfecto como el sano: la extensión es defectuosa en unos 20 grados; la flexión completa y la pronacion; la supinación, tampoco es perfecta, porque, al parecer, es la esteza del radio la única parte de la articulación qiie no se ha reproducido bien. Los movimientos de la mano, así como su sensibilidad. no tienen la menor alteración. ' Débense. pues, establecer como corolarios de este pequeño trabajo los siguientes : A* Las. resecciones articulares del codo y. del hombro deben ejecutarse «onservando las cápsulas, ligamentos y tendones unidos al periostio, empleando procedimientos que economicen todo lo posible las lesiones de estos árganos, de los másenlos , vasos y nervios. 2.' Estas operaciones paree» que tienen menor gravedad que las resecciones ordinarias. 3.° Como resultado último, aunque muchas veces tardío, se puede obtener una reproducción de los huesos resecados, de forma próxima á la normal, y articulaciones de movimientos ñrmes y extensos, con los cuales el miembro ejecuta con perfección todas sus funciones. Granada y Marzo de Í876.
D B . CBBUS.

REVISTA C I E N T Í F I C A DE LOS PROGRESOS MÉDICOS. Asociación médica americana.—^Inglesa.—Vendaje algodonado.-^IXteroiÉLmas y fermentos.—Clorato de potasa y mercurio.—Cloroformo.—iTueroB Blnapiamos.—El contagio del suicidio.—La CruB roja 7 la guerra de Servia. Pocos acontecimientos científicos notables hemos encontrado en los periódicos desde nuestra última Revista, y esta ha sido la causa de nutistro silencio , parece como que la ciencia sé encuentra al presente en un periodo de colapso, limitándose á comprobar los muchos inventos reales ó imaginarios que se han proclamado en estos últimos tiempos, con el impaciente anhelo de alcanzar la gloria de un renombre, que sólo consiguen unos pocos, aun cuando la vanidad de nuestra época sólo ambiciona ver su nombre en un periódico político, cuya existencia es de algunas horas. —Deesa languidez participan las sociedades médicas, pues al registrar las actas de la Asociación Médica Americana, no encontrarnos trabajo alguno notable y de interés, fuera de los Estados-Unidos; pues el discurso del presidente Marión Sims al tórir las sesiones, se limita á exponer el estado de la Medicina en su nación, el aumento de escuelas médicas, la competencia de ellas , que
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obliga á redoblar sus trabajos y acrecentar su reputación; asimismo enumer» los diferjentes Consejos de Higiene establecidos en diversos estados para la conservación de la salud, ocupándose, por último, de la debatida cuestión de la profilaxia de la sífilis bajo el punto de vista de su prevención por medidas legislativas. El abastecimiento de aguas como medio higiénico, y un estudio acerca de las potables de Michigan, inspiró una extensa memoria al Dr. Chairman, pues preocupa mucho en el extranjero la influencia que las aguas ejercen en el desarrollo de varias enfermedades; habiéndose ocupado la Asociación al discutir este trabajo de los efectos dañosos de la leche , no sólo por su adulteración , sino por sus cualidades cuando procede de animales mal alimentados, que beben aguas alteradas y habitan localidades malsanas, resultando de las investigaciones efectuadas sobre este líquido en tales condiciones que los glóbulos grasos de la leche son mayores en las vacas enfermas. La climatología de Minnesota, por el Dr. Staples; otro escrito acerca de la Ventilación , por el Dr. Stewart, y la Cuestión del alcohol, bajo el punto de vista social, por el Dr. Mays, son los trabajos más notables que ocuparon las sesiones de esta Asociación , que seguramente al haberse reunido este año en Filadelfla ha proporcionado álos socios participar de las ñestaá y visitas de la Exposición , con perjuicio de la ciencia, que reclama la tranquilidad de espíritu. —Tampoco los ingleses han logrado fijar mayormente la atención del mundo médico en el presente año con los trabajos científicos presentados á su Asociación Médica, que se ha reunido en Sheffield; bien es verdad que han faltado muchos socios, y su ausencia ha hecho que no se leyeran los escritos que habían remitido. No pensamos hacer una minuciosít reseña de todos los discursos leídos por el presidente Dr. Bartolomé y el Dr. Carpenter, pero sí mencionaremos el del Dr. Favell, por ocuparse de un asunto de gran interés quirúrgico, cual es el tratamiento de las fracturas del cráneo, en cuyo escrito analiza la práctica de Pott, Abernethy y Lawrence, y termina por declararse contrario á la trepanación en todos los casos de tales fracturas. Las investigaciones del Dr. Rutherford acerca de la acción de varios medicamentos en la secreción biliar han continuado ofreciendo á la Asociación el resultado de sus estudios, notando que los sulfatos de. potasa y sosa estimulan má^ la secreción de la bilis que la magnesia, no habiendo obtenido los resultados que se esperaban de los medicamentos de procedencia americana, por lo que parece natural se desconfié de ellos. En la sesión de medicina la mayor parte de los trabajos han girado sobré enfermedades de los pulmones, como la memoria del Dr. Berridge, de Aberdeen, acerca de IOT efectos del polvo de lino en los pulmones; la del Dr. Elam, titulada la Tisis en las casas de granito; la del Dr. Arlidge sobre la presencia y tolerancia de cuerpos extraños en Jos pulmones, etc. —La Academia de Medicina de París nos ofrece el triste espectáculo que todas las corporaciones presentan al discutirse hasta los asuntos más in»portantes ; siempre las pasiones y la vanidad se mezclan en la dilucidación de las materias científicas. Se ha tratado en las últimas sesiones de dicha Academia del vendaje algodonado de M. Alfonso Guerin para favorecer la cicalirzacion de las heridas y evitar el desarrollo de la septicemia y puoemia.

431 fantasmas aterradores de la ciru|ia moderna, como lo fué la gastritis en cierta época. Al entusiasmo que produjeron las seguridades dadas por su autor, de que por medio del algodón se evitaba la putrefacción del pus y sus fatales consecuencias, ha sucedido cierta desconfianza en vista de los resultados de la experiencia. pues si bien favorece la inmovilidad del muñón , proporciona una compresión dulce é igual temperatura, en caníbio acarrea otras consecuencias terribles, como aparece de las observaciones recogidas en la clínica del Dr. Vállete de Lyon , pues consigna en sus lecciones > que la supuración recogida en el interior de un vendaje algodonado presentaba un estado notable de putridet; el olor lo indicaba demasiado, y la inoculación del pus en animales probaba este aserto, porque se desarrollaban flemones gangrenosos, si nó mortales, al menos graves.» También este vendaje se opone á que se noten esas hemorragias que se presentan después de las grandes operaciones, pues el Dr. Vállete ha observado que el algodón impregnado con la serosidad sanguinolenta de la herida al secarse formaba una costra dura, que evitaba la absorción de los líquidos y los detenia, necesitando este inconveniente la colocación de un tubo de desagüe, ó empapar el algodón en aceite fenicado; asi es que no se logran las ventajas de evitar la putrefacción del pus y el contacto del aire, puesto que M. Pasteur ha declarado últimamente en la Academia de Medicina de París que el aire pasa al través del algodón, aserto negado porJM. Julio Guerin , que considera este aparato hijo de» su método subcutáneo, idea qoe rechaza el autor del vendaje , y para combatir el método subcutáneo asegura que el aire es útil para la curación de las heridas, cuyo modo de pensar apoya M. Pasteur. ¿ Qué ha adelantado la ciencia con esta discusión académica ? La duda y la incertidumbre, pues aceptada la teoTía de que la acción del aire era nociva para las heridas , apareció el método úe oclusión /^neumática del Dr. Julio Guerin; el de aspiración continua de M. Maisonneuve; el aparato Potein y otros; y en medio de esta aerofobia, como llamaba M. Malgaigne á estas doctrinas, M. Pasteur declara ante la citada Academia <que el aire, lejos de ser dañoso á la cicatrización de las fceridas, ejerce por el <»>Dtrario en ella un benéfico influjo , siempre que esté puro, creyendo que si por cualquier medio se pusiera una herida inmediatamente de hecha en contacto con aire puro, se obtendrían los mejores resultadcf;» y el autor del vendaje algodonado asegura que «el aire es muy útil para lus heridas, y la prueba se halla en que todas ellas se curan en el campo , porque el aire es más puro que en las poblaciones.- De estas aseveraciones resoltan protestas de'este académico y de M. Julio Guerin, y en último resultado la cuestión queda sin resolver,, hasta que las observaciones , como las del Dr. Vállete, prueben las ventajas ó los inconvenientes del vendaje algodonado. —La cuestión de los mierozímos, considerados por M. Chauvauy M. Be<^amp como agentes indispensables para producir la virulencia de un humor, se ha agitad en la Sociedad de Terapéutica de París por M. Mialhe, que no juzgóla citada viralencia dependiente sólo de los or^ronites de los fermentos insoiahles, sino de los fermentos solubles de los zimas, recordando que sin los fermentos insolublesné se producirían los solubles, que son el resultado 4l« su evolución; fisiológica.

432.
Mas dejando estas cuestiones teáricas, pasaremos & otro terreno más práctico, cual es el estudio de algunos medicamentos. —El clorato de potasa y mercurio ha sido estudiado por el'egregio profesor libre de materia médica y terapéutica especial de Bolonia. Dr. Marcos Pedrelli, el que ha tenido la atención de remitirnos un escrito en donde da cuenta del resultado de sus investigaciones clínicas acerca de este medicamento. * La absorción del mercurio por el organismo humano ha sido objeto de serios é importantes estadios, sobre todo en estos últimos tiempos en que la química tanto ha favorecido esta clase de investigaciones, las cuales prueban que si por un momento se deposita el mercurio en el hígado, la bilis lo elimina á los pocos dias; de aquí su utilidad en las afecciones del citado órgano, asimismo la saliva, el sudor, la leche y orinas expelen de la economía dicho metal, favoreciendo esta acción el iodo, el bromo, los sulfates y con particularidad los cloratos, explicando unos ese efecto por la formación de una sal básica, y Giuber porque el ioduro de potasio acelerando el movimiento orgánico, hace más rápida la eliminación del mercurio, pues opina que éste circula con la sangre en estado de albuminato. Mas prescindiendo de esta serie de consideraciones, que sólo citamos para venir al objeto principal del trabajo del Dr, Pedrelli, el cual inspirado por las investigaciones del Dr. Cirojettelli, que halló el mercurio en las orinas de los sifilíticos sometidos al tratamiento mercurial en la clínica del Profesor Gamberini, se dedi«ó á comprobar los mencionados experimentos; empleando un método electro-lítico consiguió que después de dadas al enfermo dos fricciones mercuriales, tanto la lámina de cobre pulimentada, como otroiobjeto cualquiera de oro apareciera cubierta de un ligero estrato de mercurio que se depositaba durante su inmersión eléctrica en la orina de dichos enfermos, explicándose así la pronta acción curatiTa del ioduro de mercurio en la sífilis, por la actividad que imprimen los ioduros alcalinos á la secreción urinaria, vía más pronta y segura para la eliminación del mercurio del organismo, que la piel y otras glándulas. Bajo el domiirto de estas ideas se fijó en el clorato de potasa, no sólo por las aseveraciones del Dr. Ysámbert acerca del clorato de potasa, sino también por las seguridades dadas por el Dr. Crequy acerca de la asociación de este preparado coi*el protoioduro de mercurio, en las proporciones de i á 2 centigramos de éste con 20 á 30 centigramos del primero para hacer pildoras, á fin de tomar de.2 á 6 por día. Empleada esta fórmula por el Dr. Pedrelli en varira casos que cita: en los que nunca se presentó el tialismo, que tan dañoso es para la curación de la sífilis, concluye diciendo: • l.'Que la permaiieneia del mercurio en el organismo para que sea saludable debe ser breve. 2.° Que la via más pronta para eliminarlo es la orina, y que entre el ioduro alcalino y el clorato de pstasa debe preferirse á éste resj)ecto ¿ su prontitud en c*rar. 3.'Que la expulsión por la piel es demasiado incierta y tardía, y no siempre paede obtenerse ó por concomitancia morbosa que se opone & ello ó por falta de actividad en el aparato sudorífero, por contrariedad de la. estación ó por inercia habitual de la piel, i." Que er método sudorífero no siempre es aplicable á todos los enfermos. Desde luego un sifilítico precUspuesto á hemorragias, á congestiones cerebrales, auna cardiopatía orgánica, á una enfermedad p*ave

433 de los ojos, etc., no podrá exponerse á la elevada temperatura de un baño de vapor para cubrirse de sudor, que dudo pueda salir bien eliminado el principio metálico. 5.° Asegurada la emisión del mercurio por los ríñones, se podrá medir su expulsión cuantitativa, por medio del proceder químico del Dr. Bellelti, y de este modo establecer una ley terapéutica nueva en la práctica de las fricciones mercuriales, ley que podrá utilizarse en el servicio de los hospitales como para la práctica particular, no necesitándose sino en casos excepcionales, recurrir á los Establecimientos públicos ó privados , para some- • terse á un tratamiento curativo que podrá efectuarse por cualquier medio y en cualquier punto.» Estas conclusiones de sus estudios las somete á la consideración de los médicos para que ensayen el citado tratamiento, manifestando que aún queda por averiguarla acción del clorato de potasa y mercurio en los glóbulos sanguíneos. —Las tendencias de la época se encaminan á hacer agradables hasta las cosas más repugnantes, todo lo contrario que en la antigüedad, que se administraban medicamentos cuyo solo nombre produciría al presente náuseas, y se juzgaba importante que el preparado medicinal tuviera mal aspecto, sabor detestable y ofendiese al olfato; hoy por el contrario todo se encamina á hacerlo tan agradable á la vista comO grato al paladar, y se inventan nuevos medios para prepararlos: en este caso se hallan las grajeas y otras preparaciones farmacéuticas. Fundado en esle orden de ideas el farmacéutico principal del ejército francés Mr. Jaillard, considerando que la emulsión del cloroformo con goma y yema de huevo del Dr. Touran de Saint Mur no correspondía á las intenciones de este autor, y mucho menos la fórmula de M. Murdock de la solución de cloroformo con glicerina, siempre que M. Dujardin Beaumetz ha ma-. nifestado en la Sociedad de Terapéutica que la glicerina á cierta dosis es un veneno que produce los mismos efectos que el alcohol, propone como un modo fácil y pronto de administrar el cloroformo mezclarlo con leche pura y aromatizada con algunas gotas de agua de laurel cerezo, y agitando bien la mezcla, resulta que el cloroformo se divide en globulitos y queda en suspensión indefinidamente en la leche. —M. Vincent, farmacéutico de Saintes, ha publicado una nota acerca de un nuevo sinapismo, que denomina instantáneo; pues basta empapar el papel destinado para el sinapismo en esencia de mostaza recientemente preparada. En 1869 se empleó este medio en la división del departamento Oriental de la isla de Cuba, pues advertimos la alteración pronta de la mostaza pulverizada, y sus resultados nulos, y como quiera que eran grandes las cantidades que consumían las columnas diseminadas, á causa del cólera morbo epidémico, tratamos de evitar estos inconvenientes con el papel de mostaza preparado en Francia, á la vez que hacer fácil no sólo su trasporte , sino al mismo tiempo pronta su aplicación, pues no había masque mojarlo, cualidades importantes en la práctica de la medicina militar: pero siendo escasa la cantidad que existia en la Habana de dicho papel, el Subinspector farmacéutico D. Galo Gil remitió la esencia de mostaza con la que se surtieron los botiquines de las columnas de la citada división. —Tristes acontecimientos preocupan la atención pública en estos dias en

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que no pasa uno sin que tanto los periódicos de Madrid como los de provincias enumeren los varios suicidios que se llevan á cabo por individuos de diferentes edades, sexos y condición social, figurando felizmente en menor número en esta lúgubre y criminal lista los que pertenecen al Ejército. En todos tiempos y lugares este atentado ha sido objeto de varios y profundos estudios por parte de los moralistas, filósofos y médicos que se han dedicado principalmente á indagar las causas de este acto, que tan honda impresión produce en la sociedad , pues revela las desgracias que la afligen. Entre los médicos que se han dedicado recientemente á este género de estudios se halla el doctor Moreau de Tours, que ha publicado una excelente memoria titulada: Del contagio del suicidio (De la contagión du suicide), en la que se propone descubrir la verdadera naturaleza de dicho atentado á la vida, é indicar los medios de contener su propagación, y en cuanto sea posible evitar su reaparición. La lectura de este libro en las actuales circunstancias es de gran ínteres , aun cuando algunas de sus apreciaciones no son las admitidas por la generalidad de los autores que se dedican al estudio de las enfermedades mentales, pues el Dr. Moreau al considerar el suicidio bajo el punto de vista patológico lo coloca como una afección nerviosa capaz de constituir una epidemia como el tifus, colera , etc. porque hay epidemias de histerismos, de convulsiones , de éxtasis, etc., y del estudio de estas afecciones deduce su contagiosidad, citando ejemplos para probar que la manía suicida se desarrolla por imitación. Sin negar en absoluto el influjo poderoso de ésta en el suicidio, nos inclinamos á considerarlo como el Dr- Arierre de Boismont cuando estudia este acto depen diente del fastidio de la vida, y dice: «Querer hacer de una enfermedad moral un apéndice de la locura, es cegar una de las minas más ricas de observaciones , es justificar la censura tantas veces dirigida á los médicos dedicados al estudio de la enajenación mental, de que en todas partes ven su ideal. • Para el Dr, Moreau el contraveneno del suicidio es el silencio, remedio aconsejado por el monje cisterciense Cesari al referir los muchos suicidios que ttínian lugar entre los monjes. ¿Por qué medio se propaga? De todas las causas de este azote la principal es el contagio. Para M. Moreau como para M. Appiano Buonafede (dice un crítico en el Journal d' hygiene) la prensa es la causa más activa de los suicidios; ella los propaga con detalles más ó menos trágicos , propios para conmover la sensibilidad y hacer vibrar las naturaleza's eminentemente predispuestas. Que se caiga un simple artesano y lo aplasten las ruedas de algún carruaje, tres líneas bastan para dar esta noticia; pero que un jugador perdido , un soldado sin valor ni energía se quiten voluntariamente la vida, y todos los periódicos gritan para compadecer y disculpar á la víctima. El suicida es un mártir que ocupa el ocio de los críticos, su necrología obtiene un sitio de honor é inmortalidad por un dia; ¿y sin embargo, quién podrá decir el número de crímenes cuyo primer pensamiento ha surgido en cabezas exaltadas á la sola lectura de estos hechos diversos , tan hábilmente referidos, y quizás se atrevería á afirmar que estos hechos divulgados con tanto cuidado, no hayan sido la causa desconocida de tantas muertes en los desgraciados, que no deseaban más que su nombre se hiciera notable á toda costa'! •

Es indudable que la lectura ejerce un influjo poderoso en este terrible atentado contra la vida , y asi lo prueba la historia; pues conocidas son las consecuencias de las lecturas místicas, que tan en boga estuvieron desde el siglo V al XVI y que tantos suicidas produjeron, pues como dice el Dr. Brierre de Boismont: -El temor del infierno y de los demonios, el terror del fin del inundo eran las ideas dominantes en el siglo X y XII, desarrollándose en los monasterios una verdadera epidemia descrita con el nombre de monomanía suicida de los demonolatros.- En el siglo XVI los trastornos sociales que presenció , las cuestiones religiosas que se agitaron, el desfallecimiento de estas creencias, el reinado del escepticismo y las apologías del suicidio, influyeron en su propagación, así como desde el siglo X VIH y XIX los deslumbradores escritos de Rousseau. Goethe, y de los novelistas contemporáneos, han inoculado esta ponzoña en las almas inquietas, soñadoras, impacientes y perezosas, dominadas por una ambición insaciable, un orgullo insolente, y un individualismo soberbio que arrastra á estos desgraciados seres á atentar contra su vida. Si felizmente en nuestro Ejército el suicidio no ejerce su funesta influencia como en la población civil, no por eso deben olvidarse los medios para evilar la propagación de tan degradante crimen. A los médicos militares corresponde aconsejar los medios profilácticos, para no tener que deplorar la pérdida de hombres por esta causa; y sería una grave ofensa si citáramos en este sitio la profilaxia del suicidio por ser demasiado conocida, pero sí recordaremos que el medio aconsejado por el Dr. Moreau, y hacer que la vida del soldado sea activa, que se le instruya, despertando el sentimiento del honor, de cuyo medio se valió Napoleón I para contener la repetición de suicidios en su Guardia , publicando en la orden del cuerpo estas líneas : -Que un soldado debe saber vencer el dolor y la melancolía de las pasiones; que tan valiente es el que sufre con constancia las penas del alma, cemo el que se mantiene firme ante la metralla de una batería. Abandonarse al dolor sin resistir, matarse para no sustraerse á él, es abandonar el campo de batalla antes de haber vencido. • —Bajo la dolorosaimpresion que los partes recibidos de Turquía y Servia nos causan , vemos queeste último paíssufre, ademásde los horrores de la guerra, todas las privaciones y penalidades de un ejército sin la organización debida y sin contar con los adelantos modernos de la ciencia: los heridos servios do, las últimas acciones se han acogido en cafes y otros edificios sin contar más que con el suelo, pues carecen de todo hasta de personal médico, que según el Medical Times and Gazette éste se reduce á 410 de ejército, 200 cirujanos civi Ifls y 70 extranjeros. No obstante, la Sociedad rusa para socorrer á los heridos debe á estas horas haber proporcionado auxilios eficaces y necesarios á estas desgfaciadas víctimas de la g u e r r a , nopudiendo menos de haber llamado sobremanera la atención del mundo civilizado que la Sociedad palriótica de Viena para el socorro de heridos , que forma parte de la Cruz roja, se haya negado á prestar sus auxilios caritativos á los servios y montenegrinos por no estar declarados beligerantes. Un periódico médico de Viena (Wiener tiied. Wech.) manifiesta su asombro al saber este acuerdo de una sociedad constituida para socorrer á los heridos de la guerra , no comprendiendo que las opiniones diplomáticas aoerca del modo de considerar los derechos de los

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combatientes, pueda paralizar los elevados sentimientos y los socorros humanitarios de una institución dedicada á prestar auxilios á las inocentes yictimas de los campos de batalla. Esta resolución de la Cruz roja de Viena forzosamente ha de inspirar desconfianzas acerba de los auxilios que puedan esperarse de ella, dudando que el bálsamo consolador de la caridad y los sublimes sentimientos que dispierta, se encuentren en corporaciones, que aun cuando creadas exclusivamente para sacrificarse por los heridos, se hallen bajo el férreo dominio de las pasiones políticas. Felizmente además de los auxilios que facilitará la Sociedad rusa para socorrer enfermos y heridos, ya se han puesto al frente del servicio médico los doctores Lewit y Stenier, éste, distinguido discípulo del Dr. Billroch ; y según la carta del corresponsal de Medical Times, fechada el 12 de este mes en Belgrado, ascendía á iOO el número de acogidos en los hospitales de dicha ciudad, en los que reinaba la gangrena y la disentería, siendo la mayor parte de los heridos de las extremidades inferiores ; manifestando que el Dr. Steiner cauterizaba las heridas con cristales de ácido fénico, logrando muy buenos resultados con esta práctica, curando todas las heridas con solución de ácido fénico , y empleándose vendajes muy sencillos. Estas lecciones no deben despreciarse por los gobiernos que deseen evitar los males que afligen al ejército servio. Durante la paz es preciso reunir materiales y conocimientos para los desgraciados momentos de la guerra, lo que se consigue con un Cuerpo de Sanidad militar ilustrado y considerado.
R. HERNÁNDEZ POGGIO.

REVISTA DERMATOLÓGICA DE 1875.
PUR EL DOCTOR MAttCOS PEüRELLI. (Conclusión.) (1). Observaciones de eritema que bajo varias formas presentan en el pénflgo, herpes y otras dermopattas , por Bristowe.—El autor pasa una revista á las diversas variedades de eritema, y resume en algunas páginas su historia clínica , distinguiendo de un modo particular las siguientes: 1." Eritema nudoso, cuyos caracteres externos, marcha y síntomas generales son bien conocidos. Insiste en la distribución regular de la erupción sobresu posible desarrollo en los niños, que pueden acarrear la muerte por extenuación, y finalmente , en la forma crónica que se observa tal vez en los adultos. Hace notar que, bajo el punto de vista anatómico, el eritema nudoso presenta una gran semejanza con los sabañones; y si se presentan á un mismo tiempo las dos afecciones, es imposible distinguirlas. Del mismo modo que Hebra, el autor piensa que el sistema linfático es en tales casos el asiento del mal. 2.* El eritema multiforme comprende para Bristowe toda la variedad descrita por los autores franceses bajo la denominación de eritema papuloso, marginal, circinado, herpes, iris, etc. Siempre es una elevación local de la
(1) Vénnse las págs. 40, 108, 153, 190 , 329 y 359.

437 piel, acompañada de congestión; la mancha rosada se desarrolla excéntricamente al mismo tiempo que el centro palidece más ó menos: de aquí la apariencia del circinado ó marginal, que pueden hacerse iris cuando existen más zonas rosadas concéntricas. Además, cuando la congestión es excesiva, se puede producir una sufusion sanguínea en la piel y una verdadera mancha purpúrea, con ó sin flictena seroso-sanguinolenta, que deja después una costra ó una pequeña pérdida de sustancia: esto es lo que se observa en el herpes iris. Por último, según el mismo mecanismo, en lugar de la vesícula del herpes , puede presentarse con vejiga del pénflgo; por lo que haceá esto , el autor no admite las principales variedades. 1." La primera forma con que la vejiga sanguinolenta se desarrolla sobre una superficie equimatosa. La vejiga entonces participa al efecto de la vitalidad del tejido que se halla debajo: esta no es más voluminosa , deja una úlcera de carácter asténico, y constituye los casos descritos con la denominación de rupia escarótida ó de pénflgo canceroso. 2." Una forma en la que el disco eriteniatoso se hace el asiento de una serie de vesículas, que haciéndose confluentes constituyen la vejiga; ésta puede ocupar una superficie bastante extensa, y describir una curva muy variada. 3.° Por último, una variedad debida al desarrollo irregular de cierta vejiga , que nace sin orden sobre dos puntos de la piel inflamada. Cualquiera que sea la disposición de tales erupciones, reconocen casi siempre una causa general, como lo atestigua la simetría de su forma y distribución. Muy frecuente si sigue á una enfermedad ó es contemporánea á ella. La influencia del reumatismo y de la gota no puede ponerse en duda en todas las variedades del eritema multiforme. Dice el autor, se puede preguntar si la erupción es debida al efecto directo del veneno traspasado á la sangre , ó se produce á consecuencia de una modificación impresa al sistema nervioso central. La frecuente coincidencia de un estado morboso, como por ejemplo el reumatismo , viene á apoyar la primera hipótesis, pero la segunda tiene en su favor hechos de gran importancia. La zona es evidentemente de origen nervioso , y sus relaciones con el eritema hacen muy probable la analogía de su origen. Las erupciones ligadas á las enfermedades de la médula son bien conocidas, tales como el eritema, herpes y pénflgo. Finalmente, la urticaria se presenta especialmente á consecuencia de una alteración nerviosa, y dura tal vez años, con recidivas más ó menos agudas , ocasionadas por el más leve desorden higiénico. Los individuos predispuestos al más ligero frote periférico pueden padecerla, lo que prueba elinflujo nervioso vaso-motriz. Por lo tanto el sistema multiforme en sus variedades tiene la misma marcha: no siendo inverosímil considerarlo en ciertos casos como efecto de una alteración nerviosa. Las observaciones que acompañan á la memoria de Bristow demuestran bien la conexión de estas erupciones entre sí y con la enfermedad general. Cuatro observaciones de eritema nudoso se refieren & gotosos y enferme-

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dades reumáticas, tres son de sistema papuloso convertido después en heniorrágico y penfigoideo. La décima observación de la memoria es muy interesante, refiriéndose á una caries de las vértebras cervicales con paraplegia y desarrollo simétrico de viruelas y vejigas del pénfigo. La doce demuestra una erupción de vejigas como fenómeno terminal en el curso de una tisis pulnional. Experimentos acerca de la inoculabilidad de algunas enfermedades de la piel, por Donaud. — En apoyo de sus indagaciones cita el autor las de M. Vidal acerca de la inoculabilidad de la pústula del éctima y la siguiente conclusión : admite la inoculabilidad del herpes y del ¡mpétigo, la auto-inoculabilidad del ectlmay la no inoculabilidad al hombre sano del eczema , zona , éctima y probablemente del pénfigo. • La inoculabilidad del herpes , rechazada sin razón por los dermatólogos, tiene una gran importancia; y sin embargo, no se puede con Ricord y Hunler apoyarse en la inoculabilidad de la úlcera para hacer un diagnóstico entre el herpes y la úlcera simple. El herpes es inoculable y las observaciones de Branden Curgenveu, tienden á probar que tal vez sea contagiosa. En todo caso el autor reclama la atención sobre el siguiente caso: todas las inoculacionüsdel herpes que he efectuado y que fueron seguidas de éxito, se ejecutaron en la cara interna de su antebrazo izquierdo. Después de la última inoculación os afectado de un herpes de recaída en la palma de la mano , y el herpes reaparecía cada tres ó cuatro meses. El autor ha probado más veces inocularse el líquido de esta vesícula y siempre obtuvo un resultado negativo. El herpes de recidivas rara vez se ha observado así en otra parte que en los órganos genitales. y tan pocas veces que Doyon combate la opinión de Hebra, que no cita ningún caso de él en su tratado de enfermedades de la piel. Si se quiere, aun cuando sea raro , dice Doyon . son los casos de mentagraen que un grupo de vesículas se obstinaban en reaparecer cada dos ó tres meses en los labios, por espacio de varios años, sin que viniese ninguna acción irritante á provocar esta fluxión. De la cura del ocena con las inyecciones de cloral, por Crequy. — Trátase de una joven de trece años afectada de ocena desde la edad de ocho años , y tratada sin resultado con las inyecciones de lanino , fenol, agua de Bnghien, sublimado corrosivo, coáltar, etc. La fórmula usada por el autor fué de 2 gramos de cloral en 230 de agua destilada, y de esta solución una cucharadita para un vaso común de agua. Método de aplicación.—En este vaso de agua se introduce un tubo de caoutchouc de un metro de largo, y la otra extremidad se coloca en la nariz del enfermo, y elevando el vaso se obtiene el efecto de un sifón , que hace entrar el líquido por una nariz y salir por la otra. El autor celebra también la solución del cloral en la medicación de las úlceras escrofulosas y tíficas. En el curso de la discusión M. Dujardin Beaumetz dijo haber adoptado este método á fines de 1872 en unión de M. Hirne, y confirmó las ventajas de las inyecciones del cloral en el ocena, citando otro caso de una joven española , que se curó en poco tiempo de una forma crónica de esta enfermedad. Caso de curación de la enfermedad de Addison, por Semmola. — Se trata

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de un enfermo que había contraído una caquexia palúdica cazando en un punto malsano. Con el cambio de clima y la hidroterapia llegó á sanar , pero poco á poco decayeron sus fuerzas, y su color tomó un tinte bronceado. A fines de Marzo el tinte característico se extendía al dorso y toda la región epigástrica; depósitos de pigmento aparecían en la boca y encías; la debilidadftcneral era tan grande que el enfermo no podía alzar la cabeza; el pulso apenas perceptible, temperatura36°,2 con sensación continua de frío; alteración considerable del estómago, vómitos incoercibles; las orinas pálidas, conteniendo diez gramos de urea por día; ningún dolor neurálgico. Considerado ese conjunto de síntomas como una parálisis trófica (gran simpático) el doctor Semmola recurrió á la corriente continua aplicada á la nuca y lomos. Después de cinco dias de esta aplicación, ninguna mejoría; entonces colocando un polo en el cuello y otro en el epigastrio, vio cesar los vómitos. Aplicando con regularidad cada doce horas esta misma corriente, desaparecieron poco á poco las alteraciones gástricas. Se empleó el sulfato de estrignina hasta ocho miligramos por dia y el ioduro de potasio á un gramo. El resultado fué el siguiente: desaparición de la sensación de frío, el color índigo de la orina, una descamación acompañó ala mejoría. El enfermo come un kilogramo de carne perdía, pasea á caballo tres horas y no tiene masque un color ictérico. El Dr. Mackowitz cree que en ese caso había existido un conjunto de síntomas que no eran tal vez dependientes de una alteración de las cápsulas suprarenales; dice que toda la enfermedad era una caquexia rápida y que la fiebre palustre condujo á este individuo á un hiperpigmentacion. El profesor Semmola replica á estas observaciones que en este caso nsi había infarto del bazo, y que por otro lado no se considera como fundamental la alteración de la cápsula, y que se tiende más bien á admitir una alteración funcional del gran simpático, alteración que puede estar bajo la dependencia del virus sifilítico, del miasma palúdico, etc. Esta observación tan instructiva es propia para llamar la atención de los médicos sobre los desórdenes tróficos (dice M. Sahilonne en el extracto de un artículo del Congreso de Bruselas) entre los que está la clorosis , la que so considera en gran manera como una enfermedad de la sangre. Este hecho sirve de introducción al estudio de las enfermedades del gran simpático. Sobre este mismo asunto ha llamado la atención el Dr. Vicente Brigidí, publicando dos observaciones de piel bronceada, acompañadas del examen histológico del simpático y médula espinal. En esta memoria el autor rechaza la alteración de las cápsulas suprarenales como la causa única de la enfermedad de Addison , acogiendo la teoría de Schimich patrocinada vehementemente por Jacoud, diciendo , que las cápsulas suprarenales constituyen e subtracto anatómico de la melanodermia de Addison , nó por su importancia fisiológica, sino por las múltiples relaciones que tienen con el simpático abdominal. La parte microscópica, que se relaciona con estas observaciones apenas interesa, tanto más porque es la primera indagación histológica hecha acerca de las variaciones patológicas de esta enfermedad en el aparato nervioso. fRevista cUniea di Bologna.)

440 CONTRIBUCIÓN A LA ESTADÍSTICA MÉDICO-QUIRÚRGICA DK LA GUERRA DE 1870 Á 1875.
LAS RESECCIONES TIBIO-TARSIANAS.

Continuando nuestra tarea de proporcionar á nuestros lectores cuantos escritos de interés se publiquen en el extranjero , y siendo el del Dr. Grossheim uno de la preciosa colección de memorias que. los médicos militares alemanes dan á luz, para que puedan apreciarse las ventajas del método conservador, de las resecciones y amputaciones, tomamos las siguientes líneas de las publicadas en el Recueil de Mem. de Médécine mlUtaire. «El Dr. Grossheim sólo cita de paso los resultados obtenidos con el tratamiento conservador especiante en las heridas de la articulación tibio-tarsiana. Se contenta con probar que este método, empleado en vasta escala, dio muy buenos resuLtados. Pero como los guarismos relativos á esta terapéutica no se conocen con exactitud, los pasa por alto, y entra en su asunto especial, que es la resección. Nada merece mencionarse de las consideraciones que el autor consagra á las resecciones en general, y nos conformamos al plan del original, plan que consiste en estudiar por separado las resecciones totales y parciales , y como punto de comparación , cita algunos datos relativos á los procederes operatorios de Pirigoff y Syme y las amputaciones de la pierna. I.—Resección total. La resección total se practicó SO veces en la guerra franco-prusiana. Se cuenta con 46 observaciones en que se hizo esta operación : 1 el2.°dia. \ el 7.° 9 del 8.° al 11.° 42 del 13.* al 21.° 9 del 22.° al 28." 18 después de pasado el primer mes. Los heridos operados el 1.* y 7.° dia curaron. Entre los 9 operados en la segunda semana: 4 curaron conservando el pié 44,4 por 100. 1 curó después de amputarlo 11,1 4 sucumbieron 44,4 Entre los 12 operados á la tercer semana: b curaron 41,7porl00. 7 murieron 58,3 Entre los heridos operados el dia 21, la mortandad fué de 41,2 por 100. De modo que de 50 heridos que sufrieron la resección total de la articulación tibio-tarsiana durante la última guerra, se cuentan: 26 curaciones... 52 por 100 (de los que 2 se amputaron). 20 muertos 40 (de ellos 7 amputados). 4 casos, cuyo resultado se ignora. En ñn, cuando no se tiene en cuenta sino las 46 observaciones conocidaSí

441 se halla que S6,7 por 100 de los operados han sobrevivido, mientras que 43,3 por 100 sucumbieron. La mortandad por las amputaciones d é l a pierna, practicadas á consecuencia de heridas por arma de fuego en la citada arliculacion, se elevó sensiblemente á 46,2 por 100. La proporción de los muertos es mayor también páralos procederes operatorios de Pirogoff ó Syme, practicados en las mismas condiciones; por el contrario, es mucho menos elevada en las resecciones parciales. Por lo que hace al resultado funcional, lo más que puede obtenerse es Ja anquilosis; mas para que pueda considerarse este resultado ventajoso, es preciso que la anquilosis sea un ángulo recto y sin deformidad, tendiendo á hacer un pié yarus ó valgus. En las observaciones referidas por el autor, el ángulo con que se formó la anquilosis no se indica en todos los casos; bajo este aspecto no puede notarse sino 7 casos de anquilosis en ángulo obtuso (pié equino), complicado 2 veces con pié varus y 2 con valgus. 2 casos de anquilosis en ángulo recto. 1 caso de anquilosis bajo la forma de valgus puro. No pudo observarse ninguna articulación pasivamente movible. El acortamiento del miembro es proporcionado á la longitud del hueso quitado por la resección, siendo En 1 caso de 2 centímetros. — 2 — 2,8 — 1 — 3 — 4 — 4 — 1 — ' 4,8 — 2 — 5 — 1 — 6,5 — 3 — 7,5 — i — 10 — 1 — 13 — 1 -15 En gran número de operados el acortamiento pudo compensarse con la inclinación de la pelvis. Entre todos los heridos sólo se ha podido hallar huellas en 6 que llevaban calzado con tacón alto. Dos de estos últimos, y otros dos operados, usan tablillas que llegan bástala tuberosidad de la tibia; por fin, cuatro inválidos han perdido por completo el uso de su miembro inferior, á causa de la posición viciosa en que se ha anquilosado el pié, y emplean muletas. Tres enfermos perdieron la movilidad de los dedos, circunstancia embarazosa para andar. Un gran número de operados han tenido un engrosamiento notable en la articulación herida, gracias á la fuerza de reproducción de los huesos de la región. Pero once observaciones registradas dan á conocer que bajo el influjo de la inmovilidad relativa de los músculos, se notó una atrofia más ó menos considerable no sólo de la pantorrilla sino también del muslo. Algunos operados se quejaban de anestesia parcial de la región y de una sensación de frió; otros acusaron hormigueo, y casi todos estáu contestes en quejarse da

442 una sensación dolorosa en el miembro resecado. Un corto número de Cjllos han aprovechado las curas termales, ó !a electroterapia, obteniendo los mejores resultados. En resumen el autor concluye con Langenbeck declarando que si los resultados funcionales no han sido mejores, ha dependido de la mala dirección del tratamiento consecutivo, y no debe atribuirse á la operación. Esta es buena, pero hay quedar más importancia al tratamiento consecutivo, comprendiendo en él las disposicioneí que rigen en el servicio délas evacuaciones de heridos en tiempo de guerra. 11. — Resecciones parciales.— Se tienen 47 observaciones completas de resecciones parciales de la articulación tibio-tarsiana. En este número no sólo están comprendidas las resecciones de las extremidades articula,res 4pl fieroné, tibia y del astrágalo, sino también el calcáneo y una vez el. escafpides y otra el cuboides. El término resección parcial no debe implicar la idea de una operación de menos importancia que la resección total; lo atestigua un caso en que hubo que resecar una porción del peroné, astrágalo, cuboides y una parte del calcáneo. Bajo el punto de vista vital el resultado de las resecciones parciales está calificado muy favorablemente : 33 operados (70'2 por 100) curaron: sólo H (29'8 por dOO) sucumbieron. En la imposibilidad de reunir en un mismo estudio operaciones tan variables por su gravedad é importancia como presentan las resecciones pacciales de la articulación tibio-tarsiana, el autor estudia cada categoría en particular. (a) Ablación de la tibia y peroné. — 18 observaciones; 13 curaciones (72'2 por 100), 3 fallecidos (27'8). Ninguna de estas operaciones se hizo en las primeras semanas; se practicaron 2 veces entre el 8.° v \l.° día (1 muerto). 9 — el 14 y 21 — (3 fallecidos). 6 — después del 21 día(1 id.) Dos operados se amputaron consecutivamente, muriendo uno de ellos. Bajo el punto de vista funcional se cuenta un caso cuyo resultado fué notablemente satisfactorio, el de un capitán alemán , operado por Hocter , y que á pesar de la ablación de cuatro centímetros de los dos huesos, conserva la movilidad activa de su pié;, pudiendq cazar horas enteras sin más fatiga que antes de recibir, su herida. En otro caso el resultado funcional fué desfavorable: el pi4 quedó "inmóvil peisivamente: es la única observación de miembro vacilante, parque en otro hertóo;, (lue.tuvo uaa movilidad pasiva, se anquiloso por estacausa. Siere^traa; T-casos deanqnilósis, sin.otra indicación. 2 — con ahquilósi^ en ángulo agudo. t —' deSO'y desviacioh'de lapunta delpié haciiajftiera, 1, — cf)ns.gb;luxacio^.d^lpiéá,f^^^r^, 1 — én la posición Véílgus. "

445 Cuatro enfermos experimentaron un engrosamiento de la articulación : uno de los operados perdió del todo y otro parcialmente la movilidad de los dedos. El acortamiento fué de 2 centímetros. 1 vez. i 2 5,2 2 9 i
10 1C,S 2 1

El operado de Hucter es el único que puede andar sin auxilio, dos usan muletas. (b) Ablación de la tibia. — 6 operaciones: 2 casos operados en la ó."' semana, 1 en el 2."mes; 2 en el 3 . " mes, obteniéndose la curación: la 6.*operación ejecutada en condiciones indeterminadas fué seguida de muerte. Mortandad 16,6 por dOO. Uno de los enfermos curó con pié equino y retraídos los dedos; se amputó después y falleció. Quedan que examinar 4 casos bajo el punto de vista funcional. Uno de los heridos, bajo el infliijo de las aguas de Teplitz, recuperó cierto grado de flexión (hasta 73°). Los otros tres anquilosis casi en ángulo recto, con un grado más ó menos pronunciado de rotación en el sentido varus. Acortamiento de 1 á 7,5 centímetros , engrosamiento de la articulación y atrofia del miembro. (c) • Ablación del periné.—5 operaciones, 2 mortales. Las otras 3 dieron buenos resultados en 2 heridos, en el último buenos, bajo la forma, pero medianos en cuanto al uso del miembro. De Langenbeck reprueba esta operación , siendo él quien operó á uno de los que murieron. (d) Ablación de la tibia, y estrágalo.—2 operaciones, los que vivieron y curaron, el primero con anquilosis-tibio tarsiana y desviación del pié, el segundo un acortamiento de 6,3 centímetros pié equino y progresión doloro-sa. (e) Ablación del peroné y astrágalo.~6 operados, 5 muertos , uno de ellos después de la amputación del muslo. El herido, que sobrevivió, anda bastante bien con la ayuda de un bastón y una suela gruesa. La evacuación tardía de los heridos contribuiría en gran parte á causar la terminación habitualmente fatal de esta operación, por lo que el pronóstico debe ser reservado. (/•) Ablación del astrágalo.—3 operaciones, 1 muerto, 1 amputación déla pierna consecutiva y 1 curación con acortamiento, pié equino y marcha difícil áuQ coa muletas. (g) Ablación del peroné, astrágalo, cuboides y una parte del calcáneo—El herido, operado por de Langenbeck, curó con un acortamiento de menos de 2 centímetros, anquilosis rectangular y restablecimiento de la forma exterior de la articulación. (A) Ablación del astrágalo y calcáneo.—3 operaciones. Un herido, Oficial, al que se le quitó con la gubia las paredes de un trayecto fistuloso, pudo continuar desempeñando algunos actos ligeros de servicio, hasta Mayo de 187i. El segundo herido no pudo andar sinocon muletas ; el tercero, operado por de Langenbeck el mismo día de la herida, curó con anquilosis, pié equino, acortamiento de 7 centímetros , marcha difícil y claudicación.

444 (i) Ablación del calcáneo, —Dos observaciones seguidas de curación ; resultados funcionales medianos. [j] Ablación del astrágalo, calcáneo, escafoides y cuboides.—1 observación. Acortamiento de SV«. centímetros , disminución de 1 centímetro la altura del pié; se conservó un grado limitado de flexión , pero el pié está extraído hacia atrás. Operación por el proceder de Pirogoff.—El operador conoce 6 casos: 4 curaciones , (66,7 por 100) y 2 fallecidos (33,3 por 100). Los resultados funcionales no se hallan indicados, y nada se dice de la soldadura huesosa. Operación por el proceder Syme.—i operaciones: 2 muertos. Amputación de la pierna.—143 operaciones: 71 operados (33,8 por 100) que curaron , y 61 (46,2 por 100) sucumbieron, resultando 13 amputaciones cuyo éxito se ignora. La mortandad es superior en 2,9 (3 por 100) á la de las resecciones tibio-tarsiana totales ; en 16,2 por 100 á la de las parciales; en 9,6 por 100 á las de las resecciones de la articulación tibio-tarsiana en general. La mortandad es mucho más considerable para las amputaciones del tercio inferior (33,9 por 100) que paralas del tercio superior (38,3 por 100) ó del tercio medio (36 por 100). La mortalidad varía con la época de la operación , así lo indica eí estado siguiente: Número de operados. Mortandad. El dia de la herida Al dia siguiente Del 2.° al 3." dia El 7.° dia Del 8.'al 14.° dia Del dia 13 al 21 DQl22al28 2.° y 3." mes Casos indeterminados U 38,3 por 100 9 42 9 33 2 100 20 33 23 43,4 16 62,3 27 48,1 17 33,7

'..

Asi es que la amputación primitiva da mejores resultados; viniendo en seguida las operaciones practicadas en el primer septenario. Las amputaciones de la 4." semana tuvieron la terminación más fatal. (Recueil de Sfem. de Méd. el Chirur. militaire.)

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