﻿M GACETA DE SAMDAD MILITAR.
' Madrid 10 de Noviembre de 1875.

HEMATO-QUILURIA DE LOS PAÍSES CÁLIDOS.
, UNA OBSERVACIÓN CLÍNICA.—NOTAS ACERCA C E OTROS CASOS PRÁCTICOS.

Durante ei mes de Marzo del año actual, hallándome encargado por segunda vez de la Sala de Observación del Hospital militar de San Ambrosio, en esta plaza , tuve ocasión de estudiar un caso de la enfermedad que sirve de epígrafe á estas líneas, poco ó nada conocida en Europa, según mis noticias. Los síntomas por mí apreciados, y el resultado del examen microscópico y químico de las orinas ilel individuo objeto de esta historia , dieron motivo á algunos ilustrados compañeros para poner en mi conocimiento casos semejantes de su práctica y en mi ánimo el deseo de coordinar estos apuntes , que unidos á algunas notas sobre ciertos casos de este m a l , observados y tratados por mi estimado y digno compañero It. Rafael Fleitas , Médico mayor del
Cuerpo en esta Isla, dedico á la GACETA DE SANIDAD MILITAR.

Helos aquí: Crescendo Angueira Pérez, soldado de la segunda Compañía del Batallón Milicias de España, mulato, natural de >la Habana, cocinero antes de su ingreso en el servicio, íjue se verificó en 30 de Marzo de 1874, en clase de quinto, en esta capital, de veinticuatro años edad, bien conformado, aunque de poco desarrollo , constitución pasiva , temperamento linfático, idiosincrasia renal, predisposición á afecciones de los órganos uropoyéticos y salud habitualmente quebrantada por varios achaques de ella resultantes, ingresó en la Sala de Observación del Hospital de San Ambrosio en 8 de Marzo de 1873, ocupando la cama núm. 39, por alegación de un catarro vesical, para cuyo examen se había ordenado la comprobación reglamentaría. Ai hacerme cargo de su asistencia y observación, este soldado presentaiba facies contraída é impropia de su edad, que revelaba anticuo padecer ; decúbito indiferente y duradero sin inquietud , siéndole algo molesto solamente el dorsal prolongado; enflaquecimiento, músculos flojos, con consiguiente lentitud y debilidad de movimientos; ninguna cicatriz , tumor ni deformidad en las regiones renal, hipogástrica ni perineal, ni tampoco tumor por retención en la segunda. La locomoción no estaba impedida, si bien repugnaba al enfermo. La voz sólo presentaba debilidad. Fuera de la interrupción del sueño, durante la noche, á causa de dolores en el trayecto de los uréteres , nada especial se observaba en las sensaciones y funciones afectivas é intelectuales, ni tampoco había aumento de sensibilidad en el hipogastrio.Nada se notaba en los órganos-digestivos y respiratorios al respecto de sus actos funcionales, y en los circulatorios se observaba el pulso débil, pequeño y lento; el ruidQ correspondiente á la dilatación auricular tumultuoso y profundo, y el propio del sístole ventricular bastante extenso y con ritmo algo más frecuente que el ráToMO L 44

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dial, si bien no se apreciaban ruidos cardíacos diferentes de los normales. El calor y humedad cutáneos naturales, en relación con las condiciones del sujeto. La excreción de la orina era lo que más llamaba la atención ; pues la que se presentaba, expelida en la noche , era muy turbia, de olor poco ó nada amoniacal, con hipostásis de apariencia mucosa en parte y en otra sanguinolenta, por lo gual se introdujo una sonda de goma, sospechando si existirían estrecheces, dando resultado negativo. En acto de visita y sin disuria ni dolores, orinó el enfermo en vasija de vidrio , apareciendo de color y aspecto normales la vena fluida y el líquido depositado , y al concluir la emisión un coágulo sanguíneo denso y cbnsistente, guardándose esta cantidad de orina para estudiarla después de su j-eposo. Interrogado este individuo, dijo: que su padecimiento era antiguo y que sushabituales dolores renales á veces se exacerbaban, pasando de gravativos á tensivos , con irradiaciones á los uréteres, ingles y escroto, nunca pungitivos ni con fenómenos inflamatorios , dificultándose á veces la excreción urinaria por coágulos, para reaparecer normal cuando éstos eran expulsados', qué no sentía nunca los dolores dislacerantes que determina el paso de un cuerpo extraño por los uréteres , y que de vez en cuando tenía una accesión febril; que no era hereditario su mal, ni durante las agravaciones había observado fragmentos de cálculos ni arenillas; pero que, expeliendo orinas normales durante varios dias seguidos, de repente se le presentaban sanguinolentas , después parecidas al café con leche , y cada vez más blancas, en mayor cantidad, con ó sin coágulos de color rojo vivo, para reaparecer las naturales de color de limón al cabo de algunos dias.de estas variaciones de color. Preguntado acerca de síntomas hepáticos, (y esto es importante para la sucesiva exposición historial) y examinado cuidadosamente el hipocondrio derecho, la lengua, el semblante, el ano, etc., no se apreciaron síntomas de alteración biliar ni lesión panenquimatosa , y ya hemos dicho que no había síntoma especial en la digestión. En esta primera visita ordené se guardara toda la orina que expeliese el doliente, y prescribiéndole dieta parva para calmar alguna sed que tenía , y favorecer, á la vez, la secreción urinaria moderadamente , abatiendo la frecuencia del sístole ventricular , dispuse media ración de pollo , i gramos de nitrato de potasa en tres papeles y 12 miligramos de digltalina en 120 gramos de agua dulcificada, para tomar en cuatro dosis , una cada dos horas. El dia 9, en visita de la mañana y en atención á la apariencia de moco observado , se añadieron al plan 2 kilogramos de agua de brea usual. En este dia , la orina de la noche anterior (de la sangre) se presentaba más lactescente , con densidad de 1,010. Tratado por los reactivos, reconocimos que era alcalina , evidenciando en ella la presencia de fosfatos y carbonates y la falta de albúmina. El dia 10 se introducen papeles reactivos , rojo y azul, en la orina recien excretada, siendo neutra y lo mismo doce horas después. B/d¿a 12 es afcai/wa esta misma orina á los papeles. reactivos , circunstancia que puede atribuirse (como veremos) á la formación "de gran cantidad de fosfato amónico-magnésico (Priestley).

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Tomados de esta cantidad de orina 90 gramos y tratada por el éter sulfúrico , perdió rápidamente su aspecto lactescente , dividiéndose en dos capas. Al siguiente dia pudo decantarse el líquido, y filtrada la capa superior, vino á quedar sobre el papel gramo y medio de una sustancia oleoginosa, suave , de olor agradable, como á ácido benzoico. Al verme en camino de poder hallar la convicción de que esta orina contunese una exuberante proporción de grasa, supliqué á mi buen amigo el laboriosa catedrático de esta Escuela de Medicina , Dr. D. Felipe Bodriguez, me permitiese proseguir en su compañía las investigaciones en este líquido, y sobre él hicimos en aquellos días un primer examen microscópico en su gabinete de estudio y aparato de su propiedad. Hallamos granulaciones grasicntas de fuerte refringencia , epitelio en tubos y células y hermosos cristales de fosfato amónico-magnésico , enteramente igual«;s á los grabados en un atlas de la especialidad , que me mostró dicho profesor. Esta doble confirmación del carácter grasoso y alcalino de esta orina , fué seguida en dias posteriores de un hallazgo en otra cantidad de orina del mismo enfermo , el cual manifesta* remos más adelante. Ya el dia 13 sé había puesto el enfermo á alimentación apropiada de beefsteak , hierro á las comidas y cerveza buena ó vino tinto, alternando , induciendo alguna discrasia y mientras se buscaban los elementos del diagnóstico; pero quedaban dudas sobre alguna afección vesical, renal ó del cuello, si bien no había síntomas que pudiesen para ésta servir de guia. De este día al 17 k orina fué normal en expulsión , aspecto, cantidad y color. El último dia se pasaron dos sondas de goniíf. números 1 y 3 , hallando con la última y sin forzar , en modo alguno, un notable obstáculo al nivel del cuello vesical. Seguían los dolores renales : emplasto de cicuta á dichas regiones , y siguió el plan antedicho. La orina se presenta por la tarde , después de algunas horas de reposo , semejante al ca/Vco» ZecAe , con gran cantidad de sustancias adherentes á las paredes de vidrio'y abundante poso de moco y sangre. Haciendo orinar al enfermo en vasija diferente, sale la orina con libertad , sin molestia ^ copiosa, semejando á la leche. Inmediatamente se trasvasa á un tubo una corta cantidad, y puesta á la lámpara de alcohol hasta el momento de la ebullición precipita, apenas se enfría , un abundantísimo áepósitopesado y congruente, blanco, sin traslucidez. Puesta una gota de ácido nítrico primero, y luego un exceso del reactivo, no precipita en otro tubo en que se había puesto otra cantidad igual de orina; pero en caliente se observa el precipitado, y apenas empieza el enfriamiento, hay redisolucion del mismo. Siendo la albúmina precipitable en la orina por el calor, aciditicada como estaba este dia previamente , cfreemos que este precipitado era albúmina y además por haberse red ¡suelto en exceso de reactivo. Día 18. Abundante cantidad de orina , de color de limonada, y olor y densidad normales. Por la noche se ponen en el tubo de ensayo dos gotas de ácido nítrico concentrado, mezcladas con esta orina; no hay precipitado blanco ni opalino en frió, ni en caliente, ni por enfriamiento, ni con exce.so de reactivo. J)ia i9. Se rebaja la digitalina á 6 miligramos, siguiendo i pildoras ferro*

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manganosas á las comidas. El ritmo cardíaco es mucho más lento y acompasado. ' ' El 21 sigue la orina clara, sin olor nt coágulos de sangre. El 23 se cambia el parche por otro de pez de Borgoña. Siguen los^dolores renales, y el ventrículo izquierdo late con más frecuencia y menos orden. Aumentó á 12 miligramos la digitalina. En uno de estos días acordamos, con nuestro compañero Sr. Fleitas, administrar á este enfermo los balsámicos, el tanino, hierro, etc. Dia 24. Trementina de Venecia, 600 miligramos, magnesia c. s., para tres pildoras, mañana , tarde y noche, siguiendo el plan anterior. La orina espesa y con moco adherrante. D¿a26. Suspensión del nitrato de potasa. Fiebre poco intensa. Dieta apropiada. En la orina no hay novedad , fuera del natural encendimiento. Día 27. Orina semejante al quilo , ó ala leclie de vaca , con grandes coágulos de color de coral ó de langosta cocida, en el fondo , los cuales engloban en sus mallas gran parte del líquido coagulado; olor como á clara de huevo. La cantidad de orina es exactamente dos botellas comunes de las de vino. Al cabo de algunas horas no hemos apreciado el olor sulfhídrico que la asigna Mr. Crevaux. Se prescribe: ácido tánico 200 miligramos, excipiente c. s. para 4 pildoras , alternando con las de trementina. Id. por la noche. Como se esperaba, ha habido fiebre. Solución normal de sulfato de quinina , 120 gramos', 4 dosis. Se duplica el tanino para tomar en la noche. Suspensión del plan anterior , y dieta apropiada. El 29 la orina parececa/e con leche No hubo fiebre. Siguen en disminución la quinina y dieta apropiada. Tanino. El 30 sigue bien. Alimento conveniente y vuelve el hierro a l a s comidas, siguiendo el tanino. El 31,disminución de dosis, por leve congestión hemorroidal: semicupio , etc. En 1,° de Abril sigue el enfermo apirétlco, y vuelve la orina de café con leche , en cantidad algo abundante. El dia 3 se volvió á tratar la orina por el éter.{en estos días era del color que se ha dicho en el dia 1.°) Da gran cantidad de grasa , cuyos glóbulos, semejantes á los de un aceite fino , sobrenadan en el agua antes de mezclarse ambos líquidos. Decantada esta capa oleosa, queda la orina trasparente. Evaporado el éter , queda una grasa sólida, amarillenta, saponificable del todo por la sosa y amoniaco. Una gota de la grasa antes de su decantación, presenta al microscopio multitud de glóbulos , seaiejantes á los de la leche , que se diferencian de los ' leucocitos en su fuerte refringencia y en su forma, que es más bien celular que granulosa. Separada la orina de la capa supei'ior que se decantó , el resto del liquido se enturbia al calor y ácido nítrico , dando un precipitado tumultuoso , rápido y abundante y opalino. Si no hubiese el síntoma de la hematuria, como dominante, podríamos creer que esta era una orina albúminograsosa , en vez de hetnato-grasosa ó quilúrica. Juzgado ya el padecimiento del enfermo en esta sala de comprobación , se

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terminó en esiediasu expediente conel juicio facultativo; yconio en el cuadro vigente no existe la hemato-quiluria , por la que la observación le proponía, el tribunal médico de este distrito declaró inútil para el servicio de las armas al individuo , en concepto de hematúrico, en el reconocimiento de 20 de Abnl.
MIGUEL DE LA PLATA.

(Se continuará.)

ANTIGÜEDAD DE LA RESECCIÓN TOTAL DEL CUBITO.

La febril impaciencia que domina á algunos hombres los lleva á proclamarse descubridores de hechos inverosímiles ó antiguos, despreciando la historia y ofendiendo a l a claseá que pertenecen , que consideran tan ignorante que ha de aceptar sin examen, como nuevos, hechos conocidos desde remolos tiempos. Hacemos estas reflexiones al ver en las columnas de un periódico médico asegurarse con cierta arrogancia que la resección total, ó sea la extirpación del cubito, no se había efectuado hasta el año de 187í, de cuya equivocada creencia, vamos á protestar hoy en la GACETA ; manifestando con datos históricos la antigüedad de dicha operación que los autores consignan , las reglas para efectuarla, asi como los felices resultados obtenidos con ella. No creemos del caso entrar en el análisis de las diferentes acepciones dadas á la palabra resección, porque nos alejaría del principal propósito que nos impele á tomar la pluma; pero sí diremos, que á pesar de admitirse por la generalidad de los prácticos que bajo la citada denominación se comprende la ablación de una parte de un hueso, ya en su continuidad, ya en su extremidad articular, y asimismo á la ablación completa de él; creemos más propio reservar la palabra resección para el primer caso, llamando al segundo extirpación huesosa. Tampoco nos ocuparemos de reseñar con minuciosos datos la antigüedad de las resecciones que el vulgo médico considera como una operación creada en estos últimos tiempos, porque los anales históricos de la ciencia patentizan la vetustez de dicha operación , pues ya Hipócrates (1) consigna los preceptos que han de seguirse en las resecciones de los dedos. Celso, Albucasis, Pablo de Egina , Galeno y casi todos los cirujanos españoles de la antigüedad, tratan de esta clase de operaciones, lo que mueve á decir al Dr. (Ireus: «Y aunque estos antiguos preceptos han estado en ciertas épocas más olvidados de lo que merecen, y se han sacrificado partes mayores ó menores de los miembros, que podrían y deberían haberse conservado, hace ya mucho
(1) De articuUs LXXIX:-^Quoncumque vero ctrca artículos digitorum penitus resecanticr, ea plerumque innoxia sunt, si non guis in ipsa vitlnorattone em animideliQUO tfcedatur, etc.*

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que se considera como precepto el reemplazar con la resección mueha^ amputaciones (1).» Mas prescindiendo de esto, por ser materia conocida, pasaremos á ocuparnos del principal objeto de nuestro escrito, que es probar que antes de 1874 se ha extirpado el cubito, así como la mayor parte de los huesos largos. El l)r. 0. Heyfelder, en su importante tratado acerca de las resecciones, al ocuparse de la indicación para efectuarla, dice: -Sepueden extirpar completamente todos los huesos cortos, y entre los largos, los que no son el sostenimiento principal de un miembro , como el fémur ó la tibia. Se creía por la generalidad que el cubito tampoco se podía extirpar, pero Jones ha efectuado recientemente esta operación, y ron éxito (2).. Enumera todas las resecciones totales , ó sea las extirpaciones de los diferentes huesos, efectuadas hasta la publicación de su libro, apareciendo entre ellas las del cubito, y Ollier (3) consagra un articulo especial bajo el siguiente epígrafe á esta operación: 'Indicaciones de la resección y de la extirpación completa del radio y del cubito;» en el cual se ocupa con particularidad de dicho asunto. Muchas son las operaciones de esta clase que registran las obras modernas, y entre.otras, citaremos la de M. Maupin, que observó durante la guerra de Crimea 64, dando cuenta de ellas en su estadística de este modo: «Resecciones del ciJbito , practicadas en el hospital de Terrain des manwuvres, 3 i ; en Crimea, 30 (4). Cuando di á conocer, hará doce años, la obra del Dr. Hermán Demme, acerca de sus investigaciones de Cirujia militar, hechas en Italia durante su guerra con el Austria, citaba las resecciones de su estadística, y en las del antebrazo aparece que en los hospitales italianos se efectuaron 6 resecciones del cubito, y en losde Schleswig-Holstein, 5del mismo hueso, terminando por la curación todas menos una (3). El Dr. Greus nos dice que en 1839 un cirujano ruso hizo la resección del. cubilo, y M. Blandin imitó su conducta antes de 1849 (6). El Dr. Heyfelder, al ocuparse de la extirpación de uno de los huesos del antebrazo, hace las citas siguientes: • Malagodi y Metz quitaron todo el cubito, excepto su extremidad superior.» En fin. Jones en 1830, y M. Camochan en 1858, extirparon éste en su totalidad. Todos estos casos fueron seguidos de éxito ['J).U. Malgaine refiere la operación que Malagodi hizo en 1851, diciendo: • Ha quitado todo el cubito, á causa de caries y necrosis. En menos de cuaren-

(1) Ensayo tedrico-prdetico sobre las resecciones subpertóstieas, por el Dr. D. Juan
Creus. Granada, 1862 , pág. 65. (2) Traite des resections, par le Dr. Heyfelder. Trad. par E. Bocchel. Strasbourg, 1863, pág. 20, línea 28. (3) Traite experimental e( cUnique de la rigénération des os. París 1867 , tomo 2.°, pág. 206. C4) Amputations primitives et consecuttves. París , 1857 ; págs. 4 y 5. (5) Estudios de cirvjia militar en los hospitales italianos en 1859. Sevista de Sanidad militar. Madrid, 1864 ; pág. 38. (6) Obra citada, págs, 72 y 76.

(7) Obra citada, pág. 304, linea 14,

.387 ta dias el operado podía doblar y extender el antebrazo y apretar los dedos; en una palabra, no se hubiera dicho que había perdido el cubito (1).» En 1813 Langenbeck efectuó esta operación, obteniendo un resultado tan feliz, que se reprodujo el hueso con sus extremidades articulares (2). Stromeyer consigna dos casos de extirpación del cubito (3); en fin, en las pu])licaciones médicas de las últimas guerras se señalan infinidad de casos de esta naturaleza (i). Mas no faltará quien diga que estos casos son incompletos, y no se describe el proceder operatorio seguido en ellos. Para contestar á dicha objeción hemos elegido entre otros hechos clínicos de esta clase uno tan completo. que desvanecerá todo género de dudas, no sólo acerca de la extirpación del hueso citado, sino del proceder operatorio y felices resultados conseguidos.
EXTIRPACIÓN DE TODO EL CUBITO Y DE TODA LA ARTICULACIÓN DEL CODO,

• El siguiente caso pertenece á un enfermo que hace poco tiempo operé, extirpándoje todo el cubito, dos pulgadas del húmero y la cabeza y cuello del radio, atacados de tubérculos. y no obstante, este individuo, á los cuatro meses de la operación, podía doblar el antebrazo operado, llevar su mano izquierda á la parte posterior de la cabeza y levantar del suelo un peso de 28 libras ; también podía hacer con la mano citada los movimientos de pronacion y supinación, no habiendo quedadp anquilosada la articulación cúbito-radiocarpiana, y usando bien de los dedos. Este caso muestra también la gran porción de hueso que puede extirparse de la extremidad torácica, compatible con el uso que puede hacer el paciente del brazo y la mano, y aunque la causa que motivó la operación no fué una herida por arma de fuego, sin embargo, es de bastante interés para ocuparse de él. H. W sargento armero, de veintiséis años de edad, que cuenta dos años y medio de servicio, habiendo pasado cinco meses en China, ofrece un aspecto saludable. Apenas llegó de Inglaterra, fué admitido en el Hospital militar de Hong-Kong, en Agosto de 1857, presentando á su ingreso síntomas de hepatitis aguda y pleuresía. Se recurrió á las evacuaciones sanguíneas administrándosele el opio y los calomelanos, hasta producir el tialismo ; medicación que suspendióla enfermedad. El 3 de Setiembre se presentó un gran tumor flegmonoso cerca de la articulación del codo, que fué abierto, saliendo una gran cantidad de pus: desde esta época el cubito aumentó de volumen , le invadió una extensa necrosis, y se desprendieron algunas partículas huesosas.
(1) Manuel de midecine operatoire, par J. F. Malgaine.-~S.^ edit., par León LeFort. París, 1874;pág. 435 ,-párrafoVIII,líaea 33. (2) Constal's Jahresbericht; vol. V, pág. i31. (3) MaMmen der KriegsheüHinst. Hannover, d86i, pág. 532. (4) Véase Ar-mu medical department reports.—Medical and surgical history of the Sevelion; "Washington.—Chenu: Aperfu hist. statist. et clin, ••sur 1^ srrvice des hopitauo! etambulancespendant laguerre iSJQeni.P&ria.,iS14, TOMO I. 46

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Ingresó en el Hospital de Forl-i'itt el 1.° de agosto de 18S8, con numerosos senos en toda la parte interna del cubito izquierdo, extendiéndose la entermedad , no sólo hacia la parte inferior del hueso, sino que la sonda penetraba asimismo hasta por detrás de la articulación del codo : en su consecuencia, se creyó que la afección del cubito se extendía hasta una pulgada sobre la nuiñeca; el radio se consideró sano : en medio do estas lesiones el estado general del enfermo era bueno. 30 de Agosto.—Todo el cubito , asi como pulgada y media de la extremidad del húmero , y también la cabeza y cuello del radio las extirpe, habiendo hecho una sola incisión á lo largo de la parte posterior é interna del antebrazo , disecando la piel por detrás y aislando el nervio cubital en el cóndilo interno del húmero. Invadido todo el cubito por la afección , tenté al principio hacer la desarticulación de la muñeca , cortando los ligamentos inferiores del cubito, pero creí mucho más fácil efectuarla cortando el tríceps y ligamentos laterales, para llegar de este modo al codo; en tal concepto diseqm y desarticulé el cubito, resecando pulgada y media de la extremidad inferior del húmero y superior del radío, no necesitando ligar ningún vaso. La herida la dejé abierta durante algunas horas. 1.° de Setiembre.—El antebrazo se colocó en semiflexion , sostenido por una charpa de gutapercha. S de Setiembre.—Toda la herida se había cicatrizado por primera intención, y se quitaron las suturas. 8 de Setiembre.—Se levantaron las tablillas , y entonces se notó que el enfermo podía mover los dedos y la mano, que ésta la llevaba á la boca sosteniéndola con la derecha , sin cuya ayuda no podia hacerlo. 10 de Setiembre.—La herida está compleíamente cerrada á los doce días de la operación. 42 de Seí/emftre.—(-ontinúa moviendo la articulación y los dedos, pero solo le es posible levantar el antebrazo, manifestando que principia á recuperar el poder del músculo bíceps. El enfermo está débil y se le ha adelgazado el brazo; sin embargo, abriga la esperanza de que conseguirá recobrar las funciones de su brazo y mano : el estado general es bueno; se levanta de la cama y pasea. Examinada la parte extraída, se encontró que todo el cubito estaba aumentado de volumen á causa del estado de la nueva materia huesosa, que contenía varias porciones de hueso necrosado; todos los cartílagos que cubrían las extremidades de los huesos que forman el codo habían desaparecido, y los huesos estaban cariados. {Pieza patológica, núm. 3636. Véase la lámina.) El Dr. Woodhouse, del dispensario de Norvvich, me dio el siguiente informe lie este caso en 26 de Marzo de d860. —«He vi.sto á vuestro enfermo W ,y siento deciros que está casi imposibilitado para trasladarse á Fort Pitt; se encuentra muy demacrado , y creo sucumbirá á una tisis pulmonal. Su brazo se conserva en un estado satisfactorio, pues presenta una buena cicatriz y el miembro ofrece aspecto sano ; sin embargo, ahora no presenta mucha fuerza en el brazo.» — Así era de esperar que el enfermo muriese de tisis;

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y con efecto , tuvo lugar esta terminación d S de Julio de 1860, treinta y dos meses después de la operación. No es frecu<!nte que ocurran casos en que la enfermedad se limite sólo al cubito y huesos del codo. Respecto á la operación, se halló más fácil desarticular por la parte superior que por la inferior del cubito, y requeríamucho cuidado para no cortar las arterias y nervios que penetran en el hueso. También es muy notable que los vasos no necesitasen ligarse . aunque habían aumentado de volumen para nutrir al cubito engrosado: también es digno de fijar la atención la rapidez con que se cicatrizó la herida (i).» Esta observación prueba hasta la evidencia, asi como las demás que la preceden , que la resección total del cubito, ó sea su extirpación, se ha efectuado con feliz éxito antes de 1874. Réstanos probar que esta operación no su ha ejecutado casualmente siguiendo cada cirujano sus inspiraciones y sin sujetarse á reglas ya determinadas; éstas existían ya en diferentes autores. A pesar del juicio poco favorable que forman de esta operación los Sres Bouchut y üespresal tratar de la extirpación del cubito, sin embargo, la indican: -Esla operación, dicen , aunque poco racional, va seguida de éxito. Se practica como la resección del radio , cuidando no herir el nervio cubital al abrir la articulación del codo (2). Entre los muchos autores que describen el proceder operatorio de la resección total del cubito, merecen citarse Lisfranc (3), Erichsen {i) y el Dr. Heyfelder , que no sólo expone el que debe seguirse en cada caso particular, sino que antes trata de las resecciones en general (5). Tal vez se diga que la observación citada del distinguido cirujano mayor del Regimientonúm 64 del ejército inglés, no puede considerarse como una resección subperióstica, y se quiera dar cierto carácter de novedad á la reputada como la primera de estas operaciones. Mas esta clase de resecciones se ha efectuado también. y no podía menos de ser así apreciándose por los cirujanos el gran valor del periostio en la reproducción del hueso. Así es que Heyfelder se ocupa de esta importante materia, manifestando que: • En los casos en que se desee obtener una regeneración huesosa. es preciso cuidar mueho de conservar el periostio....» En otra parte dice: «Después de una resección total, el papel del periostio es más importante todavía, porque el hueso, otro factor de la regeneración , falta del todo. Las partes blandas pueden suministrar un exudado susceptible de osificación, pero en corta cantidad. Se llega á conservar el periostio en las resecciones por causa traumática ó consecutivas á necrosis; pero después de caries de larga duración ó tumores de mal carácter, es preciso sacrificarlo. Un periostio engrosado é inyectado es más favorable para la regeneración y es más fácil de separar del hueso (6).
{1> MtUtary Surgeri/. Bu S. Wüliamson. London Í863 , páginas 227, 228 y 229. (2) Díctionnaire de Médecine et de Therapeutique medícale et chirttrffiQale, sfcondeécUl., París, i873, página 1026, columna segunda, linea 19. (3) LISFHANC, Precis de Médecine operatoire ; París , 1846, tomo2.°, pág. 563 á568. (4) BRICHSEN. ta sciema é forte della chirurgía; Milano , 1874 , tomo 2.", p á j . 231 y 232. (5) Obra citada, páginas 18, 19 y 24. («) Obra citada, pigina» 19 y 21.

590 Estas líneas prueban hasta la evidencia que se ha extirpado ó resecado totalmente el cubito antes de 1874; que los autores han descrito antes de esta época el proceder operatorio para llevarla á cabo, y que las resecciones totales del cubito efectuadas por Jones, Camochan , Malagodi y otros que hemos citado, fueron seguidas de un éxito tan feliz, como que los operados pudieron utilizar las funciones de su brazo ; por tanto consideramos una falta grave querer amenguar la importancia de la operación y el mérito de estos operadores , sólo por el anhelo de ensalzar á otros.
C. F. D E LOSADA.

HOSPITAL MILITAR DE SANTOÑA. CUNICA DE CmUJIA Y HERIDOS, A C A R G OD F XM E D I C O PRIMERO D O N JUAN SANTAELLA. Importancia de los ingertos epidérmicos en el tratamiento de las úlceras atónicas. Al hacerme cargo de la clínica de Cirujía general y heridos de este Hospital , encontré en la cama núm. 12 al soldado Valeriano Ginés, del Regimiento de Infantería de Saboya, primer Batallón, primera Compañía, el que padecía una úlcera extensa y antigua eu la cara externa y tercio medio de la pierna derecha, cuya historia es como sigue : Este individuo tiene veintitrés años, es de temperamento sanguíneo, constitución rotfusta, sin idiosincrasia conocida ni antecedentes hereditarios; está vacunado, y no recuerda haber padecido las enfermedades propias de la infancia. En su niñez gozó de buena salud, y en su juventud sólo recuerda haber padecido alguna que otra intermitente. A los diez y seis años próximamente tjvo una erisipela de la cabeza, la cual curó sin tener después enfermedad alguna hasta los diez y nueve años , que contrajo unas úlceras de carácter sifilítico , las que desaparecieron á beneficio de un tratamiento apropiado, presentándosele más tarde unos dolores, que , según refiere, debieron ser osteóscopos , que le duraron siete meses , y se curó á beneficio del ioduro potásico, sin que después haya tenido manifestación alguna de ese carácter, gozando de buena salud hasta la presente enfermedad. Ingresó en el servicio el dia 28 de Setiembre de 1873, siendo destinado al Regimiento en que sirve sin que haya tenido novedad alguna en su salud hasta el dia 22 de Enero del presente año, que. segu n dice, sufrió una contusión en la cara externa de la pierna derecha, á consecuencia de la cual, y mediante la inflamación que sobrevino , tuvo un absceso superficial, que terminó por la ulceración y desgaste de la piel en esta región , formando una extensa úlcera. Desde el primer momento la úlcera se hizo rebelde á todo tratamiento , tomando un carácter atónico, con el cual continuaba al encargarme de su asistencia. Su estado actual el dia 1.° de Setiembre , en que le vi por primera vez, era el siguiente:

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Nutrición buena, color sonrosado de la piel y mucosas, pulso normal, funciones de digestión é inervación en estado fisiológico. Estado local.—En la unión del tercio superior con el medio de la pierna derecha , y en su cara externa, existe una ulceración de forma irregular y prolongada, cuyo diámetro mayor (el vertical) medía unos 9 centímetros próximamente , y el transvesal de 5 á 6. El color violado de la piel que rodeaba sus bordes , el aspecto suave y terso de ésta, la irregularidad en el contorno de la úlcera, y la falta de mamelones carnosos sonrosados, así como su cronicidad , me hizo comprender que se trataba de una de esas úlceras atónicas, contra las que se estrellan casi siempre los mejores tratamientos conocidos hasta el dia. Por lo que, y teniendo presente que este individuo había sido tratado por espacio de siete meses en el Hospital de Bilbao primero, y en este después , sin haber obtenido ningún resultado, concebí desde luego como medio curativo intentar los ingertos epidérmicos. Al efecto y con objeto de reanimar algún tanto la vitalidad de la superficie cruenta , para ponerla en condiciones favorables ó más á propósito al buen resultado del método que pensaba emplear, la hice locionar con el vino aromático y curarla después con hilas secas por espacio de tres ó cuatro días. Pasados estos, se procedió ala operación : escindí un trozo de piel en la región antibraquial anterior y otro en la posterior del mismo brazo , que median la extensión de un centímetro próximamente en su diámetro mayor y seis milímetros en el menor; apliqué después estos trozos sobre la superficie ulcerada á la distancia, el superior, de dos centímetros y medio á tres del borde superior de la úlcera, y el inferior á igual distancia de su borde correspondiente , y colocando después las tiras de aglutinante por el método de oclusión , formando un botín que cubriera la úlcera en toda su extensión, la operación quedó terminada. A los cinco días levanté el aposito, observando con no poca sorpresa que se había reducido la úlcera á su tercera parte , confundiéndose los bordes de los ingertos en toda su extensión con los de aquella, y quedando tan solo en su espacio intermedio una.superflcie redondeada de 3 centímetros próxima. mente : razón por la que no consideré oportuno hacer un nuevo ingerto, limitándome solo á locionar la úlcera con vino aromático , y colocar nuevas tiras de aglutinante. Pasados otros cinco días, levanté por segunda vez las tiras, y vi que sí bien se había reducido algo la úlcera en sus dimensiones, pues que media 2 centímetros en su mayor diámetro, no había sido la cicatrización tan rápida como en los primeros cinco días , lo cual me demostró bien claro que la anterior cicatrización se había hecho á beneficio de los ingertos. También esta vez me contenté con las lociones de vino aromático y colocación de las tiras, pues que á pesar de ser más lento el trabajo de reparación, éste no había detenido su curso, y no había motivo para desconfiar do la completa cicatrización. En efecto , cuando por tercera vez y á igual número de días descubrí la úlcera , aquélla había cicatrizado por completo, curándose eil individuo en quince días de un padecimiento, que por espacio de siete meses había sido refractario á todos los tratamientos empleados.

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Este hecho tan claro demuestra una vez más la importancia de este nuevo método en el tratamiento de las úlceras atónicas, y creo debe tomarse en cuenta, sobre todo, cuando ya se hayan hecho rebeldesá todo tratamiento, y osta rebeldía depende exclusivamente de la falta de tono en los tejidos, pues indudablemente el contacto del ingerto parece que les comunica la vitalidad de que carecen para emprender el trabajo de reparación.
JUAN SANTAELLA.
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ERISIPELA DE LA CARA. APUNTES TOMADOS ACERCA DE DICHA BNF'BRMEDAD EN EL HOSPITAL MILITAR DE MADRID W. (Continuación.) Con relación á su marcha dividen los autores la erisipela de la cara en fija, serpiginosa y ambulante: la primera es aquella que se limita á los puntos en que apareció primitivamente, ésta es muy rara: hemos visto, sin embargo, cuatro casos; la segunda es lamas común, y la que avanza sucesivamente, invadiéndolas partes vecinas, y ocupa una superficie de mayo; ó menor extensión , y á medida que esta marcha progresiva se verifica, las partes primitivamente invadidas entran en el período de resolución, á la vez que las nuevas llegan al de estado, y las líneas que limitan la marcha erisipelatosa se presentan cada vez menos en relieve, hasta confundirse todas las zonas rojas en una sola, que luego se confunde con la pit-.l sana; la tercera es la llamada ambulante, porque invade sucesivamente puntos del cuerpo muy distantes* unos de otros, dejando libres grandes espacios intermedios; de esta variedad sólo hemos observado un caso en un artillero, que entró con una erisipela de la cara, que se curó en siete dias, y cuando ya estaba en la declinación , y próximo á entrar en convalecencia, aparecieron nuevos síntomas agudos, subió el termómetro, y al quejársenos de dolor en una pierna, vimos en la región gemela derecha la mancha erisipelatosa característica; también se curó. y salió con alta. En cuanto á las erisipelas intermitentes de que nos hablan los autores, no hemos visto un solo caso ; lo que sí hemos observado , recaídas y recidivas, pero siempre con sujeción al género de la enfermedad. La erisipela , decía Velpeau, no es grave en sí misma, pero sí lo es muchas veces por sus complicaciones ; esta es una verdad que ha sancionado la práctica. La terminación más común es la resolución; la fiebre disminuye y cesa; la temperatura baja hasta la normal; la piel se pone más pálida, se descama, vuelve el apetito, la lengua se limpia, las deposiciones se hacen normales y regulares, y el enfermo entra en convalecencia. Seis casos hemos tenido en que la terminación ha sido por supuración de los párpados ; se dio salida a' (1) Véase la pág. 553.

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pus y se hicieron las curas con las precauciones que exigen tales abscesos para evitar el ectropíon. En muchos de estos casos se nos ha presentado el delirio, siempre en el que podemos llamar tercer período de la erisipela, esto es , cuando ya la cara comienza á descamarse y palidecer; la fiebre es poca, y los síntomas gástricos no existen; pero téngase muy prasente que la temperatura no ha descendido como debiera, si hubiera de entrarse en el período de la convalecencia; dato importantísimo que obliga al práctico á estar vigilante para acechar al enemigo que viene callado; en este momento se queja el enfermo , como primer síntoma, de dolor en la nuca, que bien pronto se propaga á la región occipital posterior y luego al resto de la cabeza, volviendo todos los síntomas que caracterizan el mal; á las doce ó veinticuatro horas áuele venir el delirio , que puede ser de diferentes grados, desde el tranquilo hasta el furioso. Esta relación entre el síntoma delirio y el sitio de la enfermedad en el cuero cabelludo, ha llamado en todos tiempos la atención de los observadores; hubo una época en que se creyó se trataba de una meningitis propagada desde la piel del cráneo á las membranas del cerebro por los vasos sanguíneos, como conductores de la flegmasía, pero Dupuytren se encargó de demostrar que la circulación del cuero cabelludo era independiente del periostio craniano y de los huesos del cráneo. Piorry, habiendo encontrado en algunas autopsias colecciones purulentas en la cavidad orbitaria de individuos muertos á consecuencia de erisipela con delirio, generalizó esta observación y admitió que la inflamación se propagaba por medio del tejido celular de la órbita, y penetraba hasta el cerebro por la hendidura esfenoidal, siguiendo la dirección de los grandes troncos vasculares y nerviosos; empero es muy notable que no haya demostrado á la vez en estas mismas autopsias la inflamación de las membraca^del cerebro; por lo demás, existen muchos casos de supuración de los párpados, y ya decimos arriba los que hemos observado sin apariencia de delirio. La temperatura en la meningitis no presenta la regularidad, el isocronismo ni las marcadas remisiones matinales que la erisipela, y hé aquí otra prueba de la gran importancia del termómetro como instrumento clínico. En la autopsia tampoco encontramos, ni derrames plásticos, ni sufusiones purulentas en los vasos de los que mueren á consecuencia de erisipela. En los dos casos de esta enfermedad que se nos han desgraciado no hemos podido estudiar la anatomía patológica, porque uno de ellos nos fué trasladado de otra clínica en el periodo atáxico de la forma tifoidea, y el otro vino del cuartel sin antecedente alguno en un estado dé coma profundo. También son hechos de importancia los muchos enfermos (no me es posible fijar cuántos) que se nos han curado después de haber invadido la erisipela la piel de la cabeza y haberse presentado el delirio; hoy mismo tenemos cuatro en la clínica, y uno de ellos en particular, ha estado tan grave que desesperábamos de su curación, porque el delirio llegó al máximum de exacerbación hasta el punto de haber tenido que sujetar al enfermo con ligaduras: en la meningitis no es tan halagüeña la estadística. Si el delirio es muy raras veces en la erisipela síntoma de meningitis, por faltar los principales síntomas de ésta, por no demostrarse en las autopsias, y

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por láS diferencias térmicas que se presentan en ambas enfermedades, ¿á qué debe atribuirse entonces síntoma tan grave? Nada sabemos hoy de positivo, porque las hipótesis que juegan en patología como más aceptables, no pasan de ser meras hipótesis; sin embargo, ertre todas. la que en mi juicio es más aceptable es la de Jaccoud, basada principalmente en la alteración que debe producir en la sangre el principio séptico, que hoy se cree da origen á la erisipela, y corroborada por los felices resultados del tratamiento que hemos seguido nosotros, tomado de este reputado médico. «Tres orígenes puede tener el delirio en la erisipela, dice JaccouJ, en el mayor número de casos, ó mejor, casi siempre le considero como producido por una anemia cerebral compensadora, efecto ó consecuencia de la fluxión de la piel, y por la excitación refleja transmitida al encéfalo por los nervios del quinto par.» Los otros dos orígenes del delirio los atribuye dicho autor, ó al hábito de la embriaguez , ó á la meningitis; mas como no hayamos visto en estos casos ni uno solo que pueda atribuirse á estas causas , admitimos completamente la teoría de la anemia cerebral, porque , repetimos, el tratamiento nos ha dado la prueba irrecusable. El estado tifoideo nos ha complicado otros casos, en que además del delirio se ha presentado un estado general adinámico , estupor, lentores, meteorismos, cefalalgia, saltosde tendones, etc.; sólo un enfermo hemosperdidode éstos, y lo atribuimos al tratamiento antiflogístico que antes de entrar en nuestra clínica se había empleado. Esta erisipela tifoidea croRmos es la erisipela verdadera y legítima, graduada en demasía por la mayor intensidad de la causa patogénica. Ningún caso de parótida hemos observado , á pesar de que dicen los autores ser muy frecuente en esta dolencia. Tampoco hemos podido comprobar la albuminuria. * La erisipela interna, que tan cuidadosamente ha descrito Gubler, tampoco la hemos visto , por más que no veamos inconveniente alguno en que se presente , dadas las relaciones anatómico-patológicas de los tegumentos externos con los internos. El diagnóstico de la erisipela es muy sencillo cuando se presenta con los síntomas que le son propios en la generalidad délos casos, pero cuando viene encubierta ó confundida con otra enfermedad, ó modificada por enfermedades diatésicas, ya es más difícil el trabajo de exclusión, que es forzoso hacer para colocar cada síntoma en el sitio que le corresponde, y dar á cada signo la interpretación exacta que merece. ' Es confundible la erisipela con la angioleucitis, pero la uniformidad de la coloración, roja en forma de placa con la dureza de la piel que le da esa impresión particular de la erisipela al tacto , la desigualdad de los bordes que limitan ésta , formando relieve , no podrán confundirse con la coloración estriada irregular, y la hinchazón de la piel que alcanza hasta la capa subcutánea, formando nudos que se extienden en la dirección de los vasos linfáticos. Hay, sin embargo, casos en que no es posible decidir por sólo los caracteres objetivos, si la enfermedad que examinamos es una erisipela ó una angioleucitis, y esto se comprende perfectamente , porque afectada la red capilar de los linfa-

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ticos de la piel por la lesión que da origen & la erisipela, sus síntomas se confunden y llevan la duda al diagnóstico. Uno de los enfermos que hemos tenido, nos dijo que hacía dos dias que estaba enfermo , y que el médico de su Regimiento le había rebajado en la compañía , y ordenádolc que tomase un purgante, y por todo alimento caldo, que durante la noche que precedió á su entrada en el hospital se sintió muy fatigado y ardoroso , y se levantó á beber agua , pero que no sabe si es que perdió el sentido 6 la poca luz del dormitorio no le permitió ver un objeto, es el caso que recibió una fuerte contusión en la mejilla derecha ; al dia siguiente observamos en aquella mejilla todos los síntomas de la erisipela, á nuestro juicio, y nos lo confirmaban los antecedentes prodrómicos; sin embarco, la fiebre era alta, el termómetro subió en aquel dia á 40,1, la placa erisipelatosa no estaba limitada ni menos formaba relieve en sus bordes, se presentaron nauseas y nos pareció ver la nudosidad de laangioleucitis: todo esto llevó la duda á nuestro ánimo; pero como los síntomas no se agravaron. ni vino el delirio , ni se extendió el mal, aguardamos prevenidos, y hoy creemos que se trataba de ambas dolencias á la vez: la erisipela, cuyos pródromos tenían al enfermo en la cama hacía dos dias, y la angioleucitis, que se presentó por la contusión que recibiera y que magulló los vasos linfáticos superficiales, ya de suyo lesionados por la primera. Los grandes servicios que presta la anatomía patológica para el estudio de las lesiones como guía para el conocimiento de la naturaleza de la enfermedad, no deben deslumhrarnos hasta el punto de olvidar la etiología , la sintomatología, ni menos la marcha de los variados accidentes morbosos , porque nadie desconoce hoy que una misma lesión puede provenir de causas diferentes. El eritema es otra de las enfermedades que se confunden con la erisipela, pero la falta de los escalofríos prodrómicos, la fiebre , la igualdad de la mancha y lacarencia de relieve en sus bordes, que , por el contrario , se confunde insensiblemente con la piel sana que la rodea , forman un conjunto de caracteres , que es fácil apreciar en la práctica para establecer un diagnóstico exacto. Excusado es por demás que nos detengamos á establecer el diagnóstico entre las fiebres eruptivas y la erisipela: en la clínica hemos tenido, coincidiendo con la epidemia de erisipela que me ocupa, casi todas las erupciones febriles ; allí han visto los que tienen la amabilidad de acompañarnos en la visita con qué facilidad se establece este diagnóstico á la cabecera del enfermo ; las sutilezas están bien en una obra didáctica. Algo pudiéramos decir del diagnóstico entre la erisipela espontánea, la flegmonosa ó célulo-cutánea, y la que precede á la inflamación difusa del tejido celular, pues si bien estas dos últimas son del dominio de la cirujía, hemos tenido dos casos en la clínica. de los que uno aún está allí, y es bien cu- • rioso por cierto, bajo todos conceptos, pero nos limitaremos al objeto de estos apuntes, de otro modo haríamos interminable este trabajo. En cuanto al pronóstico, y á juzgar por los casos que son el objeto deestos apuntes, puede establecerse que la erisipela espontánea déla cara es benigna en general. Chomel dice no haber visto jaínás terminar de una mane-

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ra funesta la erisipela de la cara, y Reynaud dice al transcribir este párrafo del eminente clínico, que pocos médicos podrán decir otro tanto, por más que sea cierto en general. Nosotros decimos lo mismo, aun cuando no hayamos perdido ni un solo enfermo de esta dolencia. La erisipela es una enfermedad suigéneris, es epidémica y contagiosa muchas veces, simula lasfiebrescontinuéis , á veces con síntomas parecidos á las del género tifus; este estado acaso tenga su explicación en la mayor ó menor intensidad del miasma, que obra principalmente sobre la sangre, alterando su propia crasis. Si el principio séptico obra primitivamente sobre la piel, de aquí se comunica á los vasos linfáticos superficiales del dermis, provocando un trabajo patológico inflamatorio más ó menos graduado, según la intensidad de la causa y con arreglo á las condiciones individuales; esto nos explica el primer período de la erisipela en cuanto á su naturaleza; el segundo, que pudiéramos llamar específico, en cuanto á su causa, es aquél en que camina^ndo el mal por los elementos anatómicos llega hasta la linfa, que altera , y ésta á su vez la sangre, modificando sus elementos y principios inmediatos ; de aquí la fiebre y toda la serie de accidentes generales propios de la septicemia. Si es siempre necesario para que se produzca la erisipela que haya una solución de continuidad en la piel, según quieren unos, ó si basta, como otros pretenden, que el principio séptico exista y vaya á parar á la linfa, alterándola y produciendo los fenómenos dichos arriba, no nos es fácil hoy determinarlo , los medios exploratorios no nos lo dicen, estamos en el terreno de las hipótesis.
(Se continuará.)
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P. DE LA FAÑOSA.

REFLEXIONES

SOBBE lAS RESECCIONES IRTICÜLAEES POR CAUSA TRAUMÁTICA
POR M. E. SPILLMANN,
MÉDICO HATOR DE PRIMERA CLA.SE DEL EJÉRCITO FRANCÉS.

Las indicaciones de las resecciones articulares no son iguales en las heridas causadas por los proyectiles en la guerra y en las que se observan en la vida civil. Esta distinción es tan importante, que creemos un deber insistir en ella; pues aplicándose á las resecciones articulares los resultados de la cirujía civil y la militar , y vice versa, se llega á preconizar ó proscribir esta clase de operaciones. En general las resecciones son poco aplicables en la cirujía militar , como lo hacen notar M. Legouest, y después M. Stromeyer. Lo largo de la operación y de la cura, los cambios que sufren los heridos en su traslación de las ambulancias de la primera línea á las de la reserva y después á los hospitales , se han invocado, con razón, en favor de esta opinión. Sin embargo, estos moti-

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vos no son absolutos ; se comprende muy bien que el número de personal médico y la disposición de los abrigos al rededor del campo de batalla, puedan modificarlos. Así fué que durante la guerra de los ducados y la de Italia, gran número de heridos se pudieron recoger inmediatamente en los castillos ó buenas casas, donde permanecieron hasta su curación ; asi fué como también los americanos establecieron sus ambulancias, de tal modo, que los heridos graves recorrieron grandes distancias, ya por caminos de hierro , ya en buques , sin cambiar de cama. La gran diferencia entre los heridos de los campos de batalla y los déla vida civil depende de la naturaleza del cuerpo vulnerante, así como de la disposición orgánica del herido. Es cierto que se trata aquí las más veces de hombres jóvenes , pero fatigados, extenuados por marchas incesantes , por privaciones innumerables, por una alimentación casi siempre insuficiente para reparar las pérdidas. En cirujia militar los cuerpos vulnerantes son proyectiles de un peso considerable y de una velocidad enorme. Los proyectiles producen en los huesos una conmoción , que comunicándose de capa en capa, determina todos los efectos de una contusión interna: contusión que irregularmente favorece el desarrollo de la osteomielitis aguda, afección cuyos síntomas y resultados tienen numerosos puntos de contacto con los de la infección purulenta. La conmoción de que hablamos no es una simple idea teórica: no es raro ver superficies de sección ofrecer areolas llenas de sangre extravasada, como sucede á consecuencia de las contusiones. Independientemente de la conmoción muy bien estudiada por M. Marón, en una tesis notable, las extremidades articulares presentan muchas veces esquirlas y fisuras ,ha.sia. en el curso de la operación. La observación siguiente, tomada de un informe inglés acerca de operaciones de la guerra de Crimea, es un ejemplo de ellas. El 9 de Julio de 183S se efectuó una resección al conde Ricardo Hanson, que había sido herido por una bala el 9 de Junio anterior; los cirujanos le examinaron con el mayor cuidado por si existían fisuras, porque uno de ellos había emitido el parecer que un accidente de este género debía existir en el radio ; la usura no se conoció y pasó adelante. El 20 de Setiembre una supuración abundante obligó á amputar el brazo, revelándose en la autopsia del miembro la existencia de una fisura, ocupando toda la longitud del radio hasta una pulgada debajo de la articulación radio carpiana ; el herido murió ocho días después. Es cierto que algunos cirujanos, Baudens entre otros, han aconsejado practicar las resecciones sin tener en cuenta las fisuras •• Baudens ha ci tado en apoyo de su doctrina varios casos, en los que ha practicado la reseccion.de la cabeza del húmero, á pesar de la presencia de las fisuras, extendiéndose sobre la diáfisis. Sería fácil oponer hechos desgraciados á los felices de Baudens, además es preciso no olvidar que la Algeria es la tierra privilegiada de los éxitos quirúrgicos ; lo que se explica por el corlo número de heridos, aun en campaña, y por la dulzura del clima, que permite unaaereacion tan amplia, que no es posible la aglomeración. Sería , pues, irracional comparar las resecciones que practica la cirujia militar con las que son opuestas á las heridas causadas por las pequeñas balas

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de pistola , por perdigones ó por choques más ó menos violentos; seria todavía'más irracional compararlas á las resecciones hechas para combatir la artritisaguda consecutiva á una contusión , luxación ó una herida que no haya interesado sino las partes blandas. \.—Resecciones articulares en cirujía militar. Propuestas por Faure , proscriptas "^OTWú^ev, Moreau de Bar-le-Duc, por Champion, estas operaciones entraron definitivamente en la práctica bajo los auspicios de G. D. Larrey, de I'ercy y sus colaboradores, que durante las guerras del primer imperio, practicaron cierto número de resecciones del hombro. Baudens , durante la guerra de África, siguió atrevidamente las huellas de sus gloriosos antepasados. En la guerra de los Ducados y en la de Austria , los alemanes dieron una extensión inmensa á estas operaciones ; llegaron hasta establecer el principio siguiente , al menos en lo concerniente á las articulaciones del hombro y codo : • Constituyendo la artritis el gran peligro de las heridas articulares, suprimimos la articulación para evitar la artritis. • En la guerra de sucesión los americanos sobrepujaron á los alemanes , si bien se puede decir hoy que no es solo una articulación, ni aun la coxo-femoral, sino que todas han sido objeto de numerosas tentativas de resecciones traumáticas. Importa juzgar esta cuestión sin dejarse arrastrar por pasiones, y determinar si las resecciones son más ó menos mortíferas que la conservación propiamente dicha. A este propósito es importante notar que la eittraccion de las esquirlas pertenece ala conservación y no á la resección; ésta no existe sino en tanto que los huesos dejados en medio de los tejidos han sufrido la acción de la sierra, de la gubia ó de las tijeras; es útil establecer esta distinción, porque en la estadística un gran número de éxitos debidos á la-extraccion de las esquirlas, se han contado como resecciones. Comparando las resecciones á las amputaciones, se ha preconizado la conservación del miembro; pero esta cuestión es secundaria, porque el primero de los bienes es la existencia. Es muy difícil establecer esta comparación , hasta en un artículo general como éste, sin entrar en algunos detalles sobre diferentes articulaciones, porque está perfectamente establecido hoy que las heridas y las operaciones no presentan un grado igual de gravedad en todas las regiones. Sin embargo , podemos dar una .solución general á esta cuestión, diciendo que en todas partes, excepto en el hombro , las resecciones articulares por causa traumática en cirujía militar son a! menos tan graves como la amputación hecha sobre el segmento del miembro situado sobre la articulación herida. Numerosas estadísticas han ensayado establecer el hecho opuesto ; observaremos que casi todas estas estadísticas han partido de un punto completamente falso. Han agrupado resecciones esparcidas en los periódicos y memorias .después han comparado la mortandad de este grupo á la de las amputaciones del ejército francés en Crimea ó con la de los hospitales de París, es decir, á la mortandad por las amputaciones practicadas en circunstancias y medios que acarreaban una mortalidad excepcional. Semejante cálculo debe conducir fatalmente al error.

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Es evidente que para obtener íilgun dato de una comparación , se necesita colocar losdos términos en condiciones completamente iguales: no basta agrupar guarismos , se necesita antes de todo que estos representen unidades de un mismo valor. Asi, según este principio, llegaremos con facilidad á demostrar la gravedad real de las resecciones en cirujía militar. Tomemos por tipo de las resecciones del miembro superior, la del codo. En el ejército inglés de Crimea , de diez y seis resecciones primitivas del codo , se cuentan cuatro muertos, ó sea una mortandad de 25 por 100, mientras que la de la amputación primitiva del brazo no liega en el mismo ejército sino á 22 por 100, Si comparamos todas las resecciones del codo en el ejército inglés (primitivas mediatas y secundarias! con las amputaciones , hallamos para las primeras una mortandad de 23,16 por 100 , y para las segundas de 25 por 100. En el ejército americanode 286 resecciones del codo cuyo resultado se conocía, terminaron 62 por la muerte , lo que dá una proporción de 21,67 por 100; mientras que la de la amputación del brazo no pasó de 21,24 por 100. Esta diferencia adquiere cierta importancia si se tienen en cuenta diez y seis amputaciones consecutivas á la resección del codo , amputaciones cuyo resultado no está comprendido en los guarismos precedentes. En el ejército francés de Crimea, cuatro resecciones , cuatro muertos, hechos poco numerosos para servir de punto de partida para una comparación. En el ejército haanoveriano á consecuencia de las batallas de Langensalza y Kirchheilingen, la resección del coto ha dado los resullados siguientes: diez y nueve con éxito .cuatro muertos y dos amputaciones consecutivas, seguidas de muerte. Total: 23 resecciones , 6 muertos ó una mortandad de 24 por 100. En el mismo ejército nueve amputaciones del brazo no causaron sino un fallecido. Para la primera guerra de los Ducados, Esmarch cita 40 resecciones del codo, de las cuales cuenta 3 muertos, más dos amputaciones consecutivas, de las que una es fatal. La mortandad por la amputación del brazo ha sido de 19 por 34 operados. Para la segunda guerra de los Ducados (1864), Lóeffler cita -43 resecciones del codo, que causan 11 muertes y 2 amputaciones consecutivas fatales , lo que produce Una mortandad por la resección del codo de 30,23 por 100 ; la de la amputación del brazo sube á 54,83 por 100. La estadística inglesa pone dos operaciones , la amputación y resección, al mismo nivel, mientras que las estadísticas americana y hannoveriana dan la preeminencia á la amputación. Solólas estadísticas de Esmarch y Lóeffler proclaman resultados favorables en favor de la i-eseccion. Estas diferencias se explican naturalmente por los grados variables de gravedad de las heridas tratadas por la resección en los diferentes campos. Los ingleses y americanos han seguido los principios de la cirujía conservadora propiamente dicha, y han reservado la resección para las heridas considerables, á fin de tratarlas sin operación ; por el contrario , los alemanes aplicaron la resección indistintamente á todas las heridas de la articulación del codo , por ligeras que fuesen. Sirviéndonos de una expresión usada por M. Ollier, tratándose de las heriíjas de la articulación tibio-tarsiana , hicieron ellos resecciones preventivas;

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desde entonces encontraron menos vecos esas esquirlas y fisuras extendidas hasta la diálisis, fisuras que , como hemos dicho, aumentan considerablemente la gravedad de la operación , pero también muchas veces operaron en huesos atacados de una conmoción profunda. Esta apreciación está confirmada por las estadísticas alemanas ; porque la mortandad, que no es sino de 15 por 100 en la primera guerra de lo» Ducados , sube á 30 por 100 en la segunda, y Loeffler indica que las heridas aparecían más complicadas en esta última á causa de las armas de precisión. Nos parece imposible , reuniendo todos estos hechos para establecer un término medio lógico , no considerar la resección del codo como siendo tan grave como la amputación del brazo. Con toda idea empleamos la expresión medio lógico, porque el matemático no tendría sino una apariencia de precisión , puesto que los guarismos en que^se apoyaría, estarían lejos de representar unidades de una misma naturaleza. Esta apreciación de la gravedad de la resección del codo tiene en su favor ¡aalta autoridad de M. Legouest [Traite dechirurgie d'armée, 2.' edit. 1872): y se ha considerado como un hecho demostrado, después de los argunlentos que hemos hecho valer , por M. S. Duplay en su tratado de patología externa. En cuanto á las resecciones de la muñeca los puntos de comparación son mas limitados , mas no obstante, tienen un gran valor. Los alemanes no han practicado esta operación ; Esmarch la rechaza, fundándose en que los numerosos vasos que rodean por todas partes la articulación hacen muy difícil la operación, asimismo cree que esta resección no dá resultados superiores á los que se obtienen abriendo la cápsula convenientemente y quitando las esquirlas. M. Legouest afirma, que si los desórdenes son tales que no se puedan limitar á la extracción de las esquirlas , vale más amputar. La estadística americana, única que existe sobre este asunto en cirujía militar, coloca la resección de la muñeca y la amputación del antebrazo en el mismo nivel; en efecto, las sumas manifiestan en los dos casos una mortandad de 16 á 17 por 100. í,i_Sin embargo, M. Follet, en una buena tesis, y recientemente en el Congreso de Lille, ha sostenido una opinión opuesta. Comparado en globo el resultado de las resecciones traumáticas y patológicas, establece estos datos: 70operados, 11 muertos, ó 1S,6 por 100, mientras que en los hospitales de l'aris la mortandad por amputaciones del antebrazo oscila entre 33 y iS por 100. Pero las resecciones de la muñeca no se han practicado en París, y por consiguiente, es preciso no compararlas á las amputaciones hechas en los hospitales de esta ciudad, en donde la mortalidad hospitalaria (hablamos de las amputaciones traumáticas) adquiere proporciones que nunca hemos observado en la cirujía militar, á no ser cuando hemos estado en condiciones higiénicas desastrosas. La mortandad por la amputación del antebrazo en el ejército inglés de Crimea no pasó de 4,78 por 100. De 20 amputaciones, Santiago de Exter no ha contado un solo muerto. De 66 amputaciones del antebrazo M. tíhie no tuvo sino 8 muertos, ó 12 por 100. Véase aquí cuál es la mortandad real de la amputación del antebrazo cuando los heridos no se hallan

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colocados en medios excepcionalmente malos; es inferior á la que M. FoIIet atribuye á la resección de la muñeca. En cuanto á las pequeñas articulaciones de la mano, el éxito de la cirujía conservadora es tan numeroso que nadie ha pensado en establecer Una estadística comparativa entre la amputación y la resección ; fuera de la extracción de las esquirlas, las demás son excepciones, á menos que la mano haya sido en cierto modo triturada. En el miembro superior sólo la resección del hombro parece menos mortífera que la amputación correspondiente. Si se reúnen todas las resecciones del hombro practicadas en los ejércitos de Francia é Inglaterra en Crimea, la del americano y alemán, se obtiene un total de 619 resecciones con 216 muertos; lo que da una mortandad de 33,03 por 100; mientras que si en los mismos ejércitos contamos con ciertas condiciones dicha resección , resultan 2o2 muertos de 320 operados, ó sea una mortand.ad de 48,4 por 100. Si pasamos al miembro inferior, hallamos una demostración todavía más clara de la gravedad relativa de las resecciones. La de la rodilla la han rechazado teóricamente de la cirujía militar Legouest y Larrey en la Sociedad de Cirujía enl864; los resultados han venido a probar cuan prudentes eran las re.servas hechas por estos cirujanos. En efecto, después de haber reunido todas las observaciones conocidas de la resección de la rodilla en cirujía militar, escribimos en 1868 en los Archivos generales de medicínala frase siguiente: -Todas las ilusiones deben disiparse ante semejante experiencia; la resección de la rodilla no puede practicarse en la cirujía militar, ano ser en circunstancias muy excepcionales;- frases que M. Lugouest nos ha dispensado el honor de reproducir en la segunda edición de su Tratado de cirujía militar, dándole la doble sanción de su experiencia y autoridad científica. En efecto, de 19 resecciones de la rodilla practicadas en esta época á consecuencia de heridas recibidas en acción de guerra, no se pueden citar sino dos con éxito; sin embargo, estas operaciones se practicaron la mayor parte durante la guerra de los Ducados y de Sucesión , guerras en las que la mortandad por la amputación del muslo no pasó de 64 por 100; esta mortandad desciende á 46 por 100, si no se tiene en cuenta sino las amputaciones del tercio inferior, únicas que deben colocarse al nivel de la resección. Después se han hecho nuevas resecciones de la rodilla, y publicado algunos buenos resultados: hemos dado á conocer en la tesis de uno de nuestros discípulos, M. Antoine, un magnífico resultado de la práctica de M. Broca: desgraciadamente estos hechos en nada han cambiado la dolorosa proporción que hemos establecido. Efectivamente, M. Després ha dado á conocer ala Sociedad de Cirujía, en la sesión del 8 de Abril de 1874, los resultados délas resecciones de la rodilla practicadas durante la última guerra.- de 63 resecciones iguales hubo 62 muertos, ó sea 93,38 por 100; de 37 resecciones totales, hubo 33 muertos, ó sea 89 por 100. Billroth ha hecho 3 resecciones de la rodilla en Wissembourg; los tres operados murieron de infección purulenta. Nunca, hasta en las condiciones más detestables, la amputación del muslo en su tercio inferior dio resultados tan deplorables.

602 En las manos de los cirujanos americanos la resección tibio-tarsiana tuvo tan mal éxito, que estos atrevidos cirujanos la proscribieron definitivamente de la cirujia militar. Es verdad que Langenbeck ha llegado á establecer una conclusión diametralmente opuesta. Esla divergencia puede explicarse, porque los americanos practicaron resecciones primitivas, en tanto que Langenbeck las efectuó secundarias. Los hechos enunciados por este autor en manera alguna pueden servir para dilucidar la cuestión siguiente: Dada una herida de la articulación libio-tarsiana y requiriendo operarse inmediatamente, ¿ debe elegirse la amputación ó la resección ? Esta es la cuestión capital. Los hechos de los americanos son los únicos que responden á esta pregunta, y ellos afirman la mayor gravedad déla resección. Sin embargo, estos hechos no son bastante numerosos que sirvan para establecer una regla absoluta; pero fundándonos en la consideración teórica que hemos emitido al principio de este artículo, pensamos que el porvenir confirmará el modo de ver de los cirujanos americanos. Si llegamos á la articulación coxo-femoral, y reunimos todas las resecciones practicadas en cirujía militar ha»sta 1870, tendremos un total de 8 muertos por 83 resecciones (reunidas las primitivas, mediatas y secundarias), ó sea una mortandad de 92,4 por 100, mientras que 183 desarticulaciones prapticadas en las mismas condiciones dan una mortandad de 90 por 100. Aquí aparece la resección casi tan grave como la amputación. Se ha citado con frecuencia, como prueba contraria, una estadí.stica del Dr. Eve , publicada por M. Good en la Gacette hebdomadaire de 1868; mas hemos tenido el disgusto de demostrar en el Recueil des memoires de médecine milítaire del año de 1870 que esta estadística es apócrifa; de 13 observaciones que contiene, no hay sino 7 resecciones verdaderas; en todos los demás casos los cirujanos citados como autores de las operaciones negaron esta paternidad. Todos estos hechos nos obligan á creer que en todas partes, excepto el hombro, la resección es tan grave como la amputación; que en la rodilla, y tal vez el empeine del pié, es mucho más grave. De aquí resulta que la resección articular debe reservarse, como la amputación, á aquellos casos en que evidentemente la cirujía conservadora seria impotente; también resulta de esto que la resección no debe aplicarse como puramente preventiva, según lo han hecho con frecuencia los cirujanos alemanes, á propuesta de algunos franceses. Las resecciones como preventivas son tanto menos aceptables, que si exceptuamos el hombro y tal vez la rodilla, la cirujia conservadora presenta en los traumatismos articulares probabilidades de curación que igualan, si no exceden, á las de las operaciones. Además, en general la cirujía conservadora asegura mejor las perfectas funciones ulteriores del miembro que la resección. En el hombro una operación es indispensable siempre que al húmero lo lía fracturado un provectil,y esta operación, quede sentado, siempre será la resección; en efecto, en el ejército americano la mortandad por la conservación excedió á la de la resección en 12 por 100; en la primera guerra de los Ducados la mortandad por la conservación sobrepujó á la de la resección en

603 2S por 100; en su segunda guerra la diferencia en favor de la resección fué de 34 por 100. La experiencia de todos los cirujanos ha conthicido á resultados análogos, mas para otras operaciones está lejos de ser lo mismo. En el ejército inglés de Crimea H heridas graves de la articulación del codo se trataron por el método conservador, y hubo i fallecidos solamente; pero sólo una puede atribuirse á la conservación; de los otros 3 muertos, uno lo fué porque la bala atravesó al mismo tiempo el pecho, y los restantes fallecieron algunos momentos después de ser heridos, ' Los americanos no nos han dado detalle alguno estadístico acerca de los resultados de la conservación aplicada al codo. Los alemanes del Norte tampoco han presentado ningún documento sobre este particular, puesto qu« siempre han resecado, ó poco menos, como medio preventivo; ellos han partido de este dato, que sin operación las heridas del codo son casi siempre mortales; dato absolutamente falso. Demme asegura que en Italia, entre los austríacos , la mortandad por heridas del codo, tratadas por el método conservador, fué de 64 por 100; es absolutamente la misma que la de la amputación del brazo en dicho ejército durante aquella campaña; así hemos demostrado que la resección del codo es tan grave como la amputación. Chenu, en sus estadísticas , ha admitido la superioridad de la conservación del codo; desgraciadamente las estadísticas de Chenu prueban muy poco en materia de heridas de articulaciones, pudiendo inducir á errores completos, porque este autor ha descuidado del todo establecer la distinción fundamental que existe entre las heridas penetrantes y no penetrantes. A pesar de la escasez de estos documentos, creemos poder decir que las heridas del codo se curan muchas veces sin operación, salvo la extracción de las esquirlas. Hemos visto efectuarse este hecho muchas veces ,7 podemos apoyarnos en la autoridad del profesor Lustreman; este cirujano, tan experimentado en la guerra de Crimea, le llamó mucho la atención la facilidad con que se curaban las heridas del codo, de modo que sólo admite la resección excepcionalmente. M. Le^ouest se inclina mucho hacia este orden de ideas: « Las resecciones del codo , dice, parecen ser tan graves como la amputación del brazo; la cuestión se reduce á saber si estando ind¡cada\la operación es mejor abstenerse do ella en vez de practicarla, ó limitarse á convertir la herida en simple extrayendo las esquirlas. Se halla uno tentado á creerlo, cuando se comparan las estadísticas de los cirujanos alemanes, y la de las mismas operaciones publicadas en Hannóver.- En la primera edición de su Tratado decirujta militar, el mismo cirujano admitía ya la superioridad general de la conservación, por lo que establecía estos preceptos: • Cuando la articulación del codo se ha fracturado conminutamente, y la arteria braquial está herida, es preciso amputar en seguida; en los casos en que los vasos y nervios están intactos, y los desórdenes huesosos son poco considerables, debe probarse la conservación del miembro.» M. Sedillot, en su Contribution á la CMrurgie, dice que la conservación del codo le ha dado constantemente buenos resultados. Baudens, en su Clínique des plaies par armes á feu, cita 6 casos de fracturas del codo por proyectiles, en que se contentó con extraer las esquirlas y

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desbridar ¡as heridas, y obtuvo S curaciones, 3 con anquilosis y 2 conservándose lofs movimientos. £1 cirujano danés Drakman, que durante la guerra de los Ducados pudo observar de cerca los resultados de la conservación con las resecciones del codo , afirma que la primera es menos peligrosa que la segunda. Los cirujanos alemanes , y sobro todo Loeffler, médico general del ejército prusiano, rechazan este testimonio: ¡La política, dice, es la que ha conducido á los daneses á medirlas resecciones del codo ! Después añade que la oposición danesa está fundada en vagas afirmaciones, que no aceptaría la ciencia alemana, que no se paga de generalidades ni de palabras. Mas ¿ no es pagarse de generalidades y de palabras afirmar, como lo hacen los alemanes , la necesidad imperiosa de la resección en to Ja herida del codo, sin presentar prueba alguna*que apoye una regla tan severa? Toda discusión será supérflua en cuanto á la muñeca; la curación por la extracción de las esquirlas es la regla, á menos que las lesiones sean inmensas, en cuyo caso la resección no sería practicable, como tampoco la conservación. Hasta en Crimea la mortandad por heridas de esta articulación, tratadas por la conservación, no ha pasado del 11 por 100. En los miembros inferiores tenemos resultados más desfavorables todavía, á causa de las resecciones preventivas, las que el Dr. Otis no teme establecer como regla absoluta, en lo que concierne á la articulación coxo-femoral. Este cirujano establece, con guarismos muy numerosos, que la mortandad por la resección primitiva de la cadera es de 93,75 por 100, y esto en el ejército americano, es decir, en el ejército que ha contado con mayor número de buenos resultados quirúrgicos. Armado con tal estadística M. Otis, querrá arrastrarnos á aceptar la resección coxofemoral en todos los casos de heridas de esta articulación. Para aceptar tal principio sería preciso olvidar el éxito, ciertamente raro, que Larrey, Demme , Pirogoff, Legouest y Langenbeck han debido á la sola extracción de las esquirlas; se necesitaría olvidarla estadística americana, que atribuye una mortandad de 93,4 por 100 á la conservación; es cierto que en ig. ales casos vale más abstenerse. En cuanto á la rodilla, ya lo hemos dicho, el debate no podría sostenerse entre la conservación y la resección , puesto que esta última no cuenta más que reveses. Resta limitado entre la conservación y la amputación; por consiguiente, no tenemos que detenernos aquí. La resección preventiva tampoco parece aceptable en el dorso del pié, puesto que aquí las resecciones tardías son las solas que parecen tener buen éxito. Por el contrario , la cirujía conservadora cuenta numerosas curaciones; no obstante , es muy dudoso que no se salven un número mayor de heridos practicando la amputación inmediata. Podemos reasumir esta larga discusión en las siguientes proposiciones: 1.' Excepto en el hombro, en todas partes la resección es cuando menos , tan grave como la amputación. 2.' Ninguna de estas operaciones es indispensable en las heridas de las articulaciones fuera de las del hombro y tal vez déla rodilla. En efecto, la conservación bien hecha da resultados superiores, ó al mé-

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nos iguales bajo el punto de vista de la mortandad ; además, generalmente sus resultados exceden bajo el concepto del restablecimiento délas funciones, lo que demostraremos después. Admitidos estos corolarios, necesariamente resulta que la resección preventiva no debe establecerse como principio sino para el hombro, puesto que en este caso la operaciones necesaria; siendo evidente que vale más practicarla en seguida , tanto más como que entonces la mortandad es menor. En efecto, en el ejército americano las defunciones por la resección primitiva del hombro han sido de 23,3 por iOO, en tanto que por la secundaria han sido de 38,S; todas las estadísticas publicadas después han conflrmado este resultado. Para las demás articulaciones (excepto tal vez la rodilla en la que muchos cirujanos creen indispensable la amputación), no está indicada preventivamente una operación á no estar heridos los principales vasos y nervios, ei existen destrozos considerables de las partes blandas, ó que es enorme lalesion de los huesos y se extiende á una gran parte de la diálisis. Asi es que en ninguno de estos casos se puede pensar en la resección ; la amputación es la sola racional. En las heridas más sencillas , la conservación debe ser la regla general usin embargo, concebimos que si la extracción de las esquirlas quitaba casi la totalidad de una articulación , se regularizaría la extremidad de los fragmentos que quedaran en la herida, y la extracción de las esquirlas se convertiría en este caso en una especie de resección. Una opinión del todo opuesta reina generalmente, y tiene cierta apariencia de razón; en efecto, las estadistica's alemanas conceden la preeminencia á la resección primitiva bajo el punto de vista de la jnortalidad. Pero no es esta la verdadera cuestión. Antes de saber si se necesita resecar primitiva 6 secundariamente , es indispensable averiguar si es preciso resecar. Asi sostenemos que la resección primitiva nunca.está indicada, á no ser del hombro, porque hay lugar de esperar mejores resultados de la conservación. Además, si es cierto que en el miembro superior se salvan más heridos por la resección primitiva que por la secundaria, la proporción inversi es absolutamente cierta para el miembro inferior. En efecto, los americanos no consiguen éxito alguno resecando primitivamente el dorso del pié , en tanto que Langenbeck obtuvo buenos resultados operando secundariamente. En la articulación »coxo-femoral la mortandad de las resecciones primitivas ha sido de 93,73 por 100, mientras que la de la resección mediata bajó á 90 por 100, y la de la tardía á 84 por iOO. Los partidarios de las resecciones primitivas han invocado también la posibilidad de hacer la amputacioft consecutiva, en los casos en que la primera operación no hub\ese producido buen resultado. Han añadido que la amputación hecha después de una resección era menos peligrosa que la amputación practicada desde luego. Esta singular inmunidad es completamente inexplicable : ¿cómo comprender que un herido está menos expuesto á perecer áconsecuencia de una amputación, porque una primera operación, tan grave como la amputación misma, se haya frustrado? Además, esa inmunidad no se funda en ninguna serie de hechos; al contrario, todos los que hemos reunido en las

606 estadísticas que hemos publicado en otra ocasión en los Archives generales de médecine le son desfavorables. Por otra parte, no somos los primeros en rechazar las resecciones articulares primitivas de la cirujía militar. Neudorfer nunca hizo resecciones primitivas, y era porque temía hacer operaciones inútiles, cuando bastaba la cirujia conservadora. Nosotros reservamos las resecciones para los casos en que las esperanzas de conservación se han perdido por la violencia de la reacción, y para aquéllos en que interminables supuraciones, la osteítis, la necrosis etc., amenazan arrebatar á los heridos, ó cuando menos debilitarlos desmedidamente por su prolongación. Es decir, que no hacemos resecciones mediatas (en período inflamatorio) y resecciones secundarias. En estos casos, cuando todos los medios conservadores , aparatos convenientes, extracción de esquirlas, grandes aberturas que eviten la estrangulación y den salida al pus , el drenaje , inyecciones simples ó medicamentosas resultan impotentes , no vacilamos en decidirnos por la resección , y esto se desprende naturalmente de nuestras premisas; en igual grado de gravedad, claro es que debe elegirse la operación que conserte el miembro. Mas una razón más poderosa nos domina: si es cierto que considerada en su conjunto la resección es tan grave como la amputación, parece no ser lo mismo cuando se estudian comparativamente estas dos operaciones en el período mediato. Entonces las amputaciones , y sobre todo las del miembro inferior. casi son fatalmente mortales; no siendo lo mismo la resección. En este período, en lugar de ver aumentarse los accidentes, como sucede con frecuencia después de las amputaciones , por lo común se ven los síntomas generales y locales detenerse y entrar todo en orden. En otras ocasiones hemos publicado hechos de este género sobrevenidos, es verdad, á consecuencia de traumatismos ordinarios; pero Neudorfer, que ha practicado un gran número de resecciones en campaña, y todas secundarias, siempre vio producirse esta mejoría notable; Stromeyer cita también un hecho del mismo orden. Según Neudorfer, la infección purulenta no seria una contraindicación formal para hacer la resección; 7S por 100 de heridos operados por este cirujano presentaban una calentura viva después de uno ó varios escalofríos, y una coloración ligeramente ictérica de la piel; en un a palabra, los síntomas de una infección purulenta en su principio: solamente en dos casos la resección quedó sin efecto ; pero en los demás los síntomas generales disminuyeron de intensidad: los escalofríos se detenían , la frecuencia del pulso, la elevación considerable de temperatura, y la sed viva desaparecían ; el enfermo recuperaba la calma y el sueño , la orina era abundante. La mayor parte de las resecciones hechas en estas condiciones han salido bien á Neudorfer. Lo mismo ha sucedido en las resecciones tibio-tarsianas hechas por Langenbeck, en el período mediato. En cuanto á las resecciones secundarias hechas después del período inflamatorio, son, por decirlo así, reseccioaes patológicas; en este periodo la resección de la rodilla que hemos proscrito de la cirujia militar , contaría probablemente con éxito.

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En resumen, rechazamos las resecciones primitivas , pero admitimos las mediatas y secundarias , que creemos preferibles á la amputación cuando no hay contraindicación. A las que hemos establecido de éstas (destrozos muy considerables de las partes blandas , desgarraduras de los vasos y nervios, pérdidas muy extensas de los huesos), hay que añadir los flemones y focos purulentos que invaden grandes'porciones , así como la necesidad de hacer sufrir numerosas traslaciones á los heridos cuando no se dispone de medios convenientes de transporte, lo que desgraciadamente es la regla en nuestro ejército. Muchos cirujanos colocan en el número de las contraindicaciones las malas condiciones higiénicas , y entóhces prefleren la amputación. Vacilan hacer una resección en estas condiciones, porque temen ver una herida de lenta cicatrización convertirse en un manantial de incesantes accidentes. Esta razón piertamente es de valor, pero es preciso no olvidar que las amputaciones traumáticas adquieren una excesiva gravedad cuando las condiciones higiénicas no son excelentes. En efecto, ¿qué herida podría e'star más dispuesta que la que sucede á una amputación , para absorber los principios morbosos esparcidos en la atmósfera? Ciertamente, en una.amputación, se dividen al través todas las vainas musculares , todos los vasos linfáticos y venosos ; se deja el canal medular abierto en el fondo de la herida ; todas las vías de absorción e^tán ampliamente abiertas. En una resección, sobre todo en lasubperióstica, no se abre, por decirlo así, esta puerta á la absorción ; las vainas musculares , los vasos linfáticos y venosos son respetados; muchas veces ni aun se toca al canal medular. En una palabra , bajo el punto de vista de la absorción , se coloca en condiciones análogas á las de la conservación. Por lo tanto, es incontestable que ésta, no de una manera absoluta, sino si se le compara á la amputación . produce resultados tanto más brillantes, cuanto peores son las condÍ£Íones higiénicas. A lo menos esto es lo que demuestra la gran experiencia de la guerra de Crimea, esto es lo que ensena la práctica diaria en los hospitales de los grandes centros. En Crimea , mientras que nuestras tentativas de conservación obtenían un éxito casi igual á la, de los ingleses, colocados en condiciones muy superiores á las nuestras (segunda parte de la guerra), experimentamos desgracias desconocidas á causa de las amputaciones ; al contrario, los ingleses contaban resultados felices que contrabalanceaban , y á veces superaban á ios de la conservación. ¿Cómo explicar un hecho en apariencia tan contradictorio, sino diciendo que las heridas que suceden á las operaciones eran influidas más desfavorablemente que las otras por el medio deletéreo en que vivían nuestros heridos ? Recueil de Memoires de Médecine et Chirurgie militaires. (Se continuará.)

608 HONOR AL TALENTO Y AL MÉRITO.
Bajo la conmovedora impresíion que hemos.experimentado leyendo la descripción de la solemne y espléndida fiesta con que se ha celebrado en Berlín el quincuagésimo año deservicio delür. Grimm, Director general de Sanidad militar de Prusia , tomamos hoy la pluma para consagrar unas lineas en la GACETA , á fin de que/Sus liabituales lectores conozcan el alto aprecio que en la ilustrada Alemania merecen los buenos servidores y distinguidos talentos, no sólo del Emperador, sino de todas las altas dignidades del imperio. El Dr. Grimm, desde alumno del Instituto de Federico Guillermo hasta el elevado puesto que hoy ocupa, ha seguido la gloriosa serie de sus ascensos, distinguiéndose siempre por su talento, su celo , abnegación y virtudes, estando marcada su carrera por una continuada serie de hechos notables que le enaltecen en sumo grado. El Cuerpo de Sanidad militar alemán le es deudor de grandes y benéficas reformas, y el ejército debe á su ciencia y previsión psos cuidados solícitos, esas sabias disposiciones que fueron el bálsamo consola-s dor del sufrimiento en los campos de batalla , en las ambulancias y hospitales, donde los individuos de la Sanidad militar, inspirados por los sabios consejos de su jefe superior, salvaban la vida á muchas de las innumerables victimas de la guerra. Los anales de las últimas guerras sostenidas por la Prusia, testifican en sus brillantes y gloriosas páginas los ser\^icios eminentes que el Dr. Grimm ha prestado á su patria, á la humanidad y á la ciencia. No en balde, al cumplir medio siglo de estos importantes servicios. se le ha tributado un espléndido homenaje al venerable anciano, que se halla al frente de la Sanidad militapprusiana, dando el primer paso el Emperador, que le envió por medio del general V. Kameel una condecoración muy diotinguida y suj-etrato, para probarle con esta notable pintura que el monarca acompaña y protege al sabio médico que tanto ha hecho por la ciencia, á la vez, que como jefe del ejército, le concedía una condecoración en premio de los servicios prestados á sus tropas. Todavía creyó el Emperador fiecesarío significar más su alta estimación al Dr. Grimm, y en este solemne dia le dirigió un expresivo telegrama felicitándolo , conducta que imitaron el príncipe heredero y toda la familia imperial. ¿ Ante este elocuente ejemplo de ilustración y bondad del monarca podían permanecer mudos los altos dignatarios del Imperio? En manera alguna; todos corrieron presurosos á rendir el justo tributo de aprecio y admiración al hombre que habla consagrado toda su vida en favor de la salud del ejército. Asi fué, queel Ministro de la Guerra le envió en su nombre y en el del personal de su Ministerio un hermoso jarrón , en cuyo pié se había grabado en relieve la fachada del Instituto de Federico Guillerraot de ese templo de da medicina militar prusiana, de donde han salido tan distinguidos médicos, y entre eUos el Dr. Grimm Una comisión de Oficíales de laguardiade Ulanos, acompañada de todos los directores militares del Ministerio de la Guerra, pasaron á felicitarle , probando la Comisión que los Ulanos recordaban los servicios que les había prestado en los primeros tiempos de su carrera médica. El Ministro df'l Culto, el Cuerpo de Sanidad militar, el claustro de la Universidad de Berlín , comisiones de los hospitales y todas las personas distinguidas de dicha capital probaron al Director de Sanidad militar las simpatías que inspiraba y el gran aprecio que hacían desús virtudes , talento y eminentes servicigis. La Redacción del Milüaú'arztUche Zeitschrifl. dirige al Dr. Grimm esta sentida felicitación ; • Dios os guarde aún muchos años para la casa Real, el servicio y la patria.» LA GACETA DE SANIDAD MILITAR también felicita cordialmente al Dr. Grimm por sus merecidos triunfos.
R. HERNÁNDEZ POGGIO.

