﻿REVISTA DE SANIDAD MILITAR
Año XXV I Madrid, 15 de Agosto de 1935. Núm. 8.

SUMARIO
Una proposición,
sanguínea,

por el DK. L . TALADRIZ.— Algunas ideas sobre la
por el D E . JOSÉ MARÍA IBAÑEZ CIARIS.— Voluminosa

transfusión
hernia in-

testinal transdiafragmdtica, por el DR. A. DEL Rio.— Contraindicaciones médico-quirúrgicas del transporte en aviones sanitarios, por el DR. EKVIGio ESCUDERO. — X Congreso Internacional de Historia de la Medicina.— Variedades. — Prensa médico-farmacéutica: Relaciones entre accidentes traumáticos y tuberculosis.— Prensa militar profesional: Los gases en l a gnerra..—Bibliografía: Táctica y logística de los servicios de Medicina militar.—Z5es/»«os vacantes.—Sección oficial. SUPLEMENTO.—Escala del Cuerpo de Sanidad Militar en 15 de Agosto de 1935.

UNA

PROPOSICIÓN

No vamos a hablar aquí de la importancia que en la a c tualidad tiene el conocimiento de los grupos sanguíneos, en Medicina, Cirugía y en Biología general, cosa de todos perfectamente conocida; vamos a hacer, sencillamente, una proposición relacionada con este asunto por si nuestras autoridades la juzgan digna de ser tomada en consideración. Creemos que pronto llegará el día en que todo ciudadano estará provisto de un verdadero documento de identidad personal, en el que al lado de otros datos biológicos figurará el del grupo sanguíneo a que pertenece. Pero en tanto esto llega, nosotros proponemos que este dato se haga obligatorio, dentro del Ejército, ya que su obtención no puede ser más sencilla. A su ingreso en el Ejército, todo individuo, tanto si se trata de alumno de una Academia como de recluta de filas, será sometido a esta sencilla investigación, cuyo resultado será consignado en su documentación personal y le acompañará en todas las vicisitudes de su vida militar. Deisde el punto de vista práctico, basta con la determinaAgosto 1935.—16.

— 238 —

ción de los cuatro grupos clásicos, prescindiendo de los subgrupos que se han encontrado últimamente. Estos cuatro grupos deben ser consignados con la nomenclatura de Dungern Hirschfeld, que no admite confusiones, así: grupo A p, grupo B a, grupo ABo y grupo O a p , o más simplemente, grupos: A, B, AB, y O. La determinación de estos cuatro grupos es sencillísima: Sobre un portaobjetos perfectamente limpio, se ponen tres gotas de solución de citrato de sosa al 5 por 100 de modo que queden perfectamente separadas; sobre cada una de estas tres gotas se colocan o dejan caer sendas gotas de la sangre a investigar, obtenida por punción de un dedo. Con una fina varilla de vidrio se mezcla perfectamente la sangre con © 1 citrato, y, por último, se deja caer en la primera mezcla una gota del suero A; en la segunda, una gota del suero B, y en la tercera, una gola del suero O. Se mezclan cuidadosamente, •evitando que los tres grupos de mezclas se reúnan entre sí, y se observan los resultados, que pueden clasificarse así: 1.° Se observa que donde hemos puesto el suero A, los hematíes se conglomeran, formando grumos perfectamente visibles que progresivamente aumentan de tamaño, en tanto que en donde hemos puesto el suero B la mezcla permanece homogénea; es que la sangre investigada pertenece al grupo B. 2." Ocurre el mismo fenómeno en donde hemos puesto el suero B, y nada en donde hemos puesto el suero A; la sangre pertenece al grupo A. 3.° Se produce la conglomeración o aglutinación de los hematíes, tanto en la mezcla que lleva el suero A, como en la que lleva el suero B; la sangre es del grupo AB. 4.° No se produce el fenómeno en ninguna de ambas mezclas; la sangre es del grupo O. De intento no hemos dicho nada hasta ahora de lo que ocurre en la tercera mezcla, donde hemos puesto el suero O, porque en realidad puede prescindirse de ella para obtener la clasificación de los cuatro grupos. No obstante, es conveniente hacer también esta prueba que sirve de control para las anteriores. El suero O aglutina los hematíes de todos los grupos, excepto los del suyo propio, como es natural, y, por tanto, observaremos la aglutinación siempre que la presente

— 239 —

cualquiera de las mezclas anteriores. Si hubiera discrepancia sería debido, o bien a que hemos sufrido algún error en la ejecución de la técnica, o bien a que alguno de los sueros está alterado. Si repetida la operación se apreciase nuevamente la discrepancia, habría que utilizar nuevos sueros. Nosotros, todavía no hemos observado ninguna discrepancia en las numerosas determinaciones que hemos practicado. Los sueros tipos, que son de facilísima obtención, podrían ser suministrados a los Cuerpos por el Instituto de Higiene, conveinientemente envasados en finos tubitos, como se hace con k vacuna antivariólica. Como se ve, la investigación es tan sencilla, que no hay la menor dificultad para que sea efectuada en los Cuerpos por sus médicos a la incorporación de los reclutas. De todos modos, los señores médicos que no la hayan visto practicar nunca o les ofreciese su técnica alguna duda, podrían verla practicar y practicarla ellos mismos en los respectivos Laboratorios regionales, y, desde luego, la Academia del Cuerpo se encargaría de hacerla practicar a los alumnos medíteos. Aparte de la importancia que tiene el saber ya el grupo sanguíneo de todo individuo que con urgencia pueda necesitar una transfusión de sangre; al cabo de algún tiempo podrían obtenerse datos estadísticos sobre este tema, de mayor interés seguramente, que saber si los ojos son azules o negros, o si el individuo es braquioéfalo o dolicocéfalo.
L. TALADRIZ, Jefe del Laboratorio del Hospital Militar de Madrid.

llGDIIIinDEIinOlIRE Lt mHSFDSIlill SUGDi
miiiEniE itEiu DE Li muiiimiíii DE IIDOIES EI EMPIIII
La transfusión sanguínea, procedimiento terapéutico que cayó en deisuso, luego de haber sido utilizado en las más diversas afecciones, ha adquirido en la actualidad un

— 240 —

valor extraordinario debido principalmente a haber sentado sus indicaciones de modo concreto, y sobre todo (con la clasificación en 'grupo de los sueros ¡humanos) por baber eliminado los peligros de la aglutinación y hemolisis de los hematíes del donador en la sangre del enfermo con los trastornos consiguientes, para éste que en no pocas ocasiones le ccasionaban la muerte. Las indicaciones de la transfusión, por orden de importancia, son: las hemorragias agudas, las continuadas, la anemia perniciosa, la anemia aplástica en el curso de infeicciones, las afecciones hemorragíparas, tales como la púrpura y la hemofilia; la colitis ulcerosa, cuando va acompañada de anemia intensa; las pancreatitis agudas, antes de la intervención, para que vaya el enfermo a la sala de operaciones en mejores condiciones. Podemos citar también algunas intoxicaciones, como la ocasionada por el gas del alumbrado. Sin embargo, en este caso habrá que practicar una previa sangría al enlfermo. No obstante, la indicación sobre la que habrá de versar casi en absoluto este trabajo es la citada en primer lugar: la anemia aguda. Los servicios sanitarios en campaña se pueden dividir en los que corresponden a la zona de los Ejércitos y en los correspondientes a la zona del Interior. Los primeros, subdividibles en los de vanguardia: servicios sanitarios regimentales, de División y de Cuerpo de Ejército, y en los de retaguardia: los de Ejército y etapas. Los hospitales permanentes y los eventuales, que la necesidad obligue a crear, son los servicios correspondientes a la zona del Interior. En el puesto de socorro de batallón la labor técnica, reducidísima, se debe limitar a los tratamientos más urgentes (inmovilización de ¡fracturas, cohibir hemorragias). Se evacuarán luego al puesto de socorro regimental, así como también a los heridos leves, luego de curados. La misión técnica se limita en este escalón (P. S. R.) a clasificar los heridos y evacuarlos, luego de haber rectificado los vendajes de aquellos heridos que lo necesiten. Por consiguiente, en ninguno de estos puestos se practicarán transfusiones sanguíneas que dificultarían la evacuación y que, en defi-

— 241 —

nitiva, serían en detrimento de la buena marcha del servicio y, por consiguiente, de los mismos heridos. Y llegamos al puesto de socorro divisionario, donde normalmente tampoco se practicarán las transfusiones, ya que eiste puesto, más que órgano de tratamiento, debe serlo de distribución y clasificación. Estas ideas serán, sobre todo, exactas en la guerra de movimiento, ya que en la de frente estabilizado pueden, incluso, practicarse en este escalón algunas intervenciones quirúrgicas de urgencia con mate>rial y equipos pertenecientes al 'hospital de campaña, que teniendo en cuenta la estabilización del frente se hayan adelantado a este escalón. En este caso podrían practicarse aquí, en el P. S. D., las primeras transfusiones en los heridos que procedentes del P. S. R. vinieran en grave estado, especialmente a aquellos que lleven un vendaje elástico que cohiba una hemorragia, a los que, naturalmente, luego de ligar los vasos correspondientes se les practicará la transfusión, que obra por los mecanismos que más adelante expondré. El hospital de campaña es la (formación sanitaria más caracterizada del escalón sanitario correspondiente al Cuerpo de Ejército. Este es el primer escalón de tratamiento, así como los anteriores hemos dioho lo eran de recogida y transporte de heridos, excepto en algunas ocasiones el P. S. D. Aquí es donde el problema de las transfusiones alcanza el máximo interés. Al hospital de canipaña irán a parar los heridos clasificados de primera urgencia en el P. S. D. Sabemos que en este escalón (P. S. D.) quedan únicamente los moribundos, que pasan al hospital de evacuación los heridos clasificados de segunda y tercera urgencia y que envían al depósito de convalecientes a los despeados recuperables y a los heridos de cuarta urgencia. Por consiguiente, como hemos indicado más arriba, será en el hospital de campaña donde se practicará el mayor número de transfusiones, ya que allí irán a parar los heridos de primera urgencia. Vamos ahora a hablar de la organización de dadores de sangre, precisamente en el hospital de campaña, pero antes

— 242 —

hablaremos de la investigación de los grupos sanguíneos y de los mecanismos por los cuales la transfusión obra. Si tomamos por picadura de un dedo de una persona una gota de sangre y la depositamos sobre un portaobjetos y la mezclamos con una gota de suero isotónico citratado, seguirán los ihematíes libres como en la sangre normal, y lo mismo sucederá si sustituimos el suero isotónico por suero de la persona a quien pertenezca la gota de sangre examinada y, en cambio, si mezclamos dicha gota con otra de suero de animal de distinta especie se observarán fenómenos de aglutinación macroscópicamente ostensible y no reversibles, puesto que los apelotonamientos no desaparecen al agitar la mezcla, ya que no se trata en este caso de una sedimentación de hematíes, sino, como hemos dicho, de una verdadera aglutinación. Esto es debido a la presencia de heterohemaglutininas y heterohemolisinas en los animales de distinta especie. Esto mismo sucede con el suero de algunos hombres reispecto a los hematíes de otros, debido, como Landstemer indica, a la existencia en el suero de los primeros de isohemaglutininas y de isohemosi'linas. Utilizando suero y hematíes de gran número de individuos sanos, observaremos los fenómenos siguientes: sueros que no aglutinan ningún hematíe, sueros que aglutinan y hemolizan los glóbulos rojos de muchas personas, y otros que aglutinan los hematíes de algunas personas y no de otras. Por el contrario, unos hematíes serán aglutinados por ciertos sueros y no, en cambio, por otros. ' En resumen, podemos dividir los sueros en cuatro grupos, atendiendo a su comportamiento frente a los hematíes. 1.° Sueros que no aglutinan los hematíes de nadie y los bematíes de los cuales son aglutinados por todos los sueros, menos por el de las personas del mismo grupo. 2.° Sueros que aglutinan los glóbulos rojos de las personas del primer y tercer grupo. Sus hematíes son aglutinados por los sueros de las personas de los grupos tercero y cuarto. 3.° Sueros que aglutinan los hematíes de las personas de los grupos primero y segundo. Sus hematíes son aglutinados por los sueros de las personas de los grupos segundo y cuarto. 4.° Sueros que aglutinan los hematíes de todos los demás

— 243 —

grupos. Sus hematíes no son aglutinados por ningún suero. En los hematíes de la sangre humana se encuentran, según Hirszfeld, dos aglutinógenos: A y B. Pueden encontrarse los dos, ninguno o uno de ellos, y de ahí los cuatro grupos sanguíneos. Corresponden a estos aglutinógenos unas aglutininas que se conocen por a , o sean aglutininas anti- A y 6, o sean aglutininas anti- B. Es preciso para que haya aglutinación y hemolisis la coexistencia de la aglutinina X con el antígeno A, o de< la aglutina b con el antígeno B, y como no puede darse la autogluti'nación, se deduce que en la sangre de una persona no coexisten nunca los factores A a y B 6, indispensables para la aglutinación y la hemolisis. En ésto se fundan Dimgerny e Hirszfeld para su olasifiación de grupos sanguíneos, que ha sido aceptado por la Comisión de Higiene de la Sociedad de Naciones, y que es la siguiente:

A 6 / correspondientes, respectivamente, a los grupos IV, Bal II, III y I de Moss. ABO) El primer grupo, el O a 6 ó IV de Moss, es el llamado "dador universal", porque sus hematíes no pueden ser aglutinados por ningún suero, por no contener ningún aglutinógeno (A o B). En cambio, el grupo A B o I de Moss es © 1 llamado "receptor universal", puesto que por no tener aglutininas no puede aglutinar ni ihemolisar ningún hematíe extraño. Podríamos llamarlos sueros altruistas y eigoístas, respectivamente. Pasaremos por alto, por considerarlos de un interés más doctrinal que práctico, los factores M. N. P. G. y H. que se estudian hoy día, además de los fundamentales A y B, y pasaremos a la investigación de los grupos sanguíneos. Para investigar el grupo sanguíneo de una persona, pondremos en contacto sus hematíes con sueros que contengan aglutininas conocidas. Necesitamos dos sueros reactivos, el A y el B, y si es posible el O. En el cuadro que sigue de Moss, las cruces significan aglutinación y ihay que tenerlo en cuenta al hacer la prueba de investigación de grupos.

244 —

s V E R o s
HEMATÍES ABO ABO A 6..
By...

AS ^ 0 -+0

BOL

0a6

0 0 0 0

4-

+
4-4-

+
0 0

0«g.

0

Prácticamente, se procede del modo siguiente: en un portaobjetos se depositan por seiparado una gota de los tres sueros A, B y O, y se le añade una gota de sangre obtenida por picadura del pulpejo de un dedo, luego de limpiar bien con alcohol y secar dicha región. Se mezcla bien el suerosangre. Guando hay aglutinación, veremos los apelotonamientos irregulares característicos. Debe traJbajarse a 15-20° de temperatura, y no hay que confundir la aglutinación con una sedimentación rápida de glóbulos rojos. Hablaremos sucintamente de las enfermedades que con la transfusión pueden transmitirse, aunque este asunto apenas interesa en el hospital de campaña, y sí únicamente en los hospitales del interior (permanentes y temporales). Son principalmente la sífilis, el paludismo y la tuberculosis. La casuística de enfermos contaminados por dador sifilítico es escasa. Wildegans dice, que sólo ha encontrado en la literatura ocho casos de infección sifilítica, debida a transfusión. La contagiosidad máxima corresponde al período de roseóla, la mínima, al período terciario. De manera que no rehusaremos los sifilíticos como dadores en el hospital de campaña, a menos que dispusiéramos de suficientes dadores absolutamente sanos. En cuanto al paludismo, Flamir cita el caso de un dador palúdico, que en dos meses dio sangre cuatro veces distintas y contagió a los cuatro enfermos. Nuestro criterio respecto a los palúdicos, como dadores, es el mismo que el sostenido con los sifilíticos. Los utilizaremos siempre en el hospital de campaña, a menos de disponer de dadores sanos en número suficiente.

— 245 —

La tuberculosis será contagiosa si el enfermo dador está en periodo de bacilemia. De todas maneras, en este caso, quien saca un mayor perjuicio de la transfusión es el dador tuberculoso, pues al perder una cantidad X de masa sanguínea, facilita la evolución de lesiones que pueden estar latentes. Eliminaremos sistemáticamente a los tuberculosos como dadores de sangre y seguiremos el mismo criterio con los en^fermos afectos de fiebre tifoidea y gripe. En períodos de relativa calma se pueden utilizar como dadores de sangre, en los hospitales de campaña, a los sanitarios y funcionarios ajfectos al mismo, previamente clasificados; pero esto no puede ser, naturalmente, una solución para los casos de gran afluencia de heridos de primera urgencia. En este caso, sería conveniente, a mi juicio, que se evacuaran desde el P. S. D. al ihospital de campaña tanto número de heridos leves (de cuarta urgencia) como de heridos graves (de la primera urgencia). Además, debería disponerse en el hospital de campaña de una persona exclusivamente dedicada a clasificar en grupos a esos heridos leves de los que podría extraerse la sangre para la transfusión a sus compañeros graves, permaneciendo los primeros en el hospital de campaña hasta su restablecimiento, reincorporándose entonces al frente. En casos de urgencia, de gran número de heridos graves a los que practicar la transfusión, puede ésta verificarse teniendo únicamente en cuenta la prueba biológica de la que hablaré más adelante. En los hospitales del interior puede disponerse de gran número de dadores universales que voluntariamente se presten a dar su sangre en caso de necesidad. En plena guerra, en los momentos en que el nacionalismo y el sentimiento patrióticos están exaltados, es posible disponer en los hospitales del Interior de tantos dadores como se necesiten, sin que, como los profesionales en tiempo de paz, cobren dinero por ello. Será conveniente que en todos los hospitales exista una oficina dedicada a clasificar en grupos a los dadores espontáneos, tomando nota de su di'rección y llamándolos en caso necesario. Puede, incluso, hacerse llamamientos a la población por los medios publicitarios modernos y no dudamos, como hemos dicho más arriba, que en los

— 246 —

momentos difíciles para la patria, todos sus (bijos ayudarían a los que defendiéndola habían caído. Mecanismos de acción.—La transfusión actúa, en primer lugar, por la sustitución de la sangre perdida. En un enfermo con anemia aguda post-hemorrágica observamos palidez, pulso hipotenso y filiforme, taquicardia, polípnea, labios dianótioos y extremidades irías, y todo esto se explica porque el organismo reacciona a la pérdida de sangre con fenómenos vasoconstrictores que disminuyen la capacidad del aparato circulatorio, con la taquicardia y la polipnea que activan los cambios gaseosos en la capilares pulmonares. Es preciso, pues, adelantarse con la transfusión a la función hematopoyética normal del organismo, porque en muchos casos perderíamos a enfermos antes de que aquella función tuviera lugar y lo perderíamos por lesiones cerebrales definitivas consecutivas a la isquemia. Además, la sangre transfundida actúa también como excitador del sistema hematopoyético o regenador hemático. Tiene la transfusión propiedades hemostáticas en (hemorragias difusas, hísticas o de pequeños vasos, explicable por el aporte de fibrinógeno, plaquetas, sales calcicas y fermentos. En el sock, la transfusión actúa aportando sangre nueva a los centros nerviosos, oxígeno y determina la movilización de la sangre acumulada en los capilares. Con esto se combate la hipotensión arterial y se disminuye la acidosis. Procedimientos de transfusión distintos de brazo a brazo.—El método más sencillo es el de Juvé. Lo esencial en este método es una jeringa de cinco centímetros cúbicos, compuesta de un cilindro de cristal, cerrada por un extremo, sostenida por una armadura metálica con dos tubos laterales, puestos el uno frente al otro a la mitad del cuerpo de la jeringa, a los que se añaden dos de goma, que van: uno a la cánula puesta en la vena del dador, y otro, a la cánula del enfermo. Con movimientos suoesiivos e inversos del émbolo se va aspirando del dador la sangre que se inyecta al enfermo. Para evitar la coagulación de la sangre, es preciso hacer circular por la jeringa y los tubos de goma vaselina líquida y también, antes de empezar la transfusión, se harán circular cinco o diez centímetros cúbicos de la sangre del dador por los tubos y la jeri'nga para expulsar las gotas

— 247

—

de aceite y burbujas de aire que pudieran ocasionar una embolia. Después de haber colocado al enfermo y al donante en dos camas paralelas y próximas, se pincha primero la vena del enfermo, y cuando está bien cateterizada se deja la cánula con el trocar puesto. Luego se pincha al enfermo con la aguja que ya está fijada al tubo de goma correspondiente de la jeringa, se expulsa el aire y la vaselina que contenga, se retira eil trocar de la cánula del enfermo y, luego de ajustarle el tubo de goma de la salida de la jeringa, se comienza a inyectar sangre. Para no alargar desmesuradamente este tema no haremos más que citar los procedimientos de transfusión directa de brazo a brazo, de Tzanck, de Bocage y de Oehlecker. Unas palabras solamente acerca de la prueba biológica. Será conveniente practicarla cuando hayamos estudiado los grupos sanguíneos de dador y receptor y será imprescindible si por las necesidades del momento en campaña practicamos alguna transfusión sin aquella clasificación previa. Consiste en inyectar diez o veinte centímetros cúbicos lentamente y esperar diez minutos antes de seguir practicando la transfusión, para ver si se presentan síntomas de hemolisis, tales como agitación, vómitos, opresión cardíaca, pulso rápido y pequeño, cianosis, midriasis y pérdida de conocimiento. En estos casos se suspende, como es lógico, la transfusión. Para terminar, una observación que creo interesante, leída hace ya mucho tiempo, no recuerdo en que obra. Sería conveniente que al reclutar la tropa se hiciera un estudio de su grupo sanguíneo, y que este dato le acompañara siempre. Esto facilitaría extraordinariamente la práctica de la transfusión en los momentos de agobio por acumulo de heridos graves en los hospitales de campaña.
JOSÉ MARÍA IBÁÑEZ CIARIS, Teniente Médico.

— 248 —

lOlDIlHOSII lEimill IIITEITIIIIII MDIlIFlUIGIIliTIU
La literatura sobre las hernias diafragmáticas no está tan sobrada para no recomendar y considerar interesante la publicidad de todo nuevo caso clínico. Por un colega, y por pertenecer al Cuerpo de Sanidad Militar, doble compañero, conducido más por intensa amistad que por nuestro relieve científico, soHcita la explicación de sus molestias digestivas. Estas molestias digestivas nos han llevado a descubrir la existencia de una voluminosa hernia intestinal transdiafragmática.
NOCIONES ANATÓMICAS.

El diafragma presenta una parte central, aponeurótica (centro frénico) y una porción periférica, carnosa, que da lugar a la formación de fascículos esternales, costales, lumbares y a los pilares diafragmáticos, limitando tstos últimos, entre ellos, el orificio esofágico y el orificio aórtico. El tabique diafragmático presenta algunos puntos débiles, asiento de las hernias diafragmáticas, puntos débiles que han sido en tres grupos agrupados: 1.° Orificios por donde pasan los órganos que van del tórax al abdomen o viceversa (nervios, esófago, vena cava inferior, etc.), y, en particular, el orificio aórtico, a nivel del cual el tejido celular retroperitomeal se continúa con el mediastino. 2° Los hiatos musculares entre los fascículos descriptos, en particular el hiato diafragmático, a nivel del cual el fondo de saco de la pleura está en relación inmediata con el riñon. 3.° Cicatrices del músculo o sus deformidades comgénitas.
HISTORIA.

A la hernia diafragmática, o mejor transdiáfragmática Lecéne {Journal de Chirurgie, 1918, núm. B), propwne denominar evisoeración transdiafragmática, como consecuencia,

— 249 —

según él, de la falta de saco peritoneal. Es un hecho cierto que las hernias diafragmáticas traumáticas y las congénitas, acompañadas de aplasta de la serosa peritoneal y de la pleura diaí'ragmática carecen de saco; por otra parte, para que exisla hernia es condición "sine qua non" el paso de una viscera a través del diafragma, mientras que la evisceración tiene como característica esencial la solución de continuidad de este músculo. "La hernia diafragmática puede ser considerada como urna verdadera rareza casuística". Patel y Jaboulay {Nouveau Traite de Chirurgie, París 1920. Willi&m Keen, en su básico y universal Tratado dei Cirugía, pocos años antes, edición española de 1915, sólo hace mención de un caso que titula "raro" de hernia diafragmatica intercostal, com origen traumático, publicado por John G. A. Gerster, de Nueiva York, en los Annals of Surg., Octubre de 1912, publicando dos ^fotografías. Barjon, Lecéne, Wiart, Quénu y Legrain, Giroux, Aimé y Solomon {The, Ami. Journ. of Roertgenolo, Agosto de 1920), y Félix Ramond, con los doctores Pelit y Garrió, que presentan tres casos, todos describen hernias diafragmáticas, casi todas traumáticas, y descubiertas en el curso de la movilización de la Gran Guerra. Los libros de la especialidad la consideran, capítulo de los de cirugía; éstos le conceden poco espacio; los de radiología apenas la mencionan. En España, nuestro más ilustre gastropatólogo, el malogrado Dr. Urrutia, en sus libros de la especialidad—que tienen, como uno de sus múltiples méritos, el de una asombrosa recopilación—, dedica muy limitado espacio a este capítulo, y él con prolija casuística en todos los procesos de ¡a especialidad, sólo en éste no presenta más que un caso, publicado en 1918 en Archivos Españoles del Aparato Digestico, de hernia diafragmática de estómago y flexura esplénica de colon, consecutiva a una puñalada recibida en hemitórax izquierdo. Quizás por la, aunque escogida, modesta literatura que poseemos o por deficiencias en nuestras dotes de ihvestigación en el eixamen de la casuística, no he encontrado ningún caso como el que honradamiente he de describir.

— 250 — Clasificación. Jean Qiiénu.—En su tesis del doctorado, 1920, distingue: Una ihernia congénita; una hernia traumática y brusca; una 'hernia adquirida, gradual. La primera debida a una maliformación original del diafragma; la se>gunda, consecutiva a una desgarradura o (herida del diafragma, y la tercera, parece debida a un debilitamiento progresivo del diafragma, interviniendo en su producción una disminución de la presión intratorácica, con más frecuencia un aumento de la presión intraabdominal. La aerofagia, principalmente en su forma bloqueada, favorecería su evolución. Las hernias diafragmátiCas también se han clasificado en coíngénitas y adquiridas, dividiéndose estas últimas en traumáticas y verdadeiras: a las traumáticas se las ha llamado quirúrgicas y bruscas; a las verdaderas, se las puede denominar adquiridas, graduales, médicas, espontáneas y propias o normales. Las congénitas son consecuencia de una aplasi'a, en proporciones variables, del diafragma; si la aplasia alcanza a la serosa peritoneal y a la pleura diafragmática carecen de saco, si la aplasia alcanza sólo a la parte central, aponeurótica (centro írénico) —lo que sucede casi siempre— o a la porción periférica, muscular, la hernia tiene como saco la serosa peritoneal y pléurica. La hernia traumática carece de saco verdadero poseyendo, a lo sumo, un pseudo saco epiplóico o revestimientos fibrinosos inflamatorios, por alcanzar la sección del diafragma ei peritoneo y pleura. Urrutia, Enfermedades del estómago. Berain, llama hernias verdaderas a las producidas en el curso de la vida a través de los puntos normales débiles del diafragma. Considera como puntos débiles, los siguientes: A través del trígono esternocostal o "foramen de Morgagni", hernias paraesternales; trígono costolumbar o '•foramen de Boohdalekx"; por las fisuras que dejan paso a los cordones del simpático, hernia diafragmática del orificio del simpático, a las venas ázi^gos, hiatus aórtico, hiato esofágico, constituyendo la hernia diafragmátiica para-esofágica o 'hernia de Akerlund, y dice que nunca por el de la vena cava. Según Félix Ramond, Les Maladies de VEstomac et Dúo-

— 251 —

dénum, París 1927, Masson et Gie., editeurs, la brecha muscular es grande en la hernia congénita, y ern la hernia adquirida, de etiología quirúrgica o médica, la brecha es mucho más pequeña; saca como consecuencia que la primera es fácilmente reductible y las segundas lo son difíciimeinte, consecuencia lógica si nos basamos en la física mecánica, pero la biología también interviene, y vemos bien demostrativamente, sin intervención ds lucubración alguna, por las radiografías que acompañamos de nuestro caso clínico, una brecha amplísima que hace suponer la aplasia casi completa de la porción central, aponeurótica, del diafragma con la muy probable continuidad de los orificios esofágicos y aórtico; brecha lo suficienteinente amplia para una reducción fácilmente espontánea y, sin embargo—radiografía núm. 1, en ayunas y posición vertical—, la hernia no se reduce; es que la biología ha intervenido y con saco o sin él, el acto quirúrgico habrá de averiguarlo, se han formado adherencias ¿colon-pleurales, colon-diafragmáticas, epiplo-pleurales-diafragmáticas? u otras ihipotéticas, hasta la demostración visual, pero que la radiografía núm. 2 acusa manifiestamente y que impide la 'reducción a la hernia de nuestro doble colega. Félix Ramond, Les dyspepsies, 1920, Soc. Méd. Hóp. de París, 31 Mars 1922, Les Maladies (libro ya citado), 1927. Concede gran im.portanoia a la atonía del diafragma. Si la tonicidad del diafragma está fuertemente disminuida, los órganos de la cavidad abdominal—impulsados por un aumento de la presión abdominal—pueden, por acción mecánica, impulsarlos remontando tórax y produciendo una eventración. La insuficiencia de tonicidad del diafragma, se realiza: a) Por neuritis del frénico. b) Por las secciones frénicas que se vienen practicando como tratamiento de la tuberculosis pulmonar, y que no son sin inconveniente para el estómago. c) Por diafragmitis postpieuríticas. (Según Paillard, 90 por 100 de pleuresías de la gran cavidad se acompañan de pleuresía diafragmática y de un cierto grado de rniflamación muscular.) Lo más frecuente es que la inflamación se resuelva y que

— 252 —

el músculo reprenda su completo funcionamiento, pero en alguna ocasión la diafragmitis es demasiado acentuada para que el diiafragma, reducido casi a tejido fibroso, recupere su tonicidad y movimiento. Puede por este m.ecanismo producirse una eiventración o bien dar lugar a la tercera hernia diafragmática de la clasificación de Quenu, producida por debilitamitento del diafragma agravado por disminución de la presión intratorácica o aumento de la presión abdominal.
HISTORIA CLÍNICA.

Sin antecedentes familiares ni personales intereisantes patológicamente para su actual manifestación clínica, os presento la historia digestiva que nuestro excelente compañeiro y amigo, que cultiva—como amateur—^con gracia extraordinaria la quiromancia, nos envía en unas cuartillas encabezadas ingeniosamente con el introito "Travesuras de mi colon transverso", de las que extractamos: cuarenta y dos años y soltero—lo que demuestra una buena inteligencia—. Padre con larga historia de úlcera gástrica y muerto a los sesenta y nueve años de hemiplejía; el resto de antecedentes familiares, sin transcendencia. A los diez y ocho años, sífilis a la que, asignando—como médico—su debida importancia, ha dado un tratamiento perfecto. A los veinte años, primer premio de una carrera ciclista y, posteriormente, ha desarrollado con perfecta normalidad las energías musculares correspondientes a las actividades necesffMas en el Médico Militar, exageradas en seis años de intensas campañas. A los treinta años, como consecuencia de un enfriamiento en período activo de operaciones en África, una nefritis a la que él asigna una etiología "a frigore", actualmente clínica y por el laboratorio curada. A los treinta y ocho años, ligeras dispepsias, tipo hiperclofhídrico; en Julio del 31, cuatro días con intolerancia gástrica, intensos ácidos y dolor que desaparecen con leche y alcalinios; en Noviembre del mismo año otra vez dolores gástricos, cuyo rito y horario no puntualiza, dispepsia acida, sin vómitos.

— 253 —

En Marzo del 32—supongo que por padecer molestias— consulta con un cultísimo catedrático, desapapecido para luto de la Medicina eispañola, que hace el diagnóstico de ulcus duodenal; y poco tiempo después un experto y elocuentísiino compañero en la especialidad opina "irritación del plexo solar e inflamación de la vesícula biliar"; con régimen y alcalinos desaparecen los dolores, y con su abandono ellos reaparecen, señalándoles ahora un horario de cuatro a cinco horas después de las comidas. Nuestro diagnóstico, "en peña de café" es que por la sintomatologia clínica hay forzosamente que pensar en un proceso extragástrico y en la necesidad de una experta exploración radiográfica de su cavidad abdominal; el ilustre maestro Dr. Hernando descubre el colon herniado. Posteriormente, con régimen y alcalinos, se atenúan las molestias y en las trainsgresiones se acentúan. Sintomatología intestinal: ligero estreñimiento alternando con dos O' tres días de descomposición, siendo las heces líquidas con escíbalos duros, falsa diarrea de Mathieu y sin moco, descomposición que le mejora notablemente su cuadro gástrico y movimientos antiperistálticos, más intensos en posición horizontaP(intensos ruidos de tripas). Las radiografías 1 y 2 han sido realizadas con la admirable pericia habitual del servicio de radiología del Hospital Militar de Madrid Garabanchel, a cargo del inteligente radiólogo Gomeindante D. Emilio Franco; la primtera, en ayunas y posición vertical, demuestra: cúpula diafragmática derecha e izquierda claramente visibles y en posición normal; su línea horizontal está bien delimitada, marcándose más intensamente la cúpula hepática y siendo claramente apreciable su continuidad hasta la columna vertebral. Por su posición central, aponeurótioa, y probablemente por una aplasta total del centro frénico, de origen oongénito, que ha debido poner en comunicación los orificios esofágico y aórtico, emerge una voluminosa heirnia de unos 9 centímetros de alto por 15 de ancho; como la falla diafragmática apreciable es de unos 6 centímetros, la hernia rebasa este gran orificio y reposa sobre la porción proximal de la cúpula dia-^ fragmática. En el lado derecho de esta hernia, y sin sobresalii* de la línea derecha que la limita, se aprecia una porAgosto 1935.—17.

254

ción que perece independiente de ella, netamente más oscura de dos centímetros de altura por cuatro de anchura, que nos

Radiografía 1.

hace suponer sea una pequeña porción de intestino delgado herniado por el mismo camino que la otra voluminosa hernia. ~

255 — La radiografía núm. 2, en decúbito 'prono, previo enema con bario y con masaje antiperistáltico -previo, es un documento de difícil superación demostrativa; da rango y cate-

Radiografía 2.* goría de primer orden a este procedimiento y determina es el lelegible para el diagnóstico de las hernias del intestino grueso. La primera porción del asa aferente (ángulo esplénico del cotón), casi vacía de bario, deisdibuja un poco la

— 256 —

cúpula diafragmátioa izquierda; la deretíha es apreciada perfectamente y en los dos lados se observa cómo la hernia rebasa y descansa sobre este músculo. Las dimemsiones aproximadas de la hernia son 10,50 centímetros de alto por 20 de ancho, que en comparación con los 9 y 15, respectivamente, de la radiografía primara, las dos medidas un poco bipotéticas, no nos consienten bablar de una reducción de la hernia en la posición vertical y en ayunas, creemos más bien en una distensión por el enema opaco. En el lado derecho se clarifica uina parte de las vértebras dorsales 11 y 12, clarificación que parece limitada por ios bordes de unas líneas, baoiendo sospechosa la existencia de hernia de un asa del intestino delgado, que posiblemente, y por detrás del colon, ocupa también todo el orificio herniado. Gomo se ve, la bernia está compuesta por el ángulo esplénico del colon y una gran parte del colon transverso, habiendo dado lugar a la deformación de sus ángulos esplénicos y hepáticos. La radiografía del colon por debajo del diafragma daría un ángulo muy agudo, con el vértice superior. A nivel del orificio (hemiario y en las dos porciones aferente y eferente puede apreciarse una estenosis sospechosa de cierta intensidad, aunque dejando paso a la papilla de contraste; creemos que sin tolerar lucubraciones puede normalmente pensarse que, puesto que el orificio central es lo suficientemente amplio para permitir el ensíinobamieinto del colon y el paso nonmal del cito bario, el estar desdibujadas y en franca estenosis la porción entrante y saliente del colon sólo puede ser debida a la existencia de adherencias.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS.

A la hernia diafragmática le es asignada una sintom^atología completamente semejante a la de la eventración diafragmática de la que, según Giffnd, no hay más que 20 casos publicados, nosotros conocemos, además, el recientemente publicado por el Dr. Sánchez Gozar de Medicina Ibera, 10-21934, siendo aún la bernia diafragmática menos frecuente. Síntomas respiratorios.—^Disniea, cianosis, isilenoio res-

— 25? —

pipatorio, macidez, inmovilidad costal, disminución de la amplitud torácica en los movimientos respiratorios, abolir ción del murmullo vesicular en alguna región pulmonar^—^en la-desplazada por la hernia—-, abolición de las vibraciones, etcétera. Sintonías circulatorios.—Palpitaciones, alteración del ritmo cardíaco, dextrocardia de la punta y desviación del corazón, "angor pectoris". Síntomas digestivos.-—Disfagia, pesadez, vómitos. Síntomas intestinales.—Estreñimiento. Síntomas dolorosos.—Dolores en hemitórax e hipocondrios; opresión al esfuerzo. Nutrición.—Adelgazamiento progresivo. Signos físicos.—^Dilatación de la base del hemitórax más afecto; vientre plano; respiración paradógica—en las inspiraclomes forzadas el diafragma herniado desciende en tanto ique la hernia asciende, sucediendo lo contrario en lá expiración—prueba de Muller, signo de la balanza o romanza y prueba de la inspiración de Hitzenberiger; aumento en ayunas del área de Traube, pudlendo alcanzar su límite superior hasta segundo espacio. Quena y Fontán asignan la siguiente triada diagnóstikja: Timpanismo, abolición del murmullo vesicular y destrocardia. Con toda esta sintomatología el diagnóstico de este proceso y el de ©ventración antes de la era radiológica era hecho casi siempre post mortem. Diagnóstico diferencial: El chapotage gástrico intratorácico hace pensar en un hldropneumotómx (error ocurrido y descrito por Félix Ramond, en el libro citado). Pero la dif^irenciación, más difícil es con la eventración diafragmática de J. L. Petit, descrita por Petit en 1790 y perfectamente dada a conocer por Lockwood y Giffin, cuya calificación han adoptado Quimi, Faton y toda la escuela francesa; relajación diafragmática de la escuela alemana (Wieting, Helter, Sohulz, Fri'ede, Baeusch), atrofia parcial del diafragma (Tennant), insuficiencia diafragmática (Franck), megadiafragma (Bard), hemiatrofia congénita del diafragma (Betahov), elevación unilateral Idiopática del diafragma (Karniger), deficiencia congénita de las fibras musculares de la mitad iz-

— 258 — quierda del diafragma (Lawerense), etc., que con todos estos apellidos se la describe; pero si clínicamente da lugar a que se sospeche de estos procesos y hasta de otros más distancíales, la radiografía con sus dos signos directos, existencias de visceras abdominales sobre d nivel del diafragma y destrucción de la línea cupuliforme, tan característica del diafragma, hace que nos ahorremos lo que sólo serían divagaciones sobre este terreno diferencial. Tratamiento.—^El único tratamiento curativo es el quirúrgico; el tratamiento médico ha de quedar reducido exclusivamente como paliativo de los síntomas reflejos a que da lugar y, en nuestro caso, a combatir las molestias "reflejas" del aparato digestivo; reductores de la seicrecián; y alcalinos; régimen alimenticio poco excitante de la secreción y que deje escaso residuo intestinal y combatir el estreñimiento a base de los preparados de parafina. Y ante la muy humana rebeldía al tratamiento específico, es obligación de imprescindible ética profesional dar las normas de la agravación del proceso, por el desarrollo de su sintomatología, que hará exigible la determinación quirúrgica. Difícil en este caso, aunque no imposible, lel vólvulo completo o torsión, incompleta de la hernia que haga una oclusión intestinal aguda, es decir, una extrangulación de la hernia, a ella no obstante se podría llegar por inflamación Intrínseca, colitis, y más fácilmente por una inflamación de las adherencias. Pero el camiino más lógico o normal es el de conducir a una oclusión intestinal crónica de la que ya iba tenido sintomatología. El acentuamiento de los períodos de estreñimiento y falsa diarrea de Maihieu, los movimientos antiperistálticos intestinales—^más visibles con el derrame en región abdominal de unas gotas de éter—y la macidez declive, no habiéndose purgado, serán señal de que la oclusión se va acentuando y de la gravedad a resistir no operarse. "La hernia diafragmátitoa requiere siempre un tratamiento quii^úrgioo, por lo menos para evitar la posibilidad de la extrangulación, la eventración raramente requiere la intervención del cirujano." (Sánchez Gortázar.) Urrutia, W. Balfour, Léoeine: "La vía abdominal es la más racional." La operación no reglada, vía abdominal, será: Reducción

— 259 — de la hernia diafragmáüca y fijación de las visceras evisoeradas.
CONCLUSIONES.

Primera. Basados en la anatomía normal del diafragma, se hajO; hecho las diversas clasificaciones mencionadas de hernias, que no corresponden en la realidad a la muy probable anomalía congénila del diafragma en la voluminosa hennia congénita. Segunda. Pueden darse hernias con grandes bredhas—patognomónicas en las congénitas—que, por adquirir adherencias, sean irreductibles. Tercera. La sintomatología asignada hasta ahora no corresponde a la que presenta nuestro enfeirmo. Cuarta. La dificultad diagnóstica entre hennia y eventración ha desaparecido con la exploración radiológica. Quinta. En la hernia del intestino grueso el procedimiento de exploración radiológica preferible es el enema opaco, y Sexta. Esta hernia, que exclusivamente se puede pensar es congénita, sólo ha comenzado a dar una atenuada sintomatología reflejo a los treinta y odho años. A. DFX Río,
Je{e de la clínica de aparato digestivodel Hospital Militar de Madrid.

ACADEMIA DE SANIDAD MILITAR - Cátedra del Comandante Blanco.

Contraindicaciones médico-quirúrgicas del transporte en aviones sanitarios
Antes de entrar en.el fondo del tema, creo necesario analizar ligeramente cuáles son las diversas íinalidades del servicio aéreo sanitario en su relación con el momento y lugar de aplicación; en segundo término, un estudio de las varia-

— 260 —

clones que se observan en el individuo normal al elevarse, para posteriormentei y basándose en estos efectos establecer las contraindicaciones que variarán dentro de los límites naturales y científicos, además de la^ variación que sufran por la primera consideración apuntada. Es indispensable señalar que el ámbito de la aviación sanitaria no sólo se extiende a las Ifases sucesivas del combate, en su aplicación a la guerra; por lo tanto, lo mismo en aquellos sitios donde sea posible hacer la evacuación del enfermo, herido o gaseado, por los medios generales de transporte, sino que también alcanza a aquellos otros puntos en que si bien es posible llegar por los medios de locomoción usuales hasta la fecha, teniendo presente el principio de que la rapidez en la intervención aumenta las probabilidades de curación, como lo demuestran las estadísticas presentadas a este respecto. Aquí también prestará grandes auxilios y beneficios la Aviación sanitaria. No obstante, no queda limitado a esto su benemérita función, pues extiende su acción dentro del territorio nacional en tiempo de paz, más aún en aquellas naciones de dominio colonial, cuyo intercambio no puede ser rápido; allí puede la Aviación sanitaria desempeñar inmejorable papel en los graves problemas sanitarios, motivados la mayor parte de las veces por conflictos guerreros, o, también, en otros casos, por necesidades sanitarias apremiantes, imposibles de atender con éxito si no se ¡hubiera dispuesto de la debida ayuda y colaboración de ella; recordemos, para no citar ejemplos más abundantes, los grandes servicios prestados con ocasión de catástrofes, terremotos, epidemias y otras grandes calamidades públicas, donde ba servido no sólo para realizar evacuaciones rápidas y prestar auxilio en hospitales adecuados, sino que también han sido eficaces, la mayoría de las veces para llevar a los lugares afectados el personal y material indispensable para atender y socorrer a las víctimas. Conocidas estas finalidades de la Aviación sanitaria, cuyo campo en un futuro no muy lejano irá ampliándose notablemente, debido, por un lado, al incesante progreso del genio humano, y de otro, al interés despertado ante este problema, como lo demuestra el hecho de que no sólo las nació-

— 261 —

nes que tienen bien desarrollados los servicios de aviación en general son las interesadas, sino que también aquellas otras que no contando con este auge en la organización del servicio aéreo trabajan afanosa y entusiásticamente en lo que a la Aviación sanitaria se refiere, detalle que se observa en los Congresos Internacionales y de organizaciones, como la de París, denominada Amigos de la Aviación. Queremos ihacer constar también que el estímulo más poderoso para el interés en este aspecto ha sido el apremiante y trágico de la guerra, aunque excepcionalmente tenemos a Suecia, que no ha necesitado el mencionado estímulo, y a pesar de ello tiene este servicio admirablemente organizado, subvencionando su Gobierno a la Cruz Roja sueca •en los transportes por avión. El excitante o móvil que ha inducido a esta nación a organizar estos servicios ha sido el de las condiciones naturales del terreno. Analizaremos ahora las variaciones 'fisiológicas que se experimentan al hacer la ascensión, estudiando primero cuáles son los factores que actúan sobre los individuos transportados y que determinan estas modificaciones. Haremos de ellos dos grandes grupos: unos dependientes del medio vehículo, otros del en que hace su recorrido; entre los primeros tenemos la trepidación, las sacudidas en el momento de despegue y aterrizaje, los ruidos del motor; entre los segundos, de una parte, el mal estado del aire que determina en el aparato una serie de vaivenes y movimientos de traslación. Y de otra, el que somete a sus pasajeros a traslaciones rápidas en sentido vertical, los únicos que le hacen experimentar las variaciones bruscas de la presión atmosférica De ambos factores, los primeros más en relación con el progreso humano, pueden llegar hasta desaparecer; ya hemos visto por el trabajo del compañero, leído el día anterior, el mejoramiento observado en este sentido de los últimos modelos con arreglo a los últimos estudios, y de otro lado, la inmensa ventaja que en este sentido reportará la adaptación a esta finalidad la obra genial de nuestro compatriota el ingeniero Sr. La Cierva. Sobre los segundos esperamos que también algo, aunque indirectamente se puedan atenuar. Vamos ahora a determinar las variaciones que experimenta un individuo sano al elevarse en la atmósfe-

— 262 —

ra. Y así sabemos que sufre, a medida que se eleva, diversas sensaciones; pribaero, placenteras; después, molestas, que van acompañadas de verdaderas alteraciones en el (funcionamiento de su organismo. Estas molestias y alteraciones son progresivas, por tanto, llegará un momento en que su intensidad sea suficiente para anular su capacidad de trabajo. A esta altura la llamamos techo de trabajo; si todavía sigue ascendiendo por este carácter progresivo, ya señalado, llegarán a ser tan intensas las alteraciones que determinen la muerte. A este límite le podemos llamar techo vitdl. Las alturas absolutas correspondientes a estos techos son distintas para los distintos individuos, concepto que se justifica al recordar lo que ocurrió en las primeras grandes ascensiones, donde murieron Sivel y Groce Spinelli, y la supervivencia de Tissanditer al elevarse en el globo Zenith en el año 1875. Esta diferencia subsiste dentro del mismo individuo según los días, beoho demostrado por los admirables trabajos de Dibowskoy. ("Revue polonaise de la Médecine aéronautique". Enero-Marzo de 1933). Hay todavía más; para nosotros quizás lo más interesante, y es que los estados patológicos, por muy ligeros que sean, hacen disminuir el techo individual; si, por otro lado sabemos que hay individuos que en estado normal tienen ya tecihos muy bajos y agregamos a esta circunstancia un trastorno patológico, no importa de qué intensidad, 'fácilmente comprenderemos que se aumentarán su molestias o se agravará su lesión. Claro está que lo fundamental aquí es hacer un juicio con estos dos datos: agravación de la lesión y urgencia de su traslado para la operación y ver el que puede dominar para proceder en consecuencia. Más adelante insistiremos sobre esto. Todo este conjunto de alteraciones interesan principalmente a los aparatos y sistemas más importantes de nuestra economía: circulatorio, respiratorio, renal, sistema nervioso, metabolismo, etc., etc. Esta reacción de altura forma un síndrome complejo, condicionado de una parte por la anoxemia y la acapnia, y de otra, por los fenómeinos mecánicos debidos a la disminución de la presión atmosférica (dilatación de gases intestinales, disminución de la acción del vacío pleural, anomospasi'a), y, por fin, de una tercera, no despreciable en núes-

— 263 — tro caso particular, por efecto de la fatiga y el frío. El primer fenómeno del síndrome que puede observarse objetivamente es la aceleración del pulso y de la respiración; se producen variaciones de la presión arterial, y seguidamente se presenta congestión venosa, disminución de la fuerza muscular y de resistencia a la fatiga, traducido todo ello de modo subjetivo por latidos en las sienes, palpitaciones, ruido de oídos, cefalalgia, sed, náuseas, torpeza en los órganos de los sentidos, tendencia al sueño o fenómenos de excitación. Estas alteraciones o fenómenos que se presentan cuando no se ha sobre{>asado el techo de trabajo son reversibles, llegando a desaparecer en el descenso o después de llegar al suelo, y en una cantidad de tiempo más o menos variable. Pero si la altura ha sobrepasado este "techo de trabaj o " individual, lo que no es difícil, por lo que ya hasta aquí llevamos apuntado, surgen entonces fenómenos de más importancia en forma de trastornos nerviosos, alteraciones del ritmo cardíaco, modificaciones de la excreción de la orina con oliguria manifiesta, hemorragias (epistaxis u otra), vértigos, trastornos digestivos, alteraciones del sueño, cosas todas éstas que persisten después del descenso, se prolongan por bastantes días, exigen tratamiento médico y entran ya dentro del cuadro de la Patología. Pero es más; si nos fijamos en el conjunto del síndrome encontraremos en él rasgos que nos recordarán, por una parte, la insuficiencia suprarrenal y, de otra, la hipersecreción del tiroides. ¿Cuál es la significación de estos síntomas? La aceleración del pulso, las variaciones de la presión arterial y la congestión venosa, nos indican que se produce una alteración en el funcionamiento del corazón, resultante de ella es exigirle a este órgano una mayor intensidad en su trabajo. La disminución de la fuerza muscular y de la resistencia a la fatiga, siendo al fin y al cabo el corazón un músculo, nos recordará que dicho órgano se haillará en peores condiciones para soportar el exceso de trabajo a que ha de verse sometido. Por las alteraciones que hemos visto se producen en el ritmo respiratorio, serán nuevas fuentes de contraindicaciones ; lo mismo ocurre en el riñon en la tendencia a las he-

— 264 — morragias, en el síridrome asténico y en los trastornos nerviosos. Según ésto, será motivo de contraindicación de transporte por vía aérea todo trastorno de aparato circulatorio, pero esta contraindicación será más o menos absoluta según la cuantía del trastorno, pues unas veces sólo por el motivo de que pueda aumentar las molestias del paciente; en otros, porque serviría para agravarlas; precisando más aumentarán las molestias en las alteraciones del ritmo, taquicardia paroxística, taquicardia permanente sin lesión; de taquicardia por Basedow, de taquicardia neurótica y de rarritmia por extrasístoles. Agravará la enfermedad, ya de un modo transitorio o permanente en los afectados por taquicardia febril, de taquicardia por lesión cardíaca, de arritmia por extrasístoles lesiónales, por disociación o bloqueo aurículo - ventricular, arritmia, perpetua o arritmia en forma de pulso alternante. Gomo vemos, lo son en aquellos casos de alteración del sistema de origen y conducción de las excitaciones cardíacas, integrado por el nodulo de Keáss y Flatt, Tawara y fascículo de His. Vamos a estudiar aJhora las contraindicaciones no ya tan claras como las anteriores, que dimanan de la existencia de alteraciones de la presión arterial. Los efectos del vuelo sobre esta presión son variables: unas veces se le ve aumentar la máxima, otras la mínima; otras veces se las ve disminuir, otras comportarse en distinto sentido, disminuyendo la máxima y aumentando la mínima. Estas divergencias han de interpretarse como dependientes d& factores individuales. El vuelo y ésto podemos considerarlo como base firme, exige una mayor capacidad de trabajo y, por tanto, veremos en ella traducida la potencialidad o capacidad de trabajo del corazón dentro de sus límites, claro está, pues como sabemos no es sólo el corazón 0I que determina el grado de tensión arterial. Considerándolo así, y teniendo en cuenta los demás .factores que integran el cuadro de la relación de altura, podrán ver aumentadas sus molestias por causa del transporte, los hipertensos por oretismo neurovascular con emotividad exagerada, los que lo sean por esclerosis en estado de buena compensación, y también los hipotensos por hipofisia funcional o anomia. Podrán,

— 265 —

en cambio, recibir perjuicios más importantes que agraven su cuadro clínico los hipertensos por nefritis agudas o crónicas y por esclerosis con descompensación, y los hipotensos por ihipofixia lesional (tuberculosis, cardiopaLía, neumopatía, nefropatía) y por tuberculosis aun sin hipofixia. También son contraindicaciones para el transporte los edemas que no son de origen local, los que, como sabemos, son muy fáciles de reconocer, encontrando entre sus causas principales las infecciones del tejido celular subcutáneo, a'teraciones parasitarias o infectivas del tejido linfático, picaduras de insectos u otras de las enfermedades locales de la piel. Entre los otros edeimas de causa más general hacemos dos grupos: unos, en los que el transporte aéreo sólo actuará aumentando pasajeramente las molestias, y otros, a los que les agravaría. Entre estos últimos tenemos los que tienen su origen en una lesión de corazón o renal, y que por el hecho de su existencia nos indican si son de origen cardial un órgano hiposistólico y si son de tipo renal una suficiencia de excreción, ya suficiente para pensar que sometiendo a mayores etxigencias de trabajo, su claudicación se hará más patente. Junto a estos dos tipos principales, incluímos otros de causas más complejas, como los que sufren los caquécticos y algunos de los neoclásicos. Entre los incluidos en el grupo de los que verán aumentadas sus molestias, tendremos los edemas de origen nervioso, los angioneuróticos, los de origen hepático (edemas preascíticos de Gilbert), los edemas por compresión, no interesando la circulación general ni la respiración; los tóxicos y los gotosos. Contraindicaciones que surgen por parte de enfermedades o lesiones del aparato respiratorio.—^En el grupo de aquellos cuyas molestias se verán aumentadas, tendremos los de obstrucción nasal y los afectados constitucionalmente de insuficiencia respiratoria. A su lado nos encontramos también a los que tienen respiración costal por obstáculo doloso al funcionamiento del diafragma o por peritonitis o ascitis; igual los sucederá a los de respiración diafragmáti'ca por enfisema, parexia o parálisis de los músculos respiratorios torácicos. Del mismo modo lo setón los enfermos con respiración

— 266 —

estenósica, por sentirse peor durante el vuelo, tanto los estenósicos agudos de laringe (por compresión, inflamación, difteria, seudo crup, edema, etc., como los crónicos, tuberculosis, tumores y trastornos de inervación. Contraindicaciones por iguales motivos, pero de mayor grado, lo serán los estenósicos tráqueo bronquiales, incluyendo aquí los diftéricos, traquebronquíticos, los estenosados por cuerpos extraños, por bocio, por infartos ganglionares y por aumento del volumen del timo. En el grupo de los que pueden ser agravados durante el transporte colocamos, en primer término, los de respiración asimólrica. por pneumonía, pleuritis, pleurodínea, tuberculosis, neuralgia intercostal, los disnéicos con taquipnea por afecciones de los bronquios, pulmones y pleura. Vendrán después los que presentan respiración superficial, lenta o irregular, por causa de infecciones agudas graves, por trastornos circulatorios graves del cerebro o por uremia; los afectados por respiración superficial acelerada a causa de bronconeumonía, apoplejía pulmonar o de clorosis, los afectados de respiración Oheyne-Stoques, por las mismas causas, o por intoxicación endógena, y los que presenten la respiración acida de los comatosos, por uremia o diabetes. Tercer grupo.—Entre los fenómenos mecánicos debidos a la falta de presión es, sin duda, el más importante, el de la dilatación de los gases intestinales, dilatación que obra dificultando la respiración por reobazamiento del diafragma bacía el tórax, a más de las molestias subjetivas que siente el enfermo. Por ello sesrá motivó de contraindicación aquellos que padezcan dilatación gaseosa, aguda o crónica de estómago o de intestinos; en los afectados de dispepsia crónica, catarro gastro intestinal, distrepsia, por contribuir a aumentar la formación de gases; los que sufren dificultad en su expulsión, bien por estenosis del píloro, por megacolon, bridas peritoneales, tuberculosis ganglionares; en '.os que padezcan atonía gastrointestinal, peritonitis tóxicas, infecciones agudas, enfermedades nerviosas (bisterismo), enfermedad de Werlhof, y en algunas del mintiasis. Por lo que hace a la anhemospasia se agravarán con dicho transporte los estados congestivos; los pulmonares, porque disminyendo la presión venosa pulmonar, favorecen la

— 267 —

estancación; los de los órganos exteriores al tórax, porque disminuyendo la aspiración torácica, las venas se vaciarán con memos facilidad. Esta falta de presión puede traducirse también en que se agraven determinados trastornos o lesiones de la caja del tímpano y del laberinto, que también cuando exista mala permeabilidad de la trompa de Eustaquio, podrá ser considerada como contraindicación aun en aquellos casos en que el oído no presente ninguna otra alteración. Contraindicaciones por parte de las enfermedades renales.—Todas ellas podrán ser causa de contraindicación; ahora ibien, sabiendo que el orilgen de la contraindicación estriba en la descarga tóxica que habrá de soportar el riñon, no puede basarse nuestro juicio sobre este particular en la existencia de albuminuria. Un mayor fundamento lo obtendríamos si conociéramos la íunción eliminadora y excretora por las pruebas correspondientes. Una de las contraindicaciones más importantes la constituyen las afecciones hemorragíparas, y de un modo particular la tuberculosis considerada como enfermedad que puede dar este síntoma, refiriéndonos principalmente a la hemoptisis y pleuresía. Por lo que hace a esta última, ya conocemos la influencia de las ascensiones en su aparición y desarrollo, así como la tendencia de la tuberculosis a manifestarse lesionándola. En cuanto al síntoma hemoptisis lo será, temto por la congestión que iha de producir en los focos enfermos, como por su influencia sobre el aire alveolar, y la presión sanguínea la favorecerá extraordinariamente. Entre las afecciones hemorragíparas, las que pueden ser motivo de que se acentúen las molestias, serán todas aquellas que puedan manifestarse por la producción de epistaxis. Entre las otras, es decir, las que se agravarán con este medio de transporte nos encontramos en la diátesis hemorrágica, intoxicacioneis hemorrágicas, estados septicémicos hemorrágicos, lúes hereditaria y anemias graves. También, fundados en lo que ya al principio dijimos de que el cuadro sintomático de la reacción de altura veíamos rasgos que recueirdan la insuficiencia suprarrenal, constituirán en su vittud contraindicación todos los asténicos en los que tengamos motivo para pensar que su astenia depende

— 268 —

del imperfecto trabajo o de lesión de dicha glándula. Por ello en los addisonianos y tuberculosos de suprerrenales podrían agravarse en el transporte. Del mismo modo habrá enfermos nerviosos que verán probablemente reaparecer ciertas molestias, ciertos accesos o aumentar sus trastornos, así los que padecen ataques epilépticos puede ser la ascensión causa de su aparición o provocación. También lo serán aquellos que muestren un grado exagerado de simpáticotonía. Por lo que hace a los traumatizados, si son antiguos con lesiones ya curadas, podrán ver surgir sus molestias; así, antiguos ihemipléjicos por traumatismo craneal han sufrido paresias, lo mismo los antiguos, perforados de tórax o abdomen, pueden sufrir trastornos más o menos acentuados. En lo que afecta a los traumatizados recientes, la contraindicación la establecerá más que la índole del traumatismo la repercusión que sobre el funcionalismo de los sistemas orgánicos haya determinado. Así, por ejemplo, un fracturado de cráneo, con poca o ninguna conmoción y con ligera hemorragia podrá ser transportado aéreamente, y, en cambio, no podrá serlo uno que iiaya sufrido fractura de pierna o una contusión abdominal, en las que los trastornos circulatorios y respiratorios hayan adquirido bastante importancia. Queda, por último, una contraindicación que casi no lo es, consecuencia de la necesidad imperiosa de micción que experimentan algunos individuos en la ascensión, por lo que se aumentará extraordinariamente en aquéllos que ya la padezcan, como son todos los que tienen poliuria con polaquiuria (diabetes, neurópatas, psicópatas, nefrópatas, calculosis renal, etc.), y los que tienen polaquiuria sin poliuria (cistitis, prostáticos, litiasis o salurias, nefríticos agudos, prolapso de uretra, vulvo vaginitis, etc.), y los que se hallen afectos por enfermedades que dificulten la emisión de orina por divertículos, quistes, íimosis, parafimosis, urolitiasis, tumores de vejiga, etc. Vamos a examinar ahora el valor de estas contraindicaciones en las distintas finalidades que llena la Aviación sanitaria, ya anunciadas en el comienzo de este trabajo. Empezaré por señalar que el valor de las estudiadas con-

— 269 — traindicaciones sólo es relativo, porque si éste fuera absoluto sería muy reducido el número de individuos que se beneficiarían con este medio de transporta De otra parte, considerando la Aviación sanitaria en la finalidad más relacionada con nosotros en nuestro punto de vista, cual es la de su aplicación a la evacuación de heridos del campo de batalla, bien adonde no sea posible llegar por otro medio, bien para hacerla con una rapidez mucho mayor, t-enemos eliminadas casi toda la serie de contraindicaciones que hemos venido señalando, porque como hemos visto, están comprendidas un conjunto de enfermedades, que unas, por regla general, no son patrimonio de las edades jóvenes, y que aunque lo fueran no tendrían su representación en los campos de batalla, por la razón fundamental de ique antes de ingresar en el servicio se hace la selección del contingente, selección que se repite con posterioridad, y aquellos que son, como ¡hemos visto, que son motivo do agravación y, por tanto, de contraindicación para los transportes aéreos, SG' hallan incluidos en el vigente cuadro de exenciones. En la otra de las finalidades señaladas, también al comienzo, que es en su aplicación colonial, hemos dicho que su principal campo de actuación está dado por los terremotos, epidemiíis y grandes catástrofes, casos en los cuales se ve claramente es imposible detenerse en estas minuciosidades, les llamo así por comparación con el inmenso valor de los servicios que con los aviones pueden prestarse, lo mismo en lo que respecta al número de evacuados como su papel sanitario de supresión de focos de contagio, y quédanos como último dato, el de su finalidad de aplicación fuera del campo de batalla y del colonial, es decir, como empleo en tiempo de paz. Hemos de decir que se tendrá presente alguno de los motivos do contraindicación señalado, pero más que el nombre de la afección sufrida habrá de basarse el transporte en el estado del enfermo, y las características del viaje que haya de realizarse. Así, por ejemplo, tal enfermo muy grave con trastornos renales, ya complicados con alteraciones circulatorias, podremos atrevernos a transportarlo cuando la distancia a recorrer en kilómetros sea pequeña, sobrevolando terrenos de baja cota, en un hermoso día, sin
Agosto 1935,-18.

— 270 —

remolinos ni corrientes violentas en la atmósfera. En cambio, otro menos grave, no le transportaremos si el único medio de (hacerlo tiene queJ ser salvando una gran distancia y por altas montañas. Con ésto vemos la importancia de los dos factores que hemos de tener en cuenta. Otro punto de vista ihabrá de ser también considerado. Que no siempre la enfermedad o lesión contraindicadora del viaje será la causante de la necesidad y conveniencia del transporte; por ejemplo, tal enfermo, atacado de apendicitis y que debiera ser transportado para sufrir la pertinente operación y se hallara al mismo tiempo con una nefropatía. supongamos, y estará incluido entre los que no pueden o no deben ser sometidos a las fatigas de un vuelo. Y, por último, otras veces, habrá que tener en cuenta a más de los factores indicados, el importantísimo del motivo de transporte, porque volviendo al ejemplo antes citado, ¿qué duda cabe de que si va a ser operado a raíz de su llegada habrá que añadir al nalural contragolpe que sobre su nefropatía ejerce la operación el efecto ya producido por el viaje? Es natural que tengamos presentes todos estos detalles de índole científica, pero volveré a insistir, será la gravedad o no del caso y los beneficios que se pueden obtener con una intervención o la colocación en medio más conveniente de hospitalización, y pensemos que muchas de^ las cuestiones aquí tratadas son de un refinado y perfecto estudio teórico, pero a mi juicio poco comprobados prácticamente, detalle que les resta algún valor. No obstante, sólo alabanzas merece, ya justamente rendidas, al ponente de esta comunicación, en el II Congreso Internacional de Aviación sanitaria doctor Luis Figueras Ba'llester, de la Aeronáutica Naval, a las que sumamos modestamente las nuestras.
E R V I G I O ESGUnERO,

I [ONGRESD n n i D E illll D E U MiDM
23-25 Septiembre 1935. - Madrid.
El Secretario general de este Congreso e ilustre colega Dr. D. Javier Cortezo, 'ha tenido la atención d« €nviarnos e\ tomo gráfico descriptivo que sirve de programa y propaganda a tan intepesante reunión.

~

'271 —

La publicación de dicho tomo constituye un gran acierto, tanto por lo que afecta a su esmerada presentación, cuanto por el interés que sugiere las perspectivas culturales, panorámicas e históricas de los principales lugares de atracción de nuestro país. Los viajes y excursiones han sido, asimismo', perfectamente combinados y las representaciones científicas de los principales países numerosas y escogidísimas. El entusiasmo que ha despertado este Congreso se traduce en multitud de adhesiones, tanto nacionales como extranjeras, y los temas oficiales y las comunicaciones presentadas darán ocasión a lucidas intervenciones y apartaciones a la Historia de la Medicina en sus distintas ramas y aspectos. Publicamos a continuación el programa de los actos del Congreso (salvo alteración obligada). Domingo, 22 de Septiembre de 1935.—A las diez: Apertura oficial de las Oficinas y Servicios auxiliares del Congreso, en el Palacio del Senado.—A las diez y ocho: Sesión privada de la Sociedad Internacional de Historia de la Medicina (Salón de Sesiones del Senado).—A las diez y ocho y treinta: Recepción de los Excmos. Srcs. Delegados de las Naciones, oficialmente representadas en el Congreso.—A las diez y nueve: Recepción de los Sres. Representantes de Entidades y Corporaciones, oficialmente adheridas al Congreso.—A las diez y nueve treinta: Recepción general de los Sres. Congresistas, en el Salón de Conferencias del Senado, y Sesión preparatoria. Lunes, IT, de Septiembre de 1935.—A las nueve y treinta: Salida de Madrid, en autocar, para Toledo.—A las once treinta: Sesión inaugural del Congreso, presidida por S. E. el Presidente de la República, en e' patio partido del Hospital de Tavera, de Toledo.—A las trece treinta: Almuerzo en el gran patio del Alcázar de Toledo.—A las quince: Visita a los monumentos artísticos, bajo la dirección de personalidades significadas en el conocimiento de la historia y arte toledanos.—A las diez y ocho treinta: Merienda en el cigarral "Los Dolores", propiedad del Profesor Marañón, Presidente del Congreso. Regreso a Madrid. Martes, 24 de Septiembre de 1935.—-A las nueve treinta: Primera reunión científica del Congreso, presidida por el Profesor Capparoni.-— A las once treinta: Visitas al Instituto del Conde de Valencia de Don Juan y al Museo SotoUa.—A las diez y seis: Apertura de la gran Exposición de manuscritos, documentos, instrumental, libros y materiales de interés histórico-médico.—A las veintidós: Recepción y baile de gala. Miércoles, 25 efe Septiembre de 1935.-—A las diez treinta: Segunda reunión científica del Congreso, ponencias y comunicaciones, presidida por el Profesor A. da Silva Carvalho.—A las diez y seis: Tercera reunión científica; conferencias.—A las diez y ocho: Recepción en el Museo Naval.—A las veintidós: Gran función de gala. Concierto y reproducción en cuadros plásticos de las obras famosas de asuntos histórico-médicos debidas a pintores nacionales y extranjeros. Jueves, 27. de Septiembre de 1935.—A las diez treinta: Cuarta rettnipii científic?, .presidida por el Profesor Víctor Gonroiu,—A las diez

— 272

~

y seis: Visitas al Instituto Cajal, Instituto Nacional de Higiene, Escuela de Sanidad, Casa de Velázquez, Ciudad Universitaria y merienda en el pabellón de la Escuela de Medicina de la Ciudad Universitaria.— A las veintiuna: Banquete a los miembros de la Sociedad Internacional de Historia de la Medicina.—A las veintitrés: Recepción y baile en honor de los Sres. Congresistas. Viernes, 27 de Septiembre de 1935.—A las diez treinta: Quinta reunión científica, presidida por el Profesor Laignel-Lavastine.—A las diez y seis: Sexta reunión científica, presidida por el Profesor Sir Humphry Rolleston.—^A las diez y nueve: Recepción en el Palacio Nacional. Sábado 28 cíe Septiembre de 1935.—^Excursiones a San Lorenzo del Escorial, Monasterio de Silos y Monasterio de Guadalupe (a elección) . Domingo, -zg de Septiembre de 1935.—-A las diez: Sesión privada de la Sociedad Internacional de Historia de la Medicina.—A las once: Sesión de clausura del Congreso, presidida por el Profesor G. Marañón. A las quince: Excursión y merienda en Aranjuez.—A las veintidós: Banquete de gala. Lunes, jo de Septiembre de 1935.—Excursión a Granada. NOTA.—L,as condiciones y detalles de esta excursión a Granada se facilitarán en apéndice, por no estar aún ultimada su organización.—
E L COMITÉ.

Después de escritas las líneas precedentes, recibimos de la Secretaría General el primer fascículo' que contiene los interesantísimos trabajos presentados al Congreso (Libro de Actas, tomo primero), cuyo índice de autores publicamos a continiiación: Tema: "La Medicina árabe en España". Apéndice: "Comunicaciones acerca de Medicina árabe en general y Medicina de pueblos Orientales. Dr. Julián Bravo (cinco), Dra. Angélica Panayotatou, Dr. Antonio Catdoner, Dr. Asher Bloom, Dr. A. -Fernández Alcalde, Francisco y J. Blanco Juste y Dr. J. Alvarez Sierra. Tema: "La Medicina en América durante su descubrimiento y colonización". Apéndice: "Comunicaciones acerca de la Medicina en los territorios coloniales de España". Dr. Manuel Villavcrde, Dres. Udaondo y Gonalons, Dr. A. Van Baunberghen, Dr. José Bazzocchi, Dr. José Mazzini, Dr. Emilio Walcott, Dr. M. A. Van Andel, Dr. Salvador Clavijo, Doctores Rodolfo Barón y José Escalón, Dr. Fernández Alcalde, L. P. Bantua. Tema: "El folklore médico en los distintos países civilizados". Apéndice: "Patemiología médica española". Profesor Laignel-Lavastine, Dr. José M. González Galván (dos), Dr. Adalberto Pazzini, Dr. L. Vacan, Dr. Comrie y Edin, Andrés Guisan, Prof. L. Sotoianoff, Sixto de los Angeks, Dr. Reichborn, Dr. José Michele Nardi, Dr. Víctor Gomoiu. Comunicaciones de tema libre dentro del carácter específico-histórico de las artes médicas: Dr. W. Szcunowski, Prof. Casto Prieto (dos), P, Francisco Mjrcps, Dr. Joaquín E>ecr«if, Dr- A- Martínez Vargas, doc»

— 273 — tor Félix Martí (cuatro), Salvador Clavijo, Dr. B. Hemándtz Briz, Dres. J. y F. Blanco Juste, I. Reichborn, Dra. Gudrun, Natrud, Profesor Carlos Monge, Dr. Henry Sigerist, Dr. Olof Horguey, Dr. Arnold C. Klebs, Dr. Hunger, Dr. A. Fernández de Alcalde (dos), Dr. Ugo Faucci y Dr. Nicasio Mariscal. El mencionado libro de actas, cuyo texto está en español, constituye un obsequio a los Sres. Congresistas y contiene abundante y selecta materia y una escogida presentación.— J. P.

VARIEDADES
Nuestro estimado colega profesional, Crónica Médica, de V^alencia, publica un número extraordinario dedicado al doctor J. Peset, con motivo de sus bodas de plata con la cátedra, a base de extensos, numerosos e interesantísimos trabajos y gran número de ilustraciones.

El Coronel Médico Sr. Voncken, Secretario general del Comité permanente de los Congresos Internacionales de Medicina y Farmacia Militareis, nos remite desde Lieja (Bélgica), con una atenta carta, un resumen de la labor realizada en el VIII de dichos Congresos (jue acaba de verifiícarse en Bruselas. En el númeiro próximo publicaremos, con sumo gusto, dicha reseña, dando las gracias al Coronel Vo. cken por su remisión. Por otra parte, el Comandante Médico D. José Blanco, desde Bruselas, y el Capitán de Intendencia Sr. Linares, a su llegada a Madrid, expresan la honda satisfacción que les ha producido este Congreso, en el que España tuvo señaladas atenciones, habiendo asistido por primera vez después de la guerra, delegaciones de Alemania y de Rusia. Intervinieron con mucho lucimiento los jefes médicos Sres. Fernández Martes y Blanco, el Farma,céutico militar D. Eugenio Gamo, y el mencionado Capitán de Intendencia Sr. Linares, en SUS respectiva? especialidades, nombrándose

— 274 —

a los delegados españoles para redactar las conclusiones que fueron aceptadas por unanimidad. Los festejos resultaron muy animados, y la Embajada española ofreció un espléndido banquete.
PRENSA MÉDICO-FARMACÉUTICA

R E L A C I O N E S E N T R E ACCIDENLES TRAUMÁTICOS Y TUBERCU-

LOSIS, por F. Stumpf.—El autor dice que todos los casos por él vistos y en los que existía una relación indudable entre trauma y tuberculosis, bien sea por haber aparecido ésta después de aquél, ya por haberse agravado una tuberculosis ya existente, se trataba de grandes traumatismos bien ostensibles que habían tenido como primera consecuencia la incapacidad funcional del miembro afecto, incapacidad que se prolongó largo tiempo. Los pequeños traumatismos alegados, como distorsiones, distensiones, etc., jamás pudieron comprobarse fueran causa de tuberculosis, y tanto menos cuanto más severa y concienzuda era la crítica a que se los sometía. Ni el examen detenido del accidente ni el curso clínico de la dolencia, ni en la exploración radiológica dieron nunca pruebas en que pudiera fundamentarse la relación entre trauma y tuberculosis. Desde luego, lá tuberculosis debe recaer precisamente en el mismo sitio donde se recibió el traumatismo. Los síntomas traumáticos declinan al cabo de algunas semanas, pero las molestias no llegan a desaparecer por completo. En tales casos hay que pensar en la posible agravación de una tuberculosis que ya existía o en la

no puede sostenerse cicntíficamenaparición de una nueva. Hoy día te la antigua hipótesis de que el traumatismo creaba un sitio de resistencia disminuida en el que asentaban los bacilos de la tuberculosis circulantes por la sangre. El autor no ha encontrado un solo caso que justifique esta hipótesis, y en cambio ha visto muchos que la contradicen. Para aceptar en una información tardía que un traumatismo ha ocasionado una tuberculosis o agravado la que ya existía, cree Stumpf, conjuntamente con Magrus, Liniger y la mayor parte de los autores, que debe demostrarse: I." La existencia de un traumatismo real y de bastante intensidad para que nunca pueda pasar desapercibido o menospreciado. 2.° Que entre trauma y aparición de los primeros síntomas de tuberculosis no transcurran más de seis meses ni menos de seis semanas. 3.° Que el padecimiento aparezca precisamente en el mismo sitio que sufrió el traumatismo; y 4.° Que, cuando se trata de agravaciones, éstas aparezcan con rapidez y con gran intensidad. También insiste mucho Stumpf en el hecho de que entre trauma y tuberculosis no debe existir ningún período de tiempode aparente integridad. Aunque los síntomas de tuberculosis no se hagan ostcnsjr

275 — bies, deben persistir pequeñas molestias, más o menos precisas y localizadas. De todos modos, aun cuando se establezcan relaciones de causalidad en estos casos para asuntos médico-legales, es lo cierto que no podemos explicamos científicamente el ,por qué aparecen las tuberculosis en estos enfermos. Indudablemente, existen otros factores aún desconocidos, cuya existencia debemos buscar y demostrar por ulteriores investigaciones. (Arch. Orthop. Chir., 1 9 3 5 . T o m o 3 5 . fase. 2. Apa. en Die Medizinische Welt, 1935, página 903).— F. G. D.

PRENSA MILITAR

PROFESIONAL

Los GASES EN LA GUERRA.— En dos recientes números del París Medical se han publicado, por diferentes profesores, cuatro artículos sobre los métodos más apropiados de protección contra los gases asfixiantes usados en la guerra. Como dichos artículos resumen los conocimientos más importantes que existen sobre la materia, bastará mencionar los hechos más salientes. Respecto al tratamiento de envenenamiento por los gases asfixiantes, se asienta en ellos que el aióxido de carbono es poco útil como estimulante respiratorio, y

que la respiración artificial causa más daño que provecho. El tratamiento recomendado es el reposo, la sangría y el empleo del oxígeno. Los casos de envenenamiento por el gas de mostaza asemejan mucho a una enfermedad infecciosa. La protección del individuo contra el ataque de los gases asifixiantes, está, principalmente, reducida a la utilización de una máscara adecuada. Esta máscara contra los gases ha de tener tal disposición, que,, no permitiendo pasar los polvos tóxicos, no cause gran impedimento a la inspiración del aire.— M. M. S.

BIBLIOGRAFÍA
Táctica y logística de los servicios de Medicina militar^ por el Coronel Gustavus M. Blech (médico de la reserva) y el Coronel Charlea Lyncih (retirado). — Charles C. Thomas, editor. Un tomo de 206 páginas. 4 dólares. En las breves líneas de presentación del libro, dice el Mayor General, Cirujano General del Ejército de los Esta-

— 276 — dos Unidos, Robert U. Patterson, que así como la guerra hispano americana fué para la Sanidad militar de aquella época la que inició la campaña de Higiene militar, la guerra mundial ha sido la que ha dado impulso enorme al adiestramiento militar de todas las clases sociales, adiestramiento que se lleva a escuelas. Universidades, ¡fábricas, talleres, etc., y en este sentido alaba grandemente el mérito de esta obra. No defraudan al lector estos elogios anticipados, la lectura de la obra los confirma, por la sencillez y clariJad con que se abordan en ella los problemas de táctica y logística más intereisantes al médico militar. En la parte general se exponen la teoría de la guerra, desarrollo de los estudios tácticos, lo que probablemente será la guerra en lo futuro, los principios generales de la táctica (objetivo, ofensiva, masas, economía de fuerzas, movimiento, seguridad, simplicidad y cooperación), la organización y funciones de las diversas armas y la organización y funcionamiento' de los servicios médicos en el frente. La parte especial la dedica al estudio del servicio de Sanidad en los Regimientos (tres capítulos), en las Brigadas y en las Divisiones, y dedica el autor una tercera parte a señalar las peculiaridades del servicio de Medicina militar en algunas armas (Caballería), en la guerra estabilizada y en la de movimiento. Por último, dedica unos apéndices a cuadros estadísticos, modelos de fichas, órdenes, etc. Llama la atención, como en todos los libros similares extranjeros, la importancia que dan al conocimiento de la organización y funcionamiento de las pequeñas unidades tácticas. No se podrá dar el caso, frecuente en otras partes, de que perfectos conocedores de los elementos de que consta una División y un Ejército, se queden pegados a la pizarra, como se dice vulgarmente, cuando se les pregunta por la estructura de una compañía o de un escuadrón. La edición es muy esmerada y el libro es muy recomendable para los que deseen conocer de los servicios de Sanidad algo más que los manuales franceses.-—F. G. D.

