﻿Revisión Vspnñoln de Medicina y Cirugía de Guerra

A$io II

Mauzo 1959.— III A$io TmuwvAc

Núx. 7

Fai toril/
A las sesiones cllnicas del Hospital de Orinón, que con asidui-
dad y desde hace muchos meses se celebran semanahnente; a las
de los lfospitales de Sigüenzat a la reunión de los Médicos del 8.' Cuerpo de Ejército en Luarca y al Congreso Médico-Militar del Ejércifo de Levante, celebrado en Casfellón, que tan brillante éxifo ha obfenido, unido al creciente fervor que el Cuerpo Médico Castrense nos dispensa con su espléndida colaboración, anima a REVISTA ESPANOLA DE MEDICINA Y ClRL/QlA DE OLlERRA,
para insistir sobre la necesidad de aunar fodos esos enfusiasmos
que por doquiera se manifiestan, los que sienfen el orgullo de vestir el uniforme de la Cruz de Malta de los Ejércitos Nacionales; encauzarlos, corresponde a nuesfras Auforidades Sanitarias, creando una academia, sociedad, efc. que celebre sesiones mensuales o bimensuales, para que las distinfas Secciones estudiaran los problemas quirúrgicos, médicos y sociales que en hora muy próxima la paz nos planteará.
Los Mutilados de Ouerra con los múltiples aspectos de su recuperación, adaptación, reeducación profesional, orienfada a la especialización que en cada uno de ellos sea cientificamenfe más fá cil, es problema al que debemos dedicar nuesfra mayor atención, pues de ello dependerá la seguridad de lograr el ideal, devolver
a la Pafria y a la soci edad el n~áxi mum de hombres útiles o apios
'para ejercer en ella una función de trabajo y para esos héroes que

202

RDITORIAL

en la guerra dan su sangre, la satisfacción de servir a la Espana Inmortal en la paz, gracias a los desvelos y esfudios de la Medicina Castrense Espanola.
La experiencia adquirida en e/ diagnósfico y frafamienfo de las
lesiones producidas por los agentes ofensivos, que nos ha proporcionado estos dos anos y medio de cruenfa guerra, que hoy está inédita o diseminada en arfículos de Revisfa y frabaj os particulares publicados en fo//e/os, debe ser condensada en ponencias y apor-
taciones casuísticas que formulen firmes conclusiones en todas las
ramas del saber y hacer de la Medicina y Cirugía de Guerra. Por último, el deber y orgullo que siente la Sanidad Milifar
Española de enseñai al mundo lo hecho y /ogrado en sus diversas acfividades de evacuación, hospifalización y tratamiento de los heridos, higienización de campos de batalla y de los combatientes, profi/axia de las grandes epidemias, fan frecuentes en las guerras pasadas y que con legítima satisfacción podemos decir las hemos corfado de raíz en su más leve iniciación, y fodo ello con sólo fener al principio fe en Dios, volunfad de ganar a España y esperanza ciega en el genio del Caudillo.
No dudamos que esta llamada tendrá eco y veremos crisfali-
zados nuesfros deseos de confar con una Academia Médico-Qui rú rgica que celebre bi o mensualmente reuniones en que se debatan los temas que la mesa Presidencial haya señalado por lo menos dos
meses anfes como ponencias; REV/STA ESPANOLA DE MEDICINA Y CIRIIQIA DE OLIERRA, se honraría anunciando en
sus columnas las ponencias y ponentes, así como al publicar sus trabajos.
LA DIRECCIÓN

LAS HERIDAS DE LA RODILLA POR ARMA
DE I LIEGO. SLI TRATAMIENTO ít>
por el Doctor RAFAEL AROÜELLES LÓPEZ
Capttén Médico militarizado. lefe del servicio de fracturados del rlospttat Mintsr «Seminario» de Vitoria
De todas las articulaciones es la rodilla la que con más frecuencia
resulta herida, lo que se debe, sin duda, al gran volumen de la
articulación.
Sean producidas por bala o por trozos de metralla, las heridas de la rodilla son unas veces sinoviales puras, sin lesión ósea alguna. En la mayoria de los casos, sin embargo, el proyectil interesa los extremos óseos, produciendo surcos en las superficies articulares, perforando las epifisis, o provocando estallidos más o menos
extensos.
Pero, cualquiera que sea la magnitud de la lesión ósea, no es ésta, casi nunca, la que condiciona el pronóstico de la herida, sino que, como es la regla en la mayoría de las lesiones de guerra, éste depende de que la herida se infecte y la infección se propague a la cavidad articular, originando la temida artritis supurada traumática, y hay que tener presente que las heridas articulares abiertas, no
tratadas convenientemente, sin excepción se infectan.
La enorme mortalidad de las heridas articulares al comienzo de la guerra europea descendió considerablemente desde que fué
introducida la técnica de la excisión precoz y sutura de las heridas,
técnica especialmente favorable en las heridas articulares, ya que el
intervalo en el que puede practicarse la operación se prolonga hasta 48 horas y aun más. Pn efecto, repetidas veces ha podido probarse
que el exudado articular se mantiene estéril incluso a las 60 horas de
íl ) Conferencia pronunciada en el Congreso de Medicina y Cirugía de
Guerra, en Castell6n, el 9 de Febrero de 1939.

204

DocTQR RAFAEL ARO0ELLEs L6FEz

producida la herida, lo que amplia considerablemente las posibilidades de una profilaxis eficaz de la infección.
Pero si las heridas articulares recientes encontraron en la guerra
europea una norma eficaz de tratamiento, no ocurrió lo mismo con aquellas en las que, por haber transcurrido los primeros días sin ser
sometidas a la limpieza quiríirgica, son infectadas, primaria o secundariamente, dando lugar a la artritis purulenta traumática, En efecto, estas artritis eran tratadas con artrotomías, irrigaciones continuas e inmovilizaciones defectuosas, terminando con frecuencia con una resección articular o la amputación de muslo. No se llegó a un criterio firme de tratamiento y los resultados dejaron mucho que
desear.
Pefiríéndonos exclusivamente a las artritis de la rodilla, la
conducta más generalmente adoptada era la de practicar la artrotomía,
y si en el curso de 8 a 12 dias los síntomas no cedían, hacer una resección articular. Muchas veces la sintomatologia alarmante imponia la amputación.
Aunque los resultados no eran satisfactorios, representaban un
enorme progreso con relación a los obtenidos en guerras anteriores.
Asi, en la guerra franco-alemana de 1870, la mortalidad de las heridas de la rodilla llegaba al 50,7 por 100, mientras que en la íiltima época de la guerra europea descendió al 10 por 100, siendo la mortalidad de las aririiis supuradas del 17 por 100.
Importa establecer la diferencia entre heridas articulares y artritis de la rodilla, pues en muchas estadisticas aparecen ambas lesiones englobadas bajo el mismo título, siendo asi que hay una radical diferencia en cuanto al pronóstico entre una herida puntiforme abierta tratada en tiempo oportuno y una artritis confirmada.
Expondremos rápidamente los caracteres de las lesiones articu-
lares.
Heinuas RectertTes.— Unas veces los orificios son puntiformes, ocluidos. Hay derrame articular, reacción febril, no intensa (siempre acentuada por el transporte). Otras, los orificios, mayores, están abiertos y dejan salir sangre o exudado sanguinolento. La radiografía, más que la exploración, nos da idea del destrozo óseo, a
veces nulo. La duda de si la herida es o no articular nos la resuelve
el trayecto del proyectil, la radiografía, y, en último extremo, la inyección de una solución de rivanol, a distancia de los orificios del proyectil y viendo si sale por éstos el líquido inyectado en la
articulación. El derrame articular se presenta muchas veces en

LAs HERIDAs DE LA RQDILLA PGR ARMA DE FUEGo,. ETc,

205

lesiones óseas vecinas, sin participación de la articulación. No es raro que de la lesión ósea partan fisuras que llegan a la cavidad articular y ésta se infecte secundariamente, si el cartílago ha roto también, pues, de lo contrario, forma una barrera a la infección.
ARTRITis.— La mayoría de las heridas de la rodilla que llegaron a nuestros hospitales presentaban ya síntomas indudables de infección articular: tumefacción, exudado que al principio es seroso y rápidamente se hace purulento, fiebre alta y dolores vivisimos al
menor movimiento.
Payr distingue dos formas de infección articular supurada: el empiema y el flemón capsular.
Se caracteriza el empiema por la falta de enrojecimiento y tumefacción de la piel y partes blandas, derrame fácilmente comprobable, fiebre alta, sin gran repercusión sobre el estado general, falta de dolor espontáneo y posibilidad de poder realizar movimientos pasivos sin grandes dolores.
El flemón capsular va unido a gran tumefacción articular, fiebre alta, con repercusión sobre el estado general y grandes dolores al
menor movimiento.
Como hace notar Pranz, en heridas de guerra no se ven estos dos cuadros clínicos, sino que el empiema se observa sólo en artritis metastásicas, Pranz dice que sólo ha visto empiemas en guerra cuando hay lesiones óseas en la vecindad, produciéndose las artritis de modo secundario, por las fisuras óseas o por vía linfática o sanguínea. liaras veces en heridas articulares directas, pues una condicion precisa del empiema es rlue la cavidad articular esté cerrada completa o casi completamente, observación confirmada por nosotros, que hemos visto empiemas sólo en las artritis metastásicas o en las que complicaban la extracción de proyectiles u otras operaciones realizadas con sutura completa de la herida.

Tratamiento
Deciamos que asi como el tratamiento de las heridas articulares
recientes en la Guerra Europea representa uno de los éxitos más brillantes, no ocurria asi con el de las artritis confirmadas. Consistía éste en la artrotomia, a la que se unian los lavados con los antisépticos entonces en boga, inmovilizando además la articulación, si bien esta inmovilización no era absolutamente rigurosa, ya que

DOCTOR RAFAEL ARGÜELLES LÓPEZ

se efectuaba por medio de gotieras, férulas diversas, otras veces con

vendaje de yeso; pero, sin dar a esta inmovilización el valor

absolufo tiue, a nuesirojuicio, le corresponde.

Sí los fenómenos ínflamatoríos no cedían en 8-14 días, se

practicaba una resección articular, la llamada resección intrafebril,

a la que se consideraba como el mejor medio de drenar la articulación.

Muchas veces la resección era insuficiente y habia que apresurarse

a amputar, o bien la amputación se imponía ante el

temor de que la resección fuese demasiado tardia.

"0P pg

Desde el comienzo de nuestra actuación en la

presente campaña, esta fué la conducta que seguimos

con las artritis de rodilla. Hacíamos una doble artroto-

mía e ínmovíltzábamos en una gotiera enyesada, sin hacer irrigación con liquidos antisépticos, de cuya
ineficacia hace tiempo que estamos convencidos. Nuestra primera serie de artritis, tratadas de esta
forma, comprende 2b casos, con tres amputaciones, uno de ellos muerto, o sea un 4,5 por 100 de mortalidad.

No hicimos ninguna resección articular. Desde un principio fuimos enemigos de la resección en vista de
los malos resultados en resecados que nos fueron envia-
dos de otros hospitales y que tuvimos que amputar. Por otra parte, las fracturas intra-articulares, con fragmen-
tación de los cóndilos se prestan muchas veces mal a la

resección, que exige extensas pérdidas óseas. Aííadamos que la consolidación de estas resecciones deja de
realizarse en un 20 por 100 de los casos.

F'o t

Los resultados obtenidos en esta primera serie no nos satisfacian. Eran frecuentes las propagaciones

a muslo y pierna, con formación de abscesos; el

estado general se mantenia precario, con fiebre alta durante largo

tiempo.

?,A qué se debe la extraordinaria gravedad de estas infecciones artícuíares? ?,Qué propiedades poseen los tejidos que forman la articulación, que permiten que en ellos las infecciones alcancen mayor
virulencia que en otros?
Anteriores investigaciones nuestras (1) nos habian probado la

it) V. Argfiüelies.— Patología de las hidrartrosís. Ponencia "presentada al primer Congreso Español de Traumatologia y Ortopedia, Barcelona, Junio de 193G.

I.AS HERIDAS DE LA RODILLA POR ARMA DE RUEGO, ETC

907

208

t)OC POR RAPAEL AROÜELLES L6PEZ

activa absorción de la serosa articular. La absorción de substancias
disueltas o en suspensión, inyectadas en la cavidad articular, se lleva a cabo con mayor rapidez que en el tejido celular subcutáneo, hecho que, a priori, puede deducirse de la rica vascularización sanguinea y
linfática de la sinovial y su estrecha semejanza estructural con otras serosas, como la peritoneal, en las que Ia absorción es muy activa. La inervación, tanto sensitiva como vasomotora, es también muy rica en la sinovial articular; pero la sensibilidad es mayor en la cápsula que en la sinovial.
Estas cualidades de Ia sinovial explican la vivisima reacción
dolorosa y la intensidad de la fiebre en las infecciones articulares.

F<a. 3.

Pero esta mayor agudeza de los síntomas infíamatorios no si gnifíca una diferencia esencial en las inflamaciones de otros órganos,

sino ríue se tiata tan sólo de diferencias de un mismo y único

proceso reactivo.
De aqui que en el tratamiento de estas infecciones extremar los recursos de que disponemos para luchar

haya que
contra la

infección de guerra: lainmovilización y el desagüe de los exudados.
Extremando el reposo, evitando la retención del pus, las artritis de

la rodilla serán tratadas con éxito.

La inmovilización sobre todo ha de ser absoluta. No basta que la

rodilla no se mueva, colocada sobre una férula o gotiera; es necesario

que ningíín músculo vecino se contraiga, ya que a esta contracción de los músculos damos gran importancia en la persistencia de la

inflamación y en las propagaciones del pus. Con arreglo a estos principios de inmovilización rigurosa y

LAS HERIDAS DE LA RODILLA POR ARMA DE FUEGO, ETC.

209

210

bocToR RAP'AEL ARGOELLEs LópEZ

desagüe tratamos a los heridos de rodilla, bien entendido que se trata de heridos que llegan a nuestras manos varios dias después de producida la lesión.
A todo herido con lesión articular se le coloca un vendaje
enyesado que comprende la cadera y el pie. La rodilla queda al aire, para lo que el vendaje lleva en la cara posterior una longueta enyesada en la que va incluido un refuerzo metalico y en la anterior un asa (fig. 'I). La inmovilización de este modo es completa.
Este vendaje lo colocamos sistemáticamente y como primera medida en todas las lesiones articulares por arma de fuego, variando
la conducta terapéutica ulterior según los casos.
En las heridas con orificios puntiformes el derrame suele bajar en
pocos días espontáneamente; si persiste se vacía por punción. Si las heridas son abiertas colocamos un apósito oclusivo que mantenemos
muchos días. La regla general es que estas heridas abiertas, a las que ya no puede aplicarse la excfsión profiláctica, terminen por infectarse,
En las artritis, una vez colocado el vendaje de inmovilización, pracficamos una doble artrotomia anterior y colocamos dos tubos de drenaje fenestrados que atraviesan el fondo de saco subcuadricipital (fiigura 2). Encontramos sumamente ventajoso el practicar la artrotomía con el vendaje ya colocado, con lo que la anestesia se reduce a un minimum, el trauma es escaso y, además, el vendaje colocado
con el paciente despierto se aplica mejor y resulta más cómodo. Terminada la operación taponamos con gasa y colocamos un
vendaje compresivo, que retiramos al dia siguiente, quedando desde entonces las heridas al aire, protegidas con una doble capa de gasa,
tendida sobre el asa.
Desde que empleamos este procedimfettto no hemos tenido ni un
caso de muerte, ni de amputación. Pero, no sólo no hemos tenido mortalidad en los casos tratados hasta la fecha, sino que los heridos
se ven libres en seguida de dolores y pronto tienen una sensación de
bienestar, con apetito y buen semblante.
En general las artritis de la rodilla se quedan localizadas al departamento anterior; son gonitis anteriores. Dos veces que hicimos artrotomfa posterior, por sospecha de propagación, encontramos recesos posteriores limpios. Desde entonces en ningún caso nos hemos visto obligados a artrotomizar por via posterior ni en ningíín caso de retención pudimos comprobar, comprimiendo la región
poplftea, que el pus viniese del departamento posterior. Con el fiin de drenar lo inás completamente la articulación y

LAS HERIDAS DE LA RODILLA POR ARMA DE PUEOO, ETC

'21 l

prevenir, más que la propagación posterior, la formación de pequefios recesos laterales que a veces prolongan la supuración, en algunos casos hemos prolongado las incisiones de artrotomía hacia atrás, seccionando los ligamentos laterales, con lo que se abre ampliamente la articulación (fig. 5)
La fiebre suele mantenerse jñ-20 días y aíín inás. Es excepcional que baje en 2 ó b días.
Dura este tratamiento por término medio 5-6 meses, realizándose
la curación en anquilosis. Digamos enseguida que la pérdida de la movilidad es consecuen-
cia obligada de toda artritis en la que la supuración se prolonga durante algíín tiempo. Aíín no disponemos de ningíín recurso que nos
permita conservar los movimientos en una articulación que padece
durante algunas semanas una infección purulenta y la gravedad de
estas artritis es tal que, en su tratamiento no se trata de conservar
la movilidad arlicular, sino de salvar el miembro y muchas veces la vida del pacienfe.
El pretender desaguar una rodilla con pequeñas incisiones, con Ia esperanza de conservar los movimientos articulares, no conduce
más que a fracasos. La conservación de la movilidad articular
depende fundamentalmente de la intensidad de la infección. En los empiemas, aunque se hagan amplias artrotomías, como la supuración
cede pronto, la movilidad se recobra.
En cambio, en el flemón capsular la supuración persiste largo tiempo y el dolor es vivísimo. En estos casos la movilidad ariicular está perdida de antemano, pues la proliferación conjuntiva que parte de la sinovial invadirá y destruirá inevitablemente el cartílago.
Durante la pasada guerra europea los trabajos de Wijlens sobre el
tratamiento de las artritis por la movilización activa precoz han dado
lugar a confusiones y falsas interpretaciones por los que creyeron que este tratamiento era aplicable a todas las variedades de artritis,
cuando sólo es realizable en las sinovitis serosas y en el empiema, en las que el dolor es escaso y compatible con una movilización activa; pero en absoluto practicable en el flemón capsular, por el intolerable dolor, que sólo se calma por la inmovilización rigurosa.
pero en el empiema y en las sinovitis serosas también se consiguen buenos resultados funcionales con el simple desagüe por artrotomia,
comenzando la movilización activa tan pronto como la cavidad
articular está cerrada, como lo prueban los casos de la fig. 4 de empiemas articulares desaguados por doble artrotomia,

212

DocTQR RAFAEL ARGÜELLES LÓFEz

PesuLTADos.— Con la técnica que acabamos de resefiar, los
resultados han mejorado considerablemente. De esta suerte hemos tratado 45 casos, que se distribuyen del modo siguiente:
Heridas articulares limpias.— 11, curadas todas con movilidad articular entre 20 grados y normal.
Artritis supuradas. — 52, con 0 por 100 de mortalidad. Si comparamos esta serie de casos con la estadística global de
la Guerra Europea, que acusa un 17 por 100 de mortalidad, veremos que la diferencia es notable. Y no lo es menos si Ia comparación se establece con estadisticas más reducidas de algunos autores, como la de Bohler, que de 64 heridas arficulares de rodilla tiene 17 muertes o sea el 15,6 por 100 de mortalidad, o la de Ponvillots, que de 54 artritis tiene 15 muertes, lo que importa una mortalidad del 25,4 por 100.

Serán colaboradores:
Todos los Médicos españoles que en esta hora suprema de intenso sacrificio f>or la Patria, sientan la responsabilidad de la revalorización de la Cultura Patria en su más alto grado, Universal e Imperial.

RESLILTADOS INMEDIATOS OBTENIDOS
EN VANGLIARDIA DEL TRATAMIENTO
DE LOS HERIDOS PENETRANTES V
COMPLICADOS DE VIENTRE
por ABJLIO G. BARÓN
Jefe del Servicio de Digestivo de la Casa de Salud Valdecilla (Santander). Actualmente Jefe de Equipo Quirúrgico en el C. E. M.
Bn 1915 escribia von Brunn: «tan pronto como se encuentran
dos cirujanos y comienzan a hablar de su experiencia en la cirugia de guerra, brota en uno de ellos la pregunta: ?,qué hace usted con los heridos de vientre'? Bl interrogado insiníía una sonrisa de perplejidad, encoge los hombros y después de una pausa contesta: eso depende de muchas cosas». Actualmente el hecho se repite, pero refiriéndose ai tanto por ciento de curaciones obtenidas con la operación; y la respuesta, muchas veces demasiado rapida, se concreta con decisión en una cifra que con frecuencia es envidiablemente halagüena para el operador.
Aunque nosotros, desgraciadamente, no podemos enorgullecernos del éxito, nos creemos en el deber de publicar los resultados
obtenidos, ya que el atender a los heridos de vientre es el único motivo de nuestra permanencia en el frente, sin que esto constituya el menor obstáculo para tratar el tema olvidando las hondas punzadas que diariamente sufre el amor propio profesional, ni para exponer escuetamente los hechos tal como nos les ha demostrado la dura
realidad. Asi la tarea es más fácil y sobre todo mucho más íítil.
A partir del comienzo de la Cruzada Nacional ha habido en nosotros tres fases sucesivas de trabajo: la inicial de información, la
intermedia de actividad quirúrgica de guerra en la Casa Salud Valdecilla y la actual en un Equipo de vanguardia. Consideremos en
este orden el proceso de la formación de nuestro criterio y los resultados que con él hemos obtenido en las dos ííltimas etapas.
1.' Bn el periodo inicial tratamos de formar un juicio anticipado

oí4

ABILIO G. BAR6N

de las posibilidades de la cirugía abdominal estudiando la literatura publicada durante la gran guerra de que pudimos disponer (1) y revisando el material de la Clínica de lesiones perforantes de vientre
que tuviesen alguna semejanza con el tema que nos interesaba.
En los dos campos más importantes, desde nuestro punto de
vista, regía al comenzar la contienda el dogma de la abstención quirúrgica en el tratamiento de los heridos de vientre como resultado lógico de la experiencia obtenida en las guerras anteriores, en las que
la evacuación demasiado tardía, lenta y traumatizante y las condiciones insuficientes del medio imposibilitaban todo intento de inter-
vención. Por otra parte, el tratamiento conservador, único factible, proporcionaba aparentemente resultados aceptables. En Alemania Payr, en las primeras semanas, aconsejaba como única intervención practicable la incisión suprapííbica, hecha con anestesia local, con la modesta finalidad de posibilitar en los heridos recientes la salida de la cavidad abdominal del hemo-peritoneo infectado; en los tardíos sólo podria utilizarse la abertura por vía rectal de los abscesos coleccionados en el fondo de Douglas. Pero este consejo no fué seguido por los cirujanos alemanes a pesar de la autoridad de su defensor. En Francia la abstención operatoria y el ojal suprapúbico
— operación de Murphy — no solamente fueron normas aconsejadas,
sino ordenadas por una circular administrativa del 15 de Octubre
del 1914, siendo practicada la operación de Murphy con frecuencia y durante largos meses hasta que al fin cayó en desuso.
En ambos países sólo algunos cirujanos, que no se resignaban a admitir que lo que ante un herido de vientre era regla firmemente establecida en la cirugia de paz fuese una grave falta en la de guerra,
emitian ya en esta época su voto tímido a favor de la actividad
quiríírgica, pero las caracteristicas de la campaña durante los primeros meses, con amplios movimientos de grandes masas de
hombres que rápidamente avanzaban o retrocedían, la organización sanitaria aún no adaptada a las gigantescas necesidades de la guerra
y la reunión de un personal «inexperimentado, sin cohesión, agru-
pado por una extraña fantasia que ha olvidado las especializaciones»
(Abadie), no eran las circunstancias más apropiadas para iniciar la

lll Renunciamos deliberadamente en este trabajo a las citas bibliográficas y
a casi todos los nombres de autores, aunque tenemos a la mano 125 artículos que
extractamos ampliamente cuando estudiamos las colecciones completas de la Deaisch. Med, Wochersch,, Muench hfed. Wochensch y Bertiner Elin. Wochensch.

RESULTADOS INMEDIATOS OBTENIDOS EN VANGUARDIA, ETC.

215

actividad quirúrgica. Pero mientras tanto se pudieron observar cuidadosamente los verdaderos resultados del método conservador,

llegándose al convencimiento de que sus admitidos éxitos se conver-
tian en un rotundo fracaso si de los heridos de vientre se eliminaban

los no penetrantes, los penetrantes y no complicados («tiros de suerte»), los de la parte más alta de estómago, muchos de los de hígado y los observados durante tiempo insuficiente para quedar el grupo reducido a los verdaderos tiros de vientre, los del sector

gastro-intestinal.
Ante este hecho es natural que los cirujanos que llevaron al

frente el germen intervencionista se decidiesen a operar pero, en
general, fueron tan deprimentes los resultados obtenidos que pronto hubieron de rectificar su decisión, refugiándose unos por necesidad y

otros por convencimiento en el criterio abstencionista. ~Fs que el

tratamiento quiríírgico estaba condenado a un fracaso absoluto y definitivo'P No, pues aun teniendo el defecto inevitable de haber

actuado sin indicaciones ni contraindicaciones operatorias exactas,

que sólo la experiencia podia dictar, lo que íínicamente había fraca-

sado era un intento generoso destruído por la adversa realidad de la

guerra que entonces no permitía llenar el mínimum de condiciones

indispensables para la actuación quirúrgica.

Pero al llegar la estabilización del frente occidental — -creador y

perfeccionador

de

la

cirugía

de

—
guerra

pudieron

ser

los heridos

evacuados mucho más rápidamente a centros quiríírgicos, ya mejor organizados, con lo cual se atenuaron mucho las condiciones desfavorables que hicieron renunciar al intento de tratamiento quiríírgico en el periodo anterior, hasta el punto de que fué posible realizar de nuevo la aspiración intervencionista, tanto más autorizable cuanto
más firme era el convencimiento de la triste ineficacia del tratamiento

conservador. Y surgió la reunión de Bruselas del 7 de Abril de 1955,
en la que un grupo de grandes cirujanos alemanes llegados de todos
los frentes (Koerte, Schmieden, l'riedrich, Enderjen, Kraske, Sauerbruch, Pehn) expusieron los resultados, bien alentadores por cierto,

obtenidos por varios de ellos con ei tratamiento operatorio y sentaron

las normas que en lo sucesivo fueron seguidas y perfeccionadas por
todos los cirujanos alemanes situados en condiciones de practicarlas. En j rancia, la evolución fué mucho más lenta y laboriosa, pues la

lucha iniciada el 16 de junio del mismo afio — fecha de la primera de las cuatro comunicaciones fundamentales de Quenu a la Sociedad

francesa de Cirugía — fué ínuy ardorosa y prolongada y acaso

216

ABILIO G. BARÓN

hubiera sido de momento favorable a los abstencionistas sin el
magnífico espíritu combativo y tenaz de su iniciador, que no cejó en su apostolado hasta que el 10 de Mayo de 1916, la Sociedad de Cirugía se pronunció oficialmente a favor de la intervención precoz
en las heridas abdominales de guerra, es decir, cuando los cirujanos alemanes llevaban ya más de un año aplicando este criterio.
?,Qué resultados se obtuvieron con el tratamiento quirúrgico'? En
el campo francés escogimos una suma de estadísticas recopiladas por Abadie (Les Blessures de l'abdomen, págs. 110 y 111), que si
tiene el inconveniente de no alcanzar más que hasta fines del 1916
— aunque su autor declara que se la puede conceder un gran valor por referirse a intervenciones practicadas en todas las circunstancias posibles —, tiene en cambio la ventaja de estar clasificados los casos desde el punto de vista anatomo-patológico. Comprende 688 laparotomias, y de ellas dos tercios contra heridas por metralla, practicadas por 41 operadores, con el término medio de 16 por cada operador (sólo 8 pasan de 25, 5 de 50 y uno de 75) y que quedan reducidas a 557 si eliminamos las intervenciones en que no se encontró, o no se hace constar lesión alguna del tramo gastro-intestinal. Hecha esta necesaria reducción, como el número de laparotomías practicadas por cada operador es únicamente de ocho, con los consiguientes inconvenientes y peligros de los pequeños lotes, nos pareció más prudente valorar solamente los datos de los tres operadores cuyo níímero total de laparotomias pasaba de los 50 casos; así resultaba que Bouvier y Candrelier, de 59 operados por lesiones gastro-intestinales, curaron el 25 por 100; Poseviííois, de 52 el 20 por 100, y Proust, de 57 el 27 por 100. Esto indicaba que en manos de ciertos cirujanos franceses el tratamiento quiríírgico había salvado la vida a una cuarta parte de los heridos que lógicamente en casi su totalidad
hubieran muerto sin intervención.
Nuestra suma de estadísticas recogidas en la literatura alemana reunió 1.154 laparotomías ejecutadas por 21 operadores; y si prescindimos, como en el grupo anterior, de aquellas en que no se concreta el número de operados con lesiones gastro-intestinales, queda reducida a 685, con el término medio de 85 por cada operador.
Si aqui también tomamos los tres operadores con más elevada cifra de intervenciones — pensando que es más probable que hayan tenido que intervenir en más variadas circunstancias, lo que da más valor a sus cifras — vemos que l'ederschmídt, de 116 operados con lesiones
gastro-intestinales, salvó el 46 por 100; Heyrowsky, de 155 el 50 por

RESUI TADOS INMEDIATOS OBTENIDOS EN VANGUARDIA, ETC.

'217

100, y Enderlen y Sauerbruch, de 211 el 44 por 100, porcentaje muy superior, casi el doble, al obtenido por los cirujanos franceses; advirtiendo que más de la mitad de los operadores, incluyendo los de
todos los lotes, alcanzaron una cifra de curaciones que oscilaba
entre el 40 y el 50 por 100, y alguno hasta el 54 por 100. ?,Quiere esto decir que de los heridos gastro-intestinales de
guerra, curaron los cirujanos franceses la cuarta parte y los alemanes la mitad'? Nada más alejado de la verdad. Pensemos en la impor-
tancia de las siguientes preguntas sin contestación exacta posible: ?,cuántos heridos de vientre murieron en el campo de batalla'?, ?,cuántos en los diferentes escalones entre éste y las formaciones quirúrgicas de vanguardia'?, ?,cuántos fallecieron ya en éstas sin que por su mal estado se pudiera ni pensar en intervenírles?, 1qué proporción de resultados operatorios habrán sido publicados en relación con el número de operaciones practicadas'?, ?,Serán tan excelentes las estadisticas silenciadas como las comunicadas'?,
~cuántos operados de los dados en éstas por curados habrán muerto posteriormente en los hospitales de retaguardia'?... Ante el triste silencio que sigue a estas preguntas, hay que reconocer que en la gran guerra, si se creó la cirugía abdominal, no se pudo en cambio aplicar más que a un mínimum insignificante de heridos y sospechar que cuando se practicó sus resultados globales no alcanzaron en modo alguno el brillante 50 por 100 y casi con seguridad ni el más
modesto 25 por 100 de curaciones. Véanse dos comentarios muy
posteriores emitidos por hombres que conocieron muy bien las posibilidades quiríírgicas en la guerra. Schmieden, escribió en 1919, «Ias cifras de curación por la operación, hablan un lenguaje muy claro, pero naturalmente sólo tienen el valor de mostrarnos que, dadas condiciones de guerra favorables, nuestros buenos operadores
han curado del 40 al 50 por 100 de sus heridos intervenidos». Por
nuestra parte, creemos oportuno recordar que muchos de esos
buenos operadores alemanes — magníficos diriamos de los que personalmente conocemos — no eran jefes de simples unidades quirúrgicas de vanguardia, sino que su alta jerarquía militar les permitiria satisfacer su nostalgia de actividad operatoria en aquellas situaciones
que no fuesen las más desfavorables para los resultados del trata-
miento. Qoetze, dice en una obra del mayor prestigio («Handbuch der praktischen Chirurgíe», 6.' edición, 1929, tomo llI, pág. 196), «teóricamente, suponiendo óptimas condiciones de posibilidades de transporte y operación, se puede lograr salvar la vida del 25 al 50 por 100

2!8

ABILIO G. BARÓN

de los heridos de vientre condenados a muerte sin intervención, pero
si nos enfrentamos con la cruel realidad de la guerra mundial
veremos que la operación sólo pudo salvar del 1 al 2 por 100 de estos desgraciados; es decir, que a ella deben la vida de 1.850 a 5.700 hombres, calculando que el 10 por 100 de nuestros 1.850 000 muertos fueran heridos de vientre.?,Se han salvado tantos'?...».
El estudio de la literatura nos dejó decepcionados; les que aítn no conocíamos la gravedad de las lesiones abdominales de guerra! Acudimos entonces a aquellos procesos de la cirugia de paz que de lejos o de cerca tenían alguna semejanza con los de guerra. En las perforaciones agudas duodeno-gástricas por ulcus, tentamos un ejemplo de cómo soportaba el organismo una pequeña y única pérdida de substancia de un sector relativamente poco séptico, sin pérdida concomitante de sangre, con un peritoneo hasta entonces incólume y lo que el tratamiento quirítrgico lograba en las condiciones favorables de las épocas de paz. En un trabajo publicado en 1955 y titulado «?,Reseccíón en las perforaciones duodeno-gástricas'?», habíamos
revisado nuestro material consistente en 172 casos, de Ios cuales
habiamos operado 140 y a pesar de haber hecho resección de estómago en casi la mitad de ellos la cifra de mortalidad coincidia con Ia que podríamos llamar internacional del simple cierre, el 50 por 100. !Y qué abismo en todos los aspectos entre el enfermo perforado y el herido de guerra penetrante y complicadol
Revisamos después el material de la Clínica de heridos por pistola, cuyas lesiones tenían más semejanza con las de guerra, ya que al íin y al cabo eran generalmente múltiples, acompañadas con frecuencia de hemorragia y producidas por armas dotadas en la
actualidad de gran fuerza penetrante a cortas distancias. Los
resultados obtenidos habían sido los siguientes:

RESULTADOS INMEDIATOS OBTENIDOS EN VANGUARDIA, ETC.

219

Heridos con seguridad penetrantes y complicados (por pistola) (1)
(53 casos de la Casa de Salud Va(decilla)
No laparotomizados ()2)

Por su mal estado. 4(+ 4)

Trat. conservador de lesiones intra-abdo-
minales exclusivamente de higado.
8(+0)
Laparotimizados (41)

Por lesi6nintra-abdominal
exclusiva de higado.
3(+0)

Por lesi6n de otros 6rganos parenquimatosos
intra-abdominales (ex-
cluyendo hígado).
1(+1)

Por lesiones gastro-intesti-
nales (aisladas o asociadas
a lesiones de órganos parenquimatosos).
37 (+ 21)

(No están incluidos 6 laparotomias exploradoras en heridos no penetrantes o penetrantes y no complicados (j- 0) ni un herido, no operado y curado, cuya penetraci6n y complicaci6n se manifest6 posteriormente por una enterorragía).
De este cuadro nos interesan especialmente tres conclusiones: 1.', que sólo en el 7 por 100 de los casos el estado del herido era tan grave que imposibilitaba la intervención (a pesar de que lógicamente aun los heridos más graves serían transportados al hospital); 2.', que las laparotomías exploradoras no dieron mortalidad; 5.', que sólo logramos curar el 45 por 'l00 de los operados con lesiones gastrointestinales, a pesar de que el tiempo medio transcurrido en producción de la lesión y operación fué de cuatro horas y media. Ante este
hecho era bien evidente que con heridos y en las circunstancias de guerra nuestra cifra de curaciones habria de ser necesariamente
mucho más baja.
2.' Entonces comenzó nuestra actuación con heridos de guerra,
pero antes de comentarla hemos de decir algo sobre normas del tratamiento seguido, pues sin conocerlas carecerian de valor los
resultados.
Teniendo por puniblemente pretencioso e imprudente someter a los heridos a nuestros ensayos personales de adaptación a las nuevas

(1) En este cuadro, asi como en los siguientes, s61o están incluidos los casos cuya penetración y complicación era evidente por la clinica, operaci6n u obducci6n.

220

ABILIO O. BARÓN

condiciones de trabajo en un terreno como el de la cirugia de guerra, ya dolorosamente explorado y perfectamente conocido y descrito por eminentes cirujanos que vivieron la hecatombe de la gran guerra, adoptamos desde el primer momento las indicaciones y contraindicaciones operatorias de Schmieden («Die deutsche Chfrurgfe in Weltkrfeg, 1914-1918», por Borchard y Schmieden, 2.' edición, 1920, pág. 688), por ser el resultado final de la evolución de su estudio, por parecemos las más lógicas, por la gran autoridad de su autor en la cirugia abdominal de paz y de guerra y por ser las que en las publicaciones modernas alemanas se siguen teniendo como las más
exactas.

indicaciones operatorias en las heridas de vientre, de guerra
(Schmieden)
1.' Debe laparotomizsrse inmediatamente, una vez pasado shock: a) Si hay hemorragia intra-abdominal peligrosa. b) Siempre que haya prolapso. c) En todo caso de perforaci6n intestinal segura, dentro de las primeras
doce horas.
d) En todo caso grave de perforaci6n gastro.intestinal probable, dentro de las primeras doce horas.
e) En todo caso de lesión importante de la regi6n abdominal producida por metralla o balines de schrapnell, dentro de las primeras doce horas.
f) Si hay lesión segura de la vejiga de la orina. 2.' Debe esperarse poco tiempo (1.2 horas), una vez pasado el shock,
para decidir o rechazar la laparotomfa: s) En los casos de herida por bala de fusil, u otra análoga de pequeño
calibre, cuando se dude de si el tiro es penetrante o no, o de si está lesionado el intestino o el hfgado.
b) En los tiros de la región diafragmática y de los hipocondrios en los que no se puede aceptar una lesi6n intestinal por faltar todos los sfntomas
abdominales.
c) En los tiros sagitales, no cercanos, por balas de pequeño calibre cuando la ausencia completa de sfntomas amenazadores nos puedan permitir aceptar un «tiro de suerte», o bien un tiro totalmente inofensivo de est6mago.
d) En las contusiones cerradas de vientre sin sfntomas de perforación ni de hemorragia.
e) En las lesiones de empalamiento sin sintomas abdominales.
3.' No se operará:
a) En las heridas por balas de pequeño calibre de la pared abdominal y del espacio retroperitoneal sin lesi6n intestinal.

RESULTADOS INMEDIATOS OBTENIDOS EN VANGUARDIA, ETC. 221
b) En los casos seguros de lesi6n de higado o bazo sin sintomas de hemorragia.
4.' Son contraindicaciones de la laparotomia: a) El estado general francamente malo. b) Las lesiones abdominales excesivamente grandes. c) Las lesiones concomitantes, extraabdominales, muy graves. d) La falta absoluta de tiempo y de medios. e) Una situaci6n estratégica desfavorable que excluya toda posibilidad de trabajo quirúrgico. 5.' Cuando por la gran acumulaci6n de heridos se disponga de poco tiempo para cada uno, fundamentalmente s6lo deben operarse los casos que ofrezcan mayor número de posibilidades de éxito.
Ajustándonos esencialmente, aunque con ligeras variaciones, a estas normas atendimos a un primer lote de heridos de guerra en un hospital moderno, magnificamente organizado, en ei ambiente y con el personal habitual de un Servicio de Aparato Digestivo — en el que normalmente realizábamos cada aíto hacia 825 intervenciones quirúrgicas de la especialidad — y disponiendo de la valiosisima ayuda y colaboración de los compaíteros de las restantes especialidades. Las carreteras que seguían las ambulancias eran buenas, aunque ei recorrido largo; el plazo medio entre lesión y operación fué de siete horas; no se hacian evacuaciones; no estaban autorizadas las
obducciones. En estas condiciones los resultados fueron:

Heridos con seguridad penetrantes y complicados
(Atendidos en la Casa de Salud Valdecilla 81 casos)
No laparotomizados (22)

Por su mal estado.
15 (+ 15)

Trat. conservador de lesiones intra-abdo-
minales exclusivamente de hígado.
7 (+ 0)
Laparotoadzados (59)

Por lesi6n intra-abdominal
exclusiva de hígado
I (+ ll

Por lesi6n de otros 6rganos parenquimatosos
intra - abdominales (ex-
cluyendo higado).
4 (+ 2)

Por lesiones gastro-intesti-
nales (aisladas o asociadas
a lesiones de 6rganos parenquimatosos).
54 (+ 41)

ABtLto O. BARóN
(No están ioctufdas 6 laparotomfas exploradoras en heridos no penetrantes o penetrantes y no complicados (+ 3) ni tres heridos, no operados, muy probablemente penetrantes y no complicados (+ 0).
Las tres conclusiones más interesantes son: 1.', que casi el 20 por 100 de los heridos ingresaron en tan mal estado, que lógicamente la operación no podfa dar resultado beneficioso alguno; 2.', que las laparotomfas exploradoras proporcionaron el 50 por 100 de mortalidad aun en una sala de operaciones de toda garantfa, y no por la laparotomia en si, sino como trauma agregado a lesiones importantes, especialmente retroperitoneales, y 3.', que sólo curamos el 24 por 100 de operados por lesiones gastro-intestinales. Este resultado nos
deprimió, a pesar de nuestras modestas pretensiones, porque íntimamente esperábamos más de la buena marcha habitual de nuestro Servicio. Es cierto que entonces operamos un cierto número de heridos en un estado tan desfavorable que actualmente juzgamos
como contraindicación absoluta; es posible también que a veces organizaciones quiríirgicas más avanzadas seleccionasen los heridos operando los casos presumiblemente más favorables y enviándonos los más graves. Pero aun aceptando estos hechos como ciertos, no por eso fué menor el efecto deprimente de nuestra actuación.
Desde hace más de un aíío actuamos como Equipo Quirúrgico Móvil, cuya única particularidad radica en que estando dotado de los colaboradores necesarios —elegidos entre los post-graduados de
Valdecilla — para tratar a los heridos extra-abdominales nos es
posible — secundados por nuestros ayudantes, instrumentista y enfer-
mera anestesista de los íiltimos afios de la ante-guerra — dedicarnos exclusivamente a los abdominales. Nuestra constante actuación en
primera línea, nos ha situado poco más o menos en las mismas variadas condiciones de trabajo que los demás Equipos de la misma naturaleza. Absolutamente todos los heridos, aun en los días de mayor aglomeración, han sido perfectamente historiados clfnicamente, habiéndose practicado la obducción en la mayoría de los casos de operados o no operados fallecidos. En esta segunda fase los resultados obtenidos han sido los siguientes:

RESULTADos INMEDIATOS OBTENIDQS EN VANGUARDIA, ETc. 223

Heridos con seguridad penetrantes y complicados (Atendidos en el Equipo Móvil en 15 hospitales 419 casos)
No )aparotomizados (212)

Por su mal estado.
151 (+ 149)

Por otras razones (llegada fuera del plazo útil, error diagnóstico o de indicación, etc.).
26 (g 24)

Trat. conservador de lesiones intra-abdominales ex-
clusivamente hepáticas.
40 (+ 9)

Laparotomizados (202)

Por lesión intra-abdominal
exclusiva de higado.
14(+ T)

Por lesión de otros órganos parenquimatosos
intra - abdominales i no
de higado).
2(+ 2)

Por lesiones gastro-intestina-
les (aisladas o asociadas a
lesiones de órganos parenquimatosos).
186 (+ (59)

(No están incluidas 16 laparotomias exploradoras en heridos no penetrantes o penetrantes y no complicados (+ 6); 13 heridos, no operados, muy probablemente penetrantes y no complicados (+ 1) ni los recién operados cuyo porvenir no se puede en este momento predecir con seguridad).
Las conclusiones del cuadro que dada la finalidad de este trabajo más nos interesan, son las siguientes: 1.', que la cifra de enfermos penetrantes y complicados no intervenibles por su mal estado ha sido elevadisima (55 por 100), lo que es explicable porque cuando la evacuación de heridos es perfecta, llegan al Equipo todos los heridos que pueden salir vivos de los puestos más avanzados de socorro; 2.', que las laparotomias exploradoras han seguido dando una elevada mortalidad (37 por 100), y 3.', que sólo han curado el 25 por 100 de los penetrantes y complicados con lesiones gastro-intestinales aisladas o asociadas a lesiones de órganos parenquimatosos.
Nos encontramos, pues, ante un hecho al que las circunstancias
casuales dan el valor de un experimento: un mismo equipo de cirugia de vientre opera dos lotes de heridos de vientre, con igual proporción de lesionados por metralla (38 por 100) y con intervenciones practicadas transcurrido el mismo níímero de horas (en término medio siete y media), uno en un ambiente quirúrgico perfecto y otro que ha sufrido todos los inconvenientes de los hospitales de vanguardia.

ABILIO G. BARóN
Pues bien, a pesar de esta diferencia, la mortalidad operatoria ha sido ia misma. Ante este resultado, en cuya producción no creemos
que haya jugado un papel importante ia casualidad, no queremos sentar afirmaciones que pudieran parecer ligeras, sino íínicamente aceptar que se ha llegado a mejorar en tal grado ei funcionamiento de los Equipos de vanguardia que en ellos es factible alcanzar ei
nivel deseable en las condiciones de trabajo que ejercen una influencia decisivá en ei porvenir de los operados.
Resumen:

Heridos de Guerra de vientre con seguridad penetrantes y complicados
(500 casos)

No laparotomizados 239 (47 por (00)

Laparotomizados (ea término medio a las siete horas y medial 20l (52 por l00)

Por

creer

contra-

Por creer indicado

Por lesiones

'
exclu- Por lesiones

del tra-

indicada la ope- el tratamiento sivas de órganos mo gastro-intesti-

ración, en general
por el mal estado del herido.
]92

conservador, en
lesionados exclu-
sivos de hígado.
47

parenqnimatosos,
sobre todo de
higado.
22

nal (aisladas o asociadas a lesiones
de otros órganos),
240

(mort. 97 por 100) (mort. 19 por 100i (mort. 54 por 100( (mort. 75 por 100)

En estos 500 casos no están incluidos: 22 de iaparotomia exploradora en heridos no penetrantes o penetrantes y no complicados (mortajidad 54 por 100), ni 16 en heridos no operados, muy probablemente penetrantes y no complicados (mortalidad 6 por 100).
Número de obducciones practicadas: 208 (129 en no operados y 79 en operados.

HOSPITAL MILITAR DE INFECCIOSOS.— TORRIJOS
DIRDCTOR: COMANDANTe MéoiCO DOCTOR l. PFREIRO COURTIER
LA PUNCIÓN ESTERNAL Y LA GRAI ICA TÉRMICA
COMO MEDIO DIAGNÓSTICO DEL KALA-AZAR
(LEISHMANIOSIS VISCERAL EN EL ADLILTO)
por E. ESCRIBANO DE LA TORRE
Teniente Médico-Asimilado
IN MEMORIAM
No sentiríamos tranquila nuestra conciencia si al iniciar en esta RavisTA la publicación de trabajos hechos en este Hospital Militar, no dedicásemos nuestros primeros renglones a rendir pííblico homenaje de admiración y gratitud ante el recuerdo del que fué nuestro amigo, maestro, inspirador y colaborador de este trabajo en su principio, en
el primer año de nuestras actividades en esta Clínica de enfermos infecciosos: el Doctor Vicente Baena.
No voy a pretender perfilar detalladamente la personalidad científica de Baena. Pero tampoco quisiera pasar por alto sus nada comunes facultades de maestro de la Clínica y de la investigación.
Educado en las normas docentes del Profesor Doctor Bañuelos, era Baena en el campo profesional un trabajador incansable, de clara inteligencia, juicio sereno y preciso, exento de toda pasión alucinante;
facultades éstas, que le Permitían vislumbrar con clarividencia el porvenir de los problemas que se planteaba. Poseía un entusiasmo y
vocación para la clínica parejo con el que le hacía desplegar gran
actividad en el Laboratorio.
Es decir, era el tipo de maestro antiguo encarnando las cualidades del hombre científico moderno, cuya fina intuición le permitía atisbar problemas clinicos que a su vez él mismo se encargaba de
desentrañar en el laboratorio.
Mas el Destino no ha permitido que V. Baena, pudiera hacer
otra cosa que esbozar la que indiscutiblemente había de ser consí-

F, ESCRIBANO DE LA TORRE
derada, el dia de mañana, como obra modelo que con orgullo y satisfacción de espatiol estudioso, habría expuesto al mundo médico y que indudablemente hubiera sido seguida con el interés con que algunos de sus trabajos venian ya siendo estudiados por científicos
nacionales y extranjeros.
Para los más ha pasado desapercibida la vida de sacrificio y austeridad de este hombre excepcional. A muy pocos nos ha cabido
la satisfacción de vivir sus últimos dias. Y sólo a nosotros nos cabe
también la posibilidad de sentir toda la amargura que se experimenta
cuando Dios nos lleva para siempre un hombre como éste, en horas
tan dificiles para la Patria.
Descanse en paz tan querido compañero y amigo.— P. Escribano. Hospital Militar Torrijos. Noviembre de 1958.
Constituye propósito capital del presente estudio: 1.' Ver de lograr un diagnóstico rápido y seguro del Kola-Azar, valiéndonos de
dos hechos objetivos que consideramos del mayor interés: toma de temperatura por horas, el uno, y punción de la médula ósea esternal,
el otro. 2.' Hacer constar la eficaz actuación del Neostibosán en el tratamiento de los cuatro casos por nosotros estudiados.
Para llevar al convencimiento del lector la veracidad de nuestras
conclusiones, aun corriendo el riesgo de ser tachados de un poco pesados en nuestra exposición, hacemos un estudio paralelo del
kala-azar con los procesos de más fácil confusión.
.Eí examen detenido de las gráficas adjuntas (hecho de observación personal), contribuirá a aclarar todo género de dudas que puedan surgir, caso de que nuestra pluma no logre la precisión de
conceptos que deseamos.
Por no alargar excesivamente este trabajo, damos a la publicidad
solamente dos historias clínicas, de los cuatros casos observados.
Obseruación n.'1.— Soldado de infantería. N. E. M.
Procedencia: Firmes Especiales (Casa de Campo), desde el mes de julio. Antecedentes personales y familiares; Sin interés. Fecha que se sintió enfermo: Mediados de agosto de 1937. Comienzo del proceso; Brusco, vespertino con violento escalofrío, 8 a 10 minutos de duración, seguido de profusa sudoración, después de la cual queda bien. Dura el acceso eu total hora y media a dos horas (segíín refiere el eiifermo), Se repite el acceso febril seis días seguidos, casi siempre por la

LA PUNGIÓN EsTERNAL Y LA GRAFIcA TñRNIcA, RTc

227

tarde. Pasa bien el dia (salvo la hora del escalofrio), sin astenia ni otra molestia subjetiva. Trascurridos estos dias, los escalofrios toman un carácter
atipico e irregular, tanto en la intensidad, como en su cronicidad Unas veces presentan forma de terciana, y otras trascurren tres y cuatro dias sin brote febril ostensible, para seguir nuevamente alternando con las caracteristicas anteriormente citadas. En el resto de los 6rganos y aparatos, normalidad.
Hace un tratamiento con quinina, aportando el enfermo datos sobre el mismo, tan imprecisos, que no pueden ser valorados.
En el mes de enero es evacuado al Hospital Militar de Leganés, donde insisten en el tratamiento con quinina y «Neo» (se desconocen cantidades). Habiendo creido el enfermo apreciar cierto distanciamiento en la aparici6n de los escalofrios, menor intensidad de los mismos y ligero bienestar. Siguen sin aparecer nuevas molestias subjetivas.
Examen obj efioor (22.II.38). Regular estado de nutrici6n, palidez de las mucosas, boca y faringe normal, no hay hipertrofias ganglionares accesibles a la palpaci6n, en cuello, axilas e ingle. Pulm6n: percusi6n y auscultaci6n, normal. Corazón: tonos ligeramente apagados, percusión normal. Abdomen: por palpación superficial se aprecia cierta tensi6n de la pared en flanco izquierdo, vacio, percusión normal. Bazo: se palpa y percute, sobrepasa tres a cuatro traveses de dedo el reborde costal. Higado: normal, no hay exantema.
Sistema nervioso y aparato locomotor y urinario: normal.
(l.III-38). En las sucesivas exploraciones que se han ido verificando, apenas se apreci6 más que ligera progresión de la esplenomegalia.
(5-III-38). Violento escalofrio, con temblor y sudor profuso, comprobamos nosotros mismos las altas temperaturas que traza la gráfica, seguida pocas horas después de brusca disminuci6n de las mismas. El bazo es sensible a la
palpación. (12-III-38). El enfermo aqueja prurito, observándose pequeña erupci6n
granulosa en piel de muslo y rodilla derecha. (17-III-38). Intenso dolor en hipocondrio izquierdo. El bazo, en su progre.
si6n ininterrumpida, aumenta de volumen hasta alcanzar la linea media a nivel del ombligo, es duro y doloroso a la palpaci6n.
(9-IV-38). Coincidiendo con un tratamiento de «Neosalvarsán», sufre el enfermo varios escalofrios, con intervalos de cuatro a seis horas de calma, unas cuarenta horas después de iniciado el tratamiento. Higado: se palpa un par de traveses de dedo por debajo del reborde costal. Bazo: sigue percutiéndose y palpándose en el mismo estado. La tensión de pared de abdomen, acusada en flanco izquierdo, se hace extensiva a epigastrio e hipocondrio derecho. No hay ictericia.
(l2-IV.38). Nuevo escalofrio que se repite por la noche, en ambos se sigue gráfica de la temperatura por hora, viendo no excede la elevación
térmica en su duraci6n de cuatro a seis horas.
(9 V.38). Coloración cérea de la piel, palidez de mucosas, deficiente

228

P. ESCRIBANO DE LA TORRE

estado de nutrici6n, manifestaciones escorbúticas en encía; hígado y bazo en el mismo estado, resto de aparatos normal.
(30 V-38). Erupci6n de pequeñas pápulas poco confluyentes, en tronco y extremidades (en las inferiores solamente en el muslo), caras anterior y posterior, acompañadas de prurito.
(1-VI 38). Abdomen más flácido, prurito menos intenso, dolores cólicos difusos y ligeros, diarrea (cuatro deposiciones). Estado subjetivo, que en ningún momento fué alarmante, experimenta notable mejoria en las últimas fechas.
(3.VI.38). Se recrudece la erupción granujienta que parecía regresar y tiende nuevamente a generalizarse por las zonas anteriormente invadidas.
(5-VI-38), Se exacerba aún más el prurito, observándose este día en cara
anterior del t6rax, tres manchas roseolatosas, de tamaño cada una de ellas de
una moneda de diez céntimos; con una pequeña vesícula en su centro, y una de ellas, contenido purulento.
(17-VI-38). En estas ííltimas fechas mejora el estado general, asi como el prurito, que aún persiste levemente. Bazo e hígado en regresi6n.
(24-VII-38). En el último mes, el enfermo se restablece rápidamente, presentando hoy un buen estado general. La exploración es negativa, y únicamente el bazo duro e indoloro, se mantiene, rebasando dos traveses de
dedo el reborde costal.

Observación n.' 2. — Soldado A. F.
Procedencia: Casa Campo. Antecedentes personales: Reumatismo en la infancia. Parotiditis epidémica en 1937. Vacunado (T. A. B.). Antecedentes familiares: Padre ~l cardiopatía. Un hermano j fimia. Otro
con un proceso crónico de sistema nervioso.
Comienzo de la enfermedad actualr Brusco el 20-XII-37. En fechas anteriores se encontraba bien. Con escalofrios de intensidad media, seguido de sensación general de calor; sin sudor profuso ni otras molestias. El 21 por la tarde (como el dia anterior) se reproduce el mismo cuadro sintomático, comprobándose temperatura de 38',5. En días sucesivos comprueba temperaturas de 38' a 39'l sensaci6n de astenia, anorexia, estreñimiento. En el resto de aparatos sin novedad.
E127-XII.37 ingresa en el Hospital de Leganés con los citados sintomas
y dolores articulares.
(18138). Es evacuado al Hospital Militar de Torrijos. No aqueja más
que escalofríos, cefalea y estreñimiento.
Examen objetivo: (20-1-38). Regular estado de nutrici6n, ligera palidez de piel. No hay exantema. Lengua limpia, buena dentadura, faringe normal. Se palpan algunos ganglios ligeramente hipertróficos en axila e ingle. Tórax, pulm6n y coraz6n, normal. Abdomen, ídem. Bazo aumentado de tamaño hasta tres traveses de dedo por debajo del reborde costal, es duro e indoloro,

LA FUNCIóN ESTERNAL Y LA GRÁFICA TÉRMICA, ETC.

229

Higado rebasa dos traveses de dedo el rebcrde costal, es doloroso a la palpaci6n. No hay ictericia Sistema nervioso normal. Aparato locomotor normal. No existen focos visibles origen de probables infecciones.
Eootucián: (23-138). Fuerte escalofrío por la tarde, alcanzando 40'; dolo.
res poliarticulares. (29.I-38). Continúa la misma sintomatología, (2-11.38). Dolores en ambos hipocondrios. Bazo al mismo nivel que la
fecha de ingreso. (8-11-38). Bazo más sensible y voluminoso (4 a 5 traveses de dedo).
(7-III-38). Sin grandes variantes ha continuado en el mismo estado sub y objetivo.
(23-III-38). En las ultimas fechas epixtasis con aumento del volumen y sensibilidad de higado y bazo Un par de traveses de dedo sobre su anterior volumen. Se quebranta el estado general.
(3.IV-38). Nuevas epixtasis. Bazo alcanza la linea media y la horizontal de ombligo Trasfusión sangufnea (80 c. c.). Resto de aparatos normal.
(8.IV-38). Nueva transfusi6n sanguinea, mejora el estado general. Las epixtasis, aun cuando no muy abundantes en cantidad, duran 4 y 6 horas.
(1-V.38). Violento dolor de hipocondrio izquierdo durante la noche; bazo progresa y sobrepasa los limites arriba citados. Nueva transfusi6n (150 c. c.).
Otitis.
(8.V-38). Termina una otitis supurada. (8.VII 38) Amigdalitis Proceso inflamatorio agudo, regi6n glútea derecha. (10.VII-38). Placa de erisipela en nariz y mejilla. Se agrava el estado general. (15-VII.38), Se interviene el acceso glííteo. (18-Vll-38). Cura la erisipela. Mejora el estado general. El bazo que viene regresando. alcanza tres traveses de dedo por debajo del reborde costal. (23-VII-38) Fiemón dentario. La cicatrizaci6n de la herida glíítea ha sido
lenta.
(9-VIII-38). A partir de esta fecha se inicia un período de clara y franca convalecencia, con reposición de las energías que tan extraordinariamente vimos agotadas en el enfermo.
DIAGNósTIco.— Vamos a ocuparnos, en primer lugar, de establecer nuestro diagnóstico diferencial con el paludismo, fundándonos
para ello:
1.' En datos subjetivos. 2.' Fn datos objetivos.
5.' En el tratamiento.
1.' Dafos subjetivos.— Aquí, como en todo proceso infeccioso, haremos una consideración previa. Y es, que con tan sólo los datos

230

F. ESCRIBANO DE LA TORRE

subjetivos, es difícil, por no decir imposible, pretender otra cosa que no sea asentar un diagnóstico de presunción, pues creemos que en ningún terreno de la medicina interna esperan al clínico, durante el tiempo que dura la observación del proceso, sorpresas tan abundantes como en el de las enfermedades infecciosas. A ello contribuye extraordinariamente la imprecisión que ofrece el interrogatorio de un enfermo febril, quebrantado, de conciencia obnubilada con no escasa frecuencia; en una palabra, mal observador y no siempre dispuesto a contestar de buen grado nuestras preguntas. Por lo que al formar
juicio hemos de ser extraordinariamente cautos.
Si establecemos un parangón entre los signos subjetivos del kala-azar y paludismo, vemos que las cosas no suceden igual en
las distintas formas de esta enfermedad y tampoco si el enfermo
(en nuestros casos soldados sometidos a tratamiento preventivo antipalíidico) ha sido tratado o no.
Escalofríos y sudores.— Así, en la terciana y cuartana simple
en que los escalofrios se presenten con los caracteres claros y
precisos que definen su ciclo evolutivo, no nos ha de ser difícil, a poco observador que sea el enfermo, sospechar por el examen subjetivo un paludismo de esta variedad, máxime si el tratamiento específico tuvo un resultado eficaz. Pero si estas mismas formas pierden su simplicidad (cosa frecuente) o han soportado un tratamiento insuficiente (como forzosamente tiene que suceder en fuerzas de primera línea), veremos nacer una serie de dudas que nos incapacitan en nuestra pretensión diagnóstica. Y es entonces, cuando al
surgir la imprecisión e irregularidad como caracteristica fundamental
de los datos subjetivos, debemos sospechar el kala-azar.
Si esto pensamos por lo que hace referencia a las formas terciana y cuartana, con mayor fundamento haremos aseveraciones de este
tipo, por lo que a las variedades atipicas, crónicas y perniciosas del paludismo se refiere, ya que esa atipicidad es norma evolutiva
comíín a las dos enfermedades en discusión.
Otros síntomas subjefivos.— Cefalea, náuseas, molestias intestinales y esplenalgia más o menos acentuadas, son propios de
ambas enfermedades y nada dicen en pro o en contra de una u otra.
Estado general.— Vn las formas terciana y cuartana, así como en el kala-azar, diagnosticados y tratados con oportunidad, apenas hay quebrantamiento alarmante del estado general. Mas si no lo son, una caquexia hace su aparición, pero siempre de caracteres más
alarmantes eii el kala-azar,

LA PUNcIÓN ESTERNAL Y LA GRAPIGA TORMIcA, ETc.

Ill

No es posible la confusión de un paludismo pernicioso, con el kala-azar, ya que el estado tifoso o los signos encéfalomedulares
acompaítan al primero. 2.' Datos obiefivos.— La incertidumbre y la duda son sello
primordial de lo subjetivo. Seguridad y certeza son consecuencia lógica del mayor número posible de hechos recogidos con arreglo a
las más rigurosas leyes del Arte Clinico. Veamos en qué hechos objetivos basamos nuestro diagnósticO. La coloración de la piel suele decirse que en el kala-azar es de
tinte céreo, y asi es en realidad, pero dicha coloración suele aparecer avanzada ya la enfermedad. En el paludismo la coloración es más
bien terrosa o levemente amarillenta,
El herpes labial es común a ambas.
El estado de la boca suele conservarse bien hasta que se inicia
la caquexia; a partir de este momento, estomatitis y gingivitis complican en sus diversas formas y grados el cuadro general en uno y otro proceso. Lengua híímeda y saburral en toda su extensión en las dos enfermedades. No suelen apreciarse adenopatfas exterio-
rizables a la palpación en ninguna de las dos. Abdomen globuloso y tenso en ambas enfermedades y siempre
en estrecha relación con el volumen del bazo.
El pulmón afecto con mayor frecuencia en el paludismo, en el que rara vez faltan signos bronquiales más o menos acusados. El corazón no suele ofrecer signo alguno de interés diferencial. Tampoco el.aparafo digestivo, ya que vómitos y diarreas (caso de existir) tienen marcada analogia. El higado ofrece un discreto aumento de volumen en el kala-azar, más raramente en el paludismo.
El bazo adquiere un volumen extraordinario y una dureza bien distinta de la del paludismo. (Ni aun en moros palúdicos crónicos hemos podido hallar semejanza de su bazo con el del kala-azar). Sin embargo nos ha parecido más doloroso el bazo paludico a la exploración manual. El aparato urinario no suele sufrir perturbación
(al menos en los casos observados). El sisfema nervioso, salvo en las formas de paludismo perni-
cioso, no suele ofrecernos dato alguno de interés diagnóstico.
Nada anormal hallamos en aparato locomotor.
Sangre. Q. @ojos.— En uno y otro proceso se desarrolla una anemia hipocrómica; claro es que de caracteres bastante más serios
en el paludismo.
Q. Blancos.— Kala-azar, intensa leucopenia con franca linfoci-

R ESCRIBANO DE LA TORRE

tosis (veanse gráficas, casos l, 2 y 5), con cifras normales en la fase
curativa de la enfermedad.
En el paludismo, la leucopenia que también suele existir, nunca es tan exagerada como en el kala-azar, así como tampoco la linfocitosis. Aparte de que en el momento del acceso hay ligera leucocitosis con reacción polinuclear. Y al final de la tercera semana de tratamiento, fecha en que dábamos el alta por curación clínica,
existe leve leucocitosis.

FÓRMULA LEUCOCITARIA CENTRAL KALA-AZAR

Caso n. 1.— Tnntos por 100

Caso n 9
Tantos por 100

Caso n.<' O Tantos por 100

Mieioblastos . Neutr.
4
Mieiocitos.. Eosinf Basof.
( Neutr.
Segmentados. Eosinf . t Basof..
Linfocitos. Monocitos..... C Plasmdticas
Megacariocitos.

2,5
31 1,5
0,5
60 2,5 0 1,5 0 0,5 0

0 43
0 0 55 0 0 2 0 1
0,5

1

44

bastantes
prornleloeltos

0,5

0

52

2

0

1

0

0.5

0,5

Normobiastos, % lemotiios 12,5 20

33,5

Fechas ..

22-3-30 11-5-30 tl-7-30

3

3.5

0

54

255 78

0

2,5 0

0

0,5 0

40

b0

77

0

4

1

0

0

0,5

3

4

3}

0

0

0

1

1

0,5

0

0

0

127

13

15,5

10 4 30

30 4 38 21 7 30

l

Gofa gruesa periférica.— En los cinco casos de kala-azar pOr nosotros estudiados hasta ahora, resultó en los repetidos análisis siempre negativa. Por el contrario, en el paludismo siempre fué positiva, pues si en algún momento de este proceso debido a haber estado el enfermo sometido a tratamiento antes de su ingreso en nuestro Hospital fué negativa, bastaron cualesquiera de las técnicas exploratorias aconsejadas en los casos sospechosos, para que la gota diera un resultado positivo.
Examen de la sangre de médula ósea oóienida por punción
esfernal.—Verdaderamente interesante es- este examen, pues presta
una colaboración al diagnóstico decididamente eficaz y además exenta de peligro alguno (habremos efectuado más de un centenar de punciones sin el menor contratiempo). En los cinco casos observados
de kala-azar, nuestra pretensión diagnóstica se vió coronada por el

LA PUNCI6N ESTERNAI. Y LA ORÁFICA TRRMICA, RTC.

233

Gráficas que representan la evolución de la fórmula leucocitaria en el curso de la enfermedad. En ellas se indica también la duración del tratamiento con Neostibosán y las oscilaciones del num. de leucocitos.

suc c ccrcg

Kala-Asar.
c

5; 000 6o %,

~caos
Sccic> „ ci,'hs

lc.000 50 %,

3.000 40 fc.

g.000 30 %,

lCala-Azar

Caso oúm. l.
+ó
lscccccclop
I I ól I
1
'o
Caso uúm. 2.
glgkGi7 Sita (,

lCala-Azar.

Caso uum, 3.

P. ESCRIBANO DE LA TORRE
éxito. Pesultados igualmente positivos obtuvimos en cuantos casos de paludismo estudiamos. La punción esternal deshace siempre toda duda diagnóstica entre estos procesos. Siempre apreciamos un marcado paralelismo, al estudiar en el paludismo las gotas gruesas central y periférica; es decir, simultáneamente son positivas o negativas. No sucede asi en el kala-azar, donde es fácilmente negativa la gota periférica, en tanto la extensión de sangre central es positiva.
En dos de los tres casos que exponemos, la punción de médula ósea fué negativa cuando consideramos al enfermo clinicamente curado. En el otro no se hizo punción.
En tres de los cinco casos vistos, las punciones fueron hechas bastante avanzado el proceso. En otros dos (uno de ellos niíío) los
resultados fueron igualmente positivos, pese a estar iniciándose la
enfermedad.
jamás verificamos punción de bazo en vista de la carencia absoluta de riesgo que caracteriza al método explorador que comentamos.
Gráfic térmica.— Vamos a estudiar esta gráfica bajo dos puntos
de vista:
1.' Siguiendo la gráfica que se obtiene con la toma de temperatura dos veces en el dia (maííana, tarde).
2.' La gráfica obtenida por toma de temperatura por horas.
Hacer las cosas de esta manera nos parece interesante, pues una
gráfica que no nos ofrece más que la toma de temperatura de la mañana y de la tarde, nos hace ver las cosas a primera vista de
modo bien distinto a como en la realidad sucede.
Asi, fijando la atención en las adjuntas gráficas que no nos ofrecen
más que la toma de /emperatura de mañana y tarde, podemos apre-
ciar cómo el trazo que toma, tiene en unas fases carácter de fiebre
ondulante, meseta y agujas en otras, etc., y hasta incluso terciana. Y como es natural, habituados a pensar y deducir el diagnóstico del caso en estudio por los caracteres gráficos, perdemos el tiempo lamentablemente, en sospechas diagnósticas que oscilan de este al otro proceso, al compás de las variaciones que la gráfica va tomando.
Por el contrario, si estudiamos las peculiaridades evolutivas del acceso febril en gráfica de horas, apreciamos:
1.' La intensidad.
2.~ La duración.
5.' La cronicidad.
Y con estos tres factores en observación, la regla es que no haya confusión con las caracteristicas de los accesos febriles de

LA PUNGIÓN ESTERNAL v LA GRAP(cA TERNIGA, ETc

935

otras enfermedades infecciosas parasitarias (al menos de las por
nosotros hasta ahora estudiadas) y menos aún, con otros procesos
febriles de larga duración. Stn embargo, una excepción hallamos a esta regla y es: que si
los accesos f(tjiriles del kala-azar se repiten de modo extraordi-

Obseruocíóa núm. t. — Tratamiento y curación (Caso núm 1).
nariamente frecuente y se suman, la gráfica se hará continua durante un trazo más o menos prolongado (observación 6). Y en este caso, existe posibilidad de confusión con la gráfica de horas del paludismo
pernicioso (observación 10, dias 14, 15 y 16) y de la fiebre recurrente (observación 12). Mas esta confusión se mantendrá, si proseguimos

1'f 1$ $9 20 2l 22 25 24 25 28 27 28 29 30

NT

N

$20

$00 33'

v(yo

O

So

ao

Ct

50-

Obseruacíón núm. 2, — Uu aspecto de Ia gráfica (Caso núm. 1).
la observación de la gráfica en d(as sucesivos, durante poco tiempo, es decir, en cuanto los accesos dejen de sumarse.
Esta excepción, no podemos hacerla extensiva a toda clase de procesos febriles de larga duración y fiebre continua. Ya que, el ciclo
evolutivo de una gráfica de tifoidea, malta, etc., examinacja por horas, tiene unos caracteres peculiares acusados y el cuadro clinlco general una personalidad definida.

P ESCRIBANO DE LA TORRE
No hemos tenido ocasión de estudiar ia gráfica de horas en las sepsis, en la que las caracteristicas parecen a primera vista tener alguna semejanza con ciertas fases del kala-azar (observación á);
pero el cuadro clínico no permitiría esta confusión.
Obseroaeion¡núm. 8.— Mes de Abril. Otro aspecto de la gráfica. ICaso núm. 2l.
Obseroaoló n núm. 4.— Otro aspecto de la gráfica térmica en el
Kata-Azar. I Caso núm. 2). Mes de Enero.
Obseroactón núni. 5.—Gráfica de temperatura: Tratamiento Neostibosán. Curación. (Caso núm. si

LA FUNCIÓN ESTERNAL Y LA GRÁFICA TÉRMICA, ETC

23/

Obseroación núm. ó.— Gráfica por horas, en la que es dificil apreciar la duración de los accesos febriles en un caso de Kala-Azar. El carácter continuo de la gráfica se debe a que
los accesos se suceden con bastante frecuencia. Las fechas
corresponden a la de la gráfica anterior Observaciónnúm. 4.
(Caso nám. 2'.

Obseroación ntim. 7.— Otro aspecto de la curva térmica por horas, en que puede apreciarse la dura-
ción de la elevación térmica en los distintos accesos
por hallarse más distanciados en su aparición (unas
6 horas de duración). (Caso núm. 2l.

P ESCRIBANO DE LA TORRE
Obsercaclón núm. 8.— La mayor duración de la elevaci6n térmica se debe a haberse sumado varios accesos, dias 22 y 23.
(Caso nám. 3).
Obsercación núm. 9.— Observaci6n de un caso de paludismo pernicioso. — Véase la gran semejanza que adopta la curva de temperatura con las del Kala-Azar. Vnas veces fiebre discontinua, continua otras.
Obsercación núm. XO — Observaci6n de un caso de paludismo pernicioso. Gráfica por horas En ella se puede ver claramente cómo por la duraci6n de los distintos brotes febriles se hace con bastante facilidad el diagnóstico diferencial con el Kalá-Azar. Días 8-9 10 y 11. Cosa que no permite la gráfica de temperatura tomada solamente mañana y tarde. Sin embargo, si los accesos de la perniciosa llegan a sumarse. Días 13-14-15 y 16. La confusión puede persistir con la forma de Kala-Azar, en que los accesos son también sumados
por su extraordinaria frecuencia.

LA PUNclóN EsTERNAL Y LA GRAPtcA 'ráRNIGA, ETc.

239

Caracterfsticas del brote febril en el kala-azar.— í .' Intensidad
de la temperatura. Ninguna particularidad ofrece,',pues oscila de 37' y
décimas a 40' y 41'.

Obsercación núm. 11.— Gráfica eu la que cou toda claridad puede observarse la duración del brote febril. (Caso udm. 4).
2.' Duración, factor de gran interés, pues en ningún otro proceso de los por nosotros estudiados hemos comprobado una duración análoga a la de los accesos febriles del kala-azar (6 a 9 horas).

Observación núm. 18.— Duración de uu acceso en la
Piebre recurrenie Española.
Cronicidad, accesos frecuentemente repetidos y cuyo distanciamiento mínimo en su aparición suele ser de 6 a 8 horas (como
norma general, ya que a veces apenas ha terminado uno cuando aparece otro, sumándose) y el máximo observado por nosotros es
de 20 a 26 horas.

240

R. BSCRIBANO DB LA TORRB

Son, pues, atípicos y de aparición irregular dentro de los caracteres descriptos. Verdaderamente, nos parece interesante que el
médico que no tenga a su alcance el auxilio del microscopio, con un

Paludismo.— Gráfica por horas de Terciana simple. (Según Mannaberg).
simple termómetro y una buena exploración, tanto subjetiva como objetiva, pueda, al observar y fijar la fisonomia evolutiva del brote febril que le preocupa, hacer un diagnóstico de bastante probabilidad

Paludismo.— Gráfica por horas de Cuartana simple (Según Sitvestrine).
o decidirse a instituir un tratamiento de prueba con fundadas preten-
siones de éxito. Tratamiento.— Paro es el enfermo de kala-azar que nos ha
llegado sin haber sido sometido a un tratamiento más o menos prolongado, anttpaludico. Nosotros mismos, guiados de la gran seme-
janza que los accesos presentan en las dos enfermedades y sospechando que los resultados negativos que las repetidas gotas gruesas arrojaban, pudieran ser debidos a tratamiento antípaííídtco ya efectuado
en el enfermo, e igualmente teniendo la sospecha de que la repetición de escalofríos pudiera ser debida, caso de ser palíídico el enfermo, a un tratamiento insuficiente, incurrimos y no resistimos a la tentación (sobre todo en los casos que nos sorprendían por primera vez) de

LA PUNcIÓN BSTBRNAL Y LA GRÁPIGA TBRMlcA, BTc.

241

repetir un tratamiento con quinina y plasmoquina que siempre vimos
fracasar.
Esta facilidad de confusión entre los dos procesos y los resulta-
dos verdaderamente eficaces que con sus respectivas y específicas terapéuticas puede lograrse, nos lleva a desplazar el comentario del tratamiento, del lugar que le hubiera correspondido y colocarle en este sitio, como una prueba diagnóstica más, a utilizar en aquellas
circunstancias en que el médico no cuente con la decisiva colaboración del Laboratorio.
Hemos procedido de la siguiente manera: En el caso n.' 1, ha durado el tratamiento 21 dia; se le ha inyectado por vía intramuscular 5 grs. de Neostibosán en nueve inyecciones (una de 0,20 grs., tres de 0,50 grs. y cinco de 0,40 grs.), dejando de uno a dos días de descanso segíín el estado del enfermo. Excepto prurito ninguna otra molestia padeció el enfermo. En el caso n.' 2, francamente grave y en estado de caquexia hemos procedido con más cautela, prolongando el tratamiento por espacio de 60 días, inyectándose un total de 5,75 grs. de Neostibosán, en dosis de 0,05 a 0,40 grs. por vía intramuscular e insistiendo en las dosis bajas, sobre todo al principio, y prolongando los intervalos de descanso. No hubo incidente alguno atribuible al tratamiento. En el 5.'" caso, de evolución bastante benigna, como el caso n.' 1, procedimos en forma semejante, obteniendo análogos resultados. El 4." caso (tratado por el Teniente Médico Sr. Calvo, por via intravenosa, permanece 48 días en tratamiento, inyectándoseje en total 5,25 grs. repartidos en las siguientes dosis: 0,05 (1); 0,10 (1); 0,20 (1); 0,50 (16) con intervalos de dos días al principio y de un día después. Dado el escaso níímero de enfermos tratados, no nos parece prudente hacer otra consideración acerca del tratamiento, que la de que a primera vista los resultados son excelentes. Y vamos a proseguir con el diagnóstico diferencial. Hoy que hemos tenido ocasión de observar personalmente casos de hebre recurrenfe, afirmamos que es completamente imposible ja confusión de este proceso con el kala-azar; de un lado, el cuadro clínico más alarmante en la fiebre recurrente y de otro, la leucocitosis con polinucleosis y el hallazgo de espirilos, hacen relativamente fácil su diferenciación. Véase la gráfica de horas adjunta. En análogos términos nos expresamos por lo que a la hehre de frincheras hace referencia; si bien ésta es menos grave que la fiebre
recurrente.
te

242

F. ESCRIBANO DE i A TORRE

Un proceso que no debe ser echado en olvido es el granuloma maligno. Fiebre de tipo recurrente e irregular, cierta esplenomegalia, adenopatias que a veces faltan, anemia, leucocitosis con polinucleosis al comienzo, pero más adelante leucopenia. Evolución larga.
La leucopenia con linfocitosis y el bazo, invita en el comienzo del proceso y en la primera visita que se hace, máxime en un Hos-
pital de infecciosos, a descartar septicemias como la fiebre tifoidea, malta, etc., a pesar de los claros signos subjetivos. Aglutinaciones y cultivos, asi como la posterior evolución, aclaran toda duda.
Con facilidad son desechados los linfosarcomas y leucemias y
seudoleucemias, asi como otras esplenomegalias. Banti, Gaucher,
quistes e ictericias hemoliticas.
Menos fácil creemos descartar en los momentos de esplenalgias
intensas los casos de abdomen agudo consecutivos a accesos o roturas sospechosas de bazo. Los vómitos, la contractura de la pared del vacio izquierdo y la fiebre, pueden ser comunes en sus caracteres
durante cierto tieinpo.
Pronóstico.— Bien diagnosticado el kala-azar y pronto, el pro-
nóstico es a primera vista, después del tratamiento con Neostibosán,
francamente bueno.
Permitasenos tener la modesta pretensión de contribuir a mejorarle, si nos decidimos a sustituir la punción de bazo por la punción esternal que no ofrece riesgo alguno; y si la toma de temperatura hecha por horas acierta a puntualizar la fisonomia del brote febril,
invitándonos a intentar un tratamiento de prueba con Neostibosán en aquellos lugares en que el médico carece de Laboratorio.
Por ííltimo, queremos hacer constar nuestra gratitud al Jefe del Laboratorio Teniente Médico senor Parra y a los Brigadas Estu-
diantes de Medicina señores Velasco y Peláez, que con nosotros
colaboraron.

SANIDAD MILITAR.— LABORATORIO DE ANÁLISIS.— VALLADOLID
DIREGToR: TBMBfire CoRoffsf. Méoico DR. RAFAEL CRIADO CARDONA
LA VSTRUCTLIRA ANTIOÉNICA
DVL GRLIPO SALMONELLA Y SLI VALOR PRACTICO
PARA PL MÉDICO
por el Capitán Médico Asimilado JULIO MARTÍNEZ BRUNA
Jefe de Sección
Desde que Gubler y Widaj, en 1898, dieron a conocer la reacción que hoy lleva su nombre, los bacteriólogos han ampliado de tal manera los datos aportados por estas reacciones de aglutinación, que podemos afirmar que es la técnica bacteriológioa de mayor utilidad para la identificación y clasificación de los distintos gérmenes.
Hasta estos ííltimos años esta importancia de los nuevos conocimientos era sólo reconocible por el bacteriólogo y al clínico le eran suficientes las ideas clásicas sobre aglutinación para sus aplicaciones diagnósticas; pero recientemente se derivan de estos datos consecuencias tan importantes en el orden profiláctico, diagnóstico y terapéutico, que justitlcan la necesidad de que sean conocidos del médico no especialista.
Para poder comprender estos nuevos conocimientos, es imprescindible conocer la estructura antigénica de los gérmenes, y esta es la finalidad del presente trabajo; sintetizar la referente al grupo Salmonella, uno de los más importantes para nosotros.
El grupo Salmonella es un grupo bacteriológico, cuya definición, según el Comité de Saimonellas de Ia Sociedad internacional de Microbiologia, es la siguiente: «Bacilos de lados paralelos y cabos redondeados, no esporulados, móviles con flagelos peritricos, de 0,4 a 0,6 micras, por í a 2 micras, aunque también pueden formar filamentos. Gram negativos. No fermentan la glucosa ni la sacarosa

244

JULIO MARTíNEZ BRUNA

ni coagulan la leche. No licuan la gelatina. No producen indol. Atacan la glucosa con producción de ácidos y algunos de gases. Todos los conocidos son patógenos para el hombre o para el animal
o para ambos. Kauffmann, en 1957, da la siguiente definición: Bacterias Gram negativas que pueden ser incluidas en este grupo
por su estructura antigéníca». Desde hace algíín tiempo se ha extendido entre los médicos la
costumbre de hablar de Salmonelosis. Como justificábamos en un
trabajo anterior, creemos preferible que este término no sea utilizado por el médico. Acabamos de ver que en la definición, el poder patógeno es sólo uno de los dafos tomados en cuenta y no precisamente de los más importantes. Veremos después que en un mismo subgrupo de la clasificación, por ejemplo el D, se incluyen el B tífico, los de
las toxi-infecciones alimenticias y algunos sólo patógenos para
animales.
Resulta, por lanto, que decir Salmonelosis y aun Salmonelosis D, es decir muy poco desde el punto de vista clínico, ya que este apelativo
lo mismo corresponde a una tifoidea, que a una enteritis, que a una
epizootia.
Esfrucfura antigénica de las Salmonellas.— Los bacteriólogos se esfuerzan en la actualidad por conocer lo que podriamos deno-
minar «estructura química» de los gérmenes. Se estudian con gran interés las propiedades químicas de las distintas porciones que en las bacterias pueden distinguirse, ya que se sabe que a ellas van ligadas las propiedades de virulencia, capacidad antigénica, específicfdad,
poder inmunizante, etc. En cada bacteria existen un gran número de componentes,
distintos unos de otros por su naturaleza química, que poco a poco
vamos conociendo y a los que corresponde la caracteristica propiedad de dar lugar cada uno a un anticuerpo netamente diferente de los engendrados por el resto y que reaccionan única y exclusivamente con el correspondiente antígeno.
Algunos de estos antigenos tienen cierta independencia en el
sentido de estar localizados en determinadas partes de la estructura
de las bacterias (pestañas, cápsulas, etc.), pero en otros muchos no puede reconocerse ninguna relación con una parte determinada de la bacteria y parecen intimamente mezclados en el cuerpo bacteriano, constituyendo quizá, según la hipótesis de Durham, una especie
de mosaico. A continuación y en forma breve pasaremos revista a las distintas

LA ESTRUCTURA ANTIOÉNICA DEL ORUPO SALMONELLA) ETC.

245

clases de aniigenos que pueden presentarse en las salmonellas,
estudiando primero los somáticos o sea los presentes en el cuerpo de
las baclerias y luego los flagelares, de tanta importancia para la
especih cid ad.

Antfgenos somáticos
Antigenos O.— Forman el cuerpo de los bacilos en las colonias lisas. Son de naturaleza hidrocarbonada ipolisacáridos). Son termoestables y especfficos.
Se han independizado hasta el presente 19. Se distinguen numerándolos con níImeros romanos. Tienen importancia para la virulencia del germen. Antlgenos G u O — Forman el cuerpo de los bacilos en las colonias
rugosas Son también de naturaleza hidrocarbonada.
Son termoestables, pero no especificos, sino por el contrario comunes a
todo el grupo.
Carecen de significaci6n para la virulencia. Antigenos Vi.— Sólo han sido encontrados hasta ahora en el B. tifico y B. paratifico C, en los que son idénticos. SegíIn Kauffmann parece probable que existan antigenos de esta clase
en todas o algunas de las restantes salmonellas.
Son de naturaleza albuminoidea y muy termolábiles, se destruyen a temperatura más baja que el antigeno flagelar.
Su presencia hace inaglutinable al germen frente a los anticuerpos I-l y O, por cuyo motivo debe hacerse desaparecer en las emulsiones para diagn6stico.
Tiene una gran importancia para la virulencia; el germen que lo posee tiene una virulencia diez veces mayor para el rat6n, que el desprovisto de él.
Antigeno Af.— S6lo existe en las formas mucosas de los gérmenes. Es de naturaleza hidrocarbonada (pulisacárido).
No es especifico.

Antfgenos flagelarcs
Antigeno flagelar específico N esp.— Presente en los flagelos de los gérmenes móviles en fase especifica.
Es altamente especifico. Termolábil (destruido a 100 grados). También lo destruye el alcohol. En la actualidad se conocen 32 que se distinguen designándolos con las
letras minúsculas. Se distinguen dos categorlas, a y p, cuyo estudio no está
terminado.
Antigeno flagelar de grupo H gr.— Fs común a muchos gérmenes en la

246

JULIO MARTtNEZ BRUNA

llamada fase de grupo, en la que ao pueden distinguirse más que por la estructura angénica somática; se conocen siete que se distinguen con números
árabes.

Estos distintos antfgenos no pueden existir simultáneamente

todos en un mismo germen, sino que, por el contrario, entre algunos

de ellos existe un antagonismo absoluto. El cambio de existencia de un antigeno a otro se llama variación

bacteriana, fenómeno reversible e influenciado por Inuchas condi-

ciones de caracteristicas del medio de cultivo, temperatura y tiempo

de incubación, pase por animales, etc,

Las principales variaciones son:

Variación colonias lisas a colonias rugosas.— Esquemática-

mente se representa S

P. El cambio antigénico afecta íínica-

mente al antigeno somático que de O que es la forma en que se

encuentra en las colonias lisas o colonias S pasa a 9, en cuya forma

se encuentra en las colonias rugosas u P.
En esta mutación los flagelos no son afectados.

Variación gérmenes móviles a inmó viles.—Esquemáticamente

OH~~ Que~ 8.
La variación afecta exclusivamente a los flagelos que pueden

desaparecer en absoluto, dando lugar a gérmenes desprovistos de

movilidad que se designan O u 8. En esta mutación el antigeno
somático conserva todas sus características y no se modifica. Variación V ~ ~ W de Kauffmann.— Las salmonellas con
antigeno Vt pueden existir en dos formas, o poseerlo, forma V, o perderlo, W. Esta variación no va acompañada, como las estudiadas hasta ahora, por ninguna modificación en la morfología colonial ni microscópica del germen y para averiguarla hay que acudir a las

pruebas de virulencia y aglutinabilidad. Variación lV ~ ~ M de Kauffmann.— El germen puede existir
en las formas mucosas (Schleimwajd), forma M, o perder la propiedad
de formar éste, forma N. Esta variación afecta exclusivamente al

antfgeno M. Variación difásica.—Esquemáticamente Hesp.

H gr., afecta

exclusivamente a los flagelos. Muy importante, descubierta por

Andrews, explica perfectamente algunos hechos paradójicos obser-

vados por los bacteriólogos con anterioridad a su descubrimiento.

Los flagelos de ciertos gérmenes pueden adoptar una estructura antigénica tal que no permite separarlos por aglutinación de gérmenes,

LA EsTRUGTURA ANTIGÉNicA DEL GRUPQ sALMQNELLA, ETc. 247
de los que habitualmente se distinguen con facilidad. Para hacer Ia diferenciación es preciso acudir a la aglutinación somática. Esta fase,
en la que no se puede hacer la diferenciación por los anticuerpos
flagelares, se llama fase de grupo y es fácil, por resiembras y selección de colonias, hacer que el germen pase a la llamada fase especifica, en la que la diferenciación es fácil y absoluta.
No todas las salmonellas presentan esta variación difásica, y esto
ha servido a White para la clasificación de las mismas, en la que llama Monofásicas a las salmonellas que no presentan más que una
sola fase, como ei B tffico y B paratifico A, y Difásicas a las que como el 5 paratiflico B presentan esta variación difásica.
Como la exacta comprensión de esta estructura antigénica, y más todavia de las variaciones, creemos puede resultar difícil para el médico, juzgamos de utilidad el siguiente esquema, tomado de Topley y
modificado para hacerlo comprensivo, de todas las mutaciones.
Se trata de una representación muy esquemática, pero hecha clásica por Topley para representar el cuerpo y los flagelos
bacterianos.
El cuerpo de los bacilos de las colonias lisas y los flagelos en fase específica se representan en blanco. Los de las colonias rugosas y los flagelos en fase de grupo o no especifica se representan
moteados en negro. Las flecha ~ representan el carácter reversible de la variación
y debemos advertir que no se trata de un proceso ciclico, sino que
el germen puede pasar de una forma a otra cualquiera aunque no sea la inmediata. Si no se ha representado de esta manera es simplemente por no complicar el dibujo.
Eí antigeno Vi se ha representado por un cerco negro en torno del cuerpo del bacilo, existiendo razones para suponer que este antigeno adopta realmente esta posición.
En las líneas verticales puede apreciarse la distinta categoria en lo referente a la especiflicidad de los distintos estados que puede adoptar una salmonella.
Para no complicar excesivamente el esquema hemos renunciado a representar en él, al antigeno M, así como la existencia del antígeno Vi en algunas formas P inmóviles.
En resumen, una salmonella monofásica puede existir en cuatro estados diferentes: dos maviles y dos inmóviles, una bifásica en seis y una monofásica pero con antígeno Vi en siete.
Será ahora fácil comprender la clasificación serológica de

JULIO fdARTINEZ BRUNA

Kauffmann-White que en la actualidad comprende 58 especies distintas, pero que simplificaremos no dando más que los principales representantes de cada grupo y las importantes para patología humana.
En posesión de todos estos datos, podemos pasar revista a las importantes deducCiones que interesan al médico práctico.
Vacunación preventiva contra los estados tffo-paratíficos.— Este tipo de vacunación probó claramente su eficacia en la guerra Europea y sigue evidenciándolo y aun incrementándolo con motivo
de nuestra actual campalia.

CLASIFICACIÓN DE KAUFFMANN-WHITE

Salmouella
Nomenclatura de
Kauffmann

Autigeao O

Autlgeuo H

fase
especifica

grupo fase ines-
peclfica

Sal. A 1 paratyphi A

Sal B Sal. B Sal. B Sal. B

1 paratyphi B typhi murium
3 stanley
15 schleissheim

I IV V I IV V
IV V IV

1, 2,... 1, 2,... 1, 2,...

Sal C Sal. C Sai C Sal. C

l paratyphi C
2 cholera suis 9 montevideo 15 muechen

VI VII VI VII VI VII g¡m¡s, VI VIII

Sal D l typhi

IX

Sal. D 2 enteritidis

IX

Sal. D 12 gal lin a rum

IX

Sal. E 1 Iondon
Sal. E 9 sefteuberg
Sal. F l aberdeeu

III X

I, v

I III XIX g,s,t,

XI

Sal. G 1 poona
~ Sal. H 1 onderstepoort

XIII XIV

I, 5,... 1 5,. 1, 2,.
1, 6,. 1, 2, 1, 6,... 1, 5,...

Todos los efectivos de nuestro Ejército han sido vacunados y la población civil va reconociendo la utilidad de esta vacunación y soli-
citando voluntariamente someterse a ella,

LAESTRUCTURA ANTIGÉNICA DFL ORUPO SALMONBLLA, ETC.

249

250

JULIO MARTtNBZ BRUNA

Hay, sin embargo, un cierto número de sujetos que no quedan completamente protegidos, aunque en ellos el padecimiento es mucho más leve y la mortalidad prácticamente nula. Fs este un hecho
dependiente en gran parte de las condiciones del sujeto, pero en parte también de las condiciones de la vacuna. En las primeras vacunas
calentadas de Wright y Pheifer y Kolle, este tanto por ciento de sujetos no completamente protegidos, era muy elevado. La preocupación de los bacteriólogos ha sido siempre preparar la vacuna alterando lo menos posible a los gérmenes constituyentes.
La vacuna al éter, de Vincent, consigue esta finalidad y por ello su uso se ha extendido tanto al reconocer su superioridad.
La vacuna preparada por nosotros desde Septiembre de 1956 y sancionada ya hoy por millones de inoculaciones, mantiene aún mejor esta integridad del germen, ya que la muerte y conservación se consiguen por la adición de pequeíías cantidades de formol.
Sabemos hoy que el antígeno Vi es termolábil y que el formol no lo modifica, esto explica por completo los hechos anteriores. Todas las cepas de B. tífico de colecciones, si no son muy antiguas, contienen algo de antígeno Vi (la cepa Pawjing, muy usada en el extranjero con esta finalidad, no contiene este antigeno según Félix), pero en proporción muy variable. En la actualidad para preparar una vacuna antitifica será preciso, no sólo no lesionar este antigeno, sino
cerciorarse de que todas o una buena parte de las cepas utilizadas
lo contienen bien desarrollado.
Diagnóstico.— Para el diagnóstico por aglutinación de las afecciones tifo-paratíficas se utilizan corrientemente emulsiones microbianas de gérmenes completos, es decir, conteniendo los antigenos
O y H.
Hoy es necesario emplear los dos antígenos por separado, utili-
zando una emulsión en que, mediante el calor o el alcohol, se han
destruido los flagelos y otra formolada que conserva perfectamente el antígeno H. Se obtienen asi dos titulos para cada germen.
La utilidad de determinar por separado estos dos títulos es extraordinaria, y como dice Félix, debe siempre realizarse así. En general, el titulo de las aglutininas H es más elevado, alcanzando fácilmente los valores de 1'/1000 a 1/2000, mientras el titulo de las O queda en 1/200 ó 1/400. Pero en cambio, en el titulo de las O, rara vez se da el fenómeno de la aglutinación de grupo, lo que se comcomprende con facilidad sin más que recordar la estructura antigé-
nica y se tiene asi un diagnóstico mucho más exacto. Además, según

LA ESTRUCTURA ANTlQÉNICA DEL GRUPO SALMONELLA, ETC

251

mi experiencia, no es infrecuente el caso de enfermos que no producen aglutininas H y estos casos no pueden ser correctamente diagnosticados más que con esta técnica, ya que en la aglutinación con emulsiones completas no se puede estudiar la somática bien.
De la misma manera, el problema de diagnosticar por aglutinación enfermedades de este tipo en vacunados, puede ser resuelto por completo con ella, mientras que en la forma clásica siempre quedan
dudas.
También para el diagnóstico por hemocultivo se tiene en los nuevos conocimientos una gran ayuda. Disponiendo de sueros anti Vi, desaparecen aquellas cepas de tifico inaglutinables que entorpecian la rápida identificación de los gérmenes encontrados.
El lector interesado en conocer más detalles puede encontrarlos en un trabajo anterior.
Terapéufica.— Hasta estos ííltimos afios careciainos de un tratamiento especifico de la fiebre tifoidea. La eficacia de los sueros antitificos era nula a juzgar por Ia experiencia de los autores que los
habían utilizado.
Fn la actualidad comprendemos muy bien la ineficacia de estos sueros. Preparados antes del conocimiento del antigeno Vi, las cepas utilizadas no lo contendrían, o su cantidad sería insuficiente y falto de este antigeno, en el suero terapéutico no existirían más que anticuerpos H y O, de los cuales ya sabernos que el primero no tiene ningíín papel defensivo y el segundo aunque lo tiene, no seria suficiente en ausencia del anticuerpo Vi.
Bajo la dirección de Félix se preparan en el London Institute un suero antitifico con un titulo anti O de 1 40000 y anti Vi de 1¡'400.
Fste suero debe administrarse precozmente y en dosis de 50 c. c.
La dosis total inyectada ha llegado en algunos casos a 500 c. c., pero en general son suficientes tres inyecciones. La vfa utilizada ha
sido la intramuscular, pero si se quiere actuar rápidamente se acudirá a la intravenosa. Como es natural, siempre y más en este ííltimo caso, se cumplirán todas las precauciones corrientes en seroterapia.
Puede emplearse un suero concentrado y en este caso las
dosis son:

menos de cinco años.. de seis a nueve....... de nueve a catorce.... adultos.............

5c. c. 10 15 25

252

JULIO MARTtNEZ BRUNA

Los centenares de casos hasta ahora traiados revelan resultados
muy favorables. En algunos de ellos a la tercera inyección la fiebre ha desaparecido casi por crisis y ha seguido un rápido restableci-
miento. Son todavia más notables los efectos sobre la toxemia.
Aunque la fiebre no remita, el estado general del enfermo mejora profundamente y la enfermedad toma el sesgo de los casos benignos y sin sintomas tóxicos. Las complicaciones y las secuelas son también mucho más raras y casi desaparecen.
Los sujetos de control tratados con suero equino normal no han presentado ninguna mejoria y, por el contrario, han demostrado la gravedad de las epidemias en los casos en que se estudiaba el suero
antitífiico de Félix.
Este suero carece de eficacia en las paratifiicas A y B.

RESLIMEN
Como resultado práctico de los recientes conocimientos de la estructura antigénica de las Salmonellas, debemos hacer resaltar los siguientes:
L' No debe emplearse ninguna vacuna antitifica calentada y los gérmenes que la constituyan no sólo serán cuidadosamente seleccionados desde el punto de vista de su carácter S (colonias lisas), sino que deberá comprobarse la presencia del antígeno Vi en todas o alguna de las cepas que la constituyen.
2.' El diagnóstico por aglutinación de las afecciones tifo-paratifiicas será siempre realizado con determinación por separado de los
titulos H y O. 5.' Con el suero antitifiico anti Vi de Félix disponemos en la
actualidad de precioso recurso terapéutico contra esta enfermedad.

Siguiendo una costumbre inglesa, que me parece digna de ser imitada, quiero agradecer desde aqui a nuestro Director Dr. Rafael Criado, las facilidades que para la recolección de datos para este trabajo de recopilación me ha dado al poner a mi disposición todas
las colecciones de revistas del Laboratorio y el estimulo y apoyo que
siempre he encontrado en él.

LA EsTRUcTURA ANTIQENIGA DEL ciRUPo sALMQNELLA, ETc,

253

BIBLIOGRAFÍA
Félix, Pitt.—Jour. of Bact. Vol. XXXVIII, 1934.
Félix, Bhatnagar, Pitt.— Brit. Jour. Exp. Patho. Vol. XV, 1934.
Félix, Pitt. — The Lancet, p. 186, 1934. Kauffmann.— Zeitsch. für Hyg., t. 1 16, p. 617, n.' 6. Félix.— The Lancet, p. 799, 1935. Kauffmann.— Bull. Trim. Orga Hygie. Vol. IV. n.' 2, p. 489, 1935.
Félix, Bhatnagar. -Brit. Jour. Exp, Patho. Vol. XVI, p, 422, 1935. Félix, Krikorian, lfeither.— Jour of Hygi. Vol. XXXV, n.'3, p 421, 1935. Félix, Pitt. — Jour. of Hygi. Vol. XXXV, p. 427, n.' 3, 1935. Mc. Sweeney.— The Lancet, 1095. 1935. Kauffmann. — Zeitsch. für Hygi., t. I l?, p. 778, c. 6, 1936. Martínez, Bruna.— Rev. Clin. Cast. Año IV, n.'9, 1935. Kauffmann.— Zeitsch. für Hygi., t. 120, c. 2, p. 177, 1938.

APOSTILLAS A LOS SERVICIOS
DE SANIDAD MILITAR VN CAMPAÑA
por el Teniente Coronel Médico D. 1ONACIO OLEA HEPPAIZ
Jefe de Sanidad Militar del Cuerpo de Biército de Castilla
Antes de entrar en ei estudio del tema propuesto, conviene fijar ideas acerca de la constitución del organismo matriz fundamental de los Servicios Sanitarios en campaíta.
El Grupo Orgánico de Sanidad Militar, durante el tiempo de paz, si la organización del Ejército fuese Divisionaria, se hallará afecto a la División respectiva, pero él en si no será Divisionario, puesto que poseerá los elementos sanitarios que han de nutrir en campaíía las Grandes llnidades División y Cuerpo de Ejército y aun Ejército, a saber: material de evacuación, de higiene y de hospital de Campaíia; aquél en proporciones Divisionarias, los dos íiltimos calculados a
base de míiltiplos de las necesidades de una División para la forma-
ción Cuerpo de Ejército, pues llegada la movilización, todo el material reunido en el Grupo Orgánico, se desdoblará para distribuir elementos de evacuación que integrarán el Grupo Divisionario y de evacuación, hospitalización e higiene que deben constituir en lo sucesivo, si prosperase este criterio, el Grupo de Sanidad Militar del Cuerpo de Ejército.
Partidarios fervientes de la sistematización de los Servicios
Sanitarios, consideramos que el G. de S. M. divisionario y en general los servicios sanitarios divisionarios, con el objeto de que posean la máxima agilidad, deben dedicarse no primordial, sino exclusivamente a la evacuación, con lo cual las Divisiones no se verán dificultadas en su marcha por la impedimenta que la Sanidad Militar les agregue, ya que ésta será la indispensable.
En cambio el G. de S. M. de C. de E. se hallará dotado de los elementos necesarios a completar la labor sanitaria, no sólo en

APOSTILLAS A LOS SERVICIOS DE SANIDAD MILITAR, ETC,

255

cuanto a la evacuación y a la hospitalización se refiere, sino en lo que se relaciona con los servicios de higiene.
Estas ideas, en su mayoria nada nuevas, ya que están expuestas en la táctica, deben ser, en concepto nuestro, llevadas a la práctica
con intransigencia.
Teniéndolas presente, los G. de S. M. divisionarios estarán orga-
nizados a base de Compañia de transporte a brazo (camillas y sillas suecas), de transporte a lomo (artolas literas y artolas sencillas) y de transporte automóvil (autoambulancias y autobuses), sin más elementos, es decir, todos de evacuación, a los que se añadirán los imprescindibles de curación.
La Compañia de catnillas y sillas suecas dispondrá del níímero de elementos preciso para el servicio propio del Puesto de Socorro Divisionario y de aquellos otros necesarios para reserva de la Llnidad Batallón y similares, en caso necesario.
A simple vista se deduce que ha de ser, aun con previsiones modestas, mayor la cifra de los destinados a reserva que los propios
del P. de S.
La Compañía a lomo, que deliberadamente titulamos asi y no de montaña, ya que tal denominación entraíta el prejuicio de que sólo en terreno montañoso tiene su utilidad, cuando lo cierto es que apenas se encuentra frente donde el terreno no sea quebrado y de reservar su uso a las Sierras cuando la artola es siempre un elemento de
evacuación más rápido, menos expuesto a accidentes y más econó-
mico, no en cuanto al coste, pero si en sirvientes, será numerosa
ya que no ha de esperar el G. D. (esta es idea en la que luego haremos hincapié) la posibilidad del envio de una reserva por parte
de C. de E.
La Compaítia automóvil, se hallará organizada a base de autoambulancias rápidas de dos plazas, propias por su ligereza para avanzar por pistas y llegar por ellas a la formación sanitaria más avanzada a que deben llegar (Puesto de Socorro Regimental o de Brigada), si el terreno lo permite y completada con autoambulancias de cuatro plazas y autobuses para enlace con las Secciones de Hospital de Campana (Puestos Quirúrgicos y Médicos avanzados)
desde el P. de S. D.
El G. de S. de C. de E. se organizará a base de elementos de evacuación, de hospitalizaciótt y de higiene.
El material de evacuación será únicamente automóvil, autoambulancias de gran capacidad, mixtas para sentados y acostados y la

258

IGNACIO OLEA HERRAIZ

proporción adecuada de autobuses, que en la actual campana han resuelto muchos problemas de evacuación, en tal forma que se han
demostra do insustituibles

en la práctica. Somos enemigos de
que los G. de S. M. de C. de E. se hallen dotados de

s
E2.

material a lomo, porque actuando estos Grupos en
muchas ocasiones como

reserva de los Divisiona-

rios, el traslado urgente, por ejemplo, de un ala a

otra del Cuerpo de Ejér-

cito, aun h echo sobre

P"

camiones es fardio, lo que
no pasa con las autoambu-

lancias y autobuses, y es

preferible que toda la posi-

ble reserva de material a

lomo del G. de S. M. de

+?P

C. de E. incremente los Divisionarios en tal forma

que éstos no necesiten de

ella en ningún momento.
Por otra parte, las

fuerzas propias del C. de
E. no han de estar nece-

Grágco de ta situación de las diversasfor- sitadas del mencionado

maciones sanitarias, líneas normales de eva-
cuación y material utilizado para ella, a
través de los territorios de ia División y del
t uerpo de Fjército desde ei Fscaión de Fuego ai Hospital de Campaiia, en período
activo de operaciones. Signos convencionales: Los reglamentarios

mmaaterriiaal, porque de aciiuar en su territorio, lo han de halla" en mejores condicio-
nes de comunicación que los Divisionarios a su
paso I se habrán construido

nuevas pistas, mejorado

las existentes y las carreteras, reconstruido los puentes, etc., y las

autoambulancias se han de bastar a los fines de evacuación, y caso

de actuar en el terreno de las Divisiones, no hay inconveniente,

sino ventajas, en que las formaciones sanitarias de estas G. Ll. se

APOBTILLAs A Los sBRVIclos DB sANIDAD MILITAR, BTc.

257

hagan subsidiarias del servicio sanitario de las fuerzas que adelantó el C. de E., con lo que se evitará se imbriquen los aludidos servicios.
Los elementos de hospitalización han de ser las dos o tres Secciones de Hospital de Campafia (Quiríírgicas o Médicas), que llegada la movilización constituirán los Puestos Quiríírgicos o Médicos avanzados, que en tales circunstancias serán servidos por los
correspondientes Equipos Quirúrgicos y Médicos, que por ser formaciones sanitarias de vanguardia próximas en la realidad a los P. de S. D. no hay obstáculo alguno en que con ellos se desplacen, aunque siempre dependiendo del núcleo principal del Hospital de Campana, propio de la G. U. C. de E.
Los elementos de higiene (estufas de desinfección, hornos crematorios, lejiadoras, formógenos, sulfuradores, pulverizadores, etc.), formarán la Compafiía de Higiene del G. de S. M. de C. E., cuya mayoria de elementos permanecerán ciertatnente inmóviles, o por lo
menos sin ser usados durante el avance de las Divisiones y que
tendrán ocasión de efectuar su despliegue llegado el período de
estabilización de estas Unidades.
De este material, en gran parte pesado, por esta distribución racional del mismo, quedarán desembarazados los G. D. y no por ello las Divisiones dejarán de utilizar sus servicios llegado el
Inomento oportuno,
Organizados así los G. de S. M. D. y de C. de E., el servicio de curación y de evacuación a estas Grandes Unidades encomendado, tendrá lugar durante el tránsito del herido o del enfermo por ambos territorios hasta el H. de C. en la siguiente forma:

Servicios de Socorro de Primera línea.
Misión: Recogida de heridos y traslado al Puesto de Socorro de
Batallón. Medios: Personal. Camilleros.
Material de evacuación, sillas suecas y camillas. Enlace: Con el Puesto de Socorro de Batallón.

Puesto de Socorro de Batallón:
Situación: Inmediación de la linea de fuego. (Proximidades al Puesto de Mando del Batallón).
Misión: Curas de primera urgencia y clasificación de heridos e iden-
tificación de cadáveres.

958

IGNACIO OLEA HEBRAlz

Medios: Personal. Oficial Médico del Batallón. Practicante y Camilleros. Material de curación. Bolsa de cirujano. Bolsa de Socorro. Bolsa de grupa. Material de evacuación. Camillas Artolas.
Enlace: A vanguardia con Ias camillas a la línea de fuego y a retaguardia con iguales elementos y artolas con el Puesto de Socorro Regimental.
Puesto de socorro Regimenfal:
Situación: Proximidades del Puesto de Mando de la Media Brigada.
Misión: Rectificación de cuia, perfeccionamiento de la clasificación. Medios: Personal. Lln oficial Médico de la Compañía a lomo del
Grupo de Sanidad Militar Divisionario. Practicante. Camilleros
y sirvientes.
Material de curación. Bolsa de cirujano. Mochila de curación.
Botiquines y Repuesto de Batallón.
Material de evacuación. Camillas. Artolas y autoambulancias
ligeras. Enlace: A vanguardia con camillas y artolas al Puesto de Socorro
de Batallón y con iguales elementos y las autoambulancias lige-
ras desde el punto alcanzado por éstas al Puesto de Socorro Divisionario.
Puesto de Socorro Di visionari o:
Situación: De cuatro a ocho kilómetros del frente de combate, teniendo siempre en cuenta la configuración del terreno.
Misión: Rectificación de cura. Perfeccionamiento de la clasificación,
Distribución de los heridos intransportables y transportables y
de los enfermos leves y graves a los Puestos Quiríirgicos y
Médicos avanzados y al Hospital de Campaña. Medios: Personal. Oficiales Médicos deí Grupo Divisionario, consti-
tuyendo el Equipo de Clasificación. Camilleros y conductores. Material de curación. Bolsas de cirujano. Botiquín de Batallón. Repueslo de Batallón.
Material de evacuación. Autoambulancias.
Enlace: A vanguardia con el Puesto de Socorro Regimental por autoambulancias ligeras y a retaguardia con los Puestos Quiríirgicos
y Médicos avanzados con autoambulancias y autobuses.

APOSTILLAS A LOS SERVICIOS DE SANIDAD MILITAR, ETC.

259

Columna de Evacuación de Cuerpo de Eiércitoí
Situación: Distribuida en Destacamentos en los Puestos de Socorro
divisionarios y con una reserva a ser posible en el Cuartel General de Cuerpo de Ejército. Misión: Evacuación de los heridos intransportables a los Puestos Quiríírgicos avanzados y de los enfermos y heridos transportables al Hospital de Campaíía.
Medios: Personal. Ofícial Médico de la Columna de Evacuación.
Camilleros y conductores. Material de evacuación. Ambulancias mixtas de sentados y acos-
tados y autobuses. Material de curación. Bolsas de cirujano y Bolsas de Socorro para
las atenciones de urgencia que puedan surgir durante el trayecto. Enlace: A retaguardia con la Columna de Evacuación de Ejército.
Trenes Hospitales, etc. El Hospital de Campafia es la primera formación sanitaria de tratamiento y es propia de Cuerpo de Ejército.
Los servicios a ella encomendados son tanto de indole Quirúr-
gica como Médica; debe hallarse fraccionado en varias instalaciones
(Secciones de Hospital de Campaíía, Quiríírgicas y Médicas, o por otro nombre, Puestos Quirúrgicos y Médicos avanzados o en pleno territorio de Cuerpo de Ejército), que siguen en su moviníiento de
avance a las Divisiones, hallándose situadas corrientemente a la inmediación del P. de S. D. y cuya misión debe ser para los Puestos
Quiríírgicos avanzados la del tratamiento inmediato operatorio o no de los heridos intransportables y para los Puestos Médicos la del
tratamiento de los enfermos leves de pronta recuperación. Son, pues, estos ííltimos los llamados Enfermerias de Recuperables que es, en definitiva, la misión que se encomienda a las Secciones de Clínica Médica del Hospital de Campaíía.
Ocupándose este Hospital de la misión de retener los heridos intransportables y de todos los enfermos leves, sólo deben llegar al Hospital de Evacuación de Ejército los heridos de segunda y tercera urgencia durante el período activo de operaciones y aun éstos no deberían ser.evacuados sino cuando a ello obligue la previsión de camas vacantes. Los heridos intransportables una vez perdido este carácter, en la mayoría de los casos, pasarán al Hospital de Evacuación y los enfermos leves, una vez curados, serán alta y se incorpo-
rarán a sus Unidades.

IQNACIO OLRA HBRRAIZ
Siguiendo este criterio, al H. de E. de Ejército, en periodo de estabilización no llegarán otras evacuaciones que las de heridos de importancia una vez terminado el período de intransportabilidad,
para su tratamiento complementario de especialidad, convalecencia, licencia o inutilidad, los enfermos graves en condiciones de transporte, aquellos otros que sin serlo no encuentren en el H. de C. los medios diagnósticos o terapéuticos indispensables y los presuntos
inútiles.
Con un H. de C. bien dotado de camas, cabe durante los
períodos de estabilización, descargar al H. de E. de míiltiples atenciones necesarias, quizá, para otros frentes,
Los elementos de higiene del G. de S. M. de C. de E. durante el período de activas operaciones, permanecerán en el C. de E., salvo aquellos que por dedicarse a urgentísimas medidas de saneamiento seguirán el movimiento de las Divisiones, tales como los de desinfec-
ción de locales, terreno, etc., reservándose el uso de las estufas de desinfección y material de despiojamiento para desplegarse cuando
estacionadas las Divisiones llega el momento más apropiado para que el relativo descanso permita el que la fuerza pueda ser relevada fraccionadamente y dedicarse a las prácticas higiénicas.
Como se observará no hemos mencionado el Puesto de Clasifi-
cación de C. de E. que en nuestro concepto no tiene razón de ser,
puesto que la clasificación y distribución de los heridos en las categorias de primera, segunda y tercera urgencia, se efectúa en el P. de
S. D. que a ello se ve obligado por su proximidad a los P. Q. A.
Además si el Puesto de Clasificación de C. de E. se emplea
como formación complementaria y se sitíia, como es lógico, a retaguardia de los Divisionarios no logra sino perturbar, demorándola, la evacuación, sin ventaja alguna para la clasificación ya llevada a cabo, ni para el tratamiento, pues no ha de rectificarse a los
transportables una cura recientemente renovada. Tampoco interesa utilizarlo para las fuerzas propias, pues la
práctica demuestra que es superfluo por las razones enumeradas al tratar de la evacuación a lomo en el C. de E. y por complicar, aumentándolas, las líneas de evacuación para Llnídades que tienen
la directa al H. de C.
Únicamente cabria organizarlo y desdoblarlo cuantas veces
fuese preciso en las Secciones de H. de C. para Ia peculiar clasifica-
ción en el seno del Equipo Quiríirgico, caso de que la citada formación no estuviera dotada de Equipo Clasificador.

APOSTILLAS A LOS SERVICIOS DE SANIDAD MILITAR, ETC

261

De propio intento en estos preceptos de organización no se ha citado para nada el servicio de asistencia a gaseados, por la sencilla razón de carecer de la experiencia personal conveniente.
Aunque ciertamente convenga dar un margen de elasticidad a todas las normas reglamentarias, en nuestro concepto deben seguirse las anteriormente expuestas, por ser las menos dadas a sufrir modificación, como el contraste con la realidad ha demostrado y con el propósito de unificar la doctrina de los Servicios Sanitarios de Vanguardia, que es el que en definitiva nos animó a redactar este
trabajo.

DE ACTUALlDAD

CRÓNICA

DE LAS RELACIONES
ENTRE CLfNICAS NELIROLÓGICAS Y QLIIRLIRGICAS
EN CIRLIGfA NERVIOSA
por DON LLIIS VERNANDVZ GALLEGO
Atféres Médico en el t tospitat Militar de Valladolid, en las clinicas quirúrgicas
del Comandante Gran
Es bastante frecuente, cuando se asiste a sesiones de Tribunales Médicos, observar muchas propuestas de inutilidad referentes a indi-
viduos con lesiones nerviosas. La sorpresa alcanza más altura
cuando el tiempo transcurrido de su lesión es solamente de cinco, cuatro, y aun tres meses de historial. Muchas veces el tribunal recae sobre la verdadera naturaleza de la lesión y en ese caso el sujeto pasa a comprobación y tratamiento, pero en otros casos, al primer
golpe de vista, son considerados como irrecuperables, dados inútiles totales, pierden contacto con neurólogos y cirujanos, se comete el
gran error de abandonarles en la época más propicia de tratamiento
y sus consecuencias vamos a verlas a continuación.
En los Tribunales de Mutilados de Guerra de reciente creación,
acuden los fallados excluidos totales por anteriores tribunales médi-
cos, presentándose sujetos en los que al delimitar sus lesiones y valorar sus trastornos funcionales (todos dependientes de una anterior lesión nerviosa, no tratada quirúrgicamente) alcanzan un tanto por ciento muy elevado de incapacidad funcional. Hemos visto casos de parálisis acompañadas de un sinnúmero de anquilosis y atrofias, totalmente irrecuperables, como en otras parálisis limpias, sin ningún tratamiento quiríírgico, pero con un historial de más de dos años. Fste sinnúmero de sujetos, seguramente elevado, son inválidos para

DE LAS RELACIONES ENTRE CLfNICAS NEUROLÓGICAS, ETC.

N63

toda su vida, cuando una orientación inteligente y una terapéutica cuidadosa podría haber evitado y en parle muchos de ellos recuperado
para el Estado.

Los veinte aííos transcurridos desde la ííltima contienda europea,
han servido para depurar y consolidar los conocimientos de ella derivados. La pauta a seguir está trazada y sus norinas deben ser la línea para la terapéutica nerviosa. No puede retrocederse, todo lo más será un período de estacionamiento, pero tampoco muy prolon-
gado, puesto que una nueva luz ilumina todavía muy débilmente esta parte tan sorda de la traumatología.
La cirugia nerviosa aumenta en tiempos de guerra en proporciones gigantes comparada con la de paz. Como dice Acné Delmas, es en la guerra cuando se habla de cirugia de nervios, para casi
abandonarlo en eras de paz.
Esta materia no encierra dificultades insuperables, más bien podríamos decir que es fácil y atrayente, pero esta su relativa facilidad, puede llevar consigo errores y descuidos de técnica imperdonables. Es evidente que todos los cirujanos están capacitados para realizar una sutura nerviosa o la variación que imponga el caso operatorio en la mesa de operaciones. No vamos a entrar en detalle de las mííltiples alteraciones que el nervio lesionado puede presentar, pero si queremos subrayar, que la perplejidad que el caso podría producir, se subsanará con rapidez y benevolencia para el herido, cuando el cirujano se encuentre rodeado de suficientes elementos para formar juicio y con el asesoramiento anterior y posterior de un factor, el más importante en esta materia: el neurólogo.
Hoy día puede ya decirse; la colaboración de Cirujano y neurólogo en estas disciplinas es indispensable, de tanta importancia, comparativamente, como el laboratorio a la clinica. El Cirujano que quiera navegar por sí solo, fácilmente está expuesto a tropiezos y
fracasos rotundos.
La labor de guía y de consejo que a su cargo tiene el neurólogo, halla su más amplio campo de acción en el tiempo que precede a la intervención quirúrgica. El neurólogo es capaz de descubrir por repetidos exámenes los pequeños e imperceptibles progresos, que una regeneración natural puede acompañar a una lesión nerviosa, progresos que pasarán desapercibidos para otros ojos no tan ejercita dos,

264

LUIS FERNÁNDEZ QALLEQO

Él orienta y dirige un tramiento médico, compás de espera para
otras acciones más eficaces.
Él señala tiempo favorable de intervención, así como las asociaciones tan frecuentes en estas heridas traumáticas. Él es, en fiin, la
brújula que senala el camino a seguir al Cirujano, su papel es de primer orden en este período de las heridas de nervios periféricos.
Una vez decidida la intervención, es al Cirujano a quien corresponde actuar, y en este punto nada queremos decir, porque sabemos que trabajos muy competentes se han de presentar, en los que su excepcional preparación hará que fructifiquen en obras bien
cimentadas.
Pasado el acto operatorio, nuevamente al neurólogo le incumbe la labor, un poco descorazonadora, de proseguir paso a paso la regeneración y la mejoría de todos los factores anudados a la lesión nerviosa. Es creencia muy extendida, y por mi comprobada muchas veces, de conceder escasa importancia al periodo post-operatorio, periodo baladí para la mayoria de cirujanos, y que es precisamente de ayuda y recuperación al acto operatorio. Las sesiones de excitación eléctrica de manera gradual y suave, alternando con otras de descanso
de nervios. Tratamiento médico interno. Las sesiones de movilización
y excitación mecánica de músculos y articulaciones no pueden abandonarse a sí solas, a correr hospitales donde falta todo control en el curso post-operatorio, o lo que es peor, olvidarles en absoluto
concediéndoles periodos de licencia de tres y más meses, con lo que la continuidad se interrumpe y el efecto bienhechor se malogra.
Es necesario tener esto bien presente; el neurólogo y el cirujano deben seguir muy de cerca la recuperación o la nulidad del acto operatorio, especialmente aquél, orientando y dirigiendo el tratamiento e incluso cuando dé por fracasada la sutura, el cirujano podrá poner en práctica los ííltimos procederes que han tenido confirmación experimental y práctica y que constituyen la incógnita y la esperanza de esta cirugía tan frecuente en la guerra actual. Las clínicas neuroquirúrgicas se imponen, para encauzar y ordenar cuanto de ingrato e
inconstante hay sobre la materia.

PVVI>TA DV PRENSA
MEDICINA GENERAL
E. SToRTI.— Importancia bacteriológica y parasitológica del cultivo y del examen microsc6pico de la médula ósea. (Gaaaetta degli Ospedali e delle Cliniche Milán, 13 Marzo 1938).
Refiere el autor sus resultados:
En la melitococia, el médulo.cultivo positivo es mucho más frecuente que el hemocultivo positivo, siéndolo incluso en periodos de apirexia completa.
En!a tifoidea, es casi siempre positivo, persistiendo a veces hasta cura. ción completa (siendo mayor su valor, por ejemplo, cuando el hemocultivo es negativo y el serodiagn6stico sin valor por tratarse de sujetos vacunados).
En septicemias de estreptococos, siempre positivo, cuando lo es el hemocultivo, y puede serlo, aunque éste sea negativo.
En tuberculosis, negativo en vida e inmediatamente a la muerte; positivo en productos de autopsia.
En paludismo: se encuentran los hematozoarios en frntis de médula 6sea
aun a distancia de los accesos y cuando la sangre no los muestra.
En leishmaniosis se encuentran asimismo parásitos en la médula (frotis), casi tan a menudo como en el jugo esplénico.
J. SIMARRO.
E, Boca, — Sobre el valor de la investigación bacteriológica de la médula esternal. (Elin. Wschr., 4 Febrero 1939).
La sangre capilar para cultivo presenta la ventaja sobre la venosa, de que es más abundante en gérmenes, porque la lentitud de la corriente sanguinea en los capilares determina también un estancamiento de los gérmenes, lo que
no pasa ea la circulaci6n arterial o venosa.
La sangre obtenida por punci6n del bazo, presenta el inconveniente de su riqueza en granulocitos adultos y en fermentos proteoliticos, lo que activa
mucho más la destrucci6n bacteriana.
La sangre obtenida por punci6n esternal, ofrece las siguientes ventajas: 1) es sangre capilar, 2) se logran abundantes células reticulo-endoteliales y fagocitos y 3) la ejecuci6n de la operaci6n es sencilla y mucho menos peligrosa que la punci6n de bazo.

2GG

REVIS rA DE LA PRENSA

El aislamiento de gérmenes en los productos de la punción esternal se ha reconocido positivo en la leishmaniosis, kala-azar, malaria, etc., por diversos investigadores en Alemania, Italia, Francia, etc.
El cultivo de los mismos también se ha reconocido de valor en la fiebre de
Malta y en la fiebre tifoidea, especialmente en los casos en que existiesen dificultades de interpretación del hemocultivo o aglutinación por anteriores vacunaciones, También han sido encontrados resultados positivos en los casos de septicemias estrepto y estafiloc6cicas,
El autor presenta los resultados de los cultivos de sangre obtenida por punción venosa, arterial y esternal efectuados sobre 41 casos, de los cuales
27 presentaban signos tipicos de bacteriemia. La sangre arterial da 20 cultivos positivos y la venosa y esternal dan 17. A primera vista, la sangre arterial ofrece mayores garantias para el cultivo.
Aunque el níímero de casos positivos en los restantes métodos sea igual, en alguno de los casos estudiados (infecciones tifoparatificas, colangitis), las colonias de gérmenes se presentaban más precozmente y en mayor nílmero en los cultivos de gérmenes procedentes de la sangre obtenida por punci6n
esternal.
Por todas estas razones se puede resumir: que la sangre cultivada obtenida por punción esternal proporciona, en las enfermedades sépticas, mejores proliferaciones microbianas que la obtenida por punción venosa. Los mejores resultados se logran con la sangre procedente de la punción arterial.
F. F. C.

CIRUGÍA GENERAL

Transfusión de sangre de cadáver.

Según Chamov (Lancet n.' 5945), la sangre de cadáver, recogida reciente,

no contiene toxinas de ninguna clase (toxinas cadavéricas). Como la sangre de

cadáver vuelve a ponerse liquida de un modo espontáneo por hemolisis de la

fibrina, después de un corto tiempo decoagulada, no es necesario en las trans-

fusiones de esta clase de sangre, agregarla sustancias que impidan la coagula.

ci6n, como el citrato de sodio. Esta sangre se puede conservar mucho tiempo,

sin que los eritrocitos pierdan su vitalidad. Shamov, afirma haber encontrado

en la sangre de cadáveres el medio de transfusión ideal.

S. S.

Yudin,

profesor de

Cirugia (Lancet

'
n 594G),

ha

efectuado más

de 1.000 transfusiones con sangre de cadáver. La extracción de sangre se

efectua en la mayoria de los casos, '2-4 horas después de ocurrida la muerte,

nunca más tarde de G.8 horas. Afirmase que la infecci6n de la sangre no

comienza hasta pasadas 20 horas después de la muerte. En la clinica de Yudin

se hacen, después de operaciones de cáncer gástrico, hemorragias profusas

RPVISTA DE LA PRENSA

267

graves, etc., varias transfusiones de 800.1.000 c. c., practicadas sucesivamente, con cortos intervalos, seguidas de una transfusi6n que dura varios d(as, sirviéndose del método de gota a gota. Seria diflcil conseguir tan gran cantidad de sangre, si s61o se dependiera de los dadores voluntarios. Sin embargo, se
cree que en enfermos no rusos, la aversi6n hacia esta clase de transfusiones no
se podrá vencer. No obstante, parece que Yudin no ha encontrado estas difi-
cultades en más de 1.000 transfusiones que hasta ahora lleva hechas.
Según Schuster, los eritrocitos permanecen intactos en la sangre normal, unos 21 dlas, iniciándose después la hemolisis. La adici6n de glucosa prolonga su vitalidad. Oliver (Londres), emplea sangre que conserva durante dos sema-
nas en el refrigerador. Durante este tiempo, hace pasar a través de ella una corriente lenta de oxigeno.
Marriot y Kekwick (Londres), se sirven para la transfusi6n, de un método de gota por gota. Tan beneficiosas son las transfusiones en todos los casos de
pérdidas sanguineas, como poco seguras en numerosas afecciones, en que son empleadas hoy dla. Asl sigue sin aclarar la cuesti6n de si el shock que subsigue frecuentemente a hemorragias graves, se combate mejor con una infusi6n de suero fisiol6gico o con una transfusi6n de sangre La misma duda subsiste en las llamadas anemias idiopáticas. No se dispone de ninguna prueba segura, de que la transfusi6n sanguinea estimula realmente el sistema hematopoyético.

ERtctt REtoEt.. — Sutura sin drenaje en una herida, por arma de fuego, de páncreas. (Zbl. Chir., n,' 13, pág. 715-16, 1938).
Cita a Wildegans y Peine, que en dos operaciones han logrado con sutura sin drenaje la curación sin formaci6n de fistula.
El caso observado por el autor, presenta una herida por arma de fuego, de pistola. El epiplón menor está infartado y hemorrágico, la pared posterior del est6mago lesionada. Gran hemorragia intraperitoneal. En la cara anterior del páncreas existe un agujero en forma de corte, con escasa hemorragia. En la cara posterior, un gran hematoma retroperitoneal, El proyectil se encuentra en las partes blandas de la región dorso-lumbar.
El tratamiento consisti6 en sutura del orificio pancreático y de la cara posterior del estómago. Cierre sin drenaje, curaci6n por primera intención.
M ATEOS.

L. G. AMtov.— Anestesia al ciclopropano. (La Presse Médicale, n.' 92, 16 Noviembre 1938).
El autor dice haber adoptado definitivamente este preparado, después de haberlo ensayado largamente sin ningún accidente.
Anota sus ventajas sobre el éter: ninguna sofocación ni disnea, fácil somnolencia y buen despertar, que además es rápido (a los cinco nrinutos), y sin

268

REVISTA DE LA PRENSA

v6mitos o todo lo más alguno ligero. Sobre el prntóxido de nitr6geno: siete u ocho veces más potente, sin anoxemia, no altera la hematosis, sin hiperglice. mia, reduce la amplitud respiratoria. Su margen de seguridad es muy parecido al del éter y superior al del segundo.
Cuerpo fácil de dosificar, inalterable o todo lo más dando algo de propileno, no t6xico ni peligroso Inflamable y explosivo, pero para que haya combusti6n lenta o brutal se necesita proporci6n adecuada con O y fuente de inflamación; por ello no se puede usar con esta anestesia el bisturf eléctrico ni aparatos de alta frecuencia o alta tensi6n.
Envasado en pequeños cilindros de cobre niquelado, con llave para su extracci6n, con instrumental adecuado (que el autor describe), la mezcla es fácil y la dosificación, muy importante, es segura.
Sin acci6n hemoiftica ni sobre la coagulaci6n; aunque hace sangrar con cierta abundancia, al parecer por vasodilataci6n y por aumento de fluidez sanguinea. Inocuo para el hfgado, para los riñones, para las glándulas endocrinas y para el metabolismo, Sobre pulmón'puede producir atelectasas en anestesias de larga duraci6n, pero ello es evitable impidiendo que salga el sobrante de nitr6gene, y para ello se puede hacer la mezcla con N y con O en aparato de circuito cerrado como usa el autor. Muy preferible al protóxido de N en pul-
monares(bronquitis, bronquiectásicos, tuberculosos) y en laringfticos. Sobre circulaci6n, ninguna contraindicaci6n en hiper e hipotensos, y sf sólo contraindicación relativa en enfermos cardiovasculares (electrocardiográficamente
provoca extrasfstoles y arritmias, aunque puede evitarse con buena mezcla). A. describe someramente el instrumental (aparato de circuito cerrado)
preparado bajo su direcci6n y que usa corrientemente. Técnica, Antes de operaci6n: la vigilia, por la tarde, 0, I0 grs. de luminal
en bebida caliente; media hora antes, una ampolla de sedol (con aicanfor si la tensi6n arterial es débil; en sujetos vigorosos enema de rectanol (4 gramos)
veinte minutos antes. Narcosis bien conducida con mezcla de 4 litros al
50 por 100. Al principio ligero nistagmus rotatorio y retardo de respiración; anestesia hasta desaparici6n de reflejo corneal y aun más allá Si la narcosis es excesivamente profunda, el volumen y la frecuencia respiratorios disminuyen exageradamente, y ulteriormente aparecen arritmia y bradicardia. El enfer-
mo no debe nunca estar cianosado. Despertar fácil y rápido, todo lo más con algíín vómito.
El autor concluye: Es un narcótico precioso, necesitando anestesista experto, vigilante, ducho. Sin salivaci6n, sin ahogo; calma respiratoria, quietud abdominal. Sin excitaci6n Peco tóxico. Provoca fácilmente exudación capilar.
Indicaciones: Cirugfa de diabéticos, cirugfa de pulmonares y del mismo pulm6n (posibilidad de baronarcosis); cirugia gastrointestinal y hepática, si no hay des6rdenes hemorrágicos. Operación cesárea, Cirugfa de los gaseados de guerra (ausencia de excitaci6n y de mucosidades bronquiales y posIbilidad de intensa sobreoxigenaci6n del medio respiratorio).

REVISTA DE LA PRENSA
Contraindicaciones: hemogenia, hemofilia y trastornos circulatorios graves. Segíín el autor «constituye el más importante descubrimiento que haya
sido hecho en anestesia desde muchos años».
J. SIMARRO.
E. O. TELFQRD.— Simpatectomia de los miembros superiores. (The Lancet, vol. 234, n.' 5967, 8 Enero l938)
El autor compara los resultados de la simpatectomfa lumbar, que son constantes y duraderos, con los de la estelectomia, los cuales lo mismo en la enfermedad de Raymond, que en otros trastornos circulatorios de los miembros superiores (acrocianosis) son generalmente temporales, la recidiva sobreviene de seis a nueve meses después de la operación.
Para el autor, la extirpación del ganglio estrellado es una mala intervenci6n. Prefiere la sección de la cadena simpática por debajo del 3.«ganglio torácico, con secci6n de los rami-comunicantes del 2.' y 3.«ganglio. Practica la operaci6n por vfa anterior, y como supone que las fibras simpáticas son regenerables, levanta el nervio seccionado y lo fija al escaleno anterior,
Desde 1935, veinticinco enfermos asi operados, están en la actualidad
curados. L. F. G.
F. ZQLHINGER.— Las fracturas aisladas de las apófisis espinosas, en particular las fracturas por tracción muscular. (Schrueizerische hfeChzinische Wochenschrift, año 67, n.~'22 y 23, Mayo y Junio 1937).
Es curioso este trabajo, por el número de casos que ha podido reunir (78 casos como médico del Centro de Seguros de Zurich) y por alguna de las
consecuencias que deduce. El 66 por 100 se han dado en albañiles, por lo que la llama «enfermedad
de los demoledores»; casi siempre la fractura ha sido de una sola ap6fisis y el
asiento de la misma en primera dorsal o última cervical. Generalmente no se trata de un accidente, sino una lesión verdaderamente
profesional, al realizar un falso movimiento en una actitud desganada, es decir, el trabajo sin atención.
Los signos clinicos y radiol6gicos son caracteristicos. Dolor interescapular, unas veces inmediato y fuerte, otras progresivo y en otras lento, que s6lo al cabo de unos dias obliga a dejar el trabajo. La ap6fisis fracturada, descendida y desviada lateralmente Movilidad anormal y en casos crepitación. En muy pocos casos parestesias braquiales pasajeras. La radiografia también es tipica.
La consolidación 6sea afirmada por algunos clinicos, es rara y el autor
más cree en la reabsorci6n progresiva del fragmento desprendido.

200

uEVISTA DE LA PRENSA

Todo tratamiento por aparatos o por intervenciones quirurgicas, no da más que inconvenientes, de los cuales no es el más pequeño el llamar la
atención del herido sobre una lesión de su columna vertebral.
En los casos ordinarios debe guardarse el secreto de la lesi6n y diagnosticar simplemente «arrancamiento muscular» para evitar la prolongación de la incapacidad funcional.
El autor cree que el mecanismo de la fractura sea una tracci6n lateral
ejercida por el romboides, el trapecio o por el serrato menor, no siendo el
mismo musculo en todos los casos.
L. F. G.

P. WERTHEIMER Y M. BuRARo.— Enfermedad de Raynaud. Consideraciones terapéuticas y patológicas. (Journal de Chirurgie, t. 52, n.' G, Diciembre 1938).
Generalmente se encierran en el grupo de la enfermedad de Raynaud muchas perturbaciones circulatorias, que no reúnen los síntomas careterísticos de esta afecci6n; por ejemplo, oscilometria normal fuera de la crisis, presentación peri6dica de éstas, ausencia de alteraciones anatómicas en los troncos arteriales, etc.
Los autores exponen su experiencia terapéutica consistente en 13 observaciones de enf. de Raynaud, tratadas en siete con simpatectomía periarterial que ha dado seis éxitos y un fracaso, valorando los éxitos en un 50 por 100 de mejoría de sus trastornos.
En los otros seis casos restantes, la terapéutica ha recaído sobre la cadena cérvico-torácica, realizando en un caso una ramiseccián cervical inferior seguida de curación completa.
Dos estelectomías (ganglio estrellado) con una curación completa y otra parcial. Tres secciones sub.estelares de la cadena torácica, con dos curaciones completas y un fracaso.
En conjunto, el porcentaje de éxitos es próximamente igual en ambos grupos, quizás de mejor calidad en los de la cadena torácica. El total de curaciones y mejorías, con solo dos fracasos en contra, hablan más claro a favor del tratamiento quirúrgico, que todos los tratamientos médicos, que por lo demás habían sido ensayados en todos estos casos.
Los autores se extienden sobre la patogenia y la intervenci6n a realizar, considerando como elegible la sección sub-estelar de la cadena torácica y la resección del 2.' ganglio torácico, haciendo por tanto una neurotomía preganglionar, conservando sus centros tróficos ganglionares y los trayectos de las fibras postganglionares, que se dirigen al ganglio estrellado.
L. F. G.

RRVISTA DB LA PRENSA

271

PIETRo LIRzAGA, — Estudio clinico, diagnóstico y tratamiento de los tumores malignos del pulmón. (Archiuio Italiano di Chirurgia, vol 47, fase. 1,
Septiembre 1937).

Las conclusiones de este interesante trabajo, muy extenso y bien ilustrado,

prueban bien las lagunas que todavia persisten en este capitulo de la Patologia

Quirúrgica. En la parte referente a Anatomia Patológica hay muchos puntos obscuros

entre los carcinomas indiferenciados y los cánceres alveolares.
En la parte clinica dice que el mejor signo funcional es la tos, signo precoz de la enfermedad, tos seca corta, por accesos, seguida de expectoración
viscosa, perlada, a veces estriada de sangre. En un diagn6stico preciso debe ponerse el mayor empeño: la radiografia,
la broncoscopia y la broncografia, permiten ver en muchos casos el tumor e

incluso extraer una biopsia. Ciertos tumores de gruesos bronquios pueden ser quitados por via bron-
coscópica Los otros deben ser operados por neumectomia lobar o total, en dos o tres tiempos, con pleura abierta, bajo anestesia general con un aparato

de hiperpresión. Luego los métodos paliativos, combinados con la radioterapia, como la
resecci6n cortal y frenicectomia, la ligadura de la arteria pulmonar, el drenaje de las grandes cavidades necrosadas por via broncosc6pica o quirúrgica, Ia resección de los nervios intercostales, son otras tantas formas que pueden

tener aplicación particular para cada caso.

L. T. G.

A. PQERscHKE.— Necrosis post-operatoria progresiva de la piel. (Zól. Chir., núm. 41, págs. 2283 80, con 1 fig. y bibliografia, 8 de Octubre
de 1938).
Dice el autor que hay 42 observaciones de este proceso que se presentan después de intervenciones casi siempre sobre el abdomen, 80 por 100 de casos.
Expone la historia de un caso después de una intervención por apendicitis
gangrenosa.
El proceso puede presentarse de tres formas: agudo, subagudo y crónico, con más o menos manifestaciones locales y generales.
Los gérmenes que se encuentran en este proceso es una flora mixta. Histológicamente, infiltración leucocitaria, células adiposas nucleadas (Fettkórnchenzellen), Plasmazellen, macrófagos con níícleo destruido y un proceso tromboflebitico del lugar alcanzado y sus alrededores. La génesis de este proceso no está aclarada. El proceso tromboflébico tiene gran importancia para la conducta terapéutica; ésta debe ser radical, en forma de excisi6n de todo el tejido lesionado.
MATEOS.

272

RBVISTA DB LA PRENSA

R. PAAS.— Tratamiento de la luxación iraumática de la rodilla. (Zbl. Chir., níím. 43, págs. 2359-63, con 8 figs., 22 de Octubre de 1938).
Cita el trabajo de Krbmer, de la Clinica de Bbhler, que no s6lo rechaza la reposici6n cruenta, sino también la sutura de los ligamentos desgarrados.
Igualmente menciona el trabajo reciente de Simons (Zbl. Chir., 17-981, 1938), de la Clinica de Gulecke, partidario también del tratamiento puramente
conservador.
Expone detalladamente dos casos observados en la Clinica de Haverer, tratados cruentamente y con sutura de los ligamentos desgarrados, con buen
resultado funcional.
Sostiene la opini6n, que en las luxaciones de la rodilla completas con desgarros pronunciados de Ia cápsula y de los ligamentos, con una reposición incruenta y reposo, no se puede esperar una curaci6n espontánea, especialmente en las luxaciones laterales con pinzamiento de la cápsula en la hendidura
articular.
MATBOS.

W. KQNIQ.— Limites del tratamiento operatorio y conservador en la apendicitis aguda. (Dtsch. med. Wschr., 25 Noviembre 1938).
El autor hace hincapié en los casos de apendicitis agudas no operables porque la operación entrañe algíín peligro: enfermos infecciosos, cardiacos, pulmonares, aquéllos en que una afección aguda de colecisto, anejos o cólicos nefriticos puedan simular un cuadro de apendicitis aguda, y, especialmente, en
los individuos de edad avanzada.
Recuerda la importancia que tiene la situación y posici6n del apéndice. Si ésta fuese central o muy próxima a la linea media (lo que se sospecha por el dolor a la presi6n en la lfnea media), corre el peligro de la perforación con peritonitis generalizada. Si la situación es lateral (dolor a la presi6n bastante
lateral, en punto de Mac-Burney), dicho peligro es menor por la situación
retrocecal del apéndice, ya que aunque se perfore, generalmente da lugar a la producci6n de abscesos apendiculares circunscritos.
Insiste, especialmente, en las apendicitis agudas presentadas en los individuos que, por su edad, no conviene tratamiento operatorio. Presenta
16 casos de enfermos entre 60 y 70 años, los cuales ofrecieron cuadros clinicos
t(picos de apendicitis agudas. Todos ellos fueron tratados con aplicaciones de 8 10 sanguijuelas en la piel del hipocondrio derecho. En todos los casos se observó una mejoria de molestias, quedando todos libres de ellas entre los 4 y 22 dias de tratamiento. No hubo complicaciones ni fallecimientos,
Por todo ello el autor conviene en que no hay que aplicar demasiado al pie de la letra el concepto de que «el tratamiento de la apendicitis aguda es la operaci6n temprana~.

REV1STA DE LA PRENSA

273

Con todo, la indicación del tratamiento conservador solamente debe estar
en manos del Cirujano, por si acontecimientos imprevistos le obligaran a intervenir rápidamente.
DQNALD MUNRQ. — El tratamiento de las lesiones cráneo-cerebrales
traumáticas, con consideraciones particulares sobre la mortalidad y morbilidad máxima. (Der Chirurg., año 9, fasciculo 13, 1 Julio 1937).
Sierr pre puede presentarse ante un traumatismo cráneo-cerebral, el dilema intervencionista o conservador. El autor, que ha trabajado en un servicio especializado durante seis años y medio y ha estudiado mil cien casos,
establece claramente la forma de actuar.
El examen cllnico debe ser muy meticuloso, empleándose en caso de necesidad la radiografia y la punci6n ventricular.
El tratamiento médico fué instituido en el 65 por 100 de los casos, inclu.
yéndose aqui la conmoción, el edema, las contusiones y dislaceraciones del cerebro. Este tratamiento consiste en inyecciones intravenosas de suero glucosado hipertónico, punciones lumbares repetidas, lavados de sulfato de magnesia. La mortalidad en este grupo fué del 13 por 100, la mayoria correspondientes a contusiones graves.
En los casos complicados, fracturas abiertas, hemorragias intra y subdurales, se practic6 el tratamiento quiríírgico. La mortalidad fué del 35 por 100, la mayoria correspondiente a hematomas extradurales.
El shock inicial muy frecuente y muy grave, precisa tratarse por pequeñas
transfusiones sanguineas, y la deshidrataci6n t6xica por repetidas inyecciones
de suero. L. T. G.

OFTAMOLOGÍA
FtLATo V.— Transplantación de la córnea. (Archiues of. Ophralmology,
Marzo 1935).
Para prevenir la pérdida de vitreo durante la intervención, emplea una espatulita de marfil de cinco milñnetros y medio de ancha, que coloca a través de la cámara anterior antes de hacer la trepanaci6n, aprovechando una doble
incisi6n de la córnea hecha con el cuchillete de Graefe. La incisi6n del lado
interno debe tener 3 mm. y la del lado externo 6 mm. La espatulita está agujereada a una y otra parte, pasándose uu hilo por cada orificio, gracias a lo cual se sostiene la espátula y se inmoviliza el ojo. La trepanaci6n del leucoma se hace con un trépano de 4 mm. 05; la del tejido corneal transplantado con un trépano de 4 mm. y asi la adaptaci6n es fácil. Como material para la transplantaci6n se pueden emplear ojos enucleados por afecci6n incurable no

274

REVISTA DR LA PRENSA

infecciosa, procedentes de personas que no padezcan dolencia transmisible, sobre todo sífilis. Si el segundo ojo del mismo enfermo está ciego, se utilizará éste con mejor resultado. Se pueden emplear también ojos de cadáver enucleados dos o tres horas después del fallecimiento y utilizados en seguida o conservados a 4 grados durante veinte a cincuenta y seis horas. Los mejores resultados se obtienen en los leucomas en que persisten islotes de c6rnea sana o que confinan con segmentos de c6rnea intacta. En los pacientes que no tienen percepci6n luminosa el resultado no puede ser más que estético y está contraindicada Ia transplantaci6n en caso de glaucoma y sobre todo si hay buftalmía. El éxito es muy problemático cuando hay estafiloma parcial,
Las complicaciones durante la intervención son la herida del cristalino con el cuchillete Graefe, la hemorragia expulsiva y la pérdida de vítreo. Después de la operación puede presentarse la expulsi6n del injerto, las sinequias del iris, la pérdida del vítreo, la aparici6n de una fístula. La opacificación del tejido transplantado es de muy mal pron6stico, fracasando la atropina, el calor, la paracentesis, los rayos ultravioletas y X y la auto.hemodiatermia. Sólo van bien, las intravenosas de cloruro s6dico a 10 por 100 en cantidad de 10 c. c. y los baños oculares con jugo embrionario de pollo.
M. PELAYO.

E LE CT R O R R A D I O LO G j A
RADIODIAGNÓSTICO
N. C.— La radiografía en campaña. (Reuisia de Sanidad ffilIfar, año 1, n.' 15, pág. 483, Agosto de 1911).
Se ocupa el autor de la gran necesidad de este servicio en Hospitales de Vanguardia y que no se debe de reducir a los Hospitales de Evacuaci6n, sino que debe alcanzar a los Hospitales Divisionarios. Como elemento integrante de toda instalación de vanguardia debe considerarse el generador de corriente, que no debe ser acumulador, pues tiene varios inconvenientes por su peso, etc. El aparato podrá practicar indiferentemente radioscopias y radiografias. La mesa para esta clase de reconocimientos debe ser un modelo plegable y con suelo de tela, pues de esta manera es cómoda para el transporte,
La radiología en el servicio de sanidad del ejército francés durante la guerra 1914-1918. (Comunicación a la Academia de Medicina de Paris, 27 de Mayo de 1919).
La guerra demostr6 la importancia de la radiología en los Servicios Quirúrgicos; al principio de la guerra existian diez puestos de radiologia fijos

REVISTA DE LA PRENSA

275

y once transportables. En el año 1915, cuando se cre6 el auto. quirúrgico, fué creado un camión radiológico para cada una de estas formaciones. En 1918 habla para los ejércitos cuatrocientos puestos y por el territorio cuatrocientos
cincuenta. Antes de la guerra habla en Francia ciento setenta y cinco radi6lo-
gos de carrera; durante el curso de ésta fueron instruidos en Val-de-Grace, bajo la dirección de M, Beclere, una serie de médicos y al final del armisticio existfan, dirigiendo los Servicios de Radiologia, ochocientos cuarenta Médicos asistidos por 1010 manipuladores y 175 manipulatrices. El material transportable debe ser utilizado por los Hospitales de provincias durante la paz para el control radiológico en la cabecera del enfermo y en la sala de operaciones.

G. LARDENNos Y J. BANNEL.— Las infecciones gangrenosas de los miembros, consecutivas a las heridas de guerra. (Masson y Comp.', 1920).
El examen radiol6gico de las gangrenas da enseñanzas interesantes. El control radiosc6pico no puede ser practicado nada más que en casos excepcio-
nales; por el contrario, la radiografia da indicaciones muy netas que pueden
servir para mostrar una gangrena gaseosa y dar, por tanto, las indicaciones
operatorias a seguir. Demuestra la radiograffa el modo de avance de esta enfermedad. Al principio se puede ver la deformaci6n del músculo y seguir la destrucción progresiva del mismo en todo su trayecto; un espacio claro se delimita en la gangrena edematosa, los espacios intramuscnlares; en un caso más avanzado con mortificación muscular grande se ven las estrfas que forman la trama del músculo en vfas de digestión. Cuando es difusa, los espacios claros son alargados y de contorno irregular, que dan un aspecto nudoso y
estriado muy caracteristico.
H. KóEcxE.— La angiografla de los vasos cerebrales. (Deutsche Med. Wochenschr, n.<» 4G y 47, año 1936).
El autor estudia el examen radiográfico de las arterias cerebrales, inyectando materias opacas, señalando los efectos del yoduro sádico.
Tecnicu.— Emplea como medio de contraste el Thorotrast; previa anestesia local descubre la arteria carótida común interna, separando la adventicia, ir.yectando 2 c. c. y si los tolera bien se inyectan otros 5 c. c.; durante esta segunda inyecci6n se practica la primera radiografia, la segunda dos segundos después, que nos da la representación de las venas superficiales (Flebograma 1.' fase); para obtener el Flebograma 2." fase se practica una tercera radiografia cuatro y un cuarto de segundo después de la primera; en esta obtendre mos la representaci6n de las venas más profundas y del sinu. Una vez retirada la aguja se aplica una torunda empapada en una soluci6n de adrenalina. El autor señala como gran ventaja este procedimiento para localizar exactamente tumores cerebrales que la ventHculoradiograffa no localiz6; tiene además la

REVISTA DE I.A PRENSA
ventaja de su acci6n favorable sobre la presión cerebral, la cual desciende los dolores de cabeza y v6mitos y las epilepsias mejoran con frecuencia. El autor divide las indicaciones de este procedimiento en los tres grupos siguientes: 1.' En los casos de epilepsia que se presentan después de los treinta años, sospechosa de enfermedades vasculares. 2.' En los casos de tumores cerebrales que por tener la tensión cerebral muy elevada, hace peligrosa la ventriculografia; y 3.' En los casos que la ventriculografia no aclar6 el diagnóstico de
tumor cerebral de una manera terminante.
KRoMER.— La exploraci6n radiológica de la articulaci6n de la rodilla después de la inyección de substancias de contraste: Significaci6n de los resultados obtenidos. (Der Chirug., año 9, fasciculo 12, págs, 449 a 463, Junio de 1937).
El autor después de hacer un estudio clinico de las diferentes substancias que se pueden emplear como medio de contraste, se inclina por la inyecci6n de gas a pesar de las causas de error a que puede dar lugar por quedarse depositada para capsular subcutáneamente; además tiene otro inconveniente, la posibilidad de una infección por Ia permanencia larga de la aguja en la articulaci6n. Es necesario obtener varias radiograffas en las siguientes posiciones: sagital, en semi-flexi6n normal, en semi.flexión asociada a la adducción o a la adducci6n pasiva para hacer visible la interlfnea en posición oblicua y de perfil, segíín supongamos la existencia de una lesi6n de la parte anterior o posterior. Las lesiones de meniscos no son todas visibles, cuando existe una fractura con gran desplazamiento en «asa de panier» o «menisco bipartido»; por el contrario, cuando no existe desviaci6n, entonces pueden ser útiles las radiografias oblicuas. Las lesiones de tejidos medios se producen por la alteraci6n de la imagen en el ángulo, la de los tejidos anterior o posterior por la presencia anormal de gas en esta región. La neumogra8a da excelentes resultados en casos de cuerpos extraños interarticulares, en particular en aquellos que son poco opacos a los rayos X. Er. las lesiones de ligamentos tiene por el contrario poco empleo. El examen clinico es
suficiente.

NOTICIAS
El Centro alemán del Perfeccionamiento Médico, se propone para la tem-
porada de verano de 1939, los cursillos internacionales siguientes para especialistas:
l. En Hamburgo: Dermatologia y venerologfa, radioterapia (Mulzer). Lugar del cursillo: Clinica Dermatol6gica de la Universidad. (Del 2G G al 1-7.1939) Honorarios: RM GO.
2. En Hamburgor Radiologia (especialmente radioterapia profunda) (Holthussen). Lugar del curso: Instituto Roentgenol6gico de la Universidad. (Del 3 al 8-7-1939). Honorarios: RM GO.
3. En Viena: Dermatologia y venerologfa, radioterapia (Scherber). Lugar del cursillo: Clfnica Dermatológica de la Universidad. (Del 2G-G al 1-7-1939). Honorarios: RM GO.
4. En V/enrrc Cosmética y plástica (subsecciones dermatol6gica, quirúrgica, otol6gica). Lugar del cursillo: Varias Clinicas de Viena. (Del 3 al 15-7-1939). Honorarios para el cursillo completo: RM 120.
A. Secci6n dermatológica (del 3 al 5-7-1939) Honorarios: RM 30. B. Sección quirúrgica (del G al 12-7-1939). Honorarios: RM 70. C. Secci6n oto16gica (del 13 al 15-7-1939). Honorarios: RM 35. 5. En Viena: Urologfa (Haslinger). Lugar del cursillo: 2.' Clfnica Quirúgfca de la llniversidad. (Del 17 al 22-7-1939) Hcnorarios: RM GO.
G. En Viena: Enfermedades de los dientes, de la boca y maxilares
(Pichler). Lugar del cursillo: Hospital Publico (del 17 al 22-7-1939). Honorarios:
RM 70.
7. En Viena: Cirugia torácica (Denk), Lugar del cursillo. 2.' Clfnica Quirúrgica de la Universidad. (Del 24 al 29-7-1939). Honorarios: RM 70.
8. En Colonia: Cirugfa abdominal (V. Haberer). Lugar del cursillo: Clfnica Quirurgica de la Universidad. (Del 31.7 al 5-8-1939). Honorarios:
RM 70.
9. Ea Bochum y Gelsenhirchen-Buerr Cirugia de accidentes y de los miembros, incl. el dictamen del accidente (Bürkle- de la Camp). Lugar del cursillo: los Hospitales «Bergmannsheff I y II». (Del 7 al 12.8.1939). Honora-
rios: RM 70.
10. En Colonia: Roentgenologfa para la cirugfade accidentes(Grashey). Lugar del cursillo: Instituto Roentgenolágico de la Universidad. (Del 14
al 15.8-1939). Honorarios: RM 30. I l. En Colonia: Ortopedia (Hackenbroch). Lugar del cursillo: Clfnica
Ortopédica de la Universidad. (Del 1G al 19.8 1939). Honorarios: RM 50.

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NOTICIAS

12 En Hohenlychen: Cirugfa de restablecimiento. Tratamiento por medio de ejercicios y deporte de compensaci6n (Gebhar), Lugar del cursillo:
«Heilstatten». (Del 21 al 23.8-1939). Honorarios: RM 35. 13. En Viena: El cráneo en la roentgenologfa y la clfnica (Mayer).
Lugar del cursillo: Hospital Público. (Del 31-7 al 5-8-1939). Honorarios:
RM 70.
14. En Munichr Roentgenologia para internistas y cirujanos (Stumpf). Lugar del cursillo: 1.' Clfnica de Medicina de la Universidad. (Del 26-G al 1-7-1939). Honorarios: RM GO.
15. En Breslau: Diagn6stico de las enfermedades gastrointestinales (Guzceit). Lugar del cursillo: Clfnica de Medicina de la Universidad. (Del 26
al 29-6.1939. Honorarios: RM 35.
16. En Munich: Enfermedades de la sangre, de los nervios, de articula-
ci6n, del metabolismo. Endocrinologia. Vitaminas. (Schittenhelm - Step), Lugar del cursillo: 1." y 2.' Clinica de Medicina de la Universidad. (Del 3 al
8-7-1939). Honorarios: RM 50.
17. En Viena: Dfetética(Eppinger, Riesak), Lugar del cursillo: 1.' Cli. nica de Medicina de la Universidad. (Del 10 al 15-7-1939). Honorarios: RM 50.
18. En Berlin: Enfermedades infecciosas, cardiacas, de la circulaci6n
y de los riñones (Horsters). Lugar del cursillo: Hospital Rudolf Virchow. (Del
17 al 22-7-1939). Honorarios: RM 50.
19. En Lubeckr Alergia (Hansen). Lugar del cursillo: Hospital Pííblico. (Del 24 al 29.7-1939). Honorarios: RM 50.
20. En Francfort del Mein: Neurologia, psiquiatria, psicoterapia (Kleist). Lugar del cursillo: Clfnica de Enfermedades Nerviosas de la Univer
sidad. (Del 31-7 al 5-8-1939). Honorarios: RM 50.
21. En Berlin: Pediatrfa: profilaxia en la niñez. Nutrición. Gimnasia
adecuada para niños y jóvenes. Enfermedades del metabolismo. Neurologia. Psiquiatrfa. Cuestiones de educaci6n para niños con un carácter complicado. Patologfa hereditaria. (Bessau, Hofmeier). Lugar del cursillo: Clfnica de Pediatrfa de la Universidad, - Kaiserin Auguste Victoria - Haus, - Kaiser und Kaiserin Frfedrfch - Kinderkrankenhaus. (Del 26-6 al 1 7-1939). Honorarios:
RM 50.
22. En Colonia: Pediatrfa. Enfermedades infecciosas del metabolismo,
de los riñones. Alergia. Cuidado de la infancia (Kleinschmidt) Lugar del cursillo: Clinica de Pedriatfa de la Universidad. (Del 3 al 8-(-1939.) Honorarios:
RM 50.
23. En Leipzig: Problemas antiguos y nuevos que ocupan al cirujano partero (Schroeder). Lugar del cursillo: Clfnica Ginecológica de la Universidad. (Del 3 al 8.7-1939). Honorarios: RM 70
24. En Leipzig: Los problemas tratados con frecuencia en el consultorio del ginecolágo (Schroeder) Lugar del cursillo: Clfnica Ginecol6gica de la Universidad. (Del 10 al 15.7.1939). Honorarios: RM 70.

NOTICIAS

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25. En ?üóingen: Otorrinolaringologia (Albrecht). Lugar del cursillo: Clinica Otol6gica de la Universidad. (Del 2G G al 8-7-1939). Honorarios: Con cursillo de operaci6n: 150 RM. Sin cursillo de operaci6n: 100 RM. I,,í: 2G. En Halle: Oftalmologia (Clausen). Lugar del cursillo: Clfnica Oftalmol6gica de la Universidad. (Del 2G-G al 1.7-1939). Honorarios: RM 75.
Los cursillos se darán en el idioma alemán. Se admite solamente un
níímero de asistentes muy reducido.
Pidan ustedes informes y prospectos a Aretíiches Fortbiídungsu»esen (Centro Alemán del Perfeccionamiento Médico), Berlín. NW. 7, Roóert Eoch - Plata 7 (líaíserin Priedrich - Haus).
Para participar en los cursillos se admiten médicos alemanes que son ciudadanos del Reich, asi como médicos de nacionalidad extranjera.
Médicos extranjeros y médicos alemanes que viven en el extranjero tienen
derecho a una reducci6n del GO por 100 sobre las tarifas de los Ferrocarriles
Alemanes, pagando el billete en moneda extranjera. Haciendo uso del «marco registrado» (Registermark) cada médico extranjero podrá reducir considerablemente los gastos de su estancia en Alemania; será conveniente para él conseguirlos por mediación de un Banco de su pais antes de salir.

El 18 de Enero próximo pasado, en el local de la Asociaci6n Médico.Británica de Londres, ha tenido lugar una recepci6n en honor de los Médicos ingleses
que sin duda, como muestra de la no intervención, han afirmado que desde el
primer momento se alistaron en las filas del Ejército Rojo. Como notas dignas de destacar, merece consignarse que la inmensa
mayoria de los Médicos Militares españoles se negaron a prestar sus servicios a los enemigos seculares de la Patria, siendo sustituidos por mercenarios
extranjeros.
La desorganizaci6n sanitaria de la zona roja, cosa que ya sabiamos por el Boletín de Hi giene de la Sociedad de las Naciones, fué de extraordinarias proporciones, deduciéndose de las reseñas de la prensa extranjera, que los heridos fueron tratados por Cirujanos poco experimentados, lo que ha propor-
cionado verdaderas catástrofes.

Se ha celebrado en Argentina, en Diciembre pr6ximo pasado, un homenaje al Profesor Arce, en los Salones del Joquey Club.

La Academia de Ciencias de La Habana concederá en 1939 el premio del Presidente Gutiérrez, consistente en un diploma y doscientos pesos, al mejor
trabajo sobre las micosis en Cuba; el trabajo puede ser presentado en español, inglés o francés.

NOTICIAS
Asimismo concederá el premio del Doctor Presno, consistente en un diploma y doscientos cincuenta pesos, al mejor trabajo presentado sobre un tema de libre elección de medicina interna, investigaciones personales de clínica o laboratorio; el trabajo deberá ser presentado en español.
La Sociedad de Balneología Húngara, celebrará su Congreso anual del 28 al 29 de Abril próximo, verificándose un viaje de estudios balnearios.
Dentro de algunos meses será terminado en Roma la construcción de un gran Establecimiento destinado a la producci6n de substancia Radio-activa, que será dirigido cientificamente por el Profesor Enrico Fermi, premio Novel y de la Academia de Italia. Apenas terminada su construcci6n, comenzará una producci6n intensiva de substancia Radio activa artificial, lo que liberará al mercado italiano de la importaci6n de esta materia. siendo esta actividad un paso más en la utarquía de la gran Naci6n italiana.
Es muy digno de notar la actividad artística de nuestros colegas italianos,
demostrándose que la Ciencia no mata nunca el sentimiento y que, al contrario,
ella le enriquece y sensibiliza, y en este particular, en la Italia moderna, se comprende y se estima a los médicos Artistas más que nunca, y mientras que editores y periódicos aceptan sus obras y colaboraci6n, el gran público busca sus libros y acude a sus representaciones, funcionando la Asociación de blédicos Italianos Artistas; entre los nombres más destacados figuran los de Alfredo Mascariello, Angelo Museo, Ernesto Bertarelli, Profesor Sangiorgi, habiéndose celebrado en 1934 representaciones en el Teatro Principal de Milán de obras de Médicos, en 1935 la Reuni6n del Directorio de la Asociaci6n de Médicos Italianos Artistas, en 1936 la Exposici6n Médica de Pintura y Escultura de Milán, en 1937 la Exposici6n Fotográfica de Milán y en 1938 El Médico Soldado Sanguineti, la Conmemoraci6n en Milán de Gabriel
D'Anuncio.
Por decisi6n del Doctor Klare, Comisario de la Prensa médica alemana, se prohibe en los peri6dicos médicosalemanes la publicaci6n de trabajos y referencias de origen judío y se recomienda a los médicos alemanes no leer en los peri6dicos extranjeros más que los que son publicados por países auténticamente arios, desconfiando especialmente de los peri6dicos antiguamente judios que se publican en el extranjero, como «Ars Medici» que antiguamente se publicaba en Viena y ha pasado a publicarse a Suiza.
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