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Kstfxsdttds tnlínttteds st tetnaiíséssttftcds Jtnl glaxttd:llsttxtta.
POR
F. MALLOL DE LA R)VA
Comaodaati Médico
El oio humano es con frecuencia afecto de aumento de tensión, que el
tnédtco en general, y muy especialmente el oculista, ha de saber medir y apreciar, para qne conjuntamente con los datos que una buena y detemda exploración le proporcionen poder hacer un diagnóstico seguro de glaucoma.
La palabra glaucoma (de glaucos, verde), significa tanto como hipertensión ocular, y es un trastorno nutritivo del globo ocular con un síntoma predo. mlnante, quc es la hipertensión del citado órgano, y su estucho comprende
las dlslmtas lesiones oculares. Por lo tanto, nuestro tntetes estará vinculado,
pnmeto, en conocer la hipertensión ; segundo, en combanr,a. El glanloma es afección ya conocida por los antiguos; pero de él tenían
una noción cqmvocada; tan equivocada, que para ellos catarata y glaucoma
era una misma cosa. hasta que BRISEAU, en el año ryoS, demostró que la
catarata ero cl resultado de la opacificación del cristalino, y creía que el glaucoma era un proreso taml»én de opaciTicación que asentaba en el vítreo. A partir de esa época reina un período en cl cual todo se reduce a ipscutu la hipótesis clc BRtsEAU, y así vemos que SAINP-ívt. (l) llama giattcoma a Ia
erfermedad en Ia cual el cnstalmo tiene el color de agua de mar ; V'ooistot:EE
reconoce la diíerencia existente entre glaucoma v catarata por los efectos ohten:dos pot el tratamiento, pues dice que aquél rs mcurtille por medio ope-

226

rc MALLOL DE LA RIVA

ratanos ; hasta que, por fin, ARRAUHART (z) es el i)rimer autor que da una descripción «línica, donde se puede recoger la sintamatología de esta enfer.
medad.
Dice que está completamente convencido que '.a enfermedad radica en
vítreo, y que, como consecuencia de su alteración, lo transmite al cristalino,
oscureciéndole, dando al ojo, según su alteración, el distinta grado de color, amanllo o amarillento. Ya en esta misma época conocen síntomas anunciadores de ella, como son dolor de cabeza, inflamación del ojo, cambio de color del iris y pérdida del color negro de la pupila, y del mismo modo que sus síntomas, conocen o tratan de canocer la etiología del mal, que atribuyen a golpes repetidos sobre la cabeza, exposición constante al sol, vapores mefíticos muy activos, etc., etc., y como causas internas hacen responsables de producir el glaucoma a los ataques de parálisis, apoplejía, frecuentes dolo. res de cabeza y un mal tégimen de vida.
Ya los médicas antiguos establecen una división del glaucoma en perfecto e imperfecto. y denominan glaucoma imperfecto a aquel en el cual el ojo conserva algo de transparencia y la pupila refleja un color blanco verdoso débil; conocen el signo caractenzado por la pérdida de precisión en la visión de los objetos, viéndolos todos confusamente, como envuelto en un velo más o menos denso. El pronóstico, al igual que hoy también, lo hacían de extrema gravedad, sobre tado cuando ha llegado el período que llamaban de perf «ción.
De tratamiento manejaban varios remedios mteriores, con el fin de faci-
litar la circulación de los humores; entre ellas tenían los fundentes admi-
nistrados de muy distintas formas : aplicación de vejigatorios, sedales, cau-
terios, etc., etc.
Al trans;u so de !os años aparecen PtERRF DEttioURs (g) y A. PiERRE DEMDURS, y hacen un estudio clínico mucho más perfecto del glaucoma ; haciendo justicia podemos decir que data precisamente de esta fecha la diferencia clínica del glaucoma,
Para estas autores, padre e hijo, el glaucoma es una enfermedad incurable, y que se caracteriza por v'.sión co!oreada de las luces. pesantez del globo ocular. cefalalgia ubarbit rua no poder e servir riel ojo enfermo sin fatigar el ino, aliemc!ón de la vista, pupi!a dilatada, tinte de colar de agua de mar en los comienzos, que cainbia a medida que se desorganiza el vítreo, y, por último, la iire uhridad pupilar en la forma,
Los vasos conjuntivales de la esc!eróuca aparecen de un colorroja oscuro, y se acampaiña durante varios mes s de una simple dilatación de la pupila ; antes de que se perciba ninguna opacidad en los medios transparentes, el ojo. al tocarlo, se toca duro. Cuando el ataque es brusca, los dolores son

ESTUDIO CLÍNICO Y TERAI'ÉUTICO DFU GLAUCOMA

227

insoportables y se hacen por crisis, durante los cuales el enfermo está abatido
y no puede tomar alimento.
Los antiguos comparaban el Iaucoma con la amaurosis, y decían que era
una amaurosis a Ia cual se la hubiem añadido una afección del sistema ner-
vioso y de los sistemas vasculares sanguíneos v linfánco, tanto de las partes vecinas como del ojo mismo, seguido de desorganización del cuerpo vítreo y de opacidades cristalmianas.
ETIUUOUÍA. — Las cluxas que pueden produmr el glauconu son varias, y entre ellas tenemos, como más importantes, los tranmatiimos del gloíio oculiir. No se sabe a punto merto el mecanismo de la producción del ataque de glaucoma por el traumansmo, bien sea porque la contu ión determine lesiones vasculares, o bien que aquél ocasione una alteración en las paredes
de los vasos. o en el aparato nervioso qu pies de el movimiento de estas
mismas paredes; lo cierto es que en el laboratorio se ha producido experi-
mentalmente, mediante ensayos llevados a cabo en ciertos animales, el sín-
drome completo de hipertensión traumát'ca. Otro de los factores que intervieiien ion frecuencia en la producción de
aumento de tensión son los procesos írifecciosos crómcos, que asientan sobre el tejido uveal o sobre las paredes vasculares, y cuyo mecanismo puede atribuirse a una producción de exudado seroso, que viene a aumentar el total del líquido intiaocular, o bien a que !Os tejidos vasculares de la zona de filtración quedan obliterados por aquel exudado ; o, en último extremo, sería
producido por lesiones de los elementos nerviosos que presiden el equihbrio
vascular.
De todos los microorganismos es el treponema de la sífilis el que con más frecuencia suele ocasionar la aparición del glaucoma, pues, siendo el agente causal de muchas inflamaciones uveales, lógico es pensar que ha de jugar papel extraordinariamente importante en la génesis de esta enfermedad ; al lado de este microorganismo hay otros muchos que pueden determinar lesiones inBamatorias vasculares, que se romprueban en todos los ojos afectos de hip rtensión.
A más de las causas infecciosas determinantes de la hipertensión, debemos tener tiempre presente que liii lesiones vasculares de orign tóxico también pueden determinar aumento de tensión. explicables por las alteraciones vasculares que ellas determinan Íretinitis diabética).
Y ya que estamos enumerando las caus s que pueden dar lugar, con el aumento de tensión, a la producción de un ataque de glaucoma, he de citar entre aquéllas el desarrollo de tumores dentro del globo, como, por ejemplo, el sarcoma melánico, tuberculoma coroidiano, quiste parasitario, etc., y, por último, diremos que la penetración y estancia nor largo tiempo en el cuerpo

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IL lVIALLOL Os LA RIVA

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tados de oft '. Ro!ogía dan acerca c!el mod!o d- producirse el gleu«om."„es

quizá esta teoría !a má verosínu!. Sogím us defensores, RorisiíER y Pvctts, el comienzo glauco;natcso tiene iniciación en las alteraciones aieromatos.is de

!o va os coroidianos; PANAs y RocHQN Duv!IGNFAL!u atnbuyeion el comienzo

de esta enf rmedad a una arterioescleroris de los vasos retimanos, cualquiera

que ean éstos los alterados de su nutrición. Lo cierto es que, como con

secuencia de ella, obreviene la hipertonía, y esta misma hipertonía determina

l edema de! vítreo; produciéndo.e. como consecu ncia de la estrechez de la

!uz d" los vasos retinianos, fenómenos prodrómicos del ángulo irido-corneal

y, consiguientemente, el entorpecimiento en la expulsión de los líquidos ocu-

!are .

El elemento nervioso toma participación en el proceso, creyendo algunos,

14h como TERRIEN

que se trata de Lm Lrastorno vasomotor.

En los exámenes d sangre llevados a la práctica para determinar su vis cos!dad y atribuir a las alteraciones en el índice de éstas la producción del comienzo glaucomatoso, no han dado resultado concluyente, siendo un camino más que se ha seguido para ver la forma de dar una explicación cumplida

a su patogema.

Segundo. Teoría de ía retención.— Esta teoría va ínt!imamente ligada a los trabajo de KNIEs, pues fiié el pr;mero que dijo que en todos los ojos glaucomatosos se encontraban adherencias del ángulo indiano, y demostró que en el glaucoma la parte marginal de! !ris puede ser empujada hasta po-
nerse en contacto con la anterior de la esclerótica, con la cual contrae sólidas

adherencias, ocasionando esta alteración anatómica !a pérdida de la cámara antenor y de sn ángulo normal, con el natural entorpecimiento en la expulsión de los líquido endooculares. Como todo proceso Inflamatorio, los exudados
de esta naturaleza y fibrinosos sueldan el iris, que está colocado anormalmente,
llegando un momento en el cual ha clesaparccido e! ángulo de filtración, pro-
duciendo esta anormalidad el aumento de tensión.

Otros autores, HEERFQRDT, tratan de explicar la patogenia del glaucoma diciendo que el éxtasis del ojo lo produce el acodamiento y disminución de calibre de la vena. v.rticosas, y hasta cn esta misma explicación fundamentan la del modo de producirse un glaucoma sinip!e o ínfíamatorio, según que el citado éxtasis determine esrancamiento de !infa o sangre, respectiva-

ESIUDÍO CLÍNlCO Y TERAPÉUTICO DEL GLAUCOMA

22ÍÍ

mente. Es posible que estas teorías de retención jueguen un papel importante en la producción del glaucoma; pero fuerza es reconocer que nada dicen que explique satisfactoriamente el nlonvo o causa de LT msuficiencia del ángulo de filtración, y que, a mi modo de ver, es donde. estriba la verdadera génesis del glaucoma.

Siguiendo en este orden hemos de mencionar !T importancia que en Ia producción del glaucoma simple se ha señalado a las alteraciones del acuoso,

producidas par cainbios nutr.tivos, qur darían, n sulna, un aumento en la
cantidad total del albíímina del citado h«rnor, y que ello determinaría la
explicación del ataque glaucomatoso, así como el éxtasis venoso de las vías

de de güe determinaria el glaucoma inflamatono.

TEOR!A NERviosA. La patogenia c!el „'!aucoma se ha intcnltado explicar. por vía llervtosa, diciendoi que !a excitación de los filetes del quinto par producen una excitac'.'ón, bien Lhrecra o reHeja, sobre la hipertensión patológica ; Ts! ve lios tamb;én cómo DQNDERS atribuye esta hipertensión a la irritación de los ncrv:os ciliares. Ocasíontndo una neiiro '.s secretorim Otros autates (AEADIR) exp'.icen las formas a 'udas del glauconia por una rxcitación pasajera d los
filelcs vaso-di!Etadores del simüátlco-cervical ; en cambio, si esta excitación

es permanente, determina el g'. ucoma agudo.

Por todo lo ante' ormente expue to, fácil!mente nos damos cuenta de que

la pato cnia del g!Euc ma no c lá exphcada d" una manera clara y definida,

pues cada autor atnbuye el síntoma primordial de la enfnrn;edai! —hiper-

ten lón

a distintas causa, !o cuat nos demuestra la falta dc unión en Ia

expo iclón de producirse esta enlermedad, se óin las teorías u tentadas por diver os autores. Por ííltimo, cligamo que li ii Hamación aguda o crónica de la coro'de tambien puede deiermlnar el ataque glaucomatoso, al foimarse una

tra uda ión celular. Y ya en esre co»g!Dmerado de explicaciones, que todas ellas pueden tener un hecho de vercLTd, pero que no convencen ddirattiva-
mentc, recordemos que al espesamlenlo d la esc!erótica también se le ha atri-

buído papel impoitante en la producción .e!a enfermedad que nos ocupa, porque est- misma grosar determinaría dlsmmuclón de capacidad y, sobra todo, de elasticidad del globo acular.

Aiv,lorliA PATOLÓGICA. — Todas las lesiones producidas en las distmtas lesiones del glaucama determman la hiperte..sión, y esta hipertonía, conjuntamente

con aquéllTM oca lona alteraciones en los d'stintos elementos que forman el globo

OCU lic

a) Córnea. — Una de las primems alteraciones observadas es la opacificac!ón, mejor dicho, la pérdida del brillo normal de la córnea, dando la impresión de córnea empañada. Esta alteraciones tienen asiento principalmente en el epiteho y capas superficiales del parénquima, donde se aculan depósitos serosas que

230

F. MALLOL Ds LA RIVA

elevan en algunos sitios, la membrana de Browmann; existiendo a veces entre las células epiteliales pequeñas goritas que pudieran interpretarse por degeneracio-

nes quísticas. b) !ns. — Existe un edema inRamatorto que se reconoce por cambio de

color de esta membrana ; el ángulo iridiano está obstruído, comprobándose la

atiofia del ins y esclerosis de los vasos. Como consecuencia de la obstrucción del

ángulo de filtrac ón se produce la obliteramón de la pared posterior del canal de

Schle:nn, iendo esto otra causa mís de la hipertonía.

c) Coroiiíes — En cuanto a las alteraciones que esta membrana sufre por el

glaucoma., hay diversidad de opiniones, pues así como GRoxF relaciona el glau-

coma a una coroiditis serosa, otros (LActtAttcE) creen que tanto la coroides como

los procesos ciliares están indemnes; existiendo, para este ííltimo autor, sola-

mente una atrofia de! ciliar. Hay comprensión y parálisis de los nervios ciliares,

atado que determma la pérdida o dismmución de sensibilidad de la córnea, así

como la pérdida d. reacción pupilar por iridoplejía.

d)

Esc!erótica.

—

—

Las

alteraciones

que

el

glaucoma

determman

en

la

escle-

rótica son un cierto espesamiento con retracción de esta membrana, est.~do por

el cual han querido algunos autores explicar la hipertonía. En los casos recientes

se puede comprobar un acúmulo de leucocitos alrededor de los vasos.

e) Retina. — La parte afectada de la retina es, sobre todo, Ia porción vas-

cu!ar, al paso que queda mtacta !a porción neuro-epitelial, o relativamente res-

petada ; como consecuencia de la compresión de las arterias existe isquemia re-

tmiana y retracción del campo visua! ; la pupiia está atrofiada y excavada, y en

el glaucoma hemorrágico hay aplopejías retinianas,

fl Medios transparentes. — Los medios tainbién sufren alteraciones dignas

de conocer, como consecuencia del ataque glaucomatoso, y así vemos la exis-

tencia de albúmma coagulada en el humor acuoso; el vítreo se altera en su

consecuencia, y el cnstalino se opacifica en los periodos tardíos, perdiendo la

transparencia habitual de la lente.
SítazoMAs : Glurrconia subogudo. — - En esta forma de glaucoma hay un síntoma que pronto llama!a atención del enfermo, y se revela por la pérdida de precisión en la visión de los objetos, los cuales son vistos como envueltos en una
niebla ; al mismo tiempo aparecen otros síntomas, como son : el aumento de
tensión del o!o, enturbiamiento de la córnea y midriasis. En este mismo período ya los enfermos se quejan de ver los objetos rodeados de círculos rojos y azules, completándose así un verdadero ataque rfe glaucoma, que dura más o menos tiempo, alternando con un período de calma, pasado el cual vuelve a reproducirse aquél, quedando el ojo atacado cada vez en peores condiciones para la vi-

sión. Si durante el acceso hacemos exanien oftalmoscópico, podremos comprobar

la tortuosidad de las venas y e! pulso arterial; si falta éste puede provocarse ejer.

ESTUDIO CLÍNICO Y TERAPÉUTICO DEL GLAUCOM'I

231

ciendo una ligera presión sobre el globo ocular. siendo éste un síntoma de gran importancia para el diagnóstico, pero no es patogonómico del glaucoma, puesto que se le encuentra también en algunas afecciones del corazón y de los grandes

V'ISOS

Los órgano" oculares sufren alteraciones que es preciso señalar ; así vemos atto fia del iris, disminución de la cámara anterior, pér«)ida, de bnllo de la córnea y color verdoso del cnstalino, que, sm ser especial del glaucoma, ha servido para darle su nombre, y todos estos trastornos, r petidos y acentuados cada nuevo ataque, van de un modo progresivo y fatal hacia la ceguera de los pobres en-
fermos.

La pupila también adquiere un aspecto característico, presentándose al examen oftalmoscópico excavada, y !os vasos retinianos describen acodamientos característicos; asimismo se comprueba al eraciones de la agudeza visual, consis-

tentes en reducción del campo visual (mitad nasal) y astigmia corneal inversa. La

hipertensión determina, por orden reflelo, un síntoma muy importante ; me re.

fiero al lagrimeo. Tan es de tener en cuenta, que siempre que acuda a consul-

tarnos algún enfermo, en el cual no presente más que este síntoma por accesos,

debemos investigar cuidadosamente la tensión ocular.

GLAUCOMA AGUDO.—Esta forma de glaucoma presta con facilidadÍ gran se-

mejanza con un ataque de iritis, lo que conviene tener presente para evitar Ia

confusión, pues ello imphcaría graves consecuencias para, el ojo afectado.

Hay cuatro síntomas en esta forma de glaucoma, que pronto llaman la aten-

ción, y son : dolor violento, que se Irradia por las ramas del trigémmo y nervio

oftálmico, propagándose a los dientes ; fiebres, vómitos y descenso rápido de la vi-

queda sión, que en ocasiones

reducida a cero en pocos momentos. Fuera de estos

síntomas anteriormente enumerados, podremos observar gran inyección ciliar,

midriasis, atrofia del iris, quemosis conjuniivaL edema de los párpados, pérdida

de la sensibilidad y opacificación de la córnea, y, por úi!timo, aumento de la ten-

sión ocular ; síntomas, los cuales, que recog:mos con una delicada exploración nos

dan onentación segura para formular el diagnóstico.

La tensión ocular podemos medirla bien por palpación (procedimiento ma-

nual) o bien por medio de mstrumentos apropiados (tonómetro de Schiotz). Huel-

ga decir que por el primer procedimiento sólo apreciaremos las diferencias, muy

sensibles, de tensión ; en cambio, con el segundo nos daremos cuenta de las di-

ferencias de tono ocular, por pequeñas que éstas sean.

Siguiendo la marcha del ataque del glaucoma agudo, no es difícil que en algu-

nos casos, en los cuales pasado algún tiempo, todo vuelve a la normalidad, se mi-

cie una mejoría que a veces termma por una curación aparente, durante la

cual todos los síntomas han cedido de un modo considerable (tensión, opacidad

de córnea, trastornos del iris, etc., etc.) ; pero ello no es obstáculo para que en

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F. MsLLOL ns LA RIVA

un momento inesperado surja de nuevo un segundo ataque, que comprometerá notablemente la vida del ojo glaumatoso, hasta que por ataques sucesivos sobrevenga la desorganización del ojo afectado y quede instituído de un modo permanente el glaucoma absoluto.
El oftalmoscópico no nos da mucha luz para establecer el diagnóstico del ataque glaucomatoso ; primero, porque no es posible obtener una imagen clara del fondo; segundo, porque todavía no está constituída la excavación típica de la papi!a glaucomatosa. No obstante, si este examen lo llevamos a efecto, cuando aún no se ha perdido del todo ía transparencia comeal, podremos comprobar la dificultad circulatona que se manifiesta por la hiperemia papilar.
Decíamos que a veces llega a curar aparentemente el glaucoma agudo; pero
no debemos permanecer cmzados de brazos y constituir nuestro tratamiento la
espera de e ta posibilidad. sino todo lo contrano: en presencia de tales casos debemos rápidamente imponer un tratamiento médico o quirúrgico, si queremos poner a salvo el ojo de! enfermo y en buen lugar nuestra reputación profesiona!.
Al médico no especializado no se le puede exigir el conocimiento exacto de
un cuadro intomático de laucoma; pero, en cambio, sí debe wber que los do
lores violentos de cabeza, los vómitos y la sensación de malestar general pueden ser el aviso, e! comituizo c!e un cuadro de glaucoma, y por ello debe explorar la tensión ocular v hacer examen del fondo del ojo, evitándose así el confundir estos síntomas prodrómicos de un glaucoma con una simple hemicránea.
Y ya que sin querer hemos hablado de un diagnóstico diferencial, no quisiera seguir ad lante sin hacer la distinción entre el glaucoma inííamatorio y la iritis, ya que ambas enfermedades pueden dar síntomas iguales, cuales son el dolor y trastornos visuales; la prueba la llevarem >s a efecto comprobando que en la iritis no hay alteración del campo visual; en cambio, en el glaucoma hay
una reducción del campo nasal. Por otra p" rte, en La iritis, y como consecuencia
de la hipeivmia iridiana, existe miosis, mientras que en el glaucoma la di!aiac'ón pup Iar es la regla. A mayor abundamiento podremos comprobar que la disminución de sensibilidad e irregularidad en la superficie de la córnea deno tan glaucoma ; en cambio, el enturbiamiento exudativo del acuoso habla en favor de una iritis, mucho más si ya existen sinequias.
La queratitis parenquimatosa casi no ofrece lugar a dudas diagnósticas, pues el síntoma común, que es la inyecmón de las venas ciliares antenores, suele se'
menor, así como los focos inflamatonos de la córnea ; no obstante esta forma de
queratitis. suele en ocasiones complicarse con aumento de tensión. Gt.rtvcoMA cRótuco. -Esta forma de glaucoma parece más bien ser pa-
trimonio de los viejo;, y es la forma quizás más corriente que en la práctica se nos presenta, y difiere de !as otras formas de! tipo inflamatorio en que apenas si hay síntomas racionales, pudiendo quedar reducidos a un descenso de la vi.

EsTUDIU OL!NIco Y TERAPÉUTlco DEL '. LAUcosi4

233

sión, síntoma que los enfermos, en los primeros momentos, no suelen darse cuenta, y sí sólo consultan al médico cuando la visión del segundo ojo está altamente comprometida, empezando esta disminución del campo visual por el
lado nasal.
Si en estas condiciones examinamos la tension del globo ocufat' por palpación, tampoco nos dirá mucho 'obre la alteración que en este s ntido haya experimentado el ojo afecto, siendo preciso, si queremos darnos cuenta de la ten-
sión ocular, recurrir a la tonometría por medio de los aparatos de todos cono-
cidos (SCI-IIOTZ).
El glaucoma crónico hace su aparición entre los cuarenta a los sesenta años, y casi ataca por igual a los hombres que a las mujeres, quizá si hay alguna diferencia se inclina ésta hacia el sexo femenino, pues entre varios casos e tudiados por MORAx, en su Tratado de Gíaiicome et giaucomnteux, así parece demostrarlo, La herencia no parece tener un pepe! muy importante en cuanto a la predisposición para padecer esta enfermedad ; en cambio, sí juega papel importante las ametropías, y entre ellas, Ia más importante, es el Astigmatismo inoerso (S) ; a tal extremo concede importancia el Dr. IVIURAx a i Ate trastorno" de refracción, que aconseja a todos sus alumnos explorar la tensión ocular a !Us sujetos afectos del citado astigmatismo.
El examen oftalmoscópico da enseñanzas muy interesante en esta enfermedad, apareciendo la pupila profundamente excavada, los bordes cortados a
pico y rodeados de una aréo)a muy pronunciada (halo glaucomatoso). Los vasos también ufren alteramones dignas de conocerse ; a í vemos la disminución de cahbre de las arterias, la turgencia y la dilatación de las venas.
La excavación papilar tiene su comienzo n el punto de emergencia de los vasos; más tarcle, las partes superiores e infei!ores también se excavan, y la parte interna de la papila, que debido a su Uqueza en libras nerviosas y vasos
es la más resistente, term'na por excavarse.
Es de un gran interés para el diagnóstico e! hacer el estudio del campo visual, y fácilmente lo comprenderemo- si recordamos que al hundirse el nervio óptico se altera el campo visual, y como la excavación primera comienza en el lado tmnpora!, hay estrechez del campo periférico en el lado mi.erno nasal ; pos-
teriormente se altera el campo msual, en sentido vertical, pot' la razón de ex
cavarse la papila en la parte superior e inferior, y, por último, cuando la excavación es completa, La agudeza central se extingue y no queda visión más que
en un sector e..terno. Pero si fa visión va reduméndose notablemente a medida
que la papila va sufriendo las alteraciones subsiguientes a la excavación papilar, queda, en cambio, íntegra la visión para los colores, a tal extremo, que aun cn el caso de que la visión quede reducida a un sector ólo, este sector conserva la visión completa para los colores, hecho clínico de gran importancia para es-

234

E. MALLOL OE LA RIVA

clarecer el diagnóstico, y mucho más para. chferenciar entre el glaucoma crónico simple y la atroua papifar,
Si bien es verdad que estas dos enfermedades pueden prestarse a dudas, tambien es cierto que, íqándonos un poro, pronto podremos hacer el diagnóstico diferencial, que es cfe gian nnportancia, y así v remo que en el glaucoma crónico la hipertensión es íu az, iniermitente y a veces moderada e incierta; la
reducción del campo visual es mterna e :nferomterna ; el sentido cromático está

j '.;

(

I: cocee> o Xl locollloioec cle coouelceo, eeanli lni;ib.
conservado, y la reducción para el blanco va siempre acompañada de reducción regular y proporcional del campo para los diversos colores. En cambio, en Ia atrofia del nervio óptico la reducción del campo visual es concéntrica, existiendo discromatopsia, y el campo de lo colores desaparece pronto, mucho más pronto que el del blanco ; a más de esto, hay otros síntomas que le diferencian del glaucoma, como son : la poca elevación del tono ocular, falta del pulso artenal, no hay midr!asis y la córnea y el iris conservan eu sensibilidad y contractilidad, respectivamente.
GLALicoMA INFANTIL o HIDRQFTALMÍA. Aunque sea someramente, voy a dedicar unas palabras al glaucoma infantil. Esta forma de glaucoma, como las anteriormente expuestas, es consecuencia de una exageraaón de la tensión, y si recorcfamos que la esclerótica en el niño ofrece poca resistencia a los líqudios intraoculares, y que con facdidad se deja distender, pronto nos daremos cuenta del

ESTUDIO CLÍNICO Y TERAPÉUTICO DEL CLAU OMA

235

aumento de vo!umen del ojo (buftalmía), como consecuencia de la rigidez de la esc!erótica ; esta membrana puede ofrecer menos resistencia en algunos puntos, Droclucléndose precisamente en ellos estafilomas.
Al pa o que las membranas oculares sufivn la distensión que determina el
aumento de volumen del ojo, se producen luxaciones del cnstalmo, como conecuencia de las tracciones ejercidas en la zónula de Zinn, que llega a rom-
ierla.
La refracción del ojo hidroftálmico también conviene conocerla, y aunque se dice con frecuencia en Tratados de Oftalmología que son miopes, como con ecuencia del alargamiento del globo ocu!ar, esto no constituye la regla, pues el retroce o cristahno, alejándose de Ja córnea. resta poder dióptnco ; asimismo, en el glaucoma infantil no suele haber astigmatismo, contrario a la regla, como saben'os que suele existir en el glaucoma del adulto.
SÍNTDMAE QBJETIvos. Pueden quedar reducidos a! aumento de tono ocu-
lar; es más, en el niño, y como consecuencia del estado de desarrollo en que
se encuentra la esclerótica, ésta cede fácihnente a la tensión, pudiendo cn ocasiones llegar. el ojo atacado a tener un volumen verdaderamente exagerado ; en este aumento de volumen toma participación la córnea, la cual pierde su transparencia, pérdida de transparencia qne no impide el examen del fondo del ojo. La papila está excavada totalmente, y la cámara anterior es más profunda ; el cristahno suele conservar su transparencia, pero termina por luxarse, y el ojo toma un color azulado, debido al pigmento coroidiano, que se transparenta a través de la escleiótica adelgazada.
El diagnóstico no presenta muchas dificultades, pero debemos poner espe-
cial mterés en descubnr un síntoma precoz que será el que nos oriente en la for-
ma de comienzo; me refiero a los desgarros de la membrana Descemet, que
descubnremos por ilummación obhcua.
SÍNTOMAE EUBJETivos.—Apenas si podemos recogerlos debido a la poca edad del niño ; no obstante. podremos comprobar la disminución de agudeza visual y
la retracción del campo de visión.
Fácilmente comprenderemos que la terminación del ojo afecto de glaucoma
infantil ha de ser mala, pues como consecuencia del anmento dei volumen del globo ocular sobrevienen alteraciones de la córnea. siendo el sitio de implanta-
ción de lesiones degenerativas; se produce al mismo tiempo atrofia del iris y luxación del cristalino, a las cuales hay qne sumar procesos hemorrágicos del vítreo y desprendimiento de la retina, y por si esto fuera poco, para que el ojo quedara visualmente perdido, hay ocasiones en !as cuales sobrevienen vet'daderas roturas del globo ocular, precisamente por aquellos sitios de menor re-
sistencia de la esclerótica.
Los estudios más importantes sobre histología del glaucoma se deben a Rris,

236

F. MALLOL Dz LA RlVA

SEEFELOER y, sobre tado, a MAOtTET (6), que en el año t9rz publicó una exce. lente memoria sobre este asunto, tratanrlo de un modo admirable la histología del glaucoma mfaniil; el autor últimamente citado establece la constancia de lesiones mflamatorias que asientan en los vasos, probablemente de origen micro
hiano, y entre éstos, el más impartante en orden de frecuencia es el trepanema,
que al producir la mflamación de las paredes venosas, se abliteran éstas parcial
o totalmente, determinando como consecuenoa de la citada inflamación la al-
teración en la circulación uveal, y e! subsiguiente edema, procfuce la hiperten-
sión ocular, y con ella, todas Ias consecuencias y alteraciones de los distintos
e!ementas que integran el ojo. El diagnóstico es fácil hacerlo, pues sólo hay lugar a duda en la hemihipertro-
fia íaoal (lmfangioma) en la cual, el aumento de volumen de la cornea y del globo ocular puede mducirnos a eqnivocacianes; pero haciendo un examen metódico y detenido, haremos «on facilidad el diagnóstico diferencial, y comproh>remos qiie sa!o se tmra de una hipi rtrofi> rle!Ds tejidos, r n una palabr>, de giganusmo «e! Djo, más que de una hipertensión típica de glaucoma.
Gt AUOQMA TRAUMAtlco. Realmente, exi te esta forma de glaucoma; pero
es más raro de lo que muchas ob crvaciones hicieron creer. Dentro dc esta denominación, iaben do agrupaciones más: una, la del
glaucoma iraumático esencia!, en la cual, el tmumatisma por sí solo es capaz de proauc el acceso glaucomatoso ; el mecanismo de producción de esta forma de rr'.,uiroma seiía el de una irritación simpática producida por el trauma, que terminaría por ui>a. hipersecreción del acuoso y una vasoconstricción, que determinaría el cierre de las vías de filtración. E ta forma de glaucoma cede pronto y bien al empleo de los mióticos.
La segunda forma es la que se conoce con el nombre de glaucoma posthe-
il>olzaglco.
Varia" son las causas que pueden determinar el acceso glaucomatoso por traumatismo, ocasionando un cuadro smtomático que lo podemos resumir a lo siguiente : pos(caos, dolor v:vo, palidez. náuseas y vómitos. Estos síntomas se acompañan a otros objetivos, que podemos recogeilos mediante un examen detenido del ojo traumatizado, purliendo comprobar el equimosis conjuntival y eclema parpe!>tal que denunciaron el traumatismo, datos que e !Dny impor. tanta tener Presentes por i se trata de asuntos médicos legales.
Para llevar a cabo el examen, podemos inst'.lat unas gotas de novocaína, pero antes hemos de asegurarnos el estado de las córneas y de las pupilas; si hav o no pérdida de epitelio corneal podemos comprobarlo mediante la instila-
ción de fluoresceína.
Si hacemos examen con Ia lupa bmocular, es fácil comprobar en algunas ocasiones una modificación del diámetro de la pupila del lado contusionado,

EsTUDIQ cLÍNlco Y 1ERAPñU1'Ico DEL GLAUcosiA

237

añadiéndosc a esta midriasis una deformación pupilar o pequeños desgarros dcl Ins en sii borde libre ; 1 veces se comprueba una pequciña c:.Intid,.d dc stngic en la cámaia ailter,'or. E! exmi cn d ! íonc!o dcl ojo se hace con dificultad, me:-
ced a la a!tcración de '!os mcd'o (hemorragias del vítreo, retina, etc., etc.), es muy convenicntc cbscrvsr el crista!Ino y comprobar si existe o no luxación dc
él. El examen de. la tens'ón debemos comprobarla siempre que esicmos en-

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frente de un caso de glaucoma traumático, pues ésta suele ser una de las comphcaciones más graves que se desarrollan en esta forma de glaucoma.
La importancia del glaucoma traumático no se conoce bien hasta los estudios hechos por VILLARD (¡) y FRFAIAGRR (8), que han publicado mmnorias interesantes sobre este asunto, acompañadas de observaciones personales; MAGIGQT (9) publica unas obseivaciones muy interesantes sobre la hipertonía latente y fugaz de ciertas contusiones, con l publicación de los casos.
(Coittiniinrií!

Encuesta cJíníca se)(sre aynsía a les enkerxnes
cardíaces
l' ii R
] P D'ORS PÉREZ-l'E)X
(Z p u iieduc
Pocos problemas tan importantes tiene planteados la Sanidad pííblica como el de la protecc ón y ayuda a los enfermos de corazón. Paralelamente al mismo, debemos afrontar el de la prohlaxis de las enfermedades cardiovasculares.
Permitasenos, desde la Revista de MEDIGINA Y CIRUGíA DE GUERRA, intc-
tar a íos clínicos espaiioíes para que desde estas págmas expongan sus ideas sobre di l".x oiestión. Nuestro deseo es que todas las publicaciones médicas de Espana paiticipen en esta labor para que de ntiestra obra común se obtenga un bene-
ficio para los enfermos cardíacos.

PROFILAXIS

Si examinamos las causas princinales de las enfermedades circulatorias. ve remos quc son cuatro : el reumatismo, la sífilis, la hipertensión y la arterioescleros s. Al lado lle éstas, !os otro factores determinantes (lesiones congénitas,
alteraciones metabólica, endocnnas, carenciales, traumáticas, infecciones, et-
cétera, etc.), tienen una importancia secundaria. Can( lopat ía reumática.—Vio existen en España estadísticas completas
cbre la frecuencia de la cardiopatía reumática; pero sabemos que el reumatismo es causa, aprox:madamente, de un So por Ioo de los enfermos de aparato circulatorio. En el Servicio dc Ca diología de la Cruz Roja de Madrid (Dr. MAR= TÍN IxííoltENG), !a estadística dcl año iqr(3 nos ha dado el siguiente resultado :

Iltici< i:i rmimáóir;i siíilític:i
I lií irte i. ión
Il'tr l'i rc riel ls

33.i Ii< r 100 11ril I I,I
I

ENCUESTA CLÍNICA SOBRE AYUDA A LOS ENFERMOS CARDÍACOS

239

Es decir, el reumatismo figura a la cabeza de las causas detenmnantes, sien-
do su frecuencia. tanto más importante cuanto más Íoven es el enfermo.
La medida más eficaz para combatir el reumatismo febril (enfermedad reumática), es acordar su declaración obligatoria, iguiendo el ejemplo de otros países (Dinamarca, Noruega, etc.). De sumo interés nos parece, en este sentido, el divulgar entre los médicos dos cosas: a), la importancia de un tratamiento adecuado a estos enfermos, y b), el conoamiento de que se trata de una enferme-
dad recidivante. Aunque parezca e..traño, la realidad nos enseña que todavía hay muchos médicos que no saben tratar e! reumatismo febril, y es relativamen-
te frecuente encontrarse casos que rstando en plena actividad se les receta dos y tres granos de salicilato. El prodigar los exámenes de velocidad de sedimnitación nos parece un buen procedimiento, ya que con los mismos tenemos, quizá, el mejor índice de la actividad del proceso.
También es neecsario hacer llegar a LT gente profana la importancia de los peligros que esta enfermedad puede acarrear, pues debido en gmii patte a la
desonentación médica sobre el reumatismo, tiene una. tendencia muy difícil de
desarraigar, a no dar importancia a este padecimi nto. De cono iéndose el germen causal de la enfermedad, una profilaxis etio-
lógica es imposible. Sin embargo, los resultados con las vacunas antirreumáticas no podemos calificarlos de desalentadores. Entre las diversas teorías etiológicas
que se mantienen en la actualidad, la que nos parece más sólida es la dc SwtFT,
que atribuye el mecanismo fundamental a !a hipersensibilidad tisular hacia el estreptococo. Las causas predisponentes juegan un papel muy miportante : edad (máxima susceptibilidad entre seis y doce años), ambiente (humedad, hacinanuento, mala alimentación, etc., etc.), raza, constitución, tendencia familiar, et-
cétera. Una cuestión que debe discutirse y que nos parece de gran trascenden-
cia, es la de la. contagiosidad del reumatismo. Es de todos conocida la existencia de verdaderas epidemias de reumatismo (recordemos a este respecto el trabajo de G. ANDRIEU, Le rhenmatisme nitibulnire aigu, malaóie contagicuse, etc ), habiendo 'ido descritas, y esto nos mteresa especialmente a los médicos militares, vanas en fos cuarteles. La epidemia ha sido en muchos casos secundaria a una mfección estreptocócica de las vías altas respiratorias. En vanos atacados, una variedad hemolítica del estreptococo ha parecido el responsable.
Una de las formas profilácticas más eficaces para evitar la enfermedad reumática consiste en la extirpación de los focos sépticos (dentarios, amigdalinos, etcétera). El éxito de este procedimiento es de sobra conocido para que merezca
que nos detengamos en su examen.
Resumiendo, diremos que las medidas más eficaces para combatir la. causa
reumática en los enfermos circulatorios, nos parecen : a) Declaración obligatoria.
b) Divul ación entre los médicos y profanos de la importancia de esta enferme-

240

i P. D ORS PÉilzz-Peix

dad y de las graves consecuencias que puede acarrear. c) Profilaxis focal. d) Me/ora ambiental (especialmente las condiciones de v!da de la gente humilde de las grands poblaciones), e) Estudio sobre Ia posible contagiosidad del reumatismo.
Caráiopntía sifilítico. Existe La mtpresión (también faltan estadísticas)
de que la sífilis cardiovascular ha disminuído en estos últimos años. Este avance
se debe, sm duda, al éxito de los tratamientos precoces con los salvarsanes, Hoy dia, el niédico sabe trai r mejor a un íilítico que a un reumático. Las cifras de acrtitis !»ética, por ejen/plo, son todavía muy elevada', y para a!gunos clínicos
a!canzan el 8 por ioo de !a totalidad de enfermos examinados.
Vara onentar bien una profihuns er. este sentido, es necesario que el méd:co sepa que. prácncamente todo siñ!ítico s n traram en/o adecuado es un enfermo cardiova cular. La organización de una buena lucha antivenérea (que en algu nos países alcanza ya el grado de perfe món), el diagnóstico precoz y un traiamiento alltlluético bien di» ido, lograrán qu- esta disn;inución de la sífil!s como
causa de la enfermedail cardíaca, que aliora se ii»cia, se rnaiiilieste más cla-
ramente.
Hipar/ciisiriu. La posible profdaxis de la hipertensión arte»al es cues-
tión que ocupa actualmente la atención d- muchos médico . A pesar de las tan
numerosas e int resantes aportaciones recientes en este capítulo, la esencia patog nét;ca del mecanismo hipertensivo nos es todavía de conocida. Existe u» algo que durante un largo período de tiempo, irrita las arteriolas de un individuo cons titucionalmente predispuestos. Lo que conocemos, en gran parte, son íos causos prci!isportclitcs, o/gii11os 111 cr/111s111os dc prolocociÓi1 y las lrljísic11cíits pcr pctiirootcs dc lo hipertensión arterial, y sobre las mismas puede actuar la profilaxis médica. Así, poé ejemplo, el médico rea!iza una verdadera profilaxis de la hipertensión cuando evita Ia hipersensibi!idad del sistema nervioso simpático, el esfuerzo físico, la fatiga, la acción repetida de ciertos venenos metálicos como el mercurio y el plomo ; cuando defiende al individuo de los excesos del alcohol y supnme los excesos dietéticos, prmcipalmente de sal y especie, y, sobre todo, la ingestión inadecuada de líquidos, Una profilaxis del mayor interés es la que se dirige a combatir y ei!minar ] s infecmcnes focales y también algunas generalizadas. Las psicosis, la fatiga nervio a, etc., no deben ser olvidadas en su papel importantísimo.
En el esnidio de los factcres perpetuan/es de la hipertensión arterial merecen de tacar e los traba/os de Got.n/S/.AT1 (i), en !os qu se pone de relieve la importancia de la circulación renal insuficiente en la etiopatogenia de la hiper-
tensión. El determinar el comienzo de esta alteración mediante métodos de ex-
p!oración muy precuos y e! encontrar Ios medios de prevenirla y atacarla cons-

il/ i: coctsrr, Ii., ci / I i/ ri i/si/ soi, iii, iost

ENCUESTA CLÍNICA SOBRE AYUDA A Los ENFERMOS CARDÍACOS

2.1 Í

tituye, a mi entender, el camino de mayor eficacu en la profilaxis de la hiper-
tensión. Un examen más detenido de la cuestión nos conduciría a tratar del
problema de la prehiperlen ión, a unto quc nos ocupa desde hace al íin tiempo y quc es objeto por nosotros de estudio (i) cn el Servicio de Sanidad del Iv mi nto de Transm slones de El Pardo ; pero esro no. apartaría del ete de esta
encuesta c'.ín:ca.

Como acabainos de ver, la labor del médico en la profi'.Bxis d JR hipertensión, puede ser mny eficaz, y está abierta a perspectivas más halag:leñas.
Il. Arterioesc!Brosts. Parece inevitable c!lle lr. arterias urrau este proceso de sensibilidad. En un tanto por ciento iituy clavado, lo va os de! corazón. del

riñón, del cerebro, etc., son atacacios d aun' oe clerosis. Los procesos dc dege-
ne;ación catdí ca suelen scr una de Ias causa" má" frccuentcs de muerte. Sien-

do la artetioesclerosis una enfermedad cle la veicz, la profi!ax: dc!a mi tna, sólo

en

cierto

modo

se

pcdría

conseguir,

hipoléttcament',

evitando

'
qll

L'

oic un»tilo

se vaya volviendo viejo. En cierto muelo, e! aumento de mnerte por artcrioesclerosis significa un éxito profiláctico, ya que supone que el índ.vtdttc ha llega-
do a una edad avanzada.

El médico puede actuar y beneficiar en !os casos de arterioesclerosis que tiene origen en la hipertensión.

PROTECClÓN AÍ. EINREREIÍO

Creemos de necesidad urgente la orgamzación de la ayuda y protección al enfermo de corazón y concebimos esta ayuda realizada por dos conductos : por el Estado (organización smdical del trabajo, Obra «18 de Julio», etcétera) y por una Asociación (al estilo de !a ejemplar Amencan Heart Assooattou) formada por donativos particulares. El trabajo a realizar en este sentido es amplí simo y los buenos resultados no tardarían en apreciarse.
A modo de índice enumeramos algunas de las misiones que nos parecen más
urgentes y esperamos que en las aportaciones de nuestros maestros y colegas a esta «Encuesta Clínica», se irán perfilando y completando cada una de ellas.
r. Estadística T clasificación.— Para una obra social de esta magnitud son necesanas estadísticas completas, La declaración ob!igtoria del reumatismo febril

lttanvim v,t i« iii«ci te c»tre lcs . l l itt i lel Rci.n»ii»t«l.i«..i picci . 1IMR

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!1 II I IISV), ile, Vl '.

242

l. P. O ORS PÉREZ-PetX

simpilficaría mucho esta Labor. Por otra parte, la clasificación de los enfermos según su capacidad funcionat y según la edad nos parece imprescindible,
Propcnemos esta clasificación :

Tipo I.—Enferroos cots lesión orgánica circttlatoria ir:caPacitrdos Para toda clase lle activitlatl física.
Tipo I a).—De r a iñ años. I b).— it rg a go I c).— » go en adelante.

Tipo II, Enjernios con lesión o gánica circulatorin que presentan inliy disminltídas sus facultades físicas.

Tipo II a).—De r a i> años.

Il b).

tb a go

Il c). — » go en adelante.

Tipo III.— Enjerltlol coil lesioi1 ol' atnca ci1cvlatoricl qlle pleseiltan ltgerct clls. llltnttcfon cle sus fttciiltades físicas.

Tipo III a). D !Il b).— III c). »

i a rñ años.
tg a go 5O en adelante.

Tipo IV, Enfermos con lesión orgámca circulatorta en petrfecto estado de
ce l l l peilstlc! on.
Tipo IV a). —D- l a rñ años, IV b).— » iñ a ño t IV c). » ño en adelante.

Tipo V. —Enfeinlol f:oil alteraciones funcionales circulatori si nuqt llutntfiestas.

Tipo V a),— — De i a rg años.

V b).— » r> a ño

V c).

ño en adelante.

Tipo Vl.— Enfernios infecciosos muy predispuestos a padecer procesos circulatonos (fiebre reitnlática, corea, anngdalltis, sífilis, etc.).
Tipo VI a). De r a rsí años. VI b).— » rñ a go VI c).— » go en adelante.

z. Prevención.—Las medidas profilácticas quedan resumidas en la primera
parte de esta encuesta.

srtcuasra ci.ímca sonsa Avvoa A i.os artsaatvos csaniscos

243

Asistencia, hospitahzaciiin, farmacss, etc.—En el cuadro adjunto esquematizamos un tipo de organización posible en la que tenemos: tres Hospitales
especiales de Cardiología, tantas salas de Cardiología como Hospitales Provinciales existen en España, y una serie de Dispensanos Comarcáles que deberían co-

FFfÃIZZEPNE srF II FZ) yFFFFF ar 2<9 .Fh/FSFZFÃ/ FFi FFSÃZA'
locaise mt puntos centrales de buena comunicación y que podrían adscnbirse a los Hospitales Comarcales ya existen". s o ser de nueva creación.
Es muy íitil que los Dispensarios de C" rdiología, a los que atribuímos nna misión profiláctica, curativa, estadística, de cla ificación y de propaganda muy importante, mantuvieran una constante rel ción con los organismos profilác. ticos de la Sanidad que ya están en funcionamiento (Dispensarios Antivenéreos, Puericultura, Dispensarios Antituberculosos, etc., etc.).
El personal médico encargado de la asistencia deberá ser especializado y

244

i P. O ORS PÉREZ-PEIX

tener el título de nié lrco carrliólogo, obtenido después de dos años de estudio en los Hospitales de Cardiología que abarcarían también una misión pedagógica a la vez que la de investigación.
AprendiZaíe y trabajo,—LP. ayuda y protección al enfermo cardíaco sería incompleta si se limitara a la asistencia médica. Estamos convencidos que el Seg«ro rle Enfcrrirerlarl aportará grandes ventajas en este senndo. Nosotros proponemos un estrecho y continuo contacto entre los organismos facultativos y los lcgi lativcs v coloca!1 os al lado de los Hospitales de Cardiología (ver gráfico ad. junto) las Oficinas rlc ioíocac. ín e» indirs!ria, sorpresas, etc, y la Escrreía de Apre;irbcei. E. necesario que al cardíaco se le, enseñe un oficio compatible con * u lesió, ou" >a no ie abtnclonará en toda la vida. Esto, qu;zá, es lo que me parece más inrerc miie de t" dc cata Obra rle Ay»ría aí Cardíaco, que soñamos quc sea algíin clía realidad.
Teniendo en cuenta. la clasificación que hemos hecho segím la capacidad física y la edad, debemos hacer paralelamente una clasiíncación por oficios. Vea-
lnos algilllos eíe llplos :

Tipo ll. -Tr!Ibajos especia!l rrln. ;
Mod:stería.
Trabnjos en radio.
Archivero .
Relojería.
Trabaíos no especiahzados :
Porteros. Costura.
Empaquetadores.
l ipo l ll.— Trabnlos cspeciaíiZarloi : Peluqueros. Zapateros.
Electricistas.
Tral>ajos no especializarlos :
Guardas.
Ayudantes cocina. Dependientes de comercio.
Trpo IV,—Torlos aquellos trabajos que no eaigen esfuerZos violentos ni se realizan en anibrentes y temperat»ras desfavorables.

ENcUEsTA cLÍNlcA soBRE AYUDA A Los ENFERMos cARDíAcos

245

Divulgación y propaganda.—Esta labor deberá hacerse por todos los medios de difusión posibles y se dirigirá hacia el médico y hacia el profano.
Para el médico, el mejor procedimiento es la Revista ile Carcliologíii y los iiCursos Prácticos de Perfeccionamientoa organizados por los Hospitales de Car-
diclo ía y !os «Congresos» que se celebrarían, por lo menos, nna vez cada
tres años.
Para el póibhca profano !as confcrencms por radio, la propa anda desde la prensa diaria, mediante tevistas de divulgación, por el cinematógrafo, carteles,
etcétera, etcéieia. nos parece muy íítil.

Queda esbozada en estas !íneas una obra que consideramos de humamdad.
Recuerdo oue urt día un enfermo de corazón me expresaba crudamente : RSr no trabajo no puedo comprar digital y si trabajo mc encuentro peor .
Mi deseo es que este propósito no caiga cn el olvido para bien de nue tros cardíacos y de nuestra España.

EPISODIOS MEDICOS MILITARES
On casa céIebre de rraedxcina legal castrense
S. MONTSERRAT
Teinenie Coronel Médico
igrI. La refulgente estrella napoleónica camina rápidamente hacia su ocaso ; Francia, agobiada por. el peso de tanta gloria, se ve obhgada a enviar conscripciones de jóvenes, casi muchachos, para tapar. las brechas que en las filas d 1 Gran Ejército abrieron las sucesivas campañas, y así llegaron los c!ías de Luizen, de aVurschen y de Bautzen, en cuyas batallas pudo apreciarse que el número de bajas era extraordinariamente superior a las habidas en otras épocas y en otros combates. Extrañado de ello, quiso Napoleón averiguar !a causa, y según era en él costumbre, llamó a Larrey para que le informan; el gran cirujano dijo que no encontraba en el hecho nada extraordinano, y que era debido a la inexperiencia de la gran masa de reclutas que entraba por pnmeia vez en fuego.
No sausfizo a Napoleón esta respuesta, y preocupado con la funesta idea que le sugería lo ocurrido, decidió investigar lo que hubiera cle cierto, y al efecto interrogó a varios Jefes del Ejército, entre los cuales no faltaron algunos quc cansados de la guerra hicieron notar al Emperador que la mayor parte
de los hcr'.dos lo estaban en las manos, en la izouierda más frecuentemente que en la derecha, y que indudab!emente se trataba de autolesiones volunta-
rias para sustraerse a la vida mihtar. Indignado Bonaparte, exc!amó: oSi es así, nuestra posición es desesperada, aún en medio de nuestros triunfos; la Francia se entrega atada dc pies y mar os a discreción de los enemigos», y para reprimir aquello que é! pensó era patente manifestación de una cobardía contagiosa, reunió a us Mariscales y General s, ante quienes expuso, con violenti cólera, la necesidad de imponer un castigo ejemplar que actuara como represión inmediata y terrible para salvaguardar «la salud de Francia y el honor de la na«ión», disponiendo seguidamente que se fusilara a un hombre de cada
veinte.

UN CASO CÉLEBRE DE MEDICINA LEGAL CASTRENSE

247

Larrey, rechazando con energía Imputación tan injusta para el Ejército y para la Patria, presentóse nuevamente al Emperador para repetirle que tales heridas no eran voluntarias, afirmando que él mismo había permanecido en-
tre las fi!,!s durante al batalla para observar la conducta dc los soldados y que
por ello solicitaba se abriera una información, a lo que Napoleóinu más inclignado todavía ante tan obstinada tenacidad, respondió severameiitc : < Me haréis vuestras observaciones oficialmente ; ahora, id a cumplir vuestro deber».
Ordenó, sin embargo, que se abriera la iníormación, empezando por separar del resto del ejército a los heridos sospechosos, que en su totalidad fueroii reunidos en un local situado a un ki!ómetro de Bautzen; Larrey mismo, en sus memorias y campañas, dice que fué interrogado por el propio Jefe del E!ér. cito sobre la diferencia que presentaban !as heridas causadas por el eniunigo y
las ocasionadas voluntariamente, contestando que era muy difícil establecer
una perfecta distinción entre ambas; «mi opinión, añade, no estaba dc acuerdo con las dc vanos de mis colega a, y todos seguían creyendo, como el Emperador, que Iale heridas no podían ser más que voluntanas..
Se constituyó una Comisión compuesta de cinco cirujanos, entre ellos Larrey, presidicla por un Oficial superior, para que reconociera a los encartados,
poniendo en seguida a disposición del Gcncral Gran Preboste del Ejército a los que se considerasen culpables, tomándose las necesarias medidas de policía para el régimen del campamento, nnentras durasen las sesiones, a las cuales
asistieron, además, algunos Oficiale", pero sin voz m voto. Este Tribunal ac-
tuó durante tres días desde la mañana hasta la noche, examinando detenicfa-
mente a todos los heridos, e instruyendo para cada uno de ellos un «proceso
verbal», en el que se determinaba ías mrcunstancias de la herida y se oía a los
testigos, muchos de ellos .Suboficiales probados en cien combate . Larrcy es.
tudiaba detenidamente el carácter de la lesión, haciendo que el recluta se colocaiu en la misma actitud en que se encontraba al ser herido, con lo cual
consiguió probar hasta la evidencia que todos estos muchachos habían sido heridos por el enemigo, batiéndose con va!Gr, y aun a!gunos, con verdadero heroís-
mo. Lo que kiabía ocurrido era que estos reclutas, poco o nada habituados al ma-
nejo de las armas y a los ejercicios de tiro, eran con frecuencia heridos en los dedos de la mano por!os dispiros de la se rinda fi!a, cuyos indivicfuos, al hacer fuego, echaban el cuerpo hacia atrás en vez de adelantarlo como estaba or-
denado; probó, además, que en muchos casos, las heridas fueron debidas a
que en el momento de escalar las colinas para avanzar hacia el enemigo,
estos reclutas llevaban hacia adelante sus manos, como hacen instintivainente
los muchachos ante el menor peligro, recibiendo, por ello, los disparos en aquéllas, y más particularmente, en los dedos.
Terminada !a información, y de acuerdo ya torlos los miembres del tribu-

24B

s. MONrsERRAT

nal con la opinión de Larrey, se procedió a redactar el siguiente informe, que po. su importancia, copiamos íntegramente :
Según la orden del Jefe del Ejército, y en virtud de las mstrucciones de S. E. el Señor Conde Daríi, Mmisrro Director del Ejército expresadas en su carta de i3 de junio de i813 :
El Jurado Quiríirgico compuesto de lUI. M. : El Billoli Lllrey. In pector General Ciru!ano en Jefe del E!ército y de la
Guardrn
Eve. Ciiuiano principal Cabe!lero d. vanas órdenes, Charmes, Ciru¡ano Mayor Caballero de la Legión de Honor. Th bau . Ciruiano Mayor de !os Hospitales, Becocur. Cirujano Mayor dc la Ambulancias,
e han rmmiclo el i 5 de' mismo mes a las ri!aco homs de la mañana en el lu-
. ar i!es ~ nado. al cíccto de proceder al reconommiento de z.3ño soldados y
iic z8' l!cvaclos de ia. ambulancia de raiauuardia, !o qnc hace un total de .63z militare de toclis las arina heridos en las manos y en los dedos. Esta
operación continuiida sm intcrrupciór. de de el momento en que fué co menzada hasta hoy r9 de junio, hora del mediodía, ha tenido por testigos un Oficial Superior de! Estado Mayor y nn Oñcia! de Gendannería enviados por el Gran Preboste del E!ército.
El examen, venficado con la más escrupulosa atención, ha sido llevado :
Primero: Sobre el carácter de las heridas y las deformidades que de ellas se de-
nvan. Segundo : Sobre las causas que han ocasionado estas heridas y sobre
la manera de actuar estas causas; y Tercero : Sobre las circunstancias que han
acompañado o precedido a estas lesiones.
Resulta de este examen :
Que casi todas las heridas han sido hechas por cuerpos contundentes
disparados por armas de fuego, y un pequeño número por armas blancas dirigidas contra los que padecen dichas heridas.
Que la mayor parte de estos heridos ha pre entado al mismo tiempo otras lesiones en diversos puntos del cuerpo o desgarraduras más o menos
numerosas en los vestidos hechas por el paso de las balas,
Que el corto número de los heridos en los que las circunstancias pre
citadas no aparecen de un modo tan evidente se ompone precisamente de antiguos oldados de cuyo valor y tealtad no es posible dudar.
Finalmente. el Jurado declara que no existen signos ciertos que permitan establecer la diferencia que puede existir. entre dos heridas por arma de fue-
o recibidas a quemarroma y producidas la una por efecto de la voluntad del mdividuo y la otra por un poder extraño a su voluntad,
El Jurado, en resumen, manifiesta que es físicamente imposible establecer la

UN CASO CÉLEBRE DE SAEDlc!NA LEGAL CASTRENSE

249

menor prueba de que mnguno de los mil!tares que ha reconocido se halla
mutilado voluntariamente y opina que el deten!do examen de los estados cir-
cunstanciados de los heridos sometidos a su reconocnmento, exphcando suficientemente los motivos del níímero realmente grande de las mutilaciones, contribuirá a desvanecer la opinión desfavorable <ieada. respecto a tales hendas.»
Termmado el mforme y firmado por todos los miembros de la Comisión,
I.arrey presentóse a! Fmpemrloi ; Nanclcón, quc esperaba impaciente el !Lsultado, dij" al gl'I! cll!111110 : » Y qué, Lpersistís aíín en vuestra opinióny». «Hago má toclavía, Seitor —respondió Larr y ; — vengo a probar a Vuestra Malestad que e ta brava juventud ha sido usdignameutc calumniada ; he practicado ante !a Comisión un examen riguroso y detenido y no he encon1zado un solo culpable. Se han extend!do inícrme" mdividuales dc cada uno dc estos heridos ; ahí e tár todo"-, y pu de Vuestra M..jcstad ordenar su examen. Dos mil seiscien(os treinta y dos informes prueban cómo se ha recibido cada herida.» Está bien —contestó Bonaparte— ; voy a ocuparme de ello..
Después de haber examinado Ics mformes, Napoleón 1»zo llamar al ciruíano en Jefe ; éste acudio prc a dc una viva. Cmocion, pero con aparenie calma ; el Empeiador paseaba por la habitac!ón a grandes pasos con la cabeza inclinada sobre el pecho, sumamente agitado y como luchando consigo mismo. De pronto e detuvo ante Larrey con semblante tranqwlo, y cogiéndole afectuosamente Ias manos, dijo ante todos los circunstantes con voz conmovida : EAdiós, Larrey. ¡Feliz el Soberano quc tiene junto a sí un hombre como vos! ; ya recibiréis órdenes mías; e perad.» Dió luego dos o tres pasos para alejarse, pero volviendo bruscamente como arrastrado por una hierza superior, abrazó estrechamente al cinijano en Jefe.
Laney regresó a su alojamiento, no menos emocionado que el Emperador; la misma tarde, un ayudante de éste entregaba al gran cirujano un presente de 6.ooo francos en oro, un Decreto por el que se le concedía una pensión dc S,ooo francos, «sin perjuicio de cualquier otra recompensa merecida. por la an. tigüedad o los servicios futuros», v, sobre ello, un delicado obsequio de ma. yor valor moral : un retrato con un marco de brillantes que Napoleón dedi-
caba Bal hombre más virtuoso que conoció en su vida».

Algunas consideraciones acerca c4 la enfermedad
de Xiculás-Favre
l'G ll
JESUS SANCIJEZ COSlDO
c mm(ln te me!ice jc!«d l semicin rlc Dermovencre lort,«iel lln oittl trt ntnr del Genere!tntmn
Il, rtcl n;
De de la primitiva descripción dada a conocer por los autores de Lyón, hasta el presente, se han producido considerables avances clín:cos, dlagnóst!coc y de terapéutica, llegando actualmente la enfermedad de Nicolás-Favre a constituir una entidad noso',ógica de caracterís!!cas propias.
Fué dada a conocer al mundo científico con denommacion s distintas. Los
citados autore la rlenominaron en Iqrg linfogranulomatosis inguinal subaguda. Otro, cuarta enfermedad venérea. RAvA!!T, posteriormente, la designó paradenolinfitis, y otros clínicos, en fin, íílcera venérea adenógena. Con todos c Ios nombres se la conoce. Y viene a recordar los de preclaros autores o alterac!ones anaiomopatológicas características de este proceso.
Desde aquella fecha hubo gran desacuerdo en lo referente a su etioíogía, pues i para Njcot.ás-FAYRR em siempre de origen sexual, para otros autores
se consideraba como una reacción clínica ante causas diversas, es decir, un
síndrome que podía ser motivado por la tuberculosi5, 5ífilis u otras infecciones subagudas o crónicas. El tiempo ha ve,.!do a dai razón a los autores de Lyon, esl.imíndose hoy por. todos que se trata de una enfermedadl venérea : la cuar
nl enfeln1cclad.
Mís a pesar de incesantes estudios, !os exámenes microblológicos más re pan!dos no logrnban cncontrw' su agente productor, pues los exámenes acusaban cn los cxudados o en los tejidos nfermos elementos patógenos, que apa.
rccían asimismo en otros procesos. lo que contribuía a mantener hts discusiones acerca de su verdadera naturaleza.
Las investigaciones sobre L1 anatoniía patológica, ya dieron a conocer datos
en extrmno mteresantes, pues si bien traducían un fenómeno de tumefacción
ganglionar, iba siempre acompañadas de un proceso de petiadenitis, que aunque se presentaba, asimismo, en !a adenopatía motivada por el estreptobacilo de

CONSIDERACIONES ACERCA DE LA ENRERIIIEDAD DE NiCOLÁS RAVI E

gót

Ducrey, se diferenciaba claramente de la misma por la existencia de pequenos abscesos intraganglionares, independientes unos de ottos, carácter que, por otra parte, la separaba del afecto ganglionar motivado por la esclerosis inicial de la ífihs, con, Ia. falta de periadenitis, moi!vando ganglios duros y rodaderos, sin formación de plastrón Inflamatorio.
Los mencionados estudios, aparte de datos propios de un proceso inflamatorio, ponían de manifiesto la existencia de células gigantes y epitelioiges, que completaban un substratum anatómico de caracteres propios.
En cuanto al síndrome cííiiíco, ya fué mencionado como primer accidente el chancra linfogranulomatoso, con el aspecto de erosion de pequeño tamaño, generalmente aparecida tras un período variab!e de incubación por contagio exual. Y era después cuando aparecía la reacción ingumal, afectando focos ganglionares próximos, que resistían a la terapéutica, llegando luego una fase de reblandecimiento y producción de pequeños trayectos fistulosos, casi siempre múltiples, dando en su conjunto un cuadro muy particular, que llamaba ía atención de los clínicos, localizados en regiones ingumales uni o bilateral, con
varios onficios con exudado filante.
La evolumón de la enfermedad era prolongada, presentándose al mismo tiempo alteraciones generales del organismo, fiebre, astenia, etc., traduciendo un estado septicémico con fenómenos digestivos, esplenomegaha e hiperleuco.
c iiosis.
En !a mujer, la enfermedad toma aspecto d«tinto, dando lugar a la vulvit.,s, con producción de erosiones, separadas unas de otras, que fueron algíín uempo confundidas con las de origen banal, y ad más, motivado porque la circulación Imfática de aquélla se vierte pnncipalmente en los ganghos perirrecta!es o de Gerota ; el cuadro clínico se acoinpañaba de tumefacción de los mismos y fenómenos de estenosis rectal, con deposiciones de pus y sangre, acompañado de los datos de alteración general antes referida.
Rspecto a otros !ocuh Eciones del proceso, se dió a conocer la de los gan. glos axilares aparecida en algunos cirujanos operando casos de Nicolás-Favre,
siendo contaminados por hendas en los dedo;, pr sentándose por este mecanis.
mo en al citada región un estado inflamatorio de caracteres análogos a los an-
tes descritos.
En cuanto al diiigiiristico, se comprende que siendo desconocido el agente
causal, y habido cuenta de las variedades clínicas que someramente hemos señalado, no resultaba cosa fácil, siendo en ocasiones confundida con diferentes
procesos: sífilis, tuberculosis, enfermedad de Hodking, leucemia ganglionar, etcétera, lo que daba lugar a vivas discusiones. Así las cosas, se dan a conocer los estudios de FREI y la intradermorreacción que lleva su nombre. La inyección mtradérmica en la cara anterior del antebrazo de o,z c. c. de antígeno, ob-

2á2

!asís sáucHEZ cosloo

tenido de pus linfogranulomatoso preparado adecuadamente en el laboratorio, daba !ugar a la apanción, y sólo en esta enfermedad, de un erltema papuloso, persistente, que traducía la senslbilizaclón del organismo ; por este proceso, de un mor!o específico, y gracias a la misma, se dló un paso decisivo en el aspec-
to que c l»ch l»los.
Por io quc se rer cie a la trrap '»»llg diremcs que fueron empleados med:cs diver os, y que d:eron rcsuiu!dos inconstantes. RAVAUT preconizó las
nyeccioncs lntravenosas de lu ol; otros, la emetlna ; otros, tube!culina, y al-
gullos c!ínicos, acon ejaban !a exiiipa«ión ql»rílrg.'ca de los ganghos afe .os. Sa ;ipi. »Gn lalnb:én ploccde:" radioteráplcos, y con la utilización de estos
diversc. nlétodo, e obtuvieron en ocasiones resultados favorables. Posterior-
mente, e estimó como un progre o las inyecciones intravenosas de anlígeno específico a dosis astendentes, piev o tanleo de to!erancias y con observamón de los fenóml nos de reacción geneial, resultando un método no exento de accidentes, por !o que sc aconsejó !a aplicación mtradérmica del antígeno citado,
métodcs todos que consiguieron en oca tones buenos resultados y que motiva-
ron nllclcsanies ll añejos, La v nereolcgía cn los íll»mos t empos ha con eguldo avances científicos
nluy notables, y la enfermedad que nss ocupa c actualmente favorecida por
!cs mismos, por !c qu ya tenemo de la !infcgranulomatosis ubaguda un concepto más completo, contribuyendo a ello la de»nato!ogía espailola, y asimis-
mo, lcs es!udios de dlvcr os autore, como Ios del Prof. MAY, de Montevideo,
de lcs oue haremos sucmta leferencla, sm pretender, de de luego, agotar el tema. Se trata, en efecic, de una enfermedad contagiosa, de origen venéreo, oca-
sionada por un viru flltrable, segútn demostró HEt.r.ERETROM en 193o, encontrándose también unas granulaclones muy particulares en e! mterlor de los leucocitcs, a nivel de las lesiones, y que se tiñen por el giemsa.
En un traba!o muy interesante del profesor GAY, de Madrid, en Semana Médica Espaiio!u de diciembre de 19r}o, se da a conocer que dichos corpúsculos han sido estudiados por Mi YAOAwA y que se han conseguido inoculaciones en el cerebro del ratón y cobaya, produciéndose una encefalitls trans-
misible.
LEYAD!Tt evidenma que desde los centros nerviosos, el virus se generaliza,
y agrega el dato curioso de que la inoculación por otras vías, si bien genera-
liza aquél en el organismo, no alcanza entonces el neuroeje, que parece protegido por una barrera meníngea.
Aparte de las formas cíínicas de chancro, síndrome inguinal, axilar y génitorrectal, que ya hemos señalado anteriormente, han sido incorporados a esta enfermedad otros tipos muy notables, que mencionaremos ahora y. que hemos de tener bien presentes para evitar posibles errores diagnósticos.

CONSIDERACIONES ACERCA DE LA ENFERAIEDAD DE NICOLÁS FAVRE

233

Uretntis íinfogriiisiiloiiiatosas:—Se traducen por escasas molestias subíc. tivas, siendo su característica la ausencia total de gérmene y la posit vidad de la reacc:ón de Freu y en !as qu- podí~n ser incluídas las denommadas uretiitis de Wael ch, ccmpiendiénno e la uiiliciad de su onocim;ento para no con-
mdirhs con la de d. tinto origen. I r!Nrat;o peuis Ii!(!i!Ira.— Aparece en fon ia de pequeims induraciones uiu
dolores y d carácter progresivo, que fueron bien estudiadas por CAI.i oa«óN. y otros autore. llaniaron la atención sobre su posible ctic!ogía, !undados cn la po"'t;vidad de la citada reacción, a veces Intensa.. Se ha observado en. algunas
ocasiones la coexi tencia dedirhas '.ncluraciones con fa retracción de la apo-
neuro i. palinar., lo que parece indicar que no todos !os casos de In.'Ri itio íiems son de origen lmfogranulomatoso.
Ceh!iris !info rANN!omatosas ile re Iáu geisitiií.—Es mtcre ante e ta forma clín:ca, qu se Ir duce por una pritmular infiltr ción inflamatoiia ubcutánea ell la reglull llteliCuillac!a, Cle Qvohlció!1 Siibagtlda y l' accióll ilC l'I el pisiiiv;I, u Ieptible de modf'icarse por los tratamientos actualmente. utihzados en la
eiAfermcdad de Nicolás.Favre.
Finalmente, existen otras formas más raras, citaBa por el Prof. GAv en el
trabajo antes mencionado, como exar temas cutáneos y síndromes oculares, cualen son las conjilntivitis linfogranulomatosas en las que toda investigación bactenológica fué negativa, pero con sensibilidad a la mtradermorreacción, cons.guiéndose poner, además, de manifiesto, por biobsia del ganglio subma xilar, les ones análogas a las histológicas de la afecmón que estudiamos, ob-
teniendo también inoculaciones intracerebrales, por LEvADIFI, a un mono que
al qumto día presentaba una encefalitis del mismo ongen. Referente a la terapéutica, se ha conseguido un gran éxito en esta enfer-
medad con la medicación sulfamídica, siendo un dermatólogo español, el Profesor SÁINz DE A!A, quien en 793v dió a conocer tan interesante noticia, después de sus ensayos con el Prontosil, estimándose actualmente por todos como el tratamiento superior a los demás empleados en el momento actual ; parecer que también es compartido por otros insigne sifiliógrafos.
También ha demostrado u eficacia dicha meditación en los tratamientos
locales, como bien dice el profesor antes citado, puede ser obtenida la cu-
ración de la enfermedad, restando, no obstante, lesiones anatómicas que de.
ben ser estimadas como paralinfogranulomatosas, que ya no son específicas y sí susceptibles de otros tratamientos, incluso de métodos quirúrgicos;
Por lo que se refiere a nuestra experiencia personal en esta enfermedad, debemos decir que estimamos que no es tan frecuente como quieren otros autore, habiendo visto solamente seis casos, que fueron correctamente diagno ticados, en el período de tiempo de un año en el Servicio de la especialidad

2ñ4

JESDS SÁNCHEZ COSIDO

del Hospital Militar de Barcelona, cifra. extraordinanamente pequeña, compa-
rada con la que alcanzan las restantes enfermedades sexuales, Las formas clí
nicas ob ervadas lo fueron distribuídas en la de chancro, síndrome inguinal, celulit s hnfogranulomatosa genital e íiidiirstío peuís, comprobándose en todas elLSS la ausencia de gérmenes específicos en las lesiones, así como la intrader. morr acinón de Ito y serologías negativas, «on positividad de la reacción de Frei, efettuada con antígenos bien controlados.
Mostramos conformidad «on los excelentes resultados de la medicación sul-
famíd:ca, pr asamente con el Prontosil, que se muestra superior a los preparados sulfamidopiridínicos y sulfotiazólicos.

RESUMEN
El autor hace algunas consideraciones acerca de la enfermedad de Nicolás-
Favre. Menciona lo referente a smonimia i!e la enfermedad y caracteres de ana-
tomía patológica de Las lesiones. Describe el chancro linfogranulomatoso y la reacción ganglionar inguinal. Se ocupa del aspecto de !as lesiones en la mujer y hace referencia al diag.
nóstico clínico y a! valor de la intradermorreacción de Frei.
Resume los medios terapéuucos empleados en la linfogmnulomatosis inguinal subaguda y da cuenta de las formas clínicas que modemamente se re-
lacionan con 'a misma.
Recoge las impresiones sobre el valor de la medicación sulfamídica y termina con algunos datos de experiencia personal referente a esta enfermedad.

MEDICOS MILITARES ESPAÑOLES
GREGORIO I,OP EZ MADERA
Nació en Madrid en los primeros lustros del siglo XVI, y fué hijo de Francisco López, de hidalga famiha de la Villa y Corte, y de Luisa Madera, de la casa
de este nombre en Asturias.
Dedicóse primeramente a los estudios eclesiásticos cursando teología, pero abandonándolos al poco tiempo marchó a la Universidad de Alcalá en la que comenzó a estudiar Medicma con los mismos maestros, según él mismo refie
re, que el que fué llamado más tarde el Divino Vallés, del que era gran amigo.
Recibió el grado de Doctor en dicha Universidad, y poco después, por su valer y por el renombre que adquinó en el ejercicio rle la profesión, fué nombrado por el propio Carlos I, Médico de Cámara y de la real familia, y luego, Proto médico general.
Con este cargo acompañó a Don Juan de Austria en la guerra de los Monscos de Granada (año iñ69), y más tarde, organizada que fué la Armada que
debía ir contra los turcos, embarcó en ella, marchando a Italia ; reunidas las
escuadras, recibió López Madera el nombramiento de Protomédico general de la I iga Catóhca, cuyo título le fué expedido en IVIesma en el año te i. Durante todo el tiempo que desempeñó este cargo, 1 ópez Madera fué para Don Juan de Austria, no solo su Protomédico, sino, además, su consejero y amigo, pues el Generalísimo, admirando su gran experiencia y su reconocida sabiduía, le pidió parecer y consejo en varias empresas.
Con Don Juan estuvo en la gloriosa batalla de Lepanto en compariía cfe su hija, Capitán de Galera graduado, y después del combate el propio príncipe, queriendo hacer patente la gratiud que sentía por su Protomédico, regaló a éste la espada que para «aquella ocasión» le había enviado el Pontífice Pío V.
Después de casado el Duque de Saboya con la Infanta Doña Catalina de Austna, pidió al Rey, su padre, que le enviase por Médico al Doctor López IVIadera, y éste, acatando la orden de Su IVIajestad, dejó el ejército y pasó al servicio c!el Duque, en el que permaneció hasta el año rñ89, en que ya viejo, recibió licenma para regresar a España. El afecto y el reconocimiento que los Duques sentían por el ilustre Médico, lo demostraron en vanas cartas, efpe

REVISTA ESPAVULA UE NEUICINA Y cn<UGIA UE GUERRA
cialmente en una que la Infanta escnbió al Rey, en la que le decía que la vida del Duq,ic. Ia suya propia y la de sus hijos, todas después de Dios, las debían al Doctor López Madera.
Murió este esclaremdo Médico militar, colmado de favores por Felipe ll, el día 3 de mayo de I59ñ, siendo enterrado en la Capilla de Santo Domingo de la Igle ia de Atocha, de Madrid, y grabándose en su tumba !a siguiente ins-
cl'! j c!On. :
«Esre estoque bendito que envían los S. S. Pontífices a los Mayores Principes de la Cr:stiandad, envió el Santo Pío V, al Sr. D. Juan dc Austria en la ocasión de la batalla de Lepanto, y justamente honra la sepultura del Dr. Gregorio López Madera, Medico de Camara y del Rey Felipe II, nuestro Seiior. y su Protomedico general, por haber sido su consejo gmn parte para que se ctiesc la batalla ; pusolo aqui en su Capilla su hijo, el Licenciado Gregorio López Madera. del Consejo de los Reyes Felipe III y IV, nuestros Se ñores, Caballero del h!ab:to dc Sannago y Sciñor de la casa y solar de Madera
en Asrur as.»
Ivio sc sabe que ei Dcctor López Madera escribiese obra alguna ; lo que sí hizo fué Iontr.huir ccn einpeño a dar a conocer en los países xtranleros a su compañero en la Cámara de Felipe II, el eminente Francisco Vallés, del cual publicó dos ediciones de una de us obras más curiosas : De unn'.'s, Pulsibus, ac I!ciiiibus compcndiana tractatis.—S. M.

Para tranquilizar al paciente en la anestesia local y luchar,
iniciación 8e la narcosis por inlxalacion
Es recomcnclahlc la vla intrarenosa
scgíín cl Prol'. Kirschner.
Cajas c(e 3 y 10 am~iollas '
FABRICA DE PIIODUCTOS ()UIMICOS ~ DARAISTADT

DISPONIB LE

NOTAS CLINICAS
Hospl l'AL MILITAR Dr. URGENcIA DE MADRID.— SERvlclo DE CIRco!A GENERAL
JEI'E: COMANDANTE !t/IÉDICO, DR MADRUGA.
Flraeáttápas aislacfas Je las alséfisis ápansvexsas. cie las vépáehpas lzáxabaees
(Cuatro casos ele otuservacién personal)
l'O t'
MANUEL GASTE!. DO!v!INGO
Alnluote ri I serercro. Drploaut oe! *I t tu. Ruo o eu crru«r ort péucu r orlrorrtrrulur
Desconotuda esta entidad nosológicu durante mucho tiempo, y aislada del cuadro vago de los «lumbagos traumátlcos» gracias a la exploración radiológica, su concepto varía mucho segúrn los autores que lo tratan.
Unos las describen a í, aun cuando vayan acompañadas de lesiones en otra vértebras (CDLLE. DQNATI), mieni.ras que otros (LUssANA, TAGARIELLQ), y este e mi modo de pensar, se refteren pnra y sunp!emcnte a las fracturas de las apófisis transversas, sin coexistencra de otras lesiones vertebrales, que por su mayor importancia, enmascaran y dejan en segundo lugar las lesiones que
nos ocupan. La frecuencia de ellas es bastante más numerosa que lo que todavía se
cree y puede suponerse por !os casos publicados en ]a literatura mundial, que no llegan a los goo ; siendo su proporción con el total de las fracturas vertebrales muy variable según las estadísticas examinadas, oscilando entre un 6r5
y un 16 por Ioo.
El diagnóstico, que suele ser bastante fácil, sobre todo en los casos de naturaleza traumática directa, ofrece otras veces algunas dificultades, aun con. ayuda de radiografías, pues muchas fracturas pasan desapercibidas, confundiéndolas con superposiciones del psoas o con cá! u!os uretrales; en las no traumá ticas, suelen confundirse con reumatismo mus«ular agudo o lumbago de es
fuerzo, lesiones que vemos con mucha frecuencia los que nos dedicamos a la: asistencia de acctdentados del trabajo.

2SS

MANUEL CASTEL Do'VENGO

Estas lesiones pueden tener lugar por un tnple mecanismo: directo, indi-
recto y mixto.
paia ser cla ificados en ci pnmer grupo, muy numeroso (según ZL)clcER=

tí IÚ

n.

1..

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de las l'omulas (Av<la). Narxcnto. Jnxrcs' el d <IC llmic dc

lsel,i i: osccucn(ul;i dcl vuclc dc nu cano u cu tlut.' vl:IJ<llxi.

ll<v(la<l. l' uliusl nc. <u EÍfcrcoics r(a)once X eu lli,l n lunl
I nr l llnxluis<ico . 1)ractuut, p< r irntuunuslii <llrcclu, de la.

,ipifl )Ú ir me CIÚ<. ilcl la<l iuiuier<lo 'le las círtel)rl. Jum-

l)nres

MANN, 27 de sus 48 casos recogidos, y LJNo<AI us 44 casos asistidos), el traumatismo tiene que ser de tal mtensidad, que dé lugar a equimosis, hematomas y lesiones cutáneas, que correspondan exactamente al lugar de la fractura o fracturas, y que no haya coexiste leis de contracciones musculares.
En el segundo grupo, el más numero o egíín BJ-JoLER, se Incluyen los que

APÓPISIS TRA!VSVERSAS DE LAS 'l'rRIEBRAS LUMBfiüRES

'!Dt)

son debidos a contracciones mtlsculares violen;as de los músculos, cuadrado lum-
bar (MATT)) y psoas, principalmente, debido sin duda a la contracción brusca de la musculatura del !aclo lesionado sm que cedan los antagonistas.

l' ll lfi: l fil il. !'l' ; fi,, l

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En las flactliras slc :nccsni mo DIlsto .c Inc!uyctl, cotrlo su nonIbre mdlcl. las debidas a o tus'ón !Dcsl scolnpsúsd, dc o. iracclán muscular, sc ursmen-
te clc n1tutsll'I.l Gf'fciisIV1.
1.1 smtonmtololtia vii!1 con ll nstum'czs dc !1 friciurs; sc sprecmii cqui-
mosl, hcmsionlss. do'ol locshrldo, cc' liscturs mu rular dc la región y fle-

2ÓO

MANUEL CASTEL DOMINGO

xión del tronco hacia el lado lesiorado ísigra de Payr), la rigidez del tronco es muy grande. Cuando las apófis>s fracturadas son varias, se observa un dolar a la presión a lo largo de la línea paravertebral del lado afecto y a veces el signo de Trendelenburg es positivo ; pero lo imprescindible en estos casos es

Il lt l, le cnarcntn y ibo ai>os Natnnil il«pic<lrnbnca:i (L'ind(»l llcnli, labrador. Accld<ll>ado cl '- di' ll><ii' dl' 1913
consecuencia <lc caída <lc mi cii>ro. lleridn. contunn en re-
nióm occipitn! y iucrtc contusión en reaiim lumbnr 7>i:i nósllc : Practlii:I, Por tl;iii>lis>t>s>110 directo, dc l(i 'IP lisia 'r'Iiis-
versa <1<.l l(«b iruuiirdo de ln 3r viitc1>ra luml»ir.
practicar un examen radiográfico de la región con una buena técmca, para
que no sean enmascaradas las lesiones, como antes decíamos, por otras sombras ajenas al proceso que nos ocupa.
Entre las complicaciones que pueden tener lugar, se citan las supuraciones del hematoma, las lesiones perirrenales o renales y la inclusión en la fractura de raíces dd nervio espmal correspondiente.

APÓFlsls TRANSVERSAS DE LAS VÉRTEBRAS LUMBARES

gól

En los casos que presentamos, así como en otros publicados, se puede observar que la línea de fractura se encuentra siempre en la unión del tercio medio con el tercio externo de la apófisis, y que corresponde al punto dc os:fi-

,j. 51. A de vemticnali ni<os. Cabo. ingresó el Eo lc jtmi
<ic 1043 a cimsccu<ncia <lc accidente de camión. Prcscntabn
luci lc dol<it en rcgi 'ni luml>ar, cou Eran hemaionia. l lis nüslico l<<neto'a, Bor trnuiuatismo directo, de lna .il 'li is
<ransversns <le ln za v 43 vórlehrn luml .ir«..
fación complementario de la apófisis transversa, por lo que algunos autor" s
creen que estas fracturas serían más frecuentes en los individuos que tuvteran un retardo de consolidación de este punto ; pero creemos que no es una
explicación enteramente atlsfactoria, porque la mayoría de los lesionado por
esfuerzo pertenecen a una edad madura, siendo la consolidación más tardía de
este núcleo alrededor de los treinta años. El desplazamiento de los fragmenios

262

IviANUEL CAEZEL DOMiNGQ

es variable, el descenso del fragmento externo por la acción del cuadro lum bar es la regla, para las últimas vértebras; sin embargo, las primeras apófisis sufren menos desviación por estar mantenidas por el ligamento de Henle.
El pronóstico, generalmente, es bueno, aun cuando los dolores pueden du-
rar meses y aun años. La consolidación es vanable desde el callo sólido hasta
la pseudoartrasis, MOLINENS cita un caso en que la consolidación se llevó a cabo por un puente óseo que unía todas las fracturas de las cuatm apófisis
afectas.
El tratamiento es muy vanable. Unos colocan un corsé de escayola, lo que nos parece itdemasiado tratamiento» ; otros practican una resección por pri mera intención de las apófisis fracturadas; nosotros somos más conservadores, mantenemos al lesionado en reposo en decúbito supino en cama dura por espacio de tres o cuatro semanas, practicando masales y sesiones de onda corta, habiendo obtemdo buenos resultadas y reservamos la resección de apófisis para cuando tardíamente se producen neuritis por englobamiento de filetes nerviosos en el callo de fractura y se comprueba que éstas no son debidas a otra causa.

B I B L I O G RA F I A
BNot.rrt: «Técnica del traiamtento de las íri«turas Cott.r:: Arch. It. Chir. Vol. XV.
Lussssa : eTraumatología clínica».
MOLiNENE : Citado por OMERroANNE.
OMERroAiisr.; eTraite de Clnrursie orthopedtque. TAaaatstto: Lti Chir. Ors. Mov. Vol. XXIII.

Kl eenííslees eiel Ke"igeán sdeeiieee en el traganaienge»
ciel llétanees
POR tl OOCTOR
A. RAVENTOS MORAGAS
C O>lan Médico lnfe d CI mc dn Cnnnn d I Ido Rnai liii>i t del Oener linio, de ii ir I n:
A finales del año I99S leímos un artículo de WAEEEE sobre el tratamiento del tétanos, usando como anestésico el Evipán sádico, que nos llamó poderosamente la atención, y así, aplicamos dicha indicación en un caso de tétanos de nuestra clientela particular que teníamos hospitalizado en la Clínica Comarcal de Vich, a pnmeros de I986. Recientemente, en el Servicio de Cirugía que dirigimos del Hospital del Generalísimo, hemos podido obtener una nueva experiencia con resultado an favorable como en el pnmer caso, lo que nos mduce a publicarlos junto con algunos comentarios.
HlsTQRIA ctñNIcA NÚM. r.—J. P. C., de cuarenta añios, labrador. Antecedentes. Hace once días, con una herramienta de trabajo, se ocasionó una pequeña herida en el pie derecho, que llevaba descalzo. Se le infectó, y le ha supu-
rado unos días, estando en la actualidad en vías de cicatnzación.
Enfcrnsedad actual.—Anteayer notó un tnsmus doloroso que lc impedía abrir la boca. Acusa desde hace cuatro días calambres en la pierna derecha, poco intensos, pero repetidos. Fué a que le viera el dentista, quien no pudiéndose explicar el síntoma del tnsmus por nmguna afección bucodentaria, le aconseja llame a su médico de cabacera. Este le vió ayer, aconsejándole su inmediato ingreso en nuestra Clínica.
Estado actual. Enfermo con trismus acentuado; apenas existe separaaón entre las arcadas dentarias. Temperatura, gy,8n; pulso, 88 por mmuto. De vez en cuando, contracciones clónicas, que se inician por la extremidad inferior derecha y siguen por el tórax. No hay disfagia, respira bien.
De acuerdo con nuestro compañero el Dr. VIRAR TAt.LEÚA, cirujano re-
sidente en la Clínica, instauramos el tratamiento con suero antitetánico y anes-
tesias repetidas con Evipán. La pauta terapéutica fué la siguiente : tres veces al día se hacía una anes-
tesia completa, para lo que se empleaban de qo a >o centigramos de Evipán cada vez (Inyección intravenosa de solución al Io por Ioo). Vna de estas ve-

264

A. RAYA'65 Monsoss

ces se aprovechaba para inyectar por vía intrarraquídea to c. c. de suero, y ésta y las demás veces para inyectar también suero por vía intravenosa (zo centímetros cúbicos) e intramuscular (So c, c.).
A los tres días el cuadro remitió, cediendo la contractura generalizada; se pone casi apirético (32,4" por la tarde), y el tnsmus se hace menos acentua. do, hasta poder abnr la boca (un centímetro entre las arcadas dentanas).
Los cinco días siguientes se myectan ioo c. c. diarios por vías intramuscular y subcutánea, tras lo cual, habiendo cedido por completo la enfetsnedad, se le da de alta a los doce días de ingresado.
La primera anestesia nos sirvió, además, para la escisión de la herida pri-
mitiva.
En conjunto, le fueron administardos 3o c. c. de suero por vía intrarraquídea, rgo c. c. por vía intravenosa y 9So c. «. por vías intramusculares y subcu.
táneas. El suero era titulado a 3.ooo unidades an itóxicas por los ro c. c.
Este caso, como se desprende de la histona, se trata de un tétanos que aun con un período de incubación relativamente corto, es visto prccozmente, y no presenta una marcha grave, siendo tratado enérgicamente.
No se nos había presentado otra ocasión de usar combmadamente el Evipán y la terapéutica específica hasta recientemente con este otro caso.
Hisionin ct.ítttcs núiu, .—F. S. C., de vemticmco afros, perteneciente sl Regt miento de Fortificaciones núm. S. Ingresa en nuestro Servicio de Cirugía del Hospital dei Generalísimo, de Barcelona, el dís tq de turno de tqág, procedente de su unidad,
con el diagnóstico de tétanos. rtutecedentes: -Hacia mediados del mes de mayo pasado, trsbsisndo de labrador
en uns plantación, se ocasionó con uns herrsntients de trabslo uns herida superficial cn h cara snteroexterns de ls pierna izquierda. Ls herida cicstrizó normalmente
s los quince días. Cuando nosotros lo vemos, que es a poco más dc un mes, ls ocstnz es apenas reconocible.
Ettferntedud iictual.—l.luce cinco días empezó con un trisntus doloroso, que rápidamente fué acentuándose, apareciendo después contrscturs generalizada. En este estado es ingresado en el Hospital y visto por el médico de guardia, le trata inyectándole suero sntitetánico en la forma siguiente: S.ooo umdsdes por vís mtrsrrsquídea, 6.ooo
unidades por vís intravenoss y r8.ooo unidades por vía mtrsniusculsr. Al dís siguien. te, sl pasar nosoiros visite en nuest.ro Srrvioo, encontramos s este enfermo que pre-
seius el siguiente cuadro : trismus, muy acentuado, que impide por completo la separación de lss arcadas dentsriss ; disfsgis, que spsreaó la noche anterior ; contrae. turs de los músculos vertebrsles, opistótonos, y lo que más llama Is atención : una
contrncrurs ntuy acentuada de la musculatura abdominal, siendo muy doloroso cual. quier intento dc pslpsción. Temperatura exilar, t8,4'; pulso, io6.

Instituímos el siguiente tratamiento: anestesia con Evipán sádico intravenoso, para lo que nos bastan 4 c. c., o sea 4o centigramos, y durante ella, inyec-
ción intravenosa lenta de rz.ooo unidades de antitoxina tetánica, invección intra-

EL EMPLEo DEL EYIPÁN SÓDlco EN EL TRAIAMifENTD DEL TÉTANos

266

muscular de zq.ooo y subcutánea de i8.ooo unidades. Mientras dura la anestesia,
cede casi por completo la contractura de los maseteros, y se le puede abrir la boca con separación de las arcadas dentarias hasta unos tres centímetros. Se le administra, además, dada la imposibilidad de la ingestión por la disfagta, 6oo c. c. de suero glucosado y io unidades de msulina, enema de hidrato de cloral de dos
gramos con ioo de agua.
Por la tarde se repite el tratamiento con Evipán y antitoxina en la misma
forma.
Después de esta segunda tanda, desaparece la disfagia, pudiendo injerir líquidos. Se le da ceregumil, leche y caldo vegetal.
Al día siguiente, se le repite el tratamiento en la misma forma ; a partir del tercer día, la meloría es notable, las arcadas dentanas se separan un centímetro, deglute bien y la temperatura ha desceiidido a gp,z" ; mueve LT piernas, el opistotonos es menos acentuado, pero persiste la contractura de la musculatura abdominal. Al tercer día se sigue el mismo tratamiento.
En los días sucesivos myectamos antitoxma tetámca en dosis de 6o.ooo uni-
dades diarias, por vías intraniuscular y subcutánea en partes iguales, sin administrar Evipán por su escasez, dado, además, la mejoría que presenta, ya que a los siete días de su ingreso está apiréuco, ha cedido el opistótonos, la rigidez de nuca es apenas perceptible y sólo restan un trismus incompleto que permi-
te separar la parte antenor de ías arcadas dentarias unos dos centímetros, y la
contractura de los rectos abdominales. La deg!ución es perfecta, así como el funcionamiento de los esfínteres vesical y anal, y puede dormir largos ratos, En total, ha recibido zy,ooo unidades de antitoxina de suero y Sgo.ooo de antitoxina tetánica. Durante cuatro días se le deja descansar sin terapéutica específica, y después se le sumimstran durante tres días más 6o,ooo unidades de
antitoxma.
El resultado no puede ser más halagüeño: a los dieciséis días de tratamiento ha desaparecido todo síntoma, excepto aun una ligera contractura de los rectos abdominales, muchísimo menos marcada que al principio y mucho menos dolorosa a la palpación, y que lentamente también va cediendo. Sale
de alta a los treinta y cinco días, con un mes de permiso, habiendo recobra-
do casi por completo su aptitud física. Este caso se trató, pues, de un tétanos de período de incubación largo; casi puede clasificarse como un tétanos retar.
dado, pero relativamente de bastante virulencia.
Vistas estas dos observaciones, cabe preguntarse: óes este curso Etvorable,
influído pot' el tratamiento coadyuvante con el Evipán sódicoP No podemos afirmarlo, dado el exiguo número de nuestras observaciones, ya que afortuna-
damente el tétanos se va haciendo cada vez más raro en nuestros servicios,
dada la eficacia indiscutible de la seroterapia preventiva, como se demostró du-

266

A. RAVENTÓS MORAGAS

rante nuestra guerra de liberación, durante la cual nosotros, a pesar de tener
más de un año a nuestro cargo clínicas con óo hendos pnmero y qoo después, no pudimos ver un solo caso ; pero nuestra impresión es, con relaciói. a casos que habíamos visto con anteriondad a usar este procedimiento, de que. influye
de un modo notable en la evolución de la enfermedad.
WALzEL (i) ha tratado >y tetán>cos con Fvipán sódico, de los cuales siete
tenían menos de catorce años, y cuatro, más de sesenta años, obteniendo una
mortalidad dc 35,3 por too. Ninguno de los paciente' murió durante el sueiño evipánico, y 1os cuatro eran casos graves de incubación muy corta, de cin-
co, se s, seis y siete días.
CAMINITI (z), hmdándose en un caso en que para practicarle la escisión de una herida de. cuero cabelludo había practicado una anestesia con Evipán cuando ya presentaba el enfermo un tétanos, y vista su evolución favorable, tuvo también la impresión de que el Evipán había influído en el curso, y eimprendió un trabajo experimental con conelos, en los que inoculaba la misma
cant:dad mortal de toxina, lotes de animales a los que unos los anestes>aba
con éter ; otros con cloroformo, cloruro de etilo, Evipán, y uno de control sin anestesia, y veía cómo los anestesiados con Evipán tardaban dos días más en monrse, o sea retardaban el período de incubación y la aparición del tétanos
local, y, en fm, en otro grupo, tratándose con las distintas anestesias y suero, vió cómo dos tratados con Evipán-suero sobrevivían, mientras que los controles y los tratados con los demás anestésicos morían ; por tanto, saca la conclusión
experimental de que el Evipán sádico mfluye muy favorablemente en el tratamiento del tétanos, junto con la terapéutica anutóxica específica.
1Cómo obra el Evipán sádico en el tétanosP Una acción tiene, clara y
defmida, sobre la contractura muscular calmando los espasmos, y por su ac-
ción depnmente, sobre el sistema nervioso central. No nos explicamos el por qué ; pero en nue tros dos casos no se observó con la anestesia evipánica aque-
lla contracción muscular fibrilar, que a veces se observa durante este tipo de anestesia en ]a musculatura de los miembros, y que hace madecuado su em-
pleo en las mtervenmones sobre las extremidades.
Otra acción pos>ble, pero sobre la que no puede af>rmarse rotundamente su existencia, sería la de aumentar la permeabilidad de los centros nerviosos
a la acción de la anutoxina, trastornando el metabolismo celular de dichos cen-
tros, acción idéntica a la que se atribuye a los demás anestésicos, desde que DI>ñ'ovR y Dt>IEAMEI., en >9zñ, emplearon el cloroformo en el tratamiento del tétanos, y que WASEERMANN, LE CLERc> SALVIOLI, etc., experimentalmente comprobaron sobre la acción liberadora de los anestésicos, separando la toxina tetánica de los centros nerviosos, y poniendo así la toxina en condiciones de
ser neutralizada por la antitoxina administrada.

EL EMPLEO OEL EVIPÁN s6OICO EN EL TRATAMIENTO OEL TETANOS

267

cvQué técnica se usará para el tratamiento Evipán-antitoxina en el témnosP No queremos dar normas, que sería pedantería, dada nuestra exigua expe-
nencia ; pero nos ha dado resultado en nuestros casos, y así lo recomendamos,
el admmistrar el Evipán por vía intravenosa hasta obtener el sueño anestésico
completo, o sea, después del bostezo y relajac ón muscular total, myectar sólo
r ó z c. c. más de la solución, para que se mantenga unos mmutos la
anestesia (ya sabemos con cuánta rapidez se elimina el Evipán), e myectar antitoxina por via intravenosa, mtramuscular, y si se quiere por via intrarraquídea mientras dura el sueño. Esta técnica debe ser. repetida, por lo me-
nos, dos veces al día, hasta que la clínica demuest.ie una gran defcrvescencia
del cuadro que nos haga pensar que la infección está vencida.
ETIENNE y DROIIET (g), por su parte, usaron en un caso otro barbitíírico
(el gardenal por vía intravenosa), fundándose en la acción antagónica de los barbitúncos con la estricnina, y pareciéndoles favorable su acción al provocar
reposo y calmár las contracturas.

BI BLIQ G RAF IA
r. WAt.zsi.: Schwesger Med. Wocheos., núm. 4, enero de IEIS. s. CAMrvm : Polscgeíco Sec. Chir., pág. 4oy, rg de septiembre de rpsú.
ETIENNr. y DROOETi Ball. et, memo. Soc. Med. des Hop, de París, pág. 229 1S
de febrero de I9SS.

REVISTA DE LIBROS
Scíívr TE (Walter): «Die Synkopalen Vasomotorischen Anfálle». Georg Thie. me. Leipzig, r9i)3.
Se acepta hoy por muchos clínicos una nueva entidad nosológica: las «nsis sincopalcs vasoniotoras, que no serían una simple manifestaoón de una vasopatía, sino un cu, dro bastante bien caracterizado en cierto modo nitennedio entre la epilepsia y la histerm. El
autor reabza un estudio excelente de este cuadro clínico. Como base, le han s rvido los
miíltiples casos observados entre los soldados del fr nte. El síncope vasomotor no presenta ni e! carácter «clemente!» y alarmante del epilép-
tico, ni e! dramánco y «demostrativo» de! histénco. Los excesos corporales, los cambios posturales, las hipertensiones cerebrales momentáneas, las sofocacjones y la tensión y so. nrecargas psíquicas, son los factores de encadenantes más frecuentes de estas nsis. Esias aparecen en muchos casos precedidas de un aura caracterizada, sobre todo, por sensación de vértigo, latidos en la cabeza y «oscurecimiento de la vistas. También se suelen presentar algunas niamfestaciones viscerales, como palpitaoones cardíacas, sensaoon de <alío deí corazón, opresión en el cuego, molestias gástnc s, etc. Después de notar estos sintomas, el enfermo cae al suelo. La forma de caer (de tanto interés para el diagnóstico diferenaal enire epilepsia e histeria), adopta en las crisis vasomotoras sincopales distmtas maneras: caída brusca, menos fulminante, hacia atrás, hacia adelante, hacia un lado, etcétera. En muchos casos, los pacientes tienen nempo de aliviar el golpe de la caída, suletár.dose a cualquier sitio.
El hecho de que estos accesos sean influ nciables hasta cierto límite por la voluntad, los aproxinia a determinadas formas de. cnsis histerógenas, siendo entonces el diagiiósti-
co diterencial con las mismas muy difícil.
Durante el síncope vasomotor, las alteranones vegetativas ocupan un primer plano: palidez de la cara o, a veces, ligero enrojecnniento (muy excepcionalmente cianosis), sudoración profusa, micción involuntana, enuresis nocturna, vómito, etc., etc. Los síntomas
motores son iambién de interés: falta una verdadera convulsión tónica, así como un giito micial» en el ataque. Se suelen apreciar movimientos rítmicos de los brazos y pier-
nas, agarrotamiento de las manos, temblor clel cuerpo, etc. Otras veces, las gesticulacio-

REVISTA DE LIBROS

269

nes, golpes y movimientos desordenados simulan las crisis histéricas. En general, los fenómenos motores son poco típicos e incluso pueden llegar a faltar completamente.
Para el diagnóstico difetencial de la epilepsia es de mucho interés el examen de la respiramón: la respiración profunda.estertorosa del epiléptico no se presenta nunca en el síncope vasomotor. Las hendas y contusiones producidas por la caída del enfermo son menos frecuentes que en el epiléptico, pero mucho más que en el histérico. Lo mismo podemos decir de la mordedura de la lengi a. Las,ilteracions pupilares son muy inconstantes, y el refle>o de Babinski no perrenece al cuadro de las crisis vasomotoras sinco. palea.
Después del acceso, el enfermo no suele presentar el «sueño de salida» de los epilép.
ucos y, en cambio, es característico un merto estado de irritabilidad, de labilidad afectiva y de atormentanuento. Los accesos suelen producirse en las pnmeras horas de la mañana y se discute si son posibles durante el sueño.
Cabe hacer la pregunta si estos estados sincopales e producen siempre en individuos con una determinada constitución física. Entre los casos recogidos por Schulte dominan los soldados de consutuciór.' displástica, aunque no faltan los de constitución atlética. En aerto modo, los sujetos con crisis vasomotoras sincopales pueden ser incluídos en lo que Zucker («Die spastische und vasomotonsche Neurose», Archm Psych., tpop-ipáp) ha llamado «neurosis espástica vasomotora».
Entre las formas clínicas, o mejor diríamos, entre las exteriorizaciones clínicas más
frecuentes de estos estados tenemos: la reacción de terror, la reacción de agotamiento, la
crisis vasomotora verdadera, el colapso ortostático y la forma sincopal endógeno-cíclica. Es de gran utihdad el estudiar mnniciosamente todos estos estados para poder es-
tablecer un acertado diagnóstico diíerencial : coii las descompensaciones cardíacas y mrculatorias, con la picnolepsia, narcolepsia, estados hipoglucémicos y, sobre todo, coti La epilepsia y la histeria.
Para el médico militar, este libro tiene un mterés uidudable. La vida de campaña
ofrece al soldado situaoones muy favorables para el desencadenamiento de cuadros sm-
copales vasomotores. Enunciemos algunas de estas situaoones favorecedoras :
Grandes marchas con mucho peso.
Posición ortostática prolongada (guardias, paradas). Sofocación, golpe. de calor.
4. Alteración en el ritmo del sueño.
Tensión psíquica (especialmente en la guerra). ó. Aplicación prolongada de la careta de gases.
EI problema de si los soldados con repetidas crisis sincopales vasomotoras son útiles para todo servicio merece, según nuestra opinión, un examen detenido.—J.-P. dcDrs Pé.
rez-Peic.

270

REVISTA ESPABOLA DE MEDICINA Y CIRUGÍA DE GUERRA

HDñp (F.) : VBehandlung Innerer Krankhejten», Georg Thieme. Leipzig, I9z(z.
El profesor Hoff, Director de la Clínica de Medicina de la Universidad de Graz, ha escruo en plena guerra, y gran parte desde los Hospitales del frente de batalla, este. in teresante libro, cuya traclucción espaiñola no se hará esperar. En la pnmera parte de la obra se ocupa de las Normas generales para el tratamiento de los enfermos» y analiza los procesos de defensa, los métodos científico. naturales y los procedimientos psíquicos como base del tratamiento de las enfermedades. El capítulo segundo, se ocupa del tratamiento de las enfermedades circulatorias y es, quizás entre todos, el más completo y de sentido más práctico. Espeaalmente mteresante nos parece el comentano que dedica a la esitofantma, mostrando el autor marcada preferencia por los preparados que asocian Ía estrofantina con Ía glucosa, tipo «Strophantose». No hace un estudio comparativo entre la estrofantina-k y la estrofantma.g, cosa que, por otro lado, para la administramón in. travenosa no tiene importancia práctica. Se muestra partidario de las dosis pequeñas (un cuarto de miligramo) dos veces por semana o cada dos días en casos urgentes y señala el éxito de una prolongada estrofánnca en los sujetos ancianos con degeneración del miocardio o con hipertonía en fase de descompensación. La asociación estrofantma.etofihna d re-
sultados excelentes, ya quc La teofihna refuerza notablemente la acción de la estrofantina. El tratamiento físico de la insuficiencia circulatona (tema que vuelve a estar de actuahdad) es tratado también con gran acierto. Llama la atención que el autor, al hablar del trata
miento de las miocarditis, no mencione el tratamiento con vitamina B,, particularmente importante en las lesiones de miocardio de origen alcohóhco, difténco, gravídico y tireotó. xico. Los discutidos preparados de hormonas cardíacas, como por ejemplo el «Cohrormoii» no merecen una menaón en el hbro que comentamos. E-, desde luego, muy discutible la razón del entusiasmo que demuestra el autor po la sangría en los artenoesclerosos obesos.
Otra parte muy mteresante del libro es la que trata del a ma bronquial (págs, rro a izo) ; el tratamiento general, el de las infecciones locales coexistentes, el estudio de los muy venados alérgenos. Ías formas de desensibilización specíficas e mespecíficas, la acción sobre el sistenia netvioso vegetaiivo, la terapéutica acidósica, la mfluencia psíquica,
la gimnasia respiratona, etc., son estudiados con gran minumosidad.
En h pulmonía se muestra partidano dc los preparados de iQuinina.Calcio» (Nord. mark, Sandoz) y de las sulfan:lamidospindmas del tipo «Eubasin». E te medicamento lo ha empleado con buen éxito en los hospit.iles de guerra y se muestra partidario de dis. tnbuir en doce tontas media tableta cada vez, en lugar de dar tres tomas de dos tabletas
Aí tratar de las diáiesis hemorrígicas menmona con gran elogio el preparado español «Naieína Llopis», el cual le ha proporcionado buenos resultados.
Un capitulo muy mteiesznte es el que se ocupa de los trastornos del sueiio, insistien-

REVISTA DE LIBROS

27 l

do en la <mportanaa de establecer siempre u<i diagnóstico causal previo. Comenta el abuso del empleo de los medicamentos de tipo sedante.
El libro termuia con una lista de más de óoo medicamentos, en los quc se consigna la
dosis y el precio en marcos.
Se trata, pues, de un hbro de gran utilidad práctica.— J.-P, ipOri Pérez-Pozz

STALTEIIOLz (Werner) : RAtlas de anatomía hum na . Pnmcra edición espa-
ñola, traducción de la Iq ed:ción a!emana, por E. Pons Torrella. Editorial
Labor, I 944. Tomo I.
La obra de Werner Spalteholz, de Anatomía humana, como dice su traductor en el prólogo de la misma, es de fama sóhdamente fundamentada, y ello nos revela sobradsmente de la labor de convertirnos en sus paneg<ristas.
El pruner tomo, dedicado al estudio de los huesos. articulaciones y hgamentos, consta de 353 láminas, tomadas la mayoría de ellas del natural, de preparaciones cuidadosamente disecadas y repetidas hasta conseguir la más perfecta. Al fmal de la obra existen:
láminas radiográficas con r3 calcos ráf<cos <nterprctat<vos de las mismas.
Cada lámina (modelo de examitud y precisión anatómica), va acompañada de un* descnpoón anatóniica bastante conipleta en la que se seiiala la nueva nomenclatura de la l. N. A.
Se hace primero un estudio de la arquitectura anatómica general, la cual se detalla en iq láminas, verdaderamente espléndidas, como todas las que ilusiran el libro de Spalteholz. A contmuaoón e estudian los husos del cráneo con su. lámmas correspondientes (tres para el esfenoides, tres para el ocopital, nueve par- el temporal, tres para el frontal, do. para el panetal, cmco para el etmo<des, etc.).
A contmuación, y con. sus láminas correspondientes. se hace un estudio de los huesos de la cara y del cráneo en general. Termina la descnpoón del cráneo con una descnpc<ón muy somera del desarrollo embr<ológico del mismo y de cada uno de sus componentes. Al estudio de la columna vertebral, costillas, esternón y Iaula torácica, asi como a su desarro. llo embnológ<co, se dedican 44 lámmas, que como todas las que <lustran el Atlas <íe Anutouiíu, son verdaderamente magníficas; la descnpción anatómica es senolla y clara, y en ella se pone de relieve, como en el capítulo antenor, la nueva nomenclatura anatómica. Al estudio de las extremidades se dedican r 3 láminas, siguiendo el mismo plan que en los antenores en cuanto a la descripoón a<iatómica. Finalmente, las lániinas restantes sr. dedican a los liganientos y articulacior.es sin modificar el esqueina general.
La obra, cuidadosamente traduoda y bnllantemente editada, tendrá gran aceptación, pues estimamos que es de gran utilidad no sólo «l estudiante, su<o timbién al médico general, que encontrará en la espléndida obra de Spalteholz un gran aux<har para recor-

272

REVISIA ESPARIOLA DE MEDICINA Y CIRUGÍA DE GUERRA

dar sus conocm»entos anatómicos, facilitándole la labor las soberbias láminas de este
Atlas, que son fiel reproducaón de las preparaaones naturales. Los formados en el i.ampo
anatómico encontrarán el alicia ite dc la nueva nomenclatura, pues como dice su tradu«.
tor, la anttomía, ciencta eminentemente morfológica y descnptiva, se debe a la pureza de sus vocablos, que lelos de ser arbitranos, son el resultado de la labor conmenzuda de muchos especialistas, y que es forzoso aceptar tales nombres como condición previa y
preasa para entender a los demás y hacer quc nos entienda a nosotros.
En fm, una obra de anatomía de un gran valor práctico y a la que auguramos un com. plero éxito. Gran parte de nosotros ya. conocía la obra ante. de su traducción.—Avebno A l o are p

REVISTA DE R.EVISTAS
HOFF (Prof. H.) : «Tratamiento del reumatismo arttcular». De«tsche MediZsb uische Wocheuschrift. qq-zjz.
Considera al reumatismo articular como una enfermedad mfecciosa producida por un detcrmmado agente aun no conocido¡ fugando en su etiología un cierto papel procesos alérgicos, tal vez de upo de una hipersensibilidad espeaai contra los estreptococos y
sus toxinas.
El tratamiento clásico consiste en la admimstración rle ácido salicílico, preparado que sin duda desarrolla a menudo una acción casi específica. En casos agudos, administra 6-to grs. de salicilato sódico dianos, en tomas aisladas «per osa de g grs. Si se tolera mal, puede administrarse en enema. o disminuyendo y espaciando las dosis. También puede eniplearse la Aspirma o el Novacyl, ambos ñ-y grs, dianos.
Ultimamente, y preconizado por Schottmuller, se administra el piramidón a dosis de á grs. diarios con muy buen resultado. No produce trastornos gástricos, pero es con. veniente vigilar durante su admmistración ei cuadro hemático por el pebgro de ía agra. nulocitosis. El Atofán, a razón de ñ grs. diarios, se utihza con buenos efectos, pero siempre se pensará en su acción perjudicial sobre ei hígado. Por esto, las myecciones mtravenosas de Atofaml, de acción rápida, no deben emplearse más de en níímero de seis seguidas.
Con cara terapéutica, puede obtenerse ima desapanoón del cuadro smtomático agu. do, no debiéndose entonces cesar rápidamente en la administraoón del medicamento, sino que ésta debe ser paralela al curso del proceso, y i éste se agudiza de nuevo, se volverán a dar las dosis grandes de comienzo.
A la velomdad de sedimentación, la da una nnportanoa grande como medio de guia para juzgar de la marcha de la afección, y de su absoluta curamón cuando las cifras de
la velocidad de sedimentación sean de nuevo normales. Al tratamiento medicanientoso debe acompañar un tratamiento dietético y un tra.
tamiento local. El primero tiene su importanoa, y como en el reumatismo es muy probable que desarrollen cierto papel. como en otros estados alérgicos, los productos uitermedios del metabohsmo albumir mdeo. es comprensible que un régunen de frutas y vegetenano, pobre en sal y de pequefio contenido proteico, actúe muy beneficiosa-

REVISTA ESPAÑOLA DE AIFDICINA Y CIRUGíA DE GUERRA
mente en ocasiones, sobre todo si al nnsmo oempo se favorece una buena evacuación in. tesnnal mediante purgantes salinos o enemas. Fl tratamiento local de la articulación afec-
tada, consistirá en la aplicación de pomadas de salicilato. Ictiol, envolturas de alcohol,
etcétera.
Señala la frecuenaa con que es acompañado el reumatismo arncular de un proceso anginoso, o la influenma que pueden elercer sobre su curso distintos focos infecciosos crónicos, como amigdalitis, granulomas dentanos, prostatitis, sinusitis, etc., «infeccio. nes focales» que una vez determinada su posible relación causal favorecedora, se respetarán durante la fase aguda d. la afección reumática, pero que una vez vencida ésta se tratarán enérgicamente, y si es preciso, operanvamente.
El tratamiento de Ias artntis reumáncas crónicas se basa, a diferencia del de los procesos aguilos, en que la admimsttación de medicamentos ocupa un lugar secundario, temendo más miportanoa las medidas dietétic s atadas, el tratamieino local a base de movilidad activa y pasiva, uria vez cedida la fase aguda, y los masajes musculares combinados cun batios de lodos, a fin de luchar contra las postbles limitaciones funcioiiales y anquilosis de las articulaciones y la atroíia muscular.
En estas artntis crómcas es interesante realizar una acción estimulante no específica, por elemplo, con inyecaones musculares de Yerren-Caseína, preparados de veneno de abe>as, o myecciones mtracutáneas de Caseosán. En el aumento de las molestias pro. ducido por esta terapéuuca estimulante o de irntación, y debido a una activación y sensibilización del proceso, recomienda administrar a dosis grandes, medicamentos del tipo del áado salicílico o del piramidón. Esta terapéutica de irntación es espeoalmente apropiada para los casos de marcha subaguda, ya que considera a los reumatismos articulares que cursan con fiebre alta, como de mejor proróstico que aquéllos de marcha tórpida con escasa elevación febril, por ser ésta expresión de la existencia de procesos defensivos en el organismo. Por ello, en las afecciones reumáticas más crómcas, entre las que incluye la enfermedad de Bechterew y la espondiloartritis anquilopoiética, pretende levantar las defensas orgánicas con inyecaones de Pyrifer, debiéndose obtener en cada inyección elevaaones febriles de Sp', no olvidando al mismo Uempo el resto del tratamiento
Por otra parte, no hay que olvidar que los cuadros conocidos como «reumatismo articular» no reconocen una misma unidad patogénica, sino que influyen en ellos momentáneamente espeaales mfluencias, que en otros casos faltan, y así, unas veces intervienen en ellos factores endocrinos evidentes, como las poliartritis en dependencm con el cliniateno femenuio en las que, además del tmtamiento clásico, hay que administrar foliculina, y aquellas otras en relación con una alteración del tiroides, que suelen pre-
sentarse en mdividuos obesos y deben someterse a tratamiento con tiroidina.
En otras ocasiones hay que señalar cuadros reumáticos articulares en dependencia con diferentes enfermedades infecciosas, como las artritis gonocócicas, en las que reco-
mienda practicar el éstasis de Bier por encima de la articulación afectada, y tras la fase aguda, movihzación precoz. En caso de sífilis, pueden enfermar también las articula-

REVISTA OE REVISTAS

275

ciones, no olvidando que un Wassermann negativo en sangre puede ser positivo si se hace con líquido obtenido de Ia articulación afectada. Para estas artritis del tercer período, recomienda ioduro potásico, S grs. diarios, tratamiento más eficaz que las curas a base de bismuto y mercurio, y más aíín que el tratamiento salvarsánico.
Poliartritis sintomáticas se observan también en casos de infecciones de estreptococos,
estafilococos, meningococos, escarlatina, tifus, disentería y enfermedad de Bang. En estos casos, se atenderá, naturalmente, «1 proceso infeccioso con la terapéutica apropiada, y paralelamente al curso de la infección evolucionará el trastorno articular.
En la tuberculosis se acepta por algunos, siguiendo a Poncet, que muchas artritis son producidas por el propio bacilo tuberculoso, y el mismo eritema nudoso parece señalar esta relación causal. Recuerda el caso de un nfermo de un asilo de incurables, con un fuerte y crónico reumatismo arricular, y en el que tras el meloramiento sorprendente obtenido con tratamiento de baños y movilización pasiva, se desarrolló una tuberculosis generahzada mortal. Para estas artritis recomienda un tratamiento climítico
dc altura y rayos ultravioleta.
Por último, recuerda las artritis que pueden presentarse en la enfermedad del suero y en otros estados alérgicos, combinadas con edema de Quinque, urticarms u otras manifestaciones anafilácticas.—MartZ'-Arroyo Núñeg.

Hopo (Proh G.) : «El problema de la curación de la blenorragia masculina». Míinchener MediZinische Wochenschnft. Abril, I943.
Señala el interés de descubnr aquellos casos de blenorragia, que tras la desaparioón por el oportuno tratamiento de las manifestac(once externas, no quedan bacteriológica. mente limpios y la importancia que representan estos rasos de infección larvada para
la difusión de la entermedad.
Pasa revista a los procedimientos de provocación, basados en la exacerbación de la secreción para facilitar el hallazgo del gonococo, los que divide en tres grupos: I.' iVIe cánicos (uso de dilotadores, sondas, etc.). SA Químicos (instilación uretral de sol, irri. tantes de Lugol, nitrato de plata, etc.). T.v Biológicos, cuyo origen se remonta al descubrimiento de la reacoón focal producida por la inyección de vacuna o proteína extraña. Rechaza como procedimiento de provocación la ingestión de alcohol, por inse. guro, no científico y no desprovisto de peligro, rehusando también el coito protegido.
El valor de estos procedimientos de provocación aisladamente empleados, ha sido
diferentemente considerado, y esto, sin duda, es debido a las diversas condiciones de aphcación de los mismos, sobre todo en lo que concierne a las dosis. De todas formas, opina que cualquieta que sea el procedimiento de provocación por sí solo empleado, se obtienen abundante número de fallos, y que la «reacción focal», en caso de realizarse
uria provocaciúii biológica, debe lograrse con una sola inyección, ya que la myección repetida de dosis crecientes puede crear un acostumbramiento y falsear el resultado, no

27 ñ

REVISTA ESPAVOI.A DE MEDICINA Y CIRUGíA DE GUERRA

debiénclose emplear para la provocacióii la vacuna o prateina extraña unlizada en el
i i",1 t I IT( i e(l i O.
Recomienda, siguiendo a Mulzer, reahzar el siguiente niétodo combmatorio : Pri mer día, efectuar procedimiento mecánico de irritación ; segundo día, realizar procedimienro química y biológica (myecaón de dosis suficiente de vacuna), y desde el tercero al séptnno día, control d(ano de la posible activación focal praduada por análisis, realizando masaie de la próstata, de la secreoón uretral y de los eventuales filamentos
ui(liarlos.
Algunos recamierdan repenr la provoca ión si resultó negativa, pero el autor con-
sidera que los éxitos obtenidos por estas nuevas provocaoones no obedecen sino al
empleo de msuficientes métodos anteriores. Respecto al momenta de verificar la pro rocación, ha estudiado el tiempo que tardan
en desaparecer de la sangre y d» la arma los disnntos preparadas terapéuticos sulfamídicos corrientemente empleados, que viene a ser de dos o tres días para los más solubles, y
más íáolmenre ehmmables por tanto, y de cinco a siete días para el resto, por lo que se muestra enemigo de rezhzarla a continuación de la terminación del tratamiento, de. biendo esperarse para llevarla a cabo una pausa por lo menos de tres a cinco días,
durante los cuales, además de esperar rún algún efecto terapéuuco por parte de la sul-
famida no elimmada, se ha visto se presentan las espontaneas reodivas.
Respecto «l empleo de otras técnicas o procedimientos que puedan apartar luz a este problema, como la reacción de desviación del complemento y floculante, a más drd culnvo de gérmenes, no los considera supenores en los tu(c(os que puedan aportar, y sí más dificiles de realizar en casi todos los casos.— Murtz-Arroyo Núñez.

DícícsoN y DívELEY KíENE: ((Ei uso del suifatiazoi en el tratamiento de la
csteomieiitis subaguda y crónica». The Jonrnat of Bona and, joínt surgery.
Los autores hacen un resumen de los diversos procedimientos empleados en el tra-
tamiento de estas osteomiehtis. Se detieneii en señalar los inconvenientes de los mé todos de Baer con larvas de mosca, del método de. Orr y del de Carrel Dakin. En un,t ex-
periencia de zr casos en los cuales han empl»ado el sulfatiazol por vía bucal y en forma de polvo en la beoda, en el tratamiento de estas osteomielitis obtienen un gz por too de buenos resultados, consiguiendo una curaoón por primera intención después del tratanuento operatorio.
Admmistran el sulfariazo! por boc- tres días antes de. la intervención hasta obtener una concentración en sangre de 4,( por roo. H»cha la secuestrectomía, colocan dos
gramos de ulfatmzol en polvo en la herida, empleando para ello un insuflador nasal. El miembro se mmovihza con un vendale de yeso. Contmúan admmistrando el medi-
cemento en vanos días sucesivas. Se muestran muy satisfechos del resultado.

REVISTA DE REVIS TAS

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DANDY (Walter E.) : «Recent dvanges in tbc diagnosis and treatment of ruptured intervertebral disfts», Anual of Swg. Abml, I942.
Es un campo de la cirugía desenvuelto en los últimos doce aiios, En este tiempo se ha progresado en la precisión diagnóstica y en la récmca operatoria. Se ha visto (experiencias de Leve y Spurlmg publicadas en Avchu.es of Surgery, Iqúo) que la mayoría de las rupturas del disco eran entre la cuarta y qu nta vértebra lumbar; se ha ido pres. cindiendo del lipiodol como medio diagnóstico poi los mconvenientes que su enipleo acarrea. En la terapéutica de estas ruptura disertes se realizó pnnteramentes una lammectomía bilateral, extrayendo la porción di. cal rota por vía intradural, progresando este medio quirúrgico con la mtroducción de vaii,is modificaciones, llegáudose actualmente a extraer el disco roto a través del espacio mterlammar.
Describe el autor las roturas discales cubiertas, o s a, roturas en el interior del mis-
mo, acompañadas de un foco necrótico central, en los quu a la protrusión discal causa de los trastornos dolorosos de tipo critica, hay que añadir el edema cn torno al foco ne. cróuco, causa también de dolores. En la terapéutica de estos casos hay que tener en cuenta los dos elementos, es decir, la protrustón y el foco necrótico.
El dmgnóstico de la ruptura di faí dice el autor que es senmllo. Considera como ele mentos característicos de dicho diagnóstico los siguientes: Dolor en región lumbar que se extiende hasta ambas piernas e mtensificación del dolor con la tos y el estornudo. A esto se añade la disminución o abolición del reflejo aquíleo e hipoestesia en La zona mervada por ciático. En los antecedentes, el trauma algunas veces no es referido. El
dolor se presenta, unas ocasiones, por .ccesos, otras, es contmuo.
En el diagnóstico considera que no debe emplearse como auxiliar el bpiodol intrarra quídeo. En la discusión de esie tmbato, Eenner recu rdt los conceptos de Freiberg (acción del músculo piranudal en el determmismo de la cmticaj, de Ober (acortamiento del tensor de ía fascia lata, de lo que nacen las fasciotomías eu su tratamiento), poniendo en evidencia que no son sólo las ruptura. discales las responsables de la lumboisquialgia, como alguno- autores llaman a este síndrome.

CRUIcKsHANK (f. C.) : «Recientes avances cn los métodos bacteriológicos». Bo. letín Médico Británico. Vol. I (I948). Níim. 8.
Aunque las conrnbuciones a nuestros conocnnientos bacteriológicos no cesan de afluir, los progresos mís notables se producen a contmuación de algún nuevo desarrollo
técmco. Por tanto, es mteresante estudiar al unos de los niétodos más unportantes que se han descnto en los últimos años. Un observador que regresara al laboratorio médico
después de un mtervalo de un par de 'ustros notaría cambios en dos direcmones pnnci. palea. Se veria sorprendido por la eficiencia de los ntodcrnos medios de cultivo selectivos para el aislamiento de bactenas. Además, observaria que el bactenólogo no se conten-

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ta ya ain identificar uii organismo <omo una especie bacteriana determinada, sino que al tratar con niuchos grupos importantes, considera e encial llevar un paso más allá la identificación, d termmando el subgrupo o tipo al que pertenece la cepa. Estos tipos,
a los cuales har mos referencia más delante, can un carácter estable de los organismos,
de modo que los méiados de determinación de tipos pernnten seguir las migraciones de una cepa, y, frecuentemente, permiten descubnr la fuente probable de una infección
o de una epidemia. Cada ana de estas líneas de avance queda bien manifiesta en la investigaoón de los
patógenos intesnnales. Muchos nuevas medios de cultivo se han descrito para su aislamiento, y aunque hay poco donde escoger entre los melores de ellos, resulta claro que son <an mmensamente supenores a niedios tales cama el agar de Mzc Conkey o Enda, que el último puede casi ser considerado como anticuado para este fin. En select v<dad, diferenciación satisfactana de colomas y rapidez de crecimiento, el medio de Leifson, o alguna modificación tal como la de Hynes (<qúz), el agar S. S. (almonella Shigella), ha resultado sobresahente para el aislamiento de organismos de los grupos tifo.paratíficos,
Salmonella y disentería. Dichos medios, que comienen desoxicolato de sodio, inhiben
el creamienio de Bac<. cal< y de hs bactenas Gram.positivas. El medio de bismuto-
sulfita-hierro de Wilson y Blair es,iún tenido en gran estima para el aislamiento de
organismos del grupo enrénco, especmlmente del Buct. Iyphosum. Es corriente en la mayor parte de los laboratonos cultivar directamente heces y orina procedentes de casos eméncos sospechosos en medios de desoxicolato y bisnnito.sulfito, y también hacer s<c<abras basiante densas en un medio líquido de ennquecuniento tal como caldo de
tetrauanato, del cual, después de la incubación, se hacen subcultivos, otra vez a uno o a ambos de los medios sólidas selectivos. Una extensa expenencia ha demostrado que mediame esta técmca, rara vez escapan a la observación los patógenos en el matenal
iii(etc<osa.
Con una serie de muestras de heces de casos de disentería inoculadas paralelamente en medio de Hynes y en agar de Mac Conl<ey se consiguieron con el primero, en los casos agudos, dos veces el número de aislamientos de bacilos de Flexner y Sonne, y seis veces mís que con cl segunda en la convalecencia, Un agar neutro citrato.te!unto.
hierro, con o sm ácido rosóbca, tanibién ha resultado valioso para el grupo disenténco
(Wilson y Blair, <púi). Los datos obtenidos de estas investigaciones han hecho necesana la revisión de «oncep<os anteriores, por lo que a<une a índices de portadores, du-
ración de la excreción del bacilo en la convalecencia y control de la quimioterapia.
En el grupo Salmonella, la labor precursora de análisis antigénico de Kauffman y Bruce-White ha sido continuada, y se han identificado muchos nuevos tipos de Salmonella. Sin embargo, en este terreno, el descubrimiento de. mayor alcance fué la deniostración por Felix y Pitt (<p)A) del antígeno Vi o antígeno de virulencia del bacilo <ífico. Se tram de un antígena lábil, asociado con la completa virulencia del organismo, hallado en cepas reaén aisladas, pero que se pierde fácilmente en los subcultivos. Pare-

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2 7 I>

ce razonable pensar que habría de prepararse una vacuna antitífica eficaz de una cepa
tífica que posea antígeno Vi, y los ensayos de laboratono y, más recientemente, las expenencias sobre eí terreno confirman que así es, en efecto. Como quiera que el calor y la mayoría de los antisépticos empleados de ordniatio para conservar las vacunas perjudican el antígeno Vi, Felix (I84I) preparó una vacuna que fué estenlizada y conservada en alcohol. Esta vacuna se ha demostrado que no ofrece rie go y que produce una res.
puesta satisfactoria de anticuerpo Vi en los su>etos inoculados. El suero antitífico para uso
terapéutico contiene asuiiismo anticuerpos Vi. Otra novedad en la labor de Felix fué
su descubnmieiito de que la sangre de los portadores tílicos casi siempre contiene anti cuerpos Vi ; la prueba de agluunamón Vi se ha convertido, pues, en un medio valioso de reducir el canipo para la bíisqueda de portadores y por añadidura, la prueba es independiente de la mtennitenma en la xcreción de bacilos tificos (Felix, Iñ88).
En Ipíg y años subsiguientes, Crmgie y Yen (iq>8), que habían estado traba>ando con un bactenófago que era específico en su : cción línea abre cepas Vi de bacilos tífi. cos, comunicaron que mediante propagación de este fago en cepas individuales, podían producir fagos Vi especificos en su acción sobre catas cepa determinadas. Esios lagos específicos podían ser, por tanto, utilizados para idenuficar las cepas, haméndose posible la determinamón de tipos de bamlo tífico. Craigie describió IB tipos y subtipos a los cuales se han añadido en la actualidad cierto número de nuevos tipos. Los epidemiólogos
contaban con un arma nueva y ya se están recibieiido de Gran Bretaña y Norteamérica
algunos relatos sorprendentes del modo en que una cepa de determinado fago-tipo culpable de una epidemia o de algunos casos desparramado, ha ido siendo seguida hasta su íueme de ongen. La técmca de determmación de fago-tipo es una técnica especializada
que de ordmario se lleva a cabo en un laboratorio central, pero deben faciliiarse a todos
ios mvestigadores sanitario los medios de pr cticarla.
En el dmgnósiico bacteriológico rle la diftena se conviene actualmente en que es ne ccsario emplear un medio selectivo quc contei ga telurito. El laboratono que depencba solamente del suero Lóffler, como aronteria en el pasado, dejará pasar desapercibidos con toda probabilidad algunos de los casos agudos y no conseguirá descubrir bacilos diftéricos en un gran número de contictos, partidores y convalecientes. El medio de te>unto ideal debería ser fácil de preparar, debería hacer crecer colonias típicas de todas
las cepas diftéricas en veinticuatro horas y habría de mhibir otros organismos. Ade-
más, la morfología microscópica de las bacterias debería ser fácilmente identificable. El
medio perfecto no ha sido aún ideacfo, pero de las div rsas fórmulas que se acercan a él más o menos, la de Hoyle (Ipéi) es una de las más populares. Este medio contiene sangre, lisada mediante saponuia u otros medios, y es especialmente satisfactono cuan-
do se prepara con una base de extracto de carne por un método que evite excesivo ca-
lentamiento (Johnstone y Zinnemann, ip48). El buen medio de te!unto también permite una fácil identificación, mediante diferencias en la form de las colonias, de los tipos gl livia iotermednis y mitts de bacilo diftérico, diferencmción confirmada mediante sub-

280

REVISTA ESPAñOLA DE MEDICIIIA Y CIRUGÍA DE GUERRA

cultivo en determinados otros medios, incluyendo el almidón, que sólo es fermentado por el upo gravn. Estos tipos, que producen todos !a misma toxnia, fueron primeramente descntos por Anderson, Happold, MacLeod y Thomson (IRTI), en Leeds, donde se ha
visto que el tipo gratis era siempre virulento, y el mtermedius casi siempre, para los
cobsyas. Estos dos tipos van asonados en el hombre, por regla general, con infecciones más graves que las del ripo nntis que, sin embar o, puede también causar iiifecaones grave e mcluso fatales. La determiimc ón de tipo de bacilos diftéricos ha ayudado con frecuenaa a descubrir portado es culpables de brotes y ha propormonado ya datos va. liosos por lo que atañe a la mfección cruzaciz en salas d hospital. Los datos sobre tipos recogidos durante largos períodos en todo eí mundo, prometen proporcionar en defini nva una meíoi comprensión de la epidemiologí de la diftena y de las relamones a largo ténmno de este organismo frente a la pobl ción humana.
Las infecciones estreptocócico-hemolíncas h.m planteado eit el pasado muchos pro!-lemas al investigador. Muchos de ellos siguen todavía sm resolver, pero los avances técmcos de los ííltimos qumce añios (Mmistct oj Hezlth, iqáq) han permitido distinguir los patógi nos verdaderos de Ios íalsos. Es preciso demostrar, en primer lugar, que los
est.reptococos aislados de exudados o muestras de matenal mfeccioso son auténticos
estreptococos hemolíticos () graaas : Ia capacidad de un reciente cultivo líquido para lisar una suspensión de cntrocitos de caballo. Aquellos organismos que dan una prueba a la hemohsma soluble positiva, pueden ser ente Ices clasificados en uno u otro de los grupos serológicos descritos por Lancefield. Fsta prueba, cuya realización no ofrece gran dificultad, consiste en extraer de los organismos por medio de ácido, o por el método de formamidz de Fuller, una sustancia hidra-carbonada que produce una reacción de prempitación en presencia del grupo antisuero apropiado. Se reconocen rá grupos designados de A a M y, aunque algunos de los demás grupos no se hallan libres de pato
gemadad para cl hombre, los estreptococos hemolíticos que tienen mayor unportancia en las infecciones humanas pertenecen ai grupo A. Lqo obstante, no es infrecuente encontrar en la garganta humana normal organismos del grupo A, y es preciso ir un paso más allá en su identificamón. Por medio de pruebas de aglutinación con sueros absorbi dos, técmcamente algo más difíciles que el procedimiento de determinaaón de grupos, Gnffith definió zg tipos dentro del grupo A. Constantemente se están identificando nuevos npos, y algunos de ellos se encuentran en asociación frecuente con determmadas formas de mfección. de modo que es posible referirse, por ejemplo, a un «tipo común
de la escarlatma».
De Lancefield y Griffith pudiera decirse que han de empeñado el mismo papel que un bactenólogo antenor, de quien se ha dicho que sacudió el árbol para que sus sucesores recogieran los frutos. Sus métodos condujeron rápidamente a nuevos descubrimientos. Como ya el clinico había sospechado, quedó confirmado que los mismos estreptococos hemolíticos pueden producir manifestamones múltiples en una sola comunidad. Lt bíísqueda y aislamiento de portadores se situó sobre una base más racional. Se dis-

REVISTA DE REVISTAS

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puso de nuevos datos relativos a uifecciones cruzadas en salas quirúrgicas y de fiebres. Pero en cosa alguna resultó el valor de las nuevas técnicas tan notable coino la m-
vesngamón detemda de la fiebre puerperal reahzada por miembros del Queen Ciiurlotteüs Hosívtal de Londres. Sólo gramas al método de determinación de tipos podía haber quedado demostrado que la mfección endógena, a saber, la mfección del lado placentano por organismos ya presentes en las vías gemtales al comenzar el parto, es casi insigmficante coino causa de fiebre puerperal, y nue las fuentes nnportantes de mfección hay
que buscarlas en los asistentes u otros contactos, o con menos frecuencia en las vías
respiratonas altas de la misma paciente.
Era natural esperar que fuese posible alguiii clasificación igualmente satisfactoria en el grupo de estafilococos. Las uñet.Dones por Stitph. Aiireus tienen unportancia para el ciruíano y en las afecciones cutáneas especialmente en los n üos, y tiende a recoiiocerse
cada vez más que una forma frecuente de intoxicación alimenticta bactcnana es tlcbida
a determmadas cepas del mismo. En vista de la ubicuidad de los estafilocos seria de
desear que hubiera algíin medio de identifirar las cepas patógenas y, a set posible, de determinar su tipo. La prueba de Li coagulasi (Medical Reicarch Councti, tp48) que de. pende de la capacidad de la cepa de formar un coágulo en el plasma humano o del co neio, es el método más fidedigno de los miitndos de identificación sugendos en el caso de cepas de Stuph. Aureus potencia)mente patógenas y toxigénicas. Aunque la determinación de tipos de estafilococos no ha dado hasta ahora resultados tm espectaculares como los de los estreptococos, el método ha demostrado tener valor y probablemente será perfeccionado. Fué estudiado por Cowan (tqgn) quien, observando la aglutiiiación de sus. pensiones por sueros absorbidos sobre un porta-objetos, logró dividir las cepas en tres tipos pnncipales y merto níimero de subtipos adicion les. En una investigación sugetida por el aislamiento de estafilococos procedentes de Ia parte interior de los guantes de los mrutaiios después de operaciones, Cowan y sus colegas demostraron que la present.ia
del organismo en las manos estaba en relación con la ptesenma crónica del mismo tipo
en la nanz. Los inientos realizados por Fisk (tpéz) para aplicar la fago.susceptibilid,d de los esiafilococos con ñnes de idenuficamón sigu n aíin en su fase experimental.
La guerra actual, «omo la anterior, ha alentado el estudio de los organismos del grupo de la gangrena gaseosa. Los métodos melores de emplear las técnicas existentes han sido estudiados y defmidos (Medical Reiearcli Council, tp48). El examen de bacterias anaeró. bicas en gran escala se ha visto dificultado por la necesidad de aparato especial, y cs interesante observar el perfecmonamiento de métodos de crecimiento de estos orgamsmos en presencia del aire. Esto puede conseguirse anadiendo a medios líquidos, que deberár. ser calentados inmediatamente antes de ser usados, o,t a o,z por ioo de agar y mertas sustancias reducioras t.iles como ácido ascórbico o ámdo tioglicólico. También puede con. seguirse un crecimiento vigoroso de anaerobios en caldo ordinario o agua de peptoiia mediante la adición de una pequeña tira de lámina de hierro. Los cambios caracterís-
ticos que tienen lugar en algunos de los medios con hierro, proporcionan medios adi-
monales para la identificamón bacteriina.

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REVISTA ESRAEOLA DE RIEDICINA Y CIRUGÍA DE GUERRA

El hacuiannenio y aglomeraciones que se producen en tiempo de guerra también sirven de estímulo a la investigación sobre infecciones transportadas por el aire, en cual-
quier nempo cuestión de la mayor importanma debido a la suma dificultad de controlar estas enfermedades. La toma exacta de muestras bacterianas del aire presenta un pro.
blema considerable, ya qur el método antiguo de exponer placas descubiertas de me. dios dc cultivo durante un período prolongado, daba por resultado la captura selectiva de las partículas de polvo más pesadas. Esto ha sido superado por el llamado síit.samplev o roma-muestras de ranura inv ntado por Bourdillon, Lidweíí y Thomas (rpér). Se hace
pasar el aire a través de una ranura por medio de una bomba de vacío y se le hace ir
a parar a una placa giratoria de medio de cultivo, en caso necesario, de un medio que contenga violeta de genaana, lo que permitirá el crecimiento selectivo de estreptococos, indicador de polumón respiratona. La recogida de datos de muestras obtenidas en tal forma durante breves períodos balo condiciones diversas, ha hecho tomar a estos esiudios un nuevo derrotero y ha hecho posible el control de la labor experimental sobre desuifección aérea mediante hiporclontos, hexil-resorcinol, propileno-glicol y otros agentes.
Los asombiosos descubnmienio en el campo de la quimioterapia, han interesado muy de cerca al bacteriólgoo, el cual no ha permanendo ocioso en la busca de sustanG,is d acción bactericida o bacte»ostátic . La penimlhna, que pudiera resultar ser —cuando el problema de la producción en cantidades sufimentes quede resuelto— uno de los más valiosos de estos agentes, es el descubnmiento de un bacteriólogo, y se estén investigando constantemente otras sustancias extraídas de bactenas y hongos (Waksman,
lqéií.
El uso extendido de las drogas del grupo de la sulfonamida ha hecho que el bacteriólogo modifique algunos de sus métodos. En la actualidad recibe con frecuencia san-
gre u otro material para cultivo que contiene una concentración sufimentemente eleva.
da de la sulfodroga para inhibir el crecimiento de los organismos in vitro. Para contra rrestar esto se añade al medio de cultivo ácido para.aminobenzoico ; dicha sustancia, que es ur. factor de crecmnento esencial para muchas bactenas, se utiliza por medio de una cnrima, cuya acción sería de otro modo desviada por la sulfonamida químicamente
similar.
I os niétodos apuntados más arnba son algunos de los que están ya rindiendo resultados de importanoa práctica en el diagnóstico y control de la enfermedad. También han visto los ííltimos años la apanción de aparatos de gran interés para los Investigadoies en diversas ramas de la cienma que sin Duda alguna harán avanzar nuestros conocmnentos Ieóncos de la bacteriología y la inmunología. El microscopio electrónico que amplía el poder de resolución a un límite potenmal presente de unas yo unidades Angstroóm, ya ha proporcionado nuevos datos en cuanto a la morfología de bacterias y virus, y el carácter y espesor de líinnias de anticuerpo .obre bacterias sensibilizadas. También es probable que el estudio de los virus, fagos y complejos anticuerpos progrese grandemen. te gracias al uso de las nuevas centrífugas de gran velocidad, la mayor de las cuales, la centrífuga Svedberg, marcha a vdocidades de hasta óy.ooo revoluciones por minuto.

SECCION OFICIAL
Da<r@< Oficial, numero r (t." de enero de r944J. Cesan en sus desimos de profesores dc la Acede<n<a de Samdad M<lit<. Ios
Comanda<nea médicos c<<ufanos di l Hosp<ml Iyhhiar dc Madnd-Cm<banchcl D. N<. colás Cantos Borreguero y D. Manuel Gómez Durín.
Di<Ir<o Dficl<il lit<<tic<o (4 rlc <<1ero rlc' <944) Nombrando alumnos para los cursos dc Espec<ahdades Médicas a los siguien-
te» Of<c alea médicos :
Cirugía general< Cap<tan *s D. Antonio Go»z.ilez Garzón y D. Angel Díaz G,<sco i H<g<eue y Bactenología : Capitanes D. Ju. n Manuel Martínez Nú<iez, D. Bernardo Fernández Mirón, D. Angel Tel(o Oruz. Tcmcnie D. José Betgcs Gil.ihcit. Otorrinolaringología: Teiuente D. Víctor Escnbano García. Oftalmología: Capitán D. Francisco Canellas Cagiere. Neuropsiqueatría: Capitán D. Alberto Combarros Alvarez. Urología: Capitanes D. César Sebastián Dacosta y D. José López Bueno Rodríguez. Dcrmoienercología: Capitanes D. Manano Arangurc Liébanas y D. Fclu<r-
do Herrete Adans.
Diano Oficial, número i (y de enero de <944). Conce<l<endo quinquen<os al Coronel médico D. Alberto Blanco Rodríguez, Tc
n<ente coronel médico D. Rafael Fiol Paredes, Comandantes médicos D. An<onn Gr<u Puíol. D. Constantmo Roldán Sev<lla, D. Fernando López Trnmsc«, D. Fc<nando P<edrola G<l, D. Guillermo Vázquez Catnllo, y Capitanes médicos D. Bernardo Fernández iVürón y D. Manuel Chamarra Areses.
Dcsr<nando «I servimo de Medicma mrerna de lrs H isp ni' s Militares de M<d<i.l-
Carabanchel y de Sevilla a los Tementes coroneles médicos D. Manuel Crespo de Vega y D. Francisco Sáinz de la Maza, respectivamente.
Pa i:<ip ndo cl fallecimiento del Temente crédito dc h. cscai.. activa D. F iii <ro Martín G<sber.

REVISTA ESPARDLA DE AIEDICIIIA Y CIRUGIA DE GUERRA
Diano Oficial, número é (6 de enero de Ipúú).
Concediendo la Cruz de la Orden del Ménto Militar al Capitán médico D. I.uis Salans López.
Drsurando a ios Oficiales médicos a los Cuerpiis y Umdades que se uidi an : Y olui i iio . Capitanes médicos D. Angel Garnarno Herrero, al VII Depómto de Caballos Sementales: D. Ram io Pérez Romero, al Parque de Artillería d" Burgos; D. Manuel Fernández Mcimo, 21 Regimiento Infantería núm. io; D. Saturnino Mozota Sacardia', «1 Regimiento de. Infantería núm. 86; D. Miguel Aramburu Pacheco, al Regimiento Artúlería níini. i. Capitán de complemento: Temente médico D. Edmundo de la Puente Bermúdez, al Regnniento de Artillería, núm. Capitanes médicos: D. José Echevarna Cara, 21 Reguniento de Artillería, núm. 29; D. Aniomo Carreto González IVIene cs, I Regimiento d Ait llcria, núm, ú ; D. Emi. ho Martínez Burgos, al Rcginuenio tle Arnllería núm. AA; D. Antonio García Pinedo, Ripimien o de Ari.illería núm. ¡r ; D. José María Serrano Vicens, al Regimien to de Caballería núni. IS; D. Eduardo García López, a la Agiupamón de Saniiiad de la pnmera Región. Tenientes médicos: D. Est.eban Alvarez Gómez, a la Fábrica Nacional núm. z; D. Carlos Barbachano Antolíii, al Hospital Militar de Alicante; D. Antonio Amo Galán, al Hospital IVlilitar de Xauen; D. Emiliano Aragón Treceño, la Hospital Mib tar de Santa Cniz de Tenerife ; D. Félix Apanmo Fernández, al Hospital Militar de Santa Cruz de Tenenfe ; D. Daniel Remóns Lapiez,, al I-lospital Militar de Larache ; D. Gonzalo Zaragoza Puelles, «1 ldospi'..l lúliltar dc Larache ; D. Eduardo Castillo Gómez, al Regimiento de Infantería núm. Tenirnti méclico asnmlado D. Fernando Graci Domingo, al Regimiento de Caballería núm. Iy. Tementes médicos activos: D. César Rcquesén Manterola, .il Regimiento de Artillería núm. 8 ; D. Manuel Va!pueita Cortés, al Regimiento de Infantería núm. i ; D. Juan García de Lomas, al Regimiento de Infantería núm. D. Luis Guzmán Rensbaiv, al Regimiento de. Infaiitería núni. 2; D. Luis Vega Martín, al Regimieiito de Infantería, núm. za ; D. Francisco Montoto González, a Regimiento de Infantería núm. Ao; D. José Serrado del Río, al Regimiento de Caballería núm. 8; D. Julio Rato Herraz, al Regimiento de Caballería níím. r¡I, D. Sisenando Martínez Gil, al Regimiento dc Caballería núm. r8; D. Félix I ciro Nogueira, al Ragnniento de Cabaileria núm. o; D. José Libera Ramos, al Grupo Mixto de Ingenieros núm. 2; D. Oscar Fernández Fernández, al Batallón de Automóviles de Marruecos ; D. Manuel Fernández Sánchez, al Grupo de Intendenma de Canarias; D. Fedenco García Ivlartínez, a la Compañía Mixta de Sanidad Militar dc Mallorca; D. Jesús Pneto Prieto, al Gcupo de Automóviles de bt octava Región; D. José Santos Alvarez, al Polígono de Experiencias de Carabanchel; don Máxiuio Ramírez Rodngo, al Parque de Sanidad de Ia sexta Región; D. Alfredo Macho Colea, al Parque de Sanidad de la octava Región. Teniente médico asimi-

SECCIÓN at ICIai.

29S

lado D. Braulio Ordóiiez Aguilar, al Hospital Militar de Pamplona. Temcntes mé-
dicos icrivos: D. Aiuomo Billodres Podadera, al Biitallón de Transnnsiancs d-
la segunda Región ; D, Luis Mata. Melchán, al Batallón de Tr. nsmtvtoncs de l.. segunda Región ; D. Antomo Serraáa del Río, al Batallón dc Tren. nnsioncs de la qumta Región; D. Eniilio Rivas Maestre, al Batallón dc Transtnt..ta ics de sexta Región ; D. Evilasea López Sánchez. al B tallón de T i un misiones de la séptima Ifegtón. Temente médico lslliill do D. Al(onso Tobio Fernández. tl B.ita.llon ite Transmisiones de la octava Región. Teniente módica aci»o D. José Lui Manllo, al Bat.alión de Transmisianes del IX Cuerpo áe Etército. Tementes médi. cos asimilados; D. Die o Masíerrez Oliveits, a la A iuprcióu dc lntendenci. d Lt cuarta Región y D. Manuel García Martín, a hi Agrupación dc Iniciincnci.i de I.i qu ma Región. Tcmeiues médicas activos: D. Bernardo Escud ro Escudero, l Agivpzc on de Intendenma de Ia. sexta Regtón y D. Teodoro Blt.i a Sancho, a l,: Asraprmón cle Inten«lencia de la séptima Reg ón.
Forzosas: Tenientes médicos D. Manuel Olwán González, zl Grupo de Samdad Militar del IX Cumpo de Elército; D. José Guuérrez Gracia. al mismo; D. Rogelio Santa Marta Delgado, al de la Compañií,. Mixta de Samdaá Militat dc Mcnotca; D. Pedro Sánchez Bejarano, a E misma; D. Jesíis P, ido Romero, al Hospital Militar de Alcázarquivir ; D. 1VIartano Vázquez de Prada, a la Clinicz Mil mr de Villa Sanlurlo, y D. Fernando Iznaola Martín, t la Enfermería Milir.ir di Targuist.
Destinando en comisión para el cargo de Profesorado y mandos tácticos de Ia
Escuela F pecial de Instrucción del Curso dc Tiaiisformación dc Sargentos, afecia a la Escuela de Aplicación y Tiro de Infantería, al Teniente médico D. Féhx Mu-
ñoz Mañanés.
Asccndtctido al empleo mmediato al Capitán médico D. Luis Oii a Ccballos.

Diario Oficial, número ó (p de inera de tty44).
Destinando al Teniente médico. D. Manuel Acosta Pagoaga al Grupa de Intendencia del IX Cuerpo dc Elérato, y «l del mismo empleo D. fosé García Palacio, al Batallón de Transmisiones del X Cuerpo de Ejérata.

Diario Oficial, número y (rt de enero de tp44).
Conceditndo la continuación en su Escala al Capnán niédico áe Coinplemento D. Enrique Pérez Aysa.

Diario Oficuil, nútnero 8 (rz de enero de tp44).
Anunciando para ser cubierta por concurso una vacante de Comandante mé
dico Profesor del y.* Grupo de la Academia del Cuerpo de Sanidad Mihtar.

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REVISTA ESPATO!.A DE MEDICINA Y CIRUGÍA DE GUERRA

Dlano Oficial, número to (i4 de enero de r944).
Con ediendo hcencia para contraer matrimonio al Capitán médico asnnllado don Luis Nistal Luengo.

Dlano Oficial, mimara r (ló d- enero de 1944).
Anunciando vacante de destino.

Diirno Oficial., número IÍ (r8 de enero de r944). Concediendo el pase a la situación de reemplazo por enfermo al Capitán mé-
dico D. Santiago Pérez Castillo.
Licenctando a los Oficiales médicos asimilados que a contuiuaclón se reía
clonin :
Tcmente : D. Juan Pérez López, D. Juan Antonio Hernández Rodrí uez. don josé IVIartín Pérez, D. Ramón Matías Polo, D. Ramón Fartán Crespo, y D. Francisco Bernal Martos. Alféreces: D. José Péiez López y D. José Barba Caminero.
Concediendo licencia para contraer matr:momo al Teniente médico asimilado
D. Juho Suírez Perdlguero.
Diano Ohoaí, mimero I4 (r9 de enero de r944).
Declarando aptos para el ascenso a los Tenientes coroneles médicos D. To-
má. López Maia, D. Luis Sancho Catalán y D. Tomás Mancholas Piado; y a los Comandantes médicos D. Aluolno Manzanares Bonilla, D. Antomo García Pan. taleón Cama, D. Manuel Boyera Garcia, D. Luis Cantahno Escamga, D. Manuel Luzón Lmde y D. Isidro Muñoz Grego.
Diano Ohcuií, número IS (ro de enero de r944). Lcstinaudo a la Academia Especial de Transfonnaoóri de Oficiales Piovi io-
nales y de Complemento al Comandante médico D. Juan Hernández Jiménez.
Diarro Ofioaí, núniero Iy (z de enero de 1944). Anuncio de vacante de Temente médico en los Grupos de Automóvdes Regio-
iiales que se indican, y que deben ser cubiertas por concurso.
Drario Oficial, número r8 ( I de enero de t944). Concediendo la Gran Cruz de la Orden de San Hennenegildo al Inspector mé-
dico de segunda D. IVLanano Escnbano Alvarez.

SECCIÓN OFICIAL

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Co:iccdierido c', Diploma de. Ias especiahdades que se indican i las lrfcs y Ofi-
Óales médicos que a contmuaaón se relacionan :
De Dermavenereología, al Comandante médico D. Ennque Butilo Roca y il Capitán médico D. Carlos Obvares Baque: dc Oftalmología, al Comandante médi. co D. Teófilo Cerezo Abad y al Capitán médico D. Migue! Angcí Cuello Salamcrn ; ce Higiene y Bactenología, al Comandanre médico D. Enrique Piqueras Mcnéndcr y al Capitán médica D. José Breve Oliva; de Fimatolagía, al Capitán rnídico D. Juan López Valor; de Urologla, al Capitán médico D. Ennquc Acero Santanmría; de Cirugía general y Ortopedia, al Capitín médico D. Avelino Alvarez Alonso.
Nombrando Jefe de Samdad del prnner Cuerpo de Etército al Inspector médica de segunda D. Antonio Valcro Navarro.
Concediendo al Teniente médico (hoy Comandante) D. Manano Sánchez Toro
el premio de efectividad de yoo pesetas anuales.

Diarro Oficial, núniero Ig (zy de enero de ig (4).
Concediendo licencia para contraer matnmonia al Comandante niédico D. Fer
nando García Santandréu y il Temrnte médioa D. José Rivera Rameras. Asci.ndiendo al empleo inmediato a los Tenientes médicos D. José Beltrán León.
D. Luis Sieyra Nieto y D. Víctor Escribano García.

Diario Oficiril, níimero ""- ( g de enero de I944).
Concediendo la placa pensionada con i. oo pesetas a los Jefes que a conti.
nuación se relacionan:
Tenientes coroneles médicos, activo, D. Manuel Domínguez Martín, D. Francisco Rodríguez González y D. Nilo Sánchez Pérez; Coniandante médico, activo, D. Antonio López Corarelo.
Concediendo cruces pensionadas con óoo pesetas anuales a los Jef s y Oficia-
les que se mdican :
Comandante médico, activo, D. Ignacio Inbarren Cuartcro y Capitán médica. activo, D. Luis Torres Marty.
Placas pensionads con i.zoo pesetas a! personal retirado que a continuación
se mdica :
Teniente coronel médico D. Germán Higelmo Martín.

Diario Oficial, número d (zg de enero de igl4).
Destmando para cubnr las vacantes de Tenienie médico en la Escuela Central
de Educaaón Física al Teniente médico D. José García Villarreal y D. Eugenio González de Juan.

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REVISTA ESPAÑOLA LE AIEDICINA Y CIRUGíA DE GUERRA

Dfono Oficial, número z4 (áo de enero de 1944).
Destmando a la Academia de Sanidad Mditar al Comandante médico D. Euri-
que Piqueras Menéndez. Desiinando al Sanatorio Antituberculoso Militar de Ronda al Capitán niédico
D. Fernando Samadra Serra. Destinando a las Unidades de la Guardia Civil a los Oficiales médicos que se
indican a continuacióni
Capitanes médicos de Complemento D. Máximo Fernández Gallego Martínez y D, julio Valduciel González; Tenientes médicos de Complemento D. Miguel Allííe
Román, asimilado D. Carlos Ballmas Pasarán y D. Tomás Sánchez Azaña.

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Homenaje al Comandante médico don Antonio
Guzmán Ruiz
Recientemente le fué concedida una Cruz Blanca del Mérito Militar al Co-
mandante médico D. Antonino Guzmán Ruiz, para premiar los servicios profesionales prestados como tal médico militar en el Hospital de Valladolid, cn el que ocupa el carga de cirujano. Mas on de tan relevante mérito estos servicios por su número y calidad, que surgió entre todas los componentes del VII Cuerpo de Ejército, de manera unánime y entusiasta, desde su figura más destacada, el excelentísimo señor Capitán general de la Región, y con '1 todos los Jefes de Cuerpo, el propósito de ofrendarle las insignias de la condecora-
ción y un pergamino que fuera, como es, una obra de arte, que además de
testimonio de gratitud de todos los Jefes y Oficiales por la celosa asistencia
al soldado, a ellos y a sus familias, sirviese al Comandante Guzmán de recuer-
do y constancia de que sus trabajos y sus desvelos habían sido apreciadas y agradecidos. Con este fin se reunieron el día y del actual en el Hospital Militar el excelentísimo señor Capitán general de la. Región, el excelentísimo
señor General de la División yi, el excelentísimo señor General de Artillería,
estando representados el excelentísimo señor General Gobernador militar y el excelentísimo señor General Jefe de la quinta Región Aérea Atlántica, y con ellos los primeros Jefes de los Cuerpos y Dependencias militares, de la Guar-
dia Civil, de la Policía Armada y de Tráfico, Director de la Acadenua de Caballería, etc, Estaban presentes con el Comandante Guzmán el señor Coronel
médico Director del Hospital, los Jefes de clímca y de la farmacia, los Jefes de Intendencia e Intervención, capellán, etc., etc.
Ofreció el homenaje el excelentísimo señor Capitán general con palabras
fervorosas, escuetas y elocuentes, a las que contestó el Coronel director agra-
deciendo el enaltecimiento que se hacia del servicio médico hospitalario en la
persona de un médico militar, que desenvuelve una actividad destacadísima e
incansable en un Hospital Militar, los que cuentan hoy con múltiples servivios excelentemente dotados, que abarcan todas las ramas de la terapéutica

290

REVISTA ESPAÑOLA DE MEDICINA Y CIBUOfA DE CUERRA

médica y quirúrgica. Al final leyó la adhesión al acto del excelentísimo señor Inspector de Sanidad Militar D. Mariano Gómez Ulla, cuya representación os-
tentaba.
El Comandante médico señor Guzmán mostró a todos su reconocimienot
con palabras teñidas de emoción y de modestia, ofreciendo continuar laborando con renovado ardor al frente de su Servicio de Cirugía general.
Se sirvió un modesto refrigerio, y con esto terminó el acto, tan simpático, que delará en todos un recuerdo perdurable.—M. Pelayo.

El día 6 del pasado mes de enero, festividad de los Reyes Magos, con mo. tivo de la Pascua Militar, y siguiendo la costumbre de años anteriores, el excelentísimo señor General jefe de Sanidad del Ejército D. Mariano Gómez
Ulla visitó, para felicitarles, en sus domicilios, a los excelentísimos señores Ins-
pectores médicos en situación de reserva D. Angel Rodríguez Vázquez, D. Nicolás Fernández Victorio, D. José Augustín Martínez, D. José Potous Mar-
tínez, D. Melchor Camón Navarra y D. Manuel Meléndez Castañeda.

También, con motivo de la indicada festividad, el excelentísimo eñor General Gómez Ulla envió al Patronato de Huérfanos Mihtares, pata que fuese
repartido entre los huérfanos de Sanidad Militar, internos en nuestros colegios, la cantidad de I.ooo pesetas, Soo donativo del excelentísimo señor Director general de Sanidad, Coronel médico D. José Alberto Palanca, y las Soo restantes de la Jefatura de los Servicios de Sanidad del Ejército.

ESCALAFÓN DEL CUERPO DE SANIDAD

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