﻿IX
VA P I A
Ministerio de Marina
Orden de 99 de junio de 1940 por la rtue se conooca a oposícidn restringida para preueer ueinte plazas de Alférez llfédico Alumno del Cuerpo
de Sanidad de la Armada.
Se convoca a oposici6n restringida para proveer veinte plazas de Alférez Médico Alumno del Cuerpo de la Armada:
Articulo 1' Serán condiciones indispensables para tomar parte en las oposiciones:
a) Ser ciudadano español, b) No haber cumplido la edad de treinta y cinco «ños el 31 de Diciembre
de 1940.
c) Hallarse en posesi6n del Titulo de Doctor o Licenciado en Medicina y Cirugia o certificaci6n de tener hecho el dep6sito que marca la Ley para el otorgamiento del mismo.
d) Poseer la aptitud fisica necesaria, que será apreciada por una Junta de Médicos nombrada al efecto, y la que aplicará a todos los candidatos al cuadro de exenciones vigente para el reclutamiento de la Marineria El dictamen de esta Junta tendrá carácter definitivo e inapelable.
e) Carecer de todo impedimento para ejercer cargos públicos. f) No haber sido expulsado de ningún establecimiento oficial de
enseñanza.
g) Carecer de antecedentes penales y no haber sido expulsado de ningún cuerpo del Estado por fallo de Tribunal de Honor.
Art. 3.' La presentaci6n de las instancias se podrá efectuar a partir de
la fecha de inserci6n de esta convocatoria en el «Boletfn Oficial del Estado» y
~Diario Oficial» del Ministerio de Marina, hasta las veinticuatro horas del
UN ElHR0 TRANscENDENTB
OCURRO Y b& 60
por zl DR. A. VAhbE30 NÍGER&,
41l3I'cl ia Santarén, Valladolid

dia 30 de Septiembre, teniéndose como no presentadas las que se reciban después de dicha fecha y hora.
Art. 4.' Los ejercicios de oposici6n se celebrarán en Madrid y darán comienzo el dia 2 de Noviembre del año en curso. (Véase más detalles en el B. O. núm. I86. de 4 de Julio de 1940).
Ministerio de la Gobernación.— DtREcctów GENERAL DE SAtttoAo
Anunciando a oposición libre treinta plazas de Directores de Sanatorios y Dispensarios antituberculosos, dotadas con 7.900 pesetas anuales.
Para su provisión en propiedad en armonia con el acuerdo adoptado por ls Comisión Permanente del Patronato Nacional Antituberculoso de 8 de Junio de este año, esta Direcci6n General de Sanidad anuncia a oposición libre treinta plazas de Directores de Sanatorios y Dispensarios antituberculosos, dotadas con siete mil doscientas pesetas (7.200) anuales, con cargo al presupuesto del Patronato Nacional Antituberculoso.
Los solicitantes presentarán sus instancias en papel de clase octava, en la Direcci6n General de Sanidad, en el plazo de treinta dias hábiles a partir de esta convocatoria, acompañadas de los siguientes documentos:

PERMITE SOSTENER Y PROLONGAR TODO RÉGIMEN HIPO CLORIJRADO

r

Ye en absoluto

LA SAL
C(> MÚ N

XI
a) Certificaci6n de nacimiento legalizada. b) Titulo de Doctor o Licenciado en Medicina, testimonio del mismoo certificado de haber abonado los derechos correspondientes. c) Certificaci6n de antecedentes penales. d) Declaraci6n Iurada de no hallarse incurso en sanci6n por expediente de depuración politica o, en otro caso, de la sanción que sobre ellos
hubiera recafdo.
e) Una Memoria, que no podrá ser más extensa de diez cuartillas corrientes, de treinta llneas escritas a máquina, en la que expondrán su formación profesional, especificando lo relacionado con la especialidad tisio. lógica. acompañada de cuantas publicaciones y documentos estimen oportuno acreditativos de su preparación cientifica.
En el momento de presentar las solicitudes abonarán, en concepto de derechos, cincuenta pesetas en metálico.
Las plazas serán distribuidas entre Caballeros mutilados, Oficiales Provi ~ sionales o de Complemento, excombatientes, excautivos, huérfanos de victimas de guerra y solicitantes que no reúnan ninguna de estas condiciones, en la forma que determina la Ley de 25 de Agosto de 1939. Los solicitantes compren-
KALOGEN
lqt)FRÍAS v UYERATU~RA. D- YAYAS D"-BOFILL. f;ONERt:IO 28 BAR(ELONA

Xii
didos en los cinco primeros grupos acreditarán su derecho mediante la oportuna documentacl6n. (Véase más detalles en el B. O. níím. 207, de 25 de Julio de 1940).
Convocatoria de oposicidn para Médicos residentes y ayudantes del
Patronato Nacional Anti tubercutoso.
Para su provisi6n en propiedad, en armonla con el acuerdo adoptado por
la Comisi6n Permanente del Patronato Nacional Antituberculoso el dia 8
de Junio de este año, esta Direcci6n General de Sanidad anuncia a oposici6n libre cincuenta plazas de residentes y ayudantes de sanatorios y dispensarios antituberculosos, dotadas con cinco mil pesetas (5.000) anuales, con cargo
al Presupuesto del Patronato Nacional Antituberculoso.
Los solicitantes presentarán sus instancias en papel de clase octava en la Direcci6n General de Sanidad en el plazo de treinta dias hábiles, a partir de esta convocatoria, acompañadas de los siguientes documentos:
a) Certificación de nacimiento legalizada. b) Titulo de Doctor o Licenciado en Medicina, testimonio del mismo o certificado de haber abonado los derechos correspondientes.

LERES
wrwxwsto Qt,tvAN

P R I M ERA :

TRES GRANDES ESPECIALIDADES:
Máquinas para lavar, secar y planchar la ropa.
Creadores de la famosa Patente española
«AUGUSTA OLIVÁN»'.

SEGUNDA: TE R CERA :

Máquinas y aparatos fijos y portátiles para la desinfección, fumigación y despiojamiento.
Creadores de la estufa ligera con equipo de duchas sobre remolque.
f'regadoras esterilizadoras de vajillas, peladoras de patatas y máquinas auxiliares para grandes
c o c l Il as.

LA CASA DE MAS CRÉDITO DE ESPAlúA EN ESTAS ESPECIALIDADES LA QUE MAS INSTALACIONES VIENE REALIZANDO POR ARO
A CONTAR DE 1980

MADRE SACRAMENTO, i)2

ZARAGOZA

XIII
c) Certificaci6n de antecedentes penales. d) Declaraci6n jurada de no hallarse incurso en sanci6n por expediente de depuraci6n politica o en otro caso de la sanci6n que sobre ellos hubiera
recaido,
e) Una memoria que no podrá ser más extensa de diez cuartillas corrientes, de treinta llneas, escritas a máquina, en la que expondrán su formación profesional, especificando lo relacionado con la especialidad tisiológica, acompañada de cuantas publicaciones y documentos estimen oportunos, acreditativos de su preparación cientifica. (Véase más detalles en el Boletfn Oficial níím. 217, de 4 de Agosto de 1940).
Sociedad Española de Higiene
En el Concurso celebrado por esta Sociedad en el presente curso han sido premiados los señores siguientes:
Premio de la Direcci6n General de Sanidad: Don Manuel González Ferradas.
Primer Tema Rbel: Premio: Don Juan Fernán Pérez.
Accésit: Don Andrés Sánchez Santamarina.
Segundo Tema Roel: Premio: Don Jorge de Murga y Serret.
NO es ninguna concentración de plaquetas NQ es ningún extracto de tejidos NO es nlngun suero
i>I es el flbro fermento sanguineo puro
Cotos do 5 tubos do s c.c. - Culos do 5 tubos do 2 c.c. colas do t tubo do 20 c. c.
I ABOR ATO RIO MORATÁ
Paseo San luan, 87 y Valencia, 368
BARCELONA

XIV
Valor higiénico de la refrigeración en locales públicos át Dipiendas
PONENTE: DOCTOR FERNÁN PEREZ
Conclusiones aprobadas por esta Sociedad en la sesi6n del dla Il de Junio de 1940.
1 ' La Criologla o ciencia del frio, ejerce una influencia extraordinariamente beneficiosa sobre la higiene de la alimentaci6n. de la.vivienda, de los talleres y de los locales públicos.
2 ' El organismo humano se defiende mejor contra el frio reiativo, que contra el calor y su equilibrio homeotérmico se rolnpe más fácilmente y con más graves consecuencias para la salud, con las temperaturas elevadas.
3' Los sistemas de refrigeración de talleres y-de locales pííblicos, inspirados en ias modernas conquistas de la criologia, lejos de perjudicar al individuo sano o enfermo, le benefician, puesto que contribuyen eficazmente a mantener su equilibrio término fisiol6gico y le proporcionan un aire bacteriológicamente puro y con el grado higrométrico más conveniente para el aparato respiratorio, y
4.' Seria de desear que por el nuevo Estado Espafiol se fomentase la instalaci6n de métodos refrigeradores en aquellas industrias o locales que la necesitase por su alta temperatura o por la aglomeración de público.
Obras indtíspett sables para preparar
OPOSICIONES A PLAZAS DE CARACTER SANITARIO Y ESPECIA I.MENTE A
Médicos de Asistencia Pública Domiciliaria.
TECNICA SANITARIA MLINICIPAL. Dos ~oMos EN llúsTlcA, v
LEGISLACIÓN DEL NLIEVO ESTADO ESPANOL
cuATRo TQMos ENcuADERNADos DEL l9ott teyr Bat art %
Pedidos nl autor: Morfa de Molino, I I.— Valladolid..
Envlos contra reembolso por setenta y tres pesetas sesenta y cinco céntimos la primera y ciento castor ente y siete pesetas la segunda.

Q

p p Q Q J Q 'FF D' f W
A Aa&tl

lllcdtcnm«ntos dc elecr!ón pur t I i cnlcico rol!i i

intestina — Se presenta en CUATRO foru!as

GRANULADO: Gluconato, Lactato y Posfato cálcicos, Vltantina D y Paratiroides.
COMPRIMIDOS: Glnconato y Lactato cálcfcos con Vitamina D y Paratiroides. INYECTAELEt CALCIO COLOIDAL y Vitamina D. Indoloro. Calas de ampones para nidos y adultos.
GOTASt Solución oteosa de Vitamina D conteniendo It.eeolu. Rn. I. por c. c.

LHBORIITORIO HERRERO

IVIñ DRIL. — Hennosillu, 75

XV

Los jarabes de frutas.— DGCTGR YAGOE v EsPINosA
Conclusi6n.resumen aprobada en 11 de Junio de 1940. Interesar de la Dirección General de Sanidad la prohibici6n de venta de los jarabes artificiales de frutas o «fantasiass, que puedan ser sustituidas por la industria con jarabes naturales procedentes de frutas y plantas españolas (lim6n, naranja, mandarina, lima, granada, pera, manzana, plátano, moras, menta, azahar, etc.), reservando ls «fantasls» s6lo para los insustituibles, hasta que puedan serlo.
Oposiciones
Ayuntamiento de Sevilla.— Uns plaza de Médico-Puericultor, afecto al Cuerpo Sanitario Municipal, con 6.000 pesetas. Instancias cuatro meses.
(B.'O. n.' 210. Anexo. Único, pág. 3490).

Diputaci6n Provincial de Jaén
A oposición una plaza de Médico Auxiliar de Cirugia de la Beneficencia Provincial, con el haber anual de 5.000 pesetas. (B. O. n.' 214. Anexo
Único, pág. 3544).

Estra«to alcalóirnco lo~al
lllpj)lplll del opio. Uso hipodérmico.
Dos centigramos por centimetro cúbico.

$8na8mp8p¡Fórmulm P

Tutopiom,001 grs.: Paparerlna, 0.03 grso Atroplna, 0,0003 gre.:

Escipiente, hasta 1 c. c.

(Jj(ptI 18ff pj TRATAMIENTO DEL ULCUS GAS TRO-DUODENAL. Fórmula: Monoclor-
hidrato de histldlna, 0,20 grs.; Asido ascórblco (Vltamina C), 100 U. Io Suero amortiguador, c. s. para 2 c. c.

@811 pl'd III llid 'fl'p Fdrmular g. Estrofantlua, 0,25 mgrso Suero cafeinado c. e. para 1 c. ca (1cc. =0,25mg. Estrolantlna=2,5 U.G.)

¡ E S P E C i F I C O D E LA N E U M O N I A . Fórmula: Metillsopropilfcnol, 0 20 gran Oleum tereblnthlnae, 0,15 grso Oleum ollvarum adrenallsado i1:5000) c. s. 2 c. c.

Istatitasto Feerstsescológsico Esatpahol, res. I..
Smntirssto de Cossstsosrtelm

BAt ~VAViO TER M AS C) R ID N

SANTA COLOMA DE VAPNES (GERGNA)

éé'

Aguas ocralolermaa radioactivas (con emanaci6n de Torio), alcalinas, silicaiadas fluoruradas. Conocidas de antiguo en ei tratamiento de los procesos quirdrgicos consecutivos a HER)DAS DE CIUERRA
Traumalismos, consolidación de fracturas, anquilosis, llagas rebeldes, fístulas.

XVI
Bandera Nacional.— Sanidad iPiiliiar.
Organizada militarmente la Academia de Sanidad Militar, a base de internado y regida por las mismas normas e idéniicos reglamentos que las
demás Academias, teniendo en cuenta que los Oficiales Médicos y Veterinarios
que asisten a los cursos en su inmensa mayoria han servido en Cuerpos armados y Grupos de Sanidad Militar; es decir, en Unidades que tenian
Banderas y Estandartes y que a ellas volverán una vez que terminen sus
estudios, estando, por tanto, sin Enseña Nacional exclusivamente durante su
permanencia en la Academia; y que por otra parte, el Cuerpo de Sanidad
Militar ha sabido demostrar sus virtudes Militares tanto en la paz como en la
Guerra, S. E. el Generaiisimo ha dispuesto se conceda ei uso de la Bandera Nacional correspondiente a los .Cuerpos a pie a la Academia de Sanidad
Militar.
'
Madrid 31 Julio 1940. — Varela. (Del D. O. del Ministerio del Ejército núm. 173 de 4 Agosto 1940).
Acto solemne.
El dia 27 del pasado mes de Julio tuvo lugar en el Hospital Militar Central
de Valladolid, el descubrimiento de las monumentales lápidas con que el Cuerpo de Sanidad Militar enaltece y perpetúa el recuerdo heroico de los Jefes, Oficiales, clases y soldados médicos caldos en el supremo acto de servicio de
ofrendar su vida a la Patria.
Primeramente se procedi6 a descubrir la lápida en que están grabados los nombres de los heroicos soldados del C. T. V. (Legionarios Italianos) muertos por España.
Al acto, de una gran solemnidad, asistieron el Excmo. Sr. Capitán General interino de la 7.' Región, General Valverde Quintana, ei Jefe del Fascio Italiano y Delegado de S. E., el Sr. Embajador de Italia Sr. Trocco, el Excmo. Sr. Inspector General de Sanidad Militar D. Melchor Camón Navarra, El Excmo. Sr. Inspector de los Servicios de Cirugla del Ejército D. Mariano G6mez Ulla, el Sr. Coronel Médico Jefe de Sanidad de la 7.' Regi6n D. Mariano Escribano Alvarez, el Excmo. Sr. FIscal Superior de la VivIenda Dr. Sierra y representaciones de la Facultad de Medicina, Colegio de Médicos, Diputaci6n Provincial y organismos civiles y militares.

MONNHLIRTINE

ELTÓNICO DE LA INFANCIA Y DE LA PUBERTAD.

a9SIt%t ñJñRtñ%IfR%5@FKIPKfNtñ

MEDICACIÓN YODADA
FDR ExcELENcIA,

SE LISA TODO EL ANO:SABOR CRATÍSIMO

TOI.ERANCIA PERFECTA

Revista Espanoln de Medicina

y Cirugin de Gtterrn

Atéo III

AoosTo 1940

NúM. 24

VACUNACIÓN ANTITETANICA Y VACLINAS
ASOCIADAS. SLI EMPLEO EN EL EJÉRCITO
por ei Doctor RAfnAEL CRIADO CARDONA
Teniente Coronel Médico
Las diferentes vacunas preventivas (Antivariólica, Antitifoparatifica, Antipestosa, Anticolérica, etc.), que en la profilaxis de las respectivas infecciones constituyen un elemento de inapreciable
valor, se han incrementado estos íiltimos años con las anatoxinas
antidiftérica y antitetánica, cuya beneficiosa acción queda demostrada con lo generalizado de su empleo.
Aunque en el Ejército y dada la edad del soldado en filas, la infección diftérica se observa con relativa poca frecuencia, siendo
excepcional su presentación epidémica en el medio castrense, no sucede lo mjsmo con la infección tetánica, dadas las especiales caracteristicas de la vida militar en campaña, y teniendo en cuenta que ei uniforme (jel soldado, por ponerse muy frecuentemente en contacto con la tierra, puede considerarse siempre contaminado.
Por estas razones, toda herida de guerra, aunque se caracterice
por sus reducidas dimensiones, limpieza y levedad, deberá ser tributaria de la profilaxis especlfica, la que será obtenida bien sea merced al suero antitetánico (profilaxis pasiva) o mediante la anatoxina (profilaxis activa), métodos éstos que constituyen la base de la prevención
de esta enfermedad.
Aunque la seroterapia preventiva sistemática, ha hecho descender
extraordinariamente el níimero de infecciones tetánicas observadas
en los heridos, lo que demuestra el valor preventivo del suero, sin
embargo, este método no está totalmente exento de inconvenientes,
de los que brevemente vamos a ocuparnos.

GG

DOCTOR RAFAEL CRiADO CARDONA

Siendo pasajera y de duración muy limitada la inmunidad,producida por la inyección preventiva de suero antitetánico, en aquellas
heridas de curso prolongado y especialmente,si contienen cuerpos extraños que aumentan la posibilidad de existencia de gérmenes
tetánicos, transcurridos ocho o diez dias de la primera inyección, podrá estar indicado repetirla para asegurar la profilaxis, teniendo
en cuenta la pronta eliminación de los anticuerpos contenidos
en el suero, en contraste con los gérmenes tetánicos que pueden
existir en el foco traumático y son capaces de actuar más o menos
tardiam ente.
No hay que olvidar, que según observaciones, recogidas en la Gran Guerra, en algunos casos los bacilos tetánicos y sus esporos pueden persistir durante largo tiempo (hasta meses) en las heridas
y cicatrices, siendo movilizados con motivo de una nueva interven-
ción quirúrgica y determinando la aparición del tétanos, no obstante haberse evitado anteriormente mediante la inyección profiláctica del
suero, lo que es indudablemente debido, a que el traumatismo operatorio actuando sobre una antigua herida tetanigena, favorece y reac-
tiva la proliferación de los gérmenes especificos responsables de la infección. De aquí la conveniencia de obtener una inmunidad permanente y definitiva, que suprima totalmente la posibilidad de presenta-
ción de tétanos tardios.
Recordaremos también, que aunque muy excepcionalmente, la
profilaxis sérica ha fracasado en algunos casos, bien por ser aplicada tardiamente, por la rápida eliminación de antitoxinas o por diferentes causas, como lo comprueba la estadística de Mosbacher y Hanke, en la que figuran cerca de 2.000 casos de tétanos en individuos que habian sido sometidos a la inyección antitetánica.
En los casos de tétanos llamado espontáneo, en los que la puerta
de entrada es mucosa, siendo por tanto poco aparente ésta, puede pasar desapercibida. Análogamente puede verificarse la infección en aquellas heridas que por su escasa importancia no llaman la atención del enfermo, el que por no requerir la asistencia médica,
deja de someterse a la seroterapia preventiva; asi ocurre con una leve excoriación producida en una caída, una insignificante picadura causada por un clavo del calzado o por las espinas de ciertos
vegetales, etc.
Esto lo vemos confirmado por diferentes estadísticas, entre las
que citaremos la de L. Bazy, en la que figuran 755 casos de tétanos, de los que 556 se presentaron en individuos portadores de heridas tan

VACUNACION ANTITBTÁNICA Y VACUNAS ASOCIADAS, ETC.

67

insignificantes que no habfan precisado los cuidados médicos. En 47 casos no pudo encontrarse la puerta de entrada.
La inmunidad pasiva producida por el suero se establece casi inmediatamente, si bien es de muy breve duración. Además, esta profilaxis sérica del tétanos no está desprovista de fracasos y molestias. Los primeros, como ya hemos dicho anteriormente, consecuencia de ser tardfa la aplicación del suero o insuficiente
la dosis utilizada, y las segundas por los frecuentes trastornos de naturaleza anafiláctica, ordinariamente desagradables para el enfermo, llegando en ocasiones a producir una incapacidad para el trabajo capaz de prolongarse varios dfas y que en algunos casos pueden revestir extraordinaria gravedad.
Los accidentes séricos se calcula se manifiestan en un 40 por 100
de los individuos sometidos a Ia seroterapia antitetánica (H. Schmidt, Dreyfus, Weissenbach). Sohier, de Val-de-Grace, en estadísticas
reunidas teniendo por base datos suministrados por médicos mili-
tares franceses, estima que los accidentes séricos observados con el suero antitetánico ordinario, alcanzan una proporción de 50 a
70 por 100.
Citaremos finalmente estadisticas de Mackenzie y Hanger, que demuestran se producen fenómenos peligrosos una vez por cada 20.000 inyecciones, observándose un caso mortal por cada 50.000 individuos inyectados.
Aunque estos accidentes originados por el suero pueden ser precoces, presentándose pocas horas después de la inyección (escalofrfos, temblor, palidez o cianosis, rigidez pupilar en inidriasis, etc.), ordinariamente aparecen del 5.' al 20.' dia (generalmente del 6.' al 10.'), manifestándose por fiebre, urticaria, artralgias, intenso prurito, exantemas de formas variadas, edemas, alteraciones digestivas, oliguria, polineuritis postséricas, etc. Estos trastornos séricos son más frecuentes, teniendo en cuenta el generalizado empleo en terapeíítica de los diversos sueros de procedencia equina.
La frecuencia de estos accidentes séricos, tiende a disminuir modernamente merced al empleo de los llamados sueros purificados o concentrados obtenidos por hiperinmunización de caballos, y que por su elevado valor antitóxico, permiten reducir notablemente el volumen de las inyecciones séricas. El contenido en proteinas de estos sueros (10 y aun 20 veces menor de las contenidas en el suero
equino ordinario), permite su dilución en suero fisiológico, constituyendo una solución de antitoxina tetánica, con la que puede

66

DOCTOR RAPABI. CRIADO CARDONA

obtenerse una disminución en el níímero, intensidad y duración de los
accidentes séricos, si bien no totalmente.
Además, la repetición de las inyecciones sero-preventivas, puede llegar a crear en el organismo la denominada función anti-suero, ya que los sueros inyectados actuando como albíímfnas extrañas, desempeñan en el organismo el papel de antigenos creadores de anti-cuerpos (en este caso serian antf-sueros), que facilitando la eliminación del suero inyectado darian lugar a que se verificara ésta más rápidamente, conforme se repitieran las inyecciones preventivas.
Experimentalmente se ha demostrado en el conejo, que una primera inyección de suero antitetánico determina la rápida aparición de antitoxinas que pueden comprobarse 24 horas después de practicada la inyección. El titulo de estas antitoxinas se mantiene aproximadamente al mismo nivel hasta pasados siete u ocho dfas en que desciende rápidamente, hasta el punto de que transcurridos doce a quince dfas apenas son apreciables. Sf quince dias después de la primera inyección de suero se practica al conejo una segunda, transcurridas 24 horas la cantidad de antitoxina apreciable es de 1iá
a 1/10 menor de las comprobadas después de la primera inyección, siendo su persistencia mucho más breve. Finalmente, después de una tercera inyección practicada quince dias más tarde, la cifra de antitoxina producida todavía es más reducida.
Asimismo ha podido comprobarse, que si un conejo que ha recibido una inyección de 1 c. c. de suero norn>aj de caballo se le inyecta quince dias más tarde suero antitetánico equino, la tasa de antitoxinas existentes en el suero del conejo es más débil que en el
caso de no haber sufrido ia primera inyección, siendo rápidamente
eliminada.
En la práctica pueden obtenerse de estas experiencias deduc-
ciones importantes, teniendo en cuenta que la mayor parte de los
sueros terapeúticos son de origen equino, por lo que la repetición de las inyecciones séricas podrfa producir como consecuencia, una
disminución del valor preventivo del suero, asf como del curativo en
aquellos casos que hubiera precisión de emplearle con un fin terapéutico, disminución que puede afectar no sólo al antitetánico, sino
también a cualquier otro de procedencia equina que fuera preciso utilizar, lo que ha podido también comprobarse en aquellos individuos anteriormente inyectados con suero anIitetánico, antidiftérico o cualquier otro de origen equino, ya que por tener dichos sujetos aumentado el poder de eliminación de las protefnas de caballo y con

VACUNACióN ANTITETÁNICA Y VACUNAS ASOCiADAS, ETC.

69

ello las antitoxinas, disminuye posteriormente y de manera notable el poder preventivo y terapeúitico de los citados sueros.
Además y conforme hemos dicho anteriormente, estas repetidas inyecciones de suero hipersensibilizan al individuo, exponiéndole a sufrir accidentes séricos graves o por lo menos muy molestos, que en algunas ocasiones contrastan con la levedad de la lesión sufrida.
A este propósito, recordarnos el caso de un Oficial que en el curso de nuestra pasada campaña fué herido repetidas veces. Como en todas hubo precisión de inyectarle suero antitetánico y no obstante
poner cuidadosamente en práctica las medidas de que se dispone para evitar las reacciones séricas, eran éstas cada vez más desagra-. dables y prolongadas, la última vez que tuvimos ocasión de verle, pocos dias después de haber sido herido por cuarta vez, nos decia:
«Temo más a la reacción del suero que a ser herido nuevamente»,
con lo que expresaba de una manera gráfica las molestias que el
suero le hacia experimentar.
Con el fin de evitar estos accidentes y alcanzar fácilmente una
protección permanente y efectiva contra la infección tetánica, análoga a la obtenida con diferentes vacunas- profilácticas (antivariólica,
antitifiica, etc.) en la Gran Guerra de 1914-18, se iniciaron unos interesantes estudios por Eissler y Loewenstein (1915) mediante toxina tetánica atenuada por la simple adición de formol. Más tarde, Vallé y L. Bazy emplearon la toxina tetánica atenuada por su mezcla con solución iodo-iodurada de Gram, si bien no estando desprovista de
inconvenientes esta vacuna, se generalizó poco su empleo.
El descubrimiento por Ramón en 1922 del fenómeno de la flocu-
lación en las mezclas de toxina diftérica y suero antidiftérico, seguido de las investigaciones realizadas por el mismo autor hasta lograr la
obtención de las anatoxinas diftérica y tetánica, señala el principio de una nueva y fructífera orientación en la profilaxis de las enferme-
dades infecciosas.
Estos trabajos iniciales fueron totalmente desarrollados por G. Ramón y Zoeller (de Val-de-Grace), que en 1926 marcaron ya la orientación definitiva en la profilaxis del tétanos, demostrando que la toxina tetánica tratada por el formol y el calor durante un prolongado
espacio de tiempo, originaba un nuevo producto de gran estabilidad, irreversible, resistente al calor (55'-56') y dotado de propiedades muy
interesantes, de las que las más importantes son su elevado poder inmunizante y su inocuidad.
Igualmente llegaron a determinar de una manera exacta', el

70

DOCTOR RAFAEL CRIADO CARDONA

níímero y volumen de las inyecciones de anatoxina tetánica, asi como el tiempo de separación entre las mismas, permitiendo obtener mediante este proceder inofensivo y seguro, una efectiva inmunidad antitetánica en el individuo de este modo vacunado, y en el que el organismo sin precisar del suero preventivo elabora su propia anti-
toxina tetánica.
La obtención de la anatoxina tetánica, se verifica adicionando a un litro de toxina dos c. c. de formol al 40 por 100, y colocando
durante un mes esta mezcla en Ia estufa a la temperatura de h9'-40'.
Se conserva muy bien en la nevera durante largo tiempo (varios ~ meses), y aun a la temperatura del laboratorio al abrigo de Ia luz.
Para la inmunización por la anatoxina tetánica, se practicarán tres inyecciones, Ia primera de 1 c. c. y las restantes de 2 c. c. separadas cada una por un intervalo de tres semanas. Estas inyecciones serán subcutáneas, efectuándose previa asepsia cuidadosa de la piel, en la fosa supraespinosa.
Como complemento de esta vacunación, deberá practicarse un año más tarde ofra inyección de 2 c. c. que ha sido denominada por Pamón inyección de rappe/. Esta inyección será repetida cada cinco años o al producirse un traumatismo, especialmente si éste es extenso y también en aquellos heridos que como consecuencia de una profusa
hemorragia experimentan una notable disminución en el volumen de la sangre circulante, lo que lleva aparejada la sustracción en igual proporción de las antitoxinas que elaboradas por el organismo, tenia en reserva el individuo consecutivamente a la vacunación. En algún
caso muy excepcional estará indicada la seroterapia preventiva adicionada de la inyección de anatoxina, con el fin de suplir el déficit
accidental causado por la hemorragia. En aquellos individuos heridos que no hayan sido anteriormente
vacunados, teniendo en cuenta que la anatoxina requiere transcurra
algíín tiempo para producir una completa protección, se pondrá en práctica la sero-vacunación, para lo cual, se les practicará lo antes posible una inyección subcutánea de 1 c. c. de anatoxina tetánica; transcurrido breve tiempo (quince minutos son suficientes), se le inyec-
tarán 10 c. c. de suero antitetánico que contenga como minimum 5.000 Li. A. Estas inyecciones se practicarán en diferentes regiones
del organismo. Ordinariamente la de anatoxina en Ia región escapular y la de suero en el abdomen o en el muslo. Quince días más tarde se practicará una segunda inyección de anatoxina de 2 c. c., repitiendo tres semanas después con una tercera también de 2 C. C.

VACUNACIÓN ANTITSTÁNICA Y VACUNAS ASOCIADAS, STC.

71

Mediante. esta profilaxis combinada con suero y vacuna, se obtiene con el primero una protección pasiva e inmediata contra los riesgos próximos del tétanos, que se continúa con la permanente y
activa conferida por la anatoxina.
La reacción tanto local como general que produce la anatoxina tetánica, es de tan poca importancia, que ordinariamente pasa desapercibida para el sujeto vacunado.
El individuo que haya sido vacunado deberá ser portador de un
carnet en que se detallen de manera exacta las vacunaciones sufridas
y fecha de las mismas, requisito indispensable que permitiendo comprobar ha sufrido esta operación, autorizará al médico a prescindir de la inyección de suero. En aquellos casos en que pueda tenerse alguna duda respecto a la efectividad de la anterior vacunación, se practicará una inyección de suero antitetánico profiláctica.
En cuanto a las contraindicaciones de esta vacunación, son semejantes a las de la T. A. B. (infecciones agudas, tuberculosis en evolución, cardiacos descompensados, diabetes, perturbaciones renales, infecciones cutáneas, etc.).
Si durante el periodo de vacunación se interrumpiera ésta por cualquier motivo, es preferible iniciarla nuevamente, lo que asegura
su efectividad.
Con la finalidad de disminuir el níímero de inyecciones de ana-
toxina, se ha intentado aumentar la actividad de ésta mediante la adición de alumbre o diferentes sustancias, si bien los resultados
obtenidos hasta la fecha, hacen se considere más efectiva la vacunación realizada mediante tres inyecciones repetidas conforme hemos
detallado anteriormente.
Para algunos autores, la primera inyección de anatoxina sensibilizarla las células del sistema reticulo-endotelial que bajo el estimulo de las posteriores inyecciones, contribuiria a la rápida formación de
antitoxinas.
En el caballo, una sola inyección de anatoxina tetánica no es suficiente para inmunizarle, a menos de inyectarle considerables dosis (200 c. c. y aun más) y no obstante este volumen inyectado, la inmunidad obtenida no es superior a la que proporcionan dos inyecciones de 10 a 20 c. c. distanciadas (Descombey).
La vacunación del soldado contra el tétanos mediante la anatoxina, tiene también la ventaja de que la protección no se limita al tiempo de servicio en filas, sino que también se extiende a cuando una vez
reintegrado a lá vida civil se halle expuesto a los distintos accidentes

72

DOCTOR RAPAEL CRIADO CARDONA

que puede experimentar en su ejercicio profesional, ya que como hemos visto, la anatoxina confiere una inmunidad intensa y persistente, contrastando con las inyecciones repetidas de suero, creadoras de una inmunidad pasiva, cada vez de duración más limitada.
Respecto a la inocuidad de la anatoxina tetánica, una prueba de ella la tenemos en el hecho de que en algún caso que por error se ha practicado una inyección de 10 c. c. de anatoxina por confusión con el suero antitetánico preventivo, los trastornos observados se han reducido a una elevada reacción febril pasajera y una reacción local
más acentuada que con la dosis ordinaria.
Descombey para demostrar la inocuidad, ha inyectado 800 c. c. de anatoxina al caballo sin provocarle trastornos de importancia.
Este mismo investigador ha demostrado la efectividad de la vacunación antitetánica con la experiencia obtenida en el ganado caballar del Ejército francés desde 1927 por medio de la anatoxina tetánica adicionada de tapioca, con la que se practican dos inyeccio-
nes de 10 c. c. con un mes de intervalo. Los excelentes resultados
obtenidos, los revela el hecho de que entre los 22.000 caballos vacunados en el transcurso de los últimos seis años, solamente se ha
presentado un caso de tétanos no mortal (trabajo de los jefes Veterinarios Militares Monnier y Lebasque), contrastando con la elevada cifra de caballos tetánicos observada en el ganado no inyectado.
La inmunidad activa producida por la anatoxina, se inicia pocos
dias después de practicada la segunda inyección. Sin embargo, hasta después de transcurridos algunos días de terminada la vacunación (ordinariamente de dos a tres semanas), no existe garantía de que la inmunidad esté totalmente establecida, por lo que en estas condiciones, caso de sufrir el individuo cualquier traumatismo que lo justifique, deberá inyectarse el suero antitetáníco.
Respecto a la persistencia de la inmunidad conferida por la anatoxina, repetidas experiencias han puesto de manifiesto que transcurridos cinco aííos después de la vacunación, el individuo continíía suficientemente protegido contra la infección tetánica, pudiendo prolongarse en gran número de casos esta protección hasta ocho y aun nueve años sin recibir ninguna nueva inyección (Zoeller).
Contrastando con el suero antitetánico, en el que conforme hemos
dicho anteriormente, la repetición de las inyecciones disminuye el grado de inmunidad pasiva producida, así como la duración de la misma, las repetidas inyecciones de anatoxina aumentan por el
contrario la inmunidad activa que confieren. Además, el 'mayor

VACUNACION ANTITETANICA Y VACUNAS ASOCIADAS, ETC.

73

espacio de tiempo dejado trnnscurrir entre las inyecciones de anntoxina, favorece la producción de inmunidad más que la repetición de las inyecciones, dato éste de gran interés y que justifica la práctica de la llamada inyección de «rappel» que asegura el establecimiento de una inmunidad sólida y persistente, ya que In prolonga notable-
mente a la vez que la refuerza.
G. Jones y James Moss íjournal of lmmun. 1957) han demostrado que esta inyección de «rappel», verificada un aíío después de la vncunación, aumenta considerablemente la inmunidad, pudiendo comprobar que la tasa de antitoxina cuatro semanas después de In inyección de «rappel» había aumentado 55 veces.
La notable elevación del titulo de los anticuerpos por esta inyección, se ha demostrado en el caballo mediante una experiencia, en Ia que el suero de este animal que dos años después de vncunado neutralizaba 60 dosis minimas mortales, si se le inyectan 10 C. c. de
anatoxina con tapioca, al cabo de siete días neutralizaba el suero
varios millares de dosis mfnimns mortales (Weinberg, Natfvelle,
Prévot. «Les Microbes anaérobies», 1957).

La aplicación en la práctica de las diferentes vacunas profiilácticas, exige una serie de pequeñas intervenciones, cuya repetición resulta enojosa para el individuo, que una vez sometido a la inmunización antivariólica y antitifoparatífica, se resiste a aceptar nuevas
vacunaciones.
La necesidad de proteger al soldado contra las diferentes enfermedades en que se halla indicada la vacunación, unida a la
conveniencia de acortar el período dedicado a estas operaciones, con el fin de poder intensificar la instrucción militar, hizo pensar en las ventajas que desde este doble punto de vista podrfa reportar el empleo de las vacunas asociadas, así llamadas por emplear simultáneamente dos o más vacunas anatóxicas o microbianas, lo que permite obtener a la vez la inmunidad contra diferentes infecciones, con una mayor
rapidez y comodidad para el sujeto vacunado.
Estas vacunas asociadas, cuyo empleo tiende a genernliznrse, han de facilitar la práctica de la medicina preventiva, ya que de una manern cómoda para el enfermo producen una simultánea inmunidad para distintas infecciones, sin que los diferentes antigenos que integran esta vacunn dfficulten la formación de los respectivos
anticuerpos, que por el contrario es favorecida,

74

DOCTOR RAFAEL CRIADO CARDONA

Las investigaciones experimentales de H. Vincent, en 1892, revelaron que los conejos y cobayas que sufrían una infección mixta provocada por el bacilo tifico y el estreptococo, quedaban vacunados contra ambos gérmenes. inspirándose en estos trabajos, este mismo investigador, en 1907, inició los estudios de vacunación asociada mediante los bacilos tíficos y paratificos A y 5, cuya aplicación se extendió rápidamente en la práctica.
La creencia de que solamente era posible obtener la inmunidad con antigenos del mismo grupo, ha sido modificada, pues la práctica ha demostrado que la concurrencia de los distintos antigenos que integran las vacunas asociadas, no obstante tratarse de gérmenes tan distanciados por su diferente poder patógeno y modo de actuación, no dificulta la producción de la inmunidad, aumentando por el contrario en muchos casos la protección que pueden conferir.
Otro ejemplo de asociación microbiana profiláctica, tenemos en la tetravacuna de Castellani, integrada por gérmenes tificos para A y B y vibriones coléricos, también utilizada, aunque por sus
caracteristicas ha alcanzado menor difusión.
Modernamente, estas asociaciones tienden a generalizarse y así vemos que Hidedtake Yaoi, Hirose y Sudzuki en un reciente (1940) y detallado trabajo efectuado en el Instituto de enfermedades infecciosas de la Universidad de Tokio, han realizado ensayos de vacunación asociada contra la viruela y fiebre tifoidea, investigaciones éstas de
gran interés cientifico y que aportan una contribución importante en la medicina preventiva desde el punto de vista que nos ocupa.
Estudiando los resultados obtenidos en una serie de vacuna-
ciones colectivas, practicadas en 858 individuos con una vacuna combinada antivariólica purificada y antitifoidica, demuestran los
resultados conseguidos la eficacia de este método y su inocuidad, ya
que las reacciones observadas no fueron de mayor intensidad que cuando se utiliza aisladamente la vacuna antitifica.
No obstante tratarse de antigenos de caracteristicas tan diferentes, .Ia investigación de la tasa de aglutinación comparando
grupos de individuos inmunizados solamente con la vacuna antitifica con otros en los que se utiliza la vacunación asociada antitifica-
antivariólica, ha permitido comprobar que el 22.' dia después de la vacunación, la tasa de aglutinación es aproximadamente cuatro veces más elevada por el empleo de la vacuna combinada que por
el de la antitifica aislada.
Después de setenta y cinco dias, parece mantenerse a un nivel

VACUNACIÓN ANTITBTANICA Y VACUNAS ASOCIADAS, STC.

75

mucho más elevado en los sujetos vacunados con la vacuna combinada antivariólica purificada-antitffica que en aquellos vacunados por los métodos clásicos. Esta inmunización, rápida y eficaz obtenida merced al empleo asociado de ambas vacunas, revela por tanfo, una mayor actividad que utilizadas separadamente.
Análogos resultados se han obtenido con otras asociaciones antigé-
nicas, tales como las vacunas anticolérica y antidisentérica en combinación con la anteriormente citada.
Ultimamente Peltíer, Durfeux, joucliere y Arquié (1959), han verificado investigaciones encaminadas a comprobar la posibilidad
de asociar el virus amarílico con el virus jenneriano. En 741 vacuna-
ciones practicadas en personas de distintas edades, no se han observado reacciones acentuadas, permitiendo obtener una doble vacunación contra la fiebre amarilla y la viruela, desarrollándose
ambas inmunidades en buenas condiciones.
En la hiperinmunización de caballos para la obtención de sueros, se ha comprobado que el poder antitóxico de éstos, aumenta cuando durante la preparación el animal es portador de un absceso producido por la inyección del antigeno o por la adición a éste de ciertas sustancias no especfficas, como la tapioca finamente pulverizada y esterilizada. Estas sustancias producen una leve inflamación con aflujo plasmático y leucocitario en el punto de la inyección, acompañada de un pequeño edema que retardan Ia eliminación del antfgeno,
lo que ha hecho pensar en la conveniencia de asociar a las anato-
xinas ciertas vacunas microbianas, como por ejemplo la T. A. B., que obrando como cuerpo extraño capaz de originar al ser inyectado un estímulo en el tejido celular manifestado por una pequeña inflamación local, favorecerfa la producción de la inmunidad exaltando a la
vez su poder, que seria superior al que cada una de estas vacunas aisladamente podría determinar y obteniendo de este modo una verdadera sinergia de sustancias inmunizantes (Ramón).
Esta es una de las razones que hizo pensar en Ia conveniencia de asociar la inmunización antitetánica por la anatoxina de que nos
hemos ocupado anteriormente, con otras diferentes vacunas, consfi-
fuyendo la triple vacunación (antítífoparatífica-antftetáníca-antfdiftérica) en la que las respectivas inmunidades obtenidas son conside-
rablemente reforzadas.
Como prueba reveladora del poder inmunizante alcanzado por esta vacunación asociada, creemos de interés mencionar que en las
investigaciones realizadas por el Laboratorio Central de invesfiga-

DOCTOR RAFAEL CRIADO CARDONA
ciones del Ejército francés, ha podido comprobarse que la inmunidad antidiftérica conferida por la vacunación triple, es adquirida ocho días después de Ia última inyección en la inmensa mayoría de los vacunados (99,58 por 100), siendo el valor de esta inmunización y su rapidez de aparición, superiores a las comprobadas anteriormente en
los individuos vacunados solamente con anatoxina diftérica.
No disponiendo para la comprobación de la inmunidad producida por la anatoxina tetánica y grado de la misma, de un procedimiento análogo al de la prueba de Schick en la difteria, es necesario recurrir a la determinación del poder antitóxico del suero de los sujetos vacunados, para cuya finalidad se pondrá en contacto éste con dosis crecientes de toxina tetánica que sean mortales para el cobaya. Aquellas mezclas que impiden la muerte del animal, permiien deducir
fácilmente la proporción del suero en antitoxinas.
La inmunidad anfitefánica conferida por esta triple vacunación se ha demostrado igualmente muy elevada, como lo confirma el hecho de que treinta dias después de la vacunación, el 98 por 100 de los sueros, ofrece un poder antitóxico igual o superior a 1/50 de unidad,
lo que permite creer estaban inmunizados los individuos vacunados, teniendo en cuenta que 1/500 debe ser suficiente para preservar al
hombre contra el tétanos, en analogía con lo comprobado en el caballo. Un año más tarde, el 91 por 100 de los sueros conservaba todavía análogo poder antitóxico (Sacquepée, Pilod, Jude).
Un estudio comparativo realizado por Ramón y Zoeller con el fin
de comprobar el valor de la inmunidad producida por la anatoxina tetánica sola o asociada a la vacuna T. A. 5. ha permitido'comprobar
que dosificadas las antitoxinas, el título medio de los sueros es
de 1/50 a 1/40 de unidad en los individuos sometidos a la acción de la vacuna asociada, y í/250 en aquellos que han recibido la anatoxina sola, no obstante ser menor Ia cantidad de anatoxina inyectada en el primer caso.
La posible existencia de individuos refractarios a la inmunización no se ha comprobado, siempre que se practique el necesario número de inyecciones vacunales y especialmente se deje transcurrir un intervalo suficiente entre las mismas (por lo menos tres semanas) (Massart).
La inocuidad de la vacunación activa antitetánica y la inmunidad
permanente que confiere contra esta infección, justifican la generalización de este medio profiláctico, particularmente en el Ejército, en el que dadas las características de la vida militar, especialmente
expuesta a la infección tetánica, se halla preferentemente indicado,

VACUNACIÓN ANTITSTÁNICA Y VACUNAS ASOCIADAS, STC
Prescindiendo de su difusión en las poblaciones civiles de las diferentes Naciones y limitándonos a su empleo en el medio militar,
recordaremos que en Francia y por iniciativa de los Generales
Médicos Pouvillon y Morvan, en 1956, se declaró obligatoria para los Ejércitos de Tierra, Mar y Aire la vacunación antitetánica asociada a la antitifoparatifica y antidiftérica.
Los soldados franceses son sometidos a tres inyecciones (de 2-5 y 5 c. c.) de esta vacuria, repitiéndose esta inyección anualinente con
2 c. c. de la misma. Anteriormente no estaba prescrita más que una revacunación con T. A. B.
Fl empleo de estas vacunas asociadas, se ha generalizado posteriormente a otros Fjércitos Europeos y Americanos.
En el Ejército Argentino la triple vacuna (antitifoparatífica, antidiftérica y antitetánica) se ha visto incrementada por la adición de un nuevo germen, el neumococo, constituyendo una vacuna asociada cuádruple.
El Ejército italiano desde el año 1958, es sometido a la vacunación antitetánica mediante las vacunas asociadas, para lo cual utiliza
una mezcla de anatoxina tetánica y vacuna T. A. B.
Con esta vacuna, las inyecciones que serán subcutáneas, se practicarán previa una cuidadosa desinfección de la piel, en el tejido celular de la región escapular. Las inyecciones que se efectuarán en número de tres, serán de 2 c. c. (1 c. c. de T. A. B. y 1 c. c. de anatoxina tetánica) dejando transcurrir tres semanas de intervalo entre cada inyección.
Esta vacuna mixta podrá estar preparada de antemano o bien puede utilizarse la mezcla extemporánea de 1 c. c. de vacuna T. A. B.
y 1 c. c. de anatoxina tetánica.
Fn aquellos casos que por circunstancias especiales del sujeto se tema la producción de una elevada reacción térmica, podrá disminuirse la primera inyección a 1 c. c., con lo que se reduce el volumen de la vacuna T. A. B. inyectada, y por tanto, la posibilidad de la reac-
ción. Dado el elevado valor de las anatoxinas tetánicas que se obtienen
en la actualidad, la disminución de esta primera dosis no ejerce influencia en la posterior producción de la inmunidad antitetánica.
Repetidas y cuidadosas observaciones efectuadas en el Ejército
Francés, revelan que la vacunación asociada es bien tolerada por el
soldado. Lln examen previo minucioso, elimina los sujetos que presentan contraindicaciones temporales o definitivas en proporción que
no alcanza el 5 por 1.000.

78

DOCTOR RAPABL CRIADO CARDONA

Esto viene a confirmar, que aunque teóricamente la multiplicación de los antigenos por la asociación de varias vacunas aumentarla la toxicidad de las mismas y facilitaria la producción de reacciones vacunales, asi como su intensidad, ha demostrado la práctica que los accidentes graves (hiperexcitación cerebral, elevada reacción febril, píírpura, nefritis, etc.), son excepcionalmente observados y casi siempre coincidiendo con individuos afectos de taras orgánicas latentes (jame), por lo que la investigación de ciertas meiopragias
viscerales deberá ser cuidadosamente efectuada.
Las contraindicaciones de esta vacunación son análogas a las
de la anatoxina tetánica y vacuna T. A. B.
La observación termométrica escrupulosa, en aquellos individuos que por su aspecto o por la apreciación de cualquier pequefia anormalidad nos ofrezcan alguna sospecha respecto a su estado, evitará la vacunación de individuos padeciendo una infección aguda
en incubación.
Por lo tanto, el empleo de estas vacunas irá siempre precedido de un reconocimiento médico completo y minucioso, recurriendo si se estima necesario a la exploración radioscópica pulmonar.
Los trastornos que acompañan a la vacunación ordinariamente revisten muy poca importancia, reduciéndose a una reacción febril
moderada, ligera cefalalgia y muy raramente manifestaciones cutáneas (herpes y eczemas).
Algunas fuertes reacciones observadas con el uso de esta triple
vacuna, ordinariamente deben ser atribuidas más que a la asociación
de los elementos inmunizantes que la integran, a la vacuna tifo-paratifitca. Siendo ésta obligatoria, no debemos abstenernos de adicionar la anatoxina tetánica que en este caso y como dice L. Bazy, debe ser
considerada solamente como el excipiente o vector de la emulsión microbiana tifo-paratifica.
Tanto en el dia que se practica la vacunación, como en Ias horas consecutivas, el individuo estará sometido a un régimen alimenticio apropiado, absteniéndose de realizar ejercicio activo.
Los Médicos deberán observar cuidadosamente las reacciones
vacunales que pudieran presentarse, y en el caso de revestir éstas alguna importancia, se interrumpirá la vacunación.
Creemos de interés recordar que minuciosos estudios reciente-
mente efectuados (J. Chalier, j. Ledru), encaminados a comprobar el valor de la inmunización antitifoparatifica y la duración de la misma, parecen demostrar que con la sola aplicación de dos inyecciones de

VACUNACIóN ANTITETÁNICA Y VACUNAS ASOCIADAS, ETC.

79

vacuna T. A. B., la inmunidad alcanzada seria menos sólida y
duradera, a la vez que permitiria la existencia de algíín individuo refractario, lo que dificilmente se observa practicando tres inyec-
ciones, técnica ésta que facilitaria la obtención de una inmunidad
efectiva mediante una 1.' inyección de 0,5 c. c., una 2.' de 1 c. c. y
la 5.' de 2 c. c.
Análogas observaciones han sido hechas por Sohier y Paraise (uev. d'lnmunologie, 1959), los que han comprobado en el servicio de infecciosos de Vaj-de-Grace, que los individuos trivacunados con T. A. B. son mucho menos susceptibles de adquirir Ia infección que aquellos que han recibido dos dosis.
La vacunación asociada antitetánica-antitifoparatifica, por requerir tres inyecciones contribuye, por tanto, a que la inmunidad contra
este último grupo de infecciones sea más efectiva.
En el Ejército creemos innecesario adicionar a la vacuna
asociada antitifoparatifica-antitetánica, la anatoxina diftérica, no sólo por observarse raramente en el soldado la infección diftérica, sino también porque la exclusión de esta anatoxina, disminuye notablemente la presentación de fuertes reacciones generales, que en algunos casos pudieran contraindicar Ia práctica de estas vacunaciones, especialmente teniendo en cuenta que las reacciones, tanto generales como locales, son más frecuentes ert los adultos y adolescentes que en los ninos. Además, diferentes trastornos generales (accidentes renales, sobre todo hematurias), consecutivos a la inyección de la anatoxina diftérica y observados en algunos casos, no se registran con el empleo de la anatoxina tetánica.
Por estas razones estimamos más conveniente para el Ejército el empleo de una vacuna asociada, que análogamente a la utilizada en el italiano, esté integrada por gérmenes del grupo T. A. B. unidos a
la anatoxina tetánica.
Dadas las ventajas que esta asociación vacunal reportarla a
nuestros soldados y considerando conveniente la iniciación de los
indispensables trabajos previos de Laboratorio y experimentación, ha sido propuesto a la Superioridad, que ha estimado oportuna la práctica de los mismos, con el fjn de poder obtener una asociación vacunal de aplicación fácil y cómoda, que permita alcanzar un elevado grado de inmunidad en los individuos vacunados.

TRATA MIFNTO MORDICO
DE LAS'HIPERTPNSIONFS OCLILARPS PRIMITIVAS
por ISIDRO R. MBDRANO
Diplomndo en Onnlmologfn del E/dncgo
Vamos a prescindir por completo, al ocuparnos de la conducta a seguir en las hipertensiones oculares, de hablar de la patogenia del glaucoma, entre otras razones, por la discordancia de opiniones en
tan debatido asunto y la inestabilidad de todas ellas.
No olvidemos que en lo que estamos todos de acuerdo, es en el
hecho de que el glaucoma no es una entidad morbosa especial, sino una manifestación, un sintoma más de un estado general alterado, y así como hablamos de retinitis diabéticas, arterioesclerósicas, nefriticas, etc., en un dia acaso no muy lejano, el grupo de las hipertensiones secundarias, absorberá por completo el grupo de las idiopá-
ticas, con lo que el tratamiento, además de ser más eficaz, tendrá las
garantias del marchamo patogénico-etiológico. Todavia la mayoria de los autores consideran el tratamiento
médico general y local como simplemente coadyuvante y en este punto empieza nuestra disconformidad. Hemos tenido ocasión de seguir durante años a varios enfermos, algunas de cuyas historias publicamos al final, precisamente las de los seis que han tenido la constancia en el tratamiento y la amabilidad de visitarnos periódicamente sin más objeto que el de permitirnos seguir el curso de su dolencia.
Prescindimos de los glaucomas agudos; ante el dramático cuadro que les acompaña, no hemos vacilado en iridectomizarlos rápida-
mente; sólo buenos recuerdos conservamos de esta conducta y
seguimos pensando que si se practica la iridectomia inmediatamente después de empezar el ataque, se logrará recobrar una visión muy poco menor que la que existta antes de sobrevenir, y cuanto más se retrase la intervención, tanto peores serán los resultados.
No siempre es suficiente en el glaucoma agudo la intervención, ésta a veces fracasa, por lo que consideramos de una gran utilidad coadyuvar con los medios curativos médicos de las formas crónicas,

TRATAMIENTo MáDIco DE LAS HIPBRTENsloNES, ETc.

81

que obran como magníficos preparadores de la intervención, produciendo a menudo, iguales resultados desde este punto de vista la instilación de aminoglaucosan (histamina) previa anestesia. Su acción
es fuerte, los efectos transitorios. A Duke Elder le ha fracasado a
veces, habiendo tenido que practicar esclerotomias posteriores y lo
que es peor, en ocasiones ha llegado a provocar úlceras hipopiónicas que han requerido Ia enucleación como mal menor. Por este
motivo y a pesar de haber tenido suerte en su empleo, aconsejamos la prudencia.
Q/aucomas crónicos.— No hemos de negar que damos una gran
importancia al Sistema Nervioso Neuro Vegetativo o autónomo regu-
lador de las funciones que escapan a la acción de la voluntad, en la producción y sostenimiento del síndrome hipertensivo. Desechadas las ideas de Epinger y Hess que admitian la existencia pura de casos de simpaticotonia y vagotonía con el esquema de su balanza de
platillos y dando más aceptación a la teoría de Danielopolu, puerta de dos hojas en la que caben mííltiples modalidades de tono en ambos, segútn la situación de las dos mencionadas hojas de la puerta entre sí.
La observación y el estudio de los glaucomatosos crónicos en sus formas ínflamatorias y simple, nos ha llevado al convencimiento
de la frecuencia con que se dan estas perturbaciones en individuos que pudiéramos considerar como estigmatizados vegetativos. Como consecuencia del modo de enfocar esta cuestión, dividimos a estos
enfermos en dos grandes grupos: 1.' Los que llamamos glaucomatosos asociados.
2.' Los glaucomatosos puros.
En el primer grupo se reúnen los enfermos que adetnás de su
hipertensión ocular, presentan como resultado - de su exploración general, cuanto más completa mejor, otros procesos tales como nefritis, diabetes, arterioesclerosis, sifltlis, tuberculosis, hipertensión general, etc.
En el segundo se agrupan aquellos en los que a pesar de la citada exploración general, en la que siempre debe intervenir de un
modo directo el internista del paciente, que muchas veces nos dará
datos de antecedentes patológicos de valor muy estimables, no presentan más alteración patológica que la glaucomatosa (1).

(I) Recordamos al lector que para nada nos ocupamos de las formas secundarias; éstas tienen en todo momento bien definido su tratamiento, que es el de la lesión productora de la hipertensión: iritis, catarata, luxación del cristalino, etc.

82

ISIDRO R. MEDRANO

No sometemos a estos enfermos a las pruebas de Danielopolu
ni a las de Vázquez por razones fáciles de comprender. Aquélla, como saben todos, consiste en suministrar al explorado dosis fraccionadas de atropina hasta paralizar el vago, tomando como control de paralización la inversión del reflejo óculo cardiaco, la desaparición del cremasterino y la desaparición o inversión del carotideo. Vázquez ha propuesto la idea de previamente enterarse cómo se encuentran normalmente estos reflejos, ya que pueden faltar alguno o algunos de ellos, de este modo estudiar a continuación los desaparecidos y
cantidad de atropina que fué necesaria para su abolición.
j ácíjmente se comprenderá los motivos por los que no aconsejamos utilizar demostraciones con medicamentos paralizantes del parasimpático; aun no desconociendo las experiencias de Díaz Domínguez con sus pruebas de provocación, es suficiente el 25 por 100 de agravaciones que da en sus conclusiones para obrar con
la máxima prudencia. Las técnicas para poner de manifiesto el tono del simpático
serian más aceptables, pero desgraciadamente son menos seguras, ya que no contamos con un fármaco que pueda paralizarle de un
modo cierto: ergotamina, yohimbina, Por otra parte, no olvidemos que la mayoría de los medica-
mentos que empleamos a estos fines son anfóteros, actíían posibleniente más sobre uno de los sistemas vago o simpático, pero hasta
cierto punto no dejan de actuar sobre el otro, aunque en menor grado. Los iones calcio y potasio jugarian también un papel en el equilibrio del sistema nervioso autónomo: aquél responde a la excitación del simpático, en tanto que el potasio reacciona con el vago. Cada célula, aun independiente del sistema nervioso central, posee por este hecho su autótono o regulación propia. Segíín el ion dominante se produciría un acto funcional o su correspondiente contrario, lo que produciría un equilibrio electrostático que guardarian entre sí
los iones.
De lo expuesto se deduce que para la inclusión en el segundo
grupo, o sea, en el de los glaucomas puros, nos atenemos a dos órdenes de hechos: primero, la mencionada negatividad de las explo-
raciones en busca de enfermedades asociadas; segundo, y puesto que por las razones indicadas prescindimos de las pruebas de
provocación, buscamos los caracteres que a veces presentan los
estigmatizados vegetativos, estudiando las caracteristicas de los simpaticotónicos y la de los vagotónicos. Aumento de la frecuencia

TRATAMIENTO MÉDICO DE LAS HIPERTENSIONES, ETC.

83

del pulso, exoftalmia, midriasis, temblor, aumento de la excitabilidad vasomotriz, etc., en los primeros, y bradicardia, arritmia respiratoria,
disminución de la frecuencia del pulso al comprimir los globos oculares (prueba de Aschner), superacidez, diarrea nerviosa o constipación espasmódica, asma bronquial, cólico mucoso, dermografismo,
aumento de los eosinófilos y linfocitos en la sangre, manos y pies fríos, hiperexcitabilidad a la pilocarlina (secreción sudoral y salival, diarrea), en los segundos.
Nuestra conducta terapéutica en los dos mencionados grupos es la que sigue.
Glaucomas asociados.— La exploración nos ha dado la coexistencia de una enfermedad general de las mencionadas: diabetes, nefritis, arterioesclerosis, etc.; nuestra conducta está reglada, en primer lugar, por el ataque a fondo de dicha enfermedad, procurando a toda costa su curación, y en el peor de Ios casos, mejorarla lo más posible; si consiguiésemos la primera, la experiencia nos ha puesto en evidencia que a veces mejora el estado glaucomotoso, de tal forma, que pudiéramos sin gran escríípulo considerar el caso como una forma más de glaucoma secundario, no admitiendo esta aftrmación como cierta del todo, ante el hecho que por un elemental deber de precaución ha ido acompafiado el tratamiento de la enfermedad asociada del para nosotros clásico general y local de la hipertensión
ocular.
Con tiempo y animales de experimentación merecería la pena de probar en estos casos el tratamiento único de la enfermedad
asociada.
Glaucomas crónicos puros, inflamatorios y simples.— Nos hallamos ya frente al caso de negativismo etiológico a la exploración de todos los órdenes; todas nuestras pesquisas han resultado infructuosas, de igual modo que los análisis; no obstante, la hipertensión
ocular es manifiesta y el cortejo de sintomas que la acompaíían bien
patente; la papila excavada, el campo visual estrechado, especialmente en el lado nasal, en forma de sector, con un borde coincidente con el meridiano horizontal (salto nasal de Ronne), encontrándose, no rara vez, especialmente haciendo la exploración con indices de tamaño pequeíío, un escotoma anular incompleto que parte de la mancha ciega (signo de Bjerrun), la córnea está turbia como de vaho, agudeza visual disminuida, debido en parte, a la pérdida de la transparencia corneal, el iris en midriasis y algo regular, reacciones
a la luz, perezosas, a veces suprimidas, en una palabra, el cuadro

84

ISIDRO R. MEDRANO

glaucomatoso está bien claro y determinado. Ni que decir tiene que la intensidad de estos sintomas es variable y rara vez se dan todos, no faltando casos de glaucomas en que el tonómetro apenas da
tensión elevada sobre las cifras consideradas como normales; no es
éste el momento de ocuparnos de ellos. En este estado Ias cosas, instauramos tratamiento médico exclu-
sivamente o le completamos con el quiríírgico: iridectoesclerectomia de Lagrange, trepanación de Elíiot, ciclodiálisis, etc., por no citar
más que las habituales.
Nuestra experiencia habla en favor del tratamiento médico, naturalmente, sin exclusivismos, pues si éste fracasase no hacemos cuestión de gabinete, ni de amor propio, la conducta a seguir. Éste le dividimos en general y local.
Trafamien/o genera/.— Dietético: rico en feculentos azucarados y en general hidrocarbonados, grasas neutras, manteca, nata de leche, pocas yemas de huevo, verduras frescas, frutas, poca carne, suprimidas visceras; mollejas, criadillas, hígado, etc., igualmente suprimidos el café y el alcohol. Como se ve, la orientación del régimen es alcalinizante y con Ia abundancia de los hidrocarbonados se busca estimular la producción insulínica a la vez que aumentar las funciones metabólicas retrohipofisarias por la administración de
grasas.
Como bebida, agua de mesa rica en sales magnésicas y ligera-
mente alcalina.
Tratamien/o medicamenioso genera/.—Éste, con las naturales
variantes de unos a otros casos, le dividimos en el mes en periodos de diez dias: en la primera década administramos por via bucal derivados de la colina, que como se sabe, desde los trabajos de Magnus, Krise, Aaraí y Le Heus, ejerce en el organismo una función antagónica de la adrenalina; usamos el hidrato de trimetilamonioetanol, fisiológicamente representa el excitante normal del sistema parasimpático. Su acción no sólo significa un procedimiento de acción sintomática, pues según Pick produce un cambio en el tono del simpático y vago en el sentido de una mayor capacidad reaccional del vago, afirmando que esta acción puede llegar hasta el punto que medicamentos simpáticotropos como la adrenalina, provocan después
una mayor excitabilidád del vago.
La segunda década la dedicamos a la paralización del simpático mediante medicamentos del tipo de la ergotamina (tartrato). Heinz Heim, de Biickarest, en la «Kíinísche Monatsblatter», dice; Por sus

TRATAMIENTO MEDICO DE LAS HIPERTENSIONES, El'C

85

propiedades inhibidoras sobre las terminaciones del simpático, la ergotamina ha sido utilizada con éxito al objeto de combatir trastor-
nos del equilibrio en el sistema vegetativo y particularmente en la enfermedad de Basedow y en la Iaquicardia. Zunz y Hess ensayaron experimentalmente la acción de este medicamento sobre el ojo y de sus estudios dedujeron que producfa miosis debida a la vez a una inhibición sobre el simpático y a una excitación parasimpática. Por otra parte, Thiel fué el primero en ensayar la acción terapéutica de la
ergotamina en caso de glaucoma, comprobando que producia un
intenso descenso de la presión intraocular, atribuido por él no solamente al sistema nervioso vegetativo del aparato muscular del ojo, sino también a un cambio en la permeabilidad de los vasos de la uvea como consecuencia de la parálisis de las terminaciones nervio-
sas simpáticas en el interior del ojo. j undándose en estas interesantes investigaciones, Heinz decidió
echar mano al tartrato de ergotamina para el tratamiento del glaucoma y en sus manos este medicamento ha prestado buenos servicios, siendo varios los que opinan podrá llegarse a prescindir de la
operación, ideal de todo tratamiento y más en el caso de la
enfermedad que nos ocupamos, puesto que permite al ojo conservar
su funcionalismo.
La mayoría de los enfermos tratados por el indicado compaííero pertenecian al grupo de los ambulantes, se empleó el medicamento por via bucal, administrando dos o tres miligramos diarios. Se prescindió de todo tratamiento local con los miósicos, cosa que no nos parece bien, y los resultados, segítn el defensor del procedimiento, fueron francamente halagadores, teniendo la precaución de tomar la tensión a horas fijas, 7 de la matiana y 8 de la noche.
Por las investigaciones de Spiro, Rothlin y otros se ha demostrado que la ergotamina paraliza las terminaciones nerviosas sim-
páticas. Según Rothlin, entre la ergotamina y el sistema simpático
existirian iguales relaciones que entre la atropina y el sistema parasimpático, ejerciendo ambos medicamentos una acción inhibidora sobre las correspondientes terminaciones nerviosas, empleándose la ergotamina en casos de trastornos vegetativos con predominio de los de carácter simpaticotónico, como sucede en el Basedow, en la taquicardia, etc., con verdadero éxito. No dejan de existir datos teóricos y experimentales que indican que el sistema nervioso
vegetativo ejerce un importante papel en la etiologia del glaucoma.
SegíIn las investigaciones de Asher Kajikowa, etc„en caso de

ISIDRO R. NBDRANO
sección del simpático cervical, los efectos de la misma no sólo se manihestan sobre la musculatur~ del iris, sino también sobre la presión intraocular, o sea, en la circulación de liquidos en el interior del ojo, y Thiej ha demostrado perfectamente que los efectos obtenidos con Ia ergotamina en el interior del ojo del conejillo de indias son completamente análogos a los obtenidos por la sección del simpático cervical. Por otra parte, teniendo en cuenta que por el uso exclusivo de la ergotamina se producen efectos terapéuticos que vienen a confirmar los resultados de las antedichas experiencias, se comprende que tal hecho constituya una nueva demostración de que en la producción del glaucoma participa el sistema simpático.
Como se ve, la orientación de los autores ya hace años es
hacia el criterio que nosotros defendemos, aunque consideramos
algo exageradas sus conclusiones. En Ia tercera y última década del mes prescribimos cloruro de
calcio por via bucal.
Tratamiento loca/. — Los cinco primeros días de cada mes, insti-
lación de solución oleosa de eserina al 1 % y el resto del mes de tres en tres horas solución de pilocarpina en la misma concentración, procurando que las soluciones sean isotónicas y de idéntico ph que las lágrimas, con el fin de facilitar su tolerancia; no olvidemos que
la duración del tratamiento requiere el máximum de circunstancias favorables. Únicamente en el caso poco probable de intolerancia a la eserina y pilocarpina, las sustituimos por solución al tres cuartos por
ciento de carbominocolina dos o tres veces al día.
CONCLUSIONES
1.' El glaucoma crónico en sus formas simple e inflamatorío puede y debe ser tratado médicamente.
2.' Este tratamiento es tanto más interesante cuanto que el
tratamiento quiríírgico no está exento de peligros: infección tardia de la cicatriz cistoidea y agravaciones después de la operación por un
derrumbamiento del campo visual del paciente, etc. En el caso improbable de fracaso del tratamiento médico
seria un magnífico preparador de la intervención quirúrgica.

TRATAMIENTO M&DlCO DB LAS HlPBRTBNSIONES, BTC.

87

Historias que se citan.
N,' i.— V. G., 48 años. Glaucoma crónico inflamatorio ojo izquierdo, ojo derecho enucleado hace varios años por glaucoma absoluto V = dos tercios.
O

Nasal
lo

90 Temporal
i o Js'

I ah IQO
Flo. 1.—Campo visual para el blanco al verle por primera vez.

(e

G

Nasal lo

Temporal
pr.

l ;lOi 's
Flo, 1 bis.— Campo visual para el blanco a los seis años.

ISIDRO R. IrlRDRANO
Tensión 60 mm. A los seis años con tratamiento V = 1. Tensión 18 mm.
Campos visuales los de la fig. n.' 1 y 1 bis.

Nasal q O

Temporal

15o
Flo. 2.— Campo visual para el blanco al verle la primera vez.

Nasal $0

Temporal
(o h'

i
I 6' I jara Flo. 2 bis.—Campo visual para el blanco a los 4 años.
N.' 2.— L. C., 70 años. Ojo derecho amaurósico por antiguo desprendimiento retina, ojo izquierdo glaucoma crónico inflamatorio V = un cuarto.

TRATAMIENTO MÉDICO DE LAS HIPERTENSIONES, ETC.

89

I
O áI
E

O

ó ÓO
fñ Q IO

fñ O

Iá
fñ O 'a áá

'c

O

O fñ

O

Q
fñ
O óQ
E
:á

fñ Q

á!

fñ

fñ
O CL
E
áf

a

O

O

al
I
O a
E

ISIDRO R. aiEDRANO
Tensi6n 75, A los cuatros años V = siete décimos. Tensión 23. Campos visuales fig. n.' 2 y 2 bis.
N.' 3.—.H. R., 60 años. Glaucoma cr6nico simple A O.
O. D. V = un tercio. Tensi6n 42 mm. O. I. V = un cuarto. Tensi6n 45 mm. A los cuatro años: O. D. V = nueve décimos. Tensión 2l mm. O. I. V = nueve décimos. Tensi6n 20 mm.
Campos visuales fig, n.' 3. Estos campos son los tomados a los cuatro años, a su ingreso en la consulta no se hizo por premuras de tiempo.
N.' 4.— M. E., 5l años. Glaucoma cr6nico inflamatorio A O.
O. D. V = un tercio. Tensión 38 mm. O. I. V = un medio. Tensi6n 41 mm. A los tres años: O. D. V = dos tercios. Tensi6n 19 mm. O. I. V = dos tercios. Tensión 20mm. En los enfermos 4, 5 y 6 por haberles visto en gran parte durante la
pasada guerra no tenemos los campos visuales.
N.' 5.— B. G., 45 años. Glaucoma cr6nico inflamatorio A O.
O. D. V = un cuarto Tension 50 mm. O. I, V = un medio. Tensi6n 35 mm. A los tres años y medio: O. D. V = dos tercios. Tensi6n 24. O. I. V = nueve décimos. Tensi6n 21.
N.' 6.— G. G. Glaucoma cr6nico inflamatorio.
O. D. V = un quinto. Tensión 45 mm.
O. I. V = un cuarto. Tensi6n 45 mm. A los tres años: O. D. V = un medio. Tensi6n 25 mm. O. I. V = dos tercios. Tensi6n 23 mm.

HISTOPIA, INCIDENCIAS Y LITILIDAD
DEL PADIODIAGNÓSTICO DEL HLIESO TEMPORAL
por MANUEL O. TAPIA
Teniente Médico Asimilado. Secretario Ayudante de la Inspeccldn de los Servtcloa Sanitarios del Grupo de Divisiones de Guadarrama-Somoslerra y Guadalalara.
Jefe de los Servicios de ttadtotogfa y Flstoterapla del Grupo de tfospttates Militares de Segovia
La radiografia se empleó en otologia desde que Poentgen en 1895, la introdujo en la práctica médica. En 1896 Bruhj se ocupó del estudio anatómico del temporal aislado, y Scheier del estudio embriológico. En 1898 fueron publicados otros trabajos por ]azquez y Guíljoz y más tarde por Mignon en su tesis.
En 1904 se encuentran las primeras publicaciones sobre el intento de hacer diagnósticos otológicos con los rayos X y éstos fueron llevados a cabo por Scheier y Henle. La poca importancia de los datos aportados no estaban en relación con el peligro de una quemadura, a que se exponía el paciente con aquel instrumental primitivo y con rayos no controlados y además, por regla general, blandos. Sin embargo, ya entonces Scheier pudo mostrar, en niños
menores de un año, además del conducto auditivo externo, los
conductos semicirculares. Scheier y Henle empleaban para sus investigaciones una incidencia lateral un poco excéntrica craneal mente.
En 1905 apareció el trabajo radiográfjco de Schüller sobre la base. Presentaba una nueva incidencia para el hueso temporal con posición inclinada del cráneo, hoy todavía muy en uso. También fué publicado en este mismo año el Atlas de radiografías de Grashey, en el cual describe una nueva proyección del temporal, que consiste en la proyección tangencial a la superficie craneal de los rayos y que
pone en manifiesto la neumatización de la mastoides. Sobre hallaz-
gos radiográflcos comprobados quirúrgicamente en enfermedades del oido trataron por primera vez Voss y Wínkíer, en el Congreso
Otológtco Alemán de 1907, en el que Voss habló de la necesidad de hacer una radiografía de cada una de las mastoides para compararlas entre sí. Los trabajos de l'erreri, Schüller y Leidler aparecidos

MANURL G. TAPIA
en aííos siguientes, aumentaron los conocimientos de anatomía patológica del temporal. Leidler hizo resaltar. su signiflcación para aclarar las relaciones topográficas antes de la operación.
Kühne y Plagemann se ocuparon de las lesiones de Ia mastoides en las otitis agudas, y quisieron demostrar cómo se podria dife-
renciar una afección exclusivamente de la mucosa de una lesión ósea
grave, y cuán grande es el valor de Ias radiografias sucesivas. de la apóflsis mastoides en las afecciones inflamatorias. En 1909 aparecieron otras publicaciones interesantes de' Lange e Iglauer sobre la investigación de la otitis aguda, ayudándose para ello de una nueva incidencia. Lange describió por primera vez las lesiones patológicas en las otitis agudas por medio de la radiografia. Jansen con sus valiosas experiencias, dió un gran paso en la técnica de investigación: no se conformaba sólo con una proyección radiográflica, sino que empleaba dos proyecciones, una transversal y otra sagital. En 1910 Busch, describió una nueva posición. Otra nueva incidencia en Ia investigación radiográflica del temporal, apareció en el trabajo de Henschen en el año 1915, mediante la cual, además de los procesos inflamatorios de la mastoides, se mostraban las lesiones del conducto auditivo interno producidas por los tumores del acústico.
En 1914 apareció la obra «Diagnóstico Radiológico en Oto-rinologia», de Sonnenkalb, en el que además de algunas incidencias propias, trata de los resultados personales obtenidos en la investigación radiográfica de las enfermedades del oido, y dice, que más que en otologia, sirve esta investigación en rinologia. En julio de este mismo añio, Mallot y Sargnon hacen una revisión general de todas las proyecciones para emplearlas en los heridos de la guerra, y
estudian sobre todo las lesiones traumáticas y los focos de osteitis.
En 1916, Lemaitre, Lanois y Sargnon, estudiando vías quirúrgicas de acceso a los proyectiles, dan a conocer la importancia del radiodiagnóstico en otologia.
Las investigaciones de Wittmaack sobre la neumatización de la mastoides normal y patológica y su influencia en el curso de las afecciones agudas, han aumentado el campo de las investigaciones radiográflcas de la mastoides. A consecuencia de los trabajos de Wittmaack aparecieron otros de Gerber, Bigelow y Gerber, Pierce
y Turner, Knick, Witte y Eisinger. Sobre otitis agudas y sus sintomas aparecieron otros trabajos
radiográflicos de Lange, Amberg y Law; Beck hizo investigaciones
sobre las lesiones del caracol en la otoesclerosis. La incidencia de

HISTORIA, INCIDENCIAS Y urn IDAD, ETC.
Stenvers, descrita por este autor en 19I7, con la cual es posible tomar la pirámide y el laberinto, hizo dar un gran paso en estas exploraciones. El diagnóstico radiográfico de las fracturas y tumores de la pirámide ganó mucho con este procedimiento. Gran cantidad de trabajos de Kleyn, Stenvers y Meier, y otros muchos dan fe de ello. El problema de la sintomatologia de la otitis aguda, que desde siempre ha sido de un interés primordial, ocupó en los años siguientes las investigaciones de Beck y Ramdohr, Stauning y Stupka, Mac-Millan, Runge, Holmgren y Law. Un gran níímero de autores como Stauning y Qatscher, Lanois y Arcellin, en 1922, descubren un método de examen del hueso petroso, Hirtz un método de exploración de la base del cráneo. Fischer, Sgalitzer, Gaillard, Ferreri y otros intentaron
con nuevos procedimientos y posiciones, mejorar los resultados diagnósticos. En 1925, Reverchon y Worms hacen un estudio notable
con motivo del Congreso Internacional de O-R-L. En 1925, Guillain, Alajonaume y Girof completan las enseñanzas de las radiografias en los tumores cerebelosos. Meier dió también una nueva proyección para la radiografia del oido medio y del conducto auditivo externo.
Además de los autores anteriormente citados, se han ocupado
en el estudio radiográflco de la mastoides y del peñasco los siguientes:
América: Evans, Hays, Dutrow, Ersner Pfahler, Dabney, Dixon y Witting.
Francia: Magnieu, Cottenot, Fidon, Jauber y Grange.
Italia: Ferreti.
España: Suñe y Medan, Duerto, Rincones, Larrít, Azpeitia, Arce y Tapia.
Dinamarca: Plum y Collin.
Praga: Altshul, Herrnheiser y Low-Beer. Alemania: Albretch, Brock, Witte, Steurer y Ulrich.
Por semejanza de unas incidencias con otras, se pueden dividir en los siguientes grupos fundamentales (comunicación presentada en el
tercer Congreso Internacional de Radiologia, de París, en el año 1951), 1.' Radiograffa simultánea de los dos macizos peiro-
mastoi deos.
a) Incidencia menton-vertex-placa. Posición de Hittz que da una visión neta de la cara inferior del peñasco.
b) Incidencia occipital posterior. Las radiografias por este procedimiento permiten no sólo una lectura fácil de las dos mastoides, sino también de las pirámides petrosas.

MANUBL G. TAPIA
2.' Radiografía aislada de un macizo petro-mastoideo. jauber y Cottenot convienen tener tres incidencias fundamentales.
La nomenclatura de los autores puede reemplazarse por una terminoiogla estrictamente anatómica:
A) Occípito-cigomática.—Perpendicular al gran eje del peñasco
y de la mastoides. Esta es sobre poco más o menos, la incidencia
de Lannois, Arcellin, Stenvers y Tapia, que describiremos más
adelante.
B) Témporo-timpá nica. — Sensiblemente paralela al gran eje del
peñasco y de la mastoides. A este grupo corresponden las incidencias
de Hirtz, Schüller, Law, Grange, Gaillard, Bubabecks, Stenvers y Tapia.
C) Fronto-timpánica.— Oblicua de 45 grados sobre el gran eje de la pirámide. Esta incidencia, muy interesante, pero de lectura difícil, fué descrita por Meier, de Viena, en el ano 1950.
Método de examen. interpretación de imágenes
La situación del macizo petro-mastoideo, la orientación diferente de la mastoides y del peñasco, la situación profunda de este último
y su oblicuidad diferente y variable segíin los sujetos, constituyen en radiologia grandes dificultades que hacen difícil la exploración.
A esto hay que agregar la diferencia de permeabilidad a los rayos,
muy transparente la mastoides por su disposición alveolar y muy opaco el peñasco por su contextura compacta, Por otra parte, la imagen petro-mastoidea no debe estar enmascarada o deformada por la proyección de otra región del esqueleto. Por esto, el problema es dificil, y además está complicado por la dificultad de determinar relaciones precisas anatómicas entre el órgano y la cara, que permitan
usar siempre la misma incidencia. En vista de ello, los radiólogos se han esforzado en ofrecer a los otólogos la mayor visibilidad del
peñasco y de la mastoides.
i,Cuáles son las causas responsables del poco interes que hasta estos íiltimos tiempos ha mostrado en general el estudio radiológico del peñasco y la mastoides, tanto para los otólogos como en los radiólogos'? Se pueden formular asi: dificultad de obtener buenos clichés comparables entre si y dificultad de interpretar las imágenes
obtenidas. Por otra parte, la anarquia que reina actualmente en los
métodos de examen radiológicos de la mastoides y del peñasco, contribuyen a complicar la interpretación. Cada radiólogo escoge,

HISTORIAI INCIDENCIAS Y UTILIDADi ETC.

95

segúin su preferencia, una de estas incidencias, y el otólogo descontento de las imágenes obtenidas, que no son nunca las mismas, no pudiendo compararlas entre si, comete el error, al no poder interpretarlas, de creer que la radiografía no presenta el menor interés. Por lo tanto, es indispensable la fijación de un método de examen invariable. Con un poco de paciencia, la lectura de las radiografias obtenidas en estas condiciones, exactamente idénticas y perfectamente comparables entre sí, alcanzan el máximo interés para el especialista.

Radiografía aislada de uno de los macizos
petro-mastoideos
Los procedimientos pertenecientes a este grupo, presentan superioridad, tanto desde ei punto de vista técnico, pues permite la localización estricta dando radiografías muy finas, como desde el punto de vista anatómico, porque son los únicos que dan imágenes claras de
las cavidades del oido.
Este argumento invocado en tiempos pasados contra estas técnicas, es que una radiografia de conjunto permite una comparación fácil del lado sano, es dificilisimo obtener separadamente dos radiografias, con la misma intensidad, etc., para que puedan ser compara-
bles entre si.
Esto no es exacto hoy; los aparatos modernos permiten al
enfermo colocarse en idénticas condiciones de intensidad y penetra-
ción de las radiaciones y también lograr que las incidencias sean
simétricas y suficientemente precisas.
Solamente describiré de una manera rápida una incidencia de
cada uno de estos tres grupos fundamentales.
Occfpifo-cigomúfica.—El enfermo estará acostado.en decúbito
ventral, la cara reposa sobre el chasis, colocado horizontalmente
sobre la mesa. La cabeza estará inclinada de tal modo que la órbita
del lado que se va a examinar quede en contacto con el chasis. El plano sagital medio del cráneo formará con la placa un ángulo de 45 grados. El rayo central penetra en el cráneo por un punto situado en la linea media y a nivel de la protuberancia occipital externa, este rayo
sale por un punto situado en el centro de la línea que une el conducto
auditivo externo con el ángulo externo de la órbita. Témporo-timpánica.— Esta incidencia fué descrita por mí, siendo
la que usualmente empleo y se efectúa de la siguiente forma: La placa
con la mesa forma un ángulo de 55 grados, El tubo generador de

MANUEL Q. TAPIA
rayos X en contra de otras incidencias no es preciso tocarle, es decir, que el haz principal de rayos forme con el plano horizontal de la mesa un ángulo recto. El enfermo estará acostado en decúbito ventral, la cará reposa sobre el chasis de tal modo inclinada, que el plano sagital medio del cráneo forme, con la superficie del chasis, un ángulo diedro cuyo vértice esté situado delante de la cara y mida 25 grados, la cabeza ha de estar previamente flexíonada y quedará en una posi-
Pio. l.— Incidencia lateral. Mastoides normal.
ción tal, que el ángulo externo de la órbita quede en íntimo contacto
con el chasis. El rayo central penetra en el cráneo, por un punto, que, para su
mayor comprensión, lo localizamos del modo siguiente: se traza una línea que una el conducto auditivo externo (deí lado opuesto al que se va a examinar) con la protuberancia occipital externa. Entre estos dos puntos se levanta una perpendicular de una longitud igual a las dos terceras partes de aquella distancia, y en el extremo de esta línea se encuentra el sitio exacto por donde penetra el rayo central. Después de atravesar el cráneo, el rayo central va a salir por la mastoides del
lado opuesto.

HISTORIA, INCIDENCIAS Y UTILIDAD, ETC.
Fronio-iimpánica.— EI enfermo estará acostado en decúbito dorsal, la cabeza reposa sobre el chasis, el oido a examinar está inclinado de tal forma que el plano sagital medio del cráneo forme con el plano de la mesa (léase chasis) un ángulo de 45 grados. La cabeza está flexionada el máximum, para acercar tanto como sea posible el orificio del conducto auditivo externo al plano de la placa. El rayo central penetra en el cráneo a Iravés de la región frontal por
Fio. 2.— Incidencia lateral. Mastoides patológica. Destrucción de todas las celdillas IaaatOide. Moy visible el seno
lateral.
el lado opuesto al examinado y por un punto situado sobre la llnea
paralela a la cresta nasal, pasando por el ángulo externo de la órbita y fijado a 7 cms. por encima del arco orbitario, y sale por ei orificio
auditivo externo del lado examinado. Incidencias más usuales
1.' En las inflamaciones agudas del oido medio y sus complicaciones (masioiditis), deben practicarse las radiografías por los
'
procedimientos de Stauning, Qatscher, Stenvers y Tapia (figs. 1 y 2).

MANUEL G. TAPIA
2.' En las supuraciones crónicas del oído medio y sus complicaciones (colesleafoma), deben usarse los procedimientos de Stenvers, Mayer y Tapia.
En las afecciones del oido interno, así como del vértice del pefiasco, empléanse las incidencias de Stenvers, Schüller y Tapia.
4.' En las mastoiditis de Bezold empleamos la incidencia de Tapia, trans-bucal, de Ia siguiente forma: El enfermo estará acostado en decúbito supino, descansando la cabeza sobre la placa, de tal forma, que la protuberancia occipital externa sea el vértice del ángulo
P>o. 8.— Inc/dencia lransólnal. Mastoides normales.
formado por el plano sagital medio del cráneo y la placa. Colocado asi el paciente, se hace girar la cabeza diez grados hacia el lado a examinar, y a la vez se le obliga a una fuerte extensión, se le hace abrir la boca cuanto sea posible. Entonces valiéndonos como referencia, de un dedo colocado sobre la punta de la mastoides, nos cercioraremos de que toda la apófisís mastoides se encuentra aislada de la proyección de los molares. Ya no hay más que centrar el haz de
rayos, que de esta forma han de caer forzosamente sobre la mastoides y obtener el cliché.
La primera vez que seguí esta técnica, obtuve solamente la imagen de la punta, pero más tarde y modificando la técnica, como puede apreciarse en las radiografías adjuntas, conseguí el resultado
deseado, es decir, el detallar toda la mastoides (fig. 5).

HISTORIA, INCIDENCIAS Y UTILIDAD, ETC.

Ofdo externo

La exploración radiográfltca del c. a. ex., tiene escaso valor
práctico, pues en la mayoria de los casos de afecciones la otoscopia

los aclara mejor que la radiografía.
En casos de cuerpos extraños, que por haberse rodeado de una membrana
de tejido de granulación o por la forma-

ción de una estenosis secundaria del

c. a. ex., escapan a la otoscopia, y pue-

den, si son metálicos, demostrar su

existencia por medio de la radiografia.

También tiene importancia en caso de

diagnóstico diferencial, no frecuente,

entre la otitis externa y la inflamación

de la mastoides. Así, en algunas circuns-

tancias, una gran estrechez del conducto

a. ex., y un extenso flemón periauricular

consecutivo a un foríínculo pueden con-

fundirse con una mastoiditis; por otra

parte, es posible confundir, por ejem-

plo, un colesteatoma perforado en los

limites, entre la porción ósea y la carti-

laginosa del c. a., con una otitis externa

forunculosa, ambos casos pueden aclararse con la imagen radiográfica.

Pm. 3 sIs.— Incidencia lateral. Mastoides IIeumatizada.

Ofdo medio
La imagen de la mastoides normalmente neumatizada, muestra la estructura reticular de la misma. Las distintas células están dispuestas concéntricamente alrededor del antro. Su forma es ampollar y aumentan de una manera patente de tamaño hacia la periferia. Las paredes intermedias son delgadas, lo mismo que la cortical que circunda el. conjunto (flg. 5 bts).
Según las investigaciones de Wíttmaack, a consecuencia de
inflamaciones del oído medio, que sobrevienen en el ofdo de los niños en la primera infancia, alteraciones de la mucosa, que a su
vez causan una detención de la neumatización. f n estos casos se

MANUEL G. TAPIA
caracteriza dicha detención por la estructura menos regular de las
formaciones celulares. En casos más graves el número de células es
menor y las paredes intermedias mucho más gruesas. Cuando la neumatización es completa, la apófisis mastoides se presenta como una masa completamente compacta, con sólo alguna que otra célula
aislada, o con falta absoluta de las mismas, según que la radiografia atraviese el seno sigmoideo situado mucho más anteriormente, o esté limitada por los contornos del mismo. Esta variabilidad da lugar
F<o. 4.— Fractura del laberinto. La lince de fractura
pasa por arriba taugeocialmeute al caracol rompiendo ia espira basal.
a graves y casi invencibles dificultades para formar juicio respecto
de las radiografias, pues a pesar de la enorme diferencia existente
entre la imagen de una mastoides neumatizada normaltnente y la imagen de una mastoides esclerótica, esta ííltima no ha de coiisiderarse como patológica en sentido clinico.
Aunque las investigaciones de Wtttmaack han sido generalmente confirmadas, la exploración radtográfica de los distintos tipos de neumatización puede proporcionarnos ciertos puntos de referencia en lo que concierne a su pronóstico. Según eso, la mastoides con
neumatización normal muestra por una parte, una tendencia menor
a las afecciones del oido medio que la mastoides esclerótica. Pero, si a pesar de ello, enferma una mastoides normalmente neumatizada,

HISTORIA, INCIDENCIAS Y UTILIDAD, ETC.

101

el pronóstico es más desfavorable que cuando la mastoides es esclerótica, lo que se explica por la dificultad de desagüe en un sistema celular muy desarrollado, en comparación con las condi-
ciones en que se realiza en una mastoides esclerótica con menos
cavidades y a menudo con cavidades de cuello más ancho.
La exploración de la cavidad timpánica y los procesos patológicos que se desarrollan en la misma, es incierta en comparación
con la otoscopia.

Fio. 5.— Fractura del laberinto. La Iínea de fractura hiende ei caracol.
Uno de los dominios de la radiografia del hueso temporal, está constituido por los procesos inflamatorios de la mastoides, procedentes del oído medio, la mastoiditis. Poco tiempo después de la aparición de la sensibilidad dolorosa a la presión ejercida sobre la apófisis mastoides, se aprecia en las placas radiográflicas un flou
o velo en los espacios neumáticos, que es tanto más intenso cuanto
en mayor grado está reemplazado el aire de las células por pus o tejido de granulación. Cuando esta inflamación difusa se convierte
en empiema, la cavidad que contiene el pus se presenta como una sombra, circunscrita y de bordes poco nítidos.
Sólo raras veces se consigue deducir con cierta verosimilitud la existencia de un absceso perisinuoso o epidural, por las faltas de hueso observados en la imagen; lo mismo puede decirse respecto a

102

MANUEL Q. TAPIA

la perforación hacia el planum mastoideo o debajo de los míísculos (masfoidifis de Dezold). La existencia de secuestros puede ponerse
en evidencia en algunos casos. Ej diagnóstico de mastoiditis puede establecerse de la manera
más segura cuando es posible practicar varias radiograffas durante el curso de la enfermedad y podamos demostrar asf, la alteración de la estructura ósea en sentido de una fusión de las paredes inter-

medias. Para juzgar el estado de una mastoides enferma, es imprescindible, en todos los casos, comparar su imagen con la de la
mastoides del lado

opuesto. Ordinariamente la neumatización es más

o menos parecida. Las

diferencias se encuen-

tran sobre todo en las

grandes células de la
punta. Con todo, las
diferencias en la neuma-

tización constituyen una
de las más frecuentes y más importantes fuentes

de error en el diagnós-
tico de las afecciones

del hueso temporal, pues

un hueso parcialmente

Fia. 8.—Tumor del áugulo pouto-cerebeloso.

esclerótico puede apa-
recer como velado con

relación a la neumatización normal del lado opuesto. Por lo tanto, cuando existan en el oido medio residuos de una antigua inflamación

del mismo, gue se caracteriza otoscópicamente por cicatrices, incrustaciones calcáreas o perforaciones persistentes de la membrana del timpano, un velo, circunscrito y difuso del sistema celular no ha de ser interpretado como un foco inflamatorio. Cuando a dichos
residuos se añaden manifestaciones agudas, en estos casos es inevitable un error diagnóstico si éste se establece sólo sobre la base de la imagen radiográfica. Las enfermedades constitucionales del sistema óseo, especialmente de la enfermedad de Paget, imposibilitan en algunas circunstancias la' exploración radiográfica de la estructura del temporal, pues ésta se desvanece sin detalles de
estructura en la sombra oscura de la base del cráneo. Hay que tener

HISTORIA, INCIDENCIAS Y UTILIDAD, ETC.

103

en cuenta que una radiografía antigua es completamente inadecuada para juzgar el estado presente, dada la rápida marcha de los acontecimientos en los procesos inflamatorios activos de esta región.
El colesteatoma del oido medio, se caracteriza clínicnmente por
déficits marginales epitimpánicos de la membrana del tímpano y por la epidermización de la pared laberíntica, lo que puede demostrarse pertectamente en la placa radiográftca. En casos de colesteatoma, la apótisis mastoides es casi completamente escleróticn y aparte de
la cavidnd del coles-

teatoma no contiene

olras células. o sólo

alguna aislada. Muy
a menudo el se no

sigmoideo es empu-
jado hacia el antro y hacía la pared poste-
rior del conducto

auditivo. En el coles-

teatoma inflamatorio,

la imagen radiográfica sólo puede pro-

porcionarnos puntos
de referencia utiliza-

bles en unión con la

exploración c I í n i c a,
pues la detención de la neumnt¡zac¡ón ocn sioonn diIIccuu l ttan d ees

Fio. 7.— Tumor del áugulo pouto-cerebeloso. Desaparicióu completa de la porción petrosa retrolaberiutica a causa de la corrosión producida porel tumor

insuperables para la interpretación de la imagen.
La tuberculosis del oído medio es rara, y se caracteriza por la
corrosión excéntrica de las paredes del antro con la claridad creciente de las porciones óseas circundantes, ocasionada por la atrofia. Con los progresos del proceso se observa, hacia adentro, una reducción de la cápsula ósea del laberinto; si además éste está destruido, desaparecen en la imagen radiográflca los contornos de los conductos
semicirculares y del caracol.
Los tumores tanto benignos como malignos son extraordinaria-

mente raros.

Los osteomas de la mastoides se aprecian fácilmente por producir

104

MANUEL G. TAPIA

en la imagen radiográfica una sombra densa, pudiendo apreciarse en
ella los contornos del mismo. I os carcinomas, se manifiiestan por extensas destrucciones óseas del temporal, acompañadas de supura-
ción crónica persistente del oído medio (fiigs. 6 y 7).

Oído interno
Los mejores resultados obtenidos por la radiografía en el territorio del temporal, se han conseguido en la exploración de las frac-

Pta. 8.— Mííttiples fracturas de cráneo, irradiada una hacia el peñasco.
turas de la base del cráneo que afecten a este hueso. Es tanto más
importante cuanto la inmensa mayoría de Ias fracturas de la base del cráneo, recorren las fosas posterior y media del cráneo, y se relacionen en una u otra forma con el hueso temporal y con los órganos en él
contenidos (figs. 4, 5 y 8). Los traumatismos por arma de fuego y los proyectiles alojados
en el oido interno y las extensas' destrucciones del mismo no ofrecen
dificultad alguna al radiodiagnóstico, únicamente en la elección de la incidencia para la mejor representación de las lesiones.

RESLILTADO DE LA OPERACIÓN
DV IVANISSEVICH EN FL TRATAMIENTO
DEL VARICOCPLE IZQLIIERDO
por OUILLEPMO M. MAPIN
Capitdo Médico Militarizado iefe del Equipo Qulrdrglco C-25
El considerable número de enfermos afectos de varicocele que
acudieron a las Clinicas Militares, donde prestábamos servicio durante la pasada campaña, hizo que se concediera una atención especial a esta frecuentisima afección, máxime cuando su tratamiento operatorio ha suscitado numerosas controversias tanto en la indicación quirúrgica como en la técnica a seguir al realizar la
intervención. El varicocele hemos de considerarlo como un sindrome caracte-
rizado por la dilatación de las venas espermáticas con insuficiencia valvular de las mismas e inversión de la onda sanguinea, dando lugar a la existencia del reflujo venoso. Es, pues, una afección de la vena espermática, lo mismo que las varices superficiales del miembro
inferior lo son de la vena safena. Este concepto es suficiente para
diferenciar o separar el varicocele de las varices simples del cordón,
distrofiia venosa esta ííltima en la que no se observa insuficiencia
valvular de la vena espermática, ni reflujo venoso. La existencia del reflujo venoso se pone de manifiesto mediante
una sencilla maniobra descrita primeramente por Key Curíín para establecer el diagnóstico diferencial entre el varicocele y el epiplocele y utilizada después por Oscar Ivanissevich para dar la valoración funcional del primero. Análoga a la maniobra de Trendelemburg para explorar las varices del miembro inferior, se realiza de la forma siguiente: Acostado el paciente, se verifica una expresión digital de las venas ectasiadas hasta que dejen de ser reconocibles a la inspec-
ción y al tacto. Entonces se comprimen fuertemente entre el dedo pulgar e índice todos los elementos del cordón, a nivel del orificio
inguinal externo, para producir una interrupción en la luz de los

QUlt LERMO M MARíN
vasos venosos. Rápidamente el enfermo se coloca de pie y se le invita a que aumente su presión intraabdominal, mediante contrac-
ciones de la prensa abdominal como las que se verifican en el acto
de la defecación o soplando con la boca cerrada, etc., y sin dejar en ningíín momento de comprimir el cordón, podremos apreciar entonces
que las venas iiiferiores del cordón e intraescrotales permanecen
exangües. Si después suspendemos la compresión bruscamente, en el caso de existir reflujo, o sea varicocele verdadero, las venas se vuelven turgentes, reapareciendo el tumor varicoso y pudiéndose percibir en algunos casos una sensación de verdadero «Ihrílí» por el choque contra los dedos de la onda sanguínea retrógrada del centro a la periferia. Esto constituye una maniobra positiva.
En nuestros casos esta última prueba resultó negativa en tres observaciones, precisamente en aquellos en que la intervención de Ivanissevich no fué seguida de éxito, sacándose la conclusión de la utilidad de esta prueba para sentar la indicación y técnica operatoria
a seguir. Como contraprueba para demostrar el éxito operatorio, la
maniobra de Curlin e lvanissevich, que fué positiva antes de la operación, tornose negativa después en 16 casos en los que la
curación fué el resultado obtenido. La dificultad a la circulación de retorno trae por consecuencia el
que las venas espermáticas se ectasien, se dilaten, se hagan delgadas sus paredes, pierdan elasticidad y se cree, en fiin, el sindrome clinico
de varicocele, que no vamos a describir en detalle, pero que se manifiesta con dolor testicular irradiado a la ingle, descenso del testiculo y consecutiva atrofia del mismo, apelotonamiento de los
vasos, sudoración y alargamiento del éscroto, etc., etc, Todos estos síntomas son ordinariamente secundarios a la producción del varicocele. Por ello podemos ver su desaparición después del tratamiento correcto del mismo. Por ejemplo, en la figura 12 se aprecia claramente el acortamiento sufrido por la bolsa escrotal izquierda a los
pocos meses de la intervehcíón.
En ocasiones las perturbaciones de la esfera genital son los
sintomas que dominan en el cuadro clínico y las que hacen que el
enfermo llegue a consultar al cirujano; éstas son: coitos dolorosos, brevedad en la eyaculación, impotencia sexual más o menos marcada, etc., etc. Molestias que pueden repercutir sobre el estado psíquico del paciente. Esto, sin embargo, es la excepción.
Los enfermos de varicocele, deprimidos o hipocondriacos, some-

REsULTADQ DE LA oPERAcióN DE IYANIssEVIGH, ETc.

107

t¡dos a la tortura de su inferioridad genital, no son más que débiles mentales, oligofrénicos, disendocrinos o verdaderos neurópatas que achacan sus molestias al tumor venoso que se palpan en la bolsa, en muchas ocasiones influidos por sus familiares, amigos o el mismo médico que seguía teniendo el concepto equivocado que dió Paré al decir que «el varicocele es un apelotonamiento de vasos llenos de
sangre melancólica».
Es muy importante tener el concepto claro de que casi nunca
existe relación directa entre el estado hipocondríaco o melancólico y el varicocele, para de esta forma abstenerse de operar a aquellos psicópatas que ya en la consulta nos dicen que todas sus molestias desaparecerán en cuanto se les quite el tumor y, que luego, después de ser intervenidos,. no solamente no han desaparecido sus trastornos, sino que frecuentemente empeoran, pudiendo dar lugar a situaciones desagradables y alguna vez fatales, como la persecución, en los casos de Poski y Delpech, que fué asesinado por uno de sus
enfermos inIer venidos.
En otras ocasiones el enfermo ignoraba su padecimiento por la carencia absoluta de síntomas subjetivos hasta el momento que tuvo que sufrir un reconocimiento médico, generalmente el de su incorporación a filas en el Ejército, siendo entonces el médico que le reconoce el que descubre el mal y lo envía al cirujano para ser intervenido. En estas condiciones hemos recibido varios enfermos,
en los cuales tuvimos muy presente la existencia de alteraciones
organicas del testículo para indicar la operación, ya que muchos
de estos enfermos, con prácticas higiénicas, llevan cumplida su
indicación terapéutica.
Tanto aquellos enfermos en que sus lesiones anatómicas no son
acentuadas y carecen de síntomas subjetivos, como aquellos otros neurópatas en que todos los trastornos son achacados a su varico-
cele, la abstención operatoria debe ser la indicación formal, siendo altamente beneficiados con un tratamiento conservador: Banos fríos, colocación de un suspensorio, que no produzca compresiones en Ia raiz del escroto. Una higiene sexual cuidadosa, evitando coitos
interrumpidos, prácticas excitantes, etc. peguíartzacíón de la función intestinal, procurando que el enfermo haga una deposición diaria. Reglamentación de los deportes, no permitiendo hacerlos con exage-
ración, sobre todo aquellos que se practican en posición sentada, como la bicicleta, el remo, la equitación, etc.
Cuando el varicocele produce unas molestias subjetivas claras,

t08

QUII LEBMO M. MAR[N

acompafiadas o no de trastornos sexuales; cuando las alteraciones anatómicas son claramente perceptibles: atrofia de testiculo, alargamiento del escroto, etc., y, sobre todo, cuando tienen estos trastornos
una marcha progresiva, el tratamiento quiríirgico se impone. El empleo de las inyecciones esclerosantes mediante soluciones
de glucosa o sublimado no cuenta con muchos partidarios. El mismo Linser, defensor de este método, reconoce las contrariedades desagradables a que puede conducir.
El tan gran níimero de métodos operatorios empleados en el tratamiento de esta dolencia, explica el insatisfactorio resultado
curativo obtenido con muchos de ellos.
Les pasaremos una ligera revista sin detenernos en su descripción. La resección parcial del escroto, según Hartmann: intervención sencilla que tiende a formar un «suspensorio natural externo»
elevando el testiculo. Para que sea eficaz la resección tiene que ser
amplia, de forma que la suspensión obtenida exceda a la que se pueda lograr con el mejor suspensorio artificial y mejor aplicado.
Esta intervención que no actíia sobre la verdadera causa del
varicocele, empleada aisladamente, termina a los pocos meses en el fracaso, pues fácil es comprender que las venas varicosas, que no han desaparecido, producirán una paulatina pero progresiva dilatación postoperatoria de los tejidos escrotales. Sin embargo, es una intervención muy útil, como complementaria, después del tratamiento racional del varicocele, en aquellos casos de grandes bolsas escrotales que cuelgan entre los muslos, produciendo lesiones de intértrigo.
Otros autores, Cooper, Vince, Parona, crean un «suspensorio interno» fijando la túnica vaginal comíin y propia del testiculo al pubis o a los pilares del orificio externo del conducto inguinal. Aunque más fija la suspensión que con el método anterior, los resultados tardios suelen ser malos, por las mismas razones que apuntábamos más arriba.
La extirpación o resección de los paquetes venosos varicosos, como operación más radical, produce ya unos resultados más satisfactorios que los métodos anteriores, pero no excluye la recidiva. Es frecuente con este proceder la presencia de hematomas, con el consiguiente peligro de infección, tumefacciones del testículo con
posterior degeneración fibrosa del mismo, hidrocele y atrofiia testicular, debida en muchas ocasiones a que en las ligaduras va incluida la arteria espermática o el nervio espermático externo, por

REsULTADQ DE LA QPERAGIÓN DE IVANIssEVIGH, ETc.

109

la dificultad de su aislamiento en medio de los paquetes venosos
dilatados y flexuosos; otras veces quedan neuralgias persistentes. El resumen estadistico de esta intervención da un,26 por 100 en
que las molestias permanecen invariables, un 4 por 100 empeoradas

Pio. l.—Esquema segdn ivanissevich para mostrar los
tres grupos venosos colectores de la sangre testicular
en el lado izquierdo.
y un 70 por 100 de mejorias, sin que los autores hablen de curaciones
totales en muchos casos.
Para producir un acortamiento del escroto, la sutura de la piel se puede hacer en sentido inverso a la incisión, es decir, incisión longitudinal sobre el cordón y sutura transversal.
Mejores resultados se obtienen con la operación de Narath; incisión inguinal, apertura del conducto y resección de las venas del plexo pampiniforme, tan alta como sea posible. El muñón venoso
superior, después de ligado, desaparece en la profundidad y el

llo

GUILLERMO M. MARIN

inferior puede fijarse al pubis o a la aponeurosis del oblicuo mayor. El cierre del conducto inguinal se hace, segíin el método de Bassini, después de haber realizado la transposición de los elementos del
cordón.
La operación de Narath no evita con seguridad la recidiva, como demostraron Lauwers y Laméris. Tiene los mismos peligros
que las intervenciones anteriores, pero en los casos en que el
varicocele va acompañado de hernia inguinal, lipoma inguinal o

Fto. 2.—Sección de la piel, tejido celular y aponeurosis del oblicuo
mayor.
diastasis del orificio, cumple las indicaciones precisas. Nosotros
hemos utilizado este método en cinco casos de varicocele concomi-
tante con hernia inguinal y el resultado fué excelente.
Una serie de métodos se basan en la transposición del cordón
para producir un estiramiento permanente de las venas, con la
consecutiva atrofia de las mismas y disminución de su circulación.
Asi Isnardi coloca el cordón entre la aponeurosis del oblicuo mayor y la piel; Péltx Pranke como Zoegee von Manteuffel, entre la aponeurosis del oblicuo mayor y el míisculo oblicuo menor. La
recidiva es, casi siempre, el resultado, a la larga, de estas interven-

REsULTADo DE LA QPERAciÓN DE lvANlsssvlcH, ETG

lll

ciones, cuando no surgen otras complicaciones más graves, alguna de ellas dependiente de la superficialidad en que se coloca el cordón.
Et resultado que se obtiene con estos métodos clásicos, como hemos visto, no es lo suficientemente satisfactorio ni exento de
peligros, para indicarlos de manera sistemática. Si además admitimos como esencial en el varicocele el factor mecánico de reflujo venoso por insuficiencia valvular de la vena espermática, lógicamente podremos indicar una intervención como la,de Ivanissevich, cuyo

Pio. 3.— Disoclaciúu roma de los músculos oblicuo menor y transverso del abdomen.
fundamento es producir una interrupción de este reflujo mediante la ligadura y extirpación de un trozo del tronco o troncos de la espermática en las proximidades de su terminación en la vena renal.
Del estudio de la circulación testicular y, sobre todo, de la circulación de retorno, se sacan enseñanzas importantes para conocer Ia etiopatogenia del varicocele y para elegir el tratamiento operatorio más racional en relación con la constitución, arquitectura y relaciones
anatómicas de los vasos.
Las arterias que aseguran la irrigación del testículo y sus envolturas fuera de la piel y el darlos, son: la arteria espermática, rama de

ll2

GUlLLERNO N. NARtN

la aorta abdominal, que después de un largo trayecto extraperitoneal penetra en el conducto inguinal, el que recorre en toda su extensión, siguiendo en el cordón hasta que termina por división en dos ramas en las proximidades del polo posterior del testiculo. Las ramas colaterales o arterias epididimarias anterior y posterior se distribuyen por el cuerpo y cabeza del epididimo formando, la última, un arco
anastomótico con la terminación de la arteria diferencial. Las dos
ramas terminales irrigan el testiculo.

FIQ. 4.—Fascia transversalis, con indicaci6n de sn secci6n.
La arteria diferencial, rama de la vesical inferior, de escasa importancia, que acompatta al conducto deferente en todo su camino, da pequefias ramas para el epidídimo y porciones testiculares próximas.
Y la arteria funicular, dependiente de la epigástrica, que inmediatamente después de desprenderse se introduce en el conducto inguinal, pero sin formar parte de los elementos del cordón, siguiendo entre la túnica fibrosa y dando irrigación a las envolturas profundas del testiculo hasta llegar a la cola del epedidimo, donde desemboca perpendicularmente en el asa anastomótica de la arteria espermática y deferencial. De esta forma se anastomosan ampliamente las tres arterias. Vsta anastomosis tiene importancia para poder explicar el

REsULTADQ DE LA DPERAclóN DE IVANIsssvlcH, ETc.

I l3

restablecimiento de la circulación testicular en los casos de posible
ligadura de la espermática. Mayor interés tiene desde el punto de vista del varicocele, la
circulación venosa.
De las redes capilares arteriales se van originando las venas del testiculo, que pueden dividirse en centrales y periféricas. Las primeras convergen hacia el cuerpo de Highmoro y forman por su reunión
gruesos vasos 'venosos de un milímetro o más de diámetro. Las peri-

Fio. 5.—Aparición del tronco espermático, rechazado el colon
descendente.
féricas, como indica su nombre, siguen una dirección contraria hacia la periferia de los lobulillos espermáticos, penetran en la albuginea, reuniéndose después en anchos senos que son visibles después por transparencia, para ir más tarde en busca del hilio del testículo.
Reunidas a nivel del cuerpo de Highmoro las venas superficiales y profundas, forman un rico plexo venoso: el plexo espermático, del que se desprenden ocho o diez venas, que ascienden hacia el abdomen acompaíínndo al conducto deferente y arterias testiculares,
y entran así a formar parte de los elementos del cordón.
Siguiendo ln descripción clásica, estas venas caminan dentro de

ll4

GUtLLBRMO M. MARIN

la vaina fibrosa del cordón, y se dividen en tres grupos: Fl grupo anterior o espermálico, que llegado a la fosa iliaca interna, forma el plexo pampiniforme, de donde parten dos venas que poco después se
reíínen en una sola: la vena espermática. Ésta, salvando el orificio
interno del conducto inguinal, llega al espacio de Bogros, sitio de elección de la operación de Ivanissevich, y acompanada siempre de
la arteria espermática, sigue ascendiendo hasta terminar perpendicularmente en Ia vena renal izquierda. Vn el lado derecho termina,

F<o. 6.—Aislamiento de nn segmento de la vena espermática.
casi paralelamente, en la vena cava inferior a nivel de la terminación del intestino delgado.
A la desembocadura en la vena renal llegan con frecuencia dos o tres venas espermáticas, dato que debe ser tenido muy en cuenta para que en el acto operatorio no pasen desapercibidas la o las más internas, limitando la resección a la primera que aparezca, siendo a mi entender, la infracción de esta práctica una de las causas más frecuentes de la recidiva operatoria.
El grupo medio o diferencial, el menos importante de los tres, está formado por dos o tres venas de pequeíío calibre que acompaíían
a la arteria homónima y terminan en la vena vesical inferior,

ResULTADQ DE LA oPERAGIÓN DE IvANIssEvlcH, ETc.

l l5

V, finalmente, el grupo posterior o funicular situado por detrás
del canal deferente. Este grupo está formado por tres o cuatro
troncos venosos que se reúnen en el interior del conducto inguinal en uno: la vena funicular, Ésta termina en la vena epigástrica.
Todos los trabajos clásicos sobre esta materia, afirman que los tres o dos sistemas venosos de testículo (pues algunos autores sólo admiten el grupo anterior y posterior) no son independietítes, exis-
tiendo numerosas anastomosis que los unen entre si y teniendo tal
clasificación solamente un valor esquemático y didáctico.

Fio. 7.— Ligadura y extírpacíón de un segmento de ia vena espermátíca.
Estas concepciones clásicas sobre la vascularización venosa del testiculo han sufrido una gran alteración después de los estudios de
los autores sudamericanos Ivanissevich, Braííes, de Amesti, Wnstein, Duivier de Goulart, etc.
Haciendo cuidadosas disecciones en sentido inverso de la
corriente sanguínea, es decir, desde el centro a la periferia, y mediante inyecciones de una solución de gelatina, glicerina y agua en las venas renales o en las venas espermáticas, pudieron llegar a las siguientes conclusiones:
1.' Que en el cordón espermático del lado izquierdo, envueltas

l l6

QUILLERMO M. MARIN

en la vaina fibrosa comíin, habitualmente sólo caminan las venas tri-
butarias de la espermática, y, solamente en un 10 por 100, va también un grupo venoso que acompana al conducto deferente, y que desemboca por un tronco íinico en la vena hipogástrica o sus afluentes.
2.' Que el grupo posterior, tributario de la vena epigástrica, transcurre por fuera del cordón, por dentro y detrás de éste, en el tejido celular pedifunicular, sin formar parte de los elementos del
mismo y sin casi establecer relaciones de contacto.

F<o, 8.—Sutura de los míísculos oblicuo menor y transverso,
5.' Que estos dos sistemas no poseen comunicaciones visibles entre ellos, que les haga ser considerados como un único sistema en el concepto de los autores clásicos; sino por el contrario, se puede
afirmar se trata de dos sistemas venosos prácticamente independientes, posibles de aislar el uno del otro y unidos solamente en su
punto de origen. En casos excepcionales de anomalías pueden encontrarse algunas comunicaciones aisladas entre ambos sistemas. (Caso de Duivier de Goulart).
La técnica de la intervención propuesta por Ivanlssevich, que nosotros hemos seguido en 19 casos, es como sigue:
Figura 2.— incisión cutánea transversa en la fosa iliaca izquierda¡

RESULTADO DE LA OPERACI6N DE IVANISSEViCH, ETC,

l ll

a nivel de la espina iliaca anterior y superior, que se extiende
desde un centímetro de ésta, hasta el borde externo del músculo recto anterior izquierdo del abdomen. Descubierta la aponeurosis del oblicuo mayor, sección de la misma en la dirección de sus fibras, es
decir, de arriba a abajo y de fuera a dentro.
Figura 5.— Disociación roma con tijera introduciéndola cerrada
y abriéndola en un espacio interfascicular de las fibras musculares
del oblicuo menor y transverso, hasta llegar a la fascia transversalis.

Fio. 8.— Sutura de la apoueurosis del músculo oblicuo mayor,
Figura 4.— La fascia transversalis es seccionada en dirección de arriba a abajo; pudiendo hacerse un pequeño ojal con tijera o bisiurí que luego es agrandado mediante un instrumento romo, apareciendo la grasa retroperitoneal.
Figura 5.— Con un separador colocado en el ángulo interno de
la herida rechazamos hacia dentro el colon descendente, hasta que aparece el tronco espermático, constituido por la arteria y la vena o, en otros casos, la arteria acompañada de dos o más venas. Fn los casos de varlcocele, el reconocimiento de las venas es sencillisimo, por aparecer éstas turgentes, de un color azulado y de un grosor
considerable.

118

GUILLERMO M. MARIM

Figura 6.— Con la sonda de Payr se verifica el aislamiento de
las venas, teniendo gran cuidado de no perforar el peritoneo. Se pasan dos hilos con una aguja de Deschamps.
Figura 7.— Con los hilos introducidos alrededor de la vena espermática se hace la ligadura de la misma y se extirpa el segmento
intermedio en una extensión de cinco a ocho centimetros. Como es
de todo punto indispensable para el éxito ot>eratorío que se interrumpa completamente el reflujo venoso, después de hacer Ia extirpación de

V>o. 10.— Sulnrs de piel.
un trozo de vena espermática, debemos explorar en los alrededores por si existiese alguna otra vena anormal que debe ser también extirpada. Para mayor facilidad del reconocimiento de Ias venas se invita al enfermo a que aumente su presión abdominal.
Generalmente no es necesario practicar ninguna ligadura fuera de las del tejido celular subculáneo.
j íguras 8, 9 y 10.— La reconstrucción de la pared se hace por planos con puntos de catgut y la piel con agrafes.
Con esta intervención, repetimos, fundada en el concepto anatómico de la independencia de los dos sistemas venosos principales del testículo y en el concepto patogénico de considerar al

RESULTADO DE LA OPERACIÓN DE IVANISSEVICH, ETC.

l l9

varicoceie como una enfermedad ortostática por dilatación e insuficiencia valvular de Ia vena espermática, ejecutada en una región donde es imposible lesionar los elementos del cordón que causarían

Fro. I I.—Uu caso de varicbceie izquierdo.
perturbaciones muy sensibles'en las funciones testiculares, y de una gran sencillez y elegancia técnica, hemos obtenido unos resultados mucho mejores que con otras técnicas, incorporando este procedimiento a los métodos de uso corriente en la clinica.

120

GUILLERMO M. MARIN

El material que nos ha servido para dar esta corta comunicación, han sido 24 casos de varicoceie izquierdo, de los cuales en cinco iba
unido a Ia existencia de hernia inguinal; en estos casos practicamos

Pio. 12.—El mismo caso anterior cinco meses después
de intervenido por el método de fvanissevich.
la operación de Nahrat; en los 19 restantes; seguimos la técnica de
Ivanissevich, observando tres recidivas y 19 curaciones..
Nuestras observaciones postoperatorias alcaniari en algunos
.casos a más de tres afiüos,

HISTORIAS CLfNICAS
Contrastes de la casulstica abdominal de guerra, por el Doctor Abilio
G. Barón, Jefe del Servicio de Digestivo de la Casa de Salud Valdecilla (Santander). Ex-Jefe de Equipo Quirdrgico en el Cuerpo de Ejército Marroqui.
ANVERSO
Soldado de 29 años, que estando en decííbito lateral derecho fué herido
hace tres horas por metralla de bala de cañ6n explotada a un metro de distancia. Después de haber sufrido la lesi6n pudo andar dos kil6metros.
No ha tenido vómitos ni dolor espontáneo de vientre. Ocupando todo el cuadrante inferior derecho de la pared abdominal anterior del abdomen hay una gran herida transversal con secci6n del míísculo recto y grandes destrozos con pérdida de substancia en los míísculos anchos. En la cara ántero-externa de la raiz del muslo derecho hay otra herida grande producida por el mismo proyectil. Ausencia de contractura muscular de defensa y de dolor provocado por la palpaci6n, fuera de la zona de la herida. Macidez hepática conservada. Orina no hematúrica. Pulso tenso con 76 pulsaciones.
Media hora más tarde es intervenido con anestesia etérea resecando piel, aponeurosis y míísculos de la amplia herida. En el peritoneo que forma su fondo hay un orificio. Se abre ampliamente el peritoneo sin encontrar lesi6n alguna intraabdominal en los 6rganos de Ia regi6n. Cierre total de la pared
con puntos en U en peritoneo, aponeurosis y míísculos. Resecci6n ',y sutura de
la herida del muslo.
En el curso post.operatorio se produce un hematoma seguido de infección profunda de la herida abdominal. Es evacuado a los 17 dlas. Actualmente, a los 26 meses, el cuadrante inferior derecho está ocupado por una cicatriz extensa e irregular, sin que exista eventraci6n post-traumática.
PARTtcvt.ARtDAoes osa cAso.— Gran herida tangencial de la pared abdominal anterior producida por una metralla seguramente voluminosa. Ausencia de toda sintomatologia abdominal. No producci6n de una eventraci6n tardfa.
REVERSO
Moro de unos 30 años, que llega ya cadáver a (as dos horas de haber sido
herido por metralla de bala de mortero.
Presenta dos orificios de entrada: uno (metralla níím. 1), de menos de

122

HISTORIAS CLfNICAS

un centimetro de diámetro, localizado en la parte más posterior de la cresta iliaca derecha y otro (metralla níím. 2), de tamaño algo mayor y por el que sale sangre, situado inmediatamente a la izquierda de la apáfisis espinosa de
la primera vértebra lumbar.
La metralla núm. 1 ha dado lugar a una pequeña perforaci6n en la cara retroperitoneal del colon ascedente, a otra en la cara interna del ciego y a una herida en el mesocolon correspondiente, teniendo éste la disposición de un mesenterio ileo-c6lico común. No hay herida de peritoneo parietal anterior
ni orificio de salida cutáneo.
La metralla níím. 2 ha producido las siguientes lesiones en su recorrido: secci6n de la 12' costilla izquierda; secci6n transversal casi total del riñ6n izquierdo, cuyas mitades han quedado íínicamente unidas por un estrecho puente en la región del lleo; estallido del bazo, que es de un tamaño aproxi ~ madamente cuatro veces mayor que el normal; muy pequeño orificio en el mesocolon del ángulo esplécnico; en yeyuno, inmediatamente por debajo del ángulo duodeno-yeyunal, una perforaci6n grande y otra pequeña y más abajo otra perforaci6n, también pequeña, en el borde libre; un orificio de escaso calibre en mesenterio y una herida de unos tres milimetros de longitud en el
peritoneo parietal periumbilical izquierdo. No hay orificio de salida cutáneo y no es posible encontrar la metralla en el espesor de la pared a pesar de
buscarla con el mayor cuidado.
En el fondo de saco de Douglas está depositado un pequeñisimo trozo de
metralla — de menor tamaño que una cabeza negra de alfiler — que tiene una
forma cúbica irregular y cuyo peso es de doce centigramos. En la cavidad abdominal hay abundante cantidad de sangre derramada.
PARTIcuI.ARmAoss oeI. caso.— Las lesiones de cada una de las mitades
del vientre fueron evidentemente debidas a metrallas diferentes. Las del lado
izquierdo con la mayor 'probabilidad por la encontrada en el fondo de Douglas, ya que no existia su orificio de salida en el peritoneo parietal anterior. Las del lado izquierdo muestran el recorrido completo del proyectil que empieza en la piel de la región lumbar y termina en el peritoneo parietal periumbilical izquierdo, que está atravesado. Que la metralla que las produjo debió ser de un volumen aproximadamente igual al del trocito encontrado en el Douglas se
puede suponer por la pequeñez del orificio del peritoneo parietal anterior y el no haber sido posible encontrarla, ni libre en la cavidad abnominal, ni enclavada en el espesor de la pared en las vecindades del orificio peritoneal de salida a pesar de que la obducci6n — realizada en mi presencia por el médico interno de nuestro Servicio y colaborador en mi Equipo Quirúrgico Sr. San Juan — fué extraordinariamente minuciosa. Hay que admitir por consiguiente que en este caso un trozo de metralla de volumen y peso insignificantes produjo lesiones en órganos parenquimatosos tan intensas como la secci6n casi completa de un riñ6n y el estallido total de un bazo esplenomegálico, probablemente post-
palúdlco, de consistencia y elasticidad alteradas.

pítoF. EoouRs, H.— Sobre cirugía de guerra en el puesto principal de curas. (Ueber Kriegschirurgie auf dem Hauptverbandplatz). Afunchen. med. Wchnschr., níím. 5, págs. ll3.116, 2 de Febrero de 1940.
(a) Desde la pasada guerra mundial a la actual ha variado completamente la técnica por el mayor alcance y poder de las armas de fuego, la
inmensa eficacia de la aviaci6n y la motorización de las fuerzas. Todos estos
factores amplían extraordinariamente la profundidad del frente y hacen correr el peligro a los heridos de que su primera evacuaci6n sea más larga y por lo
tanto más tardío el comienzo del tratamiento.
Antes se decía eel herido de guerra debe ser tratado lo más pronto posible», y en la actualidad, lo que hay que infiltrar en el espíritu de todo médico es que «lo que debe hacerse lo más pronto posible — lo más tarde dentro de las doce primeras horas — es el tratamiento definitivo de la herida>. Es decir, que una vez realizado pueda comenzar inmediatamente el herido el tratamiento ambulatorio o bien ser evacuado — en evacuación que pueda durar incluso días — sin que esto le exponga a peligro especial alguno.
(s) Nota del fiaducror.— Para interpretar esta referata es necesario hacer notar que la diferencia fundamental entre la organización sanitaria alemana de vanguardia y la nuestra reside en la significación de la primera unidad. Mientras que en nuestro ejército el Puesto de clasificación no tiene asignadas actividades quirurgicas, limitándose a la clasificaci6n y evacuaci6n, en el alemán el Puesto principal de curas (cHauptverbandplatz»), además realiza habitualmente numerosas intervenciones de mediana y sobre todo de pequeña y en ocasiones de gran cirugía. Pero estas ultimas corren esencialmente a cargo de,la segunda unidad (cFeídíazaret») situada algo más a retaguardia y que es el equivalente a nuestro Equipo quirúrgico más avanzado. Se tiende con esta organización a que puedan ser tratados en el frente y — dentro del plazo útil — no s6lo los heridos graves, sino también el mayor número posible del gran contingente de lesionados de menor y pequeña importancia, que sin esta precaución llegarian a los hospitales de retaguardia pasadas las horas de la cirugia verdaderamente eficaz, que es la preventiva. Evidentemente que esto exige una abundancia de material técnico —humano e instrumental — y hospitalario cerca de la línea de fuego, pero no es menos cierto que un modesto Puesto principal de curas, si está bien organizado puede, en definitiva, hacer innecesario un magnífico y costoso hospital de ls alejada retaguardia.

124

REVISTA DE PRENSA

éDebe hacerse este tratamiento definitivo en el puesto principal de curas o en el equipo quiríírgico? En términos generales puede decirse: el herido requiere el ser atendido fuera de la zona peligrosa y la primera formación quirúrgica que encuentra es el puesto principal de curas, por lo que es en éste donde debe ser tratado; pero si no puede serlo dentro de las primeras doce
.horas, debe avanzarse el emplazamiento del puesto principal de curas, aunque quede situado dentro de la zona de peligro, porque lo esencial es el tratamiento definitivo precoz. Este criterio es especialmente factible en la guerra de posiciones, porque en la de avances o retrocesos el puesto principal de curas debe conservar su movilidad, que es incompatible con Ia permanencia en
él de los heridos.
No es posible precisar en qué condiciones es factible la actividad quiríírgica en el puesto principal de curas, pues depende de la energia y sentido de la responsabilidad del cirujano, de c6mo tenga organizado el trabajo quirurgico y de su emplazamiento. Respecto a este último dato es unánime el criterio de no montarle en la entrada de los pueblos ni en los cruces de carreteras, sino
en el centro de los pobiados. El autor insiste en el concepto de «evacuación» que no debe reducirse al
transporte precipitado de los heridos, sino precisamente al tratamiento precoz definitivo del mayor número posible de ellos, lo que s6lo puede conseguirse estando el puesto principal de curas en comunicaci6n telef6nica con el equipo quirurgico, de modo que ambas unidades se ayuden y completen.
Pensando en la necesidad de avanzar más en el frente para prestar
asistencia quirúrgica a los heridos, cree el autor que serian convenientes para las intervenciones de máxima urgencia, salas de operaciones montadas en carrocerias lo suficientemente blindadas para protegerlas contra la metralla y provistas de luz, agua y aparatos de esterilización. Se refiere también a un articulo publicado por Kirschner, en 1938, en el que alude a la clinica quirúrgica transportable, compuesta de un coche motor y dos remolques (que según su constructor habria dado buenos resultados en España), y hace notar que si tal instalaci6n puede circular bien por carreteras apropiadas, en cambio, en el campo, puede quedarse estancada fácilmente, por lo que no es utilizable como avanzada quirúrgica del puesto principal de curas. Kirschner la cree íítil para substituir al equipo quiríírgico durante las horas en que éste no puede actuar por estar desplazándose.
égué heridos y qué heridas deben ser tratadas en el puesto principal de
curas?
a) En un primer grupo hay que reunir los heridos con hemorragias externas, los asficticos por obturaci6n de la tráquea y los torácicos abiertos que deben necesariamente ser intervenidos en el puesto principal de curas.
b) En un segundo grupo hay que incluir los heridos cavitarios, sin olvidar que éstos, segun Franz, no llegan a una cifra superior al cinco por ciento de
todos los heridos de guerra.

REVISTA DE PRENSA

lg5

Heridos de craneo,— En su mayoria serán enviados al equipo quirúrgico, pero aquellos en los que el coma profundo y el pulso lento permitan suponer que existe una compresi6n cerebral, deben ser operados en el puesto principal de curas y evacuados en cuanto los fen6menos de compresi6n hayan desaparecido.
Heridos de tórax,— Con la excepci6n antes citada de los abiertos, todos los demás deben ser enviados al equipo quirúrgico para que aili sean mante.
nidos en reposo y vigilados. Heridos de vientre.— Deben ser operados en el equipo quiríírgico. El
autor manifiesta que al principio se ha cometido la falta de emplear tiempo y energias en grandes operaciones — tales como resecciones de colon — que hubieran debido utilizarse en otros lesionados con más probabilidades de curación. En manera alguna debe dedicarse el tIempo necesario para los demás a heridos l6gicamente perdidos y todo soldado con salida de heces a la cavidad abdominal puede considerarse como un caso fatal. El pronóstico es mucho más favorable en los lesionados de intestino delgado, sobre todo si éste estaba
vacio en el momento de la lesi6n. Ha usado mucho el lavado de la cavidad
peritoneal con soluci6n salina, pero con poca utilidad; acaso con soluciones
diluidas de ácido clorhidrico o con determinados sueros los resultados sean
mejores en el porvenir, pero sobre estos medios no hay que hacerse muchas
ilusiones.
c) En este tercer grupo están incluidos los heridos de extremidades, que hacen el 95 por 100 de la cifra total y de los cuales la cuarta parte presentan
lesiones de huesos o articulaciones,
Heridos de grandes articulaciones lt de huesos largos.— Como su tratamiento definitivo debe ser seguido de reposo prolongado, es necesario enviarles al equipo quirurgico, una vez que se les haya inmovilizado con férulas de Kramer o enyesados.
Heridos exclusiuamente de partes blandas.— Constituyen el 70 por 100 de todos los lesionados de guerra. En ellos el peligro más grave es la gangrena gaseosa que se puede, en parte, prevenir con la inyecci6n del suero, pero más seguramente con la extirpaci6n quirurgica radical de la herida; a la vez, esta extirpaci6n es también el mejor preventivo contra la infecci6n banal,
tan perturbadora en la evoluci6n de las heridas. Esta elevada cantidad de heridos es la que debe ser definitivamente tratada en el puesto principal-de
curas, según Ias siguientes normas: en los tiros tangenciales con arrancamiento de las partes blandas, hacer la extirpación total de la herida; én las heridas con orificio de entrada y salida, si éstos están pr6ximos, se incinde el puente entre ambos y se extirpa todo el trayecto — en cuanto anat6mica y fisiol6gicamente sea factible — y si están alejados, se aborda el trayecto al
nivel de ambos orificios transformándole en un doble embudo unido por su
üorci6n estrecha. En las lesiones sin orificio de salida, hay que abordar y guiados por el orificio de entrada sin intentar buscar el proyectil, sino sabiendo

126

REVISTA DE PRENSA

que ha de ser encontrado si la extirpaci6n de los tejidos lesionados es completa; si no se encuentra, ya se ha hecho bastante con transformar la estrecha herida en un embudo de paredes lisas y ampliamente abierto. S6lo se

realizará la sutura inmediata de las heridas resecadas, si es posible una vigilancia cuidadosa después de la operaci6n. El tratamiento posterior de todas

estas heridas no se debe hacer con taponamiento con gasa seca, que hace
dolorosos y traumatizantes los cambios de cura, sino con cura húmeda. Sobre

la eficacia de estas normas da el autor la siguiente prueba: en un mismo

pueblo existfan dos puestos principales de cura correspondientes a dos divisiones en acci6n activa de guerra, teniendo cada uno de ellos, en otro pueblo

inmediato, un equipo quiríírgico, y mientras en uno de éstos se encontraban

heridas gravemente infectadas, sepsis y gangrenas gaseosas, no existian en

el otro casos de esta naturaleza. La explicaci6n era clara: mientras que el

puesto principal de curas del primer equipo actu6 únicamente como unidad de

clasificaci6n y transporte, el del segundo hizo cirugia precoz y definitiva.

égué hacer con esos heridos operados en el puesto principal de curasí

Como los grandes

traumatizados

—
que

son

los que

requieren

reposo

inmedia-

tamente después de la curaci6n — precisamente por esto son enviados directa-

mente al equipo quirúrgico, la mayorfa de los intervenidos por el puesto

principal de curas, pueden ser evacuados inmediatamente a retaguardia. Cuando la acci6n de guerra se prolonga y durante muchos dfas cientos de

heridos demandan tratamiento precoz, el deber del puesto principal de curas

es aliviar al equipo quirurgico y nada más adecuado para ello que, una vez

realizadas las operaciones de máxima urgencia — en los hemorrágicos externos,

asficticos y torácicos abiertos — dedicarse por entero al tratamiento, precisa-

mente de las pequeñas heridas, porque asi puede prevenir la infección en un

gran número de lesionados.
El autor termina su articulo con las siguientes frases:

«Toda intervenci6n quirúrgica incompleta o realizada tardiamente equi ~

vale a una batalla perdida en la lucha contra la infecci6n. S6lo el tratamiento

operatorio completo y precoz — la guerra preventiva contra la infecci6npuede llevar a la victoria. A todo médico con actividad en el frente debe exigfrsele el máximum de sacrificio y de responsabilidad. También en su
actividad médica es un soldado. Soldado en lucha contra la infecci6n de la

herida. Y necesita las virtudes de un soldado: acometividad, decisi6n clara y

rápida y ejecuci6n perfecta. Tiene el deber de atacar, no solamente en la tranquilidad de su hospital habitual, sino en cualquier sitio donde con las
armas se luche. Solamente entonces demuestra'sus virtudes de soldado».

ABILIO G. BARON.

Critica de libros.
Con el titulo hfefodologfa radiolágica nos ofrece Nuvoli, Profesor de la Universidad de Roma, un libro magnificamente editado, en el que reúne veinte casos — bien estudiados clinica y radiológicamente — de afecciones abdominales, la mayor parte poco frecuentes, con la finalidad de demostrar Ias extraordinarias posibilidades diagn6sticas de la exploración radiol6gica cuando sistemáticamente se practica con buena técnica, sana orientación y abundantes medios, En este sentido logra el autor plenamente su objeto, clara y valientemente expuesto en un prólogo que para muchos de sus lectores será de tanta
o mayor utilidad que ei libro mismo.
A nuestro juicio, el titulo elegido para la obra es demasiado general, dada la indole de las lecciones en él expuestas, y si muchas de éstas son bien provechosas para el especializado, no creemos que lo sean en el mismo grado para los que busquen normas a seguir en la exploraci6n radiol6gica de sus
enfermos. En ellos este libro obrará más deslumbrando que educando.
ABIL10 G. BARÓN
Traité de la transfusion sanguine, por G. Ringenbach. Masson et Cie, Parfs.
Ha llegado a nosotros este primer Tratado francés de la transfusión sanguinea en los culminantes y dramáticos momentos en que se decide la suerte del mundo y frente a las viejas teorias caducas y centenarias nos alzamos los pueblos proletarios que sin privilegios, pedimos un puesto ai Sol y un espacio vital donde vivir y trabajar, y claro es que este parto no ha de hacerse sin sangre ni dolor, por lo cual es de plena actualidad; la cuesti6n está tratada en toda su amplitud, empezando por un recuerdo hist6rico de rica
erudición.
Las cuestiones de fisiopatologia, la clasificaci6n de grupos y las técnicas están magnificamente descritas y son fuente de enseñanza inagotable que ha de ser consultada frecuentemente. Un largo y bien meditado capitulo está consagrado a la inmuno-transfusión, que a medida que se va efectuando en
mayor escala va obteniendo los justos éxitos que tan interesante método nos

12S

BIBL10CfRAFIA

ha de deparar con frecuencia. Pero la transfusión ha de ser efectuada con arreglo a una rigurosa técnica, bien estudiado donante y receptor y estas cuestiones adquieren en el Tratado de la Transfusi6n de Jeanney, todo el volumen necesario. Por último, una bien cuidada Bibliografia, pone al dia la
cuesti6n.
PASTOR SOTO.

Prácticas de Medicina Legal y Toxicologia, por el Doctor Valenttn Pérez Argilés, Catedrático de la Universidad de Zaragoza.
El Doctor Pérez Argilés, en un esfuerzo laudable, ha reunido en este
libro una colección de datos referentes casi todos a técnicas corrientes en los
laboratorios, pero que desperdigados en diferentes obras, su consulta se hace dificil y a menudo imposible para los estudiantes que en un curso han de atender a varias asignaturas.
Como la obra es esencialmente didáctica y escrita seguramente pensando en la deficiente preparaci6n que muchos escolares demuestran al llegar a estudiar la asignatura, no es extraño que muchos temas estén tratados con nociones elementales, pero siempre de manera clara y precisa, encontrando un verdadero mérito en su claridad de exposición.
C. P. S.

ULLOA ów ieo
Pabrieaeión propia

Gafas CELTA „'- Cristal LUMEN Aparatos ofialmolóásieos

MA D RID
CARMEN. 12 V 14

BARCELONA
EONTAN ELLA, 17

Talleres TfpsgráfIces "Caseta"¡ Maclas Plcavea¡ ZS.—Vsuaáeuá.

