﻿VA P I A
Ei Dr. Raffaello Patuelli, ha sido nombrado Real Agregado de Prensa a la Embajada de Italia en Madrid. El Dr. Patuelli es un gran amigo de España, experto Periodista que hizo gran parte de nuestra Gloriosa Cruzada, afecto especialmente al C. T. V., el magnifico Cuerpo de Ejército en que los bravos soldados legionarios italianos, sellaron una fraternal amistad con heroico
esfuerzo y supremo sacrificio; no dudamos que el Dr. Patuelli, encontrará en todas partes una grata acogida y nosotros le deseamos.,una larga estancia en nuestra Patria, larga y provechosa para las relaciones culturales de los dos paises, por excelencia latinos y mediterráneos.
El V Congreso Pan-Americano de la Tuberculosis tendrá lugar a fines
del presente año en Buenos Aires.
Los temas oficiales son: «Índice de Tuberculización en Sud-América», «Hernias y contagio de la Tuberculosis», «Cuadros pulmonares en las formas
extratorácicas de la Tuberculosisi. La cuota es de 10 pesos y cuota familiar de 5 pesos.
Toda la correspondencia debe dirigirse al presidente profesor. Gumersindo Sayugo, 9 de julio, ctll, Córdoba, o al Secretario General Doctor Raúl Denis, calle Pasteur, 346, Buenos Aires.

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A CONTAR DE 1950

SACRAMENTO, M

La Facultad de Medicina de Ia Universidad de Yale ha decidido destinar
una secci6n de la Biblioteca a la memoria de Hsrvey Cushing, en la que se instalará la biblioteca privada de Cushing, manuscritos, apuntes, cuadernos, etc., rogándose a los amigos y discipulos de Cushing envien la documentación manuscrita referente al insigne profesor.
El Gobierlio alemán, teniendo en cuenta Ia imprescindible necesidad de utilizar hasta el máximum las energfas del pueblo en la dura lucha ha que se halla sometido, ha fundado La Organización para la salud del Pueblo, inscrita en las actividades del Frente del Trabajo. Esta nueva organización, aparte de su aspecto humanitario y social, comprende una organización esencialmente, totalitariamente revolucionaria del problema, englobando todas las actividades al máximo rendimiento para una rápida recuperaci6n del trabajador enfermo.
De primera intenci6n se han creado grandes Institutos, dotados del más completo material y medios, en las ciudades de Dortmund, Dusseldorf, Franfurt,
Circo y Wiesbaden. La creación de una «Cartilla Médica Individual», sobre la que se inscriben
las aventuras de Ia salud del trabajador, es una base fundamental en esta organizaci6n.
Las cuestiones alimenticias en un plano de una perfecta y cientifics utilizaci6n de los medios disponibles es también objetivo de la organizaci6n.
La Cruz Roja Alemana, ha montado en Lodz su primer Hospital Motorizado capaz para trescientas camas, dotado de todos los medios y por las descripciones muy parecido en su organizaci6n a nuestros Hospitales de Campaña.

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Ls interesante novedad es de haberse estudiado para ser transportado en 8 trsrtores yl6 remolques y ser montado en 90 minutos.

En Leningrado, en un palacio s orillas del Nevs, se ha instalado un Instituto especializado para el estudio del cerebro humano.

La Comisión de Higiene de la Sociedad de las Naciones, hs declarado que en los momentos en que la guerra ha impulsado los servicios de transfusión sangulnea, no se tiene en cuenta que existe una nomenclatura internacional de
los Grupos sanguineos. En su deseo de evitar confusiones, el Comité de
Higiene recuerda a los interesados en esta cuesti6n que ls Comisión de standardizaci6n biol6gica en I938 adopt6 la siguiente resoluci6n:
l.' Observar con satisfscci6n que bajo la iniciativa de ls Organización de Higiene de ls Sociedad de Naciones, Ia clasificsci6n en propuesta por von
Dugern y Hirszfeld para los grupos sanguíneos ha sido generalmente adoptada,
para usos internacionales, en la siguiente forma:

O A B AB

Para facilitar la equivalencia del antiguo con el nuevo sistema se recuerda:

jansky,,

... O(l) A(ll) B(lll) AB(IV)

Moas....... O(IV) A(ll) B(l ll) AB(1)

é gimen

LLVV
PERMITE SOSTENER V PROLONOAR TODO REOIMEN HIPO-
CLORURADO,
pues substituye en absoluto
LA SAL
COMÚN

Que para designar los sueros testigos se proceda en la siguiente forma: Suero testigo A (anti B) Suero testigo B (a«ti A)
3." Sugiere que el suero testigo A (Anti B) sea envasado en vidrio incoloro y que el suero testigo B (Anti A) sea envasado en cristal amarillo.
Ministerio de la Gobernación
Orden de 89 de Febrero de 1940 regulando los quinrtuenios del personal
de Asistencia Pública Domiciliaria.
Excmo. Sr.: Son numerosas las consultas elevadas a este Departamento
en relaci6n con las normas contenidas eu la Orden Ministerial de 23 de
Octubre último, dictadas para la confecci6n de Presupuestos de Mancomunidades sanitarias provinciales y muy especialmente con respecto a la percepci6n de quinquenios por el personal afectado por los Presupuestos de referencia, haciéndose preciso, por tanto, unificar el criterio que en tal sentido debe regir para la resoluci6n de los múltiples problemas derivados de la aplicación de los preceptos de la Orden aludida.
Este Ministerio, en armonia con lo que antecede, ha tenido a bien disponer lo siguiente:
Primero. Todo el personal de Asistencia Pública Domiciliaria con plaza en propiedad, que perciba sus haberes en concepto de sueldo con cargo al
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Presupuesto de las Mancomunidades sanitarias, tendrá derecho a la percepción
de quinquenios. Segundo. El c6lnputo de tiempo, a los efectos indicados en el apartado
anterior, tendrá lugar a partir de la fecha de toma de posesi6n de la primera plaza que se hubiere desempeñado en propiedad, sirviendo de regulador el sueldo reconocido por la base 18 de Ia Ley de Coordinaci6n sanitaria en
relaci6n con Ia categoría de la plaza últimamente desempeñada, con exclusión en todos los casos a estos efectos de los demás haberes (gratificaciones, indemnizaciones. etc.).
Tercero. En todos los casos, sin excepci6n, la cuantía de cada quinquenio será equivalente al 10 por 100 del sueldo regulador, con arreglo a las disposiciones contenidas en los níímeros anteriores, no pudiendo exceder de cinco el número de quinquenios computados a un mismo funcionario.
Cuarto. Cuando el funcionario interesado pase a desempeñar plaza en otra Corporaci6n municipal llevará consigo todos los derechos que tenía reco nocidos en cuanto a quinquenios en la plaza o plazas anteriores.
Quinto. A los efectos de la presente Orden, será computado el tiempo que ha durado la Guerra de Reconquista a todos aquellos funcionarios separados de sus plazas durante el tiempo expresado, que hayan sido perseguidos, encarcelados o destituídos por la horda roja, asi como a los evadidos a la Zona Nacional y a aquellos otros que, habiendo permanecido en la referida zona, hayan estado desplazados de sus destinos por prestar sus servicios en el Glorioso Ejército Nacional.
Madrid. 29 de Febrero de 1940.— Serrano Sú ñer.— Excmo. Sr. Director
General de Sanidad.

UN b lBH 0 THh NscEN DEBUT& b
LOCURA Y bB, GGE
por el DR. A . V A f2f)E30 NAG ERA
Llibrívrí a 5 a ataré', Va) l ad o lid

uf0pioe Extracto alcslótdlco total del opio.Uso hipodérmico. Dos ceatléramos por centtmetro cubico.

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hidrato de' blstidlua. 0,20 trso Acldo ascárblco (vlta. mina C). Iúú V I.; Suero amortiduador, c ts. para 2 c. e.

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(Icc. =025mt. Estrofantina=2 5 U G )

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¡ ESPECIFICO DE LA NEU)IONIA. Fórmula:)Iettusopropnleno),020 trs.r oleum terebiutblnae, 0,15 trso oleum oltvárum edrensusado il:úúll) c. s. 2 e. c.

Iútsútitúúto l=as macológieo t-"spaAol, S. L.

Smntimtto elm Comtstsmtmle

Orden de 99 de Febrero de 1940 dictando normas para el ingreso en los cargos médicos a rtue se refiere el articulo segundo del Decreto de 9
de iVoviembre ultimo.
Al objeto de encauzar por normas de viabilidad y eficacia las directrices que orientan el cumplimiento del Decreto de 9 de Noviembre ííltimo sobre provisión de plazas de fndole médico-sanitaria,
Este Ministerio, previo informe de la Direcci6n General de Sanidad, ha tenido a bien disponer que la realizaci6n de ingreso en los cargos médicos a que se refiere el artfculo segundo del citado Decreto, tendrá que atenerse, como mfnimum. a las siguientes normas de oposicióri:
l.' Una exposici6n, a ser posible documentada y en otro caso por declaraci6n jurhda, de todas las particularidades de la historia cientffica y profesional, social y polftica de cada opositor, que se tendrá a disposici6n de todos los profesores médicos que quieran examinarla.
2.' Un ejercicio escrito sobre dos o más temas sacados a sorteo de un programa que publicará el Cuerpo Médico de la Entidad a que se oposita y que habrá sido previamente aprobado por la Dirección General de Sanidad, a la que se enviarán tres ejemplares rubricados y sellados del mismo.
Las dos antedichas fases de la oposici6n serán publicadas y se puntuarán inmediatamente de realizadas, dándose a la calificaci6n la conveniente publicidad.
3.' Cuando ia fndole de las plazas a opositar requiera alguna especialización determinada en sentido clfnico, se realizará un tercer ejercicio consistente en el reconocimiento de un enfermo, con exposici6n, y comentarios de su historia clfnica, n bien un ejercicio operatorin en las condiciones que estime el Tribunalt Este ejercicio se realizará con los mismos requisitos y garantfas que el anterior. Será facultativo el establecer un ejercicio oral.
4.' Las normas de oposici6n para el ingreso en las Beneficencias Municipales de capitales de provincias, Beneficencias Provinciales y del Estado, Cruz
Roja, Hospitales de todas clases, Organismos diversos de la Sanidad Nacional, Sanatorios oficiales y Organizaciones análogas, se regirán por las que determinen sus Cuerpos Médicos respectivos y que en ningíín caso serán inferiores
en aptitud calificadora a las expuestas anteriormente, sometiendose aquéllas y los programas respectivos en todos los casos a la aprobación de la Dirección
General de Sanidad.
La facultad de aprobar, reformar y desaprobar los programas y las normas
rCONVOCATORIA DF OPOSICIONES A PLAZAS DE MENDIGOS DE ASISTENCIA PÚBLICA DOMICILIARIA
SON OBRAS INDISPENSABLES, Ia TÉCNICA SANITARIA MUNICIPAL (doa tomos en rústica), y Ia LEGISLACIÓN DEL NUEVO ESTADO
ESPANOL (doa tomos encuadernados', del Dr. Bécares.
Pedidos al autor: Marfa de Molina, n II. — Valladolld
I=oviov comro reemholoo oor setsnts tr tres pesetas vetntlclncc
cknttmos, lo primero, v setenta e dos pesetas Io aet;oodo

de las convocatorias queda atribuida a la Dirección General de Sanidad. Contra esos acuerdos las entidades interesadas podrán interponer recurso, en término de quince dias, desde la notificaci6n, ante el'ministro de la Gobernaci6n.
5' El anuncio de las convocatorias se insertará en el «Boletin Oficial»
de la provincia respectiva, además de dársele la mayor publicidad posible; y en las que se refieran a las plazas descritas en el párrafo anterior, será además obligatoria su publicación en el «Boletfn Oficial del Estado».
8.' En la designación de jueces se tendrá muy en cuenta el que no existan entre éstos y los opositores vinculos de parentesco u otros de indole afectiva o profesional, que en correcta interpretación deontol6gica, pudierad suponer derivaciones de patcialidad juzgadora.
En aquellas oposiciones que se convoquen al turno especial de ex comba. tientes, se procurará en la medida de lo posible que los jueces tengan esta
cualidad.
7.' El limite de edad para tomar parte en los ejercicios se determinará en cada caso, teniendo en cuenta la obligaci6n primordial de facilitar el acceso a la oposici6n de los ex combatientes y demás personas a quienes la guerra detuvo e impidió el normal desenvolvimiento de sus actividades profesionales.
8.' Por la Dirección General de Sanidad en el plazo máximo de seis meses se someterá a estudio del Ministerio de la Gobernaci6n un proyecto
KALOGEN

vil l
centralizando todas las oposiciones en Madrid, para desempeñar plazas de médicos en los Organismos que determina el apartado cuarto de esta Orden.
Madrid, ~28 de febrero de 1940.— Serrano Súíjer.— limo. Sr. Director
General de Sanidad.
El 24 de Enero pasado, por una sdbits complicación en su antigua enfermedad, falleció el profesor Fernando De Quervajn, universalmente conocido por su actividad docente y quiríírgica, y autor del célebre Diagndstico quirúrgico.
Discipulo de Langans, de Kocher y de Wijms y heredero directo de ellos, con vasta cultura médica en su triple aspecto de patólogo-clinico y quirurgo, fundamentando sus decisiones en un perfecto conocimiento de ls fisiopstologia; a su lado se ha formado una pléysde de Cirujanos que en todo el mundo llorarán la pérdida del preclaro Maestro.
Ha fallecido en Psris el Doctor Luis Dartigues, relevante personalidad
médica francesa y fundador de Ia UNFIA (Unirfn íjfédica Latinaf.
Libros y publicaciones recibidos — «Higiene y Epidemiologia Militar en Campaña», por el Teniente Coronel
Médico Doctor don Rafael Criado Cardona y el Capitán Médico Doctor don
julio Martinez Bruna.

<Oadit Q $t tjí Lt
>o>~'

NO es ninguna concentración de plaquetas NO es nlngun extracto de tejidos N O es ningun suero
s l es el flbro fermento sangulneo puro

cajas de s tuboe do se.o. - cejas de e tuboo de 2 o.o. Cejas de t tubo de 20 e. o.

10 MOR
87 y Valencia, 868
E L tj N jt

ATÓ

Pevistn Fsptirioln de Medicina y Ciríigín de Gíierrn

Atgo III

Feuuauo 1940

NúM. t8

SOBRE CIRUGIA ABDOMINAL DE GUERRA
ORGANIZACIÓN DEL ESTLIDIO DF LA EVOLLICIÓN
Y DE LOS uESLILTADOS DEI=INITIVOS DPL
TRATAMIENTO DE LOS HERIDOS DE VIENTRE
por ei Doctor AFILIO O. BARÓN
Jefe del Servicio de Digestivo de la Casa de Salud Valdecllla (Santanderi. Capitán Médico asimilado. Ex-Jefe de Equipo Quirúrgico en el Cuerpo de Eiérctto Marrottut
Fl tratamiento de los lesionados de vientre ha absorbido durante nuestra guerra gran parte de la atención, preocupación y actividad
de los equipos quirúrgicos de vanguardia, por lo que parece lógico
que en este momento, y a pesar de las dificultades inherentes a todo
tema médico, tuviésemos los cirujanos una idea clara y uniforme de todos los problemas concernientes al diagnóstico, indicación operatoria y técnica de la intervención, y del más general sobre los resultados definitivos del tratamiento quirúrgico.
Tal vez cada uno de los que en vanguardia hemos atendido a los heridos abdominales se crea poseedor de la verdad sobre estas cuestiones, pero una personalisima opinión, por autorizada que sea, no puede bastar para desterrar errores, resolver dudas e indicar el camino a seguir en cada momento y situación, porque en asuntos de
la importancia de éste las normas para el porvenir han de basarse, si han de ser ciertas y eficaces, en la buena experiencia honesta-
mente expuesta por todos los cirujanos de vanguardia y retaguardia
— íínica manera de incluir las variadisimas circunstancias en que se realiza el tratamiento de los heridos de guerra —, calificando asi, no
la que se funda preferentemente en recuerdos e impresiones retenidos por una memoria más o menos feliz e imparcial, sino la que se forma

82

DOCTOR ABIL10 G. BARóN

en el estudio de datos extensa y cuidadosamente recogidos, y la que
se expone con la más escrupulosa exactitud y sinceridad, porque si la experiencia carece de esta doble base, hay que temer con sobrada razón que sea más bien origen de errores, muy dificiles de corregir,
que de provechosas enseñanzas. ~Podemos hoy saber a qué atenemos en los múltiples problemas
que nos plantean los heridos de vientre en un grado de exactitud, proporcional al gran número de lesionados atendidos, al intenso esfuerzo realizado y a la abundancia de medios empleados? Mi modesta, pero firme opinión, es esta: si podemos reunir un elevado
caudal de extensas historias clinicas, si las autopsias nos han ense-
fiado de qué y por qué murieron los fallecidos y si conocemos con todo detalle lo que haya podido ocurrir a los que, operados o no, evacuamos hasta su muerte o curación con o sin inutilidad, entonces
ya es hora de que nos dispongamos a realizar el estudio del material disponible; pero si nos faltan esos datos es inútil todo intento serio, en común, de recopilación y examen y hemos de contentarnos con aportaciones aisladas que no tendrán más que un valor limitado.
relacionado con este problema hay otro aún de mucha mayor
importancia práctica que hemos de plantearnos, queramos o no, con la mayor crudeza: en los equipos quirúrgicos de vanguardia se ha dado instintivamente una acentuadisima preponderancia al tratamiento
urgente de los heridos de vientre, mientras que por imposibilidad
material, y con sentimiento, se han evacuado muchisimos heridos
extra-abdominales en los que no era menos necesaria que en aquéllos,
para la buena marcha de los procesos curativos, una intervención
quirúrgica realizada precozmente, dentro del plazo útil de Friedrich.
Si la intervención en los heridos de vientre fuese capaz de salvar
la vida a todos los operados, bien poco habría que objetar, pero
como desgraciadamente la realidad es muy diferente, hemos de ser
nosotros mismos quienes nos hagamos la fría objeción de si no habremos hecho de los heridos abdominales una casta privilegiada,
con detrimento de los intereses de la gran masa de lesionados. No
es el momento de analizar las razones de humanitarismo y buen
sentido médico que nos han guiado en los dias en que dolorosamente
habia que seleccionar para llenar exclusivamente apremiantes indica-
ciones vitales, pero si el de conocer los resultados globales conseguidos con nuestra actuación y el grado en que hemos podido
aliviar, no a un grupo determinado de heridos — llámese abdominales
o como se quiera —, sino a todos los heridos poseedores, por igual,

QRGANIXAGIÓN DEL EsTUDIQ DE LA EvoLUciÓN, ETc.

83

del mismo respetable derecho a una rápida asistencia que no podia serles prestada a pesar de nuestros deseos y sacrificios. Para ello debemos ser nosotros los que escrupulosamente coloquemos en los platillos de la balanza todos los resultados favorables y adversos obtenidos con las normas seguidas y sólo entonces, al ver de qué lado se inclina, sabremos si éstas eran o no acertadas. ~Podemos actualmente intentar este examen'? Veamos si disponemos de
suficientes elementos de juicio. Sin pretender que unánimemente sea admitida la exactitud de
mis cifras, juzgando en algunos datos por impresión y no pudiendo precisar otros ni aproximadamente, a pesar de su importancia, me
aventuro a hacer un cálculo sujeto a errores, pero con seguridad
no descabellado en su conjunto, tomando como base un dia de
operaciones en que lleguen a un puesto de clasificación uno o varios
lotes de cien heridos:

Lote medio de 100 heridos.

Peuetrantes y complicados de vientre
8

No operados
3

Operados 5 (83%)

Muertos

Evacuados

3

2 (40 %?)

Restantes heridos
92

No iuterve-
uibles por su mal estado.

Operados

Evacuados inmediata o
posteriormente, uo operados.
70
(78 menos 8 que fallecen)

Tiempo empleado, únicamente eu la sala de operaciones, para llegar al resul-
tado de evacuar los dos heridos =
siete horas y media como mluimum
(hora y media cada operaci6u), o sea,
cuatro horas por cada herido evacuado.

Tiempo empleado, únicamente eu la sala de operaciones, cou los restautés 78 heridos capaces d e soportar uua intervención operando sólo los 8 más urgentes = seis horas (% de hora por operaci6u). De los 78 requieren operación precoz =?

Resuitados definitiaos: De los operados por la unidad quirúr-
gica de vanguardia y evacuados no eu
evacuación forzosa.
Mueren eu retaguardia uu minimum del
10 por 100.
Curan cou inutilidad aproximadamente
el 20 por 100.

Resnttados definitioos. Contingencias derivadas de la uo opera-
ci6u precoz eu aquellos de los 70 evacuados uo operados que hubieran
obtenido utilidad de ella:
Mueren posteriormente........ =? Aumentos de dias de hospitalizaci6u =? Aumentos de gastos de tratamiento =? Quedan total o parcialmente inú-
tiles.............. — ?
Gastos de iudemuizaci6n por mutilación,.............. — ?
Dismiuuci6u diaria del número de
combatientes....,...,..... — ?

84

BOCTOR ABILIO G. BARÓN

A la vista de este cuadro, cuyo valor no me es posible aumentar — otros compañeros acaso pudiesen conseguirlo —, es evidente que no vale la pena llenar los platillos de la balanza con unos pocos datos bastante exactos, otros más o menos aproximados y nume-
rosos signos de interrogación. Y, sin embargo, no por eso es menos imperiosamente necesario que nos preguntemos: ?,están justificadas las normas que hemos seguido'?; en caso de nueva guerra,?,deben ser mantenidas, modificadas o abolidas'?; si se han de modificar,?,en qué términos y grado deben serlo segíin Ias variadísimas situaciones bélicas'?; ~qué constitución, acoplamiento y organización deben darse a las unidades quiríirgicas de vanguardia para acoplarlas a la finalidad proyectada?; 1,es posible y cómo puede llegarse a que precozmente sean atendidos todos los heridos que lo requieran'?
Para contestarnos a estas preguntas con la seguridad que
requiere la importancia de la decisión, es absolutamente necesario resolver antes dos cuestiones previas: conocer el resultado inmediato y definitivo obtenido con el tratamiento quirúrgico de los heridos de vientre, una vez que hayamos estudiado cómo podemos alcanzar el óptimo, y saber qué ha ocurrido también en definitiva con los heridos extraabdominales en los que no practicamos la operación precoz
conveniente.

No está en mis posibilidades más que abordar, de estas dos cuestiones previas, la que se refiere al estudio de la organización para el mejor conocimiento de los resultados definitivos susceptibles de
ser obtenidos con el tratamiento, a la vez que su mejoramiento, ai ser
más claramente comprendidos los míiltiples problemas clinicos que plantean los heridos de abdomen.
Esta organización tiene tres funciones: 1.' La indispensable y estrecha colaboración de todos los cirujanos, tanto de vanguardia como de retaguardia, bien convencidos de la utilidad del fin y de que ni uno solo siquiera de los datos que suministren se ha de perder en el vacío de la confusión; 2.', la reunión de todos los informes en un Centro encargado de recopilarles, estudiarles; dar cuenta a los cirujanos de la historia ulterior de los heridos que han atendido; asesorarles en cuanto derivado de la experiencia de todos sea de interés para la mejora del tratamiento; servir de base firme a toda información, asesoramiento o consejo que pueda ser solicitado por autori-

ORQANIZACIÓN DEL ESTUDIO DE LA EVOLUCIÓN, ETC.

85

dades competentes y encauzar y ordenar las publicaciones cientificas durante y después de la guerra; y ñ.', la utilización para el enlace de diversos impresos bien pensados que permitan disminuir al minimum
el esfuerzo individual de la colaboración sin disminuir su eficacia y
que den a las informaciones de tan variada procedencia uniformidad de forma y fondo, para que con Ia mayor comodidad y perfección puedan ser estudiadas y de ellas extraidas todas las enseñanzas generales y particulares existentes en cada caso.
Consideremos las funciones y los medios de realizarlas de
cada uno de los eslabones de la cadena: equipos quirítrgicos de vanguardia, hospitales inmediatos al frente, hospitales de retaguardia y Centro — tal como esquemáticamente están expuestos en la figura nítm. 1 — anteponiendo las razones de elección de los
impresos para las historias clinicas y demás documentos que forman
el nervio de la organización fundada en la experiencia adquirida
al manejar las 'H.000 historias existentes en el archivo de mi servicio
de Valdecilla.

Ha de establecerse la comparaci6n entre dos modelos principales: el habitual con escasos epigrafes y amplios espacios y el descriptivo de epigrafes numerosos y espacios libres muy limitados,
No se trata ahora de dilucidar en qué casos ha de usarse uno u otro en
una clinica, sino cuál es más práctico cuando una multitud de cirujanos han de
escribir una elevada cifra de historias clinicas y documentos derivados sobre
enfermos de un capitulo de la patologia tan limitado como es el de los traumatismos abiertos de abdomen por arma de fuego y cuando esos documentos han de ser leidos, clasificados y estudiados por otros cirujanos diferentes. El resumen de nuestra experiencia es el siguiente;
a) Los inconvenientes del modelo habitual son:
La ausencia de buen orden en la exposici6n — es decir, orden en cada uno y el mismo en todos — al no existir acuerdo previo sobre el que se ha de seguir.
La omisi6n de datos, consecuencia de la falta de buen orden y de la
distracci6n involuntaria o cansancio de los historiadores.
La desigual extensi6n y perfección por la variedad de criterios. La lentitud, muchas veces incompatible con el tiempo disponible, lo que trae consigo las omisiones y las descripciones ilegibles. La dificultad de su lectura estando escritos con una gran variedad de tipos de letra, muchos de ellos de trabajosa interpretaci6n, y más si están escritos con Ia prisa e incomodidad que frecuentemente exigen las circunstancias o sirviéndose de abreviaturas de uso personal.

86

DOCTOR ABILIO G. BARÓN

El gran trastorno que todos los precedentes inconvenientes proporcionan para su clasificaci6n y estudio ulterior, obligando a una labor improba que
consume y malgasta tanto tiempo como paciencia.
b) Las ventajas del modelo descriptivo son: El verse obligado todo el que le sigue, cirujanos y ayudantes, a seguir siempre el mismo orden prefijado, el dificultar las omisiones y el poder comprobar fácilmente si existen, la homogeneidad de extensión y perfecci6n, la rapidez con que se llenan, ya que hay que escribir muy poco, quedando casi todo reducido a subrayar y, por último, ei proporcionar la máxima facilidad para la lectura al conocerse de antemano la página y el reng16n en que han de
encontrarse los datos que se buscan.
La unica dificultad del modelo descriptivo radica en hacer bien el impreso, pues si es imperfecto, no puede tener otra eficacia que la de consagrar los
defectos que en él haya, creando confusi6n y aversi6n en quienes podrian usarle. Para que los impresos den todo su magnifico rendimiento, han de ser publicados después de haber hecho muchos documentos análogos sobre la misma enfermedad en el modelo habitual, su orden ha de estar perfectamente
estudiado, ha de tener epigrafes bien visibles, ser de extensi6n adecuada por
eliminaci6n de datos inútiles y conservaci6n de un sitio para los necesarios;
los espacios libres han de tener exacta localización y amplitud, y si han de emplearse varios — siguiendo la evoluci6n de la lesión — debe haber entre ellos
un perfecto ensamblamiento. Aunque afortunadamente esta menci6n sólo tendria aplicación adecuada
en raras ocasiones, hay que llamar la atenci6n sobre las dos condiciones indispensables de todo plan colectivo, ya que si no se cumplen, caeria por su base la utilidad del método y de la organización: la exactitud y la sinceridad. Huyamos de la mediocridad, de hacer cosas sólo para salir del paso; acostumbrémonos a dar en nuestros documentos clinicos, y según nuestro leal saber
y entender, lo cierto como cierto y lo dudoso como dudoso, sin que nos avergñence el níímero ni la importancia de las dudas que tengamos; no silenciemos los propios errores que son, para nosotros y para los demás, un
manantial de enseñanzas y que nada tienen de humillantes cuando para evitarles
no bemos omitido observaci6n y reflexi6n. Recordemos que entre los que, a su
juicio benévolo, nunca dudan ni se equivocan, se encuentra el que no se enfrenta con la realidad, el ignorante que hasta su ignorancia desconoce y el
ladino que se atribuye audazmente todas las perfecciones contando, equivocadamente, con cierta beatifica persistencia de encantadoras cualidades infantiles,
como la credulidad y la facilidad de deslumbramiento en sus oyentes o lectores;
todos los demás, por más que nos esforcemos en evitarlo, dudamos con mucha
más frecuencia de la que deseamos y nos equivocamos más a menudo de lo
que creemos,

ORQANIZACIÓN DEL ESTUDIO DE LA EVOLUCIÓN, ETC.

87

I'IG. NÚM. 1.

88

DOCTOR ABIL10 G. BARÓN

A).— Equipos quirúrgicos de vanguardia
Sin la abnegada colaboración de éstos no es posible organización alguna, pero también es cierto que nadie está más acostum-
brado a todos los sacrificios ni más interesado en que se lleve a efecto dadas las ventajas científicas que les reporta.
En todos sus heridos han de llenar dos impresos: la historia
clínica para su archivo y el de información al Centro sobre heridos
recientes (impreso núm. 1), agregando a los heridos que evacuen el impreso de evacuación a retaguardia (impreso níím. 2) que ha de acompañarles hasta su fallecimiento o curación. Aunque aparente-
mente parezca laborioso, no lo es en realidad, ya que la historia clinica es muy fácil de hacer y los otros dos documentos son simples copias de algunos de los datos en aquélla contenidos.
1.' — Historias clínicas
En uno de los ííltimos números de esta PBvtsTA puede leerse lo siguiente: «Si el cirujano que actúa en los hospitales de primera línea no publica lo observado, deber moral que tiene para el bien quirúrgico general, es porque entre otros de menor cuantia choca con tres obstáculos principales, que son: í.' No disponer de tiempo suficiente para hacerlo, sobre todo durante los periodos de activas operaciones militares, en cuyo caso apenas si puede dejar registrados un mínimum de datos puramente objetivos de cada herido que opera, sin adjuntar el menor comentario de su propia cosecha. Únicamente en un frente
estabilizado lo encuentra».
Contra este criterio, que ha sido el dominante tanto en la gran guerra como en la nuestra, he de manifestar mi desacuerdo, ya que
siguiéndole se aprovecha el material cuando es escaso y en cambio se pierde cuando la guerra, desgraciadamente, le prodiga a manos
llenas. El encontrar el tiempo necesario depende, a mi juicio, de la severidad del espiritu científico, que adquirido en Ia época de paz, lleve el cirujano a su equipo y de emplear un método adecuado a la
premura de las nuevas circunstancias.
En Diciembre del 1958 publiqué en esta PBvtsTA (í) un modelo
(1) Ver mi trabajo «Modelo de impreso para historias clinicas de heridos
recientes de vientre». RPvIsrA ESPAROLA Ds MEDIGINA Y CIRUQ(A DE GUERRA t. 1.',
págs, 278-281, 1938.

oRGANIZAOIÓN DEL EsTUDIQ DE LA EvoLUGIÓN, ETc.

89

de impreso de historia clinica para heridos recientes de vientre, precedido de breves comentarios, en los que aseguraba que «permite
obtener con comodidad historias clinicas rápidamente escritas, per-
fectamente ordenadas, suficientemente completas y susceptibles de
fácil investigación». No era una quimera mi proposición, pues ya
hacia notar que en ese modelo, y en sus predecesores, había histo-
riado 600 heridos en las más variadas condiciones de trabajo, aunque
omitia que me habia decidido a publicarle cuando su utilidad acababa
de ser bien probada en la larga y dura batalla del Ebro (1). Y ahora
puedo agregar, que tan práctico me ha resultado ese modelo para
estudiar las historias en él hechas, que no he dudado en pasar al
mismo todas las de heridos por arma de fuego que con anterioridad había escrito en el modelo habitual de la clinica, logrando así tener todo mi material de heridos de vientre por arma de fuego — 1050
historias — uniformemente preparado.
Vemos, pues, que en los equipos quiríírgicos de vanguardia puede historiarse a los heridos y que no hay más remedio que hacerlo si — como decia al terminar la publicación citada — «quiere crearse una
base firme indispensable para obtener la debida experiencia y para llegar a conclusiones ejemplarmente veraces, primera condición y legítimo orgullo de toda publicación que aspire a ser estimable».
Mantengo en ese modelo e introduzco en los demás impresos el epígrafe y el espacio para describir la obducción. Sin autopsia no
puede haber avance clínico serio y sobre esto, si que no es necesario insistir: toda autopsia supone un examen de conciencia ante la triste realidad de la impotencia del tratamiento empleado, en el que, cara
a la verdad, analizamos y comprobamos si hemos sufrido algíín error de diagnóstico, indicación operatoria o tratamiento y sobre todo si fué evitable o inevitable; en ella obtenemos siempre, y muchas veces cuando menos lo esperamos, enseñanzas aplicables a los heridos que poco después han de surgir; ella nos obliga a ser modestos en la valoración de nuestras posibilidades, si queremos ajustarla a la
medida exacta, y nos hace ver que nuestra experiencia está llena de
lagunas que no deben cubrirse con palabras, sino sanearse con la
meditación.
gPueden practicarse necropsias en los equipos quirúrgicos de

(Ii Mi colaborador en el equipo y encargado de la cirugia de cráneo, don Enrique Roel, llev6 al frente, a instancias mías, un impreso semejante ai que yo usé y en el que también pudo historiar a todos sus heridos.

DOCTOR ABIL10 Q. BARÓN
vanguardia'? También es aqui más decisivo que la escasez de tiempo, el que el cirujano y sus ayudantes estén acostumbrados a ellas en la cirugia de paz; si sienten su necesidad, casi siempre encontrarán sitio y hora para practicarlas (s).
2.' — Impreso de información al Centro sobre heridos recientes (impreso número 1)
Tiene por finalidad el permitir al Centro reunir las historias
completas de los heridos fallecidos en los equipos de vanguardia y el iniciar la ficha de los que operados o no hayan sido evacuados por ellos a retaguardia. No es un documento nuevo, sino casi una simple copia íínicamente de los datos referentes al tratamiento y a las circunstancias que sobre él han ejercido influencia.
impreso para informar al Centro sobre heridos recientes ui
Primera unidad quirúrgica que ie asiste: Jefe ... Estafeta n.' ... Situada en ...
a ... kilómetros de donde fué herido.
Filiación del herido (debe ser escrita con la mayor claridad). Apellidos ... Nombre ... de ... años. División ... Rto.... Bon.... Cia.... Civil. Señas del padre, madre, hermano, esposa. Nombre ... Residencia ... Calle ...
n,' ... Prov. „.
Aovssrsncuu Subrayar todos los epigrafes, con seguridad positivos, con trazo
continuo y los dudosos — sea cual fuere el número e importancia de las dudascon trazo interrumpido.
Agente traumático: Bala de fusil, pistola. Metralla de cañ6n, aviaci6n, bomba de mano. Arma blanca. Traumatismo cerrado. Otro agente ...
Clasificación general dei traumaiismo: No penetrante. Penetraste y no complicado Penetrante y complicado. Con, sin lesiones peri-peritoneaies. Con, sin lesiones
extra-abdominales
Tipo general de la lesión: Abdominal pura. Toraco-abdominal. Pelvi-abdominal. Toraco-abdomino-pélvica. (Si el agente traumático es múltiple, subrayar en los grupos correspondientes con trazo continuo o interrumpido y si han resultado varios traumatismos del mismo grupo indicar su número delante del epigrafe correspondiente).
(") En mi equipo no dejaron de practicarse las obducciones más que en la corta temporada en que uno de mis colaboradores estuvo de permiso, coincidiendo su ausencia coh un intensisimo aflujo de heridos.
En carta recibida últimamente de un cirujano del E. M, francés se lee: «Estoy de completo acuerdo con su opini6n sobre las autopsias en el frente; son de una enorme enseñanza y ordenaremos la aplicaci6n que nos permitirá progresar...».
(1) El modelo original ocupa cuatro páginas de formato 27 por 21 cms.

ORGANIZACIÓN DEL ESTUDIO DE LA EVOLUCIÓN) ETC.

91

NO OPERADO (ingresado a las ... horas) por:

Falta de síntomas de excitaci6n peritoneal y de hemorragia interna.
Mal estado (moribundo).
Gravedad de las lesiones extraabdo-
min alea.

Llegar pasadoelplazooperatorio útil. Aglomeraci6n de heridos. Error diagn6stico, de i n d i c a c i ó n
operatoria. Desfavorable situación estratégica.

Órganos segura o probaóíetnente lesionados: Si cur6 o murió sin obducci6n,
subrayar los eplgrafes correspondientes del apartado siguiente «Número y localización de las lesiones> y si se hizo obducción anotar en los mismos epigrafes,
pero colocando una cruz delapte de cada uno.

OPERADO

Intervenido a las ... horas de haber sufrido la lesi6n.
Se retras6 la operación ... horas: para reanimarle, para decidir la intervención, por la aglomeración de heridos.
Operación aódominal practicada:
Resecci6n y sutura de las heridas.
Exploraci6n diagn6stica de las heridas Laparotomía exploradora. Laparotomia terapeútica.
Estado general preoperatorio: Satísfactot io, desfavorable, malo. Con ... pulsaciones y pulso tenso, hipo-
tenso, poco perceptible.
Transfusi6n de ... cm. c. de sangre.

Tipo de laparotomía empleado:
Media:
xifoides-ombligo, ombligo-pubis,
m l x tu.
Transrectal der.,izq. Paralela a reborde costal der., izq. Oblicua en flanco der., izq. (pequeña,
grande). Pera-rectal der.,izq. Transversal der., izq.; bilateral. Desbridamiento transversal complemen-
tario der., izq. Toraco-laparotomía der., izq, Laparotomia atipica vertical, trans-
versal, oblicua, sobre un orificio. Otro tipo de laparotomía o incisión:

Nútmero, localización de las lesiones e intervenciones realizadas.

LESIONES INTRAABDOMINALES

Prolapso: Único, doble; de epiplón,
est6mago, intestino delgado, colon, higado, bazo. Lesionado, indemne.
Órganos tuóulmes: ... estómago, ... duo-
deno ( ' porci6n), ... intestino delgado (cierres; resección con anastomosis
término-terminal, I a t e r O- l a t e r a 1), ... Hemicolon derecho, ... izquierdo (cierres, abocamiento, exterioriza-
ci6n).
Órganos parenquimatosost Hígado, ve-
sícula (nada, sutura, tsponamiento, colecistectomia). Bazo (nada, esplenectomia, sutura). Páncreas.
Órganos vasculares: ... epiplones, me-
soc6lones, mesenterio.

Cantidad de sangre en cavidad: Abun-
dantisima, abundante, escasa, nada. ñSangran aún los órganos íesíonadosPI
Mucho, poco, nada. Cuerpos extraños extraídos: uno, va-
rios, todos los proyectiles; otros cuerpos extraños; restos alimenticios. Cierre de la pared abdominal: total en ... planos. Drenaje: intraabdominal, parietal con ... tubo de goma, gasa.
Míckulícz.
Otras lesiones e intervenciones:

DOCTOR ABII IO Q. BARÓN

LESIONES PERI-PERITONEALES

Pre-
Musculares (sutura). Vasculares (hemostasia).
Retro-
Riñón der., izq. (tratamiento conservador, nefrectomia).
Uréter der., izq. Médula (sindrome de sección completa,
incompleta; shock). Raquis. Duodeno (... porci6n). Colon der., izq. (sutura, abocamiento,
exteriorización).
Hematoma uni-bilateral.
Otras lestones e intercencionest

SupraCostillas der., izq. Pleura der., izq.: pneumotórax cerrado,
abierto (cierre de la herida). Pulmón der., izq.: hemot6rax grande,
moderado, pequeño (sutura, fijaci6n,
taponamiento).
Diafragma der., izq. (nada, sutura).
In fralliaco, der., izq.; sacro.
Recto extraperitoneal (rectostomia posterior, ano ilíaco).
Vejiga(sutura, talla, taponamiento, drenaje del Retzius, sonda permanente).

LESIONES EXTRAABDOMINALES EN LOS PLURILESIONADOS

Cráneo.......,... lesiones leves—moderadas—graves. Tratamiento seguido:

Ojo..............

0

Cara.............

Maxilar inferior.....

Cuello............

Tórax............

Médula. Raquis..... Extremidad superior .

Extremidad inferior ..

Genitales.........

EVOLUCIÓN Y COMPLICACIO NES (en operado y no operado).

Parietales:
Orificios del proyectil: No infecci6n, infecci6n ligera, intensa (incisi6n).
Herida operatoria: Curaci6n por pri-
mera intenci6n.
Infecci6n ligera, intensa, Flem6n parietal. Flem6n gaseoso. (Desbridamiento).
Estallido a los ... dias.
Otras compúcaciones no citadas:

Abdominales:
Ninguna. Peritonitis aguda difusa, inmediata-
tardia,
Peritonitis cr6nica progresiva. Hemorragia inmediata-tardia en:
cavidad abdominal, luz intestinal,
espacio retroperitoneal,
al exterior.
Hematuria ligera, intensa. Biliorragia.
Fistula fecal a los „. dias de intestino
delgado, hemicolon der., izq., recto.
Fistula urinaria.
fleo a los ... dias mecánico, parawtico.

oRQANIzAcl6N DRL esTDDIo De LA evoLvcl6N, ETc.

Extraabdominatest Torácicas:
Hemotórax progresivo.
P neumonía. Bronconeumonía.
Pleuresia serosa, purulenta. Meningitis, absceso cerebral.
Pa rotiditis. Osteomielitis. Artritis.
Gangrena gaseosa.
Trombosis. Embolia.

Generales: Shock.
Sepsis.
Debilidad cardíaca.
Agotamiento orgánico.
Tratamiento que requirieron estas complicactonest

RESULTADO INMEDIATO

Fallecimiento in tabnla; a las ... horas, dias (a partir del ingreso en los no operados y de la operación en los intervenidos).
Causa o causas presumibles de muerte:

Obducci6n toraco-abdominal:

Imprecisable

En los no operados anotar las lesiones halladas colocando delante una cruz y subrayando los eplgrafes correspondientes de los apartados «Níímero y localización de las lesiones» y <Evolución y complicaciones». Si hay otros hallazgos escribirlos en el apartado que sigue.
En los operados:

éHabía continuado la hemorragia?: No, si. éPermanecían impermeables todas las suturas?: Sí, no. (Había pasado desapercibida en la operaci6n alguna lesión> No, si (en est6mago, duodeno sub-retroperitoneal, intestino delgado, colon
sub-retroperitoneal, recto intra-infraperitoneal, vejiga. Otros hallazgos: peritonitis,

Ningún hallazgo
Ecacuación normal, forzosa.
Inmediata; a las ... horas, días en estado lógico de segura, algo incierta, problemática curaci6n (teniendo únicamente en cuenta las lesiones abdominales y las complicaciones de cualquier clase a ellas debidas).
Calificación global (perfecta, buena, aceptable, mala), de las circunstancias de positiva influencia que han rodeado a este herido (subráyense el dato o datos siguientes cuando hayan obrado desfavorablemente): estado de las vías y medios
de evacuación, abundancia de heridos, calidad habitual y transitoria de la
instalación quirúrgica, estado momentáneo de capacidad para el trabajo del personal técnico, posibilidad de tratamiento adecuado en las salas de heridos, situación estratégica.
Particularidades It enseñanzas del caso:

94

DOCTOR ABILIO tb BARÓN

Sugerencias de cualquier orden que le hayan proporcionado:

Fecha del fallecimiento o evacuación del herido ...
Firma del jefe de la unidad quirúrgica,
Aovenxe)tc)A: Este impreso, que debe llenarse y enviarse al Centro al fallecer o ser evacuado el herido, no es en manera alguna un intento de examen del cirujano, sino simplemente su contribución sincera, eficaz e insustituible al estudio de un problema. Tampoco el Centro es un juez, sino íínicamente un colaborador más en una obra de interés científico y social, y por consiguiente, patriótico.
Del Centro podrá Vd. recibir cuando lo desee copia de este impreso, datos sobre el porvenir del herido si fué evacuado e información sobre cualquier extremo concerniente a las heridas de vientre. De igual modo a él puede Vd, dirigir sus ideas, puntos de vista y sugerencias sobre esta materia.
5. — Impreso para evacuación de heridos de vientre (impreso níímero 2)
Es el que ha de acompaííar al herido a través de los diferentes
hospitales hasta su curación o fallecimiento y en él anotarán los diversos cirujanos las observaciones que juzguen convenientes y el tratamiento realizado; es, pues, como un talón clinico amplio y por consiguiente más eficaz.
Consta de dos partes: en la primera — comíín a la historia clínica del Equipo y al impreso de información al Centro sobre heridos recientes —, se suministran datos, de gran interés para el juicio
clínico y tratamiento posteriores, sobre el tipo general del traumatismo, el diagnóstico inicial en los no operados y las lesiones halladas y su tratamiento en los intervenidos, sirviendo además de
vía supletoria de información para el Centro, caso de que no hubiese llegado a poder de éste la información de la primera unidad quiríírgica que le trató. En la segunda parte se informa sobre el estado de la herida operatoria, la «situación abdominal» y se llama la atención sobre lo que más especialmente debe ser vigilado en el herido.
Impreso para evacuación de heridos de vientre ll)
Filiación (debe ser escrita con la mayor claridad). Apellidos ... Nombre ... de ... años. División ... Rto.... Bón.... Cla.... Civil. Señas del padre, madre, hermano, esposa. Nombre ... Residencia ... Calle ...
n." ... Provincia ...
(1) Et modelo original ocupa cuatro páginas, formato 27 por 21 centimetros. Lns dos últimas destinadas para que en ellas escriban sns observaciones lns restantes cirujanos n partir del segundo que atienda al herido.

oRGANlzAGIÓN DEL EsTUDIQ DE LA EvoLUciÓN, ETc.

95

AoveaiawaAs: Subrayar todos los epigrafes con seguridad positivos con trazo
continuo y los dudosos con trazo interrumpido.
Este impreso debe acompañar al herido hasta la terminaci6n del proceso y en él han de constar — anotadas por los sucesivos cirujanos que le asistan — las particularidades de la evolución,
Usar el sobre que contiene las advertencias de primera necesidad.
Agente traurnótic: Bala de fusil, pistola. Metralla de cañ6n, aviación, bomba de Inano. Arma blanca Traumatismo cerrado. Otro agente ...
Clasificación general del tranmatisrno: No penetrante (I). Penetrante y no complicado (1). Penetrante y complicado (l). Hay, no hay lesiones periperitoneales; hay, no hay lesiones extra-abdominales.
Tipo general de la lesión: Abdominal pura, toraco-abdominal, pelvi-abdominal, toraco-abdómino-pélvica.
(Si el agente traumático es múltiple subrayar en los grupos correspondientes con trazo continuo o ínterrunIpído, y si han resultado varios traumatismos del mismo grupo indicar su número delante del epigrafe correspondiente).
NO OPERADO
Ingresado a las ... horas de haber sufrido la lesi6n. No intercentdo por: falta de síntomas de excitaci6n peritoneal y hemorragia interna, mal estado (moribundo), gravedad de las lesiones extraabdominales, llegar fuera del plazo operatorio útil, error diagn6stico o de indicación operatoria, desfavorable situación estratégica. (Subrayar las lesiones, seguras o probables, en la lista del apartado siguiente).
OPERADO
Intervenido a las ... horas de haber sufrido la lesión.
Operación abdominal practicada: resecci6n y sutura de las heridas; exploración diagn6stica de las heridas. Laparotomia exploradora. Laparotomia terapeútica.
Otras interoenciones realizadas:

Localización, ntímero de las lesiones y tratamiento seguido: ... en estómago,

duodeno, ...

en

...

en

intestino delgado

(cierres,

resección),

...

en

hemicolon

derecho, ... en hemicolon izquierdo (cierres, exteriorización, abocamiento al

exterior. Diafragma (sutura). Higado (vesicula) (sutura, taponamiento, colecistec-

tomía). Bazo (esplenectomíah ... epiplones, ... mesocolones, ... mesenterio

Hematoma retroperitoneal. Páncreas. Riñ6n (tratamiento conservador, nefrectomia).

Vejiga (sutura, talla, drenaje, sonda). Recto inferior (rectostomía posterior, ano

iii aco).

Otras lesiones y reparaciones:

Se extrajeron todos, algunos de los proyectiles, cuerpos extraños, Cierre de la heridat Total en ... planos. Drenaje intraabdominal, sólo parietal
con tubo de goma, gasa, Míckulícz.

DOCTOR ABILIO O. BARÓN
EVOLUCIÓN Y ESTADO ACTUAL (haya sido o no operado)
DE LAS HERIDAS
Incisión de laparotomia: Aún no se ha levantado el apósito; tiene aspecto de no infectada; ha curado por primera intenci6n, quitándose los puntos hace ... dias; el drenaje persiste, se quitó hace ... días; es sospechosa de infecci6n; presenta una infecci6n ligera, extensa, superficial, profunda, total; la herida está parcial, totalmente abierta; la supuración es escasa, moderada, abundante, persistente, disminuye, ha cesado hace ... días. Hubo estallido de la herida que se suturó
hace ... días.
De los orificios del proyectil: No infectados, infectados con supuración escasa, moderada, abundante; ya no supuran,
SITUACIÓN ABDOMINAL
No hay síntomas de excitaci6n peritoneal ni de hemorragia interna. Se han restablecido, no se han restablecido aún las funciones evacuatorias intestinales. Hay síntomas de excitaci6n peritoneal ligera, moderada, intensa.
Pulso: normal, ... Temperatura vespertina: normal, ... Sigue siendo la orina hematúríca, se va aclarando, es clara desde hace ... días.
Fístula urinaria desde hace ... días.
Sigue con sonda permanente. Se le sonda. Fístula fecal desde hace ... días. Evacua muchísimo, moderadamente, poco; no
evacua desde hace ... dias.
DE LAS COMPLICACIONES EXTRAABDOMINALES
Torácicas: Aumento del hemot6raxi pneumonia, bronconeumonía; pleuresía serosa, purulenta (operada, no operada).
Otras complicaciones: parotiditis (operada, no operada) ¡ sepsis;
DATOS AMPLIATORIOS

HAY QUE VIGILAR ESPECIALMENTE

Se ruega a los compañeros que en lo sucesivo atiendan a este herido que en el «Impreso de informaci6n al Centro de heridos de vientre no recientes» comuniquen a áste todas las particularidades de evoluci6n y tratamiento,

Fecha de evacuación

Estafeta número ...
El jefe de la Unidad quirúrgica.

Datos suministrados por los cirujanos que han tratado posteriormente al
herido:

oRfíANIZAcíÓN DEL ESTUDío DE LA EVoLUcíóN, ETC.
Es especialmente íítil el sobre (16 por 15 cm.) en que se debe enviar este impreso, porque contiene las advertencias de primera necesidad dadas, con la mayor facilidad, por quien conoce perfectamente al herido, a quien por desconocerle tiene dificultad para precisarlas con rapidez, sobre todo cuando son numerosos los heridos que recibe. Con este procedimiento se evitarfan infinidad de molestias y perjuicios al herido, de trabajo acelerado e imperfecto al equipo receptor, de malgastamiento de tiempo y material en los frecuentes y — muchas veces innecesarios, si no perjudiciales — cambios de
apósitos, de retraso en la evacuación y facilitaria extraordinariamente su cometido a los ordenadores y conductores de ésta. Además, serfa en definitiva una muestra más de afecto al herido y una prueba de delicadeza y verdadero compañerismo para quien va a continuar el
tratamienlo iniciado.
Sobre, eu el que se debe incluir el «impreso para evacuación
de heridos de vientre» tíí
Herido de vienire. Nombre
Ciase de evacución: sin premura, forzosa (no ha podido ser explorado bien);
inmediata, uo iíímediata.
Puede ser evacuado a larga distancia eu camilla, sentado, Conviene que sea explorado otra vez antes de evacuarle de nuevo. Conviene, debe ser hospitalizado lo más pronto posible, para: guardar reposo, ser vigilado, ser operado,
Advertencias terapéuricasr No ha sido operado. No hace falta cau;biar el apósito, Se le ha cambiado la ííltfma vez el apósito ayer, hoy a las ... de la mañana, tarde, noche; cambiarle pasadas de ... a ... horas. Tiene fístula fecal, urinaria, biliar; cambiarle el apósito cada ... horas.
Fs reteuciouista. Último soudaje ayer, hoy a las ... de la mañana, tarde, noche.
Volver a soudarle dentro de ... horas.
Vigilar el funcionamiento de la sonda permanente. Aliníenlaciónr de hombre sano, total moderada, líquido pastosa, líquida abundante, líquida escasa. No darle aíiuíeutos ui bebidas. Estado actual: Lógicamente curado, favorable, incierto, desfavorabie. Es plurilesiouado.
Otras advertencias:
(Subrayar todos los datos positivos que iutereserí. Colocar dentro el impreso de evacuación. Estampar eu el reverso el sello del Equipo Quiríírgico u Hospital que hace la evacuación. Renovar el sobre cuando las indicaciones varieu).
(1> Formato: 16 por 13 ema.

DOCTOR ABILIO Q. BARÓN
B).— Hospitales inmediatos al frente que en evacuación normal o forzosa reciben los heridos directamente desde los equipos
quirúrgicos y puestos de clasificación de vanguardia.
Estos hospitales reciben tres clases de heridos de vientre: a) Los que operados o no son evacuados por los equipos quiríírgicos y que llegan provistos del impreso de evacuación (impreso níímero 2); en ellos el hospital debe mandar al Centro el impreso de información de heridos no recientes (impreso número 5) si fallece o en los casos que después se citan; b) Los que sin haber pasado por los equipos qui-
ríírgicos llegan directamente de un puesto de clasificación, sea por no haber creido que requerian vigilancia, por haber pasado desapercibida la lesión intra o periabdominal o por imposibilidad — dado el aflujo de heridos — de ser atendidos por el equipo quiríírgico; ante
estos heridos el hospital se comporta exactamente como un equipo
quirúrgico de vanguardia y escribe y envía la misma documentación que éste; c) Heridos por accidente o por la acción de la aviación enemiga en la jurisdicción del hospital; también en éstos el hospital se comporta, para los efectos de la documentación, como un equipo de vanguardia.
Impreso de información al Centro sobre heridos no recientes (impreso níímero 5)
Contiene los datos copiados del impreso de evacuación del herido, suficientes para formar un juicio sobre el período inicial del herido, en el caso de que por cualquier circunstancia se hubiese
extraviado el impreso de inforniación al Centro de heridos recientes
enviado por el equipo de vanguardia. Como es un modelo para ser utilizado por todos los hospitales por los que el herido pase hasta su curación o fallecimiento, se indican en él las complicaciones inmediatas, mediatas y tardias, con su evolución y tratamiento, el resultado de la obducción, la fecha del alta definitiva y el coeficiente de mutilación que haya podido quedar.
Impreso para información al Centro sobre heridos de vientre uo recientes iii Anvsaresctas: Debe ser cariado al Centro eu los momentos siguientes: al
fallecer el herido; cuando habiéudosele practicado uua operación, requerida por la lesión abdominal o por cualquiera de las complicaciones iutra o extraabdomiuales a
iii Bí modelo original ocupa tres páginas, formato 27 por 21 cms.

ORGANIZACIÓN Í)EL RSTUoto Da LA RVÓL(íctÓN, ETC.

99

ella imputables, haya pasado tiempo suficiente para saber el resultado obtenido o sea evacuado; al cesar la vigilancia o tratamiento de la lesión abdominal o de sus complicaciones aunque el herido deba seguir hospitalizado por otras lesiones extraabdominales concomitantes sin relaci6n con la abdominal ni con las complicaciones de ésta; al ser dado de alta con curaci6n total o coeficiente de mutilaci6n.
Subráyense con trazo continuo los datos seguros y con interrumpido los
dudosos.

Filiación (debe ser escrita con claridad).
Nombre ... División ... Rto.... Bón.... Cía. edad ... años.
Señas del padre, madre, hermano, esposa. Nombre ... Residencia ... Calle ..
n.' ... Prov....

Datos que procedentes de la primera unidad quirúrgica que le asistió figuren en el impreso de evacuación:

Jefe de dicha unidad ... Estafeta numero ...

Herido hace ... dias, semanas, meses, por bala, metralla. Lesi6n abdominal pura, ttoraco-abdominal, pelvi-abdominal,
abdominal.

toraco-pelvi-

No operado. Operado a las ... horas de sufrir la lesi6n.

Operación realizada: resección y satura de las heridas; exploración diagnóstica de éstas; laparotomía exploradora.

Laparotomia terapéutica por ... lesiones de estómago, ... de duodeno, de ... intestino delgado (cierres, resecci6n), ... de hemicolon derecho, ... de hemicolon
izquierdo (cierres, exteriorizaci6n, abocamiento al exterior). Por lesiones de diafragma (sutura); de hígado (vesícula), (satura, taponamiento,
colecistectomía); bazo(esplenectomía); ... epiplones, ... mesocolones, ... mesenterio; hematoma retro-peritoneal; páncreas, riñ6n (tratamiento conservador, nefrectomla); vejiga (sutura, talla, drenaje, sonda); recto inferior (rectostomía posterior, ano
illaco).

Otras lesiones g reparaciones:

Se extrajeron todos, algunos de los proyectiles, cuerpos extraños. Cierre de la herida operatoria total (en ... planos). Drenaje intraabdominal, parietal.
Complicaciones inmediatas parietales, abdominales, extraabdominales que tuvo y tratamiento que requirieron:

Dia de ingreso del herido en su servicio ... en estado favorable, desfavorable,
malo.
Evolución, complicaciones y tralamiento practicado durante su permanencia
en el:

boCToR ASILto o. BARAtí
a) Parletales: (Ninguna). Infecci6n del orificio de entrada, salida (incisi6n). Infecci6n de la herida operatoria ligera, intensa, flemón de pared (desbridamiento); estallido a los ... dias (sutura). Eventración post-operatoria (cura radical). Eventración transdiafrsgmática; estrangulación (cura radical). Otras complicaciones: ....,.....,.....
b) Abdominales: (Ninguna). Hemorragia en: cavidad, luz intestinal, espacio retro-peritoneal, al exterior. Hemorragia tardía de ... Peritonitis aguda difusa inicial. Peritoniiis aguda difusa tardía. Peritonitis cr6nica progresiva. Abscesos peritoníticos residuales: subfréníco, latero-cólico, central, pélvico. Abscesos tardios en hígado, bazo, riñón. Flemón fecal. Fístula de intestino delgado; hemicolon derecho, izquierdo; recto. Fístula
biliar. Fistula urinaria.
/leo aparecido a los ... días, semanas, meses, años de haber sufrido la lesión. Tratamiento qae requirieron:
Otras complicaciones y su tratamiento:
c) Extraabdominates (atribuibles a la acci6n del mismo proyectil): (Ninguna). Torácicas: hemotórax progresivo (punción); pneumonia, bronconeumonia; pleuresía serosa, purulenta (punción, pleurotomía); absceso pulmonar (abertura y drenaje).
Parotiditis derecha, izquierda (abertura). Osteomielitis de columna vertebral, sacro, iliaco, fémur (incisión, esquirlectomia). Gangrena gaseosa (abertura, amputaci6n).
Síndrome de secci6n medular incompleta, completa. Trombosis, embolia. Otras complicaciones y su tratamiento: .
d) Generales: Shock. Debilidad cardíaca. Sepsis. Agotamiento orgánico. Otras:
RESULTADO
Fallecimiento a los ... dias, semanas, meses, años del ingreso. Causa segura, presumible de muerte:
Hallazgos en la obducci6n:
Alta por curación, Coeficiente de mutilaci6n ... por fenómenos dolorosos,
eventraci6n postoperatoria, Euacuactón: Sin alteraci6n, mejorado, casi curado. Podria ser dado de aúa por la lesión abdominal y sus complicaciones, pero
sigue hospitalizado por requerirlo otras lesiones extraabdominales concomitantes.

oRQANIZAOIÓN DEL EsTUDIo DR LA BVQLUOIÓN, BTc.

101

Particularidades y ensenaneas del caso. Sugerencias que le hayan propor-
cionado

de de ...

...

194...

El jefe del Servicio,

Ruego. La historia de este herido, iniciada por la unidad quiríírgica que primero le asistió, perderla todo su valor si falta la colaboración de los hospitales y éstos omiten el dar a conocer la evolución posterior; y los cirujanos de vanguardia uo podrán realizar progresos de fondo si Vd. deja pasar eu silencio lo que solamente Vd. puede comunicar. El pequeño esfuerzo de llenar este impreso y enviarle puede ser de resultados muy fecundos eu favor de los heridos.
Sl recibe Vd. uu herido que uo haya pasado por uua unidad quirúrgica, utilice el impreso de información al Centro sobre heridos recientes.

C).— Hospitales alejados del frente
En los heridos procedentes de otros hospitales han de enviar el impreso de información al Centro sobre heridos no recientes en las
circunstancias que en él se citan, pero en los debidos a accidente o
a la acción de la aviación enemiga adquieren la significación informativa de un equipo de vanguardia y utilizan la misma documentación.

D).— Centro
Aparte de su misión especifica, consistente en el estudio de todos los problemas derivados de los heridos de vientre, tiene que realizar el Centro varias funciones previas como son: recoger todos los impresos de información de heridos recientes y no recientes que le son enviados, siguiendo las normas y mecanismo que hemos detallado; informar a los equipos, puestos de clasificación y hospitales de los detalles que interesen sobre el pasado o el futuro de un herido determinado; e informarle directamente del herido cuando haya cesado su asistencia hospitalaria. Nos interesan ahora especialmente dos
aspectos:
a) Información directa del herido.— En el trabajo anteriormente citado, al comentar por qué no hace publicaciones el cirujano de vanguardia, se lee como segundo obstáculo: «Por ignorar en la
mayoria de los casos el resultado final de sus intervenidos... Y la
realidad es que, en general, el herido es algo desmemoriado con el cirujano que le operó por primera vez y en un porcentaje reducido

t 09

DOCTOR ABILIO Q. BARóN

de veces obtiene la con insistencia rogada carta, que le permite deducir, entre los términos profanos que emplea, dicho resultado
interesante definitivo».
Pste hecho es tan cierto como lógico, ya que el herido establece contacto habitual y sucesivamente con varios cirujanos concediendo,
muchas veces erróneamente, la máxima importancia, no a lo primero que se le hizo, sino a lo último que se le hace, ya que esto es lo que
él cree que más le acerca a la curación definitiv. Por otra parte, por
decepcionante que nos sea, es relativamente frecuente que no recuerde
a qué localidad le llavaron cuando fué herido, ni el nombre del cirujano
que le intervino.
Ej procedimiento de confiar en que un dia nos escribirá el herido, es cómodo, pero inefica, siendo preferible y razonable, que el que tenga más interés en informarse se dirija directamente al informador.
Consultando el fichero de la Inspección general de Servicios Sanitarios del Pjérctto del Norte, en Zaragoza, he podido conocer en
unos dias el hecho escueto, pero esencial, de la fecha en que fallecieron o fueron dados de alta por curación muchos de mis heridos; en los restantes he acudido a mis historias clinicas, donde consta el
nombre y dirección del familiar más allegado de cada herido, y le he escrito rogándole me informe llenando un pequeíío cuestionario — medio más práctico de disminuir la ambigüedad lógica del informante — que le incluyo dentro de un sobre, provisto del sello de franqueo, en el que ya está escrita mi dirección. De este modo he
recibido contestación utilizable en el 75 por j00 de los casos.
Dentro de una organización adecuada, tal vez sólo en un minimum de heridos ha de ser necesario acudir a este medio supletario de información utilizando el siguiente impreso:

Cuestionario para información directa del herido (1)

Sr. D.... Ficha número ...

Por motivos exclusivamente cientificos interesa muchisimo conocer qué ha

sido de Vd. y cómo se encuentra actualmente de la herida que sufrió el ... de ...

de 19... ...

en ...

Por ello se le ruega encarecidamente que conteste con claridad a las siguientes

preguntas: después de ser evacuado del,hospital de ... éHa tenido alguna complicación en el vientre? ...

tuvo necesidad de ser operado? ...

En caso de haber sufrido alguna operación:

(11 81 modelo original ocupa dos páginas, formato Sl por 15 cms.

GRGAN)zAGIÓN DEL EETUDIo DE LA EVQLUGIÓN, ETc.

103

«Qué le ocurría para tener que ser operado? ... éEn qué fecha lo fué? ... éEn qué hospital? ... <Por qué cirujano? ... «Sabe qué clase de operación le hicieron? ... «Quedó Vd. peor, igual, mejor o curado, después de la operación? .. (Ha sido operado más de una vez? ... «Eu qué consistieron las demás operaciones? ... <<En qué fecha fué dado de alta por curación? ... tQuedó completamente curado? ... «Qué molestias le han quedado? ... 1Qué coeficiente de mutilación le ha correspondido? ...
Otras consideraciones que Vd. desee hacer ...

b) Fichado de los heridos.— En cuanto llega al Centro, procedente de un equipo u hospital normal o accidentalmente de vanguardia, el impreso de información para heridos recientes, se comienza la ficha, a la que se van agregando los datos que vayan suminis-
trando los impresos de información para heridos no recientes proceaentes de los sucesivos hospitales por los que el herido vaya
pasando. De este modo se llega a obtener la historia completa del herido, que no es un resumen, sino que tiene que ser extensa, puesto que ha de estar preparada para el estudio detenido, pero cómodo y rápido, de todas sus particularidades y ha de servir para que el
Centro llene sus restantes funciones cientfficas, El modelo es el
siguiente:

Picha-Historia definitiva de herido de vientre (i)
Numero
Agente traurnáticot Bala de fusil, pistola. Metralla de cañón, aviación, bomba <le mano. Arma blanca. Traumatismo cerrado. Otro agente ...
Ltasificación general del tranmatismo: No penetraste. Penetrante y no <.omplicado. Penetraste y complicado. Con, sin lesiones parí-perítoneales. Con,
siu lesiones extra-abdominales.
Tipo general de ta lesión: Abdominal pura. Toraco-abdominal, Pelví-abdominal. 'l'oraco-abdómino-pélvica.
(Sí el agente traumático es múltiple subrayar en los grupos correspondientes con trazo continuo o interrumpido y si han resultado varios traumatismos del <nismo grupo indicar su níínlero delante del epígrafe correspondiente).

<l) El modelo original ocupa cuatro páginas, formato K por gl cma.

DOCTOR ABILIO O. BARÓN

NO OPERADO

Ingresado a las ... horas, por: Palta de síntomas de excitación peri-
toneal y de hemorragia interna. Mal estado (moribundo).
Gravedad de las I e s i o n e s extra-
abdominales.

Llegar pasado el plazo operatorio util. Aglomeraci6n de heridos. Error diagn6stico, de i n d i c a c i ó n
operatoria. Desfavorable situaci6n estratégica.

Órganos segnra o t>robablemente lesionados: Si curó o nn>ri6 sin obducci6n,
subrayar los epigrafes correspondientes del apartado siguiente «Número y localización de las lesiones> y si se hizo obducción anotar en los mismos epigrafes,
pero colocando una cruz delante de cada uno.

OPERADO

Intervenido a las ... horas de haber sufrido la lesi6n.
Se retras6 la operaci6n ... horas: para reanimarle, para decidir la intervención, por la aglomeración de heridos.
Operación abdominal practicada:
Resección y sutura de las heridas.
Exploración diagnóstica de las heridas. Laparotomia exploradora. Laparotomia terapéutica.
Estado general preoperatorio: Satisfactorio, desfavorablemente, malo, Con ... pulsaciones y pulso tenso,
hipotenso, poco perceptible.
Transfusi6n de ... cm. c. de sangre.

Tipo de laparotomia empleado:
Media:
xifoides-ombligo, ombligo-pubis,
mixta.
Transrectal der., izq. Paralela a reborde costal der., izq. Oblicua en flanco der., izq. (pequeña,
grande). Para-rectal der., izq. Transrectal der., izq., bilateral. Desbridamiento transversal comple-
mentario, der., izq. Toraco-iaparotomia, der., izq. Laparotomia atópica — vertical, trans-
versal, oblicua— sobre un orificio. Otro tipo de lnparotomla o incisión:

Calificación global: (perfecta, buena, aceptable) mala, de las circunstancias que
rodearon a este herido antes y en la primera unidad quirúrgica que le asistió. d Cuáles obraron desfacorabtemente?

Número, localización de Ias lesiones e intervenciones realizadas.

LESIONES INTRA-ABDOMINALES

Prolapso: Unico, doble de:

epiplón, est6mago (indemne, lesionado), int. delgado
colon

higado

»

bazo

Organos tubulares:

... estómago, ... duodeno (... porción),

... intestino delgado (cierres, resec-
ci6n con anastomosis término-termi-
nal, látero-lateral), ... hemicolon der., izq. (cierres, abocamiento, exteriorizaci6n).
Órganos parenquimatosost
Higado, vesícula (nada, sutura, taponamiento),
Bazo (nada, sutura, esplenectomía).
Páncreas.

()RGANIZACII)N DBL ESTUDIO DB LA BVOLUCI6N, BTC.

ll)5

6rgano s oasculares:
epiplones mesocolones,
terio.

mesen-

Cantidad de sangre en cacidad:
Abundantisinta, abundante, escasa,
nada.

BSangran aún los órganos tesionadosp Muchísimo, mucho, poco, nada.

Cuerpos extraños extraidos: Uno, varios, todos los proyectiles; otros
cuerpos extraños; restos alimenticios.

Cierre de la pared abdonrinatt
Total en ... planos. Drenaje: intra-abdominal, parietal con
... tubo de goma, gasa. Mickulicz.
Otras lesiones e interoenciones:

LESIONES PERI-PERITONEALES

Pre-
Musculares (sutura). Vasculares (hemostasia).
Retro-
Riñ6n der., izq. (tratamiento conservador, nefrectomía).
Uréter der. izq. Médula (sindrome de secci6n incomple-
ta, completa; shock). Raquis. Duodeno ( ... porci6n). Colon der., izq. (sutura, abocamiento,
exteriorización).
Hematoma uni-bilateral.
Otras lesiones e intercencionest

Supra-
Costillas der., izq. Pleura der., izq.: pneumotórax cerrado,
abierto (cierre de la herida). Pulm6n der., izq.: hemot6rax grande,
moderado, pequeño (sutura, fijaci6n, taponamiento). Diafragma der., izq. (nada, sutura).
Infralliaco der., izq.; sacra. Recto extrsperitoneal (rectostomia pos-
terior, ano iliaco). Vejiga (sutura, talla, taponamiento, dre-
naje del Retzius, sonda permanente).

LESIONES EXTRA-ABDOMINALES EN LOS PLURILESIONADOS

Cráneo.
Ojo
Cara

lesiones leves, moderadas graves
>>

Maxilar inferior ..

Cuello .

Tratamiento seguido:

Tórax

. L. M. G.

Médula. Raquis»
Extremidad sup. » Extremidad inf.. »

Genitales.... »

EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES len operado y no operado inicial).

Parieiales:
Ninguna.
lnfecci6n de orificio de entrada, salida, (incisión).
lnfecci6n de la herida operatoria: ligera, intensa, flemón parietal, flemón gaseoso (desbridamiento).

Estallido a los ... dias (sutura). Eventraci6n postoperatoria (cura ra-
dical). Eventraci6n transdiafragmática; estran-
gulación (cura radical).

DOCTOR ABtt IO O. BARÓN

Otras complicaciones:
Abdominales:
Ninguna. Hemorragia en: cavidad, luz intestinal,
espacio retroperitoneal, al exterior. Hemorragia tardía de ... Peritonitis aguda difusa inicial. Peritonitis aguda difusa tardía. Peritonitis crónica progresiva. Abscesos peritoniticos residuales en:
subfrénico, latero-cólico, central, pél-
vlco.
Abscesos tardios en: hígado, bazo,
riñ6n. Flem6n fecal.
Fistula de: intestino delgado, hemicolon derecho, hemicolon izquierdo, recto.
Fistula biliar. Pistula urinaria.
Íleo aparecido a los ... dias, semanas,
meses, años de haber sufrido la lesión.

Extra-abdominales:
Ninguna. Torácicas: Hemotórax progresivo (puu-
ci6n), neumonía, bronconeumonia, pleuresia serosa, purulenta (punción, pleurotomía)¡ absceso p u i m o n a r (abertura). Parotiditis, der., izq. (abertura). Osteomielitis de: Columna vertebral, iliaco, fémur (incisi6n, esquirlectomía l. Gangrena gaseosa (abertura, amputación).
Sindrome de sección medular: ínco>n-
pleta, completa (shock).
Trombosis. Embolia.
Generales:
Ninguna.
Shock, Debilidad cardiaca.
Sepsis. Agotamiento orgánico.
Tratamiento que requirieron:

FALLECIMIENTO
In tabula. A las ... horas, días, semanas, meses, años. Causa o causas presumibles de muerte ... Imprecisable. Obduccidnt En los no operados anotar las lesiones halladas, colocanuo delante una cruz y subrayando los epígrafes correspondientes de los apartados «Número y localizaci6n de las lesiones» y eEvolución y complicaciones». Si hay otros hallazgos escribirles en el apartado que sigue. En los operados: No, si habla continuado la hemorragia. Si, no permanecían impermeables todas las suturas. No, sl habia pasado desapercibida una lesión en: estómago, duodeno subretroperitoneal, intestino delgado, colon sub-retroperitoneal, recto intrainperitoneal, vejiga. Otros haltaegost peritonitis.

Ningún hallazgo macroscópico.

ORGANIZACIÓN DEL ESTUDIO DE LA EVOLUCIÓN, ETC.

I07

CURACIÓN

Sigue hospitalizado exclusivamente por las lesiones extra - abdominales
concomitantes.

Aúa a las ... semanas, meses, años, con curación total, parcial. Coeficiente de mutilación ... Causa: Fenómenos dolorosos, eventración post-operatoria;

otras

causas:

DATOS OBTENIDOS DIRECTAMENTE DEL HERIDO O SUS FAMILIARES Fechas ..

PARTICULARIDADES Y ENSEÑANZAS DE ESTA FICHA

CIRUJANOS QUE HAN INTERVENIDO SUCESIVAMENTE
EN EL TRATAMIENTO

HISTORIA CLÍNICA COMPLETA

INCOMPLETA
Fecha y origen de los últimos datos
recibidos:

CONTINGENCIAS LEJANAS
Fecha, enumeración, tratamiento y resultados:

DQGTQR ABILIQ G. BARóit
Ensayo de esta organización en la época de paz
Si muchos de los medios ofensivos y defensivos — incluso los
de defensa pasiva — que se emplean en la guerra, se crean y ensayan
en la pnz, parece lógico que igual haya de hncerse con las organi-
zaciones que tratan de disminuir los riesgos del herido merced a un mejor conocimiento del tratamiento de sus lesiones. Sabemos perfectamente que es la cirugía de paz la que cren cirujanos — dotados del temperamento, hábito y normns — capaces de adaptarse con el mfnimo perjuicio para el herido n las exigencins de una de sus ramas más graves, ln cirugía de guerra; y, por otra parte, que en uiia población de más de veinte millones de individuos no pueden faltar, ni aun en los años tranquilos, heridos de vientre en níímero suficiente para que pueda realizarse un ensayo de organización basado en su
reunión y estudio. Dado que en la paz los heridos permanecen hasta su falleci-
miento o curación definitiva en el mismo hospital, bastnria que el cirujano informase al Centro utilizando el mismo modelo de impreso que éste usa comO ficha-historia completn.
Con estas o parecidas orientaciones y técnica — aplicables perfectamente con la simple modificación de los impresos a los de las demás regiones del cuerpo — creemos que se puede avanzar extrn-
ordinariamente en el conocimiento de la mayor parte de los problemas de los heridos de vientre de guerra, sin que sen necesario más
— todo beneficio supone un esfuerzo — que emplear un poco de tiempo, por diffcil que en determinadas ocasiones esto sea, un exiguo dispendio de papel y una pequeíía y sencilla organización, ya que bien se puede contar con el entusiasmo que el cirujano tiene en colaborar en unn obra cuyos beneficios es el primero en sentir, comprender y reclamar; y si estas normas, u otras semejantes, y tal vez mejores, no son susceptibles de ser llevadas a la práctica, renunciemos de antemano, con sentimiento, al estudio profundo de los
problemas quirúrgicos inherentes a toda guerra y deseemos que un dfa sean resueltos por otros médicos más infiiltrndos por el espiritu de la colaboración y organización y menos dados a la improvisación, cualidad que dudando de la eficacia del esfuerzo comíin, sostenido y sincrónico, pretende equiparar su obra a la creada por el trabajo ordenado y tenaz y valorar como signo de superioridad lo que no es más que hlpervalorización individual por debilidad colectiva.

CONSIDEI?ACIONES AL DIAGNÓSTICO
DE TODA CLASE DE LILCEI?ACIÓN GENITAL
por MANLlEL DIAZ-JIMÉNEZ Y MAPTINEZ
Atférez Médico Director del Dispensario Anttvenéreo de Torrijos (Toledo).
«El porvenir de todo sifilítico depende de la competencia del primer Médico consultado».
(Fonntce)
El interrogatorio de todo enfermo de ulceración genital es una
práctica que muchas veces se olvida y de la que nunca debemos
prescindir, ya que siempre nos proporcionará dalos útiles. Preguntando hábilmente al paciente, procurando no herir susceptibilidades, en la mayoría de los casos podremos darnos cuenta de la duración del período de incubación de la ulceración genital. Pilaremos nuestra atención si apareció después de breve incubación, tres, cinco u ocho dias, iniciándose como proceso agudo con supuración y dolor espontáneo o si apareció después de una incubación más larga como proceso subagudo, nada doloroso y no supurante.
En la mayoría de las ocasiones los antecedentes venéreos del enfermo tienen gran importancia. Un enfermo se nos presenta con las apariencias de tener un chancro sifilitico con reacciones serológicas positivas desde los primeros dias de su existencia: no es un chancro, es una sifilide secundaria. tina sifilide chancriforme terciaria, en la mayoría de los casos, aparentemente, en nada se diferencia de un chancro. En el primer caso no se encuentran treponemas y las serorreacciones son positivas.
La intradermorreacción de fto-Pienstierna puede permanecer con
resultado positivo durante toda la vida en un enfermo que ha tenido chancro blando; en este caso, su práctica ejt presencia de una lesión sospechosa nos dará siempre resultado positivo y por tanto, si no conocemos este antecedente, nos exponemos a cometer errores de
diagnóstico.

llo

MANUEL DIAZ JLMáNEZ Y MARTíNEZ

Debemos hacer un examen clínico minucioso, y tanto en la mujer
como en el hombre exploraremos todo el aparato genital, así como igualmente la región anal para precisar el níímero de lesiones. Gran importancia tiene la adenitis inguinal; puede ser poliganglionar, aflegmásica, indolora y dura o revestir los caracteres de una adenitis inflamatoria, dolorosa y hasta un bubón inflamatario simple o chancroso. E! examen de esta adenitis inguinal tiene una importancia capital, de tal forma, que en la mayoría de las ocasiones orienta al diagnóstico, no siendo raro descubrir la sifilis únicamente por los
caracteres de esta adenitis.
Exploraremos los linfáticos dorsales del pene. Llna linfangitis dolorosa con perilinfangitis nos orientará en el sentido de una infección por Ducrey, a la par que una linfangitis fria, dura y bien limitada, como de cuerda de guitarra, presumirá la infección luética.
1,Debemos contentarnos con el diagnóstico clínico del chancro'? Estamos de acuerdo en que, sobre todo si se trata de sífilis, siempre es un deber fundamentar el diagnóstico mediante el hallazgo del treponema o mediante las reacciones serológicas, según la fecha de la lesión. Alfred Pournier, el gran sifliliógrafo y excelente clinico francés, creía que era fácil diferenciar el chancro sifilitico del blando y de otras ulceraciones genitales. Cuando había visto muchos chancros dudaba del diagnóstico, no sabiendo cuál era el chancro sifilític
cuando había visto varios miles de ellos.
Aun en la práctica corriente nunca podemos dar un valor absoluto a los síntomas clínicos y siempre debemos fundamentar el diagnóstico mediante las diferentes prácticas de laboratorio, pues el
examen sistemático de gran cantidad de enfermos y las diferentes
pruebas de laboratorio empleadas como ctest» para su racional diagnóstico nos han puesto de manifiesto la frecuencia de formas larvadas, casos atipicos y mixtos que la clinica ni aun siquiera podia
sospechar. Todo enfermo con chancro blando no excluye que también haya
sido infectado por sífilis. Lln chancro blando tiene todos sus carac-
teres y, según pasan los días, inarcha hacia la curación. Pero pasados
unos dias su curación se detiene y se indura. Es sencillamente que el
enfermo también ha sido infectado por siflilis y que si en primer lugar se ha hecho el diagnóstico de infección por Ducrey, es que el periodo de incubación de la sifilis es más largo. Sí clínicamente sospechamos
una infección mixta, y si mediante el laboratorio confirmamos nues-
tras sospechas, hemos hecho un gran bien al enfermo. Pero si la

CONSIDERACIONES AL DIAQNÓSTICO DE TODA CLASE, ETC.

111

clinica no se presenta tan clara, si la afección chancrosa cura, si la
adenitis no tiene caracteres tipicos y sin pensar en más nos contenta-
mos con el diagnóstico de chancro blando y andando los afios Ia sifilis se presenta en el enfermo con alguna localización de tipo terciario (una aortitis, una parálisis general progresiva, etc.), hemos causado
un gran perjuicio al enfermo. Nunca nos cansaremos de protestar
contra estos diagnósticos hechos de prisa; hay que saber esperar, no
para ver Ia aparición de este u otro sintoma, sino para fundamentar el
diagnóstico mediante las pruebas de laboratorio. De otra manera puede suceder que el diagnóstico de sifilis no se haga o se haga tarde y que por nuestra culpa perdamos la oportunidad de tratar una sifilis en su
periodo primario, en el que podemos garantizar una curación.
En otras ocasiones la sifilis, el herpes genital y hasta la,enfer-
medad de Nicolás y Vavre, en sus manifestaciones iniciales, se nos presentarán de una manera especial y con caracteres nada precisos
que nos impedirán hacer un diagnóstico clinico exacto. Es muy frecuente la confusión de una lesión inicial sifilitica con
un herpes genital. He visto un enfermo con una aortitis sifiilitica que
interrogado con respecto a sus antecedentes venéreos acusaba que hacía varios attos fué diagnosticado por un médico de herpes genital, fundándose en sus caracteristicas clinicas, no habiéndosele practicado ningún examen bacteriológico para Ia investigación del treponema, ni análisis serológico alguno.
En la enfermedad de Nicolás y f'avre, en la mayoria de los casos, tanto en su manifestación primaria, como en su manifestación
ganglionar, pueden presentarse tan variados aspectos que sin el concurso del laboratorio no podriamos diferenciar de otros procesos.
Un caso que puede presentarse, no con mucha rareza, es cuando la ulceración queda disimulada y hasta oculta por debajo de una
fimosis. En éstos, en que no podemos obtener dato alguno de la inspección y de la exploración, es donde más indicados están los procedimientos indirectos de investigación por el laboratorio.
En otras ocasiones vemos enfermos portadores de ulceraciones genitales modificadas y enmascaradas por tratamientos intempestivos, ya sea por la aplicación sucesiva de gran cantidad de antisépticos o de diferentes pomadas, cayendo como consecuencia de sus carac-
teristicas clinicas. En estos casos hay que'saber esperar limpiando las lesiones sospechosas con solución salina, secándolas bien con la ducha de aire caliente y tapando, sin la aplicación de ninguna clase de pomadas.

íí2

MANUEL DIAz JIMÉNEz Y MARTtNEz

Para el chancro sifilítico la demostración del treponema es el
único diagnóstico seguro. Si el chancro no ha sido tratado, puede hacerse inmediatamente la investigación del treponema; en caso contrario hay que esperar algunas horas antes de efectuar la investigación para limpiar bien la ulceración como anteriormente indicamos. Si la secreción es muy purulenta y abundante, no debe hacerse la investigación, pues en la mayoria de las veces no encontraremos el treponema; hay que limpiar el chancro hasta poner al descubierto la epidermis y comprimir suavemente su contorno con los dedos, procurando no tocar el interior de la íílcera, hasta dejar salir un poco de serosidad de su fondo, el que tomaremos para su examen. Desgraciadamente no lograremos en todos los casos la demostración del treponema en lesiones genitales en las que clínicamente sospechamos la infección sifilítica, siendo necesario repetir la investigación durante varios días o proceder a la punción ganglionar para la extracción de una pequeña cantidad de jugo ganglionar, donde con más frecuencia
encontraremos el treponema.
f,Qué valor tienen las serorreacciones para el diagnóstico del
chancro'? Durante los primeros días de existencia del siílloma inicial,
geneialmente de quince a veinte dias, aun empleando los métodos de mayor sensibilidad de que en la actualidad disponemos, todas las serorreacciones son negativas, careciendo de algún valor diagnóstico en este periodo. Pasados estos quince o veinte primeros días de la existencia del chancro aparece el llamado período humoral de la sífilis, el cual se caracteriza por la actividad de todas las reacciones,
siempre muy intensas.
Gran importancia tiene, por lo tanto, el diagnóstico precoz de la sifilis en su fase seronegativa, pues en este periodo, pensando con la mayoría de los sifiiliógrafos, puede hacerse el tratamiento abortivo de la sífilis y existe la posibilidad de una curación. Otros autores exigen, no sólo que el tratamiento empiece en el período seronegativo, sino que en los primeros dias del tratamiento no se haga positivo. Nunca esperaremos la aparición del período humoral para el diagnóstico del chancro sifilítico, sino que, previamente diagnosticado por los síntomas clinicos y por el microscopio, practicaremos las serorreacciones para saber en qué período se encuentra la sífilis, deducir el pronóstico e instituir el tratamiento adecuado, que es diferente en cada periodo.
Los trabajos de Gouin y sus colaboradores, comprobados por otros investigadores, han dado a conocer una nueva prueba de labo-

CONSIDERACIONES AL DIAGNÓSTICO DE TODA CLASE, ETC.

113

ratorio para el diagnóstico de la sifllis llamada «leucocitorreacción», que consiste en inyectar un medicamento antisifilftico a un sujeto y hacer un recuento de leucocitos inmediatamente antes de la inyección y dos horas después de la misma, pudiendo suceder: 1.' Que aumente en más de mil el níímero de leucocitos en el segundo recuento con
respecto al primero, siendo entonces la leucocitorreacción positiva. 2.' Que haya una disminución superior a mil, en cuyo caso es la reacción negativa. 5.' Que entre los dos recuentos el aumento o disminución de los leucocitos no sean superiores a mil, siendo la
reacción dudosa.
Para Gouin y otros investigadores una leucocitorreacción positiva tiene un valor diagnóstico absoluto de sífilis, a la par que una leucocitorreacción negativa descarta la sifilis. También el autor la
encuentra más sensible que las serorreacciones. En la sífilis secun-
daria parece ser que aparece antes que las serorreacciones. Desde
luego, la «leucocitorreacción» no sirve para el diagnóstico del chancro
sifilitico en periodo primario.
Con la «luetinorreacción», según los hechos hasta ahora observados, sólo encontramos garantias seguras para el diagnóstico en los casos de sifilis hereditaria y terciaria; en los accidentes primarios
y secundarios y en la sifilis cuaternaria tiene la «luetinorreacctón»
escaso o nulo valor diagnóstico. Las inoculaciones a los animales de laboratorio con el producto
del raspado de la lesión inicial son buenos medios de diagnóstico,
pero tienen el inconveniente de dar resultados tardios, pues es necesario esperar el final del periodo de incubación, no teniendo aplicación, por lo tanto, en la práctica corriente.
La investigación del bacilo de Ducrey puede recaer en la lesión chancrosa o en el jugo ganglionar de los bubones. En la superficie
del chancro muchas veces existe gran cantidad de pus, en el que se
han desarrollado los microbios de la infección secundaria; hay que separar esta primera capa y recoger el liquido que está directamente en contacto con el chancro, el cual se extiende en capa delgada sobre una laminilla cubre-objetos. Pueden tefiirse con el violeta de genciana, la fuchina o mejor la mezcla Pick-]acobson.
El chancro blando es reinoculable indefinidamente en el portador. Picord decia que el «chancro blando tiene éspíritu de familia y vive rodeado de sus hijos»: rara vez es íínico. La-autoinoculación es un método excelente de diagnóstico, pues a las cuarenta y ocho horas nos da una respuesta formal, siendo necesario desde el momento en

ll4

MANUEL DtAZ JIMéNEZ Y MARTíNEZ

que se ha reconocido positiva, apresurarse a destruir con el termo-
cauterio el foco creado poi nosotros, si no podría traernos conse-
cuencias desagradables.
Para el diagnóstico del chancro blando la «intradermorreaccíón de fto-Píeustíerna» tiene un gran valor, por ser un procedimiento rigurosamente especifico y sencillo y, además, de una inocuidad
absoluta. Se practica inyectando en el espesor de la dermis, con una jeringuilla bien calibrada, dos décimas de centímetro cúbico de vacuna antichancrosa de Nicolle (Dmelcos); si aparece una pequeña pápula rojiza, sin carácter inflamatorio, que se reabsorbe rápida-
mente, la reacción es negativa, siendo positiva si al cabo de veinti-
cuatro o cuarenta y ocho horas aparece una pápula más grande,
indurada y de color rojo obscuro que ofrece saliente sobre una
aureola de un rojo más obscuro. Hay que tener en cuenta que la reacción es positiva de seis a diez días del comienzo del chancro, pudiendo persistir durante muchos anos e incluso casi toda la vida. También es necesario saber que, durante el período en que un enfermo
está sometido al tratamiento con la vacuna Dmelcos, la intradermo-
reacción que presentaba resultado positivo antes de comenzar el tratamiento se hace negativa después de las cuatro o cinco primeras inyecciones, para tornar a la positividad algunos días después de ter-
minado el tratamiento,
La enfermedad de Nicolás y Vavre, desde el punto de vista clínico, muestra las formas más variadas. Admítese que es una enfer-
medad general, de la que Ia adenitis inguinal es un caso particular que puede faltar, no pudiendo considerarse esta localización como un
carácter exclusivo. Se describen formas con adenopatias, supuradas
y no supuradas, y sin adenopatías, comprendiendo también las lesiones anovulvares de etiologia hasta hoy desconocida, como la úlcera crónica de la vulva y la poradenitis ano-vulvo-pélvica. Se
conocen formas de esta enfermedad sólo revelables por la intrader-
morreacción de f'rei.
Para el diagnóstico de la enfermedad de Nicolás y P'avre, la intradermorreación de j reí parece ser un procedimiento rigurosa-
mente especifico, pues las investigaciones de numerosos autores practicadas en este sentido, tienden a consolidar cada vez más su valor diagnóstico. Como antigeno se utiliza el pus extraido por punción de los ganglios no habiertos, diluido en diez veces su volumen
de solución salina y esterilizado durante una hora en la estufa de 60'.
La pápula se manifiesta al cabo de dos o tres días después de inyec-

CONSIDERACIONES AL DIAONÓSTICO DE TODA CLASE, ETC.

1 15

ción, teniendo que persistir durante ocho o diez días para que se considere como positiva; la reacción pierde su valor cuando los resultados son débilmente positivos.

Lo primero que tiene que hacer el médico en presencia de un
enfermo con una ulceración genital, es hacer un diagnóstico exacto, siempre fundado en una base científica irrefutable. ?,Cómo llegar a ello'? Empleando en nuestra práctica corriente estos «test», el labora-
torio nos permitirá siempre y relativamente pronto dilucidar los casos
más complejos. Por otra parte, la rápida ejecución de estas pruebas de laboratorio, su lectura sumamente fácil y su sencillez hacen que todo el médico que se dedique a esta especialidad no tenga derecho a ignorarlas y tenga que estar familiarizado en estas prácticas corrientes e indispensables, pues de otra forma perderá un tiempo muy precioso en esperar la respuesta de un Laboratorio, la mayoría de las veces no especializado en esta materia, exponiéndonos, por lo
tanto, a recibir datos que no coincidan con la realidad.
El diagnóstico del chancro sifilítico nunca debe hacerse por sus
caracteristicas clínicas, sino que siempre debe fundamentarse mediante
las pruebas de laboratorio, pues todos estamos de acuerdo que puede presentar aspectos diferentes, desde el chancro gigante y ulceroso hasta la simple pápula no erosionada, pasando por el chancro clásico. De esta forma, fundando el diagnóstico mediante una base cientifiica
indiscutible, el enfermo se da perfecta cuenta de que su sifilis es una realidad, pudiendo nosotros instituir el tratamiento adecuado sin
ninguna vacilación y, lo que es interesante para nuestro prestigio, estaremos al abrigo de todo reproche.
1Qué consecuencias trae el afirmar el diagnóstico de sifiilis sin
pruebas seguras e instituir un tratamiento en este sentido'? Es muy frecuente que en la clinica se nos presente un enfermo, después de
varias inyecciones de neosalvarsán y otras tantas de bismuto, para
saber si tiene sífilis o no, pues íínicamente tuvo una ulceración
genital que curó sin haber tenido ningún síntoma general ni habérsele
practicado ningíín examen bacteriológico o serológico. Si hacemos
una exploración detenida del enfermo y analizando su suero no encon-
tramos nada sospechoso,?,tiene el enfermo sifiilis o no la tiene, o es
que, si efectivamente la tuvo y pasó a período secundario, el tratamiento específico negativizó nuevamente las serorreacciones'? Nos

ll6

MANUEL DIAZ JIMáNBZ Y MARTINBZ

exponemos a continuar, en un individuo que no ha tenido nunca
sifilis, un tratamiento que siempre será para él molesto, costoso y
hasta algunas veces peligroso y vivirá atormentado por esta duda que a veces es imposible de librarles; y si no continuamos el tratamiento y el individuo tiene sifilis, las consecuencias pueden ser muy grandes, exponiéndonos a que el treponema localice en algííii órgano, que no sabemos cuál será, ni dónde terminará. En ningún sospechoso de sifilis practicaremos el tratamiento especifico sin antes haber hecho el diagnóstico exacto.
En el serodiagnóstico de la sifllis hay que desconfiar de algunos resultados débilmente positivos, en especial si son obtenidos con
métodos muy sensibles, como la reacción de Wassermann en suero activo; en estos casos conviene repetir las pruebas, teniendo en
cuenta que las reacciones serológicas para el diagnóstico de la sifilis son investigaciones muy delicadas, exigiendo su ejecución un conoci-
miento perfecto de su técnica.

Todos los Médicos espaaoles que en esta hora suprema de intenso sacrificio f>or la Patria, sientan la responsabilidad de la revalorización de' la Cultura Patria en su más alto prado, Universal e Imperial.

CONSIDERACIONES SOBRE CLfNICA
DEL PALUDISMO
(COMPLICACIONES, FORMAS, ASOCIACIONES MÓRBIDAS)
por j. SIMARPO
(de Barcelona)
Parece que se haya dicho ya todo sobre el paludismo, y que,
fuera de estudios referentes a nuevas inodalidades de tratamiento,
o a ciertas técnicas de laboratorio, nada tenga ya ningún interés, quizás por falta de novedad. Y, sin embargo, nuestra corta experiencia clinica, pero que pudiéramos llamar intensiva (si vale la palabra) de esta enfermedad en la reciente guerra, nos ha mostrado
que puede ser conveniente examinarla de nuevo bajo ciertos aspectos y exponer algunas modalidades observadas; aunque sólo sea porque la experiencia demuestra que las enfermedades infecciosas y parasitarias adoptan en las diferentes epidemias modalidades y aspectos distintos, nuestra publicación estaria ya plenamente justificada; y
creemos que lo está más aíín teniendo en cuenta la conveniencia de
advertir, para la práctica médica posterior a la guerra, ciertos hechos observados durante la misma y que probablemente se repetirán, con posterioridad a ella, más o menos frecuentemente.
Al revisar nuestra casuistica personal en el Hospital Militar de Campaíía de Valdemoro, durante nuestra estancia y actuación en el mismo, en el afio 1957, nos han llamado la atención algunas observaciones que creemos poder calificar de inhabituales, si no de raras, pareciéndonos oportuna la publicación de las mismas como aportación a la casuistica general y al estudio clinico del paludismo. Este estudio está basado en la revisión de 92 historias clinicas resumidas,
de las cuales 57 han sido confirmadas por el 'hallazgo del parásito en la sangre; los restantes han sido diagnosticados clinicamente, sin el auxilio del laboratorio; holgando decir que se trata siempre, en unas observaciones, de casos tipicos clinicamente, o bien, en 'las formas

ll8

J. S[MARRO

inhabituales, curiosas o raras, con el control del laboratorio que ha sido imprescindible. Los exámenes practicados han sido siempre los de sangre en gota gruesa, en ocasiones después de inyección de adrenalina. Y nos es grato expresar aqui nuestro agradecimiento al Doctor A. Peña, quien en la dirección del laboratorio del mencionado
Hospital ha facilitado grandemente nuestra labor, a pesar de que en algunos momentos la suya se hacía diflcilisima debido a la afluencia
considerable de enfermos y a las necesidades de la guerra.
Ante todo tenemos que señalar que en nuestros casos compro-
bados por el laboratorio se ha hallado siempre Plasmodium Vivax;
y, clinicamente, los tlpicos eran también tercianas. Asimismo nos parece interesante indicar que, entre los enfermos objeto de estudio,
en 15 se trataba de formas digestivas (14,15 por 100), y de ellos, la mitad aproximadamente, 7 fueron confirmados por el laboratorio. Hemos encontrado el bazo palpable en 20 enfermos (21,74 por 100), y, de ellos, 7 fueron comprobados por el laboratorio. Anotemos 15 formas respiratorias (16,50 por 100), de Ias que 7 con igual conflirmación. En 7 enfermos (7,61 por 100) hemos hallado soplos cardíacos, y en uno un desdoblamiento del segundo tiempo en la base (1,8 por 100). En 5, dolores preeminentes en el costado izquierdo (5,50 por 100). En 5, una febricula o apirexia en vez de la curva térmica que corrientemente se halla (5,26 por 100). No queremos citar el porcentaje de las curvas atípicas, por creer que, más que nada, nos induciría
a error, estando convencidos de que son muy numerosos los casos
en que no se diagnostica, o se hace solamente del mismo un diagnóstico de probabilidad y de manera insegura el paludismo, cuya curva térmica es francamente atípica; y nuestra experiencia ulterior en el
Hospital de Campaña de Abellanes nos ha conflirmado plenamente
en esta convicción. Como formas raras tenemos una observación de
forma neumónica (1,08 por 100), y una pleuresia que lo mismo podía ser una complicación que asociación, no considerándonos con elementos de juicio suficientes para aflirmar una cosa u otra; también
una asociación con sarampión y otra con acariosis.
En general, los sintomas digestivos consisten en epigastralgias, diarreas, estreñimiento, estado saburral de lengua y de vias digestivas en general, vómitos, náuseas, etc., acompañados o no de otros síntomas no digestivos; no raras veces la curva térmica, como hemos
anotado más arriba, no es típica ni mucho menos; y ello, unido a la sintomatologia restante, contribuye en ocasiones a la confusión con infecciones de origen digestivo. He aquí algunos ejemplos:

CONSIDERACIONES SOBRE CLINICA DEL PALUDISMO

l 19

I. OBS. n.' 2447.— Con temperaturas remitentes y más bien con febricula, irregularmente, con dolores abdominales, algún v6mito, anorexia; saburra lingual; aparatos respiratorio y circulatorio normales a la auscultación; clinicamente aparenta uns infecci6n endodigestiva. Gota gruesa +. Tratamiento antipalúdico y curaci6n a los 15 dias de enfermedad.
Il OBs. n.' 2438.--Adoptando una forma casi superponible, con malestar general astenia, dolores musculares, estado saburral de boca y en especial de lengua, abdomen sensible, anorexia y v6mitns; febricula. Gota gruesa+. Tratamiento especifico y curaci6n a los 19 dias.
lll. OBs. n.' 2585.— Estado saburral de vias digestivas, colon deseen. dente palpable y doloroso, gorgoteo en fosa lllaca derecha; todo ello unido a una sintomatologia digestiva e infectiva general; punta de costado en el lado derecho torácico que aumenta con la tos seca que asimismo aqueja, haciendo muy penosa aquella punta de costado. Aparato respiratorio clinicamente normal. Curva térmica completamente atlpica e irregular. Clinicamente parece tratarse de una infecci6n endodigestiva y se piensa en la posibilidad de una eberthiana; pero la gota gruesa es+ y el tratamiento antipaludico consigue
la curaci6n en 8 dias y a los 18 de enfermedad.

En realidad tenemos la impresión de que Ios paludismos adoptando una forma análoga a la de Ias tres observaciones que van
reseñadas, con curva irregular sin escalofrios — o, a lo más, siendo
éstos poco menos que imperceptibles —, con el abdomen adolorido
e incluso doloroso, en determinadas regiones, a la presión, sin
sudores o siendo éstos muy escasos, en ocasiones con estreñimiento
o con diarrea, predominando, en fin, una sintomatologia digestiva o general, han sido relativamente frecuentes en nuestra guerra, y en muchos lugares la frecuencia de tales formas coincidia con la del
paludismo, no pudiéndose sin embargo, afirmar su etiologia común más que cuando los datos de laboratorio eran demostrativos; la prueba terapéutica puede tener cierto valor, pero de ninguna manera absoluto, y en nuestros casos la gota gruesa positiva resuelve plena-
mente la cuestión, tanto más cuanto que la acción del tratamiento
antipalúdico viene por su parte también a confirmar nuestro parecer. Y, posteriormente, en el Hospital de Abellanes hemos tenido ocasión de confirmar ampliamente nuestra convicción.
Como hemos anotado más arriba, en 20 de nuestras observaciones hemos hallado una esplenomegalia ihás o menos ostensible, siempre con bazo palpable; y quizás convenga tener en cuenta que la mayoria de estas observaciones se refieren a enfermos que habían contraido su paludismo recienteménte. También en la mayor parte de

J. SIMARRO
los mismos esta esplenomegalia desapareció rápidamente a beneficio
de una medicación adecuada.
Hemos indicado más arriba que entre nuestras observaciones
entresacamos í5 formas respiratorias, de las cuales siete comprobadas por el laboratorio. Y, antes de hacer tal observación nos hemo~ asegurado a conciencia de la exactitud de nuestra documentación
y de nuestras observaciones, no ignorando que las complicaciones respiratorias del paludismo han sido muy discutidas. Caussade y Tardieu (i) ya mencionan las complicaciones broncopulmonares de
la enfermedad que nos ocupa y su tratamiento, que debe ser el corres-
pondiente al paludismo. H. Mouradian (2) no sólo cita tales complicaciones, sino que hace una clasificación de las formas respiratorias del paludismo en agudas — bronquíticas simples, gripales simples y de repetición o de recaídas — y crónicas — bronquiticas crónicas apiréticas o subfebriles, febriles continuas o pseudotuberculosas, asmáticas y rinotraqueales —, a las cuales nosotros podemos añadir una forma neumónica análoga a la señalada por Fricker, de cuya publi-
cación vamos a tratar a continuación. Mouradian cita como elementos
importantes de diagnóstico de las formas respiratorias el carácter de la fiebre, la frecuencia de las hemoptisis, el examen de los esputos y la presencia en éstos de sangre con alteraciones propias del paludismo. )ochman y Hegler (5) cita también las mismas complicaciones, diciendo que no rara vez se presentan bronquitis y bronconeumonia y que es rara la observación de la pleuresia. Brugsch (4) en su tratado no las cita, como no son citadas en el de Bergman y Doerr (5). Fricker, recientemente, en un documentado trabajo (6), después de hacer mención de la referida discusión, la resuelve una vez más, probando, por argumentos de laboratorio, terapéuticos y clínicos que existen tales complicaciones y formas respiratorias; afirma este autor que una de las condiciones, «por lo menos muy favoreciente», es que el hematozoario que parasita el organismo sea del tipo Falciparum,
dato que está en contradicción con nuestras observaciones en que
siempre hallamos el Pj. vivax (nos referimos, naturalmente, a los enfermos en quienes fué hallado el parásito, que son los únicos que consideramos como válidos y demostrativos en esta materia); también
es opinión del mismo autor que las localizaciones respiratorias del
paludismo son muy variadas, de cuya afirmación, aunque no poseemos pruebas radiológicas suficientes, tenemos la impresión de que nues-
tras observaciones son confirmativas; que tales localizaciones respi-
ratorias no se presentan como una complicación, sino como una

CONSIDBRACIONBS SOBRB CLtNICA DBL PALVDISMO

121

afección autónoma, lo que también nos ha parecido cierto en algunas ocasiones; que existe una discordancia entre los signos fisicos, a veces bastante importantes y los signos funcionales, en general relativamente reducidos; que, en un cierto número de casos el paciente aqueja un punto de costado, que puede ser bastante violento, en el lado izquierdo, seguramente en relación con una periesplenitls; y que la tos existe de una manera casi constante y sin expectoración. Pespecto a estos íiltimos caracteres, nos parece oportuno indicar que nosotros no incluimos entre las complicaciones respiratorias, ni mucho menos entre las formas asimismo respiratorias, tales casos
con dolor de costado a — no ser que fuera muy preeminente —, considerándolo ítnicamente como una reacción de vecindad periesplénica
banal, y que la tos, frecuentemente, no es seca (aunque casi siempre es más o menos penosa), y sin expectoración, sino que en ocasiones si que existe tal expectoración y puede llegar a ser abundante e incluso hemoptoica, desapareciendo completamente al curar el paludismo a favor de un tratamiento adecuado, estando esta experiencia nuestra de acuerdo con las publicadas por Caussade y Tardie, y por Mauradian; algún caso de paludismo reciente nos ha parecido curar con más rapidez que la con que curó en el caso de los primeros autores en que se trataba de un paludismo antiguo.
Con frecuencia lo que hemos observado nosotros, han sido signos de congestión bronquial banales, sibilancias, tos, expectoración, roncus, etc.; en otras ocasiones la sintomatologia respiratoria es más importante. Veamos algunas observaciones:
IV. OIIS. n.' 1886.— Enfermo con fiebre intermitente de tipo de terciana tipica; dolor torácico en el plano posterior base izquietda, y en la misma zona algunos estertores subcrepitantes pequefios; en la orina, que es obscura, sales
biliares. Tratamiento adecuado y curación.
V. OBS. n.' 2842.— Paciente con fiebre intermitente del tipo de terciana y sintomatologia banal en la misma; algunos vómitos; inspiración granulosa en la base izquierda, plano posterior. Gota gruesa +. Curación en 6 dias (1).
La existencia de lesiones cardioaórticas ha sido sefialada en el
paludismo especialmente antiguo, por autores como Benhamou (7), y Benhamou y Marchioni (8). Nosotros en nuestros casos, no hemos podido hallar lesiones cardioaórticas atribuibles al paludismo y si
(1) Ai documentado trabajo del Doctor Simarro, acompañan otras muchas historias ciinicas que por apremios de espacio no podemos publicar, (N. de la Rg.

122

J, SíMARRO

únicamente, algunas alteraciones de los.ruidos cardiacos traductoras de probables lesiones valvulares o miocárdicas, que de ninguna manera nos parecieron ser efecto del paludismo, y solamente mera coincidencia; todavia teníamos menos fundamento para sospechar que pudieran ser efecto de un paludismo en evolución, no conociendo a los enfermos con anterioridad, y siendo éstos, en su gran mayoria,
de inoculación reciente.
La existencia de complicaciones hepáticas ha sido señalada ya en muchas ocasiones; y, entre ellas, las hepatitis, colangitis, ictericias de tipo catarral. En la observación siguiente tenemos una ictericia
disociada :
XI, Oíís. n.' 2388.— Ingresa con una ictericia discreta generalizada,
con heces ac6licas, orinas de color obscuro. Al dia siguiente un abceso térmico
en aguja llegando a 40',1; gota gruesa +. En la orina reacci6n de Gmelin negativa y reacci6n de Hay +. Tratamiento antipalíídico y curaci6n en 8 dias sin ninguna secuela.
También en la observación n.' 1886, antes citada, a propósito de las complicaciones respiratorias, hemos visto otro tipo de complicaciones hepáticas con eliminación de sales biliares por la orina, sin
ictericia.
La presentación de dolores articulares y especialmente musculares es cosa corriente en el paludismo, pero siempre tales dolores son fácilmente distinguibles de los reumatismos y principalmente del reumatismo articular agudo migratorio; la mayor fijeza de las locali-
zaciones articulares, la falta de migración y de fenómenos flogóticos objetivos y las caracteristicas clinicas de la infección palíídica ayudan a resolver el problema en general de una manera segura sin recurrir al laboratorio, Stn embargo, en algíín caso es más dificil afirmar con seguridad, por no ser la curva térmica caracteristica, por aparecer fenómenos flogóticos articulares, e incluso por ser éstos migratorios; véase nuestra siguiente observación:
Enfermo que ingresa con un cuadro infectivo banal y con localizaciones articulares migratorias, alternando entre rodillas, tobillos, pies, codos y manos. Rebelde en absoluto al salicilato. Gota gruesa +. Tratamiento por quinina y arsénico, a cuya medicaci6n es también resistente, de tal manera que en un mes de tratamiento mixto, si bien han mejorado las temperaturas, no han desaparecido por completo y persisten los dolores y tumefacciones articulares en ambas rodillas, ahora con bastante fijeza; en este caso también se plantea

CONSIDERACIONES SOBRE CLINICA DBL PALUDISMO

123

la inc6gnita de la coexistencia de un reumatismo articular agudo y del palu. dismo, o bien de un pseudorreumatismo infectivo de origen palúdico.
Esto nos lleva, como por la mano, a añadir a las asociaciones citadas dos más que hemos recogido:
XIII. OBs. n.' 2178.— Enfermo con curva tipica de terciana presentando, además de su paludismo, una acariosis con prurito, surcos, vesfculas y señales de rascado; y curado asociando la terapéutica de ambos procesos.
XIV. OBs. n,' 2800.— Ingres6 con una curva propia de terciana y sin. drome infectivo; gota gruesa +; tratamiento especifico, desapareciendo la fiebre en los dias siguientes, mientras inicia un catarro 6culo-naso faringeo, reapareciendo a continuaci6n la fiebre progresivamente ascendente e intermi-
tente, esta vez diaria, con escalofrios y sudores; la duda es prontamente resuelta por la presentaci6n de manchas de Kñplik y de un exantema sarampionoso «de libro»; la fiebre ha durado, en este segundo perlodo, 8 diaiql en total, 20.
Precisamente, revisando la literatura sobre esta materia, hemos encontrado la comunicación de E. Oouriou (9) referente a la aparición de exantemas en el paludismo, pero no a la asociación de ambas enfermedades, la cual en nuestra observación era segura, teniendo en cuenta, no s6lo las caracteristicas habituales del sarampión, sino principalmente las manchas de Koplik; también Duperié y Cadenaude (10), exponen un caso de asociación de paludismo mixto de Pl, vivax y Pl. falciparum y sarampión. Naturalmente, en estos casos es necesario unir a la terapéutica propia de Ia enfermedad, asociada la medicación antipalíidica.
Por íillimo, tenemos que insistir en las variaciones de la curva térmica, de la cual hemos citado ya varias veces la atipicidad. No tenemos que tratar, precisamente, de las curvas de tercianas dobles ni de las hipertermias, ni de otras modalidades ya sobradamente cono-
cidas; pero si que creemos interesante subrayar que, con cierta frecuencia, hemos examinado gráficas cuyas curvas son absolutainente irregulares, fiebres de tipo continuo sin intermitencias o con remitencias minimas, adoptando ia apariencia de infecciones lo mismo gripales que digestivas o de naturaleza y origen indeterminados. Y, sobre todo, tenemos que hacer hincapié en las febriculas e incluso en las ausencias de fiebre con o sin pequeííos escalofrios y con malestar, decaimiento, astenia, anorexia, molestias epigástricas y digestivas varias; ya Schrupf, Pierron y Pagniez, en 1925 (11), han tratado de estas formas, refiriéndose a las secuelas de la malaria de Pl. falci-

124

i. SIMARRO

parum y asi se ha hablado de la llamada «inquietud falcipárica».
Nosotros queremos insistir sobre nuestras observaciones que son, no
precisamente de perniciosas estivo-autumnales, sino de tercianas
comprobadas por el laboratorio, en cuya sintomatologia se hallaba
una febricula o una ausencia completa de temperaturas por encima de
la normal. Hemos citado ya algunas con curvas atipicas irregulares. (V. obs. 2447, 2585, 2266), a las que podemos afiadír otras:
XV. Ous. n.' 3214.— En el dfa de su ingreso febrfcula llegando a 37' 6, y a continuación no presenta más elevaci6n térmica; no se palpa bazo ni se halla más alteraci6n objetiva clfnica que un primer tiempo desdoblado en la punta y regi6n mesocardfaca. Pero la gota gruesa es+, hallándose Pl. vivax; y s6lo entonces recuerda haber padecido en Africa 17 meses antes un paludismo. Tratamiento especHico y curaci6n.
XVI. Oss, n.' 3358.— Enfermo con bazo palpable y doloroso. Pebrfcula s6lo el primer dfa de hospitalizaci6n. Gota gruesa +. Terapéutica antipalúdica
y curaci6n.
Todas estas anormalidades en el curso y especialmente en la
curva térmica, nos explican que se haya confundido, durante bastante tiempo y en algunos lugares, el paludismo con infecciones digestivas y gripales, llegando a negar o poco menos Ia existencia del primero, y sobre todo sus recrudecimientos epidémicos en alguna región, hasta que el laboratorio se ha encargado de demostrar palmariamente la realidad. Y creemos interesante hacer hincapié en esta cuestión precisamente por la importancia del problema sanitario planteado para la postguerra por la cantidad grande de palíídicos más o menos latentes o manifiestos, típicos o atipicos que quedan, presentando bastantes de ellos recidivas, lo mismo sin motivo aparente, que en ocasión de cualquier enfermedad intercurrente, como han seííajado para la gripe Fíandin, Marchal y Langlois (12), con ocasión de una exposición al sol, bano frio, enfriamiento, mecanismos citados por Nühjens (15), o también por inyección de protefnas o yoduro tal como se hace en el tratamiento de la parálisis general progresiva por la malaria o por la adrenalina, empleada igualmente con este fin o para la esplenocontraccción. Y de paso podemos sefialar, que los mismos medios son empleados no raras veces por los enfermos portadores de paludismo en estado de latencia para la provocación de accesos a voluntad e ingreso en Hospitales militares, lo cual no deja de tener
interés en medicina militar.
Terminamos insistiendo en que, como afirman frecuentemente los

CONSIDERACIONES SOBRE CLINICA DEL PALUDISMO

125

médicos que ejercen en zonas palíídicas, el paludismo lo simula todo,
y en presencia de una porción de síndromes orgánicos o funcionales, viscerales, neurológicos, etc., será siempre conveniente en adelante
y no sólo en regiones palíídicas, sino también, nos atrevemos a decir, en toda la nnción, tener en cuentn la extensión que en la pasada guerra ha adquirido la malnria y proceder a su investigación en todo caso sospechoso, contando con medios pnra ello (extensiones, gota gruesn, si es necesario previa espleno-contracción ndrennlinicn, reaclivnción, reacciones de floculación) y al tratamiento de prueba. Asimismo en caso de asociaciones mórbidas no sólo no está excluido,
como equivocadamente creen muchos médicos (y de ello hemos podido comprobnr algíín caso recientemente), sino que está plena-
mente indicado el tratamienlo antipalíídico; como será necesario que sea tenido en cuenta para evitar, conocer a fondo y tratar las múltiples
secuelas tardias n que puede dar lugar, y que la indole limitada de nuestro trabajo no nos permite desarrollar.

BIBLIOGRAFÍA
1. G. Caussade y A. Tardieu.— Las consecuencias bronco-pulmonares del paludismo; su tratamiento por el método de Bretonneau-Trousseau. Soc. de Therap.
10-XI -1926.
2. H. Mouradian.— Las bronconeumonias palúdicas. «París Médical», núm. 17,
23-IV-1932.
3. Jochman y Hegler.—Tratado de las enfermedades infecciosas (traducción de la edición alemana). Barcelona, 1935.
4. Brugsch.— Tratado de Patología Interna. 5. Bergmann, Doerr y lit. — Tratado de Patología Interna (traducción española). Barcelona, 1936. 6. J. Fricker.—«La Presse Médicale», 17 Junio 1939. 7. Benhamou.—El corazón de los palúdicos. «La Presse Médicale, T. Il, pág. 1833, 1933. 8. Beuhamou y Marchioni.— Arch, Mal. Coeur, T. I, pág. 361, 1927. 9. E. Gourriu.— Erupción morbiliforme y urticaria de origen palustre. Soc.
Pat. Exot., 6-VII 1938.
10. Duperié y Cadenaude. — Soc. de M. et de Chir. de Bordeaux, 9-VIII-1926. I l. Schrumpf ¡Pierron y Pagniez.—La importancia diagnóstica y terapéutica de los accesos álgidos del paludismo. «La Presse Médicale» n.' 98, pág. 1618, 1925. 12. Flandin, Marchal y Langlois.— Soc. Med. Hop., 10.V-1929. 13. P. Mühiens.— In Tratado Coinpleto de Clínica Moderna, de Klemperer (traducción española). T. V, pág. 413.

SOBRE LIN CASO DE HIDROPESfA
ARTICLILAR INTERMITENTE Y ALTERNANTE
DE AMBAS RODILLAS
OBSEIIVADO EN MI CLÍNICA MÉDICA DEL HOSPITAL MILITAR
DE MIRAMAR, DE MÁLAOA
por RAMON GONZÁLEZ Y GONZÁLEZ
Teniente Médico Asimilado
El escaso conocimiento de estas manifestaciones articulares, en
parte debido a sus rarezas' y en parte a su eiiologia desconocida, me ha inducido a la divulgación de este caso, sobre todo por los
resultados brillantes obtenidos con el tratamiento empleado. La etiologia alérgica con que casi siempre son calificadas estas hidropesias articulares, en este caso hay que desecharla, debido entre otras razones, a Ia ausencia de eosinofilia, como veremos en la
fórmula leucocitaria.
El caso clfnico es como sigue: don P.. R., Alferez de Complemento de Sanidad Militar, soltero, de 25 aíios, profesión quimico, ingresa en nuestra Clfnica procedente de evacuación de otros Hospitales. Presentaba a su ingreso gran derrame articular en rodilla derecha, dolor e impotencia funcional; temperatura normal, y setenta y ocho pulsaciones por minuto. Interrogado dice, que en su familia no ha habido ningíin caso semejante; su padre fué asmático. Sl tuvo a la edad de 15 aííos fiebre tifoidea. Nunca tuvo blenorragia.
La primera vez que estuvo enfermo de las rodillas fué en Noviembre de 1955. Tuvo gran derrame en la rodilla izquierda que le obligó a guardar cama durante cuatro meses; fué tratado con Atophan y Salicilato, sin resultados, y más tarde con Calcioterapia y baños de sol, cediendo lentamente a los dos meses de esta terapéutica. Hasta Septiembre del aíio 58 estuvo bien; en esta fecha, se
le inicia lentamente un derrame en la rodilla derecha que dura siete
u ocho dias y que desaparece sin tratamiento; seis dias se encuentra

SOBRE UN CASO DE HIDROPESíA ARTICULAR, ETC.

127

bien, apareciendo nuevamente la Hidroartrosia en la misma rodilla,
con más intensidad y durando el estado de máximo derrame unos
diez dias, que vuelve a desaparecer rápidamente en cuarenta y ocho horas, permaneciendo un dia normal, pues al siguiente, se inicia nuevamente la Hidropesia articular con más intensidad y dolor, solicitando entonces la hospitalización para su tratamiento. En los Hospitales anteriores fué tratado con Proteinoterapia y diatermia de onda corta, desapareciéndole el derrame en dicha rodilla, pero apareciéndole en la izquierda con la misma intensidad; le desaparece en
cuatro días sin tratamiento y empieza nuevamente la derecha, entonces es evacuado a nuestro Hospital, apreciándosele estas alternativas de
reabsorción y nuevo derrame en la otra cada cinco o seis días. La
etiología reumática fué desechada entre otras razones, porque la Velocidad de Sedimentación globular era de cinco mm. a la hora. La exploración radiológica del tórax no acusa nada patológico y el estado general del enfermo, que es bueno, hacen desechar una etiologia tuberculosa.
La fórmula leucocitaria dió el siguiente resultado: Linfocitos, 40 por 100. Monocitos, 2 por 100. P. Neutrófllos, 57 por 100. Eosi-
nó5ilos, 1 por 100. El dato importante para el carácter alérgico de la enfermedad, que hubiese sido eosinofilía como se ve por la fórmula,
no se comprueba.
Recordando la conveniencia de emplear la quinina en todas las intermitencias, aunque no hubiese fiebre, me indujo a usarla; iniciando un tratamiento intravenosn de Clorhidrosulfato de quinina (50 ctg. en un c. c. de Solución acuosa). A la segunda inyección desapareció el derrame y no notó dolor en Ia otra rodilla como venía sucediendo, no volviendo a presentarse ninguna molestia durante los diez dias de tratamiento hecho, siendo suspendido por observarse zumbido de oído muy intenso y calor eii tórax y cabeza. Ha seguido en la Clinica durante quince días más y el enfermo se encuentra perfecta-
mente restablecido.
Una etiología palíídica sin fiebre, sin mononucleosis y negativas Ias estensiones practicadas, hay que descartarlas, igual que un origen gonocócico, pues el enfermo no ha padecido tal infección. No ha pasado a mi atención que un análisis del líquido sinovial podria aportar datos al diagnóstico etiológico, pero quise esperar hasta más tarde para practicarla, por reparo que creo justificado y entonces me encontré la sorprendente curación rápida y que creo definitiva. La acción especifica que la quinina tiene sobre el neumococo parece

128

RAMÓN GONZÁLEZ Y GONZÁLEZ

demostrar que esta sea la naturaleza etiológica de la hidroartrosis, pues en Ia exclusión de los distintos origenes, este ííltimo parece ser el más probable, a más de las frecuencias con que se vienen
observando casos de hidroartrosis y artritis de esta naturaleza com-
probada bacteriológicamente.
Por tanto, los derrames articulares que no tengan o no sea
posible aclarar una naturaleza etiológica determinada, deben ser tratados con quinoterapia, ya que el neumococo es en muchos casos el productor de estas manifestaciones articulares que se hacen
crónicas y desesperantes.

Para la buena recepción de la PFVISTA, deben comunicar con urgencia, los cambios definitivos de
residencia.

TRATAMIENTO DEL KALA-AZAR EN EL ADLILTO
por A. CALVO MADAPIAGA
Teniente Médico Animando
Durante el tiempo que estuvimos en el Hospital Militar de Infecciosos de Torrijos — como ]efe de Clinica — pasaron por nuestro
servicio unos cuantos casos de Kala-Azar que nos hicieron pensar,
discurrir y sacar algunas conclusiones, a nuestro modesto parecer,
altamente beneficiosas para la Clinica de dicha enfermedad.
Siendo esta enfermedad poco conocida en Espafia, por- no decir
que casi desconocida en los adultos y solamente en los niños haber
publicados unos cuantos casos, damos a la luz el siguiente trabajo que pueda contribuir a mejorar el tratamiento de esta enfermedad, que no hay que tener como rara en nuestro pais, sino que todo
médico internista y que trate con enfermos infecciosos tiene la
obligación de pensar en ella siempre; pues estamos convencidos de que si no se han diagnosticado hasta ahora casos con relativa frecuencia, no es debido a que no exista, sino que pasan desapercibidos y por tanto sin ser perfectamente diagnosticados.
Los casos objeto de este trabajo los enumeramos a continuación con 'el mayor níímero de datos posible para por ííltimo poder sacar las conclusiones, fundados principalmente en la mayor objetividad (1):
Caso núm. f.— M. G. S. Soldado del Regimiento de Artilleria Ligera num. 13. Procede de Carabauchel Alto (Madrid).
Se le diagnostica de Kala.Azar al mes de comenzar la sintomatologia
subjetiva de la enfermedad por comprobaci6n de Leishmanias por punci6n
(l) N. de la R.— El autor acompatla a su interesante trabajo seis historias cliuicas muy completas y documentadas, de las que s6lo publicamos uua, cou gran sentimiento por nuestra parte, por las notorias dificultades de papel.

A. CALVO MADARIAOA

esternal. Antes de comenzar el tratamiento presentaba fiebre, esplenomegalia (tres travesea de dedo por fuera del reborde costal), buen estado de nutrici6n y

Hematies 3.690.000 por m/m'.

Leucocitos

1.900»

Velocidad de sedimentaci6n

98 m. m. a la hora. 125 m. m. a las dos horas.

Eosin6filos.. Basi6filos, Mielocitos.. Bastonados..

1.

Segmentados.

26.

0.

Linfocitos.

53.

0.

Monoci tos.

18.

2.

Se le trata con «Neoestibosan Bayer» por via intravenosa, poniéndosele las siguientes inyecciones:

1 de 0,05 gr. '
) t » 0,10 > Dosis total 5,15'.

) 1» 0,20»
16» 0,30

Duración del tratamiento 49 dias.

Las inyecciones fueron espaciadas, la primera mitad tres dias y la segunda mitad dos dias. No se present6 el más ligero trastorno. A ia octava inyección, que era el 22 dia de tratamiento y llevaba inyectado 1,85 gr. de Neoestibosan, se qued6 apirético, no volviendo a reaparecer la fiebre.
A la terminaci6n del tratamiento babia desaparecido la esplenomegalia, la esplenalgia provocada y habia engordado ostensiblemente; los datos hemato.
16gicos eran:

Hematies 4.520.000 por m/ms.

Leucocitos

5,500»»

16 m. m.

42 m. m.

Eos... 1.

Bas... 0.

Mielo.. 2.

Bast ..

7.

Seg... 53.
Linf... 37.
Mono.. 0.

Del estudio de los casos que dejamos descritos podemos apre-
ciar que el diagnóstico de los enfermos de Kala-Azar debe tenderse
por todos los medios a realizarle cuanto antes, pues su recuperación total y la duración de ésta depende principalmente de este factor. Así, vemos el caso núm. 5, la duración del tratamiento solamente de 35 dias, mientras que los demás casos su duración es mucho mayor. Además, cuanto más tarde se llega a su diagnóstico exacto, nos
encontraremos que la dosis global a inyectar de Neoestibosan es
mucho mayor como vemos en los casos 4.', 5.' y 6.'. Esto tiene una

TRATAMIENTO DEL KALA AZAR EN EL ADULTO

lit

importartcia enorme por dos conceptos. Uno, que se debe de tender
al minimo de tiempo de recuperar los enfermos y si cabe, más en la
clinica militar, pues no tenemos que encarecer lo necesario e impor-
tante que es para un Ejército (sobre todo si está en guerra, como ocurria durante el tiempo en que se realizó este trabajo) que sus
enfermos estén el minimo de tiempo necesario para recuperarse y
cuanto antes posible vuelvan a empuííar el fusil o a ocupar el puesto
que el mando les asigne. Y por otro lado, siendo el medicamento
Neoestibosan un producto francamente costoso, supone un gasto
mucho mayor, que no es para echarlo en olvido ni mucho menos.
También es importante que cuanto más lejos de su comienzo empecemos el tratamiento, nos encontramos con que el enfermo llega a su curación de enfermedad, pero en una franca convalecencia y necesita un poco más de tiempo para recuperar sobre todo su fórmula
leucocitaria, el nítmero de leucocitos, de hematies y velocidad de
sedimentación.
respecto a la manera como tratamos los primeros casos y preocupados por lo que antecedentemente dejamos escrito (recuperar lo antes posible los enfermos y con el minimo de coste por parte de los medicamentos a inyectar) pensamos modificar el tratamiento de como lo hablamos hecho en los tres primeros casos, haciendo trata-
mientos intensivos y continuados, siempre con la precaución de interrumpir dicho tratamiento al menor contratiempo que hubiésemos
notado; cosa que no tuvimos que hacer, pues no se nos presentó el más ligero percance y fuimos agradablemente pagados por ver que lo que era una ilusión nuestra se veia confirmado en la realidad, y por tanto, perfeccionar bastante el tratamiento del Kala-Azar.
Por todo lo anteriormente escrito y por la observación detenida
de los tres ítltimos casos que anteriormente citamos, podemos presentar como tratamiento ideal del Kala-Azar en el adulto, el
seguido por nosotros en dichos casos, que es: inyectar durante diez dias seguidos intravenosamente Weoestibosan, comenzando por
dosis de 0,10 gr., y aumentando la dosis progresivamenIe hasta llegar a la de 0,60 gr. lo anfes posible. Caso de no ceder la sinto-
matologia en esta primera tanda, descansar duranfe 10 dias, y al cabo de este tiempo hacer ofro tratamiento de otros 10 dias
seguidos, pero ya no empezando por la dosis de 0,10, sino por la de 0,60 y repetirla los diez dfas sin sobrepasarla. No creemos
necesario tener que hacer más tratamiento, pues nuestros tres casos tratados no tuvieron necesidad de ello, y eso que se tardaron en

130

A. CALVO MADARiAOA

diagnosticar mucho tiempo, y llevaban por tanto bastante timpo de enfermedad, y a pesar de ello cedieron, el más resistente (el 4.') a la segunda tanda de 10 dias y los otros dos (5.' y 6.') a Ia primera
tanda de 10 dias.
Digamos dos palabras solamente acerca del diagnóstico y refi-
riéndonos únicamente ai método de extracción de sangre central para ver las Leishmanias.
Nos referimos a la punción esplénica y esternal. Desde luego parece, por los casos por nosotros observados, que da un tanto por ciento más elevado de éxitos la punción esplénica. Pues si bien en
todos los casos por nosotros estudiados, excepto en dos, fueron los resultados tan hajagüefios con la punción esternal, en estos dos que son el 5.' y el 6.' hicimos algunas punciones esternales, no encontrando las Leishmanias que por fin logramos encontrar inyectando, como dejamos dicho, en cada caso, un miligramo de adrenalina subcutánea y entonces se comprobaron las Leishmanias, y por tanto, creemos de importancia hacer la punción esternal previa la inyección
de adrenalina subcutánea.

HOSPITAL MILITAR DEL GENERALfSIMO, DE BARCELONA
Dtuecrou: Tettteme Couotteu Méotco MARIANO NAVARRO MOYA
EXTRACCIÓN DE PROYECTILES INTRATORACICOS
por ei Doctor LUIS TORRES MARTY
Capitán Médico del Cuerpo de Sanidad Militar. Jefe del Equipo qulríírgico
Vl objeto del presente trabajo, es comunicar mis seis casos ííltimos de extracción de balas y metrallas de pulmón, pleura y pericardio, sin incidente alguno y siempre con éxito.
Soluligoux a primeros de este siglo, al relatar los trabajos de Watron, Parrozani, Kinloch, Seune, etc., de fines del xtx, decia «se ha perdido el respetuoso temor del corazón», pero aun asi se manifestaba contrario a toda manipulación sobre esta vfscera y su envoltura. Lo mismo opinaba respecto a cuerpos extraños del pulmón, pleura, reservando las indicaciones de extracción para casos claros
de stlpuración.
Riedinger, años después, con sagacidad clinica, ya exponia sus
consideraciones sobre el mejor pronóstico que tendrian los heridos de tórax en tiempos futuros.
Lecene, en 1926, fijaba las indicaciones para la extracción de proyectiles intrapulmonares:
a) proyectiles voluminosos;
b) accidentes de supuración;
c) hemoptisis; d) dolores rebeldes con molestias funcionales acusadas. Recordando que las observaciones de Devis y Cordier, anotan que los accidentes, tos, neuralgias, disnea, etc., persisien aun después de la extracción del cuerpo extraño (Tuffjer, Denechau, etc.). jackon escribe, que Duval aconseja Ia extracción sistemática de los cuerpos extraños, los cuales nunca son bien tolerados; a ello se añaden consideraciones militares y económicas, heridos que con-

l34

DOCTOR LUIS TORRES MARTY

tinuamente se quejan de molestias y que eII la práctica son elementos
que diftcilmeute vuelven n la vida militar activa.
Muchos son los que sistemáticamente desaconsejan la tntervettcióu, coufinudo eu la pretendida tolerancia del organismo a los
cuerpos extraños; otros ponderan la extraordinaria gravedad (l) de aquélla, insistiendo en el temible shock pleural y los peligros de abrir la pleura.

RADIOGRAPIA NÓM. 1.
Seis intervenciones me dan cierto derecho a rechazar esta supo-
sición; no hace mucho he podido leer la opinión de Lefort, que al escribir sobre este asunto, dice: «en cuanto a la pleura, se la puede separar, rechazar, abrir (se refiere a extracción de proyectiles cardiacos), lo que no tiene la importancia que le atribuyen muchos cirujanos; guardo el recuerdo del gozo que manifestaba P. Bazy
sobre el escaso inconveniente del neumotórnx».
Existen varias vias a seguir, pues unos prefieren operar a cielo abierto (Duvnl), con resecctón costal; otros como Mnuclaire, por uua simple toracotomia tntercostaj, extraer el cuerpo extraíío con unas pinzas, o cou fijación previa del pulmón (Martou); Petit simplifica el método, pues iucinde la piel, y con unas pinzas y bajo la pantalla

EKTRAcclÓN DE PROYEGTILEs INTRATORÁGIcos

135

radioscópica, marcha al encuentro del cuerpo extraño. Fn realidad, la técnica queda subordinada a lo que es siempre lo esenciai: localización exacfa en superficie p profundidad; las radioscopias, la radiografia, el método de Fürstenau, nos dan el criterio adecuado. Los contrarios a esta intervención dicen que hay que tener gran experiencia de trabajar bajo la pantalla; i,pero qué cirujano militar espanol no ha tenido ocasión en cientos de casos de trabajar asi'?

RADIOQRAFIA NUM. 2.
La vta a seguir queda dicho, que depende de situación, carácter, etc., del proyectil, y asi, yo he liberado con la técnica de Mauclatre tres metrallas de pleura, con la de Duval una bala alojada
en pericardio, otra en seno costodtafragmáttco, y una bala intrapul-
monar por la técnica de Petit modificada.
La anestesia ha sido siempre general, al éter Ombredanne, con o sin inicial, mediante la inyección endovenosa de evipan sádico, combinada con la anestesia local a la novocafna-adrenalina (anociación de Crtte), en donde creo está el porqué de no observarse el shock pleural, que parte de irritación «in situ».

136

DOCTOR LUIS TORRES MARTY

Se aborda la pleura por toracotomía con o sin resección costal, cayéndose exactamente sobre el plano del proyectil (esto es absolutamente necesario); recordemos aquí que las radioscopias y radiografías se harán precisamente en el mismo decííbito y posición que adoptará el herido en el acto operatorio, pues si no existe un desplazamiento del plano profundo; claro que esto se refiere exclusivamente a los proyectiles de pericardio y pulmón.

RADIOGRAeIA NDM. 3.
Se radioscopiza inmediaiamenfe antes de ia incisión. Se interviene y se cierra sin desagüe.
El neumotórax parcial, siempre pequeño, se reabsorbe sin incidente alguno y en pocos días. Es natural que estas intervenciones son esencialmente asépticas.
OBSERVACIONES
l. Antiguo herido de tórax por a. de f. con o. e en región escapular izquierda; sin o. salida.

EXTRACCION DE PROYECTILES INTRATORÁCICOS

.

137

Por localización radioscópica se demuestra la existencia de una bala en
contacto de la punta cardfaca, no desplazable por los movimientos del diafragma, pero presentando oscilaciones sincrónicas con los latidos cardfacos. Se localiza
en plano anterior. En la intervenci6n se procede a arponear, bajo pantalla, el cuerpo extraño,
observándose los movimientos de la aguja que oscila con los latidos cardfacos. Toracotomfa intercostal, en el 5.' espacio izquierdo, abertura de la pleura,
taponamiento inmediato; despegándose con dulzura el saco pericárdico, se

RAmOQRAFIA NÚM. 4.
observa por transparencia la bala en su interior, incisi6n mfnima, presa por la culata del proyectil, extracci6n; cierre de pericardio y de pleura. Cierre por
planos.
Alta, curado, el 13.' dfa. (Hospital del Generalfsimo, Barcelona). 2. Herido de t6rax. penetrante, sin salida. Por radioscopia y radiograffa (R. 1), proyectil alojado en tórax, ángulo costodiafragmático. Previo arponeamiento, toracotomfa intercostal; abertura de la pleura,
previo arponeamiento. Presa de la bala. Cierre.
Alta, curaci6n, el 15.' dfa. (Hospital del Generalfsimo, Barcelona). 3. Herido de t6rax. Radioscopias, localizándose con el FQrstenau,

DOCTOR LUIS TORRES MARTY
metralla adherente a pleura. Toracotomia, con resecci6n costal, taponamlento que limita la entrada de aire, introducción de un clamp curvo, al tocarse la
metralla, ésta cae al fondo, «se ta'persigue», prendiéndola en fondo de seno
costodiafragmático. Extracción. Cierre inmediato. Alta al 10 ' dfa, curado. (Hospital de Cáceres). 4. Herido de t6rax, con bala de pleura por debajo de 5." costilla, localiza-
ci6n. Hernández Ros, toracotomia, abertura de pleura; liberaci6n bajo pantalla, algo dificil por adherencias fibrosas, extracción. Cierre.
RADIOoRAI fs 'N> n.
Curaci6n sin incidentes en el plazo normal. (l lospit il de Cáceres). 5 Herido de tórax por metralla, se la localiza en corteza pulmonar y pleura; incisión intercostal, arponeamiento; extracción fácil. (R. núms. 2 y,'3) Curaci6n sin incidentes en el plazo normal. (I lospital del Generalisimo, Barcelona) I). Herido de tórax con o. e. en región supraclavicular derecha, herido estando echado en el suelo y a gran distancia Se localiza la bala en parénquima pulmonar, plano posterior; toracotomia posterior intercostal, arpones-

ExTRAcclÓN DE PRQYEGTILES INTRATQRÁclcos

t39

miento previo. Introducción del clamp fórceps entre el taponamiento. Presa, extracción fácil. Cierre inmediato (R. núms. 4 y 5).
Curación sin incidentes en el plazo normal. (Hospital del Generalísimo,
Barcelona).

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PIGURAS ESQUSMATICAS.

He aqui en síntesis nuestro modo de proceder en estos casos;

Buen estudio radiológico, para la localización
exacta.
1.' Dreparación' .' . tí Reposo del herido.
Inyecciones diarias de colesterina

2.' Anestesia

1 centgr. de morfina, una hora antes de la
intervención.
A. general, evipan o éter-Ombredanne, asociada
a la anestesia local con novocaína adrenalina
de los planos operatorios (Anociación de Crile).

DOCTOR LUIS TORRES MARTY

Infer venció n

Bajo la pantalla, arponeamiento del proyectil. incisión intercostal (a ser posible sin resección
costal), llegándose a pleura, incisión e inme-
diato taponamiento. Deslizamiento de ia pinza de presa, nosotros
utilizamos una buena pinza curva de Kocher.
Prehensión (previos ligeros movimientos, a necesidad, de disociación de adherencias) del proyectil, sobre un extremo, con o no manio-
bras cuidadosas de inversión para hacerle
seguir un trayecto de punta (figs. esquemáticas I, II, lli, IV).
'extracción.
Taponamiento continuado, compresión de los bordes, con lo que se disminuye o evita el
neumotórax.
Sutura' muscular cerrada a puntos entrecorta-
dos. Cierre de la piel.

Posición semisentada, morfina, coaguleno, etc.

4.' Posi-operato- i En resumen, los mismos cuidados más o menos

flO........
(

intensificados que se dan a los heridos penetrantes de tórax.

LIN CASO DE CLIFPPO EXTIVANO EN CONDUCTO MEDULAR

por ei Doctor ALFONSO MONTíLLA PERALES
Cspltáu Médico, iefe del actuipo Quirúrgico del ttospttat Militar de Gerous.

Por segunda vez se presentó en nuestro servicio el soldado

]. M. M., perteneciente al Regimiento de Artilleria níímero 20, ya que
la primera vez que le vimos desistimos de su intervención por creer
algo exageradas las molestias

que nos decía padecer, insistiendo

cerca de nosotros para que le

extrajésemos el proyectil que tenia alojado. Se trataba de un soldado r'r :.'
herido en la batalla del Ebro por
bala de fusil, cuyo orificio de entrada asentaba en el dorso, a
unos dos centimetros de la linea

.r,.=-.,

media y a nivel de la décima vér-

tebra dorsal. Insistía de nuevo

cerca de nosotros para que le

extrajésemos la bala porque le producía grandes dolores irradiados en zona paraumbilical dere-

cha, ímposíbílttándole toda clase

de servicio en su Unidad y ocasio-
nándoíe el sufrimiento consi-

guiente.

Fta. l.

Practicamos radiografía de
frente (fig. í), la cual nos mostró la sombra del proyectil sobre la novena dorsal y muy próxima, un centímetro, a la línea media. No
pudimos efectuarle radiografía de perfil debido a la poca potencia del aparato de que por aquellos dias disponíamos, pero animados por éxitos anteriores, uno de ellos muy reciente, en donde extrajimos una

142

DOCTOR AI.PONSO MONTILLA PERALES

bala de fusil del canal vertebral posterior, teniendo tan sólo como

guia una radiografia antero-posterior, nos decidimos a la intervención quirúrgica animados de los mejores augurios.
/. Infervención.— Incisión en la región dorsal a un centimetro. de la linea media Ligadura de la copiosa vascularización sangrante para proseguir nuestro camino en la bíísqueda del proyectil. Pene-
tramos por disociación a través de las masas musculares de los

canales vertebrales posteriores hasta llegar a las láminas. Busca

infructuosa entre las fibras musculares,

junto a las vértebras, subcutáneamente

y... lnadal, el proyectil no aparece por
ninguna parte. Descorazonados, heridos

en nuestro amor propio, tenemos que

cerrar de nuevo dejando en donde estaba

el proyectil que no pudimos extraer.

Poco tiempo después, y cuando ya disponiamos de nuestro potente aparato

de Rayos X, que no pudimos usar la

vez primera por averia, se presenta por

tercera vez el soldado aludido, aque-

jando los mismos dolores, hablando de

nuevo de los sufrimientos que el proyec-

til le causa, y rogándonos le extraigamos la bala causante de aquéllos.

Practicamos radiografia de perfil

(ahora podemos hacerlo), la cual mues-

FIQ. 2.

tra el proyectil apoyado sobre la cara
posterior del cuerpo de la novena dor-

sal, dentro por tanto, si tenemos en

cuenta la radiografia antero-posterior, que ya poseiamos, del conducto

medular,

Hacemos ver al paciente (a nuestro entender, tenemos deber

inexcusable de obrar asi) los peligros que, dado el asiento del proyectil, lleva la operación consigo, pero obtenida la conformidad del enfermo, procedemos a la

2,' Intervención.— Incisión que sigue exactamente la cicatriz de Ia primera, denudación del canal vertebral posterior derecho a nivel

de la vértebra mencionada, asi como de la supra y subyacente, Con las debidas precauciones y a golpe de escoplo levantamos el arco

posterior de la vértebra mencionada, con lo cual aparece ante nuestra

UN cAso DE cUERPo BXTRAÑo EN coNDUcro MEDULAR

143

vista la duramadre raquidiana; rodeando ésta y después de un gran rato y no sin que antes hayamos tenido que ampliar la brecha ósea a expensas de la lámina derecha, conseguimos ver la bala objeto de nuestros afanes, procediendo a su extracción, previa liberación de las
adherencias óseas y fibrosas que la rodean. Sutura de las capas
musculares y cierre de la piel con crin, sin desagüe. El enfermo ha tenido un curso postoperatorio muy doloroso,
quizás por irritabilidad medular, puesto que los dolores asentaban, más que en la región intervenida, en los miembros inferiores. Dasados unos dias estas algias desaparecieron, la herida cerró eper primam» y el enfermo, libre de todos los dolores y molestias de que antes de la intervención se quejaba, fué dado de alta curado.

CONCLUSIONES
Las incidencias de este caso permiten hacer algunas conside-
raciones que someramente vamos a exponer:
L' Queda ante todo demostrado que todo cuerpo extraño que produzca molestias o dolores debe ser extraído, siempre que la intervención adecuada no exponga al enfermo a un riesgo mayor o
deje secuelas superiores a las que tratamos de suprimir.
2.' También consideraremos los destrozos que con nuestra
intervención tenemos que ocasionar y si éstos son de tal magnitud
que compensan el bien que queremos hacer. En este caso particular que estamos estudiando, fué precisamente lo traumatizante de la operación a efectuar lo que nos hizo vacilar en nuestro deseo de intervenir para aliviar al enfermo, pero a la vista del sufrimiento
continuo que el proyectil producia, nos decidimos por la intervención, aun a sabiendas de su gravedad y del destrozo que tentamos que
producir.
5.' La extracción de un cuerpo extraño es, en la mayoria de ios casos, una operación seria que requiere el adiestramiento suficiente, por lo cual deberá ser realizada por el Cirujano Jefe y no entregada
para su ejecución a los Ayudantes, eludiendo con ello el fracaso que
supone la no extracción, pues éstos, pese a sus buenos deseos, no están a veces en condiciones de poderla.llevar a buen fin.
4.' Es absolutamente preciso y necesario la obtención de
radiogramas en las dos proyecciones principales y aun en una tercera, si el caso lo requiriera.

144

DOCTOR ALPONSO MONTILLA PERALES

5.' Los restantes medios de localización de cuerpos extraños
podrán usarse como complemento, nunca como procedimiento base.
6.' En lo que se refiere a este caso, en particular, es digno de anotarse: la rareza del alojamiento del proyectil; el que dado el asiento de la bala no lesionara la duramadre ni el órgano noble que
ésta contiene; que teniendo en cuenta el orificio de entrada y Ia
situación del proyectil, la derrota seguida por la bala es por lo demás extrana, puesto que no se comprobaron en el acto operatorio
lesiones fracturarias del arco vertebral posterior, ni a nivel de la novena dorsal, ni en las vérjebras inmediatas, por lo cual es preciso
admitir que el arribo hasta el recóndito lugar donde se hallaba, no pudo hacerse más que a través del agujero de conjunción intervertebral, lo cual explica, por otra parte, los dolores lancinantes que el enfermo padecía a nivel de la zona paraumbilical derecha, debidos probablemente a la irritación que el cuerpo extrafio ejercía sobre el correspondiente tronco nervioso.
Y 7.' y ííltimo. Que habiendo conseguido librar al enfermo de
sus dolores torturantes, hemos alcanzado la meta de los deseos de
todo médico: la salud del enfermo.

PROYECTIL YLIXTA-CARDfACO. EXTRACCIÓN
por ei Doctor IAVIFR VIAR FLORES
Director de las Cltutcas Militares del tfospttat Ctvll de Mdtngn. Jefe del Equipo Quirúrgico
Los proyectiles de situación de vecindad a corazón, no son relativamente frecuentes, quizás porque las lesiones que originan por vecindad de grandes vasos y por el mismo corazón, hacen que estos heridos no puedan llegar más que a lo sumo a los Puestos de Auxilio Médico de Vanguardia.
En el transcurso de dos años y medio en estos Hospitales de retaguardia sólo tengo observados un proyectil metralla en arco aórtico, que no originaba molestias, aunque sf tenia trastornos, pero no por su localización, sino por las lesiones de plexo braquial izquierdo originadas a su entrada por fosa supraclavicular izquierda.
Fn este herido, aparte de la no indicación de extracción por su perfecta tolerancia (pues ni se le habló de su existencia al herido), la situación del mismo, fijo a pared arterial, hacian sin duda alguna, por su critica situación, muy peligrosa la intervención.
El segundo caso de localización de proyectil en mediastino yuxta-
cardiaco es el caso que voy a describir.
Soldado don C. M. C., de 22 años de edad, natural de Colmenar
(Málaga), hospitalizado en las Clinicas Militares del Hospital Civil,
sala número 1.
Fué herido el 7 de Febrero de 1958, en el frente de Granada, Sector de Lanjaron, según manifiesta, por una ráfaga de ametralladora.
Tuvo pérdida de conocimiento después de gran hemorragia por la
herida y por la boca.
Evacuado a Lanjaron, es intervenido de urgencia, pasando después a un Hospital de Granada, y posteriormente, el 18 de Marzo, a Málaga, con gran supuración de herida en brazo derecho y en tórax.
Presenta herida por arma de fuego, entrada por cara externa de
brazo derecho en tercio medio y orificio de salida por cara interna del
brazo, al mismo nivel. Nuevo orificio de entrada en el cuarto espacio
10

DOCTOR JAVIER VIAR FLORES

intercostal derecho, a nivel de línea axiiiar anterior, sin orificio de
salida.

La lesión del brazo, presenta además cicatriz quirúrgica en cara interna en la dirección del paquete vásculo-nervioso, como de haber sido intervenido por hemorragia. No pude obtener más datos, pues
la hoja clfnica no

4

c i taba interven-

ción. Pequefia su-

puración en tra-

yecto del proyectil.
En cara ante-

rior del tórax, en tercer espacio in-
tercostal derecho,
*I
cicatriz quiríírgica,
asf como otra en

cara anterior de

esternón. P o r el

tercer espacio intercostal derecho a

unos tres traveses

de dedo del borde

esternal, varios

trayectos supu-

rantes.

Se le hicieron

radiografias ( números. f y 2) para
conocer la situa-

Rao. Rúííí. 1.

ción del proyectil,
en su relación car-

dfaca, pues el herido se encontraba en un estado de angustia y depresión psiquica
bastante grande, por el peligro que le habfan imbuido algunos camaradas del Hospital, «de que llevaba un proyectil en el corazón».
Pudimos tranquilizarlo exponiéndole que no era cierto cuanto le habfan manifestado, ya que el proyectil nada tenia que ver, por fortuna, con el corazón y éste no lo tenfa «tocado».
. No obstante habérsele ya intentado varias veces suprimir Ia
supuración por diversos medios, nada se había conseguido, asf como

PROYECTIL YUXTA.CARDtACO. EXTRACCIÓN

147

tampoco la extracción del proyectil, pues al parecer se habla inten-
tado en otros medios.
A más del estudio radiográfiico, le hice un detenido examen radioscópico, que demostraba que el proyectil era pulsátil.
Con pequeños reparos de plomo puestos sobre cara anterior de
tórax, limité o encua-

dré, por mejor decir,
e I proyectil e n s u proyección en pared torácica. (Padtogra-
fia núm. 5).

Después y para conocer su profun-
didad con relación a

pared torácica esternal, utilicé el procedi-
miento del americano

F'ilippo, el cual, sobre
todo para la localización de tumores o

cuerpos extraños en
tórax, presta bastan-
tes buenos servicios

y es de una gran
simplicidad.
Está constituido

por una sencilla regla de plancha de plomo,

con una pequeña
aleación de antimonio

al 20 por 100 para

RAO. RúR. 2.

darle mayor dureza y

menor maleabilidad. Tiene 20 centimetros de longitud y lleva horadados cerca de su borde, de centimetro en centimetro y otro por encima
de esta hilera de orificios cada 5 centimetros para una más rápida

lectura. (Fig. 1).

Una vez centrado el cuerpo extraño con 'el rayo central y puestos

unos reparos de plomo en el eje anteroposterior, se gira el enfermo 90'

y se coloca otro reparo de plomo en la dirección del eje perfectamente

perpendicular al primero, y con la regla de Filippo, puesta sobre el

148

DOCTOR JAVIER VIAR FLORES

enfermo, se mide la distancia entre el cuerpo extraño y los reparos de plomo en piel anterior y posterior, y entre el cuerpo extraño y el reparo de plomo lateral, viendo el orificio de la regla que queda ocluido por el reparo lateral, dándonos la distancia en centímetros, a la cual hay que restar un centímetro cuando se hace la radioscopia a la distancia ordinaria, y de medio centímetro cuando se trabaja con telerradiogra-
fía a dos metros.

(Corrección tipo de
Hammer resultante

de Ia ecuación de

Albers-Schomberg).
Con estas ex-

ploraciones com. probé la situación

del.proyectil a tres
y medio centimetros
de profundidad y su situación por debajo del cartílago costal
de la 2.' costilla y el apoyo de la base
del proyectil sobre pediculo cardiaco.
No existía indi-

cación de extracción

del proyectil, conforme a las premisas
sentadas por Delorme en 1917 sobre

RAD, NÚM. 3.

proyectiles cardía- cos o yuxtacardfa-
cos parietales, d e
«abstenerse de inter-

venir en el caso de manifestaciones nulas o banales, y sólo intervención en el caso de proyectiles cavitarios, parietales o yuxtacardiacos
con trastornos».

Sin embargo, por el estado de depresión psíquica en que se encontraba el enfermo, asi como por la persistencia de la supuración, que no creía posible agotar mientras y tanto persistiera el cuerpo extraño que la originaba, consideré indicado la intervención y

t'ROYECTIL YUXTA.CARDIACO. RXTRACClóN

149

asi se lo aconsejé, costando no poco trabajo convencerlo de su
necesidad.
Procedi a la intervención teniendo que utilizar anestesia general etérea, por circunstancias especiales.
Incisión en herradura pedículo vertical paralelo a borde derecho esternal desde primer espacio a cuarta costilla. Resección de segundo

Fia. l.
y tercer cartf lago costal izquierdo, haciendo trepanación del borde esternal izquierdo en Ia zona entre articulación condro-esternal del segundo y tercer cartilago. Se despegó con torundas de gasa las lengüetas pleurales llegando a espacio de mediastino anterior, cayendo en una pequeña cavidad en donde se hallaba alojado el proyectil, que era pulsátil y que con gran facilidad fué extraido.
Cierre de la pared con puntos de crin, dejando un pequeño drenaje de gase yodofórmica. A los dos dias extracción del drenaje. Cura aséptica diaria.
A los 25 dias estaba el herido curado, siendo dado de alta poco después, y marchando con permiso de convalecencia a su residencia en perfecto estado.

NUEVO MÉTODO
DE EXPLORACIÓN PADIOSCÓPICA
por JOSÉ OALIAY SARAÑANA
Del Servicio de Radlologta del ttoapltal Central de Zarattoaa
La necesidad de practicar numerosas y minuciosas observaciones radioscópicas en heridos de guerra, en busca de pequeñas partículas de metralla, unas veces, o de presuntas lesiones pulmonares otras — problemas ambos que no siempre pueden resolverse
por el procedimiento — nos ha obligado a sustituir la técnica radioscópica al uso por otra, producto de nuestra larga práctica profesional.
El método que nosotros aportamos al caudal científico, para ser comprobado y adoptarlo si resulta práctico, se basa en las mismas propiedades de la radiaciones Róentgen: atravesar los cuerpos opacos en razón inversa a su densidad; provocar fluorescencia en ciertas sustancias; disminuir en intensidad, como la luz, con arreglo al cuadrado de la distancia, etc., etc., es decir, aprovechar estas mismas propiedades, modificando íínicamente el modo de utilizarlas.
En radioscopia se emplean tensiones entre 60.000 y 80.000 voltios, con intensidades pequeñas por razones de función. Dicha tensión basta para originar una radiación capaz de atravesar aquellas regiones del cuerpo que ordinariamente se someten a observación, dando lugar, ai chocar con el organismo, a radiaciones secundarias que enmascaran la pureza de la proyección interceptada por la pantalla fluoroscópica, corrigiéndose el defecto en parte mediante diafragmas o la interposición de un antidifusor. La distancia entre el foco radiógeno y la pantalla suele ser de 60 a 70 centímetros para que la radiación no pierda intensidad y las sombras arroladas sean todo lo vigorosas y contrastadas que es preciso para realizar una observación perfecta.
Para operar siguiendo nuestro método, no se alteran, repetimos, ninguna de las características usadas en los procedimientos ordinarios, Únicamente cuando la región a examinar ha sido centrada en

NUEvo AIÉTQDQ DE ERPLoRAGIÓN RADIoscÓPIcA

15j

la pantalla, se separa ésta del sujeto alejándola 40, 50 ó más centi-
metros, hasta que la imagen proyectada es lo suficientemente grande para ser observada cómodamente y con cierto detalle, si se hace uso de Ios diafragmas que toda pantalla debe llevar.
Merced a este método se logra fácilmente ver ampliada la zona motivo de examen, y por consiguiente, cúanto extraño o patológico
contenga, si ello tiene la densidad necesaria para ser denunciado por
los Rayos X; habiéndose conseguido la ampliación porque la región
que se examina se encuentra situada hacia la mitad de la distancia
entre el foco radiógeno y la pantalla, proyectándose en ésta las sombras de la región que se estudia a doble tamaíío del real, porque la proyección del haz es cónica.
La radiación secundaria, difusa, que se engendra al atravesar el haz radiógeno el organismo, si bien no se anula, aparentemente desaparece, porque al disminuir la intensidad del rayo con arreglo al cuadrado de la distancia, lo medianamente denso y lo muy denso, no es atravesado tan fácilmente, acusándose en la pantalla con más vigor, siendo .Ia imagen mucho más contrastada que en el procedimiento ordinario, porque las partes blandas dejan pasar la radiación casi con igual facilidad, excitando de igual manera la fluorescencia
de la pantalla.
Sinceramente creemos, que el método ha de ser útil para denun-
ciar pequeñas particulas metálicas, ftsuras de hueso, infiltrados pulmo-
nares precoces, y en general cuanto por su finura o pequetiez puede
escapar al ojo del observador, mucho menos sensible que la placa radiográfica,

MAawus.— Nuestra posición en la cuesti6n del menisco. (Unsere Stellung in der Meniscuigrafe. Zentrulblatt für Chirurgie, num. 40, 1 Octubre 1938).
El A. comparte las ideas fundamentales expuestas en el trabajo prece. dente, en cuanto a lo que se refiere a la distinci6n entre los dos tipos de lesiones y la importancia del estudio histol6gico del menisco resecado, para diferenciar-
los, si es que el cuadro cllnico no fuera suficiente. Esta distinci6n entre rotura
espontánea o casi espontánea, por degeneraci6n del menisco y la rotura traumática la considera también de gran importancia para el tratamiento. En el primer tipo la intervención debe ser sistemática, puesto que no puede esperarse la curaci6n de un menisco degenerado. En cambio previene contra
la fácil decisi6n de una operaci6n en los casos de rotura trsumática de un menisco sano, tanto porque es posible la vuelta a la normalidad por el solo
reposo prolongado, como por los malos resultados lejanos de la operaci6n, que ha podido comprobar que impiden considerar la resección del menisco como una operaci6n sin importancia.
G. VALCÁRCBR.
T. RtBcttBRT.— Sobre flebografia de los vasos encefálicos. (Zur Phlebographie der Hirngefttsse. Zentralblatt fur Chi rurgie, nám. 12, 25 marzo 1939).
Decidida la práctica de una arteriografla cerebral, intervenci6n de importancia en relación a su interés exclusivamente diagn6stico, conviene aprovechar todas las posibilidades diagn6sticas que la inyección de una sola dosis de Thorotrast permite. Obteniendo radiografia tres segundos después de la inyecci6n del lfquido contraste, se logran imágenes flebográficas, que si no son tan fáciles de interpretar como las de la arteriograffa, por la menor
constancia anat6mica de las venas, no obstante muchas veces suministran
datos de gran interés para el diagn6stico etiol6gico y topográfico. Los signos de mayor importancia son: la falta de repleci6n en los airededores de neoformaciones intracerebrales, angulaciones y rechazamientos de venas principales (basilar, de Galeno, etc.), en algunos casos de hidrocefalia o de tumores, redes vasculares anormales en tumoraciones abundantemente irrigadas.
Acompaña abundantes pruebas radiográficas de casos estudiados por
el autor.
G. VALCÁRCBL.

RBVlSTA DB PRENSA
KRAAs. — Prácticas en 220 fracturas de cráneo, — (Erfahrungen an 220 Schñdelbrñchen. Zentralblati für Chirurgie, 1 Octubre 1938),
Primeramente se ocupa de la frecuencia de los diversos sintomas y
expone su criterio sobre la conmoci6n cerebral «dificilmente separable muchas
veces de la contusión», aun cuando considera de gran interés esta distinci6n
diagnóstica. En cuanto a Ia patogenia de la conmoción se adhiere al intento de explicaci6n dado por Peiper: «de los centros vegetativos existentes en el istmo se originarian estimulosque alterarian la regulacián vascular del cerebro, lo que daria lugar a una interrupción subcortical entre los centros y el cerebro intermedio y de aqui la pérdida de conocimiento».
En las fracturas cerradas mantiene un criterio conservador, con excepci6n de las fracturas con impresi6n o hundimiento. Tratamiento; suero glucosado hipert6nico, calcio, punciones lumbares y en algún caso sangria; bolsa de hielo
en los casos graves.
En las fracturas abiertas intervenci6n sistemática, cerrando completamente cuando la limpieza quirúrgica pudo realizarse antes que transcurrieran 12 horas
desde el accidente.
Cree que han de tenerse en cuenta para la valorizaci6n de la incapacidad e indemnizaci6n los trastornos psiquicos que en algunas ocasiones quedan.
G. VALCARCBL.
LBcttNBR. — Conmociones, contusiones, compresiones y fracturas de cráneo.— (Komotionen, Kontusionen, Kompressionen und Schttdelfrakturen. Zeniralblatt für Chirurgie, núm. I I, 18 Marzo 1939).
La base de trabajo que resumimos, es el estudio sobre los l 149 trauma. tismos de cráneo ingresados en la clinica de Lñhr durante los siete últimos años. A todo lesionado de cráneo con signos de participación cerebral, se somete a una observaci6n cuidadosa, cada hora una vez al menos, del pulso, respiraciones, tensión sanguinea y temperatura, durante las primeras 24.48
horas. Sistemáticamente son investigados por el neur6logo, oftalm6logo y
ot6logo. En los que se sospecha fractura se hace estudio radiol6gico al menos en dos proyecciones.
Admite como una realidad clinica evidente el sindrome conmoci6n, que queda deslindado del de contusi6n por el hecho de la desaparición rápida de
los sintomas neurol6gicos. Aparte de los signos corrientemente señalados, ha comprobado una ligera hipertermia en el 25 por 100 de los casos, hipertermia que el autor la considera como de patogenia neur6gena por excitaci6n de los centros del hipotálamo, como parece demostrarlo el estudio por él realizado, de la velocidad de sedimentaci6n y del cuadro hemático (hiperleucocitosis ligera con linfopenia, como la que se produce tras la puntura experimental del

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REVISTA DE PRENSA

tálamo). Localiza las lesiones anat6micas o funcionales propias de la conmoción cerebral, en cerebro intermedio e istmo.
La contusi6n cerebral sin fractura de cráneo no se diagnostic6 más que en el 2 por 100 de los casos estudiados, siendo s6lo de 0,88 por 100 la proporci6n de las compresiones sin fractura, coexistiendo en estos últimos casos alguna afecci6n vascular. Para el diagnóstico de compresi6n se utiliz6 la arteriografia, descubriendo con ella hematomas aun antes de dar signos neurol6gicos.
El tratamiento no operatorio se dirige a combatir las molestias subjetivas y a prevenir el desarrollo del edema cerebral post-traumático. Se utiliz6 luminal como sedante, piramid6n como analgésico y por su efecto sobre la permeabilidad capilar, sulfato magnésico per os y sueroglucosado hipert6nico intrave-
noso. Considera contraindicados la morfina y sus derivados, por haber observado
tras su administraci6n accesos de hipertensi6n aguda; también desaconseja las punciones lumbares o cisternales por el mismo motivo.
A continuaci6n se ocupa de las fracturas, haciendo un estudio estadistico
comparativo entre los diferentes tipos y la gravedad de los sintomas nerviosos. El tratamiento que expone no se aparta de las normas corrientemente admitidas al presente.
G. VALCÁRCEL.

WQLFGANG KRlEG. — Desarrollo de la circulación colateral en los tras-
tornos de irrigación del cerebro en la imagen arteriográfica. Una consideración patogénica. (Kollateralkreislaufentwicklung bei Durchblutunhstñrungen des Geigisns in arteriographischen Bdd. Eine pathogenische Betrachtung. Zentralblatt fü r Chirurgie, 18 Marzo 1939 y 25 Marzo 1939, números 11 y 12).
, Antes de entrar en la exposici6n de sus trabajos, resumen el estado actual del problema de la irrigaci6n cerebral y de los factores que la regulan. Es una idea todavia compartida por algún autor moderno que los vasos cerebrales se comportan pasivamente en relaci6n con la presi6n sanguinea, de
acuerdo con la doctrina de Monroi Kelle de la inalterabilidad del contenido
craneal, de tal manera, que todo aumento en el aflujo sanguineo del cerebro exigiria un aumento equivalente de la descarga venosa y que ese aumento en la irrigación cerebral s6lo podria tener lugar a costa de elevar la tensión sanguinea general. Frente a esta manera de ver, señala el A. los siguientes hechos y fen6menos demostrados en los últimos años: la excitación del simpático craneal provoca una vasoconstricci6n de los vasos encefálicos y la del parasimpático su vasodilaiaci6n; siendo interesante hacer constar que el sistema vege-
tativo de cada lado inerva los vasos de ambos hemisferios. El encéfalo posee
los siguientes mecanismos de compensación que tienden a mantener constante su circulaci6n: A) Reflejos entre encéfalo y circulaci6n de la cabeza: a) reflejo meningeo de Golwitzer-Meyer, la ligadura de la car6tida provoca un aumento

REVISTA DE PRENSA

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del gasto sanguineo de la contralateral que oscila entre el 80 y el 100 por l00 del normal; b) las alteraciones bilaterales de la circulaci6n encefálica provocan una vasoconstricción de las car6tidas externas. B) Mecanismos de compensa. ci6n entre encéfalo y circulaci6n general: reflejo del seno carotideo. C) Reacciones propias de los vasos cerebrales por estimulos de orden quimico (CO„ histamina, nitrito de amilo, pH) independientes del s. n, v y de los cambios en la circulaci6n general, que para el A. son los más interesantes para explicar
el desarrollo o no de la circulaci6n colateral.
En ei capitulo siguiente tiende a demostrar este aserto, analizando las experiencias y observaciones de Moniz, que pretendian demostrar un comportamiento pasivo de los vasos encefálicos frente a los cambios de la presi6n sanguinea.
Para el A. no existiria diferencia esencial entre la circulaci6n de un
miembro y la del encéfalo. Un defecto de irrigaci6n en una parte de un miembro lleva consigo un aumento local de metabolitos, los cuales actuando directamente sobre los vasos y por vfa refleja, provocan la apertura de las vfas colaterales, pareciendo como si la sangre fuera atraida hacia el focoanémico. En el encéfalo se producirla este mismo fenómeno; la diferencia final estribarfa en que asi como los tejidos de un miembro pueden permanecer por espacio de muchos minutos sin aporte sangufneo alguno conservando su vitalidad, en el cerebro bastan dos minutos de anemia completa de un sector, para que se produzca su muerte definitiva. Por otra parte, la fase capilar en los miembros dura unos 20' y a lo más 3" en el encéfalo, es decir, que este ultimo dispone de mucho menos tiempo para aprovechar la sangre para su nutrici6n.
Las arterias cerebrales no son terminales, ni anat6mica ni fisiol6gicamente. Los trabajos de von Pfeiffer comprobados por varios autores, demuestran la
existencia de numerosas anastomosis entre las diversas ramas y entre las
redes capilares, realidad anat6mica necesaria para que pueda desarrollarse una
circulación colateral. Hasta hace poco s6lo se concedia valor a las anastomosis
del circulo de Villis y por sus variantes anatómicas se explicaba el desarrollo o no de una circulación vicariante; el A. repasa brevemente las investigaciones
más interesantes sobre este particular, asi como los trabajos de Moniz sobre la escasa suplencia que en general y en el hombre pueden prestar las arterias
vertebrales.
A continuaci6n pasa revista a las causas que en clinica pueden provocar y exigir el desarrollo de una circulaci6n colateral: arterioesclerosis, trombosis, compresiones, etc.
Expuestas estas ideas fundamentales, el A. dedica la segunda parte a los casos clinicos, base del trabajo que resumimos:
Circulaci6n colateral en la arterioesclerosis cerebral. La arterioesclerosis dificulta el desarrollo de la circulación colateral por dos mecanismos: de una parte, por los trastornos en las relaciones hidrodinámicas entre vasos y sangre,
y de otra, por alterarse la capacidad de reacción propia de los vasos. Las dismi-

RBVISTA DB PRBNSA
nuciones de la luz vascular, las angulaciones y ondulaciones de los vasos actúan aumentando las resistencias al paso de la sangre, al mismo tiempo con la edad disminuyen más y más el número de las finas anastomosis de los vasitos cerebrales. Todos estos hechos aparecen comprobables en la imagen arteriográfica, resaltando en ellas sobre todo la pobreza vascular.
La incongruencia observada en clinica entre las alteraciones arterioescleróticas vasculares y los sintomas morbosos, demuestran según el A. que en la arterioesclerosis lo esencial es la capacidad de reacci6n refleja de los vasos; su disminuci6n o abolici6n impide el restablecimiento de una suficiente
circulaci6n colateral.
Circulaci6n colateral en las lesiones cerebrales traumáticas. «Las altera-
ciones funcionales aparecidas tras una conmoci6n cerebral no tienen ningún fundamento anatómico, sino ai contrario, la presencia de lesiones anat6micas
es consecuencia de alteraciones funcionales de la inervaci6n vascular y vasos»
(Ricker). En las arteriografias del A. observa una vasoconstricci6n en los casos leves de conmoción cerebral y vasoparálisis en los de mayor gravedad. En las conmociones-contusiones no intensas, en que la vasoparálisis no es pronunciada. pudo comprobar el desarrollo de la circulación colateral (inyectando el liquido contraste en la carótida del lado sano, se llena parcialmente el lado afecto, por lo que en la radiografia se ven imágenes arteriales dobles, en especial de la cerebral anterior, demostrándose asi un cierto grado de atracci6n de la sangre hacia el foco), en cambio en los casos en que la inyecci6n del lado afecto, hacia visible una grave vasoparálisis, nunca se encontró esa duplicación de las imágenes.
A continuaci6n resume 10 casos clinicos. Hace notar que en dos de ellos,
fracturados de cráneo, en que se hizo arteriografia estando ya los heridos en perfodo preag6nico, se llenaron los vasos de los dos hemisferios, desde ambas car6tidas, pero que en tales casos no se puede hablar de clrculaci6n colateral, sino de un verdadero arteriograma en cadáver.
Circulaci6n colateral en las afecciones de la car6tida. Exactamente como
ocurre en los miembros, a medida que aumenta la edad disminuyen las probabilidades del desarrollo de una buena circulaci6n colateral; antes de los 35 años, en general se puede ligar la car6tida interna sin ningún daño, pasada esta edad es peligrosa, y después de los 50 es incompatibie con la integridad del hemisferior cerebral (Dandy). Sin embargo las excepciones publicadas en ambos sentidos, indican que la edad no es ei factor único decisivo, Ante todo influye también el tiempo transcurrido desde el comienzo de la afecci6n hasta el momento en que se practica la ligadura. Un gran tanto por ciento de las ligaduras practicadas en las lesiones traumáticas de la carótida, van seguidas de lesiones irreparables que terminan mortalmente. Arteriográficamente el A. ha comprobado en varios casos de aneurisma carotideo, el desarrollo creciente de la circulación colateral a partir del lado sano, a medida que el tiempo transcurrido es mayor. Sin embargo, en el cerebro ocurre a veces, lo

REVISTA DE PRENSA

157

mismo que en los miembros, que a pesar de que todas las pruebas practtcadas (arteriografla, interrupci6n durante 5 minutos antes de la ligadura definitiva) den un resultado favorable que haga suponer la exiátencia de una buena circulaci6n colateral, no obstante la ligadura va seguida de trastornos graves e irreparables, consecuencia de insuficiente irrigaci6n cerebral.
En los miembros se ha podido comprobar que el desarrollo de la clrculaci6n colateral tras la ligadura del vaso principal, es tanto más rápida y completa cuanto mayor fué el trastorno circulatorio anterior; el peligro de la ligadura es mucho mayor cuando el pulso todavia se percibe en la periferia. Esto mismo lo comprueba el A, en el cerebro: en aquellos casos en que inyectando el liquido de contraste en la car6tida afecta, aparecia una gran pobreza vascular en la imagen arteriográfica del hemisferio correspondiente, la inyecci6n en la contralateral daba una abundante circulación colateral, viéndose duplicadas las imágenes en la arteriografia.
Igualmente son ciertas para el cerebro las observaciones hechas por Tannenberg en los miembros, según las cuales el desarrollo de la circulaci6n colateral, depende grandemente del estado de los tejidos y capilares amena-
zados en su nutrici6n, ya que si éstos a causa de edema o inflamaci6n estuvie-
ran alterados, podrian sufrir la necrosis antes de que tuviera lugar la reacci6n
hiperémica.
Circulaci6n colateral en los aneurismas arterio.venosos del seno caver-
noso. Exactamente igual que en los miembros, el aneurisma arterio-venoso, estimula el desarrollo de la circulaci6n colateral tanto o más aún que la propia ligadura: la arteriografia, la escasa mortalidad tras la ligadura de la car6tida en estos casos y las posibles recidivas de las molestias tras esta intervenci6n, lo ponen bien patente.
A continuaci6n pasa revista a otras afecciones (aneurisma de car6tida, tumores de glándula carotidea, trombosis y embolias), llegando a idénticas conclusiones a las anteriormente expuestas.
Tras unresurnenbibliográfico de la materia, unido a su propia experiencia, concluye que la ligadura de la vena yugular añadida a la de la car6tida, no influye ostensiblemente sobre el desarrollo de la circulación colateral, unicamente podrfa producir una mayor repleción pasiva de los vasos y tal vez una utilizaci6n más completa del oxigeno sangufneo.
Como prueba previa para decidir la ligadura de la carótida consi ~ dera como excelente la arteriografia practicada inyectando la car6tida
del lado sano.
En ninguno de los casos en que por este medio comprob6 el A. Ia existencia de una buena circulaci6n colateral (doblamiento de las imágenes), tuvo la ligadura consecuencias desagradables.
Agrega a su trabajo una copiosa bibliografia sobre la materia.
G. VALCÁRCEL.

REVISTA DE PRENSA
HERMANN SIMCN.— Principios del tratamiento de las lesiones contusas de
cráneo. (Grundstttzliches in der Behandlung stumpfer Schttdelverletzungen.
Zeniraiblait für Chi rurgie, núm. 40, l Octubre 1938).
El autor se refiere tan s6lo a las indicaciones de intervenci6n en los casos
de compresi6n cerebral por hemorragia intracraneal, en especial de la meningea media. Después de haber sustentado un criterio sistemáticamente intervencionista tan pronto se hacia o sospechaba el diagnóstico de compresi6n, ante el resultado verdaderamente catastr6f leo — 37 muertos de 42 trepanadosopt6 por la abstenci6n, al menos primitivamente, obteniendo muchos mejores resultados; cuantas veces intent6 volver a la anterior conducta, desisti6 nuevamente ante las cifras desfavorables, Actualmente no opera jamás dentro de las
primeras 24 horas y muy raramente antes de transcurridas las 48. Piensa que los que fallecen antes de este plazo, morirfan de todas maneras por coexistir otras graves lesiones, aun a pesar de la intervenci6n, mientras que otros de éstos, precozmente intervenidos, sucumbirian a causa de la intervenci6n realizada en perlodo de shock inicial. Decidida la intervención, tras un diagn6stico más que de probabilidad, la inicia siempre por una pequeña perforación de prueba, antes de practicar la trepanaci6n completa.
G. VALCÁRCEL.
PETERS.— Tratamiento de la gangrena gaseosa. (Zur Frage der Gasbrandbehandlug. Zeni. für Chirurgie, 26 agosto 1939).
Después de hacer un breve resumen de los tratamientos propuestos, expone el empleado en 3 casos en el Hospital Francisco José de Viena: limpieza quirúrgica y excisi6n extensa de los tejidos contundidos, apertura amplia de los espacios intermusculares mediante incisiones longitudinales que se mantienen entreabiertas por medio de cristales o trozos de madera apropiados. El miembro se introducfa después en una cámara improvisada con tejido impermeable que se pega a la piel sana con esparadrapo y se separa de las heridas por medio de férulas de madera o de Kramer. En un punto bajo de esta cámara se introducia un tubo de goma a través del cual pasaban de 2 a 3 litros de oxlgeno puro por minuto. En la parte superior de la cámara se improvisaba válvula con goma fina y esparadrapo. De esta manera se mantenia una atmósfera fuertemente oxigenada alrededor de la herida, sin los inconvenientes de las inyecciones locales de O, y H,O. (peligro de embolia), nilos de la irrigaci6n con H, O, (lesiones tisulares, desprendimiento demasiado rápido del O).
G. VALCÁRCEL

BIBLIOOPAI=fA
Higiene y Epidemiologia Militar en Campaña, por el Teniente Coronel Médico Doctor don Rafael Criado Cardona y el Capitán Médico Doctor don
Julio Martinez Bruna.
Como exponente maduro de la ingente labor desarrollada por el Labora. torio Central de Análisis, durante nuestra última contienda civil, se publica este libro, para el que parece ideada la resobada frase de ha venido ha llenar un vacio que se dejaba sentir; la carencia de obras de esta clase era total, lo mismo en nuestra Patria que en la literatura extranjera, asi es que cuando se efectúa la movilizaci6n y los j6venes médicos son encuadrados en la actividad castrense, fácilmente su cuhura se adapta al medio en todas sus actividades, menos en las Higiénicas, por ser ésta una ciencia integralmente de aplicaci6n y tener que resolver inmediatamente datos concretos; asi es que el tratado de los Doctores Criado y Bruna, le juzgamos de absoluta necesidad en la
biblioteca de todo médico militar. Pero como dice el ilustre Director General de Sanidad Teniente Coronel
Médico Doctor Palanca, en el bien escrito — como suyo — prólogo del libro, no
hay más que una Higiene, como no puede haber más que una Epidemiologia,
por lo cual es de una gran utilidad para todo médico.
Escrito con un gran sabor de cosa vivida, elaborado después de muchos años de práctica castrense, lo mismo en nuestras campañas coloniales, que en nuestra Gloriosa Cruzada, en la cual el Teniente Coronel Criado, ha desempeñado con una brillantez insuperable el muy dificil cargo de Jefe de los Servi ~ cios de Higiene, por lo cual ha sabido dar a su obra un tono de inmediata aplicación, al mismo tiempo que la ha revestido de un gran decoro cientifico.
L'Hématologie Clinique et Laboratoire, por Emile Weil, Masson et Cie, Paris,
Este libro que no pretende ser un tratado, está concebido especialmente como instrumento de trabajo, necesario lo mismo a los clinicos que diariamente se encuentran con las realidades de la nosologia hemática, que para los trabajos de laboratorio, que desde hoy han de manejar corrientemente esta obra, y asi está concebido el libro: la primera parte trata de la Hematologia en el Laboratorio, la segunda parte trata de la Hematologia clinica.
Nos parece ocioso señalar que en esta obra, el profesor Weil continúa brillantemente la tradici6n clásica francesa, de una clara exposici6n didáctica.
Un libro de esta naturaleza tiene que estar profusamente ilustrado y la parte material, irreprochablemente ejecutada, presenta gran profusi6n de figaros en color y negro.
Précis d'Hygiéne, por J. Courmont, con la colaboración de Lesieur y Rochais. Masson et C", Editores.
Bien conocida es por los estudiosos la colección de Précis, de la Casa Masson, en cuya colecci6n tiene ventajoso lugar el Précis de Higiene que

BIBLIOQRAPfA
actualmente nos ocupa, renovado y puesto al dfa; en él se trata de las modernas cuestiones de la alimentaci6n, de la demografia, de la despoblaci6n, tema que
ha rebasado la actualidad francesa para preocupar a todo el mundo; son trata-
dos con gran claridad de exposici6n. Las cuestiones industriales, el medio urbano, la habitación y la higiene
social tienen naturalmente el trato de favor que su importancia merece. Aunque el libro está escrito especialmente para médicos, creemos que es
de gran utilidad para ingenieros, arquitectos y en general para todos aquellos que de una manera más o menos directa tengan relaci6n con los problemas
urbanistas y sociales.
Chirurgie réparatrice et correctrice des téguments et des formes, por L. Dufourmentel. Masson et C«, Editores.
La reparaci6n y correcci6n, con un objeto estético y funcional, de los defectos, bien congénitos o adquiridos, bien por traumatismos o por la acci6n de los años, tiene de dia en dia una importancia más capital en la Cirugia, que ya no puede limitarse a salvar la vida de los pacientes, sino que ha de corregir
los defectos que sin ser vitales, dificultan la totalidad de la actividad social del paciente, hacen que sea de gran actualidad este tratado, en el que Ias
diversas ramas de I= cirugfa reparadora están tratadas con la gran experiencia del autor, que desde la guerra del 14, es uno de los cirujanos que con más éxito ha trabajado en esta rama.
Los métodos generales. la cirugfa reparadora de urgencia, los injertos, la cirugia facial, las técnicas anestésicas son debidamente descritas, con una abundante parte gráfica de documentos fotográficos que la hace particular-
mente útil.
L'anoxémie. Ses effets. Son traitement. L'oxygénothérapie, por Le6n Binet,
con la colaboraci6n de Madeleine Bochet y M. V. Strumza, Masson et
C", Editores.
Este libro es de una gran actualidad, por la contienda que destroza
Europa; en nuestra pasada guerra no ha sido usada el arma quimica y por eso los médicos militares españoles no podemos tener una idea propia sobre sus efectos, por lo cual hemos de estar muy al tanto de la Bibliografia extranjera,
para que si las circunstancias hiciesen precisos nuestros servicios, tuviésemos la brillante preparaci6n técnica necesaria para subvenir sin sorpresas los acontecimientos; este libro que tiene un gran sabor de experiencia, nos parece de indudable utilidad para los médicos que tengan que tratar intoxicados, gaseados, los sfncopes anestésicos y en general el extenso campo de la oxigenoterapia.
Talleres Tlpoaráncos "cuesta", Rectas picases, 20. — Vauadond.

