﻿Revisfn EspnAoln de Medicina

y Cirugía de Guerra

Atgo IV

MAuzo 1941

NííM. Bí

ALGO SOBRP. FL ABCVSO CEREBRAL
por J. ALEMÁN CABALLERO
Teniente Médico de Sanidad del Aire.
Jefe del Servicio de Olo-rlno-laringologla del lloapltal Militar de Sevllla y Alumno de la Sapemalidad en ei lh M. dr Carabanchel
Que los abcesos cerebrales tienen un perfodo de latencia con respecto a su sintomatologia clinica, es cosa ya sabida y clásicamente descrita. Lo que no suele ser clásico ni frecuente, es que utilicemos o aprovechemos este periodo tan óptimo para una buena diagnosis y una resolución terapéutica de tal envergadura como,la quiríírgica. Unas veces, ello es consecuencia de nuestra negligencia y otras de la que respecta al enfermo; éste, por la tolerancia de sus molestias, no piensa en la necesidad de consultar seriamente ni se figura la importancia que esto puede tener para su vida. Valen, pues, mucho más los casos (como curiosidades clínicas) de sospechas con confirmación operatoria, que los de franca sintomatologia. Cuando el síndrome es claro, casi siempre nos encontramos con la ingratitud quiríírgica (si no es que haya determinado ya la muerte antes de que podamos intervenir o nos ha colocado al enfermo en condiciones ya pésimas para adoptar resoluciones quiríírgicas de esta importancia). Sí nos referimos más particularmente a las colecciones sépticas cerebrales, de naturaleza u origen otógeno, en que el enfermo presenta tales y cuales síntomas, que igualmente pueden ser atribuibles a la lesión originaria como a sus consecuencias, la perplejidad del cirujano es grande; es entonces cuando con más motivo busca la colaboración del clínico. Y son precisamente en estos períodos, estado de comienzo, latencia o ambulatorios, cuando tiene más interés para nosotros el diagnóstico precoz y preciso. Ello es harto difícil por la poca abundancia de elementos diagnósticos; serán escasos síntomas, difícilmente individualizables y rela-

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cionables. Por ello precisamente, es por lo que estos periodos de
latencia deberían atraer más nuestra atención.
Después de las buenas descripciones que Aboulker nos ha dado respecto a ello, no creemos exagerado se le denominase con su nombre; es decir, período de latencia o de Aboulker.
Por una anamnesis detenida; por una exploración exagerada,
hemos de descubrir estos pequeños síntomas en momentos que no 'podemos obtener fenómenos reveladores más claros. Fs a veces un

ligero estado de obnubilación, una «slow cerebration», una cefalea pertinaz, un estado de narcolepsia u otro equivalente, lo que ha de bastar para ponernos en guardia. Pensando al menos en la posi-
bilidad de que estemos asistiendo al comienzo de la formación de un
abceso, plantearemos y discutiremos sobre bases más flrmes la decisión quiríírgica: o bien la emprenderemos, si la lesión otógena (v. gr.: colesteatomatosa) lo requiere, con la idea preconcebida de
que nos vamos a encontrar orientándonos en su busca, una colección
cerebral secundaria.

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Este es ei caso preciso del enfermo cuya historia clínica, curso operatorio y feliz resultado presentamos:
José Aíoreno, 25 años, natural de C6rdoba. A. F., padre y madre muertos, ambos de neumonia. Cinco hermanos, todos bien. A. P., a los 15 años pleuresía, a los 18 difteria,

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Estado actual: Ingres6 en nuestro servicio el 10 de Agosto de 1939, aquejando gran supuraci6n de oido izquierdo y fuerte cefalea. El oído le supura desde hace años (no puede precisarlos), ya por último con mal olor; le ha dolido otras veces y nota desde el comienzo una'pérdida casi absoluta de audici6n.
A la exploración externa, nos encontramos ante un sujeto con cráneo tipo braquicéfalo, de ap6fisis mastoides abultadas y con varias cicatrices en cuero
cabelludo.

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A la exploración o. r. I. encontramos: Ligera escoliosis de septum con hipertrofia compensadora del turbinal inferior, lado derecho. Nada a la rinoscopia posterior. Nada de faringe ni de boca.
Oido derecho, bien: Ligera depresión de cuadrantes inferiores sin desaparición completa del triángulo luminoso. Oido izquierdo: Bastante secreción en conducto; al sacarla apreciamos su fetidez. Amplia perforación reniforme en cuadrante postero-superior con bordes espesos y algodonosos; al fondo se ve un magma espeso que rellena. En el lavado se recogen láminas-de colesteatoma. Se aprecia enrojecimiento sin caída de pared postero superior de conducto.
A la exploraci6n externa de mastoides, encontramos un pequeño levantamiento por infiltrado en regi6n antral y subantral, con punto doloroso muy intenso.
Lxpíoracíón de oído irnerno. — (Oído izquierdo, único que nos interesa). Aparato cocíear, sordera a la V. C. y a la V. A. A la prueba de instrumentaci6n; Weber lateralizado hacia este lado. Ríase, negativo. Schvvabach, prolongado.
Limites superior e inferior acortado. Aparato uesíióuíarr Movimientos espontáneos reaccionales, nada. A las pruebas rotatorias, cal6ricas y ghlvánicas, normal.
Exploración cúnica general,—Únicamente encontrantos al explorar nervioso, un reflejo rotuliano aumentado. En la exploraci6n de pares craneales solamente apreciamos en aparato visual y ll par una pérdida de visi6n en campos hom6nimos contralaterales izquierdos. Nada de estasis, edema o papilitis en fondo.
Por lo que respecta a nervioso central hacemos constar las alteraciones de la psiquis, acentuadas y manifiestas en las snomalias de su carácter y de su conducta. (Es prófugo de una Bandera de la Legi6n, está procesado y vigilado en el Hospital). Pulso, 69. Respiraciones, 60. Nada de fiebre, ni él ha notado anteriormente escalofrios o signos de ella. A veces experimenta náuseas con ansias y movimientos fracasados de vomituraci6n; no guardan relación con las comidas. La cefalea en toda la cabeza, pero más en el lado izquierdo, región superciliar y frontal; esto es
lo que más le ntoíesta.
Exdntenes complementarios. — Fórmula leucocitaria, ll.000. Neutr6filos, 75 por 100; linfocitos, 20 por 100; monocitos, 3,5 por 100; eosin6filos, 1 por 100;
basi6filos, 1/2 por 100. Radiografía de masloides — Desaparición de la estructura trabecular en toda
la zona peri-antral, extendiéndose este «flou» hasta ocupar casi la totalidad del ángulo de Citelli; eminencia arcuata mal definible. Borde posterior de conducto auditivo externo no delimitable, continuándose con ético, áditus y antro. Células
subantrales, perisinusales, intersinusofaciales y de la punta, se limitan bien, asi
como el borde dentado de las marginales posteriores. Intervenci6n: El dia 15 de Agosto se le opera. Anestesia general con éter.
Procedemos a un vaciamiento petro-mastoideo. Todo el entro, áditus y ático está
ocupado por un magma colesteatomatoso, cuya extracci6n con la cucharilla nos lleva hasta la dura en fosa cerebral media, con desaparici6n, pues, de toda
resistencia ósea a nivel del techo. Esta tenue lámina durameriana se desgarra
produciéndose salida de un pus amarillento primero, rosáceo y más flúido después,
en cantidad de unos 40 c. c., de mal olor, con restos de substancia cerebral
esfacelada y difluente. Con una aspiraci6n suave logramos vaciar la totalidad,
quedando una cavidad profunda, alargada, con un eje hacia arriba, adentro y atrás. (En la figura A hemos querido expresar con un esquema la situaci6n y dimensiones de este absceso. En la figura.B, representamos el campo operatorio y la
brecha 6sea creada a expensas de la falta de hueso en techo de entro y áditus, más
lo ampliado con la gubia sobre plano horizontal, de base y escama temporal. Esta ventana a fosa cerebral media viene a tener 4 cmt. de diámetro antero-posterior
y unos 3 de transversal). En profundidad se veían bien las paredes del abceso al
iluminar directamente con el espejo frontal. Bordeamos de una gasa iodof6rmica,

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una vez bien vaciado ei contenido y nos limitamos a practicar una limpieza de la cavidad oto-petro-mastoidea; después un taponamiento flojo y vendaje.
Curso post-operarorio.— A las 24 horas se encuentra sin fiebre; le han desaparecido las cefaleas. Durante los días sucesivos practicantos curas con aspiraciones suaves. A los 20 dias hay que cauterizar las fungosidades y granulaciones sobre paredes del vaciamiento que presentan gran tendencia a cerrar. Aíín sale contenido del abceso. A seguido, durante este tiempo, dando pruebas de alteraci6n mental, un buen día se nos escapa del hospital. A los í5 dias lo traen detenido y se le recluye ya con guardia permanente. Se había vestido de oficial y así anduvo merodeando por la ciudad haciendo vida no muy ejemplar, hasta que le detávieron
en un cabaret, donde se accidentó con un fuerte ataque epiléptico. Encontramos la

los cn j ts <icbraj mr-
ot.

Fiouns C.
cavidad tothlmente llena de fungus y en presencia nuestra vuelve a tener un ataque, por cierto bastante alarmante. de epilepsia, Bravata-Jaksoníana. Procedemos a la limpieza de la cavidad. El abceso estaba formado de nuevo, saliendo bastante pus; aspiraci6n; gasa iodof6rmica en derredor de la brecha y curas diarias de la mienta forma durante todos los días que siguen.
La fotografia que presentamos (fíg. C) muestra en esta fase el estado de las
cavidades ya en vias de cicatrizaci6n.
Cpicritica o comentario clínico al caso.— El sujeto que nos ocupa es un braquicéfalo y de no escaso grado; el que la duramadre, y por tanto fosa cerebral, esté baja, es motivo para pensar, que, más propensos jtan de ser estos tipos de cráneos a una complicación séptica intra-cerebral, que los de tipo inverso, que los dolico-

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céfalos. En ellos, en los braqui, se puede cumplir con más seguridad la ley de Kórner; es decir, la relación de avecinamiento y contigüidad
de la colección séptica con el foco originario. St hubo el estadio
intermedio del abceso, meningitis enquistada, hay que reconocer que pasó completamente desapercibido; hubo de producirse una espon-
tánea exclusión de espacios subaracnoideos.
La clasificación de Eagleton, realmente, no es aplicable a los abcesos otógenos, puesto que siempre en ellos encontramos, si no la vía de paso a la infección aferente, al menos sus huellas. El examen bacteriológico del pus proveniente del abceso nos dió
estafiíos, estreptos y proteus. A estos ííltimos, por sus caracteristicas anaerobias, atribuimos el mal olor en las curas posteriores a la
intervención. Ya no podrá ser este olor del colesteatoma, puesto que la cavidad había sido bien raspada. Al frotis y al examen histopatológico encontramos acíímulos leucocitarios en los esfacelos de la capa interna, necrosada y purulenta; gran abundancia de polinucleares. Hiperpíasia y degeneración de la trama conjuntiva. En la parte más externa de uno de los trozos de esfacelo, tejido neuróglico muy
proliferado, con infiltración edematosa y hemorrágica. Era, pues, un abceso dífluente, con paredes blandas, tan características, como
sabemos, de las producciones jóvenes. Es digno de mención, en este caso, el que una colección de
40 c. c. (valorando aproximativamente), no hubiese dado más sintomatología. De toda la riqueza sintomatológica en los tres síndromes de Bergmann (hipertensión, sepsis y localización) sólo hemos encontrado pequeíías manifestaciones que nos-pusieron en guardia, pero, solamente por sospechas. Y es que, tanto como son de ricas las
descripciones que de estos abcesos en los libros se hacen, son luego pobres las realidades clínicas. De todo el sindrome de hipertensión, únicamente se encontró la cefalea; y existiendo el precedente de un
proceso auricular, como el colesteatoma, podía también pensarse que fuese justificable solamente por él. Pero haciendo un recordatorio en la historia clínica encontramos que esta cefalea se acompaííaba de náuseas y arcadas, aunque sin llegar a la vomituración. Esto debió
hacernos recapacitar un poco más.
Tratamos de sensibilizar la bradicardia tendiéndolo en decííbito
dorsal y no se modificó el pulso en nada. Es indudable que la hipertoxicidad de los gérmenes, no puede
justificar la existencia de bradicardia. El pulso lento está determinado
por el proceso hipertensivo y guarda relación con los ejes de

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presiones puestos en juego. No se nos ocurrió hacer punción raquídea
ni cisternal por no creerlas necesarias.
Eí enfermo no presentó ningíín otro signo que influenciase en nosotros para pensar, de forma más precisa, en abceso cerebral; fueron solamente las sospechas que teniamos de que se estuviese produciendo, lo que nos hizo no extrañar el hallazgo operatorio.
Nada de alteraciones de ritmo respiratorio, pausas, ni Cheyne-
Stokes.
Los vértigos y zumbidos, estaban perfectamente justificados
por las lesiones óticas. Nada de movimientos reaccionales de ojo
(Nistagmus). Nada de fondo. La crisis Bravais-)acksoníana han sido precisamente después de operado, al producirse la retención. Los trastornos psíquicos fueron también más acentuados o al menos percibidos por nosotros después de la operación. Lo que si se había producido fué un ligero adelgazamiento que después se acentuó más. También es digno de mención el que, siendo del lado izquierdo, no se produjese afasia, ni vestigios de afasia-amnésica, ni de Wernicke, ni aun sordera verbal.
ógué mecanismo patogénico podemos aplicar a nuestro caso'? Por invasión de la masa colesteatómatosa, labrando hueso, se ha creado una fistula de Kórner (en este caso lo suficientemente amplia pára poderle llamar mejor ventana ósea); se ha establecido así el contacto del colesteatoma con la duramadre, produciéndose una paquimeningitis con sus adherencias de aislamiento espontáneo. Asimismo ha ocurrido en los espacios subdurales, en los cuales ha debido formarse lentamente una leptomeningitis enquistada y prueba de ello fué el pus que salia al abrir la dura; pus bien trabado y amarillento que al vencer Ia pequeña resistencia de la pared capsular tenue del abceso, se convirtió en pus pardusco grisáceo, un poco fétido, mezclado a esfacelos blandujos y a sustancia cerebral macerada; este ííltimo era, pues, el verdadero contenido del abceso que se
evacuaba.
Como vemos, hubo tiempo suficiente para que se crease una exclusión de espacios aracnoideos; de producirse, pudiéramos decir, un Lemaitre espontáneo.
Siendo el contenido de unos 40 c. c., lo más natural hubiera sido que se acompañase con síndrome de compresión; esta falta hemos de atribuirla y explicarla por el crecimiento lento con que se
ha producido y evolucionado. Había que diferenciar dos períodos, en las producciones endocerebrales, sobre todo cuando se trate de

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tumores quisticos (glioma quístico, v. gr.). Y son, primero, el de la formación de un níícleo tumoral, siempre pequeño de por sí para dar unas manifestaciones ostensibles; y segundo, el de la colección quistica sobreañadida, más voluminosa, más rápida y más
brusca en crecimiento. Ella es la que nos da el síndroine claro de
compresión.
Recientemente, el Profesor Cruz Auíion, ha presentado en la Sociedad Médica de Hospitales de Sevilla, un caso de glioma quístico en que, tanto la afasia como el sindrome talámico, estaba condicionado por la parte quística de la iumoración que en el acto operatorio (Profesor Cortés) se reveló con bastante presión endocavitaria.
Pero es precisamente la lentitud de crecimiento lo que mantiene
esa latencia, por la que no se nos traduce la irritación o excitaciones
de zonas encefálicas circundantes. Hace unos aííos tuvimos ocasión
de intervenir uno, con un contenido aproximado de unos 70 c. c! y apenas se había dado más síndrome de compresfón que un llgeró extasis papilar. Era de origen traumático y de localización. fronto-parietal.
En este caso que ahora nos ocupa, se demostró la abundancia de estreptos y de proteus, y a pesar de las características de viru-
lencia de estos gérmenes, ha evolucionado de forma benigna. Casi nada tradujo la sepsis, como no fuese la ligera reacción en fórmula leucocitaria. En la escuela vienesa (Neuman) siempre se ha querido asociar la característica de anaerobiosis con la difiuencia de paredes.
A nuestro criterio, realmente las dos son de un mal pronóstico, pero en
nuestro caso se ha dado esta relación de malignidad y a pesar de todo ha evolucionado benignamente. Y es que, entre grados extremos, con sus aspectos clínicos definidos, están también los intermedios, con los suyos, no por eso menos precisos; por ello, el estrictamente
anaerobio o el de gérmenes banales; entre el encapsulado fibroso y
el francamente difluente sin paredes, propiamente dichas, existen también los casos como el nuestro con una relativa artaerobiosis (ya que la fetidez podríamos atribuirla a la vecindad del colesteatoma) y unas paredes débiles, sí, pero ya con una reacción defensiva de
encapsulamiento lo bastante para protegerle de eventualidades del
tipo de una efracción ventricular.
Hemos encontrado unas adherencias naturales bloqueando espacios aracnoideos y ello es una confirmación para que fijemos nuestra línea de conducta en ayudar sencillamente a la naturaleza, cuando por la ley de Koerner, la colección abcedante está próxima

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al foco originario óseo parietal. Hicimos un primer rellenamiento de gasa en rollo y por fuera de él, en contacto de espacios meníngeos, otro <ie gasa iodofórmica, que, a más de su poder antiséptico, contribuye a crear por irritación estimulante nuevas adherencias en
los contornos de la brecha osteodurameriana del abceso. Las dimen-
siones de ésta, fueron las que buenamente nos dió lo necrosado por la invasión colesteatomatosa; no hicimos más que ampliar con la
pinza-gubia hasta encontrar hueso sano. En nuestro caso, pues,
estaba hecha la exclusión de los espacios aracnoideos espontáneamente. No hemos tenido más que reforzarla con el empleo de gasa iodofórmica. Veamos siempre la forma de respetar, cuidar y servirnos de los procesos adhesivos espontáneos, ayudándoles sencillamente. Nunca hemos sido partidarios de los agentes irritantes del iipo de la
tintura de iodo (método Miodowki), cáusticos químicos, ácido fénico y nitrato de plata (Forseííes), ni aun de Ia termocauterización o de la electrocoagulación, ya sea todo lo superficial que se quiera. Tan sólo esta ííltima la hemos empleado, pero con la salvedad <le que fué en contadas y particulares ocasiones.
Claro que tenemos la inmensa ventaja, en estos abcesos otógenos, de utilizar la via directa por el vaciamiento petro-mastoideo ampliado. Podemos establecer asi un drenaje declive, óptimo, en que no hay problema de evacuaciones postoperatorias. En el caso peor, de tener pared cortical interpuesta entre dura y abceso, si a
través de ella hemos conseguido encontrarlo y abrirlo, nos bastará drenajes filiformes a lo Leriche; curas frecuentes sirviéndonos de un
fino espéculuni de Killiam y sesiones de aspiración suave. En estas condiciones, si las paredes son blandas, ha de conseguirse un rápido aplastamiento o aplanamiento sin necesidad de recunír a otras
maniobras. En los de paredes fibrosas, si nos vemos obligados a practicar el King, hacerlo sirviéndonos del electrobisturi y siempre
buscando un punto declive.
Esta es precisamente la ventaja de nuestras intervenciones por vía temporo-petro-mastoidea, en que, a expensas de una zona
declive para el drenaje, nos ahorramos la amplia extirpación cortical que requiere el King, con los peligros inherentes a la propagación séptica por el parénquima encefálico.
En colecciones viejas, fibrosas, altas o posteriores, procédase
como se quiera con respecto a la técnica operatoria y con vistas al grave problema del drenaje consecutivo; pero, en estos abcesos
temporo-parietales, básicos, con relaciones o procesos de enlace

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J, ALEí>tÁN cABALLERQ

con un foco originario otógeno, creemos conveniente sentar como un principio, el que únicamente nuestras técnicas directas y endoscópicas deben ser empleadas.

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DISPENSARIO ANTITUBERCULOSO DEL P. N. A. DE VALLADOLID Dtnscyog: DR. L. DE CASTRO
COMFNTARIOS
A LIN CASO DF. NFUMOTÓRAX FSPONTANEO POR GOMA SIFILITICO SUBPLFURAL
POR SL
Doctor LUIS DE CASTRO OARCIA
Director del Dispensarlo Antituberculoso del P. N. A. y del Sanatorio O. Redondo . Sxayudanle de Patologfa General
RAMÓN 'LUIS REMOLINA PARDO
Médico Ayudante del Dispensarlo Antituberculoso del P. N. A.
Nos proponemos referir un caso de neumotórax espontáneo por una lesión gomosa subpleural, en un enfermo con sifilis terciaria y en período preparalítico, considerando la rareza de tal patogenia, y a tal propósito repasaremos datos históricos y bibliográficos, hasta el criterio actual, sobre su frecuencia, patogenia, clasificación y sintomatologia.
El nombre de neumotórax fué creado por ltard en 1805 para
aquellas colecciones de gas en el pecho, habiendo sido atribuida tal denominación falsamente a Laennec, segíín se expresa Graves al citar
un caso de neumotórax de marcha lenta en un enfermo con numerosas
y amplias cavidades, que sufrieron roturas murales a pleura. En aquellos tiempos se admitía el «neumotórax secreto», que más tarde fué llamado «idiopático», pero el mismo Graves no lo consideraba, asegurando que siempre es debido a la rotura de la pleura, ya que una cavidad cerrada no puede llenarse de aire más que por ese
mecanismo, criterio que se oponía a la posibilidad de una exhalación

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DQGTQR L. DE cAsTRQ GARcíA Y R. L. REMQLINA PARDQ

gaseosa en la pleura independiente de toda alteración del pulmón
y de su membrana envolvente.
Lejendre, en 1855, publicaba un caso de neumatórax en una mujer de 28 años con plena salud y comprobando signos indudables de tuberculosis dos años más tarde. Se hablaba ya del carácter benigno de ciertos neumotórax espontáneos (n. e.) y supeditaban el pronóstico a la presentación o no del derrame. Bírmer distinguió dos clases de n. e., ei primitivo y el secundario, reflriendo el primero al idiopático. Dowel, en 1856, referia un caso que se inició con fuerte dolor e ingresó en el Hospital con signos inequívocos de neumatórax que duró tres semanas. Por el mismo año, Ferrarí publicaba olro caso
semejante que curó por punciones con extracción, al igual que otro de Píckert que sacó a luz en 1860. Ranking en la época del anterior
hace referencia de un n. e. coincidente con un aneurisma de aorta
y que es interesante a nuestro respecto por la posible etiología luética y por presentar, al igual que nuestro enfermo, aortitis.
Graves preveía la posibilidad de rotura a nivel de lóbulos enfisematosos cuando no encontraba explicación genética, por no admitir el neumotórax simple y primitivo y considerando sólo posible el desarrollo de gas en ciertos líquidos de los derrames. Traube habia hablado ya del desgarro espontáneo de I a pleura durante los grandes esfuerzos o violentas conmociones del cuerpo sin fractura de las costillas, así como después de tos enérgica y hasta por quintas de tos ferina, como había- registrado Posembách. Nosotros hemos podido observar un caso de n. e. derecho en un enfermo con adenopatía de reinfección izquierda, con fuerte tos coqueluchoide y que en la primera observación sólo presentaba infiltración periadenopática izquierda, y en el segundo reconocimiento periódico aparecía un neumotórax completo del lado derecho sin derrame y que desapareció en dos semanas, después de una extracción de gas, dejando una presión final de — 2, — 4. Único caso que pudimos registrar entre 642 niños de cinco a doce años, con motivo de una investigación sistemática en los acogidos de la residencia Provincial de Valladolid.
Univerricht referia la posibilidad de muerte en poco tiempo a
consecuencia de n. e., denominándolo «neumotórax acutissimus».
Dieulafoy admitía la exhalación de gas por la pleura sana, pero sin
estar de acuerdo con las ideas de Proust que seííalaba en la misma
un lugar de neumatosis. Labro describe el neumatórax por fermentación en la pleuresía píítrida, diferenciándolo del neumotórax por
perforación.

COMENTARlOS A UN CASO DE NEUMOTÓRAX, ETC.

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Pué Bard el primer tisiólogo que en 1918 comienza a considerar frecuente la perforación pleuropulmonar en el curso del neumatórax artificial, lo cual se consideraba rarisimo en los comienzos de la colapsoterapia. Señalaba también, que regularmente el pronóstico es benigno, en cóntra de las creencias anteriores que asimilaban sintomas graves a las amplias modificaciones manométricas, y asimismo, en contra de la mayor parte de los aulores, que consideraban ia perforación como íínica causa del derrame, teniendo en cuenta la mayor frecuencia de las perforaciones en relación con los derrames, no admite la presentación regular y paralela de las dos complicaciones. Neumotórax espontáneo seria 'íínícamente el que se produce por perforación de serosa en pleura que no ha sido intervenida, y dicha perforación podria dar tres tipos: uno de fistula abierta con disnea respiratoria y circulatoria, otro de válvula inspiratoria que mejora lentamente, y por fin, la creación de una válvula de hiperpresión que organiza un desequilibrio vasculorespiratorio cada vez más
intenso, concepto actual.
El n. e. se puede producir en personas sanas o aparentemenie
sanas y en la evolución de una tuberculosis u otros procesos.
El n. en el curso de una tuberculosis, además del terapéutico, a consecuencia de perforación pleuropulmonar, se da con más frecuencia en lesiones de tipo caseoso, pero además de presentar toda la sintomatología del n. e. en, persona sana, suele añadirse un síndrome febril de tipo séptico purulento y raramente no se presenta esta complicación, cuando la lesión no aboca directamente a pleura,
como es el caso de la rotura de un enfisema secundario a la lesión
y no por ella misma.
Laubry y Poíjand, entre las variedades especiales de neumotórax describen el de principio latente, el mudo y el localizado, dedicando un capitulo especial al-neumotórax curado llamado simple, y que 1ambién ha sido denominado «neumoiórax» de los reclutas», y sobre el cual ya en 1888 había insistido Oajjíard, y en 1912 volvía sobre el tema Nikolsky, en Alemania, al describir 147 casos con el nombre de espontáneos. Después han seguido varias publicaciones en los casos de Dorendorf, Príeesdorf, Kahm y más recientemente Corcous
y Lereboullet.
El n. e. serfa raro en el niño, y como dice Pehu y Dufourt, raro también en el niño cavitario, siendo muy extraña la complicación por neumotórax de una iuberculosis en el Iactante, registrando solamente una veintena de casos.y siendo las perforaciones más bien un

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DOCTOR L, DE CASTRO QARCiA Y R. L. REAtOLINA PARDO

hallazgo de autopsia. Dicha rareza está de acuerdo con lo que refe-
riamos anteriormente, ante un solo encuentro en un niño de diez años,
éntre 642, de la Residencia Provincial de Valladolid, 800 de O. ]. y reconocimiento médico escolar, aun habiendo encontrado, sobre todo en el primer lote, un níímero relativamente elevado de tuberculosis.
Variot, Weííl y Mouricuand, han descrito algunos neumatórax mudos del lactante, con evolución rápida y' desenlace fatal en la mayor parte
de los mismos.
En 1925, Sergent, haciendo el estudio en ciertos aspectos cltnicos
del neumotórax, presenta como de aspecto, interesante las dos formas de neumotórax total, latente y muda en casos bien demostrativos. El tipo latente se caracterizaría por la ausencia de signos lesionales, como dolor y disnea, y el n. mudo por la ausencia de signos fisicos que revelan la presencia de gas en la pleura. Eí primero en la fase
de comienzo, y el segundo en la fase de estado de la tuberculosis. El n. latente de comienzo podría quedar con esta característica en toda su evolución, y si al mismo tiempo es mudo, no se evidenciarian síntomas fisicos ni funcionales, recibiendo entonces el nombre de
neumotórax completamente latente, sólo diagnosticable en radioscopia, y que segíín Sergent, seria más frecuente de lo que se cree.
El n. latente que Netter decía observar solamente en los tubercu-
losos terminales o en las formas que llamaba n. enquistado y que Galliard lo refería a propósito del n., como del rango de las enfermedades latentes, también en las formas graves, donde la excitabilidad de la pleura está rebajada, corresponde a una realidad de sorprendente tolerancia en algunos sujetos y que Sergent achacaba más bien a la pequeñez del orificio de la perforación que permitía una filtración lenta de aire, por la cual no se daba lugar a un desequilibrio respiratorio.
Galliard veía surgir el neumorórax en el lado menos atacado por la tbc., más fácil de descubrir por la disnea que se presentaba, mucho más intensa que acaeciendo en el lado de la lesión. El tipo latente requiere la ausencia de adherencias, la lentitud de la irrupción de aire y la integridad del otro lado para que tenga la característica de mudo, pues aun en el caso de no existir disnea y dolor, insistía Sergent, en í922, en la presencia de un sintoma que consistía en la desaparición de la macidez hepática, lo que le excluía el carácter de mudo. Llamaba «n. pequeño latente» al que se producía en la punción blanca del neumo o con fines exploratorios.
Barlow y Thompson setialaban Ia frecuencia de los pequenos n.

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parcialés enquistados y que sólo Ia exploración radiológica permite ver a menudo, y de difícil diagnóstico diferencial, con cavidades
cuando tiene una localización interlobular. Para el carácter mudo se
daba una gran importancia a la relación especial entre cantidad de aire y líquido en picara, a lo cual estaría supeditado el grado de
tensión.
Laubry y Rolíand hacen hincapié en la frecuencia con que la patogenia del n. e. benigno es esencialmente desconocida, por falta de pruebas necrópsicas, y que aun habiendo pensado en rotura de vesícula enfisematosa durante un esfuerzo violento, se han descrito
casos donde no existe el esfuerzo y hasta «acostarse sin nada y
levantarse con neumo», pero debe dirigirse la sospecha a la causa principal, que es la tuberculosis, aunque también en muchas referencias no se ha encontrado ni estigma de impregnación bacilar, invocando en algunas ocasiones, la lesión aislada efímera y de localización subpleural. Corcous y Lereboullet, dicen que la patogenia tuberculosa importa poco. Saussíer, en 1841, reunía, entre las causas del n. e., a la tuberculosis en primer término y después la rotura vesicular por enfisema pulmonar, la gangrena, infarto, nódulos hemorrágicos superficiales, pleuresía purulenta, focos ganglionares peribronquiales, quistes pulmonares y quistes y abscesos de higado y riñón (no incluia a la lues puímonar). Beheier, seííalando la mayor frecuencia en el adulto que en el niño, da preferencia a la tuberculosis y precisamente a la del lóbulo superior derecho, distinguiendo el «n. puro» sin líquido y el que va seguido de hidrotórax. Monneret, entre
147 casos, encuentra sólo 16 n. puros. Eí tiempo de duración del n.
puro y simple era para Galliard de tres o cuatro semanas- y curación completa.
Labro, entre las causas de desgarros pleuropulmonares, señaia
las contusiones, las heridas de tórax, pleuresia, vómica, enfisema,
rotura de quistes y abscesos del hígado o del riííón y como rara, la rotura en cavidad pleural de focos ganglionares peribronquiales, pero
la tuberculosis sería el 90 por 100 de las veces la causa primordial.
Por cada 100 tuberculosos encontraba uno o dos n. e., más frecuente
en la fase inicial que en la cavitaria y principalmente de 18 a 50 años como edad preferida. Reñiere un caso de desgarro pleural por tubérculo reblandecido subseroso, al igual que otro citado por Arnaud que fué comprobado por pleuroscopia, como tal tubérculo subpleural, y que secundariamente se perforó. La tos y el esfuerzo por modificación brusca de la presión intrapulmonar seria el motor propulsor, a

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pesar de que ia sínfisis y las adherencias en extensión protegen al
pulmón de las perforaciones en el curso de la tbc., segíín el autor, que también seííala la mayor frecuencia de las perforaciones para el lóbulo superior (75 por 100).
Sabourin, en 1919, hacia una clasificación anatomoclínica del n. e. en abierto, cerrado, sofocante, en válvula o de hiperpresión,
generalizado o parcial, simple hidroneumotórax y pioneumotórax, superficial o profundo, como son los interlobulares cisurales y mediastínicos, de comienzo brusco, brutal, y lento. La sintomatología
inconstante y a veces asintomático, mudo o silencioso, correspondiendo este ííltimo principalmente al interlobular, y perjudicial al que agrava y providencial al que beneficia la forma de tbc. en que se produce, dependiendo el pronóstico del estado de fístula, tipo de. la misma y de las lesiones o estado del pulmón opuesto.
Gil Casares da a la tbc. el 90 por 100 entre las causas de los
n. e.; Baer da el 8 al 10 por 100 a la frecuencia de n. en tísicos.
Graves, en 1865, referia tres órdenes de cosas que podrían dar nacimiento al mismo, la pleuresía parcial, la efusión de gas en cavidad pleural en ausencia de toda perforación, muy excepcional y
además en el curso de ciertas afecciones como la neumonía.
Tanturi, Itoiz y Puggiero, a propósito del n. e. benigno postoperatorio, que consideran excepcional, relatan un caso en comprobación necrópsica, no encontrando tbc., pero sí demostrando la presencia de vesículas subpleurales ampulares coincidiendo con otras' intraparenquimatosas, referencia de gran importancia en la patogenia por la comprobación necrópsica.
Ackermann, Gran Bruno, Abraham, Horbauer, Minet y Houcke han descrito n. e. en el curso de procesos pulmonares no tuberculosos. Kjaergaard refiere 51 en personas reputadas de sanas y descartada la tbc., con evolución favorable e invocando como
mecanismo la rotura de vesículas de enfisema y encontrando pocas
veces un ejercicio violento en la anamnesis, más frecuentes en varones que en hembras, preferencia de 20 a 40 aííos y al lado derecho y recidivantes en el 20 por 100.
Cornudella, al referir un caso de seudoperforación en el curso del neumotórax, y que presentaba un cuadro clínico de típica eclampsia pleural, llama la atención hacia la desviación mediastínica, que como signo radiológico puede ser debida también a una acción dinámica del diafragma, que él parangona con la acción sobre la circulación, en lo que corresponde al sistema de tibras elásticas de Orsós.

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En la histogénesis de las vesículas enfiisematosas subpleurales,
Pardal y Mazzei dan a un proceso constructivo y destructivo simul-
táneo, la mayor importancia, refiriéndose el proceso productivo a la proliferación conjuntiva con disminución de los elementos elásticos, y el destructivo a la acción atrófiica y retráctil de este mismo tejido cicatriciai y a la acción simultánea del exudado polinuclear que acompaíía a las vesículas, siendo la presión del aire alveolar la provocadora de la distensión de Ias ampollas como consecuencia de la pérdida de elasticidád de Ia pared, originándose la rotura y conio expresión, la aparición del neumotórax espontáneo benigno.
Charr, que ha estudiado 10 casos de n. e. desde el punto de vista clinico y anatomopatológico, cree que la mayor frecuencia (7) de la rotura, localizada en la superficie axilar del pulmón, está condicio-
nada a la mayor movilidad de las zonas anterior y lateral de dicho
órgano. En á casos la localización era anterior y ha registrado una mayor proporción de perforaciones en el lado izquierdo, que él atribuye a la mayor cinemática del pulmón en este lado en virtud de la acción cardíaca. Considerando que en 7 casos el agente etiológico fué la tuberculosis y en los otros fi la antrosilicosis no tuberculósa, nosotros pensamos, refiriéndonos a una apbrtación de uno de nosotros sobre la «plasticidad de los derrames», en la explicación de la mayor frecuencia de las adherencias en el lado izquierdo por las condiciones físicas que impriine al liquido el movimiento-cardiaco; prevemos que esa frecuencia de neumotórax que seííala Charr en dicho lado podria
ser debida a la presentación más fácil de adherencias y sínfisis
en el mismo.
Como causa excepcional de perforación-pleuropulmonar con n. e. conseculivo, referíamos nosotros, en un trabajo sobre «Neumolitiasis», el caso de Naveau y Parkas, en un enfermo que presentaba en radiografia un n. e. sobrevenido después de una frenicectomía y en el cual la pleura estaba impregnada de calcifiicaciones, siendo para los autores las modificaciones diferentes de tracción ejercida después de la intervención sobre zonas desiguales de elasticidad pulmonar, la génesis
de la rotura.
Sefiala P. Recondo en la etiologia de las perforaciones pleuropulmonares en el curso del neumotórax, Ia rotura de adherencias que desprende un grupo de alveolos y la extensión pleural de un foco ulcerativo, y distingue Butnand entre las causas, las exógenas y endógenas, dando gran importancia en las primeras al esfuerzo. Recondo es partidario de llamarlas espontáneas y provocadas,
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siendo las primeras por extensión de un foco pulmonar, y las segundas
por rotura de adherencias, la insuflación excesiva, el cambio de altitud, cambios de temperatura y las provocadas por intervenciones.
Dicen Carbajo y Garcia Blanco, que el n. e. es muchas veces una sorpresa radiológica y el mecanismo todavia no esclarecido, aunque Sevel, Wesiroglu, Veen Suze, Dorendorf, Kopstein, Lenz y Müüer refieren n. e. benignos por rotura de cicatrices ampulares que ya describió Pischer, mientras que Ljundahls invoca, más que nada, la existencia de ampollas de enfisema que ha podido comprobar también Dorendorf en necropsia en dos casos, y en otras ocasiones
son los tubérculos subpleurales lo registrado. Castex y Mazzei, al hablar de n. e. benigno recidivante (nueva
modalidad de n. e. y que se refiere a su misma denominación) dicen que en patología pleuropulmonar ha llamado ííltimamente la atención el n. e. bajo el punto de vista patogénico, su investigación anatómica y su etiologia indeterminada. Insisten sobre el concepto erróneo de ser achacado siempre a Ia tuberculosis, poniendo de relieve que el hecho de recidiva sirve para su explicación patogénica, que fundan en una teoría de debilidad pulmonar, o más bien pleuropulmonar, y en la cual entran como factoresr la tuberculosis, el enfisema y las ampollas subpleurales, refiriendo en la experimentación como causa inicial de la burbuja, la sobretensión gaseosa alveolar, en zonas pulmonares débiles constitucionalmente o por cicatrices esclerosas, malforma-
ciones neumocorticales y pleuroviscerales, así como distrofias. Citan los trabajos de Hohennar que repitiendo las experiencias de Chapmney con inyección e hiperpresión por tráquea en pulmón separado de cadáver, obtiene perforaciones donde existen burbujas de levanta-
miento de pleura, y encontrando a nivel de la zona anterior y mediastinica del pulmón, próxima al*hilio~ un punto «débil fisiológico de Nitscheo donde se obtiene primero enfisema intersticial. Entre otras causas señalan las cicatrices apicales, el enfisema alveolar, la defor-
mación congénita de pulmón y recalcan sobre que las modificaciones pleurales sin alteración pulmonar no dan neumotórax, por lo que es de exigencia en su producción la debilidad conjunta pleuropulinonar.
Hunter, en 1905, comprobó por necropsia en un niñro con n. e. bilateral, gran cantidad de dilataciones subpleurales, hasta el punto de
que los pulmones parecían riñones poliquísticos. Se ha llegado en algunas ocasiones a la comprobación toracoscópica de estas dilataciones ampulares, como en el caso de Castiglioni y Cova de un n. e. recividante y que a posteriori se verificó en autopsia.

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í47

D'Hour propone la bíísqueda de las imágenes anulares sutiles de perfil de la pleura visceral, debidas a las burbujas subpleurales, por medio de la radiografía bien orientada, asi como Castex y Mazzei preconizan la toracoscopia.
Aíexander, para explicar el n. e. contralateral en el curso del terapéutico, lanza la hipótesis de que la desviación mediastínica, con el consiguiente acodamiento de los vasos, produce estasis pulmonar y fácil difusión de los gases en la pleura. Karan y Sokolova dan más importancia al traumatismo de intento en neumotórax y la marcada retractilidad del parénquima. Para Síwiere, serian las adherencias la causa principal; para Burrej, habria que tener en cuenta también la alteración que imprime a la pleura ía presencia de derrame.
Minet y Houcke, a propósito de neumatórax- surgido en neumopatía aguda, dan importancia primordial al enfisema circunscrito en la vecindad del foco. Tapia al hablar de n. e. en sujetos aparentemente sanos y referir Ia patogenia de vesícula enfisematosa subpleural apuntada por Galliard y comprobada en autopsia, radiografía y pleuroscopia por Kjaergaard, Govaerst y Castex, dice que dicha vesícula puede ser una malformación congénita o bien una lesión secundaria a procesos patológicos y que Fischer Wasels describió siempre como de origen tuberculoso, tal como cree Sergent, fundándose en algunos casos como el de Cough, que después de extraer siete litros en un n. e. comprobó una cicatriz fibrosa tubercuiosa junto a la pleura, el caso de n; recidivante de Pieckmann con evolución benigna y de origen tuberculoso, en una forma nodular bilateral productiva; que en cinco años tuvo cuatro neumos del lado izquierdo y dos del derecho, si bien en otras ocasiones no hay lesión tuberculosa, como en el referido por Bernou, en el cual se veía una imagen redondeada vesiculosa en vértice, siendo la I bc. reacción. negativa, así como igualmente en los casos de Corcous y el de Wilcox, debe ser la tuberculosis en primer lugar puesta sobre el tapete.
Fl carácter familiar señalado por Müller, que tendría su expresión en el origen congénito de la vesícula de enfisema, segíín Sminke
y Albrechts y para Gobarz y Debre por anomalia en el desarrollo del
pulmón, estaría fundado para Castex y Mazzel, ante todo en el carácter recidivante, citando a este propósito los casos de Gabb, Goodhart, Funey, Grenier, Sale y ]ochmann, después de criticar a Cumer, que en í9í5, seguramente por no revisar la literatura, citaba sólo 5 casos. Hacen Castex y Mazzei un resumen muy completo de la casuística mundial, desde 2 hasta más de í5 neumotórax como

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recidiva, teniendo en cuenta la edad, el sexo, la duración, el intervalo entre la aparición de dichos n. y la preferencia de localización, en su completo trabajo y explicando su rareza por pasar inadvertido unas veces, y otras por no ser interpretados. Señalan la preferencia por el sexo masculino, y no encontrando casos familiares de n. recidivante
pasan después a tratar de la fobia que se crea en estos enfermos, hasta el punto de que Berbizzier describió la neurastenia pleural que se crea en ellos por temor a la repetición del episodio.
Ruth distingue en la patogenia del n. e. Ias lesiones mínimas subpleurales, el enfisema vicariante y las vesículas cicatriciales de vértice. Tapia da, en flin, la etiología enflisematosa, congénita o adquirida, con intervención de factores constitucionales o hereditarios, y en
un gran número de casos por lesiones tuberculosas.
A propósito del origen tuberculoso, Almansa de Cara, cita un caso en un lactante de íí meses, donde es posible investigar un foco intrafamiliar reiterado, con evolución tisica del. compleio primario, con la consiguiente perforación pleuropujmonar. En el curso de
otras afecciones como la neumonía ha sido descrito por Alix un n. e.
asintomático en una niíía de 6 años, semejante a otro descrito por Beltz y Kauffman, estableciendo el diagnóstico diferencial con el absceso neumónico perforado, el quiste hidatídico abierto, el enfisema peri-
neumónico descrito por Wissier y que ya hemos seííalado anterior-
mente a propósito de la patogenia, el pioneumotórax interlobular de Wachtel, etc. Como neumotórax surgido en plena salud, es curioso el caso de Frederiq en un soldado que paseando presentó un dolor fuerte desde región renal irradiado a espalda, sin reacción inflamatoria en pleura y presentando una fuerte circulación colateral subcutánea. Respecto al carácter silencioso en un principio y complicado después con pleuresía purulenta, tenemos el caso referido por Courmont y Barjon que después de evacuación del derrame e inyección de nitrógeno terminó curándose.
Como vemos, no se establece en la patogenia a través de las publicaciones de los tisiólogos, la sífilis, no haciendo cita de formas gomosas pulmonares productoras de n. e., poi lo que consideramos interesante nuestro caso, -aunque veremos que Frísch, al referirnos a sifilis pulmonar, dice que la lues predispone al parecer al n. e. en el curso de la tuberculosis pulmonar, y esta suposición solamente fundada en las ampollas de enfisema que pueden encontrarse en los pulmones sifilíticos por comprobación necrópsica.
Respecto al n. e. en el curso de la tuberculosis, como complica-

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ción favorable unas veces y de agravación en las otras, se han ocupado en 1912 Dumarest y Murard, refiriendo las ventajas e inconvenientes, ya para tratarlo y evitar los fenómenos de desequilibrio cardiorrespiratorio o bien sentando la indicación de prosecución. Actitud que ha sido seguida después por Gerard y Potain, hasta el punto de afirmar que cuando el n. e. es parcial debe hacerse un esfuerzo por conseguir un neumotórax completo ante casos con lesio-
nes importantes. Por el mismo año, Castaigne y Gourard, refiren en un trabajo muy documentado la sintomatología del n. e. en los tubercu-
losos, y a este mismo tema dedica Colbert su tesis doctoral en 1914. Mancini dice que n. e. no representa en líneas generales un
síntoma precoz de tuberculosis pulmonar, pero que no debe excluirse, pues muchas veces la ingerencia de un n. nos revela una tuberculosis hasta aquel momento inobservada. Considera una complicación que se registra generalmente en la fisis caseosa resultante de la
rotura de una caverna, pero no es raro que surja por la solución de continuidad en cualquier vesícula alveolar situada en la parte cortical del pulmón, además de cualquier zona de enfisema, ya en vértice o en otra parte, que se formaria como de tipo circunscrito vecino a la carnificación de la pleura y también al lado de adherencias pleurales, así como de cicatrices de corticopleuritis. Caracteristica de este tipo de n. en zonas de pulmón enfisematoso, es para el autor la tendencia
recidivante.
Diez Fernández considera la perforadón como una de las
complicaciones más graves en el curso de la tuberculosis, y que si bien es más frecuente en los procesos destructivos, no ha dejado de observarla en las formas residuales. Da un cuadro gravísimo, de
verdadera crisis, en los niños, observa efectos beneficiosos en
algunas ocasiones y frecuente complicación con empiema. Liebermeister y Schoop creen que las partes sanas son Ias que por encontrarse sometidas a alternativas de presión muy bruscas, ceden y se dejan desgarrar por el tiraje de las zonas enfermas, en contra del 'criterio de la mayor parte de los autores que culpan a las adherencias en Ia producción de las perforaciones pleuropulmonares (p. p.) en el curso del n. terapéutico.
En lo que a frecuencia se refiere, da Leyden el 10 por 100, Eichorst el 6 por 100, Cassaet y Colbert el 5 por 100 y Schroder
entre 5.000 tísicos encuentra solamente 4 casos. En el curso del n.
terapéutico son para Meyer, Stein y Boídecker, el 4 por 100 las p. p. y para Arnaud, del 4 al 6 por 100.

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Díez, teniendo en cuenta casos de n. contralateral descritos por Gicconardi, admite la existencia de una especial fragilidad del tejido pulmonar y una cierta friabilidad que impide la retracción esclerosa que obtura el orificio y tal como piensa Gualdi, mienfras que Dumarest lanza la hipótesis de las comunicaciones entre los espacios
pleurales para explicarlo, como ocurre fisiológicamente en el perro.
De todas suertes, teniendo en cuenta el porcentaje dado anteriormente, así como el de Courmont de 2 por 100 y Lebert y West del 5 por 100 para tuberculosos, sería solamente en esta proporción
harto poco variable la fragilidad pulmonar a considerar.
La licuefacción' de un nódulo caseoso cortical como causa de
n. e. en tuberculosis, no pasó desapercibida para Laennec que lo señalaba en 1819. Para Labro, el n. e. latente es a menudo el primer síntoma de una tuberculosis inicial (1922). Por otra, parte 'los datos histopatológicos negativos cortto en el caso de Hayashi y las formas de quiste-ampolla de vértice escleroso de Orth soii de dudosa interpretación tuberculogenética, considerando además que los quistes
gaseosos del vértice son descritos por Huebschman en la forma
abortiva de la tuberculosis. La gravedad la impone muchas veces el
carácter alternante, como en los casos de Hamman, Watson y Pobertson, ya izquierdo, ora derecho.
J. Blanco, en 1955, insistiendo sobre las p. p. en el curso del neumotórax, distingue una forma benigna con disnea ligera y pequeños exudados que cu:a espontáneamente, y una grave con intensa disnea, angustia y que obliga a actuar rápidamente. La disnea dependería más bien del déficít de 'la hematosis que de la
hiperpresión. Síwíere da un 55 por 100 de mortalidad, Carbajo y Blanco un
45 por 100, Diez Fernández un 25 por 100 y tanto Lllrici como Mancíní y Partearroyo hacen un pronóstico severo de las perforaciones ocurridas en el curso de la tuberculosis. Sella da importancia
pronóstica a la hipotensión arteríal y respecto al pioneumotórax consecutivo se inclina a considerarlo «quoad vitam», de pronóstico no desfavorable si permanece cerrado, dando cariz grave y de evolución maligna la presencia de lesiones contralaterales.
Pegji Fernández recientemente explica el n. e. contralateral por la presentación del enfisema compensador. Este neumotórax contralateral no daria derrame por falta de lesión y se presentaría con más frecuencia en los casos de gran hiperpresión intrapleural, por la acción irritaiiva del aire a gran tensión, como causa fundamental del

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íñt

mismo, que únicamente se transformaría en purulento por el paso de
material bacilífero. Peflere 8 p. p., dos con derrame serofibrinoso y encuentra buenos resultados con la extracción de aire y utilización de
aceite gomenolado. Insiste sobre el pronóstico benigno del n. e. en
personas sanas.
La sintomatología del n. e. es de lo más variada y se han descrito casos como el de Pierangelli, cuyo cuadro semejaba en todo a una perforación gástrica o «abdomen agudo» y que tiene su base patogénica en la irradiación abdominal de los procesos torácicos, tal como en el síndrome llathado «bloqueo torácico», descrito recientemente por la escuela francesa. Sella distingue síntomas objetivos, como dilatación del lado torácico afecto, respiración oblicula, aplanamiento de los espacios intercostales, debilitación de fremiius bucal táctil, etc., sintomas clinicos, como la desaparición del área de matidez cardíaca, espacio semilunar de Traube, triángulo de hiperfonía paravertebral de Carpt, en hemitórax opuesto, síntomas de Leichtenstern o «gota cayente», síntoma de Píeget o ruido de fístula pulmonar, etc., y hasta describe la vómica pleural por el paso de exudado del neumo a bronquios y síntomas funcionales como el dolor, la disnea y la brusca elevación de temperatura.
Para Díez Fernández estaría constituido por dolor violento, de puííalada, disnea progresiva o asfixia, ligera reacción febril y algunas veces sólo el derrame. Da gran valor al encuentro de una cámara mayor que la que corresponde al aire inyectado para pensar en perforación, que también señala Alexander. Este ííltimo y Pollenberck, fijan su atención en el desplazamiento del mediastino. Para Pecondo, son tres los tipos de consecuencias: unas físicas, como la presión endopleural modificada; otras clinicas, como la disnea, ventilación compensadora contralateral y acidosis en descompensación
por déflicit de hematosis como consecuencia de los efectos de variable
presión, y por fin, consecuencias infecciosas por el paso de gérmenes a pleura. Eizaguirre cree que el aflujo violento de sangre a aurícula izquierda establece una insuficiencia cardíaca que es la causa de Ia disnea. Esta es un desbloqueo del depósito sanguíneo puimonar que aumentaría la presión de sangre circulante y a este propósito recordamos nosotros un caso de neumotórax terapéutico por infliltrado de Assniann, que a la tercera punción se ingurgitaron de tal modo unas hemorroides que padecía el enfermo, que hizo preciso una intervención quiríírgica casi de tipo urgente y que practicó el Docior Quemada. El dolor de costado, la disnea intensa, el pulso rápido y

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DOCTOR L. DE CASTRO QARCfA Y R. L. REMOLINA PARDO

una asfixia extremada que está en relación con la capacidad pulmonar
útil restante, son para Pecondo datos caracteristicos y añiadiendo
además una disminución de la expectoración y descenso de la
temperatura.
Castex, Mazzei y Pardal señalan, entre caracteres generales de n. e. benigno recidivante, presentación en personas jóvenes y de buena salud, hombres preferentemente, curso benigno, falla de fiebre y exudado. Esta falta de exudado se puede dar en casos de n. e. con duración de unos cuantos afíos, veinte en el de Kjaergaard, así como en el de Martini y Magnus Levy y que Ligo Sella califica de n. e. crónico. Hemos visto nosotros un enfermo, perteneciente al Manicomio Provincial, con un n. e. que denominamos perpetuo, a
consecuencia de una herida por arma blanca punzante, quince años
antes y cuya pleura tenfa un grosor exagerado, como residuo de un piotórax. La falta de sinequias pleurales seria característica del n. e. recidivante, así como la repetición del cuadro y la preferencia por el mismo lado, aunque en el caso de Macmahon, antes de reabsorberse en un hemitórax, se presentó en el otro.
Tapia, en la sintomatologia del n. e. de sujeto aparentemente sano, describe el dolor, que puede ser atipico con irradiación hacia vientre, dolor de «angor pectoris» como en uno referido por Ligo Sella, con esternalgia intensa irradiada hacia la espalda izquierda, cuadro de apendicitis, colecistitis, etc., antecedentes traumáticos y de esfuerzo o no, disnea, taquicardia, cianosis, tos accesional seca y penosa, a veces eméctica, décimas, disfagia, fuerte desviación mediasiínica, abolición del murmullo y vibración, signo de la moneda, signo de Sergent, - comprobación radiológica del lóbulo perfo-
rado vacfo.
Ulrici, entre los síntomas, describe un tipo auscultatorio con tono inspiratorio muscular, semejante al sonido del arpa. Los signos auscultatorios, como el soplo anfórico, la consonancia metálica, etc., son para la mayor parte de los autores de poca importancia y hasta pueden dar lugar a errores diagnósticos, como en el cuadro descrito por Sella, de «gastrotórax» por elevación anormal de diafragma
con fórnix.
Son los datos manométricos los más importantes para algunos, como lfecondo, y que consisten en modificaciones apreciables después de extracción de aire o líquido, la diferente presión en relación con la punción anterior, el proceder de Bard haciendo toser al enfermo y verificar hiperpresión, el de Dumarets extrayendo y adicionando

coMENTARlos A UN cAso DE NEUMQTÓRAX, ETc.

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gas y observando el cambio y duración de las presiones, las presiones en cero de las fístulas grandes abiertas, la aparición brusca de un derrame y más si tiene flora asociada, la desaparición de un derrame y aumento de la expectoración, la disminución de la misma
después de extracción del derrame, la comprobación de azul de
metileno en esputo post-inyección pleural. Son engorrosos los métodos de Toviessen, Strohi y Rist que requieren análisis del gas pleural. Es bien conocido el proceder de Duboczy, que Partearroyo considera de difícil práctica, ya que se requiere una fase de apnea espiratoria, ilusorio el conseguirla ante la disnea del enfermo.
La evolución del n. e. en personas sanas es, como dice Tapia, muy variable, desde el teatral hasta el inapercibido. Creación de enfisema mediastínico y subcutáneo y hasta hemoneumotórax, con
muerte por hemorragia interna, como ha registrado Sella. Refiere Tapia un caso de un hombre de 49 años con Wassermann
positivo desde hace varios, que presentó un n. e. izquierdo, con b. Koch negativo y que al perderse el neunio se apreciaron nódulos antiguos y un casquete pleural, así como posteriormente una sombra densa en la región infraclavicular externa que se mantiene sin alteraciones en ocho meses. Piensa Tapia en una fisura de un enfisema apical por la presencia de lesiones nodulares. Por consideraciones semejantes a nuestro caso no debemos descartar el origen sifiilitico en el referido por Tapia y que él mismo sobreentiende al dar una patogenia de probabilidad. Cita además la gran duración de los n. e. publicados por Wílcox (10 años), Amsler y Pruchaud (8 años),
Reckchiegel (1ñ años), Viele (20 años), el de Rieckman en un níño que duró 6 años y el autor ha regislrado uno de dos que en la
reexpansión permitió ver lesiones tuberculosas. Burnand refirió un
caso en un enfermo que toleró un n. e. 1ñ meses y ante tales varia-
ciones en la duración, debemos considerar el factor de absorción pleural que ha estudiado experimentalmente Sánchez León en el n. artificial, conviniendo con Lucacer en que las variaciones en la absorción del gas intrapleural están en relación con alteraciones del equilibrio nervioso vegetativo (Vaitis í3erger, Macktn y Viola) y
que la aceleración en la misma se debe a una anormal vasodila-
tación como consecuencia de una vascularización exagerada de la pleura (Aragona y Agostino, Yrazt), y es, por lo tanto, la variación
individual supeditada a la constitución y asimismo sus factores de orden anatómico y funcional (Dolfiini), y, en fiin, más bien a la expre-
sión funcional de la misma o forma endocrinosimpaticovegetativa, ya

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dentro del dintel fisiológico o alterada por afecciones patológicas como la tuberculosis o la sifiilis que instituyen, además de los cambios
generales, modificaciones locales que imprimen a la pleura una mayor o menor permeabilidad.
En el tratamiento del n. e. en sus diversas variedades, se ha
señalado desde el expectante, la extracción, la prosecución, el sintomático, reposo, analgésicos, atusigenos, el opio (Brauer), la oxigenoterapia, hasta el profiláctico utilizando aguja roma, elección del sitio, tratamiento precoz de la forma central, producción de sinfisis
artificialmente con nitrato de piula al centésimo, como preconiza
'
Kener, suero glucosaáo por Schott, clorosol, sin olvidar procederes como el desagüe permanente de Fizaguirre, drenaje con tubo muy fino de Foríaníní, taponamiento de la fístula por toracoscopia según
Cova y Xalabarder, el oleotórax recomendado por Bernou, Margalius y Petrik, al aceite gomenolado de Bernou que tan buenos resultados proporcionó a Blanco, el clásico trócar con dedil de goma, la aspiración pleural con trompa de agua a lo Klaeson, introducción de sustancias como el vivocol, blanco de ballena y lipiodol, la sección de las adherencias, trócar de Cardis y el de Dubosky, procederes de Arnaud, Wíegener, Maurer y políand, el autotratamiento manejando el aparato de neumotórax en comunicación con su propia pleura, de Baueister y Bornemann, y más cruentos, como la plastia. En nuestro
caso, el antisifilítico.
Habiendo repasado en el estudio de conjunto anterior referencia a n. e. y perforación pleuropulmonar, meditaremos ahora algo sobre sífiíís pleuropulmonar, para completar estas consideraciones que
hemos creído necesario recordar.
Es precisamente en las obras clásicas donde se encuentran capítulos más completos a propósito de sífilis pleuropulmonar, y así, Dieulafoy, separando la neumopatia sifilitica que semeja una bronco-
neumonía aguda, la neumopatía sifilítica que simula la tisis crónica comíín, la forma de esclerosis broncopulmonar, la sifilis pleuropulmonar con predominio pleural, la plauresia sifilítica, las formas
neumónicas asociadas a la tuberculosis y la sífilis pulmonar heredi-
taria, expone formas diferenciadas. Decía que la sífilis desempeña un
considerable papel en la patología de las vias respiratorias y que su localización pulmonar no es diagnosticada frecuentemente porque no se piensa en ella, aun cuando, si se hace, da ocasión a verdaderos triunfos terapéuticos. Describe una forma gomosa circunscrita, el
sifiloma difuso y la esclerosis; El goma tendria el volumen de una

COMENTARIOS A UN CASO DE NEUMOTÓR*X, ETC.

155

lenteja, de una avellana o de un huevo, más o menos numerosos y «radicando casi siempre en la superficie del pulmón, debajo de la pleura» como en nuestro enfermo, por lo cual nos extraña el no haber sido invocado regularmente en la patogenia del n. e. El diagnóstico de sifilis pulmonar estaría asegurado por la concomitancia con otras lesiones sifilíticas. Son las formas pleurales de tipo crónico y derrames pleuríticos y el sifiloma pleural, en concepto de sifiloma fiibroideo del pulmón, las variedades a considerar por nosotros con el clásico clínico. La lesión pleural serfa tan pronto un simple epifenómeno, como una complicación de la lesión pulmonar que provocaria un derrame abundante, hasta el punto de que Carlier evacuó en un enfermo 500 gramos de liquido, y Dieulafoy en otro caso con 800 gramos, después de extraer 680, siguió el enfermo con una gran disnea, por lo que retrospectivamente pensamos se tratase de una perforación que creó derrame, no cerró la fístula y con la extracción se condujo a un neumoiórax valvular.
Mauríac decía, en 1868, «se ve a menudo la pleuresía sifiilitica acompañada de derrame», las pleuras estarían afectadas y considerablemente gruesas, como un revestimiento fibroso, continuo, de esclerosis pleuropulmonar, que alcanzaría en algunos puntos un centimetro de grosor. En nuestra referencia el engrosamiento es preferentemente de pleura visceral. El sifiloma tendria una gran tendencia al reblandecímíento, lo cual nos explica la fácil perforación pleural dada su
localización y 'condición caseifiicante.
Graves hablaba ya de la tos de génesis sifilítica y tenia en cuenta
la concomltancia de accidentes secundarios sucedáneos o ulcera-
ciones primitivas en genitales, para orientar el diagnóstico, y decía:
«yo no sé medir para deciros a vosotros cuáles son los elementos
del parénquima pulmonar que más habitualmente son tocados por el virus sifilítico, aunque creo que es afectada sobre todo la mucosa bronquial, pero no creo que como los demás venenos animales de la roseola y de la escarlatina, devengan ciertos casos una causa de neumonfa». Refiere enfermos con bronquitis y entre ellos uno de Byrne con ulceraciones, fiebre y manifestaciones catarrales, pero no habla de las formas pleurales.
Darbois y Soiéjí dicen que la sífilis pulmonar carece de individualidad propia. Aschoff seííala que la sifiilis pulmonar adquirida no es, con mucho, tan frecuente ni tan bien conocida como la congénita, apareciendo solamente en período terciario. Los gomas, entre el tamaíío de un guisante y una nuez, mííltiples o solitarios, tienen

156

DQGTQR L. Da cAsTRQ GARctA Y R, L. RENDLINA PARDQ

tendencia a la caseificación en el centro y formación de cicatrices
retráctiles hiperplásicas, siendo su localización más frecuente en el lado derecho, lóbulo medio (nuestra observación) e inferiores y describe Ia forma de inflamación intersticial, como imágenes en bandas cicatriciales, claras y dispuestas en red (red de Rossíe). Considera la sifilis pleural como rara y geneneralmente propagada de parénquima por un goma.que llega hasta la hoja sei'osa, sin olvidar la forma gomosa pleural con tubérculos diseminados, grandes y pequeños, que establece a veces un difícil diagnóstico con tubercu-
losis y tumores. No cita, entre las causas de neumotórax, la sífilis
pleuropirlmonar. La primera descripción de lues pulmonar fué hecha, con el
nombre de tisis «variolosa», por Astruc, Portal y Morgagni. En un caso, Raybaud y Jouve, con sífilis del lóbuto superior derecho, establecen el diagnóstico diferencial con el cáncer de pulmón. Hartug y Preedman dan importancia diagnóstica al efecto del trala-
miento antiluético.
Arellano y Costa dicen que debe tenerse en cuenta eí contraste
entre el buen estado general y los signos radiográficos, lo cual se
da de una manera muy patente en nuestro enfermo que con un buen
estado de nutrición presenta alteraciones pulmonares de cierta
'
importancia. También localizan los A. A. el asiento, principalmente en campo pulmonar medio y hacen algunas consideraciones con motivo de un caso semejante al publicado por Woíff y Sichel. En la historia del enfermo, que padecia un goma pulmonar izquierdo, que cedió al tratamiento antiluético, aparece entre otros varios, la fetidez de aliento del paciente, que es casi precisamente la íínica causa que hacía destacar nuestro enfermo y lo que le empujó a la
consulta.
Belot y Peuteuil han dedicado un estudio muy minucioso a las
imágenes redondeadas intratorácicas y en el que se dan los carac-
teres del goma pulmonar. Estas formas pulmonares son raras en el niño, como afirman Mosca y Monetta, que después de describir la forma de neumonía blanca de Virchow, refieren entre las manifestaciones sifilíticas de asiento pulmonar en eí recién nacido, la gomosa, como tumores duros, grises, del tamaño de un guisante a una avellana, desapareciendo en la zona invadida la estructura pulmonar sustituida por conjuntivo y con escasas células redondas. Necrosándose el goma más tarde y sufriendo una degeneración grasa. Se ocupan también de la forma miliar, caracterizada por siembra de focos

COMENTARiOS A UN CASO DE NEUMOTÓRAx, ETC.

157

pequeííos, duros, del tamaño de cabeza de alfiler, que sobresalen ligeramente en el corte.
Pehu y Rougier se ocupan de las formas clínicas de la slfiilis broncopulmonar de la primera infancia, ya con clara sintomatologia, ya formas larvadas o bien latentes que acabarían al cabo de algunos años por la institución de bronquiectasias. Mancini describe la forma gomosa pulmonar del adulto, con preferencia por el lóbulo medio.
Laubry y Marchal, entre las formas pleurales, distinguen las acompañadas de derrame y las latentes, en general raras y excepcionales en período secundario y entre las adquiridas, el goma sifilitico en primer lugar y la esclerosis, asf como la paquipleuritis asociada generalmente a lesión pulmonar y esencialmente terciaria.
Sergent, en 19íñ, describía las pleuresías del período secundario
y las del terciario, después de repasar las ideas de Fournier, Darier, Bezanron y Gastinel. La pleuresia en la sífilis pulmonar seria siempre debida a Ia asociación con la tuberculosis, segíín Landouzy, Jaquinet y Barthelemy. Las pleuresías del período roseólico fueron descritas por Chantemesse y Widaí, Taíamon y Pretorfus. A la predilección de la sffilis por el sistema linfático achacaba Bazin las formas pleurales que produjeron experimentalmente Spiliman y Ftienne. En la coinci-
dencia con los accidentes cutáneomucosos secundarios afirmaba
Sergent su existencia, si además desaparecía al mismo tiempo que ia pleuresía. Aunque en algunos casos persiste la roseoía, a pesar de
ceder el derrame, y es entonces el tratamiento específico el que
lo decide.
Virchow y Lanceraus insistían sobre la frecuencia de adherencias
pleurales en lós sujetos atacados de sifilis pulmonar, lo que confiirmaban clinicamente Dieulafoy, Balzer y jackin, considerándolas como formas crónicas y secas, acólitas, obligadas a las lesiones circunscritas o difusas del parénquima pulmonar, acompañadas o no de derrame que frecuentemente era sanguinojento.
Se han mencionado formas asociadas a lesiones terciarias de
vecindad, óseas o mediastinicas y que Nikoujini engloba en'un conjunto con el nombre de perisifiiliticas y no admite las formas primitivas.
Rocher y Sabareanu, determinando la existencia real de la pleuresía sifiilítica, instaban en la forma estereogomosa de la pleura y hasta encontraban serología positiva el lfquido pleural, lo que seria un dato diferencial para aquellas formas que Landouzy denominaba «de soporte sifilitico y naturaleza bacilar». Las pleuresías del período

158

DQGTQR L. DE OASTRQ QAROIA Y R. L. REMQLINA PARDQ

terciario serían para Sergent de tres variedades, acompaííando a la neumopatía sifiilitica, asociadas a lesiones sifiliticas de vecindad y
primitivas. Letulle señala la relativa frecuencia de la sífilis pulmonar, distin-
guiendo cuatro tipos: el goma solitario, el conglomerado esclerogomoso, la cicatriz estelar y el islote de bronconeumonfa específica.
Sergent y Durand, en 1925, recomendaban el examen sistemático y escrupuloso del pulmón del sifilítico, lo mismo que aconsejaba Letulle en la autopsia para encontrar la cicatriz estelar mínima, diciendo los primeros que el radiodiagnóstico era la «autopsia sobre
el vivo».
Frisch descubre anafomopatológicamente muchos casos dé sífili píeuropulmonar que no fueron descubiertos en vida, pero señala el goma como poco frecuente, siendo la imagen de hilios
reforzados, con tractos fibrosos muy marcados extendiéndose por ambos campos pulmonares, la mayormente registrada y es precisamente esta imagen la que vemos nosotros más frecuentemente con motivo de un estudio radioscópico de los enfermos del Manicomio
Provincial de Valladolid y que coincidiendo con manifestaciones
sifilítica de diversa naturaleza y sobre todo, nerviosa y vascular,
vamos catalogando, al lado de los datos serológicos y clfnicos, en
lues pulmonar, para dar posteriormente motivo a una,comunicación
con el Doctor Villacián, sobre estos 1.800 enfermos mentales. Seííala Frisch la hemoptisis y la energía tuberculinica como
síntomas cardinales de lues pulmonar y llama la atención sobre la
frecuencia de infartos de pulmón en los luéticos cardiópatas y que a
veces imponen el discriminar un diagnóstico con sifilis pulmonar. Deben tenerse presentes también los angiomas de pulmón, de fondo
luético muchas veces y que han sido puestos sobre el tapete en la
patología moderna pulmonar. Dice Frisch, que la sífilis secundaria puede hacer al tuberculoso anérgico a la tuberculina y que al convertirse en terciarias las lesiones vuelven las reacciones anérgicas
a devengar positivas. En un párrafo muy interesante a nuestro respecto, expresa que la lues predispone al parecer al n. e. cuando se asocia a la T. P. y .quizás debido a la formación de ampollas de enfisema que suelen encontrarse en los pulmones luétiéos. Nosotros recordamos el caso de un enfermo hospitalizado en la Sala de San Pablo (F. P.) del Hospital Provincial, en 1951, diagnosticado de enfermedad de Arrillaga coir cuadro de típico cardiaco negro y serología fuertemente positiva, que murió con una intensa cianosis y abotaga-

CONBNTARIOS A UN CASO DB NBUAtOTÓRAX, BTC,

159

miento en esclavina, comprobando en la necropsia que no se trataba de una arteritis de la pulmonar, sino de una vesícula enfisematosa del tamaño de una mano de niño y correspondiendo a la lengüeta pulmonar interna o mediastinica del pulmón derecho, ofreciendo al corte un aspecto de un fino enjambre de septus en una ampolla de aire; que comprimía la vena cava superior y nos explicaba todo el sfndrome del enfermo (su estudio anatomopatológico fué hecho por el Dr. Suárez López). Este caso nos ofrece esa predisposición enfisematosa vesicular que señíala Frisch y que probablemente por 'su localización con escasa movilidad >obre el almohadillaje del
mediastino y donde la aspiración es menor en la inspiración que en las partes laterales y anterolaterales, no se provocó la rotura de
un grupo de vesículas originando en n. e. Sergent, Piot e Imbert a propósito del estudio clínico y radio-
lógico de los gomas sifiliticos del pulmón, insisten en que la imagen no tiene más que una significación morfológica y topográfica, pero jamás una significación de naturaleza. Tal imagen puede ser análoga a cierto estadio evolutivo de una lesión tuberculosa, a un tumor
quístico o canceroso, un infarto, un absceso o una cicatriz nodular cualquiera, y señalan que el goma se catea sobre la placa como una imagen semejante a la del aspecto a ojo sobre la pieza anatómica. La denominan imagen redondeada «obronde», a veces un poco oval y que corresponde a un goma en fase de comienzo. En otros casos es una imagen cavitaria más o menos hidroaérea, que indica el
proceso de liquefacción y evacuación en el bronquio vecino, y otras la tmagen cicatriciai nodular que se inscribe indeleble como signo de un antiguo goma curado. Citan un caso con Eenda, en el cual el enfermo termina con una pleuresía purulenia y muere sííbitamente
con un cuadro que podemos encajar en perforación gomosa pleuropulmonar, aunque los A. A. no lo transcriben. En otro caso con paraplejia espasmódica progresiva, se presentaba una imagen redondeada en la parte media inferior y anterior del lóbulo inferior derecho, con fuerte fetidez de aliento (Cit.), y otro enfermo con"un síndrome mediastinal y pulmonar; que había sido diagnosticado de sarcoma
primitivo y que cedió al tratamiento antisifiilitico.
Mainimi, Áívarez y Micelli comunican un caso de sifiiloma solitario de pleura, en un enfermo hospitalizado por una fuerte disnea de esfuerzo y en el cual se pone en evidencia un gran derrame derecho, que evacuado da 4 litros, dejando una imagen radiográfica de masa redondeada, adherente a la pared externa y sobresaliente en el

í60

DQGTQR L. DB OASTRC GARciA Y R, L. RBMCLINA PARDQ

campo pulmonar, muy semejante a la que reproducirnos en el dibujo radioscópico de nuestro caso y que a posteriori se produjo una sínfisis pleural. Presuponemos que mientras se produjo la sínfisis existió un neumotórax. Citan los A. A. trabajos consagrados a sínfisis pleurai
por Schittenhelm y los estudios de Castex sobre sífilis del aparato
respiratorio. Bacmeister, haciendo el parangón de sífilis y tuberculosis puíqto-.
nar, refiere sintomas semejantes y cuadros análogos, pero nada refiere sobre el neumotórax y la perforación pleuropulmonar por lues y sólo
atisba entre las causas de neumotórax, además de las corrientes, su
producción a partir de bronquiectasias. Pierre-Bourgeois y Fiscer, a propósito de sífilis y tuberculosis
pulmonar, dicen, que es raro originen ambas asociadas manifestaciones clínicas que obliguen a un tratamiento activo, no registrando por lo tanto, perforaciones pleuropulmonares y lo mismo Stefko,
Perewodschikow y Warthin.
Schimdt distingue formas miliares a nódulos finos, gruesos, gomas y grandes formas de lues parenquimatosa, esclerosas y lues intersticial; cita las formas que describió Kayser. En las autopsias de los luéticos encuentra Deiste de 0,5 a 0,ñ-por 100 alteraciones sifilíticas de los pulmones, proporción muy baja en relación con otras
referencias. Pone en evidencia Schmidt la semejanza de los cuadros
e imágenes radioscópicas de sifilis y tuberculosis.
Ya en el año 1777, Brambilla describia el cuadro de una sifiilis
pulmonar que puede asemejar en todo a una tisis avanzada, y muy recientemente Tapia, hablando de la semejanza anatomoclinica entre la sifiilis pulmonar y tuberculosis, refiriendo los trabajos de Wohlwill señala con propias observaciones lo parejo del cuadro y la dificultad diagnóstica, y aunque no niega la forma pleural sifilítica primitiva, defendida por Sergent como de tipo puro, considera la participación pleural como poco frecuente, aunque aceptando la constante afección de la pleura en el proceso sifilítico pulmonar primitivo. Funda el diagnóstico diferencial en la valoración de la sintomatología, la localización lesional, el examen radiológico, el análisis de la expectoración, el estudio serológico y la coincidencia con otras manifestaciones orgánicas propiamente sifilíticas y el efecto del tratamiento de
prueba. Duboir, Pollet y Chenebault hicieron el diagnóstico de un goma
sifilítico del pulmón por el estudio tomográfico y la perfecta respuesta al tratamiento de prueba. Fs de esperar del tomograma caracteris-

COMENTARtüs A UN CASO DE NEUtrtOTORAX, ETC.

161

ticas de las imágenes redondeadas intratorácicas, a fin de facilitar el diagnóstico diferencial.
En la literatura que hemos podido registrar no se cita el n. e. como sinloma de lues pulmonar, tal como es consecuencia en el caso
que a continuación exponemos. Gonsideramos que debe ser tenido en
cuenta el n. e. por lues pulmonar como un sintoma más, común con la T. P., en cuanto a complicaciones se refiere, sin dejar de reconocer su presentación excepcional, que es otro de los motivos por lo que
referimos esta observación:

R. C. G., natural de A... (Santander), de 42 años, viajante de comercio. No recuerda de qué murieran sus padres y nos manifiesta padecer amnesia. Tiene una
hermana sana.
A los 30 años, encontrándose en el extranjero (Sudamérica), adquirió blenorragia que trató convenientemente. Drm años más tarde, tuvo manifestaciones cutáneomucosas de primoinoculación sifilitica (chancros balanoprepuciales); se trat6 irregularmente durante un arño y abandonó todo cuidado a este respecto por haber resultado el Wassermann en sangre negativo al año de contagiarse (se inyectó Neosalvarsán, pero no precisa cantidad).
Entre otros antecedentes patol6gicos, da paludismo hace 20 años, de curso intermitente, tratado con quinina y sin síntomas del mismo desde hace 10.
Acude a nuestra consulta porque siente un decaimiento general, ocasionalmente vahidos, insomnio, ligera sensación de fatiga y una fuerte halitosis que ha notado la hermana con quien vive y ha llegado a percibir, según nos dice, el propio enfermo. Escudriñando más datos, únicamente logramos saber que ha tenido una supuración del oído izquierdo y nicturia.
El enfermo tiene un buen estado de nutrición, su conversaci6n es de un hombre de mundo que ha viajado y que ha sufrido diversas vicisitudes econ6micas; su expresi6n es triste y un tanto despectiva, ntanífíesta tener poca confianza en la Medicina y se distrae cuando se le pregunta, fijando su atenci6n en un objeto cualquiera. Tinte pálido pajizo.
A la exploraci6n presenta un Argyll-Robertsón, latido a6rtico supraesternal, ligera danza arterial cervical, abolici6n de reflejos patelares.
En hemit6rax derecho una ligera matidez y abolici6n del murmullo vesicular. Su tensi6n arterial es de 14,5 Mx. y 6,25 Mn. medida con Erkameter. Soplo diast6lico en foco a6rtico. Higado y bazo ligeramente aumentados.
Entreveamos una megalomanía, ya que al hablarle de que su afección requiere tratamiento prolongado y costoso, nos contesta «no importa por dinero y a quién haya que recurrir», con un tono un tanto presuntuoso y despreocupado y al mismo tiempo su respuesta no está muy de acuerdo con la poca confianza en la Medicina.
Su carácter es, en fin para nosotros, un tanto raro.
Al examen radiosc6pico es ostensible una aortitis con aumento del diámetro vascular y ligero aneurisma pulsátil. En el hemit6rax derecho se aprecia una linea marginal de paquipleuritis, que con una cáscara pleural de todo el puhn6n correspondiente y fuerte cúpula diafragmática en corto trayecto, delimitan una cavidad de neumot6rax total que tiene tres dedos de amplitud. En la parte superior y
11

162

DOCTOR L, DE CASTRO GARCIA Y R. L. REMOLINA PARDO

anterior de 16bulo medio derecho se aprecia una imagen «obronde> tipo Sergent. Ambos hilios son callosos y a partir de los mismos surge en direcci6n radiada una
trama fibrosa, más marcada en el lado derecho. El campo pulmonar izquierdo no ofrece particularidad. No hay nada anormal en esqueleto.

'

nááaia<ópzñ : R.c'." 5 uipth xsáb

j~~-.

Por nuestra indicación, el Doctor Miñón verifica serologia y completnentarias en l. c. r., siendo el resultado el siguiente:

Células..
Pandy. Nonne-Appelt.
Albúmina.. Wassermann.. Presi6n con Claude .
Curva de benjuí..
Fecha 7-1V-40.

52 (linfocitos preferentemente). p o si ti vo (+ +). positivo ( l- +). 0,71 por 1000.
positivo (+ + +) con 0,2-0,5 y 1 c. c. 20 cm. (echado el enfeono).
2222210000000000.

COMENTARlOS A UN CASO DE NEUMOTÓRAX, ETC.

163

Siendo la P. G. P. lo más interesante y urgente a tratar en el enfermo, se lo enviamos al Doctor Villacián, con nuestro diagnóstico aórtico, pulmonar y nervioso e ingresa en su Centro Psiquiátrico. Solicitamos su ínfornte para esta publicación, que transcribimos a continuación y por lo cual le daritos las más expresivas gracias.
«Vemos por printera vez al enfermo ei 17-Vl-40. No proporciona otros datos (además de los apuntados ya), pero una hermana que con él mismo convive, añade que desde cierto tiempo, que no puede precisar en detalle, nota un cambio de
carácter, con fácil irritabilidad que contrastaba con su habitual modo de ser,
paciente y tranquilo por demás. (Después de encontrar los datos de exploraci6n de S..N. ya señalados). Mentalmente resuelve bien las pruebas de diferenciación y complementaci6n, pero falta manifiestamente en las de cálculo sencillo, a despecho de lo que pudiera esperarse por su cultura y hábitos profesionales. Sin el menor reparo por su parte ingresa en el Manicomio a fin de someterse a malarioterapia. Sufre siete accesos febriles de 39',5-40',5 y espontáneamente le desaparece la temperatura (recuérdese el paludismo que pasó hace años); no obstante, y siguiendo la técnica habitual en el Establecimiento, se le adntinistra quinina intravenosa
durante tres días y «per os» durante otros tres, para continuar con Neosalvarsán
hasta 6,90 grs. en total y 10 ampollas de sCanfobisntol», cuyo tratamiento termina el 29-X-40. Poco después del tratamiento por paludismo provocado, desarrolla el enfermo un típico delirio de persecución, con vivas alucinaciones y moderada agitaci6n psicomotora (síndrome de Gerstmann), de quince días de duraci6n, para acabar en remisión clinica y alta por licencia temporal el 11-1X-40. A fines de Noviembre el examen humoral, practicado también por el Doctor Miñ6n, proporciona los siguientes datos:

Sangre..
L. c. r.
Parrdy: Nonne-Appelt
Wassermann.
Benjuí coloidal

Reacciones de Wassermann, Hecht, Kahn y Citocol (+ + +). Aspecto normal — Células = 7. (+ +) (+ +). (+ +) con 0,2-0,5 y 1 c. c.
122110000000000.

El enfeono hace vida corriente, sin trabajar por no encontrar facilidades, y sin grandes inquietudes, no obstante la necesidad en que algún dia se verá, si no aporta su trabajo a las necesidades vitales. Mentalmente no se ha conseguido tampoco por ahora, como puede deducirse de lo dicho, la remisión completa. En S. N. se encuentra ahora normal el reflejo rotuliano y el Argyll-Robertson es sustituido por anisocoria (un poco ntenor la pupila derecha) y reacción perezosa a la luz en ambos ojos, manteniéndose normal a la acomodaci6n. Queda el enfermo
sometido a observación. Doctor Vílíacíán».
Nosotros no hemos podido ver al enfeono después y a pesar de insistir en repetidas ocasiones requerimiento para su presencia en la consulta, con el fin de hacerle un nuevo reconocimiento radioscópico y radiografia, gratuitamente, se niega a ello, pues según su criterio, contpletamente anormal, «nadie se lucra a costa mía, una vez que sé que mi caso es interesante y desean publicarloz. Por lo cual, de la nota radiosc6pica de nuestra ficha entresacamos el dibujo cuya fotografía reproducirnos, pretendiendo con ello dar la imagen más fiel posible de este caso, que consideramos interesaute, no sólo por el diagn6stico en un estado

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DocTQR L. Ds cAsTRQ GARciA Y R. L. REMCLINA PARDQ

preparalitico, sino esencialmente bajo nuestro aspecto de especialidad, por presentar un neumotdrax debido a un sifiloma subpleural.

Comentarios.— El neumotórax perpetuo que presenta el enfermo, por la coraza pleural que mantiene rfgido el parénquima, nos hace pensar en si este enfermo ha padecido pleuresfa sifilitica por perforación pleural o afecto pleural del mismo origen, y que una vez resuelta ha dejado la reliquia de neumotórax y la paquipleurilis; pero teniendo en cuenta que el enfermo no refiere en su historia ningíin accidente agudo y menos pulmonar, y que sus accesos febriles de tipo palíidico fueron anteriores a su chancro de inoculación luético, nosotros
pensamos más bien en un neumotórax espontáneo por perforación pleural producida por un goma sifilítico reblandecido y que llegó desde parénquima a producir una solución de continuidad en la serosa, con tan ligera reacción pleural, que no llegó a desviar Ia atención del enfermo, aunque hay que tener en cuenta su estado anormal psíquico, pero que tampoco refiere su hermana y que nece-
sariamente cursó deambulatoriamente.
Resumen y conclusiones.— Se presenta un caso de neumotórax
espontáneo derecho por perforación pleuropulmonar consecuente a un sifiloma gomoso pulmonar, que ha alcanzado la pleura y que tiene
el interés de las escasas referencias a este respecto, ya que nosotros
no hemos registrado ninguna, y de cómo la sifilis pulmonar puede dar, en su ya reconocida semejanza clinica con la tuberculosis . pulmonar, este síntoma a — manera de, complicación comíin — de neumotórax espontáneo que las acerca más semeióticamente. Que su dificil diagnóstico diferencial ha de fundarse en la coincidencia con otras manifestaciones sifilítica, en el caso referido la aortitis, los datos anamnésicos y la parálisis general progresiva, además de las caracteristicas radiológicas, comprendiendo que seria completado con la observación de la regresión a seguidas del tratamiento antisifilítico,
pero que no ha podido realizarse por la negatíúa del enfermo a todo
reconocimiento, como manifestación de su cuadro psiquico.

coMENTARlos A UN cAso DE NEUMÓTÓRAX, ETc..

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SVSIONPS CLfNICAS
Academia Médico-Quirúrgica Española
Sesión del 20 de Enero de 1941. Presidencia: Dr. Carlos Blanco So/er.— Presidente.
Tumor de la glándula carotidea
Dr. Rementerfa.— Lee una extensa comunicación sobre este interesanti-
simo caso clinico, tratado quirúrgicamente con pleno éxito, extendiéndose en consideraciones etiológicas, anatomopatológicas, sintomatológicas y terapéuticas, condensando su excelente trabajo con las siguientes
conclusiones:
Los tumores de la glándola carotidea, son raramente encontrados en la clinica y su diagnóstico preoperatorio sólo es hecho muy excepcionalmente.
El adecuado diagnóstico podrá ser formulado cuando se halle la hipótesis de la existencia del tumor descubierto y los dalos de anamnesia se han corroborado por las caracteristicas fisicas siguientes: referente al sitio, tumor localizado al nivel de la horquilla de la carótida; en cuanto al movimiento, movilidad manual apenas en el sentido transversal; referente al tipo de pulsación, no expansiva, ni tampoco expansión pulsátil,
La conducta quirúrgica sólo podrá ser trazada después de previo balance, dadas las condiciones generales y locales. El diagnóstico establecido de antemano, permitirá obrar con mucha mayor seguridad que cuando la lesión se presenta como una sorpresa de operación.
El criterio elegido es el íínico compatible con la prudencia y modera-
ción necesarias en Clinicas.
Los reflejos vasculares de la horquilla carotidea presentan tan gran interés, .y el perfecto conocimiento de tales reacciones y de tan largo alcance que Ia exaltación de su significación nunca será demasiada.
Dr. Dlaz Gómez.— Caso clinico muy interesante, que presenta un problema del que, en parte, nos hemos ocupado en el curso pasado con ocasión de nuestra comunicación sobre aneurismas de la carótida primitiva.
Dr. Remenler/a. (Pectificación).— Ciertamente, fueron interesantes las aportaciones que el Dr. Diaz Gómez nos presentó en su comunicación
sobre aneurismas de cuello. A este respecto merecen cita los trabajos del Dr. Estella y los de Leriche y de Danielópolo que nos marcan la técnica a seguir ante los traumatismos vasculares: si practicar arteriectomia o

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SESIONES CbtNICAS

ligadura. Está demostrado que la ligadura del vaso es posible cuando hay seguridad de ün restablecimiento perfecto de circulación lateral. Son los interesanfisimos trabajos del Dr. Vfctor Manuel Nogueras, expuestos en su discurso inaugural de curso pasado de esta Academia, y la contraindicación de la ligadura con realización de arteriectomfa, única manera de evitar el complejo de vaso-constricción.

Dos casos de absceso cerebral
Dr. D/az Gómez — Dos casos de absceso cerebral, de origen traumático, tratados quirúrgicamente, obteniéndose la curación. Ef primero, en un niíío de 9 aííos que recibe un traumatismo de región frontal; el segundo, muchacho de 15 aííos con traumatismo en región parieto-occipital izquierda. En ambos sigue cuadro clfnico de fiebre, obnubilación mental y desarrollo
de todo el cuadro de absceso cerebral.
Estos dos casos nos hacen insistir ana vez más en la norma aceptada por todos: la enorme importancia que tiene la primera cura en las lesiones traumáticas cráneo-cerebrales. La limpieza bien hecha de la herida en los primeros momentos, con afeitado cuidadoso y limpieza del cuero cabelludo, la exposición adecuada de la región con una exploración cuidadosa de la misma para determinar si existe hundimiento o no, seguida de la extracción de los cuerpos extraños, esquirlas, etc„y de la cura conveniente, siempre sin cerrar si hay la menor sospecha de infección, es la mejor manera de evitar, por lo menos de atenuar, la aparición ulterior de una porción de las lesiones, como las que nos ocupan, o casos similares.
Desde el punto. de vista de la sintomatologia ambos presentan aspectos de interés; en el primero tenemos caso típico del absceso que por localizarse en polo frontal, en su primera fase, nos da una fase latente sin sintomas de localización neurológica y sin otros síntomas que la fiebre, el adelgazamiento y los fenómenos de torpeza mental, obnubilación y cam-
bios de carácter.
En los casos de absceso cerebral es de gran importancia el examen de fondo de ojo. La comprobación de un extasis papilar es un dato de una iníportancia grande para aclarar el diagnóstico, y por tanto, la indicación operatoria.
En el segundo caso, tlpico de absceso de región motriz con sus episodios de tipo jacksoniano y su sintomatologfa de hemiparesia del lado opuesto y afasia, tenemos el dato de un evidente aumento de sus sfntomas motores después de la intervención y de la mejorfa del Cuadro infeccioso.
Atribuimos esto a la consiguiente fornración de la hernia cerebral que
por la dislocación de la corteza y de las inevitables tracciones y compre-
siones qoe sufre por efecto de la hernia, produce un aomento de la sintomatologfa y aun a veces hemos observado la aparición de sfntomas nuevos.

SESIONES CLiNICAS

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Pero en nuestra práctica no somos nunca pesimistas en exceso cuando estos fenómenos se producen, pues hemos visto que en la mayoria de los casos y conforme la hernia cerebral desaparece, las cosas vuelven a la normalidad y en gran número de casos la sintomatologia mejora
considerablemente o se obtiene la curación total.
Finalmente hemos empleado el prontosil, por via intra-arterial, con grandes resultados, confirmando los obtenidos en otros números de nuestra práctica.

Sesión del 27 de Enero de 1941. Presidencia: Dr. Carlos B/anco Soler.— Presidente.
Nuevo método de hepato-lieno-roentgeagraffa
Dr. Larrú,— La exploración roentgen del higado y del bazo con el sol del dióxido de torio facilita el diagn6stico y dirige la mano del cirujano con la menor cantidad de traumatismo; no posee los supuestos perjuicios que algunos autores citan, pues la inyección de 8 a 10 c. c. en dias alternos, hasta un total de 20 a 60 c. c. permite, al dia siguiente a veces de la segunda inyección, .opacidad suficiente para diferenciar densidades del hlgado y del bazo, y por tanto, afinar diagnósticos con gran beneficio del enfermo, pues en ocasiones le evjta operaciones que de otra manera
serian necesarias.
En la actualidad, Degkwttz nos presenta un nuevo inétodo de opacificaci6n del higado, bazo y pulmón, apoyado en los estudios de Gol!inann, con la posibilidad de efectuar inyecciones vdirigidasv desde vena cubilal a higado, bazo o a pulmón, según el tamaíio de las micelas colsidales empleadas Es el método de hepato-lieno-roentgengrafia utilizando el sol de yodo, que hoy se emplea con técnica precisa, en el hombre, después de una profunda experimentación animal y la determinaci6n de la eliminaci6n rápida por la orina del yodo del sol de yodo utilizado, que se realiza Ia mitad el primer dia de la inyección y progresivamente en días sucesivos, siendo total al séptimo dia.
Para la hepato-lieno-roentgengrafia en cllnica, se precisa separar todos los individuos con insuficiencia hepática, trastornos de globulaci6n sanguinea, insuficiencia renal y con hipersensibilidad para el yodo. Preparado el enfermo como para exploración roentgengráfica de vesjcula biliar, y en decíibito supino, calentando a B7' al baño marta la ampolla del sol de yodo, se realizará su inyección intravenosa a velocidad no mayor
de 5 c. c. por minuto, pues de hacerlo a otra mayor y por obstrucción de
capilares pulmonares, aparecerán sintomas desagradables. A la hora de la

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SESIONES CLtNICAS

inyección se obtendrán las roentgengrafias necesarias y en número de las
convenientes.
Las imágenes obtenidas lo son con una densidad semeiante a la del
sol de dióxido de torio.
Dr. Casanova Seco.— El hallazgo de eosinofilia en tob inyectados con «torotrast> hace pensar si inyecciones posteriores, actuando el <torotrast» como alergeno, fuera capaz de desencadenar crisis anafilácticas.
Dr. Remeníería.—Las diferentes opiniones publicadas sobre el sol de torio han llevado al Consejo de Farmacia y Qufmtca de los E. E. U. U. a informar que las sales de torio pueden emplearse, pero no en gran cantidad, para exploración roentgengráfica, y los estudios de Balado y Cabrillo lo autorizan en ventriculografia. En los enfermos que hemos visto
utilizar el sol de torio no observamos trastornos reticulo-endoteliales ni
eritro-tenco-poyéticos y si una marcada rapidez en la cicatrización
post-operatoria, Dr. Serrano de Pablo.— En cinco quistes hidatidicos explorados con
el «torotrasti mediante inyección de 25 c. c. diluidos en suero fisiológico y dosis total de 75 c. c. no presentaron la menor alteración, si rápida
cicatrización, como tampoco en los cuatro aííos que venimos estudiándolo
radiológicamente,

Linfogranulosis pulmonar primitiva
Dr. A/ix.— En esta comunicación nos referimos a la linfogranulomatosis primaria pulmonar en ausencia clinica de lesión en el resto del organismo, a igual que los comprobados anatomopatológicamente en el
caso de Peruan,
Del concepto de linfogranulomatosis pulmonar primaria separamos el de linfogranulomatosis benigna o de Schaumann, totalmente separada de la linfogranulomatosis maligna o enfermedad de Hodgkin, totalmente separada de la tuberculosis, a diferencia de la enfermedad de Schaumann que hoy. está plenamente demostrada su etiologia tuberculosa,
En la linfogranulomatosis pulmonar primitiva, Buday distingue tres formas desde el punto de vista anatomopatológico: forma vulgar o clásica, con tendencia a las metástasis y muerte por caquexia; forma necrotizante con tendencia a las diseminaciones hematógenas precoces, y forma proliferante, principalmente mediastinica, con crecimiento tumoral y acción mecánica sobre los órganos vecinos, que conducen a la muerte antes de llegar a las diseminaciones.
Aportamos ocho casos clinicos con estudio radiológico y comprobación diagnóstica por biopsia, todos ellos tratados roentgenológicamente.
Dr, Daude.— Al oir hablar de linfogranulomatosis pensamos dermatológicamente en un proceso con manifestaciones primarias cutáneas sin

SeSIONES CLtNICAS
referencia a la linfogranulomatosis inguinal o enfermedad de Nicolas y Pabre, al tiempo de marcar la rareza clinica de los casos de linfogranulomatosis benigna de Schaumann. Otro tipo de linfogranulomaiosis es la maligna o enfermedad de Hodgkin. Procesos muy distintos desde el punto
de vista clinico y evolutivo.
Dr, Sicilia.— En el caso patológico y nebuloso de las linfogranuloma-
tosis, muchos de sus tipos son tuberculides cutáneo-mucosas que los autores alemanes consideran de naturaleza tuberculosa.
Dr. Verdes Monienegro.— Tenemos registrados tres casos de linfogranulomatoma pulmonar primario: uno en una muchacha de 20 años; otros dos en mujeres, con fiebre alta, vómitos, diarrea y hemorragias cutáneas, una de ellas con tumor de bazo y la otra con anemia intensa y derrame hemorrágico peritoneal.
Sesión del ñ de Pebrero de 1941. Presidencia: Dr, Carlos B/anco Soler. — Presidente.
Casufstica clfnica de embarazo extrauterino
Dr. Vital Aza.— Con motivo de cuatro casos clfnicos de embarazo
extrauterino, queremos llamar la atención del médico general, sobre el hecho de que pretende llegar al diagnóstico de este proceso cuando se
desarrolla el ictus ectópico. Por esta razón, al faltar el accidente cata-
clismico, la verdadera puñalada trágica a la trompa grávida, plena de sangre, el médico no piensa en el embarazo ectópico, sino en otro proceso ovárico o abdominal con el consiguiente proceder terapéutico,
Si bien cuatro casos clinicos de embarazo extrauterino observados en poco menos de un año no es abundante casuistica, recordemos que autores tradicionales, como l.a Voit y Doderlain, dicen observar unos
cuatro casos por"mes. En estas cuatro enfermas hemos sufrido un error diagnóstico; un quiste de ovario de tamaño pequeño con pediculo retorcido, nos llevó al diagnóstico de embarazo ectópico, con la consiguiente intervención quiríirgica que nada perjudicó a la enferma.
En los primeros momentos de embarazo, ni la exploración uterina, ni la reacción de Zondek, nos permite fijar más que la mujer está embarazada, a pesar del valor de los sintomas de Hegar, Budin y Piscacek.
Aparecido el icius ectópico hay que tener especial cuidado en el diagnóstico 'cierto, pues tomado el caso como apendicitis aguda o de torsión de pediculo de ovario, la intervención en nada perjudica a la enferma, pero no es lo mismo cuando la situación es por un proceso inflamatorio agudo de anejos, y realizada la laparotomia, el cirujano o

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SESIONES CLINICAS

ginecólogo no sabe pararse a tiempo y cerrar el vientre sin actuar sobre anejos agudamente inflamados.
La rotura de la trompa es hecho conocido por el médico, pero no siempre tiene presente que puede realizarse en etapas sucesivas y en forma sintomática muy poco llamativa. I7otura de trompa que no es por dilatación de la misma y el que se rompa siempre por un mismo sitio, donde están insertas las vellosidades, hace patente que es por acción tripsica o lignitación de su poder antitripsico. La rotura de trompa en un sólo episodio es el caso de excepción y el apoyarse en la aparición del
accidente cataclismico para hacer el diagnóstico de embarazo ectópico, es posición equivocada.
Los signos del aborto tubárico son los propios de irritabilidad peritoneah signo de Laffont, signo de Banki, signo de Hellendel, que con el
sindrome urinario unidos a los datos de laboratorio son suficientes para
un diagnóstico cierto en la mayoria de los casos.
La conducta frente al aborto tubárico es considerarle como tumor
maligno y rápidamente realizar su exiirpación quirúrgica. En la actualidad el profesor Conill, de Barcelona, aboga por esperar serenos, sumisos y sometidos a todas las leyes divinas y humanas y con enferma sometida a la vigilancia clinica. Consejo del que no participarán la mayorfa de los ginecólogos.
Con nuestros tres casos clinicos de diagnóstico exacto queremos lograr: que el médico olvide que sólo medtante el accidente cataclismico llega al diagnóstico de embarazo ectópico; que no esperará este accidente agudo para tal diagnóstico; que la terapéutica hormonal en enfermas con irregularidades menstruales nunca debe recomendar sin previa exploración ginecológica y que ante estas enfermas con baches amenorreicos piense que puede tratarse de un embarazo extrauterino; que ásistiendo un aborto, seguido de dolores y curso irregular, cuando no sea aborto criminal, piense que puede estar ante un aborto tubárico; que ante proceso anexial con dolores y hemorragias, sin mejor/a con el reposo. el hielo o el calor, llegue a pensar que también puede estar ante un embarazo extrauterino.
Dr. Lur/ue.— El haber operado hoy un caso de gestación ectópica nos permite presentar la pieza operatoria; mujer de 55 aííos, nulipara, con tumoración genital enorme que hace pensar en un fibroma, pero la exploración digital del fondo de saco de Douglas nos lleva al pensamiento hacer el diagnóstico de embarazo ectópico.
Dr. Boc/r/er'.— Entre los sintomas de embarazo ectópico merece cita el del ombligo azul, que también se ve en heridos de vientre con gran derrame sanguineo y en un caso de hematosálpinx roto en el momento de la exploración y en enferma con pared abdominal muy delgada.
Hablar de baches menstruales, como denominación de las irregulari-
dades menstruales, tiene gran importancia desde el punto de vista social.

SESIONES CLlNICAS

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Hemos operado un embarazo ectópico abierto en vejiga. Su primer sintoma fué una hematuria seguida de piuria y ehminaciones de concreciones calcáreas, que después de varios accidentes conseguimos la curación mediante la extirpación de la trompa izquierda adherida a vejiga,
Dr. Parache.— La aparición de accidentes cataclismicos permite el diagnóstico de manera fácil del embarazo extrauterino, conto también cuando existe colección hemática en el fondo de saco de Douglas, pero en otros casos es dificil y ha de llegarse a la laparotomia, dispuestos siempre a cerrar el abdomen cuando nos hallemos ante un proceso agudo de anejos.
Aportamos f5 casos de embarazo extrauterino, cinco personales y diez de la clinica de la Maternidad Provincial del Servicio de nuestro
maestro el Dr, Bourkayo, dé los que hemos operado seis. De este total hemos perdido un solo caso en una mujer con embarazo extrauterino llegado al 7,~ mes de la gestación y operada en estado desesperado, no pudiéndonos hacer con la hemorragia en el momento de la intervención.
En cuanto a la opinión del Dr. Conill sobre Iratamiento expectante del embarazo ectópico, no estamos de acuerdo por la posibilidad de un accidente cataclismico rapidfsimo, a más de que la mujer al cumplir el 7.v mes de su gestación sufrtrá una serie de complicaciones, tanto ella como su hijo, al esperar este momento de viabilidad fetal para intervenir
quirúrgicamente. Dr. Oii ver Pascuai.— Dada la importancia de la patologia funcional,
consideramos que ningíín diagnóstico se apoyará en datos funcionales sin la comprobación anatómica. En cale lerreno de la amenorrea, tomada por. muchos como amenorreas hipovitamlnicas, no es raro que al ser reconocida la mujer por un ginecólogo se llegue a Ia conclusión de la existencia
de un embarazo.
Dr. Pernández Ruiz.—Nuestra labor en la Sociedad Ginecológica Espaííola presidida por el Dr, Vital Aza y acompañados por los doctores Pumariíío, Piga y Vallejo Nágera, nos han llevado a lograr de los poderes públicos la Ley del aborto, cuya parte dispositiva se debe al Dr. Palanca.
La expectación en el embarazo extrauterino propugnada por el doctor Conill, no es incorrecta; mucho más que en clhtica se dan casos que sin accidentes de ninguna clase llegan a la viabilidad fetal. Para estos casos es el consejo del Dr, Conill, que nos parece muy sereno y de buena crianza y de hoinbre que ha vivido todos lns campos de la Ginecologia, y sobre todo el Deontológico.

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SESIONES CLjNICAS

Sesión del 10 de Febrero de 1941, Presidencia: Dr, D. Car/os Blanco Soler.— Presidente.

Tratamiento de la rodilla paralifica
Dr. l ernández Iruegas.— Con el término de rodilla parnlitica nos referimos a la parálisis del músculo, cuadriceps por poliomielitis infantil.
En el tratamiento de las parálisis fiácidas constituidas se tiende a la supresión total o la reducción al mayor limite posible de los aparatos ortopédicos, pues son siempre una mala solución que sólo es aceptable cuando no se puede resolver el problema de otra forma. El aparato ortopédico es indispensable al principio del tratamiento; cuando tiende n llenar un fin y no transformarse en una solución definitiva del problema.
La parálisis del cuadriceps, es un trastorno funcional frecuente, con
una serie de variantes en relación n los grupos musculares del miembro
afectado, a los míísculos del tronco, a las fuerzas pasivas articulares y n
las lesiones del otro miembro. Alteraciones musculares que cambian las
condiciones de ln rodilla paralitica, a más de las propias de los ligamentos nrticulares y de las articulaciones de cadera y pie.
Ante una parálisis del cuadriceps, sustituiremos su acción por otras fuerzas musculares o fijaremos la rodilla por métodos indirectos o directos.
Los músculos utilizados para el trasplante fueron los músculos fiexores, biceps, y semitendinoso, sartorio, semimembranoso y tensión de la fascia lata, obteniendo los mejores resultados cuando empleamos el biceps, el tensor de la fascin lata y el snrtorio.
Para una buena plastia del cuadriceps, se precisan músculos potentes a trasplantar; rodilla que pueda llegar a extensión completa; giúteos fuertes y cadera sin notable contractura en flexión; articulaciones del pie en posición normal y triceps aural potente, todo ello unido a tratnmiento postoperatorio prolongado.
Con buenos resultados renlizamos 18 trnsplantaciones, fi artrodesis y
14 capsulotomias. Dr. Sánchlz Olmo.— En las parálisis del cuadriceps tiene mayores
ventajas el empleo de.los trnsplnntes del músculo tensor de la fascia lata y del sartocio, a lo que se une la posibilidad de trasplantarlos al ligamento rotuliano, si bien no son de mucha potencia, por lo que en muchos casos, dada la ventaja de utilizar un músculo de la cara anterior y un músculo de ln cara posterior, se realiza el trasplante del sartorio y del biceps, única manera de disponer de músculos en función en momento que ln pierna se flexiona y de músculos en función en momento que la pierna se extiende. Por éstos, creemos que el sartorio se inserte en la cara interna y el biceps en la cara externn y asl, realizar función parecidn a los músculos vastos y recto externo, pero nunca al cuadriceps de manera completa.

SESIONES CLfNtOAS

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Dr. Larrú.— Este problema que entra de lleno en la cirugla, no se separa de la terapéutica electroterápica. Creemos es asunto que debiera
tomar cuenta el Estado, dada la gran cantidad de coios consecutivamente a diversos tratamientos, mucho más que son enfermos que por las
plastias pueden recuperarse un 80 por 100 cuando a la'operación sigue un tratamiento post-operatorio bien dirigido. Es por lo que sin un buen procedimiento electro-terapéutico, realizado de manera meticulosa, el operado de plastia muscular pierde la mayor parte de los beneficios obtenidos con la operación.
Dr. Ferré.— El tratamiento 'de los trastornos motores de un niño con
parálisis infantil, es bastante limitado, pues sin achacarlo a la Cirugia, muchas veces se descuidó el tratamiento postural y además el músculo cuadriceps es muy dificil de suplir en su función con músculos que. si bien técnicamente dan resultados ideales, en la práctica no se consiguen; se emplee el míísculo sartorio, el tensor de la fascia lata y aun el biceps. Resultados deficientes que aumentan, si, como es general, se descuida el tratamiento post-olferatorio.
Dr. Fernández /ruegas.— Rectificació. En las plastias del cuadriceps damos mayor importancia al biceps, al tensor de la fascia lata y al sartorio. Consideramos de gran importancia que el Estado intervenga en la recuperación de estos enfermitos, Muchos de los deficientes resultados
en estos enfermos depende del abandono en que se dejan, a veces de manera obligada, después del tratamiento.
En todos nuestros enfermos ortopédicos hemos conseguido bastantes resultados y mejoradas siempre las condiciones estáticas y de la marcha
de los mismos.

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RVV1STA DV PRENSA
Luctus W. Jouusow, Capitán médico, LI. S. Nxvv.— Cuidado médico y sanitario requerido por la población civil bajo los ataques aéreos. <Medical and Sanitary care of the civilian population necessitated by attacks from hostile aircraft>. (The Military surgeon, Enero 1941.)
iyota previa.— Cuanto se relaciona con la guerra aérea — la más moderna técnica de la guerra —, ocupa el primer plano de la atención mundial. No es sólo mera curiosidad por lo nuevo. Todo el mundo sabe. y — nosotros los españoles, por tres años de experiencia—, que la guerra aérea es o puede ser de resultados eficaces previstos, materiales y morales. Sus efectos son patentes sobre las tropas y la población civil, las fortificaciones, las comunicaciones y transportes, el abastecimiento en toda su amplitud y la industria de todas clases. Con esta nueva técnica de la guerra han variado muchos conceptos clásicos. No es posible ya una distinción absoluta entre vanguardia y retaguardia, o por mejor decir, ambas palabras resultan ahora demasiado ambiguas y tal vez inexpresivas.
Debido a la guerra aérea, todo es frente, todo es zona de contacto, todo es, en cualquier momento, elemento de choque y objetivo de combate. Si asi no se dice muchas veces, es porque los hombres gustamos siempre
de los eufemismos suaves de la paz. Pero en la guerra todo medio o método
agresivo nuevo, motiva inmediatamente recursos contrarios, defensivos y preventivos. Lo que en sus comienzos es fruto del instinto como recurso natural de defensa en los momentos de sorpresa y estupor, y poco después del sentido común, adquiere luego, libre de aquellos esbozos, un carácter de organización basada en el estudio a fondo de lo que en realidad sea el medio de agresión y de lo que pueda llegar a ser. Y de aqui también se deduce lo que pueda en realidad ser eficaz para vencerlo y lo que asimismo pueda serlo para llegar a evitar sus efectos.
Esta organización ha tomado ya una extensión considerable. A los
médicos, sobre todo a los militares, nos interesa conocer no sólo todo lo relativo al tratamiento de lesionados, directos e indirectos por la
guerra aérea, incluso los gaseados, sino también cuanto se refiera a los medios preventivos generales y a la protección de hospitales y
establecimientos sanatoriales de toda clase,
En lo que afecta a la asistencia de aquellos lesionados, una amplisima organización médico-quirúrgica, de transporte y de hospitalización es requerida. Esa organización tiene necesariamente que ser prevista en todos sus detalles y calculada con prudente holgura. Dado el carácter complejo de la guerra moderna, seria pueril pretender asegurarse de toda eventualidad, a

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Revista Española de Medicina y Cirugia.de Guerra

REVISTA DE PRENSA

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veces completamente insospechadas; pero muy grave es y será siempre improvisar sobre lo que seguramente tenía que ocurrir.
Probablemente no entrará en los planes de guerra de ningíín beligerante agredir ex profeso sanntorios ni hospitales, aunque éstos sean militares, lo que quizás podría sugerir ciertas objeciones. Mas un Sanatorio o un Hospital moderno, es siempre un Centro de gran actividad, que requiere muchos concursos periféricos, por lo que hasta
ahora su construcci6n se ha levantado dentro de las ciudades o muy
pr6xima a éstas. Es inevitable qoe otros edificios o locales más o menos inmediatos, no tengan un absoluto carácter extraño a la guerra, por la fndole de las empresas que alojan. El concepto de objetivo militar es y tiene que ser amplfsimo. Así, pues, en cualquier momento, los hospitales y sanatorios urbanos están expuestos a bombardeos y gaseamiento. De aquf parte la necesidad, boa f a abso/uta, de no levantar más níngúp establecimiento sanatorial u hospitalario, sino fuera de las ciudades y aun fuera de la zona de ensanche de éstas. El alejnmiento no sólo es obligado, sino que tiene que ser mayor cuando se trata de ciudades industriales o minerns. Anejo a este problema, va el resolver
lo relativo a las vfas de acceso y evacuación — que en lo posible deben ser múltiples — y cuanto tienda a asegurar los servicios hospitalarios con la máxima independencia.
El trabajo que vamos ahora a examinar es muy completo desde el punto de vista informativo general. Su tftulo es modesto para cuanto abarca el texto, pero deliberadamente lo hemos respetado en la
traducción (1). En otras referencias anteriores hemos sumarizado algunas publi-
caciones de interés sobre estos temas, de tanta actualidad e importancia,
MANUEL GAnulQA
Teniente Coronel Medtco.
(I) Lucius w. johnson hace notar precisamente que cuanto se relaciona con los auXilios y organiznci6n preventiva civil durante los ataques aéreos, es de carácter sanitario, como protecci6n de la vida y de Ia salud general.
De aqui el titulo de este trabajo, Medical and saníiary care, etc. Los bombardeos de Polonia revelaron la importancia sanitaria de aquellas medidas. Por no haberse previsto una adecuada orgonizaci6n de urgencia y por negligencia en cumplir lo prevenidó, apenas iniciados los bombardeos se aglomeraron Ios heridos en los pocos hospitales que no habían sufrido desperfectos de importancia. Salas y pasillos quedaron abarrotados por aquéllos y sus aterrados familiares. A pesar de las urgentes llamadas a Ios médicos, enfermeras, cnrmlleros, donadores de sangre¡ etc., muy pocos pudieron prestar sus servicios, por encontrar las calles intransitables, lo que les impidió llegar a los hospitales, y por imposibilidad de actuar en medio de la nglomernci6n que habla en éstos.
Muchos lesionados que murieron o han quedado enfermos incurables. debieron y pudieron ser salvados si se hubiese previsto uns mejor organización de socorros.
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REVISTA DE PRENSA

Este trabajo comprende tres partes. Después de indicar las cuestiones principales que abarca el problema general de ia Defensa Antiaérea, el autor expone sucintamente las medidas de protección adoptadas por la Europa beligerante. En la segunda parte expone las medidas que aconsela para los Estados Unidos. La tercera y íiltima parte está dedicada al examen médico y tratamiento general de los tipos lesionales causados por los ataques aéreos.

El problema general.— Los aviones bombarderos modernos, con radio de acción de 2.000 millas o más, pueden transportar hasta 5 tone-
ladas de bombas. Pueden ser éstas de gas, incendiarias o de alto
explosivo. Sus efectos sobre personas y estructuras, han sido determinados por observación y experimentación, He aqui las cuestiones principales a tener en cuenta para ia protección y cuidado de la población civil, basadas sobre aquella información: 1, protección de los servicios píiblicos; 2, control de incendios; 5, liberación de las personas que puedan encontrarse entre los escombros de edificios alcanzados o destrui-
dos; 4, peligros por ruptura de alcantarillas, desagües y conducciones de agua y gas; 5, interrupción del fluido eléctrico y del teléfono; 6, provisión
y protección de alimentos y suministro de agua; 7, transporte y cuidados
a gaseados y heridos; 8, limpieza (retirada de escombros) y reparación de caminos; 9, mantenimiento de la moral pública.
tsocATEaua.— La defensa pasiva (Air Raid Precautions: A. R. P.) está balo la vigilancia de dos grupos coordinados, uno, que entiende en cuestiones de polic[a y el otro es de control técnico. He aqui las principales medidas de protección adoptadas:
A) Prolecclón.— La construcción y preparación de refugios, tanto generales como en las casas particulares, se ha desarrollado considerablemente. Numerosos folletos publicados contienen normas para aquellas construcciones, y el material para los refugios familiares se puede encontrar a la venta por un módico coste (hasta 5 S). Se han construido refugios en los sótanos de las fábricas y oficinas, capaces
de resistir el derrumbamiento de los edificios donde 'están instalados.
Millones de sacos terreros han sido acuntulados para las defensas
antiaéreas. En Londres, los refugios construidos pueden proteger millón y medio de personas. Se ha provisto de máscaras de gas a toda la población, con tipos especiales para niíios, para trabajadores y para
animales domésticos.
B) Evacuación.— De los 8.500.000 habitantes de Londres, cerca de dos iniüones fueron evacuados inmediatamente después de declarada
la guerra. Entre ellos habia 129.000 mujeres y niños, cerca de 5.000 emba-

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razadas, más de 5.000 ciegos, y todos los enfermos evacuables de los hospitales, lo que aumentó en 200 000 el número de camas disponibles
para la defensa civil en los bombardeos.
C) Servicios para asistencia s ios lesionados.— Hospitales: En el
centro de cada uno de los 10 sectores en que se dividió Londres para
estos efectos (estos sectores tienen una disposición radiada desde el centro de la ciudad) hay un gran hospital, y en la periferia de cada sector, en el campo, está la base o bases de evacuación de aquéllos. Entre los hospitales de sector se dispone de 50.000 camas para tratamiento inmediato; todo lesionado que sea transportable, es inmediatamente evacuado
a las bases. Veintiocho trenes ambulancias hacen el servicio entre los
hospitales. con un total de 550 coches. Las bases de los hospitales son casetas de acero u hormigón, muy poco visibles. Cada una'tiene 50 camas y aloja todo el personal de' los servicios. Han sido construidas en los hospitales, salas de operaciones subterráneas, con suministro autónomo
de agua y electricidad. Existen puestos de socorro con estaciones de deconlaminación para
gaseados, y unidades móviles para evacuarlos. Se encuentran sobre todo en los hospitales principales o en edificios adecuados, inmediatos a aquéllos, con acceso para camiones y ambulancias. Tienen comedor, cocina, servicios, cuartos para desnudarse y baños; asi como todo el personal necesario y equipos especializados,
Todas estas actividades están coordinadas por Centros especiales
que proporcionan inmediata ayuda a las zonas más castigadas durante
los bombardeos. Estos Centros están equipados con rápidos medios de comunicación, ambulancias, camilleros, servicio de incendios y equipos para auxiliar y atender a los gaseados.
Transfusión: Más de un millon de donantes voluntarios han sido
clasificados y dispuestos a dar cierta cantidad de sangre, mensualmente
o cuando sea necesaria. En la actualidad se trata de clasificar a toda
la población. Se ha organizado el servicio hematológico, con Centros de suministro de plasma y sangre (directa y conservada) para transfusiones.
D) Vigilancia sniiséres.— (Air-raid Wardens). Actúa como enlace entre el gobierno local y el público. Sus deberes son: ayudar, aconsejar
y animar al vecindario en todo lo relativo a la protección antiaéreo; auxiliar a los heridos, atender los refugios y proporcionar un ejemplo de firmeza y mantener la moral pública.
AcataANIA.— La organización de la defensa aérea depende del Ministro del Aire. La formación y organización de las agrupaciones de auxilio está
encomendada a la Liga para la Defensa Aérea (Reichstuftschutzbund).
Existen más de 5 000 escuelas destinadas a enseñar y famtliarizar a la población civil con la defensa pasiva. jjna instrucción adicional es dada
en todas las escuelas y colegios. El trabajo es asumido por 72.000 oficiales.

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y 650.000 funcionarios voluntarios. Los jueves se hacen prácticas de defensa pasiva.
Gran atención se ha concedido a la salvaguardia de los hospitales. Los nuevos hospitales deberán ser construidos en lugares aleiados de todo ceniro industrial, militar o administrativo, que pueda considerarse objetivo militar. Serán de 2 ó 5 pisos y de 600 camas a lo sumo, a menos que estén dispuestos en pabellones muy separados. Deberán disponer de refugios adecuados y de salas de operaciones especialmente protegidas,
con todos los servicios.
Muy parecido al de Alemania es el sistema adoptado por italia y ltumanía. Cada persona tiene asignados sus deberes nacionales de ayuda y de auxilio en la defensa pasiva, con instrucción individual y
colectiva adecuada,

He aqui las medidas de auxilio y protección que propone el autor
para la Defensa Pasiva en los Estados Llnidos.
A cargo del Estado: Transporte y cuidado de las personas evacuadas. A cargo del Gobierno local: 1, evacuación; 2, refugios tndividuales y colectivos; 5, protección y repatacíón de los servicios públicos (agua, alcantarillado y desagües, gas, electricidad, teléfonos, etc.); 4, transporte (ambulancias, coches, carros, autobuses, conductores, etc.); 5, servicios especiales (incendios, policía, liberación de personas y animales, demolición, arreglo de caminos, servicios de sanidad, decontaminación de gaseados, comunicaciones y Centros de enlace); 6, servicios para lesionados (hospilales existentes y de nueva creación, puestos de socorro, personal, médicos, enfermeras, dentistas, camilleros, técnicos, equipos
y suministros), Nada nuevo a lo ya expuesto se indica sobre la obligada evacuación
de personas (enfermos crónicos, mutilados incapaces, niíios, embarazadas, ciegos, viejos) y de animales no utilizables para Ia defensa civil, En cuanto a refugios, como advierte el autor, ningún medio se ha encontrado todavia para proteger de Ias bombas a toda la población. Lo mejor que
podemos hacer es proporcionar protección contra la metralla y gases. Afortunadamente el efecto de Ias explosiones o voladuras decrece con el cubo de la distancia. Los refugios familiares tan extendidos en Europa, podrán proteger usualmente de las bombas que exploten a no menos de 50 pies (15 metros aproximadamente). Un refugio ideal habría de proteger de las explosiones de bombas y de la succión de la contraexplosión. De la metralla, proyectiles, aplastamiantos por escombros, quemaduras de
todas clases (fuego y explosiones), gaseamiento, sofocación, sumersión por rotura de conducciones de aguas y desagües, electrocución, etcétera.

RPVISTA DS PRENSA
Tampoco se indica nada especial, distinto de lo ya examinado, acerca de la vigilancia, mantenimiento y suplencin en casos necesarios, de los servicios públicos que son siempre absolutamente imprescindibles (agua, electricidad, teléfono, incendios, suministros). El transporte se hará con todos los recursos disponibles y su ordenación para evitar embotellnmientos y obstrucciones, debe estar perfectamente estudiada.
En cuanto a los servicios especiales (incendios, policia, desescombro, etcétera), son, como ya hemos visto, de la mayor, importancia y deben estar ampliados considerablemente por personal que reciba rápida instrucción para el caso. El autor insiste especialmente en advertir los peligros sanitarios qne puede irrogar el que, como consecuencia de
averías y destrucciones en las instalaciones sanitarias pííblicas y de edificios particulares, se abandonen inmundicias por todas partes, lo
que debe evitnrse a toda costa. Los servicios de decontaminación, comunicaciones y centros de
enlace, funcionan como antes se ha indicado.
Hosptyales y Sanatorios.— En estos centros deberán adoptarse las siguientes medídasí 1, protección de enfermos y heridos contra el fuego, proyectiles, metralla y derrunibnmientos del edificio (sacos terreros, apuntalamiento); 2, protección contra los daños por rupturas o averías en las conducciones de agua, gas, electricidad, vapor, desagües, etc,;
B, provisión o suministro supletorio para toda eventualidad, de calefacción, alumbrado 'y agua; 4, protección de medicamentos y material de curas, y suministro de agua y gas; 5, protección de alimentos, cocinas, lavaderos, etc.; 6, puestos de socorro y de recepción de pacientes; 7, servicio con1ra incendios y de repnraciones; 8, mantener protegidos los accesos de pacientes y suministros; 9, decontaminación gaseosa y seguridad en las salns de operaciones, de enfermos y de personal.
Todo itospttal que no pueda proporcionar estas seguridades relativas,
debe ser abandonado 1ransitoriamente. Los enfermos y heridos de las zonas bombardeadas deben ser evacuados a otras zonas rurales, donde
se improvisen enfermerías. Muchas nuevas construcciones hospitalarias serán necesarias. Estas deberán levantarse en lugares donde queden
disimuladas eficazmente a la observación aérea y construidas con
materiales capaces de resistir los ataques de aviones (1). Sus equipos
(1) Et nuevo Westmtnster Hospital, de Londres, ha sido protegido, reforzando la totalidad del techo y de los dos pisos inmediatos a éste, por una capa de hormigón de 6 pulgadas (unos tá centímetros). Columnas adicionales fueron
necesarias para soportar este aumento de peso y es de suponer que et edificio ha
quedado así protegido contra ia penetración aun de las mayores bombas. La protección de las paredes laterales del edificio, por ta frecuencia de los impactos en ángulos, de algunas bombas, es asimismo necesaria.

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de personal deben ser muy completos y con tnsfrucción para cuidar un gran níímero de gaseados y quemados. Almacenes a prueba de gases deben tenerse para ropas, medicamentos y alimentos, y lo mismo deben
sei las habitaciones para médicos, personal y recepción de enfermos
y visitas.
Debe disponerse de refugios separados para enfermos contagiosos, para niños y para enfermos mentales. Los hospitales situados en las zonas de peligro deberán estar bien dotados de personal especializado en todas las ramas médico-quiríirgicas, para poder prestar asistencia a los heridos en shock, con quemaduras, con grandes contusiones y aplastamientos, heridas de la mandibula y neurosis. Debe haber equipos entrenados en la práctica de ja respiración artificial (resucitación), en la transfusión y en el manejo de personas gaséadas, evitando que por defectuosa técnica sea contaminado todo el hospital.
Puestos de socorro.— Deben estar equipados para todo tratamiento quirúrgico de urgencta, incluso de alta cirugia, y toda intervención deberá
ser efectuada aun durante el ataque aéreo, realizandose las evacuaciones
inmediatamente. De cada millar de baias producidas por un raid aéreo,
600 serán lesionados graves, 100 menos graves y 500 muertos. Los puestos de socorro se instalarán en los sótanos construidos con
hormigón, a prueba de gas y lo suficientemente fuertes para resistir el derrumbamiento del edificio. Deben disponer de varias vías de acceso por si una o ntás fueran bloqueadas por los escombros. Generalmente se dispondrán para: a) heridos o gaseados no contaminados con gas persistente; b) heridos o gaseados contaminados con gas persistente; c) personas no heridas, pero contaminadas con gas persistente.
En lo posible conviene disponer de departamentos separados para uno y otro sexo, pero si asi no fuera, toda persona contaminada, hombre
o mujer, pasará a un departamento especial, y las no contaminadas a otro distinto. El personal que trabaje en el departamento de contaminados deberá estar bien adiestrado, para evitar lesionarse y para no contaminar las zonas limpias del puesto.
Cenlros de enlace.— Deben estar situados en lugares protegidos y continuamente atendidos por una o dos personas. Apenas se reciba aviso o se tenga información de peligros o bajas eri alguna zona, se enviarán auxilios (ambulancias, practicantes, camilleros, equipos de decontaminación, bomberos, equipos para desescombrar, etc.).
Se ha informado repetidas veces que en Europa el personal encargado
de atender a los lesionados no parecia bastante entrenado y, asimismo, de los perjuicios que ocasionó en muchas ocasiones el hecho de que dejara de funcionar el teléfono poco después de sonar las sirenas de alarma. Aunque hasta ahora la guerra aérea se lleva a cabo práoticamente sin el empleo de gases, esto puede cambiar y requiere personal muy diestro en

REVISTA DE PRENSA
el maneio de gaseados, porque el horror popular a los gases incrementa el peligro de pánico, factor moral muy desfavorable.
Trastornos fisiopatotógicos y lesiones producidas
por los bombardeos aéreos
Los principales son: 1. neurosis; 2, quemaduras; B, heridas penetrantes, perforantes y désgarros producidos por proyectiles y metralla; 4, aplastamientos producidos por escombros; 5, fracturas de todas clases; 6, heridas especiales de la cabeza, cara y mandibula, pecho, abdomen, etc.; 7, shock primario y secundario; 8; hemorragia; 9, gas.
Neurosis.— Siendo lo que es la naturaleza humana y no siendo siempre la conducta del hombre lo que debe ser, las reacciones frente a los peli-
gros actuales o inminentes son muy variables. Al principio del entrena-
miento y organización para la defensa, el público ofrecerá todas las actitudes, desde la entusiasta cooperación al ridículo y oposición. Ante el peligro próximo, habrá pánico más o menos marcado. Los bombardeos actuales, especialmente pi son muy intensos y repetidos, producen en los supervivientes una áspera determinación de vivir y de continuar la resis-
tencia, Esto ha sido observado en China y en Barcelona, donde los ataques aéreos fueron intensos y duraron meses. El níímero de neurosis fué mucho menor de lo que se esperaba y muchos psiquiatras fueron transferidos a otros servicios.
Los gases originan pánico con frecuencia y si son empleados además polvos arsenicales, pueden originar en las victimas estados psicósicos con intenso delirio y tendencia a escapar gritando, siendo causa de gran
confusión.
Es observación frecuente que en momentos de peligro las personas
que se comportan frente al mismo serenamente, no son adecuadas al
desarrollo de neurosis, En cambio, aquellas que sienten haber demostrado
cobardía o insuficiente dominio de sí mismas, son aptas para el desarrollo de algún padecimiento neurótico, como un esfuerzo subconsciente para salvar la herida del yo y cambiar la opinión de los demás, del desprecio a la simpatia. Los gases y las explosiones antiaéreas, parecen haber producido más neurosis que las bombas incendiarias y de alto explosivo.
Quemaduras.— En Europa han sido frecuentísimas en la población aivil las quemaduras producidas por los bombardeos aéreos, y de tipo tan variado, que han agotado el ingenio de los clínicos más agudos. Algunas han sido directamente causadas por.explosiones próximas; otras por metal fundido o por el calor infernal de las bombas incendiarias; muy pocas io han sido por gas, mostaza (iperita) o fósforo. Muchas personas han sido

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RevisTA De pReNSA

extraídas de las ardientes ruinas de edificios incendiados, con quemaduras
de varios grados y extensión.
Las comunicaciones sobre el uso terapéutico del ácido tánico, con o
sin nitrato argéntico, no han sido muy favorables. Los ingleses no han aceptado nunca esta terapéutica con gran entusiasmo y la han aplicado principalmente en forma de pomada o ungüento. Asi, es ñtucho menos efectiva que en solución reciente y su aplicación dificulta además el empleo eficaz del tanino después de la cura de urgencia, cuando ha llegado el
momento del tratamiento definitivo. A pesar de las criticas hechas en el
extranjero, el método tánico ha proporcionado a muchos cirujanos tan buenos resultados, que todo puesto de socorro debe disponer de'este recurso para su uso. Lo mejor es tener preparados frascos de boca ancha,
de unos 500 c. c„en los cuales se ponen cantidades conocidas de ácido
tánico, parn obtener soluciones extemporáneas del mismo a tipo previsto, añadiéndoles el agua en el momento que hayan de ser utilizadas. Generalmente se emplearán soluciones del 2 al 20 por 100.
Lns bombas de termita produben suficiente calor para carbonizar
extensas zonas del cuerpo. Es -una mezcla de óxido de hierro y. polvo
finisimo de aluminio, con un detonador apropiado. Cuando estas substan-
cias se combinan, se produce calor de 2,000 C y el hierro fundido es
esparcido nlrededor. Las quemaduras así causadas son graves y profundas, y aun las más pequeñas son extremadnmente dolorosas. Parece en
ellas actuar muy bien el tratamiento tánico,
Lns quemaduras por gns-mostaza requieren ante todo profilaxis y luego tratantíento. Primero se quitarán las gotitas que hayan podido quedar en la piel, tocando ésta con gasa absorbente o con papel secante; luego se limpiará la piel de los alrededores con un disolvente como el keroseno (petróleo),. alcohol o tetracloruro de carbono; con un agente emulsionante como el jabón y agua, frotando bien con cepillo; o con un
neutralizante químico tal como polvos de hipoclorito preparados en unn pasta cremosa con agua. Sí existen ya o se forman después ampollas, habrá que abrirlas asépticamente y escindir ln piel levantada. El trata-
miento tánico ha sido aquí de resultados positivos.
Las quemaduras de los ojos por gas-mostaza pueden ser causa de prolongada ceguera, si el daño en la superficie de la córnea es rápido e intenso. La irrigación con solución de bicarbonato sódico al 2 por 100 parece ser útil, pero no se puede esperar demasiado de estas aplicaciones locales. La iperita se combina rápidamente con el aminogrupo libre de las proteínas de ln córnea y produce unn sustancia tóxica permanente, conti'a la cual no se ha encontrado todavía ningíin antldoto seguro local. En las experiencias verificadas sobre animales, el consumo per. os de aceite de hígado de bacalao y la administración endovenosa de ácido ascórbico, han ayudado a reducir la queratitis y la conjuntivitis. La cocaina

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no está recomendada, pues parece que la ulceración pudiera ser mayor con su uso. Son recomendables las repetidas irrigaciones con solución caliente de bicarbonato sódico y algunos aconsejan el uso de solución al 1 por 100 de pantocaína como anastésico local. Si ae vendan los oios, el vendaje deberá dejarse muy flojo para evttar que veriga hinchazón y
aumente el dolor.
Se hnn comunicado también resultados favorables con aplicaciones
locales de sulfathiazol (2-Sulfanilil-amínothiazol) y otros compuestos sulfamidados, especialmente en las quemaduras producidas pnr gas-
mostazn. También pueden estos compuestos de sulfamida ser empleados por vla oral, y sobre el particular se han comunicado buenos o alentadores
resultados.
Es conveniente que en los puestos de socorro se disponga de sulfamidas para tratamientos internos y locales (1).
Algunos han recomendado el empleo de unn solución al 1 por 100 de violeta de genciana, que parece aliviar el dolor, protegiendo las terminaciones nerviosas, evita pérdida de líquidos y previene la toxemia. También se ha recomendado una mezcla de violeta de genciana, verde, brillante y ncriflavinn neutra. Todos pueden ser usados con el método
tánico.
Se hn discutido mucho 'si es ntás importante en el tratamiento de las quemaduras, reducir la pérdida de plasma o prevenir la absorción de toxinns derivadas de los tejidos en descomposición. El ácido tánico,
'
parece cumplir ambas finalidades en grado considerable. Pero las quemaduras extensas son usualmente seguidns de exemin y consiguiente concentración ceÍular de la sangre, por lo que la inyección endovenosa de plasma debe ser administrada muy pronto y frecuentemente. El-plasma se suministra ahora en diversas formas: fresco, desecado y conservado. El -plasnia no requiere una agrupación hemática previa, y puede ser administrado libremente sin este requisito. jfecientemente se hn comunicado que el plasma de buey, obtenido en el matadero, puede sustituir al plasma humano. Ln cuestión está ahora en estudio. La inyección intravenosa de cristaloides, tales como el NaCI, está abandonada, porque su rápida eliminación acorres pérdidas de plasma que tnn importante es evitar. Ln administración de la hormona córtico-suprarrenal y de oxígeno

(l) Sulfatbiazol es la sulfanilamida más reciente. Similar a In sulfopiridina es, según las observaciones clinicas comunicadas, menos alterante. Produce menos alteraciones digestivas — náuseas, vómitos —, es de más umforme absorción y origina menos productos conjugados. Parece tener, además de la acción quimioterápica general del grupo sulfamidico, una especial actividad sobre estafilococos, neumococos y estreptococos. Su posología es idéntica a la de todos los compuestos sulfamidados. (M. G).

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REVISTA DE PRENSA

concentrado están muy recomendadas, asl como las aplicaciones locales.
de aceite de higado de bacalao. fferidas.— Durante los bombardeos aéreos se pueden producir nume-
rosos y muy variados traumatismos (penetrantes, perforantes y desgarros), unos por los propios proyectiles (bombas, metralla, etc.) y otros por piedras, fragmentos de hormigón, cristales, maderás, etc. Se pueden provocar aplastamientos al derrumbarse edificios y por la calda de
escombros. Las heridas recibidas durante los ataques aéreos son más. extensas y más serias que las observadas de ordinario en la vida civil.
Los antisépticos utilizados durante la guerra 1914-1918, para el
tratamiento de las heridas (Carrell-Dakin), no han merecido en la,
actual, ni durante la guerra de España de 1936-1959, ninguna atención. Cualquiera que sea el método de tratamiento que hoy se adopte, su
primer tiempo esencial es el desbridamiento con escrupulosa limpieza de toda la zona afectada, seguida de una completa exposición de los tejidos lesionados, separación de los restos de ropas, tejidos mortificados y cuerpos extraííos, y de absoluta hemostasia. Con este tratamiento previo, básico, pueden luego combinarse, la quimioterapia local y general (sulfamidas), radioterapia, apósito enyesado oclusivo o cualquiera otra técnica bien manejada y conocida ppr el cirujano que la adopte.
Existe un periodo variable, que quizás dura tan sólo las seis primeras horas de la herida y — aun menos —, durante el cual ésta, que desde luego teóricamente siempre puede considerarse infectada, no desarrolla una infección seria y puede ser puesta en condiciones de cicatrizar por primera intención. Si en este breve lapso de tiempo se consigue quitar todos los cuerpos extraños y los restos de tejidos desvitalizados, la herida quedará prácticamente limpia y en condiciones de lograr aquel satisfactorio resultado. Después de esas seis horas los éxitos irán decrectendo. Raras veces, sin embargo, se puede lograr un perfecto desbridamiento, por lo que debemos también aplicar otras medidas tera-
péuticas simultáneamente. El peróxido de zinc espolvoreado dentro de la herida, parece tener
una poderosa actividad contra los anaerobios. Actualmente se realizan
minuciosos estudios para determinar su exacto valor.
Son asimismo muy empleadas la sulfanilamida y sus derivados, tanto en tratamiento local, como en uso interno (per os y en inyecciones). De éstos, algunos como el sulfathiazol, tienen una fuerte acción bacteriostá-
tica sobre los estafilococos y varios anaerobios. Son activos contra la
mayor parte de las bacterias intestinales y pueden administrarse aunque el
herido se encuentre en shock,
Se ha demostrado experimentalmente que una pequena cantidad de sulfamidas en la sangre circulante, puede prevenir la infección
estreptocócica, porque impide o dificulta el desarrollo de los estreptococos
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REVISTA DS PRENSA

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en la herida. De aqui su empleo profiláctico (1). La elección de preparado. Io mismo que para el tratamiento local — el sulfathiazol, localmente seca
las heridas, en tanto que las demás súlfamidas parece que las mantienen 'húmedas —, depende de la experiencia personal del médico que las
mnpeje (2). El.empleo del apósito enyesndo oclusivo (cerrado), se extendió mucho
durant~ los años 1956 a 1959 entre los cirujanos españoles, que han
comunicado éxitos francos. Entre nosotros, esta técnica y sus indicacio-
nes es perfectamente conocida, por lo que abreviamos la amplia información que sobre el particular hace el autor de este trabajo.
l?ayos X.— La roengenterapia ha sido muy usada para el tratamiento de las heridas que no pudieron ser completamente desbridadas. Parece reducir el desarrollo de estreptococos y estnfilococos, y,actuar contra las bacterias gaseosas. Con su empleo ha aumentado considerablemente el
número de lesiones cicatrizadas por primera intención. No impide la acc(ón de la quimioterapia y, como ésta, resulta más eficaz si se ha
logrado un buen desbridamiento previo. Herida de la cabeza, cara, mandibula y del pecho.- En general
aquéllas requieren cirujanos especializados para su tratamiento (B). Lo mismo puede decirse acerca del tratamiento de las heridas del pecho, pues
el cirujano experto determinará cuándo y cómo debe cerrar una gran herida aspirante, cuándo debe practicar el neumotórax, cuándo debe
esperar y cuándo operar por hemorragia torácica y la cines de anestesia (local, espinal, intravenosa o intratrnqueal) que puede emplear.
Herldaa del abdomen.— En muchas de ellns la íínica esperanza
existente depende de la intervención quirúrgica. El tiempo es el factor más importnnte. En 'la campaña de Abisinia una extensa serie de heridos
abdominales fué estudiada por un grupo de cirujanos italianos. Lln 60 por

(I) Atendiendo a esta acción profiláctic, Ios paquetes de curación individual de diversos Ejércitos europeos llevan ys la debida provisión de sulfsmida. Los soldados hsn sido advertidos que, en caso de ser heridos, deben tomar en seguida
Is dosis deeste medicamento.
(2) En España utilizamos bastante los preparados sulfamidados, durante la
guerra (1956-1959), pero principalmente en el tratamiento de enfermedades infecciosas (erisipela, septicemias diversas, forunculosis, viruela, trscoma, blenorragia, enferlnsdsd de Nicolas y Fsbre, etc.). El Comandante Médico Dr. Guzmán ha comunicado casos muy interesantes y numerosos de tratamiento sulfsmfdico, de procesos quirúrgicos. Ahora empieza s ser empleado éste localmente en los trsumatismos y en otras infecciones. (Nota de M. G.)
(5) En ls guerra chtnojaponesa¡los japoneses practican sistemáticamente ls traqueotomis s todo herido del frente que presente algún grave traumatismo en la cara. El objeto es poder taponar Is nariz, la faringe y ls boca. parece que asi disminuye la sepsis, quedan cicatrices pequeñas y se acelera la curación.

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100 de los operados durante las primeras cuatro horas a partir del momento del ti aumatismo, sobrevivieron, mientras que este resultado sólo
se consiguió en 10 por 100 de los operados entre las 8 y jg horas. En términos generales, el tratamiento operatorio consiste en: control
de la hemorragia, reparación de las perforaciones, desbridamiento tan completo como sea posible, cuidadosa rebusca de cuerpos extrafios y cierre sin drenaje si la operación fué hecha dentro de las seis primeras horas. Estamos autorizados a esperar mejores resultados aán que los. antes indicados, con el empleo simultáneo de la nueva quimioterapia antiinfecciosa, ya que, sobre todo el sulfathiazol, es-un poderoso recurso
contra las bacterias intestinales. El tratamiento con rayos X no debe ser
olvidado. Eí empleo del opio para dejar en reposo el intestino y disminuir la inundación séptica del peritoneo, pudiera ser recomendable. Sín embargo, segíín comunican los japoneses, el empleo de la morfina debe suspenderse en los dlas inmediatos al traumatismo, pues la contracción
del intestino, tanto por encima como debajo del segtííento lesionado,
ocurre espontánea e inmediatamente y de por si litnita la inundación peritoneal. Sí se diera entonces morfina, ésta causaria la relajación intestinal y
así favorecería aquella inundación. Teíanos e infecciones gaseosas,— Para la profilaxis del tétanos tiene
positivo y confirmado valor la vacunación preventiva. Tiene grandes ventajas sobre el tratamiento suerológico, pues antes del peligro de
infección está ya inmunizado el sujeto y esta inmunidad se conserva
durante aííos; se eljminan los peligros y trastornos de la seroterapia y, en todo caso, puede la inmunidad ser reforzada por la inyección aditiva y ocasional de antitoxina, aunque no exista-completo acuerdo sobre la necesidad terapéutica de ésta. Los ingleses daban la antitoxina, así como los franceses, al principio de la guerra, a todos los lesionados con heridas tetanógenas. Después se suspendió por innecesaria esta práctica. En- las personas no vacunadas, se administró un c. c. de vacuna en la primera cura (inmediata al momento de la herida) y 48 horas-más tarde una inyección de 5.000 unidades de antitoxina (1), indudablemente, la vacunación antitetánica, que ahora empieza a extenderse en la práctica de la higiene sanitaria, debiera ser de rigida efectividad en los tiempos de peligro de
guerra aérea.
Con tratamiento adecuado, las infecciones gaseosas deben quedar

íl) Hace tiempo que todos los caballos de la Caballería francesa fueron vacunados. Ha desaparecido el tétanos en estos animales y se ha conseguido, por otra parte, convertirlos en reservorios de antitoxina.
Una comunicación oficial inforrñaba que hasta junio del 1940, no habla sido ObaerVvtdO ningdn CñSO de tétanOS entre IOS COmbatienteS heridOS, PreViamente vacunados.

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reducidas al minimum. La mejor prevención de ellas es el rápido y propio
tratamiento quirúrgico, unido a la administración de sulfamidas y a la radioterapia, si ha lugar. Una reciente comunicación describe 15 casos de infección por perfringens tratados y curados con administración oral de sulfamidicos, Si bien el efecto profiláctico de la seroterapia no es aceptable, una vez declarada la infección gaseosa hay que sumar al tratamiento quiríírgico, la radiación, la quimioterapia y la seroterapia,
Fractttras.— Aunque se aumente el dolor y el daño de algunos tejidos, en buen níímero de casos será preferible transportar al herido sin ningíín tratamiento de importancia, hasta un hospital o puesto protegido, para
someterlo a la cura adecuada.
He aqui la marcha general de ésta, segíín indica el autor: desbrida-
miento; adaptación de los fragmentos óseos; fiijación con láminas de
vitallium, si ha lugar; espolvorear, introduciendo los polvos en las lesiones, con peróxido de zinc o una sulfamida; rodear el miembro con gasa, rellenando bien para que no queden espacios libres y, si se estima indicado,
hacer el enyesado oclusivo (cerrado). Administrar en seguida la sulfamida
por via oral. Algunos casos requieren drenaje ulterior, que puede ser hecho sin quitar el enyesado,
Muchas heridas no podrán ser inmediatamente cerradas, aunque sean precozmente intervenidas. Es la experiencia del cirujano la que guiará a éste, en cada caso. Téngase en cuenta, que bajo los bombardeos aéreos, el cirujano se encuentra en mejores condiciones para su labor que en un puesto del frente. Asi podrá en muchos casos aplicar mejor sus métodos de cura, y conseguir mayor níímero de adaptables al cierre primario de las lesiones.
ShocA.— Cuando menos,-hay seis grandes hipótesis para explicar el origen del shocj<, pero ahora nos ocupamos principalmente de su tratamiento. Dolor, frio, hambre, fatiga y falta de sueíío, son algunos factores importantes para que sobrevenga este grave estado, que corregimos con descanso, calor, sedación y alimento. Controlar y corregir la hemorragia
debe ser una de nuestras primeras preocupaciones.
Lln carácter constante del shock es la marcada disminución del
volumen de la sangre circulante. La capacidad cardiaca por minuto puede reducirse al 25 por 100 de la normal..La pérdida de plasma desde los
vasos, es proporcionalmente mayor que la reducción global del volumen
de la sangre, de lo que resulta una acentuada concentración de ésta
y un alto grado de anoxemia. El mejor recurso para combatir esta
grave situación, es la transfusión de sangre o de plasma y las inhalaciones inmediatas de oxigeno.
Todavia no existe bastante experiencia para determinar en qué forma de las que actualmente se proporciona el plasma y que antes hemos
indicado (fresco, desecado.o conservado al vacío), será más eficaz, Se ha

RBVISFA DB. PRENSA
comprobado su valor general en el shock, )L como éste es muy frecuente entre las víctimas de los bombardeos aéreos (así se pudo apreciar.en la. guerra de España y en Polonia), en todo puesto de socorro debe disponerse de equipos y medios para transfusiones de sangre y plasma.
Una de las cuestiones más interesantes para la clasificación de los casos.
sospechosos de shock, es diferenciarlo de los.efectos de la hemorragia. Llna buena clasificación en los puestos de socorro, evitará los
perjuicios que puede ocasionar la posible confusión. entre sujetos en shock, y los que además o sólo sufren hemorragia. Si predomina el shock. lo meior será apresurar la salida del paciente para wn hospital; y si Ia hemorragia es grave, deberá ser tratada en lo posible antes de que comience el transporte (1).
Ya en un hospital o puesto de cierta estabilidad, los pacientes en shock serán tratados debidamente, proporcionándoles con las precauciones
conocidas, calor, aliviándoles el dptor (inmovilidad, apósito adecuado,
sedativos), y suministrándoles bebidas calientes confortantes, especialmente las que contienen azúcar, sal y gelatina; administrándoles oxígeno en inhalaciones para combatir la anoxemia, y sobre todo, practicando la transfusión de sangre o plasma, siempre indicadas.
Transfusión.— En los ííltimos años, la instalación de centros hematoló-
gicos bien equipados, ha facilitado mucho la práctica de las transfusiones de sangre y plasma, La guerra de Espaíía fué un gran campo de experiencias para el caso. La transfusión de plasma es preferida en los casos de shock sin hemorragia grave y en el tratamiento, como antes se ha dicho, de las quemaduras de importancia. Muchos miles de inyecciones
han sido administradas sin el menor contratiempo. Dos mil c. c. o más
pueden ser inyectados en una sola vez e incluso ser repetida la inyección. En las anemias y hemorragias está indicada, en general, la transfusión de sangre total (2).
(1) Para el Servicio sanitario durante la guerra en España, fueron organizados Puestos de Clasiñicaci6n dirigidos por médicos especializados y con una gran pericia en este importantísimo cometido Esto facilit6 mucho el trabajo posterior de los cirujanos y salv6, sin duda, muchas vidas. tNota de M. G.).
(2) Lu sangre total para transfusiones es conservada en soluciones hechas con agua tridestilada neutra y citrato purificado Todo el material de vidrio de envases debe ser neutro. Se anota el grupo en la etiqueta. Las ampollas o frascos son conservados en refrigeradoras y pueden ser utilizados hasta que se observe hemolisis. Necesariamente, por múltiples razones de índole cientifica y práctica, la transíusi6n entra de lleno en la terapéutica clínica diaria, gracias al empleo de sangre conservada. En España ha dado extraordinario impulso. a todo lo concerniente a este tratamiento, el Dr Carlos EI6segui, que actualmente dirige en Madrid uno de los Centros hematulógicos meiores y más perfectos de- Europa. (Nota de M. G.)

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Gas.— En la actual guerra europea no se han empleado gases, pero esto no quiere decir que no hayan de emplearse en lo sucesivo. Todas las naciones guardan reserva sobre los agentes quimicos que puedan o quieran utilizar para el gaseamiento, con esperanza de mantenerlos secretos. Cada uno se informará de los medios de protección de que dispone el otro, para utilizar el agente que crea más vulnerable. Debe esperarse, en todo caso, que el gaseamiento pueda ser mixto, con diversos gases, por lo que será,conveniente tener estudiados los mejores recursos para vencer esas graves situaciones y lograr la más rápida
decontaminación.
En los folletos de propaganda de la protección antiaérea alemana. se admite que un 80 a 90 por 100 de los gases de combate serán probablemente iperita. Sus ventaias estriban en su persistencia, en ser 5 veces y media más pesada que el aire y en manifestar tardíamente, sus efectos, aun después de varias horas de haber sido contaminada la
victima. Por otra parte, tiene acción vesicante y causa graves daííos a los
ojos y pulmones. Cada puesto de socorro para gaseados debe disponer de tres
departamentos separados: 1, gaseados no heridos; 2, gaseados heridos; B, heridos no gaseados. Aparte las indicaciones generales atendibles que se han apuntado antes sobre los refugios contra el gas, y los servicios adecuados en los hospitales, insistimos sobre la necesidad de disponer en todos éstos de: botellas de agua caliente, vestuario nuevo o limpio, inhaladores de oxigeno, tubos de sondaje gástrico, hipoclorito cálcico, bicarbonato sódico, alcohol, tetracloruro de carbono, petróleo, jabón, sosa, ácido bórico, solución de sulfato cúprico, nitrito de amilo, ácido tántco, diversos estimulantes cardíacos y respiratorios en ampollas para inyección endovenosa,
Hay que vigilar bien la evacuación. Aun los casos aparentemente más
leves deben ser encarnados por 4S horas. Llna vez decontaminados deben
ser trasladados a hospitales sitos en zonas de cierta seguridad, para que sigan el tratamiento adecuado,
Aneslesia.—No se conoce ningún anestésico completamente satisfac-
torio para todos los casos; una elección cuidadosa deberá hacerse para
cada paciente. Goza de gran favor la anestesia intraespinal, que incluso puede ser empleada en los sujetos en shock. En muchos casos estará perfectamente indicada la anestesia infravenosa con barbitúricos. La
preparación preanestésica del paciente, no siempre será posible con comodidad o con tiempo en los puestos de socorro,,por la urgencia, quizás vital, de la intrrvención, 'Estudios recientemente realizados en Prancía permiten llegar sobre lá cuestión de la anestesia, a las siguientes recomendaciones: 1, anestesia local o intrarraquídea para los sujetos en shock o que presenten lesiones extensas por gas vesicante; 2, anestesia

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local, regional o rectal (Avertína), para aquellos afectados por gases
sofocantes.
El hábil empleo de máscaras especiales para la anestesia por inhalación en sitios gaseados o que corran riesgo inmediato de serlo, es ineludible.
Transporte.— Es indispensable y — así lo hemos indicado antes — unn clasificación previa de los pacientes, que indicará cuáles de éstos requieren ser tratados antes del transporte y a cuáles debe darse prioridad para éste (1). Es buena práctica la de los ingleses, de seílalar los enfermos con un destacado aviso en letras rojas, con la indicación: «Vientre>, para los abdominales; «Cerebro», para los graves de cabeza; y «Huesoss, para los fracturados. Los heridos de vientre, pulmón, fémur y cabeza, han sido los que han planteado más difíciles problemas en la prioridad del transporte
y tratamiento.
A disposición de todos los puestos de socorro y en los Centros de tratamiento, deberán existir grandes cantidades de material de curación. En Noruega se puso de manifiesto que el material requerido por los heridos durnnte los bombardeos, fué ocho veces más que el que hubiera precisado un número similar de heridos por accidentes en la industria.
Con relación al transporte y evacuación, no deberá olvidarse cuanto
haga relación en las poblaciones a mantener expeditas las calles, retirando cascotes, rellenando los boquetes abiertos en el suelo por las bombas, cortando toda posible inundación por roturas de cañerías y alcantarillas, etcétera, con objeto de no dificultar el paso de ambulancias, coches. camilleros y todo lo que afecte a aquel transporte.
Manvnc GAumox.
(1) El transporte y evacuaci6n son dos problemas para cuya soluci6n s6io pueden darse normas generales, dada le amplitud y variedad con que pueden plantearse. Determinar ei momento del transporte y el medio y condiciones en que éste será hecho, dentro de loa recursos disponibles o improvisables, requiere no s6lo una buena e inteligente preparaci6n previa, sino también oportuno ingenio. Durante los 5 años de nuestra guerra, muchos médicos y auxiliares sanitarios demostraron especiales aptitudes para este cometido, que fué lo más perfecto posible, y de tal eficacia, que permili6 trabajar con amplia libertad y seguridad e los equipos quirúgicos. Según hace notar j. W. johnson, una deficiente clasificaci6n motivó aglomeraciones en los puestos de socorro y hospitales de Polonia y finlandia y fué causa de Ia pérdida de muchas vidas que pudieron ser salvadas. (Note de M. Q.).
Taneres Tlpsaráiices "Cuesta", Macias Picavea, as.— Vanadeiid.

