﻿~4 ~e ga
.O
kPI JTL Ff 0410ki Ik llEII Cl14
Y ClRISlk
hE ARCA

SUMARIO
ARTÍCULOS ORJGJNALES

Principios fundamentales en cirugia de guerra, por el doctor M. Gómez
Durán.

Grupo de los tlfus exantemtfticos o rickettsiosis, por Rnlnel Crindo Cardona

y Julio Mnrtfnez 8runn.........

~

~

~

~

56

Psiquismo del fanatismo marxista. por el doctor A. Vnlleio Nágern.

55

EI daltonismo como causa de accidentes de guerra, por Manuel Pelayo y

Mnrtfn del Hierro.

La cirugia abdominal en la guerra, por Constnnlino Roldán Se«lila..

FUERA DE TEXTO
Paewon ne Acaoewás v Cot.notos'. Real Academia de Medicina y Citugia de Valladolid. — Colegio Médico de Cddiz.— Real Academia de Medicina y Cirugla de Sevilla.
Libros y publicaciones recibidos.

Índices y portadas del tomo segundo.

Dirfinnsc todos los trnbnios y correspondencin n
«Revista Española de Medicina y Cirugfa de O
VALLAD
La Administración ruega encarecidamente a tod
los suscriptores, comuniquen rápidamente sus cambi de destino y cualquier deficienci en el recibo esta Revista, para ser subsanada por nuestra psr

— En nueva Gales del Sur, el examen de sangre se ha declarado obligatorio para todas las encuestas legales sobre las investigaciones de la paternidad. Este examen debe recaer sobre el padre supuesto, la madre y el niño. Si la madre o el niño lo rehusan, el proceso es abandonado. El examen lo realizará un médico especialmente calificado
— La sociedad para el estudio de la malaria, cuyo 6rgano es la Riuisfa di
Malarlologia (Roma, Vfa Antonio Salandra, 14) ha institufdo un premio s los
autores de publicaciones concernientes s la Malaria en el Africa Occidental Italiana, invitando a los médicos extranjeros al mismo.
— La Sanidad Militar Francesa ha sufrido el bautismo de sangre en el
Teniente médico Mathieu, alcanzado por un obás al comienzo de lss hostili ~
dades en Lorralne.
— La asociación médica Americana contaba en Marzo pasado con 181.678 miembros, es decir, el 90 por 100 de los médicos americanos. Sus publicaciones
se saldan con déficit, asi el Quarlely cumulalloe Index, tiene un déficit de 43 000 dólares, Hijuela, de 18.000 dólares. Ei /ournal de la Assoclacion,
análogamente.

TALLERES ATANASIO OLIVÁN

TRES GRANDES ESPECIA Ll DA DES:

PPI MEPA:

Máquinas para lavar, secar y planchar la ropa.
Creadores de la famosa Patente espafiola
«ALIGLISTA OLIVAN».

SEOLINDA; TERCERA:

Máquinas y aparatos fijos y portátiles para la desinfección, fumigación y despiojamiento. Creadores de la estufa ligera con equipo de duchas sobre remolque.
Fregadoras eslerilizadoras de vajillas, peladoras de patatas y máquinas auxiliares para grandes
cocinas.

LA CASA DE MAS CRÉDITO DE ESPAlqA EN ESTAS ESPECIA LA QLIE MAS INSTALACIONES VIENE REALIZANDO POR
A CONTAR DE 1950

MADRE SACRAMENTO, M

ZAPAG

El desarrollo del seguro obligatorio de la tuberculosís en Italia
E1 Instituto Nacional Pacista de Previsi6n social ha publicado recientemente los resultados del seguro obligatorio para 1937.
Están sujetas a la obligación de asegurarse todas las personas de 15 a 65 años que presten servicios retribuidos. Son excluidos los empleados cuyos ingresos superen las 800 liras mensúales.
El número de personss se ha evaluado alrededor de siete millones.
Los recursos del seguro están constituidos por contribuciones a partes iguales de patronos y empleados. La cotizaci6n global se eleva a 0,50 lira por semana cuando la retribuci6n semanal del asegurado no pase de 48 liras. Para los patronos y miembros de su familia de más 12 años se ha fijado en 12 liras por año. Las cotizaciones de 1937 alcanzaron '213000,000 de liras, sobrepa-
sando en 47 millones lo recaudado en 1936
El seguro concede prestaciones en naturaleza y en especie. Estas últimas consisten en una indemnizaci6n del jornal de cuatro liras por dia si la retribu. ci6n del asegurado semanal era de 48 liras y seis liras si es mayor.
Las prestaciones en naturaleza, permiten la hospitalizaci6n de los asegu. rados y de su familia en los establecimientos de cura pertenecientes al
Instituto Nacional Pacista de Previsión social.
El número de personas hospitalizadas a últimos de 1937 en dichos sanatorios ascendian a 25000. El número de camas actualmente disponible es de 14.500. Próximamente 8 900 camas serán puestas en servicio.
Los gastos por prestaciones han alcanzado la snma de 206 000.000, cuya mayoria afecta a la hospitalización. La indemnidad por jornales a las familias de los asegurados hospitalizados alcanza 5.500.000 liras.

C R I STAL E R I A

MURANO, S. A.

Corso Porta Nuova, 34, MILANO

I

FABRICAS EN MURANO

Y TREVIGLIO

Representante en ESPAÑA:
C. DE FILIPPO
Calle Martin Villa, 7, SEVILLA

Vidrios cientlficos para laboratorios
Tubo de Vidrio Neutro MURA NO TEN AX
Marca dos rayas longitudinalee azul A M'P O L LA S para soluciones inyectables AMPOLLAS PARA SUERO FISIOLÓGICO
Tubos del vidrio para niveles y toda clase de tubos necesarios para la industria qulmica y farmaceutica

líl
Concurso oposición a plazas de Sanidad Militar de la Armada
En el Boletín Olfcial del 7 de Octubre, aparece el programa de % temas médico. quirúrgicos, para el concurso oposici6n a plazas de Sanidad Militar de la Armada, restringidas a los oficiales provisionales que han servido en
dicha arma.
Oposiciones a plazas de médicos de Asistencia Pííblica Domiciliaria Orden de 30 de Septiembre de 1939 disponiendo rtue por la Dirección
General de Sanidad se proceda a la convocatoria de oposiciones a planas de médicos de Asistencia Pública Domiciliaria.
Que por esa Direcci6n General de Sanidad se proceda, con toda la urgencia posible, a la publicaci6n en el Boletin Oficia del Estado del anuncio de las plazas vacantes de médicos de Asistencia Pública Domiciliaria que han de ser provistas en propiedad, cuyos datos obren en este alto centro el dia 1 de Noviembre pr6ximo, cuya provisi6n ha de tener lugar sujetándose a las siguientes normas:
El níímero total de plazas de que queda hecha referencia será distribuido en dos grandes grupos, de número igual de plazas, debiendo ser anunciadas para ser provistas por el turno de oposici6n libre según queda expuesto, las
PIDA USTVD SI F MPRV.
"NAP ANODINA"
Jugo y pulpa concentrados de naranja y limón
EXQUISITA :: IDEAL :: PRUÉBELA VD.
PaFl aííwow uou
LABORATORIOS DR. TRIGO
CALLE SAGUNTO, 130 al 138. — TELF. 13095
VALENCIA
( F s u A Ñ A)
Venta en Uiíramarirsas, pastelerías, Farmacias, etc.

tv
comprendidas en uno de los dos grupos expresados, cuya adjudicación ha de
a)ustarse estrictamente a las disposiciones de la ley de 25 de Agosto último, articulos tercero, cuarto y quinto.
Del otro grupo de plazas vacantes habrán de deducirse previamente aquellas cuyo nombramiento corresponda automáticamente a los médicos que por encontrarse en situación de excedencia voluntaria hayan solicitado su reincorporación al servicio activo, según lo dispuesto en el articulo 15 del Reglamento citado de 29 de Septiembre de 1934, y no les hubiere sido asignada la plaza en propiedad en armonia con las disposiciones de la Orden de 14 de Enero de 1937, deduciéndose igualmente aquellas otras plazas que correspondan a los médicos supernumerarios, con arreglo al apartado a) del
artfculo octavo del repetido Reglamento y Orden ministerial de 6 de Diciembre de 1935, y asimismo aquellas que deban ser asignadas a médicos del propio Cuerpo, sancionados con traslado forzoso, según el artfculo décimo de la ley depuradora de Febrero ultimo.
Una vez hecho el desglose de las plazas aludidas en el párrafo anterior, serán anunciadas en el Boletin Oficial del Estado para su provisión en propiedad por concurso de antfgftedad entre los médicos del Cuerpo de categorfas inferiores, por orden de categoria, según lo dispuesto en el número tercero, artfculo noveno del repetido Reglamento de 29 de Septiembre de 1934, las plazas comprendidas en el otro grupo.
LA PRESSE MFDICALF
LF JOURNAL DE MÉDECINE LE
PLUS IMPORTANT, PARAISSANT
DEUX FOIS PAR SElMAINE
Demandez h la Librairie
Masson A C"
120, Boulev. Sain-Germafn
PARIS (VI)
de vous envoyer úratuftement pendant un mois

Agua de Benasal Ll Carnarena ';

MANUEL CASTANO

Matemático Marzal, n.n 24 (Antes Elusnavista)

(Entre Esternón del Norte ii san vicente)

TELEFONO

16608 ~

VALENCIA Esta Casa no tiene relación alguna con otras similares

LlN [slHRO TRP NSCENDENT&h
hP BOCUDO& Y hA GUERRB,
par el D R. A . Ie) & f2 b E 3 0 N A G EER A
Ell31(21 ÍQ Santarén, Valladolid

Qfif()fif()fff Extracto alcalóldlco total del apio. Uso hipodérmico.
Dos centigramos por centfmetro cúbico.

gggty(fffff)~Iii) Fórmulai TutoPiom, 0,10 grs, PaPave. rlna, 0,03 grsa Atropioa, 0,0003 grs : Exciplente, hasta 1 c, c

gfgQ(fglff irfr)f TRATAMlENTO DEL ULCUS GAS. THin DUODENAL. Fórmula: Monoclor-
hidrato de histidina. 0,20 grs.: Acido ascórbico (vltamina C). 100 U i : Suero amortiguador, c. s. para 2 c. c.

Qfir(r)fff ff ff ff tf

$f)f

Fórmula: g. Estrofautlna, 0,25

mgrsa suero cafeinado c. s para 1 c. c ;

ll cc. =0,25 mg. Estrofantina-r2,5 U.G.)

fl

-

¡ ES P E C IFI CO DE LA N E U M ON I A. Fórmula: Metillsopropilfenol, 0 20 grsa
Oleum terebinthlnae, 0.15 grsa Oleum olivarum adreoallzado (lr8000) c. s. 2 c. c.

Insgigaego Pase mescolAfuice ~ Espesseol, egi. L.
Sarstiaao eie Corsa poeteta

CONVOCATORIA DE OPOSICIONES A PLAZAS DE
MÉDICOS DE ASISTENCIA PÚBLICA DOMICILIARIA

SON OBRAS INDISPENSASLES, le TÉ:CNICA SANITARIA MUNICIPAL idos tomos en rústico), y lo LEGISLACIÓN DEL NUEVO ESTADO
ESPANOL (dos tomos encuadernados), del Dr. Sécares.

Pedidos

sl

autor:

Msrfa

de

Molina,

'
n

II.

— Valladolld

l:nvirrn rontra reemlrolno por teetersta y ta.ers tseeetae veirsttctnco
cérstisssoss, la primera. r eetersta y doe peeetare la seuurldn.

SOLAMENTE EL ORIGINAL
TIENE UN YALOR AUTÉNTICO
imitaciones mil surgieron con la
introducción del
en la terapéutica. Pero las imitaciones
nunca han podido alcanzar la perfección del original. Prueba de ello es que en la
Exposición Mundial de París de 1937
fuéel 'PRQNTosIL ~
el único quimioterópico que
mereció el Gran Premio.
Erisipela Septicemio puerperal Neumonia 8ronconeumonia ' Colibacilosis ' Meningitis
Profiláctico para antes de los partos
y las intervenciones ctuirúrgicas.
B
OA
BAYER E
R
Tubo de 20 tabletas de 0'5 grs. ~ Caja de 5 ampollas de 5 c. c,

[ ~ I a [aJ l'~ a ~ ~ k ~ a ~ ~ a

AYERLY, S. A.

Q

cuya existencia se aproxima al siglo, tuvo

Q

el orgullo de producir los primeros

Aparatos y Material de
desinfección
nacionales, y ha tenido también el honor de atender desde un principio a las necesida-
des de nuestro Glorioso Ejército, siendo la primera Casa Militarizada para estos
suministros.
CONSTRUIMOS APARATOS PARA LOS SIGUIENTES SERVICIOS:
I >eSi nfeCCión, l.despiojamiento y antigás
Estufas en sus rlíversos tipos, Equipos de duchas portátiles, Equipos para baños portátiles, Lejiadoras, Eormógenos, Sulfuradores, Aparatos despiojamiento, Autopulverizadores, Autoduchas, etc.

Esterilización

Autoclaves, Instalaciones para agua estéril,

Estufas secas Poupinel, Ebullidores, Cajas

para esterilizar guantes, etc., Bateas de

G

hierro esmaltado, rectangulares y de O
riñón etc. etc.

G
PASEO M." AGUSTÍN, 71 y 73

Apar
Telé

Qa Qa ~ ~ a ~ a

~ ~~ ~ a~

Revista Fspaííola de Medicina y Cirttt.,ía de Otterra

ARo II

Juuo 1959. Atto ue t.A VlcTORIA

NÚM. 11

PRINCIPIOS FLINDAMPNTALES FN CIRLIGÍA
DP GLIVRRA
por ei Doctor M. GÓMEZ DURAN
La organización quiríirgica de vanguardia, es sin duda en los Ejércitos modernos, un asunto de máxima trascendencia, y que condiciona todos los servicios sanitarios de un Ejército en operaciones. Desaparecidas prácticamente las grandes epidemias que diezmaban los Ejércitos en las guerras pretéritas, gracias a las vacunaciones preventivas sistemáticas, la conservación de los Efectivos, y particularmente la recuperación de heridos, dependen esencialmente de una organización quiríirgica completa, presta a actuar en todo momento con rapidez y eficiencia.
Para ello, se precisa una preparación técnica absolutamente especial, que pudiéramos llamar estrategia quirúrgica de Campaña. Asi se ha entendido en todos los Ejércitos, estableciendo en las Escuelas o Academias del Servicio de Sanidad Militar la disciplina
de Cirugia de Guerra. Efectivamente, esta cirugia presenta una doble dificultad, de orden técnico por un lado, de realización práctica, esto es, de organización por otro. Las heridas de guerra tienen, a no dudarlo,
una fisonomía absolutamente especial, que nadie conoce hasta el
momento mismo en que se enfrenta con esta clase de heridas.
Las dificultades de la Cirugia de Guerra estriban, pues, sobre estos dos puntos fundamentales: unas de orden estrictamente técnico,
otras de organización. La relación estrecha entre estos dos elementos, que consideramos igualmente esenciales, es lo que constituye la auténtica especialización quirúrgica castrense. Su estudio es indispensable,

DOCTOR M. üóMEZ DURÁN
no sólo para preparar la ejecución, sino también para asegurar una perfecta realización, exigiendo una colaboración estrecha e inteligente entre servicios de Sanidad y el alto mando de una parte
y entre los diversos elementos técnicos que el dia de una declaración
de guerra vienen a constituir el Cuerpo de Sanidad de un Ejército movilizado. De aqui la conveniencia de que el personal que viene a nutrir las filas de Sanidad tenga unas nociones de organización Sanitaria en Campaña.
En conjunto, la organización quirúrgica de un Ejército, podfamos comprenderla integrada por los elementos siguientes: Primero, personal y material quirúrgico, esto es, Equipos Quirúrgicos. Segundo, organización interna de la formación quirúrgica, es decir, hospitalización. Tercero, relación o funcionamiento de estas dos, esto es,
Clasificación Quirúrgica y Evacuaciones. Equipo Quirúrgico, Hospi-
tales y Evacuaciones, he aqui los puntos fundamentales de toda una máquina compleja, que precisa estar bien organizada, y en todo momento a punto, para que pueda rendir en toda la fase de actividad del Frente todo lo que es dable esperar de una Sanidad de Campaña en su aspecto quirúrgico.
La puesta en marcha de una Organización tan amplia, que abarca desde el momento mismo en que el herido es recogido en la propia linea de fuego hasta que llega a los hospitales del interior, donde termina curado, mutilado o por éxitus, no es de ningún modo cosa fácil, y que pueda improvisarse, cualesquiera que sean los medios y recursos de que disponga un Pais, aun aquellos que de una manera paciente y tenaz han encauzado sus esfuerzos hacia un posible contlicto armado. Tal ha ocurrido, por ejemplo, en la gran guerra, en que a pesar de enfrentarse pueblos que representaban las dos culluras más densas del Continente, han sufrido en los primeros meses, las consecuencias de una organización quirúrgica, que no
obstante sus cuidados y previsiones, resultaba a todas luces insu-
ficiente y precaria ante la magnitud del problema quirúrgico. Y no nos referimos aquf, de ningún modo, a las cuestiones de orden estrictamente técnico, sino de manera exclusiva a Ios problemas de organización quirúrgica. La causa estriba, sin duda, en que la guerra constituye siempre un hecho insólito, un acontecimiento nuevo, a veces imprevisto, un experimento que no es posible reproducir, es decir, que la experiencia se adquiere sobre la marcha. Se puede estudiar, se puede proyectar, se puede organizar, a base siempre de unos postulados, que luego la realidad se encarga de desbaratar.

PRINCIPIOS PUNDAMENTAI.ES EN CIRUOtA DE QUERRA
Por ello los reglamentos constituyen normas y preceptos demasiado rígidos y absolutos, basados en concepciones y enseñanzas recogidas en campañas pretéritas, que tienen una dudosa aplicación a
una guerra determinada. Bien está que se acepten principios gene-
rales, pero la aplicación práctica ha de ser algo personal y conse-
cuencia resultante de una serie de factores por cierto muy hetero-
géneos. Por ejemplo, ciñíéndonos a nuestras propias guerras, nadie podrá comparar las características de nuestra campaña en Marruecos
con la actual Guerra Civil y mucho menos con nuestras Guerras de Ultramar. Los datos numéricos o baremos utilizables para el cálculo
de las necesidades quiríírgicas, rara vez son aplicables con la suficiente exactitud para cubrir todas las exigencias apremiantes de una campaíía, porque nadie puede prever el contingente y violencia de los combatientes, el punto donde la campaña adquirirá su máxima agudeza, la eficacia real de las armas nuevas, la táctica de los
atacantes, etc. Por eso nosotros exponiamos hace ya más de un año cuáles eran, a nuestro modo de ver, las circunstancias que podrian
imprimir características especiales a una campaña: í.' Que la guerra sea de posición o de movimiento. 2.' Predominio de armas automáticas, o por el contrario, material de grueso calibre (artillería, aviación, mortero, etc.). 5.' Condiciones de hospitalización de la zona de operaciones (exisiencia o no de edificios aprovechables para Hospitales). 4.' Vías de comunicación que aseguren evacuaciones fáciles y rápidas hacia retaguardia. 5.' Material de ambulancias confortables y rápidas que transporten urgente y cómodamente a los heridos a los Hospitales de Sangre. 6.' Equipos Quiríírgicos con plantillas bien organizadas y entrenados para dar el máximo rendimiento.
Como se ve, se trata de toda una serie de circunstancias muy
varias y complejas, que pueden variar hasta el infinito, y de cuya conjunción depende la resultante, que ha de orientar la organización quirúrgica de vanguardia.
Evidentemente, la cirugia es una, los juicios, los métodos, las técnicas quirúrgicas son fundamentalmente los mismos en tiempo de paz que en tiempos de guerra.
La herida de vientre por bala de revólver ocurrida de modo acci-
dental o intencionado de tiempo de paz, debe presentar las mismas perforaciones y lesiones viscerales que la herida penetrante por bala

DOCTOR M. GÓMEZ DURÁN
observada en el frente. La fractura abierta de cráneo de un accidente
de la calle, será una fractura homóloga a la producida por un fragmento de obús. La fractura complicada abierta, diafiisaria, de un atropello, es comparable a la fractura abierta por un obíis, por una granada. Los amplios desgarros y hasta los arrancamientos de miembros determinados por un accidente de la industria, quieren reproducir las heridas graves determinadas por los proyectiles de grueso calibre. Finalmente, las grandes catástrofes ferroviarias, tendrian ciertas analogias con los tremendos bombardeos de aviación o las explosiones de minas. Las reglas generales de terapéutica quirúrgica no varían del tiempo de paz al tiempo de guerra, que dan a esta cirugia una fiisonomia de caractertsticas especiales: 1.' Fl agente vulnerante.
2.' Las condiciones del herido. 5.' Las circunstancias de ejecución y de aplicación de la terapéutica quirúrgica. Esto, por lo que se refiere
a lo que pudiéramos llamar Táctica Quirúrgica. Por otro lado, y por lo que respecta a lo que nosotros llamariamos Estrategia Quiríirgica, esto es, Organización Quirúrgica propiamente tal, entendemos que puede sintentizarse en los elementos siguientes:
1.' Puestos de Socorro y Clasificación. 2.' Hospitales de Sangre y Puestos Quiríirgicos Avanzados. 5.' Hospitales de Evacuación y Pebosamiento. 4.' Hospitales de Base y del Interior.
Socorrer. Clasificar. Operar. Evacuar. Recuperar. He aqui lo que nosotros consideramos el esquema de una Organización Quirúrgica.
Asi pues, dividimos la compleja máquina Quiríirgica de Guerra, en dos apartados: 1.' La Táctica Quiríirgica, esto es, técnica operatoria a realizar en los distintos escalones sanitarios. 2.' Estrategia Quirúrgica, esto es, Organización y enlace de los distintos Hospi-
tales que recorre el herido desde el Frente hasta la zona del Interior.
Vamos a exponer, pues, siquiera sea a la ligera, los aspectos que creemos más interesantes de organización quiríirgica, haciendo hincapié sobre los principios básicos de Organización y particularidades dignas de mención en los diversos lugares y Centros donde se ejerce Cirugia de Guerra.
Antes de seguir adelante, quisiéramos hacer una consideración previa, porque ello significa todo el esfuerzo de que ha sido capaz el Cuerpo Médico de la España Nacional.
En una guerra regular, esto es, en un conflicto de tipo internacional, es siempre dificil y penosa la Organización de los Servicios
Sanitarios, a pesar de contar entonces absolutamente con todos los recursos de que dispone un pais en armas. Existe en todo caso, un

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES EN CIRUQfA DE QUERRA

5

complejo sanitario organizado, que disponiendo de todos los recursos necesarios, hace el acoplamiento que las circunstancias exigen con la simple movilización de todo el personal y el aprovechamiento del material acumulado en los Parques, o bien que está en servicio en los establecimientos civiles, y hasta se esfuerza la producción de la Indus-
tria Sanitaria.
Pero en una guerra irregular como la nuestra, donde el País ha quedado partido en dos, con grandes reservas de personal y material en poder de nuestros adversarios, ha creado en los primeros momentos, una situación verdaderamente angustiosa e inquietante; todos los que hemos vivido aquellos momentos lo sabemos bien.
Fn un ambiente de zozobra y de improvisación, tuvieron que
organizarse los Servicios Sanitarios de Campaíia, merced en gran parte al aporte individual, a la iniciativa de algunos excelentes y capacitados elementos de la Sanidad Castrense que fueron organizando con pasmosa celeridad, y con una voluntad sin límites, los primeros Hospitales del Frente. Otros médicos, encuadrados en organizaciones del Estado, o con ejercicio libre, presuntos de los actuales de Batallón, cumplieron con la penosa y nunca bien ponde-
rada tarea de establecer Puestos de Socorro en el Frente. Todo, pues,
en un principio fué improvisado, espontáneo, y con medios precarios y con dificultades sin cuento, se fué organizando el actual Servicio
Sanitario, que pudiéramos decir marcha en gran parte sobre ruedas, y es, a pesar de luchar con muchos inconvenientes, inherentes al carácter propio de nuestra Guerra, es no obstante, decimos, lo suficientemente
eficiente para obtener resultados que tienen poco que envidiar a las
organizaciones de las guerras que tienen Historia Quirurgica. Desde luego, tanto la Sanidad Militar Espaííola, como la de
cualquier otro País, no puede llenar de ningíín modo las formidables exigencias Sanitarias de una guerra. En todos los Paises, al lado de ia movilización general de las reservas, se produce simultáneamente la de los Cirujanos e internistas, que han de prestar sus servicios desde los Hospitales del Frente, hasta los de la Zona del
Interior. Al Cuerpo de Sanidad profesional, incumbe especialmente los cuadros de mando y los puestos de responsabilidad, esto es, de enlace con el alto Mando, ya que los Servicios Quirúrgicos de Campana, son en definitiva, Servicios estrictamente Militares y van por ello estrechamente ligados a las vicisitudes, a los movimientos y a los planes de las grandes unidades del Ejército. Por ello, es muy
diferente la estrategia quiríírgica, permítasenos la expresión, según

DOCTOR M. GÓMEZ DURÁN
se avance, se retroceda, o permanezca el frente estabilizado. Cada una de estas variantes de táctica combatiente, lleva consigo espe-
ciales caracteristicas de asistencia quirúrgica, subordinada a aquellas circunstancias de lugar, emplazamiento, vías de comunicación,
medios de trasporte, de que hablamos en un principio. Son conme-
morativos, discontinuos en el tiempo y en el espacio, pero que exigen en un momento dado, un acoplamiento juicioso e inteligente para obtener el máximo rendimiento de la actuación quirúrgica. Estos detalles, de aplicación a un momento quirúrgico determinado, hay que plasmarlos en la instalación de una Pormación Quirúrgica; es entonces la iniciativa particular del Cirujano, de acuerdo con los planes y posibilidades del Mando, el que decide en definitiva, sobre la conveniencia de tal o cual Organización Quirúrgica.
Pn sintesis, el progreso ha sido realmente asombroso, y a la improvisación y falta de medios, sucedió una etapa de cálculo y de previsión. Ello se debe al esfuerzo aunado de todo el Cuerpo Médico, que en un afán de superación ilimitado, trata de mejorar
continuamente su efiicencia y rendimiento técnico-castrense.
Y dicho esto, analicemos someramente los principios que consi-
deramos fundamentales en Cirugia de Guerra, en su doble aspecto de técnica general y hospitalización, esto es, condiciones especiales
en que tiene que desenvolverse el Cirujano de Guerra, y manera cómo es posible su realización práctica.
Caracterfsticas generales de la Cirugfa Castrense
Tres elementos consideramos fundamentales que imprimen carac-
teres propios y distintivos a la Cirugfa de Guerra: 1.' El agente vulne-
rante que ocasiona el traumatismo de guerra. 2.' Las condiciones
especiales o exponentes operatorios del herido de guerra. 5.' Las circunstancias de ambiente que rodean al herido, en el Hospital
del Prente. Examinaremos someramente cada una de estas modali-
dades, absolutamente típicas del ejercicio quirúrgico en Campaña.
EL AGENTE vuLNERANTE.— E/ traumafismo de Guerra.— Llna
característica absolutamente tfpica de la Cirugfa de Guerra, es la que se refiere a la naturaleza y acción de los elementos agresivos en la
guerra moderna.
Una condición fundamental destaca en el problema de la balistica quiríírgica, que nos plantea esta guerra, y es Ia enorme variedad de
municiones empleadas por el adversario, en relación con sus diversas

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES EN CIRUGtA DE GUERRA
procedencias. El conocimiento de dichos agentes vulnerantes nos permitiría establecer una cierta relación entre la naturaleza del proyectil y los caracteres de la herida.
Nosotros estableceríamos desde este punto de vista, estricia-
Inente quiríírgico, tres categorias de proyectiles: 1.' De pequeño calibre: comprende armas automáticas, pistola,
fusil y ametralladora. 2.' De mediano calibre: comprende arma de trinchera, granada de mano, mortero y petardo. 8.' De gran calibre: armas de gran ofensiva, artilleria, aviación y minas. Esquemáticamente quizás pudiéramos superponer también, tres grandes tipos de lesiones fundamentales. A las primeras responderian los sedales, a las segundas los metrallazos, y a las terceras los grandes traumatismos de los miembros, las avulsiones, los amplios mordiscos, los miembros arrancados de cuajo, y las amputaciones traumáticas. Claro es, que la cuestión es infinitamente más compleja, porque inter-
vienen toda una serie de circunstancias que hacen variar extraordina-
riamente el efecto vulnerante íítil del proyectil. En términos generales, podríamos resumir en una expresión algebraica los tres factores que nos parecen decisivos en la determinación de la herida, y podrian representarse del siguiente modo:
fuerza viva+ calibre+ deformación
Efecto íítil o acción vulnerante = Distancia
Queremos decir, que la acción traumática o desorganizadora del proyectil, es tanto mayor, cuanto más sea el valor de la fuerza, y por tanto la proximidad del disparo. Cuanto mayor sea su calibre, y por consiguiente su masa. Cuanto Inayor sea su deformación. En cambio,
y como denominador comíín que puede atenuar los efectos destructores del agente vulnerante, tendríamos la distancia a que es efectuado el disparo.
No es momento de analizar, siquiera fuera sucintamente, las características balisticas de los distintos proyectiles, y nos contentaremos con sintetizarlas, en lo que llamaremos efecto bala, efecto metralla y efecto explosivo.
Efecto bala.— En principio, la bala de fusil constituye un agente vulnerante cilindro-cónico o biojival, de calibre de 6-8 milimetros, de
un peso de 12 a 15 gramos, y constituida ordinariamente por un
níícleo de plomo, recubierto por una camisa de latón, acero, cobre., etc. Estos proyectiles animados de una gran velocidad inicial, de 800 m,

DOC't'OR M, QÓMEZ DURÁN
por segundo, pueden producir heridas hasta unos 4.000 metros, distinguiéndose los clásicos efectos tan distintos, según la distancia
de explosión, perforación, penetración y contusión. Lo que nos interesa, es simplemente hacer notar, que los tipos de heridas determinadas por el proyectil, son muy distintos y van desde el sedal simple, que atraviesa de parte a parte, con orificios de entrada y salida puntiformes y prácticamente no infectados, hasta los Iremendos destrozos que corresponden a los disparos hechos a pequeña distancia, y sobre órganos parenquimatosos. Por eso en los Puestos
Quirúrgicos avanzados, podemos observar heridas de fusil, que alcanzan no obstante una imponente gravedad; y es que entonces, actúa ya la acción explosiva, o bien el factor deformación, por el choque, o rebote, que determina la rotura de la envuelta metálica, seguida de deformación, vaciado o exenteración del níicleo de plomo, de tal manera que actuarían sobre el objetivo dos proyectiles, uno el núcleo de plomo, y otro la envoltura metálica, apelotonada y arrollada. La primera penetra contundiendo; la segunda progresa desgarrando. Es posible que la dehiscencia brutal de la envoltura pueda producirse en el momento mismo del choque con la victima.
Nos parece que algunas envolturas son exageradamente delgadas, en relación con el núcleo de plomo, y por tanto, fácilmente se deforman y hasta se rasgan o hienden quizás a veces intencionadamente ('?)
Evidentemente, ciertos artificios como despuntar!as, rayarlas y hasta invertirlas, aumentarán sin duda la acción vulnerante. Habria, en definitiva, dos factores, cuyas variaciones producirian un efecto inverso; el choque o rebote aumentando la deformación disminuye el poder penetrante. Pero lo que se gana con la poca profundidad de la aterida, se pierde por la gran intensidad de los destrozos. Lln proyectil que a cierta distancia produciria un sedal limpio y benigno, si sufre deformación por choque o rebote, no atravesaria el miembro, pero determinaria una herida más grave que el simple sedal.
Efecfo metralla.—Desde el punto de vista quiríirgico, podemos definir asi este agente vulnerante: Cuerpo metálico, tamaño variable, forma diversa, aristas vivas, superficies rugosas y ángulos agudos, animada por una fuerza viva a veces brutal, más frecuentemente escasa, de trayecto nunca rectilineo, sino zigzagueante, que se acompaña casi constantemente de material telíirico, cuerpos extraños, gérmenes, restos de vestidos, y hasta trozos de piel, que arrastra hacia la profundidad.
Nos parece que dos condiciones fundamentales son caracte-

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES EN CIRUGIA DE GUERRA

9

risticas de la metralla: la irregularidad y extensión de la herida, y la gravedad y rapidez de la infección.
Sus efectos se extiende desde lesiones en apariencia minimn, que
no obstante pueden ser realmente muy graves, hasta llegar a descuajar un miembro de raiz; y este polimorfismo de las heridas de metralla compromete con frecuencia el éxito de una cirugia conservadora; donde la bala perfora, la metralla muerde; donde el proyectil contunde, la metralla desgarra, y donde aquél fractura, ésta destroza. Asi pues, la metralla resulta una buena aliada de la cirugia radical o
mutilante; asimismo es también un excelente factor para el desarrollo
de las infecciones anaerobias.
En definitiva, la metralla resulta de la fragmentación, en forma inverosirnil, del obíts de todos los calibres, de las granadas y bombas
de carga muy diversa, del mortero de potencia muy distinta y hasta de las formidables bombas de aviación. Todos estos agentes tienen
un primer tiempo de explosión sobre el suelo, donde los fragmentos se cargan de los proyectiles secundarios que han de multiplicar su
acción vulnerante, de tal modo, que el sujeto recibe una lluvia de pequeííos proyectiles que acompañan al principal y es entonces muy tipica la multiplicidad de las lesiones que convierten al sujeto en un
gran traumatizado. Asi resultan combinadas lesiones muy distintas y
absurdas que pueden agravar el estado general, en forma tal, que
exijan resoluciones extremas. El estupor traumático, las acciones vasculares a distancia y los
procesos infectivos de la más alta gravedad, unidos a un cuadro general de shock intenso, constituye todo ello un cortejo demasiado
frecuente muy propio de la metralla. Etecfo explosivo.— Es algo que se ha debatido siempre con
algítn apasionamiento, y dejando a un lado la cuestión que se ha planteado en todas las guerras sobre el empleo de proyectiles auténticamente explosivos, hay que distinguir, a nuestro entender,
tres factores fundamentales que con frecuencia se involucran y confunden :
1.' El efecto originado por la onda de aire que acompana al
proyectil. 2.' El que se produce por la transmisión a los tejidos de la
fuerza viva que en forma de energia potencial acompaña al proyectil, más los llamados proyectiles secundarios.
Ej determinado por la rotura o dehiscencia de la envoltura
que rodea el núcleo de plomo.

l0

DOCTOR M O6MPZ DURAN

Efectivamente, se sabe que los proyectiles modernos, gracias a
una enorme fuerza viva, determina un arrastre de las capas de aire
que atraviesa, constituyéndose un verdadero cono gaseoso que a modo de cuña o ariete fluido actíía separando, aplastando y deformando los planos orgánicos que atraviesa. Se comprende que la detención y el choque brusco de ese cono de aire blando, fluido, cuyas
moléculas están animadas de una gran velocidad, constituye un verdadero proyectil que adquiere hasta una cierta consistencia cuanto
mayor es su fuerza viva y es capaz de determinar un efecto traumá-
tico indudable. Este cono aéreo puede producir como se sabe, en las explosiones de gran calibre, efectos verdaderamente brutales. En
nuestro caso, al penetrar a cierta presión, el cono gaseoso se expan-
siona, según las leyes generales de expansión de los gases, ejerciendo una acción de estallido. El segundo mecanismo del efecto explosivo, es algo demasiado evidente y bien conocido; nos refe-
rimos a la acción hidrodinámica que se produce por la transmisión
de la fuerza viva del proyectil a las masas liquidas o parenquimatosas según atraviase cavidades llenas de líquido u órganos macizos. Los proyectiles secundarios, esquirlas, tierra, guijarros, vestidos, etc., recogen parte de la formidable fuerza de impulsión del proyectil primitivo y son proyectados a cierta distancia del trayecto en pleno espesor de partes blandas, donde ocasiona grandes destrozos, pero sobre todo donde incrustan gérmenes telúricos de una terrible gravedad.
El tercer mecanismo explosivo lo constituye la auténtica explosión del proyectil; la envoltura o vaina metálica de acero, de cuproníquel o latón revienta, y el níícleo de plomo antimonial por la acción de la inercia, se derrama bruscamente, como verdadero chorro de plomo, sobre los tejidos, mientras la camisa se arrolla de la manera más irregular y caprichosa.
Si a estos tres mecanismos añadimos la formidable velocidad
inicial que acompaña al proyectil, se comprende sin más, esos efectos explosivos tremendos que se observan en los disparos a corta distancia, y por ello se explica la prudencia con que debemos enjuiciar las acusaciones, que no han faltado en ninguna guerra, sobre el empleo de los llaínados proyectiles explosivos.
Finalmente, heridas muy propias de la guerra, son esos grandes traumatismos consecuencia del empleo preponderante de los elementos ofensivos de grueso calibre, que han dado un vuelo insospechado a los amplios destrozos de los íniembros, determinando amputaciones

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES EN CIRUGIA DB GUERRA

Il

primitivas, o bien produciendo esos poliheridos que plantearon problemas quizás los más graves de la táctica quirúrgica castrense.
Efectivamente, el Cirujano queda anonadado frente a una gran
masa de heridos que presentan lesiones tan brutales, que sólo podrian
encontrar su equivalente en las grandes catástrofes del tiempo de paz. Asi por ejemplo: ?,Qué hacer el Cirujano con esas grandes brechas
que interesan todas las partes blandas de miembros, con músculos
desgarrados y contundidos, vasos interesados, huesos fracturados y articulaciones abiertas'? Y todo ello impregnado y sucio de tierra y restos de vestidos.?,Qué hacer con esos miembros de polichinela que llegan con un tortor en su raíz, frios e inertes'? 1Qué hacer, finalmente, con esos polimetrallados mordidos por la metralla, con heridas muy diversas de amplitud y profundidad, fríos, amoratados e insensibles?
Pues íodavia hay que aííadir a esto, el estado general del herido, con un shock profundo, inmóvil, pálido, en resolución muscular
completa, cubierto de un sudor frío, con un pulso miserable, con una respiración precaria, con una sensibilidad obtusa, los ojos entornados, la mirada vaga, permanece absolutamente indiferente y
abandonado a su situación de una gravedad insólita.
Y es que los agentes vulnerantes de grueso calibre, actíían por dos mecanismos fundamentales, que se pueden dar simultánea o
separadamente; queremos decir, que un herido puede sufrir a la vez, la acción explosiva y la del fragmento de obíís y granada; es al propio tiempo un conmocionado y un poliherido. l.os heridos llegan a nosotros con heridas íínicas o mííltiples, conmocionados o en shock, y todo ello producido por dos mecanismos que se pueden dar aisladamente o simultáneamente: onda explosiva y metralla.
Las condiciones especiales del herido de guerra.— El combatiente al ser herido no es de ningún modo un hombre en la plenitud
de sus exponentes de resistencia vital; queremos decir, que hay gran diferencia entre las condiciones en que se produce un traumatismo de
paz, a como se da el traumatismo de guerra.
Hay una serie de circunstancias mííy variables y complejas, inherentes unas al propio combatiente, y otras al ambiente propio de la
guerra, que constituyen en definitiva, una conjunción de exponentes
desgraciados que obran disminuyendo, hasta un grado inverosimil, la
resistencia operatoria del herido. El combatiente está sometido a un esfuerzo físico brutal, que
puede llegar hasta la fatiga y el agotamiento, a una tensión de espiriiu que sostiene la moral del combatiente, hasta caer en un estado

12

DOCTOR M. 06MEZ DURAN

de laxitud y abatimiento después del esforzamiento agudo que supone
el combate.
Privado de sueño y de reposo durante muchas horas, cuando el combate es sostenido, hipoalimentado o hasta privado de todo alimento, durante la batalla misma, todo ello convierte al combatiente caído, en un organismo con un coeficiente de resistencia disminuido hasta un grado que clinicamente es muy dificil graduar. Frío, hipotenso, intoxicado, deprimido, con sus reservas glucogénicas consumidas, con su sistema nervioso agotado, con su energia potencial gastada, con su sistema vegetativo en hipotono, con sus glándulas vasculares-sanguíneaa en meyopragia, con sus emuntorios bloqueados, con un sistema retículo-endotelial en función precaria; todo ello convierte al herido de guerra, en un terreno muy propicio para desarrollo de las infecciones e intoxicaciones provocadas por los gérmenes que aporta el proyectil, y por las destrucciones tisulares propias de toda herida.
Entre los factores que más pueden influir en el determinismo del estado desfavorable del herido de guerra, aumentando el riesgo operatorio, debemos señalar especialmente los siguientes: el ayuno,
la fatiga, el frio y el agotamiento funcional. Inanición, fatiga, algidez y depresión, son los cuatro exponentes negativos que con una gran
frecuencia observamos en los heridos de guerra.
I. Fl ayuno parcial, o por lo menos la hipoalimentación unilateral a que obligan a veces las circunstancias de la Campaña, es un factor que sin duda aumenta el riesgo operatorio. Se sabe que durante la inanición el organismo pone en juego mecanismos reguladores especiales que le permiten vivir sometido a un régimen económico a expensas de los materiales de su propio cuerpo (autofagia), con lo cual se procura la energia necesaria para el mantenimiento de la
gran actividad a que está sometido el combatiente. A nosotros, lo
que nos interesa muy particularmente, por la influencia que ello tiene en la resistencia operatoria, es que el combatiente forzado a una hipoalimentación impuesta por las necesidades tácticas, consume particularmente las reservas de glucógeno del higado y masas musculares. Más tardiamente serian las grasas y la propia albúmina las que son desintegradas, De todas suertes, parece ser el corazón y el sistema nervioso los órganos que más resisten a la inanición, quizás porque los correspondientes elementos protoplasmáticos, se nutren a expensas de los materiales de reserva procedentes de los restantes órganos del cuerpo. En todo caso, este agotamiento de las reservas

PRINcíPíos FUNDAMENTALEs EN ctRUQIA DE GUERRA

13

de glucógeno conduciría, por un lado, a alteraciones quimicas de los elementos protoplasmáiicos de naturaleza auto-tóxica, pero sobre todo, abocaria a ese cuadro tan frecuente del post-operatorio de los
heridos de guerra, queremos decir la acidosis.
Il. La fatiga muscular, llevada en ocasiones al máximo, por estar abolida la sensación protectora de fatiga supone, como se sabe, un acúmulo de sustancias catabólicas procedentes de la desintegración de los materiales del músculo, que pasan al torrente circulatorio, provocando fenómenos de intoxicación general. Se trata, pues, de un autoenvenenamiento por kenotoxinas, ya que es posible repro-
ducir los sintomas de cansancio, cuando se transfunde a un animal
en reposo, la sangre de otro rendido de fatiga. Naturalmente, el ayuno, la vigilia y otros factores individuales favorecen, sin duda, la aparición del cansancio. A nosotros nos interesa, particularmente, el hecho de que el corazón es uno de los órganos que más se resiente por los esforzamientos físicos intensos, que pueden llegar, como se sabe, a fenómenos de dilatación cardiaca aguda, que hasta pueden conducir al total agotamiento, a la parálisis del corazón, como se ha observado en algunos corredores.
Lo que es muy cuestionable, es que el simple cansancio fisico, con un corazón fatigado, le haga más sensible a la influencia de las noxas bacterianas y tisulares, pero nos parece muy probable, que ciertos estados de profunda depresión cardio-vascular, que se instalan o agravan después de una intervención seria, como es Ia Iaparotomía, pudieran tener un origen en este agotamiento cardiaco del herido; todavía ha de ser más considerable, si existe un estado previo de disistolia constitucional que ha pasado desapercibido en un reconocimiento previo poco cuidadoso. Por lo pronto se sabe, de una manera que no deja lugar a duda, de que existe una albuminuria de fatiga, que se presenta en sujetos aparentemente sanos, después de realizar marchas forzadas, o de practicar ejercicios violentos, y que debemos interpretar como alteraciones transitorias del epitelio renal,
determinada por la acción nociva de las kenotoxinas.
Por lo demás, se sabe que la fatiga física desempeña el papei de causa predisponente para las infecciones, tanto generales como
locales.
Experimentalmente se ha comprobado la.influencia favorecedora de la fatiga en el desarrollo de las infecciones, y parece relacionarse con una disminución del poder alexínico o protector del suero.
lll. Pero aparte de la fatiga, el frío, particularmente húmedo, es

14

DOCTOR M. GÓMEZ DLJRÁN

otra circunstancia que disminuye en gran medida la capacidad de
resistencia del herido. Es un factor contra el que tiene que luchar el
Cirujano de Guerra. El combatiente se defiende contra las bajas temperaturas ambientales en las estaciones frias, gracias a un doble mecanismo regulador: termot regulación física disminuyendo las pérdidas de calórico y termorregulación química aumentando la producción de calorías. Pero cuando estos dos mecanismos reguladores no llegan a producir el efecto útil deseado, el organismo cae en hipotermia, desencadenando un complejo sindrómico constituido por la disminución de la frecuencia del pulso, enrarecimiento de los movimientos respiratorios, hipotensión, postración, descenso de temperatura, escalofrios, debilidad general con hipotencia motora y hasta pérdida del conocimiento. Como se ve, el frio constituye un factor que agrava considerablemente y aumenta el riesgo operatorio del herido. Particularmente constituye un gran aliado de ese otro
estado tan frecuente en los heridos de guerra: el shock. Y esto
porque el frío ocasiona profundos disturbios vaso-motores por acción de las bajas temperaturas sobre las terminaciones nerviosas del tegumento. Asi se ha demostrado que la refrigeración del vientre o de la piel del cráneo determina profundas variaciones en el calibre de los vasos de piamadre; lo mismo ocurre con los vasos del territorio del esplácnico por aplicaciones frias sobre la región lumbar o los miembros. En definitiva, el frío ocasionaría hondas perturbaciones vaso-motoras, ni más, ni menos que ocurre en el shock.
Por lo demás, se ha demostrado experimentalmente, que los
animales enfriados son más sensibles a la inoculación de ciertos
gérmenes, a causa de la depresión de los mecanismo defensivos. El Cirujano de Guerra puede comprobar con frecuencia cómo
en invierno y en las estaciones frías el riesgo operatorio de los
heridos es evidentemente mayor.
IV. El cuarto factor que debemos tener en cuenta es el agota-
miento funcional de energía nerviosa, con los fenómenos depresores de inhibición que abocarian quizás a las tres formas del síncope cardíaco, respiratorio y sensitivo, estudiados por coger. En definitiva, el agotamiento de la energia potencial o de reserva del sistema
cinético de Crile y la inhibición más o menos duradera del recambio
material de la sangre y los tejidos de Brown Squard, abocarían a ese estado de depresión o debilitamiento tan favorable al desarrollo
del auténtico shock.
Vemos, por tanto, que se dan en el combatiente un conjunto de

PRINGIPlos PUNDAMENTÁLEs EN cIRUGíA DE GUERRA

15

circunstancias: inanición, fatiga, frío y agotamiento nervioso, que
raramente se encuentra en los accidentes del tiempo de paz. Son condiciones desfavorables, verdaderos exponentes operatorios negativos, que agravan el riesgo quiríírgico cualesquiera que sea Ia
naturaleza de la herida.
Las circunsiancias de ambiente que rodean al herido de
guerra.— Aparte las caracteristicas propias del combatiente, existe un complejo de factores ambientales que influyen de manera decisiva en la evolución general de un herido de guerra. El combatiente
herido no puede ser siempre recogido con la premura que su herida exigiría. Heridos graves en el momento culminante de una acción dura, en un campo ampliamente batido, han de quedar un tiempo variable bajo el fuego enemigo, sin auxilio alguno y abandonados a su propia suerte. Es entonces cuando pasarán por su mente ideas angustiosas; no sabe si será grave la herida, si le recogerán a tiempo, si caerá en poder del enemigo. En todo caso, estando inerte sobre
el suelo, es cuando sufre con mayor intensidad la acción de los agentes atmosféricos: la lluvia, el frío, o bien un sol abrasador; todo ello, complejo psíquico, agentes fisicos y herida, vienen a agravar el estado general del herido. Pero aun desde el momento mismo en que es recogido para Iransportarle al Puesto de Socorro más próximo, calcúlese las fatigas que ello supone. En las regiones de montaña, el transporie es como se sabe, particularmente penoso. Pero aun desde que llega al Puesto de Socorro más próximo hasta que ingresa en el Hospital de Sangre, queda un trayecto más o menos largo, a veces de bastantes kilómetros, por no ser posible acercar el Puesto
Quirúrgico al herido tanto como Ias circunstancias lo exigirian.
El herido de la práctica civil, víctima de un crimen pasional o de un accidente, es rápidamente recogido y transportado al Cirujano. En Ia guerra hay fases de la campaña en que la situación táctica de las columnas combatientes impedían toda evacuación precoz o ésta tenia que hacerse en condiciones tan precarias de medio y tiempo, que los heridos pierden prácticamente toda oportunidad operatoria. Esto plantea el grave problema de los puestos quirúrgicos avanzados, que trataremos de enjuiciar más tarde en la parte de organización.
Lo que de momento nos interesa, 'es hacer notar que el agente
vulnerante proyectil o metralla, no solamente ha herido a un hombre
con sus resistencias considerablemente disminuidas por el ayuno, la
fatiga, el frío y el agotamiento nervioso, sino que además las circunstancias de medio retardando la acción del Cirujano, permiten el des-

DocTQR M. 66MBz DURÁN
arrollo de una intoxicación o de una infección provocada por la herida en condiciones y proporciones muy distintas de la práctica de paz.
Pero aun llegando el herido al Hospital de Sangre, las condi-
ciones de ambiente operatorio, distan mucho de ser absolutamente
favorables a una labor quiríirgica de gran intensidad en níimero y de máxima gravedad en su categoria. Intervenciones seriadas y graves, han de llevarse a cabo, en un hospital que reíine de ordinario las mínimas condiciones de confort para la preparación del herido, circunstancias de ambiente operatorio precarias y posibilidades de hospi-
talización poco favorables para el post-operatorio de intervenciones
laboriosas y shockantes en heridas graves.
En conjunto, resulta, que las circunstancias ambientales que
rodean al herido de guerra, son fundamentalmente distintas de las
que se dan en cirugía de paz, de tal manera que la resultante final, esto es, el coeficiente de rendimiento operatorio del Cirujano, o recuperación operatoria, estaria condicionado por una serie de factores conjugados, contra los cuales el Cirujano apenas tiene otro modo de acción que la operación precoz.
Condiciones de ejecución y de realización de la terapéutica quirúrgica de guerra
Las circunstancias en que actúa el Cirujano de Guerra, son verdaderamente bien distintas de como se desarrolla la Cirugía en tiempo de paz. Presenta en efecto, la traumatología de guerra, caracteres personalísimos que justifican la necesidad de una organización compleja, juiciosa y eficiente.
El herido de accidente que llega al Hospital es examinado, preparado y operado en plena calma y tranquilidad de un Hospital, bien dotado de personal, material y sobre todo del confort, que hoy es la regla en estos establecimientos. El Cirujano va a seguir las consecuencias post-operatorias de la intervención que él mismo ha reali-
zado hasta que el accidentado es dado de alta.
Pero en tiempos de guerra las condiciones son absolutamente
diferentes. Hay que actuar en ese ambiente denso y penoso de los Hospitales improvisados del V'rente con un minimum de confort, con un ambiente operatorio precario, con heridos que llegan en verdaderas avalanchas, de gravedad muy diferente, pero que todos exigen nuestros cuidados, y es aqui donde precisa el Cirujano actuar con serenidad decidida, con prudencia precisa, desenvolverse con rapidez y

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES EN CIRUOtA DE GUERRA

17

ejecutar con corrección y habilidad las intervenciones más variadas
y dificiles de la Cirugia cavitaria o de miembros con lesiones muy
diversas, producidas por agentes vulnerantes variables al infinito,
y que actúa en las direcciones más inverosimiles.
La movilidad del Frente, obliga a un continuo cambio de Hospi-
tales, o más concretamente a meras instalaciones igualmente improvisadas. En definitiva, las Formaciones Quirúrgicas siguen todos los
movimientos de Ias grandes Llnidades en el retroceso o en el avance.
Afortunadamente, en nuestra campafia, los Servicios Sanitarios no han tenido que hacer frente a los graves problemas que plantea una evacuación urgente o precipitada que impone una retirada estratégica o desordenada. La historia quiríirgica desde la Gran Guerra, por citar íinicamente la más reciente, nos da idea de lo que ello significa para las organizaciones quiríirgicas de vanguardia. En los Frentes estabilizados, la organización material del Servicio Quiríirgico, llega
realmente a un grado de perfeccionamiento que tiende a acercarse
al ideal del tiempo de paz. Los Hospitales del Frente realizan las intervenciones urgentes
sobre los graves e intransportables; los Hospitales de Evacuación y de Base, enclavados en Ia zona de los Ejércitos, constituyen una doble y hasta una triple linea de hospitales escalonados; son verdaderas estaciones sanitarias, con varios millares de camas, situadas detrás del Frente y que permiten practicar toda la alta Cirugía, con un máximo óe hospitalización y un minimum de evacuación, con lo que en régimen de F'rente estabilizado, la recuperación puede ubtenerse en gran parte en plena zona de los Ejércitos. Es por ello, que en estos hospitales deben establecerse las reservas de Equipos que pueden intervenir sin retardo a estos heridos de recuperación pronta, entre uno y dos meses. Fstos Equipos de los Hospitales de Evacuación para atender a una gran masa de heridos, son los que en un momento de ataque al frente, pueden acudir al punto preciso como refuerzo
quirúrgico, al propio tiempo que los heridos que atendían en los
hospitales de evacuación, son llevados a la Zona del interior. Este escalonamiento de formaciones Sanitarias Quiríirgicas, sufre no obstante, las vicisitudes y contragolpes de las operaciones militares, y en alguna ocasión, los bombardeos enemigos han inutilizado formaciones quirúrgicas perfeccionadas durante muchos meses, que rendian hasta entonces un positivo beneficio.
El resultado es, que Hospitales de Evacuación o Rebosamiento, pueden quedar convertidos en auiénticos Hospitales de Sangre. Los

t8

boc'roR M, QÓMed oURAN

acontecimientos militares imponen, pues, modificaciones constantes
en los Servicios Quiríirgicos, y un Frente durante muchos meses estabilizado y tranquilo, adquiere en un momento dado inusitada actividad, lo que obliga a montar toda una organización que sea
capaz de satisfacer todas las necesidades que ha impuesto la actividad
del adversario.
Pero mientras las armas y cuerpos combatientes organizan sus efectivos de atrás adelante, de tal modo que parten de datos fijos representados por el contingente de personal y Ia cuantia de material de que disponen para acumularlos en el Sector donde se desarrolla la acción, en cambio el Servicio de Sanidad actíia en sentido inverso, y partiendo de un contingente desconocido y siempre variable, representado por las bajas, ejerce su acción de delante hacia atrás, partiendo siempre de algo difícil de calcular, y por tanto las condiciones
de funcionamiento son más dificiles y mucho más aleatorias. Concre-
tando, resulta que es difícil prever la cuantia de bajas que costará una acción, ya sea ofensiva o defensiva; porque ello depende más del
adversario que de nuestros cálculos. En un momento dado y por
contingencias inesperadas de estrategia o del volumen del adversario, el níimero de bajas puede sobrepasar los cálculos mejor fundados. Es entonces cuando se producen esas condiciones angustiosas que todos conocemos y que influyen la técnica quiríirgica. Precisa multiplicar los esfuerzos, para obrar con rapidez y eficacia, para que la técnica quiríirgica no sufra los contragolpes de esa fuente inespei ada de heridos que tienden a rebasar Ias formaciones quiríirgicas del mayor rendimiento y mejor organizadas. En estas circunstancias, sin duda agobiantes, el verdadero problema no está, a nuestro entender, en la resolución de la cuestión quiríirgica en si, sino más bien, en Ia falta de camas para la hospitalización o la carencia de medios de
Evacuación.
Estas fases de la Campaña, creo que las hemos vivido todos, y no se pueden resolver con una concentración de Cirujanos en el punto neurálgico del Frente: los Equipos en si, con ser lo más importante de la Formación Quiríirgica, no lo son todo, y el verdadero agobio estaría en Ia escasez de camas para los operados. Por eso, si queremos aproximar la Cirugia de Guerra a los ideales de la práctica de paz, precisa acumular en las regiones próximas al Frente, Ia mayor densidad posible de camas, para cumplir el desiderátum de operación precoz y hospitalización máxima.
Efectivainente, la técnica y la clinica quiríirgica, soii las que han

PRINGIPlos PUNDAMENTALES EN cIRUGIA DE GUERRA

19

dictado y reglamentado la organización del Servicio Sanitario en Campaña; la experiencia adquirida sobre la marcha, ha fijado la composición de las Formaciones Sanitarias. La adaptación de las exigencias de la técnica quiríirgica a las necesidades impuestas por la guerra, constituye justamente la clave de una organización quiríirgica en Campaíía.
Las nociones fundamentales adquiridas sobre la biologia de las heridas de guerra, tales como el tiempo de latencia para la explosión de una infección que permite una exéresis quirúrgica profiláctica, la transportabilidad preoperatoria de los penetrantes de cráneo, la intransportabilidad absoluta de los penetrantes de pecho, hemorrágicos y shockados, la precocidad indiscutible de la intervención de los
penetrantes de vientre, la resistencia de las sinoviales a la infección, particularmente cuando se ocluyen totalmente después de la operación; y finalmente, la posibilidad de convertir una fractura abierta en
cerrada, constituye entre otros muchos hechos al parecer definitivamente adquiridos e inconmovibles, los que han de orientai la organización quiríirgica, y de cuya ejecución pronta y correcta, depende la eficencia y el rendimiento de todos los servicios quirúrgicos de un Ejército, y por tanto la recuperación de los efectivos, fin íiltimo del
Servicio de Sanidad.
Y es justamente esta adaptación de las exigencias técnicas, a las
circunstancias con frecuencia insospechadas y hasta brutales de la guerra, lo que constituye el caballo de batalla de los Servicios de
Sanidad de campaña. De donde resulta, que el estudio de los carac-
teres particulares del traumatismo de guerra del herido, y de las circunstancias verdaderamente excepcionales en que el Cirujano tiene que desenvolverse, constituye todo ello una especialización que no puede improvisarse, ni aprenderse, ni aun revisando los documentos de las guerras que tienen historia quiríirgica.

Organización quirúrgica
Esquemática mente, consideramos integrada la organización quiríirgica de vanguardia, o más concretamente de un Ejército de Operaciones, por los elementos fundamentales siguientes: 1.' Personal y material quiríirgico. 2.' Instalación de una Formación quiríirgica. 5." Hospitales de Evacuación y especialidades. 4.' Coordinación Quiríirgica. 5.' Servicio de Información Quirúrgica.

DOCTOR M. G6MEZ DURÁN
EL PERsoNAL Y MATERIAL. — Equipo Quirúrgico. — La LI n i d a d Quiríirgica fundamental, verdadero entronque de todos los Servicios de Cirugia, lo constituye el Equipo Quirúrgico.
Realmente, en tiempo de paz esta formación quirúrgica simple y elemental existe, no importa en qué hospital, donde funciona un Servicio Quirúrgico por modesto que sea. Efectivamente, en la práctica quiríirgica cotidiana el Cirujano aislado, esto es, sin colaboradores, apenas se le concibe. El Cirujano se rodea constantemente de un personal que él perfectamente conoce, y de cuyas particulares aptitudes sabe lo que puede esperar. Linos estudian sus enfermos, otros constituyen sus colaboradores directos en la intervención. La
esterilización, la anestesia, las curas y los cuidados post-operatorios, son confiados a un personal especializado, pero que en todo caso sigue y ejecuta estrictamente las indicaciones del Cirujano. Ello supone una economía de tiempo, de trabajo y de material. Y este
acoplamiento, que de una manera espontánea se da en Cirugía de Paz, constituye en potencia, un auténtico Equipo quiríirgico, de tal modo, que no habría más diferencia, que mientras el primero es fijo, el segundo es desplazable.
Esta compenetración del personal es particularmente importante en tiempos de guerra, esto es, la división y especialización en el trabajo, de tal manera, que cada uno desempeííe constantemente la misma misión, permite reducir el personal al minimum obteniéndose
un rendimiento máximo. Esto es interesante en la guerra, porque el
trabajo quirúrgico es con frecuencia intensivo en serie, hasta abrumador en ocasiones, y ello exige una compenetración quiríirgica, intima y completa.
Consideramos realmente insuficiente, el personal que constituia la inmensa mayoría de los Equipos de la Gran Guerra: Un Cirujano Jefe, un Ayudante, un anestesista, y dos enfermeros o enfermeras especializadas. Nos parece que no pueden dar el rendimiento que exigen las grandes aglomeraciones, si se tiene en cuenta que en Ias Operaciones cavitarias, que son la mayoría, y realizadas en series, inmovilizan al Cirujano y ayudante, no pudiendo por tanto, atender no sólo a los operados, que exigen en ocasiones maniobras terapéuticas urgentes, sino también, y sobre todo, porque precisa explorar y clasificar los nuevos ingresados, asi como establecer las indicaciones y prioridad de las intervenciones, conforme al criterio del Cirujano Jefe; pero además existen dos misiones de la mayor importancia en un Hospital de Sangre, que exigen para ello una cierta especiali-

PRINGIPlos FUNDAMENTALEs EN cIRUGíA DE GUERRA

2I

zación, y que precisa realizar con Ia mayor rapidez y desenvoltura: nos referimos a las exploraciones radiológicas y Servicios de Transfusión. Existe finalmente, la necesidad del personal subalterno, para esterilizaciones previa preparación de instrumental y material, así como servicios auxiliares, inherentes a la preparación de heridos, documentación, transporte y demás servicios auxiliares. Llegamos así a una plantilla Standard, dictada íínica y exclusivamente por las necesidades que la experiencia fué aconsejando y constituida fundamentalmente asi: un Cirujano jefe, tres Ayudantes, un practicante, dos enfermeras, ocho sanitarios y un cabo. Todo ello permite el desenvolvimiento aislado del Equipo en un Hospital de Sangre, donde tiene que desempeñar por sí solo todas las exigencias del Puesto quiríírgico avanzado; además desdoblándose el personal, pueden funcionar simultáneamente dos Equipos: uno principal, para heridos graves y cavitarios, y otro auxiliar para los heridos leves y de partes blandas, que puede realizar limpiezas quirúrgicas sistemáticas, corrección e inmovilización de fracturas, desbridamientos y exploración de trayectos sospechosos, etc.
De este modo vendria a realizarse esa distinción de Equipos A y B, que existen en algunos reglamentos. Equipos A de Cirugía general, más concretamente: cavitarios, vascular y de grandes articulaciones y fracturas. Equipo B, que no atendería más que a los heridos de partes blandas y a las pequeñas fracturas. Creemos que no es práctica esa separación o división de Equipos como unidades autónomas e independientes, puesto que la unidad quirúrgica, como tal, debe estar capacitada para resolver todos los problemas que se planteen en un Hospital de Sangre, y ya hemos visto cómo un íínico Equipo desdoblado puede realizar este desideratum.
Pero un solo Equipo tiene un rendimiento limitado, no puede funcionar sometido a un trabajo intensivo más allá de ciertos límites sin el reposo indispensable, y ello obliga a constituir la agrupación quiríírgica de dos o tres Equipos, lo que permite con un minimum de personal atender una masa considerable de heridos, siempre que traten de acoplarse los servicios comunes, de tal manera, que al lado o juntamente con esos Equipos principales, deben existir varios secundarios, naturalmente muy reducidos, y constituidos a expensas del personal de aquéllos, y que serían: un Equipo de Clasificación, otro de rayos X, otro de Transfusión, y otros para servicios de
Clinica.
Resulta por tanto, que una Agrupación Quirúrgica, podriamos

DOCTOR M. GÓMEZ DURÁN
concebirla de la siguiente forma: tres Equipos trabajando en forma intensiva, quizás conjugados, dedicándose dos a heridos cavitarios, y otro a miembros, shockados y hemorrágicos. O bien trabajar alternativamente dos y uno de descanso. Asimismo, el Equipo auxiliar de Clinica atenderia a los operados, cuando la acumulación de heridos en las grandes ofensivas impidiera a los Equipos principales dejar el Quirófano. Estos tres Equipos principales y los cuatro auxiliares, deben llevar el personal estrictamente reducido al minimum y eficaz. Naturalmente que una Agrupación Quirúrgica, permite un rendimiento mayor y más eficiente en las grandes acumulaciones de heridos. Un solo Equipo trabajando en forma intensiva se agota, y sobre todo cuando predominan los cavitarios que tienen que esperar turno, puede hacer pasar el momento oportuno de la intervención
eficaz. Es entonces, cuando el funcionamiento simultáneo de otro
u otros Equipos es verdaderamente eficaz. Naturalmente, si todo son ventajas desde el punto estricto de la
oportunidad operatoria, en cambio tiene sus dificultades en la práctica. Llna masa de tres Equipos, precisa un mínimo de 150 ó 200 camas. Ahora bien, esto es algo muy dificil de lograr en regiones pobres, con pueblos míseros, con edificaciones absolutamente inapropiadas, de tal manera, que no es posible encontrar, no hay un edificio capaz para aquellas camas, ni siquiera reuniendo varios que puedan permitir la instalación de aquel mínimum necesario.
Es por eso, que decíamos al principio, que no es posible
ajustarse a los reglamentos para desenvolver la Sanidad de un Ejército. Son Ias circunstancias prácticas las que imprimen el módulo. Por un lado hay que armonizar el desideráfum quiríírgico de acercar
el Cirujano al combatiente para realizar la intervención precoz, y por otro condiciones de hospitalización en cantidad y calidad aceptables.
Qué importa operar a un herido precozmente, si tenemos que hacerlo en locales inapropiados, pequefios, frios, sin luz, etc. Salvó la
operación, pero sucumbe a las complicaciones del ambiente. Es muy fácil actuar en regiones ricas, con grandes edificios,
dotados de todos los adelantos de la arquitectura actual, con todos los elementos de confort propios de una construcción moderna, capaces para instalar un número de camas que no bajan quizás de las 200. En estas regiones, no existen propiamente hablando, problemas
quiríírgicos de vanguardia. Todo está hecho, no hay más que acoplar dependencias, distribuir servicios: este es el caso de los grandes balnearios, los Colegios, los Orfelinatos. Trabajar en estas condi-

PRINGIPIos FUNDAlviENTALEs EN cIRUGíA DE GUFRRA

23

ciones, es actuar en un Hospital de base, siempre que el Equipo lleve todos los elementos indispensables para su desenvolvimiento.
Respecto a material, sería conveniente que llegara a establecerse Uíí tipo Standard del material propio y necesario para cada Equipo, en funcionamiento aislado, de modo que todos contaran con un material sensiblemente uniforme. Y en los Parques existirían ya preparados Grupos Quirúrgicos, compuestos de mobiliario, sistema de iluminación, batería eléctrica, anestesia, instrumental, aparato de transfusión, más ropas de quirófano, guantes, sondas, etc. De esta Inanera a cada Equipo de personal correspondería un Equipo de material. respecto al aparato de rayos X, seria evidentemente muy conveniente, que cada Equipo contara con un aparato portátil, sobre todo para hacer radioscopias que permitieran explorar trayectos dudosos, particularmente de ciertas heridas supuestas penetrantes, y para guiar la conducta del Cirujano sobre el sitio del proyectil. Particularmente, es de mucho interés, en heridos con estado general precario, evitar una intervención exploradora que puede agravarle considerablemente. En las agrupaciones quiríírgicas puede decirse que no falta nunca, pero en los Equipos móviles cuando actíían aislados, deben contar con una instalación, que si no es indispensable,
es evidentemente muy íítil.

Insfalación de una Formación Quirúrgica en el Frenfe.— La elección de un local para el funcionamiento de uno o más Equipos, constituye a veces un problema que ofrece ciertas dificultades, porque
ha de subordinarse a una serie de circunstancias, unas de orden
práctico y otras a la organización especial de los Servicios Sanitarios. Concretamente nos referimos al emplazamiento del Puesto Quiríírgico avanzado.
En términos generales, se ha llegado a la conclusión de que no debe avanzarse demasiado, no sólo por las posibles sorpresas de orden táctico (retiradas precipitadas, intensos bombardeos de artillería y aviación), sino también, y sobre todo, porque los resultados operatorios están condicionados, no sólo por la táctica y técnica operatoria correcta, sí que además por las circunstancias de hospitalización de los heridos, y todo ello, para que los post-operatorios transcurran sin incidentes, y sobre todo sin complicaciones pulmonares. Además y de un modo general, puede afirmarse que las evacuaciones precoces,

24

DocToR M. OóMEz DURÁN

después de una intervención cavitaria, son más peligrosas; es decir, que la inmovilidad, después de no importa qué operación sobre cavidades, es más de rigor que antes de operar.
Ahora bien, un Puesto Quiríirgico no puede tener nunca una gran capacidad por las exigencias tácticas y hospitalarias, si tenemos en
cuenta que en una guerra, ya sea de movimiento, y con más razón si
es de posición, hay siempre un «chorreo» constante de heridos, que rápidamente «embotellan», y por tanto inutilizan el p. Q.
Pero existen condiciones excepcionales que justifican el emplazamiento del P. Q. muy avanzado, por decirlo asi, en la propia línea de fuego. Tal ocurre, en efecto, en condiciones especialisimas de estrategia de un Ejército de operaciones, que ocupa un níicleo de posiciones, que constituye en conjunto una avanzada de las lineas de atrincheramiento normal, de no importa qué Sector del Frente: algo asi, como una Peninsula unida al resto del Continente precisamente por un istmo, que incluso puede atravesar un rio. Ahora bien, pudiera ocurrir que esta comunicación de Ias fuerzas desplazadas con lineas
que están al otro lado se cortara, y entonces tendriamos convertida
la Peninsula en Isla: este intento se sabe que puede llegar a realizarse en parte, siquiera sea momentáneamente, y ello constituye sin duda,
un buen obietivo táctico. Aislado ese níicleo de Fuerzas de sus bases
de aprovisionamiento y evacuación, es evidente que quedarían sin asistencia quirúrgica los heridos que precisamente se habian de producir por el obligado ataque a esa guarnición sitiada.
Esto aparte de que la evacuación, aun sin llegar a ese extremo de imposibilidad, puede ser, en algunas ocasiones, verdaderamente
dificil y aleatoria.
Resulta por tanto, que en determinadas circunstancias, gran
núcleo de fuerzas desplazadas de las lineas normales, con evacuación dificil, hasta el punto de que puede llegar a cortarse por las inclemencias del tiempo o las incidencias de la Campaña, en estos casos decimos, un Puesto Quirúrgico simplificado al máximo, puede rendir
positivos beneficios al herido.
Claro es, que no está exento de inconvenientes, un emplazamiento tan avanzado de un tal P. Q.: peligro de una retirada insospechada, falta casi absoluta de todo confort para el herido, y por tanto post-operatorio rico en complicaciones pulmonares, hacinamiento, cuidados poco meticulosos por escasez de personal, sobre todo femenino, y por fin, evacuaciones defectuosas excesivamente
precoces por Ia poca capacidad de camas,

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES EN CIRUGfA DE GUERRA

25

Asi pues, nosotros llegamos a la conclusión, de que si la evacuación puede hacerse fácilmente por caminos seguros y ambulancias rapidas y confortables, estimamos que un Hospital de Sangre avanzado, a una distancia media 12-15 kilómetros del j rente, reúne las condiciones óptimas para la asistencia quirurgica de los heridos
graves.
Aparte de estas consideraciones doctrinales, se llega a esta misma conclusión, comparando los resultados obtenidos de estas dos organizaciones quirítrgicas avanzadas: P. Q. y Hospital de Sangre con Equipo Quirítrgico. Existen efectivamente, algunos hemorrágicos viscerales que hubieran fallecido a no ser intervenidos rápidamente; pero estos heridos sucumben fácilmente en el post-operatorio de complicaciones pulmonares o infectivas por el poco confort de estos P. Q. Existe luego un grupo de heridos absolutamente inoperables, o por mejor decir, que llegan a estos Puestos avanzados que están a unos metros de las llneas de fuego, en condiciones de gravedad tal, que no es posible intentar nada quirítrgicamente íttil. Son heridos cavitarios multiviscerales, hemorrágicos profusos o con amplios destrozos de extremidades. Se nos podrá objetar que estos heridos no hubieran llegado a un Hospital más alejado, pero en definitiva, los resultados son los mismos, ya que sucumben algunas horas después de ingresados en el P. Q.
Por lo demás, no basta simplemente admitir la necesidad de esa
organización quirítrgica; es preciso además que exista un lugar que reúna condiciones tácticas de seguridad y técnicas de hospitalización
conveniente.
Efectivamente, utI P. Q. avanzado, para ser posible su instalación, han de darse condiciones especialisimas. Un sótano resguardado contra fuego de aviación, artilleria y mortero, será en principio muy aceptable. Naturalmente, se podria recurrir a los abrigos subterráneos, como los descritos por Tisserand, y en donde Bouvier, Candelier y luego Lucas Championiére, han obtenido los resultados que han publicado.
En realidad, no es posible encontrar cerca del j rente, un sótano
que fácilmente pudiera ser transformado en Hospital de Sangre. Las circunstancias obligan a ello en ciertas ocasiones realmente
especiales, y en cierto modo angustiosas. La evacuación puede llegar a hacerse penosisima o casi imposible, sobre todo en los primeros tiempos de la ocupación. Desde el Puesto de Socorro de Batallón, hasta la llnea normal de trinchera, sólo puede ser atravesada

DocTQR M. GÓMEz DORÁN
sin riesgo en carros blindados. Pero por otro lado, la instalación de un P. Q. avanzado, no es sólo un departamento operatorio, con ser
ello muy importante. Hay que pensar en una sala para recepción y
Clasificación de heridos; otra para la instalación de camas de tropas, con separación para Oficiales. Además un depósito de víveres, cocina, etc. Todavía se precisa un lugar para depósito de cadáveres. j ínaímente un departamento para el personal técnico y subalterno del Equipo. Como se ve, se trata de toda una serie de departamentos,
independientes e indispensables, que obligan a meditar sobre las posibilidades de acondicionamiento que ha de reunir un tal P. Q.
Sin embargo, con un poco de ingenio y buena voluntad se puede sacar bastante partido de no importa qué local, siempre que ofrezca alguna amplitud y sobre todo condiciones de seguridad, Evidentemente, es difícil el formarse idea de lo que representa para un herido cavitario, ordinariamente lúcido, sufrir inmovilizado en el lecho el trauma psiquico que supone un ataque al Puesto mismo donde está hospitalizado. Sólo la seguridad de que es poco menos que inexpugnable, puede llevar a él la tranquilidad necesaria para un post-opera-
torio favorable.
Pues bien, el P. Q. se sitúa naturalmente en el centro del núcleo de posiciones que se destacan de la linea general de trincheras, y unidas entre si por caminos protegidos. De este modo los heridos pueden ser trasladados en camilla de trinchera por dichos caminos con relativa facilidad. Es asi, como puede decirse, que el P. Q. está en la propia linea de fuego, y se cumple sin duda el desiderátum de la Cirugia de Guerra: intervenir con la máxima urgencia en las mejores condiciones técnicas y de hospitalización, y con las garaniías de seguridad indispensable para la tranquilidad del herido.
Evidentemente, estas condiciones son bastante difíciles, por no decir completamente excepcional poder reunirlas en Ias múltiples
circunstancias que ofrece una Guerra de movimiento. De ordinario se
trata de pequeños pueblos, con edificaciones mediocres que no ofrecen ni las mínimas condiciones de seguridad, ni tampoco las técnicamente precisas para instalación de un P. Q. Los Sótanos, si
bien reúnen las condiciones tácticas convenientes desde el punto de
vista de la seguridad, no siempre es fácil que tengan las exigencias minimas hospitalarias, y es aqui donde ei ingenio del Cirujano ha de estrujarse para acomodar las posibilidades del Sótano a las exigencias quirúrgicas. Asi por ejemplo, es difícil armonizar una iluminación suficiente sin disminuir las condiciones de seguridad; para ello, los

PRINcíPIos FUNDAMENTALEs EN clRUGlA DE GUERRA

27

ventanales, si bien protegidos, puesto que la normal del suelo está por
encima, han de permitir una iluminación aunque tenue, suficiente para los cuidados de los heridos. Al propio tiempo ha de poder ventilarse
el local, dado que la aglomeración de heridos, aííadida la guarnición alojada en sus inmediaciones, exige una aireación amplia y constante.
fntimamente relacionado con esto está la calefacción. Las compli-
caciones pulmonares, son muy frecuentes en estos Sótanos, aunque si se trata de edificios modernos, con su sistema de construcción de doble pared, con espacios huecos, constituyen evidentemente un progreso, son no obstante muy frios y aquí, lo mismo que en otros Hospitales de Sangre improvisados, el frío constituye un terrible enemigo, y la lucha contra él es una preocupación constante. Los heridos que pudieran salvarse, por ser operados precozmente, sucumben más tarde victimas de complicaciones a frigore.
Naturalmente en el P. Q. instalado en estas condiciones precarias, como puede suponerse en un Sótano, en él no ingresan más que los heridos de extrema urgencia, los demás esperan la noche
para ser evacuados por caminos cubiertos a un Puesto de estaciona-
miento situado a retaguardia de la línea normal de trincheras, desde
allí al Hospital de sangre propiamente dicho. Ahora bien, circunstancias imprevistas pueden llegar a imponer
el abandono del Sótano, y entonces podemos habilitar un local en la planta baja que no esté enfilado por fuego de fusilería, catión ni mortero. En efecto, su orientación debe ser naturalmente hacia las líneas normales de trinchera; no obstante las ventanas deben prote-
gerse por lo menos hasta los montantes. En este local se habilitan
las dependencias indispensables para un Puesto Quiríírgico de esta naturaleza: quirófano, departamento de oficiales, tropa y departamento
de cura y clasificación. En conjunto, esta instalación es más acogedora, menos fria, de más fácil acceso y mejor servicio.
Naturalmente, esto no quiere decir que se abandone totalmente
el Sótano, antes al contrario, puede organizarse un P. Q. en la siguiente forma: Equipo Quirúrgico con 50 camas instalado en la planta baja, donde pueden ingresar exclusivamente heridos cavitarios, hemorrágicos y shockados, esto es, los estrictamente urgentes y
que necesitan intervención importante. Sala de evacuación y cura de
heridos inenos graves y leves, situada en el Sótano, absolutamente resguardados. En este departamento los heridos se pueden ir acumulando, no sólo los que ingresan directamente en él, sino también los operados en el Equipo que puedan ser evacuados por la noche.

28

D()CTOR M. GÓMEZ DURÁN

De esta manera se puede tener el material y aun el personal distribuido en dos locales, en previsión de que una mina o un disparo de cafión pudiera inutilizarlo todo.
Es lógico preguntarse, en vista de las condiciones verdaderamente especiales en que hay necesidad de instalar un tal P. Q. gQué rendimiento puede dar, visto en un lapso de tiempo determinado? Del níímero total de bajas resulta, que próximamente la mitad son las que exigen verdadera intervención; la otra mitad con una cura simple,
esperan en ei Puesto de Clasificación ser evacuados por la noche.
En estos Puestos tan avanzados, destaca una caracteristica muy
iieta, y es la gran preponderancia de las heridas de cabeza, y heridas además la gran mayoria muy graves, pertenecientes al grupo de Coma profundo, con respiración estertorosa y soplante que indica graves lesiones ventriculares, y del tronco del encéfalo por balazo de trayecto infraecuatorial, inoperable absoluto y pronóstico fatal. j áciímente se explica esta preponderancia de heridas craneales: Guerra de trincheras, algunas a menos de 20 metros del enemigo, por tanto íínica parte accesible es la cabeza y disparo a poca distancia de fusil, graiiada de mano, o mortero, con enorme fuerza viva, determinará
heridas forzosamente graves. Pocas heridas de vientre, pero muy graves, balazos transfixiantes a poca distancia y sobre todo de metralla,
con grandes lesiones hemorrágicas de colon. Evidentemente, algunos de estos casos no hubieran llegado a un Hospital más alejado del j rente. Heridas de pecho realizando el tórax abierto o bien profundamente hemorrágico por balazos hiliares. Asimismo, se ven también shocks gravísimos, determinados sobre todo por mortero de trinchera de grueso calibre: algunos heridos con enorme conmoción visceral determinada por onda explosiva. A este propósito hemos de hacer notar que existe evidentemente el sindrome conmocional, genuinamente explosivo que se traduce por quebrantamiento general, hemorragias mucosas y hemoptisis de repetición, contrastando con un pulso
tenso, y respiración, asi como calorificación normales, a la inversa
de lo que ocurre en el auténtico shock.
Así pues, esta Cirugia de extrema urgencia, de heridas produ-
cidas inmediatamente antes, tiene todos los caracteres de máxima
gravedad. Se trata como hemos dicho de un Puesto en la propia línea de fuego, y por tanto a él llega un contingente de heridos supergraves, que de ningún modo llegaría a un Hospital más alejado del j rente. Ahora bien, muchos de ellos son verdaderos moribundos, donde no hay nada quiríírgico posible: grandes estallidos de cráneo,

FRINClPIOS FUNDAMENTALES EN ClRUGlA DE GUERRA

'2A

con enorme proyección cerebral; tremendas heridas de tórax, con destrozos enormes de pulmón y gran traumatopnea; herida de mediastino, con hemorragias violentas y enfisemas mediastínicos progre-
sivos; metrallazos de vientre, con lesiones multiviscerales absoluta-
mente irreparables; amputaciones traumáticas, con intenso shock que no regresa; y gravísimas anemias agudas post-hemorrágicas que no se pueden modificar con nada. Podriamos citar muchos casos verdaderamente típicos de lesiones graves que realizan la muerte en pocos instantes, a veces por el shock fulminante que produce una sideración integral y conduce a la muerte en pocos instantes. Un individuo recibe un balazo a muy pocos metros que le pi'oduce ampu-
tación Iraumática total de ambos testículos y fractura conminuta de
fémur y herida de femoral: asistido a los pocos minutos de herido
fallece de shock.
Este núcleo desgraciado de heridos constituye un lastre absoluta-
mente negativo desde el punto de vista de la casuista de guerra, Son heridos condenados a muerte cierta, más o menos rápida, desde el
momento mismo que han caido.
Viene lu go un segundo grupo de heridos urgentes, y en los que una intervención precoz, puede ser salvadora. En este lote, es donde el Puesto Quiríírgico, instalado en condiciones favorables de táctica y hospitalización, puede ser realmente beneficioso. Tiene todas las
ventajas de las intervenciones realizadas antes de ese período critico de las seis horas, verdadero níímero clasus de la Cirugía de urgencia, aunque esto es niuy discutible. Hay que notar, qué infecciones gravisimas pueden estallar mucho antes de ese período, así como intervenciones realizadas m ás tardiamente, incluso heridas abiertas
articulares por metralla, llegadas tardíamente han curado por cierre primitivo, naturalmente sometidas siempre a una vigilancia estricta. Esto no invalida de ningíín modo, el postulado fundamental de la intervención precoz, posible en estos P. Q., aunque hay que notar sin embargo, que esta ventaja se neutraliza en parte por las condiciones desfavorables, referentes a la hospitalización: sobre todo hay un fac-
tor muy decisivo, y es como hemos dicho, la zozobra que supone para un herido recientemente operado, el ataque violento al P. Q. Asi pues, en conjunto, los resultados no están en absoluto en relación directa con lo que la precocidad de la intervención haría presumir.
Por un lado lesiones muy graves, por la poca distancia a que
están hechos los disparos, y por otro, condiciones de hospitalización muy deficientes, son dos circunstancias que restan cierto valor a un

DOCTOR M. OÓMBz DURÁíí
tal P. Q. Llegamos por tanto a la conclusión que anteriormente hemos
formulado: que la íínica razón que a nuestro entender puede justificar
Ia instalación de un P. Q. a vanguardia, es que pueda salvarse un determinado número de heridos graves, muchos de los cuales, no llegarian de ningíín modo a otros Hospitales, y luego sobre todo, la posibilidad evidente, de que pudiera ser sitiado un fuerte níícleo de guarnición que se veria privada de asistencia quiríírgica.
Viene ahora a punto una cuestión de cierta importancia que entra
de lleno en la estrategia quirúrgica de vanguardia. gEn los primeros tiempos de ocupación, que determina una verdadera cutia de avance e invasión, está justificada la instalación de un Puesto Quirúrgico't
Fs una cuestión que evidentemente se presta a discusión. Los no téc-
nicos, ante la dificultad y angustia de las evacuaciones, piensan que un P. Q. simplificado al máxiino, podria solucionar en parte el problema; los dirigentes sanitarios opinan que la violencia y continuidad de los ataques enemigos, la falta casi absoluta de todo rudimento de higiene y de condiciones de hospitalización, quitan toda eficacia a un tal P. Q. examinemos serenamente esta cuestión tan apasionada.
Desde el punto de vista sanitario, o más concretamente quiríírgico, una situación táctica representada por un contingente de fuerzas desplazadas de las llneas normales, y con una evacuación difícil y
aleatoria, pasa realmente por dos fases distintas: llna primera de
conquista y organización de la defensa, que abarca unos dos meses; una segunda de consolidación y resistencia que puede durar tiempo indefinido. En la primera etapa, un Sector de este tipo, es realmente una auténtica primera linea con todos los rigores, todos los riesgos y
todas las sorpresas que acechan a una posición táctica que está toda ella rodeada de un enemigo presto a aprovechar todas las contingencias para presionar y atacar con más o menos ventajas. Todo esto quiere decir que aparte de esta consideración de orden táctico, una tal posición está, en sus primeros tiempos, en situación ofensiva y
defensiva, y supeditado todo al ataque y a la defensa, y por tanto sujeta a todas las contingencias propias de un níícleo de fuerzas todavia inestables y que pudiera en un momento dado, estar obligado incluso a una retirada estratégica, lo que hubiera puesto naturalmente al P. Q. en situación comprometida.
Pero hay además otras razones, de orden estrictamente técnico, muy poderosas, en contra de la instalación de un tal P. Q. en la primera etapa o fase de ocupación. Y hay dos órdenes de circuns-
tancias, unas se refieren a las condiciones verdaderamente inacep-

PRINclPlos PUNDAMENTALEs BN clRUGíA DB GUERRA

3j

tables de hospitalización, y otras a la evacuación de los heridos después de operados. Respecto a las primeras, hay que pensar: Primero, puede coincidir con la época más dura del año, el frio intensísimo en unos sótanos, sin otra calefacción posible que los braseros, las estufas, cuando la leña puede hasta escasear. Segundo, el hacinamiento extremo de tropas muy castigadas por la dureza de unos ataques constantes, sin otros refugios que los mismos sótanos que precisamente serían los íínicos aceptables para hospital. Tercero, las tropas de toda índole, medio organizan su vida en aquellos
sótanos en pequeños grupos, rodeando braseros que saturan el
anibiente de un humo irrespirable. Cuarto, la luz y el agua, elementos tan precisos para poner en marcha un hospital, pueden ser casi
imposibles. Por lo que se refiere al otro grupo de consideraciones, de orden
estrictamente quiríírgico y dejando a un lado la enorme intranquilidad que supone para el herido un tal Puesto Quiríírgico, diremos que el núimero de camas utilizables, es decir, que pudieran instalarse, no serian más allá del cuarto de centena, número evidentemente exiguo para atender a las bajas de un níícleo de fuerzas de algunos millares, Como consecuencia, y aun no aprovechándolas exclusivamente más
que para heridos graves, intransportables, cavitarios, shockados, grandes fracturados y hemorrágicos, se llegaria rápidamente al embotellamiento del Hospital, lo que obligaría a evacuaciones precoces
forzadas. Ahora bien, la experiencia demuestra y confirma todos los
días un hecho indudable: Que para estos heridos graves las evacuaciones precoces después de intervenidos, son mucho más perjudiciales que antes de la intervención. Dicho de otro modo, es mucho
más beneficioso para un herido de cráneo, o uno de vientre, trasladarlo antes de operarle, que en los dias inmediatamente siguientes a la intervención. No obstante, esta evacuación seria absolutamente
obligada, si querían tenerse camas disponibles. Que estos dos grupos de consideraciones, hablan de modo
elocuente en contra de la instalación del P. Q. avanzado, en la primera fase de ocupación de un Sector a vanguardia lo demuestran dos hechos: 1.' Aun después de los primeros meses de ocupación, las condiciones de hospitalización son realmente muy precarias, hasta tal punto, que alguien opina, no tendría justificación un tal Hospital,
fundado exclusivamente en las condiciones en que por necesidad han
de estar alojados los heridos, aunque nosotros no participamos de ninguna manera de esa opinión. 2." Que aun pasados los primeros

DocTQR M. 06MEZ DURÁN
tiempos, y cuando la intensidad y frecuencia de los ataques van
disminuyendo considerablemente, no obstante, hay necesidad de
hacer evacuaciones precoces, y por tanto, en condiciones desfavorables para el herido.
Resulta por tanto muy discutible la instalación de un P. Q. en los primeros tiempos de un Sector desplazado en cuña, de las líneas
normales y conectados con ellas por comunicaciones batidas por el
enemigo. En cambio, más tarde, cuando aquel Sector se convierte en un Centro defensivo y de resistencia, con la posibilidad de ser sitiado, y cuando mejoran las condiciones de hospitalización, el P. Q. alli instalado, puede rendir sin duda positivos beneficios. Seguramente se dirá, que en los primeros tiempos la evacuación se hace muy dificil, y en todo caso tardía y expuesta, pero ello se explica, por las condiciones excepcionales tácticas en que se sitíía este núícleo de fuerzas, que forzosamente hacen difíles y penosos
todos los sel'vicios.
Por lo demás, las crónicas de la Oran Guerra nos ofrecen muchos ejemplos de evacuaciones penosas, tardias y angustiosas, a pesar de los grandes medios de que disponian los Servicios de Sanidad.
Así pues, el emplazamiento no ya de un Puesto Quirúrgico, sino más bien de un verdadero Hospital de Sangre, está subordinado a la rapidez en la intervención. Cuanto más lejos se transporta a un herido
grave, más detestables son las consecuencias. Así es fácil comprobar
el hecho, que cuando el Hospital queda leios del í rente, disminuye
considerablemente el número de heridos graves, y esto por Ia razón
de que muchos sucumben en el transporte. Por lo demás, la precocidad de la intervención, en no importa qué herida de guerra, es algo que
condiciona de una manera decisiva los resultados.
Dos soiuciones se presentan para resolver el problema de la intervención precoz: una, aproximar el herido al Cirujano por un
transporte rápido; otra, aproximar el Cirujano al herido. La primera comporta a veces una evacuación de 50 a 40 kilómetros; la otra no sería mayor de 10 a 15 kilómetros. Desde luego en este transporte no se cuenta con frecuencia más que con el recorrido de ambulancias,
o más exactamente todavia falta la distancia que separa el punto donde
ha caído el herido, hasta el Puesto de Socorro de Batallón o Divisionario; es decir, que precisa pensar, en que el herido recorre antes de llegar al Cirujano, dos trayectos: uno el de la línea de fuego al Puesto de Socorro o Clasificación Divisionaria, ordinariamente en camilla; a veces es preciso evacuarle desde la trinchera, y ello constituye un

PRINcíPíos PUNDAMENTALEE EN clRUGfA DE QUERRA

33

verdadero calvario para el herido, que dura a veces varias horas, y con una cura a todas luces insuficiente; y otra parte del trayecto, es el que recorre en ambulancia. Donde resulta, que la distancia total que separa la línea de fuego del Hospital de Sangre, es realmente
mayor de la que ordinariamente se calcula. Todavia tiene una influen-
cia decisiva el estado de las vias de evacuación, ya que el transporte
tiene consecuencias muy distintas para el herido, según sean más o menos practicables. No podemos juzgar del rendimiento práctico de los camiones operatorios, siguiendo la idea de los auto-Chirs, aunque le vemos el inconveniente de las dificultades de hospitalización, y por
consiguiente un post-operatorio poco favorable. Las tiendas barracas, tipo Docker, pueden solucionar en parte el problema, aunque no tenemos experiencia sobre el particular.
En cambio, nos parece en principio una solución aceptable, un tren quirúrgico, algo que ya se usó en la guerra Puso-japonesa, habilitando un vagón como quirófano, otro como antequirófano para preparación de heridos, y finalmente, el resto de las unidades constituirian un verdadero Tren-Hospital de 200 a 500 camillas. Como se comprende, la gran ventaja de este quirófano ambulante, es que los heridos pudieran ser evacuados inmediatamente después de operados, o a las pocas horas, hacia el Hospital de Evacuación, de tal modo, que el rendimiento de este tren operatorio, sería realmente ilimitado. Puede objetarse que este quirófano ambulante, a lo largo de una línea férrea, no puede tener la utilidad de una formación automóvil; a esto podrá contestarse, que en los Ejércitos modernos, las grandes operaciones siguen las trayectorias de las lineas de comunicación ferroviaria, y por tanto, el Cirujano podrá situarse precisamente detrás del Ejército operante. Lo importante es, que de este modo, puede avanzar el Cirujano todo lo que permitan las circunstancias, quedando además resuelto la hospitalización inmediata y la evacuación precoz; porque de este tren operatorio, pueden desplazarse los vagones de operados para unirse al tren de evacuación, pues las tres cuartas partes de los operados, podrian así ser evacuados y se evitaría ei embotellamiento, tan propio de los puestos avanzados. Se evitarian muchos trasbordos, y sobre todo evacuaciones forzadas, hechas
precisamente en los días del post-operatorio, que los heridos precisan
justamente reposo absoluto.
Pespecto a la cuestión, de si conviene exista en una Formación
Quirúrgica un Equipo destinado a heridos de vientre exclusivamente,
en principio y teóricamente parece favorable, pero en la práctica

DOCTOR M. GÓMEZ DURÁN
presenta sus inconvenientes. El primero, es ei hecho fundamental, de que ordinariamente no se dispone en la proximidad del Frente de un local suficientemente amplio para que puedan funcionar a la vez varios Equipos, dedicados cada uno a cierta categoría de heridos. Si funcionan tres o cuatro Equipos de la Formación Quiríírgica, se dice, que al destinar uno a vientre, se evita ese estado de cierta duda, que indudablemente influye en el establecimiento de las indicaciones del penetrante, porque si existen otros heridos en que la urgencia de la intervención es indiscutible, ante un penetrante dudoso y un hemorrágico con tortor, o un asfictico co» traumatopnea, naturalmente nos decidimos por el último, y ello va sin duda en perjuicio del penetrante. Pero aun existiendo un Equipo destinado a vientre ocurre, que precisamente por ello, pueden tener que esperar turno algunos penetrantes, en que la intervención es inaplazable, como ocurre en los
hemorrágicos: una operación de vientre puede llevar muy bien más allá de la hora, y puede ocurrir que apenas empezada, lleguen otros con lesiones hemorrágicas evidentes; en este caso precisa sea operado inmediatamente, y por tanto tiene que hacerlo otro Equipo que no es de vientre. Fn los días de gran aflujo de heridos pueden llegar 40 ó 50 no evacuables en las 24 horas. A pesar de un esfuerzo sobrehumano del Equipo de vientre, no es posible atienda con la
necesaria solicitud a todos los penetrantes abdominales. Debemos todavia pensar que cada laparotomía constituye una intervención que
fatiga, que agota, que va dejando al Cirujano en un estado de laxitud, que va disminuyendo su capacidad en progresión geométrica a medida que las intervenciones crecen en progresión aritmética. Llega un
momento en que se embotan los sentidos, se relajan los míísculos y se pierde el necesario control de los movimientos. En definitiva, el
Cirujano está fatigado y su rendimiento será cada vez menor, y este cansancio se produce precisamente, primero por la intensidad y continuidad en el esfuerzo, luego por la monotonia y uniformidad del trabajo. Descansar, se ha dicho, es cambiar de ocupación; y cuando después de cuatro o seis laparotomías se trepana un cráneo, se hace una toracotomía, se liga un vaso, o se practica la exéresis de la herida de un miembro, se siente un cierto alivio, para volver de nuevo a las llltervenciones que exigen mayores preparativos, que duran más que ninguna otra y que imponen la máxima tensión del Cirujano: las laparotomías. Así pues, si en principio y teóricamente, parece lógico reforzar una Formación Quirúrgica con un Fquipo complementario de vientre, en la práctica presenta sus inconvenientes. Ante todo

PRINCIPIOS PUNDAMBNTALSS IIN CIRUQIA DR QUERRA
pensamos, que todos los Cirujanos de la Formación deben estar capacitados para operar una herida de vientre, por la razón obvia, que dicho Equipo no puede estar de guardia permanente, y por tanto, en las horas de descanso, tienen que ser los Equipos de Cirugia General los que operen a los penetrantes que llegan durante el descanso del Equipo especializado.
Pero todavía hay que considerar que la guerra sea de posición o de movimiento. Si es Frente estabilizado, cabe llegar a ese perfeccionamiento de división del trabajo, por la posibilidad de mejores instalaciones, y porque los heridos llegan mejor repartidos. En cambio, ello apenas es posible en un Frente de movimiento, en unos casos, porque no es posible más que instalar Puestos Quirítrgicos con un nítmero reducido de camas, donde apenas puede actuar más que un Equipo, y luego porque él solo, debe atender a los heridos más urgentes, cualesquiera que sea su categorfa.
Serán colaboradores: Todos los Médicos españoles ctue en esta hora suPrema de intenso sacrificio ttor la Patria, sientan la resttonsajsiiidad de la revalorizaciún de la Cultura Patria en su más alto tirado Universal e Imperial.

GPLIPO DE LOS TIFLIS EXANTEMATICOS
O PICKETTSIOSIS l'i

por

RAFAEL CRIADO CARDONA r
Teniente coronel Médico (t(l del cuerpo de
Sanidad Miutar. Director del Laboratorio Cen-
tral de Análisis y Parque de Desinfección

JllLIO MAR t'ÍNEZ 5RLJNA
(:apitán Médico Aslmuado. Jefe de Sección del
Laboratorio Central de Análisis

Fl conocimiento de este grupo de enfermedades, ha avanzado mucho en estos últimos aííos, ya que al tifus exantemático clásico,
ha venido a sumarse un níímero bastante elevado de formas con
particularidades clínicas y epidemiológicas propias. Algunas de estas enfermedades son conocidas con m(ís de un
nombre, correspondiendo muchas veces a su distribución geográfica,
lo que produce cierta confusión en su estudio. Para evitarlo, nos parece conveniente describir primero el grupo
en conjunto, senalando las características comunes y dando la clasifi-
cación de Félix, hoy admitida universalmente, pasando después al estudio monográfico de Ias formas que pueden presentarse en nuestra
Patria.
Fl grupo de las llickettsiosis está formado por un conjunlo de
enfermedades que presenlan estrechas relaciones etiológicas, clínicas y epidemiológicas.
Desde el punto de vista de la eliología, todas ellas están producidas por especies distintas del género Rickettsias, clase particular de gérmenes que presentan propiedades intermedias entre los ultravirus y las bacterias. Tienen de comíín con los virus, la propiedad de que no pueden cultivarse más que en presencia de células vivas. A diferencia de los «virus» y en analogía con las bacterias ordinarias, son perfectamente visibles y tingibles en los productos patológicos, si bien su carácter ordinariamente intracelular dificulta algo su observación.

(í) Capitulo del Libro eHigieue y Epidemiologla militar eu campañai, actualmente eu publicación.

QRUPo DE Los TIFUs EXANTBMATIcos o RicKBTTsiosis

37

Las Píckettsías se muestran muy pleomorfas, y en una misma preparación su tamatio y forma varian extraordinariamente, hasta el punto de que resulta imposible sefialar una forma típica de cada una.
La presencia de formas muy pequeñas, ha hecho pensar que pudiera haber otras aún menores, invisibles y filtrables. Esto que fué admitido casi como probado, es rotundamente negado en la actualidad
por Weigl (A. Heríg, 1959), una de las mayores autoridades en la materia, quien atribuye los resultados positivos obtenidos, a defectos
de la técnica utilizada. Esta falta de filtrabilidad, estableceria una
nueva diferencia con los ultravirus.
Además de las Píckettsías patógenas, existen otras puramente saprofitas (P. Pediculi) y otras cuya relación con la enfermedad parece circunstancial (P. rickettsie weígjí-nov. Esp.)
Todas Ias Píckettsías son microorganismos parásitos de animales inferiores (insectos, artrópodos), lo que les confiere la característica epi-
demiológica de ser trasmitidas por insectos o artrópodos hematófagos. Desde el punto de vista de la epidemiología humana, una Pícket-
tsia resulta tanto más peligrosa cuanto con mayor frecuencia parasite al hombre el invertebrado a que está adaptada, y esto explica la mayor
importancia del tifus exantemático clásico transmitido por el piojo,
frente al tifus murino transmitido por la pulga de la rata, o la fiebre
exantemática mediterránea transmitida por una garrapata del perro. Clinicamente, este grupo de enfermedades está caracterizado por
una pirexia, en el curso de la cual aparece un exantema máculo papuloso, a veces petequial, pero con características variables de una
a otra forma. La letalidad también es muy distinta. La clasificación que damos a continuación, toma como base la
reacción de aglutinación de Weil-Félix realizada con las cepas de Proteus Xi9, X9 y XK. Es sabido que las cepas XI9 y Xe fueron aisladas por Weil y Félix de la orina de enfermos de tifus exantemático, y ia XK es una variante obtenida por Fletcher y Leslar en Kingsbury a partir de una cepa de XI9. La reacción clásica practicada sólo con la cepa XI9, no permite el diagnóstico de todas las formas hoy conocidas de la enfermedad, y Ia aglutinación con la cepa XK ha sido particularmente íítil para el estudio de las formas japonesas y asiáticas.
Creemos conveniente indicar aqui, que a pesar del extraordinario valor que tienen estas reacciones de aglutinación frente a cepas de Proteus para el diagnóstico de los tifus exantemáticos, las investigaciones
más recientes (Arme Erzingh) siguen demostrando que ninguna relación existe entre la rickettsia y el proteus y que la hipótesis apuntada

38

RAFAEL CRIADO CARDONA Y JULIO MARTINEZ BRUNA

Por Félix en 1921 de que el Proteus X)s fuera la fase saProfitica de la rickettsia, sigue sin tener nada que le apoye.
La clasificación que damos a continuación es de 1955, pero sigue siendo admitida por todos los autores y comprende todas las formas hasta ahora conocidas, salvo la más recientemente descrita de la fiebre
exantemática de Queensland (Australia, Agosto de 1957. Brunet, Derrick, Navis-Freeman). Como este tipo de enfermedad es muy poco conocido en su epidemiología, todavia no es posible clasificarlo en ningún grupo de los tres de Félix, y quizá deberá crearse uno aparte
para ella.
Recientemente (1959) se han dado algunos casos de contaminación en el laboratorio por esta fiebre «Q» y se ha estudiado su agente etiológico al que se ha dado el nombre de Richettsia Bruneti.

Grupo de los tifus exantemáticos (Félix)

Sub-grupo

Tipo X

Tipo XK

Tipo indeterminado

Nombre de la en fermedad.

Tifus epidémico
ciasico Tabardillo iMéxi-
co) Tifus endé-
mico (de Brill)
de los U S. A

Fiebre ftaoial dei japón.
(Fiebre Tsut-suga-
muski) del Ja-
pón, Malaya e
Indias danesas

Fiebre maculosa de las
montañas rocosas. Tifus endémico de Sao
Paulo Fiebre botonosa. Fiebre errutiva

y Australia, Grecia. Siria, Manchuria, Ma.
laya (shoptyphus) y Tolon
ifiebre náutica).

del Este-Scrub-
typhus de Malaya. Scrub -typhus de
las Indias del Este.

Tick bite fever del sur
de Africa )fiebre por
mordedura de garra-
pata). Tifus endémico y epi-
démico del sur de

Africa

Tifus de garrapatas de
la India

V ector.

Piojo y pulga de Larvas de garra- Garrapatas, p i o j o y

la rata

pata.

pulgas de la rata.

Reservorio
virus,

Rata y hombre

Rata y ratón de Roedores, perro, garra-

campo.

patas l'i) hombre

Aglutinación.

Xm++ 1X, +
XK—

iXm—
X, i XK++ +

Xto X, +
XK+

De todas estas enfermedades, en nuestra Patria y sus colonias Se presentan el tifus epidémico clásico, el tifus endémico o murino y

GRUPQ Ds Los TIFUs sxANTEMÁTIcos o RIOKETTsiosis

39

la fiebre botonosa (este nombre tiene prioridad sobre el de fiebre exantemática mediterránea, aunque nosotros seguiremos usando el íiltimo por ser más conocido entre nosotros) y a ellas limitaremos nuestra descripción monográfica.
TIFus axANTSMÁTico apiuÉMico.— Sinonimia.— Tifus exantemático
clásico: T. exantemático histórico; T. exantemático europeo y T. exantemático cosmopolita; T. exantemático «a piojos». Podríamos señalar
además todas las denominaciones clásicas de tifus castrense, tifus de
las cárceles, tifus petequial, tabardillo pintado, etc., ya que todas ellas se refieren principalmente a esta forma, la primera distinguida y
conocida.
Importancia. — La denominación de tifus castrense, ya da idea
del interés que esta enfermedad tiene para el médico militar. Cuando
su epidemiología no era conocida y por lo tanto no se podía organizar ninguna medida profiláctica, la mortalidad por tifus exantemá-
tico en las tropas en campaíía era elevadísima. Dejando aparte las guerras del pasado por lo poco exacto de sus
cifras, en la guerra europea de 1914, la mortalidad fué grande en aquellos ejércitos que no tenian bien organizados sus servicios de profilaxis por despiojamiento, o en aquellos momentos en que las incidencias de la campaña dificultaron su funcionamiento. En el Ejér-
cito servio se presentaron más de 500.000 casos. En el italiano, la enfermedad se presentó cuando llegó el armisticio, reintegrándose a su patria los prisioneros italianos y creándose campos de concentra-
ción para los hechos a los alemanes. En los distintos campos de
concentración se dieron 45.215 casos con 4.248 defunciones (9,59
por 100 de jetalídad).
Merece señalarse que la tasa de letalidad entre los médicos que
los asistieron es mucho más elevada, segíin Gártner de 66,6 por 100. Después de la guerra la enfermedad quedó endémica en todas
las regiones afectadas y alli donde las condiciones fueron favorables, como en Rusia, por la falta de organización y las guerras civiles,
desde 1919 a 1925 hubo 6.995.178 casos.
Desde 1954 comienza a elevarse de nuevo el níimero de casos en
todas las regiones donde asentó la endemia. En Rusia en 1954 se presentan 52.000 casos, y en 1955, 66.000.
La enfermedad no sólo se limita a estas localidades donde
reinaron epidemias, sino que se extiende a zonas donde la endemi-
cidad era débil antes y su número se eleva paulatinamente. Un ejemplo

40

RAFAEL CRIADO CARDONA Y JULIO MARTtNEZ BRUNA

ofrecen las cifras siguientes, correspondientes a las posesiones francesas en el norte de Africa:

1955... 1954. 1955. 1956... 1957

1.671 1.458 1.977 2.185 8.790

En nuestra peninsula en el vecino Portugal, en el año 1954 se han presentado 164 casos con 52 defunciones.
Por lo que a nuestra Patria se refiere, durante todo el curso de la campaíia no se ha observado en el Ejército ningún caso de la enfermedad que nos ocupa, dato que comparado con anteriores guerras, por lo excepcional, merece citarse, especialmente teniendo en cuenta os crecidos contingentes movilizados.
Efiología.— El agente etiológico de esta forma de tifus exantemático, es la Rickettsia Prowazeki, llamada asi por Rocha-Lima para
honrar la memoria de Ricketts y Prowazek que murieron infectados por ella al estudiar esta enfermedad.
El lugar de elección para su estudio es el intestino del piojo infectado, bien en cortes o más simplemente en extensiones. Después de tinción con Giemsa diluido por 10 ó 15 horas, se presentan las
Rickettsias como pequetios corpúsculos ovales de 0,2 por 0,5 micras teíiidos en violeta rojizo; a veces se observan en forma de diplococos. Pueden presentarse también en forma de pequeños bastones de 0,2 por 0,5 micras. Su tinción no es uniforme, sino que presentan una
zona central más clara o no teñida que le da un aspecto bastante
caracteristico. Como ya indicábamos para la morfología general del
grupo, su pleomorfismo es muy marcado, y junto a las formas citadas pueden encontrarse otras que forman hilos y cadenas de hasta diez micras de longitud.
La R. Prowazeki se encuentra en el interior de las células
parietales del intestino del piojo, a las que puede llenar por completo, rompiéndolas y llegando asi a la luz del mismo, del que es eliminada con las deyecciones.
Esta propiedad es muy caracteristica de la R. Prowazeki y permite diferenciarla de la R. Quintana o R. Pediculi, que se admitió era el agente etiológico de la fiebre de las irincheras, aunque en la actualidad según Zinser (1957) parece muy dudoso que pueda admitirse esta etiologia.

QRUPo DE I.os TIFUs EXANTEMÁTIcos o RicKETTsiosls

4l

Resistencia de las Rickeffsias.— Recordaremos que las deyecciones de piojo conservan su poder infeccioso 72 horas; calentadas a 55' durante 50 minutos pierden su virulencia.
La adición de una emulsión de cerebro a un cultivo deProteus Xi~ prolonga la longevidad del virus, habiéndose comprobado que en el cerebro, el virus puede ser conservado cuatro días a 8' y un dia a 57'.
Respecto al cultivo de la P, Prowazekí que no puede lograrse en los medios usuales, se facilita empleando los de tejido escrotal de cobaya a la temperatura de 52', en los que las Píckettsías invaden las células mesoteliales, pudiendo vivir en estas condiciones más de 50 días. También pueden obtenerse cultivos segíin el método de Geodpasture, que practica la siembra en la membrana corio-alantoidea del embrión de pollo.
La inoculación al cobaya o conejo de la sangre u otro producto infectante procedente del enfermo, produce después de un periodo de
incubación de 5 a 20 dias, una enfermedad caracterizada exclusiva-
mente por una pirexia que dura 5 a 12 dias. En algunas ocasiones, no se aprecia ni siquiera este resultado positivo (verdadera «infección ínaparente»); en estos casos no puede reconocerse la infección más
que por pases de animal a animal.
Sí un animal inoculado es sacrificado en fase de pirexia, se aprecia en su cerebro (el órgano más infectado e infectante) unos nódulos ínflamatoríos y en ellos y con alguna dificultad, se puede poner en
evidencia las Pickettsías en Ias células endoteliales de los vasos.
En el' cobaya macho, no se produce el signo de Neil-Mosser que
describiremos a propósito del tifus murino. Reservorio de virus.—El principal es el hombre enfermo o
portador. El enfermo es infectante para el piojo, desde el periodo de
incubación hasta el fin de la enfermedad.
Mayor importancia que los casos típicos, tienen aquellos sin sintomas clinicos precisos y muchos de ellos ambulatorios, que son
frecuentes en los niííos, pero pueden presentarse en todas las edades. Después de pasado el período clinico, un tanto por ciento de
sujetos (24 por 100 según Mossing; 4,6 por 100 segíin Giroud) siguen albergando el virus en su sangre, como lo demuestran las
inoculaciones a animales y la reacción de Weíí-j=éííx y funcionan por
lo tanto como portadores. En período interepidémico se encuentran sujetos, sanos en apa-
riencia, que experimentalmente se demuestran infectados por las pruebas de inoculación, pero que no son infectantes para el piojo.

42

RAPAEL CRIADO CARDONA V JULIO MARTtNEZ BRUNA

Estos sujetos, después de afios de latencia, pueden presentar signos clinicos de tifus, siempre leve, pero adquiriendo entonces la propiedad infectante para el piojo, y pudiendo constituir el origen de
nuevos casos.
También se sabe hoy que contra lo que clásicamente se admitia, el tifus exantemático no determina una inmunidad duradera, sino que
se conocen casos de segundos y terceros ataques. Todos estos hechos hacen que hoy se tienda a considerar los
tifus exantemáticos, como enfermedades preinmunizantes (inmunidad de infección) y en las que las causas anergizantes (hipoalimentación, sobretrabajo, enf. infecciosas, avitaminosis, etc.), determinan, que el virus vivo y virulento en el sujeto, sin poder ocasionar manifestaciones clfnicas por la inmunidad desarrollada contra él, produzca un brote clinico con toda la trascendencia epidemiológica consiguiente,
al desaparecer o disminuir dicha inmunidad.
Esta concepción explicaria muchos hechos de la epidemiologia, pero requiere una confirmación experimental más amplia.
Algunos autores (Ciuca, Baltenau, Contastinesco) sostienen que
el gato sufre una infección inaparente por tifus exantemático. Dado
el carácter doméstico de este animal, se comprende la importancia
que el hecho podrfa tener. Transmisión.— La enfermedad no es contagiosa directamente.
El piojo (p. vestimenti; el p. capitis no tendria importancia práctica en la transmisión) que se alimenta sobre el enfermo, después de un periodo de 7 a 9 dias (incubación extrinseca) resulta infectante y permanece con este carácter durante toda su vida, si bien debemos seííalar que la P. Prowazeki es patógena para el piojo (aunque no en la medida de la P. Mooseri) y por lo tanto, la vida del piojo infectado
es más corta que la del sano.
La infección del piojo no es hereditaria, conforme ha demostrado Nicojje, y la «liendre» no juega papel en la transmisión de esta
enfermedad.
En un sujeto sano puede producirse la infección con una sola picadura, no siendo preciso por lo tanto una fuerte infestación.
Para conseguir transmitir experimentalmente la enfermedad al cobaya, se necesitan de 5 a 4 c. c. de sangre del enfermo en el periodo de mayor infecciosidad (del 5.' al 7.' días), y en cambio basta con 1 por 100 de piojo infectado segíín Weij y Breinl, para conseguir el mismo resultado, lo que indica claramente la enorme multiplicación de la P. Prowazeki en el intestino del piojo.

GRUPo DE Los TIPUs EXANTEMÁTIcos o RicKETTsiosls

43

En Ias glándulas salivares de este parásito, no se encuentra

nunca la P. que por lo tanto no es inoculada por la picadura. En

cambio en las deyecciones, es fácil demostrarla por examen micros-

cópico y por pruebas de inoculación. Su vitalidad en ellas es

prolongada, pudiendo llegar hasta 66 dias (Starzky).

Como el piojo expulsa sus deyecciones durante la picadura, éstas quedan sobre la piel y es el propio sujeto el que al rascarse, se inocula el germen por los arañazos o por la propia picadura del insecto.
Diagndstico.— Los casos típicos de esta enfermedad no son

dificiles de diagnosticar. Después de un período de incubación de

5 a 25 días (generaimente 7 a 12) comienza la enfermedad brusca-

mente con sensación de frío (es raro el escalofrío inicial) y fiebre continua que en tres o cuatro dias llega a 40' o más, permanece

6 u 8 días a esta altura con pequeñas remisiones matinales y a los

11 ó 15 días comienza a descender, terminando por lisis en 2 ó 4 días.

Los síntomas generales son de una enfermedad grave; intensa cefalalgia, raquialgia, insomnio, etc. La expresión de la cara es muy

tipica, con las mejillas enrojecidas y las conjuntivas fuertemente

inyectadas.
El enfermo tiene gran dificultad
contracción de los genioglosos y Ia
estado tífico del enfermo, fruto de

para sacar la lengua por palabra es balbuceante. El
la intoxicación del mismo,

frecuentemente acompaííado de delirio, son característicos.

Al 5.' ó 5.' día brota el exaníema (se puede provocar su apari-

ción antes mediante el signo de Pumper-Leede, lo que es muy interesante para el diagnóstico precoz), en forma de máculo pápulas
de forma muy variable que a los dos o tres dias con frecuencia se
hacen hemorrágicas. Comienza en el pecho y abdomen y se extiende

en dirección centrífuga, no respetando más que las manos, cara,

cuello y nuca. En la segunda semana empiezan a borrarse las máculo pápulas, las petequias dejan tras de si unas manchas pardas

que tardan más tiempo en borrarse. La piel que ha presentado el
exantema, manifiesta el fenómeno llamado de «goma de borrar»

cuando se ía frota con el dedo.

La muerte puede sobrevenir desde el 10 dia por parálisis cardíaca

o por ia presencia de alguna complicación, siendo la más frecuente

la pneumonia. La letalidad, oscila entre el 5 y el 50 por 100 según las epidemias
y el estado de resistencia no específica de la población (influenci de

la aliinentación).

44

RAFAEL cRIADo cARDDNA Y )ULlo MARTíNBz BRUNA

En los casos leves el cuadro puede ser mucho menos típico, y
por ello es de gran interés el diagnóstico de laboratorio, único a emplear además en los casos ambulatorios, cuya importancia epidemiológica ya hemos senaíado.
La fórmula leucocitaria permite un diagnóstico diferencial seguro con la fiebre tifoidea, con la que en casos de roseola tifiica intensa
podria confundirse.
En el tifus exantemático una vez aparecido el exantema (antes
el cuadro es muy distinto, Markovící) se presenta una leucocitosis (15 ó 20.000) con polinucleosis y desviación a Ia izquierda del hemograma de Schilling. Sólo en los casos graves faltan en absoluto los eosinófilos. Al final de la enfermedad puede demostrarse coirien-
temente una monocitosis ligera. En la convalecencia continíía la leucocitosis, pero presentándose entonces linfocitosis y eosinofiilia
(Lagié, Klima). La reacción de Weíí-Félix tiene un extraordinario valor diagnós-
tico, pero para ello es necesario que sea ejecutada con ciertas precauciones. Debe ser verificada con cepas de proíeus perfectamettte
comprobadas. Se emplearán emulsiones vivas para la aglutinación flagelar y alcohólicas para las somáticas. Se impone realizar las dos porque la aglutinación flagelar H es más rápida, pero el titulo de la somática O es más elevado. La aglutinación será incubada 24 horas a + 5 grados y luego 2 horas a 50'. La serie de diluciones de suero ensayado empezará a la de 1 por 10.
Dados todos estos detalles, se comprende la conveniencia de que estas investigaciones se hagan en un laboratorio bien dotado y dedicado a este tipo de estudios. En él podria realizarse además la reacción de Weigl (aglutinación con emulsiones de Pickettsías), que tiene la ventaja de una mayor especificidad y de una aparición más precoz en
el enfermo.
La toma de sangre para la reacción de W-F no será realizada
antes del sexto dia (puede ser ya tomada al tercero para la de Weigl), ya que antes no es positiva. La reacción se hace negativa a los 50 ó 40 días, y si pasado este tiempo sigue presentándose la positividad, debe considerarse el caso como de un portador.
En esta forma de tifus epidémico, el título es muy elevado para el Proteus Xi~ (puede llegar a 1 por 10.000 y más), mucho menos para
el Xz (1 por 100 a 1 por 1.000) y no aglutina al XK. Los tituios obtenidos varian con las cepas empleadas y esta es otra de las razones
que aconsejan la centralización de estos trabajos de laboratorio,

oRUPQ DE Los TIPUs EXANTEMÁTIcos o RIGKETTsiosis

45

PuoviLAxis.— Lucha conira el reservorio de virus.— Dado lo
expuesto en aquel capítulo, se comprende la imposibilidad de basar la profilaxis en esta medida. Se procurará reconocer el mayor número posible de casos ambulatorios y portadores, y someterlos con los enfermos a una cuidadosa desinsectación, evitando mediante las oportunas medidas de aislamiento relativo que puednn ser de nuevo
infectados por piojos.
Para determinar el tiempo de duración de esta vigilancia sanitaria, creemos íítil copiar el siguiente cuadro de Brumpt:

Incubación en el enfermo.
Período de máximo poder infectante en el enfermo.. incubación extrínseca en el piojo.................
lncubación en el nuevo enfermo..................
Total ..

7 a 25 días

5a

7

8 a 8»

7 a 25

27

61

La existencia de portadores y casos ambulaiorios que este autor no tiene en cuenta, así como el no considerar más que el periodo de máximo poder infectante del enfermo para el piojo, hace posible la presencia de cnsos nun pasados los limites seííaíados, pero el cuadro anterior tiene un graii valor práctico, ya que sólo en este plazo de tiempo puede temerse una difusión intensa de la epidemia y si pasados los 61 días no se ha presentado ningíín nuevo caso, In vigilancia puede ser menos rigoristn.
Lucha contra la transmisión.— Es la base fundamental de la
profilaxia y en el capítulo de despiojamiento se comentarán todas las
medidas convenientes.

PRQPILAXIS EspEcíncA.— Activa.— Se ensayan en la actualidad
vacunas, algunas de Ins cuales han probado su eficacia, si bien ofrecen dificultades prácticns de aplicación.
Estas vacunas deben clasificarse para su estudio, en vacunas de gérmenes muertos y vacunas de gérmenes atenuados. Las primeras tienen la ventaja de no poder ocasionar casos secundarios, pero son de obtención dificil y la inmunidad conseguida se limita al tipo de enfermedad elegida.
Las vacunas atenuadas ofrecen la ventaja de que con una cepa de virus de débil virulencia, podria obtenerse una protección contrn todo
el grupo de 2. y de que técnicamente son más fáciles de preparar, pero tiene el inconveniente de que exponen a la creación de casos

48

RAPAEL cRIADQ cARDoNA Y JULIo MARTtNEZ BRUNA

secundarios a partir del vacunado, y de que Ias reacciones vacunales
son muy fuertes en muchos casos.
Como no es posible recomendar siempre un tipo determinado de
vacuna, indicaremos sumariainente las más conocidas para hacer
comprensibles las pautas que luego daremos, dictadas por el Comité de Higiene de la Sociedad de Naciones.
Vacuna de Weigl.— Emulsión fenicada de contenido intestinal de piojos artificialmente infectados con R. prowazeki. Se administran tres inyecciones con 5 a 6 días de intervalo entre ellas. La primera de 1.250 inillones de gérmenes(25 intestinos de piojos), la segunda de 2.500 millones (50 intestinos), y la terceia de 5.750 millones (75 intestinos).
No hay reacciones vacunales intensas y la eficacia es indiscutible. Desgraciadamente su preparación es muy delicada. La técnica de alimentación e infección del piojo por vía anal, es difícil y exige material delicado y personal muy diestro. La cria del piojo resulta cara (mueren muchos) y el que sólo para una vacunación se necesiten 150, hace comprender la imposibilidad de que con este tipo de vacuna puedan inmunizarse grandes masas. Su principal aplicación es la de vacunar a los médicos y personal sanitario que asiste a los enfermos
y de los que ya hemos dado las cifras elevadas de la letalidad por esta enfermedad.
Vacunas de Zinsser y Castaneda.— Picado de vaginal y testiculo de cobaya infectado con virus murino formolado al 2 por 100. Zinsser prepara en la actualidad y tiene en periodo de ensayo, una vacuna obtenida por el cultivo de R. prowazeki en embrión de pollo que considera de gran porvenir.
Vacuna biliada de Blanc.— Emulsión de cerebro de cobaya infec-
tado con virus murino, cuya virulencia se atenáia por la adición de
bilis. Se realiza una sola inyección y se presta a vacunaciones en masa (más de 100.000 en las posesiones francesas de Africa del Norte en 1957-1958. Laurens, Fort, Bernier: Rev. Serv. Sant. Milit, n.' 2, 1959). Las reacciones vacunales son bastante fuertes;
en un 50 por 100 de los casos, el vacunado pasa por verdadero tifus
murino, aunque muy leve.
Vacuna de Laigref.— Emplea el aceite de oliva y la yema de
huevo para disminuir la virulencia del virus murino. Fsta vacuna está
siendo en la actualidad ensayada entre nosotros en el Instituto Nacional de Higiene y en el Instituto de Higiene Militar.
Vacunacion pasiva.— Fl suero de convalecientes tiene una acción
protectora evidente. Las dificultades e inconvenientes de obtención de

GRUPQ DE Los TIFUs EXANTEMÁTIcos o RIGKETTslosls

47

estos sueros, han hecho que se procuraran obtener sueros preventivos por la inoculación de animales.
Zinsser prepara actualmente suero preventivo, inoculando caballos con su vacuna en embrión de pollo. La eficacia de este suero es por lo menos igual a la del suero de convaleciente.
Como resultado de los datos aportados por la Comisión sanitaria formada por Lasnet, Laigret y Wroczyuski que estudió el problema'del Iifus exantemático en el frente de Madrid ((956-1957), el Comité de la Sección de Higiene de la Sociedad de Naciones integrado por especialistas en este grupo de enfermedades (Zinsser, Bjanc, Mooser, Sergent, Morgan, Ciuca, etc.) ha dictado las siguientes pautas (Bujj. de L'Organization d'Hygiene Soc. Nations, Vol. Vl Extrait n." 6):
I. Medidas que deben adoptarse en caso de amenaza de
epidemia. a) Organización del servicio de despiojamiento. b) Organización de un servicio de vigilancia sanitaria y diagnós-
tico precoz.
c) Organización de lazaretos para aislamiento de enfermos y
sospechosos. d) Aislamiento de localidades infectadas. e) Almacenamiento de sueros pre Ienttvos artificiales. f) Vacunación por virus muerto.
Il. En caso de aparicióa de epidemia. Además de la intenstticación y rigorismo de todas las medidas
anteriores se adoptarán: g) Recogida de suero de convalecientes. h) Empleo de éste y del de origen animal, en todos los sujetos
fuertemente expuestos (personal sanitario, administrativo, familiares del enfermo, etc.), salvo el caso de que precedentemente fueran vacu-
nados con vacuna de virus muerto.
i) Vacunación en masa con vacuna de virus atenuado.
TIFus wuuttIO.— Sinonimia.— Tifus endémico, tifus de Britt. Imporfancia.— El conocimiento de esta forma de tifus exantemático es del mayor interés, no sólo por su trascendencia epidemiológica propia, sino también por la necesidad de diferenciarla de los casos esporádicos de tifus exantemático clásico, que pueden constituir el origen de una epidemia. Como el tifus murino no es prácticamente transmisible de hombre a hombre, el níímero de casos que del mismo pueden presentarse

48

RAFAEL cRIADQ cARDQNA v JULlo AIARTINEz BRUNA

será siempre reducido y se darán en focos bien delimitados, siendo inuy fácil combatirlos por las medidas de profilaxis que señalaremos.
En cambio, el diagnóstico diferencial con los casos de comienzo de una epidemia de tifus histórico, cuando le faltan a ésta las caracteristicas de expansividad, es delicado y exige un estudio minucioso de todos los datos clínicos y epidemiológicos, así como el concurso de
las técnicas de laboratorio.
Efiologia.— Esta enfermedad es producida por la Pi. Mooseri. El
sitio de elección para su estudio son las llamadas «células de Mooser»
que se encuentran en las serosas vaginal y peritonal del cobaya y rata infectados con este virus. Aparecen en ellas como pequeííisimos elementos cocoides o bacilares con tendencia a la coloración bipolar, muy polimorfos, distribuidos por todo el protoplasma, pero con tendencia a formar acíímulos en las proximidades del núcleo. Su níímero es muy variable y pueden ser muy escasos o llenar por completo el
protoplasma. La inoculación a un cobaya macho de un producto que contenga
este virus murino, produce al cabo de cinco a ocho dias de pirexia una
inflamación del escroto con enrojecimiento y edema del mismo, así
como un derrame más o menos marcado en la vaginal del testiculo. Estos síntomas que constituyen «el signo de Neil-Mooser» son
patognomónicos del tifus murino, no presentándose con la P. Prowazeki ni con la P. Conori. (Con el virus de la fiebre maculosa de las
Montañas llocosas las lesiones escrotales son todavía mayores,
presentando aspecto hemorrágico). Peservorio de virus.— El hombre enfermo no es peligroso, no
habiendo casos comprobados de infecciones secundarias a partir de
casos humanos.
Animal.— La rata es el reservorio principal y probablemenIe el
único.
La enfermedad cursa en la rata en forma inaparente y se transmite de una a otra, por las pulgas o por devorar los cadáveres de las
muertas por causas intercurrentes.
Transmisión.— La enfermedad es transmitida al hombre por la
pulga de la rata (Xenopsylla Cheopis). Como esta pulga no siente ninguna predilección por el hombre,
ni se ve obligada a abandonar a la rata cuando ésta muere (como sucede en la peste), se comprende fácilmente la poca frecuencia con
que parasita al hombre y por lo tanto lo raro de la infección humana.

GRUPQ DE Los TIPUS ExANTEIEATIcos o RIGKETTslosls

49

La Pí. Mooseri se desarrolla en las células del intestino de las
pulgas, pero a diferencia de lo que sucede en el piojo, la membrana de estas células, muy resistente, no se rompe. Sólo las células de los tubos de Malpighio, más débiles, se rompen y ponen las Rí. en libertad. Por esta razón, la contaminación de las heces de la pulga con llí. Mooseri es mucho menor que las del piojo con Pí. Prowazekí; otra razón que explica la menor difusión de la enfermedad.
El mecanismo de transmisión es el mismo que en el tifus histórico
y tampoco la Pí. Mooseri se encuentra en las células de las glándúlas
salivares.
Ciertos autores (Le Chuiton, Berge, etc.), admiten que el virus murino es eliminado en las deyecciones (principalmente en la orina) de la rata y que conserva en ellas su virulencia por algíín tiempo. Los alimentos contaminados por estas deyecciones podrían ocasionar
casos humanos por minima que fuera la infección, pues el hombre resulta más sensible a este virus que cualquier animal de laboratorio.
Recientemente parece haberse demostrado por Blanc, Balthazard y Donnadieu (Acad. Medicina. Paris. Julio í958), que las deyecciones del piojo reducidas al estado de polvo, influyen en la contaminación del hombre por vía mucosa (nasal, ocular y bucal). De seis individuos inoculados por via mucosa con deyecciones de piojo desecadas y conservadas duranie cuatro meses, cuatro resul-
taron infectados.
El peligro de transmisión de hombre a hombre mediante el piojo, hemos dicho que no existe prácticamente y encuentra su explicación en el hecho de que la Pí. Mooseri es altamente patógena para el piojo, al que provoca la muerte en tres a seis dias, antes por lo tanto de que alcance poder infectante.
Diagnóstico.— El cuadro clínico de este tifus murino es casi idéntico al del tifus histórico, aunque más benigno. La fiebre es algo más baja y el sensorio está menos afectado, siendo también menos marcada la congestión facial y la conjuntivitis. El exantema tiene las
mismas caracteristicas, pero se extiende por todo el cuerpo
respetando só/o la cara.
La reacción de Weíí-j'étíx se comporta de modo idéntico a como
lo hace en el tifus histórico, pero no se hace positiva hasta los
10 ó 12 dtas de comenzada la enfermedad.
Para el diagnóstico exacto es preciso la investigación del «Signo
de Neíjl-Mooser». La técnica de elección es la inoculación a la rata
blanca por vía intraperitoneal de 5 ó 4 c. c. de sangre del enfermo,

50

RAFAEL cRIADQ cARDQNA Y 3ULIo MARTfNez BRUNA

tomada al cuarto o quinto dia de la enfermedad. A los cinco o seis días se la sacrifica, se toma estérilmente su cerebro, con el que se prepara una emulsión, de la que se inyectan intraperitonealmente algunos centímetros al cobaya macho. El pase por la rata aumenta notablemente las probabilidades de obtener un signo de Neill-Mooser positivo.
Profilaxis.— Dada la escasa difusibilidad de esta enfermedad, no será preciso adoptar medidas más que en el foco ordinariamente limitado en que se haya presentado la infección. En este punto, las medidas de desratización y desinsectación descritas en el apitulo de peste, conseguirán rápidamente la desaparición del foco.
Mientras el laboratorio no permita asegurar el origen murino de la enfermedad, fales casos serán considerados como de fifus
histórico y adoptadas todas las medidas señaladas en el capítulo correspondiente.
Respecto a Ia profilaxis especifica, en el capítulo anterior hemos
visto cómo muchas de las vacunas actualmente en uso contra el tifus
epidémico, se obtienen con virus murino atenuado, por lo que se comprende que la inmunidad conseguida, será aíín más valiosa contra este tipo de enfermedad.

FIEBRE ExANTEMÁTIGA MEDITERRÁNEA.— Sinonimia.— Fiebre exan-
temática de Marsella, tifus de Olmer-Carduci, fiebre botonosa, tifus benigno de verano.
flistoria.— El 5 de Junio de 1925 el Dr. Olmer presentó ante el Comité Médico de Bouches-du-Rhone, ocho casos de una enfermedad eruptiva que venia observando desde 1922 en la región de Marsella y que diferia algo del tifus exantemático clásico. A consecuencia de
esta comunicación se describieron nuevos casos, y Dunan en 1929
resume los casos diagnosticados en la región de Marsella desde i922
a 1928, que ascienden a la cifra de 106. Se reconoció después que la
enfermedad había sido descrita con anterioridad en observaciones
aisladas. El profesor Carduci, ya en el aíío 1920, había descrito 16
observaciones de una enfermedad que observaba en italia y que deno-
minó «fiebre eruptiva» que parece puede identificarse con la que nos
ocllpa.
Tapia en 1950 describe diez casos observados por él en Madrid.
Posteriormente se ha descrito por Nicolle su existencia en el Norte de Africa. En Ia actualidad se reconoce la existencia y relativa frecuencia de la enfermedad en todas las costas mediterráneas.

QRUPQ DE Los TIFUs BXANTBMÁTIcos o RicKETTsiosis

5Í

Resulta interesante hacer su diagnóstico exacto por las mismas
razones que comentábamos a propósito del tifus murino, esto es, la
necesidad de distinguirla del tifus epidémico. Clinica.— Después de un período de incubación de cinco a seis
dias, comienza bruscamente con fiebre alta, dolor de cabeza y todo el cortejo febril correspondiente. En la evolución de la enfermedad se distinguen dos fases: preeruptiva y exantemática.
Preerupttva. — Dura dos o tres días. El enfermo sigue con fiebre de 40'. Presenta artralgias y mialgias intensas, pero sin inflamación articular asi como insomnio y vómitos, pero no hay obnubilación, notándose por el contrario una euforia paradójica dada la temperatura
elevada.
El sintoma más caracteristico es el de la «mancha negra», verda-
dero chancro de inoculación correspondiente a la mordedura de la garrapata transmisora. Aparece desde el comienzo de la enfermedad, y se caracteriza por la aparición de una pápula de tamaño variable (2 a 10 mm. de diámetro) en el centro de la cual, se aprecia una escara
negra. Asienta ordinariamente en los miembros, aunque puede presentarse en cualquier parte del cuerpo. Va acompañada de infarto ganglionar.
Pase eruptiva.— A los tres o cuatro días de la enfermedad comienza el exantema. 5e presenta en varios brotes, no respetando ni la cara ni la palma de las manos y plantas de los pies. Son máculo pápulas de 2 a 5 mm. de diámetro sin tendencia a confluir.
Al día 10 ó 12 el exantema comienza a borrarse paulatinamente, dejando una ligera descamación. En este momento se desprende también la escara de la «mancha negra». La fiebre que remitió algo al brotar el exantema, vuelve a elevarse después y comienza a
remitir al 7.' ó 9.' dia, terminando por lisis.
Etiologfa.— Esta enfermedad es producida por la P. Conorí (Brumpt, 1952) cuya morfología corresponde a la general del grupo y
que puede estudiarse en las células intestinales, en los tubos de Malpíghío y glándulas salivares de la garrapata transinisora.
Reservorio de virus.— El enfermo carece de interés en este
aspecto y no se describen casos secundarios.
E/ección.— El perro sufre de una infección inaparente causada
por esta Pí., en el curso de la cual su sangre es infectante para la
garrapata y experimentalmente para los animales de laboratorio. No
se conoce todavía con seguridad cuánto tiempo se mantiene infectante, pero por analogia con lo que sucede en el hombre con la Pí.

52

RABABL cRIADQ cARDQNA Y JULlo AtARTINBZ BRUNA

Prowazeki, puede admitirse que un cierto número de estos animales permanecen con tal carácter durante mucho tiempo.
Dados los hábitos de vida de la garrapata y el que Ia infección
es en ella hereditaria, puede este artrópodo funcionar como reservorio para períodos de tiempo no excesivamente largos.
Transmisión.— Se realiza por la picadura del Phipicéfalus sanguineus (garrapata del perro) que puede picar al hombre y que
trasmite también la infección de perro a perro.
Diagnóstico.— Los datos clinicos permiten hacer el diagnóstico
casi siempre, y las dudas son aclaradas por el laboratorio. La inocula-
ción al cobaya la distingue fácilmente del tifus murino, y la reacción de Weil-Félix la distingue del tifus epidémico, ya que en esta fiebre botonosa, la aglutinación al proteus sobre ser muy tardia (í2 a í4 días de la enfermedad), es tan débilmente positiva para el X» como para el X>. Frente a la cepa XK existen todavia algunas dudas y mientras la mayor parte de los autores admiten que es negativa, algunos
sostienen que es positiva al mismo titulo que para las otras cepas. La «fiebre eruttiva» de Carduci daria reacción positiva con la XK.
Profilaxis.— Como la difusibilidad de esta enfermedad es afortu-
nadamente minima, la profilaxis sólo se extenderá a la inmediata vecin-
dad del lugar donde se haya presentado algíin caso y podrá limitarse a las medidas encaminadas a evitar la picadura de la garrapata.
Se someterán a una enérgica desinsectación todos los perros parasitados, teniendo cuidado de quemar los productos de esta ope-
ración, dado el carácter hereditario de la infección en la garrapata
y la posibilidad de que los huevos de ésta resistan al proceder
de desinsectación.
No será preciso acudir al sacrificio del perro si es mantenido
limpio, aunque se perseguirá a los vagabundos, conforme ha sido
indicado en el capítulo de rabia. Dados los hábitos de vida de la garrapata (idénticos a los de
las chinches) será preciso una enérgica desinsectación de la casa donde se haya presentado algún caso. Se arrancarán los papeles pintados y zócalos de madera que están con frecuencia fuertemente infectados, los marcos de puertas y ventanas serán sometidos a la acción de una lámpara de soldar que es uno de los mejores medios de desinsectación. Las paredes serán lavadas, si su naturaleza lo permite, con una niezcla de jabón líquido, parafina y agua. Si no son lavables, una lechada de cal podrá ser un eficaz sustitutivo. La
desinsectación con HCN o SO~ será también muy íitil.

PSIQLJISMO DEL FANATISMO MARXISTA "I

INVESTIGACIONES 5IOPSIQUI CAS
EN PRISIONEROS INTERNACIONALES

Director del trabajo f
Doctor A. VALLEJO NÁ(tERA
l'eniente Coronel Médico, l>tractor del Gabinete Central de Investigaciones Psicol6gicas de la Inspeccion de Campos de Concentraci6n de Prisioneros de Guerra y jefe de los
Servicios Psiquiátricos del Ejército

Exploradores:

Dr. ENRIQUE CONDE GARGOLI O ivlIGUEL A. EERNÁNDEZ RIVERA

Teniente Médico

Alférez luridico

Agrregndos nl Gabinete Central de Investigaciones Psicoldgicas de ls Inspecci6n de los Cnmpos de Concentraci6n de Prisioneros

5.— Grupo internacionales Portugueses

La mayoria de los portugueses marxistas combatientes residían en Espatia algunos afios con anterioridad al Movimiento Nacional y vinieron en busca de trabajo, por ofrecerse en mejores condiciones que en su patria, situándose generalmente en las cuencas mineras de Vizcaya o Asturias. Trátase de un grupo formado por 80individuos, pertenecientes a las clases inferiores de la sociedad, aproximadamente analfabetos la mitad, de tan precaria inteligencia y cultura que hubimos de prescindir del test de Neymann-Kohlstedt que usamos para el diagnóstico de la introversión o extroversión.

Figura corporal:
Asténica. Atlética. Picnica. Picno-atlética..
Displásica .

16... á... 8... 2...

55,5 por 100
99» 26 6
6,6 O ¡cl

(1) El presente trabajo se publica simultáneamente en la Revis~A EEPAñDUA DE MEDtctNA Y CIRUGIA DE GUERRA y en Semana talco Española. Su reproducción total o parcial, exceptuadas las conclusiones, está prohibida sin solicitar previa autorización de la Dirección del Gabinete de Investigaciones Psicológicas de los Campos de Concentración. (Alcalá Galiano, 8, llfadrid,',

54

DOCTOR A. VALLEJO NÁGERA

Constitucionalmente apréciase un predominio de la tipología leptosomátíca y atlética que se refleja en la naturaleza de los
temperamentos.

Temperamentos:

Normales

Esquizotímicos..
Ciclotímicos....

Total

5... 16,6 por 100
6... 20 0

Esquizoides...
Cicloides . Paranoídes....
Oligofrénicos ..

Degenerativos

8... 26,6 por 100

Total ..

1..
9,, r50,0
19

Inteligencia, cultura e instrucción:

En los aspectos intelectivo, cultural y formativo, el grupo portugués destaca por su inferioridad, no sólo por la elevada proporción de oligofrénicos, sino por la rudimentaria instrucción, no superada por un somero autodidactismo. De otra parte, el medio ambiente familiar, mísero en la mayoría de ellos, habiendo de emigrar para ganarse la vida, no ha sido ciertamente propicio a que la cultura de los individuos responda a su nivel intelectual, generalmente
mediocre.

Inteligencia
Media....., .. Inferior.......
Oligofrénica ..

59,9 por 100 26,6

Media.
Baja....
Nula....

Cultura

2... 10... 18...

6 6 por 100
60,0

PSIQUISMO DEL FANATISMO MARXISTA

55

Primaria...
Ninguna...

lnsfrnccidn recibida
12... 59,9 por 100
18... 60 0

Posicion económica familiar:
Descendientes de familias de posición modestfsima, lindante con la pobreza, deficientes intelectualmente y con ninguna instrucción,
los portugueses marxistas estaban condenados de antemano al fracaso social y sumirse en los bajos fondos sociales, fuente del marxismo combatiente.

Posición económica:

l'nrnilinr

Modesta acomodada .. Mala..........,,....

17... 15...

56,6 por 100 46,8

Individual

Suficiente .. Mala......

22... 7a,6 por 100 8... 26,6

Formacion polilica:
Dados los antecedentes culturales, intelectuales y económicos, ha de presuponerse que se trata de individuos gregarios, alistados en el ejército rojo influidos por el ambiente social obrerista vizcaíno y asturiano, consistiendo la formación política en la adquisición de unos cuantos tópicos de reforma social y descontento económico, unas veces en la prensa, la mayoría en conversaciones de taberna, como asi lo confirman nuestras investigaciones.

Formados politicamente en la prensa....... Formados políticamente en el medio ambiente. Sin ninguna formación politica.............

8... 8... 14...

26,6 por 100 26,6 46,6

Formación religiosa:
Parejamente con la formación cultural y politica, en el grupo marxista portugués, de origen católico en su totalidad, destaca por la vacuidad de los conceptos religiosos, por ineducación religiosa
familiar y por el abandono de las creencias,

DocTQR A. vALLEJo NAAERA

Insfrucción religiosa:
Católicos practicantes .. No practicantes ..
Ateos .
Instrucción escolar.. Familiar
Ninguna.

16... 15...

5,5 por 100 55,5
45 5

8... 15...
9...

26,6
45 5
50,0

Personalidad social:
Media normal........ Revolucionaria neta... Imbécil social........

6.. 7,, 17...

20,0 por 100 25,5
56 6 » »

Necesariamente hablan de conducir las influencias genotípicas y ambientales a una personalidad social amoral, revolucionaria o deficiente. Dada la personalidad social de los combatientes portu-
gueses, ha de pensarse que el marxismo recluta carne de cañón para
formar sus ejércitos de primera línea.

Mofivos del alisfamienfo:
Fanatismo político, .
Sugestionados ambiente...
Falta de trabajo..........
Vocación militar..........

12... 7...
10...

59,9 por 100
255

Observamos que un solo portugués sentía la vocación militar, con deseos de alcanzar el grado de oficial, mientras abundan los reclutados por falta de trabajo, de lo que se deduce su escaso amor al Ejército.

Militaristas Antimilitaristas .. Indiferentes.

8... 7... 15...

26,6 por 100
255
50,0

ideas pafrióficas:
Patriotas..
Antipatriotas... Indiferentes.

15... 7... 8...

50,0 por 100
25 5 26 6

PSIQUISMO DEL FANATISMO MARXISTA

57

Investigadas las ideas y sentimientos patrióticos, se observa que
el desdén de los portugueses por su patria se debe a que la consideran débil y pobre, especialmente pobre.

A Icoholi smo:

Conjuntamente con la incultura, el alcoholismo es una cualidad que destaca en el grupo portugués marxista.

Alcohólicos. Bebedores. Abstemios.

10... 14..
6...

55.5 por 100 46 6
20,0

Los abstemios son en realidad raros, pues incluimos en la casilla a los individuos que beben muy moderadamente y no tienen hábitos
alcohólicos, como los incluidos, según su gravedad, en la de
bebedores y alcohólicos.

Fracasados:

Profesionalmente .. Socialmente

4...

9,0 por 100
155

El corto porcentaje de fracasados se debe a que estos individuos no tienen aspiraciones, estando conformes la mayoria con su situación de trabajo y el ambiente en que vivían. Ni aspiraciones, ni horizonte espiritual, ni otra afición que el juego y la taberna.

Aficiones preferenfes:
Vida social.
Deporte. Música popuiar..
Teatro. Literarura
Ninguna afición ..

18...

1 ...

1~

..

5

..

60,0 por 100 9,9
9,9 5,5 5,5 16,6

58

DocTQR A. VALLBJo NÁGRRA

Profesión:

jornalero,
Artesanos Minero.... Míísico. Labrador Mecánico Vendedor ambulante ..
Edad militar j uera de la edad militar...

15...
8. 1...
1... 1...

45,5 por 100 9,9
26,6
9,9

11... Qó,ó
19...

Obsérvese que la mayoría de los combatientes portugueses están fuera de la edad militar, cuentan más de 52 aííos, fracasados en la
vida, o faltos de trabajo, se alistaron en las tilas marxistas, no obstante tener obligaciones familiares.

Vida sexual:

Casados con hijos.. Casados sin hijos............... Amancebados sin hijos.......... Solteros, relaciones sexuales fuera
de la prostitución.............
Solteros, relaciones sexuales con
la prostitución................ Continentes.

26,6 por 100 16,6
25,5
7... 25 5 1...

Respecto a los cambios experimentados después de la prisión, el
grupo ofrece caracteristicas que difieren de las de otros combatientes
en el sentido de mayor apoliticidad.

Mantienen sus ideas..... Han cambiado de ideas..
Eluden responder........ Apolíticos...........

14... 2... 1...
11...

46,6 por 100 6,6
áó,ó

PL DAI TONISMO COMO CALISA DE ACCII>PNTVS
DP. GLIV.RRA
por MANUEL PELAYo Y MARTÍN DEL HíERRo
Oculista del Hospital Militar Central de Valladolid
Cuando ia guerra se instala en un pais, uno de los mecanismos sobre los que repercute es el de la circulación. Los trenes marchan con lentitud, se atascan, sobrevienen con lamentable frecuencia
choques y descarrilamientos, el accidente de automóvil grave o leve es cosa de todos los dias y algo semejante ocurre en la navegación aérea y maritima. Hay en esto, un conjunto de causas en cierto modo fatales que no pueden ignorarse: tráfico de gran intensidad, necesidad de confiar la conducción de móviles rápidos a individuos con insufliciente preparación o corta experiencia. Mas hay también un factor
médico que es del que vamos a hablar en este momento. Todo el que
conduce uno de estos móviles rápidos, debe tener una perfecta agudeza visual de las formas y una perfecta percepción de los colores. La costumbre y la legislación hacen que el candidato a la conducción de vehículos rápidos, sufra un examen de su agudeza visual en cuanto a las formas; mas sigue prescindiéndose en unos casos, o empleando medios de exploración deficientes o inadecuados en muchos otros, para explorar la visión de los colores del aspirante a conductor. Esto es causa de que muchos daltónicos, anden por ahí con un defecto visual que ha pasado desapercibido y que aun los interesados desco-
nocen: defecto que es causa en casos frecuentes de siniestros y catás-
trofes. Es perfectamente explicable que así ocurra. En todo el mundo se seííalan con luces de colores las indicaciones de «peligro», «marcha lentats y «camino libre». Estas luces son de ordinario el rojo, el verde y el blanco. Se emplean colores y no formas luminosas, tales como círculos, flechas, triángulos, etc., porque lós colores son vistos a
mucha mayor distancia que las formas. Por desdicha el estudio del
daltonismo, en la mayoria de los tratados, aparece confuso y complicado, empleando una serie de palabras sinónimas que enturbian y

MANUEl PELAYO Y MARTiN DEL HiERRO
confunde los conceptos, sin que se aprecie mayor claridad en la descripción de los medios de exploración de la visión cromática. Nada de esto está justificado, y en prueba de ello, y como confirma-
ción de que la exploración del sentido cromático está al alcance de todos por su sencillez y seguridad, hemos escrito este artículo.
Se admite que lo que llamamos luz, es debido a la vibración y ondulación de un medio que llena y envuelve la materia y el espacio: el éter. Las cosas ocurren a la vista del hombre, como si efectiva-
mente hubiese algo que ondulase. Mas el éter es, nada más que una hipótesis de trabajo, una teoria, una explicación que nos vale como
cimiento de nuestros conceptos acerca de la luz, la electricidad, el magnetismo, etc. La retina humana es excitada por algunas de estas vibraciones (no por todas ni mucho menos), justamente por aquellas cuya longitud de onda está comprendida entre 800 u p y 400 i t. Si descomponemos la luz solar, enhebrándola en la arista de un prisma, obtenemos un espectro, una gama de colores que van desde el rojo
de unas 800 p. p de longitud de onda, hasta el violeta de unas 400 p p,:
son los colores fundamentales que sólo se diferencian entre si, por Ia
diferente longitud de onda. Aparte los colores, advertimos en este espectro que hay una zona más luminosa, en el amarillo, y desde aqui, yendo tanto hacia el rojo como hacia el violeta, la luminosidad decrece gradualmente.
En el centro del espectro cromátrico está el verde: a un lado de
éste, los colores de onda larga (rojo anaranjado y amarillo), y en el lado opuesto, los colores de onda corta (azul, añil y violeta). Vstos colores que nos proporciona el prisma, estos colores fundamentales, son homogéneos: mas podemos dar origen a otros colores si mezclamos dos colores homogéneos, como hacemos cuando mezclamos rojo y violeta, en cuyo momento nace un nuevo color de mezcla: el púrpura.
Si mezclamos entre sí colores del sector de onda larga o del sector de onda corta, colores cuya diferencia de longitud de onda es pequeña, el color resultante, es intermediario. Si se mezcla un color del sector de onda larga con otro del sector de onda corta, obten-
dremos en cierto momento el blanco, y entonces se dice que los colores que hemos mezclado, son complementarios; y si se obtiene
un color, en este color hay algo de blanco. Fl verde no tiene com-

RL DALTGNlsMo coMo cAUsA DE AccmkNTBs DE GUERRA

81

plementario en el espectro, porque el complementario del verde es el púrpura.
Puesto que ignoramos lo que es la luz y lo que son los colores; puesto que el éter sólo tiene una existencia fantasmagórica y conceptual, y puesto que nosotros sólo aspiramos a aclarar y facilitar los medios de exploración del sentido cromatico, podemos prescindir y
pasar de lado sin ocuparnos de las teorías de la visión de colores de
Young, Helmholtz y Hering, y entrar en la materia del asunto, después de estos prolegómenos que hemos querido recordar a aqueilos que (de puro sabidos) los hubiesen olvidado.

El Daltonismo.— t,Qué es el daltonismo? A fines del siglo xvt Daltón, hace una descripción magistral de cierto trastorno visual en relación con la visión de colores, que él mismo padecía. La sangre por ejemplo, la veía con el color verde obscuro del vidrio de ciertas botellas. El azul y el violeta, eran para él un mismo color. El rojo no
existía, era sólo obscuridad o sombra: apenas si existia diferencia
entre el púrpura, el violeta, el azul y el carmesí. Daltón examinó el espectro producido por descomposición de la luz solar, y al punto
advirtió que en vez de los siete colores que ve toda persona
normal, el no veia sino dos colores, un amarillo y un azul. Generalizando podemos decir que daltonismo es un trastorno visual congénito, en el que falta la percepción de ciertos colores, y hay confusión entre algunos de éstos.
Clasificación de los trastornos de la percepción cromática.—
Todos los trastornos cromáticos caben en estos grupos:
1.' Daltonismo completo (o acromatopsia total). 2.' Daltonismo absoluto parcial (o a c ro m ato p si a parcial
absoluta). Daltonismo relativo parcial (discromatopsia parcial relativa).
1.' Daltonismo completo (o acromatopsia total).— Es dolencia
rara. Esta forma va unida constantemente a otros trastornos visuales
como nistagmus, escotoma central, fotofobia. Si colocamos un acrómata total ante un espectro cromático, en vez de los siete colores, ve teñido todo el espectro de un solo tono, como una banda de tinte uniforme en la que sólo son perceptibles cambios de luminosidad. Los daltónicos completos ven el mundo ambiente — según la clásica
comparación — como una fotografia en la que sólo se perciben formas

MANUEL PRLAYO Y MARTíN DEL HIERRO
y zonas claras y obscuras. Ahora bien, lo mismo que hay fotografías
viradas en sepia, en azul, en rojo, puede variar de uno a otro paciente, el tono íínico con que estos daltónicos completos ven todo el mundo que les rodea. Se ha emitido la hipótesis de que la retina de estos
enfermos carece de conos. En todo caso la afección es muy rara, va
unida a otros trastornos que han sido senalados anteriormente, y por esto mismo rara vez la encontraremos en la práctica.
2.' Daltonismo absoluto parcial o acromatopsia parcial absoluta.— Comprende una ceguera para el rojo-verde, afección frecuente y de gran interés práctico, y la ceguera para el azul-amarillo que es extraordinariamente rara. Cuando se habla en términos restringidos de daltonismo, se alude de ordinario a la ceguera para el rojo-verde, precisamente por la frecuencia con que se la encuentra. Algunas veces
se habla de ceguera para el rojo, y de ceguera para el verde. Sería erróneo pensar que en la primera no es percibido el rojo, pero sí el
verde, y al revés en el segundo. No: en ambos casos hay ceguera para el rojo-verde aunque el trastorno predomine y se acentííe, ya
sobre uno u otro de los dos colores.
Coloquemos a un ciego para el rojo-verde o para el verde-rojo, ante un espectro de colores. El paciente en tal caso nos dice que ve sólo dos colores: uno en la zona de las grandes longitudes de onda (amarillo), y otro en la zona de ondas cortas (azul): fuera de esto, sólo hay en el espectro cambios de luminosidad: en el centro, el espectro aparece gris o incoloro. El azul, aííil y violeta aparecen confundidos en un solo tono, lo mismo que el rojo, anaranjado, amarillo y verde-
amarillento. No obstante esto, si mostramos a un daltónico absoluto
parcial, un cuerpo rojo o uno verde, puede aparentemente reconocer su color. Es que por experiencia ha aprendido, por ejemplo, que la cereza es roja y al identificar por la forma y percibir el tono obscuro y sombrio con que él ve lo rojo, contesta correctamente a la pregunta que le haceinos. Por esto, la exploración de un daltónico no puede consistir en mostrarles objetos conocidos de determinado color. Es
más, con frecuencia guiados por las diferencias de luminosidad, distinguen entre si el rojo y el verde.
De ordinario confunden entre sí el píírpura, el azul, el violeta y el azul-verdoso. Un rojo claro, suelen confudirle unas veces con el verde-amarillento, otras con el anaranjado obscuro o con el amarillo obscuro. El píírpura le ven como gris o tal vez como verde-azulado; confunden también casi siempre el azul con el violeta. El da)tónico para el rojo-verde, ve los tonos obscuros del rojo, como casi negro,

RL DALTONISMO COMO CAUSA DE ACClDENIES DE GUERRA

63

y los tonos vivos y claros del rojo, como amarillo obscuro. En
cambio el ciego para el verde-rojo, ve este íiltimo color más claro, aunque no le perciba tampoco como rojo, y más apagado el verde.
Hemos dicho que siguiendo la pauta de ciertas teorías acerca de la visión de colores, debe de existir otra variedad de daltonismo absoluto parcial: la ceguera para el azul-amarillo y para el amarilloazul. Es, si existe tan poca vista, que muchos autores dudan de su
realidad.
Dalloaismo relativo parcial. (Discromafopsia relativa parcial).— En este caso se trata en verdad de una discromatopsia, y así la describió Payleigh a fines del siglo xix, abarcando una ceguera relativa para el rojo-verde, y otra para el verdadero rojo. Si colocamos
a uno de estos discrómatas ante un espectro de colores, lo más fácil
es que vea correctamente toda la gama cromática. Mas si los observamos en la vida corriente, advertiremos que ven bien los colores
siempre que éstos sean de fuerte saturación, y en cambio vacilan y
titubean cuando se les coloca ante colores pálidos y desvaídos: la misma duda ante colores separados por escasa diferencia de longitud de onda, como el azul y el violeta. Necesita el discrómata relativo parcial, para identificar con seguridad un color, que éste se muestre en una superficie grande. Tienen estos pacientes excesivamente aguzado
el sentido del contraste y de ahí ciertos errores, como el de ver verde una luz blanca puesta junto a un foco rojo, Y aíin más: entre dos luces
de un mismo color, fuerte la una y Ia otra débil, el discrómata afirmará
que ve dos colores distintos.
Tampoco diferencian los discrómatas, con rapidez y seguridad,
como el sano, los matices de colores variados puestos unos encima de
otros, sino titubeando y empleando más tiempo que el sujeto normal. i,En qué consiste, en suma, esta díscrematopsía'? Se trata a la postre de una ambliopía cromática, como lo afirma Onfray; y del mismo modo que el ambliope para las formas no ve en la escala de agudeza visual más que las letras grandes, el ambliope cromático ve bien los colores saturados y confunde con facilidad aquellos otros desvanecidos y delicados: son sujetos cuya sensibilidad cromatica es globalmente deficiente y rápida en sentirse agotada.
Estos anormales ignoran, más aíin que los daltonianos absolutos, el trastorno que padecen y son en ciertos menesteres más peligrosos que aquéllos. Por una razón: el daltoniano absoluto parcial, ha llegado a comprender que no distingue bien los colores y por esto mismo los examina con mayor detenimiento, justipreciando la sensación de

MANUEL PELAYO Y MARTlN DEL HIERRO
luminosidad que le producen, mientras el discrómata se cree normal
y cree verdad indudable lo que él ve, siendo de esta manera no pocas
veces agente involuntario de accidentes, siniestros o catástrofes;
segíin los casos. Esta discromatopsia parcial relativa, afecta como ya queda dicho
al rojo-verde o al verde-rojo, y también al azul-amarillo y amarillo
azul.
Exploración clfnica de la visión cromática.— Siguiendo la terminologia y clasificación de Polack, hemos talado gran níimero de vocablos empleados en el estudio de los trastornos de la visión coloreada, no dejando más que tres grupos: un daltonismo completo o total, un daltonismo absoluto parcial y una discromatopsia parcial relativa. Cosa semejante hay que hacer con los medios de explora-
ción. Sólo creemos en la eficacia y sencillez de dos de ellos: las
tablas o láminas pseudo-isocromáticas, y el anomaloscopio de Nagel. Láminas de Ishihara.— Las láminas japonesas de Ishihara, de
Oguchi, de Haikai, derivan de las de Stilling. Las láminas de Stilling, consisten en unas planchas en las que
.aparecen grabados unos semilleros de redondeles como confettis, de
colores diversos, variando el tamaño y la saturación de los mismos. Para un ojo normal, ciertos de estos puntos de un determinado color,
aparecen agrupados para constituir la figura de una cifra de uno, dos o tres níimeros que el ojo normal ve en seguida. Mas como las man-
chas o redondeles que rodean, envuelven y se insiníian entre las que se agrupan para constituir una cifra, están tefiidas con colores de confusión, un ojo daltónico no ve cifra ninguna y un discrómata relativo tampoco la verá, o sólo a costa de titubeos y equivocaciones.
Lln perfeccionamiento de este dispositivo, debido a Stilling, es el de
las láminas japonesas, por ejemplo las de Ishihara. En éstas, la combinación está dispuesta de tal modo, que en un grupo de cuadros el ojo normal ve una cifra, mientras el ciego para el rojo-verde ve otra cifra distinta; en otra serie de planchas, el ojo normal ve una cifra, mientras los discromatópsicos no perciben cifra ninguna; en otra colección de láminas, los discrómatas ven una cifra, mientras que el sujeto normal no ve cifra ninguna. Otras láminas, en fin, permiten
diagnosticar el ciego para el rojo, y el ciego para el verde. La exploración, tanto de las láminas de Stilling, como las de
Ishihara, debe hacerse a la luz del dia. y nunca con luz artificial,
manteniéndolas a cincuenta o sesenta centímetros de distancia de los
ojos del reconocido.

RL oAt.vomsblo coMo cAUSa M Acclustrres De GvBRRA

85

Como se comprende, este reconocimiento no puede ser más sencillo: está al alcance incluso del médico no especialista y suministra una información muy suficiente a los fines prácticos, sobre el estado de la percepción cromática. Incluso los ninos en edad escolar, encuen-
tran atractivo este reconocimiento y se apresuran a decirnos las cifras que ellos ven entre la multitud de puntos coloreados de cada lámina.
El anomaloscopio.— Éste, pudieramos decir que es un aparato
de lujo, muy poco usado, pero más preciso. Con su uso, se llega a un diagnóstico exacto en casos de discromatopsias parciales, siendo, gracias a él, posible determinar si la disfunción recae y predomina sobre la percepción del rojo o del verde. Consta de un tubo que aloja unos prismas en su parte media, un colimador a un lado, y un ocular
al lado opuesto.

Las estadísticas revelan bien claramente la importancia del dallonismo, debida a su frecuencia, y la necesidad absoluta de alejar a los daltónicos en los servicios ferroviarios, conductores de vehiculos rápidos, servicios de aviación, torreros y vigias, marina, etc.
Segíin la estadistica de Planta (de Bale), resultado de la exploración cromática de dos mil niííos y tres mil niítas, hay un ocho por ciento de daltónicos entre los niítos y sólo 0,45 por ciento entre las niíías. Pstas cifras son bien elocuentes; y aíin más, si se recuerda que la mayor parte de los daltónicos, lo son para el rojo y el verde, y que el rojo, el verde y el blanco, son los colores que se usan en todo el mundo como seííales en.las vías férreas, en las boyas de los puertos,
en carreteras, etc., etc.
Es, pues, inexcusable, que los soldados que hayan de prestar servicio como maquinistas ferroviarios, conductores de autos, aviadores, marineros..., sean reconocidos no sólo en cuanto agudeza. visual de las formas, sino también en la percepción de los colores.' Lo cual no presenta ninguna dificultad porque no se requiere material especial, conocimientos especificos, ni más tiempo que unos pocos minutos.

Para la buena recepción de la PEVISTA, deben comunicar con urgencia, los cambios definitivos de
residencia.

LA CIRLIGfA ABDOMINAL EN LA GLIFRRA
por D. CONSTANTINO POLDÁN SEVILLA
Capitán Médico Jefe del Equipo Quirúrgico oúou 5
Terminado felizmente nuestro Glorioso Movimiento Nacional, es obligado exponer la labor personal de cada uno para de la de todos deducir consecuencias y sacar las más provechosas enseñanzas en bien del herido; por esta obligación y atendiendo la invitación de PEVISTA ESPAÑOLA DE MEDICINA Y CiiiuoíA DE GUEIIRA, me limito hoy a publicar un avance estadístico de los heridos de vientre, mientras el tiempo me permite preparar otros trabajos de organización, de lesiones, de técnica, de indicaciones y en fin de cuanto mi observa.ción personal, amplia en esta guerra, pueda aportar en beneficio del futuro herido. No es que considere otras lesiones menos importantes que las de vientre, sino que influído como todos, acaso porque los progresos de la Cirugía abdominal se deben principalmente a las guerras, les doy también la prioridad.
Por haber sido distintos los resultados en las distintas fases de
la campaña según la estación, las dificultades de evacuación, la aglomeración de heridos, el predominio de heridos de metralla o de bala de fusil, etc., hago resíimenes agrupando los heridos segun
estas distintas fases de la guerra, estadistica que por haber actuado
todo el tiempo de Equipo Móvil en el Ejército del Norte y en las unidades que más activa participación han tenido, alcanza buen
níimero de heridos.
Incluyo los heridos del Norte en un grupo, los de Aragón en
otro, excepto los de las batallas de Teruel y el Ebro que por su importancia y níimero de heridos van separados, y por íiltimo los de Levante y Catalufia.
Frente Norte.— El cuadro de los heridos del Norte comprende los del frente de Santander, León y Asturias; en los primeros meses, casi durante un afio, frente estabilizado en Aguilar de Campoo en que los heridos llegaban en poco tiempo, cuatro horas como máximo, y aun roto el frente los heridos llegaban en excelentes condiciones, excepto

LA CIRUGtA ABDOMINAL EN LA GUERRA

los recibidos en La Magdalena (León), que por lo accidentado del terreno y las dificultades de evacuación batida por el enemigo llegaban con doce, catorce y mas horas. Se ve un predominio grande de heridos de bala, y los que lo son de metralla, lo fueron casi todos de avión y algunos de mortero, adetnas en verano y con buenas instalaciones hospitalarias en general.
Frente de Teruej.—Teruel podemos decir que ha sido lo peor de la guerra para los heridos, aunque el níímero de éstos fuera mayor en el Ebro: ataque brusco y sostenido del enemigo, deficiencias enormes de hospitalización en locales que sólo obligados por la necesidad tuvimos que aceptar e insuficientes, las temperaturas bají-
simas de Enero del 58; los heridos lo fueron de metralla en gran
número, principalmente de artillería; el frente estaba muy cerca (este Equipo estaba instalado en Cella) y a ello se debe el que haya escaso número de no intervenidos, pero murieron muchos de shock y procesos agudos de respiratorio.
Frente de Aragón.— Este resumen comprende los heridos eva-

Frente Norte

Total

Pattecidos

Evacuados

Tanto por t00 evacuados

i Intervenido .

41

28

Penetrante. '

t No intervenido.

8

8

H A.F.

l Intervenido .
No penetrante. t No intterveniddo.

15

82 ctc

0

8 8

Penetrante.

I intervenido . 1 No intervenido.

28%

I Intervenido . No penetrante.' t No intervenido.
ToTAL.

44

58

46 84

Penetrante i nterv eni do .

f Fallecidos .' 81

48 i Evacuados.

Tanto cjc evacuados. 81,10

i Fallecidos . 12

Penetrante no intervenido

.

12

Tanto ",, evacuados. 0

t Evacuados.

No penetra nte intervenido.

t Fallecidos . i Evacuados.

I
Tanto /c evacuados. 92,80

Fallecidos .'
) iVo penetrante nointervenido. 12 Evacuados

0
Tanto % evacuados. 100

68

CONSTANTINO ROLDÁN SBVILLA

cuados a Belchite, Escatrón, Caspe y Gandesa, cuando se ocupó, no en la batalla del Ebro, que hubo también Equipos en este pueblo; en estos sitios hubo trabajo abundante, pero en las mejores condiciones; evacuaciones fáciles y bien regladas, frente próximo; en algunos pueblos montamos el Equipo el mismo dia de ocuparse; en general buenos locales, en Caspe excelente, y se ve bien la diferencia de resultado comparados con Teruel.
Frente de Levante.— Comprende los heridos de la zona del
Maestrazgo, estando situado el Equipo en Morella, La lglesuela del Cid, Vistabella y Alcora, en general mal instalados, terreno muy
accidentado; en Vistabella, por no estar la carretera practicable tuvimos que hacer el traslado del Equipo, incluso el material de hospitalización, a lomo, y Ias evacuaciones fueron dificilisimas y penosas, en camilla muchas horas.
Frente de/ Ebro.— La batalla del Ebro con la de Teruel han sido
los dos episodios más fuertes de la guerra por su intensidad, por su duración y por la tenacidad y resistencia del enemigo.

Frente de Teruel

Total ! rallecidos

Evacuados

Tanto pon l 00 evacuados

Intervenido

27

21

Penetrante .

j No intervenido .

7

tl. A. F

Intervenido .

7

j No penetrante No intervenido

6

< 22 "/s

0

6

Penetranle .

i Intervenido

28

22

6

21 %

I No intervenido

9

9

0

Intervenido .
j No penetrante. No intervenido TOTAL.

4

61

24

2825%

Penetranteintervenido.

Fallecidos . 45
55) Evacuados. 12 Tanto%evacuados.

21,80

Penetrante nointervenido

16 ) Fallecidos . l Evacuados.

16
0 Tanto 0/e evacuados.

0

Fallecidos . 2

~ No penetranteintervenido..

12

Evacuados.

Tanto % evacuados.
10

85,55

No penetrante no intervenido

Fallecidos . Evacuados.

0
2 Tanto e/0 evacuados, 100

LA CIRUGIA ABDOMINAL EN LA GUERRA
En el Ebro este Equipo instalado en Bot (Tarragona), asistió un número considerable de heridos, mayor que en Teruel, pero por una mejor organización, en general por la fácil evacuación y sobre todo
favorecidos por la temperatura, aunque abrumador el trabajo, resultó
menos penoso; el ligero aumento de no intervenidos penetrantes es debido a la aglomeración de heridos que obligó a seleccionar más.
Prente de Cataiuna.— En las operaciones sobre Catajuíía, estuvo instaiado este Equipo en Monzón (Huesca), Ager, Artesa de Segre y Cervera de Lérida, Vich y Manresa de Barcelona, aunque en
estos dos últimos sitios casi derrumbado el frente de Cataluna hubo
pocos heridos, bien instalados en general, con evacuacion esfáciles, excepto las de Ager que las de Sierra Montsech llegaban con muchas
horas.

Para facilitar la comprensión de los cuadros estadisticos, tengo que hacer notar, que cuando digo penetrantes, lo son con lesión

l'rente de Aragón

Total I Fallecidos Evacuados

I stlfo por 100 evacuados

Intervenido .

16

Penetrante .

No intervenido

5

H A.F,

Intervenido .

2

~ No penetrante No intervenido .

Il

40%

0

tl. M

Penetrante .

Intervenido No intervenido .

Intervenido
~ No penelranle. No intervenido .

ToTAl..

20 %

24

44%

Penetrante intervenido ..

Fallecidos .
~52 EEvacuadd os.

20
12 Tanto % evacuados.

57,50

Fallecidos . Il

~ Penetrante no i nlervenido

.

II

Evacuados.

Tanto % evacuados.

0

No penelranteiri tervenido..

Fallecidos,
~6 Evacuados.

0
Tanto % evacuados, 100

Fallecidos . 0

) No penetranlenoinlervenido. 6 Fvacuados,

Tanto % evacuados 100

70

CONSTAN'l'lNO ROLDÁN SRVILLA

visceral, y en los- que no existía o no se encontraba lesión visceral los incluyo entre los no penetrantes, Del examen de conjunto de más de medio millar de heridos de vientre ingresados han sido evacuados el 56,8í por 100; claro que en este treinta y seis están incluidos penetrantes, no penetrantes, intervenidos y no intervenidos; de los penetrantes con lesión visceral ha sido evacuado el 27,5 por l00, se ha dejado de intervenir por su mal estado un 25,55 por 100, de los cuales han fallecido todos, no teniendo la suerte de encontrar esas curaciones espontáneas por adosamiento de vísceras de epiplón o
fístula externa de que hablan los libros y que indudablemente existen
igual que en las perforaciones tífjcas y de uicus gástrico, aunque en ésta el proceso de reparación espontáneo es más fácil porque las adherencias protectoras vienen ya fraguándose durante días, meses
o años; por esto y por impulso sentimental he tenido siempre un criterio francamente intervencionista, forzando acaso el limite de operabilidad, claro que a costa de los sinsabores de ver morir muchos heridos; es posible que esté equivocado, pero es tan triste dejar

Frente de Levante

Tolal Fallecidos I Evacuados

l'aulo por l00 evacuadas

l intervenido .

42

62

10

Penetranfe .

[ No intervenido .

9

9

0

H. A. F.

llntervenido .

9

~l No penetrante.' No intervenido .

24%

Penetrante .

i intervenido
( No intervenido .

H. M.

í intervenido .

0

} trto penetrante No intervenido

TOTAL.

69

60% 64,66 %

Penetrante intervenido

i Fallecidos .' 64
.. 46 j EEvacuadd os. 12 Tanto % evacuados.

26,60

r Fallecidos . 12

Penetranle no intervenido.. 12 j FEvacuadd os. 0 Tanto aj a evacuados

0

No penetranteintervenido.

Fallecidos . Evacuados

0
Tanto % evacuados. 100

No penelrante nointervenido.

2 i Fallecidos
} Fvacuados.

0
Tanto cja evacuados. 100

LA CIRUGtA ABDOMINAL BN LA GUERRA

71

abandonados a una muerte cierta a estos heridos que como no fuera
por agobios de tiempo operaba casi todos, y con haber salvado alguno de los que se dudaba de Ia utilidad de la intervención, quedaba satisfecha la conciencia y la vanidad del cirujano. Obsérvese que en este tanto por ciento digo evacuados y no curados; he procurado retrasar la evacuación lo más posible para poner al herido a cubierto del menor riesgo, y normalmente no evacuaba a los de vientre hasta los doce o más dias, cuando llevaban varios comiendo, los de pecho hasta que no estaban totalmente apiréticos, y los de cabeza después de quince dias de curso normal y favorable; pero esto por necesidades de la campaíía, por particularidades de la orga-
nización, de que hablaré otro dia, o por traslado del Pquipo, no ha podido ser siempre y estoy seguro que alguno de estos heridos, sobre todo de cabeza, habrá fallecido después de que él y los cirujanos los considerábamos salvados. A este respecto recuerdo que en Pscatrón, al segundo dia de estar trabajando, ante el intenso canoneo del enemigo y por orden de la superioridad tuvimos que evacuar y

Frente del Ebro

Total Fallecidos

Evacuados

Tanto por 100 evacuados

[ Intervenido

51

58

15

Penefranle .

j No intervenido .

18

18

0

M. A. F.

l intervenido .

8

1

7

((No IVo penefranle.

intervenido. 10

0

10

l Intervenido

51

25

Penetrante .

INo intervenido.

9

9

25 %

l intervenido .

Il

1

10

( IVo penefranfe. No intervenido .

2

0

2

ToTac

140

90

Penetranle intervenido...

( Fallecidos .
82
¡I EEvacuadd os.

61
21 Tanto % evacuados.

25,60

Penetranle no intervenido.

) Fallecidos . 27
Evacuados.

nto % evacuados.

0

i Fallecidos .
) fVo penetranleinfervenido.. 19 EEvacuados.

2
Tanto % evacuados.

89,42

i Fallecidos . 0

No penefr ante noinlerveni do.

12
j Evacuadd os.

12 Tanto % evacuados.

100

72

CONSTANTINO ROLDÁN SEVILLA

trasladar el Equipo de noche, no sé la suerte de los ocho o diez heridos que teniamos, pero me la figuro.
Este resumen estadistico, si no tiene el mérito de ser muy brillante, tiene al menos la significación del trabajo enorme realizado por los Equipos de vanguardia, y creo que estos resultados pueden mejorarse bastante con la experiencia adquirida, y cuando consigamos evitar esas muertes sin infección, sin vómitos y sin dolores, con aparente
buen estado general, sin que en la autopsia se encuentre nada que las justifique, pero que el herido adelgaza rápidamente, suda, el pulso
se hace frecuentfsimo y a los cinco, seis o siete dias muere y que
por hoy atribuimos a los ganglios simpáticos.

Frente de Catalufta

Total

Fallecidos

Evncuados

Tanto por 100 evacuados

llntervenido .

47

52

j Penetrante . ' No intervenido

14

14

H. A. F

l intervenido .

9

j( No penetrante. No intervenido

15

52 u(a

0

Penetrante .

j Intervenido .

Il

t No intervenido

4

H. M.

1 Intervenido
) No penetrante. No intervenido

TOTAL.

96

61

2

55

l 56,25 %

Penetranteintervenido .

Fallecidos . 45
60 EEvacuadd os. 17 Tanto % evacuados.

28,55

Fallecidos . i8

Penetrante no intervenido

~ . 18 Evacuados.'

Tanto % evacuados.

0

Fallecidos .
~ No penetranteintervenido.. I I Evacuados.

0
Tanto % evacuados. 100

No penetrante nointervenido.

t Fallecidos
) Evacuados.

0
Tanto % evacuados. 100

Talleres Tipográficos "cuesta", Atacias plcavea, 00.— valladolid.

