﻿REVISTA ESPAÑOLA
DE
MEDICINA Y CIRUGIA BE GUERRA

Aáo VI
se~ spe

Mavo r944

Núm.

Ksrcntracián siia jfra4snática
Reflexiones sobre cnasro casos
POR EL COS1AViDAiXTE i>lLsDICO
LEANDRO MARTIN SANTOS
Cirujano del Hospital Mijn r de San Sebastián
Enfermedad no muy corriente, su estudio es con frecuencia incluído en el
capítulo de hernias diafragmáticas, formando con ellas un omún denominador en que van reunidas estas lesiones, que en la práctica también se confunden, pues no es fácil tener seguridad en la distinción de los signos que teóricamente
las separan, y en cambio son muchos los caracteres comunes de ambas.
En la hernia va siempre unida la idea de saco envolvente de las vísceras ptosadas y en él se distingue, sea cualquiera la forma que le caracterice, un fondo, unas paredes y un cuello o anillo que le separa del resto de la cavidad y en el cual radica «asi toda su importancia.
En la eventración, existe la debilidad de paredes, la amplitud mayor y menor de su cavidad, mas nunca podemos hablar de cuello ; por el contrario, sus límites de separación son difusos, nunca están constituidos por una línea que les demarque, siempre es difícil de precisar dónde comienza la parte eventrada y dónde termina la pared normal del diafragma.
En ry9o PnrlT aisló esta afección de la hernia diafragmática verdadera, y nosotros, por creer tiene etiología, síntomas y tratamiento quirúrgico propios, vamos a describir lo visto en cuatro casos, tres hombres y una mujer, que llegaron a nuestra clínica en el año r943.
Esta afección, sea cualquiera su etiología, radica una vez constituída en el

LEANDRO SÍARTÍN SANTOS
diafragma, que en ilíneas generales, no es sino un tabique músculo tendinoso interpuesto entre las cavidades torácica y abdominal.
Su línea de inserción recorre oblicuamente desde. la extremidad del apéndice xifoides, por delante, hasta la columna vertebral por detrás, coincidiendo con la conformación del esqueleto del tórax, sus inserciones están mucho más elevadas por delante (apéndice sifoides) que por detrás (pilares que descienden hasta z.' y 3.' lumbar),
La Enea osteocartilaginosa formada por las costillas tiene soluciones de continuidad en los que es completada por elementos tendinosos que podemos considerar como dependencias del tabique diafragmático. Dos son las escotaduras, por decirlo así, donde se ve interrumpida la continuidacL Una anterior, de poca importancia, entre el apéndice sifoides y el último cartílago costal. Otra posterior, mucho más extensa entre la extremidad de la duodécima costilla y la apófisis costiforme o transversa de la T." lumbar. Aquí hay una formación anatómica; el ligamento en cincha o cimbrado del diafragma, que va de una
a otra de estas eminencias óseas. También se le denomina arco del cuadrado
de los lomos al que se le ve aparecer en el interior del abdomen, por debajo
de él, desde sus inserciones en la duodécima costilla.
A nivel de estas dos escotaduras (líneas de menos resistencia) hay también una debilitación de la armaduia del tabique diafragmático que se traduce en las correspondientes hendiduras o hiatos denominados costo diafragmáticos. En estos puntos hay, pues, una. solución de continuidad y las' dos serosas (pleura y peritoneo) están en contacto directo.
Su forma es de bóveda en posición arquitectónica„es decir, con la concavidad hacia abajo, alojando el hígado, el estómago y el bazo principahnente.
Varía mucho el grado de abovedamiento del diafragma según (fisiológicamente) las formas del tórax y el estado del tono muscular y según (patológicamente) los diversos procesos que pueden modificarla: hernias, eventraciones, dilatación del estómago, ascitis, etc.
La imagen radiográfica (por la sombra del corazón, que descansa directamente sobre la cíípula) nos da siempre idea exacta de la altura que alcanza su vértice en las diversas posiciones de inspiración y expiración.
En cuanto a la constitución, hay que distinguir en el diafragma dos zonas completamente distintas, funcional y anatómicamente. Estas son: T.' EI
centro frénico. z.' La zona. p riférica.
i.' El centro frénico o espejo de Van Helmont u hoja de trébol tiene, como este último nombre indica, la forma trilobada de la hoja de 'la susodicha leguminosa. Está dispuesta con los lóbulos dirigidos uno hacia adelante, otro hacia la derecha y atrás y el tercero hacia la izquierda y atrás. Está compuesto en su totalidad de fibras tendinosas que, naciendo en cualquiera de los

EVENTRACIÓN DIAFRAGNÁTICA

445

puntos de la periferia muscular, se dirigen a otras fibrillas musculares, con las que continúanse. Entre el confuso maremágnun de fibras independientes y entrelazadas en cualquier dirección se han independizado, sin embargo, dos haces más o menos recognoscibles. Se denominan superior e inferior, porque están situados en planos distintos, El superior, partiendo de la hoja, derecha, se dirige hacia la anterior, donde se esparce, pasando todas las fibras por c!entra del orificio de la cava inferior, situado en Ja unión de las dos hojas susodichas. El haz inferior forma un simple arco con la cavidad hacia atrás, que va de una a otra de las dos hojas posteriores. Pasan sus fibras por fuera del
orificio de la cava.
No queda más de notable en el centro frénico sino que es sobre él donde se cofoca el corazón envuelto en su bolsa pericárdica y adherido fuertemente.
En cuanto a la periferia muscular, hemos de distinguir diversas zonas: a) Estemal. b) Costal. c) Vertebrab
Entre cada una de estas zonas encontramos pequeños hiatus costodiafrag-
máticos, antes descritos.
La más interesante por sus relaciones es la vertebral. Está constituída por
los llamados pilares, que al incorporarse al centro frénico dejan, primero, un orificio para la aorua y luego, formando una. especie de ocho, otro para el esófago, compañado de los dos neumogástricos. Lateralmente encontramos otm arco semejante al del cuadro lumbar. El del psoas, que va de la apófisis costiforme de la i.' lumbar al cuerpo de la z." lumbar. En cada uno de los pilares, por disección minuciosa, pueden distinguirse uno principal y otro accesorio por
fuera.
EI gran simpático pasa por fuera de los pilares y entre el principal y el a«cesorio pasan los esplánicos mayor' y menor a la vena ácigos. El diafragma proviene embriológicamente de somites cervicales; esto explica su paradójica inervación por el nervio frénico procedente del plexo cervical. Hay fibras accesorias
intercostales.
Las arterias que la irrigan uenen diverso origen : a) De la aorta (mediastínicas posteriores, diafragmáticas inferiores). b) De la mamaria interna (diafragmáticas superiores). En cuanto al fisiologismo del diafragma es claro : disminuyendo su convexi. dad aumenta la capacidad de la caja torácica. Se ha explicado por dos mecanismos : a) Tomando punto fijo en el centro frénico (corazón y grandes vasos) ele-
vación de las extremidades costales.
b) Tomando punto fijo en pilares y costillas, abajamiento del centro frénico.
Podrían conciliarse ambos mecanismos en una simultaneidad influída por
diversas condiciones: flexibilidad de grandes vasos, fijeza de las costillas.

CBANDRO AAARTÍN SAiNTOS
El movimiento del diafragma normal s gu el ritmo respirator:o : con la insI,i.!Ó!! CC.C!C!LCI AL! IIÓLICI,I. Lil ioCI1. ALI i:: LCIIA!Ó!!, y C: 1 Cxpii!C!Óu ;Is II!ido.
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Conoc.do es ei fc:!ómeno fi = ológico del vacio dc: Doxc!Ras Ante él

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EVENTRAcIÓN DIA RAGMÁITCA

447

abierta y con qué violencia son atraídas las vísceras abdominales a su Interior.

Los dos hemitórax tienen movnnientos sincrónicos y, normalmente, ambos se

mueven de una manera similar en amplitud y dirección. Este incronismo exi-

ge para verificarse la integridad del diafragma y de su mervación, y cnanclo

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LEANDRO MARTÍN SANTOS
Los casos adquiridos pueden tener etiología diversa. En ellos se limita de ordinario su extensión al hemitórax izquierdo ; el derecho, con el hígado de guardia, en su parte inferior no sufre las violencias que el izquierdo y ello sin duda le hace no verse nunca desgastado o dilatado ; por el contrario, al lado iz. quierdo, por una dilatación del estómago, puede v rse direciainenie mflileil-
cudo, obic todo si la. dilatación áctrica va unida a debilidad encral del u-
icio Ícánccr piiórico-dilatación idiopáiica dcl e«ómigol. I,is heridas del du-

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transversal.

fragma, aunque cicatricen, pueden dejar un lugar de menor re istencia por donde las presiones sucesivas, si no son reducidas, onginarán hernias o even.
iraciones.
Las lesiones de las arterias diafragmáticas, disminuyendo su riego sanguí-
neo, debilitando su musculatura, así como diversas enfremedades que disminu-
yan el vigor de todo el organismo y más acentuadamente el de esta región, pueden ser el comienzo de una distensión diafragmática. Poco a poco, las constantes presiones pueden agrandarla, hasta que pierda su papel de tabique diafragmático, y su función respiratona, convirtiéndose en membrana sin tono propio que se deja influenciar totalmente en toda su extensión o en una parte considerable por cualquier cambio de presión de las cavidades vecinas.
En los cuatro casos a que nos referimos en estas notas, la dilatación era
tal que ascendía fácilmente en las aspiraciones forzadas al egundo espacio in-
tercostal. En dos de ellos era su e tructura casi toda fibrosa, la zona muscular

EVENTRACIÓN DIAERAGMÁTICA
sólo se conservaba en la parte esternal y en los pilares. En los otros dos, pa-
recia como si el centro frénico se hubiese borrado y hecho cual un gorro de
dormir, conservaban, sin embargo, en toda la periferia la forma y estructura microscópicamente normal.
Lcs síntomas que presentaban los enfermos eran los subjetivos de molestias en la parte alta del vientre, sin localización precisa, que aumentaban al comer y al sufrir alguna presión en el epigastrio. Estas molestias, siempre más evidentes estando en pie, desaparecían al acostarse.
La historia fué siempre larga, varios años, de cuatro a quince. La anamne-
Fiovica 3.'
Bsayiema ate ia anterior radioxrafia.
sis famihar negativa, y en ninguno se comprobó la existencia de sífilis. El co-
mienzo lo referían dos de ellos a una infección intestinal, otro a unas fiebres
malarias y el cuarto no lo achacaba a nada preciso. En todos ellos había vómitos alimenticios, raros, sin causa apreciable, sin dolor ni violencia en el momento de sufridos, sin síntomas que los anunciaran, es decir, eran inespemdos, indoloros, pasajeros y fáciles de producción.
Los cuatro sentían angustia respiratoria y principalmente después de las comidas, les era molesto el andar y permanecer en pie. Los cuatro estaban aba-
tidos, anémicos, sin ánimos para el menor esfuerzo. Uno de ellos, cobrador de
tranvía, no podía hacer su trabajo; otro, oficinista, decía que no resistía más que las horas de la mañana, después de comer era hombre perdido.
Ninguno de ellos podía ejercer sus ordinarias funciones y, hasta ser conocida su lesióii, les catalogaban entre la familia de los neurósicos.
Los datos objetivos quedan hoy prácticamente reducidos a los suministrados por la pantalla radioscópica; es cierto que la inspección del tórax puede mostrarnos su asimetría, por estar más abultado el hemitórax izqueirdo, que es donde siempre los vimos; que la percusión en determinados casos nos dará

LEANDRO MARTÍN SANTOS
síntoma variables según situación y estado de la pleura que puede afectar e; la palpación podrá demostrar falta o disminución de vibraciones torácicas y la.
auscultación nos dará, en ocasiones, abolición o disminución de murmullo ve-
sicular. Otras veces signos de pneumotórax y hasta podremos percibir ruidos hidroaéreos. Pero estos signos pueden también faltar, aunque la eventración exista; es decir, ninguno es patognomónico. En cambio, la radioscopia nos
dará la certeza de la existencia de esta eventración o hernia sin antllo mani-
Vi i a,i 6.'
Ll misaio caso eo pocic úa aoteropostetior y coa. Ías asas iatcsucales llenas de papilla opaca,
fiesto y hasta podrá indicarnos qué clase de víscera es la ptosada en la cavidad
torácica.
Los signos racha!ógicos pnncipales son: Desapanción de la forma y posición típicas de la cúpula diafragmática izquierda, la sombra inferior del co-
razón está elevada y con frecuencia desviada a la derecha ; desde su punta se
percibe un arco de diferente convexidad que llega al reborde costal. Por encima se aprecia la imagen pulmonar. Por debajo grandes cámaras de aire correspondiendo al estómago o colon dilatados.
gi hacemos tomar al enfermo papilla opaca, veremos, en el momento de tomada, el estómago ptosado y dilatado característico; todo él es arrastrado, mejor dicho, aspirado por los movimientos inspiratorios pulmonares y como tiene dos puntos fijos, cardias y piloro, resulta que la papilla, al pasar cardias, en lugar de caer, asciende a la bolsa gástrica primera. Al seguir injiriendo más papilla, llega un momento que salta sobre el borde de la curvadura menor y cae en la segunda bolsa situada en plano más anterior que la primera, y si el

EYENTRAcIÓR OIAPRAOMÁTICA

4ól

enfermo le observamos en el plano anteroposterior, puede pasar desapercibida; pero I.n cualquier obhciio es fácilmente observada : como la siiuación del ca-
ló»Iago cs ian elevada y como .uelen scr hipeitónicc . u vaciamiinio cs d" ord:nano rápido
Debemos hacer obscivamo»es rcpeudas paia ir comprobando c' paso dc la papilla por mtestino delgado, si bien en la eveniración s»cle er normal

rc

No ociIITc. Isi cla ll i»las rlcl nra: cll'Ifi'1»1áiic'is. L' co»10 la obsciv,aclóii Icf

I ~ cll rlcl esto»11 0 clcvaclo v ;isp»11clo pilcclc plc ciltaise cl1 ;»»bis lcsionc'.

d bemos seguir el estudio de la radioscopia inte tmal.

.'iiguiendo el paso de !a papilla o haciendo un enema opaco. obscrv,»einu.

cl colon, slcnlpic clcv;iclo cn IIiayoi' 0 inci101' glaiclo. sii ai1gii o lliiulcldo Iii»lo

al diafmgma, y si hicimos el enema cuando cl estómago Iirnc aím papilla, lc

veremos a la misma altura y por dc!ante de él.

Frecuentemente, la línea del diafragma y la superior dcl enómago son bien

cognoscibles y el daignósiico cs seguro ; mas, en oca tones, la línea dcl dia-

fragma d!b»la no sc

bien, o pa a esto co i el estóma o, y cn estos casos iene-

452

LEANDRO MARTÍN SANTOS

mos que apelar a observaciones repetidas o en diferentes posiciones hasta lo-
grar hacer el diagnóstico exacto. En los casos de amplias eventraciones, en las que forman la enfermedad
en pleno desarrollo, cuando el diafragma ha perdido sus peculiares propiedades y convertido en flexible tela que separa y aisla, sin formar tabique de separación propia, veremos la respiración paradójica, es decir, en el momento de la inspiración las vísceras abdominales del hemitórax Izquierdo ascienden, mientras las del lado derecho descienden, y al contrario en la expiración.

FIGURA 7."
EsgaeaIa <Ie la :UItenor radiografía.
Con estos tres elementos, diafragma en posición alta anormal, cámara de gases y respiración paradójica, tenemos ekmentos suficientes para diagnosticar una. lesión en el diafragma.
Las observaciones cuidadosas y variadas según los casos, nos darán 'la seguridad de la clase de lesión que tengamos delante.
La diferenciaciór. entre hernia y eventración, siempre es posible radioló. gicamente. En la eventración nunca se ven estrecheces viscerales ni paradas de papiBa anormales en los diferentes tramos intestinales; no vemos nada que pueda hacer pensar en el anillo de un saco herniado. Por el contrario, en la hernia, una buena exploración radioscópica no puede dejar de percibirlo, ya sea el estómago, las asas delgadas, o el colon la parte ptosada.
Adjuntamos las siguientes radioscopias de los casos observados y tratados por nosotros. En ellos se comprueba la lesión fácilmente; si bien ciertas particularidades de ellas se percibían mucho mejor en radioscopia, dando diferente inclinación a la pantalla o al enfermo.
TRATAMIENTQ.—Para tratamiento de esta lesión, cuya etiología y patoge-

RVRNTRACIÓN DIARRACMÁTICA

453

nia no está aclarada teóricamente, no se encuentra dentro de la Cirugía un
medio lógico de verificarlo; sin embargo, la experiencia. ha demostrado que si logramos disminuir la concavidad diafragmática, si vuelve a tener éste la forma y posición apropiadas a su función, podemos convertiile de nuevo en órgano útil, que haga el oportuno desplazamiento en cada movimiento respiratorio;
éste se logra con la freniplicatura. De esta forma parece recobrar el tono propio y se logra resolver, al menos
por el momento, el molesto cuadro sindrómico de la eventración diafragmática.
Observaciones realizadas con posterioridad en los enfermos intervenidos por este procedimiento, nos dan a entender que se alcanzó el resultado per-
manente.
Realmente este tratamiento es el mismo que se aplii.a frecuentemente en las eventramones de las paredes del abdomen, en los cuales, merced a suturas de su pared en forma inbrincada si se abre, o de plegaduras sucesivas, hasta volver a su primiuvo lugar el contenido y el continente, es suficiente labor; unos puntos que sujetan a músculos y aponeurosis en 'sus posiciones primitivas
on lo suficiente para curar definitivamente la lesión. Del mismo modo parece
verificarse en el diaf agma distendido de las eventraciones.
La freniplicatura la practi amos bajo anestesia raquídea, por el silencio abdominal que produce. Precedida de escofedal, nos dió buen resultado. Hicimos amplia laparotomía paracostal a nivel del reborde costal izquierdo, previa la posición de flexión dorsal del paciente.
Al abrir el vientre asusta ver la profundidad a quu asciende el diafragma y no menos la fuerza «on que son aspirados tras él las vísceras abdominales con los movimientos respiratorios; pretender sujetar la convexidad del diafragma o, simplemente, el estómago con una pinza o con nuestros dedos, es imposible de desgarrala ampliamente en el punto que se retuviera.
Con separadores amplios y moldeables se mantendrá ligeramente separada la masa intestinal del diafragma. Comprobamos en éste, dónde empieza la parte distendida y hasta dónde llega la parte que pudiéramos decir normal, En esa línea se hace el primer pliegue diafragmático de unos dos centímetros, que uturaremos a puntos sueltos y con catgut. Sobre este doblez primero, que sirve de punto de fijación, se hace otro y otro, hasta lograr traer el fondo diafragmático a su posición primitiva. Una vez esto logrado, se hace sutura verdad de los pliegues practicados, sin recurrir a esfuerzo ni tirantez alguna, procurando no dejar huecos o hiatos en que se aprecie mayor aspiración en el mo.
mento inspiratorio, Alguna, vez, ante estómagos tan dilatados, hicimos sobre su curvadura
mayor pliegues que limitaran su capacidad y siempre nos fijamos a nivel de cardias para comprobar si el estómago era atraído con fuerza hacia el tórax,

LEANDRO NARTíN SANTOS
o no era influenciado por los movimientos respiratorios y, una vez logrado esto, cerramos pared en tres planos y colocamos al enfermo en posición semi-
sentado.
En esta forma hemos operado los cuatro casos a que nos referimos en estas notas, y a los seis, ocho y diez meses respectivamente de su realización, hemos comprobado radiográficamente la posición diafragmática, la cual continuó en
todos normal.
Habiendo desaparecido además de los signos objetivos radiográficos los subjetivos de peso, dolor y ansiedad respiratoria que padecían.
Este proceso operatorio ya practicado por LERICHE, DUYAL y SANTY, es resultado de la expenmentación, más que científicamente preparado; la mayor parte de los casos fué pensada y ejecutada en el mismo acto operatorio que e comenzó con diagnóstico diferente, unas veces de verdadera hernia diafragmática, otras con lesiones más complicadas, fístula esofágica y siempre la intervención tué dec.idida ante le reiterada petición de los enfermos, unas veces pcr paroxismos dolorosos del hipocondrio izquierdo después¡de las comidas y otras, los más, al ser estos enfermos agitados con molestias vagas de epigastno, con vómitos sin aparente causa, inapetentes por miedo a estas molestias constantes después de comer, y todos con fases de angustia. respiratona mtensa en la posición de pie.
Lógicamente con esta intervención no quitamos la causa etiológica de la afección y nos quedamos preocupados del resultado lejano de, estos enfermos, mas si entre las causas productoras no se vislumbran más que la debilidad general y la presión constante de estómago o colon distendidos por gases. Es.a sencilla intervención nos permite la curación total, al dejar provisionalmente «l enfermo en condiciones de alimentarse bien y a su pulmón podei' verificar su función normalmente y ambos reunidos reponer fuerzas al sujeto y hacer desaparecer su debilidad general, base necesaria para que la lesión se reproduzca, y si evitamos el meteorismo gástrico e intestinal tendremos desaparecidas las dos causas etiológicas de la eventración, y de esta forma la inteivencion que parecía provisional, se convierte en procedimeinto curativo total de la evensración diafragmática.

Aportación a la encuesta clínica sobre ayuda
a los enfermos cardhacos
l'OR
PEDRO OOMEZ CUELLAR
Comandante Médico, jefe del Servicio de Cardtoloeia del Hnanit t Mtlttar de C rabancbel
Con verdac!ero placer he leído la apertura de esta encuesta, promovida
por REVISTA ESPAÑOLA DE MEDICINA Y CIRUGÍA DE GUERRA en su níímero cí,
correspondiente al mes d febrero último. Tema de tan elevada importancia y de tan gran trascendencia. científica, que se plantea con oportunidad tan meritoria y persigue tan noble finalidad, exige !a portactón entusiasta de
cuantos nos interesamos por estas cuesttones. Por eso acudimos con la nues-
tra, aunque convencidos de su modesto valor, felicitando sinceramente a RE-
vlsTA EsPAÑQLA DE MEDIcINA Y CIRUcÍA por patrocinar encuesta tan sugestiva,
así como al Dr. DrORs por su acierto al iniciarla.
FRECUENCIA E IMPORTANCIA DE LAS CARDIOPATÍAS
La frecuencia e importancia social de las enfermedades cardíacas se conocen solamente de modo imperfecto. Se debe ello a la falta de exactas estadís-
ticas reveladoras de su enorme y real volumen, pues muchas de estas enfer-
medades permanecen indiagnosticadas, sobre todo, en sus fases agudas, durante las que son etiquetadas con los más diversos nombres, como sucede a las endocarditis, miocarditis, etc.; a que muchos de estos procesos son diag-
nosticados tan sólo en sus fases residuales o crónica, si es que la alcanzan,
y a que, aun en esta fase, son mal interpretados muchas veces. Tal acune, por ejemplo, con las lesiones oricovalvulares, que reputadas corrientemente como de fácil diagnóstico, escapan, sin embargo, a él en gran número de oca-
siones. Una estadística de 'la Clínica de FREY, de Berna, muestra que sola-

466

PEDRO GÓMEZ CUCLLAR

mente el S4 por ioo de los casos de endocarditis verrugosa reciente y el $3
por ioo de los de endocarditis valvular ya pasada, de los que fueron comprobados en la autopsia, habían sido reconocidos clínicamente. Esto da idea de lo limitado de nuestros medios de diagnóstico, aun aplicados con todo acierto e interés. Si a esto añadimos la defiaente preparación en este terreno de gran
número de médicos, que manifiestan un gran desconocimiento e indiferencia
en iía aplicación de los más precisos y útiles métodos explotatorios, comprenderemos sin esfuerzo cuántas lesiones orgámcas circulatorias escapan a nuestro conocimiento, impidiendo la confección de estadísticas aceptables. De suerte que el problema tiene magnitudes muy supenores a las que reflejan las deficientes estadísticas actuales, y, sin embargo, las cifras de éstas son ya de un volumen impresionante.
BtGRLow y LottsEARU encontraron en los distintos grupos de edades de la
población de Massachusets un aumento progresivo, con el aumento de la edad,
del tanto por ciento de enfermedades cardíacas ett relación con la morbilidad
general: de los veinte a los cuarenta anos, el o,3 por roo; de los cuarenta a cincuenta, el 2,2 l de los cincuenta a sesenta, el 4,6.
PAUL señala que de cada ioo.ooo.ooo de habitantes hay 84o.ooo enfermos
cardiacos.
SwiFT indica qu el 3 al y por ioo de las causag de hospitalización está representado por la carditis.
En el Hospital Militar de Carabanchel, en t943, ha ingresado un enfermo orgánico o funcional de corazón por cada iz,98 casos hospitalizados.
En la Caja de Socorros Médicos de Berlín y Leipzig se presentaron en los últimos años de zo a 23 casos anuales de incapacidad temporal para el trabajo por enfermedades cardíacas, de cada i.ooo casos (KOLLER).
En Baden, de ioo invalideces, se deben a enfermedades cardíacas: S, en
el tercer decenio de la vida; io, en el quinto, y zo, en el séptimo. ENGRLMANN da ios siguientes, procedentes de invalideces en Alemania en
r93S : poi enfermedades cardíacas y vasculares, 3i ; por tuberculosis, io; por reumatismo agudo y crónico, reumatismo muscular, gota, 7. 1 Casi el doble
de invalideces por enfermedad cardíaca que por. tuberculosis y reumatismo
juntos! En cuanto a sus relaciones con la mortalidad general, las enfermedades
cardíacas ocasionan una muerte por cada nueve entre los treinta y cuarenta y cinco anos, y una por cada cuatro entre los cuarenta y cinco y sesenta
años (KQLLER). Representan, aproximadamente, la cuarta parte de las causas
de defunción en Alemania, en todas las edades.
En el Hospital de Carabanchel, en i943, han ocasionado las cardiopatías una defunción por cada i8,S casos fallecidos.

ENCUESTA CLÍNICA SOBRE AYUDA A LOS ENFERMOS CARDÍACOS

4D7

Si tenemos en cuenta, además, lo que estas enfermedades acortan la vida
y lo que disminuyen el rendimiento y capacidad de trabajo, resaltará con perfiles sufi«ientes, aunque no definitivos, la tremenda trascendencia social y eco-
nómica de las enfermedades cardíacas, que por no constituir, dada su falta de
«ontagiosidad, un peligro para la salud pública, no han merecido hasta ahora atención por parte de los poderes pííblicos y autoridades sanitarias. Ocasionando, sin embargo, tan considerable estrago económico en el cuerpo social, y sumiendo. a sus víctimas y allegados a éstas en una tan triste e irremediable si-
tuación, agravada por el abandono en que se las tiene, bien merecen, por ra. zones de moral y de justicia, y aun de egoísmo, se repare lo antes posible tan injustificado olvido.

ETIOLOGÍA Y PROFILAXIS
Acabamos de decir que las enfermedades cardíacas carecen de contagiosidad. A ello obedece sin duda la casi unánime opinión existente no sólo en los ambientes profanos, sino también en los profesionales, de que nada de provecho puede hacerse en el terreno de la profilaxis de las cardiopatías. No hace mu«ho tiempo oí expresar a una alta jerarquía sanitaria con un calor extraordinario su repulsa violenta de que se intentara dar a este problema su verdadero rango. Esta actitud carece de justificación y la opinión que la informa. es absolutamente errónea. Analicemos, aunque sólo sea de pasada, las posibies e iologías y mecamsmos patogénicos de 'las enfermedades cardíacas y de ello deduciremos la oportunidad y posibilidades de Ias medidas profilácticas.
WICI«OFF y LINGG representan en el gráfico adjunto la respectiva intervención de las más importantes causas de «ardiopatía según las diversas edades. De él se deduce, que el reumatismo, la más importante de ellas durante las primeras edades de la vida, va siendo sustituído en importancia conforme progresa la edad por la arterioesclerosis, que alcanza a su vez un absoluto predo-
minio en las edades avanzadas.
Además de estas dos causas reconocidas coino las más importantes, hay una poco señalada, mejor dioho, casi no señalada en la literatura con su verdadera importancia y que según nuestra experiencia la tiene extraordinaria ; tanto, que sobrepasa a todas las demás reunidas y casi al reumatismo y arterias clerosis. Nos referimos a las infecciones de todo tipo, incluso las banales que no sólo
actúan en la forma más conocida de deterininar las insuficiencias «irculato-
rias agudas de origen central o periférico a través del shock y de la miocar-
2

458

PEDRO GÓMEZ CUÉLLAR

ditis, con las consecuencias lejanas que ésta pueda tener pasada la fase aguda siendo la alteración miocárdica duradera el primer modo de actuación de las
infecciones que desde el punto de vista que tratamos nos interesa, sino que
prescindiendo de las septicopiohemias con sus metástasis cardíacas —endo, mio y pericarditis y vasculares, arteritis embolias— actúan determinando modificaciones alérgicas, reacciones de otro tipo de HoctiuutM, que dan lugar a que una segunda infección, aunque sea de naturaleza distinta, a la primera, desencadene por mecanismo hiperérgico una valvulitis, origen de un con.

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siderable número de defectos oricovalvulares crónicos tan frecuentes en la
adolescencia y juventud, en cuyos portadores, no se puede descubrir ni en ía más cuidadosa anamnesis familiar, personal o ambiental, el más ligero indicio que permita relacionar aquel estado con una posible fiebre reumática anterior y sí en cambio, con episodios febriles de forma y duración variable
que muchas veces fueron identificados durante su evolución con la consabida y nefasta infección intestinal.
Nosotros, fundados en la ya considerable experiencia que hemos podido adquirir por la circunstancia de pasar por nuestro servicio una gran parte de la juventud española afecta de defectos óricovalvulares ignorados o conocidos y por el considerable número de veces que hemos podido presenciar la iniciación y desarrollo de estos defectos a partir del episodio infectivo causal,
aunque no es éste el momento oportuno de desarrollar esta doctrina que va-
mos, Dios mediante, a dar a la publicidad próximamente en un libro dedicado a este asunto, estamos absolutamente convencidos del importantísimo papel que toda infección específica o banal desempeña en la génesis de la endo:ar-

ENCUESTA CLÍNlCA SOBRE AYUDA A Los ENFERMOS CARDÍACOS
ditis, que no está siempre producida ni mucho menos en su forma benigna, la que aquí más nos interesa por su cronicidad, por la fiebre reumática.
Parecida influencia y por igual mecanismo ejercen sobre el endocardio
las infecciones focales.
De entre las restantes causas, de evidente menor importa~cia, destaquemos, sin embargo, por tenerla aún considerable, las endocrinopatías, las enfermedades del metabolismo y la hipertensión arterial.
«Cabe deducir del sucinto bosquejo etiológico que acabamos de hacer, la oportunidad y utilidad de la adopción de medidas profilácticas que por sus resultados compensen los esfuerzos que a ello se dediquen> Evidentemente sí.
éY en qué han de consistir? Las medidas a doptar habrían de abarcar dos grandes grupos.
Evitar en lo posible la aparición de la «ardiopatía. Aparecida ésta, tratada convenientemetne para reducir la intensidad y gravedad de las irreparables lesiones permanentes, lo «ual lleva implícito la necesidad de un oportuno diagnóstico; y una vez pasada la fase aguda. o de actividad del proceso, evitar las recidivas y retrasar cuanto se pueda la.
invalidez por insuficiencia cardíaca.
El primer grupo comprende medidas de carácter general —higiene de la alimentación, de Ia vivienda, del trabajo, etc., de tan patente influencia en el sostenimiento de la salud general y también de la integridad funcional y anatómica del aparato circulatorio, y medidas de carácter especial— profi-
laxis de las enfermedades infecciosas evitables, eliminación de infecciones fo-
cales, vigilancia y observación periódica de los sujetos con «arga familiar de reumatismo, hipertensión, etc., regulando su vida, desensibilización de los sujetos con tendencia a las reacciones hiperérgicas, tratamiento ade«uado de sifilíticos, diabéticos, hipertiroideos, etc.
El segundo orden de medidas exige: elevar el nivel cultural de los mé-
dicos en este terreno, fomentar entre ellos el interés por el estudio de esta.
especialidad para disponer del plantel necesario de médicos cardiólogos que erán los encargados de examinar sistemáticamente a todo efecto de enfermedad infecciosa o de otra índole capaz de motivar repercusiones cardíacas inmediatas o lejanas, trabajando en estrecha cooperación con los colegas encar. gados de las restantes misiones sanitarias. A los cardiólogos corresponderá igualmente dirigir el tratamiento cardiológico cuando éste sea preciso, implantar las oportunas medidas profilácticas, hacer la ficha cardiológica de cada enfermo, realizar su periódica observación, hacer su clasificación desde el punto de vista laboral, aconsejar y dirigir los tratamientos encaminados a evitar las recidivas, proponer el ingreso en los establecimientos de convalecencia y en las escuelas y talleres de reeducación, vigilar las condiciones, tolerancia

460

PEDRO GÓMEz cuPLLAR

y duración del trabajo, aconsejar la concesión de las vacaciones precisas y llevar las indispensables estadísticas.
Estas estadísticas no tardarían en demostrar dos cosas: que la frecuencia de las enfermedades cardíacas disminuría como consecuenaa de la sistemá-
tica aplicación de estas medidas y que el número de incapacidades para el trabajo por enfermedades cardíacas que serían disminuídas y aun evitadas, compensaría con creces los esfuerzos y gastos que esta lucha imnlicara.

I ll
LUCHA CONTRA LAS ENFERMEDADES CARDÍACAS
OrganiZación de la Ayuda al Cardírco
Tres mi iones fundamentales, tres cometidos esenciales, es preciso llenar. : impulsar el progreso de la ciencia cardiológica, preparar un número suficiente de médicos especializados elevándolos al más alto y eficaz grado de perfeccionamiento científico con los progresos que puedan lograrse con nuestro propio trabajo y con la recopilación, selección e información de cuantos avances se consigan en otros paíse,", instruyendo además en la medida precisa a los médicos generales, y educando e interesando en esta campaña a las corporaciones, entidades y público en general.
z." Asistenma médica eficiente de los enfermos cardiovasculares con el
empleo adecuado de los recursos terapéuticos y medios profilácticos útiles y necesarios, prolongando la asistencia durante la convalecencia, clasificándolos de de el punto de vista funcional para que puedan hacer el trabajo que deban y no el inconveniente, vigilándoles periódicamente, elaborando las necesarias estadísitcas para llegar a conocer la evolución, duración de la vida, capacidad de trabajo, etc., de cada caso del que se llevará la necesaria ficha, y estable-
ciendo la indispensable coordinación con los organismos asistenciales y de pro-
filaxis de las restantes enfermedades —clínicas de enfermedades infecciosas,
dispensarios antituberculosos, antivenéreos, antidiabéticos, etc.—, que existan o se creen en el futuro, extendiendo la vigilancia y cuidados a los llamados «cardíacos potenciales».
Creación de escuelas y talleres de reeducación para los que como con-
secuencia de su cardiopatía se vean precisados a cambiar de oficio. Oficinas de colocación para que sean ellos los que «onsigan con derecho preferente el des-

ENCUESTA CLÍNICA SOBRE AYUDA A LOS ENFERMOS CARDÍACOS

461

empeño de aquellos trabajos que exilan escaso esfuerzo físico, ya que ía disminuciónl de su capacidad les da sobre el sujeto sano que puede desempeñar trabajos más rudos, un derecho sagrado e inviolable, concediendo la colocación con arreglo a la clasificación funcional que conste en su ficha. médica. Jornada de trabajo adecuada y que los lugares donde el trabajo se ejecute tenga las condiciones de salubridad necesarias. Ayuda económica al mváhdo
total
Es decir, la lucha contra las enfermedades cardíacas ha de imponerse tres fines esenciales : progreso científico, ayuda médica y protección social para el
enfermo.
Para lograrlo se requiere organización adecuada, personal competente y le. gislación de trabajo indispensable para que el trabajo a desempeñar y la capacidad de trabajo del que haya de desempeñarlo guarde el necesano equihbrio.
l.a organización que a nuestro juicio debería darse a. la lucha es la siguiente : a) Una junta de gobierno constituída por doce miembms, un representante de la Dirección General de Sanidad, presidente; un iepre entante de la Obm ig de Julio «Seguro de Enfermedadu ; un representante del Consejo General de Colegios Médicos, un representante de la Facultad de Medtcma,
uno de la Real Academia Nacional de Medicina, los directores de los cuatro
hospitales de Cardiología y tres miembros pertenecientes a la asociación de Médicos Cardiólogos elegidos por dicha asociación, el más moderno 'de los cuales sentará de secretario. En el seno de esta junta se designará un Comité Ejecutivo constituido por el presidente, los representates de la Obra i8 de Julio «Seguro de Enfermedad», y Consejo General de Colegios, uno de los directores de los hospitales y el secretano de la Junta, que lo será también
de este Comité.
A la Junta correspondería ejercer las funciones de dirección, organización, administración, orientación, estadística, educación y propaganda y publicaciones (Revista de Csrdiologís, folletos, etc.), siendo la encargada de proponer al Gobierno las medidas legislativas necesarias.
Al Comité Ejecutivo las de aplicación y dictado de normas, la de recopilación, selección e información, y la preparación y organización de congre-
sos, cursillos y conferencias.
b) Una Junta regional constituída por el inspector provincial de Sanidad como presidente; el jefe provincial de la Obra i8 de Julio, un catedrático de la Facultad de Medicina, un representante del Colegio de Médicos, el director del hospital de cardiología y dos miembros de la Asociación de Cardiólogos designados por elección.
A eífa correspondería el cumplimiento de las órdenes consignadas y normas que recibiera de la Junta central por medio de su Comité Ejecutivo, al

É62

PEDRO GÓMEZ CUÉLLAR

cual elevaría a su vez las sugerencias y proyectos que estimara oportunos, así

como el resultado de los trabajos clínicos y de investigación realizados en su

región, los trabajos seleccionados a publicar en la Revista, la. estadística regio-

nal y el programa de los cursos, conferencias, etc„que se dieran en su res-

pectivo hospital, etc., etc.

Estas juntas podrían ser tres: una para cada uno de los hospitales de car-

diología propuestos por D'ORE, pero creemos preferible fueran en número de

cuatro: Centro, Andalucía y Norte. Le estarían subordinados: un hospital de

cardiología que además del personal auxiliar de laboratorio, anatomía pato-

lógica, farmacológica experimental, radiología, etc., tendrá un médico direc-

tor, tres jefes de clínica y tres ayudantes, todos en posesión del título de mé-

dicos cardiólogos, cuyo hospital tendría una misión de enseñanza y de inves-

tigación además de la común de asistencia, tratamiento, clasificación, etc. Anejo

a él, un dispensario con sus funciones profilácticas, estadística y de clasificación,

de vigilancia periódica, de observación del cumplimiento y tolerancia de las

condiciones de trabajo, de propaganda, de enlace con las restantes organiza-

ciones sanitarias, etc. Estaría dotado con un director y tres ayudantes, todos

cardiólogos.

Igual función desempeñaría. Ia sala de cardiología que, de acuerdo en un

todo con lo que sugiere D'ORE¡ debe existir en cada hospiatl provincial, la

cual estaría desempeñada por un jefe y un ayudante cardiólogos, Un dispen-

ario provincial, anejo a dicha sala, completaría la función sanitaria y social

con cometidos idénticos a los del dispensario regional, al que estaría subordi-

nado, de igual forma que la sala provincial lo estaría al hospital de cardiolo-

gía. Tendría un médico director y un ayudante. Análoga constitución y mi-

sión se daría, a los dispensarios comarcales, subordinados a los provinciales,

puede cuyo número creemos no se

precisar por el momento la que estará su-

peditado a las exigencias que las estadística que se hagan impongan, pero

que provisionalmente pueden ser uno o dos según las diversas provincias.

Una casa de convalecencia cuya dirección médica estaría encomendada a

uno de los ayudantes del dispensario regional, acogería a los convalecientes

que salieran del hospital de cardiología o de la sala correspondiente del hos-

pital provincial, en cuya casa completarían la asistencia y prolongación el

tiempo preciso el de progresiva adaptación a la adecuada actividad física. Ha-

bría una de estas casas por cada región.

De la casa de convalecencia pasarían segíin los casos y circunstancias, a las
oficinas de colocación o a las escuelas y talleres de reeducación. En su Eicha

médica, llevaría cada enfermo el cahficativo funcional que se le hubiera ad-

judicado, y la indicación del trabajo más conveniente que dentro de cac!a

grupo debiera realizar.

ENCUESTA CLÍNiCA SOBRE AYUDA A Los ENFERMOS CARDÍACOS

463

Esta acertada correspondencia entre la capacidad física del enfermo y el trabajo aconsejado y permitido inserto en su ficha médica, exige una previa agrupación de los enfermos según su capacidad funcional, así como de los ofi-

cios, requieran o no especialización, según la cantidad y calidad del esfuerzo
físico que demanden.
Aceptamos de unos y otros la clasificación propuesta por DLORS, que en sus rasgos esenciales, coinciden con las de la American Heart Association.
Igualmente nos parece aceptable sin modificaciones innecesarias, el prcce-

464

PEDRO GÓMEZ CUÉLLAR

dimiento que aconseja para la formación del personal médico que habría de desempeñar los servicios de hospital y dispensario de cardiología, previa obtención del título de médico cardiólogo.
La figura adjunta expresa gráficamente este esquema de organizacrón de lucha contra las cardiopatías que acabamos de exponer.
Sólo nos resta expresar nuestra ilusionada esperanza de que esta iniciativa. de REvtsTA EsPAÑQLA DE MEDlclNA Y CIRUGÍA DE GUERRA, tan acertada y
oportuna, tan competentemente expuesta por D'ORS, completada y vigorizada por la colaboración y apoyo de nuestros prestigios cuya sensibilidad no les permitirá desoír el llamamiento que se les hace y al que estoy seguro acudirán con toda su competencia y entusiasmo, entre pronto y en lugar preferente, en el programa de las ejecuciones inmediatas. La ocasión no puede ser más pmpicia, ya que estamos en la época de las grandes realizaciones. La bendita inquietud espintual exigente de tanto noble avance social que el providencial Caudillo que nos rige ha sabido despertar en las conciencias españolas ; el evidente afán de renovación y superación que se advierte en el ambiente científico e intelectual de España; el tono de íntima y absoluta solidaridad cristiana que nuestro jefe supremo quiere dar a la vida española; la próxima implantación del Seguro de Enfermedad, y hasta el ptopio egoísmo eccr,ómico deí colectivo interés nacional que exige no se pierda tanta riqueza como supone el ingente número de jornadas de trabajo que al cabo del año se pierden por invalideces ocasionadas por enfermedades cardíacas, pérdidas en gran medida evitables, nos permite confiar que nuestro sueño pueda convertirse bien pronto en brillante realidad, que al dar la necesaria protecaón y ayuda.
a estos desdichados, dará satisfacción a Dios y contribuirá a formar. )a grandeza de la España que anhelamos.

Trabalns anteriores publicados en esta I4evista :
Ei:cuesta clínico sobre eyuría a los enfermos cardía os.— Juan Pablo d'Ors Pérez : «Planteamiento de la encuesta». (Mes de febrero).
Forrrirrs ohgosíntoniáticas de ln enferinedad reimiáticd.—Ricardo Picatoste. ÍMes de Abril).

NOTA CLINICA
Kstggdio sobre un brote epidémico de 19$ casos
de tifngs exantemático asistidos en 1942 en la enfermería militar de Peñaranda de Bracamonte
(Saiamanca)
PQR Fc cAPITÁN MÉDlco
MANUEL VILLALONGA GUERRA
Oel servicio de plaza y eventualidades de la rr Región. Profesor auxiliar de la cátedra de Microtdologta e Higiene de la Facultad de Medicina de Valladolid.
En rl mes de marzo del año 794z fuimos destinados en comisión a Penaranda de Bracamonte (Salamanca), con el fin de hacernos cargo de una enfermería que se había montado con motivo de un brote epidémico de tifus exantemático que estalló en un batallón de trabajadores acampados en dicho lugar. Con este motivo recogimos algunos datos clínicos y epidemiológicos que al ordenarlos posteriormente vimos podía constituir un trabajo, pero al empezar a reunir dichos datos, fuí enviado a otras comisiones a cuya vuelta vimos que el tifus exantemático, afortunadamente, ya no era tema de actualidad, y desistimos publicarlo. Si hoy, no obstante su retraso, ve la luz, no tiene casi más fin que
el de reivindicación del nombre de un síntonta relativamente frecuente para
un médico español del siglo XVí. En efecto, al consultar por entonces la bibliografía que cayó en nuestras manos, tuvimos ocasión de leer la obra que
sobre tifus exantemático escribió LUIs DEL TQRQ en Iñy4 en una edición de la
Real Academia hecha en I94z, el cual es, a nuestro juicio, el primero que señala un síntoma que hoy conocemos con el de Wunderíich, y, por tanto, caso de ser cierta nuestra interpretación recabamos para nuestro paisano la priori-
dad de observación y el nombre de dicho síntoma.
El trabajo lo exponemos en la misma forma que lo hubiéramos hecho de haberse publicado a su tiempo.
Aunque el tifus exantemático ha sido desde hace siglos una enfermedad endémica en España, los focos de endemia eran tan pequeños y estaban tan lo.
calizados, que el número de casos era asimismo poco numeroso, por lo que
sólo era conocida prácticamente por un número reducido de médicos.

466

MANUEL ViLLALONGA GUERRA

A partir de la terminación de nuestra guerra de liberación se dan en nuestra patna las condiciones iáeales, ya indicadas por el señor Director general
de Sanidad, para la difusión de una epidemia. Primero, el contacto de nues-
tras tronas con las de la zona liberada, luego la población civil en que, unos
po. buscar los familiares, otros por curiosidad, se entremezclan y van de unas
regiones a otras; por último, los prisioneros, escasez de ahmentos, en fin, el campo estaba preparado y bastaba la más pequeña chispa para producir el incendio; y éste se produjo en condiciones no bien conocidas aún, aunque al parecer fueron las brigadas internacionales las que trajeron los primeros ca.
sos. Esto hace, como es natural, que al extenderse y aumentar el número de
casos, la enfermedad sea conocida por los médicos de higaresv donde, de no
haberse dado estas circunstancias, nunca hubieran visto enfermos de tihis exan-
temático.
Dada la extensión que amenazaba adquirir' esta enfermedad en España y
el peligro que para nosotros representaba, son numerosas las publicaciones, conferencias y cursillos en que, los encargados en los altos puestos de velar
por la salud nacional, nos la dan a conocer en su etiología clímca, terapéutica y profilaxis; a esto siguen trabajos del médico práctico en que expone la experiencia adquirida en el mayor o menor níímero dh casos asistidos, ya que es interesante exponer las particularidades de una epidemia, pues puede aplicarse a éstas lo que a las enfermedades y enfermos, es decir, que si no hay
dos enfermos afectados de la misma enfermedad que presenten un cuadro clí-
nico y evolucionen igual, no hay dos epidemias debidas al mismo agente etiológico que evolucionen de la misma manera, es decir, que por circunstancias no bien determinadas todavía, las epidemias pueden diferenciarse unas de otras, aun siendo debidas a un mismo agente etiológico, por el cuadro clínico
más o menos acentuado, por predominio de un síntoma o ausencia de alguno que se considera como típico, gravedad, etc., etc. ; en una palabra, es el «genio epidémicos con que denominaba SYDENHAM a esta serie de factores muchas veces imponderables que puede caracterizar una epidemia.
Precisamente uno de los caracteres que presentó la epidemia que tuvimos ocasión de asistir fué la escasa mortalidad, pues de los I93 casos fallecieron cinco, menos del' z,6o por ciento, cifra que está por debajo de las que citan la mayoría de los autores para la edad de los soldados en que se desenvolvió la epidemia, así, muy por debajo de las cifras de mortalidad que para esa edad nos cita MUROHIsoN, I6,$ ; CQNsEIL, I6,y, por debajo también de la mortalidad para todas las edades de las epidemias del año i933 en Hungría, iz,g ; Rumania, ir ; Bulgaria, io, y de la de Espana de t94o, irí por ioo. Unicamente se aproximan un poco, aunque con un coeficiente de mortalidad más del doble, las del año 3S en Yugoslavia, y ; Lituania, 6 ; Grecia, 6,6 y Che-

ESTUDIO SOBRE UN BROTE EPIDÉMICO

467

coslovaquia, 5,5. Y no habiendo empleado terapéutica especial, al carácter de la epidemia hay que atribuir el porcentaje poco elevado de defunciones.
Tal benignidad unida al cuadro clínico por regla general poco acentuado, hizo que en los primeros momentos dudásemos se tratase de una epidemia de ufus exantemático histórico, y esto a pesar de las aglutinaciones positivas al OX„y OX. en casi todos los casos en que se hizo. Creyendo que quizá alguna otra enfermedad podía dar lugar también a R. W. F. positiva además del tifus exantemático, buscamos tanto en la clínica como en la epidemiología otra enfermedad de cuadro parecido. Pero si bien en la dínica hay enfermedades que pueden presentar un cuadro similar, no encontramos garrapatas, m otros insectos que no fueran piojos, así como tampoco roedores ni otros medios que pudieran explicamos la transmisión diferente a la del tifus exantemático histórico. Más tarde tuvimos ocasión de observar algunos casos de forma más típica, incluso con gangrena de extremidad inferior; además, la lectura del trabajo Síhhfomai y diagnóstico del tifhis ezanteuhático, del Dr. VA-
LLE10 DE SIMÓN, en el cual señala la existencia de cientos de reacciones de
W. F. negativas de eníernios no afectados de tifus exantemático, nos, hizo
entat la añirmación de que una enfermedad exantemática, más o menos dis-
creta en su cuadro clínico y con aglutinaciones a títulos altos al OX„y OXI, sobre todo al primero, no podía ser otra que el tifus exantemático históiico. Si a esto añadimo la epidemiología, ya que cesó tan pronto se hizo un total despiojamiento, no había lugar a duda.
Aparte de la benignidad, la epidemia presento un síntoma que no hemos visto descrito en la bibliografía consultada. Síntoma muy constante, ya que en diferentes períodos de evoluaón o involución lo hemos observado en la mayor parte de los enfermos. Que aparece al principio de la enfermedad, sin poder precisar en qué período; que pudiera tener relación con el exantema
ya que cuado más precozmente le observamos se iniciaba cuando se iniciaba
también el exantema y pudiera ser que antes, lo que pudiera constituir un síntoma precoz en este caso y, por tanto, de gran importancia epidemiológica. Más adelante expondremos las características de este íntoma y el íuicio uue
nos merece.
Haremos el' estudio exponiendo primero la historia clíni«a de un enfermo de cierta gravedad, y luego por comparación con él, el estudio de los síntomas que generalmente se presentaron y, por último, los datos recogidos sobre e e
nuevo síntoma,
Pem antes digamos dos palabras del medio en que se desenvuelve la
epidemia. Se trata de un batallón d soldados trabajadores en número de i.zoo in-
dividuos. Al núcleo primitivo constituído por unos óoo, se le agregan en eva-

468

MANUEL ViLLALONGA GUERRA

cuaciones sucesivas el resto de soldados, hasta completar la cifra primeramente
señalada. Estas evacuaciones han sido hechas en los meses de noviembre, diciembre y enero; sobre todo en diciembre, las evacuaciones han sido tan nu-
merosas que podemos decir que las hubo en días alternos. Como se ve, era fácil el aporte del primer caso ya que las evacuaciones
procedían además de diversos sitios aunque la mayoria procedían del campo de concentramón de Unamuno (Madrid).
Muchos de los soldados eran naturales de Extremadura y Levante, contán-
dose entre los antecedentec patológicos con bastante frecuencia, paludismo, fiebre de Malta y algunos tifus abdominal, viruela. Ninoguno de los hospitalizados había padecido el tifus exantemático.
Las profesiones eran variadas: estudiantes, escribientes y, sobre todo, obre-
ros de los más diversos oficios. Y, como es natural, sometidos al cuadro de
inutilidades del ejército, buena constitución. Han sido vacunados antivariólicamente; la antitífica hubo de suspenderse
a causa de la epidemia, Ninguno fué vacunado contra el tifus exantemático hasta nuestra llegada, en que lo hicimos entre los médicos, practicantes y enfermeros, que voluntariamente se prestaron a ello, ya que se había dado algún caso entre estos últimos, no volviéndose a dar ninguno y habiendo sufrido todos la vacunación. La vacuna empleada fué preparada por el método de Cox.
El pueblo pertenece a la provincia de Salamanca y tiene las características de las regiones esteparias : escaso arbolado, etc„y, sobre todo, escasa cantidad de agua para el suministro de la población. Como antes indiqué no se encuen-
tran insectos ni otros animales capaces de transmitir enfermedad a no ser
piojos. En un estanque de un parque público se encuentran unas camisas de
larvas de insectos al parecer de anofeles. En exámenes sucesivos no se en-
cuentran larvas sospechosas. Siguiendo la pauta marcada anteriormente, exponemos a continuación la
historia y curso de un enfermo que puede marcar el tipo medio de intensidad
del cuadro clínico.

Se trata de un suíeto natural de La Coruña, de veintisiete años de edad y obcio labrador. (Gráfica núm. r).
Antecedentes familiares.—Siu interés. Antecedentes Personales.—Reumatismo, que le duró quince días. y del cual quedó completamente bien.
Comienza la enfermedad el día i8 de abril del corriente, notando por la mañana un ligero malestar general; por la tarde, escalofríos de mediana intensidad y cefalea
moderada, que se localiza preferentemente en región frontoparietal; ligera fotofobia y anorexia. Al día siguiente, dolor de nñones, tos moderada con dolor torácico y estre-
ñimiento.
Ingresa en el pabellón de aislamiento del Batallón.

ESTUDIO SOBRE UN BROTE EPIDÉMICO

460

Día quinto de enfermedad (zz del mes) : Ingresa en la enfermería, pues en este día, por la mañana, presenta unas manchas sospechosas, si bien un tanto pálidas. Se queja de cefalea continua y dolor lumbar, anorexia. El aspecto del enfermo no es malo.
Ezplornción.—Nada a la percusión ni auscultación. Lengua, ligeramente saburral en su totalidad, menos en punta. En bóveda palatina, una serie de manchas rojizas punticulares, más acentuadas y abundantes en lado derecho. Pupilas normales, no notándo se congestión ocular. Pulso, bueno.

29 21 22 25

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A la inspecoón, pequeñas manchas lenticulares color rosa pálido y en muy escaso número, localizándose en costado derecho, lado derecho del esternón, espinas ilíacas anterosuperiores y en ambos hipocondrios; en región lumbar y glíítea tienen el diámetro de un guisante. En cara anterointerna de muslos, manchas continuas serpinglnosas, que dan a la piel un aspecto jaspeado.
Tanta las manchas redondeadas como las serpinginosas desaparecen con la presión, volviendq a su ptimitiva tonalidad tan pronto como ésta cesa.
En cara palmar de manos se observa una coloración pajiza. Día 6: Continúa el dolor de cabeza y renal. Escalofríos. Recobra algo el apetito, apeteciéndole puré, yemas y naranjada, cosa que toma y le sienta bien. Estreñimiento. Nada de particular a la percusión ni auscultación. Lengua ligeramente saburral. Pupilas y ojos, como el día anterior. Continúa enantema. El exantema, con las mismas características de forma y palidez, se extiende a borde cubital de antebrazos y a regiones deltoideas. En la cara palmar de las manos, la misma tonalidad pajiza del día anterior. Día yi Continúa el dolor de cabeza y renal. Le han desaparecido escalofríos. Nada a la percusión ni auscultación. Pupilas y ojos, como el día anterior. Conti-
núa enantema. EI exantema se extiende al abdomen, con el color rosado; en dorso se
marca más intensamente. Lengua saburral. Pulso, bueno. Al investigar Rumper.Leede, que es negativo, se vió que el color de las manos,

70

SSANUEL VXLLALONGA GUERRA

que tenía una tonalidad pajiza el día anterior, aumenta de intensidad, extendiéndose incluso a la región dorsal de la mano, volviendo a la tonalidad pnmera tan pronto cesa
la compresión.
Día 8: Ha pasado la noche con muchos dolores. Se qnela de dolor de oído y sor dera, cosa esta última que comprobamos, ya que al hablarle tenemos que aumentar la intensidad de la voz. Ha arrojado unos esputos con sangre. Epistaxis ligera.
Niada a la auscultación. Ligero estupor. Frente sudorosa, pulso bueno, pupila izquierda reacmona perezosamente a la luz.
Las manchas palatinas han disminuído en número y tono. El exantema ha aumentado en regiones deltoideas y en brazo, pero sigue pálido. Rumper-Leede, negativo. Las
manos, las mismas características del día antenor.
Día p: Continúa cefalea y sordera, desaparece ei lumbago. Se quela de tos, expecto
ra con trabajo y sin sangre, disfagia. A la auscultación, estertores de grandes burbujas, que desaparecen en parte al to.
ser. El exantema aumenta la intensidad de color en antebrazos, y aparece en palmas de
las manos. El Rumper-Leede, que. era negativo hasta ahora, se hace positivo; el color amanllo palmar aumenta de intensidad, y más aún eii mano derecha. Aumenta el es-
tupor.
Día ro: Continúa cefalea, sordera y estupor, como el día anterior. Se queja de dolor de garganta y mal sabor de boca. Pulso algo blando. Istmo de las fauces, ligeraniente enrojecido. A la auscultación, estertores aislados en base detecha. Aumentan petequias. Rumper.Leede, fuertemente positivo. El color amariBo palmar se marca más er. regiones hipotenares, y siempre más intenso en mano derecha, acentuándose intensamente al Rumper-Leede; por la tarde toma nn color canela.
Día xr : Aumenta cefalea y tos, la sordera se acentúa, desaparece estupor, lengua ligeramente saburral, ojos ligeramente congestionados. Por la tarde, la cefalea es tan intensa, que le. molesta incluso el deambular de los compañeros por la sala. A la aus. cultación, estertores secos. Algunas manchas del antebrazo toman coloración morena. Rumper-Leede, negativo. El color palmar es canela, y sigue acentuándose al RumperLeedei en el momento cle quitarle la compresión desaparece dicho color, tomando un tinte sonrosado para pasar al amarillo y, por último, al canela, tardando en pasar toda esta gama de colores alrededor de un minuto desde que cesa la compresión.
Día xz: Ha dormido algo mejor. La cefalea sigue intensa, lengua ligeramente blanquecina, ojos fuertemente congestionados, le molesta la luz y dice oye poco. A la auscultación, estertores desaparecidos. El exantema ha disininuído bastante, sobre todo en antebrazo, abdomen y pecho; se nota aún bien en regiones deltoideas, brazos y dorso.
Día xó : Ha dormido algo más, la cefalea continúa con la misma intensidad, dolorimiento general, lengua sabunza, sordera. Oisartrta, habla como arrastrando las pa. labras. El exantema palidece más o se hiperpigmenta, no desapaneciendo ya a la pre. sión. El color de la palma de las manos toma un tono verdoso.
Día ry : Continúa cefalea igual, lengua limpia y temblona. Se aprecia patotiditis lado izquierdo; la disartria, iguaL La congestión ocular ha desaparecido. Reaparece tos. A la auscultación, sibilancias diseminadas en hemitórax izquierdo. El exantema se apre.
cia difícilmente; es más marcado en dorso. Día xó : Ha dormido poco. Tos. Parotiditis en aumento. Continúa cefalea y dolorimiento
general. A la auscultación, estertores de medianas burbujas, y roncos en pecho y algunos más aislados en dorso. Por la tarde, taquicardia.

ESTUDIO SOBRE UN BROTE EPIDÉMICO

47í

A partir de esta fecha la intensidad, el color amarillo palmar, va disminuyendo en intensidad, no acentuándose a la compresión.
Día ryi Ha desaparecido el proceso pulmonar. Día Iq: Desapasece cefalea. El proceso parotídeo, que ha ido en aumento, se le inode previa anestesia local. Continúa sordera, que no le desaparece hasta el veintidós
día de enfermedad.

En la cara palmar de las manos, cuya coloración amanlla ha venido en disminu. ción, la piel presenta un aspecto brillante, como de cera, seca y resquebrajada, pero no se descama, sino que desaparece por reabsorción, y primero lo hace en mano izquierda.
En ningún día se ha observado dolorimiento a la presión muscular ni en trayec. tos nerviosos. Los reflejos, aparte de los pupi!ases citados, no se han visto alterados. El bazo tampoco se ha notado aumentado de tamaño. El pulso, salvo uno o dos días que se notó un poco blando, ha sido bueno, no habiendo tenido alteraciones del ritmo.
El estado subjetivo durante toda la enfermedad ha sido bueno, relativamente. Hemos observado expectoración hemoptoica en varios enfermos ; pero en éste, la
que presentó en los primeros días fué debida a la epistaxis, ya que desapareció cuando
ell».

EI exantema comparado con los otros casos, ha sido extenso, aunque paqido. El hecho de que durmiese bien algunas noches a pesar de la cefalea intensa y sistente, fué debida probablemente a la fuerte dosis de codeína administrada.

per-

La tecapéutica seguida en este caso ha sido la general en los demás enfermos. Aparte de las medidas generales, fricciones en regiones glúteas y deltoideas con alcohol, colu-

torios, etc., se atendía preferentemente a la alimentación; durante la anorexia, grandes cantidades de naranjada y yemas con leche fuertemente azucarada; si tenía apetito, aun con fiebre alta, lo mismo, y además puré con alguna yema; una vez comprobada la

tolerancia, se les daba pequeñas cantidades de pan, e incluso carne.

De medicamentos, codeína hasta o,zo gramos. Pocas veces hemos necesitado de gran.
des cantidades de suero glucosado, estricmna y demás cardiotónicos. Antipiréticos y analgésicos. En las complicaciones pulmonares, colesterina compuesra, cardiotónicos, ventosas, etcé.

tera. La complicación parotídea en el momento que se iniciaba, neo, haciendo abortar el proceso en un caso. En las úlceras por decúbito, hemos empleado fuertes dosis de tanino,

sm notar inñuya en la rapidez de la curación.

Ahora, a la vista de la historia expuesta haremos el estudio de los síntomas que más llamaron nuestra atención.
Consiento de íá enferusedád.—Salvo raras excepciones, ha sido siempre brusco ; en la mayor parte de los enfermos se podía precisar el día que comenzaba, ya. que muy pocos tuvieron fenómenos prodrómicos. Casi todos señalaban que un día preciso sintieron malestar general, escalofríos más o menos violentos y a las pocas horas o al día siguiente, se establecía. la cefalea y la anorexia.
Por Ia manera de describir los enfermos los síntomas y dados los anteceden-
tes palúdicos de gran número de ellos, hubiera sido fácil en los primeros días de enfermedad pensar nos encontrábamos ante casas de paludismo.
Tenrperátirrá: —Rara vez la temperatura es elevada desde los primeros días;
3

472

MANUEL VILLALONGA GUERRA

sólo en unos diez casos lo hace así, y en el resto de los enfermos sube gradual-

mente para llegar en tres o cuatro días al período de estado; en muy pocos casos tardaba en llegar a este período seis o siete.

El período de estado febril en individuos que no tenían complicaciones,
duraba nueve, diez, trece días para con los días de la lisis o el día de la crisis

hacer un período total febril de catorce días. Claro que dada la frecuencia de complicaciones, sobre todo de aparato respiratorio, la duración precisa de los catorce días no se efectuaba, prolongándose más o menos según la naturaleza

de la complicación y su curso. Por eso la duración neta de los catorce días

sólo se observó en treinta y un casos en que no tuvieron complicaciones o
fueron tan leves que se resolvieron en el curso de la enfermedad,

Temperaturas elevadas, rara vez se han visto; la generalidad pasaba el

período de estado por encima de 39 grados, pero sin llegar a 4o grados. Uno

o dos días la fiebre hace una escapatoria a 40,2, 40,4 y' en seguida otra vez

por debajo de 4o. La mayor temperatura observada fué un solo día y en un

solo enfermo, de 4o,9.

La gráfica en dromedario que señala WUbiDERLici-I y que seguramente se trata de la seudocrisis que describió LUIs DEL TQRQ (1), la hemos observado

en trece casos y se verificaba al siete-ocho día de enfermedad y descendía de
z,g a tres grados. A veces en los cuatro o cinco días últimos, descendía- la temperatura 1,5 ó dos grados formando con la curva del período de estado,

dos mesetas.

La terminación más frecuente ha sidd por lisis que duraba unos tres días o cuatro, unas veces en forma escalonada y otras haciendo la meseta señalada anteriormente. En los casos en que terminaba por crisis, descendía también el

pulso, mejorando la slntomatología. A veces quedaba una febrícula que duraba unos cuantos días y aunque se

la señala como frecuente, a* nosotros nos pareció tenía relación con los ante-

darnos cedentes palúdicos, pero al

con más detenimiento se vió no tenían re-

lación alguna.

La duración total de la fiebre era de catorce días en los casos sin compli-

caciones o cuando éstas eran leves y se resolvían dentro del período febril que

pudiéramos decir normal de la enfermedad. En los casos con las condiciones

(1) v...hay variedad de c"isis, algunas decidieron con tal eaactitud v fidelidad, que la fiebre no retrocedií., crisis fiel ; pero otras fundamentaron un juicio equivocado infiel y pelig-oso, has'a el purto de que nn mucho después, sino en el mismo momento de la crisis, arrebataron la vida al enfermo, crisis infiel.n (Lvts osn ToRo : De la fiebre epidémica y nueva en latín punticu!ar. Vulgarmente tahardillo y pintas.)
1:s de suponer sea esta la seudocrisis que cita XVtwt)ERttcrr, porque la mayor gravedad
que representa la enfermedad, es precisamente, cuando se produce.

ESTUDIO SOBRE UN BROTE EPIDÉMICO

4l3

señaladas anteriormente la fiebre dura quince días. Pero la mayor parte debido a la frecuencia de las complicaciones, tiene un período total febril de veinte
días o más.
Pulso.—La mayoría de las veces guarda relación con la temperatura, rara vez por.debajo y rara vez por encima. En las seudocrisis no descendía con. la temperatura; en bastantes enfermos, al contrario, experimentaba una ligera elevación por lo que en la gráfica esta curva elevada, juntamente con la des-
cendida de la temperatura, tenía la forma de.un rombo.
Excepcionalmente se han cruzado temperatura y pulso durante el período
de estado; en cambio, la mayor parte de las veces al entrar en la convalecen-
cia, la temperatura bajaba mientras el pulso se mantenía alto, cruzándose en-
tonces.
Amtmias, no se han observado.
Hipotensiones han sido frecuentes, siempre de grado moderado y duraban tres, cuatro días, raras veces más, y cedían con pequeñas dosis de suero y car-
diotónicos
Dolores. El de cabeza no ha faltado nunca, no así el de riñones que, en relación con la frecuencia con que suele citarse, se la ha observado en muy
pocos casos. Sobre todo al principio, alrededor de los cien primeros- casos, sólo se presenta en dos o tres, luego se hace más frecuente aunque no mucho, Por coincidir el principio de esta frecuencia con el ingreso de varios enfermos que presentaban un cuadro clínico algo más acentuado, creímos pudiera
tratarse de un aumento de la virulencia del germen debido a que ya el níímero de pases interhumanos hubiese sido suficiente para ello; pero fué una
cosa accidental, ya que los casos siguientes, tuvieron las mismas características que los primeros.
Como decíamos anteriormente, la cefalea es la más constante; se instala
desde un principio aunque no con toda intensidad desde el primer día, sino que aumenta poco a poco para llegar al máximun en dos o tres días. Se localiza preferentemente en región frontoparietal. Suele persistir hasta el comienzo de la lisis y algunas veces continúa durante los primeros días de la convalecencia. Solía ceder, al ~enos para dejar descansar al enfermo, con dosis, casi siempre elevadas, de codeína y analgésicos.
El dolor renal cuando se presentaba, aparecía a los dos o tres días para durar, por regla general, siete a ocho. No ha sido muy acentuado.
Escaso número de enfermos presentó dolorimiento general. Otras clases de dolores, de oídos, paratideos, etc., son propios de las complicaciones de que luego se hablará. ErIIpcIorIes.—El enantema, pocas veces le hemos observado. El exantema en algunos casos ha sido precedido de una erupción vesiculosa

474

MANUEL VILLALONGA GUERRA

cuyos elementos estaban rodeados de un halo rojizo, y las vesículas contenían un líquido turbio. Fsta erupción desaparecía al presentarse el exantema.
Debido al aislamiento en la enfermería del batallón, a que se sometía a
todo individuo que presentaba temperatura, y el pretender hacer el diagnósti«o lo más rápidamente posible, tuvimos ocasión de ver en varios enfermos, que las manchas de exantema se iniciaban en el quinto e incluso cuarto día
de enfermedad, cosa que no admitía dudas, pues como hemos dicho anterior-
mente, el comienzo de la enfermedad ha sido por regla general brusco y se podía fijar con exa«titud el día que comenzaba. La aparición en el cuarto día la vimos en catorce enfermos ; en quince, al quinto ; en otros quince, al sexto ; en dos, al séptimo, y en cuatro, al octavo.
Las características del exantema son las conocidas, únicamente que como
dicen la mayoría de los autores consultados, y en contra de lo observado por jocHMANN, le hemos visto muchas veces que se extendía al cuello; en éstos casi todos se circunscribía a la base, pero en algunos se extendía incluso por encima de región tiroidea. En la «ara no se vió ningún caso,
La localización palmar pocas veces la hemos visto, quizá porque por tratarse de obreros manuales la mayoría, la fuerte epidermización palmar impe-
diría la visibilidad.
La intensidad de coloración ha sido muy pálida, color rosado, más intenso en región dorsal, quizá por el decúbito. El Rumper.Leede cuando se hacía positivo, las petequias aparecían en todo el trayecto por debajo de la ligadura, hasta región palmar inclusive. Las petequias tampoco han sido muy aoentuada.
ni muy abundantes y en muchos enfermos evolucionaba el exantema sin pteentarlas.
El «uadro clínico se acentuaba en el momento de presentarse las petequias. En siete enfermos, «on el resto del cuadro clínico propio del tifus exantemático, el exantema no apareció. Ya en la convalecencia tuvimos ocasión de hacer a los siete R. W. F. y de ellos dos dan reacción negativa ; de los cinco restantes, dos dan reacción fuertemente positiva al uno por ciento, al OX„, y al i por go, al OX. y en tres también positiva. Señaló reacción fuerte al título
indicado, porque debido a los medios deficientes «on que contábamos, y la escasez de emulsión de Proteus, hizo que no buscásemos títulos más altos.
sino que a la dilución máxima. que hacíamos al uno por ciento, le gratduábabamos en muy fuerte, fuerte y débil positiva, lo que indicaba que si hubié ramos hecho títulos más altos, nos hubiera dado también reac«ión positiva.
En seis enfermos al terminar el proceso, uno o dos días después de volver la temperatura normal, se les presentaba un brote de sudamina, que en casi todos se extendía por base de cuello, pecho, abdomen, regiones inguina-
les, dorso. Estaba formado por vesiculitas de tamaño miliar o poco más, con

ESTUDIO SOBRE UN BROTE EPIDÉMICO
un contenido hialino ; no tenían tendencia a confluir y daban a la piel una sensación de afelpamiento; carecían de halo periférico. Por presión se rompían fácilmente sm pmvocar dolor ni molestia alguna, dando salida a uri líquido transparente. El cuadro clínico no experimentaba variación, siguiendo su curso normal; la temperatura seguía el descenso de la lisis o por lo me-
nos no aumentaba. La terminación se verificaba por descamación fufurácea
y a veces por pequerias túrdigas.
Sorderá.—Ha sido tan frecuente que podemos considerarla por un síntoma dd curso más que una complicación.
En nuestro enfermo comieza muy pronto, el día octavo de enfermedad, pero en la mayor parte de ellos comienza hacia el día Io u II ; de todas ma-
neras puede verse cómo en el citado enfermo, la intensidad aumenta a par-
tir del Ir, Es frecuente dure hasta bien entrada la convalecencia,
Recordamos la impresión que nos produjeron Ics primeros casos que observamos con este síntoma, pues el enfermo que el día anterior se expresaba y oía bien, al día siguiente nos hablaba a gtitos y nos hacía repetir las frases que le dirigíamos hasta que la intensidad de la voz era lo uficiente para ei percibida, y si a esto se une cierto estado de agitación, daba la sen ación de que
se burlaba de nosotros contestando como malhumorado a nuestras preguntas,
Síntomas iseiiropsíquicos, Se suelen eñalar como nniy frecuentes e intensos, sobre todo los psíquicos ; pocas veces los hemos observado.
A nuestm enfermo se le presenta un ligero estado estuporoso los, dos primeros días del brote petequial. Casi todos los enfermos lo han presentado.
pero muy atenuado y por poco tiempo.
Estados de agitación y delirio, igual ; aunque tuvimos dos o tres casos
con delirios violentos, tendencia a levantarse y salu de la sala, cosa que efec-
tuaban a poco que se descuidase la vigilancia rigurosa a que e le tenía sometidos; uno de ellos se pasaba horas y horas silbando o cantando y alguno
tuvo todavía manifestaciones de esta naturaleza hasta bien entrada la conva-
lecencia.
Solían calmarse mediante la aplicación de sábanas húmedas y frías y
morfma.
Otra hiperquinesia observada en ocho o chez enfermos : el temblor lmgual. El insomnio que presentaban algunos enfermos unas veces era debido a
los dolores y otras a las manifestaciones dehrantes.
Alteraciones de los reflejos, únicamente en tres o cuatro casos hubo trastomos pupilares; nuestm enfermo es uno de ellos, otros cutáneos, mucosos
o tendinosos, no se han observado. Anestesias disociadas en trayecto del cubital en dos casos. En dos, escotoma en forma de sector. Disartría en cuatro

MANUEL VILLALOñ1GA GUERRA
o cinco enfermos aparecía ya avanzada la enfermedad y duraba hasta bastantes días después de la convalecencia.
Comp/ícaciones.—Por la frecuencia citamos en primer lugar las de aparato respiratorio ya que podemos sentar como afirmación, que en mayor o menor grado todos, o al menos la inmensa mayoría la presentaron, en uno o varios de los trayectos, laringitis, traquebronquitis, bronquitis y varias bron-
coneumonías, una de ellas doble, y en un enfermo que, tuvo unos días antes
gangrena de extremidad inferior, pleuresía purulenta.
En la mayor parte de los enfermos aparece un estado catarral desde .los
primeros días, con tos seca y dolor torácico y cefálico al toser, no siendo siempre positivos los signos de auscultación, y en muchos desaparece en el curso normal febril. Pero no en todos los casos alcanza tal benignidad; en más de veinte casos la bronquitis es intensa y extensa y en la mitad de éstos el proceso desciende hasta. formar focos de bronconeumonía que se localizan preferentemente en bases posteriores. En el curso de una bronconeumoní" mueren tres de nuestros enfermos, otro muere de edema agudo de pulmón. El otro enfermo de los cinco que fallecieron, murió con un cuadro peritoneal agudo,
al parecer apendicular.
Parotiditis la presentan cinco enfermos y solía aparecer al declinar la en-
fermedad prolongando el período febril. Fueron unilaterales, y salvo uno en que se resolvió a los pocos días de iniciarse, quizá por el empleo del neo precozmente como profiláctico, en los restantes hubo que incindir para dar salida al pus, viéndose a través de la incisión una amplia cavidad en que los múscu-
los estaban como disecados.
Otros procesos supurados; sólo en un enfermo se le presentó un absceso escrotal que hubo que incindirse. Abscesos debidos a las inyecciones, a pesar que se prodigaron, sólo hubo e~ uno en que por la ausencia de exantema evolución clínica, y W. F. R. negativa, se comprobó no había tenido tifus exante-
mático.
Las úlceras por decúbito no han sido muy frecuentes, y se localizaban en
regiones sacras, deltoideas y al nivel de la espina del homoplato. Tardaban mucho en curar empleándose en tres casos tanino a concentración, sin que
se observase una aceleración en la curación, EI síntoma a que ya hemos hemos hecho referencia, consiste en la apa-
rición en palma de mano y a veces en las uñas, de una coloración amarillenta que se inicia con un tono pajizo, va aumentando la intensidad hasta llegar al canela; luego regresa palideciendo progresivamente tomando un tono naranja y pajizo otra vez, desapareoiendo en unos por reabsorción y en la mayoría por
descamación.
Desde un principio nos llamó la atención tal coloración que observamos

ESTUDIO SOBRE UN BROTE EPIDÉMICO

477

al buscar el exantema palmar, pero como en esos días había enfermos conva'lecientes, otros para entrar en la convalecencia y los menos 'en el principio de
'la:-enfermedad, lo achacamos a evolución o involución del exantema y no
le dimos importancia. Más adelante, al ver la frecuencia con que se repetía y que.la inmensa mayoría lo preseritaba bien manifiesto antes del tiempo en que evolucionaba el exantema, hizo que le concediésemos más importancia
y nos dedicásemos a su estudio. Al preguntar a los enfermos que desde cuándo tenían dicho color, mu-
chos se sorprendían, pues hasta entonces no se habían dado cuenta de ello; otros decían que con la fiebre. Solamente uno de. ellos dijo que siempre oue estaba sin trabajar algún tiempo se le ponían las manos así. (El batallón estaba paralizado en sus trabajos y en aislamiento desde el comienzo de la epidemia, enero T94z). Para comprobar la posibilidad de tal circunstancia, observé
en el campamento las manos de más de zoo soldados, que llevaban el mismo
tiempo que el enfermo sin trabajar, y nos encontramos que de los zoo y pico, sólo hay dos que presentan dicha coloración, uno de ellos en que está algo atenuada, había sido dado de alta en el hospital unos treinta días antes donde había pasado el tifus exantemático; el otro en que la coloración era muy intensa y se extendía no sólo a las palmas, sino a las uñas, era un sujeto intensamente moreno y diez o doce días antes había pasado en el pabellón de ais-
lamiento del batallón un proceso febril de unos veinte días de duración en
el que no pudo observarse exantema, quizá por la intensa hiperpigmentación cutánea. Más tarde se le hace R. W. F, que resulta postiva fuerte al uno por ciento. Recuérdese que es el máximum de título a que hacemos las aglutinaciones.
Una vez sentado que el síntoma aparecía con la enfermedad, buscamos en la literatura su descripción, pero no lo encontramos, por lo que tratamos de fijar fecha de aparición, evolución, relaciones que pudiera tener con el cuadro clínico, etc., pero ya muy pocos enfermos ingresan, y en unos no aparece y en
otros llegan con él bien manifiesto y aunque sigue en evolución, no se puede fijar bien en qué período de la enfermedad aparece y en el caso en que más
pronto le observamos es cuando se inicia también el exantema; pero pudiera ser que antes, ya que las manchas exantemáticas eran muy difíciles de
percibir cuardo la coloración palmar se manifestaba bastante bien. Evolucióii.comienza por una coloración amarilla pajiza, primero palma
de la mano, al día siguiente o a los dos días, cara palmar dedos; la intensidad va aumentando en días sucesivos hasta adquirir su máximo en los ocho o diez días en que toma color azafranado. La intensidad que al principio es igual para ambas manos, a medida que va aumentando se va marcando más en mano derecha y en ambas manos, es más intensa en regiones hipotenar y palmar de dedos, más a nivel de articulaciones, sobre todo metacarpofalángicas.

478

MANUEL VILLALONGA GUERRA

A veces la coloración se extiende a región dorsal, pero en esta región no toma más que un color pajizo o menos intenso. En algunos casos, la coloración se extendió en uñas, pero no en toda su extensión, sino que parece adoptar unos límites en forma determinada y bastante característica; en dos de ellos, la
zona de hiperpigmentación tenía la forma de un triángulo isósceles (fig,
la base el borde libre de la uña y el vértice opuesto en el centro de la misma.
En la mayoría, la zona de hiperpigmentación formaba una estría transversal
(fig. z) que pasaba por el centro de la uña. En la forma trianguIlar los límites

FIO. l

FIG. 2

eran bien manifiestos, definidos, y la coloración uniforme intensa, que desta-

caba claramente del color sonrosado del resto de la uña; en la transversal, la

línea era de bordes sinuosos, no bien definidos y por este motivo la colora-

ción no parecía tan uniforme. La forma de estría transversal, fué observada en

muchos casos en vías de involución. En los muchos casos en que es observa-

ron hiperpigm ntación en las uñas, siempre adoptaron una de estas dos for-

diferen)e mas, nunca se vió otra

a las descritas.

La desaparición de la colo/ación palmar se efectúa atenuándose la tonali-
dad que vuelve al color pajizó y hasta bastantes días despuésI de la convale-

cencia no desaparece por completo, aunque en algunos se vió la completa des-

aparición en los diez, doce primeros días sin fiebre. En unos termina por des-

camación, en forma de pequeñas túrdigas que aumentan en número por el frotamiento (signo de la goma de borrar) y en otros por reabsorción tomando

antes la palma un aspecto brillante como de cera.

Como caso que pudiera contradecir la especificidad de este síntoma, lo

observamos en un enfermo al que vemos en el primer día de la enfermedad

y le calificamos de sospechoso de tifus exantemático, le hacemos el Rum>w-

Leede y vemos que por el éxtasis le aparece en manos, coloración pajiza, que

le desaparece, al quitar la venda, pero a los tres días le desapareceI el proceso

febril en que por el cuadro clínico no puede pensarse en tifus exantemático.

ESTUDIO SOBRE UN BROTE EPIDÉMICO

479

por si se trataba de un caso larvado, se le hace R. W. F., la que resulta negativa, Desde luego en este enfermo no sufrió evolución y no siendo con la venda no se le ponía de manifiesto. En sus antecedentes tampoco podía sos-
pecharse hubiese pasado la enfermedad.
Esta coloración no se ha observado ni a la simple inspección ni por el éxtasis en sujetos que han pasado la enfermedad hace mucho tiempo, nI en
los sanos, ni en los vacunados con vacuna de Cox.

CONCLUSIONES
x. Que la epidemia era de tifus exantemático histórico. z.' Que el signo de la coloración amarilla palmar, no se debe presentar en la mayoría de las epidemias, a juzgar por su falta de descripción en la
literatura.
Que en casos de aparición de este- síntoma pudiera quizá utilizarse
como síntoma precoz, ya que es fácil aparez:a antes del exantema. Que no tiene relación con el cuadro clínico ni con la constitución in-
dividual, así como tanIpoco con las profesiones.

EPISODIOS MEDICO-MILITARES
D S Je Mayo de 1808, vasto por Larrey
POR EL TENIENTE CORONEL MÉDICO
S. MONTSERRAT
El ejército francés que entró en España a fines del año Igoy, venia con gran des deficiencias en las dotaciones de personal y material sanitarios. El general jefe de E. M., Thiebault publicó poco antes de la partida una «Instrucción para las tropas que marchan a España» en la cual se organizaba el servicio sanitario disponiendo que se establecieran hospitales en determinados puntos; pero la realidad fué que entre las penalidades subidas por las tropas bancesas en su marcha hacia Portugal, de una parte, y de otra la escasez de personal facultativo, que el Cuerpo de observación del Océano no podía facilitar (Graset), se originaron verdaderos conRictos que se reflejan en las varias cartas que funot envió a Clarke, el ministro de la Guerra de Napoleón, exponiéndole la situa-
ción y pidiéndole insistenteyente que se pusiera a ella pronto remedio.
Las cosas cambiaron bastante cuando llegó Murat, pues éste venía no sólo ampliamente dotado de elementos sanitarios, sino que además le acompañaba con el cargo de inspector de Cirugia del ejército el gran Larrey que, a su llegada a Madrid organizó por orden del duque de Berg un Consejo de Sanidad bajo su presidencia, del que formaban parte el médico y cirujano principales Talabere y Baradol, y el farmacéutico en jefe Laubert; este Consejo, que se reunía tres veces por semana, procedió a redactar una serie de proposiciones para organizar el servicio en las ambulancias y hospitales y estableció, como ya se había hecho en Padua y en El Cairo, una Escuela de Medicina y Cirugía militares a la que venían obligados a asistir todos los facultativos que pudieran
reunirse en el Cuartel General.
Larrey, por su carácter de jefe del servicio, pasó apenas llegado a la capital una revista de inspección a los veintitantos hospitales que existian entonces

EL 2 DE MAYO DE !808, VISTO POR LARREY

481

en Madrid y de acuerdo con el Gobierno español se designó al más importante de ellos, el Hospital General, para la asistencia de-los enfermos del ejército francés; el gran cirujano, en sus Me!I!or!I!s y CarrIpañus habla con elogio de este hospital del que dice que si en él se ejecutaban algunos trabajos de perfeccionamiento quedaría «como un establecimiento completo en su género»,
Ya bien establecido el servicio en la capital, y por indicación del intendente genera1 del ejército, se dispuso que Larrey prosiguiera su revista de inspección visitando las guarniciones comprendidas «en doce leguas a la redonda»; fué pri!nero a Alcalá siguiendo luego su viaje a Aranjuez, y estando en este Real Sitio estanó en Madrid el movimiento popular con motivo de la partida de la Familia Real a Bayona; al tener noticia de ello suspende en el acto la ins pección y emprende a toda prisa su viaje de regreso, llegando a Madrid el mismo día de la «revuelta» (z de mayo) a las once de la mañana ; oigamos de labios del propio Larrey lo que vió a su llegada a la capital ; «Es el momento más peligroso dice— los fusilazos y los tiros de cañón se oyen por todas
partes.»
A pesar de ello no duda un momento en entrar en la villa con el propósito de tomar las medidas necesarias para asegurar el servicio de los hospitales. y
acuciado aún más por el deseo de averiguar la suerte que hubiese podido correr un sobrino suyo —Augusto Larrey—, que había quedado en la capital alojado en casa del marqués de Bélgida, en Puerta Cerrada, donde vivia también Larrey mientras permanecia en Madrid ; sin considerar el peligro que corrí, pasó a caballo entre las tropas francesas y los «insurgentes» y felizmente llegó a la casa del marqués en compañía de su discipulo Mr. Frizac y de Mr. Fabar, cirujano de la Artillería, que se habían encontrado casualmente con él a la entrada
de la villa.
HaHó a su sobrino en completa seguridad «proteg!do por el estimable marqués de Bélgida» y ya tranquilizado en su afecto familiar montó de nuevo a caballo y seguido por los dos mencionados cirujanos se trasladó al hospital, «que sabia estaba amenazado de un ataque por una «horda» escapada al hierro de nuestros batallones» ; atravesaron varios grupos de «insurgentes que no hubiera yo reconocido sin algunos fusilazos que dispararon a nuestro paso», y al fin lograron entrar sin quebranto en el hospital «con el tiempo preciso para mandar cerrar las puertas y hacer armar a los cirujanos y a todos los convalecientes en
estado de llevar las armas».
Hecho esto, se detuvo a algunos enfermeros españoles «que en complicidad con los «insurgentes», habían hecho ya violencia a algunos enfermos y a
dos o tres de nuestros oficiales de Sanidad», habiendo sido Mr. Houneau, «uno
de los más celosos médicos franceses, el más maltratado» ; este médico debió
ser seguramente el que poco tiempo después, al retirarse de Madrid las tropas

482

S. MONTSERRAT

del Rey José tras del deasstre de Bailén dejando abandonados en el Hospital General unos dos mil enfermos y heridos que no pudieron llevarse consigo, fué detenido por las autoridades españolas el mismo día en que partieron aquéllas: esta detención que al principio causó sorpresa e indignación entre los afrancesados, la explica Mr. Beaumont, cirujano en jefe de los facultativos que quedaron en el hospital de Madrid para atender a los enfermos franceses, de la manera siguiente: «Era una sabia providencia, y la calificamos asi cuando
nos enteramos de que en la «revuelta» del 2 de mayo este médico, que había
sido aporreado en el hospital, cometió la imprudencia, tan pronto como el orden fué restablecido, de denunciar y castigar a sus agresores, los cuales ocultaban luego poco su resentimiento y habían jurado vengarse. Las autoridades españolas, advertidas de este deseo, se apresuraron a situar al amenazado bajo !a protección de la justicia, poniéndole así al abrigo de todo insulto» —Garna— ; no eran pues tan bárbaros los patriotas españoles como tanto se ha dicho y
repetido. Organizada ya por Larrey la defensa del Hospital General «algunos fusi-
lazos disparados por las ventanas y por encima de la puerta apartaron a los «revoltosos» que habian llegado hasta los muros del edificio. Por su parte nuestras tropas, prosiguiendo su marcha por todos las rincones de la villa, termi-
naron por hacer cesar los combates y la calma se restableció». No tardaron en recibirse heridos de las dos naciones «para los cuales había
hecho preparar de antemano todos los recursos necesarios. El número crecía rá-
pidamente, y antes de la noche habíamos recibido alrededor de unos trescientos, de los cuales setenta eran de la Guardia Imperial; entre éstos habia algu-
nos heridos de cabeza con división del cráneo, efecto de sablazos. En uno de
estos heridos la bolsa parietal había sido cortada oblicuamente, con los tegumentos, la duramadre y una porción superficial de la sustancia cortical de! cerebro; la pieza ósea fué desprendida, el colgajo membranoso reaplicado y !a cicatrización se obtuvo sin accidente. Logramos también la curación de heridas penetrantes de pecho y bajo vientre, con salida de porciones de intestino, sin lesión. Hicimos también algunas amputaciones de miembros, dos de ellas en la articulación escapulo-humeral; la primera tuvo un éxito completo; el segundo operado murió a consecuencia del «cólico de Madrid» que contrajo
durante una noche muy fresca y al cual sucumbió».
«Los calores bastante fuertes acompañados de algunas lluvias de primavera,
vinieron a trastornar la marcha feliz de las heridas de nuestros soldados. Una
afección gangrenosa se manifestó de repente en los heridos que ocupaban Ias salas del piso bajo, al S. y SO.; casi todos los que padecían heridas en las grandes articulaciones y fracturas en los muslos murieron de esta complicación. Yo fui bastante feliz para prevenir a nuestros soldados de la Guardia, que

EL -" DE MAYO DE I8O8, VISTO POR LARREY
había «a la verdad» instalado en el tercer piso, de las consecuencias funestas de este accidente que se había igualmente declarado entre eHos. Los ácidos minerales combinados con las bebidas amargas diaforéticas, la quina etérea y los antisépticos al exterior hicieron desaparecer en la mayor parte de nuestros heridos esta afección gangrenosa, pero fué preciso amputar a dos en los que los remedios precitados no pudieron tetener los progresos de la enfermedad.»
c<Una p~oclama justa, pero severa, del Príncipe Generalísimo hizo entrar en
el orden y la sumisión a todos los habitantes de Madrid» ; así fué como el in-
signe Larrey vió y juzgó nuestra gloriosa epopeya; no hay que olvidar que era francés y que pertenecía a la Grande Armée, por añadidura.

I.a extracción de proyectiles a1ojados. Boloscopio
POR
MIGUEL GIMENEZ GAN
Capitán Médico del Cuerpo de Sanidad Militar.
Difícil ha sido siempre la extracción de los proyectiles alojados; problema éste que ha sido en muchos casos la pesadilla de los cirujanos, y que además constituye preocupación del herido, llegando en frecuentes ocasiones a determinar en éstos verdaderos estados de psicosis,
En principio todo proyectil debe ser extirpado, y sólo se admite el no hacerlo cuando con la realización de esa extra ción vamos a perjudicar al herido más de lo que le perjudica el cuerpo extraño alojado. Admitiendo este principio y tendiendo a determinar de una manera precisa y matemática el lugar y punto en que se encuentra alojado el proyectil, se han ideado aparatos y procedimientos, que no siempre dieron el resultado satisfactorio que de los mismos se esperaban.
Han sido los rayos Rontgen la base de muchos de estos procederes y, asimismo, de algunos aparatos.
Por el examen radioscópico y marcando cuatro señales en la piel, señales que son los extremos de dos líneas que se cruzan en el proyectil alojado, y líneas fácilmente «onseguidasfayudándonos de dos pinzas cuyas puntas, o mejor dicho su sombra, se hacdn coincidir con la sombra del proyectil, y luego al cesar el oscurecimiento se marcan en la piel. Con ello se determina el punto en que se encuentra el cuerpo extraño alojado, pero no siempre encontramos éste al proceder a la intervención.
Preconizan otros la exploración radioscópica durante la intervención, pero
ello tiene el gran inconveniente, por una parte, de que tenemos expuesto al
herido demasiado tiempo a la acción de las radiaciones Rontgen, las cuales llegan a ser nocivas, y por otro parte, los mismos operadores tampoco se encuentran suficientemente protegidos de estas radiaciones en las prolongadas
sesiones, por la gran incomodidad que supone la colocación de los delantales
de protección. Unido esto a que la adaptación no es lo fina que el proceder requiere, y ello debido a los sucesivos oscurecimientos e iluminaciones; todo

LA EXTRACC16N DE PROYECTILES ALOJADOS

485

ello hace de este proceder un acto peligroso y engorroso con resultados poco o nada prácticos.
Con dos radiografías en distinta proyección nos formamos también idea del punto en que el proyectil se encuentra alojado; pero no siempre es encontrado durante la intervención. Lo mismo ocurre con las radiografías este-
reoscópicas. por algunos se llegó a introducir estiletes, o sondas, o agujas que nos mar-
caban el trayecto a seguir para el hallazgo del cuerpo extraño. Durante la guerra del T9I4-TS se Hegó hasta a inyectar líquidos o papillas de contraste a través de las heridas (I!)
Aprovechando las alteraciones que se producen en un campo magnético ante la proximidad de un cuerpo metálico, pensaron muchos en idear un aparato que nos diese la solución del problema. Fueron muchos los que trabajaron sobre ello; entre éstos se encontraban C. KJtAUs (Altona), C. CoIIIIBERG
(Rostock) y G. KüNrscI-JER (Kiel). La casa Siemens, de Berlín, llegó a construir un aparato que estuvo siete años de prueba, y con el que se llegaron a hacer varios cientos de extracciones de proyectiles.
Se funda este aparato en las alteraciones del sonido que en un campo elec-
tromagnético se producen en la altura de su frecuencia, cuando la sonda de que va provisto el aparato se halla a pocos centímetros de un objeto metálico. Tal es el Metallsucher (buscador de metales). Durante la intervención se hace funcionar sucesivamente el aparato hasta llegar al hallazgo del proyectil. Es práctico en determinadas ocasiones, tales como la búsqueda de proyectiles intrabdominales; sin embargo, no resuelve aquellos casos de proyectiles alo-
jados en masas musculares. En el año T94o, el físico Dr. A. BotJwsas, de la casa Philips, en Eindho-
ven (Holanda), da por fin con el aparato llamado Boloscop (boloscopio). No fué ésta una nueva idea, pues ya en el año T9rg se había sacado una patente en Dresden para un aparato similar. En T94o el belga Dr. C~tIssÉE le agrega los rayos luminosos, y el, Dr. BotIvvsas da la medida de la profundidad, con lo que la casa Philips comienza la construcción del aparato.
El boloscopio (fig. I.') trabaja con los rayos Rontgen combinados con dos rayos luminosos Consiste en un tubo Rontgen (A), situado debajo de la mesa de operaciones y movible horizontalmente de la posición I a la posición II ; de un criptoscopio plegable (B), situado superiormente, y cuya pantalla está colocada con un ángulo de 45', lo cual permite que la observación se haga lateralmente, y de dos lámparas (L, y L,), colocadas por encima del criptoscopio. Todo esto va unido por medio de un cuadro metálico vertical.
Su fundamento es el siguiente: los rayos Rontgen, que parten de las posicIones I y II, se cruzan en el espacio en un punto virtual que llamaremos O.

MIGUEL GlMÉNEZ GAN
Sea la figura r.' a, los rayos I O y II O; O se cruzan en este punto O pudiéramos hacerlo visible por medio de una vara que terminase en un pequeño anillo metáhco, T. Colocado el tubo Róntgen en la posición I, su myo central va en la vertical del punto O como tirada a plomada a través del anillo metá-
l' IGURA l
lico T; este rayo es recogido en la pantalla del cristoscopio B. Esta pantalla lleva un cruce de hilos, o, mejor dicho, dos cruces, el I y el II (figuras arua y a.".b), que corresponden respectivamente a las dos posiciones, I y II, del
tubo Rontgen, Teníamos el tubo colocado en la posición I, y su rayo vertical, que pasaba
por el punto O, lo recogimos en la pantalla del cristosuopio; este punto, o, mejor, la sombra del anillo metálico T se señala en el cruce de hilos I. Si colocamos ahora el tubo en la posición II, tendremos un rayo Rontgen oblicuo

LA EXTRACCIÓN DE PROYECTILES ALOJADOS
(II O), el cual cortará al anterior vertical en un punto, y este punto de sección, a través del anillo metálico, nos dará una sombra sobre la pantalla, en el cruce
de hilos II.
Por tanto, el anillo metálico se señala en la posición del tubo I sobre el
1 IGURA 1 A
cruce de hilos I (fig, zuoa), y en la posición del tubo II sobre el cruce de hi. los II (fig. z,"-b).
Por encuna del criptoscopio se encuentran situadas dos lámparas, L, y L,, cuyos rayos centrales se cruzan precisamente en el punto O.
Si un proyectil es visto en la posición del tubo I sobre el cruce de hilos I y en la posición del tubo Il sobre el cruce de hilos II, dicho proyectil se encuentra en el punto O, o sea, en el punto donde se cruzan los rayos Rontgen,
pero también punto de sección de los rayos luminosos. Podemos cerrar los ra-
yos Rontgen, y los rayos luminosos nos señalarán la posición y el camino del proyectil. Gomo el tubo Rontgen va unido a las dos lámparas por un cuadm metálico, al mover este cuadro el punto de intersección O acompara siempre
a este movimiento.
Si se encuentra un proyectil alojado en el cuerpo, sea. el proyectil E de la figura 3.", colocamos el tubo en la posición I por medio de movimientos
horizontales, hacemos que la sombra del cuerpo extraño se señale sobre el

488

MIGUEL GIMÉNEZ GAN

cruce de hilos I, proyección causada por el rayo central I (fig. g.'-b). Con un
freno fijamos el trípode o cuadro horizontalmente; colocamos el tubo en la posición II. Ahora nos encontramos el proyectil, o mejor dicho su sombra, por encima o debajo del cruce de hilos II; al aparato fijado horizontalmente lo
movemos en la vertical hasta que el cuerpo extraño esté en el cruce de hilos II

FIGURA 2 a

FIGURA 9 h

(fig. 3. -c). En este momento el proyectil se encuentra en el punta de in-
tersección de ambos rayos Rontgen, o sea, en O; pero también en el punto
de cruce de los dos rayos luminosos en O. Se apagan los rayos Rontgen, se
retira el criptoscopio (plegable) ; en este momento los rayos luminosos señalan sobre la piel dos puntos de luz; el punto de intersección O está en el interior del cuerpo, o sea, en el proyectil. Ya solamente se necesita una sección opera-

FIGURA 8 s

FIGURA Bh

tiva entre los dos puntos de luz para llegar a la profundidad; en ésta estarán
más próximos los puntos de luz, para unirse en uno solo en el proyectil. Pero el juego de rayos luminosos no nos da solamente la certeza de con-
ducción de la mano quirúrgica, sino que la separación de los rayos en la piel dan rápidamente la profundidad a que se encuentra el proyectil, y ello de una
manera matemáticamente exacta.

LA EXTRACCIÓN DE PROYECTILES ALOJADOS
La figura 4. señala los rayos luminosos A O y B O, que se han cortado en el punto O (donde se encuentra el proyectil). Tenemos un triángulo isós celes A B O, del cual conocemos el lado A B, que es igual a M (distancia entre las dos lámparas) ; conocemos también los dos ángulos iguales y y 8 ; con

FIGURA E c

ello conocemos también el ángulo ), puesto que conocidos dos ángulos de un triángulo conocemos el tercero, ya que la suma de los tres es igual a IBO'.
Trazada en este triángulo la altura H, quedan dos triángulos rectángulos, y el ángulo ) es ahora igual a z a. En este triángulo, en función del seno,
tenemos

H

2H

ctg. a =

=

'M

M

Igual es

H

ctga

=, y como (J = 2 a podemos, reducirlo a

M

2

H ctg-f $

M

2

Se necesita sólo medir el ángulo con que se unen los dos rayos luminosos para obtener la proporción que existe. entre H y M. Esta proporcion es de 3 : T, y es constante porque el ángulo $ siempre es el mismo, sea cual sea b transversal en su bise«triz. Asi (fig. 5. )

H

H'

H"

— K (constante).

M

M'

M"

Conocida la proporción H :M: :3: I, la longitud de la linea M (distancia entre los puntos luminosos), rápidamente es conocida la profundidad a que se halla el proyectil (H).
.M significa la separación de las lámparas; M' y M" etc., la separación de los puntos de luz en los- diferentes planos, por ejemplo, en la piel. Esta separación, multiplicada por 3, da la profundidad a que se halla el proyectil. Para

490

SiiGUEL GlailiNEZ GAN

ahorrar todo cálculo, la casa Philips tiene una regla metálica susceptible de
esterilizar sin que se altere su exactitud. Se coloca el O en el centro de un
punto luminoso y se lee lo marcado en el centro del otro punto; é a es la me-
dida de la profundidad en centímetros. Se precisa para trabajar con este aparato un buen conocimiento anatómi-
co, un buen asistente radiólogo; luego la certeza de posición de los cruces de hilos sobre la pantalla deí criptoscopio. Además de esto, una exacta adaptación de los ojos y una capacidad para el reconocimiento de finas sombras Las

0
l' rGORR 4

liiGUIL1 S

pequeñas metrallas en tronco y en hombro sólo son reconocidas por los radiólogos hábiles.
Siempre será preferible la obtención de radiografías en dos posiciones, o mejor radiografías estereoscópicas ; con ello tenemos un conocimiento más exacto del lugat' donde se halla alojado el proyectil, con lo cual podemos colocar al paciente en la posición ideal para la intervención.
En un trabajo publicado por el Dr. SGist.AAEE, el año 194o en la revis. ta Zeutraiíbíatt füf Chirurgie, comunica el resultado de cien intervenciones pra«ticadas por él con ayuda del boloscopio, y sólo en tres casos no encontró ]a metralla. En uno de ellos se presentó una hemorragia, que le hizo desistir ; en otro, la metralla se encontraba alojada entre el omoplato y la pared torá cica, probablemente el dedo movió la nietralla de su posición, y en el otro caso era una metralla del tamaño de un grano de trigo, que se encontraba en el lado izquierdo del tórax; tras resección de la costilla allí donde se señalaba el punto de luz no dió ninguna metralla, con toda probabilidad se encontraba algo más profundamente en la misma «avidad torácica, y no merecía abrir esta cavidad para una metralla tan pequeña. Termina el Dr. Sut-tEAAEF con la.
conclusión de que el aparato falla en el l por roo de los «asos. Considera él
este proceder como el más rápido, ya que en los cien casos tardó seiscientos nueve minutos y medio; este tiempo lo divide, y resultan que fuemn inverridos ciento sesenta y «inco minutos y tres cuartos en la colocación y adap-

LA EXTRACCIÓN DE PROYECTILES ALOJADOS
tación, y cuatrocientos cuarenta y tres minutos con un tercio en la duración
de las operaciones, resultando con ello un término medio de ó,i mmutos para
cada metralla. Como dato curioso cita que en una sola tardó una hora. Cita. también el caso de una metralla del tamaño de una cabeza de alfiler, que se
enconttaba alojada en la parte distal de la musculatura del muslo y a una profundidad de siete centímetros, fué encontrada en pocos minutos; sin embargo, hubiese sido imposible de extraer por las otras técnicas radiográficas. El mismo Dr. ScPJLAAFF, en un trabajo publicado en Der Deiitscíic Miíitííravzs, en el níí. .nero correspondiente a marzo de I94z, vuelve a elogiar el boloscopio, y da a conocer algunas modificaciones que la ha añadido, siendo la más piancipal
la de. haber unido a los dos rayos luminosos existentes otros dos con un án-
gulo de oblicuidad respecto al plano de los primeros, con lo cual nos da la medida de la profundidad en dos planos diferentes, Ello es útil sobre todo en determinadas regiones anatómicas, tales son el periné, hombio, región glútea, etc. Además, para que en el momento de la intervención puedan ser entendidas todas las indicaciones del asistente radiólogo, ha colocado en la pantalla del criptoscopio la rosa de los vientos (N. S. E. O.), así se nos va dan-
do la situación del extremo de una sonda con respecto a la metralla. Ha mo-
dificado, además, la mesa de operaciones añadiéndole unas tabh laterale", con lo que se facilitan grandemente las operaciones en las extreniidades. Co. munica Soo casos más de intervenciones realizadas con la ayuda del l,oloscopio ; diohos casos fueron la mayoría de las veces enviados de otros Cen-
tros; en todos fueron extraídas las metrallas, y sólo en dos de ellos, marcados
con los números dp Intervención 49 y I rr, no fueron halladas, imputándolo a sí mismos y a sus ayudantes, pero en ningún caso al boloscopio.
Tiene el boloscopio el inconveniente de que sólo se puede mter Ienir en uno de los lados de la mesa, pues en el otro va adosado el trípode ; a obviar
este inconveniente tiende la modificación del Dr. SCJJLAAFF de bis aletas la-
terales para las intervenciones en las extremidades.
No existe el peligro de quemaduras producidas por exceso de radiamón,
pues sólo dura la radiación los escasos minutos que se tardan en señalar la
metralla, y el radiólogo debe haberse acomodado anteriormente. He visto trabajar con el boloscopio en nueve ocasiones en el frente del
Este; todos los casos fueron aquellos en que habían fracasado con la raoiografía en dos planos, con la radiograña estereoscópica y con el Metaíísiicher (detector de metales) ; en todos fueron extraídas las metrallas en cortos espacios de tiempo. Dada la proximidad del frente y, por tanto, el gran trabato qiie pesaba sobre el personal del departamento de rayo X, junto a la gran
afluencia de heridos, no fué utilizado este aparato todas las ocasiones en que
fué de desear.

MEDICOS MILITARES ESPAÑOLES
LUIS LOBERA DE AVILA
Conocido también por Luis Llobera y Dávila Lobera. Nació, según unos, en Avila, y según otros, en Valladolid, ignorándose la fecha exacta de su nacimiento. Tampoco se sabe de fijo dónde cursó sus estudios; constando solamente que en Francia aprendió la Anatomía con Bertucio. A su regreso a Espana estab1ecióse en la Villa de Ariza, donde ejerció la profesión por espacio de un año, entrando luego a servir en los ejércitos del Emperador Carlos l.
Embarcose cor. éste en La Coruna, cuando fué a coronarse a Alema.
nia, en calidad de Protomédico, regresando a España en la galera del Vicecanciller de Aragón y Embajador de Roma ; volviendo a embarcarse, cuando el Emperador fué a entrevistarse con el Papa y el Rey de Francia, en la. galera del Cardenal de Santiago, de la que desembarcó para ir con el conde de Benavente a visitar a su hermano, <rque estaba muy de peligro» ; asistiendo entonces a la batalla naval que los barcos españoles sostuvieron con los franceses, a los
que creyeron turcos.
Curado Pimentel, regresó Lobera a la nave del Cardenal, hasta que, al desembarcar en Villafranca, mandó el Emperador quedase asistiendo al almirante de Nápoles, al que acompañó a Saona, desde donde, restablecido ya aquél, partió nuestro médico para Barcelona, en las galeras del Duque de Alba y de Don García de Toledo, capitán de las que mandaba el Almirante. Cuando las guerras de Túnez formó parte del ejército, embarcando en la galera de Don Pedro de Cuenca, de la que desembarcaron el zi de julio de rSSS, asistiendo a la toma y saqueo de aquella plaza, y terminada la expedición regresó Lobera, no se sabe si a España o a Sicilia, pues ambas cosas se dicen; ignorándose igualmente su definitivo paradero hasta su muerte, que no se sabe cómo, cuándo y dónde acon-
teció.

MEDIcos MILITAREs EsPANOLEs

493

Lobera escribió varias obras, algunas de las cuales se tradujeron en distintos idiomas ; la más beHa e interesante de todas ellas es el «Vergel de Sanidad», que, por otro nombre, se llama «Banquete de caballeros, etc.», impresa en Al-
calá; en zy de marzo de I54z, aunque antes hubo otra edición, cuya fecha des-
conocemos. En esta obra, magnífica exposición de la. higiene del siglo XVI, trata su autor de las siguientes materias : En su tratado primero, «de lo que la persona
ha de hacer desde que se levanta hasta que se acuesta; desde que se lava y
'peina ; con el ejercicio que ha de practicar antes de comer, horas del sueño, manjares y su orden, vinos aguas y sus usos, y regimiento preservativo contra las fiebres pestilenciales». Siguen a este tratado dos pequeños opúsculos, titulados, el uno, EDel regimiento de la mar», en el que Lobera da normas respecto a cómo
se han de comportar los que se embarcan, y el otro, r<De la orden que han de
llevar los caminantes que peregrinaren por diversas regiones y tierras, así en
verano como en invierno, para que se conserven en salud y eviten enferme
dades».
Entre las demás obras escntas por Lobera figuran : «Remedios de cuerpos humanos y silva de experiencias y otras cosas utilísimas, etc.», publicada tam bién en I54z, y que consta de tres Tratados : el primero de Anatomía, el segundo de Patología y el tercero de preparaciones farmacéuticas. El libro de Anatomía, o «declaración en suma breve de la orgánica y maravillosa composición
del microcosmos o mundo menor, que es el hombre ordenado por artificio ma-
ravilloso en forma de sueño o ficción», es una fábula alegórica escrita con mucho ingenio y gracejo ; en el segundo libro estudia las enfermedades y «remedios del cuerpo humanoa, y el tercero lo titula «Antidotario muy singular de todas las medicinas usuales y la manera cómo se han de hacer segúin arte», afirmando que para componerlo «comunicó con muy excelentes boticarios, uno de ellos Miguel Tolosa, de la Inquisición».
«Libro del regimiento de la salud y de la esterilidad de los hombres y mujeres, y de las enfermedades de los niños y otras cosas utilísimas», publicado en
I 55 I.
«Libro de pestilencia, curativo y preservativo ; de fiebres pestilenciales y cura
de todos los accidentes de ellas y de las otras fiebres; y habla de flebotomía,
ventosas, sanguijuelas y de Ias diecinueve enfermedades súbitas en que son
utilísimas; y de ciertas pregunta muy útiles en Medicina, en romance castellano
y latín, y otras cosas muy necesarias en Medicina y Cirugía)>, publicado en la
misma fecha que el «Remedio de cuerpos humanos». r<Libro de las cuatro enfermedades cortesanas, que son catarros, gota, arthé-
tica. sciática, mal de piedra y de riñones e hijadas, é mal de buas y otras cosas utilísimas», impreso en T544.
«Libro de experiencias de Medicina y muy aprobados poi sus efectos, así

REVISTA ESPAÑOLA DE MEDICINA Y CIRUGÍA DE GUERRA
en nuestra España como fuera de ella», publicado en el mismo volumen que
la anterior;
La falta de espacio no nos permite exponer con algunos detalles el contenido de estas obras, todas ellas muy interesantes, que constituyen el fruto de la mtensa labor de este insigne médico militar, que, como dice el Dr. Vargas, en un encomio que en el prefacio de RLas cuatro enfermedades cortesanas» hace de Lobera, era éste «hombre de todas sillas, como dice el proverbio, que 'tan bien se hallaba con el amés, cuando era menester pelear, «omo con el libro, cuando
había necesidad de que curase».

RESENA DE PROBLEMAS CLINICC)S ACTUALES

Sobre la etiopatogeaia del iatfriesao

I.iv v Orara>s Rcv. ('f. I(sf oiiof ~ II 000, 'l'>41 J>inssz I>tir. v cola> oradores. I(cv (f, fzipai>ofa Añ i.
gr» i>>1 ' .Sen>caa Ifddi>a B>f alohr. R>11.

1011, L'

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(losa(t.>z C>cii

f "u Cf. Fseai:ofoitmio (010.

I rle>z Iao>t I. pzx1irA f>cufscf>r fii>riicn, '70, 1010

/ hr. fai Veidai>ne

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it na Si>,s>IAzc> grr. E(I, 1011

AvA (Iogr : Rr i.f. I(spouola. VIII, 1011
lis ll><>t rr. - t:.icr>rtto Rei (f. Es( ai>ofi. IRI

l'>Ia

I(u>riscz Arman>i >fe>f> iaa V, IME

f>srf

Idra>R

La cantnbución lín>ca y expernneriral de los médicos españoles al esclarecunienra del problema ehopdtogénico del. Iofirnn>o la cana>deramos como muy importante. y en gran parte ha conciuc>do 1 un cambio de or>entac>ón del planteanuento de dicha cuestión. Hemos de reconocer. sm embargo, que >nnguna áe las conclus>once hsst.a ahora alcanzadas parecen deim>t>vas y que exisien muchas hipóies>s, múlt>pies sugerenc>as, in. iecesantes faltas de una comprobar>ón firme.
La observación, cn los últm>as tres ai>os, de vii>as (ecos de laur>smo. prmcipalmenie en las provmcias de C>udad Real, Taledo, Barcelona, Albace>e, Valladohd, Palene>a y Vascongadas, ha s>do obleto de estud>os mmuc>osos por parte de Lóprz Isou y PERA(TA, Lrv y OmvER(,s, E. nr: SAEA>via>scA, MAR7(REz At.mr»nA, Gouzit.rz Catvo. BEGC>IRIETAIN, DE M>cdarc y GADAC>io, Su>RRA. eic., eic., y sabia todo por 1>asi»ssz
DiA7 y su escuela.
Para exphcarse el mecan>smo enoparogémco del latir>smo se habían sduc>do, ya des-
de hace muchos años, concepciones muy d>srmtas; hs que reunian una argumenm-
oón más sól>da a su favor eran: a) Concepciones tóxuas del latinsma. b) Concepc>unes av>tammósicas del latirismo. c) Concepciones carenoales del iati>ismo; y d) Concepc>o-
nce mfecciosas del lat cierno. Cada una de ellas tiene proa y centras, quc ahora no vamos a señ>alar.
Cuando LEV y OEIVERAE exponen en rpdr, en un'! COR1on>cae>ón a la Academia de
Mediana de Barcelona, sus estudios sobre los enfermos latíncas de Esparraguera (provmcia de Barcelona), suponen que en ld almorts (gachos) hdy producla> tóxico>, la vicina y la conv>c>na, que, respectivamente, praduc>rían por mecanismo h>dróhco Elu-

éqe

REVISTA ESPAÑOI.A DE MEDICINA Y CIRUGÍA DE GUERRA

cosa, amoníaco y dos bases pirimidínicas, llamadas divicina la proceciente de la viana y ácido iminodialíirico la que produce la convicuia. Los autores se deciden por una concepción tóxica del latirismo.
GQNzÁLEz CALvo insiste en la importancia de l»' carencia casi absoluta de proteínas y grasas en la alimentación de los latíricos, y parece indicar con ella el popd qiie pigárían, lo falta de deternúnados elementos ¡tnptófano, eic.), y coincidir con la teoría defendida, sobre todo por BAsú, y en cierto modo con la posición de JAxscN, para quien el latinsmo sería el resultado de una acción carenaal ligada a la «masividadn por ex-
cesa de almortas.
Los estudios bioquímicos de SÁENz Díaz y los de PERAÍTA y Grande, representan una
importante contraprueba a la teoría avitaminósica. La composiaón de la almorta es:

Agua, Proteínas Il. cIe carbono Cenizas
Carotenos
Acido nicotínico........ Asido ascórbico.
Ri b oís av ine
Iiemiina

9,78 poi 100 18,78 66,08 O, I8
800
7 0 lllgrs. Por 100. 0.
(garbanzo 0,090 U. I i. i arbanzo 17,0 U. I.l.

Es decir, lo aisiiorta serie un obmento rico en hidratos de carbono y proteínas y con buen contemdo mtamínico, o excepción de vitem.'na C. Bien entendido que la cuestión no estriba únicamente en la riqueza vitamínica del alimento, sino en la utihzaaón de las mismas, y ésta soqo con la experimentación biológica puede ser determinada. De todos modos, estos estudios hacen colocar en un segundo plana las concepciones avitaminósicas que defendieron ZAGANI (falta de vitamina B,), KÍ)IINAN (falra de vitamina B,), MELLANEY (acción neurotóxica-i-falta de vitamina A), MEI.RIGE. (falta de vitamina antipelagrosa), etc., etc.
La hipótesis patogénica qu defiende E. DT. SAL AMANCA asienta, especialmente, en un examen detenido de la sintomatología clínica y de los datos epidemiológicos. Por un lado, sostiene el profesor de San Carlos que la escaseZ de grasos V de proteínas de valor biológico alto favorecen la epariaón de la enfermedad; por otro 'lado, e! factor «cantidad de almortes injerido» es muy imporiimte. El hecho de que el período de incubación sea largo (dos meses, por lo menos), nos indica que la nocividad de lo olmosta no es de tipo directo, sino ai través de un procesa inetobógco, en el que la noxa varía la estructura molecular de las smapsas o de la mirlina. Se trataría, segíin' el autor, de zun proceso de susútución, en el cual algún componente normal de los reve brósidos es suststuído o iinpedido por otro rnormal de las almortas». El faaor infectivo es también analizado con minuciosidad y sentido clínico, y se pregunta: eégerá que la
adición a! tactor alimenticio del factor infección determine la vulnerabilidad del 8 por
ioo de sujetos que sucumben a las noxas laurógenas?n

RESEÑA DP. PROBLEMAS CLÍNICOS ACTUALES

497

Existe otra serie de interesantes sugerencias. Por etemplo : MARTiNTE At.iMEIDA, en sus interesantes comunicaciones, en las que recoge varios casos estudiados por él rn la provincia de Palenda, apunta la importancia de un factor de resPonsabigdad alérgica. en el latirismoi DE MIGUEL y GALIAcHG explican la preponderancia de atacados varones sobre hembras por la riquega de éstas en colestenna, siistmicia que por su carácter li. posotuble compensaria, el factor tóxico de la almorta; ATA GoÑE defiende, indireaamente, la etiopatogenia por un virus hipotético, al obtener buenos resultados, e incluso remisiones, por el tratamiento piroterápico.
El trabajo más completo y concienzudo, el que asienta sobre argumentos expenmentales más sólidos, es el emprendido por JIMENEZ Díaz y, sus discipulos. Una serie de comunicaaones expuestas en la Revista Clínica Española resumen todas sus mvesti. gaciones, que abarcan el campo clínico y el experimentaL Este investigador pensó en un principio que el gorgojo (coleóptero) de Ía almorta es el responsable de la acció~ .patógena latínca. Este coleóptero actuaría por un doble mecanismo : o bien por ser capaz de lmcer tóxica a la semilla, o bien por poder actuar como vector de un virus que desencadena la enfermedad. Pera estudios ultenores del mismo JIMTÍNEz DíAz le hicieron rectificar sus primeros resultados, y concluir que «...la ocoón latírógena de las almortiu no es accidental, por meZcla, ni parasitación, infección o transformaoón, sino <I«e "le es esenciap', dependiendo que produgcan o no lotinsmo de ía cuantía de su mgestióii y dr la composicióii restante de la dieta...» Para este clínico es seguro que el efecto tóxico de la almorta va ligado a la fracción lipídica y es antagonizado por un pnncipio existente en ciertos alimentos, termoestable, de tipo hidrosoluble y no vita.
lrllflico
La etiopatogenía del «latirysmus» sigue todavía sin. resolver. Si hemos traída este tema a nuestras Reseñas de probleinas chnicos iictuales, no es únicamente por la actualidad apasionante de estos estudios, sino también por el mterés que Ííeiie concretamente para el, médéco miqitar. Recordemos que este proceso degenerativo parapléjico es. pástico es casi privativo del sexo masculino, y que prepondera en suletos cuya edad oscila entre los quince y cuarenta años, es decir, la edad militar. A este respecto indi. caremos que durante nuestra comisión en la Caja de Reclutas núm. 8 (Alcázar de San Juan, año Ipég) incoamos cinco propuestas de inutilidad por latirismo.

DiDRS

R. E V I S T A D E L I B R. O S
WALDMANN (A.) y HOFFMANN (W.) : «Tratado de Higiene militar». Editorial Labor, S. A. Año iii).
La publicación del «Tratado de Higiene militar», de Wsr.oMANN y HoxrmsNN, por la Editorial Labor constituye un verdadero acontecimiento «ientífico. En este libro, ya clásico entre los médicos militares de Alemania, se recogen y examinan cuantos datos, conocimientos y adelantos higiénicomilitares se obtuvieran durante la Guerra Europea (tptérg) y en Ios años de la organización del Ejército del Tercer Retch.
Se divide el «Tratada» en seis grandes capítulos: I. Aire, Regulación del calor, Alimentación. Il. La higiene en la construcción. III. Higiene personaL IV. Enfermedades infecciosas. V. Enfermedades no infecoosas. VI. Estadística sanitana del Ejército.
Destacan en el capítulo I las páginas dedicadas a la Higiene del vestido, así como las que se ocupan de Ia alimentación y abastecimiento del soldado. Especial preocupaoón del mando sanitario ha sido siempre la indumentana y equipo del soldado. La indumentaria deberá siempre cumplir estas tres exigencias: a), proteger el cuerpo en el mayor grado posible contra las influenoas atmosféricas; b), ser resistente, sin sufrir grandes deterioros, y c), estar bien medido y alustado a la forma natural del cuerpo, pero sin producir presión, estrangulación o roce, molestias o heridas. A éstas se puede añadir una cuarta exigencia: ser apropiado tanto para el verano como para el invierno. Para los médicos militares españoles los datos referentes a prendas para los pies tienen una gran importancia (el soldado español va pésimamente calzado), ya que conocemos el alto número de rebajes por rozaduras de bota en nuestro Ejército. El calzado adecuado para las marchas debe ajustar bien, e incluso mojado se debe poner y quitar con facilidad, para que en los descansos el soldado pueda aligerar el pie. En la fabricación del calzado se tendrá muy en cuenta que el dedo gordo pueda adoptar siempre su posición naturaL La llamada !(nea de Meyer, que pasa del punto medio del talón a la punta del dedo gordo, debe coincidir con el eje de la suela, y da la medida del largo máximo de! pie. La ll»eu de Sturhe une las cabezas del primero y quinto metatarsiano, representando el máximo del pie. El calzado reglamentario del Elército alemán lo constituyen: la bota de marcha (de media caña), la bota con cordones y la zapatilla (de tipo deporte).
Nadie duda de la importancia de una u!iiuentsciáu suficiente y,bien equilibrada para las tropas. Un rendimiento máximo sólo es exigible a un soldado bien alimentado. EI capitulo que nos ocupa, escrito por F. KoNRtcN, es quizá el más completo de todo el

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Tratado de Higiene militar» que comentamos. Se descnbe en el mismo el valor calórico o termogénico de los alimentos, el requerimiento nitrogenado, las vitaminas, el agua, etcétera. Encontramos a faltar una mayor minuciosidad en la descripción de las sales en la alimentación, tema lleno de sugerencias que ocupa la atención de muchos investiga dares. La absorción y asimilación de los alimentos se estudia con mucho detalle, y, entre otros datos, comprende los recogidos por el Instituto de Higiene Militar Español (Colección Legislativa, rpzo). K. WALTIIER describe todo lo referente a la monuten<xón del soldado: examen de los alimentos en particular, conservas, alimentación de los enfermos, etcétexa. Las experiencias de Ia Guerra Mundiab rprd-xg, en lo referente a la alimentación, son recogidas por R. SÚMRMRER: raciones de la alimentación (en tropas fijas y en campaña), suministro, etc. El tipo de alimentación diaria en época de guerra se distribuye de esta forma: pan, Soo gramos. Primera comidai Soo gramos de tocino, ó loo gramos de embutido de carne ahumada ó 4oo de conservas de carne o de embutido de hígado (foie grus) o de sangre y ioo gramos de grasa (margarina, mantequilla, etc.). Segunda comida: xgo gramos de conservas de carne, ó xyo gramos de embutidos frescos, ó xzy gramos de embutido o tocino ahumado, ó xzy gramos de queso. Además: ro gramos de café, ó xy gramos de Malta, ó z gramos de te (r).
Tanto los problemas de higiene general de la construcción, los de abastemmiento de
aguas y eliminación de aguas residuales, etc., son reseñados en el capítulo II. Preferi

il) En un trabajo nuestro realizado en Rusia íj. p. D'ORS <La aliiuentación del
soldado español eu. Ia campaña <1el Este») obtuvimos como promedio de papeleta de rancho la que a continuacióu. copiamos, que, como verá el lector, se difereucis bastante <1e los datos aportados por It. Scnns<NBR :

Deiayuiio :
Café, 5 grs. y malta ..
Azúcar

Primera coinids :
Sopa de pasta
Carne
E)u eso Especies
Aceite Sal

Ssgi<ndu comida

Legumbre
Carne Caramelos Aceite Sal
Especies
Té

secas

En meso

Ian

....

Manteca

G grs. 40
160 60
100
o
7,5 '1,5
60 ÚO SO
7,5 s 7,5
1
750 40

REVISTA ESPAÑOLA 1'L' MELIICINA Y CIRUGÍA DE GUERRA
mas entre todos los comentarios, los que J. PEI.TRET dedica (páginas i95 205) al abaste amianto de agua eu campaüa, cuya enorme dificultad a nadie escapa. El autor dice:
con sólo dictar prohibiciones no se presta gran servicio a la tropa. Detrás de toda prohibioón debe venir la puesta a disposición efectiva de agua potable... El abasteci-
miento de agua en el vivac es difícil cuando no existen en las inmediaciones fuentes de
agua potable. El reparto de café y te por la coona de la tropa, será a menudo la única posibilidad».
El capítula lll trata de la higiene personal, y comienza con un interesante resumen histórico del desarrollo evoluñvo'del Ejército aleináa, de este insuperable Ejército crecido. baja aquella norma que el emperador Guillermo I dictara a su pueblo: «Todos los ciu. dadanos del país han nacido para manejar las «rmas.» Pera sólo algunos años después fué cuando el Führer canciller impuso en Alemania el servioo militar obligatorio (aña r935). El difícil y compleja problema de la clasificación. y recouoomtenta de las reclutas
es descrito por kl. MÜLLER en forma muy competente. W. MAUSS nos llama la atención
con su comentano sobre ExPlarsoones de índole Psicológica eu, los reclutas. El método psicotécnico ha aportado utilidad evidente en el sentido de que por él se puede determinar las condiciones naturales técnicas para cierto grupo de profesiones. Esta explora. ción psicotécnica se ha asociado en Alemania a la caracterológica, psicológica, fisiológica y psiquiátnca. Las exploraciones psicológicas en el Ejército intentan, ante todo, clasificar los soldados en dos grupos: aquellas cuyas condiciones les permiten ser aspirantes a oficiales y aquellos otros aspirantes a ciertos Cuerpos militares especiales y a servioos que requieren determinadas condiciones y conocimiento técnicos: transmisiones. escuchas, submarinos, aviadores, etc. En los primeras, los aspirantes a oficiales, los datos caracterológicos y psicológicos son los de mayor valor; en los segundos, los aspirantes a servicios técnicas, los resultados de las exploraciones psicotécnicas y psicosensoriales ocupan el primer plano.
Las enfermedades infecciosas son estudiadas por R. OTTG, V. F. KGNRIGH, W. SGHREIBER, V. B. MOELLERS, K. WALTHER, G. NERLICH, M. WINIER, H. HETSCH, F. KLOSE, C. JAEGEEL, H. RUGE, H. ZIEMANN, en el capítula IV del libro. Gran atenoón ha prestado el Ejército del Reich a la preveuoóa de ls tuberculosis eis el Ejército. por Orden del Mi. nistro de la Guerra (6 <le febrero de r93z) se dispuso la práctica del examen de rayos X de los voluntarios antes de su admisión en filas. En España, M. ARANUA dirigió su inte. ligente esfuerzo en este sentido, proponiendo la obtención de películas radiográficas e. riadas, de muy pequeño tamaño y coste, en todos las reclutas. Para llegar a una unidad de criterio en lo relativo a la división de las tuberculosis en activas e inactivas, se adoptó el criterio de ULRIGI (Ztbk Tbk. éó. Cuaderno 5. 1932), que consiste en:
I. Tuberculosis pulmonar activa siu eliminación de bacilo de Koch:
a) Formas agudas: diseminación miliar aguda, tuberculosis miliar aguda cerrada, infiltrado agudo sin fusión.

REVISTA DE LIBROS

501

b) Formas crómcas : infiltrado estacionano, diseminamón mihar tuberculosa crónica, tuberculosis productiva, tuberculosis productiva ci.
rrotica.

Tuberculosis pulmonar activa con eliminación de bacilo de Koch:
a) Formas agudas: tuberculosis miliar aguda abierta, infiltrado agudo colicuauvo con diseminaoón, ídem sin diseminación, tuberculosis
exudativa.
b) Formas crónicas : tuberculosis productiva. tuberculosis productiva ci. rrótica, tuberculosis produmivocirróticas en focos exudativos, tu.
bmculosis cavernosa grave.
llí. Tuberculosis inactivas :
Complejos primitivos cerrados, cicatrices apicales, focos de Simon o de Puhl, tuberculosis curada de los ganglios linfáticos torácicos, paquipleuritis, focos calcificados diseminados, etc., etc.
A la curiosidad del lector se ofrecen estadísticas llenas de interés. Así, por eiem.
plo, según KATTEIITIDT, de Munich, entre ió.ooo radiografías en el año ipái se obtienen estos porcentajes.
Tuberculosis abiertas activas, o,éo. Tuberculosis cerradas activas, o 22. Tuberculosis semiactivas, o,yr. Tuberculosis inactivas, 27i41.
El tema sobre tifus exantemático, quizá demasiado breve, no alcanza a recoger las .más recientes adquisiciones que han venado, en gran parte, las perspectivas pronósticas. En lo referente a profilaxis antipalúdica, se reconocen las ventajas de la profilaxis atebrínica sobre la quínica.
Las enfermedades no infecoosus (acaloramiento, geladuras, enfermedades externas. lesiones articulares, alcoholismo, etc.) son revisadas en el capítulo V, y en el capítulo VI, último del «Tratado de Higiene militar». recoge, en forma completísima y demostrativa de la excelente organización del Ejército alemán, todos los datos de estudís. oca suustuiéu del Ejército (estadística dr reclutamiento y nosológica).
La mejor alabanza que podemos hacer del libro, es que envidiamos una obra senie. lente. Nuestro deseo sería que una comunidad de trabajo entre los médicos militares de nuestra España concluyera en un libro como éste de A. WALDMAIIII y W. HDEEMAtnt, que la Editorial Labor nos ofrece en traducción perfecta y edición cuidada. Un esfuerzo editorial de este género merece el agradecimiento de todos los médicos militares es. pañoles.—J.-P. d'Ors PéreZ.Peix.

R EVISTA DE REVISTAS
MAcHQLD (K.) : <rConsideraciones sobre nuevos conocimientos en el diagnós-
tico y tratamiento de las enfermedades infecciosas más frecuentes en la
guerra actual.» Wiener Klsnircbe Wochessscbrjft. Enero t9qq.
A instancia de la Dirección de la revista, el autor pretende dar una imagen del' es.
tado actual de los conocimientos sobre ciertas enfermedades infecciosas que en la gue-
rra han adquirido mayar importanoa por la difusión que han alcanzado, dedicando su trabajo, expresión de lo por él estudiado y realizado durante una permanencia de tres ños en los hospitales del frente, a los médicas jóvenes, futuros oficiales de Sanidad Militar
La diseuterín bacilar alcanza enorme difusión, no importando que se consideren como tal en el campo la mayoría de los estados diarreicas intensos que se presenten, con el consiguiente falseamiento diagnóstico, ya que la especificación o no de estos trastor. nos intestinales sólo puede lograrse a base del diagnóstico bacteriológico de las depo. siciones, diagnóstico etilológico que por otra parte ha perdido importancia, desde que creado el concepto de scafiütis predisentérica», la presencia de ésta requiere la ejecución de las mismas medidas higiénicas de combate y defensa.
Se entiende por <<estados predisentéricos» la presencia de abundantes manifestacia. nes intestinales poco características, que preceden siempre a la explosión de típicas epidemias disentéricas, no pudiendo precisarse dónde la predisentría termina y la disentería comienza por ningún síntoma clínico, delimitación, por otra parte, que no se pre. cisa, ya que la presencia de la predisentería condiciona sin falta, la puesta en marcha de todas las medidas profilácticas que se dispongan.
Propone la utibzación en estos estados, y en vista de los resultados obtenidos, de!
«carbón de patata» obtenido táolmente por carbonización total de trozos medianamente
gruesos de patata sobre un fuego de brasas, ya que el empleo grande de carbón medicinal a dosis de tres a seis cucharadas grandes diariamente„puede presentar en oca-
siones dificultades de abastecimiento. Las servicios de sanidad señalan que el médica mditar debe tomar en consideraaón
los informes que puedan suministrarle las autondades locales sanitaoas y médicos rurales, y observar las costumbres indígenas en la alimentación indumert oa y vivienda, para poner en práctica aquellas medidas beneíimosas para el acantonamiento de la tiopa en nuevas localidades. Cita algunos ejemplos de la importancia que uene lo antenor-
mente expuesto.
Respecto al tratamiento, se muestra partidana de la sulfamidoterapia' a dosis de
asalto diarias de seis, cinco, cuatro, tres y dos gramos, en total veinte gtair<as. y en

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503

los casos tóxicos el suero intramuscular a razón de 8 a r .ooo unidades diarias, hasta
tres días consecutivos según la gravedad.
Pasa revista a los trastornos del sistema nervioso y circulatorio dominar ics en el
tifus ezantemático, perfectamente explicables con las alteraciones anatomopatológicas que se observan en el sistema vascular, precapilares y pequeñas arrenas.
Su epidemiología la resume recordando que la Rickettsia prowazeki produce al pioio una enteritis ulcerosa con tendencia a la perforación, y que las rickettsias virulentas y desarrolladas en el epitelio intestinal, son expulsadas con las deposiciones al medio exaerior, donde pueden permanecer infecciosas semanas y meses, por lo que el excre. mento del piojo pulverizado y seco en vestidos, pieles y hasta cartas, puede ser origen de infe ción ingresando en el organismo a través de la mucosa de los olos y del arbo! respiratorio. El piojo, pues, es solamente infeccioso por sus excretas que deposita al lado de la picadura, siendo a través de ésta o de pequeñas erosiones ocasionadas al rascarse, por donde penetra generalmente el agente infeciante. Los médicos y personal sanitario deben contar en sus manipulaciones que la sangre del enfermo permanece contagio .i
hasta el omavo día de la convalecenma.
La inmunidad es duradera, de ahí que en los países endémicos sea más bien una en. fermedad de niños, pero no debe admitirse sea completa ya que desaparece cuando existe una disminución del estado defensivo general por hambre, privaciones, etc. Esta inmu. nidad juega importante papel en la difusión de la enfermedad, ya que pernute que personas inmunes puedan ser portadoras de piojos infecciosos que alimentan y difunden, siendo asi que los primeros casos observados en la Galizia onental en otoiio de fueron consecutivos a la llegada de gitanos vagabundos portadores cie la infección.
Considera a la reacción de WEISE, aglutinación de una emulsión de rickettsias con suero de enfermo, como más precoz que la de Wmt:Frt.tx, pero con el inconveniente de no poder realizarse más que en laboratorios que dispongan de tales emulsiones, debiendo descartarse si el posible enfermo fué o no vacunado anteriormente. Recomienda la reacción de aglutinación de WEIE.FEt.tx, método de la gota seca en portaobjetos, para una rápida y segura orientación diagnóstica.
En la terapéutica señala como de gran porvenir, y recomienda nuevos ensayos sobre ella, que confirmen los beneficiosos hasta ahora obtenidos, el empleo con atebrina (3 x o,r al día) y calcio (según la gravedad del caso Io-éo cm. de gluconato cálcico al veinte por ciento diariamente).
A la malaria dedica especial atenmón ya que el médico alemán, poco acostumbrado a esta enfermedad, tiene actualmente que enfrentarse con una difusión grande de la misma, debida a la permanencia del ejército y personal auxiliar de ocupación en te. rritorios endémicos, y a la existencia en territorio nacional de miles de trabajadores procedentes de zonas infectadas. No considera peligrosa para el día de mañana esta momentánea extensión, ya que la existencia o no de paludismo está condicionada prin-
cipalmente a las exigencias del pl smodio para desarrollarse cn el mosquito transmisor,
y estas condiciones faltan en centroeuropa.

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REVISTA ESPAÑOLA DE IVIEDICINA Y CIRUGÍA DE GUERRA

Recomienda ante todo acceso febril agudo, la sospecha de que sea palúdico, aun en lugares los más alejados de las zonas endémi=as clásicas, precisando en la anamnesis una anterior estancia en los mismos del paciente.
Resume los distintos cuadros clínicos, extendiéndose más en la forma tropical como
de diagnóstico diferencial más dificil, y tras abordar el problema de las recidivas, y referir el probable papel que juegue en las mismas, el ciclo extraeritrocitario, con sus formas de desarrollo en el sistema retículo-endotelial, termina apoyando la terapéutica
por los preparados sintéticos, señalando ventajas sobre el empleo de la quinina.
No es de extrañar el número de casos observados de disentería arnebiana en el eiér-
cito de Africa, si se considera que en el norte de Africa por lo menos un veinticinco
por ciento de los habitantes es portador de quistes de la entamoeba hystolytica, si bien gran parte de ellos no presentaron la sintomatología clásica, sino que cursaron como simples manifestaciones intestinales poco características y de curso leve, casos que pasando desapercibidos y no tratados convenientemente, representan el gran peligro de transformarse en crónicos, y efectuar el papel de propagadores como portadores de

quistes. Para el diagnóstico de la triquinosis recomienda la prueba cutánea con antígeno tri-
quinósico al r : roo, manifestándose partidario en el tratamiento del empleo oral o intravenoso de glucosa para contrarrestar el descenso de la glucemia, asimismo del uso

del preparado trivalente antimonial FUADIN en dosis crecientes intramusculares, ya que su acción parece ser no solamente antiparasitaria, sino antitóxica y estimuladora del

sistema retículo-endotelial.

Refiere también los conocimientos más interesantes sobre la leishrnaniosis, tularernia,

ictericia infecciosa de Weil, fiebre recurrente y fiebre Wolhynica.

La insospechada extensión alcanzada por esta segunda guerra mundial, ha motivado

que el personal sanitario tenga que ampliar y refrescar sus conocimientos sobre ciertos

procesos poca frecuentes en tiempos normales por estar casi circunscritos a zonas de-

práctica terminadas, y una ayuda

para ello es en el fondo el fin de este interesante

artículo.—Martínez;Arroyo Nuni.F„.

«MUNCHENER MEDIZINISCHE WOCHENSCHRIFT))
JuliO T943.—Núms. Z6-ZP.
R. PFAFF: «Aportación al estudio del tratamiento de las heridas toracopulmonares en
los escalones sanitarios avanzados».
El médico de batallón debe efectuar la primera cura con el «Paquete de cura para heridas de pulmón», y nada más. En el H. V. P. (puesto principal de vendaje) se realizará un tratamiento bactericida con «Eubacín» y <.Transpulmín» en grandes can-

REVISTA DE REVISTAS
tidades, localmente con sulfanilamida en polvo. No recomienda ni el drenaje ni el establecimiento de una evacuación continua, por no estimarlo necesario de momento ; en cambio, sí insiste, como es natural, en el cierre inmediato de todo tórax abierto Es partidario de que se provea al H. V. P. de un aparato portátil de rayos X.— M. de Qursdros.
K. KATZEN y R. KRAMER: uEI hematoma subdural».
Afirman que es mucho más frecuente que el hematoma epidural. Da como patognomónico que el intervalo entre trauma y aparición de la sintomatología se extiende entre las dos semanas y los cuatro meses. El cuadro clínico es el de compresión en superficie de un hemisferio, con fenómenos espástico-paréticos contralaterales, en el caso de que sólo esté afectado un lado, y homolaterales cuando la presión se extiende
por detrás al punto de entrecruzamiento de las vías motoras. En los niños el inter-
valo libre es más breve que en los adultos. El tratamiento es operatorio.—M. de Quadros.
A. HEINRICII : «Localización del hematoma subdural».
El empleo de la ventrículograáa, de la arteriograáa, de las trepanaciones exploradoras, han de estudiarse bien en cada caso por las ventajas y límites que encierra cada procedimiento. Es partidario de la arteriografía efectuada momentos antes de la intervención, la cual no produce prácticamente ningún trastorno que pueda agravar el proceso. Llama la atención sobre que la punción y extracción del líquido céfalorraquídeo puede provocar nuevas hemorragias, y que después de la extirpación operatoria del hematoma éste puede reproducirse, por lo que hay que vigilar asentamente al enfermo.—M. de Quadros.
Julio T 943. Núms. 28-29.
W. KDNIct «Casos de ulcus gastroduodenal de diácil diagnóstico». Insiste en el valor de la anamnesis, pues en muchos casos intervenidos en su
servicio con signos radiológicos negativos, pero con una historia chnica evidente, la operación demostró la existencia del sospechado ulcus. Cita seis casos muy demostrativos. M. de Quuríros.
E. K. FREY: «Tratamiento de las quemaduras por el fósforo». Recomienda establecer el diagnóstico diferencial entre la quemadura producida por
la llama y Ia erosión en la que penetran restos de fósforo que no han entrado esi
combustión. En este último caso, el fósforo pasa, por oxidación, a pentóxido de fós-

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RsvtsrA EsPAÑQLA DE MEDIcINA Y cIRUGÍA DE GUERRA

foro, el cual, con los líquidos tisulares, da lugar a ácidos; hay que neutralizar, ante todo, el ácido fosfórico, e impedir también que se forme nuevo ácido fosfórico, todo lo cual se consigue mediante el lavado con agua y colocación de apósitos empapados en solución de bicarbonato sádico al ñ por too, repitiendo el tratamiento hasta la desapanoón de la última partícula de tósforo, lo cual se avengua observando al lesio. nado en la cámara oscura y viendo cómo ha desaparecido toda fosforescencia de la superficie de la herida. También son recomendables los apósitos locales con solución de nitrato de plata, de nitrato de plata amoniacal, de amoníaco, de permanganato potásico al y por roo. Una vez conseguido este efecto, el tratamiento ulterior es e! de toda quemadura.—M. de Quudros.

Julio I943.—Nííms. 30-31.
A. SQMRRL: «Tratamiento tardío de las hendas penetrantes de partes blandas y dr las articulaciones».
Al extraer la metralla, debe hacerse en el mismo día de la mtervención un tra-
tamiento profiláctico con suero anugangrenoso y suero antitetánico. Luego, locaimente, «Prontalbín» en polvo sobre las partes blandas, y solución de «Eubasín» para el mterior de las articulaciones.—-M. de Qiutdros.

Agosto I943.—Núms. 32.33.
l L EvMRR: «Un instrumeiito auxiliar para la punción de la ascitis».
Expone un tubo fenestrado y romo en su extremo distal, que puede ser de diversas longitudes, y que se introduce por el interior del trócar corriente. Con ello se facilita la punción en los casos difíciles, en los casos de enfermos portadores de tumores, pues se puede tntroducir a voluntad a una profundidad mayor o menor y sin peligro alguno en el mterior de la cavidad abdommal. M. de Quudios.

Octubre I943.—Núms. 42 43.
W. WSPLER: «Enseñanzas de las autopsias de los heridos de tórax».
De SÍ autopsias, de las cuales 66 presentaban heridas de pulmón, rz con supn. ración, fistulizada, 63 con empiema pleural, una con hemorragia procedente del pulmón y rz con hemorragias procedentes de las arterias intercostales, fallecieron: de he-

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607

morragia, ig; de neumotórax, ; de empiema, zo ; de empiema y peri«arditis, it ; de empiema y neumonía, IS ; d difteria, tz ; de miocarditis postdiftérica, ; de ulcus duodenal, z, y de otras enfermedades, 6. Total, SE.—M. de Quudms.

KARE KATz : «Influencia del estado general en la formación de los abscesos consecutivos a inyecciones».
Recoge zg casos no seleccionados, entre ellos enfermos con empiemas metaneumónicos, con enfermedades alérgicas, en el puerperio, con diabetes, caquexia cancerosa, intoxicaciones, y en todos ellos demuestra la influencia de las fuerzas defensivas contra la mfección, establece la gran importancm de su disminución en relación con el pronóstico. Expone también el examen bacteriológico realizado en todos estos abscesos. M. de Qiudvoi.

( ZEITSCHRIFT FUR ARTZLICI IE I ORTBILDUNGii
julio T943.—Núm.
M. TRETm : «Indicaciones del tratamiento radioterápico en los procesos inflamatorios.s
En los procesos recomienda las dosis de too a zoo r. por sesión. Lo halla indicado
en las infecciones piógenas : forúnculos, flemones, abscesos, erisipelas rebeldes, erisipe. loides, periostitis, panadizos, ostiomelitis fistulizada, artritis supurada, paroniquias, en todas las flstulas de origen cócico, granulacion*s infecciosas, parotidis y tromboflebitis. De indicación vital en el forúnculo del labio supenor. De las articulaciones, en las artritis agudas, en las artritis y artrosis deformantes, en estas últimas «on un efecto de gran mejoría subjetiva en el ochenta por ciento de los casos. Periarrritis escapulohumeral. En Ia epicondilitis del codo, es el tratamiento de elección. La gangrena gaseosa. Las peritonitis; de elección en las formas exudativas y plásticas. En las tuberculosis: linfomas de cuello, tuberculosis óseo.articular, periostitis y sinovitis tuberculosa, en aquellas de los fondos de sacos sinoviales, en la tuberculosis Iqeo-cecal, epididimaria, del conducto deferente, y en las fístulas de otras regiones. En la espina ventosa y en los hidrartros de rodifla. De elección en el tratamiento de la actinomicosis.—M. de Quudvos.
Septiembre T943.—Núm. Ty.
HAYYVARDI iflhock precoz y shock tardío.»
En el primem describe un estado de vagotonía, y en el segundo un fallo de todo el sistema vago-simpático, con participación de las cápsulas suprarrenales. Para el primero recomienda morfina.atropina y sus denvados, combinados con la inyección intra-

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REVISTA ESPAÑOLA DE MEDICINA Y OIRUGíA DE GUERRA

venosa, cada tres horas, de zo c. c. de unu solución de ClNa al diez por ciento. Af
mismo tiempo administración por vía intramuscular de cloruro caqcico al diez por ciento o glucanato cálcico al diez por ciento. En el shock tardío, lo más importante es rellenar el sistema vascular y atender al trastorno de las cápsulas suprarrenales. recomendando el «Periston» y los preparados corticales.—M. ds Quadras.

Septiembre I943.—Núm. I8.
W. SGHAAKH (Kissíowodosk. Cáucaso del Norte).—«Empleo de la anestesia local en los procesos supurados agudas.»
Defiende su empleo en contra de la opinión de muchos autores. No exstirían cantraindicaciones, par el contrario, sería beneficioso para la evolución en sí de la enfermedad. Inyecta una solución de novocaína al medio por ciento en los alrededores, para terminar inyectándala en pleno foco. Demuestra su punto de vista con trabajos experimentales. Cita trabajos de otros autores rusos. No habría una difusión de los gérmenes por la inyección del anestésico. Cita 3oo casos, en M sesenta y nueve por ciento con una anestesia perfecta, veintitrés por ciento satisfactoria, y en un ocha por ciento insuficiente; concluyendo can que en el noventa y siete por ciento es íítil. Cuando se
trata de ostoomielitis y de gangrena gaseosa, recomienda la anestesia circular en la raíz
del miembro. Termina afirmando que su empleo es inofensivo, fácil y muy útil. M. de Quadras.
Octubre I 943.—Níim. 2o y noviembre r 943.—Núm.
REHwALD : s Tratamiento de las heridas de encéfalo y de las enfermedades orgánicas del mismo, en los soldadas en campaña.»
Expone que la finalidad de la intervención es la extirpación de todo el material in. feccioso, cuerpos exttaños, esquirlas, tejido cerebral destruído, seguido de cierre primi-
tivo de la herida. Y que debe hacerse un tratamiento tardío de todos estas heridos en
centras adecuados para ello, como el existente en Berlín.—M. de Quádros.

Noviembre I943.—Núm. 2I.
A. WtTrEKi «Tuberculosis vertebral.»
Expone la necesidad y el deber de su diagnóstico precoz, establece el diagnóstico diferencial, para concluir afirmando que más que el tratamiento inmovilizador o d osteoplástico, es importante el diagnóstica precoz, un tratamiento precoz, y lo más importante, un tratamiento del estado general.—M. de Quudros.

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(<DEUTSCHE MEDIZINISCHE WOCHENSCHRIFT))
Septiembre I943,—Nííms. 37 38.
v. LucANDON (Berlín): «El problema del sí)ocít y colapso desde. un punto de vmia práctico en el campo de batagas. Afirma que solamente después de rellenar el sistema vascular y tratar la 1 sión
en la forma adecuada, tienen utilidad los preparados de analécucos y digitálicos. Gracias a una perfecta compenetración de los médicos de batallón con este. tema, fué po. sible., después del primer asalto a Sebastopol, que en eli segundo ataque la mortalidad en los H. V. P. (puestos principales de vendaje) descendiese en un io par Ioo, del rz al zG por Ioo. Presenta también un cuadra esquemática, con la frecuencia del sbocít en los distintos escalones sanitarios.—M. de Quádios.
W. BEVER (Westfalia) : «La articulación del hombro, herida y enferma».
Da datos para una exploración minuciosa que ha de conducir al diagnóstico exacta, y por él, a un tratamiento adecuado. Establece. los diversos diagnósticos diferenciales y describe las secuelas en las heridas y las enfermedades del hombro.—M. de Quádhos.

Octubre I943.—Núms. 4I-4z.
J. HIRscHMANN (Tunngia) : «Resultados de la alcohobzación dk los ganglios sunpáticos regionales en la causalgia».
Describe los beneficios que sc obtienen en los dolores causálgicos consecuuvos a heridas de guerra de los nervios periféricos, en contraste. con las gangliectomías que representan una intervención mucho más mutilante. Hace una exposición del diag. nóstico de la causalgia, de las indicaciones y de la técnica a seguir, realizando pnmero
una inEltración de novocaína al t por roo, para al día siguiente mfiltrar con alcohol
al go-go por roo. Expone los resultados, las complicaciones y las contranidicaciones. las causas de los fracasos y los límitest que tiene el tratamiento.—M. de Quádros.
H. GRIEssMANN: iGolemstograíía con Biliselectáa y colecistografía rápida».
Defiende el uso del «Biliselectán» intravenoso, más seguro que el tetrayodo intravenoso, y mucho melor que el oral «Petragnost». Expone también un método de cale.cistografía rápida, preparando al enfermo para la inyección del medio de contraste me-

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REVISTA ESPAÑOLA DE MEDICINA V CIRUG!A DE GUERRA

diente la inyección de una ampolla de hipofisina por vía intramuscular, seguida a los treinta-cuarenta y cinco minutos de o,oooy gramos de atropina, también por vía intramus. cular, con lo cual se vacía la vesícula y se obvian los inconvenientes del tetrayodo, el cual es inyectado media hora después mezclado con una solución de glucosa al So por roo, en la siguiente proporoóni ao c. c. de esta última con Eo c. c. de tetrayodo; a las tres-cuatro horas se alcanza el óptimo en las sombra vesicular.—M. de Quudros.

Noviembre I948.—Núms. 4y-48,
G. BAHLEE (Würzburgo) : «El tratamiento de las heladuras recientes». Hace historia de dichas lesiones, y recomienda el calentamiento local graduado, la
infiltración de los ganglios simpáticos y el empleo de las sulfanilamidopiridinas, haciendo una desmipción detaliada de la marcha del tratamiento y de las lesiones.—M. de Qusdros.
W. HEI.I.ER (Friburgo i. Br.): sEl tratamiento de las furunculosis y de las foliculitis de los muñones de amputación>. Expone la causa desencadenante de los mismos, y recomienda la radioterapia en
dosis depilatoria, así como el reposo del muñón, sin prótesis, durante tres semanas después de la radiación. Recomienda la aplicación de una pomada local como final del tratamiento, pomada a base de ácido salicílico y aceite de ricino.—M. de Quudms.

ASOCIACION FILANTROPICA DE SANIDAD MILITAR
Extracto del balance de Caja por iin de diciembre de 1943

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Madrid, 31 de diciembre (Ie 1043.

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SECCION OFICIAL
Diano Oficial, núm. Zy (r.s de abril de r944). Destinando al Capttán médico D. Carlos Moreno Monroy al Grupo de Sa-
nidad Militar del IX Cuerpo dr Ejército. Al Teniente médico D. Vicente Gallart González al Regimiento de Pontoneros; otro. D. Antonio Jimeno Andreu al Re. gtmiento de Infantería de Mahón núm. 46; otro, D. Luis Huete Oresanz, al Hospital Militar de Logroño; otro, de complemento, D. Eustaquio Fuentes Martínez, al Hospital Militar de Zaragoza; otro, asimilado, D. Andrés Pardesa Navas, al Regimiento de Ingenieros núm. y; otro, D. José Bazay Fuentes, al Regimiento de Infantería de Melilla núm. Sz; al Alíérez médico asimilado D. Julián Fernánder Arranz, al Regimiento de Dragones de Alcántara núm.
Diario Oficial, núm. 98 (4 de abril de r944).
Confirmando con carácter voluntario en sus destinos al Comandante médico
D. José Moreno Monroy y Gil y al Capitán médico D. Miguel Martínez Ibarra. Destinando al Capitán médico D. Avelino Alvarez Alonso al Hospital Mili-
tar de Pamplona. Causa baja en el Ejército eí Teniente médico asimilado D. Cayetano Barnga
Martínez.
Licenciando a los Tenientes médicos asimilados D. José Blas de la Cruz y don
Luis Carreras Dandeu.
Diario Oficial, núm. 8o (6 de abril de 1944). Destinando al Teniente coronel médico D. Fermín Palma García para Jefe de
Sanidad Militar de la 9.s Región.
Diario Oficial, núm. 8r (9 de abril de r944). Ascendiendo a Capitán provisional al Teniente médico D. Francisco Marín
Puntada.

SECCIÓN OPICIAL

513

Diari Oficial, núm. 84 (r3 de abril de i944).
Concediendo licencia para contraer matrimonio al Teniente médico D. Enu-
lio Martín Gallego.

Diario Oficiál, níim. 86 (IS de abnl de r944).
Destinando al Comandante médico D. Hervigio Escudero Sáiz a la Academia
de Sanidad Militar.
Destinando al Capitán médico D. Julián Tavera González y al Teniente médico D. Félix Aparicio Fernández a Mehal-las.

Diario Oficial, níím. 8y (r6 'de abril de r944).
Declarando aptos para el ascenso a los Tenientes coroneles médicos D. losé
Blanco Rodríguez, D. Carlos Pérez Serra y D. Juan Nuevo Díaz.

Diano Oficial, núm. 89 (rp de abril de I944).
Concediendo licencia para contraer matrimonio al Teniente médico D. Fer. nando Iznaola Martin.

Disno Oficial; núm. 9t (zz de abrú de r944).
Ascendiendo al empleo mmediato supenor al Comandante médico D. José Malva López.
Destinando al Alférez médico D. José Margalef San Juan a la Agrupación de Sanidad Militar de la 6.' Región.
Diario Ofiris/, núm. 92 (23 de abril de r944).
Ascendiendo al empleo inmediato supenor a los Tenientes médicos D. Carlos del Río Pérez, D. Benito Guinea Pineda, D. Eladio Duque Duque, D. Eduardo Linares Velázquez; Capitán médico de Complemento D. José García Flores; Tenientes médicos D. Federico Esperas Gami, D. José Sánchez Sánchez; Capitán médico de Complemento D. Aurelio Vendrell de Benito; Tenientes médicos don Ramón Iglesia, D. Rafael Linde Ojón, D. Ramón Sánchez Esde, D. Jesús Solaluce Núñez, D. Eleuterio Pérez Luce, D. Pascual Esponeda Andrés, D. Valentín Soria Villanucva, D. Daniel Otar del Campo, D. Jorge Villen Jordán, D. José Vejes Jilabet, D. Crisanto Pazo Esteban; Capitán de Complemento D. Rafael Gó-

514

REVISTA ESPANGLA DE MEDICINA Y CIRUGÍA DE GUERRA

mez Ullate; Tenientes médicos D. Luis Vete Oresanz, D. Onorio Cabrera Montes
de Oca, D. Luis Garcia Escudero, D. Eloy Infante Sánchez; Capitán de Complemento D. Juan Canales Riego; Tenientes médicos D. Mariano Cardillo Rodríguez, D. Agustín Hernández Alvarez, D. Vicente Gallart González, D. José Pascual de Valla, D. José María Santo Alvarez, D. Carlos Gálvez Ruiz, D. Gregorio Casamayor Arias, D. Evaristo Alonso Barreiro, D. Enrique Remantínez Mancholas, don Josó Asebal Suarez, D. Luis Serrano López; Capitán de Complemento D. Luis Lpez Mayoral ; Tenientes médicos D. Juan de Dios Martínez Calero, D. josé Fernández Valdés, D. Sabino Fuentes Regueira ; Capitán de Complemento don Edmundo de la Fuente Bermude; Tenientes médicos D. Antonio Apestedia Sabala, Restituto Martínez Martínez, D. Jesús Villanueva Pelayo, D. Demetrio Arias Arias, D. Francisco Rodríguez Morillo, D. Andrés Quintela Iglesia, D. José Fuentes Cao, D. Ignacio Taberna Arregui, D. Francisco Maroto Grande; Capitán de Complemento D. Miguel Llorente; Tenientes médicos D. Antonio Casarán Martínez, D. Bernardo Escudero Escudero, D. fosé Pérez Val, D. Jerardo Sueiro Mar. tínez, D. Fernando Ledesma Gracián; Capitán de Complemento D. José Pérez
Benito; Tenientes médicos D. Félix Barahona Sáinz, D. Francisco Montoto Gon-
zaqez, D. José Polo García; Capitán de Complemento D. Antonio Alonso Cochón.

Diario Ojícial, núm. 98 (Io de abril de 1944).
Concediendo quinquenios a los jefes y oficiales siguientes: Tenientes coroneles médicos D. Francisco Acosta Domínguez y D. César Alonso Delas; Coman-
dantes médicos D. Ramón Suberbiola Cao. D. Alfredo Hurtado Oliva, D. Teófi-
lo Cerezo Abad, D. Francisco Fernández Zamarrón; Capitanes médicos D. José Menero Alvarez, D. Eduardo Gutiérrez Luco, D. Mariano Arangure Liébana y D. Vicente Jabonero Sánchez.

