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Y ClkISIA
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SLIMAPIO

ARTICUI.OS ORIGINALES

Págs.

Los prolapsos viscerales en las heridas de vientre de guerra, producidas

por arma de fuego, por el Doctor Abilio G. Barón.........

1

Esfudio radiológico de los cuerpos extraños no metálicos, por Julián

Gutiérrez del Olmo.

20

Olgantesco cuerpo extraño infraocular, por Manuel Pelayo y Martlu del

Hierro.

51

llemíanopsia horizontal inferior por herida de guerra, por los Doctores J. Cartelle y A. Subiraua.................. 55
El trill en cirugía de guerra, por Lula Fernííudez Gallego........ 47 Pinza cúbito-radial, por Antonio Mlguez Paredes.......... 5l

Proyectiles de difícil extracción, por el Doctor Javier Viar Flores..... 65

REVISTA DE PRENSA
Un método no quirdrglco de tratamiento. localización y diagnóstico de la naturaleza de las lesiones obsfructi vas del intestino delgado, por Abbott, W. O. y Johuston Ch G.— Carcinoma del recto, por Morlou, P.— Experiencia sobre la exti rpaci ón total del estómago, por Gotb. S,— La mortalidad gústrica después de la reseccíón. por Otto, K.— Sobre ei problema de las supuraciones parietsíes después de las laparotomías en la línea alba, Weatermauu, H. H.—Sobre la técnica de la operación del menisco, por Burkle-de Ia Camp.
(Contínda en la púgína S ' de cubierta).

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nte a todos

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sus cambios

de destino y cualtluler dellciencla en el recibo de

esta Revista, para ser subsanada por nuestra parte

VA P I A
El Doctor Amor Bavaj Real, Agregado de Prensa a la Regia Embajada
de Italia en nuestro pais, hs sido trasladado al mismo cargo, de la Embajada de
su pais en Belgrado. El Dr. Amor Bavaj, que con singular acierto ha trabajado y conseguido
un intenso acercamiento en lss actividades culturales de los dos pafses latinos, se despide de nosotros en atenta carta; y lamentando mucho su ausencia de nuestro psis, le deseamos toda clase de aciertos en su nuevo cargo y estamos seguros de que su labor en Belgrado le captará toda clase de simpatias, como las deja en nuestra Patria.
Breve nota sobre el trabajo publicado por don Manuel Úbeda "La Terapéutica Endocavitsria de Monaldi, una técnica en el proceder
de la aspiración„
El Doctor Abelló nos ruega insertemos en este número la siguiente nota: Habiendo leido el interesante trabajo publicado en la Rsvts+A DE MRDI ~
clNA Y CIRUGIA DE GUERRA, en el número de Diciembre de 1939, por don Manuel Ubeda Purkiss, sobre ls técnica de Monaldi, ruego a esta Redacción me admita Iss siguientes rectificaciones sobre las ideas vertidas en el mismo.
I.' En el tiempo tercero de la técnica que él presenta como original, debemos hacer constar que la toracoscopis de las cavidades hace ya tiempo que

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está efectuada por Graf y Corylos. y para el proceder de la aspiraci6n endocavitaria de Monaldi, nosotros somos los primeros que hemos aplicado este medio para la realización de dicha técnica, como consta en el trabajo publicado
en esta misma Revis'rA en el mes de Octubre de 1939.
2.' Que no.debe hacerse, como cita el señor Úbeda, Ia toracoscopia
sistemáticamente con un aparato usual, puesto que la introducci6n, como dice él en su trabajo, del toracoscopio, no se puede hacer más que de dos manerss: o tiene que ir precedida de Ia introducci6n de un tr6car, o tiene que usar el aparato construido por la casa Wolf bajo nuestras indicaciones. Si va prece. dida de la introducci6n de un tr6car, los toracoscopios usuales tienen una secci6n bastante mayor que la sonda níímero 12. Esto tiene un inconveniente, de que luego al introducir dicha sonda, ésta baila dentro del tíínel producido por el trócar y la aspiraci6n se efectúa mal, aparte de que el trauínatismo que
se efectíía es mucho mayor.
Queremos, pues, que quede bien patente que la toracoscopia usada por nosotros en España y no publicada en el Extranjero todavis, para la realizaci6n de la aspiraci6n endocavitaria, es un proceder cuya prelaci6n nos corresponde
a nosotros y que seguramente por un olvido involuntario o por desconocimiento
de nuestro trabajo, el Doctor Ubeda no nos cita en su interesante articulo. En un hecho en que tiene importancia la fecha de la publicaci6n de ideas e
investigaciones, conviene que se aclare que nosotros no nos hemos valido de nuestra situaci6n para publicar experiencias y observaciones que estaban en
manos de otro, sino que precisamente por haberlo hecho en cllnicas pííblicas, como son las del Doctor Sslamsnca y Hospital del Rey de Madrid, de todos es bien conocida la fecha de nuestras experiencias.

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En la página 398 del articulo del Doctor Úbeda, presenta una bomba de
aspiración para la realizaci6n también del vacio constante. Debemos de comunicar también a esta Redacci6n que nosotros en el trabajo publicado y citado ya anteriormente, en la página 31, comentamos también la aplicaci6n de una trompa de agua, citando a Bottari que también usa el mismo proceder.
Suponemos que el Doctor Ubeda ha cometido un olvido, pero precisamente porque en nuestro trabajo reseñamos que esta técnica no debe ponerse en manos inexpertas y la realización de la misma necesita ciertos cuidados, para que no se cometan maniobras iníítiles y a veces perjudiciales, nos hemos permitido rogar a esta Redacción hiciera constar estos hechos; además, a fin de que el dia de mañana quede bien establecida la prelación de nuestras
observaciones.
Agradezco el interés que ha tomado la Redacción de la REvlsTA para la
aclaraci6n de los citados hechos y una vez aclarados los mismos, no me resta más que fehcitar al señor Ubeda por las aportaciones que hace sobre esta
materia.
Madrid, 1 Enero 1940.— DocToR Josk Anel.t.ó PAscvár..
Dirección General de Enseñanza Militar
DesTlwos. — MEDICINA
Como resultado del concurso anunciado por orden de 14 de Noviembre
último (D. O. núm. 40) para cubrir las plazas de profesores de la Academia
ó gimen
LLVE
PERMITE SOSTENER Y PROLONGAR TODO REGIMEN HIPO-
CLORttRADO,
pues substituye en absoluto
LA SAL
COMÚN

de Sanidad Militar, he designado para las mismas a los siguientes jetes y
oficiales:
Primer Grupo.— Comandante médico, D. Servando Casas Fernández, jefe de Grupo; Capitán médico, D. Manuel Bugallo Pita; otro, D. Vicente Buitrón Fernández; otro, D. Alfonso Cayón Fernández; otro, D. Antonio
Infante Venero.
Segando Grupo.— Comandante médico, D. Angel Rinc6n Ferradas, jefe de Grupo; Capitán médico, D. José Aparicio Santiago; otro, D. Justiniano Mate Diaz; otro, D. Daniel Pérez Sáenz de Miera; otro, D. Emiliano Aguilera
Fernández.
Tercer Grupo.— Comandante médico, D. Blas Hidalgo Sánchez, jefe de Grupo; otro, D. Federico Arteaga Pastor; otro, D. Manuel Aranda Rojas; Capitán médico habilitado, D. José Serrano G6mez.
Cuarto Grupo.— Teniente coronel médico, D. José Blanco Rodrfguez, jefe de Grupo (diplomado); Comandante médico, D. Ramiro Ciancas Rodriguez (diplomado); otro habilitado, D. Antonio Romero Garcia (diplomado); Capitán médico D. Guillermo Hinojar Escudero.
Quinto Grupo. — Capitán médico, D. Leopoldo Dominguez Navarro; otro, D. Jesús Far6n Moreno; Comandante medico, D. Nicolás Cantos Borreguero, jefe de Grupo; otro habilitado, D. Manuel G6mez Durán.
Los dos últimos, diplomados, desempeñarán al mismo tiempo que sus destinos actuales de cirujanos en Carabanchel, el de profesores de este Grupo.
Madrid, 8 de Enero de 1940. — VAREt.A.
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Dirección General de Sanidad

De acuerdo con lo dispuesto por el Excmo.-Sr. Subsecretario de la Gobernaci6n, en fecha 3 del corriente, todos los Médicos de España que vean
enfermos venéreos deberán tomar nota del articulo de dicha Orden que a
<ontinuación publicamos, a fin de darle el más exacto cumplimiento: «1.' Durante el mes de Abril de 1940, todos los Médicos de España
deberán remitir a la Sección Antivenérea de la Dirección General de Sanidad,
una declaraci6n firmada, en la que se contengan los siguientes datos estadis. ticos, correspondientes, exclusivamente, a los enfermos venéreos observados
por cada Médico declarante durante el mes de Marzo del año actual.

a) Número de casos de sifilis primaria.

b)

s»»

s

r primo secundaria.

C)»»»» secundaria reciente.

d)»» s» b lenorragia aguda.

e)

cr6nica reagudizada

f)» »»

s ChanCrO VenéreO.

g)»»» linfogranulomatosis.

Indicar, en cada caso, si el origen del contagio radica en una prostituta matriculada, clandestina o mujer de las llamadas fáciles. Igualmente si se
trata de un contagio conyugal o acccidental y no venéreo. En 1.' de Mayo de 1940, quedará cerrado el plazo para la admisión de los
datos estadisticos que se solicitan».

ÜN llBHO TRANSCENDENTAb
hA LOCURA Y hA GUERRA
por el DR, B . VIIII)12E30 NIIIGEHI)t
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InStlttntO ParmaCOihgiCO ESPaAOis S. L.

Santiago do Contooatota

vt
Orden de 7 de Febrero de 1940 dictando normas sobre las oposiciones
ya convocadas de médicos de Asistencia Pííblica Domiciliaria.
Excmo. Sr.: Convocadas a oposición libre, con fecha 4 de Enero último, las plazas vacantes de médicos de Asistencia Pública Domiciliaria que han de proveerse en propiedad por este sistema con el subsiguiente ingreso en el Cuerpo en los casos en que haya lugar, de acuerdo con el Reglamento de 29 de Septiembre de 1934, y teniendo en cuenta que la relaci6n de plazas anunciadas hace pensar que el contingente de opositores ha de ser considerable, y con el fin de simplificar en todo lo posible cuanto se refiera a las citadas oposiciones, procurando reducir al minimum la permanencia de los aspirantes, asl como de los jueces, fuera de su residencia habitual, aunque sin detrimento de la buena marcha de los ejercicios,
Este Ministerio ha tenido a bien disponer lo siguiente: Primero. Los Tribunales que han de juzgar las Oposiciones a las plazas
de médicos de Asistencia Pública Dotniciliaria anunciadas en el «Boletln
Oficial del Estado», de fecha de 8 del pasado mes, serán cuatro, encargándose cada uno de ellos de juzgar cada uno de los ejercicios de oposición.
Tercero. Los ejercicios de oposici6n darán comienzo el dla 2 de Abril del corriente año, a cuyo fin los Tribunales designarán oportunamente los locales donde han de verificarse aquéllos. El número de aprobados no podrá exceder, en manera alguna, del número de plazas anunciadas, haciéndose al efecto por el Tribunal del primer ejercicio la oportuna propuesta de nombramiento unipersonal para cada plaza, previa elecci6n de los interesados, con sujeci6n a la norma novena del articulo 13 del Reglamento de 29 de
Septiembre de 1934 y Ley de 25 de Agosto de 1939.
Quinto. Para la buena marcha de la Oposici6n, los cuatro temas correspondientes al ejercicio oral deberán ser expuestos por cada opositor mediante
NVOCATORIA DE OPOSICIONES A PLAZAS DE
DICOS DE ASISTENCIA PÚBLICA DOMICILIARIA
BRAS INDISPENSABLES, la TÉCNICA SANITARIA MLINICIPAL mos en rústica), y la LEGISLACIÓN DEL NUEVO ESTADO
ESPANOL (dos lomos encuadernados), del Dr. Bécares.
Pedidos al autor: Marta de Molina, n.' It. — Valladolid
s contra reembolso por setenta tr tr es aesetas vetnttclnctr
éntltnos. Io primera, v setenta y dos pesetas lo tecooao.

VB
sorteo, extrayendo al efecto dos de Medicina, uno de Cirugia y otro de Higiene.
Los médicos de Asistencia Púbiica Domiciliaria que tengan a su cargo plaza en propiedad o interinamente, quedan autorizados para tomar parte en las feridas Oposiciones, debiendo comunicar por escrito a la Jefatura Provincial de Sanidad la ausencia de su plaza, haciendo constar en su comunicaci6n la conformidad del médico que haya de encargarse del servicio propio de la plaza del opositor, el cual, una vez terminada su actuaci6n en las Oposiciones, se reintegrará a su cargo en el plazo de diez dias, dando cuenta de su nueva incorporaci6n a la Jefatura Provincial de Sanidad.
Lo comunico a V. E. para su conocimiento y efectos oportunos. Dios guarde a V. E. muchos años, Madrid, 7 de Febrero de l940. — P. D., josé Lorente.— Excmo. Sr. Director general de Sanidad.
Patronato de Huérfanos de los Cuerpos de Estado Mayor, Jurfdico y Sanidad Militar
Pi.lVOO A LOS MÉDÍCOS
LI v«u<l«lis<no rojo <lestruyó la magnifica liihli »teca de nuestro Colegio de I« lnu)acul<ul«Concepción.
llay <Iue reponerla. Todos podemos dcsprc»demos de»n libro y el ruego es que
asi Io hag;lis remitiendo (a Ia Dh ección del Col,'iOo, en Ia Carretera de liort <I< te<h .lhuhid) los <Iue pod,<is y de la clase <lue sean, siempr<. g»e creáis Iic»en «plic«ción al fin a gue se d<.atinan y
recordando gue como « los <nuchachos gue estu<iian Carrera
l'niversit«ri«, au»»o est«nrlo Colegiados se les prestan los
Iihrns <le <.lla, puede calcularse en un«decena el n<irnero de
ejemplares de las ohr«s clásicas y corrientes de l«,1fc<licin« los gue serán precisos.
Con la e<i<fencia de gue responderéiá <I ruego, los huérfanos os d«n p»r «nlici p<<das las gr«<'fas.
E1 Comandante M@d<no naca/,
:II 'LI,ÍN .1lrt It'l'IN ICENlrDD

Viii
Libros y publicaciones recibidos
— sLa Enfermera en la lucha antituberculosas, por el Doctor Leopoldo. Corte}oso. Librerfa Santarén. Valladolid.
— «Los gases de combate», por Miguel Parrilla Hermida, Capitán Médico. — «Mielosis funicular combinada de la anemia perniciosa de Biermers. Discurso de recepción en la Real Academia de Medicina de Valladolid, por el
Doctor D. Vicente González Calvo.
— «L'Anoxémje. Ses Effets. Son Traitement L'Oxygenoterapie», por
Leon Binet, Madeleine Bochet y M. V. Strumzer. Masson et Cie Editeurs.
— «Precia D'Hygiene.3ujes Courmontu, Lesieur et Rochaix. 5.4 édition.
Masson et C'o Editeurs.
— sOnda Corta en Ginecologfa>, por el Doctor Arcadio Sánchez López. Discurso leido en la Sesión inaugural del curso académico 1938, en la Sociedad Ginecológica Española.
— L'Hématologie. Clinique et Laboratoire». Prof. Emile Weij. Masson
et Cte Editeurs,
— «Chirurgie Réparatrice et Correctrice des Téguments et des Formes»,
por L. Dufourmentel. Masson et Cte Editeurs.
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Revista Española de Medicina y Cirtlgía de Gtlerra

Arqo lll

EtéElto 1940

NúM. 17

SOBRE CIRIIGÍA ABDOMINAL DE GLIERRA
LOS PROLAPSOS VISCFRALFS
FN LAS HERIDAS DE VIENTRE DE GLIERRA,
PRODUCIDAS POR ARMA DE FLIFGO 0)
por el DOCTOR ABILIO O. BARÓN
Jefe del Servicio de Digestivo de la Casa de Salud Valdec>lla JSantander). Ex-Jefe de Equipo Quirúrgico en el Cuerpo de Flército Mnrroqui
Fl prolapso producido en las heridas por arma de fuego, al igual que el debido a todo traumatismo abierto de abdomen, se caracteriza por la salida, generalmente parcial, de una o varias visceras a través de una pérdida de substancia de cualquiera de las
paredes abdominales, con lo cual el segmento de la viscera o visceras prolapsadas queda fuera de la gran cavidad, sin estar recubierta por el peritoneo parietal y en comunicación directa con el exterior. Si la viscera no emerge del orificio peritoneal, no se puede considerar como prolapsada, aunque sea bien visible.
Tipos v VAtuEEAnES.— Al hablar de pared abdominal no henlos de referirnos exclusivamente a su porción central músculo-cutánea,
aunque sea la más extensa y aunque a su través se realicen la mayor
parte de los prolapsos, sino que hemos de conceder la misma consi-
(I) La faita de literatura mundial sobre este tema, estudiado en conjunto. me ha animado a escribir este trabajo, en el que pueden encontrarse datos interesantes sobre la anatomía. patológica de los prolapsos e importantes consecuencias prácticas. Para facilitar su lectura he adoptado de preferencia en la descripción un sistema gráfico, reduciendo lo más posible el texto. Para disminuir la abundancia de cifras me limito, ante cada hecho, a dar el porcentaje de frecuencia con que ha
sido encontrado en mi material.

DOCTOR ABR.IO G. BARÓN

deración a la pared superior o diafragmática-común al abdomen y al tórax y a la inferior o pélvica. Asi quedan claramente delimitados, segíin su localización, tres tipos principales: el central, el transdiafragmático y el transpélvico, cada uno de los cuales puede dividirse, segíin su relación con la piel, en dos variedades, la transcutánea y la
subcutánea.
Asi, en el prolapso central puede la viscera, una vez que ha atravesado el orificio peritoneal, no llegar a sobrepasar el cutáneo, quedando alojada en una cavidad de configuración y extensión variables, formada a expensas de los restantes componentes de la pared (variedad subcutánea, muy poco frecuente), o bien, haya o no una cavidad interparietal, emerger por el orificio cutáneo (variedad transcutánea, que es la habitual). En el transtorácico, o bien se limita la víscera prolapsada a atravesar un hemidiafragma, casi siempre el izquierdo, alojándose en la cavidad pleural (variedad subcutánea, menos frecuente), o atraviesa también la pared torácica costal, de preferencia en su tercio inferior, saliendo al exterior (variedad transcutánea, más frecuente), o queda una víscera en cavidad pleural y otra, generalmente el epiplón, sale a través de la piel (variedad mixta, menos frecuente). Y en el prolapso transpélvico puede igualmente quedar la viscera enclavada en la brecha ósea de uno de los iliacos o del sacro, o atravesar un espacio interóseo,
situándose debajo de los músculos de la nalga (variedad subcutánea, menos frecuente), o bien llegar a salir a través de la piel (variedad
transcutánea, más frecuente). Esta clasificación que propongo será seguida en este trabajo por
ser la más sencilla y práctica. MATEmAI. De EEiunos.— Está expuesto en el siguiente cuadro:

AGFNTE
TRAUMÁTICO

Fusil

Metrnlln de cañ6u y nvtaci6u

Metralla de bombn de mano

Pistola

Escopeta

l Níimero de heri-

dos penetran- l 550

ll6

tes de vientre.

TOTAI
567

Níimero de heridos con pro- 50
lapso.

104
(con 111 prolapsos)

LOS PROLAPSOS VISCBRALES EN LAS HERIDAS DR VIENTRE, ETC.

3

INPLUENGIA DE LA DisTANGIA A QHE Puú HEcHQ EL DIEPARo.— Pres-
cindiendo de los heridos por metralla, por entrar en éstos en juego factores tan variables como el tamaíío y forma del agente vulnerante,
y circunscribiéndonos a los heridos por fusil y ametralladora, podemos lógicamente admitir, que cuanto menor sea la distancia a que fué hecho el disparo, mayor debe ser la posibilidad de prolapso, ya que al estar el proyectil animado de mayor velocidad, está también dotado de mayor fuerza expansiva, produciendo así un orificio de salida de más amplio diámetro. Sín embargo, no siempre es cierto el extremo opuesto, de que a mayor distancia, será menor la posibilidad de prolapso, ya que los tiros lejanos, por mecanismos que después veremos, pueden también producir orificios parietales grandes.
Ej no ser el tamaño de los orificios de entrada y salida el único
factor decisivo en la aparición de los prolapsos, la frecuente dificultad para el soldado de saber de dónde partió el disparo y el hecho bien conocido de que muchos individuos, aun en las condiciones normales de la vida, no son capaces de medir distancias en montaíía
ni en terreno llano con aceptable exactitud, son hechos que nos explican que no hayamos podido obtener en nuestro material conclusión alguna bien fundada entre frecuencia del prolapso y distancia a que
estaba situado el agresor.
FREcuENciA De I.os Tipos V vAmEDADEs.— Fn la figura 1 puede
verse claramente su frecuencia recíproca y en ella se evidencia la gran supremacía de los prolapsos centrales sobre los restantes (de 100 prolapsos son centrales 80, transdiafragmáticos 18 y transpélvicos 7), lo que es fácil de explicar porque, entre otras razones, el sector central del abdomen es el que dispone de mayor superficie
vulnerable y de pared más blanda. También se ve que las variedades transcutáneas son muchísimo más frecuentes que las subcutáneas,
por requerir éstas para su producción ciertas condiciones especiales que se ofrecen rara vez. Fs lógico que la variedad subcutánea más frecuente sea la transtorácica (que existe en la cuarta parte de todos los prolapsos transdiafragmáticos), ya que para convertirse en subcutánea tiene que atravesar la viscera abdominal la pared ósea torácica; a ésta sigue en frecuencia la subcutánea transilíaca (que aparece en la sexta parte de todos los prolapsos transpélvicos) por la resistencia que ofrece la brecha ósea pélvica a la fácil salida de la víscera y por el gran espesor de Ias masas musculares glúteas; la variedad subcu-
tánea menos frecuente es la central (con el 2 por 100 de los casos) porque a este nivel la pared es blanda y de poco espesor,

DOCTOR ABILIO Q. BAR6N
FRECUENclA sEGúN EL AGENTE cAusAL.—Jugando un papel importante en la producción del prolapso el tnmaño de los orificios parietales, es natural que varíe su frecuencia segíín el calibre, la forma, In
dirección del contacto, In fuerza de penetración y el movimiento de
traslación del proyectil, y, por consiguiente, según el arma empleada. En ia figura 2 vemos gráficamente esta influencia.
7z (c,á'4) q r, (8,lzi
'f7'r.
'
>87.)
'ro (o,e i)
(S,dr)
Pio. 1.— Frecuencia respectica entre tos tipos (uúmeros centrales)
g las cartedades (uúmeros periféricos) de tos protapsos en 111 casos. Liuea recta más gruesa = prolapsos centrales. Línea recta de espesor intermedio = trausdiafragmáticos. Línea recta más fina = trauspélvicos. Las líneas punteadas que parten de cada uua de las rectas = las variedades subcutáueas. Cifras periféricas uo colocadas entre paréntesis = proporción de frecuencia entre las variedades de uu mismo tipo. Cifras entre paréntesis = frecuencia de
cada variedad eu relación cou las de todos los tipos.
En los heridos penetrantes por pistola la frecuencia del prolapso es mínima (5 por 100) porque el proyectil es de pequeño calibre, de forma regular, de acción rara vez tnngencial — por estar habitualmente agresor y agredido en el mismo plano —, de menor fuerza de penetración y por ser escasas las lesiones por balas rebotadas y deformadas, ya que los disparos se verifican a poca distancia y el proyectil agota su velocidad si choca previamente contra un
cuerpo duro,

LOS PROLAPSOS VISCERALES EN LAS HERIDAS DE VIENTRE) ETC.

5

En los lesionados por bala de fusil o ametralladora la frecuencia
del prolapso se triplica (15 por 100), porque aunque el proyectil es también de pequeíio calibre y de forma regular, obra muchas veces tangencialmente, por actuar el arma desde un plano más elevado o más bajo que el del herido (combates en las trincheras, en terrenos montaíiosos, disparos desde avión), produciendo verdaderas laparotomias cortas o por lo menos trayectos parietales muy oblicuos; en otras ocasiones, en los tiros lejanos, el proyectil — que tiene muy posterior su centro de gravedad y especialmente en las balas puntiagudas — no ataca ya a la pared en dirección longitudinal, sino

Fia. 2. — Frecuencia de los prolapsos en los heridos penetrantes de vientre, según el agente vulnerante.
oblicua o transversal, produciendo entonces — al igual que las balas que por haber rebotado llegan a la superficie del abdomen deformadas
y animadas de movimientos «locos» de rotación, pero aíín con gran
fuerza de penetración — grandes lesiones parietales análogas o
superiores a las debidas a la metralla, erróneamente atribuidas en la mayoria de los casos a dispositivos dum-dum del proyectil.
La metralla casi duplica (28 por 100) en relación con el fusil (fig. 5)
la frecuencia de los prolapsos, no sólo porque puede producir simultáneamente varios orificios de entrada, sino especialmente por su
forma irregular, rica en aristas, y por su 'penetración giratoria, particularidades que transmiten gran poder destructivo incluso a frag-
mentos de mucho menor peso que el de un proyectil de pistola. Es de notar la mayor frecuencia de los prolapsos en las heridas por

DOCTOR ABILIO G. BARÓN

metralla de bomba de mano (55 por 100) porque generalmente son

mííltiples y los fragmentos aplanados, con lo cual lesionan más

ampliamente la pared, aunque pe-

netren menos. Evidentemente que

ncaso esta mayor frecuencia sea

sólo aparente, ya que los cirujanos

no llegamos a ver la mayor parte

p'

de los heridos por grandes trozos

de metralla de granada de caííón y

de bomba de aviación, por sucum-

bir en el campo víctimas de sus

Ba la Me t ra l la

lesiones abdominales o extraabdomin ales.

En los lesionados por esco-

Fio, 3.— Frecuencia comparativa del prolapso en los heridos de

peta, la frecuencia del rola so
alcanza su mnxTMm (57 por 100)

guerra por bala de infanteria y

sea en los tiros cercanos — aunque

por metralla.

esté cargado con el perdigón más

fino —, sea en los poco alejados,

con cartucho cargado con bala de gran calibre o con dispositivos

aún más mortíferos (espiral de alambre y perdigones mediados en

uno de mis casos). En estas condiciones los

tiros de escopeta son terriblemente destructores.

Como muestra la figura 4, de cada cinco

heridos penetrantes de guerra hay uno con

prolapso.
LocALlzAGIÓN EN Los DIFBRENTBs oRIFicios

RARIBTALBS.— Conviene, como se representa en

el esquema número 5, considerar separada-

mente los prolapsos producidos por bala, de

los ocasionados por metralla, por existir dife-
rencias esenciales entre ambos grupos.
Vemos primeramente que casi la mi/ad de
los prolapsos son debidos a heridas por

Fia. 4.— Frecuencia
del prolapso en heridos penetrantes de
guerra.

mefralla, pues aunque en nuestro material la

relación de los heridos penetrantes de vientre por bala y metralla es

5 : 1, ya hemos visto que la proporción de prolapsos por metralla es

casi el doble (28 por 100) que en los causados por bala de fusil

(15 por 100).

En los heridos por bala las tres cuartas partes de los prolapsos

LOS PROLAPSOS VISCERALES EN LAS HERIDAS DE VIENTRE, ETC.

7

ocurren en los tiros con orificios de entrada y salida (clase de tiros que hacen el 66 por 100 en nuestro material) y en ellos el prolapso se verifica, de diez casos, en nueve, al nivel de/ orificio de salida,
lo que es debido no solamente a que suele ser de mayor tamaño que
el de entrada, sino también y — acaso como factor más importantea que el vacio que el proyectil deja tras de si al abandonar la cavidad abdominal, arrastra fuera de ésta a la vfscera más cercana, si las

Bala.
5P/ó

Me tralla ~
48/o

85/o

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I

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<3 >aro

14 s ir

Fio. 5.— Localizaci6n y frecuencia recíproca de los prolapsos entre los que se presentan en las heridas con s6lo orificio de entrada (o/e) y en las que también hay orificio de salida (o/s) (flechas horizoniales); frecuencia proporcionada en estas ííltimas entre los prolapsos en el orificio de entrada, en el de salida
(flechas punteadas verticales) y en ambos (flechas punteadas oblicuas).

condiciones recíprocas de tamaño del orificio y de movilidad y volumen del órgano lo permiten.
En los heridos por metralla ocurren las tres cuartas partes de los
prolapsos en los que sólo presentan orificio de entrada (clase de
heridas que se han presentado en nuestro material en el 90 por 100 de heridos penetrantes por metralla) y aqui sólo podemos invocar el
tamaño del orificio, los pocos pasos que el herido acaso haya podido andar y la obra de la presión intraabdominal, aumentada antes de
caer por el esfuerzo ante el dolor y por la contractura de defensa, unido al desplazamiento visceral durante el transporte y por el

DOCTOR ABILIO G. BARÓN
desarrollo de los gases intestinales. Todos estos factores alteran el
equilibrio tonus-turgor de Seltheim (1) que es mantenido por los dos sistemas: pared abdominal y bloque visceral, y al que es debido, más que a los medios de sujeción, la situación recfproca de los órganos intraabdominales.
El prolapso simultáneo en los orificios de enfrada y salida, se
presenta con doble frecuencia en los heridos por metralla riue en
los de ba/a, lógicamente por el mayor tamaño del último; también

Vi)1+

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.O+ ~ ~+

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+ ~-.Ye~ s + Y

gy

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F~a. 6.— Localización de los prolapsos enl las paredes anterior y laterales del abdomen igual nomenclatura que en la figura anterior
(+ prolapsos de epiplón; ~ de intestino; T poliviscerales).
es, además, patrimonio casi exclusivo de los heridos por metralla, el prolapso en varios orificios de entrada, aunque este hecho algunas veces tiene lugar también en las heridas múltiples de abdomen por ráfaga de ametralladora.
Finalmente, en los heridos por metralla es más frecuente, al
igual que en los de baln, que el prolapso se presente en el orificio de
salida que en el de entrada.
LOCALIZACIÓN EN LA PARED ABDOMINAL BLANDA.— (Figs. 6 y 7). Lo primero que llama la atención es que sólo la quinta parte de los prolapsos se localizan en la pared posterior del tronco, lo que no

LOS PROLAPSOS VISCERALES EN LAS HERIDAS DE VIENTRE, ETC.

9

solamente es debido a que la columna vertebral ocupa una amplia extensión de ella y a que los huesos iliacos ascienden por detrás más que por delante, mientras que el borde torácico está a su vez más descendido, sino también al mayor espesor de las capas
musculares, que siendo por aííadtdura más desplazables entre si, tienden a ocluir el trayecto parietal del proyectil una vez formado.
Las cuatro quintas partes restantes de los prolapsos asientan en la cara anterior y laterales, siendo de notar que hay dos zonas donde

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,/ '

7 Yt

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Fio. 7.— Localización de los prolapsos en la pared abdominal posterior (+ prolapsos de.'epiplón; ~ de intestino; T prolapsos
poliviscerales).
se localizan de preferencia: una, es la ocupada por los músculos rectos y las regiones laterales más inmediatas, y la otra, la región del reborde inferior del tórax. En la primera zona asientan nada menos qne la fercera parfe del número fofal de prolapsos cenfrales, lo que seguramente es debido a que estando a este nivel la pared exclusivamente formada por un míisculo de fibras longitudinales envuelto en una vaina aponeurótica, y por fuera de él por las diversas aponeurosis mediales de los míisculos abdominales anchos, no hay dificultades para la salida de las visceras una vez producida la pérdida de substancia. En la región del rebordeinferior del lórax,

10

DOCTOR ABILIO G. BARÓN

concediéndola una amplitud mayor que la de un simple reborde, se localizan la cuarta parle de lodos los prolapsos cenlrales.
Ct.Ase v Núxuuo DB vfscBRAs i uoDAisADAs.— Dado que un órgano se prolapsa con tanta mayor facilidad cuanto más cerca se encuentra
del orificio parietal y cuanto menor es su calibre y mayor su extensión
y movilidad, es bien explicable que sea el epiplón el órgano que abandone la cavidad abdominal en más de la mitad de los prolapsos
univiscerales y el que más frecuentemente entre en las combinaciones
de los pluriviscerales y que utilice para su salida un punto cualquiera de las paredes del abdomen. Fn las regiones posteriores casi todos

Pio. 8 — Prolapsos uni y pluriviscerales. Proporcidn recíproca "'
entre las dos clases y sus variedades.
los prolapsos son epiploicos porque el trayecto parietal producido por el proyectil resulta estrechado e interrumpido al atravesar masas musculares espesas y desplazables, siendo el epiplón el órgano que tiene menores dificultades para salir a su través, ya que además el intestino grueso próximo a ia herida está representado por segmentos fijos.
Sigue en frecuéncia el intestino delgado que aparece en la cuarta parte de los prolapsos univiscerales y — con preferencia en las regio-
nes anterior y laterales subumbilicales — que atraviesa la pared más
fácilmente cuanto menor es su contenido liquido-gaseoso, siendo
ésta acaso la causa de que muchas veces el asa presente lesiones

LOS PROLAPSOS VISCERALES EN LAS HERIDAS DE VIENTRE, ETC.

iI

de imposible explicación si no se acepta que fueron hechas antes de

su salida al exterior. A mi juicio, asi se comprenderian bien las

lesiones de los casos publicados por Boehler (2).

El intestino grueso se prolapsa con una frecuencia tres veces

menor que el delgado, ya que es de menor longitud, mayor calibre y menor movilidad global. En el esquema de la figura 9 vemos que es
el colon transverso el segmento cólico preferido y no sólo a través

de los orificios supraumbilicales — sitio más habitual —, sino también

a través de los subumbilicales, concurriendo en éstos con el intestino

delgado, ya que la amplitud de su mesocolon le permite comportarse

como un asa delgada y alcanzar las zonas bajas del abdomen y más aíín si existe coloptosis. Por la misma razón la S iiiaca se prolapsa con cierta frecuencia dependiente de la muy

variable movilidad que la permita el meso-

sigma. Si el ciego-colon se prolapsa aun

con más frecuencia que ella, es debido a
que a pesar de su menor movilidad — aun-

(ofan trasssverSo,

que a veces puede ser muy acentuada—

ocupa una situación muy superficial en la

fosa iliaca.

re

El estómago y el higado y — éste generalmente en fragmentos — se prolapsan en

heridas grandes situadas en su área. El bazo requiere para prolapsarse (sólo hay un caso en mi material) amplias lesiones
torácicas.
ESTADO DB LOS ÓRGANOS PROLAPSADOS.

Fíe. 9.— Frecuencia con
uuei( toscgicostomau parteen
ios prolapsos.

—Prescindiendo del epiplón, vemos en el esquema níímero 10 que
aproximadamente conigual frecuencia elórgano está indemne cyue
lesionado. La mitad de los prolapsos de intestino indemne radican en
heridos por bala y la otra mitad en heridos por metralla; en cambio
en los de intestino lesionado las dos terceras partes lo han sido por metralla y sólo un tercio por bala. Cuando el intestino está leaio-
nado, casi con igual frecuencia la lesión es única o múltiple. En la cuarfa parfe de los prolapsos lesionados hay — aparte de otras posibles lesiones — una sección fofal delinfestino, generalmente del delgado, porque en el grueso dominan las grandes rasgaduras no
transversales.

EL PRGLAPso sIN oTRAs LEsioNBs INTRAABDGMINALBs.— Este hecho
se da como frecuente en los trabajos publicados en la gran guerra,

DOCt'Ott ABILIO d. BAR6N
pero en mi material su frecuencia es mínima, lo que es de Ia mayor importancia para sentar las bases de tratamiento.
Veamos en qué casos, dentro de cada uno de los tres tipos de prolapsos, puede no haber lesiones intraabdominales de órganos tubulares o parenquimatosos (fjg. t1).
a) En los prolapsos transdiafragmáticos la lesión abdominal queda a veces reducida a una herida longitudinal del hemidiafragma izquierdo (en las lesiones del derecho ei hígado, tan frecuentemente lesionado, impide el prolapso y sólo he visto un caso de paso al tórax del estómago) producida por una bala o fragmento de metralla que ha obrado tangencialmente sobre él, quedando así establecida
F<o. 10.-Estado de ia víscera proiapsada.
una comunicación entre las cavidades peritoneal y pleural que utiliza
uno o varios de los órganos situados bajo la cíípula diafragmática
para pasar al tórax. Se trata, pues, en realidad, en estos casos, de heridas toracoabdominales tangenciales y no complicadas, desde el
punto de vista abdominal, En un grado más hay también complica-
ción al haber sido lesionadas las vísceras que más tarde se han
prolapsado; pero en ambas posibilidades no queda en vientre nin-
guna otra lesión.
Pero en muchos casos, además de la penetración más o menos
amplia en tórax y de la lesión de diafragma, hace el proyectil un recorrido de longitud variable dentro del abdomen, produciendo lesiones en los segmentos intraabdominales de los órganos prolapsados o en otros órganos diferentes. Este hecho desfavorable ha ocurrido

LOS PROLAPSOS VISCERALES EN LAS HERIDAS DE ViENTRE, ETC.

13

en mi maferial en el 86 por 100 de los casos de prolapsos frans-

diafragmáficos, sin que estuviera exento de él caso alguno de la

variedad transdiafragmática-transcutánea.

b) En los prolapsos transiliacos debidos a lesiones marginales

en una fosa iliaca, y en las que el órgano prolapsado sale al exterior

a través de las zonas altas del ilfaco, es posible que no exista otra

alteración, ya que el recorrido intraabdominal del proyectil es en estos

casos muy corto. Pero en cuanto

no se trate de lesiones marginales

el proyectil se encuentra en su

~00$)0

trayecto intraabdominal, ya más largo, aunque muchas veces relati-

go

vamente corto, con el acúmulo de

órganos de la pelvis menor — asas delgadas, S iliaca, recto y vejigay las perforaciones son entonces
sorprendentemente numerosas.
Esto ocurría en el 67 por 100 de
nuesfros prolapsos fransi líacos. c) En los prolapsos centrales
puede n o haber lesiones intra-
abdominales en las heridas tan-

ypf~ g~

genciales «laparotomizantes», con

frecuencia origen de aparatosos

prolapsos poli-viscerales (todo el estómago, cuarenta centimetros de Pio. I l. — Precnencla de existencia

colon transverso, un metro de
intestino delgado y abundante epiplón en uno de mis casos), o en
los tiros penetrantes «de suerte»,

'
chas rraayaddas) de llesiones intra-
abdominales en cada nno de los
tres tipos de prolapso

localizados de preferencia en zona subcostal o en la marginal de
un flanco. En ios restantes casos, en el 90 por 100 de nuestros

prolapsos centrales, existían lesiones infraabdominales, con la

particularidad, acaso casual, de que no faltaban ni en un solo caso

de prolapso de intestino indemne.

Sumando todas las lesiones intraabdominales encontradas en

las operaciones o en las obducciones y dividiéndolas por el níímero
de prolapsos exclusivamente epiploicos, resultan dos lesiones por individuo; y haciendo la misma operación aritmética en los casos de

prolapsos intestinales, el número de lesiones intraabdominales es, de

bOCTOR ABILIO 6. BARóN
cuatro en los de intestino prolapsado indemne y de cinco en los de intestino lesionado (fig. j2).
Y concretando aíin más (fig. 15): únicamente esfaban exenfos
de lesiones infraabdominales el 5 por 100 de los «sencillos»
prolspsos epiploicos, el 7 por 100 de los de infesfino delgado, el 0 por 100 de los de infesfino grueso (hecho probablemente casual) y el 14 por 100 de los prolapsos pluriviscerales. La conclusión
final es, que exclusivamente el 11 por 100 de fodos los casos de
prolapsos por heridas de arma de guerra esfaban libres de lesiones
i nfra abdominales. PRoNósTico DE Los PRQLAPsos EN QUE No ExlsTEN LEsloNEs INTRA-
ABIIONINALES.— Heljwig (5) cree que en ciertas condiciones el prolapso
Fio. 12.— Número de lesiones intra-abdominales qne en término
medio corresponden a cada prolapso de epiplún y de intestino (indemne y lesionado).
es un acontecimiento relativamente favorable, ya que al salir al exte-
rior el asa lesionada no se derrama su contenido en la cavidad
abdominal; pero estas condiciones son tan difíciles de llenar que sólo recuerdo un caso de prolnpso de dos metros de' intestino delgado, con una perforación, en el que realmente se pueda hablar de un proceso útil. A nuestro juicio, la íinica faceta favorable del prolapso reside en la ayuda que nos presta en los casos dudosos para poder diagnosticar con seguridad que estamos ante unn lesión penetrante, que como ya hemos visto, resulta, además, ser complicada casi de
cada diez casos en nueve.
Aparte de este hecho innegable, los inconvenientes del prolapso son múltiples (necesidad de dedicarle atención y cuidados durante ln intervención, facilidad de infección del orificio parietal, etc.) y sus peligros, aun no existiendo otras lesiones intraabdominales, no pequeños. Asi, en los casos de prolapsos transdiafragmáticos
subcutáneos con víscera indemne — los que pudiéramos calificar como los más favorables dentro de ese tipo — el pronóstico definitivo

Los PRQLAPsos vlscsRALss EN I.As HERIDAs DR VIENTRE, BTc.

15

es muy serio, pues es relativamente frecuente que no se diagnos-
tiquen en el momento de la lesión, tomándoles por simples tiros torácicos de evolución pacífIca, y que pasado un tiempo variable (de
nueve dias, de dos años y de seis años en tres de mis heridos) nos
sorprenda el cuadro inesperado de una estrangulación. En los trans-
pélvicos transcutáneos, las lesiones producidas por esquirlas óseas en el asa prolapsada pueden ser tan extensas que nos veamos
obligados a practicar suturas no fáciles, ni seguras, o una resección; y en la variedad subcutánea de este mismo tipo, de diagnóstico inmediato no operatorio, prácticamente imposible, los peligros de un
íleo inmediato en todos los casos y el de peritonitis o el de osteomielitis de ilíaco o sacro, si el asa está lesionada, son evidentes. En los

88RHS

Int.

Int.

Multi — Todos los

Epiplon. delgado. grueso. viscerales. tipos.

Vio. I3.— Elevadisima frecuencia con que en los prolapsos de guerra, de los diversos órganos hemos encontrado, además, otras lesiones intra-abdominales.

prolapsos centrales el mayor peligro reside en los de la variedad subcutánea, afortunadamente muy poco frecuente, expuestos también al íleo y a los graves flemones parietales.
Por lo demás, es bien conocido el favorable pronóstico que tiene la reducción de los prolapsos intestinales, sobre todo si el intestino está indemne, cuando no existe otra lesión intraabdominal. En el
caso anteriormente citado, al hablar de las lesiones «laparotomízantes», en el que el estómago, colon transverso, intestino delgado y epiplón estaban prolapsados, la reducción a las cuatro horas fué
seguida de éxito; y también en el caso de prolapso de dos metros de intestino delgado con una perforación, realizada a las diez horas, se obtuvo la curación. Igual ocurrió en el caso de Perthes (4), quien redujo a las 24 horas un prolapso de la mayor parte del colon transverso indemne, dejando taponamiento.

16

DOCTOR ABILIO G. BARÓN

TRATAxtBNTO.— Hay que considerarle en el Puesto de Socorro y en el Equipo Quirúrgico más inmediato. En el primero se expuso
durante la gran guerra un criterio relativamente intervencionista:
Riedinger (5) aconsejó la reposición del intestino intacto previo lavado con suero caliente y sin dar tintura de yodo, que por excitación química podría producir necrosis (Holzbach (6) en cambio la preconi-
zaba para excitar la formación de adherencias protectoras); en los prolapsos de epiplón era partidario de la resección o del reingreso, haciendo antes desbridamiento de la herida, si estaba infiltrado por compresión, en posición de Trendelenburg, al igual que en los prolapsos intestinales, si existía desproporción entre lo prolapsado y el tamaíio del orificio, y teniendo cuidado de hacer la reducción en el vientre y no simplemente debajo de la piel como, según cita, había ocurrido varias veces con el epiplón y con el intestino. Hosemann (7)
íinicamente aconsejaba la reducción, con anestesia general con cloruro de etilo, en los casos de estrangulación del prolapso. Cuando
el intestino prolapsado estaba lesionado, el primero de dichos autores proponía pasar a través del mesenterio del asa, gasas o hilos y ligar con ellos los extremos proximal y distal de dicho segmento, mientras
que el segundo, para impedir la reducción, se contentaba con colocar
también a través del mesenterio una gasa. En las formaciones de
vanguardia equivalentes a nuestros Equipos Quiríirgicos se debería, segíin los autores citados, tener en cuenta que con mucha frecuencia,
por no haber lesiones intraabdominales, era suficiente lavar y suturar
el asa lesionada y reducirla, previo desbridamiento, «lo que puede proporcionar un buen éxito, porque muchas veces el asa prolapsada es la íinica lesionada y no hay otras lesiones intraabdominales, por lo cual no hay que revisar el intestino ni manipular dentro del vientre, durando toda la operación menos tiempo que poner un enyesado» (Hosemann). Riedinger aconsejaba incluso fijar el asa prolapsada una vez reducida si por ser el orificio parietai muy grande se temía que pudiera volver a prolapsarse.
A) En mi opinión únicamenfe tiene razón de ser la infervención contra el prolapso en el Puesto de Socorro cuando el órgano prolapsado indemne este infensamenfe esfrangulado, cuando no vaya acompanado de otra lesión infraabdominal y cuando la evacuación del herido tenga que ser excesivamente retrasada por cualquier circunstancia obligada. Y si el intestino está lesionado, no es tarea adecuada para un Puesto de Socorro el suturar una perforación grande o una sección total — que como hemos visto existia en

Los PRoLAPsos vlscERALEs EN LAs HERíDAs DE VIENTRE, ETc.

17

la cuarta parte de los casos de prolapso de intestino lesionado de nuestro material — para después reingresar el prolapso, acaso con desbridamiento de la herida bajo anestesia general.
En primer lugar, ante la estrangulación del epiplón, no ofrece urgencia alguna la resección de éste, que sin inconveniente alguno se puede aplazar hasta la llegada del herido al primer centro quiríírgico. En cuanto a Ia estrangulación del intestino, a mi juicio es una com-
plicación rara, pues ni en las operaciones ni en las obducciones he encontrado lesiones evidentes de necrosis, lo que no es de extrafiar,
pues si el orificio parietal es pequefio, lo más que se puede prolapsar es el epiplón, y si es lo suficientemente amplio para que se prolapse .el intestino, su tamafio resulta siempre mayor y sus bordes son más distensibles que el estrecho y rígido anillo crural que encontramos en las hernias estranguladas.
En cuanto a colocar gasas o hilos transmesentéricos para
impedir la reducción espontánea de una asa lesionada, puede no ser
fácil de realizar en el Puesto de Socorro cuando el asa no emerge
completamente, teniendo además el inconveniente de producirse con facilidad hemorragias molestas de cohibir, sobre todo si el individuo es obeso. Ademas parece innecesario, ya que el prolapso tiene mayor tendencia a quedar inalterable o a hacerse más voluminoso que a reducirse espontáneamente, dado el aumento de la tensión intraabdo-
minal por la contractura de defensa y el dolor, y si está indemne
más tiende a dilatarse a causa de los gases.
Creo que ha sido más acertada la conducta que se ha seguido
en nuestros Puestos de Socorro: considerar ante todo caso de
prolapso que la herida es, por lo menos, penetrante y anteponerle si es posible en la evacuación, limitándose a colocar sobre él un vendaje contentivo. Recordar siempre que de cada diez heridos con pro-
lapso hay aproximadamenfe nueve que por tener otras lesiones infraabdominales deben ser laparofomizados lo más pronto posible.
B) En el Equipo Quiríírgico puede particularizarse más con-
cretamente.
a) En los prolapsos univiscerales de epiplán debe fenerse en cuenfa que de veinte heridos de esfas características, solamente uno está exento de lesiones intraabdominales; es decir, que para no intervenir con una laparofomía (haciendo abstracción ahora de las múltiples razones por las que un herido penetrante y complicado debe o no puede ser intervenido) es necesario en el momenfo de tomar esa decisión abstencionista fener muy poderosos argumentos

18

DOCTOR ABILio G, BARÓN

en confra de la cafegorta de complicado, y' una vez tomada somefer el herido a la vigilancia más estrecha posible denfro de las condiciones momenfá neas de trabajo.
b) En los prolapsos univiscerales de intestino, como sielherido es operable, ha de practicarse la reducción; el problema admite tres
soluciones:
Limitarse a lavar el intestino, suturándole si está lesionado,
y a reducirle sin ampliar el orificio, resecando y suturando éste
después. Esfa conducta implica tener la absolufa seguridad — supo-
niendo siempre condiciones normales de actividad quiríírgica y
estado intervenible del herido — de la ausencia de lesiones intra-
abdominales que a juzgar por nuestro material sólo se podria llegar a tener en el 7 por 100 de los prolapsos de intestino delgado y en menos aíin de los de intestino grueso. Por consiguiente, los argumentos contra la existencia de lesiones infraabdominales, deben
ser poderosísimos para fomar la determinación de la minima
intervención.
2.' Desbridar el orificio transformándole en una laparotomia
corta que permita practicar una simple exploración regional en las zonas intraabdominales del asa prolapsada y en las vísceras
inmediatas.
Esta norma puede esfar permitida, pero sólo en los tiros con orihcios de enfrada y salida (o un equivalente de éste) cuando por su sifuación podamos concluir que el trayecfo intraabdomi nal ha sido fan corfo (tiros muy marginales de los flancos o de las fosas ilíacas, tiros toraco-abdominales unilaterales, sagitales altos) y sifuado en una zona con predominio de vfsceras fijas, que lógicamente los órganos que hayan podido sufrir lesiones son poco numerosos y situados en las inmediaciones del orificio del prolapso. Sin embargo,
en uno de mis casos, en el que parecían darse estas circunstancias favorables, y en el que el estado del herido no permitía hacer más, nos atuvimos a esta regla, reparando las lesiones accesibles desde la pequefia laparotomia transorificiaria, pero en la obducción hallamos
nada menos que seis lesiones más en el intestino delgado, no revisado. Si no hay más que orificio de entrada, será mucho más difícil seguir esta norma de la laparotomía económica por imposibilidad de confirmar las condiciones que pudieran permitirla.
5.' Practicar una laparotomía a otro nivel más adecuado para descubrir y reparar la totalidad de las posibles lesiones intraabdomi-

LOS PROLAPSOS VISCERALES EN LAS HERIDAS DE VIENTRE, ETC.

19

nales, Esta es la norma rtue debe seguirse en la inmensa mayoria
de los casos.
C) En los prolapsos pluriviscerales — no incluyendo ahora en ellos los casos en que el epiplón es uno de los dos órganos prolap-
sados — la mayor frecuencia del proiapso sin lesiones intraabdominales es debida esencialmente a las amplias heridas tangenciales «laparotomizantes» por metralla (localizadas de preferencia en las inmediaciones de la parte anterior del reborde costal izquierdo y en la parte alta del epigastrio), en las que simultáneamente intervienen el mayor níímero de vísceras (estómago, colon transverso, intestino delgado) y a veces todas indemnes. Pero hay que tener siempre bien presente que, con más frecuencia de lo que parece, esa herida puede no ser simplemente un rasponazo profundo, sino la amplia herida oblicua producida por un fragmento de metralla, que después ha penetrado en el vientre sin producir orificio de salida.
En estos casos puede utilizarse con más frecuencia que en los
univiscerales, la exploración a través del extenso orificio, sin ampliarle si es suficiente o ampliándole; pero, repitámoslo, cuando estemos seguros de que se trata de un simple metrallazo tangencial, pues en caso contrario convendrá hacer una nueva laparotomía a otro nivel para descubrir las lesiones alejadas.

B I B Ll o GR A F j A
1. Stoeckeí¡ W.— Handbuch der Gynaekologie. Tercera edición. «München. Bergmann». 5.' tomo, 1.' mitad, pág. 716, 1929.
2. Boehler. — Zwei Bauchschüsse mit extraperitonealer Darmverletzung. «München. med. Wchnschr.», pág. 797, 1915.
3. Hellwig.— Ein Beitrag zur operativer Behandlung der Magen u. Darms-
chüsse. «München. med. Wchnschr.», pág. 399, 1916. 4. Perthes.— Beitrag zur Prognose u. Behandlung der Bauchschüsse im
Kriege. «München. med. Wchnschr.», pág. 449, 1915. 5. Riedinger.—Zur Behandlung des Darmprolapses im Felde. «München.
med. Wchnschr.», pág. 1983, 1914. 6. Holzhach. — Von Truppenverbandplatz. «München. med. Wchnschr.,
pág. 386, 1915. 7. Hosemann.— Das Operieren im Felde. <Manchen. med. Wchnschr.»
pág. 451, 1915.

EJÉRCITO DEI. CENTRO — EQLIIPO QUIRÚRGICO MÓVIL C I
JBFB: CoMANDANTB MÉDlco DON ANTONIO GRALI
FSTLIDIO PADIOLÓGICO
DE LOS CLIFPPOS EXTRAÑOS NO METALICOS
por JllLJÁN OLITJÉRREZ DEL OLMO
Teniente Médico Aatmltado, Padiólotto del aqntpo
Son innumerables los trabajos existentes sobre cuerpos extraños, pero Ia gran mayoria de ellos, se refieren íínicamente a los metálicos,
no dando importancia alguna a los de otra constitución (trozos de madera y piedra), que son más o menos opacos a los rayos X.
El llegar a un diagnóstico radiológico, lo más exacto y rápido posible, de este tipo de proyectiles, es de una gran transcendencia en los hospitales de vanguardia, para poder hacer un tratamiento perfecto, contribuyendo de esta manera a la salvación y rápida
recuperación del herido. En nuestra comunicación (1) al Congreso para el progreso de
las Ciencias, celebrado en Santander en el mes de Agosto de 1958, en la 2.' conclusión, nos ocupábamos de la gran importancia que tenia el estudio radiográfico de los proyectiles secundarios (trozos de ropa, madera, piedra y ladrillo); les denominábamos así, porque generalmente se encuentran acompañando a los metálicos, formando
el cortejo de éstos, quienes los arrastraron hacia el interior del
organismo. Aunque, como también veremos luego, se pueden encontrar ellos solos, es decir, que se han comportado como un proyectil primitivo.
Para el diagnóstico de este tipo o Cuerpos extraños tendremos en cuenta las condiciones de las cuales depende la demostración de éstos: 1.' Su constitución química, 2.' su densidad, 5.' sus dimensiones y 4.' la región donde están alojados.

BsTUDIo RADIQLóolco DE Los cUBRPos BXTRANos, ETc.

2l

Con arreglo a éstas, Markovits (2) ha constituido la siguiente tabla de demostrabilidad de los Cuerpos extrafios en la imagen radtográfica:

I Pedazos de tela.

( I.' No visibles Astillas de madera. radiológica- Materiales de apósito en las heridas.

mente.

c Fragmentos de cristal en partes gruesas. Fragmentos de porcelana en partes gruesas.

Fragmentos de cristal segíín sus dimensiones y según su

contenido en plomo en partes delgadas del cuerpo.

Fragmentos de porcelana en partes delgadas del cuerpo.

2." Dan sombras Puntas de lápiz en partes delgadas del cuerpo.

tenues..

Particulas'de piedra.

r Drenajes de cristal y de goma en las heridas. Porciones de apósito en la superficie del cuerpo,

Esquirlas óseas.

Drenajes de goma.
Sondas.
Marfil (pr6tesis).
Caucho,

3.' Dan sombras densas.

Cuerpos metálicos.

Proyectiles.
Particulas de metal. Monedas. Sondas.
Dientes postizos de metal.

Medicamentos..

~ Pasta de zinc.
~ Pomada mercurial. Gasa yodof6rmica. Colargol.
Umbrenal. Bario.
Bismuto.
Soluci6n de bromuro s6dico.
Yodipina. Lipiodol.

Esta clasificación, que como vemos es muy extensa y bastante meticulosa, no coincide con nuestras observaciones, no teniendo esto

22

3ULIAN GUTIÉRREZ DEL OLMO

nada de extrano, dadas las condiciones especiales en que nosotros hemos hecho éstas; él da por no visibles trozos de madera, que nosotros, como veremos más adelante, hemos podido demostrarlos
radiológicamente. Nuestras observaciones están practicadas en frentes estabili-
zados, donde el porcentaje de heridos por bomba de mano, mortero
y lanza minas, era muy grande, y en los que además del proyectil
primitivo metálico, se introducía una serie de cuerpos extraños de diferente constitución, semejante a la de los elementos que constituían
el parapeto. El demostrar la presencia de éstos tiene una importancia deci-
siva, para el tratamiento de este tipo de heridas, pues nos dará idea de la extensión de éstas, permitiéndonos hacer una limpieza quirúrgica, tan extensa como sea necesaria, para prevenir la infección gaseosa, tan temida en este tipo de heridas.
Fueron muchos los casos por nosotros observados, siendo de constitución muy variada los cuerpos extraños encontrados; nos ocuparemos de los más frecuentes, que fueron trozos de madera
y piedra.

Trozos de madera
En la tabla de Markovíts da como invisibles las astillas de
madera; lo mismo opinan Eiselsberg (5) y Orashey (4), quien afirma
que éstas no pueden demostrarse por los rayos X ni aun alojándose en un dedo y empleando rayos muy blandos.
Al comienzo nosotros éramos de la misma opinión, pero en el
curso de la campaña, nos llegamos a convencer que los trozos de madera introducidos en el espesor de las partes blandas, de una manera primitiva o secundariamente, como cortejo de acompañamiento de otros proyectiles, se podían poner de manifiesto radiológicamente, directa o indirectamente, segíín la región y volumen del proyectil.
Comprueba lo anteriormente dicho, los hechos siguientes: nos enviaron para practicarle una exploración radiológica a un soldado que presentaba una herida de arma de fuego, en tercio superior de pierna izquierda, con orificio de entrada y salida, estando lesionado esqueleto; le habían inmovilizado con una férula improvisada, de madera, la cual no se le quitó para practicarle la radiografía, y una vez obtenida ésta nos encontramos (fig. 1) con que existían una serie

ESTUDIO RADIOLÓGICO DE LOS CUERPOS EXTRAÑOS, ETC.

23

de sombras debidas a la férula, pudiendo observarse perfectamente

FIa. l.
los nudos de la madera (flecha); se examinó ésta por si tenia alguna
substancia (pintura) que diera origen a estas sombras,

24

JULIÁN OUTlÉRRBZ DHL OLMO

Esta observación nos animó a continuar, observando, cada vez con más detenimiento, las placas radiográficas de los heridos, en que sospechábamos la existencia de un cuerpo extrafio de esta
naturaleza.
Para estudiar la posible opacidad radiológica de los trozos de madera, recogimos entre los restos de un edificio destruido por un bombardeo de aviación, diferentes trozos de ésta, practicando un examen rodiográfico, con éstos, y como se puede observar en la figura 2, de los trozos radiografiados, dieron imagen positiva el 5, 4, 5 y 6. El tercero, muy densa, se trataba de un trozo de ventanal pintado, de aquí Ia imagen tan contrastada; este es un caso de demoslración radiológica indirecta debida a la pintura. El cuarto se

l

X3

4S

trata de un trozo de tarima, imagen muy débil. El quinto un trozo de persiana, que por la misma razón que el tercero da una imagen muy densa. El sexto es otro trozo de tarima, más grueso en su extremo inferior, por lo que es más densa la sombra.
Las .imágenes L' y 2.' correspondían a dos trozos de menor volumen que el 4.' y el 6.', por lo que su imagen radiográfica ha sido
negativa. La figura 5 es una radiografía de estos mismos trozos, pero
colocados debajo del ante-brazo para contrastar las sombras de sus imágenes con las de las partes blandas.
La imagen níím. 5, que en la figura 2 es bastante ancha, aqui, debido a una proyección distinta, aparece como una línea fina, bien contrastada, que pudiera confundirse con un rayado de la placa. La
imagen núm. 4 no aparece nada más que en su mitad superior, que se proyecta en el espacio inter-óseo; la mitad inferior, al proyectarse la

ESTUDio RADIOLÓQICO DE LOS CUERPOS EXTRAÑOS, ETC.

25

imagen del radio sobre ella y ser de mayor densidad, la borra por completo.
La 5.' se dibuja en toda su extensión y la 6.' aparece casi completamente borrada por la imagen del carpo; únicamente parece dibujarse muy tenuamente en la parte señalada por los puntos.
Vemos, pues, que si el proyectil está constituido por un trozo de madera de regular espesor, alojado en una región de tejidos blandos, da una sombra radiográfica suave, pudiendo llegar al

Pia. 3.
diagnóstico directo de estos proyectiles; no asi cuando se proyecte la imagen sobre una región ósea, donde la sombra muy contrastada de ésta, haga desaparecer la débil del trozo de madera.
El diagnóstico indirecto es más fácil, y puede ser debido a que el trozo de madera esté impregnado de una substancia que sea opaca a los rayos X, que como en el caso 5 y 5 de Ias figuras 1 y 2 nos pueda dar una imagen muy contrastada, reproduciendo de una manera bastante exacta, la forma del cuerpo extraño; pero puede ocurrir que debido a la proyección, como ocurrió en la figura 5, la imagen 5.' que en la figura 2 era bastante ancha y de aspecto granuloso, en ésta aparece como linea continua y muy densa.

JULIÁN GUTIRRREz DEL QLMo Lo más frecuente es que la substancia que impregna el trozo de
madera, no lo haga de una manera continua, y entonces da una imagen discontinua, de aspecto más o menos granuloso; ejemplo de esto es la figura 4; se trata de la radiografía del codo de una mujer, herida en el interior de una casa, por un bombardeo aéreo; entre las múltiples heridas que tenia, presentaba una en codo con orificio de entrada; existía duda sobre la naturaleza del proyectil, y ante la posible existencia de lesión ósea, se le practicó el examen radiográfico
Fin. 4.
observándose, en la región comprendida entre las flechas 1 y 2, unas
manchas discontinuas de distinta densidad, que al principio creimos era debido a las hojas de refuerzo, por ser éstas viejas y presentar algunas como las marcadas con la flecha 5; practicando un nuevo examen empleando unas hojas nuevas, nos encontramos con el mismo tipo de imagen, lo que nos permitió asegurar la existencia de
un cuerpo extraño, comprobándose ésta durante el acto operatorio, extrayéndose una astilla de bastante volumen, procedente del marco
de una puerta. Este caso es de una gran enseííanza, pues a parte de demos-
trarnos cómo se puede llegar, de una manera indirecta, a poner de

EsTUDIQ RADIDLÓGIco DE Los cUERPos EXTRANos, ETc.

2l

manifiesto un cuerpo extraño, nos enseña la necesidad de tener
siempre limpio y sin ningún deterioro, todo el material, para que la imagen radiográfica sea lo más perfecta posible.
Basándose en estos hechos, algunos autores han pretendido localizar los cuerpos extraííos, no opacos a los rayos X, impregnándoles de substancias opacas; Marsh (5) introduce por un trayecto
fistuloso un trozo de nitrato de plata, dejándolo algíín tiempo,
después de haber protegido la piel de alrededor, practicando una radiografía, apareciendo en cuerpo extraño, trozos de madera, como si fueran metálicos; de la misma manera, Lenk (6) empleó las sales de bario para impregnar unos cuerpos extraños no opacos a los rayos X
alojados en esófago.

Otra manera de diagnosticar este tipo de proyectiles, es cuando están rodeados de una cámara de aire, sobre la cual se destacan; aire que arrastraron al introducirse en el organismo, o gas que comienza a formarse, síntoma precoz de haber comenzado la infección, tan temida, como es la gangrena gaseosa; por creerlo de interés, esta ííltima parte será objeto de un nuevo trabajo.
! Trozos de piedra
En este grupo incluimos también los de ladrillos, azuleios, etc. Para su estudio hemos seguido el mismo método que para el grupo
anterior.
La figura ñ es la imagen radiográfica de diferentes trozos de piedra; se aprecia un mayor contraste que en las imágenes de la figura 2, no siendo esto extraíío, debido a que en su constitución entran en una proporción muy alta las sales de cal; la imagen 1.' es un trozo de guijarro, la 2.' y ñ.' son trozos de ladrillos corrientes y la

JULIÁN QUTBsRREZ DEL OLMO
4,' y 5.' de azulejo, que da mayor densidad, con un contraste muy marcado, la parte correspondiente al dibujo, debido al baño de pintura.
- 44
FIO. 6.
El diagnóstico de este tipo de cuerpos extraños se hacen casi siempre directamente; hay que examinar con mucho detenimiento las placas; debemos procurar sean lo más perfectas posible, que no presenten manchas debidas a las hojas de refuerzo, o a un revelado deficiente. La técnica debe ser lo más depurada, procurando que las radiografías no queden demasiado duras ni demasiado blandas; se

EsTUDio RADIQL6Gíco DE Los cUERPos EZTRARos, ETc.

29

buscarán tonos suaves en que queden bien dibujadas las siluetas de las partes blandas para que sobre este fondo destaquen las sombras
débiles.
I a figura 6 es la radiografla de tercio superior de pierna de un
herido por bomba de mano. Se observan mííltiples trozos de metralla y en el tercio superior de peroné unas sombras más débiles que éstas (véase flechas), pero lo suficientemente intensas para destacar, a pesar de proyectarse sobre sombra ósea; operado el enfermo, se extrajeron, además de la metralla, trozos de ladrillo que eran los que daban
origen a dicha sombra.

CONCLLlSIONES
1.' El estudio radiológico de los cuerpos extraños no metálicos, tiene una importancia fundamental en los Hospitales de vanguardia. Los más frecuentes son trozos de madera y piedra que pondremos de manifiesto directa o indirectamente, dibujándose en la placa radiográfica como manchas de diferente tamaño y forma, que dan o no
idea de la del cuerpo extraíío, por lo que examinaremos con todo
detenimiento las imágenes radiográflcas, analizando el origen de
todas las manchas, evitando la aparición de éstas a causa de las hojas de refuerzo, del revelado, o de los vestidos y vendajes.
2.' La técnica radiográfica será lo más perfecta, obteniendo la mayor cantidad de tonalidades, procurando se dibuje exactamente la sombra de partes blandas, empleando con preferencia rayos blandos, para evitar la desaparición de sombras de tonalidad débil, debidas a este tipo de cuerpos extranos. Para practicar este examen despojaremos la región radiografliada de toda clase de vendajes, férulas y vestidos, evitando de esta manera la aparición de sombras, que den lugar a diagnósticos falsos.
Se procurará emplear hojas de refuerzo sin ninguna mancha, y si la tienen se senalará. Para el revelado y fijado emplearemos líquidos en buenas condiciones, evitando la aparición de sombras
debidas a defectos de éstos.

JULííírN GUTIítRRLrZ DLrL OLMO
BIBLIOGRAFÍA
1. Gutiérrez del Olmo.— El radiodiagnóstico en los Hospitales de Vanguardia. Comunicación al Congreso para el Progreso de las Ciencias. Santander, Agosto 1938.
2. Markovist. — Rontgendiagnostik der Knochen und Gelenkerkrankungen
in Tabel lenform- Thieme, 1929.
3. Eiselsberg.—Tratado de Patologia y Clinica Quirúrgica, pág. 64. 4. Grashey.— Atlas de Rontgenogramas de Patología Quirúrgica, pág. l.s
Editorial Labor. Barcelona, 1930.
5. Marsh.— Descubrimiento de un cuerpo extraño difícil de poner en eviden-
cia. «Archives of Radiology and Eíectrotherapy», núm. 233, pág. 229. Diciembre1933. 6. R. Lenk.--Sobre la puesta en evidencia, por el examen radiológico, de
cuerpos extraños, no opacos, de esófago. «Fortschrítte Auf der Rongts. Bd 31,
Heft 5, 6 Marzo 1924.

Todos los Médicos españoles rlue en esta hora suprema de intenso

sacriÍlcio por la Patria, sientan la responsabilidad de la revalorización

de la Cultura Patria en su más alto grado
L

Universal e Imperial.

ICONOGRAFIA CLÍNICA OFTALMOLÓGICA
GIGANTESCO CUERPO EXTRANO INTRAOCULAR
por DON MANLIEL PELAYO Y MAPTÍN DEL HIERRO
Oculista del Hospital Militnr Central de Vnllndolid
El 14 de Septiembre de 1959 ingresa en nuestra Cíinica el obrero militarizado de la Fábrica Nacional de Trubia, José Quirós Suárez, de 51 aííos. Nos refiere que dos dias antes, a lns tres de la tarde, trabajando en una forja, un fragmento de hierro le había saltado al ojo izquierdo. Al reconocerle, advertimos una herida al parecer penetrante en ojo izquierdo, junto al limbo, en el meridiano de 11 horas. Catarata trnumática. Iritis, pupila irregular con sinequias, hipotonía ocular, inyección ciliar, dolor, lagrimeo. La percepción y proyección luminosa son buenas. Vías lagrimales permeables.
A continuación se obtienen en el servicio radiológico del Hospital, dos radiografías del ojo y órbita izquierda en Ins incidencias póstero-anterior y lateral, que son las que ilustran este trabajo.
Operación.— Es operado el mismo día de su ingreso en la clinica. Después de la aseptización del ojo y alrededores, se diseca la
conjuntiva para recubrir con ella la herida penetrnnte una vez extraido el cuerpo extraíío, enorme, incluido en el ojo; en atención al volumen de éste, acercamos a la herida con precaución el electroimán pequeño
de mano y entonces, el fragmento de hierro bascula y uno de sus
extremos se hace ostensible en la parte inferior de la cámara anterior. En vista de ello y de que no se insinuaba en la herida de
entrada, hicimos una queratotomía en parte inferior del limbo con la
lanza y aplicamos en este punto' el electro-imán pequeño. Al dar corriente, se abombabn de manera clara el iris, mas éste, inflamado, rigido, y en parte soldado a la cristaloides constituía el obstáculo
que obstruía el paso al cuerpo extraíío. No hubo más remedio que
hacer en este punto una iridectomía, y entonces después de varias tentativas, fué extraído del ojo el fragmento de hierro allí alojado.

32

MANUEL PELAYO Y MARTiN DEL HIERRO

Su peso es de cienio cincuenia y un miligramos, y diez y ocho y medio milimetros de largo.
Se hizo un recubrimiento conjuntival total, se instiló mercurocromo en el ojo y atropina, y se colocó un vendaje binocular. Curso postoperatorio normal. La pupila está obstruida por las masas de
catarata traumática. El 6 de Octubre sale de la Clinica en uso de
dos meses de licencia, recetándole para usar en casa, un colirio
midriático.

El 2 de Diciembre de 1959, se presenta de nuevo en la Clinica.
El ojo esta blanco, no irritable; la pupila con sinequias y en parte, obstruida por restos de catarata traumática. En la córnea, hay un leucoma denso en su sector ínfero-externo, que en parte invade el área pupilar. Pese a los restos cataratosos y al leucoma corneal, el
ojo ve y cuenta dedos a dos metros de distancia.
El 15 de Diciembre de 1959, es operado de nuevo de la catarata residuaria que presenta, obteniéndose una amplia pupila negra, con un cristal esférico + 10, ve algo más de un décimo y cuenta dedos a cinco metros, gracias a que después de operada la catarata, los rayos luminosos entran en el ojo a través de la porción nasal de la pupila, sector donde no llega el leucoma corneal.

GIGANTESCO CUERPO EXTRA@O INTRAOCULAR

33

Cuando transcurra uno o dos meses, proyectamos hacerle una tercera intervención de objetivo, antes que nada estético: el tatuaje del
leucoma corneal con cloruro de oro,

Sale a la luz pííblica este caso, porque tiene caracteristicas que le hacen interesante. Los cuerpos extraííos intraoculares de la prác-

tica civil suelen ser pequeños. No asi los de guerra. Entre las varias decenas de cuerpos extraños extraidos durante la guerra, del interior
del ojo, en mi Clfnica del Hospital Militar vallisoletano, algunos eran voluminosos, mas, en verdad, ninguno tanto como éste, debido a un
accidente del trabajo.
Es también sorprendente que después de un trauma tan violento, el ojo escape con sólo un leucoma corneal, y con la pérdida del cristalino, mas sin desprendimiento de retina, y con el vitreo transparente, hasta el punto de que a no ser por la opacidad corneal, este ojo, de cierto, veria mucho más.
Es conocimiento vulgar el grave pronóstico de las heridas oculares con cuerpo extraño en su interior, y aún más si éste es grande.

34

MANUEL PELAYO Y MARTiN DEL HIERRO

Veamos al efecto la estadística que Mórax inserta en su Manual
de Oftalmología. En ella se hace constar que cuando el peso del cuerpo extraño excede de un centigramo, el pronóstico es muy grave. De quince cuerpos extraños intraoculares con peso de un miligramo, cuatro ojos quedan con visión nula o inferior a un décimo; ocho, con visión entre un medio y un décimo, y tres, sólo con visión de un
medio o superior a un medio. En cambio, de seis ojos con cuerpo extraíio intraocular con peso
de un ceniigramo, tres ojos (50 por 100) fueron enucleados; dos~ quedaron con visión nula o inferior a un décimo, y uno, con visión
entre un medio y un décimo. Por lo que respecta a la localización del
cuerpo extraño, la estadistica de Mórax, comprende cincuenta y nueve casos con permanencia en el vítreo, de los que en trece, hubo que hacer la enucleación; en dieciocho, la visión que quedó fué nula e inferior a un décimo; en veinte, Ia visión conservada osciló entre un Inedio y un décimo, y sólo en ocho casos, el ojo permaneció con
visión normal.
Aunque ésta, como todas las estadisticas, no tengan más que un valor relativo y limitado, conservan de todas maneras una evidente significación, y una elocuencia: la elocuencia de los números.

Para la buena recepción de la PEVISTA, deben comunicar con urgencia, los cambios definitivos de
residencia.

HVMIANOPSIA HORIZONTAL INI ERIOR POR HERIDA DI= OL1FRRA (')

por los Doctores

j. CARTELLE
Capitán Médico jefe del Equipo Oftálmico n.' 20. (Sevilla l

A. SUBIRANA
Neurólogo isarcelona-Sevinn)

Las heridas de guerra realizan, en algunas ocasiones, lesiones localizadas a nivel del sistema nervioso central, cuyo interés fisiopatológico es mucho mayor que el de la experiencia fisiológica mejor conducida. Además, las vías y centros sensoriales, en particular los relacionados con el aparato de la visión, por la sintomatología esencialmente subjetiva de muchas de sus alteraciones, se prestan poco a ser estudiadas en el animal; son en cambio muy ricos en enseñanzas los estudios de los trastornos producidos por proyectiles de pequeño calibre, que provocan lesiones más circunscritas que las realizadas por la cureta, el estilete o la cauterización limitada del investigador. En apoyo de ello, nos basta recordar la enorme aportación científica de Wítbrand y Saenger en Alemania y de Morax en frrancia, durante
la Guerra Mundial.
En un año y medio de colaboración Neuro-Oftalmológica hemos podido estudiar un buen número de alteraciones del campo visual
consecutivas a heridas cráneo-cerebrales; sus observaciones detalladas van a constituir el objeto de un trabajo, que estamos ultimando,
sobre las diferentes formas de hemianopsias de guerra. Ej caso que hoy tenemos el honor de presentar a vuestra consi-
deración, realiza una forma lo bastante excepcional de hemianopsia, para que hayamos creido de interés publicarlo separadamente de nuestra casuistica general. Además, contrariamente a la mayor parte de trastornos campimétricos, que provocan tan pocas molestias al
(1) Enfermo presentado a la Sociedad Médica de los Hospitales de Sevilla.
Sesién del 15-llí-3íj. lll A. T.

DOCTORES J CARTELLR Y A. SltBIRANA
enfermo, que en muchas ocasiones permanecen ignorados de los mismos, la hemianopsia horizonfal inferior produce una invalidez bastante pronunciada. Nuestro cuadro de valoración de mutilados, con un espiritu cientifico digno de todo encomio, le asigna una tasa de invalidez mucho mayor que a las demás hemianopsias (del 51 al 50 por 100), mientras que a la horizontal superior le señala solamente un 5 a 15 por 100 (puesto que en los raros casos en que se presenta
Fio. l.— Obsérvase ia situación del co1gajo operatorio, ea cuyo centro penetró el proyectil.
no produce casi ninguna molestia), correspondiendo a las homónimas de un 2 a un 50 por 100 y a las heferónimas (nasales o temporales) de un 2 a un 40 por 100.
Obseroactdnt Juan L... C..., natural de Chipiona (Sevilla), de 25 afios de edad, cabo del Regimiento de Cazadores de... sufre uoa herida de bala el 1 de enero de este año, con entrada por la parte superior de la región parieto-

HEMIANOPSIA HORIZONTAL INFERIOR POR HERIDA DE QUERRA

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occipital derecha y salida por región occipital izquierda (véanse figs. l y 2). En el momento de ser herido pierde instantáneamente la vista de ambos lados y sufre repetidos vómitos, perdiendo el conocimiento al cabo de unos cinco minutos. Hasta los cinco dias no se apercibe de que le hablan operado y de que está en el Hospital; la ceguera es absoluta, presentando además una torpeza de su brazo izquierdo, cayéndosele todas las cosas que intenta coger con
esta mano.

Plo. 2.— Aparece claramente el orificio de salida de
la bala.
A los veinte d(as, al ir a curarle y cuando le retiran el vendaje de los ojos, ve el rojo de una Bandera Española que existfa en el cuarto de cura, pero sin poder precisar contornos ni forma, ni observar el color amarillo de la misma. Al lado de la Bandera habla un Crucifijo de gran tamaño, que no vió. A las pocos dias percibe las cosas negras de grandes dimensiones. La recuperación va realizándose paralelamente en ambos ojos, siéndole ya posible, a comienzo de febrero, la distinción de la mayor parte de colores. En ningún momento ha presentado alucinaciones visuales. En la actualidad (9.III-39) dice

DOCTORES J. CARTELLE Y A. SUBIRANA
sufrir algunas lateropulsiones durante la marcha, que es ligeramente ebriosa, y punzadas en la región occipital izquierda. No vértigo verdadero.
Examen neurológico: Dejando a un lado las alteraciones del aparato visual, no presenta en sus nerctos craneales otras modificaciones dignas de ser consignadas, que las relativas al VIII' par: En la rama coclear notamos audición disminuida a la derecha, con Weber lateralizado en este lado y Rinne+ en los dos; la rama uestibular no muestra, al solo examen clinico, ningún signo de alteración; relataremos más adelante los resultados de las pruebas instrumentales.
Miembros superiores: La conformaci6n es normal, la motricidad activa parece igual en ambos lados, asi como la fuerza segmentaria, a excepci6n de las partes distales en las que la fuerza es algo menor a la izquierda (dinamómetro 50 dr. y 20 iz ). El signo de la separaci6n de los dedos es positivo a la
izquierda. Los reflejos estilorradiales son iguales en ambos lados, pero en el izquierdo
presenta un esbozo de policinetismo; cúbito-pronadores, tricipitales y de flexi6n de los dedos: iguales. No signo de Offmann.
Sensibilidades superficiales: Tacto, dolor y temperatura parecen nor. males, pero hemos de hacer notar que en el lado izquierdo muestra una cierta tendencia a localizar las diversas excitaciones algo más arriba de su punto de aplicación.
Sensibilidades profundas: La noci6n de posici6n está bastante alterada a la izquierda, astereognosia completa en este lado, barestesia y pallestesia
relativamente indemnes.
Cerebelo: Los signos de la serie quinética (dedo-nariz, marionetas, etc.), son positivos a la izquierda, con las modalidades que estamos acostumbrados a considerar como caracteristicas de trastornos pseudo cerebelosos en relaci6n de dependencia con las alteraciones de las sensibilidades profundas. Pasividad aumentada a la izquierda.
Miembros inferiores: La conformaci6n y la fuerza muscular parecen iguales en ambos lados. Reflejos rotulianos, aquileos y medio plantares iguales, no hiperactivos. Plantares en flexión bilateral, Oppenheim, Gordon,
Rossolimo y Mendel-Bechterew de sentido normal.
Reflejos cutáneos abdominales: Presentes en ambos lados, aun cuando el régimen de los mismos está alterado.a la izquierda (el superior existe en ambos lados, el medio y el inferior responden por el superior en este lado).
Maniobras de déficitt La maniobra de la pierna de Barré es ligeramente positiva a la izquierda, la de Mingazzini es negativa cuando se realiza con los ojos abiertos.
Ligero signo estático hipotónico izquierdo. Sensibilidades superficiales: Sin particularidades. Sensibilidades profundas.' Ligeros errores en la discriminación de la posici6n del dedo gordo a la izquierda. Resto normal. La maniobra talón-

HEMIANOPSIA HORIZONTAL INFERIOR POR HERIDA DE GUERRA

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rodilla tiene un aspecto pseudo dismétrico a la izquierda, como las pruebas similares del miembro superior.
Aparato cisualí Hemianopsia horizontal inferior, más pura en el ojo derecho y con estrechamiento superior manifiesto (véase fig. 3). La visi6n es igual a dos tercios en ambos lados y la integridad de los «fundus» es completa. (Véase más adelante el análisis de los campos visuales).
Las pupilas son iguales y reaccionan a la luz en todos los sectores. No
existe reacción hemiópica de Wernicke.
Exploración instrumental del aparato uestibular: Prueba calórica.
(No disponiendo del Otocalorimetro de Brfiinings, con el que en tiempo normal acostumbramos a practicar esta prueba, hemos tenido que limitarnos a realizar una prueba de Kobrak): 10 c. c. de agua fría a la izquierda provocan después de 20" de latencia, un nistagmus horizontal derecho que persiste unos dos minutos; desviaciones segmentarias normales. 20 c, c. con la cabeza en posición contro'ateroclina (posición III de Brünings y li de Barré), después de unos 25" de latencia aparecen intensas sacudidas horizontalesizquierdas, que se transforman en un nistagmus horizontal derecho, con ligera componente giratoria antihoraria al colocar la cabeza en posici6n normal. En posición III de Barré (cabeza inclinada 90' hacia adelante) el nistagmus sufre la inversión normal.
10 c. c. de agua fría a la derecha no provocan la aparici6n de nistagmus, pero a la prueba de los brazos extendidos (1) se observa la desviación del brazo derecho hacia la derecha y la inmovilidad del izquierdo. 20 c. c.: nistagmus horizontal izquierdo después de 30" de latencia; la desvia. ci6n de los brazos se acentúa, pero guarda los mismos caracteres. Repitiendo la irrigación con la cabeza en posici6n li (controlateroclina) obsérvase el mismo fen6meno que al irrigar el lado izquierdo, pero en sentido contrario; es decir, aparece un nistagmus horizontal derecho que se invierte al colocar la cabeza en posici6n I En III inversión normal,
Prueba gaícúnica: Polo j- a la izquierda: a medio miliamperio desviación clara de la cabeza hacia la izquierda, que aumenta progresivamente hasta cinco miliamperios; con el mismo dintel aparece la desviación de ambos brazos hacia la izquierda, no habiendo podido observarse la aparición del nistagmus, a pesar de aumentar progresivamente la intensidad hasta 14 miliamperios.
Polo + a la derecha: A un miliamperio desviaci6n de cabeza y brazos hacia la derecha. Como cuando la corriente actuaba en sentido contrario, ausencia total de nistagmus hasta 15 miliamperios.
Prueba rotatoria: 10 vueltas en 20" hacia la izquierda provocan un
(I) En un trabajo publicado por uno de nosotros hace bastantes años (A. Subirana y J, Guillaume: Importancia de los trastornos vestibulares para el diagnóstico precoz de la esclerosis en placas. «Ars Médica», febrero 1930), así como en otros posteriores, hemos expuesto los motivos que nos hacen preferir, siguiendo a Barré,
la prueba de los brazos extendidos, a la de la indicaci6n de Barany.

40

DOCTORES J. CARTBLLE Y A SUBIRANA

nistagmus horizontal derecho de unos 12" de duraci6n. Hemos de notar que
al momento de parar las rotaciones manifiéstase una fuerte reacción motriz
con pronunciada inclinaci6n de cabeza y tronco hacia la izquierda. 10 vueltas en 20" hacia la derecha van seguidas de un nistagmus post-
rotatorio izquierdo de la misma duraci6n, pero no aparece la reacción motriz consignada después de la rotaci6n izquierda. Las distintas pruebas realizadas en las diferentes posiciones clásicas para la excitaci6n electiva de los canales verticales, dan nistagmus post-rotatorios de tipo normal, pero siempre después de la rotación izquierda aparece la citada reacci6n motriz.
En resumen, las pruebas instrumentales del aparato vestibular ponen en evidencia una serie de respuestas anormales, de entre las que hemos de hacer resaltar: a) La inversi6n bilateral del nistagmus en posici6n controlateroclina a la prueba calórica (normalmente en esta posici6n el nistagmus horizontal se convierte en giratorio). b) La ausencia de nistagmus, contrastando con desviaciones segmentarias de tipo normal, a la prueba galvánica de Babinski. c) La fuerte reacci6n motriz después de las rotaciones izquierdas, en contraste con un nistagmus post rotatorio de corta duraci6n. Esta última reacción guarda bastantes semejanzas con la observada en los uestibulo.espinales y que uno de nosotros ha descrito con su antiguo maestro Barré (1). Diferénciase sin embargo en que, en nuestro enfermo, contrariamente a lo que ocurre en los casos de sindrome vestibulo-espinal, esta reacción motriz es perfectamente consciente y se acompaña de trastornos subjetivos (vértigo, etc.).
1stagmus opiocinéficár Aun cuando pensamos insistir más ampliamente en otro trabajo futuro, vamos a relatar someramente los fen6menos observados. Al girar el cilindro en sentido horario (es decir, desplazándose las franjas blancas y negras, ante el enfermo, de derecha a izquierda), el nistagmus optocinético derecho es muy aparente y de tipo normal. Al girar el cilindro en sentido antihorario (es decir, desplazándose las imágenes ante el enfermo de izqnierda a derecha) aparecen tan sólo una o dos sacudidas de dirección izquierda, quedando luego los globos oculares completamente inm6viles. Al desplazar ante el enfermo el cilindro de abajo a arriba aparecen sacudidas inferiores rápidas y normales; de arriba a abajo por el contrario, el nistagmus optocinético vertical ascendente está totalmente abolido,
Exploración encefalográficar La encefalograAa gaseosa realizada el 13 de marzo según las modalidades técnicas que emplea sistemáticamente uno de nosotros (2) mostró, en primer lugar, u» liquido céfalorraquideo de tensión
(1) J, A. Barré: Essai sur un syndrome des voies vestibulo-spinales. «Revue d'Oto-Neuro-Ophtalmologie», 1925,
A. Subirana: Etude des troubles de la marche dans le syndrome vestibulospinal. «L'Encéphale», 1931 y en Tesis Doctoral.
(2) A. Subirana: Aplicaciones diagn6sticas y terapéuticas de la encefalografla gaseosa en los heridos y traumatizados cráneo-cerebrales. «XV Congreso de la Asociaci6n Española para el Progreso de las Ciencias». Santander-Agosto, 1938.

HENIANOPSIA HORIZONI'AL INFERIOR POR HERIDA DE GUERRA

41

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42

DOCTORES J. CARTELLE Y A. SUBIRANA

normal (35 en posici6n sentado con el manómetro de Claude), cuyo examen citol6gico, químico y biológico no ofrece detalle alguno de interés. Después de la insuflación obsérvase en las proyecciones laterales la aspiración del

Fio. 4.— Cliché encefalográfico en proyección occipito-placa: Simetría de ambas astas frontales y ligera atracción del cuerpo ventricular
derecho por la pérdida de substancia ósea.
ventrículo derecho hacia la pérdida de substancia 6sea (perfil izquierdo sobre placa) y en ambos perfiles el poco desarrollo de la prolongaci6n ventricular occipital. El cliché obtenido en occipito-placa muestra que las dos astas frontales son prácticamente simétricas (fig, 4). Finalmente, en la imagen fronto. placa, además de observarse el cuerpo ventricular derecho fuertemente arras.

HEMIANOPSIA HORIZONTAL INFERIOR POR HERIDA DE GUERRA

43

trado hacia el lugar del defecto óseo, apercibese por encima y por fuera de la imagen caracteristica en «astas de toro invertidas» del ventriculo izquierdo, una sona aérea piriforme, que podria ser la expresión de un quiste seroso

FIo. 5 — Cliché encefalográfico en proyección fronto-placa: El cuerpo ventricular derecho es fuertemente aspirado por el defecto óseo; zona
aérea situada por encima y por fuera del contorno ventricular
izquierdo.
antiguo que se ha abierto en los espacios subaracnoideos (fig. 5). Según nuestra experiencia, este aspecto encefalográfico no comporta ninguna indicación quirúrgica.

44

DOCTORES J, CARTELLE Y A. SUBIRANA

Consideraciones fisiopatológicas
Cada conductor visual está constituido esquemáticamente por dos neuronas, una anterior que emana de la retina, sigue el nervio óptico, el quiasma y la bandeleta y se articula en el cuerpo geniculado con la segunda; esta neurona posterior va desde el cuerpo geniculado externo hasta la corteza visual a través de las radiaciones ópticas. Hasta 1914 se había considerado, siguiendo a los autores clásicos, que las radiaciones ópticas provenían simultáneamente del tubérculo cuadrigémino anterior, del cuerpo geniculado externo y del pulvinar, distribuyéndose a toda la cara interna del lóbulo occipital. Actualmente debemos sólo reservar el nombre de radiaciones ópticas a las fibras córticopetas que ponen en relación el cuerpo geniculado externo J la corteza calcarina. Mientras que los clásicos
creían que las fibras visuales constituian un fascículo único, sabemos
hoy dia (Monbrun, Putnam, Walker, etc.), que están divididas en dos fascículos, que siguen un trayecto diferente, estando separados uno de otro por el asta occipital del ventrículo.
Los diferentes puntos de la retina tienen una proyección fila sobre la corteza visual. Las mitades inferiores de ambas reiinas (superiores de los campos visuales) por el intermedio del fasciculo inferior de las radiaciones, se proyectan sobre el labio inferior de la cisura calcarina; las mitades superiores de ambas retinas (inferiores de los campos visuales) por el intermedio <íel fasciculo superior de las radiaciones, se proyectan sobre el labio superior de la cisura calcarina.
Teóricamente, pues, la alteración del campo visual constatada en nuestro enfermo, tanto puede ser producida por la lesión bilateral de los fascículos superiores de las radiaciones ópticas, como por la destrucción simétrica de los labios superiores de ambas cisuras
calcarinas; sin embargo, el trayecto del proyectil y las alteraciones concomitantes de las sensibilidades profundas en el lado izquierdo, permiten asegurar que la alteración del campo visual izquierdo va ligada a la lesion del fasclculo superior derecho, de las radiaciones
ópticas. La alteración del campo visual derecho, tanto puede ser producida por la lesión del fascículo superior de las radiaciones ópticas izquierdas, inmediatamente antes de su terminación en las células gigantes estrelladas de Meynert, del labio superior de la
cisura calcarina izquierda, como por la lesión circunscrita de esta
parte del cuneus que bordea la cisura calcarina y que, con la parte

HEMIANOPSIA HORIZONTAL INFERIOR POR HERIDA DE GUERRA

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correspondiente del lóbulo lingual, constituyen el campo conocido en citoarquitectonia cerebral <icon el nombre de área sfriata de
Brodmann».
Por el análisis detallado de las alteraciones perimétricas (fiig. 5) llegamos a una conclusión perfectamente concordante: Efectivamente
nos hallamos ante unos campos visuales que en conjunto realizan una hemianopsia inferior mediante la adición de los dos escotomas hemianópsicos en cuadrante, derecho e izquierdo, es decir, que los dos sectores superiores (cuadrantes derecho a izquierdo de ambas retinas) han perdido su función especifica. De los dos escotomas que reunidos forman la hemianopsia inferior, los cuadrantes izquierdos (temporal de O. D. y nasal de O. I). son sensiblemente más extensos que los cuadrantes derechos (temporal de O. I. y nasal de O. D.). Esto en el O. D. es evidente y en cuanto al O. I. ambos cuadrantes son aproximadamente de la misma extensión superficial; pero como normalmente el campo temporal es mucho más extenso
que el nasal, resulta de ello que el área relativa del cuadrante izquierdo, es en este ojo, también indudablemente mayor. Por lo
demás, a primera vista se aprecia ya esta diferencia con sólo fijarse en que los escotomas izquierdos (temporal O. D. y nasal O. I.) son completos, mientras que los derechos(temporal O. I. nasal O. D.) no alcanzan a cubrir sus correspondientes cuadrantes. Por estos datos podemos, pues, admitir que las lesiones de las vias visuales son más acentuadas en el hemisferio izquierdo que en el derecho. Observamos, por otra parte, la acentuada retracción periférica del campo temporal de O. D. Recordando que las fibras visuales de proyección se agencian de tal modo que las procedentes de la mácula terminan en el extremo más posterior de la zona visual y a partir de este punto van terminando a lo largo de la cisura calcarina, correspondiendo en retina, de zonas centrales a periféricas (Wilbrand, Monbrun, Morax, Gordón Holmes, etc.), resulta por!o tanto que las iesiones cerebrales más intensas, las del lado izquierdo, alcanzan también zonas más anteriores que las del lado derecho, lo que indica que el proyectil en su trayecto oblicuo de arriba a abajo, de delante a atrás y de derecha a izquierda, alcanzó, en hemisferio derecho, sólo las fibras más superiores y en cambio eii el izquierdo, las lesiones son más extensas, lo que probablemente se debe a la acción 'más destructiva que se observa siempre a la salida del proyectil, situada en este caso a nivel de protuberancia occipital externa (lado izquierdo), precisamente ei
punto del cráneo más en relación con zona visual.

DOC'rORBS J. CARTBLLE v A. SUBIRANA
Las hemianopsias horizontales, inferiores o superiores, son bastante raras. Excepcionalmente pueden ser producidas por los tumores de la región quiasmática o del lóbulo occipital, pero por lo general son de origen traumático. En la Tesis de Barbazan (1914) figuran dos observaciones de casos consecutivos a heridas registradas en la guerra del Transvaal, insurrección de los Boers, guerra ruso-japo-
nesa, etc. En este mismo año la Tesis de Monbrun sobre la hemi-
anopsia en cuadrante nos aporta datos de gran interés; los estudios
de Wtlbrand y Saenger, Pierre Marie y Chatelain, Cleist, Villaret, Rousseau, Roger y Reboul-Lachaux, Roger, Poursinnes y Audier, etc., han demostrado que para producir una hemianopsia horizontal, es necesario que el agente traumatizante sea de pequeño calibre (en general bala), que esté animado de gran velocidad residual y que
produzca una herida transfixiante, de dirección horizontal, destru-
yendo en el lóbulo occipital la mitad superior o inferior de las vías visuales en su porción corfical o en su porción subcorfical (radiaciones ópticas). Se comprende fácilmente que las hemianopsias horizontales superiores sean mucho más raras que las inferiores,
puesto que para la producción de las primeras se requiere (como
hacen notar Roger y sus colaboradores) una destrucción del segmento inferior de las radiaciones visuales centrales, raramente compatible
con la supervivencia del herido por interesar simultáneamente el cerebelo o el seno lateral y crean desórdenes anatómicos gravisimos en la fosa cerebral posterior.
En nuestro enfermo, como en la mayor parte de heridos del lóbulo occipital observados durante la Gran Guerra, antes que el desorden parcial de la visión que ha de persistir, se estableciese de un modo más o menos definitivo, presentó un trastorno general de la visión (Potz, Poppelreuter, Kurt, Goldstein, etc.).
El interés casuistico de nuestro enfermo, por el hecho de presentar una hemianopsia inferior es, a nuestros ojos, acrecentado, por la coexistencia de trastornos neurológicos unilaterales que permiten hacer conjeturas bastante verosimiles sobre los campos arquitectónicos corticales interesados. En particular las alteraciones del nistagmus opfocinético relacionadas con la lesión cortical derecha pueden contribuir, en comparación con casos similares, a resolver el problema localizador de algunos trastornos de los movimienfos asociados de los ojos. Este hecho positivo nos servirá, probablemente en fecha próxima, para deducciones clinicas interesantes.

PAPA LA PRÁCTICA
FL TRILL EN CIRUOIA DE GLIERRA
SU PRESENCIA SIN EXISTIR COMUNICACIÓN ARTERIOVENOSA
por LLíls FEPNÁNDEz GALLEoo
Teniente Médico Asimilado
No es la primera vez que llama poderosamente la atención, el hecho de no hallar una fístula arteriovenosa en el aneurisma diagnosticado clinicamente, en el momento mismo del acto operatorio. Delbet, Tuffier y Duval, en sus comunicaciones a la Socíété de Chírurgíe, de París, en 1919, aportaron casos análogos de traumatizados de guerra y aun en procesos patológicos de tiempos de paz, desenmascarando asi una forma particular de trill, fuera de toda
comunicación arteriovenosa.
ístecíentemente Leriche (1926), ha creado de manera experimental trills artificiales sin comunicación arteriovenosa, mediante anillos aponeuróticos y metálicos que comprimían incompletamente una
arteria.
Hasta ahora los signos patognomónicos, característicos del aneurisma, arteriovenosos, como se sabe, están dados por el trill, vibración especial auditiva, táctil y visual, esta última comprobable en el acto operatorio. Por un soplo continuo, reforzado al sístole cardiaco y por un murmullo particular, de run-run gatuno o aleteo de abeja. Todos estos síntomas poseen una propagación centrípeta y aun centrifuga, a mayor o menor distancia del punto de origen,
La reunión de estos tres síntomas sobre una herida en la
vecindad de un paquete vascular, sentaba sin discusión el diagnóstico de aneurisma o fistula arteriovenosa, sólo tratable con procedimientos quiríírgicos y capaz de crear grandes peligros para lo
porvenir.
Varios hechos comprobados entre nuestros heridos vasculares,
les concedemos el mayor interés.

48

LUIS FERNÁNDEZ GALLEGO

Historia del soldado S. N. herido en Agosto'de 1938, en el frente del

Ebro, por bala, o/e en cara anteroexterna de muslo derecho y o/s en cara interna; ambas en la unión del tercio medio con el superior. Las heridas curaron en

doce días. Pas6 por diversos hospitales, sin apreciar el

'J
l

herido, ni quien le asistia, trastorno alguno en su muslo, siendo dado de alta y curado, reingresando en su unidad.
Posteriormente fué llamada su atención hacia una
tumoración que lentamente se desarrollaba en cara ante-

rior de muslo, sin grandes molestias, cansancio en las

grandes marchas, por lo que decide acudir a una consulta. Ingresado en la clínica y reconocido hallamos: Tumora-
ción de cierta consistencia, en cara anterior de muslo

derecho, del tamaño de un puño, que ocupa casi exacta-

mente el tercio medio del muslo, regularmente redon-

deada, más prominente hacia su porci6n externa.

A este nivel expansi6n pulsátil, intermitente, sincr6-

I„)

nica con el pulso. Por su parte interna, coincidiendo con el trayecto de los vasos femorales, trill y soplo continuo reforzado, con ruidos análogos al run-run gatuno. Por

auscultación el soplo continuo agrandando al sístole car-

díaco, se propaga a la arcada crural y hacia abajo hasta

los vasos popliteos. Pulso perceptible, aunque débil, en

la tibia l posterior.

La prueba de Matas-Moscovizc demuestra un débil
desarrollo de la circulaci6n colateral, que unido a la per-

cepci6n del pulso en la tibial posterior, nos indica que la masa sanguínea sigue exclusivamente los vasos

femorales (fig. 1).

La oscilometría, sobre todo la tomada. directamente

en el aneurisma, está en contradicci6n con las grandes

oscilaciones recogidas en los aneurismas arteriovenosos

2.-Hiperemia lenta.

propiamente dichos (fig. 2). Se sienta el diagn6stico de aneurisma arteriovenosos

de vasos femorales, por encima de anillo de Hunter y con

Flo. 1.— Prueba de probable variz aneurismativa en su parte externa.

Matas - Moscovizc.

A primeros de Abril y súbitamente, el herido que

hasta aquel día no había apreciado cambio sensible alguno

y nosotros observado modificaci6n alguna, se queja de dolores agudísimos, recluyéndose en cama por impotencia para la marcha, no cediendo a sedantes

y narc6tico alguno. Explorado, se halla un aumento grande de la tumoraci6n,

que llega por arriba cerca de arco crural y por abajo también ha descendido,

tomando así una forma alargada, con liquido contenido a fuerte presi6n y

resaltando con mayor prominencia y relieve sobre el contorno del muslo.

EL TR1LL EN CIRUGíA DE GUERRA

49

Ante el cuadro amenazador de una ruptura espontánea y de una rápida agravación, así como los dolores, tan agudos por compresión del crural, se decide intervenirle de urgencia.
En la operación se halla un gran saco aneurismático puramente arterial, encerrado en la vaina del sartorio, comunicando por pequeño orificio con
arteria femoral interesada en su cara anterior. Resección casi total del míísculo
sartorio con el saco aneurismático en su interior. Hemorragias profusas de la zona operatoria, por lo que se practica cuádruple ligadura de los vasos
femorales. Drenaje y sutura.

ll/ IP /4 lg ia II /P s

g p'

Curvas oscilométricas, comparadas, de ambos miembros.
En días sucesivos hemorragias secundarias, septicemia y gangrena,
falleciendo a los doce días de la intervención.
En este caso la percepción neta de un trill, en el lado interno de la tumoración, precisamente sobre el trayecto del paquete vascular,
nos llevó al diagnóstico de aneurisma arteriovenoso con probable variz aneurismática lateral, que originaba los sintomas del aneurisma
arterial puro. Ej mecanismo de dicho trill obedecía por tanto a la compresión
del paquete vascular (artería y vena) por la enorme tumoración, que yacía como acostada en todo el trayecto femoral, estrangulando incompletamente los vasos. Son los trills que podemos considerar
como de naturaleza externa, extravascular.

LUIS FBRNÁNDBZ GALLBQO
El mecanismo íntimo del trill en esencia se desconoce. La pared venosa parece intervenir activamente en su producción, y, efectivamente, en el acto operatorio puede verse la vibración transmitida a las paredes venosas, modificables en el sentido de una amplia dilatación y arterialización, la diferente presión que existe entre el árbol arterial y venoso, precipitándose hacia la vena con estruendo toda la onda sanguinea, son factores importantes en la génesis de aquella vibración.
En los trills de origen, externo, extravascular, el tejido cicatricial, en forma de bridas elásticas (aun negado por Lozzi), es indudable que abrazan y constriííen por igual arteria y vena, condición para nosotros primordial en la génesis de estos trills. El estrechamiento elástico de arteria sola no es suficiente (como no se origina con los anillos de Haísted) y sólo la estrangulación elástica incompleta de arteria y vena, transmitiéndose de una a otra la onda sanguínea, es la causa explicable de dicho mecanismo.
Para von Wahj el trill se produce por «vibraciones de la sangre,
no por las vibraciones de los bordes membranosos de la fístula».
Segíín Lozzi, la causa residiría en la pulsación de la onda sanguínea modificada por los factores siguientes; paso a través de una comunicación anormal y choque contra Ia pared venosa.
Un nuevo caso hemos de añadir, si bien no tan demostrativo, interesante por lo relacionado con este estudio: Soldado C. S„el cual poco días después de herido en hueco axilar, al retirar la cura observa una tumoración intermitente, pulsátil, segíín expresión del herido, «que latía como el corazón». Este herido fué portador de esta tumoración pequeña varios meses. Al recono. cerle no se halla dato alguno que prejuzgue un aneurisma arterial y si sola. mente un tejido de cicatriz en el trayecto del proyectil, con interesamiento del
cubital. Operado por dicho motivo, hállase una brida cicatricial, envolvente del paquete vascular y una dilatación venosa, con pared adelgazada, sin existir resto alguno de saco aneurismático.
Ahora bien; la dilatación, muy limitada, de vena axilar, precisamente en la vecindad del tejido de cicatriz, puede interpretarse de
manera análoga. La estrangulación incompleta del paquete vascular
por una brida elástica, origina una percepción más intensa del latido
arterial y la fragilidad de Ia pared venosa, cede dilatándose y
retransmitiendo así los latidos arteriales. No hubo curación espon-
tánea, puesto que nunca hubo aneurisma arterial,

PINZA CLIBITO-RADIAL
por D. ANTONIO MíOUEZ PAREDES
Director por oposición del Hospital Provincial de i>lasencla y jefe det equipo Quirúrgico C ndm. 25
Durante nuestras actividades quiríírgicas castrenses, una de las mutilaciones que llamó más nuestra atención, fué, la amputación de mano y cuando a ella teniamos que acudir, terminábamos el dia contrariados ante este fracaso, por ser el remedio excesivamente
radical.
La localización de mi Equipo en Zona de Etapa, unido a las modalidades de la campaña, nos ha permitido recoger heridos desde doce horas en adelante y su contingente principal lo formaron siempre los heridos de miembros en todas sus formas; por ello, hemos tenido que llegar a la amputación primitiva de mano en heridos de pocas horas, los cuales, fueron evacuados desde el Hospital de Vanguardia a este Equipo. Con este motivo, y ante la resistencia interior que sentía por aceptar tal mutilación, como único tratamiento a una mano destrozada, que sólo conservaba el quinto dedo con carpo fracturado y sin piel, pero asentando en un legionario fuerte, joven, rebosante de salud, me decidí a la amputación cineplástica, que tiende a disminuir la falta creada. Su resultado fué satisfactorio, creando un asa flexora de bastante solidez y potencia.
En una visita de inspección, el Comandante Asesor Quirúrgico
que la realizaba, vió aquella cinematización y satisfecho del resultado obtenido, hizo la objeción del porvenir, lejano, algo dudoso, debido a la ulceración del asa por la presión del resorte que se destina a mover los dedos de la prótesis y, añadió, lo más práctico es la
pinza de Krukember. Al interesarle literatura de la misma por no
conocer yo la citada pinza, manifestó la dificultad de adquirirla en aquellos momentos. Su fundamento es, la creación de una pinza con el cííbito y el radio, cerrándose con el pronador redondo y seccionando el ligamento interóseo. Pensé mucho en la realización de la pinza y medí las posibilidades de realización, sin conocer su técnica.

52

ANTONIO MíQUEZ PAREDES

En estas condiciones, llega a nosotros un Caballero Mutilado por la amputación de las dos manos; su situación me impresionó al ver las condiciones de inferioridad en que se encontraba, sin poder realizar
los más pequeños actos necesarios en la vida, y con el deseo de
darle un consuelo a sus decaidos ánimos, emprendi la tarea de
realizar la Pinza Cííbíto-Radial, sin conocer su técnica; para ello,
utilicé el antebrazo izquierdo. Tras esta primera realización, he
tenido la suerte de realizar otras, todas ellas con éxito, y aquel
Caballero Mutilado hoy se vale por sí solo para su desenvolvimiento cotidiano. Esta primera realización la llevé a cabo en 1957.
Tiene por tanto este trabajo una originalidad, ya que la técnica aquí expuesta, es la sugerida de realizaciones sucesivas, sin modifitcar trabajos de otros; todo ello es original; podrá coincidir con la
técnica de otros cirujanos, pero sólo es por coincidencia de pensa-
mientos sobre un mismo hecho a realizar, pero no por aceptación
previa. El primer trabajo que he leido sobre este tema, lo constituye la
publicación del Doctor Gila Sancho, Jefe del Equipo Quiríírgíco C. 48; la admirable técnica expuesta por este distinguido compañero, es
distinta a la por mí einpleada, y por ello, doy a conocer Ia mía, por si pudiera reportar alguna ayuda al compañero, que no habiéndola realizado confronte éstas y pueda tomar los detalles que más le satisfagan, o modificar los que estime oportunos, en beneficio de una técnica que de estas pueda surgir más retocada.
Voy, pues, a exponer las conclusiones de mi experiencia, sin que ello suponga critica alguna para trabajos mejor realizados que este mio y con criterio distinto al por mi sustentado en algunos puntos.
Momenfo de la realización de una Pinza Cúbilo-Radial.—
En los Hospitales de Sangre de primera linea, su realización es
poco hacedera, por varias razones: Los heridos de mano, carpo, o
partes distales de antebrazo, no son heridos a los que se pueda dedicar mucho tiempo, por haber otros cuyo retraso en los primeros momentos puede ser de vital importancia; por ello, el cirujano cumple su indicación amputando en unos minutos por encima del gran destrozo irreparable, ya que al mismo tiempo que suprime el peligro vital hace al herido evacuable, dando paso en pocos minutos
a otro herido que lo necesite. Mas supongamos que es un herido erí
día de calma, procedente de un fuego graneado. En primer lugar,
nunca el equipo de primera línea sabe lo que va a ocurrir a los pocos minutos y es posible, que empezada la laboriosa intervención, tenga

PINZA CÚBITO-RADIAL
que terminarse apremiado por heridos de gran urgencia. Pero si esto no sucediera, las amputaciones de mano en los primeros momentos, se deciden por grandes destrozos que constituyen heridas sucias en extremo y la asepsia en estas circunstancias puede tener muchos fallos, por ser un gran foco séptico a corta distancia y porque la gran riqueza de vasos linfáticos y vainas tendinosas y sinoviales es favorable a una rápida difusión de la septicidad, aun a los tejidos que macroscópicamente se consideran como normales y pueden por
ello ser el punto de partida de una infección. Estas infecciones se
diseminan menos por las intervenciones poco cruentas y se combaten mejor en muííones pequeíios, aparte que es una condición esencialí-
sima para el éxito de la pinza, la más rigurosa asepsia. Por todo esto, rechazo la amputación con Pinza Cúbíto-Padíaí primitiva, asi como, por las eventualidades, debe rechazarse esta intervención en los Equipos de primera línea.
La intervención debe ser tardía y aun diria, ultratardia, pues debe existir bastante iniciada una atrofia muscular de inactividad; esto favorece la suficiencia de los colgajos para cubrir totalmente la pinza y no perjudica la movilidad articular, ya que los simples movimientos espontáneos, bastan para no crear rigideces articulares. Por considerar conveniente esta atrofta de inactividad, rechazo la gimnasia muscular preoperatoria. Yo tengo realizada una Pinza a un Alférez, don Inocencio Clemente, que en los primeros encuentros con el enemigo, fué herido y amputado (Alto del León), realizándole la Pinza Cííbíto-Padíaí en 1958 con el antebrazo bastante atrofiado, a pesar de lo cual la movilidad de la pinza fué perfecta y notablemente facilitada su ejecución quiríírgica. Admitiendo como óptima la ejecución ultratardía, damos por descontado la perfecta cicatrización del muííón de la primitiva amputación, teniendo esta espera la seguridad
de evitar reactivaciones latentes.
Los heridos de guerra, por su juventud, vida higiénica, etc.,
suelen ser sanos, por esto los análisis preoperatorios preventivos, se pueden reducir; no obstante, se acudirá a ellos a la menor sospecha
de diátesis, o lesión de órganos del metabolismo, o de alguno de los aparatos que obliguen a determinada anestesia.
Técnica
El dia antes de la operación, se procede al rasurado perfecto del antebrazo y limpieza del mismo con jabón, seguido de lavado con

ANTONIO MlGUEZ PAREDEB

alcohol, a continuación, se mide el perimetro del antebrazo, a tres centímetros por debajo del pliegue del codo y a un par de centimetros por encima de la cicatriz primitiva de amputación; en estos dos puntos y con tinta permanente, como puede ser la tinta de tampón, trazamos dos círculos transversales y paralelos; estos dos circulos nos van a servir para trazar los cortes de la piel, que serán longitudinales, e irán, uno por la cara anterior y otro por la posterior del antebrazo, uniéndose en la cicatriz de amputación y formando dos colgajos, uno

cubital, otro radial; la superficie a cubrir por uno y otro, no es igual, por ello, tampoco deben ser iguales los colgajos; el radial tendra que
cubrir una rama de la pinza bastante musculada; el cubital cubrirá

la rama amuscular. Suponga-

Cl

mos que el perímetro superior

antes indicado, mide veinti-

cuatro centimetros; de éstos,

d a r e m o s trece al colgajo

radial y once al cubital. Si el

I

perímetro inferior mide once,

I

I

daremos cinco y medio a cada

I

uno, esto es, igual a cada

rama, porque eii los extremos

las dos son del mismo grosor.

~piW

Este cuidado de diferencia en
el tamaíío de los colgajos no
es el íínico a tener en cuenta,

quedándonos otro que si se olvida puede tener malas consecuencias. Hemos formado dos colga-

jos, que aunque desiguales, los trazos que los han formado, pueden
estar colocados en la circunferencia del antebrazo en sentido antero-

posterior, estrictamente hablando, si los unimos por una linea

(figura 1, a-b). De esta disposición hay que apartarse y poner especial empeño en que la línea que une el corte anterior con el posterior, esté
situada en sentido oblicuo respecto a la circunferencia del antebrazo
(figura 1, c-d). Esta situación tiene por objeto, el que las suturas se desplacen, no quedando situadas frente a frente, pues podia traer
adherencias en la cicatrización, especialmente en la base y además,

quedaria la cicatriz colocada en las superficies de prehensión, pudiendo hacer esta función dolorosa. Teniendo esto en cuenta, se procede a

colocar los cortes, marcándolos en el círculo superior y en el inferior, uniéndolos directamente, arrancando el anterior del nacimiento de

PINZA CÚBITO-RADIAL

las venas cefálica y b así'l'ica y el posterior a la misma altura, o
al g'o más.
Por encima del circu I o in feri'or primeramente trazado, se trazan otros dos a distancia arbitraria, peerroo q ue el más alto llegue sólo a la altura del punto medio d e I an teebrrazo. La misión de los mismos no es otra, que guiar la sutura, uniendo los
puntos de sección anterior con los
posteriores del mismo circulo, ya que
son puntos situados a la misma a ltura esto es importante por el gran des-
plazamiento que sufre la piel, que es casi totalmente liberada. No seguimos
trazando círculos más arriba de la
mitad del antebrazo, porque a partir de ese nivel, desaparece el confron-
tamiento y entra el tanteo para ir
cubriendo las ramas, como diré luego
al hablar de la sutura. Seííalamos por
tanto en el antebrazo el dibujo que
representa la figura 2, con el trazo vertical para tallar los colgajos y los
círculos perpendiculares a éste para ayudar a la sutura.

Intervención

Anestesia.— Nada hay de espe-

cial en la misma y por ello, sólo se tendrán en cuenta tae indicado ee

dimanadas d el estado general, si hubiera lesión hepática, renal, de

circulatorio o respiratorio. Con-

sidero desde luego indispensable
la narcosis tt ota I y prrooloonnggaada: éter,
En generaI,, acu d irnoos siempre si no Cloroformo.

Cloroformo, Balsoformo. hay contraindicación, al

1.' Una vez anestesiado el paciente, procedemos a la hemos-

tasia preventiva con tubo de cauchout grueso. 2.' La desinfección del campo operatorio, la hago siempre
con tintura de yodo al 10 por 100, procurando no borrar el dibujo,

ANTONIO MtGUEZ PAREDES
para lo cual el embadurnado se hace por contacto con la torunda y no por deslizamiento de la misma.
5.' incisión.— Siguiendo el trazado vertical del dibujo, se escinde la piel y el tejido celular, respetando la aponeurosis, lo cual nos permite hacer ligaduras, por su color azulado que destaca en el campo. En un segundo tiempo incindimos la aponeurosis que no ha sido despegada de la piel.
4.' Disección.— Se hace la disección roma para privar a los míisculos de su envoltura aponeurótica superficial, que respetamos unida a la piel y se procede a la sección de aquellos músculos que no
nos van a reportar utilidad. Durante estas maniobras, hay que tener cuidado de ir haciendo hemostasia, con ligadura inmediata, en los puntos que se vea el más pequeño flujo sanguineo, o se reconozca la
más pequeña boca vascular. Se respetan al máximum los troncos
nerviosos y vasculares cubital y radial, si es posible, en toda su longitud, pues son indispensables para la buena sensibilidad y nutrición de las ramas de la pinza, asegurando con ello una buena
cicatrización, sin fenómenos tróficos. La sección de los músculos que se sacrifican, debe hacerse lo más alta posible y en disminución, esto
es, por cortes oblicuos y no trasversales. Al seccionar los míisculos
en sus inserciones óseas, no lo haremos exagerando el pelado del hueso, sino por el contrario, dejando una ligera capa de fibras musculares, que tendrá como misión el almohadillado del hueso.
Respeto siempre los músculos, Pronador redondo, que es el alma de la pinza, Supinador largo, Primer radial externo, Supinador
corto y Anconeo.
Seccionados los míisculos iníitiles para nuestro trabajo, tenemos al descubierto el ligamento interóseo; delante de éste, seccionamos el Mediano y las Interóseas, en el punto en que ésta, por sus colate-
rales abundantes, sea poco despegable. 5.' Sección del ligamento interóseo.— Digo sección, porque
nunca lo extirpo, ya que puede servir de almohadillado, y se hace
mejor la hemostasia de las colaterales interóseas con tela suficiente
para pasar un punto que haga ligadura en masa; además, lo necesi-
tamos para suturar a él dos músculos. Pues bien, la sección del
ligamento tiene sus detalles. En la mitad distal, lo secciono indistintamente por su cara anterior o posterior; pero en su mitad proximal es más íitil atacarlo por su cara posterior, donde es más superficial, y ya próximo a su arco superior, la sección se hace a pequeños cortes de tijera roma, punteando, mientras el ayudante hace ligera presión

PINZA CÚBITO RADiAL

para separar las ramas de la pinza. EI ir por pequeños cortes de

punteado a tijera, tiene como finalidad, lesionar lo menos posible los

vasos interóseos, que como puede observarse en la fig. 5, hay que

tener cuidado, porque en corto espacio, se encuentra el tronco de las

interóseas procedente de la cubital, las ramas anterior y posterior y

la recurrente radial posterior que

nace de la interósea posterior a

poco de adquirir ésta personalidad;

y como en esta región es suma-

mente trabajoso conseguir una per-

<il tri

fecta hemostasia y hay que apelar

a veces a la ligaduia en masa,

debemos procurar que este caso no

llegue y por ello, en este iiempo

caminamos con prudencia, segui.

mos el punteado cauto con tijera

roma y en uno de los cortes, la

t inca se abre, ante ia presión dei

ayudante, como desdaiada: en este

totalidad del ligamento y conseguido la utilidad de la pinza, al
darla una abertura máxima. Si se

',I ' tb

II

quiere, puede traerse de la cara anterior, un pequeño haz muscular para proteger el tronco de las interóseas y estorbar la coaptación de la sección ligamentosa, que
por otra parte, no suele ser apenas manifiesta.

il I
Pe) me 3

6.' Sufuras fendinosas.—

Suturamos el tendón del supinador

largo, a los restos radiales del ligamento interóseo y a los restos musculares que habiamos quedado adheridos al radio. Esta sutura se
hace pasando el tendón a la cara anterior del radio por su borde

externo.

El primer radial externo, lo suturamos en su porción tendinosa a los restos musculares de la cara posterior del radio y, su extremo al ligamento interóseo.
7.' Supresión de la hemosfasia prevenfi va, haciendo',una

ANTONIO NIGUEZ PAREDES
hemostasia definitiva cuidadosa, sin confiar en la hemostasia espontánea. Es mejor cinco minutos más, o diez en este tiempo, que ver destruido el trabajo de siete cuartos de hora, por falta de paciencia
en unos minutos.
Conseguida la hemostasia, pasamos al ííltimo tiempo, el más delicado y del cual depende el éxito de nuestro trabajo, que lo dará el recubrir las ramas lo más perfectamente que se pueda y para ello,
antes de empezar la sutura, tantearemos con las pinzas de medir las posibilidades de afrontamiento en la base de la rama radial y si
nuestro hábito quirúrgico nos indica la suficiencia, empezaremos la
sutura; en caso contrario, extirpamos más restos de los músculos
»>4
seccionados por inservibles, hasta que creamos suficiente la piel
para cubrirlos.
8.' Sutura.— Es indispensable que ésta se haga con puntos entrecortados, porque la sutura es de habilidad, de ir acoplando la piel, y no de suturar una superficie cuyo principio, final y forma se conocen. La entrecortada permite mejor, el cuidado postoperatorio, que puede complicarse con hematomas o infecciones localizadas, que se combaten sin perjudicar el resto de la sutura. La entrecortada, permite mejor riego a los bordes, y puede ser retirada a conveniencia
de la cjcatrizaci6n.
Las superficies a suturar, pueden representarse (aparte del retocado del extremo distaj), por la letra a de la fig. 4 y para llevar la idea de la sutura, fácilmente se comprende que, el esquema de la letra a, se transforma en la letra b con toda sencillez; mas por la

PINZA CÚBITO RADIAL

59

presión que hacen los músculos, el esquema queda convertido en el representado en la letra c. Esta figura seria la que conseguiríamos, si al dibujar los colgajos, éstos hubiesen empezado y terminado según un eje anteroposterior, de un corte transversal del antebrazo y tendría el inconveniente, de encontrarse en un punto del pliegue de la
pinza, la confluencia de cuatro suturas, dos verticales y dos trans-
versales; p e r o a I trazar los
colgajos, pusimos especial cui-
dado en situarlos en sentido

oblicuo, o sea, la linea que
uniese el corte anterior con el

posterior d e i mismo paralelo
estaba oblicuamente colocada
con respecto al eje antero-pos-
terior de un corte transversal

:;,'.;!.,-'~-.
.!~a

del antebrazo; esto determina,
por la diferente movilidad de la
piel, un desplazamiento de la

'""éi~.<:

intersección de suturas vertica-

les y transversales, segíin está

representado en la letra d; mas

como la oblicuidad es inversa

para el colgajo cubital y radial,
el desplazamiento es en sentido

contrario, para una y otra rama
de la pinza; colocándose las suturas segíín se rePresenta en
el esquema de la letra e con dos ramas verticales y una
semicircular, sin coincidencias

Atférez Mutilado del Batallón de Ametralladoras udm. 7, dou Iuocencio Clemente.— í.a cicatriz de las suturas tia
sido teñida para que resalte.— Se apre-
cta el desplazamiento de la sutura vertt«t y Ia gran abertura de la pinza.

de las mismas en un punto,

cosa que sería perjudicial, por su fácil necrosis y adherencias, o
retracciones cicatriciales.

Para conseguir el esquema e de la fig. 4, paso tres puntos que unan entre si los puntos homólogos de los semicírculos, a los que quedaron reducidos después del corte, los círculos paralelos que se representan en la fig. 2, los cuales, se recordará, no llegan más allá del punto medio del antebrazo. Se anudan estos puntos y a partir de este momento, la sutura es de cálculo de piel, que se irá haciendo con

puntos a no corta distancia y bajando la sutura de las ramas al

ANTONIO MIGUEZ PAREDES
mismo nivel, hasta conseguir confrontar, sin excesiva tirantez, los dos semicirculos de la letra e. Llna vez conseguido, se completa escrupulosamente la sutura, pasando entre los puntos antes dados, tantos otros, como se necesiten para una perfecta coaptación y por último se suturan los dos bordes semicirculares que forman el pliegue de la pinza, sin abultamiento, ni estorbo para el cierre, consiguiendo con esto una perfecta coaptación de las ramas de punta a base.
Antes de terminar, se hace un drenaje de crin trenzada, entre dos puntos consecutivos de la parte posterior de la sutura semicircular,
La misma pinza en actitud de cierre con perfecta coaptación
de ramas.
lo más próximo posible a su extremo, pues tiene como misión única, prevenir retenciones de la pequena hemorragia que se produce, dada la gran cantidad de superficie cruenta.
Apósito.— Entre las dos ramas, se coloca gasa en no mucha
cantidad y el contorno después de recubierto también con gasa, se
almohadilla bien con algodón, vendando en semiflexión, teniendo especial cuidado en no hacer presión en el pliegue del codo, que puede comprometer todo el trabajo por extasis venoso.
Curso posioperatorio.—Es condición indispensable, el reposo
absoluto de la pinza, no permitiendo tentativas de movimiento, ni por curiosidad, ni por calmar impaciencias.
Si al dia siguiente de Ia intervención los dolores son excesivos, se levanta el apósito, pues pudieran ocurrir compresiones por ia venda, o por la hemorragia.

PINZA CÚBITO.RADIAL

61

El drenaje de crin, se retira en la primera cura definitivament.
La sutura se retira por tanteos. Es frecuente una necrosis de piel en la intersección de la sutura vertical con la semicircular, en la cual, hasta se ve el hueso al descubierto. Esta necrosis es limitada, de un centimetro y cura perfectamente con cura seca, estimulando los bordes con toques de tintura de yodo. El apósito total se retira lo
antes posible, sustituyéndolo por

pequeítos apósitos de gasa y esparadrapo, en aquellos sitios en que falte la epidermización; con ello, se endurecen antes las suturas y facilitamos el rápido ejercicio de la pinza, estando
ésta bastante adiestrada al reti-

<g!,,
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y :;:!pj-.;:."-

rar definitivamente la totalidad

de los apósitos.

Lln ííltimo detalle técnico

quiero apuntar, y es, la longitud de la pinza, si disponemos de
todo el antebrazo. La pinza ten-
drá más fuerza en el cierre
cuanto más cortas sean sus

W&i'

ramas, pero lo que se gana en
fuerza, se pierde en abertura, por eso la longitud variará de
unas pinzas a otras. 5í la aber-
tura es pequeíía, tendrá dificultades para la vida corriente; así veríamos que el pan habia de ser partido en pequeños trozos, que no podría beber más que

I
Caballero Mutilado dou Luis Sánchez Pérez, de Cazadores de Ceuta uúm. 7.
puede apreciarse Ia diferente longitud de ia pinza derecha e izquierda, asi
couIo ia forma cónica de Ia rama radial y cilíndrica de Ia cubital.

por copa, que una naranja tendría que entregársele desgajada y en
general, sólo podría coger objetos de pequeño tamaíto. Sí el muti-
lado lo es sólo de una mano, se debe dar a la pinza una longitud
media, un par de centímetros más de la mitad del antebrazo. Sí el mutilado lo es de las dos manos, como el caso que yo aqui presento,
se dará a la derecha una longitud mayor, para que la abertura sea de
cuatro dedos, con lo que se permite beber en vaso corriente, y a la pinza izquierda se le dan menores proporciones, con el fin de permitirla coger pesos y hacer tracciones más fuertes, así como objetos

62

ANTONIO MIQUBZ PARBDBS

finos, tal es el papel, que este Caballero Mutilado coge perfectamente

con su pinza izquierda. La tecnica por nosotros seguida al hacer los cortes completa-
mente longitudinales, conserva al máximum la inervación y riego de
las ramas, pues los cortes transversales, siempre seccionan ramas
nerviosas por ir contra la dirección de la distribución nerviosa.
La falta de trasplantaciones de piel en el pliegue interrama, hace que la pinza no encuentre obstáculos en el cierre, y por ííltimo, la
formación de una rama cubital cilín-

drica y otra radial cónica, permite una perfecta coaptación de las

ramas de punta a base en el cierre.

Fisiología funcional de las

ramas.— Al seccionar el ligamento

interóseo, suprimimos la solida-

ridad cíibito-radial. El cííbito se

mantiene bien en su posición por la

articulación troclear, sólidamente

mantenida por ser este hueso el

eíe de rotación del antebrazo. El
radio (fig. 5), se encuentra unido

al cíibito, por un ligamento interno,

4

cuadrangular o ligamento d e

Denucé, otro que es como vestigio

del interóseo, que va oblicuo hacia

el radio próximo a la inserción del

La gran abertura de ia pinza derecha permite beber eo vaso ordinario. La pinza izquierda mantiene iio cigarro poro, para poder por comparación
apreciar ei tamallo del vaso.

bíceps y arranca del cíibito en su extremo superior, siendo una fina cintilla o ligamento de Weítbrecht.
El sostén más fuerte lo lleva el
ligamento anular y el manoío ante-

rior del ligamento lateral externo,

que abrazan la cabeza del radio aplicándola contra el cúbito.

Cierre de la pinza. Este se efectíia por el Pronador redondo, ya

que sus fibras son híimero-radiales y van, de la parte interna del

híimero, al borde antero-interno del radio. También el míísculo

Anconeo cierra en parte la pinza, por la oblicuidad de sus fibras

híimero-cubitales, las cuales, aproximan ligeramente el cíibito al
radio, utilizando una pequeña acción de cabeceo en la tróclea.

Abertura de la pinza. Corre a cargo del supinador largo, pues

PINZA CUBITO RADIAL

sus fibras superiores toman origen en la cara posterior, borde externo del extremo inferior del híimero y el tendón; lo habiamos unido, previo paso sobre el borde externo, a la cara anterior del radio y ligamento interóseo; por este detalle abre la pinza y supina el radio. La acción de este míisculo está reforzada por el supi-
nador corto.

Flexión del cííbito. Está efectuada por el braquial anterior. Flexión del radio. La realiza el bíceps.
Extensión del cíibito. Princi-

palmente esta acción está a cargo del triceps, secundariamente y en pequeíia medida, el anconeo.
Extensión del radio. Esta

acción, la hemos conseguido del

..."'

;:

primer radial externo al suturarle a

la cara posterior del radio y liga-

mento interóseo en sus restos radia-

'j4%~,

les; también en pequeíia medida ejerce la extensión del radio, el fasciculo híimero-radial, cuando éste existe en el supinador corto.
Como puede apreciarse, dejamos perfectamente atendidas las

acciones musculares sobre las

ramas de la pinza, para que todas

sus funciones queden garantidas y

con ello basta, al mismo tiempo

que rendimos un gran servicio al
cierre de la piel, o cobertura cutá-

Demostración del buen cierre y utilidad
de Ias pinzas.

nea de las ramas, sin trasplanta-

ciones, ni cortes suplementarios, ni tallado de colgajos, transversal-
mente concebidos.

Adiestramiento del operado.—Lógicamente, la ensefianza de
movimientos íitiles debe hacerse por una representación de los mismos; esto no lo puede hacer el cirujano, por no tener la misma
constitución anatómica; mas en realidad, el adiestramiento, lo consigue el interesado, ante la necesidad de llevar a cabo deterininadas funciones y el torpe movimiento de la primera realización, se convierte en movimiento fácil y rápido, al adquirir la facilidad de conducción nerviosa, que requieren los movimientos automáticos, junto

ANTONIO MIGUEZ PAREDES
con la consiguiente conexión de las vias aferente y eferente,
desarrollándose las sensaciones cinestésicas de cííbito y radio sepa-
radamente, ya que antes éstas iban unidas. La educación funcional, depende también del grado de cultura
del operado, así como de la constancia. El Alférez Mutilado que forma parte de este trabajo, arroja piedras con la pinza, lo cual indica ya una perfecta coordinación de movimientos. Por todo ello, el mejor profesor para un mutilado con pinza cúbito-radial es otro mutilado, cuya inteligencia y fuerza de voluntad, le hayan permitido un descubrimiento de movimientos útiles, que nosotros, por mucho que queramos explicar, no hemos de conseguir y más si el alumno tiene poco cultivada su inteligencia, siendo más fácil mostrar el movimiento, que concebirlo en palabras.
El Caballero Mutilado que aquí presento, puede vestirse solo, pero no abotonarse, mas si puede hacerlo si las prendas están provistas de un cierre de cremallera. Se pone el gorro a la perfección, come solo (tiene cubierto especial), utiliza el paííuelo de nariz perfectamente, lee el periódico y monta a caballo.

PROYECTILES DE DIFICIL EXTRACCIÓN
por el Doctor j A VIER VlAP frLOPES
Director de las Cliulcas Militares del ttospttat Civil. Jefe del Equipo Quirúrgico
La publicación de estos casos de situación de proyectil, en cuya extracción ofrecieron algunas dificultades, me induce a hacer unas breves consideraciones sobre los procedimientos de localización.
No obstante los infinitos medios de localización de cuerpos
extraños, entre los que merecen mayor atención los de jourstenau, el
arponeamiento de Kirschner, la parrilla metálica de Zorraquin, y el más completo de Hernández Pos, y por el que, en el fondo, aunque no en la forma, tuve que valerme en el segundo caso (porque tuve necesidad de improvtsarlo) para mejor orientarme una vez comenzada la intervención, no puede hoy por hoy todavia hablarse de un proce-
dimiento de localización infalible y exacta, con relación al camino
anatomo-quiríírgico a seguir para la extracción del cuerpo extratio, asi como su situación anatómica exacta para poder previamente planear una intervención absolutamente reglada, como debiera ser, de conocer la situación anatomo-topográfica del c. e.
No disponiendo de las comodidades de una instalación radiográfica portátil para poder utilizar en todos sus detalles el procedimiento de Hernández Pos, y obligado por las circunstancias a proceder a extracción de cuerpos extraños, unos por necesidad
imperiosa de trastornos que originaban su situación por dolores,
supuración, etc., y otros porque lo reclamaban insisteniemente sus
portadores, aparte de que algunos era necesario proceder a librar a estos heridos de su c. e. porque les originaba un estado de «neurosis» que cada vez que eran dados de alta volvian a reingresar en otros hospitales, porque las «molestias» les habian retornado. Vi asi a individuos portadores de pequeñisimos trozos de metralla, compatibles sin duda alguna con una perfecta tolerancia, pero que llevaban meses y meses en los Hospitales.
Hube, pues, de utilizar procedimientos más sencillos y menos
costosos que los conocidos y antes citados.

DOCTOR JAVIER VIAR FLORES

El medio utilizado para la localización del c. e. ha sido la
radioscopia. Primero para darme cuenta de su situación y relaciones
anatómicas de vecindad. Movilidad por vasos o por influencia de
determinados grupos musculares, proximidad o inclusión en partes
óseas, etc., etc. Llna vez hecha la orientación general y colocado el sujeto en situación perfecta de obtener una radioscopia en dirección póstero-anterior exacta, diafragma intensamente para sólo utilizar el

ll<)bS X
I
I I
I
I
I

llQ)05 X

rumano.
Ca
cri4. f'l'pl.;
rayo central del cono de radiación de Rayos X, y utilizando sólo este rayo central lo llevo en Ia dirección que en su trayectoria coia al cuerpo extraño y con dos pequeítos trozos de plomo de diferente forma, fijos en un trozo de esparadrapo, fijo sobre la piel los extremos de esta linea seguida por el rayo central y que comprenden al c. e. en su trayectoria (flg. 1).
Tengo asi, pues, ya seítalada sobre el miembro o parte del
cuerpo una línea ántero-posterior, cuyos dos extremos conozco y en cuya hayectoria se encuentra el cuerpo extraño.
Una vez obtenidos estos dos puntos de referencia, hago girar el cuerpo o miembro 90' y hago otra radioscopia, siempre utilizando

PROYECTILES DE DIFtCIL EXTRACCIÓN

67

el rayo central de Rayos X, y con un trozo de plomo lo ñjo a Ia piel en la dirección perfectamente póstero-anterior del rayo y completamente perpendicular a la linea imaginaria primitivamente trazada (fig. 2).
Vl cuerpo extraIID forzosamente ha <te encontrarse en el punto
Ite confluencia de la verIical ircIza<ta sobre ta pritnera linea partiendo de la señal puesta en el segundo tiempo de la radioscopia.

Para tener una prueba gráfica del procedimiento, hice en el caso

segundo radiografias de los dos tiempos de Ia radioscopia.

De esta manera tenemos tres puntos sobre la piel. (Quito los plomos puestos y marco con nitrato de plata). Uniendo los dos

ántero-posteriores y trazando la vertical imaginaria desde el punto
lateral a esta llnea hallaremos la localización precisa del c. e.

Además y en los últimos casos he completado el procedimiento

con una pequena comodidad
des cálculos la profundidad y

que sirve para determinar sin grandistancia del cuerpo extraño a la piel

68

DOCTOR JAVIER VIAR FLORES

o al punto por donde pienso atacarlo quirúrgicamente para su
extracción.
Fs la regla de Filippi, de la que ya he hablado, en una pequeña
comunicación anterior, en esta misma PEvisTA.
Después hago un pequeño esquema anotomo-topográfico de la región a intervenir, deduciendo de los datos radioscópicos y
distancias la situación del c. e. y relaciones vasculares o nerviosas
que hay que evitar.

3
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Caso primero. — Soldado D. José Segura Gual, natural de Costues (Castell6n). Perteneciente al Regimiento Infanteria de Gerona num. 18. Fué herido el 24 de Enero de 1939, en el frente de C6rdoba, sector de Monterrubio.
Presentaba este herido a su entrada en el Hospital, el 31 de Enero, un trismo total, una tortfcolis derecha y una rigidez de míísculos del lado derecho de la nuca En pómulo derecho una pequeñfsima herida cubierta de una costra cicatricial que atribula el soldado a haber recibido un chinazo por salpicadura de bala o de metralla al chocar contra alguna piedra. Tenla además molestias
en el oido derecho, por el que decfa no ofa casi nada.
Fué enviado al especialista, quien manifest6 la ausencia absoluta de toda manifestaci6n de origen 6tico (Dr. Salvador Macias).

PROYECTILES DE DIPfCIL EXTRACCI6N
Como los trastornos que tenla, el trismo, la rigidez, el tortfcolis y la sordera, los habla desde el momento en que fué herido, sospeché la existencia de un proyectil, hecho que comprobé por una radioscopia, haciendo la localización por el procedimiento que describo más arriba, pero cuando a la mañana siguiente iba a proceder a la intervención, me di cuenta se habfan quitado los puntos de plomo que habfa puesto de referencia, ya que no tuve la precauci6n de quitarlos y señalarlos con nitrato de plata, como corrientemente venfa haciendo. Como tenla una de las radiograffas, la lateral (radiograffa 1),
f:
, )is
procedl a la intervenci6n guiado por ella y por el esquema (fig. 3), que me situaba el proyectil en el espacio maxilo-farfngeo, por detrás y por dentro de la ap6fisis estiloides y de vasos carotideos y fijaci6n probable en ap6fisis
transversas de 2.' vértebra cervical.
Intervenci6n con anestesia local. Ayudante Dr. Macfas. Incisi6n paralela
a esternocleidomastoideo desde mastoides hasta llnea a nivel de cartflago tiroides. Separaci6n hacia atrás de este músculo, y fuertemente hacia adeiante de maxilar inferior. Descubrimiento de car6tida interna, yugular interna y neumogástrico que son separados hacia adelante,
No encontraba el proyectil a pesar de tanteos en varias direcciones, en
vista de lo cual, resolvf el caso haciendo una radiograffa colocando en el

70

DOCTOR JAVIER VIAR PLORES

fondo de la herida un referata de plomo (radiografía 2), y una radioscopia de orientaci6n, que me indic6 la situaci6n más profunda como a un través de dedo hacia la llnea media y en contacto con apófisis transversa de vértebra cervical.
Esto me facilit6 grandemente la busca del proyectil, encontrándolo y extrayéndolo fácilmente. Cierre con catgut de aponeurosis superficial, dejando pequeño drenaje de gasa yodofórmica, que quito a los dos días.
En aquel mismo dia tuvo el herido una bradicardia acentuada de 38 aí mn;uto con algunas irregularidades de riiniu, que atribuí» la acción de las

maniobras sobre neumogástrico y a que probablemente había quedado anestesiado el simpático al hacer la infiltración anestésica de la región. A los dos
días se habla normalizado todo, siendo dado de alta, curado el herido, con un
mes de convalecencia.
Caso segundo.— Soldado D. Rosendo Muñoz Fernández. Voluntario del Cuerpo de Regulares de Ceuta núm. 3. Natural de Castaras (Granada).
Fué herido el 14 de Octubre de 1937, en el frente de Madrid, Cuesta de la Reina, en un ataque nocturno a la posici6n por él ocupada, de la que salieron (valor se llama esta figura) para más fácilmente rechazar el ataque rojo. Al intentar subirse a un árbol explot6 a su lado una granado de mano, sintiéndose
herido, notando inmediatamente pérdida de los movimientos de elevac}6n del

PROYECTILES DE DIFfCIL EXTRACCIÓN
brazo derecho. No sabe si está herido por el enemigo o por nuestras propias granadas.
Fué, después de curado de primera intenci6n en la misma Ifnea, evacuado a Griñ6n, Plasencia, Sevilla y por último a Málaga el 5 de junio de 1938,
dándosele de alta para servicios auxiliares.
Reingresó en Ceuta por flern6n de hueco supraclavicular abierto espontáneamente y pasando a la Clfnica Militar del Hospital Civil de ésta el 7 de
Lnero de 1939.
Presenta a su ingreso una parálisis braquial derecha, superior, tipo Erb, por lesi6n de ratees cervicales 5.' y 6." Atrofia total supraespinoso y deltoides, biceps, braquial anterior y supinador largo. Pequeños trastornos
tróficos de la inano.
l-Iueco supracl;ivicuiar inuy deprimido, con cicatrices planas extensas que ocuproi toda Ia zoiiii supraclavicular. Cicatriz operatoria longitudinal y paralela a tr;ipecio. Varios trayectos supurantes, y todos los tejidos de fosa supraclavicular de consistenciii fibrosa, dnra.
ivlroiifiesta liaber sido iiitervenido cuatro veces.
Hago el exa»ien radioscópico por el procedimiento antes expuesto en todos detalles. coinprob iiido l'i presencia de iin trozo de metralla alojado entre cuerpo y apófisis trinisversa de 7.' vértebra cervical, lado derecho.

DOCTOR JAVIER VIAR FLORES
Coloco los puntos de plomo de referencia haciendo radiografla (que no es necesaria) en los dos planos, para expresi6n gráfica del método (radiograffas 3 y 4).
Sitúo el proyectil a tres y medio centfmetros de distancia del punto lateral del plomo puesto en piel.
Trazo un esquema de la zona operatoria (fig, 4) figurándome la situación del c. e. en la cara lateral de la 7.' vértebra cervical, parte posterior y pensando en los peligros de una lesión de la vertebral en el trayecto que lleva para introducirse en los agujeros de la ap6fisis transversa de 6.' cervical.
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Hago la intervención bajo anestesia general, ya que la anestesia local hubiese sido insuficiente en este caso dada la cantidad de tejido fibroso que
tenfa la zona a intervenir.
Incisión vertical un poco por delante de borde de trapecio, descubro escaleno posterior reclinándolo hacia adelante y sigo por disecci6n obtusa, encontrándome a los tres y medio centimetros de profundidad con el c. e. que se encontraba como englobado por la apófisis transversa de la vértebra
cervical. Con una pinza sacabocados de Luer reseco parte de esta ap6fisis hasta conseguir liberar el c. e. para evitar tracciones intempestivas ni movimientos del c. e. que pudieran lesionar, consiguiendo después de algunos minutos la extracción del mismo. Extraigo pequeño secuestro. Drenaje con gasa yodof6rmica. Alta, curado, con su lesión de plexo, íítil para servicios
auxiliares.
El proyectil era un trozo casi cuadrangular de metralla de una bomba de
mano, de piña, que no utilizaban en su posición. Era, pues, herida por arma enemiga.

PVVI>TA DV PRENSA
ABBDTT, W. O. v Jottwsrow, Cv. G.— Un método no quirárgico de tratamiento, localización y diagnóstico de la naturaleza de las lesiones obstructivas del intestino delgado. (A non-surgical method of treating, localizing and diagnosing the nature of obstructive Lesiona). (Surg., Gynec. d) Obst., vol. 66, núm. 4, págs. 690-697, 1938).
Basándose en sus estudios de fisiologia del intestino delgado, utilizando la intubación y en los de Wangensteen y Paine, que han demostrado que vaciando el intestino en los casos de f leo soportan los enfermos mejor la operaci6n y que cuando la causa reside en adherencias, siendo mantenido el efecto por la distensión secundaria intestinal, puede el vaciamiento resolver la situaci6n, haciendo innecesaria la operaci6n, los autores, para cumplir estos fines. han empleado una larga sonda duodenal, provista en su luz de un tabique completo longitudinal, que por su extremidad superior termina en dos tubos metálicos, el uno para la aspiración y el otro para la insuflaci6n, y por la inferior en una oliva metálica agujereada para permitir el paso del contenido intestinal; por detrás de ésta hay un pequeño balón de goma capaz de contener 50 c. c. de aire (referencia: Miller-Albot double lumen tube por small intestinal intubation; fabricante: George P. Pilling R Son Co., Arch. & 23 rd, Philadelphia; precio 7,50 dólares).
Para practicar la intubaci6n se introduce el extremo olivar de la sonda por la nariz y con o sin el control de los rayos X, se espera a que llegue al duodeno, en cuyo momento se insuflan 30 c. c. de aire en la bolsita de goma, a la vez que se produce y mantiene una aspiraci6n suave continua, con lo cual se vacia el duodeno y su pared se aplica sobre la bolsita insuflada, excitando entonces ésta la peristáltica duodenal que empuja la sonda al yeyuno. A medida que va descendiendo la aspiración vacia el intestino y la bolsa provoca nuevas ondas peristálticas, hasta que a una velocidad de un centimetro cada dos minutos — en el hombre sano avanza con doble rapidez—
llega la oliva al nivel del obstáculo, sin que por encima de él quede ya contenido liquido-gaseoso. Entonces, si se juzga conveniente, pueden tomarse pruebas del contenido para su análisis e incluso inyectar un poco de Ia suspensi6n de sulfato de bario para poder hacer radiograffas. La sonda puede quedar en la posici6n adquirida durante dias para permitir la aspiraci6n continua o intermitente del intestino delgado y su extracción, previo desinflamiento de la bolsa de goma, se logra en unos diez minutos.

74

REVISTA DE LA PRENSA

(En qué casos de lleo del intestino delgado se puede emplear este métodoP No debe usarse cuando se sospeche una estrangulaci6n interna o herniaria; pero aún quedan muchos casos de lleo por adherencias y de lleo paralftico en los que el tiempo empleado en la intubación — naturalmente que la aspiraci6n a veces no logra vaciar todo el intestino — resulta compensado
con el alivio inmediato que se proporciona al paciente, con la facilidad de manipulación de las asas no distendidas durante la operaci6n ulterior y con la
sorpresa, relativamente frecuente, de que ésta se hace innecesaria como
operaci6n de urgencia o definitivamente. Los autores han empleado este método en 16 casos, no fracasando más
que en tres, en los que por razones 16gicas no pas6 la sonda del est6mago. Insisten en que su valor depende del juicio individual del cirujano.
(Nota del traductor: es demasiado alta la mortalidad operatoria del ileo agudo para que no sea bien recibido lo que tienda a disminuirla y más aíín si procede de autores especializados en la fisiologia intestinal. A pocas operaciones va el cirujano con más disgusto que a las motivadas por los mecanismos obstructivos: las asas distendidas dificultan la exploración intraabdominal
—obligando con frecuencia a la traumatizante evisceraci6n — y apartado el obstáculo, si es factible, hay que reingresar las asas dilatadas — lo que muchas veces y a pesar de todas las precauciones no se realiza sin que se produzcan rasgaduras en su serosa, de no fácil reparaci6n — o vaciarlas, lo que, hágase como se quiera, no resulta tranquilizador para la asepsia; y si se decidió, con o sin laparotomia previa, por la fistula fecal, queda la intranquilidad de su indicación y funcionamiento, y si se ha logrado que éste sea
perfecto, es bien lamentable la incomodidad del enfermo).
ABII.IO G. BARÓN.

MoRToN, P.— Carcinoma del recto. (Carcinoma of the rectum). (Surg., Gynec. dl Obst., vol. 66, níím. 4, págs. 769.773, 1938).
El interés especial de este trabajo reside en que los 296 casos — material recibido en el St. Luke Hospital, New York City, desde el año 1924 al 1935 han sido atendidos por trece operadores, que han obrado con completa libertad en cuanto a las indicaciones operatorias y métodos empleados en las
inter venciones.
Fueron inoperables radicalmente el 66 por 100. En éstos se hizo colostomfa el 81 (muertos 10), cecostomia en 8 (muertos 0), simple laparotomla exploradora en 32 (muertos 5) y no se practic6 intervenci6n alguna en G6 (muertos 16).
Pudieron ser operados radicalmente el 34 por 100. De éstos murieron después de la operaci6n el 32 por 100 (la tercera parte por peritonitis); siguen curados o mejorados en un plazo que aún no llega a los 5 años, el 21 por 100;

RevlsvA De LA PReNsA

75

murieron en ese mismo plazo el 19 por 100; han pasado curados del 5.' año el 19 por 100, y no se han tenido noticias posteriores del 9 por 100.
La relación entre el método empleado, su mortalidad operatoria y la
supervivencia a los 5 años es como sigue: se practic6 extirpaci6n abd6minoperineal en un tiempo en el 37 por 100 de los casos operados radicalmente (mortalidad de 35 por 100; supervivencia en el 14.5 por 100); abd6mlnoperineal con colostomia previa, en el 19 por 100 (mortalidad de 52 por 100; supervivencia en el 40 por 100), y resección por vla perineo sacra, con o sin colostomia previa, en el 32 por 100 (mortalidad de 15,6 por 100; supervivencia
en el 33 por 100). El autor cree preferibies los métodos en varios tiempos si el cirujano no
tiene buena experiencia en la cirugia rectal y aconseja que ésta sea practicada en los hospitales generales, no por todos sus cirujanos, sino exclusivamente por un equipo destinado al efecto.
ABILIO G. BARON.

Gozo, S.— Experiencia sobre la extirpaci6n total del estómago. (Erfahrungen über die totale Extirpation des Magens). (Arch, f. clin. Chir., t. 197, núm. 3, págs. 385-394, 1939).
El autor, director de la 2.' clinica quiríírgica de la Universidad de Hukuoka en el Japón, no ha encontrado en las literaturas europea y americana más que 140 casos publicados de resecci6n total del est6mago, mientras que en la japonesa se han descrito 65, de ellos 21 personales.
Esta operaci6n se ha hecho algunas veces por ulcus — cuando la forma y funcionamiento gástricos estaban sumamente alterados o ante la imposibilidad de ooder eliminar una transformaci6n maligna —, pero con más frecuencia en casos de cáncer con extensa infiltraci6n parietal, sin adherencias y sin metástasis, o con metástasis poco numerosas.
El autor ha operado casi todos sus casos con anestesia por infiltración, y algunos con raquianestesia, haciendo laparotomla media supraumbilical con o sin resección del xifoides; en una ocasi6n ha empleado la incisi6n angular de Kocher, con la que encontr6 gran facilidad para manipular sobre el fondo gástrico y el es6fago. Para la resecci6n utiliza dos pinzas acodadas en ángulo
de ll0' y después ha hecho siempre es6fagoyeyunostomia término lateral antec6lica, con entero-anastomosis a lo Braun. Por reprochar a la sutura sero muscular continua la facilidad de estenosis esofágicas tardfas, aconseja
hacer con sutura aislada la mitad posterior.
Las intervenciones han durado por término medio dos horas y media.
No comienza con alimentaci6n liquida hasta el tercero o cuarto dla, Si pasados varios meses aparece una estenosis esofágica, no debe inter-
venirse de nuevo, sino tratarla con dilataciones.
La mortalidad operatoria varia mucho: en sus 21 casos ha sido 38 por 100;

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en los 20 de cada uno de los cirujanos Osawa, Gissel y Pinsterer fué, respectivamente, el 40,75 y 80 por 100, en los 15 de Allen el 46f y en los 14
de Seo el 28,5.
Según los datos de la literatura Ia supervivencia en los operados por cáncer ha sido aproximadamente de un año, mientras que en los intervenidos por ulcus ha sido más larga, llegando algunos a los seis años (casos de Haberer, Lobenhofer) e incluso pasando de nueve (casos de Denning, Goto).
El autor aconseja Ia reseccián total cuando se pueda lógicamente pensar
que sin ella no podrá vivir el enfermo más de seis meses; pero es necesario
hacer todo lo posible por disminuir la mortalidad operatoria. (Nota del tradu;tor: he practicado la extirpaci6n total del est6mago en
dos casos, en una anciana con cáncer y en un hombre con ulcus penetrante en páncreas, en el que el estómago estaba tan deformado que a pesar de estar localizado en la curvadura menor a rayos X se vela el nicho a la izquierda de la curvadura mayor de fondo. La operación en el caso de cáncer fué fácil, pero la enferma falleció a los dos dias con la anastomosis, es6fago-yeyunal intacta, según se comprobó en la autopsia. La operación en el ulceroso fué dificilisima, en lo que a la liberación del est6mago se refiere, pero el curso post-operatorio fué normah Hoy, pasados siete años, tiene un extraordinario apetito, no sufre la menor molestia digestiva y ha recorrido a pie 22 kil6metros para venir a
verme. Pero a pesar de este alarde y — de tener hace cinco años, cuatro millones
y medio de hematies y 70 de hemoglobina — tiene hoy poco más de un mill6n de hematies, 25 de hemoglobina, bronquitis cr6nica, enfisema y ateroma aórtico).
ABILIO G. BARÓN.

OTTo, K.— La mortalidad gástrica después de la resecci6n. (Die Motilitñt des Magens nach der Resektion). (Arch. f. klin. Chir., t. 197, níím. 3, págs. 448-475, 1939).
El autor de la Clinica Quirúrgica de la Universidad de Leipzig (Profesor Rieder), ha explorado a rayos X, el tiempo de permanencia en el est6mago de papilla (opaca, pan y carne en 33 enfermos que habian sufrido la resecci6n de est6mago un tiempo antes, variable entre 21 dias y 28 meses. Se ha servido como contraste de cinco individuos sanos, no operados. Las conclusiones
obtenidas son las siguientes: El tiempo de permanencia de los alimentos en el est6mago resecado no es
constante, como en el est6mago normal no operado, sino que oscila entre
limites muy amplios. En el est6mago resecado el vaciamiento de la papilla opaca, del pan y de
la carne, hechos visibles a rayos X, se hace más rápidamente que en el
estómago sano. El tiempo de permanencia en el est6mago resecado del pan y de la carne,
es mayor que el de la papilla opaca.

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Prescindiendo de los trastornos de vaciamiento postoperatorios no hay relaci6n entre tiempo de permanencia y tiempo trascurrido desde la operación.
Tampoco hay relación entre el tiempo de vaciamiento, el estado subjetivo de
bienestar del enfermo y el tamano del muñ6n gástrico.— Asíl.lo G. BARÓN.
WEsIERMANN, H. H.— Sobre el problema de las supuracioues parietales
después de las laparotomias en la linea alba. (Zum Problem der Bauchdec-
keneiterung nach Schnitten in der linea alba). (Arch. f. 7rlin. Chir., t. 197,
níím. 3, págs. 477-510, 1939).
A pesar de los progresos de la esterilizaci6n y de la técnica operatoria,
no se logra desterrar las infecciones de las heridas laparot6micas. Seifert,
estudiando bajo este aspecto las laparotomias por causa no infecciosa practi
cadas durante diez años en la clinica de Würzburg, encontró infecciones de la herida en el 15 por 100 de las operaciones gástricas y en el 4 í/„por 100 de las simples laparotomias exploradoras. El autor ha estudiado también el
material de diez años de la",clinica del Profesor Schmieden, llegando al resultado que de [660 laparotomias medias supraumbilicales hubo infecci6n
parietal — incluyendo desde las más ligeras infecciones hasta las más gravesen el 27,4 por 100; en las operaciones por ulcus (450), no hubo cílraci6n por primera intenci6n en el 22,8 por 100; ni en las por cáncer en el 30,6, con la diferencia de que las ocurridas en los primeros fueron poco importantes, mientras que las que se produjeron en los segundos fueron graves,' y con
frecuencia ocurri6 que el enfermo murió por su cáncer antes de que la infecci6n
consecutiva a laparotomias exploradoras hubiese permitido darle de alta. También en la clinica de Schmieden, se ha observado que las infecciones
son más frecuentes en los operados de Enero a Mayo, durante la «primavera biológica~ de Moro, lo que es debido a hipovitaminosis por pobreza en esos meses de la aliínentación en legumbres y frutas, por lo que el organismo no recibe los 20 mg. por dia que necesita de vitamina C; por la misma raz6n de
disminuci6n de la resistencia orgánica son tanto más frecuentes las infecciones cuanto más avanzada es la edad del laparotomizado.
Pasa el autor revista a todas Ias causas mecánicas y biol6gicas invocadas
para explicar la frecuencia de la infecci6n de la herida y expone detallada-
mente y con numerosas microfotografias los resultados obtenidos siguiendo las inspiraciones de Schmieden, y la técnica de repleci6n de los vasos de los tendones creada por Biesalski y Mayer,',y que pueden resumirse asi: los vasos
de la linea alba son menos numerosos que en los restantes tendones del cuerpo
y ',resultan seccionados ítransversalmente]en las laparotomias medias supraumbilicales y comprimidos más tarde por la sutura; asi aparecen en la llnea alba zonas mal irrigadas, asiento de necrosis aséptica y base adecuada para la aparici6n de la infección a poco que contribuyan factores biol6gicos que disminuyen la resistencia orgánica y mecánicos que aumenten la tracci6n
sobre la Iinea de sutura mal adherida.

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Se pueden comparar las laparotomias verticales y las transversales .desde un triple punto de vista. Desde el de utilidad inmediata, la laparotomfa vertical es el camino más rápido y seguro para llegar a la cavidad y para cerrarla; desde el anatamo-fisiol6gico las longitudinales, como hace notar Sprengel, al seccionar la lfnea alba son verdaderas incisiones transversales mutilantes; y desde el de utilidad postoperatoria es evidente que las heridas en la linea alba quedan sometidas a tracci6n y — más aíín si sobrevienen vómitos, tos, dolores intensos, hipo, meteorismo, intranquilidad motora, etc.—, son fre-
cuentemente asiento de infecciones y en ellas son más numerosos los estallidos
de la herida, mientras que en las laparotomias transversales son incomparablemente más raras estas tres complicaciones.
Pero como a pesar de las innegables ventajas de las laparotomias transversales, los cirujanos han de permanecer fieles a las longitudinales en la Ifnea alba supraumbilical, es más conveniente que enfrentarlas el aconsejar ciertas precauciones en éstas que sean capaces de disminuir su frecuencia de infecci6n y de las cuales, a juicio de la clfnica de Schmieden, las más impor. tantes son: el averiguar y tratar la hipovitaminosis, no usar la sutura continua — que estrangula los vasos aumentando el inconveniente de su sección transversal — para unir peritoneo y aponeurosis, sino los puntos aislados no muy prietos y separados un centfmetro y el colocar al operado después de la inter-
venci6n semi sentado y con las rodillas dobladas. ABILIO G. BARÓN.
BURKt.E.OE t.a CAMP.— Sobre la técnica de la operaci6n del menisco. (Zur Technik der Meniscumoperationem). (Zenrralblart fü r Chirurgie, núm. 28. 15 Julio 1939).
Incisi6n: Primeramente pasa revista a todas las propuestas. La incisi6n en S de Payr cada dia tiene menos partidarios en esta operaci6n. Todas las incisiones transversales con secci6n del ligamento lateral, tienen el peligro evidente de poder dejar una articulaci6n laxa, «bailante».
Antes de exponer la técnica empleada por el A. trata de la hemostasia preventiva La mayorfa de los operadores rechazan su empleo en las artrotomias asépticas y ven en la completa hemostasia con ligaduras o electrocoagulaci6n la mejor garantia para la curación y para la prevención de los derrames postoperatorios. Transcribe la opini6n de Heim, para quien seria una utopia pensar en cohibir las hemorragias intraarticulares con un vendaje compresivo.
Frente a estas consideraciones teóricas el A. pone sus resultados en 832
operaciones de menisco, hechas sin una ligadura y cree que todo cuerpo extraño dejado en la articulaci6n puede ser mayor causa de derrame postoperatorio, que las pequeñas hemorragias que pudieran producirse.
Técnica: Afeitado, baño, lavado con agua y jab6n 10 minutos Anestesia general etérea. Pierna en flexi6n de unos 150'. Hemostasia preventiva. Inci-

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sión ligerrnnente cóncava hacia atrás, de unos 5 cms., qne desde el cóndilo femoral se dirige a la tuberosidad tibial, deteniéndose a nivel de la hendidura articular. Seccionada piel y tejido celular, cambia el instrumental por otro estéril. Secci6n de la cápsula en direcci6n de sus fibras. Asl queda abierta la
articulación por encima del menisco sin lesionar las uniones de éste con la
cápsula. Con iluminación lateral se explora el interior de la articulaci6n y con un gancho de estrabismo se levanta y atrae ei menisco para comprobar su lesi6n. Decidida su extirpaci6n, es necesario ampliar la incisi6n. El borde posterior de la herida se levanta con un separador y se secciona la inserci6n superior de la cápsula en c6ndilo con pequeños cortes de resecci6n. Para seccionar el menisco en sus inserciones tibiales utiliza un pequeño bisturi de doble corte y de superficie curva. Cuando el ligamento lateral tenso dificulta la operación, lo secciona oblicuamente en un punto próximo a su inserción femoral. Después explora cuidadosamente toda la articulaci6n, evitando en lo posible la introducci6n de instrumentos en su interior, extirpando las prolife-
raciones anormales de la bolsa de Hoffa.
No sutura la sinovial. Reúne los bordes de la cápsula con puntos de lino, asl como el ligamento lateral si fué seccionado. La porci6n de cápsula desinsertsda del fémur no la sutura, es suficiente para su curaci6n la presi6n del vendaje compresivo que después coloca. Sutura de tejido celular con catgut y de la piel con seda.
Aplicada la cura aséptica, venda todo el miembro inferior desde los dedos del pie hasta el tercio superior del muslo. con vendaje fuertemente aplicado, Sólo después de situado este vendaje compresivo quita el tubo de hemostasia. Coloca la pierna elevada y en ligera fiexi6n de unos 170,
Igual técnica emplea para el menisco externo que para el interno, reconociendo la mayor dificultad de la extirpación del primero.
Tratamiento postoperatorio: No emplea vendaje de yeso ni ninguna férula, omitiendo la forma en que realiza la elevaci6n de la pierna, que la juzga como necesaria para favorecer la circulaci6n dificultada por el vendaje
compresivo y por esta misma raz6n rechaza la férula de Braun que mantiene la pierna tan sólo horizontal.
Ejercicio de tensi6n de cuádriceps sin movimiento, desde el primer dia. A los cinco quita el vendaje compresivo, permitiendo entonces pequeños movi ~ mientos de la rodilla, aun cuando son algo dolorosos. El operado se levanta a
los nueve dias con dos bastones. Cuando ha sido el menisco interno el extir-
pado, coloca en la suela del zapato en el borde interno, un suplemento de unos 4 mms. de grosor. Aire caliente y masaje ligero.
Al final hace constar que el A. realizó siempre la extirpaci6n total porque se trataba de trabajadores con menisco degenerado, afirmando que no puede generalizarse este criterio, en especial cuando son roturas de meniscos sanos en gente joven, sin que dé tampoco norma alguna para estos casos.
G. VALCÁRCEL

La Enfermera en la lucha antituberculosa, por el Doctor Leopoldo Cortejoso.
Llbreria Santarén. Valladolid.
Como indica su nombre, ha recopilado el Doctor Cortejoso — de bien ganado renombre como publicista — en este volumen todos aquellos conocimientos necesarios para intervenir en la lucha antituberculosa, no ya desde el imprescindible, aunque modesto, de enfermera-visitadora, sino desde puestos rectores, pues el Doctor Cortejoso ha calificado su erudito trabajo con una
sobriedad castellana.
Los gases,de combate, por Miguel Parrilla Hermida, Capitán Médico.
Con oportuna ocasión ve la luz la segunda edición de este Manual, que en su primera edici6n fué ya un verdadero éxito; la ausencia de guerra quimica en nuestra pasada contienda hace que los médicos militares españoles no tengamos una experiencia personal sobre este medio de combate y por ello mismo es muy interesante que procuremos documentarnos escrupulosamente en la literatura para que si, desgraciadamente, las circunstancias obligan a recurrir a la defensa armada de la Patria, no nos sorprendan los acontecimientos desprevenidos, y en este documentado Manual del Capitán Parrilla Hermida, podemos y debemos orientarnos para un perfecto conocimiento de la técnica de los gases de combate; libro que demuestra la gran cultura técnica y profesional del autor, le juzgamos imprescindible en la Biblioteca de todo médico, pues bien sabemos que no sólo los médicos militares profesionales han
de estar documentados en estas cuestiones, sino todos los médicos que en las horas decisivas de la Patria, han de sentir la responsabilidad de ponerse ha
disposici6n de su Ejército.
Mielosis funicular combinada de la anemia perniciosa de Biermer.— Discurso de recepci6n en la Real Academia de Medicina de Valladolid, por
el Doctor D. Vicente González Calvo.
Entre la estudiosa juventud que mantiene la sagrada tradici6n del alto valer cientifico y profesional de la Escuela de Medicina de la capital castellana, descuella con méritos sobresalientes el Doctor González Calvo, que en plena juventud se halla consagrado como experto docente y profesional; por ello l6gicamente su discurso de ingreso habfa sido esperado con justificada expectación que, naturalmente, ha sido cumplidamente satisfecha; soberbia exposici6n clinica y cientifica del tema, su lecci6n de ingreso quedará en forma clásica de documentado estudio de la enfermedad de Biermer y de sus complicaciones
medulares.
Talleres Tfpoaráficos "Cuesta", Macias Picases 20.— Vanadond.

