﻿REVISTA ESPAÑOLA
DE

Aíío VI

Enero r. Vqq

Nííen

COM EN TAR.IG

/ ,o < IS I« i é;

La «intrascendencia» de las Meditaciones del Comandante médico
Mallol de la Riva, publicadas en el número de diciembre de nuestra
Revista, merece una detenida reflexión y un serio comentario. Desde
que a mediados del año rgSI aparemó la Biblioteca Médico-Castrense Española, pnmer periódico profesional de nuestro Cuerpo, no ha dejado de publicarse, salvo por cortas etapas, y sienipre para resurgir con mayores bríos, con nombre distinto, pero con la misma significación, una Revista con el firme propósito de mantener el merecido prestigio de la Sanidad Militar Española.
Los nombres esclarecidos de los Codorniíí, 'Aíeyler, Piernas, Santucho, Hernández Poggio, Landa, Llacayo, Azúia, y más tarde los de Larra y Cerezo, Martín Salazar, Espala, Aycart, Durán, Sempríín y tantos otros, fueron el exponente del trabalo y de la valía de los médicos castrenses, y ahí quedan como prueba de ello sus brillantes artículos en la Revista de Sanidad Mililar Española y Extranjera, Memorial de Samdad del Ejército y la Armada, Gaceta cle Sanirlad Militar, Medicina Militar Espaiiola y Revista de Sanidad Miliíai, cuya vida al. canzó hasta el Glorioso Movimiento Nacional, después del cual fué
continuada por la actual REVISTA ESYANOLA DE MEDICltJA Y CIRUGÍA DE GUERRA.
No ha dejado, pues, nuestro Cuerpo de Sanidad Militar, durante casi el siglo transcurrido desde aquella fecha, de contar con una Revista

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COMENTARIO

propia que superando con tesón y con fe en distintas ocasiones verda deras épocas de crisis, supo, como dijo ya Santucho en su artículo de presentación de la Revista de Satsidrid Militar Española y Extrairjera (i86Ií), «tener siempre al corriente a sus suscriptores de cuanto hu biera de bueno y de úitil enseñanza en otros países. de cuanta expe
riencia suministraran las grandes guerras en cualquier parte que ten.
gan lugar...» Deber de todos es, por lo tanto, aportar nuestro esfuerzo personal
y colectivo para sostener, como dice muy bien el Comandante Malloh «la tónica de nuestra Revista», que en último análisis es la manifesta-
ción visible y palpable de la vitalidad y prestigio del Cuerpo de Sanidad Militar español ; deber de todos es, por consiguiente, meditar con serenidad lo que aquél escribe en su enjundioso artículo, en el que ha
sabido exponer con meridiana claridad lo que debe ser y ha de repre.sentar la REVISTA ESPAÑOLA DE MEDiCINA Y CIRUGíA DE GIIERA.

PglélER SERVICIO DE ClRUlila DRL ALO. í(RANxrvllal s DT. VtENA
!l.lux PROr. DR. I.!. Fixs'l'liRLR
El nlens EséEsáietp degenera dtp
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ANGEL DIEZ CASCÓN
Capilla .Eé lua
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ANAToMíA PATDLÓclcA.MAcRoscÓPIOA DEL ULcUs-cÁNcER
Raramente es posible reconocer macioscóplcamente la degeneración maligna incipiente. En la Clínica del profesor FíNSTERER hemos aprendido a sospecharla cuando exist n bordes redondeados e indurados, irregularmente pro minentes, con enrojccimi nto de matiz oscuro en algunos puntos y fijación de la mucosa a las tejidos subyacentes. STDERK (éíy) niega. valor al hecho de que la mucosa deje de ser deslizable sobre los 'ejidos en que asienta. Durante la operación es imposible diagnosticar !os casos incipientes.
En casos más avanzados es posible reconocer, durante la intervención, la infiltración mahgna, porque ésta ha llegado hasta !a serosa y porque el dedo, que explora a través de la pared opuesta del estómago o después de hacer la. gastrostomía, puede reconocer la dureza y el relieve irregular del contorno de la úlcera. La gastrostomía exploracfora, que muchos cirujanos evitan por. miedo a la mfección, es de una utihdad extraordmaria en la cirugía gástrica, tanto má cuanto que practicada en pacientes operados en anestecia local carece de todo pe!igro, pues ías escasísimas porciones de contenido gástrico que pueden llegar a la cavidad libre peritoneal, na obstante el mplea de un buen aspira dor y del aislamiento de la boca de la gastrostomía, no producen una infla. mación del peritoneo, que cuando se pr santa después de aperaciones hechas en anestesia local, suele ser debida a una infección exógena (peritonitis postoperatorias precoces) a dehiscencia de suturas o a mala esterilización de la seda empleada en ésta (peetonitis tardías). La gastro tomía exploradora puede decidir un diagnóstico de ulcus-cáncer, que entraña el seguir una conducta operatooa

ISI

ANGZL DIEz cAscÓN

distmta de la que nos proponíamos. Ante todo, existiendo carcunoma, es ne-
cesano exnrpar el omeritón mayor (según FÍNsTERER, no se procede radicalmente si se deja el epiplón mayor : otros autores no conceden importancia a
esa extirpación, y así, por ejemplo, ORRonzER (3S), en una gran estadística re-
ciente, encuentra que las recidivas no fueron más numerosas en una serie de
resecciones en que se observó dicho epiplón), y si el ulcus-cáncer penetra en páncreas, hay que extirpar la base de éste (esto no debe hacerse nunca en el ulcus simple) del tejido pancreático sano. Pero como este proceder eleva mucho la mortalidad por la mcidencia de la pancreatitis cuando una úkera penetrante en páncreas es reconocida como maligna durante la intervención, generalmente se considera el caso como inoperable, aim cuando puede practicarse la resección paliativa, dejando en el páncreas e! fondo del ulcus-cáncer. El proceder así en algunos casos tiene su razón de ser, teniendo en cuenta, como ya vere-
mos, que la d generación sólo secundariamente se extiende al fondo del ul.
cus, si bien hay que reconocer también que el estado evolutivo de un caso
cuya mahgnidad es posible diagnosticar durante la ir'tervención, es tan avanzado que prácticamente hay que contar con la invasión de ese fondo, De todas suertes, FlivsTERER (i3) dmnuestra con un caso que sobrevivió varios años,
que no siempre hay que ser pesimistas.
En los casos avanzados, toda íílcera resu!ta invadida y es difícil determi-
nar el origen ulceioso del cánceic En esta fase con frecuencia es posible todavía reconocer la génesis ulcerosa por los pliegues racfiados de la mucosa, que se dingen hacia el foco carcinomatoso.
STQERIc (qy) describió este síntoma, y opina que esa dispisición de la mucosa es pecuhar del ulcus péptico, y, por tanto, del ulcus crónico degenerado (síntoma de Stoerk). Dice este autor qLL2 e ai Lálsposición radiada de los pliegues mucosos I.iene su origen en una irritación mflamatoria crónica, qu da lugar a ulll clcscstriiciilf .ción («histotaktische Umstrul tunerung», la denomina SToERc) del teíido submucoso, extendida a zonas bastante extensas alrededor con inva-
sión de las m smas por nuevos elementos de relleno, al propio tiempo que tienen lugar fenómenos de mcatnzación. FíNSTERER (r3) ha demostrado estos pliegues cn muchos casos de carcinoma gástrico, que han tenido una larga historia de ulcus, aun cuando después el anatomopatólogo no haya podido pro. bar el origen del primero, a expensas del segundo. De toda" suertes, hay que
reconocer, como el mismo STDERK lo hace, que exist n úilceras relativamente
profundas sin pliegues radiados y íílceras callosas, en las que la LLRadiarfa). tun» sólo se aprecia n la inmediata proximidad. En casos como éstos no se puede esperar que, existiendo degeneración maligna, el signo de Stoerk sea
observable.
La historia que reproducmtos a continuación. de un paciente de cuarenta

EL ULCDS PÉPTICO DEGENERADO

IñS

y seis años, la consideramos interesante, siquiera en ella se encuentre mucho
de lo dicho a propósito de la anatomía macroscópica de! ulcus-cáncer :

K. F, Mujer de cuarenta y seis añios, Ingresa el z¡ de octiibrc de i937 ~ Desde hace
diez años molestias de estómago, dolores después .ie bs comidas y vóriutos de materias áodas. Los dolores, mucho mís mtensos en los óltmios tres años. En julio de 1937, hematemesis y heces negruzcas. Rayos X: signos de intensa gastritis hipertrófica; ulcus grande, S centímetros antes del píloro, en la pequeña curvadum, con gran prominencia irregular de la mucosa de alrededor y probablemente tainbién pengastntis. Una degeneración del nicho es posible, a iuzgar por el tamaño, la linutación irregular y la prominencia del rodete mucoso, si bien no puede aseguratse. El zg de octubre de r937 operación: laparotomía media; anestesia de esplícnicos; ulcus de la pequeña curvadura, no leios del píloro, con signos de maligmdad ; en el bulbo duodenal una cicatriz circular, que lo deforma; gangbos del tamaño de nueces inmediatamente por debato dcl píloro. Haaendo la resecoón se descubren ganglios aumentados junto al tronco celíaco, y además ganghos retroperitoneales que no pueden ya ser aislados de las arterias he pática y licualis, por lo que hay que dejarlos. El ulcus penetra algo cn páncreas, por lo que se reseca una porción del mismo. Un drenale y una tira de compresa. El pre parado operatorio muestra; visto ulcus calloso con bordes elevados e irregularniente promnientes, mucosa «dhenda y típicos pliegues radiados, es decir, ulcus-carcinoma bastan
te avanzado.

c Tiene valor el tamaño de la úlcera en el diagnóstico de la bemgnidad o mahgnidad de ésta? Con ALYAREz y 1VIC CARTY (i), se viene admitiendo que los ulcus son raramente mayores y las úlceras mahgnas raramente menores, de z-ñ centímetro' de diámetro. Efecnvamente, suelen ser mayores las ííltimas, sin que por ello pueda concederse gran valor a ese signo diferencial. NEwcoiun (34) dice que no hay que dar importancia al tamaño de la úlcera, y FíNsTERER (I3) ha extirpado no raramente ulcus de ñ-io centímetros pene trantes en páncreas, y tiene. un caso en que una úkera benigna de tz-4 x z centímetros se extendía desde el cardias hasta el píloro. El mayor ulcus benigno que nosotros hemo visto tenía 8.5 centímetros.

HISTOPATOI.OGÍA DEL ULCUS.CÁNCER
Hemos dicho, a propósito de la anatomía macroscópica, que en muchos ulcus con degeneramón maligna, sobre todo si ésta es ininpiente, es imposible. aun para el más experimentado, el reconocimiento de tal degeneración sin el auxiho del microscopio. Para llegar a formarnos un concepto suficientemente claro de la histopatología del ulcus-«áncer, consideramos oportuno hacer nu resumen de cómo es la histopatologia del ulcus benigno y la del carcinoma primario ulcerado.

ANozc DÍEZ CASCÓN

El ulcus pépuco es el resultado de la digestión de la pared del estómago o del intestino por el jugo gástrico. El factor o factores necesarios para que esa digestión tenga lugar (factores inflamatorios, nerviosos, isquémicos, etc.) no nos interesan. Hay que establecer dos grupos de ulcus: agudos y crónicos. Los primeros no hacen al caso, pues hasta ahora no ha sido descrito un ulcus agudo con degeneración cancerosa. Esta la presentan los ulcus de carácter crónico,
y principalmente aquellos que han sufrido tales transformaciones, que por razones mecánicas, como dice HwusxR (zo), sólo muy lenta y difícilm nte tienden a curar o que han perdido toda tendencia curatona. Según este autor,
cl. desarrollo secundario del cáncer se hace más raramente sobte una cicatriz, que sucedió a una íílcera, que curó. Ahora bien : como con razón uisiste Nxw-
costts (34), la cronicidad de un ulcus no ha de ser er tendida en el mismo

sentido que h de la tuberculosis o la de la lúes, sino que en un momento
dado está representada por el balance entre sucesivos acaques de digestión aguda, alternando con períodos de curamón. La acción digestiva, siempre que tiene lugar, es un proceso agudo, y la apariencia del ulcus variará según la fase en que es extirpada y segúin los ataques que han precedido.
La íílcera crónica es ordmariamente única, la segunda frecuentemente múltiple.

AstcANAzv (5) de criba. en el fonoo de una úlcera en fase activa las si-

guientes capas :

i

El fondo de la úlcera está a menudo cubierto por moco, en el que

están contenidos algunos leucocitos.

Una. capa Ebrinosa con conteniclo leucocitario ; capa que es de mayores dimensiones en las úlceras muy activas y contiene muchos leucocitos neu-
trófilos polimorfomicleares.

Una capa necrótica, que' con iene fibrina. Generalmente ha perdido la estructura, aun cuando puede contener los restos de arterias y nervios.
4.' Una zona de tejido de granulación, bien separada de la capa anterior y con transición gradual hacia la que sigue. Está formada por fibroblas. tos y redes de fibras colágenas y capilares, que no suelen ser numerosos. Esta zona está siempre infiltrada de leucomtos : eosinófilos, plasmazellen y linfocitos, son los más numerosos; los neutrófilos poliformos suelen estar ausentes.
Densa zona fibrosa, que no está bien delimitada de la anterior capa, y en sus bordes se extiende más allá de las márgenes de la úlcera, Puede ser
muy nca en vasos o ser escasa su vascularización,
EI comportamiento de la capa muscular en el ulcus calloso tiene un inte-
rés extraordinario, pues en él se pueden encontrar elementos de gran valor para establecer el diagnóstico de ulcus cáncer, Efectivamente, esa capa está completamente rota y existe una verdadera falta por lo menos en la extensión

EL ULCUS PÉPrico DEGENERADO

l 57

de la parte más ancha del cráter, donde está sustituída por la densa zona fibro-
sa ya descrita. En la fase activa las fibras muscu!ates pueden interrumpirse
bniscamente en los bordes de la úilcera, pero más habitualmente están separa-
das por edema, tejido de granulación o fibrosis difundidos entre las fibras, que
resultan disociadas, como en abanico, en e! borde de la úlcera. Cuando el pro-
ceso de curación progresa se aproximan !a 111iisciili\111 mucosa inclinada hacia el
fondo de la úlcera y las fibras de la capa muscular disociadas en la forma dicha.
llegando eventualmente a fusionarse las fibras de ambas capas musculares. Como dice STEwART (46), ambas capas se aproximan : «to blend with one ano-
ther».
Los vasos sanguíneos son asiento, en la úlcera y cerca de ella, de frecuentes cambios patológicos, entre los que NEwuioME íñ4) clasifica como más impor tantes las endarteritis obliterante, Bebitis y trombosis, algunas veces con reca-
nalización.
Es anatomopatólogo inglés reúne en cuatro signos todas las caracterísucas del ulcus calloso: a), completa destrucción muscular en una extensión, cuyo tamaño corresponde aproximadamente al fondo de la íílcera; b), la presencia de una capa ancha de tejidos de granulación, y fibroso en el fondo de la lesión; c), la presencia de endarteritis oblíterans o tromboflebitis en los vasos de ahededor; d), fusión o estrecha aproximación de la muscuíaris mucosa y nuis. cularis en las márgenes de la íílcera.
Entre los caranomas primarios del estómago (forma en coliflor, infiltrati. va o linitis plástica y cáncer infiltrante), los cánceres infiltrados ulcerados son los que más nos interesan ahora, pues ellos son los que suelen plantear dudas diagnósticas. Ese carcinoma tiene un cráter que puede penetrar a alguna profundidad, y hasta en rarísimos casos, como hemos comentado ya, llegar a perforar la pared del estómago. Sus bordes son ordinariamente prominentes e irregulares, y la base es dura. El tamaño varía considerablemente. En la base de la
úlcera el carcinoma se difunde centrífugamente en todas direcciones, tendiendo a crecer profundamente en el tejido conectivo flojo de la submucosa y a separar la musculuris mucosa de la nuiscuía.is. Puede verse (y esto es típico y de un valor diferencial enorme) cómo los tejidos carcinomatosos invaden la tnuscuíarís introduciéndose entre sus fibras, pero sin destruirías completamente. Entre otros autores, STEwART (4S) msiste sobre esto, y dice que el carcinoma primario, aunque haya invadido todo el espesor del estómago, respeta la capa muscular, y a veces también la musculsris mucosa. Si la neofor.
mación tiene cierta edad, el músculo puede ser completamente destruído en el centro, pero persistiendo casi siempre en el fondo algunas fibras musculares, bien que escasas. La cantidad de tejido fibroso formado varía con el tipo

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ANGEL n!EZ «ASCÓN

de carcinoma (escirroso o medular), y puede decirse, «omo regla general, que no
se producen grandes áreas de tejido fibroso libres de tejido maligno.
Teniendo presentes los datos estructurales expuestos del ulcus calloso y
del carcinoma pnmario ulcerado, nos es más fácil hacer un resumen de la his-
topatología del ulcus.cáncer. Ya en r883, HAUSER (ig) llegó al resultado de que el carcinoma originado sobre una íílcera gástrica muestra caracteres particu-
lares si no se halla en un estado avanzado. Estas características señaladas por
HAUsER en esa época son : a), la neta limitación respecto al fondo ulceroso de ía muscuíans, que en el borde de la úlcera está oblicuamente dirigida hacia arriba, al propio tiempo que ligeramente enrollada; b), la cancerización sola. mente parcial a nivel del borde y del fondo ulcerosos.
STQERK (4y) en i9zS, comunica los resultados de sus observaciones, y puede afirmar que la degeneración maligna comienza, sin excepción, en el borde de la úlcera, casi siempre en el ribete epitelial, realizándose la. propagación
de las deformaciones can«erosas hacia el fondo de la úilcera, bien en abanico a
partir del reborde, ora avanzando, fo que es más frecuente, hasta cerca de la
superficie peritoneal, y desde aííí, subperitonealmente, progresando hacia el
defecto por el fondo cicatrizal de la úlcera.
STERNEERU (43), en r9zS, comunica que en el diagnóstico histológico del ulcus-cáncer tienen valor los dos signos estab!ecidos por HAUsER y la existencia del tejido de cicatriz calloso.
AEOHQFF (4) sustenta puntos de vista parecidos a los de STUERK, y considera como de gran valor la «Durchfrechungs (perforación) de todas las capas de la pared del estómago, con sustitución de las partes más profundas por un tejido granuloso de cicatriz. Si en el fondo del ulcus existe infiltración cance-
rosa, que penetra en la zona muscular. persistiendo ésta, se trata, a pesar de todas las semejanzas, de un cáncer primario secundariamente ukerado, en tanto que la existencia de una amplia fa!ta muscular, si además existe la desviación hacia arnba (primer signo de Hauser), del reborde de la niuicularis de la porción cardial y la liberación de la misma en el lado distal, hablan en favor
del «áncer. ASOHUFF está de acuerdo con STUERK en que la transformación secundaria del ulcus en «áncer se inicia en el reborde de la mucosa.
NEwcoME (84) hace el diagnóstico histológico del ulcus-cáncer si al lado de sus cuatro signos, ya expuestos, en los que resume todas las características del ulcus calloso, descubre también elementos carcinomatosos. Según los estudios anatomopatológicos verdaderamente notables de este autor inglés, esos signos, a excepción del último, pueden ser observados, de manera excepcional, en el carcinoma primario, por lo que NEwcoME al cuarto signo, es decir,
a la fusión de la muscuíá«is mucosa y de la tuusculans, le da tanto valor en el
diagnóstico del ulcus-cáncer como al hallazgo del bacilo de Koch en el diag-

EL ULcus PÉPTIGO DEGENERADO

)59

nóstico de la tuberculosis. En la tabla V, tomada del trabajo de este autor, aparecen recogidos sus casos y las modificaciones estructurales de los mismos, referidas a sus cuatro signos.

TABLA V (tomada de Neircemb)
Estado de las modificaciones estructnrales, a que se refieren los cuatro Puntos de NCAvcomb, en ciento sesenta y un casos de uicus, seis de alces-cincer
y cuarenta de carcinomas

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gástrico (porcentad

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159 Ó

46 li 15

83 ; IOO

Los anatomopatólogos de habla alemana no se ocupan de la fusión de la
miucuidris y de la mitscstíriris mucosa, y no existiendo para ellos (ni HAGSER, ni STQERK, iii AscHGFF, ni STERNBERG, por ejemplo, hacen mención de ello), hay que pensar que algunos casos que NEívcoMB incluye entre los carcinomas, aquéllos los habrían catalogado entre los nlcus-cánceres. Sucesivos estudios sobre este aspecto del problema han de determmar si para seguir estableciendo el diagnóstico del ulcus-cáncer basta con seguir la norma, que podemos llamar alemana (HAUBER, STGERK, STERNBERG, AscHQFF, etc.) y quc es la que ha servido paar el diagnóstico histológiro de' los setenta y ocho ca" sos de la Clínica del profesor FíNBTERER, que nos sirve para nuestro modesto
trabajo, o si hay que encontrar la existencia de la fusión de la muscularis con la Inirsciríarís mucosa, estudiada principalmente por STEwART y considerada por NEwcoMB como el signo verdaderamene patognomónico de la preexistencia de un ulcus en el lugar donde es diagnosticado un carcinoma gástrico. El que NEwcoMB dé unas cifras para los ulcus degenerados (según él degeneran 3,'75
por Eoo de los ulcus y i3 por ioo de los cánceres se desarrollan a expensas
de ulcus) inferiores a las publicadas por los alemanes, tiene a la luz du todo lo dicho fácil explicación. También hoy la tienen las cifras dadas (altas) por algunos americanos, los anatomopatólogos de la Clínica Mayo, toda vez que Mc

IÓO

ANGEL DIEZ GASGÓN

CARTY, WILsoN, etc., han interpretado como estructuras cancerosas la infiltración de tejidos profundos por formaciones epíteliales, que no serían sino epitelio heterotópico desplazado, como resultado de un defecto en el irregular pro-
ceso de cicatrización. En los ciento sesenta y un ulcus estudiados anatomopa-
tológicamente por NFwcoMB, esa heterotopia se hallaba en cuarenta y cuatro casos, tratándose de células regulares con níícjeo basal, que están dispuestas
en tubos o acinis claramente delimitados.
Tienen una importancia extraordinaria las obseivaciones de degeneración mííhiple, simultáneamente en varios sectores del reborde de la íílcera. Esta posibilidad constituye una razón más para aceptar la realidad del ulcus-cáncer, ya que los cánceres prnnitivos tienen un origen unicéntrico, no obstante decir KQNÍETzNY (zó), al hablar del cáncer de la mucosa del estómago («Schleimkautkreb ), que los tejidos malignos pueden adoptar desde su comienzo una disposición multicéntrica, si bien esto misnio, si lo confirman los demás autores, siginificaría también la existencia de un estado ptecanceroso (la gastritis crónica) con degeneración simultánea en varios puntos, es decir, algo idéntico a lo que vamos a ver que puede acontecer en los ulcus. SToBRK (4y) se expresa a este respecto diciendo que en algunas ocasiones alternan en el reborde ulceroso segmentos cancerosos con otros indemnes, habiéndole sido posible observar que tales focos puden exhibir tipos distir tos de carcinomas: en un punto, con células dispue tas en tubos; en otro, dispuestas alveolarmente, etc.
Todavía tiene más interés la observación de la degeneración mahgna simultáneamente en varias úlceras del mismo estómago. STDERíc (4y) la observó en tres casos. En las bibliografías inglesa y norteamericana consultadas, no hemos encontrado referencias a este punto. A contmuación reproducirnos los resíímenes de las historias de dos pacientes, en los que también se descubrió esa mííltiple degeneración mahgna :

M. L. Mujer de cincuenta y anco años. Ingresa el ó rle octubre de rptp. Desde hace
cuatro años molestias gástncas; los dolores se presentaban casi siempre una o dos horadespués de la comida, y en los últimos tiempos inmedmtamente después de la misnía; desde hace un año tiene náuseas y vómitos. Primeramente vomitaba un líquido claro, y en los últimos meses también restos alunenticios. En las últimas semanas, gran pérdi. da de peso. Rayos X; carcinoma ventrículi, probablemente susceptible de ser operado. El p de octubre de rqlq operación: laparotomía; anestesia de esplácnicos; estómago enormemente dilatado; tumor estenosante junto al píñoro, que es interpretado como ulcus calloso penetrante en el pequeño epiplón; duodeno ofrece una anchura de tres de. dos, por lo que, después de la resección de la mitad del estómago, se practica un Bill. roth r, y sutura completa de la pared abdominal. Examen de la pieza operatoria: 3 centímetros por encima del borde aboral de resec ión muestra el estómago una estrechez anular, en la que, correspondiendo a la pequeña curvadura, existe una úlcera dispues. ta transversalmente, de 30: 22 milímetros por to milímetros de profundidad. En la proxi-

EL ULCUS PÉPitCO DEGENERADO

161

midad inmediata y en la cara posterior . xiste otra úlcera, del tamaño de una lenteja. La mucosa gástrica está vivamente enroleoda y dispuesta en gruesos pliegues. En la porción de epiplón menor, resecada (de " centinietros de anchura), no se descubren macros-
cópicamente nódulos linfáticos. Histalógicamente, ambas ulcertoones exhiben los caracteres de las íílceras pépticas con de cneracian maligna, estando Inmiado el tejido canceroso a las capas más superficiales de los bordes. Un pequeño ganglio, procedente del pequeño epiplón, está libre de tepdo maligiio.

La segunda histona, correspondiente a otra degeneración simultánea en dos úlcera, es la siguiente :
R. R. Muter de seseiita y cuatro «ños. Ingresa el 4 de enero de tpsg. Desde agos. to de rpsó sensación de pesadez en el estómago (como si tuviese piedras en él) que se mtensifica después de las comidas. Pérdida del apeuto desde hace unos meses, y tam. bién desde hace una temporada pérdida de unos nueve ki!ogramos de peso. Diagnósuco radiológico : ulcus diiodem con estenosis pilórira. Acidez jugo gástnca, o/4o. El zg de enero de tpsg operaoón : laparotomía media; anestesia de esplácnicos; tumor estenosante del entro del tamaño del puño; estómago dilatado; resecmón subtotal con extirpación del epiplón mayor ; anastomnsis tipo Hafnieister-pínsterer, y un drenaíe. Examen del preparado: gran ulcus en la pequeña curvadura, ovalacio, dispuesto transversalniente, avanzando, rento sobre la cara antenor como sobre la posterior del estómago, dc ¡,S:4,6 centímetros, y con una profunda pérdida de sustancm, extendida a toda Ia úlcera. Las bordes, ligeramente elevados y duros, la mucosa esrá dispuesta en pligues con. vergentes. t,y centímetros en sentido aboral se encuentra otra úlcera sobre. Ia pequeña curvaclura, profunda y de i centímetro de diánietro. En la serosa, sobre las úlceras,
numerosos resros de adhesiones liberadas. En un sector del fonda del gran ulcus descri
to, a nivel del cual la pared gástrica está más libre de adherencia, se ve que no es posible reconocer una estructura y toda la p~red, que tiene a nivel de ese fondo unos 8 milimetros, está constituída por un telido duro y blancogn.ácco. En el duocleno, un anti guo ulcus calloso de la pared supenor, aplastado por la pmz fuerte. de mtestmo. Histológicamente: gran pérdida de sustancia iescrita, niuestra invasión de los bordes y el fondo par teíido carcmomataso, que todavía respeta algunas extensas áreas de tejida fibroso; ausencia absoluta de fibras musculares en el fondo de la ulceración. Se trata de un ulcus péprico degenerado, como ya se podía afirmar por la existencia de sus phegues convergentes de Ia mucosa, reconocidos al examen microscópico. La segunda. pérdida de
sustancia, de situación aboral con relaaón a la antenor, es también un ulcus peptirum calloso, en cuyos bordes y fondo se descubren numerosos cordones cancerosos. Un gan-
glio linfático del pequeña epiplón y otro dcl . rande, están también infiltrados.

Casos como éstos demuestran que si bien lo t.orriente es que la degeneración maligna del ulcus gástnco se establezca sobre una úlcera (la úlcera callosa es también única generalmente), dicho paso hacia la malignidad puede acontecer
simultáneamente en vanas, exactamente lo misma que sucede en otras partes
del organismo con otras lesiones precancerosas, entre las que tenemos, como
ejemplo más elocuente, los pólipos de intestino grueso. Hay otros casos en los que también existían simultáneamente varias úilceras, pero sólo alguna de

162

ANGEL DIEZ CASC6N

ellas degeneradas. Reproducirnos solamente el resumen de la historia de uno de
ellos, que presenta tres úlceras localizadas en la curvadura menor. La historia clínica es de una año de duración :

bh K., cle sesenta y tres años. Ingresa el zó de noviembre. de tp4o. Desde hace nn año vómitos mucosos, casi siempre unas horas después de las comidas; ardores de estómago y eruptos ácidos. En los últimos tiempos se han inten ificado los vómitos, que son de color oscuro. De vientre, bien. Fxamen acidez gástrica, rz/88. Rayos X: estenosis pilórica con gran dilatación de estómago. La caus~ de dicha estenosis es probablemente un gran ulcus penetrante prepilórico n la pequeña curvadura. También a rayos X se descubren en ésta, y más en dirección oral, otros dos nichos ulcerosos. Operación : anestesia loca! ; Iaparotomía niedia ; anestesi~ dc esplácnicos ; estómago dilatado y la pequeña curvadura muy retraída. En ésta un ulcus calloso tumoral, y otro segndo en las mmediaciones del píloro. Se practica la gastrostomía, y la exploración intragástnca demuestra que, efectivamente, existeii tres úlceras no sospechosas. El mesoco. lon transverso es muy corto, por lo que, después de resecar la mitad del estómago, se practica un Billroth r. Examen histológico; la úlcera, situada hama el cardias, muy penetrante en el pequeño epiplón, es pépuca. La situada entre ésta y Ia tercera, es pe queña, no penetrante y rimhirn péptica. La que se encuentra Iunto al píloro cs antigua, con los caracteres de la úlcera péprica, y en el reborde hay señales de degeneración. Ganglios linfáticos de la pequeña y gran curvadura, libres de tejidos malignos.
Ya hemos comentado algunos otros casos en que se descubrieron dos úlce-
ras ventrículis, unn de ellas degenerada, y I.t combinación cle ulcus duodenal
benigno y ulcus ventrículi degenerado.
Resulta, por consiguiente, que la combiitación de !Ds ulcus-cánceres con
algíin otrti ulcus crónico no es ni mucim meno rara, sucediendo lo ontrario
con la existencia simultánea de carcinoma pnmano y ulcus, que, según HALIsER (zo), FlscfIER (I4) y STEwART (46), etc., constituye nna rareza.

ALGVNAS NOTAS SOBRE LA INVASIÓN DF LOS GANGLIOS LINFÁTICOS
Y METÁSTASIS EN OTROS ÓRGANOS
La extensión del carcinoma se realiza principalmente por vía linfática. Este hecho y el conocimiento de Ls metástasis originadas en otros órganos por vía sanguínea, tienen extraordinario valor en la norma a seguir por el cirujano, No necesitamos decir que las metástasrs originadas en otros organismos (casi siempre en el hígado) hacen considerar el caso como inoperable. En la propagación linfática del cáncer gástrico se distinguen dos tipos de invasión : la linfangtitis cancerosa y la embolia linfática. Los ganglios primeramente afectados suelen ser los de la curvadura menor (grupos coronario inferior, coronario superior y paracardial derecho), los situados por debajo del píloro, los que se hallan

EL ULCUS PÉPTICO DEGENERADO

tó3

junto a la mitad derecha de la curvadum mayor, los que siguen en su curso a la arteria gastroduodenal y los del grupo suprapancreático. St los ganglios del tronco celíaco aparecen ya macroscópicamente engrosados, se consideran las resecciones como meramente paliativas. Por todo lo expuesto, en la Clínica de nuestro profesor el Dr. FíNETERER (izh se incluye en la resección, cuando se interviene por cáncer, toda la pequeiia curvadura y el epiplón gástricohepático, aunque se trate de pequeños carcmomas de !a región pilórica; se extirpa el epiplón mayor, como ya hemos dicho mcidr:ntalmente, por considerar, con GROvus, que constituye un confluente linfático de la región pilórica del estómago, y se realiza muy cuidadosamente la limpieza ganglionar de los grupos gastroduodenal y suprapancreático derecho. Para completar este esquema, diremos que en el estómago la línea oral <le resección se hace pasar a unos tres dedos del límite aparente de la neoplasia a capa submucosa. Por esto, aun en los cánceres de la región pilórica, suele h cerse casi siempre la resección subtotal.
De las piezas operatonas de los casos de ulcus-cánceres, muchos de los cuales, como hemos dicho, fueron operados sin seguir ese esquema, ya que el diagnóstico de la malignidad lo estableció el microscopio, hay cuarenta y ocho con ganglios linfáticos de las curvaduras infartadas, en los que se ha hecho el examen histológico. Los ganglios suprapancreáticos y muchas veces los que acompañait a la artena gastroduodenal, se suelen extirpar de una manera aislada, siempre que se haya hecho el diagnóstico d cáncer.
En la tabla Ví aparecen clasificados los hallazgos, haciendo la separación segón la división en grupos que hace FíNETEitER, atencliendo a que el diagnóstico ea histológico, e haya h cho dunnte la intervettctón o a que la mahgnidad haya sido supuesta antes de la operación. I.os resultados de esa tabla nos enseñan que para poder afirmar la existencia de una adenopatía neoplásica, es imprescmdible realizar el estudio microscópico de los ganglios ; que existen algunas piezas, cuyas óilceras no fueron consideradas como malignas al examen macroscópico, en las cuales el examen microscópico descubrió la naturaleza neoplásica de las adenopatías; que los ganglios de la curvadura menor aparecen ligeramente menos afectos que los de la mayor, y que la invasión ganglio-
nar, como es natural, es más frecuente cuanto más avanzada es la evolución
d 1 caso.

164

ANGEL Diez cAscÓN

TABLA VI
Estado de Ios ganglios en Ias piezas resecadas

GANGLIOS INFASFADrS
De LA P: OUI RA CUNYIDI,N*

GANGLIOS INFÁsllDOS De LA Gu:iN CU. VADI NA

Cancerosas

Y.o caacerasos

I Caucrros >s

No cancerosos

En 12 casos correspondientes I
a ulcus-cánceres del pnmcr'.

grupo de Finsterer .......

En

Fn 11 casos del segundo grupo ¡

dr Fínsterer

En

3 piezas: En 8 piezas

ó

»

Fn 4

En 25 casos del tercer grupo..' En 19

En 5

En 2 piezas En 5 piezas
En 3 s ; En 8

En 15

l En 7

El ultimo estadio de Ia evolución de! ulcus-cáncer suele ser, como en el
carcinoma pnmario, la generaliza lón por vía sanguínea, smndo el hígado la metástasis visceral más frecuente, llegando a él las célubis neoplásticas por vía porta. Esta evolución puede hacerse muy precozmente, tal vez con mayor pre. cocidad en el ulcus-cáncer que en pl cáncer pnmario (así lo sostiene FíNsTERRR).
Vamos a exponer los datos más esenciales de la histona de un hombre, al que
se pensaba gastrectomizar, y en el que la laparotomía descubrió metástasis hepá-
ticas, que ante la ausencia de otro pro-eso abdominal hubo quet considerar como consecutivas a un u!cus de la parte media de la curvadura menor, con
aspecto completamente benigno :
P. J. Hombre de sesenta y cmco años. Ingresa el 8 de. noviembre de rpsp. Desde hace año y medio molestias géstncas. El paoente era gr.n fumador; cediendo éstas si
no fumaba. En las cuatro últimas semanas, m rcado enmeorainiento con frecuentes do-
lores dos o dos horas y nledia después de la coniida. Eruptos y náuseas. En los últimos catorce días, el paaente devolvía todo cuanto tomab,. Desde hace un año ha perdido 20 kdogr'Dilos de peso. Rayos X : ulcus venrrículi. Operaoón (ts de novienibre de Ipsp) : laparotomía media; anestesia de esplácnicos; ulcus en la parte media de la pequeiia cur. vadura, penetrante en páncreas, con bordes agudos y profunda excavaoón. El ulcus no es nada sospechoso. En el lóbulo izquierdo del hígado existen tres típicas metástasis, alguna de ellas del tamaño de un huevo de paloma. La vesícula bihar es de pared gruesa, y esté llena dc cálculos. La búsqueda en 1 mtestino de un c.rcinoma primario resulta negativa, de donde se deduce que. el ulcus, a pesar de. su aspecto, tiene que estar degenerado. El píloro es transitable, y, por tanto, los vómitos estarían condicionados por espasmos, cuyo punto de partida estaría probablenlente en la vesículal biliar, por lo que se practica la colecistectomía. Un tubo de drenale. Buen curso postoperatorio, y alta.
FíNsTERER dice que el pronóstico del carcinoma establecido sobre la. base de úlcera es muy grave, y casos diagnosticados htstológicamente sucumben a

EL ULCUS PÉPTICO DEGENERADO

166

metástasis hepáticas, aun después de una resecc:ón radical. También opina el profesor FíNsTERER que los resultados finales de la resección por ulcus-cáncer son aún peores que los que se consiguen después de operar sobre carcuiomas primarios; y si el cáncer originado sobre la base de ulcus está en una fase
avanzada, como para ser posible el diagnóst co clínico o durante la intervención, el pronóstico es muy grave, porque una curación permanente no ha sido obtenida más que en el 9,3 por ioo de los asos.

RESUMEN
Se comienza. haciendo un bosquejo histórico de la evolución de los conocimientos sobre el ulcus-cáncer, y se citan opiniones recientes de algunos auto. res, que niegan la existencia de la degeneración maligna, admtida, en cambio, por la generalidad, si bien la frecuencia dada por ésta varía según las diferen-
tes estadísticas,
Se hace un estudio de los principales aspectos del problema, utilizando como bas el material que hemos recogido en la Clínica de nuestro profesor el Dr. Fír"sTERER. del Hospital General de Viena, correspondiente a los años de r937, 38, 39, 4o, 4r y 4z (hasta el 4 de septiembre de este añoh y que comprende setenta y ocho casos operados de ulcus-cánceres y diagnosticados anatomopatológicamente en el Servicio, que dirige en ese Hosnital el profesor CHIARI.
Establecer definitivamente el níímero de ulcus-cánceres es muy difícil, y los datos más aproximados se obtiene del e tudio de las piezas operatorias hecho
poi' anatomopatólogos experimeritados. Haciendo un recuento de los ulcus y de los cánceres operados er. la época ya mencionada, resulta que un ro,S por ioo de aquéllos sufren la degeneración cancerosa y un r4,4 por roo de los
cánceres se han desarrollado sobre la base de ulcus. El que esas cifras sean in-
feriores a las pubhcadas por el profesor FíNsTERER en r938, referentes a una serie anterior de casos, se debe a que en los últimos años, principalmente debido al conflicto bélico actual, los pacientes ulcerosos operados fueron más jóvenes en general, por lo que la estadística dada por nosotros puede calificarse de aestadística de guerra». De los setenta y ocho casos, ninguno era de localización duodenal. Esta es rarísima, y en la literautra mundial sólo hay siete casos publicados que pueden considerarse como tales. Otros son dudosos, Se examinan las diversas localizaciones en el estómago propiamente dicho, y apa-
rece la re ión antral con el So por roo; en el tercio medio de la curvadura

Íóó

ANGEL Díaz cAscÓN

menor asientan el 3z por ioo ; en las proximidades del cardias el iz,8 por roo ; a nivel de la gastroenterostomía, el r,z8 por ioo, y en el resto del estómago el 8,8 por ioo.
El tanto por manto dado para la localización a nivel de la anastomosis gas-
troyeyunal corresponde al caso de ulcus-cáncer, que hace el número r5 de los carcinomas pubhcados en la hteratura con tal localización. El ulcus prepilórico tiene una tendenma especial a presentar la degeneramón maligna, y de dife rentes observamones puede deducirse que el ulcus-cáncer de esa región es de una evolución más rápida, si cabe, que el de las otras localizaciones.
El estudio clínico y roentgenológico de ]os pacientes permite a veces esta. blecer un diagnóstico de probabihdad. El diagnóstico cierto sólo se consigue con el examen histológico. El dato clínico más importante lo constituye la pér-
dida acentuada de peso, a partn. de iina fecha reciente, en una enfermo ulce-
rosoo.
Respecto al estado de acidez gástrica, el examen de los datos correspondientes a casos con degeneraciones incipiente, moderacba y acentuada, permite esta. blecer que con la progresión de !as lesiones va disminuyendo el contenido ácido del jugo gástrico.
De los sei.enta y ocho ulcus-cáncere, veinticinco fueron intervemdos en la
creencia de que se trataba de ukus simples, demostrando el examen histológico ultenor la degeneración maligna ; dieciocho fueron diagnosticados clínicamente de ulcus. pero durante !a intervención se apreció la malignidad de los casos, confirmando el microscopio el diagnósuco de ulcus.carcinoma; los treinta y seis casos restantes fueron diagnosticados c!ínica y macroscópicamente como malignos (como verdaderos ulcus-iánceres o como carcinomas pnmarios).
En el á3 por ioo de los pacientes fal!aba el largo historial clínico que parece debiera existir, correspondiendo a la existencia del ulcus crónico (en veintitrés casos el tiempo de duración de las molestias era de algunos meses, y en tres casos ese mismo tiempo fué de algunas semanas). En el 63 por roo la
hisiona clínica tenía más de un año de duración.
Entre otras historias, se comenta la de un paciente. en el que varios exámenes radiológicos permitieron seguir el curso de !a misma íílcera cerca de tres años, hasta que el examen histológico de la pieza resecada descubrió la dege. neración mahgna inmpiente. Un carcinoma gástrico primario no emplea en su evolución más de dos años. Por !o menos no hay hecho alguno demostrado que permita afirmar lo contrario.
El ulcus-cáncer puede sufrir la perforación con la misma frecuencia que el ulcus simple, En un paciente, la perforación tuvo lugar vanos meses antes de ser!e resecado el estómago y demostrada la degeneración !ncrpiente, El reconc-

EL ULCVS PÓPTICO DEGENERADO

íó7

cimiento de la degenercaión maligna incipiente del ulcus raramente se puede hacer macroscópicamente y se sospecha cuando existen bordes redondeados e indurados, irregularmente prominentes, con enrojecimiento de matiz oscuro en

algunos puntos y fijación de la mucosa a los tejidos subyacentes. En los casos avanzados, toda úlcera resulta mvadida y es difícil determinar el origen, ulceroso del cáncer, siendo a veces posib!e establecer esa relación por la existencia

de los pliegues radiados de la, moco'.

La degeneración maligna comienza n el ribete epitelial del borde de la úlcera y desde aquí se propaga al fondo de la misma, como demostró STOERK, y es muy importante el que la estructura de todas las capas de la pared del es-
tómago haya desaparecido en el fondo de la úlcera, estando sustituídas las partes más profundas por un tejido graniiloso de cicatriz. Cuando la musculans está respetada, aunque sólo sea en parte, e infiltrada por los te!idos malignos, se trata de un carcinoma primano. Un igno, que NEwcovtn considera como patognomónico para diagnosticar el ulcus-cáncer, es la fusión en algunos seg-
mentos del reborde de la úlcera, de la muscularis y de la muscularis mucosa.
La degeneración maligna puede tener lugar, simultáneamente, en varios sectores del reborde de la úlcera y puede persentarse, también al mismo nem-
po, en varias úlceras del mismo estómago. Estas posibilidades constituyen una
razón más para aceptar !a realidad del ulcus-cáncer, toda vez que los cánceres
pnmarios tienen un origen unicéntri«o. Se reproducen las historias de dos pa. cientes, en cuyas piezas operatorias fué dable descubrir la degeneración malig-
na simultáneamente en varias íílceras. STOERR dice que observó tres casos.

Del estudio del estaoo de los gangiios linfáticos en las piezas resecadas se
desprende que, para poder afirmar la existencia de. una adenopatía neoplásica, es imprescindible realizar el estudio microscópico de lcs ganglios; que existen preparados operatorios, cuyas úkeras no fueron consideradas como mahgnas al examen macroscópico, en las que el examen microscópico descubrió la natura-
leza neoplásica de las adenopatías ; que !os ganglios de ambas curvaduras parecen aproximadamente igual afectadas y que la invasión ganglionar, como es
natural, es más frecuente cuanto más avanzada es la evolución del caso,

También las metástasis hepáticas pueden ser mny precoces, y se relata un

aquéllas caso en el que ya existían

como consecuencia de un oíros de la curva-

dura menor con aspecto campletamente benigno.

En los casos que nosotros hemos estudiado, siendo recientes como son, no
se puede contestar a la pregunta pronóstico, y de ahí que nos remitamos a las estadísticas anteriores de la Clínica publicadas por el mismo profesor FíNETER,
de las que se deduce que el cáncer establecido sobre la base, de ulcus es aún
más maligno que el carcinoma pnmano.

'2

168

ANcEL n(Ez cAscÓN

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Diaásnóstico cie la sífi1is primaria
POR
EDUARDO ISLA
Comandante Médico
Nos enseñan más los errores y fracasos ocurridos en nuestra vida que to-
dos los éxitos juntos, sobre todo si se trata de problemas que ha de resolver la Medicina. Así me ocurrió en Africa, al poco tiempo de incorporarme a la Legión (t9zS). Uno de aquellos soldados se apercibió de mi poca práctica castrense, aunque conocía mi especialidad por haber sido mi cliente en Madrid en el Hospital de San Juan de Dios, en mi época de interno. Por intuición sabía que había de dar gran importancia a la lesión que me simulaba. Su interés era ir a la Plaza (lo que consiguió), enviándole al Hospital con el diagnóstico de sífilis primaria. La simulación fué de un chancro en surco y hoja interna de prepucio provocado por la clásica quemadura de ci. garro; a los pocos días regresó, enviado con una inota que demostraba mi error de diagnóstico, y advirtiéndome que debía de tener cuidado con el in.
teresado, pues era un simulador, no siendo ésta la pnrnera vez que lo hacía : había intentado simular otras afecciones. Tal caso me hizo meditar tanto, que
no comprendía cómo aquella lesión que yo había visto roja, sangrante, redonda, única e infiltrada, no pudiera er sífilis. Tantas veces como se me ha presentado la circunstancia de tener que hacer un diagnóstico de sífilis primaria,
otra tantas me ha recordado el caso antedicho y cuantas otras me he visto
en la mayor de las perplejidades para hac rlo. Por esto siempre he considerado que el diagnóstico de sífilis primaria no es nada fácil, y a veces imposi-
ble; sobre todo cuando observamos la lesión en sus comienzos, cuando aún
no están completamente diferenciados sus caracteres, y precisamente el éxito está en hacer un diagnóstico precoz para poder imponer. el tratamiento con Ia mayor garantía para el porvenir del enfermo. Creo que con ello queda justificado en parte el por qué hemos escogido el título de diagnóstico de sífihs primaria para este artículo.
Pero para comenzar, y antes de entrar de lleno en el diagnóstico, debemos aclarar lo que entendemos por sífihs primaria, o período primario de la sífilis,
Los clínicos, basándose en un criterio puramente clínico, dividían la evolu-
ción de la sífilis en varios períodos, de los cuales el primero es el que tiene límites marcadamente fijos, los otros se imbrican, se confunden y no son tan precisos como los del antenor. Se consideraba como período primario de la

nlaoüósTIco DE LA s(PILIS PRIMARIA

171

sífilis al que se extiende desde el chancro a la aparición de la roséola. Se creía que este período era inalterable; pero al correr de los tiempos, a principios de nuestro siglo, QUEYRAT (1) demostró que en los individuos portadores de un chancro y dentro de los diez u once primeros días, el chancro era autoinoculable, y a partir de esta fecha perdía este poder. Más tarde, en el año 1906, WAssERMANN y sus colaboradores NEIssER y BRUGI-I (z) aplican al serodiagnóstico de la sífilis la reacción de desviación del complemento de BDRDET y GENGQU (1), y comprueban que dentro de los quince o dieciocho

LOS PE.RIOOOS OE LA SIFII IS

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4

4

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primeros días las reacciones se mantienen negativas, positivizándose bruscamente a partir de esta fecha. Hay, por tanto, dos fases perfectamente marcadas en el concepto que de sífilis primana se tenía, pudiéndose superponer los estudios y trabajos de WAssERMANN y QUEYRAT, quedando, por tanto, el período primario de la sífilis dividido en dos:
I." En que las reactnones se mannenen negativas y el chancro es fácil-
mente autoinoculable.
Las reacciones se hacen bruscamente positivas y no es autoinocula.
ble el chancro.
Partiendo del concepto de que el período primano de la sífilis era aquel en que la tnfección está localizada, Sá>INZ DE AIA el primero, y posteriormente ERNEBTo DELBANco (z), STÜHMBR (S), RosT, KIRLE, F. LEssER y otros,

(1) L. Oucyrat. dt>io>t>oct<la(lo<> drt cl>nn >c >yphiiiiiqt>e. («Buu. Be La Soc. dc Derm,u. et <le Sypb.», fev-icr 1000, plr. lió v 172, <Bul! <le la S . müdtc. Bes hop, 1901 y 1008.)
(9) A. 'Ivassermann, A. Ne>sser y Btncl; : Dct<irclte wcd. IVo it., 1900, vol. 89, t<f<

u<etc 19 I .lu 71, ycttschr. f. Il . t t<v, l's<<h

l, i, p.'< ~ t I, A ümsscr, l>tc mpr-

>tntcni. >vphtltsfnr«lt, 1908, B<rlin, Sp<macr, p(<v.

(8) B al<t y t;en on . /1<>tt. dc l'in ltlai l' t>len<h vol 1S, nhm. 8, Phr eu>.

(il Lrncsto Dell>anc

Den<>che <nr i tl it, l" <le nmy > dc 19>0, i> 'nl* hc

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(il Stnhm > i> 'nl> hc m i ' II'o lt, lnzl, nhm r< v,i7.

)72

EDUARDO ISLA

consideran como límite del período pnmario la positividad de serorreaccio-
nes (é). Sin embargo, estudios postenores demuestran que la sangre es virulenta
no sólo cuando las serorreacciones se positivizan, sino antes de aparecer el chan«ro. Por otra parte, existen publicaciones de meningitis e ictencias sifilí ticas, debidas a MILLIAN, BLUFAENTAL y BENECH, aparecidas antes del chancro; por esta razón la escuela francesa no admite la posibilidad de la sero. rreacmón como límite del período primario, y sigue considerando a éste desde el chancro a la roséola, pero dividido en dos fases: una, primera, seronegativa, y otra, posterior, seropositiva. Ahora bien: si consideramos como período primano de la sífilis aquel en que la infección se mantiene localizada, e te último concepto niega el período primario.
Sin embargo, consideramos el criterio de SÁINz DE A)A como el más prác-
tico, porque no es lo mismo que el treponema circule por la sangre que éste
se localice, como sucede con los portadores de gérmenes; pues una cosa es que tenga gonos o treponemas en sus genitales, y otra es que sean bleno rrágicos o sifilíticos.
En realidad, podemos considerar a las reacciones positivas como la pnmera respuesta del organismo ante la infección treponémica.
Existe otra modahdad de sífilis primaria: la de sífilis sin chancro, las sífilis acefálicas, la sífilis d'emblée de los franceses, la sífilis cmptogenéticas o criptocarcínicas de AUDRY (r).
Esta variedad antiguamente se considenba como debida a errores de diag nóstico, bien porque hubiese pasado desapercibido el chancro o por radicar en partes inaccesibles a la exploración; sin embargo, en la actualidad está su ficientemente demostrado por los estudios y experimentos de KCI.I.E y ELEA EVERE (I), BRowiv y PEARcE (z), UHLENHUTH y MULzER. (S), la existencia
de esta. sífilis.
Hechas e tas consideraciones, suficientes para dejar bien sentado lo que nosotros entendemos por sífilis primaria, vamos a proponer las normas que deben seguirse para hacer su diagnóstico.
Pueden presentarse dos casos : cuando falta el chancro y cuando éste exis-
te, En el primer caso, raro en la práctica, «sífilis por absorción», se ha de

(Il pctlro t:llttenie. c. Ln A. Eciinz de A)a pricli ac de ntoloeio v siíil,n "talia,
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DIAGNÓSTICO DE LA SfPILIS PRIMARIA

173

atender a la investigación detenida de los ganglios con sus caracteres clímcos

de dureza, lisos, rodaderos, almendrados, mííltiples, no dolorosos, etc.; pero

sobre todo la investigación del treponema en el jugo ganglionar, como lo re. comienda SGHAUDIN y HQFFMAN, y cuya técnica de todos es conocida (I).
En el segundo caso, o sea, con chancro, observación frecuente en la prác-

tica, es doble: clínico y bacteriológico. Clínico, con su periodo de incubación de veinte a treinta días, aproxima-

damente; es una lesión infiltrada, dura a veces, cartilaginosa, circunscrita;

es erosivo, de fondo apergaminado, no supura, es indoloro con bordes no despegados, de contorno circular, a veces único, de color rojo ajamonado. Según su localización, adquirirá diferentes formas: en hoja de libro en márgenes de ano, fisurario en el limbo prepucial, anulares cuando son perimeá-
ticos, etcétera. Pero desde el punto de vista clínico, tienen mucha más im-
portancia los caracteres de los vasos y ganglios regionales enumerados en mi párrafo anterior; nunca faltan, y, como dice FcúRNIER con frase acertada, si. guen al chancro como la sombra al cuerpo. El diagnóstico bacteriológico es
el fundamental, y que en el estado actual de nuestros conocimientos debe se-
guir siempre a todo diagnóstico de sífilis primaria. Este debe ser dirigido por los dos siguientes enunciados : Toda lesión, por atipica que sea, debe despertar siempre la sospecha

de que se trate de un chancro duro.
z.' Toda erosión de los genitales que se nos presente, debe hacernos

pensar que no sea un chancro específico. En apoyo del primer enunciado tenemos los herpes genitales, que muchas

preludio veces es el

de un chancro sifilítico, y a veces éste, en sus comien-

zos, toma la forma herpética. En apoyo del segundo observamos las pioder-

mitis chancriformes con todos los caracteres clínicos de un chancro, pero con

ausencia de treponemas.
De estos dos enunciados se deducen las dos reglas siguientes :

1." Toda lesión de los genitales debe explorarse detenidamente, buscar

en ellas treponemas.
Nmguna lesión de los genitales deberá someterse a tratamiento sm

haber visto en ella tieponemas.

El examen ultramicroscópico, repetido varias veces, guirá siempre nuestra onentación clínica y terapéutica, eliminando toda posibilidad de error.

lli Ir. Scha<lin y 11. Ilofírnann Dcnisehe n<es ro 18, <Beliner I nn D'och», 17 <Ie maso de 1905.

II'oeh, 4 <le mayo <le 1905 n0me-

ACTUALIDADES MEDICAS
P KNI C I I,INA
I' O R
S. MoícíTSERRAT
Teniente Coronel Médico
En I9z9 descubrió FLEMING un moho que supuso era el P«iii«ilíiiiiii rubrum, y que actualmente se cono«e con el nombre de Perii«ilíiuiii riotatiiiri;
trabajando con varios cultivos de estafilococos, cuyas placas estaban «oloca.
das en el laboratorio para ser examinadas de cuando en cuando, observó que
por el hecho de destaparlas para dicho examen, dejándolas necesariamente expuestas al contacto del aire, se contammaron con varios microorganismos, y
que, como consecuenma de ello, alrededor de una extensa colonia de un moho contaminado, las colonias de estafilococo se hacían transparentes, y entra-
ban evidentemente en lisia. Sr 'había dado el primer paso en el descubrimiento de la penicihna.
FLEMING comenzó a estudiar este moho desde distintos puntos de vista,
pero muy especialmente desde el que hacía referencia a su poder antibacteriano, y comprobó que otros mohos soimilares carecían de este poder de inhibición sobre los cultivos ba«terianos; trazó un surco en una placa de agar, y llenólo con una mezcla a partes iguales de agar y de caldo, en el que se había cultivado el moho objeto de estudio; después de solidificado sembró varios cultivos de gérmenes, practicando estrías en ángulo recto desde el sur. co a los bordes de la placa; de esta forma pudo comprobar las específicas cualidades bacterioscópi«as de su Peiii«illiiirn y el poder inhibitorio de éste
sobre los cultivos de estafilococo, estreptococo hemolítico, neumococo, gono-
coco y bacilo diftérico, siendo, en cambio, nulo este poder sobre el bacilo «oli y el de la influenza; confirmó luego esta propiedad sembrando varios tubos de caldo de cultivo con el mismo volumen de una suspensión bacteriana
en diluciones seriadas, que al ser incubados dieron idéntico resultado.
FLEMING estudió seguidamente los efectos del calor sobre el Penicilíium, comprobando que una hora a punto de ebullición reducía las sustancias an-
tibacterianas a menos de un cuarto si el medio era alcalino, pero mucho me.

PENIClLINA

L

175

nos si el medio era neutro o ligeramente ácido ; sometiéndole a! autoclave por espamo de veinte Ininutos a I IS'-C, prácticamente su poder quedaba destruído. La filtración por un filtro Seitz anulaba o disminuía las propiedades antibacterianas del puncipio activo ; éste era espontáneamente soluble en el agua y en una débil solución salina ; evaporado a baja temperatura, hasta lograr una masa viscosa, podía obtenerse un extracto con alcohol, pero era
insoluble en éter y cloroformo. La más adecuada temperatura para el crea-
miento de los cultivos era la de zo'.C, frustrándose aquéllos a! alcanzar los 37'-C, siendo la formación de sustancias antibacterianas progresiva durante
diez días, y terminando dicha formación a los catorce.
FLEIEING dijo que la penicilina pertenecía al grupo de sustancias de lenta actuación antiséptica, comprobándose que los estafilococos sólo eran completamente destruídos después de cuatro horas y media de estar sometidos a la acción de aquélla ; prácticamente no era tóxica para los animales de la
boratorio, así como tampoco lo fué para los leucocitos que contenía el caldo
en que el moho era cultivado ; podía ser aplicada sin previa dilución sobre cualquier superficie infectada, pues no es tóxica ni irritante, pero era aún activa, dejando sentir sus beneficiosos efectos si para estas aplicaciones se empleaba una dilución a I por 8oo.
Respecto a sus posibles aplicaciones clínicas, la penicilina fué ensayada con bastante éxito, aunque con limitada extensión, encontrándose en la práctica la prmcipal dificultad de que la sustancia antibacteriana en solución acuosa se manteía acuva sólo por un tiempo bastante corto. CLuTTEREucK y RAIETRIGK, en I9So, confirmaron el descubrimiento y los trabajos de FLEAIING, proponiendo algunas modificaciones respecto a los medios y forma de culti. var el Penici!!ium para lograr un mayor rendimiento en la producción de pe-
nicilina.
Estos trabajos quedaron en cierto modo suspendidos, hasta que reciente-
mente FLGREv y sus colaboradores los reanudaron, examinando de nuevo la
cuestión y dando una mayor amplitud a las investigaciones. Observaron que la penicilina podía ser extraída por el éter, acetato de amilo y otros disolventes orgánicos, de una solución acuosa, cuyo pH se ajustara a z ; de esta solución orgánica se extrae aquélla por agitación con fosfato o con agua cuyo pH sea de 6 a 7, teniendo en cuenta que, «omo la penicilina se destruye muy pronto en la solución de pH., es conveniente extraerla de ésta cuanto antes por los procedimientos mdicados y a baja temperatura; el producto así obtenido va acompañado de sustancias pirogénicas que alcanzan en ciertos casos a un 8o por Ioo, y que hay que separar sometiendo para ello a! disolvente a una sena de delicadas operaciones por medio de las cuales se obtiene el pnncipio activo, penicibna terapéutica o No pirogénica, que tiene un color

17o

S. MONTSBRRAT

rojizo naranja que pasa al amarillo en solución diluída, con un olor débil, pero característico, y un sabor amargo; en estado pulverulento, la penicilina es muy higroscópica, siendo preciso para conservarla mantenerla en el deseca-
dor o en la nevera saturada con éter.
EI poder bacterioestático de la penicilina es muy intenso contra los estafilococos y estreptococos hemolíticos, siendo desde luego mayor que e! de las sulfonamidas, y dejándose influenciar en menor grado que éstas por el número de gérmenes a inhibir ; este poder bacteriostático no es alterado en grado apreciable por la proteína hidrolítica de los tejidos destruídos y autolisados, o por el pus ; la penicilina es, además, in tutro, menos tóxica para los leucocitos que las sulfonamidas, cualidad apreciable, ya que precisamente por tratarse de un agente bacteriostático requiere el concurso de aquéllos, que han de aportar su acción fagocitaria al proceso de la estenhzación ; las diluciones
al r por ioo matan en el acto a todos los leucocitos; las diluciones al i por
zSo permiten vivir a la mitad de éstos durante cuatro horas, y las diluciones al r por Soo no se diferenciaron en naila de las diluciones sin penicilina empleadas como controles; fmalmente, de acuerdo con lo que había hecho notar ya FLEMING, puede afirmatse que empleándola, desd luego, en diluciones adecuadas i — por Soo y i por i.ooo—, la pem ilina es completamente inofensiva para la vida de los tejidos, en los que no provoca reacciones in-
flamatorias ni manifestaciones dolorosas.
Efectuados expenmentos en el conejo, en el gato y en el hombre, se pudo comprobar que el conejo es el más capaz de los tres para inactivar la penicilina, mientras que en el gato y en el hombre se podía controlar la actividad de ésta en la sangre y en la orina. Fué ensayada luego clínicamente en cmco casos humanos, todos ellos de extrema gravedad, en los que se obtuvieron re-
sultados satisfactorios. En un sexto caso, de infección unnaria con estafiloco-
cosi se obtuvo igualmente un excelente resultado administrándola junto con
bicarbonato sódico. Finalmente, en tres casos de graves trastornos oculares.
fué empleada con éxito en aplicaciones locales.
Posteriormente nuevas comunicaciones de los Estados Unidos indican que se
han perfeccionado los procedimientos para la obtención de la penicilina en
mayor cantidad y con más economía; aun así, a pesar de que unas dieciséis
Compañías se dedican a esta preparación, los suministros de tal medicamento
son muy escasos, y todas las existencias las acapara el Servicio, en el cual
se han tratado o se están tratando unos roo pacientes ; en todos ellos la pe
nicilina ha mantenido su anterior reputación como agente específico contra toda suerte de infecciones estafilocócicas, osteomielitis agudas y crónicas, abscesos, neumonía y empiema, heridas infectadas y septicemia, habiendo sido empleada también con éxito en el tratamiento de infecciones estreptocócicas,

PsNIGILINs

177

neumocócicas y gonocócicas con manifiesta resistencia a la terapéutica por
las sulfonamidas,
En una más amplia comunicación de la Mayo Clitr., HERREt.r. confirma los excelentes efectos de la penicilina en graves y generalizadas infecciones estafilocócicas; dice que emplea la inyección intravenosa en chorro contmuo, gota a gota, de una solución salina normal, o al g, por ioo de glucosa conteniendo de io.ooo a zo.ooo unidades Oxford de penicilina por litro, inyectando la totalidad de éste en diez a doce horas. Aparte de dos sinusitis crónicas estafilocócicas tratadas localmente y un caso subagudo con múltiples abscesos tratado con éxito con inyecciones locales, menciona cinco casos graves de infecciones estafilocócicas —tres celulitis faciales, una pielonefritis y una infección postoperatoria—, un caso de celulitis de labio y lengua debida a un estreptococo no hemolítico y un caso de endocarditis bacteriana subaguda,
tratados todos ellos por vía intravenosa en la forma indicada y con una dosis
total que varía de 64.ooo a zoo.ooo unidades Oxford, medida arbitraria, adoptada de común acuerdo por los investigadores.
La descripción clínica de estos casos deja pocas dudas respecto a lo som. brío del pronóstico de todos ellos, como lo prueba el que de los tres casos de celulitis facial dos murieron con una acentuada leucopenia; el resto de los casos, excepto el de la endocardius, fueron rápida e ininterrumpidamente mejorando hasta su total restablecimiento. En ninguno de ellos se apreciaron efec-
tos toxicos.
Otra relación americana, más reciente aún, sobre roo casos tratados con
penicilina bajo la dirección de un Comité del Consejo Nacional de Investigación —Jour Amer med. Ass, agosto zg, r948, hace referencia a las activi. dades del medicamento sobre diversas infecciones, particularmente en aquellas que ofrecen mayores probabibdades de aparecer y desarrollarse en las fuer-
zas armadas, así como también en los casos resistentes a las sulfamidas. En
ellas incluyen las infecciones estafilocócicas locahzadas y generalizadas : meningitis piogénicas y epiemas, neumonía neumocócica, gonorrea sulfamidorresistente y endocarditis infecciosa subaguda. El meclicamento, punficado y r<es.
tandardizado» en unidades Oxford, se administra por vía intravenosa, intra
muscular o local en casos de epiemas y de meningitis, que fueron tratados mediante inyecciones en la cavidad pleural o en el canal espinal, respectiva-
mente.
Por vía intravenosa se emplean inyectables conteniendo no más de i.ooo
unidades por centímetro cúbico o unas gotas de Penicilina en una solución sa-
lina o de glucosa al 5 por ioo, inyectando de g.ooo a io.ooo unidades por
hora.
Para las inyecciones intramusculares, que se practican cada dos o tres ho-

178

S. MONTSERRAT

ras, se emplea una solución concentrada de Pemcihna, que generalmente equi-
vale a 5.ooo unidades por centímetro cúbico. El fin propuesto es mantener en la sangre una concemación suficiente del medicamento para inhibir el progreso
de la infección en el organismo. Una dosis adecuada u óptima no está todavía claramente definida, y así, se ven dosis que varían según los casos y pacientes, considerablemente. Repetidas investigaciones del poder bacteriostático del sue. ro del paciente contra la parucular mfección del organismo o un standard cul-
tivo de los estafilococos o estreptococos, pueden hacerse conforme al procedimiento de FEEMtrúr„cuya técnica especial no es difícil para el que lo practica, requiriendo solamente mínimas cantidades de sangre, obtemdas por punción en el dedo o en la oreja. Una adecuada dosificación puede también ser obtenida por el propio médico que asiste al pamente, teniendo en cuenta que
un cambio en los síntomas constitucionales es, por lo menos, tan importante
tamo la mejoría del pulso y de la temperatura. E 'tá comprobado que si a un individuo en estado normal se le administra penicilina por vía intramuscular o intravenosa, el medicamento no alcanza el líquido cefalorraquídeo ; ello motivó el descubnmiento de Fi.EMiNEñ quien dice que aquél debe ser administrado a la vez por vía intrarraquídea e intramuscular para el tratamiento efectivo de la meningitis.
A primera vista, los resultados de las series americanas publicados parecen poco favorables. De Rr pacientes con bacterihemia estafilocócica, 34 milfle-
ron y tres no presentaron mejoría alguna. Esto implica la necesidad de un rápido diagnóstico seguido de un inmediato y adecuado tratanuento, que pue-
de consistir, por término medio, en una dosis total de medio millón a un
millón (roo.ooo a r,ooo.ooo) de unidades en siete a catorce días. Entre las
infecciones estafilocócicas localizadas se obtienen excelentes resultados en las
osteomielitis, exudados, rápidamente desecados ; sinusitis curadas, y lesiones crónicas, desaparecidas en pocas semanas. Todavía más sorprenclente fué la rápida mejoría en siete de nueve casos de empiema estafilocócico, después de pocos días de inyecciones locales de penicilina con un total de 4o.ooo a 5o.ooo unidades. De z3 enfermos con grave infección hemolítica estreptocócica que no respondieron a las sulfamidas, se restablecieron o mejoraron r3, murieron siete y en tres no se observó efecto alguno. Los resultados en infecciones anaerobias y estreptocócicas no hemolíticas fueron menos satisfactorios, aun empleando dosis de penicilina del orden de z4o.ooo a r.yóo.ooo unidades, descontando una posible excepción de ry casos curados de endocarditis bacteriana. Sin embargo, el Comité mantiene algunas esperanzas en un precoz y prolongado tratamiento de los casos infectados con el más susceptible y violento Streptococcus víriduiis. La neumonía neumocócica respondió bien, a menudo notablemente, a pequeñas dosis (roo.ooo unidades o menos), pero so.

PBNKILINA

179

lamente siete de z3 casos de meningitis neumocócica se restablecieron ; es,
no obstante, necesario hacer constar que no todos ellos fueron tratados por
la vía intrarraquídea. La cura de Iz5 sobre iz9 casos de gononea sulfona-
midorresistente dentro de las nueve-cuarenta y ocho horas con dosis de
ioo.ooo a r6o.ooo unidades, no necesita comentarios. Sólo fueron tratados
cinco casos de meningitis menmgocócica, con una defunción. Esta relación sugiere un esquema de dosificación para las distintas infecciones y las diferentes vías, y aconseja continuar el tratamiento durante una semana después de que la temperatura haya vuelto a la normal. Las reacciones tóxicas fueron
raras: hubo en ocasiones escalofríos y fiebre; en r4. casos sobrevmo urtica-
ria, y I9 casos de inyección intravenosa fueron seguidos de tromboflebitis
local.
Hasta ahora la obtención de la pemcilina en gran escala resulta muy difícil, pues de cada roo litros de cultivo sólo se logra obtener un gramo de principio activo; por ello, la investigación trata de ir mejorando los métodos de producción y aun de obtener. sustancias bactericidas similares de otros mohos o bacterias. CLIFTQN —C. E. Scier!ce, I6 de juho de i943—, por ejemplo, ha adoptado el principio del proceso generador para añadir vinagre a la producción de penicilina en una escala experimental. Otros principios activos han sido extraídos del aspergilh!s — Bvsii, M. T. nnd Goih A. J. Phmaiiacol, !949— -, del acti!Ionnnyces —GARDNER, A. D, rund Cbai!n E. Brit. J. exp. Path., I94zy de otros mohos —SEE ATKINSON, M. Med. J. A«st., !94S.
El empleo del éster de penicilina, que puede evitar la necesidad de frecuentes inyecciones cuando es posible una smergia entre la penicilina y las sulfamidas o el ácido paminobenzoico, merece seguir estudiándose.
Pero la producción de penicilina continúa siendo notablemente inferior a las demandas, y a pesar de la ayuda ministerial es imposible poder atender rápidamente a las insistentes peticiones del medicamento. Por este motive los autores americanos hacen resaltar la importancia de que se determine previamente el género de infección para el que aquélla está especialmente indicada, y consideran que en los momentos actuales debe concederse la pnoridad al tratamiento de las osteomielitis crónicas y otras persistentes infecciones esta-
filocócicas que ocasionan la invalidez de muchos de los heridos en la guerra.
Mc INToscN y SELBIE indican el gran valor de la penicilina en el tratamiento de la gangrena gaseosa, valor que consideran muy superior al de las sulfonamidas y aminoacridinas fundándose en infecciones experimentales con Cíostndíum Weíchíi y Cíostridium adematiens ; igualmente. se ha demostrado la eficacia de este nuevo agente terapéutico en las meningitis piogénicas (no meningocócicas), en el empiema y en la infección piémica a ociada con estreptococos anaerobios consecutiva al aborto séptico, así como en las mfec-

s. MONrSERRAT

crones estafilo y estreptocócicas de las hendas y quemaduras, y en las infec-

ciones gonocócicas que han adquirido una resistencia a las sulfonamidas en

aplicaciones locales; esto ha mcrtado a algunos laboratorios a estudiar la po srbilrdad de «lanzar» preparados de peniciltna para el tratamiento local de estas

mtecciones (estudios derivados de los trabajos de CLARtcr CoLEBRooctc, Gtg-

soit y otros), los cuales con el empleo de una crema a base de penicilina en 54 casos de heridas infectadas, han conseguido la total desaparición de los gér-

menes (estafilococos y e treptococos hemolíticos) en un yó por ioo en un pla-

zo de cinco días; esta crema contiene sólo izo unidades Oxford de penici-

lira por gramo, en forma de sal sádica o cál ica, y es bastante estable, man-

teniéndose su actividad durante quince días a la temperatura ambiente, y

guarda durante cuatro semanas si se

en la nevera;

se aplica a la henda cada

cuarenta y ocho horas, no requiriendo su empleo mnguna preparación es-

pecial. Como es lógico, tratándose de un nuevo agente terapéunco, cuyo estudio

se encuentra aíin en plena íase de expenmentación, no es posible, hoy por hoy, m hablar siquiera de conclusiones más o menos defininvas; no obstante, si logran superarse las dificultades que actualmente existen para obtenerlo directamente de los cultivos, o, mejor aún, smtéticamente, si ello fuera

posible, y que hmitan los ensayos al reducido espacro de la investigación, es dable esperar que con la penicil(na u otros productos sunrlares encuentre la prácnca médica un recurso quimioterápico local y general de un valor hasta

ahora msospechado.

BIBLIOGRAFIA

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r94r.

Contribución a1 diagnóstico de los cuerpos
ezctranos intraoculares
POR
MANUEL LON TELLER
Cooiaodaoie Médico
EI considerable número de métodos propuestos para esclarecer si un cuerpo extraño incluído en la órbita es intra o extraocular, parece traducir, a nues-
tro juicio, la inexactitud de aquéllos, o las dificultades que presentan para llevarlos a la práctica.
Cierto que tratándose de un solo cuerpo extraño con puerta de entrada
visible, cuyo paso dejó algunas huellas en el iris o en el cristalino, sobran los métodos reglados ; la inspección del ojo traumatizado nos orienta sobre la masa y dirección del proyectil, y la radiografía, con cualquier punto de referencia (anzuelos, agrafes, et.) colocado en el limbo esclerocomeal, nos ayu-
da a formar un criteno exacto. Ni que decir tiene que si a estas caracterís-
ticas se añade el tratarse de un cuerpo extraño de naturaleza magnética, encontraremos en el electroimán el mejor y más cómodo procedimiento diagnóstico y terapéutico.
Pero no nos vamos a referir a estos casos, que acostumbran a tener pocas
dificultades, sino al tipo corriente de lesiones mííltiples, como las producidas por la explosión en la mano de un fulminante de granada, o las derivadas rie cualquiei proyectil que llegue al ojo dividido en pequeñas partículas.
En el magnífico Atlas de HARMANN están ampliamente descritos cuantos procedimientos son utilizables con este fin ; pero unos resultan inexactos, porque la precisión de los datos a tener en cuenta no se compagina con el error que impone la práctica ; otros (singularmente los basados en la obtención de dos radiografía sobre la misma placa), son inadmisibles, porque acreditan como intraoculares a todos los cuerpos extraños adheridos a órganos movibles con el ojo (músculos, aletas aponeuróticas, cápsula de Tenon, o simplemente un coágulo sanguíneo), de igual manera que reputan extraocular al cuerpo extraño que por ocupar el centro geométnco del ojo, no se desplazase al cambiar
la dirección de la mirada.
Tampoco son utilizables, a nuestro entender, los métodos basados en la

l 82

MANUEL LON TELLER

materialización del polo postenor del globo mediante inyecciones intratenomanas de sustancias opacas a los rayos X, como el lipiodol, o completamente transparentes, como el aire, que están lejos de resultar inofensivas ; ni los procedimientos estereoscópicos (técnica de Sweet), que exigen un material del que no solemos disponer en nuestras clínicas.
BELQT, por el procedimiento de la incidencia oblicua, pretende eliminar de la radiografía el esqueleto cráneofacial mediante la proyección de los rayos
de atrás adelante y de fuera adentro; y VocT, utilizando esta misma inci-
dencia, practica la radiografía sobre una placa dental, obteniendo lo que él llama la «radiografía sin esqueleto». Pero estos procedimientos sólo sirven cuando el cuerpo extraño está situado en el segmento anterior del ojo.
Finalmente, quedan los métodos simples, entre los cuales el seguido por VELTER auna la sencillez de ejecución con la exactitud apetecible, y vamos a

l'Ioi'ai I.
referirnos a él, porque lo creemos de excelente resultado practico y porque
pretendemos completarlo con algunos conceptos que supriman los errores dimanados de su interpretación, al pie de la letra. VELTER materializa el ojo suturando sendos perdigones muy pequeños (del número lz) a los extremos del diámetro vertical de la córnea, coloca un vendaje binocular, y en estas condiciones obtiene dos radiografías de la órbita : una transversal y otra anteropostenor. Mide la distanma que separa los perdigones en la córnea y en las placas, y de ello deduce las correcciones necesarias, debidas a la proyección cónica de los rayos que agranda la imagen. Traza en la radiografía transver-
sal una circunferencia. de zq. milímetros de diámetro, que pase tangente al

DIAGNÓSTICO DE LOS CUERPOS EXTRAÑOS INTRAOCULARES

t 83

borde posterior de los perdigones, y otra circunferencia del mismo diámetro en la radiografía anteropostenor, que tenga como centro el punto medio de la línea que los une. Si la imagen del cuerpo extraño está situada en el Intenor de ambas circunferencias, podemos considerarlo como intraocular, y si está fuera de una de ellas (con mayor motivo si está fuera de las dos), como
extraocular.
Precisamente en este concepto diferimos del autor : si el cuerpo extraño está fuera de una o de las dos circunferencias, es elemental considerarlo como
extraocular; pero puede, asimismo, ser extraocular a pesar de que su imagen esté dentro del perímetro de las dos circunferencias aludidas. En efecto : la circunferencia trazada en la radiografía transversal sería la proyección transversal del perímetro ocular, o de un cilindro transversal que tuviera los mismos diámetros y situación del ojo ; la circunferencia de la radiografía anteroposterior sería la proyección de un cihndro anteroposterior, de iguales ca-

FIGURA 2.
ra«terísticas con relación al globo. El error está en considerar la intersección de estos dos cilindros como una esfera que representase al globo ocular en si-
tuación y tamaño.
La intersección de dos cilindros perpendiculares no r presenta una esfera, sino un sólo limitado, por lo que en Arquitectura se denomma iidoble bó veda de rincón de Claustro» (fig. I), es decir, que puede situarse un cuerpo extraño en estas prominencias que rodean a la esfera, ser extraocular y apare cer u imagen dentro de las circunferencias de ambas radiografías.
Supongamos que hemos materializado el ojo según la técnica de Velter, y obtenido las siguientes radiografías : transversal (fig. z) y anteropostenor

1S4

MANUEL LON TELLER

(fig. 3). Llamemos x a los perdigones, O al centro de las circunferencias y C al supuesto cuerpo extraño, y sobre la radiografía transversal de la figura z proyectemos un cilindro transversal que cumpla la condición de tener el ra dio igual a la distancia O C. De esta manera hemos conseguido que el cuerpo extraiio C esté situado en la superficie del cdindro.
Este mismo cilindro, en la radiografía anteroposterior adoptaría la forma que indica la figura 3, y cortaría a la esfera (globo ocular) según dos círculos, cuyas proyecciones anteroposteriores serían las rectas mn y m'n'; como por

ii i O U ii A
construcción el cilindro lleva en su superficie cuerpo extraño, para considerar a éste como intraocular ha de estar situado dentro del rectángulo m n m'n'. En cualquier otra posición sería extraocular, incluso cuando estuviera en el espacio limitado por las cuerdas mn, m'n', y sus correspondientes arcos.
Hechas estas consideraciones como mecanismo demostrativo, veamos la
manera de aplicar este procedimiento con rapidez. l. Sigamos las indicaciones de VELTER, y dibulemos las circunferen-
cias con los datos aconsejados, En la radiografía transversal, midamos la distancia entre el cuerpo ex.
traño y el centro geométnco del ojo. 3. En la radiografía anteroposterior, y a la misma distancia que acaba-
mos de medir, se trazan dos paralelas, una a cada lado del diámetro horizontal de la circunferencia. Estas paralelas nos darán cuatro puntos de intersección con la circunferencia, que unidos entre sí determinarán un rectángulo,
dentro del cual estarán situados todos los cuerpos intraoculares.
Análoga construcción podríamos hacer materializando el olo con el cristal de Comber, pero, a decir verdad, no encontramos ninguna ventaja sobre el procedimiento de Velter.

MEDICINA DE ANTANO
Kl yasado cJ(e la anestesia
S. MONTSERRAT
Temeote Coro el Médico
Aunque el pasado de la anestesia quirúrgica, como método regular y cien.
tífico, no cuenta en la historia de la Medicina sino a partir del descubrimiento
de las propiedades estupefacientes del éter y del cloroformo, la idea de abolir o, por lo menos, de atenuar el dolor provocado por una acción ttaumática o quirúrgica se remonta a las más remotas edades de la Cirugía.
Ya en tiempo de los asirios, según un pasaje de Benedictus, citado por CAP. HQFFMANN (De Thorace, lib. Il, cap. XXIX), era costumbre colocar un ajustado lazo en el cuello «para apretar las venas que se encuentran al.
rededor de Ia garganta» de los niños a los que se iba a practicar la circunci-
sión, para que así perdieran «el sentimiento y el movimiento», pues se sabía de antiguo que la compresión de las venas del cuello (con este nombre se comprendían todos los vasos carotídeos y los troncos nerviosos a ellos adosados), originaba la supresión de la sensibilidad y la motilidad, cuestión que
susmtó en la Edad Media numerosas controversias.
Parece ser que los egipcios conocían las cualidades soporíferas de la ador-
midera y del cáñamo índico; en el Canto IV de la Odisea dice Hornero, re-
firiéndose al dolor de Telémaco ante el recuerdo de su padre : «Entonces Helena, que procedía de Júpiter, derramó en el vino un bálsamo que aplaca la
cólem, echa fuera los cuidados y borra el recuerdo de todos los males. El que
le hubiese bebido no derramará en todo el día lágrimas. La',pequeña hija de Júpiter poseía este benéfico licor (el Nepente), que le había dado Polydama, esposa de Tom, en Egipto, en donde la tierra produce en abundancia
bálsamos, los unos saludables, los otros dañosos..» Se dice de HUA, médico chino que vivió unos doscientos años antes de
Jesucristo, que empleaba el hdschishc como anestésico en las operaciones quirúrgicas, y según un documento traducido por el Miembro del Instituto de Francia M. Stanislass Julien, los chinos empleaban desde muy antiguo, y con
gran eficacia, para anestesiar a los pamentes que habían de sufnr la acupuntura, el jugo de una planta de la familia de las urticáceas (Comptes rendus a

186

S. MOñTSERRAT

l'Academie des soences, tomo XXVIII) ; en el Talmud se refiere que los
cirujanos hebreos, antes de proceder a la mayor parte de las intervenciones, administraban al paciente una droga hipnótica que llamaban samme de shinta.
Entre los griegos y los romanos se encuentran también referencias a la anestesia quirúrgica. Plinio menciona cierta «piedra de Memphis», que machacada y mezclada con vinagre tenía la propiedad de hacer insensibles las partes que habían de ser divididas o cortadas ; segíín Pinet y Littre, traductores de Plinio, la tal piedra no era más que una especie de mármol que lleva-
ba el nombre del sitio en que se encontraba, y este compuesto calcáreo, ma-
chacado y mezclado con un ácido, originaba en abundancia gas carbónico, que debía actuar como agente activo de la preparación; a mediados del siglo XIX (nihil novum suh sole) se preconizaron las aplicaciones de este gas
para obtener la insensibilidad local.

En aquellos lejanos días la mandrágora gozaba también de gran reputación como agente somnífero y anestésico; Dioscórides, que es el primero que habla del vino de mandrágora como anestésico quirúrgico, y su comentador Matthiolo, le atribuyen virtudes estupefacientes muy enérgicas, que eran frecuentemente utihzadas para adormecer a los pacientes a quienes habían de practicarse incisiones y cauterizaciones, recomendando su empleo per os, en enemas o en inhalaciones; sir BENIAMíN WARO RIcttAROEON (Brit, and ForMed, Chir. Rev., Londres, igyq, LIII) ensayó con éxito esta preparación en el último tercio de la pasada centuria.
La poción narcótica de Dioscórides fué luego recomendada por Avicena Serapión, Jocelyn de Fumes (tipo-rr79); San Isidoro, de Sevilla; Thomas, de Cantimpré; Conrado, de Megemburgo, y otros sabios medievales. La más antigua referencia salernitana a la anestesia quirúrgica se encuentra en el An. tidotarium, de NicoI.ÁE, de Salemo, escrito probablemente en el siglo XI, e impreso en Venecia en tgyi ; NIcoLÁs recomienda igualmente el empleo de unas cataplasmas especiales (oleum mandragoratum) para la anestesia lo-
cal, y lo mismo hacen más tarde CoPPo, GAOOEEOEN y VARIENANA.

En la escuela de Bolonia se hace también mención de ciertas preparacio-

nes somníferas, imitación de las antiguas, que se transmitían tradicionalmen.

te de maestro a discípulo; TEOOORico, «el catalán», aprendió de su maes-

compleja tro Hvoo OE Lvca una receta narcótica bastante

con numerosos

ingredientes, y JEAN CANAppE dice a este respecto : «Pero algunos, como

Teodorico, les dan medicinas obdormitivas que les adormecen a fin de que

no sientan la incisión, coino opium, succus hyosciami, mandrrigora, 'hederae,

arborae, cicatee, Iactucae, y sumergen dentro la esponja y la dejan secar al

Sol, y cuando se necesita meten esta esponja en agua caliente y la dan a

oler a los pacientes hasta tanto que éstos toman el sueño y se adormecen,

EL PASADO DE LA ANESTESIA

187

y cuando están adormecidos, ellos hacen la operación. Y luego con otra esponja banada en vinagre y aplicada a las narices los desp>ertan, o les meten en las narices o en la oreja succ»»s rutue o» seni, y así les despiertan, como ellos dicen (Maistre JEAN CANAppE, Le Guidon e» franfoys, Lyón, 1538).
GERsDQRP (Feldbuch der W»ndarzz»ei, >5>7) describe su procedimiento de anestesia en la forma siguiente: «Cuando quieras amputar un miembro conseguirás de este modo que duerma el paciente : toma las moras verdes que crecen en la oscuridad y extrae su jugo ; toma además zumo de beleño y del fruto de la hiedra, de raíces de lechuga y de cicuta, una onza de cada cosa ; toma media onza de opio en polvo, que echarás en el líquido ; otra med>a onza de raíz de mandrágora ; revuélvelo todo y déjalo reposar un día. Tomarás después dos esponjas nuevas lavadas con agua cal>ente y las empaparás en el compuesto, dejándolas secar luego. Para usar estas esponjas (spo»g><> so»>nifera o co»fect>o corporis) las humedecerás en agua caliente y harás respirar el vaho al paciente durante medio cuarto de hora, y se quedará dormido. Cuando quieras que despierte aproxima a su nariz otra esponja humedecida en vinagre o en jugo de ruda o de hinojo, y recobrará sus sentidos. Hay quien usa como sopoiífero el opio solo, sin añadirle nada ; pero guárdate de hacerlo, porque el enfermo se queda como insensato» ; al pare. cer, los efectos estupefacientes de estos preparados eran deb>dos a las pequeñas cantidades que tragaba el pac>ente.
Nustro gran cirujano del Siglo de Oro, FRAooso, dice en su C>r»gía Uni. versal (ióoi) : «Adormecer el sentido, ócómo se hace? Usando el zumo de beleño, de cicuta, de mandrágora y de adormideras; y que estos zumos se envuelven en una esponja nueva, la cual después de seca al sol, se me>.e en
agua caliente para que la huela el enfermo hasta que se duerma.» También
habla de la anestesia local obtenida con el polvo de la «piedra meph>eres» —la piedra de Memphis de Plinio que antes hemos mencionado—, que apli-
ca sobre las heridas «para que no se sienta cortar».
Bodin (Demonomanie des sorciers (>598), citado por Dechambre, dice : «Se puede también adormecer a las personas con la mandrágora y otros brebajes narcóticos, de suerte que la persona parecerá muerta, y hay, sin embargo, quien no se despierta jamás, y otros después de tomar los brebajes duer. men algunas veces tres o cuatro días sin despertarse, como se hace en Turquía a los que se quiere castrar, y se practicó en un muchacho del Bajo Languedoc, siendo esclavo, que después fué rescatado.»
LAssARD, cirujano del Hospital de la Chanté de París, publicó en >78> una Memoria en la que recomienda asimismo el uso de una preparación narcótica antes de las operaciones, si bien parece ser que su propósito al administrarla era más que el de suprimir el dolor físico. moderar el trastorno ner

188

S. MONTSSRRAT

vioso, consecuencia habitual de las grandes intervenciones («Dissertation sur les moyens de calmer la doleur». Journaí de Physique, rygr).
Pero a la vez que estos medios conocidos y divulgados para la anestesia quirúrgica, existía ya desde remotos tiempos noticia del empleo de prepa-
raciones anestésicas volátiles, que se prestan a toda suerte de consideraciones;
en un opúsculo atribuído a Alberto el Grande (Alberti Nagni, Liber de mirabílíbus muride, sin paginación, rSSS) se encuentra la fórmula de una preparación que no es inverosímil pensar que pudiera ser utilizada para la anestesia ; se trata de cierto líquido que el autor llama «Aqua-ardens», que se preparaba destilando en un alambique una mezcla de vino tinto, cal viva, sal común, tártaro e higos verdes, conservando el producto de la destilación en un recipiente de vidrio.
Juan Bautista Porta, en su Magia natural, describe la manera de conservar y admimstrar una droga somnífera volátil: r<Estas sustancias —dice— están convertidas en esencia. Esta debe ser cerrada herméticamente en vasijas de plomo para que no se escape la parte sutil, pues sin esta precaución el remedio perdería su virtud. En el momento de servirse de él se quita la cubierta y se lleva el vaso inmediatamente a las narices de la persona a la que hay que adormecer ; ésta aspira Ia parte más sutil de la esencia, y por este medio
sus sentidos son como cerrados dentro de una ciudadela, de tal suerte que
ella podría ser enterrada en el sueño más profundo, del cual no sería posible sacarla más que por la mayor violencia. Después de este sueño la persa na no experimenta ninguna pesadez de cabeza, y no tiene ninguna concien-
cia de lo que le ha sucedido.»
Postenormente los prácticos fueron dejando a un lado estos medios químicos y recurrieron para la anestesia qurúrgica a determinados recursos físicos y biológicos, capaces de actuar disminuyendo la sensibilidad : la refrigeración de los tejidos, las emociones vivas o inesperadas, el stado de sonam. bulismo o hipnotismo, etc. El cirujano inglés JAMEs NDDRR intentó constituir un verdadero método anestésico basado en la compresión de los troncos nerviosos, que había preconizado ya PARú en las amputaciones mediante una
apretada ligadura «que impide el espíritu animal que da sentimiento a la parte», y después de vanos ensayos infructuosos, asegurabaa NGGRR haber conseguido obtener la insensibilidad completa de todo e! miembro inferior por medio de un compresor de dos pelotas colocadas sobre el nervio ciático y el cniral («A method of preventig or diminishing Pain in Several operatious of Surgery», Londres, rygr}). BENJAMÍN BRLL, en su Curso de Cirugía, concede a este procedimiento la suficiente importancia para recomendar su práctica, y a pnncipios del siglo XIX LIEGARD, de Caen, llama de nuevo la atención obre este método de Noore («De la compression circulaire tres exac.

EL PASADO DE LA ANESTESIA

IS9

te des membres au-dessus dn pomt malade avant et pendant l'operation». Melanges de Medicine et de Chí urgie practiques, Caen, I88y).
A fines del siglo XVIII BEDDOEs, médico y químico, vulgarizó en Ingla. term la aspiración de ciertos gases como medio terapéutico, y n ií 98 fundó, por suscripción, una sociedad que llamó «Medical Pneumatic Institutión», para tratar determinadas afecciones pulmonares, entre ellas la tisis, me-
diante inhalaciones; esta Institución creó un hospital para los enfermos so. mendos sistemáticamente a este tratamiento y un laboratorio para la produc-
ción de los gases que se empleaban, poniendo al frente de este laboratono al entonces muy joven HUMPHRY DAYY, con la misión de estudiar la acción
de dichos gases sobre el organismo ; el primer gas que el azar sometió a la investigación de DAVY fué el protóxido de nitrógeno, y al comprobar sus propiedades anestésicas pensó aquél que podría ser empleado como anestésico en las operaciones quirúrgicas. Se hicieron algunas experiencias con éxito vario en Inglaterra, Francia, Alemama y Suecia ; pero acabóse pronto por renunciar a su einpleo, tanto por los efectos desiguales que con él se obtenían, y que podían ser con razón atribuídos al distmto grado de pureza del gas, como por los graves accidentes que en algunos casos se observaron. No obstante, un dentista de Hartford, pequeña villa de Connecticut, Hora<no Wells, tuvo la idea de emplear el protóxido de ázoe como anestésico en las extrae ciones dentadas; después de algunos éxitos fué invitado a hacer una demostración pública extrayendo un diente, operación que fracasó rotundamente, pues creyendo al paciente anestesiado, y en el momento de, practicar la extracción, lanzó aquél un estridente alando, que dió al traste con las esperan.
zas del poco afortunado denti ta y acabó de desacreditar el método.
Pero se había dado el primer paso, pues como consecuencia de estos en-
sayos se puso de moda entre los estudiantes y los mancebos de botica la as-
piramón de diversos cuerpoo volátiles o gaseosos para procurarse sensaciones agradables, hasta que un buen día se le ocurrió a uno de los adeptos de esta costumbre aspirar éter, y tales fueron los efectos que pronto se generalizó su empleo ; OREILA, BRQDIE y GIAcoMINI, hicieron resaltar las propiedades estupefacientes de este líquido, y TTIORIITUN dice que obtuvo, sin proponérselo, la anestesia de un enfermo, al que hizo aspirar sus vapores. En I8I8, una Revista inglesa (Qusrtely fournaí of Sciences) pubhcó la histona de un gentles man que después de respirar éter cayó en una letargia profunda, que duró treinta horas. Se publicaron otros casos parecidos por CTTRISTINSON y CRUvEILI-IIER; y un médico de Atenas, W. C. LLONU, fué el primero que empleó el éter como anestésico en diversas operaciones quiríirgicas en So de marzo y 3 de julio de I84z y 8 de septiembre de I848, atestiguando estos he.

190

S. MONTSERRAT

«hos JACKSON en una carta que envió al Bostaús Medical Jautnal. Estas experienaas, sm embargo, no tuvieron ningún eco.
Más tarde, el propio JACKSON, manipulando en su laboratorio, respiró casualmente cloro de una botella que se rompió de un modo fortuito, y para evitar la acción letal del gas se le ocurrió respirar éter y amoníaco con el fin de que con el hidrógeno del primero se formase ácido clorhídrica, que fijaría el segundo; así pudo apreciar en sí mismo los efectos de la eterización, que refirió a MQRTGN, el cual no conocía el éter ni siquiera de nombre, y puestos ambos de acuerdo efectuaron algunos ensayos con positivo éxito. En vista de ello expusieron los resultados obtenidos al Dr. WARREN, y decidieron, con éste, efectuar algunas pruebas públicas, siendo la primera de éstas una intervención practicada «en un tumor vascular congénito, pero superficial, situado justamente debajo del maxilar, en el lado izquierdo del cuellou, el día i6 de octubre de i846. MGRTGN entonces, ante estos nuevos éxitos, trató de patentar la droga con el nombre de «letheon», en el mismo año de i846; pero como surgieran desavenencias con JAGKSGN por los respectivos derechos legales, no logró realizar su propósito, pero mantuvo el secreto hasta t847, en que, por fin, reveló que el anestésico empleado era el éter sulfíirico. Seguida-
mente MALGAIGNE y VELREAG dieron a conocer en Francia el nueva proce-
dimiento, que pronto se extendió por todo el mundo; y en la misma época LIEBIG, GUTHRJE y SGGBEtRAN descubrieron el cloroformo, que fué empleado por primera vez el 4 de noviembre de t847.
La época de las grandes hazañas operatorias había terminado; el cirujano podía disponer ya del tiempo y de la tranquilidad de espíritu suficiente para meditar y decidir intervenciones que antes eran impo ib!es, pese a Ia habilidad y rapidez de los antiguos cirujanos, que teniendo que actuar con las grandes desventajas que suponían los movimientos, la fuerza y el dolor del paciente, habían de proceder como verdaderos prestidigitadores, operando con la rapidez del rayo y efectuando grandes amputaciones en tres o cuatro mi-
nutos.

Kl servicio de Medicana interna en los Hospitales
Militares
l'O g
F. MALLOL DE LA RIVA
Comandante médico
Entre los innúmeros problemas que aún tiene planteados el Cuerpo de Sanidad Militar con trazos bien acusados de irresolución, es, sin duda alguna, aquel que se refiere al seirvicio de Medicina interna en nuestros Hospitales Militares. Salgo al paso en seguida de aquellos que, quizá con un espíritu de
crítica llena de buena intención, crean que trato de poner al descubireto cfefectos básicos de un servicio. No, no es esto; a mi ánimo sólo le mueve el
intentar transformar un sistema que si hace años pudo ser bueno, hoy ya su continuidad resulta arcaica y desvahída, por la evolución lógica y natural de
todas las ciencias.
Y a esa evolución precisamente hemos de plegar nuestros procedimientos si queremos obtener las ventajas científicas que nos proporcionan los adelan-
tos modernos, ya que de no hacerlo así lentamente, queramos o no, vamos,
por no haber dado todo el valor que tiene el problema de la transformación, al estancamiento de nuestros conocimientos, con la paralización también, y esto es lo peor, de nuestro- métodos propedéuticos y terapéuticos.
Quizá al espíritu menos atento se le habrá ocurrido pensar el fundamento de este mod~sto trabajo. Y en verdad así es; no se necesita estar dotado de condiciones exquisitas de observación para saber la trascendencia del mismo, necesitando ir rápidamente a su transformación si queremos incorporarnos en justicia a las corrientes modernas de la Medicina por antonomasia.
Hoy ya no se puede decir que se hace Medicina, científicamente hablando, si no se conoce una especialidad. Más claro aún: no se es médico si no se es especialista, aunque ello parezca una paradoja, so pena de querer encua-
drar el vastísimo campo de la Mediana en unos pocos conocimientos de ex-
ploración, que por su misma insuficiencia y cortedad nos conducen fatalmente o a una medicación sintomática o, lo que es peor, a una terapéutica empírica de nuestros primeros tiempos de la Medicina.

192

iu MALLOL DX LA RIVA

Más claro : hay que conocer en detalle todo el conocimiento en que se
apoya la construcción fundamenatl y básica de la Medicina si queremos cons-
truir el edificio parcial de una especialidad. Conformes, cno? Pero de aquí a querer, por tener aquellos conocimientos imprescindibles de la misma, ser a un tiempo, por ejemplo, un buen radiólogo, bacteriólogo o cirujano, meL
dia un abismo. Y así, como no se nos ocurrirá caer en el error de llamar ciru-
jano a quien sólo sepa las ramas de la maxilar interna, ni bacteriólogo al que haga una tmmón de bacilos ácidorresistentes o de esporas, del mismo modo no puede llamarse médico internista porque conozca el oscilómetro de Pachón o sepa hacer un metabolismo basal. El especialista se nos ocurre pensar que es algo más enjundioso, y sólo será catalogado como tal cuando sepa el todo de una parte: la especialidad, y la parte de un todo: la Mediana.
Y este sistema deductivo nos conduce como de la mano a sentar la si-
guiente conclusión, cual es : que no se puede ser médico internista si no se es un verdadero especialista en esta rama de la M dicina. Pensar que se puede desarrollar con provecho para el enfermo y con prestigio para el médico
esta parte de la IVIedicina sin haberse dedicado con afán y ahinco a ella, es
una utopía, y lo único que con ello se consigue es desprestigiar un crédito y malograr una función.
Soy de los que entienden que no hay cosa que más estenbce una obra que la crítica, si a ella no le siguen soluciones viables y hacederas, y conforme con esta tesis nos preguntamos : ccómo resolveríamos este problema, de tan gran envergadura? Muy sencillo, aunque parezca una perogrullada : destinando a las salas de Medicina verdaderos internistas, siguiendo para ello un sistema igual al que se sigue para el nombramiento de las demás especiahdades en nuestros Hospitales IVIilitares.
No se me oculta que alguien me argüirá diciéndome: ópero quién concede esas patentes de suficiencia para que los nombramientos se hagan con todas las garantías de éxito si no está creada la mencionada especialidad dentro del Ejército? A mi juicio, hay dos caminos para resolver tan magno problema, los dos viables. Uno, eligiendo dentro del seno del Cuerpo de Sanidad IVIilitar aquellos médicos que a través de su vida se han espeaalizado en esta rama de Ia Medicina, y nombrándoles profesores de los cursos de capacitación en esta especialidad, y que serían los encargados de exphcar la citada disciplina en nuestro magnífico servicio hospitalario de Madrid-Carabanchel i y elijo intencionadamente este Centro, precisamente porque dada su impor-
tanaa posee una gran cantidad de material de estudio que le coloca a la ca-
beza entre sus similares de España, y hasta del extranjero. No se me oculta que el desplazamiento eventual de estos médicos desde
sus destinos de plantilla habría de proporcionarles gastos, que forzosamente

EL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA EN LOS HOSPITALES MILITARES

JO3

han de tener su justa compensación, a fin de evitar en lo posible ei desnivel económico que dichos traslados les produciría.
Otro camino, si se quiere evitar estos desplazamientos, es acudir a los Centros o Institutos de Medicina interna abiertos a la enseñanza en Esparta, y que son por sí solos una garantía y una solvencia científica, y en donde reciben las enseñanzas todos aquellos médicos que eligen esta disciplma para ejercerla en el día de mañana, En ellos también los médicos militares podrían adquirir sus enseñanzas hasta que por su preparación teórica y práctica fueran verdaderos médicos internistas, siendo sus profesores los encargados de conceder el píacet a aquellos médicos que por su aprovechamiento, aplicación y competencia deban ser considerados como verdaderos especialistas.
Con esto no pretendo descubrir nada nuevo, puesto que ya existe un precedente similar en nuestro Cuerpo. Yo recuerdo que allá por el año I9zo, cuando se crearon las especialidades médicas en e! Ejército, debidas a las excepcionales cualidades, nada comunes, de organizador de nuestro General don MARIANQ GóMpz UI.I.A, y que tan beneficiosos resultados ha dado cn el Ejér cito y que tanto han contribuído a prestigiar el Cuerpo de Sanidad Militar, se dieron hts enseñanzas de la especialidad de Oftalmología en el Instituto Oftálmico de Madrid, y sus profesores fueron los encargados de dar no sólo las enseñanzas de dicha especialidad, sino que al final de la época escolar también fueron los encargados de proponer a la supenoridad los médicos asistentes a dichos Cursos de Especialización que merecieron por su forma-
ción técnica tal denominación cahficada.
A partir de esta fecha se creó lo que bien pudiéramos llamar una solera, de especialistas médicos militares, y hoy ya se dan dichas disciplinas, por cierto con extraordinaria competencia, en el Hospital de Madrid-Carabanchel por médicos de nuestro Cuerpo, qne sólo su nombre constituye por sí una garan-
tía de solvencia científica,
Otro tanto aconteció por aquel entonces con los dermatólogos, cuyas enseñanzas fueron dadas por competentes especialistas no pertenecientes al Cuerpo de Sanidad Militar, y cuando hubo especialistas militares, han sido éstos, en años sucesivos, los encargados de dar la formación científica a los aspirantes a obtener la especialización en tal disciplina.
Quizá alguno piense, por un explicable proceder y un gran cariño a nuestro Cuerpo, que el segundo sistema o procedimiento de capacitación no es viable en la práctica, porque es tanto como señalar nuestra falta de médicos Internistas, y ello pudiera tener algóin viso depresivo para nosotros, los médi.
cos militares.
Yo no lo entiendo así, aun justificando a los compañeros quienes así p:ensan, ya que es muy loable y digno de encomio el concepto de exquisito ca-

194

F. MALLOL DB LA RIVA

riño hacia el Cuerpo que con ello demuestran, por la misma razón que no resulta empequeñemdo el prestigio médico de cualquiera de nosotros porque confesemos paladinamente que no sabemos practicar una gastro, una extirpación de lannge o una operación de cataratas, si a estas disciplinas no le
hemos dedicado nuestros afanes de estudio.
Pues si esto es una verdad incontrovertible, podemos en buena lógica y poi similitud de razonamientos aplicarlos a la Medicina interna. cQué inconveniente hay en ello, si precisamente lo que demostramos es una alteza de miras y unos deseos de superación tales que por sí solos son acreedores a toda clase de dispensas y de protecciones?
El error consistiría, a mi juicio, en persistir en este sistema, a todas luces insuficiente y deficiente. Yo estoy seguro que nuestros jefes, con su gran cariño por la Sanidad Militar, han de ponderar en todo su valor todas aque-
llas modificaciones que redunden en bien del servicio, porque ello supone
tanto como prestigiar a un Cuerpo que, como el Sanitario, tanta importancia y valor tiene en tiempos de paz como en tiempos de guerra.

MEDICOS MlLITARES ESPANOLES
ANDRES DE LEON
Este insigne cirujano militar, especialista en la que entonces era, al parecer, una nueva enfermedad conocida por «morbo gálico», nació en Baeza
hacia el año i55o, pues con certeza se desconoce la fecha exacta de su naci-
miento. Estudió Medicina y Cirugía en Sevilla, practicando con el célebre NlcoLÁs MGNARDEE en los hospitales de los Desamparados y del Cardenal, y revalidándose hacia el año 1573 Marchó luego a Baeza, ejerciendo en esta ciudad la profesion durante dos o tres años, y de allí fué al hospital de Valencia, y más tarde al de Zaragoza, donde prestó sus servicios, como él mismo refiere en su Practico. Desde esta íiltima capital marchó a Madrid, y n i579 acompañó como médico al Duque de Alcalá al Real sitio de El Escorial, cuando fueron trasladados a éste los restos niortales de los Reyes. Poco después fué nombrado médico del Duque de Alba, con el cual pasó al Ejéroto de Portugal, y estuvo en aquella guerra el resto del mencionado año de i579 y parte del r5go.
Trasladóse luego a Sevilla, siendo a poco nombrado médico ctruiano de
la Armada, mandada por el Adelantado mayor de Castilla, con el cual estuvo
en la llamada jornada de Inglaterra. CQMENGE —Curtosidocles Médicas— dice que en unos manuscntos de este insigne médico castrense que poseía. existía un documento firmado por D, Luis Carnlla, Capitán general de Galicia en róoq, que probaba que después de la derrota de Corcubión, ANDRés DE LEóN, médico entonces de la Armada espariola, quedó solo en El Feiiol a istiendo a gran copia de heridos y enfermos, por cuyo rudo y contmuado trabajo, como dice el propio LEóN, «me dió una enfermedad nnii rabe y mui peligrosa que me tubo en cama mucho tiempo a punto de mu rte» ; por éstas y otros hechos Su Majestad le eligió y nombró i<por médico y surujano
mayor de su rreal Arniada del mar Occeana, como consta de su rreal título hestando La Corte en Toledo, con ochenta hescudos al mes, quarenta ooi'
cada facultad». Fué después nombrado Médico de Cámara, viajando por toda España para ilustrarse, y retirándose, par fin, a Baeza, su pueblo natal, donde murió de edad muy avanzada, aunque se ignora la fecha exacta de su falle-
cimiento.

l rió

REVISTA ESPANOLA DE MEDICINA Y CIRUGÍA DE GUERRA

Dos son las obras que ANDRÉS DE LEÓN ha dejado escntas: la primera se titula Varios tratados de Medicma y Cirugía (IS89), dedicada a D. Pedro Alvarez Ossorio, Marqués de Astorga y Alférez mayor de España ; consta de
cuatro tratados, que son : «De Anatomía», EDe Definiciones», «De Examen
de Cirugía» y «De Sangrías y Laxantes, con atención a los planetas». Es notable la influencia que en la obra de LEÓN ejerce la Astrología, de la que era ferviente adepto el gran cirujano castriuise, aunque por lo demás esta
creencia, en mayor o menor escala, es un verdadero exponente del modo de
pensar de casi todos los facultativos de aquella época; por ello, al lado de acertados juicios respecto a la Anatomía y a la Cirugía (instnimentos, indicaciones operatorias, condiciones del cirujano, descripción clínica de varias enfermedades externas, etc.), se encuentran en dicha obra cosas tan absurdas y peregrinas como la de que conceda mfluencia a la presencia del Sol en el horizonte para que pueda engendrarse varón; la de que todo médico debe ser astrólogo para atender a la hora en que se agrava la enfermedad, en razón de la figura de. los dieciséis ángulos que representan la marcha de la luna y el aspecto y oposición de los malos planetas, que publica en su obra ; la de que convenía practicar la sangría asólo cuando el Sol, cinco planetas y la luna lo indicase», siendo, por otra parte, necesario para mandar sangría feliz aspecto del benévolo planeta. Pubhca, además, una tabla con los signos
del Zodíaco, divididos en cuatro secciones, y cada una de éstas en otras tres,
correspondiendo cada sección a uno de los elementos y aplicados, elemento y
sección a cada uno de los temperamentos del hombre, y, finalmente, inserta una viñ ta «de la figura del hombre y signos y planetas que dominan en
sus miembros».
En oposición a esto, y mostrando su buen sentido yátrico, llama la aten. ción respecto al abuso que hacían los prácticos, entonces, de los ungüentos
en la cura de las hendas; alaba las virtudes de las hilas secas, que deben
ser «de lienzo de lino delgado, viejo y limpio, o de tocados viejos de lino ; pónganse muy menudas y raspadas en partes o personas muy delicadas ; tengo este remedio como el mejor de todos». «En las guerras, ejércitos y
armadas, marchando y navegando, donde no había comodidad de curar a
menudo, daba orden a muchos enfermos que se curasen con hilas secas hasta que ordenase otra cosa ; y cuando acordaba, estaban curados de las óilceras y
heridas de todo género ; y con sólo este remedio curé maravillosamente.» Pero la mejor obra de LEÓN, y la que fué de grandísima utilidad en su
época es el Practico de niorbo gallico en el cual se co~t~ene el ongen y conocimiento de cita enfermedad y el melor modo de curarla (róoS), dedicada al Conde de Lemus. En ella dice LEÓN que «de antiguo existía el mal», pero que en su tiempo se hizo mayor «por hallarse naturaleza más postrada», aña-

Méioicos MiLIT*EES ESPAÑOLES

l 97

diendo, no obstante, que «probablemente se importó de las Indias» ; afirma la contagiosidad del mab que dice ser por cualquier objeto de uso comíin, «habiendo curado de ella a muy religiosas doncellas y monjas muy continentes cree que la falta de aseo es su principal concausa, y, finalniente, se ocupa del
tratamiento, describiendo el método de los sudores y hablando de la zarzapa-
rrilla, china y palosanto, del tratanaiento mercurial, que, conforme a la costumbre de la época, se empleaba en unciones y fumigaciones, y terminando con un recetario de la especialidad.
En esta obra se encuentra una de las primeras referencias a las medidas profilácticas de las enfermedades venéreas en los ejércitos, pues dice su autor que en la expedición a Portugal del ejército que mandaba el Duque de Alba, el «morbo gálico» hizo crueles estragos, que atribuye en gran parte al des. cuido de la higiene; a este propósito escribe: «Así, certifico que este descuido de la jornada de Portugal, siendo General el Duque de Alba, donde yo iba por médico y cirujano el año rñ79 al go, y estando el ejército en la villa y pueblo cte Setúbal, se cortaron al pie de S.ooo miembros entre todos los de la facultad, e yo la mayor parte; por cuyo aviso me dió el Dnque la visita de mujeres de cada ocho días ; y mandó echar bando que la que no tuviese céduLS de visita las desvalijasen y diesen doscientos azotes, y fuesen desterradas del ejército, y que ninguna pudiese ganar más de ocho maravedís, y por la misericordia de Dios se abajó con estos remedios. Todo esto nació por el gran descuido de la limpieza, y el que tuvieron los médicos y cirujanos en las curas que se les ofrecían.» —S. M.

NOTAS CLINICAS
SANATORIO ANTITUBZRCULOSO MILITAR (RDNDA).— ñIÉDICO DIRECTOR: Ft&NAN-
DO MORELL CAs reLLO
Sobre un caso de neumotórasc esyontáneo asinto-
zuático esa una tuberculosis hematóásena sfe intex valo cavitada, con brote infiltrativo evolutivo
l'O R
EERNANDO MORELL CASTELLÓ
capuaa aieu>co Uiplonnaio en riniaioiozu
Es un hecho confirmado por la exp nencm diaria, que a la vez se puede leer en tones las obras de medicma, que la presentación de un neumotórax espontáneo, ya surja en un individuo aparentemente sano, o ya aparezca en otro con lesiones preexistenres a los que pueda ainbuirse, y a menos que se trate de un neumotórax localizado de pequeñísmtas dimensiones, tiene lugar con un cortejo de síntomas bastante aparatosos, entre los que figuran el dolor, la disnea, angustia, cianosis, etc., que inmediatamente hacen pensar al médico en la causa que puede producir ese cuadro tan agtido, que por su intensidad, naturalmente, no pasa desapercibiiío para el enfermo.
En el caso que vamos a referir, e trata de un neumotórax parcial, pero con un colapso total del lóbulo ani:erosupenor izquierdo y una cámara de neumotótax amplia, que por ]os datos recogidos se ha debido constituir con relativa rapidez, y que, sin embargo, ha transcurrido con una sintomatología lo suficientemente amortiguada para que haya constituído su hallazgo una
sorpresa del reconocimiento, en cierto modo.
J. M. M., de veintiún años, soltero, acude a la consulta el r." de septiembre de
tpsi
Antecedentes lannluiivs y personales.—Sin importancia. Hace unos meses, proceso febnl con dolores reumatoideos difusos que se diagnosu. có como meliiococia, y se trata, en consecuenma, con tqeo-paca, vacuna, etc. (según dice el enfermo, una dosis grande de neo). No conocemos el resultado de las agluti. naciones, y como por lo demás es frecuente su positividad en la tuberculosis, aceptamos, con muchos reparos, el diagnóstico de fiebre de Malta. Hace. algunas semanas sólo

soBRE UN cAso DE NaulvloTÓRAx EspoNTÁNED As>NTDMÁT>co

(qq

nene febrícula, disnea de esfuerzo, tos y dolores constantes, aunque no muy mtensos, en hemitórax izquierdo. Regular estado de nutnoón. Piel y mucosas, pélidas.
Ezplorudón esletouciística,—Submatidez en espacio interescápulovertebral izquierdo, con escasísimos estertores metálicos de burbuja fma al final de la inspiración, a este mvel. Por bajo y hacia afuera del ángulo de la escápula del mismo lado, respiración casi abolida con opio de tono a(to lejano. Más hacia la línea nledia, respiración bronquial. Tonos cardíacos puros, que se oyen desplazados hacia el lado derecho.
Rudiografíu.—Desviación de mediastino y corazón haaa el lado derecho, en el que se aprecia imagen de pleuriris mediastínica; seno costodiafragmático ocupado, algunos nódulos de cal diseminados, y en el vértice, nódulo de Simon y casquete pleural. Lado izquierdo: neumotórax con algunas adherencias inferiores, y sínfisis de la parte media. E! lóbulo anterosuperior reducido a un muñón del tamano de un duro. En el lóbulo
postenoinfenor, expansionado en gran parte. no se aprecian lesiones parenquimatosas.

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Velocidad de sedimentación (VVestergreen) : pnmera hora, 3p mm. ; segunda hora, 8z mm. Leucocitos, B.qoo ; >uvenilcs, 3 ; núcleo en bastón, 8 ; segmentados, lmfocitos, 33 ; nionocitos, z (desviación a la izquierda) ; hematíes, A. oo.ooo. Baciloscopia en esputos, negativa. Este enfermo había sido estudiado, mcluso radioscópica-
mente, qumce iéías antes por un clínico cuya solvencia cientifica reconocemos.
Se le prescribe réfpmen adecuado, y a los vemticinco elías es visto nuevamente con el siguiente resultado : en región interescépulovertebral izquierda, esteitores meiáhcos de pequeñas y medianas burbujas, muy numerosos en ambas fases respiratonas. Los últimos días, temperaturas axibsres hasta de 37 8", y los dos úiltnnos, por la mafiana, algún esputo hemoptoico. Velocidad de sedimentaoón, 33-yz. Baciloscopia, dos
bacilos por campo.
Radiografíu.— En el lóbulo anterosuperior Izquierdo, quc esté medianamcntc expansionado, se aprecia, en un campo indurativo con algunos nódulos y estríss, una imagen anular del tamaño de dos pesetas, de la que parte un cordón que se dinge hacia hilio (bronquio de drena>e). No hay exudado pleural.
Se ha contmuado el neumotórax con fmes terapéuticos, y en la actua(>dad el estado del enfermo es muy bueno, con fórmula (eucocitana, ve(Deidad de

200

PERNANDO MORELL CASTELL6

sedimentación y temperaturas, normales ; baciloscopia permanentemente negativa, y con un neumotórax eficaz, que se mantiene sin haber dado lugar a ninguna complicación.

CONCLUSIONES
Por el examen clínico, serológico y aun radioscópico, si no se lleva a cabo con las suficientes garantías, completándolo si es preciso con la prácti. ca de una radiografía, es posible confundir determinadas formas de tubercu-
losis con fiebre de Malta.
22 Se puede constituir un neumotórax espontáneo de gran amplitud sin el cortejo sintomático de gran agudeza (dolor, disnea, cianosis, etc.), que
es lo habitual. 3r En el caso reseñado el neuniotórax, que fué cerrado y se reab-
sorbía rápidamente, tendría lugar por rotura de alguna. vesícula de enfisema, sm que se vertieran en cavidad pleural materiales virulentos, puesto que no
hubo la más mínima reacción de la serosa. Se trata de un infaltrado de brote evolutivo en una tuberculosis he.
matógena de intervalo cavitada, que se ha influído muy favorablemente por la continuación, artifiaalmente, del neumotórax espontáneo que se presentó.

HosPITAL ívílLITAR DE LAs PALMAs lüE CrRAN CAiúARIA
A propósito di e u n caso ti e t é t a n o s
POR El. DOCTOR
ARMANDO TORRENT REINA
Cepilüu Médico, íeie de Equipo (i ~ i ü eico
Con motivo de unas reuniones clínicas que penódicamente se llevan a efecto entre los médicos de esta provincia, fué presentada por el doctor don JUAN BOSCH MILLARES, Jefe del Servicio de Medicina de! Hospital Provincial, una estadística personal de zr casos de tétanos declarados, en los cuales obtuvo un yi,S por Ioo de curaciones empleando exclusivamente el suero antitetánico. Estadística sorprendente por lo halagüeña, considerando que el período de incubación de los casos presentados oscilaba entre los cinco y once días.
Concluia el Dr. BoscH MILt.AREs, que en medio de la desorientación rei-
nante en revistas y publicaciones con el empleo de los innumerables procede. res y productos farmacológicos usados contra el tétanos, debía considerarse el suero antitetánico «omo el iímco tratamiento racional y científico del tétanos
declarado.
Nosotros abundamos en ta! opinión, y con motivo de haber tratado y curado recientinnente un caso de tétanos, cuya histona publicamos, vamos a hacer algunas consideraciones acerca de cómo entendemos debe procederse en
el tratamiento de un tetánico declarado.
Sabido es que el bacilo de Nicolaier prolifera en la herida y no penetra nunca en la sangre, siendo el tétanos una enfermedad tipo de intoxicación a
distancia por las toxinas que segrega. La toxina tetánica aislada por KNUII-
FAEER en I89o, según las investigaciones hechas hasta el momento presente,
ofrece dos formas de acción : una la Hemotozina o Tetanolisina, que aciíía
sobre los glóbulos rojos, a !os cuales hemobza ; la otra, la Neiirotozina o Tetanoespasmina, que al ponerse en contacto con los níícleos motores medulares y vulvares y las terminaciones nerviosas de los nervios motrices, produce
esos espasmos musculares mortales, característicos de esta enfermedad.
La vía principal que sigue la toxma para llegar a los centros es, segíín las primeras experiencias, debidas a MEYER y RANEDN, los cilindroejes de los nervios motores. Posteriormente TARANI venfica la contraprueba inoculancfo un

202

ARMANDO TORRENT REINA

nervio y seccionándolo por encima, observando que el tétanos o no se pro
ducía, o se producía más tardíamente. En segundo lugar, la toxina se absorbe por vía linfática, y a través de la circulación general llega a ponerse en con. tacto con los centros nerviosos. Parece que la fijación de la toxina a la célula
nerviosa se hace por fenómenos de absorción.

Sin profundizar más en conceptos patogénicos para no desviarnos del ob jeto de nuestra comunicación, se deduce de lo expuesto varias conclusiones de valor práctico, que son las que de momento nos interesan.
Ya que el bacilo de Nicolaier se acantona en la herida y es allí, exclusiva.
mente, donde continúa proliferando, sin pasar nunca a la sangre, siendo; por tanto, el foco productor de las toxinas, se comprende claramente el deber

ineludible en que estamos de «esterilizar» aquel foco, sin tener en cuenta

las horas o los días transcurridos desde la producción de la herida. Afirma

ción que, en I94O, ya hacíamos en un trabajo publicado en esta misma Ra

vtsTA. Esta aseptización se logra resecando la herida en tejidos sanos, extir-

pando esfascelos y poniendo a plano anfractuosidades, es decir, lo que enten-

demos por limpieza quirúrgica los cirujanos. En nuestro enfermo, y dada la

superficialidad de las lesiones, la verificamos cauterizando todas las superfir

cies con el termocauterio. Una vez verificada la limpieza quirúrgica debe ha.

cerse una primera neutralización de la toxina in sita., rociando y cubriendo la

superficie con suero antitetánico. Hablamos de neutralizar toxinas, no baci

los, puesto que el suero es fundamentalmente antitóxico y no antimicrobiano,

Nos queda el segundo objetivo fundamental. Es la neutralización de la

toxina aun circulante y de la ya fijada en los centros nerviosos. Es aquí don.

de ha sido más discutido el valor del suero, llegándose a considerar como casi

axiomática su ineficacia. Sin embargo, la realidad es distinta. Así lo demues-

tran las estadísticas de KREIITRR, en Alemama, con un 35 por ioo de mor

talidad ; ETIRNNE, en Francia, con un 3o por ioo, y en España, donde —dicho

sea

de

—
paso

la

bibliografía

del

tétanos

es

muy

escasa,

Bosctt

MII.I.ARES,

que

da un z8,5 por ioo de mortalidad. A nosotros, que actuamos en nuestm gue-

rra como equipo quirúrgico avanzado, nos sorprendió no observar ningún ca-

so de tétanos, cosa que atribuímos a la profilaxis que hacíamos con la exére.

sis quirúrgicas de las heridas y la inyección preventiva de zo c. c. de suero.

Actualmente, con el empleo de dosis masivas por todas las vías, se ha rehabilitado de nuevo el valor del suero, llegando a ser considerado como el

único remedio racional y científico para neutralizar las toxinas circulantes y
rrdespegar» (permítasenos la frase) la ya adherida a los centros. Lo que impor-
ta es conseguir una alta concentración de antitoxinas en sangre y mantener al-
ta dicha concentración los cuatro o cinco primeros días, Para ello, dosis fuer tes, espaciándolas suficientemente. En nuestro enfermo cada cuatro o cinco ho-

A PRQPósiTo DE UN OAso DE TÉTANos

203

ras, respetando para el reposo desde las doce de la noche a las ocho de la ma-
ñana.
Con objeto de facilitar el ataque a la toxina ya fijada, creemos indispensable el método de Dttfour, asociando a las inyecciones de suero por todas las vías la anestesia general. Esta observación se funda en que los anestésicos neurótro-
pos, por su afinidad con los lipoides del encéfalo y bulbo, hacen a la célula intoxicada más receptible para la antitoxina, desalojándose más fácilmente la toxina. En Canarias, donde por razones climatológicas el éter es mal tolerado por los pulmones, utilizamos el cloroformo, no obstante su mayor toxicidad. Los alemanes recomiendan, como casi específico, la anestesia general con Avertina. Tiene la anestesia general la gran ventaja de suministrar calma al herido y a la herida, facilitando extraordinariamente la punción raquídea, así como las punciones musculares y venosas, permitiéndonos inyectar las dosis de suero previstas, e incluso de medio a un litro de suero glucosado en venas, sin la me-
nor dificultad. Creemos suficiente una anestesia diaria de treinta a cuarenta y
cinco minutos de duración, durante los tres o cuatro primeros días. Otro objetivo a cubrir en el tratamiento del tetánico es conseguir el re-
poso nocturno. Nosotros, además de lograr buenas condiciones higiénicas de
ventilación, aislamiento y soledad, recurrimos a! hidrato de cloral en enema,
a dosis variable de dos a cinco gramos, Conseguimos un día hacer desaparecer una crisis paroxística diafragmática. Es superfluo advertir que deben vigilarse los aparatos respiratorio, circulatorio y digestivo, mantemendo a éste expedito. La alimentación los primeros días será líquida.
Una vez hechas estas ligeras consideraciones, veamos la historia de nues-
tro enfermo ;

F. G. C., de veintimés años de edad, soltero, natural de Santa Lucía de Tirajan íLas Palmas de Gran Canaria). Obrero militarizado. El ciía zo de agosto de. t943, con ocasión de hallarse trabajando en una mezcladora de cemento, sufre una pequeña hc. rida y algunas erosiones en brazo y codo izquierdos, respectivamente. Se niega a la inyecoón preventiva de suero antitetánico. El zz de agosto de ro43, es decir, dos días después del traumatismo, nota molestias al tragar y dolor de garganta, que atribuye a una faringitis, fenómenos que se acentúan los días siguientes: más rigidez de nu-
ca y dolor de riñones.
El zs de agosto de 1943, o sea, cmco dias después del tratamiento y tres días des. pués del comienzo de los fenómenos, ingresa en nuestro Servicio del Hospital Militar de esta plaza. Por exploración se comprueba risa sardónica, fijeza facml y contractura de los maséteros acentuada. Rigidez de nuca y envaramiento dorsolumbar, 38,ñ de temperatura y roo pulsaciones. Vientre contraído y muy doloroso.
Al practicar la primera inyecaón, opistótonos y cnsis paroxística intensa. Se recu
rrc a la anestesia clorofórm ca, durante la cual se cautenzan las heridas y erosiones
y se inyectan tñ,ooo unidades de suero antitetámco intrarraquídeo, ty.ooo unidades en
vena con ñoo c. c. de suero glucosado y una ampolla de adrenalma. Postenormente, con

ACADEMIA DE SANIDAD MILITAR
Con numerosa asistenma de Jefes y Oficiales médicos se celebró a las doce del dia o del pasado dimembre el acto de entregar la Cruz del Mériro Militar, con distintivo blanco, pensionada, concedida como mercada recompensa a sus méntos científicos al Coman-
dante médico y notable cuulano D. Manuel Gómez Durán.
Presidió el acto el General Gómez Ulla, con los generales Velero y Escnbano y los coroneles Sánchez Vega y Gómez Arroyo, Director de la Academia, y después de leída por el Capitán ayudante de ésta Sr. Dominguez, la orden de concesión, el General Gómez Ulla pronunció unas sentidas palabras. Comenzó diciendo que estas reuniones tenían, sobre todo, un marcado carácter de estímulo y dc afirmamón de los lazos de compaiiensmo, y expuso luego algunos datos biográficos del Comandante Gómez Durán, de quien diio que la meter faceta de su carácter era el ser un forimdable trabaíador dotado de una gran mteligencia, elogiando su gestión como Jefe de equipo durante la guerra de hberación, en la que enire el agobio mcesante de la mrugía castrense encomró nempo bastante para recoger sus persona!e~ observamones, quc llevó luego a sus libros, tan claros y precisos, que constituyen una norma segura y utilíslnia para el cirujano.
Encornió, seguidamente, a los cirujanos nuhtares, de los quc es figura destacaría el honiena!cedo, y que, dilo, figuran en el pnmer plano de la Cirugía espaiiola, como así lo han
reconomdo los propios alemane ante su brillante actuación en la División de volunta-
nos; y después de msisnr en los méritos del Comandante Gómez Durán. prendió cn su pecho la condecoramón, ofrenda de los compañeros del Cuerpo, y termmó haciendo pre. sente una vez más la subordmamón y lealtad mcondimonal de todos a nuestro glonoso
Caudillo.
Pronunció a colllinuación urlas ellioclonadas palabras de :Igr'Idecllnlmito el Colilan dante Gómez Durán, quien di!o que acepia la condecoramón, más que como una recompensa a sus méritos peisorales, como un estímulo para el Cuerpo de Sanidad Miliiar, al que iodo lo debe, y ensalza los vaiores de la escuela de mrugía españiola iepresentada por la figura cumbre dei General Góniez Ulla, en la que se reóinen por don especial de la
Providencia Ias inestunables cuahdades de caballero mtachablc, miuiano emmente, sol-
dado pundonoroso y gran orgamzador, A! termniar el acto, y con la gentileza habitual en nuestra Academia, fué servido a
los concurrentes una copa de vmo español.

ACADEMIA DE SANIDAD MILITAR
El día zz tuvo lugar el acto de la imposición de la Medalla Militar individual al Teniente médico don José María Acosta Pagoaga. Después de una vibrante y patriótica alocución del Coronel médico director de la Academia, don Francisco Gómez Arroyo, en la que hizo resaltar los grandes méritos del Teniente Acosta y su brillantísimo com portamiento en la pasada guerra de liberación, especialmente durante las operaciones en La Codoñera (marzo (Iggg), en la que «no se limita a cumplir su misión facultativa con gran estoicismo en los puestos más avanzados», sino que en circunstancias críticas se impone a los grupos de soldados dispersos, obligándoles a reaccionar y poniéndose a su cabeza los lleva al asalto de la cota yz8, objetivo asignado a su Tabor de Regulares, continuando así la gloriosa tradición de nuestro Cuerpo de Sanidad Militar, que ha sabido siempre, aun en las más difíciles situaciones, mantenerse a fuerza de abnegación, de valor y sacrificio, a la altura que exige su noble y humanitaria misión.
Seguidamente el General Gómez Ulla impuso la medalla al Teniente Acosta, fehci. tándole en su nombre y en el de todos los médicos militares, y después de un brillante desfile fueron entregados los despachos a los cuarenta y seis tenientes médicos y a los trece tenientes veterinarios que terminaron los cursos, haciendo la entrega, respectivamente, los excelentísimos señores Inspector médico don Mariano Gómez Ulla, e Ins-
pector veterinario don Vicente Sobreviela.

k EVISTA DE R.EVISTAS
LYDTIN (K.) : «Tifus exantemático». Müncbener Mediginiscbe Wochenschrift, enero de z943.
Explica que el cuadro clínico del tifus exantemático observado a la cabecera del enfermo dista mucho de ser igual al descrito clásicamente en los libros, como siempre ocurre cuando se pasa de la teoría a la práctica. El número de casos por él visto el pasado invierno, como Consejero internista de un ejército, no le permite exponer nada nuevo y trascendental, pero sí quiere hacer algunas consideraciones que puedan acer
car un poco a la realidad.
El ezantenm en muchos casos o es escaso y de dudosa significación, o no aparece, no dándole importancia diagnóstica.
La purticipacióu del sistema ueruioso central, en general, suele ser mayor de lo que se cita en los libros, constituyendo una serie de manifestaciones que en ocasiones tienen más importancia que el mismo exantema, Síntomas que dominan la gravedad del cuadro clínico, a veces en forma de hiperquinesias y aquinesias, como expresión de la participación del sistema extrapiramidal, o de manifestaciones que traducen el daño del sistema nervioso piramidal, desde un aislado Babinski hasta los pocos casos de hemiplejías, Como lesión de los nervios craneales, se observan frecuentemente trastornos del nervio acústico y del óptico, y más raramente parálisis facial. La disfunción del sistema nervioso vegetativo se puede traducir en trastornos del ritmo respiratorio y circulatorio, agotamiento de la secreción salivar, etc. Esta participación del sistema nervioso central domina de tal forma el cuadro clínico, que influyendo por su acción perniciosa sobre la circulación periférica, es la causa más frecuente de la muerte por fallo de la circulación. Pero, además, para aquellos casos en que la temperatura es casi normal y el pulso está de acuerdo con ella; .pero en los que el enfermo permanece apático, anoréxico e incapaz de toda acción, llegando la muerte por caquexia rápida y progresiva, piensa que la causa del ezitus radica en la participación de centros vitales de la medula oblongada o del suelo del cuarto ventrículo, circunstancia por la que en todo momento el pronóstico es difícil de précisar, y condiciona una gran
cautela.

204

ARMANDO TORRENT REINA

intervalos de cuatro o cinco horas, 73.ooo unidades intramusculares y ty.ooo en vena, que hacen un total el primer día de tratamiento de mo.ooa unidades de suero antitetánico. Por la noche, enema de cloral: 3 gramos en aoo de agua.
26 de agosto de r943 : anestesia clarofórmica inyectando raqui, 6.ooo unidades.
Durante el día se myectan 6o.ooo unidades por vía muscular y ¡o.ooo unidades por
vía venosa, más soo c. c. de suero glucosado con una ampolla de adrenalina. En ta. tal, rao.ooo unidades en ese día. Al anochecer, crisis abdonunal intensísima con vien. tre en verdadera tabla; no opistónomos. Enema de cloral.
27 de agosto de r943 : disminuye la temperatura a 37,5 ; subletivamente, se
encuentra meíor. Se inyectan por vía muscular 6o,ooo unidades, en vena 43.ooo unidades y 9.ooo unidades en raquis. Anestesia clorofórmica y enema nocturno de hidrato de clorali 2 gramos en aoo de agua. Además, yoo c. c. de suero glucosada en ve-
na con ampolla de adrenalina. Persisten las crisis diafragmáticas, pera no tan mtensas. 28 de agosto de r943 : conuníía la mejoría, disminuyendo el envaramiento. Tra-
tamiento sensiblemente igual, inyectando ¡S.ooo unidades en músculo, 4s.ooo unida. des en vena y 9.ooo intrarraquídea. También suero glucasado can adrenalina y anes-
tesia clorofórmica.
29 de agosto de r943 : continúa mejorando, con menos envaramiento, sin cnsis pa. raxística, pero con tnsmo aúm acentuado. Se inyectan 43.aoo unidades en vena, y 43.ooo unidades también de suero glucosado con adrenalina. El enfermo puede beber
y sentarse en la cama, aunque con dificultad.
3o de agosta de r943: a las ocho de la magiana se inyectan Is.ooo unidades en vena y ts.ooo unidades en músculo. Al pasar más tarde la visita, nos encontramos con artralgias nitensas, hipertermia y fenómenos urticarios, suspendiéndose el tratamiento
antitetánico.
Los fenómenos séricos cedieron lentamente con calcio endavenoso y sulfato de magnesia (4 gramos), per os. Posteriormente, coma tratamiento de unos dolores, al parecer neuríticos, le admuiistramos vitamina B.
El 28 de septiembre de I943 es dado de alta definitiva, hallándose curado.

En toml, se myectaron en cinco días 596.ooo unidades de suero antitetánico, que hacen un volumen de r.986 c. c. de suero. Al ptecio actual en las fannacms civiles uponen I.á>a,ao pesetas, y uminmtradas las ampollas por la Farmacia Militar importa 49¡,SO pesetas.
Como se ve, hemos empleado dosis más de dos ve s mayores que las
recomendada por Bozgbbo, de >o.ooo umdades dianas por todas las vías. No
hemos llegado a la dosts aconsejada por los americanos, de impregnación masi-
va del organismo con más de qoo.ooo unidades diarias. Dosis que suponemos no deben sei indiferentes en la evolución y presenta ión de los fenómenos
séncos posteriot'es, aparte, naturahnente, de los motivos económicos.
Para terminar, insistimo" de nuevo en el uso exclusivo, como tratamien-
to básico, del suero antitetámco, el cual con ideramos de un valor fundamen-
ral cn cl tratamiento de tétanos declarado.

208

REVISTA ESPASOI.A DE MEDICINA Y CIRUGfs DE GUERRA

La epidemia de! invierno pasado en el frente del Este presentó para su combate una sene de dificultades comprensibles en campaña; y de todas las medidas adopta. bles para la lucha contra el Piojo, las de desinfecmón y despiojamiento de los enfer. mos como supresión de la fuente óe mfecmón, fué la que mefor y siempre pudo llevarse a cabo. En caso de fiebre elevada sin un diagnóstico seguro cabe considerarse al enfer. mo de sospechoso de tifus exantemático y tomar las medidas necesanas.
Para el chagnóstico precoz no da ninguna importancia a los síntomas que pueden presentarse en los pnnieros días, como conjuntivitis, color rojo fuerte azulado de la cara y estado de la lengua, considerando a las manifestaaones dependientes de la par. rimpamón del sistema nervioso central como mucho más mteresantes, así como al dato de la apanmón brusca de un estado grave sentido por el enfermo y apreciado por el mé. dice, somnolencia diurna e intranquilidad nocturna, fibrilamón de la lengua y de las manos y hgera parálisis facial hasta compkta animia del rostro.
Gran importancia da a la espleuomegaha, que presetuada en los tres pnmeros días puede ser obfetivamente apreciada por percusión o palpación en un 8o ó po por roo de
los enfermos.
A la reacción de Weil Feliz la considera mútil para e! diagnósnco precoz, pero de una extreniada fidelidad para aclarar posteriormente casos inseguros.
Tratamieiito específico no hay. De suma miportanma son los cuidados generales y la observación y tratamiento de la debilidad cuculatoria. St se precisase evacuar a un enfermo de tifus exantemánco o sospechoso, se le. myectará antes del transporte cardiazol y estrofantina, y durante el mismo, y cada hora, será tonificado perorahnente; más ya en el Hospital, las condicione~ son otras, y recomienda no emplear tónicos mrculatonos más que cuando el pulso y la presión sanguínea los reclanie, por pensar se produce con esta terapéuuca toiuficadora una acción excimnte perjudicial sobre el sistema
nervioso central.
Respecto a !os rnsriyos dc Irafrunieuto esPecíjico efectuados, considera dificil eoui-
parar sus resulrados. Estadísticamente, y en un cuadro en que se encuentran divididos
los enfermos según sus edades, contpara los resultados obienidos con distintas terapéuucas con otros casos que no fueron sometidos más que a los cuidados generales y de
sosicmmiento de la circulación.
Con hs sultonamidas, ciianamente dx tabletas de Eleudrón, no encuentra ninguna
disminución en la letalidad ni en las complicaciones. Con un traianuento a base de g x o,r de Atebrina y i xo,t de Plasmoquina diaria.
mente tampoco encontró ningún resultado eficaz.
Con suero dc colivalecientes a base de inyección liltrav*nosa de l 5 C. c. de url:i
mezcla de sueros obtenidos del catorce al vemtiún día de la convalecenma, obtuvo,
cuando la myecaón fué reahzada precozmente, una disnunución de la letalidad, no lo. grando mfluencia sobre ei curso clínico si el suero se myectó niás tarde. Considera esta rerapéutica necesana de nuevos estudios, por creerla beneficiosa.

REVISTA DE REVISTAS

209

perfectamente claro es rl éxito de la vacunaaón prevevbva. Los vacunados, y pos-
teriormente enfermos, no presentaron apenas manifestaciones de participación del sistema nervioso central, con un cuadro clínico más benigno y una letalidad minima.
Las comphcucionei son frecuentísimas, más que en ninguna otra enfermedad infecaosa. Graves neumonías y empiemas pleurales, a veces dobles, frecuentes en los enfermos más depauperados, observándose muchas infecciones estreptocócicas, parotiditis, otitis, erisipela, etc.
Pero especialmente peculiares son los trastornos hemorrágicos, los que pueden presentar, según su etiología, dos formas distintas. Unos son atribuídos a una espeaal ui. lluencia de la enfermedad sobre el sistema nervioso vegetauvo, y así se explican las subletivas sensaciones de hormigueos, trastornos en la sensibilidad, pequeños síndromes de tipo Raynaud y otros trastornos tróficos y secretonos. La otra forma es debida a la
producaón de trombosis con la consiguiente embólica obturaaón, llegando, eii ocasio nes, a observarse hasta hemiplelías, debidas a obstrucaón de la arteria cerebral mdeia, rrastornos cuyo pronóstico en general depende de la instauraaón más o menos rápida de una circulación colateral.—MurtZ-Arroyo Nucñiet,

WEEELEIANN (H.) : ii Consideraciones sobre la lambliasis duodenal y de las vías biliaresa. Der Deutscbr Miíitiirargt, abril de I943.
Estuna no se piensa lo suficiente en la írecuenaa de la lambhasis mtesrmal como
productora de muchos cuadros de molestias digestivas, consistentes desde ligeros trastornos gástricos e intestinales hasta manifestaaones más mtensas acompañadas de ictenaa, colecisntis y colangitis.
Estos cuadros patológicos, debidos exclusivamente al desarrollo de las laniblias, fuerou diferenciados por Papke en dos formas : una espísticacatarrálica y otra catarralpu
rulenta.
En la pnmera dominan prinapahneme trastornos generales y molestias dispépticas, con ocasionales disquinesias de la vesícula bihac. l.os enfermos, con su «poco claras» molestias gastromtestinales, abandonan más de una vez los hospitales, y sienten necesidad de ingresar de nuevo algún tiempo después o, al menos, de presentarse frecuen-
temente a reconocimiento, ocurriendo muchas veces que suman a su proceso irorboso un trauma psíquico desarrollado al sentirse menos capacitados para el trabajo y apre«iar, en ocasiones, se dude de la veraadad de sus molestias. Algunos casos pueden llegar hasta hacer dudar de su capacidad para el serviao.
La forma catarralpuruíenta con molestias vesicales, ictencia y mamfestaciones in. flamatorias de las vías biliares, llega equivocadamente a ser sometida a tratamiento quirúrgico, no mejoratido después de la extirpaaón de la vesícula inflamada, ya que ésta

2(0

REVISTA ESPAAOCA DE MEDICINA Y CIRUG(A DE GUERRA

es secundaria a la lambliasis productora del padecimiento ; estableoendo perfectamen. te esta dependenoa aquellos casos en los que con igual sintomatología el análisis de la bilis demostró la presencia del parásito, y en los que se obtuvo con un enérgico tratamiento la desaparición absoluta de todas las molestias.
Como origen de estos procesos inflamatonos en las vías biliares, puede admitirse que por su presenoa en cantidad las lamblias originen espasmos reflejos del esflnter de Oddi, con la consiguiente estancación biliar y faolidad al desarrollo de la infecoón.
La demostraoón de las lamblias se realiza fácilmente por examen microscópico de la bibs obtenida por sondaje duodenal, con la precaución de efectuarlo dentro de los primeros veinte minutos después de extraída, ya que después el jugo pancreático que puede acompañar a la bilis altera la forma clásica de las formas vegetativas del flage.
lado, resultado entonces difíol su diferenciaoón de otros elementos formes, como leu-
cocitos y grandes células ovales epiteliales. Las formas quísticas se encuentran en las
heces.
Para su tratamiento ha empleado la Atebrina (tres-cuatro tabletas diarias durante cinco. seis días) con resultado eficaz, aunque, como parece que esta terapéutica ataca principalmente a las formas vegetativas y no a los quistes, lo recomienda repetir dos o tres veces. Resultado más eficaz obtuvo con el Acranil (tres grajeas diarias durante tres-cinco días), pareaendo actuar beneficiosamente que este producto se elimine por la vesícula biliar. La acción del Neosalvarsán y del Spirocid la considera insegura, ob. servándose casos de recidivas.—Marte.Arroyo Niír1ee.

GUTMANN (E.) y SANDERs (F, K.) : iiRecuperación funcional después de mjerto de nervio y otros tipos de sutura de nervios». Boletín Médico Británsco, vol. 1, núm. y, 194'.
En este trabaío, procedente del Departamento de Zoología y Anatomía Comparada de Oxford, los autores han llevado a cabo un estudio expenmental del grado de recuperación funcional después de inlerto de nervios y otros tipos de sutura. Se cortó el nervio peroneal en el muslo del conejo y se volvió a unir mediante: a), unión directa de los cabos; b), sutura cabo a cabo; c), diversos tipos de inierto de nervios. Se de termmó el momento del comienzo de la recuperación motora y su grado en los músculos del pequeñio grupo peroneal midiendo el retorno del refleja extensor de los dedos del pie del modo descnto por Gutmann (rpéz). La recuperaoón de la sensibilidad al dolor en la piel del dorso del pie fué asimismo estudiada, así como el estado histoló. gico de diversos inlertos hasta después de transcurndos doscientos días desde la operación. De este modo fué posible comparar la recuperación que se consigue después de los diversos procedimientos con mayor detenimiento que había sido posible hacerlo an-
terionnente.

REVISTA DE REVISTAS

211

En ocho casos de sutura cabo a cabo se estableció en todos la extensión dc los de.
dos de la pata al cabo de los cincuenta y seismcheuta y mnco días de la operación; de diez injertos, ocho en los cmcuenta y unomoventa y ocho días; de siete homomjcrtos frescos, seis en los setenta-mento veinticinco días; de ocho homointerios conservados durente siete, catorce o veinnún días en solución de Ringer a "C anres de su niserción. todos en sesenta y uno-ciento diez y siete días; de cuatro injertos muertos fijados en alcohol, dos en ciento veinticuatro y aento cuarenta y dos días, y de catorce umones di-
rectas, dos en ciento diez y siete y mento sesenta y cfos días.
Con ninguno de los procedumentos se consiguió restablecer la amplitud de movimiento normal. Después de la curación, las suturas cabo a cabo y los autoinlertos, dieron por resultado una amphtud de extensión lo nnás cercana posible a la normalidan. Con homomjertos frescos y homomjertos conserv dos se recuperó la extensión con una amplitud algo infenor. La mínima amplitud de extensión fué la conseguida con los inlertos füados en alcohol y con las uniones directas.
La recuperación sensorial en el dorso del pie se consiguió con suturas cabo a cabo en ciento veinticuatro y ciento cincuenta y nueve días; con un auiomjerto, en ciento setenta y cuatro días; con homoinlertos frescos, en ciento setenta y dos-doscientos días; con homoinlertos conservados, en ciento setenta y miatro.doscientos días; con los inIertos filados en alcohol y con las uniones directas, la recuperamón no llegó nunca a producirse antes de los doscientos días.
La estructura de los diversos injertos a los doscientos días mostró el efecto de las reacciones tisulares que a veces acompañan a las primeras fases (véase Sanders y Young, tpríz). Los autoinlertos no pudieron disringuirse de los cabos penféricos norniales. Los homoin>ertos frescos presentaron zonas fibróticas y a menudo espacios con macrófagos; la extensa inñltración linfocítica que se observa a menudo en hs pnmeras fases, había desaparecido al cabo de los doscienros días. Los homomjertos conservados mostraron cierta fibrosis, pero por lo demás se asemejaban al nervio normal, no habiendo vestigios de la uivasión macrófaga exceswa que existe en las pnmeras fases. Los nervios fijados en alcohol presentaron indicios de destrucción y sustitución por los tepdos del huésped, y estaban compuestos de masas de teudo coniuntivo atravesadas por mievas fibras en haces irregulares. Se asemeiaban a los cabos que coneman los muñones en las uniones directas. Sin embargo, a los doscientos días, los mjertos, los muñones periféncos y las bandas de tepdo que conectan los cabos en las uniones direc-
tas, todos contenían fibras nerviosas mielimzadas. Estas fueron más numerosas en los
muñones periféricos normales, autoinjertos y homoinjertos conservados en Ringer que en los homoinjertos frescos, injertos fijados en alcohol o uniones directas. Las fibras también alcanzaron un diámetro mayor en los automlertos que. en los homoinjertos, en que las fibras mayores se hallaban restringidas a los bordes del mjerto. El tamaño de fibra más pequeño se alcanzó con injertos filados .n alcohol. En los dos autoinjertos y

212

REVISTA ESPAÑOLA DE AIEDICINA Y CIRUGíA DE GUERRA

un homoinlerto en que no se logró ia recuperaaón, los injertos eran reduados en diámetro y contenian muchos macrófagos y sólo algunas fibras nerviosas delgadas.
El estudio de la recuperación de la función después de injertos de nervios, demuestra que los autoinlertos pueden sobrevivir, volver a ser inervados e ir seguidos de un restablecimiento tan rápido y tan completo como después de la sutura cabo a cabo. Tam. bién pueden ir seguidos de resttbleomiento los homoinjertos, pero esto tiene lugar algo más tarde que con los autoinjertos y no es tan completo (es de presumir que debido a reacciones tisulares adversas). La conservación previa del injerto, que reduce estas reacciones, favorece una recuperación más completa, pero no le hace producirsc antes. Los injertos fijados en alcohol son sustituídos por los tejidos del huésped y van seguidos de restablecimientos muy tardíos y malos, comparables a los que se obtienen con la
Unión directa de los cabos.

SF.CCION OFICIAL
Diario Oficial, número z¡3 (z de diciembre de 1943).
Destmando a los Jefes y Oficmli c méclirns que se relacionan a las vacantes
que se indican.
Voluntanos : Comandante médico D. Félix Gil Osorio, a la Agrupación de Samdad Militar de!a 6A Región ; Capitanes médicos D. César Sebastián Dacosta, al cuarto Depósito de Caballos Sementales, coiuinuando en comisión en la Academia de tr. nsformación de Infantería ; D. José Alzaga Parada, al Regimiento de Artillería número 46, y D. Iulián Davera González, al Grupo de Regulares de Caballería número r ; Tenientes médicos D. Luis González Ortega, al Grupo de Artillería de Marruecos: D. Fernando Gómez Salcedo, al Grupo de Automóviles del noveno Cuerpo de Ejército, y Teniente médico asimilado D. Emilio Santamaría Vilariño, al Hospit.al Mihtar de Orense.
Forzosos: Comandantes médicos D. Juan Hernández Jiménez, a la Agrupación de Sanidad Militar de la 3. Región, y D. José Mantillas Murga, a la Agrupación de Sanidad Militar de la 6. Región.
Anunciando una vacante de Capitán médico diplomado en Fimatología existen-
te en el Sanatorio Antituberculoso Militar de Ronda.
Diano Oficial, número zy4 (3 de diciembre de 19 I3).
Ascendiendo al empleo inmediato al Teniente médico D. Antonio Cnveill Hidalgo.
Diano Oftcúal, número zyg (4 de dimembre de r943).
Concediendo quinquenios a diferentes Jefes y Ofimales médicos.

Bl4

RisVISTA ESPAÑDIA DE MEDICINA Y CIRUGIA DE GUERRA

Diano Oficial, número zyy (y de dimembre de r943). Pasando a la situamón de dispomble forzoso en la r." Región al Comandante mé-
dico D. Manuel de Castro Hernando.
Diario Ofiisal, número z¡9 lio de diciembre de r943).
Concediendo menmón honorífica al Teniente coronel médico D. Rafael Cnado
Cardona, y al Capitán médico D. Julio Martínez Bruna, autores de la obra «Higiene y Epidemiología Militar en Campana».
Drario Oficial, número 8 (I4 de diciembre de r943). Anunaando vacantes de destinos de Jefes y Oficiales médicos. Concediendo licenma para contraer matnmonio al Capitán médico D. Ignamo
Moya Núñez. Concediendo las condecoraciones de la Orden cie San Hermenegildo a los si.
guientes Jefes y Oficiales médicos que se indican :
Placa: Teniente coronel médico en activo D. Nicolás Bonet Luna. Cruces : Comandantes médicos en acuvo D. Celedonio Sánchez Contreras y D. Tomás Sort Rubíes.
Placas: Comandate médico retirado D. Severino de Andrés Unzueta; Capitán médico retirado D. Luis Codornier Aguilera.
Cruces : Comandante médico retirado extraordmano D. Sevenno de Andrés
Unzueta ; Capitán médico retirado extraordinano D. Luis Codornier Aguilera.
Diario Ofscird, mimero z84 (r6 de diciembre de 1943).
Concediendo la Medalla Mihtar individual al Teniente Médico asimilado don Marcos Armenteras Estadelias.
Diano Ofíciaí, número 83 (I¡ de dicienibre de 1943). Anunmando vacantes de mando de Jefes y Oficiales médicos. Ascendiendo al empleo inmediato a los Tementes médicos D. Ricardo Bárcena
Nalda y D. Manuel Serrano Salcedo.
Diario Oficial, número z86 Og de diciembre de r943). Concediendo la Gran Cruz de San Hermenegildo al Inspector médico de se-
gunda clase D. José Cancela Letra.

SECCIÓN OFICIAL

8)5

Drano Oficial, número 289 (lu de dic embre de r943).
Concediendo Lz Medalla Militar mdividutl al Tcmenno médico D. Manuel
Acosta Pagoaga.

Oiano Oficial, níimero 288 (ztde dicienibre de 1941).
Anunciaiido una vacante de Capitán médico de Educación Física en la Acaáe.
mia de Samdad Militar.

Diano Oficial, 11úil1ero 289 (22 cle cliclelllbie cle 1943).
Concediendo liceraa para contraer matnmonio al Capitán médico D. Miguel
Valcarce Albizú.
Pasando a situación de reemplazo por enfermo al Temente médico D. Gregono Casamayor Arias.
Diario Oficial, número zpo (23 de diciembre de 1943).
Designando para Director del Hospital Militar de Oviedo al Teniente coronel médico D. Teófilo Zelaya C)averías.
Cesan en la Academia de Sanidad Militar remtegrándose a sus destnios dc procedencia, el comandante médico D. Luis Gandullo Solsona, Director del Hospital Mibtar de Tarragona, y el Capitán médico D. José Amado las Heras, del Regimiento de Infantería número r.
Concediendo autorización al Capitán médico D. Alvaro Lesta Arduin, para usar sobre el umforme la Cruz de Hierro de segunda clase y la Cruz de Mérito de Guerra de segunda clase con espadas, que le han sido concedidas por el Reich alemán.
Diario Oficial, número 291 (24 de diciembre de r943).
Concediendo licencia para contraer matnmonio al Capitán médico D. Manano Aranguren Liébana.
Diario Oficial, número 293 (28 de diciembre de r943).
Concediendo condecoraciones de la Orden de San Hermenegilau a los siguientes Jefes y Oficiales médicos :
Placas: Comandante médico en activo D. Rafael Fiol Paredes.
Cruces: Temente coronel médico en activo D. Eusebio Jimeno Sáinz. Comandantes médicos en activo D. Rafael Fiol Paredes, D. Julio Villarrubias Muñoz y D. Juan Jiménez Torres. Capitán médico retirado D. Juan Pérez y Ruiz Crespo.

216

REVISTA ESPAÑOLA DE MEDICINA Y CIRUGÍA DE GUERRA

Diano OÍ(casi, número a94 (z9 de diciembre de t943). Ascendiendo al empleo mmediato al Temente médico D. Carlos Moreno de
Monroy Gil, y al Alférez médico asimilado D. Francisco de Rada Martinez,
Diario Ofioal, número z96 (gt de diciembre de I94g).
Concediendo licencia pata contraer matnmonio al Alférez méihco asunilado doú
Antonio Corbacho Vázquez.

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