﻿Revista española de Medicina
y Giriigia de OLierrci

Arlo II

MAYO 19ci9.— Atqo DB LA VICTORIA

Nmr. 9

LA ELECCIÓN DEL llPO DE LAPAPOTOMfA
EN LA CIPUGIA ABDOMINAL DE CJUEP12A
por ei Doctor ABILIO G. BARÓN
Jale del Servicio de Digesllvo de la Casa de Salud Valdecilla. Actualmente Jefe de Equipo Quirúrgico eu el C. S. M.
Para abordar un órgano disponemos en la cirugia abdominal de paz de varios tipos de laparotomia, entre los cuales el cirujano, segíín su experiencia o hábito quiríírgico, elige la que cree que ha de facilitarle al máximum la realización del tiempo intraabdominal; y existe esta multiplicidad de incisiones practicables a pesar de que en una actividad quirúrgica continua nos dirigimos hacia un íínico órgano, y muchas veces a un segmento determinado de él. En la cirugía de guerra de vanguardia — sujeta a naturales intermitencias poco propicias al avance lento, meditado y seguro de la técnicano se trata habitualmente de abordar un solo órgano, y mucho menos un segmento limitado y prefijado de él, sino que hay que explorar atentamente uno o varios segmentos intraabdominales que contienen mííltiples órganos, con frecuencia muy alejados entre sí, y reparar
con cuidado lesiones sujetas a infinitas variaciones y combinaciones en cuanto a su níímero, localización e intensidad se refiere. Y ante
estas características y dificultades — cuya resolución imperfecta puede ser causa de la muerte del herido — es más prudente esforzarse en cada caso en la elección cuidadosa, y no siempre fácil, del tipo de la laparotomia a realizar, que refugiarse en la costumbre de un pequenísimo níímero de incisiones y en la resignación cuando sus inconvenientes sean innegables.
Tanto en la gran guerra, como en la nuestra, se ha aconsejado y utilizado para la inmensa mayoría de las intervenciones la

362

DOCTOR ABiLIO Q. BARON

laparotomía media en sus variedades supraumbilical (X-O), subumbi-

lical (O-P) y mixta. Seria insensato no reconocer la exactitud de las

razones que han motivado esta preferencia y — nuestra estadistica

prueba claramente las ventajas que la concedemos —, pero esto no

obsta para que también estemos firmemente convencidos de que si

la laparotomia media es muchas veces indispensable y hasta admi-

rable, con frecuencia si permite bien una buena exploración no es

cómoda para la reparación de las lesiones, y que en bastantes

ocasiones es inadecuada para la exploración y peligrosa para la

reparación. Y este convencimiento ha motivado nuestro esfuerzo

para substituirla por otro tipo de laparotomia más perfecto en los

casos del segundo y sobre todo del tercer grupo, partiendo de la

base de que íínicamente es buena una incisión de la pared abdominal, cuando permite la exploración completa y poco traumatizante del

sector o sectores intraabdominales que suponemos lesionados y

cuando nos deja practicar con seguridad y sin empleo excesivo de

tiempo la reparación de todas las lesiones encontradas; es decir,

cuando facilita lo más posible las dos tareas fundamentales del acto

operatorio, la exploración y la reparación, aun contando con dos

inconvenientes fiecuentes en la cirugía de vanguardia: la falta, por

ahorro de blusa y guantes, del segundo ayudante, y, sobre todo, la

iluminación defectuosa durante toda la intervención o en ciertos

momentos de ella en que sería necesario el aumento de intensidad o

un cambio de proyección.

Creer que en la cirugía abdominal de guerra se alcanza

fácilmente el dominio de la exploración y de la reparación intraabdo-

minales, es un error generalizado y peligroso, que comienza a sospe-

charse ante las dificultades de una intervención, cuando la incisión

«no va bien» o cuando las lesiones de los órganos tubulares son

graves y que adquiere su desdichada confirmación — por lo menos
asi ha ocurrido en nosotros — tan pronto como la obducción sistemá-

tica de los operados fallecidos muestra que con muchisima más

frecuencia

de

lo

que

lógicamente

podría suponerse

—
y

a

pesar

de

la

mayor desconfianza y cuidado durante la intervención, estimulados

por el convencimiento de la posibilidad del peligro — un insignificante

hematoma circunscrito del borde mesentérico del intestino delgado,

el más extenso hasta llegar al tubular de un segmento cólico o el que
se inicia en un espacio laterocólico o en el lateroduodenal internándose hacia dentro por detrás de la cara retroperitoneal del intestino

ocultaba una perforación intestinal, todo lo pequefia que se quiera,

LA ELECCIÓN DBL TIPO DB LAPAROTONIA, ETC.

363

pero de significación suficientemente clara para que hubiera sido deseable su oclusión. Y también de tarde en tarde alguna sutura más o menos difícil de una de las grandes y mííltiples perforaciones del intestino delgado, pero sobre todo del colon — cuando el hematoma
y un trayecto extensamente oblicuo del tíínel subperitoneal dei proyectil dificultaron la clara percepción de los contornos de la perforación
en las restantes capas cólicas — muestra su insuficiencia e ineficacia.
No es esta la ocasión para precisar en qué proporción el hematoma peri y paraintestinal, a la vez señal de alarma y de dificultades, está acompañando y ocultando una lesión penetrante del intestino, ni para comentar si ésta pasó desapercibida en la operación por
no haber visto el hematoma, por no haberla buscado en él o por no
haberla encontrado aun habiéndola buscado con el mayor cuidado
(lqué extraño podrá parecer esto a quien no haya tenido ocasión
de emplear bastante tiempo y cierta paciencia hasta encontrar
la perforación aun en la misma obducciónl). Aqui sólo queremos recoger aquellos casos no escasos en los que como causa del. error, y como explicación consoladora y atenuante, recordamos — preci-
samente en la autopsia — que durante la operación se veia con dificultad, que la región estaba demasiado profunda, que el extremo periférico del recorrido del proyectil quedaba excesivamente alejado,
que se tuvo por peligroso el prolongar la exploración detenida, que el ayudante no colaboró con la sufIciente eficacia en la separación forzada de los bordes de la herida, ni en el aislamiento del campo intraabdominal, etc, etc. De ordinario estos hechos eran ciertos y bien positiva su influencia desfavorable, pero en vez de aceptarles resignadamente como inevitables, pronto nos dimos cuenta exacta de que sólo eran la lógica consecuencia de una laparotomía elegida con poca reflexión o poca fortuna y que el ver suficientemente, el exteriorizar Ias regiones profundas, el poder recorrer con facilidad el trayecto intraabdorninal completo del proyectil, el explorar pronto, bien y sin traumatizar y el simplificar y facilitar la acción del ayudante eran problemas cuya solución habia de buscarse necesariamente en la elección sistemática y cuidadosa del tipo de laparotomia más adecuado para cada caso. Veamos ahora en qué medida y de qué manera podemos realizar esta necesaria aspiración.
Suponiendo ya total o parcialmente resueltas las dudas que hubieran podido existir sobre la penetración y complicación, y juzgada
necesaria o prudente la intervención, hay que precisar lo más exactamente posible el sector o sectores intraabdominales atravesados por

DOCTOR ABII.IO G. BARÓN
el proyectil, asi como el número, particularidades anatómicas y probabilidades de lesión de los órganos en ellos situados; y entonces, teniendo en cuenta aíin ciertas precauciones de importancia no despreciable, es cuando se puede realizar ya la laparotomia.
A) Conocer el sector o sectores intraabdominales vulnerados.— Esto puede ser fácil o más o menos dificil:
a) Es fácil cuando existe orificio de salida o su equivalente, el proyectil palpable aislado o situado en la masa de un hematoma. Tienen casi igual significación, si están alejados suficientemente del orificio de entrada, un hematoma sin proyectil palpable; una zona de dolor provocado intenso y circunscrito, con o sin dolor espontáneo sobre partes blandas u óseas; e incluso una crepitación gaseosa poco extensa de origen pulmonar o cólico. Pero estos equivalentes, asi como algunas veces el orificio de salida, no se encuentran si no se buscan con insistencia, por lo que es prudente que ante el resultado negativo de la primera exploración — acaso demasiado ligera por fiarse demasiado de los datos que suministra el herido, por no descubrirle en un local frío o por no molestarle con cambios de posiciónel cirujano desconfíe y él mismo inspeccione y palpe cuidadosamente la superficie completa del tórax, vientre, pelvis con pliegue interglíiteo y periné y rafces de muslos. Esta precaución nos ha salvado con
cierta frecuencia de situaciones inciertas. Hallado el orificio de salida
o un equivalente cierto, fácil es suponer cuál ha sido el trayecto completo del proyectil y por consiguiente el sector o sectores sobre
los que debemos actuar.
!,Pero con qué frecuencia existe o/s o sus equivalentes y por consiguiente la máxima facilidad'! En nuestro material de vanguardia de 545 penetrantes de vientre existió o/s en el 66 por 100 de los heri-
dos por bala y sólo en el 10 por 100 de los heridos por metralla.
b) Hay, pues, un 44 por 100 de heridos penetrantes por bala y un 90 por 100 de heridos por metralla en los que al faltar el o/s y sus equivalentes es más o menos dificil precisar la completa extensión del sector o sectores atravesados por el proyectil, viéndonos entonces
obligados a acudir a fuentes de información, de muy diverso valor,
que son en su mayor parte las mismas a las que acudimos para
sentar el diagnóstico de penetración y complicación y la indicación operatoria, pero que aqui han de ser consideradas desde otro punto de vista, teniendo sólo en cuenta los datos que nos pueden suministrar sobre dirección y profundidad del proyectil, y que enumeradas
en el orden sucesivo de una exploración reglada son las siguientes;

LA ELECCIÓN DEL TIPO DE LAPAROTONtAI ETC.

365

1.' La naturaleza del proyectil, dato útil dada la diferente fuerza de penetración, es decir, el posible alelamiento del o'e, en orden decreciente de la bala de fusil o ametralladora, de la metralla — de
caííón y de bomba de aviación —, y la de la bomba de mano.
2. La distancia a que se hizo el disparo o a que tuvo lugar la explosión y la posición, en los heridos por bala, del agredido en relación con el agresor, son datos que apenas se pueden valorar, porque el
herido con la mayor frecuencia desconoce los hechos o les inter-
preta erróneamente, a no ser que por efectuarse el combate a muy poca distancia les recuerde con precisión. En este ííltimo caso es cuando tiene valor saber la posición del cuerpo en el momento de ser herido, lo que casi siempre es recordado con precisión.
A Ia lesión previa de una de las extremidades — -generalmente una de las superiores y casi con igual frecuencia en la derecha que en la izquierda — la concedemos poco valor de orientación,
porque aunque en 439 heridos por bala, penetrantes o no de vientre, existfa esa coincidencia, por lo menos en 60 (15 por 100) sólo en 22 casos habia penetración sin o/s, y en ellos unas veces no recordaba el herido con precisión las relaciones reciprocas y momentáneas
entre el segmento lesionado de la extremidad y el tronco, y otras estaban tan en íntimo contacto los dos segmentos que no era posible reconstruir la dirección de los ííltimos centimetros del recorrido aéreo
del proyectil. En las heridas abdominales por metralla este dato tiene aún menos valor, por no poderse con frecuencia precisar si la herida de la extremidad ha sido producida por la misma metralla o por
otra diferente.
4.' Las caracteristicas del ole nos muestran que en las heridas por bala es redondeado y pequeno cuando el proyectil abordó Ia piel perpendicularmente, y mas o menos ovalado y mayor, y hasta prolongado por un surco de contusión, cuando se hizo oblicuamente el contacto, aspecto este ííltimo de más valor que el primero. En las heridas producidas por metralla, por balas deformadas o por balas intactas, pero que llegan a la piel de través o animadas de movimientos «locos», el aspecto del ole es poco caracteristico por su irregularidad y a lo sumo si la herida es grande, acaso podamos ver en qué dirección reside la zona de máxima destrucción parietal subcutánea.
5.' Exploración peri-oriflcial del dolor provocado al contacto
suave. Partiendo del hecho bien conocido de que en los sedales de la
pared abdominal, al igual que en los de otras regiones del cuerpo, el dolor provocado por palpación ligera aparece estrictamente limitado

DOCTOR ABIDIO G. BARóN
a los tegumentos que recubren el tíínel que une ambos orificios, hemos intentado conocer la dirección del que en las heridas penetrantes
produjo el proyectil en su recorrido parietal subcutáneo, exploi ando la
sensibilidad de la zona peri-orificial, rozando más bien que palpando con el pulpejo del índice en las direcciones de los radios de una circunferencia cuyo centro sea el o/e. Hemos buscado este signo en 55 casos de heridos penetrantes o sospechosos de penetración, en los que faltaba el o/s y sin extendernos por ahora en detalles de interpretación, podemos decir que cuando el tíínel parietal era perpendicular, no había al contacto suave dolor peri-orificial o existia sólo en una zona circular de muy pequeño radio; mientras que si el túnel parietal era oblicuo, la zona de dolor adoptaba la forma de un óvalo
que comenzando al nivel del ole se alargaba más o menos en la dirección seguida por el proyectil. EI procedimiento es sencillo, rápido y
con frecuencia muy eficaz. 6.' La existencia segura de lesiones fáciles de evidenciar en
determinados órganos, en su mayor parte retro-peritoneales, es de la mayor importancia, porque nos permiten localizar el paso del proyectil por una zona profunda, más o menos alejada del o/e. Tal es el gran valor de los síndromes medulares, de la orina hematíírica, de los vómitos sanguinolentos, del tacto rectal positivo y de los síntomas de penetración y complicación intratorácica.
7.' La comprobación de Ia existencia, localización, extensión e intensidad del dolor espontáneo, del provocado y de la contractura de defensa, es decir, de los sintomas de excitación peritoneal, es en los heridos recientes de tanto más valor para juzgar la dirección del proyectil cuanto más circunscritamente se realice; sin embargo, en los heridos con siembra de metralla en la pared abdominal es muy difícil
la exacta interpretación de esos sintomas. 8.' Los rayos X al enseííarnos por simple radioscopia, en
decííbito supino, la localización exacta del proyectil, aunque no sea más que en la proyección sagital — ya que en la frontal con gran frecuencia dejan de percibirse — son un níagnifíco auxiliar, de un valor muchas veces tan decisivo, que sólo se puede juzgar exactamente su gran importancia cuando se ha trabajado sucesivamente con y sin ellos, ya que en los Equipos de vanguardia es infrecuente disponer de una instalación en condiciones aceptables de eficiencia.
9.' Y nos queda como último recurso la exploración quiríírgica del trayecto parietal cuando, lo que ocurre pocas veces, no obtengamos de las fuentes precedentes de información una suposición

LA ELECCióN DEL TIPO DE LAPAROTOMIA, ETC.
razonable de la localización y extensión del sector que nos permita
por lo menos evitar que la laparotomia elegida sea muy inadecuada.
Fn estos casos a la vez que resecamos el o'e podemos darnos cuenta de la dirección inicial del proyectil, pero sin olvidar que aquí lo mismo que en los otros signos que se refieren al trayecto parietal, la situación recíproca de los diferentes planos de la pared puede no ser en el decúbito supino de la camilla de exploración o de la mesa de opera-
ciones exactamente la misma que en el momento de ser atravesados
por el proyectil. B) Recordar los órganos situados en el sector.— Una vez
conocido con mayor o menor exactitud el sector o sectores intra-
abdominales vulnerados, sin necesidad de tratar de adivinar qué órganos son exactamente los lesionados — empresa sujeta a toda clase de desengaños, aun prescindiendo de la visceroptosis y de otras anomalías congénitas y adquiridas de situación o tamaíio de las
vísceras — es esencial que recordemos que en el territorio supuesto
habrá en la mayoría de los casos alguna representación de dos clases de órganos: unos móviles, generalmente centrales (intestino delgado, un segmento cualquiera de los h 4 centrales del colon transverso, ia S ilíaca) y otros fijos, generalinente periféricos (colon ascendente, ángulo hepático, riñón derecho, hígado, duodeno, páncreas, ángulo duodeno-yeyunal, ángulo esplécnico, riíión izquierdo, colon descendente, recto, vejiga). V prescindiendo de los órganos de movilidad relativa (ciego, estómago, parte inicial de yeyuno) y de alguno, como el bazo, movible pero colocado a excesiva profundidad, podemos decir que en el sector que vamos a abordar, al lado de órganos de fácil exploración y reparación, sea cualquiera el tipo de laparotomía que sobre él se ejecute, hay olros de exploración no fácil y de reparación más dificil que exigen que la laparotomía «pase» precisamente
sobre ellos. V como a través del extremo de una incisión, aun siendo poco adecuada, puede revisarse y repararse un órgano móvil que sale o que se acerca a la herida a la menor tracción, pero no otro
perdido en la profundidad y adherido a ella y — menos aun si hay que hacer un despegamiento, exploración de una cara retroperitoneal
infiltrada de sangre, sutura de la lesión y nueva peritonizacióncreemos aconsejable como norma de prudencia, cuyos beneficios se ponen bien pronto de manifiesto en la operación, que cuando
haya la evidencia o la posibilidad de estar lesionado un órgano
fijo, y más aun si es profundo, sea éste quien dicte el tipo, la dirección y la extensión de la laparotomía a realizar; es decir, que

DOCTOR ABILIO G, BARÓN
a él deben ser dedicadas las 5/4 partes de la situación y amplitud de
la incisión.
Cuando existen multiples orificios cutáneos, como ocurre frecuentemente con la metralla, conviene ante todo precisar en lo posible cuál o cuáles de ellos son los penetrantes, Las dificultades
pueden ser grandes y con frecuencia es necesaria la mayor experiencia para elegir una laparotomía que sirva bien para todas las contingencias sospechadas o insospechadas que puedan presentarse en la
operación, sobre todo cuando los orificios de entrada están bastante separados entre si.
C) Aun sabiendo ya el sector intra-abdominal sobre el que vamos a intervenir y las relaciones entre los órganos fijos y móviles que le ocupan, debemos tener en cuenta ciertas reglas, sobre todo al iniciarse nuestra actividad quirúrgica de guerra:
Resistir a la tendencia a practicar la laparotomia acercándose al orificio íínico que exista en la pared abdominal anterior, porque si es
cierto que está situado por delante del sector lesionado en los tiros
antero-posteriores y al lado en los poco oblicuos, está en cambio muy alejado de él en los muy oblicuos o transversales. Es natural, en cambio, que nos atraiga más cuando no hayamos podido concretar
con exactitud la extensión del sector asiento de las lesiones.
No hacer la laparotomía a través del mismo orificio, ampliando éste, más que cuando esté situado precisamente en el trayecto de
la incisión que más nos conviene en ese caso, y entonces debemos
comenzar por resecarle. Cuando la operación deba empezar por la exploración quiríírgica de la herida, principalmente con objeto de precisar si es o no penetrante, algunas veces nos convendrá más que hacer la laparotomía a su nivel — aunque ya aprovecheinos la ocasión para saber la dirección del trayecto — el resecarla, suturarla y lapa-
rotomizar a otro nivel más adecuado para abordar la totalidad del
sector lesionado, pues de otro inodo nos exponemos no sólo a la infección de la herida laparotómica, sino a caer íínicamente sobre las lesiones de la parte más periférica del trayecto del proyectil si éste es
oblicuo. Nosotros hemos realizado la incisión a través del orificio en
el 6 por 100 de las laparotomías. Dado que las heridas operatorias de guerra se infectan con más
facilidad e intensidad que las de paz, y que su infección dificulta la
evacuación del herido y le expone a más contingencias y peligros,
conviene que la incisión sea sencilla de hacer y de cerrar, que en lo
posible y — huyendo de la exageración — tenga desde el primer

LA ELECCióN DEL TIPO DE LAPAROTOMtA, ETC

36S

momento la amplitud necesaria para que no haya que prolongarla durante la intervención, y que por haber sido bien elegida reduzca al
mínimum la necesidad de desbridamientos transversales, siempre poco
agradables en la cirugía abdominal de paz y muchisimo menos en la de guerra (en la que íínicamente les hemos practicado en el 2 por 100 de los casos).
Sólo después de haber suturado la herida operatoria es cuando hay que atender a los orificios de e. y s., para resecarles y suturarles si no son muy pequeííos o acaso, cuando estén situados en los flancos, para utilizarles para el drenaje si por cualquier circunstancia
fuese éste necesario.
D) Veamos en el cuadro adjunto los tipos de laparotomia que hemos realizado según el criterio expuesto:

97

X-O.....,............ 27

Verticales ..

( Mediales.... O-P

..............

63

) (36 por 100> í Mixta........... 7

(650 por 10001)

40 Laterales

i Para-rectal derecha.......... 19

(

»

izquierda .

.......

10

Transrectal derecha ..........

6

Tipo deinci-

sión reaileada

111

en 269 lapa-' OObb¡l.icuas...

roiomias de

(4,

ioo

guerra

c izquierda......... Otras iaparotomias laterales...

2 3

Paralela a reborde costal dcho. 31

S

izquierdo .. 38

Oblicua en flanco derecho..... 23

izquierdo .. 18 Otras laparotomias oblicuas.. 1

i8

13

(Derechas................. 4

Transversales

(izquierdas Unilaterales.

.........,...,...

9

l (6 por 1001

Bilaterales....................., ...

6

Toraco-laparotomias................................. 3
(1 por 1001

Los cinco tipos de laparotomía más frecuentemente practicados han sido: O-P (25 por 100), paralela a reborde costal izquierdo (14 por 100), paralela a reborde costal derecho (11 por '100), X-O (10 por 100) y oblicua en flanco derecho (8 por 100).
En 50 laparotomías por herida de pistola (no incluidas en el cuadro anterior) la proporción recíproca es la siguiente: verticales (60 por 100), oblicuas (56 por 100), transversales (4 por 100) y toraco-laparotomias (1 por 100), y los cinco tipos más frecuentemente practicados han sido: O-P (18 por 100), X-O (18 por 100), paralela

370

DOCTOR ABILIO Q. BARóN

a reborde costal izquierdo (14 por 100), otros tipos de laparotomías oblicuas (12 por 100) y mixta (10 por 100). El gran predominio de las laparotomías verticales, mediales y paramediales, es debido a la frecuencia con que en los disparos por pistola, generalmente hechos a muy poca distancia, el agresor apunta a las regiones centrales del
abdomen.
Posibilidades eindicaciones de los tipos más importantes de laparotomía.— El término «domina» está empleado en el sentido de que — sin prolongación longitudinal ni desbridamiento transversal— ninguna otra laparotomía permite realizar sobre esos órganos una mejor exploración y reparación de sus lesiones. El de «no domina», está usado en el sentido de que — también sin prolongaciones ni desbridamientos —, aunque sea posible la exploración y reparación de los órganos, hay otro tipo de laparotomia más adecuado para resolver todas las contingencias posibles. El prolongar una incisión en su eje durante la operación, podemos hacerlo a poco que lo necesitemos; en cambio, el desbridamiento transversal, debe reser-
varse estrictamente a los casos en los que el hallazgo inesperado en la operación nos obligue a ello, sin que al elegir preoperatoriamente una laparotomía, debamos contar con la ampliación de campo que el desbridamiento transversal pueda proporcionarnos. La palabra «tiros»
engloba balas y metralla. Laparotomía X-O. Domina: lóbulo izquierdo de hígado, cara
anterior de 1.' y 2.' porción duodenal, todo el estómago, la mayor parte del páncreas, los dos tercios centrales del colon transverso, el ángulo duodeno-yeyunal con las primeras asas yeyunales y el bazo. No domina: los ángulos hepático ni esplécnico con sus zonas vecinas del c. transv., el lóbulo der. de hígado, la cúpula izq. del diafragma ni la cola del páncreas. Indicaciones: tiros supraumbilicales, abdominales o toraco- abdominales, mediales o paramediales, cuyc
recorrido total se separe poco del plano sagital de la región. Prolongación hacia abajo: facilita la exploración del intestino delgado.
Desbridamientos transversales: el derecho facilita el acceso a la
parte medial del lóbulo der. del híg. a las vías biliares, 2.' porción duodenal y comienzo del c. trans.; el izquierdo mejora el paso a los
órganos vecinos de la cúpula hepática izq. L. paralela a reborde costal derecho.— D.: lóbulo der. de hig.,
vias biliares, áng. hepático, mitad proximal del c. transv., caras ant. y post. de 1.' y 2.' porción de duodeno y cara ant. de antro gástrico. No d.: ciego-colon, rinón derecho ni i. delgado. I.: t. abdominales o

LA ELECCIóN DEL TIPO DE LAPAROTOMIA, ETC.

37i

toraco-abdominales —sagitales, oblicuos o transversales —, unilaterales del hipocondrio derecho y de la zona subcostal inmediata; t. altos, subcostales del flanco derecho. Prolongaciones: hacia atrás mejora el campo sobre ángulo hepático y riñón; hacia dentro — pasando más allá de la linea media — amplia el acceso sobre el lóbulo izq. del híg. y el estómago. Panversando el reborde costal se domina la mayor parte de la cara convexa del hig.
L. paralela a reborde eosfalizquierdo.— D.: lóbulo izq. de hig., mitad izq. de estómago, gran parte del cuerpo y cola del páncreas, cítpula diafragmática izq., bazo, porción distal del c. transv. y áng. esplécnico. No d.: c. descendente, rinón ni i. delgado. l.: las mismas que en el tipo precedente, pero en el lado izq. P.: hacia atrás mejora el campo sobre el áng. esplécnico y riñón; hacia dentro — pasando más allá de la línea media —, amplia el acceso sobre lóbulo izq. de híg. y región pilórica. Panversando el reborde costal se amplia mucho el dominio sobre la cúpula diafragmática y los órganos
situados bajo ella.
L. mixfa.— D.: el sector central del c. transv. y todo el i. delgado. No d.: ningítn otro de los segmentos cólicos ni de los órganos parenquimatosos, con la ítnica excepción del páncreas. I.: t. periumbilicales, sagitales o poco oblicuos. P.: hacia arriba y hacia abajo toma todas las posibilidades de las I. X-O y O-P. D. transversales, acercan al ciego-colon y al c. descendente.
L. oblicua en flanco derecho.— (lleflríéndonos a su máxima longitud, la que se extiende desde el reborde costal — al nivel de la línea axilar media — hasta el punto medio de la línea O-P; con
frecuencia no es necesario practicarla en toda su extensión, deteniéndola al llegar al borde externo del mítsculo recto). D.: ciego-colon, ángulo hepático (mejor que la subcostal), riííón y uréter, tercio
proximal del c. transv. y gran parte del i. delgado. No d.: la r. subhepática ni la pelvis menor. I.: tiros medios o bajos de flanco der.; t. pelvi-abdominales derechos altos, que no requieran exploración de la pelvis menor. P.: si se pasa más allá de la linea media se amplia el acceso a casi todo el i. delgado.
L. oblicua en flanco izquierdo.—(Con las mismas salvedades que en el tipo precedente). D.: c. descendente, ángulo esplécnico (mejor que la subcostal), rinón y uréter, tercio distal del c. transv. y gran parte del i. delgado. No d.: la r. de la cúpula esplécnica ni la
pelvis menor. l. y P.: las mismas que en el tipo ant., pero en el lado
izquierdo.

372

DOCTOR ABILIO O. BARON

L. O-P.— D.: ciego — si es móvil —, S iliaca, recto y casi todo el i. delgado. No d.: colon ascendente, descendente ni la
primer asa yeyunal. I.: t. subumbilicales, abdominales o pelviabdominales, centrales u oblicuos, en los que no haya que explorar
c. asc. ni desc.
L. para-rectales der. e izrl.— D.: mejor que la precedente, ciegocolon o c. desc. y S iliaca, pero peor los órganos pélvicos. I.: T. pelvi-abdominales netamente der. o izq.
Perluena incisión oblicua en fosaillaca der. oízrf.— D. : única-
mente un sector limitado del ciego-colon o del c. desc y S iliaca. I.: T. pelvi-abdominales sagitales o muy poco oblicuos, en los que con seguridad no entren en consideración otras lesiones que las de los órganos citados.
L. Transversales uni y bilaferales (casi nunca sub-umbilicales). D.: todos los órganos del segmento abdominal situados a su altura y en su longitud. I.: t. transversales o poco oblicuos que probablemente hayan lesionado un gran sector del campo del i. delgado y el colon fijo de un lado, o todo el sector del campo del i. delgado y el colon fijo de ambos lados.
L. Dobles.— Sólo utilizables en el caso en que Ia incisión
practicada sea — aun con prolongaciones o desbridamiento — totalmente inadecuada para explorar un órgano, generalmente fijo, en el que durante la operación se sospeche con fundamento que hay lesiones y más aíín si éstas, trabajosamente halladas, no pueden ser reparadas con suficiente garantía. Pero en modo alguno esta libertad de acción puede suponer menosprecio del cuidado con que sistemáti-
camente antes de la intervención debemos reflexionar sobre qué
incisión nos será la más conveniente.
Toraco-laparotomías.— Están indicadas en Ias lesiones toraco-
abdominales tangenciales con gran destrozo parietal del tórax, pero
como a través de esta vía transtorácico-diafragmática sólo son abordables la convexidad del hígado en el lado derecho y el fondo
del estómago, tercio distal de colon transverso y bazo en el izquierdo, es frecuente que haya que prolongar Ia incisión torácica hacia abajo o hacia dentro, sobre abdomen, para adquirir mayor visibilidad abdominal o bien, independientemente de la incisión torácica, agregar el tipo más conveniente de laparotomia.

CONSIDERACIONES
A LAS HERIDAS DE CORAZÓN Y PEPICAPI)IO
i CON DOS CASOS DE OBSERVACIÓN PERSONAL)
por ei Dr. FERNANDO CLIADRADO
Jefe del Equipo Quirúrgico C. uum. 15
Es indudable que en esta guerra, por la calidad de las armas
utilizadas, tiene que haber numerosas heridas de pericardio y corazón, dada la multiplicidad de lesiones que suelen presentar muchos heridos. Si, para calcular su número, tomásemos como punto de referencia, las tratadas en los Hospitales de Campaña, habría que decir, que son extremadamente raras. Las heridas de corazón y pericardio, producen efectos tan inmediatos, que la mayoría de ellas causan la muerte en pocos minutos y los que la sufren quedan en el campo de batalla, y otras, más afortunadas, presentan escasos sintomas y tan poco acusados y precisos, que durante mucho tlentpo pasan desapercibidas como tales. Esto no debe sorprendernos, pues si se repasa la literatura, vemos que la mayoría de las heridas de corazón y pericardio operadas, se las diagnosticó dias, semanas y aun meses después de haber sido producidas; estando los heridos sometidos a
una observación cuidadosa y en un medio mucho más sosegado, que el que nos ofrecen en ocasiones los Hospitales de Sangre.
Agrupando las heridas cardiopericardiacás, por la gravedad inmediata y por el período en que suelen diagnosticarse, podríamos
dividirlas del modo siguiente: 1.' Heridas que producen la muerte inmediatamente o pocos
momentos después. Son, sin duda, las más numerosas. Los que las sufren, mueren antes de ser trasladados al puesto de socorro más
cercano.
2.' Heridas con sintomas inmediatos, de corazón y pericardio, tan poco acusados, que cursan los primeros días o las primeras semanas, como cualquiera otra herida torácica hasta que los efectos
de un derrame abundante en pericardio (por hemorragia o por infección) las revela,

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DOCTOR FERNANDO CUADRADO

Heridas que ni en los primeros momentos, ni en mucho
tiempo, ofrecen sintomas que hagan sospechar lesión de pericardio o de corazón, y que, más tarde a — veces pasados meses y aun años — proporcionan sorpresas al clinico y al radiólogo que tratan de descubrir otro proceso, o al analomopatólogo en la mesa de
autopsias; y
4" Heridas de gravedad extrema, pero que dan tiempo a que el herido sea llevado a un puesto quirúrgico y con síntomas típicos, que permiten diagnosticarlas o al menos sospecharlas y hacer lo
posible por evitar un fatal desenlace. De estas últimas, hemos observado y tratado dos casos, a los
cuales vamos a referirnos en las consideraciones que hagamos aqui.

Primer caso: Legionario B. A. P., Primera bandera, 3.' Companía: Ingresa en ei Hospital Militar de A. el día 8 de Abril de 1938, a las diez horas de ser herido, con el diagnóstico de herida por arma de fuego en t6rax. Se queja de dolores retroesternales y sufre sensación de angustia «como si le
apretasen el tórax». Exploración.— Cara cian6tica. Venas de cuello ingurgitadas y muy apa-
rentes. Intensa disnea, respiraci6n difícil y muy superficial. Pulso irregular, 120 pulsaciones por minuto. Mal estado general.
Se le aprecia un orificio pequeño, como de bala, ligeramente alargado hacia abajo y hacia adentro en el tercer espacio intercostal izquierdo, a unos tres centímetros del borde del estern6n. No se nota el latido de la punta, hay
aumento del área de macidez cardíaca y los ruidos cardíacos son apenas per-
ceptibles. Hay ruidos anormales en pericardio (de chapoteo, de batido) que se oyen claramente por auscultaci6n. En hemit6rax izquierdo, aumento de la
sonoridad a la percusi6n y abolici6n del murmullo vesicular a la auscultación
en sus dos tercios inferiores.
En pulmón derecho, percusi6n y auscultación normal. Contractura abdominal muy marcada. Macidez hepática conservada. Operación. — Treinta minutos después de ingresado. Anestesia general con éter, Incisión sobre cuarta costilla izquierda, desde el esternón hasta por fuera de la línea mamilar. Resección subperi6stica de esta costilla en una extensi6n de unos cinco centímetros junto con su cartílago correspondiente. Se ve la pleura herida y se abre extensamente. Incisi6n vertical por el borde del esternón y secci6n del tercero y quinto cartilago costal. Separando las costillas se ve pericardio y en su pared anterior un pequeño orificio, por el que no sale sangre y por transparencia se ve que la hay en su cavidad. Dilataci6n del orificio del pericardio, hacia arriba y hacia abajo, saliendo gran cantidad de
sangre y coágulos,

CONSIDERACIONES A LAS HERIDAS DE CORAZÓN, ETC.

375

Se extrae el corazón por el proceder de Rehn y se ve en la cara anterior del ventrfculo derecho y aproximadamente a unos cuatro centímetros por encima de la punta y a medio a la derecha del surco interventricular anterior, una herida pequeña, de bordes circulares, que sangran y en cara posterior del
mismo ventrfculo, cerca de su borde externo, otra con las mismas caracteristi. cas. Se suturan ambas heridas con seda, utilizando agujas curvas de intestino.
Al anudar los puntos, principalmente en la cara anterior, se desgarra el miocardio, que es de consistencia blanduzca y está pálido. Se cohibe la hemorragia producida al dar los puntos, por compresión y nuevos puntos de epicardio. Una vez limpio el pericardio de sangre y coágulos, se aprecia otro pequeño orificio en su pared posterior, que es suturado con un punto de catgut. Cierre del peri ~ cardio con puntos entrecortados de catgut. No descubrimos ninguna lesión en pulmón. Limpieza de la pleura y sutura de ésta y planos musculares con catgut. Piel con crines. Momentos después muere el herido.
Lo que más nos llama la atención en este herido, es la multiplicidad y claridad de síntomas que presentaba de lesión intrapericardfaca, por lo que pudo hacerse su diagnóstico fácilmente y con precisión y rapidez. Ya ei aspecto de gravedad del herido, junto con la situación de la herida externa en la región precordial, eran datos suficientes para sospecharla y el aspecto del orificio y el conocimiento de que el disparo había sido hecho desde más alto, nos hacían suponer el trayecto que habia seguido la bala. Pero lo que realmente nos hizo llegar con seguridad al diagnóstico, fué la presencia de los síntomas de «compresión de corazón», que eran tipicos e indudables. El
aumento de la macidez cardiaca era muy aparente, a pesar de que
existia herida de pleura y comunicación entre ésta y pericardio que podían enmascararla, pues es sabido, que en estos casos, aunque el pericardio esté muy ensanchado por un derrame, la macidez puede estar disminuida o desaparecida por interponerse una capa de aire entre el pericardio y la pared externo-costal. Igualmente puede ocurrir cuando entra aire en la cavidad pericardiaca y existe neumohemopericardias.
La cianosis de la cara y la ingurgitación de las venas del cuello,
nos indicaba claramente que el vaciamiento venoso estaba dificultado
y es bien sabido que esto ocurre siempre que la presión en el espacio pericardíaco es mayor que en las cavidades venosas y auriculares.
El apagamiento de los tonos cardíacos, apenas perceptibles, y la desaparición del latido de la punta, son sfntomas de alejamiento del corazón de la pared externo-costal y, junto con los anteriores, más
que suficiente para diagnosticar un derrame en el pericardio.

37b

DOCTOR FERNANDO CVADRADO

Mención especial hemos de hacer de la presencia de ruidos anormales claramente perceptibles por auscultación, Los autores no se ponen de acuerdo sobre las caracteristicas de estos ruidos; les llaman de molino, de batido, de chapoteo, etc., etc. A nosotros que les oímos muy bien en este caso y en el que después exponemos, nos producian la sensación que da el líquido que se mueve rápidamente dentro de una vasija. Nos pareció como si fueran producidos por
los movimientos cardiacos al mover la sangre acumulada en el peri-
cardio. El dolor precordial que aquejaba el herido, la sensación de angustia, el pulso rápido, irregular y flliforme, la respiración superficial y disneica, los signos de neumotórax y la contractura de las paredes abdominales, todos son síntomas que suelen presentarse en las heridas de corazón y pericardio y que contribuyeron a asegurar el diagnóstico.
La indicación operatoria era precisa; estábamos ante un caso evidente de «compresión de corazón» y la presencia de este síndrome, exige liberar el corazón urgentemente, para ponerle en condiciones
de funcionar con normalidad. Es una indicación que nadie pone en duda y una operación que Rehn aconseja practicar en todos los casos
en que se haga el diagnóstico, aun en los que el herido esté extrema-
damente grave o aparentemente muerto desde unos minutos antes.
Y se han visto casos de esta naturaleza, que al abrirles el pericardio y vaciarles de sangre y coágulos, el corazón ha vuelto a latir nuevamente, y en algunos heridos que ya se daban por muertos, se
han obtenido curaciones.
Hicimos la resección subperióstica de la 4.' costilla y su cartilago correspondiente, con mucho cuidado, disponiéndonos a respetar la pleura, mientras no estuvimos plenamente convencidos de que estaba herida. Cuando la vimos abierta, no vacilamos en abrirla ampliamente y seccionamos el 5.' y 5.' cartílagos al nivel del esternón, separando después fuertemente las costillas y sus cartilagos, a la manera de Spangaro. Este proceder, nos proporcionó un buen campo operatorio y nos permitió maniobrar con el corazón fácilmente.
Digno de llamar la atención, nos parece el hecho de que en la pleura habia muy escasa cantidad de sangre y que no saliese más por el orificio del pericardio ocluido por un coágulo. Esto nos explica la acentuación del hemopericardias y los sintomas tan claros que
acusaba.
El pericardio estaba tenso y al dilatar su herida, salió con fuerza una gran masa de sangre y coágulos, No podemos calcular su

coNsIDERAcloNEs A LAs HERIDAs DE coRAZÓN, E'fc.

377

cantidad, pero nos pareció superior a los quinientos o seiscientos c. c. que dicen los autores que se pueden acumular en la cavidad pericardíaca, antes de ocasionar la muerte.
El corazón, considerado anatómicamente, no era normal; chocaba su palidez y llamaba también la atención su blandura. Esto puede ser atribuído a las horas que habían pasado sin que se hubiera podido
nutrir y mover libremente, o también,'f a que anteriormente estuviese degenerado. Tal vez esto influyese para que al suturarlo y anudar los hilos se desgarrase el miocardio y por los orificios agrandados
de los puntos, sangrase abundantemente. Esto, ya descrito por
muchos autores, no nos había ocurrido en otra herida de corazón
que suturamos (1); pero allí empleamos agujas redondas aíraumáticas, enhebradas con catgut; mientras que en este caso, utilizamos agujas redondas corrientes de intestino, enhebradas con seda, que aunque finas, siempre abren un orificio de mayor grosor que los hilos que conducen. El desgarro ocasionado al anudar los puntos y el cohibir la hemorragia resultante por medio de nuevos puntos en epicardio y compresión con gasas de la superficie sangrante, hizo necesario que las manipulaciones sobre el miocardio se prolongasen más de lo que hubiéramos deseado; ya que es bien conocido, que las excitaciones mecánicas sobre el corazón, producen efectos agotantes, con arritmia y descenso de la presion arterial, y tanto más perniciosos
e intensos, cuanto más duraderas sean dichas excitaciones. El que las heridas estuviesen situadas cerca de la punta cardíaca,
nos facilitó mucho las maniobras de sutura. Pero después de observado este nuevo caso volvemos a decir, que es imposible precisar si se llega con la aguja exactamente al borde del endocardio, como se aconseja, o si los puntos se hacen perforantes. Dada la pequeííez en superficie que — como casi todas las operables — tenían estas heridas y el grosor que siempre tienen las paredes ventriculares, a nosotros nos parece extraordinariamente difícil realizar ese detalle, que más parece objeto resultante de reflexión sobre lo que ha debido hacerse, que exposición escueta de lo que se ha hecho. De la misma manera afirmamos, que el corazón siempre, y más cuando está herido, se contrae muy rápidamente o cesa en sus contracciones si se disloca sobre su pediculo o es éste pinzado con los dedos, y, por lo tanto, es iníítil dar reglas sobre si deben darse los puntos y anudar los hilos

(1) Véase: «Contribución ai estudio de las heridas de corazón (con un caso de
observación personal)». Reuisía de Cirugía, de Barcelona, 1934.

378

DOCTOR PERNANDO CUADRADO

durante el sístole, o durante el diástole, segíín aconsejan diferentes
autores. Ante un corazón herido que se trata de suturar, no caben
dudas de quedeben darse los puntos y anudarse los hilos, sencillamente, cuando se pueden y cuanto más pronto mejor.
Una vez que logramos la hemostasia perfecta de la herida cardfaca, limpiamos cuidadosamente el pericardio y observamos y suturamos en su pared posterior, un pequeño orificio por donde había salido el proyectil que había ido a perderse en mediastino posterior, sin que llegásemos a saber si alli habfa, o no, herido algíín órgano importante.
Al reponer el corazón en su sitio, observamos en este caso
(como en el anterior a que nos hemos referido y como en el que
exponemos a continuación) que el corazón se paraliza durante unos
momentos, al cabo de los cuales, empieza a latir de nuevo, al principio débilmente y con más fuerza después. Esto, que ha sido observado por todos los que han operado sobre el corazón, no es más que el resultado de las excitaciones mecánicas sobre el miocardio, que si son cortas, producen una detención momentánea seguida de una contracción compensadora, y si son prolongadas, producen contracciones irregulares y arrítmicas, con gran descenso de presión.
Una vez suturado pericardio con puntos de catgut, revisamos pulmón, sin que descubriésemos ninguna herida, limpiamos ia cavidad pleural y suturamos pleura y míísculos con catgut. Piel con seda. Ni en pleura, ni en pericardio dejamos ningíín drenaje. Después de terminar la operación falleció el herido cuando nos disponíamos a
hacer una transfusión.

Segundo caso. Requeté P. D. G. Tercio de Navarra.
Ingresa eu el Hospital Militar de Z, el día 20 de Julio de 1938, once horas después de ser herido, con el diagnóstico de «herida por arma de fuego eu región lateral derecha de cuello, siu orificio de salida».
Ewploracidn.— Se queja de que uo puede respirar y está inquieto, disneico, tratando de incorporarse. Se le complace y se le inyecta un centi ~ gramo de morfina, sin que se le calme su sufrimiento.
Palidez de la piel y ligera cianosis de las mucosas. Presenta uua herida, sumamente pequeña, en la región esternocleidomastoidea derecha, a la altura de la quinta vértebra cervical. Nos dice que recibió la herida estando «cuerpo a tierra». Late temporal, superficial y no hay ui hematoma, ni disfagia, ni enfisema, ni síntoma alguno de estar interesados los órganos del cuello. Explorado por radioscopia, uo apreciamos niuguu proyectii ni en cuello ui en tórax.

CONSIDERACIONES A LAS HERIDAS DE CORAZÓN, ETC.

37~J

Ante la insistencia con que acusaba dolores retroesternales, principalmente durante la espiración, dirigimos nuestra exploración al corazón: latido de la punta en el sitio de costumbre. Por percusión, ligero aumento de la macidez cardfaca. Por auscultaci6n, tonos cardfacos apagados y ruidos anormales de chapoteo, de batido, en pericardio. Las venas del cuello no son aparentes y hay ligera contractura de las paredes abdominales.
Percusi6n y auscultación de ambos pulmones normal. P ui so arritmico,

ciento cinco pulsacio-
nes por minuto.
Explorado de nue-

vo p o r radioscopia,

podemos apreciar una sombra más intensa,

dentro de la cardiaca,

sin que se pueda pre-
cisar su forma, ni si

se mueve con los movi-

mientos cardfacos y

respiratorios. En pro-

'

yecci6n anteroposte- Q'-:

;..I

rior, parece situada

cerca de la punta y en

la lateral en un plano

anterior. Por radiogra.

fia anteroposterior

(véase ésta), se apre-

cia el proyectil en posi-
ción vertical invertida,

a la derecha del ester-

nón y un poco por fuera de las G.' y 7.' articul aciones costotrasversas.

Operación.— Una hora después de haber ingresado en el Hospital. Anestesia general con éter. Incisi6n sobre 5.' espacio intercostal izquierdo y otra en T por el borde izquierdo del estern6n. Resección subperióstica, respetando la pleura de la 5.' y G.' costilla con sus cartf lagos costales Ligaduras de los vasos mamarios internos y secci6n del 4.' cartf lago al nivel de su extremidad esternal. Al separar la pleura del pericardio, es abierta aquélla involuntariamente, siendo prontamente taponada y suturada. Pericardio de aspecto completamente normal, A la palpaci6n, da impresión de onda liquida en el momento del sfstole cardfaco. Se abre pericardio y sale sangre y coágulos (unos 150 c. c. de sangre

DOCTOR FERNANDO CUADRADO
negruzca). Vaciada y limpia de sangre la cavidad pericardiaca, no se ve hemorragia alguna. Revisado el coraz6n en toda su superficie accesible, no se encuentra ninguna lesión, ni tampoco se palpa la bala en su espesor. Al explorar nuevamente el coraz6n por su cara posterior, se encuentra el proyectil alojado en el fondo de saco posterior del pericardio y libre en su cavidad. Después de extraer la bala se revisa cuidadosamente el pericardio, sin lograr encontrar el orificio por donde había penetrado, Sutura de pericardio con catgut. Piel con crines.
Se traslada al herido a su cama, ya despierto de su sueño anestésico, y sus primeras palabras son para decir lo aliviado que se encuentra.
El dia 21 está tranquilo, dice que s6lo tiene ligeros dolores retroesternales, pulso tenso y regular, 92 pulsaciones y 30 respiraciones por minuto.
Auscultación del coraz6n, normal. Pulm6n derecho: a la auscultación y percu-
si6n, normal. Pulm6n izquierdo: percusión normal, ligera disminución del murmullo vesicular en plano inferior. Tolera pequeñas cantidades de líquidos.
Día 22 (mañana).— Muy buen estado general. Aumenta la ingestión de líquidos, 90 pulsaciones y 28 respiraciones por minuto. Temperatura, 35' con 5. Se levanta el ap6sito, viéndose la herida en perfecto estado. Percusión y
auscultaci6n de coraz6n y pulmones como el dia anterior. Día 88.— Está soporoso, se le despierta, contesta y vuelve a caer en el
sopor. No siente dolores. Dice que le molesta ei deglutir y al preguntarle d6nde, no sabe precisar. Temperatura 39',2; 35 respiraciones y 124 pulsaciones
por minuto.
Por auscultaci6n y percusi6n de corazón y pulmones, nada nuevo anormal. Día 98 (tarde).—Temperatura 39',9; 42 respiraciones y 132 pulsaciones por minuto. Sigue acentuándose el sopor y la disnea, el pulso se hace incontable y en la madrugada del dia 24, muere.
Es extraordinario en este herido, lo alejado que estaba el orificio de entrada de la bala, de la región cardíaca. Esto hizo, que en los primeros momentos, no pensásemos en la posibilidad de que estuviese herido el corazón o el pericardio. Era la situación del proyectil o su orificio de salida, junto con las lesiones de los órganos del
cuello, lo que nosotros tratábamos de descubrir. El herido estaba
angustiado, disneico, con sed de aire, y todos estos trastornos,
queriamos nosotros atribuirles a una lesión de las vías aéreas, tal vez a que en una de ellas estuviese incluido el proyectil. f"altaban sintomas de lesión vascular, faltaban trastornos disfágicos y enfisema, y, ni aun sabiendo en la posición que se encontraba cuando
fué herido, sospechábamos que la bala hubiese llegado a pericardio. Le llevamos a la pantalla radioscópica y ni en el cuello, ni en el tórax, encontramos el proyec1il; quedando consignado que no insis-

coNslDERAcloNBs A LAs HERíDAs DE coRAzóN, BTc.

381

timos, por esta vez, en su busca dentro de la sombra cardiaca. f'ué
después, cuando la inquietud creciente del herido y los dolores restroesternales que aquejaba, que no se calmaron con la inyección de
morfiína, y la dificultad respiratoria que hacia que el enfermo no tuviese un momento de reposo y tranquilidad, cuando pensamos en la posibilidad de que estuviese herido el corazón. Y en la exploración de éste, pudimos percibir muy claramente, como en el caso anterior habíamos oído, los ruidos anormales de chapoteo, de batido, o como quiera llamárseles, que nos hizo insistir en la exploración radiológica,
descubriendo entonces la sombra de la bala dentro de la cardíaca.
Hemos de llamar la atención, de que esto no nos fué fácil. Hacíamos la exploración un experto radiólogo y nosotros. Sólo después de un examen muy detenido, y de nuestra insistencia, por los datos que nos
había proporcionado la auscultación, pudimos, al cabo de varios minutos ante la pantalla, descubrir el proyectil, muy difusamente, en proyección anteroposterior. En cambio en proyección lateral, le
vimos más fácilmente. Esto no debe extrañarnos, porque en proyec-
ción anteroposterior se superponen las sombras del corazón, órganos de mediastino posterior y de la columna vertebral, y en cambio en proyección lateral, el pericardio y corazón se encuentra entre dos cámaras de aire y por lo tanto, un cuerpo extraño cualquiera, se hace mucho más fácilmente visible. Quedamos, pues, en que la exploración radiológica nos fué muy íítil; pero que es preciso hacerla muy detenidamente, pues por radioscopia y con un aparato pequeño, como era el de que nosotros disponiamos, pueden pasar desapercibidos proyectiles de fusil completos, como era éste, y mucho más si se trata de un pequeño fragmento de metralla.
Padioscópicaníente, en proyección anteroposterior, se le veía cerca de la punta, y en proyección lateral, en el plano anterior de la sombra cardíaca. En cambio, al operarle le encontramos alojado en el fondo de saco posterior del pericardio; quizás porque estando libre en la cavidad pericardíaca se moviese fácilmenie con los cambios de posición del herido y también con los movimientos del corazón. Y también es posible, que durante la intervención, por las manipulaciones sobre el corazón se desplazase de su posición primitiva, ya que fué después de buscarle repetidamente cuando le encontramos donde podemos asegurar que no estaba antes.
Es digno de tenerse en cuenta, que ni en este caso ni en ei anterior, salía libremente sangre desde el pericardio a la cavidad pleural, y sin embargo, los ruidos anormales de chapoteo o de batido,

DOCTOR PRRNANDO CUADRADO
se oían claramente por auscultación. Por lo tanto, no podemos aceptar la hipótesis de Níetert para explicar estos ruidos, según la cual, serian producidos al caer la sangre desde el pericardio a Ia pleura y no podrían producirse cuando el pericardio está cerrado, por lo cual da a este sintoma gran importancia, para el diagnóstico de las lesiones de corazón y pericardio asociadas a perforación de la pleura.
La arritmia e irregularidad de pulso, la inquietud y los dolores retroesternales, que le dificultaban la respiración y que eran más ostensibles durante la espiración, pueden explicarse por la excitación del proyectil sobre el pericardio y mucho más en el acto espiratorio, que era comprimido sobre el corazón.
Por lo demás, las venas del cuello no eran aparentes, había cianosis (esa cianosis pálida que se ve frecuentemente en los shockados con heridas torácicas) y contractura muscular en abdomen que pocas veces falta en los heridos cardiopericardiacos.
La indicación operatoria en este caso era también clara y termi-
nante: Sabíamos que había un proyectil dentro del pericardio y veíamos que el herido empeoraba y estaba atormentado por sus
dolores. Podrán discutir los autores si deben operarse esas heridas
de corazón que dan tan pocos síntomas, que no se diagnostican o que pasa mucho tiempo sin que se piense en su posibilidad; podrá discutirse si se debe o no extirpar un proyectil que esté tolerado desde hace tiempo y que no produce molestias ni trastornos funcionales; pero las heridas recientes que producen una hemorragia
intensa, un sindrorne de compresión tan típico como el del caso anterior o de irritacion tan acentuado como en éste, nadie puede discutirlo, porque no cabe discusión. La situación desesperada del
herido y los conocimientos quirúrgicos actuales nos obligan a la
intervención.
Aqui la pleura izquierda estaba integra; abordamos el pericardio procurando respetarla y la respetamos mientras hicimos las resecciones costales y ligamos los vasos mamarios internos. Al separarla del pericardio con el dedo, no pudimos impedir que se abriese brevemente.
Rápidamente impedimos la entrada de aire y cerramos la pequeña brecha pleural.
Eí pericardio daba completa sensación de normalidad y aunque
palpándole se notaba que contenía líquido, fué preciso haber visto radiológicamente el proyectil, para que le abriésemos con seguridad
de que estaba lesionado. Contenía muy escasa cantidad de sangre;

coNsIDERAGIQNEs A LAs HERIDAs DE coRAzóN, ETc.

383

seguramente no pasaban de los l50 c. c. Esto no explica los pocos síntomas que existian de «taponamiento o compresión de corazón».
Lo que nos sorprendió grandemente, fué no descubrir herida ni
hemorragia alguna ni en el corazón ni el pericardio; una vez limpio éste de sangre y algíín coágulo, continuó completamente limpio, sin que se descubriese el menor vestigio de hemorragia.
Como en el primer momento no encontramos la bala, la busca-
mos por palpación a través de las paredes cardiacas, que aquí eran de consistencia dura, se contraian fuertemente y tenian el color
normal. Creemos que no es nada fácil encontrar por dicho método
el proyectil, si está situado en el espesor de las paredes o en las cavidades ventriculares. Afortunadamente le encontramos sin tardar, libre, en el pericardio y no logramos poner a la vista ni el sitio por donde había llegado, ni ninguna lesión en el miocardio. Por la direc-
ción del disparo, es indudable que la hala llegó al saco pericardíaco por su vertice y es muy posible que le atravesase a nivel de uno de
sus numerosos repliegues, muy difíciles de explorar quiríírgicamente.
Lln coágulo pudo cohibir la hemorragia fácilmente, no estando herido
algíín vaso grueso.
tina vez extraído el proyectil cerramos el pericardio sin dejar drenaje alguno y lo mismo hicimos con los planos superficiales.
El curso postoperatorio del herido en las primeras 48 horas, fué inmejorable; se mostraba muy animado, tranquilo, ingeria líquido sin diíiculad y les toleraba perfectamente; tan sólo se quejaba cuando se le preguntaba, de dolores ligeros en la región operada. Vué pasa-
dos los dos días, cuando bruscamente aparecieron: disfagia, fiebre elevada, estado soporoso, disnea, etc., etc., que no le abandonaron
hasta la muerte, mientras los síntomas cardiacos y pulmonares no habían sufrido modificación. La temperatura nos indica una infección; la disfagia y el sopor nos hace pensar que se desarrollaba en
mediastino posterior; tal vez por perforación, primitiva o secundaria, de un órgano séptico...; el largo trayecto seguido por la bala en el
cuello y en el mediastino hace factible esta suposición. No se hizo
necropsia y las lesiones que produjera el proyectil en su camino y la causa de la muerte quedó sin comprobar.

HOSPITAL MILITAR DE SAN SEBASTIAN CLÍNICA DE ORTOPEDIA Y REEDLICACI6N
LA CALIGRAI fA EN LOS AMPUTADOS
POR EL MIEMBRO TORACICO DERECHO
por el l>oclor MARIO OLIVERAS OEVESA
Iefe de ln clinica
Lino de los aspectos más interesantes de la recuperación funcional de los amputados es la reeducación caligráfica. La escritura,
como medio de comunicación, ocupa siempre un lugar importantisimo
en la vida de relación social, pero en determinados casos representa
un elemento de trabajo que en modo alguno puede soslayar el médico ortopedista y que desde el primer momento habrá de merecer su más
delicada atención.
Las profesiones de carácter intelectual (abogados, maestros, contables, etc.) y en general todos aquellos empleos que se ejercen
en oficinas y en los que básicamente u ocasionalmente es necesa-
rio el ejercicio escrito, requieren indispensablemente una correcta recuperación caligráfica.
Naturalmente que las únicas mutilaciones que crean este problema
son las que afectan en su totalidad o en parte a la extremidad
superior derecha. Para su solución existen dos caminos: o utilizar los recursos funcionales del miembro amputado, confiando estns prácticas a la futura mano artificial previo un periodo de aprendizaje, o bien prescindir definitivamente de la extremidad mutilada y recurrir al
adiestramiento y educación del brazo izquierdo. En el primer caso
los inconvenientes que se nos presentan son de orden fisico, inherentes a las condiciones mecánicas de la prótesis, que jamás podrá substituir eficientemente el miembro perdido, mientras que en el
segundo caso las dificultades que hay que vencer son de indole central, mejor diriamos cerebral.

LA cALIGRAPíA EN Los AMPUTADos PGR BL MIBMBRo, ETc.

385

Generalmente el lesionado, obligado por la necesidad, acude espontáneamente a la escritura con su mano izquierda y progresiva-
mente vence la torpeza de sus primeros escritos y muchas veces
logra por sus propias prácticas y a su sola iniciativa dominar la
palabra escrita, pero si esas prácticas no fueron dirigidas por persona competente, mejorará muy poco en estilo y velocidad. Todo es factor de educación: nosotros hemos conocido un amputado alto de ambos brazos que consiguió escribir correctísimamente mediante su pie derecho, adiestrándolo hasta el punto de poseer una caligrafía muy superior a la corriente; también otro amputado por ambos antebrazos, a quien pusimos una pinza activa de trabajo en el lado izquierdo, aconsejando la digitalización radio-cubital de Krukenberg en el lado derecho, asistió a la reeducación funcional protésica mientras esperaba ser operado. j"ueron tales los progresos que logró en poco tiempo que de ninguna manera se prestó a ser intervenido y solicitó para su brazo derecho una prótesis de trabajo análoga a la primera. Pues bien, dicho sujeto adquirió tal habilidad en la escritura zurda, que no quiso pasar el reaprendizaje con la derecha, a pesar de que el muííón de este lado tenia mayor longitud y mejores cualidades morfológicas. No sorprenderá, pues, que mediante una reeducación científicamente dirigida se logren con relativa sencillez éxitos sorprendentes.
Todo individuo que perdió un brazo multiplica el funcionalismo del miembro homólogo para sustituir las funciones de aquél y nuestro interés está siempre en no sobrecargar excesivamente de trabajo el brazo indemne, estimulando la reeducación protésica del mutilado, y
por lo tanto, cuando falta la mano derecha hemos de procurar en lo
posible que la escritura quede asegurada por la mano artificial, dejando libre la mano restante para otros menesteres.
Ante mutilados de esta naturaleza debe establecerse ya desde el primer momento la clase de reeducación que habrá de llevarse a
efecto, disponer el plan a seguir y cuidar escrupulosamente su realización. Para ello es índispensable que el facultativo conozca las normas que determinan esta terapéutica, pues de lo contrario se
expone a que su plan educador sea estéril y, aun diríamos, contraproducente. Queiemos indicar con esto, que el médico especialista viene obligado a conocer los recursos funcionales que podrá aportar el miembro artificial y saber «a priorix si es posible lograr la escritura
con una reeducación protésica subsiguiente del brazo derecho, o debe renunciar a las prácticas caligráficas con este miembro, en cuyo caso

386

DOCTOR MARIO OLIVBRAS DBVBSA

instituirá inmediafamenfe la educación caligráfica del miembro
restante; para ello deberá tener en cuenta una serie de consideraciones, entre las cuales destacan como más importantes Ia altura de
la amputación, condiciones fisiológicas del muííón, profesión del
mutilado, nivel cultural y mental, etc. Es decir, que cuando el médico examina por vez primera a un mutilado de esta clase que acude a la

~frac/e ~D .4 ~aA ~A>A ~Z~
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Fio. 1. — Hoja de trabajo realizada, con su pr6tesis, por un amputado de antebrazo (tercio medio) durante su primera semana de reeducaci6n. Profesi6n: estudiante. Tiempo empleado: quince minutos. Las palabras subrayadas de esta figura y de las siguientes representan el modelo
caligráfico.
clínica para la aplicación de un brazo artificial, debe analizar sucin-
tamente las condiciones que concurren en cada caso determinado y
prescribir el camino ortopédico y reeducador más indicado, sea con intervención quiríírgica (tuneíízacíones, conductos de fijación, pinza de Krukenberg, etc.) o sin ella.
Si el interesado, por su profesión o medio habitual de vida, requiere una frecuente escritura, será menester tener muy en cuenta el factor tiempo; es decir, que aconsejaremos la caligrafía derecha o izquierda, según las mayores posibilidades de rapidez. Se da muchas

LA CALIGRAFIA EN I OS AMPUTADOS POR EL MIEMBRO, ETC.

387

veces el caso de amputados del brazo derecho que logran correctos escritos con este brazo, pero que escriben con mayor velocidad con
la mano opuesta, si bien el carácter de letra es menos presentable; es indudable que en estas condiciones nuestro objetivo está en mejorar la caligrafia izquierda, beneficiando su rapidez y presentación.
En lo referente al nivel de amputación, tenemos un criterio bien

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P(o. 2.— Escrito perteneciente al mismo sujeto de la figura anterior
Obsérvense las respectivas fechas y véase cómo escasamente en un mes ha obtenido una magnifica escritura que dificilmente podria superar
un brazo integro. Tiempo empleado para esta hoja: nueve minutos.
definido, porque la experiencia de los sujetos que hemos podido ver después de varios años de su mutilación nos permite establecer datos comparativos y conocer los resultados lejanos de esta reeducación.
Cuando el nivel de amputación es por debajo del codo (amputación por cualquier tercio del antebrazo, desarticulación radiocarpiana, carpometacarpiana o amputaciones parciales de la mano) proponemos siempre la reeducación protésiea; es decir, que prescribimos la aplicación del dispositivo ortopédico más indicado y tan pronto como quede aplicado iniciamos intensamente las prácticas reeducativas, sometiendo al interesado a ejercicios metódicos, orde-

DOCTOR MARio OLIVBRAS DEVRSA
nados, establecidos mediante base cientifica, que le adiestran en el manejo de su brazo artificial, con el fin de obtener de él su máximo
ZN <
~~~ Aú~z Atrás ~
pio. 3.— primer ejercicio, practicado con su prútesis, por un amputado de húmero. Se aprecia claramente cúmo Ia ausencia del codo dificulta el dominio de la pluma. Profesión: empleado Compañia de Seguros. Tiempo:
veinticuatro minutos.
rendimiento, y de entre esta clase de ejercicios forman parte las sesiones de reeducación caligráfica. Los resultados obtenidos son excelentes, tanto más, cuanto más baja es la amputación: si la mano artificial posee movimientos activos e independientes de pronación y

LA CALIGRAPIA EN LOS AMPUTADOS POR EL MIEMBRO, ETC.

380

supinación, la escritura no se diferenciará en nada de la normal; sin
embargo, con manos artificiales desprovistas de prosupinación activa

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Plo. 4.— Escritura efectuada con su brazo artificial por el mismo reedu-
cando de la figura anterior, después de un mes de aprendizaje. Tiempo: dieciocho minutos. Como puede apreciarse mejoró notablemente por lo
que respecta a presentación, pero no asi en rapidez.
independiente y que sólo efectíían estos movimientos por combinación mecánica con la flexión del codo o pasivamente mediante la mano opuesta, también se logra buena función (véanse figuras 2 y 8).

390

DOCTOR MARIO OLIVERAS DEVESA

Cuando la amputación es de las llamadas altas (desarticulación del codo, amputación transdiafisaria de híímero o desarticulación

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Fio. 5.— Uno de los primeros escritos ejecutado con el brazo indemne por el mutilado de la figura anterior. Tiempo: veintiún minutos.
escápulohumeral) el porvenir del sujeto queda estrictamente ligado al modelo protésico que se adopte, y por lo tanto, la capacidad de trabajo del brazo artificial, y en su consecuencia la escritura, van
condicionadas a éste. Es evidente que en las desarticulaciones de
hombro y en las amputaciones por ei tercio superior del brazo, la

LA CALIGRAPiA EN LOS AMPUTADOS POR EL MiEMBRO, ETC.

391

falta de palanca esquelética capaz de mover suficientemente la prótesis nos obliga a una total renuncia de sus actividades; en

Fio. 6 — Muestra de la recuperacián caligráfica lograda en el caso precedente. Tiempo: ocho minutos.
cambio en las mutilaciones por el tercio inferior y en las desarticu-
laciones de codo el muííón tiene suficiente longitud, no sólo para dar sólida fijación al miembro artificia, sino que representa una garantia
para el modesto uso del mismo y nos autoriza a esperar, en
determinados casos, la recuperación caligráfica.

39dr

DOCTOR MARIO OclVERAS DEVESA

Fn estos mutilados Ia determinación de la conducta reeducadora
dependerá del brazo artificial que se aplique y de las condiciones personales del sujeto. Con respecto a aquél podemos decir, en términos generales, que si se trata de cineprótesis (prótesis cuya fuente principal de energla son las tunelizaciones practicadas en el muñón) suelen obtenerse efecios satisfactorios después de perse-
verantes tratamientos. Por el contrario, en los otros casos las consecuencias prácticas son escasisimas.

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Fia. 7.-Una hoja de trabajo correspondiente ai mutilado doble de ia fig 9. (Amputación de ambos antebrazos por su tercio superior). profesión:
Labrador. Tiempo: quince minutos.
También contribuyen a orientar nuestra conducta las condiciones personales del interesado, singularmente la clase de trabajo que vaya a desempeñar y la cultura que tuviere, porque si tiene necesidad de poseer una rapidez de expresión, será un factor que deberemos tener en cuenta. En cuanto a la cultura se da el caso paradójico de que aquellos mutilados que poseian una educación escasa y una caligrafia lenta y poco cuidada, logran después de su reeducación protésica un notable mejoramiento en rapidez y corrección.
Vn los amputados dobles el problema que se crea es poco

LA CALIEiRAPÍA EN LOS AMPUTADOS POR EL MIEMBRO, ETC.

393

menos que insoluble, porque desgraciadamente los medios ortopédicos conocidos hasta hoy son limitadisimos; en estos casos la función caligráfica, como el resto de las actividades, hay que encaminarla hacia la extremidad que conserva mayor longitud de
muñón, y si uno de ellos posee palanca residual de antebrazo que
permita dirigir la mano de trabajo, cabe proporcionar una buena escritura utilizando este miembro como elemento activo y empleando la capacidad fisiológic del opuesto para mantener la inmovilización

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Fio. 8. — Ejercicio correspondiente ai mismo sujeto de ia anterior figura, satisfactoriamente recuperado. Tiempo: ocho minutos.
del papel sobre la mesa. i%i ambas extremidades poseen muñón de antebrazo habrá que recurrir al del lado derecho, aun cuando el nivel de amputación estuviese más próximo al codo.
Técnica a emp/ear.— Importa unificar las sesiones de reeducación
y tener datos comparativos que sirvan para establecer el aprove-
chamiento de los reeducandos, y conviene utilizar siempre los mismos elementos de trabajo, que hay que guardar cuidadosamente archivados, a fiin de poder apreciar fácilmente los progresos realizados,
sobre todo las hojas de labor que son el historial de cada uno
de ellos.

394

DOCTOR NARIO OLIVERAS DEVESA

Nosotros utilizamos las hojas de papel rayado de 27 por 21 cms., en cada una de las cuales anota el propio mutilado su nombre y la fecha correspondiente; como se comprende, la ensefianza reeducativa está fntimamente ligada a los conocimientos que con anterioridad posefa el sujeto, de manera que si se trata de persona cuyo grado de cultura es deficiente, nuestra tarea será análoga a los procedimientos pedagógicos para escolares de primera enseñanza, debiendo iniciar los ejercicios con la repetición de trazos y letras; en cambio en

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los que poseen suficientes cono-

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"

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cimientos el reaprendizaje puede

ser más rápido.

Es muy conveniente em-

plear lapiceros de sección pris-

mática y de un grafito blando

(lápices del número 1), porque
su sujeción a la pinza o mano

es más segura, se evitan los

deslizamientos y no es menester

ejercer tanta fuerza para la escri-

tura; también dan muy buenos
resultados las estilográficas con

punta de ágata y que, como se

sabe, la plumilla metálica ha

sido substituida por una masa

cónica estriada de vidrio, que

tiene la ventaja de que escribe

en cualquier posición, aunque

se produzca una rotación sobre

su eje, y no rasga el papel.

Dos aspectos muy intere-
santes de esta cuestión son la posición del reeducando y la fijación del mango a la mano; con respecto a la primera es necesario hacer

adoptar una postura cómoda, sin violencias excesivas, procurando un discreto apoyo del codo sobre una blanda almohadilla, que se coloca en el ángulo derecho de la mesa. Si el mutilado no puede tener esta clase de apoyo, tropieza con dificultades, porque se ve
obligado muy frecuentemente a sostener a pulso su mano artificial, lo cual produce una falta de precisión en los pequeños movimientos y una rápida fatiga. La sujeción de la estilográfica o lapicero y su ángulo de incidencia sobre la superficie del papel debe tenerse

LA cALIQRAFtA EN Los AMPUTADos POR EL MIEMBRQ, ETc.

395

también muy en cuenta: generalmente las manos movidas por muñones cinematizados (tipo Sauerbruch), efectúan la prehensión
por la contracción del grupo anterior del muñón accionada por
el desplazamiento de la varilla que atraviesa el túnel, y por lo tanto, la oposición del pulgar a los dedos indice y medio está gobernada y regulada directamente por el sujeto, el cual tiene en todo momento sensación del esfuerzo que realiza; la prehensión prolongada durante demasiado tiempo ocasiona la fatiga muscular y de ahi que estas cineprótesis vayan provistas de un botón de fijación que
asegura el mantenimiento de
los dedos en la situación de

aproximación deseada, y por
lo tanto, una vez tomada entre

ellos la pluma, se inmovilizan mediante este dispositivo.
Las manos estéticas y
las pinza-ganchos de trabajo suelen disponerse de manera

que la prehensión la efectíían
por un resorte metálico o de
caucho y ello obliga en deter-
minados casos a reforzar su

acción mediante una goma elástica que asegure la inmovilidad del mango.
En nuestra clinica con-
fiamos esta sección a la Maes-

Fio. 10.— Actitud que suelen adoptar los amputados de brazo y que conduce a uua rápida fatiga y falta de dominio en la direc-
cióu de la pluma.

tra Nacional señorita Ignacia Altuna, que supo acreditar unas
cualidades educativas nada corrientes y a la que testimoniamos aqui
nuestro reconocimiento. La colaboración del maestro en estas

prácticas clinicas es absolutamente imprescindible, porque rinde mayor eficacia que cualquier otro auxiliar del médico.
La duración total de la reeducación caligráfica es muy variable, puesto que está intimamente ligada a las condiciones fisicas y mentales de cada individuo, pero nosotros establecemos como
término medio un periodo no superior a dos meses. Cuando por imposibilidad fisica renunciamos a la reeducación

del miembro mutilado, la reeducación caligráfica recae, como hemos dicho, sobre el brazo restante y estos ejercicios pasan a ser simplemente una enseñanza caligráfica muy análoga a la normal escolar.

39ti

DOCTOR MARIO OLIVERAS DEVESA

Interesa tan sólo la orientación de las letras, pues en lugar de adoptar el tipo inglés, inclinándolas oblicuamente de arriba a abajo y de derecha a izquierda, encuentran más facilidad haciéndolo de manera opuesta o sea, inclinando la escritura hacia la izquierda y nosotros
hemos de recomendar el tipo vertical, que resulta más sencillo de escritura y lectura. Esta enseñanza habrá de ser metódica, ordenada,
progresiva y supeditada a un plan pedagógico, si se quiere obtener
de ella el máximo beneficio.
Los alentadores progresos que el interesado aprecia desde los primeros dfas le estimulan a perseverar en estas prácticas y le
otorgan gran confianza en sí mismo, porque poco a poco logra el dominio de su pluma, sobre todo si el educador no pierde la ocasión
que le brindan estos primeros éxitos para desarrollar una eficaz acción psicoterápica.

Podemos concretar lo anteriormente expuesto en las siguientes
conclusiones:
La reeducación caligráfica de los mutilados del brazo derecho
debe establecerse tan pronto como lo permitan las condiciones fisicas del interesado, supeditándola a un método didáctico.
Las pérdidas orgánicas que dejan un muñón de antebrazo consiguen una buena caligrafia con el brazo protésico después de un breve periodo de aprendizaje, por lo cual es necesario educarles en
este sentido.
Las amputaciones por encima del codo dificultan extraordinariamente la escritura con el brazo artificial, dependiendo los resultados de las condiciones ortopédicas del muñón y modelo protésico
adoptado.
La lentitud de los primeros escritos mejora notablemente con la práctica, siendo necesario apreciar también los progresos del reeducando bajo este aspecto, es decir, tiempo que invierte en ellos, porque la velocidad de escritura es un factor de gran consideración, sobre todo si el interesado, por su profesión o empleo, requiere esta fluidez.
Cuando la recuperación caligráfica con el miembro mecánico no es satisfactoria en rapidez o claridad, debe aconsejar el facultativo el inmediato adiestramiento de la mano izquierda y en estos casos interesa hacer adoptar un tipo de letra vertical.

LA CALIGRAPIA EN LOS AMPUTADOS POR EL MIEMBRO, ETC.

397

La total duración de estos ejercicios depende de las condiciones individuales, no excediendo generalmente de unos dos meses en los
casos corrientes.
I n los amputados dobles la función caligráfica, como el resto de las actividades, hay que encomendarla a la extremidad que conserva
mejor muííón. Si ambas extremidades poseen muííón de antebrazo habrá que recurrir al del lado derecho, aun cuando el nivel de
amputación estuviese más próximo al codo.

Serán colaboradores:
Todos los Médicos españoles gue en esta hora suPrema de intenso sacrificio por la Patria, sientan la responsainlidad de la revalorización de la Cultura Patria en su más alto prado, Universal e Irntserial.

PSIQLIISMO DEL I=ANATISMO MARXISTA

INVESTIGACIONES PSICOLÓGICAS
EN MARXISTAS I=EMENINOS DELINCIJENTES

por los Doctores

A. VALLEJO NAOERA
Jefe de los Servicios Psiquiátricos del Piército y Director del Gabinete de Investigaciones Pslcológlcns de la Inspección de Cnmpos de
Concentración.

EDLIARDO M. MARTÍNEZ
Teniente Médico, Director de la Clinica Psiquiátrica de Málaga y Jefe de los Servicios
Sanitarios de la Prisión Provincinl.

Coméntase vivamente el hecho de que en la revolución comu-
nista española haya participado el sexo femenino con estusiasmo y ferocidad inusitada, no dudando muchas jóvenes en alistarse como «milicianas» para combatir en los frentes, imitando ventajosamente a la famosa Luisa Michel, pues bastantes murieron en los parapetos, y alguna al pie de la ametralladora que manejaba con rara habilidad.
Mucho mayor ha sido el número de mujeres que unidas a la horda perpetraron horribles asesinatos, incendiaron y saquearon, además
de animar a los hombres para que cometieran toda suerte de des-
manes. En el presente trabajo no hemos de entrar a fondo en el
estudio de ia criminalidad femenina, ni en el de las relaciones entre delincuencia y sexualidad que han pretendido encontrar Jassny y E. Wulfen, limitándonos a sentar conclusiones deducidas del estudio de la personalidad y curva de la vida, en cincuenta mujeres marxis-
tas condenadas a graves penas por su actuación durante el terror
rojo malagueño. Seguimos la metódica de que nos hemos servido en los prisioneros marxistas internacionales, sin proceder al estudio antropológico del sujeto, necesario para establecer las relaciones entre figura corporal y el temperamento, que en el sexo femenino carece de finalidad, por la impureza de los contornos.
Recuérdese para comprender la activisima participación del sexo femenino en la revolución marxista su característica labilidad psíquica, la debilidad del equilibrio mental, la menor resistencia a las ínfluen-

PSIQUISMO DRL PANATISMO MARXISTA

3íl9

cias ambientales, la inseguridad del control sobre la personalidad y la tendencia a la impulsividad, cualidades psicológicas que en cir-
cunstancias excepcionales acarrean anormalidades en la conducta social y sumen al individuo en estados psicopatológicos. Si la mujer es habitualmente de carácter apacible, dulce y bondadoso débese a
los frenos que obran sobre ella; pero como el psiquismo femenino tiene muchos puntos de contacto con el infantil y el animal, cuando desaparecen los frenos que contienen socialmente a la mujer y se liberan las inhibiciones frenatrices de las impulsiones instintivas, entonces despiértase en el sexo femenino el instinto de crueldad y rebasa todas las posibilidades imaginadas, precisamente por faltarle las inhibiciones inteligentes y lógicas. Dice Jassny, que la opresión social en que vive la mujer hace que se hipertrofien en ella las propiedades caracterológicas de los seres débiles: la envidia, la maldad y la venganza; encontrando una explicación a la crueldad femenina en el complejo afectivo de protesta contra los fuertes: contra
el hombre que la domina. Caracteriza la crueldad femenina que no
queda satisfecha con la ejecución del crimen, sino que aumenta
durante su comisión.
Idénticamente que en las revoluciones francesa y rusa ha des-
empeñado importante papel la mujer española en la tiranía roja, desbordando los límites de la criminalidad femenina habitual, participando en el pillaje, en los incendios, en la destrucción de objetos religiosos, también en las matanzas, con marcado carácter sádico. Fj hecho es tanto más digno de atención cuanto que la mujer suele desentenderse de ia política, aunque su fanatismo o ideas religiosas Ia hayan impulsado en los ííltimos años a mezclarse activamente en ella, aparte de que en las revueltas politicas tengan ocasión de satisfacer sus apetencias sexuales latentes. Suele observarse que las mujeres lanzadas a la política no lo hacen arrastradas por sus ideas,
sino por sus sentimientos, que alcanzan proporciones inmoderadas o
incluso patológicas debido a la irritabilidad propia de la personalidad
femenina. La influencia del medio ambiente familiar y social aparece
francamente definida, como tendremos ocasión de comprobar, en la exaltación pasional politica de la mujer.

Material estudiado:
Ei presente trabajo básase en el estudio de cincuenta mujeres marxistas, presas en la cárcel de Máíaga, condenadas por auxilio a

400 DocTQREs A. vALLEJo NAGFRA Y EDUARDD M. MARTíNEz

la rebelión y otros crímenes politicos, a las siguientes penas:

Última pena.
Reclusión perpetua .. 20 años reclusión....
12

10... 4...

66 por 100 20
6 8

La magnanimidad del Caudillo ha conmutado las penas de
muerte por la de reclusión perpetua en todos los casos que estudiamos.

Edad:

La delincuencia marxista afecta a todas las edades, como puede apreciarse en la edad de las presas objeto de nuestro trabajo:

15 a 20 años de edad..

21 a 25

26 a 50

51 a 55

56 a 40 »

»

41 a 45

46 a 50

60 en adelante

6. . 18...
5... 4... 6... 5.. 5... 1...

12 por 100 56 10
8 12 10 10
2

C/ase de delincuencia:
La totalidad del grupo ha participado durante el dominio marxista en los crímenes de la horda, acompañando a las patrullas en la perpetración de asesinatos, saqueos, incendios, etc. Algunas de estas
delincuentes se han distinguido por su necrofagia, ensañándose con los cadáveres o.befándose de ellos, luego de presenciar el asesinato con morbosa delectación. Designamos como mi/itanfes a las hembras marxistas que armadas de arma corta o larga, vestidas con el clásico mono, fueron alguna vez al frente y tomaron parte directa en
los crimenes urbanos. Muchas se han dedicado a Ia denuncia de
personas ocultas, o con las que tenían resentimientos por deudas o
agravios, generalmente banales. Y, por último, gran parte de las marxistas han tenido una acluación libertaria destacada, incitando a las turbas a pronunciarse contra el «fascismo», generalmente

FSIQUISMO DEL FANATISMO MARXISTA

40i

mediante la propaganda oral. Indicamos el motivo más grave de
condena:

Participación en los crímenes... Necrofagía.
Militantes Denuncias... Actuación libertaria...........
Total......

'l4... 5... 8.. 7... 16...
50

28 por 100 10 16 14 52

Descartado el estudio antropológico de la ílgura corporal, por las razones antes expresadas, seítalaremos las cualidades biopsíquicas
primarias:

Reacci6n temperamental primaria

Introvertida. Extrovertida.

Total...

55... 15... 50

70 por 100 50

Para la determinación del tipo primario de reacción tempe-
ramental se han empleado conjuntamente los tests de NeymannKohlstedt y el de P. Marston-Mira, que no hemos usado en los prisioneros internacionales por la imposibilidad de obtener la infor-
mación de tercera persona que es indispensable. A ello se debe, seguramente, que no resulten reacciones temperamentales neutras.

Temperamentos:

Normales

Esquizotfmico .
Ciclotimico.
Total temperamento normal...

6... 8...
14

12 por 100 16

Detlenerativos

Esquizoides
Cicloides . Histeroídes. Paranoides.
Total temperamentos degenerativos...

21... 10...
5... 2...
56

42 por 100 20
ó 4
26

402 DOCTORES A. VALLEJO NÁGERA Y EDUARDO M. MARTINEZ

Observamos que idénticamente que en los combatientes interna-
cionales predomina la reacción temperamental primaria introvertida sobre la extrovertida, y en más de doble proporción los temperamentos degenerativos sobre los normales, apareciendo en el sexo femenino el grupo histeroide, ciertamente en no muy elevada proporción, aunque exista determinado porcentaje de prostitutas. Llama la atención el porcentaje de ciclotimicas y cicloides en el grupo, todo él andaluz, lo que puede explicar Ia especial psicologia de nuestros pueblos meridionales.

Inteligencia y cultura:
En el grupo marxista femenino se ha determinado el coeficiente de
capacidad intelectual mediante los tesis de Binet-Simón y método de Yerkes; pero con objeto de no abandonarlos términos de comparación con otros grupos, calificamos el nivel cultural e intelectual, ateniéndonos a los mismos grados que en los restantes grupos marxistas.

Orado de tntettgencia

Superior.........
Buena........... Media........... Inferior.......... Débiles mentales ..

6... 16... 25...
2...

6 por 100
12 52
4 4

Total ..

50

Grado de cultura

Superior.....
Buena....... Media.......
Baja.........
Analfabetos ..
Total...

0 2... 8... i7... 25...
50

4 por 100 16 54 46» n

Instruccldn recibida

Bachillerato .
Primaria en escuela pííblica.... Primaria en colegio religiosas.. Ninguna instrucción...........
Total ..

1... 19... 11... 19...
50

2 por 100 58 22 58

PSIQUISMO DEL FANATISMO MARXISTA
instructivos los comentarios y conclusiones que sugieren los precedentes porcentajes. En primer término, que el marxismo espaííol
nutre las filas de sus miembros de combate de entre las personas
menos inteligentes y más incultas de la sociedad. Y en segundo lugar, que si bien en el pueblo español de condición social más modesta no faltan las inteligencias despiertas, además de ser condición de nuestras clases populares, la adaptabilidad a todas las situaciones sociales y una peculiar psicología que por sus caracteristicas permite el perfeccionamiento de las condiciones genotípicas de la personalidad, las deficiencias de la instrucción primaria, la ausencia de centros para la formación extraescolar de la mujer y la incultura ambiental favorezcan la pérdida de muchas inteligencias y que prendan en ellas fácilmente las ideologias simplistas y materialistas. Eí porcentaje de analfabetos es verdaderamente lamentable en las clases populares malagueíias, mereciendo la cuestión atento estudio, pues la mayoría de estas iletradas asistieron a la escuela, pero no aprovecharon, en unos casos por su falta de aplicación y mala conducta; en otros, probablemente por su escasa inteligencia, no tan grande ciertamente que no permitiese al menos el aprendizaje de la lectura y
escritura,
La posibilidad de obtener datos mucho más completos de la curva de la vida en los marxistas malaguefios que en los prisioneros internacionales, nos ha proporcionado importantes elementos de juicio para conocer los factores que además de conformar la personalidad individual lanzan al sujeto a los extremismos revolucionarios. Obvio es indicar las enseñanzas desprendidas de los datos que a continuación consignamos, y no es la de menor trascendencia el conocimiento de las reformas sociales indispensables para restar adeptos a la causa marxista.
Posición económica familiar:
La determinación de los grupos de posición económica familiar es semejante a la indicada para otros grupos marxistas, considerando para la mujer espanola muy buena posición familiar la proporcionada por padres con bienes propios o sueldos elevados; buena,
la posición económica familiar desahogada y segura, aunque sea modesta; artesana, la supeditada a un oficio, pero sin privaciones y permitiendo el ahorro.

404 DocTQREs A. YALLEJo NÁGERA Y EDUARDo ht. MARTíNEz

Muy buena..
Buena...... Artesana.... Mala.......
Total ..

5... 6... 16... 25...
50

6 por 100 12 52 50

Al contrario de lo observado en otros grupos internacionales, especialmente en el norteamericano, han sido los espaííoles que vivieron en la miseria durante la infancia y la juventud los que principalmente se afiliaron al marxismo, sin que los hijos de familias de
mala posición económica lograsen superarla mediante su trabajo, ni ascender en la jerarquia social, como se desprende de los porcentajes
que a continuación estampamos.

Posición económicaindividnal:

Muy buena.
Buena. Suficiente Mala.

Total..

2... 8. 19... 21...

4 por 100 16 58 42

50

Profesl6n habitual
Escritora.....
Empleada.....
Manufactura .. Comercio.....

Profesi6n habana l

1

Peinadora, etc...'

5

2

Hogar..........

15

8

Sirviente.......

15

Prostitución.....

Claro está que predominando las inteligencias inferiores y el analfabetismo en este grupo de marxistas no podia esperarse de ellas
progresos económicos en la vida; pero tampoco es el hambre de las clases populares el único móvil qne las lanza a la revolución, pues observamos que más de la mitad de estas mujeres condenadas a tan graves penas por su participación revolucionaria satisfacían perfectamente sus necesidades. Otros son los factores inductores al marxismo
revolucionario extremista, influyendo genotípica y fenotipicamente
sobre el individuo.

PSIQUISMO DEL PANATISMO MARXISTA
Personalidad social:

405

Media normal......... Revolucionaria nata...
Psicópata antisocial...
Imbécil social.........
Amores congénitos....

11... t <3... 12... 10...
4...

22 por 100 26 24 20
8

El tipo de personalidad social media normal representa pequefio porcentaje en las marxistas malagueñas, lo que se explica por la concurrencia de la serie de factores que a continuación detallamos, no siendo el menos importante la influencia de la herencia psicopática.

Antecedentes familiares de anormalidad psirlui ca:

Enfermos mentales.
Psicópatas........... Antecedentes penales ..
Alcohólicos.......... Suicidas.............

8... 14... 17... 27...
2...

16 por 100 28 54 54
4i

Dichos antecedentes se refieren a los padres, hermanos o tios carnales, tratándose por consiguiente de herencia directa. Consignamos la totalidad de las taras familiares confesadas, aunque se
sumen en el mismo individuo.

Anfecedenfes revolucionarios:
Familiares...... Matrimoniales ..

14... 28 por 100 15... 26

Hablamos de antecedentes revolucionarios familiares cuando los
padres, hijos o hermanos, han profesado ideas extremistas que han influido sobre la formación de la personalidad social del sujeto.
Nos parece que también deben tenerse presentes los antecedentes
revolucionarios matrimoniales porque en algunos casos inducen a
la mujer a una actuación libertaria ocasional o modifican sus ideas sociales.

406 DOCTORES A, VALLEJO NÁGERA Y EDUARDO M. MARTÍNEZ

Religi osi dad familiar:

Piadosos. Practicantes No practicantes.. Indiferentes. Ateos.

Total ..

5... 16... 15...
I...

10 por 100 52 50 26
2

50

Formación religiosa:
Escolar y familiar .. Sólo familiar....... Sólo escolar Sin formación......
Total ..

8... 2... 18... 22...

16 por 100 4
56 44

50

Religi osi dad individual:

Piadosos........ Practicantes .
No practicantes ..
Indiferentes. Ateos.

Total ..

0... 8... 28... 14... 0

16 por 100 56 26

50

Es curioso en primer término que el grupo esté en su totalidad constituido por católicos que no han abjurado de sus creencias, aunque Ias ideas religiosas se limiten a un vago y confuso sentimiento que admite la existencia de Dios. En segundo lugar, destaca el elevado porcentaje de individuos que carecen en absoluto de formación religiosa en un país que ha luchado por la catolicidad y cuyas clases altas se han preciado de católicas. También es interesante la comparación con el grupo hispano-americano de
marxistas en lo que respecta a la conservación de las creencias,
pues mientras aquéllos evolucionan hacia la indiferencia religiosa y
el ateismo, las mujeres espanolas mantienen sus creencias, aunque
apenas practiquen la religión. Ello despierta alentadoras esperanzas

PSIQUISMO DEL FANATISMO MARXISTA

407

para el porvenir espiritual de la raza, esperanzas que todavia son más lisonjeras cuando se estudia la formación politica de nuestros
marxistas.

Formación polio ca:

En el libro o folletos.......
En la prensa.
Mediante propaganda oral ..
Sin formación....

2... 8... 14... 26...

4 por 100 16 28 52

El elevado porcentaje de delincuentes marxistas sin formación
política alguna o que no tienen otra preparación que la somera adquirida mediante Ia propaganda oral o la prensa, indica que han de buscarse otras motivaciones que las ideológicas inductoras a la activísima participación en los crímenes de la revuelta revolucionaria. En efecto, pueden agruparse en tres grupos las individuas objeto de estudio, segíín que su actividad dependa de sugerencias ambientales, de la antisociabilidad de la personalidad psicopática, o de condiciones biopsíquicas arraigadas a Ia constitución.
En el primero de los grupos citados — 19 individuos, 58 por
100 —, hallamos personas dotadas de todos los grados de inteligencia, sin que predominen, ni mucho menos, las débiles mentales, como tampoco faltan algunos sujetos de buena inteligencia. La incor-
poración a la tónica roja de este grupo es efecto, en primer término,
de una exaltación de los sentimientos pasionales, aunada a la ejemplaridad del medio ambiente. Empero es también el grupo de las «aprovechadas», que sin doctrina politica que defender se sumaron
al saqueo y a la violencia, unas veces por presentárselas la ocasión de satisfacer impunemente rencores y venganzas personales; en otros casos, por considerar ocasión oportuna para hacerse con los bienes de sus señores o convecinos, creyentes en Ia realidad del sistema de reparto y su estructuración inmediata, y por último, algunas se conformaron con una superación de su vida social habitual en suntuosas villas o en confortables hoteles. La coquetería de alguna
belleza de 16 anos, que atraida por sus continuas exhibiciones en
público y la exaltación narcisista de su vestimenta, con mono y pañuelo rojo al cuello, y las amorales que por hipersexualidad u ocasión de prostituirse, forman la minoria del grupo.
El grupo de las psicópatas antisociales — 12 individuos, 24

408 DOCTORES A. VALLEJO NAGERA Y EDUARDO M MARTINEZ
por 100 —, se caracteriza por su apoliticismo. Trátase de antisociales sin preparación ni doctrina, en su inmensa mayoría de bajo coeficiente
intelectual, que por hegemonía de mando entre sus convecinos, por
falso espiritu de reivindicación social, por mera exaltación del instinto de crueldad, por descontento económico, por anestesia sentimental y afectiva, por adaptación a cualquiera clase de vida de perversión liberaron sus tendencias psicopáticas durante la caótica época roja.
El grupo de libertarias congénitas, de revolucionarias natas, consta de 15 sujetos, el ñ6 por 100, con o sin preparación politica, de buena, mediana o mala inteligencia, muchas con actuación politica anterior al Movimiento Nacional, que impulsadas por sus tendencias biopsiquicas constitucionales desplegaron intensa actividad sumadas
a la horda roja masculina.

Vida sexual:

Tanto se ha hablado de las relaciones entre sexualidad y delincuencia que consideramos interesantisimos los datos referentes a
la vida sexual de nuestras exploradas. Fn este aspecto se han pronunciado con sinceridad, excepto, acaso, en las infidelidades conyugales, que ninguna ha confesado.

Viudas con hijos......... Viudas sin hijos......... Casadas con hijos....... Casadas sin hijos........ Amancebadas con hijos .. Amancebadas sin hijos...
Vírgenes . Prostitutas públicas......

4...

0...

14...

4...

9~

~

~

4...

10...

7...

8 por 100
28 por 100 8
<36 8
20 14

Incluimos entre las casadas a Ias que han contraído matrimonio
canónico o civil, muy excepcional el último, antes de la revolución. Las amancebadas, si han contraido matrimonio lo han efectuado
durante la dominación roja y no con arreglo a lo legislado. Las vírgenes han tenido buen cuidado de resaltar ante el explorador su integridad fisica.
La moralidad sexual del pueblo malagueño es muy baja, destaca en la edad de la desfloración de las exploradas solteras.

PSIQUISMO DEL FANATISMO MARXISTA

Edad de desiloración de las solieras:

11 años.

1

15

14

2

15

16

2

17

2

18

19

1

Antes de los 25 años.. 4

El porcentaje de prostitutas profesionales se ha reclutado entre
las desfloradas precozmente. Entre las casadas son muchas las que
contrajeron matrimonio con el desflorado, abundando las que lo han hecho antes de los 18 años, alguna a los 15. La precocidad en la desfloración corresponde a las generaciones jóvenes, a las que cuentan menos de 25 años de edad, pues de las generaciones mayores de
25 años una tan sólo perdió la virginidad antes de casarse.
Las perversiones sexuales, no obstante el porcentaje de prostitutas profesionales, son raras en las marxistas malaguenas, pues solamente tres de ellas conocen toda clase de perversiones sexuales. El amor lésbico tampoco es muy frecuente, ya que sólo seis individuas, una de ellas virgen, han mostrado tendencia de esta clase.

Toxi comanias:

Alcoholismo .. Cocainismo .

8... 1...

16 por 100 2

Es interesante que en una región donde tan comíín es el alcoholismo masculino, el sexo opuesto apenas beba, pues de las ocho alcohólicas, seis son prostitutas profesionales.

Aficiones preferenies:
En un conglomerado humano tan inculto como las clases populares en las que prende el marxismo y con la clase de formación cultural recibida, necesariamente las aficiones artfsticas y literarias han de ser nulas o groseras. El resultado de las investigaciones
demuestra lo contrario y dice mucho a favor de las innatas tenden-
cias artisticas del pueblo andaluz, que debidamente fomentadas pueden

410

DocTDRES A. YAlLEJQ NÁGERA v EDUARDo M. MARTINEz

elevar el nivel medio cultural del pueblo, destacando principalmente
la afición al teatro.

Míísica popular...
Teatro...........
Cinematógrafo...
Pintura..........
Ideas patrióticas:

6

Canto flamenco ..

5

6

Baile flamenco.........

5

Baile escénico..

Viajes................. 1
Pasear en coche....... 5

Pasear por el campo.

Sólo 9 de las exploradas, el 18 por 100, experimentan cierto sentimiento patriótico, más bien referente al cariño por el pueblo natal que a un concepto definido de la Patria, del que absolutamente
carecen. Generalmente matiifiestan que no existe patria y que todos los hombres son hermanos.

Simpatía por otros países:

Alemania............. 6 Italia................. 1
Inglaterra............. 2

Marruecos............ Cataluna............. 1
Argentina............

El concepto indefinido de patria que tienen las marxistas malaguefias hace que la simpatia que manifiestan por otras naciones se
refiera a signos externos del poderío o a razones sentimentales. Aquella que expresó su admiración por Cataluña se referia a la
manufactura, sin conocer la región.

Militarismo:

Simpatía por el Fjército....
Francamente antimilitarista ..

18... 1...

56 por 100 2»»

La simpatía por el Ejército más bien es simpatia por los soldados, aunque algunas descendientes de oficiales, clases o individuos
de la Guardia Civil expresen cierto entusiasmo castrense. El anti-
militarismo franco parece no ha prendido en las hembras marxistas, si bien es considerable el porcentaje de indiferentes al Ejército.

Actitud política actual:
Persisten en su actitud revolucionaria.... Han cambiado de actitud..........,..... No se declaran.

29... 17...
4...

58 por 100 54» x
8

PSIQUISMO DSL FANATISMO MARXISTA

4ii

Conviene consignar que las marxistas mayores de 50 años, una solamente ha cambiado de actitud política, permaneciendo las restantes aferradas a sus ideas revolucionarias. El cambio se experimenta por las jóvenes y de cierta cultura.

áQué opina de la España Ãacional?:

Las respuestas a esta pregunta del cuestionario explícannos la actitud política actual de las presas marxistas:

Buena opinión.......... Mejor organización...... Hay que esperar........
Se saldrán con la suya .. No la conocen..........
Mala opinión...........

24... 7... 1... 1...
15... 2..

48 por 100 14 )D
2
2 50
4

La buena opinión que se tiene de la Espaíía Nacional débese a que cuida de los ninos, aunque sean hijos de los enemigos, se protege al pobre y hay trabajo, no siendo lo que decía la propaganda roja. Comparan estas mujeres la disciplina y orden nacionales con la orgía y desorden rojo y de tal comparación surge un sentimiento
admirativo hacia los nacionales. Las que no conocen la Nueva
España, por haber ingresado en la cárcel inmediatamente de la liberación de Málaga, tienen, es cierto, buenas referencias, pero no pueden hablar por propia experiencia. Las dos individuas que tienen mala opinión del actual estado politico se refieren más bien a su situación personal que a la nacional general.

áCual ha sido su impresión durante la época roja?:

Malisima.
«Que habia revolución»......... «Que habia mucho desorden». «Que eran unos granujas........ Ninguna
Buena .

M ... 4, 4.,
6...

62 por 100 5
12

Las respuestas dadas a esta pregunta del cuestionario por
personas condenadas a penas gravísimas por su actuación durante la época revolucionaria son altamente demostrativas de lo que el pueblo

412 DGOTGREs A. YAl.LEJo NÁGERA Y EDUARDo M. MARTÍNEz

piensa actualmente. El grupo cuya respuesta contiene una mala
impresión de la actuación de los rojos, la obtenida de.las injusticias
y desmanes perpetrados, del caciqueo entre los dirigentes, etc. Ha sido «asqueante», «Ducho manejo», «una rebotación» ('l). Las que responden «que había revolución» no se extrañan de los asesinatos y
demás desmanes, que consideran propios de los momentos revolucionarios. El desorden de la época revolucionaria ha desencantado a
algunas marxistas, que no dudan en apellidar de «granujas» a sus mismos aliados de otros grupos políticos. Las que manifiestan buena opinión o no tienen ninguna, se refieren a que han pasado tranquilamente el tiempo revolucionario, sin que las haya afectado personalmente con molestias o perjuicios, aparte de las ventajas que hayan obtenido, económicas o de otro orden.

Juicios sobre el socialismo y comunismo:

Bueno .
Desenganadas..........
Detestable.
Mucha desorganización.. Ninguno

18... 12...
9... 6 5.,

56 por 100 24 18 12 10

Anticipamos que ni una sola de las marxistas presas se ha pronunciado a favor del comunismo luego de la experiencia roja,
aunque fueran comunistas o comunistoides sus ideas con anterio-
ridad. Las que tienen buena opinión se refieren concretamente al socialismo, cuyas ideas consideran beneficiosas si pudieran llevarse a la práctica; o bien creen que los socialistas no son malos, aunque
así nos parezca a los fascistas. El porcentaje de desengañadas de la
revolución marxista observamos es considerable, dato de sumo interés cuando el desengaño afecta a quienes tan activamente colabo-
raron para implantar las ideas de igualdad social. Las de ideas republicanas o socialistas moderadas se expresan con gran indigna-
ción sobre lo ocurrido durante la época roja y no dudan de calificar de «porquería», «burrada», etc., al socialismo y comunismo.

<Qué piensa de Rusia?;.

Conceptuamos esta pregunta complementaria de Ia antecedente y las respuestas indican claramente hasta dónde alcanza el desengaño de las rojas malagueñas.

PSIQUISMO DEL FANATISMO MARXISTA

413

Mal ..
Tienen la culpa de todo..
Lln fracaso
«Lln pueblo de fieras»....
«Lln caos». «Linos piojosos»......... Nada se sabe de alli..... Nada

12... 5... 2...
1... 1... 12... 16...

24 por 100 10
4 2 2 2 24 52

Ni una sola opinión favorable al pueblo que se ha tratado de imitar por los revolucionarios españoles y cuyos propios partidarios
califican tan duramente.

Concepto de la sociedad:
Malo.
Ninguno.
Normal.

29...

15...

8

.

58 por 100 26 16

Habitualmente expresan las marxistas un concepto de la sociedad
que se refiere a la desigualdad de clases, al egoismo de los ricos, a la miseria de los pobres, a la falta de caridad; el concepto societario corriente. Algunas se han manifestado acerca de la sociedad con un
concepto normal y discreto.

Concepto de la propiedad:
Ps necesaria Debe respetarse..............
Menos ricos y menos pobres. «La culpable de todo»........
Malo .
Ninguno,...

10... 15...
9... 5... 2... 8...

20 por 100 50 18 10
4 16

LA CIPLIOIA PLASTICA FSTÉTICA VN ITALIA
por P. OALEAZZI-LISí
En el Policlinico Umberto l, bajo la presidencia de los profesores Alesandri, Paolucci y Mazzetti, y del médico Gentile, Director general de Sanidad Militar, se celebró el lV Congreso Nacional de Ia
Sociedad italiana de Cirugía Plástica y Estética, en el que se leyeron comunicaciones de gran interés y tuvieron lugar discusiones de gran
altura cientiflca.
De cuatro afios acá, merced al incansable trabajo y voluntad de un hombre de ciencia de un alto sentido humano y moral, el profesor
Manna, de la Llniversidad de Roma, se celebran con regular exactitud en el mes de octubre, estos Congresos de importancia, no sólo médica, sino también social, económica, militar y psicológica.
El público, probablemente, no ha llegado aíín a percatarse con evidencia de esta importancia, porque no todos tienen una noción exacta de la Cirugía plástica y estética y desconocen lo que es y lo
que se propone, y la confunden todo lo más con la llamada «cura de
belleza», practicada por empíricos y charlatanes. Este prejuicio, desgraciadamente, está arraigado. Como obser-
vaba el Doctor]. W. Maliniak, de Nueva York, en muchos sanitarios imbuidos de los principios de la medicina curativa (según la cual, la íínica misión del médico consiste en curar las lesiones y perturbaciones orgánicas con vistas a la reintegración pura y simple de la función), la estética, la armonía morfológica no cuentan para esa
medicina.
Cuando se afirmaba, o se afirma todavia por los supervivientes de la vieja Arca de la Medicina, brutal, naufragada, que la belleza no es necesaria, se renegaba y se reniega de todo lo que de más humano hay en el hombre; la necesidad que en cierto modo humaniza aun a los animales donde y cuando esta necesidad, por ejemplo en la época
de los amores, está presente en más sensible medida. Pero se rene-
gaba y se reniega todavía de algo que socialmente tiene su capital importancia. gCuáj es, efectivamente, la suerte del deforme'? O éste

LA cIRUQíA PLAsTIcA BSTÉTIcA EN ITALIA

415

es repugnante o éste no inspira simpatia (también por el carácter psiquico que la deformidad le impone) o éste es ridículo, grotesco. No se le toma en serio. En las oficinas, en los talleres, en los almacenes, los empleados, masculinos o femeninos, que han de encontrarse en contacto con el pííblico, se buscan de bella presencia.
Hay más todavia. La vida moderna, que está hecha de velocidad, de máquinas, que es mecanización desgraciadamente ella misma, es una fuente constante de peligros y de siniestros, y los siniestros, los infortunios dejan sus huellas. f,Cuántas Sociedades de seguros han de pagar a los asegurados por una cicatriz deformante primas importantes't f,Cuántos dadores de trabajo deben hacer otro tanto para sus dependientes? Entremos en el campo económico. La cirugia resanatriz, la cirugía plástica, como está en condiciones de transformar y normalizar la figura del desgraciado nacido con una nariz o con un par de orejas de caricatura y de ponerle asi en condiciones de producir como todos los demás; como tiene posibilidad de corregir los defectos de la muchacha condenada de otra manera a ahogar todas sus naturales exigencias físicas y toda su aspiración moral, de la misma
manera está en condiciones de eliminar las deformaciones debidas al
infortunio y de colaborar por lo tanto al ahorro, que, como es evidente, es ahorro nacional.
No debe echarse en olvido otro orden de hechos, a su vez, de capital importancia: todos los aííos las juntas de clasificación militar se
ven obligadas a reformar un importante número de reclutas por defectos físicos, morfológicos o funcionales que la cirugía general no toma en consideración; pero que son tomados en consideración y «corregidos» con éxito siempre feliz por la cirugia plástica y estética.
Muchos confunden todavia — observaba más arriba — Ia cirugía reparatriz con los empirismos de los Institutos de Belleza. Aquélla y éstos no tienen nada de común. La Cirugia reparatriz es una especialidad de la cirugía y no puede ser sino obra de sanitarios expertísimos, no sólo en la técnica quirúrgica general, sino en todos los secretos de la anatomía y de la fisiología. Cuando se piensa en su vasto campo de acción, inmediatamente nos persuadimos de la vasta base científica que es necesaria. Campo de acción que va de la plástica de los tejidos a la restauración de los órganos internos y externos; de la transplantación de los órganos a la cirugia de las articulaciones. Se replantan y se injertan trozos de piel, de mucosas, masas de grasa, músculos, cartílagos, huesos, nervios. Lexer ha transplantado la
articulación de la rodilla de un cadáver a un sujeto cuya articulación

4í6

R. OALEAZZI-L!SI

había sido cortada por sarcoma. Gosset ha transplantado el ciático
fresco del perro a un muslo de un pariente suyo. La reconstrucción
de órganos y de segmentos del cuerpo tiene algo de maravilloso. La cráneo-plástica, a consecuencia de la pérdida de substancia ósea del cráneo es una operación que se ejecuta con frecuencia. Labios leporinos, macrostomías, fisuras velo-palatinas, narices deformes o desviadas, pérdidas de substancia del margen orbitario, de los párpados, sinuosidades, imperforaciones congénitas del conducto auditivo externo, desviaciones de la columna vertebral (cifosís, scoliosis, íordosis), cicatrices en el cuello, hipertrofias del seno, adiposidades abdominales, vientres caídos, hipospadias y epispadias, ausencias congenitas de órganos esenciales, anquilosis de las articulaciones de origen traumático o infectivo: todo esto es modificado, corregido, reparado por esta cirugía cuyos hierros trabajan tan hábilmente y tan sutilmente que no dejan huella de cicatriz; porque alli donde la cicatriz subsistiese demasiado visible, el efecto estético sería en gran parte frustrado, y la señal evidente de la operación sufrida atestiguaria
el defecto de otro modo.
Y los cultivadores de este arte, en el cual se asocian la ciencia
técnica, el conocimiento científico y el gusto artístico — arte que con
razón ha sido llamado «escultura en vivo» — infatigablemente investigan, estudian, experimentan, indagan para llegar a un grado de perfección cada vez mayor, para encontrar nuevas aplicaciones,
nuevos y más hábiles métodos, espacio más amplio a su laborio-
sidad generosa. Dan fe de ello estos Congresos; dan fe de ello por doquier, en América y en Europa, las publicaciones que se suceden
sin interrupción; las sociedades que se constituyen, los Institutos que surgen. En Roma, por la voluntad tenaz de Manna, desde 1954 está fundada la Sociedad italiana de Cirugia Plástica y Peparatriz y se ha
fundado una Revista de Cirugia Plástica. En Milán, en Vía Commenda,
desde í928 funciona el «Pabellón de Mutilados de la Cara», al cual
dió vida primeramente la magnánima generosidad de Cesare Safartti, y que pasó luego a ser propiedad de la Sección Milanesa de la Asociación de Mutilados de Guerra. El profesor Sanvenero-Posseíli que lo dirige, además de numerosas monografías meritisimas, ha publicado, hace tres años, una iconografia de estos mutilados de la Casa del Pabellón Sarfatti, con el título «Mutilviso», acompañada de breves notas que es necesario leer en presencia de las fotografías, testimonio del milagro obrado por el hierro quiríirgico reparador, en manos de un maestro que es también un mago. Hoy el Pabellón

LA CIRUQIA PLÁSTICA BSTBTICA BN ITALIA

417

Sarfatti no aloja ya mutilados de guerra a los cuales Sanvenero devolvió un rostro humano, sino infortunados y deformes de toda especie, ricos y pobres.
La bella tradición italiana, se renueva, vuelve a florecer, gracias a médicos, sabios, cirujanos, que habiendo vuelto la espalda a métodos, sisIemas y prejuicios de torpe estupidez, trabajan y progre-
san por los caminos abiertos con tanto éxito y con tanto beneficio
para los «desheredados de la naturaleza», y también por este lado el pasado glorioso italiano vuelve a resurgir para estímulo de un presente que mira hacia el porvenir. Porque la cirugia estética, aunque haya tenido su cuna en Asia, y precisamente en la India, fué en lloma, donde en los tiempos de Augusto Aulo Cornelio Celso la practicó genialmente, transmitida en herencia a las edades futuras: herencias
que, más tarde, en los siglos xv y xvt, recogieron y valorizaron tres italianos, Branca el viejo, Antonio Branca y Gaspare Taglíazozzí y que, más tarde todavía, otros italianos — una falange — transmitieron a través del siglo xtx hasta nosotros, de Brunazzi a Simi, de Canella al Signori, de Ghiminelli a Ceci, de Gavello a Pieri, a Cirincioni, a Mazzoni, a Durate, a Leotta, a Bardelly, a Manna, a Sanvenero; y tantos otros cirujanos insignes convencidos del profundo valor humano que ennoblece y sublima el arte quirúrgico plástico.

27

EJÉRCITO DEL CENTRO. — EQUIPO QUIRÚRGICO C-I.
tnnv.: CoMAttnateT« Ieléntco D. ANTONIO ORAU PUlOL
INSTALACIONES RADIOLÓGICAS
VN HOSPITALES DE VANGUARDIA
por IULIAN GUTIÉRREZ DEL Ol MO
Teniente Médico Asimilado
En nuestra comunicación al Congreso de las Ciencias celebrado en el pasado mes de Agosto en Santander (í), estudiamos de una manera general «El radiodiagnóstico en los hospitales de vanguardia» y obteniamos una serie de conclusiones, unas referentes a la necesidad imprescindible de este medio exploratorio en los hospitales de vanguardia, para establecer un diagnóstico exacto, tanto si
son heridas de partes óseas, blandas o cavitarias (torácicos abdominales y toraco-abdominales craneales), y con arreglo a éste establecer la terapéutica apropiada. Analizamos cuándo debíamos de emplear el
examen radioscópico o ei radiográfico, y por ííltimo, nos ocupamos
de las caracteristicas de los aparatos empleados y de sus elementos
auxiliares.
Ahora queremos estudiar de una manera más especial y detenida, esta ííltima parte, es deci~, todo lo referente a instalaciones y sus elementos auxiliares, comenzando: 1.', con un ligero bosquejo histórico; 2.', instalaciones.
Bosquejo histórico
Según Matignon (2), fueron los japoneses quienes en su campaña
de la Manchuria comenzaron a usar, de una manera sistemática, este
método exploratorio como auxiliar eficaz de la cirugía castrense; el autor desconfía de la eficacia de este procedimiento, pues sus resul-

INSTALACIONES RADIOLóGICAS, ETC.

419

tados no son prácticos, y los diagnósticos que puedan obtenerse tienen una importancia relativa, pues en el campo mismo de la lucha la cirugía es reducida y se debe evacuar lo más ampliamente posible.
No es de extrañar esta manera de pensar debido al poco rendimiento
de los aparatos de aquella época, que íínicamente permitian exámenes radioscópicos perfectos de mano y antebrazo. En estos primeros
ensayos ya se ocupaban de Ia necesidad de una fuente deenergia propia, de la habilitación de una cámara obscura, transporte, etc.
En 1911 Navarro Cánovas (5) se ocupó de este asunto con detenimiento, estudiando la organización de estos servicios en el Ejército inglés y danés y hace notar la necesidad de este método exploratorio en vanguardia, no reduciéndose íínicamente a instalaciones fijas en los hospitales de evacuación, sino que debe alcanzar por medio de las portátiles, a los hospitales divisionarios.
Donde este método exploratorio adquirió verdadera importancia como auxiliar imprescindible en la cirugía castrense de vanguardia, fué durante la guerra mundial y los Fjércitos de Ios distintos paises que tomaron parte en dicha conflagración se vieron en la necesidad de organizar este servicio, tanto desde el punto de vista de las condiciones especiales del material empleado como de la recuperación de éste, y asi los ingleses Thurstan-Holland (4) hacen notar la necesidad de especialización de una parte de la industria en este sentido; no solamente se tuvo que resolver el problema del material, sino que se tuvo que recurrir a la formación de personal apto para el manejo de este medio exploratorio, y en Francia, Beclere, fué el encargado de este cometido segíín indica Haret (5); en Alemania se recurrió a los técnicos de las casas constructoras y profesores de física de las distintas Universidades, Grashey (6).
En la posguerra fueron aprovechadas todas estas enseííanzas para ir perfeccionando la organización de este servicio en los distintos Fjércitos, tanto en la vanguardia como en la retaguardia y son muchos los trabajos aparecidos en este sentido, Desplats (7), A. Cuzzi (8), Boquitchevit (9), Ponzio (10); otros se han ocupado del material y transporte de éste, M. Serena (11), Massiot (12), F. Chilarduci (15).
Todos estos estudios han traído como consecuencia la construc-
ción de los aparatos que hoy dia tenemos, que a parte de ser de fácil transporte e instalación rápida, son de un manejo muy sencillo.
A continuación nos ocuparemos del tipo de las instalaciones
empleadas por nosotros en nuestros Hospitales de vanguardia.

420

JULIÁN GUTláRREZ DEL OLMO

Instalaciones

Al estudiar éstas no nos ocupamos exclusivamente del aparato,

sino que estudiaremos todos los elementos auxiliares necesarios y condiciones en que deben de colocarse para que el funcionamiento
de este servicio sea lo más perfecto posible. El radiólogo de un Hospital
de vanguardia a parte del apa-
rato como elemento primordial,

le son de absoluta necesidad una

serie de elementos auxiliares

tales como fuente de energia eléctrica, mesa, etc. Muchas

veces es necesario improvisar

estos elementos tales como labo-

ratorio, etc., además tiene que
solucionar diferenies problemas

de situación, transporte, etc.

Nosotros queremos ocupar-

nos aqui de todos estos proble-

mas y de las enseñanzas que
hemos adquirido en el curso de
esta Santa Cruzada.

Por lo cual los estudiaremos

siguiendo este orden: 1.' Aparato; 2.' Fuente de

energía; á.' Situación, y 4.'

Fin. l.

Transporte. Aparato. — En los comien-

zos de la guerra empleamos en
nuestros Equipos Quirúrgicos de vanguardia, aparatos portátiles
existentes en Hospitales civiles y particulares, predominando el tipo
de «Bota Siemens y Phíllís» que resolvieron por medio de la radio-
grafia los diferentes problemas diagnósticos que se presentaron. A medida que la guerra avanzó se crearon grandes níícleos
quirúrgicos de vanguardia, y se vió que este tipo de aparato era insuficiente. Existían una serie de heridos cuyo diagnóstico exacto únicamente podíamos llegar a él por medio del examen radioscópico que

INSTALACIONES RADIOLOGICAS, ETC,

42l

con la bola Siemens no se podia practicar y con la Phtltts st, pero de escaso tiempo de duración y en níímero limitado.
Esto nos hizo recurrir a aparatos que siendo de mayor rendi-
miento reunían las condiciones de fácil transporte y montaje rápido que requiere una instalación de este tipo.
Comenzamos a utilizar el aparato ideado por Pedeker para la
investigación radiológica ambulatoria en la lucha contra la tubercu-

F<o. 2.
losis pulmonar y de los que existían varias instalaciones pertenecientes
a la Sanidad civil.
Este aparato, aparte de sus ventajas para el transporte, que más tarde estudiaremos, reúne las siguientes: 1.', puede funcionar con 110, 153 y 250 V, caracteristica ésta de tener muy en cuenta en
vanguardia donde el voltaje es muy variable y escaso; 2.', pueden practicarse tanto exámenes radioscópicos como radiográficos, permi-
tiendo que los primeros sean de bastante duración y de número
prácticamente ilimitado, pues la refrigeración del tubo es mucho mayor, siendo por aire producido por un pequeno ventilador; 5.', tiene cables autoprotegidos, detalle éste muy interesante, debido al tipo de heridos en que se tienen que practicar los exámenes, que debido a su

JULIÁN GUTIÉRREZ DEL QLMQ
estado y grandes dolores, intentan cogerse a los diferentes objetos que les rodean; 4.', el manejo y montaje es rápido y sencillo.
En la figura j.' vemos el aparato dispuesto para practicar una radiografia; como más corriente, se emplea colocando el tubo en la parte superior de la región examinada.
La experiencia nos enseñó que en estos puestos quirúrgicos avanzados era necesario prácticar exámenes radioscópicos de los
heridos, que debido a su estado había que hacerlo en posición horizontal, y a poder ser, sin transportarlos de la camilla a otra mesa, sino practicándoselo en aquélla, para lo cual era necesario poner el tubo debajo de ésta; esto se logra fácilmente apoyando el tubo sobre tripode A, como se puede ver en la figura 2.', pero nos falta el aparato sustentador de la pantalla que haga que se muevan ambos
al mismo tiempo, para lo cual hicimos construir el soporte B en que va
apoyado el tripode; de este soporte parte un vástago vertical C hueco,
en el cual va introducido otro que en su parte superior sustenta una pequeña plataforma D para colocar la pantalla y caperuza negra E; el ir un vástago dentro de otro es para que por deslizamiento se puede
colocar a diferentes alturas, según el grosor de la región examinada.

INSTALACIONES RADIOLOQICAS, ETC.

423

En la figura 3.' vemos el aparato dispuesto para practicar un examen colocado el sujeto en posición horizontal, y en la misma camilla, que ha sido apoyada sobre unos caballetes, de esta manera no necesitamos mover y evitamos movilizar al enfermo, al que no le
son necesarios nuevos traslados de la camilla a la mesa y de ésta a la camilla.
Como puede observarse en esta figura, el tubo y la pantalla se

Fia. 4,
pueden desplazar en sentido longitudinal a lo largo de la camilia, lo que permite examinar cualquier parte del organismo, Si interesa en un momento de la radioscopia obtener una radiografia, se puede quitar rápidamente la pantalla radioscópica y sustituirla por el chasis, pues en este aparato se pasa fácil y rápidamente del régimen de radioscopia al de radiografía.
Si en lugar de la camilla tenemos una mesa de madera, podemos practicar con este soporte la extracción de metrallas bajo el control radioscópico, del mismo modo pueden ser reducidas las fracturas bajo este mismo control.
En la figura 4.' está el aparato embalado y dispuesto para el
transporte; el volumen que ocupa es escaso; en la bolsa de cuero van
la pantalla, caperuza y algún accesorio más.

424

JULIÁN OUTIERREZ DEL OLMO

Fuente de energia.— Es éste uno de los primeros problemas con que el radiólogo tropieza en los hospitales de vanguardia; en la actualidad este problema debe considerarse solucionado con la existencia de grupos electrógenos portátiles, no pudiendo considerarse como instalación de vanguardia, la que carezca de elemento tan vital como es el productor de la energia.
Además, este grupo, al mismo tiempo que sirve para suministrar

yod bar
doy
F I Q. 5.
energia al aparato de Rayos X, puede cubrir alguna de las necesidades eléctricas de un hospital de vanguardia, tales como alumbrado de quirófano, y si el grupo es bastante potente, no solamente de éste, sino también de todo el hospital.
Cuando por encontrarse el hospital situado en un frente estabilizado que posea flúido eléctrico, el grupo no sea de absoluta necesidad, juega un gran papel actuando como alumbrado supletorio en los casos de corte de flúido, que es relativamente frecuente.
El tipo que se debe elegir será el de motor de gasolina, recha-
zándose el de acumuladores por su mucho peso y dificil conservación.
Sifuacion.— Durante la gran guerra ya preoCupó ésta a los radió-

INSTALACIONES RALROLÓGICAS, ETC.
logos, y Orashey (6) es quien aconseja elegir una habitación grande,
donde las camillas se puedan mover bien, además debe estar situado en un lugar intermedio entre la sala de vendajes y el quirófano, prefiriéndose el piso halo. Para que esta amplitud fuera la necesaria, muchas veces hubo que derribar varios tabiques. En algunas ocasiones se tuvieron que emplear pabellones Docker.
Nosotros siempre hemos elegido una habitación que esté situada
Pnirofono
~ntafcuró fano
P)n. S.
en las proximidades de la sala de clasificación, pero también próxima a la sala de evacuación, pues un herido al ingresar en el Hospital y al proceder a su clasificación, es de absoluta necesidad el uso de los
rayos X, y de este examen radiológico depende que sea trasladado al quirófano, a la sala directamente si es intransportable, o a la sala
de evacuación para proceder a ésta. La figura 5.' representa el plano esquemático de uno de los hos-
pitales de Campaíía donde hemos trabajado, se instaló en un Colegio, empleando la capilla, que era muy amplia; como sala de clasifi-

426

JUI.IÁN OUTIÉRREZ DEL OLMO

cación una de las sacristias, que tenia la ventaja de ser muy obscura, se empleó como sala de rayos X. De los enfermos que pasaban por alli, los operables e intransportables salian por la misma puerta, los primeros hacia el quirófano, y los otros a la sala; los evacuables
salian por la misma de entrada para ser trasladados a la sala de
evacuación.
En algunas ocasiones no se encontró como aquf esta situación ideal, por lo que hay que improvisarla, como nos ocurrió a nosotros en un puesto quiríírgico montado en un grupo esco!ar, donde con tabiques de madera, aprovechando un vestibulo grande, improvisamos la sala de clasificación y rayos X (véase figura 6.'); los tabiques de madera están indicados con linea discontinua; para obscurecer la habitación de rayos X, se cubrió con un ligero techo, también de
madera.
Muchas veces esta distribución, que pudiéramos llamar ideal, no la podemos realizar por escasez de sitio; entonces, como ocurre en algunos de nuestros puestos quirúrgicos avanzados, tenemos que poner el aparato en el mismo quirófano, eligiendo éstos de escaso
volumen.
Respecto al obscurecimiento de la habitación para poder practicar los exámenes radioscópicos, está solucionado con los distintos tipos
de caperuzas.
Cvarto de revelado.— Debe estar lo más próximo posible a la sala de Payos X, se aprovecha para su improvisación cuartos de aseo, grandes armarios roperos, e incluso se construye una pequeña cabina de madera o se improvisa con biombos, siguiendo la norma de no emplear la mesa de revelado en sentido horizontal, sino en vertical como está indicado en la fig. 7.'
Si el hospital tiene varias salas, en cada una de éstas podrá instalarse un enchufe donde se pueda tomar corriente para el funcionamiento del aparato en la misma sala, además se tendrá un cable de bastante longitud que nos permita acercar el aparato a la cama
del enfermo.
Transporte.— Vué éste uno de los problemas que más preocupó a los diferentes autores al emplear sistemáticamente en vanguardia este método exploratorio, y en j909 ya se ocuparon los alemanes (14) de este asunto. Durante la guerra mundial se adquirieron grandes enseñanzas y alli fué donde se emplearon los coches radiológicos que transportaban todos los elementos constituyentes de la instalación; Grashey (6) estudia con todo detalle este asunto; los italianos,

INSTALACIONES RADIOLÓQICAS, ETC.
Chilarducci (1ñ), también se ocupan de este problema. No solamente se empleó el automóvil como medio de transporte, sino que también se construyeron vagones radiológicos, Guleki (15).
En la posguerra, con las enseñanzas obtenidas a este respecto
de las dificultades de transporte, a pesar de los diferentes medios
FIG. 7.
empleados, dificultades que tenian su origen en el gran volumen que ocupaban las instalaciones, pues extsttan algunas que se componian
de quince grandes bultos, se principió a estudiar la manera de
reducir este volumen y comenzaron a aparecer diferentes modelos.
Loubier (16) describe un remolque que puede ser arrastrado por un
coche de turismo, donde además del aparato lleva un pequeno grupo
electrógeno. Fn la campaña del ejército italiano, en Abisinia, éste llevaba los

428

JULIAN GUTIÉRRRZ DEL OLMO

grupos radiológicos, que constaban de dos grandes ambulancias: una, donde se encontraba el aparato y se empleaba como sala de radiología, y la segunda, donde se transportaba el grupo electrógeno que servía como laboratorio fotográfico y archivo; este modelo
de instalaciones es muy a propósito para una campafia tipo
colonial.
Las instalaciones de transporte más fácil son las aparecidas estos últimos anos, denominadas de «Bola de Síemens» o «Phillis»; pero que como antes dijimos, no son de suficiente rendimiento en hospitales de vanguardia, donde el número de exámenes radiológicos
es grande, tanto radiográficos como radioscópicos; estos aparatos iienen sus indicaciones cuando existan puestos quirúrgicos donde el
transporte tenga que ser a mano y en puntos donde por escasez de
sitio el aparato tenga que ser instalado en el mismo quirófano.
El transporte del aparato que hemos descrito es sencillo, pues
como se puede observar en la figura cuarta, una vez embalado ocupa
muy reducido volumen, por lo cual todos estos bultos y el grupo
electrógeno y demás elementos auxiliares para montaje de laboratorio, etc., pueden ser transportados en remolque que es arrastrado por uno de los camiones de transporte del material del hospital de vanguardia.
La construcción de estos remolques radiológicos resultaría de
gran utilidad, pues se crearian de esta manera unos servicios radiológicos móviles de suma rapidez, al mismo tiempo que su coste seria
muy reducido.
En nuestra guerra no creo tenga aplicación el tipo de instalación en ambulancia semejante a la empleada por los italianos, pues resulta demasiado reducido el espacio para el manejo de las camillas; en nuestra guerra casi siempre se han habilitado diferentes tipos de edificios para hospitales de vanguardia, sin necesidad de recurrir a los quirófanos motorizados que es cuando tendría que emplearse esta
instalación automóvil.

CONCLUSlONES
1.' Consideramos como instalación radiológica de vanguardia el conjunto de elementos necesarios para practicar en estos Hospitales exámenes radiográfjcos y radioscópicos. Estando constituido dicho conjunto por el aparato„y elementos necesarios para el funcio-

INSTALACIONSS RADIOLÓQICAS, STC.

429

namiento de este Grupo electrógeno y elementos de laboratorio
fotográfico. 2.' Con el aparato podrán practicarse indistintamente exámenes
radioscópicos y radiográficos, no siendo aquéllos de escasa dura ción y de níimero reducido. Además reunirá las siguientes condiciones: a) Podrá trabajar con diferentes voltajes. b) Pasará rápidamente del régimen de radioscopia al de radiografía o viceversa. c) Lo mismo el tubo que los cables estarán protegidos contra la alta tensión. d) Será de manejo y montaje lo más sencillo y rápido posible. e) Permitirá el examen de los heridos en posición horizontal. f) Será del menor volumen posible, lo que permitirá su fácil transporte; pero no porque éste sea demasiado reducido debe perder rendimiento, como sucede con los de tipo de «Bola de Siemens y Phillis», no permitiendo la primera exámenes radioscópicos y si la segunda,
pero de duración muy limitada y en níimero escaso.
Eí grupo electrógeno será de los de tipo de motor de gasolina, rechazando por muy pesados y de muy dificil transporte los de acumuladores; será lo suficiente potente para suministrar al mismo tiempo flííido al Hospital o al menos al quirófano.
4.' La sala de rayos X estará situada en un lugar intermedio entre la sala de clasificación, el quirófano y la sala de evacuación, y de desplazarse hacia alguno de éstos, lo hará hacia el primero, pues el uso de los rayos X es imprescindible para que la clasificación sea perfecta, y sometiendo a los heridos a esta exploración, podremos sentar las indicaciones precisas de operabilidad, evacuación o intrans-
portabilidad de los mismos.
D.' Para el transporte de este tipo de instalación creemos sufi-
ciente el empleo de remolques ad-hoc que pueden ser arrastrados
por el mismo vehículo que transporte el material de los equipos
quiríirgicos.
BIBLIOGRAFÍA
(1) Gutiérrez del Olmo. -El radio-diagnóstico en los Hospitales de vanguardia. Comunicación al Congreso para el Progreso de las Ciencias. Santander, agosto, 1938
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(3) Navarro Cánovas.— La radiografia en campaña. «Revista de Sanidad Militar». níím 15, pág. 483. Madrid, agosto 1911.
(4i Thurstan-Holland.— Nota sobre las lecciones de la guerra en radiología.
«The Britisk Medical Journal», 12 marzo 1920.

JULIÁN GUTIÉRREZ DRL OLMO
(ñ) Haret.-La radiologfa en el servicio de Sanidad del Ejército Francés durante
la guerra de 1914 a 1918. Comunicación a Ia Academia de Medicina de París. 27
mayo 1919. «Presse Médica)e», pág. 296, año 1919, (6) Grashey. — Rontgenologie-Handbuch der Arztchen Erfalvunguen hn Welt-
kriege, Tomo 9, Verlag von John Ambrosius Barth in Leitzig, 1922. (7) Desplats.— I 'organisation généralede la radiologie aux armes et ñ l interine
pendant la guerre. «(Jour. des Sciencies Med. de Ll)le», n.' 45, 5 noviembre 1933. (8) A. Cuzzi.— Contributo alla radiologia di guerra. «Gior. de Med.» Mil Roma
1917, LXV: 411 (422 Y pl.
(9) A. Bognitchevitch. Organisation and activitix of roentgen stations a front during ward (Voj san. glosnik. 2: 516-b19 July. Sept. 1931).
(10) ponzio. - Radiologie pendan la guerre. «Minerva Médica», pág. 270, 2b
mayo 1935.
(11) M. Serena.— Apparecchi radiologici portatili per uso di guerr. «Radiol. Med.», Torino 1915 II: 354-358.
(12) G. Massiot.— Materiel radiologique de campagne. «Bull. Men Ste de Radiol.
Med. de France», núm. 195, Janv. 2933.
(13) F. Chilarduchi. — L'automóvile radiológico nei seroizi in guerra. «Policlín,'. XX II 307-316-2 pl. Roma 1915.
(14) Progresos en los coches de rayos X en campaña. D. V. E.. n.' 379, 20 noviembre 1909. (Citado por Grashey .
(15) Guleke und Dietlen.— Kriegs Chirurgischer Rontgen Atlas. Verlag von Julius Springuer, Berlín 1917.
(16) Loubier.— A propos du materiel radiologique transportable. «Journal de radiologie et d'Electrologíeb pág. 230, año 1922.

EQLtlPO QUIRÚRGlCO L. N.' th.— CAPITÁa DORRONSORO
CONSIDERACIONES SOBRE LAS HERIDAS
DEL RAQLIIS tt)
por ANDRÉS DORRONSORO
Pn las lesiones de columna vertebral, consideramos, de una parte, la lesión ósea, y de otra, la medular consecutiva. La lesión ósea de por sf es una fractura abierta y como tal hay que tratarla aplicando las normas generales de todos conocidas, limpieza quirúrgica, ablación de cuerpos extraííos (ropas, proyectiles, etc.), esquirlectomia de fragmentos totalmente desprendidos y cierre de foco
de fractura.
La lesión medular puede ser de tipo de sección completa con parálisis flácida total y anestesia superficial y profunda, retención de orina, heces y abolición de reflejos; o puede ser parcial, tipo Brownn-
Sequard, con parálisis flácida en un solo lado y conservación de la
sensibilidad dolorosa táctil y térmica, y en el lado opuesto, anestesia
superficial sin parálisis alguna. Ahora bien; estos trastornos nerviosos pueden ser debidos no a la destrucción medular, sino simplemente a la compresión, bien por un fragmento óseo desplazado (arco, lámina, apóflsts), bien por el mismo proyectil o solamente por un hematoma extra o intradural, pudiendo ocurrir, claro está, que estos agentes lleguen a producir una lesión medular completa, destructiva o parcial, que tenga el valor de una sección medular, en
cuyo caso demostrado está que el segmento medular lesionado no
se reparará, siendo invadida la zona contusa por la esclerosis neuróglica con focos hemorrágicos necróticos, que secundariamente pueden transformarse en cavidades siringomiélicas. Pero nuestro objetivo debe ser precisamente, impedir la influencia perjudicial de
(1) Comunicación al último Congreso Médico-Quirúrgico de Castetión.

432

ANDRáS DORRONSORO

las compresiones y los trastornos circulatorios sobre el foco traumá tico, teniendo en cuenta que una pequeña compresión puede producir una interrupción funcional de los nervios periféricos, encontrándose la médula casi normal, sin alteraciones microscópicas, si a tiempo se le libra de la compresión.
Y aun en el supuesto de que exista una determinada lesión medular, es evidente que lo mismo en médula que en cerebro es de
una gran utilidad desembarazar, lo antes posible, el foco de destrucción, de coágulos y elementos extraños, como tejidos propios desvitalizados, para cuya reabsorción -u organización neuróglica se exige un esfuerzo orgánico sin otra utilidad que, el aumentar la extensión de las lesiones existentes. Por lo cual la laminectomía, con o sin abertura de meninges y evacuación de coágulos y ablación de elementos extraños, ha de ser de evidente utilidad, pues a tiempo y correctamente realizada puede, casi siempre, evitar la infección y a veces dar lugar a mejorias sorprendentes en la motilidad de los
miembros afectos. Siendo nuestro criterio intervencionista en toda
lesión de raquis que se acompañe de trastornos nerviosos (parálisis sensitiva-motriz, retención de orina, etc.), intervención que creemos debe llevarse a cabo lo antes posible, sin esperar a separar los fenó-
menos debidos a compresión, de los debidos a total destrucción medular, pues si bien ordinariamente se dice que solamente deben intervenirse en el primer caso, cuando exista compresión, y abste-
nerse en el segundo, hay que tener en cuenta que es dificil, por no decir imposible, hacer esta separación diagnóstica en los primeros momentos, que son, por otra parte, los más útiles para poder evitar que la compresión no llegue a ocasionar lesiones ya después
irreparables. Es evidente que cuando existe una paraplejía sensitivo-motriz
absoluta, cuando los reflejos tendinosos y cutáneos están abolidos, cuando se presentan trastornos tróñícos precoces con escaras de rápida progresión en glúteos y talones, es que se ha producido una lesión medular completa, pero estos signos son de evolución, y como nosotros no podemos hacer obra íítil más que procediendo muy precozmente, no nos queda otra solución que la pronta intervención, que si bien a menudo puede no servir de nada úiil, otras veces tendremos la satisfacción de ver mejorías sorprendentes en heridos que
estaban condenados a la peor de las muertes.
De nuestra casuística de heridos de raquis, entresaco estas dos
historias clinicas altamente demostrativas.

CONSIDERACIONES SOBRE LAS HERIDAS DEL RAQUIS

433

Primer caso.—José Canales Cosa, de 21 años, prisionero rojo, natural de Zafra (Huesca), herido en el frente de Castellón; ingresa en nuestro Equipo el 17, herido el 15 del mismo mes, presenta h. m, en regi6n lumbar, con o/e a nivel de ííltima dorsal, paraplejia sensitivo-motriz y retenci6n de orina.
La lesi6n tiene una antigüedad de cuarenta horas. intervencidn.— Incisi6n arqueada a nivel de últimas dorsales y primeras lumbares, laminectomia de doce dorsal y primera lumbar, extracción de restos de ropa, ablaci6n de un fragmento 6seo que desgarra duramadre y se enclava en canal medular ocasionando evidente compresMn. No se aprecia destruc. ci6n de tejido medular, íínicamente un pequeño punteado hemorrágico. Limpieza de coágulos, sutura de duramadre y de partes blandas.
El herido mejora francamente en dias sucesivos, recobrando todos los
movimientos y sensibilidad de pierna izquierda, como asimismo la micci6n, que se hace espontánea, precisando de algunos esfuerzos para realizarla; de pierna derecha mejora también, quedando un arrastre del pie a la marcha (parálisis del ciático popliteo externo). Es dado de alta, evacuado a Durango.
?,Cuál hubiese sido la suerte de este herido de no haberle intervenido prontamente'? Creemos que, por una parte, la infección de meninges hubiese sido segura, puesto que retiramos en la intervención restos de ropa y fragmentos óseos desprendidos, focos seguros de probables infecciones. Por otra parte, de no haber suprimido la evidente compresión medular, es seguro que se hubiese constituido en carácter permanente e irreparable, una lesión a nivel de la
compresión.
Segundo caso.— Soldado Máximo Martinez Freira. Bón. 106, 24 años, natural de Pontevedra, herido el 21 de diciembre de 1938. Ingresa en este Equipo evacuado de otro Hospital el 25 de diciembre del mismo año con h. a. f. en región dorsal, con o/e en llnea media a nivel de cuarta dorsal, con paraplejia sensitivo. motriz, retención de orina, etc., etc. Antigüedad de la lesi6n, cuatro días. Es intervenido por nosotros el dia 26. Incisión arqueada a nivel de tercera, cuarta y quinta dorsal. La apófisis espinosa de la cuarta está arrancada por haber pasado el proyectil por su base desplazando un fragmento óseo de arco posterior a canal medular. Se amplia orificio 6seo traumático resecando láminas vertebrales, quedando al descubierto uno o dos centimetros de estuche medular, una vez hecha la extracci6n del fragmento 6seo que lo comprime fuertemente, no apreciándose en médula lesi6n aparente y solamente punteados hemorrágicos en el sitio de la compresi6n. Sutura de
duramadre y de partes blandas. El herido no mejora en absoluto en los dias sucesivos, continuando con la
paraplejia y retención de orina e iniciándose la presentaci6n de escaras glúteas que siguen progresando, y en tan lamentable estado y en espera de

ANDRÉS DORRONSORO
la muerte liberadora de sus sufrimiento, continúa en el Equipo en el dia de
la fecha.
?,Cuál hubiese sido el resultado y Ia suerte de este herido de ser intervenido en las primeras 48 horas'? Es muy probable que muy otros
que en el actual, pues la médula comprobamos que no había sido
alcanzada directamente y sí sólo comprimida por un fragmento óseo a través de duramadre, y es muy probable que de no haber persistido
la compresión durante los cinco días, la evolución de este herido hubiese sido más parecida a la del caso anterior. Todo lo cual nos lleva a la conclusión de que los heridos de raquis (salvo los casos que por su estado de gravedad no lo permita), si tienen síntomas de lesión o compresión medular, deben ser intervenidos urgentemente.
Para la buena recepción de la PEVISTA, deben comunicar con urgencia, los cambios definitivos de
residencia.

PVVl>TA L)V PRENSA
CIRUGÍA ORTOPÉDICA
Las artrorisis en las secuelas de la parálisis infantil. (3~~ Congrés International de Chirurgie Orthopédique. Bologna.Roma, Sepbre. 1936).
Fueron ponentes los profesores H. L. y Christian Rocher, de Burdeos y el Prof, P. Palagi, de Florencia.
Aquéllos comienzan diciendo que la artrorisis es una operación que consiste en limitar el juego de una articulación cuya estática y funcionamiento están alterados, bien por el desequilibrio de grupos musculares, bien por pérdida total de toda funci6n. La complejidad de impotencias y deformidades indican la asociación de intervenciones múltiples, osteoarticulares y tendinosas (transplantaci6n, tenoplastias, tenodesis, etc.).
Las articulaciones sobre las cuales se ha practicado la artrorisis son, por orden de frecuencia: pie, rodilla, cadera, codo, hombro. Los procedimientos pueden clasificarse en tres categorias:. 1.', artrorisis extra. articular; 2.', por
blocage intra-articular; 3.', artrorisis tarso-plásticas. Hace descripción y
critica de las diferentes y numerosas técnicas en uso y de sus indicaciones.
En el pie, la artrorisis anterior está indicada en el talus y sobre todo en el miembro colgante, la posterior se utiliza contra el equino y la lateral contra el varus o valgus. En la rodilla para corregir el recurvatun exagerado. En el codo, la artrorisis posterior facilita la labor de los músculos flexores. En la cadera y en el hombro obra como un tope para la extremidad articular
sub luxada.
Los resultados son función de la evolución del tope 6seo y de la correcci6n de la técnica. Los incidentes post-operatorios son: la reabsorci6n parcial o total del tope, el desarrollo hipertr6fico, la fusi6n 6sea por la extremidad, la fractura y la seudoartrosis. Complicaciones de orden funcional son: el dolor, el blocage articular, la hipercorrecci6n, la insuficiente correcci6n y la recidiva
de la deformaci6n.
Palagi llega a conclusiones muy parecidas deducidas de la experiencia
suya y de las demás clinicas italianas, terminando en consideraciones sintéticas sobre el valor de las indicaciones de la artrorisis, ya asociada, ya opuesta a
otras intervenciones.
ANQEL GARAIZÁBAL BASTOS.

REVISTA DE LA PRENSA
Las lesiones traumáticas internas de la rodilla. (3~' Congrés International de Chirurgie Orthopédique. Bologna-Roma. Sepbre. 1936).
Este fué el primero de los dos temas del último Congreso Internacional de Cirugía Ortopédica, siendo sus ponentes los profesores Bragard, de Munich, Valls, de Buenos Aires, Mathieu, de París, Platt, de Manchester, y Kalina,
de Varsovia.
Según Bragard, como «causas predisponentes» insistió en la vulnerabilidad de los meniscos discoides (estado embrionario). No cree en la predisposición por disendocrinia ni en la de origen profesional. Las desviaciones en valgus varus y recurvatun predisponen.
hfeeanismo.— La mayoría de las lesiones se producen haciendo ski o futbol. Estudia el papel de la torsi6n externa de la pierna en abducci6n, el de la rotación interna en adducción, la hiperflexión con rotaci6n interna y clasifica las diversas lesiones provocadas por estos movimientos. La mayor frecuencia
de las lesiones del menisco interno, no resultan íínicamente de su menor
mobilidad y particularidades anatómicas, sino de la frecuencia de la torsi6n externa de la pierna en abducción en la práctica de los deportes.
Siniomatologia.— El autor estudia sucesivamente los síntomas del principio, los de las lesiones antiguas, los particulares a las lesiones de Ios ligamentos laterales, a los meniscos y a los ligamentos cruzados. Insiste sobre el desplazamiento de los meniscos al mover la articulación de la rodilla y de la utilidad que esto puede dar para el examen. Un menisco herido es doloroso a la palpaci6n y es posible, buscando los puntos dolorosos, bien anteriores, posteriores o dobles en el curso de los movimientos imprimidos a la articulaci6n,
establecer la existencia de una lesión del menisco y aun su sitio.
Tratamiento.— En los casos leves Bragard cree suficiente el tratamiento conservador. En los graves debe ensayarse este mismo tratamiento al principio con algunas probabilidades de éxito, estando indicada la intervención en todos los casos graves antiguos. El autor llega a la articulaci6n, por medio de una incisi6n para-rotuliana interna, de direcci6n longitudinal, lo más pequeña posible, sin recomendar tampoco las extremadamente pequeñas. La meniscectomía subtotal bien hecha es, según su parecer, suficiente. Una vez reparados los ligamentos laterales aconseja poner un aparato articulado. En los pocos casos en que juzga necesaria la reparaci6n de los ligamentos cruzados, utiliza la transplantaci6n trans-articular en la epifisis tibial del
músculo semimembranoso.
El doctor Valla, de Buenos Aires, comienza su exposici6n diciendo que se va a limitar a las lesiones de los meniscos, ligamentos cruzados y laterales.
Areniscos.— Describe en términos generales los últimos conocimientos agregados a su ya conocida patología. Destaca el mecanismo de ruptura y la causa de que el interno se lesione con mayor frecuencia. Niega la existencia
de la meniscitis y llama la atención sobre la influencia que una artritis

REVlSTA DE LA PRENSA

437

deformante puede tener en la determinaci6n del sindrome meniscal. Es partidario de la terapéutica quirúrgica aun dentro de los primeros dias que siguen al accidente inicial, siempre que los sintomas sean claros y pueda hacerse un diagn6stico exacto. Aconseja la resecci6n parcial del menisco, extirpando s6lo la parte rota o desprendida. Utiliza una incisi6n oblicua hacia arriba y atrás para evitar el ramo del safeno interno, cuya sección produce anestesia en el labio inferior de la herida. Los resultados alejados son excelentes.
Ligamentos cruzados.— Hace un detenido estudio sobre su patologia y clinica, Respecto al tratamiento, cree que debe intervenirse solamente cuando exista inestabilidad articular manifiesta y entorsis a repetici6n. Sintetiza las
diferentes técnicas ideadas para la reconstrucci6n de estos ligamentos y
describe la suya personal, que consiste en reemplazar el cruzado anterior con seis hebras de seda fuerte trenzada. Ha operado asi a nueve enfermos con
excelentes resultados.
Ligamentos laterales.— Hace notar la relativa rareza de estas iesiones, destacando el predominio de rupturas del lateral interno. En contra de la opini6n más generalizada, aconseja el tratamiento quirúrgico dentro de la segunda semana que sigue al accidente, cuando la diastasis lateral de la articulaci6n es grande. También aqui utiliza una técnica que le es personal, reconstruyendo el ligamento lateral roto con seis hebras de seda trenzada que fija arriba en el cóndilo femoral y abajo en el platillo tibial correspondiente. Resume tres
historias clinicas con resultados muy buenos.
Mathieu comienza el estudio del tema, dividiéndolo en cuatro capitulos:
1.' Lesiones traumáticas de los meniscos. 2.' Lesiones de los ligamentos
cruzados y de la espina tibial. 3.' Cuerpos extraños de la rodilla. 4.' Lesiones particulares de la sinovial. En las lesiones de los meniscos profundiza en el diagn6stico y en su examen clinico, que juzga necesario tratar de mejorarlo. Es partidario de la meniscectomia, practicada de preferencia por incisión horizontal (que es la única que permite ver las lesiones tan frecuentes de la parte posterior del menisco) con sección del ligamento lateral seguida de la
reconstrucción cuidadosa del mismo,
En las lesiones de ligamentos cruzados a consecuencia de luxaciones graves, no es partidario del tratamiento reparador precoz. En cambio, una
artrotomia mediante la cual vacia la hermatrosis, permitiendo en caso nece-
sario la ablaci6n del menisco interesado, la resecci6n de los ligamentos cru-
zados desgarrados y la reconstrucci6n de los laterales y la de la cubierta aponeurótica articular, la juzga preferible en muchos casos a la simple inmovilizaci6n prolongada. El restablecimiento de los ligamentos cruzados, lo realiza mediante las técnicas de Hey-Groves y Smith y solamente en casos
excepcionales. Los cuerpos extraños de la rodilla puramente traumáticos son raros, la
mayor parte provienen de procesos,de osteocondritis seca. Su tratamiento, la artrotomia. Las lesiones post-traumáticas de la sinovial (sinovitis vellosas,

438

REVISTA DE LA PRENSA

enfermedad de Hoffa) justifican con frecuencia la sinovectomia y la extirpaci6n
quiríírgica de la masa grasosa infra-patelar. H. Platt comienza su ponencia enfocándola a dos principales tipos de
lesi6n de la rodilla: 1.' Herida del cartilago articular. 2.' Cuerpo extraño
articular. Hace un detenidfsimo estudio de las diferentes clases de fracturas
del cartilago. Se extiende en el diagn6stico diferencial con: a) la osteocondritis disecante; b) la enfermedad de Hoffa; c) la osteo.artritis en sus principios, y d) el relajamiento articular de la rodilla. El tratamiento inmediato será el conservador, pero a la primera reincidencia se irá a la meniscectomia completa, la cual siempre que se evite la sección del ligamento lateral interno o una artrotomia demasiado amplia, le ha dado resultados uniformemente buenos.
Kalina dedica su ponencia casi exclusivamente a hacer un estudio de la pneumartrorradiografla de rodilla. El autor describe la técnica que aplica: inyecta, casi siempre oxigeno solo en la articulaci6n, más raramente con per-abrodil. Durante la radiografia, se debe procurar que aparezca la interlinea lo más claramente posible. Con este fin se hacen algunos radiogramas anteroposteriores en diferentes posiciones. Describe la pneumorradiografia de la articulaci6n normai. Luego en varias imágenes de rodillas patológicas demuestra las lesiones posibles de diagnosticar con la ayuda de este método.
ANQEL GARAIZÁBAL BASTOS.

CIRUGÍA GENERAL
EoAs MDNIZ. — Primeras tentativas operaíorias en el tratamiento de ciertas psicosis. (L'Encéphale, año 31, vol. 2.', n ' 1, Junio 1N6).
El autor, podemos hasta cierto punto decir, actíía de una manera empirica, sospechando que en las psicosis funcionales (estados melancólicos o hipocon. drfacos, delirios de persecuci6n, etc.) el trastorno mental proviene de que diferentes estimulos, partidos de diferentes 16bulos, en su mayor parte del frontal, tienen tendencia a seguir, de manera constante, ciertas agrupaciones celulo-conectivas prefijadas, encerrándose en un circulo vicioso.
De aqui la idea del autor de producir una destrucci6n parcial y localizada
de la substancia blanca del lóbulo frontal, con la esperanza de alterar esta preponderancia funcional de algunos grupos celulo.conectivos.
El autor, que anteriormente practicaba inyecciones intracerebrales de alcohol, ahora se decide por la intervenci6n quirúrgica. En ambos lados, a nivel del 16bulo prefrontal, realiza dos golpes de trépano y con ayuda de un instrumento especial (el leucotomo) provoca secciones parciales del centro
oral.
En 20 casos asf tratados, el autor habla obtenido un 35 por 100 de
curaciones clfnicas, otro 35 por 100 de mejorias y un 10 por 100 de fracasos.

REVISTA DE LA PRENSA
No obstante estas cifras, debe guardarse reservas sobre el valor de este proceder, porque el más antiguo caso no pasa de cuatro meses de historia.
L. F. G.
S, HYBBINETTE.— Considerations sur le cancer du rectum et sur son
traitement actuel. (Journai lntérnational dé Chirurgié, t. 3, n.' 4, JulioAgosto 1938).
El autor expone su experiencia personal sobre 243 pacientes, de los que l 13 sufrieron una operación radical.
Considera como intervención ideal en los cánceres altos, reconocidos precozmente, la resecci6n del recto con descenso e introducci6n del cabo superior en el canal anal conservado. Esta forma ideal s6lo pudo realizarla ocho veces en sus casos, después de constatar que los ganglios rectales superiores no estaban infectados.
En los cánceres bajos, la amputaci6n con colostomia se impone. El autor establece diferencias entre la clientela privada, en la que se diagnostica precozmente y la clientela hospitalaria que lo hace tardlamente. En 35 extirpaciones totales del recto con colostomia definitiva, de su clientela, tuvo cuatro fallecimientos (11 por 100). En la hospitalaria 59 extirpaciones le han dado 18 fallecidos (30,5 por 100). Las restantes intervenciones con anos conservados no le ocasionaron muerte alguna. El autor clasifica los supervivientes segíín los años transcurridos. Excelente trabajo de conjunto.
L. F. G.
RADIOLOGIA
RENÉ', GILBERT ET L. BABIANTz. — La Roentgenthérapie des troubles vasomoteurs des extremités. (lournal dé Radioiogié ét d'éléeirofhérapié, pág. 417, tomo XVIII, 1934),
Para los autores los beneficiarios de la rongenterapia, son aquellas alteraciones arteriales evolutivas, acompañadas muy a menudo de fen6menos vasoconstrictores arteriolares y padeciendo como complicación final lesiones vasculares orgánicas: obliteraciones vasculares, gangrena de las extremidades.
De otras afecciones de los miembros como las acro-asfixias con predominio de trastornos venosos, con carácter permanente y que parecen ser la exteriorización de una atonia capilar, de fisiopatologia todavia obscura, éstas no parecen beneficiarias de la roengenterapia.
Las afecciones que más interesan son la claudicaci6n intermitente (anuncio de una endoarteritis), las causalgias, las acro-parestesias, la eritromelalgia, los

440

REVISTA DE LA PRENSA

sindromes de Reynaud, las arteritis obliterantes diabéticas o seniles, la trom.

boangitis de Buerger y las secuelas circulatorias post-traumáticas. La fisiopatologfa de las afecciones precitadas es poco conocida. Ciertas

causas generales han sido indicadas para explicar su génesis (endocrinos,

nerviosos o infecciosos).

Todas estas cuestiones están todavia bajo el dominio de las hip6tesis y

asi se explica la diversidad de intervenciones quirílrgicas que a ellas se

aplican: simpatectomla periarterial, arteriectomia, neurotomia, ramisecci6n, disociaci6n fascicular de los nervios, simpatectomia lumbo-sacra, lumbar y la

suprarrenolectomia.

Para los autores s6lo la radioterapia simpática funcional y la radioterapia suprarreno.simpática, ejercerian verdadera eficacia, continuando asi las normas establecidas por Philips y Tunich, diez años antes y de las que extraian un

número muy crecido de curaciones.

L. F. G.

MEDICINA GENERAL

CH, SARRAUY Y PQRTIER.— A propos de deux cas de spondylite lombaire syphilitique. (París Médi cal, 29 Abril 1939).

Verdaderamente que al igual que dicen los autores, pocos casos son los publicados sobre esta localización ósea sifilltica, y también los tratados médico.
quirílrgicos prestan poca atención a esta materia de por si muy interesante. Los autores exponen dos casos, cuyas historias y exploraciones clinicas

daban sintomas seguros de sifilis, no asi sus reacciones serológicas en sangre y liquido cefalorraquldeo negativas. Sus edades eran de 4S y 51 años. La primera aquejaba neuralgias ciáticas en ambas extremidades; la segunda dolores en regi6n lumbar, con irradiaciones. Las imágenes radiográficas en

ambas, acusaban destrucci6n parcial de cuerpos vertebrales.

Instituido tratamiento especifico, abandonan el hospital curadas sus moles-

tias y muy mejorado el perfil de los cuerpos vertebrales afectos.
Seria de desear estudios más intensos sobre estas localizaciones sifiliticas

en columna lumbar, que deslindaran el diagn6stico diferencial de afecciones

tan frecuentes en la práctica.

L. F. G.

Talleres Tlpograficos "Caceta", Macias picavea, 20.— Vanadoud.

