﻿Rt vistn Esjíanoln de Mt.dicincl y Cirtigín de Otierra

ASo II

AiíulL t9r39.— Añ10 DB LA VICTORIA

NúñI, 8

SUFRIDAS PFRFORANTFS DF TÓRAX
por el Doctor DON IOSÉ MARÍA SOLDEVILLA
iefe de Cliaica del ttospttal Militar de Sangre de Las Nieves de Ávila
No pretendemos exponer nada nuevo al ocuparnos de este interesante capítulo de las heridas de guerra; sólo nos guía el ilustrar al médico no entrenado en esta clase de cirugía, para que en su práctica civil pueda, orientado en la experiencia que nos ha dado la actual guerra en Espaíía, resolver los problemas de urgencia que puedan presentársele.
En este artículo sólo vamos a ocuparnos de las heridas perforantes, dejando para otro, las lesiones parietales y las penetrantes.
Entendemos por heridas perforantes de tórax aquellas que atraviesan las paredes del tórax, el pulmón o los grandes vasos,
corazón y mediastino.
Para nosotros, aquellas heridas que íínicamente afectan a la pared torácica, sin producir lesiones viscerales, las incluiremos en el grupo
de las parietales, aunque sean penetrantes.
El trayecto de las heridas perforantes puede ser todo el torácico, o cérvico-torácico, penetrando por el cuello y saliendo por el pulmón, o también abdómino-torácico, alcanzando el proyectil el abdomen, perforando el diafragma.
En esta clase de heridos el cirujano tiene que tener por norma dos
condiciones indispensables: serenidad y prudencia. Serenidad, porque en los primeros momentos se ha de encontrar con cuadros graví-
simos muy alarmantes, de muerte inminente, donde es preciso inter-
venir rápida y audazmente. Prudencia, pasadas las primeras horas,
porque ha de encontrarse frente a síndromes de apariencia muy grave,

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DOCTOR JOSÉ MARtA Soí.DEVíLLA

que más tarde, si ha seguido un criterio observador y abstencionista, verá desaparecer, volviendo todo a la normalidad.
Es preciso hacer constar que nuestros servicios quiríírgicos han sido prestados en este hospital, que pasados los primeros meses de la guerra, ha quedado un poco separado de la línea de fuego Por esto, una gran parte de estos heridos, cuando llegan a nuestro hospital, están en vías de curación o son portadores de secuelas o complicaciones.
Sin embargo, hemos tenido ocasión de tratar algunos casos de heridas recientes y claro es, que aunque nuestro principal objeto es ocuparnos de la evolución de estas heridas en el segundo período, también diremos algo de nuestra modesta experiencia en el curso y
tratamiento de las mismas, en las horas y dias inmediatos al accidente. De lo expuesto anteriormente se deduce que vamos a dividir el
curso, pronóstico y tratamiento de estas heridas, en dos grupos. El primero comprende: Heridas recientes. El segundo: Heridas en vías
de cicatrización.

Primer período
Las heridas perforantes de tórax van seguidas muchas veces de muerte instantánea por una de las siguientes causas: hemorragia del mediastino, lesiones del corazón o grandes vasos, neumotórax hiper-
tensivo, hemotórax muy voluminoso, enfisema mediastínico, eíc. Por lo tanto, estos casos de muerte carecen de interés para el
cirujano.
El herido suele presentarse a nosotros con uno de los cuadros
clínicos siguientes: flemoptisis. Las hemoptisis nunca faltan en las lesiones de
pulmón; pueden darse también algunos dias o semanas después, y su cantidad es variable, pudiendo en ocasiones matar al herido por la pérdida de sangre tan considerable. Puede, además, entrar en el otro pulmón por aspiración y dar lugar también a la muerte por asfixia,
Pero lo corriente es que sea de escasa cantidad y a los 15 días no
tengan esputos sanguinolentos. Shock.— Acompaíía siempre a estas heridas, sin guardar relación
con la importancia de las lesiones. Y es muy importante fijar la atención en este sintoma, que puede enmascarar el cuadro clinico, haciéndonos pensar en lesiones graves, allí donde no existen; lesiones que expondremos a continuación y en las que es preciso intervenir

HERIDAS PERYORANTES DE TÓRAX
con urgencia; por el contrario, en el shock todas los síntomas alarinantes y graves que lo acompañan en el priiner momento, suelen desaparecer a continuación sin dejar rastro.
El shockado herido de tórax cae brííscamente al suelo, con la superficie del cuerpo fría y pálida, el pulso lento, arritmico y apenas sensible, la respiración es superficial y con tendencia a un tipo irregular. Este cuadro tan alarmante, puede desaparecer de pronto y el herido se repone por completo; otras veces lo vemos terminar por la
iiiilei'te.
El criterio que seguimos en estos casos confusos que tienen poca lesión y aparentan tener mucha, es proceder con prudencia y no
FiouRAs I.' y 2.' — Dos esquemas de hemo-neumotórax. Macidez a la
percusión en toda la zona negra. Timpanismo en la zona punteada. Sonido subtímpánico en la zona rayada.
abandonar al herido. Al menor síntoma de neumolórax o de heino-
rragia intervenimos urgentemente (evacuación del aire, hemostasia). Una prueba terapéutica que nos ha dado grandes resultados es
el uso de la morfina, que utilizamos sistemáticamente. Sí el herido se
recobra pronto, se trata de un caso de depresión nerviosa (hemorragia
nerviosa) por el dolor. Sí se trata de un shock conseguiremos hacerlo desaparecer con los estimulantes: adrenalina, alcanfor, cafeína, sueros
y cámara de aire caliente.
llna vez desaparecido el cuadro de estos primeros momentos, aparecerán claramente los síntomas de la lesión torácica, que vamos
a describir a continuación.
ffemofórax.— El hemotórax es producido por el acúmulo de sangre en la clavidad pleurítica; esta sangre procede de la pared

284

DocTQR JosÉ MARtA soLDSVILLA

costal (intercostales, mamaria interna) o de las visceras contenidas
en la cavidad torácica.
Si la cantidad de sangre es grande, el herido tiene mucha tos, disnea y expectoración sanguinolenta, que variará en intensidad en relación con la cantidad de sangre acumulada. Si la pérdida de sangre es grande, el herido tendrá mucha sed, vahidos, pérdida de agudeza visual, frecuencia de pulso, intranquilidad general, etc., etc.
A los rayos X nos dará una de estas imágenes radioscópicas, segíín tamaño y localización. (Figs. núm. 5 y 4).
A la percusión hallaremos macidez y a la auscultación encontra-
remos roces pleuriticos y soplo bronquial. (Fig. núm. 7).

FiouRAs 3.' y 4.' — Esquemas de hemotórax. El primero, pequeño. El segundo, grande.
No esperemos encontrar estos síntomas: tos, disnea y hemoptisis en los hemotórax pequeños, como ocurre frecuentemente en las
heridas por bala de fusil.
Neumofórax.— Producido por la penetración del aire dentro de la cavidad pleural, este aire puede proceder de la herida parietal o de
la visceral.
Fl neumotórax puede ser abierto, cerrado e hipertenso.
Fl neumotórax se llama abierto cuando permanece la cavidad
pleural en comunicación con el exterior, por la herida parietal o por un bronquio. Fn estos casos a cada expansión del hemitórax herido penetra aire nuevo y a cada espiración una parte sale, conservándose una cantidad media constante y con una presión también constante.
El neumotórax cerrado se constituye cuando la herida que facilitó

HBRIDAS PBRPORANTBS DB TóRAX
el ingreso de l aire ya no es tá aabierta por pérdida del paralelismo en las heridas parietales, por coágulos sanguineos, etc.
El neumotórax hipertenso se forma cuando la herida bronquial que dió acceso al aire toma un dispositivo en forma de válvula, dejando fácil entrada al aire y cerrándose cuando éste pretende salir.
Cuando llega un herido con neumotórax hipertenso, presenta ei siguien te cuadro sintomatológico: opresión respiratoria, tos seca,
dolor punzante en el sitio de Ia lesión y el ruido de entrada del aire llamado traumaropnea. Estos sintomas se agravan por momentos, el
aire acumulado comprime al pulmón, mediastino y corazón, llegando hasta aplastar las venas conductoras de sangre a las auriculas, se
FiousAs5,,," y 0." — Esquemas de neumotórax hipertensivos: derecho
d . E I rimero se ve el abombamiento del hemitórax,
desviación del corazón hacia la izquierda y desplazamiento del mediastino. En el seguudo, desviación del corazón hacia la derecha y de los
grandes vasos.
aplastan también éstas, se acoda la vena cava inferior y se disloca el corazón. La d'isnea y laas dificultades respiratorias aumentan por momentos.. El pu I so es cada vez más pequeño y depresible. Entre tanto, el il a d o en fermo eestá inmóvil y con los espacios intercostales abombados. La percusión da sonido timpánico, la punta dei corazón se desplaza hacia el lado contrario, la auscultación da abolición de
los ruidos respiratorios (figs. 5 y 6). Si rápidamente no intervenimos ante un caso semejante, veremos
morir en poco tiempo, por asfixia, al herido.
llemo-neumotórar.—La herida toracopulmonar puede dar ori-

286

DQGTQR Josá N A RlA soLDsvlLLA

gen a este cuadro clínico. En este caso la pleura contiene sangre en su parte inferior y aire en la superior.
La sintomatologia que presenta el herido es igual a la que
acabamos de exponer al describir los sindromes del neumotórax y
hemotórax (figs. 1 y 2).
flemopericardias.— Producido en las heridas de la región precor-
dial. Este síndrome se produce cuando la sangre. procede del miocardio o de las aurículas y se acumula en el saco pericárdico. Cuando la cantidad de sangre derramada es pequeíía apenas si da
otros síntomas que una ligera irritación del miocardio, traducida por arritmias y debilidad cardíaca. Pero si la sangre llega en mayor

FlonRAs7.' y 8." — Representan el esquema de los signos de exploración
de un hemot6rax total del lado derecho, con desviaci6n del mediastino. La punta del coraz6n late por fuera de la línea mamilar. Todo lo
marcado con negro es macizo a la percusi6n, y la figura 8.'representa el esquema de la percusión en un hemopericardias.
cantidad, el corazón quiere reaccionar a la rápida pérdida de sangre con unas contracciones que no puede ejecutar en medio de la compresión a que le someten los coágulos, el herido cae sin conocimiento, con respiración superficial y pulso pequeíío y rápido, falleciendo rápidamente en el campo de batalla.
Lo íínico que puede salvar de la muerte rápida a este herido es la rotura del pericardio, que permite salir la sangre sincrónicamente con cada sistole, pudiendo en algunos casos llegar a tiempo el cirujano.
El hemopericardias tiene los signos estetoscópicos y de percu-

HERIDAS PFRFORANTES DE TóRAX

287

sión que claramente exponemos en la flg. núm. 8. A los rayos X
acusa sombra cardiaca aumentada de tamaño.
Neumopericardias.— Lo mismo que hemos dicho para la pleura es aplicable al pericardio.
El neumopericardias se forma cuando la herida es de pleura y pericaí dio; en cada sístole cardíaco se aspira de ía pleura el aire que
ésta contenga. A la exploración acusan estos heridos los sinlomas que describi-
mos en los esquemas núm. 8 y 10.
Enfisema mediastinico.— Cuando el proyeciil alcanza el mediaslino, aparte de las lesiones que pueda producir en el esófago,

FiauuA 9.' — Percusidn en el enfisema mediastínico. Sonido tim-
pánico en toda la zona rayada con líneas estrechas, en lugar
de macidez normal.

F Ia un A 10. — Percusión en un
neumopericardias. La zona de circulitos dará sonido timpáni-
co. La zona maciza está en
negro A la auscuítacidn: ruido de molino en la zona de blanco

grandes vasos, tráquea, etc., da origen a la entrada de aire en este espacio. También puede ser debido al paso del aire contenido en un
neumotórax que pase por el hilio hasta el mediastino.
Este aire puede llegar al cuello, rara vez se extiende mucho más,
porque antes se presenta la muerte.
El herido que presenta esta complicación ofrece el cuadro clinico siguiente: hipotermia, gran estasis venoso en todo el cuerpo y los síntomas de un neumotórax hipertenso. Por la percusión se nota el
ruido de olla cascada, a la auscultación se aprecia el ruido de molino
(fig. 9). Sí la cantidad de aire que se acumula no es muy grande suele tolerarse perfectamente, sin producir molestias,

288

nocTQR Josk MARíA soLDEvlLLA

Enhsema subcufáneo.— Es producido por el paso del aire que contiene la pleura al tejido celular subcutáneo. Con la mayor frecuencia depende de una herida toracopulmonar complicada con neumotórax abierto, El aire penetra en la pleura por un bronquio abierto y encontrando la abertura cutánea cerrada se extiende por el tejido
celular.
Este enfisema sólo lo hemos visto localizado a la zona lesionada,
nunca llegó a invadir toda la superficie del cuerpo, formando lo que se denomina enfisema generalizado.
No debe preocuparnos esta complicación, porque'no altera casi

Piaus~s 11 y 12.— Radiografía 1.' Historia clinica n.' 1793. Bala alojada en la parte superiqr del tórax, junto al mango del esternón, perfectamente tolerada (l n
el estado general y en pocos días vemos reabsorberse el aire
acumulado.
Su diagnóstico es facilisimo a simple vista y por la palpación.
Segundo período
Este segundo período empieza, para nosotros, a los pocos días de producirse la herida.
(1) Las radiografías que presentamos son muy deficientes; esto se debe a la carencia de técnico radiólogo y máquina reductora Por eso acompañamos calcos
de las mismas.

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HERIDAS PERPORANTES nE TÓRAX
La serie de síntomas y cuadros clinicos que hemos descrito
en el primer período evolucionan en el segundo de la siguiente
forma:
hemofórax.— La sangre que contenga la pleura es un precioso medio de defensa del organismo contra la hemorragia pulmonar. Esta sangre no se coagula, no suele infectarse y no irrita la serosa pleural.
La reabsorción empieza a los seis dias aproximadamente, producíéndose una pequeíía elevación febril. La reabsorción total no
suele terminar hasta los dos o tres meses.
FiooaAs 13 y 14 Radiografía 2.' Todo el hemit6rax derecho muestra la ausencia del pulm6n por su hiperclaridad, éste se halla rechazado hacia el mediastino. Et mediastino se halla completamente rechazado hacia la izquierda. La base del
pulm6n derecho se halla ocupada por un hemot6rax
Sí la sangre se infecta, entonces se coagula y no se reabsorbe, dando origen a inflamaciones y adherencias de la pleura.
Algunas veces hemos visto hemotórax grandes encapsulados, con exudado purulento pleural.
Neumofórax. — El aire acumulado en la pleura se reabsorbe a los pocos días, pero algunas veces se infecta y da origen a pleuresias y septicemias.
Neumotórax a fensión.— Algunas veces hemos visto el aumen1o de presión del aire contenido en la pleura pasados unos dias o
19

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OOCI'OR JOSÉ MARiA SOLDEVILLA

semaiias, debido a la abertura espontánea de un bronquio y será
preciso estar advertido para combatirlo. Aparte de la importancia que tiene para esta clase de heridos la
exploración periódica de los rayos X, para darnos cuenta de la clase de complicación que se presenta, es además muy importante seguir el curso de los mismos ante la pantalla, pues ella nos dirá el grado de reabsorción de la sangre y el aire acumulados en la pleura.
Las punciones pleurales exploradoras nos marcarán la conducía que debemos seguir en caso de infección pleural.

PiooRAs 15 y 1~ Radiografía 3." — Derrame hemorrágico infectado,
enquistado y~tal del lado izquierdo. Sonda acanalada por el
trayecto seguido por ei proyectil, que venía ocupado por un tubo de drenaje, que demuestra el escaso efecto que producia.
Pleuresias, abscesos, gangrena, etc.— Pstas complicaciones, todas, corresponden al segundo periodo evolutivo de estas heridas de pecho y casi siempre suelen presentarse en las producidas por cascos de granada, con grandes destrozos de paredes y penetración de cuerpos extrañios (proyectil, ropas y tierra), rara vez se presentan en las producidas por bala de fusil, cuyos orificios de entrada y salida son pequeños y limpios; además, estos proyectiles se consideran prácticamente asépticos.
En general los proyectiles alojados en pleura o pulmón suelen ser bien tolerados; nosotros podemos presentar varias historias clinicas que demuestran lo bien que se soportan, sin producir

HERIDAS PERFORA NTES DE TÓRAX

20í

complicaciones infecciosas, ni dificultade respiratorias, y en alguno
de ellos se trataba de trozos de metralla.
También pueden presentarse la bronconeumonía o un empiema
localizado. Entonces vemos ai herido reponerse muy lentamente y su
curso es febril. Lln dia ei pus hace irrupción en ei pulmón y se vacía por una vómica o por la herida parielai.
Ahora vamos a ocuparnos del tratamiento y describiremos con
detalle ia conducta que seguimos conforme a los sintomas que va presentando el herido.

FiouRAs I7 y 18.— Radiografía 4.' — La base del pulmón derecho se halla ocupada por un triángulo obscuro de base paríetal y vértice interno, de densidad uniforme, pero que va disminuyendo hacia la parte superior, en la que tiene menos espesor.
TRATAMIENTO
Heridas vistas inmediatamente de ser producidas
Lo primero que atenderemos es a combatir el shock y la hemorragia. Lo que se consigue con todos los estimulantes difusibles: adrenalina, cafeina, cardiazoi, digitaiina, cámara de aire caliente, transfusión, suero fisiológico.
Si ei proyectil es pequeño, la hemorragia no suele ser muy grande, la sangre acuinulada en ia pleura comprime ei pulmón y

DOCTOR JOSN MARíA SOLDEVILLA
produce la hemostasia de la herida pulmonar. Si Ia hemorragia es muy abundante, es preciso intervenir de urgencia con los hemostáticos: morfina, inmovilización del hernitórax correspondiente y si es preciso toracotomía y ligaduras de los vasos que sangren.
En aquellos casos en que sea preciso una toracotomía de urgencia
por hemorragia, proyectil alojado de fácil acceso, herida amplia con grandes destrozos de paredes, etc., y el estado de shock sea grande, hoy disponemos de un anestésico ideal, que es perfectamente
tolerado por estos organismos débiles, nos referimos al Evipan Sádico, que en estos casos, con dosis muy pequeñas suele dar una anestesia perfecta para estas rápidas intervenciones.
FiouRAs 19 y 20.— Radiografía 5.' — Hemotórax y neumotórax derechos. Metralla alojada a unos 3 ctns. de profundidad.
El neumotórax en válvula o hipertensivo también tendremos que combatirlo con urgencia, para ello nos valdremos de la punción evacuadora del aire. Es sorprendente el ver cómo se reponen estos heridos con esta punción, les desaparece la cianosis, se restablece la tranquilidad motora y el orden en todas las funciones.
En el neumotórax abierto es írreciso proceder a la rápida oclusión de la pared torácica.
El hemotórax de gran voluinen requiere nuestra intervención urgente; ésta consiste en una punción evacuadora de parte del
contenido líquido. En las heridas de Ia región precordial, acompañadas de muy mal

HERlDAS PEBI OBANTES DE TóRAX

993

estado general: palidez, angustia, pulso arrítmico y frecuente, área de macidez cardiaca aumentada, etc., la indicación de intervención rápida es clara. Esta consistirá en: desbridamiento de la herida,
resección de Ias costillas inmediatas a la misma, hemostasia de los
vasos intercostales y mamarios internos; si el pericardio no está lesionado y sólo contiene sangre se le evacua por una punción; si
como es probable, tiene una pequetia herida se agranda ésta, se limpia de sangre y coágulos su contenido; si existe lesión de miocardio se sutura con aguja curva y catgut del 0. Si se encuentra el proyectil a la mano, se le extrae, de lo contrario no debemos

FiooRAs 21 y 22. — Radiografia 6.' — Hemotórax izquierdo. La base se halla ocupada por un triángulo obscuro de base parietai y vértice interno que cubre todo el ióbuio inferior izquierdo. Proyectil alojado por debajo de cúpula diafragmática izquierda.
detenernos en buscarlo porque seria prolongar mucho el acto opera-
torio y éste suele ser bien tolerado por el corazón. El enfisema mediastínico cuando es de gran volumen y provoca
fenómenos asistólicos, se trata con una incisión arqueada sobre la horquilla del esternón, que permite introducir nuestros dedos enguantados, en el tejido celular del mediastino, haciendo una disección obtusa que favorecerá el desprendimiento del gas, dejando
después unos tubos de drenaje. Como la maniobra de abrir el tórax produce peligros inmediatos
serios: neuinotórax, colapso, inhibición, hemorragia, shock, etc„
insistimos una vez más en que sólo estaremos autorizados a

294

DocTQR 3osÉ MARtA soLDEVILLA

practicar la toracotomia en uno de los casos siguientes: en toda
herida amplia de la pared torácica, en los casos de hemorragia
intensa por la herida parietal, en las heridas de la región precordial y
en las toraco-abdominales.

Tratamiento de estos heridos en el segundo período
Estos heridos son sometidos sistemáticamente a la acción de Ia
morfina, que se repite una o varias veces al dia. Los movimientos extensos de las costillas avivan tanto el dolor,

PiooRAs '23 y 24.— Radiografía r. — En el lado derecho y en la parte media del campo pulmonar existe una sombra de contorno oval, limitada en su parte superior por una línea horizontal que corresponde a un nivel líquido. Se trataba de un
abceso pulmonar, por la presencia de esputos fétidos.
que instintivamente las inmoviliza el herido, haciendo más cortos los movimientos respiratorios, mediante un esfuerzo con la glotis cerrada. Esto le perjudica mucho. Los trastornos circulatorios y respiratorios que llevan consigo estos esfuerzos, hacen que aumenten
la hemorragia y el neumotórax. De ahi, que la morfina, al suprimir el dolor, previene también el aumento de la hemorragia y del
neumotórax.
Llenada esta indicación, dejamos al herido en habitación aislada, con tranquilidad, sin ruidos y muy abrigado, semisentado en la cama,

HERIDAS PFRt ORANTES DE TÓRAX

295

inmovilizando el hemitórax herido con las tiras de esparadrapo. Sólo nos resta esperar y vigilar atentos los síntomas que puedan
presentarse. N o ddebemos hacer nada contra un pequeño hemotórax o
neumotórax. Estos son excelentes defensas del organismo, que al comprimir el pulmón facilitan la cicatrización de su herida e impiden
el aumento de la hemorragia. Si el curso es favorable, a los 12 días puede ser transportado el
herido a otro hospital, nunca antes, por los peligros que esto encierra, sobre todo en los que han tenido hemoptisis, hemotórax y neumotórax.

FloouAs

25

y

28.— Radiografía

8

'
— Proyectil

alojado

en

zona

parahiliar

izquierda.

Con derrame hemorrágico encapsulado que ocupa la mitad del hemit6rax izquierdo

y pequeño hemopericardias. Puede verse la zona clara de pulm6n en la base del

pulm6n izquierdo.

En este período expectante no se debe dar importancia a la mala calidad del pulso (tensión, ritmo y frecuencia); ahora bien, si el pulso no mejora en los días siguientes y notamos que el herido desfallece cada día más, a la vez que los signos de auscultación y percusión indican un hemotórax grande, tendremos que proceder inmedia-
tamente a la toracentesis.
Por este procedimiento salvamos la inmensa mayoría de nuestros heridos. Esta misma toracentesis aplicada al pericardio en el caso de
heridas de región precordial es utilísima, descarga al pericardio de

206

DOCTOR JOSÉ. MARIA SOLDEVILLA

la sangre acumulada, dejando al miocardio espacio para sus
movimientos.
El hemotórax suele reabsorberse espontáneamente, pero si la pleura está irritada o infectada, este derrame tarda mucho en reabsorberse. Para impedir las adherencias y paquipleuritis, es conveniente evacuar pronto este exudado hemorrágico con punciones repetidas; el peligro de infección pleural no debe influir sobre esta
determinación.
La infección del hemotórax es una complicación grave. El herido presentará el siguiente cuadro clinico: fatiga, palidez, escalofrios y sudores, oscilaciones de la curva térmica. La punción exploradora está indicadísima y nos dará la comprobación de lo que sospechamos. En el líquido extraído hacemos un examen bacteriológico y citológico, además de un contaje de hematies. La variación de estos glóbulos rojos nos indica si el derrame continíía produciéndose o si ha disminuido o si se mezcla a éste proporciones grandes de exudado
flibrinoso.
Comprobada la existencia de un exudado purulento se practica la toracotomia a nivel de la novena costilla, linea escapular.
Complicaciones infecciosas del pulmón.— A más largo plazo de estas heridas queda todavia la intervención del cirujano, aunque es raro que una herida producida por proyectil de fusil o ametralladora, dé origen a una infección en el lóbulo pulmonar correspondiente. Pueden presentar algunos signos de condensación pulmonar, pero lo general es que dé origen a pequeíías hemoptisis y rápidamente cicatriza el trayecto del parénquima pulmonar.
En las heridas producidas por proyectiles voluminosos son frecuentes las infecciones pulmonares, llegando a declararse flemones gangrenosos, abscesos, pleuresias interlobulares, etc.
Nosotros hemos tenido ocasión de tratar dos casos de absceso
pulmonar, los dos consecutivos a herida de metralla, con grandes lesiones de pared, complicación que se presentó a pesar de haber sido operados en primera línea de urgencia.
La matidez, el examen radioscópico que demosiró una sombra opaca entre dos sombras claras, expectoración fétida, la fiebre elevada, la punción exploradora, etc., nos dieron el diagnóstico.
Fueron operados de toracotomia y drenada la cavidad purulenta. También hemos tratado dos casos de fistula pleural. Los dos se trataban de pleuresías incompletamente drenadas. La operación consistió en una resección costal amplia, liberación de adherencias

llERIDAS PERFORANTES DE TÓRAX

297

pulmonares a pared, exploración de toda la cavidad fistulizada y resección de toda la pleura cortical, hemostasia rigurosa y por ííltimo una neumopexia para fijar el pulmón a las paredes, sutura del colgajo de piel y drenaje con lubo de goma.
La extracción de proyectiles, caso de no ser bien tolerados (infección, hemoptisis, dolor), Ia realizamos bajo la pantalla radioscópica.

VuONóSTICO
Así como el porcentaje de muertes es elevado en los primeros momentos, si el herido consigue llegar con vida al primer puesto de socorro, gracias a los recursos de la moderna cirugía, se llega a disminuir tanto la mortalidad que esta clase de heridas se incluyen
entre las menos graves.
En las heridas de pulmón con hemo-neumotórax cerrado y pequeíío, que son las más frecuentes, suele pronosticarse como tiempo máximo de completa recuperación, un mes.
Las heridas de pulmón con hemo-neumotórax y con infección
pleural, evolucionan hacia la curación definitiva, pero lentamente, de
cuatro a seis meses.
Las heridas con hemo-neumotórax y gran infección o con
lesiones de mediastino, tienen un curso muy accidentado y largo, llegando a una mortalidad del 80 por 100.

ESTADÍSTICA

Heridos de tórax con hemo-neumotórax pequeño sin infección

A. R. Historia clinica uíím. I94. Ingresado el 2 XI 3G Herida de bala hace 4 días, perforante de t6rax.

O. E.— Regi6n infra-clavicular derecha. O. S. — Regi6n para vertebral derecha.

Rayos X.— Pequeño hematoma, base pulmonar. Sombra del trayecto, pequeño infiltrado.

Observaciones.— Sin tos, sin disnea, sin hemoptisis. Tratamiento. — Reposo, morfina, inmoviiizaci6n t6rax,
sentado.

posici6n

semi-

Curso. — Normal. El 24 Xi-3G rayos X: siu hemot6rax.

Alta. — Por curaci6w el 25.XI-3G.

298

DOCTOR JOSÉ NARIA SOLDEVILLA

G. Z. Historia clinica núm. 208. Ingresado el IO-XI-36. Herido de bala hace 8 dias, perforante de tórax.
O. E.— Tercer espacio intercostal, linea mamilar derecha. O. S.— Quinto espacio intercostal, Iinea escapular derecha.
Rayos X.— Sin neumot6rax. Restos de anterior hemotórax. Observaci6n.— Sin tos, sin disnea, algún dolor en las espiraciones profundas, sin hemoptisis. Tratamiento.— Reposo. Morfina Inmovilizaci6n t6rax. Posición semi.
sentado.
Curso.— Sin fiebre. Rayos X: el 30-XI-36. Normal.
Alta.— Por curación el 30-XI-36.
T. J. Historia clinica núm. 220. Ingresado el IO-XII-36. Herido de bala hace 12 dias, perforante de t6rax. O. E. — Regi6n infraclavicular derecha. O. S. — Regi6n infraesca pular izquierda. Rayos X.—Sin hemotórax y sin neumotórax. Trayectoria en vias
cicatrización.
Observaci6n.— A pesar de haber perforado los dos pulmones el herido no acusa casi molestias. Los dos primeros dias algún esputo sanguinolento Ha tenido antes pequeña hemoptisis.
Tratamiento.— Reposo. Morfina Coaguleno Cloruro de calcio.
Curso. — Normal.
Alta.— Por curaci6n el 12 1-37.
S. S. Historia clfnica núm. 224. Ingresado el 19-XII-30.
Herido de bala hace 15 dlas, perforante de tórax. O. E. Cuarto espacio intercostal derecho, Ifnea mamilar anterior. O. S.— Tercer espacio intercostal derecho posterior.
Rayos X. — Sin hemot6rax, ni neumot6rax. Observaci6n.— Sin tos, sin disnea, sin dolores, sin hemoptisis. Tratamiento.— Reposo. Inmovilización.
Alta.— Por curación el 8-X-37.
M. B. Historia clinica núm. 286. Ingresado el 25-1-37. Herido de bala hace 9 dias, perforante de tórax. O. E. — Regi6n supra-escapular derecha, O. S. — Regi6n infra.clavicular derecha. Rayos X.— Sin hemot6rax y sin neumot6rax.
Observaci6n. — Sin tos, sin disnea, sin dolores. Evacuado.— Por orden superior el 26 I.37.
V. R. Historia clinica núm. 279. Ingresado el 22.XI.37. Herido de bala hace 12 horas, perforante de tórax. O. E.— Segundo espacio intercostal izquierdo.

HERIDAS PERFORANTES DE T6RAX
O. S. — Región supra-escapular izquierda. Rayos X.— Pequeña sombra de hemot6rax y neumotórax izquierdo. Observaci6n. — Sin dolor, pequeña hemoptisis, sin tos. Tratamiento. — Morfina, reposo, inmovilizaci6n hemit6rax izquierdo, coaguleno, cloruro de calcio.
Curso.— Sin complicaciones.
Alta.— Por curación el 30-111-37.
J. J. Historia clinica núm. 362. Ingresado el 3-111.37. Herido de bala hace 4 horas, perforante de tórax. O. E.— Regi6n axilar, quinto espacio derecho. O. S — Regi6n mamilar, tercer espacio derecho. Rayos X. — Pequeño hemotórax y neumot6rax derechos. Infiltrado trayecto. Observación.— Disnea, tos, hemoptisis y dolor. A los dos dias, con el tratamiento, desaparece este cuadro. Tratamiento.— Morfina, reposo, inInovilización, coaguleno, calcio.
Curso. — Sin fiebre.
Alta,— Por curación el 15 IV.37.
T. G. Historia clinica níímero 467. Ingresado el 4.V-37. Herido de bala hace 4 horas, perforante de t6rax. O. E — Regi6n mamaria derecha. O. S.— Región para-vertebral derecha. Rayos X.— Hemotórax derecho y neumot6rax. Observación.— Pequeña hemoptisis, tos, sin dolor. Buen estado general. Tratamiento.— Morfina, reposo, calcio, inmovilizaci6n. Curso. — Sin fiebre. Rayos X el 25-V 37: normal. Evacuado por orden superior el 10-VI-37.
M. S. Historia clinica núm. 1870. Ingresado el 20-X-37. Herido de bala hace 12 dias, perforante de t6rax. O. E. — Región infraclavicular izquierda.
O. S.—Angulo inferior escápula izquierda.
Rayos X.—Restos de hemo-neumotórax izquierdo.
Observación.— Sin dolores, sin tos, sin disnea.
Tratamiento.— Reposo, inmovilizaci6n, calcio.
Alta. — Por curación el 5 X 37.
L. P. Historia clinica núm. 1753. Ingresado el 15-XII-37. Herido de bala hace 10 dias, perforante de tórax. O E.— Sexto espacio intercostal izquierdo, llnea axilar. O. S, Octavo espacio intercostal izquierdo, llnea escapular. Rayos X. — Hemot6rax izquierdo. Observaci6n.— Sin hemoptisis, sin fiebre, ligera disnea, tos.
Tratamiento.— Dionina, reposo, inmovilización.
Evacuado a petición el 8-I 38.

DocTQR josÉ MARIA soLDEvlLI.A

J B. Historia clínica núm. 1793. Ingresado el 18-1.38. Herido de bala hace G meses, penetrante de tórax (Radiografía l.'). Fuá operado en otro hospital, no consiguiendo extraer el proyectil. Acusa
dolores al respirar. Estado general bueno. No tiene síntomas estetoscópicos. Molestias consecutivas a las adherencias provocadas por la operaci6n.
Alta el día 28-1-38.

V. F. Historia clínica núm. 1709. Ingresado el 29-XI-37. Herida perforante de t6rax hace 9 días. O. E. — Regi6n escapular izquierda a nivel acromion.
O. S.— No tiene.
Rayos X.— Bala alojada en línea escapular posterior 9." costilla. No hay derrame. Ligera paquipleuritis.
Operaci6n. — Extracci6n proyectil 25 1-38. El 2G 1-38. Punción pleural y extracción de 800 gramos de líquido seroso.
Evacuado el 2G-II-38.

F. B Historia clínica núm. 1870. Ingresado el 21.11.38. Herida de bala perforante de tórax hace 17 días. O. E.— Regi6n interescapular izquierda. O. S.— Pectoral mayor izquierdo.
Heridas cicatrizadas. Sin dolor, sin disnea, sin fiebre, sin tos.
Radioscopia.— Ligera paquipleuritis. Cicatriz pulmonar visible. ventilaci6n pulmonar y movilidad diafragmática. No hay derrame.
Evacuado por orden superior el 24-11-38.

Buena

A. H. Historia clínica núm. 773. Ingresado el 21 G-37. Herida de bala hace 17 días, perforante de t6rax. O. E. — Quinto espacio intercostal derecho, línea mamilar. O. S.— Escapular derecha. Rayos X. — Hemo.neumot6rax pequeño. Observaciones.— Algo de tos y dolor en las inspiraciones. Buen estado general, sin fiebre. T r a t a m i e n t o .— Morfina. Calcioterapia. Dos punciones pleurales
evacuadoras.
Evacuado el 8-VII.37. Con restos del hemotórax.

Heridos de tórax con hemo-neumotórax grande o infectado.

M. O. Historia clinica num. 719. Ingresado el 3.VI.37.
Herida de bala perforante de t6rax hace 25 horas. O. E. — Deltoides izquierdo. O. S. — Supraclavicular derecha. Observaciones.— Con febricula, tos, disnea, pequeño regi6n supraclavicular derecha. Hemoptisis ligera,

enfisema

limitado

HERIDAS PERFORANTES DE TÓRAX
Rayos X. — Hemotórax y neumot6rax. Tratamiento. — Morfina. Inmovilización hemit6rax izquierdo. Toracentesis
de 100 c. c. de sangre desfibrinada. Evacuado el 24-VI-37,
R. G. Historia cHnica num. 1678. Ingresado el 13-XI-37. Herida de bala perforante de t6rax hace 65 dfas. O. E. — Región infraclavicular izquierda.
O. S.— Ángulo inferior escapular izquierdo.
Ingresa con heridas cicatrizadas. Sin fiebre, sin dolores, sin fatiga. Radioscopia.— Con restos de gran hemotórax, paquipleuritis residual. Tratamiento.— Dos punciones pleurales evacuadoras de 100 c. c. de exudado hemorrágico Calcioterapia.
Alta por curaci6n definitiva el 13.1.38.
]. B. Historia clinica níím. 1814. Ingresado el 29-VIII-37. Herida de bala perforante de t6rax hace 38 dias. O. E. — Sexto espacio intercostal, línea mamilar derecha. O. S. — Regi6n infraescapular derecha. Radiografía.— Hemot6rax y neumot6rax derechos. Curso.— Sin disnea, sin tos, ligera febrícula. A los 5 días de su ingreso experimenta durante la noche un dolor brusco en el hemitórax derecho, seguido de sensación de opresi6n torácica y gran disnea. Gran cianosis que obliga a darle oxigeno. A la exploraci6n gran timpanismo en todo el hemitórax derecho, salvo en la base que es macizo. Sensación de onda líquida, por sucusi6n, de
resonancia fuertemente metálica con abolici6n de las vibraciones vocales, soplo anfórico, principalmente hacia el hilio. Matidez regularmente acusada en
el lado izquierdo con trasposici6n de la matidez cardíaca, rechazada hacia la izquierda (Radiografía 2 ').
Tratamiento.— Reposo, inmovilizaci6n, cloruro de calcio. El neumot6rax en válvula, seguramente debido a la necrosis de una lesi6n bronquial que ocasion6 la perforaci6n de la hoja visceral de la pleura y la penetraci6n rápida del aire, fué tratado infructuosamente con la punción e inhalaciones de oxígeno,
t6nicos, suero, etc., falleciendo el herido a los 40 minutos.
Tuvimos tiempo de practicar la radiografía adjunta con el aparato portátil.
E. P. Historia clinica núm. 1515. Ingresado el 31-VII-37. Herida de bala perforante de t6rax hace 12 días. O. E.— Regi6n interescapular izquierda.
O. S.— Linea axilar derecha.
Ingresa con heridas cicatrizadas. Sin fiebre, sin tos, sin disnea, Radioscopia.— Hemotórax derecho que alcanza 8." costilla, con nivel perfectamente horizontal, movilizable por la sucusi6n. Nueva radioscopia el 8-VIII.37. Continúa el derrame al mismo nivel.

OocTQR JosÉ MARÍA soLDEVÍLLA
Evoluci6n sin fiebre, sin tos, sin disnea. Tratamiento.— Dos punciones evacuadoras de 100 c. c. de serosidad
hemática,
Alta ambulatoria el 21. VIII.37.
C. S. Historia clinica núm. 1543. Ingresado el 2-VIII-37. Herida de bala perforante de t6rax hace 12 dias. O. E.—Regi6n pectoral izquierda. O. S. — Infraescapular izquierda. Radiografia.— Hemotárax infectado que llega hasta la G.' costilla (Radiografia núm. 3). Ingresa con fiebre de 39', pulso de l30, gran desnutrici6n y palidez, escalofrfos, sudores, todo el cuadro de una septicemia. Tos seca, sin expectoración. Con un tubo de drenaje en la herida anterior, por el que mancha escasamente el ap6sito. Operación.— El 3-VIII-37. Resecci6n de la 7." y 8.' costillas, llnea escapular, evacuaci6n de la colección purulenta, drenajes con tubo de goma. Radioscopia el 4-X-37.— Ligera paquipleuritis izquierda, con adherencias a cúspide diafragmática. Entrada de aire en base pulmonar.
Evacuado el 10-X-37.
C R Historia clinica núm. 1538. Ingresado el 2-VIII 37.
Herida penetrante de t6rax hace 15 dias.
Operado de extracci6n proyectil. Heridas abiertas e infectadas. Lesi6n plexo.
O. E.— Regi6n infraclavicular izquierda. O. S. — Regi6n para vertebral. Radioscopia. Hemot6rax izquierdo grande. Parálisis diafragma izquierdo. Ingresa con fiebre alta, tos, expectoración y estado septicémico. Operaci6n 4.VIII.37. Evipan S6dico. Intervención. Ampliaci6n herida, resecci6n tejidos mortificados, resecci6n costal y drenaje.
Curso. — Evolución lenta hacia la curaci6n. Evacuado el 27-IX-37.
A. R. Historia clfnica núm. 1533. Ingresado el 2-VIII-37.
Herida penetrante de tórex hace 15 dfas.
O. E. — Regi6n infraescapular derecha.
O. S.— Linea mamilar derecha, 5 ' costilla. Radiografia.— Hemot6rax derecho que llega hasta la clavicula, gran desplazamiento del mediastino (ver radiografia núm. 4). Tratamiento.— El 5-VIII-37. Punci6n del hemot6rax extrayendo 500 c. c. El 7-VIII-37 nueva punci6n evacuadora de 300 c. c.; el 12-VIII.37 nueva punción evacuadora de 100 c. c. Calcioterapia. Evacuado el 27-VIII.37. Después de comprobar a los rayos X la casi completa desaparici6n del derrame.

HERIDAS PERFORANTES DE T6RAX

303

J. R. Historia clinica níím. 740. Ingresado el 10 VI-37.
Herida de metralla hace 48 horas, penetrante de t6rax. O. E.— Región axilar derecha.
O. S.— Sin salida.
Herido que ingresa en estado de shock, con una herida de bordes triturados no sangrante, de más de 10 cm. de extensión, con neumot6rax abierto, con el ruido característico a la entrada y salida del aire.
Rayos X.— (Ver radiografia núm. 5) Hemot6rax y neumot6rax de grandes dimensiones.
Tratamiento.— Cámara de aire caliente, cardiazol, efedrina, transfusi6n de 200 c. c. de sangre. Operación. Anestesia. Evipan S6dico. Intervención. Excisi6n tejidos mortificados y taponatniento.
Curso.—Febril. Tres punciones pleurales evacuadoras. Cloruro de calcio. Curación a los 3 meses Tolera perfectamente el cuerpo extraño. 6.IX-30.
I. G. Historia clinica níím. 1854. Ingresado el 23-X-37. Herido de bala hace 12 horas, penetraste de t6rax. O E.— Llnea mamilar izquierda, quinto espacio.
O. S. — Sin salida.
Radiografía.— (Ver radiograffa num. 8). Hemotórax izquierdo y proyectil alojado región epigástrica.
Ingresa con disnea, expectoración sanguinolenta, tos, dolor intenso, fiebre y mal estado general. Se palpa el proyectil en masa muscular de región epigástrica.
Tratamiento.— Puncián evacuadora del hemotórax y análisis del exudado Transfusión de 200 c. c. Cardiazol. Efedrina. Morfina.
Operación. — Anestesia. Evipan Sódico. Intervención. Sutura de la herida torácica, con pequeño drenaje. Extracción del proyectil alojado en masa
muscular del recto anterior del abdomen.
Se realizan cuatro punciones evacuadoras del exudado hemorrágico.
Cloruro de calcio. Omnadina. Prontoxil.
Curso.— Febril y accidentado, pero favorable hasta su completa curación
en 6 meses.
A i ta. — El 3-I V-38.
A. G. Historia clinica núm. 124. Ingresado el 30.X-38. Herida de metralla hace 40 dlas, penetrante de tórax. O, E — Región mamilar derecha. O S — Región axilar. Operado en hospital primera llnea de resecci6n bordes, limpieza quiríIrgica herida, hemostasia y cierre de las heridas por presentar neumot6rax abierto y ser muy sangrantes las heridas. Curso.— Febril de 38 y 39'. Ingresa con fiebre septicémica, tos, expectoración fétida, cefalea, quebrantamiento general, dolor en hemit6rax que se

DocToR José MARIA soLDRVILLA
exagera con los movimientos respiratorios, lengua seca y estupor intenso.
Delirio, obnubilaci6n.
Submatidez en hemitórsx derecho con roces pleurlticos a nivel cuarto y quinto espacios intercostales; broncofonia, soplo tubo-pleural y pectoriloquia
áfona.
Con la punci6n se extrae un liquido cetrino, con abundantes neumococos, estreptococos y estafilococos. Fórmula sanguinea: leucocitos: 7200; 90 por 100
neutr6filos.
Radiogrsfia.— (Véase la níím, 7). Tratamiento.— Operación. Anestesia. Evipan S6dico. Intervenci6n. Incisi6n de piel curva, que comprende ambas cicatrices, resecci6n de dos costillas a nivel Ifnea axilar y drenaje con tubos de goma.
Curso.— Lentamente hacia la curaci6n.
Evacuado el 16.1.37 en plena convalecencia. N. L. Historia clinica núm. 1532. Ingresado el 7-VII-37. Herido de metralla hace 22 dias, penetrante de t6rax. O E.— Región paraesternal izquierda.
O. S.— Sin salida.
Radiogrsfla.— (Véase la Fig. 8). Parece increible que el proyectil pueda haber atravesado el mediastino
sin causar lesiones mortales.
Este herido fué sometido a reposo absoluto, vigilancia y abstención operatoria. Con una evoluci6n feliz, sin hemoptisis, sin disnes, sin infecci6n y ei hemot6rsx desapareci6 en mes y medio.
Alta por cursci6n, tolerando perfectamente el proyectil, 19.X-37.
Serán colaboradores:
Todos los Médicos españoles gue en esta hora suprema de intenso sacrificio por la Patria, sientan la responsahilidad de la revalorización de la Cultura Patria en su más alto grado, Universal e Imperial.

HOSPITAL MILITAR «GENERAL MOLA».— SAN SEBASTIAN
SERVICIO oE CIRUG(A PEPARARORA Y PháSTICA
JEEE: CARltktt Méoico D. JOSÉ SANCHEZ GALINDO
ANESTESIA GENERAL
POR INHALACION INTRATRAQLIPAL DE ÉTER
por DOMINOO LFDESMA fJLIERTA
Teniente Médico Asimilado. Ayudante de dicho Servicio
Pensando que uno de los problemas que preocupan al cirujano general cuando tiene que intervenir en boca o macizo facial es el de la anestesia, pretendo en este pequeno trabajo dar a conocer de la manera más resurniida posible y de forma fácil de comprender, el método que sistemáticamente empleamos en nuestro Servicio y que nos permite, sin dificultades, trabajar en campos que no admiten una mascarilla y hacer anestesias prolongadas, tan largas como lo requieren estas intervenciones plásticas, de por si lentas y de
minuciosa técnica.
Y como al mismo tiempo la realización de la anestesia general intratraqueal se efectúa con una sencillez extraordinaria, he querido llevar a las páginas de la RevtsTA J=svAtéoLA DE MnotcitéA v CluuoIA De CiusuuA, el método con que nosotros procedemos, en la seguridad
de que serán muchos los cirujanos que se decidan a su realización, ya que para llevarlo a cabo no se precisan, como se verá más adelante, ni una concienzuda especialización, ni un instrumental
nada raro.
El hacer llegar el éter directamente a la tráquea es un modo de realizar la anestesia general, usado hace bastante tiempo con
resultado satisfactorio. Pero los criterios y las técnicas no han estado
ni en la actualidad están unificados. La anestesia general intratraqueal con éter se puede hacer de dos maneras: o insuflando, o por el
20

DOMltvoo LebesMA HUeRvA
contrario, dejando que el éter sea inhalado por el mismo anestesiado.
Son los dos métodos que los norteamericanos denominan intrafracheal insufflalion e infrafracheal inhalalion. Una y otra técnica
logran la anestesia introduciendo un catéter por las cavidades bucal o nasal, para que después de pasar la laringe, llegar con él a la tráquea y alli mismo sea donde dejemos en libertad los vapores de éter. Pero mientras que en la insuflación nos valemos de dispositivos que impelen los vapores y los hacen llegar a las vías respiratorias, en la inhalación colocamos el éter en un recipiente unido naturalmente al catéter endotraqueal y los movimientos respiratorios del enfermo son los encargados de a propi a r se de los vapores desprendidos.
Según Flagg, no es esta la sola diferencia que hace distintas la insuflación de la inhalación, puesto que empleando catéteres finos en la insuflación, sucede que el éter inspirado y los productos de la espiración siguen caminos distintos, entrando la inspiracion por el catéter y saliendo la espiración por el espacio que entre él y el árbol respiratorio queda. En la inhalación, usando catéteres más gruesos, de un calibre lo más aproximado que se pueda al de la laringe y tráquea del sujeto que vamos a anestesiar, la inspiración y la espiración tienen que seguir necesariamente el mismo camino, ya que prácticamente hemos suprimido el espacio que pudiéramos llamar pericateteral.
Aunque las técnicas para la puesta en marcha son análogas, y
por tanto, idénticas serian las razones que nos inclinaran a favor
de uno o de otro proceder, tenemos la convicción, y esto no hace falta demostrarlo, que es más cómoda y segura la inhalación, porque como el anestesiado realiza, por asi decirlo, una autodosiflicación del anestésico que necesita, el anestesista no tiene más que vigilar la marcha de la aiiestesia y no estar constantemente pendiente de la cantidad de éter que él debe mandar con la respiración, cosa indispensable en la insuflación.
Por su coinodidad y por sus resultados altamente satisfactorios Ia empezamos a usar, y cada día que pasa, y cada vez que repasamos
nuestras estadísticas, estamos más convencidos de que generalizando el uso de la inhalación intratraqueal, hemos conseguido
un método ideal por sus múltiples ventajas y por sus casi ttuíos
inconvenientes.
Ya que hemos hecho una ligera descripción de los fundamentos de este tipo de anestesia, pasemos a describir el proceder por nosotros

ANESTESIA QÉNERAL POR INHALACIÓN, ETC.
empleado, y a su debido tiempo indicaremos algunas de las ventajas
que en el orden técnico se obtienen al actuar de esta manera.
Instrumental.— Si nos fijamos detenidamente en la figura níím. 1, podemos observar que el instrumental que se precisa para obtener una anestesia general por inhalación intratraqueal de éter, ni es complicado ni de costosa adquisición.
Además de lo corrientemente usado en una anestesia general ordinaria (mascarilla para el cloruro de etilo como anestesia de
comienzo, aparato de Ombredanne para la anestesia de fondo con
Fio. u.' l.— Instrumental necesario para uua anestesia general iutratraqueal.
éter) necesitamos un vulgar abrebocas, una pinza tiralenguas, un tubo de Mayo y como cosa especial lo siguiente: un pulverizador para poner cocaína en las fosas nasales y faringe, un laringoscopio para dejar a la vista la cara superior de la laringe, cánulas intratraqueales y el aparato donde colocamos el éter. Usamos de preferencia el laringoscopio de j íagg, que tiene la ventaja de poseer
tres valvas de distinto tamaíío, para ser subsiituídas unas por otras
cuando tengamos que emplearlo en cavidades de distintas dimen-
siones. No hay inconveniente, si no podemos adquirir el laringoscopio de Vlagg, usar el de Guedel o el de jackson, puesto que pueden
prestarnos el mismo servicio.

DOMINOO LEDESMA HUERTA
Las cánulas intratraqueales, denominadas catéteres endotraqueales de Magill, de un calibre de ocho, nueve y diez milímetros (según la tráquea en que se ha de introducir) y de una longitud de treinta centimetros, en su extremo libre cortado a bisel, con una suave concavidad que sigue poco más o menos la curvadura de fosas nasales, y que eii su otro extremo se articula con una boquilla metálica, pieza intermedia que forma un recodo y por donde el catéter
se unirá al aparato donde colocamos el éter. Este aparato que nos
presta tan señalados servicios, consiste simplemente en un bote de latón de unos 40 centímetros cuadrados de base por ocho de altura, en cuya pared superior lleva tres orificios. Uno que sirve para unir dicho recipiente con la cánula intratraqueal; esta unión se efectíía por intermedio de una goma ancha plegada en fuelle, que le permite girar y seguir la dirección que nos sea más propicia y que puede ser todo lo larga que precisemos para que el aparato esté a la distancia que queramos del campo operatorio. Otro de los orificios existentes en la pared superior del recipiente del éter, queda libre, y por él entra y sale el aire inspirado y espirado por el enfermo. Si además, en su reborde le adaptamos una ligera tira de gasa sujeta con una pequeña cinta de esparadrapo, los movimientos de dicha gasa nos permiten vigilar el ritmo respiratorio durante la anestesia. El tercer orificio, de calibre inferior a los anteriores, lo unimos mediante un tubo de goma a la botella de insuflación de Junker, en la que colocamos una pequeña
cantidad de éter que nos sirve solamente para reforzar la anestesia cuando observamos que el enfermo inhala insuficiente éter.
F'inalmente, y para lograr que la cánula endotraqueal franquee la glotis, usamos las pinzas acodadas de llovenstine, también llamadas fórceps para catéteres endotraqueales.
Entre los útiles a emplear por el anestesista no debe de faltar una cápsula que contiene agua estéril, y una venda de gasa para realizar,
una vez hecha la intubación, un taponamiento faríngeo en la forma
que indicaremos al describir la técnica.
Como se habrá podido observar, el instrumental no puede ser más sencillo y en cualquiera de los servicios quiríírgicos podemos hacernos con él, ya que lo unico especial sería el aparato que contiene el éter y éste se puede construir facilísimamente y con un coste insignificante.
Para comprender mejor la marcha de los vapores anestésicos y
la instalación del sistema, bastará con que nos demos exacta cuenta
de la figura níím. 2.

ANESTESlA GENERAL POR INHALACIÓN, ETC

30'

El éter colocado en el recipiente metálico, nos expone una
exlerisa superficie de evaporación. Los vapores de éter mezclados con el aire que el enfermo roba a la almósfera en su inspiración, salen siguiendo la dirección de las flechas por el tubo plegado y caminan por las piezas intermedias directamente a la cánula endotraqueal. La espiración, como ya dijimos y por las razones que se indicaron, sigue el mismo camino, y además, porque a ello le obliga el taponamiento faríngeo que hemos realizado. Solamente en el caso
que se observe que el enfermo no recibe cantidad suficiente de
anestésico se reforzará su ingreso haciendo funcionar la botella de ]unker, que nos envía éter pulverizado y que se une al evaporado en
el recipiente que hemos descrito.

FIG. n. 2.— Esquema del dispositivo anestésico. Los caminos de las flechas indican: l, inspiración; 2 y B, espiración; 4, camino del éter pulverizado que
viene de la botella de Junker para reforzar la anestesia.
Exploración J preparación del enfermo.— Como siempre que se trata de hacer una anestesia general, el enfermo es explorado
cuidadosamente, sobre todo en lo que a los aparatos respiratorio y
circulario y funcionalismo renal se refiere. Procedemos a un examen
minucioso de pulmón y corazón, valiéndonos de la auscultación, radioscopia, medida de tensión arterial, estado de su fórmula
sanguínea y realizando un análisis completo de orina. Logramos,
siempre que nos sea posible un reposo absoluto del paciente, al menos durante las 24 horas precedentes y después de los cuidados
generales de vaciamiento total del tramo gastro-intestinal, llegamos al momento de la anestesia, habiendo inyectado media hora antes de su comienzo, subcutáneamente, un centigramo de cloruro mórfico y medio miligramo de sulfato de atropina, logrando con esto la ausencia o la casi abolición del periodo de excitación y a la vez paralizando las secreciones, principalmente la de moco del árbol respiratorio que pudiera entorpecer de modo notable nuestras

310

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Hospítal Militar de San Sebastián

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ANESTESIA QBNSRAL POR INHALACIÓN, ETC.

311

manipulaciones al impedir por su acumulación la visibilidad de la laringe, y además, ser un obstáculo al ritmo respiratorio duranle la
anestesia.
Todos los datos recogidos en la exploración, asi como la medicación empleada, hacemos que el anestesista los consigne en la «hoja de anestesia» que acompatía a todas las historias clínicas de nuestro Servicio y cuyo modelo es el que aparece en la fig. nílm. 5. En ella puede verse cómo se anotan durante y después de la anestesia los datos recogidos en la forma que veremos más adelante

Pio. n,'4. — Primer tiempo de la introducci6n de la cánula intratraqueal con ayuda del laringoscopio. En un segundo tiempo y haciendo bascular el mango del laringoscopio hacia arriba, a la vez que forzando la extensi6n de la
cabeza, logramos que Ia laringe quede perfectamente iluminada.
Técnica de la anestesia general intratrariueal por inhalacidn de éter.— Llna vez cumplidos los cuidados que hemos resefiado más arriba, estamos en disposición de comenzar ja anestesia. Fmpezamos por impregnar las fosas nasales y faringe con una solución de
cocaína al 10 por 100. Hacemos una sofocación con cloruro de etilo
y en seguida obtenemos una anestesia de fondo con éter, usando el aparato de Ombredanne y siguiendo al pie de la letra la técnica clásica. Hay que insislir de modo especial en que esta anestesia de

3I2

DOMINGO LEDESMA HUERTA

base debe ser todo lo profunda que podamos, pues obtenida en esta forma, podemos realizar con calma la intubación intratraqueal; ésta nos será más fácil por tener abolido el reflejo faringeo y como se comprende, con enfermo no profundamente anestesiado, la existencia del citado reflejo seria un obstáculo insuperable al paso de la cánula.
En seguida procedemos a la intubación de la siguiente forma: Enfermo en decíibito supino y con la cabeza en forzada hiperextensión para obtener así un camino fácil a la cánula endotraqueal. Esta cánula que se ha lavado con agua estéril (preocupándose de que en su interior no haya nada que la obstruya) se ha conservado hasta el
momento de usarla en una solución de lisol; embadurnada con una fina pelicula de vaselina estéril, se introduce por cualquiera de las
fosas nasales con la concavidad dirigida hacia adelante. Se empuja hasta que comprendamos que ha llegado a ponerse en contacto con el oriflcio de la glotis, entonces tiramos de la lengua hacia afuera y colocamos el laringoscopio en la forma que puede apreciarse en la figura núm. 4. Esta maniobra constituye, por así decirlo, el primer tiempo de ia intubación y ahora, en un segundo tiempo, forzando en lo que podamos la extensión de la cabeza, hacemos bascular el laringoscopio tirando del mango hacia arriba hasta que consigamos la iluminación de la laringe y su perfecta visión. Entonces ayudándonos
con la pinza acodada de Povenstíne introducimos fácilmente la cánula
en la laringe, aprovechando el momento en que la epiglotis se eleva siguiendo el ritmo respiratorio. Estas maniobras son muy rápidas y
de facilísima ejecución, puesto que se trabaja teniendo a la vista
la laringe y para ello, como puede comprenderse, no se precisa adiestramiento especial alguno. Esta técnica puede simplificarse introduciendo de una vez y sin ayuda del laringoscopio la cánula en laringe por tosas nasales. No se precisa más que un pequeño entrenamiento, ya que aprovechando los movimientos respiratorios podemos introducir la cánula a ciegas en el momento que la epiglotis se eleva; cuando esto se ha logrado lo demuestra una sonora y brusca salida de aire espirado por el extremo del catéter que está fuera de la nariz. Estas maniobras dan resultado positivo la mayoría
de las veces y nuestros anestesistas lo efectíian sistemáticamente,
pues no exige más que unos pequeños ensayos para realizarlo con éxito. No debemos olvidar que estas manipulaciones han de ser lo suficientemente decididas para su feliz realización, pero que nunca ha
de procederse bruscamente. lvjuchas veces, sobre todo cuando no se tiene una dilatada

ANESTESIA GENERAL PAR INHALACI6N, ETC.

313

práctica en esta intubación que pudiéramos llamar a ciegas, creemos tener la cánula en tráquea porque la hemos introducido en toda su longitud; si el aire espirado no sale en la forma que antes dijimos retiraremos un poco la cánula, porque es seguro que Ia habiamos hecho llegar al esófago; repetiremos de nuevo la maniobra, ya que no hay peligro alguno en ello y porque si el enfermo tiene una buena anestesia básica no hay cuidado de que se despierte.
En ocasiones, cuando tengamos que operar en la nariz o cuando

Fio. n.' 5.— Esquema que muestra la cánula introducida en laringe a
través de la cavidad bucal.
por defectos del tabique, cometes, etc., no sea factible la introducción
de Ia cánula por fosas nasales, la introduciremos por la boca con la
ayuda del laringoscopio y como antes, mediante las pinzas de Povenstine, llevamos la cánula a laringe, maniobra que no me canso
de insistir es ejecutada con la mayor sencillez. Una vez realizada la
intubación, unimos la cánula al dispositivo que contiene el anestésico, segíin indicamos al explicar la figura níim. 2; asi las cosas, bien que hayamos introducido la cánula por boca o nariz, el anestésico llega a la tráquea siguiendo el camino que indican las figuras 5 y 6.
Ahora ya no nos queda más que practicar un taponamienlo de la faringe por medio de una venda de gasa estéril y ligeramente

314

DOMINGO LEDBSMA HUERTA

híímeda. Este taponamiento debe aplicarse exactamente a los fondos faringeos, pero no debe en ningún modo comprimir la cánula para no dificultar la respiración. Este taponamiento es importantisimo por cumplir los siguientes cometidos:

Aisla la faringe de la boca y como se comprende cuando

tenemos que operar en ésta, evitamos que con el aire aspirado lleguen al campo operatorio productos sépticos; la sangre que dan
estas intervenciones es retenida

por el tapón, con lo cual no pasa al tubo digestivo y evita-

mos a su vez, y esto es importantísimo, las neumonías por

aspiración de productos. sépti-

cos, no teniéndonos tampoco

que preocupar de que la tráquea
reciba sangre y provoque tos o asfixia. Llna vez terminadas

estas maniobras ya está el
enfermo en disposición para

que el cirujano comience a ope-

rar, y como puede verse en la
fiig. 7 el campo operatorio queda

l
Fio. n.' a.— Esquema que nos hace,ver la cánula introducida en laringe a través de
las fosas nasales.

perfectamente libre y sin
obstáculos para intervenir en el macizo facial. El anestesista, durante la intervención coloca todos sus útiles en una mesita

auxiliar y a distancia vigila al enfermo; el ritmo respiratorio lo vigila mirando la gasa que indicamos al describir el aparato del éter; el pulso y la tensión los controla con un aparato de Vaquez, dipuesto de forma que el brazalete y la membrana del fonendoscopio queden colocados en el brazo del paciente, y unidos con gomas largas a estas dos piezas del oscilófono están el manómetro indicador y las olivas para la auscultación,
colocadas en la mesita auxiliar del anestesista.

Acostumbramos a tomar cada diez minutos la presión máxima y mínima y a contar el número de pulsaciones y respiraciones por minuto. Todo ello se consigna en la hoja de anestesia, obteniendo
gráficas con estos datos que nos ilustran en cualquier momento de
las variaciones de los citados fenómenos durante la anestesia.

ANESTESIA GENERAL POR INHALACIÓN, ETC.

315

Asimismo todas las anormalidades que pudieran surgir se vigilan,
remedian y anotan, para tenerlas posteriormente en cuenta. Puede suceder, que el enfermo por inhalar insuficiente cantidad
de éter tenga tendencia a despertar, cosa que puede apreciarse por el cuidadoso y periódico examen de los reflejos; en este caso haremos funcionar la botella de junker para como ya dijimos reforzar el
anestésico y sólo se usará hasta el momento en que de nuevo la

FIG. IL 7. — Canlpo operatorio dispuesto para comenzar la intervención una vez realizada la anestesia. La fotografía nos muestra todo el dispositivo y la mesita auxiliar donde el anestesista coloca los aparatos de anestesia y el mandmetro y olivas auscultatorias del Vaquez. Las gomas que unen estos sistemas, de igual manera que las piezas intermedias entre la cánula y el aparato de éter, se muestran visibles para su mejor comprensíén, puesto que
durante el acto operatorio están cubiertas por paños estériles.
aneslesia se ha hecho ofra vez suficienle, dejando entonces que todo
marche por si solo. Si, por el contrario, en algíín momento notáramos que el paciente está sobresalurado de éter, desconectamos la goma plegada del resto del aparato y deiamos que entre libremente el aire atmosférico a Ia tráquea. Esta maniobra ya se comprende que la
realiza el anestesista sin que el campo operatorio sufra variación
alguna. Linos momenlos serán los suflicienles para que todo vuelva a la normalidad y entonces volveremos a unir la goma con el recipiente

316

DOMINGO LEDESMII HUERTA

de éter; si esto no sucediera y los signos de posible síncope persistieran, juntamente con el aire haremos pasar por el dispositivo una corriente de oxígeno.
Sí en el curso de la anestesia llegamos a comprobar que con la atropina inyectada no hemos conseguido una ausencia de secreción
de moco, y nuestro oído nos denuncia que la cánula está en parte
obstruída por él, desconectamos la cánula de su pieza metálica intermedia y por ella introduciremos un aparato aspirador de Povenstíne o simplemente una sonda ureteral unida a un aspirador
ordinario. De la misma manera, si por defectos del taponamiento algo de sangre ha llegado a Ias vías aéreas, utilizaremos la aspiración como en el caso anterior. Esta aspiración, como se comprende, debe de realizarla el mismo cirujano o un ayudante, con el cuidado de cambiarse de guantes y colocar paños limpios al finalizar la aspiración.
Cuando la intervención terminó, desunimos la cánula del resto del
sistema, dejando intubado al enfermo. No olvidaremos de quitar el
taponamiento faríngeo antes de abandonar al anestesiado en su cama
y estaremos vigilantes para que en el momento de que el despertar sea completo retirar la cánula y dejar que ya respire normalmente.
Con el método de anestesia general por inhalación intratraqueal de éter, obtenemos anestesias de dos y más horas sin que durante
ellas, ni a posteriori, hayamos tenido contratiempo alguno. Las complicaciones postanestésicas, en lo que al aparato respira-
torio se refiere, son escasísimas y en nuestra experiencia son muy
raros los casos de neumonías o bronconeumonías observados. Por
otra parte, como el anestésico empleado es de los de «zona mane-
jable» amplia, las anestesias prolongadas no dan accidente alguno.
Es interesante notar que por este método empleamos cantidades
de éter mucho menores a las que usaríamos si anestesiáramos con
aparato de Ombredanne durante el mismo tiempo. En la gráfica de la fig. 5 podemos ver que para una operación de una hora y cincuenta y cinco minutos, gastamos solamente 200 c. c. de éter (naturalmente que esta cifra se refiere al éter empleado en el sostenimiento de la anestesia después de realizada la intubación).
En resumen, la anestesia general por inhalación intratraqueal de éter es indispensable en las intervenciones de boca y macizo facial. Ella
nos permite trabajar libremente. Con el taponamiento faringeo evitamos
que la sangre pase al tubo respiratorio y tenemos la absoluta certeza de evitar Ias neumonias por aspiración. Carente por completo de dificul-
tades técnicas, es inocua, aunque su duración sea muy prolongada.

NORMAS PLIESTAS EN PRACTICA EN LA
EXHLIMACION E IDENTII ICACION DE CADAVERES
VICTIMAS DE LOS RO]OS
EN LA GLIERRA DE ESPANA
por ei doctor DON JLlAN DELGADO POíG
Al iniciarse el Movimiento Salvador de España, las hordas marxistas empezaron a ejecutar en los pueblos no conquistados, una serie de crimenes y mutilaciones en todas aquellas personas que éstos consideraron desafectas al marxismo; crímenes que revistieron las más variadas formas en su ejecución. Las personas de orden (propietarios, sacerdotes, mujeres y niños), experimentaron el efecto de un estado colectivo de «Saturación Criminal», cuyos relatos han sido publicados en la Prensa Nacional y Extranjera.
Desde el principio de la guerra, fuimos encargados para efectuar
las exhumaciones, autopsias e identificación de los cadáveres de aquellas personas que sufrieron la persecución comunista. Los trabajos de este orden efectuados, lo han sido en un total de treinta y tres pueblos de la zona liberada, correspondientes a las provincias de
Sevilla, Córdoba, jaén, Badajoz, Málaga y Huelva. El número total
de cadáveres exhumados, alcanza la cifra de trescientos veinte y tres. Tiene por objeto esta comunicación, dar a conocer en conjunto la
labor desarrollada a este fin, así como las normas seguidas en nuestros trabajos médicolegales.
En casi todos los pueblos conquistados después por las tropas
Nacionales, las víctimas habían sido detenidas a los pocos días de
estallar la guerra. Encerradas en las cárceles, donde empezaban a sufrir martirio, eran después asesinadas, ejecutando los marxistas lo que el «argot» revolucionario designaba con el nombre de «sacas». Consistia esto, en trasladarlas en grupos de diez a doce, con el pretexto de ponerlas en libertad, y llevadas al lugar de la ejecución,
sufrian la muerte por los más variados métodos.

318

DOCTOR JUAN DELGADO ROÍG

En otros pueblos, al acercarse las tropas liberadoras, los detenidos eran asesinados en conjunto, dentro de la misma prisión.
En el primer caso, era el Cementerio el lugar de la ejecución o un lugar apartado del pueblo, donde se les inhumaba. En el segundo caso, eran asesinados en la misma prisión o en las calles del pueblo, fingiendo los carceleros que les ponian en libertad.
El mecanismo de la muerte ha sido muy variable. En unos
pueblos, la mayoria de las víctimas fueron quemadas vivas (Cárcel de Arahaí, de Morón, de la Campana), otros sufrieron la muerte por arrastramiento (Teba), otros por degollación (Marbella), otros por golpe de hacha (Baena), otros por precipitación, arma de fuego, etc.
Dada la fecha de la muerte, tan variable de unos a otros, y el

Fio 1.' — Cadáver exhumado. Presenta dos heridas por arma de fuego en pecho y vientre, y, vivo todavia, fué arrojado ai rio.

ExHDMAclÓN E íDENTIPIGAcíÓN DE CADÁVEREs

319

hecho de seguirse enterrando cadáveres en las fosas abiertas hasta que éstas se llenaran, al proceder a la exhumación de aquéllos, presentaban fases distintas en el proceso de destrucción y transfor-
mación postmorten.
Para realizar las exhumaciones, procedimos del siguiente modo.
Localizado el sitio del enterramiento y reconocida la tierra recien-
temente removida, trazamos un cuadrado de superficie mayor a la que ocupaban los cadáveres, Utilizando exclusivamente palas de bordes romos, se ha ido apartando la tierra con sumo cuidado de la
periferia al centro, recogiendo todos los objetos que se encontraban en esta operación, y que podian ser íítiles a los efectos de la identificación. Aí descubrir los cadáveres, eran éstos limpiados de
los restos de tierra, polvo, etc., ofreciéndonos entonces una visión de
conjunto, pudiéndose apreciar la posición, actitud, etc. En algunos casos, los cadáveres estaban colocados ordenada-
mente, pero en la mayoría éstos aparecian revueltos en confuso

Fío 2.' — Cadáver mordido por animales, identificado por dactiíogramas.

320

DOCTOR JUAN DELGADO ROIG

montón, en actitudes violentas, con la cabeza para abajo, indicando claramente que habian sido inhumados sin ninguna clase de cuidados. Muchos cadáveres presentaban fracturas postmortales y dislocaciones violentas. La mayoria aparecían con los brazos en la espalda, sujetos por cuerdas, cables, etc.
Ordinariamente la profundidad del enterramiento era de uno a dos metros, pero como caso excepcional debemos citar el de Montoro, cuyos cadáveres aparecieron a una profundidad mayor de cinco

F<o. 3.' — Cadáver exhumado. Se aprecian ligaduras en el brazo y aptastamiento de la hdveda craneana.
metros. También ett Benajadíd (Májaga), las víctimas fueron arrojadas
por la vertiente de una montaíía, apareciendo sus cadáveres en hilera,
y cubiertos por la arena arrastrada por las aguas de lluvia.
Practicada la exhumación hemos procedido a hacer un estudio detallado de las lesiones que presentaban las víctimas, para establecer el diagnóstico del mecanismo de muerte. A tal efecto, hemos procedido con el siguiente orden:
1.' Aspecto general del cadáver. 2.' Fecha probable de muerte.
Examen general de los vestidos.

EXHUMAcióN E IDENTIPIGAcióN DE cADÁYEREs

321

4." Obtención de huellas.
5.' Examen de lesiones.
6.' Abertura de cavidades.
Utilizamos para obtener estos datos la fotografía, gráficos tanatológicos, estuche de Wira y caja de Autopsias.
La observación del lugar del delito y la recogida de balas, huellas, etc., encontradas en este lugar, nos ha proporcionado muchos elementos de juicio, para establecer el diagnóstico médicolegal de la muerte. El realizar tiros experimentales con las armas recogidas en los pueblos donde fueron asesinados las mujeres,

Fio. 4.' — Fotografía del dactilograma (dedo índice)
hombres y niííos, también nos ha servido íítilmente en la explicación
de determinadas lesiones.
También hemos de consignar los resultados obtenidos con el
estudio de las manchas de sangre encontradas en las ropas.
Empleando las técnicas de Ziemkel y las de Castellanos en estas clases de investigaciones, hemos podido deducir la posición de la víctima, y otras incidencias médicolegales.
La luz de Wood, nos ha facilitado la bíísqueda de nianchas de esperma en la camisa de una niflia violada y asesinada por golpe de
hacha en la villa de Baena. Encontramos la fluorescencia caracte-
rística en forma de mapa geográfico, y sometida esta mancha a las técnicas microcristalográflicas y de tinción correspondientes, pudimos observar los cristales de Domínícis y Barberio, así como los de
Níederland y las cabezas de espermatozoides.

322

DOCTOR JUAN DELQADO ROI(j

Identificación
Consecuencia inmediata de las exhumaciones practicadas era la identificación de los cadáveres, primer problema que se nos planteaba, lleno casi siempre de dificultades por las razones que vamos a exponer.

No sólo dificultaba la identificación, el hecho de que los cada-
veres llevaban enterrados el tiempo suficiente para experimentar fases avanzadas de la putrefacción cadavérica, sino que no podíamos contar con el testimonio de las familias, porque no sabian a ciencia cierta en qué fosa estaban enterrados, así como también porque las víctimas eran trasladadas a otros pueblos para ser asesinadas. Asi por ejemplo, los presos de Bujalance fueron fusilados y martirizados en Cañete de las Torres, etc.

EXHUMAGIÓN E IDENTIFIGAGIÓN DE cADÁvEREs

323

Para facilitar la identificación, empleamos una tarjeta que
repartiamos previamente a los familiares y cuyo modelo se acom-
paña. En esta tarjeta hay un casillero para pegar la fotografia más
reciente de la victima, otro donde se anotaba el color del pelo, cicatrices, tatuajes y marcas particulares, en otro se anotaba el color
y clase del calzado, y clase y desgaste de la suela, en otro anotaba la familia los objetos que la victima llevaba en los bolsillos y las medallas, cadenas, etc., en otro se pegaba la marca del pañuelo, y en otros tres casilleros se pegaban respectivamente recortes de la americana, chaleco o pantalón, calzoncillo, camiseta y camisa,

Fio. 5.' — Fosa abierta para exhumar cadáveres.
además de un botón de cada una de estas prendas. Por último, en los dos casilleros de abajo, anotaban los familiares los caracteres de los dientes, piezas artificiales y los datos complementarios que pudieran ser ííiiles a los efectos de la identificación.
Con los datos proporcionados en estas tarjetas de identificación, hemos conseguido, con relativa facilidad, identificar los trescientos
veinte y tres cadáveres exhumados.
Pt valor identificador de los distintos elementos empleados ha sido el siguiente por orden de importancia:
1.' Dientes y piezas artificiales. 2.' Cadenas, medallas y objetos hallados en los bolsillos.
Color del pelo. 4.' Clase y desgaste de la suela del calzado.
5.' Marcas y muestras de ropa usadas por la victima.

324

DOCTOR JUAN DBLQADO Roiu

En los casos de encontrar cadáveres poco alterados por la
putrefacción, el valor identificador de las cicatrices, tatuajes, etc., ha sido absoluto, pero como la mayoría de éstos presentaban alteraciones cadavéricas de la piel muy acentuadas, por lo avanzado de la
putrefacción, estos datos identificadores no han podido servirnos más que en ocasiones contadas. Respecto a la ropa interior (camisas, calzoncillos, etc.), tampoco nos pudieron servir para identificar los
cadáveres en la mayoria de los casos, porque las personas asesinadas, que sufrian prisión desde los primeros días de la guerra, y estaban privadas de todo auxilio de ías familias, habian lavado la ropa en Ia

Pio. 6.' — Potografía de pasaporte de ta victima.
prisión y se habían prestado unos a otros dichas prendas, encontrando muchos cadáveres cuyas marcas de ropa interior, no correspondían al nombre de la persona que les llevaba.
De todos los cadáveres exhumados, queremos consignar el caso de uno cuya identificación se realizó por el estudio del dactilograma. Apareció en medio del campo de Bujaíance, el cadáver de un hombre en vías de esqueletización, presentando huellas de mordeduras de animales domésticos. La cara y cabeza estaban desposeidas de partes blandas y cuero cabelludo; no tenía zapatos y los brazos estaban cubiertos por las mangas de una camisa sin pasaderas. El pulgar e índice de la mano derecha, estaban perfectamente conservados.
Teniendo nosotros noticias, de que uno de los asesinados por
los rojos no habia sido encontrado su cadáver, sospechamos se tratara de los restos encontrados en aquel olivar. La viuda de Ia

ExHUMAGIÓN E IDENTIFIcAciÓN DF. cADAVEREs

325

víctima desaparecida, conservaba un pasaporte de un viaje realizado por el extranjero con su marido hacía varios anos, y donde como es lógico, se conservaba el dactiiograma del mismo bastante bien grabado. Utilizamos este dato dactilar para establecer la identificación del cadáver encontrado, y para esto inyectamos en ei dedo indice del
cadáver una solución de Sulfato de alúmina con objeto de rellenar la cavidad de la desecación producida por Ia muerte. Obtuvimos de este
modo una impresión dactilar del cadáver, y comparamos, utilizando
primero el binocular y después el Ultropac, una huella dactilar con otra. El resultado no pudo ser más satisfactorio, porque no sólo correspondían los dactilogramas al mismo sistema (sinistrodelto),
sino la existencia de más de veinte puntos y lineas caracteristicos, nos permitió afirmar la identidad del cadáver gracias a conservar la familia esta huella dactilar del difunto.
Con el criterio más riguroso médicolegal, hemos realizado desde el principio de la guerra, las investigaciones sobre los
cadáveres de las personas que sufrieron la pérdida de su vida por defender y profesar las ideas de Patria y Religión. Con la misma severidad cientifica podemos afirmar la existencia en los cadáveres
examinados de toda clase de mutilaciones, violaciones y atentados a
la integridad fisica. Sirva esta nota de recuerdo a Ia memoria de los
que dieron su vida por la Civilización y la Patria,

tiOSPITAL LEGIONARIO ITALIANO 045 DIRBCTok: COMTB. DR. GIOVANNI LOGIA
LA FPECLIENCIA DE LAS CRISIS EPILÉPTICAS
LLAMADAS ESENCIALES CON uELACIÓN AL
CLIMA CONTINENTAL Y A LA
DEPRESIÓN ALTI MÉTRICA
por el Teniente Dr. PASSANISI IGNACIO
lefe de ciiuica ueurol6gica y psiquiátrica
Como continuación al interesante estudio de Ventura, estimo
conveniente dar a conocer las observaciones que personalmente he
recogido en Valladolid (1).
El tema presenta un cierto interés si se considera que por su
labilidad neurovegetativa, la epilepsia se presta mejor que cualquiera
otra afección al estudio de Ias relaciones entre las modificaciones
meteorológicas en general y altimétricas en particular y su influencia en el determinismo de fenómenos patológicos.
Es evidente que el influjo meteoropático en el epiléptico se explica por su acción sobre algunas causas desencadenantes de las crisis, como modificaciones físicas de la presión, vasoconstricciones o vasodilataciones, alteraciones químicas, que en último análisis, algunas
de ellas representan las consecuencias de disturbios en el ámbito
neurovegetativo. En relación con la epilepsia, asumen la mayor importancia las
modificaciones en el calibre de los vasos, como resulta de la antigua
teoria angioespástica de Jakson y Nothnagej y de las vasoconstric-
(l I La altura media de la provincia sobre el nivel del mar varía entre 047 metros (Aguilar de Campos) y 906(Canalejasl; el clima es, por lo general, seco, alcanzando en Ias diversas estaciones teniperaturas extremas.

LA PRECUENCIA DE LAS CRISIS EPILÉPTICAS, ETC.

327

ciones observadas durante las intervenciones quiríírgicas (Kennedy, Orsley, í oerster, Leriche) o de las vasodilataciones (otros A, A.) en el suceso convulsivo, o de la congestión edematosa pasiva del encéfalo (Oddo y Mattei).
En sujetos neurolábiles, aun en limites fisiológicos, el «maí de montafia», con su taquicardia, disturbios en la frecuencia respiratoria, sensación de opresión, vértigos, astenia y cefalea, no representa más que la repercusión somática de modificaciones neurovegetativas
condicionadas por el factor altimétrico.
También experimentalmente, segíín resulta de los estudios fisicos de Richet, üarsaux y Belague, en cajas al vacío, a 650 mm. de Hg. y químicos de Lennox con nitrógeno o nitrito sódico, capaces de dar lugar a la «ipossiemia aguda», se ha reproducido el cuadro. Tales investigaciones experimentales encuentran su conformidad en las
irrefutables observaciones clinicas de Bertolani en ambiente limitado
de Murphy y Lennox.
Recientemente se han estudiado también las relaciones entre
las variaciones de potenciales eléctrico y de ionización de la atmósfera y cefaleas, disturbios circulatorios, astenia (5chorer) y crisis convulsivas (Mohamed). Pero estos ííltimos estudios no encuentran, sin embargo, una confirmación unánime por basarse en conocimientos, en parte hipotéticos, y en observaciones clínicas varias y
contradictorias.
Tomando en consideración el factor «presión atmosférica», que Buscaino, Bellavitis, Tanzi, Lugaro y Vidoni, han seííalado, cuya influencia se le escapó a Lombroso, y ei factor «clima continental» me limitaré a comentar las observaciones personales, referentes a individuos habitualmente residentes en italia en clima templado y sobre niveles del mar no superiores a í00 metros, deteniéndome sobre todo en la frecuencia de las crisis en italia, en condiciones
ideales de clima, depresión altimétrica, fatiga y alimentación; en Espafia, en condiciones diferentes de clima, de presión (por haber casi siempre operado en clima continental y con depresión altimétrica entre 500 a 1400 metros sobre el nivel del mar), fatiga (operaciones bélicas) y alimentación (inusitada); en Valladolid, con clima y depresión conocida, en descanso y habitando en higiénico
hospital. Los casos elegidos entre las estadísticas, en total siete, son con
toda seguridad, epilépticos esenciales, por haber comprobado personalmente sus características,

328

DOCTOR P A S S A N I SI IGNACIO

Nombre

Edad

Inició crisis

En Italia y media anual

En Espada y media anual

En Valladolid

l

I mes

y media anual

B. E., 22 1954

2

en 8 meses 6

9

56

D. G, '27 1955

1

»6

3

2

24

D. Z. V. 25 1925

7

L. G. M.

1956

1

5, 20
2 años 'l2 6

2

24

1

12

26 1928

5

8 meses 51 75

1

12

P. E. G. G.

25 1958 25 1954

5

>)

1 aíío

2 4,8
8' 8

2

24

2 ' 24

Ventura se encontró en envidiables condiciones de estudio
porque los sujetos de Massua (0 sobre el nivel del mar), fueron llevados en pocas horas a Asmara (2.000 metros sobre el nivel del mar), encontrando datos muy interesantes. Ha dividido sus 29 casos en sujetos con manifestaciones convulsivas desde tiempo atrás (25) y en sujetos que precedentemente no las habían sufrido (4), y en los primeros observó un aumento en la frecuencia de las crisis. Acerca del mecanismo de acción, indica que la depresión altimétrica, por la acción sobre el sistema nervioso vegetativo y la ipossiemia, no es el único factor que produce las convulsiones, y que la higrometría y el elevado potencial eléctrico (variaciones de ionización de la atmósfera), juegan un papel decisivo en la génesis de tales fenómenos.
Mis casos son dignos de mención por las especiales condiciones ofrecidas por el lugar donde se han estudiado.
Del cuadro que se copia resulta que:
1) Sólo la variación de clima y la depresión atmosférica determina
un recrudecimiento de los fenómenos convulsivos.
2) Taí recrudecimiento se observa aunque se eliminen los factores: fatiga, especial alimentación, trauma psíquico en relación con las operaciones bélicas, puesto que también en el medio hospitalario se
mantiene elevada la frecuencia de las convulsiones.

PESLIMEN
El A. estudia la frecuencia de las crisis convulsivas epilépticas
esenciales en relación a las variaciones de cl1ma (continental) y de la depresión altimétrica, y encuentra siempre un aumento.

LA PRECUENCIA DE LAS CRISIS EPILÉPTICAS, ETC.

3rd9

PÍASSLÍNTO
L'A. studia la frequenza delle crisi convulsive epilettiche essenciali in rapporto alle variazioni di clima (continentale) e di depressione altimetrica, rinvenendovi sempre un costante aumento.
BIBLIOGRAFÍA
Ventura.— «Giorn, di med. mil.», marzo 1938.
Richet, Garsaux e Belague. «Rev. Neur.», 1927, 1. Lennox.— IP Congr. Inter. di Neur., Londra, 1935.
Bertolani.— li' Congr. Inter. di Neur,, Londra, 1935. Buscaino Rass.— «Clin. Scient.», 1928. Bellavitis.— «Note e Riviste di Psichiatria», 1.', 1930. Vidoni.— «II Manicomio», 1925.

AGRESIVOS QLIIMICOS.
FISIOPATOLOGIA, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
DF LA INTOXICACION POR LOS AGRESIVOS DE
ACCION GENERAL Y SOFOCANTES"'
por DON MlOUEL PARRILLA HVRMíDA
Capitán Médico del Cuerpo de Eiérctto de Oaltcta
Setiores: a la gran clasificación de bajas sanitarias, consecuentes
bien a acciones nosológicas existentes siempre en las grandes aglomeraciones humanas, producidas ya como consecuencia de acciones bélicas, heridos y enfermos, tiene que agregar el Servicio Sanitario, con motivo del empleo táctico de los agresivos químicos, un nuevo apartado a la anterior clasificación, el de gaseados.
Eí Servicio Sanitario Militar, incluído en la clasificación de
Servicios entre los de entretenimiento, tiene por ftn, dice el Reglamento, «conservar y recuperar los efectivos»; es lógico, por lo tanto,
que una variante en la táctica que motiva una variación de las
bajas, tanto desde el punto de vista de su clasificación, de su sintomatología, de su tratamiento, de su níímero, del momento de su presentación y de su forma de evacuación, lleve consigo desde el punto de vista del Servicio Sanitario, un estudio de conjunto por lo que al Mando y Dirección técnica se refiere y como consecuencia, posibles nuevas directrices del Servicio y el interés por el Mando y por la jefatura Técnica, del conocimiento por el Oficial Médico
de la nueva modalidad en todos sus aspectos. Consecuente a lo
anteriormente expuesto, y una orden del Mando, es el motivo de esta mi charla de hoy.
t 1) Conferencia dictada en ios Cursillos para Oficiales Médicos del Cuerpo de Ejército de Galicia, dados en Vittarreal ios dias 22, 26 y 29 de Septiembre de 1938,

AQRESIVOS QUIMICOS

331

Como médico, y esto es cosa sabida de todos ustedes, sé que los cuadros diagnósticos, tal como se presentan en los libros, se hallan raramente a la cabecera del lecho del paciente; por un lado esto; por el otro, el que la sintomatologia de las intoxicaciones tiene muchos puntos comunes en la acción de los diferentes tóxicos, ha llevado a mi ánimo la idea de que lo práctico no es la exposición más o menos ordenada de una retaila de sintomas, sino el porqué de los hechos, los fundamentos de los principales y el porqué de la acción tera-
péutica de los medios. Dice ei profesor Blas en su libro «Química de Guerra», que las
posibilidades de guerra de la química, son hoy por hoy, desconocidas; siempre queda en la ciencia y para el conocimiento humano un arcano para descubrir; pero si para el quimico, desde el punto de vista del futuro hay un arcano incognoscible, nosotros, médicos, situándonos en el presente y tomando como base lo conocido, podemos efectuar un estudio, al parecer bastante completo, de Ia acción, efectos y secuelas consecutivos a la actuación de los agresivos
químicos. Estudiados desde el punto de vista toxicológico los agresivos
quimicos hasta el dia utilizados y los posibles derivados de los actuales, cualquiera que sea su forma física en el momento de actuar, caben desde el punto de vista de una clasificación médica, fundada en su actuación sobre el organismo vivo, en uno de los tipos
siguientes:
Agresivos químicos que sin ingresar en el torrente circulatorio, sin previa absorción, actúan in loco, destruyendo el protoplasma
celulario y produciendo a su contacto con el mismo una reacción
irreversible y tras la cual en caso de curación deviene un proceso
tipico de cicatrización, de muerte de los elementos nobles tisulares; son agresivos de acción local y tóxicos celulares de la estructura;
sofocantes y vesicantes.
Agresivos quimicos que actíían sobre la función, bien irritándola
y son síntomas de su acción los mismos de la función elevados al
níímero N y para cuya actuación no precisan ser absorbidos, y por lo tanto, ingresar en el torrente circulatorio, cesando la sintomatología de la intoxicación un cierto tiempo después de la actuación del agente. Irritantes, lacrimógenos, esfornufaforios y nauseosos.
Agresivos químicos, que como los anteriores, son tóxicos de la función y que en su actuación producen una acción reversible, como aquéllos, pero que no irritan la función, sino que la anulan y para

33'd

MIOUEL PARRlLLA HERMIDA

actuar precisan ingresar en el torrente circulatorio, ser previamente absorbidos; tóxicos de acción general: radicales del cianógeno y
óxido de carbono.

Tóxicos de acción general
Radical del cianógeno.— El ácido cianhídrico o príisico, es la base de la intoxicación. Muy volátil, por su escasa densidad no cumple una de las condiciones exigidas por táctica para el uso de agresivos químicos; solo no se usa casi nunca, se utiliza unido a otros cuerpos de por sí, generalmente, poco activos y que actíian como coadyuvantes: la vicenfiia y la manganifa pertenecen a este tipo.
El radical cianógeno conforme la clasificación antes indicada, es un tóxico de la función. ?,De cuál'? De la función respiratoria celular.
Recordemos brevemente la fisiología de esta función, que tan bien ha sabido desarrollar Keilin; como ustedes saben este fisiólogo
demostró que el aporte de oxígeno al protoplasma celular, se realiza
a favor del ciiocromo, especie de peroxidasa, posiblemente análoga al fermento respiratorio de Warbug; este citocromo, de gran afinidad para el oxígeno del aire, se combina con el mismo extrayéndolo del plasma sanguíneo y transportándolo al interior de la célula; a cada baja de la tensión de oxígeno en el plasma, sucede una cesión sin plasma por parte de la hemoglobina, bien disuelta ya en el interior de
los eritrocitos.
El ácido cianhidrico al ingresar por via pulmonar en el torrente circulatorio, se une a la hemoglobina y forma con ella un compuesto de cianhemoglobina y en esta forma es transportado a las cercanías de las células; se desintegra la molécula a este nivel y se combina el cianhidrico o cianógeno con el citocromo y se impide la combinación oxigeno-citocromo y con ello el aporte de oxígeno a la célula.
La demostración de este aserto nos la da el espectroscopio; tiene el citocromo un espectro peculiar, parecido al de un hemocromógeno, espectro que desaparece una vez combinado el citocromo con el oxigeno; ahora bien, si previamente cianhidramos el citocromo, la combinación oxígeno-citocromo no se puede efectuar, como nos lo demuestra la permanencia constante del espectro de absorción peculiar del primero.
Tenemos puestos todos los jalones de la intoxicación por el cianhidrico; absorbido al nivel del pulmón, es conducido por vía

AGREsIvos qUíMIcos

333

sanguínea a la célula y actíía allí precisamente, impidiendo los fenómenos íntimos de la respiración celular como consecuencia de la carencia de oxigeno aportado.
j,Qué sintomatologia nos da el organismo como consecuencia de
este proceso de intoxicación'?
En el torrente sanguíneo, como no toda la hemoglobina posiblemente se ha cianhidrizado, existe oxigeno en forma de oxihemoglobina, pero la respiración celular por los motivos indicados, no puede efectuarse, la célula nota y por ende el organismo, la falta de oxigeno y la consecuencia lógica es el aumento del níímero de respiraciones, una respiración disneica, a menudo irregular y pulso celer, consecuencia de una taquicardia de defensa, una cefalea y un vértigo al comienzo, a consecuencia de la disminución de oxígeno a
nivel de los centros nerviosos, convulsiones y la muerte en coma por
la parálisis bulbar. Los centros bulbares se excitan al comienzo y se anulan después por asfixia, los primeros; no en vano el tejido nervioso es el más noble del organismo.
Eí estudio fisiopatológico de la respiración celular, la imposi-
bilidad de efectuarse Ia misma, nos ha llevado de la mano, no sólo
al conocimiento de la intoxicación in se, sino también al de la sinto-
matologia y a los fundamentos de la misma: del mismo estudio
sacaremos los módulos terapéuticos. j undamentados en su baja densidad y en su volatibilidad, es
necesario hacer desaparecer mediante la respiración artificial y la oxigenoterapia los restos de radical cianógeno existentes en el
plasma; es preciso destruir la molécula de cianhemoglobina transformándola en una entidad no tóxica, la cianometahemoglobina, a favor de los productos metahemoglobinizantes.
Respiración artificial a mano o mecanizada, continuada hasta la vuelta a la vida del sujeto o conocimiento de la inutilidad de nuestros
esfuerzos, oxigenoterapia a presión por via pulmonar y a favor de una sonda delgada, untada de aceite gomenolado, que se introduce en la nariz y comunica con el cartucho de oxigeno, o bien utilizando
la máscara de Dautrebante.
Ante un intoxicado por radicales de cianógenos cualquiera que sea su estado y con un tipico olor a almendras amargas, si aún se encuentra en la zona tóxica, lo primero es colocarle bien la máscara
de gas, no olvidarse nunca de que los compuestos de zinc que
contiene el cartucho de la máscara, protegen contra la intoxicación por el cianhidrico, trasladarle al refugio o a una atmósfera no tóxica

MIGUBt. PARRILLA HeRNIDA
y alif lo primero respiración artificial, lobelina (vía intramuscular, diez miligramos) y cardiotónicos, calentarlo, y si es posible, oxigenarlo a presión, y si no cuando comienzan las respiraciones naturales, cuando el individuo ha empezado a reaccionar, evacuación al puesto de
tratamiento primario. Y complemento de estos auxilios del primer momento, son los
productos metahemoglobinizantes de que antes hemos hablado:
1.' Azúcares reductores.— Han sido usados en pocos casos y
con resultados medianos; actúan este tipo de azúcares, destruyendo el poder tóxico (posiblemente el grupo toxóforo) de la molécula
cianhfdrica. En la historia de los últimos veinticinco años existe un
caso de intoxicación; mejor podríamos decir tentativa de envenenamiento, y me refiero al caso de Pasputín cuando el Principe Yusupof en sus memorias, que decididos con varios amigos a hacer desapa-
recer al inonje, trató de envenenarle en una cena con pasteles que contenfan cianhídrico; para la mentalidad eslava de aquellos hombres
debió de ser algo brutal la impresión al ver que el famoso monje quedaba tan satisfecho después de tragarse una bandeja; como recor-
darán ustedes fué preciso tirarlo al helado Neva y alli terminar su
vida a tiros.
2.' El azul de meiileno y el niiriio sódico. — Tiene el segundo una neta acción metahemoglobinizante, más usado por vía intravenosa en solución al dos por ciento, a dosis de diez centimetros cúbicos, repetida en caso necesario y no superior nunca a los veinte miligramos por kilo.
Ciertos productos de azufre y entre ellos el hiposulflto de
sosa, tienen una marcada acción antitóxica, en solución al treinta por ciento y a dosis de cuarenta a sesenta centfmetros cúbicos por via
intraven osa.
Puédese también, según ha comprobado Hug, inyectar conjuntamente veinte centímetros cúbicos de la solución hiposulfito y diez
de nitrito, repitiendo la dosis caso necesario.
Óxido de carbono.—Tácticamente no es un agresivo químico de guerra, pero como consecuencia de la deflagración de la pólvora
y altos explosivos, se producen cantidades enormes, sobre todo con
motivo de la explosión de gran calibre (proyectiles). Ha sido
clásica en el transcurso de la guerra del 14 al 18 la intoxicación en
masa, fulminante y seguida de muerte, de una sección alemana en el monte Cornillet, consecuencia de la explosión de un proyectil de gran calibre en la chimenea de ventilación en que se encontraban; menos

AGRESIVOS QuíMICOS

335

conocida es la intoxicación masiva y seguida de muerte, de una sección turca en el frente de Ios Dardanelos, que se protegian en el
recodo de una barrancada.
Aunque el óxido de carbono por su gran volatibilidad no es
tóxico de por sí, esas enormes concentraciones (recordemos que un proyectil del 75 produce setecientos litros de gas en su explosión), son
tóxicas por la falta de ventilación.
Pero no es el motivo de que hablemos de él, estos casos de
intoxicaciones fulminantes y letales, y a las cuales siempre llegamos, por desgracia, tarde; le dedicamos unas palabras, porque intoxicaciones menos agudas son posibles en aquellos individuos que manejando máquinas automáticas, se encuentran en locales de escasa ventilación (nido de ametralladoras).
Ei tipo de intoxicación de estos casos, tiene la sintomatología de todos ustedes conocida por estudios de legal, en la vida civil, con
motivo de envenenamientos casuales por el tufo de los braseros.
El color rojo de la cara, la marcha de beodo, cefalea y el vértigo, el pulso tenso, son sintomas que recordamos, pero que por
conocidos no van a detenernos.
La afinidad del óxido de carbono para ia hemoglobina de la sangre, se conoce desde los estudios de Claudio Bernard, se forma
un compuesto difícilmente disociable que se conoce con el nombre de
carboxihemoglobina, por sí no tóxico, pero que lo es de la función respiratoria porque impide la oxihemoglobinización.
El fundamento de la terapéutica de esta intoxicación ha de ser
por lo tanto, la destrucción e inutilización de la molécula antihema-
tósica merced a su desintegración por el oxígeno, necesario para la
respiración. También aqui la respiración artificial continíía y la oxigenoterapia, bien sola, ya unida al oxigeno, al anhidrico carbónico (mezcla al cinco por ciento de este último gas, que se conoce con el nombre de carbógeno), mezcla que favorece los movimientos respiratorios por excitación del centro bulbar y que al mismo tiempo impide la acapnia consecutiva al uso íínico y prolongado del oxígeno
puro, son base de tratamiento.
Corolario del tratamiento es la sangría en los casos en que la tensión sanguinea lo indica, precoz y abundante, nunca inferior a
trescientos o cuatrocientos centimetros cúbicos y que tiene por fin
evitar al intoxicado un edema pulmonar. Lobelina y cardiotónicos
finaliza el tratamiento.
Pero no olvidemos ante un individuo intoxicado por óxido de

MIQUBt. PARRILLA itBRMIDA
carbono, que la careta corriente antigás es inútil en el ambiente tóxico; o poseemos un cartucho con hopcalita para nuestro propio uso y para el del interesado o tenemos que ser muy rápidos en su extracción de la atmósfera tóxica y trasladado al lugar del tratamiento
primario.
Kofa ha indicado que la molécula de carboxihemoglobina se desintegra mucho más rápidamente si al intoxicado se le expone a la acción de la lámpara de rayos ultravioleta, y yo he pensado y así lo he hecho presente en una de mis publicaciones, la conveniencia (ante la dificultad de poder dotar a los equipos de salvamento del aparato mencionado) de poner a su disposición lámparas cobaltadas, tipo Solux o Vítalux, que aunque producen menos cantidad de rayos y su penetración es pequeña, el tiempo de exposición puede ser largo sin peligro alguno, su funcionamiento más fácil y su coste menor.
Si bien la intoxicación por los cianógenos no se ha visto produzca secuelas, existen éstas, aunque en pequeño número, como consecuencia de la intoxicación por el óxido de carbono, radicando generalmente sobre los centros nerviosos en forma, bien de fenómenos parquinsonianos, ya con la sintomatología de los encefaliticos, descritos por Comby.
Aí hablar de estos dos tipos de intoxicación con fenómenos
generales, hemos hablado de la respiración artificial y ahora unas palabras sobre la misma desde un punto de vista, el del método a
utilizar: los métodos de respiración artificial bastante numeiosos y
generalmente conocidos, precisan un espacio, si no grande, por lo menos algunas veces no existente en la vida de campaña (trincheras, refugio, pequeños puestos de socorro de batallón) y ello ha motivado a buscar un procedimiento que pudiese ser utilizado en cualquier lugar y momento.
Débese al Profesor de Edimburgo, Schaefer, el procedimiento siguiente: posición del intoxicado decúbito prono (se consigue con ella comprimir la parte más elástica del tórax contra un plano duro, evitar la caída de lengua hacia atrás, expulsión más fácil de secreciones nasofaríngeas), brazos extendidos a lo largo de la cabeza que
aumentan la amplitud de la caja respiratoria, compresión rítmica de las últimas costillas que favorecen el natural fenómeno de espiración y facilita por ende el semipasivo de la inspiración. El procedimiento ha sido mecanizado con el fin de evitar el cansancio del operador y para facilitar la continuidad de ios movimientos pasivos, y tenemos los aparatos de Panis, Cot, Cheron y otros, cuyo fundamento

AGRESlvOS QUíMICOS
primordial es la sustitución del suelo por un plano duro e inclinado, en cuyo centro y a nivel del lugar en que ha de situarse la pared del vientre del intoxicado, existe una plancha o balón movible, que comprimiendo las vísceras abdominales favorece la espiración; dos abrazaderas a nivel de Ia región costal lateral producen la compresión del tórax y una palanca acciona y sincroniza estos diferentes movi-
mientos; correas de sujeción y un medio de apoyo para el mentón
flinalizan las descripciones del aparato.
Sofocanfes.— Forman con la iperita el grupo, como hemos
dicho, de agresivos químicos tóxicos de la estructura celular, y o bien
actíían directamente sobre las mucosas a pequeíías concentraciones
o al hacerlo sobre la piel precisan que éstas sean grandes, como el fosgeno y sus derivados, o que en su molécula exista un átomo coadyuvante, como el azufre en la iperita, que cual abrelatas o punta de flecha facilite el ingreso.
Ciííéndonos al tema de los sofocantes, formaii un grupo el fosgeno, el difosgeno, el trifosgeno, la palita, el tiofosgeno, agresivos quimicos que si actíían en cantidad concentrada sobre las vias aéreas superiores dan lugar a la muerte por excitación de Ias ramas nerviosas; síncope análogo al que se presenta en las anestesias generales, cloroformo por ejemplo. La demostración de los hechos
consiste en hacer inhalar por vía faringotraqueal a un perro traqueotomizado, fosgeno en alta concentración, al mismo tiempo que al nivel
de la cánula traqueal entra oxigeno en el pulmón; el aiiimal fallece en síncope, que no se produce si efeciuamos una previa cocainización
o si cortamos la conducción nerviosa.
Cuando la cantidad de agresivo quimico, aun siendo tóxica, no es grande para producir estos fenómenos de síncope, el agente llega al pulinón y su acción básica sofocante es consecuencia de la acción
del halógeno cloro por hidrolisis del producto, produciendo ácido
clorhidrico y óxido de carbono, el último en pequefla cantidad y cuya toxicidad no hay por qué tener en cuenta; es el primero el que por su accion necrótica y destructiva produce los fenómenos de sofocación, dando lugar, primero, a uiia vasodilatación de defensa, que si en la iperita al actuar sobre la piel da lugar al edema dérmico, aquí produce una trasudación de plasma al parénquima y con ello el
fenómeno final de edema pulmonar, último punto de la flisiopatologia
de la intoxicación por sofocante.
Consecuencia al paso de agresivo a través de las vias aéreas superiores son los fenómenos irritativos siiitomatológicos y con ello

338

MIQUBL PARRILLA HERMIDA

la tos, la sensación de quemazón y la impresión de angustia y opresión; Ia inundación del parénquima pulmonar y reducción consecutiva del campo respiratorio, da lugar a los otros fenómenos siníomatológicos de ansiedad y falta de aire y por fin la presentación del edema pulmonar lleva consigo el cuadro tipico y sintomatológico de este síndrome, la tos, la expectoración sanguinolenta, la espuma sonrosada a nivel de Ias ventanas nasales, y si auscultamos, todo un
contingente de estertores híímedos nos viene al oído. Esta capa de líquido que se coloca entre el medio interno del
individuo y el externo ambiente, dificulta la respiración en sus fenómenos de cambios gaseosos, aumenta con ello el trabajo del corazón y tenemos la taquicardia, la tensión arterial elevada, y al final del cuadro, cuando el músculo cardíaco desfallece, un pulso débil, de
agotamiento. La absorción a nivel de la mucosa gástrica y su irritación por
los agresivos sofocantes, y de una manera especial por los constitutivos del grupo de las arsinas, da lugar a intensos fenómenos gastro-intestinales, vómitos sobre todo, que establece un cuadro que los autores llaman tipo gastro-intestinal, asi como la sensación de
astenia crea un cuadro tipo nervioso.
Es necesario en el tratamiento de la intoxicación por sofocantes
hacer llegar al organismo el oxígeno que en concentraciones normales y a favor de los movimientos propios, es dificil ingrese a través de la barrera formada por el parénquima inundado.
Es necesario disminuir la tensión arterial y con ello el trabajo
cardiaco a favor de una sangría, y es necesario, tras ella, reforzar
convenientemente el corazón agotado. Oxígeno y sangrfa.— Oxígeno, fluente, casi sin presión, sin un
átomo de carbógeno, bastante anhídrido carbónico tiene el organismo del intoxicado, que no puede eliminar a través del parénquima inundado, para que nosotros con el carbógeno le llevemos más.
Sangría amplia, repetida si es necesario; más vale tener que
efectuar una transfusión que ver morir al intoxicado en edema con el
corazón agotado.
Llnas perlas de éter para calmar la tos. Ni morfina ni cloral, si
acaso un poco de bromuro para calmar la excitación y tranquilizarlo; quietud, reposo, ni un movimiento para sentarse, ni un cigarrillo. No es el primero que se muere por este pequefio placer. Oxígeno de
vez en cuando.
~Y qué hacer en Puesto de Socorro avanzado'? Acostarlo, taparlo,

AGRESIVOS QUIMICOS

339

un poco de aceite alcanforado, colocarle bien la máscara si la zona
es peligrosa, la utropina del cartucho destruye el fosgeno y en cuanto sea posible, evacuación a retaguardia; es grave, sobre todo en las primeras horas, muy grave el sofocado; es un caso de primera urgencia y como en el Puesto de Socorro del Batallón no hay intransportables, él es el transportable antes que ninguno, y yo diria
que antes de un herido de vientre.
gY qué secuelas deja la lesión de este tipo? Aun después de veinte
años es un poco dificii coniestar a la pregunta. La tuberculosis que
se le achacó parece, segíín esíudios modernos, que nada debe a estos agentes; algunos casos de pseudoasma en los que los eosinófijos no aparecen, una gran facilidad para las afecciones bronquiales, una astenia marcada la primera temí>orada y generalmente una
recuperación no tan pronta como se quisiera desear.

St'.RVICIO DERMATOLÓGICO DEL HOSPITAL MILITAR DE VITORIA
SOBRE VL TRATAMIENTO DV LAS PIODERMITIS
DE GLIERRA
por j. f EPNÁNDEZ DE LA PORTtLLA
Es evidente que así hay que llamarlas. Porque de las piodermitis a que nos tenía acostumbrados nuestra práctica habitual a — menos en los casos corrientes, y si vale la palabra normales —, a las que son hoy objeto de nuestra más frecuente observación, existe indudable y
notoria diferencia, no sólo por lo que afecta a la mayor frecuencia del hecho en sí, sino en cuanto se refiere al cuadro clinico propia-
mente dicho, que es hoy, a causa de la guerra y de todas sus consecuencias, más piógeno, más infectivo, más extenso, más profundo, más rebelde, más sucio en una palabra. Y conste que ello es así porque no puede ser de otro modo, porque ni caminar por el barro, ni vivir en la trinchera, ni dormir en el chozo y ensuciarse la piel en
todos esos sitios inclementes de la guerra, son cosas evitables por la
organización sanitaria del Ejército, pues en cuanto de ésta depende, hay que esperar que algíín día se impresione el mundo médico cuando conozca el porcentaje exiguo de complicaciones de anaerobios y la
práctica ausencia de gangrenas entre tantos millares de heridos. Sirva de testimonio a tal aserto la afirmación de que después de
diez meses de práctica en Vitoria, en donde funcionan cuatro hospi-
tales militares y están habilitadas en el civil cien camas para el
Ejército, y a pesar de mi frecuente contacto con el próximo hospital de Oíía, capaz para un millar de estancias, aún no ha sido posible iniciar siquiera mi propósito, divulgado entre mis compaííeros apenas llegué, de conocer de visu y experimentar directamente la acción antigangrenosa de las sulfamidas, tan reiteradamente ponderada en las publicaciones extranjeras del momento.

SOBRE EL TRATAMIENTO DE LAS PIODERMITIS DE GUERRA

341

Pero volviendo a nuestro asunto de las piodermitis y a la especial fisonomía y resistencia que las imprimen Ias circunstancias que dejamos seííaladas, asi como a la indudable mayor frecuencia que de esas mismas circunstancias se deriva, no cabe duda de que tiene
valor práctico la divulgación entre los médicos no especializados, que actíían en vanguardia, de algunas orientaciones esquemáticas de
tratamiento para tan enojosos procesos. Así lo acabamos de com-
probar en reciente visita a uno de los frentes, tras de la que sistematizada la conducta terapéutica en las fundamentales distintas modalidades de las piodermitis aludidas, no sólo se ha visto decrecer
ei náimero y duración de las mismas, sino que ha sido posible evitar determinadas evacuaciones a retaguardia, que se hubieran tenido por
inexcusables.

Cae, naturalmente, fuera de nuestro presente propósito pasar revista detallada, ni siquiera completa, a las distintas afecciones

tegumentarias que, dentro de la terminología dermatológica, pueden
incluirse en la calificación genérica de piodermitis y que desde el
simple impétigo folicular hasta la erisipela, pasando por el foríínculo
y el ántrax, comprenden una intrincada y variadisima gama de cuadros clínicos, que no es del momento examinar. Vamos sencilla-

mente a referirnos a las que pudiéramos llamar, por carecer de

epiteto o calificativo propio, piodermitis propiamente dichas, o sea

a las contaminaciones, de ordinario superficiales y generalmente

estreptocócicas que experimenta la envoltura cutánea; bien por con-

secuencia de pequeños traumatismos, por decirlo así macroscópicos,

o bien por el reiteiado microtraumatismo del rascamiento de la piel

sucia con uña no limpia, por picor, no siempre relacionado con

afección

parasitaria

—
que

cuando

existe

es naturalmente

preciso

tratar antes de nada —, sino sencillamente motivado, y muy a menudo

ocurre así, por la propia suciedad — que viene de este modo a repre-

sentar simultáneamente causa y efecto del proceso —, por la macera-

ción del sudor y por las variaciones térmicas ambientales. El hecho

tiene interes, porque muchas de las más extendidas piodermitis observadas no llegarian a tal grado de extensión sin la descamación

traumática del tegumento, originada en la aplicación de pomadas exfoliantes antiparasitarias que, cuando no son precisas, resultan

siempre perjudiciales.

Definido el propósito, entremos en materia.

Tres tipos fundamentales de dermopatías piógenas observamos diariamente en nuestros servicios hospitalarios militares, a saber;

342

J. PERNANDEZ DE LA PORTII.LA

Piodermifts erosivas y supuranfes con tendencia a formaciones coslrosas más o menos firmes e individualidad aislada de
cada lesión.— Tienen preferencia por las extremidades, singular-
mente las inferiores, aunque con gran frecuencia afectan también a
las manos. Obsérvese la gran constancia con que se hallan conta-
minadas las nalgas y lugares próximos, rara vez indemnes del todo entre los soldados afectos de este tipo de lesión, localización que, a menos con esa constancia, no se observa entre la población civil y que nosotros tratamos de explicar por la práctica de sentarse en el suelo con pantalón ligero y híímedo, que fácilmente absorbe la
suciedad externa. En armonia con la resistencia y limpieza del individuo, está la mayor o menor profundidad y la mayor o menor extensión del proceso, que fácilmente adquiere, en infecciones un
poco prolongadas, el carácter de universalidad.
Repitamos de una vez, para tenerlo en cuenta ante todos los cuadros clínicos que vamos a examinar, la necesidad imperiosa de incluir
o excluir como primera determinación diagnóstica y en consecuencia terapéutica, la posible concomitancia, frecuenfe, pero no consfanfe, ni muchísimo menos, de parasitismo tegumentario — pediculosis,
sarna o las dos cosas a la vez —, cuyo tratamiento, limpieza y curación son inexcusables y previos a la actividad curativa del proceso piodérmico. Quizá esa palabra de previos no sea absolutamente exacta, puesto que muchas veces la infección estreptocócica es tan expresiva y sus lesiones tan vivas, que se precisa por lo menos calmarlas, antes de que entren en juego los exfoliantes antisarnosos,
singularmente cuando no se dispone más que de medicaciones baratas y fuertemente irritantes, como son en general todas las azufradas y a la cabeza de ellas la benemérita y vulgar pomada de Helmerích.
Llna vez resuelto ese problema estamos en disposición de actuar directamente sobre la piodermitis que, en el caso examinado, se beneficia más que de ningún otro tópico, de nuestra modificación personal a la pomada de Hodara, desde hace años utilizada por nosotros con decidido éxito, superior sin duda alguna ai de la fórmula origi-
naria, ya que suprime o frena considerablemente la acción eczema-
tógena del minio que tan a menudo observamos en determinadas pieles.
Consiste tal modificación en adicionar una cantidad en peso de
tumenol igual a la de cada uno de los antisépticos (minío, precipitado blanco y ácido bórico) que integran la fórmula de Hodara y de este modo, la por nosotros preconizada se expresa así:

SOBRE EL TRA'l'AMIFNTO DE LAS PIODERMITIS DE GVERRA

343

Minio.............. Tumenol Precipitado blanco .. Acido bórico....... Vaselina...........

.:) aa tina parte 4 Partes

Para es la piodermitis del tipo examinado que en plazo breve de
días no cede totalmente al tratamiento indicado y todas ellas detienen desde el primer momento su marcha invasora y se secan, desinfiltran
y alivian desde las primeras horas.
Aunque parezca superflua la advertencia, no queremos omitir el recuerdo de la conveniencia y aun necesidad de ayudar manualmente al desprendimiento de costras a medida que la pomada las ablanda, puesto que íínicamente cuando tales costras están desprendidas llega al lugar debido Ia acción antiséptica del medicamento. Tal es la
razón de que ante formaciones costrosas muy difusas o muy consistentes, sea preciso iniciar la cura, o con cataplasmas que ablanden y
faciliten el desprendimiento costroso, o directamente con medicaciones
antisépticas liquidas aplicadas en fomentos, como el fenosalil al uno por mil, el sulfato de cobre del uno al cinco por mil, o la mezcla de
ambos.
Repetimos, como regla general, la constancia de éxitos francos y rápidos ante el cuadro dicho, con la sencilla conducta preconizada, pero tal regia general no esIá exenta de excepciones, ante las cuales es preciso recordar la eficacia terapéutica del tratamiento general
concomitante, del que son ahora llave maestra las modernas sulfa-
midas de Domagk, como el Prontosil de Bayer. Siempre que se
pueda debe administrarse el Prontosil simultáneamente por via oral y parenteral, puesto que una sola de las dos vias de administración no
produce el mismo brillante rendimiento que las dos reunidas. Y cuando
no se disponga de tales medicamentos, es preciso volver la vista a las vieias prácticas y poner en luego la vacuna estafilocócica muscular o venosa, o las proteínas inespecíflcas (Omnadína, leche hervida
de vaca, etc.). Podemos resumir esta consideración diciendo: que el tratamiento general del tipo de piodermitis a que nos referimos, es siempre útil, pero absolutamente imprescindible cuando la extensión, arraigo o septicidad se traduzcan en rebeldía ante la medicación tópica.
Piodermifis eczematosas o eczemas piodermíticos.— Es el segundo de los cuadros clínicos qne nos proponemos examinar y no necesita descripción, puesto que su tituio es suficientemente des-

344

J. FERNÁNDEZ DE LA PORTILLA

criptivo. Su carácter fundamental es el de la continuidad entre placa única y extensa, unas veces en manguito afectando a toda una extremidad o a un sector de la misma (pierna o antebrazo) y muchas
otras en radiación centrifuga a partir del foco séptico. Este último es
el caso tan frecuentemente constatado de eczematización piodermítica, que puede ser seca o húmeda, en los muñones de amputación, muchas veces de muslo, tras las grandes mutilaciones por metralla y que retrasa y entorpece por falta de piel adecuada, la acción quiríírgica necesaria para regularizar el muñón. Entraña tal circunstancia un circulo vicioso, porque el muííón no se regulariza porque la piel no esté sana, y ésta se reinfecta a diario por las escurriduras sépticas procedentes de las esquirlas óseas supurantes. La acción a la vez
antiséptica y queratoplástica del ácido picrico al 5 por 1.000, acostumbra a producir espectaculares resultados, que es preciso aprovechar sin pérdida de tiempo, para llevar a cabo la intervención, antes de que el cuadro se reproduzca.
Sea cual fuere la localización y origen de tal forma de piodermitis, tiene el ácido pícrico la virtud, rara vez fallida, de convertir con rápida brillantez en secas las eczematizaciones piodermíticas
rezumantes, que una vez secadas o cuando ya inicialmente muestran
tal carácter, vuelven a ser tributarias de nuestra modificación ya dicha a la fórmula de Hodara, jugando en este caso el tumenol, como fácilmente comprenderán todos los medianamente iniciados en
estas cuestiones, un doble e interesante papel que en la práctica se
cotiza y traduce en perseverante eficacia ante procesos más o menos inveterados y molestos.
Para estudios finales o pieles escasamente vitalizadas y con
inala tolerancia simultánea para las grasas y la cura híímeda, asi como en determinadas localizaciones, como la cara, por ejemplo, no debe dejar de tantearse la eficacia de los tópicos pulverulentos, como la mezcla talco ácido bórico-xeroformo, o talco-ácido bórico-aristol, a partes iguales, capaces de cubrir determinadas indicaciones de un modo provechoso, a la vez que cómodo y practico, en vida de
campaña.
Llegamos con lo dicho a ia tercera modalidad piodermítica que
en este somero examen panorámico nos proponíamos comentar: la
forma ecfimatosa o ulcerosa, cuya frecuencia proporcional estará
todo el mundo conforme en reconocer mayor en la vida de guerra y
entre la población combatiente, de lo que es, con mucho, en la paz y entre la población civil,

soeee ei. vRA~AMtexvo oe t.As vtooeemnts ne oueRRA

345

Prevenidos siempre a Ia posibilidad de ulceraciones artefactas o sostenidas, acerca de cuyos signos diagnósticos y probatorios no
creemos oportuno descender en este momento, es evidente que muchas de las que en circunstancias normales no pasan de ser una
erosión lineal, un simple araflazo, se convierten rápidamente, a favor de las circunstancias expuestas en las consideraciones preliminares de este articulo, en ulceraciones más o menos extensas y profundas. Muchas veces francamente extensas y francamente profundas. No entra en nuestro propósito del momento el referirnos a las complicaciones serpiginosas (más raras en este tipo de ulceración) o fagedénicas (más frecuentes), que ya son tributarias por su trascendencia, de tratamiento hospitalario y de un modo preferente en clínica especializada, sino a todo ese conjunto de estreptococias con pérdida de sustancia, ectimas más o menos profundos, que a pesar de la torpidez de que a menudo hacen gala, pueden ser dominados y resueltos en tratamiento ambulatorio, sin más que alguna perseverancia y atención
a sus distintas fases y circunstancias evolutivas. A este respecto, creemos pertinente recordar el recrudecímientd
que, con el resto de las pioderrnitis, han alcanzado en este momento de nuestra práctica, las ulceraciones piógenas de los genitale~, remedando la apariencia clíiiica de chancros y aun muchas veces tenidas y aun tratadas como tales, a pesar de la formal aseveración del
portador de no haberse expuesto a contagio veiiéreo. Tal aseveración debe servir ya de buen punto de referencia para sospechar la naturaleza piodermítica del pseudo chancro, sobre el que las medicaciones antisépticas corrientes, como la solución de permanganato al 1 por 1.000 o la simple creina de óxido amarillo de mercurio en vaselina del 2 al 10 por 100, acostumbran a verter tan provechosa y rápida influencia curativa que no deje lugar a duda de ninguna clase; sin perjuicio de que la mayor o menor sospecha que el caso
haya inspirado justifique la ulterior observación clínica y serológica más o menos prolongada. En términos generales y aun a trueque de separarnos por un momento del asunto a que nos estamos refiriendo,
permítasenos sentar la afirmación de que en el estado actual de
nuestros conocimientos y ante una ulceración genital de naturaleza dudosa, no se puede concluir en que sea venéreo lo que no se influencie de un modo expresivo y manifiesto por el Dmelcos, ni que sea sifilítico lo que no contenga treponemas visfos o coincida con serología expresiva o con sintomas secundarios manifiestos.
Aparte de en los genitales, y naturalmente con más frecuencia

J, PERNANDEZ DE LA PORTILLA
que en ellos, se observan en lá piel y ahora con mayor constancia, todo ese conjunto de ulceraciones de naturaleza piodermítica que tienen por asiento preferentemente la parte distal de las extremidades inferiores. Cuando tales úlceras son superficiales y recientes, basta con un reposo relativo, una medicación antiséptica ligera (permanganato, sulfato de cobre, etc.) y un apósito adecuado que las aísle del medio sucio, para obtener con rapidez la curación. Pero en otros casos, la profundidad, extensión o arraigo del proceso, adquieren caracteres de mayor cuantfa, ante la que se precisa intensificar los
medios curativos.
Para la previa esterilización del foco séptico, continíía en nuestro sentir figurando en primera línea la eficacia oxidante de la solución de permanganato potásico, al uno por mil, que fácilmente impiegna y llega a todos los recovecos ulcerosos y convierte pronto en herida
limpia o granular, la inicial ulceración sucia e infectada. Llegado el momento de tal granulacion nuestro papel consiste en facilitarla, y a
tal respecto continuamos en nuestra conducta clínica, porque no tene-
'mos motivo para otra cosa, guardando fidelidad, al ya no joven método de la cura oclusiva, con tiras de esparadrapo, lámina de plomo y excepcionalmente ambrina. Acostumbramos a no hacer diaria esa cura, sino alterna con el permanganato, a fin de corregir y limpiar con éste el nocivo efecto de los exudados que se acumulan
durante las veinticuatro horas de oclusión, aunque ésta nunca debe
ser completa, sino que las tiras de esparadrapo deben ser varias y superpuestas, en vez de una continua, y la lámina de plomo perforada,
a fin de evitar, facilitando su salida, el acíimulo sobre la íilcera, de
tales exudados.
Llltimamente hemos comenzado a poner en práctica el método recientemente preconizado por M. Pignot, de espolvorear Ia superficie de las ulceraciones tórpidas, con una mezcla de suhcarbonato de hierro en talco al 5 por IÜÜ (I), y aunque la eficacia de tal método diste de ser constante, no cabe duda, y así lo han comprobado con nosotros otros experimentadores, de que en algunos casos da lugar a éxitos verdaderamente teatrales, que justitican plenamente el que ya
no sea lícito tratar de tales cuestiones sin hacer mención del indicado
proceder terap éutico.
No queretnos terminar estas esquemáticas impresiones prácticas sin aludir a otra modalidad piodermítica, que no deja de ser frecuente
tl) Fórmula de Huewe y Veyrieres.

soBRE EL TRATAMIENTo DE LAs PIQDERMITIs DE GDERBA

347

y que en ocasiones se manifiesta con persistente y lamentable reiteración recidivante. Nos referimos a esas t»filtraciones circunscritas y
profundas, de las que son frecuente asiento, como secuela de cualquier otra piodermitis de las anteriormente mencionadas, la parte alta de las nalgas e inferior de los lomos, que evolucionan lentamente, que
no siempre se abren y cuando lo hacen es tardíamente y con escasa o nula supuración, pero que recidivan una y otra vez de un modo
continuo e inagotable. Pecíentemente y ante caso en el que habían fracasado, junto a los locales, todos los tratamientos generales conocidos, incluso el Prontosil, hemos obtenido una rápida curación, que se mantiene después de dos meses, mediante Ia administración oral de Uliron (dos ciclos), ya que tenemos al proceso por más esta-
fiíocócíco que estreptocócico y la acción antíestafííocócíca de Uliron
es, por lo menos, tan brillante como su acción antigonorreica. Volve-
remos sobre este asunto en un trabajo próximo.
Pecordemos, en fin, para no omitir nada de lo corriente y fácilmente manejable en todas partes, la eficacia, ante los tipos lesionales que lo justificaii, de los antivirus o vacunas locales líquidos o en pomada.
Y nada más.
Ni todas las piodermitis son iguales, ni tienen la misma significación, ni son igualmente dominables. Pero no cabe duda de que los
tipos más corrienfemente observados en la guerra, que cuando no son suficientemente diferenciados y atendidos, pueden conducir a
procesos de larga duración e incluso a bajas temporales que pueden ser a tiempo evitadas, son susceptibles, mediante el empleo de unos
cuantos remedios fáciles y abundantes en todos sitios, así como ade-
cuados para la cura ambulatoria de campana, de ceder y curar defi-
nitiva y no tardíamente, sin que Ia ulilizació» oportuna, correcta y eficaz de tales remedios, exIja más esfuerzo de parte del práctico que el de sísteinatízar una norma de conducta cuyas líneas generales hemos pretendido resumir en las palabras que anteceden.
Y a recordar tales y tan corrientes extremos, quedaba reducida en este caso nueslra modesta aspiración.

PVVlSlA DV PPVN5A
MEDICINA GENERAL
DocTBR GEQRQEs RomEAux.— La radiofotografía o método de Manuel de Abreu. (Comunication a la Academie de Médecine. Seance, 31.l.l939, Paris).
El método de Manuel de Abreu, consistente en fotografiar la pantalla radiosc6pica iluminada por los rayos X en el momento en que se proyecta una imagen corporal, generalmente toraco-pulmonar, es de reciente aplicación. Estas fotografías, de pequeñas dimensiones, como las de las cintas cinematográficas, es preciso ampliarlas u observarlas con una lupa. Es un método muy econ6mico que permite difundir al máximum la radiografía en las colectividades. Con él se puede organizar, de una manera poco costosa, la observaci6n en serie de los sujetos de escuelas, cuarteles, sociedades deportivas, etc.
S1QLER.
Lvowttt HtRszEEt.o.— Les groupes sanguinis; leur aplication a la biologie,
a la médecine est au droit. (I vol. de 169 págs. editado por Masson et C". París, 1938).
El número de trabajos sobre estas materias es cada dia más numeroso. La autoridad de Hirszfeld, es conocida desde su descubrimiento con von Durgern, de las leyes de la herencia en los grupos sanguíneos, así como el estudio de estos problemas en relaci6n con la antropología.
En esta obra los primeros capítulos están dedicados a nociones indispensables sobre los anticuerpos, los grupos sanguineos y las leyes de Mendel. Existe un capitulo sobre una diferenciación posible del grupo A en tipos A, y A,.
Hablando de la herencia muestra que su individualidad no es un mito, sino
una gran ley de la naturaleza, interviniendo en la paternidad y maternidad, capitulo exclusivamente personal, con resultados en más de 250 casos.
Expone las facetas psicológicas de este problema, por ejemplo, el de una mujer polaca que entre cinco hombres señala cuál ha de ser el padre de su hijo.
Otros capitulos son consagrados a las taras sanguíneas, a los grupos sanguíneos en criminologia, etc., siempre sobre estadísticas personales.
Últimamente aborda la cuesti6n de los grupos sanguíneos en antropología, la cual permite descifrar las emigraciones prehist6ricas e hist6ricas de los

REVISTA DB LA PRENSA
pueblos. Un hecho curioso ha sido puesto en evidencia.'Ios judíos en sus peregrinaciones de 2.000 años, se han adaptado serol6gicamente a los pueblos entre los cuales viven. En resumen, es un trabajo tan interesante a los médicos como a los juristas y biologistas.
L. F. G.
CUESTIONES TRATADAS EN ASOCIACIONES MÉDICAS
ASOCIACIÓN MÉDICA DE BERLÍN
1) En 60 casos observados por Gartenberg de poliomielitis en la epi-
demia del año 193B, existieron en todos ellos una participación meningea, en algunos casos hasta una verdadera meningitis, caracterizándose ésta por fuertes dolores al realizar movimientos, aumento de células en líquido céfalorraquídeo y reacci6n de Pandy positiva. Comienza la enfermedad por manifestaciones gripales, las cuales frecuentemente se combinan con síntomas
reumáticos.
2) La frecuencia de las enfermedades causadas por el equinococo (Mollow) está en relaci6n con la cantidad de ganado mayor y perros, pareciendo que en
la transmisión intervienen también los lobos y chacales. Los perros son infec-
tados, la mayor parte de las veces, por la carne de deshecho de los mataderos mal vigilados. El 30-31 por 100 de todos los perros de Bulgaria son portadores de equinococos, existiendo mayor número de enfermos en las partes llanas que en las montañas, en relación con la abundancia de perros. Las vesículas de equinococos se localizan, en el material investigado, en el 46 por 100 de los casos, en el higado y en el 44 por 100 en los pulmones, explicándose este aumento de las localizaciones, con relaci6n a las cifras que dan otros autores, por la alimentaci6n preferentemente vegetariana a que están sometidos los habitantes de Bulgaria. En la alimentación cárnea, la sangre de la vena porta, que lleva huevos de equinococos, precisa estar más tiempo en el hígado para sufrir la digesti6n hepática que cuando la alimentación es predominantemente vegetariana, por lo cual se quedan más fácilmente adheridos los huevos de equinococos al hígado, dando, por consiguiente, un porcentaje mayor de localizaciones hepáticas. Por el contrario, la circulaci6n sanguinea, más rápida en dicha viscera cuando la alimentaci6n es preferentemente vegetariana, explica que los huevos de equinococo lleguen más fácilmente y en mayor número al pulmón, provocando mayor número de localizaciones pulmonares,
SOCIEDAD MÉDICA DE HAMBURGO
Dietel hace resaltar los peligros que traen consigo las «intervenciones intrauterinas para interrumpir el embarazo por la existencia de tuberculosis genital». Presenta dos casos de generalizaci6n de una tuberculosis genital a

350

REVISTA DE LA PRENSA

consecuencia de un aborto provocado instrumentalmente y que concluyeron

por la muerte.
Acentíía la importancia y la preferencia de una terapéutica conservadora

e higiénica.

F, F. C.

CIRUGjA GENERAL

E, BALIIAIRIEs ET L. CIIRISTIAENS — Les donneurs universeis «dangereux».

(Archices de

l'Institut

de

llddecine

sociate

de

Lille,

'
n

1,

primer

trimestre de 1938).

El título es un poco paradójico, puesto que se les denomina universales al usárseles indistint;imente para todos los otros grupos sanguíneos. Los gl6bulos rojos no son aglutinables por ningún otro suero.
Pero a su vez reciben el titulo de peligrosos dado hace cinco años por Levrine y Freeman, porque existen donadores universales cuya tara de agluti ~ ninas es más elevada que lo corriente. Cuando la masa de sangre del receptor es elevada, el suero del donante queda muy diluido y sus etectos perniciosos son imperceptibles. Por contra, en los casos de poca masa sanguínea del receptor estos efectos aglutinantes se harán ostensibles y aparece un cuadro
conocido como shock hemolítico.
El individuo presenta de improviso agravaci6n del estado general, sensaci6n de calor, inquietud, vértigos y dolores lumbares, considerados por Hesse como patognom6nicos.
Más tarde sobreviene disnea, v6mitos y sudores frios. La presi6n máxima disminuye y el pulso se hace frecuente y débil.
En las formas ligeras la evoluci6n es benigna, pero cuando se ha hecho una transfusi6n de sangre intensa, la muerte puede sobrevenir a cualquier hora en pleno shock. Todas estas manifestaciones cardio-vasculares y complicaciones renales, procederían de una destrucci6n de gióbulos rojos, con puesta en libertad de substancia histamínica, que explicarían la acción nociva, especialmente sobre las paredes vasculares. También el estado del sistema retículo-
endotelial y de los riñones influirían notablemente.
El tratamiento de estos accidentes se hará por el método preconizado por
Hesse y Filator, que consiste en la transfusión rápida de sangre del mismo
grupo sanguíneo. La estadística de los autores comprueba una proporci6n del 4 por 100, en
los donadores universales, que son peligrosos. La profIlaxis consiste en no hacer uno de los donantes universales más que
cuando la urgencia del caso impida el esperar a un donador hom6logo.
L. F. G.

REVISTA DE LA PRENSA
S. SILBERT. Trombo-angiitis obliterante (Buerger); tratamiento de 524 casos por inyecciones repetidas de soluci6n salada hipertónica. (Surgery, Gynecology and Oóstetrics, vol. 81, n.' 2, Agosto 1935).
El proceder del autor consiste en inyecciones intravenosas de una solu. ción de cloruro de sodio al 5 por 100, comenzando con 150 c. c. y ascendiendo
hasta 300 c. c.
Inyección lenta, enfermo acostado; al poco tiempo puede reanudar sus ocupaciones. En 35.000 inyecciones el autor no ha tenido el menor accidente. Las primeras, realizadas tres veces por semana, después dos veces, y las distancia cada vez más a medida de la mejoria. La duraci6n del i.ratamiento
se extiende de seis semanas a dos años.
Los resultados han sido los siguientes: En 524 casos ha tenido 434 cura. ciones, 88 fracasos por abandono del tratamiento, 40 amputaciones y 24 muertes. Los casos han sido seguidos hasta diez años.
Compara la cifra de 40 amputaciones en 524 casos, que da un 7,ñ por 100, con las obtenidas por Mayo en su clfnica de un 21 por 100 y las tratadas por gangliectomia por Diez con un 21,8 por 100
Según el autor, la mitad de amputaciones que se vió obligado a realizar fué debido a la negativa de los enfermos de.cesar de fumar.
Desde el punto etiológico, el autor cree firmemente en la importancia del tabaco sobre la trombo-angiitis. En un millar de casos observados, no ha
encontrado un solo enfermo que no fumase y no obtendria la curación de la
enfermedad en aquellos sujetos que no cesasen de fumar. Muy a menudo las
recaidas obedecen a la vuelta al mal hábito.
Los dolores no son una indicaci6n operatoria. El autor realiza una neurotomia en la garganta del pie, seguida inmediatamente de autora. No existen casi contraindicaciones a las inyecciones salinas.
L.F.G,
DocToRES A. GossEr, Eo. LÉvv-SoLAL v A. TzANcI<.— La transfusión sanguinea en tiempo de guerra. (Comunication a la Académie de Médecine. Seance 7-11-1939, Paris).
Es necesario prevenirse para las necesidades de transfusión sanguinea en tiempo de guerra, siendo muy importante, por lo tanto, tener organIzado el servicio con anterioridad, ya que se precisan, por lo menos, cantidades de 50 a 80 litros y aun mayores como minimum. Únicamente la utilizaci6n de sangre conservada puede permitir el disponer extemporáneamente de estas cantidades, ya que la transfusi6n de sangre fresca no es más que un complemento, de la máxima importancia, no obstante

352

REVISTA DE LA PRENSA

La sangre conservada deberá ser suministrada por los no combatientes en
la retaguardia. Será recibida, citratada automáticamente y repartida en ampollas o envases herméticamente cerrados. Estos podrán ser enviados por el medio de transporte más rápido.
Es necesario crear en tiempo de paz, una organizaci6n que comprenda Centros y subcentros de recolección y preparaci6n de sangre conservada, con personal técnico especializado.
El Doctor Laubry, pidió a la Academia de Medicina Francesa que se
nombrase una Comisi6n para estudiar y preparar esta ponencia.
SIGLER.

JEANNENEY Y SQUBIRAN.— Aneurisma arteriovenoso de los vasos tibiales posteriores. (jour. de hféd. de Bvrdeau~ et du Sua-Ouest, n.' 25, Junio 1838).
Refieren los autores la observaci6n de un leñador de 37 años, con una
herida infectada de la región retromaleolar interna y la producci6n de un aneurisma arteriovenoso un mes después del traumatismo, con todos los signos exploratorios de tal aneurisma.
Obtuvieron la curación por la resecci6n del saco aneurismático entre
cuatro ligaduras.
SIGLER.

L. CRIsvopttE. — Cirugia reparatriz de los nervios periféricos. (Anuales de la Societé Beige de Chirargie et Jour. Beige de Chirur. Séances extraordinaires del 25 y 26 de Junio 1938, págs 121-154).
Es un acabado estudio de la cuestión, con abundante casuistica, descripci6n de los diversos métodos de neuroplastias, injertos nerviosos, etc.,
y abundante y completa bibliografla. Una excelente monografia que pone al dia tan importante cuesti6n de restituci6n funcional.
SIGLER.

OLINLIo Berro.— Herida de corazón por arma de fuego, con retención del proyectil. (Archivio italiano di Chirurgi a, págs. 106.114, Junio de 1 938).
Describe el autor una curiosa y rara observaci6n de una muchacha de 23
años, que al intentar suicidarse disparándose todo un cargador de un revólver de pequeño calibre, se introdujo uno de los proyectiles en el espesor del ventrlculo izquierdo, penetrando secundarianIente a los pocos dias en la

REVISTA DE LA PRENSA
cavidad del mismo, con un sindrome clinico siempre discreto, sobre todo en lo
concerniente a la hemorragia. Presentaba algunas arritmias y accesos de disnea de esfuerzo, pero mejor6 espontáneamente, hasta el punto de poder volver a trabajar.
Por electrocardiografla ha pod!do el autor seguir durante tres meses las variaciones. y constatar los diversos y sucesivos electrocardiogramas, pudiendo comprobar la mejoria de la miocarditis, análoga en sus comienzos a las degeneraciones producidas por el infarto de miocardio. Acompaña a este excelente y curioso estudio de las heridas por arma de fuego intracardfacas, cuatro interesantes figuras.
SI OLER.
IsTAN ZsULEYIcH.— Un caso de autoplastia de un pulgar amputado. (Der. Chirur., n.' 12, págs. 433 435, l5 de Junio de 1938).
Señala el autor del trabajo la importancia de las funciones de las falanges y del metacarpiano del pulgar, y las ventajas del método autoplástico de reconstrucci6n de Nicolandoni, perfeccionado por Iselin.
Cita un caso de amputaci6n traumática del pulgar a nivel de la articulación metacarpo falángica y la reconstrucci6n del pulgar siguiendo el proceder de Nicolandoni.fselin a expensas del indice Para ello se reseca la mitad del metacarpiano y la mitad de la primera falange del lndice, hace a continuación una resección subperióstica de la parte distal del metacarpiano del pulgar; prepara un tallo 6seo destinado a reunir el metacarpiano del pulgar a la falange del indice y clava este palo óseo en la posici6n y actitud del pulgar, saturándole e inmovilizándole. El resultado funcional ha sido excelente, pudiendo el sujeto efectuar la prehensi6n, escribir, etc. Acompaña tres figuras.
StGLER,
FEux JAEGER. — Sobre la gangrena del tejido adiposo subcutáneo. (Zól. Chir., n.' 41, págs. 2 274-83 con 4 figs. y bibliografia, 8 de octubre de 1938).
Después de hacer el autor un resumen de los trabajos más recientes sobre esta lesión, expone la clasificaci6n de Melleney, que divide la gangrena infecciosa de la piel en dos tipos: agudo y crónico.
Cita el trabajo de Stewart, que en 1934 pudo recoger 37 casos publicados
en la literatura.
Expone la historia de los observados por el autor. Habla de la semejanza de esta afecci6n con las lesiones por mordedura y gangrena de hospital.

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REVISTA DP LA PRENSA

Como otros muchos autores, piensa que aún no está aclarada la patogenia
de este proceso.
Los gérmenes causantes son, la mayoria de las veces, simbiosis de estreptococos, estafilococos y anaerobios.
Como tratamiento, la excisión de los tejidos mortificados y per6xido de zinc, loca lmente.
M ATEOS.

PIERRE GQINARD.— Anesthésie regionale par voie artérielle. (Anesthésie et Analgésie, T. 4, n.' 3, Junio 1938).
La anestesia arterial s6lo debe ser empleada en aquellos casos de cirugía
de miembros, en que los restantes métodos anestésicos están contraindicados.
Goinard encuentra eventualidades para su uso en indigenas argelinos afectos de osteoartritis tuberculosas, cuyas alteraciones hepato-renales o la hipotensi6n o su estado pulmonar, contraindican las anestesias por inhalaci6n, las de por via intravenosa o la raquidea. La anestesia regional por infiltraci6n es insuficiente para amputaciones altas.
El autor presenta 22 casos personales, en los que ha utilizado, según el volumen del miembro, de 20 a 40 centigramos de una soluci6n de novocaina
al 1 por 100 sin adrenalina. Sigue la técnica de Goyanes, después de realizar
la isquemia del segmento del miembro a anestesiar, descubre la arteria bajo anestesia local y práctica la inyecci6n intraarterial.
La sensibilidad es abolida en todas sus formas al cabo de pocos minutos; cesa por conIpleto toda percepción de contactos. La exéresis del ciático tampoco es sentida. La duraci6n de la anestesia es tanta como el tiempo de compresi6n. El retorno de la sensibilidad es muy lento y muchas veces no
precisan hipnóticos por lo suave y prolongado de su retorno.
L. F G.

)L MATTI. — Embolia pulmonar consecutiva a una hemostasia por venda de Esmarch. (Schtoeieerische medixdnische Wochenschrift, año 88, n.' 29, 18 Julio 1938).
El autor recuerda los accidentes de la venda de Esmarch (llnfagitis, trombosis y tromboflebitis) y sus contraindicaciones. En el caso que publica no podfa esperarse la embolia pulmonar, al levantar el tortor de Esmarch. Se
trataba de un hombre de 30 años que con su cuchillo se habfa lesionado los
vasos femorales. Curado a los 15 dias, presenta un aneurisma falso del tamaño de un puño.
Operado urgentemente por la amenaza de rotura en la cicatriz, hubo de colocarse un Esmarch, para cohibir la profusa hemorragia que invadia el

REVISTA DR LA PRENSA
campo. Se realizó la cuádruple ligadura y excisión del saco, extrayéndose un
trombo del cabo central de la vena femoral.
Después de levantada la venda, cianosis, disnea, edema pulmonar, pulso de l80, etc A los veinticinco dlas fallece, después de varias incidencias pulmonares, como neumonia, gangrena pulmonar. etc.
La autopsia mostr6 que el émbolo habla producido un infarto del lóbulo
inferior derecho infectado, asl como un absceso supradiafragmático enquistado. La infecci6n del trombo, movilizado al levantar la ligadura, fué debida a la
herida vascular por un cuchillo de cortador.
L. F. G.
R. T. PAvwu.— Flebitis y trombosis. (The Lancet, vol, 234, n.' 5087, 28 de
Mayo de 1038).
Reseña el autor 85 casos de flebitis de los miembros inferiores, de ellas 30 post-partum o post abortum, 17 post operatorias, 12 tificas, 7 consecutivas a infecci6n pleuro-pulmonar y las otras asociadas a una gripe, una erisipela,
una fractura.
Las secuelas fueron constantes; 30 por 100 de los enfermos conservan
úlceras cr6nicas resistentes a todos los tratamientos.
El edema está en relaci6n con la obstrucción linfática, ya que experimentalmente la ligadura venosa no produce edema.
En cuanto a la embolia, s6lo ha sido encontrada por Payne en las flebitis latentes, y la explicaci6n que da es la siguiente: En las flebitis agudas el proceso comienza con linfangitis perivenosa y la trombosis es secundaria; el
trombo en estos casos se adhiere fuertemente a la pared vascular. En cambio en las flebitis latentes, sin slntomas clinicos, la trombosis no
está asociada a ninguna lesión perivenosa y el trombo es poco adherente a la pared vascular.
L. F. G.
ORATDR.— La incisión alta de Pribram en la cirugía gástrica, eu particular en la íílcera perforada. (Zeniralólatl für Chírurgie, t. 64, n.' 37, Septiembre 1037).
En cirugla gástrica, y lo mismo en las úlceras gastroduodenales perforadas, en general, se emplea la incisión media supraumbilical, incisi6n media que, segun el autor, acarrea gran número de eventraciones, y además, cuando un diagn6stico de veslcula o est6mago está en duda o tadavfa más, se trata de una úlcera duodenal adherente, ella no da más que una luz insuficIente hacia la
derecha.
Por todas estas razones, Orator se ha determinado a usar la incisi6n del reborde costal derecho,

REVISTA DE LA PRENSA
Esta incisi6n, preconizada por Pribram, consiste en incindir paralelamente al reborde costal derecho la piel, un través de dedo por encima de este reborde, y los planos musculares y aponeur6ticos un poco por debajo de dicho reborde, de tal manera, que ambas incisiones no se superponen más que en el ángulo externo, alli donde será dejado eventualmente un drenaje.
En 160 casos operados de esta suerte no ha observado un solo caso de
eventraci6n. L. F. G.
1L T. SUIMANs Y D. SHEEHAN. — Encuesta sobre las recidivas después de la simpatectomia. (The Lancet, vol. 233, n.' 5953. 2 Octubre 19)37).
Esta encuesta basada en 260 enfermos operados, tiene por fin investigar la causa de los fracasos de la simpatectomia en la enf. de Raynaud.
Las primeras operaciones fueron estelectomias; las ííltimas consistieron en la secci6n de las fibras preganglionares. Los autores s6lo estudian aquellos casos, que después de una mejoria variable de seis a quince meses, reaparece el sindrome. No se ocupan de los curados totalmente, ni de los que no sufrieron modificación alguna por operaci6n incompleta.
Alrededor de los sesenta dias, después de una estelectomia, la temperatura cutánea baja y la mano queda fria, la recidiva no sobreviene generalmente hasta el sexto mes y desde aquf muy progresivamente,
Después de una secci6n preganglionar, la mano está caliente y bien coloreada, pero rápidamente recidiva.
Blocando el nervio cubital por una inyecci6n de novocaina al nivel del codo, es fácil constatar el gran número de fibras vasoconstrictoras (sudor y elevaci6n de la temperatura en el borde cubital de la mano). Esta prueba ha sido positiva en todos los casos recidivados, mientras que fué negativa durante el periodo transitorio de curaci6n.
Los autores piensan que las recidivas están en relaci6n con la reaparici6n de las fibras vasomotoras en el nervio cubital y que es muy probable que estas fibras puedan regenerarse después de la secci6n del simpático.
L,F.G.
SAMvEI. G. ScHEIIcít — Enfermedad de Hodgkin con lesiones óseas. (Neío York State /ournal of Medicine, vol. 37, n.' 1, Enero 1937).
En ia Asamblea anual de Ia Sociedad Médica del Estado de Nueva York, Scheuck ha presentado una relaci6n muy clara y muy documentada, demostrando por documentos bIbliográficos y observaciones personales, que la enfermedad de Hodgkin puede revelarse al nivel del esqueleto con lesiones 6seas, netas visibles radiol6gicamente, a veces sin la menor invasión
ganglionar o esplénica,

REVISTA DE LA PRENSA

357

Uno de sus casos se trataba de un juven médico, de 35 años, cuya historia clinica comenzaba con una osteomielitis post traumática, en el cual a los tres
meses y medio le aparecieron dolores 6seos y signos radiolágicos del esque.
leto y sólo al cabo de ocho meses después, un aumento del bazo y el nacimiento de ganglios cervicales posteriores, cuya biopsia, un mes más tarde, permiti6 el diagnóstico de Hodgkin.
Otro caso fué una mujer etiquetada con cáncer 6seo metastásico y cuyos sintomas radiol6gicos no pudieron ser interpretados más que por la biopsia de un ganglio inguinal.
Por orden de frecuencia, los huesos invadidos son las vértebras, estern6n, cintura pelviana, fémur, costillas, cráneo.
Scheuck insistió sobre el interés en las investigaciones radiol6gicas, puesto que la afecci6n 6sea puede preceder en varios meses a la noción clinica espleno.ganglionar. Esto permitiria sin duda un diagnóstico más precoz de
esta enfermedad relativamente frecuente.
L. F. G.

E. DELANNoY Y R. DEMARez.— L'hipotension du liquide cephalo-rachidien consécutive aux traumatismes fermés du crane. (Hipotensión consecutiva a traumatismos cerrados de cráneo). (lournal de Chirurgie, t. 53, Abril 1939).
Este trabajo llama la atenci6n sobre la parquedad en el diagn6stico de hipotensión céfaloraqu(dea, relacionada con una disminuci6n en la actividad secretora de los plexos coroideos, cuyo error diagn6stico puede conducir a terapeuticas perjudiciales para el herido.
Hoy dia, este cuadro de hipotensión cerebral es mejor conocido, particu-
larmente desde que Leriche tuvo el mérito de aislarle y describirle en un
trabajo en esta misma revista, en 1915. El sindrome de hipotensión craneana no puede ser desbridado por
completo, hasta después de pasada la fase conmocional. El cuadro clinico está caracterizado: 1.' por sfntomas banales como cefaleas, vértigos y náuseas o
v6mitos, y 2.' por la calda de la tensión intracraneana, la cual necesita
algunas precauciones, como toma en posición acostada y su relaci6n con una presi6n arterial disminuida o normal, lo que descarta un bloqueo ventricular o
subaracnoideo.
Los autores diferencian tres cuadros en relación con el sfndrome de
hipotensión. Uno es el de las hipotensiones primitivas agudas, coincidentes
con la fase conmocional. Estos heridos en coma, con pulso más bien acelerado,
con tensión general baja, su punción lumbar da unas cuantas gotas de liquido cefaloraqufdeo y su evacuación repetida s6lo reportarla una agravaci6n en
su curso.
Las hipotensiones secundarias son mejor conocidas. Pasada la fase

REVISTA DE I.A PRENSA

conmocional, el abatimiento profundo del enfermo, la caida de la tensi6n

general y el pulso frecuente y pequeño, llamará la atenci6n hacia este cuadro.

Si se realiza medida de la presión cefaloraquidea, también se hallará

descendida, Debe hacerse diagn6stico diferencial con el hematoma extradural.

Por último, las hipotensiones, secuelas, a pesar de que Leriche llam6 la

atenci6n sobre ellas, hoy están un poco olvidadas. Su frecuencia relativamente

grande, debe ser despistada por el examen de fondo de ojo, sintoma objetivo

de gran valor en estos sujetos.
La patogenia está dada, o por una reabsorci6n exagerada de liquido

cefaloraquideo, o por una disminución en la actividad secretora de los plexos

coroideos.

El tratamiento, con arreglo a la patogenia, tiene dos fines: aumento del

liquido cefaloraqufdeo, lo que se consigue con la terapéutica de Weed y Mac Kibben, de inyectar agua bidestilada por via intravenosa y el estimulo

de los plexos coroideos, venciendo los espasmos vasculares por la acetilcolina

o el nitrito de amilo. Por último, en los casos rebeldes, intervenciones

quirúrgicas, como la simpatectomia pericarotfdea interna o la resecci6n del

ganglio cervical superior han sido propuestas.

L. F. G.

A. OcftsNER v M. oE BAREV.— Tratamiento quirúrgico de la angina de pecho, (Surgery, vol. 2, n.' 3, Septiembre 1937).
Existen anginas de pecho cuya patogenia es una vasoconstricci6n tenaz y
rebelde a los tratamientos médicos. En otros casos se trata de trombosis de
las coronarias, con infartos del miocardio, y en otros originan degeneraciones
de zonas del mismo músculo csrdfaco.
Para tratar quiríírgicamente todas estas formas existen numerosos procederes, que los autores en su trabajo de revisi6n, agrupan en tres
grupos.
En el primero encierran las operaciones sobre el simpático: extirpaci6n de toda la cadena simpática cervical. la del ganglio cervical superior solamente, o bien la secci6n del simpático y ramisecci6n del ganglio estrellado, o la extirpaci6n sola del estrellado.
El fracaso de muchas de estas intervenciones se explica por la existencia de fibras que van a parar a los cuatro o cinco ganglios del simpático torácico, y como la intervenci6n sobre ellos es muy grave, se preconiza la
alcoholización. Los autores se extienden sobre ésta, haciendo resaltar que tampoco está
exenta de inconvenientes, neuralgias muy intensas, lesiones pleurales. Otro grupo lo constituye las operaciones sobre el tiroides, las cuales
estarian indicadas en las trombosis de coronarias y en la angina de esfuerzo. Sus buenos resultados funcionales se comprenden, puesto que la disminución

REVISTA DE LA PRENSA

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del metabolismo de los tejidos, permite una mejor irrigaci6n del coraz6n y un trabajo menor.
Por otro lado, la tiroidectomia siempre es uns operaci6n de elevada
mortalidad.
En un ííltimo grupo, describen un nuevo proceder sugerido por Beck, el cual, en sintesis, consiste en implantar injertos de músculos o grasa en el pericardio, con objeto de desarrollar una circulación colateral, que supla la deticiente del miocardio. La mortalidad operatoria en 16 casos que ha operado, ha sido del 50 por 100, cífra impresionante; no obstante estima que deben proseguirse los trabajos.
L. F. G.

L. IMPERATI.— Tratamiento sangrante en las fracturas de raquis; resultados de 44 laminectomias. (Archiuio di Ortopedia, vol. 51, fas. l, Marzo 1935).
Una revista de la opini6n quiríírgica predominante en los diversos paises, sobre el tratamiento sangrante de las fracturas del raquis con lesiones medulares, muestra la tendencia universal a la abstenci6n.
No obstante este abstencionismo, que es muy marcado en Italia, el autor reseña 44 casos intervenidos con laminectomia, de ellos 31 cerrados y 13 abiertos, por arma de fuego. Estas ííltimas han dado 11 muertes y dos
resultados nulos.
La mortalidad ha sido mayor cuanto más precozmente se ha intervenido.
Asi 75 por 100 en la primera semana, 00 por 100 en la segunda, 06 por 100 en
la tercera.
Las conclusiones del trabajo confirman la abstención en la laminectomia en las fracturas cerradas del raquis y s6lo estará indicada cuando haya sindrome de compresi6n medular sin lesiones destructivas.
L. F. G.

NOTICIA>
Como tendrán conocimiento nuestros lectores por la prensa diaris, hs
visitado nuestra Patria el Doctor Castroviejo, eminente oftalm6logo residente
en New- York.
El Doctor Castroviejo, amigo y colaborador de Revts+A EsRANot.A UR
MeotctNA Y CIRUGfA DE GUERRA, a quien hemos tenido el honor y la satisfacci6n de saludar personalmente, acompañado de su bella hermana, nos dedic6 una entrevista para exponernos su opini6n personal sobre nuestros gloriosos mutilados ciegos, estimando el Doctor Csstroviejo, que dadas las lesiones ampliamente destructivas que presentan nuestros invidentes, es muy poco lo que desgraciadamente puede hacerse en su favor; las heridas por bala de fusil o metralla producen en ei globo ocular lesiones muy destructoras, con subsiguiente atrofia ocular, que no permiten tratamientos ulteriores que puedan mejorar la situaci6n de estos lesionados.
Un magnifique voyage de «Bruxelles-Médical» aux Etats-Unis
A l'occasion de l'Exposition de Ncw-York. notre confiere, BruxellesMédical — dont tent, remporté un énorme succes — orgsnioe, du 29 acñt au 30 septembre prochain, un spleiidide voysge accompagné aux Etsts.Unis.
Le départ du Hsvre s'effcctusrs a bord du Champiain, manifique paquebot de 28.676 tonnes, de la Cie Géiiérole Transstlantique, et le retour par Paris (37 170 tonnes), l'une des plus belles unités de la marine marchande franqsise.
L'itinérsire sera le suivant:
Le Havre — Ncw Yuik (3 jóurs) — Philadelphie — Atlantic City — Washington — Chicago — Detroit — Toronto — Chutes du Nisgsra — Boston — NewYork (3 jours) — Le Havre.
Le prix forfsitsire, avec trsversées en clssse cabine (le«classe), comprenant tous les frais du Havre au Hsvre, exception fsite seulement des pourboires a bord et de la boisson dsns les hñtels et les trains aux Etats-
Unis, a été fixé á ls somme de 747 dollsrs. Pour les voysgeurs désirant effectuer les traversées maritimes en classe
touriste, le prix ne sera que de 585 dollors.
A noter que tous les parcours aux Etats-Unis se feront en l'«classe
— avec fauteuils Pullman, pour les trsjets de jour et couchettes Pullmsn pour
les trajets de nuit —, et que les hotcls utilisés seront tous des hotels de I«
ordre (chsmbres avec salles de bains privées). Pour recevoir le programme détsillé du voysge, s'sdresser, de notre
part, á ls Section des Voyages de Bruxelles-/Medical, 29, Boulevard Adolphe Max, h Bruxeiles.
Talleres Tipoiccáncos "Caceta", Macias picases, SS.— Valladolid.

