﻿VA QI.A
Ministerio de la Gobernación
Orden de 23 de Noviembre de 1940 por la que se convoca a oposición la
provisi6n de la plaza de médico especialista de Otorrinó-laringologfa, vacante en el Instituto de Leprologia de Pontilles, («B. O. del E,»; níím. 329 de 24.11.940, pág, 8023).
Orden de 4 de Diciembre de 1940 por la qúe se convoca a concurso
de .. méritos la plaza de Laring6logo, entre médicos de dicha especialidad, al
servicio de las Instituciones Sanitarias Centrales de-la Direcci6n General
de Sanidad, dotada con el haber anual dé 6.000 pesetas. («B. O. del E.», núm. 340 de 5 12-940, pág. 8358).
Orden de 11 de Diciembce de 1940, por la que se convoca a opdsici6n 20 plazas de Jefe de Negociado de tercera clase del Cuerpo Médico de Sanidad Nacional. («B. O. del.E.», núm. 347 de 12-12.940, pág 8500).
Orden de 11 Diciembre de 1940, por la que se aprueba la oposición convo-

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cada en 2 de Octubre último para proveer 4 plazas de Médicos Puericuitores de los Servicios de Higiene infantil. («B. O. del E.», núm. 347 de.12-12-940, pág. 8500).
Orden de 11 de Diciembre de 1940, por la que se fijan normas sobre provisi6n de vacantes en Sociedades de Asistencia Médico-farmacéutica, («B. O. del E.», núm. 347 de 12.12-940, pág. 8501).

Ministerio del Ejército.— Sanidad Militar.— Cursos de Especialidades
Médicas.
Se anuncia nuevo concurso para proveer las plazas de alumnos que han quedado sin cubrir en los cursos de Especialidades Médicas, anunciados por orden de 26 de Septiembre último («D. O,» núm. 219).
Las plazas vacantes son las siguientes: Cirugla plástica, una. Urologis, una. Dermovenereologla, una. Radiologia y Electrologis Médicas-, uns. Higiene y Bacteriologia, tres.
Los Jefes y Oficiales Médicos que soliciten tomar parte en el concurso
deberán cumplir las condiciones que se señalan en la orden antes citada de 26
de Septiembre. Las instancias se remitirán a este Ministerio (Direcci6n General de Enseflanza Militar) en el plazo máximo de diez diss para los destinados a la Penfnsula, y de quince dfas para los destinados en Marruecos, Baleares y Canarias. Los exámenes se verificarán el dis 2 de Enero prúximo,
para comenzar los cursos el dla 15 del mismo mes.— Madrid 9 de Dicieinbre
de 1940.— Vareta. (Del «D. O.», núm. 277 de 10-12 940).

llrfinisterio del Aire.— Concursos. Orden de 29 de Noviembre de 1940
por la que se publica la relsci6n de Oficiales-Alumnos seJeccionsdos en el Concurso oposici6n celebrado para cubrir 80 plazas de Tenientes Médicos, («B. O. del E.», níím. 340 de 5 12-940, págs. 8359 y,60).

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XLlu
Diputación provincial de Sevilla
Bases reguladoras de las.oposicion~ para cubrir plagas de llfédicos Auxiliares de la Beneficencta Provincial.
Se coñvocan dos plazas con el haber anual de 4.000 pesetas y aumentos de 500 pesetas anuales cada tres años («B. O. del Estado~, núm, 328 de 23-11.940, anexo íínico, pág. 5390).
Excmo. Cabildo Insular de Oran Canaria
Oposiciones para cubrir en propiedad entre Doctores o Licenciados en llfedicina varias plagas vacantes en los establecimientos benéficos
insulares.
Se convoca Jefe del Servicio de Oftalmologia, 2,000 pesetas anuales. Ayudante servicio Urologla, 1.500 pesetas anuales. Ayudante servicio Leprologia, 1.500 pesetas anuales. Ayudante del Médico. Director del Hospital de San Roque de Gula, 1.500 pesetas anuales. Médico auxiliar de Medicina General, 1.500 pesetas anuales («B. O. del Estados. núm, 328 de 23-11.940¡ anexo único, pág. 5395).
Servicio sanitario en Alemania.— La escasez de médicos determinada
en Alemania por las actuales circunstancias, produce una extraordinaria afluencia a las consultas de los médicos afectos a las Cajas del,Seguro de enfermedad, lo que obliga a los enfermos a largas esperas. El perjuicio es esencialmente grave cuando son operarios afectos a las industrias de guerra.
Para obviar este inconveniente el Ministerio del Interiorka ordenado que los
médicos afectos a las Cajas pasen su consulta en las grandes fábricas a hora
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XLIV
determinada y en forma que-perturbe lo menos posible la jornada intensiva de trabajo.
En.Wursburg, a los 82 años de edad, ha fallecida Carlos Bernardo Lehman, a quien se ha considerado como fundador de la moderna higiene del trabajo.
La asistencia a los prematuros en italia.— La vigilante atenci6n con que la direcci6n General de Sanidad pííblica dedica a la lucha contra la mortalidad infantil continúa precisando las normas que tienden a favorecer las mejores condiciones para la protecci6n de la infancia mayormepte expuesta
'
al peligro. Anteriormente, en circular núm. 33 de 4 de Febrero de 1939, estableció
las instrucciones relativas a la asistencia que debia prestarse a los recién
nacidos prematuros. En circular níímero 54 de Mayo pr6ximo pasado reafirma la necesidad de que Ias respectivas administraciones provean a la instalaci6n en los hospitales de 1.' y 2.' categoria de un local especialmente acondicionador y con dispositivo temostático, con cierto número de lechos en relsci6n con las necesidades locaies., para recibir los prematuros y a las madres.
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XLV
Advierte la circular, que el prematuro ingresado debe permanecer hasta adquirir un peso,de 3.000 gramos y que'las condiciones generales permitan su alta. Durante su permanencia en el servicio obstétrico debe ser asistido por un pediatra.
Porimperativo de las actuales circunstancias ha sido aplazado sine die el 46 Congreso de la Sociedad Italiana de Medicina Interna que debia
celebrarse en Roma en Octubre del corriente año.
Por los mismos motivos ha sido aplazado hasta nueva fecha el 5.' Congreso Nacional Italiano de la Sociedad de Cirugia Plástica.
El Senado de los EE. UU. de A. del N. ha aprobado el establecimiento de una «Jornada Anual del Médico». «Como recuerdo del gran sacrificio, del esfuerzo incesante y de la infatigable labor de la clase médica, que en todo tiempo, sea por el individuo, sea por la comunidad, en las grandes catás. trofes y epidemias ofrece la propia vida»; la propuesta fué aprobada por
unanimidad.
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El dia 4 de Diciembre se ha inaugurado en Madrid, bajo la Presidencia del Subsecretario de Gobernación, Sr. Lorente, acompañado del Director General de Sanidad, Dr. Palanca, el Instituto Español de Hematologia y Hemoterapia, instalado en la calle del General Oraá, núm. I5.
El Instituto tiene por misión llevar a efecto, en todo momento y lugar, la práctica de la transfusión sanguinea y de todos aquellos remedios que pueden
derivarse de la sangre humana.
Marburgo.— Para celebrar la memoria de Emil von Behring, principal protagonista cientifico de la lucha contra la difteria, numerosos represen-
tantes de la ciencia alemana y gran número de técnicos y médicos de 23
naciones del mundo, se han reunido en Marburgo. Han enviado delegados Italia, España, Portugal, Suiza, Rumania, Bulgaria, Yugoslovia, Hungrla, Eslovaquia, Finlandia, Suecia, Noruega, Dinamarca, Holanda y Bélgica. Y también asisten representaciones de otros continentes, Japón, China, Estados Unidos, Argentina, Chile, Perú, Colombia y Bolivia, figuran en
la Asamblea.
Se anuncia la creación de un Instituto de investigaciones biológicas, que será el mayor del mundo. El nueve «Instituto de Terapia experimental E, V. Behrings estará abierto a todos los sabios del mundo, con lo cual se

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establecerá una amplia base en la lucha contra la difteria y se estrechará la colaboración entre los otros Institutos alemanes y extranjeros. La
construcción de los edificios de este centro cientifico será comenzada inmediatamente.
En los EE. UU. de A. del N. se registran dos millones de nacimientos al año; la mortinatalidad asciende a ll4 por 1.000 al año, de esta cifra 75.000 mueren al nacer y 39.000 en el primer mes; 12.000 madres pierden la vida al año por causas inherentes al parto,
El Hospital canadiense de la Cruz Roja El Hospital de la Cruz Roja del Canadá, para enfermos y heridos, ocupa 22 acres (cada acre 40,47 áreas, medida lineal como de 60 metros) en la propiedad del Vizconde de Astor, cerca de Tapíow;Canadá. Este terreno fué ocupado por hospital canadiense en la guerra mundial y ha sido cedido ahora a la Cruz Roja del Canadá por una renta anual de un
cuarto de dólar.
El coste de construir y equipar el Hospital (el equipamiento no está todattia completo) es alrededor de 8 1.000.000/".
Hay 15-grandes salas, cada una para acomodar 36 camas, o en caso de
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necesidad 50 camas; todas las salas en comunicactón por un largo pasillo que
da la vuelta a todo el edificio.
Un ala del edificio es especial para los Oficiales y el Hospital dedica también un pabellón especial para los quir6fanos y departamento de rayos X y
laboratorio.
El mueblaje es en arce del Canadá, en estilo colonial antiguo. El Hospital cuenta con 4 quirófanos, equipados según las úttimas reglas, y clinicas de especialidades; dentalotorrinolaringóloga, oftalmol6gica... Un Laboratorio especial se está construyendo ahora según los deseos de Sir Frederick Banting, el eminente doctor canadiense, que es ahora Director del Departamento patológico. Los más destacados médicos y oficiales están en conexión con el Hospital, comprendiendo al Cor. George G. Nasmith, antiguo oficial de Sanid..del
Canadá, que estuvo agregado al Lab. de Campo de la Fuerza Epped. Brit. en
1915, y el cual es ahora Diputado comisionado de la C. R. del Can. en Londón. También están en el Staff del Hospital el Com. J. C. MacKenzie
(superintendente gen. del Hosp. Gen. de Montreal) y el Col. C. L. T. Arthur, famosisimo médico de Wtnipeg.
La Jefa de enfermeras del Serv. Fem. del Hosp. es Miss E. F. Pense, antigua enfermera canadiense de las tropas en Francia en la Guerra.
El Instituto de Endocrinologia de San Pablo (Brasii)
En San Pablo (Brasil), ha sido inaugurado, el dia 30 de Julio próximo pasado, un Instituto de Endocrinologia, que tendrá por objeto el estudio y. aprovechamiento terapéutico delas hormonas.
La inauguraci6n, de extraordinaria solemnidad, fué presidida por el Interventor del Distrito, Adhemar de Barros, acompañado de su ayudante de órdenes, siendo recibido por el Director del nuevo centro, profesor Thales Martina, que se encontraba acompañado de las personalidades más eminentes en la vida cientiftca de San Pablo, profesor Jayme Cavalcante, Director del Insti-
tuto de Butantan; Dr. Jose Gaspar de Affonseca e Silva, Arzobispo de San
Pablo; Dr. Mario Lins, Secretario de Educación y Sanidad Públicas; profesor Carvalho Lima, Director del Instituto Bacteriol6gico; Nicolino Moreno, Director del Servicio de Alimentaci6n Pública; Barros Ehrart, Director de la Facultad de Medicina Veterinaria, y otras muchas personalidades.
El profesor Jaime Cavalcante, pronunci6 un discurso saludando a Su Excelencia; el Dr. Mario Lins, secretario de Educaci6n, declar6 inaugurado el Instituto, pronunciando con tal motivo un elocuente discurso.
El Instituto fué detenidamente visitado por todos los asistentes al acto,
que comenzará con todos sus servicios e instalaciones totalmente terminadas. La medicina brasileña está de enhorabuena y se espera fundadamente una
brillante labor del nuevo Instituto de Endocrinologia, dada la competencia y entusiasmo de su Director, profesor Thales Martins.

Revista Española de Medicina

y Cirttgia de Guerra

Algo lll

Djj-JEMEuE 1940

NúM. 28

SOBRE CIRUGIA ABDOMINAL DE GUERRA
HERIDAS DE RINÓN POR ARMAS DE I=UEGO
por et Doctor ABILIO O. BARÓN
Jefe del Servicio de Digestivo de la Casa de Salud Valdecl lis (Santander). Ex-jefe de Equipo Quirúrgico en el Cuerpo de Ejército Marroquf
La falta de literatura nacional y — la escasez de la extranierasobre este tema, su importancia en la cirugia de vanguardia, la
conveniencia de variar algunas ideas clásicas y la necesidad de
estudiar más profundamente otras, son motivos que me incitan a publicar las ensetianzas obtenidas en un llíímero de heridos renales
más elevado que el que han observado otros autores.
Frecuencia
«La antigua literatura de guerra, e incluso Larrey, ni siquiera cita las heridas de rinón, y Hennen, Demme, Stromeyer y Legouest,
sólo ias mencionan de pasada. Fué Otis el primero que en su célebre
comunicación dió a conocer 85 casos observados en la guerra civil
de América del Norte, a los que agregó quince más la Información Sanitaria Alemana de la guerra franco prusiana... También se desprende de las comunicaciones hechas por Klose, Oppenheim,
Kümel y lvielchior durante la guerra mundial del 1914 que las heridas
renales no han sido muy frecuentes» (Kümel y Graf) (8). Scheyer (14) hace 'igualmente el siguiente comentario: «a pesar
de la enorme cantidad de lesiones de guerra de todas clases, es sorprendentemente pequeño el níímero de lesionados renales que ha sido comunicado; si entre veinte o treinta mil heridos algunos

322

DOCTOR ABILIO Q. BARON

cirujanos del Frente no vieron más que escasos tiros de riñón, no es posible obtener una idea exacta de la importancia y gravedad de sus
lesiones».
Revisando con cuidado la literatura de Ia guerra del 14 se
encuentran opiniones muy dispares. Neligan (11), del lado inglés, manifiesta que le sorprendia la rareza de las lesiones renales durante los dos años y medio que dedicado a.la cirugia abdominal estuvo en el Frente, y el alemán Heyrovsky (6) entre 558 heridos — penetrantes o no — de vientre no encontró más que 8 renales (1,4 por 100); pero joung (15) en una recopilación de 2.585 heridos abdominales de Ias fuerzas expedicionarias americanas halló 129 (5,44 por 100); Rouvillois, citado por Davis (5) entre 252 en 16 (6,8 por 100); Fischer — en su conocida estadistica — en el 7,5 por 100; Burkhardt y Landois, citado por Melchior (10) en el 15,6 por 100 de 146 autopsias abdominales, y Lawen (9) en el 18,7 por 100 de 149,
En mi material de 881 heridos de vientre recientes — pene-
tranfes o no — encuentro 91 lesionados de rihón (11 por 100) y de ellos 61 por bala y 80 por metralla. Por consiguiente, si de cada diez heridos abdominales hay uno renal, no se puede seguir afirmando, con Borhard y Schmieden, la idea clásica de que el rifión es rara vez alcanzado. Esta idea no puede, lógicamente, ser
debida más que a varias causas: el morir en el campo muchos
lesionados de riñón, sea por la intensidad de ésta (secciones del hileo, por ejemplo) o — con mucha mayor frecuencia — por la de las lesiones extrarrenales concomitantes; el carecer de una sintomatologia caracteristica; el omitir la observación sistemática, en todo herido de vientre, de la orina; y el no practicar la obducción en los fallecidos.
En el momento de sufrir la lesión el individuo se encontraba de
pie con una frecuencia ligeramente mayor (58 por 100) que agachado,
sentado, o en decúbito (42 por 100) y mientras que en el primer grupo hablan sido heridos por metralla únicamente el 15 por 100, en el segundo lo fueron el 57 por 100.

Anatomfa patológica
1.' Existencia o ausencia del orificio de salida del proyecfil.—
Estaba presente en poco más de la mitad de los casos; casi todos
los heridos que le presentaban (92 por 100) lo habian sido por bala; en cambio, en los que faltaba, el agente traumático habia sido la
metralla en el 65 por 100,

HERIDAs DE RIÑAN POR ARMAs DE PUEQO

323

2.' Lado de ls lesión.— Es curioso que en nuestros heridos
hayan sido lesionados el riñón derecho y el izquierdo exactamente
con la misma frecuencia. En un caso la misma bala habia lesio-
nado ambos.
Diferentes fipos de las alteraciones renales p su relación con la disiancia a riue fué hecho el disparo.— Puede tomarse como expresión de las ideas actualmente admitidas sobre las lesiones de
riñón por arma de fuego la descripción de Melchior (10): «Para comprender la acción del proyectil sobre el riñón es necesario tener
presente que este órgano representa un «tejido húmedo» contenido dentro de una cápsula fibrosa en el que el proyectil moderno de infanteria disparado a corta distancia, encuentra las condiciones más favorables para producir un estallido, destrozando el órgano y qiiedando unidos los diversos fragmentos en algunos sitios tan sólo por haces vasculares y restos de la cápsula. Si el proyectil alcanza íinicamente a un polo, los destroZos quedan limitados a éste, y si alcanzan a un borde tangenciálmente también produce efectos explosivos. Cuando ei disparo ha sido hecho a distancia media el tíinel
producido por el proyectil presenta rasgaduras estrelladas, con su máxima intensidad al nivel del orificio de salida, que pueden extenderse hasta la pelvis'renal y los vasos del hileo, que de este modo
resultan lesionados indirectamente. Los simples tíineles sin rasgaduras estrelladas sólo pueden ocurrir cuando el disparo se ha veri-
ficado a larga distancia; también, sólo a distancias media y larga,
pueden encontrarse simples canales en la superficie renal. Si el proyectil secciona el hileo, el riñón puede quedar desprendido total-
mente. Burckard y Landois han observado lesiones renales muy
intensas e indirectas en los tiros tangenciales del tórax, explicables por un mecanismo análogo al de las grandes alteraciones cerebrales que a veces tienen lugar en los tiros tangenciales de la bóveda
craneana».
Nada esencfal hay que modificar ni agregar a esta descripción de Melchior, en lo que a los tipos de lesiones se refiere, pero, en
cambio no coincide con lo observado en mi material la afirmación
— que actualmente goza de la mayor preponderancia — de que a distancias cortas el proyectil de infanteria produce siempre lesiones renales graves y a distancias largas lesiones nienos graves o leves.
Eliminando todos mis heridos por metralla, los lesionados por bala en los que qued6 desconocida la intensidad de la lesi6n por ao haber sido operados
ni autopsiados y los que no supieron precisar la distancia a que fué hecho el

324

DOCTOR ABILIO Q. BARóN

disparo, quedan aún 24 operados o auptosiados en los que los factores distancia -e intensidad de la lesi6n son conocidos. A este grupo. aunque tengan menos valor, pueden agregarse otros dos, heridos a menos de 500 metros, en los que durante la operaci6n — laparotomia por lesiones intraabdominales concomi-'
tantes — se palp6 el riñ6n a través de sus envolturas, sin que se percibiesen lesiones graves, a pesar de ser en ambos la orina intensamente hematíírica, y otros ocho, también heridos a'menos de 500 metros y con hematuria intensa, que no sufrieron operaci6n alguna y que curaron espontáneamente. Es líigico suponer que estos diez enfermos con curaci6n espontánea no tuviesen lesiones
muy graves.
Con estos datos podemos establecer el cuadro núm. i en el que se agrupan
como <lesiones graves» los estallidos totales, las secciones transversales
centrales, las amputaciones polares con grandes destrozos y los túneles con trayectos secundarios excéntricos; y como «léves» los túneles sin trayectos secundarios, los surcos de las caras y las lesiones marginales.

CUADRO NÚMERO I
Relaciones entre la intensidad de Ia lesión renal y la distancia
a que fué hecho el disparo.

QRVPOS DE LESIONADOS

DISTANCIA EN METROS 1 2 5 10 40 50 100 l 50 200 500 500 1000

Graves.

31 1 l

1

1

I

1

1

3

Leves.

112

41

1

Lesiones no palpables en laparotomizados, heridos a menos
de 500 metros.

1

1

Heridos a menos de 500 metros

y curados espontáneamente.

21 1

21

Estas cifras autorizan a sentar la siguiente conclusión'.la mayor parfe de las heridas renales graves son debidas, en los lesionados
por fusil, a disparos hechos a menos de ó00 metros, pero hay muchisimos disparos hechos también denfro de esta disfancia rtue únicamenfe producen lesiones leves. No hemos observado lesiones
intensas e indirectas como las descritas en los tiros tangenciales de tórax por Burchard y Landois (2).
4.' Lesiones renales sin lesiones infraabdominales conco-
mitantes. Esta aforfunada evenfualidad no ha fenido lugar más rtue en el 16 por 100 de nuestros heridos de rinón, lo que es explicable, ya que, en térruinos generales, sólo puede ocurrir cuando el proyectil llega al órgano por su cara posterior y en una dirección tangencial a

HERIDAS DE RlNÓN POR ARMAS DE PUEQO

325

ella — caso más frecuente — o bien perpendicular, pero sin fuerza para atravesar el rinón, por lo que queda alojado en su masa, hecho raro que no hemos observado más que dos veces, con pequeños'
trozos de metralla. En todos los demds heridos o — sea en el 84
por 100 — el proyectil atraviesa un sector de la cavidad abdominal
antes o después de haber lesionado el riñón (gráfico núm. 2).
Más de la mitad de los casos de lecciones exclusivamenfe
renales eran debidos a la acción de la metralla, cuyo orificio de entrada asentaba en la región lumbar y sin íiue existiera orificio de salida; únicamente algunas veces habia una amplia herida tangen-

GRámco wííM. 2.— Frecuencia eu los traumatizados por armas de fuego de las:

Lesiones renales eu los heridos, peuetrautes o
uo, de vientre.

Lesiones concomitantes abdomiuatea eu los heri-
dos renales.

Complicaciones iutra-abdominales, torácicas o
medulares eu las lesio-
nados del riñPu.

cial. En cambio, en los heridos por bala dominaban los tiros
transversales posteriores más o menos altos, también en la región lumbar, y que alguna vez alcanzaban el lltrtite más posterior del flanco correspondiente; en un caso fueron lesionados ambos riñones.
En un herido habia penetrado ei proyectil por la cara interna de ia axila derecha. Uu caso análogo, de mayor recorrido iutratorácico, ha sido publicado en esta REvtsTA, por Pouce de León (13), en ei que la penetración del proyectil se habla realizado por el hombro derecho, quedando alojado en la petvis renal del mismo lado; eu ei nuestro, de evolución menos favorable, el
riñón derecho estaba seccionado en dos vulvas,
Pero la falta de penetración abdominal no quiere decir que en
estos casos relativamente afortunados de lesión renal sea este órgano

326

DOCTOR ABILIO Q BARÓN

el único atacado, pues aun prescindiendo de la sección de vasos retroperitoneales y de las complicaciones raquideas y medulares —el
10 por 100 de todos nuestros heridos renales lo eran también
medulares—, las. relaciones inmediatas de la mitad superior del
riñón con el fondo de saco pleural nos explican perfectamente que casi la mitad de los casos con lesiones abdominales exclusasas
del riffón vayan acompanadas de lesiones pleuro-pulmonares.

'üLfi,(tf(, dKCCJU) (S3 caIos)

' 35TL()Yl. J Xg ~0 (82. caroI)

4J'Idmágo l/r
2án~ra etf
Wihna daPgadolf
m'aula de

~O
Hgruda y/
duodena g/
anula s/

GRÁFlco NÚM. 3.— Frecuencia con que los órganos en relación inmediata o
mediata con los riñones son también lesionados en las heridas de éstos por
armas de fuego. Las cifras están escritas sobre las áreas que reproducen en la superficie anterior renal la extensión y forma normales de contacto de cada
órgano inmediato.
Todas estas posibilidades dan lugar en nuestro material a que no se
encuentren más del 10 por 100 de los' lesionados renales indemnes
de toda lesión asociada torácica, abdominal o raquimedular (gráfico níím. 2); esta proporción es sin duda alguna muy baja,
pero el hecho no es, ni mucho menos, una rareza, como afirma
Scheyer (14). Kummel y Graf (8), Mejchtor (10) y Scheyer (14) repiten la
afirmación clásica de que-por descender más el riflón derecho que
el izquierdo se observa en aquél con más frecuencia que en éste su lesión aislada; y localizada especialmente en el polo inferior. ~n

HERIDAS DE RlftÓN POR ARMAS DE FUEGO

nuestro material no se confirma, pues de 14 heridos renales sin otra lesión intra-abdominal, en 10 habla sido traumatizado precisamente el riñ6n izquierdo.
5.' Lesionesinira-abdominales concomiianies con las renales.
—Ya hemos dicho que esta asociaci6n se verifica en el 84 por 100 de
los lesionados renales. Veamos qué órganos son los más vulnerables
y cuándo han sido atacados uno o varios.
a) Vulnerabilidad de los órganos abdominales en inmediaio coniacio con el rihón, o vecinos de éste, en las lesiones renales.—

%non dm8.o
(II 3 cn tet)

X.in.on. izquieác (gZ catean)

Gnknco Múw. 4.—Frecuencia con que las lesiones intra-abdominales concomi~
tantes con ia renal existen en uno o varios órganos en las heridas por armas de fuego.
Hay que hacer notar que la probabilidad de que resulte lesionado un determinado órgano peri-renal más depende de su volumen que de la amplitud de contacto con el riñón. Asi, por ejemplo, la zona de aplicación de la cola del páncreas con el riñón izquierdo es casi tan extensa como la del ángulo esplécnico del colon y sin embargo la lesión concomitante de éste es diez veces más frecuente. Igual ocurre cuando el 6rgano, aun siendo vecino, del riñón, no tiene inmediato contacto con él; por eso, aunque el higado es simple vectño del riñón izquierdo, su lesi6n simultánea es tres veces más frecuente que la del páncreas. En la figura núm. 5 están representadas, sobre las áreas

DOCTOR ABILIO Q. BARÓN
que indican la extensión de las relaciones renales, las proporciones en' que se han encontrado lesionados los órganos correspondientes.
Vemos en ella que cuando a la lesión del riñón .derecho acom-
panan las de otros órganos resulta traumafizado el hígado casi en las tres cuartas partes de los casos y el ángulo hepáfico del colon
— o sus vecindades inmediatas— en más de la cuarta' parte. Y
respecto al riñón izquierdo es el ángulo esplécnico del colon el órgano más frecuentemente lesionado — en la mifad de los casos —, siguiendo en frecuencia el bazo y elinfestino delgado, traumafizado
cada uno de ellos en más del tercio. Si valoramos exactamente la
gran vulnerabilidad del higado en el lado derecho y del ángulo esplécnico del colon, intestino delgado y estómago, en el izquierdo, llegamos a la conclusión de que en 100 lesionados del rinón derecho con lesiones simultáneas abdominales hay 74 con posible hemorragia y 47 con peligro de perifonifis y que esfas posibilidades en el rinón izquierdo son respecfivamenfe 49 y 102, lo que indica bien claramente con qué elevada frecuencia coexisten con el traumatismo renal las soluciones de continuidad en los órganos parenquimatosos
y tubulares.
b) Número de órganos infra-abdominales lesionados a la vez que el riñón.— En el gráfico núm. 4 están representados todos los detalles referentes a este extremo. Dada la preponderancia de las relaciones del hígado con el riñón' derecho, substifuida en el izquierdo por un número mayor de órganos, es natural que sea en aquél donde la lesión simultánea de un único órgano ocurra en las fres cuartas partes de los casos, mientras que en el izquierdo no se presenfa más que la mifad; por la misma razón la asociación fraumática dé lesión de dos órganos abdominales con la :renal ocurre en el lado derecho en la quinta parte de los casos y en el izquierdo en más de la mitad. La aparente paradoja observable en el gráfico respecto a las asociaciones de tres órganos, es seguramente debida a la casualidad, de acción tanto más frecuente cuanto menor
sea el níímero de enfermos.
Sintomas y diagnóstico
Han de basarse esencialmente en la presencia de sangre en la
orina y en el conocimiento del recorrido del proyectil, ya que los restantes signos de la lesión renal náda tienen de csractertsttcos
ni aun en las heridas exclusivas del rittón, cuando el cuadro no

HBRIDAS DB RlÑóN POR ARMAS DB PUBQO

329

está cubierto por el dominante de las lesiones intra-abdominales
concomitantes.
1.' ffemafuria.— Su intensidad inicial es sumamente variable.
í',Puede falfar en las heridas renales por arma de fuego? Se admite con Kümmel (7) que falta en las heridas ligeras cuando Ias lesiones del parénquima no alcanzan la pelvis, cuando se ocluye el uréter por un coágúlo y en las graves heridas del h(leo con sección
de la pelvis o del comienzo del uréter. Para dicho autor la.ausencia de hematuria es frecuente; en cambio Pasteau y Ambard (12) opinan que su ausencia es rara y que sólo ocurre si el pediculo está seccionado.
Bs cierto que entre mis heridos hay tres sin hematuria a pesar de tener lesiones importantes (túnel estrellado erí el polo inferior, estallido en este mismo polo y sección transversal total), pero de una parte su existencia en otro con una rasgadur"a longitudinal de un centimetro de longitud en el uréter — lo que hace suponer que también existe en las lesiones de la pelvis renal — y de otra el haber nueve
casos con lesión renal minima, que con seguridad no alcanzaba la pelvis, con hematuria no sólo evidente, sino marcadisima en seis,
parecen ser datos suficientes para creer que si los mecanismos
enumerados por Kummel pueden en algunas ocasiones impedir la salida de la sangre a través del uréfer, no deben ser numerosos los
casos de lesión renal sin sangre evidenfe en la orina.
áOuarda relación la intensidad de la hemafuria con el grado de la alteración renal? En muchos casos, si; pero en otros muchos, no. Caben dos posibilidades:
a) Lesiones reriales graves sin hematuria o con hematuria
ligera.— Aparte de los tres heridos citados, en los que faltaba,
íínicamente he visto otros dos (sección transversal y estallido total) en los que era ligera. Por consiguienfe, no es muy frecuente que en
las lesiones graves la hem8turia sea deintensidad moderada.
b) Lesiones renales no graves con hematuria intensa.— Esta
posibilidad es, en nuestro maferial, mucho más frecuenfe que la
anterior.
En éi hay seis casos con hematúria intensa y dos en que era acentuada, en los que las lesiones renales comprobadas tentan poca importancia; y a éstos se pueden agregar aíín trece más, también con intensa hematuria, que por haber curado espontáneamente podemos suponer portadores de lesiones no particularmente graves. Pero hay otra consideración que indica que muchas veces
uua lesión renal no grave produce acentuad(sima hematuria: si de nuestros 91 casos se eliminan 19 en cuyas historias cltnicas no está anotado el grado
hematdrico de la orina y los tres en que no existia sangre, quedan 69 con los

330

DOCTOR ABILIO G. BARÓN

que se pueden hacer tres grupos según que la hematuria fuera ligera, moderada o intensa; asi encontramos que la frecuencia respectiva es del 13, 17 y 69 por 100, lo que en modo alguno corresponde a la diversa gravedad de las lesiones renales en los enfermos que llegan al Equipo Quirúrgico, en los que no se puede admitir que haya casi un 70 por 100, cuyas lesiones sean graves, si hemos de juzgar por los hallazgos de operaci6n y abducción y por la elevada. frecuencia de la curaci6n espontánea cuando no existen otras lesiones
abdominales o extraabdominales concomitantes.
Por estos hechos no podemos estar de acuerdo con Frangenheim y Wehner (4) cuando ahrman que de la intensidad de la hemafuria no se puede obtener conclusión alguna sobre el grado del frauma renal. A nuesfrojuicio, seria más exacto admitir que si la hemafuria falta, es lo más probable que no haya una lesión renal, que si es ligera es improbable una lesión grave y que si, en el primer momento, es intensa la lesión renal, puede ser grave
o no serlo.
Curso de la hemafuria.— En muchos de nuestros heridos de-
rifión no hubo tiempo para estudiar la evolución de la hematuria
(moribundos no operados, operados por su lesión intra-abdominal con muerte cercana a la operación, nefrectomizados) y en otros (complicados abdominales intervenidos o no) por prestar toda la atención al cuadro abdominal y — casi con seguridad por ser la
hematuria poco intensa o cesar pronto — no consta en la historia '
clinica el dato de cuándo la orina recuperó su coloración normal.
Quedan, sin embargo, 28 casos en que es perfectamente conocido el
curso de la hematuria, ya que sistemáticamente no les evacuábamos hasta que dejaba de ser perceptible la sangre en la orina. En 26
(90 por 100) cesó dentro de la primera semana, en uno al 8.' dia y en ofro al 12.'. Comparando la fecha. de la desaparición con la infensidad micial no se puede establecer reglaalguna, pues con frecuencia hemafurias intensas cesaron más pronto que ofras ligeras.
2.' Conocimiento del recorrido del proyecfil.— Las posibilidades varian según que falte o exista el orificio de salida, lo que en nuestro material tenia lugar en.el mismo número de,casos,
A) Falfa del orificio de salida. — Puede ocurrir que el de entrada esté situado en la pie! de la cara posterior del tronco que cubre la región renal o — en su inmediata vecindad — o que esté muy alejado de ella.
a) El orificio de entrada esfá situado en la piel de la cara posterior del tronco que cubre la región renal o en su vecindad.—
Esfo ocurrfa en el 86 por 100 de nuesfros casos sin orificio de

HERIDAS DE RIÑÓN POR ARMAS DE PUEQO

331

salida. La proyecci6n del riñón sobre la regi6n lumbo-sacra corresponde a una zona cutánea cuyo limite interno coincide con la llnea de las apófisis espinosas,. el externo con una situada a uno o dos
traveses de dedo por fuera del borde de la masa muscular sacro-
lumbar, el superior por otra horizontal que pase por la 11.' costilla y el inferior por un plano; también horizontal, tangente a la cresta
iliaca. Es evidente que todo orificio de entrada sifuado en esta zona
o — en sus inmediaciones — o toda herida tangencial en ella parcial o fofalmenfe situada, debe inmediatamente hacer sospechar la probalidad de una lesión renal.
b) El orificio de enfrada esfá sifuado a cualquier nivel del tronco alejado de la zona renal.— Esto se comprobaba en el 74
por 700 de los casos sin orificio de salida. Siendo infinitas Ias
variaciones en los factores que contribuyen a la localización de un proyectil (posición del cuerpo, dirección de entrada y fuerza de
penetración) es imposible, juzgando s6lo por Ia situación del orificio de entrada, suponer dónde ha quedado alojado y por consiguiente conocer su recorrido. Algunas veces la existencia de uno de los equivalentes al orificio de salida (proyectil palpable, hematoma y dolor circunscrito espontáneo o a la palpación) nos ayuda eficaz y rápidamente en su conocimiento (1), pero careciéndose habitualmente en la primera llnea quiríírgica del i rente de una instalación de rayos X eficiente, es el hallazgo de ciertos sintomas atribuibles a la lesi6n de un
órgano determinado los que nos pueden indicar, si no todo el recorrido del proyectil, por lo menos un sitio de paso. Claro está que con la comprobación de que dicho órgano está lesionado no es posible con frecuencia — como ocurre cuando es muy voluminoso, como el pulmón — afinar mucho en la precisión del nivel de paso; pero
afortunadamente la hematuria es bien fácil de evidenciar. Por esta
razón en todos los casos con orificio de enfrada en cualquier sitio
del fronco y sin orificio de salida es de absolufa necesidad el
examinar la orina; y si esto es cierfo cuando el orificio es único, lo es mucho más cuando la mefralla ha producido varios. Y la comprobación de la hemafuria de origen renal no sólo fi ene imporfancia porque evidencia que el rinón está lesionado, sino fambién porque en muchos casos nos demuestra el recorrido tofal o parcial del proyectil, con lo cual podemos afirmar o sospechar la lesión de otros órganos cuyo tratamiento requiere una intervención precoz.
B) Ensfe también el orificio de salida,— Si ambos orificios
están situados de tal modo que es imposible que el recorrido del

DOCTOR ABILIO G. BARON
proyectil haya podido pasar por el riñón, no es necesario acudir al cateterismo vesieal, pero es siempre conveniente, y prudente, invitar al herido a que miccione, pues entre otras ventajas tiene la de quedar
mejor preparado si ha de ser laparotomizado por existir otras lesiones extrarrenales. Si, dado el recorrido del proyectil, la lesión- renal es
posible, probable o ségura, es indispensable el examen de la orina, porque no solamente nos aclara el diagnóstico, sino también porque' en caso de lesión renal nos permite suponer su gravedad.
Vemos, pues, que en realidad lo que el conocimiento del
recorrido del proyecfil nos proporciona — en relación con una posible lesión del rinón— es la incitación a buscar su síntoma
esencial, la hemafuria, sin que debamos confiadament tomar como base los dafos posifivos o negativos que el mismo enfermo nos dé sobre una posible micción anterior, sino tomando siempre la precaución deincitarle a una nueva micción o de sondarle. En
nuestros heridos ha sido necesario recurrir al cafeferismo en la
mitad de los casos..
5.' Síntomas de las lesiones renales cuando no hay ofras
infra-abdominales concomifanfes.— Si de nuestros heridos renales
eliminamos, por lo menos, los que presentaban otras lesiones intra-abdominales, el número queda reducido a 15, de los cuales algunos presentaban otras complicaciones extra-abdominales — de tórax, retroperitoneo y médula — con lógica influencia en la sintomatologia. Sin embargo, se puede decir respecto a los sintomas de esos 15 heridos lo siguiente: los vómitos sólo existen en la cuarta parte de los enfermos y se reducen a uno o dos; el dolor espontáneo o falta o es ligero en más de la mitad de los casos, sin que en los restantes sea muy intenso. La contracfura parietal de defensa no es sintoma de herida de riñón, pues falta completamente en la mitad de los lesionados y es muy poco maniflesta en los demás, en los que está limitada a la mitad correspondiente de la pared anterior o generalizada a toda ella; sólo en dos ocasiones hemos encontrado contractura intensa y — ambas con comprobación operatoria — y precisamente con lesión renal minima: en una, en que era generalizada, se trataba de un torácico y en la otra, en que era localizada, - existia un gran hematoma retroperitoneal del mismo lado. El dolor -provocado abdominal tampoco es un sintoma peculiar porque unas veces falta y otras es de muy escasa intensidad; también íínicamente
en dos heridos le hemos encontrado intenso y en ambos existia un
hematoma retroperitoneal con lesiones renales minimas (uno de ellos

HERIDAS DE RiÑ6N FOR ARMAS DE FUEGO

333

es el citado anteriormente por presentar contractura, mientras que en
el otro ésta faltaba). EI pulso está sometido a grandes variaciones no exclusivamente explicables por la intensidad de la hematuria ni del posible hematoma peri-renal.
Por lo tanto, es la bematuria el síntoma fundamental de las
lesiones renales sin concomitancias intrá-abdominales, ya rtue si
ella falta el resto de los síntomas —incluso la situación del orificio
de entrada o de los de entrada y salida— no permiten asegurar la
exisfencia de una lesión renal pura. 4.' Síntomas cuando existen ofras lesionesintra- abdominales.
— Entonces, al dominar en el cuadro sintomático éstas, el traumatismo renal sólo puede ser sospechado por el conocimiento del recorrido del proyectil y confirmado por la observación de la hematuria.

Pronóstico inmediato, operatorio y expectante
Es muy difícil establecer el pronóstico inmediato de las heridas
de riflón por arma de-fuego, porque — como con tanta insistencia hemos repetido — casi siempre van acompafladas de lesiones en otros órganos que tienen personalidad bien acusada para decidir el porvenir del enfermo. Es natural que la lesión renal contribuya a empeorarle, pero muchas veces no es precisable en qué grado, por lo que resulta
muy limitada la posibilidad de observar la evolución de las lesiones del riííón. Nada mejor para darse idea de estas dificultades — pronóstico y resultado del tratamiento han de ir juntos — que estudiar nuestro material desde diversos puntos de vista, para lo cual ha de ser dividido en varios grupos:
a) Moribundos no operados.— Son 28, de los cuales eliminamos
cuatro en los que no se realizó Ia obducción. Las lesiones halladas
en los restantes se resumen en el siguiente cuadro:
Lesi6n renal pura................ 0
En riñón + en otros 6rganos parenquimatosos........ 2 En riñón + en órganos tubulares............ 6 En riñón + en órganos parenquimatosos + tubulares....., 7 En riñ6n + en 6rganos parenquimatosos + tubulares + tórax... 9
Vemos en estos moribundos la elevada proporción de las
asociaciones más complicadas y. si a esto agregamos que la lesión renal era de poca gravedad en 6, moderada en 3 y grave en 15, nos
explicaremos perfectamente el triste estado en que llegaron al Equipo,

DOCTOR ABiLIO G. BARÓN

que impidió todo intento de tratamiento operatorio. Pero lo único que respecto al pronósfico de la lesión renal se puede decir en esfe grupo desdichado de heridos, es que en él es muy alta la propor-
ción de lesiones graves de rinón.
b) Fallecidos después de una laparofomía, pero sin intervención alguna sobre el riñón.— Este grupo es muy heterogéneo y a éi hay que agregar dos casos en los que se decidió ei tratamiento de ia lesión. renal; pero en ios que ia obducción demostró que ei diagnós-
tico de no penetrantes hsbia sido un error, ys que existian lesiones intestinales. Las causas de ia intervención o de ia muerte, fueron:

Por llegar tardiamente y con lesiones intraabdominales...... 1 'Por lesión renal bilateral;............ 1 Por coexistir una secci6n medular.............. 1 Por hemorragia secundaria del higado........... 1 Por lesiones pleuro-pulmonares.............. 4 No penetrante, pero con gran herida tangencial, por metralla de ambas
regiones lumbares................, . 1 Evacuado con lesi6n de higado, pero que falleci6 a los pocos dfas sin
que conozca la causa.........,...... l

En esfe grupo, aparte de los dos casos en que sufn un error
diagnóstico, no se puede demosfrar que la absfención operaforia
sobre el riñón fuera la causa de muerte.
c) 1Vefrecfomizados.— Son 15, de los cuales sólo dos — no penetrantes — fueron operados por vía tumbar, siéndolo los restantes por via transperitoneai. Los órganos que se encontraron lesionados fueron los siguientes:

Exclusivamente el riñón..
Riñón + otros 6rganos 'parenquimatosos (tres esplenectomias). Riñ6n + 6rganos tubulares (siempre el colon). Riñ6n + óirganos parenquimatosos + tubulares. Riñón + t6rax.
Riñ6n + médula..

2 (muertos 0). 5(» 3). 4(» . 3). 2(» 2). 1(» 1). 1(» 1).

Dentro de lo poco numeroso que es el grupo, es tan exigua en el la proporción de lesionados renales puros que el resultado de 5 curaciones por 10 muertes, si es un hecho cierfo, no sirve, en cambio, para suponer lo que ocurrirla con ofros lotes también de nefrectomizados, pues las cifras dependerian de la diferente proporción y gravedad de las lesiones asociadas en ellos exisfenfes.
d) No operados y evacuados con orina ya no hemafúrica.— Son 17, clasificados como sigue:

HERIDAS DE RIÑÓN POR ARMAS DE FUEGO

No penetrantes ea vientre.

6

Riñón + higado.

3

Riñón + tórax.

2

Riñón + hfgado + tórax.

6

Este grupo feliz es ys más demosfrsti vo, porque evidencia que
si no llay lesiones de órganos tubulares infra-abdominales y no
son muy graves las lesiones hepáticas, puede la lesión renal curar bien esponfáneamenfe.— t,Cuales eran en estos casos los grados de las lesiones renatest No puede suponerse y — sólo hasta cierto
punto — más que por la intensidad de la hematuria y la existencia o
ausencia de un cuadro de hemorragia interna y, tardiamente, por la evolución favorable, y ya hemos dicho anteriormente que en 15 de
estos heridos Ia hematuria inicial habfa sido intensa.
Sin conceder a la cifra más valor que una curiosidad de la
esfadisfica, dejo anotado que fueron evacuados el 80 por 100 de los heridos renales que ingresaron en el Equipol los resfanfes
fallecieron.

Indicaciones y normas del tratamiento
Hay que distinguir fundamentalmente dos situaciones diferentes: 4a lesión renal está segura, probable o posiblemenfe
acompañada de lesiones infra-abdominales.— Es necesario diferenciar si estas lesiones están limitadas a' órganos parenquimatosos o
tubulares:
a) Los órganos lesionados son exclusivamenfe parenquimstosos.— Se trata casi siempre del higado y más rara vez del bazo.
Cuando supongamos con lógica seguridad que es el higado el
íínico órgano intra-abdominal lesionado a la vez que el riñón derecho — caso frecuente — podemos reunir ambas lesiones y juzgar la situa-
ción por la ausencia, existencia e intensidad del cuadro de hemorragia
aguda, sin valorar demasiadó7as caracteristicas de la hematuria. 5i
ese slndrome falta o es poco acusado debemos absfenernos de
foda intervención, pero es necesario que el herido permanezca bajo expecfación armada; en cambio, si es infenso, la infervención debe realizarse, teniendo en cuenta para elegir el camino a seguir,
cuál de los dos órganos contribuye más a la anemia aguda y qué sector del higado es el lesionado, porque por la via lumbar podemos
abordar perfectamente el rifión y la parte inferior de la cara posterior
del higado, pero muy defectuosamente.el sector anterior hepático,

DOCTOR ABILIO G. BARON
mientras que por laparotomía abordamos bien el riñón y la parte anterior del hígado, pero muy mal la posterior. Ahora bien, precisar exactamente, antes de la operación, si es el hfgado, ei riñón o — ambos — quien toma más parte en la hemorragia no será posible en la inmensa mayoría de los casos; y saber cuál es el segmento hepático lesionado muchas veces no es fácil si no existe orificio de salida y no disponemos de rayos X para conocer la localización del proyectil y por consiguiente su recorrido'. Pero como de todos modos dominamos más campo hepático por laparotomia que por lumbofomia, creemos — teniendo además en cuenta yue no siempre estaremos
seguros de que no esté lesionada fambién una viscera fubular— que
para la mayoria de los casos es mucho más utilizable la primera. Si en la intervención comprobamos que es la herida del higado
la que explica el cuadro clinico y en cambio el hematoma peri-renal falta o es moderado, debemos' absfenernos de intervenir sobre el riñón e incluso descubrirle. Respecto al tipo de laparotomia más adecuado en estos casos, debemos elegir el que permitiéndonos cierta facilidad para la eventual nefrectomfa transperitoneal — de ejecución bien sencilla — nos deje explorar una extensión mayor de la superficie del hígado, siendo esta doble condición mejor satisfecha por las laparotomfas derechas tipo transversal, que por las verticales u
oblicuas descendentes.
Con frecuencia a la lesión reno-hepática se agrega otra pleuropulmonar, con lo cual son ya tres los órganos que pueden contribuir a Ia anemia aguda. Sf ésta falta o es poco acentuada, la abstención es aquí aún más necesaria; pero si es intensa, hay que precisar si es el pulmón o — un vaso de la pared costal — el componente de más activa participación, lo que afortunadamente es fácil explorando la extensión del hemotórax, pues sería sensible actuar innecesariamente sobre el hfgado o riñón. De todos modos en estas asociaciones de lesiones de órganos hemorrágicos que tienen tendencia a la curación espontánea pueden presentarse situaciones en las que no sea fácil tomar una decisión acertada. Creo que, en general, cuando se dude es más ventajosa la abstención que una infervención con vacilaciones sobre qué órgano se debe actuar.
En las lesiones del riñón izquierdo es muy diffcil, sobre todo si falta el orificio de salida, asegurar la participación simultánea del bazo y más aún eliminar coü suficiente seguridad la existencia de lesiones de órganos tubulares (estómago, ángulo esplécnico del colon, intestino delgado). Por esto en el lado izquierdo la absten-

HERIDAS DE RIÑÓN POR ARMAS DE FUEGO
ción se ha de convertir prudentemenfe y con gran frecuencia en una laparofomfa, por lo menos exploradora.
b) Hay lesión concomitante segura, probable o posible de órganos fubulares.
Cuando seguramente existen estas lesiones, son ellas las que dictan la conducfa a seguir, obligando a la laparotomfa inmediafa, que debe comenzar por su reparación.
Si no hay seguridad, sino únicamenfe'probabilidad o posibilidad, es el grado de femor a estas lesiones y no.a la renal el que debe, de ordinario, guiar hacia una laparotomfa exploradora, inmediata o después de un corto perfodo de observación. Conviene
insistir, en que, con frecuencia, la duda se refiere a si está o no
lesionado un ángulo cólico o el fondo gástrico, y que las lesiones aqui localizadas pueden tener una sintomatologia inicial muy escasa durante el periodo íttil del tratamiento quirítrgico. Por esto y — siempre en términos generales — nos veremos obligados a practicar la laparotomia exploradora si no podemos asegurar pronto la inexistencia de lexión en estos órganos tubulares. Por vía lumbar, una vez liberado el riñón y movilizado el ángulo cólico correspondiente, podremos observar si existe algítn orificio en la zona retroperitoneal de esos segmentos cólicos y a continuación, incindiendo el peritoneo posterior, alcanzar la gran cavidad abdominal; pero la exploración factible por esta vía es imperfecta y no puede dejarnos satisfechos, por lo que, en la mayoría de los casos acudiremos de mejor gana a la laparotomia anterior, seguida o no de Iñ abertura de la celda renal.
2.' La lesión renal no está acompanada de otras lesiones concomifanfes. En estos casos, poco frecuenfes, es el cuadro de anemia aguda más que la hematuria, el que debe guiarnos, pero feniendo siempre una acentuada tendencia al trafamienfo conser-
vador. Cuando la intervención sea necesaria, debe realizarse por
lumbotomia y no por laparotomia. Posteriormente, cuando el herido haya sido ya evacuado del Equipo quirítrgico.de vanguardia, podrán
la hematuria o la infección hacer necesaria la intervención, que casi siempre será una nefrectomía.
Exploración del riñón por vía transperitoneal
La posibilidad y perfección de la palpación del riñón, una vez practicada una laparotomía, dependen, en primer lugar, del volumen .del hematoma peri-renal y secundariamente del tipo de la lesión.

DOCTOR ABII.IO G. BARON
,Cuando el hematoma — precisable por el abultamiento de la pared posterior retroperitoneal y su coloración azulada — es extenso, la palpación renal no es factible, y como entonces hay que admitir una lesión importante, es preciso abrir la celda renal para palpar e inspeccionar este órgano, en el que casi siempre — pero no siempre—
encontraremos alteraciohes graves.
Cuando es moderado o falta se pueden percibir bastante bien la forma y consistencia del riñón; pero el que nos parezcan normales
o poco alteradas, no equivale a seguridad de que la lesión renal sea ligera, ya que habitualmente a través de las envolturas renales encontramos dificultade para percibir lesiones centrales del parénquimacon poca participación-de la periferia — que-no dan lugar a cambio importante en la consistencia normal del órgano — y lesiones margi-
nales que alteren poco la forma del contorno.
Significación del hematoma peri-renal
. En.el curso de una laparotomfa terapéutica o exploradora nos convendria disponer de un signo seguro que rápidamente nos rndt-
cara la conveniencia de no .descubrir el rifión o la necesidad de
hacerlo, y como en el f"rente no se interviene para prevenir la infección renal, ni las alteraciones posteriores cicatricia les, sino exclusivamente para combatir la hemorragia aguda, seria deseable que fuese el hematoma peri-renal el indicador 'más seguro. Pero hay que tener en cuenta que a igualdad de intensidad de la lesión renal tiene el hematoma un volumen variable según que la sangre permanezca acumulada en la celda renal, que se extienda en superficie por la mitad correspondiente del espacio retroperitoneal o que se derrame en la cavidad abdominal libre a través de un oriflcio, producido por el proyectil, de las envo1turas anteriores; por esto ha de formarse el juicio de la importancia hemorrágica de la lesión renal teniendo en cuenta estas posibilidades, ya que la pérdida de sangre por la orina es insignificante al lado de la que permanece en el organismo fuera de los vasos. Además, ni la extensión del hematoma en el tejido retroperitoneal, ni la cantidad derramada en la cavidad libre equivalen siempre a que toda la sangre extravasada proceda del riñón, pues puede tener su origen en vasos extrarrenales lesionados o en otros órganos intra-abdominales heridos por el mismo traumatismo. A pesar de estas reservas podemos concluir que si el hematoma falta o ea poco. voluminoso, no debemos incindir las envolturas renales,

HERIDAs De RIÑÓN PQR ARMAs DE Fueao

.

339

a no ser que a fravés del orificio pre-rénal veamos salir abundante sangre a la cavidad abdominal; en cambio, si es extenso — aunque no implique siempre que la lesión renal sea grave— debemos, por prudencia, poner al descubierfo el rinon para poder explorarle
direcfamenfe.
1Nefrectomta o sutura?
Aunque estemos de acuerdo con l'rey (5) en que toda operación
por traumatismo renal debe ser .comenzada con la intención de
conservar el órgano, no hay que olvidar las caracteristicas de la cirugia de primera llnea que obligan al cirujano a obrar rápida y radicalmente. Si practicada una laparotomia terapéutica por lesiones intra-abdominales concomitantes, el operador, al terminar de repárar éstas, encuentra en el riñón lesiones graves, o de cierta gravedad, es lógico que se decida por la nefrectomia y no por la sutura porque, entre otras razones, ha de tener aversión a la posibilidad de que por
no practicar en esos casos la extirpación se encuentre, en los éomprometidos dias que siguen a la operación, .en la diffcil situación de precisar si el estado desfavorable del herido es debido a la persis-
tencia de la hemorragia renal y, más aún, de decidirse por una
nefrectomia secundaria. Es, pues, inevitable que se extirpen riñones que acaso pudieran conservarse.
En los casos raros, en los que por lumbotomia se intervenga por una lesión renal pura, es lo más probable que si se mantiene el criterio
'
conservador, cuando se va a la operación sea por lesiones graves que no pueden ser resueltas más que por la nefrectomía, seguida de
I
amplio drenaje si la herida ha sido causada por metralla. Pero, si debemos ser conservadores en el fratamienfo de las
lesiones renales puras o — asociadas a fraumafismos del higado —, más aún hemos de esforzarnos en seguir siéndolo cuando haya lesiones infra-abdominales asociadas que requieran la laparotomfa inmediata, y no sólo para conservar el órgano, sino también para no aumenfar la gravedad, ya de por si bien elevada, de la inter-
vención abdominal; y como una vez abierfa la celda renal es
diflcil substraerse — aun en los casos de no excesivaimportancia de la lesión— a poner una ligadura en el pediculo y a seccionarle de un fijeretazo, conviene ponerse al abrigo de esta tendencia no
descubriendo el rinón cuando ni el hemafoma ni la hemafuria son
intensos. Creo que a pesar de las inevitables excepciones, ésta es la mejor regla pracfica.

340

DOCTOR ABíLIO G. BARÓN

BIBLIOGRAFÍA
1. Barón.— La elección del tipo de laparotomfa en la cirugía abdominal de guerra. REvlsTA ERPAñOLA DE MEñIGINA v CIRUGIA DE GUERRA. t. Il, 1939, pág. 361.
2. Burkardt y Landois.— Die Tangentialschüsse des knochernen Thorax und die durch sie erzeugten Veründerungen innerer Organe. Münch. med. Wochensch (Feldürztliche Beílage). 1915, págs. 1057-1061.
3. Davis en Nelson.— Leaf living surgery. New York, vol. Vl, pág. 592. 4. Fragenheim y Wehner.—Die Chirurgie de Kischner y Nordmann, t. VI. Urban, Berlin, 1927. 2.' parte, pág. 332.
5. Frey.— Cirurgische Operatioslehre de Bier-Braun-Kñmmel, t. IV. Barth, Leipzig, 6.' edición, pág. 223, 1933.
6. Heyrovsky.— Ueber Bauchschfiüsse. Berl. Klin. Wochensch, 1917, pág. l l 68. T. KümmeL—Nierenverletzungen, chirurgische NierenerkrankungetI und ihre Begutachtung bei Soldaten. Berl. Klin. Wochensch, 1918, págs. 753-759 y 786-791. 8. Kümmel y Graff.—Handbuch der praktischen Chirurgie de Garré-KüttnerLexer. Enke, Stuttgart, 5.' edición, 1922, t. Vl, pág. 406. 9. Laewen.—Zweite Kriegschirurgentagung Berlin, en la discusión de la
ponencia Die Ausgünge der Brust u. Bauchschüsse. Deutsch. med. Wochensch.
1916, pág. 591.
10. Melchior.—.Die Schussverletzungen der Niere en Die deutsche Chirurgie im Welkriege 1914-1918 de Borchardt-Schmieden. Barth, Leipzig, 2.' edición. 1920, 'pág. T46.
I l. Neligan.—War injuries to the genito-urinary tract en War wound and air raid casualties. Lewis, Londón. 1939, pág. 137.
12. Pasteau y Ambard.— Encyclopédie franqaíse d'urologie de Pousson y Desmos. Doin, París, 1914, t. I I, pág. 223.
13. Ponce de León.— Heridas de riñón por arma de fuego. RsvIs~A EsPARoUA DE MEDlclNA Y CIRUoiA DE GUERRA, t. IV, 1940, págs. 365-371.
14. Scheyer. — Ueber Nierenschussverletzungen. Klin. Wochensch, 1922,
págs. 1459-1462.
15. Young.—Wounds of the genito-urinary tract. Surgery. 1927, pág. 470.

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DE LA RETINA
por ii. ARRííGA
Por designación — tan grata como honrosa — del Director de la RuvisTA ESPAítoLA DB MBDIGINA Y CIRuoíA Dii Gueuux, me he ocupado de encauzar y dar realidad a esta encuesta. A tal objeto me he dirigido a algunas de Ias figuras preeminentes de Ia Oftalmología española, rogándoles su colaboración; mas también se invita desde este lugar y en este momento, a cuantos por su experierícia y sus trabajos tengan algo sustancioso que decir sobre el tema.
Empieza la encuesta con un trabajo del Dr. Arruga. Arruga
pertenece a una minoría: la minoria de los oculistas más destacados
y sobresaíieiites de España y del mundo intero. Sí ha contribuido en
parte conspicua, a llevar las modernas técnicas de cirugía oftalmológica, al grado de perfección que hoy tienen. Ha ideado instrumentos, como
la pinza para extracción intracapsular de la catarata, el gancho para la expulsión del cristalino opaco, un modelo de coronas para trepa-
nación del hueso en la dacriocistorinostomia, un bíeflarostato que no
ejerce presión sobre el ojo. Y otros muchos. Ha escrito en todos los idiomas, infinidad de artículos y obras,
en todas las cuales, destacan como notas características, la precisión y la eficiencia. Mas coíí ser tan copiosa, selecta y relevante su obra, hay algo que se alza y descuella sobre todo, y son sus trabajos
relativos al desprendimiento de la refina. Ningíín oculista que quiera estar informado en cuanto atañe a esta dolencia, puede conseguirlo si no conoce el trabajo de Arruga «Etioíogía y Patogenia del des-
prendimiento de la retina», que fué el tema oficial del XíV Concilio
Oftalmológico de. Madrid en í955, y su obra magna, soberbia y magnifica, incluso en el aspecto editorial, «Eí desprendimiento de la retina», de í956. Por ser esto así, sentimos hoy una. viva complacencia en poder ofrecer a los lectores de nuestra RavisTII este notable trabajo, ' con que el Dr. Arruga a — quien quedamos obligados y reconocidos-
ha tenido la gentileza de favorecernos.— MANuei. PuLAvo.

342

H. ARRUQA

aCuál es la técnica, o técnicas, instrumental, método operatorio y recursos de todo orden que emplea usted en la actualidad, como tratamiento del desprendimiento no tumoral de la retina y qué resultados obtiene con su aplicación?
Técnicas
( Liso de la técnica ideada por Gonin y perfeccionada por otros autores, basada en la bíísqueda y localización de los desgarros de la retina existentes en casi todos los casos de desprendimiento, y su obliteración por medio de una operación que consiste en la producción de una coroiditis adhesiva en la zona de coroides cercana al desgarro o desgarros de la retina, y en el vaciamiento del liquido sub-retiniano situado entre la coroides y la retina, por medio de una o varias. punciones que atraviesan la esclerótica y la
coroides.
La coroiditis adhesiva se obtiene preferentemente, aplicando la
diatermia sobre la esclerótica por medio de un electrodo romo; las
punciones evacuadoras del liquido sub-retiniano, se practican también preferentemente con la aguja diatérmica.
instrumental
El instrumento más importante en el tratamiento del desprendimiento de la retina es el oftalmoscopio, pues de un buen examen del fondo de ojo antes de la operación para señalar la conducta a seguir, y del control oftolmoscópico durante la operación, depende en gran parte el éxito del tratamiento.
Ej instrumental quiríírgico propiamente dicho es jnuy reducido: blefarostato, pinza de fijación, separador, tijeras romas curvas, gancho de estravismo, pinza fina, porta agujas y aguja con seda.
Para la aplicación diatérmica un aparato pequeño es suficiente, los tipos más usados son: el tipo Termoflux de Siemens, el Ophtalmoterm de Sanitas, el de Dugast, etc.
Hay que tener una solución alcohólica de violeta de genciana
al 5 por i 00.

TRATAMIENTo AGTUAL DEL DEEPRENDIMIENTo, ETc.

343

Método operatorio
El método operatorio n seguir depende del tipo anatomopntológico de cada caso. justnmente existe una gran diversidad de tipos de desprendimiento de la retinn, y asi como las otras operaciones
de ln especialidad (cntarata, glaucoma, estrabismo, etc.) son muy regladas y en su gran mayoría son idénticas, las operaciones contra el desprendimiento de la retina son casi siempre distintas, ya por la localización de los desgarros, ya por sus tamnüos, ya por su antigüedad. De aquí que el estudio previo del caso, constituya el
primer tiempo del método operatorio.
Localización de los desgarros.— Para ello es preciso dilatar la pupila con midriáticos: escopolamina, atropina o glaucosan, segíín
los casos, y examinar el fondo del ojo con todo detalle. Cuando los
medios oculares son transparentes, la tarea es relativamente fácil, mas n menudo el vitreo presenta opacidades hemorrágicas, o bien existen productos exudativos que lo enturbian, como también pueden estar opaciflcndos parcialmente el cristalino o la córnea,
El examen oftalmoscópico debe hacerse con luz abundante,
especialmente a la imagen invertida explorando la fofalidad de la
refina, pues aunque un desgarro parezca único, hny que asegurarse que no existen otros. Es conveniente dibujar sobre un esquema (del tipo Amsler-Dubois) los detalles importantes observados en el fondo
ocular. Cuando dichos detalles no están en la extrema periferia es de aconsejar el examen a la imagen recta. Con ello se logra mayor precisión en ln diferenciación de detalles, como por ejemplo: las
hemorragias que parecen desgarros o viceversa y en la apreciación
de la prominencia de las partes desprendidas de ln retina.
'Tratamienfo pre-operatorio.— En los casos en que la retina no está muy desprendida es conveniente operar lo más pronto posible;
mas si en la zona del desgarro el abombamiento de la retina es muy
pronunciado, es conveniente antes de practicar la operación, hacer una punción previa de la bolsa retiniana o poner nl enfermo en reposo ocular (vendaje) y hasta corporal (cama). Si con ello no se nota una manifiesta mejorla, el pronóstico es grave y no debe
demornrse tampoco la intervención. Si se logra con el reposo o la punción, reaplicar parcialmente la retina, pueden esperarse algunos dias a operar, para lograr la máxima reaplicación posible.
Es conveniente examinar aunque someramente el estado general

344

H. ARRUQA

por si una alteración pudiera favorecer la lesión ocular (diabetes, avitaminosis, etc.), pero pensando siempre en que existiendo des-
garro, el tratamiento es casi exclusivamente local y sólo en los casos
en que no sabemos o no podemos encontrar los desgarros, podemos entretenernos en buscar causas generales.
En todo caso hay que tener en cuenta que desde que se hace el diagnóstico de desprendimiento retiniano hasta que se opera el paciente es muy conveniente Ia quietud ocular del paciente, ya sea
por vendaje, o bien teniendo lo más posible los ojos cerrados. La quietud del cuerpo, ya sentado, ya echado es favorable, mas lo indispensable es que los ojos no se muevan, pues a una retina desprendida le perjudican mucho más los movimientos rotatorios del
globo ocular que los de traslación de la cabeza y del cuerpo.
Anestesia.— Es puramente local, sólo en los enfermos muy nerviosos conviene usar además el luminal o la morfina. Hay que tener en cuenta usar pocas instilaciones de colirios anestésicos, pues aunque algunos de ellos no lesionan tanto el epitelio corneal, como la cocaina (larocaina, butelina, percaina), siempre producen pequeña opacidad. Es preferible confiar el efecto anestésico a la inyección subtenoniana de la región a operar con novocaina o
similares en solución al 2 ó Sabor 100, adicionada de adrenalina al
1 por 10.000.
Mientras se hace la anestesia puede marcarse en el limbo corneal con violeta de genciana en solución alcohólica al 5 ó 10 por 100 el meridiano en el que hay que intervenir. Para ello, en la
cámara oscura y con el esquema a Ia vista, se busca el o los
desgarros cuyo meridiano se señala con dos puntos opuestos en el
limbo cornea l.
Operación.— Se empieza la operación poniendo la esclerótica de la región en que hay que intervenir, al descubierto, para actuar con
diatermia a través de ella.
Para obtener la mayor precisión en Ia localización del desgarro, íinico o míiltiple, la transiluminación o diafanoscopia es muy útil. Estando la sala de operaciones a oscuras, un ayudante dirige la luz de una lámpara de bastante intensidad hacia el oftalmoscopio (espejo cóncavo) con que el operador mira el fondo ocular. Cuando el operador ve el desgarro y por lo tanto lo ilumina, un ayudante seííala en la esclerótica con violeta de genciana la zona iluminada e incluso la presiona con un instrumento para que el operador distinga
con el oftalmoscopio los movimientos de la retina. De este modo se

TRATAMIENTO ACTVAL DEL DESPRENDIMIENTO, ETC

Fto. l

Fan 2

Fto. 3

Tres tipos de desgarro de forma de herradura o semilunar

Fto. 4.
Zona de retinte degenerada y con múltiples desgarros.

Fio. 5.
Desgarro reciente (parte inferior) y desgarro antiguo curado (parte
snperior.

H AakUGA
Fia. 0.— Primer tiempo de la operación. Un hilo de seda tira el globo en la dirección opuesta a la que
hay que operar.
Fm. 7.—Segundo tiempo: Se marca sobre la escle-
rótica la dirección del meridiano donde están los
desgarros. Un separador entreabre la herida.

TRATAMIENTO ACTUAL DEL DESPRENDIMIENTO) ETC.
FIo. S.
Pequeño desgarro en la regi6n macular.
FIo, 9.
Desgarro de gran tamaño en la ora serrata, con colgajo.

Fio.10.—Tercer tiempo: Con un electrodo diatérrnico se practican punciones en la esclerótica.
Fio. ii.— Último tiempo de la operación. Una sutura
continua cierra la herida.

TRATAMiENTo AGTUAL DEL DESPRENDIMIENTo, ETc.

345

precisa la localización de los desgarros retinianos con exactitud, pero es necesario una buena colaboración del ayudante, pues a veces es dificil marcar la zona iluminada. Este proceder no es aplicable cuando la retina está muy separada de la coroides.
La seííal marcada sobre la esclerótica se confronta con las dos
senales del limbo corneal antes mencionadas.
La diatermia se aplica: o en superbcie con un electrodo romo; o ,perforante con un electrodo punzante.
La zona en que hay que actuar depende exclusivamente' de la forma anatomopatológica del desgarro. Si el desgarro es pequeño y la retina está muy poco levantada, la diatermia en superficie, aplicada en la zona del desgarro y su vecindad, podrá bastar, aunque siempre es favorable vaciar el liquido sub-retiniano con la diatermia perforante teniendo, sin embargo, cuidado en no perforar la retina, para lo cual la aguja diatérmica no penetrará más que uno o dos milimetros
en la pared ocular.
Si los desgarros son múltiples, la acción diatérmica tiene que aplicarse para cada uno de ellos. Si están agrupados en un pequeíío sector, se diatermiza toda la zona y la tarea es fácil; si ocupan un gran sector de' retina, hay que- actuar en cada uno de ellos. Si existen zonas vecinas a los desgarros con degeneración vacuolar retiniana, es prudente diatermizarlas en-superficie, pues a menudo
son causa de recidivas.
Sin embargo, la acción diatérmica no puede prodigarse en exceso, pues como consecuencia de ello el resultado operatorio puede ser malo. Hay que pensar que en las zonas coaguladas quedan obli-
terados los vasos y destruidos los nervios ciliares, y que si bien
existen mecanismos de suplencia funcional, ellos tienen su limite de acción. Para evitar la aplicación de la diatermia en una zona demasiado extensa, se recurre al barraje o delimitación de la zona afectada por una linea de acción diatérmica. Este proceder es el obligado en los casos de desprendimiento por desgarro en la ora serrata.
Muy a menudo y sobre todo en los desprendimientos no recientes, no coincide el lugar del desgarro con el de mayor-abombamiento de la retina. En tales casos es de aconsejar actuar principalmente en la región del desgarro y sólo favorecer la salida del liquido sub-retiniano con una punción en la parte más abombada y declive.
Durante la operación es de la mayor importancia efectuar el confrol offalmoscópico del efecto diatérmico sobre la retina. Cuando la retina está aplicada a la coroides, la acción de la diatermia en

superficie se manifiesta inmediatamente por el aspecto blanco que la retina adquiere, pero si las dos membranas están separadas por liquido, como es lo corriente en la mayoria de los casos, la acción sólo se manifiesta si la capa de liquido es delgada. En tales casos es necesario perforar con la aguja diatérmica y llegar a tocar la retina, que queda sefialada con una mancha blanquecina, cuyo aspecto semeja el de un tubérculo reciente de la coroides.
La diatermia en superficie debe ser practicada antes que la perforante, pues esta ííltima hace bajar la tensión del ojo a 0, lo cual dificulta el aplicar después la diatermia en superficie. Cuando esta ííltima modalidad de aplicación diatérmica se practica en mucha extensión, la córnea se enturbia por la hipertensión ocular, debida a la retracción de la pared escleral por efecto de su coagulación. En tal caso una punción devuelve inmediatamente la transparencia a
la córnea.
Mientras dura la operación, un ayudante debe, de tanto en tanto,
humedecer la córnea con solución salina al 14 por 1.000 para impedir
su enturbiamiento por desecación.
Cuando los desgarros están situados debajo de los míísculos es conveniente levantarlos con un gancho de estrabismo, o con el mismo separador. Si el desgarro está en la mácula, es necesario
cortar el tendón recto externo para alcanzar el polo posterior del
globo, retenerlo con una seda y volverlo a situar en su punto de inserción. No es prudente prodigar las secciones tendinosas, pues si el otro ojo tiene visión, son de temer diplopias a veces persistentes y muy molestas (por rotación del globo), y por ello sólo en los casos de desgarros.en la mácula pueden aconsejarse.
Cuando no se pueden descubrir los desgarros, hay que aplazar la operación y en último caso operar por intuición, aunque los resul-
tados en tales casos son menos favorables.
Antes de cerrar la herida es conveniente ver el fondo ocular, lo
cual permitirá muchas veces hacer un pronóstico aproximado, pues si la retina está reaplicada es muy probable que la coroiditis adhesiva, provocada por la diatermia, mantenga la retina soldada a la coroides y se obtenga la curación.
En algunos casos, cuando la retina no!se reaplica durante la operación y no existen desgarros en la parte superior, puede ser
betíeficiosa la inyección de aire en el vitreo; para ello hay'que puncionar el globo con una aguja muy fina al nivel de una de las inserciones.
de los rectos e inyectar de uno a dos centimetros cííbicos de aire.

TRATAMIENTO ACTUAL DEL DESPRENDIMIENTO, ETC.

347

La herida operatoria se cierra con una sutura continua sin anudar. Al terminar la operación se instila atropina y se pone un vendaje binocular. La operación es casi siempre indolora.
Cuidados postoperatórios.— El principal cuidado es el reposo,
ya que los movimientos oculares hacen que el vítreo tire de la retina
en los puntos en que está adherido a ella, y es lógico que lo esté en los puntos de aplicación diatérmica.
Los enfermos estarán en la cama, preferentemente echados; sólo en los casos de desgarros en el polo inferior puede permitirse a los pacientes el estar sentados. La alimentación será ligera.
El dolor postoperatorio puede dominarse con los calmantes
habituales.
Cada tres días se cambiará el vendaje, instilando atropina. En los casos fáciles puede dejarse levantar al enfermo a los 6 u 8 días; en los casos graves conviene prolongar el reposo en cama 6 u 8 días más. Cuando se deja la cama, se da a los pacientes anteojos estenopeicos, que deben llevar unos 15 días más como mínimo,
hasta dos meses en los casos graves.
Durante el curso postoperatorio y a partir de los 15 dias puede hacerse el examen de fondo de ojo, ya que el hacerlo antes es innecesario para la conducta .a seguir y,perjudicial al hacer mover el globo ocular.
Si se observan puntos negros en la zona diatermizada alrededor
de los desgarros, el pronóstico es favorable, pues es señal, de adherencia con la coroides, ya que la presencia de tejido pigmentario
de esta membrana demuestra que el proceso ínflamatorío adhesivo
es perfecto. Si, por el contrario, la retina continíía desprendida, hay que
buscar el desgarro y reoperar en caso de poder localizarlo. La segunda operación puede practicarse a partir de los 12 ó 14 días de
efectuada la primera. Subjetivamente los enfermos tienen ocasión a menudo de apreciar
la evolución de la enfermedad. Si persisten las fotopsias, es lo más probable que la retina no se reaplique. Por el contrario, si desaparecen es indicio de reaplicación retiniana. Esa 'regla no es absoluta, pues hay algunos enfermos de desprendimiento que nunca acusan fotopsias.

348

H. ARRUGA

RESULTADOS
Los resultados favorables han aumentado mucho con la mejora,
de la técnica, ya que se trata de un.capitulo de cirugia ocular qfte.
data sólo de unos doce afios. En esta fecha nos considerábamos.
muy satisfechos con obtener un 20 a 26 por 100 dg curaciones, cifra que ha ido subiendo hasta alcanzar hoy dia la de 75 por 100, teniendo en cuenta que se trata de una cifra global, es decir, de todos los, rasos que se operan, pues para establecer un porcentaje más exacto hay que basárlo sobre dos factores: la forma anatomopatológica y la. antigüedad del desprendimiento.
Cuando se trata de casos sencillos, es decir, con poco levantamiento de la retina, desgarro pequeño datando de pocos días, el pronóstico es tan favorable que se obtiene la curación en el. 95 por 100 de los casos. Este tipo de desprendimiento no es el más frecuente, pues generalmente la retina presenta más o menos abombamiento, el desgarro tiene dos o tres diámetros papilares de tamaño, y los enfermos han probado ya las inyecciones y el reposo en cama, que proporcionando un alivio temporal les alienta las pocas ganas de operarse, mas todo ello disminuyendo las probabilidades de
curación.
En los desgarros grandes y mííltiptes, los resultados son sólo. favorables en un 50 por 100 de casos. Si además se trata de desprendimiento de larga fecha, las probabilidades disminuyen hasta llegar a la cást imposibilidad de curación, especialmente funcional, pues. cuando una retina ha estado mucho tiempo desprendida, aunque se logre reaplicarla, la función visual no se recupera. Esto acostumbra a pasar en un periodo variable entre medio año y dos años.
áEn qué grado considera usted mejorado el pronósfico visual de los ojos afectos de desprendimiento de refina con los modernos
frafamientosiniciales por Oonin?
Antes de conocerse los trabajos de Gonin, era una rareza lograr la curación del desprendimiento de retina. Algunos autores señalaban
el 1 por 100 de curaciones, otros creian haber curado en mayor
proporéión, otros decian no haber visto ningíín caso de curación. El caso es que si alguna vez se curaba alguno, no sabiamos cómo. ni por qué.

TRATAMIENTQ AGTUAL DEL DESPRENDIMIENTQ, ETc..

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Con los métodos de Gonin, perfeccionados, el grado en que ha mejorado el pronóstico visual de los ojos operados de desprendimiento de retina varia, como hemos dicho antes, según la forma clinica y Ia antigüedad de la lesión; como factores principales.-El grado de vista recuperada depende también de dichas condiciones en
gran parte. Como es lógico, la cantidad de vista recuperada no es nunca superior a la perdida. Hay que tener en cuenia en ello la
agudeza y el campo visuales. La primera depende principalmente de la participación de la región macular en el proceso y la segunda de
las lesiones preexistentes y de las producidas por el tratamiento,
ya que las partes coaguladas pierden su poder visual. Afortunadamente están situadas casi siempre en regiones periféricas de la retina, donde el campo visual no es necesario.

i,Cuáles son, a su juicio, las circunstancias que influyen en la
obtención de resultados favorables y cuáles las que la dificultan
o impiden'

Además de las mencionadas condiciones anatomopatológlcas y de la antigüedad del desprendimiento, varios factores influyen en la
calidad del resultado.
Son condiciones favorables, la situación de los desgarros én el hemisferio inferior del globo, porque teniendo el liquido sub-retiniano tendencia a ocupar Ia parte más declive del globo ocular, en los desprendimientos que se inician en la parte superior el liquido subretiniano que al cabo de algunas semanas pasa al polo inferior, lo hace a menudo desprendiendo la región macular, mientras que en los desprendimientos del hemisferio inferior tarda a veces muchas
semanas antes de llegar a desprenderse la región de la mácula. También es condición favorable que el desprendimiento se
inicie en el sector nasal, pues en tal caso la región macular dé la retina está protegida por Ia-inserción de la retina en el nervio óptico, ' que está interpuesto entre el sector nasal y el polo posterior del globo.
Ps condición desfavorable la.afakia; los operados de cataratas
son más dificiles de curar y las estadisticas de todos los autores
señalan una proporción menor de éxitos en tales casos. Es también
condición desfavorable la hiperhemia del globo ocular, no sólo la profúnda o ciliar, si que también la superficial o conjuntival.
Un dato de mucho valor para el pronóstico, es Ia evolución del
desprendimiento por efecto del reposo. Si la retina se reaplica en los

H. ARRUQA
primeros dias del reposo, las probabilidades de curación son muchas y lo contrario sucede si el reposo no mejora el estado de la retina
con respecto a la coroides.
águé precauciones debe observar el enfermo de desprendimiento, una vez reaplicada la retina, para evitar la recaida o reproducci ón?
Los cuidados que ha de seguir el paciente para evitar las recidivas son de dos clases: locales y generales, ambos de eficacia
muy relativa.
Siendo el desprendimiento de la retina un trastorno mecánicolocal que sobreviene en una retina alterada, hay que evitar, por una parte, las acciones que localmente pueden desprenderla: golpes en el ojo o en la cabeza, agacharse para calzarse, lavarse o recoger un objeto del suelo, hacer esfuerzos de levantar pesos que congestionan la cabeza. Más allá de esto, es contraproduceíite hacer llegar las precauciones, pues el privar a los pacientes de ir en vehiculo, ver el cine, leer, escribir, coser, etc., es torturarlos y crearles un estado de fobia que puede degenerar en neurastenia, y sobre todo que con ello no se disminuyen en mucho las posibilidades de recidiva, ya que éstas dependen más que nada del estado local de la retina, que no se modifica fácilmente. Afortunadamente las retinas reaplicadas raramente se desprenden pasados dos meses de la operación, y
además las estadisticas demuestran que sólo un 15 por l00 de
desprendimientos son bilaterales y acudiendo en seguida se tienen grandes probabilidades de recuperar lavisión.
En cuanto a los cuidados generales, es conveniente tonificar el cuerpo con una alimentación completa, administrar tónicos y vitaminas, especialmente la vitamina C. Si existen infecciones generales o discrasias (lííes, diabetes, etc.), hay naturalmente que combatirlas, pero siempre teniendo presente que las condiciones locales oculares predisponentes al desprendimiento de retina son lesiones degenerativas o inflamatorias, casi siempre antiguas ya evolucionadas, y poco puede hacerse contra ello con medicaciones generales.

INDICACIONES DE LOS SIGNOS DE LA MLIEPTE
por RICARDO ROYO-VlLI ANOVA Y MORALES
Catedcdtlco de la Pacnltad de Medicina de Valladolid. Capltdn Médico aaimllado
La aplicación de los signos, pruebas, métodos y, procedimientos para el diagnóstico diferencial entre la muerte real y ia muerte aparente y relativa, no está indicada en todos los fallecimientos, sino solamente en aquellos casos, en que el simple y somero examen clfnico, no basta para decidir, tanto la certeza absoluta de la vida, como la'certeza absoluta de la muerte. Existen circunstancias, y son la mayoria en que el diagnóstico de la muerte real se impone sin lugar a dudas, por la inspección general del cadáver o por las circunstancias en que se produjo la defunción. Taj sucede, por ejemplo, cuando el enfermo sucumbe a un padecimiento que fatalmente ha de terminar con la muerte, o cuando ésta llega después de una penosa agonia, que en cierto modo permite asistir a la extinción lenta, progresiva, gradual
y total de las funciones vitales. Salta a la vista que en estas circuns-
tancias no es indispensable recurrir a las diversas técnicas y observaciones especiales para el diagnóstico diferencial entre la muerte
real y la muerte aparente.
Pero el problema se presenta con caracteres más o menos arduos, en otras circunstáncias, que lejos de ser raras, son, por el contrario,
relativamente frecuentes:
t.o Cuando por razones de orden religioso, o de orden.civil o penal, es preciso dictaminar en breve plazo, si se trata de un cadáver
o de un vivo que parece muerto.
2.' Como operación previa en la diligencia judicial del levantamiento del cadáver, y para la práctica de las autopsias, tanto médicolegales como clínicas.
Cuando la muerte sobreviene bruscamente y no encuentra
el médico ninguna cosa cierta que pueda explicarla. 4.' En todos aquellos sujetos que fallecieron a causa de enfer-
medades o accidentes en los cuales se puede presentar el cuadro clinico de la muerte aparente.
5.' En,tiempos de guerra y epidemias, en que las circunstan-

352

RICARDO ROYO-VILLANOVA Y MORALRS

cias impiden el estricto cumplimiento de las leyes y reglamentos de cómprobación de defunciones e inhumación de cadáveres.
6.' En las grandes cátástrofes y accidentes colectivos.
7.' Como indicación para continuar o interrumpir en el presunto
cadáver, las mañíobras de reanimación. 8.' Para cumplir últimas voluntades o el deseo de los deudos
y allegados del difunto. 9.' En todos aquellos casos en que aun sin justificación alguna
surja la duda sobre la realidad de la muerte, o ejiísta el temor más
o menos fundado de un enterramiento prematuro.

Nosotros no conocemos de la vida más que sus señales exte-
riores, que resultan de las grandes manifestaciones funcionales de la economía humana, tales como respiración, circulación, sensibilidad, motilidad, etc., siendo la ausencia total y definitiva de estas manifes-
taciones, la que nos lleva a la conclusión de la muerte real. Si bien
esto es lo ordinario, existen muchos casos en que tal desaparición 'no es más que parcial y momentánea, y entonces el sujeto, no presenta más que el aspecto de los muertos; es decir, se encuentra en estado de múerte aparente. Y en estas circunstancias el hecho de que el sujeto no parezca que es vivo, no prueba que esté realmente muerto. En realidad existe una gradación intermedia entre la vida y la muerte a través de diversos estadios, la mayor parte de los cuales no nos
son perceptibles.
Actualmente, debemos considerar la muerte del individuo como un proceso de tres etapas: muerte aparente, muerte relativa y muerte
absoluta (í). La primera, se inicia en el momento en que la respiración se-
detiene, el latido cardíaco no es-apreciable ni a la palpación ni a la auscultación, el pulso se hace imperceptible y el presunto muerto no responde a las excitaciones exteriores. Esta etapa, sólo es imagen de Ia última, y en ella, aun cuando extinguida la vida de relación y al parecer también la orgánica, el corazón late todavia y por esta persistencia de la actividad cardíaca, puede volver la vida, bien espontáneamente, ya provocada por la respiración artificial. Entre los seres de sangre caliente, es verdaderamente excepcional la prolongación de este estado, pues la detención del corazón, sigue por regla general,
a la supresión de las funciones respiratorias.

INDICACIONES DE LOS SIGNOS DE LA MUERTE
Esta detención del corazón, caracteriza el principio de la muerte relativa, en relación a la etapa siguiente o muerte absoluta. En esta segunda parte, la vuelta a la vida de una manera espontánea es imposible; pero aun cuando estén suspendidas las funciones fundamentales, sin embargo, la vida puede manifestarse, reapareciendo en las vidas parciales de diferentes órganos y funciones, cuyas sintesis reconstituirian la vida integra del ser.
Pues bien, el principal interés del diagnóstico de la muerte, está precisamente en la posibilidad de determinar que el fallecimiento no es real, para intentar la reanimación. Pasados,los primeros momentos de esa muerte aparente y relativa, que algunos llaman muerte clinica, al cabo de algunas horas, una o dos como máximo, sobre todo a partir del estadio de muerte relativa, el problema del diagnóstico pierde toda su importancia, porque después de pasado ese tiempo nada se puede hacer en favor del que se encuentra en tal estado; todo trabajo es estéril, es iníitil cualquier intento, para que un corazón que ha cesado de latir desde hace algíin tiempo, vuelva otra vez a la vida
en la vida total del individuo.
La existencia de estos estatutos de muerte aparente y relativa, induce a admitir entre la vida y la muerte, la existencia de un periodo más o menos largo, durante el cual, si bien la vida no se ha extin-
guido irremisiblemente, puede realizarse la inhumación sin peligro de revivir en Ia tumba. La demostración clinica y experimental de este
estadio de muerte relativa, indicaria que la separacióri del alma y del cuerpo, no se verific en el preciso instante del íiltimo suspiro, sino
algíin tiempo más tarde. Este periodo es el que Letamendi llamaba metagonia o periodo ultraagónico, donde toda impresión de vida desaparece, y que consiste, según definición del ilustre médico y filósofo español, en el «dispendio ultra-vital de todas las energias fisiológicas, acumuladas en los diversos focos dinámicos a la hora
de la resolución o muerte individual».
He aqui el cuadro clinico del sujeto que se encuentra en estos estadios intermedios que preceden a la muerte real y definitiva (2): El cuerpo, sin conocimiento, ni movimientos de ninguna clase, completamente insensible a las-excitaciones exteriores, se enfría pocó a poco.
Una palidez de cera se extiende sobre el rostro. Las pupilas no reaccionan a la luz. La respiración, cada vez más lenta, es tan débil que no puede levantar el tórax lo más minimo y acaba por desaparecer completamente. Los latidos del corazón y del pulso, cada vez menos frecuentes, no son perceptibles, ni a la palpación ni a la oscultación

354

RICARDO ROYO-VILLANOVA Y MORALES

(muerte aparente), y terminan por extinguirse (muerte relativa). Mas en los casos de muerte aparente la ventilación pulmonar que se realiza por las vias aéreas, y la pequeña actividad circulatoria, por minimas que sean, bastan para asegurar los cambios orgánicos indispensables. En la muerte relativa, la vida se prolonga aún unos instantes, como «el humo que despide una antorcha aíin incandescente, pero cuya llama acaba de apagarse» (5).
La muerte real y los estados de muerte aparente y relativa, se diferencian, pues, desde el punto de vista fisiológico, en que en la primera, los órganos han cesado completa y totalmente de funcionar, y la animación es de todo punto humanamente imposible, mientras que en las otras, las funciones orgánicas esenciales para la vida, continíian, persisten, si bien muy atenuadas y keducidas a un
minimum. El estado de muerte relativa suele ser muy breve, según hemos dicho antes, pero el estado de muerte aparente puede perma-
necer estacionario durante máís o menos tiempo, habiéndose citado
con alguna frecuencia casos prolongados de dos horas y más, con retorno a la vida, principalmente en los casos de fulguración y
electrocución.
La muerte aparente puede terminar, bien conduciendo a la muerte real, bien por un retorno espontáneo a la vida, bien por una reanimación provocada. Desde el punto de vista biológico, este estado equivale a un periodo de letargia orgánica, a una vida latente que despierta; una especie de vida casi apagada, en donde las funciones se hacen tan discretas que apenas se pueden percibir por nuestros sentidos. El ser vive, pero lo hace con una inercia tal, que parece que está muerto. Objetivamente los estados de muerte aparente-y relativa son en cierto sentido la imagen fiel y perfecta de Ia muerte real, son muy semejantes a ella; pero la semejanza se diferencia siempre de la identidad. Es por tanto posible y en ocasiones muy probable, confundir estos estados, lo cual puede acarrear-como grave consecuencia, irreparable a veces, el enterramiento de sujetos considerados como realmente muertos, cuando no lo son más que en apariencia (4).
Esta especie de vida escondida, que constituye la muerte aparente y relativa, es un estado frecuente en la naturaleza que nos da pruebas constantes, de cómo la vida de un organismo puede ser suspendida, pasando a un estado de paralización, a una forma estática, que puede cesar cuando las condiciones del ambiente tornan a
ser favorables. Ejemplos de tales estados orgánicos nos los muestra la naturaleza todos los dias, Hay ciertas clases de lombrices que se

iNDiCACiONES DE LOS SIGNOS DE LA MUERTE

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secan y al cabo de cierto tiempo la «humedad la revive». El «anquiiostoma duodenaj» que es el parásito que tanto daña a los habitantes de los trópicos, vive durante varios meses en tal estado de sequedad que parece muerto, y por la presencia de un poco de humedad revive y vuelvé a atacar. Las ranas y las sanguijuelas viven meses y meses en barro convertido en tierra y aprisionadas a grandes presiones.
No digamos de los sapos; estos animales pasan una letargia que dura años enterrados entre las rocas. En las plantas también hay ejem-
plos semejantes. Es bien sabido que en ciertas semillas cuando están secas y sobre todo si estáin enterradas, su germinación vital puede diferirse indefinidamente, pudiendo ser consideradas entonces como ejemplo perfecto de muerte aparente. Todo el mundo conoce la historia más o menos veridica de los granos de trigo encontrados en las tumbas faraónicas que germinaron después de millares de años. Ciertas esporas de bacterias cuando están secas, pueden vivir muy largo tiempo.
En el hombre, estos estados de muerte aparente, conocidos también con los nombres de muerte eclipsada, vida relativa, vida
escondida, vida latente, pueden resultar de diversos accidentes y
procesos morbosos que obedecen a numerosas y variadas causas, entre las cuales merecen recordarse como las más importantes, el
síncope, la apoplejia y la embolia, que constituyen las formas de muerte súbita propiamente dicha más generalmente observadas en la
práctica, sobre todo en los casos siguientes: Las asfixias por privación de aire respirable, como sucede en los
ahogados (5), en los ahorcados, en los estrangulados, en los enterrados bajo tierra, en los recluidos en espacios reducidos y en los
sepultados bajo escombros. Las asfixias por respiración y absorción de gases irrespirables
o tóxicos, como el gas del alumbrado, el oxido de carbono, las
emanaciones deletéreas de letrinas y cubas de fermentación y de
diversos gases y vapores quimicos. Las asfixias por parálisis de los míísculos de la respiracióh en las
complicaciones de ciertas enfermedades de la médula espinal, y por las parálisis y contracciones generales de ciertas enfermedades como
el tétanos, la difteria, etcétera, e intoxicaciones como por la estric-
nina, etc., en las cuales las contracturas generalizadas simulando la rigidez cadavérica, pueden producir lamentables confusiones.
El calor y el frio excesivos y la embriaguez. La muerte aparente por el frio puede ser muy prolongada. Se ha dicho que la 'muerte aparente por congelación ha durado más de 48 horas (6) y que incluso,

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no son raros los casos de personas heladas que volvieron a la vida
después de varios días.
Muerte aparente por inhibición de centros nerviosos a conse-
cuencia de choques sensoriales de la vista y- del oído, por un ligero accidente o por emociones bruscas y aun ligeras, lo mismo penosas que agradables, tales como la alegría, el temor, el pánico; el terror, el miedo. Weiman senala un caso en que el asesino yacía exánime cerca de su victima, en un estado de muerte aparente, probablemente a causa de la emoción (7). También puede producirse la muerte aparente, por el efecto moral de simples impresiones afectivas, como ei disgusto, el pesar, el dolor, etc.
Conmociones cerebrales o estados de choque, consecutivos a grandes traumatismos, fuertes explosiones, etc.
Inhibiciónes producidas por fuertes descargas de electricidad atmosférica (8) y de electricidad industrial y aun doméstica. En estos
casos, mediante las oportunas maniobras de reanimación los retornos
a la vida son muy frecuentes, incluso al cabo de algunas horas de muerte aparente (9).
Las letargias de origen histérico y las que suceden a la embriaguez por el alcohol o a la absorción de estupefacientes narcóticos (morfina, opio, cocaina, veronal, etc.) y a la inhalación prolongada de anestésicos (éter, cloroformo, cloruro de etilo).
Estados de postración y coma, que siguen a las crisis violentas de histeria, de epilepsia, de eclampsia, y los que acarrean los ataques fulminantes de tifus, de peste, de cólera, etc. Muchos ataques de epilepsia suelen terminar por un estado de hipnosis, que simula la muerte real. En la eclampsia, ciertos síntomas como la rigidez tetánica y el coma que la acompaña pueden hacer creer erróneamente
-en la muerte absoluta.
Anemias profundas debidas a hemorragias abundantes como las
que se observan en las heridas graves accidentales o provocadas, en las muleres encinta durante el embarazo, en el momento del parto
o después del parto; epistasis, hemoptisis, melena, etc. Depresiones extremas del organismo por largas enfermedades,
grandes fatigas, inaniciones 'prolongadas.
Estado fetal asfictico o anémico de los recién nacidos, en los cuales
el estado de muerte aparente puede resistir algíín tiempo todos los intentos de.reanimación (10). Son los casos más frecuentes de muerte
aparente y donde se observan las más tardías reanimaciones. En gene-
ral, la muerfe del recién nacido debe mirarse siempre como sospechosa.

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Debilidades congénitas y atrépsicas de los primeros años de la infancia. Téngase en cuenta a este respecto que debe dudarse más
de la muerte del niño que de la del adulto (í í)..

Esta enumeración, forzosamente ha de resultar muy incompleta,
pues la muerte aparente no siempre es un hecho patológico, sino que lo es a veces perfectamente fisiológico, que puede presentarse a consecuencia de infinidad de accidentes o en el curso de cualquier enfermedad, constituyendo incluso en casi todos los fallecimientos el punto final de la agonia y el umbral de la verdadera muerte; En términos generales, el periodo de muerte aparente suele ser relativa-
mente breve, durando como máximo de veinte a treinta horas en la
congelación y la letargia histérica, y de dos a ocho horas en los estados sincopales (12).
Las circunstancias que acabamos de señalar conducen por lo
general al sincope que consiste en la detención momentánea de los latidos del corazón y del pulso y por consiguiente también de la
respiración, o en su debilitamiento y espaciamiento en proporciones tales, que reducen estas funciones a un límite extremo, haciéndolas inapreciables a nuestros sentidos y haciéndonos creer erróneamente en su desaparición. En los casos en que tal suspensión es poco menos
que absoluta, la íínica diferencia con la muerte real radica en la duración; síncope, si los latidos cardíacos y las pulsaciones arteriales
vuelven a ser perceptibles a nuestros sentidos y a nuestros métodos de exploración; muerte real en caso contrario, es decir, si no reaparecen. Las circunstancias citadas, que son las más importantes y que más o menos prolongadas pueden concluir en la muerte real, deben
tenerse muy en cuenta, deben estar siempre presentes, pues suelen
predisponer a lamentables confusiones y al peligro de una inhuma-
ción prematura. En fin, que muchas veces, más de las que corrientemente se
cree, un hombre'que acaba de morir, en realidad no ha muerto todavia.
En bastantes ocasiones lo que llamamos muerte es sólo una especie
de adormecimiento pasajero, no es más que un letargo parecido, en cierto sentido, al sueño; el sujeto en apariencia está muerto, pero en realidad esfá vivo. En tales circunstanctas, un tratamiento adecuado, podria restituir al que semeja un muerto, esa vida que parece haber
huido ya.

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En tales casos, en lugar de una espera pasiva, se debe actuar enérgicamente para evitar el desenlace de una muerte definitiva. Y asi, se aconseja considerar las primeras horas que siguen al momento
del fallecimiento, no como la muerte misma, sino como una conti-
nuación de la enfermedad o del accidente que produjo Ia muerte (15).
El último suspiro, sólo es último para nuestros oidos en torno al cadáver; para éste no es más que un lamento profundizado, una queja, una sefial de soledad. Ya lo dijo el poeta:
jDios mio, que sólos se quedan los muertosi
Más vale tratar a un muerto como si estuviera vivo que no expo-
nerse a tratar a un vivo como si estuviera muerto (S. Icard). El dia
en que asi lo hagamos, muchos de los que creemos muertos podrán volver a la vida. Tal es la actitud que deben guardar y esta es la posición en que se deben colocar no sólo los médicos, sino todas las personas que rodean al paciente cuando éste ha exhalado lo que llamamos el ííltimo suspiro. En este sentido, el concepto tratamiento de la muerte, deberia sustituir al concepto diagnóstico de la muerte. ' Por eso entre todos los signos de muerte, los mejores son aquellos que al mismo tiempo tienen por objeto reanimar al presunto cadáver, en lugar de esperar pasivamente a que la muerte se confirme.
insistimos, en que nada autoriza a afirmar, ni aun en presencia de los primeros signos y sintomas de la muerte, que el individuo está definitivamente vencido en la lucha con la implacable. El estado de
muerte aparente, no siempre va seguido de un modo indefectible,
fatal, de la verdadera muerte; un hombre en aquel estado, no se le
debe considerar como realmente muerto. Tanto el estado de muerte
aparente como el de muerte relativa, no son otra cosa que un estado especial del organismo que le hace imposible escapar por sus propios medios a la muerte cierta, irremediable, la cual, más a menudo de lo que se cree, puede evitarse con los prontos y reiterados socorros de las diversas prácticas de reanimación. La muerte aparente y la muerte
relativa no son más que grados de una situación en que se ha colocado el organismo, y en los cuales no puede desenvolver sus actividades, comportándose entonces como inanimado e inerte. Pero el organismo aun cuando inanimado, persiste todavia organizado y es aún susceptible de actuar especificamente; cabe en lo posible la reanimación, si a dicha organización se la coloca en condiciones de que pueda reanudar sus actividades.
Este periodo de vida latente, esta vida residual, es mayor o

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menor, segun la complexión del sujeto y segíín las enfermedades o
accidentes que ocasionaron el fallecimiento. Cuanto más sanos y más
robustos estén los órganos, los aparatos, los tejidos y las funciones, tanto más persistentes serán en ellos los periodos de muerte aparente y relativa. Tal sucede en muchas de las llamadas muertes repentinas, en las asfixias, en las intoxicaciones, etc., en las cuales, el accidente, sin lesionar profundamente los órganos y tejidos vitales por excelencia, encuentra a éstos bien provistos de abundantes reservas. Por el contrario, si la muerte fué consecuencia de una larga y grave enfermedad o de lesiones profundas de los órganos vitales, entonces el precario estado en que quedan los tejidos, órganos y aparatos de las funciones fundamentales, después del fallecimiento, impide el retorno a la vida a pesar del empleo de los más poderosos estimulos.

t
Pero donde el diagnóstico diferencial entre la muerte aparente
y la muerte real está indicado con caracteres más urgentes y perentorios, es en los campos de batalla y en tiempos de epidemia, en lo cual están de acuerdo todos los autores. En tales circunstancias,
huelga decir que no se pueden observar exactamente las normas de precaución y de prudencia que en circunstancias ordinarias testimo-
nian la solicitud de la Administración y del Estado sobre esta cuestión
trascendental. En las pasadas epidemias, en las pasadas guerras, y aun en las actuales, ~cuántos no fueron enterrados vivos'P El recuerdo de los relatos que hemos lefdo nos produce escalofrios de terror. Los
vivos se confundian con los muertos; mas como no habia tiempo que perder, unos y otros, a docenas, a cientos, eran enterrados
apresuradamente. En la guerra, muchos soldados, simplemente por efecto de
intensas emociones pueden caer en estados de sugestión, de muerte aparente, y como en tales circunstancias el tiempo apremia, y las
observaciones no son todo lo detenidas que debieran ser, no es raro
que algunos puedan ser enterrados vivos al ser considerados como verdaderos cadáveres (14). También juega un papel importante como causa de muerte aparente, la inhibición que resulta, sea consecuencia de emociones, sea consecuencia de ligeros traumatismos. En la gran guerra europea de 19i4-1918, el problema se planteó con carácter angustioso cuando se emplearon por primera vez los gases asfixiantes, que al producir aquellas terribles muertes colectivas, ante el misterioso mecanismo de su producción, se suscitaron legitimas

RICARDO ROYO.VILLANOVA Y MORALES
dudas sobre la realidad de los fallecimientos y sobre el peligro de las
inhumaciones prematuras.
En los campos de batalla es urgente decidir con la mayor rapidez
posible, qué heridos hay que socorrer,.cuáles hombres inanimados se pueden reanimar, y qué cadáveres hay que enterrar. Pues bien, la aplicación de las pruebas más precoces para el diagnóstico de la
muerte real, resolverán posiblemente estas cuestiones y orientarán la conducta que seguir (15).
En tiempos de epidemia, la práctica de estas pruebas es de todo punto indispensable, en razón de la imperiosa necesidad de enterrar a los muertos, antes de que expire el plazo que marcan las leyes y reglamentos para la inhumación y a menudo antes de que las señales de descomposición cadavérica perceptibles a nuestros sentidos se hayan manifestado (16).
En la epidemia colérica de 1854 se afirmó haberse visto casos de individuos arrojados fuera de las casas creyéndolos muertos, no estándolo en realidad del todo, y de otros que lanzaron terribles gritos a las primeras sensaciones del fuego y de la pezhirviendo (+). En la epidemia de1867, Ziino (17) y Pazini (18) dicen que presuntos cadáveres al ser Colocados en el carro mortuorio presentaban señales innegables de vida. En 1918, Lecha-Marzo vuelve a ocuparse de este asunto (19), narrando incidentes de la epidemia gripal que invadió Espaíía por aquel entonces, comprobatorios del peligro de enterrar inviduos en estado de muerte aparetrte, en tiempos de epidemia.
De antiguo (20) se ha suscitado Ia cuestión de la muerte real y la muerte aparente en relación con los Santos Sacramentos (21), pues mientras la muerte no es real y es sólo apárente, se puede y se debe ayudar al presunto cadáver a la salvación de su alma, administrándole los Santos Sacramentos. Ahora bien, en principio y desde el punto de vista teológico, la cuestión de la validez de los Santos Sacramentos en
tales circunstancias, está estrechamente subordinada a la cuestión
médico-legal del diagnóstico de la muerte aparente, pues lo importante, tanto para el sacerdote como para el médico, en esta coyuntura, es conocer la duración de ese período, a lo menos aproximadamente, lo cual se puede conseguir con la aplicación de los signos de Ia muerte..
(s) En aquella época se empleaba mucho la incineraci6n, como medio de des-
trucci6n de los cadáveres de los coléricos.

INDICACIONES DE LOS SIGNOS DE LA MUERTE
Es admitido por los teólogos, que si el feto o el recién nacido probablemente viven o se duda sobre la realidad de la muerte, se le áebe bautizar «sub-conditione» (22); «si vives, yo te bautizo». Asi, pues, habrá que déterminar, hasta qué punto es probable o dudoso que aíín vivan los fetos y recién nacidos, por más que al parecer estén completamente muertos. Y como esto es a menudo imposible, dada la falibilidad de los signos de la muerte, segíín veremos más adelante, y ádemás, como es fácil confundir los primeros signos de descomposición con otros síntomas (25), de aqul la norma teológica de que a
los fetos abortivos y a los recién nacidos se les bautice aunque no den
seííales de vida, siempre que no aparezcan en ellos señales claras de
putrefacción. Esta obligación no deja de existir, aunque el embarazo
sea de pocas semanas, pues los fetos humanos están animados con
alma racional desde el momento mismo de su concepción. Lo mismo puede decirse de los adultos. Si éstos viven y ttenen
las disposiciones requeridas, por más que en lo exterior aparezcan como enteramente muertos, son capaces de recibir algunos Sacramentos (24). Asi, pues, en la duda, por pequeña que sea, por tenue y poco fundada que parezca, de si el sujeto está vivo, o está muerto, se le deben administrar «sub-conditione» los Santos Sacramentos, si verdaderamente es probable o a lo menos dudoso que vive y durante todo el tiempo que dure esa probabilidad. De aquí resulta, que toda la dificultad queda reducida a saber cuánto y hasta qué punto es probable o a lo menos dudoso que viva el hombre, después del momento en que vulgarmente se le cree muerto. Y como dilucidar este extremo es muy dificil, de aqui que se admita en tales circunstancias un amplio margen. Como dicen los-teólogos, en caso de extrema necesidad, más vale exponer el Sacramento a peligro de nulidad, que no. al hombre, por falta de Sacramento, a peligro de eterna condenación (25).
En la práctica médico-legal el perito debe estar siempre preparado para la investigación referente a la certeza de Ia muerte. Todos los dias el juzgado, acompañado del perito médico, se persona en ellugar del suceso, en el sitio donde yace la victima de un accidente, de un suicidio, de un crimen, procediéndose en primer lugar a determinar si la persona está viva o muerta, requiriéndose al forense para que
a este respecto dictamine de una manera concreta y terminante, antes
de proceder, si ha lugar, a practicar la diligencia judicial llamada

RICARDO ROYO-VILLANOVA Y MORALES
«levantamiento del cadáver» (26). En todos estos casos, la comprobación detenida de la muerte, obliga a.un minucioso examen del
presunto cadáúer, que puede llevar en ocasiones a descubrir huellas o signos de violencia, de gran valor para el esclarecimiento médico-
legal de las causas más o menos extrañas de la muerte. La investigación de los signos de la muerte, es también práctica
obligada, cuando se va a proceder a una autopsia tanto clinica como judicial, o a un embalsamamiento, siempre que haya necesidad de proceder a estas operaciones poco tiempo después del fallecimiento, o sea antes de que hayan hecho su aparición Ios primeros signos de objetivos indudables de descomposición cadavérica. En términos generales, jamás deberá iniciarse una autopsia, sin el conocimiento
y la prueba científica evidente de que se va a realizar sobre un verda-
dero muerto.
La práctica de los signos de la muerte, está indicada también, en las grandes catástrofes y accidentes colectivos, como incendios de teatros, explosiones de grisíí, descarrilamiento de trenes, etc., que
~ alcanzan a muchos individuos de edades y constituciones físicas diferentes. Entre las víctimas habrá unas que estén realmente muertas,
otras agonizantes y otras simplemente en estado sincopal o de choque, por conmoción, hemorragia abundante, inhibición, etc., que tendrán todas las apariencias de la muerte. Varios médicos, con algunas ayudas más benévolas y piadosas que eficaces, procuran asegurar en
el momento del accidente los primeros socorros; pero las víctimas
son numerosas, los médicos pocos, los medios escasos .y no se
puede auxiliar a todos a la vez.-No obstante, en algunos que parecen muertos, habrá algo de vida latente, que todavia será capaz de difun-
dirse a todo el cuerpo mediante las oportunas maniobras de reanima-
ción. ~Cómo reconocer cuáles son los sujetos que se encuentran en tal estado de muerte aparente'? La aplicación inmediata de los -métodos del diagnóstico más rápidos y precoces, permitirá resolver este grave problema, pues su resultado positivo o negativo, nos dará en cada sujeto el diagnóstico de la vida o de la muerte, y el médico no se expondrá a perder un tiempo precioso en inútiles esfuerzos sobre verdaderos cadáveres, cuando esos mismos esfuerzos, en ese mismo tiempo, debidamente empleados, podrán salvar otras vidas
humanas,

INDiCACIONES DE LOS StQNOS DB LA MUERTE
Los signos, pruebas, métodos y procedimientos para el diagnóstico de la muerte, están igualmente indicados para precisar los limites fisiológicos del tratamiento de la muerte real, o sea, para decirnos, hasta cuándo debemos insistir con probabilidades de éxito en los intentos y maniobras de reanimación (27).
En presencia de un sujeto que se sospecha se encuentra en estado de muerte aparente, el médico puede adoptar una de estas dos posiciones: Poner en práctica uno o varios procedimientos de diagnóstico,
y subordinar a su resultado los cuidados y maniobras de reanimación, o bien emprender inmediatamente el tratamiento de la muerte, con
perseverancia infatigable, con convicción intima y fe firme en el triunfo
definitivo, antes de asegurarse si la muerte. es ya real, verdadera, cierta, definitiva. Evidentemente, este ííltimo es el camino que debe seguir el médico en tales circunstancias. Lpero, si las maniobras de reanimación, cuidadosas e ininterrumpidas durante un cierto tiempo, no dan resultado, qué debe hacer entonces el médico'??, Interrumpirá sus
esfuerzos o los continuará sin saber si son eficaces o estériles'? He
aqui el terrible dilema, pues de la rápida decisión depende tal vez la
vida o muerte del individuo.
A resolverlo vienen las pruebas para ei diagnóstico de la muerte. Si su resultado nos dice que hay vida latente, la reanimación será posible y no deberán interrumpirse los cuidados hasta que se obtenga
el retorno a la vida. Si de ellas se deduce que la muerte ya es real,
la perseverancia en el tramiento habrá llegado a su limite, todos los cuidados serán ya estériles y los intentos de reanimación inútiles;. no habrá necesidad de insistir en ellos y podrán abandonarse
definitivamente.
BIBLIOGRAPÍA
1. D'Halluln.— «Les etapes de la mort». C. R. Soc. dé Blologie, 1905, pág.370, 1905, Recae de Lille, Marzo, 1906.
2. Barthe.— «Du sommll uon uaturel: Ses dlverses formes . Trs. de Agregaciéu. Par(s, 1886.
3. Parrot.— «De la mort appareute». Trs. de Agregaci6u. Par(s, 1860. 4. Icard (Severiu).— «De la réallté des daugers de la mort apparentes. La Presse Médicale, uám. 66, págs. 521-525. Par(s, 17 Agosto, 1904.
5. Da-Rocha.— «Muerte aparente eu la asfixia por sumersl6u». Academia
Nacional de Afedicina del Brasil, 14 Mayo, 1915. 6. Lacassagué (Anioine).— Compendio de Medicina legal. Trad. española

- RICARDO ROYO.VILLANOVA Y MORALES
S
de Jorge M.' Anguera de Sojo. Barcelona, Herederos de Juan Gili (editores, t. I, pág. 636, 1912.
7. Weimann (W.).— eMuerte aparente de un asesino inmediatamente después del crimen». Archlc. f. krim., vol. 91, pág. 19.
8. Sestier.— <De la foudre, de sesformes et de ses effets sus l'homme et lésanimaux», etc. Paris, 1866.
9. Sobre la muerte aparerite por la electricidad, véase la excelente monografia de Jellinek (Stefan): «Accidentes por la electricidad». Trad. española de la 3.' ed. alemana, 'por Teodoro M. Formoso, Madrid, Editorial Labor, 1935.
10. Sobre la muerte aparente en los recién nacidos, véase la monografia de Creazzo. «L'asfissia nei neonati». Nápoles, 1914.
Il. Para más detalles véase Bruns(Oscar) y Thiel (Carlos). «Tratamiento de la muerte aparente . Trad. española del alemán. Barcelona, M. Marin (editor), 1930; principalmente las págs. 128-158,
12. Ascarelli (Affilio).— «Compendio di Medicina legale». 2." ed., pág. 91.
Roma, 1924.
13. Thomassin.— rMémoire sur l'abus de l'ensevelissement des morts et sur
ie ganger des inhumatiuns préclpities», 1789. 14. Sastre (A.) y Farez (P.).— «El diagnóstico de la muerte en la llnea de
fuegos. La Presse hfédtcale, París, 1916, núm. 67 y 1917, núm. 2. 15. Icard (Severin).— rLe danger de la mort apparente sur les champs de
bataille». Paris, A. Maloine (editor). Un vol. de 150 págs., 1905. 16. Icard (Severin).— «De lá constatation des décécs en temps d'epidémies
pour etablir la preuve certain et précoce de la réalité de la mort». Ann. d'httn. publ. et de Med. teg.
17. Ziino (Giussepe).— eCompendio di Medicina legale e Giurisprudenza medica~, 4.' ed., Soc. Editr. Libraria, Milana, vol. I, pág. 82, 1906.
18. Pazini.— Impareiate, 1871. 19. Lecha-Marzo (Antonio).— «El peligro de la muerte aparente en tiempos de epidemia». Plus Ultra. Madrid, Noviembre, 1918. 20. Silva (Pedro da).— «Si se puede algunas horas después de muerto vulgarmente algún sujeto, absolverlo». llfemorias de la Real Sociedad de llfedicina de Secúla, t. I, 1765. 21. Ferrares S. J. (R. P. Juan B.).— «La muerte real y la muerte aparente en relación a los Santos Sacramentosr, 5.' ed., Barcelona, E. Subirana (editor). 22. Viador y Payrchs.—«Discurso médico-moral de la información del feto por el alma desde su concepción y administración por el bautismo». Gerona, 1785.
23. Goggia.— Cosmos, vol. 44, pág. 145. Paris, 1901.
24. Goutenot.— «La mort apparente et les derniers Sacraments». Etudes
Franctscaínes, Enero, 1901. 25. Scotti (Pierino).— cL'Amministraiione dei Sacramenti agli adulti durante
la vita residua o latente». La Sccola'Catolica, Septiembre, 1930. Arch. Antrop. Crim;, pág. 890. Septiembre-Diciembre, 1931.
26. Piga (Antonio).— «Medicina legal de urgencia. La autopsia judicial». Madrid, Ediciones Mercurio, págs. 142-143, 1928.
27. Icard (Severin).— «De la limite physiologique du traitement'de la mort apparente~. Archiues générales de lliédecine, 1904.

SOBRE DIAGNÓSTICO TERAPELlTICO
EN DERMO-SIFILIOGRAFIA
por el Doctor ENRIQUE ÁLVAPEZ SÁINZ DE AIA
Director del ffospifal de San Juan de Dios, de Madrid y Presidente de ffonor de la Academia Bspanola de Dermatolofffa y Slflllografia
No obstante los progresos en medios de investigación clinica y auxiliares, buen níímero de casos quedan con diagnóstico impreciso. Hay que apelar entonces al tanteo por medicaciones, hay que hacer uso del diagnóstico por la terapéutica, No sólo en sentido de que con una curación se afirme la especifiicidad de un sfndrome (sffifftfca, micótica, linfogranulomatosa, leproide, enfermedad de Duhring, etc.) sino también en el de que con una reactivación, reagudización o provocación de brotes lesionales el diagnóstico sea decidido. Es decir, que rebasamos el concepto del clásico naturam morhorum
curationes ostendunt y debemos utilizar las medicaciones en sentido
de discriminación diagnóstica, a más de como curativas, como provocadoras, como reactivantes y hasta como empeorantes de momento de una enfermedad, cuando esto puede ser permitido de modo fugaz y sin peligro para el paciente.
Es decir, que procuraremos sacar partido no sólo de los resultados positivos, sino también de .los negativos. Y de este modo la terapéutica ampliará su utilidad al primordial capitulo del diagnóstico y en Patologfa.
Estos diagnósticos por la medicación, a los que es necesario llegar cuando la investigación directa, el examen clinico y los medios auxiliares a nuestra disposición no son suficientes para poder llegar a una conclusión práctica, cierta, acerca de la naturaleza de un determinado proceso, hoque hacerlos a fondo con objeto de que, los resultados que se obtengan con los mismos, sean absolutamente cóncluyentes. No puede hacerse el diagnóstico terapéutico con unas cantidades insuficientes o insignificantes de medicación, porque ello conduce muchas veces a un tremendo error. El querer, por ejemplo,
decidir si una lesión es sifilftica o no con la administración de dos o

ENRIQUE ÁLVAREZ sÁINz DE AJA
tres inyecciones de neosalvarsán, que forzosamente hamde ser de las dosis más débiles, puede producir grandes errores, porque esas dosis de 15-50-45 centigramos no bastan para curar la enfermedad, sirven íínicamente para reactivar la lesión; y puede muy bien ocurrir
que buscando una decisión en el sentido de sífilis o no sífilis, se observe que en tres inyecciones el proceso esté más bien reacti-
vado, reavivado, pudiendo llegar a sacar la conclusión de que no
era de naturaleza sifilítica por estar más avivado con el revelador
terapéutico, cuando en realidad esa reavivación era el sintoma indicador de que se trataba de un proceso sifilítico, era la reacción de Herxheímer que ratificaba su especificidad. Exactamente lo mismo que en estas cuestiones de sífilis, puede decirse o géneralizarse a otras lesiones, con las pruebas de que hablamos (actinomícosís, micosis, etc.), Por lo tanto, en el diagnóstico terapéutico, antes de eliminar una medicación, hay que emplearla con dosis suficiente y sobradamente suficiente para que pueda realizar una curación o un alivio tan en línea recta que no queden dudas de que se está en el buen camino, de que se ha apostado por el caballo ganador, como
dirian los ingleses. bina nueva condición de los agentes del diagnóstico terapéutico
es que deben actuar con la rapidez posible, bien por ser solubles o muy dífusibles, bien empleándolos en inyección. Asi, entre los mercuriales y bismííticos no usaremos el grupo del aceite gris, calomelanos, salicilato mercúirico, óxido amarillo, entre los primeros; ni los óxidos,
salicilatos, tartratos, carbonatos y iodo-bismutatos, entre los segundos.
Necesitamos emplear sales solubles, que actíían al momento; con las que no haya dudas o incertidumbre de su depósito en míísculos, de su absorción irregular o tardía y de su acción sin regularidad y sin la rapidez que estos diagnósticos piden.
Lo mismo decimos de los ioduros; nada de grajeas que a veces se expulsan en heces sin haberse deshecho ni absorbido; siempre usarlos en solución, por vía gástrica o en inyección.
Por lo tanto, tenemos dos condiciones previas y comunes a todo
terapio-diagnóstico: 1.', que la dosis global sea suficiente a determinar la curación o un alivio tal que sea equivalente a aquélla; 2.', que la dosis diaria, aislada, sea absorbida y actúe en el dia, seguramente, cosa posible con las soluciones y no tanto con grajeas, píldoras, suspensiones y preparados insolubles.

SOBRE DIAGNÓSTICO TERAPÉUTICO, ETC.

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Pasando ya la exposición de hechos concretos y casos prácticos, consideramos ante todo a los ioduros como agentes de diagnóstico.
En el diagnóstico terapéutico y dentro del territorio de la especialidad a que nos dedicamos tenemos un medicamento o medicación, el ioduro potásico o el ioduro sádico, en general los ioduros, que representan dos poderosos áuxiliares de diagnóstico y son de un gran valor para este objeto, tanto en el sentido positivo como en el
negativo. El ioduro potásico puede servirnos para lo afirmativo de un
proceso, tanto por su acción curativa como por su acción reactivante, reavivadora. Ejemplo de ello son frecuentemente los procesos flictenosos, las formaciones de grandes ampollas y vesículas; en estos casos la administración de ioduro potásico puede decidir si se trata de una flictenosis estreptocócica, de un impétigo estreptocócico, de sifitlis congénita, de dermitis de Duhring, de un pénflgo vulgar, etc.
En todos estos casos Ia administración de ioduro potásico a la dosis de un gramo, produce una agudización extraordinaria del
proceso, siempre que se trate de dermitis de Duhring y de eritemas
muítíformes recidivantes; esta administración de ioduro deja impávida la lesión de tipo ampolloso cuando se trata de un pénfiigo vulgar,
crónico y es seguida de mejoramiento de las lesiones, aunque esto sea sólo en los casos en que seguimos administrando el ioduro, cuando nos encontramos frente a lesiones de pénfiigo sifitlitico, de sífilis congénita.
La virtud reactivante del ioduro.potásico sobre la dermitis de Duhring y posiblemente de los sencillos eritemas multiformes, contrasta con su acción nula, inalterante, de las'ampollas del pénfigo corriente y con la acción de mejoría que.se obtiene en el pénfitgo
sífijíttco.
Pero, a pesar de lo que acabamos de indicar del pénfiigo vulgar y corriente, en el que el ioduro deja las lesiones inalteradas, hay un caso de pénfiigo en el que las lesiones, bajo la acción del ioduro, 'se agudizan de una manera notabilísima; tal es el caso del pénflgo leproso, y no ya sólo en la forma tuberculosa, sino de la lepra neurotrófiica en que no hay más que máculas y anestesias. Son
enfermos.en los que brotan ampollas en los codos, en las manos, en las rodillas, en los pies, en Ias partes más distantes de las extremi-
dades. Siempre que tropecemos con un caso de diagnóstico de pénfitgo en que con el ioduro se agudicen extraordinariamente, se reactiven las lesiones de una manera rápida y violenta, tengan

ENRIQUE ÁLVAREZ SÁINZ DE AJA
ustedes por seguro que se trata de un pénfigo leproso o de una dermitis de Duhring. De modo que tenemos, que la lepra penfigoide bajo la ' acción del ioduro, exacerba sus lesiones.
En la tuberculosa taiqbién se tienen los mismos resultados y se aprecian extraordinarias agudizaciones en los infiltrados de las cejas, orejas, cara,. cuero cabelludo, etc. Sobre estas lesiones la reacción
de Herxheimer tiene una fuerza demostrativa extraordinaria.
De manera que la acción reactivante del ioduro sobre la lepra, es
de las más violentas, y además de ser una acción reactivante de los
lepromas existentes y del coriza, provoca brotes penflgoides, y coriza cuando no le hay tiene la particularidad de que persiste durante todo el
tiempo que se insiste en la medicación y tiene la tendencia a aumentar. La administración de ioduro, como provocador de coriza o
exacerbando el que preexista, facilita el hallazgo del bacilo de Hansen
en jos frottis del moco nasal. La reactivación de las facies leoninas,
de los leproinas, hace distinguir la lepra, de las facies leoninas pseudoleproides que pueden presentarse en la linfodermia perniciosa
y leucémides cutáneas.
Hay casos de duda entre los gomas por sifilis, jíor tuberculosos,
por esporotricosis o micosts diversas. Cjinicamente ya tenemos datos importantes. La sifilis terciaria es un foco o manchón aislado que no
tiene tendencia a la propagación por troncos linfáticos y siguiendo éstos invadir los ganglios que se encuentran al paso. Lo que en lúes primaria es la regla, aqui es la excepción; el complejo chancro-linfitisadenopatia que vemos en lo primario, no se observa en el tercia-
rismo. El gonia se propaga en mancha de aceite, sin salir de si
mismo, sin solución de continuidad, con marcha centrifuga pura o serpiginosa, pero no invade los vasos ni ganglios regionales correspondientes.
Por ei contrario, en tuberculosis y micosis (esporotricosis) es regla la invasión de vasos y ganglios, la linfangitis y adenitis ascendente, centripeta, con producción de gomas a lo largo de los vasos y en las paradas ganglionares. En este proceso, el esquema es, lesión inicial-linfangitis ascendente con bubonoceles ascendentes. únicos o mííltiples, a todo lo largo del miembro superior o inferior y adenitis gomoides.
Los ioduros curan lo sifilitico con rapidez; curan, aunque mas lentamente, lo micótico; reactivan lo tuberculoso, lo limpian y mejoran, pero una vez lograda esta acción inicial de limpieza, la enfermedad
suele reactivarse, propagarse, empeorar.

SOBRE DlAGN6STICO TBRAPÉUTICO, BTC.

369

He aqui c6mo con los ioduros, el potásico por via bucal, en solución a 2 ó 5 gramos diarios, el s6dico lo mismo o en solución
al 20 por 100 y via venosa, dias alternos y cantidad de 5 a
20 c. c., podemos dirimir un problema diagnóstico entre la sifilis terciaria, tuberculosis y micosis (esporotricosis y actinomicosis).
f
Y hasta aquf con el ioduro todo va perfectamante bien. Pero, sin embargo, puede llegar el momento en que el ioduro frente a un problema de diagnóstico resulte perjudicial y este caso es, por ejemplo, cuando se presenta el diagnóstico diferencial entre
sifilis o tumor, proceso inflamatorio o tumoral. Mientras existe la duda
entre dos procesos inflamatorios, un proceso de una naturaleza u
otra microbiana, el ioduro sirve a nuestros fines, como acabamos de
ver; pero cuando se trata de discernir entre un proceso inflamatorio y
un' proceso tumoral, es decir, ante duda de si es un cáncer o líies lingual o un cáncer de labio, el ioduro no debe emplearse nunca,,
porque la agudización que produce cuando se trata de un proceso neoplásico, es perturbadora, difunde la lesión local, y, por consiguiente, podemos empeorar y agravar la situación del enfermo si nos servimos de él. Por lo tanto, de ninguna manera usemos el ioduro en las dudas entre sihlis y cáncer, pero sobre todo cuando se trata de lesiones de labio, lengua o boca. En estos casos la biopsia es otro de los elementos que se pueden usar y al que se debe
acudir por ser el decisivo. En los casos anteriores de micosis y
sifilis o tuberculosis la biopsia sirve apenas, y, por lo tanto, el diagnóstico no puede ser concluyente; en cambio, ante la cuesti6n'de un . epitelioma, la biopsia da resultados positivos.
Terminantemente prohibido, por incompatibles, los preparados de ioduro, como diagnóstico terapéutico entre procesos neoplásticos o inflamatorios. Debemos acudir a la biopsia como medio de diagnóstico fundamental, y en caso de no poder hacerla, son los arsenicales los elementos que nos darán una decisión diagnóstica evidente. Porque, los neosalvarsanes empleados a fondo en curas de 6 gramos tieneii una acción diagnóstica perfecta. No perturban absolutamente nada la evolución del epitelioma, y, sin. embargo, deciden y curan en el caso de tratarse de una cosa especifica. Tampoco -conviene emplear para el diagnóstico terapéutico de lesiones en labio, lengua y boca, los mercuriales ni los bismíiticos, pues la mayor parte de estos enfermos son casos de sepsis bucal, en los cuales existe estomatitis latente o patente y es contraproducente afiadir una medicación que por si sola puede producir la estomatitis,

370

ENRIQUE ÁI.VAREZ SÁINZ DE AJA

como ocurre con los medicamentos mercuriales y bismííticos; entonces, la situación de los enfermos se puede empeorar, porque a los sintomas que produce la lesión, se añaden los motivados por Ios medicamentos, es decir, dolor, dificultades de masticación, fetidez grande, y puede esta suma de sintomas accesorios, esta estomatitis perturbar en Ia fase de diagnóstico. Por lo tanto, ante procesos de cavidad bucal y faringe, de boca y de labios, es el neosalvarsán, dentro de las medicaciones, el que ha de decidir de una manera tajante si estamos frente a un proceso de una o de otra naturaleza, porque cura lo especifico, porque limpia y no empeora la tuberculosis y porque deja inalterables las lesiones neoplásicas, sin llegarlas a
curar, pero sin empeorarlas. Estos preparados han de emplearse en dosis de 6 gramos, dosis global, porque sino nos podemos encontrar con procesos en los que no se llegue a la curación completa por emplear una dosis menor, y es muy lamentable ver cómo médicos que han estado en lo cierto, que han tenido una perfecta orientación
en un proceso determinado, al dar dosis de 2 y 5 gramos de neosal-
varsán y observar que con esta medicación administrada en esas
proporciones no se habia curado una lesión determinada de boca,
han desechado el diagnóstico terapéutico de sifiilis, han tomado otros
derroleros y a partir de aqui todo han sido desastre tras desastre. Por lo tanto, en boca los neosalvarsanes, asi como en piel los ioduros,
son los que pueden dar una decisión diagnóstica perfectamente establecida. En la manera de efectuar el tratamiento hay que hacer una-cura completa, y cuando se trata de procesos de boca, bien sea de micosis, tuberculosis, o neoplásicos, no es conveniente asociar
el salvarsán con el bismuto ni con el mercurio, como tampoco el salvarsán con el ioduro por las razones que hemos apuntado antes, es decir, porque los mercuriales y bismúttcos en los procesos de boca exacerban las estomatitis y en los casos de neoplasia, sin alterar en absoluto el epitelioma, empeoran la situación de los enfermos. En
todo caso es preciso llegar a la dosis de 6 gramos de neosalvarsán, con lo cual mejoran las ulceraciones aun en los casos de neoplasia, se limpian, pero queda inalterable el epitelioma. Por esto hay que llegar a los 6 gramos de neo en total, pues como las ulceraciones de boca se alivian, se limpian con las primeras dosis o inyección, podemos llevarnos el chasco, todos nos lo hemos llevado alguna vez, de creer en una lúes después de 2 gramos de neo y tener que acudir al cirujano o radiólogo después de poner 5 ó 6 gramos.
Lo mismo digo en cuestiones viscerales'. En patologia de aparato

SOBRE DIAGNÓSTICO TERAPÉUTICO) ETC

371

respiratorio, bien se trate de procesos de nariz, pulmón o pleura, ante la duda de si se trata de un proceso tuberculoso, sifilítico, neoplásico, o de cualquiera otra naturaleza, el ioduro no es aconse-
jable, por la gran irritación que produce en las mucosas nasales, bucales y faríngeas, como en general en las partes altas del aparato respiratorio, irritación tan acusada a veces que nos obliga a suspender esta medicación. Cuando se trata de procesos de faringe, laringitis especifica, rinosteitis sifilític y gomas pleurales o pulmonares, los síndromes de intolerancia de ioduro en los enfermos, pueden empeo-
rarlo de tal manera que nos induzcan a errores por atribuir el
empeoramiento a la evolución de la lesión, siendo asi que no se trata más que de un empeoramiento motivado por la eliminación del ioduro potásico. Por lo tanto, prohibido absolutamente usar ioduro
potásico para las decisiones diagnósticas de aparato respiratorio, cáncer de pulmón o cáncer de laringe. En estos casos continíía
siendo el salvarsán la medicación fundamentalmente empleada para
el diagnóstico terapéutico, y aquí ya se puede asociar el salvarsán a las medicaciones metálicas, porque ni unas ni otras van a aumentar
nuestras dudas como pasaba en los procesos de boca. Ahora bien, repitámoslo una vez más; para obtener una decisión
diagnóstica conviene usar siempre medicaciones que sepamos que actúan al día, y, por lo tanto, para decisiones diagnósticas, como asimismo para reactivaciones de las lesiones, se deben emplear
bismííticos solubles y mercuriales solubles.
Los mercuriales o bismúticos insolubles, aun siendo una buena.
medicación, no sirven para tratamientos que han de actuar rápidamente. Actúan a fecha indeterminada, y, por consiguiente, para soluciones rápidas de curación y reactivación debemos emplear solamente los que sepamos que tienen un efecto inmediato en plazo breve, y precisamente por eso debemos emplear los bismííticos y mercuriales solubles, pues para obtener un diagnóstico en un plazo de quince o veinte dias hace falta una medicación que nosotros
sepamos que está actuando al día y ese es el caso de los mercuriales
solubles y de los bismúticos solubles también. Ese es también el
caso del benzoato de mercurio y de los canfocarbonatos y oleatos de
'
bismuto que circulan en el comercio, pero siempre, como digo medicaciones solubles. Por consiguiente, ante problemas diagnósticos
de aparato respiratorio debe emplearse neosalvarsán y el bismuto
soluble o el neosalvarsán y el mercurio soluble.
F'rente a problemas de aparato digestivo, la cosa varía extraordí-

ENRIQUE ÁLvAREZ sÁINZ DE AJA
nariamente, y se puede' decir, que, en general, el problema de diagnóstico del aparato digestivo — tubo — considerando en este aspecto el esófago, el estómago y los intestinos en todas sus porciones, al diagnóstico se nos presentan sindromes generalmente hemorrágicos, que se han traducido en estenosis, en ulcus, o en
tumor ulcerado.
Pues bien; ante sindromes hemorrágicos, o dolorosos por ulceración, prohibido terminantemente el ioduro, porque por su acción vasodilatadora puede no tener acción curativa y únicamente puede hacer que sea más visible uná hemorragia que antes era invisible u oculta, o aumentar la hemorragia ya visible.
Los preparados mercuriales tienen que usarse con gran tiento, no tanto en los problemas gástricos como en los intestinales. Los mercuriales solubles, que son los que se emplean, producen o pueden
producir, una enterocolitis mercurial aguda, que puede llegar a ser intensa, y en enfermos con aparato digestivo sano se acompaña de deposiciones sanguinolentas. Por lo tanto, en los procesos intestinales sanguinolentos, los mercuriales no deben emplearse nunca, porque, además, si son neoplásicos, los trastornos tóxicos de origen mercurial dan lugar a perturbaciones motoras que pueden producir un aumento de Ia hemorragia que se sume a la que la propia lesión da lugar. Por lo tanto, en procesos de estómago, los mercuriales solubles pueden
emplearse y los arsenicales también. En los procesos intestinales, los mercuriales no deben emplearse, y dan paso a los bismúticos que no producen diarreas, alternándolos con la medicación arsenicai.
En cuanto al aparato digestivo, no como tubo, sino como glándula, higado, páncreas, bazo, el problema es distinto.-
La patologia pancreática en la sifllis es poco frecuente, no se tiene nada de experiencia de ella, o por lo menos una experiencia suficiente para poder indicar algo, y lo mismo puede decirse de la esplénica. Ante todo diabético, ante. toda enfermedad de Banti, etc., pensemos siempre en lúes; hagamos la prueba terapéutica con saivarsanes y bismuto preferentemente; manejemos con precaución los mercuriales; abstengámonos de los ioduros. Tenemos, pues„ obligación de hacer tratamiento medicamentoso ante todo sindrome
pancreático, esplénico, enfermedad de Banti, esplenomegalias, etc.,
en estos casos. Pero por cima es la medicación salvarsáaica la que fundamentalmente tiene que dar las pautas y las normas para la
decisión del diagnóstico que cura lo especifico, alivia lo palúdico, lo parasitario y no perturba.

SOBRB DIAQNÓSTICO TBRAPÉUTICOI BTC.

373

En cambio, cuando se trata de problemas de higado, cuando un'higado está enfermo, sólo el hecho de la enfermedad hepática, es ya seguida de una insuficiencia funcional, el órgano no trabaja a pleno rendimiento, su limitación de trabajo o funcional está reducida, segítn la intensidad y la extensión del proceso que tenga. En estas
:condiciones son tos bismítticos y los mercuriales los ítnicos elementos
que pueden dar una decisión diagnóstica. En cambio, el neosalvarsán, que puede producir desde la sencilla ictericia a la hepatitis aguda, no es prudente emplearlo; habrla que trabajar con cantidades de medicación tan pequetias que no tendrian ventaja alguna sobre el
mercurio empleado a dosis terapéuticas corrientes. Por lo tanto, dentro de aparato digestivo la medicación fundamentalmente diagnóstica.debe ser: el arsénico y el bismuto en los.procesos intestinales; .el arsénico y el mercurio o el bismuto en los procesos gástricos; el arsénico y el mercurio en los procesos pancreáticos, esplénicos, esplenomegálicos; y el bismuto y mercuriales en los hepáticos.
En aparato urinario los síndromes que pueden requerir una medicación diagnóstica suelen ser: albuminuria, tumoración o hematuria. Su naturaleza puede ser luética, tuberculosa, cancerosa o
nefritis médica.
El bismuto no es adecuado por mayor tendencia a producir albuminuria y quizás a hemorragias.
El ioduro tampoco por acentuar hemorragias y reavivar tubercu-
losis y cáncer.
Los mercuriales insolubles pueden representar, caso de absorción
brusca, un peligroso traumatismo renal.
No debemos emplear más que mercuriales solubles, cianuro, benzoato, novasurol, salirgan o similares, pero sin abusar de los que poseen marcada acción diurética (hovasurol, salirgan), pues no conviene sobrecargar de trabajo (diuresis) a un órgano enfermo.
Son los salvarsanes, sobre todo el neo en dosis de 0,15 a 0,45 dos veces en semana, los que mejor nos resolverán las dudas, pues
a su más intensa acción unen una,perfecta tolerancia por todo el
aparato urinario.

Frente a procesos de sistema nervioso empléese desde primer momento el cianuro de mercurio, venoso, diario o alterno, de uno a dos centigramos, o al novasurol'y salirgan. También los bismutos solubles via muscular, dosis de 4 a 8 centigramos, dos veces en semana.

374

ENRIQUE ÁI.VAREz SÁINZ oE AJA

Y en cuanto no sea de temer una peligrosa reacción de Herxheí-mer, asociar el neo bien a mercurio, bien a bismuto, en la forma que
acabamos de decir en aparato urinario.

Ante síndromes oculares dudosos, el cianuro mercurio endovenoso es superior a todos; después de él, novasurol y similares.
Más adelante neosalvarsán.
Menos aconsejable los bismutados. Peligrosos los ioduros y también los arsenicales tipo acetylarsan, otilarsil, estovarsol, espirocid, treparsol y congéneres.

En lesiones de oído medio, neosalvarsanes, mercuriales y bismutados, pero nunca iódicos puros ni dentro del mercurio el biioduro, ni entre bismúticos los iodobismutatos (bísmutos rojos).
. En caso de estar lesionado oido interno sólo el cianuro de
mercurio y neosalvarsán, por via venosa y con toda urgencia, pues pocas localizaciones de sífiilis hay que requieran un asalto tan fulmi-
nante como Ias laberintitis y neuritis del octavo par.

En cuadro con grandes mialgias los ioduros son excelentes. como modificadores y curativos, pero no aclaran diagnóstico por actuar también sobre reumatismos y miositis no especificas.
Btsmútícos y mercuriales insolubles no convienen, pues las
tfamadas grippes respectivas pueden presentarse y al agravar de
momento el enfermo desvirtuar el diagnóstico.
Son mejores el Enesol, benzoato y cianuro entre los mercuriales;
los bismutos solubles y los neosalvarsanes.

Casi lo mismo puede decirse de los síndromes articulares. Y en. cuanto a los óseos propiamente dichos pueden y deben emplearse todos, a condición de ser solubles y desde luego combinando arsenicales con bismuto y ioduro o con mercurio y ioduros, pues las lesiones de sífilis, tanto epifitsarias como diafisarias necesitan ser-
muy intensamente atacadas para obtener una clara respuesta diag-nóstica por los medios terapéuticos.

soBRB DtAGNÓsTlco TERAPSUTlco, BTc.

375

recientemente y por dos veces se nos ha presentado el dilema
de f,Liquen o sifilide liquinoide'?
Los enfermos eran sifiiliticos secundarios. No podiamos utiiizar arsenicales, que modifican ambas enfermedades. Y hubimos de acudir
a mercurio y bismuto que resolvieron el dilema en sentido de lúes.
Esto nos hizo recordar que algunos autores han recomendado el salicilato de bismuto contra el liquen plano, pero desgraciadamente
nosotros no hemos visto la influencia favorable de esta medicación
en el liquen plano de Wiíson y nos inclinamos a sospechar que quienes tal afirmación hicieron muy bien podian haber curado sifilides liquenoides.

La poradenitis, linfogranulomatosis inguinal subaguda, enfer-

medad de Nicolas Fabre o cuarta enfermedad venérea, ha adquirido

en estos tiempos una considerable'importancia, tanto por la cuantia

de enfermos como englobando síndromes antes dispersos, y que hoy

se sabe son debidos a ella, y que constituyen un núcleo de impor-

tancia cualitativa y cuantitativa muy superior a la infección por el

bacilo

de

Ducrey-Unna

o

chancro

venéreo. 'i

Pues bien; tanto en sus formas inguinales, en las que clínica-

mente el parecido es con mííltiples adenopatias tuberculosas, fiistuli-

zadas, como en la forma y tipo estiomene vulvar, ulceroso o

hipertrófiico, como en la rectal con o sin estrechez que ha suplantado

al llamado siflloma rectal estenosante de Fournier, como en ciertas

uretritis no gonocócicas y rebeldes a los medios usuales, como en

algunos casos de indarafio penis plástica o esclerosis de cuerpo
cavernoso del pene, como en síndromes de celulitis ílstulizadas sin

orden ni concierto, y sin seguir la trayectoria de los gruesos cordones

linfáticos colectores, etc., pueden presentarse dudas diagnósticas

entre la poradenitis y tuberculosis, poradenitis y sífilis, poradenitis

y gonococia, poradenitis e infección venérea, micosis, etc. Con la intradermo-reacción de Frey ya tenemos un dato de gran
valor, pero que sólo indica que el sujeto en cuestión es o ha sido

poradénico, pero pudiendo el síndrome actual, en vías de diagnóstico,

obedecer a otra causa. Además no todos los antígenos linfogranulo-

matosos son de pureza y garantía especificas y en la interpretación

de las introdermo-reacciones, salvo casos extremos, puede afirmarse

positividad débil o negatividad con arreglo a nuestro parecer, sin

pecado ni el menor escrúpulo de conciencia.

376

ENRIQUE ÁLVAREZ SÁlNz DE AJA

Pues bien; como yo, por primera vez en España y me parece.
también que en el niundo, he demostrado y publicado (mayo de 1957),
aunque muchos lo ignoran o pretenden ignorarlo, tenemos en los sulfamidas, en el Prontosil sobre todo, una medicación diagnóstica de primer orden, un modo de efectuar sin dudas, sin falsas i»terpretacio-' nes, el diagnóstico terapéutico de Poradenitis.
El Prontosil a la dosis de 1,50 por dia, secundado con inyección
muscular de 5 c. c. del mismo Prontosil en dias alternos, o bien
el Prontosil solo por via bucal a 1,50 ó 2 gramos por dia o en
I
inyección muscular diaria de 5 c. c., cura los focos linfogranulomatosos, poradeniticos, y de este modo decide el diagnóstico entre fístulas ganglionares de ingle ~tubercuíosas7, ~poradenítícas'?, o decide el apellido de un estiomene ulceroso de vulva, de una fístula vulvoperineal, vulvorectal, isquiorectal, inguino-iliaca (hablo recordando casos personales en cada momento) o excluye un diagnóstico.
de sifiloma de Vourníer afirmando una poradenitis rectal, etc. La decisión entre gonococia o linfogranulomatosis parece más
difícil, pero creo no lo es; la ausencia del gonococo en un exudado o en un cultivo y la cura de un proceso con Prontosil es definitiva, pues
éste no cura lo gonocócico. La decisión entre micosis y poradenitis la dan entre los ioduros
(que cuian lo micótico y reavivan lo poradémico) y el Prontosil (sin
acción sobre lo micótico y curador de lo linfogranulomatoso).
F"rente a la infección por el bacilo de Ducrey, la solución es más dificil, porque las sulfamidas la curan, lo mismo que el Dmelcos, sí bien creo que no con tanta seguridad. En estos casos, íísese primeramente y a fondo el Dmelcos; en caso de fracaso, el Prontosil y asi
tendremos la respuesta: el Dmelcos curaría todo lo que sea venéreo
propiamente dicho; el Pronosil lo poradémico; y si tras una y otra medicación persisten lesiones chancriformes en genitales o alrededores, podrá afirmarse que no -son ni venéreas, ni linfogranulomatosas; quizás piodermias, quizás bacilares o micóticas; y ya
sabemos entonces cómo habremos de continuar nuestra actuación,
dentro del terreno del diagnóstico por la terapéutica. Y pongamos punto final a este capitulo, suceptible de más.
ampliaciones, pero. que creo baste para orientar cómo puede y debe hacerse en otras ocasiones un terapio-diagnóstico.

sAwtoAo tdtut'Au,— sruvtctos ot'. tttott'tés. oct. etfuctvo
LABORATORIOS DE ANALISIS Y I Lll2GONES
DE HIGIENE ALITOMÓVILES
por PA!'AEL CPiADO CARDONA
Teniente Coronel Médico
Las crecientes necesidades de nuestro Ejército durante la Gloriosa Campaña iniciada en julio de 1956, motivaron un notable incremento de los distintos Servicios, sierido además preciso imprimir en algunos ,como los de Higiene una nueva organización con la finalidad de hacerles aptos para atender debidamente las múltiples e importantes misiones a los mismos encomendadas, teniendo en cuenta que los
considerables efectivos movilizados unido a los extensos frentes que
éstos ocupaban y a su movilidad, requerian en los Servicios de Higiene unas especiales caracteristicas.
La práctica de los distintos análisis tanto de naturaleza higiénica
como clinica, la depuración de aguas para el abastecimiento a las tropas y los variados servicios de desinfección y desinsectación,
además de los de información epidemtológica, constituyeron los principales problemas a resolver por los servicios de Higiene en campañia y a los que era indispensable atender debidamente.
Las diferentes investigaciones solicitadas por las clinicas de los Hospitales, los exámenes parasitológicos en los Dispensarios de lucha antipalíidica, asi como los quimicos, bromatológicos, etc., que hubo precisión de efectuar en muy crecido níimero, hizo necesaria la
instalación de numerosos laboratorios de análisis en los diferentes
Hospitales y también en alguna zona de vanguardia, entre los que citaremos el instalado en el edificio del Hospital Militar de Carabanchel, que no obstante su proximidad al frente, funcionó durante todo el curso de la campaña, realizando multitud de análisis clinicos y de

378

RAPARL CRIADO CARDONA

alimentos, asi como los químico-bacteriológicos diariamente reali-
zados en las aguas de suministro a las tropas afectas a las distintas
Divisiones distribuidas en aquel Sector y las destacadas en la Ciudad
Universitaria.
Con el Atn de evitar la presentación y difusión de enfermedades infecciosas' de origen hídrico, de tanta importancia en campaAIa, se prestó desde el primer momento la necesaria atención a este

Fio. I.— Parg6a laboratorio autom6vil.
problema, lo que permitió asegurar el suministro a las tropas de agua de bebida reuniendo las necesarias condiciones de potabilidad.
Los laboratorios Ajos instalados los primeros meses de guerra ~ en los distintos frentes y especialmente los situados en los de Madrid
y Guadalajara, realizaron está misión, efectuando millares de análisis que permitían en todo momento conocer el grado de potabilidad de
las aguas de bebida.
Sin embargo, los constantes movimientos de nuestras tropas en sus victoriosos avances, .hacían preciso el desplazamiento de los laboratorios, en la práctica difícil de llevar a cabo, pues si el análisis químico rápido elemental de un agua puede efectuarse aun disponiendo

LABORATORIOS DE ANÁLISIS Y PURGONES DE HIGIENE, ETC. 379

380

RAPAEL CRIADO CARDONA

de escaso material de fácil transporte, el examen bacteriol6gico, de capital importancia para juzgar definitivamente las condiciones higiénicas del agua, especialmente desde el punto de vista de posibles contaminaciones, exige una serie de elementos solamente disponibles en un laboratorio debidamente organizado.
Para obviar estas dificultades, pensé en la conveniencia de
disponer de laboratorios móviles, cuyos fáciles desplazamientos permitieran efectuar rápidamente en todo momento no sólo los análisis de aguas a que anteriormente hacemos referencia, sino
también aquellas investigaciones clinicas, tanto serológicas como bacteriológicas, indispensables para precisar de una manera exacta la naturaleza de cualquier foco infeccioso que pudiera hacer su aparici6n, facilitando la información epidemiológica que permitiera seguidamente adoptar las medidas profilácticas oportunas.
Al exponer a la Inspección General de Sanidad Militar del Cuartel General de S. E. el Generalisimo, nuestro proyecto de organización
de los Servicios de Higiene motorizados, hubimos de encontrar su deci-
dido apoyo, puesto de manifiesto en las facilidades obtenidas, que permitieron fuera pronto un hecho la construcción del material solicitado.
Recibida la primera entrega de chasis automóviles y con el fin de poder atender de momento Ias necesidades más urgentes, se
procedió a la construcción de tres laboratorios y un furg6n de desin-
fecci6n motorizados.
Posteriormente nuevas entregas de chasis permitieron la cons-
trucción de diverso material, logrando al terminar la campafia disponer de automóviles laboratorios afectos a los distintos Cuerpos de Ejército; furgones de Higiene, potabilizadoras, camiones con remolque que facilitaban el transporte de las Secciones de Higiene, con el correspondiente personal y material, asi como un crecido.
número de estufas de desinfección automóviles.
- La construcción de-este material fué llevada a cabo en los talleres
de Automovilismo militar de San Martfn de Valdeiglesias, con arreglo a los planos que entregué a los mismos. No queremos dejai de reiterar nuestra gratitud a la Dirección de estos talleres, por el interés demos-
trado en estos Irabajos y las facilidades que nos dieron en todo momento, especialmente teniendo en cuenta las dificultades propias
' de las circunstancias, que en algunos casos y por imposibilidad de suministro de determinados materiales obligaron. a introducir modifii-
caciones en los proyectos.
Por tratarse de material sanitario empleado en su mayorfa por l

LABORATORIOS DB ANAI.ISIS V FURQONBS DB HIGIBNB, ETC. - 381
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382

RAFAEL CRiADO CARDONA

primera vez en nuestro Ejército, creemos de interés exponer a conti.nuación las caracteristicas del mismo, detallando la dotación'y distribución de los diferentes elementos que le integran. Teniendo en cuenta la complejidad del problema, dado el reducido espacio disponible en
los furgones y la diversidad y crecido número de elementos que constituyen su dotación, aunque sin pretender haber llegado a la perfección,-dada.la premura con que hubo necesidad de proceder a estas construcciones, sin embargo, la práctica demostró su eficiencia, puesta de manifiesto en el crecido níimero de investigaciones analiticas y variedad de servicios prestados en los distintos sectores
de operaciones durante el curso de la campaña. En las sucesivas construcciones fueron introducidas algunas
modificaciones, cuya utilidad demostró Ia práctica era conveniente establecer, mejorando con ello las condiciones de este material.
Nos ocuparemos brevemente en este trabajo de los laboratorios
y furgones de higiene automóviles, dejando para otro próximo el
estudio de los restantes elementos motorizados.
Laboratorios de análisis.— Van instalados sobre chasis marca
«lord», de 25 caballos, ocho cilindros en V, provistos de seis ruedas
metálicas, neumáticas, en gemelo las dos traseras. Exteriormente, la longitud del furgón (carrocería) es de cuatro
metros y la anchura de 2,04. La altura total del coche es de 2,68 metros y de 2,00 la correspondiente a la carroceria. lnteriormente la
anchura es de 1,94 metros y la altura de 1.86, permitiendo desahogadamente la permanencia de pie en el interior del furgón.
La puerta de acceso, situada en la parte posterior del carruaje,
tiene una anchura de 64 cm.
El peso total del furgón con su dotación es de 5.615 kilogramos. En cada una de las paredes laterales del furgón existen tres
ventanas que permiten la buena iluminación del interior, ventanas ' éstas provistas de cortinillas.
Dadas las dificultades con que por lo extraordinario de las cir-
cunstancias se tropezaba para la instalación de un grupo electrógeno
y no siendo suficiente el flíiido eléctrico de la bateria del motor para
el suministro a los faros, piloto, avisador eléctrico, alumbrado del interior del furgón y funcionamiento de algunos aparatos de laboratorio, centrífuga, etc., el coche va provisto de la cantidad de cable suficiente para poder enlazar las instalaciones eléctricas del interior del coche con la red urbana, asi como de una resistencia que
permite la utilización del flúido de variado voltaje susceptible de

LABORATORIOS DE ANÁLISIS Y PUROONES DE HIGIENE, ETC. 383

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RAPASL CRIADO CARDONA

ser aprovechado en las diferentes regiones donde precise situarse el
Laboratorio para efectuar su labor.
Para la iluminaci6n interior del furgón, dispone éste de dos plafones, asi como de dos brazos y enchufes instalados encima de las
mesas de trabajo.
Estas mesas' están áituadas en las partes laterales del furgón, midiendo la izquierda 2,50 metros y la derecha un metro de longitud
y ambas 0,55 de fondo.
Dada la fragilidad de la mayor parte del material que constituye Ia
dotaci6n de estos laboratorios, dentro de cada caj6n existen departamentos y divisiones que permiten ja exacta y ajustada colocación del material con el fin de impedir su rotura, para lo cual va sujeto con
abrazaderas de madéra forradas de fieltro. Análoga es la instalación de los frascos, cuyos tapones están cubiertos por un plano almohadillado que impide puedan destaparse con los movimientos del carruaje
en marcha.
La dotaci6n de material y distribuci6n del mismo, es la siguiente:

Departamento n.' t
Dividido en 6 compartimientos.
v Bandeja de cinc Para autoPsins de nnimales de experimeutación.
Inflernillo de alcohol. Mechero de nlcohol a presi6u. Baño-Marfa.
Caja de cinc parn esterilizar material
de vidrio. Seca tubos de madera.
Pipetero de madera. 4 grndillas metíílicns pnrn 12 tubos.
Grndilln de madera para 24 tubos. ñ cestillos de alambre para I2 tubos. Tres fdem parn 6 tubos. Lechera de aluminio.
Embudo de porcelana. Trfpode de hierro.
Porta tubos de madera para determinación de Ph.
jabonera con jabón de tocador. Cepillo de uñas. jab6n para limpieza de utensilios.
Enchufe eléctrico con 20 metros de cnble para toma de corriente de la red urbana,

Cajón u.' 2
Reloj avisador. Cenirlfugn eléctrica pnrn dos tubos.
de mano.
Aparato de iluminación para microscopio.
Bombona niquelndn paré compresas. Algodón hidr6ñlo. Espnradrnpo
Colorfmetro de Crecelius. — Seifert.
Cnla cou 60 tubos de hemolisis.
Cajón n.' ñ
Dividido en n cómpsrttmtentos.
Aparato pnrn carburo. Mechero Buusen de alcohol con dep6-
sito.
Aparato destilndor de ngun.
Colorfmetro.
Departamento n.c 4
Divi dldo en S comttsrttmtentos.
Garrafa de 16 litros parn agua destilada.
Cojo de mndern con tres bidones de ñ
litros para nlcohol. Cubo de lona,

LABORATORIOS DE ANALISIS Y FURGONES DE HIGIENE, ETC. 385
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RAFAEL CRIADO CARDONA

Balanza Roberbat de 2 kgs. con pesas. jaula para animales de experimenta-
ción.
Cajón n.' 5
Ptolépido con cubicria almohadillada.
Seis frascos de 500 c. c. conteniendo:
Licor de Fheling (Sol. A y B)
Solución saturada de cloruro sádico.
Liquido hidrotimétrico.
Eter sulfúrico. Soluci6n de nitrato de Ljrano.
56 frascos de 250 c. c. tap6n esmeri-
lado conteniendo:
Reactivo de Rosa-jone. Sol. de sulfato magnésico al 14 por 100.
Alcohol acetona.
Sol. de violeta de genciana.
de fuchina fenicada. Percloruro de hierro al 10 por 100. Sulfato de cobre al 10 por 100.
Ferrocianuro potásico al 10 por 100;
Sol. de azul de metileno.
R. de Pandy.
— de Puhemann.
— de Piegler.
— Esbach. — Courtonne. — Nessler. Amonfaco, Cloroformo. Sol. de ácido fénico al 4 por 100. idem al 10 por 100. A. tricloro acético al 12 por 100. — clorhfdrico. — acético. — sulfúrico. — nhrico. Alcohol clorhfdrico.
metflico. Xilol. Sosa cáustica al 56 por 100.
Lugol.
Colorante de Giemsa.
de May-Grunwald. Lfquido de Hayem.
de Tttrck. Tres frascos vacfos.

Cajón n ' 6
150 tubos de ensayo. Mortero de cristal.
Dos probetas graduadas de 250 c. c.
con tapón esmerilado. Lln cristalizador de 20 cm. Puente de vidrio para tenir colora-
ciones.
Dos probetas graduadas de 250 c. c.
fdem de 500 c. c.
Caj6n n.' 7
]5 frascos color topacio boca ancha, tapón esmerilado, conteniendo:
Yoduro potásico.
Cloruro sádico. Sulfato de cobre. Glucosa.
Tartrato s6dico potásico. Acido pfcrico.
Lactosa.
Agari
Sulfato s6dico. Citrato s6dico. Acido fénico. Carbonato potásico.
Fosfato potásico. Almid6n soluble. Sulfito s6dico. Cuatro frascos vacfos. Dos frascos de sosa cáustica en barras. 19 frascos boca ancha. color topacio,
tapón esmerilado, conteniendo:
Difenil amina.
Violeta de genciana.
Mercurio'.
Nitroprusiato s6dico.
Fuchina diamante. Yodo metálico.
Nitrato de plata.
Sulfuro de carbono.
ttiposulflto s6dico.
Resina de Guayaco.
Ferrocianuro potásico. Cromato potásico.
Fenoltalefna. Azul de metileno.
Dimetilaminoazobenzol.

LABORATORIOS DE ANÁLISIS Y FURGONES DE HIGIENE, ETC. 387

Brucina. Eosina. Bencidina.
Rojo neutro.
Un frasco vacfo. Seis frascos de 75 c c. boca estrecha,
tapón esmerilado, conteniendo: Reactivo de Oriess. Sol. alcoh6lica de fenoltalefna. Resina de Benjuf.
Acido sulfanflico. Acetona. Formol.
Dos ampollas de suero equino normal. 5 frascos cuenta gotas color topacio.
Caja auxiliar Antfgenos de Kahnn. — Bordet.— Cito-
col y Cassoni. Frasco de aceite de cedro. Nueve frascos con emulsiones para
aglutinaciones(B. Ifflco, paratfflcoA., B, melitensis, abortus, disentérico,
proteux X-19, proteux O-X-2, proteux O-X-K). Ampollas con sueros para determinanación de grupos sangufneos.
Departamento n.' 8
5 blusas blancas. 5 toallas.
4 pahos de limpieza.
Material de escritorio.
Departamento n.' 9 Dep6sito de agua de 15 litros de capa-
cidad.
Caj6n n.' 10 Seis matraces Erlenmeyer de 250 c. c.
Diez fdem de 100 c. c. Ocho fdem de 50 c. c. Seis embudos de vidrio surtidos.
Cuatro vasos de precipitadosde250c.c.
Lln frasco hidrotimétrico. Uno boca ancha de 250 c. c. vacfo. Estuches de madera para envfos de
muestras de exudados.
Cajón n.' 11 Cinco matraces esféricos, fondo plano
de 500 c. c.

fdem de 250 c. c. fdem de 100 c. c. Ocho estuches de madera con tubos para envfo de muestras. Dos frascos vacfos de 250 c. c. con
tap6n esmerilado.
Caja auxiliar Dos vasos de precipitados de 1000 c. c.
Tres fdem de 500 c. c.
Una copa cónica sin graduar. Cajón n.'12
25 placas de Petri. Copa graduada de 60 c. c. 5 probetas graduadas surtidas. Raquialbumlnómetro.
Cremómetro de Chevalier.
Cajón n.' 15 5 pipetas graduadas de 10 c. c en dé-
cimas. Tres buretas de 25 c. c. con llave.
Dos pipetas aforadas de 50 c. c.
Cuatro fdem de 25 c. c. Dos buretas para hidrotimetrfa. Seis pipetas para velocidad de sedi-
mentación.
Ocho pipetas de 1 c. c. en décimas.
Siete fdem de 2 c. c. en décimas. Cuatro fdem de 10 c. c.
Lln juego de. pipetas para R. de Kahnn.
Lln term6metro de 550'.
Dos termómetros de 100'.
Departamento n.' 14 24 carteles de «Agua potable». 12 fdem de «Agua infectada». Caja con cuatro frascos para toma de
muestras de agua.
Cajón n,~ 15 16 tubos de centrffuga.
Dos albumin6metros de Esbach.
Dos pinzas Debrand. Una pinza de Cornet. Una pinza de madera para tubos. Dos cépsulas de porceiana.
50 tubos de hemolisis.
Caj6n n. 16 Cuatro jeringas de 20 c. c.
Dos fdem de 10 c. c.

RAFAEL CRIADO CARDONA

Dos jeringas'de 2 c. c. 12 ngujas surtidas. Hemoglobinómetro de Tallqwist. 4 libritos de papel tornasol azul y rojo.
Librlto para determinación de Ph.
(Merck). Etiquetas surtidas. Lnpiceros grasos. Tijeras rectns. Dos pinzas de disección.
Bisturf.
Lupa.
Doble decfmetro.
Pesa leches. álca lis.
ácidos. alcoholes orinas.
Estuche cuentn gl6bulos con cámara
Thoma y pipetas para leucocitos y
hemalfes.
Cámara Fusch-Rossenthal.
Balanza granatario con pesas. Aguja de Frankel. Trócnr punci6n lumbnr. Embudo separador. Mango de Kolle con hilo de plntino. Seis cajas de porta objetos. Una caja de cubre objetos. Compresor de goma. Unn cajn de portas excnvndos. Sonda gástrica.-
Caj6n u.' 17
Ure6metro
Seis tubos grnndes de vidrio.. Caja con perlas de vidrio. Cinco cristales de reloj surtidos.
Mortero de porcelnnn. Tres cápsulas de porcelnnn. Un cristnlizador pequeño. Dos pocillos de porcelnna.
Cnjn con tapones de goma.
Caj6n n.' 18
Soporte de hierro con nro para matraces y pinzas para buretns.
Triángulo de tierrn de pipa. Cinco limpia tubos surtidos,

Pinza metálica para ratns. 4 metros de tubo de goma surtido.
Caja con ocho ampollns de bromo. con 200 nmpollas vacfns surtidas.
con tapones de corcho surtidos. Lana de vidrio. Aparato de Fareus. Cinco telns metálicas para mechero.
Papel de filtro surtido.
Varilla de vidrio surtidn.
Caja auxiliar
Mnrtillo. — Cortafrfos. — Alicates.— Destornillador.— Lima de cola de rat6n. — Barrena. — Metro flexible.— Abrelatns.— Saca corchos.— Ovillo
de b r n m n n t e. — Lámpara soplete
Barlhel.
Cajón n.' 19
Cuatro matrnces de litro. Dos matraces aforados de 1.000 c. c. Tres fdem de 500 c. c,
— fdem de 100 c. c.
Nueve frascos de litro con tapón esme-
ril ado conteniendo:
Sol. N/10 de sosa.
N. de sosa.
N/10 de permnngannto potásico.' N/10 de ácido oxálico. N/10 de nitrato de plata. N/10 de hiposulflto sádico. Suero fisiológico.
Alcohol absoluto. Mezcla cr6micn.
Lateral derecho interior
del furgón
Estufa de cultivos con cuadro eléctriCo
regulador.
Horno Pasteur. Autoclave de alcohol de 55 cm. de
diámetro.
Lateral izquierdo interior del furg6n
.Lavabo de loza con grifo y tubo de desngile.
Cubo de porcelana. Banqueta de madera, Termómetro de pared.

I.ABORATORIOS DB ANÁLISIS Y PURQONBS DB HIQIBNB, ETC. 38S

Furgones de Higiene.— Las necesidades de las tropas en cam-
paña, tanto las estabilizadas cuyas instalaciones revestían cierto carácter de permanencia, como las. que por su movilidad en los
avances precisaban cambiar frecuentemefíte de alojamiento, ocupando locales que al ser abandonados por el enemigo quedaban en un estado higiénico deplorable, requerían una activa labor por parte del servicio de desinfección, lo que justifica la construcción de los furgones
de higiene que permitieron la práctica de estos cometidos en las
debidas condiciones de eficacia y rapidez.
Análogos a jds laboratorios móviles, tanto por las características del chasis, como por la forma y dimensiones de la carrocería, su
dotación de material se halla integrada por:

Sujfurndor Clayton. 2 pulverizadores. 2 formdgertos.
2 sulfuradores. Escaladora.
Filtro grande de cnmpnfin modelo «Seitzi (rendimiento nproximndo un metro cúbico por hora), con 90 placas
flltrantes de repuesto. Duchn individual.
Dos cnias despiojadorns metálicas. Caja denaálisisqufmicorápido dengua. Caja pnrn depuraci6u 'de aguas con
dotaci6n de ~Caporit>. Mezclador de verde Parfs. Rnstrillo metálico.
Cednzo.

Palas,
Picos.
Pegaderas. Cubos de hierro galvanizado. 750 estuches dingn6sticos parn lucha
nntipalúdica. 12 kgrs. de verde Pnrfs. 50 — de azufre.
IO — de harina. 5 — de snl común.
5 — de nitrato potásico. 4 rollos de papel de calafateo. Brochas para cnlafateo,
50 litros de zotnl. 50 — de formol. 20 — de alcohol de quemar.
Menaje de oflcina.

Ej material que constituye la dotación de estos furgones de
higiene, no sólo facilita la práctica de las distintas desinfecciones, tanto con medios líquidos como gaseosos, Sino también permite
atender algunas exigencias de la lucha antipalíídica (saneamiento del terreno, verdinización, etc.), asf como ciertas necesidades del abastecimiento hidrico, como son los análisis rápidos de aguas, la
depuración ciorada y. la filtración) en aquellos. casos en que el entur-
biamiento hace desagradable la ingestíón del agua), mediante el filtro
«Seitz», de gran rendimiento, de que va dotado el furgón.

BIBLlOGPA VfA
Discursos lefdos en la Real Academia de Medicina y Cirugfa de Vaffadotid, en la recepci6n pública del Dr. D. Marcelino Gavilán Bofill.
La perseverante labor cientffica y académica del Doctor Gavilán, le hs destacado con méritos especiales, recibiendo su consagración académica y leyendo en tal acto su discurso sobre «Estudios de Fonética». «La voz hablada y cantada», y adelantamos, ante todo, que tan sugestivo tema fué agotado en bellfsimos párrafos por el recipiendario que 'hizo justo alarde.de su extensa cultura cientffica y srtistica. El lenguaje, supremo don que con indeleble frontera separa la especie humana, nos ofrece la facilidad de comunicaci6n con nuestros semejantes; la palabra hablada, expresi6n la más noble de la actividad humana, nos presenta múltiples facetas que el Doctor Gavilán estudia con todo detalle y con la competencia que en él es bien conocida.
Pone en su trabajo de relieve la necesidad de una educación cientifica del aparato fonsdor, y caso curioso que el autor resalta, es que hayamos olvidado todas lss reglas del bien hablar y nos hallemos en plena sutoeducsción para el
supremo distintivo del hombre.
El documentado trabajo del Doctor Gavilán nos parece debiers ser obligatoriamente lefdo por oradores, maestros, conferenciantes, opositores, etc. lCuántss veces hemos visto el desairado papel de un opositor por su dificultad en expresarse!
El discurso de contestación fué leido por el Doctor L6pez Prieto, de finos matices, y reunidos los publica la Academia en un elegante folleto, pulcramente editado por Talleres Tipográficos «Cuesta».
Neo-Uliron-Uliron. La secci6n cientffica de la prestigiosa CASA BAYER nos ofrece en un folleto, de elegante presentaci6n y pulcramente editado, un estudio completo de estos preparados sulfsmidicos, que de una manera tan brillante han irrumpido en el campo terapéutico como arma de eficaz precisi6n en la lucha quimioterápica.
Dadas las caracteristicss bien conocidas de solvencia cientffica y prestigio industrial de la Casa Bayer, el solo anuncio del folleto es su mejor juicio critico, por lo cual nos limitamos a recomendar su lectura,
Tenores Tiyograncos "Caceta", Slaclas Picavea, 20.—Vauasolls.

INDI( E DE MATERIAS
Abdomen por armas de fuego.— Clasificación de las heridas del..„por el Doctor Abilio G. Barón; página 1.
Acido clorhfdrico en los casos de decalcificación y de retardo en la consolidaci6n
de los huesos fracturados.—Empleo del„, (R~ de p.), por Nelson W. Cornell y Cooper; página 1T9. Amputaciones en las diversas formaciones del Ejército.—El problema de las... (R. de R.); página 180. Anestesia en Cirugía de guerra.— La elección de la..., por el Profesor Gavino lesu; página 226. Aneurismorradiografia..., por Eduardo Orense Rosende; página 25T. Apendicitis, diagnóstico, tratamiento (R. de P.), por Devell Gann; página 178. Artrodesis radio-cnrpiana asociada a la tenodesis.— Tratamiento de la parálisis radial por..., por el Doctor Luis Torres Marty; página 276. Batnearta en el tratamiento de heridos de guerra.— La cura..., por el Doctor José de San Román; página 26. Barcos Hospitales.—Instalaci6n y funcionamiento de los grandes... (R. de P.), por Eubitzki, P.; página 314. Bibliografías, páginas 64-127-128-191-192-254-320-39Ó. Cirugfa conservadora de guerra.—Contribuci6n clfnica a.la... (R. de P.), por Bordonaro, F.; página 315. Clrugia de guerra.— Notas sobre..., por el Doctor Armando Torrent Reina; pág. 157. Coincidencia de un quiste hidatidico pulnfonar, en un herido de tórax por arma de fuego, con fistutieación subsiguiente, por el Doctor Luis de Castro Garcia; pág. 22]. Contrastes de,la casuística abdominal de guerra, por el Doctor Abilio G. Bar6n; página 121.
Contribuci6n al estudio de la intervención del sistema reticulo-endotelial en la tera-
péutica de la tuberculosis.—Pruebas de Komuso-Nakamuru y Adler y Reiman, por el Doctor Castro Garcia (Luis); página 192.
Cornea g conjunttca.— Tratamtepto quiríírgfco d~ quemadttras,de..., por el
Doctor Manuel Pelayo y Martfn del Hierro; página 5. Craneal de origen aéreo.—Traumatismo..., por el Doctor Heliodoro G. Mogena;
página 269. Cráneo.—La hiperglucemia en los traumas del..., su valor pron6stico (R. de P.),
por Vidal Oliver (P.) y Pelaz Martfnez (E.); página 1T8. Derrames pleurales.—Nueva aportación a la plasticidad de los..., por el Doctor
Luis de Castro Garcfa; página 142, Desprendimiento de la retina.—Tratamiento actual del..., por H. Arruga; página 341. Dietética de actualidad.—Algunas nociones de... (R. de P.); página 3!7. Discursos lefdos en la Real Academia de Medicina y Cirugfa de Valladolid, en la
recepci6n pííblfca del Doctor D. Marcelino Gavilán Bofill; página 390. Edttortati página 193. El aborto criminal, — Estudio Médico-social, por el Doctor Fernández Ruiz;
página 320.

INDICB DB NATBRIAS
El drenaje pleural percostal en Cirugfa de guerra (R. de P.), por Hetzar; página 63. El problema médico del transporte aéreo de enfermqs y heridos (R. de P.), por el
Doctor W. Tñnnis; página 249. El ptertgión: técnica quirúrgica personal, por M. Pelayo y Martfn del Hierro;
página 263. El transporte aéreo de enfermos y heridos a grandes distancias y alturas (R. de P.);
por Hfppke y Kowalzfg; página 56. Envenenamiento por el mon6xido de carbono producido por la explosi6n, en espa-
cios cerrados, de granadas, bombas y minas (R. de P.), por Dale Logan (D.); página 52. Flebitis aiu}.—La... (R. de P.), por Raymon Gregoire; página 184. Fracturas de las extremidades en campaña. Progresos en la técnica yeso-distracci6n.—Tratamiento de las..., (R. de P..); página 252. Hematoma subdural (R. de P.), por Jaeger; página 174.
Heridas.— Contribuci6n al estudio del tratamiento de las..., por aceites vitaminados (R. de P.), por Dejarnac y Soulier; página 179.
Heridas cráneo-cerebrales de guerra.—Resultados inmediatos en..., por el Doctor
Fernando Cuadrado; página.203. Heridas de rinón por arma de fuego, por el Doctor Abilio G. Barón; página 321. Heridos abdominales de guerra al abandonar el equipo quirúrgico de canguardta.—
El porvenir incierto de los..., por el Doctor Abilio G. Barón; página 194. Heridos de olentre.—Dos historias clfnicas de..., por el Doctor Abilio G. Bar6n;
página 311. Hueso temporal.— Historia, incidencias y utilidad del radiodiagn6stico del ., por
Manuel G. Tapia; página 91. Hipertensiones oculares prtmiticas.— Tratamiento médico de las.„, por Isidro R.
Medrano; página 80. Humanización y Cristianizaci6n del Matrimonio, por el Doctor,Ricardo Horno
Alcorta; página 320. Indicaciones de los signos de la muerte, por Ricardo Royo-Villanova y Morales;
página 351. Influencfa de las lntercenciones sobre el sistema simpático en las lesiones de
guerra de las extremidades inferiores, por el Doctor José Troncoso Rozas;
página 129. Infusi6n intravenosa en gota continua al servicio de los heridos y enfermos en
campaña.—La... (R. de P.), por Friedemann (M.); ihigina 171.
Intra-arterial.—Tratamiento de las infecciones por vfa... (R.-de P.), por Leriche R.;
página 316. Laboratorios de análisis y furgones de htgiene automóviles, por Rafael Criado
Cardona, página 377. La defensa sanitaria inglesa contra la ofensiva alemana.— Organización de los servi-
cios médicos de urgencia (R. de P.), por Lethem W. A. y Seeley C.; página 185.
La eoacuación de heridos hasta el automócit-ambulancia, por Antonio Garcfa
Valcárcel; páginas 234-299. La mejoria de la muerte, por.ignacio Olea Herráiz; página 153.
Limitaciones en la transfusión de la sangre conservada: un estudio del destino de los
eritrocitos transfusionados hl torrente circulatorio (R. de P.), por Alexander
S. Wfener lit Georges Schaefer; página 314,

INDIGB DB stATBRIAB

393

Metodologfa radiológica.—Crftica de libros, por Nuvoli; página 127. Monorrueda para todos los terrenos, desmontable.—Una nueva... (R. de P.), por
Habfg; página 60. Moral Médica en los Sacramentos de la Iglesia, por el Doctor Luis A. Muñoyerro;
página 254. Muñones utiles y muñones inutilizsbles (R. de P.), por René Leriche, página 251. Notas cllnlcas, por César Llamazares Gómez y Fernando López Rfos; página 279. Oficial (extracto de las órdenes y disposiciones de interés) en todos los
números.
Pardttsis faciales bilaterales consecuticas a fiebre recurrente g paludismo, por Miguel Carmena Villarta; página 43.
Patología y Clinica del sueño y de los estados afines, por el Doctor Misael pañue-
los; página 191. Pie paralítico.—Una cuña de hueso para la cafda del... (R. de P.), por Smibh;
página 1T8. Pierna.—.EI alargamiento operatorio de la... (R. de P.), pór Schulz; página 1T5. Prácticas de Medicina Legal y Toxicologfa, por Valentfn Pérez Argflésr página 128. Radiaciones Roentgen y del Radium en las afecciones del tiroides y de la hipófisis.—
Acción de las... (R. de P.), por el Profesor Qufrfco Carando; página 172. Regional lleftis (R. de P.), por Lfck, Maxvreff; página 1TO. Reumatismo en los Ejércitos (El) (R. de P.); página 183. Roengenterapia de los tumores malignos (R. de P.), por el Profesor Qufrfco
Carando; página 63. Sarcoma de la pared abdominal (H. C.), por César Llamazares Gómez y Fernando
López Rfos; página 50. Shoch,— Consideraciones clfnicas sobre el..., por el Doctor Luis Torres Marty;
página 149. Sobre cirugla de guerra en el puesto principal de curas (R. de P.), por el Profesor
Eggers, H.; página 123. Sobre diagnóstico terapéuttctsen dermo-sifttiografía, por el Doctor Enrique Alvarez
Sáinz de Aja, página 365. Simpático lumbar.—Técnica de la ablación del primer ganglio del... (R. de P.), por
R. Leriche y R. Fontaine; página 180. Sugerencias para un esludio del sabor, por ignacio Ofea Herráiz; página 291. Sulfamidas en clinlca quirúrgica.— Las..., por Antonino Guzmán Ruiz y' Luis Fer-
nández Gallego; página 17. Tratamiento .de las enfermedades mentales, por el Doctor A. Valiejo Nágera;
página 254. Tratamiento actual de la Blenorragia, por el Doctor Javier Vilanova; página 64. Traité de la transfusion sanguine, por Ringenbach; página 127. Traumatismos de la muñeca en Accidentes del Trabajo. Discurso de recepción del
Doctor D. Viceute de Andrés Bueno en la Real Academia de Medicina y Cirugia
de Valladolid; página 64. Tumores intraespinales.—Clasfficación patológica con consideraciones quirúrgicas
de los... (R. de P.), por Rasmussen, Kernohan y Adson; página 173. Vacunación antúetdntca y uacunas asociadas. Su empleo en el Ejército, por el
Doctor Rafael Criado Cardona; página 65.
Varia en todos los números.

INDICE DB AUrORBS
Varicocele Iequlerdo.— Resultado de la operaci6n de lvanissevich en el tratamiento del..., por Guillermo Martin Marin; página 105.
Verntes intestinales que'motioaron intercención quirúrgica, por Servando Casas Pernández; página 283.
INDICF DF ALlTOPVS
Adson (Alfred W.).—(R. de P.). Véase Rasmussen; página 173. Andrés Bueno (Vicente de) —Traumatismos de la muñeca en Accidentes del Tra-
bajo página 64. Arruga (H).—Tratamiento actual del desprendimiento de la retina; página 341. Banuelos (Misael).—Patologia y Clinica del sueño y estados afines; página 191. Barón (Abilio G.).—Clasificaci6n de las heridas del abdomen por arma de fuego;
página 1. Barón (Abilio G.).— Contrastes de la casuistica abdominal de guerra; página 121. Barón(Abiiio G.).—El porvenir incierto de los heridos abdominales de guerra al
abandonar el equipo quiríírgico de vanguardia; página 194. Barón (Ablllo G.).— Dos historias clinicas de heridos de vientre; página 311. Barón (Abltio G.).—Heridas de Riñón por arma de fuego; página 321. Bordanero (F.).— Contribución clinica a la cirugia conservadora de guerra; pág. 315. Carando (Quirico). — (R. de P.). Roengenterapia de los tumores malignos;
página 62. Carando (Quirico).—(R. de P.). Acción de las radiaciones Roentgen y del Radium
en las afecciones del tiroides y de la hip6fisis; página 172. Carmena Villarta (Miguel).— Parálisis faciales consecutivas a fiebre recurrente y
paludismo; página 43. Casas Ferndndee (Sercando).— Vermes intestinales que motivaron intervención
quiríírgica; página 283. Castro-García (Luis).—Nueva aportaci6n a la plasticidad de los derrames-pleurales;
página 142. Castro Garcia (Luis).— Contribuci6n al estudio de la intervenci6n del sistema reticulo-
endotelial en la terapéutica de la tuberculosis.— Pruebas de Komuso-Nakamuru y Adler y Reyman; página 192. Castro Garcia (Luis).— Coincidencia de un quiste hidatidico pulmonar, en un herido de tórax por arma de fuego, con fistulizaci6n subsiguiente; página 221. Cooper,— (R. de P.) véase Nelson W.; página 179. Cornell.— (R. de P.) véase Nelson W.; página 179. Criado Cardona (Rafael).— Vacunaci6n antitetánica y vacunas asociadas. Su empleo en el Ejército; página 65.
Criado Cardona (Rafaelb —Laboratorios de análisis y furgones de higiene autom6viles; página 377.
Cuadrado (Fernando).—Resultados inmediatos en heridas cráneo-cerebrales de guerra; página 203.
Dale Logan (D.).— (R. de P.). Envenenamiento por el mon6xido de carbono producido por la explosión, en espacios cerrados, de granadas, bombas y minas; pág. 52,

REVISTA ESPAÑOLA DE MEDICINA Y CIRUGIA DE CiUERRA
I
TOMO V —]uuo-DICIEMBRE 1940

I

REVISTA VSPANOLA DE MEDICINA Y CIPLIOÍA
TOMO V.—JLlLIO-DICIEMBRE 1940
REDACCI6N Y ADMlNISTQACI6N: VALLADOLID

INDlCE DB AUTORES

395

Dejarnac y Soulier.—(R. de P.). Contribuci6n al estudio del tratamiento de las
heridas por los aceites vitaminados; página 179.
Detoell Gann.—Apendicitis, diagnóstico, tratamiento; página 178. Eggers (H.).—(R. de P.). Sobre cirugía de guerra en el puesto principal de curas;
página 123. Eubftekf (P.).—(R. de P.). Instalación y funcionamiento de los grandes barcos
hospitales; página 314.
Ferndndee Gallego (Luis).—Las sulfamidas en cllnica quirúrgica; página 17. Ferndndee Rufa (C.).—El aborto criminal. Estudio médico-social; página 320. Fiesslnger.— El reumatismo en los Ejércitos; páginas 183. Fontaine(R.).—Véase Leriche (R.); página 180. Friedemann (M.).—(R. de P.). La infusi6n intravenosa en gota continua al servicio
de los heridos y enfermos en campaña; 1TI. Garcfa Vafcdrce! (Antonio). — La evacuaci6n hasta el automóvil-ambulancia;
páginas 234-299. Gaoildn Boflll (Maceffnog.— Discursos leidos en la Real Academia de Medicina y
Cirugía de Valladolid, en la recepci6n pública del Doctor...; página 390. Gregoire (Raymond).—(R. de-P.). La flebitis azul; página 184. Guemán Ruie (Antonino).—Las sulfamidas en clinica quirurgica; página 17. Habig,— (R. de P.). Una nueva monorrueda para todos los terrenos, desmontable;
página 60. Hetear.—(R. de P.). El drenaje pleural en Cirugia de guerra; página. 63 Hippke.— (R. de P). El transporte aéreo de enfermos y heridos a grandes distan-
cias; página 56. Horno Alcorta (Doctor Ricardo).— Humanización y Cristianizaci6n del Matrimonio;
página 320.
lesu(Gaoino).— La elecci6n de anestesia en Cirugía de guerra; página 226. jaeger.—(R. de P.). Hematoma subdural; página 174. Keruchau (W J.—(R. de P.). Véase Rasmussen; página IT3. Killian.—(R. de P.). Tratamiento de las fracturas de las extremidades en campaña.
Progresos de la técnica yeso-distracción; página 252. Kotoafefg.—(R. de P.).—Véase Hippke; página 56. Leriche (R.) y Fontaine (R.).—(R. de P.). Técnica de la ablación del primer ganglio
del simpático lumbar; página 180.
Lerlche (René).— (R. de P.). Muñones útiles y muñones fnutilizables; 251, Leriche (R.).—(R. de P.). Tratamiento de las infecciones por via intra-arlerial;
página 316.
Lelhem (W. A.) y Seeley (C.).—(R. de P.). La defensa sanitaria inglesa contra la ofensiva alemana. Organización de los servicios médicos de urgencia; página 185.
Llck (Maxtoef).—(R. de P.). Regional lleitis; página 170. Lópee Ríos (Fernando).—(H. C.). Sarcoma de la pared abdominal; página 50. López Rios (Fernando).— Véase Llamazares (César); página 279. Llamaeares Gómee (César).—Notas clinicas; página 279. Marfn (Guillermo M,).—Resultado de la operaci6n de Ivanissevich en el tratamiento
del varicocele izquierdo; página 105:
Medrana (Isidro R.).—Tratamiento médico de las hipertensiones oculares printiti-
vas; página 80. Mogena (Doctor Heliodoro G.).—Traumatismo craneal de origen aéreo; página 269.

INDICR DB AUTORES
Muttoyerro'(Doclor Luis A.).—Moral Médica en Ios Sacramentos de la Iglesia;
'página 254. Neleon IV. Cornell y Cooper.—(R. de P.). Empleo del ácido clorhidrico en los
casos de decalcificaci6n y de retardo en la consolidaci6n de los huesos fractura-
dos; página 179. Nucoli.—Metodologla radiol6gica. Critica delibros; página 127. Olea Herréis (Ignacio).— La mejoria de la muerte; página 153. Olea Herréis (Ignacio).—Sugerencias para un estudio del sabor; página 291. Orense Rosende (Eduardo).—Aneurismorradiografia; página 257. Pelayo y Martin delHierro (Manuel).— Tratamiento quirúrgico de las quemaduras
de c6rnea y conjuntiva; página 5. Pelayo y hlartln del Hierro (Manuel).— El pterigi6n: técnica quirúrgica personal;
página 263. Pelas Martlnes (E.) y Vidal Oliver (P.).—(R. de P.). La hiperglucemia en los trau-
mas del cráneo, su valor pronóstico; página 178. Péres Aiglles (Valenlln).— Prácticas de Medicíná Legal y Toxicologia; página 128. Rasmussen, Kernohan y Adson.— (R. de P.). Clasificación patológica con conside-
raciones quirúrgicas de los tumores intra-espinales; página 173. Rtngenbach (G.).—Traité de la transfusion sanguine; página 127. Royo-Vittanoua y Morales (Ricardo).— Indicaciones de los signos de la muerte;
página 351. San Romdn (José).—La cura balnearia en el tratamiento de los heridos de guerra;
página 26.
Sdins de Aja <Enrique Alcares).— Sobre diagnóstico terapéutico en dermo.sifilio-
grafia; página 365. Seeley (C.),—(R. P.). Véase Lethem W. A.; página 185. Schule.—(R. de P.). El alargamiento operatorio de la pierna; página 175. Schaefer(George).— Véase Wicner; página 314. Smlbh.— (R. de P.). Una cuña de hueso para la calda del pie paralitico; página 178. Soulier.—(R. de P.). Véase Dejarnac; página 179. Tapia (llfanuel G.),—Historia, incidencias y utilidad del radiodiagnóstico dél hueso
temporal; peina 91. Tónnts (Doctor IV.).—(R. de P.). El problema médico del transporte aéreo de
enfermos y heridos; página 249. Torres Marty (Doctor Luis).—Tratamiento de la parálisis radial por artrodesis
radio-carpiana asociada a la tenodesis; página 276. Troncoso Rosas(josé),—Influencia de las intervenciones sobre el sistema simpá-
tico en las lesiones deiguerra de las extremidades inferiores; página 129. Torrent Reina (Armando).— Notas sobre cirugia de guerra; página 157. Torres Marty (Doclor Luis).— Consideraciones clinicas sobre el shock; página 149. Vállejo Ndgera(Doctor A.).—Tratamiento de las enfermedadesmentales; página 254. ' Vldal Olicer (P.).—(R. de P.). Véase Pelaz Martinez; página 178. Vllanoca (Doctor Javier).—Tratamiento actual de la blenortagia; página 64. Wiener(Atexander S.) y George Schaefer.— (R. de P.). Limitaciones en la transfusl6n
de Ia sangre conservada: un estudio del destino de los eritrodtos transfusiona-
dos al torrente circulatorio; página 314. Witmotch (P.).—(R. de P.). -El problema de las amputaciones en las diversas forma-
ciones del Ejército; página 180.

CONTINUACIÓN DEL SUMARIO

Servicio Sanitario de Alemania. — Fallecimiento de Carlos Bernardo

Lehman.— La asistencia a los prematuros en italia.— Aplazamiento de

dos Congresos. — Aprobación de la «jornada anual del Ivlédico~ en

los EE. UU. — Inauguración del Instituto Español de llematologla y

Ilemoterapia.— Marburgot Representantes de la Ciencia mundial cele-

bran la memoria de Emil von Behring. — Natalidad y óbitos en los

EE, llfL — El llospital canadiense de la Cruz Roja,— El Instituto de Endo-

crinologia de San Pablo (Brasil)........,

.

x+u al xcvnt

Vtheahhtee de ltéChl:OS ESPeCieAStaS
La Sociedad Metalúrgica Duro-Feiguera apea a concurso de méritos
UNA PLAZA DE TISIÓLOGO, UNA DE MÉDICO PUERICULTOR
Y OTRA DE OT ORRINOLARINGÓLOGO
para el servicio del personal de su Asociaci6n de Socorros Mutuos de Obreros y Empleados, dotadas con el haber inicial anual de OCHO MIL
PESETAS Ia primera y DIEZ MIL PESETAS, con residencia en Langreo,
las dos ííltimas. Las condiciones indispensables para tomar parte en este concurso serán:
l.' Presentar instancia reintegrada, acompanada de partida de nacimiento, hoia de',estudios y documentos acreditalivos de especializaci6n y cuantos otros acrediten algíín mérito, tal como el que posea la cualidad de
Excombatiente. 2.' Presentar declaración iurada y documentada de su formaci6n
personal, profesional y polltica. 5.' Los solicitantes no podrán exceder de 40 aííos, ni tener menos de
5 años de eiercicio profesional. Las solicitudes deben dirigirse a Sociedad Metalúrgica "Duro-Felguera", La Felguera (Asturias), antes del dfa ñl de Enero pr6ximo.
La Sociedad se reserva el derecho de nombrar a los que crea con más
méritos, cumpliendo a la vez lo ordenado en las disposiciones vigentes.
La Felguera Diciembre 1940.

Concesionarios de la Publicidad en esta Revista
PLIBLICITAS, S. A.— Apartado 80.— VALLADOLID

