﻿REVISTA ESPAÑOLA
DE

MEBIPINA Y (lRUGIA BE GUERRA

Aíío VI
S g d époc

Octubre zp44

Núm. rs

La seid sssgtgteúiría E'áyi8a de Fsttente-Ni ta
POR
CARMELO NAVARRO OARRlGA
Capitán Médico
La importnncia del estudio de la velocidad de sedimentación globular (V. S,) en un gran número de procesos médicos y quirúrgicos con fines diagnósticos, pronósticos o de control evolutivo, se ha impuesto y su práctica se ha
universalizado, sobre todo merced al método de WEETERUREEII, el más experimentado y conocido.
Sin embargo, el método citado, como los demás en uso, exigen una pérdida de tiempo considerable (veinticuatro horas para el estudio completo), inconveniente que han querido salvar MULLER, en Alemania, y BAREIER y PI OUET, en Francia, empleando la «entrifugación como procedimiento acelera-
dor, método que tiene su contrapartida en la necesidad de una g(bnttáfuga-
dora, de la que no siempre se dispone. La solución práctica la ofrece FUENTEHITA mediante la inclinación del tubo seidométrico a 45 grados. Por lo den más, la maniobra no es totalmente nueva; recordemos que semejante in-
clinación fué utilizada ya en el micrométodo de BALAsciáowsxv.
En esta reseña expondremos el método de FUEIITE-HITA, y después pasa. remos revista a sus especiales posibilidades clínicas.
EL MÉTODO
Se trata de un método de bolsillo, con material de dimensiones muy re.
ducidas y tiempo de observación muy breve, con lo que resulta muy apropiado para el consultorio, la visita domiciliaria y los casos de urgencia.

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CARSISLO NAVARRO GARRIGA

Matenaí.—Tubo de once centímetros de largo por S milímetros de luz
interior, cerrado por la extremidad inferior y graduado Ioo milímetros linealés
con el o a un centímetro de la boca, y el Ioo en el fondo mismo. Solución
de citrato y jeringuilla, como en el Westergreen. Todo va contenido en un pe-
queño estuche de bolsillo. Técnica.—El tubo se enjuaga previamente con la solución de citrato. La
mezcla sangrecitrato puede hacerse en la jeringa, según técnica habitual, o
en el mismo tubo ; se vierte en ésta la solución de citrato hasta la división go,
se hace la punción venosa y se añade en el tubo áa sangre necesaria para
llenarlo hasta el o, mezclando dulcemente, sin sacudir. Se coloca el tubo en
posición inclinada, a iíS grados en el soporte (sirve el propio estuche de bolsillo), y se anota la hora.
Lectiirás.—En este método de tubo inclinado cada cuarto de hora corres-
ponde a una hora en posición vertical; así, la velocidad de sedimentación de' la primera hora (V, S. H.) es leída a los quince minutos; la de la segunda hora, a los treinta, y la total (V. S. T.), puede leerse al cabo de una, dos o tres horas, según los casos, en lugar de a las veinticuatro, como en el método vertcial. La lectura. se verifica enderezando el tubo unos segundos, para efec-
tuarla con mayor exactitud en posición verttcal. Resultados.—Ha sido adoptada la expresión centesimal, aceptando como
normales para la V. S. H, 8 a y por Ioo, y para la V. S. T., de iíS a So por
Ioo. Por lo demás, las cifras de este método representan, según FúRNTR.HITA,
la mitad de las cifras milimétricas del Westergreen.
En cuanto al cálculo aproximado del número de hematíes por milímetro cúbico, en este método se efectúa multiplicando la altura de la columna roja.
final (Ioo — V. S. T.) por 9o.ooo. Respecto a la investigación de una posible leucopenia, leucocitosis o leu-
cemia, hay que tener en cuenta que en este método el número normal de leucocitos, verificada la V. S. T., forma una delgada capa blanquecina, de me
nos de medio milímetro de espesor encima de la columna roja.
Fundamento,—BARBIRR y sus colaboradores han visto que la sedimenta-
ción es tanto más rápida cuanto menos alta es la columna hemática. Ahora bien: al inclinar eí tubo se forman columnas sanguíneas verticales de muy escasas alturas, determinadas por la sección del tubo por el plano vertical. Siendo la. sección vertical del tubo un óvalo, en cada plano vertical la altura. de las columnas sanguíneas irá disminuyendo, de más en mas, desde la mayor
en la línea media hasta las menores en los lados del tubo. Así, pues, la sedi-
mentación en el tubo oblicuo resulta ser la suma algebraica de una serie
de sedimentaciones escalonadas, todas ellas muy rápidas. Evidentemente, cuanto más ancho sea el tubo o más se aproxime a los 9o

LA SEIDOIIETRIA RÁPIDA DE PUENTE turs

81 1

grados el ángulo que forma con el plano horizontal, mayor altura tendrá su
sección vertical y, por tanto, más lenta será la sedimentación.
BQYODTT ya observó estos hechos cuando formuló la ley que lleva su nombre: «la velocidad de sedimentación de los corpúsculos en suspensión, aumenta proporcionalmente al ángulo de inclinación de los tubos con la verti-
cal, e inversamente en relación a la luz de los mismos.
Causas de error.—Lógicamente, la sedimentación oblicua debe rodearse de determinadas precauciones especiales :
Tubo de un calibrado perfecto y bien determinado. (De la anterior explicación, y partiendo de la idea de que el método de FUENTE-HITA utiliza el tubo de CssARI, de 9 por o,óy centímetros —los que sólo ha utilizado aquel autor secundariamente, propugnando en cambio el descrito, de II por o,y centímetros—, deduce BARBIER que la ley del cuarto de hora será valedera para el tubo de CssARI, pero no para otro de calibre o altura diferentes).
Tubo lleno estrictamente hasta el enrase, e inclinado justamente a 45 grados.
Limpieza meticulosa, porque coagulaciones prácticamente nulas en la sedimentación centrifugada (método de BAREIER.PIqúET), ya frecuentes en el tubo vertical (métodos WEETERoREENI, PI.AüT, PottiDEOIÁER, etc,)¡ son más frecuentes en el tubo oblicuo : se ve a menudo sin coagulación auténtica el fenómeno de «agarrarse» un poco a lo largo del tubo, y la sedimentación hacerse
menos neta,
Por lo demás, habrá que tener presente en este método, como en todos,
las causas de error y precauciones comunes a todos los métodos en general.
Valor del método.—Este procedimiento pierde en precisión lo que gana en velocidad; sería, como dice BARBIER, un termómetro rápido, pero relativamente impreciso, Aun con todo, es utiligable en, cíínica diaria y suficiente para que podamos efectuar en pocos minutos el estudio completo de la sedimentación y la evaluación iiproximada da las masas entrocítica y leucocitana, da lo que podremos extraer las grandes onentaciones que se pueden, esperar
de la seidometiía :

Despistar una tuberculosis o controlar su, curación,, reconocer el reumatismo articular agudo o seguir su evolución, revelar la existencia de fenómenos inflamatorios proliferativos o exudativos, de estados anémicos o hemonágicos, acompagados o no de hidremia o de íeucocitosis ; afirniar ante un síndrome agudo y muy dolorosos de abdomen —en el que la determinación, terapéutica es urgente— si obedeca a un procesis inflamatono o a una ca sa mecánica, y todo ello en contados minutos son., a título de ejemplo, resultados bastante importantes para que se pueda pensar en discutir su valor.

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CARMRLO NAVARRO GARRIGA

A) ESTUDIO COMPLETO DE LA SEDIMENTACIEN

Es un hecho bien conocido que hay casos en que la lectura de la primera hora. es dudosa y de una interpretación bastante difícil, ya porque la cifra obtenida no se aleje claramente de la normal, ya porque sea en realidad normal y parezca a primera vista patológica.
En los casos de sedimentación débil, para confirmar los resultados de la primera hora se usa, sobre todo, el índice de KATz ;

cifra primera hora + cifra segunda hora

Indice—

2

En los casos de sedimentación acelerada, Para conegir el error mecánico debido a la variación de la nutra gíobníúr de una sangre a otra y poder diferenciar la aceleración verdadera de la falsa, debida a anemia, por ejemplo, se han propuesto diversos índices y procedimientos:
LUTz y WAIIL (t93o) dieron el siguiente

lndice-

cifra primera hora

cifra segunda hora — cifra primera hora

Si índice =' 1¡normal; si índice ) 1, patológico,

WEII. (I93I) determina por centrifugación durante cinco minutos, a. Ó.ooo .revoluciones-minuto el volumen globular mínimo por roo (V) de una muestra de la sangre citratada, Viendo V' el volumen globular sedimentado después de una hora, dos horas, etc., el volumen corregido es :

X (V -- V') (100 — V)
FUENTE-HtTA (I934) ha dado el siguiente :
lndice- cifra primera hora
cifra final 20
Si índice ~ 1, normal; si oscila entre 1 y 2, resultado dudoso; si entre 2 y 3, débilotente positiva; ) 3 francamente patológico.

LA sEIDOMETRIA RÁPIDA DE FUENTE Hn'A

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PERMANYER (I944) utiliza este otro :

ludice- cifra vigésimocuarta hora cifra primera hora
Si índice w 10 patológico por V. S. acelerado; sl oscila entre 10 y 20, resultado normal; si ) 20 patológico por V. S. retardada.

BOERNER, FLIppIN y GootññANN (I93S) recomendaron poner en cada muestra de sangre siempre la misma cantidad de glóbulos rojos para colocarse en idénticas condiciones de experiencia, manera que complica la práctica de la velocidad de sedimentación de una forma inaceptable.
Otro método de estudiar la velocidad de sedimentación consiste en el tra-
zado de una curva que traduce las cifras sucesivas hasta la sedimentación total.
Se han descrito tres tipos de curvas: la normal, representada por una línea
recta. un poco inclinada; la. falsamente acelerada de las anemias, representada
por una línea muy oblicua con una sedimentación final muy elevada.
importancia capital de la lectura de la V. S. H. y cie la V. S, T.—FUENTEHITA después de estudiar ampliamente este asunto, llega a interesantes conclusiones prácticas que resumimos esquemáticamente en el cuadro adjunto:

8)4

CARMRLO NAVARRO CARRIGA

Datos anatomoclínlcos proporcionados por la lectura conjunta de la primera hora y de la sedimentación totaL

V. S. H.

V. S. T.

Fenómenos físico-químkcos corrsspondíentss

Significación clíníca

1.' Normal. Normal. Normalidad.

Estado de salud o afección ko.
cal sin repercusión general.

Ruptura del equilkbrio serinas- Acompañada de leucocitosis : globulinas (por aumento ab. fenómenos inflamatorios en

ys Acelerada Normal.

enluto de las globulinas en en comienzo.
el comienzo de la afección, Sin leucocitosis :

fenómenos

o por aumento relativo por regenerativos, degenerativos

disminución de las serinas). o inflamatorios subagudos o

crónicos.

Ruptura del equilibrio del tipo Acompañada de íeucocitosks:

hiperglobuhnemia.

fenómenos inflamatorios agu.

Hidremia (disminución dvl níío dos exudativos.

3 0 Acelerada Acelerada mero de mícras cúbicas de' Sin leucocitosis : fenómenos

los hematíes) debida a la hi.' inflamatorios de evolncion

perglobulinemia.

crónica y tendencia prolite

rativa.

Hipoproteinemia total sin rup- Casi siempre sin leucocitosis : tura del equilibrio, debida a estados en que toman parte
Hidremia dependiente de los los demsá elementos que indemás elementos que inter. tervkenen en la migración
vienen en la migración de del agua. agua en el organismo: a) Anemia, anasarca de origen
Las fuerzas de difusión re. renal, infección crónica tór

Normal O) Acelerada

presentadas por la concen-
tración de los electrolitos de
una parte a otra de la mem.
brana parietal capilar. b) El estado de permeabilidad de la pared vascular (shock, es.

pida, caquexia, cáncer avan.
zado sin infectar, shock, algunos estados tóxicos.

tados tóxicos que trans or.

nan el endoteho capilar. c)

Cambio de pH orgánico

(Loxs),

Tasa proteinémica, posiole. Procesos prohferativos o dege.
mente elevada por la deshi" nerativos todavía en estadio
dratación plasmática, pero celular con enmascsramien. cuyos efectos aceleradores de to de las alteraciones pies. la V. S. H. quedan neutra. máticas o estado de anoxe.

lizados por un aumento dr. mia :

v. o Normal Retardada la masa globular o on est.í- Cánceres en prinopio, asma

do de anoxemia.

esencial, cardhopatías des-

Poliglobulia, o bien aumento
del volumen de los hema-
tíev, coexistiendo con ona

compensadas, poliglobuli a s, bocio simple, fibroma uteri. no, tuberculosis pulmonar fi.

anhidremia plasmática.

brosa.

(1) o casi nouual después de aplicar índice de Ksrz o Luzz=vvsktc o curva.

LA SEIDOMETRÍA RÁPIDA DE PDEN E HITA

815

Obsecvaoones del límite de separaccón entre el plascna y los glóbulos en el curso de sedímentacíóra—Hay que observar en las dos primeras lecturas
cchorarias» si la Zona de transición, es muy aparente, o sea si el limite de separa-
ción es esfumado en lugar de neto, lo que, según PERMANTER, corresponde al grado mayor o menor de anisocitosis, mientras FUENTE-HITA ha comprobado este signo en los enfermos que sangran: hemorragias internas, etc.

E) ESTUDIO DE LA MASA GLOBULAR
EI número aproximado de hematíes por mm,' puede saberse mediante sencillas operaciones aritméticas que varían según el método de velocidad de se. dimentación empleado. Ya hemos dicho que en el que estamos reseñando esta cifra se obtiene multiplicando la altura de la columna roja final (Ioo — V. S. T).
por 9o.ooo.
Infiuyendo notablemente las variaciones de la masa globular en la velocidad de sedimentación (las variaciones en más la retardaan y las en menos la aceleran), será siempre de gran interés conocer esta cifra, no sólo por su valor sintomático, sino por tenerla en cuenta al enjuiciar los resultados seido-
métricos.

C) ESTUDIO DE LA CAPA LEUCOCITARIA
Una vez efectuada la sedimentación total, los leucocitos forman una capa
blanquecina entre el plasma que sobrenada y los hematíes sedimentados. Sabiendo, como ya dijimos más arriba, que normalmente su espesor es menor de medio milímetro, en este método se puede apreciar con un poco de práctica la existencia de una leucopenia, de una leucocitosis o de una leucemia. A título
de orientación diremos que en el método de WEBTERGREEN, en el que el es.
pesor normal de esta «apa es menor de un milímetro, cifras de quince a treinta
mil leucocitos dan un espesor de uno a dos milímetros. Es muy interesante unir este resultado al de la velocidad de sedimentación
para deducir la existencia de fenómenos infiamatorios, Así:
Una lcucooitosis con V. S. H. y V. S. T. aceleradas nos permite deducir existe neutrofilia con desviación a la igquierda del esquema de ARNETH o de SCHILLING, debida a un proceso inflamaono agudo ezudatívo.
Una leucocitosis con V. S. H. y V. S. T. discretas (IO.IS por Ioo método

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CARMSLO NAVARRO GARRIGA

FUENTE HITA, habla en favor de una Enfontosis sin desviación a la iZquierda de los neutrófilos, debida a un proceso inflamatorio subagudo.
Una cifra ieucocitaiia normal o disminuida con una V. S. H. acelerada inclina asimismo hacia una linfocitosis sin deseqación a la izquierda deI los neutrófilos, pero debida a un proceso crónico proliferativo.
Estudio en serie de la capa )eucocitaria y de la velocidad de esv4mentacion en las enfermedades inflamatorirs.—Efectuando los exámenes desde el comienzo, se encontrará primeramente una leucocitosis con velocidad de sedimentación normal; en seguida, si el foco inflamatorio regresa, la velocidad de sedimenta-
ción no se modificará y la leucocitosis pasajera desaparecerá. Si al contrario. el
foco tiene una tendencia exudativa, la velocidad de sedimentación será pronto
acelerada, acompañada de leucocitosis. La persistencia de la leucocitosis y el aumento de la velocidad' de sedimentación, serán, pues, de un pronóstico muy
malo.
Continuando este estudio en dias sucesivos, podremos comprobar si el proceso se orienta hacia la curación (desapari«ión de la leucocitosis y amortigua miento de la velocidad de sedimentación) o hacia la croniridad (persistencia de una velocidad de sedimentación discretamente aumentada sin leucocitosis).

SIGNIFICACIóN DIAGNóSTICA v PRONóSTICA
El práctico no olvidará que la velocidad de sedimentación no puccle por s sola proporcionar un diagnóstico y que para interpretarla con utilidad es pmciso reunirla a los demás signos recogidos por una amplia exploración. Para reforzar su valor debe aparejarse su estudio con el de la capa leucocitaria.
La sedimentació~ general parece traducir la eztención, calidad y evolució i de las lesiones anatomopatológicas; es, pues, indispensable tener bien presentes en la mente estas lesiones anatomopatológicas y el ciclo de evolución posible
en las diferentes enfermedades.
Se puede, con ASCIIOFF, dividir esquemáticamente las lesíonek inflaniatonas en dos grandes tipos fundamentales; a) Exudativas, agudas, de pronóstico grave casi siempre; por ejemplo, las artritis reumáticas. b) Proliferativas, sub. agudas o crónicas, de evolución más lenta, de pronóstico más favorable,
A cada uno de estos tipos inflrmatonos conesponde un valor distinto ae la V. S. H. y V. S. T. ; aceleración marcada en el primer caso, más discreta en el segundo, con o sin reacción leucocitaria conjugada.
Estos dos tipos pueden estar separados y puros o más o menos mezclados con predominio de uno de los dos.
Así, el práctico podrá comprobar si el estado de la sangre corresponde ver-

LA SEIDOMETRIA RÁPIDA DE FUENTE HITA

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daderamente al estado anatómico que ha presupuesto, teniendo presentes los da-
tos de la exploración clínica y asegurarse de que se orienta hacia un buen diagnóstico.

LA VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN EN LOS SÍNDROMES
AGUDOS DE ABDOMEN
FUENTE.HITA ha estudiado la aplicación de la velocidad de sedimentación y espesor de la capa leucocitaria en el dragnóstico diferencial y terapéutica de urgencia en los cuadros de abdomen agudo, donde su método rápido encuentra la máxima justificación.
En efecto, los tres aparatos abdominales (digestivo, urinario y genital feme-
nino) y los dos torácicos (respiratorio y «ardiovascular) que pueden ser causa de síndromes abdominales dolorosos, dan lugar a dos tipos etiológicos diferentesr uno en eí que el síndrome es provocado por lesiones inflamatorias, y otro en el que el síndrome doloroso es primitivo, de naturaleza mecánica, con le-
siones inflamatorias secundarias.
Pues bien: después de numerosas investigaciones de la velocidad de sedimenta«ión en enfermos cuyo diagnóstico fué comprobado en el acto operatorio que después sufrieron, este autor llega a las siguientes conclusiones prác
ticas.
En las primeras veinticuatro horas de una lesión abdominal inflamatoria, apendicitis por ejemplo, la extensión y evolución del proceso exudativo está
en su comienzo, y por lo tanto la velocidad de sedimentación no está todavía
más que ligeramente acelerada. Sin embargo, esta aceleración existe ya y se acompaña de leucocitosis.
En las primeras veinticuatro horas de una lesión abdominal mecánica, perforación gástrica por ejemplo, la velo:idad de sedimentación, por el contrario;
permanece normal y sin leucocitosis. Su aceleración no se verá más que en días
sucesivos, cuando sobrevenga la reacción peritoneal secundaria. De esta forma, una vez conocidos los síntomas subjetivos y objetivos que
presenta el enfermo, podrá el práctico, por medio de la velocidad de sedrmenta. ción, decidir el diagnóstico diferencial entre síndromes inflamatorios, tales como una apendicitis¡ una colecistitis, una anexitis, una pleuroneumonía, etc., y síndromes mecárücos, tales como una perforación v!sceral, la torsión de un quiste
de ovario, un cólico nefrítico, una ruptura de trompa, etc., a condición de tener en cuenta el momento en que se realza el examen, dada la influenaa del ciclo evolutivo de las lesiones anatómicas sobre la velocidad de, sedimentación,

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CARMELO NAVARRO GARRIGA

influencia cuyo conocimiento es fundamental para juzgar una cifra seidomé.
trlca
Existe, pues, un doble interés en estudiar la velocidad de sedimentación y
ía leucocitosis repetidas veces durante los primeros dms o las primeras horas de una crisis morbosa, como se hace en clínica quirúrgica con la fórmula leucocitaria, a fin de hacer el diagnóstico urgente que tan preciso es y la evolución
de la lesión.

B IBLIOGRAFIA
FuENIE.HtrA : rLa sédimentation globulaire. Quelques constdérations g propos d'une nouvelle méthode en tube incliné». Le loureel de Médecioe de Lyon, núm. 336,
y de marzo de r943.
BAREIER, PIQOEr y mlle. MQNCHAL : «La sédimentation sanguine accélérée en tube in. cliné. Explication du phénoméne». Le lourusl de Médeci»e de Lyo», núm. 394, S de
diciembre de 1943. CNArríís : «Eritrosedimentación». Ed. Salvar. Batcelona, r 943.
PERMANYERr «La velocidad de sedimentación globular». Colecc. EsP. de Mouogr. Med.
Barcelona, I944.

Aííslicación Je Ia ásenilcilina en ciruásia ése guerra
POR EL DOCTOR
RAMON M.' LOPEZ Y LOPEZ
Tenl nte Médico de Samdad del Aire.
Es lógico que desde los primeros experimentos de FLoxxv, coincidentes con la actual contienda, se pensase en su aplicación en cirugía de guerra, basándose, por una parte, en los resultados extraordinarios conseguidos con la quimioterapia sulfamídica y además en su acción evidentemente bacteriostárica, más fuerte que la de los preparados anteriores contra cocos Gram positivos, que son los cocos de la supuración y que tanta importancia tienen en las
infecciones por anaerobios.
Revisado todo el material bibliográfico, se desprende de él que se ha apli~ cado en soldados recién heridos, pero ha sido más principalmente en las agrupaciones quirúrgicas de importancia. Su empleo en primeras curas ha sido pequeño, y no se han visto por eso grandes conclusiones; pero ello puede ser debido: r.n, a la pequeña cantidad de penicilina disponible, y z.', a que, por 'lo visto, las heridas necesitan una determinada limpieza que en muchas ocasiones es imposible realizar, pero seguramente no estará lejos el día en que, al igual que hoy todo soldado de los ejércitos anglosajones en lucha Heva su cura individual constituída por tabletas de sulfadiazina, que injieren o les hacen injerir en el momento que caen heridos, y de sulfamida en polvo; que se aplica localmente sobre la herida,' se emplee en esa misma forma la penicilina.
En cirugía de guerra se ha empleado en las siguientes formas:
Como sal de sodio diluída en agua destilada o en suero salino, de for.
ma que un centímetro cúbico de la dilución contenga de zño a Soo u. u. Oxford.
z.' Como polvo de penicilina (procedimiento costoso). Como polvo de penicilina mezclado con sulfonilamida o sulfotiazol,
aplicado localmente ; esta mezcla suele llevar de Soo a S.ooo u. u. por gramo
de mezcla.
En inyección parenteral (vía intravenosa o intramuscular). 5.' En pomadas, de las cuales después hablaremos;

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RAM6N MARís L6PEz Y LÓPEK

En vanguardia se ha empleado : r.' En heridos de partes bístidos.—Después de una cuidadosa limpieza de
la herida, se la espolvorea con mezcla de penicilina y sulfamida en polvo (S.ooo u. u. por gramo). Estas heridas se dejan abiertas y cubiertas con gasa impregnada en parafina refinada, poniendo encima el vendaje comente. Este procedimiento tiene la ventaja de que las heridas pueden soportar bastantes horas y en buenas condiciones sin curación, hasta que llegan al «entro hospi-
talario para su ulterior y definitivo tratamiento. Se dice que su conservación
es tan perfecta que llegan a los centros quirúrgicos como si estuviesen recién.
hechas.
Eo heridos de partes blandas cotr fractura.—Estos casos se tratan de la
misma forma que los anteriores, diferenciándose solamente en el vendaje de
yeso que se pone para inmovilizar el foco de fractura; llegando, también, en
buenas condiciones al centro hospitalario. Esta aplicación en primera cura o en pequeñas agrupaciones quirúrgicas de
vanguardia, no ha pasado de ser un ensayo, y la aplicación de penicilina en. grandes lotes de heridos, hasta el momento presente, sólo ha sido posible en los hospitales base.
Para la aplicación de la droga en estos hospitales se hizo la siguiente división: r. Heridas más o menos antiguas, infectadas sin supuración o con. supuración no muy copiosa, susceptibles de limpieza y uiterior sutura; y z.' Heridas francamente supuradas, «rónicas, con grandes bolsas de pus en su
interior.
En el primer caso se incluyen aqueHas heridas de partes blandas que, sin gran destrozo que impida una sutura, han llegado a las agrupaciones quirúrgicas pasado ya el llamado espa«io libre de FxtxtitcH.
Quien primero trabajó en esta clase de heridas fué PttLYERYAEY, en Egipto, pero debido a la pequeña «antidad de peniciTina disponible, sus trabajos no fueron muy concluyentes; fué a principios del verano del año t94z cuando FLoREY se, trasladó a los hospitales del Norte de Africa con penicilina sufi-
ciente para poder sacar conclusiones de sus trabajos. Sus primeros trabajos publicados fueron con un material de tyr «asos
tratados por los cirujanos del V Hospital General de Trípoli. La mayor parte de estos heridos llegaron entre los tres y los doce días de
su produc«ión, y aunque en los primeros casos se actuaba con precaución, los éxitos conseguidos dieron tal confianza. que ha sido posible curar «asi todas las heridas, excepto aquellas en las cuales un cuerpo extraño hubiese producido gran destru«ción de tejidos, Como es de figurar, la mayor parte de estas heridas estaban infectadas, y algunas hasta purulentas, pero ningún caso fué
recusado por esta razón, siendo cerradas las heridas antes que los resultados del

APLICACIGN DE LA PENICILINA EN CIRuoíA DE GVERRA

821

preliminar análisis bacteriológico fuese conocido. Ninguno de los heridos con estas lesiones estuvo en peligro su vida; solamente en un caso fué necesario quitar los puntos, no apareciendo ninguna de las complicaciones tan frecuentes en estos lesionados, como son la sepsis, linfangitis, celulitis e infecciones por
anaerobios,
La. técnica seguida con dichos heridos fué la siguiente: después de la exéresis quirúrgica se dejan pequeños tubos de goma completamente estériles, teniendo estos tubos fenestras en todo su trayecto, realizando posteriormente Ia sutura, Por dichos tubos se inyecta solución de sal de calcio de penicilina, bien diluída en agua destilada o en suero salino, Coma dejamos dicho, esta
solución tiene por centímetro cúbico de zño a 5oo u. u. Oxford. La solución
se inyectaba a cierta presión para que de esta forma llegase a todos los resquicios de la herida, tres veces cada veinticuatro horas ñ c. C. En la mayor parte de los casos era suficiente dejar los tubos solo cuatro dias. Una vez sacados los tubos, los pequeños orificios que quedaban eran espolvoreados con penicilina y sulfamida,
En otros casos no se pusieron los tubos de goma por encontrarse edematosas las heridas y no ser por ello fácil la sutura con buen resultado; entonces se hacía una pulverización sobre la superficie cruenta de la herida con polvo de penicilina y sulfamida, viendo cómo rápidamente el edema desaparecía, que-
dando entonces la herida en condiciones de ser suturada y continuar el tra" tamiento como en casos anteriores.
En todos los casos el progreso de estas heridas fué francamente bueno, si-
guiendo un curso uniforme y libre de toda reacción. Ya al segundo o al cuar to día apareda un color rosa. salmón, y los pequeños exudados que aspirando podían obtenerse, daban un resultado bacteriológico completamente negativo.
Los puntos se quitaban alrededor del duodécimo día, y las cicatrizaciones fueron rapidísimas, siendo abreviadas en muchos casos de tres a seis semanas.
La recuperación fué, por tanto, rápida, y aparte de Ia economia del tiem-
po, material de cura, etc., el sufrimiento de los heridos fué enormemente re-
ducido.
El otro tipo de heridas se refiere a todas aquellas heridas con supuración abundante, diñcil de quitar, y además con un estado general del individuo francamente malo, ya que, aparte del estado tóxico que tuviesen, aparecían
anemiados, con emaciaciones, etc.
En estas heridas se hizo un tratamiento con penicilina, local y general. En el tratamiento local se tropezó con que la supuración arrastraba la penicilina colocada, y por ello, para lograr una superñcie limpia, se empleó un aparato aspirador, lográndose de esta forma absorber las grandes bolsas de pus. Una vez limpia la herida, la aplicación de la penicilina fué en polvo, te-

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RAMÓN MARís LÓPEZ Y LÓPEZ

niendo el inconveniente esta forma de no llegar a todos los rincones en donde se alojaba la infección, siendo mejor el procedimiento de los tubos para que pudiese llegar la penicilina a todas partes,
La aplicación general fué empleada primeramente en inyección intramuscular, pero fué desechada por los dolores que en algunos casos producía; íxrr este motivo se hizo aplicación en inyección intravenosa, gota a gota, en grandes diluciones, llegando a inyectar hasta dos litros, administrando así alrededor de roo.ooo u, u. Oxford en veinticuatro horas, lográndose de esta forma una concentración de penicilina en sangre suficiente. Por regla general, este tratamiento era empleado durante pocos días, ya que tanto el estado general como el local mejoraran ostensiblemente. El control fué el examen bacterioló. gico, viéndose cómo primeramente los cocos tomaban formas filamentosas típicas de degeneración, desapareciendo después. Una vez aseptizada la herida,
se continuó el tratamiento por los medias ordinarios.
TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS DE PARTES BLANDAS CON FRACTURA.—Al
principio de este trabajo hemos dicho algo del tratamiento con penicilirra de
heridas de partes blandas con fracturas concomitantes; ahora vamos a estu-
diar los resultados obtenidos con el tratamiento en aquellas heridas supura. das crónicas con fractura. El éxito aquí no ha sido tan alentaáot como en los casas anteriotes, probablemente debido a que muchas veces la supuración era mantenida por esquirlas óseas.
En un trabajo de la revista Tre Larrcez (diciembre de r943) habh del tratamiento de rg fracturados con mal estado general (fiebre, falta de apetito, anemia, úlceras por decúbito, etc.). Estos heridos habían sido tratados con sulfamidas localmente y además por vía oral e inrtavenosa, no lográndose resultados ostensibles. En vista de ello se hicieron aplicaciones de penicdina localmente, siendo los resultados más bien pobres, debido seguramente a que el pus impedía el contacto con la penicilina de las superficies cruentas de las heridas; en vista de ello se recurrió a la administración de la droga por vía parenteral. acompañándose entonces de un éxito rotundo, por haber mejorado el estado general y cesar la supuración rápidamente; claro es que hubo que adrmnrstrar grandes dosis de penicilina, que en ocasiones, en cinco días, rebasaron de
las ñoo.ooo u. u. Oxford.
En conclusión: estas heridas requieren grandes cantidades de penicilina administrada por vía parenteral, y los resultados fueron mejores cuanto más
recientes eran las heridas,
AFLIOActóN EN SANORENAS CASEDSAs.—La aplicación de la penicilina en gangrena gaseosa. ha sido muy limitada, pero no hay duda que la penicilina interviene muy activamente en su profilaxis cuando se aplica en heridas más o menos recientes, ya que impidiendo el desarrollo de gérmenes aerobios (es-

APLICACICN DE LA PENICILINA EN CIRUGIA DE GUERRA

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treptocacos), no es tan fácil la aparición de los gérmenes anaerobios por la concurrencia vital que para la aparición de la gangrena se establece entre ellos.
En la bibliografía consultada, únicamente he encontrado siete casos de gangrena gaseosa tratados con penicilina. Todos los casos recibieron por via pa-
renteral de yodo,ooo a I.ooo.ooo u, u. Oxford, De estos heridos cuatro cu
raron y tres murieron, De los tres muertos, en dos de ellos pareció haberse dominado el cuadro necrótico; uno faBecíó en pleno éxito de tratamiento a consecuencia de una terciana perniciosa, otro sucumbió con un cuadro de toxemia y el tercero murió con el cuadra típico de la infección anaerobIa.
Las lesiones de los cuatro heridos salvados eran las siguientes; en uno, la infección residía en la parte alta del muslo; en otro, la gangrena invadía la cara posterior de la pierna, envolviéndola; en el tercero, la gangrena apareció en el muñón de un muslo amputado, y en el cuarto, adoptó la forma de celulitis en una pierna.
Realizado el examen anatomopatológico de los músculos de estos heridos
fallecidos por gangrena, se observó una reacción macrocitaria evidente en todo el borde de la necrosis muscular. Cuando aparece una gangrena se dice que
no produce reacción celular, por lo que la reacción macrocitaria encontrada ha de ser considerada como evidencia de que la penicilina en dosis adecuadas es efectiva en parte, pudiéramos decir, contra. la gangrena gaseosa.
Al mismo tiempo se vió que la penicilina era incapaz de combatir o can.
trarrestar la toxemia que presentan estas enfermos, y además su acción es
completamente nula en casas fulminantes; por ello los autores ingleses, al mismo tiempo que la aplicación de la penicilina, no han descuidado la suero terapia, realizándola a grandes dosis.
REEUMEN.— I.' A pesar del poco material experimentado, se ha visto que la penicilina en grandes dosis por vía parenteral influye favorablemente en
la lesión necrótica muscular, z.s No tiene acción sobre la toxemia. 3.' Es ne-
cesaria la administración, al mismo tiempa que la penicilina, de grandes dosis de suero antigangrenasot y 2í.' Realizar la práctica de las técnicas quirúrgicas
conveniente en cada caso.
Estos mismos resultados parecen haberse obtenido con el nuevo praducto
quimioterápico Narfanil. APLIcAcIÓN EN HERIDAs PENETRANTEs DE LA cABEzA.—La aplicación de
polvo de penicilina con sulfamida en heridas penetrantes de cabeza parece haber dado ex«eíentes resultados cuando su aplicación se hace antes de los tres días de su producción, La aplicación parece haber sido hecha en la siguiente forma: limpieza completa de la herida, esquirlotomía campleta y limpieza absoluta del foca encefálico herido, aplicación de polvo de penicilina y sul-
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824

itsstótr srsRis t6vzz v tóvaz

famida y sutura, últimamene. Parece ser que la aplicación de la penicilina en esta forma. ha evitado la aparición de las complicaciones tan terribles en esta clase de lesiones, causa casi siempre de muerte, como son las meningo-
encefalitis.
Ai t.tcac4ótt Ett t.as qúzMAnttttas.—Considerando que los modernos aparatos mortíferos y los accidentes de aviación con ulterior incendio del aparato
dan lugar a una enorme cantidad de quemaduras, quemaduras que están con-
sideradas como heridas infectadas para su tratamiento, es por lo que en este
trabajo incluyo el tratamiento de las quemaduras por la penimlina, ya que es. tán dentro del ámbito de la cirugía de guerra.
Ya sabemos que las quemaduras se infectan desde el primer momento., bien por la contaminación por las ropas o por la piel cercana. En el 4o por ioo de las quemaduras, dentro de las primeras ocho horas de su producción, puede
encontrarse ya el estreptococo hemolítico y el estafilococo, y al final del segun-
do día, rara es la quemadura que no está infectada. Además, es de señalar que
el curso ulterior de ellas en un tanto por ciento muy elevado; a pesar de to-
dos los cuidados y tratamientos hoy día conocidos persiste la infección, siendo
ésta la causa de su curación lenta.
Es por ello por lo que se ha pensado en el empleo de la penicilina en el tratamiento de las quemaduras, siendo principalmente el teniente médico de la R. A. F., D. C. Bonnttt4atü, quien ha dado las normas de su aplicación, habien. do visto también la acción que tiene la penicilina en la aplicaiaón de los injertos necesarios para la cicatrización y epidermizacón de las quemaduras.
La aplicación de la penicilina ha sido en forma de pomada, constituída de la siguiente forma: Se mezcla sulfamida con vehículo graso, añadiéndose después un S por ioo de óxido magnésico esterilizado, y una vez enfriada la mezcla se adiciona penicilina hasta conseguir que la mezcla tenga r.ooo unidades por gramo. Esta pomada fué aconsejada por Cot.LEtú Booctc (r943),
pero tiene el inconveniente de que al ser esterilizada se separan el aceite y la
«era, por lo que ha sido sustituída por la otra que contiene parafina refinada, cera y agua mezcladas a partes iguales a la temperatura de 65'C. Una vez he. cha esta mezcla se deposita en jarras o en recipientes especiales, a los cuales, después de esterilizados al autoclave, enfriados y agitada la mezcla, se les añade solución de penicilina de forma que un centímetro cúbico de esta mezcla
contenga Soo u. u. Oxford; la cantidad a añadir de penicilina es variable a voluntad, pero se tiende a lograr pomadas de forma que cada gramo de ellas contenga de too a zoo u. u. El resultado es una pomada de color amarillo, de consistencia variable según la cantidad de agua que contenga, pero la composición descrita parece ser la más satisfactoria. Como la penicilina se disuelve en el agua de constitución de la pomada, se encuentra dispersa por toda ella,

APLICACIÓN DE LA PENICILINA EN CIRUGÍA DE GUERRA
teniendo la ventaja de no disolverse en los líquidos tisularest su acción sokre las superficies cruentas dura de veinticuatro a cuarenta y ocho horas.
Infiuencian la dosis de la penicilina en esta forma de aplicación : 1,' La ex. tensión de la superficie quemada; y z. La cantidad de supuración,
Mucha supuración, como dejamos dicho repetidamente, elimina la penicilina, siendo entonces necesaria la aplicación de dosis fuertes y repetidas,
Su forma de aplicación es la siguiente: Una vez limpia la quemadura se pone una delgada capa de esta pomada y encima una gasa estéril. Este apósito debe ser levantado cada cuarenta y ocho horas; la aplicación de injertos no deberá ser intentada por lo menos hasta que se hayan efectuado tres curaciones consecutivas, que es cuando el cultivo bacteriológico de la quemadura es negativo,
Los resultados, por lo visto, son buenos, ya que la supuración disminuye rápidamente y al cabo de una semana se ve crecer el epitelio. El análisis hacteriológico nos informa que los cocos desaparecen entre el cuarto y el sexto clía. Después de este tratamiento, si la quemadura sigue con alguna. exudación, será conveniente realizar alguna aplicación de polvo de penicilina y de sul-
famida.
Y para terminar diré que también se ha empleado la penicilina en la aplicación de injertos, poniendo una pequeña cantidad de polvo de ésta debajo de <ada injerto, habiéndose visto en quince casos, cómo éstos prendían rápida y
definitivamente,
BIBLIOGRAFIA
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ENCUESTA CLINICA SOBRE AYUDA AL ENFERMO CARDIACO
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Idem, f, 1944. V.—J. Botella Llusié : ACardiopatia r embarazo» Idem, 6, 1944. VI.—é.. Góruez L6pez : ATuberculosia dkl coraz6u». Idem, 9, 1944.
MJsnnas ideas sobre jja yaáoásenia gie los enier
mos car8iu renales
POR ZL DOCTOR
FRANCISCO ]. GARCÍA CONDE
Jefe del Servicio de Fisiologia del Instituto de Medicina Aeronéutica de Sevilla. (Directorr Dr. F. Jiménez Ontiveros).
La encuesta que el doctor D'ORS PiREz PElx plantea en la REviSTA FSPAÑGLA DE MEDIGINA Y CIRUGÍA DE GUERRA, ofrece singulares perspectivas, Es verdad que la atención del Estado y del médico, en su aspecto más amplio, para mitigar, en el orden social y físico, la precoz caducidad de los enfermos circulatorios, es diogna de todo interés y atención. Pero no es menos cierto que el hecho de más trascendencia está en conseguir una disminución de los procesos cardrovascuíares, en virtud de una profilaxis adecuada para interferir las causas que los originan.
Haciendo abstracción de las cardiopatías congenitas, el corazón se afecta orgánicamente «omo consecuencia de los procesos infecciosos y dismetabólicos más variados, que dejan como secuelas modificaciones estructurales que perturban la hemodinámica,
Al lado de estos padecimientos es de antiguo conocida la perturbación funcional que sufre el corazón en las afecciones renales bilaterales hematóge nas, de modo preferente en la glomérulonefritis difusa, aguda y crónica.
Es poco corriente en el momento actual que se hable aisladamente cuando
se hace referencia a las perturbaciones de la hemodinámica, del órgano cen-

SOBRE LA PATOGENIA DE LOS ENPERNOS «ARDID RENALES

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tral. La unidad fun«ional cardiovascular es tan evidente que resulta difícil com-
prender un hecho funcional o patológico, con iderando aisladamente uno de los factores que la integran.
Queremos examinar hoy un problema de evidente atracción y hasta la fe-
cha poco comentado. «Hasta dónde es funcional exclusivamente la afectación de la hemodinámica, y singularmente la del corazón, en los procesos renales
que acabamos de citar?
En I9ñy, KYLIN se atribuyó la paternidad del concepto fisiopatológico que había denominado capílaropatía AAníverssL Ciertamente, esta denominación le corresponde, aunque muchos años antes, en r976, y en el Congreso de Medicina de Warschau, CL MÜLLER (t) señaló que la glomérulonefritis difusa no era en realidad una enfermedad exclusiva del glomérulo renal, sino genérica del sistema capilar, y que al lado de los riñones se afectaban, entre otros órganos, el hígado y el páncreas,
La disfunción capilar crea un disturbio en la nutrición hísttca, al que sub. sigue la alteración morfológi«a. Esta defectuosa nutrición de los tejidos es la consecuencia inmediata del defectuoso aporte de oxígeno, de la hipoxidosis, que crea Ja perístasis de RIGI«ER.
En su magnífico tratado sobre la patología y clíni«a de los capilares, insiste MÜLLER sobre el carácter, inicialmente atónico y espástico, y secundariamen. te hipertónico de la altera«ión de los finos vasos orgánicos en la glomérulone-
fritis difusa. Los resultados de esta disfunción son varios; por una parte, el
remanso que subsigue a la atonía capilar, determina una alteración de la permeabilidad con los caracteres de la inflamación serosa; por otra, como consecuencia de la atonía y de la espasticidad, el aflujo de oxígeno al tejido re-
nal es más deficiente, y, por último, los cambios metabólicos, en la fina in
timidad de la estructura del riñón, conducen a la larga a la esclerosis. Es de.
«ir, que por variados me«anismos se dificulta de modo más o menos intenso
el aporte de oxígeno al glomérulo.
Un argumento de valor en apoyo de la AINiversaí afectación del sistema
capilar en la glomérulonefritis difusa, lo constituye la provocación de capilaritis por un mecanismo de desen«adenamiento alérgico, hecho realizado por KUSIIYI, observando cómo la sintomatología por parte de otros territorios orgá. nicos precede en muchos casos a la afectación del riñón.
No olvidemos que los estudios de GOLISELATT en estos últimos años han
demostrado la crea«ión por el riñón de sustancias vasoactivas como secuela de
la isquemia, que determinaría, en primer lugar, la capilaritis por el mecanis-
mo que acabamos de exponer. No es el momento de señalar si estas sustan-
cias existen ya potencialmente en el .organismo, y si su destrucción está regu-

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FRANCISCO J. OARCJA CONDE

lada por una actividad fermentativa. En este instante lo qsie importa es qiie por este mecanismo se Gerra sin cl calo vicioso, que acentúa la hipozidosis renal,
La importante actividad funcional del riñón se resiente ante el defectuoso aporte de oxígeno, y el corazón debe esforzarse para tratar de compensar la quiebra hemodinámica,
Cuando asistimos a estos cuadros, la disnea, el aumento de la presión venosa, la taquicardia, etc., nos hacen dedicar preferente atención al corazón, ante el temor de que hagan su aparición algunas de las graves complicaciones (asma «ardía«o, edema de pulmón, etc.) que son secuelas del fallo ventri«ular izquierdo.
Pese a la resonancia de las ideas de THANER y WEzr.ER (z) sobre las conexiones entre' difunción renal y actividad circulatoria, nos resistimos a pensar que la quiebra de este sistema en los renales sea de origen exclusivamente mecánico. Por una parte, el antecedente infeccioso es la regla en la glomérulo nefritis difusa, exceptuando la nefritis de guerra, y por otra, sabemos que la afectación del corazón es la regla, al menos en el orden anatomopatológico.
durante la evólución de los procesos infecciosos.
Esta afectación alcanza, segíín ASCHOFF, al miocardio, y nos pregunta-
mos : óprotopática o deuteropáticamente? Ya en otra ocasión hemos insistido en el hecho de que los hallazgos con-
seguidos en la esfera de la Patología experimental aeronáutica al«anzaban,' en muchas ocasiones, resonan«ia en el sentido más universal de la fisiopatología. BücHNER (3) ha señalado el mecanismo hipoxidósico en las alteraciones de los elementos nobles del corazón que subsiguen a las perturbaciones vasculares de este órgano. En el orden clínico y experimental, los colaboradores de BERGMANN, DIETRIcH y ScHwIEGK (4), señalaron en las hipoxidosis provocadas por vía química inhalación de mezclas gaseosas pobres en oxígeno, o mecánica, distensiones esofágica «on vasoconstricción coronaria por estimulación del vago,
alteraciones del E, C. G., similares a las obtenidas en el infarto de mio
cardio.
Pero el hecho decisivo, en cuanto hace referencia a estas alteraciones, lo
tenemos en las experiencias realizadas por PícHoTKA (ñ) en cobayos que sometidos a hipoxidosis brusca, sufren ostensibles alteraciones morfológicas del miocardio. En este misíno sentido han trabajo en aviadores muertos por hipoxidosis brusca, y con idénti«os hallazgos ííííür.EER y ROTTER (6), Y es lo más notable que tanto en los seres humanos como en los animales de experimentación estudiados en estas condiciones, coexisten alteraciones morfológi-
cas, cardíacas y renales. En este mismo sentido, queremos recordar la tesis dé LoHI.EIN, consideran-

SOBRE LA PATOGENIA DE LOS ENFERMOS CARDia-RENALES
do la imposibilidad de que se afecte el túbulo renal sin previa lesión glome
rular. En ocasión muy memorable para nosotros, apoyamos esta tesis tratando
de averiguar su intimidad, que radica seguramente en las conexiones vasculares entre túbulo y glomérulo, que garantizan la unidad funcional de la
nefrona.
De cuanto llevamos dicho podemos deducir esta conclusión: es verdad que el aumento de la resistencia vascular periférica en, detsrminados procesos renaks, bilaterales-hematógenos provoca el agobia y la claudicación de la nctividad ventricular izquierda, pero creemos que no es menos cierta la hipótesis de trn~bajo que hemos venido esboza~do al señalar una coinciclente afectación de origen, capilar' en el órgano central de la circulación.
Ayudar al enfermo cardíaco, en este caso concreto, es atender cuidadosa. mente la evolución y el tratamiento de los enfermos renale~ como ayudar a éstos es garantizar una actividad cardíaca eficaz. Pero es, en primer término, la vigilancia cuidadosa de una infección. El siglo XIX trajo, con el virtuosismo micrabiano de PAETELtR y KOCH, una preocupación inmediata por la morfología y biología de cada germen, que alcanza en la hora presente, por parte de algunas escuelas, minuciosidad extraordinaria. Mas la respuesta de los organismos afectos de infección es tan homogénea que interesa esclarecer ese mundo intermedio de la disfunción, que generado poc el agente etiológico va a pmvocar la alteración morfológica.
En este sentido,,la ayuda al enfermo infeccioso constituye una adecuada profilaxis de las enfermedades cardíacas. La propiedad antitérmico-analgésica del piramidón, por ejemplo, tiene para nosotros menos interés que su acción moderadora de la permeabilidaó vascular.
MGRRts y sus colaboradores (y), han señalado la favorable influencia que ejerce el calcio sobre los edemas de !a insuficiencia circulatoria. No es improbable su hipóte is de que el ión calcio fije la digital y favorezca su acción farmacológica, pero creemos que su acción favorable en estos procesas sería debida a una acción reguladora sobre la perturbada permeabiildad vascular, y sobre el disturbio mineral que aquella lleva aparejado.
Queda fuera de los límites de esta encuesta el examinar la acción teta péutica de la dieta de hambre y sed y del ariete de agua (Wnsserstoss) de VOLHARD, procedimiento que, en definitiva, no tiene otra misión que estimu
lar npor las buenas o por las malas» la función renal. Las esperanzas para
ayudar a los enfermos cardiovasculares se hallan en las modernas adquisiciones sobre los extractos renales que ejercen una influencia decisiva sobre la isquemia generada en la universal disfunción capilar.
Los estudios de PAGE, HELMER (8) y colaboradores, alimentan estas ilusio-

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RRANCISCO I. GARCíA CONDE

nes con la exposición de los favorables resultados obtenidos en zg casos de
los 3y tratados.
No tenemos una aspiración dogmática con las ideas que nos ba sugerido la contestación a esta encuesta. Nuestra aspiración, se llena. con que ellas abran el camino de los estudios experimentales y clínicosi paraI que el porvenir de los
cardíacos sea cada día más favorable, y su número más reducido.

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8. PAGE, HELMER y colab.: Ann, of. Int. Med., IB.I rg43.

CIRUGIA PRETERITA
I,a extcaccién Je pcés~ectliles en el pasado
poR
S. MONTSERRAT
Teniente Coronel Médico
Cuando en los albores de la humanidad el hombre en su lucha por la vida
sustituyó el palo y la piedra por la flecha y el dardo, se presentó al cirujano primitivo el problema ineludible de extraer estos proyectiles que quedaban clavados en el cuerpo del herido, pues la experiencia le enseñó que sin esta previa maniobra no se lograba la deseada curación; el instinto le hizo recurrir, pues, a los dedos y a los dientes para tirar con eBos del fragmento que permanecía. hincado en las carnes, y a esto quedaron reducidas durante siglos
las maniobras para la extracción de cuerpos extraños.
Pero poco a poco fueron perfeccionándose estos proyectiles, a los que se
añadieron «barbas» y puntas para. hacer mayor el daño y más difícil la extrac-
ción, y entonces el cirujano vió que no le bastaban los dedos para arrancarlos, y tuvo que recurrir a su propio cuchillo de guerra para dilatar la herida, eliminando asi los obstáculos que le impedían «hacerse» con el dardo o con Ia saeta; numerosos ejemplos de ello se encuentran en la cirugía homérica,
que dan fe de la habilidad y destreza de MAcAótü, de PATRocr.o y hasta del
propio AOUII.Es, en estos menesteres. Mas tampoco esto bastaba en muchos
casos; ni los dedos ni el cuchillo eran suficientes para arrancar ciertos proyectiles fuertemente clavados en el cuerpo de la víctima, y ello fué el motivo
de que un ingenioso cirujano desconocido inventara el beíuícutrt, aparato que empleó HipóciéATusr y que fué muy usado ya durante las largas guerras del Peloponeso.
Era el belulcum una esepecie de sólida tenaza, con la que se podía tirar con ía fuerza de las dos manos del extremo del pmyectilt pero «omo ocurnera,

832

s. MONTSERR»r

con frecuencia, que con esta atracción violenta se arrancara únicamente el
asta, quedando dentro de la herida el hierro del dardo o de la saeta, DIDCLEE DE CARIETD ideó el graphhcos, «aparato singular que CELso describió muy confusamente, y del que ningún escritor ha dado una explicación bastante satisfactoria», segíín PERGY, pero que ANDREA DALLA CRocE reproduce gráfi. camente en las láminas de su obra Cirurgia u<xversale e perfetta (I573), y DALEciiAMPs —Chir«rgie fraiifaáse recueillie p«r'...— (I5y3) describe de la manera siguiente: «Una lámina de hierro o de bronce, en cuya extremidad inferior tiene dos ganchos, uno a cada lado; sus bordes o costados están replegados, inclinándose un poco hacia el medio de la lámina, que está excavado o acanalado; lo mismo está replegada la extremidad superior, inclinándose hacia el medio; en sitio conveniente de esta extremidad existe un agujero. Se
introduce el instrumento hasta el hierro, de través, hasta sobrepasar éste; luego se le contornea, procurando que la punta se introduzca en el agujero, quedando así el hierro encajado en la cavidad y entre los bordes de la lámina; conseguido esto se introducen dos dedos en los ganchos respectivos, y se retira el instrumento, que lleva consigo el hierro.»
Durante mucho tiempo los cirujanos no emplearon izara la extracción de
cuerpos extraños otros instrumentos que los antedichos, hasta que HERAE DE
CARADocJA, bajo el reinado de Augusto, encontrándolos muy imperfectos e insuficientes en muchos casos, ideó e hizo construir sus famosas pinzas de pico de pato, que fueron muy usadas por los cirujanos de las legiones romanas.
A partir de entonces comenzó a hacerse con método la ext<acción de proyectiles, y a tales instrumentos fueron asociándose otros que iban facilitando
cada vez más la maniobra; CEI.so dice que para proteger a la herida de las
puntas de la flecha que se pretende retirar deben separarse las paredes de aquélla con un dilatador en forma de V, o bien deslizar sobre dichas puntas las dos mitades de un calar<sus abierto a lo largo, impidiendo de este
modo que las «barbas» rasguen las carnes al ser extraída la punta de la
saeta; los glandes o proyectiles de plomo disparados con la honda, dice que debían ser extraídos con las pinzas o con los dedos, dilatando suficientemente
la herida, y los que se incrustaban en los huesos, habían de ser movilizados
previamente por medio del trépano. El empleo de estos proyectiles era muy corriente en tiempo de Ios ro-
manos, y con eBos se ocasionaban heridas de suma gravedad; TITo Livto —lib. XXXVIII, cap. XXI— dice que los galos, siempre en guerra con Ios
romanos, temían, sobre todo, estas lesiones que les causaban los honderost
cuando eran alcanzados por una bala de plomo o de piedra, apesadumbrados, porque una tan paquena herida bastaba para ponerles fuera de combate, se acostaban sobre el vientre y mordían el polvo con dolor y desesperación, mien-

LA BXTRACCI6N DE PROYECTILES EN EL PASADO

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tras que una gran herida que les cubría de sangre, les inspiraba mayor fiereza y coraje.
CPI.So dice que cada proyectil tiene sus particularidades de extracción ; las flechas delgadas y finas, son las que penetran más profundamente, y por eíío suelen sacarse por la parte «oposita», tanto más cuanto que casi siempre tienen alas puntiagudas, que desgarran mucho si se quieren sacar por donde
entraron; para ello se hace una abertura suficiente, se separan las carnes, venas, nervios, etc„que se encuentren en el camino con un instrumento que tiene
la forma de la. letra griega tau, y cuando el hierro aparece, se saca con los dedos o con instrumentos apropiados.
Si el proyectil penetraba en una juntura, entre dos huesos, había que atar
cuerdas, vendas o correas, sobre cada uno de los segmentos del miembro que
formaban la juntura, tirando de aquéllas en sentido opuesto, con lo cual, separándose los huesos, permitían extraer con más facilidad el proyectil.
GALBNo habla muy paco de la extracción de cuerpos extraños, y tampo-
co dice nada de ello ORIBASIo, siendo preciso llegar a PABLQ DE EGINA —siglo Víl, después de Jesucristo— para encontrar dh nuevo indicaciones sobre este punto «oncreto; el egineta es el primero que habla de la «atra«ción» para extraer las flechas retenidas en las carne, empleando para ello un aparato, muy a tono con el ambiente de la época, que consistía en una espeoe de ballesta, a la que, una vez armada, se ataba el proye«til, disparándola seguidamente, con lo cual se arrancaba la saeta, cualquiera que fuese su resistencia a la tracción ¡ también habla PABLQ de los propulsarros, macho y hembra, de
lós que antes que él nadie había hecho mención, y con los cuales se empu
jaba al cuerpo extraño para extraerlo por la parte opuesta a la de entrada, previa, como es natural, la correspondiente contraabertura. Cuando la flecha ha penetrado en el tórax, aconseja desbridar ampliamente, y aun resecar la costilla, antes de tratar de extraer el proyectil; si la flecha permanece fija en una región en la que existen grandes vasos, el cuello, por ejemplo, dice que. es preciso, antes de tratar de retirarla, poner al descubierto estos vasos y hace.una ligadura dable a cada lado del proyectil.
La fronda seguía siendo muy usada en la alta Edad Media, y aunque el de Egina habla de la extracción de las balas de plomo y de hierro, recomen. dando que para hacerlo se colocara al paciente en la misma posición er, que
se encontrba en el momenta de recibir la herida, como habían indicado ya
HIpÓGRATBs, CBLso y CBLIQ AURELIANo, la mayoría de los cirujanos no se atrevían ni siquiera a intentarla; actitud perfectamente expli«able en aquella época, en que casi todos, o mejor fuera decir que todos, los prácticas ca. recían en absoluto de la más insignifcante noción de la anatomía humana, Por esto dice PABLQ que, además de un gran deshonor, sería reprochable la

834

s. MORTSRRRAT

«onducta del que queriendo extraer el proyectil causara un mal mayor del que
ya existía.
Los árabes no añadieron nada a lo que ya se conocía en su época., pues
sólo RIIAzxs, AVIOENA y ALBUGAsls modificaron algo Ios groseros instrumen-
tos utilizados por los griegos; ALBU«AsIs aconseja que si no se puede arrancar en seguida el proyectil implantado en la. carne o en el hueso, se le deje
por unos días, durante los cuales «o la carne se pudrirá», pennItiendo que aquél se movilice, «o el hueso se relajará», reteniéndole así con m..uos fuerza: durante este tiempo habrá que cuidar de mover aquél todos los d!a, hasta que poco a poco se de»arraigue; finalmente, dice que no debe arrancarse jamás con violencia. el proyectil, sino contomeando suavemente la mana en todas direcciones, para evitar, si es posible, su rotura. Si la saeta está fija en uno de los huesos del cráneo e interesa alguno de los ventrículos del cerebro y ap recen al.
gunos síntomas graves canviene abstenerse de tocatla por unos días. Cuando
el hierro está escondido y escapa a la investigación de nuestros sentidos, hay que inquirir dónde se halla por medio de la tienta. Si el orifioo de entrada es tan pequeño que no permite la extracción, hay que dilatarlo, siempre aue no esté interesado ningún nervio ni vena. Cuando Ias orejas de la saeta son un
obstáculo para la extracción, deben —dice— romperse o torcerse. Finalmente,
si el proyectil ha interesado las «avidades del pecho o del vientre, se exttaerá, si es preciso, previas las oportunas dilata«iones.
En la baja Edad Media mejoran bastante los procedimientos de extracción
de los cuerpos extraños; en un manuscrito que existe en la Biblioteca de Gra-
nada, de letra del siglo XV, que fué dado a conocer por Pablación, y que probablemente será una traducción o adaptación de la Cirurgia es«rtta por TEQDOEIco, el Catalán, en el siglo XIII, cuyo original manuscrito se «onserva en la Biblioteca. Real de París, se describe y comenta la CírIIgía de HIIco
DE LUOA, y por lo que respecta a la extracción de pmyectiles, dice que no es posible dar reglas fijas, puesto que varían mucho las circunstancias, y sólo el cirujano con su sabiduría y prudencia es quien ha de determinar cuándo y cómo debe verificarse, bien par el lugar por donde entraron, bien por la parte contrapasada, dejando la extracción por unos días si no es fácil y hay peligros, pues la supuración suprimirá alguno de los inconvenientes, añadiendo seguidamente: «aun te digo que te conviene que te guardes de sacar la saeta en muchas vegadas, ca luego a echamiento de la saeta muere el ferido; mas cuando es quebrada un miembro de los dichos (cerebro, corazón, etc.) e aparecen a ti señales de muerte, aun te digo que te conviene te guardes de sacar la saeta en muchas vegadas, ca luego al echamiento de la saeta muere
el feridot mas cuando non parescen las señales sobredi«has echa la saeta con
toda sotileza y con todo ingenio cura la plaga, Si se haHR clavada en el hueso,

LA EXTRACCIÓN DE PROYECTILES EN EL PASADO

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fora en derredor de la saeta de cada una parte con sotil foradura, hasta que
la saeta sea aparejada a ligero movimiento». La extracción dice que se hará con unas tenazas o «instrumento de mejor
ingenio», cuyas tenazas «las unas son sordas y las otras cauadas, con las cua.
les mediantes son tiradas las saetas sordas, ca en la concauidad de las tenazas
es recebida la cosa de la saeta», y añade que hay que tener siempre en con. sideración su figura, puesto que las hay r<de una punta y de muchas, grandes y pequeñas, sencillas y orejudas, de figura de lanza, de cuatro cantos, de tres cuantos, etc.». Los demás cuerpos extraños, como espinas, astillas y sus semejantes, se extraerán con medicamentos atractivos hechos con miel, aristoloquia larga y redonda, etc.
GUY DE CHAULIAC, Cuya obra Cirugia Iiiagria y caiioiiica (»363), fué durante siglos texto obligado de consulta para los cinijanos españoles, trata en ella con bastante detaHe de la extracción de proyectiles, y dice que aunque son
varios los instrumentos que existen para sacar flechas y dardos, los más co-
munes que él emplea, son ocho :
Las tenazas de AYICEIIA, en forma de media luna, dentelladas.
Las tenazas de ALEUCAEIE, en forma de pico de pájaro, dentelladas,
Las tenazas canuladas para flechas barbadas.
El terebro ranversado, para coger el hierro de la saeta.
El terebro recto, para. los proyectiles implantados en los huesos. Los impulsorios, macho y hembra. Las tijeras, para dilatar la carne ; y
El «atracton» o ballesta, que llama «arbaleste».
Dice GUIDo que «... si la cosa fixa en el primer encuentro no se puede sa.
ludablemente sacar, deuese dexar hasta tanto que la carne se marchite, amor.
tezca y se podrezca. Y entonces reboluiendo y mouiendo ya de aqui y de alli se sacará mas suauemente. No obstante que EIIRIQUE (de Mondeville) manda se saquen luego, porque asi lo quiere AYICEIIA, ALEUCAEIs y BRUNo. Des. pues deuese curar ia llaga assi como las otras llagas, saluo que la sangre alte. rada de la cosa infixa se deue exprimir y sacar porque la. llaga se assegure de putrefacción y deue ser bien fomentada con el azeite caliente, mayormente si se duda del dolor, si fuese toxicada ó emponzoñada, curarseha assi, como las mordeduras de las cosas venenosas. Y si no puede ligeramente por el modo dicho ser auida, desarmado el paciente, aparejadas las cosas que se han de aparejar y hecha pronosticación si es necesario cerca de la forma dada, sea tomada con tenazas comunes, boluiendola alrededor y sea sacada. Y si aquellas
no valen sean tomadas otra más fuertes. Y si son xaras barbadas tómense las
barbas con las acanuladas y si la hasta saliere de la caxa y lugar del hierro, con el terebelo reuersado mefldo en el agujero del hierro y sea sacada. Y si de otra

83Ó

s. MONTSBRRAT

manera no puede ser sacada, sea alargado el agujero de la carne si es posible, con la nauaja, y con los terebelos derechos ó con trepano ; y assi como es dicho sea sacada, Y si esto no vale atese la ballesta con las tenazas y el paciente bien
afirmado, sea disparada la ballesta y será sacada; mas si la saeta es reuersada y no puede salir por la parte por donde entró, sea sacada e impelida con los impelientes (propuísoríos) concabos o huecos o sordos a Ia parte contraria. Y si buenamente puede ser hecho por aquella parte se saque; mas si no es posible dexese estar hasta tanto que naturaleza lo saque o manifieste»,
ALBUCABIs cuenta de muchos en los «quales saetas estuvieron escondi-
das, los quales con ellas viuieron mu«ho y largo tiempo sin daño y en algunos algunas fueron por naturaleza manifestadas y sanados». Para la extra«ción de pequeños cuerpos extraños —piedras, astillas, fraginentos de hueso, etc.—, recomienda una receta de AvlcENA —levadura, miel, muérdago de roble, amo-
níaco y aceite— y otra de RQGER —raíz de caña machacada y miel—, que
dice retira estos cuerpos sin dolor.
En las heridas «con fluxo hechas de saetas, xaras ó otras cosas semejan-
tes que han quedado fixas y clavadas en Ia parte», dice Gtnno que hay que proceder de la manera siguiente : «Tomarán quatro o seis estopadas ó lichinos y haránse redondos a manera de anillos y mojares han en la clara de hueuo, encorporada «on los poluos restrictivos; estos anillos se meterán por el hasta de la xara o saeta y caerán sobre la Baga. alrededor donde está el hierro hincado; y afli por un ministro sean comprimidos y apretados; y el Maestro sacará bonitamente con la menos pesadumbre y dolor que pueda la saeta. ó cosa hincada, la qual sacada, sobre el hueco que quedará de los plumaceolos redondos se pondrán otros bien apretados y apudiados, mojados en lo mismo, y en«ima sus estopadas, sobrepaños y enuendadura.»
En la Edad Media, sin embargo, además de estos procedimientos «cientí ficos», era frecuentísimo que los cirujanos recurrieran al uso de apli«aciones simpáticas y de encantamientos; «en lugar de servirse de sus instrumentos, se ve a los cirujanos de rodillas ante sus heridos, implorando a la divinidad con las plegarias más bizarras o preparando en la sombra del misterio los emplastos spagiricos, a los que ciertas palabras debían imprimir las más grandes virtudes» —PERGY, Msrrueí du Cbirurgien d'Arrrrée— ; el propio Gtnno habla «de los encantamientos y conjuros de Nicodemus, que pone TEonoRIco», el «ual dice que para extraer las flechas Res preciso recitar de rodillas el Páter,, tomar en seguida la flecha con las dos manos juntas, y decir: «Nicodemus ha retirado así los clavos de los pies y las manos de Nuestro Señor, y enton-
ces vendrá ella misma,»
Los cirujanos españoles del siglo XVI seguían tratando en sus obras con todo detafle de la extracción de esta clase de proyectiles, pues entonces toda-

LA EXTRACCIÓN DE PROYECTILES EN EL PASADO

837

vía eran muy poco conocidas en nuestro país las heridas por arma de fuego, como hace constar DAzA en el capítulo que dedica a éstas en su Práctica y teórica de la Cirugía —TS83—, en el que dice: «Aunque pudiera dejar de escribir de semejantes heridas (pues por merced de Dios y muy particular tan pocas se ven en nuestra España) todavía porque cuando acaecieran no os halléis nuevos en la curación deñas, quise, siendo el primero que en nuestra lengua lo ha. escrito, y como hombre que tantos años las ha tratado... advertiros... de qué
modo se han de tratar...»
Las ideas que continuaban predominando en la décimosexta centuria res-
pecto a la extracción de cuerpos extraños eran las de GUIDQ, a las que se su-
maron luego las de JUAN DE VIGD, cuya obra, traducida por MIGUEL JUAN PAscUAL —Práctica copiosa de lo necesario para el, cirujano (IS48)—, gozó en España de gran prestigio en aquellos lejanos días; según VIGD, antes de proceder a la extracción había que considerar dónde estaba hincada la saeta y la naturaleza de ésta; «si está en miembro carnoso —brazo, coxa o pier-
na— y si fuere la saeta con barbas y con asta o leño, se saca por la otra parte, pues por las barbas que harían muchos destrozos, machucando mucha
carne y muchas venas y panículos, no se puede sacar por donde entró» ; a veces, «al tiempo de sacar se queda el hierro dentro, lo qual sería grande inconveniente». Si la saeta queda dentro y el orificio de entrada es tan estrecho que «con tenazas fabricadas a semejanza de pico de grulla o con otros semejantes no se puede sacar, entonces se abre el iugar hasta la saeta; lo mis-
mo se hará cuando esté hincada en el hueso».
Decía, que cuanto más pronto se hiciera la incisión, tanto mejor «y con mayor seguridad de apostema», y que ello era debido a que «quando la Haga se abre, sea sanguinolenta, el lugar no es alterado aun de dolor vehemente ni es apostemado de los humores; porque aun no ha corrido al lugar, y por esta ra zón la incisión solamente sea sin lesión de los nervios y venas, y luego he. cha es más segura que la que se haze, siendo el lugar doloroso y apostemoso» ; practicada la incisión, había de sacarse la saeta con algún instrumento apropiado, y después «el lugar Hagado se ha de fomentar' dos veces en el día con aceite caliente y yemas de huevos». Algunos opinaban que antes de sacar el cuerpo extraño había que «molificar por algunos días con aceite rosado caliente, poniendo luego por encima cosas atractivas>I, interviniendo después con los instrumentos; pem Vtcc) no era partidario de esta espera, «pues entonces
es apostemoso y doloroso, y hay que halagar y no alterar ni fatigar». «Muchos alaban poner cosas atractivas para los cuerpos extraños, espinas
y cosas semejantes», recomendando,una receta de BRUND y TEDDDRIco, com. puesta de zumo de raíces de caña, diaquilón con goma, aristoloquia luenga, trementina, galbano y «armoníaco», estos dos últimos «deshechos en vinagre»

838

S. MONTSSRRAT

y formando con esta mezcla un emplasto, «el qual es de maravillosa atraction ; y si con esto añadiesses enxundia de anadon y enxundia de gallina, seria mas mitigativa del dolor». Cuando la saeta era venenosa, «entonces será provechossisimo escarificar el lugar profundamente ó cauterizarlo con hierro rusiente, y será mejor si el cauterio fuese hecho a modo de sajar hasta tanto que la venenosidad de la saeta sea totalmente quitada».
FRAGoso, que empezó a publicar sus obras en rayo, describe detalladamente en algunas de sus glosas a la Cirrigís rinioersaí la manera como se practicaba en aquella época la extracción de los cuerpos extraños; dice que «... será ne-
cesario enseñar cómo se sacan por ser cosa que muchos no la tienen bien ad
vertida, mayormente no auiendo estado en la guerra; y porque saber esto («omo dice HipócRATES), es saber la mayor y más principal de la Cirugía».
En la Giossa sobre la primero intención de quitar íás coste etctruisas estudia la forma y modo de actuar de las «jaras y virotes», con los que hace seis grupos, basados en la figura y disposición de las barbas y en el material con
que se fabrican; indica para la extracción los mismos instrumentos que acon-
seja GUIDÓ, y dice que «en la extracción de cosas extrañas hay que considerar tres cosas : la primera, si se puede sacar ; la segunda, si es seguro que se saque ; la tercera, si no sacándose podrá curarse la llaga. Si no se puede sacar fácilmente hase de dexar, pudiendo vivir la persona sin que se saque el arma. Si puede sacar hemos de ver si podrá vivir o no, porque si ay peligro no se ha
de hacer la obra, porque no muera en nuestras manos el herido,' como cuando
está hincado algo en el corazón, o en la vena caua, o en el murecillo de 1a
sien. Auiendo esperanía de vivir base de sacar aunque sea dificultoso; y esto,
segun antiguos y modernos, se haze en dos maneras, unas veces con instru-
mentos y otras con medicinas; con instrumentos se sacan las cosas que se
pueden assir bien, porque las medicinas requieren mas tiempo»,
Pone a continuación los medicamentos «atrahentes» que habrán de em-
plearse para extraer «espina hincada, de vidrio o pedago de aguja que no se puede sacar sin gran dolor y corrompimiento de la carne», mencionando la cara virgen, dictamo, thapsia, raíz de caña, ceboBa, ajos cocidos, raíz de aristoloquia, levadura, el estiércol de palomas, el visco y el trigo podrido; habla también de los medicamentos que obran con propiedades secretas, tales como
los purgantes y alexifármacós y el diabotano de PAUI.O, cuyas fórmulas in-
cluye en el antidotario que va al final de la obra. En la «Question y5» propone «si se ha de sacar luego el arma o después»,
exponiendo el parecer de VIGC, AvIcENA HIpócRATEs, PAULÓ, PEDRÓ D AR-
GELATA, CELsÓ, ALBUGAsls y otros, 'sacando la conclusión de que : «A mi
me parece seguir con FALopIQ la opinión de VIGÓ (extraer en seguida el proyectil) y mas auiendo dolor, aunque le aya grande al sacar; porque después

LÁ EXTRACCIÓN DE PROYECllLES EN EL PASADO

cessará el mayor y el menor, y mas si el arma tiene veneno ; pem si se temies-

se Huxo de sangre y estuuiere muy adentro o huuiere inHamación hecha y

no hay bastante instrumento para sacar, en tales casos aguardaremos, como

quiere AYICBNAE. Se extiende luego en consideraciones respecto a cuándo de-

be sacarse el proyectil por donde entró y cuándo por la parte opuesta, haciendo

la correspondiente contraabertura, y dice, en resumen, que eBO depende del

daño que al sacarlo pueda ocasionarse y «de la <ame que aya que romper»,

hay aunque

que tener en cuenta que en los casos en que se abre la parte

contraria de la herida, ésta suele curar mejor «recibiendo los medicamentos

por los dos cabos».

Respecto a la manera de verificar la extracción, dice FRAooso: «... assi el

miembro tocado de alguna arma es carne, hueso o artejo, y .en estas partes. o
el arma entró muy adentro, o muy somera ó azia el medio. Iten, el miembro

herido es uno o son muchos. Si el arma está en la superficie o a lo menos no

llega a venas grandes y a lugares nerviosos, lo mejor es sacarla por donde entró. Y si penetra muy adentro; pero de abrir la parte contraria se seguirá notable daño, también se sacará por el mismo lugar.,Si es en el profundo de
la carne y ay mas distancia por donde se auia de tornar a sacar que no por la
parte contraria; y passadas venas y nervios, quedasse por el otro cabo muy poco que romper, no auiendo otra cosa que lo impida se abrirá lo que faltó
por penetrar... Abierta la parte contraria ahondarse ha el arma con la mis-

ma vara si huuiere; y si no con el instrumento propulsorio, que es hueco o

macizo segun que mas convenga; porque si el arma es aguda y se toca «on la

tenta, usamos el hueco; pero si el arma. passo al otm cabo y no se puede
sacar por donde entró manifestaremos por la otra parte; si se hincó en el

huesso, no se ha de sacar sino tirando azia atras con la mano o. con la tenapl,
como se haze en las muelas. Algunos atan un arco (que llaman ballesta) a las

tenazas; y teniendo muy firme al enfermo, afloxan y sueltan la cuerda y assi

sacan su arma; y si se hincó mucho en el huesso (que se conoce fácilmente

en el tirar) manifestamosle luego con el barreno largo; mas si el alma está

entre los dos huessos de la coyuntura, hase de atar los dos miembros alrededor

con sus vendas, mediante las queales se estienden las mismas cuerdas, ligamen-

tos y nervios para dexar el artejo mas fioxo y sacar con facilidad lo que de-

seamos, Y si estuuissen enclauadas juntamente muchas partes, como el brapo

con el pecho o una pierna con otra base de advertir que si la saeta no pasas

por todo el un miembro y el otro, la auemos de sacar por donde entró como

si no tocara mas del uno ; y si están cosidas las dos partes, asseraremos la vara

entre los dos miembros y sacarse «ada pedazo. Y si el arma tenia veneno harase

lo dicho mas apresuradamente, añadiendo todos los remedios que se hazen

quando uno bebe ponzoña o quando está mordido de animal que la tenga,

840

s. MONTsaRRAT

y si fuera posible cortaremos toda la carne inficionada con el veneno (lo qual se conoce en estar descolorido ó como mortecina) y no pudiendose hazer, sajaremos la herida para que salga parte de aquella sangraía ; y pondremos luego
una ventosa».
Los demás autores españoles de esta época, incluso Daza, dedican tam. bién sendos capítulos a la extracción de esta clase de proyectiles, pero en nin-
guno de ellos se encuentra tan bien y detalladamente descrita, como en las
Gíosüs de Fttauoso que hemos copiado; en todos se aprecia, sin embargo,' que en esta operación nada se había adelantado desde los tiempos de Gtrtno, y que nuestros cirujanos seguían empleando hasta los mis;nos instrumentos que recomendaba. este gran cirujano francés; para otro capítulo queda el estudio de Ia extracción de las «pelotas» o proyectiles de arma de fuego, de la que empiezan a habiar las obras quirúrgicas de nuestro Siglo de Oro,

MEDICOS MILITARES ESM.Iq'OLES
JOSE QUER.ALTÓ
Nació en Cataluña, según unos en Tarragona y según 'otros en San Martín Sarroca; cursó primeramente dos años de Teologia, pero su mayor inclinación a la Medicina le hizo preferir esta ciencia, y pasó al Colegio de Barcelona a estudiar la Cirugía, obteniendo a los tres años, por oposición, la plaza de practicante mayor de su hospital,
En xyyS tomó parte en calidad de segundo ayudante de Cirugía en la desgraciada expedición de Argel, mandada por el Conde de O'Reilly, que
terminó en un verdadero desastre militar y sanitario, efecto de la mala or-
ganiza«ión que en aquellas épocas tenia nuestro servicio, supeditado por completo a la Administración. A su regreso quedó QxxsxxALTó en Alicante encargado de la asistencia de los muchos heridos que desembarcaron en esta Plaza, volviendo después a Barcelona, donde continuó en su destino de practicante mayor, con encargo, además, de practicar las disec«iones anatómicas y de explicar a los alumnos varias materias de repaso.
En xyyó embarcó en Cádiz para desempeñar las funciones de consultor en la Escuadra, que al mando del general CebaBos partió para Buenos Aires, y a su llegada a las tierras del Plata, estableció y dirigió como cirujano mayor el hospital militar de la isla de Santa Catalina; regresó luego a Espana y pasó con el empleo de consultor al Campo de San Roque, encargándose como tal de la dirección de los hospitales castrenses que allí se habían establecido.
Elegido por Carlos lll, con NAvAs, Sox.ANo, SARxxáxs, Rooxxioxxsz y LAcaBA, para formar parte del claustro de profesores del nuevo Colegio de Ciruu gia que iba a crearse en Madrid, marchó con aquéllos 'a Francia e Inglatena para ampliar sus estudios, y a su regreso, después de recibir el grado de doctor en Medicina y Cirugía fué nombrado catedrático del citado Colegio de San Carlos, cargo que desempeñó brillantemente hasta xy93, en que se le destinó como director a los hospitales militares de Navarra y Guipúzcoa, durante la guerra que nuestro país sostuvo contra la República francesa. Desde allí fué

842

REVISTA ESPAÑOLA DE MEDICINA Y CIRUGÍA DE GUERRA

destinado al acantonamiento de Extremadura, y luego nuevamente a Barcelona,
siendo a poco llamado a Madrid con motivo de la peste que por los años de
Igoo asolaba Andalucía, a donde partió para prestar en ella utilísimos ser-
VICIOS.
Pasó luego al Ejército de Castilla la Vieja, después otra vez al de Extremadura y, finalmente, enfermo y achacoso, regresó a Madrid, donde murió el día II du abril de IBOS.
Los méritos y dilatados servicios prestados por el insigne QIIERALTó le valieron ser nombrado cirujano de Cámara de Su Majestad con ejercicio, cirujano mayor de Ios Ejércitos, vocal de la Junta JSuperior Gubernativa de los Reales Colegios de Medicina y Cirugía e inspector general de epidemias del
Reino,
La personalidad de QIIERALYó destaca con singular relieve en los anales de la Medicina militar española, pues a él se debe la patente demostración de las muchas preocupaciones y :equivocados criterios que mantenian los cirujanos de la época respecto al carácter y tratamiento de las heridas por arma dé fuego, así como el haber indicado y puesto en práctica un procedimiento más conveniente y racional para su curación, procedimiento que por propios y extraños fué conocido con el nombre de método español.
Comprendiendo nuestro ilustre cirujano castrense que «era preciso acabar con la polifarmacia, el desbridamiento sistemático y las frecuentes mutilaciones de que eran objeto dichas heridas, así como la gran influencia que sobre ellas ejerce el sistema nervioso», sentó unas bases practicas para que sirvieran de norma y guía a nuestros cirujanos militares, bases que hoy co nocemos gracias a que uno de sus dicípulos, D. EUGENIG DE LA PEÑA, las incluyó en el Elogio que de su maestro escribió a fines del siglo XVIII; en ellas se afirma que las heridas por arma de fuego no son venenosas; que Ios ungüentos, bálsamos y demás remedios locales casi siempre «trastoman el procedimiento sencillo de la naturaleza» ; que hay que descubrir y curar las heridas con la menor frecuencia posible; que la dieta rigurosa es perjudicial; que no requieren por sí el empleo de las sangrías, y menos en los soldados «cuya agitada vida les coloca en el polo opuesto al de la generalidad de los hombreas ; que hay que emplear en el tratamiento los remedios internos —tó-
nicos, etc.—, y, finalmente, que debe prestarse gran atención al dolor por
los graves trastornos que éste ocasiona a los heridos; en una palabra, que
el tratamiento de las heridas había de ser extremadamente sencillo, cubrién-
dolas sólo con unas hilas que las preservasen del contacto del aire y de-
jando que los esfuerzos de la naturaleza restaurasen el orden perdido ; lo más que podría hacerse era aplicar unos fomentos emolientes o anodinos para calmar los síntomas inflamatorias; asimismo, prohibía formalmente las amputaciones,

MEDICOS MILITARES ESPAÑOLES

843

a que tan aficionados eran los cirujanos de entonces, reservándolas únicamen-
te para aquellos casos en que existía «destrucción absoluta». Esta, cirugía, eminentemente conservadora, que modificaba por completo
las ideas dominantes en aquella época, y cuyos éxitos se hicieron evidentes durante la guerra de la Independencia, llamó poderosamente Ia atención de los cirujanos militares franceses que vinieron a España con las tropas de Napo-
león ; y terminada la guerra, uno de eños, BLANqviERES, llevó el asunto a la
Academia de Medicina de París, en cuya tesis inaugural de I8IS decía «que los cirujanos españoles emplean un método opuesto al admitido (entonces en Francia, cuyos cirujanos 'eran decididos intervencionistas), que consiste no sólo en excluir el desbridamiento, sino en dejar de renovar el apósito de los heridos, a no ser por una necesidad absoluta; a creerlos —dice— grandes heridas y aun amputaciones circulares parece que se han curado con la aplicación de un solo apósito)>, confirmando estos hechos otros dos cirujanos eminentes, Roma y SANEÓN, que en su obra de PatoLogía' quiriírgica esqríben taxativamente; «Uno de nosotros ha presenciado estas curaciones, y gracias a 'este método la mayor parte de hs fracturas de hueso por balazo,' casi siempre tnortales en manos de los cirujaííos militares franceses, sanaban en las de los
españoles». Aunque POELAcióN dice que QvERALTÓ escribió en i?96 un tratado de
Cirugía (si bien «ónfiesa que le había. sido imposible encontrarlo), ningún otro autor habla de él, y, por tanto, sólo nos queda de este ilustre médico militar un foñeto, impreso en Sevilla en I8oo, con el título Medías propuestos por D. )osé Queraltó para que el pueblo sepa dqsinfeccíonaIr y precaverse, sí vuelve a reproducirse ia epidemia que íe ba donsternado; los publica en obse. quío de la humanidad, revisados por su, autor, un amcnte ddl rey y de la patria.
TORRES AMAT —Memorias para ayudar a formar un diccionano crítsco de los escritores catalanes, etc., Barcelona, I836— escribe al final del artículo dedicado al gran cirujano: «No tengas miedo, que como llegues vivo al bosPital no ta vivares : tales eran las expresiones con que columnas enteras del Ejército español alentaban a los soldados heridos que encontraban en sus marchas. Andad a priesa, decían a los conductores; tal confianza merecía a todos la ciencia y habilidad práctica de nuestro QvERALTÓ». óCabe mejor elogio para un médico militar?

N OTAS CLINICAS
Cáncer del recto oyerado con snyervivencia
d4 cuatro anos y medio
POR
NICOLAS CANTO
Comandante Médico, Cirujano del Hospital Militar de CarabancheL
Queremos aportar a la casuística del cáncer del recto, un caso intervenido por nosotros en noviembre de l939,
La importancia de esta enfermedad se destaca en el actual Congreso al figurar como uno de los temas del mismo, y por ello vamos a dedicarle aír
gunos comentarios.
Llama en primer lugar la atención el escaso número de enfermos de esta clase que en España se intervienen, no obstante ser genettaímente el cáncer de recto un tipo de adenocarcinoma benigno y con poca tendencia a la generalización; enfermedad que, diagnosticada. en tiempo oportuno, podría ser cu. cada muchas veces con una intervención quirúrgica,
Según las diferentes estadísticas, el cáncer del recto representa el lo por
loo de todos los carcinomas; está en relación de l a 3 o 4 con el cáncer de
estómago, y figura entre los de intestino grueso con el yo al 8o por loo, a pesar de lo cual sólo raramente le vemos los cirujanos, y casi siempre en estado demasiado avanzado para que pueda ser intervenido. En mi modesta estadística, que comprende algo más de un centenar de estómagos resecados, entre los que figuran de 8 a lo por cáncer, no he tenido más que dos casos de cáncer de recto: el que es objeto de esta comunicación y otro, inoperable, que rechazó un ano abdominal paliativo. También en los meses que asistí en Barcelona al servicio del malogrado maestro doctor CQRAOHÁH (curso de t9z6 al zy) pude ver que los enfermos intervenidos por cáncer de recto, no guardaban con el resto de los abdominales la proporción que guardan en las clinicas extranjeras. En l9z9 pude comprobar, en la Clínica Mayo, que por «ada loo intervenciones de estómago se hacían, aproximadamente, de r4 a l6 de intestino grueso, éstas en su mayoría por cáncer de recto; y recientemente,

CÁNCER DEL RECI'O OPERADO

845

en la Clinica Finsterer, de Viena, los operados por carcinoma rectal guardan

esta misma proporción. No es de creer que diferencias raciales o climáticas

acusen esta enorme desproporción; mas parece probable que nuestros enfer-

mos, o quedan a veces sin diagnosticar, o no se les hace ver la convenien-

cia de una intervención operatoria. Cierto que estos enfermos re«hazan de

primera intención la intervención al tener que llevar un ano artificial defi~

nitivo, recurso, la mayor parte de las veces, indispensable para practicar una

cura radical con mayores posibilidades de éxito, pero cuando se les explica

detenidamente las escasas molestias que proporciona su aseo cotidiano, que

el ano artificial es compatible «on una vida ctiva, incluso de sociedad (en Es.

tados Unidos han desempeñado cargos públicos algunos de estos enfermos

después de operados) y que es el ano definitivo la operación que menos mor.

talidad y más garantías de una curación radical proporciona, lo aceptan como

operado mal menor. Nuestro

cada día se encuentra más contento con su ano

abdominal, que contempla con cierto placer al verse libre de las enormes

molestias que su tumor le proporcionaba.

Enfermedad de diagnóstico fácil en el 6o por roo de los casos, asienta

en ampolla rectal y es accesible a la exploración digital, y los de localización

alta se diagnostican por rectoscopia, al alcance de cualquiera. Adenocarcinom-

benigno, que tarda bastante tiempo en rebasar la primera barrera linfática.

Técnica de intervención al alcance de todo el que domina la cimgía abdo-

minal, no se expli«a por qué estos enfermos no se intervienen con más fre.

cuencia.

No queremos detenemos en consideraciones diagnósticas, y sólo recorda. remos que en el cáncer de ampolla (el 6o por roo de todos los rectales) los enfermos se presentan más bien aquejando diarrea; sienten necesidad impe-
riosa de ir al wáter dos o tres veces al levantarse, y a medida que la enfer-
medad avanza, la diarrea aumenta, con sensación de tenesmo y expulsión de moco-pus sanguinolento. La expulsión de sangre no aparece hasta que el cáncer se ulcera, y no es indispensable para hacer el diagnóstico, Los fenómenos
obstructivos o no se presentan en esta localización, o lo hacen demasiado
tarde. El tacto digital es suficiente para hacer el diagnóstico en el 9o por roo de los casos, Cuando el cáncer asienta en la porción alta del recto o recto-sigma, por el contrario, es un estreñimiento progresivo lo primero que
suele llamar la atención de los enfermos, estreñimiento que conduce a la obs.
truc«ión; a veces una oclusión intestinal puede ser la primera manifestación de lá neoplasia, que obligará a practicar un ano artificial, jamás una resección
en fase obstructiva, El calibre intestinal y la forma escirrosa más frecuente en
esta localización, explican esta sintomatología. Aquí la rectoscopia, completa. da en caso necesario por la radiografia con enema de contraste, nos darán el

846

NICOLÁS CANTO

diagnóstico. En las proximidades del ano el dolor constante, tenesmo precoz y sangre en las deposiciones, facilitarán el diagnóstico. Hay que tener en cuenta que los fenómenos de éxtasis circulatorio producen, con frecuencia, en estos enfermos hemorroides, y más de una vez se intervinieron sin sospechar la neoplasia.
Si tenemos en cuenta que más de la mitad de los enfermos se diagnostican por tacto rectal, dedu«iremos la importancia que tiene el practicarlo de manera casi sistemática en todos los enfermos que aquejan afecciones de la región anal o alteración en las deposiciones. KETTNERS, censurando esta falta de hábito exploratorio, manifiesta que de todos los cánceres inoperables, de recto vistos por él, en el óo por Ioo de los casos no se había practicado ningún
ta«to rectal.

Operííbiíidíííí del cáncer rectal.—En el cáncer de re«to, como, en gene-

ral; en toda neoplasia maligna, la precocidad de la intervención es factor de-

cisivo para obtener una curación radicaL Son, desde 1uego inoperables todas

las neoplasias con metástasis a distancia, y se consideran igua]mente inopera-

bles 'las neoplasias fijas a órganos vecinos (próstata y vejiga, en el hombre;

vagina y íítero, en la mujer) o a paredes de pelvis, pero, por lo que respecta

hay a estas adherencias,

que tener en cuenta que muchas veces son de natu-

raleza inflamatoria por infección de la neoplasia ulcerada, y mejoran y se.

aclaran «onsiderablemente de pués de establecido un ano ilíaco, como tiempo.

previo. La localización de la neoplasia puede jugar algún papel con respecto

a la operabilidad ; las neoplasias de cara anterior de recto se propagan más

rápidamente a órganos vecinos importantes, y son más difíciles para una in-

terven«ión radicál. El tiempo transcurrido desde el comienzo de la enferme-

dad, aunque importante, no nos parece decisivo para juzgar de la operabi-

lidad. En nuestro caso habían pasado dos años «iesde que el enfermo tuvo

las primeras molestias, a pesar de lo cual aún no existían metástasis a dis-

tancia.

Procediínientos oííeratorios.—Existen dos escuelas, con tendencias diferentesí la alemana, partidaria de la intervención por vía sacra con ano dorsal definitivo, cuando no es posible restablecer la continuidad, y la americana, que emplea casi de manera sistemática la vía abdominoperineal en uno o dos tiempos, con ano abdominal en casi todos los casos. Esta última va ganando adeptos dentro de Alamenia. Consideran los alemanes que la vía sacra da una
mortalidad mucho menor, aunque aceptan que las recidivas son más frecuen-
tes. Contra éstos están las estadísticas americanas, y las de alemanes como KIRscH-
NER, 5cHMIEDEN, GULEKE y PAEssLER, que operando en dos tiempos por vía abdominoperineal han conseguido reducir la mortalidad a menos de un Io por Ioo (GULEKE, ñ,9 por Ioo), cifra no superada por los partidarios de la

CÁNCER DEL RECPO OPERADO

847

vía sacra. Pero, además, la intervención abdominal, con establecimiento de un
ano ilíaco como tiempo previo, nos parece indispensable para explorar la cavidad abdominal y juzgar por la extensión de la neoplasia de su operabili-
dad, y para désintoxicar al enfermo y aumentar su resistencia frente a la se.
gunda intervención. Con el establecimiento del ano ilíaco mejoran las condiciones infectivas locales, el enfermo se desintoxica y disminuye considerablemente el riesgo operatorio de la segunda intervención. Creemos, además, qu la vía abdonünalperjneal es mucho más radical y permite una mayor amplitud en la extirpación de las vías linfáticas. Todos los cirujanos (incluso alemanes) aceptan que las recidivas en estos operados son mucho menos fre-
cuentes.
La intervención abdominoperineal en un tiempo, requiere condiciones especiales por parte del enfermo (lesión reciente, buen estado general, sujeto con pocas grasas) y de dominio de la técnica por parte del cirujano, sin lo cual
la mortalidad es clavada.
En cuanto a la resección intestinal con restablecimiento de la continuidad,
los americanos la desechan en el cáncer de ampolla, y sólo en algún caso de lesión en parte alta de recto, diagnosticada precozmente, que aún no haya rebasado pared y que deje por debajo una extensión mínima de tres a cinco centímetros de recto intraperitoneal sano para establecer la anastomosis (condiciones difíciles de encontrar), hacen una rese«ción por el procedimiento de endhufe tubular de MQRRIsoN BALpovR. En Alemania se prodiga más la resección con restablecimiento de la continuidad cuando hay posibilidad de
conservar el esfinter. Para ello es condición indispensable un diagnóstico precoz de la lesión y que ésta deje por debato una extensión de pared sana suficiente (de cuatro a seis centímetros) para hacer una anastomosis sin lesionar el esfínter. Hemos visto practicar esta intervención a. FINETERER en un caso de neo de ampolla alto; nos parece de técnica bastante difícil, y mucho menos radical desde el punto de vista de la extirpación linfática que la amputación. Las recidivas en estos operados son más frecuentes, y los peligros de estenosis consecutiva al nivel de la anastomosis y de Estulas en la región,
bastante grande. Los casos inoperables se pueden beneficiar del ano abdominal (con lo que
disminuirán considerablemente sus molestias, mejorando su estado general),
y dnl tratamiento radium y radioterápico. He aquí, resumido, nuestro caso;
Enferma de cuarenta y dos años, casado, con seis hijos, labrador. Pué intervenido en noviembre de rpzp. Buena salud habitual, y sólo recuerda haber padecido de algún
empacho gástrico. Sus primeras molestias datan de julio de rpzy, que refiere un cólico (dolor de

848

Nícotás catrfo

vientre y vómitos que extgen una inyecctón de morfina); el cólico para en cinco o seis

horas, quedando hemorroides, que le duran quince días. Poco después se le presenta

dharrea (dos o tres deposiciones al levantarse), que va en aumento, y tenesmo. Hace

un medio año ve las primeras esuías de sangre en las deposiciones, y aparecen muu

cosrdades.

Desde hace tres meses, pérdida de apetito y de fuerzas, con unos dos kilos de

pérdida de peso. Actualmente cuatro a seis deposiciones dolorosas con moco y pus, pero el deseo im-

perioso de defecar y los dolores en región anocoxígea le atormentan. Hace un año fué visto por un especialista, que diagnostica colitis; seis meses des-
pués es visto por un internista, haciendo el diagnóstico de tumoraaón rectal y acon-

seja la intervenctón. Exploración digitaL—Tumoración
darina, en pared posterior de recto,

ulcerada, crateriforme, dura, tamaño media mancomo a unos ocho centímetros del ano, con infil

tración dura a su alrededor.

Primera íutsroeucíón.—Anestesia, éter. Laparotomía infraumbilical paramedia izquier-

da, no existen metástasis hepáticas ni peritoneales. A través de una incisión ilíaca iz-

quierda, se exterioriza la porción proximal del sigma, y tres días después se abre el ano con el termo. A partir de este momento, se irriga con,soluciones débilmente anti-

sépticas la porción- distal del colon. En pocos días desaparecen las molestias, y mejora

el estado general de1 enfermo.

Segundo íutsrvsucáón (usints días después).—Raqui, Percaína. Amputación del recto

por vía sacra. Se extirpa el recto seccionándole en su porción intraperitoneal, a unos

cinco a seis centímetros por encima de la lesión; el peritoneo se sutura a la pared in-

testinal, y el muñón, cerrado por doble sutura (la segunda invaginante), queda extra-

peritoneal. Se pone especial cuidado en ligar la hemorroidal superior lo más alto po-

sible, en separar el recto de uréteres, próstata y uretca y en extraer con la pieza todo

el tejido celular perirrectal.. La amplia cavidad queda flojamente taponada con una gran
compresa, y se deja sonda permanente ocho días. La cicatrización de esta gran pérdida

de sustancia tardó en hacerse unos tres meses; tuvo el enfermo una parexia de vejiga

que duró unos dos meses, y obligó a repetidos cateterismos.

Análisis histopatológico practicado por el doctor Pátzxz Ltszat Adenocarcinoma.

Vemos al enfermo un par de veces al año; continúa en perfecto estado, y lleva una

vida activa, trabajando en el campo. Generalmente sólo una vez al día, y a hora fija,

hace la toilst de su ano ilíaco.

HOSPITAL MILITAR DE BURGOS.—DIRECTOR: CORONEL MÉDICO,
D. TOMAS LOPEz MATA
Peqneno brote de gneningitis cereisroespinal episiémica y resultarlos sie sn tratamiento con snliopirisiina
POR
JOSE MART)N PARDO
Alfcrcz Médico Asimilado.
Durante los últimos meses hemos asistido cinco enfermos de meningitis me.
ningocócica, únicos que ha habido en este Hospital en el presente año; y
aunque su número sea muy modesto, dados los resultados obtenidos con el
tratamiento, todos curados, no obstante la gravedad de algunos de ellos, nos atrevemos a publicar con algún detalle las respectivas historias clínicas, con objeto de contribuir a divulgar las excelencias del nuevo tratamfento qufmioterápico con que contamos para atajar enfermedad que presentaba, antes del advenimiento de las sulfamidaa,. perspectivas tan desoladorasc
He aquí las mencionadas historias:
CAso rs—V. B. N., soldado del Regimiento de Infantería de San Marcial número y, primera compañía, de veintiún años de edad.
Ingresa en la sala octava el día r6 de febrero de rpdd con el diagnóstico de menin. gitiz cerebroespinaL Según informes del capitán médico que le asistió en el cuartel, el día ry de febrero de rpdd comenzó con escalofríos, cefalalgia frontal y occipital, ésta muy intensa, dolores en rodillas, vómitos y seguidamente pérdida del conocimiento.
A su llegada a la Clínica se encuentra en esta comatoso, con respiración profunda. Pupilas en minéis, que reaccionan bien a la luz. Lengua, zaburraL Rigidez de nuca muy acentuada. Hiperestezia generalizada. Signo de Kernig, Babiuzki en lado izquierdo. Re fiejoz tendinozoz, abolidos. Exantema petequial en pecho y vientre. Respiratorio, normal, rzo pulsaciones. Tempemtura, Só,y grados. Bazo, no ze percute ni palpa.
Líquido celdlofvdquíddo.—Albúmina¡ r,y gramos por r.ooo; reacciones de Pandy y Nouene.Apelt (++,+); cloruros, S,zo gramos por r.ouo; glucosa, o,go gramos por r.ooo; células por milímetro cúbico, rz.ooo; polinuclearez, con verdaderas masas de pus. Se observan meningococoz extra e intracelularez. Hemocultivo, negativo (doctor NACER).

JOSÉ MARTÍN PARDO Es tratado con Piridazol intravenoso; xo c. c. al g por xoo, como dosis inicial, en la mañana del día xó, otro inyectable de g c. c. por la tarde y un comprimido o,go gramos cada dos horas, introducido el primer día por sonda nasal. Continúa con un inyectable de g c. c. por mañana y tarde y o,g gramos por vía oral cada dos horas hasta el quinto día, que se pone un inyectable y comienzan a espaciarse los comprimidos: primero cada tres horas, después cada cuatro y, por último, cada seis horas,
GRÁFICA 1.'
hasta el día ~, noveno del tratamiento, que se le suspende. En total, se le han administrado 3z,g gramos de sulfopiridina (Piridazol) .por vía oral y go c. c. al 5 por xoo por vía intravenosa. El primer día se le ponen xo c. c. de suero antimeningocócico por vía intramuscular, zo c. c. el segundo y otros zo c. c. el tercero. TratamientO sintomático con suero glucosado, digitalina y cardiazol.
A partir del segundo día comienza a despejarse el sensorio, y desde el tercero se atenúan la rigidez de nuca y resto de síntomas meníngeos. Al quinto día aparece herpes en labios, muy extenso, 'y cola de ceja derecha, elevándose la temperatura a 39 grados (gráfica x. ), y al sexto día aparecen dolores en brazos y piernas, continuando durante varios días más la fiebre y el pulso elevados. Al noveno día, artritis en hombro y rodiHa derechos. Posteriormente vómitos e ictericia, atenuándose después de siete días el proceso articular. El enfermo, después de quince días de enfermedad, queda apirético, y a continuación con febrícula durante veinticuatro días, presentándose' a partir del día xy, vómitos pertinaces y una gran desnutrición, todo lo cual desaparece, así como la ictericia, que persiste hasta el día xo de marzo de x9~, que se inicia franca convalecencia, por lo que en el mes de abril es dado de alta, previo frotis de exudado faríngeo, que revela ausencia de meningococos.
CAso z. —Soldado D. L. P., del mismo Regimiento y compañía que el anterior, de veintiún años de edad. Ingresa el día zz de febrero de x@g. Comenzó bruscamente con escalofríos y quebrantamiento general el zo de febrero de x9~, y desde en-

PEQUEÑO BROTE DE MENINGITIS CEREBROESPINAL EPIDÉMICA

al

tonces no se da cuenta de nada hasta el día siguiente de su llegada a la Clínica, que aqueia cdalalgia muy intensa, hiperestesia general y vómitos.
Por exploración, signos meníngeos acusados. Exantema roseólico en vientre. Líquido cefalorraquídeo purulento, con o,9o por x.ooo de albúmina, x4.ooo células polinucleares por milímetro cúbico y meningococos, Texnperatura, 39 grados. 78 pulsaciones. El mis mo dia zz es instituido tratamiento con 4 gramos de Piridazol, divididos en dos tomas con media hora de intervalo, y a continuación medio gramo cada tres horas, además de dos inyectables diarios de g c. c. al S por xoo de Piridazol intravenoso durante los primeros tres días.
El día z4 de febrero, herpes labial y gran cianosis de cara, Progresivamente va dis minuyéndose la dosis de Piridazol. Desde el primer día la Eebre desciende en lisis rápida, para quedar con febrícula, que desaparece al séptimo día de instaurado el trata
miento,
La rigidez de nuca, Kernig, y resto de síntomas meníngeos se atenúan rápidamente, y desaparecen desde el noveno día de instaurado el tratamiento.
El día z de marzo de x944 la forma leucocitaria es la siguiente: eosinóñlos, o; basó filos, z ; neutróñlos, 54 ; linfocitos, 4z ; monocitos, z ; linfocitos por milímetro cúbi
co, 6,8oo; hematies por milímetro cúbico, 3.8oo.ooo. Posteriormente sigue bien, y únicamente aqueja algún dolor en región lumbar. Es
dado de alta por curación. En frotis de exudado faríngeo no hay meningococos.

CAsO 3P~rneta P. S. J., del Regimiento de Infantería San Marcial número séptima compañía, de dieciséis años de edad.'
Ingresa en la sala octava ei zy de febrero de x944. El día anterior, por la mañana, comenzó repentinamente con mareos, escalofríos y dolores generalizados. Por la noche notó mucho dolor de cabeza y gran quebrantamiento general.
A su ingreso, hiperestesia con gran sensación de frío; fotofobia; rigidez de nuca, Kernig, Brudzinsici; signos de Marañón; temperatura, 38 grados; 8o pulsaciones.
Líquido cefalorraquídeo.—Células por milimetro cúbico, x4.ooo; albúmina, o,9g por x.ooo ; globulinas (+ + +) ; glucosa, o,38 gramos por x.ooo. Los elementos celulares son polinucleares con grumos de pus. Se observan meningococos.
Se instituye tratamiento con Sulfapiridina Faes, o,S gramos cada dos horas por vía oral y xo c. c. de Piridazol intravenoso al g por xoo durante tres dias. Después se sigue sólo por vía oral, disminuyendo progresivamente, hasta tomar durante ocho días. La Eebre desaparece al cuarto día del tratamiento, atenuándose rápidamente la sintomatología meníngea, que desaparece por completo al sexto día, Unicamente, pasados unos días, el enfermo se marea ligeramente Al incorporarse. En exudado faríngeo no hay meningococos, Es dado de alta por curación.

CAso 4.~—Artillero S. V. G., del Regimiento numero 63, segunda batería, de veintiún años. Comenzó en la mañana del dia 8 de junio de x944 con cefalalgia frontal y occipital cada vez más intensa, mareos, vómitos alimenticios y biliosos y malestar general, que le obligó a meterse en cama. Al día siguiente los dolores se irradiaban a todo lo largo de columna vertebral y le impedían todo movimiento. En la tarde de este día es enviado al Hospital.
A su ingreso se encuentra obnubilado, sin darse perfecta cuenta de su situación hasta cuatro días más tarde. Pupilas en midríasis, que reaccionan bien a la luz. Síntomas me-

JOSÉ MARTÍN PARDO
níngeos, muy acusados. Reflejos tendinosos, disminuídos. Estreñimiento. Temperatu. ra de 38 grados. Pulsaciones, 6o.
Líquido cefalorraquídeo a presión y purulento, elementos celulares polinucleares y meningococos.
Es tratado desde el primer día con Piridazol intravenoso; S c. c. mañana y tarde hasta un total de 4g c. c., y los tres primeros días o,g gramos de Sulfopiridina Paes por vía oral cada tres horas, y a partir del cuarto día o,g gramos cada cuatro horas, hasta un total de 34 gramos en nueve días. Al comienzo el enfermo sigue con vó. mitos, que desapare en al tercer día, fecha en que '-la temperatura se eleva a 39 grados y aparece paresia facial derecha. Al cuarto día herpes en labio inferior, atenuación de los signos xneníngeos y febrícula, que desaparece el décimo día, a la vez que la rigidez
nuca y síntomas satélites,
El x3 de junio de x944, quinto del tratamiento, presenta la fórmula leucocitaria guiente : eosinófilos, x ; basófllos, o ; neutrófilos, 68 ; linfocitos, z9 ; monocitos, 2 ;
leucocitos por milímetro cúbico, 9.ooo; hematíes, 4.34o.ooo; y el xy de junio de x944;
eosinófilos, z ; basófilos, o ; neutrófilos, 64 ; linfocitos, 3z ; monocitos, z ; leucocitos por milímetro cúbico, y.ooo, y hematíes, 4.roo.ooo.
Posteriormente el enfermo continúa bien, la paresia desaparece, en faringe no se encuentran meningococos¡ y el x3 de julio es dado de alta, con dos meses de convale-
cencia.
CAso 5, —Artillero X X X, Regimiento número 63, tercera bateria, de veintitrés
años de edad.
Hl día 9 de junio de x944 comenzó bruscamente con fuertes dolores en frente y' nuca, brazos y lomos. Vómitos en ayunas. Al día siguiente continúa igual, y es enviado al Hospital con el diagnóstico de meningitis.
A su ingreso, hiperestesia generalizada, Signos meníngeos, muy acentuados. Reflejos tendinosos, disminuídos. Babinski. Sensorio, normal. Bazo, no se percute ni palpa, Temperatura, 38,8 grados.
Líquido cefalorraquídeo turbio, con 4.ooo células por milímetro cúbico, polinu-
cleares y alguna célula plas~tica ; x,yo gramos de albúmina por x.ooo, globulinas (+ + +) y alguna pareja de meningococos extracelulares.
Toma inmediatamente Sulfopiridina Faes: dos comprimidos cada tres horas los tres primeros días, dos cada cuatro horas los tres siguientes y cada seis horas el séptimo día, último de tratamiento; en total, zy gramos, más tres inyectables de S c. c. al g por xoo de Piridazol intravenoso (dos el día xz y uno el día x3).
El cuarto día de ertatamiento el enfermo queda apirético, y disminuye la rigidez de nuca. EI séptimo día desaparecen totalmente los signos meníngeos.
El xg de junio de x944, sexto del tratamiento, la fórmula leucocitaria es la siguiente : eosinófilos, o ; basófilos, o ; neutrófllos, 66 ; linfocitos, 3o ; monocitos, 4 ; leucocitos por milímetro cúbico, S.ooo; por lo que al día siguiente se suspende la administración de Sulfopiridina, no obstante lo cual el x8 se eleva la temperatura a 39 grados (gráfica z.s), aparece cianosis generalizada, conjuntivitis y exantema sarampionoso, todo lo cual desaparece en tres días, sin más tratamiento que vitamina C, go miligramos intravenosos diarios a partir del segundo día y extracto hepático, que venía

PEQUEÑO BROTE DE MENINGITIS CEREBROESPINAL EPIDÉMICA

853

poniéndose diario desde el día xg. A partir de aquí el enfermo continúa sin nove dad, y el día tg de julio es dado de alta por curación, y sin que se hallen memngococos en frotis faríngeo.

GRÁFICA 2.'

1> -'

>> e.
CAso 6. —J. C. G.r del Regimiento de Artillería número 63, segunda batería; dornua en el cuartel separado por unas camas del enfermo del caso 4., al cual asistió durante el tiempo que permaneció en la batería, por ser ambos íntimos amigos.
Ingresa el r3 de junio de I@44 con el diagnóstico de meningitis cerebroespinal. Comenzó el día to por la tarde con dolores en región frontal, que se le irradiaban a la nuoa y a lo largo de la columna vertebral, notando calor y sudores por la noche. Siguió así hasta el día siguiente por la tarde, que hubo de meterse en cama por aumentarle los dolores y el malestar general. Al apuntarse a reconocimiento en la mañana del tercer día, le notaron fiebre de 38 grados. El día t3 notó que se le nublaba la vista, permaneciendo algunos momentos sin ver nada. Desde el comienzo anorexia grande, sin tomar ningún alimento hasta su ingreso. No ha tenido vómitos. De vientre, siguió normal hasta su llegada al Hospital, donde está dos días sin hacer. Disnea de esfuerzo los dos primeros días, con tos seca y algún dolor en costado izquierdo.
Por exploración : sujeto con coloración morena ; cianosis de labios ; lengua, sabu rral; anisocoria, con falta de reacción a la luz y perezosa a la acomodación; rigidez de nuoa muy intensa; hiperestesia moderada, más marcada a nivel de raquis; Kernig, esbozado ; Braudzinski, Marañón, Babinski, negativos ; dermografismo ; reHejos rotuliano, aquíleo y abdominales, exaltados ; corazón : primer tono resonante, refuerzo de segundo tono pulmonar; inspiración ruda en bases, con algún roncus a la izquierda; temperatura, 37,z grados ; pulsaciones, 6o.
Líquido cefalorraquíríeo.—I3 de junio: sale gota a gota y de aspecto normal; al día siguiente, a chorro e igual aspecto. Albúmina, o,zo gramos por r.ooo; células por
milímetro cúbico, II cloruros, y,g gramos por r.ooo. Ni en extensiones ni en siembra
se observa germen patógeno alguno.

854

Josú MARTíN psxoo

Dadas las circunstancias del enferma, que ha convivido estrechamente con el meningítico del caso 4.v y la evidente rigidez de nuca, hiperestesia, etc., y a pesar de que el líqutdo cefalorraquídeo es de aspecto normal, sin esperar informe del laboratorio comenzamos el tratamiento con 8 gramos diarios de Sulfopiridina los dos primeros días, 6 gramos el tercero y el cuarto, y 4 gramos el quinto.
Al segundo día la temperatura se normaliza, acentuándose la bradicardia. Eí tercero la rigidez disminuye, sigue esbozado el signo de Kernig, persiste la hiperestesia en nuca y raquis, el fondo de ojo es normal y las pupilas, iguales, reaccionan normalmente,
Posteriormente todo el cuadro desaparece, mostrando únicamente, a partir del quin to día, ligero tinte subictérico, y en días sucestvos sigue bien, y es dado de alta.

Como resumen de todos estos casos vemos que, a. excepción del primero, los restantes han sido tratados exclusivamente con Sulfopiridina. El primero, dada la inusitada gravedad del enfermo, fué tratada además con suero por via intramuscular, pero tenemos la impresión (fundada en la disociación entre los síntomas meníngeos, desaparecidos precozmente, y la persistencia de un grave estado general, imputable en su.mayor parte a la reacción sérica) de que éste no sirvió más que para prolongar el proceso y aumentar nuestra zozobra ; sin embargo, habidas las circunstancias del caso y lo aventurado de juzgar por una observación sólo, no nos decidimos a cargar al suero toda la culpa, aparte de que el temor a una violenta reacción séri«a no puede ser nunca obstáculo a su uso, si se juzga de utilidad.
El tratamiento, que por cierto se ha hecho sólo con preparados españoles„
se ha efectuado, además de por vía oral, recurriendo a la administración in-
travenosa, por parecemos que en el primer caso esta asociación fué en extremo eficaz, aparte de la imposibilidad material para el uso de la vía oral que existió en los primeros momentos en este enfermo. No obstante, todos los autores están de acuerdo que en casos de mediana gravedad es suficiente con la
vía oral,
La Sulfopiridina se ha dado durante seis a nueve días, siempre con inges-
tión de abundante agua bi«arbonatada, y en los últimos días añadiendo en
algíín caso extracto hepático y vitamina C por via parenteral, siendo en conjunto bien tolerada, sin que hayan aparecido vómitos que obligaran a su interrupción, y sí en dos casos cianosis, que no necesitaron ningún cuidado especial, sino en la que apareció en pleno tratamiento la disminución de la dosis; la otra, que apareció después de suprimida la Sulfopuidina, se acompañó además de leucopenia y exantema sarampionoso, que desapareció sin consecuencias. En la primera observación apareció una ictericia tardía con fuerte des-
nutrición, que evolucionó sin novedad.
En cuanto a las dosis usadas, tal vez hayan sido algo excesivas en los primeros días, siendo suficientes para la mayoría de los autores dosis de 6 gra-

PBQUBNO BROTE DB MBNINOITIS CEREBROESPINAL BPIDRMICA

855

mos diarios (y aun es posible que cifras menores sean también eficaces), a partir del segundo día; pem ante enfermedad tan seria, es preferible pecar más bien por más que por menos, y así hemos procedido nosotros. El caso quinto demuestra, además, la utilidad de la fórmula leucocitaria, ya que la leucopenia con linfocitosis precede a la cianosis y a la aparición del exantema, juzgando que los datos suministrados por la misma pueden ser de gran valor
para indicamos la duración del tratamiento sin necesidad de recurrir al exa-
men del líquido cefalorraquídeo, sin duda, más seguro, pero más engorroso, y en todo momento dando la importancia que merecen a los datos suministrados por la observación del enfermo, siempre a nuestro alcance: curso de la temperatura (que puede ser enmascarada si usamos suero por la reacción del mismo y hacemos incurrir en dosificaciones exageradas, si tuviéramos en cuenta sólo este síntoma), y en especial la desaparición de la sintomatología meníngea. En nuestros casos, salvo el único en que se usó suero, la fiebre re.
mitió dentro de los cuatro primeros días, desapareciendo a la semana los signos meníngeos, que empiezan a atenuarse desde el segundo o tercer día, sien do prácticamente suficiente atenerse a su marcha y persistir en la medicación hasta su absoluta regresión, En cuanto a la instauración del tratamiento, la hemos efectuado precozmente, sin esperar en ningún caso el resultado del laboratorio, sino bastándonos la extracción de un líquido turbio o purulento, o la sola existencia de un cuadro meníngeo, y merced, también, al extraordinario celo desplegado por los médicos de los respectivos Cuerpos, que han enviado al Hospital los enfermos con la mayor urgencia.
Respecto a la elección del preparado sulfamídicor ésulfopiridinas, sulfotiazolesP, elegimos las primeras, aparte de nuestra favorable experiencia en algún caso anterior, por su mayor rapidez de acción, debida al mejor paso de la ba rrera meníngea y mayor concentración en líquido cefalorraquídeo. No obstante, las diferencias son pocas, y la mayoría de los autores, y entre nosotros VALLEJO DE SIMÓN y ORTEGA MERINQ, obtienen con malos preparados resultados sensiblemente iguales.
Contrasta el resultado obtenido en los casos que relatamos con otros cinco
que asistimos en el año I94I, en unión del hoy capitán médico J. M. MARTÍNEz NÚÑEz, de los cuales cuatro fueron tratados con suero intrarraquídeo, in.
travenoso e intramuscular, más Prontosil, comprimidos, y por vía parenteral en tres y Paramida en el cuarto, y de los cuales fallecieron tres. El quinto fué
tratado exclusivamente con Dagenán, falleciendo, si bien el tratamtento se
comenzó muy tardíamente.
Finalmente, hemos de hacer alusión al caso sexto, que nos enseña cómo,
en épocas de epidemia, el solo examen clínico puede inducimos a un diagnós-
tico erróneo, ya que, dada la sintomatología y la ocasión próxima de contagio,

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JOSÉ MARTÍN PARDO

creímos, tanto el médico del regimiento como nosotros, que se trataba de un caso más de meningitis cerebroespinal epidémica ; sin embargo, el examen del líquido cefalorraquídeo nos demostró que no había tal meningitis, sino que se trataba de un meningismo coincidiendo con una bronquitis banal, dgripa)P, en un sujeto fuertemente neurósico, que, según nos manifestó después, desde que su compañero de cuartel ingresó en el Hospital gravemente enfermo y supo su diagnóstico, vivió terriblemente obsesionado con la idea del contagio. Miedo que se explica si se tiene en cuenta la fama tan terrorífica de que goza entre el vulgo la meningitis cerebroespinal epidémica, justamente merecida, y que la nueva terapéutica sulfamídica con sus curaciones, a veces de verdadera maravilla, esperamos contribuya a desterrar para siempre, hciendo que un «coco», más pequeño por su tamaño pero grande por sus estragos, quede
definitivamente desarmado.

RESUMEN
Se describe un pequeño brote de cinco casos de meningitis cerebroespinal epidémica, curados todos con Sulfopiridina, y se hacen algunas consideraciones
sobre las modalidades del tratamiento. Se, relata también un caso de menin-
gismo como reacción histérica en un neurósico que convivió con uno de los
enfermos anteriores.
BIBLIOGRAFIA
VALLE)G DE SJMÓN (A. M.) y ORTEGA MERJNG (C.) : «Tratamiento de la meningitia cerebroespinal epidémica». Medicina. Mayo de r944, pág. apr. En este trabajo ae encuentra abundante bibliografía.
BAÑUPLOS (M.) : «Patología médica», t. Il, 4. edición, pág. 194.

REVISTA DE REVISTAS
FGQN FEtíz: «Tratamiento adecuado de las afecciones crónicas de las articu-
)aciones». Wjener Klitttsche Wochetrschrrft, números zfl-z6, zz de abril de z944, páginas z9y y z98.
Del agente causal sabemos que casi no existe ninguno que en condiciones deter minadas no sea capaz de provocar una inflamación articular, pero como cada tipo de reacción inflamatoria de las mticulaciones puede hacerse secundariamente crónico o recidi. var crónicamente, por ello desde el punto de viera terapéutico hay en cada caso que establecer la posible relación con una de las infecciones conocidas (estreptococos, gonococos, bacilos tuberculosos, lúe ). En la mayoría de los casos encontramos estreptococos en la anemnesis, anginas, escarlatina, supuraciones de raíces dentarias, sinusitis, otitis, erisipela, apenihcitis, Se comprende que en todos los casos se eliminan los focos existen. tes y accesibles, porque esos focos (generalmente amígdalas y granulomas dentados) siempre avivan el proceso inflamatono reiteradamente; cuanto más precoz la pro(ii xis, más eficaz; por eso debiera ilevarse siempre a cabo en donde esté indicada, aunque no existan todavía fenómenos reumáticos, como por ejemplo, en las inflamaciones amigdalinas graves y recidivames que hacen prever complicaciones, y sobre todo en los casos en que coexistan taras famibares (afecciones cardíacas y articulares) o predisposición constitucional (entronque de las razas del Norte con las del Este) para las enfermedades estreptocócicas. Pero también en los casos en que no se hizo profilaxis, hay que
realizarla ante una inflamación crónica de las articulaciones, a menos que esté ya excesi-
vamente avanzado el proceso, que las rigideces articularas nos hagan pronosticar el
fracaso.
Combatir la progreisva rigidez es nuestra segunda gran misión. Rígida se vuelve una articulación que no es movida, y la movilidarl no se realiza porque, como por ejem. plo, en las artritis, el movimiento despierta dolor. De aquí una doble solución: pro. funda anestesia del dolor y ejercicios constantes de movilización. Como analgésicos en los exudados recientes, es muy íítil la asociación de salicilato y novatropina, verbigracia, tre. a cuatro compnmidos diarios de Diplosal y o,y de Novatofán por vía oral, o un ene. ma diario de ro gramos de salicilato sádico o de 6 gramos de antipirina. Como anal-

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REVISTA ESPANOLA DE EIEDICINA Y CIRUC(A DE GUERRA

gésico continuo es útil (y sin accidentes) el piramidón, 5 comprimidos de oob La sedación del dolor es importante por dos razonese: pnmero, porque el dolor está en relación de excitación recíproca con la inflamación misma, y también con la contractura, las atrofias y las anquilosis, que, por ííltimo, son producidas ; y segundo, porque el por los dolores atormentado poliartrítico, evita emplear sus articulaciones, con lo que llega más pronto a la anquilosis. Asmas poderosas tenemos en el tratamiento con los metales (oro, cobre), y en la piretoterapia. La artritis luética al tratamiento específico, y la gonorreica, responde a las altas dosis de Albucid o de Neo-Ulirón.
Las espondilosis y aatrosis hay que separarlas de las artritis. En la artritis se trata de una inflamación primana de la sinovial, que al comienzo presenta exudación,
rubor, calor, de la aruculación, p" ra al pasar al estado crónico presentar las limitacio-
nes, rigideces y anquilosis conocidas; el aumento de la temperatura, la elevación de la
velocidad de sedimentación, con frecuencia la nemia secundaria, los trastornos de la
acidez gástrica (el io por roo de los poliartríticos crónicos son hipoclorídricos), muestran la afectación de todo el organismo en las artritis. Por el contrario, artrósicos y espondilósicos, aon organismos diríamos sanos «on manifestaciones de desgaste. Nuca. tras grandés estadísticas muestran que el 8o por ioo de los dolores nerviosos y musculures proceden de artrosis y espondilosis, por lo general es el dolor irradiado el que conduce al médico. Mitigar el estado irritativo segmentario o local es misión urgente. Todos los incontables medios terapéuticos, desde la suave fricción a la mfiltraaón novocaínica, el termóforo, todos los tipos de fisio e hidroterapia, las curas de baños, son, en resumidas cuentas, medios para producir hiperhemias. Dolor y alteración vascular se influyen recíprocamente, y anestesia más vasodilatamón colaboran; en el restabledmiento funcional normal. Pero ello no basta, es necesario también, cuando sea posible, evitar o supnmir todo lo que signifique sobrecarga. Deporte exagerado, trabalo abrumador unilateral, sobre todo un peso excesivo corporal, son los principales orígenes de los trastornos por sobrecarga, y cuya modificación puede impedir que progresen las lesiones por desgaste. Mitigación del dolor y mejoría en las condiciones circulaionas, son los remedios a emplear cuanto antes para detener la marcha de la enfermedad y recuperar hombres útiles para el trabajo. La práctica de las infihraciones anestésicas ambulantes se ha revelado como especialmente útil.—M. de Quaríros.

DENK (W.) : «Diagnóstico diferencial del dolor abdominal». Wisiier Klinische Wochenschrift, números Iy-rg, 5 de mayo de I944, páginas 222 223.
Para hacer una exacta evaluación hay que tener presente el tipo, duración, intensidad, localización e irradiación del dolor. El agrupamiento de los dolores abdominales se
basa en la clasificación de QUERVAm.
I. Dolores abdominales sin lochlización determinada ni alteraciones apreáiables. Para el diagnóstico diferencial hay que pensar en : enteritis ligera, colitis, espas-

REVISTA DE REVISTAS
mos intestinales, apendicitis crórúca, linfoadenitis mesentérica, vermes, enteroptosis, hernias pequeñas que puedan pasar desapercibidas (hernias epigástricas, ctufalea, obturatrices, de la línea senulunar de Spiegeí), tuberculosis, carcinomatosis peritoneaí (metástasis en Douglas apreciables por tacto rectal, metástasis umbilicales), mesenterio, arterioesclerosis de los vasos abdominals, leves intoxicaciones por eí plomo, abuso de la nicotina, trastornos funcionales y adherencias. Después de la mayoría de las laparotomías quedan adherencias más o menos extensas que no provocan, sin embargo, ningún trastorno, por lo que se les achaca con frecuencia injustamente la culpa del dolor abdominal. Por otra parte, pueden adherencias provocar por vía mecánica y refieja determinados dolores. Estos dolores se acentúan al agacharse (ORTIIER), al correr y al saltar (Hot.I.ER). Por el contrario, la pentonitis crónica adhesiva está unida a dolores vivos y no característicos. El estreñimiento crónico, la propagación de infecciones poco virulentas desde los diversos órganos abdominales a la serosa, la salida de sangre desde
las trompas a la cavidad abdominal durante la menstruación, son consideradas circunstancias provocadoras de las citadas adherencias, con tendencia a la retracción y con
ella a la fijación, estiramiento y cambio de posición de los órganos intraabdominales. Algunos de estos dolores son escíarecibles mediante una exploración atenta, cuando se piensa ers todas las posibilidades, pero otros permanecen inexplicables, y bastantes con. ducen a una apendicectomía innecesaria.
Il. El dolor limitado en una determinada región del abdomen. r, Dolor spigástríco.—Por hernias epigástricas, enfermedades del estómago ( astritis, ulcus, cáncer), gastroptosis, pancreatitis, tumores retroperitoneales que invadan el plexo solar, En las fases de comienzo de la colelitiasis y de la colecistitis se presentan dolores espásticos en la región gástrica. También pueden despertar dolores en epigastrio las enfermedades de la región iqeocecal, sobre todo el cólico apendicular y la apendicitis.
Dolores típicos en. el bspocosiiírío desecho.—En las enfermedades de la vesícula biliar, del duodeno, más raramente del riñón, con menos rareza la pleuritis diaíragmática. La hidropesía aguda de la vesícula puede confundir con frecuencia y hacer pensar en una perforación ulcerosa cubierta, cuando no se palpa la vesícula inflada mediante una palpación delicada y detenida. También, el agudo aumento de volumen del hí. gado por insuficiencia cardíaca provoca dolores espontáneos y a la palpación, que se pudieran confuncür con afecciones vesiculares y complicaciones ulcerosas.
Dolores en fosa ilísca derecha.—Apendicitis aguda y crónica, enfermedades ane. xiales, cálculos ureterales, epiploítis, tossiones del epiplón o de los apéndices epiploicos,
torsión de un testículo intraabdominah inflamación del divertículo de MEEIIEI,, infla-
mación aguda de los vasos deferentes en la epididimitis, neucalgias intercostales, mialgias, gripe intestinal, pelviperitonitis, carcinoma cecal perforado en fondo de saco, flemón intestinal, ileítis terminal, peritonitis serosa aguria, el mismo tfus y paratifus, pueden conducir a problemas de diagnóstico diferenciaL

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REVISTA ESPAÑOLA DE MEDICINA Y CIRUGíA DB GUERRA

Dolores en el hipocondrio ígquierdo.—Pancreatitis aguda, ulcus en cardias, infartos de bazo, rupturas del bazo, los raros abscesos espíéníaos. las enfermedades del riñón izquierdo y las pleuritis.
Dolores eu fosa ilíaca izquierda.—Enfermedades inflamatorias del sigma, la sigmoidiás, perisigmoiditis, diverticulitis del asa sigmoidea, colitis ulcerosa, torsiones de apéndices epiploicos, cálculos ureterales, anexitis izquierda, cáncer de sigma en petfo
ración oculta, más raramente enfermedades renales.
6. Los dolores en la región de la cavidad peqvica son provocados por enferme. dades de la vejiga, del útero, pelviperitotutis, abscesos en Dovcz.as, más raramente una apendicitis aguda, en casos de apéndice ectopico.
lll. El dolor abdominal difuso en la peritonitis y en el íleo. Peritonitis estreptocócicas y neumocócicas, peritonitis por perforación, pancreatitis agudas con su sensación de aniquilamiento. Y mientras que el Beo mecánico, con sus violentos dolores cólicos, es fácil de reconocer, el íleo dinámico con sus dolores inespe
cífícos produce con frecuencia grandes dificultades diagnósticas. Pero en ninguno de los casos descritos puede el síntoma dolor por sí solo conducir
al diagnóstico. Según su tipo y localización, sobre todo el punto de máximo dolor, jun. to a las demás manifestaciones clínicas, es lo que nos puede llevar al establecimiento del diagnóstico, y apoyar el mismo.—M. de Quadros.

FINsTERER (H.) : «Sobre el diagnóstico y la terapéutica del cáncer de, intes. tino grueso y de recto». Wiener Klínische Wocherrschríft, números I9-zo, z9 de mayo de I944, páginas zflo a zflz.
Ante la sospecha de cáncer debe siempre hacerse una exploración ordenada, em. pezando por el tacto rectal en posición genupectoral, después con el cuerpo erguido, con lo que mediante la presión abdominal se pueden tocar cánceres en situación alta. En casos negativos, hacer rectoscopia, pudiéndose encontrar cánceres incipientes hasta la cíípula de la flexura, con intestinno vado, mientras que en estos casos la explorarión radiológica fracasa. Por la posibilidad de una doble localización cancerosa, se debiera en todos los casos de tumor palpable hacer también rectoscopia. Por la exploración radio. lógica se pueden no sólo diagnosticar estenosis, sino también los pequeños cánceres parietales ; .pero estar en guardia ante el diagnóstico de espasmo, el cual sólo será admisible cuando la estenosis desaparezca después de la administración de atropina-papa verina, si no es que se trata de una estenosis orgánica. El diagnóstico de cáncer rectal es fácil; en los casos dudosos se recomienda la biopsia, pero dado que ha de exten derse hasta la pared rectal, presenta el peligro de llevar la infección a las vecindades. Eí tratamiento en el cáncer de colon es la operación radical, que se realiza con éxito a pesas de la avanzada edad de los pacientes; de E68 operaciones radicales, el So

RgvlsTS DB RBvxsTas

861

por xoo oscilaban entre los 6o y los 86 años, con una mortalidad sólo algo más elevada (z5 por xoo) que en los enfermos más jóvenes (xg,g por roo). La obstrucción intestinal aguda será tratada mediante cecostomía.
Para la seguridad de la sutura intestinal intraabdominal se requime: una anestesi operatoria tipo raqui o paravertebral, con exclusión de la narcosis etérea, para evi tar la atonía gastrointestinal postoperatoria. Anastomosis laterolateral mn triple sutura (en tres planos). Evitar toda tensión mediante movilización del ángulo esplénico y hemicolectomía lateral izquierda. Perfecta hemostasia de la zona de resección. Con estas precauciones se evitarán muchos desenlaces mortales por insuñcienma de las suturas y peritoniYis.
El cáncer rectal se operaba antes sólo por vía sacra; desde hace veinte años casi exclusivamente por vía abdominosacta, no siendo mayor la mortalidad; de 235 operaciones por vía abdominosacra, 39 casos mortales (r6,5 por xoo) ; de zoy por vía sacra, 49 muertes (23,6 por roo). El esfínter es siempre conservado cuando el cáncer asienta xo
centímetros por encima del mismo y cuando su localización es de 6 a ro centímetros en
los casos de cánceres pequeños e incipientes. En la resección del cáncer rectal, para eliminar los casos mortales por infección de la herida y para evitar la sutura circular, se practica previamente una tranversostomía, la que una vez cicatrizada la herida sacra, se puede cerrar extraperitonealmente, y, por tanto, sin peligros. El 95 por xoo de los casos resecados, en los que se volvió a cerrar la colostomía, fueron continentes por completo para los gases y las deposiciones líquidas, y un 5 por xoo quedaron, sólo en parte, continentes por pequeñas Estúlas permanentes.
Los resultados tardíos son : para el cáncer de colon, un yo por xoo de cura
ciones; para el cáncer rectal, un 46,r por roo. Los resultados se pueden aíín mejorar: x.v, si los enfermos acudiesen antes al médico y aceptasen la intervención; z.s, si los médicos de cabecera perfilasen más el diagnóstico y combatiesen en los enfermos el te. rror a la operación y el miedo a la insuficiencia, y 3., perfeccionando el cirujano su técnica operatoria y, eliminando la natcosis general, habiendo operaciones radicales precoces, todo lo que contribuya a curaciones permanentes.—M. de Quudros.

SF.CCION OFICIAL
Dios(o Oftooli núm. rgg (9 de septiembre de rg44.) Ascendiendo al empleo inmedkato superior a los Tenientes médicos de comple-
mento D. José Mingo Alsina, D. Auteliano Vilíaverde Rodríguez, D. Eduardo Buñuel Portolés, D. Ramón Cobián Otero. Alíérez médico de complemento don Benigno Martín Torres.
Diano Ofrcísí, núm. rgg (y de septiembre de r944.) Se publica la relación del personal de ingreso en la escala honorífica del
Cuerpo de Sanidad. Concediendo quinquenios al Comandante médico D. Carlos Granado López,
al Capitán médico D. Ramón García Landa, al Teniente médico D. Francisco
Vtñuelas Escudero.
Licenciando al Teniente. médico asimilado D. Gerardo César López Ezquerro.
Diario Oficio), núm. 202 (8 de septiembre de rg44.)
Concediendo licencia para contraer matrimonio al Teniente médico D. Antonio Amo Galán.
Diario Oficial, núm. zo4 (ro de septiembre de rg44.) Destinando al Hospital Militar de Melilla al Comandante médico D. Alber-
to Madrigal Carrión.
Disno Oficial, núm. zoy (rz de septiembre de 1944.) Destinando a la Academia General Milttar al Comandante médico D. Jesús
María Faro Moreno, y al Capitán médico D. Jesús Herráiz Remache.

BBCCI6N OPICIAL

863

Cesa en su destino en comisión en la unidad especial de Transformación de Sargentos el Capitán médico D. Joaquín Velasco Martínez.
Concediendo licencia para contraer mamimonio al Teniente médico D. Antonio Villodres Podaderas.

Diario Ojiciah núm. zoó (rü de septiembre de rpsm)
Destinando a los jefes y oficiales siguientes: Comandante médico D. Felipe Pérez Martínez, a la Agrupación de Sanidad Militar di !a primera Región; otro, D. Miguel García Ruiz, a la Agrupación de Samdad iVhlitar de la segunda Región; otros, D. Francisco Ponte Hinestrosa, don Luis Tello Ibáñez, a la ídem íd. ; otro, D. Francisco Maroto Grande, a la Agrupamón de Sanidad Mñitar de la tercera Región; otro, D. César Bueno Bo. rrás, a la Agrupación de Sanidad Militar de la quinta Región; otro, D. José de la Peña Mazaruela y D. Francisco Escarpa Ruiz, a la Agrupación de Sanidad lVIilitar de la séptima Región; otro, D. Ventura Jiménez Junza y Capitán médico D. Diego León Camacho, a la Agtupación de Sanidad Militar del décimo Cuerpo de Ejército; otro, D. Blas de Alfranca Miguel, a la Academia de Trans.
formación de Infatería ; otro, D. Carlos González Granda Pérez, al Taller de Precisión y Centro Electrotécnico de Artillería; Comandante médico D. Manuel
Martínez de Vitoria, a la Jefatura de Sanidad Militar de la sexta Región; otro, D. Porfirio Garilleti Casado, a la Jefatura de Sanidad Militar d* la novena Re. gión; otro, D. Francisco Canellas Cañete, a la asisten ia al .personal del Cuartel General del sexto Cuerpo de Ejército; otro, D. Eduardo Herrera Andáns, a la asistencia del personal del Cuartel General del noveno Cuerpo de Ejército; Ca. pitán médico D. Víctor Escribano García, al Regimiento Infantería Córdoba número ro; otro, D. Valentín Soria Villanueva, al Regimiento Infantería Flandes número lo; otro, D. José Beltrán León, al Regimiento Artillería número ró; otro, D. Antonio Calvo Bernard, al Regimiento Artillería número zo ; otro, D. Ce. lestino Ayerdí Goicoechea, al Regimiento de Ingenieros número ó ; otro, D. Eduar. do Linares Velasco, al Grupo de Transmisiones de la División Acorazada; Co. mandante. médico D. Julio López Esteve, a la Clínica Militar de Avila; otro, don José Gordillo López, al Hospital Militar de Córdoba; otro, D. Manuel Ciprián López, a la Clínica Militar de jaca; otro, D. Miguel Martínez Ibáñez, al Hospital Militar de Salamanca; Capitán médico D. Manuel Rodríguez Velasco, al Hospital Mülitar de Málaga; Comandante médico D. Enrique Ballester Ramón, a la Clínica Militar de Villa Sanjurjo ; otro, D. Alberto Leiva Delgado, a la Escuela de Aplicación y Tiro de artillería; Capitán médico D. Adrián Linares Pedrinaci, a la Agrupación de Sanidad del noveno Cuerpo de Ejército.
Desnnando al Capitán médico D. José Sánchez y Sánchez al Grupo de Sa-

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RBYIETA BEPARQLA DE MBDIcINA Y GIRUGIA DB GUERRA

nidad Militar de la agrupación de la quinta Región, afecto a la División de
montaña número
Anunciando relación de los oniciales médicos que han de formar la escala de Complemento.
Licenciando al Capitán médico asimilado D. Manuel Martín Mera Herrero.
Anunciando vacante de destinos.

Diario Oficial, núm. zoy (x4 de septiembre de xg44.)
Pasa a la situación de disponibles forzoso el Comandante médico D. Eidro
Munoz Vélez. Destinando al Comandante médico D. Isidro Munoz Vélez para prestar servicio
a las órdenes del General jefe del Ejército de Marruecos.
Diario Oficíái, núm. zxz (zo de septiembre de xp44.)
Anunciando vacantes de destinos.
Concediendo licencia para contraer matrimonio a los Capitanes médicos D, )orge Bartolomé Martínez, D. Gregorio García Praile y D. Víctor Escribano García.
Licenciando al Alférez médico asimilado D. Ricardo del Cura Ortega.

Diáno Oficiál, núm. zry (zó de septiembre de xp44.)
Destinando al Comandante médico D. Manuel Aranda Rojas, al servicio de Fimatología del Hospital Militar de Barcelona; otro, D. Emilio García Vaquero Garrido, al servicio de Otorrinolaringologia del Hospital Militar de Valladolid.
Anunciando vacantes de destino.

D(crío Oficiál, núm. zxp (zg de septiembte de xp44,) Destinando al Capitán médico D. Pabián Ituarte y Alonso al Gobierno Po-
lítico-Militar de Ifni (Sáhara).
Diário Oficiál, núm. zzx (Io de septiembre de xp44.) Anunciando curso de Especialidades médicas.

NOTICIAS
LA REVISTA ACTAS DERMO.SIFILIOGRAFICAS DEL MES DE JUNIO DE 1944
PUBLICA EL SIGUIENTE SUIVIARIO
«Lentiginosis prohisa sistematizada heridiisna», por los Dres. C. Aguilera y J. Cifriáu.
«Cunoso caso de formaciones verrugosas alrededor de un ano artificial ~, por el doc tor A. Navarro Martín.
«Un caso de granuloma anular», por los Dres. Deudén y Mora. «Urticarias, polisensibilización y estado endocrino (Nota «línica», por el Dr. Eduardo Ledo Dunipe. «Sobre el foco leproso tinerfeños, .por el Dr. Miguel Salinas. «Epidemiología de la sarna», por Antonio Beltrán Alonso. Academia Española ds Dermatología y Sifigiogrsfís.—Sección Centrab—Acta de la se.
aión celebrada el día 3 de mayo de 1944. Acta de la sesión celebrada el día ry de mayo de r944.
Acta de la sesión celebrada el día y de junio de 1944.
Sección Catalana.—Acta de la sesión cientiTica celebrada el día zy de mayo de r94.t.
«Nota de dos casos de fibrosarcoma de la piel», por el Prof. Jaime Peyrí.
<Cura combinada arsenóxido-bismútica en d tratamiento de Ia lúes secundaria rr"
tiente», por el Comandante médico Jesús Sánchez Cosido. sLupus tuberculoso, tratado con rubrofen (presentaan de enferma)», por el Dr. J, Pi-
ñol Aguade. «Contribución al estudio del eritema pernio», por el, Di. M. Llorens Ribas, «Un caso de polineuritis en el curso de una medicamón sulfamídica prolongada», por
el Dr. Antonio Pou Ferrer.
«Hidroadenoma anular de la mejilla», por el Dr. J. Peyrí Dalmau. Sección Valenciana.—Acta de la sesión celebrada el día zg de junio de 1943. «Acrosarcomatosis de Kaposi (Modificación sintomática con inyecciones intravenosas de lugol)», por el Dr. Gonzañez Medina.

Sóó

REVISTA ESPAÑOLA DE MEDICINA Y CIRUGÍA DE GUERRA

«Chancros específicos intrauretrales», por el Dr. P. Navarro Sala. Aviso a los señores Académicos y Suscriptores.
Indice alfabético de autores. Indice alfabético de materias.
Indice-sumario por orden cronológico de las secciones científicas de la Sección Central y regionales.
Indice alfabético de autores de «Revistas de Revistas» y «Libros». Indices varios.

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