﻿Revjs)a Espsftola de Medjcjtts

y Cirugín de Guerra

Atto IV

]uwo 1941

NíJM. 54

TRALIMATOLOGIA ABDOMINAL DE GLIERRA

por el Doctor LUIS TO1712ES MAIITY
Comandante médico dci Cuerpo de Sanidad Militar. Jefe de auaipo Quirúraico

Generalidades
Podemos decir que la división más importante de los heridos de abdomen estriba en que se halle o no interesado el peritoneo, pues
aquéllos serán probablemente los más graves,, al revés de éstos. Y no es que.nosotros opinemos que esta cirugia sea como la
tónica de la de guerra, ya que la experiencia de estos íillimos aílos
nos parece confirmar lo que ya se iba forjando en la mente de los técnicos, que la cirugía de los miembros iba descollando, primero, por ser más frecuente; segundo, porque son heridas de urgente tratamiento, icómo ha cambiado con esta directriz el pronóstico de las fracturas abiertasi, y tercero, por la importáncia, militarmente hablando, de su recuperación.
Las estadísticas nos marcan cómo es mucho mayor el nílmero
de heridos de miembros en total y en proporción de su recuperación que el de los abdominales.
Corroborando esta afirmación, vamos a exponer en forma de cuadro el total anual de un sector abarcado por un equipo quiríirgico en un frente, aunque estabilizado, de gran actividad militar.

Localización de ia herida
Cabeza.. Cuello.. Tórax. JVJJembros..
Magutlamtentos..
Polimetratlados.. Toracoabdominales . Abdonien.
TOTAL.

Número de heridos
197 18 69
— 406— 64 51 3
.
— 35—
843

Tanto por i00
23,36
2,12 8,15 — 48,14— 7,71 6,03 0,34 — 4,15—

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DOCTOR LVIS TORRES MARTY

Clasificación particular de los heridos de abdomen:

Multiperforados., Diafragma. Higado.
Bazo..
Estdmago. Intestino delgado
Intestino grueso..
Penetrantes no perforantes.
Partes blandas .
Torne.. z .

10 3 4 l l 3 3' 3 8
38

Lo que si es evidente, es la mayor gravedad inmediata del abdominal; creyéndolo asi, todos tenemos ia convicción de que un
tanto por ciento muy elevado de los muertos en el campo o de los
que llegan asi al Hospital de Sangre corresponden a esta' clase. óCuál es la causa de esta mayor gravedadg... el criterio de
inlervención casi sistemático,, cuyos fundamentos expondremos más adelante, nos ha permitido observar. cuán están sin relación alguna Ia herida externa y el destrozo interno, la pobreza de sintomas clinicos y la magnitud del desastre causado por el proyectil, y esto es verdad sobre todo en los heridos de metralla, que es precisamente en donde un inexperto podría emplear la contemporización ante la aparente levedad, y, naturalmente, se adivina el resultado.
Pl cirujano debe tener siempre presentes estos postulados
fundamentales:
1.' La laparotomía es una intervención inocua. 2.' Es preferible una intervención innecesaria, que una absten-
ción errada.
Además, que no hay que tener aquel horror al peritoneo que caracterizaba la cirugía del siglo pasado; él peritoneo se defiende bien, con asepsia se manipula perfectamente el abdomen. Si en nuestra profesión pudiéramos emplear el término «aristocrático», lo reservarfamos, sin duda, para la cirugía articular, nerviosa o la
endotorácica.

Nosotros que pretendemos refleta en los escritos la experiencia mayor o menor que vamos adquiriendo en las circunstancias excepcionales en que se va desenvolviendo nuestra tarea, prescindiremos, siempre que sea posible, de fáciles erudiciones, de citas de autores
que no vengan muy a cuento y procuraremos que sean una expe-

rRAUMATOLOoíA ABDUMINAL DE OUERRA
'I

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riencia clara de nuestra línea de conducta, que será discutible, pero que nosotros hemos hecho lo posible para que sea en nuestra conciencia la que creemos mejor y más útil.
Con arreglo al plan de desarrollo propuesto, comenzaremos a hacer un estudio en general del gran síndrome abdominal dolorcontractura, que consideramos básico, e inmediatamenie nuestra concepción del shock; pues, podemos decir, que en estos dos grandes capitulos se engloba toda la sintomatologia peculiar de la traumatología de abdomen.

Il. — Sfndrome dolor-contractura
'
Afirmamos que la asociación dolor-contractura es el dato más
seguro en el diagnóstico de una herida penetrante. Estudiemos este síndrome: nos llega un herido reciente, con
orificios de entrada y salida o sólo el primero, pero cuya orientación y sitio nos induce a estimar que puede ser penetrante; entrará con un shock más o menos intenso, en mejor o peor estado general, pero si procedemos delicadamente, en silencio, con las ntanos /ibiss a
explorar su abdomen, siempre, con tal que haya transcurrido de media hora en adelante — inmediatamente a la herida, en perforaciones discretas, falta — encontraremos un punto en que o bien notaremos una defensa o al presionar ligeramente un ay doloroso y
una sensación de contracción muscular; el doíor lo localizará el herido, más o menos fielmente, en el epigastrio en general — luego diremos porqué.— o no lo acusará sino en un rictus doloroso de la facies, por lo que nosotros siempre observamos la cara del herido, pero lo que siempre notaremos será la contractura muscular, fácil-
mente perceptible. Sólo hay unos heridos no abdominales que acusen también una
contractura abdominal:
a) Los penetrantes torácicos, sobre todo los bajos. b) Los heridos de médula espinal y de riñón. Esta particularidad, que aunque conocida en los libros, nos llamó la atención desde nuestros comienzos de cirujano en esta
guerra, ha sido muy bien estudiada por nuestro compañero Gómez
Durán en sus publicaciones «Los falsos síndromes penetrantes de vientre sin penetraclón», Dol. Of. Col. méd., Pontevedra, núm. 151, Junto-)uíío, I A. T. y en su «Cirugía de Guerra», a los que nos
remitimos.

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DOCTOR LUIS TORRSS MARTY

Los autores franceses setialan a Guillain y Barré (1916) como los primeros que han descrito este síndrome y lo atribuyen a pequeñas hemorragias periviscerales o intraperitoneales, determinadas por una vasodilatación general abdominal, dependiente de trastornos del simpático; nosotros no hemos visto estas hemorragias
en nuestras laparotomias. Naturalmente que no extraííe que tal suceda; los cirujanos de
infancia estamos cansados de diagnosticar procesos neumónicos en supuestos apendiculares, y aún recordamos un caso particular nuestro, publicado en el Journal de Med. Bordeaux y en Anales de Pediatría, de epifisitis vertebral, que estaba diagnosticado de supuesto apendicular; si tales hechos ocurren de forma reaccional en enfermos, ópor qué no en la enfermedad «agudisima» que es un balazo'7
j2ecordemos la inervación del peritoneo; deiemos a un lado las
opiniones citadas por doquier de Lenander, Mackenzie, Cushing, 12amstrom, etc., y apoyados en los trabajos de Brunning, digamos
que, como es bien sabido, si en las serosas viscerales faltan fibras medulares, -la hoja parietal peritoneal recibe su inervación de la médula. Ahora bien, los vasos de aquellas vísceras tienen pequeííisimas fibras sensitivas perivasculares, lo que unido a las simpáticas y a sus conexiones, conductores de los estímulos dolorosos hasta el ganglio celiaco, aseguran desde alli su coritinuidad con las fibras espinales.
Lo que se demuestra por las experiencias de Kappis y Baun y más tarde se confirmó al estudiar el primero con Lawen la anestesia esplácnica que tan buenos resultados da en cirugía gástrica, lo que está en abierta contt adicción con las hipótesis de Mackenzie y Lenander, pero que es perfectamente compatible con la aparición de
zonas de Head.
Como se sabe, fundado en esto, Lawen recomienda la anestesia de las distintas raíces dorsales para establecer el diagnóstico diferencial entre afecciones quiríírgicas dudosas de abdomen.
Aunque sea de manera incisa debemos manifestar nuestra repugnancia en admitir el sinnúmero de puntos dolorosos abdomi-
nales con un nombre u otro; nosotros siempre hemos hablado e insistido en nuestros trabajos sobre la íínica denominación de zonas de Head, apendicular, vesicular, etc., que nos parece expresar de un
modo exacto y al mismo tiempo reglado a la moderna fisiopatojogia
el proceso:

TRAUMATOLOGIA ABDOMiNAL DE GUERRA

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zona álgica — — arco de reflejo corto
que es lo interesante.
Es decir, que debemos afirmar: a) El dolor visceral se transmite por vfa simpática. b) Et dolor-peritoneal lo hace por las fibras medulares; de donde, la localización superftcidl del dolor será: a) El dolor visceral llegará a los órganos simpáticos superiores y por ende se sentirá por encima del ombligo en región profunda del abdomen superior, cualquiera que sea el sitio de producción. b) El dolor peritoneal es posible localizarle en zona cutánea. Una excepción: el dolor originado en el tramo final del intestino grueso por recibir inervación espinal, puede ser localizado
exactamente.
Hoy dia, además, se tiende a admitir que una excitación aislada puede ocasionar un dolor mínimo —caso corriente en penetrantes abdominales, aun pudiendo ser gravísimos—, pues se estima que el grado superior o inferior de la sensación dolorosa es ocasionado por
el acúmulo de excitaciones.
Y no se arguya que en los heridos gravísimos podría explicarlo el shock, pues se ha observado en heridos en el pleno disfrute de sus
facultades.
Una interpretación patogenética moderna, segíín Welden y Achelin, es si dicha insensibilidad pudiera ser producida por un
descenso o acumulación de la conductibilrdad nerviosa a partir de los
plexos nerviosos propios intestinales,, a consecuencia del choque
histamínico.
Ahora podemos explicarnos bien lo que deciamos respecto a la contractura abdominal en los torácicos: toda excitación del 'peritoneo subdiafragmático provocará una reacción de arco corto debido a que los segmentos medulares Vl-XII dorsales y I-II lumbares que inervan los dos tercios superiores del peritoneo parietal atraviesan el territorio del tórax y conducirá dicha excitación que será reflejada a la zona de Head correspondiente. Desde luego que dicho dolor se refiere exclusivamente al peritoneo parietal.
Caso chnico.— Un G. C..sufre un trauma en tórax, heridas múltiples en hemitórax derecho, intensa hemoptisis, estado de shock; terapia anti-shock,
cuando continuando la observación del herido notamos una contractura abdo-
minal que se va precisando en hemiabdomen superior, hasta en unas dos horas adquirir uua clara evidencia.
Laparotomia media supraumbilical, blanco.

DOCTOR LUIS TORRES' aiARTY
Este hecho, qae confesamos nos deaconcert6 algo al principio, nos fué apareciendo con no gran rareza en el curso de nuestra labor.
Muy recientemente, en un herido medular, con un trayecto que parecía anatómicamente corresponder a abdomen superior, también se acus6 a au entrada en et Hospital de sangre, una defensa muacular en heiniahdomen derecho; la intervenci6n también reauit6 blanca; en este caso, ya orientados en la interpretación del síndrome, lo explicamos porque el orificio de salida por seno costo-diafragmático habiá rozado cúpula diafragmática, aunque no había penetrado en peritoneo.
Pero la contractura puede no ser anterior; nosotros hemos
explorado Ia contraciura lumbar, siguiendo la práctica de nuestros maestros, ya que si ella aparece en multitud de procesos quiríirgicos — apendicitis retrocecales, lesiones renales, etc.—, ópor qué no en ciertas heridas de guerra'?; la investigación sistemática de la contractura lumbar nos ha guiado en algíin caso al diagnóstico de perforación y al de heridos renales y nos permitimos recomendarla como un buen proceder clínico; muchas veces que se afirma no haber encontrado la contractura, porque sólo se ha investigado la anterior, se la hubiera
hallado maniobrando como afirmamos.
Sucede con esto como con la práctica del tacto rectal, tan descuidada en general y con la palpación abdominal en posición genupectoral, tan útil en el diagnóstico de heridas de colon y en general de intestino.
Porque, en la posición genupecioral, de existir gases libres, éstos se habrán desplazado por encima.del hígado ocupándo poco a
poco su cara superior y por fin la posterior, y esto en la percusión podrá determinar una zona de timpanismo, en donde normalmente
hay la matidez posterior hepática. Esto es mucho más fácil y seguro que la percusión practicada
corrientemente en decíibito supino, aun reconociendo los que lashacen las dificultades de interpretación; nuestro compañero, el Comandante Larrosa, da gran, importancia a la desaparición precoz, y a veces fugaz, de la matidez hepática en las perforaciones traumáticas, principalmente de estómago.
lll.— Transfusión
Como anteponemos, vamos a tratar sobre lo que a nuestro entender puede ser objeto de una transfusión. Eri este tema, tampoco podemos extendernos en citar opiniones, sino. reflejar exactamente el

TRAUMATOLOGÍA ABDOMíNAL DE QUERRA

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resultado de'nuestra experiencia, que escuetamente hablando, es la
siguiente: 1.' Somos poco partidarios de su empleo. 2.' En las escasas veces en que la utilizamos, sólo la trans-
fusión directa.
Al principio, empleábamos bastante esta práctica e indistintamente con sangre conservada ó fresca, pero poco a poco fuimos convenciéndonoS de su poca eficacia, quizás porque en la aplicación de nuestra terapéutica anti-shock, creiamos que la transfusión debía quedar relegada al verdadero sindrome de la anemia aguda posthemorrágica; pero tenemos la impresión de en varios casos haber observado que tras la fugaz mejoría, indudable, del ingreso de sangre én el herido, sucedía una agravación inexplicable para nosotros y ello que siempre empleábamos cantidades no inferiores a 250-500 c. c.
A esto siguió una segunda etapa, en que aun con criterio restringido, empleábamos sólo sangre fresca, con el aparato de ]uvé, es decir, sin citratar y tampoco hemos observado esos prodigios por otros relatados, es más, continuábamos creyendo observar en algún herido, empeoramientos inexplicables, como no fuera por perjuicios ocasionados por el ingreso de dicho vehículo, perjuicios que intentamos explicarnos por alteraciones coloidales o por acción de las albííminas extraíías en el organismo. Asunto éste que nos ha interesado dé una manera especial y que desde nuestra tesis de Doctorado, en 1922, sobre «Coloidoclasia», no hemos dejado de lado,
En resúmen, que hoy día, reservamos la transfusión para los
individuos" cuyo estudio clínico y de laboratorio traduce una disminución de la coagulabilidad sanguínea; para la terapia anti-shock empleamos el suero glucosado asociado a la insulina, como decimos más arriba, a fin de fijar eí glucógeno, método sistemático que empleamos desde que el cirujano español Urrutia lo. preconizaba en cirugia abdominal y de cuyos buenos resultados ya hablábamos hace unos ocho años en un trabajo sobre «pH en Cirugia», publicado en Anales dírl tf. de la Sfa. Cruz, de Barcelona.
Quisiéramos poder disponer de preparados, como por ejemplo, el Ergal que juzgamos muy interesante su empleo para combatir los
sintomas dimanados de la anulación del trabajo de las endocrinas,
suprarrenal, principalmente.

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DOCTOR LUIS TORRES MARTY

IV.— Traumatismos
.El plan de.exposición lo comprendemos nosotros abarcando no sólo las heridas, si que también las contusiones y aquellas lesiones que, aun participando del carácter de contusión, revisten un aspecto peculiar, del cual se ha publicado poco y que en algíín sector son bien observados; nos referimos a las que son producidas por el enterramiento ocasionado por la explosión de minas.
El adiunto cuadro establece un intento de ordenación sistemática establecido para el mejor desarrollo del tema.

CííAííso í.
No es infrecuente el encontrar en individuos poco acostum-
brados a esfuerzos que en ocasión de trabajar en cargar, etc., acusen un dolor intenso en su pared abdominal, acompaííado dé impotencia relativa y en que el examen demuestra se ha producido una rotura muscular; en ocasiones no se rompe el míísculo„sino la aponeurosis, produciendo una hernia que revela el desgarro sufrido; el tratamiento de la sección muscular consiste en reposo y si hay mucho dolor,
algíín analgésico; para la hernia muscular y — hemos observado

TRAUMATOLOGÍA ABDOMINAL DE GUERRA

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bastantes — nos ha dado siempre buen resultado el despegamiento
con avivamiento de la aponeurosis, suturando entrecortadamente sus
labios con puntos de catgut de reabsorción tardia, guardando después el operado algunos dias de reposo.
Las contusiones superficiales no revisten importancia alguna, sólo debemos tener la precaución de saber disociar el dolor propio de ella, del que pudiera originarse en una lesión profunda que pudiera
existir más o menos latente.
Merecen citarse los derrames consecutivos a la sección de
linfáticos que dan un aspecto de fluctuación, pero difusa, sin rubefacción e indolores; sorí los llamados de Morel-Lavallée; desde luego que no son privativos de las contusiones propiamente dichas, pues una herida muy tangencial de fusil, también los da, son leves en tanto no sobrevenga una infección endo o exógena; nosotros los hemos visto resolverse siempre espontáneamente.

Los efectos traumáticos graves son los producidos por una contusión que interesa órganos internos producida por el choque del cuerpo humano actuando sobre un objeto cualquiera inmóvil, o el caso contrario, el agente contundente se desplaza y va a chocar con el cuerpo.
Las caracteristicas individuales tienen su importancia en esta clase de traumas; el grosor del panículo adiposo, la fuerza muscular de las paredes, la posición o actitud del individuo al sufrir el
trauma, etc., son factores de importancia para la, a su vez, mayor o
menor del trauma resultante.
Una lesión grave es la vascular, que reviste la sintomatología de una hemorragia interna, con su característico cuadro clínico más o
menos acusado, pues algunos pueden pasar desapercibidos por haberse cohibido espontáneamente y vemos cómo el cuadro de ligera algidez y dolor más o menos localizado, va'desapareciendo gradual-
mente y sobreviene la curación; otras veces la mejoria es engañosa
y las hemorragias tardias; gravisimas, terminan con el herido.
Hemos observado también, cómo un agente traumático, de actuación en apariencia poco enérgica, puede determinar intensos destrozos vasculares, en su mayor patTe irreparables; debemos incluir aquí los hematomas retroperitoneales que sabemos tienen una difusión
difícil de cohibir y que una terminación no infrecuente es el exitus.

Lesiones viscerales.— Cuando la mayor acción traumática recae sobre un asa o asas intestinales en una posición tal que sufran

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DOCTOR LUIS TORRES MARTY

compresión entre pared abdominal rigida (columna vertebral o llíaca) o bien cuando el efecto traumático se expande segítn la ley de la presión de Pascal, el asa puede sufrir un estallido, que desemboca clinicamente en un cuadro de algidez y que más adelante en pocas horas da el de la peritonitis aguda difusa.
Pero puede existir.una zona de contusión sobre intestino propiamente dicho o sobre meso, que, de una manera tardia, después de un intervalo que puede prolongarse unos dias, se acuse por una
peritonitis y en ocasiones por un cuadro de ileus paralítico. La
gravedad es obvia si una intervención precoz no decide el problema. En Ias vísceras macizas, se unen dos efectos que determinan
conjuntamente la gravedad excepcional de su lesión, la hemorragia y la lesión mayor o menor de sus tejidos, que conjugándose imponen
por sí mismas la intervención.
Bien sabemos que en ocasiones no podrá ser reparada la lesión interna, pero siempre iremos a atacar la hemorragia que es lo
fundamental y en algítn órgano como el bazo, la terapéutica que
generalmente se emplea, soluciona ambas concausas.

Heridas de arma blanca.— Nosotros, en esta guerra, no hemos
tenido ocasión de observar en nuestros combatientes heridas de arma
blanca; un hecho que por sí solo' traduce la dureza de la guerra actual, ya que cuando la aproximación es máxima, la bomba de mano, el mortero, etc., han relegado la bayonetá a un ítltimo término. Sí hemos conservado su puesto en la clasificación, no ha sido más
que por no ser incompletos.
En cambio, aún se continíta viendo algíín caso, resultado de accidente casual, agresión, etc., es grande Ia diferenciación con las heridas por arma de fuego, sección limpia de bordes de piel con retracción mayor o menor, no hay zonas de contusión ni en piel ni en tejidos profundos, etc., pero sería un error atribuirles una levedad
que están muy lejos de tener; aún transcurridas unas horas se.deben intervenir, desbrindando ampliamente hasta adquirir la certeza de la penetración o no; luego refección sutura, evitando siempre el drenaje.
Un falangista ingresa ocho horas después de haber sido agredido con un cuchillo en hipocondrio izquierdo, buen estado general, intelecto despejado, optimismo; buen pulso, se observa contractura abdominal de defensa en el lado de la lesión; intervención: desbrídamterito amplio de la herida, perforación del ánguio

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cólico-esplénico, con poca reacción peritoneal. Defección, cierre por planos sin drenaje.
Heridas por arma de fuego.— Ya fué abandonado, hace tiempo afortunadamente, el criterio de la asepticidad de Ios proyectiles de arnia de fuego. Cualquiera que haya intervenido heridos en esta guerra, se haj)rá convencido de visu de que la bala es un agente séptico por sí y por los materiales que al ponerse en contacto con el individuo acarrea consigo.
Y no se arguya la antigua tesis de la elevada temperatura del proyectil, ya que aunque fuera verdad en algunos casos, en la guerra de posición o en la mayor parte de las de movimiento las heridas lo son a corta distancia, sin dar tiempo a que el roce con el aire eleve la temperatura de la masa metálica del proyectil (y esa elevación de jemperatura se produce, además, sólo al chocar el proyectil con el cuerpo por. cambio de la energía cinética en térmica). Además que Ia proporción,de metrallazos' es muy elevada: por ejemplo, en una guerra tipo de posición, con frente estabilizado, es de 55,6 por 100 de heridas de arma de fuego, tipo bala, por 66,4 por 100 de heridas
de metralla.
En otro estudio anterior (publicado en. PEvtsTA FspxttoLA DE MEDicnvA v Cmuoix DE GuERRA) hemos deducido varios coeficientes de proporcionalidad, tanto nuestros como de nuestros compafieros, y a dicho trabajo «Fstudios sobre localización y extracción de proyec-
tiles de guerra» nos remitimos.
Mefrallazos.— Merecen un capítuló aparte, pues la prodigalidad
en esta guerra de los distintos artificios, bombas de aviación, artillería, de mano, morteros, lanzaminas, sin contar los efectos de balas preparadas criminalmente «ad hoc» para que surtan los conocidos efectos de fragmentación, nos obligan a considerar eápecíajmente las caracteristicas principales de tales heridas.
Desde luego, que no caeremos en el error — muy comíín entre soldados con poco conocimiento de causa — de designar con el sobrenombre de «bala explosiva» a toda aquella que produzca efectos explosivos; toda herida recibida a menos de 50 metros, puede tener tales caracteres, grandes destrozos, orificio de salida prominente con amplia abertura, proyección de esquirlas, estado mayor o menor de shocjc general y local, etc., pero ello no es bala explosiva; nosotros reservamos ese nombre. siguiendo el criterio general, a la bala

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DOCTOR LUIS TORRES IAARTY

preparada especialmente para que en el impacto, el núcleo abandone la camisa, constituyéndose asi una fragmentación y deformación del proyectil, perniciosa por demás.
Otro aspecto es el conocido barro metálico, descrito. primerá-
mente por el Comandante médico Martin Santos y que todos hemos
tenido ocasión de conocer; es el tipo de proyectil antihumanitario, o sin eufemismos inhumano, de los que nosotros no tenemos que
reprochamos su empleo.
Tres características ofrece a nuestra consideración la herida de
metralla:
í.' La irregularidad de su trayecto. 2.' Multiplicidad de lesiones.
5.' Facilidad de infección por los acompaíiantes en extremo
abundantes del proyectil, trozos de tela, tierra. De todas estas premisas una corriente y frecuente deducción.
Estado grave de shoclo —A todo ello se une lo que ya hemos
expuesto anteriormente, que en la región abdominal como en otras, no podemos fiarnos del'aspecto exterior, pues es engañoso, ya que a minimas heridas aparentes pueden corresponder máximas lesiones internas.
Las peculiares' características del abdomen pueden determinar que en algunos heridos de esta clase, el proyectil no tenga poder de penetración para atravesar la capa de paniculo adiposo que en ciertos individuos adquiere grosor desusado, otros quedan detenidos por chocar con un plano óseo o por seguir más o menos tangenciales, haciendo alguna vez dificil el desbridamienio del trayecto; en invierno henios observado cómo la gruesa ropa de abrigo protege efectivamente en algunas partes del cuerpo de pequeñas metrallas,
cuya fuerza viva agota.

Heridas de bala.— En lo que.respecta a los heridos por bala, recordemos que ha variado mucho la opinión respecto a la trayectoria de la bala; Keen afirmaba que dicho trayecto es irregular en el interior del abdomen, mientras que otros autores, como Gutnard, decían que es siempre rectilíneo; hoy dia nos inclinamos a afirmar que un proyectil, aun dotado como los modernos de gran fuerza viva, puede seguir en el cuerpo humano una dirección imposible de fijar de antemano, de tal forma que su orificio de entrada puede no estar — permitasenos la expresión — en el mismo eje que el de salida (ínfluencta del «pirueteo» de la bala, de la construcción de ella en

TRAUMATOLOGÍA ABDOM1NAL DE GUERRA
relación con el «cono gaseoso», de las resistencias distintas de los
tejidos humanos, de las deformaciones del proyectil en los rebotes, en una palabra, de origenes complejos), lo que hace que el problema de diagnóstico de la posible lesión sea más complicado que lo que la apahencia sugiere.
Y ello nos lleva como de la mano a estudiar el asunto del
diagnóstico de Ia penetración del proyectil en el abdomen.
V.— Diagnóstico de la penetración
Llegamos al punto crucial, porque el saber o poder llegar a
'conocer si un herido es o no penetrante, es lo que determina un
problema de los serios en la labor del cirujano castrense. Evidentemente hay heridos en los que ni se tiene que discutir el caso, orificios claramente situados en eje que cruza ei abdomen, en región umbilical, epigastrio, tramos intestinales bajos, etc., nos permite enjuiciar claramente el diagnóstico, pero heridas de flancos, tangenciales, en sedal, dudosas, ly la duda es en estas circunstancias de una responsabilidad que puede ser trágica!, plantean el problema de más envergadura en esta rama quiríírgica.
Nosotros, exponiendo sólo nuestros puntos de vista personales, diremos lo que sinceramente creemos son las bases diagnósticas de la penetración, haciendo previamente y de una forma rápida, un recuerdo de los signos repetidos estereotipadamente en los libros,
pero que no nos parecen de utilidad. Publicamos en la forma acostumbrada de cuadro un esbozo del
diagnóstico (cuadro 2).
óCuántos cirujanos han visto en esta guerra la salida de materias fecales por la herida'?, creemos que casi nadie; yo no recuerdo ningíin herido abdominal quirúrgico en que hubiera heces al exterior; -en cavidad abdominal es otra cosa, y eso que pequeñas perforaciones pueden no ir acompañadas de salida de heces fecales al endoabdomen, por el conocido fenómeno de la retracción de las fibras musculares cilindricas que coaptan la abertura, siquiera transitoriamente, por unas horas. Asi es que nosotros desechamos este signo de penetración.
No hace mucho hemos observado un caso fuera de los limites
de la cirugia y en que en medio del cuadro agónico del herido,

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OOCTOR 1UIS TORRES MARTY

descollaba la salida por su herida baja de tórax, de sangre mezclada
con alimentos y jugo gástrico. Falleció a los pocos minutos de ingreso y el cuadro mííltiple de sus lesiones en la necropsia lo publicamos en los dibujos hechos del natural por nuestro ayudante Doctor Torres-Casana (como todos los que ilustran este trabajo), por ser el tipo de mííltiples lesiones causadas por el proyectil «menos inteligente» que hemos observado. Fra un herido en que entraba el proyectil por cara torácica posterior a la altura de la 6.' costilla,

Cosaco 2.
perforaba pulmón derecho, hería médula, hacia estallar esófago hasta cardias, comunicando estómago con cavidad pleííral izquierda, provocaba un desgarro del hemidiafragma izquierdo con hernia traumática de estómago, estallaba el lóbulo inferior del pulmón izquierdo con desgarro de vasos puimonares y al salir por 6.' costitla izquierda la fracturaba..
Determinó: shock gravisimo, paraplejia, contractura abdominal,
hemotórax bilateral intensisimo y muerte a los pocos minutos.
Además, at recoger entre sus vestidos la bala, ésta se hallaba deformada, ovalada en su diámetro longitudinal por haber pasado rozando
un ladrillo del nido de ametralladoras que servia el herido.

TRAUMATOLOQíA ABDOMlNAL DE uuERRA

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Taí como se considera habitualmente por los autores el asunto
de la desaparición de la matidez hepática, no es quiríírgico, porque esperar'a que desaparezca la matidez hepática anterior, es tan tardio, por la cantidad de gases que tendrian que existir tiempo transcurrido, que sobrepasa los limites de la consideración quirúrgica de la utilidad
de la intervención: sin contar con la causa de error dimanante de la
situación del ángulo cólico. Puede ser de utilidad si lo hacemos, como en páginas anteriores exponíamos, en posición genupectoral, aunque nosotros no hemos esperado a dilo para diagnosticar la penetración,

Fms. l, 2 y 3.
Es natural que una ayuda evidente la podrían dar los rayos X para fijar la cámara de gases, pero nosotros'no los hemos usado para este particular, quizás porque creemos tener suficiente con el examen clínico; sf; en cambio, los hemos empleado en heridos sin orificio de salida, bien de bala o de metralla, dudosos para orientación excelente, como más adelante expondremos.
De una manera análoga, presumimos que no va bien encaminado el cirujano que esperara la comprobación de un derrame liquido en peritoneo, para decidirse a diagnosticar una perforación, tanto más
cuanto que todos conocemos el hecho clínico que derrames de
alguna intensidad pasen desapercibidos en enfermedades de orden

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DOCTOR LUIS TORRES MARTY

médico y menguado el herido que tuviera que resistir exploraciones como las que se emplean para investigar, por ejemplo, las ojeadas del líquido; en todo caso el tacto rectal acusaría mejor el relleno del fondo de Douglas.
Como es lógico, la penetración ni se discute cuando aparece entre los labios de la herida o heridas alguna franja epiploica o se observa un asa pellizcada o un acúmulo de ellas; se podrá o no hablar de perforación, pero el diagnósiico interesante es el de penetración, porque es el que decide la inmediata laparotomía.
En nuestra modesta opinión, no hay como la asociación shockcontractura, bien sea aquél de orden traumáiicó, hemorrágico o lo más frecuente mixto, y recordamos que Lozano exponia hace agos que el shock y la hemorragia inlerna eran los dos factores que más hacian prever una penetración.
Claro que el que haya o no signos de heniorragia interna es independiente de una penetración, pues si el proyectil sólo ha lesionado vasos de poca importancia, puede no existir clínicameníe la hemorragia y viceversa, puede haber una herida no penetrante que
por el mecanismo de contusión determina una erosión vascular
temprana o tardia que dé origen a una hemorragia interna. La contractura de defensa pasa a un primer plano en el diagnós-
tico de la penetración; nosotros la 'hemos observado siempre en Ios heridos y a este propósito vamos a citar un caso, por demás demostrativo, que tuvimos ocasión de observar y en que parecían juntarse varias circunstancias propicias a inducir a error.
Ingresa un legionario cou uua herida de arma de fuego a nivel de'la cara externa de la cadera derecha, sin salida, el herido aqueja un ligero dolor en fosa illaca derecha y manifiesta teuec desde hace dos días, diarreas sauguinolentas; a pesar de esto la aparición de una defensa en hemiabdomen izquierdo, parte inferior, unido a la emisión dé un coágulo por recto (al practicársele el tacto rectal) decide la intervención.
Laparotomla infraumbilical media, encoutráudosele uua perforación 'en S iliaca que es reparada, se descubre un hematoma que se trata por puntos de catgut. Cierre sin drenaje. Evacuado a los ocho días en estado normal de.
cufaclóll.
El cirujano no debe olvidar que la duda no puede existh si desemboca en la abstención, pues a necesidad hay una maniobra quiríírgica qne permite fácilmenfe confirmar o no el diagnóstico, la laparotomia en ojal de Favre o laparotomia minima que practicada

TRAUMATOLOGIA ABDOMINAL DE GUERRA
bajo anestesia local, permite darse cuenta del estado endoabdominal, completándose una y otra, a necesidad, con anestesia a fondo y con ampliación a voluntad de la incisión; nosotros a este respecto, preferimos una intervención que quizás devenga innecesaria, que pueda un herido sufrir el detrimento gravísimo originado por nuestra abstención.
Y preguntamos: 1es posible, por los medios clínicos, diagnosticar siempre una penetración'?, resueltamente decimos, no.
áSe quiere que no pase jamás desapercibida una penetración'? Desbridar siempre toda herida, por mínima que sea, para. hacer o no el Fiedrich, pero preparados a todo evento. Cualquier herida, aunque no lo parezca, puede.ser penetrante y haber producido grandes destrozos. Recordamos un polimeirallado, en que en abdomen babia pequeñisimas heridas, en apariencia banales y con un estado general magnífico, sólo existía una contractura débil que hubiera podido interpretarse como reacción instintiva a huir de la palpación (se trataba de un joven pastor que habia encontrado una bomba de mano abandonada, y manipulándola le estalló); la exploración quiríírgica nos reveló una herida con desgarros del ciego y varias perforaciones intestinales que aunque se repararon no condujeron a Ia curación. Al estudiar cada órgano en pariicular consideraremos Ias heridas
penetrantes.
Enierramieu?Os.— De carácter mixto, generalmente herida-contusión, es el tipo de lesión especial en. ciertos sectores en que la
guerra se hace no sólo al exterior, sí que también en el interior de la tierra, con las conocidas minas y contraminas.
Fn eljos se unen tres causas traumáticas:
proyección de proyectiles secundarios; acción masiva de la Ronda explosiva»; enterramiento propiamente dicho. No pretendemos nosotros suscitar aquí la conocida discusión, en que tantas opiniones divergentes existen, sobre si efectivamente la onda explosiva es responsable o no de ciertas lesiones observadas. Algunos opinan que sólo existe en realidad el mecanismo psíquico; aunque. Ia mayoría se inclina a afirmar Ia acción perniciosa de la onda; ahora que ésta actííe por diferencias de presión o simplemente lanzando al individuo, el cual va a chocar con un obstácuto con mayor o menor fuerza, no lo podemos decidir nosotros; Maliwa la admite para algunos casos de estallido de asas intestinales.

338

DOCTOR LUIS TORRES MARTY

Que la onda por si sola es suficiente para proyectar a distancia a los individuos en las inmediaciones de la explosión, es cierta, pues
todo el mundo lo ha visto y los mismos heridos lo inanifiestan, Las lesiones que hemos observado en el grupo de enterrados en
lo referente a abdomen, han sido predominantemente de dos tipos: grandes 'hematomas en mesos, peritoneo; desplazamiento de órganos macizos y huecos con rotura de mesos,
y las naturales combinaciones de ambos estadós.
Todo ello con un cuadro de shock intenso, de.angustia, dificultad respiratoria, reacción pánica en algunos, etc.
Como se ve, son lesiones graves que van además unidas a
múltiples contusiones distintas, magullamientos, a veces fracturas,
cuando no ocasionando la muerte.
Lln tipo corriente es el de asociación de diversas lesiones, siendo imposible fijar las que son debidas al efecto explosivo, de las producidas por el enterramiento. Véase un ejemplo: ingresa un soldado en pleno shock, acusando una coniractura abdominal de defensa, ninguna herida externa, se le ha podido desenterrar al poco tiempo de la explosión. Se le trata el shock, preparando la intervención. Laparotomía media supraumbilical, hemorragia interna proviniente de hipocondrio derecho, sutura de un estallido de hígado; pero la exploración descubre una perforación en S ilíaca que es suturada y un hematoma en meso que se cohibe con puntos de catgut. Cierre por planos, falleció a las 24 horas por desfallecimiento cardíaco.

RESUMEN DE UNA ENCUESTA
TRATAMIENTO DEL DESPRENDIMIENTO
NO TLIMORAL DE LA RETINA
por MANUEL PELAYO Y MARTIN DEL HIERRO
de Valladolid
He aqui una técnica quiríírgica en la que el ingenio médico ha llegado al viriuosismo más acusado, obteniendo como recompensa — además del honor —, un porcentaje de curaciones nunca hasta
ahora alcanzado.
Por ello llnvtsTtt Fsnttftoctt ne Mentctnx v Ctuuoix nn Gusano, inició una encuesta para hacer llegar al gran pííblico de lectores de aquélla, pormenores, detalles y criterios referentes al tratamiento que hoy se emplea para curar el desprendimiento retiniano. Fut yo el encargado de llevar a la realidad este designio, y a mi me cumple dar gracias fervientes a cuantos amablemente se han tomado la molestia en enviar sus trabajos correspondiendo a mi demanda; trabajos de cuyo mérito huelga toda ponderación, ya que ellos se
alaban por si mismos.
Destaca, además, de todas las aportaciones publicadas, una uniformidad de criterios tan precisa, que no es nada dificil extraer de
ellas ciertas conclusiones que son las que muy resumidas van a continuación.
Inyecciones subconjuntiVaies.— Después de la implantación de las nuevas técnicas, ningún oculista tiene derecho a hacer perder un tiempo precioso a enfermos de esta dolencia aplicándoles inyecciones subconjuntivales hipertónicas cuya inutilidad está universalmente comprobada.
2.' Los desgarros de retina.— La aplicación correcta del tratamiento moderno del desprendimiento, exige el descubrimiento de los desgarros de la retina, empleando para ello la imagen invertida,

34ú

MANUEL PELAYO Y MARTíN DEL HIERRO

la recta, la iluminación a distancia con el espejo cóncavo o el oftalmoscopio eléctrico, un foco de luz muy potente, y un repuesto de paciencia y perseverancia inagotable. De esta fotma se escudriña pa/mo a pa/mo todo el fondo ocular una y muchas veces. Los tales desgarros retinianos se localizan sobre todo en tres territorios: en el ecuador, en la ora serrafa, y en la mácula. Los desgarros ecuatoriales asientan por orden de frecuencia en el sector síípero-externo, en el súpero-interno, en el ínfero-externo y en el ínfero-interno.
Encontrado el desgarro, hay que localizarle en cuanto al meridiano y en cuanto al paralelo. A este efecto, unos se sirven del oftalmoscopio,' otros del oftalmoscopio y el perímetro, otros de aparatos y dispositivos localizadores especiales (en general poco prácticos). Alcanzada la localización, se trasladan todos los datos. úttiles recogidos por la exploración a un esquema como el de Amsler
o se hace un dibujo semejante. Es ineludible la busca concienzuda de los desgarros, porque
sobre ellos tiene que actuar la intervención quirúrgica como premisa y base del éxito operatorio: Sí por desgracia no damos con él, nuestra operación será aleatoria, ciega, y acabará en un fracaso las
más de las veces.
Mas antes de darse por vencido, tenemos algo que hacer. Este algo consiste en abandonar por el ntomento el oftalmoscopio, y en cambio vendar los ojos del paciente y hacerle guardar un'reposo
estricto durante dos o tres días. Ocurre entonces no pocas veces,
que la bolsa retiniana del desprendimiento se aplana, y se hacen accesibles a nuestra vista zonas, pliegues, lugares recónditos, que antes quedaban ocultos y en los que por fortuna distinguimos con frecuencia él o los desgarros que con tanto ahinco buscábamos.
Pero supongamos que a pesar de la oclusión de los ojos, la bolsa de retina desprendida se modifica poco o nada y que el
desgarro permanece incógnito. En caso tal, lo indicado es hacer una electro o gálvano-punción que evacííe y drene el liquido subretiniano, dejando después inmóviles'los ojos vendados igual que en el caso anterior. Casos hay en que se haga lo que se haga, el desgarro es invisible. Ello supone un mal pronóstico y nuestra conducta
titubea entre no operar, o hacer una intervención difusa sobre toda la
zona desprendida a salga lo que saliere. Este tratamiento de inmovilidad ocular y corporal empleado para
mejor descubrir los desgarros retinianos, debe aplicarse lambién como tiempo preliminar de las intervenciones contra el desprendi-

TRATAMIENTO DEL DESPRENDIMIENTO NO TUMORAL, ETC

341

miento; porque conviene, para el mejor resultado quirúrgico, que Ia bolsa retiniana sea reducida en cuanto sea posible. El resultado que se obtenga tiene además un valor pronóstico: bolsa que se reduce y aplana con la inmovilidad, quiere decir pronóstico favorable. Y viceversa.
a.' La rermopuncidn.— Segíín la técnica primitiva de Gonin,
se cauterizaba con una punta fina de termocauterio buscando a toda
'
costa caer precisamente en el área del desgarro. No se producia obrando así una corio-retinitis adhesiva (que es el fundamento de la
moderna eleclrocoagulación), sino una hernia del vítreo que aplicaba y mantenía la retina (por adhesión cicatricial) contra el orificio esclero-coroideo de la punción. Si no se cauteí:izaba el desgarro mismo, el éxito era problemático. El níélodo de Gonin está abandonado: y lo está porque es brutal, porque expone a las inundaciones hemorrágicas intraoculares y a las pérdidas de vitreo. Y por algo más tambien; porque como no se pueden hacer varias termopunciones en la misma sesión operatoria sin grave peligro para el ojo, la única que se hace necesita caer a plomo', con precisión milimétrica, sobre
el mismo desgarro. Reproches semejantes, bien que atenuados, pueden hacerse a la
gálvano-punción. No obstante, si tenemos a nuestro .alcance los cauterios miníísculos, filiformes de Vogt, podremos conseguir muy estimables éxitos, con la ventaja de que un gálvano-cauterio es un
instrumento vulgar, que es dotación de la Ctínica más modesta. En cuanto a las trepanaciones esclerales con cauterización quimica de la coroides, es un método excelente pero difícil, engorroso, desaforadamente largo, que obliga a seccionar los míísculos óculo-motores y ello explica que sea cada vez menos empleado.
4.' La e?ec?Rocoagu?ación dia?érmica.— La electrocoagulación siguiendo el «níodus faciendi» de Weve constituye hoy por hoy el tratamiento mejor, el menos mutilante y el más difundido. áQué objetivo perseguimos con él'? provocar una corio-retiniiis por causti-
cación que determina la soldadura entre coroides y retina en la zona
del o de los desgarros y en su vecindad inmediata, evacuando además el liquido subretiniano para facilitar el adosamiento de ambas membranas: Se utiliza Ia aplicación diatérmica bipolar con dos electrodos; uno grande indiferente, y otro activo muy pequeño, de
forma variable.
La electrocauterización diatérmica puede actual sobre el ojo, bien en superficie mediante electrodos cuyo extremo es una bola de uno, uno y medio o dos milimetros, o bien en protundidad, penetrando

342

MANUEL PELAVO Y IAARTfN DEL HIERRO

o atravesando la pared ocular mediante electrodos muy finos y puntiagudos (mfcroejectrodos de Safar, electrodos de Weve rectos o curvos, de Maesmann, Lacarrere, jeaudealize...).
La electrocoagulación en superficie, puede aplicarse difusa y
uniformemente sobre un sector del ojo o en puntos determinados más o menos próximos entre sí: empleada sola, no está indicada más que en los llamados desprendimienfos planos, es decir, sin prominencia
ni formación de bolsas en la retina. A poco liquido que haya coleccionado bajo la retina 'convendrá asociarla con la cauterización perforante para darle salida. La facilidad de la aplicación en super-
ficie, que se reduce a pasear el electrodo de bola sobre la esclerótica bien descubierta y seca, debe hacernos clrcunspecfos y prudentes porque la cauterización.inmoderada, que se traduce por el color gris u obscuro de la esclera y su aspecto apergaminado, puede determinar
su mortificación y de todas maneras se obstruyen los vasos y se aniquilan los nervios ciliares. Secundariamente, la esclera cauterizada se encoge y retrae y — la retina subyacenfe se arruga—, con lo
que aumenta la tensión ocular y se enturbia la córnea.
En la práctica, en lo que atañe al tratamiento del desprendimiento mediante la electrocoagulación, pueden considerarse varias
eventualidades:
A) Retina poco prominente y desgarro pequeño.—Tratamiento: cauterización superficial del desgarro y sus inmediaciones. Cauterización penetrante evacuadora del liquido subretiniano o emplear los
microelectrodos de Safar.
B) Refina bastante levantada.—Tratamiento: Seclusión del desgarro mediante electropunciones sucesivas con electrodos de dos o tres milímetros en y alrededor del desgarro. Cauterización penetrante con electrodo más grueso para evacuar el líquido subretiniano. O recurrir a los microelectrodos de Safar, clavándolos en una hilera sencilla o doble, alrededor del desgarro, tocándolos uno tras otro con el electrodo de bola para que actííe la corriente por espacio de
dos o tres segundos en cada electrodo. Puncfón drenadora del líquido
almacenado bajo la retina. C) Desgarros muy extensos o múltiples: Extensas desinser-
ciones en la ora serrata.— Tratamiento: exclusión de la retina alterada
mediante cauterizaciones penetrantes, yuxtapuestas, formando una
finca recta o arqueada que se interpone como una barrera entre la retina Rana y la enferma. La longitud del electrodo dependerá del
mayor o menor abombamiento de la retina.

TRATAMIENTQ DEL DESPRENDIMIENTD No TUMDRAL, ETO.

343

D) No bay desgarro visible.— Tratamiento: Evacuación del liquido subretiniano mediante electrocoagulación penetranie: inmovi-
lización de los ojos y del paciente y volver a examinar el fondo. Sí
se advierte el desgarro, localizarle y hacer electropunciones locales: si no se encuenira, actuar difusamente sobre toda la zona.del desprendimiento con electropunciones, o mediante puntos de electrocoagulación en superficie. Evacuación del liquido subretiniano.
5.' Offalmoscopia durante la operación.— La localización de los desgarros hecha antes de la operación, no basta para darnos la seguridad de que al operar estamos actuando sobre el desgarro y sus inmediaciones. Es preciso verlo y comprobarlo en la misma
mesa de operaciones. La oftalmoscopia, forma parte del acto operatorio como uno de
sus tiempos más esenciales. Y así, después de practicada la primera electropunción en el sitio que creemos debido, buscamos con ei oftalmoscopio la huella de la cauterización reiiniana. De esta suerte, podemos rectificar si hemos cauterizado lejos del desgarro, o quedar bien orientados para circunscribir el desgarro con las sucesivas punciones. Claro es que para que la cauterización deje huella visible, es menester que los electrodos tengan longitud suficiente para llegar
a tocar la retiua: tres o cuatro milímetros si la bolsa retiniana está
muy elevada, dos Inilímetros si la prominencia es menor.
En otros casos el desgarro se ve bien, pero asienta en la cresta
de una bolsa retiniana muy prominente y se hace difícil calcular su
correspondencia con un punto de la pared ocular. En caso tal, si una electropunción con electrodo largo no nos vale como orientación, será conveniente emplear la lanceta de Arruga clavada a través de la pared ocular en el sitio de elección.
6.' Tratamiento posf- operatorio.— Puesto que hemos provo-
cado una coroiditis y deseamos establecer la soldadura entre coroides
y retina, será más que conveniente, ineludible, que ambas membranas queden después de la operación, adosadas y en contacto. Para esto es preciso evacuar el liquido subretiniano, instilar atropina, dejar inmóviles los ojos mediante el vendaje biuocular, y un reposo en
cama durante unos dias.
La posición de la cabeza tiene su importancia y depende de cuál sea el sector retiniano operado. Cabeza baja y mentón levantado, si se ha intervenido en el sector superior; cabeza alta y posición semiseniado, si se ha cauterizado en el segmento inferior; cara reposando sobre el lado operado, si la cauterización se hizo en la reiina lateral.

344

MANUEL PELAYO Y MARTíN DEL HIERRO

Eí vendaje binocular se íuantiene unos diez o doce días y después si todo va bien se colocan las gafas estenopeicas durante un mes poco
más o menos.
7.' Proírósfico.— En cuanto atafíe al pronóstico, hay siempre
un conjunto de datos que dan a un caso determinado el califícativo de caso bueno o malo, aunque luego en la realidad, lo que era malo
se arregle bien y al contrario, en no pocas ocasiones. Són circunstancias desfavorables: la antigüedad del desprendimiento, su gran extensión, su prominencia acentuadá, su asiento en el sector superior o externo o en región macular, la existencia de desgarros grandes o múltiples, o localizados en la fóvea, la -afaquia, ei enturbiamiento del vitreo, la hipotonía ocular acentuada, la' reacción inflamatoria del ojo, la resistencia de la pupila a los midriásicos, la senectud, Son
circunstancias favorables las contrarias a las enunciadas, Claro es
que estos datos pronósticos unas veces se suman para acentuar y exaltar su propia gravedad, y otras se contrarrestan dando lugar a combinaciones ífiííltiples y variadas.
Llna cosa es cierta: el tratamiento del desprendimiento que hace pocos aííos apenas si conseguía algún que otro éxito inesperado, obtiene hoy curaciones en un 25, un 50 o un 75 por 100 de los casos, según sean las características de ellos. Sigue el desprendimiento siendo cosa grave, pero ya no desesperada; y ello constituye el fruto admirable de la labor obstinada y fervorosa de un grupo de hombres, que en todos los -países encuentran Su delicia y recompensa, en
alcanzar estos magnífícos resultados por amor a su ciencia.

DISPENSARIO ANTITUBERCULOSO DEL P N A. DE VALLADOLID DlRECTOR: DR, L. DE CASTRO
IMAGENES SEUDOTUI3EPCULOSAS DE VÉRTICE EN CAPDIOPATIAS. MECANISMO GENÉTICO
POR EL
Dr. LUIS DE CASTRO GARCÍA
Director del Dispensario Anliluberculosp del P. N. A. y del Sanalório
«O, Redondo, Ex-Ayudante de Patotogta General
RAMÓN LUIS REMOLINA PARDO
Médico Ayudante del Dispensario Antituberculoso del P. N. A.
Considerando que numerosos eíeinentos no pertenecientes a la patología pulmonar pueden cambiar el aspecto y la transparencia de la región apical y que entre dichas causas se encuentran las alteraciones de corazón con repercusión pulmonar, pretendemos en esta comunicación, remozando encuentros clínicos, hacer un análisis de estas posibilidades de error que pueden tener graves y funestas consecuencias prácticas, ya que, si bien el error, peligroso compañero de la clinica, tiene una culpabilidad alejada por la buena voluntad, no está desechada la responsabilidad sin el previo análisis minucioso.
El vértice presenta habitualmente un aspecto de claridad uniforme
con un reticulo secundario muy tenue de mallas predominantemente romboideas y alargadas, pero como decia Matthes, se ha de ser muy prudente al interpretar las sombras difusas o velos apicales que pueden depender de procesos en absoluto extrapulmonares.
Kindberg y Netter, en un caso con una ima~en redondeada del vértice derecho, tienen que hacer un diagnóstico de exclusión, eliminando la idea de un foco infeccioso, tumor maligno, quiste hidatidico leucemia y enfermedad de Hodktng, quiste dermoide, neurinoma,

340

DOCTOR L. DS CASTRO QARCtA Y R. L. RRMOLINA PARDO

para llegar por biopsia al diagnóstico de un fibroma subpleural
endotorácico que daba ia opacidad apical.
Masas musculares más o menos desarrolladas en diestros o
zurdos, sombra longitudinal del esternocleidomastoideo, costilla cervical uni o bilateral, que como tal formación espíírea encontraba
Omodeí Zorini seis veces entre 2.000 enfermos con falsa sombra
apical y alteraciones pléxicas, sombras del tronco braquiocefálico o de la arteria subclavia, satélite de la segunda costilla, imagen de ázigos, calcificación de los cartílagos costales, son motivo de entorpecimiento en la interpretación radiológica del ápice de substrátum extrapulmonar eu su mayor parte, aun sin considerar que propias alteraciones pulmonares como las zonas de atelectasia repiten las imágenes radiológicas de los procesos infiiltrativos específicos, como
dice Micheli.
Ante el concepto sostenido primeramente por Aschoff y .su discípulo Eocke, de que toda cicairiz o iriduración circunscrita del
pulmón o de la pleura a nivel del vértice, aun cuando no le sea
reconocido ningíín residuo caseoso, debía ser considerado de naturaleza tuberculosa, se enfrentan recientemente anatomopatólogos coino Schürmann y Bonne, asi como Blumemberg.
Braune describía la figura anatómica de opresión con depresión del vértice por la porción inferior de la glándula tiroides desplazada hacia la izquierda. Por signo de Preund se conoce la osifiicación precoz del primer cartílago costal que al lado del velo que produce simplemente la hiperdistensión de la cabeza, las sombras de ganglios cervicales calcificados, la de los músculos del dorso, las líneas curvas de la espina del omoplato, la opacidad de los nevus pigmentarios o manchas melánicas, la superposición de imágenes debidas a miosiiis osifiicante, calcificaciones periarticulares y submusculares y de los ganglios intercostales, constituye'un conjunto de formaciones anatómicas y patológicas que se interponen en la interpretación del vértice en la pantalla y que es preciso conocer.
La simple estenosis nasal, produce a menudo veladura unilateral
y difusa y con más frecuencia del lado derecho, constituyendo' un síndrome descrito por Krónig y corroborado por Bing, Alexander, Bozzolo y Devoto. En este sindrome se hace evidente el signo de Kreuzzfttchs con falta o deficiente esclarecimiento del vértice bajo eí acceso de los, así como clínicamente hipofonesis, respiración disminuida, a veces áspera, estertores crepitantes en las espiraciones profundas o en los accesos de tos. Esta ventilación pulmonar,

1MÁGENEs EEUDOTUBERcULUEAE DE VÉRTtcs, ETc.

347

disminuida en los individuos afectos de déficit nasal con panus
apical, constituye para unos una predisposición a la tuberculosis y para Vontan una . predisposición muy especial hacia una forma tórpida, poco evolutiva, que le hace afirmar que la menor ventilación pulmonar realiza unas condiciones desfavorables para la evolución de una lesión tuberculosa, hasta el punto de rechazar intervenciones nasales en un tuberculoso apical por el peligro que pudiera acarrear el Cambio brusco del régimen respiratorio. Un velo apical unilateral tiene un cierto valor, y aunque Lebon y Wítíians daban normalmente menos claridad al vértice izquierdo que al derecho, consideran, sin embargo, Díst y Delherm, que la igualdad de transparencia de ambos vértices debe ser considerada como regla general.
Para la discriminación radioscópica de la diferente transparencia apical se han aconsejado métodos como el de Bíttorf, que aumentando progresivamente la intensidad de iluminación de la ampolla con el fin de que el vértice oscuro, menos permeable, se aclare después del normal; .y Bergent proponía el dar importancia a la persistencia del velo en la inspiración profunda y con la tos, de acuerdo Con el síntoma de Orton, por el que las partes enfermas se aclaran menos que las sanas en las inspiraciones. De todas suertes, el enturbiamiento del ápice, como dice Mancini, se considera hoy un signo de poco valor para el diagnóstico de la tuberculosis apical, porque muchas causas extrapulmonares determinan variaciones de su opacidad más o menos sensibles en el mismo.
Devoto en los procesos seudotuberculosos de vértice incluye las congestiones pulmonares apicales favorecidas por la escoliosis de la columna vertebral que acarrea una anómala posición de las visceras del mediastino, desplazando el corazón hacia el lado de la concavidad y haciendo tortuosa la aorta. Exactamente igual que se produce un oscurecimiento apical en los cifóticos y escolióticos que, al parecer,' presentan raramente tuberculosis, puede darse un aclara-
miento del vértice como modifjcáción opuesta en el caso del enfisema
sustancial o «toracógeno puro verdadero» de Aíexander y Kautz por la espalda erecta. Todo es consecuencia de la relación recíproca entre la forma de tórax y el pulmón y que Hofbauer ha dejado bien estudiado. Este inismo autor demostró que la respiración por la boca, como es el caso de toda obstrucción nasal, acarrea una posición más baja del diafragma y una contracción menos amplia del mismo, con lo cual ciertas porciones del pulmón como el vértice, el perihilio y las regiones yuxtadiafragmáticas son menos aireadas,

34íj

DocTQR L. DB cAsTRQ GARctA Y R. L. RBMoiiNA PARDQ

disminuyendo su sonoridad y claridad y al mismo tiempo poniendo en juego 'los músculos auxiliares y paravertebrales que originan una
deformación del tórax en el sentido de una cifosis dorsal.
La presencia del timo en el niíío puede proporcionar oscurecimientos apicales que ha registrado Pedaellí.
Los signos de Baceíli, Concato, Federíct, Pottenger, Sergent, Matthes y Wenckebach, que constituían los pequeños signos de la tuberculosis del ápice, pueden ser debidos a procesos morbosos apicales erróneamente tuberculosos, como decia Devoto, por lo cual han pasado al lado de los métodos de Koranyi, Picctni, Kronig y Goldscheider a la historia de la Propedéutica y que pueden ser registrados en procesos tan diversos como linfomas supraclaviculares, tumores mediastinicos y del tiroides, desviaciones de tráquea
de diferente patogenia, alteraciones de índole motora muscular o de miotonía y míotrofiia de la franja escapulohumeral, fenómenos adventiciales debidos a seudoestertores por deglución, eructaciones, signos de adenoidismo del ápice, contracciones fiibrilares, omoartritis deformante, tic del trapecio, enfisema subcutáneo, derrames linfáticos de la región supraclavicular post-traumáticos y en procesos ínespectficos
de, bronquitis apical subaguda y crónica descritas por Grocco,. Pissani y Micheli, bronquiectasias, asma, gripe, brucellosis humana, influenza, actinomicosis, sífilis, quistes, abscesos laterales del cuello, aneurisma de la subclavia, osteosarcoma de clavícula, y como decía
Lenhart, toda compresión que ejercen las colecciones anormales de líquido, de aire o tumorales próximas al pultnón o en las cavidades contiguas al mismo, producen una ateiectasia más o menos extensa que se manifiiesta por un ruido semejante al chisporroteo del hojear de un libro, como en la pleuresía reumática o derrame fie otra natu-
raleza como el de la fiebre de Malta. En innumerables causas que
quitan el pretendido carácter específico de toda esa serie de signos engorrosos que acarreó la antigua doctrina del comienzo apical con la zona de alarma de Chaveau y Sergent.
Como decía Sergent, «la compresión del pulmón por óiganos del mediastino no es separable de la atelectasia» y la disminución del aire contenido, es más aparente en los vértices que en las partes infraclaviculares por la menor sección transversal del ápice y su
r
-defectuosa repleción aérea, segíín el criterio de Assmann, y por lo
tanto, todas las causas que tienden a disminuir el contenido de aire
en pulmón producen fácilmente una opacidad apical que precede a
toda otra localización más inferior.

IMÁQENEs BEUDQTUBERUULQBAs DE VERTIUE, ETc.

349

Es de mención especial la lesión esclerosa del vértice que va acompaííada de una participación pleural, dando lugar al llamado
F
«Spitzenkappe» por Ia escuela alemana y que puede ser confundido muy fácilmente con la sombra satélite de la segunda costilla en su proyección posterior y para cuya diferenciación ha de tenerse en
cuenta que esta sombra es menos densa, más homogénea y de borde inferior bien delimitado, en lugar del festoneado, dentado o aserrado
que da el casquete apical.
Anders en los tonos radiológicos apicales distingue en enturbiamiento del vértice, el oscurecimiento del campo apical, uniforme o
a modo de una nube, ya en manchas tenues, manchitas focales pequeííísimas o focos densos bien limitados y seííala tbmblén estas opacidades atelectásicas por el exudado pleural o neumonía baja que para Willíans irían siempre acompaííados de una disminución de la
movilidad diafragmática del lado afecto. Tapia ha seííalado como causa de difícil intelpretación los depósitos de fibrina intrapleural
que cubren Ia cúpula como sitio de elección y que son consecuencia de pleuresías serofibrinosas que en curso de su evolución regresiva
'
en las fases de inspiración profunda con el flujo y reflujo se abandonan copos ftbrinosos, como la ola deja Ia arena en la playa.
Además de las técnicas especiales radiológicas para el estudio del vértice, como son las de Pleischner, Albers-Schonberg, Lllrici, Minana, etc., y que no insistiremos, es prometedor el estudio tomo-
gráfico del vértice que descarta aquellas consideraciones de Pibadeu-
Dumas sobre la interpretación de la forma del mismo para el
diagnóstico diferencial entre un vértice congestivo achaparrado, ancho y aplastado y un vértice escleroso, cónico o en forma de «pilón de azúcar».

Hemos enumerado una serie de causas de error en la inter-
pretación de los procesos seudoiuberculosos de vértice con el fin de entrar en el tema de esta comunicación, que se refiere especialmente a la falsa imagen apical en las cardiopatias como una causa más
entre las enumeradas y que merece cierta atención.
Fn 1891, Durozier describía la tuberculosis apical de los que padecen estenosis miiral congénita o estrechez pura. ÁEra realmente un proceso tuberculoso'7 Assmann a propósito del catarro congestivo del vértice dice que una disminución de la sonoridad y clinicamente un catarro congestivo es en muchas ocasiones falsamente atribuido a
una tuberculosis, lo cual es un error diagnóstico con la estenosis

350

DOCTOR L. DE CASTRO GARCtA Y R. L. REMOLINA PARDO

mitral, considerando además que estas afecciones mitrales tienen una cierta incompatibilidad con la tuberculosis, y atribuye esta matidez y opacidad apical o del lóbulo superior izquierdo, que se registra con relativa frecuencia en la estenosis mitral, a una compresión de dicho lóbulo por el corazón levantado hacia arriba y a la
izquierda.
Teissier afirniaba tíue la estrechez pura se presenta en enfermos
que con frecuencia tienen antecedentes familiares tuberculosos, y
Neumann a propósito de la tuberculosis apjcal hace una comparación en su modo evotutivo con la que se observa en los que padecen
bocio y la incluye en la forma abortiva que daría en la autopsia una cicatriz rugosa con vértice más o menos retraído y el parénquima pulmonar circundante distendido por enfisema, lo que es precisamente el cuadro histopatológico de la atelectasia apical.
Devoto, entre los procesos seudotuberculosos del vértice, ya citados, señala la atelectasia del vértice izquierdo coincidente con dilatación de la aurícula izquierda por lesión mitral. O. Zorini dice que una vez hecho el diagnóstico de estenosis mitral se puede
encontrar un escollo para hacer dudar sobre una eventual asociación
morbosa con la tuberculosis por la presencia de síntomas patológicos
del vértice izquierdo, consistentes en un sonido hipofonético timpánico en región supraclavicular, con respiración áspera e indeterminada y hasta, aunque más raramente, finos estertores inspiratorios indepen-
dientes de lesiones tuberculosas y que ha sido descrito como «síndrome
apical de la estenosis mitral», habiendo sido interpretado como debido a la compresión del bronquio apical por la auricula izquierda muy
dilatada y consecutiva atelectasia con edema del vértice. La tendencia edematosa en los enfermos de estrechez mitral es muy típica en un
caso de Froge y Chiniari que presentaba crisis de edenia agudo de pulmón y crisis también edematosas de la retina.
Fagiuoli, que confirmaba en el año 19ññ el síndrome apical de la estenosis mitral, observó en una autopsia de uno de estos enfermos típicas dilatáciones bronquiales apicales. O. Zorini considera el síndrome poco frecuente y que cuando extste contribuye a confundir
el diagnóstico. Bard, Fishberg, Neisser y Breauning, a raíz de observaciones
continuadas sobre la tuberculosis apical abortiva, daban a esta forma como caracteristica evolutiva la lentitud y torpidez, asi como la escasa propagación del proceso, y Neumann como sello clínico típico, la hemoptisis que provendría después de un exceso sexual o de un

IMAGBNEB

BEUDQTUBERDULCBAB

DE

VBRTtcE,

-
BTC.

351

esfuerzo corporal y también después de fases de sobrealimentación. Estas características nos interesan a respecto de nuestra interpretación, pues pensando en la escasa propagación del proceso y en el surgir de las hemoptisis después de esfuerzos o sobrecarga de trabajo cardíaco, nos lleva forzosamente a pensar en la relación que pudiera tener tal lesión apical y cuál manifestación clínica con una lesióircardíaca a la que se añade el stttdrome apical.
La alteración anatómica apical se manifiesta por una semiopacidad generalizada del vértice con retracción del mismo, a la que tanto valor se concedia y que como hemos dicho tiene una signifiicación escasa, pues además de las 'concurrencias ya señaladas, observaba Krause el velo apical izquierdo como acompaííante relatimente frecuente de la estrechez mitral. La predilección de esta lesión cardíqca por el sexo femenino, su aparición en la pubertad y la
ausencia frecuente en los conmemorativos de todo antecedente
infeccioso constituye una forma especial de Ia misma descrita por Durozier, y los trastornos del ritmo cardíaco con alteraciones
auscultatorias en el reumatismo articular frustrado han sido recien-
temente senaladas por Codvelle y Payés. Esta predilección por el sexo femenino hizo negar a Landouzy la existencia de estenosis mitral en el hombre, que María Marchal la encontraba en ej 9ñ por 100 de las mujeres, que Habgoods de nuevo insistia en dicha preferencia por sujetos jóvenes y dos veces más en muchachas que en muchachos, y que Piesch en t ti casos hallaba 87 mujeres y 26 hoinbres. La época de apartctóri y la predilección por el sexo ha sido ya señalada en la misma forma para la tuberculosis apical abortiva y por si en el diagnóslico diferencial pudieran tenerse en cuenta'los antecedentes infecciosos reumáticos, no hay que olvidar que Luckwort encuentra antecedentes infecciosos de proceso agudo pulmonar en el 4 por 100 de los enfermos de estenosis mitral, y que
por lo tanto, no debe pensarse sistemáticamente en tuberculosis
apical cuando encontranios la referida itnagen y el enfermo nos refiere procesos pulmonares anteriormente padecidos. Los enfermos de estrechez mitral pueden tener ataques recidivantes de bronquitis por éstasis; con expectoractóu mucopurulenta y adeniás de la matidez apical en la región interescapular izquierda se puede observar algunas veces una zona de matidez que corresponde a la aurícula izquierda dilatada que se proyecta en el plano anterior con el llamado Bcapuchón de Grocco», y considerando las formas de estenosis mitral larvada y las de latencia en un largo periodo.con sintomato-

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DOCTOR L. DE CASTRO GARCtA Y R. L. REMOLlNA PARDO

logía incompleta, la confusión es más fácil, aun sin rememorar otros síntomas respiratorios como la disnea.
Lln. enfermo que se presenta con este cuadro respiratorio, amén
de hemoptisis de que luego hablaremos y una disfonía, lleva a conclusiones erróneas pensando en el afecto laringeo. Fsta disfonía
fué señalada ya por Ortner en 1897 en la estenosis mitral y referida
ulteriormente por muchos autores como a una parálisis recurrencial que asienta generalmente a la izquierda y más raramente a la derecha, ya por la compresión de la auricula o por mediastinitis de proximidad.
Fici dice que en la estrechez mitral se puede aparentar una lesión específica del vértice izquierdo achacable a una compresión de las ramas bronquiales con la consecutiva atelectasia de ciertas zonas en el lóbulo superior del pulmón izquierdo, idea compartida también por Fagiuoli y que puede darse asimismo en el aneurisma de la
aorta torácica y que en uno de nuestros casos es bilateral.
jiménez Diaz se expresa a este respecto diéiendo que en la
clínica existen enfermos que tienen simultáneamente estenosis mitral
y lesión pulmonar, pero que también se hace gratuitamente el diagnóstico de lesión oricovalvular en los fuberculosos por la defor-
mación de la silueta cardfaca y simplemente debida a adherencias del pericardio que producen aspectos seudomitrales del corazón y que para Alexander sería debido a la rotación del corazón en dirección de derecha a izquierda, con la consiguiente modificación del arco medio por un proceso retráctil del pulmón. Sí tenemos en
cuenta que la investigación radiológica en la estenosis mitral es muy íítil para confirmar su presencia y que puede faltar la sintomatología auscultatoria, pensando en estas formas seudomitrales se complica el problema diagnóstico.
La aurícula izquierda dilatada en la estenosis mitral que muchas veces toca y comprime la columna vertebral, puede ser causa de
una escoliosis de la misma, como en el caso de una de nuestras enfermas, y la imagen del vértice puede ser tanto deí>tda a la dilatación de la auricula, como a la escoliosis de convexidad derecha
que ya'hemos citado como causa de opaeidad apical. La maleabilidad del sistema óseo ante una presión continua puede ser la causa de esa escoliosis en la estenosis mitral, como lo es también, y que a título de
- curiosidad citamos, la concavidad que se encuentra con cierta frecuencia en las personas de profesión militar a nivel de la clavícula izquierda, debida íínicamente a la presión mínima, pero constante, de la bandolera del correaje.

IMAQENEs sEUDOTUBERGULosAs DE YÉRTIGE, ETc.

353

Así como decíamos que en la estrechez mitral se encontraban en
un 4 por 100 antecedentes de procesos pulmonares, también en la tuberculosis larvada de Maragliano o enmascarada de Neumann de localización apical, se refieren síndromes reumatoides que Cecoci llamaba neuralgia o artralgia pretuberculosa y de esta suerte el antecedente reumático y hasta el pulmonar, si bien se da en la estenosis mitral, también surge en los antecedentes del tubereuloso, y
la relación entre la tuberculosis y la enfermedad de Bouillaud ha sido
una cuestión muy debatida, hasta el punto de que algunos relacionan el reumatismo poliarticular agudo con una forma especial de tuberculosis por virus atenuado, otros como un síndrome donde Ia tubercu-
losis se encontraba con frecuencia como causa esencial de la
enfermedad y, por el contrario, considerada por muchos como dos enfermedades autónomas. Los estudios de Reííter y Lowensíein en 1950 con el hemocultivo positivo en Ios reumáticos hizo que se
considerase la enfermedad-de Bauillaud como una forma de hiperergia de la infección tuberculosa, y las interpretaciones posteriores debidas a las investigaciones de Domingo, Nanu, Jonesko y Stefanesko, Mach y.Kahlmeter, Grenet y Popper Lidya Rabinowitsch, Coste y Sáenz, Paisseau y Valtis, Ory, Van Beneden, Debre y Broca, dispares, pero en general con el resultado de una proporción mínima de positividad del hemocuttivo en'reumáticos, tienden a separar las dos enfermedades, aunque.Troissier, Sanctis-Monaldi y Mach explican las negatividades por la no coincidencia con las «bacilemias de salida». Laubry y Pirroneau, así como lean Weííí, han referido reumáticos que han hecho lesión cardíaca y después tuberculosis de las serosas y del pulmón.
Soulié ha tuberculizado cobayas por inoculación de una válvula mitral procedente de un enfermo reumático y lo mismo Paisseau y Valtis con fragmentos de miocardio. Por otra parte, los resultados de
la tuberculinorreacción han sido muy discordantes y los encuentros
de lesiones anatómicas especificas en enfermos de Bouillaud encontradas por Clement, hicieron suponer que se trataba de dos enferme.dades imbrfncadas, en las cuales la tuberculosis tendría un papel principal, y que la poliartritis de Poncet no debe ser ni olvidada
ni atacada.
Las manifestaciones pJeuraíes y peritoneales son comunes a ambas enfermedades y se ha querido basar el diagnóstico en la eficaci de la medicación salicilica, pero ésta, si bien tiene efecto sobre los dolores y fenómenos articulares, así como sobre la tempera-

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DocToR L. DE cAsTRQ GAROIA Y R. L. REMDLíNA PARDQ

i
tura de los enfermos de Bouillaud, no Ia tiene sobre la localización cardiaca, que segíín Paisseau y Weill, Pick, Morenas y Chanalelles puede ser similar en su manifestación endocardítica reumática o
tuberculosa. Este confusionismo en la delimitación de ambas enfer-
medades ha constituido un problema tan arduo, que se ha llegado a decir por Fiessinger, que es precisamente en el niño con intradermoreacción tuberculinica negativa donde se puede estudiar la enfermedad de Bouillaud de una manera inequívoca y no en el adulto, donde se sobreponen otras infecciones.
El problema, por lo tanto, se complica en Io que se refiere a las relaciones de la tuberculosis y el reumatismo con la etiopatogenia de la estenosis mitral, una vez considerado lo atrás apuntado, sin
olvidar el reumatismo tuberculoso de Poncet. No vamos a parar,
mientes en Ia localización miocárdica, endocárdica o pericárdica de Ias tuberculosis estudiadas por Paviart, Caubrion, Ameuille, Wagner, Teissier, Baillon, Mickallis, Blum, eic., así como de los trastornos de mutua reciprocidad, bien estudiados en la escuela espaííola por nuestro maestro Crespo Alvarez y su escuela, pero para analizar más analogías entre la enfermedad mitral y la tuberculosis, sin relegar todo el problema de la poliserositis, la enfermedad reumática, además de lamer las articulaciones y morder el corazón, aííadimos
nosotros que «rasca Ia pleura», y si bien como dijo Sabourin, las cisuras son al pulmón como la de Sylvio al cerebro, también en los. cardíacos, ya por propagación de contigüidad de.infartos pulmonares prolongados o bien por éstasis, se presentan las pleuritis, primero con hidrotórax y después pleuritis que ya describió Micheli al tratar de las fiebres reumáticas y de Ia tuberculosis apical, así como los derrames interlobulares o de otra localización, tan bien estudiados por Crespo Alvarez en su Tesis y posteriormente con Mázquez Blasco, todo lo cual da mayor similitud y proporciona mayor dificultad diagnóstica.
La seudotuberculosis apical de la enfermedad mitral que hasta ahora hemos visto interpretada por algunos como atelectasia por compresión, merece para los que registran espasmos de lós bronquios
o bronquiolos en los enferinos de corazón, como Von ]agie, Lee, Tucher y Koryllos, otra interpretación patogénlca. En el colapso latente atelectásico, encuentran Mastics, Spittier y Mac Namee .
febricula o pequeñas elevaciones de temperatura atribuibles a mínimas infecciones de bronquitis por exaltación de la virulencia del neumo-
coco, y es por lo tanto, sin necesidad de pensar en el origen endocar-

IMÁGENEs sEUDCTUBERUULQEAs DE VÉRTIGE, ETc.

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dítico de la febrícula, suficiente el colapso latente del vértice para explicar la presencia de la misma, y por otra parte, la neumonía atelectásica es para Micheli la primera fase, y complicación frecuente de la hiperhemia pasiva pulmonar en la estenosis mitral, donde la lentitud de la corriente y el estancamiento por aumento de la presión en la circulación. menor, producen una mayor irritabilidad de la mucosa y espasmo consiguiente. Este retardo de la circulación menor como índice de la congestión pulmonar ha sido estudiado reciente-
'
mente por Ruiz Rivas, partiendo de los trabajos de Blumgart y Weíss, Robb y Fishberg y utilizando la decolina, comprobando un aumento de la presión venosa cuando hay congestión en el sistema venoso preauricular y que en la estenosis mitral tal determinación puede ser un procedimiento objetivo para determinar la fase de estadio en que
se encuentra.
Asi como en la atelectasia de pulmón se produce dilatación de corazón, en la dilatación de éste se produce atelectasia. El clásico y conocido síndrome de insuficiencia respiratoria de los vértices descrito por Sergent, tenía para él su patogenia en una hipertrofiia cardiaca que calificaba de falsa hipertrofiia porque se trataba más bien de una desproporción entre el corazón y la caja torácica, «es un corazón grande metido en una caja pequeña y a medida qué la caja crece los vértices se airean». De esto no es difícil, suponer que habiendo llegado la caja torácica a su tamaño normal, si el corazón se dilata y crea de nuevo una relativa desproporción, se reproducen las condiciones de la infancia y esto es muy visible en uno de nuestros casos con pericarditis de probable origen vacilar
y con ambos vértices atelectásicos. Admite Loeschke que el hombre
pasa en la pubertad por uná fase en la que el crecimiento en talla no es proporcional al crecimiento en anchura y el tórax ofrece transitoriamente, por su excesiva longitud y por su estrechez, las mismas condiciones mecánicas que en el tórax asténico, y estas consideraciones, asi como las de Sergent, deben ser molivo de reflexión' si tenemos además presente que el infantilismo se da con
frecuencia en estos enfermos mitrales.
Fl análisis-del problema planteado es un tanto costoso y, sin embargo, era fácil para los que admitían el pretendido antagonismo entre la estrechez mitral y la tuberculosis, pero una vez no comprobado y recordando la ley de Tríppíer,'por la cual la tuberculosis en
estos enfermos tiene escasa evolutividad y que además las formas de estenosis mitral*frustrada que describe Mancini o en las descritas

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DOCTOR L. DE CASTRO GARCIA Y R. L. REMOLINA PARDO

por Matthes, tiene una característica de repercusión clínica ligera y en las cuales sólo se percibe un soplo crescendo presistólico o bien un primer tono acentuado; faltando antecedentes infecciosos causales, así como las manifestaciones de hipertrofia de corazón derecho y acentuación del segundo tono pulmonar, la dificultad aumenta. Estas formas de estenosis mitral las refiere Eggert a rigideces de la válvula
y Krehl las pone en relación con procesos endocardíticos leves. La
confusión o sospecha de una tuberculosis abortiva o esclerotizante del vértice, siendo como decía Kreuzfuchs, la atelectasía cicatricial del ápice una de las evoluciones de la tuberculosis apical y-dándose
también con la misma localización a consecuencia de una estenosis
mitral, es fácil, pero debe sospecharse siempre al lado de Kühl, que detrás de toda esclerosis apical puede ocultarse una tuberculosis, pero también debe pensarse en la estenosis de la bicúspide.
La estrechez mitral con su triada sintomática ofrece un escollo
diagnóstico, sobre todo en Ia presentación de hemoptisis, síntoma común con Ia tuberculosis. Caussade y Amsler daban un gran papel a la tuberculosis en la génesis de las hemoptisis de los cardiacos, pero ante tal manifestación se opone Laubry, que se esfuerza en comprobar lo poco que tiene de cierto la intervención de la tuberculosis en las cardiopatias reumáticas y critica a Caussade diciendo que las hemoptisis de carácter tuberculoso seííaladas por él, deben ser traducción de una tuberculosis muy particular; puestó que no se manifiesta clinica ni radiológicamente y que respecto a las pleuresías de los mismos en treinta casos propios no ha podido poner en evidencia la tuberculosis. En dichas pleuresias, que ya hemos citado,
intervendria una hipertensión de la áiigos por cierre de la embocadura
cava. La cianosis suele preceder en unas cuantas horas al episodio hemoptoico y los enfermos después de la hemoptisis suelen mejorar
como por un efecto de descarga en Ia masa de sangre circulante, tal como si se hubiese practicado una sangria; faltan además las elevaciones térmicas de las hemoptisis tuberculosas, a no ser que se
presenten adjuntas a procesos bronconeumónicos o infartos hemorrá-
gicos recientes. La tos persistente y rebelde, el esputo sanguinolento, el fácil cansancio, la disnea y 'los trastornos dispépticos que suelen acompañar a la estenosis mitral y comunes a la tuberculosis, dan semejanza sin embargo a ambas enfermedades. Cabot en 5.444 casos de hemoptisis del «Massachuset General Hospital» encontraba que en un 55 por I00 eran debidas a una afección mitral. Fagiuoli encontraba hemoptisis en 2I casos sobre 29 estenóticos mitrales y

IMÁGENEs sEUDOTUEERUULOEAs DE v&RTIUE, ETC.

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Omodei Zorini 18 veces en 38 mitrálicos. La expectoración espumorosácea y la tos persistente con manifestaciones de ataques 'seudoasmáticos, ásí como la supresión del cuadro después de la administra-
ción de tónicos cardíacos son más bien características para pensar en
un proceso mitral, pero no debemos olvidar el efecto beneficioso y al parecer paradójico que ejerce el aceite alcanforado al hemoptoicotubercuíosó y que es recomendado por Alexander. El papel que pueda prestar el trastorno círcuíaterío en el mecanismo de Ias hemoptisis de los tuberculosos, descartado donde existe un aneurisma de
Rasmussen y los casos donde se da una fuerte desviación por fibro-
tórax, colapsoterapia o cólico atelectásico, ha sido estudiado por mííltiples autores en el sentido de las modificaciones del volumen del
corazón en los tuberculosos y según Binghold, valiéndose del método de Kahistorf y Strandquíst, parecen ser mínimas las variaciones y
aun en las formas fiibrosas bilaterales donde la dinámica torácica se
altera de una manera visible. En estas formas fué descrito por
Etienne Bernard el llamado corazón «secundariamente en gota» como consecuencia de una superocardia y reducción trasversal de la sombra. Las módifiicaciones del régimen tensional en los tuberculosos
fueron estudiadas por R. de Castro y tampoco parece ser muy
efectivo el papel de correlación con las hemotipsis y lo mismo en lo
que atañe al fenómeno de Rist.
Las hemoptisis del mitral son a veces abundantes y precoces, de sangre roja espumosa que sobreviene a menudo periódicamente, como en ciertas hemoptisis tuberculosas, a brotes congestivos de suplencía, como ha descrito Neumann para la tuberculosis apical abortiva y ha sido motivo de un estudio ya publicado por nosotros a propósito de «Hemoptísís ocultas, menstruación y tuberculosis»,
Otras veces son más tardías y forman parte'del cortejo sintomático del infarto pulmonar, con dolor pungitivo, disnea, fiebre, etc., con expectoración negruzca hemoptoica. La hemotipsis de la estenosis mitral reveia la lesión de arteritis pulmonar según Amsler y los fenómenos de éstasis venosos que Laubry describió con Chaperon.
Para Thomas serían debidas a arteritis pulmonar con rotura o trombosis. Cuando la hemoptisis es ligera puede ser debida, para O. Zorini, simplemente a una hiperhemia pasiva y diapedesis de los glóbulos rojos a través de los capilares alveolares, pero es en total la hipertensión de la circulación pulmonar a la cual da Peccí la mayor importancia y Vicí, de acuerdo, dice que los obstáculos en la pequeña circulación son los productores de las hiperhemias pasivas

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DOCTOR L. DE CASTRO GARCIA Y R. L. RENOLlNA PARDO

y esputos hemoptoicos que dan a la estrechez mitral el tercer lugar en la patogenia de las hemoptisis, siendo la tuberculosis y Ias bronquiectasias las primeras. En efecto, las hemoptisis se verifican generalmente antes de que el ventriculo derecho sea insuficiente y no cede a la hipertensión pulmonar, precisamente en la fase en que no existen síntomas de descompensación de la gran circulación y todavía no se dibuja la dilatación del corazón derecho, aunque en los grados exJremos de estenosis se puede llegar a la fácil rotura de los vasos pulmonares con copiosas e improvisas hemoptisis.
El éstasis venoso aumenta el dibujo de la trama vascular, que
por los trabajos de jacquerod, Assmann y Chaperon constituye un dibujo grueso y fino de la.trama pulmonar normal. Este refuerzo del
dibujo cede en sus primeras fases a la medicación tónica. El examen radiológico resulta imprescindible para el diagnóstico de esas formas
de estenosis mitral silenciosa con escasos sintomas cardíacos y
preponderancia de los pulmonares, pero no debemos olvidar las formas de corazón seudomitral en las tuberculosis atrás apuntadas, en las cuales también se puede dar la acentuación de la curva aurículopulmonar. Por otra parte, puede presentarse una sombra cardíaca normal cuando se trata de enfermedad simple y bien tolerada, pero por lo regular se encuentra aminorado el contorno ventricular en ei conjunto de la silueta cardíaca y el punto G está más bajo en relación al punto D, el arco medio aumentado, abombado, o cuando menos, rectilineo y en proyección transversa toca la auricula a la sombra
vertebral o la invade.
De no menos interés es el examen radioscópico del campo pulmonar que demuestra a veces una veladura difusa por hiperhemía de los vasos pequeños, asi como de los mayores, que conduce a un mayor relieve de la estriación. normal, refuerzo y mayor extensión de la sonibra hiliar, que puede estar ocupada por la presencia de masas muy marcadas y pulsantes con bordes netos y a partir de los cuales arrancan las trabéculas vasculares irradiándose por el pulmón. En
otras ocasiones se-observan manchas diseminadas en los dos
campos pulmonares de apariencia miliar y que han sido descritas en este tipo de éstasis de la circulación pulmonar por lesión mitral en los trabajos de Wierig, Dmnato, Bonnano y que según comprobación necrópsica estaban constituidas por acíímulos de células cardíacas. Laubry, Soulíe y Paumeau-Delille han llegado a describir imágenes redondeadas intrapulmonares en casos de éstasis pulmonar capilar
en la estenosis mitral y hasta imágenes semejantes a las de Ia

IMÁGENEE sEUDGTUBERUULQBAs DE VÉRTIca ETc.

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granulia fría de Saye y Burnand, como es el cuadro radiológico de
uno de nuestros casos. Los acíímulos de células procedentes de las lesiones vasculares con la proliferación local. subsiguiente del iejido conjuntivo pueden ocasionar la formación de condensaciones nodulares que se expresan en la pantalla por formas parecidas a tubércuíos miliares, pero de forma más grosera y que han sido descritos por
Sylla, Posenhaden y Zdansky, y ya citábanios en un trabajo anterior sobre «Neumolitiasis», cómo en casos raros pueden osificarse, dando lugar a la forma tuberosa de una'osificación diseminada en forma de manchas numerosas y pequeñas déscritas por Salinger. En la este-
nosis de la válvula mitral describe Schmidt el aspecto pulmonar, que
califica de «estado grumoso», y también insiste en que en ciertas ocasiones por trasudación en los alveolos y reabsorción dificultosa
se pueden originar atelectasias. Todas estas alteraciones, además de las sombras nodulares de
. vasos ensanchados y heridos axialmente por los rayos, bien estu-
diados por Partearroyo y Blanco, pueden dar lugar a errores de interpretación; pero lo que a nosotros nos interesa de una manera
especial, es dejar bien sentada la presencia de esa imagen apical, preferentemente izquierda, mientras no exista dilatación de corazón
derecho, que aparece en forma de una opacidad, vértice retraído o esclerótico y hasta sombras con imágenes nodulares que viene a ser un acompaííante de relativa frecuencia en la estrechez mitral, formando, por decirlo así, parte de su cortejo en la fiigura radioscópica del conjunto torácico y que es seííalada por los autores citados como a manera de pasada, sih dar aparentemente la importancia que realmente tienen en la interpretación de los procesos seudotuberculosos apicales y para eí diagnóstico diferencial con la «insidious apical tuberculosis» de Douglas y Pinner, tuberculosis apical abortiva de Neumann, enmascarada de Maragíiano «Spitzenkatarrh», formas de brotes hemoptoicos apicales y esos tuberculosoides de Neisser, pretuberculosos de Berheim, Dieupart y Pubínsteín que tienen hemoptisis, fatiga y tinle pálido y que pueden equipararse a esos enfermos de Durozier, esas formas frustradas mitrales de Micheli y Mancini y, en fiin, a la atelectasia apical con catarro congestivo de tales enfermos. Ese tinte pálido de los tuberculosoides es muchas veces subictérico y a este icterus inaparente hemos dado ya la interpretación e importancia en un trabajo anterior, pero esa subictericia en conjuntivas ha sido señalada por Laubry, Poutíer y Pezzi, aí lado de una febricula concomitante y hemoptisis, en el cuadro de la estenosis mitral.

3GO

DOCTOR L. DE CASTRO GARCfA Y R. L REMOLlNA PARDO

La imagen apical de !a estrechez mitral, erróneamente interpre-
tada a nuestro entender por Durozier y por muchos de los autores
que se han preocupado de describir las formas insidiosas del vértice y señalada como seudotuberculosa por Devoto, Fagiuoli, Omodei Zorini, Assmann, Mancini, Matthes, Sergent, Micheli, Peíchter, etc., ha sido diferentemente interpretada en su mecanismo genético y nosotros daremos nuestra opinión después del análisis sobre las condiciones fisiodinámicas modernas, en las cuales encontramos la explicación más lógica.
Mecanismo genético.— Por su constitución anatómica, el tejido pulmonar tiene una alerta capacidad de distenderse sin rotura y de recuperar su forma anterior en cuanto cesa el efécto de las fuerzas
distensoras inspiratorias, esto es, extensibijidad y retractibilidad pulmonar. El pulmón está succionado constantemente-por la superficie endotorácica, a la cual está unida en virtud de un fenómeno de adherencia o cohesión laminar liquida, como dos portas humedecidos y esta depresión se llama estática, que al aumentar en la inspiración
crea una diferencia que se llama dinámica. Durante el reposo ofrece
el pulmón la oposición de su elasticidad de retracción y durante la inspiración la de su extensibilidad. El pulmón está ocupando un espacio mayor que el que tiene cuando no está sometido a la acción de la depresión estática y menos aíín de la dinámica, esto es, menor que la caja torácica donde está metido y se comprende fácilmente que cualquier causa que disminuya la capacidad de esta. caja, libertará al pulmón para poner de manifiesto su capacidad de retractibilidad.
La extensibilidad depende, como es natural, de la permeabilidad de los bronquios, y para los que piensan en una compresión de la aurícula dilatada sobre la rama bronquial para explicar la imagen apical, tienen su base patogénica en esta dependencia. La teoria 'del broncoespasmo no explicaría satisfactoriamente la localización apical. para los que piensan que en la atelectasia del vértice interviene una cierta parexia diafragmática por compresión frénica, están de acuerdo con los resultados de Orsós sobre la intervención dél diafragma en la inspiración en la región apical. Estudios que como sabemos fueron revisados y modificados por Loeschke, Oppel y' Wajsh, asi como por ia escuela espaííola de Partearroyo y Blanco, que llegaron a la conclusión de que el diafragma no actúa principalmente sobre los vértices, sino que su acción se ejerce fundamentalmente sobre las
bases.
Para los estenóticos mitrales con disfonía por parálisis recurren-

tAtxosrtss sEUUOTUBERGULosxs DE VERTics, ETC.

3Gí

cial o sindrome de Ortner, como en un caso de Eizaguirre (L.) en
que el recurrente estaba rodeado de un proceso intlamatorio de la
serosa que recubría la aurícula, forzando el pie y con la presencia de un síndrome apical, podríamos suponer que en la hipoventilación del vértice intervendría un factor de obstrucción en vias altas respiratorias, semejante al mecanismo del síndrome de Krónig, que en lugar de asentar el déficit respiratorio en nariz lo baria en laringe, pero como decimos, es un poco violento el admitirlo.
La capacidad de extensibilidad y retractibilidad pulmonar está asegurada por los tres sistemas de fibras pulmonares estudiados anatómicamente por Félix y funcionalmente por Orsós.,EI primer sistema o perialveolar tenderia a retraer el pulmón hacia el punto central, pero encontrándose con la oposición de la caja torácica, su
acción se manifiesta por un ensanchatniento del mediastmo y se
asegura la atracción de la sangre que llega por las venas. Cuando este mecanismo no se realiza, como ocurre preferentemente en el enfisema y asimismo en la pleuresia mediastinica, se produce un éstasfs de aflujo.
El segundo sistema o peribronquial que tiene una distribución ,espiral y constituye, por decirlo así, una serie de resorte sque van desde el hilio hasta la periferia, tiende a acercar la superficie diafragmática y costal hacia el hilio y encontrándose con la misma dificultad, la resultante es una atracción del hilio hacia la caja torácica, produciendo de rechace una aspiración de la auricula izquierda que es la que está colocada precisamente en el hilio y poniendo una cierta dificultad a su sistole favorece sin embargo su plenificación o diástole.
Fl tercer grupo o hiliodiafragmático, por su disposición ejercería una atracción sobre la cara yuxtadiafragmática, pero como ésta no se desplaza relativamente, produce una acentuación de la corvadura en la parte inferior de la cara mediastinal, favoreciendo el diástole de la
aurícula derecha.
Fl segundo sistema que acidia sobre la aurícula izquierda favoreciendo su plenitud, en condiciones normales, del volumen de ésta,
tiene necesarianiente que modificar su acción o por lo menos disminuir su extensibilidad a base de un aumento de su retractibilidad
cuando la aurícula izquierda está dilatada, como ocurre en la esíenosis mitral.,y entonces ese grupo de fiibras peribronquiales que no podian ejercer su acción sobre la cara diafragmática y costal dada su relativa inmovilización, no actíían tampoco sobre la aurícula izquierda, ya que ésta de por sí está dilatada y de esta suerte los resortes espirales

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DQOTGR i . DE cAsTRQ GARctA Y R. L. REMGLINA PARDO

que constituyen estas fibras disminuyen de longitud a base' de un acortamiento entre sus dos extremos relativamente fijos; en estas condiciones y como consecuencia tienden a disminuir el volumen dél pulmón con tendencia a la atelectasia del mismo, que se hará más manifiesta en aquella parte en que dichos espirales son más largos, que es precisamente en el vértice, ya que oblicuamente desde éste al hilio hay una mayor distancia que a la base y a la superficie costal, y por otra parte el segundo sistema tiene ahora mayor libertad de acción y su tendencia a retraer el pulmón hacia el punto central sé hace más manifiesta, y por si esto fuera poco, el .relativo estado atelectásico que se ha creado es más evidente en el vértice, pues como dice Assmann, toda disminución del aire contenido se aprecia mejor en el vértice del pulmón que en las partes infraclaviculares y más profundas por la menor sección trasversal de aquél y su defectuosa repleción aérea y- además, el vértice tiene más tendencia retráctil, para unos en relación con la falta de presión intrabronquial inspiratoria por su discutida. hipofunción, aunque más lógico, por la
mayor retractibilidad del armazón elástico a su nivel ifada la mayor
longitud de sus-fibras en el sistema espiral como más retráctiles y menos ostensibles, y por el menor esfuerzo para conseguir concentración de su sistema perialveolar.
La dilatación auricular no es suficiente por su tamaño para
actuar como un cuerpo extraño, tal como un derrame, un tumor o un
gran aneurisma de aorta y producir una desviación pasiva del mediastino, pero sin embargo, disminuyendo en parte la depresión pleural en la caja torácica izquierda produce activamente una tendencia retráctil del pulmón correspondiente que se hace visible en el.vértice. Sí la atelectasia pulmonar izquierda puede producir imagen de corazón seudomitral, la esfenosís mitral a la reciproca puede producir atelectasia pulmonar, preferentemente visible en vértice.'
En suma, al quedar cubierto el espacio de desplazamiento diastólico de la aurícula izquierda por el proceso patológico que origina la dilatación en la estenosis mitral, el segundo sistetna de fibras tiene más libertad de acción en el extremo proximal, que se revela por una atelectasia en la región apical, visible en radioscopia y que constituye en la clínica y con relativa frecuencia una expresión radiológica más de la enfermedad y que aquel síndrome descrito por Verdes Montenegro con modificaciones de sonoridad a la percusión en el primero y segundo espacio intercostal izquierdo, con rudeza inspiratoria y con estertores subcrepitantes hasta tercer espacio intercostal en la

IMÁGENES SEUDOTUEERCULOSAS DE VÉRTICE, ETC.

3G3

estenosis mitral (Cuníngton y Bard), no bien explicado y localizado ní descrito radioscópicamente por los mismos, tiene una realidad de
existencia.
La interpretación de los encuentros anatomopatológicos de Zeiss, corroborados por Aschoff, Puhí y Graef sobre la cicatriz pleuríticoatelectásica de Loeschke, no son para Bohne ni para Blumenber'y Schürmann siempre de origen tuberculoso como ellos admitían, y cabe incluir en su mecanismo de producción a la estenosis mitral como creadora de la atelectasia apical por el cambio producido

FIa. 1.

FIa. 2.

dentro de Ias condiciones fisíodínámícas del tórax e induración conse-
curiva de la atelectasia creada.
No hace falta Inás que repetir las condiciones acaecidas en la caja
torácica izquierda por dilatación de la aurícula siniestra para explicar la presencia de atelectasia bilateral cuando la estenosis llega a la fase de
dilatación en las cavidades derechas y ló mismo en dilataciones tota-
les, pericarditis o en aneurismas de los grandes vasos torácicos. .Cremos el haber esclarecido el mecanismo genético de las
imágenes apicales seudotuberculosas en las cardiopatías y preferentemente en Ia estenosis mitral, y pasaremos a las observaciones sobre su presentación y condiciones similares.

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DocTQR L. DE cAsTRQ GARGIA Y R. L, RnlnoLINA PARDQ

Observación núm. 1.—J. G. G., de 42 años, natural de S. Lorenzo (León), concurre al Dispensario el l-IV 41 por padecer astenia, fatiga al esfuerzo fisico, catarros de repetición y palpitaciones. A la exploración presenta una piorrea y en tórax, disminución de la sonoridad en vértice
izquierdo con inspiraci6n ruda, que coincide en la pantalla con un vértice izquierdo retrsido e imagen similar a un casquete apical, pero presenta al mismo tiempo una dilataci6n del arco medio auriculoventricular izquierdo y un Iiiinlo G ni»r'io inas bajo q»e el D, modificación de bi sonibra cnrdiaca qne de ;icnerdo con mi arrastre presist6lico en foco milr;il y un desdobla-

l'n;

l'ro..l.

lniellltl iii I 2 lill10 en Íi)co pilbn(lll II', col res f'oiliie Iiifito clínica como radio'-
cóp'( ilillelil i! llil i estallo'1s lllitlill
El análisis de esputos es negativo, no hay aceleración de la V. de S. ni alteraci6n hemográmica.
Se trata de un enfernio de estrechez mitral cuyo foco primario, por no existir antecedente reumático, localizamos en boca séptica y que acude a una consulta de tuberculosis por ser predominantemente sus molestias de
tipo respiratorip. (Su radiografia corresponde a la fig. I).
Observación núni. 2 — C. M. B., de GO años, natural de Ajoel (Ávila).
Presenta en sus antecedentes catarros de repetición con esputos hemoptoicos ocasionales, dolor de costado izquierdo, accidentes gripales. El padre muerto de congesti6n pulmonar y un hijo de afección respiratoria. Se ha quejado

íMAGENBE sEUDDTUBERGUDosás DE váRTIGE, ETc.

355

siempre de molestias articulares y actualmente presenta disnea, fase catarral fuerte con esputos manchados (al verificarlos en el análisis, que di6 negativo al b de Koch, eran espumorrosáceos), fatiga con la marcha y cansancio.
A la exploración presenta ligero edema de párpados, dedos con osteoartropatfa neumónica hipertr6fica de Pierre Marte y uñas en pico de papagayo; en t6rax, estertores burbujosos en ambos planos, submatidez en vértice izquierdo con disminución del murmullo vesicular y bases encharcadas. Soplo
diastólico y arrastre presmi6lmo en foco mitraí con desdoblaniimito del 2 ' tono
en foco pnimonar. En radioscopía tu esenta ím>os de ésiasis y e lado gr ui»oso

F>o. 5.

F>o. G

de Schmidt en ambos hemítórax, aunque más marcado en el izquierdo, con un campo apical del mismo lado ligeramente retraído, de cierta opacidad y
sembrado de grano fino. Por la cifosis senil se deforma la silueta cardiaca
que no es posible identificar en su relativa dilataci6n por sector, pero es
evidente el aumento de.cavidades derechas y un relativo aminoramiento del
ventrículo izquierdo. (Lo que corresponde a la radiografía de la fig. 2). Obseruación núm. 8,— A. S. G., de 44 años, natural de Corrales (Valla-
dolid). Ha padecido anginas con relativa frecuencia y en uno de los brotes tuvo-las articulaciones inflamadas, rojizas -y dolorosas. Tiene cianosis en labios, edemas maleoíaies y un aumento del volumen del tiroides que es visible en la radiografía de la fig. 3. Presenta un arrastre presistólico en foco mitral con una máxima baja y una diferencial de 4, siendo la dinámica 7.

388

DQGTQR L. DE cAsTRQ GAROIA Y R. L. REMQLINA PARDQ

En la radiograña se aprecia éstasis del órgano hilial de Engel, unos campos pulmonares «plateados» (imagen que hemos descrito en el hipertiroidismo) excepto el vértice izquierdo que es atelectásico y velado, pero como
a pesar de ser efectivamente un mitral y no muy evidente la dilatación del
arco medio, como también es ostensible la compresi6n del lóbnlo izquierdo del tiroides sobre dicho vértice, causa señalada por Braune, puede ser tanto ésta como la ligera dilataci6n de aurfcula izquierda el motivo del campo apical
atelectásico.
Obseruacidn núm. 4.— T. S. A., de 30 años, natural de Gumiel del

FIQ. 7.

F<o. 8.

Mercado (Burgos). En sus antecedentes familiares constan 12 hermanos, de los cuales 8 murieron en la infancia y no precisa de qué. En sn ahamnesis refiere catarros de repetici6n y pulmonfa a los ocho años, asl como repetidos ataques de anginas que él califica asi por su intensidad. Desde hace un mes (2-IV-41) aqueja un dolor de costado, tos con expectoración a veces
manchada, anorexia, astenia y disnea de esfuerzo.
A la exploraci6n del t6rax da una inspiración ruda en ambos vértices con crujidos inspiratorios y en foco mitral un esfñerzo 'del 2.' tono acompañado de un desdoblamiento del mismo en foco pulmonar. Al Erkameter, una máxima baja y una diferencial de 4. La Vi de S. es 3 mm., con una ligera leucocitosis neutr6fila en el hemograma. La radiografla, que corresponde a la fig. 4, da hilios de éstasis y ambos vértices retraldos y velados y al

IAIÁUBNEB EEUDQTUBBROULosAB DE VRRTIcn, BTc.

367

mismo tiempo una imagen de coraz6n mitral en segunda fase con dilataci6n
-de coraz6n derecho
Obseruación núm. 5.— V. R. L., natural de Vega dé Ruiponce (Valladolid), de 20 años e ingresado en el Sanatorio «Onésimo Redondo> el 7-VI1.38 con diagnóstico de pleuresia serofibrinosa izquierda. En sus antecedentes, catarros de repetici6n y en Junio comenz6 con un fuerte dolor de costado izquierdo y fiebre de 39', por lo que fué evacuado de su Bandera al Hospital de Griñón y desde el cual, con el diagn6stico atrás apuntado, ingresa en

Pro. 9.
nuestro Centro con dolor de costado, tos con expectoración escasa y por punción comprobamos la naturaleza serofibrinosa del derrame que con tratamiento adecuado cede y el 17-IX-38 presenta en radioscopia su paquipleuritis izquierda y una imagen en chimenea de la sombra cardíaca y en la cual es posible observar, como en la radiografia de la fig. 5, una sombra más dense que corresponde al miocardio dentro de la silueta del pericardio con la cavidad interserosa ocupada por pericarditis exudativa. Ambos vértices son retraidos, aplastados, en fin, ateleotásicos. La V. de S, es de 55-88 mm. e intensa linfocitosis relativa con 6.250 leucocitos, Natefy + -I- y Takata-Hara con limite de Pongor precoz y precipitado superior a 10 mm. en 4.' y 5.' tubo. Se trata de una pericarditis tuberculosa y por dilatación total de corazón en su
envoltura una atelectasia bilateral en ambos vértices.

368

DocroR i.. De OAsrRo GAROIA Y R. L. RRMQLINA PARDQ

Obseraoción núm. G.— A. G. S., de 30 años, natural de Villafer (León). Padre muerto de afecci6n respiratoria. Erisipela a los 14 años y luego pulmonía del lado izquierdo (pleuresía?) que nos refiere un allegado, pues se trata de un oligofrénico. Tanto clinica como radiológicamente presenta una insuficiencia mitral y en la radiografía de la fig. 6 se observa éstasis hiliari hipertrofia de ventrículo izquierdo, cono aórtico y atelectasia de ambos vértices,
aunque más marcada al lado derecho.
Obseiuación núm. 7.—E. V. de C., de 51 años, natural de Villal6n (Valladolid), con Wassermann positivo y diagnosticada de aortitis, tiene tos, expectoración (que es negativa al b. de Koch), diseca, cianosis de partes acras y edemas maleolares. En la radiografía, que corresponde a la fig. 7, se aprecia
el aneurisma de cono y ambos vértices retraídos y nubosos.
La imagen de las figs. 2 y 3 que corresponden a falsas imágenes seudotuberculosas apicales por estenosis mitral, son muy semejantes a la que presenta 'la radiograga de la fig. 8 de una enferma C. B. S., de 16 años, con
Infiltrado precoz y que trauscribimos por su semejanza. La relaci6u de atelectasia a coraz6n es nmy evidente en la radiografía de
ia fig. 9, correspondiente a una niña de 9 años, que con adeliopatia traqueo. bronquial presentó después una atelectasia de lóbulo medio con fuerte desviaci6n del corazón hacia la derecha, asi como de su pedículo y de la tráquea,
Por los casos reseñados, que no son todos los registrados ni los más objetivos, sino los más estudiados y que además teníari radiografía, damos un dato objetivo de la imagen seudotuberculosa apical en las cardiopatías y comprobamos cómo enfermos que
acuden a la consulta de aparato respiratorio por tener molestias y
sintomas preferentemente del mismo, pueden ser falsamente confun-
didos y encasillados en procesos tuberculosos del vértice por la
equívoca imagen del o de los vértices, y hasta hemos recogido en la historia de alguna enferma que con sintomas de aparato respiratorio y sobre todo hemoptisis repetidas, había sido sanatoriada y separada
de los suyos cuando no se trataba más que de una estenosis mitral. Creemos haber analizado la similitud sintomática de ambos
procesos hasta en sus antecedentes, que colma la copa en la presen-
tación de las referidas imágenes, cuyo mecanismo genético creemos también haber esclarecido, y remozando al mismo liempo Ias descrip-
ciones que de pasada se hacen por los diferentes autores en lo que
se refiere a la imagen seudotuberculosa del vértice, un poco olvidada, diferente interpretada, no contundentemente explicada y sin darle la importancia que a nuestro parecer tiene una vez considerado que
por su culpa se cometen graves errores diagnósticos, con lastimosas consecuencias en el porvenir de algunos enfermos.

A PROPÓSITO DP. LAS FORMAS MIXTAS
DP LA PNFPPMPDAD DP NICOLAS-FAVPP.
COMPLPjO LINFOTPPPONPMICO CONYUGAL
(Comunicación presentada a ia Academia Espaííota de Dermatologfa y Sifitiograffa ei 4 de Junio de 194t)
por SANDALIO GONZALEZ CALVO
Médico de la Lucha Oficial Aníiuenérea
Con la exposición y comentarios que sugieren los dos casos que motivan esta observación, creemos hacer una aportación de interés al conocimiento de las formas mixtas del linfogranuloma venéreo. No pretendemos otra cosa sino relatar escueta y sinceramente la historia de un complejo conyugal mixto linfotreponémico. Los casos de poradenolinflitis conyugal publicados son ya frecuentes en la literatura (Levy-Franckeln y Temerson, Chevallier y Moline, Gaté y Giraud, Nicolás y Lebeuf, Lepinay y Grévin, de Gregorio, Gay,
Touraine, Neret y Camus, Gaté, Michel y Guilleret, etc.). Otro tanto
sucede con las formas mixtas de este proceso; son ya demasiadas
las observaciones recogidas para insistir, siquiera sea a titulo de
recordación, en pormenores casuisticos al alcance de todos. De comprobación más insólita son los casos de triple afecto ganglionar (lííes, poradenolinflitis y adenitis estreptobacilar). En 1955 pul>licó de
Gregorio una observación en este sentido muy elocuente. Del todo
excepcionales son por ííltimo, aquellos casos en Jog que el fondo
conyugal del compleio linfogranulomatoso acrece en interés ante la singular circunstancia de comprobarse en uno de los cónyuges lesiones activas que rubrican la autenticidad del sindrome, siendo en
el otro asintomático o mudo el proceso. En el ííltimo níímero de
«Actas Dermosiliográflcas», publica de Gregorio una observación de este tipo, no sin advertir que antes de la suya, no hay más caso
similar en la literatura que el dado a conocer por Bonnet y Montel en 1958.

370

SANDALIO GONZÁLEZ CALVO

La curiosa modalidad de formas inaparentes, Iarvadas o frus.-
tradas, de la enfermedad de Nicolás y Favre, viene hace tiempo siendo objeto de estudio. Variando los porcentajes de hallazgos afirmativos, han sido no pocos los que practicando sistemáticamente en prostitutas la prueba de Frei, han encontrado una mayor o menor proporción de enfermas en las que en concurrencia del silencio clinico más absoluto, se comprobaba positiva la intradermorreacción diagnóstica (Vigne y Bonnet, Phottnos y Rejtas, Gay, áe Gregorio, etc.).
Valga este sucinto recordatorio como premisa obligada a la exposición y comentarios de los dos casos que motivan nuestra
comunicación.
Observación 1.'—B. H. M., 31 años, casado, natural de Sevilla. Antecedentes personales.— A los 18 años blenorragia aguda complicada de orquiepididimitis derecha. Hace 12 años, lesión genital cuyos caracteres e incubación no precisa, acompañadá a los pocos dfas de una adenitis flegmásica que se abri6 rápida y espontáneamente. Este episodio ganglionar le dur6 un par de meses. Seis años más tarde, lesiones múltiples en surco balanoprepucial seguidas de adenitis biinguinal supurada. Hace un año, exulceraci6n genital única complicada de adenitis bilaterales subinflamatorias, apenas dolo. rosas y de gran tamaño; el proceso ganglionar se instala y mantiene con torpidez manifiesta. Cuando su existencia raya en la proximidad.de los 50 a GO días, le hacen serología de lííes con resultado totalmente negativo. Se le aconseja como único tratamiento radioterapia local alterna. Advierte el enfermo mejoría evidente a la quinta o sexta sesión; en total le dan quince,
tras de las cuales es dado de alta por curaci6n.
Por último, hace seis meses comprueba nuevo chancro genital único (próximo a frenillo). Serología (llevada a efecto demasiado precozmente): negativa. Se prescinde de la investigación de treponemas. Por acompañarse la lesión de unas ptéyades ganglionares sifiloides, sin esperar el aval de un centro biológico preciso, se hace clfnicamente el diagnóstico de accidente primario y en tal sentido se instituye tratamiento. No se ponen al enfermo más que cinco inyecciones de Neo (sin pasar de O,GO grs.) y otras tantas de un preparado bismútico. El chancro epidermiza pronto; las adenopatías se
mantienen inurodificadas con sus caracteres iniciales.
Unos cuatro meses más tarde contrae matrimonio (I-V.G40); a los quince días advierte en las proximidades de frenillo exulceración única, de superficie limpia y base indurada; como adenopatlas las mismas residuales de su episodio inmediato anterior. En los días sucesivos aumenta de tamaño la lesi6n y en ganglios, hasta entonces indolentes, duros y rodaderos, se acusa una reacci6n periadenltica manifiesta. En estas condiciones acude a nuestra
consulta.

A PROPÓSITO DE LAS FORMAS MIXTAS, ETC.

371

Examen objetiva actual (21-Junio-940).— Inmediata a frenillo exulceración amplia, indolora, limpia e indurada. No lejos de ella, alguna lesi6n erosiva lenticular de base elástica. En ingle izquierda, plastrón ganglionar voluminoso, duro, desigual, nada doloroso espontáneamente y muy poco a la palpaci6n. La piel que lo recubre aparece con un tono violáceo pronunciado. Pálpanse dos o tres focos en los que se comprueba visible fluctuaci6n; el conglomerado ganglionar se desplaza fácilmente en masa. En lado derecho,
adenitis con caracteres similares, pero de dimensiones más reducidas. Como sintomas generales, acusada sensaci6n de astenia, algias erráticas y febricula.
Impregnación argénti ca del exudado leslonal (22-Junio-940). — Se observan abundantes treponemas.
Serotogia de lúes (25-Junio-940).—Reacciones de Hecht, Sachs. Witebsky y Meinicke de aclaramiento: Intensamente positivas.
Intradermo.reacción de Freí.— Positiva intensa. A las 48 horas, halo eritematoso amplio, cercando un nódulo consistente de buen tamaño, en cuyo centro aparece una vesiculo.pústula que pronto se ulcera en forma de chancro auténtico. La cicatrizaci6n completa no se opera hasta transcurridos ocho o
diez dias.
Iatradermo-reacción.— Positiva (+ +), Tratamiento.— Del 26 al 30 de Junio un ciclo de Pental (tres gramos diarios durante cinco dfas consecutivos); finalizado este ciclo, se ha reducido algo el plastr6n izquierdo, aunque conservando neta la signologfa objetiva del linfogranuloma venéreo. El derecho presenta en- superficie una colecci6n abscesiforme que vaciamos por punci6n con trócar grueso, recogiendo un pus denso, amarillento, bien trabado. Los sfntomas generales ceden con rapidez insospechada. Ocho dias de descanso y se procede a un segundo ciclo de Pental en dosis parcial y total, superponibles al primero (8 a 12 de Julio). Desde el punto de vista local prosigue franca la mejoria. Después de otra semana de descanso, tercero y último ciclo de Pental (19 al 23 de Julio). El enfermo está curado; lado derecho bien del todo; en el izquierdo resta pequeño nódulo indoloro; la piel que lo recubre es de apariencia casi normal. Combinada con la sulfamidoterapia oral y aprovechando las pausas inter. calares, se inicia y prosigue con tolerancia perfecta una tanda neobismíítica. El dfa 23 de Julio suma el neo inyectado 2,55 gramos (dosis lhnite, 0,60 grs.) y se han puesto cinco ampollas de canfobismol. Ni que decir tiene que la esclerosis inicial se ofrece en absoluto epidermizada. Observación 2.'— P. B. N., de 22 años, casada y natural de Sevilla. Hace tres meses escasos contrajo matrimonio con el enfermo anterior; a los 20 6 25 dias de casarse le pusieron dos inyecciones de neo por ciertas lesiones erosivas.que dice la enferma presentaba en genitales externos, cuyos caracteres no precisa. Pasa a manos de un ginec6logo, a petici6n del cual se hace serologfa, con resultado intensamente positivo. La inyectan tres dosis más de neo (0,30, 0,45 y 0,60 grs.); con la ííltima, pérdida del conocimiento y

372

SANDALIQ GQNzALaz GALvo

fiebre alta subsiguiente que se sostiene unos días. En vista de ello, se renuncia a proseguir el tratamiento salvarsánico y reanuda la cura sólo con bismuto; dase por terminado el primer tratamiento con una tanda de 10 inyec. ciones de lipobismuto. Bastantes días antes de finalizarlo acusa la enferma una sintomatologia general de cierta importancia Inquietada por ello acude a nuestra consulta, hacfendo escasamente doce días que se puso la última inyección de bismuto.
Estado actual (23 Julio-940).— Estamos ante una enferma pálida y desnutrida; el andar nos dice la produce grandes molestias. Se queja de un malestar general intenso, acusada sensación de astenia, algias múltiples, inapetencia y fiebre. Al explorarla no encontramos otra cosa sino grandes y pequeños labios tumefactos, rojos e irritados por una secreción cuya existencia refiere a bastante tiempo. No se aprecia erosión alguna, ni lesión de ninguna clase. Por expresión detenida se obtiene escaso exudado uretral, de. aspecto seroso. La micción no es molesta y las orines claras. En ingle izquierda, pléyade ganglionar sifiloide. No se palpan ganglios iliacos. Exploración rectal: negativa. Deposiciones normales.
Exudado uretral (25.VII-940).—No se observan gonococos. Flora banal
no muy abundante.
Serologla de lúes (29-VI1-940).— Hecht: (++ +). M. K. Rn (+ +). Sachs y Wítebsky: (+ +).
inlradermo-reaccidn de Frei.— Positiva (+ +). Intradermo-reaccidn de lto.— Negativa. Como tratamiento, un primer ciclo de Pental, a razón de cinco tabletas diarias, durante seis días consecutivos. Localmente unos simples lavados
alcalinos. Vemos de nuevo la enferma a los tres días de terminado este ciclo
Las molestias y síntomas objetivos locales han mejorado tanto, que nos asegura la interesada apenas advertir nada. El cuadro subjetivo general, inquietante por lo acentuado, ha experimentado, si cabe, una remisión más brillante. Transcurridos los dfas obligados de interciclo, aconsejamos nuevo ataque de Pental idéntico al primero. Pocos días después de terminarlo nos visita la enferma. Recuperado su apetito, desaparecidas astenia y fiebre, con un estado general magnifico, no parecía la misma enferma pálida, desnutrida,
t
inapetente y agotada que vimos unos veinte dias antes. Vuelve transcurridos dos meses para control de sangre e iniciación de su segundo tratamiento especifico. La mejoría se sostiene invariable.
La sola lectura áe ambas observaciones da margen para toda suerte de sugerencias y comentarios; creemos estar ante un complejo
conyugal mixto poradeuo-especifico, cuyo interés nos parece excepcional por ciertas particularidades que en él concurren. Nuestro enfermo ha tenido, como puede verse, uu pasado venéreo pródigo eu incidentes. Abstracción hecha de su gonorrea inicial, los episodios

A PROPOSiTO DE LAS FORMAS MiXTAS, ETC.

373

ganglionares se han sucedido con demasiada frecuencia. Las dos primeras adenitis, por sus caracteres evolutivos, precedidas una de chancro aislado y otra de lesiones genitales múltiples, cabe interpretarlas como genuinamente estreptobacilares. Da motivo para abundar en esta suposición la positividad de la intradermo-reacción de lto y la no existencia actual de signos ni sintomas propios de una infección reciente por Ducrey.
Indudablemente, la iniciación de su poradenolinfitis hay que referirla (sin olvidarlo aleatorio de todo juicio retrospectivo) a un año, época en la que a una lesión exulcerativa genital, siguió un cuadro gariglionar tórpido, clinicamente encajable en las formas inguinales .de la eíífermedad de Nicolás-Favre y sin signos humorales afirma-.
tivos en sentido de lííes a los dos meses de su evolución. Unas
sesiones de radioterapia conjuraron el proceso y el enfermo fué dado de alta completamente curado. No se practicó la intradermo-reacción de Frei, pero, pese a esta laguna, tal vez justificable por la carencia de antigeno, un examen retrospectivo cuidadoso creemos es lo bastante- persuasivo para eniuiciar e interpretar el caso como lo
hemos hecho.
Con parecidas reservas hemos de precisar la naturaleza del chancro genital comprobado por el enfermo seis meses más tarde. No se hizo investigación de treponemas y Ia serologia, por lo precozmente efectuada, no dió margen para sentar un criterio diagnóstico terminante. Por lo aproximativo de los datos clínicos que nos facilita el enfermo (en ausencia de pruebas biológicas irrefutables y sin olvidar lo inconsistente de todo dictamen fundado en un pasado más o menos remoto), creemos que la lesión genital y las pléyades ganglionares 'sifiiloides fueron síntomas de un complejo primario auténtico. Así parece ser se orientó el diagnóstico y en este sentido instituyóse tratamiento. La epidermización del accidente primario puso fin a esta conducta terapéutica; cinco inyecciones de neo y otras tantas de bismuto, fueron todo el tratamiento que llevó a cabo
el enfermo.
Contrae matrimonio cuatro meses más tarde y transcurridos
sólo quince dias, comprueba en frenillo una exulceración cuyo carácter específico avala el hallazgo de treponemas. Los caracteres de los plastrones ganglionares nos hacen sospechar la posibilidad de un linfogranuloma venéreo coetáneo, suposición que corrobora verazmente el resultado positivo intenso de la prueba de Frei. Coincidiendo él todo con una serología fuertemente positiva, no dudamos

374

SANDALlo GONZÁLEZ CALVO

en interpretar la observación como una forma mixta de poradenolinfitis y complejo primario en fase seropositiva.
En nuestro enfermo no ha actuado la sífilis como factor anergizante de un terreno linfogranulomatoso; este hecho, sefialado primero por Frei y Hellerstróm y posteriormente por.Nicolás, Favre y Lebeuf, ha sido comprobado.por no pocos autores. Frente a estos hallazgos están 'los casos (en ellos va incluido el nuestro) en los que la alergia linfogranulomatosa no se deja influenciar por la coexistencia de una sifiilis activa (de Gregorio, Gaté y Moreau, etc.).
No es problema calificar de mixto el doble proceso que comentamos; sin un cuadro ganglionar poradénico activo, la comprobación de un Frei positivo en el decurso de una sifiilis evolutiva no parece indicar sino que el enfermo había padecido anteriormente una linfogranulomatosis. En nuestro caso el diagnóstico de una forma mixta se impone, porque a la lúes primaria seroposiiiva se asocia un Frei positivo, coincidiendo con un complejo ganglionar actual genuinamente linfogranulomatoso. La circunstancia de haber simultaneado, en beneficio del paciente, la terapia sulfamídica, de primordial indicación en la enfermedad de Nicolás-Favre, con la cura neo-bismíítica de rigor, no nos ha permitido ponderar estrictamente la eficacia práctica de cada una de,estas dos medicaciones enjuiciadas por aislado. Que las sulfamidas tienen una acción electiva sobre el linfogranuloma venéreo, nadie lo duda; son ya bastantes numerosas las observaciones que corroboran este aserto. No olvidemos, sin embargo, como sostienen Gaté y Moreau, basados en dos observa-
ciones similares a la nuestra, que el tratamiento antisifiilitico tiene una
acción innegable sobre la,poradenolinfiitis, reforzando la de los
fármacos electivos de esle proceso.
Comentamos ahora brevemente nuestra segunda observación.
Como puede verse, antes de contraer matrimonio no se recoge en la enferma noción del menor antecedente venéreo; todo surge en ella con posterioridad a este momento. Es indudable que nuestra enferma fué infectada de lííes en los comienzos de su vida conyugal. Tal vez aquellas erosiones primeras que advertidas a los veinte o veinticinco días de casarse, motivaron sin previas investigaciones un comienzo de tratamiento especifico, fueran su posible accidente o accidentes primarios. El diagnóstico queda itírtuaímente puntualizado, cuando al correr de pocos dlas la serologia proporciona un resultado intensamente positivo. Nada por aquel entonces hacia presumir la posibilidad
de que se estuviera incubando lo que con una sintomatologfa un

A PROPOSITO DB LAS FORMAS MIXTAS, BTC.

375

tanto aparatosa surgiria poco más tarde. Proseguido el tratamiento especifico con las restricciones a que obligaba 'la observación de
un accidente salvarsánico, se da por terminado con cinco inyecciones de neo y una tanda discreta de bismuto. Es antes de finalizarlo, cuando la enferma comienza a inquietarse, por lo agudo de un cuadro general insospechado. Su aspecto y molestias coincidían con las propias de un proceso infeccioso serio. Nada ganglionar simultáneo; ningún otro sintoma que pudiera hacernos sospechar la inminente comprobación de un síndrome poradénico. Las modificaciones objetivas advertidas en genitales externos, no orientaban tampoco en ausencia de argumentos más sólidos.—
Fueron los datos recogidos en el 'marido y el diagnóstico incon-
testable de su proceso mixto, lo que en verdad nos animó a practicar
la intradermo-reaccción de Frei en nuestra enferma. Fl resultado
afirmativo de la prueba aclaró la incógnita. En ausencia de todo antecedente poradénico, la constatación actual de un I rei positivo tenfa el valor de un hecho consumado; la condición mixta del proceso quedaba sólidamente demostrada: lííes primaria seropositiva y enfermedad de Nicolás-Favre se asociaban en ambos cónyuges con peculiaridades clínicas diferentes.
óA qué modalidad clinica de linfogranulomatosis corresponde el caso que historiamos'? Es un hecho al abrigo de toda duda, que
en los comienzos de la. enfermedad de Nicolás-Favre existe un estado
de septicemia más o menos acusado. Este cuadro con el marchamo
de lo agudo y no otro, es el que ofrece el caso que comentamos. La
falta de síntomas clfnicos objetivos simultáneos no se presta a una interpretación inequivoca. áNO será un caso vulgar de poradenolinfitis sorprendido en sus comienzos, en ese estadío inicial septicémico, todo lo intenso que se quiera, pero sólo precursor de una u
otra de las manifestaciones propias del linfogranuloma'?
Habida cuenta de que es una entidad aíín no totalmente conocida,
óno existirá una localización anómala en algíín órgano o sistema que por desconocerla no hayamos sido capaces de advertir ni diagnós-
ticar'? Por ííltimo, óno será nuestro caso la modalidad septicémica de la enfermedad de .Nicolás-Favre'? Por no registrarse casos similares en la literatura, tal vez peque de simplista esta interpretación.
En todo caso no olvidemos, siguiendo a f?avaut y sus colaboradores, que e! proceso que nos ocupa cabe concebirlo como una enfermedad general. Asf parecen confirmarlo un coniunto de síntomas de comprobación no infrecuente en el curso de su evolución: fiebre,

378

SANDALto GONZÁLEZ CALVO

inapetencia, astenia, algias varias, esplenomegalia, oscilaciones en
el índice leucocitario, variaciones en la fórmula, brotes de eritema polimorfo y eritema nudoso, como acontece en otras enferme-
dades infecciosas, localizaciones ganglionares, culáneas y viscerales múltiples, etc.
Conclusión: Nos parece tener las pruebas suficientes para interpretar la doble observación que hemos historiado como un complejo mixto conyugal linfotreponémico exteriorizado: en el marido, por una esclerosis inicial en fase seropositiva y una tipica manifestación ganglionar poradénica; en la mujer, por una lúes latente seropositiva y un cuadro septicémico linfogranulomatoso, cuya interpretación, esbozada, esperamos quede definitivamente aclarada por la intervención de quienes con más competencia han de comentar esta modesta aportación nuestra.

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SESIONES CLfNICAS
Sociedad Espafiola de Higiene
Dr. Siockerr <Sobre Hospitales».
En el Hospital, en la antigfiedad, el principio de caridad guiaba esta fundación. En los momentos actuales en que juegan los principios de higiene, el diagnóstico precoz de las enfermedades y del tratamiento, tienden a la curación pronta y rápida de los adultos conservando su salud, restableciendo las pérdidas por la muerte. Esta concepción evolutiva repercute profundamente sobre el estado y formas de los hospitales, transformando los pequeños hospitales de 50 camas que son hoy un error
social sanitario y económico. Las nuevas ideas hacen urgentes la modificación de las organizaciones actuales y proyectar nuevas a base de una estadlstica que permita el conocimiento del estado actual de los hospitales en España, su clasificación y el señalamiento de su labor según su capa-
cidad, su función y situación topográfica. Expone los trabajos iniciales para implantar principios generales que
sirvan de norma para todos los hospitales, tendiendo a hacer del hospital
no la antesala de la muerte a la que acude el enfermo cuando ya no tiene
recursos y tal vez su enfermedad no tiene cura, sino al iniciarse, con Ío cual se cura antes, cuesta menos y se cura mejor.
Hace una somera descripción de lo que debe ser el hospital moderno en cuanto a instalaciones especiales, material y servicios, Propugna por la atracció~ del médico licenciado ya, hoy muy separado del hospital, y la constitución de una Sociedad Nacional de Hospitales que se ocupe del estudio de todos estos asuntos y que pueda luego ponerse al habla con la internacional, y espera poder conseguir un progreso y un rendimiento
inmediato si a eila concurren cuantos elementos esián interesados: médi-
cos, arquitectos, ingenieros, y todas las profesiones e industrias sanitarias a las que afecta una organización que en todos los pulses ha dado magni-
ficos resultados.
Et hospital debe ser: Centro de Diagnóstico. Centro de Tratamiento. Centro de Medicina Preventiva. Centro de Higiene. Centro de Enseñanza.

378

SESIONES CIINICAS

Academia Médico-Quirtirgica Española
Sesión del día 10 de Marzo de t94t. Presidencia: Dr. D, Carlos Blanco Soler.— Presidente.
Comentario de la hernia cerebral traumáiica
El Dr. yerre. En los traumatismos cráneo-cerebrales se suele observar
la salida de una porción de cerebro, con o sin- encefalitis o absceso cerebral, pero no faltan casos que con infección ausente, la hernia cerebral está provocada por el edema cerebral y el exceso de producción de liquido cefalorraqu ideo.
Consideraciones motivadas por el caso clínico siguiente: Niña de 5 años, con heridh contusa en la confluencia dé las regiones frontal, parietal y temporal derecha, profundizando hasta ventrfcúlo lateral correspondiente. En la intervención no puede cerrarse la herida por la salida de sangre y líquido cefalorraquídeo; se hace taponamiento y al retirarse éste hay tendencia del cerebro a herniarse, que en días posteriores alcanza el tamaño de una manzana, en ausencia de síntomas locales y generales. A los 8 días fluye abundante líquido cefalorraqufdeo, que sin otros fenómenos se limita y desaparece, curando la enfermita pocos días después.
intoxicaciones metálicas y dermopaifas. La terapia por derivados metálicos en dermatología y venereologfa
El Dr. Sicilia. Al utilizar metaloides y mefales, teniendo en cuenta las susceptibilidades a los fármacíis, ha de valorarse la reacción orgánica en una seriación de transición breve y de poca diferencia de dosis, siendo
primordial el factor terreno, con especial atención a edad, índice quimioterápico y poder tóxico.
Las insuficiencias vitamínicas y hormónicas, de los órganos hematopoyéticos, especialmente de bazo e hígado, los estados diabéticos y las disfunciones endocrinas son preparantes de. los cuadros más intensos de
envenenamientos medicamentosos.
Tratamiento de las neumonfas con la sulfoplridina
El Dr. Poda. Son conocidos los diversos tratamientos de la neumonía
que desde la actitud expectante, el tratamiento sérico, pasando por la quimioterapia de la quinina, el suero fisiológico glucosado y las inhalaciones de oxígeno, llegamos en t938, con los trabajos de Whítby, a utilizar la sulfopiridina en el tratamiento de neumonías y bronconeumonías.
El mecanismo de acción de las sulfopiridinas frente al neumococo es bacteriostático; disminuye su vitalidad y virulencia y su capacidad de

5BSIONES CLINICAS

379

proliferar. Los trabajos de Narshall llevan a la conclusión de que la sulfopiridina alcanzará una concentración de 5 iniligramos por 100 c. c de sangre para su efecto terapéutico óptimo; a mantener 72 horas después de la apirexia; y, hoy por hoy, su via de preferencia, la bucal.
La dosis de sulfopiridina será la correspondienie a 15 centigramos por ktio del enfermo en las 24 horas, la cual se dará en su mitad, durante las primeras 4 horas, y un gramo más, o medio, según la edad y peso del enfermo, cada 4 ó 6 horas sucesivas, lo que hace llegar la dosis total a 10-20-30 gramos conio máximo.
Los accidentes y complicaciones del enfermo tratado con sulfopiridina, aparte de los vómitos y náuseas, es dificil fijar si obedecen al proceso neumónico o bronconeumónico, o bien a la propia evolución del proceso neumocócico, y que no siempre, fuera de los accidentes graves', llevan a suspender el tratamiento.
Hasta el presente tratamos 15 casos con suifopiridinas, entre 5 años y más de 70 años, curando todos ellos, a excepción de dos, localizados sus procesos neumónicos en enfermos con ictus hemorrágico cerebral.

Sesiones Ctentfttcas del Dispensario Antituberculoso
del P. N. A. de Valladolid
Sesión del dia 6 de Marzo de 1941.
Psicosis y tuberculosis
Et Dr. Vilfacián empezó su disertación preocupándose de los síndromes psfquicos de hpo alucinatorio y de ofuscación con que suele presentarse a manera de aura, la meningitis tuberculosa, refiriendo algunos
casos motivo de una publicación suya, Soslayó los trastornos psiquicos
del tuberculoso, haciendo mención de un trabajo que publicó en 1953 con el Dr, Cabello, dejando para próxima comunicación este interesante motivo,
Pasó después al problema de la esquizofrenia y la tuberculosis, repasando la literatura y planteando el problema que presenta la tuberculosis en la etiologia de la demencia precoz, todavia no dilucidada, citando cifras estadisiicas y el camino a seguir para su solución, insistiendo en la colaboración del alienista y del Iisiólogo, por lo que actualmente, de acuerdo con el Dr. Castro, se hace reconocimiento respiratorio en todos los
enfermos de su Centro. Et Dr. Villacián expuso brillantemente cale interesante tema, ett el cual solicita la colaboración de los concurrentes.
El Dr. Pajrerpay expuso en su intervención el problema de la influencia
sobre el sistema nervioso de las modificaciones electroliticas, actuando el bacilo o sus toxinas como catalizadores.
Fl Dr. Castro ciió un caso reciente de meningiiis tuberculosa con un

380

SESIONES CEINi GAS

síndrome premonitorio de alucinación, después de un traumatismo cefálico con comprobación de b. de Koch en I. c. r.; describió la fobia del desplaza,
miento contralateral del dolor en los taberculosos y la influencia de la

psiquis en los síntomas orgánicos, motivo de una coniunicación suya en el Curso de Tuberculosis de Vígo, en 1933. Citó los trabajos de Abeíín

sobre la producción de síndromes catatónicos experimentalmente con

líquido pleural tuberculoso y sus trabajos sobre el icterus del tuberculoso

y

la

infiuencia

de

las

sales

biliares

en

los

síntomas de
o

excitación.

El Dr. Olea recordó el problema del ultravirus y su papel en los

síndromes psicopatológicos. El Dr. Marífnez Bruna expuso el criterio actual sobre el problema del

ultravirus y explicó las discordancias de Lowestein. El Dr. Suárez López expuso sus investigaciones sobre las modifica-

ciones que se producen en sistema nervioso con proteinoterapia experimentalmente y la importancia que pudieran tener considerando la parte
proteínica del bacilo, El Dr. Villacián agradece a los concurrentes las aportaciones al pro-
blema planteado e invita a la concurrencia a la solución del mismo.

Sesión del día 15 de Marzo de 194L
Cancerización
El alumno interno Sr. Romero Velasco hace un repaso histórico del cáncer; pasa al estudio de la cancerización en sus dos formas, espontánea
o evoluiiva y experimental. Hizo un repaso completo de las modificaciones
metabólicas de) canceroso y demás consideraciones patogénicas, insis-
tiendo en la intervención de las endocrinas y sustancias carcinogenéticas identificadas en su estructura química.
El Dr. Garzo insistió en la precaución e indicación de biopsia ante
toda lesión de cuello uterino.
El Dr. Payerpa/ recogió la intervención de emanaciones de pequeña longitud de onda de las células y tejidos.
El Dr. í ernando Cuadrado habló de la intervención del extracto
placentario como sustancia carcinogenélica y citó un trabajo, por el cual se desdice que Napoíeón fuese canceroso, a propósito de la herencia.
El alumno Sr. Buylla cita los trabajos por los cuales se demuestra que la hormona cortical a pesar de ser de la misma estructura quimica que las sustancias carcinogenéticas, actúa como inhibitoria,
El Dr. Remolinn cita un caso de osteosarcoma tratado por un proceder americano de agujas de vidrio irradiadas.
El Dr. García Gómez citó trabajos propios, todavía no completos, sobre la intervención de la corleza suprarrenal.

suslouzs cLINIGAs

381

El Dr. Castro, entre los productos del catabolismo preferentemente evidenciables en el canceroso, refirió trabajos propios sobre el pentdyopent de Bingold y Fischer, de las estalagmonas urinarias verificadas con su estajagmógrafo. Entre las sustancias carcinogenélicas citó las plantas del género de las linoceras.
EI alumno Pablo de Castro citó unos trabajos en la clínica de Lieja sobre herencia experimental y sobre la aplicación terapéutica de la hormona cortical en el problema del cáncer.
El Dr. Suárez López expone acertadamente la situación actual del problema en lo que se refiere a factores de realización y predisposición para el cáncer, hablando de una verdadera raza especial para la célula
cancerosa.
El alumno interno Sr. Romero contesla-a la concurrencia sobre cada
una de las aportaciones, agradeciendo Ias mismas y termtnando con lo que hace pocos meses escribía Georgy, de que «el hecho más sorprendente de la Bioquímica moderna, es la coexistencia de los más asombrosos descubrimientos, con la más absoluta ignorancia».

Sesión del dia 20 de Marzo de 1941.
Hiperttrojdismo y Tuberculosis
El Dr. Ramón Luis Remoiina hace una comunicación de un trabajo, motivo de un tema en colaboración con el Dr, Castro, sobre el debatido problema de la influencia mutua del hipertiroidismo y la tuberculosis, con un repaso histórico sobre los primeros datos en que aparecen descripciones de manifestaciones pulmonares en el hipertiroidismo, primeros datos anatomopatológicos de la tuberculosis del tiroides y descripciones clínicas de asociación a través de la literatura, con resulfados francamente discordantes. Lisa revisión de los datos clínicos para el diagnóstico del hipertiroidismo en la tuberculosis.
Se presentan 5 casos con sus radiografias, curvas metabolimétricas, electrocardiográficas y fotografías. El primer caso de tuberculosis pulmonar fibrosa difusa y Basedow, el segundo de adenoma tóxico y forma fibrosa, el lercero de hipertiroidismo simple e infiltrado indurado de base derecha, el cuarto de infitltrado cavitado de Assmann e hipertiroidismo simple juvenil y el quinto con el mismo tipo de infiltrado e hipertiroidismo simple,
Se describe la imagen de «pulmón plateado> y se emite una teoría sobre la influencia de la circulación linfática pulmonar y la evolutividad de
las lesiones.
interviene el Sr. Buylla, felicitando al conferenciante por su brillante

382

SBSIQNEs ccíNIGAS

exposición y cita los trabajos experimentales de Maraíión sobre la infiuencia beneficiosa del mixedema y perniciosa del hipertiroidismo en la tuberculosis, basada en trabajos experimentales y con la coincidencia de
modificaciones colesterinémicas.
Et Prof. Dr. Suárez López critica algunos de los trabajos anatomopatológicos citados sobre la errónea interpretación de las infiltraciones linfocitarias nodulares como tuberculosas, cuando la mayor parte de las veces son expresión de la modificación histopaiológica del tiroides en el hipertiroidismo.
Bl Dr. Castro, por tratarse de un trabajo en conjunto con-el conferenciante, critica los trabajos citados. por el Sr. Buyíta, fundamentados en encuentros experimentales que de ninguna manera pueden reproducir las, formas de la clinica, coino ha manifestado la escuela de Maraíión, y con respecto a lo manifestado por el Dr. Suárez López, está de acuerdo en la
dificultad de discriminar el caráter específico de las lesiones tuberculosas
del tiroides, que solamente es seguro cuando la inoculación es positiva. Contesta el Dr. Remoíina agradeciendo las aportaciones de la inter-
vención, y que sobre los datos de modificaciones colesterinémicas existen trabajos en sentido contradictorio, y que sobre las modificaciones dismetabólicas no se puede fundar la infiuencia reciproca de ambos procesos, y de
acuerdo con el Dr. Suárez López, manifiesta la necesidad de cautela en la interpretación anatomopatológica de las lesiones tuberculosas del tiroides, y cita el consejo de la punción e inoculación al cobaya ante la presencia de un absceso frío de la glándula.

Sesión del día 27 de Marzo de 1941.
Psíquísmo del luberculoso
Eí Dr. José María Villacián empieza manifestando que no es posible hablar de un modo general sobre el carácter del tuberculoso, pues su gama es variada, y refiriéndose a las modificaciones psicológicas del tuberculoso crónico, divide su conferencia en fase de revelación, fase de estacionamiento, muerte del tuberculoso, y el criterio del enfermo sobre los médicos, la Medicina y sus relaciones con el mismo, y pinta magistralmente las modiílcaciones impuestas por la enfermedad y su ambiente, por las impresiones propias como médico y cliente en un Sanatorio, desde que el
tuberculoso sabe que lo es hasta cuando sana o muere, asi como la
habituación de nuevo al medio externo después de pasar por las vicisitudes
de la enfermedad. Hace citas literarias y analiza los escritos de diferentes
tuberculosos célebres, recogiendo de la literatura todo lo que es cierto y
desechando lo novelesco. La abulia, la inestabitidad, la erotomanía, la

sEstoNBs cuINtcxs

383

inferovaloración, la interpretación del dolor, ls desconfianza, la euforia del terminal, etc., fué soberbiamente psicoanalizada por el conferenciante.
Interviene el Dr. Castro, felicitando al confereciante por el estudio
hecho, pero queriendo recalcar y dejar bien sentado de cómo el cuadro psiqaico descrito corresponde al tuberculoso crónico sanatorial u hospita-
lario y no es, por decirlo asi, el del tuberculoso moderno, con escasa estancia sanatorial y tratado por neumotórax deambulatorio, y que si bien es verdad la influencia de la vida en el ambiente del tuberculoso sobre la
libido, no hay que relegar el factor de espolazo tóxico genital, y cita sus trabajos sobre <tuberculosis, menstruación y hemoptisis», y <tuberculosis
y prostlbulo>. Interviene el Dr. O/ea, manifestando que el tuberculoso culto no tiene
el shock psfquico del trauma de la revelación. El Dr, Villacidn agradece las manifestaciones de la intervención y de
acuerdo con el Dr. Castro sobre la posible influencia en la manifestaci6n
erótica del tuberculoso y con el Dr. Ojea, admitiendo que si en las condiciones de cultura citadas, el shock de la revelación es de menos
intensidad. no deja de existir, como él ha podido comprobar en autoobservación y termina diciendo y asegurando que una de las caracteristicas del tuberculoso curado es el eterno agradecimiento hacia el médico
que le ha curado y todos los que en ello han intervenido.

Sesión del dia 5 de Abril de 1941.
Seudoturberculosls apical en la esfenosis mitral
El Dr. L. Castro comienza su comunicación sobre la importancia del error en la interpretaci6n de las imágenes apicales y las graves consecuencias en la orientación terapéutica del enfermo. Hace una enumeraci6n de las circunstancias anat6micas que pueden falsear la imagen radioscópica del ápice, asi como de todos los procesos no especlficos del mismo y los de tipo extrapulmonar que imprimen alteraciones de la región apical, Analiza el problema del diagnóstico diferencial de la estenosis mitral con la imagen de atelectasia apical y la tuberculosis de Pinner y Douglas, y de paso recorre el problema de la simbiosis de tuberculosis y cardiopatfa, asf
como de la enfermedad de I3otllaud y la tuberculosis y su autonomia
debatida y también el sindrome de la poliserositis. Describe la imagen seudotuberculosa de la estenosis mitral, repasando las descripciones en la literatura, un tantó perdidas y sin la importancia que ella tiene, asi como las teorias escasas sobre su interpretación y crtticándolas emite la propia, que con el estudio hecho constituye motivo de un próximo trabajo con el Dr. Ifemolina. Haciendo primero una exposición del concepto fitsiodinámico

'
384

SESIONES CLINICAS

pulmonar nioderno, llega a la conclusión de que la auricula, dilatada en
la E. M., establece una modificación en la acción de las fibras elásticas del
segundo sistema de Félix preferentemente, y por la menor sección del cono apical y aumeiito de la retractibilidad en detrimento de la extensibilidady depresión pleural, se origina la ateleciasia apical y su visibilidad radioscópica, asi como su evolución hacia la lesión de Loescke, interpretada por Schürmann y Bohne como no especifica en algunos casos. Ofrece a la concurrencia cinco casos típicos de esta imagen, asi como otras radiograf(as con imagen semejante y de naturaleza tuberculosa y como complemento otras lesiones que intervienen en el desplazamiento de los órganos del mediastino. Entre las radiografias presentadas se da un caso de desviación del pediculo vascular y corazón hacia la derecha, que el conferen-
ciante interpreta por una atelectasia masiva de lóbulo medio, por darse en
un niíio con alteraciones de los ganglios hiliares, de naturaleza especifica
probable. Interviene el Dr. Carrasco en la dificultad de la interpretación patogé-
nica de la desviación en el íiltimo caso presentado.

Sesión del I7 de Abril de I94f.
Teorfa funcional de la inflamáción
El Prof. Dr. Podríguez Candela recorrió desde los tiempos del gran aficionado Celso, la evolución sobre el concepto de inflamación hasta Rossle. Expuso briüantemente las constantes oncóticas y sus variaciones en el proceso infiamatorio, analizando todos los factores y meditándo parlicularmente sobre el factor vascular, la histaminasa y la leucotaxina de Menkin, asi como la teoria'de Schade y. el concepto del eucocoloidalismo. Descartó la ley gradual de Ricker y con Rossle definió la inflamación «como una función patológicamenie exaltada del sistema conjuntivo
vascular y en su curso ulterior como una enfermedad del aparato mesodérmico o tejido de sostén de Fischer-Waselss. Insistió en la importancia
sobre la patologia del sistema de sostén y el interés que ha despertado su estudio y sus lnodificaciones como base patogénica de múltiples procesos
morbosos.
intervino el Dr. Cas(ro sobre el mecanismo natural o genético que guió a Rossle y el emprendido por Metschnikoff, que fué ei primero que buscó la reacción celular por patologia comparada en organismos primitivos como las esponjas.

Talleres Tlpoeráf leos "Cuesta", hlaclss Plcavea. 20.-Vauadoud.

REVISTA ESPANOLA DE MEDICINA Y CIRUGIA DE GLIERRA
TOMO VI.— ENERQ-JUNIO 1941

I

INDICE DE MATERIAS

Absceso cerebral.— Dos casos de... (Sesiones Clinicas), por el Doctor Diaz Gómez;

página IGS. Acrocianosis.— Presentaci6n de un caso de„, (S. C.), por el Doctor Parejo,

Temente Médico; página 52. Alguiios conientnrlos sobre las lesiones traumá ricas de los nervios, por el Doctor
José Conde Andreu; página 9G. Amnurosis total histérica recidlvante de aiiibos ojos, por el Doctor José Jordano

Bares; página l 13.

13lóttogrnfiat páginas XV-XXX-XXXI-XXXVIII-XLVI-XLVII.

Cancerización (S. C.), por Romero Velasco; página 380. Caso de ubsceso pulmonar yugulado por la terapéutica salvarsánica (S. C.), por el

Doctor Martin Torres. Alferez Médico; página 52.

Caso de perforación cecal en el curso de apendicectomia (S. C.), por el Cotnan-

dante Médico Docior Dartaf Montesinos; página 51.

Cerebral.— Algo sobre el absceso..., por el Doctor J. Alemán Caballero; pág. 129.

Cirugia de guerra,— llevista general a la... (R, de P.), por Jeanneney, G. ¡páá. 127.

.;Coledisquiiiesias (S. C.), por el Doctor Emilio Cuadrado; página 254.

(Lottbact7atv — Coniplejo sindrome...
tores González calvo (vicente) y

con curiosa proyecci6n cutánea, por ivl. ssgarru (José M."); páginu Il..

los

Doc-

Conientarlos a un caso de neamotórax espoiuaneo por gama sifitlttco, por el

Doctor Luis de Ca.tro Gurcia y Ram6n Luis Remolina Pardo; página 139. Comentario de la berma cerebral traumática (S. C.), por el Doctor Perre; pág. 37S.

Cuadrri ite lnulllldadest página 310. Cuidado médico y sanitario requerido por la población civil bajo los ataques

aéreos (R. de P.), por Lucius W. Jlionson; página 17G. 33espiendirntento de la retina. Lo que pensamos de la nueva terapéutica del...,

por el Doctor M. Renedo; página 2G8. Diagnó tico diferencial anatomopatológico
las gomosas sifiiiticas del pulmón, por el
difteria maligna.—Nuestra experiencia en

entre lesiones Doctor Suárez
el tratamiento

tuberculosas
López; página
de la..., por

t6rpidas y
256.
el Doctor

Cal úerin; páginas
Distrofia miotónica
Dolicolon.— Imagen

249-252.
atipica (S. C.), por el radiográfica del...,

Doctor Roda Pérez; página 53. por L6pez González, Alferez

Médico;

página 51.

Dos casos de oclusión (S. C,), por el Doctor Slocker; página 123. lluodeno por arnias de fuego.— Heridas del..., por el Doctor Abilio

G.

Barón;

página 211
Embarazó extrauterino,— Casuística clinica

de...

(S. C.),

por

el

Doctor Vital Aza;

página 171.
Encuesta acerca

del

tratamiento

actual

del

desprendimiento

de

la

retina,

por

el

E'EtpiDdfieeloercmplatsoseiardfonM trdemasndta.ues—ejlmAytPpicxeootlratatdsyascod-igeóyanlvM ara„eal.,r,etcispntooumrddepiSollaeHndjodeiea..rll.lrino(ofS;oG,iproCáen.gp)zio,nánpaléeomz1r.lCceolalDvcoooc;ntypouárggPianala.r—e3jA6o9,.pTreonpi6esnittoe

Medico; página 5'i.

Equilibrio ácido-básico. por el Doctor Durán Molina; página 51. Eslómngo por arinas de fuego.— Heridas del..., por el Doctor

Abilio G.

Barón;

página 65.
Evacuación de

los

heridos hasta la

Ambulancia.— (La),

por

Antonio

Garcia

Val-

cárcel; página 105. 'Gigantismo parcial.— Caso de... (S.
Jflpertlroidisnro y tuberculosis, por

C.), por el Doctor
el Doctor Luis de

Ssrachaga; página 54.
Castro Garcia y Ram6n

Luis

Remolina Pardo; págs. 233 y 283. Hipertiroidismo y tuberculosis (S. C.),

por el

Doctor Ramón "Luis Remolina Paido;

página 381.

386

INDtCE DE MATERIAS

Hipovitaniinosis E.—El sindrome clinico de la... Nuevos hallazgos, por el Doctor

Olivar Pascual; página 251,

Imágenes seudoluóerculosas de verlice en cardiopalías. Mecanismo genérico, por el

Doctor Luis de Castro Garcia y Ram6n Luis Remolina Pardo; página 345,

Intoxicaciones metálicas y dermopatías. La terapia por derivados metálicos en

dermatologia y venereología, por el Doctor Sicilia; página 378.

Linfogranulomatosis pulmonar primitiva (S. C.), por el Doctor Alix; pégina 170.

Neumoiitiasis (S. C.), por el Doctor Castro García; página 254.

Neumotórax espontáneo por goma sifilítico subpleural (S. C.), por el Doctor Luis

de Castro García; página 255.

Neurosis de gverra ü simulación, diagvóslico ü curación en primera línea, por el

Doctor Antonio Garcia Valcárcel; piigina 302.

Notas sobre
,

sífilis

terciaria,

por

el

Doctor Darias Montesino,

Teniente Médico;

página 51.
Nuevo método de hepato-lieno-roentgengrafia (S. C.), por el Doctor Larríí,
página 169. Oficial, en todos los números. Pie plano por iiisuficieaci en los heridos de girerra.— El..., por Manuel de Cárde-
nas; página 257. Poll ea el aduüo.— Algunos aspectos de clinica y diagn6stico diferencial del Mat
de., por el Doctor Luis Fernández Gallego; página 21. Precaiiciones en los Hospitales contra los riesgos de las incursiones aéreas
(R. de P.); página 57. Pseudoparkinsonismo traumático.— Presentación de un caso de... (S. C.), por ei
Doctor Parejo, Teniente Médico; página 51. -Psicosis y tuberculosis (S. C.), por el Doctor Villacián; página 379.
Psiquismo del tuberculoso (S. C.). por el Doctor Villacián: página 382. Radiografías.—Presentación de... (S. C.), por el Doctor L6pez Gonzáiez, Alferez
Médico; página 52. Reliva.— Actual tratamiento sobre el desprendimiento de la..., por el Doctor Pedro

Mata L6pez; página 85. Retina.— Contestando a unas preguntas sobre desprendimientos de..., por el Doctor
I. Barraquer Barraquer; página 10. Retina.—Tratamiento del desprendimiento no tumoral de la..., por Manuel Pelayo.
y Martin del Hierro; página 339. Reliaa.—Tratamiento operatorio del desprendimiento de la..., por el Profesor
Doctor M. Soria Escudero; página 2. Retina.— Tratamiento quirúrgico del desprendimiento de..., por el Doctor Isidro
R. Medrano; pégina 220.
Rodilla.—Heridas de guerra de la articulaci6n de la..., por el Doctor M. Garcia
Portela; página 35. «Sitos inversus víscerum» (S. C.), por el Doctor Enciso Sagarra; página 255. Sociedad Española de Higiene; página 249.
Seudotuberculosis apical en Ía estenosis mitral (S. C.), por el Doctor L. de
Castro; página 383. Sobre Hospitales (S. C ) por el Doctor Slocker página 377.. ~Taquicsrdia psroxística.—Presentaci6n de dos casos de... (S. C.), por el Doctor
Durán Molina, Capitán Médico; página 52. Teoria funcional de la inflamación por (S. C.), el Profesor Doctor Rodríguez

Candela; página 384. Tifus exaalediáiico. — Profilaxis

del...,

por

el

Doctor

Rafael

Criado

Cardona;

página 193. Topografía bacilar en

lss

diferentes

lesiones tuberculosas.— La...

(S.

C.),

por

el

Doctor José Abell6; pág. 126.
Tratamiento de la rodílía paralitica

(S.

C.),

por

el

Doctor

Fernández

Iruegas;

página 174.
Tratamiento de

las

heridas

de

cerebro

sobre

ls

base

de

la

experiencia

en

la

campaña de Polonia (R. de P.), por el Doctor Profesor W. Tratamiento de las néumonias con la sulfopiridina (S. C.),

Tonnis;
por el

página
Doctor

63.
Roda;

página 378.

INDICE DE AUTORES

387

Traumatoíogía abdominal de gtrerra, por el Doctor Luis Torres Marty; página 321. Tuberculosis genital (S. C.), por el Doctor González Garzo; página 254. Tumor de la glándula carotidea (S. C.), por el Doctor Rementeria; páginu 167. Valor de la Tomografía en la localización de cuerpos extraftos (R. de P.), por
Wilhelm Kremer; página 63. Varia, en todos los núttteros.
INDICE DE AUTORÍAS
Abatió (Dr.José).—La topografia bacilar en las diferentes lesiones tuberculosas; página 126.
Acatternía Médico- Quínírgíca Españ otat páginas 53-123-167-249-378. Atemdn Cabatfero (Dr. J ).—Algo sobre el absceso cerebral; página 129. A ti r (Dr.).—Linfogranulomatosis pulmonar prínntíva (S. C.); página 170. Axa (Dr. Vital). Casuistica clinica de embarazo éxtrauterino (S. C.); página l ll. Barón (Dr. Abítto ü.).— Heridas del est6mago por arma de fuego; página 65. Barón (Dr.. Abttio. G.). Heridas del duodeno por armas de fuego; página 211, Barrattuer Batraqaer (Dr. 1).— Contestando a unas preguntas sobre despren-
dimiento de retina; página 10. Blanco Soler (Dr. Carlos).— Páginas 03-123-167-249-378. Cuidaría (Dr.).— Nuestra experienma en el tratamiento de la difteria maligna.
páginas 249-252. Cúnteaas (Manuet de).— El pie plano por insnficiencia en los heridos de guerra;
página 257 Castro García (Dr. Luis de).— Imágenes seudotubercnlosas de vértice en cardío-
patias. Mecanismo genético; página 345. Castro (Dr. L. de).—Seudotuberculosis apical en la estenosis mitral; página 383, Castro García (Dr. Luis de).—Neumolttiasls; página 254. Castro García (Dr. Luis de).— Neuruotórax espontáneo por goma sifilitico sub-
pleural; pápina 255. Castro García (Dr. Luis de).— Comentarios a un caso de neumot6rax espontáneo
por goma sifilítico subpleural; página 139. Castro García (Dr. Laís de).—Hlpertiroidismo y tuberculosis; página 233-283. Conde Andrea (Dr. José).— Algunos comentarios sobre las lesiones traumáticas de
los nervios; página 96. Criado Camtona (Dr. D. Rafael).—Profilaxis del tifus exantemático; página 193, Cuadrado (Dr. Lmitio),— Coledisuuinesias; página 254, Darías Montesinos (Cotnandante Médico Dr.).— Caso de perforaci6n cecal en el
curso de apendicectomia; página 51. Darías Montesinos (Comandante Médico Dr ).—Notas sobre sifilis terciaria; pág, 51, Día Gónteu (Dr.).— Dos casos de absceso cerebral; página 168 Dispensario Antituberculoso det P. N. A. de Vaííadoltdt páginas 254-379-383. Duran Moíina (Dr.).—Equilibrio ácido-básico; página 51. Darán Motíaa (Capttaa Médíco Dr.).— Presentación de dos casos de taquicardia
paroxistica; página 52. Enciso Sagarra (Dr. A.).— Situs inversus viscerum ; página 255. Fernáadeu Gallego (Dr. Luis).— Algunos aspectos de clinica y diagnóstico dlfe-
rencial del Mal de Pott en el adnlto; pá ina 21. Ferndndep íruegns (Dr.).—Tratamiento de la rodilla paralítica (S. C.); página 174. Farra (Dr.).— Comentario de la hernia cerebral traumática; página 378. Gabarda Sityar (Dr. Luis).— Páginas 51-52. García Porteta (Dr. M.).— Heridas de guerra de Ia articulación de la rodilla;
página 35. García Vaícarcel (Antonio).— La evacuaci6n de los heridos hasta la ambulancia;
página 105. García Vatcárcel(Antonio).— Neurosis de guerra y'simulaci6n, diagnóstico y cura-
ci6n en primera lince; página 302. González Calco (Dr. Vicente),— Complejo sindrome colibacilar con curiosa proyec-
ci6n cutánea; pégina 13.

388

íNOICE DE AUTORES

Gonzá(ez Calvo (SandaÍio).— A prop6sito de las formas mixtas de la enfermedad
de Nicolás-Favre; página 369. Gon diez Garzo (L(r. /.).—Tuberculosis genital; página o54.
Hosp((a( Militar de Tener(fe¡ página 51.
Jearuieneg (ú.).—Revista general a la cirugia de guerra; página 127. Jordaao Barca (Dr. José).— Amaurosis total liistérica remdivante de ambos ojos;
página l 13.
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