﻿Revista j=spanola de Medicina y Ciriigia de Oiierra

AÑo II

]uNIo 1959.— AÑo DE LA VIGTQRIA

Núm. 10

VERLlLA MOLDEADA PARA l RACTURAS DE l É;MLlR
por ei Doctor 'I. CASAS OCHOA
Capitán militarizada Jefe del Equipo C. 22
Dos hechos esencialmente fundamentales regulan el tratamiento de los fracturados de guerra en general, y aún con mayor rigor el de
los fracturados de fémur: 1.' La reducción e inmovilización ininte-
rrumpida de las fracturas. 2.' Vicisitudes evolutivas de carácter infectivo aue pueden presentarse con motivo de una sepsis del foco.
Los problemas que plantea la reducción de la solución de continuidad del eje estático femoral, fueron ya razonadas desde la clásica memoria de Henequin en lo referente a la necesidad de una activa tracción que neutralice la potencia contractura de la masa muscular del inuslo; ulteriormente fueron perfeccionándose los métodos tanto en lo que a posiciones del miembro inferior se refiere, según las concepciones mioflstopatológicas de los autores, como de las formas de presa del miembro inferior, para practicar lo más correctamente posible aquella tracción activa; pasamos contemporáneamente de la férula Zuppingeer a las férulas de Braun, Bohler, Lexer y Kirschner en lo que se refiere a tracciones unipolares, constituyendo aquellos modelos los más usuales de los procederes terapéuticos en lo que a la posición del miembro inferior fracturado se refiere; y llegamos también para las presas óseas a establecer la unipolaridad de tracción ósea y la consagración del rudimentario metodo Codivilla, utilizado en Ia guerra de los Balkanes, correctamente perfeccionado con la transfixión ósea bien por los pequeños clavos de Bóhler o la tracción
con alambre Kirschner.
La experiencia de nuestra actual guerra nos ha demostrado, respecto a la posición del miembro inferior, que la férula Braun,

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boc'rott 'r. cAsAs ocHQA

Bohler, etc., adolecen de ocasionar frecuentemente recurvatun del fémur, y por el contrario, Ia tracción con alambre Kirschner, constituye el método más perfecto por su prolongada tolerancia y sencillez de aplicación; al reverso de los clavos de cualquier forma o tamafio que se introducen a golpe de martillo en las metáfisis de los huesos fracturados ocasionan frecuenteinente activaciones sépticas del foco traumático por repercusión de los citados golpes en la zona
de fractura.
Haciendo el estudio de esta férula de Braun (1) o aquellas similares de plano rectilineo podremos fundamentar las directrices que
nos han orientado para constituir la modificación que presentamos y
cuyo aparato férula creemos representará el modelo más utilizado en los fracturados de guerra objeto de nuestro estudio.
En primer lugar, las férulas de elevación del muslo, con flexión pierna, que ofrecen una rampa de apoyo al fémur en sentido rectillneo, resultan incorrectas, ya que obliga al fracturado a colocar su
muslo lesionado formando puente entre la cama y la parte superior de la rampa de Ia férula o codo de la misma; de esta posición resulta la presencia de un espacio hueco, por debajo del muslo en su tercio
medio en recurvatun (fig. 1); se puede corregir este defecto con una hamaca de suspensión perpendicular que abrazando el segmento correspondiente de la cara posterior femoral, levante la citada incurvación invertida; pero aparte de que la hamaca ya requiere un voluminoso bastidor de madera, o poste vertical, que recoja la tracción perpendicular de ella, tropieza indefectiblemente con la imposibilidad correcta de su aplicación continuada, pues la presencia en los fracturados de guerra de heridas o infecciones que precisan su tratamiento tópico, obliga a ser desmontado en cada cura, lo que ocasiona movilizaciones perjudiciales en el foco, con el consiguiente peligro de sepsis y retardo de consolidación, lo que indefectiblemente condena el método; además la aplicación de la hamaca ocasiona dolores en los tubos de desagiie que abocan a las regiones posterolaterales del muslo, lo que también es peligroso; finalmente, la aplicación de una tracción suspensora perpendicular al segmento del muslo, eleva y separa los fragmentos en el foco de fractura, levantando al muslo del plano fijo de la férula y facilita las oscilaciones pendulares
de la tracción a cada movimiento del tronco del herido, ocasio-

(1) «Fracturas fémur diafisarias de guerra». Congreso de Ciencias del 25 de agosto de 1938.

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443

nando dolores, amedrentando el ejercicio corporal y en definitiva movilizando los fragmentos óseos; si bien es evidente que el muslo permanece apoyado por nalga y hueco poplíteo, toda la porción restante ha de permanecer desplazada del contacto de la férula para llegar a conseguir de la hamaca un efecto antecurvador, que como demostraremos más adelante por observación de radiografias, difícilmente se obtiene aquel efecto; en Ia mayoría de las ocasiones la hamaca establece un círculo vicioso representado por recurvatun femoral, mayor intensidad tractora en Ia hamaca: mayor tracción en la hamaca igual a mayor movilización; mayor movilización igual

Vio. 1.— Recurvatun femoral sobre férula Braun y similares. Tubos drenaje ascendentes. (613)
a aumento supuración del foco; aumento supuración del foco igual frecuencia de curas, y por último, frecuencia de curas igual a frecuencia de desmontaje de la hamaca, con la consecuencia que principia de nuevo la mayor movilidad en el foco y nuevo comienzo del problema.
La segunda causa que nos obliga a suprimir la férula tipo Braun, está representada por el trazo rectilineo de apoyo del muslo; nosotros pernos comprobado, en efecto, con el Profesor Argüelles, que es absurdo apoyar el arco óseo representado por el perfil del fémur, con

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DOCTOR T. CASAS OCHOA

su curva de flexió, sobre una superficie rectilinea longitudinal, pues racionalmente aquel eje óseo habrá de formar un ojo de puente sobre la superficie rectilinea en que descansa; es un hecho arquitectónico que
todo arco en construcción ha de llevar exactamente amoldado un arco
provisional de la misma curva, hasta la construcción total y conso-
lidación del mortero utilizado en el citado arco; indudablemente la
fractura diafisaria de un fémur plantea en su perfil, un problema
de reconstrucción de un arco de tres centimetros de altura apro-
ximadamente en su tercio medio inferior, y lógicamente debemos instalar un arco provisional del imismo perfil, hasta tanto no se
haya producido la
consolidación del eje
curvilineo del fémur

fracturado. Se nos

podria objetar que la superficie femoral
posterior está almoha. dillada por los míiscu-
los flexores, que en la superficie cutánea posterior del muslo
alteran la citada in-

curvación fe m o r al,

F¡o. 2 — Nuestra férula aplicada. Buena presentacidn de las vias de acceso al fémur supurado.

P cuenta la amiotrofiia

que se produce en los

casos de fractura de fémur, y aíin más si son supuradas, el almoha-

dillaje posterior se reduce y prácticamente lo que predomina es el hundimiento del perfil femoral con la producción de un recurvatun,

Con estas consideraciones se demuestra en primer lugar la necesidad

de aumentar la longitud de la rampa de apoyo del muslo, y en segundo

lugar la necesidad de incurvar la citada superficie, Mas el problema terapéutico de los fracturados de guerra ha planteado otro elemento

de consideración relacionado con el carácter anatomopatológico de

la lesión.

Siendo la mayoria de estas fracturas, abiertas, y con alguna frecuencia supuradas, el drenaje del foco óseo tiene que ser ininterrumpidamente simultáneo con la movilización en reducción. Hemos
indicado anteriormente que las hamacas que forman un lecho en canal
al muslo fracturado, comprimen posterolateralmente la superficie

FéRULA MQLDBADA PARA FRAcTURAs DE FÉMUR

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donde fisica y anatómicamente han de practicarse las aberturas y

contraaberturas de drenaje, ocultan esta superficie y hacen poco

abordables las zonas cruentas; ello nos indujo desde el primer

momento a emplear para revestimiento de la férula que presentamos

el simple vendaje circular indicado, con vendas corrientes de veinte

por diez; en esta forma de proceder el muslo sólo se adapta a la rampa

curvilinea de la férula por su cara posterior y deja al descubierto

lateralmente la cara interna y externa (foto 2) por donde en caso de

infección podrá operarse y someter la región a las curas necesarias

sin inmovilizar peligrosamente al fracturado. Teniendo en cuenta el

porcentaje pasivo de

fracturados de guerra que simultáneamente
han de ser vigilados,

W4~ '"--''-"':: ;~"';;~,',"

resulta imprescindible

garantizar que la apli-

cación de Ias férulas

de elevación- flexión

del muslo, no produz-
can trastornos doloro-

sos y menos compli-

caciones por decíibito

en las zonas de apoyo
de la pierna. Al obser-

Fia, a — vtas drenaje y modeleción curviiínea de ta

var la cara posterior

de la pierna se apre-

cian dos prominencias, representadas por la masa saliente de la

pantorrilla y la ósea del talón; si la superficie de apoyo de la pierna

en la férula se llevara a cabo sobre un plano rectilineo, aquélla descan-

sarla en ésta sólo en dos zonas limitadisimas de la superficie cutánea

irosterior del segmento citado; ello da lugar a frecuentes dolores,

amiotrofia por compresión y consiguiente isquemia en la morbidez de

la pierna, y finalmente, alteraciones por decíibito en la zona cutánea

del talón; para evitar estas compresiones en la pantorrilla se empleó

la inaniobra de aflojar las hamacas de las férulas, o las vueltas de

venda a este nivel, formando un hueco, pero aparte de la irregula-

ridad de su confección las citadas vendas se aflojan, los míisculos

gemelos penden sin apoyo, lo que aumenta la compresión en el

talón que recibe la gravitación del peso de la pierna totalmente, con

peligro de su decííbito; nos ha parecido más lógico ondular la férula

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DOCTOR T. CASAS OCMOA

en la misma proporción que lo está la superficie posterior de la pierna

(fig. 2), con lo cual el revestimiento de vendas de la férula se efectíía

sencilla y homogéneamente en vueltas apretadas y se multiplica la

extensión de la zona cutánea de gravitación de la pierna por su cara

posterior para repartir regularmente las compresiones en In extensa

zona cutánea; de esta forma para la concavidad del hueco poplileo, ln

férula ofrece una suave convexidad; a la convexidad de la masa íje la

pantorrilla y talón, la férula presenta

dos proporcionadas concavidades, y

a la superficie del tendón de Aquiles

un saliente suave de apoyo que man-

tiene el talón al aire (fig. 5).

El sistema de tracción con poleas

ha sido adaptado a la misma férula

parn darle ln mayor autonomía y sen-

cillez de aplicación (fig, 4); tres

poleas, situadas una a continuación

del eje del fémur y las otras dos por

encima y por debajo del mismo, per-

miten orientar la tracción según las

necesidades del desplazamiento frac-

turario, o del punto de aplicación de

la presa ósea en la pierna. Esta auto-

nomia de la férula es de gran impor-

tancia para el fracturado de guerra,

ya que por las circunstancias de

Flo. 4 Slstellla de poleas curvas modeladas y sillín, férula talla 2.'
Fabricación improvisada.

llilProvisnción de hosPitales los edlf-
cios no tienen a veces la distribución
apropiada y es preciso trasladar al

fracturado con su cama y aparato a

los departamentos, en ocasiones distantes, como quirófanos, sala de

yesos, etc., cuando han de ser sometidos a drenajes, dilataciones,

cambios de presa de tracción, elc.

Obsérvese también la importancia que para la simplificación del

transporte o construcción del malerial ha de representar la eliminación

de aparatos independientes, como son los postes metálicos, tornillos,

ganchos de fijación, cuadros balcánicos, bastidores de madera, etc.
Finalmente, una de las ramas de la rampa del muslo, es más

corta que la opuesta por el hecho de la mayor cortedad de la cara

interna del muslo con relación a la cara externa; en aquella rama

FÉRULA MQLDEADA PARA PRAOTURAS DE FÉMUR

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corta, ia punta de la férula es terminada eh curva de sillin que se
aplica a ia curva del pliegue inguinoescrotai, lo que evita molestias
por compresión de la férula y facilita ia introducción de los vasos de
cama sin movilizar apreciabiemente las nalgas.
Esta férula moldeada va provista de una polea superior en la prolongación del eje vertical del pie que permite ia suspensión elástica del mismo para impedir ei equinismo, o las rotaciones viciosas a que

Fio. 5.— Sala de fracturados de guerra femorales segdn nuestro sistema de organización. Construcciones improvisadas en la localidad. (Hospitales
Militares Ejército del Centro). Hospital Plasencia.
tiene tendencia la pierna del fracturado,' otra polea en ja conlinuación
del eje de ia pierna, perinite una tracción inmoviiizadora de ia misma, para los casos de fractura del extremo periférico del fémur en los que combinamos rara vez ia tracción femoral con ia tracción de piernas para actuar sobre ia misma y conseguir una mayor aplicación de hueco popiíteo sobre ei codo de ia férula, resultando ia elevación
del fragmento periférico supracondíieo desplazado en flexión (figs. 5 y 5 bis).
Ei aspecto que ofrecen Ias salas de fracturados de fémur con esta

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DQGTQR 'r. OAsAs ocHQA

organización, es mucho más armónico y acogedor que cuando se emplean los cuadros balkánicos o bastidores de Bohler, que en Agru-
paciones numerosas resultan abrumadores hasta tal punto de haberlos comparado el vulgo con las organizaciones de telares; la abundancia
de maderas y huecos fomentan la anidación de parásitos en estas salas de agrupación de fracturados.

Aplicación del método
Cuando los fracturados de fémur llegan al servicio de fracturas inmediatamente debe procederse al montaje de la tracción y examen consiguiente de las heridas. Pasados del puesto de clasificación en el que han sido sometidos a un examen del estado general, temperatura, pulso y aspecto local del aparato inmovilizador, el fracturado pasará a una cama preparada «ad hoc» en la sala de fracturados de fémur
y mientras se prepara el material de inmovilización y tracción se prac-
tican dos radiografias, al mismo tiempo se le administra un centímetro cáibico de pantopón al 2 por 100 o similares, para conseguir la dismi-
nución de molestias ulteriores y facilitar la relajación muscular. Bien dispuesta Ia cama de fracturados y practicadas las radiografias de ingresos, se procede mediante el deslizamiento de la cama por soporte de ruedas, al traslado del herido a la sala de yesos; en la misma se
coloca el tronco del fracturado más o menos al borde de la cama,
segíín el grado de abducción que corresponda a la localización de la fractura, y sin haber tocado desde entonces el embalaje provisional del miembro, se procede a desmontarlo.
El problema de la inmovilización del fracturado para la evacuación desde el puesto de socorro del campo de batalla hasta el hospital de fracturas de retaguardia, merece una muy especial atención y
por tanto en nuestro orden de estudio.
Son dos las etapas en que podemos considerar divididas la evacuación del fructurado de fémur, cada una con caracteres propios y con indicaciones diferentes a cumplir. La primera etapa se refiere a la evacuación desde el puesto de socorro al hospital de primera línea; la segunda, desde éste al hospital de fracturados para tratamiento definitivo. En ia primera se requieren procedimientos que unidos a la facilidad del transporte del material y poco volumen, se afiada la sencillez y prontitud de aplicación del aparato inmovilizador. La segunda etapa, postoperatoria y en fase eclosiva o no de septicidad,

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requiere aparatos de evacuación que a la fijación se una la permeabilidad y fácil práctica de curas de las heridas.
Para la primera etapa, puesto de socorro, hospital de sangre, es muy aconsejable nuestro sistema de valvas articuladas de distensión fijadas con correas.
Para su aplicación se requieren apenas escasos minutos; una vez practicada la cura de las heridas, sin quitar el pantalón ni el calzado, sino a través de ventanas
recortadas a nivel de las heridas

a través de aquellas prendas y colocado un simple vendaje de
contención de apósitos se pro-
cede a la inmovilización disten-

sora del miembro inferior corres-

pondiente; sobre el suelo del

campo de batalla o del puesto

de clasificación inmediato queda

acostado el fracturado de guerra

y mientras un ayudante sanitario

tira del miembro para su disten-

sión, el médico aplica el sistema

de valvas, pasándole por detrás

de la cintura pelviana y por

debajo del miembro, de tal forma

que la valva larga del muslo

corresponda a toda su cara

ex~ema h~si~ la cintura (mtembro en abducción moderada) y

Fio. s t,is.— tlospital núm. l. calavera de ia Reina. (La misma explicaci6u de ta

la valva corta de muslo se aplica

figura anterior).

por su extremo superior en la

cara interna, apoyándose en el pliegue inguinoescrotal y las dos circulares de la pierna; practicase entonces una hiperdistensión del

muslo y en este momento se aprietan los tornillos fijadores de las

piezas articulares del muslo, con lo cual puede soltarse el pie, ya que la hiperdistensión quedó fijada por la citada maniobra. La fuerza de

hiperdistensión en este sistema actíía sobre toda la superficie de la

pierna y la contracción en pliegue inguinoescrotal e ilíaco, con lo

cual se diluye el esfuerzo inmovilizador-distensor en sus extensas

zonas de apoyo, lo cual impide la producción de escaras.

29

DOCTOR T. CASAS OCHOA
El sistema es, sencillamente, dos valvas moldeadas y enguatadas, interna y externa, para miembro inferior; la interna abarca desde
pliegue inguinoescrotal a maleolo tibial, y la externa, más larga, que
abarca desde cresta iliaca a maleolo peroneo; ambas valvas están
interrumpidas a nivel del tercio medio del muslo, por una solución de continuidad, que a su vez quedan articuladas en sus extremos por un sistema de piezas articulares semejante a los soportes graduales de apertura de los parabrisas de los automóviles; de esta forma ambas férulas de muslo pueden distenderse longitudinalmente y quedar
fijadas a voluntad en un grado de longitud adecuado a la hiperdis-
distensión del muslo, gracias a las citadas piezas de visagra doble
articulada para cada lado o valva.
La aplicación de este sistema, produce una suficiente y efectiva
inmovilización que calma extraordinariamente los dolores al fractu-
rado y permite su evacuación con bastante comodidad, sobre todo si se aplica alguna dosis de morfina, que calma iambién la inquietud. Es compatible con la aplicación de una hemostasia elástica preventiva.
El traslado de los fracturados de fémur desde los hospitales de
primera línea al Hospital de fracturas de retaguardia se realiza generalmente con tres métodos de inmovilización: el embalaje con férulas de Cramer, la férula Thomas, o alemanas similares y el enyesado pelvipédico.
Debe considerarse especialmente recomendable el primer método aplicado en la siguiente forma: Intervenido el fracturado en el Hospital de primera linea, se desliza éste en la mesa de operaciones del quirófano, hasta los pies de la misma, con lo cual ambos miembros inferiores sobresalen de la mesa, empalmadas y almohadilladas de antemano férulas de Cramer (que en todo quirófano de primera línea debe existir en el stock de su material sanitario), se aplican, la primera férula de Cramer posteriormente al miembro, desde la parte superior de la zona glíítea del lado lesionado hasta el talón, dando las incurvaciones necesarias a esta férula. Se fija la férula al miembro por una
venda de 15 por 10. La segunda férula va a ocupar todo el plano interno del miembro inferior, desde el pliegue inguinoescrotal hasta el maleolo interno, la cual se fija con otra venda de 15 por 10.
La tercera férula se aplicará desde el reborde costal del mismo
lado hasta el maleolo externo y tiene por misión convertir en una
sola pieza iliaco y cintura a miembro inferior lesionado; tiene forma en T cuyas ramas cortas abrazan el cinturón pelviano, fijada conve-

PRRULA MDLDEADA PARA PRAGTURAs DE PLtMUR

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nientemente, y una venda de 15 por 10 practicará ésta con la cintura

y el muslo a la parte superior de esta férula y otra de igual tamaño

para el segmento de la pierna, quedando al descubierto la prominen-

cia que forma la rodilla en su parte anterior (fig. 6). El miembro en

esta forma inmovilizado sólo ha requerido un material inespecifico

e improvisable, que a la par que mantiene la fijación, es permeable y permite la vigilancia visual y olfatoria de las heridas.

La férula Thomas requiere las

siguientes reflexiones: o la férula Thomas se aplica con todo deteni-
miento o bien por las hecesidades

ji';@g':,- ":~

perentorias del momento se introduce

simplemente el miembro y se practica

la tracción con cualquier asa improvi-

sada. Para que una férula Thomas

cumpla prolongadamente su cometi-

do, no sólo ha de introducirse simple-

mente en el miembro inferior, sino que

tanto en el punto de aplicación isquiá-

tico, como en el inguinoescrotal, han

de ir protegidos de almohadilla embas-

tada a pesar del almohadillamiento del

anillo I o bien que éste lleve una gruesa

protección del tamano del cilindro del

casco de una botella de litro; si el

grado indicado, se ocasionan a las 48 ó 72 horas de aplicación de la
férula, arrollamientos y escaras de

F<o, 6.— Embalaje a desmontar. La venda de espica y la del muslo se ban separado y dejan descubiertas
la férula interna y externa. Rodilla

mortificación en el pliegue subglííteo

y fuertes dolores. Asimismo, la tracción desde maleolos sólo deberá efectuarse con vendaje y asa fijada

con cola de zinc, pues tanto las sandalias con cordones, como las asas

de tela improvisadas, ocasionan equinismo por resbalam'iento de la

tracción maleolarhacia antepié, asi como una rotación externa que en

algunos casos produjeron escaras en el borde externo del pie al
apoyarse éste y descansar la rotación en la varilla externa de la
férula 7 aun con la sandalia de cola de zinc, la tracción puede
ocasionar el levantamiento del epidermis y mortificación del dermis

por aquel deslizamiento de la tracción, sobre todo si ésta se practica

452

DOCTOR T. CASAS OCHOA

enérgicamente. Satisfechas estas dos condiciones, y una vez aplicado
el apósito, el muslo fracturado debe ser inmovilizado por dos collares de venda enyesada; el primero se aplica por encima del foco de fractura, todo lo cerca que sea permisible, por la vigilancia de las heridas, y el segundo en la zona supracondílea; estos dos collares de yeso tienen por misión suprimir los espacios huecos de la parte posterior
y laterales de la férula que representan vagos, donde el miembro
puede oscilar con las trepidaciones de la evacuación; tanto las hamacas de tela como el vendaje circular del muslo a la férula son insuficientes; ambos collares no sólo inmovilizan rigidamente el muslo en las inmediaciones del foco de fractura, tanto en sentido anteroposterior, sino que mediante depresión modelada o angostura, cuando el yeso se encuentra blando, fija también el cilindro femoral lateralmente e impide las oscilaciones en este sentido. El yeso ocupando escaso espacio, pues son collares de cuatro travesea de dedo, permite la vigilancia en ruta de las cuias sin perturbar la inmovilización.
El aparato de Huvert-Nissen basado en la tracción de Thomas y
practicada por bastidores tubulares que enchufan en telescopio, como todos sus derivados, hacen complejo el método de aplicación y para
la evacuación desde el campo de batalla se hacen costosos, pues
constantemente se pierden piezas del mismo, o se estropea el funcionamiento, por tierra, golpes, etc., que en estas líneas de fuego son
inevitables.
Los vendajes escayolados para la evacuación de los fracturados merece esta consideración; si el fracturado puede permanecer seis días en el hospital de primera linea, para ser vigilada la hinchazón posifracturaria del miembro, el escayolado es un recurso de evacuación; mas si la evacuación se impone desde el primer momento y en buena técnica se evacua en seguida, el vendaje de yeso constituye un serio peligro para el herido y una responsabilidad para el cirujano. Asi pues, sistema de valvas con piezas articulares en visagra, para evacuación desde linea de fuego a Hospital de sangre, y embalaje o férula Thomas para la evacuación hasta el Hospital de retaguardia, son los métodos regulares que deben someterse a la consideración general.
Separados ciertamente del asunto que tratábamos, queda dilucidado perfectamente la serie de molestias que se ocasionan a un fracturado de fémur por los sistemas de evacuación, así como dificultan la técnica a la llegada del hospital de retaguardia para la
liberación del miembro cuando éste se desmonta de una férula

FÉRULA MOLDEADA PARA FRACTURAS DE FÉMUR

453

Thomas «complicada» o de un enyesado pelvipédico; con el embalaje, una incisión a todo lo largo de la cara anterior del vendaje permite abrir aquél y poner al descubierto totalmente las zonas anteriores y
laterales del miembro sin mover absolutamente al fracturado.
Una vez descubierto el miembro inferior lesionado sobre el plano
de la cama, se procede al montaje de éste sobre la férula de elevación seguido de la transfixión ósea con alambre de Kirschner y siempre
bajo anestesia local al 2 por 100 de novocaina sin vasoconstrictor, en cantidad de 20 c. c. que bien inyectada obtiene una anestesia total en los puntos de transfixión, que impide los dolores, y por tanto las contracciones del cuádriceps que tanto perjudican la inmovilización
del foco en este momento de liberación del miembro inferior.
Empleamos de preferencia el perforador manual, y es que el eléctrico, por su rápida rotación, aumenta la temperatura al paso del
alambre por el hueso, hasta el punto de ocasionar mortificación ósea por quemadura, que se traduce en intolerancias prematuras del alam-
bre de tracción.
Preparación de la férula de elevación.— Determinada la talla del sujeto, para lo cual se ha comprobado que la relación de la talla del pie corresponde a la talla del cuerpo y con gran aproximación a la del miembro inferior, ha resultado: que los que usan calzado del 40 al 42 requieren nuestro modelo mayor de férula de tracción y los de los níimeros 57 al 40 el modelo pequeño; de esta forma se construyen dos tallas de férulas de tracción, según la longitud del miembro lesionado, y una vez determinada la férula adecuada se procede a su revestimienfo, para lo cual empleamos tres vendas corrientes de
veinte por diez; la primera se dispone fuertemente imbricada en el
plano femoral de la férula; la segunda comienza en el codo de la
misma hasta el talón y la tercera cubre en imbricados de tres traveses
de dedo ambas rampas del muslo y pierna, homogeneizando la superficie. Seguidamente se cosen los extremos de las vendas en seis
puntos, dos en el talón, otros dos en el codo de la férula y los dos restantes en la base de la misma. Asi se obtiene una superficie ondulada con tres convexidades: la primera convexidad, se adapta al arco
de flexión del fémur; la segunda convexidad, se adapta exactamente al hueco popliteo, y la tercera convexidad, se apoya en el tendón de Aquiles, tres traveses de dedo por encima del talón. Las dos concavidades de la férula corresponden: la más amplia a la morbidez de los míisculos de la pantorrilla y la segunda rehuye la eininencia de la tuberosidad posterior del calcáneo; el pequeño sillln de la rama

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DOCTOR T. CASAS OCHOA

interna queda de esta forma almohadillado también para que el pliegue inguinoescrotal se apoye sobre el mismo sin molestia alguna, facilitando de esta forma la contraextensión forzada; una tela de

Billrroht, u otra impermeable, se coloca en la vertiente femoral de la férula cuando la fractura presenta heridas cuyo exudado puede
manchar el revestimiento de la férula.

Aplicación de la férula.— El cirujano levanta el miembro lesio-

nado del plano de la cama, muy lentamente, sujetando con una mano

la pierna y con la otra traccionando

longitudinalmente desde el hueco

+ pÍ y

popliteo; esta maniobra ha de ser muy

lenta y firme para no producir moles-

tias. Esta es la primera y ííltima vez

d

que manejamos sin tracción el miem-

bro fracturado en todo su proceso de

consolidación, pues como se recordará el miembro inferior se encontraba

descubierto en la cama una vez incin-

dida por la parte anterior el embalaje
provisional de evacuación.
Colocado el miembro sobre la

férula que un ayudante ha ido desli-
zando lenta y cautelosamente debajo
del miembro a medida que nosotros

lo elevábamos del plano de la cama,

y mientras otro ayudante retira Ia

Fln. 7. — Aplicación de la presa

férula de Cramer posterior y los apósitos y vendajes sucios; aplicado el

muslo, pierna y pie sobre la férula, se

fija entonces el miembro en esta posición por la tracción con una mano

de la pierna sobre su cara anterior (fíg. 7). Seguidamente se monta la

tracción de alambre. Conocida por todos la técnica no insistiremos

más que en los siguientes puntos:
1.' Debe practicarse siempre la transfixión con anestesia local. 2.' La perforación del hueso, previo remangamiento de la piel, no debe ser dolorosa, pues las contracciones de defensa del cuadri-
ceps moviliza el foco de fractura, y más si se trata de indigenas cuya
voluntad no se encuentra educada en esta resistencia para el dolor

provocado.
5,' Todas las fracturas hasta el punto medio geométrico de la

FÉRULA MOLDEADA PARA FRACTURAS DE FÉMUR

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diáfisis del fémur que se encuentren por debajo del mismo tendrá su

presa inicial en cóndilos tihiales con peso nunca mayor a los seis
kilos, y con la condición de trasladarlo dentro de los veinte días primeros de tracción; si la fractura no evoluciona sépticamente este

traslado se podrá efectuar en el citado plazo; mas si existe supuración

se suprime el traslado y se disminuirá prudentemente hasta cuatro kilos el citado peso, transcurridos los cuales se aplicará una tracción

de cola de zinc a lo Tilloux, o sobre las férulas durante treinta días

más, pasados los cuales se montará

un enyesado segíin convenga.
4.' En la fractura supracondilea

de fémur, como en Ia de la mitad infe-

rior, la citada tracción en tibia no

dehera efectuarse siguiendo el eje del

fémur, sino oblicuamente, respetando

de esta forma el valgus fisiológico de la rodilla (tig. 8), ya que si se practi-
cara en sentido rectilíneo daríamos

.g' Qx 7

lugar a un Genu varus (fig. 9) molesto después para la marcha.

5.' Deben suprimirse los otros

:,. ',:,

.:: -,

'.j1.'"'.:„"-',

métodos de presa por tenazas o por
clavos, cuyas razones fueron expuestas al principio de este estudio.

Aplicado estribo y medios de tracción, se fiija el peso de tracción

segíin la musculatura del individuo,

y la clase de fractura, fluctuando los pesos desde cinco kilos a ocho kilos,

estribo y rotación media externa
del pie.

según se trate de fractura conminuta

con pérdida de substancia ósea, fracturas oblicuas, variando el peso

de la tracción progresivamente cuanto mayor oblicuidad presente el

foco de fractura. La tracción directa por encima de ocho kilogramos

excepcionalmente debe emplearse en fracturados de guerra de fémur,

y cuando asi se empleara con uno o dos kilogramos inás, la sobre-

tracción no debe pasar de cinco dias de acción, ya que con ésta

puede conseguirse la reducción de los desplazamientos laterales,

tanto más si va combinada a tracciones laterales del fragmento

desplazado; mas si se quiere que desde el momento de aplicación
de la tracción de la fractura resulte totalmente reducida en todas sus

456

DOCTOR T. CASAS OCHOA

angulaciones, el cirujano tendrá que someter el miembro y el foco de fractura, a maniobras violentas, que decidirán en muchos casos la precipitación grave de una sepsis, hasta entonces muy atenuada o casi yugulada por las defensas locales, o bien se complicarán con hemorragias las infecciones ya establecidas; esta tracción inicial aspirará a la reducción en inmovilización del foco de fractura; mas si colocado el miembro en la posición y orientación fisiopatológica que le corresponde, segíín sitio y grado de fractura, no se llega a obtener totalmente la reducción anatómica de los fragmentos, conviene esperar las veinticuatro o cuarenta y ocho horas siguientes, para comprobar con sorpresa que los desplazamientos cuyas maniobras iniciales de reducción habrían sido violentos, han cedido completamente por la tracción continuada, y la fatiga muscular, obteniéndose de una manera relativamente espontánea la citada perturbación de la reducción inicial; he aqui por qué insistimos en la importancia de los ocho primeros días de montada la tracción, sometiendo al fracturado
a vigilancia con frecuentes radioscopias, con la copia inmediata de
las modificaciones obtenidas de un dia para otro en la reducción
paulatina de los fragmentos, mediante gráficos, que habrán de tenerse siempre en cuenta antes de practicar las radioscopias siguientes:
Pasados los quince primeros dias las maniobras de reducción habrán
de ser más laboriosas por las adherencias, y reorganización coágulos del hematoma de fractura y nueva formación del tejido conjuntivo.
Con aquella vigilancia minuciosa en los diez primeros días, excepcionalmente se tendrá que emplear rectificaciones tardías con osteoclasia de fragmentos, o tracciones violentas laterales, que en este ííltimo caso, siempre resultan molestas para el fracturado, y lo que es más peligroso, para la piel donde se aplica la tracción.
Montado el miembro inferior en la férula con la tracción indicada
procedemos a la orientación de la férula en relación a la clase ana-
tomopatológica de la fractura. Fntra en consideración para este método de tratamiento, todas las fracturas de diáfiisis de fémur, infectadas o no, que pertenecen a los siguientes grupos: A) Fracturas subtrocantéreas oblicuas, transversales, simples o conminutas cuya pérdida de substancia ósea no exceda de tres centímetros. Fn este
último caso, la desviación del fragmento periférico desplazado hacia adentro por los abductores, exigen una abducción pronunciada, que neutralice aquella tensión muscular y sitííe al fragmento periférico en la prolongación del eje longitudinal inmanejable del fragmento central, que como se sabe, se ha dirigido más o menos hacia fuera; por

FÉRULA MOLDEADA PARA FRACt URAS DE FÉMUR

457

otra parte, la elevación en la férula del fragmento periférico, empuja
a éste hacia adelante y le coloca en la prolongación de la posición
flexora del fragmento central; algunas veces en las fracturas conminutas de esta región, y a pesar de haber desaparecido totalmente el acabalgamiento, no se consigue la desviación interna del fragmento
superior; una falta de técnica sería aumentar el peso de tracción,
pues daríamos lugar a una separación interfragmentaria que fomen-
taría retardos de consolidación o seudoartrosis; en estos casos es

muy conveniente esperar que se produzca el cansancio muscular de los
glííteos, manteniendo una tracción
lateral interna con un asa en forma

-' -,-@"'$íi"Y.-'."'

de rollo de algodón embastado y peso de cuatro kilogramos, traiiscurrido el 'F-:,
cual el nuevo examen radioscópico

nos demosirará que la fatiga muscular se ha producido con la reducción del desplazamiento. No obstante, en estas
fracturas transversales subtrocanté-

reas, como en las demás de diáfisís

femoral, la separación interfragmen-
taria mientras no exceda de una sobre-

tracción longitudinal de nueve kilos,

que llega generalmente a ocasionar

dos centímetros de separación, no perturba considerablemente la normal

pia g. — Tracción incorrecta, geiiii
varus y pie vertical.

evolución de consolidación, pues por

numerosas compiobaciones radíográfjcas hemos observado que el

callo produce puentes ovales que van de uno a otro fragmento, dando

lugar a una buena fijación del foco de fractura; esta observación tiene gran importancia cuando se trata de fracturas conminutas en las cuales existen pérdidas óseas de un centímetro de espesor, ya que si la

esquirlectomía no ha sido amplia, los pequeños fragmentos intercala-

dos en el foco de fractura, van lentamente acumulándose en forma de

mosaico por las presiones laterales que sufren de los mííscujos disten-

didos por la tracción que conglomera aquellas esquirlas a manera de

cemento intercalar y facilita el apoyo de los puentes osteogéniCos

periostales, con Ia reducción ideal de la fractura sin acortamiento

alguno a pesar de aquella pérdida de substancia ósea primitiva. La

rotación externa que se observa en el fragmento central de las subtro-

458

DOCTOR T. CASAS OCHOA

cantéreas ha de ser reducida, al contrario de lo actualmente establecido,

por la prolongación de esta rotación en el fragmento periférico, ya que siendo aquél inmanejable por su cortedad, difícilmente podríamos obligarle a rotar hacia adentro, hasta su punto neutro, por maniobras efectuadas en el extremo periférico. Wo exisfe ninguna relación anatómica que jusfifiríue y demuestre que una rofación inferna del fragmento periferico acfúa sobre los músculos pelvifrocanféreos obligándoles a llevar el frocánter hacia adelante; y de Ia misma
forma que en una fractura de cuello
quirúrgico de húmero, el fragmento periférico representado por el resto del
brazo, del antebrazo y de la mano lo

colocamos en situación de rotación

externa, asi también este caso de la

fractura subtrocantérea el fragmento

periférico debe colocarse en una
sifuación media de rotación entre el

punto neutro de rofación del trocá n-

fery su llmife maximo exferno(ílg. 8);
basta una inclinación media del pie

hacia su lado externo, para evitar los

«decalajes» que se ocasionan como

secuelas de un a forzada rotación

media del pie y de la pierna, en virtud

del cual la marcha se efectíía, una vez

consolidada la fractura, con el pie des-

Fie 10 — íiecalaje fémur en la suspensión vertical del pie.

viado hacia la linea media del cuerPO
(fíg ío). Eí Wíttman no debe tener aplica-

ción en estas clases de fracturas por la pronunciada rotación interna

a que se somete el extremo periférico del miembro fracturado; para

estos casos debe emplearse el simple vendaje enyesado peivipédico

con el pie en posición de reposo.

Conforme se desciende por la diáfisis del fémur, los focos de

fractura necesitan para su reducción una disminución de la posición

de abducción, que aunque debe existir en todos los casos hasta llegar a la supracondílea inclusive, las radiografías de ingreso y los controles sucesivos decidirán aquel grado de separación más conveniente y que sólo la práctica y vigilancia diaria del fracturado en los
primeros diez días establecerá lo definitivo,

FáRULA MOUDEADA PARA FRACTURAS DE FÉMUR

450

Dos desplazamientos merecen también ser estudiados en las
fracturas diaflisarias del fémur por arma de fuego; los desplaza-
mientos laterales de las fracturas del tercio superior y medio de Ia
diáfisis y el desplazamiento de flexión del fragmento inferior en las del tercio inferior y con mayor rigor en la supracondilea.
Eí desplazamiento lateral en abducción del fragmento central, en
Ias fracturas diafisarias de tercio superior y medio, es también corre-
gido con la tracción longitudinal y el grado de separación adecuado;

FIG. l t — Maniobra de reducción de una supracondilea de fémur. Presa a distancia del foco séptico de fractura.
mas existen casos en los cuales el fragmento central permanece incompletamente corregido; asi por tanto, una elevación tractora de cincuenta grados con una abducción que oscila entre los cuarenta grados, y suaves tracciones laterales en el extremo del fragmento central, conseguirán una reducción satisfactoria del desplazamiento antedicho (véanse radiografías al final).
Otra desviación interesante es la de flexión o retropulsión del fragmento periférico en las fracturas desde el tercio medio hasta la epífisis inferior femoral; la curva de la rampa femoral de nuestra férula impide tal desviación, ya que amoldándose exactamente a la

460

DOCTOR T. CASAS OCHOA

curva dura de la cara posterior del muslo, como a la del hueco popliteo, no deja espacio muerto alguno en la cara posterior que permita tal desplazamiento; una maniobra que debe emplearse con frecuencia en la supracondilea para elevar el fragmento periférico, colocándole en la continuación del eje del framenfo central diafisario, consiste en el descenso del eje de tracción longitudinal simultáneamente con la presión almohadillada en el hueco popliteo (fig. 11) y el descenso de la pierna. De esta forma la tracción longitudinal, se convierte al mismo tiempo en depresora de la rodilla contra el codo de la férula, y para evitar que la cuerda de tracción tropiece con el extremo de los dedos del pie, se puede colocar un estribo intermediario, formando puente sobre el mismo, de cuyas dos ramas van anudadas las cuerdas de la citada tracción longitudinal: generalmente con esta maniobra se corrige la desviación sin necesidad de flexionar la pierna sobre el muslo, excepto en las supracondileas o colocar una almohadilla de presión en el hueco popliteo, que por lo demás es tan sencillamente aplicable en la férula propuesta como la maniobra de descenso de la tracción (fig. 12).
Nos permitimos insistir en desaconsejar los lazos de suspensión perpendicular a la cara posterior del muslo, ya que la citada férula por su incurvación poplitea impide toda clase de recurvatun, y por la otra, porque la hamaca de suspensión dificulta extraordinariamente
las curas y moviliza el foco por suspensión oscilante. No deben considerarse utilizables para los fracturados de guerra,
la suspensión verfical del muslo en cuadro balcánico, no sólo por la incompleta inmovilidad que se produce, sino también por la
dificultad de sentar al herido en la cama, pues para efectuarlo ha de
realizar un movimiento rotatorio interno del cuerpo sobre el muslo, y
además porque a la acción de tracción correctora ha de sumarse la
de suspensión de peso del miembro inferior, lo que ocasiona con bastante frecuencia hipercorreciones exageradas, a la par que fomenta la formación de bolsas de pus por declive, en la región glíítea. Por la misma razón no son perfectas, en nuestra experiencia, las férulas americanas mantenidas por suspensión de cuerdas, como la de Hodgen y sus derivadas, pues aparte de que la férula suspendida sufre los movimientos pendulares por repercusión de los movimientos del tronco del individuo, los soportes de fijación iliaca que se idearon para impedir aquella movilidad son incómodos, molestan a la larga en Ia cintura y no suprimen completamente la citada movilidad de la férula.
Orientado, pues, el miembro inferior sobre la férula en el grado

FÉRULA MOLDEADA PARA FRACTURAS DE FÉMUR

461

de abducción, elevación y flexión, que las directrices antedichas imponen, se procede inmediatamente al examen de las heridas sobre
la férula montada.

Desde el punto de vista terapéutico de las heridas por arma de fuego, en los fracturados de fémur, consideramos dos grandes grupos: heridas punfiformesi heridas formando brecha operaioria
drenada o no.

Las primeras son tratadas con una cura plana que se levanta tardiamente, y aíin más, si corresponden a la cara posterior del muslo, y los fenómenos locales de la herida y los generales no nos hacen sospechar una
infección en Ia misma.

Cuando las heri-

das se presentan con brecha operatoria ta-
ponada o drenada pueden suceder dos casos: A) Las heridas
están infecladas y
supuran. B) Las heri-
das inician una infec-

>~e

ción o se encuentran

M"ar

mocleradamente infectadas.
Cuando las bre-

Fio. lo.— Fractura tercio medio diáfisis fémur, reducida con ei descenso del eje de tracci6n. Estribo
intermedio digital pie.

chas operatorias de la

resección profiláctica están infectadas y supuran, puede suceder que

se encuentren situadas solamente en la cara anterior del muslo, sin

orificio de entrada, o pequeíío, en cuyo caso es considerable princi-

palmente la brecha de la cara anterior del muslo; mas existiendo una

transformación purulenta del hematoma de fractura, esta brecha de

ninguna forma habrá de considerarse como una via de evacuación y

drenaje, sino que separados los drenajes de la misma se practicarán en

las zonas anatómicas posterolaterales de la cara interna y externa del

muslo Ias contra-aberturas más directas y necesarias a la libre eva-

cuación del foco infectado, empleándose preferentemente el desagüe

simple tubular a los combinados con gasa; la brecha operatoria de la

parte anterior del muslo será sometida a curas retardadas, en tanto

que serán renovados los apósitos de los tubos instalados según el

grado de supuración, y siempre lo más retardadamente posible; tanto

DOCTOR T. CASAS OCHOA
la operación de desagüe, como las curas correspondientes, deben efectuarse sobre la férula y sin modificar la tracción (fig. 5).
En el caso que tratamos, basta frecuentemente con la abertura
del tabique célulo-adiposo externo que comunica con el fondo de fractura para desaguar satisfactoriamente y evitar retenciones; rara vez practicamos contraaberturas en el tabique posterolateral interno, reservándolo para casos de supuración abundante con amagos de
infección anaeróbica.
Si la brecha es posterior y desde el primer momento o al siguiente dia se presentara la indicación de drenaje, no debe considerarse esta vía como zona de desagüe, ya que si bien físicamente pudiera serlo, la proximidad de órganos tan importantes para el porvenir ulterior del fracturado la excluye; bien el trayecto del nervio citático, cuya vaina podriamos infectar o bien la de los vasos principales del miembro cuando la brecha es baja; se situará el problema para su resolución, en el mismo caso anterior con drenaje por las zonas posterolaterales de los tabiques intermusculares externos e internos del muslo; se practicarán curas muy retardadas y planas en la brecha traumáítica de la cara posterior mediante ventana reforzada en la rama femoral de la férula, y cerrada en el intermedio de las curas con tablilla plana compresiva que impida el edema que tiende a presentarse.
Por ííltimo, en los casos de brechas laterales, si coinciden con las zonas de evacuación anatómica del foco de fractura, permanecen los drenajes en esta forma colocados y la cura retardada consiguiente.
Si continíían los fenómenos de retención por difusión al lado
contrario de la supuración, se abre el tabique intermuscular opuesto a la zona donde se encuentra situada la zona traumática, pudiendo
establecerse de esta forma lavados de arrastre de uno a otro lado del
foco, sin perjuicio alguno para la movilidad o higiene del fracturado, ya que los líquidos y exudados correspondientes pueden recogerse fácilmente, sin marchar la rampa femoral protegida a su vez por una tela impermeable. Los fenómenos de retención, por descenso del pus hacia la región glútea, comprobarán perfectamente que si se practican
en momento oportuno incisiones en la marcha de la extensión de la
supuración, con frecuencia es detenida si se ha coincidido en practicar la contraabertura en el mismo fondo del lado de guante de la invasión purulenta, evitándose en esta forma que el fondo de la
prolongación supurada forme un diverticulo por debajo de la abertura que es causa de una sucesiva invasión hasta la región glíítea por los productos sépticos retenidos en los citados diverticulos. Fsta forma

PARULA MOLDEADA PARA PRACTURAS DE PAMUR

463

de avance de la supuración hacia las regiones glúteas, en las osteomielitis difusas, precisan un plazo aproximado de unos dos meses para llegar a la zona de la nalga, plazo que es suficiente para aprovechar de la tracción-flexión su beneficio, aun antes de la invasión purulenta precitada y desmontar el miembro de su elevación para continuar el tratamiento por escayola fenestrada o tracción simple a lo Tillaux, con lo cual y mediante la citada horizontalidad, desaparecen aquellas retenciones diverticulares en dedo de guante y por gra-

;e4%

Fio. l3. — Ejercicios activos de
elevación del talón.

Fia. 14. — Flexión activa de rodilla en fracturados de fémur.

vitación que son la causa de la progresiva invasión purulenta; los casos que ya presentan ascensos de pus en glííteos, o triángulos de Scarpa, son los que han sido abandonados desde el principio sin seguir vigilando en la piel los puntos dolorosos y empastamientos que anuncian y trazan la marcha del pus desde la herida inicial hasta las nalgas.
El periodo de transición del fracturado de fémur desde las ocho
semanas printeras de tracción hasta que llega a apoyar su miembro mediante muletas, es de los más criticos y peligrosos y merece una constante vigilancia; desde las ocho semanas hasta las catorce debe instalarse la bipedestación de una manera lenta y progresiva; primeramente, y ya desinontando la tracción sobre la férula, colocamos una

DOCTOR T. CASAS OCHOA

cola de zinc en pierna, con asa en el talón, mediante la cual se practica una tracción de tres kilogramos con miembro en extensión sobre el plano de la cama, o simplemente sobre una almohada, dejando el talón al aire; esta tracción es intermitente, de tal forma, que mañana y tarde los heridos practican ejercicios activos de elevación del talón en la cama (fig. 15), hasta que llegan a colocar el miembro inferior en posición vertical activa, momento en el cual cede la atonía, y parcialmente, la atrofia del cuádriceps y psoas, lo que da ulteriormente
gran seguridad a la bipedesta-
ción; simultáneamente empiezan

a efectuar flexiones activas de

las rodillas (fig. 14), que como
dijimos, comenzaron ya sobre la tracción después de los veinte dias primeros (fig. 15), de una manera autónoma, mediante la

polea vertical de la férula, hasta

el plano de la cama, previo desmontaje de la venda horizontal

de suspensión de la pierna. Des-

pués combínase la elevación del

talón sobre el plano de la cama

a la flexión de la rodilla, con lo

cual se favorece la tonicidad y desarrollo de los míísculos de la

cara posterior del muslo y pierna y se amplian los movimientos
articulares de la rodilla.

De esta forma los fractura-

pia. is.—Ejercicios pasivos de rooviti-
zacidn de rodilla.

doS a los tres meses y medio del
proceso osteogénico de consoli-

dación, que han evolucionado

asépticamente, necesitan algunos de ellos dos muletas para la marcha,

pero la mayoría rechazan una de ellas y bien se sirven con la misma o

sólo con un bastón. Estos ejercicios antedichos se efectúan colectiva-

mente en salas clasificadas, con lo cual los movimientos amplios de

unos, sirven de estimulo para los pusilánimes, favoreciendo en esta forma la readaptación funcional del miembro en un plazo aproximado

de un mes y medio (fig. 16).
Hemos tenido casos de osleomielitis femorales difusos, con

FÉRULA MOLDRADA PARA FRACTURAS DE FÉMUR

465

ascensos purulentos a los glúteos, en los que al hacernos cargo de los mismos bastaron las repetidas aberturas y contraaberturas a lo largo del muslo para vencer los fenómenos de retención y septicémicos concomitantes, lo que rechaza en general las amputaciones expeditivas sistemáticas como tratamiento heroico de desagüe en los
fracturados de fémur y cuyas temperaturas no elevándose por encima
de 59', sino manteniéndose en un estado septicémico crónico con nivel mayor de 58', aun existiendo un estado general precario, estas míiltiples incisiones mejoran síibita-

menle a l individuo, disminuyendo

la fiebre, reapareciendo el apetito y f
mejorando notablemente su estado

general. Estos miembros que considerábanse perdidos y pronto aboca-

dos a la amputación, constituyen en

la actualidad soportes inimitables para

la bipedeslación del herido que la mejor prótesis no hubiera llegado a conseguir (fig. 17). Los fracturados de guerra que evolucionan séptica-
mente, si tienen muchas heridas a
causa de su proceso supurado difuso

osteomielitico y una vez han per-
manecido las seis semanas primeras

en tracción de alambre sobre nuestra

férula, se desmonta ésta y seguidamente se sigue practicando la trae-
ción con la cola de zinc de Piei'na
que previamente a aquel desmontaje,

pFia. i166.— gReaddapllacióón funcional
ideal eo uu caso de fractura de fémur a los 4meses de evolución.

se colocó, dando lugar a una extensión simple a lo Tijjaux durante un mes, pasados los cuales en suma
de diez semanas se le coloca un aparato de yeso, manteniendo sus
fistulas abiertas y esperando al cuarto mes para que, transcurrido el mismo, se agoten espontáneamente o se practiquen las secuestrotomias correspondientes para limpieza total del foco de fractura

osteomielitico (radiografias). Antes de los cinco meses no hemos practicado en el fémur

limpieza operatoria de los focos de fractura prolongadamente supurados, como tampoco al principio del proceso traumático nos hemos permitido extraer esquirlas de fractura, pues aparte de que

468

DOCTOR T. CASAS OCHOA

la delimitación de la necrosis ósea, en el primer caso, no se produce

en el fémur hasta partir del citado tiempo, el papel de las esquirlas
durante lodo el proceso de la cotísoíiúación ósea, aun si la evolución es séptica, tiene una importancia extraordinaria; la llamada limpieza
del foco por esquirleciomía amplia constituye una falta de técnica,
pues la experiencia y estadística demuestran el gran valor que tienen
las esquirlas óseas del foco de fractura sin excepción de tamaños ni de relaciones periostales; desde el

polvo óseo y pequeíías esquirlas que en forma de huso o manguito rodean las zonas periféricas del foco

de fractura hasta la voluminosa es-

quirla desplazada, todas ellas debie-

ran conservarse con la mayor cautela,
pues hemos de considerar que si bien
las esquirlas separadas periósticamente del foco, no han de regene-

rarse como tejido óseo, constitu-

yente del nuevo cilindro diafiísario,
representan un precioso almacén de

calcio, que en forma coloidal y por

procesos de reahsorción y fenóme-

Ww'

nos físico-químicos, hasta ahora

p

incompletamente conocidos, ceden al

tejido conjuntivo joven del callo

inicial el calcio necesario para preci-

b a. f. Conservacldn del miembro

pitar en las células de nueva forma-
ción la trama mineral del proceso

consolidada ysln flstulas lpmeses
de evoíuci6n.

de reparación: aunque no debe suscitarse de nuevo la teoría que apasio-

naron y contradijeron tanto las comu-
nicaciones de la Academia de Cirugía francesa en la Guerra 14-18, es un hecho cierto que si el paso de un proyectil por Ias inmedia cioiíes de un tejido produce la muerte celular directa, o indirecta-

mente, con eliminación ulterior de las partes desvitalizadas, hemos

de aceptar que el tejido óseo y sus envolturas no sólo lleva consigo la ruptura, el desgarro y la mortificación, sino con mucho más la del periostio; pero a estas lesiones macroscópicas se suman las microscópicas conmocionales indirectas correspondientes a la vibra-

ción a distancia que ocasionó la violencia, y por tanto los restos

FÉRULA MOLDEADA PARA FRACTURAS DE FÉMUR

4e't

de aquellos tejidos, si bien conservan sus relaciones de adherencia
y continuidad tisular, no sucede así con las del intercambio celular, lo que tiene por consecuettcía que la mayoria de los flecos de periostio que han quedado prendidos del cilindro óseo, y los en contacto con las esquirlas, lógicamente se encontrarán desvitalizados y abocados en su mayoría al esfacelo y eliminación, lo que disminuye en los prínteros estadios de Ia consolidación ósea, el papel

Fio. 18. — Fractura subtrocantérea fémur apoyada sobre nuestra férula: hiiiu isquiopubiano. t849L
tan preponderante que se ha concedido a las relaciones periósticas, con los trozos de hueso que se mantienen en conexión con el periostio adherente al cilindro del foco de fractura: Esos trozos de hueso, las pequeñas esquirlas y el polvo óseo de los focos de fracturas por proyectiles, representan un papel más importante en la consolidación, pues con el aporte de calcio cedido por fenómenos fisicoquímicos, de metaplasia, etc., se depositará en las células del tejido embrionario de nueva formación para dar lugar al nuevo tejido óseo central y circundante del foco de fractura. Ello no quiere decir que toda aquella esquirla ennegrecida, incrustada en el conducto medular, o muy

468

bOCTOR 'T. CASAS OCHOA

separada del foco de fractura, haya de ser indefectiblemente respetada

y abandonada en el foco sin practicar la extracción, sino que una vez

garantizada con la resección la profilaxis bacteriana y tisular, todas

aquellas esquirlas que conserven su aspecto blanquecino, trabeculado

y areolar, y en las de

o

grandes proporciones

que puedan resecarse

parcialmente habrán de

proporcionar los mate-

riales más preciados

para la consolidación.

En último término, el

método subperióstico,
no es un método de

conservación simplista del periostio, sino que
busca el descorteza-

miento óseo en la su-

perficie subyacente, esculpiéndose con u n a buena legr a cortante

pequeíías esquirlas (las que forman la etiqueta anatomopatológica d e conminutas) para que
los citados pequeños ele-
mentos óseos rindan su

beneficio interesantísimo

en la regeneración ósea,
obrando a manera de

Fia. 19.— Fractura subtrocautérea. Á b du c c i ó n
corregida por lazo y separaci6u iuterfragmeutaria
por puentes periósticos compeusadores del acortamieuto por uua pérdida 6sea couminuta. (758).

miníísculos autoinjer tos
que en un ambiente pro-
picio de tejido conjuntivo fibroso, como ei

periostio y el embriona-
rio de nueva formación, sirvan a la osteogénesis de soportes nutritivos «inespecíficos».
Las fracturas conminutas de fémur presentan el carácter de la combinación de una conminución intensa en una zoiia de extensión
variable interfragmentaria, a la cual se asocia un límite transversal

FÉRULA MOLDEADA PARA FRACTURAS DE FÉMUR

469

al llegar a los extremos óseos de la diáfists fragmentada; la extirpación de las citadas esquirlas y polvo óseo interfragmentario produce una pérdida de substancia ósea interfragmentaria, que unido al carácter transversal de la sección fragmentaria se establecen las condiciones más perjudiciales para la consolidación y resultado
ortopédico. la esquirlecfomía amplia no es un méiodo enérgico de profi-
laxisinfecciosa.— A este respecto nuestra práctica de cinco interven-

Fto. 20.— Fractura tercio medio fémur a tres fragmentos cilíndricos. Obsérvese el paraleiismo curvilineo fémur y férula. t839L
ciones primarias de fracturados de fémur evacuados directamente del campo de batalla y asistidos en el anterior Hospital para fracturados de guerra de Talavera de la Reina, y respetando los preceptos antedichos evolucionaron hasta la completa consolidación ósea como
fracturas cerradas, y sin el menor signo de septicidad, no obstante el caráter conminuto de las mismas y la conservación llevada con rigor de las particulas óseas; y es que el tejido óseo desvitalizado no es
material abocado a la eliminación como es norma en los demás

470

DOCTOR T. CASAS OCHOA

tejidos confundidos, sino que es aprovechado para la nueva reintegración mineral de la osteogénesis.
La combinación, pues, de amplia esquirlectomia e infección del foco de fractura, constituyen la dificultad mayor para la ulterior reparación, retarda considerablemente los procesos de osteogénesis, y en ííltimo término prolonga indefinidamente la curación. La inutilidad del herido ha de calcularse por años, pues a )as operaciones
secundarias de esterilización ósea, y resecciones osteiticas, ha de

Fin. 2t — Fractura tercio medio fémur a cuatro fragmentos cillndrlcos.
Obsérvese la buena alineación curvilinea de los mismos. (556)
añadirse un periodo de permanencia cicatricial cerrada del foco para pensar en el tratamiento de pseudoartrosis. Si tenemos en cuenta que estos focos que fueron sépticos, pueden contener, a pesar de encontrarse cerrados, gérmenes microbianos latentes en un 75 por 100 después del primer año de su cicatrización total (]ansen y Odelga) ly hasta 18 a ñ0 afios despuésl se comprenderá cómo la cicatrización de las partes blandas de una fractura «ampliamente esquirlectomizada» no representa el momento de practicar la operación autoplástica, ya que la misma pone de nuevo en peligro al herido de reinfecciones autógenas que en ocasiones terminaron no sólo con la

FÉRULA MQLDEADA PARA FRAcrURAs DE FÉMUR

47t

función del miembro, sino con la vida de su funcionario. Evitemos en todo lo posible que aquellas resecciones óseas primarias añadan a una posible infección de la fractura una necesidad de intervención
osteopláslica.
Aun en fracturados de guerra que evolucionan asépticamente, la
consolidación de la fractura no se desarrolla con el tiempo y caracteres de los fracturaclos por contusiones cerradas; son numerosos los callos blandos que hemos observado en el fémur, aparte de otros

Fio. 22. — Fractura tercio inferior diáfisis femoral sobre nuestra férula [750 L
huesos que a su debido tiempo se darán a conocer, que no adquirieron una rigictez total a los cuatro meses del proceso de consolidación aséptica, sin que el proyectil produjese en éstos pérdidas de
substancia ni conminución en los mismos; han de atribuirse estos
retardos de consolidación definitiva a la acción conmocional del
proyectil, que como dijimos, a su paso por el hueso desvitaliza los elementos orgánicos celulares de las capas periósticas, subperiósticas y medulares centrales o Haversianos; esta desvitalización por contusión directa, y conmoción indirecta, disminuye considerablemente la potencia osteogénica de los elementos celulares que entran a formar el callo, circunstancia que no encuentra similar en las fracturas
cerradas.

472

))()CT(l)k T. (' AsAs ()(:u()A

Comentario estadístico
Durante la guerra 14-18, punto comparativo en que debemos basarnos para justipreciar los resultados, los que a continuación exponemos se separan visiblemente de Ias estadísticas más impor-
tantes de los cirujanos americanos, franceses, ingleses y alemanes
que hemos constatado. Estadística americana.— Año 1918. De 1.096 casos de fracturas
féniur que fueron asistidos en hospitales de retaguardia, tuvieron el 8,1 por 100 de mortalidad. Téngase en cuenta que a estos hospitales de retaguardia no llega la mayor parte de la mortalidad de las fracturas graves de fémur con las complicaciones asociadas, sino
sólo los casos más sencillos.
Estadfstica fiancesa.— De 57.746 casos alcanzaron una morta-
lidad global de 5.201 muertos, igual al 15,7 décimas por 100 de
mortalidad.
Estadistica inglesa. — Según una estadística de Grey, en 1914 a 1915 inclusive, la mortalidad llegó a alcanzar en hospitales base de evacuación la cifra del 80 por 100 de mortalidad, y de los salvados de ésta, murieron después el 50 por 100. Rowlby refiere que en 1918,
de 5.141 casos en hospitales del frente, mueren el 17,5 décimas por 100; en hospitales bases, de 5.025 casos mueren el 10,8 décimas por 100, y en hospitales de última retaguardia, el 2 por 100. Casos de fracturados de fémur que continíian sin recuperar la función, los aprecia en un 50 por 100; e inútiles en los dos primeros años, el
40 al 50 por 100.
En Alemania, refiere Pranz, 711 fracturas de fémur, por arma de fuego, que alcanzan en los hospitales de campaíía 505 muertos, igual a142,5 décimas por 100; y de 964 casos asistidos en hospitales de etapas de evacuación y hospitales de retaguardia conjuntamente, 87 muertos, igual al 9 por 100.
Estudiando la interesante estadistica de recuperación de fracturados de Pertes, de 619 casos son recuperables totalmente para la guerra solamente el 20,7 décimas por 100. Lo son para servicio de
guarnición de cuarteles, el 58,1 décima por 100, y por íiltimo, para
servicios auxiliares, 41,1 décima por 100.
Pertes, en 1.000 casos tratados en hospitales de retaguardia, sólo evolucionan asépticamente la cuarta parte.
ldaciendo el estudio comparativo con nuestra estadística de 101

FÉRULA Mol DEADA PARA FRAC l'URAS DE FÉMUR

473

casos de fracturados de fémur, tenemos que no evolucionan sépticamente más que 24 de los 101, es decir, que en la nuestra son las tres cuartas parles, con relación a la estadistica de Pertes, las que evolucionan como fracturas cerradas. De estas 24, 15 fueron fracturas
ocasionadas por cascos de metralla.
Sólo fueron amputados 4 de los 101 casos, y encontramos como
fallecidos 4 casos, dos de gangrena gaseosa, uno por hemorragia de bazo palíídico por desgarro del mismo en una punción, y el 4.' por hemorragia secundaria fulminante; habiendo existido un 5.' caso que
no incluimos por haber muerto de shock traumático en la sala de
calentamiento y por tanto aun antes de su ingreso. Los plazos de curación varían en los restantes que evolucionaron
asépticamente, de cuatro a seis meses, quedando íítiles para todo servicio 41 fracturados en el citado primer plazo; 50 en un período
fluctuante de seis a siete meses, a los que se consideró desde el 5.'
mes íítiles para el servicio de auxiliares y quedando útiles para todo servicio transcurrido aquél; finalmente, tres curaron, uno a los ocho
meses, otro a Ios siete meses y otro a Ios diez meses, encontrándose
este ííltimo aíín en periodo de readaptación por tiempo de tres meses
a tres meses y medio.
La mortalidad, por lo tanto, es sólo de un 5 por 100, sumando la estadística de un hospital de evacuación y de primera línea como lo es el níímero 1 de Talavera de la Reina, con los asistidos en el nuevo servicio de fracturados organizado en Plasencia, hospital de retaguardia.

Serán colabora dares:
Todos los Médicas españoles que en esta hora suprema de intenso sacrificio Por la Patria, sientan la reslsonsahilidad de la revalorización de la Cultura Patria en su más alto grado, Universal e Imperial.

A LGLIN AS CONSIDERACIONES
SOBRE TRALIMATISMOS OCLILARES DE OLII=RRA
por JESÚS SÁNCHEZ PAYO
l'enienle Médico Asimilado, íefe del Equipo Quirúrgico Oftaimoloñico (.-<ñ uospilal de campaña rle Griñon lMadridi
En Ias guerras modernas los traumatismos oculares son en
extremo frecuentes, ya que a la gran potencia traumática de la metralla que en ellos se utiliza, no es barrera de contención la que pueda oponer a su paso, para llegar al globo ocular, la nariz. los párpados y los rebordes orbitarios.
En los 22 meses que llevo en la Clínica de Oftalmología del Hospital de Campaña de Griñón (Madrid), primeramente como
Ayudante del Capitán Mario Esteban y después solo, he podido
observar todas las fases que la lucha ha tenido en este J rente,
donde la guerra de trincheras ha simultaneado con ataques en graiides níasas (Brunete); durante este tiempo han pasado por la Clínica un níímero considerable de heridos en los cuales hemos podido observar y comprobar, por su gran repetición, el efecto de las diversas explosiones en el aparato de la visión.
Las heridas oculares no las pioduce solamente la metralla en que se fracciona la bomba, sino también las diversas partículas del terreno que son lanzadas a grandes distancias; si en muchos casos estas partículas producen ligeras erosiones en párpados y queratoconjuntivitis traumáticas, en otros casos llevan tal fuerza que atraviesan las membranas oculares, dando lugar a las heridas penetrantes.
No todos los explosivos actíían de la misma manera; mientras que los de espoleta retardada hacen un tubo en el terreno que varía en profundidad según la consistencia del mismo, proyectándose en
forma de cono invertido y por lo tanto difícil de que la metralla de la
bomba cause lesiones oculares, pero si los proyectiles secundarios a que da lugar (trozos de piedra, etc., etc.), los de espoleta sensible a la percursión no lanza proyectiles secundarios que no estén en

ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE TRAUMATISMOS, ETC.

475

l'elación con la capa metálica de la bomba o con su carga; es por esto el que nos encontramos en las heridas oculares causadas por
los primeros, cuerpos extraños no metálicos que su conocimiento ha de influir considerablemente en el pronóstico que formemos.
La bomba de mano se divide en fragmentos muy pequeños; los
heridos por esta clase de metralla son frecuentes en este I rente por la distancia tan escasa de trinchera a trinchera y en ellos se encuen-
tran los cuerpos extraños más diversos, desde perdigones hasta
pistones de cartuchos de fusil.
De mortero no hemos tenido muchos heridos oculares; el trayécto vertical de su granada, el zig-zag en que se construyen las trincherasy su poca anchura, hacen que los heridos por mortero sean grandes
mutilados que pocas veces den lugar a la intervención oftalmológica.
Pn las heridas oculares con permanencia de cuerpos extraños tiene para nosotros más importancia aquellas producidas por pequenas parliculas, en que la destrucción de tejidos es minima y por lo tanto el ojo se puede salvar. En los grandes traumatismos oculares
con estallido de globo, no podemos luchar por una recuperación de
función.
Ante una herida ocular tenemos que estableceI si el agente
vulnerante quedó o no alojado en el globo ocular, si quedó en órbita, si es o no metálico, y poI ííltimo, si es metálico, qué clase de
ntetal es.
El pronóstico es muy diferente, ya que si el cuerpo extraíío es de hierro, la intolerancia que produce junto con los fenómenos sideróxicos nos obliga a tomar una medida radical, mientras que los pequeños trozos de arena suelen ser perfectamente tolerados, y sus peligros están en la infección de la herida y en las intensas hemorragias intraoculares.
Más demostrativo que cualquier descripción son los casos siguientes:
Un Oficial acude a la consulta para que se le haga un examen de refracci6n; a simple vista se aprecia en ojo derecho un cuerpo extraño de coloraci6n rojiza que parece ladrillo, situado en cara anterior, parte inferior de ángulo iridocorneal. Interrogado el Oficial nos dice que sufri6 un traumatismo de guerra hace meses y desde entonces tiene aquella partlcula en el ojo, sin que le produzca molestias.
La lámpara de hendidura nos demuestra que hay un cuerpo s6lido en parte inferior de ángulo irido-corneal aprisionado entre la Descemet y el iris,
rodeado de un pequeño exudado sin sfntomas reaccionales.

47G

JEsÚs sÁNcíísz pAY0

Otro de los casos es el de Jeremias Prieto Rodriguez, de la Legión, 7.' Bandera, 25 Compañía; ingresa el 12 del 9 de 1937 procedente de su Cuerpo, tatuaje en cara, herida perforante párpado inferior y penetrante de globo ocular derecho, hipema, catarata traumática, probable cuerpo extraño intraocular. Aplicaci6n de electroimán; resultado negativo, tampoco acusa dolor. Excisi6n prolapso de iris, vendaje contentivo.
Radiografía n.' 1: Cuerpos extraños intraoculares y mdltiples extraoculares de apariencia no metálica.
Cicatriza la lesi6n corneal con enclavamiento de ir!s. Desaparece el hipema. Persisten fenómenos irritativos moderados.. El cristalino se va reab. sorbiendo espontáneamente y en su espesor hay vasos neoformados que parten del iris (apreciable por biomicroscopia). Conserva buena proyección luminosa.
E. S. 29-9-937.
Carlos L6pez López, Infantería de Argel, 1.«Batallón, 1." Compañía. Ingresa el 29-8-937 procedente de su Cuerpo. H. rn. en región frontal media, nariz, pómulo izquierdo, y otra penetrante de globo ocular izquierdo a través del limbo esclerocorneal (parte externa) con desgarro radial de iris y catarata traumática. Aplicaci6n electroimán negativo.
Radiografla: Pequeño punteado en regi6n orbitaria izquierda (muy parecida a la radiografía num. 1). Cura oclusiva. Cicatrizan heridas de cara y de c6rnea. Previa midriasis. Por biomicroscopia se aprecia un surco radial en iris, una sinequia y en el lado opuesto un diminuto cuerpo extraño, granito de arena en cristalino (sector infero-interno) observándose la catarata perfectamente. El
cuerpo extrano se halla absolutamente bien tolerado. Las lesiones marcan
claramente el trayecto que dicha particula ha seguido después de perforar
oblicuamente córnea, haciendo un surco radial en iris y en cristalino hasta
quedar detenido en éste. Conserva buena percepci6n y proyecci6n luminosa; si la catarata no se reabsorbe, cabe hacer en su dfa una discisi6n o una
extracci6n. E. S. 29-9.937.

Al lado de estos casos bien demostrativos de cuerpos extraííos
no metálicos y perfectamente tolerados por el globo ocular tenemos otros cuerpos extraííos metálicos (hierro) que unos, a pesar de ser
particulas pequísimas, y otros, a pesar de ser extraídos por el electroimán, su terminación fué la enucleación a los pocos días.
Jacinto Sánchez Muñoz, Infanteria La Victoria, núm. 28, 7G Batallón, 4.' Compañía. Ingresa el 5.9 937 procedente-de su Cuerpo. H. m. penetrante de globo ocular derecho con perforación escleral y prolapso ciliar en oftalmos.
Probable cuerpo extraño intraocular. Electroimán. Se extrae metralla intra.
ocular por vía de penetración. Cauterizaci6n ignea del prolapso, Policarpina, vendaje compresivo. Día 15 9-37, Tinte sider6sico de iris pese haber sido

ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE TRAtJMATISMOS, ETC.

477

extraido el cuerpo extraño, dolores, fondo inexplorable. Se impone enucleación, lo cual se efectúa bajo anestesia retrobulbar. El examen de la pieza

RADIOQRAPIA 1.
anatomo-patol6gica demuestra graves alteraciones, vitreo denso achocolatado con impregnaci6n sider6sica. Curso normal. Pr6tesis. E, S. 29-9937,

478

JEsÚs sÁNcHsz pAY0

Pablo Martín Escobedo, F. E. T. de Castilla, 4.' Bandera, 5.' Centuria. Ingrea6 procedente de su Cuerpo el 258937. H. m región frontal izquierda, nariz y otra penetrante en globo ocular izquierdo. Fondo inexplorable Inyecci6n ciliar. Electroimán y radiografía no acusan cuerpo extraño. Evoluci6n. Aparece tinte siderósico de iris, aumenta la inyección ciliar, hípotensíón, dolores ciliares intensos que exigen la enucleaci6n del globo ocular izquierdo. El examen de la pieza anatomopatológica demuestra graves alteraciones; siderosis, vítreo espeso, obscuro achocolatado y una particuia metálica peque-
ñísima, Curso normal. Pr6tesis. E. S. IB B 937.
Las hístorias clinicas anteriormente expuestas son suficientemente claras de por sí y marcan bien el diferente pronóstico que tenemos que establecer ante una herida penetrante ocular, pero para
llegar al pronóstico primeramente hay que hacer el diagnóstico del cuerpo extraño que actíía como agente traumatizante. Nuestro primer cuidado es descubrir el punto de entrada; localizado éste y previa anestesia con cocaína, seguir la aplicación del electroimán, dando primeramente la corriente y después aplicando la punta del cono en el borde de la herida; si el resultado es negativo aplicaremos de
nuevo el electroimán a los bordes de la herida haciendo funcionar el
interruptor varias veces; si con esto no se obtiene tampoco resultado
podemos pensar que el cuerpo extraño no es metálico, que es metálico pero no magnético, que es magnético pero que su pequeíío tamano es causa de que el electroimán no lo atraiga, y por último que no haya cuerpo extraño. A continuación debemos llevar al herido al gabinete radiográfico, una primera radiografía en posición posteroanterior nos demostrará si en región orbitaria hay cuerpo extraíío y la intensidad de la sombra que da el mismo, si éste es metálico o no. Demostrada
la presencia del cuerpo extrafio por la radiografia posteroanterior
sacaremos otra lateral en dos exposiciones, una mirando hacia arriba
y otra mirando hacia abajo; esta placa nos demuestra si está en órbita, si está fuera de ella por perforación de las paredes de la misma y si está en globo ocular, en cuyo caso tendremos dos cuerpos extraííos producidos por el desplazamiento de la mirada arriba y abajo.
Demostrado por la radiografia que existe cuerpo extraíío intra-
ocular, debemos conducir al herido otra vez a la mesa de opera-
ciones, y alli aplicar de nuevo el electroimán poniendo en contacto del cono unas pinzas finas capsulares imantables, cuyas ramas
cerradas se introducen por los bordes de la herida tratando de
aproximarlas todo lo posible a donde se encuentre el cuerpo extraíío.
La fuerza intantable disminuye considerablemente con este procedi-

ALGUNAs coNstlíERAcloNEs soBRE TRAUMATlsatos, ETc.

479

miento, pero tiene la ventaja de que se aproxima al cuerpo extraño,
obteniendo resultados favorables e.í algunos casos que se fracasó
con la primera técnica, terminando la intervención con la cauterización o el recubrimiento conjuntival.
Si el cuerpo extraño quedó dentro, debemos ejercer una estrecha vigilancia sobre el globo ocular, procediendo a la enucleación cuando concurran estos tres síntomas: sensación dolorosa, reacción ciliar y falta de percepción luminosa.
En oposición a estos casos de cuerpos extraños no metálicos, generalmente producidos por partículas de arena que desplaza la bomba de aviación, o por pequeña particula de metralla de bombas de mano, tenemos los cuerpos extraños de gran tamaño, producto de la fragmentación de las granadas de espoleta sensible a Ia percusión, de cuyo ejemplo es la siguiente historia clínica:
Antonio Linares Delgado, Infanteria Tenerife 38, 1.«Batallón, 1.' Compañia. Ingresa en esta Clinica el 3-3.938, con herida casco metralla en globo ocular izquierdo, con destrucci6n total del mismo. Radiografías n.' 2 y 2 bis,
cuerpo extraño de gran tamaño, que ocupa todo el fondo de 6rbita.
Operado el 3-3-938. Anestesia con Evipan s6dico. Se encuentra fractura de borde externo de órbita extrayendo esquirlas óseas. En el sitio ocupado normalmente por el globo ocular, y el tejido retro-ocular,.se encuentra un gran trozo de metralla (veinte gramos de peso). Limpieza de la regi6n orbitaria y sutura de restos de conjuntiva que no están muy mortificados, se pone drenaje, Curado y evacuado con pr6tesis ocular el 17.3-938.
Este tipo de lesiones es frecuente en combates en que la artillería
ha actuado con alguna intensidad y nada podemos hacer en lo referente a recuperación de función.
En las heridas de bala, tenemos que distinguir dos tipos: 1." Cuando la bala choca contra un cuerpo duro, perdiendo su cubierta externa que se fragmenta y que da lugar a lesiones oculares en nada diferenciables a las producidas por metralla de bomba. 2.' Cuando la bala penetra en globo ocular. En este caso se encuentra el ojo completamente destruido, no quedándonos otro remedio, que reconstruir con las partes de conjuntiva y esclerótica que queden
sanas un muñón para en el día de maííana poner una prótesis. De este tipo es la historia clínica siguiente:
Enrique Dominguez Galindo, Infanteria Toledo 26, 4.' Batallón, 2.' Com. pañia Ingresa en esta Clinica el 15-2938. IL a. f. orificio entrada globo ocular izquierdo sin orificio de salida, destrucci6n de ambos párpados,

JESUS SÁNCHEZ PAYO
quedando un trozo del superior con sus correspondientes pestañas formando colgajo dentro de órbita. Estallido total del globo ocular, del que se encuentra
RADIOGRAPIA
solamente trozos de esclerótica. Radiografia n.' 3: muestra bala deformada alojada en seno maxilar izquierdo.

ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE TRAUMATIRMOS, ETC.

481

Operado 152-938. Anestesia con Evipan s6dico, extracción de bala por suelo orbitario, resecci6n de tejidos mortificados, sutura de,conjuntiva y

RADIOGBAFIA 2 BIS.
partes sanas de esclerótica para formar muñón, reparaci6n de párpados,
1-3 ~J38. Pr6tesis y E S,

482

JssUs sÁNGHBz pAY0

De halas explosivas, que muestran sin duda el humanitarismo de las naciones suministradoras de armamento al Ejército rojo,

RADlociRAPIA 3.
comprobamos varios casos, de los cuales damos a conocer el siguiente:

ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE TRAUMATISMOS, BTC.

483

Segundo Mansilla Revenga. F. E. T. de Marruecos, l.' Bandera, 2." Centuria. ingresa en nuestra Clinica 73 938, diagnóstico: H. Arma de fuego,

RAmoGRAFÍA 4.
orificio de entrada ángulo externo de órbita derecha, sin orificio de salida. Estallido ocular con vaciamiento del contenido del mismo, exoftalmia por

484

JEsÚs sÁNcHEz PAY0

hematoma retro-ocular, quemosis conjuntival. El orificio de entrada corres. ponde a la bala de fusil. Interrogado manifiesta estar herido por disparo de fusil al inspeccionar una aspillera. Radiografía n.' 4: muestra un reguero
de metralla desde reborde orbitario derecho hasta masa cerebral del 16bulo
frontal izquierdo. Se le tiene dos días en observación, en los que se comprueba su buen
estado general, sin que aparezcan síntomas de compresi6n cerebral. Operado el t0 3-938, anestesia con Evipan s6dico. Extracci6n de pequeñas
esquirlas de reborde orbitario. Sutura del muñ6n y drenaje ángulo externo de 6rbita. A los cinco días cede el hematoma retro-ocular, se quita el drenaje y el 22 3 938 se le pone pr6tesis, dándole de alta curado el 2G 3 938 y evacuado como presunto inútil por haber perdido el ojo derecho.
Casos parecidos hemos tenido ocasión de observar en el Gabinete Padiológico de este Hospital, pertenientes a Cirugía general y lo mismo que en nuestro caso ha sido imposible la extracción de la metralla, pues constituye un verdadero infiltrado de tejidos, dando la sensación de que fuera hecho por inyección de metales líquidos.

CONCLUSIONES
En dos grandes grupos podemos clasificar los heridos oculares
con permanencia de cuerpos extraños: 1.' Aquellos en los cuales podemos luchar por una recuperación
de función.
2.' Aquellos en los que tratamos de conseguir un fin estético. En los del primer grupo tenemos que investigar, con todos los medios a nuestro alcance, cuál es la posición del agente traumati-
zante; nunca ante una herida penetrante ocular sin gran destrucción
de tejidos, debe plantearse desde el primer momento, la enucleación o exenteración del órgano.
En los del segundo grupo, tenemos que tener presente que por grande que sea la mortificación de tejidos producida por el traumatismo, siempre quedan restos con los cuales se pueda formar un muñón, sobre el cual más tarde se pueda poner la pieza protésica.
Tengamos siempre en cuenta que al pasar el tiempo y acostum-
brarse a Ia visión monocular terminará por no dar importancia a la
pérdida del ojo, pero sí a la deformidad que en la mayoría de los casos se pudo corregir.

LA ORGANIZACIÓN,
FACTOR PRINCIPAL EN PL TRATAMIENTO
DF LAS I RACTURAS DP. GUERRA
por ei Doctor A. QllEíPO DE LLANO
Cnpilán Médico mthtarizado, Jefe del Equipo qutríírgico móvil S núm 9 y de las Clinicas de fracturados de los Hospitales de Calasancio en Córdoba y de Miramar en Málaga: Ayudantes Doctor José de la Cámara, Doctor Eduardo l'ranquelo y Doctor pranctsco valle
Panorama de este problema en España
Salvo en los escasos países que marchan a la cabeza de la civilización, y que ya hace bastantes años se han dado cuenta de la enorme importancia que tiene el buen tratamiento de sus fracturados, en el resto de ellos el estudio de la traumatología está completamente descuidado o comenzando a formarse. Para este fin, se han creado Hospitales especiales con una organización extensa y propia, desta-
cando en Europa el «Bergsmannsheil», hospital sostenido por la
Asociación de Propietarios de Minas y Fundiciones de Bokum y el
«Unfailkrankenhaus» que depende del Instituto de Seguros Obreros de Viena, donde se estudia la traumatología en forma cientifica y con las miras puestas en el factor económico, base hoy dia de una buena organización social.
El problema, que siempre tiene interés, se ha agudizado en nuestro país de modo sorprendente durante la guerra, encontrándonos con que los que se encargaron de la enseñanza médica en épocas precedentes, nunca pensaron en dar a la Traumatología otro papel, que el de la rama más débil y peor enseñada del árbol grande y extenso de la Cirugía general. Ni siquiera en la Facultad Central existia una Cátedra Traumatológica, limitándose la enseñanza de cuestión tan importante, en todas las Facultades, a unas cuantas clases dedicadas a fracturas, la mayor parte de las veces ni siquiera explicadas por el titular.
ggué decir de las peripecias que sufre generalmente un fracturado

48G

DOCTOR A. QUEIPO DE LLANO

en nuestro país'? La mayoria de las fracturas y mucho más si son abiertas, requieren un tratamiento inmediato. Dice Putti, que siendo como una enfermedad de comienzo agudisimo, tiene un periodo de evolución tan largo como la más grave de las enfermedades infecciosas, necesitando por lo tanto un tratamiento inmediato de urgencia, a ser posible el definitivo y una vigilancia constante durante su larga evolución, hasta la curación.
Nuestros Hospitales, muchos de ellos perfectamente organizados y con cirujanos competentísimos, pero en la mayoría de los casos pesando sobre ellos varias Salas de Cirugía y con escasísimos auxiliares, no pueden dedicar a los fracturados las grandes y conti-
nuadas atenciones que necesitan.
Si llega a un Hospital un herido o enfermo grave de vientre o cráneo, se moviliza rápidamente todo el personal y material necesario, avisando inmediatamente al jefe del Servicio que acude con urgencia
a solucionar el caso.
No digo nada con lo que ocurre en una Clínica médica donde se
recibe un enfermo de los llamados «interesantes». Todos los medios
de exploración que ha sido capaz de producir la Ciencia médica
(electrocardiógrafo, metabolismo basal, etc.), y todos los análisis posibles de sangre, orina, liquido céfalo-raquideo, etc., son estudiados y empleados con verdadero entusiasmo. No ocurre esto por desgracia,
con los que han tenido la mala suerte de producirse una fractura.
Ésta nunca despierta el mismo interés que una afección aguda de
vientre. Con él, andan Ias cosas más despacio. Es recibido por el
médico de guardia, muchas veces sin hábito quiríírgico, quien se
limita a darle entrada en una sala general y en donde al día siguiente
es reconocido por el Cirujano, quien le prescribe una radiografia, que se hará y entregará en dias sucesivos. De modo que en el mejor de los casos comienza el tratamiento de la fractura, por lo menos después de tres días del traumatismo. Ahora tenemos que suponer
que existen los elementos necesarios para poder hacer una buena
reducción, seguida de inmovilización adecuada y que no salgan a relucir aparatos arcaicos y hoy completamente abandonados.
Existe un axioma en el tratamiento de las fracturas que dice: «Lln
inexperto reduce una fractura antes de las cuatro primeras horas; un especialista no consigue reducir muchas veces fracturas de más de
tres días de fecha».
También se requiere personal auxiliar cuidadoso y vigilante en cantidad suficiente, sobre todo para el cuidado de la gran cantidad de

LA ORGANIZACIÓN, FACTOR PRINCIPAL, ETC.

487

fracturas que tratan hoy día con tracción trasnlámbríca. Los mayores
. desastres pueden ocurrir con este método, sin este requisito. No critico en modo alguno a los Cirujanos, ni al funcionamiento
de los Hospitales, dirigidos generalmente de modo perfecto; critico, eso sí, al sistema. La traumatología y el tratamiento de los fracturndos debe de independiznrse, formar una rama aparte, dentro de las instituciones quiríirgicas, con personal y elementos propios y sobre
todo urge organizar la enseííanza de las fracturas. Otro factor interviene de modo decisivo; este factor es la disper-
sión que tienen estos lesionados. Se les trata en Clinicas dependientes de Compnííías de Seguros, en Cnsas de Socorro, Hospitales provinciales y municipales, Clínicas de enseñanza, etc., etc. Esto hace que en ninguno de estos Centros, se reíina el número suficiente para sentir la necesidad de ntacar el problema con seriedad. De aqui la tendencia, hoy día a recoger todos los fracturados rápidamente en Centros o Secciones especializados, con personal y material suficientes.
Al surgir la guerra, este es el panorama que se presentaba en nuestro país, agravado por ln escisión que nos alejabn de los Centros
mejor dotados: Madrid y Barcelona. Sin embargo, es increible, cómo
con el espíritu de la Sanidad española favorecida en todo momento por los dirigentes de la Cruzadn, se puedan empezar a presentar estadísticas y resultados, que no sólo aventajnn a los obtenidos durante la Gran Guerra, sino que no desmerecen de los que se consiguen en los Centros mejor organizados.

Esquema a seguir
El frncturado de guerra exige un tratamiento que se puede resumir en tres tiempos, cada uno con sus características.
1.' Equipo quirúrgico móvil.— Recogida del fracturado y tratamiento inmediato de urgencia.
2.' Hospital especializado de etapa.—Tratamiento hastn la
consolidnción de la fractura.
Hospital especializado de recuperación.— Tratamiento de secuelas. Mecanoterapia, masaje, diatermin, electricidad, banos de luz, complicaciones (nerviosas, retracciones musculares, anquilosis, etc.). Ortopedia, miembros nrtificiales, etc.
Las fracturas de guerra son casi sin excepción abiertas, muchas con grandes destrozos musculares y óseos y complicaciones nervio-
sas o vasculares,

488

DOCTOR A. QUEIPO DE LLANO

Primer tiempo.— Como sabemos, una herida tratada con escisión meticulosa antes de las seis horas, se puede suturar, hecho de enorme importancia en las fracturas, pues se convierten en cerradas fracturas abiertas, evitando a los lesionados las terribles consecuencias de éstas. Pero no es esto todo; hay que fratar de que la primera cura con su inmovilización consignienfe sea la definitiva, y por último hace falta que al herido se le traslade rápidamente a un Centro especializado para continuar con el segundo tiempo de tratamiento. La vigilancia del herido en este momenfo puede ser para
él decisiva.
Segundo tiempo.— Durante este periodo se debe seguir la evolu-
ción del herido en un Centro dotado de todos los medios, para esta clase de tratamiento. Estos Centros pueden ser independientes o
formar parte de un Hospital de Cirugia en donde una serie de salas se destinen a este fin. Requieren estos servicios mayor abundancia de personal auxiliar que corrientemente los de Cirugia general. Un fracturado de muslo, inmóvil durante meses, necesita que le hagan
todo y además este personal tiene que estar entrenado para manejar esta clase de heridos. Las curas al aire, las buenas posiciones continuadas de los miembros, la inmovilidad absoluta del foco de fractura,
asi lo exigen. Tercer tiempo.— Que llamamos de recuperación. Puede hacerse
en Hospitales con gran número de camas, donde terminarán estos heridos el tratamiento hasta su total recuperación o su clasificación dentro del cuadro de Inutilidades, después de recibir todos los auxilios
que la Nación da a sus hijos predilectos.
Estos Hospitales, que pueden estar en completa retaguardia, no
necesitan instalaciones de gran costo. Hace falta tener en cuenta que
un fracturado cuyo tratamiento ha estado bien dirigido, debe de necesitar poca ayuda de mecanoterapia. Aparatos sencillos, muchas .veces improvisados, y un poco de buena voluntad, pueden sustituir a costosisimas instalaciones de las que muchas veces el personal que las maneja no conoce ni el empleo. Un Profesor de Educación fisica, es hoy dia más útil que muchas máquinas de movilización. También hay algo de moda en el excesivo uso de la diatermia en onda corta
para esta clase de enfermos.
A nuestro modo de ver, elideal sobre esfe asunfo es conseguir rlue en todo momenfo, el fracturado sea fratado por personal especializado y siga un sisfema de tratamiento único bajo el confrol de una misma organizacion, desde el momenfo de producirse la

LA ORGANIZACIÓN)N) FACTOR PRINCIPAL) ETC.

489

herida, hasfa que es dado de alfa. Esta es la única manera de

n/e

Inulilei h íales
sacar conclusiones úfiles y de evitar al herido moleslias y trasfornos incalculables.

490

DOCTOR A. QUEIPO DE LLANO

Veamos rápidamente el ciclo por que pasa un fracturado de guerra a causa de la necesidad urgente de evacuar y quedar siempre camas vacantes en los Hospitales de sangre.
Recogido y hecha una simple cura de urgencia por el médico de vanguardia, es trasladado rápidamente al Hospital de sangre más próximo, donde existe un Equipo quirúrgico. Sí dicho Equipo en este
momento recibe numerosos heridos, atiende naturalmente con prefe-
rencia a los de cavidades, quedando el fracturado en espera de que le toque el turno en atención a su gravedad. En esta espera puede
pasarse el momento critico de poder convertir en cerrada una fractura
abierta y de evitar con la escisión de la herida una infección que
después acarreará largas supuraciones, cuando no fenómenos sépticos o gangrenosos que ponen en peligro el miembro o la vida. Una vez intervenido, muchas veces después de extensas y trágicas esquirlectomias, e inmovilizado casi siempre provisionalmente, el herido es evacuado, sufriendo a veces largos viajes hasta llegar al punto de destino definitivo y exponiendo su lesión a tratamientos distintos y sucesivos dependientes del criterio de los escalonados Cirujanos que va encontrando en los diferentes Hospitales de etapa. Y menos mal
si al cabo de estas peripecias termina en un Hospital especializado,
donde se encuentre ia clase de elementos adecuados para su trata-
miento. Los resullsdos de esie sistema suelen ser poco halagüeños.

Nuestra organización
Nosotros, basándonos en el esquema anteriormente expuesto,-
hemos hecho una pequería organización en los frentes de Córdoba, minúscula falange de lo que podia ser otra amplísima y extensa de este problema y con lo que hemos conseguido la estadistica que
presentamos de los mil primeros casos tratados.
Un Equipo móvil especializado, dependiente del Hospital Base,
que reside en Córdoba y dotado de todos los sencillos medios que
hoy se utilizan en el tratamiento de estos enfermos y con un aparato portátil de Rayos X, se sitúa durante los períodos de operaciones bélicas en el Hospital de vanguardia más estratégico, a donde se
transportan los fracturados. Astos, una vez hecha la intervención de
urgencia, previa radiografia o radioscopia y reducida o inmovilizada la fractura, a ser posible ya de modo definitivo, son evacuados por los propios medios del Equipo rápidamente al Hospital Base, excepto los enfermos muy graves o en shock intenso que quedan en obser-

LA ORGANIZACIÓN, FACTOR PRINCIPAL, ETC.

491

vación. En este Hospital hay siempre personal de guardia especializado y hemos conseguido por este medio tener a muchos fracturados
a las seis u ocho horas de la lesión con tracciones alámbricas y ya
en cura definitiva en el Hospital, donde permanecerán hasta su curación. La serie de molestias que se evitan al herido, unido a la enorme importancia del tratamiento rápido y continuado para el resultado final, son incalculables.
Cuando se producen en el frente casos aislados de fracturas, avisan telefónicamente de los distintos Hospitales de sangre a nuestro Hospital Base, enviándose inmediatamente una Ambulancia que recoge
y traslada al herido.
El Hospital de Calasancio de Córdoba, consta de 200 camas y de todos los servicios auxiliares necesarios. Al llegar el herido y previo cambio de ropa y limpieza, que se verifica en una sala con pequeííos departamentos individuales (Bosces), inmediata a la Sala de curas, servicio de Rayos X y Quirófano, pasa en seguida a esta sección para su estudio y tratamiento inmediato, trasladándole después de terminado éste, a la sala que le corresponde, segíin la región anatómica afecta, donde continúa su tratamiento.
Recientemente hemos montado otro servicio con la misma cábida
en el Hospital Miramar de Málaga, dotado de Baños.de luz, Electricidad, instalaciones completas de Mecanoterapia y un taller Ortopédico
donde se confeccionan miembros artificiales. Con este nuevo servicio
conseguiremos observar absolutamente a todos los fractururados recogidos por nosotros en el frente, hasta el final de su tratamiento.

Dificultades para una amplia organización
La mayor dificultad que existe para afrontar este problema con Ia extensión debida, es precisamente, como decía al principio, la escasez de personal competente en esta materia, dada la magnitud del problema; pues agrupar a los fracturados y reunir el material necesario para los pequeños Equipos y Ios Hospitales especializados de Etapa, no seria más que obra de un buen deseo, organización y comprensión del problema, sabiendo además que en el tratamiento de
las fracturas se utilizan hoy materiales y aparatos extraordinaria-
mente sencillos y de fácil confección, de los que nuestro Elérctto está perfectamente dotado.
cNo podrían servir íos Cenfros ya organizados para preparar

492

DOCTOR A. QUEIPO DE LLANO

fanto a jóvenes médicos como a personal auxiliar en el cuidadoso
tratamienfo de las fracturas?

Importancia económica del problema
Sin extendernos en muchas citas, baste saber que en Alemania, durante el año 1950, se invirtieron 429.145.000 marcos en gastos y pensiones para sus lesionados civiles, en su inmensa mayoría fractu-
rados. i,A qué cantidad global ascenderá en España el tratamiento y pensiones de sus fracturados de guerra'? La cifra es inmensa. El
herido de huesos se produce en esta guerra en una proporción del 10
al 12 por 100 del total de heridos y de este grupo salen la inmensa
mayoria de mutilados e iníítiles, pudiéndose afirmar que una fractura
mal tratada condenará al herido a alistarse en uno de esos dos
grandes cuadros. Esto sin contar con la duración de la lesión, que produce gran cantidad de hospitalizaciones y gastos enormes de
todas clases.
Un Caballero Mutilado absoluto, cobrará 6.000 pesetas al año, y calculándole, dada su edad militar, un término medio de vida de
50 años, suponen por lo menos 180.000 pesetas, las que el Estado
tendrá que entregarle. Sólo con que una buena organización evite tres muñlados absolutos, se ahorran 540.000 pesetas, cantidad suficiente para sostener durante un año un Hospital especializado de
250 camas y por tanto para que se traten con ese ahorro más de 1.000 fracturados en buenas condiciones.
Por lo tanto urge dar la importancia que tiene a este problema y atacarle rápidamente y con intensidad, para aliviar al Estado de
inmensos gastos.
Sería conveniente celebrar reuniones periódicas y cambios de impresiones entre fodos los Cirujanos que dirigen hospitales especializados de fracturas, de donde saldrán orientaciones de gran i mportancia.
Estadfstica
La primera gran ventaja que se obtiene al poder seguir toda la evolución del proceso de los fracturados, es reunir una gran colección de historias clinicas completas, que meticulosamente estudiadas nos dan resultados reales y conclusiones de gran importancia para afirmar-

LA ORCIANIZACIÓN, FACTOR PRINCIPAL, ETC.

493

nos o modificar tendencias y técnicas en el tratamiento de estos enfermos.
Hemos creído inleresante recoger en los dos grandes cuadros
que acompañan a este artículo los datos de mayor interés de las mil
primeras fracturas tratadas por este equipo quirúrgico, de las que bastante más de la mitad se recogieron antes de las 24 horas. están ordenadas con relación a la frecuencia de las regiones afectadas.
Las 200 camas de que está dotado el grupo de clínicas Cala-
sancio de Córdoba, no ha permitido seguir hasta el fin absolutamente a todos los heridos, y asi vemos que han evacuado a 260; pero puedo
afirmar que todos los fracturados abiertos que salieron de nuestro
Hospital lo hicieron con las fracturas consolidadas y en magníficas condiciones, faltando íínicamente para su alta la cicatrización de pequenas heridas, excepto 99 fracturas de mano y antepié y nume-
rosas cerradas de Colles y clavicula que se evacuaron con sus
vendajes apropiados, en buena posición de los fragmentos, a los Hospitales de retaguardia. Todos estos heridos evacuados lo hicieron

CUADRO NÚM. 1.

Región

H. a. f

H. metralla

Frac-

Frac-

Recogidos

N."

'

Grandes Peque- Grandes

I des-

ñas

des-

trozos ' heridas trozos

Peque-
ñas
heridas

I turas 'cerradas

turas cnntusas abiertas

En el frente

En el hos-
pital

Mano ..

172

53

73

9

IG

15

l Antebrazo 170

19

57

IG

9

Pierna .

132

23

48

23

18

16

Brazo M u al o

99

19

47

13

Il

8

i 90

5

53

9

16

Antepié ..

GI

14

24

10

Clavícula..

54

1

2

8

5

2

47

Codo .

52

4

15

13

1

19

Maleolos

45

2

8

4

5

25

Rodilla

3G

I

14

2

8

Il

Tarso

23

1

10

5

4

Carpo..

17

6

2

0

0

9

Escápula .

14

2

9

0

3

0

Costillas ..

Il

0

0

0

6

Cara..

10

2

5

1

2

0

Cadera....

0

'

3

2

1

3

Hombro

0

1

0

1

2

Vertebral..

0, 0

0

1

S URIa

1000 152 i 376

109

104

245

87 84 85 72 70 21 35 30 25 22 10
7 9 5 5 4 1 0

'

14

572

85 86 47 27 20 40 19 22 20 14 13 10
5 6 5 5 3 1
428

494

DOCTOR A. QUEIPO DE LLANO

acompanados de una historia clínica detallada y los correspondientes calcos radiográficos.
También se ve en estos cuadros que las tres cuartas partes son
fracturas abiertas, y de éstas, la tercera parte acompañadas de grandes
destrozos de partes blandas. Encontramos 221 fracturas infectadas de
las 755 abiertas, o sea el 29 por 100, cifra casi increíble en Cirugía de guerra y notemos que 156 llegaron al servicio en período de supuración y sólo 56 se infectaron durante su tratamienlo en este Equipo.

Amputaciones de miembros

Antebrazo. Brazo Muslo.. Pierna.
Total .

I por gangrena gaseosa.
1» sección de humeral y grandes destrozos. grandes destrozos
7 gangrena gaseosa.
( 2 hemorragia y grandes destrozos
13

CUADRo NUM. 2

Regi<in

Pract.' infectadas

N.'

Ai reco- Pntniar gerl as, santa

Amputaciones
de
miembros y dedos

ol a- Evacua-

"

Altas

iidad

dos

"
miento curados

Mano ..

172

34

19

Antebrazo l70

18

Pierna .

132

20 , ]4

Brazo..

99

12

4

Muslo....

90

16

6

Antepié .
Clavicula.

61

20

'

54

2

Codo .. M aleo los

52 i

12

'

45

4

Rodilla .

36

6

Tarso....

23

6

Carpo.

17

3

Escápuía .

14

Costilias ..

11

1

Cara.....

10

5

Cadera..

9

3

Hombro...

4

1

Vertebral ..

1

25 (Dedos)
1

9

4

1

1

2

3

5 (Dedosi

Suma

1000 ' 165

56 ' Dedos.. 30

11

tdiembtos 1 3

83 71 13
3
16 26 15
4 2 4 8 5 2 4 3 I
260

89 98 104 87 81 45 28 37 41 34 19
9 8 8 6 5 3 1

13

704

LA ORGANIZACI6N, FACTOR PRINCIPAL, ETC.

495

El níímero total de fracturados de miembros, eliminados ya los de mano, antepié, cintura escapular y pélvica, asciende a 687, siendo por lo tanto el 1,9 por 100 la proporción de amputaciones. Nótese, aparte de la cifra tan reducida, que las amputaciones por lesiones de pierna se han producido en una proporción mayor del doble de las que han sido necesario practicar para lesiones del miembro superior
y muslo. También las infecciones son más frecuentes en estas
fracturas. Este hecho tiene gran importancia práctica. Hay que tener
gran cuidado y atención con las fracturas abiertas de pierna, sobre
todo si la lesión asienta en la cara anterior y el desagüe se efectúa
con dificultad. Consideramos estas fracturas como las más graves,
ocupando el muslo el segundo lugar, contrariamente a lo que se pensaba hasta ahora.
En el éxito obtenido con los fracturados de fémur tiene gran
participación la inmovilización rápida y el traslado inmediato al Hospital, colocándoles en muy pocas horas sobre férulas de Braun y su tracción con hilo metálico. También es impresionante la cifra de dos amputaciones en ciento noventa y dos fracturas abiertas de miembro superior. No se ha amputado un solo miembro por
fi'actura arti cular.

Mortalidad

Brazo....
Escápula.
Costilla. Cadera .
Muslo ..
Pierna
Total....

I por shock y hemorragia intensa. 1» gran destrozo pulmouar.
1» sección medular.
1» peritouitis.

i sección femoral y shock intenso.

3

gangrena gaseosa (desarticulacióu cadera).

septicemia y rotura secuudaria de fomoral.

por paludismo y erisipela.
sección femoral.
embolia pulmouar. gangrena gaseosa y broucopueumoula.

Il

El níímero de muertos corresponde al 1,1 por 100. Nótese que sólo un caso de septicemia mortal se produce en las mil fracturas. El tratamiento rápido y continuado siguiendo en principio los métodos preconizados por 5ohler producen este hecho asombroso para los acostumbrados a tratar fracturas abiertas durante la época en que los

DOCTOR A QUSIPO DP. LLANO
antisépticos y los grandes lavados llenaban el tratamiento de estos
enfermos. La buena reducción e inmovilización y la cura al aire son
factores importantes de este resultado.
Se han observado en 58 casos complicaciones que han obligado
a incluir al herido dentro de los cuadros correspondientes a iníltiles temporales y servicios auxiliares.
Estas complicaciones son las siguientes:

Artritis y lesiones articulares
que producen anquilosis y rigideces

Lesiones nerviosas

Diversas

Fraciura de dedos...... codo....... rodilla...
>)» muslo......
» pierna.
región tibio
tarsiana..

Sección de piexo bra-

4

quial .........

10

radial.

5

mediano

5

cubital ..

ciático.

ciático po-
pl it e o

3

externo.

Brazo. Pseudoartro-

I sis........... I

Antebrazo Retracción

Il .

tendinosa ........

I

Muslo. Acortamiento

2

de 3 cm

.........

2

I Aneurisma femoral .

1

Fractura c a I c á n e o .

Dolores intensos en

5 la marcha......... 2

¡Fractura de los cuatro metatarsianos. Callo

2 ' doloroso.

1

Totales.. 28

22

8

Total general 58. O sea, el 5,8 por 100 de las fracturas de esta estadistica. Trece de estos heridos siguen en tratamiento y los otros 58 fueron dados de alta o evacuados en periodo de mecanoterapia y electroterapia. Por ílltimo, el número de fracturados dados de alta, curados, en condiciones de total recuperación, asciende a 704 que salieron de nuestro Hospital. También de la mayoria de los evacuados puede asegurarse que su recuperación se habrá hecho normalmente, pues como dije antes, todos salieron de nuestro servicio en magnificas
condiciones.

LA ORQANIZACIÓN, PAC7OR PRINCIPAL, ETC.

1.000 fracturas.

Resumen

Mortalidad

Amputaciones
de ntiembros

Inutiles temporales y Servicios auxiliares

Altas curados con función
normal

Il I,l por 100

13
1,9 por 100

58 5,8 por 100

704 70,4 por 100

EVACUADOS 260

Fracturas

infectadas ' Moros

Con la fractura,
consolidada

Con I a fractura en tratamiento

En tratamiento
Por complicaciones
srticul arca nerviosas o tendinosas

221

34

29 por 100

Mano. Antepié. i

13

Clavícula y í

fracturas de

Coiies .. 150

El Equipo quiríírgico móvil ha recogido en el frente a 572, todos antes de las 24 horas. De los 428 que llegaron al Hospital sin pasar por el Equipo, la mayoría fueron recogidos relativamente pronto, por estar Córdoba cercana al frente, excepto los que fueron trasladados de los Hospitales de dicha población al montarse el servicio especial de fracturados.
También se han hecho 50 amputaciones de dedos de mano y pie por existir grandes destrozos óseos, tendinosos y cutáneos. Todos presentaban tatuaje ocasionado por disparo a corta distancia.
lletardo de consolidación se han observado cinco veces en muslo, cuatro en brazo y tres en pierna. El muslo se ha refracturado en cuatro ocasiones, curando después el herido normalmente.
De los once casos de mortalidad, en cuatro, la muerte ha sido producida por lesiones viscerales independientes de la fractura.
Los resultados funcionales han sido excelentes, como lo prueba el que se hayan reincorporado a sus unidades el 75,5 por 100 de los fracturados de muslo y el 75,7 por 100 de los de brazo, sin contar los
evacuados o en tratamiento. La movilidad de todas las articulaciones
era en estos casos normal.
Revisando las estadisticas que se publicaron a continuación de la guerra europea, vemos que la mejor obtenida en esta gran campafia,

DOCTOR A. QUEIPO DE LI.ANO
fué la de la Sanidad militar francesa, debido según dice Karl joranz, General de Sanidad del Ejército aletnán, a que los franceses, ya en 1915, habían colocado cerca del frente Hospitales especializados de huesos. Dicha estadislica que comprende sólo los casos hospitalizados, excluyendo los fallecidos antes de llegar a ocupar cama en un Hospital, es la siguiente:

Miembro

'
Ndmero

'
Curados sin Curados con

trastornos

trastornos

graves

graves

Amputados

Muertos

Brazo.. Antebrazo . Muslo .. Pierna.

50.997 40 167 37.746 54 991

42,6 por 10037,8 por 100 15,6 por 100' 4,6 por 100

578»

i 324 )» 79

1,9

28,2» 31,4»» 28,9

13,3

46,6»» ;31,3»» 11

6,5

Los americanos excluyen íínicamente los muertos en el campo de batalla, siendo por lo tanto su estadística de mortalidad más completa.
Veamos sus resultados:

Miembro

Porcentaje de casos
de mortalidad

Brazo....... Antebrazo... Muslo .. Pierna.......

8,5 por 100

31»

))

244»

A

l l,5

También se ocupan los americanos de buscar la proporción en que se presentan los casos de muerte en relación con el tiempo transcurrido, desde el momento de producirse la lesión. Esta fué:

1.' dia de herida... Del 1.' al 4.' dla... Hasta el 12 dia,...

28 por 100 de mortalidad 39,6 66,9»»

Como se ve tienen que ser completamente distintas las estadisticas conseguidas por los Cirujanos que trabajan cerca del frente, de las que se publican desde Hospitales de retaguardia.
Las heridas arliculares se producen en el Ejército alemán en una proporción del 6,7 por 100 de todas las heridas, muriendo en el Ejército americano el 4,6 por 100 de estos heridos y el 5,9 en el

LA ORGANIZACIÓN, FACTOR PRINCIPAL, ETC.

499

francés. En la guerra franco-prusiana la mortalidad llegó al 55,9
por 100.
Por otro lado Bohíer en su Hospital recibe 601 fracturas por heridas de arma de fuego (no especifica si metralla o pequeíío proyectil) con un 85 por 100 de infecciones y 176 heridas articulares
con el 79 por 100 de las mismas, y a pesar de que como hemos
dicho, la mortalidad es mucho mayor en los primeros días, o sea, antes de llegar el herido a los Hospitales de retaguardia, y de ser ésta la mejor estadistica de la Gran Guerra, la muerte se produce en el 4,6 por 100 de sus casos, siendo el resultado funcional en cambio,
excelente.
La fractura abierta de guerra ha sido siempre considerada como infectada casi irremisiblemente. Hubo momentos y zonas en la Guerra Europea donde la gangrena gaseosa produjo verdaderos estragos. El afán intervencionista de los Cirujanos con sus famosas
osteosintesis contribuyeron a aumentar el níímero de catástrofes, hasta el punto de que en algíín momento se obtuvo la tremenda cifra del 50 por 100 de mortalidad en las fracturas del fémur, lo que ocasionó en el Ejército inglés, la orden prohibiendo el empleo de las
suturas óseas.
Como resumen diremos, que en la guerra del 70 la mortalidad global se elevó al 59,9 por 100 de las heridas osteo-articulares, descendiendo en la Europea al 12-5 por 100.
Nuestra estadística, tan distante como vemos de las mejores de la Gran Guerra, indica, no sólo un mejoramiento de las técnicas que se siguen en el tratamiento de los fracturados, sino también las mejoras conseguidas en la organización de recogida y evacuación rápida de los heridos; todo, producto del enorme impulso que ha dado nuestro glorioso Ejército a todas sus ramas. Y queda también esta estadística como prueba palpable de la gran importancia que tiene, bajo el orden moral y material, para el Estado, el acometer rápidamente una extensa organización de asunto de tanta
trascendencia.
Damos las gracias a nuestros prestigiosos Jefes de Sanidad por
las facilidades que han dado en todo momento para encauzar este
problema en los frentes cordobeses, pensando en que sirviera esta organización de ensayo y experiencia, para otra más extensa.

CONTRIBUCIÓN
AL ESTLIDIO DEL PROBLEMA DEL PALLIDISMO
EN LOS AERÓDROMOS DE VANGLIARDIA
bSTLIDIO DV. LA ETIOLOGfA Y PROI'ILAXIS
por
L. P.
Teniente Médico
A. OLITI&RREZ IBAÑEZ
Alférez Médico
El paludismo constituye una enfermedad conocida desde la antigüedad con diferentes nombres ( fiebre pa lustre, fiebre de los lagos, etc.), entre los que ha prevalecido el de Malaria, dado por los autores italianos antiguos, al suponerla era una enfermedad propagada por las corrientes aéreas. En nuestro pais, viene a ser una
verdadera endemia en ciertas y extensas zonas, bastando para cercio-
rarse de ello, las cifras que ya en el año 1900 se publicaban en las estadisticas oficiales de mortalidad y en las que figuraban las provincias de Cáceres con un 5 por 100, Toledo con 0,98 por 100 y Avila con 1,17 por 100 de mortalidad por paludismo, en la mortalidad total de la provincia.
El problema del paludismo, que ya en época de paz era de una gran envergadura, adquiere mayores proporciones en el perlodo de la guerra. Es un hecho conocido perfectamente (Mühlens) cómo esta enfermedad adquiere un mayor desarrollo en las épocas de guerra, y en este sentido se puede citar la observación de Ziemann que en un
trabalo de recopilación sobre la casuística alemana en la guerra europea, ve cómo ha habido Ia pavorosa cifra de 120.781 hospitaliza-

CONTR1BUCIÓN AL ESTUDiO DEL PROBLEMA, ETC,

50i

ciones por paludismo, que constituyen un 19,8 por 100 de las bajas totales. La mayoría de ellas serian bajas transitorias, pero a pesar de esto, el 0,57 por mil de los muertos, lo fueron por paludismo. La epidemia padecida en el frente alemán meridional, fué la de mayor importancia.
El hambre viene a ser un factor importante en el desarrollo de
las infecciones palúdicas, mereciendo citarse a este respecto, el palu-
dismo sufrido en Rusia durante el año 1925.
Merecedor de tenerse en cuenta es el hecho de que en los trabajos
o zonas en Ios que hay necesidad de remover algunas cantidades de tierra, como ocurre (Mühjens) en la construcción de ferrocarriles, carreteras y canales, se produce una exacerbación del paludismo ya existente. Este dato, como más adelante veremos, tiene un gran valor en lo que se refiere al momento de la profilaxis palúdica, ya que desde nues-
tro punto de vista, deberá contarse con este factor en los momentos
de la construcción de aeródromos, y después de construidos, tanto
más, cuanto que muchas veces y por necesidades de la campaña, hay precisión de hacer grandes movimientos de tierras en zonas en las que el estado sanitario no seria todo lo perfecto que fuera preciso. A este fin, véase más adelante la epidemia desencadenada en el aeródromo de C., cuya enfermeria aumentó considerablemente con
relación a la habida en años anteriores.
La importancia del paludismo, para una nación en guerra, viene dada sobradamente con los datos de la estadistica de Ziemann, pero por si esto fuera poco, y aun suponiendo que son bajas capaces de reanudar en poco tiempo la vida militar activa, nos queda por ver el problema desde ei punto de vista de la post-guerra, en la que el palíídico puede ocurrir que figure como enfermo de enfermedad «contraida en campaña», en cuyo caso, siempre tendrá privilegios materiales que puedan compensar su sacrificio. Aparece entonces, en primer plano, el problema de las «Pensiones» o indemnizaciones por paludismo, con el que luchan tanto Alemania como francia. La pregunta, cuya contestación parece irse viendo clara, seria: coexiste el
palíídico de la post-guerra'? En el sentir de Schjesinger no habria tal
proceso, y solamente lo que ocurriria, seria el que los antiguos palúdicos achacan todos sus trastornos al paludismo padecido, habiendo algunos casos en los que se presentarian fenómenos de malestar precedidos de escalofrio, pero en los que, segíín observaciones de Bomin, no se ha podido demostrar nunca la existencia de fiebre ni de
parásitos en la sangre circulante. Hillemand y Aubrum, igual que

L. P, Y A. GUTIÉRREZ IBÁÑEz
Mühlens habrían hecho análogas observaciones. Parece, pues, que la existencia del paludismo de la post-guerra es algo más que dudosa.
De todas suertes, cabe pensar siempre, en que la infección malárica,
puede perturbar en alto grado el funcionalismo hepático y esplénico. Recuérdese a este respecto, la presencia clínica de cirrosis palíídicas. Véase, pues, la importancia que pueda tener una fuerte epidemia de paludismo.
Cabe pensar, además, que con mayor o menor intensidad pudieran darse casos de paludismos recidivantes tardios, habiendo tenido ocasión nosotros de ver dos de ellos, en uno de los cuales se dió la recidiva al año, y en otro a los dos años, y en ambos se pudo demostrar la existencia de parásitos en la sangre circulante. Los dos casos
lo fueron de terciana. Merece también tenerse en cuenta, que en los casos de recidiva de perniciosa, hemos visto la poca frecuencia con
que aparecen parásitos en sangre circulante, siendo sin embargo,
perfectamente clásico el cuadro clínico presentado.
En el paludismo, no se ha podido demostrar la existencia de inmunidad natural congénita. Este asunto ocupa un primer lugar en el problema por conocerse el hecho cierto de que los habitantes de las regiones palúdicas padecen la enfermedad en mucha menor proporción que los de otros lugares. De todas maneras, conviene distinguir bien entre inmunidad adquirida y lo que Barbosa y López Arjona llaman la premunición, estado este ííltimo, caracterizado por la existencia de una infección palíídica en estado de latencia o larvada que
hace que el individuo aparezca como inmune, ya que el proceso no da
lugar a estado mórvido alguno, Son conocidas las alteraciones serológicas producidas por la infección malárica, consecuencia de
las cuales serían las alteraciones en Ias reacciones de desviación del
complemento, entre otras (Padosavííivíc), y desde luego, se puede admitir la producción de anticuerpos o defensas orgánicas (Hermann y Korobkina, Mühlens y j íscher) que habrian de ser las causantes de
este estado de premunición, como lo demuestra el hecho de que tan pronto como el proceso se ha curado completamente, desaparece esta falsa inmunidad. De todas suertes, habría que admitir una inmunidad verdadera. Es un hecho real, que en las regiones clásicamente palúdicas, sus habitantes adultos tienen un porcentaje mínimo de enfer-
mería, siendo esto tanto más evidente, cuanto más grande es la

CONTRIBUCIÓN AL ESTUDIO DEL PROBLEMA) ETC.
endemia. Para explicar este fenómeno, habria que recurrir a pensar que no fuese debido más que a una verdadera selección. Podría expli-
carse de idéntica manera el hecho de que la inmunidad fuese mayor
cuanto mayor níímero de infecciones se hubieran padecido. Para
Decourt, la inmunidad tardaría en adquirirse unos cinco afios. En la aparición del paludismo, jugaría un papel de primordial
importancia la configuración del terreno, habiendo visto Lefebre, en la región de Laos, cótno las regiones de terreno más accidentado, están mucho más infectadas que las llanuras. En cuanto al régimen climático, merece destacarse el resumen publicado por el Comité Permanent de le Buro International de L'Hygiene Publique, referente al estudio del paludismo en la región de Voll-)ugui, en la ruta de Asmara a Addis-Abeba. Ven cómo se presenta el paludismo hasta alturas
de 1.800 metros sobre el nivel del mar, siendo entonces la forma más
frecuente, precisamente la terciana maligna. Localmente, juega gran papel en la producción de la enfer-
medad la existencia de terrenos pantanosos o en los que existan
pequeños rios que den lugar, durante la época del estio, a la forma-
ción de charcas. Tal ocurriría en nuestro caso en el aeródromo de C,
En oíros casos son pequeños arroyos con muchos remansos o bien
charcas de las mantenidas o incluso producidas por -los ganaderos para abrevar el ganado, como ocurria en los aeródromos de A. y B.
Lln factor importante y merecedor de tenerse en cuenta por su interés, vienen a ser las edificaciones existentes en los aeródromos
situados en regiones palúdicas. En el aeródromo de A., se contaba, para el alojamiento de la tropa, con dos clases de construcciones, siendo unas de madera y otras de mampostería. En la primera temporada de enfermería, ocurrió que el 40 por 100 del personal alojado en uno de los barracones de madera, enfermó de paludismo, siendo la enfermería, en los otros dos barrocones, de 11,'l1 por 100 y 6,25 por 100, en tanto que fué de 0,00 por 100 la habida en el personal que pernoctaba en los barracones de mampostería. Una vez puestas en vigor las medidas profilácticas que se citan más adelante, fué nula la enfermeria en todos los barracones, menos en el primero en que se redujo a 0,67 por 100, bastando entonces con trasladar a la tropa a edificaciones de mamposteria, para que a partir de aquel momento,
la enfermería fuese de cero.
En el aeródromo de B., existen cuatro grupos de edificaciones, de los cuales solamente uno es de mamposteria, en tanto que los
demás, son todos de madera. En aquél, hubo un solo caso de palu-

504

L. P. Y A. QUTINRREz IBAÑEz

dismo (5,55 por 100), en tanto que en los otros fué mayor ei porcentaje, que llegó a alcanzar la cifra de 8,55 por 100. Cuando se pusieron en práctica las medidas profilácticas, el único caso que se presentó hubo de ser en un soldado que se alojaba en el barracón de madera. Colo-
cadas todas las edificaciones en las mismas condiciones climáticas y
de vecindad, no puede ser achacado el hecho más que a causas puramente locales. Pudiera influir en esto la peor profilaxis anti-mosquito que pudiera hacerse en ellos, pero quizá pueda intervenir en esto el mayor calor reinante en estos barracones durante la noche, como
consecuencia del caldeamiento por el sol. En uno de ellos y durante Ia
noche, goteaba el alquitrán del techo, fundido por el exceso de calor.

Aun en el supuesto de que, como quiere Bustillo, las medidas, tanto de profilaxis como de tratamiento, fuesen ineficaces para la exterminación de la enfermedad, es indudable que en la aparición o no del proceso, una buena profilaxis juega un papel decisivo. En términos generales la lucha anti-palúdica tendria tres ramas bien delimitadas: 1.' Lucha anti-mosquito (Anopheles). 2.' Lucha anti-manantial (Enfermo), y 5.' Lucha anti-parásito.
1.' Lucha anfi-anophele.— En esie grupo caben dos tipos de procedimientos. Precaver la picadura o matar el mosquito o su larva. Han de hacerse los dos conjuntamente si se quiere obtener algún resultado práctico. Christophers y Missiroli preconizan la tela metá-
lica en las ventanas y chimeneas de las edificaciones. La tela metálica
debe tener, como mínimo, seis mallas por centímetro lineal, y el diámetro del alambre no será inferior a 0,05 cm. Las puertas deberán
ser dobles, quedando entre ellas un espacio suficientemente amplio para poder matar en él al mosquito.
En el segundo grupo, se recomienda como óptimo la desecación
de las charcas. Como esto no es factible en un tanto por ciento de
casos muy elevados, habrá que contar con otros medios. La adición al agua de verde de Schweinfurth o la petrolización, de la que Misstroli seria ardiente partidario. Por nuestra parte podemos decir que en el aeródromo de A. hemos hecho la profilaxis con el primero de los métodos, en tanto que en el de B. fué puesta en práctica la petrolización. En nuestro sentir, el verde de Schweinfurth, tiene la ventaja de su precio, que resulta siempre, a la larga, más económico que el petróleo. Por otro lado, en aquellas regiones en que las charcas son utilizadas

CONTRIBUCIÓN AL ESTUDIO DEL PROBLBMA, ETC.

505

por los agricultores para su ganado, el preparado cúprico tendria la
formidable ventaja sobre el petróleo de que, además de ser inofensivo para el ganado, no le produce la repugnancia que este ítltimo.
Por otro lado, el verde de Schweinfurth, tiene la desventaja de tener que hacerse la verdinización cada ocho o diez dias, ya que no
mata a más larvas que a las de determinado tamaño, que habrán de ser las que podrán atrapar las partfculas del preparado.
Por su parte el petróleo tiene la ventaja de ser más enérgico que la sal de cobre, matando a todos los tipos de larvas. Además, cuando se ha hecho una petrolización intensa (capa de petróleo de 5 a 4 mm.) las hembras mueren al ir a poner los huevos, con lo que se quita una mayor fuente de producción.
En el aeródromo de B. hubimos de utilizar este procedimiento y la desaparición del mosquito fué notada a las 48 horas de la
petrolización.
En el aeródromo de A. existían 14 grupos de charcas y en el
que más, la densidad larvaria de las mismas fué de 4,47, en tanto que en el de B. existian 28 grupos de charcas, viéndose alguna con densidad larvaria de 59,75 (!). La petrolización de las charcas de este ítltimo aeródromo pudo hacerse perfectamente en dos jornadas. Los resultados fueron más satisfactorios que en A. La petrolización no tiene que repetirse más que pasados 20 dias, como término medio, de hecha la anterior, y muchas veces el estado de las charcas, por análisis previo, permitió hacerlas con mayor espaciamiento.
La desventaja fundamental de Ia petrolización seria el elevado coste de esta substancia, pero por otro lado, su mayor espaciamiento con relación al verde de Schweinfurth hace que puedan equipararse
uno y otro método. Además, merece tenerse en cuenta que el médico del aeródromo, por la indole del sitio en que presta sus servicios, puede disponer con menos dificultad del petróleo que de la sal de cobre. En algítn caso fué utilizado por nosotros para substituir al petróleo el aceite quemado. Tiene el inconveniente de que se extiende mal por la superficie del agua, lo que hace que tenga que emplearse en cantidades elevadas, pero a cambio de esto, presenta la inmensa ventaja de que la charca queda inutilizada durante toda la estación, y aun, alguna vez, como pudimos ver en el aeródromo de B., quedan
las charcas inservibles de un año para otro, con una sola vez que se
haya echado el aceite. Tal nos ocurrió en las seis de ellas en que hicimos esto, aun no quedando sino algunas porciones de superficie con grasa junto a otras, las más, completamente libres.

L. P, Y A. QUTIERREZ IBÁAEZ
No debe olvidarse en la lucha anti-anophele, el papel que puedan jugar los pececillos del género Cambvsia, si bien en la medicina de guerra no se podrá contar con ellos más que en casos excepcionales.
2.' Lucha anfi-fuente.— En toda buena profilaxis anti-palíidica, habrá que cuidar, con el mayor celo, el tratamiento rápido de los palúdicos que puedan presentarse y desde el primer momento. Más adelante se expondrán los métodos de terapéutica, pero habremos de dejar sentado que antes que dejar un caso sin tratar, o mal tratado, el médico habrá de proceder, lo más rápidamente posible, a su evacuación. En este sentido merece también hacerse resaltar que todo sujeto que siendo antiguo palúdico sea destinado a un sitio en donde pueda existir o exista tal enfermedad, habrá de ser rápidamente trasladado de
destino. Tal hicimos nosotros en estos casos.
Lucha anfi-parásito.— Para su realización contamos con diversos preparados, siendo los más importantes la quina, la atebrina y la plasmoquina. Dupoux, Maxini y Barthas, emplean para la profilaxis un preparado llamado premalina, compuesto a base de 0,10 gramos de atebrina y 0,005 gramos de plamosquina por comprimido. Lo utilizan en 27.097 personas, llegando a conseguir un indice de
enfermeria de cero. El coste, además, seria extraordinariamente redu-
cido. La atebrina sola, fué empleada también por Decour, Masini y Henry cinco días seguidos cada mes a dosis de 0,50 gramos diarios, y dando también el 1.' y 5.' dia 0,005 gramos de plasmoquina. Obtu-
vieron excelententes resultados. Silcaut y Messerlin utilizaban la atebrina a dosis de 0,50 gramos una vez por semana, dando a la vez
0,005 gramos de plasmoquina y siendo los resultados satisfactorios. Junto a este procedimiento de lucha antipalíidica, habremos de
mencionar la quinina empleada a dosis profiláctica. Ya en el aíío 1927, la Comisión de paludismo (SDN) preconiza oficialmente el empleo de este fármaco a dosis diarias de 0,40 gramos durante el tiempo de permanencia en la zona palíidica y un mes más después de salir de
ella. En 1958 es el Comité Permanent de le Buro lnternationell de
l'Hygiene Publique el que recomienda el uso de la quinina como profiláctico, empleándola a dosis de 0,60 gramos diarios durante tres dias
consecutivos de cada semana y con ello obtiene resultados altamente satisfactorios.
Mosna, ve cómo la quinina asociada a la plasmoquina en proporción de 50 a 1, le proporciona muy j>uenos resultados al emplearla eh una extensa zona palúdica y cree que lo mejor que prevendria seria la terciana. A la vista de todo esto, destacan fundamentalmente, las

CONTRIBUCIÓN AL ESTUDIO DEL PROBLEMA, ETC.

507

dos tendencias clásicas existentes en la actualidad en lo referente al
problema de la profilaxis palíídica. Eí empleo de la atebrina, tendria, en nuestro sentir, la ventaja de la comodidad, ya que con cualquiera de los dos procedimientos de tomas, el semanal o el mensual, queda el individuo con temporadas de unos cuantos dias en que no tiene que preocuparse para nada del asunto de la profilaxis. junto a esto y por otro lado, habremos de hacer constar ei inconveniente que para
nosotros tiene desde el punto de vista militar. Tal seria el hecho de que siendo d terminados dias los que se ha de administrar el medica-
mento, quedarían muchos individuos que, bien por motivos del servi-
cio o deliberadamente por rebeldía a tomar toda medicación, podrían
pasar fácilmente sin hacer su correspondiente cura profiláctica. Igual inconveniente le encontramos a la administración de quinina en la
forma de tres días por semana indicada por el C. P. de la B. l. de l'H. P.
Según todo esto, la administración de quinina diaria seria el procedimiento más íítil por su seguridad, teniendo en cuenta, además, la igualdad de resultados que hace resaltar Decourt con el empleo de la atebrina semanal o ia quinina diaria. Franchi y Sautet, por su parte, dicen cómo militarmente, el medio mejor de profilaxis seria Ia
quinina diaria, siendo también de este mismo parecer Mííhlens, quien asegura, incluso, que tendría mejores resultados.
Se le ha achacado a la quinina el que no seria un medio preventivo, ya que lo íínico que haria sería producir un retraso en el período
de incubación (Franchi y Sautet). Desde luego, podemos asegurar
que en nuestra estadistica hemos obtenido los mejores resultados sin haber visto nada de lo referente al retraso del período de incubación. Por lo demás, es un hecho conocido, que conviene seguir tomando la quinina hasta unos 20 días después de haber abandonado la zona
palúdica, ya que esto sobrepasa, corrientemente, el periodo de incuba-
ción del proceso aun en el supuesto de que la inoculación hubiera
tenido lugar en el ííltimo dia de permanencia en la región infectada,
si bien se cita en la literatura el caso de Germain y Morvan que ven
un marinero al que le explota Ia enfermedad a los cuatro (l) meses de haber abandonado la región de Haut-yan-Tsé, en que habia estado
destinado.
A titulo de curiosidad, habremos de citar también el proceder de profilaxis con la quinina expuesto por Loewensteín, quien basándose en la velocidad de eliminación de cualquiera de las sales de quinina, piensa que jamás se concentrarian en la sangre a dosis suficientes para matar las formas sexudadas (Malcohn) y propone

508

L. P. Y A. GUrIb,RRBz IBÁÑBz

hacer las aplicaciones del fármaco sobre la puerta de entrada, es decir, sobre la piel. La profilaxis seria, según este método, friccio-

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Pia. I.

nando la piel con pomadas o embrocaciones de quinina en vaselina, alcohol o glicerina. No podetnos dar referencias sobre los resultados de este proceder,
Nosotros, a la vista de estos problemas, decidimos hacer la

CONTRIBUC16N AL ESTUDIO DEL PROBLEMA, ETC.

500

profilaxis con las sales de quinina dada diariamente a dosis de 0,40
grantos. La sal era administrada a la tropa formada antes de la
comida del mediodía y a presencia del médico, evitándose con esto ya el que un tanto por ciento elevado de individuos pudiera escaparse

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Fio 2.
de hacer su cura. De esta manera, las vicisitudes del servicio o los
subterfugios individuales para no tomar el preparado, podrían hacer
que éste no se tomase un dia, pero se hace extraordinariamente difícil el dejar de tomarlos dos dias consecutivos. Los resultados obtenidos
pueden verse a continuación en Ias gráficas adjunias (figuras 1 y 2),

5ío

L. P. Y A. GUTIÉRREZ IBÁNEZ

observándose cómo la enfermeria se hace de cero, próximamente en tres semanas de establecidas las medidas profilácticas.
Sí paramos nuestra atención en los resultados, podremos observar cómo las medidas profilácticas se dejan sentir a partir de la primera semana en que se emplean; pero además, cuando se ve la enfer-
meria existente en los distintos destacamentos que guarnecen un
aeródromo (figura b y 4), se ve cómo es siempre un determinado destacamento, el de las máquinas antiáreas, servidas casi con exclu-

sividad por soldados de infantería, en el que más brillantes resultados
se obtienen. Habría que pensar, a la vista de esto, en la influencia que
pudiera tener, en los resultados, el estado de disciplina de las tropas, que siempre es mayor, por la índole del servicio, en el personal de infanteria que en ningíín otro. Por otro lado, además, tenemos el dato de que aun dentro del personal estrictamente de aviación, hay un grupo, como son los conductores de coches, en los que además de su servicio especial, que los coloca la inmensa mayoría de las veces fuera de toda vigilancia médica, viene a ser, por ello mismo, el grupo de soldados con menor disciplina militar. Después de poner en práctica los medios profilácticos en el aeródromo de A., el íínico caso que se

CONTRIBUCIóN Ai ESTUDIO DEI. PROBLEAIA, ETC.

51i

ve es de un conductor, cuando ya se lleva tiempo sin haber enfer
meria en el resto del personal. Con esto hubo de ponerse en práctica una nueva medida en la profilaxis palíidica. Tal fué el de proceder a castigar a los individuos que enfermasen después de llevar diez dias de ponerse en práctica las demás medidas. Con esto obtuvimos los mejores resultados. Nos llevaron a tomar estas medidas, el hecho de pensar que los individuos que enfermaban de paludismo, después de estarse dando la quinina preventivamente durante un

Fia. 4.
tiempo prudencial, no habían tomado el preparado, como se confirmaba en todos los casos después de estrecharlos con un hábil interrogatorio. De esta suerte pudimos llegar a no tener enfermeria palíidica
en los aeródromos de A. y B.
En los aeródromos de D. y E., hubimos de poner en práctica las medidas profilácticas con otro preparado. Nos referimos aqui al empleo del ATEPE (atebrtna + plasmoquina) que en ellos empleamos. El medicamento era administrado dando un comprimido al desayuno, comida y cena un dia determinado de cada semana y haciendo la administración por iista y con el personal formado. El terreno en que asientan estos aeródromos es uno de los más palíi-

t.. l'. Y A, QVTtáRREZ IBAAez
dicos de la región, como lo demuestra el hecho de existir una enorme enfermería en el personal civil. Por esto mismo se había seleccionado el personal que a ellos pudiera ir, y solamente fueron destinados sujetos procedentes de regiones no palúdicas y en los que en su ficha sanitaria no constaba ningún antecedente palíídico. Entre ambos aeródromos se hizo profilaxis sobre un total de 500 individuos. Los resultados no pudieron ser mejores, ya que en toda la estacióii no tuvimos ni un solo caso de paludismo, en contraste, como antes
apuntamos, con lo que ocurria con el personal civill de los contornos.
En parangón con esto, habremos de hacer resaltar la enorme enfermería palíídica presentada en el aeródromo de C., en donde por causas imprevistas, no se llevó la profilaxis con la rigidez y
exactitud que debiera haberse hecho. De 500 individuos tuvo más
de 150 bajas por Malaria, lo que representa más de un 50 por 100 de
enfermería por esa sola causa.
CONCLLJSIONES
1.' En la aparición de la enfermería palíídica en los aeródromos de vanguardia, jugaría un papel no despreciable, la existencia de edificaciones de madera, mereciendo tenerse en cuenta esto, en
la construcción de dichos aeródromos en las zonas clásicamente
palúdicas. 2.' En lo referente a la profilaxis medicamentosa creemos que,
desde el punto de vista militar, la quinina seria el preparado al que se le puede sacar la máxima utilidad, debiéndose hacer resaltar la importancia de una buena fiscalización por parte del médico y la disciplina militar de la tropa.
La profilaxis con el ATEPE, nos dió excelentes resultados en los dos aeródromos en que ha sido empleada.
ZUSAMENj ASSUNG
N. N. praesentieren hier cine Arbeit über die Vorbeugung der Malarie auf den Vorhut-j lughafen. Es werden dabei die in der malarischen Prophylaxis gebraughlichsten Methoden studiert, wobei man die Pesultaten ersehen kann, die man mit die Petrolisierung von Pfeutzen, Dosierung der Chinin, vorbeugend in Dosen von 0,40 Gramm. taglich in einer einzigen Dosierung, erreicht. Gemass statischen Ergebnisse wir die Bedeutung einer guíen Diszipling der Truppen in der Vor-

coNTRIBUclóN AL ESTUDlo DEL PRoBLEMA, ETc,

513

beugung der Malarie hervorgeoben. Atebrin bieten koine so grosse Qarantie wie Chinin, von Militarische Standpunkt aus gessehen, infolgen der sonderbaren Dosierungsarl. (Einer oder zweil mal wdchentlic).
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Enero, 1937.

Para la buena recepción de la REVISTA, deben comunicar con urgencia, los cambios definitivo de
residencia.

ANALISIS Y DEPLIRACIÓN DE LAS AOLIAS
EN CAMPANA
DtialCULTADES PARA HACER UNA LABOR ÚTIL EN LA PRÁCTICA DE TAN IMPORTANTE SERVICIO IIIOIENICO
por POMPEYO DE GACERES
Con>andante Médico
No pretendemos en este modesto trabajo sentar conclusiones definitivas, ni menos dar lecciones a nadie en tan interesante asunto, porque no nos consideramos capacitados para ello. No vamos contra el método en si, ni contra su ejecución que suponemos siempre correcta, ni tan siquiera queremos discutir sobre el profesional que debe efectuar los análisis y depuración de las aguas. Sí intentamos revalorizar esta práctica higiénica por creer que se ha prodigado en
exceso en la actual campaña, dando al olvido nuestras caracteristicas raciales, nuestra idiosincrasia, despreciando la tradición más de una vez, sin reflexionar que fué siempre fuente de sabrosas enseñanzas.
Queremos tan sólo aportar nuestro grano de arena a la construcción de la ingente pirámide higiénica.
El profesional especializado a quien se le senala el cometido de efectuar los análisis de las aguas en una Plaza, Sector o Gran Llnidad, se incorpora a su destino. Recoge muestras de todas las
fuentes conocidas que se le señalan como abastecedoras de bebida
para las tropas y población civil, hace sus siembras y titulaciones de materia orgánica, amoníaco, nitratos, cloro y grado hidrotimétrico y califica de potable, impotable o sospechosa el agua analizada. Como
consecuencia del resultado obtenido coloca una tablilla rotulada para
advertir el peligro que puede correr el consumidor, estableciendo una asidua vigilancia sobre todas las fuentes y especialmente sobre las contaminadas, que vuelve a analizar cada diez o quince días, al

ANÁLISIS Y DEPURACIóN DE LAS AGUAS EN CAMPAÑA

5i5

objeto de ver si se modifica la fórmula bacteriológica de las mismas. Si se trata de un pozo lo cubica y javeliza, repitiendo esta última operación tantas cuantas veces su riqueza en colibacilos se aproxima a la cifra tope de potabilidad (1.000 por litro).
A esto quedan reducidas sus disponibrlidades depuradoras, ya que cualquier otra medida que necesitara poner en práctica (mejoras de captación y conducción en las fuentes, colocación de bombas
aspirantes en los pozos para evitar la introducción de las vasijas
dentro de él, etc.), ha de solicitarla directamente del Mando o de la jefatura de Sanidad, órgano asesor del mismo, para que ésta a su vez lo haga llegar a aquél. A lo primero no se atreven por no creerse suficientemente autorizados para ello y rehuyen entenderse con la segunda por creer que pierden autonomía con ello. Y he aquí que lo
más cómodo para los mismos es colocar tablillas anunciadoras y
multiplicar los análisis, que remiten en largas listas mensuales a sus Superiores técnicos, justificando al propio tiempo su actuación, ya que éste es su íínico cometido. La fórmula bacteriológica de Ias aguas se modifica con harta frecuencia y el trasiego de tablillas de
unas fuetites a olras también, deduciéndose, por lo tanto, un confu-
sionismo entre los que la utilizan para su bebida, poco conveniente a nuestro crédito profesional, ya que si tan fácil es el cambio de Ia fórmula de un agua, o no puede beberse nunca por el temor a que
se haya contaminado en el intervalo de los análisis efectuados, o no
se hace caso de la tablilla y se bebe a placer siempre que se tenga
sed. Y ni uno ni otro resultado es admisible ni conveniente a nuestro
propósito y solvencia cientifica. Es evidente que el analista ha recibido instrucciones para proceder asi y también se le ha setialado una cifra tope de colibacilos para considerar el agua inapta para la bebida, pero tampoco es menos cierto el lento desprestigio, siguiendo por este camino, de un método que todos estamos en la obligación de
defender.
Por otra parte, la clínica y la tradición, no pocas veces están en contra del Laboratorio, y fuentes consideradas como puras por el analista, sin explicarnos la causa, producen, no por apiréticas menos molestas, enteritis que remiten bien pronto, pero que quien varió de agua de bebida por seguir las indicaciones de las tabjjílas le cabe la duda de haber perdido en el cambio, ya que Ia que usaba antes, y que resultó contaminada, le sentaba muy bien. A mayor abundamiento esta fuente, la que daba dos, cuatro y hasta dos mil colibacilos, es la que tuvo la decidida preferencia de la población civil que, al

518

POMPEYO DE CÁCERES

beberla, no tenla en su haber un solo caso de infección intestinal de origen hidrico, en igual forma que la tropa en el pueblo acantonado.
Por lo que hace a la Gran Unidad donde el que suscribe presta
sus servicios (unos 12.000 hombres), el número de infecciones intestinales por probable contaminación de las aguas, durante siete meses, han sido las siguientes:

Diciembre de 1987.. Enero de 19M. Febrero Marzo Abril
Mayo Junio

8 casos.
2
0 2 9 Total...... 28

Contrastan estas cifras con el gran níímero de fuentes conta-
minadas en cifras superiores a 2.000 colibacilos, ya que en un total de 68 analizadas suman 18, a más de 9 sospechosas con titulaciones de 1.000. El colibacilo es de probable origen fecal, por cultivar a
42 grados en caldo fenicado al 1 por 100 en 6 manantiales, siendo
los demás razas saprofiticas. A titulo de curiosidad manifestaré que en el análisis de una de las fuentes apareció un bacilo con todas las
características morfológicas del de «Ebert», para cuya diferenciación fué preciso hacer una prueba de aglutinación con suero de conva-
leciente, resultando negativa y clastficándose el germen, por lo tanto,
como saprofitico.

Hasta aqui llegan los hechos. Ahora bien,?,qué podría hacerse para poner remedio a este estado de cosas'? ?,Seguir teorizando encerrado en un laboratorio, desligado totalmente de la clínica y la práctica, tratando de resolver un problema de esta envergadura en los estrechos límites de una tabla valorada? No. ?,Guiarse solamente
por la observación clinica y Ia tradición haciendo caso omiso de los
resultados del laboratorio'? Tampoco. Restringir estos análisis
reservándolos solamente para cuando aparezcan ciertos níímeros de
casos de paratifus y fiebre tifoidea'? Seria también demasiado aventurado este procedimiento.

ANÁLISIS Y DEPURACIÓN DE LAS AOUAS EN CAMPANA

5I7

Tan sólo una estrecha ligazón de todos los factores que integran el problema, sin despreciar ni exaltar ninguno de ellos, caminando con cautela, laborando fraternalmente el clínico con el bacteriólogo, bajo la dirección de la Jefatura de Sanidad, pueden darnos su solución y revalorizar un método que, excelente en sí, sufre una aguda crisis a consecuencia de la cual puede dar en tierra con su valor higiénico.
Dos casos distintos pueden presentarse a nuestra cotísíderacíón respecto al interesante asunto que motiva este trabajo y de dos maneras distintas hemos de proceder por lo tanto: Se presentan
casos de infección intestinal o no se presentan; existe o no existe
problema de origen hídrico. Eí analista que es designado para prestar
sus servicios en una Plaza, Sector o Gran Llntdad, se presenta al Jefe de Sanidad respectivo y éste le informa del estado sanitario de las tropas en la parte que a él le afecta. Le facilita medios de locomoción y los elementos que sean precisos de su Sección de
Higiene para pequeñas obras de saneamiento y mejoras de captación
y conducción de las fuentes, pozos y cauces de aguas. Le pone en contacto con el Director del laboratorio más cercano a su punto de residencia para que pueda solicitar de él los elementos que no posea y aquél tenga. Le facilita incluso suero de convaleciente tlfico para hacer pruebas de aglutinación en cultivos sospechosos. Contando
con estas asistencias está ya en condiciones de comenzar su labor.
El resultado de los análisis, lo más detallados posible, los remite al Jefe de Sanidad para que éste pueda compararlos con los hechos
anteriormente y relacionarlos con su estadística de morbilidad. Si
coincide la clinica con el laboratorio, a actuar con intensidad y, si no
es asi, a repetir los análisis tantas cuantas veces haga falta por si hubiera alguna causa de error o contaminación, ya que el laboratorio
está al servicio de la clínica y no la clínica del laboratorio.
Y aquí comienzan las diferencias en la marcha a seguir, Crear un problema donde no existe, seria absurdo o por lo menos improcedente. Empeñarse dia tras día en una tarea sin utilidad, perder
lastimosamente el tiempo. Condenar el uso de un agua que, aun teniendo una titulación en colibacilos superior a 2.000, éstos sean de
raza saprofitica y no produzcan enteritis, por lo menos, poco lógico. En estas condiciones, los dos únicos caminos razonables a seguir, son: o dar como potables estas aguas, o considerarlas tan sólo
como sospechosas y seguir vigilándolas por análisis sucesivos que vayan en busca de otros gérmenes patógenos, cuyo cultivo pudiera favorecer la presencia del coli en las mismas, ya que la relativa

3ís

poMiavo oe cAceRes

abundancia de éste, por sí, no determina trastornos morbosos intestinales. De aquí el que estos Equipos de Análisis deban llevar material de cultivo y diferenciación del «Ebert» y paratifus en su laboratorio,
ya que hacer titulaciones teniendo en cuenta solamente el colibacilo
es práctica deficiente que no conduce a nada positivo la mayoría de
las veces. Conste que me refiero a los análisis hechos en fuentes y
manantiales cuyas aguas se renuevan constantemente y con rapidez, pues en pozos y grandes depósitos ya son más de estimar estos resultados, porque el colibacilo puede tomar un tipo fecal al fijarse sobre la materia orgánica sedimentada y hacerse virulento.
Hasta aquí, aíín no debe trascender nada de Io actuado al Mando ni se deben tomar decisiones sobre potabilidad o impotabilidad colocando tablillas anunciadoras. Deberá, esto sí, hacerse mejoras en la captación y conducciones cuando éstas sean deficientes (ausencia de arqueta, canales hechos en seco o con cal ya disgregada, tuberías de barro cocido muy antiguas, etc.), con el pretexto de su mal
estado, a cargo de la Sección de Higiene las más elementales y del Cuerpo de Ingenieros las restantes.
Si en los análisis efectuados el colibacilo cultiva a 42 grados mejor que a bajas temperaturas en un medio fenicado al 1 por 100 y despide al propio tiempo un ligero olor fecaloideo, ya tenemos que intervenir más activamente. Si existen fuentes inmediatas que pueden suplir con su caudal a la que nos dé este resultado, se prescindirá
de ella al propio tiempo que se inician las obras de saneamiento
necesarias, sobre todo en aquello que se refiere a supresión de materia orgánica en sus alrededores, sin descuidar las indicadas
anteriormente, y si aun asi el análisis efectuado a la terminación de las obras sigue dando las reacciones del coli-fecal, se pondrá una
tablilla de impotabilidad, contentándonos con esto, siempre que la
Enfermería de las fuerzas que de ella se servían sea normal. De
haberse dado algunos casos de enteritis febriles, seria preferible solicitar autorización para montar una guardia que impida su
consumo.
Estas tablillas anunciadoras, parece un detalle sin importancia, deben ser encabezadas con el rótulo «Sanidad Militar», aunque
después figure el título del Equipo que realizó el análisis, si éste estuviera formado por Farmacéuticos, Ingenieros o Veterinarios. La Sanidad no es más que una y la jefatura de Sanidad en Sectores y
Grandes Unidades es en todo caso, al propio tiempo que la directora,
la responsable ante el Mando de sus deficiencias,

ANÁLIsIs Y DEPURAcióN DE LAs AQUAs EN cAMPA$ÍA

5í9

Por íiltimo, si los análisis efectuados dieran resultado positivo
al tífico o paratifico o se hubieran presentado en una localidad casos
de infecciones a ellos atribuibles, toda severidad en nuestra conducta
sería poca. La absoluta prohibición de su consumo, mantenida por una guardia, seria nuestra primera medida, sin perjuicio de acometer todas aquellas obras necesarias para su purificación con carácter de urgencia. Si tan preciso fuera su consumo, por no existir otros manantiales en los alrededores, aún podría éste canalizarse hasta dos depósitos adecuados que serian alternativamente javelizados y
consumidos.
Como resumen de lo anteriormente expuesto haremos las
siguientes deducciones: Primera.— La presencia del colibacilo en las aguas de bebida a
las titulaciones corrientes de 1.000 y 2.000 por litro no producen
aumento alguno en la Enfermería que reconoce como causa las infecciones de origen hídrico.
Segunda.— Las superiores a 2.000, en este Sector, no la aumentan tampoco, habiéndose registrado el caso de una Compaííía, cuyo servicio facultativo está encomendado a un Brigada-Practtcante que cursa el 6.' Grupo de Medicina, que no ha tenido una sola baja de Hospital durante los cuatro meses del verano pasado y se surtía
de una fuente cuya titulación era superior a 10.000. Tercera.— Sentados los dos incisos anteriores parece lógico
enfocar los análisis con miras a demostrar la presencia de otras
bacterias patógenas, concediendo una escasa importancia al coli, sobre todo en las fuentes de poco caudal, bien captado y conducido,
que vierten éste constantemente al exterior, y cuyo caso es el más
frecuente en este Sector. A los que lo hacen en pozos o grandes depósitos no son aplicables estas deducciones, porque el colibacilo puede adquirir virulencia en recodos y ángulos muertos de los mismos.
Cuarta.— La lógica importancia que merece el colibacilo deberá quedar reducida a repetir los análisis, después de efectuar las obras de mejora aconsejables, clasificando estas aguas tan sólo como sospechosas y orientados en el sentido de demostrar la presencia
del tipo fecal o el crecimiento desusado de su níimero, indicador de
una fuerte contaminación por el saprofito. Quinta.— Antes de declarar un agua impotable y rubricar esta
sentencia con una tabliila indicadora de su mala calidad, siempre que
la clínica y la tradición no aconsejen lo contrario, deberá ser preciso
lo siguiente:

520

POMPRVO OR CACRRRS

a) Repetir por lo menos dos veces el análisis para descartar posibles errores en la toma, transporte, temperatura que se cultiva, contaminación del cultivo, etc.
b) Que el cultivo en medio fenicado a 42 grados sea positivo y
el del caldo corriente, a esta misma temperatura, se desarrolle con
más fuerza que el sembrado a la normal de 10 a 20 grados o que aparezca otra cualquiera bacteria patógena.
c) Que produzca trastornos intestinales, en forma de despeños diarreicos o saburra gástrica febril, con inusitada frecuencia, en las
tropas que de la misma se abastecen.
d) Que la población civil no las consuma o las condene como poco convenientes para la bebida por producir, sobre todo en verano, diversas afecciones gastro-intestinales.
e) Es muy digno de tenerse en cuenta la existencia de otras fuentes, pozos o manantiales próximos al poblado o campamento, para que a los soldados o población civil no les sea muy costoso el abastecimiento en éstos. De no ser asi vale más montar una guardia que poner la tablilla, para conseguir los efectos de revalorización del
método que nos proponemos, ya que la sed es mala consejera y, a
pesar del cartel anunciador, sería ingerida por los más incultos, siendo su resultado siempre catastrófico, le sentara bien o le sentara mal.
Sex/a.— La presencia del «Ebert» o paratífico llevaria como consecuencia la inutilización fulminante de la fuente, por las obras a realizar, avalada con una constante vigilancia.
Séptima.— Igual medida llevaría consigo la presentación de reiteradas afecciones gastro-intestinales, bien demostrada su procedencia, aunque los análisis fueran negativas.
Ocfava.— Cuando el clamor de un pueblo condena unas aguas, sería preciso, al ser negativos los análisis, poner en prueba la sagacidad de todos en busca de las causas a que este desvio pudiera atribuirse, antes de darle el espaldarazo sanitario de su potabilidad.

Talleres Tlpográucos "Ceesla", Macias Plcavea, ee.— Valladolid.

REVISTA ESPAÑOLA DE MEDICINA Y CIRLIGÍA DE OLIERRA
ToMo II. — ENERo-JllNlo I 959

PEvl5TA E5PANoL A ov Mentctxa v Ctuuui~
TOMO II. — ENERO-JUNIO 1969
Qi
RBDACCIÓN Y ADMINISTRACIÓN: VALLADOLID

fNDICE DE ALITOPES
Alunrez Sainz de Aj o (Enrique), página 147. Auuiot (L.-G.!, página 287. Argiieítes Ló pez (Rofaeíb página 203. Bubiontz (L.!, página 439 Batgoirles (E.), página 350 Bnl mori y Díaz A gero (Hernrenegiído), página 49. Bnumel (J.), página 275. Bohey (tl). de), página 358. Barreiro A(caree (h(fortín), página 174 Berard i íff.), página 270. Belio (Oí(nro), página 352. Boch (E), página 285. Cri ceres Gordo f Pompeyo de), página 514. Canto Borreguero ihíicoíds), página 1. Casas Ochoa (Torcuato), páginas 84-441. Cuadrado Cnbezóu (Fernautlo), páginas 75-373. Crístophe (L.), página 352. Christineus (L.), página 350 Delgado Roig' ((uau), página 317. Delowtoy (E.!, página 357. Deutnrez (R.), página 357. Dorronsoro García (Andrés), páginas 102-431. Escribano de /a Torre (Fortuuotot, página 223. Esteban A rongüez (llforio.', página 132. Fermíndez Gollego (Luis), página 282 Feruri udez de la Portillo (José), página 340. Filuto t V.), página 273 Galeozzi Lisi (R ), página 414. Gorcíu Buró n (Abili o!, páginas 213-381. García Vicente (Snturuiuo), página 193 Gilbert rR.), página 439. Gil y Gil 'Carlos), página 9. Goinard (Pierre!, página 354. Gosset (A.), página 351. Grociún Casado (h(láguelb página 45. Gutiérrez del Olmo (Juliri tr), página 418. Gutiérrez lbriñ ez (A, página 500 Hybbinette (S.), página 439. Hirszfeld (Ludtuiki, página 349 Imperutl (L ), página 358.

526

fNDlca DE AUToRBs

Jueger (Félix), página 353, Jeunueney, página 352. A'obcke (H.), página 275.
Eóning (W.), página 272. i(rómer, página 276. Lardennos iG.), página 275. Ledesma Huerta (Domingo), página 305. Lecy Solal (Ed.), página 351. Lizarga (Pietro), página 271. López Ibor (Juan José), página 82 Martínez Bruna (Jul(o), página 243. Martínez (Eduardo M.), página 394. Matti! H), página 354. Moucada llieto (Lucinno), página 105. Mouiz (Egos), página 438. Muut o (Donald), página 273. Ochsner (A.), página 358. Oleu Herráiz (Ignacio), página 254. Oí(ceras Decesa (Mar(o), página 384 Orator, página 355. Pnas (R.), pagina 272. Parrilla Hermida (hfíguet), página 330. Passnuisi (ignacio), página 326. Payne (R. T,), página 355. Poerschke (A ), página 271. Polo Ara@ó (C.), página l 13.
Porlier, página 440. Quelpo de Llano (A.), página 485. Ramos Rodríguez ~Eduardoó página 158 Reigel (Erich), página 267. Rouneaux (Geor~es), página 348. Sulmans (H. T.), página 356. Sánchez Pago rJesús), página 474. Sarrauy (Ch.), página 440. Sheehan (D.), página 356. Soldeoilla tJosé M.'), página 281. Silbert (S.), página 351. Scheuck (Samuel G. ó página 356. Soubiran, página 352. Storti iE ), página 265. Trauck (A.i, página 351. Telford ~E. O.), página 269. Vallejo Nágera (Antonio), páginas 30-398 Vinagre y Vinagre tJosé), página 107. Werlheimer tP.), página 220. Zothinger (F.), página 269. Zmleoich (Istun), página 353.

fNDICE DE MATERIAS
.4bdomen agudo.— Hasta que punto puede ser disimulado el..., por José Vinagre; página 107.
Aódominal de guerra.— La elección del tipo de laparotomía en la cirugía ., por Abilio G. Barón: página 361.
Adiposo subnttáneo — Sobre la gangrena del tejido, por Félix Jueger; página 353 Agresioos rlulmicos,— Fisiopatológica, diagnóstico y tratamiento de la intoxicación
por los agresivos de acción general y sofocantes, por Miguel Parrilla Hermida; página 330. Aguas en campaña.— Análisis y depuración de las, por Pompeyo de Cáceres; página 514. Amputados.— La caligrafía en los .. por el miembro torácico derecho, por Mario Oliveras Devesa; págína 384. Anestesia ai ciclopropano, por L. G Amiot; página 267 Anestesia general por inhalación intra-traqueal de éter, por Domingo Ledesma Huerta; página 305. Anestesia regional por via arterial, por Pierre Goinard; página 354. Angina de Pecho.— Tratamienlo quíríírgíco de la, por Ochsner y Bakey; página 358. Angiografía de los vasos cerebrales, por H. Kocke; página 275. Anligas.— Táctica y organización de estos servicios, por Hermenegildo Balmori; página 49. Apendicitis aguda — Limites del tratamiento operatorio y conservador, por W. Kóníg; página 272. Artrorisis las... en las secuelas de la parálisis infantil, por iA. y S.); página 435. Dacleriológica.— La llamada arma..., por Eduardo Ramos Rodríguez; página 158. . Biopsiriuismo del fanatismo marxista, por A. Vallejo Nágera; página 80. Céfalo-raquideo.— La hipotensión del... consecutivo a los traumatismos cerrados del cráneo, por Delannoy y Demarez; página 357. Cirugía neroiosa. Relaciones entre clinicas neurológicas y quírdrgícas en, por Luis Fernández Gallego; página 262. ~ Continencia 4Sensuaíísmo, por José San Román; página 199.
Corazón g pericardio — consideraciones a las heridas de, por Fernando Cuadrado;
página 373. Cráneo cerebrales. — Tratamiento de las lesiones ... por Donnald Munro; página 273 Dadores Universales peligrosos los, por Bulgairies y Cristiaens; página 350. Editorial; página 201. Enfermedad de Raynaud — Consideraciones terapéuticas y patológicas, por P.
Wertheimer y Berard; página 270. Epiléplicas.— La frecuencia de las crisis... llamadas esenciales con relación al clima
continental y a la depresión altimétrica, por Ignacio Passanisi; página 326.

522

INDICB DB MATBRIAB

Equinococo.— La frecuencia de las enfertnedades causadas por el..., por (A. y S.); página 349,
Esléllca.— La cirugia plástica. en Italia, por R. Galeazzi-Lisi; página 414. Evacuación en el campo de batalla, por Martin Barreiro, página 274 Exhumación e identificaci6n de cadáveres víctimas de los rojos en la guerra de
España .. Normas puestas en práctica en la ., por Delgado Roig; página 317. Flebitis y Trombosis, por Payne; página 355. Fracluras claviculares de guerra, por T. Casas Ochoa; página 64. Fracturas' de fémur.— Férula moldeada para, por T. Casas Ochoa; página 441. Fracturas aisladas de las apófisis espinosas, por F. Zollinger; página 269. l'énnenes anaeroóios.— Técnica simplificada en la elaboraci6n de toxinas de los .,
por Miguel Gracián; página 45. Gimnasia del bombero, por Justo del Campo; página l ll. Grupos sanguíneos los... sus aplicaciones a la biologia, a la medicina y al derecho,
por Hirszfeld (Ludwik); página 348 Heridas de vientre — Nuestra experiencia en, por Nicolás Cantos Borreguero;
página l, Heridas ariiculares, por Andrés Dorronsoro; página 102 Heridas lle corazón.— Dificultad del diagn6stico en las ., por Fernando Cuadrado;
página 76. Heridas del gloóo ocular.— Conducta a seguir ante..., por Mario Esteban; página 132. Heridas de rodilla por arma de fuego.— Su tratamiento, por R. Argüelles L6pez;
página 203. Heridas penelranies de vientre.— Resultados inmediatos en vanguardia de las ., por
Abilio G. Barón; página 213. Hodgkin con lesiones óseas. — Enfermedad de ., por Samuel G. Scheuck;
página 356. Infecciones gangrenosas de los miembros, por Lardennos y Baumel; página 275 Intrauterinas peligros de las intervenciones para interrumpir el embarazo, por
(A. y S;); página 349. fíala-azar. — Punción esternal y gráfica térmica en el diagnóstico del..., por
F. Escribano de la Torre; página 225. Luxación traumática de la rodilla.— Tratamiento, por R. Paas; página 272, ífyaxilar inferior.— Tratamiento de las fracturas de guerra del, por C. Polo
Arag6; página l 13.
Maxilar inferior.— Fracturas de guerra del..., por Manuel Íñígo Nogués; página 199.
Maxilo-facial — Cirugia y restauraci6n..., por Sáenz de la Calzada; página l ll. Médico quirárgicas.— Cuestiones... de guerra; página l I l. Médula ósea.— Importancia bacteriológica y parasitológica del cultivo y examen
microscópico de la..., por Storti; página 265. Médula esternal.— Valor de la investigación bacteriológica de la..., por E Bock;
página 265. Meníngea.— La participaci6n... en las epidemias de poliomielitis, por (A. y S,);
página 349. Necrosis progresiva de la piel post-operatoria, por A. Poerschke; página 271. Nervios periféricos ..— Cirugfa reparatriz de los, por Cristophe; página 352, Oculares, Algunas consideraciones sobre los traumatismos... de guerra, por Jesus
Sánchez Payo; página 474

I N DICE DR M A T R R I AS
Orgaaieación, (La) factor principal en el tratamiento de las fracturas de guerra, por A Quelpo de Llano; página 485,
Paludismo. Contrióucion al estudio del, en los aer6dromos de vanguardia, por
L. P. y A. Gutiérrez Ibáñez; página 500. Páncreas.— Sutura sin drenaje en una herida de, por Erich Reigel; página 267. Pies de trinchera --Métodos empleados y resultados en los..., por Carlos Gil y Gil;
página 9. Piodermitis de guerra.. — Sobre el tratamiento de las..., por J Fernández de la
Portilla; página 340 Previsión médica nacional.— Factor sagrado de nuestra retaguardia, por S. Garcia
Vicente; página 193. Pribram, — La incisión alta de .. en la cirugia gástrica, en particular en la úlcera
perforada, por Orator; página 355. , Psicosis. — Primeras tentativas operatorias en el tratamiento de ciertas., por Egas
Moniz; página 438. ¡Psquiátricas de guerra.— Experiencias... por J. J. López Ibor; página 82. ~ Psiquismo del fanatismo marxista, por Vallejo Nágera y Eduardo M. 'Martínez;
página 398. Pulgar amputado.— Un caso de autoplastia de un, por Istan Zmlevich; página 353.
Pulmonar.— Embolia.. consecutiva a una hemostasia por venda de Esmarch, por'
H. Matti; página 354. Radiofotografía o método de Manuel Abreu la, por Georges Ronneaux; página 348 Radiografía en campaña, por N C.; página 274. Radiografia de la articulaci6n de la rodilla después de la inyección de substancias
de contraste, por Komer; página 276. Radiología en el servicio de sanidad del Ejército francés; página 274.
Radiológicas.— Instalaciones... en hospitales de vanguardia, por .julián Gutiérrez del Olmo; página 418.
Raquis. — Consideraciones sobre las heridas del, por Andrés Dorronsoro; página 451 Raquís.— Tratamiento sangrante en las fracturas de..; resultado de 44 laminecto-
mias; página 359. Recto.— Consideraciones sobre el cáncer de.. y su tratamiento actual, por Hybbi-
nette; página 439. Retención del proyectil en herida del coraz6n por arma de fuego, por Olindo Bettol
página 352. Rodilla. — Las lesiones traumáticas internas de la, por (A. y Só; página 436. Satmonetta.— Estructura antigénica del grupo... y su valor para el médico, por
Julio Martínez Bruna; pagina 243 Sanatorio enfermería del Prado de la Magdalena — Memoria del primer año de su
funcionamiento, por Luis Núñez Bachiller; página l l l. Sanidad llfititar.— Apostillas a los servicios de..., por Ignacio Olea Herraiz;
página 254. Simpatectomía de los miembros superiores, por E. O. Telford; página 269. Simpatectomia — Encuesta sobre las recidivas después de la..., por Suimans y
Sheehan; página 356. , Sordera producida por onda explosiva, por Luciano Moncada Nieto; página 105. Spond>litis lumbar sifilítica, a prop6sito de dos casos de..., por Sarran y Portier;
página 440

524

íNDICE DE MATERIAS

Tibiales posteriores...— Aneurisma Arteriovenoso de los vasos, por Jeanneny y Soubiran, página 352.
Tórax.— Heridas perforantes de, por José María Soldevilla; página 28I Transfusión de sangre de cadáver, por Chamor y Yudín; página 266. Transfusión la...— Sanguinea en tiempo de Guerra, por Gosset y otros; página 351 Transplantación de la córnea, por V. Pííato; página 273.
Trombro-angitis oblitezantes (Buerger); tratamiento de 524 casos por inyecciones repetidas de solución salada hipértónica, por S Sibbet; página 351.
Tumores malignos del pulmón.— Estudio clínico y tratamiento, por Píetro Lirraga; página 271.
Vasomotores trastornos... en las extremidades.— La Roetgenterapía en los, por Gilbert y Babiantz; página 439.

ADVEPTENC I AS
Los articulos que publicamos, son rigurosa-
mente inéditos, si no indicamos lo contrario.
Los extractos de Prensa, sesiones Clinicas y Culturales, etc., son hechos exclusivamente
pata REvlsTA EsPA$10LA DE MEDIclNA Y CIRDGfA
DE GDERRA, siendo cuidadosamente seleccio-
nados por la Redacción. La Dirección no es
responsable de los articulos que aparezcan
firmados.
No se devuelven los originales ni se mantiene correspondencia acerca de los no
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Por inexcusable precepto legal, todos los trabajos han de ser firmados; se respetará el anónimo o se publicarán con seudónimo aquellos trabajos cuyo autor asi lo desee.

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INSPECCIÓN GENERAL DE SANIDAD MILITAR DEL CUARTEL GENERAI. DE S. E. EL GENERALISWO

