﻿Concesión de la 'Bandera 9YácionaI
a la Academia ae unidad militar
...y que, por otra parte, el Cuerpo de Sanidad hfititar ha sabido demostrar sus virtudes militares, tanto en la pae como en la guerra, S. E. el Generalisimo ha dispuesto se conceda el uso de la Bandera Nacional, correspondiente a los Cuerpos a pie, a la Academia de Sanidad tñilitar (det D. O. del kI. del E. núm. 178, 4 de Agosto de 1940).
No cabe duda que el uso de Enseña Nacional por los Cuerpos e Institutos del Ejército, es privilegiado honor que llena de legitimo orgullo a aquellos a los cuales se les otorga esta distinción; por ello, la concesión de la Bandera Nacional a la Academia de Sanidad Militar, es distinción suprema con que el Caudillo otorga el supremo honor que puede ambicionarse en la colectivldad castrense.
La Enseña Nacional simbotiea la Patria, con sus campos plenos de doradas mieses, con sus verdes colinas, con sus rios, espejos de plata donde se refleja el sereno a ul del firmamento, mds puro que ninguno, mds bello que todos, porque es el de la Patria bien amada; en sus pliegues se refleja la bella honestidad de nuestras mujeres, el varonil denuedo de sus hijos, las tradiciones gloriosas de sus mdrtires, el ejemplo sublime de sus heroicas legiones, que por su honor arrostraron impdvidas los frios inclementes de los gélidosinviernos, los ardórosos estios de los climas tropicales, las asechansas brutales de traidores enemigos, la muerte, en fin, todo antes que el mds leve baldón oscureciese los preclaros tintes de sus brillantes tafetanes; y representa a «na
rasa milenariamente heroica y sublimemente excelsa, que del uno al
otro conffn del mundo ha crueado la faz de la tierra, portadora de sus
creencias, de su idioma, de su ciencia, de su arte. Es la distinción
heroica concedida a los abnegados camilleros que en incontables combates cumplieron infatigablemente su misión en la linea de fuego, a los hospitales de campaña batidos por la metralla enemiga, a la pléyade de bravos sanitarios que por Dios y por España montan una guardia
eterna sobre los luceros.
Con suprema emoción los jóvenes Caballeros Alumnos de la Academia del Cuerpo recibirdn la Enseña, y al jurar ante sus pliegues, se sentirdn acompañados por eljuramento inlerior de todos los heroicos y abnegados Oficiales de la Crue de plata hlattense, que hoy mas que nunca juran defender su bandera con heroismo, servirla con sacrificio, amarla con austeridad, y piden al Dios de los Ejércitos que por su honor
les permita morir con honra en los campos de batalla, y que si circuns. tanclas adversas lo imponen, antes de verla arriada, la muerte con sus
frias alas nuble para siempre la tus de sus ojos.

xvtn
VA Ql A
Ministerio de la Gobernación
Orden de 11 de Septiembre de 1940 por la rtue se dictan normas para la elección de vacantes y colocación de opositores aprobados en el Cuerpo de hfédicos de Asistencia Pública Domiciliaria.
Terminados los ejercicios de oposici6n para ingreso y provisi6n de plazas
de Médicos titulares o de Asistencia Pública Domiciliaria, cuya convocatoria fué anunciada por Orden de la Direcc!6n General de Sanidad, de fecha 4 de Enero último (B. O. del Estado del 8), rectificada por Ordenes Ministeriales
de 17 de Abril, 22, 25 y 29 de Mayo y 31 de Agosto del corriente año, se hace preciso cumplimentar en todas sus partes las prescripciones reglamentarias al objeto de que tenga iugar la elecci6n de plaza por los opositores aprobados y la consiguiente propuesta de nombramiento por el Tribunal correspondiente, según Ias disposiciones del articulo 13 del Reglamento orgánico de 29 de Septiembre de 1934, y Orden Ministerial de 7 de Febrero último.
Y teniendo en cuenta las especiales circunstancias en que se encuentra un número considerable de opositores aprobados por hallarse militarizados, muchos de ellos con destino en puntos apartados, lo que dificulta su desplazamiento,

u'
xix
Este Ministerio ha tenido a bien disponer lo siguiente: 1.' Las plazas sobrantes del grupo de Caballetos Mutilados de Guerra,
pasarán en su totalidad para su elecci6n y ulteriores efectos, al Grupo de
Excombatientes Oficiales; las sobrantes de este grupo, si las hubiere, pasarán
ai de «Resto de Excombatientes», y asi sucesivamente se irán destinando las
sobrantes de cada grupo al siguiente, segun el orden de enunciaci6n establecido por la Ley de K de Agosto de 1939.
2.' A los efectos de lo dispuesto en el párrafo anterior, quedan convocados los aspirantes aprobados en todos los ejercicios de las oposiciones de
Médicos de Asistencia Pública Domiciliaria, cuya convocatoria fué anunciada
en 4 de Enero último, con el fin de proceder a la elecci6n de plaza, la cual tendrá lugar el dia 3 de Octubre pr6ximo en el Anfiteatro Grande de la Facultad de Medicina (Atocha, 106), a las diez de la mañana del dfa expresado.
3.' La elecci6n de plaza tendrá lugar ante el Tribunal del Primer
Ejercicio de las Oposiciones (números impares), el cual llamará a los opositores aprobados, por grupos, según la clasificación que les haya correspondido, observando el siguiente orden:
I. Excombatientes Oficiales. Il. Resto de Excombatientes. III. Excauti vos.
IV. Huérfanos y dependientes econ6micamente de victimas nacionales de la guerra y de los asesinados por los rojos.
V. Los que no reíínan ninguna de las condiciones anteriores, o sea, el
grupo de «Libres».
Los opositores de cada grupo serán llamados individualmente por el
NO es ninguna coucentracldu de plaguetas NO es ulugáu extracto de tejidos NO es ulugun suero
/
S 1 es el flbro fermento eauguiueo puro
Calas de 6 tubos de 6 o.o. ~ Calas de 6 fubos de 2 o.o
Cales de t tubo de 26 o. o.
LABORATORIO MORATÓ
Paseo San luau, 87 y Valencia, 888
BARCELONA

XX
Tribunal, por el orden de calificaci6n obtenida dentro del grupo, eligiendo en el acto cada uno la plaza que le convenga de las que pueda disponer compren-
didas en su grupo.
Los opositores podrán delegar su representaci6n en caso de no poder asistir personalmente a la elecci6n de plaza. La delegaci6n tendrá lugar
mediante escrito del interesado, en el cual constará de una manera expresa la
persona que ostenta la delegaci6n. cuyo escrito ha de ser garantizado por el Jefe provincial de Sanidad, un Subdelegado de Medicina o por el Alcalde del Ayuntamiento de la residencia del interesado.
No se admitirá ninguna representación que no esté debidamente autori ~ zada en cualquiera de las formas expuestas o mediante poder otorgado ante
Notario.
4.' La elecci6n de plaza se hará mediante papeleta que entregará el
interesado o su representante al Tribunal en el momento de ser llamado y se .hará constar en la misma el numero del opositor dentro de su grupo y la
plaza elegida, autorizándose con la firma del propio interesado o de su representante.
5.' Una vez verificada la elecci6n de plaza por los opositores en la forma expuesta, el Tribunal elevará a la Dirección General de Sanidad la propuesta de nombramiento de cada uno de ellos para la plaza elegida.
6.' En plazo de diez dlas, a contar desde la fecha en que la elecci6n de plaza ha tenido lugar, podrán los opositores o la persona que ostente su representación, solicitar la permuta o cambio de la plaza elegida con otro
opositor, cuya petici6n deberá hacerse por instancia dirigida a la Direcci6n
UN llBRQ TRANscENDENT&h
bh LOCURA Y hA GÜE
Por El DR. B. VBhbE30 NBBERB
Librería 5antaréa, Vallodolid

MONRHLIRTINE

SLTÓNICO DE LA INFANCIA Y DE LA PUBERTAD.

J~

EE ~

M Ãs~IE~KW KNM

MEDICACI6N YODADA
Foa ExcEI.ENCIA,

SE USA TODO EL ASO

SABOR CRATÍSIMO

TOLERANCIA PERFECTA

(ienerat de Sanidad, que ha de ser firmada por los permutantes o la persona que ostente la delegación.
7. Los opositores aprobados serán incluidos en el Escalafón del Cuerpo de Médicos titulares, siguiendo el orden general de puntuaci6n obtenida, S1fl
tener en cuenta el grupo en el que hablan sido clasificados para realizar la
oposici6n, cuya inclusi6n deberá sujetarse a Ias siguientes normas: a) Los que verifiquen su ingreso en el Cuerpo de Médicos tilulares como
consecuencia de las oposiciones a que se refiere la presente Orden, y hayan elegido plaza figurarán en el Escalaf6n por el orden general de puntuacl6n obtenida en las oposiciones.
b) Los que no elijan plaza ocuparán en el Escalaf6n el número corres-
pondiente a continuaci6n del último de los que hayan elegido plaza. c) Los que una vez elegida plaza no tomaran posesi6n, perderán todos
sus derechos y no figurarán en el Escalafón del Cuerpo, en armonla con lo dispuesto en el articulo 18 del Reglamento de 29 de Septiembre de 1934 y Orden Ministerial de 8 de Mayo de 1936.
Quedan exceptuados aquellos opositores que al tomar parte en la convocatoria pertenecian ya al Escalaf6n, los cuales quedarán en Ia misma situaci6n en que se encontraban antes de realizar las oposiciones.
8.' Los opositores aprobados a quienes no hubiere correspondido plaza serán incluidos en el Escalafón con el número correspondiente a su puntuaci6n,
KALOGKN
Ntj".VrrfAS vl.lTERATURA.DcTNÁ@ YBOFILL. (QMFR(jO 28 BAR(ELONA

XXII
según se dispone en el apartado séptimo, quedando por tanto en situación de «Aspirante» según la Orden Ministérial de 31 de Octubre de 1935.
Lo comunico a V. E. para su conocimiento y efectos oportunos. Dios guarde a V. E. muchos años. Madrid, 11 de Septiembre de 1940.— P. D., /osé Lorente. Excmo. Sr. Director general de Sanidad.
SOCIEDAD ESPANOLA DE HIGIENE
Programa de premios para el curso 1940-41
Premio de la Dirección General de Sanidad.
TEMA: REORGANIZACIÓN DE LA INDUSTRIA BALNEARIA BN ESPAÑA. SU
ASPECTO SANITARIO.
PREMlos: Mit pesetas y Diploma de socio corresponsal, un accésit y menciones honorlficas.
Los trabajos no excederán de cinco pliegos de impresión (140-160 cuartillas mecanografiadas de 14 16 llneas). La Dirección General de Sanidad se reserva el derecho de impresión, entregando 150 ejemplares al autor.
Premios del legado Roel.
PRIMER TEMA: LA LUCHA CONTRA LAS MOSCAS. SEGUNDO TEMA: DEPURACIÓN DE AGUAS RESIDUALES EN LA PRO. TECCIÓN DE CAUCES PÚBLICOS.
Obras indispensables para prepar
IONES A PLAZAS DE CARACTER SANITARIO Y ESPECIAL
Médicos de Asistencia Pública Domiciliaria.
NICA SANITARIA MUNICIPAL. Oos TDMos BN RúsTlcA,
LEGISLACIÓN DEL NUEVO ESTADO ESPAÑOL
CUATRO TOMOS ENCUADERNADOS DBI. Doctor Bécasres.
Pedidos al autor: Marta de Molina, Il.— Valladolid.
Envlos contra reembolso por eetenta y trea pesetas sesenta y cinco céntimos la primera y ciento cssarenta y etete pesetas la segnnda.
CTO HSIPATICO DE MAX EMA ACTJV I DA D eeenta bato Ios rna de Jarabe e Inyectable
JARABE: Frascos conteniendo 125 c. c. YECTABLEI Cajas de ampollas de 1 a 5 c. c.
I dc las anemias perniciosas de cnalaolcr tipo y otlologia, estados monos dc engorde, otc.-Complcmonto cflcacisimo en los tratamientos os, blsmatlcos, morcnrlalos, otc., por sn gran valor ai.tltóxico.
TORIO HERRERA. — MADRID. Hermosilla 75

XXIII
PRBallos: Quinientas pesetas para cada tema y Diploma de socio corresponsal, un accésit y menciones honorilfcas.
Los trabajos no deberán exceder de tres pliegos de impresión ni ser menores de dos. Los premiados serán pubiicados por la Sociedad, de ser posible, entregando 50 ejemplares al autor. El exceso de texto y las
ilustraciones serán abonadas por el autor.
Premio "Memorial Dr. Yagfiüe".
TEMA: ESTUDIO DIETL5TICO HIGIItNICO DBL GARBANZO
RRBsIIo: Ciento cincuenta pesetas y menciones honorlifcas. Méritos preferentes: su aspecto nacional y su practicidad, eliminándose los excesivamente doctrinales o teóricos. Debe ser publidado por su autor en una revista médica, dentro de los seis meses de la concesión, haciéndolo
constar.
CONDICIONES GENERALES
Los trabajos se remitirán al Secretario General (Dr. D. José Luis.Yagfiüe y Espinosa, San Bernardo, 10), hasta el 28 de febrero de 1941, no debiendo ser firmados ni rubricados, acompañados de un sobre cerrado con un lema, que
contendrá el nombre y residencia del autor.
Podrán aspirar a los premios los españoles y extranjeros. Los diplomas se entregarán en solemne sesión. Los sobres de las
é giman
LLVV
PERMITE SOSTENER Y PROLONOAR
TODO RÉOl-
MEN fflPO-
CLORURADO, pues substitu-
ye en absoluto
LA SAL
COMÚN

XX IV
Memorias no premiadas se quemarán en la misma sesi6n de Junta Directiva en la que se dé lectura a las propuestas de los Jurados. Los trabajos no premiados se conservarán a disposici6n de sus autores hasta fin del año 1942.
Las Memorias recompensadas se considerarán como propiedad de la Sociedad y sólo podrán ser publicadas por sus autores con ei permiso de la misma y haciendo figurar la recompensa otorgada. No podrá ser retirado ningíín trabajo presentado al concurso.
Madrid, 25 de agosto de 1940, Por acuerdo de la Junta Directiva: El Presidente, Nicasio Afariscal. El Secretario General, /osé Luís- Yague.
La normalizaci6n de la zona francesa ocupada, prosigue rápidamente y
la Facultad de Medicina de Paris abre su matricula el dia 16.
El Ministerio de la Familia y de la Juventud francés ha emprendido una activa campaña contra las enfermedades venéreas y sifiliticas y para ello reparte profusamente estuches preventivos.
El Doctor Francisco Le6n Blanco, ha dirigido en Junio pasado una comunicación a la Academia Nacional de Medicina de Méjico, sobre la presencia prácticamente constante en enfermos de Mal del Pinto, del treponema encontrado por el Doctor José Alfonso en La Habana, continuando sus investigaciones sobre esta enfermedad y sobre su agente etiol6gico, habiérdose inoculaljo positivamente el Mal del Pinto, siendo el primer caso experimental de esta enfermedad y propone se denomine al parásito Treponema Herrejoni en memoria del médico mexicano González Herrej6n, que desde 1926 venia sosteniendo ia etiologia espiroquet6nica de esta enfermedad,
Ha tomado posesi6n de la Cátedra de Higiene y Bacteriologia sanitaria de la Facultad de Medicina de Madrid, el Excmo. Sr. Director General de Sanidad y Teniente Coronel Médico D, José Alberto Palanca y Martinez Fortin, cuya brillante personalidad, tan ventajosamente conocida, nos releva de
todo comentario.
lora. 0.01 grs. ; Papave. Atropina, 0.0003 grs.i
a 1flf,",.',„""",'„'
nado c. s. para 1 c. c.r strofantlna = 2,5 U.G.)
sopropluenol, 0,20 grs. t o (u8000) e. s. 2 c. c.
I, S. L.

Revista Vspaííola de Medicina

y Cirugía de Guerra

Atgo lll

Snv TiaMiíita í 940

NúM. 25

HOSPITAL MILITAR DE OZA (LA CORuÑA) INSTITLITO DE REEDUCAC16N Y PRÓTESIS DIRRCTDR DR. OARCJA DJAZ, CAPITÁN MÉDlco Aalslll.ADo
INVLLIENCIA DE LAS INTERVENCIONES SOBE
EL SISTEMA SIMPATICO EN LAS LESIONES DE
GLIERRA DE LAS EXTREMIDADES INI ERIOPES "'
por ei Doctor JOSÉ TRONCOSO ROZAS
Capiián Médico Asimilado, Jefe del Equipo Quirúrgico de Clrugla reparadora del aparato locomolor
Lo más sucintamente posible deseamos exponer los resultados obtenidos por aquel tipo de intervenciones, en distintas clases de
secuelas de guerra, por lesiones de las extremidades inferiores,
entresacadas del extenso material de los Servicios del Dr. Oarcla
Díaz y del nuestro, en el Hospital Militar de Oza. No vamos a describir, por no recaer en inútiles repeticiones, la
anatomofiisiologia del Sistema Simpático y si en cambio, las indicaciones de aquel Iipo de intervenciones, los peligros y los resultados
recientes y a distancia.
Como es natural, sólo se han sometido a intervención, aquellas lesiones de guerra, que directa o indirectamente, han dado lugar
por si mismas o por sus secuelas, a alteraciones tróficas o circulato-
rias en el miembro correspondiente. Sin embargo, antes de pasar a las indicaciones, haremos unas brevisimas consideraciones generales.
Consideraciones generales
Siguiendo las indicaciones clásicas, según las cuales mediante
ia excitación del Sistema Simpático lumbar, se pone de manifiesto un
Comunicación presentada al Congreso Médico Militar de Casteiión de la plana ll0, 11, 39).

130

DOCTOR Josk TRONCOSO ROZAS

doble reflejo nervioso-vascular, a saber: a la excitación, la arteria se estrecha de calibre y la vena se dilata; es natural que la extirpación de la cadena ganglionar, dé lugar a la inversión del fenómeno, como así ha sido demostrado experimentalmente.
El citado fenómeno demostrado macroscópicamente, lo fué igual-
mente, puesto de manifiesto microscópicamente (Sanchis Perpiñá)
mediante la «capilaroscopia».
En la clfnica humana, en ciertos enfermos varicosos, se ha
podido comprobar lo que la experimentación había señalado. Enfermos cuya capilaroscopia en el miembro afecto, demostraba asas en fase de éxtasis (o sea, la porción arterial contraída y la venosa dilatada), después de la gangliectomia, presentaba el aspecto opuesto.
Por regla general en todos los gangliectomizados, aumentan la presión arterial y el índice oscilométrico. Igualmente es manifiesto el
aumento de la temperatura cutánea en el miembro afecto. La fenome-
nologfa dolorosa, asi como los edemas, desaparecen con extraordinaria rapidez.
En resumen, resulta favorecida la afluencia de la circulación
arterial aferente, la que acarrea los materiales anabólicos y la de
la circulación venosa, evitando el encharcamiento de la sangre cata-
bólica y mejorando, en consecuencia, las condiciones nutritivas del
miembro enfermo.
La Cirugía del Simpáiico ha llegado en estos últimos años, a un notable grado de perfeccionamiento, y si a ello se añade el obtenido por los nuevos métodos de diagnóstico (arteriografia) de las afecciones o lesiones vasculares, se comprenderá sin más, la importancia que tiene y ha de tener, el estudio y el tratamiento de todas aquellas secuelas de guerra, cuya lesión fundamental, sea de tipo vascular,
nerviosa o mixta.
Iníítil sería insistir sobre la gran frecuencia de las lesiones vasculares de los miembros consecutivos a lesiones de guerra. No es inten-
ción nuestra, referirnos a aquellas lesiones aparatosas primitivas (secciones de importantes troncos vasculares, seguidas o no de alteraciones tróficas, aneurismas, etc.), sino a un extenso grupo de lesiones secundarias vasculares, que con gran frecuencia han pasado desapercibidas de primera intención y que sólo tardíamente se manifiestan con dolores, hormigueos, edemas, trastornos tróficos en las
partes más distales de la extremidad atacada. Nos referimos a las lesiones de arteritis obliterante traumática,
primitiva o secundariamente instalada.

INFLUENCIA DE LAS INTERVENCIONES, ETC,
Ha sido establecido experimentalmente (Leriche y i ontane), que
una obliteración limitada genera a distancia alteraciones vasomotoras por vasoconstricción. La resección del segmento arterial oblite-
rado hace cesar este espasmo arterial, siendo substituido por una
vasodilatación activa. Sobre estas bases la arteriectomía encontrará muchas indicacio-
¡Ies en las lesiones vasculares de guerra. Se necesitan, sin embargo, c¡erias condiciones a fin de que pueda dar aquélla un resultado feliz.
1) Que la resección arterial comprenda todo el trayecto oblite-
rado, La intervención debe ser precoz cuando todavia la obliteración
es limitada, porque más tarde se difunde a otras regiones. 2) La arteriectomia debe ser practicada en obliteraciones com-
pletas, porque seria perjudicial excindir un tracto arterial todavia
permeable. Para poder constatar este punto es preciso el concurso de la arteriografia.
á) La resección arterial debe siempre respetar el origen de las primeras colaterales supra-subyacentes. Sólo con esta condición es
verdaderamente útil la circulación colateral.
Las colaterales intramusculares apenas atraviesan los pliegues de flexión, especialmente en el hueco poplíteo, donde el tronco principal está irrogado por colaterales que se encuentran por encima
de la articulación.
Indicaciones
Hay. autores como Manfredi, que concluyen, que si desean excindir nervios enfermos, asi como si quieren interrumpir vias sensitivas para eliminar de la escena morbosa el sintoma dolor, debe aceptarse sin más, la Cirugia del Simpático; pero si se quiere
intervenir para tratar afecciones que tienen como fundamento causas
orgánicas o de naturaleza ignorada por nosotros, no tiene fundamento lógico la sección de troncos nerviosos, a menos que no se desee intérvenir sobre los ganglios que existen en el propio tejido.
En particular, donde las simpatectomias tienen uno de sus más amplios campos de acción, es en el tratamiento de los muñones
patológicos, como más adelante veremos. Como, con mucha razón, dice Peynaldo dos Santos, el problema
de la Cirugia del Simpático, es un problema de «Indicaciones». APor qué una irregularidad tan grande en los resultados'? Pues simplemente, por el hecho de que los casos no habian sido seleccio-
nados con un espiritu estrictamente cientifltco.

i32

DOCTOR Josá TRONCOSO ROZAS

Con la aparición de la escuela de Leriche, se inició, como es sabido, la era funcional dei sistema vascular. Antes, sólo el factor mecánico explicaba toda la fenomenologia fisiopatológica del aparato vascular, y en consecuencia, todo el esfuerzo terapéutico se dirigía a
favorecer el desarrollo de la circulación colateral.
En Ia etapa funcional de Leriche, mucho más fecunda, son los reflejos neuro-simpáticos los que dominan la interpretación patogénica y la terapéutica. Para algunos, el componente simpático, seria
esencial.
Efectivamente: si los síntomas vasomotores dominan los tras-
tornos mecánicos, la Cirugía del Simpático triunfará; si el factor hemo-dinámico no domina la situación y el margen exigido por la
insuficiencia circulatoria es demasiado grande por la vasodilatación, siempre limitada de la simpatectomía, se producirá entonces el
fracaso de aquélla. Si se desea practicar una Cirugia más racional del aparato
vasomotor, para evitar los fracasos, es preciso poseer las indicaciones, según la doble patogenia de los trastornos circulatorios.
Es preciso explorar cada caso, no solamente desde el punto de vista de las reacciones vasomotoras espontáneas o provocadas (oscilometría, prueba de Adson, reacciones térmicas previa inhibición del Simpático, etc.), como desde el punto de vista arteriográflco, medio de poco riesgo y de gran precisión.
Llna buena circulación colateral (constatada previamente por la arteriografía), reforzada por la vasodilatación periférica, puede representar el éxito de Ia simpatectomia. Por el contrario, una circulación colateral pobre no será suficiente, incluso después de una vasodilata-
ción operatoria, para compensar el déflcít de la circulación troncular.

Comparación entre la simpatectomía periarterial (crural) y la gangliectomía lumbar
La primera intervención es de fácil técnica, pues puede practicarse con anestesia local incluso, mientras que la segunda, mucho más complicada y difícil, exige una profunda narcosis y un traumatismo operatorio de notable gravedad, aun utilizando la técnica sub-peritoneal.
Sin embargo, los resultados son totalmente diversos; los efectos de la gangliectomía lumbar son mucho más rápidos, amplios y sobre todo duraderos, en comparación con la simples impatectomia periar-

INFLUENCIA DE LAS INTERVENCIONES, ETC.

133

terial o con el bloqueo de la cadena simpática, con soluciones
anestésicas o similares.
Respecto a la técnica de la gangliectomía lumbar varían las
opiniones acerca de la porción a excindir. Al parecer, los mismos efectos vasodilatadores se obtienen extirpando toda la cadena que el
úitifno ganglio lumbar y el primero sacro, por lo que la intervención sería menos cruenta y más simplista. Conviene además, conservar el segundo ganglio lumbar, precisamente porque en él reside el centro pilomotor y sudoriparo del miembro inferior, cuya función conviene
conservar.
La simpatectomia periarterial fué recomendada desde hace unos
cuatro o cinco aííos por diversos autores para el tratamiento de
ciertas lesiones óseas y articulares (I eriche, Santi). Según este
úiltimo, la hiperemia intensa que se verifica en el lado simpatectomizado, hiperemia que dura cerca de un mes, podría aprovecharse para que una fractura bien reducida e inmovilizada, con consolidación anormalmente retardada pudiera seguir su curso normal. Los ííltimos
estudios de Lexer, sobre la influencia de la Cirugia Simpática sobre los injertos homoplásticos, son altamente halagadores: experimentalmente ha logrado demostrar una aceleración de la regeneración de
un Iransplante de oreja de conejo, aun cuando no una curación total, previa simpatectomía.
Por. el contrario, la regeneración ósea en Ias fracturas experimentales ha sido retardada después de Ia intervención, debiendo ser considerada, por consiguiente (Lexer), de acción totalmente nula tanto en los retardos de consolidación como en las pseudo-artrosis.

Peligros de la Cirugía Simpática de las extremidades
inferiores
Reflríéndonos particularmente a la gangliectomía lumbar, es sabido que se trata de una intervención de bastante cuantía, siendo necesarios buenos ayudantes, instrumental adecuado y excelente técnica. Apenas si se utiliza en la actualidad la vía transperitoneal, a no ser que sea necesaria la gangliectomía bilateral; la via sub-peritoneal no deja, sin embargo, de ofrecer otros peligros; en nuestro segundo caso, se produjo una paresia de los nervios intercostales Xl y Xll, lo que trajo como consecuencia una ligera eventración a pesar de haberse practicado una sutura de la pared irreprochable. Son
también posibles lesiones de la vena cava inferior y de las venas

134

DOCTOR JOSR TRONCOSO ROZAS

lumbares. En las intervenciones sobre la parte sacra del sistema,
deben evitarse las lesiones en los vasos sacros, asi como las de las
arterias hemorroidales y de la vena ilfaca primitiva.

Casufstica y resultados
Las operaciones sobre el sistema simpático han sido empleadas por nosotros en los siguientes casos:
a) Ulceraciones tróficas o trofo-infecciosas de los muñones de amputación, tanto de pierna como de muslo.
b) Ulceraciones tróficas, infecciosas o mixtas de los pies y piernas, asentadas o no, sobre antiguos procesos ostemieliticos post-fracturarios.
c) Edemas o elefantiasis. d) Fracturas de tibia con consolidación retardada. e) Síndromes dolorosos de tipo neurítico o similares, particularmente en muñones de amputación.
Casi todos los casos habían estado sometidos anteriormente a
los tratamientos más variados, desde los métodos conservadores hasta las intervenciones de más cuantía (resección de las úlceras, con o sin injertos consecutivos), vasodilatadores (clorhidrato de colina, Eudromil, Pacyl, etc.), vitaminas locales, tratamientos físicos
locales o generales (aplicación de apósitos elásticos, esponja, esparadrapo elástico, vendajes de cola de zinc); helioterapia, reposo, etc., etc.
Con relación a los muñones dolorosos resumiré brevemente los
conocidos conceptos de Broucker, que por tener relación estrecha con el argumento precisan ser recordados. Sabido es que existen tres principales tipos de muñones dolorosos: 1) de tipo neurítico; 2) de
tipo simpático, y 5) de tipo meningo-radicular. Para el traiamiento se precisa un diagnóstico clfnico lo más aproximado posible, aun cuando en la práctica no sea problema fácil el alcanzarlo, puesto que no es infrecuente el que los.tres tipos jueguen un papel alterno o
simultáneo.
En el primer tipo el tratamiento es quiríírgico, con la sección
del nervio por encima de la cicatriz del muñón y sutura de ambos
cabos, con o sin inyección previa de un fijador (alcohol, ácido fénico). En el segundo tipo, estaría indicada la simpatectomia o la
ramisección en los casos inveterados. En el tercer tipo la radicotomía
o incluso la cordotomia.
La ramisección lumbar, en opinión de Hamat y de Bordard,

INPLUBNCIA DB LAS INTBRVBNCIONBS, BTC.
cuando los dolores ascienden hasta la rafz del muslo, sería una intervención de óptimos resultados.
Se han llevado a cabo veintid6s intervenciones sobre el sistema
simpático de las extremidades inferiores y de ellas dieciséis simpatectomfas periarteriales, dos arteriectomfas, dos gangliectomfas lumbares y dos simpatectomfas químicas.
De las dieciséis simpatectomfas periarteriales (femorales), ocho lo fueron sobre mutilados de pierna, con muñón ulcerado (de tercio inferior seis y de tercio medio dos). En general, se trataba de ulceraciones que habian sido curadas por múltiples procedimientos, sin lograr su cicatrización, continuando en dicha situaci6n, entre un periodo mínimo de tres meses y un máximo de catorce. En general se observó, que en ausencia de fenómenos infecciosos del esqueleto (osteomielitis y periostitis), mejoraron y cicatrizaron las ulceraciones tróñIcas, tanto más rápidamente cuanto más precoz fué la intervención. En algunos casos (uno y dos) la cicatrización fué asombrosamente rápida, en muñones que llevaban ulcerados tres y ocho meses respectivamente; antes de dos semanas habfan cicatrizado totalmente, utilizando la prótesis de un mes después de la intervención. En otros,
la cicatrización se obtuvo dentro de las tres primeras semanas y en dos de ellos, hubo de completarse la cicatrización mediante aplicación de injertos Thiers Davis o con plastias cutáneas, previo refrescamiento.
Aun en los casos en los cuales la ulceración descansaba sobre
un tejido cicatricial, duro y adherido al esqueleto, si bien no se obtuvo la cicatrización, mejoró el aspecto de la superficie ulcerada. Particularmente interesante es el caso cinco (5).
Juan Ortiz Pav6n. Muñ6n t/3 inferior, pierna derecha con extensa ulcera-
ci6n tórpida desde hace nn año, del tamaño de una moneda de cinco pesetas, con cicatriz adherente al hueso. No osteomielitis clfnica ni radiol6gica. Ha estado sometido a un tratamiento helioterápico con tracci6n continua sobre pat tes blandas del muñ6n durante dos meses, sin resultado. El 8 de VI del 38, previo refrescamiento de la úlcera, se la cubre con un colgajo en puente tallado en la cara posterior de la pierna. La soluci6n de continuidad asf creada, se cubre secundariamente con injertos. Fracaso parcial. Símpatectomfa femoral el 7 de IX del 38. Curaci6n completa a los veinticinco dfas, que se mantiene tres meses más tarde, utilizando la pr6tesis desde entonces.
En otros cinco casos de ulceraciones por antiguas osteomielitis postfractuarias de pierna, curadas clinica y radiológicamente, los resul-
tados fueron muy variables. Sólo un caso cicatrizó totaltnente a los
veinticinco días; en los restantes, si bien mejoraron aj principio, hubo

llocT0R Josk TR0Ncoso AQRAá
necesidad de completar el tratamiento con otros medios (resección de la úlcera e injertos de Davis en dos casos, curas elásticas con esponjas). En otros dos casos se trataba de ulceraciones múltiples de tipo fagedénico, consecuencia de antiguas heridas de metralla, en partes blandas de pierna. Mejoran temporalmente con la Simpatectomia, mejoria que se aprovechó para implantar injerto de Davis o Thiersch. En geperal, la impresión fué desfavorable. Por último, en un sólo caso (quince), se empleó la Simpatectomia tratando de mejorar Ia circulación y el estado local de una antigua fractura j/5 medio tibia derecha consolidada retardadamente en aptitud viciosa (valguismo y acabalgamiento módico). Como se comprende, el retardo de la consolidación en este caso particular fué debido a un defecto de técnica al no practicar una reducción e inmovilización rigurosas. Como ingresase en la Clinica seis meses después de ocurrido el
accidente, no se intentó reducción cruenta por presentar una relativa consolidación. Se intentó mejorarla con una perforación mííltiple de Beck percutánea del callo de fractura, aplicando apósito deambulatorio durante sesenta dias. Mejora la consolidación, pero debido a la
prolongada inmovilización (ocho meses) y a la exuberancia del callo de fractura, el herido acusa gran frialdad en el pie y dolores. Por lo que en Enero de 1939 se le practica Simpatectomia femoral, mejorando la sintomatologia subjetiva y circulatoria, manteniéndose invariable (demasiado reciente) la escasa motilidad al nivel de la fractura.
Los casos 17 y t8 pertenecen a dos arteriectomizados de femoral.
Caso 17.—Jesús L6pez Diaz: H. a. f. el 20 de 3 de 37 tipo sedal, en cara cara interna del muslo d. Ingresa en esta Cllnica el 25-3-37 presentando repe-. tidos abcesos en muslo y pierna d. que son dilatados sucesivamente. Poco
a poco se va instalando una gangrena seca en los dos dedos y borde externo
del pie d., con ausencia completa de pulsaciones en la arteria media y en la tibial posterior. Se sospecha que estos fenómenos sean debidos a una embolia a nivel de la arteria femoral, en la vecindad de la herida. Por falta de medios nos fué imposible practicar arteriografia. De todas formas, el 25 VIII-37 es intervenido (Dr. Garcia Dfaz), practicándosele arteriectomia a nivel del tercio medio del muslo d, resecándose un cord6n totalmente impermeable correspondiente a la arteria, de unos ocho céntimetros; 24 horas más tarde se observa una notable mejoria en todo el territorio ulcerado, formándose con gran rapidez un surco de eliminaci6n, que facilita la amputaci6n secundaria de los dedos atacados. En Marzo de 1938, como persisliese todavfa una pequeña úlcera en el borde externo del pie, se practica alcoholizaci6n del simpático lumbar, con lo que se obtiene la cicatrización completa un mes más tarde, siendo dado de
alta por curación en Mayo de 1938.

INFLUENCIA DE LAS INTERVENCIONES, ETC.

137

Los casos 19 y 20 corresponden a los gangliectomizados. Los dos últimos (21 y 22) se refieren n dos simpatectomíns químicas practicadas por via lumbar. Lino de ellos corresponde al caso 17 anteriortnente mencionado, como complemento de unn arteriec-
tomía que previamente se-le ha llevado a cabo. A este respecto mencionaremos las experiencias llevadas a cabo
por Frieh y Nasal, los cuales han logrado obtener experimentalmente el bloqueo de la cadena simpática mediante las inyecciones de Scurocaina, con efectos en un todo similares a los de la simpatectomía, provocando una reacción térmica de la periferia de la extremidad, determinando durante unos tres dias después de la intervención una vasodilatación con notable descenso de la tensión arterial. Según estos nutores, este bloqueo químico seria capaz de evitar la práctica de grandes intervenciones, tipo gangliectomía lumbar.
Fn resumen: creemos que la prodigalidad de las intervenciones
del sistema simpático en materia de secuelas de guerra, deba ir precedida de un estudio de cada caso particular, pues aquí, como en todo territorio de la Medicina, es la interpretación flsíopntológica la que debe constituir la pauta parn las indicaciones terapéuticas. En particular los modernos métodos de semiologia vascular (dermotermodiagnóstico, arteriografia, etc.) constituyen medios sin los cuales no puede darse un paso en la patología de guerra de las afecciones
vasculares de lns extremidades.

BIBLIOGRAFÍA
Frieh. Nassi.— Quelques faits experimentaux au subjet de Ia Scurocarnisation de ia chaine iombaire comparée á ceux de ia section. «Rev. de Chir.» A. 55, N. 3, pág. 230-244, 1936.
Hamat E. Bodard.—La ramisection lombaire dans les moignons douioureux. «Rev, Méd. de l'Est.», V. 60, n.' 19, 1933.
Leriche y Fontane.—Conditions nécessaires, resuitats et techniques ve l'artériectomie dans les oblitérations artérieiies d'aprés 80 opérations récents. «La Presse Méd.» A. 43, n.' 97, pág. 1953-56, 1935.
Lexer E. W.—Sur Sympathikus-chirurgie: Einfiuss auf Hauthomopiastik und Knochenbruchheilung. Deutsche Zeitschr. f. Chir., V. 249, n.'5-6, pág. 337-370, 1937.
Reynaldo dos Santos.— Les indications de la Chirurgie du Sympathique dans les artérites. Congreso Internacional de Cirugta del Cairo.
Sanchis Perpiña.—Nuevas aportaciones experimentales y ciinicas a la Cirugia del simpático iumbosacro. eArch. de Med. Cir. y Especialidades~, t. XXXVII, n.' 19, pág. 510, 1934.
Santi E.—Innesti ossei autoplastici e simpatectomia. «Arch. Ita1. di Chir.», V. 31, f. 2, pág. 209-227, 1932.

138

DOCTOR JOSÉ TRONCOSO ROZAS

N
O

rú
'6
4I
6O

Cú

g

I al

Il

N ál
L

al N át N át ó
Cl O U a IU

40 N CÍÍ
NE

al O 'a
C Cú

üt

al m

CU C

C CQ

o V

c

CO

ÉU CJ

N

W

Cú

L

af

IJ

U

út O al

V

4P
Ec

I
Có

IU [Q U

O
V
CU p
al
QQP
E
VJ

O
CP N CU
C CI

I

N

O

óc IU

Y

át

ctÍ úft

al

C

O

I

C át

N
al Iñ tJ al

E

CU

al

N

N N

F'

al ló

L

CJ

N C tó

m

N

N E U ÉU

O

Éó

CU

'O

N

l

al ÉU

Q

CC C OV át

'a al

CJ

E
tó

N m

Cm át 'a

O O

a

V

af

'O cp

N

E

O~

rlp

C

-cE U
ÉU CVL

r

UOC

I

Q

át
E~

CU g

N

CJ
m Q ÉCP
E
R

O Q-'
VO
rñ tú p
U

Q. m 'CU L m CU
O
al CU

rñ N

U ca o

N

CU O

tñ

a

m al

N

Cñ m

Có

Q

ÉU O

m ."

VP út

al

O

V

O al

O

~

tó ~

ÉU

N al

E

E Q. 4!

O

. có

QP

CJ f!Í

Vt ÉU

m
I

áP

V

E R Qc.

ÉU C ül

Ã

O
I

O rñ Q ÉU al aI

C

ÉU

út

fñ O

L CU

rU

át

C~

om O tñ m

g. ÉU
Iñ O E
ÉU O ÉU

al

I

al N al

N
tJ
Eo

O Vt O Vt

N

.'O m ÉU

O

O —

m

l

m Q.

I
út O O

h. ÍPÍP Q

át

m

IU
I

IC

N O Có

at X

oE

rú

rñ V

I

U

Có ÉPO át

rU

IVP

'ú

E
Q

f
a al

p

át

N

t

CJ

N

VQ

la

m

N

O

O

'CI

V

al

Cú ÉU O

bl

E— C

V

Ch

O

O

o

7

W

rñ

cp 'a

O

Q Cp

E

Ja

át

O

NC

ó

m U m o

ál

al

a

a üó

'át

NQ

mv

L NN
al 'tcl c

ÉU rñ

tú IU O O

C 'Cf IC 'a

N al tó

üt E c

Qt

W ÉU
rñ .4E

'O m al U

CU CU C V 'a al

O UL al

m CU rc Jó

C

al O

I

N

Vt

O

N

I

CU

4P C

O 0

OU Q.

m

O

O

ÉU al r

CP

tó V

Cú

N

al C V

V O

W

ül 'a O
N

C O V

O N tU

Vt

O U

l

.C m L

vt

N

al

át ÉU E

Q

N CJ CJ

át üt Cú

m

CJ

m

L

V

al E
CO

V ül

L
W

O

)" N

IC

O

m

Q

E

al

Or

O

út

Cú

Vl Éú

Q. al

E
Cú

N tó

m

a! Jú

O

Q. ÉU

tá

bá al
Á

L

Eco O

CU al

I

I

N 4P O

C .át CU C I

O' N

O al

W 'a

JQ Q cñ

C 'a

'O

Vc m Vt

ÉU

ÉU

al

C 'O

IU V

E

IC

ÉPÉP

ÉU 'Ió af ÉU
O
NN
EC
U ÉU
üt

ttl N

CJ

m

c al C

al tU m m óc

át át CJ 'CI V

CJ
al
ül 4P
O E4
ÉU
N
O

CU al CJ
- JE
al cJ
pL
I
ÉU

C üt Io C N

Q

'a

ÉU

la a! CI.

tJ m

ái ÉIP

E

O

tó 4t IC

E

CP a!

ca O

C O

N

ál N

E

O

tá

át

I

JP

al

E

N

O

IV

al I I

O

gQ

O

O O~ 'a cú L Jó tó I
m
U

O Q
L
ál át

a

O

E

ra

m

O ll)

. INFLUENCIA DB LAS INTERVENCIONES, ETC.

139

tü 'O
Eo
N O úl
út üt
IL'
al N 4l N üt O
O 'O O
O Qt üt O
t
O
al O O Qt
E
al al
O
'O aü al
Q

al IU
W üt
úl a

E ~m

O

rñ

V

ül

rn

m

EcE

C!

m o

C Cl E aó

m m

m tó

EU

O
I

O

üt

Qó rñ

tü rn

m út

E

O

üñ

N

tó
I

O

mV

N

IJ

4!

L

O

O

üt

u

m

1
00 Q JO túl
C (J
>'E —"
Qó m 4! ON
R

rn O
(U (U

oI ja
Q

üt (U m

C

Q,

Ql NO

a Q aó al

Cl

o m út

IX

Cl C

O

J= Z O

Z

(J O,

'a

a1

Cl

9 ca

O

O

I
(U

(Cl m IU

Q. üt

Q.

C Cl

m

O

u

a'
rn ül N

u 4!
L

tó üt

tü

N

E

tU m

O

C

C

a N

Q!

C

Ct

tl O

4! w

'a (J

'O

a! (U rñ 4! út

(U N

Eco

oa

I

o

mQ

(U
CNC
üt

uEJC

m

Ió

mE

Cl 'a út
(U cJ NQ ül
O

üt al

I
Cl

1

O

I

E

4l

ül
00

cJ

út

rá

al

Q,

N

E ~ CI

O o

U3

N Cl 'a tó
E
O
Q

Q. 'tD NO mN

U

Cf (D c 'a
I
üt üt
ac có
L
O al
I
m IC o
C
.o c Eo
(J Ql
Cm

O IC

E

O N

üt

m 'a-
Cl at
Eú
tJ C
of LV

aó 'a al

rc

aE
N Qó

C
E

a\ Ql O

(U a' tü

a rn

'D

E E
Q 'a

m

a rn

ül

Iñ Ol

a

'O N al úl

E rn
Cl

ID

Cl

E

tó

r

Qc

I

O 'w
u úó

N

I
O

'L

QI Cl

rñ C E- ID

ül O

C Ió

I VO

N aL m

E-ró

ID

N

tó

a!

úm O

o a'a (D 'cl

m

tD Q
EI
m

m

E
O

oW
m

C4

'ó

O

- rn

aaa o

E

u

N

i8
C
)m
'a 'O N

ül

m

fü

4!

4e al

C.~ w'
Q, út

Eoo

ül Ik Iñ

CC

cá m ül
af
'a .-

4! .»
Eo
I
O Q. tJ
O ül V
C ai
'O 'Cf
4l

ró IU
N ül al
tñ O ül N
E
O+
O
m %f

tá

a

m

E(Q
Ol

o

N

ül a! Cl

N m

'a
al

E~

I
ID

üó

cá

O

üf

O

ül

J
O
W ID I Q.
Ec
N
IX

C C! (J
ao Cl
N

m (U al

a' aa Nm

m 'a

úo
u ró

rn O LC

C

L

m

mv

4!

l

C

4! "N

N

ID ID

aá N

hó

I
O

üt

O

4!

m

C

l
4!

m

Cl

'O (J C

ICC',D I

l

N

Ja

E

C

z >OO

C cá

O

(Q a

O~

t

N
—CC m bll
a~
CI

ON

aó cl

I

N

bn

OO N bó
m O

140

DOCTOR JOSÉ TRONCOSO ROZAS

W 0
N áá al 0c m
IU

I

Cú

ca V

eC
E
ál S tú 'Q
CJ Ctl C

al

Iá

-8

41

W

41

N

W

O

OJ CJ

d

I

'Q

N

CJ

S

O

rll

m

a

m

E Xü

N

41 ül '10 'S á!

'
~O

m

I

E+

I

0

C

I

VQ

Q

W C a!

C

e

ál 0

ó
41

CC 'úl

0 e

V

ü!

C

F

OU al CJ
I

Cá

Qem

at

'Iú CJ

al

NQ

i

41

Cú

OU— a ál

,10 N
E
V

O

00 N

C

41

41

0

41 '0!

H.

E o.

'0 S

. 'O
CL '~

e

04

N V IU úl

Cá

A

4! CJ

e

C

C

41

IC O a! 'o V cl a!

N N m
aC ól N
ül E
Q N
m ál O
OJ O
I
O. ül O m'O
00 tú t!J Q
I
CO N
O
CJ Cú
e cü m OEL cp vm g
M
N Cú
E
O O
I
N
CJ tU W rh al N
ál W al V IU al 01. I

CQ Q al O C
ta

ar

N

V

V 'O

m
I

e

ll

ál

a!

C

N

C

O O. ~

e

O.

C

rh

O

V

ú!

ül 41

V

E

I

O O

E

rh

c. C CO

N

Jó

IU

F

0

z

0

'Q

N

O

O

al N Q
ú!

tú C

00

t!! C

C'

C

N

m O al
O
m ül O.

00 N
W

llj

tú
~

N

e

41
Cú 41

L

m

S
E

Qg
v

R

41 O
N

ül

00 ro

W ca
Cl al
IJ
N Q 00 V l!J

C

QC

!CJ

th

h3

al

N CL

04

m

I

ae

R

Cú Cú
Cú I CJ 41
O.
rU IU
N 'S al V
m C 'Q
CU
00 JC
al 4!
O7
W m V ec tJ al

m C 41 e
41 üJ
O

tú

ül Q' C

th

m

Q

S

PJ

S

C

al W
CJ O E

Cú 41 CJ
Cú th Cú

a!
I
Q

I
E oi
Q CJ
N á!
a~ E E-Q
V3

N Om N Cú
O O.
Q

I al
rh
CJ I
Q Sm O ~ ca NV úl
I

O.

'tU

.ES~ m

e
E
Cú i Cú al 'o tJ I
ü!
C 'Q Q
Il ól I 41 C Vl
Q
O
m

ál
E
t!! W tó JU
N
ül 41
S~
Q a! V
aNi,'Vül
41 C O
41 V

N tU
I N
Q
O 00
00 ü
ál
O
Sg
V)

INIñLUENCIA OB LAS INTBRVRNCIONBS, RTC.

141

Có o tó
Eo
tó
o"
áf
CI

t

t

Cú

CU

Q e

Cú ñ3 'O Cú

.E E»

E

ül

m

«a m

tú 'a

aC

Q

'a

N

O ül

CJ
Ec
)

O
CJ ül
Em

Ctl Cú

al

ñl

V O e 4I

V e

a

C e

al

N

Ig C«f
I

O

Iú

ül 'a E 00

eI

c rh

rñ af

O

ül

e

vC

a

'ñl

N

Q NV

CJ O

al

a

W
I

u

rn
O

I

ev

Lp O rh

IU O.

ül e

ül

eO

af

al'

N CN O al

VE

e

áf ) Q

m

e

~
ID

gl e

I

O

Jo

Jú Iú

E
4I

eoL

N
ñI Q

I
al IU C O

'o

G

a

e~

C

CI

m ül

p. v üt
E CI ~

úo

e

al ~

o

al

m

I

CJ

o

e

I Iñ

N ül

o

L

tó

al

o
o IU

üf ~

'a-
«g W

I

E
át

O

ñI

IJ O

V

ñI

üf üf

N

N e

üf Q gl O uu O O

QE .~L L

m N

Ã

O óú
2e
C IJ IU
In al
E
'a O
O

E ál N IU
gl E

IJ e ül

ül

N

p. 4I

ñú

ñl C

O
a Cúf

)

ID

CV

IU af

'a

tú

Cm

e

'O

Q

C,)

L

ül "v

~ O

V

4I

IU

'a

C~ O

e u Cú

O

m

CJ

ül

al

u

O

e tJ

~

rn ül

ñI

N

IU 'W C

al e ! 'a

IU

E

a

úl

p'a

e tJ

m NI

ID

V

cJ

'a

I 'C N

e

e

C OOO

al gf

au C = 'a

Oñ ñI ro
N
O
CJ Co
O
N
O Qu e Lc
m a
E ICI L-
N

cJ e Cú
i
O
IJ ül
p. N

4I
a~
E
m ec
E
pL e

N aQ L
IU áf'. Z 00
p.

ún

OLOgl

E IJ I«I

ñl

IU 'gl O

E

a' CJ Cü

tD CJ
Ca W

u~al

e

C e

V

e

L
O

I

N

v 'a 'e

V

Q
v
ñl
u.=
af Jo

W
O e~ E

W

CL )

IJ ~~ o cu

'= Eóú

c O C ül

e N~

L

Olllü
CJ Q

lo al

rn O
N O

C

eo

wa c
E áf'.

I
~

Vi

O

C O CJ

W
I

Cn ñI I

O

p.

O

e

Pn A

Iú

e

m

Q CJ

O

ül

O

4I E

C

C rh

al

e

C

V

~O e

e. O O

a

C

C

o 'a

ve

V

C

ma O
E

fg

v
tn

N

ID O N

ül m E

ñl

o-

Q
E

m

CJ m

e

W

N

NC

al e ül

O

'a

I

cn O

4I a

E

a e+

1
V ül e L fJ
IU
N

eH

I

Q

hl

Jú

al
C ID

E

O

u

v I.

fúf 00

a
e

tú

o

L

C

e

ID CI

O

NLIEVA APORTACIÓN A LA PLASTICIDAD
DE LOS DERRAMES PLELIRALES
por el Dr. LUIS DE CASTRO QARCÍA
Director del Dispensarlo Antttuberculoso del P. N. A. y del Sanatorio Onésimo Redondo . Ex-Ayudante de clases Pritcticas de la P. M.
Con esta nota previa queremos poner en evidencia una observación que nosotros hetnos recogido en clinica y con la cual tratamos de explicar la mayor plasticidad de los derrames pleurales izquierdos, para más tarde y una vez completados los datos experimentales y
bibliográficos rematar lo que ahora iniciamos.
En la historia del enfermo tuberculoso encontramos con una
frecuencia inusitada las manifestaciones de afecto pleural, y en e!
sentir de la mayor parte de los autores, su verificación llega al 55 por Í00 (Pearci). Siendo la colapsoterapia la base fundamental - de la terapéutica de la tuberculosis y especialmente el neumotórax, y estableciendo su posible e imposible instauración un dato para el pronóstico (Tapia), ha de interesarnos especialmente el motivo de las punciones negativas. Pn términos generales, es la sinfisis pleural la que impide el conseguir la cámara gaseosa, que es una consecuencia de las pleuritis y pleuresias, ya sean expresión de primoinfecciones,
formas iniciales de reinfección o brotes en el curso de la tuberculosis del adulto.
Aparte de Ia mayor frecuencia de derrames o manifestaciones pleurales en el lado derecho (escuela alemana) o en el lado izquierdo (escuela francesa), nosotros analizamos y constatamos en la práctica dispensarial, sanatorial y hospitalaria (Dispensario del P. N. A., Sanatorio «Onésimo Redondo» y sala del Hospital provincial de Valtadolid), una mayor frecuencia de punciones negativas en e! lado izquierdo, de tal suerte, que la proporción porcentual de las mismas corresponde el 75,8 al hemitórax izquierdo y el 27,2 al derecho. Asimismo apreciamos una mayor proporción de neumotórax ineficaces

NUEVA APORTACIÓN A LA PLASTICIDAD, ETC.

143

por adherencias y sobre todo de cíípula apical en el espacio pleural izquierdo (64,5 por 100 por l5,7 respectivamente).
Los derrames por pisos son más frecuentes del lado izquierdo (Fischer). Teniendo en cuenta que la pleuresia es en clinica tuberculosa, como atrás apuntamos, en muchas ocasiones la primera manifestación que hace acudir al enfermo a la consulta, hasta el punto, que en parangon con otra causa que produce el mismo efecto, la hemoptisis (hemoptisis de alarma de Berancón) se ha denominado a la pleuresia con una frase gráfica, la hemoptisis blanca. Fl derrame aparece ante nuestra vista en la pantalla como un telón que nos impide observar la mayoria de Ias veces el tipo de lesiones que la provocó, encontrándonos ante un porvenir incierto del enfermo, ya que la evolución de muchos enfermos curados de pleuresia es en gran proporción en un plazo de tiempo más o menos largo hacia formas evolutivas de la T. del adulto. Además, debemos considerar la posibilidad dudosa de poder establecer una colapsoterapia eficaz intrapleural del foco genético, como puede ser un infiltrado precoz, escondido detrás de la masa liquida.
A pesar de la mayor frecuencia que se puede admitir de derrames del lado derecho, puesto para unos en relación con la mayor superficie de reacción de la serosa con las tres lobulaciones pulmonares, los derrames del izquierdo suelen dar una mayor proporción de desviaciones mediastinicas y cardiacas, y si en la estadistica de algunos autores es al contrario, creemos puede interpretarse como
más evidente la desviación total en masa del mediastino a la derecha
que hacia el izquierdo, teniendo además en cuenta que el corazón, regularmente cuando se desvia hacia el lado de su punta, lo hace, más que con desplazamiento en espacio, con una cierta torsión. Por otra parte, los fibro-tórax del lado derecho suelen dar más sintomatologia circulatoria (insuficiencia de corazón derecho) que los del izquierdo, lo cual también debe medirse en la frecuencia de su comprobación clinica. La mayor frecuencia de las pleuresias derechas también debe achacarse a la mayor proporción de afectos primarios de base derecha y cercanos a la pleura (Oohn).
Otro motivo de la mayor frecuencia, para los que asi lo registran' de fibrotórax derecho, es 'la preferencia de las atelectasias por ese lado y por el lóbulo inferior, dadas las condiciones bronquiales, y sin culpar a la pleuresia, descartaria parte del mecanismo plástico
de los derrames derechos en cuanto a su frecuencia para dar fibrotórax,

144

DOCTOR LUIS DB CASTRO GARCIA

Sín tratar de analizar toda la patogenia, nosotros lo que pretendemos es poner en evidencia que registramos una mayor plasticidad de los derrames del lado izquierdo, y como su consecuencia una mayor proporción de punciones blancas de neumotórax, y a su vez la necesidad de establecer más veces los otros procederes compresivos, como frenicectomia, neumo-extrapleural, plastias en las lesiones del lado izquierdo.
Nosotros regularmente y como pauta general en presencia de una pleuresía, siguiendo a la escuela alemana y a las indicaciones de parte de la escuela espafioía (Partearroyo) y con el control de los datos complementarios que nos permite establecer la existencia de una forma anatomoclinica ensombrecida por el exudado, regularmente con la sospecha de dicha eventualidad, y la posible consecución de un neumotórax a posteriori, hacemos extracción de líquido e inyectamos aire, no solamente con la idea de melorar la reabsorción del derrame, lo cual se ha comprobado con la simple punción y extracción minima, asi como la inyección de aire u oxigeno, sino para conseguir una cámara, que persistiendo en el curso de la pleuresía y manteniéndola, nos ofrezca después la continuación de una cura colapsoterápica eficaz y al mismo tiempo no desechamos el efecto beneficioso de la compresión del derrame, en este caso
substituido por gas. Esto es, no acarreamos la consecuencia de una
posición expectativa ante un derrame y actuamos desde el primer momento activamente en la mayor parte de los casos.
Todos los clínicos que observen ante la pantalla un derrame pleural izquierdo han podido constatar el movimiento de oíeate a que está sometido el liquido merced a la contracción cardiaca, sea en una pleuresia regular o en el derrame en el curso del neumotórax, al mismo tiempo que el movimiento cardiaco es más acelerado en los derrames, lo cual crea un circulo vicioso. Habrán podido observar
también cómo progresa en forma de babosa el lóbulo inferior
izquierdo, adhiriéndose al diafragma y cómo se pierden más neumotórax del lado izquierdo que del derecho, para nosotros en un
75,5 por 100 de los neumos perdidos con derrame concomitante. También es un hecho conocido, la disposición atipica de las
pleurésias izquierdas, en comparación con Ias derechas, que en mayor níímero de casos dan la figura clásica de Ellis, en parte debido a las diferencias de presión endopleural marginal y fenómenos diferentes de capilaridad entre las serosas, en el sentir de Landouzzi, pero que a nuestro entender debe achacarse en mucho a la mayor plasticidad y

NUEVA APORTACIÓN A LA PLASTICIDAD, ETC.

145

por lo tanto a los fenómenos adherenciales más evidentes y más fuertes y frecuentes.
Pues bien, ga qué se debe esta mayor píastícídad'?, esto es el
motivo de esta aportación, que no pretende establecerlo de una manera contundente por ahora, pero si expresar nuestra opinión y en espera de una comprobación más evidente, así como de llamada a
los clínicos e investigadores para corroborarla o desecharla y
teniendo en consideración que en la literatura no hemos tenido
ocasión de registrar la causa que nosotros aducimos a la plasticidad de los derrames, y de esta suerte analizaremos lo observado; a primera vista parece que el movimiento que imprima el corazón al derrame por Ia fortaleza del corazón izquierdo, que por lo tanto es mayor que en el derecho, donde apenas puede ser observado, o por
lo menos en consideración para ser tomado como causa y coinci-
dencia de los hechos hasta aqui observados, pero no es así, ya que por la naturaleza del exudado, el batido le impone una mayor plasticidad, con formación de mayor níímero de copos de ftbrina, así como
de mayor volumen y más adhesión. Ante los hechos clínicos y esta
suposición que surgió en vista de los mismos, experimentalmente in vibro tratamos de corroborar nuestra hipótesis, y este efecto, en dos casos de pleuresias en el curso de formas iniciales, una derecha y otra izquierda, cuyas radiografias acompañamos y en los cuales instauramos un neumotórax después de la extracción del líquido,
observamos éste en el laboratorio en dos tubos de ensayo a tempe-
ratura de 57 grados en baño maria y podemos ver al cabo de una hora una mayor coagulación del que provenía de Ia pleuresía izquierda, que inicia la formación de copo y filamento, muy parecido al de un líquido meningítico tuberculoso, mientras que el del enfermo del derrame derecho tiene mayor transparencia y más adhesión a las paredes como más tlííido, siendo además los meniscos de nivel diferentes, ya que el del derrame izquierdo es menos cóncavo, lo que nos indica una menor tensión superficial y mayor viscosidad (comprobado al estaíagmómetro). Hemos verificado el fenómeno varias veces y en diferentes casos. Apréciese además el neumo completo en el caso derecho y las adherencias, derrame en pisos del caso izquierdo, siendo estos casos los elegidos al azar entre varios que presentan el mismo fenómeno, a veces evidente en mayor proporción, pero por falta de pelicula no los ofrecemos.
Por otra parte, para comprobar que la mayor plasticidad era debida a los fenómenos de contracción del corazón, hemos tratado de
10

146

DOCTOR LUIS DE CASTRO QARCtA

reproducir estos movimientos in vibro, sometiendo líquidos pleurales del lado derecho al oleale experimental y asi también de casos del
otro lado.

PIo. 1.'—Pleuresía derecha y neumotórax substitutivo.
Para ello nos hemos servido del agitador de Kahn, en cuya cubeta hemos colocado al baño maria, en tubos de ensayo, líquidos

NUavA aPoRTAGIÓN A LA PLASTIGIDAD, BTc.

147

pleurales, a una temperatura de 57 grados y sometidos al movimiento ondulante del agitador lo más parecido, a nuestro alcance, del movi-
miento que les imprimia in vivo el corazón en el caso de ser

FIo. 2.'—Pleuresta izquierda y ueumotárax substitutivo.
siniestros, o no les imprimia en el caso contrario. Se comprueba al
cabo de dos horas de movimiento la mayor coagulación, formación

148

DOCTOR LUIS DR CASTRO GARCIA

de filamentos de flbrina, más plasticidad en total en los líquidos sometidos a este movimiento que los testigos colocados a la misma
temperatura en reposo. Asimismo es mayor la tendencia en los
izquierdos, y centrifugados, se comprueba una mayor cantidad de
sedimento fibrinoso.
Esperamos comprobar las diferencias iniciando la experiencia en la iniciación de los derrames derecho e izquierdo y siguiendo su evolución y posible aumento de plasticidad en su curso en los del lado izquierdo, pero por el momento adelantamos nuestras conclu-
siones en el sentido, siguiente:
1.' Consideramos la mayor plasticidad los derrames izquierdos. 2.' Dicha plasticidad la achacaremos al movimiento a que están
sometidos por la mayor y más fuerte contracción del ventriculo
izquierdo y al mayor náimero de contracciones como efecto del proceso; lo consideramos como favorecedor de la plasticidad en el
sentido del círculo vicioso.
5.' Cómo comprobamos experimentalmente el fenómeno. Sometiendo los liquidos pleurales a movimientos semejantes a los del corazón, que a su vez establece diferencias entre el modo de compor-
tarse los de un lado y los del otro, en el sentido de una mayor
plasticidad de los del izquierdo. 4.' Que el hecho tiene una importancia en la decisión de una
terapéutica de extracción de liquido y creación de neumotórax, como más indicado en los derrames izquierdos, para asegurar el porvenir del enfermo con un tratamiento colapsante eficaz del foco genético a posferi ori.
5.' Que consideramos la causa expuesta, como muy probable,
aunque no pretendemos el haberlo demostrado totalmente, y que será motivo de ulteriores investigaciones.

ORUPO DE HOSPITALES MILITARES DE BARCELONA
rlOSPITAL DEL GENERALfSIMO
Dluecrou: TeNleNTe Coaottec Mémco D. MARIANO NAVARRO MOYA
CONSIDERACIONES CLINICAS SOBRE EL SHOCK"'
por el Doctor LLIIS TORRES MARTY
Capitán tuédlco del Cuerpo de Sanidad Militar. Jefe de Equipo qutrdrtftco
Profesor auxiliar de ln Facultad de Medlcinn
Shock traumático
Es indudablemente el enemigo mayoí del herido y del cirujano; icuántas veces tenemos la evidencia de que el herido hubiera podido sobreponerse a su lesión si el shock no hubiera acabado con éll, y
con ello queremos demostrar una verdad que surge del campo de la
experiencia: No siempre el shock está en relación con el carácter de la herida
y es por ende, en ocasiones, un factor imponderable. Y ello sucede porque es el resultado de múltiples concausas: el
estado físico del individuo, la fatiga, el agotamiento, la reacción pánica; el grado de cultura por una parte; por otra, el sitio de la
herida; los heridos de hemiabdomen superior y de ellos los de epigastrio son los más shockados; los polimetrallados en general, mucho más que los heridos de bala y asi pudiéramos ir analizando, pero baste lo dicho para comprender la complejidad etiológica.
Además que el shock no sólo es de origen traumático, si que también hemorrágico, y como apuntábamos antes, puede intervenir el producido por los cuerpos resultantes de la desintegración de las albúminas, histamina, por ejemplo.
(1) Capitulo de un trabajo, en curso de publicación, sobre Cirugía de guerra
abdominal,

150

DOCTOR LUIS TORRE MARTY

Ya de antiguo se conocia que el shock hemorrágico es el de pronóstico más favorable: Jeaneney le asignaba un porcentanje de
curación del 95 por 100.
Así sucede con el de los emotivos, no asi en el propiamente
dicho shock nervioso; pero el facior principal de agravacion es el
Tiempo franscurrido desde la herida a la intervención, pues se
anaden ai shock:
Pérdida de sangre.
Peabsorción y desintegración de albúminas.
Acidosis.
Agotamiento de las glándulas endocrinas, principalmente las suprarrenales.
Reabsorción de toxinas microbianas. Vemos cómo la confluencia de estos varios factores determina la
supergravedad, de donde se deduce cómo la intervención inmediata aparece lógicamente como el «antidoto» de la mayor parte de ellos.
Nosotros hemos intentado plasmar en forma gráfica el importante problema de la diferenciación sintomatológica del shock traumático y del hemorrágico y henios llegado a componer el cuadro
inserto a continuación en que a manera de una Y se van sucediendo
los sintomas (más o menos claros y generalmente no todos presentes) hasta llegar a la necesaria confluencia y a la derivación dada por
nuestra experiencia. O sea que nuestra conducta es la siguieiite:
1.' No esperar horas a reaccionar al herido, pues la intervención
confluye en la terapéutica del shock, y es .más, casi siempre es su
único tratamiento en los casos indescifrables de confusión entre
shock traumático y hemorrágico.
2.' Para ello, mientras se prepara al herido para la intervención, se le calienta, toniflca e hidrata y la intervención prosigue.
El mejoramiento en la técnica de anestesia, el uso de algunos modernos hace que todo ello se pueda realizar sin peligro para el herido (asociación anova de Crite).
4.' Una inmovilización prolongada lo menos ocho dias después
de la intervención, creemos que es una conducta sana, que debe
tenerse muy presente.

CONSIDERACIONES CLlNICAS SOBRE EL SHOCK
C l
P

152

LUIS TORRES NARTY

Como signos de agravación en el shock, debemos tener en cuenta:
La sucesiva alteración de la facies.
El continuo sudor frío.
La oliguria. La disminución progresiva de los reflejos. La insensibilidad, un estado especial de indiferencia. En si mismo, el pulso es de poca importancia.
En cambio reviste el mayor interés la observación de la tensión
arterial, la Mn. entre 4 y 5 de mercurio es el jalón por debajo del cual, no se puede sobrevivir.

Como aparición de la mejoría, interpretamos nosotros: El retorno de la sensibilidad, lcuán agradable resulta la en apariencia paradoja, que el herido, indiferente, comience a quejarse, a rebullir en el lechoi manifestando de algíín modo el dolor. La mejora en color y aspecto de la facies.
La elevación paralela de la tensión arterial y de la temperatura, culminando todo ello en el sueño normal y reparador del herido.

Para todo esto, el uso de la cámara de calentamiento es impres-
cindible: hay que calentar el herido antes, en y después de la intervención: latención a las quemaduras causadas por el personal inexpertol, que todo cirujano debe considerar como una falta grave
del servicio, botellas bien cerradas y entre las mantas, nunca en contacto directo con el herido; suero glucosado que aumenta rápidamente el caudal en los vasos y evita el trabajo a vacuidad del corazón, fatal para esta víscera; asociación con la insulina; tónicos cardíacos, cardiazol-efedrina, lobelina a necesidad; es decir, conse-
guir con éste, con la adecuada postura del herido, levantamiento de sus extremidades (en casos graves la cuádruple ligadura de las raices de los miembros) y sobre todo con la asociación:
Volumen de suero — tónicos cardíacos — calor.
Que la sangre abandone sus reservorios profundos (hígado, bazo, plexos venosos cavitarios, etc,) y revierta a la circulación
general; es decir, que de esta concepción patogénico-terapéutica del
shock, deriva el que seamos poco partidarios de la transfusión a todo
evento, ni mucho menos,

LA MEJORfA DE LA MLIERTE
por IGNACIO OLEA HtRRAIZ
Teniente Coronel Médico ttabttttado
La locución es del vulgo. Con ella quiere darse a entender cierto grado de atenuación de los sintomas graves o de reducción del complejo sindrómico, acompañado de bienestar, que en muchos casos creyó el vulgo advertir durante la evolución de las enfermedades graves y en Ias precisas horas que preceden a la fase de la agonia, y del que los avisados se sirven para vaticinar la proximidad del fin, o al que se refieren a posferiori, cuando éste ha tenido lugar, pero reconociendo siempre la efectividad del fenómeno.
Al hacernos eco de la prenoción del vulgo, no hemos de referirnos para nada a la euforia y lucidez de que en plena agonia suelen dar muestras algunos enfermos, hecho que ya registra la Patologia General y que nosotros aceptamos, sino que hacemos mención de aquel periodo anterior en el que altos y poderosos designios han elegido e indicado ya el más sombrio de los tres rumbos que a todo padecimiento se ofrecen y el paciente comienza a
recorrerlo.
La frase existe. Ej vulgo, no siempre craso, la brinda como
fruto de su folklore y nosotros nos preguntamos si esta noción
responde por entero a un hecho cientifiico, si éste es propio de todas las afecciones o privativo de algunas, y, además, a qué causas puede obedecer; proposiciones cuyo desarrollo ha de constituir el objeto de este breve ensayo.
Ya en determinadas y graves enfermedades crónicas se da el
caso frecuente de que la muerte sorprenda en una fase de buen estado de salud aparente. El organismo que en el transcurso de la cronicidad, salió airoso, aunque no indemne, de numerosos embates y claudicaciones, por motivos prolijos, cuya significación no intentamos descifrar, ha llegado al fin a un. statu quo con la enfermedad,
que tal vez facilita la silenciosa visita de la intrusa y no es raro oir.a
los deudos de los fallecidos en estas circuntancias, frases en las que

154

IGNACIO OLEA HERRÁIZ

se comenta la engafiosa apariencia de florida salud en que tuvo lugar el acaecimiento, el carácter de sorpresa que ha revestido, etc.
Son casos en los que ya sería licito hablar de una «mejoría de
la muerte».
Mas no es a ellos precisamente a los que el vulgo aplica la citada locución, pues la reserva para las afecciones de curso agudo o subagudo en las cuales se destaca sin duda con más netos perfiles.
Sería dificil, además de engorrosa, la enumeración de las entidades clinicas en que tal hecho puede presentarse; conviene más a nuestros propósitos de brevedad, el sefialar aquellas en que no ha de producirse, y ateniéndonos a esta norma, hemos de sentar a priori
que no se verificará en las afecciones cuyo curso sobreagudo apenas
ofrece tiempo al sucesivo desarrollo de los diversos estadios, porque ellos se imbrican; tendremos que descartar también otras acompafiadas de shock o en cuyas postrimerias el enfermo se halla sumido en el coma, estados en que no se pueden recoger los datos que más convienen al diagnóstico que interesa; y aun las nerviosas y mentales
en las que existe un défiicit en la esfera del raciocinio o de la afecti-
vidad; en cambio debemos conjeturar que todas aquellas que durante su evolución cumplan con el requisito de mantener un relativo buen estado del sensorio, son susceptibles de servir de escenario al
fenómeno.
Para la mejor comprensión de cómo éste puede tener lugar y de la significación que pretendemos asignarle, nos valdremos del ejemplo
de una enfermedad infecciosa que, considerada en su aspecto
filosófico de lucha, podemos dividir, para su estudio, en diversos periodos correspondientes a otras tantas etapas de la pugna entre el morbo y el organismo y que de una manera esquemática pasamos
a describir.
En toda infección existe un primer periodo, más o menos breve, de invasión y primeros ataques del germen patógeno y a la vez de movilización de las defensas no especificas del agredido (diapedesis, fagocitosis, con previa acción de las alexinas o no, opsoninas, etc.) acompaíiado de la creación de otras nuevas (lisinas, aglutininas, precipitinas, antitoxinas, bacteriotropinas, etc., etc., en una palabra, anticuerpos); un segundo periodo de franca lucha en el que se esgrimen la totalidad de las armas naturales y las que una terapéutica bien orientada puede proporcionar, y un tercer período de victoria atribuible al organismo, caso de que la salud se recobre, con todo su

LA MEJORíA DE LA MUERTE

i 55

cortejo de fenómenos criticos o sin él, o de derrota si el organismo
ha de sucumbir.
Pero llegados a este punto y antes de pasar más adelante en
nuestras consideraciones, conviene observar, que de la misma manera
que para que la salud se instaure, ha de transcurrir la etapa de la
convalecencia, cuyo límite final no podemos señalar y cuyo comienzo marcó la victoria, el organismo vencido, siguiendo una norma análoga, aunque inversa, no perece sin antes describir un ciclo de abandono de las fuerzas biológicas, en el que semeja continuar por inercia de la energía vital, en el que gradualmente y no de un modo brusco tiende a extinguirse, estadio cronológicamente anterior a la agonia, la livida llamarada postrera de la vida que ilumina el trágico
aparato o el imponente silencio del cataclismo final.
Pues bien, a ese período, que no es el del armisticio en que se concierta una paz ventajosa, ni el de la tregua en el que se rehacen los ejércitos para después reanudar la lucha con más ímpetu, sino el del abandono de posiciones estratégicas, el de 1a retirada, el del repliegue por parte del vencido y ei de la conquista, el avance rápido y la persecución a fondo por el vencedor (perdónesenos
el que insistamos en la terminología adoptada en gracia a lo expresivo de los vocablos) corresponde el de la titulada «mejoría de
la muerte»; mejoría aparente si se tiene en cuenta el acontecimiento de que es heraldo; mejoria efectiva en lo que el juicio pronóstico tiene de humano y de científico a la par, pues que va acompañada de la aparición de algún signo beneficioso o de una atenuación de los sintomas o de una simplificación del cuadro sindrómico, al- menos de aquel que nos es dable a los médicos recoger en la clínica, a la cabecera del enfermo; mejoria que a veces estriba en un descenso
térmico, en la desaparición de una arritmia, en una emisión de orina, en un alivio del dolor, en una normalización del ritmo respiratorio, o en una reaparición de reflejos, en una cesación del hipo o de los vómitos o en una menor cifra de la albíímina eliminada, acompañada, por de contado, de una relativa anestesia por parte del paciente, signo subjetivo cuya importancia valoramos por la frase de j ieíner:
«se está tan enfermo como uno se siente».
Pueda ser que contribuyan a tales falaces apariencias distintos factores de los órdenes farmacológico, fisiopatológico y psíquico,
que pasamos a enumerar. Entre los primeros quizái colaboren el piadoso uso de la medicación hipnótica y sedante; entre los segundos
interviene sin duda la acción de impregnación de las noxas metabó-

IQNACIO OLEA HERRÁIZ
licas no eliminadas o de los tóxicos infecciosos elaborados, sobre las células de los centros nerviosos (conocida es la condición aerobia de la neurona cuya actividad es función del oxígeno y la virtud anestésica del anhidrido carbónico), que seguramente determinará un embotamiento del sensorio, y de los últimos, acaso, los sentimientos filosófico, éticos o religiosos, elevados y nobles, del estoicismo, de la satisfacción del deber cumplido, del ansia de una mejor vida ultraterrena, estado de alma el último que con evidente intuición expresó nuestra mística: «Ven, muerte, tan escondida — que no te sienta venir — porque el placer de morir — no me vuelva a dar la vidaa, absorbiendo en tan solemnes instantes toda la actividad psíquica del enfermo, proporcionarán una paz interior que por fuerza ha de reflejarse en lo somático.
En este periodo, cuando el clínico, a pesar de todas las reservas
mentales a que le obligan el deplorable estado del paciente y su
experiencia, tal vez se atreve a formular de un modo tácito un augurio de mejoría que en ocasiones dejan traslucir inconscientemente sus partes facultativos, dando con ello fundamento a la comentada
frase del vulgo, cuando en verdad nada puede ya hacerse, dentro de las humanas posibilidades, para torcer el rumbo de los acontecimientos en favor del enfermo, porque desgraciadamente, su suerte
ha tiempo está decidida.
Serán colaboradores:
odos los Médicos espanoles cfue en esta hora suprema de intens crificio por la Patria, sientan la responsabilidad de la revalorizacién e la Cultura Patria en su más alto grado, Universal e Imperial.

NOTAS SOBRE CIRLIGfA DE GLIFRRA
por ei Doctor D. ARMANDO TORRENT REINA
Ex-profesor Clinlco de la Pacultad de Meclcina de Madrid, Capitán Médico nsirnllad. Jefe de Equipo Qulrárglco
Damos a conocer en las siguientes páginas, el fruto de nuestra experiencia quirúrgica en la pasada guerra como Equipo Quirúrgico avanzado, dejando para un informe posterior lo realizado, una vez finalizada la campaña, en el Hospital Militar de Lérida.
Nos proponemos, exclusivamente, hacer un modesto trabajo de conjunto, a bnse del material recogido por nosotros, fijando en cifra y en algunos comentarios, la norma seguida y el resultado de nuestra
actuación.
Por lo tanto, no se hallarán aquf, ni nuevas teorfas patogénicas, ni discusiones doctrinales, asf como tampoco bibliografía, de la cual
carecemos en esta Capital. Por la índole del trabajo creemos conveniente publicar la
inevitable estadística — modesta en número y como nuestra, pero
hecha a base de las historias clfnicas con el mayor rigor profesionalno por el valor que tenga en si, sino por hacer como español, mi pequeíía contribución a la labor de recopilación total, que se haga en
su dfn.
Nuestra actuación como Jefe de Equipo comienza el 17 de Octubre de 1958 en juraga, sustituyendo al Equipo que allí prestaba servicio (hasta entonces habíamos sido ayudante de mano con el Cnpitán Ciarcía Portela). Comprende los ataques rojos a Serás y a V'raga, y la contraofensiva y ofensiva nuestra de Cataluña, hasta el
28 de Enero de 1959, fecha en que desde Lérida somos trasladados al Hospital de Prisioneros de Tallers en Barcelona.
Durante esos cuatro meses pasaron por nuestro equipo 1292 heridos de guerra. De ellos — casi todos de primera linen, porque también actuamos doce días en Lérida como Hospital de Evacuación — fueron intervenidos 424 (52,8 por 100 del total de heridos), de los cuales mueren 75 (17,6 por 100 mor. op. y 5,8 por 100 con

158

DOC10R ARMANOO 'rORRENT REINA

relación al total), 865 pasaron sin intervenir con 116 muertos (15,5 por 100 mor. no op. y 9,0 por 100 con relación.al total), siendo
evacuados 1101.

-Relación de heridos

REGIÓN

No Núm. ~
mte.

Muer. Inte. Muer. Evac.

Muer. Muer. op / no op.'/,

Cara y cuello partes blandas. Cráneos penetrantes..

70

0

39

22

19

41

Cráneos no penetrantes .
Poliheridos cráneo-tórax.

49

2

5

2

1

2

Poliheridos cráneo-extremi-

dades........ 27 20

2

7

Miembros superiores partes
blandas....... 192 136

0

56

Fracturas de humero.... 39 13

0

26

ldem otros huesos.... 51 32

1

19

Amputaciones......

2

0

0

2

Resección de codo....

1

0

0

1

Tórax-médula penetrantes .

8

6

3

2

Tórax penetrantes.... 54 43 11

11

idem no penetrantes.... 29 23

0

6

Poliheridos tórax penetran-

tes-extremidades.... 19 16

3

3

Tórax-abdominales....

6

5

5

l

Abdomen penetrantes... 51 27

16

24

Idem no penetrantes... 29 23

0

6

Poliheridos abdomen-extre-

midades....... 14 7

3

7

Poliheridos extremidades.. 146 87

20

59

Extremidades inferiores partes blandas..... 284 210

8

74

,Fracturas de fémur.... 41 32

2

9

Fracturas de pierna y pie.. 37 29

Amputación miembros infe-

riores........

14

3

i

8

3

11

Resección de rodilla ..

2

0

0

2

Onda explosiva..... 13 13

6

0

TOTAL.

1292 868 ll6 424

0 109

13

31

1

54

l

2

0,0 31,7 12,5 50,0

0,0 86,4
4,1 50,0

23 28,6 10,0

0 192

0

39

0

50

0

2

0

l

0

5

7

36

0

29

0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 63,6 0,0

0,0 0,0 3,1 0,0 0,0 50,0 25,6 0,0

l

15 33,3 18,7

1

0 100,0 100,0

19

6 79,2 96,3

0

29

0,0

0,0

6

5

16 ll0

85,7
27,1

42,8 22,9

275

1,3

3,$

38

l l, l

6,3

36

0,0

3,4

75 llol

54,5 0,0 0,0
17,6

100,0 0,0
46,1
13,3

La distribución que hacemos de ios heridos es quizá un poco arbitraria (aíin no hemos visto una estadistica que llene todos los requisitos), pero para un trabajo de conjunto como el nuestro y dada

NOTAS SOBRE CIRUQIA DE GUERRA

159

la multiplicidad de lesiones producidas por la metralla, nos ha parecido suficiente. Tiene muchas lagunas que procuraremos corregir y aclarar. Asi, por ejemplo: en los no penetrantes de cráneo están incluidas muchas lesiones superficiales y los ocho intervenidos fueron los dudosos. Los poliheridos de cráneo-tórax fueron penetrantes ambas cavidades, En los poliheridos cráneo-extremidades,
los siete intervenidos fueron penetrantes en cráneo. Los siete interve-
nidos en poliheridos abdomen-extremidades, fueron también pene-
trantes. De las amputaciones de miembro inferior, cinco lo fueron por Gangrena Gaseosa. Y, finalmente, no hablamos de curados, sino
de evacuados.
Cort objeto de no hacer este trabajo demasiado prolijo, comentando todos y cada uno de los apartados de nuestra estadistica
— cosa que realmente no hace falta —, los incluiremos en unos cuantos
grupos generales, fijando en cada uno de ellos la norma quirúrgica seguida.

Heridas de partes blandas
Creemos y esta ha sido nuestra conducta, que se benefician siempre con la limpieza quiríirgica de las mismas. No sólo los operados dentro del plazo útil (6 horas), sino incluso a las 24-50 horas. En el primer caso el beneficio que se les hace es muy grande, pues
aparte de la eliminación del foco infeccioso y tóxico, que con la exéresis de los tejidos contundidos y de todo el material arrastrado
por la metralla se verifica, se consigue además, la profilaxia más eficaz y segura de la Gangrena Gaseosa. En el segundo caso — de limpieza quiríirgica retardada —, también se benefician, pues nos adelantamos a la naturaleza en su proceso de eliminación, ayudando al organismo a desembarazarse de sus tejidos muertos, de los restos de vestidos, tierra y a veces también del proyectil.
Lo que ya no nos parece tan íitil es la «sutura primitiva».
Estamos convencidos, por lo visto y hecho por nosotros antes y después de ser Jefe de Equipo, que salvo en condiciones ideales (cosa que desgraciadamente vemos poco en los Equipos de frente), la sutura primitiva no es beneficiosa. Nunca se está seguro de dejar aséptica aquella herida, ni tampoco se puede vigilar personalmente al herido el tiempo suficiente, no ya para evitar nna gangrena gaseosa, sino para desaguarle un flemón. Nosotros nos limitamos a limpiezas
económicas, pero hasta tejidos sanos, ligando alli los vasos, respe-

I 60

DOCTOR ARMANDO TORRENT REINA

tando al máximum los nervios, y terminamos la intervención con algunos puntos de coaptación y reposo del miembro en férula.
En las limpiezas tardias, queda todo completamente abierto Nos servimos del agua oxigenada y del Dakin antes de hacer la exéresis quiríirgica, pues ya sólo con la espuma y el arrastre mecánico inocuo, eliminan parliculas de tierra, pajas, etc., dejando asimismo al final compresas de agua oxigenada. Para la evacuación de estos heridos al 2-5 dia, hacemos cura vaselinada, evitándoles cuando en los Hospitales de Etapa se retrasan los curas, el doloroso despegamiento de las gasas.
Con respecto a la Gangrena Gaseosa, creemos que la limpieza quiríirgica es la profilaxis más eficaz. No desdeñamos, sin embargo, el empleo del suero polivalente, empleado desde un principio y no importa en qué herida, a dosis de 50 c. c. o más. Asi y en algún caso de «flemón» gaseoso, hecho después de limpieza quiríirgica y de inyectado sólo 10 c. c., se ha conseguido yugularlo con algunos desbridamientos, y el empleo masivo del suero focal y peri-focal. De nuestros once amputados de miembro inferior, cinco lo han sido por Gangrena Gaseosa, y los cinco murieron. Se trataba de prisioneros venidos al h-4 dia, y de los cuales aun amputándoles precozmente, con amplios desbridamientos en el mufión, y el empleo del suero, no pudimos salvar ninguno. Nos parece que ante la Gangrena Gaseosa (no del flemón), carecemos hoy de recursos eficaces.
No hemos visto ningíin caso de «Tétanos».

Huesos y articulaciones.
Tratándose de fracturas producidas por bala, con orificios puntiformes y sin lesión de vasos ni gran hematoma, nos limitamos a pincelar con iodo ambos y empaquetar!os en la férula de Thomas. Esta férula bien almohadillada, con la extensión suficiente en pierna y pie para sostener el miembro en buena posición, sin comprimir isqulón ni pubis, es el medio de transporte más cómodo, seguro y fácil de vigilar y colocar que poseemos actualmente. Es una garantia
contra la auténtica y real embolia grasosa, por la inmovilidad con
que sostiene los fragmentos. Me refiero, naturalmente, a fracturas de fémur. De entre los 41 fracturados de nuestro registro perdimos tres, de los cuales uno (un moro), empaquetado, por agotarse las Thomas, con tres férulas de Crámer largas cogiendo pelvis, pero sin hacer extensión en pierna, murió en la camilla de la ambulancia mientras

NOTAS SOBRE ClRUGIA DE GUERRA

161

se le evacuaba a Zaragoza, seguramente de embolia grasa por movilidad fragrnentaria. Los otros dos fueron vasculares, uno sin tiempo de intervenir, y el otro aunque ligamos «in situ», como siempre al hacer la limpieza quirúrgica, falleció sin conseguir remontarlo.
En las fracturas con grandes destrozos musculares y óseos, plurifragmentarias, hacemos limpieza -quirúrgica del foco, suficiente para no dejar proyectiles óseos secundarios en masas musculares, siendo en realidad avaros con las esquirlas, extrayendo las menos posibles, exclusivamente las sueltas. Aqui dejamos «siemprex la herida ampliamente abierta, rellenando la cavidad con un flojo taponamiento de gasa vaselinada. Es necesario una más rigurosa inmovilización, no con Thomas, sino con espicas escayoladas. Desde luego con 50-80 centímetros cúbicos de suero antigangrenoso subcutáneo y perifocal.
En las fracturas del miembro superior hemos seguido, en términos generales, el mismo criterio para las partes blandas y esquirlas
sueltas, inmovilizando las de húmero para el transporte, en los «aeroplanos» metálicos que nos suministraba el nunca bien ponderado
«Parque de Sanidad de Zaragoza». Bien almohadillados, con el ángulo adecuado a cáda individuo, permitiendo además hacer extensión del fragmento inferior con esparadrapo, se consigue con ellos, una inmovilización casi perfecta y un transporte cómodo para el herido. En las de antebrazo y mano con férula Crámer, bien almohadilladas y moldeadas, subiendo del codo, bastan para conseguir una
buena inmovilización de transporte.
Las «heridas articujares» tienen suma gravedad, no sólo para el miembro, sino también para la vida, aparte que resultan poco econó-
micas por la gran cantidad de estancias que causan estos heridos.
Es de observación general, que la serosa articular reacciona flogóge-
namente, con bastante más lentitud que las demás serosas, lo cual
permite a las 24-50 horas, en aquellos penetrantes articulares no complicados con grandes destrozos óseos, hacer exéresis de bordes, incluso artrotomias con limpieza de la cavidad articular de coágulos, etcétera, esquirlas sueltas y el proyectil si tenemos la fortuna de encontrarlo, suturando primifivamenfe por planos, a veces con desplazamiento de colgajos, para cubrir la pérdida de substancia. Muchas veces con este proceder, unos c. c. de liquido de Klunsky intraarticular y una perfecta inmovilización del miembro, evitan las desastrosas e inacabables artritis supuradas, con todo su cortejo de nuevas incisiones artrotómicas, tubos y desbridamientos sucesivos.
11

162

DOCTOR ARMANDO TORRENT REINA

Cuando las lesiones óseas articulares son de tal gravedad (estallidos) que hacen imposible todo tratamiento conservador, somos partidarios entonces de hacer resecciones primitivas. Pesecciones que hemos hecho como hemos podido, dentro de nuestra sistemática
operatoria, pero procurando, sobre todo en miembro inferior, acercarnos todo lo más posible a Ias resecciones tipicas, con objeto de conseguir un miembro sólido que sirva para Ia deambulación. En la
estadistica que presentamos hemos verificado tres resecciones: dos
en rodilla con cierre primitivo total sin drenaje, y una en codo con cierre parcial, pues dejamos tubo en ángulo interno. Los resecados de rodilla fueron evacuados al cuarto dia con espica escayolada, sin al parecer sintoma de infección local; el de codo se evacuó a las
ocho horas de intervenido, con férula de abducción metálica, por traslado del equipo a causa de los bombardeos enemigos.
Tenemos el criterio de llegar casi a lo inverosimil en la conservación de miembros. Mientras exista una posibilidad de restitución funcional, aunque no sea anatómica, no amputamos. Así, de nuestros trece amputados, dos en miembro superior, y once en inferior, las primeras motivadas por amputaciones traumáticas, una con cierre parcial de muñón, y otra con muñón circular plano. En el miembro
inferior, cinco fueron, como dijimos más atrás, por gangrena gaseosa y en muslo; de las seis restantes, cinco por amputaciones traumjticas de pierna o pie y uno por lesión vascular en muslo con graves destrozos óseos y muscular, falleciendo sin remontar el shock. Todas
con muñón circular pIano y Ias traumáticas anestesiadas con Evipán
intravenoso.

Heridos cavitarios: cráneo
Son bastante numerosos, aproximadamente el 15,4 por 100 del
total de nuestros heridos. Con ellos hemos seguido un criterio casi
intervencionista, dejando sin operar exclusivamente a los moribundos y preagónicos. Sustentamos el criterio, confirmado por la experiencia,
de que tanto los heridos «buenos» como los «malos» se benefician
con la intervención. Son de tanta urgencia como los penetrantes de vientre, aunque en la práctica se les coloca después de éstos, porque la aparatosidad inflamatoria aparentemente es menor. La realidad es, que en penetrantes de cráneo intervenidos antes de las seis horas, la meningoencefalitis hace su aparición en muchisima menor escala que en aquellos operados después de 14-16 horas. Creemos que todo

NOTAS SOBRE CIRlJQtA DE QUERRA

163

cráneo abierto es un candidato a la meningoencefalitis y por tanto
merecedor de intervención inmediata.
Consideramos como heridos «buenos», aquellos tangenciales, segmentarios y bipolares, con salida o no de papilla cerebral, sin grandes pérdidas óseas ni tegumentarias, en no importa qué región del cráneo, pero que el trayecto del proyectil no haya iníeresado venírículos. Consideramos como «majos», de pronóstico mucho más sombrío, aquellos con grandes pérdidas óseas y tegumentarias, con múltiples fisuras, y aquellos otros sin estos caracteres, pero cuyo
trayecto cerebral suponga lesión de ventrículos. Clinicamente son
éstos los agitados, los que se rascan y adoptan posturas raras en Ia camilla, condenados casi fatalmente a ia muerte próxima por parálisis cardiaca, a veces con fuerte hipertermia.
El problema de la penetración o no, casi no lo hemos tenido, pues al hacer la extirpación de bordes, a la menor fisura hemos
trepanado. No nos arrepentimos de este criterio, pues una fisura en tabla externa, supone la mayoria de las veces, varias esquirlas en
tabla interna, que no sabemos si desgarran o no duramadre. Un caso
en que sólo existía una fisura lineal de 2,5 cm., que nos abstuvimos de intervenir, perdimos el herido a los trece días, con el cuadro de una
meningoencefalitis.
Pocas veces usamos la anestesia local, pues dadas las premuras de tiempo y escasez de personal que siempre hemos tenido, resultaba demasiado engorrosa. Sistemáticamente empleamos Evipán intravenoso, asociado cuando el tiempo se alargaba con cloroformo y estando plenamente satisfechos de este proceder, sin tener que
lamentar ningún accidente. Seguimos la técnica de inyectar los 2 c. c. primeros, con una cierta rapidez y a partir desde entonces muy lenlamenle. Se consiguen anestesias de 50 minutos de duración, tiempo más que suficiente, pues por término medio empleamos 25-50 minutos en estas intervenciones. Estamos muy agradecidos al Evipán. Lo juzgamos como un valiosisimo auxiliar en la cirugía
traumática de cráneo.
No somos partidarios de las incisiones lineales o cruciformes,
excepto en los dudosos de penetración, que hacemos un huso inclu-
yendo el orificio; en todos los demás casos practicamos un arco de
pedículo más o menos ancho, abarcando ambos orificios si están
próximos. Siempre hemos suturado total y completamente la herida
operatoria, lo mismo que los orificios una vez resecados los bordes.
En el hueso agrandamos con pinzagubia la brecha, hasta llegar

164

DOCTOR ARMANDO TORRENT REiNA

a duramadre sana y extirpamos, lo mismo que en las fracturas, Ias
esquirlas completamente sueltas. En el embudo o tíinel cerebral, hacemos limpieza perfecta de la papilla, coágulos, polos, etc., ayudándonos de suero fisiológico caliente y pequeñas torundas, hasta conseguir la expulsión de los coágulos profundos, los más sucios, que a veces se autoexpulsan sólo con el agrandamiento de la
brecha; se percibe claramente la acción de cuerpo extraño, pues una vez expulsado, el cerebro comienza a latir.
No hemos visto inconveniente alguno en explorar el embudo cerebral con el dedo, pues a pesar del cauchú del guante, se percibe claramente la diferencia entre la zona de atrición y el tejido cerebral sano, más compacto. Con este proceder hemos logrado extraer varios trozos de metralla y proyectiles, que de otro modo quedarian incluidos, con todos sus inconvenientes. Una vez terminada la limpieza del foco, embadurnamos con iodo toda la superficie, secando de nuevo, para terminar la intervención suturando completamente el arco operatorio. Si la hemostasia no es perfecta, por algíin vaso que no se puede ligar o por lesión de senos, dejamos un taponamiento con gasa blanca, suturando completamente por encima. El taponamiento se retira al 4-5 dfa y siempre fué bien tolerado. Usamos este proceder cinco veces, dos por hemorragia parenquimatosa, una por lesión de prensa de Heróñlo, otra por lesión de seno transverso y otra por lesión de seno longitudinal. Los cinco
fueron evacuados.
Tiene gran importancia el tratamiento postoperatorio en estos heridos. Sistemáticamente inyectamos intravenoso 20 c. c. de suero
glucosado hipertónico (50 por 100) a partir de las diez horas de operados, bajando al 5-6 dia a 10 c. c., continuando hasta los 10-12 dias si han cedido los sintomas de hipertensión. Con algunas horas de intervalo inyectamos urotropina intravenosa (5 c. c,) persistiendo
con la misma hasta la curación clinica, hacia los 18-20 dias. Estos heridos necesitan quietud y silencio. La agitación motora
y verborreica, en los primeros dias de algunos intervenidos, se combate muy bien con 5 c. c. de Evipán intramuscular, repitiendo la dosis si fuese necesario. Se consigue una cesación de la agitación y verborrea, permitiéndoles descansar a ellos y a los demás, por lo menos 10-12 horas. Es necesario vigilar pulso, respiración y pupilas, pues a veces no basta el suero glucosado hipertónico para hacer bajar la tensión intra-craneal, recurriendo entonces a la punción lumbar, La punción cisternal, que hemos practicado algunas veces, y

NOTAS SOBRE CIRUGIA DE GUERRA

165

que no tiene inconveniente en heridos conscientes, puede tener
graves consecuencias en los agitados. Es de mal pronóstico en los primeros días, después de acusada
bradicardia, Ia presentación de taquicardia. Indica un corazón próximo a desfallecer, por agotamiento de su capacidad adaptiva, siendo necesario entonces recurrir a los tónicos cardíacos enérgicos y forzar el desagüe intracraneal. Con este proceder y si la causa no es infectiva, se consigue a veces hacer entrar las cosas en orden.
Otra complicación desastrosa que hemos visto es el absceso cerebral. Es tardio en los intervenidos precozmente, y más rápido en
los intervenidos tarde. Sube la fiebre, hay inquietud, disminuyen las pulsaciones para ascender después, el latido cerebral que se percibía a través de la brecha ósea deja de percibirse, propulsándose por el contrario el cerebro, llegando incluso a la dehiscencia de Ia cicatriz
operatoria. Una vez asl las cosas, puede ocurrir: que existan adhe-
rencias entre meninges y hueso, pudiendo puncionarse y evacuar el absceso al exterior (como hemos comprobado algunas veces de liquido cisternal completamente limpio); o bien que no existan adherencias y Io que comenzó absceso cerebral termina en meningoencefalitis, con liquido cefalorraquideo turbio. No hemos logrado salvar ninguno de estos heridos,
La terapéutica es precaria y sintomática: Tónicos cardiacos,
urotropina, lavados de líquido cefalorraquideo con suero salino isotónico por punción lumbar y cisternal simultánea, inyectando al final suero antimeningocócico, aunque estas meningoencefalitis son producidas Ia mayoría de las veces por cocos vulgares. No hemos dispuesto de Prontoxil ni de ningún preparado químico.
Para terminar con este grupo de heridos, diremos que les consi-
deramos de evacuación muy tardia. Nosotros no les evacuamos
nunca antes de, por lo menos, 20 días y esto por necesidad de
camas. Los abscesos cerebrales y las meningoencefalitis, se presentan generalmente después de quitar los puntos y no es quiríírgico despertar con la evacuación y poner en marcha un absceso, que quizá con el reposo y la persistencia en el tratamiento se hubiese
apagado.

Penetrantes de tórax
La conducta seguida con los penetrantes de tórax, ha sido
más expectante, pues únicamente hemos intervenido los «tórax abier-

DOCTOR ARMANDO TORRBNT REINA
tos». Estos heridos, ya sean producidos por bala o más frecuentemente por metralla, requieren una terapéutica inmediata y eficaz.
Es necesario a toda costa restablecer las condiciones mecánicas
de la fisiologia respiratoria y circulatoria, evitando la intensa traumatopnea, la desviación del mediastino con el consiguiente trastorno circulatorio y colapso pulmonar, producido por la libre entrada de aire en cavidad pleural. Por ello practicamos suturas en masa, a veces sin anestesia, procurando coger la mayor cantidad de partes blandas y si se puede, la costilla de arriba y la de abajo, con objeto de cerrar la brecha torácica. El beneficio es extraordinario; se ven verdaderas resurrecciones. Sin embargo no siempre ocurren las
cosas asi; recordamos un herido con brecha torácica en pectoral
izquierdo, suturada sin anestesia y sin coger costilla, el cual, después de reponerse, murió a las 16 horas con un enfisema generalizado, seguramente por persistencia de la abertura pleural.
Los penetrantes simples sin fractura de costillas, «no abiertos»,
evolucionan bien sin intervención. Es necesario, sin embargo, pincelar con iodo los orificios, inmovilizarles el hemitórax correspondiente con esparadrapo y colocarles en la cama en posición ortopneica. La morfina, el calcio, coaguleno y tónicos cardiacos, asociados a veces con algún balsámico, hacen todo lo demás.
No hemos hecho cirugia verdaderamente pulmonar, pues en el medio en que nos moviamos, sin Rayos X y mucho menos aparatos de hipertensión, creemos muy aleatorio el éxito de esta cirugia. La indicación fundamental de la misma, la hemorragia producida por vasos grandes, se salian de la esfera de nuestros precarios recursos; mientras que las producidas por pequeííos vasos, aun con hemotórax progresivos, las hemos visto muchas veces ceder con el tratamiento
médico bien conducido. Recordamos el caso de un herido de metralla
en hemitórax izquierdo, que llegó a nosotros con un muñón pulmonar herniado por la brecha, del tamaño de un puño. Llegó a las dos horas de herido y en regular estado. Nos limitamos a limpiar y afeitar la piel alrededor de la herida, embadurnando con tintura de iodo y fijando pulmón a piel Este herido, después de una primera semana accidentada, fué evacuado al mes con el muñón más reducido de tamatio, lo mismo que la brecha parietal. A los dos meses nos escribía desde San Sebastián, pidiéndonos las fotografias que le habiamos hecho, por indicación del cirujano del equipo torácico que iba a intervenirle por aquella fecha,
Llna de las complicaciones frecuentes es el hemotórax progre-

NOTAS SOBRE CIRUGIA DE GUERRA

167

sivo, el cual suele ceder con zimema, coaguleno y calcio. Es necesario vigilar el corazón. Otra complicación es la transformación del hemotórax en piotórax. Aquí es necesario tonificar el corazón y practicar toracotomía, con o sin resección costal y tubo de drenaje valvular. La evacuación debe ser retardada, pues existe el peligro de
movilizar un coágulo o la metralla incluida, repitiendo la hemorragia,
en este caso fatal.
Debe condicionarse la evacuación a la desaparición totai del
hemotórax.

Penetrantes de abdomen
No todos los penetrantes de abdomen son susceptibles de intervención quirúrgica y esto por varios motivos. Unos por el estado de incompleta y absoluta inoperabilidad en que llegan, bien sea por el shock o por la gravedad de sus lesiones; los que, aun llegando a nuestras manos en periodo íítil (12 ó 14 horas), no se les consigue remontar de su postración y mueren a las 24 horas de su ingreso. Otros porque llegan demasiado tarde, pasadas las 14 horas que damos como plazo máximo útil. Intervenir pasado el mismo es contraproducente, pues se impide con ello la formación de adherencias,
mecanismo natural de defensa y único recurso de salvación que les
queda. En resumen: intervenimos penetrantes de menos de 14 horas y con más de 7 de Pmx., pues la mínima no se les encuentra.
El problema de la penetración se plantea con relativa frecuencia
en estos heridos. A nosotros en 29 no penetrantes hemos dudado
seis veces; en algunos, aun después de desbridar trayecto parietal (heridos por bombas de mano). En estos casos terminamos con laparotomías (blancas) para tranquilizarnos.
En el diagnóstico de la penetración, tienen un valor fundamental: primero, el trayecto, cuando existen los dos orificios; segundo, la defensa muscular, y tercero, la matidez hepática. No desdeñamos, sin embargo, las alteraciones del pulso, valiosas en las primeras horas, sobre todo en los hemorrágicos y perdiendo valor posteriormente para el diagnóstico, pues ya vemos la peritonitis en marcha
con todo su cortejo.
La anestesia ha sido siempre cloretilo-éter, para hacer más breve el período de exitación. Cuando se trataba de heridos eventrados, para
evitar los movimientos del período de exitación y con ello la mayor dise-
minación peritoneal, empezábamos con Evipán para continuar con éter.

168

DOCTOR ARMANDO TORRENT REINA

Tenemos registrados cinco casos, los cuales, no obstante estas precauciones, fallecieron de peritonitis entre el tercero y cuarto dia.
Las incisiones han sido siempre medias, infra-supraumbilicales. Sin embargo, practicamos algunas oblicuas en fosas ilfacas e hipocondrios, así como una fraiisversal en flanco derecho. Deben condicionarse a las que suministren mejor campo, sin tener en cuenta los orificios parietales. Nos parece muy útil el cierre de pared en masa,
con hilo metálico.
Una vez dentro de abdomen hay que considerar las lesiones que producen peritonitis (vfsceras huecas) y las que producen hemorragias (parénquimas y mesos). De muchisima más gravedad las primeras que las segundas y entre aquéllas, Ias de intestino grueso más que
ninguna. Las perforaciones de estómago e intestino, cuando son pequenas,
las cerramos en bolsa de tabaco y sutura por encima sero-serosa;
cuando son mayores, con doble sutura, a punto continuo y catgut la muco-mucosa, y a punto suelto y seda las sero-serosas. De nuestros seis evacuados penetrantes de abdomen, dos fueron con perforacio-
nes intestinales.
No somos partidarios en absoluto de resecciones intestinales. Únicamente la multiplicidad de perforaciones en un sector muy pequeño, con peligro de estenosis si se suturan y Ias lesiones de mesos que comprometen la vascularización de un asa, nos justifican el llegar a la resección.
Hemos verificado dos y los dos fallecieron En intestino grueso
creemos lo mejor abocarlos a piel. Es menos quiríírgico, pero mucho más práctico, dada la poca seguridad que ofrecen las suturas, por la friabilidad de las paredes y la tensión que tienen que soportar por los gases. Hemos verificado una sutura total en tres planos y refuerzo epiploico, en una perforación de asa iliaca del tamaño de una peseta.
Pl resultado fué excelente, pues ventoseaba y al tercer dfa hacia de
vientre espontáneamente. Sin embargo, de no ser un caso favorable como éste, en el que además colocamos una sonda rectal muy alta, creemos es más práctico el ano contra-natura.
Las lesiones parenquimatosas se combaten mejor. Sin embargo, hay que llegar a tiempo. Hemos tenido cuatro casos: uno de bazo,
con verdadero estallido, que falleció en el momento de pinzar el
pediculo; tres de higado, de los que se salvaron dos, pues en el otro faltaba todo el lóbulo izquierdo hasta vesicula, con fisura en
lóbulo derecho, falleciendo a las 50 horas sin remontarse,

NOTAS SOBRE CIRUQtA DB GUERRA
La hemostasia se hace bien en los surcos y algunos estallidos no muy acentuados, con puntos en Ll cogiendo mucho y en varias direcciones; a veces, sin embargo, la pérdida de substancia es tal, que es necesario suturar epiplón encima o dejar un taponamiento
con gasa.
Naturalmente, antes, durante y después de la intervención, es necesario remontar a estos heridos, calentándoles, tonificándoles y transfundiéndoles sangre o suero glucosado.
Hospital Militar de Lérida Nuestra actuación en este Hospital, interrumpida por el ingreso en Ia Academia de Sanidad Militar, pertenece, en realidad, al periodo de postguerra y no cae, por consiguiente, dentro de estas notas sobre Ctrugfa de Guerra. Ella será objeto de una nota posterior, si el
tiempo me lo permite y las circunstancias pueden hacerlas de
actualidad.
Para la buena recepción de la REVISTA, deben comunicar con urgencia, los cambios definitivo
residencia.

Ltcz, MAxwat..— Regional lleitis. (Surg., Gynec. df Obst., volumen 68, número 4, págs. 340 a 349, 1938).
A prop6sito de un caso personal pasa el autor revista a la literatura mundial sobre este tema y que se refiere a unos quinientos casos publicados.
Su etiologia es obscura y al no encontrarse que tenga relaci6n alguna con la tuberculosis, sifilis, actinomicosis y linfosarcoma, se cree que sea de origen bacteriano. Se presenta especialmente en j6venes del sexo masculino.
Aunque puede aparecer a cualquier nivel del intestino delgado y del hemi ~ colon derecho, su localizaci6n preferente tiene lugar en la porci6n terminal
del Cleo,
En su periodo inicial se producen pequefias ulceraciones ovaladas en el borde mesentérico del intestino delgado; más tarde el asa afecta aumenta de volumen, se espesa y edematiza y toma un color rojizo, a la par que el mesenterio también se infiltra y contiene en su espesor ganglios hipertrofiados. A medida que la enfermedad progresa la luz intestinal se hace irregular y se extrecha y la mucosa se ulcera ampliamente y se edematiza, y en un periodo
más avanzado el intestino asi alterado se adhiere lntimamente a las forma-
ciones vecinas — en orden decreciente de frecuencia con el sigmoides, otras asas del ileo, ciego, colon ascendente, ángulo hepático y pared abdominal — y acaba por perforarse en ellas.
Al tacto hace la impresi6n de palparse el cuerpo relativamente flexible,
blando y elástico de una culebra voluminosa.
Aunque a veces se presenta la enfermedad de una manera aguda — siendo entonces imposible de diferenciar de la apendicitis — es más tipico que tenga un curso crónico en el que los sintomas esenciales son: pérdida de peso y debilitamiento progresivo, dolores c6licos en mitad derecha de vientre y más frecuentemente en la fosa iliaca derecha, diarrea con algo de moco y sangre, tumoración palpable en cuadrante inferior derecho y flstulas.
Jellen, en sus cincuenta casos encontr6 que estos sintomas existlan con la frecuencia siguiente: dolor de vientre en el 72 por 100 de los casos, pérdida de peso en el 60, tumor palpable en el 58, diarrea en el 52, anemia en el 42, fiebre en el 38, flstulas en el 36 y v6mitos en el 28.
Crohn, describe cuatro etapas sucesivas en la enfermedad: en la 1.' no es posible la diferenciaci6n con la apendicitis aguda u otra enfermedad inflama-

REVISTA DR PRENSA

171

toria aguda de la región f leo-cecal y tanto más cuanto que en la operación, practícada muy frecuentemente con el diagn6stico de apeíídicitis aguda, se encuentra un apéndice inflamado, pero no primariamente, sino secundariamente por extensión del proceso inflamatorio del lleo — al igual que se observa en las anexitis derechas —, lo que explica que en muchos de los enfermos de ileitis regional se haya practicado antes y sin resultado una apendicectomia. 2.' Sintomas de enteritis ulcerativa. 3.' Cuadro agudo o subagudo de estenosis con signos inflamatorios; y 4.' Ffstulas persistentes.
El diagn6stico diferencial ha de hacerse con la colitis ulcerosa de locali-
zaci6n ceco.c6lica ascendente, la apendicitis y tif litis fibroplástica, la tuberculosis mesentérica o (leo-cecal, el linfosarcoma, la actinomicosis, el carcinoma y la enfermedad de Hodgkin.
Para la exploraci6n radiológica debe usarse la papilla en ingestión y no en enema. Kantor, describe cuatro sintomas en el lleo: un defecto pr6ximo al ciego, la anormalidad en el contorno de la ííltima asa delgada, la dilataci6n del intestino delgado proximal a la lesi6n y la conversi6n de la sombra del
intestino alterado en una cinta, lo que aunque caracteristico, no es patognom6nico, ya que se presenta también en todos los procesos estenosantes intestinales de esta regi6n. Como era de esperar, también aquf se presenta el sfntoma de Stierlin, bien conocido en las lesiones tuberculosas.
La ileftis regional no tiene más tratamiento que el quirúrgico y como la simple exclusión proporciona malos resultados, es necesario acudir sistemática-
mente a la resecci6n seguida de (leo-colostomia, sea en un tiempo, si el estado general del enfermo lo permite, o en-varios.
ABILIO G. BARON.

FRIeoeIIIANN (M.). — La infusión intravenosa en gota continua al servicio de
los heridos y enfermos en campaña. (Die intravenbse Dauertropfinfusion (i. D. Tr. 1.) im Dienste der Verwundeten und Kranken im Felde). München. med. Wchnschr., num. 38, págs. 1431-1432, 22 de Septiem-
bre 1939.

El autor propuso este método durante la pasada guerra mundial, sin que entonces fuera muy usado. Uno de sus admiradores, Busch, escribfa poco después: «Los heridos penetrantes no deben ser operados sin practicar durante

la intervenci6n la infusi6n lenta intravenosa para combatir el shock». De

nuevo insisteF. en los admirables resultados por él obtenidos, recordando la

técnica y las indicaciones.

Técnica.— Como instrumental bastan un irrigador o embudo esmaltado,

un tubo de goma en el que se interpone la esferita de cristal de Martin para

controlar la caida de las gotas, una pinza compresora de tornillo para graduar

su número y una cánula acodada, de cristal, terminada en una pequeña esfera

—
y

de

las

que

hay

que

tener varios

tamaños —

que es la

que

se

introduce

en

172

REVISTA DE PRENSA

la vena. No es aconsejable sustituir esta cánula de cristal por una aguja
porque con facilidad se sale de la vena a poco que el herido mueva el brazo
durante la infusi6n.

Como liquido se usan las soluciones de normosal, tutofusi6n o la salina fisiol6gica que a ser posible se tienen preparadas y esterilizadas en frascos adecuados o en simples botellas para vino. No es necesario emplearles
calientes.

En la vena llena de sangre se da un corte oblicuo con una pequeña tijera,

de modo que en la cara anterior se forme un colgajo triangular de la base

superior, cuyo vértice se eleva con una pinza para facilitar la introducción de

la cánula de cristal que se fija con un hilo.

Se dejan pasar por minuto de 40 a 100 gotas; si el shock es muy

intenso, se dejan pasar primeramente y seguidos 200 c. c.

Indicaciones.— Los mejores resultados son obtenidos como preparaci6n

para

las

grandes

operaciones

—
y

después

de

éstas —

y

en

las

anemias

agudas.

En éstas se pueden combinar la transfusión de sangre y la infusión salina

gota 8 gota, agregando la sangre al suero y transfundiéndole también a gotas,

ABILIO G. BARÓN.

PRQF. QUIRIco CARANDo. — Acción de las radiaciones Roentgen y del Radium en las afecciones del tiroides y de la hipófisis. (La Medicina
Contempordnea, año VI, numeros 1 y 2, Torino 1940).
Este tema radiol6gico, de actualidad y muy buscado bibliográficamente, es revisado por el autor en sendos artlculos. En el primero o Roentgenterapia de los tumores benignos, el autor, director del Instituto radiológico de Torino, admite la subdivisi6n de Mascherpa en l.' Estromas atireot6xicos; 2.' Estro-
mas con fen6menos de tireotoxicosis, y 3.' Basedow clásico.
El grupo de los estromas atireot6xicos está formado por los bocios juveniles nodulares o adenomatosos, de los cuales ha tratado varios casos el autor, con gran mejorla. El segundo grupo de estromas con fenómenos de tireotoxicosis, es el mismo del hipertiroidismo parcial de Pende, que comprende las
formas menos graves del Basedow clásico. El último grupo del Basedow
encierra todas las tireotoxicosis clinicas y anatomopatol6gicas. Expone también el autor en su primer trabajo la concepción pluriglan-
dular del sistema endocrino. Hess ha esquematizado el complejo sistema en tiroides-hipófisis-mesencéfalo, constituyendo asi un sistema triangular interdependiente. Cualquier estimulo de una glándula se propagarla a las otras dos, asl como también otros estimulos podrian actuar sobre una de ellas, lo que repercutirla en las restantes.
El climaterio tendrla gran importancia sobre la hip6fisis y Bauer y Jugenburg obtuvieron con irradiaciones en la hip6fisis 19 curaciones y 14
mejorias en bocios dependientes de una alteración de la hipófisis,

REVISTA DE PRENSA

173

Respecto al mesencéfalo como causa de disturbios tiroideos, se conocen casos en la apoplejia y en la encefalitis (Voss, Hoff). También Bohme y Kütl piensan que los Basedow no modificados por la operaci6n ni por las irradia-
ciones, serian más bien Basedow mesencefálicos.
A pesar de todo esto, el tiroides conserva el principal papel en la pato genia del estroma basedowoide y Basedow puro y asf, las mejorias quiríírgi ~ cas conseguidas en proporciones mayores en los ultimos tiempos, parecen
confirmarlo.
Termina su primer trabajo con un cuadro de 50 enfermos tratados por radiaciones fraccionadas y distanciadas, con un total de 82 por 100 de éxitos y 18 por 100 de fracasos, de aquéllos el 54 por 100 serian mejorias.
LuIS FERNANDEZ QALLEOO.
THEQDQRE B. RAsMUssEN, J. W. KERNQHAN Y ALFRED W. AosoN.— Clasificación patológica con consideraciones quirúrgicas de los tumores intraespinales. (Pathologie clasification, with surgical consideration of intraspinal tumors). Annals of Surgery, t. lll, núm. 4, Abril 1940.
Los autores pasan revista a los tumores intraespinales operados en la Mayo Clinic en los ultimos años, los cuales arrojan una preponderancia neta de las formaciones benignas.
Las 557 operaciones por tumores intraespinales se clasifican en la siguiente forma'.297 casos (es decir, el 53 por 100) eran tumores intraduralesextramedulares; 154 casos (28 por 100) eran extradurales puros,' 42 casos (8 por 100) participaban de una localizaci6n extra e intradural a nivel de las ratees nerviosas, y 64 casos (11 por 100) eran intramedulares.
La clasificación patológica de los 557 tumores se distribufa asf: neurofibromas 1G3 (29 por 100), meningiomas l40 (25 por 100). De los G4 tumores intramedulares, 55 eran sarcomas, Entre los extramedulsres habla 32 ependi ~ momas, 23 cordomas, 47 hemangioendoteliomas y en menor numero dermoides, lipomas, fibromas, teratomas, etc.
En cuanto a la distribución general, respecto a su situaci6n, 100 (18 por 100) eran cervicales, 304 (54 por 100) torácicos, ll7 (21 por 100) lumbares, y 35 (7 por 100) sacros. Publican a continuaci6n otras subdivisiones y nomenclaturas más especificadas.
Exponen los sintomas más importantes y los medios de exploraci6n más usuales en la clfnica, para pasar después revista a. las consideraciones quiríírgicas que extraen de las diferentes localizaciones y variedades anatomopatológicas.
Termina el trabajo con una breve exposición de las diferentes lesiones
6seas que pueden originar una compresi6n de la médula: Hemangioma verte-
bral, tuberculosis vertebral, mielomas, sarcomas osteogénicos, enfermedad de
Paget, de localización vertebral preferente, los discos intervertebrales proci-

174

REVISTA DE PRENSA

dentes, casi siempre subsiguientes a traumatismos, la enfermedad de Hodgkin y los quistes de equinococos, ias lesiones metastáticas tumorales y las inflamaciones y supuraciones vertebraies con radiculitis y meningo-mielitis cr6nicas. Abundante bibliografia.
LIIIS FERNÁNDEZ GALLEGO.
JAEQER.— Hematoma subdural. (Das Subdurale Hámatome). Zentr, fur Chir., num. 13, 30 de Marzo de 1940.
Comienza su trabajo con la descripci6n sintomática hecha por Cushing: «Se debe de pensar siempre en un hematoma subdural, cuando después de un traumatismo, a veces tras un largo intervalo libre, aparecen grandes dolores
de cabeza y estados confusionales>. El A. hace resaltar que el hematoma
subdural no suele ser afecci6n de curso agudo y rápido, sino crónico y progresivo lentamente; las graves hemorragias intracraneales, consecuencia de grandes traumatismos, no pueden incluirse en este cuadro nosol6gico. A veces el pequeño traumatismo culpable data de varios meses atrás y ni siquiera se recuerda por el paciente o sus allegados.
A continuación expone el A. su práctica personal sobre Ia materia, que se
refiere a 21 casos de la clinica de Magnus, publicando las historias que juzga de mayor interés. La mayoria fueron enviados a la cllnica sin diagnóstico preciso, otros con el de probable tumor cerebral, alguno con diagn6stico
acertado y otros fueron intervenidos en estado comatoso o semicomatoso,
sospechando se tratara de hematoma subdural. Los sintomas fueron los de compresi6n cerebral: cefalalgia, v6mitos, bradicardia, estasis papilar y en ocasiones parálisis y signos piramidales, amnesia, estados confusionales y verdaderos comas. Liquido cefalorraquideo xantocr6mico. En algún caso dudoso se recurrió a la ventriculografia inyectando aire por punción lumbar, lo que permiti6 establecer un diagnóstico de localizaci6n.
La intervenci6n, hecha con anestesia local, comenz6 siempre con pequeñas trepanaciones de prueba (en algíín caso hasta cinco) y en las que aparecia la dura con tinte verde negruzco, se ampliaba con pinza-gubia y se procedia a la apertura de la dura, vaciado del hematoma y lavado con suero fisiol6gico caliente a través de dos orificios de trepanación ampliados. A veces fueron necesarias trepanaciones amplias (hematomas organizados y tabicados) y en otras hubo de repetirse la intervenci6n al dia siguiente por haberse agravado el cuadro clinico, después de la mejoria inicial. Siempre dej6 drenaje de la cavidad — sobre cuya necesidad insiste de manera especial — sirviéndose del «cigarrillo» de gasa. En alguna ocasi6n dej6 amplia 'comunicaci6n entre espacio subdural y tejido celular subcutáneo. Debe de realizarse una hemostasia cuidadosa para evitar la formaci6n de un hematoma epidural, compli. caci6n que fué la causa de la muerte en uno de sus pacientes. El tratamiento postoperatorio fué a base de suero glucosado hipert6nico, al 50 por 100 (hasta 50 c. c cada tres horas).

REVISTA DE PRENSA

l/5

De los 21 casos asi tratados, murieron solamente tres; los demás quedaron completamente curados en unos-15 dias.
A continuaci6n se extiende brevemente sobre los procesos hemorrágicos intracraneales agudos inmediatamente consecutivos a traumatismos. En los
2.000 lesionados cVáneocerebrales vistos por el A. en los tres últimos años, solamente en dos casos pudo observar el clásico hematoma epidural por rotura
de la meningea media o de sus ramas. En 20 casos la trepanación de prueba demostr6 Ia existencia de hematomas
subdurales con contusiones de cerebro más o menos graves. De estos 20 casos
sólo curaron ocho. En casi todos ellos, después de vaciar el hematoma, se practicó una descompresi6n subtemporal. El A. cree que con la trepanaci6n de prueba y el vaciamiento de los hematomas pueden salvarse no pocos
traumatizados cráneocerebrales.
G. VALCÁRCEL

ScttvLz.— El alargamiento operatorio de la pierna. (Schulz. Die opetative Verlñngerung des Beines). (Zent. für Chir., núm. 40, 2 Octubre I937).
Las indicaciones para intentar un alargamiento del miembro inferior son sin duda numerosas, mas dadas las dificultades y peligros que tal intervenci6n lleva consigo, necesariamente ha de restringirse y decidirla tan sólo en condiciones especiales. En primer lugar, la necesidad de Ia intervención debe de ser real e imperiosa; en segundo lugar, debe de poderse elegir el nivel a
que ha de realizarse la intervenci6n para que reúna favorables condiciones
para la curación y la regeneraci6n 6sea. En el miembro inferior un acortamiento grande lleva consigo una altera-
ci6n del equilibrio corporal que puede ocasionar por sobrecarga de los segmentos sanos, alteraciones degenerativas, atrofias, artrosis, etc., que
afectan no solamente al miembro sano, sino también a la columna vertebral.
Por esto que el alargamiento del miembro inferior esté con frecuencia formal-
mente indicado.
La operación de alargamiento de un miembro consta de dos actos fundamentales: sección del hueso con sierra o escoplo y distensi6n de las partes blandas. Entre los dos extremos del hueso seccionado quedará una pérdida de substancia que debe de ser rellenada por hueso de nueva formación. La capacidad de regeneración del hueso depende de numerosos factores generales y locales, siendo estos últimos los de mayor significaci6n e interés.
La distensión de las partes blandas casi solamente se puede lograr con la extensión continua y directa desde hueso, sobre todo cuando se pretende el alargamiento del muslo, caso el más general. La extensi6n continua sirve al mismo tiempo para contener los fragmentos en la nueva posici6n hasta la completa consolidaci6n.
Salvo que existan graves contraindicaciones, las intervenciones de este

176

REVISTA DB PRENSA

tipo han de ejecutarse sobre fémur, por poseer este hueso mayor capacidad de. regeneraci6n que los de la pierna.
Las causas de acortamiento del muslo pueden radicar en la diáfisis femoral
— fracturas mal consolidadas — o en los extremos articulares, de la cadera

principalmente, por procesos destructivos de la cabeza femoral o luxaciones patol6gicas. Frecuentemente estos procesos conducen a la anquilosis. Una anquilosis ósea puede ser el final favorable de algunas afecciones, como en ciertos procesos tuberculosos. Pero si la anquilosis se produjo en posición falsa y desfavorable — casi siempre en adducción- — al acortamiento debido a
los procesos destructivos de cabeza o de luxaci6n, se suma un cierto acorta-

miento aparente o funcional: acortamiento por adducción. El eje transversal de

la pelvis y el fémur forman en adducci6n exagerada, un ángulo más cerrado

que el normal, por lo cual la pierna enferma tenderia a cruzarse con la sana y

esto lo impide el paciente elevando la pel vis del lado enfermo, por lo cual la

pierna afecta viene a resultar funcionalmente más corta. Asi, pues, con la

supresi6n

de esa adducci6n

—
por

osteotomia

subtrocantérea,

preferente-

mente — obtendremos un cierto alargamiento funcional. Naturalmente que un

tal alargamiento funcional tiene sus limites, pues si exagerando la abducci6n

del miembro enfermo, podemos lograr por el mecanismo antes descrito, un

acortamiento funcional del lado sano, seria a expensas de una posici6n oblicua

de la pelvis, con la consiguiente alteraci6n del equilibrio corporal, producci6n

de escoliosis compensadoras, distensiones ligamentosas, artrosis, etc. Por esto

los grandes acortamientos consecutivos a procesos destructivos de la cabeza

femoral, o a luxaciones patol6gicas, s6lo pueden suprimirse mediante alarga-

miento real del fémur.

La oeteotomia oblicua subtrocantérea con alargamiento real del fémur fué primeramente recomendada por Hoffa, Mediante una pequeña incisi6n longitudinal de piel se introduce hasta hueso un escoplo ancho, haciendo girar su corte 90' al llegar a aquél, para seccionar el hueso oblicuamente de fuera y abajo hacia adentro y arriba. Este método tiene la ventaja de su sencillez y del escaso peligro de infecci6n, a la vez que respeta al máximo al periostio, por medio del cual llegan al fragmento proximal no pocos vasos sanguineos, pero es s6lo apropiado para obtener pequeños alargamientos reales, aparte de la corrección de la adducción. Si se quisiera obtener con él un alargamiento grande, seria necesario hacer la osteotomia muy oblicua y con este proceder, un tanto ciego, pueden lesionarse vasos y partes blandas, bien directamente con el escoplo o con las esquirlas o astillas de hueso que puedan producirse. Para la mejor coaptaci6n de los fragmentos ha de realizarse la osteotomiaen el mismo plano en que después han de desviarse aquéllos para la correcci6n.
Los partidarios de la osteotomia subperióstica, incinden longitudinalmente esta membrana, separándola del hueso con todo cuidado para respetar sus conexiones con las partes blandas. De esta manera queda un manguito interrumpido de periostio a cuyo cargo correr(a Ia regeneración. Pero los extremos de los

REVISTA DE PRENSA

177

fragmentos depriostados, en especial hacia su punta — recuérdese que habla el
autor de osteotomias oblicuas — fácilmente sufren en su nutrición y tienden
hacia la necrosis, sobre todo el fragmento proximal separado de la principal arteria nutricia del hueso. Y como al realizar la extensi6n para corregir el alargamiento quedarán en contacto tan s6lo estos extremos, quiérese decir que la consolidaci6n en estas condiciones podrá ser lenta o no tener lugar, quedando pseudoartrosis. Desde luego, si llega a presentarse la necrosis de los extremos, la principal ventaja de la osteotomia oblicua quedaria anulada.
No seria mucho mejor la irrigación de los extremos en las osteotomias en escalera. Sin embargo, estos extremos pudieran tener por lo menos el mismo efecto favorable que los injertos libres, de aqui que no pueda negarse rotundamente la superioridad de las osteotomias obiicuas y en escalera sobre las
transversales.
La osteotomfa que rechaza categ6ricamente, es la transperióstica, después de separar el periostio de las partes blandas circundantes.
En cuanto a la elecci6n del nivel a que ha de realizarse la osteotomia, ha de tenerse en cuenta de una parte las condiciones de regeneraci6n del hueso
en el punto elegido y de otra las posibilidades de corrección. Puesto que en los procesos regenerativos del hueso, el periostio tiene principal papel, ha de elegirse un sitio en que esta membrana sea consistente y esté bien nutrida, o sea a nivel de los puntos de inserci6n muscular, en el fémur la llnea áspera. De aqui que ba)o este aspecto, el sitio más favorable para una osteotomia de fémur, sea entre tercio medio e inferior. Pero cuando además del alargamiento precisamos corregir la adducci6n, es necesario ejecutar la osteotomia todo lo alta posible. Aquf encuentra el autor otra razón más en pro de la osteotomfa oblicua, pues que con ella, aun siendo muy alta, puede comprender, al menos en su limite inferior, el arranque de la llnea áspera, circunstancia sumamente favorable para lograr una más rápida curaci6n,
La extensión continua la lleva a cabo con alambre tenso, comenzando por
3 a 5 kilos, aumentando cada dia I a 2, hasta llegar a 20 y más. Haciendo asi una extensi6n progresiva en 7 6 10 dias, no ha visto trastornos circulatorios, ni de inervaci6n. Se ha de medir diariamente la longitud del miembro para no producir un alargamiento excesivo.
La correcci6n de la adducción aconseja realizarla también en varios dias,
para evitar compresiones del periostio tenso por los extremos de los fragmentos; asi, pues, la corrección angular ha de irse haciendo dando tiempo a que el periostio se vaya distendiendo por efecto de la tracción longitudinal.
La duraci6n del tratamiento hasta la consolidaci6n depende mucho de la edad: en periodo de crecimiento pueden bastar de 5 a 6 semanas de extensi6n, pudiendo a los tres meses cargarse sobre la pierna. En los adultos ha de contarse por meses, en lugar de semanas, si se quiere evitar con seguridad la pseudoartrosis o la refractura del callo.
G. VALCARCEL.

178

REVISTA DE PRENSA

L. D. SMIBH.— Una cuña de hueso para la caída del pie paralitico. (A bone strut for psralytic foot drop). (Journal of the Internatlonal College of Surgeons, Febrero de 1940).
El autor describe su técnica que consiste en una incisi6n vertical sobre el
borde posterior del tercio inferior del peroné, al que divide con sierra en dos mitades. La mitad posterior la conduce hacia atrás y en medio, arrastrando consigo los tendones peroneos y la fija a la cara posterior de la tibia con catgut cromado, o aún mejor clavándolo por medio .de una cuña afilada de hueso que talla de la mitad anterior del peroné.
El hecho de que el maléolo externo descienda más que el interno, su
estructura, y el papel de amortiguador que hacen los tendones peroneos entre el tope y-el calcáneo, son a juicio del autor, ventajas que no poseen los otros procedimientos descriios hasta hoy. Presenta unas radiografías y una tabla de los diez casos que hasta el presente ha operado con su técnica y que demuestran unos resultados francamente brillantes. Asi, pues, es otra nueva técnica, original, de artrorisis posterior, si bien creemos que las técnicas ya conocidas de Campbell Camera, Nove. Josserand, Wagner, Ombredanne y Sslsverri, son a nuestro juicio de igual sencillez técnica y desde luego más respetuosas con
la estática futura de la articulaci6n.
A. GARAIZÁBAL BASTOS.

DEwELL GANN.— Apendicitis, diagnóstico, tratamiento. (fournat of the Internatlonal Coltege of Surgeons, Febrero de 1940).
Los Estados Unidos son la naci6n que padece el mayor porcentaje de muertes por apendicitis. Anualmente mueren 20.000 personas, es decir, una cada 26 minutos. A juicio del autor, la apendicitis debe ser siempre considerada como enfermedad quiríírgica. Estudia muy bien el disgn6stico diferencial y presenta una técnica que no creemos aporte nada fundamental. El-autor opina que con una orientsci6n oportuna en el problema de la apendicitis y pudiendo aplicar el tratamiento pronto y con su sistema, la mortalidad no debe pasar de 1 por cada 240 casos. Sin embargo, de los 500 casos que estudia, operados por él en su servicio del Hospital de Little Rock, tuvo 25 defunciones.
A: GARAIZÁBAL BASTOS.
VIDAL OLIYER (P.) v E, PELAz MARTtNEZ (E.). — La hiperglucemis en los traumas del cráneo, su valor pronóstico. (Semana llfédíca Española, núm. 69, pág. 870, 6 de Julio 1940).
Estudio sobre 7? casos de traumatismos de cráneo a los que se practicaba determinaci6n de ls glucemia a su ingreso en la clinica y en los días siguientes en ayunas, siguiendo el método de Hagerdán.

REVISTA DE PRENSA

l l9

Todos aquellos casos cuya glucemia el primer dfa era superior a 1,85
por 1.000, fallecen menos tres.
Los heridos que tenfan el primer dla glucemia por debajo de l,30 por 1.000, segufan buen curso.
Si la glucemia superior a 1,30 por 1.000 inicialmente, decrece rápidamente en el segundo y tercer dia, ello quiere decir un pron6stico muy favorable. Si, por el contrario, la glucemia desciende con lentitud, el curso clfnico es más
lento.
Los traumatizados de cráneo con glucemia superior a 2 por 1.000 en las horas que siguen al tratamiento, sobreviven rara vez.
En estos heridos, hacia el tercer dis suele haber una hipoglucemia que precede a la glucemia normal. Como los centros vitales están muy próximos a los níícleos reguladores de la glucemia, el trastorno de unos por el traumatismo con facilidad interesa también los otros. Supuestas iguales las restantes condiciones, la subida de la glucemia guarda relsci6n con la intensidad del traumatismo y constituye un buen fndice de gravedad, aunque no de valor
absoluto.
N. PELAYO.

DEgARNAc v SovLtER.— Contribución al estudio del tratamiento de las heridas por aceites vitaminados. (Gaeette hendomadaire des Sciencies iiMdieales de Bourdeaux. An. 60; níím. 21, vol. 39, pág. 322).
El aceite de hfgado de bacalao, sin tener propiedades microbicidas, es medio poco propicio para el desenvolvimiento microbiano. Incorporado a una pasta semilfquida formada de talco y almidón, es ventajosamente utilizado para la cura de las heridas sucias, en las que se logra obtener una rápida limpieza seguida de cicatrizaci6n. Los autores citan veinticinco casos en los que esta terapéutica fué seguida de excelente resultado.
NELsoN W. CoRNELL Y CooPER.— Empleo del ácido clorhídrico en los
casos de decalcificación y de retardo en la consolidación de los huesos
fracturados. (The Journat of Bone and foint Surgerit, vol. 21, núm. 1, Enero 1939).
Los autores han estudiado varios casos de retardo de consoiidaci6n de
fracturas, en los que no se apreciaron alteraciones en los factores que de ordinario rigen el metabolismo del calcio, ya que se pudo investigar que el funcionamiento de las glándulas paratiroides era normal, no babia falta de ninguna clase de vitaminas y la determinaci6n del {6sforo en sus variadas formas arrojaba cifras completamente normales. Como se trataba de casos en que las condiciones locales mecánicas a nivel de la fractura eran buenas, ya que la reducci6n y la inmovilización eran perfectas, sin que hubiese interposi-

180

REVISTA DE PRENSA

ci6n muscular, siguieron sus investigaciones a la busca de la puerta por donde se escapaban, sin ser utilizadas por el hueso las sales de calcio. Como expresi6n de esta disfunci6n pudieron comprobar en todos los casos estudiados hipoclorhidrias o anaclorhidrias manifiestas en el examen gástrico. En vista de ello, han obtenido buenos resultados con régimen rico en calcio, y acompaftado de administración persistente de ácido clorhidrico en soluciones muy diluidas.

R. LERtcNE v R. FomAtNE.— Técnica de la ablaci6n del primer ganglio del simpático lumbar. (La Presse Mddicale, pág. 259, con tres figuras, 12 Marzo 1940).
Los autores recuerdan las ventajas de las simpatectomiss lumbares sobre las perifemorales. Esta intervenci6n está indicada en múltiples procesos arteriales, venosos y distr6ficos del miembro inferior; asimismo tiene la ventaja de poder ser completada por la misma incisi6n con la suprarrenalectomfa o la esplanectomia en los casos en que se aplica la terapéutica quirúrgica al tratamiento de la hipertensi6n.
Incisi6n de quince centimetros transversalmente y por debajo de la punta de la duodécima costilla. Secci6n de los tres músculos abdominales llegando a la celda perirrenal. Separaci6n de toda la masa perirrenal hacia adelante, separándola del músculo cuadrado de los lomos, hasta llegar a la aorta o la cava, segun el lado en que se opere. Disección cuidadosa y apartamiento con un separador del vaso hacia adelante. Entre el psoas y el pilar del diafragma, es muy fácil descubrir el primer ganglio iumbar. Los autores insisten de una manera especial en el hecho de que la cadena simpática camina en intimo contacto con la columna vertebral, por lo que el mejor modo de localizarla es llevar el dedo sobre esta última por la porción ánterolateral de las vértebras para palpar el simpático contra el plano óseo. Un poco más arriba del ganglio primero lumbar es fácil encontrar los esplácnicos que pasan transversalmente por encima y delante del pilar diafragmático.
Como ya indicaron antes, por esta misma via se extirpa con facilidad la cápsula suprarrenal en caso de necesidad.
MANUEL DE CÁRDENAS.

P. WiLstovcw.— El problema de las amputaciones en las diversas formaciones de Ejército. Resumen de la reunión peri6dica de médicos y cirujanos consultores del Ejército Francés. (La Presse Méd/cale, núm. 36-37, página 417. Sesi6n del 1 de Febrero 1940).
Okinczyc (Coronel Médico). Comienza diciendo que la amputaci6n no
debe ser nunca una soluci6n de pereza, pero tampoco debe ser una solución desesperada y demasiado tardia que no salve ni el miembro ni la vida.

REVISTA DE PRENSA

181

a) INDIGAcIÓN DE ANPUTAGIÓN EN HERIDAs DE ciUERRA
1. Las regularisaciones. — En los casos de grandes trituraciones, arrancamientos o desgarros de un miembro, los estragos son tales que no parece posible conservación alguna. El esqueleto se ha destrozado, las partes blandas están dislaceradas y el miembro apenas si se sostiene por algunos puentes de partes blandas (piel y míísculos), desvitalizados, estuporosos, que abocan a la mortificaci6n segura. La separaci6n del miembro puede hacerse sin anestesia. Es preciso hacer esta separación en los primeros escalones
sanitarios, siendo asi fáciles la contenci6n y el transporte.
2. En los puestos quirúrgicos avanzados deben hacerse las intervenciones menos nocivas posibles, La amputaci6n a piano suprime el riesgo de las graves infecciones primitivas, aunque sea a costa de una reparaci6n larga y
dolorosa. La conservaci6n anatómica no tiene el valor de una conservaci6n
funcional, que es la única que se debe tener en cuenta; estableciéndose una
diferencia esencial en Ias indicaciones de las amputaciones, según se trate del miembro superior o del inferior: en el inferior una buena pr6tesis vale más que un miembro inapto, mientras que en el superior la conservaci6n debe ser llevada a su extremo limite, pues la utilizaci6n de una pinza a nivel de la mano, por muy rudimentaria que sea, será siempre superior a la pr6tesis.
3. Las amputaciones secundarias.— Están indicadas en aquellos casos de complicaciones infecciosas graves y precoces, como ocurre en la gangrena gaseosa, de extensión rápida; la amputaci6n, entonces, es medida heroica que permite salvar algunos heridos. En estos casos debe amputarse lo más lejos posible del foco de gangrena.
En los casos de hemorragias secundarias y de infecciones septicémicas existe idéntica indicaci6n. Las hemorragias secundarias se presentan bajo dos formas: hemorragia en chorro o troncular, y hemorragia profusa o en sdbana. La hemorragia troncular, consecutiva a infecci6n del coágulo obturante, indica una amputaci6n más bien que una simple ligadura; las hemorragias en sábana, que denuncian una alteraci6n grave de la crasis sanguinea, en relaci6n con un estado septicémico y una infecci6n grave de la herida, justifican la amputación, que tiene un doble efecto, ya que además de impedir la hemorragia beneficia el proceso septicémico por extirpación del foco infeccioso.
La artritis supurada de rodilla es una indicaci6n de amputación secundaria cuando va acompañada de aceleraci6n continuada del pulso por encima de 120, anorexia y enflaquecimiento rápido
4. Las amputaciones tardlas. — Sus indicaciones dependen de la gravedad de las heridas, la evoluci6n lenta de la reparación, y las complica-
ciones secundarias nerviosas, dolorosas o tr6ficas,

182

REVISTA DE PRENSA

b) TECNICA GENERAL DE LAS AMPUTACIONES
Tres reglas esenciales deben ser observadas: Primero, no operar sino después de una pequeña transfusi6n, sobre todo en los heridos en estado de anemia aguda, y repetir una pequeña transfusi6n después de la amputación. Segundo, operar bajo anestesia local o regional. Tercero, operar con extremo cuidado para no traumatizar mucho los tejidos o los nervios.
La necesidad de dejar a menudo la herida operatoria abierta, expone al muñ6ri arterial ligado, a la infección secundaria y a la ulceración. El ponente preconiza la técnica siguiente: Ligadura previa de la arteria con anestesia local, un poco por encima del nivel proyectado de amputaci6n; por esta ligadura previa de la arteria, la sangre venosa, por la sola elevaci6n del miembro, es recuperada por el organismo. En las formaciones avanzadas los muñones de amputaci6n primitiva se dejarán siempre abiertos.
Roux Bergel (Teniente Coronel Médico), opina que los casos limites en
los cuales la extensi6n de las lesiones hacen vacilar, la dificultad de decisi6n
puede ser grande. Las indicaciones son: Estado de shock prolongado, un garrote demasiado tiempo colocado la herida de la arteria principal del
miembro, la coexistencia de varias heridas y la fiebre. Billiet (Teniente Coronel Médico), es partidario de la conservaci6n llevada
al extremo limite en las heridas del miembro superior; las infecciones gangre-
nosas son menos frecuentes, menos graves, la reparaci6n de las heridas se
hace algunas veces de un modo sorprendente y la prótesis no sutninistra más que aparatos nIediocres e insuficientes.
Delaye (Coronel Médico), expone que las estadisticas alemanas muestran que durante la ultima guerra las amputaciones han sido mucho más raras que en Francia y que al fin de las hostilidades, mientras que los cirujanos alemanes casi no amputaban, la mortalidad era de un 40 por 100, no excediendo la de los
franceses de un 6 por 100.
Bazy (Teniente Coronel Médico), dice que el momento oportuno para la amputaci6n es aquel en que los fen6menos de shock están suficientemente mejorados para hacer una intervenci6n realizada en las condiciones de cuidados y anestesia recomendados por él. La amputaci6n en secci6n plana es una operaci6n simple y rápida, y pasando al nivel de la lesi6n, conserva al máxlmum las partes blandas y el esqueleto, y no requiere disecci6n, ni colgajos, ni
despegamientos. Cotte (Coronel Médico), opina que una sola regla se impone en las
amputaciones por grandes destrozos 6seos o musculares: no hacer sutura primitiva e inmovilizar el miembro en una gotiera enyesada.
Clavelin (Coronel Médico), indica que en los casos limites la conservaci6n requiere una estrecha vigilancia, cuidados postoperatorios muy minuciosos y una estabilización relativamente prolongada, condiciones que no pueden ser .
reunidas ni en periodo de ataque ni durante la guerra de movimientos. La

REVISTA DB PRENSA
amputaci6n precisa cuidados postoperatorios simples, pone a la herida al abrigo de Ias complicaciones infecciosas y permite una evacuaci6n más rápida
y más fácil.
Plisson (General Inspector Médico), expone que en el caso de ataques o guerra de movimiento, para salvar la vida de gran número de heridos, los cirujanos se verán obligados a practicar amputaciones, mientras que en perfodo de calma hubiesen realizado operaciones conservadoras. En el mismo orden de ideas, los cirujanos darán preferencia a la intervención más simple y más rápida y menos shockante; la amputaci6n en sección plana en salchich6n. Cuando la secci6n plana está terminada, el poder retráctil, diferente de las
partes blandas, va en aumento desde el hueso hasta la piel, determinando una eversi6n de ésta en forma de cono, cuyo vértice está representado por la
secci6n 6sea. Es a esta eversi6n'primitiva a Ia que Ed Quena daba toda la importancia del método, estimando que esta eversión de las partes blandas era
el medio mejor de luchar contra la infecci6n o de detener su desenvolvimiento.
EL REUMATISMO ÉN LOS EJÉRCITOS
Piessinger (Teniente Coronel Médico), señala que desde el comienzo de la campaña, el reumatismo poliarticular agudo se ha presentado bajo una forma clásica, frecuencia de la angina en el comienzo, manifestaciones poliarticulares móviles y fugaces y acci6n especifica del salicilato de sosa,
En lo que concierne a las complicaciones viscerales agudas, la estadfstica. es de un 4 por 100 de pericarditis y un 4 por 100 de endocarditis. Para la posologia del salicilato de sosa importa menos la dosis que el ritmo de su administración diurna y nocturna; asi, por ejemplo, para la dosis de ocho gramos de salicilato en 24 horas, se administrará un gramo cada tres horas,
noche y dfa.
Ratchery (Coronel Médico), opina que los grandes frfos y las condiciones precarias de higiene no han parecido favorecer el desarrollo del'reumatismo poliarticular agudo. El salicilato de sosa debe darse en dosis fraccionadas y frecuentes y lo mismo durante la noche; es preciso administrar doble cantidad de bicarbonato de sosa, no solamente para favorecer la tolerancia gástrica, sino principalmente para combatir la acidosis con cetosis.
Codovelle (Coronel Médico), indica que la proporción de reumatismo poliarticular agudo es de 7 por 1.000 y que ningíírI hecho permite pensar en la epidemicidad; la vida en las obras fortificadas no predispone al reumatismo poliarticular agudo. El porcentaje de recidivas es del 33 por 100.
Se presentaron algunas formas poliarticulares graves y resistentes al salicilato; la profilaxia debe ser realizada mejorando las condiciones de higiene general.
Abel (Teniente Coronel Médico), ha observado un 16 por 100 de casos,
contra 84 por 100 de casos benignos,

184

REVISTA DE PRENSA

Mouriquan (Coronel Médico), dice que a pesar del frfo y de la humedad, el reumatismo tipo Bouillaud ha sido excepcional.
Mauriac (Teniente Coíonel Médico), insiste sobre las rarezas de las complicaciones cardfacas y la imposibilidad de pensar en el contagio. Los casos más numerosos han sido observados donde las condiciones de higiene son más precarias.
ALVAREZ ALONSO.
RAvMDN GREooIRE.— La flebitis azul. (Phfebite caerulea dolens). (La Presse iffédicale, núm. 7l, 3 de Septiembre 1938).
Se le llama flebitis cerúlea dolens para diferenciarla de la flegmasfa alba dolens. Es decir, que asi como en ésta los tegumentos tienen color blanquecino y de ahi su nombre, en la primera tienen color azul. A esta flebitis azul vienen a añadirse, además del peligro de la embolia, la complicación del sistema
arterial colateral.
Esta flebitis azul es mucho más rara que la flegmasia alba dolens; se ha publicado muy poco sobre ella; es preciso poner en evidencia, que muchos casos observados, no han sido publicados porque no se pensaba, salvo la coloraci6n de la piel, lo que esta forma podfa presentar de importancia.
Los estudios de estos ííltimos años, especialmente los de Leriche, d'Albert d'Audier han puesto en evidencia que al lado de los trastornos de la hidráulica, es preciso afladir los trastornos vasomotores; ellos son el testimonio de la
reacci6n de los vasos contra la inflamaci6n. Como han indicado recientemente
Laubry y Louvel, la vena reacciona a la inflamaci6n por una dilataci6n, y la
arteria por una contracción.
La flebitis azul, como todas las demás flebitis, aparece principalmente en los miembros inferiores; sin embargo, Wertheimer y Frich, citan una observa. ci6n de Cirtanowitch de flebitis azul en los miembros superiores. Apareci6 consecutivamente a una inyecci6n de suero de Normet. Dos horas más tarde se pudo apreciar .que la mano estaba cian6tica e impotente. A la mañana siguiente estaban frios la mano y el antebrazo; en dfas sucesivos el proceso gangrenoso se extendió rápidamente, terminando por la muerte del enfermo. En la autopsia se encontró una trombosis de la cefálica al nivel de la inyecci6n; el resto-del sistema venoso y el sistema arterial del miembro superior no presentaban ninguna alteraci6n.
El comienzo de esta forma de flebitis se señala por un dolor subito e
intenso; es ei dolor y la coloraci6n violácea lo que llama la atención; contrariamente a lo que pasa en la flebitis blanca, el edema y la hinchaz6n son raramente los primeros sfntomas; el lugar del dolor es impreciso.
La cianosis es, como el dolor, brutal y violenta; la coloraci6n varia del
rosa oscuro al violeta.
La coloración es generalmente uniforme y puede ocupar la totalidad del

REVISTA DE PRENSA
miembro, desde los dedos del pie al arco crural; otras veces, en lugar de ser uniforme, se presenta en forma de placas de mayor o menor extensi6n.
La falta de latidos arteriales es otro de los sintomas de esta afecci6n; la supresi6n de los latidos arteriales es un poco por encima del arco crural; algunas veces existen latidos, pero son muy débiles; esta suspensión de los latidos arteriales va acompañada de una cafda de la tensi6n arterial y de las oscilaciones; se presenta un enfriamiento muy marcado del miembro afecto e impotencia e insensibilidad del mismo. El estado general del enfermo está
mucho más afectado que en la flebitis blanca.
En cuanto a su patogenia, se pens6 en un principio que se trataba' de una flebitis de los pequeños vasos de la piel, admitiéndose actualmente que la
causa radica en un espasmo de la arteria vecina de la vena inflamada. De esto deriva su gran confusi6n con la embolia arterial, ya que tiene una sintomato-
logia parecida, hasta tal punto, que s6lo tenemos como medio diagn6stico el empleo de la acecolina, con la que cesa el espasmo arterial; no es un medio infalible, pero es el único de que disponemos. Por otra parte, las experiencias de varios cirujanos han puesto en evidencia ei estado contractural de la arteria vecina de la vena inflamada; inyectando novocafna en la adventicia
arterial el espasmo cesa; el mismo resultado se obtiene resecando la adventicia
y por tanto los plexos simpáticos perivasculares. Todas estas experiencias permiten afirmar que en la flebitis azul los trastornos vasculares arteriales son puramente espasm6dicos. Se tratarfa de una irritaci6n de la cadena simpática arterial próxima a la vena infectada.
En cuanto al tratamiento, además del de la flebitis blanca, se deben emplear vasodilatadores, principalmente la acecolina; algunos han empleado, siguiendo el consejo de Leriche, la anestesia novocainica del simpático lumbar. La simple simpatectomia ha dado buenos resultados. Cuando estos medios fracasan, la amputaci6n del miembro es el único recurso posible de que disponemos para salvar la vida del enfermo.
A VELINO ALVAREz ALONSO.
LETHEM, W. A. v SEELEv, C.— La defensa sanitaria inglesa contra la ofensiva alemana. Organizaci6n de los servicios médicos de urgencia. (Organization of emergency medical services). Del libro War ruounds and raid casualiies. Lewis, London, 1939, págs. 235.250.
l . HOSPITALES.
Todos los hospitales y edificios adaptables quedan colocados bajo la direcci6n del Ministerio de Sanidad. Los hospitales existentes continuarán, sin embargo, siendo administrados por sus propios organismos, mientras que los edificios adaptables lo serán por las autoridades locales o por un hospital
vecino.

REVISTA DE PRENSA
Clasiifcación de los hospitales.— Se han dividido en tres categorfas: a) instituciones cspaces de proporcionar tratamiento quirurgico completo y que se han subdividido segíín que tengan menos o más de 50 camas; b) institucfones y casas de convalecencia en las que ese tratamiento no es posible, pero donde puede darse a otros enfermos una razonable existencia, y c) hospitales de enfermedades infecciosas y maternidades, donde no serán admitidos enfermos urgentes. En los hospitales de mentales se podrán habilitar pabellones separados que adquirirán la categorfa de los grupos s) o b). Los escasos hospitales militares serán reservados para éslos, aunque en ocasiones sirvan también de alojamiento temporal a enfermos civiles. Muchos hospitales del grupo b) ascenderán a la categorfa a) dotándoles de medios para el tratamiento quirúrgico, mientras que otros situados en áreas tranquilas sufrirán una amplisci6n por medio de pabellones capaces cada uno de alojar
40 camas. En muchos de estos edificios se han hecho modificaciones
fundamentales, suministrándoles medios quirúrgicos y cocinas para que sea posible atender en ellos a un elevado número de heridos, acaso no como en un buen hospital, pero sf en condiciones aceptables; el coste de estas adaptaciones ha sido sufragado por el Ministerio de Sanidad en proporción variable del 70 al 100 por 100. Se han ofrecido sl gobierno, como en la pasada guerra, muchas casas de campo que en general no han sido aceptadas por ser diffcil adaptarlas para el trabajo quiríírgico, pero que si dura mucho tiempo la contienda podrán ser utilizadas como casas de convalecencia. Ciertos hospitales, o parte de ellos, se han organizado para determinadas especiali-
dades — lesiones de maxilares, de nervios — y a otros, donde exista un cirujano especializado, se enviarán heridos de su especialidad.
Distribución de heridos.— Aunque en la práctica es imposible proteger completamente un hospital de los efectos de un ataque de aviaci6n, hay sin embargo, ciertas medidas de precauci6n que han sido comunicadas por el Ministerio de Sanidad. Aunque no es posible precisar de antemano d6nde va a haber muchos heridos y todos los hospitales podrán recibir los de urgencia, s6lo se hará un tratamiento permanente en los que radiquen en sitios relativamente seguros. Por esta razón la mayor parte de los hospitales de las grandes ciudades han sido agrupados o afiliados a otros situados en el campo
y a éstos podrán ser enviados los heridos y los cuerpos médicos si en los primeros no es posible el trabajo. El fundamento del esquema es la movilidad y como hay que contar con el desplazamiento de gran numero de heridos por carretera o tren, hay preparados trenes ambulancias con una capacidad de 10.000 camillas, estando ya manufacturados y almacenados los materiales necesarios para ls transformaci6n. Uns de las ventajas del control central es la falta de una Ifnea rigida de demarcaci6n entre las provincias, por lo cual los heridos pueden ser evacuados y tratados donde más convenga.
Personal médico.— El Director General de los Servicios Médicos de
Urgencia y sus colaboradores en el Ministerio de Sanidad, están apoyados en

REVISTA DE PRENSA

187

los «consejeros consultantes», que son médicos y cirujanos de primera categoria, que representan todos los aspectos del trabajo profesional y que han sido nbmbrados segíín el consejo del Presidente de los Reales Colegios de Médicos y Cirujanos.
Honorarios de los médicos durante el tiempo de guerra.— Como la
guerra irá acompañada de grandes cambios en la distribuci6n de la poblaci6n
— tanto por el sistema de evacuación, como por la diferente demanda de
trabajo —, los médicos deben ser adaptados a las nuevas condiciones. El cuerpo médico de las regiones que puedan hacerse inhabitables será cambiado de
sitio, mientras que serán llevados más a las áreas seguras, sea tomando
médicos vecinos que trabajen únicamente varias horas en los hospitales («part time medical men») o empleando médicos y cirujanos residentes en ellos («whole time»). Se formarán también equipos quirúrgicos m6viles y de especialistas para que actúen en determinadas regiones. El acoplamiento del personal facultativo es hecho por los mismos hospitales con la aprobaci6n del Comité Central de Urgencia de la Asociaci6n Médica Británica, quien ha preparado un fichero de todos los médicos ingleses, clasificados según su especialidad y experiencia. Los honorarios que han de abonarse a los médicos de empleo parcial o total han sido fijados por el Ministro después de consultar con la Asociación Médica Británica y se cifran, para los médicos de empleo total, en 550 libras, además de alimentación y alojamiento, lo que corresponde al sueldo de un capitán médico; los médicos de más categorfa, como los superintendentes de hospital o los especialistas de los servicios médicos y quiríírgicos, percibirán un sueldo equivalente al del mismo grado del ejército. La funci6n del Comité Central de Urgencia es la de suministrar a los hospitales el personal médico, que permanecerá en su residencia habitual mientras no sea llamado. También existe una organizaci6n igual para enviar
las enfermeras, cuyo níímero se ha elevado mucho por la Reserva de
Enfermeras Civiles y con las auxiliares que se están reclutando e instruyendo. hfaterial de hospital.— Se han manufacturado grandes cantidades de
material de toda clase, habiendo sido ya enviadas a los hospitales seleccionados 100.000 camas con su equipo completo. Todos los hospitales han recibido orden de tener en reserva el suministro de un mes, que les será entregado por sus abastecedores habituales, De igual modo se ha organizado el servicio de transfusión de sangre con sus dadores y depósitos de sangre conservada.
Finanzas y transporte.— El MinIsterio de Sanidad, de acuerdo con la Asociaci6n Británica de Hospitales, ha evaluado las cifras de pago por
adelantado a los hospitales, a las que habrá que agregar una ayuda financiera adicional temporal teniendo en cuenta que una guerra de larga duraci6n, al agotar el volumen de las suscripciones voluntarias, puede crear serias dificultades a los hospitales — muy numerosos — que dependen de la caridad pííblica. Como no hay organizaci6n posible de los hospitales sin medios adecuados de transporte, hay en cada distrito grupos de ambulancias — auto-

188

REVISTA DE PRENSA

busca de pasajeros— adaptados para que cada una pueda llevar 8 6 10 camillas encargadas del servicio entre los diversos hospitales o entre éstos y
los trenes, pero que no están destinadas a recoger heridos en las calles,
pues para esto están adaptadas pequeñas camionetas comerciales de 2 y 4
camillas..
Accedidas prepararorias.— Cada hospital sabe antes de comenzar la guerra el papel que tiene que desempeñar. De momento serán enviados a sus domicilios unos 100.000 enfermos, con lo cual en 24 horas quedarán libres sus camas, a las que hay que agregar otro número igual, suministradas por el Gobierno, que se colocarán en las salas previstas. En determinadas ciudades donde no sea posible disponer del número de camas necesarias para recibir a los posibles heridos, serán evacuados por ambulancia o tren a hospitales de regiones seguras un cierto número de enfermos seleccionados. También se agruparán los enfermos cr6nicos en centros a los que no serán llevados heridos. Todas estas disposiciones están muy lejos de realizar un ideal y trastornarán seguramente la marcha tranquila de las instituciones hospitalarias, pero es necesario disponer de camas, porque nadie puede calcular la extensi6n e intensidad de los ataques aéreos del enemigo, ni el número de bajas que pueden producir en la poblaci6n civil, gran parte de la cual vivirá fuera de sus
domicilios habituales. Aunque se han agregado pabellones a más de cien hospitales para lograr unas 40 000 camas y se han construido varios hospitales, no es posible saber si serán suficientes para las necesidades que surjan. Cada instituci6n hospitalaria debe estar preparada para rendir el máximum de su
eficacia,

2,' — PUEsxos DE PRlMERA AYUDA
Las autoridades civiles locales tienen a su cargo la responsabilidad de
montar ciertos servicios médicos bien determinados, tales como el de recoger
los heridos urgentes por medio de los equipos de primera ayuda y de camilleros, conducirles a los puestos de socorro u hospitales y la asistencia médica exclusivamente en los puestos de socorro. La asistencia en los hospitales y el transporte de heridos entre éstos o más allá de ellos depende del Ministerio de Sanidad, asi como el reclutamiento e instrucción médica de los equipos de primera ayuda. La dificultad mayor para organizar esia primera fase del tratamiento es la falta de datos sobre el número de urgencias que pueden ocurrir — ya que no existen ejemplos de guerras anteriores — y el tener que organizar también el auxilio a los gaseados, aunque dado que el gas es una mercancia demasiado voluminosa para conducirla en aeroplanos y menos eficaz para el ataque de ciudades que las bombas explosivas e incendiarias, es posible que s6lo se usen para producir pánico o para estorbar
'
el uso inmediato de las defensas atitiaéreas. La organizaci6n de los equipos y de los puestos de primera ayuda es esencial para que los hospitales generales

REVISTA DB PRBNSA

189

no reciban una multitud de heridos leves que dificultan el tratamiento de los
graves.
Equipos de primera ayuda.— Cada equipo consta de 4 hombres perfectamente enseñados en sus funciones médicas, que permanecen estacionados en diferentes puestos del distrito y que en cuanto ocurre una urgencia se dirigen a pie o en coche al sitio deseado, a donde también han sido enviadas
una o varias pequeñas ambulancias de las destinadas al servicio en las calles. Cada miembro del equipo lleva en su mochila los elementos necesarios para
salvar la vida o poner al herido en condiciones de ser trasladado y debe
decidir si ha de serlo a su domicilio, a un puesto de socorro o al hospital, ya que es importante que al acabar el ataque aéreo cada herido sea enviado al centro a que debe ir y no a otro. Seria deseable que fuese un médico quien asumiese la responsabilidad que tienen los sanitarios de los equipos de primera ayuda, pero es imposible disponer de un médico que acuda donde caiga un
herido.
Transporte en ambulancias.— Toda autoridad local dispone de varios dep6sitos de camionetas industriales transformadas para conducir con relativa comodidad 264 camillas, que disponen de un conductor con su ayudante, y que son las encargadas de recoger los heridos y conducirles donde les sea indicado por el jefe del equipo de primera ayuda.
Puestos de socorro.— Sus funciones son: a) impedir que los hospitales se vean invadidos por heridos leves; b) proporcionar el tratamiento inicial
adecuado a los heridos graves que por una raz6n o por otra acuden a él antes
de ir al hospital; c) el tratar y enviar a sus domicilios a los heridos leves incluyendo los que sufran trastornos nerviosos, y d) permitir la limpieza de los gaseados. Estos puestos de socorro están instalados en sitios conocidos por el público como centros de sanidad, es decir, en hospitales o en edificios contiguos a ellos. Aunque en estos puestos de socorro no se han de practicar operaciones serias, estarán dirigidos por un médico, porque puede ser necesario hacer tratamientos quirúrgicos muy urgentes —si no es posible el traslado seguro del herido al hospital — o sentar un diagn6stico exacto de la lesi6n y
del tratamiento más conveniente,
Unidades móviles.— Servirán para ser utilizadas en áreas amplias y constan de un cami6n preparado para conducir al personal y 'todo lo que necesita un puesto de socorro. Estas unidades permanecen estacionadas en un hospital y parten para el sitio del accidente situado a varios kilómetros, donde montan su instalaci6n en un edificio o al aire libre, pero sin que su cami6n pueda ser utilizado para el transporte de heridos, ya que está exclusivamente destinado al personal y material del equipo m6vil.
Puestos de primera ayuda.— Son poco más que un cuarto de curas y se instalan en el domicilio del médico del pueblo o de la enfermera o en cualquier otro sitio adecuado para recoger los pocos heridos esperados y prestarles la primera ayuda mientras llega una ambulancia o un equipo m6vil,

REVISTA DE PRENSA
Personal.— Cada puesto de socorro tiene un jefe administrativo y un médico, muchas veces nombrado por las mismas autoridades locales. Éste
durante la época de paz tiene una retribución de 21 libras por año con la obligación de dar al personal doce lecciones médicas. Un puesto de socorro
grande consta de un médico y 60 personas auxiliares (10 hombres y 50 mujeres) y un puesto pequeño de un médico y 40 auxiliares (7 hombres y 33 mujeres). Todo este personal trabaja en turnos de ocho horas. Un puesto de
socorro móvil consta de un médico y de 7 hombres o muIeres por cada uno de
los tres turnos. En todo equipo debe haber una enfermera profesional y varias auxiliares, si es posible. De este personal auxiliar una parte será tomado para
todo servicio y el resto para servicio limitado. Cuando suene la señal de
alarma aérea el personal del turno correspondiente debe dirigirse inmediatamente a su puesto de socorro antes de que el ataque comience; y si esto no es posible, lo hará tan pronto como las calles ofrezcan una cierta seguridad. Una de las ventajas de que el puesto de socorro esté situado en un hospital o cerca de él es que su personal puede acudir más fácilmente. Los equipos de primera ayuda con sus camillas no forman parte del puesto de socorro, sino que colaboran más estrechamente con otros servicios — de desescombramiento, por ejemplo —, por lo cual están acantonados cerca de los sitios donde llega el primer aviso de llamada urgente. El médico de un puesto de socorro no es responsable de. la organización y rendimiento de los equipos de primera
ayuda.

BIBLIOOQAFfA

Patologia y Clinica del sueno y de los estados afines, por el Doctor Misael Bañuelos. Catedrático de Patologia y Clinica Médica en Ia Universidad de
Valladolid.

El sueño ha suscitado de siempre la atenci6n de fil6sofos e investigadores;

umbral de la muerte se le ha llamado muchas veces, y, sin embargo, iqué

enorme contraste entre la cesación eternal de la vida en un cadáver y la

plácida actividad fisiol6gica de un organismo durmiente!

Por ello mííltiples teorias han sido emitidas y en los últimos tiempos, segíín unas ideas u otras predominaban en el campo de la Biologia, asi sucesivamente nos explica el sueño, la intoxicaci6n quimica, el complejo

hormonal, la retracci6n de los axones celulares, etc., y también en la antigüedad

los dioses premian y castigan a los hombres privándoles del sueño o sumién-

doles en el proceso onirico, y según sus biógrafos, Napole6n tenla la facultad

de dormir sólo cuatro horas y despertar aut6nomamente a cualquier hora sin

estimulo externo.

Pero el sueño no es un estado que se pueda representar gráficamente

por una meseta, sino que tiene amplias variaciones ritmicas dentro de lo

normal; por otra parte, hay multitud de variantes, unas fisiol6gicas, patol6gicas otras.
No seria completo un estudio aun elemental del asunto si no se enjuiciasen los estados lindantes con el sueño, bien en su disminuci6n, bien en su aumento,

hiposueño e hipersueño. La literatura, sobre todo a partir de Freud.y la escuela vienesa, se ha

enriquecido con una abundante bibliografia sobre las interpreiaciones de los sueños y se ha pretendido esclarecer muchos puntos de Psicopatologia con el
estudio detallado del proceso onfrico.

No cabe duda que tan interesantes temas, tratados con las exquisitas dotes de escritor sobrio y clásico y de experto maestro a que tan acostumbrados nos tiene el Profesor Doctor Bañuelos, en su intensa labor de Cátedra

y de publicista, han de interesar en alto grado al público médico, y el libro, de esmerada presentación a pesar de su reducido coste, ha de producir una

aportaci6n interesantisima al acerbo cultural patrio, siendo imprescindible en

la biblioteca de todo profesional culto.

PASTOR SOTO.

192

BlBI.IOCiRAFIA

Contribuci6n al estudio de la intervención del sistema reticulo-endotelial
en la terapéutica de la tuberculosis.— Pruebas de Komuso.Nakamuru y
Adler y Reiman.
El complejo simbi6tico tuberculoso al impregnar totalmente el organismo no podia hacer excepci6n sobre el sistema reticulo endotelial que hace ya casi 40 años individualizara Aschoff, y el estudio de su intervenci6n suministra pruebas evidentes de la evoluci6n fenomenal, reflejando los diversos episodios de la lucha. El Doctor Castro Garcia, uno de los más destacados coiiiponentes de esa pléyade joven, plena ya de realidades y prometedora de las más bellas esperanzas que constituye un brillante renovar en la Escuela de Medicina de Valladolid, ha dedicado sus actividades a estudiar las pruebas de Komuso,
Adler y Reiman.
Estudiando de manera clara y precisa la significación biol6gica del r. e. y de los factores que condicionan la evoluci6n clinica de la infección tuberculosa, nos demuestra el Doctor Castro Garcia, su profunda y bien orientada cultura técnica y clentifica y en la descripci6n de las pruebas demuestra su brillantez de exposici6n.
El trabajo está avalado por una extensisima referencia bibliográfica, muy cuidada y puesta al dia.
PASTOR SOTO

ULLOA - ów'ieo
Fabricación propia

Gafas CELTA - Cristal LUMEN
Aparatos oftalmolótsicos

MA DRID
CARlNEN, 12 V la

BARCELONA
l' ONTANELLA, ~ 7

'f sucres Tlpográncos "Caceta"¡ Macias Plcavea, SS.—Vanadond.

