﻿Revistn Vspnnolct de Medicitín y Cirttgin de Otterrn

AÑo ll

FEBRERO 19ct9.— lll AÑo TuiujtjraL

NíjM. 6

TRATAMIENTO DE LAS I RACTLIRAS DE GLIERRA
DEL CLIVRPO DEL MAXILAR INI ERIOR
por C. POLO APAGÓ
Oficia Médico de Complemento, Jefe de Clinica Maxtto-facial en el Hospital Militar de Lujos, Bilbao
Acostumbrados a ver fracturas mandibulares por acción direcfa, con pequeña herida o sin ella (boxeadores, golpes, caidas), y otras indirectas, por flexión forzada del arco del hueso (atropellos); simples fisuras limitadas a una más o menos limpia solución de continuidad del hueso, con desviación de fragnientos poco marcada y hematomas apenas considerables, nos hemos encontrado ahora en presencia de nuestros heridos de guerra con amplias heridas externas e intraorales, que acompañan a la fractura del maxilar, siempre con-
minuta. Heridas éstas constantemente graves, extensas, con desgarros irregulares, arrancamientos, trituración de hueso y de dientes, intensas hemorragias y profundos hematomas, y una atrición brutal
de tejidos, causa de posteriores mortificaciones. La rotura o arranca-
miento de los filetes del nervio dentario inferior y frecuentemente tam-
bién del lingual. Todo viene a determinar desde el primer momento en el herido, una facies caracteristica de impotencia y de sufrimiento.
Los movimientos de deglución y de apertura de boca, toda presión o estímulo sobre los mílsculos y demás partes lesionadas, acentíían los dolores espontáneos del herido y le obligan a mantener la más completa inmovilidad. La alimentación es dificultosa; la deglución costosisima; babea el herido incesantemente su saliva sanguinolenta; la retropulsión de lengua, tantas veces producida por herida de los geniglosos, llega hasta dificultar la respiración.

ll4

C POLO ARAQÓ

Los sintomas primeros vienen pronto a complicarse con la infec-

ción inevitable de los tejidos interesados por el traumatismo y de los

ganglios y linfáticos de la faringe y

cuello; además de reacción general

febril, anemia aguda y desnutrición.

a

?,Qué hacer con un herido tan

l5 O

grave'?

'O

Lo primero, atender la herida y

O

vigilar el estado general. Los venda-

C

Il>
O

jes externos no importan tanto como

la limpieza y desinfección intrabuca-

les. Pero pensando siempre en que

sólo la inmovilización del hueso frac-

turado ha de hacer regresar rápidamente el proceso inflamatorio, permitir

la alimentación, mejorar el estado general y calmar los dolores.
Gran importancia tiene además

la pronta inmovilidad para evitar
la desviación de los fragmentos.
Las partes del hueso fracturado, actuadas individualmente por

los másculos en ellas insertados,

y por la presión externa de ven-
dajes, sufren pronto y progresiva-
mente un cambio de posición.

Las desviaciones se produ-

cen en dos direcciones: una verti-

cal y otra lateral, de aproximación al plano frontal medio. (V. flígs. 1,

2y 5).
La consolidación en desvia-

ción dejaría una alteración de la
relación dentaria intermandibular

Fío 2.— Desviación horizontal lateral.

y por imposibilidad de prótesis subsiguiente, una mutilación funcional masticatoria.

Métodos de inmovilización
QuíRÚRGíco. Osteorraha.— Las fracturas mandibulares de guerra, por la gran destrucción de tejido óseo y las lesiones de vasos y ner-

TRATAMiENTo De LAs FRAGTURAs DE GUERRA, ETc.

l l5

vios que acarrean y la gran infeccion que siempre se produce en ellas, no pueden ser tratadas por osteosintesis.
Por otra parte, la unión directa de los fragmentos óseos en una
fractura mandibular por herida de guerra, acarrearía forzosamente una desviación de la articulación inmediata de ambos maxilares.

PuoTÉsicos.— Ligadura interdentaria eintermaxilar, por arcos metálicos y alambre.— Todos los procediinientos de ligadura inter-
dentaria tienen inconvenientes graves. Están basados en la existencia en el fracturado de un sistema dentario fuerte y bien conservado y de
una perfecta articulación de las arcadas dentarias. También necesitan

una fijación sólida de los dientes

próximos al foco de fractura.

En las fracturas del maxilar

inferior que se producen al nivel del

primer molar y no dejan en el frag-

,+'-C

mento posterior más que un mojar

utilizable para la fijación (fig. 4), es

iníítil fiar en el mojar existente la

inmovilidad por medio de arcos

metálicos y ligadura intermandibular. Quedará fijado el fragmento
anterior, pero el posterior perma-

~;e;,+-' Á>'".'

necerá suelto a merced de las fuer-

zas musculares y de las presiones
externas, que actuarán iiicesante-

mente, impidiendo la consolidación.

Fio. 3.

El proceder de Thomas L.

Gilmer, por medio de ligaduras intermandibulares cruciales, con hilo metálico, requiere para ser practicable gran solidez del sistema
dentario y perfecta oclusión.
Todos los procedimientos de ligadura inetálica, sostienen durante todo el tiempo de inmovilidad, la oclusión total de la articulación bucal. De aqui vienen los inconvenientes del procedimiento, que son los siguientes:
1.' La alimentación del herido es francamente dificil. Los

alimentos han de ser líquidos, y su paso vestíbulo lingual ha de hacerse por succión a través de los espacios interdentarios y de los que se hayan creado por pérdida de dientes.
2.' La limpieza de la boca y la desinfección del foco de
fractura y de las lesiones intrabucales que originara el traumatismo,

ll6

C. POLO ARAGÓ

está notablemente dificultada. Sólo puede conseguirse por vía vestibular, y se tiene difícil acceso a las partes posteriores, a las linguales de las arcadas y al paladar y faringe.
La presencia de las ligaduras en los cuellos dentarios produce una reacción del tejido gingival, que no tarda en congestionarse e
hipertrofiarse, formando mame-

lones que sangran a la menor
presión; siendo esta eslomatitis

hipertrófica un factor más de los

que mantienen y agravan la
sepsis oral existente.

Todo herido de frac-

tura mandibular, necesita en el

transcurso del tratamiento de

intervenciones intrabucales, bien

para la exodoncia de piezas

cariadas y raíces, o también de dientes comprendidos en el foco,

que se mortifican y son cuerpos extraííos; o para la extracción

de secuestros y esquirlas que

F<o 4.— Caso clínico mím. t3.— Fractura
conminuta de maxilar inferior y de las
piezas dentarias y de los molares 2.' y 3.' superiores y fisura de la tuberosidad del
maxilar superior. Muy difícil de inmovilizar. Véase la disposición especial que se dí6 a la placa, para salvar de presiones el hueso supe-

tienen su eliminación por via
bucal. Cada vez que se hayan
de practicar tales operaciones,
será necesario liberar las arca-
das dentarias de las ligaduras que las unen. Y este trabajo y la nueva fijación después, son

rior lesionado y alcanzar la 3.' muela
inferior. Con ésta sola como apoyo qued6 fijo el fragmento inferior posterior;
habiéndose consolidado la mandíbula en
29 días. Algunos fragmentos inferiores
del foco conservaron su vitalidad.

engorrosas maniobras que,
aparte su laboriosidad, molestan extraordinariamente al paciente.
4.' Cuando se haya conseguido la consolidación, retiradas

las ligaduras, después de un

tiempo no menor de dos meses, nos encontramos con un trismus,

que vendrá a prolongar la convalecencia, toda vez que en un hueso recientemente consolidado no podremos forzar la apertura de la

boca, y la alimentación se dificultará aíín por mucho tiempo. Las férula$ metá7icas interdentales monomaxilares, tuvieron la

pretensión de inmovilizar la fractura del maxilar inferior, pudiendo

TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS DE GUERRA, ETC.

l l7

permitir los movimientos de fonación y hasta la ligera masticación,

al poco tiempo de estar colocadas.
Las férulas metálicas son troqueladas y su sujeción va ligada a una fuerte dentadura. Ya el doctor Partsch, que preconiza el método, dice: «Fstas férulas no pueden emplearse en los casos en que la fractura ha provocado grandes destrucciones y procesos inflama-
torios, o en que el sistema dentario está muy lesionado o faltaba ya antes del traumatismo». Por esta razón en los fracturados de guerra

no es aplicable. Las férulas de Marfell, y los dispositivos de Kingsley y Mar-

tigney, sobre el mismo sistema de contención, de férulas intrabucales, fijadas al maxilar por asas o tornillos comisurales, que abrazan Ia

placa y el borde mentoniano del maxilar, son complicados modos de corregir las deficiencias del método de las placas

lt /

metálicas monomaxilares, pero que ado-

lecen de todos los inconvenientes de

aquéllas.

)

Los vendajes externos, elásticos o

s

escayolados, sólo podrían ser aplicados en casos de fractura flisuraria simple, sin herida externa y con perfecta y completa

io.

Is.— rac ura conmmu a

de maxitar inferior, cou lesión

Atendiendo a los inconvenientes de
los distintos métodos hasta hoy emplea-
dos en la inmovilización de los fractura-

del superior. Disposición especial de la placa de iumovili-
zacióu.

dos de mandibula, nosotros hemos adoptado un procedimiento que es aplicable a todos los casos tratables por inmovilidad; por medio de placas de caucho articuladas intraorales y de una férula escayolada externa.

Nuestro procedimiento
Intervenciones preliminares.— Antes de proceder a la inmovi-
lización de las mandibulas, es preciso eliminar de la boca y del foco
de fractura todos los dientes muy cariados (que no admitan restauración), raíces, esquirlas y secuestros. Con ello se separan cuerpos extraííos y se alejan focos de infección, que mantendrían una sepsis peligrosa en la cavidad bucal y, lo que es más importante, en el foco
de fractura; lo cual retardaría la consolidación ósea y la cicatrización de las heridas externas y bucales.

118

C. POLO ARAGÓ

Haciendo exodoncia prematura de las piezas infectadas, se dispondrán las arcadas para una posible contención con las placas de caucho articuladas; las cuales podrán ser confeccionadas y colocadas a los ocho dias de terminar Ias operaciones de preparación del
medio bucal y de los órganos traumatizados.
En presencia de una fractura mandibular con herida externa e
interna bucal y atrición importante de telidos periféricos y desgarros de mucosa, suelo de la boca, lengua, etc., lo primero que se ha de procurar es la hemostasia; luego, defender al herido de la infección.
f&mosfasia.— Delamos a un lado las heridas de lengua que pueden dar las más intensas hemorragias y cuya lesión sería más importante que la misma fractura mandibular.
La arteria facial puede sangrar aparatosamente, pero esta hemorragia externa, por la situación superficial del vaso, será fácilmente cohibida por ligadura o torsión.
Pero tiene especial importancia la hemorragia originada por ia
herida de los vasos intraóseos del cuerpo mandibular, la arteria dentaria inferior y sus ramos. El rezumamiento sanguineo de estos vasos canalizados en el espesor del hueso, es a veces tenaz, salta babeando por la superficie de los coágulos o al través de los tapones de gasa, que, humedecidos por la saliva, son mechas permeables
absorbentes de la sangre, y en individuos con retardo de coagulación de la sangre, por bipoblobulia o distrombasia, bien sean éstas
verdaderas manifestaciones de hemofilia o accidentales fenómenos
de un estado transitorio de alteración sanguinea, las hemorragias
intraóseas suelen resistir hasta a la cauterización directa por el
termocauterio. Cuando una hemorragia de esta catadura radica en
herida limpia del cuerpo mandibular; es decir, sin que se encuentre
éste muy fragmentado, el rezumamiento sanguíneo puede cohibirse con éxito por el procedimiento siguiente: Se toma una cantidad de gutapercha algo mayor que el hueco óseo; se sumerge en agua hirviendo unos cinco minutos; tomándola con una cucharilla, se la
coloca entre los dedos y, a medida que se va enfriando y endure-
ciendo, se le da forma de cono. Cuando está ya dura, se la sumerge nuevamente en el agua hirviendo, solamente un momento, para que se reblandezca superficialmente, restando el centro duro. Entonces, rápidamente, se lleva al fondo de la herida ósea el vértice del cono
de gutapercha, apretando con los dedos fuertemente la base para que la guta rellene completa y apretadamente el hueco óseo de la fractura; eliminando los líquidos (sangre y saliva), el cono de obtura-

TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS Dá GUERRA, ETC.

l 19

ción tomará la forma del espacio mandibular y quedará retenido
in sifu al endurecer.

Lln rollo de gasa colocado entre el relleno de guta y la nrcada superior y un vendaje externo completarán el éxito del taponamiento. La maniobra debe hacerse con absoluta asepsia,
Prevenir al enfermo confra in infección.— Desde el momento de

hacerse cargo del heri-

do, se procurará tener la

boca libre de coágulos

sanguineos, y se institui-

rán, lo más pronto posis

ble, grandes lavados de

la boca con soluciones

f 'p

saturadas de perborato sádico, con líquido de
Dakin o con solución

ll
í

isotónica de cloruro de

sodio. Los lavados se

harán dos o tres veces

C

al dia, con un irrigador, poniendo en el extremo
de la goma una cánula
de vidrio~ que puede
hacerse fácilmente con
un tubo estirado a ln
lampara curvandolo en ángulo y dejando muy

Fio. 5. — Figura semiesquemática, con el detalle de la confecciún de la placa doble de inmovilización,
en un fracturado de maxilar inferior.
En rojo, las dos placas, superior e inferior, segun ha de estar disPuesta la cera en los Planos oclusa-
les, y los cuatro refuerzos de unlún de ambas

ga

"

e

salida del líquido para

aumentar la fuerza del

chorro 1 poniendo tam

En la figura aparece la boca con una apertura suflclente, según la articulación natural temporo-maxilar. En la práctica se opera sobre los modelos del
herido montados en articulador Gysi.

bién el irrigador a uno

o dos metros de altura. Con una cánula así se puede llegar fácilmente,

por ei vestíbulo bucal, a todo lo largo de las arcadns dentarias,

pudiendo hacer penetrar con fuerza la solución que se emplee hnsta el

fondo de la herida y de los espacios interdentarios.

5e reconocerá el foco de la fractura con detenimiento y se

separarán con cuidado las esquirlas, los dientes que hayan quedado

movilizados por el traumatismo, ya que asentando en el foco, des-

provistos de sus vasos nutricios y alterado su periostio y ligamentos

lg0

C. POLO ARAGó

articulares, estarán condenados a figurar más tarde como cuerpos extranos. Igualmente serán extraidos todos los dientes afectos de
caries avanzadas y las raices dentarias que existan en la boca, que aunque estén alejados del
foco de fractura, son

asiento de mííltiples colo-

nias microbianas, las cua-

les sostendrían un estado

de infección focal de la

pj
Fio. G — Disposici6u de ta placa eu eí caso
anterior.

boca, y la infección peligrosa de la herida. Hay que mantener lo más asépticamente posible la cavidad bucal, para que la supuración se suprima lo más pronto posible, que se estimule la proliferación

ósea y se aleje toda posibilidad de septicemia, tromboflebitis, etc. Se continuarán los grandes lavados de la boca durante todo el
tiempo de la inmoviliza-

ción mandibular, ya que suprimida la actividad

natural de I a lengua, labios y carrillo, que son Ios medios fisiológicos

que hacen la limpieza del medio bucal, y pri-
vado el herido de llevar

a cabo sus prácticas

+:-

higiénicas de cepillado

y juagatorio, los lava-

dos con chorro fino a

resión, practicados cuidadosamente, arrastra-
rán mecánicamente las

Fio. 7. — Fractura coumiuuta de maxi tar inferior y del
borde alveolar del superior. Consolidada en 30 días de íumovílízacídn cou «píaca de caucho articulada».

partfculas orgánicas
de formación alimenticia, sarro sérico, sangre y linfa, asi como
las proliferaciones microbianas que en tales restos tienen fácil desarrollo, favorecido por las excelentes condiciones del medio

bucal,

TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS DE GUERRA, ETC.

12l

En cuanto el estado general y local del individuo lo permitan, se procederá a la inmovilización.
Nuestro aparato de inmovilización.— Consiste en una placa de caucho adaptada a la arcada superior y otra a la arcada inferior, intimamente unidas y conservando entre ambas la perfecta articu-
lación intermandibular. Por esto llamamos a nuestro medio de
contenctón « I>LACA DOBLE DE CAUCHO ARTICULADA>>.

FIa. B. — Modo de corregir la desviación de los fragmentos, para la colocación de la «placa de inmovilización~. Con hilo de seda ligados a los dientes existentes; haciendo tracción
en la dirección conveniente, según se indica en la figura.
Confección del aparato.— Consta de los siguientes tiempos: Toma de impresiones.
2." Articulación de los modelos. Confección del modelo de cera.
4.' Vulcanización. 5.' Colocación del aparato en la boca.
1.' Toma deimpresiones.—Nos disponemos a confeccionar la «placa doble de caucho articulada» lo más pronto posible después del traumatismo, con el ftn de que la inmovilidad de los fragmentos actúe como base de la consolidación y de la regresión de la tumefacción que acompaña siempre a la fractura. Existe, desde el primer

-122

C. POLO ARAG6

momento de Ia herida, una defensa instintiva del herido en oclusión bucal. Y por la defensa muscular, no tarda en aparecer el estado de trismus, progresivamenle creciente. Todo movimiento de apertura intermandibular va acompañado de dolores, y es este el primer

Fio. 9.— Representación semiesqnemática de la dislocación del fragmento anterior.

inconveniente con que se tropieza para obtener buenos modelos de las arcadas dentarias. Pero no es muy dificil con alguna habilidad

llegar a conseguir un modelo superior completamente exacto para el
fin que nos proponemos. Tén-

gase en cuenta que necesita-

t

'

'

.-j

"'

;

mos una reproducción fiel de
la parte triturante de la arca-

da, solamente, y por tanto,

s ir ve bie n para el objeto u na

buena godiva en capa fina

F)o 10.— Corrección de ia articniaclón,
lograda con la consolidación.

en la cubeta de impresiones, haciendo alguna presión al tomar el negativo para que

salgan bien marcados los dientes y ei proceso alveolar donde no los hubiera. La deformidad de la impresión de godiva al retirarla no

debe ocasionarse, ya que tomamos solamente una marca superficial

y no debe arrastrarse la masa al retirarla.

Para la obtención del modelo inferior encontramos en ocasiones

TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS DE GUERRA, ETC.

123

las mayores dificultades. Pero pongamos el caso más desfavorable
de fragmentos muy movibles y ya muy desviados. Fácilmente se
comprende que un mismo modelo no obtendiia una arcada inferior

servible; por lo cual tomamos separadamente la impresión de los dos trozos de la fragmentación. Con medias cubetas o con cubetas con-

feccionadas previamente para el caso de que se trate, apoyando con la mano exteriormente el borde inferior del cuerpo mandibular, haciendo contrapresión al tomar el negativo correspondiente, con la godiva, obtenemos dos buenos modelos, uno
de cada parte de la arcada fracturada.

2.' Articulación de los modelos.—Toma-

remos referencia de la articulación correcta de

ambos modelos parciales en relación con la

arcada superior y los articularemos con precisión

entre si, llevando los modelos al arliculador.

Ya tendremos la relación intermandibular, corre-

gida la desviación que en la boca se haya producido después de la fractura.

Confección del modelo de cera.—

(Figura 5). Teniendo los modelos montados en

el articulador, se abre éste un espacio suficiente

para que además del grueso de las placas de

inmovilización, quede una abertura de separación
entre ambas capas para la introducción de las
cánulas de lavado en la parte lingual y permita al mismo tiempo ia alimentación del herido y
una buena fonación. Llna separación entre los incisivos superiores e inferiores de trece mlli
metros es suficiente. Fn este grado de apertura

tura de maxllar lafe-
rior, con pérdida de
cinco dientes consecu-
tivos, gran cantidad de telendo óseo y extensa
herida externa. Consolldacióa en 29 días
PlacodeinInovilización

se fija el articulador.

colocada en la boca.

Se toma luego una lámina de cera de unos

dos milimetros de grueso, se reblandece al calor suave de la llama y se adapta a la arcada dentaria superior, de manera que reproduzca fielmente todo el borde triturante de los dientes y del proceso alveolar donde no hubiera dientes. Se recorta la lámina tanto por el borde
vestibular como por el lingual, a unos dos o tres milimetros de las

cúspides y bordes masticatorios. Del mismo modo se adapta otra
lámina de cera en la arcada inferior. Fn esta segunda lámina hay que tener en cuenta que debe de saltar de diente a diente al llegar al lugar de la herida, para que permanezca libre de presiones el foco de

124

c. RoLo ííRííoó

fractura y pueda realizarse en él el lavado con Ia cánula, estando la placa puesta.
Cuando además del maxilar inferior fracturado nos encontramos
con una lesión del superior, la disposición normal de la «placa» de

I
í

Fio. t2.— Fractura de sinfisis de
maxilar inferior, con desviaci6n uertical de fragmentos, consoli-
dada en 35dias de inmovilizaci6n.

Placa de inmovilización colocada en boca.

inmovilización se ha de alterar en el sentido de no producir con ella

presión alguna sobre la parte lesionada del maxilar superior, para facilitar así su curación y poder alcan-
zar libremente con los lavados las

lesiones superiores.

(Véase la disposición adoptada

en Ia confección de las «placas»,

correspondiente a los heridos nííme-

ros t í y 15. Figuras 4, 6 y 7).

ri

Ambas láminas de cera tendrán

salida solamente en el sentido verti-

F«. 13.— La Plac«n los modelos.

cal; algo así como se busca una sola
salida en las incruslaciones.

Se relacionan luego las dos lámi-
nas de cera por medio de cuatro pilares redondeados y del grueso que corresponde al ancho de la lámina en el sitio donde aquél se
coloque. Los lugares donde deben ir los pilares estarán indicados por
los puntos de mayor solidez de las láminas con relación a Ias piezas
dentarias existentes. Lo más práctico es ponerlos en el lugar de los arbolantes naturales de los maxilares; es decir, en la línea de los

TRATAMIENTO DE LAS PRACTURAS DE GUERRA, ETC

125

caminos y en la de los segundos molares. Para que la solidez de la placa en caucho sea suficiente a las presiones de cierre de boca,
en cuya dirección actúan las fuerzas musculares para
mantener la inmovilidad,

es conveniente incluir en

los pilares que unen ambas

placas u n os pivotes d e

!

acero inoxidable, que que-
darán luego incluidos en el caucho, evitando ta defor-

midad de Ia placa de

caucho.

4.' Vulcanización.—

Llna vez modeladas las

láminas de cera y relaciocon P' a'es refOiZ
dos como queda tlícho, se
retira el conjunto en cera

Fio. 14. — Representación semiesqoemátlca de la frnctum del maxilar inferior, con inclusión de esquirlas y dos ratees deotarlas. tSegíín
radioscopta).

y se incluye en mufla, pro-
curando que las aberturas para la introducción del caucho coincidan
con los pilares, a fin de que las superficies de las placas que van en
contacto con los dientes y las encias
queden intactas; del mismo modo que
si se tratase de aparatos de caucho
dobles y «nidos y las caras de con-
tacto se dejasen fielmente con arreglo
a los modelos para el más exacto contacto. Para mayor facilidad en la
introducción del caucho, es conveniente disponer de clorocaucho, el
cual se introducirá mezclado con los

trozos del mismo reblandecidos por

Fio. 15.— Placa de inmoui1iznción, el calor.

colocada ea boca.

5.' Colocación del apatafo en

la boca.—Téngase en cuenta, como

anteriormente ya se ha dicho, que en la mayor parte de los casos,

cuando nos disponemos a inmovilizar los fragmentos del hueso

fracturado, se hallan éstos desviados de su línea normal y hemos

procurado corregir la desviación al montar los modelos de la boca

126

C. POLO ARAGÓ

del herido en el articulador, para confeccionar Ia placa de caucho

que servirá para mantener

la inmovilidad necesaria a

la consolidación. Por tanto,

al llevar la «placa» a la boca

tropezaremos, al intentar

colocarla, con que la cara

correspondiente al borde

masticatorio superior se

adapta fácilmente e n su

sitio; pero la inferior, para ser adaptada a las partes

segmentarias del proceso de la fractura, es necesario

Radiografia de ia fig. ts.

corregir previamente la desviación de los fragmen-

tos. Por lo general es muy fácil practicar la corrección. En los

r r r

í

Fio, ta.— Interpretaci6n semiesquemática de ia fractura, segíín ta radiografia, dei herido Julio Aguado. Et secuestro grande conserv6 su vitalidad.
Consolidada en ueiníidn días de inmooiíisación, con placa de caucho.
heridos de fractura reciente, cuyo foco no haya sido interesado por tejidos fibrosos que, infiltrados en el espacio interfragmentario,

TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS DE GUERRA, ETC.

127

hayan retraído y fijado en más o menos grado la desvinción, corregiremos ésta fácilmente. No hay que recurrir entonces a fórceps especiales ni a maniobras violentas; la habilidad del operador hará

sobreponerse de modo sencillo cada

parte en su lugar correspondiente de la placa de caucho.

Nosotros nos valemos en muchos

casos de un elemental proceder. (Fíg. 8): Llna vez colocada la cara superior de la

«placa» en su lugar correspondiente, fijamos ésta en su sitio por ln presión

que ejerce con sus dedos un ayudante
situado detrás del herido. Tiramos enton-

ces de hilos de seda previamente ligados
a los cuellos de los dientes existentes, y así llevamos una y otra parte del

Fro. 17.— Placa tte inmouiliea-
ción, coiocada en el articulador,sobresuspropios modelos,

maxilar inferior a su sitio en la «placa». Fn los casos en que la falta de pie-

después de consolidada la frac-
tura.

zas dentarins no nos permite seguir la

práctica nnterior, adaptaremos primeramente la cnra inferior de la

placa, poniendo en su sitio uno de los lados y desviando hacia afuera

después el otro, haciendo presión con

los dedos introducidos en la boca, en

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' :.,4 '-:,;::,

el borde interno del otro segmento.

Una vez que tengamos la «placa»

adaptada, haremos una ligera presión

externa por medio de un vendaje, para

'é'- ",

'
ayudar a la tonicidad muscular de los

oclusores a mantenerla en su sitio.

Sucede a veces que, por haberse

producido ya gran desviación cuando

Fro. 18.— Apertura de la boca, el mismo día de retirada la placa de

tratamos de sentar la «placa», ésta queda no completamente adaptada en

inmovilización, para demostrar la ausencia de trismus.

todas sus parles; pero la dejamos así y veremos con agrado que al cabo de

algunos días se habrá compenetrado

fielmente con ambos mnxilares, y apreciaremos entonces cuánta es

la solidez de la contención alcanzada con la placa de caucho,

sostenida solamente por la tonicidad muscular.

El herido se acostumbra fácilmente a mantener una ligera

128

C, POLO ARAüó

presión voluntaria de sus masticadores, que después lo hace instintivamente y sólo por la noche conviene fijar con vendaje externo la inínovilidad, para evi-

tar que se afloje la placa. Esto no suele hacer
falta puesto que la mayor parte de las veces el herido lleva apósito sobre sus heridas
I
externas.

Pero téngase muy en cuenta que los vendajes han de estar poco apretados; porque si actíían comprimiendo las partes laterales

del cuerpo del maxilar fracturado, serían ellos

los que producirian la desviación fragmen-
taria, que precisamente es lo que hemos
tratado de corregir en primer lugar con

nuestro aparato. Para reducir las dislocaciones extensas

en casos especiales de fractura doble del

lar del superior
Placa de inmovilización

cuerpo mandibular y para evitar la consoli-
dación viciosa en «cara de pájaro», se haíí

co'ocsds e" ts tíocs

ideado distintos aparatos. Los más conocidos

son las «pinzas de extensión» de Bruhn, y el

aparato de Wassmund. En nuestra práctica no hemos necesitado

recurrir a estos complicados medios; contra

la microgenia consecutiva, acaso por no
habernos encontrado ante importantes desviaciones antero posteriores mentonianas.
Hemos tratado cuatro casos de pseudoartrosis, por fractura no consolidada, con el
método de inmovilización por «placa de caucho articulada», obteniendo el mismo satisfactorio

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resultado que en las fracturas recientes. En

el caso peor, cuya lesión databa de hacía

nueve meses, desdentado y con resistencias
a la corrección al parecer invencibles, antes

de recurrir a la liberación cruenta sometimos

el caso a la inmovilización con «placa»; habiéndose consolidado la pseudo-artrosis a

Fío. 20.—Placa de iomovilizacióíí colocada en

los M dias.

los modelos.

No entraremos a exponer las conside-

raciones especiales sobre el tratamiento de las pseudo-artrosis, por

TRATAMIENTo DE LAS PRAOTURAs DE GUERRA, ETc.

129

considerarlo impropio de este trnbajo. Solamente anotamos aqui que en tales casos la desviación existente solamente se corrige en parfe y merced a repetir ln «placa» varias veces,

procurando corregir gradualmente la desvia-
ción al confeccionar los aparatos sucesivos; y que la falta óe fuerza muscular, por In atrofia consiguiente a mucho tiempo de inac-

tividad masticatoria, hace necesario contener

el maxilar inferior bien adaptado a la «plncn de inmovilización» por medio de un vendaje

exfetvto, consiste en un tirante circular fron-

toparietal y unn férula escayolnda en el

maxilar inferior; enlazados ambos con un

elástico de goma situado en la linea media

de las fuerzas de presión de los míísculos

masetero y tempornl, en nmbos lados, En estas páginas se reproducen algunas
fotografías con vendajes de esta clase.

Fin. 21.— Placa doble de
caucho, ariiculada, coto-
cada en la boca.

Resulfados obfeni dos. — D e s p ué s de

haber tratado 55 heridos de fractura del cuerpo mandibular, por
herida producida por proyectil de arma de fuego o por cnscos de
metralla, de las formas y extensión mas varia-
das, unas sínfisarías, otras laterales, algunas
con lesión también de maxilar superior, y una doble de ainbos lados del cuerpo mandibular
(a In entradn y salida del proyectil) y de haber seguido en todos ellos el mismo método de

inmovilización con la «placa de caucho articu-
lada» y atendiendo a los hajngüeitos resultados obtenidos, podemos formular conclu-

siones indiscutibles en relnción con la eficncin

y bondad del procedimiento que hemos

expuesto.

Para las heridas fisurarias por acción

Flo. 22.— Vendaje exter

indirecta (de las que sólo hemos dispuesto de

no, visto de frente.

un caso) y de las que, por semejanza con las

anteriores, el proyectil deja una herida de

hueso limpia, sin gran pérdida de sustancia ósea y cuya desvinción

es menos ncentuada y fáciltnente corregible, podemos dar un período
de consolidación de 50 a 55 días de inmovilidad.

C. POLO ARAQÓ
En los casos de gran destrucción ósea, la reparación necesita algo más tiempo, conceptuado entre los 55 y los 45 dias.
Y en las fracturas no consolidadas, con pseudoartrosis infiltradas y cicatrizaciones viciosas, puede esperarse la consolidación con nuestro aparato de inmovilización en un período máximo de 50 días. Al cabo de este tiempo, si no se hubiera consolidado el hueso,
se debe pensar en la liberación quiráirgica, previa a una nueva
l n ni o vil l z a C I ó n.
Las ventajas de nuestro procedimiento son inapreciables, si se le compara con los hasta ahora seguidos. Tales son:
1." Faci7itar la alimentación y la fonación.— El herido se
acostumbra rápidamente a llevar la «placa». Como ésta deja amplio espacio intermandibular, le permite sorber los alimentos libremente; los cuales, como es natural, deben ser líquidos o pastosos. Toman desde el primer momento purés, huevos, caldo y leche; así como flan, compotas etc. Por el mismo espacio que permite el aparato, el herido habla perfectamente sin la penosa dificultad que crea una ligadura intermandibular en completa oclusión.
2.' Con la placa puesta pueden verificarse ampliamente los
lavados intraorales.
Se simplifican las investigaciones necesarias durante el período de consolidación. Téngase en cuenta que la «placa de inmovilización» se encuentra suelta en la boca, sin ninguna ligadura y sólo retenida por adaptación a las caras triturantes de las arcadas mandibulares. Por esto, cuando es necesario explorar la boca y reconocer las heridas; así como un legrado o separación de secuestros o de dientes, es sencillísimo separar el aparato sin más molestia para el herido que abrir ligeramente su boca; y para colocarla otra vez en su sitio, la misma sencilla maniobra se
necesita.
4.' Se mantienen siempre colocados los arcos en su línea normal; por lo cual, la relación interdentaria e intermandibular después de la consolidación es correcta.
5." No queda trismus consecutivo. La ausencia de trismus es constante. Todos los heridos han podido abrir su boca normalmente al retirar la «placa» después de la consolidación. En algunos casos se han tomado fotografías a boca abierta el día que se separó la contención, las cuales se insertan en este trabajo.
Con la presente exposición creemos haber dado un medio eficaz
y sencillo de contención de las fracturas del cuerpo del maxilar

TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS DE GUERRA, ETC.

131

inferior. Con las ideas expuestas, cualquier Odontólogo bien compenelrado en los trabajos de prótesis podrá sin dificultad confeccionar
nuestro aparato de inmovilización.

BIBLIOGRAFÍA
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A. Chornet I 920.
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Tesis de Lyon.

Serán cojaboraclores:
Todos los Mécjicos españoles clue en esta hora sularema de intenso sacrilicio por la I atria, sientan la responsalsiliclaJ cie la rvvalnrización cie la Cultura I atria en su inás alto lira Jo, IJniversal e Imperial.

CONDLICTA A SVGLIIR ANTE LINA HERIDA
PFNVTRANTE DV. GLOBO OCULAR
por MAIZIO ESTEBAN
Jefe óe Equipo Quiríírgico Oflulmológico Móvil
Comunmente se trata de un herido de metralla. llna bala produce más bien la destrucción del ojo.
1Qué criterio ha de seguirse' Varía segíín los escalones sani-
tarios:
I. Fn los puestos de socorro.
Il. En el centro hospitalario de vanguardia. III. Pn los hospitales de retaguardia y del interior.
I.— En los puestos de socorro
Abstenerse de toda intervención. En los puestos de socorro de
Bon., Regimentales y Divisionarios, no caben elementos de diagnóstico y de Cirugía especiales. Las circunstancias no son propicias, la asepsia no puede ser rigurosa. Maniobrar sobre el ojo es exponerle a riesgos y no resuelve nada. Se pierde tiempo, que se necesita dedicar a otros heridos, alguno de pronóstico vital. No entretener al
lesionado ocular, se perjudica a él y a los demás, se entorpece en conjunto la corriente de bajas. Un vendaje contentivo y dirigirle atrás lo antes posible.
Il.— En el Centro hospitalario
Pl herido ocular puede y debe llegar directamente desde el primer puesto de clasificación al centro en que radica el equipo oftalmológico. Las formaciones quiríírgicas intermedias no van a derivar su actividad hacia heridos transportables, cuando es imperioso aprovechar codiciosamente el tiempo, el quirófano y las camas para los abdomi-
nales, los craneales, los vasculares. Retener a un herido ocular no

CONDUCTA A SEGUIR ANTE UNA HERIDA, ETC.

l 33

conduce a nada práctico. Los cirujanos operan siguiendo un orden de prelación impuesto por la urgencia de cada caso: el herido de ojos permaneceria relegado, le estorbarian todos y él estorbaria a todos. Que no haya estancamientos. El propio herido ganará horas, pues se
le intervendrá en el servicio especializado y — con recursos también especiales — antes de que le hubiesen pasado al quirófano en los puestos quiríírgicos precedentes.
En el Hospital Móvil de Ejército, un equipo oftalmológico es tan indispensable como cualquiera de Cirugía: asiste a un níímero de
heridos superior y recupera más efectivos que los demás: de un 60 a un 75 por t00 salen curados en un plazo breve y desde allí mismo se incorporan al frente. Este servicio ha de estar suficientemente dotado de personal, material e instrumental, Naturalmente, no carecerá de un buen electroimán gigante y otro de mano.
La labor de un equipo de esta naturaleza no se mide por las enucleaciones que hace, sino por las enucleaciones que evita. Su criterio ha de ser fundamentalmente reparador. Claro que se enfrentará con lesiones destructivas tan irremediables que impongan en muchos casos una inmediata operación radical (enucleacíón, exenteración, etc.). Y la hará. Pero no es para estas intervenciones precisamente para lo que está allí. Su misión no es suprimir ojos, es conservarles.
Al examinar al herido — entreabrir los párpados cuidadosamente, no hacer presión sobre el globo — obtenemos en seguida una impresión
de ia índole de las lesiones y si éstas son o no penetrantes. Llnas
gotas de cocaína al 5 por í00 para vencer el blefarospasmo, aplicaremos si es preciso los separadores de Desmarres, y nos será fácil
conocer detalles de la herida.
áCómo descubriremos el carácler penefranfe de una lesión?: í.', por la perforación de la cáscara ocular, bien a nivel de la córnea, bien a nivel de la esclerótica, 2.', por el prolapso de las tíínicas internas y salida de humores a través de la brecha; 5.", por la hipotensión subsiguiente — tactar blandamente y sólo en casos de duda; no emplear tonómetro — ; 4 ', por las huellas de paso del agente vulnerante en el iris, en el cristalino, etc.
Para aclarar datos suele bastar la iluminación oblicua, al tiempo que exploramos con telelupa. A menudo nos sentiremos tentados a completar la observación por oftalmoscopia y biomicroscopia; pero cuando resulte inoportuno o inconveniente nos abstendremos de hacerlo. Estamos en presencia de una herida abieria, los medios intraoculares abocan al exterior, las secreciones sépticas de la con-

134

MAB10 ESTEBAN

juntiva impregnan los tejidos. Importa, ante todo, atender al herido, evitándole posibles daííos y molestias iníítiles.
Fn esencia, cabe diferenciar dos tipos de herida penetrante, segíin la perforación asiente en córnea o en esclera.
Ueridas perforanfes de córnea.— Al separar los párpados, lo primero que llama la atención es la ausencia de cámara anterior; el acuoso se ha vertido y el plano del iris está en contacto con la pared
posterior de )a córnea. Ésta, nos muestra la lesión, de localización
central o periférica, cuya forma y dimensiones varían en cada caso. Hay heridas puntiformes, lineales, angulares, irregulares, etc. Muy
frecuentemente aparece un sector de iris herniado a través de la bre-
cha: al sobrevenir la perforación, el acuoso salió bruscamente y su

Fio. 1.— H. penetrante
O. 1.: perforación corneal, prolapso de iris, probable cuerpo extra-
ño intraocular.

Fio. 2. — H. M. que
atraviesa párpado inferior y penetra O D.: perforación escl eral, probable cuerpo extra-
ño intraocu1ar.

Fio. 3.— H. M. pene-
trante O. D.: perforación esclera1. pro1apso
de coroides y de vitreo,
probable cuerpo extra-
ño intraocuiar.

corriente arrastró al telón iridiano hacia fuera, quedando una parte asomando al exterior, como pellizcada por su base. La pupila está por ese motivo deformada en ovoide, desplazada hacia el enclava-
miento (flig. t.').
Cuando ei agente causal es una metralla relativamente volumi-
nosa, se suman efectos explosivos y de desgarro, produciéndose
roturas estrelladas, por Ias cuales emergen flecos del iris o masas cristalinianas y se prolapsa el vitreo.
Pero no siempre se nos ofrecen cuadros tan evidentes. Una pequeíía particula que llega al ojo animada de gran velocidad y que perfora la córnea oblicuamente, fragua un tíínel intralaminar que queda casi instantáneamente ocluido: no se advierte la falta de acuoso, se conserva la cámara anterior, el iris no se prolapsa. La lesión se reconoce entonces por iluminación focal: cabe apreciar el orificio anterior, donde el epitelio está infiltrado; el trayecto intralaminar, que se seííala como una linea grisacea; el orificio posterior,

CONDUCTA A SEGUIR ANTE UNA HERIDA, ETC.

135

que forma a modo de uh botoncito opalino por la invasión e imbibición del acuoso en las capas más profundas de la córnea.
El cuerpo extrano quedó detenido en el iris o en el cristalino, y se le ve, o pasó al departamento posterior dejando las huellas correspondientes en dichas partes, a las que tiene que cruzar. En el iris: perforaciones, desgarros, etc., que jamás se borrarán, pues la elasticidad del tejido mantiene abierta la solución de continuidad, dando la sensación de una pérdida de sustancia, que no se repara nunca. En el cristalino: opacificaciones, masas que se disgregan y emigran a la cámara anterior, etc.

FIG. 4. — H. abierta O.

i, por rebote. Rotura

escleral, lridodiállsls.

(Posible

—
aunque

no

probable — cuerpo

extraño inlraocularb

Fio 5.— Doble H. pe-
netrante O. l., por explosión fusil. Perforación puntiforme de
córnea y de iris. Herida lineal de córnea y ras-
gadura de iris. Catarata traumática. Hlphe-
ma Probables cuerpos extraños intraoculares.

Fio. E.— H. M. perforante párpado superior
y penetrante O D. por
esclera. Probable cuer-
po extraño lntraocular.

Heridas perloranies de escleróiica.— Llna lesión que recae a nivel cle la hendidura palpebral se descubre en seguida; el orificio mayor o menor, se nos ofrece al primer golpe de vista. Si es muy pequeño, el vitreo apenas hace aparición en una vesiculita transpa-
rente. Si es mayor, el tejido uveal, pigmentado, negruzco, se prolapsa entre la brecha, y el vilreo baña los alrededores. Cuando la pérdida de este humor es considerable, se denuncia desde el instante en que tratamos de entreabrir los párpados: los bordes y las pestañas mismas arrastran tras si el liquido, espeso, viscoso, que resbala y se
estira en hebras transparentes. Lo corriente es que el ojo no vea y
que su fondo no sea accesible a la iluminación con el oftalmoscopio a causa de la hemorragia intraocular.
No deben pasar desapercibidas las perforaciones en la parte que cubren los párpados o en los mismos fondos de saco. Un número muy crecido de heridas penetrantes, se producen en el ojo después de atravesar la metralla al párpado en todas sus estructuras. Ante cual-

136

MARIO ESTEBAN

quier herida palpebral hay que mirar si se corresponde con otra herida de globo. Y definir cuándo Ia metralla pasó a hacerse intraocular. O si quedó en el espesor del párpado, asomando del lado tarsal como la punta de un cuchillo, que también se dan lesiones de este género en que hay que buscar la metralla fuera y no dentro de la
cavidad ocular.
Además de las heridas directas (corneales, esclerales o esclerocorneales), hay otra variedad patogénica de las lesiones abiertas; son las roturas provocadas indirectamente. No es el agente vulnerante el que las origina en el sitio de choque, sino la presión ejercida por intermedio de los líquidos intraoculares lo que las produce, y recaen en parte más o menos alejada de aquella donde actuó la violencia exterior. Los fenómenos expulsivos, prolapsos, pérdidas de humores, etc., son más pronunciados. A menudo representan verdaderos estallidos del globo.
Por el examen clínico sospechamos fundadamente cuándo se trata de una rotura indirecta, por contusión, y cuándo de una herida directa. En el primer caso lo probable es que no haya cuerpo extraño intraocular; en el segundo, lo probable es que exista. No nos dejemos sugestionar; una equivocación seria trascendental. En guerra, ante una lesión penetrante, cualquiera que sea, hay que pensar siempre en
la existencia de un cuerpo extraíío, mientras no se demuestre lo
contrario.
Ya podemos anotar el diagnóstico: herida penetrante de globo ocular (izquierdo o derecho): perforación corneal o escleral, tales o
cuales lesiones en iris, cristalino, etc., y probable o — al menos posible — cuerpo extraño intraocular. Nosotros acostumbramos a dibujar
de modo esquemático la lesión en la ficha de cada herido (figs. 1 a 6) ~ Este sistema gráfico de indicar la lesión fundamental es más demos-
trativo que todas las descripciones; se senala localización, extensión, forma, etc. La ventaja es tanto mayor cuando el sujeto sea evacuado
y pase a ser recogido por otro servicio oftalmológico, donde sólo
pueda apreciarse, por ejemplo, un recubrimiento conjuntival que se practicó y que viene a ocultar la lesión por completo.
i Como proceder anfe una herida penefrante?— Cuando las destrucciones en el ojo son tan extensas, profundas y graves que orgánica y funcionalmente no quepa reparación posible, operar radicalmente. Enuclear o exenterar, según los casos; no nos detendremos
ahora a razonar Ia preferencia por una u otra intervención. Si el ojo esta definitivamente perdido, si la evolución no va a conducir más

CONDUCTA A SEUUIR ANTE UNA HERIDA, ETC.

137

que a una cicatrización dificil y a una infección fácil, si al fjn y al cabo se tendrá que concluir enucleando, 1por qué no hacerlo desde el primer momento'?, 1a qué prolongar iníítilmente el curso, soportar los riesgos y sostener los sufrimientos fisicos y las zozobras morales
del herido'?
Pero cuando hay una esperanza, por reInota que parezca, de obtener un resultado estimable bajo cualquier aspecto, anatómico, fisiológico, o sólo el estético, no nos apresuremos, extrememos un
criterio reparador. No nos arredrará ni el fantasma tan temido de la oftalmía simpática, de cuyo concepto se abusa demasiado. La infección simpatizante, en todo caso, se desarrollará más tarde y podrá ser atajada a tiempo. La oftalmia simpática no cuenta para el equipo
de vanguardia que recoge de primera intención al herido y le evacua; en cambio, habrá de ser tenida en consideración más atrás, en los servicios de retaguardia y del interior durante un período secundario
de evolución de la herida.
Inclinémonos, pues, a reparar la lesión. Pero, antes de esto, consideremos la cuestión trascendental del probable cuerpo extraíío intraocular. De nada nos serviria lograr una perfecta restitución ana-
tómica de la cubierta del ojo si abandonamos en el interior una pequeíía particula de acero, cuyos efectos mecánicos y químicos son siempre fatales. Aíín tenemos abierta la puerta de entrada de la metralla: ?,no estará siendo la misma herida la mejor vía de acceso
para lograr la extracción'? Aprovechémosla en lo posible. No dejemos pasar la oportunidad. Ví imán, con la punta aplicada en la perforación, antes de que el trayecto se intercepte y antes de que la particula provoque fenómenos reaccionales, rinde las máximas seguridades para el diagnóstico y para el tratamiento, que vienen a ser una misma
cosa. En estas circunstancias, si no se moviliza el cuerpo extraño es
porque no es magnético o porque no existe; después lo aclarará la radiografía. 5í hay una metralla, se moviliza; si se moviliza,
se extrae. Y sale por donde entró; las lesiones de salida son Ias mismas que Ias de entrada; mejor dicho, el traumatismo de dentro afuera reproduce al primitivo de fuera adentro, sin originar nuevos destrozos.
Por el contrario, si aguardamos para emplear el imán como recurso diagnóstico a que la perforación haya cicatrizado, un resultado negativo habrá que acogerle con reservas, y un resultado positivo sólo se logrará a expensas de una movilización de la metralla, que puede resultar inconveniente, atraida a través del cristalino,

138

MARIO ESTEBAN

provocando una catarata que no existiera, o llevada hacia la región ciliar, donde será peor tolerada y acarreará más graves consecuencias.
Las circunstancias son diferentes en cada caso; pero queremos
dejar sentado que toda herida abierta de globo debe ser considerada como puerta de entrada de una metralla, y aprovechada a su vez como
via de acceso preferente para la extracción con imán. Para resolver, o al menos orientar, el problema de una herida
reciente de guerra, tenemos que considerar tres casos: 1,', perforación corneal y cuerpo extraíio en cámara anterior; 2.', perforación corneal y probable cuerpo extraño en departamento posterior; 5.', perforación escleral y probable cuerpo extraño también en seg-
mento posterior. 1.'" caso. Perforación corneal y cuerpo extraño en segmento
anterior.— Se diagnostica solo, sin imán, sin radiografía. Vemos Ia partícula enclavada en el iris, en el cristalino, o encajada en el ángulo
irido-cornea l.
Cuando asienta enfrente de la perforación y ésta es suficientemente amplia, el imán con la punta insinuada en la brecha realiza la
extracción en cuanto hacemos pasar la corriente. Suele bastar el imán
de mano.
Fn aquellos casos que perforación y cuerpo extraíío no se corresponden, éste no puede ser liberado con facilidad por falta de espacio. La cámara anterior es virtual. La partícula se traba en el iris y no se logra desprenderla. Si nos obstináramos, quizás la extrajéramos; pero
a costa de lesionar iris o cristalino. Es preferible diferir la extracción
y limitarnos a tratar la herida. Unos días más tarde, cuando ya se haya rehecho la cámara acuosa, nos será dado hacer queratotomía para abordar al cuerpo extraño por el sitio más adecuado, con el imán de mano si aquél es magnético, o con pinza si no lo fuera. Al exteriorizar la partícula suele traerse prendido al iris: estemos preparados para prevenir arrancainientos y seccionar con la pinza-tijera de Wec-
ker en momento oportuno.
Si el cuerpo extraño asienta en cristalino, el modo de proceder es idéntico, aunque quedará pendiente la cuestión catarata, a resolver en plazo tardío. Cuidemos de no movilizar una particula alojada en la lente si no es para extraerla seguidamente, ya que el tejido cristaliniano es más tolerante que otras estructuras del ojo.
Siempre que el cuerpo extraño no sea magnético, conviene apla-
zar su extracción hasta que la cámara anterior esté constituida y
podamos atacar por queratotomía.

CONDVCTA A SEOVIR ANTE VNA HERIDA, ETC.

139

2.' caso. Perforación corneal y cuerpo exfrano probable en deparfamenfo posferior.— En determinadas circunstancias estamos autorizados para utilizar el imán, punta en la perforación, de primera
intención. Tal sucede cuando la partícula ha atravesado el cristalino y hay o va a haber una catarata. El daño que pudiera originar la particula al ser atraída de dentro afuera a través de la lente, ya está
hecho de antemano por el traumatismo de entrada.
Otras veces nos conformaremos con tratar la perforación, para intervenir en busca del cuerpo extraño secundariamente y previa localización radiográfica y clinica. La lámpara de hendidura y el oftalmoscopio suministran datos de interés. La radiografía es imprescindible. Antes de emplear el imán con fin diagnóstico, vayamos orientados de modo que la movilización de la partícula por la acción magnética se traduzca siempre en ventajas y nunca en
inconvenientes,
Utilizaremos el imán gigante, con punta, orientando de modo preciso y definido la dirección de la fuerza atractiva en sentido excéntrico, hacia la periferia del iris, sector por sector. Sí, por el contrario, aplicáramos el imán enfrente de la córnea, a distancia, la partícula atraída no sabemos por dónde iría a pasar ni dónde se detendría, si lesionará cristalino o se enclavará en procesos ciliares, etc., comprometiendo más y más al ojo. Un cuerpo extraño movilizado convenientemente como hemos dicho antes, hacia periferia de iris, abomba a
éste en un seclor determinado. Interrumpamos la corriente en seguida: hagamos iridectomia en el sitio correspondiente, introduzcamos la punta del imán de mano hasta el orificio creado, y hagámosle fun-
cionar. La particula será extraída.
Cuando se trata de un cuerpo extraíio no magnético, nuestra primera intervención se reduce a ocluir la perforación. Ésta nunca constituirá vía apropiada para introducir la pinza. La cuestión del cuerpo extraño habremos de resolverla secundariamente, del modo que indi-
caremos más adelante.
3."" caso. Perforación escleral y probable cuerpo exfrano infraocular.— Naturalmente, si la paitícula no ha atravesado el ojo pasando a órbita, su emplazamiento ha de ser el departamento posterior, en vítreo o en pared. La aplicación del imán puede y debe hacerse siempre en el priiner momento, sin entretenernos en hacer radiografia, sin esperar más. Asomar la punta del imán a la perfora-
ción y hacer pasar la corriente.
1,Eí imán da resultado positivo'? No sólo diagnosticamos el cuerpo

140

MARlo EsTBBAN

extraíío magnético, sino que le extraemos. Sólo falta ocluir la herida.
La intervención ha sido definitiva.
áEt imán da resultado negalivo? O no hay cuerpo extraño o éste no es magnético. Sin detenernos a resolver Ia duda, nosotros procedemos seguidamente a hacer un recubrimiento conjuntival. Lino o dos dias más tarde hacemos radiografia. 1,Que no hay cuerpo extraño?, pues ya teneinos hecho cuanto había que hacer. 1Que le hay?, vigilar y esperar. Repetir las pruebas radiográflicas en distintas proyecciones, en la misma o en diferentes placas, para lograr una localizacióii lo más exacta posible. Explorar continuadamente con oftalmoscopio,
con lámpara de hendidura. Observemos si aparecen fenómenos irritativos ciliares, sigamos la evolución. El vítreo puede irse aclarando y permitiéndonos definir lesiones de coroides o de retina. Incluso en
algíín caso llegaremos a apreciar y localizar la particula dentro del ojo, con la precisión que se localiza un desgarro para la operación
de Gonin.
Cuando nos decidamos a intervenir para intentar la extracción con
pinza, iremos con las máximas garantias de acierto dentro del proble-
mático resultado de estas operaciones. La vía de ataque más conveniente será unas veces Ia anterior, transiridiana, y otras Ia posterior,
transescleral.
La permanencia de un cuerpo extraíío intraocular acaba generalmente de un modo funesto. Ello nos presta acometividad quirúrgica para pretender la extracción en circunstancias difíciles. Pero tampoco hay que olvidar algunos casos en que un cuerpo extraño no magnético
se tolera por el ojo con indiferencia. En heridos binoculares que todo
se podia creer perdido y que nuestra conciencia nos inclinó a no arriesgamos en una intervención demasiado aventurada, hemos tenido gratas sorpresas. Colocados en expectación armada, atentos por si
se presentaran sintomas de protesta, hemos observado cómo cuerpos
extraños no metálicos, pueden ser sorportados a veces y permitir una función íítil. Cabe reflexionar si se hubiera obtenido igual resultado después de maniobrar a ciegas en el interior del ojo.
Entre otros heridos que acabaron manejándose por sí mismos en mayor o menor grado, recuerdo uno singularmente interesante. Presentaba un ojo destruído, y tuvimos que hacer la enucleación, mejor dicho la resección de los restos oculares. El otro ojo tenia una perforacion escleral de forma triangular de 1,5 mm. de lado. Aplicación del electroimán con resultado negativo. Escisión del vitreo y de la coroides prolapsados. Recubriniiento conjuntiva l. Prueba radiográ-

CONDUCTA A SEGUlR ANTE UNA HERIDA, ETC.

141

fica: cuerpo extraíío en seginento posterior que, por su forma redondeada, su contorno mal definido y su sombra poco densa, cabía
asegurar que no era metálico y admitir como probable que se tratara de una arena. Evolución sin dolores, sin inyección ciliar. El fondo se
fué aclarando y haciéndose accesible al examen a medida que se
reabsorbía la hemorragia intraocular. A los dos meses acabamos por diferenciar en la parte inferior y inuy periférico, un plastrón grisáceo: allí, entre aquel tejido conjuntivo de reacción, indudablemente se hallaba secuestrado el cuerpo extraíio. El vítreo presentaba algunos exudados flotantes; pero en conjunto recobró su transparencia. La perforación era muy anterior, imposible de observar con oftalmos-
copio: hacia aquel lado se descubria una trama opalina como tela de araíia y un filamento ondulante. Pero el sujeto veía: lalcan-
zaba '(~ de la escala de Wecker y leía el tipo 5 de ]aegerl Reparación de la herida.— Ya heinos sacado partido de la
perforación en tanto representa vía favorable para diagnóstico y
tratamiento de un cuerpo extraño. Ahora nos toca atender a la herida
misma. Hay que reparar las lesiones anatómicas y colocar al ojo en condiciones de que la brecha se ocluya y cicatrice bien. Las partes que se prolapsan e interponen entre los labios constituyen un obstáculo; pero dichos prolapsos tampoco deben ser reducidos, si no queremos introducir con ellos una infección. Hay que escindirles. Basta elevar ligeramente con una pinza los tejidos heiniados y seccionarles por la base, al ras de la cubierta ocular. O caulerizarles, bien con gálvano, bien con una varilla de vidrio calentada a la
llama. La cauterización ofrece ventajas en ciertos casos, especialmente en los pequeííos prolapsos, pues, además de suprimir éstos, combate el microbismo de Ia herida y provoca uria coagulación de albííminas, de efectos oclusivos.
El fin primordial de una intervención reparadora es que venga a dirigir y apoyar el proceso de cicatrización subsiguiente, al abrigo de complicaciones mecánicas e infecciosas. En las perforaciones pequeíías, son suficientes vendaje y r eposo para conseguir su oclusión. En las heridas de cierta magnitud, cuyos labios no se mantienen coaptados, hay que procurar su afrontamiento mediante sulura o, mejor, bajo la protección de un recubrimiento conjuntival.
La sutura en las heridas de córnea no es de recomendar: las
maniobras vienen a mortificar más un tejido delicado, avascular y ya de antemano mortificado por el traumatismo; el hilo representa al fin un cuerpo exlraíío. Dan mejor resultado los recubrimientos con

142

MARIO ESTEBAN

conjuntiva. Nosotros damos preferencia a los totales sobre los parciales, son más seguros. La disección de Ia conjuntiva conviene llevarla bastante lejos, a fin de que los colgajos den de sí para cubrir toda la córnea sin excesiva tirantez, y pasar los puntos bastante apartados del borde para que no desgarren. Cuidamos de orientar siempre Ia linea de sutura conluntival en sentido perpendicular a la
herida, de modo que no se correspondan (flgs. 7 y 8).
En las heridas esclerales (como no fueran muy extensas y entonces difícilmente podrá conservarse el ojo) rara vez hacemos sutura de la tíínica fibrosa en si. El afrontamiento se consigue igual o mejor de

Ftos. 7 v 8 — En una herida transversal de córnea, después de liberada circularmente la conjuntiva, se pasaii los puntos de modo que la línea
de la sutura resulte vertical.
modo más sencillo: con unos puntos que atraviesen conjuntiva y hagan presa firme en los tejidos episclerales subyacentes. La sutura se
transforma, además, en un recubrimiento a muy poca costa. Despeguemos la conjuntiva por un borde y resequémosla por otro. El lado liberado se convierte en un colgajo deslizante y el margen resecado en una línea de apoyo para fijar aquél con unos puntos. La línea de sutura queda desplazada y la perforación cubierta (flgs. 9, 10, 11 y 12).
lli.— En los hospitales de retaguardia y del interior
Las lesiones llegan ya ocluidas. Entretanto, el herido no ha debido ser evacuado, salvo circunstancias apremiantes impuestas por

CONDUCTA A SEGUIR ANTE UNA HERiDA, ETC.

143

el agobio de bajas. Entre evacuar prematuramente a un ocular, o a un torácico, un abdominal, etc., hay que conceder que, por lo general, aquél es más transportable que éstos.
Corresponde a los servicios de retaguardia vigilar la evolución

Fms. 9, 10, ll v le — H. penetrante de'„esclerótica. Se despega la conjuntiva para que forme a modo de colgajo en el lado A y se reseca una tira en el
lado B. Los puntos toman inserción en el borde liberado A y en el borde de
sostén opuesto. El colgajo deslizo sobre la perforación, que queda cubierta.
de las lesiones ya reparadas por los equipos de vanguardia. Es labor de más clínica y menos quirófano. Se observará el curso de Ia herida
y la cicatrización de ésta, atentos a las complicaciones mecánicas o infectivas que puedan sobrevenir. Aqui estarán a la orden del día lámpara de hendidura, tonómetro, rayos X, laboratorio, etc., todos los elementos auxiliares de diagnóstico y de tratamiento. En el orden cientifico, es donde cabe obtener conclusiones definitivas.

144

MARIO ESTEBAN

Las infecciones agudas (irido-ciclitis, uveitis, panoftalmia) habrán de ser asistidas. Igualmente se seguirán con máximo interés las inflamaciones de marcha tórpida, con inyección y neuralgia ciliar, tan
rebeldes como amenazantes. Nuestra actuación personal al frente de
un equipo de vanguardia no nos autoriza a emitir juicios acerca de cuestiones tan transcendentales como la oftalmía simpática, que nunca heinos llegado a observar. Quizá más atrás, a donde van a parar nuestros heridos en un segundo período evolutivo, se den fenórnenos simpatizantes. En iiuestro ánimo pesa la antigua opinión de
que «más vale hacer cien enucleaciones iníítiles que asuinir en un
solo caso la responsabilidad de una ceguera»; pero si Ia aceptáramos integramente, no tendría objeto discurrir acerca de las heridas penetrantes. Todo ojo con una lesión de este género habría de ser suprimido, lo cual está muy lejos de nuestro modo de pensar y de proceder.
En el curso de Ia cicatrización se observarán los incidentes de
ésta, los enclavamientos, las modificaciones de tensión, alta en los estados glaucomatosos, baja en los procesos degenerativos que con-
ducen a la atrofia.
La traumatologia del cristalino (luxaciones, opacificaciones)
corresponde casi en totalidad a las formaciones del interior. La intervención quiríírgica en las cataratas traumáticas de guerra siempre debe ser aplazada para el momento en que el proceso espontáneo de reabsorción queda detenido. En unos casos estará indicada la extracción intra o extracapsular; pero en otros muchos será preferible la simple discisión: la edad del sujeto, por una parte, y el estado del ojo, por otra, lo aconsejan así.
Se observará la evolución de las hemorragias iiitraoculares, y a medida que éstas se reabsorben podrán definirse Ias lesiones oftalmoscópicas (roturas coroideas o corio-reiinianas, desgarros, desprendimientos de retina, formaciones proliferantes, etc.), establecíen<io en cada caso el 1ratamiento adecuado o el trámite pericial para clasi-
ficar y valorar los defectos funcionales definitivos que acarreen.
Por ííltimo, llegarán numerosos casos de cuerpo extraño intraocular. Generalmente los magnéticos habrán sido extraídos precedentemeiite; pero el ojo debe ser vigilado. Hemos piesenciado dos casos en que después de ser extraí<ia una pequeña metralla, y con lesiones anatómicas insigniflicantes, han ido apareciendo manifestaciones de siderosis, como si el ojo hubiera quedado impregnado con los productos de traiisformación del hierro y éstos persistieran sobre

CONDUCTA A SEQUIR ANTE UNA HERIDA, ETC.

145

los tejidos su acción nefasta. En otro sentido, hay cuerpos extranos ignorados, hasta que el tiempo se encarga de demostrarles. Una diminuta particula férrea, de tan insignificante masa que no llega a
ser atraída por un imán potente y que no alcanza a ser definida por
radiografía se acusa más tarde por los efectos quimicos irritativos y de impregnación, que conducen fatalmente a enuclear: en la pieza es
dificil a veces hallar el cuerpo extraíío causante; pero allí está, rodeado de tejido inflamatorio, más o menos en contacto con las
tíínicas internas.
La intolerancia para los cuerpos extraííos de cobre, o de aleaciones en que entra este metal (pistones, fragmentos de cubierta de una bala, etc.), se hace evidente muy pronto. Los fenómenos reaccionales se manifiestan clinicamente por inyección y dolores ciliares que imponen enuclear en seguida. Hay pus espeso y organizado alrededor de la partícula, el vítreo es denso y entramado de exudados en vías de transformación conjuntiva.
Las partículas de aluminio, de plomo y de piedra, aunque raramente permanecen toleradas por el ojo, así ocurre alguna vez, como en el caso citado antes. Nos esforzaremos por hacer su extracción;
pero cuando ello es prácticamente imposible — por ejemplo, varios granitos de arena diseminados —, merece la pena que esperemos antes de adoptar una resolución. La prudencia que hemos puesto a prueba en heridos binoculares nos ha enseííado que no siempre que existe un cuerpo extraño intraocular, cerca del cual hubieran de fracasar o hubiesen fracasado ya los intentos de extracción, hayamos de condenar al ojo sin remedio. No basta la sola presencia del cuerpo
extraño para sentar la indicación de enuclear. Esta indicación la da el
órgano, el ojo mismo, segíín su estado, segíín sus lesiones y segíín sus reacciones ante los insultos fisicos y químicos del agente exterior. Depende de muchos factores: forma, tamaño, coinposición, emplaza-
miento, etc. La extracción de una particula de cámara anterior, va general-
mente seguida de éxito. Pero cuando el cuerpo extraño radica en departamento posterior, las circunstancias se invierten. Muchas veces se localiza mal, y cuando no es magnético las tentativas para prenderle son ciegas y originan destrucciones anatómicas que se suman a las del traumatismo. Las heridas por fragmentación de una bala que choca contra el parapeto constituyen casos dificiles de este tipo, Las salpicaduras que penetran en el ojo, proceden de la cubierta de cobre o del níícleo de plomo del proyectil, o son trozos de la
10

146

MARIO ESTEBAN

piedra en que rebotó. El imán no soluciona nada. Cada caso es distinto y hay que actuar del modo que aconsejen las circunstancias, sin atenerse a normas generales.
Las consecuencias tardias de una herida penetrante (glaucomas secundarios, cataratas, desprendimienios de retina, etc.) serán tratadas en los hospitales del interior. Esta Cirugia — de gran importancia
funcional — tiene características de post-guerra más que de guerra.
Resumiendo: en los hospitales de vanguardia hay que atender a la herida misma; en los de retaguardia, a las complicaciones; en los
del interior, a las secuelas.

I OCOS PRIMARIOS
Y PFACCIONVS GANGLIONAPVS SATÉLITES
VN VENFPFOLOGfA
por ENRíQUE ÁLVAREZ SÁINZ DE AIA
En todo proceso infectivo, y como primer acto del mismo, hemos de considerar, estrechamente unidos al punto o puerta de entrada,
las vías o caminos de invasión y diseminación intraorgánica. Aquél, puede localizarse en cualquier punto del revestimiento
cutáneo-mucoso; tratándose de venereopáticos en los genitales y sus
alrededores en más del 90 por 100 de las ocasiones.
Las vias de invasión son: las lagunas o red linfática superficial como camino lento, y casi siempre temporal o accesorio; los vasos linfáticos y por ellos a la primer parada en los ganglios correspondientes a ellos y al punto o puntos de inoculación; los capilares sanguíneos y por ellos a la sangre venosa y circulación general, vía la más rápida y peligrosa; pero es la vía linfática, laguna-vasoganglio, la fundamental salvo excepciones.
Como mecanismo de diseminación tenemos también los basados en la contaminación externa; las inoculaciones de una lesión cutánea
o mucosa en la piel o mucosa que se pone en contacto con aquélla y que por roce o maceración es inoculada, es contagiada y nos ofrece nueva o nuevas lesiones similares a la primitiva. Y las salpicaduras o contaminaciones a distancia, generalmente por intermedio de las manos o ropas del enfermo, en puntos de piel más o menos lejanos.
No consideramos la propagación de lesiones iniciales que creciendo y difundiendo a modo de mancha de aceite puede llegar a tener considerable tamaño, por descuido del portador, por falta de diagnóstico, por tratamiento equivocado o insuficiente o por ser lesiones que no tienen una medicación especifica o modificadora.
Tampoco consideramos aquí, por no venir a colación en el momento presente, la propagación a distancia por vía sanguinea con metástasis caprichosas lejanas o cercanas, etc.

148

ENRIQUE ÁLVARBZ SÁINZ DB AJA

Comunmente el mecanismo de invasión es mixto, pero con un
matiz dominante y siendo la via linfática la fundamental desde el
punto de mira clínico, y la sanguínea, o mejor dicho circulatoria, la
que todas abarca y por las que se establece en suma el proceso y
reacciones biológicas de invasión, infección, reacciones específicas y
defensivas, etc. Examinemos los hechos particulares en relación con las cuatro
grandes enfermedades sexuales: 1) Sífilis. 2) Chancro venéreo. 5) Oonococia. 4) Linfogranulomatosis subaguda benigna.

Sít:tt.ts.— La red linfática que corresponde a la puerta de entrada es invadida en mucha mayor intensidad y extensión de lo que hoy aparece; las medicaciones de que disponemos, puestas al servicio de un pronto diagnóstico impiden que se desenvuelvan síntomas dependientes de esta invasión lagunar, de esta linfangitis reticular alrededor y en las cercanías del punto o foco primario. Pero cuando a falta del diagnóstico, la terapéutica no interviene, y el proceso sigue su curso normal, vemos cómo las sifílides secundarias o placas, aparecen abundantes, predominantes o exclusivamente en pene, escroto, ingles, vulva, periné, ano; y cómo las recidivas por tratamientos abandonados o insuficientes se presentan en zona genital y cercanías,
en las inmediaciones de la cicatriz chancrosa.
Con todo, la clínica demuestra que es el o los vasos linfáticos el camino real de acarreo y tránsito de los treponemas y tras ellos los ganglios linfáticos inguinocrurales, creando linfitis y adenopatías primarias, estrictamente regionales, de evolución latente la primera
y casi latente las segundas por la ausencia de proceso flegmásico en
unos y otros.
La via sanguínea, como factor de diseminación, ya entró en juego desde un principio, y aun antes de que el chancro aparezca, en unión con el aporte de gérmenes por circulación linfática, crea lo que experimentalmente se llama la treponiemia del quinto dia después del contagio; treponiemia que debe ser de mero arrastre y acarreo mecánico de gérmenes, puesto que cuando diez o más dias después aparece el chancro, nuestras técnicas actuales no permiten discernir el menor sintoma o reacción de sifllización por vía sanguinea o circulatoria; y aíín pasan otros quince días después de existir el foco o lesión primera para que las reacciones serológicas apunten

FOCOS PRIMARIOS V REACCIONES GANCLIONARES, ETC.

149

positividades especificas; es decir, que si la incubación linfática, lagunar, dérmica de la sífilis es de unos quince dias término medio y engendra el chancro, la incubación sanguínea y establecimiento de reacciones biológicas dura el doble. El interés de este hecho, de la circulación y diseminación de treponemas por y con la sangre y linfa mucho antes de que aparezca el foco primario, indica: 1) la inutilidad de la extirpación precocísima del chancro como medida participante de un tratamiento abortivo; 2) la posibilidad de síndromes viscerales precoces, preroseólicos (meningitis, hepatitis, y demás síndromes anteriores a la roseola que todos conocemos); 5) la posibilidad de que el treponema circule y viva de modo no patógeno por el organismo, como antes quizá vivió en la piel o mucosa del contagiado (incubaciones prolongadas; ííltimo contacto infectante semanas o meses antes); y cómo después vive en los meses y años y decenas de anos de las latencias dentro del cuerpo del enfermo, en ganglios linfáticos, en cicatrices de lesiones curadas, etc.
La sifilis nace, difunde, persiste y es en todo momento una enfermedad de aparato circulatorio, con episodios parenquimatosos, múltiples y diseminados en los primeros meses, pocos y regionales en los aííos siguientes, íínicos por lo común al envejecer ella.
En esta enfermedad las diseminaciones externas, por con-
tacto, etc., son raras y sin valor; las lesiones externas son peligrosas para quienes cohabitan con el paciente, en la más amplia acepción de este vocablo, no para el propio enfermo.
Con todo, y como la lesión primaria cutánea o mucosa puede faltar, y falta en un 10 por 100 de veces, si hemos de atenemos a lo que enseña la experimentación y confirman los relatos serios y veraces de los enfermos, he aquí que es la adenopatia, que son las
adenopatías regionales lo que debe y puede estimarse como el foco primario, como la lesión o síntoma primario de la enfermedad adquirida. El chancro puede faltar; la adenopatía no.
El ganglio linfático es el protagonista del periodo primario; la demostración de los treponemas en él (punción ganglionar y dilución del jugo extraído) no es que sea mejor que en la serosidad chancrosa, es que está más al abrigo de errores por no turbar el juicio la presencia de treponemas del surco balano-prepucial, vulva, bucofaringe, etc., que más de una vez han motivado errores de alta
consideración.
EI gangiio linfático, que es protagonista en el período primario, pasa a ser segunda parte o coro general en el secundarísmo-, queda

ENRIQUE ÁLVAREZ SÁINz DE AJA
convertido en albergue o modesta hospedería en los afios siguientes; por excepción, tendrá personalidad durante lo terciario (síndromes gomosos o esclerogomosos ganglionares) y asi, como nido de gérmenes, lo han encontrado en el cuaternarismo (inoculaciones positivas a conejos, con ganglios linfáticos de paralíticos generales).
Salvando las distancias, el proceso es similar en la sifíjis con-
génita; falta el chancro; falta la linfangitis y adenopatia primarias; casi todo es via sanguinea y es la vena umbilical con el higado como primer remanso y fundamental acarreador de gérmenes. La invasión por lagunas y red linfática está sustituida por el reguero de treponemas que se van encontrando en el cordón umbilical por la gelatina de Warton y después en la piel de los alrededores del ombligo del
feto o nino.
También en el adulto, las contaminaciones por transfusión de sangre, en heridas abiertas o por cortes con bisturí, etc., durante operaciones, pueden dar origen a estas sifilís que empiezan por una serología positiva y luego un claro secundarismo clínico, sin ser precedidas de chancro.
En resumen: tras de limitaciones y reservas vemos que falta la
puerta de entrada clyíica de la sifilis en las infecciones congénitas,
por transfusión de sangre, contaminaciones en heridas o ulceraciones
preexistentes y (experimentalmente al menos) en un 10 por 100 de los
restantes casos. Es una buena resta.
La reacción ganglionar primaria sólo falta en la lúes congénita y en las sífljizaciones directamente intrasanguineas; porque en los contagios por corte quiríírgico sobre herida o íílcera existente, la reacción ganglionar existe y muy acentuada por lo común, como existe en el chancro, pero sin realidad autónoma y perdido en un
sector de la íílcera o herida y, por lo tanto, sin valor clinico, que es
nuestro momentáneo punto de vista.
En avariosis pueden faltar el foco y adenopatías primarias, pero con más frecuencia aquél que éstas; cuando hay lesión primaria hay adenopatías, y éstas existen aun en ausencia de aquél, quizás en algo más de un 10 por 100 de veces. La demostración del treponema es más fácil en el chancro, pero más segura cuando se encuentra en la serosidad obtenida por punción ganglionar, y el íínico modo de llegar a un diagnóstico ultraprecoz cuando el chancro no existe y quién sabe si cuando aún está incubándose, por lo que en un príncíírío
decíamos,
INI'eccíóN Es+REpí'oííAcu.AR.— Así como en lúes a partir de un

FOCOS PRIMARIOS Y REACCIONES GANGLIONARES, ETC

i51

foco inicial, todas son facilidades de diseminación y la infección
llega a la mayoria de los ganglios, con el estreptobacilo de Ducrey
tenemos el caso opuesto, pues frente a múltiples lesiones iniciales, el
sistema linfático cierra el paso a la infección o la concentra en un
solo ganglio (monoadenttís o bubón venéreo). En lííes tenemos, frente a un chancro, focos ganglionares mííl-
tiples (seis, ocho, diez o más). En infección estreptobacilar el caso inverso, frente a seis, ocho, diez o más chancros, uno o ningíín foco ganglionar, clinicamente hablando siempre.
Todo son facilidades para la sífilización orgánica; todo son
cortapisas, filtros, barreras para la venererización. El estreptobacilo no se difunde por red linfática normalmente ni
por via sanguinea, sólo por vasos linfáticos con parada definitiva en un ganglio y no siempre. En cambio todo son facilidades para su diseminación, autoinoculaciones y salpicaduras por vía extrnorgánica. Contactos de piel con piel, exudación abundante, que macera los alrededores y prende en ellos, rascamientos o contactos que los transportan aun a sitios lejanos; en suma, mííltiples lesiones iniciales, puertas de entrada, focos cutáneos o mucosos; nada se opone a ello en un principio; pasados quince o veinte días las cosas varian, posi-
blemente por creación de autodefensas aparte de por modificación de
las lesiones con el tratamiento; creo lo primero, pues en jos serpiginismos venéreos, en los bubones chancrosos ulcerados con semanas, con meses o con aAOS de evolución, el proceso continíía siendo tan
estreptobacilar como el primer dia, y las autoinoculaciones rarisimas, pese a la enorme extensión, profundidad y exudación de las lesiones.
Hemos hablado del síndrome clinico, pero de muy distinto modo
pasan las cosas íntimamente; en este sentido hay difusión no sólo por vasos a ganglios linfáticos, sino difusión a reticulo y paso a sangre, diseminación de gérmenes y creación de reacciones humorales, en plazos similares a como dijimos en sífilis, asi al menos lo dicen seroreacciones, intradermoreacciones, etc. El estreptobacilo invade y
circula como el treponema, pero no encuentra clima propicio para
arraigar y se liniita a dejar como índices de su repercusión general las reacciones dichas, que tan útiles son, más que para el diagnóstico
precoz, para el retrospectivo, ya que por lo comíín, cuando se establecen, ya el proceso está curado o en vías avanzadas de ello.
El estado de defensa del organismo, contra el estreptobacilo, se revela en la adenitis como lesión de complicación; la adenitis venérea o madruga o no la dejan exteriorizarse; o es precoz y se inicia antes

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ENRIQUE ALVAREZ SAINZ DE AJA

de los quince días o cada dia que pasa es mas dificil su desarrollo; tanto que en los serpiginosos venéreos, en la más grave, extensa, honda, larga y sucia lesión producida por el estreptobacilo, no se presentan adenitis a través de meses y anos; por lo tanto, el sistema ganglionar es severo con este germen: o le permite lesionar a fondo y con gran escándalo sintomático, un ganglio, o ni esto le consiente a partir de los quince o veinte dias de existir las papulopíístulas y
ulceraciones de comienzo.
Y cuando hay chancros de autoinoculación a los quince días o
más tarde aún de iniciados los primitivos, la adenitis suele ser satélite de éstos y no de los autoinoculados.
Y cuando tardíamente aparece adenitis presumo (no lo afirmo) que no son venéreas, sino posiblemente estaflilocócicas, como pueden aparecer complicando una rozadura de zapato, una rotura infectada
de frenillo o aun sifilides contaminadas con cocos.
Los vasos linfáticos no denuncian el paso a su largo por el estreptobacilo o enferman de linfangitis aguda, gruesa, como cuerda de violón, tortuosa, dolorosa, adhiriendo y enrojeciendo la piel que los cubre y aun llegando a formarse en ellos focos agudos, fluctuantes, de linfangitis venérea que han de abrirse o se abren (bubón linfangítico o de Nisbetti). Es decir, que responden con la fórmula de
todo o nada.
La propagación por red linfática es excepcional, pero cuando se manifiesta da origen al cuadro del serpiginismo venéreo, de una infección que no se debilita ni agota pese al tiempo, y que progrese indefinidamente si no se le opone el debido tratamiento específico, aunque como todos los serpiginismos al envejecer sus lesiones, curen éstos espontáneamente, pero cuando detrás de sí han nacido múltiples generaciones de nuevos focos o lesiones que mantienen la lesión tan activa como siempre y más extendida siempre.
En lo que se refiere a las adenitis, mejor dicho a los ganglios linfáticos, no hay invasión de la segunda barrera ganglionar, como sucede en linfogranulomatosis, que tras las adenitis de ingle nos muestra los iliacos perfectamente palpables, aunque excepcionalmente
fistulizados.
Este es el modo de lesionar e invadir la infección venérea; con
muchas puertas de entrada y con monoadenitis flegmonosa, aguda,
en buen número de ocasiones.
Pero de modo raro puede darse el caso contrario: puede haber
adenitis sin que los chancros háyanse advertido; puede existir al lado

FOCOS PRIMARIOS Y REACCIONES GANGLIONARES, ETC.

153

de la sífiíízacíón de ganglios sin lesión primaria externa, venererización de ganglios sin lesiones venereas primarias. El suceso no es corriente, pero lo tengo por efectivo, fundado en pruebas biológicas; en casos
de adenitis con reaccion s positivas de lto-Reenstíenca sin que los enfermos confiesen antecedentes de chancros, cosa a la que debe
darse fe, dado que uno o varios chancros venéreos no pueden existir sin que de ello se entere el portador.
GoNocociA.—Excepcionales son los casos en que comienza por
infección de un conducto parauretral, de una glándula de Tisson o ulce-
raciones en un ambiente de balanopostitis. Ya más corriente es la iniciación, dentro de lo anormal, por ano y recto. El foco inicial es la uretra masculina, cuello de áitero, glándula de Bartolíno y uretra femenina.
El gonococo progresa milimetro a milímetro por superficie y espesor de mucosa, en mancha de aceite, y asi invade el recto después del ano, el cuerpo después del cuello uterino, trompas y ovarios, uretra posterior después de la anterior, vías espermáticas hasta
epidídimo, etc. A más de esta difusión en superficie, también ahonda en espesor
de pared uretral, en glándulas prostáticas y uretrales; menos frecuentemente en glándulas de Cooper y todavia más excepcionalmente pasa a vejiga e infiltra el testículo propiamente dicho. Las cistitis gonocócicas son mucho Inás raras de lo que se diagnostica; se toma
como tales a uretritis posteriores con reacción prostática y aun a prostatitis. Lo mismo sucede con las orquitis; el testiculo, asiento del proceso en lííes terciarias y tumores, es excepcionalmente inflamado
por el gonococo y bacilo de Koch.
Todavia de mayor rareza son las progresiones del gonococo a contracorriente ureteral para producir pielitis y pielonefritis. En la mujer la ovaritis, similar de la orquitis, es tan excepcional como ésta; y en cambio son más frecuentes los brotes' de pelviperitonitis.
Vemos, pues, que la vía mucosa y una pequefia tendencia a profundizar en la submucosa es lo que caracteriza la progresión del
gonococo.
La difusión sanguínea, siquiera sea precoz en sentido biológico,
no lo es en el clinico, y los síndromes metastásicos (artritis, endocarditis, queratodermios, reumatismos, etc.), aparecen por lo comíín en gonococias ya en plena evolución, tras tratamientos intempestivos; y derivándose sobre todo de espermatocistitis, de flebitis de los plexos alrededor de próstata y vesículas, de funiculitis, y de salpingitis con reacción peritoueal,

í54

ENRIQUE ÁLVABEz sÁINz DE A)A

Por via externa, podemos contar alguna conjuntivitis y oftalmia, ya que la mayoria son primitivas e independientes de localización genital. Eí serpiginismo gonocócico, rarisimo, pues yo sólo he visto un caso entre más de cien mil enfermos registrados en mi práctica dermo-venereológica, pudiera también estimarse como un hecho más de propagación cutánea, más bien subcutánea. Los casos de flemones
dérmicos y lesiones forunculosas en que el gonococo fué demos-
trado, es casi seguro obedecerán a metástasis por via sanguinea. A todo esto, y por lo que vamos diciendo, se verá que no apare-
cen hechos de propagación por via linfática. Y asi es: las linfangitis
y edemas acompañantes de uretritis, son más bien efecto de asocia-
ciones microbianas (estafilococo, etc.). Las reacciones ganglionares, son nulas o inaparentes. Es decir, que linfangitis, reticulitis y adenitis no son patologia de gonococo, aunque en tiempos ya antiguos se admitiese por algunos autores (yo entre ellos), que el gonococo fuese responsable de procesos ganglionares, que a posteriori se vió eran casos de linfogranulomatosis.
Fl foco primario, claro es que nunca falta, pero las cosas se suceden de modo tal que lo parece, y frente o al lado de las sífilis
sin chancro y aun de adenitis venéreas sin lesiones ulcerosas previas,
de vez en cuando se observa alguna epididimitis, espermatocistitis, o prostatitis gonocócicas, sin que precediese sindrome uretral aparente.
No se confundan estos casos con los de enfermos tratados por
uretritis, dados de alta por curados de ella, después de todas las comprobaciones de rigor y que vienen después con una epididimitis gonocócica evidente. Desde que, con motivo del reciente tratainiento quimioterapico, se vigila cuidadosamente a los gonocócicos a aquél sometidos, he podido observar por dos veces tal eventualidad.
LINEoouANuioi4A~osis.—En ésta, cuarta enfermedad venérea, los hechos y relaciones entre el foco primario y su repercusión ganglionar adquieren, por el contrario, gran relieve.
Puede faltar o pasar inadvertido el chancro en más del 50 por í00
de casos, lo que ya es una cifra considerable. Verosímilmente pueden
existir casos de chancros, que han sido diagnosticados como de distinta naturaleza, y que no son seguidos de localizaciones ganglionares (casos en que sin el menor síntoma de adenitis hay reacción de
f rey positiva). ?,Puede quedar limitada la linfogranulomatosis inguinal al chancro
solamente'??,Es fatal la participación clínica dominante, fundamental, de los ganglios regionales correspondientes'?

FOCOS PRIMARIOS Y REACCIONES GANGLIONARES, ETC.

155

Yo creo que puede ser una persona infectada de linfogranulomatosis sin repercusión ganglionar por el motivo antes dicho¡ por la existencia de casos con Frey positivo sin la menor referencia de adenitis en ingle, sin el menor síndrome rectal ni ganglionar extragenital (de cuello, axilar, etc ); para fallar en definitiva es necesario
que en todo sujeto con antecedentes chancrosos y sin adenitis, se
practique sistemáticamente la introdermoreacción de Frey y ella nos
dará la respuesta definitiva, y hasta la cuantia de tal evolución de la
enfermedad.
Por criterio de analogía era de sospechar, ya que en chancro venéreo, esporotricosis, tuberculosis, etc., observamos y admitimos
el hecho como seguro. Chancros con lesiones erosivas de genitales
en que no se ven treponemas ni estreptobacilos, tras los que tanto
el W. como el lto son negativos, y que catalogamos como herpes infectados, o ulceraciones de balano-postitis rebeldes o como lesiones de piodermilis, pudieran ser en alguna ocasión de naturajeZa linfogranulomalosa. Investigaciones ulteriores nos lo diráq.
A partir de la puerta de entrada, con o sin chancro, el virus
linfogranulomatoso iiivade por vía linfática exclusivamente, en len-
guaje clinico, pues aunque por sangre es diseminado da escasos sintomas generales (aumento de bazo, febrícula, pequefias modificaciones de fórmula leucocitaria, etc.) y el establecimiento de la reacción
positiva al antígeno especifico; y por piel no irradia, ni por contigüidad, ni por salpicadura; las lesiones de piel que en unos y otros
sitios se presentan en lo sucesivo, son brotes que acaban en fístulas
y que proceden de ganglios o de tejido celular. Fj mismo fenómeno ha sido observado en casos con puerta de entrada bucal, facial, de manos, con sindromes ganglionares en cuello o axila.
Limitándonos, pues, a la exposición de cómo marcha la linfogranulomatosis a partir de la puerta de entrada, conviene distinguir bien
cómo se conduce el proceso en lo que pudiéramos llamar su viaje de ida o de invasión y en el de vuelta, de estasis linfático o de retroceso.
A la ida, al invadir los vasos linfáticos que van de la puerta de
entrada al grupo ganglionar vecino, aparentan no participar poco ni mucho de la enfermedad, y deben ser varios los vasos acarreadores
de gérmenes, porque corrientemente la adenitis es múltiple y hasta
bilateral.
La exteriorización de la enfermedad podría esquematizarse asi; 1) Chancro (que como hemos dicho no es advertido o no existe en considerable níímero de enfermos).

156

ENRIQUE ALVAREZ SÁINZ DE AJA

2) Adenitis, mííltiple por lo común, con mííltiples y pequeííos focos en cada ganglio, aunque existen monoadenitis y casos de foco íínico intraganglionar.
5) Periadenitis que conglomera los diversos ganglios del grupo, que en un principio se tocan aislados, unos enfermos y otros sanos
al parecer.
4) Apertura al exterior de los focos después de adherir, enrojecer, ablandar y agujerear la piel suprayacente. Creación de fístulas,
nunca de ulceraciones verdaderas.
Aqui termina el proceso en los casos sencillos de linfogranulomatosis inguinal. En los ya más intensos o más inveterados hay ya invasión del grupo ganglionar siguiente, de los ganglios iliacos externos; pero en éstos la virulencia, el níímero menor de gérmenes, quizás su topografía, etc., determinan que la reacción es más débil, más atenuada, no suelen llegar a reblandecerse, ni a flstulizarse. Yo sólo he observado una vez fistulización crural, más que inguinai, de una adenitis ilíaca linfogranulomatosa en una señora que tenía al mismo tiempo síndrome rectal.
Si la enfermedad persiste más tiempo, entonces comienza el
cuadro del estasis y de lesiones retrógradas de vuelta, y observaínos:
5) Edematización de pene, de rodetes anales, de vulva.
6) Linfangitis y celulitis; aquéllas superficiales y reproduciendo el camino que la infección debió seguir desde la puerta de entrada. Las celulitis tan pronto superficiales como profundas, subcutáneas o intermusculares, en direcciones las más variadas y caprichosas,
tortuosas.
7) j istuíación, bien de las linfangitis, bien de las celulitis, en lugares los más extraños: alrededor del ano, a nivel de isquión, en tercio superior de muslo, en periné simulando fístulas urinarias, en escroto simulando las de epididimitis tuberculosa, en pubis o abdo-
men, en tercio medio de muslo, etc. Los interesantes casos de Nicoíau son muy típicos en este sentido.
8) Presentación de los cuadros de elefantiasis de pene, vulva o periaiial; de esclerosis asociada con estrecheces rectales.
9) í inalmente, el proceso acaba como quizás empezó o debió empezar, con formaciones ulcerosas (en vulva sobre todo, con el cuadro de estiomene ulceroso, en periné, en ano).
~Puede ser la esclerosis de los cuerpos cavernosos, la induratio penis plástica, una derivación o continuación de uretritis linfogranu-
íomatosas'? El asunto es lo suficientemente interesante para diluci-

FOCOS PRIMARIOS Y REACCIONES QANGLIONARBS, ETC.

157

darlo y debe serlo, lo mismo que la frecuencia de la uretritis; hasta que se confirme cuál es el agente causal de Ia enfermedad, sólo
disponemos de un recurso diagnóstico: Ia intradermoreacción de grey, y de un método de diagnóstico terapéutico: Ias inyecciones venosas, hipodérmicas o focales del antigeno especifico.
La frecuencia, facilidad, dificultad o imposibilidad de la curación espontánea de la enfermedad, es un indice del grado de avance a que ha llegado. Cura espontánea o fácil se ve en el chancro, también en el síndrome ganglionar puro y en Ias adenopatias ilíacas, ya menos en los ganglios perirectales, y en cuanto se inicia el sindrome de
estasis, de lesiones recurrentes o de retroceso, de elefantiasis y de esclerosis y ulceración final, yo no he visto curaciones sino con
mucha y muy variada ayuda de la terapéutica médica y quiríírgica. Los síntomas generales, a los que antes hicimos referencia,
suelen preceder en su mejoria y desaparición a los sintomas locales, regionales, de ganglios, de vasos linfáticos, de celulitis y sus consecuencias (fistulas, edemas, esclerosis), salvo los que por razón de
su naturaleza son ya inmodificables.

En conclusión: los síndromes que hemos estudiado tienen
siempre repercusión ganglionar y general, como lo demuestran a diario las pruebas biológicas en uso. Ahora bien, en el sentido clínico, no.
Pueden existir las lesiones o focos primarios sin repercusión ganglionar; en chancro venéreo muy frecuentemente; en chancro sifilitico en contados casos; en linfogranulomatosis en el grado que
ulterior observación nos indicará.
Y por el contrario, pueden existir y existen sindromes ganglionares primarios, sin advertirse la menor lesión en la puerta de entrada: Hasta más del 50 por 100 de veces en la linfogranulomatosis. Alrededor de un 10 por 100 de veces en la sifilis adquirida. Rara vez en la
infección venérea propiamente dicha.

LA LLAMADA «ARMA» 5ACTERIOLÓGICA
por DON EDLIARDO RAMOS RODRÍGUEZ
Capiláa Médico de la Armada
Nóia previa.— Este modesto ensayo de recopilación y revisión médica de este problema tan llamativo, fué hecho en Junio del año 1956, con motivo de la aparición en la Pevisfa General de Marina, en un artículo en el que, con sombrías perspectivas, se trataba, que yo Sepa por primera vez, en nuestra lengua, este asunto. Iba a aparecer en el número de Agosto de la mencionada Revista, pero causas de sobra conocidas, impidieron su publicación. Después, el it' y venir de la Campana no dió ocasión ni para pensar en ello y coino, por otra parte, no es tema para ser tratado en ninguna de las pocas publicaciones médicas que existen en nuestra Zona, dormía plácidamente esperando alguna otra ocasión. Hoy me decido a entregarlo a nuestra Rnvts+A por creer que, sin que aporte nada nuevo, ni original, al menos facilitará a muchos que sólo hayan pensado de paso sobre lo que en él se trata, la adopción de un punto de vista concreto y definido. Creo además, que es el sitio en que le corresponde aparecer y, finalmente, la ocasión, es, por desgracia,
todavia oportuna. El autor y otro compañero suyo iban a comenzar
una serie de experiencias originales en colaboración con Jefes y Oficiales de Artilleria y tenian ya planeadas las líneas generales de ellas, pero tampoco ha sido posible el realizarlas y esperamos que, cuando la ansiada paz vuelva nuevamente a nuestra querida Patria, haya ocasión de comenzarlas y de aportar la enseñanza que de ellas pueda deducirse. La bibliografía revisada es solamente la que se consigna.
El objetivo único de cada guerra es el de llegar a la dominación completa del adversario, en el menor tiempo posible.
Hubo un tiempo remoto, en el que no se reparaba en medios

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para llegar a ese fin; la crueldad era tan extraordinaria, que no quedaba recurso del que no se echara mano. Posteriormente la guerra llegó a tomar un cierto tono caballeroso y noble y, aun con
los inevitables derramamientos de sangre, existía en ellas un aire de
hidalguia que honraba el nombre del guerrero. Después, ya más recientemente, pasaron las guerras a ocupar un lugar más científico, aun sin perder su arte, como la Medicina. Se estudió la táctica: en ellas se incluyeron nuevos problemas; surgieron necesidades desconocidas hasta entonces y se reglamentaron disciplinas y cometidos;
aparecieron Servicios Auxiliares, como resultado del incremento en
la potencia y variedad de los armamentos, y asi llegamos hasta la pasada guerra, en la que se operó la revolución total, tanto de los medios de aniquilamiento del adversario, como en la táctica y concepciones guerreras. Apareció la aviación, surgió la llamada guerra quimica, los proyectiles centuplicaron su poder, la guerra de movi-
mientos fué dominada por la de trincheras, en las que la espera interminable detrás del parapeto o de la fosa encenagada y pestilente,
el eterno esperar ia muerte de un momento a otro en la inactividad
enervante de un abrigo subterráneo, el continuo sobresalto ante la amenaza de un ataque de gas y la angustia de días enteros con una menguada ración de alimentos, no siempre en buenas condiciones,
eran las caracteristicas más interesantes.
Cuando parecia que se había recorrido toda la gama de matices de la inventiva humana, aparecieron noticias, primero poco concretas, después más terminantes, de un nuevo recurso de agresión y de un
nuevo sistema táctico. Ya no es el proyectil de alto explosivo que
siembra de metralla los alrededores y socava la tierra hasta sus
entrañas, o el otro cargado de gases apenas perceptibles que siembra
la muerte en un área más o menos extensa y corroe tejidos que al regenerarse dejan horribles cicatrices; ya no es la escuadrilla de aviones que arrasa ciudades enteras con su infernal cargamento, es
algo menos tangible, es otra cosa que se lanza a distancia y diezma poblaciones enteras, sin dejar de respetar a nadie, o queda reducidas a un mínimo a unidades de combate, paraliza los servicios a distancia y hace rendirse por hambre y pánico a masas enteras de hombres agotados física y espiritualmente. Es la guerra bacteriológica que lanza a la lucha a millones de seres, cuya única arma es su propia vida, su natural tendencia a cumplir Ias más elementales funciones de su ser.
A grandes rasgos, éste es el esquema del desarrollo de la guerra
en nuestros últimos tiempos. Mucho se ha escrito sobre todo ello;

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páginas unas llenas de realidad, otras abarrotadas de fantasia. Aún
se escribirá más, porque el terror ante nuevas catástrofes, hace crear un estado de prevención en el hombre que procura por todos los medios hallar remedios que contrarresten los peligros existentes, más o menos reales. Es precisamente al hablar de Ia «guerra bacteriológica», donde más se desborda Ia fantasía, se describen páginas horripilantes y se busca el remedio redentor que en un momento aleje tan impalpable enemigo.

Con el empleo de los microorganismos en Ia guerra, se intenta
provocar uno de esos graves momentos por los que la humanidad ha
pasado, y pasa en la actualidad: dar origen a una epidemia que
desoriente en los primeros momentos a las fuerzas contrarias, disminuya sus efectivos, paralice sus servicios, o, actuando a reta-
guardia, agote las reservas, inutilice los aprovisionamientos, destroce la moral del pueblo que sostiene con su ayuda y aliento a las fuerzas combatientes y determine el colapso de ia industria y de la agricultura. Terriblemente bello ideal guerrero, imposible de realizar en todos sus aspectos, gracias a que interviene en el juego un factor que el hombre no puede dominar, que es la vida. Se pretende con este nuevo medio de destrucción, infectar las proximidades del hombre y hacer que los gérmenes penetren en su organismo para provocarle ia enfermedad que fuere; para ello contaminan las aguas, los alimentos, se derraman cultivos puros en los albergues o se inoculan animales que transmiten la enfermedad al hombre. Es decir, repetimos, se intenta reproducir artificialmente lo que en la naturaleza ocurre con más o menos frecuencia. Pero el que haya leído siquiera la Epidemiologia general, sabrá que, junto a circunstancias que en todo
momento pueden valorarse y considerarse como coadyuvantes en la propagación de la epidemia, hay un sin fin de ellas, cuya categoría permanece indefinida. íí,Por qué se origina una epideínia? Son varios los problemas que hay que analizar. EI primero, es el de la presencia del germen; el segundo, es el de la receptividad individual; el tercero,
el del medio que lo transmite; el cuarto, el de las circunstancias que
favorecen la difusión, y el quinto y ííltimo, el de las medidas que se
puedan tomar para evitarla.
Veamos el primero. Es indudable que sin la presencia del germen
no puede haber epidemia. Sin embargo, no es esto suficiente. Es

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necesario que el microorganismo tenga el suficiente poder agresivo. Bien es verdad que, a veces, con escasa virulencia los gérmenes pueden hacer presa en el organismo humano, porque las otras
circunstancias que hemos reseñado favorecen su acción, pero es que
nada hay más variable que la virulencia microbiana y todos los
médicos sabemos la serie de pases sobre diferentes medios de cultivo
y sobre distintos animales, las exigencias en medios de crecimiento (composición, Ph, proporción de sustancias orgánicas y minerales, etc.), en temperatura, aireación, etc., etc., que requieren algunos cultivos para poder ser considerados de virulencia fjia. La virulencia
de un germen es el resultado de su propia existencia. El germen mata, la mayor parte de las veces, por las toxinas que elimina como
producto de los cambios que en su plasma microsc6pico impone la vida. En el momento en que cualquiera de las circunstancias externas varíe, oscila la virulencia, bien en un sentido o en otro. De aqui que el desiderátum para obtener un tipo fijo de actividad nociva, sólo se consiga mantener en los laboratorios. afuera de ellos el germen está expuesto a perder su poder tóxico con más o menos rapidez y, por
lo tanto, cae por tierra una de las bases de la eficacia del «arma», que
hace señalar una primera fuente de error. Los gérmenes expuestos a las radiaciones solares, la humedad excesiva, depositados sobre medios pobres en sustancias para su vida y con temperaturas poco apropiadas para su desarrollo, mueren rápidamente y se convierten en un montoncito de materia inerte, desprovisto de gran peligro. No sólo esto. Hay que considerar el problema de las asociaciones
microbianas, tan complejo y tan lleno de sorpresas. La unión preme-
ditada o casual de varios gérmenes, puede influir de la misma manera que las otras circunstancias, o aumentando o disminuyendo su actividad. Hoy es imposible hablar de invasiones del organismo por una raza aislada de gérmenes, siempre van reunidas varias, en cuya mezcla predomina una u otra. El cultivo puro sólo se obtiene en el tubo de ensayo cuidadosamente vigilado. Al más experto en la técnica bacteriológica le ocurre que al hacer la comprobación de las
siembras hechas con todo cuidado, ve infectados uno o más tubos, que tiene que desechar. Si esto ocurre en el laboratorio, piénsese lo que sucederá al lanzar al espacio, al agua o a la tierra gérmenes que manejamos como «armas». Pero donde se demuestra hasta qué punto no es posible contar con la fijeza de este factor virulencia, es
en el estudio de las epidemias espontáneas. En éstas se presenta el
brote infeccioso de una inanera, la mayor parte de las veces, desco-

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nocida. La epidemia se reconoce sólo cuando está en marcha y
existe un níímero relativamente elevado de casos. Tarea difícil la de
precisar cuándo las cifras rebasan los limites de endemicidad; cuando el níímero de casos excede un poco sobre el normal, podrá hablarse de recrudecimientos ocasionales o estacionales, pero no de una
epidemia. Luego, una vez clasificada ésta, hay que inquirir sobre su origen y ahí es donde se eslrellan muchas veces los epideiniólogos. Hay preciosos trabajos sobre brotes epidémicos diferentes en distintos lugares, que han permitido reconocer el punto de origen indiscutible de la plaga, pero otras veces quedan en la más completa
oscuridad. Esto en realidad, podría ser utilizable en la guerra bacteriológica; provocar cifras de morbilidad superiores, sin que se pudiera localizar su origen, pero para ello es preciso originar un níímero de infecciones aproximadamente constante y no llamativo. Y ahi está precisamente la dificultad.
Bien sabemos que las infecciones adquiridas son inconstantes, que unas veces se contagian los individuos que manejan gérmenes virulentos y otras no. Hay casos en los que se paga con la vida un pequefio descuido, pero compárese el níímero de víctimas que han ocasionado estos casos fortuitos, con el de millares de individuos que están manejando continuamente gérmenes en los laboratorios y no se alegue que todos son expertos, porque aun admitiéndolo, éstos tienen sus momentos de distracción y con gérmenes virulentos todas
las precauciones son pocas. Pues bien, así como se han descrito nume-
rosos casos de brucelosis experiinentales, no se registran tifoideas adquiridas de una manera indudable en los laboratorios. El mismo vibrión colérico, hecho ingerir a personas, que, naturalmente, se han prestado para ello voluntariamente, no ha hecho más que esbozar ligeramente el cuadro de tan terrible enfermedad; no son experimentos aislados, sino repetidos, como lo requiere una investigación científica seria. Véase, pues, por lo dicho, que una de las constantes que debe tener toda arma, que es su relativa firmeza, precisamente por el lado más interesante, el del «proyectil», presenta grandes defectos y sólo de una manera inconstante podemos contar con ella ('l).
(1) También entre las consideraciones que se hacen a propdsito del germen hay que referirse a las de la cantidad de ellos. Las infecciones no se producen por la sola presencia de un germen; es necesario que exista un námrero bastante crecido de ellos, que, en líneas generales y sin contar con la influencia de los otros factores, podemos decir, que es inversamente proporcional a su virulencia. Tanto más virulenta es la raza del microorganismo que se pone en contacto con el

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Analicemos el segundo punto. La receptividad individual. Es
justamente uno de los temas más escabrosos que aborda la Medicina
actualmente, aunque desde los tiempos de Hipócrates se conocía. Y a pesar de tantos siglos transcurridos, de tantos y tantos trabajos publicados, y de las varias teorias edificadas para penetrar en la trama del problema, hoy con distintas palabras, con conceptos más o menos ampulosos, pero hablando con la misma sinceridad estamos
a casi igual altura. Habremos entrevisto algunos mecanisnios, descu-
bierto otros, analizado al detalle aspectos parciales de la cuestión, pero el porqué sigue sin contestar. Claro que esta pregunta se repite a cada momento y nunca se puede contestar, por ahora, a satisfacción, porque al decir, por ejemplo, que en unos individuos hay un predominio de un determinado sector del sistema neurovegetalivo, condicionado por un desequilibrio glandular, no se ha contestado al otro porqué que inmediatamente viene al encuentro. No obstante, hoy poseemos datos concretos sobre que apoyar algunos hechos, pero son pocos. Aplicando lo dicho a nuestro tema, observamos que en
el curso o en el origen de una epidemia, hay un grupo de individuos que padecen la afección con carácter grave, otros benigno y otros no la padecen. 1Qué factores intervienen en ello'P Entra aqui todo el complicado estudio de la fisiopatologia constitucional, todavía en sus primeros albores. Modificaciones del equilibrio endocríno, altera-
ciones del sistema nervioso vegetativo, distinta composición microquimica de humores y tejidos, diferentes tipos de reacciones celulares, que condicionan momentos distintos de receptividad individual. Por
esta causa en el transcurso de una epidemia hay individuos que permanecen indemnes, junto a otros en los que el mal adquiere

hombre, tanto menor será el numero de aquellos que se necesitan para provocar la
infección. Y hasta tal punto es asi, que existen incluso en los animales muy receptibles para cierta clase de bacilos y siempre, naturalmente, exceptuando los casos aislados, estudios que demuestran desde qué peso de bacilos se puede obtener la infección. En las epidemias sucede que junto a una receptividad por parte del hombre existe una hipervirulencia de los gérmenes, que, algunas veces, puede ser
la causa primaria de ellas, pero que casi constantemente se refuerza en los prime-
ros momentos por su exaltación al pasar de hombre a honibre y termina por
atenuarse progresivamente. Estos son datos de considerable interés que debemos anotar y conocer para cuando posteriormente discutamos los pros y los centras de la llamada «arma bacteriológicav.
Sobre el problema de las asociaciones microbianas se puede citar el curioso ejemplo de la gripe, que hasta hace poco se consideraba producida por el bacilo de pfeiffer y hoy se sabe que es un acompañante, no siempre fijo. de un virus no visible.

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inusitada gravedad. Claro es que la resistencia individual frente a las agresiones bacterianas puede modificarse en sentido desfavorable y
es justamente la guerra en su más amplia acepción una de las causas que más influencia deprimente, en general, tiene sobre el hombre.
Las acumulaciones de grandes masas de hombres en locales reducidos, la promiscuidad de su vida, las deficiencias inevitables en la alimentación y en la higiene, ei género de vida sometido a grandes y penosos trabajos, con mal tiempo, humedades, frios (que es uno de los más poderosos factores anergizantes), insomnios, y con la intranquilidad, el miedo o las preocupaciones puramente espirituales,
hacen decaer la potencia vital y son los mejores medios para preparar la entrada a la enfermedad. Pero en oposición a ello, encontramos que en el curso de una epidemia, la receptividad humana se hace menor, bien porque las medidas adoptadas (vacunaciones, aislamientos de infecciosos, etc.) acrecienten los mecanismos de defensa,
bien porque las pequeíías inoculaciones repetidas provoquen una inmunidad accidental, tan consistente como una vacunación. Sobre
este punto nos interesa hacer alusión a una enfermedad, que aunque actualmente no tiene carácter epidémico, está considerablemente
extendida. Nos referimos a la tuberculosis. Las razas negras aisladas
en el continente africano, no la padecen. Pero los negros que se ponen en contacto con los blancos, presentan unos cuadros gravísimos de enfermedad, que evolucionan con inusitada rapidez y violencia. En cambio, en el blanco, el curso de ella es siempre
crónico, con tendencia a la curación espontanea y a la localización de las lesiones. Sólo en contadas ocasiones y condicionado por
factores no siempre demostrables, la evolución se agudiza y adquiere caracteres parecidos, pero nunca iguales, a los de la raza negra. Esto es lo que se observa, en general, en todas las enfermedades de tipo epidémico, en las que su transmisión se efectíía por medios de uso comíín (agua, alimentos, etc.). Lln gran níímero de individuos resisten a la infección repetida y pueden vivir, aun utilizando esos
vehículos infectados. De aquí se deduce que no es bastante para provocar una epidemia el infectar a un níímero limitado de individuos, que serían los encargados de transmitir por contacto con otros sanos la enfermedad, puesto que de este modo la mayor parte de las veces, la pretendida epidemia no pasaría de ser un brote más o menos localizado, pero de fácil dominio.
El tercer punto. El medio transmisor del germen. En realidad
podría aqui hablarse de la verdadera «agresión», pero parece ser que

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los que más o menos a la ligera se han ocupado de este tema, refieren la agresión al «lanzamiento» de los gérmenes y a su puesta en circulación. No creemos que se pueda llevar tan a lo sutil la dis-
tinción para diferenciar una cosa de otra. En el momento que cou
determinado flin se movilizan gérmenes virulentos para aproximarlos al hombre, se realiza una verdadera agresión. Tanto da que los gérmenes se encuentren en un proyectil o que se inyecten a un roedor; cada «arma» tiene su empleo. Por esto en este apartado analizaremos los medios, en general, que pretendidamente pueden emplearse para la transmisión de los gérmenes.
Hay distintos caminos para transmitirlos: desde los que únicamente pueden infectar en breve tiempo, realizando el efecto por contacto directo, hasta los que atacan al organismo después de mayor o menor
permanencia en distintos medios y haber recorrido un camino más
o menos largo. Todo lo que gana en seguridad el mecanismo del contacto directo, lo pierde en facilidad para efectuarlo y amplitud de
acción. Por esto, las primeras medidas en toda epidemia es la de aislar a los sospechosos.
Por el aire es cierto que se pueden transmitir los gérmenes, pero se sostienen en él algíín tiempo y suelen ser poco influenciados por ias corrientes de viento. Duperie dice haber observado experimentalmente la progresión de microorganismos en contra de las corrientes de ventilación. No obstante se puede orientar su marcha, en cierro grado, por la corriente del aire. Pero habría que infectar un área muy reducida y con una gran cantidad de gérmenes para conseguir un
efecto íítil. Solamente al lanzar una «nube bacteriana» desde escasa
altura y sobre un objetivo determinado se podria aspirar a infectar un lugar. Pero esto es irrealizable en tiempo de guerra. Los aviones no pueden volar fácilmente sobre los terrenos de operaciones, así como sobre las poblaciones del interior que tengan objetivos militares. En las otras, aunque se consiguiera hacerlo, quedaría rápidamente dominado el efecto. Tendrian que ser lanzados los gérmenes, pues, en estos objetivos de interés, entre 5 a 5.000 metros y la velocidad de
descenso es, aproximadamente, para una gotita de una micra, de un milímetro por minuto a 15'. Véase el tiempo que tardaría en caer una
tal «nube», que para poder ser difusa, tenia que ser lanzada como una cortina de humos, y esto no tiene interés, porque la proporción de gérmenes por centimetro cúbico seria escasisima, a más de que los cambios de temperatura en las regiones bajas, los desplazamientos de masas de aire, la existencia de nubes, etc., influirán en el descenso.

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También se pretende que incluyendo los microbios en recipientes especiales que se rompen al estallar el proyectil, se puede infectar una
zona. Bien es verdad que está demostrado por Klein que es escasa la
influencia que ejercen tanto la onda de presión como las variaciones térmicas sobrevenidas en la explosión sobre los microbios, puesto que, si algunos mueren, la mayoria conliníía con virulencia; pero tenemos un problema parecido al anterior. Es cierto que con este medio se puede localizar la agresión a un punto determinado, pero, una de dos, o los proyectiles contienen solamente caiga bacteriana, en cuyo caso la sospecha de una agresión de este tipo permitirla
tomar instantáneamente las medidas oportunas, o van mezclados con
los de alto explosivo. En este segundo caso, la destrucción de los abrigos poco resistentes, y el níímero de bajas que se ocasionaria, seria el mejor remedio contra el propio poder infectante de ellos, porque los heridos evacuados a retaguardia no significan peligro, y aunque posteriormente padecieran la enfermedad que se intentó
provocar, su aislamiento es cosa fácil.
Otro medio es ei de valerse de animales portadores de gérmenes que pueden llevar a distancia la enfermedad. Se han propuesto distintos procedimientos, a saber: infección de ratas y otros roedores; infección y lanzamiento (l) de pulgas, chinches, garrapatas y otra suerte de aliníaíías; liberación de mosquitos previamente inoculados; infección de los alimentos y hasta hemos leído, escrito con toda la mejor buena fe, la infección del material sanitario.
Si deciamos antes que el manejar los microgérmenes como tales carmas» era cuestión delicada, porque se tropezaba con un factor poco conocido y teniendo en cuenta que esos seres microscópicos poseen unos procesos vitales relativamente simples, calcíílese las dificultades que surgirán al pretender utilizar otros organismos más complicados y en los que está erizada de verdaderos escollos la experi-
mentación en los laboratorios.
Desde luego que las ratas se pueden infectar con bacilos pestosos y servir para que mediante las pulgas que abandonan sus cadá-
veres, se transmita la enfermedad al hombre. Se ha observado, y se sabe ya de una manera definitiva, que la mayor parte de las epidemias de peste, van precedidas de una epizootia de roedores. Es decir,
que necesita el germen exaltar su virulencia por pases sucesivos de
animal a animal para provocar la enfermedad humana. Se puede dar
ya hecho este extremo. Se pueden inocular bacilos hipervirulentos, si

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se quiere a ratas; pero, en primer lugar, harian falta un gran número de ellas, que fuesen, además, tan dóciles, que fuesen a vivir y a morir en los lugares que conviniera y en tercer lugar quedaba por saber si
todas ellas sufrian la enfermedad. Bien entendido que la peste que se transmitiria seria la bubónica; la neumónica, aíín más terrible, sólo se
transmite por contagio interhumano. Pues bien, sobre ninguno de estos tres extremos se puede tener seguridad: 1.', la cantidad de ratas
que habría que transportar, seria enorme; habria que inocularlas en
lugares próximos al de su lanzamiento, so pena a exponerse que algunas, menos resistentes a la inoculación masiva, murieran en el camino; el riesgo de tener gérmenes virulentos en sitios de escasa seguridad no hay que hacerlo resaltar, asi como el de practicar una tan enorme serie de inoculaciones en lugares poco apropiados; 2 ', una vez en libertad los roedores, no se les puede gobernar a voluntad y tanto pueden dirigirse al campo enemigo, como al propio; á.", no todas las ratas, como antes decíamos, tienen una receptividad tan diáfana y además el curso de las epizootias en ellas sigue una marcha análoga al de las epidemias; si no fuera así, ya haría muchos años que nos habríamos visto desembarazados de tan molestos animales, por
haberse extinguido su especie; pero resisten y su resistencia no es debida más que a la inmunidad que adquieren y hasta se puede dar el caso de pretender infectar un lote de ratas y vacunarlo, por esos
cambios imprevistos en la virulencia microbiana. Véase sino lo que dice Bahr sobre el empleo de su sistema «Ratinin», para disminuir
los fracasos en la producción de las epizootias por el Tphimurium, que tan alto poder patógeno tiene para estos roedores.
Análogamente a lo dicho para la peste, se puede aducir para otras enfermedades transmitidas por los roedores, como la tularemia, la meliodosis, el sodoku, la espiroquetosis icterohemorrágica, la rabia, etc. Y eso que entre éstas, las dos primeras, parecen ser las enfermedades más a propósito para la producción de epidemias, por la gravedad de su curso (aunque no comparable al de la peste), la naturaleza de sus localizaciones y su difícil diagnóstico, ya que son enfermedades exóticas, poco conocidas en Europa.
El medio hídrico es también un vector natural de gérmenes y
sirve para el fín que estudiamos. La enfermedad más importante
transmitida por este medio es la tifoidea. Hay una poderosa razón
para no temer el ataque por este lado y es la de que actualmente
se vacunan de una manera sistemática los contingentes de fuerzas
contra ella y contra las parattficas A y 5 con vacunas que contienen

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razas diferentes y que producen una inmunidad notable y duradera que se sostiene oportunamente repitiendo las consabidas revacunaciones. Es cierto que existen tifoideas entre los vacunados, pero de curso leve y de características tan benignas que no merece la pena considerarlas. Pero aunque no se hiciera la vacunación, no se crea que basta arrojar a un manantial o depósito de aguas o de alimentos un cultivo puro de bacilos virulentos, pues los ííllimos estudios demuestran que se requiere el concurso de otros factores, como el de la presencia de albúminas en periodo de desintegración, asociaciones microbianas, como la del Proteus (segíín Sannarelli en sus experiencias sobre cavias), abundancia de materia orgánica, etc. Las infecciones por paratíficas de tipo gastroenterítico, son leves, en general, y poco frecuentes, por ser fácil la vigilancia de los alimentos. Las
estadísticas también demuestran cuanto decimos sobre la tifoidea.
Según los informes de Lustig, los casos registrados por la Sanidad
Militar alemana en las tropas de ocupación y combatientes fueron en 1914-1915, de 5,5 por 100; del 1915 al 1916, de 0,9 por 100, y de 1916 a 1917, de 0,55 por 100. Estas cifras demuestran que el problema
de la tifoidea no tuvo caracteres de más gravedad a los de la época prebélica, a pesar de las condiciones de la vida de los soldados, que segíín sus propias referencias «dejaban mucho que desear y que casi
siempre vivian en regiones en donde el tifus abdominal era endémico». No vamos a examinar el problema de la inmunización activa, porque ni es ese nuestro objeto, ni es posible ponerlo en tela de juicio.
El cólera es otra enfermedad epidémica capaz de ser transmitida por el agua. Ya en la pasada Gran Guerra se hicieron sentir sus efectos. En su primer aíío, causó en las tropas aliadas 22.000 bajas con 7.672 muertes. Segíín Listig, hubo en las alemanas del Frente Oriental 58 casos, en 1914; 5.119, en el 15; 10, en el 16; 15, en el 17, y 4, en el 18. Después de efectuadas las vacunaciones, el número de casos fué de 0,4 y 0,6 por 1.000 del contingente anual. Se ve, pues, palpablemente en este caso, que aun cuando puede existir el peligro de la aparición de alguna epidemia, puede dominarse rápidamente y prevenirse, si, como es natural, las vacunaciones se hacen con la anticipación suficiente y se repiten con la debida regularidad.
Las enfermedades del tipo de las «bruceíosis» (fiebre de Malta, fiebre de Bang) pueden difundirse por los alimentos (leche, quesos, carnes infectadas). Aunque su propagación tampoco es cosa sencilla,
tiene este grupo de enfermedades dos caracteristicas que lo hacen
pariicularmente temible: una es la ausencia de vacuna preventiva y

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la otra la inconstancia y escasa eficacia de los tratamientos conocidos
hasta hoy. Sin embargo, su difusión no puede ser muy extensa
porque se cuenta, al nienos, con medios seguros para despistarlas rápidamente.
Por otros medios, que no sean los alimentos, pueden transmitirse otro conjunto de enfermedades: por ejemplo, el tétanos, que ya en los primeros tiempos de la Gran Guerra produjo un gran número de victimas (4 a 5.000 desde el 14 al 18; el 0,8 ó 0,9 por 100 de los heridos). En los íiltimos anos la mortalidad fué la décima parte de Ia totalidad habida en los primeros meses de la guerra, gracias al
empleo sistemático de la inmunización pasiva. Hoy se puede recurrir
a la inmunización por anatoxina que permitirla reducir los cuidados especiales de los heridos y el evitar que por descuidos o entorpeci-
mientos en los transportes, que pueden impedir la llegada de sueros a los puestos de socorro, se produzcan algunos casos de esta
enfermedad. Tendria, además, la enorme ventaja de evitar las
complicaciones alérgicas consecutivas al empleo de los sueros.
El tifus exantemático, otra enfermedad terriblemente célebre, tiene su vehiculo de transmisión en la sangre de los piojos del cuerpo y posiblemente en otros insectos aíin no bien estudiados. Si ya al hablar de la peste deciamos lo ingobernable que resultaban los animales transmisores, calcíilese las dificultades que habrá que vencer para hacer llegar insectos infectados hasta los hombres a los que se quiera inocular la enfermedad. Como muy afin al tifus exantemático se puede describir la fiebre exantemática mediterránea, transmitida por la picadura de las garrapatas del perro, de las que hemos visto algunos casos en España. Pero como hasta ahora en estas dos enfermedades se desconoce el germen productor, se carece de la materia prima.
El paludismo, la fiebre amarilla, el dengue, etc., son enfermedades parasitarias y microbianas que necesitan el concurso de los mosquitos para su transmisión. Los mosquitos no pueden vivir ni en todas las épocas del aíío, ni en todas las comarcas, ni todos ellos pueden servir para la reproducción del germen. Casi todas ellas son enfermedades tropicales o de climas templados y no es nada seguro el pretender lanzar al espacio, desde un avión (como se ha escrito) varios miles de mosquitos infectados y transportados en jaulas especiales. El régimen de vientos, la humedad, el calor, la vegetación, la existencia de locales desmantelados, cuadras, ester-
coleros, etc., etc., influyen decisivamente en su distribución. La lucha

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contra ellos es relativamente fácil y por lo tanto el peligro de su proximidad no es considerable. Repásese la campana de los Darda-
nelos y se verá que si en los primeros momentos las fuerzas de desembarco tuvieron gran níímero de bajas por paludismo, una vez puestos en práctica los planes sanitarios se redujo al mínimo la
morbilidad.
Desistimos de ocuparnos de otro grupo de enfermedades epidémicas como la viruela, la meningitis meningocóccica, la poliomielitis, la difteria, etc., etc., fiebre volínica, fiebre quintana, gripe y otras,
porque no representan peligro alguno; unas porque su germen es desconocido, asi como su propagación, otras porque se cuenta con medios profilácticos definitivos y otras porque su transmisión es dificil. Claro es que nos referimos a su empleo como «armas», ya que algunas de ellas pueden causar estragos considerables, como la gripe, cuando se presentan espontáneamente.
De las intoxicaciones por contaminación de los alimentos no
tratamos por ser ya cosa conocida sobradamente y cuyos riesgos, como se comprende, sólo dependen de la substancia que se emplee. Su reconocimiento no es siempre fácil, pero tampoco es nada sencillo manejar cantidades grandes de tóxicos, que son las que harían falta para provocar un número suficiente de bajas, ni las manipulaciones pueden pasar fácilmente desapercibidas, ni en los campamentos, ni en los depósitos de viveres, y todo lo que se hable sobre productos desconocidos de tal o cual origen, son suposiciones gratuitas, hijas de la fantasia, aunque desde luego el desarrollo actual de la química permita toda suerte de hipótesis más o menos realizables.
La infección del material quiríírgico es aíín más difícil de obtener
que la de los otros medios, puesto que, si en los puestos de socorro avanzados no se puede contar siempre con material aséptico, en los
hospitales se dispone de él, y como en los puestos de clasificación se inmunizan con sueros a los heridos, e! peligro de la infección de
las heridas es mínimo.
Ya en la exposición de lo que hemos ido diciendo se ha revisado, también a grandes rasgos, la influencia de los agentes exteriores sobre la propagación de la enfermedad y los medios para dominarla.
No insistiremos sobre ello. De todo lo expuesto se deduce que no es
nada sencillo el provocar epidemias en momentos precisos y determinados y en lugares previamente escogidos, ni nada fácil la obtención del material con caracteristicas definidas y fijas. Es demasiado
esquemático el sistema que Rubio y Hernández apuntaba en la

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Revisfa General de Marina; demasiado simple y todo médico sabe,
aun los que no se dediquen a estudios especiales de Bacteriojogía, la serie de requisitos que necesitan los gérmenes en medios de
nutrición, teniperatura, humedad, constantes de acidez, etc., etc.,
que por si solas requieren meses de investigación y estudio. Tampoco es problema resuelto el transporte de ellos, exento de peligros y en
condiciones que puedan hacer que se conserve la virulencia. No se
remiten por correo certificado, como muestras sin valor, tubos en
cuyo interior puedan ir almacenados gérmenes en cantidad suficiente
para infectar depósitos de víveres o de aguas. Los agentes secretos,
que serían los que podrían desplegar mayor actividad en este lipo de agresión (no creemos que se le pueda dar el pomposo titulo de «guerra») tendrán que valerse de sus propios medios, porquí„a lo más que pueden aspirar es a que lleguen a sus manos tubos conteniendo alguna siembra de una raza de gérmenes, que él tendria que cultivar, exaltar en virulencia y disponer el medio de hacerlos circular. Queda la parte más difícil, que es la de poner en práctica el ííltimo momento y aqui la vigilancia ejercida sobre los locales y lugares de interés, podrá evitar gran níímero de intentos y quedar reducidos,
los que triunfen, a dar origen a un pequeíío brote infeccioso sencillamente dominable. Es decir: el agente secreto tendrá que convertirse
en un técnico de Laboratorio, si no en un bacteriólogo, y un laboratorio no se improvisa en un rincón cualquiera, puesto que Ia adquisición de los medios para cultivos, material, etc., puede despertar sospechas bien fundadas. Sólo en el caso, bien raro, de contar con la complicidad de algún laboratorio o Centro parecido del pais agredido, se podria hacer una labor más útil, pero no se ociiltan los riesgos que esto supone. No obstante, como medida genera! de
prevención, seria muy conveniente para el futuro contar con un sistema de inspección técnica de laboratorios privados y de Centros oficiales, para evitar que personal considerado como afecto, no lo fuera y aprovechara su situación para trabajar en este sentido. Esto, en tiempo de guerra no supone ninguna violencia.
También se desprende de todo lo que antecede que, una vez declarada la epidemia se puede atajar con facilidad, por el rápido aislamiento de los enfermos y la práctica de las vacunaciones en masa, propias de cada caso. Naturalmente que este extremo requiere el tener los Ejércitos un Servicio de Sanidad bien montado, puesto que sin él no sólo son de temer epidemias que con intención mani-
fiestamente agresiva puedan provocarse, sino que la morbilidad

172

EDUARDO RAMOS RODRtGURZ

natural de los tiempos de guerra será más que suficiente para producir una reducción tal de efectivos en los combatientes y una incapacidad de la convivencia en los lugares de acantonamiento que haga totalmente insuficiente su poder.
Ya en la Conferencia de Washington sobre la limitación de
armamentos, se encomendó el análisis de esta cuestión a una comi-
sión formada por médicos de tan reconocido prestigio como Madson, Camson, Bordety y Pfeiffer, que sentaron las conclusiones siguientes:
L' Los efectos de la guerra bacteriológica no pueden ser
limitados ni localizados.
2.' Los gérmenes del tifus y el cólera vehiculados por el agua, pueden ser separados por la filtración y anulado su poder patógeno
por la esterilización.
La propagación de la peste por los roedores es tan peligrosa
para el atacante como para el atacado,
4.' El peligro del tifus exantemático por picadura de piojos es
exagerado. 5.' El arma bacteriológica no permite efectos decisivos, dadas
las posibilidades de, con los medios actuales, limitar y dominar la extensión de la epidemia.
En la Conferencia del Desarme, de Julio de 1952, la comisión de médicos presidida por Pilotti, dedujo las siguientes conclusiones, que, aunque no tan optimistas como las anteriores, si son lo suficientemente escépticas para encaminar a orientar la vigilancia de los centros de investigación y laboratorios que pueden ser la íínica amenaza, en tiempo de guerra, y la íinica fuente de producción de material microbiano. Son las siguientes:
A) El problema de la guerra bacteriológica se presenta de manera distinta al de la guerra quimica. De ésta nosotros teníamos una experiencia viva, mientras que aquélla es solamente una hipótesis. Ésta no es imposible, pero podemos solamente suponer en qué consiste su preparación y el medio de preservarse de la misma.
B) Una eficaz defensa de la insidia bacteriana podrá efectuarse con mejor resultado en aquellos paises en los que la higiene ha alcanzado mayor desarrollo. Un servicio de higiene bien organizado en tiempo de paz será el mejor arma contra un posible contagio premeditado. No se puede garantizar que un tal servicio, no obstante, pueda dominar una epidemia con toda seguridad. El Estado que la haya provocado correrá él mismo graves peligros.
C) Los medios de que disponemos actualmente no permiten

LA LLAMADA sARMA» BACTBRIOLÓGICA
ejercitar un eficaz control de investigaciones sobre Centros bacteriológicos. Las bacterias virulentas, causas de epidemias, pueden encontrarse en todos los laboratorios de bacteriología pííblica y privada, así como también en los Hospitales de infecciosos. No se pueden impedir los progresos de la Bacteriojogía médica, que tienen un fin humanitario (preparación de sueros, vacunas, etc.), a menos de controlar rigidamente las experiencias con cultivos virulentos.
D) La Comisión permanente del Desarme no debe perder de vista el probable peligro de una guerra bacteriológica.
Por lo tanto y para terminar, podemos concluir que sin negar la
posibilidad de una agresión por medios de gérmenes infecciosos, que pueden originar brotes epidémicos o epizoóticos de más o menos extensión, y que, por lo tanto, pueden hacer preciso el poner en práctica medidas para evitar su difusión, no se puede exagerar su peligro,
porque ya de por sí la táctica cuenta con un níímero de factores de
dudosa seguridad y después porque las medidas que se adopten, contando con un Servicio Sanitario bien dispuesto, pueden resolver
con facilidad el problema, alejando la amenaza. No se debe olvidar la necesidad de la investigación de los Centros de estudio y de
trabajos bacteriológicos.
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LA EVACLIACIÓN VN PL CAMPO DE BATALLA
CON VELACIÓN A LOS MODV.ANOS MEDIOS
DE COMBATV
CONFERENCIA DADA EN EL ttOSPtTAL DE CAMPANEA DE GAltVÓN
por el Comandante Médico DON MARTÍN BAPPElPO
Llego a este lugar sabedor del honor que se me hace, al ser el primero que lo ocupa sin pertenecer al Hospital; antes me precedieron tan expertos Cirujanos como el Teniente Aguiló y los Capitanes Zumel y Cuadrado, citándolos en el orden cronológico de sus
actuaciones, que nos deleitaron y enseñaron; saludo en ellos a todos cuantos prestan servicio en el Hospital de Griñón y particularmente a su celoso e inteligente Director; quiero tener un recuerdo para el
iniciador y valedor de estas echarlas quirúrgicas de Grtñón», el
Teniente Coronel Médico don León Romero Corral, cuya reciente
marcha produjo en todos un sentimiento que sólo encontró justa y completa compensación al incorporarse en su lugar el actual Director.
En el Jefe de Sanidad del Cuerpo de Ejército, saludo a cuantos procedentes de otros Centros han tenido Ia bondad de venir a escucharme y por último, recogiendo lo que es un sentimiento de todos, doy las gracias al Director de los Servicios Sanitarios del Ejército del Centro, nuestro querido Coronel don José Cancela, que nos honra con su presencia en este martes quirúrgico.
Le llamo asi recordando aquellas conferencias que en Alemania se dieron durante la gran guerra y en que al lado de figuras eminentes de la ciencia, figuraban modestos conferenciantes: Kirchener, Wassermann, Flügge, Benfeld, Freedberger entre otros figuran en la publicación que con el titulo de Kriegsarztjiche Abende, «noches médicas de la guerra», recopiló Adam.
Los Médicos ante el problema
La guerra moderna crea a la Sanidad Militar problemas de
orden cientifico y de orden militar que abarcan absolutamente a todos

LA EVACUACIÓN EN EL CAMPO DE BATALLA, ETC.

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los medios en donde se desarrolla el servicio: desde el Puesto de
Socorro del Batallón, hasta los más complicados y lejanos escalones; hace variar los conceptos clásicos de la labor y el papel del Médico en la guerra y descubre obligaciones nuevas y nuevas preocupaciones.
Si las guerras de tradición médica son dilatadisimas y la
higiene ha conseguido variar la fisonomia de las contiendas y las guerras de historia quirúrgica son ya varias, podremos afirmar en cambio, que carecemos de conocimientos tradicionales en cuanto a la
evacuación de heridos se refiere.
Los médicos militares se han dedicado más a las cuestiones
médicas y quiríirgicas, pero es forzoso consignar la capital importancia de esta de las evacuaciones, señalándola como el íinico medio de salvar miles y miles de vidas, solucionando a los cirujanos problemas a los que ellos solos no encuentran posible solución.
Habiendo aumentado las bajas indirectas (tas producidas por el enemigo) y como consecuencia el valor «hombre», ha aumentado indudablemente la importancia de las unidades sanitarias que se entienden directamente con esos heridos; de su estancia, cortisima las más de las veces, pasajeras siempre en esas formaciones, depende en muchas ocasiones el resultado ulterior, favorable o
adverso de su curación.
Se agiganta con esto su importancia y he aquí la justificación de digresiones y antecedentes sobre estos temas, ya que cada aportación nueva, por pequeña y modesta que sea, ha de tener interés y todas ellas han de constituir Ia nueva técnica, en un problema en el que hemos llegado a mejoramientos no conocidos en Ia gran guerra, pero en el que es preciso trabajar sin descanso, para seguir perfeccionándolo más y más.
Conformes a estos antecedentes, clasifico a los médicos militares segíin el medio en el que ejercitan sus funciones: de este modo se colocará automáticamente cada uiio de ellos, alli donde sus aptitudes profesionales y aun fisicas puedan ser más íitiles y de mayor
rendimiento:
1.' Los que ejercitan su función al lado de los soldados
sanos.
2.' Los que lo hacen al lado de los soldados enfermos.
Los que sirven de unión entre aquéllos y éstos. Los primeros, son los médicos de los Cuerpos que acompañan a las fuerzas en todo instante, participando de sus fatigas y peligros; han de ser principalmente higienistas y separan a los combatientes

178

MARTíN BARRBIRO

que perdieron la salud, por enfermedad o herida, prestándoles los primeros auxilios.
Los segundos, permanecen en los hospitales: son los internistas, los Cirujanos y los cooperadores de unos y otros (bacteriólogos, radiólogos, etc.), realizan los tratamientos y curaciones definitivas.
Por fin, los del tecer grupo, los que sirven de unión entre unos y otros, participan de la labor profiláctica y de auxilio de los primeros
y de la médico-quirúrgica de los segundos, realizando además específicamente y con simultaneidad, otro de índole reahnente militar: son los de las Tropas del Servicio de Sanidad.
Pero la más acabada realización de este servicio no se consigue con el trabajo individual, por perfecto que sea, sino mediante la
coordinación de los escalonamientos sanitarios, con una finalidad
comíín y íínica. A ello atienden los Jefes, Directores e Inspección
General de los Servicios Sanitarios.

El Ejército está constituído por un elemento primordial que es el hombre; éste se halla sujeto a necesidades orgánicas, inherentes a su vida y a obligaciones de trabajo individual que tiene que cumplir en el ambiente colectivo. Del cumplimiento estricto de estas obligaciones, depende el funcionamiento del mecanismo Ejército; mas para cumplir estos deberes, ha de atender el hombre con cuidado sumo a su propia conservación, para permanecer sano, ya que el soldado enfermo, en lugar de factor esencial en el engranaje de la gran constitución, sostén de la Patria, es una carga que ésta tiene que
sobrellevar y cuidar.
La conservación de la salud y la robustez, son base necesaria para que un Ejército sea practicamente útil; se deduce de este aserto,
que el médico inilitar ha de ser eminentemente higienista: mas he aqui que las bajas directas (producidas por enfermedades) eran antes enormes al compararlas con las indirectas y hoy son aterradoras las
diferencias en contrario sentido.
Linos níímeros (muy pocos), nos harán ver claramente la dife-
rencia extraordinaria.
En la guerra de Crimea, combatieron millón y medio de hombres; murieron cuatrocientos cincuenta mil por enfermedades y
ciento dieciocho mil por heridas (1855-1856); y en la Anglo-boer, de veintidós mil bajas que tuvieron los ingleses, fueron catorce mil por

LA EVACUACIÓN EN EL CAMPO DE BATALLA, ETC

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enfermedad y ocho mil por heridas. ~Y en nuestras guerras coloniales, cómo hemos de olvidar los miles y miles de bajas, ocasionadas principalmente por la disentería y el vómito'?
Mas llegamos a las guerras ruso-japonesas, y los múltiples medios higiénicos puestos en práctica, tienen su culminación brillante al observar que de ochenta y seis mil bajas del Ejército Nipón, fueron cerca de sesenta mil producidas por las balas, y ya en la Gran Guerra, podemos llamar insignificante el níímero de enfermos comparado con las aterradoras cifras de heridos; tomemos como
ejemplo una de las Naciones que intervinieron en la gran contienda: Alemania. El Doctor Hoffrnann, Director del Departamento Médico de la Ciudad de Berlín, da las siguientes cifras: muertos en el campo de batalla 1.551.048; muertos por enfermedades 155.015.
Culmina en nuestra guerra el triunfo de la higiene y de la profilaxis, acaso más aún que en todas las contiendas anteriores; digámoslo con sencillez, pero con sano orgullo, para que sirva de estimulo (aunque no lo precisan) a aquellos que silenciosamente trabajan encargados de ese cometido.
Y aíín hay más. Los grandes adelantos de la medicina con sus medios higiénicos de indudable acción profiláctica, han hecho disminuir palpablemente el tanto por ciento de los enfermos, pero con los que posee la acción curativa, remedia en mayor o menor grado
el estado de cosas, en las ocasiones de insalubridad, haciéndolas pasajeras, sin permitirles tomar carta de naturaleza; y así es como el Ejército de desembarco en Salónica del General Sarreil, presa temporalmente del paludismo en las insalubres llanuras de la Macedonia Griega, pudo tomar la ofensiva, libre de la enfermedad, en
septiembre de '1916 contra los bíílgaros; asi recordamos también, cóino el Ejército servio pudo luchar denodadamente, limpio su territorio de la fiebre tifoidea, donde en tan grandes proporciones se
había desarrollado.
Dos hechos se ponen clarisimamente de manifiesto a nuestra
vista y a nuestra consideración: el primero, Ia disminución del níímero de bajas por enfermo a causa de los adelantos de la medicina y a los medios profilácticos puestos en uso; el segundo, el enorme aumento del número de heridos, ocasionado por el adelanto de las armas de combate, por las nuevas tácticas, por los grandes contingentes que pelean.
Y he aqui expuesta sucintamente, la necesidad de una organización esineradísima del servicio sanitario de vanguardia, desde el

t 78

MAR rfN BARREIRo

camillero que recoge al herido en el campo donde cayó heroicamente, hasta el primer Hospital donde repose entregado en las manos del cirujano, pasando por los diversos escalones, teniendo muy en cuenta que su salvación ha de depender muchas veces de aquellos momentos que siguen a su caida y que se traducen en rápido
transporte y en urgentes cuidadosas curas. Se deduce fácilmente el
esmero (no ya sólo humanitariamente sino mílítarmente), con que hay que tratar a esos miles de heridos que curados hari de constituir nuevas formaciones de primera línea, en los momentos en que el elemento «homí>re» está aumentado de valor, pues, en las grandes guerras nuevas, los días hacen aumentar la valoración del papel humano: todos los hombres útiles de una Nación en guerra, trabajan o luchan simultáneamente; todos están al servicio de la Patria; no podria hoy repetir Napoleón su frase con que se consolaba viendo Ia llanura de Eylan cubierta de cadáveres: «tina noche de París reme-
diará todo esto».
Las guerras modernas nos han seííalado un descubrimiento:
Que las únicas cajas de reclutamiento durante ellas, son los hospitales
de recuperación.

Queda sentado con las precedentes consideraciones, el dualismo
que integra el cometido del médico militar en los servicios de vanguardia; papel médico el uno, papel militar el otro, los dos intrinsecos, encadenados plenamente aunque no se ejerzan con simultaneidad siempre. Las vacunaciones preventivas contra varias enfermedades, las máquinas esterilizadoras, las estufas locomóviles de desinfección, los filtros de diversos tipos, hornos de incineración, los elementos para análisis de agua, laboratorios de investigación, por no citar más procedimientos de aplicación, son particularisimos de orden médico. El elegir lugares apropiados para los puestos avanzados de curación, la distribucióii sobre el campo de batalla de los elementos sanitarios de vanguardia, el hacer uso de ellos colectivamente, dándoles una organización metódica de enlaces mutuos, el conseguir coii los de transporte una rápida evacuación de heridos, en los momentos inestables de un combate, con una efectiva independencia y responsabilidad, son un problema militar.
La intensa rapidez con que las fuerzas de distinto orden entran en acción, los muchos y variadísimos problemas que implican sus

LA EVACUACIÓN EN EL CAMPO DE BATALLA, ETC,

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necesidades y atenciones, con el enorme níímero de hombres que
los constituyen y la continuación sucesiva de batallas en las horribles contiendas de iiuestro tiempo, lo imprevisto de muchos choques en donde las bajas son considerables, obligan al servicio de Sanidad, y más en la vanguardia, a no quedar reducido a que cada uno de los médicos aplique sus conocimientos a los heridos que lleguen a sus manos, haciendo uso del material reglamentario de cura de que dispongan. No. Se hace indispensable en el plan de servicio sanitario mancomíín, con un Jeje íínico, donde nadie obre con independencia y por si mismo, se hace indispensable, digo, un cííínulo de conocimientos de organización general del Ejército, otros, aunque sean someros, de táctica en general: es preciso que tengan cabal idea
de los contactos del servicio de Sanidad con los elementos que
combaten, para que sean con ellos un todo único, sin solución de continuidad, que entorpecería retrasándola, la marcha del gran organismo, y no sólo han de establecer enlaces con los demás, es preciso en todo momento la inteligencia de todos los medios sanitarios de curación y transporte entre si. De esa colaboración, se
deducirá en los momentos críticos que se presentan en el campo de
batalla, la mejor distribución del material para acudir al lugar preciso, acumulando en él todos los elementos posibles, innecesarios en aquellos instantes en otros terrenos de la lucha. Y sólo así los Jefes de los servicios redactarán precisa y enteramente sus órdenes particulares derivadas de las órdenes generales del Mando, y sólo asi los médicos subordinados sabrán interpretarlas para cumplirlas.
El médico en estas condiciones ha de apreciar distancias por los
procedimientos que pueda tener a su alcance, necesitará orientarse, ha de conocer seííales y saber hacer uso de los planos y mapas del teatro de operaciones; y estos conocimientos suplementarios, utilísimos siempre, indispensables en muchas ocasiones, no lo son sólo para los Jefes de servicios en directa relación con el Mando, sino que son necesarios a todos, pero bien especialmente a dichos Jefes, a los de los Grupos de Tropas del servicio y a las Compaííías de Sanidad
a sus directas órdenes.
Terminaré estas consideraciones generales recordando aquella
ofensiva del Ejército aliado en í917 inmediatamente de hacerse cargo del Mando supremo el General Nivelle; en medio de sus amarguras
de aquel momento, habia estado muy lejos de figurarse que una de sus grandes dificultades, sería el evacuar 60.000 heridos y enterrar 25.000 muertos, por falta de acuerdo, previniendo toda contingencia,

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MARTtN BARRBIRO

con el servicio sanitario. «El alma de los servicios sanitarios en
campaña reside en una buena organización previa», ha dicho Pirogoff.

Companía Mixta de Evacuación
Organización táctica.— Los camilleros de los batallones son los primeros transportadores de heridos a los puestos de socorro de la
llnidad, donde radica el Médico del Batallón. Interesantisima y difícil dentro de su simplicidad, su labor, que ocuparia un capítulo bien extenso que no cabe en este trabajo, pero que me prometo escribir algún dia. Hasta allí llegan los camilleros divisionarios, ya que la organización de nuestros regimientos durante esta guerra, es exclusivamente táctica, no contando como consecuencia con elementos sanitarios regimentales.
He aqui una razón que nos ha llevado a proponer la creación
de los puestos de clasificación y cura, de que más adelante nos
ocupailios.
Entramos en el terreno en el que desarrollan sus actividades las
Compañías de Sanidad de Evacuación. Estas han de ser por elemental caracteristica de Ttvo mxTo: Companías mixtas de
Evacuación. Y hasta tal punto es elemental esta condición que
durante la batalla, todavía se ve una más estricta necesidad de ella, que obliga con gran frecuencia a constituir Secciones Mixtas, que funcionan como tales con el mejor resultado. La explicación de este
concepto táctico, la encontramos en obligadas caracteristicas de la
realización del servicio. El herido ha de pasar por el níímero menor
de escalones posible, ya que el aumento de ellos es enormemente perjudicial; conducirle directamente desde donde cae hasta el hospital en que se le opere o se le cuide y en el menor tiempo posible, será el ideal. Lo práctico ha de ser en cuanto sea factible acercarse a él.
Para que la progresión hacia atrás en las evacuaciones, tenga menos vallas y menos dificultades que salvar, hemos de simplificar los escalones, y la camilla y la artola y Ia auto-ambulancia divisionarias, las dispondremos de tal modo que no sean tres obstáculos sino uno solo; sin solución de continuidad entre ellos.
Los elementos en su diversidad, no han de estar transversalinente situados con relación al avance, ni siquiera superpuestos, con dependencias y mandos distintos, sino que han de constituir un todo en formación longitudinal, en el sentido de la profundidad, con Mando

LA EVACUACIÓN EN EL CAMPO DE BATALLA, ETC

IBI

íinico, como dirigidos a un solo fin, aunque los medios para realizarlo sean heterogéneos. Han de buscar la menor distancia y el menor
tiempo, que representan vidas preciosas y estimadisimas, lo que se consigue con la estrecha relación de continuidad, dentro de si mismos y con el menor roce en sus uniones. (Expresión gráfica níimero 1).
Mas no para aqui nuestro concepto de bloque, de unidad, en lo
que concierne al punto que nos ocupa. Nosotros consideramos y

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hemos considerado en nuestra práctica de la guerra, los puestos de
clasificación y cura, como constitutivos de esa Unidad Mixta de
Evacuación. El Capitán Médico que la manda es ]efe de la Compania y ]efe de la evacuación, esta íiltima forma parte integrante de la labor de aquélla y tiene asignado su puesto, acompañando a las autoambulancias, en su contacto con las camillas y artolas divisionarias, en lugar bien avanzado, detrás de las reservas de regimiento, si es posible. Está constituido por un Oficial Médico, un Practi cante y nueve Sanitarios (adecuado lugar paro los estudiantes de medicina), sus

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MARTIN BARREIRO

elementos de cura y clasifícación son bastante simples pero abundan-
tes y los transportan las auto-ambulancias ínismas: en batalla
continuada se precisa aumentar su personal. Son en una palabra,
puestos avanzados del gran puesto de socorro divisionario. El Capitán Médico recorre la línea de evacuación, dando las
disposiciones que considere precisas, conserva enlace con su Jefe inmediato (puesto divisionario) por medio de los transportes que él
mismo envia y recibe órdenes por el mismo conducto. Debe darse
cuenta personalmente, de que funcionan todos sus elementos con regularidad, subsanando los defectos con su directa intervención.
La Compañia Mixta se disgrega con gran frecuencia en pequeíías
formaciones que acompañan a Unidades durante la batalla y que se
establecen otras en puntos estratégicos convenientes al Mando de una clase; rara vez ha de perder contacto con su Compañia para no hacer estéril su labor, a menos que las circunstancias lo impidan o reciba órdenes especiales.

Su funcionamiento técnico
No consideramos oportuno hacer descripción detallada de los diversos medios de transporte de los heridos en el campo de batalla;
haremos únicamente mención de ciertos extremos, con lo que conse-
guiremos una continuidad ordenada en el desarrollo cronológico de los escalones y en nuestra exposición.
Camil/eros.— Los camilleros divisionarios establecen contacto
con los de Cuerpo en el puesto de socorro de batallón; estos últimos rarísima vez, puede decirse que nunca, han de evacuar más atrás de su puesto de socorro. Es este un papel que desempeñan los camilleros divisionarios, que pueden en cambio prestar ayuda a aquéllos, si lo precisan, en su terreno en casos excepcionales. Dejan los heridos en el puesto de clasificación y cura, que tiene como lugar ideal para establecerse, el sitio a donde lleguen las auto-ambulancias, como ya hemos consignado. Si el terreno obliga a ello, los entregan
ai transporte de montana.
En guerra de posición (frentes estabilizados) preconiza alguien,
la conveniencia de situar los camilleros divisionarios agregados a las
Llnidades en las trincheras; tiene esto la ventaja de su acomodación
al medio, el conocimiento que adquieren de los caminos y aun del terreno enemigo, para el caso de avance; se advierten en cambio

LA EVACUACIÓN EN EL CAMPO DE BATALLA, ETC.

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desventajas que la mayor parte de los Jefes médicos han considerado superiores a aquéllas, por lo cual suelen colocar dichos elementos en lugares estratégicos en uno o varios níícleos.
Ar/olas.— Sólo hemos de consignar la necesidad demostrada en la práctica de aumentar el níímero de artolas literas con relación a las
comunes, dada la índole de las heridas que las nuevas armas
modernas producen. Ha de procurarse su fabricación con materiales que disminuyan su peso. Mejorará también el servicio, un baste especial para las cargas de camillas que permita la fácil utilización de
cada una, sin deshacer la carga.
Aulo-ambulancias.— La importancia de estos elementos se ha agigantado de tal forma que se necesita puntualizar esmeradamente todas sus características. Todo tiene importancia en ellas: su color exterior, su tamaño, la distancia entre ejes del bastidor sobre que
están montadas, la longitud de su carrocería, la fuerza de su motor, el níímero de camillas, asi como la distancia entre ellas, en el sentido lateral y en el vertical y de un modo especialisimo su suspensión.
El ideal es contar con dos modelos, como ya se consigna en nuestras plantillas: uno para los frentes, aquellas en las que se han de transportar los heridos recien caídos; son las apropiadas para las
Unidades Divisionarias, las que necesitan los puestos de clasificación y cura en el campo de batalla, han de adaptarse a toda clase de caminos y a todos los terrenos. Otro para conducciones por buenas carreteras: Todas llevarán de dotación, una pala y cadenas para la
nieve.
Requieren las primeras ser de chasis corto; han de ser sencillas,
fuertes de carrocería y motor, y como condición precisa, tendrán la
suspensión de sus camillas bastante dura, sin que pueda existir despla-
zamiento en ellas, ni lateralmente ni en el sentido anteroposterior. De este modo se consigue para los heridos las menores molestias; los fracturados sobre todo, van mucho más cómodos que en suspensión
más blanda. El chasis corto las permitirá llegar a lugares que se pre-
cisen, ofreciendo menos blanco y menos vulnerabilidad y en todos los casos se moverán con más facilidad; con un chasis de 5,45 cm. distancia entre ejes, se consigue un interior de 2,50, suficiente para nuestra
camilla reglamentaria. Pero dejamos de propósito para el final algo que consideramos
esencialisimo: la conveniencia, o mejor aún, la necesidad de dotar a
estas auto-ambulancias de calefacción y de un generador de agua
caliente.

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MARTIN BARREIRO

Todo herido sufre en mayor o menor intensidad un schok que se manifiesta siempre con descenso de temperatura: de sobra se com-
prende la conveniencia de proporcionarles cuanto antes calor; es fácil comprender la conveniencia de proveer a las auto-ambulancias de un sencillo dispositivo de calefacción, asi como la de producir en ellas agua caliente y dotarlas como complemento de bolsas de goma.
Las auto-ambulancias de 6 camillas no requieren algunas de Ias condiciones consignadas para el primer tipo y ambos están logrados con las apuntadas.
Las auto-ambulancias ligeras, realizan automáticamente una gradual, periódica y constante evacuación, evitando las aglomeraciones de heridos graves en los antequirófanos. Dan un mayor rendimiento durante el combate, ya que sus caracteristicas les permite
regresar antes, venciendo con mayor facilidad las dificultades del tráfico y la acumulación de vehículos.
Las pequeñas auto-ambulancias de dos camillas, son las más prácticas para ser utilizadas en nuestros puestos de clasificación y cura, por razones fácilmente comprensibles; dos por División, sirven además como portadores del puesto y su material.
Por íiltimo existe otro tipo de auto-ambulancias, con carroceria blindada, necesaria para evacuaciones como Ias de la Ciudad Llniversitaria en el Frente de Madrid, en las que el camino a recorrer está
intensamente batido.
Los autobuses para heridos sentados, cumplen un papel impor-
tantisimo. Su mayor utilidad la prestan lanzando a gran distancia los
heridos que transportan, descongestionando asi los Hospitales de
campatia, por donde no pasan de este modo un gran níimero de heridos que no lo precisan.
Puesto de C. y C. De momento todos los heridos al producirse, en un determinado sector, van dirigidos en una misma dirección, encuadrados en una sola corriente, alejándose del frente de batalla; van necesaria y forzosamente mezclados los gravisimos con los despeados, los graves con los leves, los cavitarios con los de miembros; los médicos del batallón, han de evacuar a todos por razón axiomática, de que en su escalón, todos los heridos han de serlo; cuanto más pronto se quiebre esta formación conjunta, más rápida y esmeradamente se podrán hacer las curas urgentes, precisas y de especialización. Hemos de procurar en consecuencia acortarla
por todos los medios.
He aqui la razón del puesto de C. y C. del campo de batalla

LA EVACUACIÓN EN EL CAMPO DE BATALLA, ETC.

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que interponiéndose en el camino de los heridos, rompe aquella formación amorfa, siendo su eficacia tanto mayor cuanto consíga

O fJ
V Q Q

actuar mas cerca de donde el herido se produio. Y he aquí el fundamento de su creación en abril de 1957, cuando por la Superioridad

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MARTfN BARREIRO

se me ordenó que con los elementos con que se contaba, se organizasen las Tropas de Sanidad Militar del frente de Madrid, no contentándonos con el establecimiento del clásico puesto de socorro
regimental. Sentemos la hipótesis de que un herido pudiera auto-clasificarse
y que con el conocimiento del lugar donde habrian de tratarle llegase a él, en los medios de transporte apropiados; encontrariamos resuelto el problema. A este hipotético ideal tratamos de aproximarnos, al acercarse el médico clasificador al herido, bien entendido que la clasificación no es un fin, sino un medio (hemos visto confundidos estos términos), lo que significa, que su papel no termina clasificando, sino que tiene que hacer aplicación de esta selección a varios puntos: 1.' Al medio de transporte. 2 ' Al lugar adonde envie el herido.
Al tratamiento inmediato.
Esta inicial tempranisima clasificación, ha de verse secundada eflcacísimamente, con el establecimiento de elementos de hospitalización por especialidades, que ya por sí solo representan una clasificación a priori: ambulancias quirúirgicas, ambulancias de heridos recuperables, ambulancias de enfermos, ambulancias de
gaseados, etc., lo que además de la enorme ventaja de la especialización, tiene la más importante aún, de la rapidez de la actuación
de cada una, del ulterior destino uniforme de los tratados en ellas, de
la facilidad de los trámites burocráticos (relaciones, etc.), que se precisa hacer en el menor tiempo posible. (Gráfica níimero 2).
Es aqui en donde el concepto de transportables e intransportables adquiere todo su valor; en principio todos los heridos se consideran transportables en estos puestos, si se ha conseguido montarlos detrás de las reservas regimentales, pero se ha de cuidar con grado sumo, de aquellos que teóricamente calificariamos más atrás de intransportables, para retenerlos algún tiempo si el combate lo consiente y para evacuarlos al centro de especialización correspondiente más próximo en todo caso; (de la ambulancia quirúrgica-automóvil se ha de considerar el puesto de C. y C. un sistemático servidor, por lo que ha de procurar que el camino entre ambos sea lo menor accidentado, procurando este extremo con los medios propios en lo que sea posible, o poniendo al Mando en conocimiento de la necesidad).
Es bien conocido, que ofrecen mayores peligros para su traslado, aquellos heridos con lesiones penetrantes de cabeza, pecho y vientre, fracturas de pelvis, muslo y rodilla; digamos que el perfeccionamiento
de los medios de transporte, hace cambiar de un modo considerable

LA EVACUACIÓN EN EL CAMPO DE BATALLA, ETC.

157

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General Igercko General Ceerpo Ejerato
General D>vision,
Jefe de 'batallo@

188

MARTfN BARRBIRO

el concepto absoluto de intransportabilidad. No es ocasión oportuna de trasladar al papel estadisticas de los heridos en cuyo transporte hemos intervenido; Dios mediante y cuando podamos recopilar datos, ordenar notas, etc., intentaremos dar una mayor expresión de estas cuestiones en un libro; lo interesante ahora es la aplicación práctica que pueda producirse de las enseñanzas recibidas.
Son heridos de delicadisimo transporte los penetrantes de pecho, que lo toleran muy difícilmente, por lo que requieren cuidados extremadisimos siempre. Los de cráneo, sobre los que hemos de hacer una observación. Los heridos craneales toleran en su mayoria la evacuación sin agravarse, en el primer momento, pero no lo consienten después, ni aun pasados días. Ya Allers, de Viena, había hecho la observación; de su estadistica de 66 casos operados en el frente y evacuados luego se deduce, que los transportados durante los cinco primeros días, mueren casi seguramente en su totalidad, disminu-
yendo la proporción, retrasando el transporte, llegando a suprimirse
el peligro a las cuatro o cinco semanas.
También ha de tener en cuenta el médico de evacuación en estos
heridos, la opinión de nuestros expertos cirujanos, coincidentes con Prits Lotsch, de Berlín, que dice que los resultados operatorios obtenidos, son sencillamente iguales dentro de los tres o cuatro primeros días. Esta conducta seguian igualmente los cirujanos franceses en la ííltima época de la Oran Guerra: A tal idea, pues, ha de atemperarse y supeditarse el transporte.
En ningunos heridos como en los de vientre (penetrantes) necesitan estar atentos los médicos de evacuación, a la opinión de los cirujanos sobre las intervenciones de esta cavidad: nuestros Jefes de Equipo son en su mayoría decididos intervencionistas. Aquella idea de quietud y abstención, pasó a la historia; en la Gran Guerra,
era una tradición recibida de guerras anteriores y que no estaba
suficientemente justificada ni apoyada en la experiencia; cuando las numerosas observaciones prácticas, demostraron el fracaso del método expectante y conservador, los cirujanos se decidieron a
operar precozmente los heridos de vientre y los nuestros los intervienen lo mismo en la guerra de movimiento que en los frentes
estabilizados. Estamos obligados a entregarles los heridos cavitarios de vientre en condiciones de operabilidad, siempre que nos sea factible. Necesitan de nuestra ayuda ya que se ven impotentes cuando les llegan tarde o en profundo y prolongado schok.
Yo preconizaria la conveniencia del estudio de los casos habidos

LA EVACUACióN EN EL CAMPO DE BATALLA, ETC.

189

inmediatamente después de las batallas, cuando esto fuese posible, entre los cirujanos y los ]>fes de evacuación; se podrian sacar prove-
vechosas enseñanzas.
Es en estos heridos en donde más se hace necesario durante el
transporte un tratamiento, que nos atrevemos a llamar específico: el tratamiento anti-schok. Si el herido llega al antequirófano schocado (frío, sin pulso en la radial, con escasa tensión) no se decidirá el cirujano a operarle, sin antes tratar de reanimarle, colocándole en
condiciones ventajosas de intervención; durante Ia evacuación, sin tratamiento, el herido se empeora en su estado general, pero si procuramos ese tratamiento anti-schok al mismo tiempo que lo transportamos, con calor, estimulantes, morfina, insulina y sin suero, haremos una labor utilisima, salvando acaso su vida y colocándole
en el antequirófano en condiciones de ser operado de inmediato. Adelantamos, en una palabra, el tratamiento, avanzamos prácticamente el quirófano al puesto de clasificación y cura.
La tendencia absolutamente intervencionista de la mayor parte
de nuestros cirujanos da más relieve, como es fácil de comprender, a esta modalidad. La evacuación asi, no comprende sólo el transporte del herido y la aplicación de un apósito, sino el tratamiento adecuado
concomitante.
Para este especial y utilisimo servicio, son las pequeíías autoambulancias de dos camillas, con calefacción, generador de agua, bolsas de goma, estimulantes, etc. y un Practicante, que transportan además material sanitario abundante, segíín especial dispositivo.
La realización perfecta del servicio, se consigue con la ambulancia quiríírgica automóvil, colocada lo más avanzada posible, donde
expertos cirujanos en tal clase de intervenciones, practican inmedia-
tamente estas graves, delicadas y fatigosas operaciones de vientre; la diferencia de los resultados obtenidos, difieren en tan altas propor-
ciones que demuestran todas las estadisticas, limitándonos a señalar
la del equipo C-15 (Capitán Cuadrado) que en 196 casos por él operados (intra-peritoneales), señala un 51 por 100 de curados, en los intervenidos dentro del plazo de una a doce horas y un 15 por 100 pasado ese tiempo. (De la conferencia que este expertísimo cirujano pronunció en el Hospital de Campaíía de Griñón. Fuero de 1959).
Los heridos graves de miembros, necesitan también urgente, muchas veces urgentísimas intervenciones; todos ellos son tributarios del rápido transporte del puesto de C y C. a la ambulancia quiríírgica o al Hospital de Campaña.

MARTIN BARREIRo
Varías veces hemos citado, en este trabajo, Ias ambulancias
quiríírgicas automóviles; el Cirujano Capitán Médico señor López Muñiz, ha logrado llevar a la realidad, un tipo perfecto de esta organización.
La aplicación de vendajes, bien con yeso o de tablilla simplemente, requiere, para que dé un gran rendimiento, especialización esmerada. Concedo gran importancia a esta cuestión, tanto más,
cuanto más larga sea obligada la evacuación. El médico ha de saciar su sano orgullo, en salvar vidas; son
muchos millares de ellas las que en el más avanzado escalón
sanitario arrebata a la muerte, pero este resultado es, si no imposible, dificllísimo hacerlo tangible, poniendo de manifiesto los resultados
de sus afanes.
Necesita este aserto una explicación, que me ofrece oportunidad, poi' similitud, para glosar algunos párrafos del ííltimo libro, sobre cit'ugia de guerra, escrito por el Capitán Médico don M. Gómez
Durán; el expertísimo cirujano, Jefe de un Equipo Quiríírgico conde-
corado con la más alta recompensa colectiva, la Cruz Laureada de San Fernando, se asoma en su interesantisima publicación a estos problemas del transporte de heridos. bguién ha de compartir la preocupación de nuestras evacuaciones durante el combate, sino estos cirujanos que directamente los reciben de nuestras manos'? Si nosotros nos acercamos al herido en el lugar de su caida, ellos han de acercarse a nosotros en la máxima medida de las posibilidades de su labor; papeles complementarios, en la íínica finalidad de ganar vidas: el cooperador del cirujano es una rápida y cientiíica evacuación.
En su «pronóstico general de las heridas de vientre», dice el Doctor Gómez Durán: «El simple acercamiento del cirujano al herido no mejora de una manera Assoi.uTA los resultados, por el hecho de
que se intervienen muchos que realmente serían inoperables», y más
tarde, después de dar explicación de aquel resultado, en apariencia paradójico, escribe: «se observa no obstante un hecho: que a medida que el cirujano se acerca al herido, el coeficiente de MoRTAí.íoAo ToTAB puede ser en conjunto mayor».
El autor se refiere, tenemos que interpretarlo así, al hablar de resultados de cifras absolulas y coeficientes de mortalidad fofal, a
los de su quirófano, dicho de otro modo, a los heridos que él recibe; cifra absoluta dentro de su particular estadística, cifra relativa en la estadistica general.
El número total de los heridos de una jornada, es la suma de los

LA RVACUAClóN BN BL CAMPO DB BATALLA, ETC.
que pasan a todos los Hospitales, más la de aquellos otros que alcan-
zaron el supremo honor de morir en el campo de batalla, y esta
axiomática y sencilla verdad, explica la aparente paradoja de que a mayor níímero de muertos en los quirófanos, corresponda un ahorro de vidas en el conjunto general de las bajas.
El cuadro adjunto explica el hecho mejor que todas las palabras y da explicación también a aquella dificultad, a que antes me refería,
de poner evidentemente de manifiesto, el resultado total de Ia labor
que se realiza por el servicio de evacuación y tratamiento en el campo de batalla.

Evacuación rápida
1." Columna
Número total de heridos graves ..
Muertos en el campo de batalla .

Evacuación difícil 2 ' Columna

igual

I Número total de herídosi

siguiente

graves........

Muertos en el campo de batalla

igual
anterior

Muertos en el Quirófano

Muertos en el Quirófano

Total muertos

...J Total muertos

23

El níímero de heridos es el mismo en los dos casos. La cifra absoluta de muertos, es menor, aun cuando es mayor la
parcial ocurrida en los quirófanos. (1.' columna).
La cifra de muertos es mayor, aun cuando sea menor la ocurrida
en los quirófanos. (2.' columna).

Compañfa mixta de higine y antigás
El Grupo Divisionario se completa con los elementos de Higiene, de que no hemos de ocuparnos por no considerarlo de lugar, pero a los que unimos nosotros los de antigás, en aquella organización a que antes aludimos(Abril 1957) en una moción aprobada por la Superioridad, constituyendo de ese modo las «compañias mixtas de higiene y antigás».
Consideramos que ambos servicios son en gran parte complementarios, y muy especialmente los de balneación de antigás con los
de duchas en las estaciones de desinfectación.

192

MARTIN BARREIRO

Se consigue de este modo, por otra parte, que no estén inactivos los efectivos del servicio de antigás, mientras no se precisa éste y se utilizan en cambio en él, los sanitarios del servicio de duchas, cuando
se precisa.
Si el progreso de la higiene, los adelantos de la cirugia y los
nuevos medios de transporte puestos al servicio de ésta, consiguen salvar miles y miles de vidas, se puede llegar a comprender claramente, que la organización del servicio de Sanidad, no sólo ateníía los daííos que una guerra produce, sino que puede ser un factor y no pequeño en la victoria.

LA PRVVISI6N MÉDICA NACIONAL,
I ACTOR SAGRADO DP NUPSTRA RETAGUARDIA
por ei Doctor S. GARCÍA VICENTE
Capitán Honorario de Sanidad Militar
Cuando resueltos, en orientaciones de franca victoria los acu-
ciantes problemas bélicos de los primeros meses, se fué sedimentando y reconstituyendo nuestra vida civil, uno de los problemas que los altos poderes nacionales plantearon a través del Excmo. Sr. Gobernador General del Estado, Sr. Valdés Cabanilles, y del jefe Nacional de Sanidad, don josé Alberto Palanca, fué el de reorganizar la clase médica (uno de los más poderosos factores de influencia en la vida intelectual, profesional y social de los pueblos), y siguiendo las normas dictadas por nuestro glorioso caudillo «ni un espaííol sin pan, ni un hogar sin lumbre», el primer problema a resolver, fué el de asegurar el bienestar y el derecho a éste, de los miembros de la familia medica, que se encontrasen o pudieran encontrarse en situación precaria. Para ello contaban ya los médicos, gracias a la labor benemérita e inolvidable del Doctor Pérez Mateos, de un organismo mutual, «Previsión Médica Nacional», en pleno y eficaz funcionamiento antes de nuestro glorioso Movimiento, pero que, por la radicación de todos sus organismos directivos y administrativos y de todas sus existencias económicas en Murcia, podía considerarse como
inexistente.
Para ello, por Orden ministerial del 29 de Julio de 1967, se constituyó el Consejo General de Colegios Médicos de Espaíía, bajo la presidencia del eminentehombre de ciencia y patriota Doctor don Enrique Suñer, y constituído por los Doctores íííigo, Abós, Garcia, Tornell, Durán y Soussa, Oreja, Gavilán, juaristi, Tomás Rodríguez
y García Vicente, como Secretario; a cuya entidad entre otros mandatos, se confió el cometido expreso de poner en marcha nuevamente la Previsión Médica Nacional.
Esta sagrada orden sonó a toque de clarín, mucho menos glorioso

I 94

DOCTOR S. QARCIA VICENTE

y meritorio ciertamente, que el que algunos de los que constituían el Consejo venian de oir en los campos de batalla, pero como aquél,
suponía ejecución inmediata y perentoria, sin obstáculos ni difiicul-
tades que impidiesen su cumplimiento, y así, el Colegio de Médicos de Valladolid, de este Valladolid fraterno y acogedor, por iniciativa
de su Presidente y Consejero don Marcelino Gavilán, puso sus locales, material y empleados a disposición del Consejo y alrededor de este
grupo germinal, de buena intención, constancia, tenacidad y abnega-
ción se iban aííadiendo la competencia especializada del antiguo contable del Colegio y profesor mercantil don Tomás Cecilia, la experiencia de los anliguos Consejeros, colaboradores de Pérez Mateos, el calor
cordial de cooperación de los recientemente nombrados y sobre todo
la ayuda entusiasta y fraternal de todos los Colegios de la España liberada, aportando los datos de todo género, que en rebusca angustiosa pediamos, para procurar rehacer un proyecto de armazón admi-
nistrativo que permitiese el nuevo funcionamiento de Previsión.
Y en verdad, que las dificultades a vencer crecian y aumentaban, pues a Ia falta de datos, ficheros y dinero, se sumaban las mayores
necesidades a llenar que antaíio, cuando la marcha de Previsión era
boyante, y esto sucedia ahora, por la mayor mortalidad causada en la guerra, además por el éxodo procedente de la zona roja, que nos
traia a provincias liberadas beneficiarios de provincias marxistas, y aun a esto se unian el criterio sagrado de no mirar ante la necesidad de protección a los débiles, la disparidad de sus anteriores ideas políticas; todo ello se procuró estudiar, sopesar y resolver y ai cabo de tres meses de labor se presentó a Ia aprobación del Pleno un proyecto de reorganización de Previsión Médica, que a su vez (y previas minu-
ciosas investigaciones y consultas) fué aceptado por el Excelentisimo señor Gobernador General del Estado a través de la Jefatura Nacional
de Sanidad.
En este proyecto, cuyas líneas directrices propuso el Doctor Gavi-
lán, se incluyeron, como es natural, modificaciones que suponian sacrificios de todo punto necesarios para poder realizar, con un organismo que no poseia nada, todos los cometidos de la anterior Organización rica, poderosa, de posibilidades económicas y administrativas fáciles y holgadas, y estos sacrificios, se refirieron primeramente a polarizar el suministro de los subsidios a las viudas y herederos de los facultativos fallecidos, solamente en Ia forma de pensión mensual. Esto es fácil de comprender, pues si hubiéramos tenido que dar el capital de una vez, como era de opción en el reglamento anterior, al

LA PREVISI6N MÉDICA NACIONAL, FACTOR SAGRADO, ETC.

195

no poseer reserva alguna hubiésemos tenido que recurrir a una operación de crédito en forma de préstamo, actuación que además de no ser muy ortodoxa, teniendo en cuenta las características de nuestra mutual, hubiese supuesto una sobrecarga de pagos de intereses quizá de varios cientos de miles de pesetas al aíío.
Otro factor negativo, era, como hemos insinuado anteriormente,
el tener que abonar los subsidios concedidos antes de la guerra, es
decir, que nuestra nueva Previsión, renacia con la cadena al pie, de las deudas de la anterior, aumentadas en proporción, por el aflujo constante y periódico a nuestra zona de las familias de los médicos y sanitarios asesinados por los rojos y los beneficiarios perseguidos
por sus ideas.
Por ííltimo, el colapso recaudatorio de cuotas durante el primer ano de la guerra, era, a excepción de contados Colegios Médicos,
casi absoluto.
Teniendo en cuenta todo lo expuesto, se estudió minuciosamente
el aumento que era necesario introducir en las cuotas, llegando a establecer la siguiente escala, a saber:

Cuotas mensuales en la Sección de Vida

Primer

2 o

o

grupo. id.

o 2o 5o

id.

o 2o 5o 4o

id.

Cuota corriente
5,50 14,25 25,25 41,50

Cuota
complemenfnrin
1,50 5,40 6,05 9,55

TOTAL
6,80 t 7,65 51,50 51,45

Cuotas mensuales de la Sección de Invalidez

Primer

grupo.

1.'-2.'

id.

02050

td.

o 2o 5o 4o

Íd.

Cuotn corriente
0,60 1,45 2,55 5,90

Cuota
complementana
0,20 0,50 0,90 1,40

TOTAL
0,80 1,95 5,45 5,50

Con estas pautas empezó el priinero de Marzo de 1958, a funcionar nuestra nueva Previsión Médica Nacional, extendiéndose desde

196

DOCTOR S. GARCiA VICENTE

las primeras fases de su actuación unos 20.000 recibos mensuales, todos los cuales, entre cuotas de derrama y cuotas complementarias, representan un valor aproximado de 180.000 pesetas anuales.
Se ha reanudado el pago de los pensionistas existentes en la zona nacional, antes del 18 de julio de 1956, cuyos subsidios fueron
concedidos por el anterior Consejo de Murcia y el importe capitalizado de estos subsidios anteriores a nuestra reorganización, asciende a la
elevada cantidad de 1.846.045 pesetas, cantidad que será amortizada
dentro de los plazos previstos en el estudio financiero que precedió a la actual reorganización.
El número de estos pensionistas antiguos, sobrepasa la cifra de cien, y como se ha dicho, vienen percibiendo puntualmente desde el
mes de Abril ííltimo los subsidios que tienen concedidos. Además desde el mes de Marzo, se han concedido trescientos
siete nuevos subsidios de vida, con un valor capitalizado de 6.755.000 pesetas. Estos subsidios vienen pagándose con puntualidad, mensual-
mente.
Pendientes de aprobación por el Consejo y de completar la documentación, existen 125 expedientes más, cuyos beneficiarios comenzarán a percibir la pensión correspondiente en cuanto se aprueben aquéllos en el Pleno próximo.
Pafronafo de Huérfanos de Médicos. — Con fecha 25 de
Noviembre de 1957, fué nombrado con componentes del Consejo de Colegios Médicos y presidido también por el Doctor Suner, el nuevo Patronato, encargado de sustituir al que con todos los bienes se habia quedado en la zona marxista y con la misión de reorganizar los Colegios de Huérfanos de Médicos en la Espana Nacional.
Este nuevo Patronato, carente de todo, menos del deseo de acertar y cumplir ia elevada misión que le había sido encomendada, se
puso, con la colaboración téctíica y abnegada del Doctor Larraz, en comunicación con todos los Colegios Médicos de la Espaíía Nacional y empezó a recibir de éstos las pequeñas cantidades que procedentes
de la venta de pólizas tenian en sus cajas, y con ese ingreso ha con-
seguido tener en la actualidad recogidos en espléndidos Colegios de
Valladolid y Salamanca cerca de 170 huérfanos de ambos sexos. Pero como el número de nuestros huerfanitos ha aumentado tam-
bién en proporción superior a la de tiempos normales y las disponibilidades, a pesar de nuestras economfas y de algunos donativos que recibimos de nuestros compañeros, son inferiores a las de antaño, las
tareas del Patronato en estos-asuntos, tan llenos del encanto que

LA PREVISIÓN MORDICA NACIONAL, FACTOR SAGRADO, ETC.

I97

matiza todo lo que supone proporcionar alegría a Ios ninos, tienen facetas ácidas, que se manifiestan durante Ios momentos en que hay que retrasar el acoginiiento de huérfanos que Io necesitan... Y para poder realizar de una manera automática esta clasificación, que el Patronato quisiera no tuviese razón de existir, pues el ideal a que aspira es poder acoger a todos los huérfanos que lo soliciten, ha tenido que adoptar un criterio frío, automático y por consiguiente absolutamente imparcial en la clasificación de la lista de aspirantes, y para ello, convertimos en cifras la calidad de los datos que nos orientan en nuestra clasificación, a saber: Informe con8dencial de la presidencia del Colegio de Médicos de la provincia a la que pertenece el huérfano; y se refieren principalmente al esfado económico de la familia
del solicitante, completado con investigaciones particulares en aquel
sentido, realizadas a través de los médicos que viven en la localidad
del solicitante; además el número de hermanos, dando preferencia, como es natural, a los hijos de familas numerosas; labor de selección
ingrata y dura, pero indispensable mientras nuestros recursos no nos
permitan recoger a todos los solicitantes.
Y estos huerfanitos, son como una nueva familia nuestra, familia que si en recursos materiales tiene forzosamente que ser económica
y parsimoniosa, es espléndida en el afecto y compenetración espiritual con los pequeñuelos; y éstos lo merecen tanto y además lo pagan con creces en agradecimiento y cariño...
¡Qué pequeños grandes problemas nos exponen nuestros niños en Ias visitas tan cordiales y bulliciosas: alegria de hablarles de sus padres, de sus pueblos, de los triunfos de nuestros soldados, del porvenir glorioso de la España imperial...
Y en estos momentos sobre Ias cabecitas de nuestros huérfanos
parece extenderse la sombra de aquel viejecito sabio y venerable, don Carlos María Cortezo, fundador y Director entrañiable de esta obra santa; y nosotros que tuvinios la suerte de convivir largo tiempo con él, viendo de cerca esta Institución tan suya, nos explicamos ahora cumplidamente que esta obra fuese el amor de sus amores y
que sus ojos de empañado cristal, llegasen por milagro de amor, a brillar de ternura al sentir junto a sí el afecto cariñoso y el agradeci-
miento de los hijos de sus compaííeros muertos...
«Previsión Médica Nacional», «Patronato de Huérfanos de Médicos»..., factores sagrados de nuestra retaguardia, que el Consejo General de Colegios Médicos de España, conserva, cuida y fomenta como un sagrado deber para con los compañeros que luchan y

198

DOCTOR S. GARCÍA VICENTE

pasan penalidades en los frentes y en las regiones devastadas; y tam-
bién como un imperativo a cumplir con nuestros hermanos sufridos y modestos, los médicos titulares, cuyos angustiosos problemas económicos y profesionales sienten como suyos y obsesionan apasionadamente a los componentes del Consejo, polarizando sus actividades en reiteradas actuaciones cerca de los Poderes Pííbticos, con la interven-
ción rectora y la colaboración competente y sincera del )efe Nacional de Sanidad, don josé Alberto Palanca; y asi, en esta Cruzada dura y gloriosa en la que Espaíía renace, va la clase médica poniendo su aportación abnegada, lo mismo en las fases ásperas, heroicas y gloriosas que con el Ejército vive en los frentes, como laborando en las zonas tranquilas, ponderadas, estoicas y sensatas de nuestra retaguardia, anticipo germinal de lo que será la paz que se avecina.

Fracturas de guerra del maxilar inferior.— Por el Teniente Coronel
Médico de Sanidad Militar Doctor don Manuel fñigo Nogués y los Doctores
Seral y Casas y Campderá Sala.— En la práctica de guerra las fracturas y lesiones del macizo facial, resultan aspectos y peculiaridades que podemos
afirmar no han sido resueltos satisfactoriamente por el arte, y como a la espe-
cial anatomía y fisiologia de la región se añade un aspecto estético que en otras lesiones el Cirujano no debe tener en cuenta, de aquí que sea muy interesante todo lo que se ha hecho para mejorar el tratamiento de esta clase
de lesiones,
El Doctor Iñigo, experto Cirujano Militar, de una práctica ya cimentada en
nuestras campañas coloniales, con la colaboración de los Doctores Seral y Campderá, nos expone en un folleto admirablemente editado, los brillantes resultados obtenidos en su Clinica, fundamentándolos en la embriología y fisiologia de la región y creemos que su lectura es de imprescindible necesidad a todos nuestros Cirujanos.
éContínencía? 1Sensuatísmo? — Por el Doctor José de San Román.— El Doctor San Román nos expone las reflexiones que sobre estos temas pueden y deben hacerse dentro de la más pura ortodoxia y con vista a los problemas raciales que han de ser fundamento de la política biológica de todas las naciones que habiendo superado felizmente los falsos postulados de charlatanes y logreros, se encaminen hacia una Alta Política basada en las verdaderas conveniencias de los postulados fundamentales de Religión, Patria y Familia.
Es bien conocida la personalidad del Doctor San Román, para que tengamos que hacer su presentación y su nombre es garantia de que estos temas están pulcramente tratados, lo que hace que su libro pueda ser leido sin escríípulo alguno.

NDTlCIA5
Durante los días 9, 10 y 11 del mes de Febrero, se ha celebrado en Castell6n de la Plana, el Congreso Médico Militar organizado por el Ejército de Levante. La Sesi6n inaugural tuvo lugar a las diez de la mañana del primero de los días citados, en el Teatro Principal, ricamente adornado, asistiendo representaciones de las Armas y Cuerpos del Ejército de Levante, bajo la presidencia del laureado General Aranda, quien en elocuente discurso ensalz6 el espíritu de sacrificio y la competencia científica y profesional de los Médicos españoles que sin distinci6n de edades se han puesto incondicionalmente al servicio de España y haciendo resaltar que si el Ejército es la Naci6n en armas, con mucha más raz6n no puede haber distinción entre
Sanidad Militar y Civil.
El Teniente Coronel Rodríguez L6pez, ley6 unas cuartillas, exponiendo
muy acertadas directrices. que no dudamos han de ser llevadas a la práctica. El Doctor Flora García, Presidente de la Excma. Diputación de Castellón,
con emocionadas frases saludó al Congreso, expresando el afecto que toda la
Provincia de Csstellón siente por su liberador el General Aranda, sl que en medio de grandes aplausos le comunic6 el nombramiento de hijo predilecto de
la Provincia.
El Doctor Rocasolano, di6 su lección inaugural sobre el tema «Ls constituci6n químico.física de los tóxicos aeriformes y su importancia para la defensa contra sus agresiones de guerra»,
El Doctor Argfiüelles, nuestro ilustre colaborador, pronunci6 la primera conferencia sobre el tema «Heridas de rodilla por arma de fuego y su tratamiento».
Los Doctores Gironés y Gil y Gil, proliunciaron conferencias sobre los
temas «Dos años y medio de dominación marxista en ls Facultad de Medicina
de Barcelona» y «Estado actual y futuro de la Radiología de España». Los congresistas fueron obsequiados con una excursión a Burriana y una
paella ofrecida por el Círculo Frutero y el Ayuntamiento de esta Ciudad, en sus incomparables naranjales, espléndido escenario, en el que la belleza de las incomparables levantinas puso una nota de alegría en el Congreso.
El Cuerpo de Ejército de Galicia, organizó una comida en su Hospital en honor de los congresistas, seguida de la excursión a Peñíscola, organizada por la Excma. Diputación de Castell6n.
El Congreso, muy bien organizado, a pesar de las naturales dificultades de una poblacióln a muy pocos kilómetros del frente, ha sido un rotundo éxito que ha demostrado de manera evidente el entusiasmo y capacitación científica de los Médicos, siendo exponente del alto valor cultural de la Ciencia Médica Española.
Talleres Tipográficos "Cuesta", Macias picavea, 2S. — Vauadoud.

