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CIRISII1
IK Akkki

Su ExCBLBNCla BL GBNBRALISIMO.

ARTICULOS ORIGINALES

paca.

Nuestra experiencia en los heridos de vientre, por Nicolás Canto Borreguero.

1

Métodos empleados y resultados obtenidos en el tratamiento de los pies de

trinchera, por Carlos Gil y Gil................

9

8iopsiquismo del fanatismo marxista. por el doctor A. Vallejo Nágera .. 60

Técnica simplificada de elaboración de toxinas de los gérmenes anaerobios,

por Miguel Gracián

................

45

Servicios Sanitarios de Antigás Táctica y organización de estos servicios

en el Ejército, por jjermenegildo Balmori.......,.... 49

Fracturas claviculares de guerra, por el doctor T. Casas Ochoa.... 64

Sobre la di fiücultad del diagnóstico de las heridas del corazón. por el doctor

Fernando Cuadrado.................., 76

Experiencias psiquiátricas de guerra, por Juan i. López Ibor...... ñ2
Heridas articularas, por Andrés Dorronsoro............ 102

Ensayos sobre tres casos de «sordera producida por onda expíosi va», por

Luciano Moncada Nieto...,............ 105

Hasta qué punto puede ser simulado un abdomen agudo, por josé Vinagre

y Vinagre...................... 107

BIBLIOGRAFiA

Gimnasia del 8ombeto, por el doctor justo del Campo.— Memoria del Pri-

mer Año de Funcionamiento del Sanatorio Enfermería Antituberculoso

del Prado de la Magdalena (Vattadoííd), por el doctor Luis Núñez Bachi-

ller.— Cirugía y restauración maxilo-facial de Guerra. por el doctor Sáenz

de la Calzada.— Cuestiones Médico-quirúrgicas de Guerra .

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Dirljanse todos los trabajos y correspondencia a
«Revista Espaííola de Medicina y Cirutrfa de Guerra»
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De toda obra o aparato que se nos remita un ejemplar, se dará cuenta en la respectiva Secci6n.

De toda obra o aparato que se nos remitan dos ejemplares, se hará un juicio critico.

Tu tte le pubblicazioni che riceveremo, saranno annunziate due volte nella
nostra rivista, ma quando ci si rimette due esemplari, o il carattere dell'opera
lo richiede, scriveremo un articolo de critica.

Von allen eingesandten Werken werden zwei AnkQndigungen in unserer
Monatschrift veroeffentlicht. Bei Erhalt von zwei Exemplaren bringen wir cine Besprechung, jedoch auch, mit nur ein Exemplar, wenn das Werk von groesserer Bedeutung ist.

All the works of which we receive a copy will be advertised twice in our
review. If the book has a special interest or if we receive two ccpies of it, we will publish a critical study of the same.

Tous les ouvrages dont nous recevrons un exemplaire seront annoncés deux fois dans notre revue. Si le livre posséde un intéret spécial, ou si nous en recevons deux exemplaires nous publierons son étude critique.

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na devida oportunidade a sua apreciaqao critica.

Revista Vspanoln de Medicina y Cirugía de OUerrn

A$io ll

ENERo 1959.— lll Agrio TRíuNvaí.

NúM. 5

EQUIPO QUIRÚRGICO C, 2. — COMTE CANTO
NUESTRA EXPERIENCIA EN LOS HERIDOS
DE VIENTRE
por ei Comandante Médico D. NICOLÁS CANTO BORREOUERO
La gravedad de esta clase de heridos, su considerable mortalidad en las guerras del siglo pasado, y aun en los comienzos de éste, cuando imperaba un criterio abstencionista, y el hecho de salvarse
cada vez un número mayor con la intervención a medida que se ha
perfeccionado la técnica y se han adelantado los puestos quirúrgicos para operarles más precozmente, han despertado la atención de los cirujanos hacia los mismos, de tal manera, que desde el principio de la guerra actual, todos les hemos dedicado atención preferente.
Problemas que nos plantean los heridos de vientre.— En primer lugar, a la llegada a la sala de operaciones, existe un níímero bas-
tante considerable de ellos (en nuestra estadística el 25 por 100) en los que al ser intervenidos, resultaron blancos, es decir, sin lesión visceral, o inoperables operatorios. De poder con facilidad dilucidar estos casos antes de la intervención, se ahorraria un tiempo considerable, se economizaría material y a los blancos abdominales no se les haría correr el riesgo de una laparotomia exploradora, que aunque
en nuestra esta.iistica no ha tenido consecuencias desagradables, no quiere ello decir que sea una intervención inofensiva.
Con respecto a los blancos abdominales (por contraste entre el peritoneo de los heridos sin lesión, al de los heridos con lesión visceral), no disponemos de medio seguro para poder excluir la falta

NICOLÁS CANTO BORREGUERO
de lesión de vísceras ante un trayecto sospechoso, o una herida sin
orificio de salida y que presenten una contractura manifiesta, Para nosotros y conforme a las enseííanzas de nuestros casos,
el sintoma más precoz de lesión visceral, es la contractura de la
pared abdominal despertada por una palpación suave; y guiados por
ella, hemos intervenido en tiempo oportuno buen níímero de heridos
en los que el estado general, pulso y demás síntomas peritoneales eran negativos. No quiere esto decir que debamos esperar su apari-
ción cuando el trayecto de la herida o la situación del O. E. sean sospechosos, pues en las primeras horas puede faltar totalmente, como sucedió en los casos siguientes: Vn la Ciudad Universitaria
recibimos un poliherido a las diez de la noche en la primera hora de herido; entre otras, presentaba una herida de m. en región glúitea izquierda sin salida. Se le exploró detenidamente en sentido abdominal, pulso normal, no náuseas ni vómitos, no dolor ni la menor defensa abdominal ni aun a la palpación un poco profunda. Se le tratan quirúrgicamente algunas de las heridas que por su extensión lo exigían; a la mañana siguiente la defensa abdominal es manifiesta, se le hace una laparotomia y encontramos una doble perforación de S ilíaca con hematoma del meso. El segundo caso, también de la Llniversitaria, que llegó a nosotros poco después de herido, presentaba pequeííos orificios de m. en pared abdominal. Vxplorados los
trayectos, teiiemos que practicar una laparotomia, suturando varias perforaciones de intestino delgado; como el anterior, no presentaba
el menor sintoma que hiciera pensar fuera penetrante. En los heridos en los que la contractura se presenta de manera
clara y definida y el trayecto es sospechoso, aunque falten los demás sintomas peritoneales, creemos no hay posibilidad de salir de la duda, más que mediante una exploración del trayecto o una laparotomía en los casos en que aquéllo no sea aconsejable. Vs posible que con una radioscopia o radiografia, podamos excluir y hemos excluido algíín caso de proyectil alojado, pero otros muchos, tal vez la mayoría, tendrán que someterse a la intervención.
Entre los falsos abdominales en los que la contractura es más
manifiiesta, tenemos en primer lugar los heridos con lesión de columna vertebral (arco posterior), en los que principalmente existen lesiones
radiculares de tipo irritativo; en estos casos es muy frecuente encontrar
precozmente una contractura generalizada muy intensa. Los subperitoneales, en los que el hematoma (celda rena) o éste asociado a proyectil o esquirla (pelvis), irritan el peritoneo parietal. Los heridos

NUESTRA EXPERIENCIA RN LOS HERIDOS DE VIENTRE

3

de pared con lesión de masas muscuiares y los torácicos bajos. En todos estos casos la excitación del reflejo visceromotor da lugar al
síntoma contractura.
El problema de los inoperables.— Existen algunos casos en que se puede descartar de antemano la posibilidad de una recuperación. Los grandes eviscerados con lesiones, polimetra liados, policavitarios, poliheridos con mal estado general y lesiones importantes de miembros, bipolares abdominales con lengua seca, sed angustiosa, sin pulso y sin tensión, casos que podríamos considerar de agonia retardada y en los que unas horas más de evacuación les hubiera eliminado; pero aparte de éstos, en el grupo de abdominales graves, nos cuesta mucho trabajo fallar la inoperabilidad en algunos casos y les damos una posibilidad practicando una laparotomia rápida, para excluirles
sólo a la vista de sus lesiones. Este nítmero de heridos se comprende que ha de ser tanto mayor cuanto más próximo al frente tengamos el servicio. En la C. U. hemos intervenido varios de estos heridos en
la primera hora y las lesiones encontradas eran a veces tan enormes
(heridos a 50 metros en plena zona explosiva), que no se concebia la supervivencia siquiera fuera por breves horas y menos que llegaran con un pulso tenso y un estado general que no hacian sospechar los grandes destrozos viscerales que encontrábamos.
EI criterio de inoperabilidad a la vista de las lesiones, consideramos tiene que ser personal, basado en la experiencia y teniendo en cuenta en cada caso las condiciones generales del herido, además de sus lesiones. Creemos, sin embargo, que prescindiendo de una buena estadistica, el cirujano debe esforzarse por reparar las lesiones que encuentre, pensando ítnicamente en la posibilidad de salvar el caso y sólo presionado por el nítmero de heridos que esperen, ser un poco
más parco en sus determinaciones. Nuestra estadística nos presenta
como de peores resultados los grandes hemorrágicos vasculares, los
toracoabdominales, la asociación de víscera maciza y hueca en abdomen superior, las lesiones de meso asociadas a las intestinales y aquellos casos en que son necesarias las resecciones intestinales múltiples. La gravedad de estos heridos aumenta considerablemente si son de metralla, que por desgracia en alguna fase de nuestra guerra tanto ha predominado. Igualmente hemos podido comprobar la gravedad mucho mayor de estos heridos en guerra de trincheras, comparada con la de avance, pues en aquélla las líneas situadas a distancias
sumamente cortas, a veces de 40 metros, hace que los efectos
explosivos de los proyectiles sean mucho mayores.

NICOLÁS CANTO BORREOUERO
El iralamiento de las lesiones viscerales.— Antes de ser inter-
venidos estos heridos, se examina la orina de manera sistemática y con relativa frecuencia comprobamos hematurias en heridos en que el trayecto del proyectil no hacia sospechar lesión de su aparato urinario. También sistemáticamente les sometemos a una preparación de calentamiento, suero, tónicos y morfina, preparación en la que consideramos no se debe perder demasiado tiempo, por considerar que el herido que en una hora no se 'repone de su estado de shock, es o un inoperable o un hemorrágico y en este caso necesita ser intervenido rápidamente; generalmente los hemorrágicos se reponen rápida, aunque pasajeramente, con las inyecciones de suero y tónicos cardiacos, mejorando su tensión sanguínea, y son estos heridos pálidos y con sed intensa los que no se debe perder demasiado tiempo en reponerles, pues con ello aumenta la pérdida de sangre.
Creemos que no es indiferente el trazado de la incisión, y aunque
siempre damos preferencia a la laparotomía media por su rapidez de ejecución y reparación, y aunque ésta sea amplia, consideramos de dificil acceso, por esta vía, las porciones fijas del colon y sus ángulos; el practicar una incisión horizontal sobre la vertical que amplíe el campo, dificulta la reparación y nunca es tan perfecta en la con-
fluencia de las dos incisiones. En casos de heridas que alcanzan
los flancos, nos han prestado excelentes servicios las incisiones horizontales que dan amplio campo y su reparación es rápida.
Exploramos sistemática y detenidamente toda la cavidad abdominal y sólo después procedemos a reparar las lesiones. Consideramos este proceder indispensable para fallar la operabilidad del caso y para no perder el tiempo en reparar lesiones que han de incluirse en
una resección.
En lesiones intestinales tenemos un criterio ampliamente conservador y consideramos se debe intentar reparar todo lo posible aquellas que no interesen el borde mesentérico, pero cuando la perforación interesa este borde y más aíín si es irregular con desgarros o
hematomas de meso, consideramos que un criterio conservador en
estos casos es contraproducente, pues no hemos podido recuperar ninguno de los casos en que así hemos procedido; en cambio los
resecados supervívíentea tenian todos lesiones de esta naturaleza.
Siempre que hay procidencia de la mucosa resecamos los bordes de la perforación o el puente intermedio cuando están próximas y procedemos a la sutura en bolsa o en dos planos,

NUESTRA EXPERIENCIA EN LOS HERIDOS DE VIENTRE

5

En cuanto a las lesiones de mesenterio, encontramos más graves las que asientan cerca del borde intestinal o en raiz, que aquellas que
están en su parte media, pues en éstas, ligado el vaso, se puede restablecer la circulación por los arcos anastomóticos (tenemos algíín caso superviviente en que hemos procedido así); en cambio en las lesiones próximas al borde intestinal, Ia circulación de tipo terminal es más difícil de restablecerse. Creemos por esto que en los desgarros,
hematomas y lesiones de este borde debe resecarse.
Interés especial ofrecen las perforaciones de intestino grueso, que
consideramos dificiles de descubrir en ei seno de un hematoma de la
pared y por esto pasan muchas veces sin ser debidamente reparadas. La disposición del peritoneo en este intestino da lugar siempre a la formación de un hematoma parietal al nivel de la perforación, hema-
toma que despegando el peritoneo hace perder el paralelismo entre la perforación de serosa y pared intestinal, ocultando ésta y pareciendo encontrarse a diferente nivel; para ver bien estas perforaciones, hace falta evacuar el hematoma y buscar en la pared intestinal así denu-
dada la perforación. Muchas veces, aun con hábito de buscar estas perforaciones, cuando son pequeíías nos resulta difícil descubrirlas, pero en ningíín caso hemos dejado de encontrarlas. Podemos asegurar que siempre que hemos encontrado nn hematoma en la pared del grueso, éste ocultaba una perforación. Estos hematomas en las perforaciones próximas a meso, son a veces considerables. En
nuestra estadística las lesiones de grueso nos han dado tan buenos
resultados como las de intestino delgado.
De dificil reparación son las perforaciones en las porciones extraperitoneales del colon y del duodeno; en estos casos, después de suturadas, consideramos deben excluirse de la cavidad peritoneai, siempre que sea posible, mediante sutura del peritoneo parietal y establecer un drenaje extraperitoneal del foco.
Las perforaciones del duodeno dan lugar a un edema considerable, con hematoma del mesocolon por vaciamiento de su contenido, abundante en secreción. En estos casos hay que proceder a despegar el ángulo hepático del colon para ponerlas bien al descubierto y reparar debidamente las perforaciones. En nuestra estadistica figuran tres casos de perforación del duodeno (segunda porción), uno con sección horizontal de la pared anterior de la porción descendente, de los cuales heinos recuperado dos.
En cuanto al tipo de resección intestinal, hemos practicado al principio con preferencia la anastomosis término-terminal y con ella

NICOLÁS CANTO BORREGVERO
hemos conseguido algunas supervivencias, pero no satisfechos de nuestros resultados y ante la dificultad de quedar bien peritonizado
en la unión del borde mesentérico, sin lesionar los vasos con la sutura, la hemos cambiado por la anastomosis latero-lateral que consideramos de más fácil ejecución y peritonización; el ííltimo de nuestros resecados, de 1 metro 20 cm., habiendo suturado además cuatro perforaciones, ha tenido un buen curso post-operatorio con este tipo de anastomosis. Entre nuestros resecados supervivientes
figura uno de intestino grueso (colon transverso) en que resecamos
12 cm. con anastomosis término-terminal.
Las lesiones de víscera maciza aislada las consideramos de
poca gravedad comparada con el resto de las abdominales, y cuando
se han presentado como lesión íínica nos han dado el 80 por 100 de
curaciones. Cuando la lesión de viscera maciza se asocia a la de
víscera hueca, el pronóstico se agrava considerablemente. En lesiones
de higado suturamos con catgut grueso (5 ó el 6), siempre que es posible, y si no taponamos bien con epiplón o con éste y gasa. En
bazo recurrimos a la esplenectomía, que hemos practicado 16 veces,
con un 80 por 100 de curaciones, en los casos en que la lesión era
úínica (5 casos) y un 10 por 100 en aquellos en que además existian otras lesiones abdominales. En riñón hacemos cirugía conservadora, siempre que es posible, pero en la mayoría de los casos nos hemos visto obligados a proceder radicalniente ante la extensión
de las lesiones. Casi siempre que existe lesión de riñón asociada a la de otras visceras procedemos por lumbotomía después de
laparotomizado, pero en algunos casos en que hemos practicado laparotomía horizontal, hemos hecho la nefrectomía subperitoneal a través de la incisión laparotómica con bastante facilidad y buenos
resultados.
Al final de la intervención hacemos la limpieza peritoneal con suero y cerramos sin drenaje, de no ser que éste se deje taponando con fiiies hemostáticos (lesión hepática).
En casi todos los casos cerramos en masa con sutura metálica, procedimiento que estimamos mucho más rápido y seguro,
Nuestros resultados han sido mejores cuanto más pronto hemos
recibido los heridos, y si en el puesto quiríírgico de la Ciudad Llniversitaria tenemos aíín un contingente bastante elevado de exitus, es
debido a que intervenimos heridos mucho más graves por estar el
puesto quirúrgico en las inmediaciones de las trincheras y llegar a nosotros los heridos en pocos minutos (siempre en la primera hora

NUeSTRA EXPERIENCIA EN LOS HERIDOS DE VIENTRE

7

de heridos), con un estado general bastante bueno, heridos que un
tanto por ciento considerable fallecerían en las 4 a 6 horas, que es el término medio con que se han recibido estos heridos en los hospitales
de sangre del frente de Madrid. Sería muy íítil en beneficio de esta
clase de heridos, disponer de medios para una evacuación rápida, con personal suficiente para transportarles en el menor tiempo posible
desde el puesto de socorro a las ambulancias, y disponer de ambu-
lancias especiales con buena suspensión, ligeras y a base de dos camillas, para que llegaran lo antes posible al hospital con la menor
cantidad de movimiento y sacudidas. Esfadística.— Hemos intervenido 192 casos, de ellos 25 resul-
taron blancos y 25 inoperables operatorios, Los 144 restantes se distribuyen en la forma siguiente:
Tanto por 10ú curados

~ it curados... 25

Heridos de víscera maciza...

52 ¡t fallec.iddos.

11

78 por 100

Asociación maciza y hueca...

tt curados... 19
l fallileciddos.

1~

~ 18

5 Pot' 100

Fstómago y delgado..

tt curados... t fallecidos.

4~ 21
15 ~

por

100

Grueso.

~ i curados..
20 t fallecidos.

8 12 ~ 40 por 100

Asociados delgado y grueso.

tt curados... 27
¡( fallecidos.

~ 11
16 ~ 40 por 100

llesecados...

5~ t, curados...
t fallecidos. 22 ~ 18 por 100

Inoperables operatorios..
Blancos.

25

t
Total i

por 100,

25

por

100

Tanto por 100 de curaciones globales ..

57,5 por 100,'

NICOLÁS CAN1'O BORRBGUERO La mayor parte de defunciones han sobrevenido del tercero
al sexto dia con un sindrome peritoneal, un 25 por 100 en las primeras zt8 horas sin poder casi reponerse de su estado de shock y un 20 por 100 de complicaciones pulmonares después de
los ocho dias. Considero que nuestras enseñanzas hubieran sido mucho ntás
provechosas y completas de haber podido practicar la necropsia de los casos perdidos.
Serán colaboradores: Todos los Médicos españoles rtue en esta hora suprema de intenso sacrificio por la Patria, sientan la responsabilidad de la revalorización de la Cultura Patria en su más alto grado, Universal e Imperial.

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MÉTODOS EMPLEADOS
Y RESULTADOS OBTENIDOS EN EL TRATAMIENTO
DE LOS PIES DE TRINCHERA
por CARLOS OIL Y OIL
Capitán Médico asimilado. iefe de la Sección de Radtum y tt5ntaenterapia
del Instituto Nacional del Cáncer
Durante los ííltimos días del año pasado (j) y las dos primeras semanas del actual, tuvieron lugar en los campos de Teruel, grandes temporales de nieve y ventiscas, seguidos de fuertes descensos de temperatura. Nuestros soldados, dando prueba una vez más de su temple de espaííoíes, resistieron en aquel ambiente las marchas y servicios propios de la Gampafia.
Los individuos afectos por el frío presentaban lesiones variables de unos a otros en extensión y profundidad; oscilando desde la ligera acrocianosis de la extremidad terminal de uno o más dedos, a la gangrena difusa y profunda del tercio inferior de las piernas y de los pies. La explicación de la diferente intensidad de las lesiones, debemos buscarla en los factores constitucionales y de predisposición individual; en el valor de los medios defensivos de que iban provistos y en la acción local del frio sobre el organismo. Es evidente, que la intensidad de las lesiones producidas por las bajas temperaturas, depende esencialmente de tres factores: del grado de temperatura del ambiente; del tiempo de acción del frío sobre el organismo, y de la naturaleza del medio ambiente en donde tiene lugar el fenómeno. Nuestros soldados vivieron aquellos días a unos 1.200 metros de altura media aproximadamente, con temperaturas que oscilan de seis a veinte grados bajo cero y siendo el Norte el viento dominante. No hubo lluvias ni tiempo húmedo.
Gon el fin de valorar la acción de los medios empleados en el tratamiento y los resultados obtenidos, creo indispensable hacer
íl) El original tiene fecha de 1938 (N. de ia R.).

10

CARLOS GIL Y GIL

algunas consideraciones anatomo-patológicas sobre el proceso que
nos ocupa.

Material objeto de estudio
A los diferentes hospitales de la capital y de la provincia, fueron evacuados buen número de congelados. No solamente procedían de los campos de Terueí, sino también de las montaíías del Pirineo.
En el cuadro adjunto, exponemos el nítmerode ingresados en los diferentes hospitales dependientes de la jefatura de Sanidad de
Navarra.

HOSPITALES
Provincial. Alfonso Carlos ..
José Antonio
Lecaroz Tndela .. Falces... Aoiz... Narcil la... Tafalla Este l la ..
Caparroso..
Olite, . TOTAL..

I grado 20 59

n grados

~

nl grados

TOTALES

23

85

15

15

34

17

0

20

0

3

0

I 48

'
121

'

40

12 12 38
309

De todos estos enfermos, un buen nítmero de ellos fueron concentrados en el Hospital Provincial de Baranáín, para ser especialmente atendidos en el servicio de reeducación y de terapia física.

MÉTODOS EMPLEADOS Y RESULTADOS OBTENIDOS) BTC.

Il

El níimero de enfermos asistidos directamente por nosotros y
clasificados según el grado de lesiones, aparece en el cuadro adjunto;

Grado

N.' de enfermos

TOTAL

I-A 97
43

Hay que hacer notar que a nuestro servicio, fueron evacuados un buen níimero de enfermos de tercer grado.
Clasificación del material estudiado
Las lesiones según su importancia, fueron clasificadas en tres grados:
1 grado. Se incluyen en este grupo las lesiones de tipo eritematoso, apreciándose también los signos caracterlsticos de la inflama-
ción, aumento de volumen más o menos acentuado, edema y dolor
que generalmente rebasa los limites de la zona cutánea afecta por el eritema. Dentro de este primer grado existe un grupo de enfermos no catalogable en las lesiones descritas y con el cual formamos un sub-
grupo que llamamos:
Grupo I-A, caracterizado por presentar aumento de volumen, edema y dolor profundos y alteración de la sensibilidad cutánea con
inversión de la misma en muchas ocasiones. En estos enfermos no
se aprecia lesión eritematosa alguna y sólo existe en ocasiones acrocianosis ligera de la extremidad. Tienen muchos dolores y no pueden apoyar los pies en el suelo.
Il grado. Ofrecen los enfermos vesiculas rellenas de un exudado viscoso oscuro, localizadas entre el epidermis y el corion.
La presión del líquido exudado, origina una gran excavación, apreciándose la profundidad de la misma al seccionar la piel. Estas vesiculas asientan preferentemente en la planta del pie y de los dedos, también en el dorso, aunque más raramente.

12

CARLOS GIL Y GIL

III grado. Se caracteriza por la necrosis circunscrita o difusa de la extremidad, color negruzco de la piel, separada totalmente del
dermis por una capa de exudado muy tenue. Al seccionar la piel y fraccionar con la pinza, queda la extremidad desprovista de tegumento, saliendo todo él como un guante invertido. La autolisis de los tejidos, es manifiesta a la putridez y los fenómenos de fermentación
por anaerobiosis.

Mecanismo de producción de las lesiones y anatomía
patológica
La primera reacción originada por el frio, es la vasoconstricción
y la anemia consecutiva.
La isquemia y la sensación de frio, pero más especialmente la primera, originan los primeros fenómenos dolorosos de la región congelada. En la ligadura de los miembros, cuando se interrumpe la llegada de la sangre arterial, se produce asimismo sensación de dolor, no por el estancamiento y repleción circulatoria, sino más bien por la falta de oxigeno.
Por tanto, acentuemos que los primeros fenómenos dolorosos, dependen de la isquemia originada por la vasoconstricción. Los fenómenos dolorosos aumentan cuando además del frío, intervienen otros factores que motivan dificultad circulatoria, por ejemplo: compresión por el calzado, por el vestido o cuando estas prendas han estado en contacto con el agua, ya que al congelarse disminuyen
de tamaño.
El frio híimedo es más lesivo que el frío seco. Los fenómenos
dolorosos se producen por excitación de la sensibilidad dolorosa, profunda, y simultáneamente la sensibilidad superficial se ofrece parestésica o en completa analgesia. Así se explica que nuestros
soldados al volver del servicio de parapeto o de avanzadilla se calentasen los pies, e incluso se quemasen la suela de los zapatos sin
apreciar sensación de calor. Consecutivamente a esta sensación, que persiste más o menos
tiempo segíín la duración e intensidad del estimulo, tienen lugar los fenómenos de hiperemia parcial como reacción compensadora de la vasoconstricción y que se traduce exteriormente por el color rojo violáceo de la piel. Esta fase,',constituye el período eritematoso de la
congelación (Véase fig. 1). Si la acción del frío es persistente, aparecen

METODOS EMPLEADOS Y RESULTADOS OBTENIDOS, ETC.

13

rápidamente los fenómenos de gangrena y son las vesículas su
primera mnnifestación. La piel toma color negruzco, se forman una o varias ampollas rellenas de un líquido oscuro, cuya presión se manifiesta externa e internamente, según ln resistencia de la capa de epidermis levantada. Sí las vesículas asien-

tan en las plantas de los pies donde la capa epidérmica es bastante dura, se produce una oquedad en, el dermis por la
presión del liquido acumulado (fig. 2).
Estas vesículas tienen diferente forma, extensión y localización, variando mucho de unos individuos a otros. En este periodo
la lesión es eritematosa y existe además la formación de una o varias vesículas solita-

rias. Es la fase vesicular.

Antes de pasnr adelante, queremos hacer algunas considernciones sobre el
eritema. La distribución de la zona erite-

matosa, varia mucho de unos individuos a

otros, no pudiendo explicarse por circunstancias especiales del calzado o del frío.
Muchas veces son manchas circulares

independientes unas de otras. Parece más
bien como si obedeciesen a condiciones

tisulares locales.

La función capilar, que es la responsable del eritema, se establece con cierta independencia de las arterias. Capilares de la mismn arteria pueden estar repletos en un territorio, en otro ofrecerse norlllal-
mente. En la enfermedad de Aaynaud,
la mi cros copia capilar hn puesto de
manifiesto dilatación en saco de los

Fio. i.— Lesión de I grado. N " baseritematosasirregulares, predominando el tipo circular y desigualmeute distrlbuidas por la planta del pie. Eu el talón uua lesión
de II grado ulcerada.

capilares con pletorismo sanguineo junto a otros completamente
oclui dos.

Hubíern sido de interés hacer estudios de microscopin capilar en nuestros enfermos. Lo que sí es indudable, que en la piel existen reflejos localizados, en relación con fibras nerviosas que dilatan los capilares. Parece ser que las terminaciones nerviosas cutáneas
pudiesen originar un reflejo que movilizase localmente en un radio de

14

CARLOS Q1L y QIL

pocos milímetros una substancia H parecida a la histamina que dilatase los capilares (Lommel).
Si persiste la acción del frío, sobreviene la necrosis de los

tejidos sub-dérmicos. La necrosis empieza por las regiones más expuestas al frío: pies, manos, orejas, nariz, etc., etc. y se extiende
paulatinamente en sentido centri-

peto hasta alcanzar una buena parte

de las extreinidades. Los tejidos

afectos, no se necrosan simultánea-

mente, sino que se verifica de una

manera paulatina segíin la estructura y composición química de los diferentes tejidos (fig. 5). Si admitimos para cada tejido una estruc-

tura y vitalidad específicas, asi podemos hablar también de una

necrosis específica. Tanto m á s

fácilmente se necrosa un tejido,

cuanto mayor es su proporción

cuantitativa en agua y menor la concentración salina del mismo.

Posiblemente la ley de Arrhenius
sobre el punto crioscópico encuen-

tra perfecta aplicación en el orga-
nismo sometido a la acción del

frío. El tejido fibroso, el cartilagi-
noso y el óseo son los íiltima-

mente necrosados, sucumbiendo

Fin. 2.— Ulceración a consecueucla de
una lesión veslcular dell grado, situada en la región plantar externa del dedo gordo. En la planta del pie y de los dedos
existen lesiones de tipo erlteinatoso

inuy anteriormente el tejido muscular las fibra elásticas, el tejido gl¡anddul¡ar, etc.
~ coiise'"encia
riego sanguíneo y de la desapari-

ción de los medios defensivos locales, sobreviene la infección aerobia

y anaerobia de la zona necrosada. Estos fenómenos secundarios,

pueden poner en grave peligro Ia vida del enfermo, bien por sepsis,
bien por toxemia o por ambas cosas a la vez.
Entre los gérmenes patógenos, son seguramente los estreptococos aerobios y anaerobios los principales responsables de la infección. Precisa, no obstante, una comprobación bacteriológica

MÉTODOS EMPLEADOS Y RESULTADOS OBTENIDOS, ETC.

15

exacta. Se trata, por tanto, de una gangrena húmeda con todas sus
caracteristicas.

La pérdida de ngua local origina asimismo la gangrena seca parcial, de tal modo, que en una misma extremidad pueden apreciarse simultáneamente los dos tipos de lesiones (fig. 4.')
La gangrena seca se manifiesta por la momificación de la región afecta, color negruzco y apergaminndo de in piel, que aparece adherida a los planos profundos.
Sólo hemos visto fenómenos de gangrena seca en los dedos o en las extremida-

des distnles de los

mismos.

Entre el tejido necrosado y el normnl,
existe una zona inter-

media, que podemos
designar con el nom-
bre de zona de repa-
ración, a cuyns expensas se produce el proceso reparativo, la regeneración de los tejidos y la vasculari-
zación. En esta zona
intermedia o de repa-
ración, se aprecian
los fenómenos erile-

Fio. 3.— Lesión de III grado. Necrosis de los tejidos biandossnperficiales. Momificación de los dedos. Los tendones del extensor de los dedos bien conservados, contrastando con la necrosis de los tejidos próximos.

matosos superficiales

correspondientes a las lesiones anteriormente citadas. No obstante, los tejidos con vitalidad, se encuentran separados de la parte enferma por una línea muy marcada, que llamaremos línea de demarcación de la gangrena (fig. 4).
Ln evolución espontánea de estos procesos, es la desecación con
momificación y eliminación consecutiva de la zona necrosada. Esto
tiene lugar cuando la necrosis está limitada a la extremidad distal de
un dedo o a uno o varios dedos, pero si la gangrena afecta a todo el pie, o parte de la pierna, a In mano, etc., los fenómenos de infección reclaman urgentemente tratamiento.
Debemos hacer mención especial al proceso de necrosis ósea. A
consecuencia de la gangrena quedan con frecuencia al descubierto

16

CARLOS GIL Y GIL

porciones de hueso (Véase fig. 5.' y 6.'). Se aprecian las extremidades falángicas de los metatarsianos, desprovistas de tejidos blandos. La necrosis ósea tiene lugar, asimismo, segíín una línea que podemos
llamar con el nombre de línea de delimitación de la necrosis del hueso.
El proceso puede seguirse radiológicamente en toda su evolución. Para el tratamiento, es de gran interés conocer este proceso, ya
que en ocasiones la línea de separación espontanea se establece a un nivel más favorable para el enfermo, que el que podría establecerse artificialmente por Ia cizalla del cirujano. Por tanto, es preciso espe-

Fío. 4.— Momificación de los dedos. Separación entre la zona necrosada y el tejido normal, a expensas del cual se
constituye el proceso reparativo.
rar a que se produzca el fenómeno descrito. Fste proceso óseo de mecanismo osteoclástico está originado por la acción de fermentos o
de sustancias osteoclásticas locales que delimitan la parte sana del
hueso de la parte necrosada. (Véase flg. 7, 8 y 9). Sobre este aspecto y sobre las lesiones radiológicas de los congelados, pensamos ocuparnos especialmente.
En la escasa literatura que hemos podido manejar en estas circunstancias, no hemos encontrado descrito el proceso de delimitación ósea a consecuencia del frío. La aparición del fenómeno tiene lugar unos tres meses después de instituida la gangrena.
Ahora bien; lodos estos fenómenos que acabamos de describir, se hallan directamente producidos por el frío o son de naturaleza Secundaria. La experiencia demuestra que el frío, relativamente poco

MÉTODOS EMPLEADOS Y RESULTADOS OBTENIDOS, ETC.

17

intenso, incluso por encima de D' (Askanazy) (f), puede llegar a pro-
ducir lesiones gangrenosas. La exposición de un miembro durante algunos minutos en agua muy fria, puede determinar la gangrena del mismo. Nosotros conocemos algunas fuentes del Pirineo y del Moncayo a las que la tradición popular les atribuye que una mano queda
destruida si permanece durante cinco minutos metida en el agua.
Llegamos a la conclusión de que no es el frío el causante directo de
las lesiones de gangrena. Por tanto, debemos admitir que el
espasmo arterial originado por el

frío, determina los Irastornos

nutricios inmediatos y la necrosis

consiguiente. Esto no quiere decir
que el frío carezca de acción
directa sobre las células, llegando

a producir Ia nluerte de las mis-
mas. La acción mecáhica del hielo

y Ia cristalización del agua sobre
los tejidos, intervienen muy acti-

vamente en el proceso de necrosis

superficial.
Schade ha observado ia rno-

dificación de la estructura coloidal

de las células a consecuerrcia del

frío, aproximándose su estado a la condición de gel. Los Primeros
fenómenos se traducen por altera-
ción osmótica de las células con

Fro. 5.— Fase que precede a la caida del esfacelo. Auloetiminacidn del segundo dedo y el dedo gordo a punto de ser
eliminado.

modificación del recambio nutri-

tivo y disminución de la vida química intracelular. Posteriormente

tiene lugar la gelificación.

Medios empleados en el tratamiento

Podemos dividirlos en tres grupos:
A) Medicamentosos. B) Quiríírg icos. C) Físicos. TIIATAMIENTo IIEDIcAMENToso.— Los nledios empleados han sido:
a) Antisépticos: rivanol, tripaflavina.

18

CARLOS GIL Y GIL

b) Vaso-dilatadores: padutina y acetil-colina. c) De acción sobre el simpático: ginergeno. Anlisépticos.— Se han utilizado los derivados de la acridina, el rivanol y la tripaflavina, buscando específicamente la acción de esta substancia contra los estreptococos. Fn general nosotros no somos partidarios del empleo de curas híímedas en las gangrenas por el frío. Con los antisépticos en disolución, por grande que sea su acción
lítica sobre los microbios, no

podemos obtener una terapia
magna esterilisans en el sentido
de Eihlich. La acción antiséptica

del medicamento, no alcanza el

espesor de los tejidos y por tanto su empleo resulta ineficaz en

profundidad. Tampoco puede intentarse el empleo de la vía

sanguínea, ya que a consecuen-
cia del espasmo arterial y de la
contractura capilar no llega el
medicamento a la zona afecta.

Por estas razones, sólo en algu-

nos hospitales y en muy pequeño
níímero de casos han recurrido a

tratamientos antisépticos hííme-

Fío. G. — Después de ia caída de los dedos
por destrucción de los ligamentos, quedan
al descubierto las cabezas de los rueiatar-
siauos que eu muchas ocasiones sou recu.
bierias por ei tejido de granulación.

dos. Por otra parte, la gangrena por el frio, es una lesión híímeda
y la colonización de los gérme-
nes, esto es, la infección, se debe
exclusivamente al componente
liquido de los tejidos. La reacción natural del organismo, con-

tra la infección, es la desecación de los tejidos, esto es, la momificación, y mal podremos ayudar al mecanismo natural de defensa, si actuamos sobre los tejidos con substancias en disolución. Sin embargo, pueden emplearse los antisépticos en disolución en lesiones de II grado muy
circunscritas y en donde la acción del medicamento se limita exclusivamente sobre una o varias vesículas solitarias. Por las razones
expuestas, tampoco deben emplearse las pomadas que dificultan la
evaporación y cuya acción antiséptica es ineficaz en profundidad.
Padufina.— Es la hormona hipotensora y vasodilatadora del

MÉTODOS EMPLEADOS Y RESULTADOS OBTENIDOS, ETC.

19

páncreas. Es la Kallicreina de Frey y Krauf. Tiene efectos clfnicos hipotensores y vasodilatadores evidentes, mucho más acentuado este segundo. Su aplicación con buenos resultados en la angina de pecho
y en las crisis vasculares periféricas, hizo pensar su utilidad en el
tratamiento de los espasmos arteriales producidos por el frio. La experiencia ha demostrado, que en los enfermos de II y III grados donde se aplicó exclusi-

vamente este preparado,
no da resultados apreciables en cuanto a la

evolución de las le-

siones.

Se utilizó en los

Hospitales Provincial y
Alfonso C a r I o s, e m-

pleando en algun os casos hasta quince in-

yecciones. Algunos en-
fermos acusaron al pare-
cer mejoria de los
fenómenos dolorosos.
'
Acefilcolina. — F s

un ester de la colina.

Introducido en el orga-
nismo se destruye rápi-
damente po r la coli-

na-esterasa, quedando

solamente la colina, cuya
ra es muy escasa. La

Pto. 7 — El proceso osteoclástico ha delimitado el
hueso. Puede apreciarse la llnea de separacidn en el primer metatarsiano.

acetil-colina empleada a

grandes dosis en animales de experimentación, origina efectos dilata-

dores ostensibles. Ahora bien, Ia dosis aplicada al hombre es infima

para que estos efectos se produzcan. Es un medicamento cuya zona

manejable para el hombre, es relativamente pequeña. Los efectos

clinicos observados en los enfermos de ll y III grados, no fueron

apreciables. Los enfermos con gangrena no mejoraron de las lesiones

después de la aplicación del medicamento.

Ginergeno.— Es un derivado del cornezuelo de centeno y tiene

como principio activo la ergotamina. Por su acción sobre el sistema

20

CARLOS GIL Y GlL

simpático tratamos de buscar los efectos vaso-dilatadores produciendo la parálisis química del sistema simpático. Llegamos a poner hasta 10 c. c. de medicamento en días alternos. Sólo tratamos algunos enfermos del sub-grupo I-A. Presentaban alteraciones locales de la
sensibilidad y en los cuales
no dió resultado alguno, el empleo de los medios físicos, especialmente la diatermia de
ondas cortas. Sólo fueron

siete los enfermos tratados

por este procedimiento. En

general desaparecieron pronto los dolores y mejoraron asi-
mismo los trastornos de sen-

sibilidad. Sin embargo tene-
mos duda si los resultados

favorables en casi todos los

enfermos tratados fueron efec-

tos tardíos de la diatermia de

ondas cortas o producidos

específicamente por el giner-
geno. La acción de este medi-
camento en las jaquecas,
como en las crisis de la

enfermedad de Raynaud, es evidente (/iménez Díaz).
TIIATAMIENTo QUUIÚIIGIco.

— La resección parcial o total

FIo. 8. — El mismo proceso que en la figura anterior, si bien en un grado menos avanzado a nivei del primer melatarsiano. pelimitación completa del esfacelo óseo del
segundo metalarsiano.

de la zona afecta por la gan-
grena, la amputación del miembt'o y la sitíípatectoní'a peri-arterial, son los procedimientos empleados en nues-

tros enfermos. No vamos a

hablar de la amputación que sólo tiene una indicación vital. La infección, los fenómenos tóxicos, los trastornos de corazón, de pulmón o de ríííón, coexistentes con la fiebre alta y con la septicemia, pueden determinar la aníputación del miembro. De todos los enfermos resefiados por nosotros, sólo en un caso se llevó a cabo la amputación

del pie.

ML?TODOS EMPLEADOS Y RESULTADOS OBTENIDOS, ETC.

2l

Resección total.— La caida del esfacelo, deja al descubierto a porciones óseas más o menos importantes. Existen fenómenos de peri-osteitis apreciables. La tendencia natural es intervenir. Stn

embargo, es conveniente esperar siempre la evolución espontánea de
las lesiones. Los fenómenos osteoclásticos no tardan en aparecer y
la delimitación espontánea del hueso se verifica siempre a nivel insospechado. Puede darse el caso de recubrirse de tejido de

nueva formación, porciones de

hueso aparentemente condena-

das al esface lo, por tanto

nosotros no somos partidarios
de la resección total de Ia zona

necrosada si no existe indica-

ción de tipo general, y en este caso quizá fuese más quiríírgica
la amputación.

Res ecció n parcial. — Lo
indicado acerca de la resección

total, tiene valor asimismo para las resecciones parciales. Es

convenieriíe esperar a que los
mecaiiismos, defensores locales

y generales, marquen la linea de separación entre el tejido sano

y e I enfermo. Este proceso,
como ya hemos indicado, tiene lugar muy lentamente. La inves ligación radiológica continuada,
nos indica el momento en que

Fio. 9.--La misma figura anterior eu proyección lateral externa. Puede apreciarse ía línea de separación det primer
metatarsíano, que se ofrece más ctaramente que en la proyección dorso plantar.

la separación ósea tiene lugar. Basta entonces ejercer una pequeíía tracción con una pinza, para extender fácilmente y sin molestias para el enfermo, el hueso necrosado. A consecuencia de la periosteitis, el hueso se desprende como un objeto duro de un pedazo de mantequilla.
Simpatectomia periarterial.— La operación propuesta por Leri-
che, en 1915, consiste en la resección de la adventicia arterial en un trayecto de seis a diez centimetros. Esta operación sólo se practica
en los grandes troncos arteriales. Nosotros hemos observado 18 casos

CARLOS QIL Y QlL
operados de simpatectomía periarterial. Algunos fueron evacuados a nuestro servicio con simpatectomía periarterial baja de la tibial anterior. Otros fueron intervenidos en el servicio de Cirugía del Hospital Provincial (Doctores Irigaray e Ipiens) y asimismo observados por nosotros. En ocho enfermos se practicó la simpatectomía baja de la tibial anterior. No hemos apreciado ningíín resultado en los enfermos operados por este procedimiento. Creemos, por tanto, que la simpatectomía baja de Ia tibial anterior, debe rlesecharse en el tratamiento de los pies congelados. Los diez casos restantes, fueron intervenidos de simpaiectomía femoral alta, a nivel del triángulo de Scarpa. Aquí observamos resultados ostensibles inmediatos en dos
casos. Uno de éstos también ofreció un buen resultado tardío. Tene-
mos la impresión de que la simpatectomía femoral alta, sólo proporciona resultados dudosos y muy inseguros. Asimismo, han sido operados sin resiiltado tardio apreciable, algunos enfermos de simpatectomia humeral alta a nivel de la axila, por acrocianosis e hiperidrosis de la inano (Ipiens). Cuatro enfermos fueron intervenidos de simpatectomía femoral alta en un solo lado, tratando el otro pie, que ofrecía lesiones análogas, por diatermia de ondas cortas. Los resultados fueron más favorables con este segundo procedimiento.
La inseguridad del éxito quiríírgico con la simpatectomía periarÍei'iai en el tratamiento de los pies congelados, tiene lugar asimismo, segíín indica Lommel (6), en el tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Ra) naud con la interrupción post-ganglionar del simpático; en
donde más tarde o más temprano, lo mismo que con la operación periarterial, puede volver de iiuevo la predisposición de los vasos periféricos a los espasmos. Las operaciones altas sobre el simpático, han sustituido úiltimamente a la operación periarterial. Se ataca el sim-
pático cervical por via para-vertebial con resección parcial de la tercera costilla y al simpático de los segundo, tercero y cuarto lumbares
y sacro por via trans o — retro — peritoneal.
Kirschnen(4), ocupándose recientemente de la neurocirugia en el
tratamiento del dolor y refiriéndose específicamente a esta clase de
procesos con espasmos vasculares, enfermedad de Raynaad, enfermedad de Leo Burger, la causalgia, etc., indica que la intervención
que actualmente debe llevarse a cabo es la resección de las ramas y
de los ganglios del siinpático y que la sección solamente de los rami comunicantes, ya no se realiza en la actualidad por insuficiencia en
los resultados obtenidos.
Ahora bien; después de la gangliectomía existen recaidas por

MIITODOS EMPLEADOS Y RESULTADOS OBTENIDOS, ETC.

23

restablecimiento del tono de las redes simpáticas periféricas (Lom-
me/) (6). Los plexos simpáticos periarteriales poseen ganglios y grupos ganglionares de función autónoma a nivel de los grandes vasos, especialmente en el origen de los grandes tIoncos arteriales. Aí igual que el corazón o en los órganos abdominales, pueden ofrecer los grupos periarteriales simpáticos, determinada autonomía, que explicaría el fracaso de las intervenciones realizadas a nivel de la cadena ganglional del simpático o de sus ramas.
La inseguridad en los resultados obtenidos. con las intervenciones sobre el simpático y la gravedad de las mismas, ha movido en
estos ííltimos tiempos, a Whife y a Leriche, a utilizar a manera de
prueba la inyección ganglionar con novocaína. Kirschner (4), también emplea el mismo nIétodo, no encontrando
resultado alguno en los casos graves. Para terminaI con las intervenciones sobre el simpático, voy a citar unas palabras del gran clinico alemán Von Bergmann, codescubridor con Cyon del nervio depresor del corazón y que copio literalmente del citado II abajo de Lommel:
«En una época en que ciertos cirujanos no vacilan en practicar la sección del simpático cervical e incluso la extirpación de los ganglios cervicales, y esto por razón de funciones más que problemáticas de
estas partes tan importantes del sistema nervioso, es del todo necesa-
rio instruirles sobre el hecho de que al seccionar el simpálico cervical,
destruyen con la mayor facilidad el nervio depresor, es decir, que privan al corazón de su aparato protector principal y al resto del cuerpo de un regulador muy importante de la circulación».

Medios físicos
Calor; aire caliente; diafermia de ondas corfas.— Los estimulos que pueden producir vasodilatación, como el calor, aire caliente, masaje, etc, pueden aplicarse en estos casos, si bien con grandes precauciones. La aplicación de calor en forma de agua caliente produce dolor al contacto con la misma.
Eí calor seco puede aplicarse en cámaras de Bier, si bien nosotros no recomendamos su aplicación por tener todos los enfermos alteraciones de la sensibilidad y pueden soportar grandes temperaturas sin apercibirse el enfermo. El masaje moderado superficial y con muy poca presión es útil, pero siempre doloroso, por cuya razón tampoco lo empleamos en nuestros enfermos.
El aire caliente puede emplearse en forma de corriente de

24

CARLOS GIL Y GIL

mediana intensidad y a una temperatura de unos treinta grados en aquellos casos que tienen una gran tendencia exudativa, para facilitar la evaporación y rebajar Ia cantidad de liquido y siempre por encima
del apósito.
Con este método se trata de activar la transformación en gan-
grena seca de la gangrena híímeda, dilicultando asi la colonización de los gérmenes.
Diaiermia de ondas corias.— Para la aplicación de este método, hemos tenido en cuenta las experiencias de Ricker (6 bis) acerca de
la irradiación de los nervios vasculares por substancias radioactivas.
Ricker (6 bis) llevó a cabo una serie de investigaciones con el
mesotorio, sobre los nervios vasculares de la oreja del conejo.
Basta una irradiación de escasa intensidad para que se produzca una excitación de los nervios vaso-dilatadores con la hiperemia consiguiente. Irradiando más fuertemente los vaso-constrictores excitados predominan sobre los dilatadores e inmediatamente tiene lugar
la anemia por vaso-constricción consecutiva. Basados en estos
hechos experimentales, fundó su teoria de la inervación vascular. Teniendo en cuenta las ideas de Ricker, habiamos tratado con
biien resultado antes de la guerra dos casos de enfermedad de Raynaud y uno de enfermedad de Buerger. Irradiainos con radioterapia profunda la cadena del simpático e hicimos aplicaciones locales de
ondas cortas.
Fn los casos de pies de trincheras sólo pudimos emplear las ondas cortas por carecer en aquella época de aparato de radioterapia profunda.
Técnica seguida.— Aparato con válvula, con longitud de onda de 16 a 18 metros aproximadamente. Otro aparato también de válvula con seis metros de longitud de onda. La duración de las sesiones
fueron de diez minutos, repitiendo las sesiones dos veces al dia durante el primer mes. Posteriormente sólo una sesión al dia, de diez a doce minutos de duración. Cada treinta sesiones, descanso de una semana. Pasado este tiempo, Ias sesiones eran de ocho minutos de duración. Nunca debe acusar el enfermo sensación de calor. No
hemos apreciado diferencia notable en cuanto se refiere al influjo de la diferente longitud de onda empleada en los tratamientos. Los fenómenos dolorosos son los primeros en desaparecer. Muchos enfermos que llevaban varios dtas sin dormir, reconciliaron el sueíío después de la primera sesión.
La acción vaso-dilatadora de las ondas cortas, es evidente, incluso

MÉTODOS EMPLEADOS Y RESULTADOS OBTENiDOS, ETC.

25

puede apreciarse cómo aumenta el aflujo sanguíneo durante el tiempo que dura la aplicación.
A consecuencia de mayor acíímulo nutritivo, los fenómenos de
reparación se establecen más rápidamente, como también la delimitación de la zona necrosada, con la normal. La formación del tejido de granulación tiene lugar después de las primeras sesiones. Sí el tejido de granulación se forma muy abundantemente, con tendencia a la

Fio. 10.— Formación de manietosos carnosos sangrantes en el pie izquierdo a consecuencia de las aplicaciones de corrientes diatér-
micas de gran frecuencia londa corta).
hemorragia, entonces es conveniente suspender las aplicaciones durante dos o tres días (Véase fig. 10). La capacidad reactiva varía notablemente de unos individuos a otros. Las infecciones generales y
la coexistencia de otras enfermedades retardan notablemente la curación del proceso. En nuestro servicio un soldado afecto de
infección intestinal, y otros con fiebre de trinchera, han sido los que más han tardado en curarse. Otro enfermo afecto probablemente de espiroquetosis ictero-hemorrágica, con abcesos de fiebre alta, ictericia, aumento de tamaíío del bazo, etc., ofreció una marcada tendencia a las hemorragias locales y a epistaxis. En este enfermo las lesiones han evolucionado muy tórpidamente. De todos los casos tratados, no obstante existir entre los enfermos de tercer grado un buen níímero de ellos con lesiones graves e incluso con trastornos generales de

26

CARLOS GIL Y GIL

i nfección propia o sobreañadida (espiroquetosis), fiebre de trin-
chera, etc., no hemos tenido que lamentar ninguna defunción.
Los trastornos locales de infección ceden asimismo con marcada
rapiliez. La fiebre desciende pronto después de las primeras aplica-
ciones. En Ia literatura existen ya numerosas comunicaciones acerca
de la acción específica de las ondas cortas sobre los procesos infla-
matorios. Schiiephake (9), Liebesny (5). Asimismo han demostrado
estos autores la acción sobre el apai'ato cii'culatorio y especialmente
sobre los procesos es-

pásticos vasculares.

L a acción benefi-

ciosa sobre los trastor-

nos espásticos de Ias

arterias, ha sido ol>ser-

> f

vada, entre otros, por Saimand y Caben (7) y
por Liebesny (5). Des-
aparece la sensación de

"k",4lk,-

opresión y también los dolores irradiados al brazo. Eii los procesos

espásticos de los vasos

cerel>rales ha ensayado Voihard (t0), la acción
de las ondas cortas,

apreciando el autor me-

F>o. I I — Una fase deí proceso reparativo. La
figura corresponde a ia fig. 6, en período de
curacldn.

jorías sorprendentes en
los dolores de cabeza por
hipertensión cerebral.

En los casos de
enfermedad de Raynaud, en la claudicación intermitente, en los casos benignos de endo-arteriiis obliterante, etc., se aprecia francamente la
mejoria circulatoria en el territorio irradiado. Holzer y Weinssenber (b). En todos estos procesos puede decirse que cuanto más pequeñas
son Ias alteraciones anatómicas existentes, tanto más rápidamente
se obtienen los efectos beneficiosos con el tratamiento diatérmico.

Modernamente, en Ias formas iniciales de la glomérulo-nefritis,
se aplica para combatir el estado espástico de los capilares glomerulares, después de los estudios experimentales a este efecto de Eppin-
ger, Laszio, Rein y Schurmager (2).

MÉTODOS EMPLEADOS Y RESULTADOS OBTENIDOS, ETC.

27

FIo. 12.— La línea oscura indica en la región dorsal y plantar el límite que alcanzaron las lesiones producidas por el frío Puede apreciarse el aspecto normal de la piel neoformada en ambas regiones del pie. En el dedo gordo del pie izquierdo todavía queda al descubierto la
extremidad externa de la cabeza del metatarsiano,

28

CARLOS GiL Y GIL

Por íilttmo, para terminar con la acción de las corrientes diatérmicas en los individuos afectos de pies de trinchera, vamos a hacer
algunas consideraciones sobre los resultados obtenidos. Hemos obser-
vado que el mecanismo de reparación, se verifica normalmente e
incluso en algunas ocasiones con ritmo acelerado. La piel neoformada, el dermis y los tejidos profundos, ofrecen aspecto normal. Véase a este respecto la figura 12. La elasticidad cutánea es perfecta,
sin cicatrices ni retracciones. Sólo en dos casos de lesiones extensas

Fio. 13.— La línea oscura indica ei timite de las lesiones dorsales y
piantares. Dermitis escamativa exfoliatriz, con alteración evidente del proceso reparativo del epidermis. Enfermo muy depauperado. Aviiaminosis. En este enfermo las lesiones eran tan profundas, que estaban ai descubierto algunas porciones de los huesos
del tarso.
de la planta del pie, pudimos apreciar una dermitis descamativa de tipo esfojtatriz (fig. 15). En algunos casos también se aprecian retracciones tendinosas, sinostosis de las últimas falanges y algunos trastornos tróficos de menor importancia que no producen alteración funcional apreciable.
CONCLUSIONES
1." La gangrena híimeda, consecuencia del espasmo arterial,
producido por la congelación, debe tratarse siempre con curas secas

METODOS EMPI.EADOS Y RESULTADOS OBTENIDOS, ETC.

29

para favorecer la evaporación de líquido y disminuir las posibilidades de colonización de gérmenes.
2.' Fn los enfermos de primer grado o de segundo grado, de forma benigna, puede emplearse un tratamiento médico, acompañado
siempre de reposo en cama. Los fenómenos dolorosos, se combaten bien con onda corta, excepto los enfermos pertenecientes al grupo í-A.
El tratamiento de elección en los enfermos de tercer grado,
es la diatermia de ondas cortas.
4.' Es evidente que las corrientes diatérmicas de ondas cortas,
poseen una acción vasodilatadora, cuando se emplean muy débilmente. La acción vasodilatadora persiste unas horas después de la aplicación. Todo parece indicar una acción electiva sobre el simpá-
tico vascular.
ñ.' No debe hacerse resección parcial o lolal en los enfermos
afectos de gangrena de las extremidades a consecuencia del frío. La
evolución y reparación espontáneas de las lesiones es el mejor
tratamiento.
6." No somos partidarios de la simpatectomia peri-arterial. La si)npatectomía de la tibial anterior no da ningíín resultado. La simpateclomía alta de la femoral proporciona resultados escasísi-
mos y muy inseguros. 7.' La amputación sólo debe llevarse a cabo si las manifesta-
ciones secundarias generales (infección, toxemi ), etc.), o la coexistencia de oiros procesos, comprometen la vida del enfermo, pero ensayando antes con técnica adecuada el empleo de las corrientes
diatérmicas de ondas cortas.

BIBLIOGRAFÍA

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»»»

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llolser

5IOPSIQLIISMO DFL FANATISMO MARXISTA ll j
INVESTIGACIONES BIOPSICOLÓGICAS
EN PRISIONEROS INTERNACIONALES
Dirección deiirnbaj ovDs. A VAccsio NáoesA, Jefe de los Servicios Psiquiáiicos Militares. Explorndoresv Du. Essiqvs Coivos GARoocco, Alférez Médico; Ds. Aooslfs oEL Rio, Médico Agregado. — Del Gabinete Central de Investigaciones Psico16gicas de la Inspección de Campos de Concentración de prisioneros de
guerra.
2.—.Grupo de internacionales norteamericanos
Ej grupo norteamericano de prisioneros de guerra, representa un grupo casi homogéneo en lo que respecta a las condiciones biológicas raciales; y perfectamente uiiiforme en aquello que se refiere a las influencias ambientales y cultuiales directa o indirectamente marxistógenas: los reactivos conductistas de la personalidad psicofísica.
Desde el punto de vista de las finalidades perseguidas por nuestras investigaciones —el hallazgo de las raices biológicas y psicológicas del fanatismo marxista —, ofrécenos el grupo estadounidense adecuado material de estudio: 1.', por las diferencias enlre los medios
ambientales sociales europeo y norteainericano, cuando el respectivo
país — en lo que se refiere a las clases populares ile la sociedad-
hállase retrasado en su civilización, tal sucede en el ruso y en el
español; 2.', por hallarse habituado tradicionalmente el pueblo norteamericano al uso de las libertades polilicas, con tendencias liberales y democráticas, en cierto modo fanáticas y supersticiosas; 5.', por la
(1) El presente trabajo publícase simuliáueauieute eu la RsvisrA EsisgocA os MeoiciiiA v Ciruela oe GoessA y eu «Semana Médica Española» Probíbese su reproducci6n, total o parcial, siu solicitarlo previamente de la Dirección del Gabinete de Investigaciones Psicológicas de los Campos de Couceutraci6u i Burgos). Está permitida la reproducci6u íntegra de las conclusiones

BIOPSIQUISMO DEL FANATISMO MARXISTA

3t

obligatoriedad de la instrucción primaria; 4.', por la tendencia natural
en todas las clases sociales a labrarse un porvenir mediante el personal esfuerzo, y 5.', a causa de que la sociedad norteamericana repre-
senta los extremos de la civilización materialista y de la psicología
social simplista.

Origen racial:

Fl grupo norteamericano de combatientes internacionales mar-
xistas que estudiamos, constítúyenlo sETENTA v nos individuos pertenecientes a la expIesada nacionalidad, y cuya procedencia racial es la siguiente:

Padres noI teamericanos sajones...
Padres norteamericanos hebreos...
Padres inmigrantes sajones .. espaííoles... polacos..
eslavos......
italianos.......
gl'legos
Padres norteamericanos de raza negra...
Padres norteamericanos, madre filipina ..

4

10...

9..

4...

5...

2...

2...

4

.

1...

41,66 por 100
555
15,88
1250»
5,55 6,94 2,77 2,77 5,55 1,58

Obsérvase la polírnorfa fuente racial; pero exceptuados seis de los nueve súbditos norteamericanos de origen español, que han vivido desde la infancia en Asturias, el resto ha estado sometido a idénticas influencias culturales, políticas y sociales, cualquiera que sea su raza.

Caracferisti cas bi opsí rfui cas consti fucionales:
Con arreglo a la metodología de Krefschmer, obtendremos los siguientes porcentajes:
r'igorc cornorcl

Asténica Atlética..... Picnica . Mixta atleto-asténica ..
Mixta atleto-pícnica... Díspjásícos.

54,58 por 100 51,94 11,11
2,77 1 l,1 l
2,67

DocTQR A. VALLEJo NAGERA

Reaccidn temperamental primaria

Introvertidos.... Extrovertidos... Neutros.

56,11 por 100 51,58 12,50

Temperamentos:
Norm alea
Esquizotimicos. 26,58 por 100 Ciclotimicos... 11,11

Degenerativoa

Esquizoides....
Cicloides...... Paranoides...
Epileptoides....

40,27 por 100 5,55 2,77
2,77

Ottgofréntcoa
Neutros temperamentales...... 11,11 por 100

Apreciamos en los sííbditos estadounidenses de las diversas razas,
la correlación entre Ia figura corporal y el temperamento que ya habi=
mos confirmado en los marxistas hispano-ainericanos; pero no a el tipo de reacción temperamental primario obtenido de las respuestas
al test de JVeymann-Kohlsted, a pesar de que Ia psicologia sajona adáptase a él mucho mejor, resultado atribuible a que el explorado responde sin comprender el contenido de la cuestión planteada, o dice cualquiera respuesta, sin interesarse por la prueba.
Idénticamente que en los marxistas sudamericanos, hallamos en este grupo de combatientes marxistas un predominio de los temperamentos degenerativos, mucho más acusados en los últimos que en los primeros.

inteligencia y cultura:
Orado de
Superior ....
Buena......, Media.....,,
Baja.......
Deficienies,.

inteligencia
0,00 19,44 55.55 56,11 11,11

cultura
1,58 por 100 18,05 16, 66 52,77 11,11

BIOPSIQUISMO DSL PANATISMO MARXISTA
Destaca en los precedentes porcentajes que la inteligencia y la
cultura son relativamente más elevadas en los marxistas estado-
unidenses que en los hispano-americanos; pero de todas suertes, obsérvase en los combatientes norteamericanos, que no obstante pertenecer a una nación que se precia de inteligente y culta — sin serlo— superan en inucho las inteligencias de grado inferior a las bien dotadas, y todavía excede más la proporción de individuos de rudimentaria formación cultural. Veremos en seguida que el ííltimo de ambos factores es independiente de la instrucción recibida y de la posición
económica familiar.
Los grupos de formación cultural difieren ligeramente de los hispano-americanos en lo que a la instrucción recibida se refiere, debido a que la Llniversidad se visita en Norteamérica para adquirir
uno de los muchos títulos que propociona de carreras cortas y especializadas, no para seguirse una carrera literaria semejante a las espaííolas, sino de más modestas pretensiones. El grupo «Estudios
Académicos» comprende Magisterio, Comercio y Bachillerato, tam-
bién carreras cortas de j llosofía, Arte, etc. Los restantes grupos son semejantes a los normáticos que tenemos establecidos.

Inatrnccidn recibida
Llniversitaria............ «Estudios Académicos»..
Escuelas Especiales ..
Primaria. Analfabetos.............

18,05 por 100 20,85
4,16 55,55
1,58

Posición económica familiar:

Muy buena ..
Buena...... Artesana Mala.

15,27 por 100 15,88 52,77 18,05

También en la valoración de la posición económica familiar
hemos modificado ligeramente los grupos. En la casilla «muy buena» incluímos propietarios, comerciantes con establecimiento propio, o individuos dedicados a profesiones liberales con elevado sueldo fijo

34

DocTQR A. VALLBJo NÁQBRA

(ingeniero, pastor protestante, etc.). El grupo «buena» comprende los empleados con sueldo asegurado, corredores, labradores, etc. que sostienen la casa con despejada holgura y decencia. El grupo «artesana» engloba los obreros aventajados o especializados que, además de subvenir a las necesidades de la familia, ahorran para formar un
pequefio capital.
Ofrécenos el grupo marxista norteamericano ocasión de comprobar las ventajas que pueda tener la independencia que se concede o
se procuran los hijos de familia en Norteamérica, que unido al egoísmo de los padres obliga a la juventud a ganarse prematu-
ramente la vida y sostenerse por su cuenta. La comparación entre la posición económica familiar y la individual nos conduce al resultado apetecido. A tal efecto clasificamos primeramente a los individuos por la profesión u oficio que ejercen, estableciendo fundamental
distinción entre las profesiones liberales y las manuales. A continuación establecemos otra clasificación para la posición económica individual, semejante a la familiar, calificando de «muy buena» a los que ganaban de 10 a 20 $ diarios, de «buena» a los que ingresan de 5 a 10 ll' por dia, de «suficiente» a los que teniendo un ingreso inferior a 5 íj podían atender las propias necesidades y las familiares, y de cinsuftciente» a quienes no podían atenderlas, fuera el que fuese
el jornal.

Profesión habitual de los combatientes norteamericanos:

Profesiones liberales
Maestro. Periodista
Artista (teatro, arte).... intérprete.
Estudiante Oficinista.
Empleado del Estado... Dependiente comercio ..
Total..

4,1Ó por 100
1,58 4,1ó 2,77 1,58 Ó,94 4,1ó 5,Ó5
51,94»

BIOPSIQUISMO DEL FANATISMO MARXISTA

Profestooes meoosles

Artesano (mecánicos, etc.) ..
Conductor automóvil....... Marino mercante........... Cocinero Vendedor ambulante..
Jornalero
Labrador
Total ..
,

18,05 por 100 6,94 9,72» 4,16 2,77
15,88 8,55
68,05

Posición económica individual:
Muy buena...
Buena. Suficiente. Insuficiente

8,55 por 100 26, 58 54,16 11,1'I

En términos generales, y a pesar de tratarse en gran parte de
individuos jóvenes, menores de treinta aftos, en las clases inferiores la posición económica ha mejorado sobre la de los padres, aunque
se comprende no haya llegado todavia a la estabilidad y desahogo
que cuando se lleva trabajando muchos afios. Tal cualidad favorece al grupo marxista estadounidense respecto del hispano-americano.

Formación poliiica:
En el libro. En la prensa... Sin formación ..

16,66 por 100 50,00 55,55

Comparativamente a los hispano-americanos, y aunque la cultura general en la clase media norteamericana, tenida por culta, es inferior a la española de la misma condición, apreciamos que la formación doctrinal adquiere mayor preponderancia en los marxistas del grupo que estudiamos. También es grande la cifra de marxistas sin
formación politica, habiendo de incluirse precisamente en el grupo
a todos los españoles residentes en Espafia desde la infancia. Empero confirmase en nuestra estadística el valor de la propaganda de la prensa diaria en las clases sociales incultas o poco cultas, y lo mucho

bOCTOR A. VALLEJO NÁGERA
que ha influid la propaganda internacional roja para nutrir sus filas con fanáticos o, simplemente, crédulos políticos.
Destacaremos que en lo que respecta a la ideologia política, la
totalidad del grupo norteamericano se dice «demócrata», partido de extrema izquierda, pues segíín lo entienden los sujetos explorados, el
partido republicano defiende los intereses de los ricos y de los grandes capitalistas, mientras que el partido democrático defiende los de las clases media y obrera. En el fondo, la ideología de estos internacionales es análoga a la marxista española, pues propugnan el mejoramiento del obrero, la igualdad social, el derrumbamiento del capitalismo, etc.
De tal «democracia» son verdaderos fanáticos los combatientes
norteamericanos, como se comprueba en cuanto investigamos los
motivos de su alistamiento en las filas comunistas y las causas
del viaje.

Mofi vos del alisfamienfo:

Vocación militar..............

político Fanatismo

.....,......

Sugestionados por propaganda.
Falta de trabajo..

No combatientes..............

1,40 por 100 79,25 15,27
2,77 1,40

Segíín sus propias manifestaciones, 44 de estos sujetos fueron reclutados por el «Coníité de Ayuda a la Democracia Española»,
establecido en New-York, al que se presentaron inducidos por la
propaganda en la prensa y en la tribuna. Otros 11 internacionales se sufragaron Ios gastos de viaje de su peculio particular, desde América
a España, abandonando puestos de trabajo bien retribuídos. El resto
se reclutó por diversos medios, generalmente por «ganchos» que los proporcionaban pasaporte y pasaje. Puede observarse que solamente dos eran obreros parados, aunque llegan a cinco los que afirman
haberse incorporado a la zona roja en Ia creencia de que encontrarían trabajo en mejores condiciones que en su pais.
Interesa conocer en particular los motivos inductores del alistamiento en los sujetos mayores de 52 años, fuera de la edad militar, ya que apriorísticamente pensamos en fracasados de la vida, en parados, etc. La investigación desmiente nuestra hipótesis, pues 15
de estos sujetos responden concretamente que vinieron para ayudar

BIOPSIQUISMO I>EL FANATISMO MARXISTA
a la democracia. Uno dedicado a la pintura, vino a buscar motivos inferesanfes para sus cuadros; y sólo 5, casi todos ellos de 40 años
de edad, responden: a buscar frabaj o, o a ayudar a la democracia trabajando. Los sujetos en edad militar, confiesan paladinamente sus ideas democráticas y antifascistas, y su entusiasmo por la causa del pueblo y de la república.

Edad de los combafientes norteamericanos:

Edad militar

Fuera de la edad militar

20 años .. 21 22 25 24 25 26 27 28 29 50 51 52
Total...

2,77 por 100 2,77 5,55 6,94 9,72 4,16 4,16 12,50 9,72 5,55 6,94 1,40 '1,40
75,61

55 aííos .. 55 57 >> 58 59 40 42 45 44
Total...

4,16 por 100 4,16 1,40 2,77
1.40 8 55
1,40» )> 1,40 1,40
26,58 >> >>

Cierto es que la formación politica de los internacionales norteamericanos, es gregaria y desconocen las doctrinas marxista y comunista; pero no es menos cierto que todos ellos son fanáticos de la causa del pueblo, y sin alcanzar el odio de clases la exaltación que entre el populacho europeo y espaííol, hablan de la desigualdad social, de que Norfeamérica podría ser democrática, de la imperfecta distribución de los puestos de trabajo, etc., etc. En el fondo, nos las habernos con comunistoides, sin que falte un elevado porcentaje de reformadores idealistas y de revolucionarios natos,
Es digno de mención el odio, o al menos antipatía, que se ha inculcado a las clases populares estadounidenses contra el fascismo italiano, situación afectiva explotada por los propagandistas rojos, que han hecho creer a muchos de estos internacionales que la España Nacional hallábase invadida por italianos, de los que debían liberarla.

38

DOCTOR A. VALLEJO NÁGERA

Personalidad social:

Media normal.'.......... Pevolucionartos natos... Imbéciles sociales.......
Psicópatas.............

57,50 por 100 22,22 56, 11
4,16

Compréndese perfectamente el elevado porcentaje de personali-
dades revolucionarias natas, conocidos los motivos inductores al
alistamiento en edades por encima de la militar y en sujetos cuya
posición económica familiar e individual es satisfactoria, particularmente en los dedicados a profesiones liberales. Tampoco puede chocarnos el gran níímero de imbéciles sociales, ya que el medio ambiente cultural y social norteamericano, favorece la formación de tal tipo de personalidad, como lo demuestra la comparación de los índices de inteligencia, cultura y clase de instrucción recibida.

Religiosidad:
El grupo norteamericano resulta sumamente heterogéneo, desde el punto de vista de la confesionalidad religiosa, por lo que conviene que para clasificar los sentimientos religiosos individuales, partamos de la religiosidad familiar. Apréciase que, idénticamente a lo observado en los hispano-americanos marxistas católicos, la religiosidad de las generaciones jóvenes desciende de nivel en los individuos que profesan el marxismo, sea doctrinal o pragmático, hecho ciertamente extraño cuando se trata de judios. Lln solo individuo ha confesado su
filiación masónica.

Religión tamiliar católica: 28 individuos.

Porcentaie referido a

79 individuos

28 individuos

Conservan sus creencias y practican. y no practican
Han perdido sus creencias.......... Apóstatas..

8,55 por 100 9,72 19,44 1,40

21,42 por 100 25,00 50,00 5,57

Total.... 58,89»» 99 99

BIOPSIQUISMO DEL FANATISMO MARXISTA

39

Relación familiar reformada: 50 individuos.

Porcentaje referido a

72 individuos

2O individuos

Conservan sus creencias y practican. y no practican
Han perdido sus creencias..........
Total.....

16,66 por 100
12 50»»
12,50»»

40,00 por 100 50,00»
50 00

41,66»» 100,00

Religión familiar orfodoxaf 2 individuos.

Porcentaje referido a

72 individuos

Conservan sus creencias...
Han perdido sus creencias..
Total ..

1,40 por 100 1,40
2,80»»

K individuos
50 por 100 50 100

Religión familiar mosaica: 4 individuos.

Porcentaje referido a

72 individuos

Conservan sus creencias...
Han perdido sus creencias ..
Total...

2,77 por 100
277»»
4,14»»

4 individuos
50 por 100 50 100

Familias perfenecientes a secfas modernas: 2 individuos.

Porcentaje referido a

72 individuos

2 individuos

Conservan sus creencias...

2,77 por 100 100,00 por 100

Sin religión familiar: 6 individuos.

Porcentaje referido a

72 individuos

Permanecen ateos..

8,55 por 100

d individuos
100,00 por 100

Ideas pafrióficas:
Acaso los marxistas norteamericanos aventajen a los de todas las naciones del orbe en patriotismo, pues exceptuados los 6 sujetos que desde la infancia residieron en España, el resto consideran a

40

DOCTOR A. VALLEJO NÁGERA

los EE. ULl. como el mejor pais del mundo, el más rico, el más poderoso, el más demócrata, donde se vive mejor. Empero tal patriotismo carece en absoluto de espiritualidad, no le comprende la definición de Maeztu de patria, refiérese exclusivamente al entusiasmo por los valores materiales patrios, no a los culturales e históricos.

Aficiones individuales:

Dicen los marxistas norteamericanos, cuando se les pregunta por
sus aficiones predilectas, que les agrada el café, el bar, el club, el cinematógrafo, el paseo, los viajes, el deporte, el baile, la lectura, la música, o, simplemente, «divertirse». No obstante la imprecisión de las respuestas, pueden clasificarse varios grupos culturales segíin las
aficiones preferidas, bien por lo que ellos denominan «vida social», que se refiere a frecuentar los lugares de reunión píiblica; bien por el deporte o por la literatura y el arte.
Dentro del grupo aficionados a la «vida social» encontramos
partidarios de frecuentar los salones de baile y lugares animados, o más amantes de aislarse y en cierta manera enemigos del baile. Observamos que aunque algunos están casados y bastantes hacen o han hecho vida marital, ni uno sólo ha manifestado inclinaciones
a la familia y a la vida matrimonial.

Afición a la «vida social» y divertirse...........
Afición a la «vida socia)» y repulsión por el baile.
Preferente afición al teatro y al cine............. Preferente afición míisica y conciertos.......... Preferente afición literatura y arte,.............
Aficiones preferentemente deportivas....

15,27 por 100 19,44 15,27
4,16 5,55 25,00

El grupo deportivo reparte sus aficiones en la siguiente manera:

Porcentsie referido s

72 individuos

18 Individuos

Preferencia por la caza............... » la pesca.........
» excursiones campestres
» el deporte atlético.....

2,77 por 100 5,55
5 55
11, 11

Total...

24,98»»

11,11 por 100 22,22 22,22 44,44
99,99 )»)

BIOPSIQUISMO DEL PANA'l'ISMO MARXISTA

41

Tales cifras destruyen en cierta manera el mito del deportismo norteamericano, que quizás se reduzca a figurar entre los espectadores de las luchas entre equipos atléticos, mejor que a cultivar el deporte por lo que tiene de saludable y educativo.

Fracasados: 47 individuos.

Porcenfaie referido n

7> individuos

47 individuos

Profesionalmente .. Socialmente Sexualmente

Total...

22,22 por 100 41,66
1,40
65,28

54,04 por 100 65,82
2,12
99,98

Las precedentes cifras estadisticas confirman una vez más la atracción que experimentan hacia el marxismo los fracasados en la vida, fracaso que en los norteamericanos no puede achacarse teórica-
mente a que el medio ambiente social democrático no favorezca la
plena satisfacción de las aspiraciones individuales legítimas. Consig-
naremos como dato curioso, que 4 de entre estos fanáticos demócratas
hubieran querido ser Presidentes de los EE. LlLI., conformándose otro con la Vicepresidencia, por considerar el cargo más adecuado para implantar sus soñados ideales de reforma politico-social.

Alcoholismo:
Alcohólicos... Abstemios Bebedores....

25,61 por 100 56,94 19,54

Incluimos entre los abstemios, aquellos que manifiestan «no me agrada beber»; y entre los bebedores, a quienes beben con moderación y sin haberse embriagado.

Simpatías por el Ejércitor
lurancamente antimilitaristas ..
No les gusta la vida militar...
Indiferentes...,............. Militaristas.................

5,55 por 100 61,11 25,55
9,72

DQGTQR A. VALLBJQ NÁGERA
Presumimos algunos antimilitaristas entre los que se limitan a la respuesta: no me agrada la vida militar. De todas suertes, el entusiasmo por el Ejército en las clases populares norteamericanas observamos que no es muy grande, como ocurre en todos los paises
democráticos.

Ideas de suicidio:

Anteriormente a la prisión Durante Ia prisión.......
Total.....

9,72 por 100 5,55
15,27

Investigamos la propensión al suicidio entre los marxistas, al solo
fln de consignar sus reacciones ante los conflictos vitales; pero también para controlar si su situación como prisioneros induce al atentado
contra la vida. Si comparamos el pequeño porcentaje de suicidios en
nuestros prisioneros de guerra, con el elevado de la guerra 'mundial y de la zona roja, la España Nacional se apuntará un tanto brillante a su favor en lo que respecta al trato que concede a los prisioneros
de guerra.

Vida sexualt
V iudos con hijos Casados con hijos. Casados sin hijos.
' que hacen o han hecho vida marital.......
( Solteros con 1.' experiencia sexual fuera prostitución.
prostibularia......
continentes sexuales.

2,77 por 100 5,55 5,55 19,44 47,22 11,11 8,55

Interés extraordinario concedemos a las precedentes cifras, reve-
ladoras de que la tan decantada educación sexual materialista y
anticonfesional de los norteamericanos, se traduce en libertinaje sexual, pertenezcan a la religión que pertenezcan, como lo patentiza el elevado porcentaje de individuos que hicieron vida matrimonial
largas temporadas, a veces con distintas mujeres, o tuvieron su pri-
mera experiencia con muchachas de su clase social, no dedicadas a la prostitución, habitualmente la prometida o amiga. Obsérvese también el cortísimo porcentaje de casados, que no alcanza la mitad de

BIOPSIQUISMO DBL FANATISMO MARXISTA

43

los marxistas mayores de treinta años, además de no justiflicarse por causas económicas, puesto que la situación profesional y ganancias era suficiente en la mayoría de ellos para formar y mantener
familia.
Meditadas las observaciones que apuntamos, coligese apriorísti-
camente que los marxistas norteamericanos continuarán aferrados a
sus ideas después de haber vivido en la zotia roja y haberse dado cuenta muchos de ellos del fracaso del marxisino en repetidas facetas politicas, sociales y administrativas, y tener noticia concreta de sus crímenes y barbarie. En efecto, el cerrilismo democrático estadouni-
dense es tan superlativo, que alguno de entre los explorados se emocionó al mostrarle fotografías de la criminalidad marxista; pero indefectiblemente respondieron que continuaban demócratas y antifastas. Han sido muy pocos, puede que los más cultos o sugestionables, los que han rectificado su posición política y confiesan haberlos engañado con una propaganda mentirosa.

Acfitud anfe la prisión:
Mantienen sus ideas... Eluden la respuesta... Rectifican sus ideas...

79,16 por 100 11,11
9,72

CONCLUSIONES
1.' Los prisioneros combatientes internacionales de naciona-
lidad norteamericana, representan un grupo homogéneo en lo que respecta a las influencias ambientales marxistógenas. Tal homogeneidad es también racial, dado el predominio de los anglo-sajones.
2.' Las relaciones establecidas por Kretschmer, entre la figura
corporal y el temperamento, confírmanse en todos los estadounidenses, pertenezcan a la raza que pertenezcan.
Los grados de inteligencia hállanse equilibrados en el grupo; pero no los grados de cultura, prevaleciendo los internacionales de
cultura deficiente.
.:-'- 4.' Ni la posición económica familiar, tampoco la individual, ni la naturaleza de la profesión u oficio ejercido, justifican la tendencia
marxistoide de los internacionales norteamericanos.
5.' La formación politica es relativamente mediocre en el grupo

44

DOCTOR A. VALLRJO NÁGERA

norteamericano, aunque discreto porcentaje posea formación doctrinal. Destaca la influencia de la prensa en la formación ideológica de las clases populares.
6.' Las motivaciones inductoras al alistamiento en las filas de
combatientes marxistas internacionales, radican preferentemente en el fanatismo politico de los norteamericanos. Taí fanatismo político profésanlo todavía en grado más superlativo los marxistas mayores de
treinta años.
7.' La personalidad social de los marxistas norteamericanos repártese en proporciones aproximadamente iguales entre la normal, la revolucionaria congénita y la imbecilidad social.
8.' La religiosidad de los marxistas, cualquiera que sea su con-
fesión, es inferior a la paterna, abandonando en elevada proporción
las creencias familiares.
9.' El ambiente social que envuelve a los marxistas estadouni-
denses, es francamente sensual y pagano, inclinándose en escaso porcentaje al arte y a la literatura.
10. Entre los marxistas norteamericanos predominan los fracasados sociales y profesionales.
11. La proporción de abstemios es muy superior a la de
alcohólicos.
12. El marxista norteamericano manifiesta predilección y entusiasmo por su patria; pero los conceptos patrióticos son absoluta-
mente materialistas.
15. El suicidio como reacción a la prisión, se observa escasa-
mente en los marxistas norteamericanos.
14. Muy reducido número de marxistas norteamericanos experimentan entusiasmo por el Ejército.
15. El libertinaje sexual constituye la tónica de los marxistas norteamericanos y revela la licencia sexual de la juventud estadounidense de ambos sexos, al menos en las clases populares.
16. Mantienen su fanatismo politico la inmensa mayoría de los marxistas norteamericanos prisioneros de guerra.

TÉCNICA SIMPLIFICADA DF ELABORACIÓN
DF TOXINAS DE LOS GÉRMENES ANAVRO51OS
por MIGUEL OPACIAN
Capitán-Médico. Oel Cuerpo de Sanidad Nacional. jefe de la Sección de Sueroterapia del lnstltulo Nacional de Higiene de Alfonso XIII
La preparación de sueros en general requiere como primer paso la obtención de antigenos adecuados, y en esto radica la principal dificultad en todos los casos. Se entiende que un antigeno es tanto
más adecuado cuanto mayor es la respuesta inmunitaria que provoca,
traducida en un rápido aumento de anticuerpos protectores en el suero del animal tratado con dichos antígenos, y cuanto menor sea
el efecto nocivo producido en los animales (caballos) de los cuales ha de extraerse el suero. Es posible obtener toxinas de elevado níímero de unidades antigénicas, demostrables in vitro o in vivo (acción tóxica directa o indirecta en pequeños animales de laboratorio), que producen en los caballos escasa subida del nivel antitóxico, debido a que dan lugar a acciones secundarias indeseadas, que hacen caer rápidamente la resisteiicia orgánica del animal, o van acompaííadas de otras substancias no especificas, que ejercen una acción
inhibidora sobre la formación de anticuerpos. En la actual preparación de los sueros antianaerobios para el
Ejército, en el Laboratorio Central de Análisis de Valjadojíd, después de varios meses de ensayos y tanteos, quedó resuelto satisfactoriamente el problema, gracias a haber reducido las técnicas de elaboración de toxinas al mayor grado de simplificación, exigido por
las circunstancias y compatible con una total garantia de buenos resultados. Las mayores dificultades, aparte del apremio de tiempo, fueron debidas a la obligada improvisación en un ambiente no capacitado.
Para preparar toxinas bacterianas utilizables en la hiperinmuni-
zación, se necesita:
Cepas microbianas específicas toxiírenas.— Carecía de

46

MIGUEL QRACII(N

ellas; me fueron rápida y desinteresadamente proporcionadas por el Staatl. lnst. für exp. Therapie de Prankfurt y el Statens Serum Institut de Copenhague.
2.' Conservar las bacterias de modo que su poder toxlgeno se mantenga elevado.— Esta condición se consigue con facilidad si
se siembran las cepas seleccionadas y se las mantiene constante-
mente en el medio coloidal, estudiado por Klodnizky, que no es más
que caldo comíín adicionado de 1 por 1.000 de agar.
Este remedio tiene una consistencia líquida fluida, aun a temperatura baja y es muy favorable para el desarrollo de muchas bacterias, que como el pneumococo, meningococo, bacilo pestoso, etc.,
crecen mal o no crecen en el caldo común.
Las bacterias anaerobias se desarrollan bien en él, sin tomar precauciones especiales de anaerobiosis; este íiltimo dato es muy interesante porque permite descartar las técnicas de vacío, cuya realización es siempre más complicada. Esta posibilidad anaerobiótica de los medios coloidales es seguramente debida a una disminución de la tensión de oxígeno por absorción del mismo en la superficie del coloide.
Descripción de la técnica.— Las cepas bacterianas son sembradas en pequeííos matraces, que contienen el medio coloidal (agar al 1 por 1.000). Después de bien desarrolladas las bacterias, unas 48 horas a 57', se distribuye asépticamente el cultivo en pequeííos tubos (12 mm. diámetro por 7 cm. largo), que a continuación son cerrados al soplete, sin vacio, dejando una pequeíía cámara de gases.
Estas semillas, así preparadas, se conservan indefinidamente inalteradas en sus propiedades patógenas y toxígenas, mantenidas a
la temperatura ambiente y en la oscuridad. Cuando se necesita preparar toxina se toma uno de estos tubos-semilla y se siembra en un matraz de caldo para toxina. Procediendo de este modo, se puede
preparar de una vez semilla para varios meses, lo que supone otra
ventaja del método, ya que asi se disminuyen los riesgos de contaminación, y en caso de ocurrir algíin accidente de esta naturaleza, no es necesario perder el tiempo en aislamiento de gérmenes, basta con recurrir a una semilla de fecha anterior, no contaminada.
Preparar un caldo de cultivo de tales condiciones, que la toxina obtenida tenga buenas propiedades antigénicas y no pro-
duzca en el caballo acciones tóxicas nocivas.— El medio de cultivo
utilizado ha :ido el caldo común, peptonado al 10 ó al 20 por 1.000, y glucosado al 2 por 1.000. Glucosa esterilizada aparle en solución

TÉCNICA SIMPLIFICADA DE ELABORACIÓN DE TOXINAS, ETC.

47

concentrada y añadida al caldo en el momento de someter los
matraces a ebullición o regeneración. pH = 7,8, El componente esencial de caldo de cultivo es sin duda alguna
la peptona; la escasez de peptonas de buena calidad, y bien sabido es que en el mercado mundial hay pocas peptonas bacteriológicas que sean buenas, ha sido uno de los mayores inconvenientes presentados. La solución que primero se ocurre es preparar peptona en el laboratorio por digestión artificial con estómago de cerdo o páncreas (triptonas). En efecto, Ial hicimos, logrando obtener antigenos de elevado poder tóxico en el conejillo de Indias; pero estas toxinas producian en los caballos reacciones locales y generales tan violentas, que rápidamente daban al traste con la vitalidad de los caballos y algunos sucumbian antes de haber producido un suero utilizable. Tuve que renunciar al einpleo de digestiones artificiales y reducirme a utilizar una buena peptona Witte para Bacteriología. Con el fin de no agotar rápidamente las reservas de la misma, en lugar de añadir al caldo un 20 por 1.000, sustituí la mitad de la misina por otra peptona
de inferior calidad, con resultado francamente desfavorable. Desde
entonces adicionamos a la infusión salada de carne un 10 por 1.000
de peptona Witte para Bacteríología, con excelente resultado.

Títulos ntedios obtenidos con semillas conservadas en medio coloi dal y rlue llevan más de año y medio sin pasar por animal:
Dosis mlnima mortal en conejillo de indias, 500 grs. peso¡vta venosa

Toxina tetánica.
Id. perfringens. Id. vibrión séptico...
Id. oedematiens.
Id. histolytico

0,0001
0,2 0,1 0,012 0,2

Particularidades de la elaboración de toxina de cada uno de
los gérmenes anaerobi os:
CI. tetanicum.— La semilla conservada en Inedio coidal es
sembrada previamente en tubo de Hall con caldo glucosado. A las
12 horas de incubación a 57' se siembran los matraces de caldo para
toxina (volumen de los matraces esféricos: 2-5 litros), recién regenerada, su anaerobiosis por sumersión en bafio de agua hirviente durante 50 minutos; la glucosa se aíiade en el Inomento que precede a la regeneración. Incubación durante 14 días a 57'. Filtración por

48

MIGUEL GRAClÁN

placa EKA Seitz. No es necesario filtrar por placa esterilizante, pero lo hacemos para evitar posibles contaminaciones con otros anaerobios durante la preparación de la toxina tetánica, porque se presentaron casos de gangrena gaseosa en caballos inyectados con toxina
de tétanos.
CI. perfringens.— Procédese de la misma forma, con la dife-
rencia que el plazo de incubación de los matraces de 2 ó 5 litros no debe pasar de ocho horas, pues el poder tóxico del caldo baja rápidamente con una incubación más prolongada. Filtración por placa
Seitz EKA.
Vibrión séptico.— Lo mismo que el perfringens, sólo que el plazo de incubación es de 18-24 horas como máximo. El pH ha de ser precisamente 7,8.
CI. oedematiens.— Los mismos que los anteriores. El plazo de incubación de los matraces es de siete días. A partir del tercer dia, se observa la clarificación espontánea de los cultivos, Si la turbidez persiste, se debe a contaminaciones por otras bacterias. Filtración
por papel.
CI. hiatolyticum.— Lo mismo que los anteriores. Plazo de incu-
bación, 48 horas a 57'. No se adiciona glucosa a los cultivos. El título de cada lote de toxina así obtenida debe comprobarse
por pruebas in vivo. Como logramos mantenerlo dentro de límites bastante fijos, se consigue un buen ahorro de animales de experimentación.
Las toxinas deben utilizarse inmediatamente de elaboradas, para hiperinmunizar los caballos, pues todas ellas son muy lábiles y sus
propiedades antigénicas se debilitan rápidamente.

PESLI MEN
Se describe una técnica simplificada para la conservación de las cepas anaerobias. Se afirma que el medio coloidal, constituido por caldo comííii con agar al 1 por 1.000, es muy apto y manejable para mantener fijas las propiedades toxigénicas de las bacterias anaerobias.
Asimismo es descrita someramente la elaboración de toxinas tetánicas y gangrenosas. Las técnicas expuestas permiten reducir al mínimo
las necesidades de aparatos, material y animales de experimentación, de acuerdo con las exigencias de la guerra.

SERVICIOS SANITARIOS DE ANTIGAS
TACTICA Y ORGANIZACIÓN DE ESTOS SERVICIOS
EN EL EJÉRCITO
por ei Capitán Médico D. HVRMVNBOILDO BALMORI
Respetuoso un Gobierno Nacional con los Convenios interna-
cionales para no usar gases de combate como arma de guerra, es
natural que en caso de incumplimiento de tales convenios por el enemigo, se reserve el obrar según las circunstancias le obliguen, por lo tanto es elemental tomar las medidas necesarias para ello, por
este orden humanitario:
Defensa, tratamnient, ataque
Para la defensa y ataque se organiza en todas las naciones civilizadas, el Servicio de Guerra Química. El tratamiento de los que desgraciadamente fueran gaseados, corresponde al Cuerpo de
Sanidad Militar.
Todo servicio sanitario, en los primeros escalones, ha de tener la movilidad necesaria para seguir las vicisitudes de la lucha, y este problema hasta ahora, no se ha resuelto de otra manera, que teniendo
níícleos de refuerzos para casos de funcionamiento intensivo y de
recambio para caso de avance; este es el procedimiento más económico y más ligero, de lo que se deduce que las Llnidades Sanitarias de Antigás, deberán ser dobles en las Divisiones y es imprescindible tener elementos de Cuerpo de Ejército, de movilidad extremada. Basada en estos principios la táctica y organización de estos servicios sanitarios, pretendo concretar en pocas líneas lo que a juicio del que esto escribe, corresponde al Médico Militar en la Guerra Química.
Se debe entender por Servicios Sanitarios de Antigás (aunque

50

HERMENEGILDO BALMORI

esta denominación no sea cientfficamente muy precisa, pero ya san-
cionada por el uso), la misión encargada a Sanidad Militar en la Guerra Qufmica.
Esta misión, es la recogida de gaseados y evacuación de los mismos, a los puestos de Socorro Antigás, y de éstos, a los Hospitales especializados; la prestación de los primeros cuidados en estos puestos de socorro y el tratamiento en dichos Hospitales.
Deberá estar organizado este servicio bajo la dirección de un Oficial Médico especializado y constituido por Equipos de Evacuación y tratamiento (Balneación).
E/ Equipo de Evacuación, lo constituirá un Sargento Practicante y 16 sanitarios (ocho camiileros y ocho auxiliares), pero que
todos ellos previamente instruidos puedan sustituirse en su cometido. Cada individuo vestirá un traje de tela cauchoutada, contra los
gases vesicantes, con botas altas de goma (Katiuskas), guantes protectores y caretas antigás correspondientes.

Misión de cada uno
Sargenfo Practicante. — Estará encargado de la prestación de
los primeros auxilios, deberá conocer los síntomas y los efectos que
producen los agresivos químicos y tendrá especial cuidado de que la inmovilidad del gaseado sea lo más completa posible. Observará si el gaseado ha sufrido alguna herida, y caso afirmativo, procederá a su curación mediante la desinfección de la herida y la aplicación de un apósito, utilizando para ello el paquete de cura individual reglarnentario. Con los medios corrientes cohibirá las hemorragias y pondrá las férulas correspondientes en los miembros fracturados.
Estas operaciones las realizará fuera de la zona donde el gas opere. Llevará consigo una bolsa de tela impermeabilizada, en la cual conservará el material preciso para prestar los primeros cuidados a los vesicados. Esta bolsa contiene una cantimplora con solución de agua bicarbonatada al 5 por 100, o de permanganato potásico al 1 por 4.000, un paquete de algodón, un espolvoreador conteniendo
una mezcla, a partes iguales, de hipoclorito y talco, un vaso metálico para gargarismos con la solución anteriormente dicha.
El empleo de estos elementos se detalla más adelante al repetir
las mismas operaciones en el Puesto de Socorro Antigás.
sanitarios camilleros.— Los Sanitarios camilleros, tienen la
misión de recoger y evacuar hasta los Puestos de Socorro de

TÁGTIGA Y oRGANlzAGIÓN DE EsTos sERVIclos EN EL EJáROITo 51

urgencia más próximos los individuos que se encuentran dentro de

una zona contaminada por cualquier gas.

La recogida y el traslado de todo gaseado, deberá de hacerse
dentro de la mayor serenidad y evitando los menores movimientos

que pueden ser perjudiciales para el paciente.
Sanitarios auxi%ares.— Será el que en unión del Sanitario
camillero colocará en la camilla al gaseado para ser evacuado y en

ningíín momento, ni por concepto alguno se separará de ella, irá provisto además de la propia, de

una careta de repuesto, que servirá

para colocársela a aquellos gasea-
dos que carezcan de ella. Cuidará

una vez puesta (operación que se

realizará con la mayor rapidez para

evitar que siga el gas actuando sobre el sujeto), que el atalaje ajuste

perfectamente para no permitir el

paso del gas.
Cada Equipo llevará una bolsa
de socorro con elementos de cura

corrientes (gasa, algodón, alcohol, etc.) conteniendo además un

frasco de 500 gramos de disolución
de pertnanganato sádico en suero salino al 0,5 por 100; otro frasco

de 500 gramos conteniendo bicar-
bonato sódico al 22 por 100 (ambas

para lavado de ojos); 12 ampollas

esterilizadas de aceite alcanforado

Fia. 1.

al 20 por 100; 12 ampollas de eucodal, 0,02 gramos en un c. c.; 6 ampollas de cafeina; 6 ampollas de cardiazol, y un tubo de goma hemostática para aplicación en sus
casos a los vesicados y sofocados.
Equipo de Balneación.— Lo componen una Clase de Tropa y
doce Sanitarios. De éstos, seis son destinados a la desinfección de

ropas y otros tantos al baíío de los atacados, estando convenien-
temente preparados también para poder sustituirse en caso necesario. Misión de los Sanitarios desinfecfores.— Éstos tienen asignadas

dos calderas lejiadoras, correspondiendo tres hombres a cada una

de ellas. De éstos, uno hace de jefe y los otros restantes, auxiliares.

52

HERMENEGILOO BALMORI

El jefe de la caldera, atenderá ei funcionamiento de las calderas, como asimismo el cuidado del fuego, preparación de lechadas, etc., etc. Los auxiliares serán los encargados de preparar el fuego con el material a propósito, acarrear agua y trasladar a las
calderas las ropas infectadas.
Los Sanitarios destinados a la Sección de Duchas, tienen por misión despojar de sus ropas a los atacados, ducharlos o baítarlos convenientemente según dictamen del Facultativo.
Una vez realizado el tratamiento, vestirán a los gaseados con
ropas limpias y desinfectadas,

Después de practicárseles estos auxilios, pasarán los gaseados en calidad de hospitalizados, segíín prescripción facultativa, a Hospitales Aniigás de Retaguardia o quedarán en los Puestos de Socorro
para su recuperación en las Llnidades de procedencia. Esta evacuación se hará, dentro de lo posible, con autoambulancias exclusivas
para este servicio.
Fl Equipo va dotado del siguiente material: 2 duchas portátiles a presión; 4 duchas corrientes; ó baítos de pies; 6 baííeras. Cada uno de los individuos vestirá el traje contra gas iperita.
Puesto de Socorro Antigás
Funcionamiento general del Servicio.— La organización de este Servicio Sanitario Antigás, tendrá por objeto recibir a los gaseados

TAOTIOA Y oRGANIzAGIÓN DR EsTos sBRvicios EN EL EJRROITo 53
y atacados en los abrigos de socorro de primera linea, como asimismo
también aquellos que no han recibido asistencia, prestándoles los
auxilios necesarios y reteniendo solamente a los que por su estado no estén en condiciones de evacuación.
Este Puesto de Socorro, No Es IINA uNIDAD DE HosPITALlzAGIÓN, pues en él sólo ha de verificarse la clasificación, curación y evacuación de gaseados, y han de quedar en él solamente los que sufriendo un período agudo y de complicaciones, no estén en condiciones de
ser evacuados.
Flci 3.
La evacuación se hará por medio de ambulancias agregadas a este Puesto sobre Hospitales especializados que tengan establecido el Servicio Antigás.
Estos Puestos de Socorro Antigás, deberán ser una especialización dentro del Puesto de Socorro Divisionario reglamentario.
Estos Puestos de Socorro deben tener la mayor fijeza, toda vez
que es medida de perentoria necesidad ia abundancia de aguas y
medios de comunicaciones.
El Puesto de Socorro debe de ajustarse, dentro de la posibilidad para ello, a la siguiente distribución:
Local para sofocados. — Constará a su vez de tres departamentos: 1.' Para la recepción y selección. (Tríaje). 2.' Para la prestación de los primeros cuidados.
Para los no evacuables con el níímero de camas necesario.
Local para vesicados. — Constará de los departamentos siguientes:

54

itERMENEGILDO BALMORI

1.' Para la recepción y selección. (Triaje). 2.' Para desnudar a los gaseados y prestarles los primeros cuidados que requiera el estado de sus mucosas (ojos, nariz, boca, etc.). Este local deberá llevar otro anejo para recepción de ropas y efectos impregnados por el gas.
Dedicado a la desimpregnación de gaseados con instalación
de duchas y elementos necesarios.
4.' Para vestirse con ropas limpias, el cual llevará otro anejo para
almacenar ropas de cama, de vestir y efectos sanitarios de repuesto.

5.' Una sala de reconocimiento con elementos de curación para
el tratamiento y otro departamento como almacén con repuesto abundante de mantas, camillas, máscaras y trajes para la defensa antigás.
6.' Dedicado a la desinfección de ropas con los elementos necesarios.
7.' Para hospitalización de los vesicados con las camas
necesarias.
8.' Cochera o garage destinado al lavado y BEstNFecotów de
los coches con solución neutralizante de hipoclorito, cloruro de cal, bicarbonato, etc., etc.
Organización del servicio. — 1.' Los irritados por lacrimógenos
o estornutatorios, etc., leves, si vienen tratados, se les retendrá el tiempo suficiente para que vueltos a la normalidad sean recuperados a sus Cuerpos.
Los más atacados por el tóxico irritante se les prestará los

TÁGTIGA Y QRGANlzAGIÓN DE EsTos sERYIctos EN EL EJRROITQ 55
primeros auxilios (lavados de ojos, boca, nariz, garganta) y en general el tratamiento de los sintomas agudos para poderlos poner en condiciones de evacuación a los Hospitales previamente determinados.
Los atacados permanecerán, mientras no sean evacuados, sentados o echados, según convenga a su estado.
2.' Los vesicados y sofocados sin excepción alguna, pasarán al departamento correspondiente, donde se procederá a su clasi-
ficación.
Según el estado de gravedad tóxica, se dividen los atacados en tres categorías, teniendo muy presente que en los gaseados por los agentes sofocantes, aunque sean de antecedentes benignos, debe evitarse la movilidad del paciente, no permitiendo con esto se
presenten graves complicaciones. Dicha clasificación es la siguiente: A) Intoxicados de primera urgencia. — Todos aquellos que
admitan como plazo máximo, en espera de tratamiento a fondo, de seis a diez horas, quedando por tanto hospitalizados.
B) Inioxicados de segunda urgencia.— En espera de trata-
miento de 10 a 24 horas.
C) Inioxicados de Iercera urgencia.— En espera de tratamiento
a fondo de 24 a 48 horas.
Los de primera urgencia, sofocados en estado de gravedad, son conducidos al departamento correspondiente, donde serán sometidos a los cuidados que requieran (sangría, oxigenoterapia, vigilar el

56

HERMENEGILDO BALMORI

corazón, acción sedante contra la asfixia, abrigos, tratamiento en general y dietética), estando contraindicado en el enfermo la respiración artificial, realizar movimientos, administrar ipecacuana (si el corazón está débil o si hay amenaza de síncope), así como digital,
adrenalina, morfina e inhalación de amoníaco.
Los de primera urgencia, vesicados, serán conducidos al Departamento de peluqueria, donde el barbero procederá a rapar las cabezas, operación que facilita el cuidado del cuero cabelludo si éste
está lesionado y elimina el tóxico corrosivo si está adherido al pelo. tina vez desprovistos de pelos y desnudos por los Sanitarios
enfermeros, que estarán protegidos, como todo el personal, con trajes cauchutados y las manos con guantes del mismo material, despojando de sus ropas a los individuos atacados, pasando aquéllas al Departamento de Desinfección, donde por personal competente se procederá a su neutralización y el vesicado; una vez desnudo, será
extendido sobre una mesa metálica y lavados a esponja con agua caliente abundante y jabón verde. Las fricciones que se le practiquen, para no producir erosiones procurando el menor roce, serán sobre
las partes más sensibles de la acción vesicante (pecho, brazos, axilas,
ingles y órganos genitales).
Por ííltimo todos son duchados a continuación con solución
concentrada de bicarbonato sódico. En caso de quemaduras extensas (flictenas, vesículas) se le puede sumergir en una baííera que contenga solución de permanganato potásico al 4 por 100 (Lusting), teniendo la precaución de que el líquido sea renovado después de
cada tratamiento.
Hecho esto se procederá al secado. A continuación pasan al departamento destinado al vestuario, donde se les proveerá de ropa
limpia o monos. Si una vez curados no tienen más que eritema local, se espol-
voreará con una mezcla a partes iguales de polvos de talco y cloruro
de cal.
Las quemaduras de segundo grado con vesícula o flictenas se empleará el tratamiento adecuado, como igualmente los oculares,
nasales y bucales.
Si padecen lesiones que impiden su evacuación, deben quedar hospitalizados en este puesto y caso contrario se procederá a su
evacuación.
Desinfección de ropas.— Las ropas procedentes de los intoxicados serán sometidas a la desinfección, para lo cual se puede

TÁCTICA Y ORGANIZACIÓN DE ESTOS SERVICIOS EN EL EJÉRCITO 57

58

HERMENEGILDO BALNORI

efectuar en estufas autoclaves o lejiadoras con vapor de agua a presión o bien ser sumergidas en agua de cal o solución de hipoclorito cálcico, como asimismo una lejía de carbonato de sosa y jabón negro, sometiéndolos luego a ebullición en agua pura y ventiladas al
aire libre.
Los vehículos destinados a Ia evacuación desde los Puestos de
Socorro a los Hospitales especializados de Antigás, después de cada evacuación, se debe proceder a la desinfección mediante los procedimientos anteriormente citados del hipoclorito o agua de cal en riego
o lavado.
No deben de organizarse convoyes y se señalarán con un letrero, especializándole para el transporte de determinados gaseados, aquellos que previamente fueran desimpregnados.
Estos Puestos de Socorro deberán ser lo más fijo posible en beneficio. de la eficacia del servicio, y en la imposibilidad de improvisar la multitud de detalles que se requieren para su funcionamiento, por
lo que deben de ser por lo menos Divisionarios.
Documentación del Puesfo de Socorro.— A todo gaseado que ingrese en el mismo, se le abrirá una Hoja clinica, en la que se haga constar su procedencia y tratamiento y se le dotará de una tarjetaficha de evacuación, donde se indica su procedencia, estancia, duración de la misma, tratamiento efectuado, diagnóstico y filiación
del individuo.

Servicio de Cuerpo de Ejército
Ya hemos dicho al principio que estos elementos han de ser por lo menos Divisionarios y dobles, pero además han de existir elementos
de refuerzo en el Cuerpo de Ejército, con la mayor movilidad posible. El ideal seria para Cuerpo de Ejército, por lo menos, una sección
reforzada, mixta de evacuación y balneación, del mismo tipo que las expuestas, pero cuyo Equipo de Balneación vaya montado sobre
vehiculos automóviles.

Equipos de desimpregnación
Estos Equipos tienen por objeto la desimpregnación y neutralización de los terrenos atacados (iperita, levisita, etildicloroarsina) y se efectíía con material automóvil (orugas, repartidoras de abonos, etc., etc.) y empleando hipoclorito cálcico o lechada.

TÁCTICA Y ORGANIZACIÓN DE ESTOS SERVICIOS EN EL EJÉRCITO 59

HERMENEQILDO BALMORI
Como servicios de importancia sanitaria, deberían de estar afectos al servicio sanitario por su misión profiláctica netamente médica, estos Equipos de neutralización, desplazados en la actualidad,
aunque siga teniendo su dirección en algunos, personal especializado del Cuerpo de Sanidad Militar, como Varmacéuticos y Capi-
tanes Médicos, pero que sería conveniente formaran parte en absoluto
del Servicio Médico de Antigás para mayor unidad en su inspección
y técnica en su funcionamiento.
Hospital Antigás
Todo análogo a Hospitales corrientes, por lo que será fácil en un momento determinado convertir uno previamente designado, en hospital para gaseados.
Se deberá tener en cuenta que la distribución de salas conviene
hacerse de la siguiente manera: una sala para gaseados con alteraciones cutáneas, simplemente (iperita, arsinas).
Otra idem para sofocados con complicaciones pulmonares (cloro, cloropicrina, fosgeno y difosgeno).
Otra idem para los demás gaseados sin complicaciones pulmonares, ni cutáneas (bromoacetona, cloroacetocenona, óxido de carbono y ácido cianhídrico).
Otra idem para los que además de gaseados, sean heridos y requieran tratamientos quiríírgicos, para lo cual tendrá dicho Hospital, todos los servicios necesarios (Equipos Quirúrgicos, esteriliza-
cióíí, etc.) sin más circunstancias sino que todo su personal ha de estar previamente protegido contra los gases y especializado, que en casos quirúrgicos se atendrá a las siguientes instrucciones: una vez practicadas las curas de urgencia y hecho el tratamiento médico correspondiente a cada gaseado, mejor dicho a cada grupo de gas, si el herido necesita intervención, pasará directamente al quirófano. Ya en el quirófano, los cirujanos que lo intervengan no necesitan más que guantes de goma que les cubran todo el antebrazo y gafas
protectoras.
El local de tratamiento de gaseados requiere como condición precisa que esté aislado. Las demás condiciones pueden prescindirse
de ellas y solamente se necesitan habitaciones para agrupar por
gaseados, teniendo en cuenta que en algunos se hace necesario el aislamiento completo.
Como cada gaseado requiere un cuidado especial, es necesario

TÁGTIGA Y oRGANIzAGIÓN DE EsTos sERVIGIos EN EL EJÉRGITo Bí
que el jefe del Equipo Quíríírgíco para gaseados o uno de los Médicos, se especialice en el tratamiento de heridas en gaseados,
anestesia y demás detalles técnicos, que difícilmente conocen los Médicos no habituados a este tipo de heridas, que falta en absoluto en la práctica ordinaria.
A este fin el jefe del Equipo instruirá y orientará a su personal, debiendo contar con el arsenal terapéutico adecuado, que estará
constantemente en situación de usarse.
Diagnóstico rápido de los gaseados
Lacrimógenos o irritantes.— Solamente acción irritante sobre los ojos y vias aéreas altas; sin alteraciones cutáneas ni participación de los pulmones: cI.OROAcETOFENONA.
Sofocantes.— Con participación de los pulmones y sin alteraciones cutáneas; con irritación en los ojos, olor dulzón y picante: ct.ouo. Con irritación en los ojos; que produce principalmente vómitos y náuseas: ct.ouotstcRINA. Raramente con irritación ocular; con fenómenos asficticos predominantes: FosoENO. La mayor parte de las veces con irritación ocular; participación laríngea predominante: IDERITA.
Vesicanfes.— Con alteraciones cutáneas; aparición de vesículas después de un tiempo de latencia: IDERITA. Eritema y tumefacción; acompañado de picor o escozor soportable y fenómenos de las vías respiratorias superiores: IMPERITA. Con fuertes quemaduras y fuertes fenómenos irritativos en las fosas nasales, ojos y vías respiratorias: AusINAs.
Sin alteraciones cufáneas ni pulmonares.— Con cefalalgia, vértigo y trastornos psíquicos: óxIDo DE cARBONo. Con convulsiones,
sincopes y síntomas nerviosos: Ácmo cIANIIínutco.
Tratamiento especial de los gaseados en los ldospitales Antigás
Lacrimógenos.— Lavado de ojos con ácido bórico, bicarbonato sódico al 4 por 100, permanganato potásico al 1 por 4 por 100.
Si hay fotofobia, protección contra la luz por una pantalla
flotante o gafas libres. No utilizar nunca gafas que no garanticen la aireación de la
mucosa ocular.
Esfornutatorios.— Atmósfera pura. Antisepsia de las fosas nasales y faringe, con los mismos medios que para la mucosa ocular,

62

HERMENEQILDO BALMORI

bicarbonato sádico, ácido bórico o permanganato potásico o simplemente cloruro de sodio en solución fisiológica.
Para Ias algias la mezcla de alcohol, éter y cloroformo a partes iguales, a las cuales pueden añadirse unas gotas de amoníaco (de 4 a 5).
Para la irritación de la mucosa gástrica y esofágica, leche con
magnesia en la proporción de 4 a 1. Para el estornudo la glicerina con cocaina al 2 por 100. Para la cefalea los medios corrientes, aspirina, etc., etc.
Sofocanfes.— (Cloro, fosgeno, difosgeno). Reposo, sangría, oxígeno y tónicos cardíacos. Prohibido la administración de la
adrenalina por favorecer el edema pulmonar y la morfina por disminuir la potencia respiratoria. Prohibido en absoluto la respiración artificial por el enorme gasto de energias y provocar hemorragias intrapulmonares.
Prohibida la mezcla de anhidrido carbónico con el oxígeno; la oxigenación debe ser pura.
En el tratamiento de estos enfermos hay que tener en cuenta la
fase de remisión en que la hematosis está reducida dándole apariencia de ausencia de sintomas, siendo precisamente el momento de
peligro para el edema pulmonar, siendo necesario entonces el disminuir hasta el minimum el gasto de energias y aumentar la oxigenación hasta el máximum. Si hay disnea pueden emplearse perlas de éter, dieta absoluta para evitar consumo de oxígeno. Puede administrarse café o té en pequeñas dosis. La ipecacuana no se empleará, no teniendo la seguridad de que el corazón corresponda, pero teniendo esa seguridad, los resultados suelen ser beneficiosos.
Las sangrias serán abundantes, de más de 100 c. c. y han de hacerse lo antes posible.
La oxigenoterapia se hará empleando los medios corrientes (Leggedar, Biclou, etc., etc.).
Tónicos cardiacos los corrientes (alcanfor, coramina, etc., etc.). Procurar mantener al enfermo lo más caliente posible y en
atmósferas calentadas y aireadas y humedecidas con vapores anti-
sépticos (mentol, eucaliptol, etc., etc.). Diuréficos.— Los arsenicales con preferencia (neptal, etc., etc.).
Y como calmantes, excepto la morfina y,el cloral, preparados corrientes (Sedobrol, veronal, etc., etc.).
Las complicaciones (pneumonía, bronconeumonía, etc.) se les
tratarán corrientemente.

TÁOTlcA Y QRGANIZAclÓN DE EsTos sERVIclos EN EL EJEROITQ 63
Vesicantes.— (Iperita, levisita, etildicloroarsina). Tratamiento de los ojos, el previamente expuesto. Si hay dolores, solución de cocaína corriente. No usar pomadas o cuerpos a base de grasa por fijar ésta
los gases.
Para los dolores la percaina, y para eritemas, simplemente una mezcla a partes iguales de talco, carbonato cálcico, magnesia y
óxido de zinc.
Para las flictenas, si no están infectadas, no tocarlas, y si hay infección, agua oxigenada o percaína (al 20 por 100).
Prohibido el uso de ácido pícrico, ambrina, y polvos que puedan
formar costra.
Para los accidentes respiratorios, en evitación de posibles infecciones secundarias, inhalaciones o instilaciones antisépticas (eucaliptol, gomenol, etc., etc.).
Si existen ulceraciones en las mucosas, toques con cocaína y
azul de metileno.
Para los dolores gástricos, el bicarbonato. Para las quemaduras, vaselina estéril. Como estos tóxicos son fácilmente hidrolizables, perdiendo su acción tóxica, se empleará una solución acuosa al 5 por 100 de hidrato sódico, 'con lavados extensos inmediatos de agua caliente para suprimir la acción irritante de dicho hidrato. Después de 24 horas podrán incidirse las flictenas sin destruirlas. Como medio profiláctico se emplea el cloruro de cal en polvo.
Tóxicos generales. -(Ácído cianhídrico y óxido de carbono).
Aislar inmediatamente al individuo de la zona tóxica. Respiración
artificial por los medios mííltiples que se conocen. Oxigenoterapia y carboxigenoterapia por los procedimientos también conocidos.
No quiero terminar este trabajo sin tener un recuerdo para mis compañeros de Cuerpo, Teniente Coronel Usera y Capitán Serrano, quienes se han ocupado de este asunto, y publicado folletos, de cuyas publicaciones he tomado algunas notas casi literalmente. Sin pretensión literaria ni aun cientifica he pretendido dar a conocer un poco de lo que ha hecho el Cuerpo de Sanidad Militar y otro poco de lo que podría hacerse, sin que sea oportuno en las circunstancias actuales concretar más en una Revista, aunque cientifica, pííblica.

I RACTLIRAS CI AVICULARES DE GLIERRA
por ei Doctor T. CASAS OCHOA
Jefe del Equipo O. S2 eo el Hospital Militar para fracturados del B. C. Plasencia (ii
Eí aparato que aconsejamos para el importante problema que plantea una fractura de guerra, de clavícula, resuelve de manera sencilla la contención permanente e invariable de la retropulsión escapulohumeral y su elevación, permitiéndonos eliminar las desventajas del sinníímero de procederes mecánicos actualmente ideados, tan insuficientes en Ia reducción continuada y tolerada, como engorrosos y coniplejos para su aplicación; he aquí, pues, el interés que merece el logro de un aparato para fracturas abiertas claviculares que al efecto continuado de contención reductora, una la cualidad simpliflicadora del material, improvisación y sencillez de aplicación.
Dificilmente se puede establecer la frecuencia de la forma anatomopatológica de fracturas de guerra, que por su situación, ocupan el primer lugar en la escala graduada de localizaciones en la diáfisis
clavicular. En las fracturas por flexión de la clavícula o directas
cerradas, por empuje, la escala de frecuencias se basa en la caracteristica arquitectónica del eje óseo, mediante la cual se determinan
zonas óseas de mayor fragilidad por las que en la contusión indirecta se produce, la mayoría de las veces, la solución de continuidad.
Las fracturas de guerra, al contrario, se producen por causa directa, y la solución de continuidad resulta lo más frecuentemente en la zona de aplicación del proyectil. De esta forma, la frecuencia del tipo de localización de las fracturas directas de clavícula, obedecen a una causa fortuita de punto de contacto e incidencia del proyectil, bien en su tercio medio, externo o interno.
Teniendo en cuenta las relaciones que presentan estos distintos
segmentos claviculares, con órganos vitales y funcionales del orificio superior del tórax, aquella escala de graduación corresponde a los heridos clasiflicables entre los viables, y por tanto, la estadística
(1J Esta publicación es de fecha 20 Agosto 1938.

PRACTURAS CLAVICULARES DE GUERRA
anatomopatoiógica de los fracturados de guerra, no se relaciona con ia anatomopatoiógica de la región ósea, sino a la frecuencia con que los fracturados de clavícula llegan a nuestras manos; a este respecto, las fracturas del tercio externo, ocupan el primer lugar; después, las siguen las del tercio medio, y muy raras veces observamos ia del
tercio interno.
Las fracturas de guerra del tercio externo de la ciavicula pueden tener dislocación fragmentaria cuando ei trayecto flsurario coincide
Fto. l.— Elementos componentes del aparato. De izquierda a derecha: Pequeño arrollado. Gran arrollado. Férulas, fijación torácica y aparato
confeccionado.
con los puntos de inserción de ios ligamentos coracoclaviculares, ai ser descendido ei fragmento externo por ei peso del hombro, trans-
mitido en ia articulación acromioclavicuiar; o bien, cuando la fractura
asienta por dentro de ios citados ligamentos, combinándose entonces ia acción elevadora del externocleidomastoideo en ei fragmento
interno, con la descendente en ei externo. A excepción de las fractu-
ras situadas por fuera de los ligamentos conoide y trapezoide, las
demás requieren una reducción y contención activa, y presentan progresiva dislocación cuanto más hacia dentro se produzcan,
llegando finalmente ai punto neulro de inserción externocleidomas-

66

DOCTOR T. CASAS OCMOA

toidea; además, por el hecho anatomopatológico de tratarse frecuen-

temente de fracturas conminutas u oblicuas multifragmentarias, segíin

la fuerza e incidencia del proyectil, quedan totalmente desconectados

entre sí los fragmentos axiales de Ia clavícula, con lo cual el desplazamiento en sentido del eje (cabalgamiento), o de laieralidad (angu-

lación), adquiere mayor libertad de desviación. Los casos por nosotros observados, coinciden con el tipo anato-

mopatológico, en el que toda la zona de clavícula comprendida entre el ligamento conoides hacia afuera

y el punto neutro de inserción del
ligamento costoclavicular, por den-

tro, que neutraliza la acción eleva-

dora del externocleidoinastoideo,

S

encontramos en estas zonas, mayor

o menor grado de desviación típica

del fragmento interno de fractura

hacia arriba y atrás, y el externo hacia abajo, adelante y adentro,

con cabalgamiento. Dentro de estos

tipos anatomopatológicos, hemos

tt

observado la frecuencia de una

rotación a n t e r i o r del fragmento

i

externo, de tal manera, que la cara

superior de la clavicula, tiende a

"
«<cede(P~,,"i~,,;ii„,.:"".'-'-"':: '-' "':-„:"'' '" ."::..'

hacerse anterior y su borde ante-
rior, inferior; el descenso y la caída anterior del hombro, roto el puntal

Fio. 2. — Primer tiempo de aplicación:
Redacción.

óseo clavicular, está combinado a una fijación del ángulo inferior

y borde espinal de la escápula

por los míísculos romboides y serrato mayor; el peso del honibro y
brazo, como la acción muscular de los pectorales arrastran hacia

adelante y adentro el ángulo anterior o humeral de la escápula, que obliga a resbalar a ésta por la superficie cilindrocónica de Ia parte superior del hemitórax correspondiente; 1.' sufriendo la escápula un

movimiento de báscula por el cual se levanta el borde espinal, se

apoya el tercio medio del ala escapular en el cilindro torácico forman-

do hipomoclión, y por íiltimo, desciende el macizo del hombro y se dirige hacia adelante y adentro en su porción anterolateral, convir-

tiendo su cara anterior deltopectoral en antero inferior, que se traduce

FRACTURAS CLAVICULARES DE GUERRA

6/

en una rotación anterior del fragmento clavicular externo. Este com-
ponente de rotación que se descubre en las fracturas cerradas por
fisuras suavemente espirales, tiene interés terapéutico, pues el ascenso y retropulsión del hombro es corrector de esta desviación cuando de
nuevo se eleve hacia atrás la charretera acr omio-clavicular. Sin

entrar en disquisiciones de fisiología mioclavicular, la presentación del desplazamiento típico de los fragmentos, induce a limitarnos a la práctica de reducciones de estas fracturas por las maniobras siguien-
tes: 1.' Fijación del tronco; 2.' Petropulsión del hombro del lado
afecíado, de tal forma, que la escá-
pula correspondiente se aproxime a la línea media vertebral; y ó.' Ele-
vación del hombro. Esta posición
correctora, creemos haberla fijado
de una manera continua con el

aparato que presentamos.
Fl material lo componen: dos férulas de Cramer de 8 centímetros

de anchura, un metro de alambre fino galvanizado y unos simples alicates (fig. 1).
Para su confección se divide

imaginariamente la longitud de la
férula de un metro en tres porciones; la primera, de diez centimetros
de largo; la segunda, que la continúa, de cincuenta centimetros, que-
dando una tercera de cuarenta
centímetros. Con esta férula de

Fro. 33.— $Segundo tiempo de aplicación: Fijación torácica.

Cramer, así calculada en centímetros, se va a practicar el arrolla-
miento y modelación de la misma: Primeramente se efectúa lo que
denominamos «pequeíio arrollamiento», consistente en girar el extremo con puntas de alambre de la férula alrededor de su eje trasversal, en la forma que hacemos con un pliego de papel que se arrollara tubularmente; por la luz de aquel arrollamiento apenas
deben caber los extremos de tres dedos superpuestos; sólo se ha
empleado para el arrollamiento los diez centímetros primeros: Seguidamente se practica el gran «arrollamiento», mediante el cual, las
férulas de Crainer, se continíía arrollando sobre la anterior vuelta y

GS

DOCTOR T. CASAS OCMOA

excéntricamente, de tal forma, que el pequeño arrollado quede en el ángulo superior del óvalo formado por el arrollamiento segundo; en éste se han empleado los cincuenta centímetros siguientes de férula, de tal forma, que restan cuarenta centímetros rectilineos, que van a formar la superficie de contacto torácico del aparato. Fl pequeno y

gran arrollado se fijan entre sí en los cuatro ángulos cardinales por tres vueltas espirales de alambre fino galvanizado. Fl reborde superior del

gran «arrollado», representa
la zona de contacto axilar del

aparato, por lo cual se modela en forma de arco de medio

punto, con la vertiente externa
algo más aplanada. Final-
mente se coloca una o dos

férulas oblicuas de l5 a 20

centimetros de largas por
cinco de ancho en los cuarenta

centímetros torácicos del apa-

rato y sirve para la aplicación
s'f.
de éste al tronco del fraclu-

rado. Por ííltimo, se reviste y

almohadilla la superficie axi-

i :„' :.,":

í
*i

lar y torácica del aparato con
una capa de algodón de un través de dedo de espesor (o

Pio. 4.— El peso del miembro, distiende el¡ eje clavicular, mientras la alniobadilla exilar eleva y retropulsa. Zonas cutáueas clavicu-
lares al descubierto.

dos de celulosa) y se fija con

"

'

I

consti'uído este aParato, l'ePi'e-

senta una almohadilla inde-

formable, flexible, formando muelle de poco peso, que aplicada y fijada, no produce la incomodidad de otros modelos; es indeformable porque el pequeíío arrollamiento hace de ballesta en el extremo de aplicación axilar, con lo cual se impide el hundimiento del hombro a nivel del borde superior de la
almohadilla; es rígido, porque en la mayor parte de su construcción la férula va arrollada doblemente y la aplicación impide loda movilidad

del mismo.

FRACTURAS CLAVICUI.ARES DR GUERRA

69

La aplicación.— Es de gran importancia la técnica de fijación del aparato al tronco, pues despreciar el pequeno detalle impide que el aparato obtenga los resultados deseados. Para la misma, hemos de seguir dos tiempos; en el primero se practica la elevación y retropulsión del hombro, con fijación consiguiente de tronco, y a esta posición del hombro, se encaja aquél.
Para la primera parte, se coloca el individuo de pie y el cirujano con un miembro abraza el tórax por su parte posterior, y con el otro, hace presa en la parte alta del brazo correspondiente a la clavicula frac-

Fio. 5.— Fractura abierta transversal, tercio medio, clavicula derecha; con desviacidn típica fragmentaria (caso 721).
turada y empuja el hombro hacia arriba y atrás, de una manera lenta, progresiva, y sin brusquedades, pero alcanzando ei limite máximo de esta reducción (fig. 2). Entonces un ayudante presenta el extremo superior del aparato en el pilar anterior de la axila, no en el hueco axilar, de tal forma, que empuja hacia arriba y atrás la parte anterior del hueco axilar, intercalándose en la línea escápulo humeral, dándole al eje vertical del aparato una oblicuidad que oriente al mismo en la continuidad de una línea que trazáramos imaginariamente desde el surco del pliegue dectopectoral, al punto de Mac-Burney, o similar cuando se trate del lado opuesto. Asi adaptado, se procede a la

70

DOCTOR T. CASAS OCliOA

fijación de la posición (fig. 5). Tres almohadillas de diez por setenta centimetros de largas, forman primeramente dos circulares de tórax, que se fijan cada una con dos vendas corrientes y la tercera forma banderola sobre el triángulo supraclavicular del lado opuesto. Se fijan las almohadillas a Ias vendas con unos puntos entrecortados a
nivel del hombro y porciones anteriores y posteriores torácicas de las bandas de fiijación, y por último es fijado todo por tres vendas de

Pie. 6.— El caso de la figura anterior uua vez aplicado el aparato: El borde del mismo empuja hacia atrás y afuera la cabeza humeral. El peso del miembro hace palanca sobre el borde del aparato y
distiende el eje clavicular i72í i.
escayola de diez por cinco. Finalmente, se dibujan los datos cronológicos y anatomopatológicos de ia fractura en la parte anterior de
la banderola.
Asi aplicado, el aparato tiene la caracteristica de obrar como un Couteaud ambulante, es decir (fig. 4), el peso del miembro, tira del hombro hacia fuera y hacia atrás, la cuíía axilar favorece la distensión del eje clavicular, con lo cual cede el cabalgamiento y además la elevación que constantemente se mantiene en el hombro, coloca al

FRACTURAS CLAVICULARES DE GUERRA

71

fragmento externo de una manera permanente en la continuación del eje desplazado del fragmento interno; es de tal seguridad esta elevación y tan perfecta, que una linea horizontal que pase por el acromion del lado sano, al llegar al lado contrario, pasa muy por debajo
del hueco axilar correspondiente; por esta razónno requiere compresión directa del fragmento interno, para su descenso, pues aparte de ocasionar intolerancias, es difícil su aplicación en los fracturados de guerra, por las heridas concomitantes. Tiene la ventaja sobre el Couteaud: 1.' Que es un método ambulatorio. 2.' No ocasiona ede-

Fio. 7. Fractura oblicua, tercio medio clavicula (627).
mas ni molestias en el brazo correspondiente. 5.' Presenta el plano escapular del lado lesionado y la zona del trapecio totalmente al descubierto. 4.' No oculta la zona supraclavicular, subclavicular y pectoral del lado correspondiente; y 5.' Permite una elevación mayor del fragmento externo clavicular.
Mediante este aparato podemos graduar individualmente el grado de retropulsión y el de elevación del combinado en el desplazamiento fracturario. Hay algunos fracturados en los que predomina en mayor o menor grado el desplazamiento anterior del fragmento externo, y por lo tanto, la fuerza de retropulsión ha de ser mayor que

72

Doc'roR T. OAsAs ocHQA

la de elevación; basta en este aparato colocar el hombro en el borde posterior de la almohadilla para aumentar al máximo la retropulsión sin detrimento de la elevación. Basta una simple charpa de descanso
de la mano en los intervalos de utilización de la misma, para que
al individuo no se le produzcan al principio del tratamiento molestias
de hormigueo o edemas en la citada región. Algunos no emplean esta charpa, sino que, sencillamente, aplican la mano a la solapa que representa la banderola de fijación. De esta forma, a los quince días el sujeto puede efectuar ya los movimientos de abducción del
brazo y elevación del antebrazo, sin perjuicio para la contención de la fractura. Las vendas de fijación del aparato, constituyen un medio de fijación permanente que no impide la higiene del tórax, pues deja amplias zonas al descubierto, por las que se puede practicar la limpieza de la piel, aventajando en esta forma a los enyesados torácicos completos que fomentan con frecuencia desesperantes picores
a los heridos de guerra.
Las extensiones continuas, tipo Bardenheuer, aparte de su complejidad, impiden las evacuaciones de los heridos, pues obliga a guar-
dar cama a los fracturados de guerra; en este grupo incluímos el método de Couteau.
Por ííltimo, la almohadilla de Bohler, de madera, si bien cumple con los preceptos de elevación, retropulsión y separación del hombro del tórax, es un aparato pesado, con flejes de acero atornillados, que requiere una confección compleja por obreros especialistas y una necesidad de poseer siock, siendo necesario su transporte al frente.
Los cirujanos franceses, aconsejaron en la guerra 14-18, para los fracturados de clavicula sin desplazamiento fragmentario, un vendaje simple en espica de inmovilización; para casos con desplazamientos, indicaban el Couteau, y para mayores desplazamientos la operación de osteosíntesis, que actualmente no se practica, ya que no existe en las primeras horas garantia absoluta de evolución aséptica de consolidación de fractura, aparte de que esta reducción es hoy posible por los métodos actuales y en especial por el propuesto.
Los cirujanos alemanes aconsejan actualmente, en opinión de Borchard y Schmíeden: para los casos con poca separación fragmentaria, un vendaje de Desault, cuyas razones de abandono ya indicamos; para los de separación mayor, un vendaje escayolado que eleve el hombro fuertemente hacia atrás y el antebrazo apoyado sobre el tórax; una ventana, dicen, permite las curas de las heridas sin desinontar el vendaje; método que es inaceptable actualmente por man-

FRACTURAS CLAVtCULARES DE GUERRA

73

charse pronto el vendaje interiormente por los exudados de la herida y también por la pesadez y complejidad de enyesado y aplicación; en otras ocasiones aconsejan colocar una compresión directa del frag-
mento interno cerca del foco y situación del brazo en abducción por
aparato de férulas en forma de aeroplano; a las dos o tres semanas hay una consolidación suficiente para desmontarlo y comenzar los

Fro, 8.— Et caso anterior una vez aplicado el aparato: Obsérvese que la reducción ha precisado una exagerada elevación del hombro para situar el fragmento externo en la prolongación del interno,
sin necesitar compresión en este ííltimo (SR7l.
movimientos pasivos y activos, después de abducción y elevación del brazo; este método no lo consideramos actualmente aplicable, dado que la elevación del brazo en abducción, y roto el puntal óseo clavicular, ocasiona la aproximación del hombro a la línea media esternal, con lo cual fomenta el cabalgamiento.
j tnajmente, aquellas zonas de las inmediaciones de la fractura que quedan al descubierto, permiien practicar con facilidad las atenciones lópicas e intervenciones quiríírgicas en los orificios o brechas

74

DOCTOR T. CASAS OCHOA

traumáticas más amplias, sin desmontar absolutamente el aparato objeto de nuestro estudio.
Cumple, pues, con toda satisfacción las tres cualidades exigibles a los aparatos de fracturas de guerra claviculares: L' Sencillez, poco peso y fácil improvisación.
2.' Que efectivamente mantengan la posición de reducción de la clavicula, de una manera continuada, con comodidad para el herido
y sin maniobras molestas de remontaje. Permite practicar no sólo las curas, sino también operacio-
nes preventivas o secundarias en el curso de la consolidación ósea.
Si analizamos la serie de aparatos hasta hoy ideados, ninguno reííne aquellas condiciones que son fundamentales para las fracturas
claviculares de guerra.
Los grupos de vendajes de Pettit, y el conocido vendaje de Bayer, aparte de tener que desmontarlos para cada cura, las dobles vueltas en ocho de guarismo aliededor de los hombros, dificultan la circulación venosa y comprimen el plexo nervioso braquial; como también les ocurre a los collares de tracción posterior unidos en el dorso y el del neumático de Destot, aparte de que no obtienen una necesaria elevación del hombro, molestando en el lado sano.
Los métodos pertenecientes al tipo de vendaje de Vejpau, con el miembro por delante del tórax, no sólo impiden las curas, sino también son contrarreductores, pues tienden a aproximar el acromiun a Ia linea esternal; con este grupo descontamos, por tanto, el de esparadrapo de Sayre, el enclaraboya de Le Dentu y el de Lándere.
Los vendajes de tipo Desault, fijación del brazo al tórax, antebrazo en ángulo recto y en semipronación delante del cuerpo, no sólo se aflojan rápidamente, sino que por el cuidado de las heridas obliga
a desmontarlo.
Ej aparato de Brace, aparte de su complejidad, el enyesado del codo en ángulo recto, combinado al vendaje de Desault, para aplicarlo contra el tórax, produce molestias y dolores, aparte de su actua-
ción directa sobre el foco de fractura y por tanto de las heridas.
Ventajas del que proponemos.— 1.' Su escasisimo peso le hace cómodo para el herido, fácilmente flijable para el médico y cómodamente evacuable. 2.' No requiere disponer de obreros especializados para su confección o construcción. 5.' Su transportabilidad no es especifica, ya que no requiere otro material que las férulas de Cramer comunmente empleadas en toda clase de fracturas. 4.' Aplicado en Ia forma indicada, puede permanecer sin movilidad hasta dos meses,

FRACTURAS CLAVICULARES DE GUERRA

75

como hemos comprobado en fracturas infectadas con retardo de consolidación y pérdida de substancia. 5.' Efectíia la contención y reduc-
ción a la manera de un Couteau ambulatorio. 6.' Pueden combinarse al
mismo los componentes dominantes de retropulsión en los casos
que predomine el desplazamiento posterior del fragmento interno. 7.' Permite toda clase de ejercicios del miembro superior enfermo, sin dificultar lo más mínimo la utilización del sano y la posibilidad de
permanecer en cama sin molestias de postura. 8.' En nada dificulta
Ias curas de las heridas y las intervenciones quiríirgicas secundarias,
ventaja de excepcional importancia, ya que en los casos frecuentes de fracturas infectadas de clavicula, el proceso supurado concomitantemente y la proximidad de los vasos, nervios, pleura y pulmón, constituyen complicaciones de una atención extraordinaria, cuyas infecciones han de ser intervenidas precozmente por amplias incisiones que sigan el trayecto del hueso y aplanamiento del foco; las propagaciones a veces del pus al tejido celular subescapular, y en casos de lesión conconiitante de la pleura con producción de un empiema, obliga a que aconsejemos, desde el principio, la limpieza quiríirgica del foco de fractura, aun en simples trayectos topográficarnente inocuos, a pesar de los orificios de entrada y salida puntiformes, pues estas intervenciones, en los primeros momentos pudieran ser úe ventaja vital para el herido, o el beneficio de una terapéutica ortopédica sencilla en el período de consolidación definitiva de la fractura. Como se deducirá fácilmente, la aplicación del aparato que presentamos, al dejar al descubierto todas las regiones antes indicadas, cumple una finalidad no sólo desde el punto de vista ortopédico, sino quiríirgico para el herido, pues la fijación combinada a la intervención facilitará extraordinariamente la técnica. 9.' Puede emplearse tanto para los fracturados cerrados de clavicula por contusión, como para los heridos por arma de fuego,

SOBRE LA DII=ICULTAD DPL DIAGNÓSTICO
DE LAS HERIDAS DEL CORAZÓN "l
por ei Doctor FERNANDO CLIADPADO
íefe del Equipo Quirarqieo C, uíímero IS
Cuantos se han ocupado del diagnóstico de las heridas del corazón, coinciden en afirmar, que, la mayoría de las veces, son muy difíciles de reconocer y que, de los mííltiples síntomas que pueden presentar, ninguno permite asegurar su existencia. Tan sólo hace una excepción: cuando el cuchillo, navaja, estilete, etc. etc., con que han sido producidas, quedan clavados, y su mango se mueve, rítmicamente, con los movimientos cardíacos. Al publicar — hace tiempo —, una observación personal de heridas suluradas de corazón, recogiendo la opinión de los autores que más se habian ocupado de estas cuestiones, decíamos (2): «El diagnóstico de las heridas cardíacas, sólo puede hacerse con seguridad y rapidez, cuando la herida ha sido tan grande que deja ver los órganos heridos, o cuando el agente vulnerante queda clavado y su mango se mueve ritmicamente al compás del corazón. En todo los demás casos hay que valorar los diferentes y variados sintomas que pueden presentarse». Más tarde, sin embargo, hemos podido observar un caso que demuestra que, ni siquiera el síntoma de movilidad del agente vulnerante al compás de los movimientos cardíacos, permite afirmar la herida de corazón, de una manera tan contundente y tan categórica,
como se hace en todo lo escrito sobre estas cuestiones.
juan Suárez Alvarez, 45 aííos, casado, natural de Tórtoles de
Esgueva (Burgos), ingresa en el Hospital Provincial y Clínico de Valladolíd (Sala de San Miguel) el día 15 de Junio de í956.
Intentó suicidarse clavándose una navaja en el corazón.
íl i Los casos a que se refiere este trabajo fueron tratados por nosotros en la Cíínica Quíríírgíca Universitaria de Valladolíd, que dirigía eí Doctor R. Argüelles,
í2) Contribución al estudio de las heridas de corazón (con un caso de
observación personal). Repisfa de Cirugiu, de Barcelona.— Febrero de 1934.

SOBRE LA DIFICULTAD DEL DIAQNósrlCO, ETC

77

Próximamente a los 15 minutos de ser herido le vemos. Es un
hombre de constitución fuerte, bien nutrido. En Ia tetilla izquierda tiene clavada una navaja, cuyo mango sobresale de la piel unos 2,5 centimetros y se mueve, ritmicamente, en cada sístole cardíaco. Por la herida sale sangre. Hay trautnatopnea. En los alrededores, ligero
enfisema subcutáneo. La dirección que seííala el mango de la navaja es hacia dentro, hacia abajo y hacia atrás.
A la percusión: no hay aumento del área de macidez cardiaca. Timpantsmo en el hemitórax izquierdo.
A Ia auscultación: tonos cardiacos normales. Abolición del
murmullo vesicular en el pulmón izquierdo. 110 pulsaciones por
minuto.
En abdomen, contractura en tabla, muy marcada en la mitad superior y menos en la inferior.
El herido apenas puede hablar y se da cuenta de su situación.
Operacióninmediafa.— Anestesia etérea. Se incinde, a partir de la herida, por el 5.' espacio intei costal hasta el esternón, seccionando toda la pared iniercostal, después de haber ligado los vasos mamarios. Se prolonga la incisión hacia arriba y hacia abajo, a nivel del borde esteiiial y se seccionan los cartílagos costales 4.', 5,' y 6.', resecando también, con pinza gubia, el borde del esternón. Separando, fuertemente, las costillas, ponemos al descubierto el pericardio,
en cuya cara anterior, cerca de su base, se aprecian erosiones,
producidas con seguridad por la punta de la navaja, sin que lleguen a perforarle. Exaininado detenidamente el pericardio, no se aprecian
otras lesiones. En pulmón izquierdo herida — como de un cm. de extensión — que le atraviesa desde su cara externa a la interna, unos 5 cm. por detrás de su borde anterior y que no sangra. En pleura
unos 200 c. c. de sangre, qu es estraida con compresas. Sutura de pleura, míísculos y periostio con catgut; piel, con seda.
La navaja, con su mango, mide 14 cm. y la hoja un cm. de ancha. A las veinticuatro horas, enfisema subcutáneo ligero en las cercanías de la herida, 58' y 100 pulsaciones.
A los dos dias retrocede el enfisema. Perdura en el herido la
idea del suicidio: se niega a tomar alimentos, se arranca el vendaje y se tira de la cama, 58',5 y 150 pulsaciones. Enemas rectales,
suero, etc., etc.
A los cuatro dias persiste en el mismo estado, con disnea, 58',6 y 150 pulsaciones. Crece la agitación y se le ata a la cama, 59' y 140 pulsaciones.

78

DOCTOR PRRNANDO CUADRADO

El séptimo dia, muere. Necropsia.— En cavidad pleural izquierda, derrame serohemático: unos 500 c. c. Herida de pulmón cicatrizada. Pulmón izquierdo recubierto con alguna placa de fibrina y con grandes focos de hepatización. Corazón y pericardio completamente normales. He aqui un caso en el que, sobre todos los demás — herida en área cardíaca, gravedad y sensación de angustia del herido,
hemorragia — predomina el sintoma seííalado como patognomónico
de las heridas cardiacas: «El mango de la navaja moviéndose al
compás del corazón». Por si esto fuese poco, la dirección que tenía,
y el estar clavada casi toda ella — incluso su mango —, hacia parecer
más seguro el diagnóstico de herida cardíaca. La visión de aquel herido recordaba el clásico experimento de fisiología. Y, sin embargo, la operación nos demostró que el pericardio no estaba perforado; por la autopsia comprobamos que la cavidad pericardíaca y el miocardio estaban completamente íntegros. Bastaba que la punta de la navaja estuviese apoyada en el pericardio, para que los latidos cardíacos se transmitieran al mango. Hecho bien explicable — si se piensa en él-
pero que no he visto consignado en la literatura... En ei caso descrito, faltaban síntomas, que pudiéramos llamar
más íntimos de las heridas cardíacas — tonos cardíacos debilitados,
ruidos anormales de chapoteo, de remolino en pericardio, dolores en hombro y brazo izquierdo, sintomas de hemopericardias y de compresión de corazón, etc.— que parece no debían faltar en ninguna de ellas. Otro caso no obstante podemos presentar en que, existiendo
herida de corazón, tales síntomas faltaban en absoluto. Severina Cabeza Vázquez, 42 aííos, de Valladolid. Ingresa en el
Hospital Provincial y Clínico de Valladolid (sala de San ]osé) el día 18 de Junio de 1956, con una herida de arma de fuego. Tiene el orificio de entrada en la región esternal sin orificio de salida.
El dia 19, doce horas después de haber sido herida, la vimos nosotros. Dice que, en el momento de recibir el disparo, cayó al
suelo y echó sangre por la boca.
A Ia exploración vemos una mujer fuerte, bien nutrida, disneica, con coloración de la piel y mucosas normal. Tose con expectoración hemoptoica muy ligera. Presenta una herida por arma de fuego,
situada medio cm. a la derecha de la línea medio-esternal y a la
altura del tercer espacio intercostal, y dolor espontáneo y provocado por Ia presión sobre la 9.' y 10.' costillas, a nivel de Ia línea axilar anterior. En este sitio, enfisema subcutáneo poco extenso. Área de

SOBRE LA DIFICULTAD DEL DIAQN6STICO, ETC.

79

macidez cardiaca normal. Tonos cardíacos normales. Ningún ruido
anormal en pericardio. Dificultad de Ia entrada de aire en base de pulmón derecho, 50 respiraciones y 90 pulsaciones por minuto, 57',5 de temperatura. Tratamiento: reposo absoluto, morfina, calcio endovenoso, excitantes cardíacos, etc., etc.
Dia 20. Esputos menos teñidos de sangre. Los mismos sintomas cardio-pulmonares, a la percusión y a la auscultación, 58',8 de
temperatura, 104 pulsaciones y 40 respiraciones. Dia 21. Disnea más perceptible. Aumenta la zona de macidez
en hemitórax derecho. Estertores en todo el pulmón del mismo lado, 58',7 y 105 pulsaciones.
Dia 22. Disnea más intensa. Palidez de la cara. La zona de
macidez se extiende a todo el pulmón. Los estertores crepitantes se perciben mucho más claros, 50 respiraciones, 115 pulsaciones y 58',7.
Dia 25, Muere a las ocho horas.
Resumen de autopsia.— Abierta la cavidad torácica, se ve la pleura derecha con gran cantidad de sangre. EI pulmón del mismo lado, completamente hepatizado y atravesado por una herida, cuyos orificios están en sus caras internas y externas. Se encuentra alojada en noveno espacio intercostal una bala de pistola y fracturada la
9.' costilla.
En la parte superior, cara anterior del pericardio, una herida de dirección transversal y en su cavidad, unos 100 c. c. de sangre.
En cara anterior de aurícula derecha, cerca de su borde antero externo, herida de un cm. de extensión, en forma de surco, que sólo comunica con cavidad por un pequeíío orificio situado en su centro y
también ligeramente alargado.
Se tomó el trozo de auricula derecha, donde asentaba la herida
y lo enviamos al laboratorio de Anatomía Pafológica. El Doctor Suárez, nos proporciona el siguiente informe: «Se encuentra todo el espesor de la pieza enviada, con abundantes zonas necróticas, en las cuales se observan leucocitos polinucleares y algunas células
redondas del tipo histiocitario. En las partes más profundas, se observan las fibras musculares con su estriación, pero separadas por abundante infiltrado de elementos conectivos jóvenes. Muchas de las
fibras musculares presentan fenómenos de desintegración en su protoplasma, caracterizados por la existencia de grumos o discos teñidos, iniensamente, por la eosina. j'inalmente aparece en el campo
microscópico, gran cantidad de bacilos que presentan esporos y que

80

DOCTOR FERNANDO CUADRADO

son más abundantes en las regiones superficiales. Sin embargo, en las zonas profundas, también se puede encontrar algíín bacilo».
He aqui un caso, en que el único sintoma clínico que presenta de herida de corazón, es el de la situación de la herida en región
precordial. Ni a la inspección, ni a la percusión, ni a la auscultación, encontramos más signos que los de herida penetrante de tórax, con
lesión de pulmón y fractura costal. Para asegurarnos, pedimos la colaboración de un compañero
internista, de solvencia clinica y cientifica bien acreditada, el cual
después de explorar al herido repetidamente, nos aseguraba que el funcionamiento del corazón era perfecto y que no habia ningíín
síntoma de anormalidad de coiazón o de pericardio. La situación del
orificio de entrada y el trayecto que siguió el proyectil, a juzgar por la situación de la fractura costal y del enfisema, nos hizo suponer que había pasado cerca, pero que no había lesionado la masa cardiopericardíaca. El hemotórax y la herida de pulmón, estaban claros, y a juzgar por los síntomas, eran indudables. Pero ia herida cardiaca, aun pensando en ella desde el primer momento, nos pasó desapercibida. Sólo en la autopsia pudimos descubrirla, quedando sosprendidos al comprobar sangre en pericardio, y la herida en la aurícula derecha. No debe sorprendernos que los sintomas de hemopericardias no se presentaran, pues, es sabido, que los derrames pericardíacos pequeños pasan desapercibidos, y el síndrome de «compresión de
corazón» no empieza a manifestarse mientras no se coleccionan en
pericardio más de 200 c. c. de sangre. La diferente situación del corazón, y, en particular, de la aurícula
derecha, segíín las diversas fases de la revolución cardíaca, nos hace
suponer, que la herida fué recibida durante el sistole, que es cuando la aurícula derecha está más cerca del peto esternocostal.
Presenciada la autopsia, todavía nos quedaron dudas de si la herida cardíaca, fué penetrante desde el primer momento, o sólo parietal y luego se completó secundariamente. Esto ííltimo nos lo hacian sospechar, los caracteres de la herida y lo abonaba la escasa cantidad de sangre que se había acumulado en el pericardio. Con todo, lo más fácil y lo que parece demostrar el examen histopatológico de la pared auricular a nivel de la herida es, que ésta fuese
penetrante desde el primer momento y que la sangre se derramaba
directamente en la cavidad pleural, cayendo sólo en pequefia cantidad dentro de pericardio, como ocurre en muchas de las heridas
cardíacas.

SOBRE LA DIFICULTAD DEL DIAQNÓSTICO, ETC.

8i

Por circunstancias que no son del caso relatar, no se hicieron algunos exámenes complemenlarios, que tal vez hubiesen dado alguna luz sobre la cuestión.

RESUMEN
Exponemos dos casos de heridas en la región precordial, penetrantes de tórax y con lesión de pulmón: Lino por arma blanca, en el que ia navaja se había quedado clavada y se la veía mover con cada movimiento cardíaco y en el que no existia perforación de pericardio ni lesión de corazón; bastaba para que se manifestase este síntoma el que la punta de la navaja estuviese apoyada sobre el pericardio.
Otro por arma de fuego y en el que el examen imaginario del trayecto seguido por la bala y el clínico del corazón, no nos permitió
descubrir la herida cardíaca, que más tarde comprobamos en la autopsia.
Consideramos íítil dar a conocer estos dos casos, que demues-
tran una vez más, lo difícil que es hacer el diagnóstico de las heridas cardiopericardiacas.

EXPERIENCIAS PSIQLIIATRICAS DE GLIERRA
por J(JAN J. LÓPEZ IBOJZ
Cntedrático de Medicina. Capitán médico asimilado
La guerra franco-prusiana de 1870 no aportó nada importante al conocimiento de las enfermedades mentales. La Psiquiatria no había adquirido todavia la madurez nosológica necesaria para poder resolver los nuevos problemas que toda guerra plaiitea. No existían criterios claros para ordenar los hechos y las expeiiencias. Era la época de Morel (1809 1876) y de Griesinger (1817-1868). El libro de Kahlbaum sobre la catatonía se publicó en 1874.
La guerra europea explotó, en cambio, en un momento en el que
se había conseguido una gran claridad en la clasificación de las
enfermedades mentales. Kraepelin había dado cima a sus más irnportantes trabajos y asi fué posible, a toda una generación de psiquiatras, afrontar con mirada líícida los problemas de Psiquiatria de guerra.
Se adquirieron conocimientos fundamentales, que hoy se hallan incorporados, quizás de un modo definitivo, a la ciencia psiquiatrica, esclareciéndose de una vez numerosos problemas etiológicos. La guerra deinostró que las dos grandes psicosis endógenas permanecen indemnes ante cualquier influjo psíquico o físico emanado de
ella. Ni las emociones, ni las heridas, ni las privaciones, ni los sobreesfuerzos, incrementaroii el níímero de esquizofrénicos ni el de maníaco-depresivos existentes. Esta experiencia iba en contra de todas las opiniones que por eiitonces se mantenían y, muy especialmente, contra la opinión del filisteo que cree en un incremento
desmesurado de las psicosis a consecuencia de los quebrantos bélicos. Las cuidadosas investigaciones de Bonhoffer en los 10.000
servios que cayeron piisioneros en un estado de extraordinario
agotamiento, con atrofias musculares difusas, insuficiencia cardiaca, edemas, etc., demostraron que no apareció en ellos ningíín incremento de las citadas psicosis endógenas. Lo mismo ocurrió en la guarnición de Przernysl (24.000 enfermos, de ellos una cuarta parte gravemente agotados), segííii las observaciones de Stiefler. A estos

ExPERIENcIAs PslQUIÁTRIGAs DE GUERRA
datos podriamos agregar los de Morchen, E. Meyer y tantos otros, así como las observaciones realizadas después, fuera de la guerra, en las grandes catástrofes, tales como la explosión de Ia fábrica Oppau con 657 muertos y 1977 heridos, y Ia de Courríére y en los terre(notos de Vaíparaíso y el sur de italia (Stíeríín) (1).
La guerra europea sirvió, además, para obtener un juicio más objetivo sobre las alteraciones psíquicas (no psicosis) derivadas de las emociones. Resulta de las observaciones de entonces — confirmadas
después — que a consecuencia de un choque emotivo pueden presentarse diversos tipos de alteraciones psíquicas tales como estupor, estados crepusculares, angustiosos, etc. Vstas alteraciones son siempre de tííro pasajero y muy escasa duración. Muchas veces dependen de las alteraciones vaso-motoras que acompafian al choque emotivo, pero quizás en algunos casos habria que atribuir tales alteraciones a auténticos estados de impotencia psíquica (Ohnmacht) para hacer frente a la situación, aunque Bonhoffer piense que más que de una verdadera impotencia se trata de una entrega a esa sensación de debilidad. Kehrer habla de los «sustos cristalizados», segíín la
frase de Ooethe y piensa en factores tiroideos. Lo que resulta indu-
dable ya hoy, después de ia experiencia de la guerra y de las leyes de seguros, es que cuando la alteíación psíquica se convierte en
permanente o dura mucho tiempo, absorbe una serie de factores puramente psicógenos, que no tienen ninguna relación directa )
casual con el choque emotivo sufrido. También el agotamiento físico puede producir alteraciones psiquicas, de tipo generalmente pasajero.
Qoldsteín habla de estados confusionales. Morawítz, de estados muy
análogos a la catatonía. La guerra — finalmente — enriqueció de un modo extraordinario
la psicopatología de los trastornos psiquicos de los traumatizados de cráneo. La enorme obra de Kleist sobre Oehirapafhologie, sea cualquiera el juicio que nos merezcan sus puntos de vista, lo demuestra cumplidamente. Pero no se trata sólo de un enriquecimiento empírico, a base de hechos concretos, sino de notables aportaciones teóricas al
conocimiento de las funciones del sistema nervioso y aun a la con-
(I) Los datos de Hudovernig (Budapest) que señalan doble número de ingresos por psicosis maníaco depresiva durante la guerra, han sido sometidos a una critica severa que los priva de valor. Están en contra de ios de Kreuser, Meyer, Sommer, Landenheimer y de ios autores antes citados. (Véase el capítulo de Kehrer en ei
Hamlbuch, de Bumke;.

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'cepción total del hombre enfermo, como lo demuestran los trabajos de Goldstein, Oelb, Poppelreuter, Grunbaum, Pfeiffer, Iserlin, Lange, etc.
Resulta, pues, plenamente justificado, el intento de tratar de recoger las experiencias psiquiátricas de nuestra guerra, que ofrece tantos hechos peculiares. En el presente trabajo nos proponemos dos objetivos: por un lado, un planteamiento de problemas con objeto de que se vayan aunando y esclareciendo los criterios que permiten
someter a una valoración unitaria los hechos y las estadísticas que se
vayan recogiendo. Por otro lado, exponer, en un momento en el que terminamos una etapa de nuestras actividades psiquiátricas, las observaciones recogidas durante la misma.
Sólo se podrán publicar cifras estadisticas que resulten interesantes al fimal de la guerra. Esto, por una serie considerable de razones. En primer lugar, sólo entonces será posible publicar los
tantos por cientos detallados con respecto al níímero de movilizados.
Tampoco es posible considerar concluída una experiencia en pleno curso de la misma, cuando Ias necesidades del servicio exigen tras-
lados continuos de enfermos e incluso el cierre de unas clínicas y la apertura de otras.
Además, para que la estadística total fuese íítil, se necesitaria
una cierta unidad de criterio diagnóstico entre los psiquiatras espaííoíes, que sólo en una pequeíía parte se halla conseguida. Unos pocos siguen con criterios de clasifiicación fuera de lugar y tiempo; pero la gran mayoria continíían aferrados a la sistemática kraepeliniana, no sólo en sus lineas generales, que conservan todo su valor, sino en sus pormenores. A esto contribuyó, decisivamente, el criterio mantenido por el fenecido Consejo Psiquiátrico Nacional que impuso esta clasificación con fines estadisticos. Jamás he podido comprender
las ventajas de Ia misma; al contrario, creo que cuando se trata de obtener cifras que tengan un valor comparativo, es necesario recurrir
a grandes grupos nosológicos que se mantengan inamovibles frente
a la pequeíía variación del criterio que se establece cada día en una
sistemática que, como la psiquiátrica, se halla en período evolutivo. Creo preferible usar un cuadro de clasificación análogo al que
propugnó hace algunos afios la «Asociación Alemana de Psiquiatría»
y que desde 1955 ha sido introducido en el Reich con carácter oficial.
K. Schneider afirma en un trabajo reciente que, en general, se ha
mostrado como muy adecuado a los fines propuestos. Claro es que
en ciertos grupos — psicosis endógenas — nunca se obtendrán cifras absolutamente comparables, dadas las diferencias de criterios entre

EXPERIENCIAS PSIQUIÁTRICAS DE GUERRA

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los psiquiatras a que antes aludíamos. Ni aun frente a los mismos enfermos se obtendrán idénticos diagnósticos por psiquiatras distintos (1). Fn muchos otros países se sigue también como en el nuestro, la tradición kraepeliniana de un modo demasiado rigido. Asi ocurre, por ejemplo, en Norleamérica. La clasificación aprobada por
la «American Psychiatric Asociation» en una reunión de 1954, contiene una larga serie de casillas. Basta enumerar, a guisa de ejemplo, las referentes a la psicosis maníaco-depresiva: tipo maniaco-depre-
sivo, circular, mixto, perplejo, estuporoso y otros tipos. No tiene más detalle de interés que el de que cada casilla va acompaiiada de un níirnero que permite referirla a la clasificación «standard» de las enfermedades, publicada por el «Commonwealth Funda.
Repasemos, pues, cada grupo de la clasificación alemana y anotemos las consideraciones y observaciones sugeridas por la guerra.

Oligofrenias congénifas ) adquiridas: a) Sin causa conocida. b) Debidas a una lesión cerebral demostrada.
c) Cretinismo. Fste capítulo es uno de los más importantes en Psiquiatría militar, tanto en los tiempos de paz, como en los de guerra. Algunos
autores refieren cifras muy altas de oligofrénicos, observados en los departamentos psiquiátricos militares. Asi, por ejemplo, FribourgBlanc, dice que entre 100 reclutas franceses, 25 eran oligofrénicos,
en 10 de los cuales se trataba de casos complicados con rasgos psicopáticos («debilité compliquée»). Las cifras de los alemanes son menores, pero léngase en cuenta que se refieren a los débiles mentales procedentes de soldados ya admitidos en filas. Heidenhain, en un libro reciente de psiquiatria militar, cita una estadística en la que el níimero de oligofrénicos alcanza al 5,7 por 100, frente al 5,6 por 100
de esquizofrénicos y el 10,4 por 100 de tentativas de suicidio. (Véanse las estadisticas de ]ungblut). Fn un lote de 150 ingresos por diversas afecciones mentales (reclutas y soldados), en el Manicomio Provincial de Valladolid, había 42 oligofrénicos (2).
(1) Los jueces de los tribunales de oposiciones deberian reflexionar uu poco
sobre este punto. (2) Esta cifra corresponde al período 18-7-1936 a118-8-1938. Debo estas cifras
del Manicomio de Valladolid (de cuya sección militar he estado encargado varios meses), a la amabilidad del Dr. Villacián. La cifra total de ingresos durante el citado periodo (ingresos militares y no militares) asciende a 603.

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Pero esta cifra no abarca a todos los declarados iníitiies por
oligofrenia, puesto que también algunos de éstos son examinados en las Clínicas de Comprobación. En un lote de 604 enfermos de todas clases, procedentes de esta clínica, en 21 se diagnosticó una oligofrenia.
El primer problema que plantean los enfermos de este grupo, es
el de su utilidad o inutilidad para el servicio militar. No cabe duda de
que los grados extremos de enfermedad (idiotas o imbéciles profundos), no ofrecen dificultad de ninguna clase. Otra es la cuestión cuando se trata de los grados menos acentuados de esta enfermedad. Con el buen propósito, seguramente, de dar unas normas fijas y que eviten dudas y faciliten decisiones, el cuadro actual de inutilidades establece estos dos grupos: a) idiotismo evidente, caracterizado por estigmas fisicos y psíquicos degenerativos; b) imbecilidad y debilidad mental comprobadas mediante métodos psicoméiricos que acusen una edad mental inferior a ocho aííos, previa observación; c) debilidad mental comprobada por c<test» psicométricos que acusen una
edad entre ocho y doce años. Los dos primeros son iníitiles totales y
los comprendidos en el c) íitiles para servicios auxiliares.
El examen detenido del material que hemos tenido ocasión de
observar, nos ha sugerido problemas y puntos de vista que conviene publicar.
Sí se practicase, sistemáticamente, uii nivel mental a todos los reclutas, quedarían muchos más excluídos de los que actualmente lo son. Podenwaídt demostró, hace ya muchos años, cuán enormes lagunas de conocimientos existían en los soldados alemanes. Cualquier escala de edad mental que se use, supone la existencia de unos ciertos conocimientos adquiridos. Nosotros utilizamos la de Terman;
pero aunque se quieran usar «test» como el de Pintner-Paterson que puede practicarse incluso en sordomudos o extranjeros, la dificultad no queda resuelta. En general, nuestros reclutas dan edades demasiado bajas y rlue no corresponden a lo riue la observación y el hecho
social asignan como nivel mental del examinado. Hemos encontrado
contradicciones tan extrañas y curiosas entre ambos sistemas de valo-
ración, que cada día somos más escépticos respecto al resultado de
las pruebas. Un recluta que con el Pintner-Paterson alcanzaba sólo cinco afios de edad mental, servía de camarero en un gran café. Podrá esgrimirse en favor de la escala de edad mental, la necesidad de que se practique de un modo exacto y por personal muy experimentado. Algunos de los nuestros han sido determinados en el Instituto Psico-

EXPERIENCIAS PSIQUIÁTRICAS DE GUERRA

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técnico. Pero por perfecta que sea la técnica, nunca logrará sojuzgar las causas de error, enormes y frecuentes, que produce la mala volun-
tad y el desinterés del examinado. Las escalas psicométricas, cortan óe un modo tajante unas edades de otras. La realidad no ofrece esos saltos. Un mes de diferencia basta para decidir la suerte de un recluta;
esta pequeña diferencia puede depender de tantas otras causas residentes en el examinado y en el examinador, que no puede menos de pensarse que la quiebra es del sistema. Por otra parte, no debemos,
en el estado médico actual, tratar de crear un sistema tan puramente mecánico de clasificación, que desprovea del sentido de Ia responsa-
bilidad y del esfuerzo a quien lo practica. Algunos médicos conceden, a veces, más valor a su humana apreciación que a la filigrana de la
medida. A mi juicio, con recto sentido de la realidad.
No es esto sólo. El problema tiene otros matices más hondos. Puede asegurarse que gran níimero de débiles mentales, son excelentes soldados. La disciplina, el orden, el hecho de ser mandados,
son precisamente las circunstancias de medio que ellos necesitan.
Supuesto un mínimo de condiciones intelectuales, la utilidad social y bélica de un hombre depende más bien de sus condiciones caracterológicas. Y éstas quedan totalmente al inargen de las medidas psicoméfricas.
Muchos débiles mentales poseen graves defectos éticos y del
carácter. Su utilidad bélica suele ser nula y en ocasiones negativa. Se da el caso frecuente de débiles mentales psicométricamente com-
prendidos entre los ocho y doce años que son, aunque no se quiera, iníitiles totales, porque se convierten en elementos perturbadores e inasequibles a la disciplina militar. Por ello, los franceses distinguen entre debilidad simple y debilidad complicada, y también los alemanes conceden gran importancia a esta faceta de la debilidad. El 50 por 100 de los criminales recidivantes (Warstadt), el 21 por 100 de los mendigos (Bonhoffer), el 56,5 por 100 de los que cometen delitos
contra las costumbres (Aschaffenburg), el 22 por 100 de los delincuentes de sangre (Bonhoffer), el 15 por 100 de los condenados a cadena perpetua (Lumpp), el 14 por 100 de los estafadores (Riedl), el 51 por 107 de los ladrones (Riedl) y el 25,1 por 100 de los delincuentes habituales (Riejd), son oligofrénicos. Estas cifras demuestran la importancia de las anomalias caracterológicas de los débiles mentales.
Por si fuera poco, Wilmanns afirma que la mayoría de los imbéciles que fracasan en la guerra, lo deben a defectos de carácter, no a defectos intelectuales. Por consiguiente, es necesario dar lugar a

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esfa valoración de resfo de la personalidad en la discriminación de
la utilidad o inufilidad de un recluta y abandonar el criferio estricto
de la edad mcnfal (1). Este estudio de la personalidad total, basado en el curso vital del
sujeto, nos proporcionará la mejor indicación de la posible utilidad o
inutilidad del recluta. Pero, además, una vez sentada ésta, nos permi-
tirá utilizarlo en los servicios más adecuados. Es este otro aspecto del cuadro de inutilidades sobre el que queremos llamar la otención.
Los declarados íítiles para servicios auxiliares, no lo son para cualquier servicio. Ciertos débiles mentales, con debilidad profunda, cumplirán muy mal un papel de ordenanza y pueden ser muy íítijes en trabajos de tipo mecánico, y viceversa, ciertos íítites con defectos
corporales, fracasan en estos tlabajos y serian excelentes ordenanzas.
A cada declaración de utilidad para servicios auxiliares, deberia
acompañar una nota de aquellos servicios para los que se le considera apto. La creciente complicación técnica de los ejércitos modernos,
ha creado una gran variedad de servicios y ocupaciones dentro de los mismos. Algunos de ellos exigen un rendimiento y calidad fisica y psiquica, incluso superiores a los del hombre medio y otros, en cam-
bio, permiten la amplia utilización de los infradotados. En momentos de peligro, muy pocos deben quedarse al margen de la función bélica, pero «the right man in the right place».
La guerra, rlue fiene, a mi juicio, unas evidenfes virfudes biológicas posifivas, puede tener ofras negativas, si no se buscan influencias compensadoras. Esto puede ocurrir con los débiles mentales. Se halla bien comprobado que son más fecundos que el hombre medio. Los hijos de familias muy numerosas ingresan en las escuelas para retrasados en un 6,6 por '100, mientras que los de la población media sólo lo hacen en un 1,5 por 100 a un 2 por 100. Las madres de los niños de escuelas para retrasados tienen en Stuttgart, por término medio, 4,2 hijos, mientras que las de los niños no retrasados mentales sólo tienen 2,2 hijos. Podríamos multiplicar las estadisticas. Ahora bien, si la selección negativa que la guerra ejerce sobre los mejores, la incrementamos con este amoroso cuidado por los débiles mentales, no cabe duda de que hacemos una eugenesia negativa. El problema eugenésico de la oligofrenia no lo plantean los idiotas, que mueren sin sucesión, y que a la fuerza, parecen

(l) De la aplicaci6n de la tey alemana de esterilizaci6n resulta el mismo criterio (Véase entre otros, Meggendorfer).

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recesivos, sino ciertos grupos de débiles mentales que se reproducen con gran facilidad. Afortunadamente, pocos de éstos (porque no alegan nada y el buen criterio de los médicos lo evita) caen en las garras de una escala psicométrica, porque sino, l,qué resultado
obtendríamos'i
Examinemos ahora el problema de los débiles mentales que ya están en el Ejército. Lln organismo cuanto más insuficiente es,
desde el punto de vista biológico, peor se adapta. Es natural, pues, que al arrancar algunos débiles de su medio social y físico habitual,
y transplantarlos a otro, fracasen. Esto puede ocurrir cuando se les somete a exigencias especiales, como ocurre en Ia guerra. Entonces pueden presentar ciertas reacciones que, con Schneíder, podríamos llamar reacciones de fondo («Híntergrundreaktíon»). La más frecuente es la derivada de una situación de angustia que se elabora de un modo morboso. Así vemos débiles que reccionan con la huída, la deserción, etc., ante la situación de peligro, pero un análisis detallado de la trama psicopatológica del caso, demostrará, casi siempre, que también aquí han sido más decisivos los factores de carácter que los intelectuales. A veces, incluso, puede ocurrir que estos ílltimos impidan la captación del peligro con la clarividencia necesaria para
sentir angustia y miedo. Tengo la impresión de que tales reacciones
de fondo, que ya Kretschmer había descrito en ciertos traumatizados de cráneo, asientan sobre un fondo de debilidad biológica general, en la cual la flojedad de la estructura pstrluica de las capas intelectuales superiores puede ser o no, un elemento.

Esriuizofreni as (í).
Nuestra guerra ha confirmado la experiencia de la guerra
europea, salvo algítn pormenor, del que luego nos ocuparemos. Podemos seguir manteniendo el dogma de la inconmovilidad de las psicosis endógenas. La guerra no aumenta el nítmero de esquizofrénicos ni el de maníaco-depresivos. Ni los disminuye. Decimos esto, especialmente, a propósito de estos ítltimos enfermos. Todavia hay quien cree que un cambio radical en las condiciones de medio puede influir, decisivamente, en una fase maníaca o melancólica. Pues bien,
leves, pero auténticas, es decir, constituídas por una depresión de los

Il) De 210 ingresos en el Manicomio de Valladolid, 22 eran esquizofrénicos, a los que hay que agregar l2 del Servicio de Comprobacídn

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sentimientos vitales, que siguen, con oscilaciones de su sobreestructura psíquica, pero en el fondo idénticas a si mismas, a pesar de que el enfermo ha sido sometido a los influjos más fuertes que pueden
proporcionar una revolución y una guerra. Sentada esta conclusión, anotemos unos cuantos hechos y ohser-
vaciones que permiten ampliar la experiencia acerca de la influencia de la guerra en las psicosis endógenas.
En primer término, es necesario ponerse de acuerdo en el diagnóstico de la esquizofrenia. Esto es esencial para valorar justamente los datos de la guerra. Entre los psiquiatras españoles se
ahusa de los diagnósticos de esquizofrenia reactiva y aun sintomática. Hay en esto un poco de psicología de «nuevo rico» de
la ciencia.
Por otro lado, el diagnóstico de la esquizofrenia ha alcanzado hoy día una amplitud que algunos califican de desmesurada. De aqui
las tentativas que hacen ciertas escuelas por mantener y ciear giupos
de enfermos que se separan de aquella gran unidad, formando una entidad aparte. Los recientes trabajos de Leonhard constituyen,
aunque varíe un tanto el método, una continuación manifiesta y
evidente de los esfuerzos de Kleist. Pero la gran mayoría de los psiquiatras utilizan hoy el diagnóstico de esquizofrenia con una enorme frecuencia. K. Schneider propugna una especie de delimi-
tación negativa que comprende todas aquellas psicosis cuyo origen somático no se conoce, que no son psíquicamente reactivas y que no pertenecen al grupo maníaco-depresivo. Aunque se tratase sólo de una delimitación negativa, ya tendría su utilidad con fines estadís-
ticos, puesto que mantendría la pureza de los otros grupos noso-
lógicos y no crearía agrupaciones artificiales e inconsistentes que el
menor viento crítico arrastraría.
Pero aparte de ello, nosotros creemos que una vez delimitado negafivamenfe el grupo, se encuentran cierfos sínfomas, comunes
a él, que permifen un diagnósfico posifi vo. A ellos recurre el psiquiatra para hacer los diagnósticos. En esta serie de síntomas no incluimos ciertamente, la catatonía o el concepto ambiguo y un tanto
aleatorio de autismo, sino otros que el cuidadoso análisis fenomeno-
lógico de los ííltimos años ha permitido aislar. Entre los trastornos del pensamiento, no es lo más interesante la disgregación esquizo-
frénica, puesto que ésta se presenta tardiamente casi siempre, y
cuando lo hace de un modo agudo es, a veces, muy difícil de dife-
renciar de la amencia de las psicosis heterónomas; en cambio, esti-

ExPERIENcIAs PslQUIÁTRIGAs DE GUERRA

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mamos como fundamentales asideros para establecer un diagnóstico, los trastornos de la actividad que se reflejan en el curso del pensamiento, tales como las inspiraciones o asaltos del pensamiento, los robos del mismo, su sonoridad, su influjo direcfo percibido como una sugestión exfrana ) el delirio primario, irreductible, percibido como un senfirse aludido sin que pueda el enfermo atribuirlo a cualquier fenómeno del contorno. Las funciones perceptiva y volitiva ofrecen también trastornos de análogo matiz. No es que el esquizofrénico esté alucinado, sino que sus alucinaciones se hallan caracterizadas por ciertos rasgos, bien conocidos por cualquier psiquiatra. El diálogo alucinaforio, las voces en forma de pregunfa
) respuesta, las alucinaciones safélites tenaces de los acfos que el
enfermo realiza y aquellas otras cogniciones súbitas, voz con la que podríamos expresar los matices psicológicos de la «Bewustheít»,
son los más frecuentes. También la actividad del yo, manifestada en
actos, se siente análogamente trastornada; ésfos son impuesfos, forzados de una manera direcfa, inexplicables, sin ofras operaciones psíquicas intermediarias. Finalmente, la afectividad ofrece caracteres singulares; los trastornos cuantitativos (parálisis de los afectos, etc.) no son lo más interesante, sino aquel cambio de humor fundamental que podriamos llamar foria esquizofrénica.
Es verdad que algunos de estos síntomas pueden encontrarse en otras psicosis. Pero no es lo fundamental. Lína gran riqueza y perseverancia de ellos apenas se encontrarán fuera de la esquizofrenia. Sólo cuando se hallen en otras psicosis podemos hablar de esquizofrenia sintomática. Leibig ha investigado con este criterio un numeroso grupo de psicosis no esquizofrénicas. En 1006 sólo en 16 halló tal sintomatología y este grupo de 16 se descomponía así: tres traumatizados de cráneo, cinco paraliticos (casi todos tratados con piretoterapia), un encefalítico y siete epilépticos, casi todos en estado crepuscular. Nosotros hemos encontrado una psicosis sintomática esquizofrénica típica, consecutiva a un proceso pulmonaI agudo, encronizado siempre luego en forma de pleuresía. La psicosis duró más de un año sin variaciones y luego curó rápidamente sin tratamiento. La catamnesis confirma la curación
cuatro años después. En resumen, pues, las esquizofienias sintomáticas son rari-
simas. Durante la guerra no hemos visto ninguna que merezca el calificativo de fal. Es muy importante este criterio cuando se trata de dictaminar si la enfermedad depende o no de los quebrantos o

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lesiones de la guerra. Muchas veces se habla, entre nosotros, de reacción esquizofrénica o de esquizofrenia reactiva, confundiendo lamentablemente los términos. Al hablar de reacción puede pensarse en una reacción de tipo biológico. En este sentido piensa Bumke que la esquizofrenia es una forma de reacción exógena, aunque quizá el tóxico sea endógeno y esté preparada por un fondo genotípico innegable. Pero no por ello debemos usar el nombre de esquizofrenia reactiva, porque entonces habia que aplicarlo a todos los enfermos.
La palabra reactiva alude, en lenguaje psiquiátrico preciso, a reacción psiquica. Dejando aparte las «reacciones de contraste» de
Emmingaus y Ziehen (tristeza que se trueca en alegria, etc.). Lo
fundamental de la reacción psíquica, tal como Ia definió jaspers,
consiste en que el contenido de la misma esté en reacción compren-
sible con la vivencia y que no se hubiese presentado sin ella. El
concepto de anormalidad reactiva de Hellpach coincide, aunque no exactamente, con el de jaspers. Por lo menos existen numerosas
zonas de tránsito.
Ateniéndose a esta precisión diagnóstica, rápidamente se ve cuán raras son las auténticas esquizofrenias reactivas. Tampoco durante /a guerra hemos visto un caso que pueda diagnosticarse coriio tal.
?,En qué sentido y modo puede, pues, influenciar la guerra la aparición de las esquizofrentas'? Probablemente sólo en uno: en el de
facilitar su diagnóstico precoz, circunstancia que hay que tener en cuenta cuando se trata de comprobar cifras de ingresos en los
establecimientos. El sujeto que llevando la enfermedad ya, aunque no reconocida — sólo los familiares notan alguna rareza o cambio, sin atribuirles valor patológico —, es arrancado a su medio habitual y sometido a las exigencias de adaptación que supone este cambio,
fracasa. Este que podriamos llamar fiacaso esquizofrénico, que se
vive muy netamente por el enfermo con un sentimiento de insu-
ficiencia, o de paralización de sus actividades, motiva reacciones
anormales, que permiten una observación precoz por parte del psiquiatra e, incluso, una aparición en la superficie de ciertos
sintomas que antes estaban como sumergidos. Pero no hay que pensar forzosamente en una explosión sííbita o brutal de la sintoma-
tología esquizofrénica; en nuestro material ésta es rara, siendo mucho más frecuente la forma largada que deja de serlo de un modo suave. Lo que más influye en esta manifestación no son los trabajos fisicos —.aunque es posible que el agotamiento desempeñe un cierto papel —, sino las tensiones psíquicas. Es el «yo» que se esfuerza y

EXPERIENCIAS PSIQUIÁTRICAS DE GUERRA

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que, ya enfermo, tracasa. Algunos de los enfermos de este tipo que
hemos visto procedian de las Academias de alféreces, en las cuales los cursos preparatorios exigen una iensión y un esfuerzo conside-
rables por parte de los alumnos.
Pstos casos son análogos a los ya observados en la práctica civil: el estudiante aprovechado y brillante, cuyo primer sintoma que pone en el camino de un diagnóstico de esquizofrenia, es el del
fracaso en sus estudios.
También se presenta el caso opuesto o sea el esquizofrénico que
tolera — incluso brillantemente — la vida de campaíía. Recuérdese el
ejemplo de «ja indiferencia esquizofrénica es muy apreciada en los campos de batalla». Schmidt ha publicado un caso de un hebefrénico que cumplía muy bien el servicio. Tintemann, Bonhoeffer y Gauthier
han publicado otros. Heíndenhaín cita dos en su monografia, los dos
ocurridos en tiempo de paz. En uno se descubrió la enfermedad por
una denuncia que presentó el enfermo al Ministro de Propaganda
contra todos los oficiales de su compaííía. Nosotros hemos visto dos
casos. Lino de un voluntario (requeté) que es declarado iníítil, después de largos meses de servicio en el frente, por una lesión valvular.
Vuelve a presentarse y a prestar nuevos servicios de avanzadas. Ej
motivo del reconocimiento psiquiátrico fué una autolesión por disparo, al parecer casual, cuyas circunstancias no pudieron precisarse bien, porque el enfermo no daba ninguna explicación del hecho («porque si, ocurrió así», etc.) y que le produjo la lesión del ciático izquierdo a nivel del tercio inferior de la pierna. Se trataba de una esquizofrenia residual. Et otro caso, también un esquizofrénico residual, fué hospitalizado por herida en el hombro. En el hospital llamó la atención del médico por su apatía, indiferencia, desaliño, etc., siendo
sometido a observación psiquiátrica.

Círculo maniaco-depreslvo (t8 observaciones). a) f ases maníacas y depresivas. b) Constitución hipertímica y ciclotimica. También en este grupo existen numerosos problemas nosológicos que no podemos ni apenas esbozar. Como nos ocupamos sólo de las psicosis de guerra, podemos dejar de lado el espinoso problema de los límites de este grupo con las psicosis climatéricas e
involutivas.
Aun dentro del circulo estrecho de la maníacodepresiva, existen
criterios variables. Nos limitaremos a seííalar el nuestro. Nosotros

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fratamos, en general, de hacer un diagnósfico positi vo de la enfermedad, buscando el núcleo de la misma en una depresión o exattación de los sentimientos vitales (K. Schneider). No es fácil adquirir por descripción un conocimiento claro acerca de los sentimientos vitales. Pero el contacto con los enfermos, y en general, con el hombre, lo enseña con rapidez. Los demás síntomas del círculo maníacodepresivo, debemos valorarlos teniendo muy en cuenta, como dice
Boestroem, su cortejo acompañante. Hay que señalar un fenómeno muy curioso que se presenta en el
espiritu del psiquiatra cuando trata de establecer un diagnóstico dife-
rencial dudoso con la esquizofrenia: cuando un enfermo presenta síntomas de ambos circulos, maníaco-depresivo y esquizofrénico, existe la tendencia a supravalorar unos u otros. Bien es verdad que existen otros psiquiatras que, puestos en el trance de diagnosticar, buscan Ia fácil salida de las psicosis mixtas. Pero si es indudable que las psicosis mixtas existen, no lo es menos su rareza y la necesidad de montar el diagnóstico no sólo sobre bases clínicas, sino genealógicas.
Wílmanns dice que se suele conceder mayor rango diagnóstico
a los síntomas maniaco-depresivos. También Bumke se inclina por ello. Otros en cambio lo conceden a la serie esquizofrénica. Nosotros aceptamos esta ííltima postura, siempre que se entienda por sínfo-
mas de la serie esquizofrénica los que antes hemos señalado y no
los más aparatosos, pero más banales de Ia catatonía, autismo, etc.
Lange demostró hace ya mucho tiempo la frecuencia en las psicosis maníaco-depresivas de frecuentes síntomas catatónicos.
Las melancolíasreactivas, en el puro sentido de reacción psiquica de que antes hablamos, son más frecuentes que las esquizofrenias
reactivas. En nuestra guerra las hemos observado varias veces, pero
si se investiga cuidadosamente la constitución y anamnesis del enfermo, no es raro encontrar un fondo constitucional evidente que, por otra parte, es necesario para la aparición de la psicosis.

Trastornos psíquicos consecutivos a heridas cerebrales: a) Psicosis traumáticas agudas (psicosis de conmoción). b) Secuelas traumáticas (trastornos epilépticos, etc.)
Durante nuestra guerra, como en las demás, los casos que entran
en este apartado son numerosos. La experiencia es tan interesante y numerosa, que reservo para un trabajo posterior el dar cuenta de ella. Sólo quiero llamar la atención sobre el abuso de la designación de «demencia trauníátíca». Con Kretschmer, Popelreutei, Peíchhardt

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y otros, preferimos emplear designaciones que induzcan menos a
error y no supongan un trastorno tan claramente definido como
designa la palabra «demencia». Por esta razón preferimos usar la expresión de «debilidad cerebral post-traumátíca» u otra análoga. Una
observación más: creemos necesario describir bien los síntomas del
herido y no contentarse con vagas expresiones. Sólo así podrá utilizarse al final de la guerra todo el material publicado.
Parálisis progresiva. Trastornos psíquicos en la lúes cerebral y en la tabes. Encetalítís epidémica. Trastornos psiquicos de edades avanzadas. Corea de Fluntigton. Alteraciones psíquicas de enfermedades cerebrales (tumor, esclerosis en placas, etc.) Trastornos psíquicos e infecciones agudas, enfermedades de los órganos internos, enfeímedades generales y caquexias. La guerra no nos ha aportado observaciones que alteren lo ya
conocido respecto a estas enfermedades. No hemos visto ni un solo
caso de encefaliiis letárgica. Uno que ingresó en nuestro servicio con el diagnóslico de encefalitis demostró ser una fiebre de malta. Psíquicamente presentaba alteraciones del humor, que oscilaban entre la tristeza y la irritabilidad, gran apatía e indiferencia. Orgánicamente presentaba, aparte del curso febril, algias nerviosas y musculares difusas, higado doloroso, etc.
Aunque sea de paso, queremos llamar la atención sobre una tarea a realizar muy interesante desde el punto de vista de la higiene racial. Ps posible aprovechar el inmenso trabajo de selección que se hace en las cajas de reclutas y en las salas de comprobación para establecer un nivel de salud en españa y para poder descubrir las diversas estirpes de enfermedades hereditarias que entre nosotros se encuentran. (Nosotros hemos encontrado, entre otras, una de Huntington, no confirmada por autopsia).
A primera vista llama ya la atención el diverso valor biológico de los reclutas y soldados segíin la región de que proceden. Pero
necesitanios estudios estadisticos y minuciosos. Sólo así sería posi-
ble en su día, propugnar una higiene racial positiva, íinica que hallaria buena acogida entre nosotros.
Toxicomanías.— Ningíin caso. Probablemente nuestro material
es insuficiente.

JUAN J. LÓPEz IBOR
Alteraciones psfquicas en ofras alferaciones (hipnóticos, plomo,
mercurio, arsénico, sulfuro de carbono, óxido de carbono, etc.). No hemos observado níngíín caso interesante desde el punto de vista de la experiencia de guerra. En la clinica de comprobación hemos tenido ocasión de reconocer diversos casos de más interés neurológico que psiquiátrico. Asi, una intoxicación saturnina y otra por el tetraetilato de plomo, con una polineuritis y un síndrome de ataxia nerviosa aguda.
a) Epilepsia sin causa conocida. b) Epilepsia sinfomática (en tanto que no pueda ser incluida en otro grupo). Fí examen de presuntos epilépticos para su declaración o utilidad ofrece un material abundante y exige una precisión y rapidez diagnóstica como no es necesaria en la práctica civil. Hemos recogido numerosos casos, cuyo estudio publicaremos más adelante, así como nuestra experiencia de los métodos de provocación de los accesos epilépticos y de la necesaria prudencia en la valoración de la epilepsia experimental. También reservamos para esta segunda aportación la descripción de otros métodos que permiten el diagnóstico de esta enfermedad, asi como la valoración militar de la misma.
Alcoho/ismo.— Nuestra experiencia es insuficiente para que
merezca los honores del comentario.
Personalidades psicopá ficas.
reacciones anormales:
a) Reacciones y desarrollos paranoicos (querulantes, etc.) b) Reacciones depresivas (no correspondientes al círculo maníaco-depresivo). c) Reacciones de los detenidos o reclusos. d) Neurosis de renta o indemnización. e) Otras reacciones psicógenas. f) Locura inducida.
Psicópatas jóvenes.
Hablaremos de todo este grupo conjuntamente. No cabe duda de que dentro de este grupo hay enfermos interesantisimos.
El problema de los psicópatas es uno de los más apasionantes en la guerra. No hay una estadistica nacional ni extranjera que pueda darnos una idea del níímero de psicópatas que normalmente existen

EXPERIENCIAS PSIQUIÁTRICAS DE GUERRA
en un ejército, pero no por eso podemos desconocer su importancia. Muchos psicópatas no pasan nunca por manos médicas; otros lo hacen so capa de enfermedades orgánicas o más bien de neurosis orgánicas. Por ello, a medida que dura el sobreesfuerzo a que se somete un país en guerra, el número de ellos iiue llegan a manos del médico es mayor. Se trata de organismos biológicos infradotados que no pueden ser puestos en tensión de un modo indefinido.
Sin embargo, seria un error creer que todo lo psicopático es socialmente negativo. Hemos de modificar en este punto nuestras concepciones. Hay rasgos psicopáticos que aparecen en personas cuyas virtudes biológicas compensan con creces dicha anomalía. Incluso hay rasgos psicopáticos «deseables» en un momento determinado, siempre y cuando éstos no alcancen a perturbar la vida social, sino más bien a «reordenar» una vida social perturbada. Algunos psicópatas fanáticos constituyen un excelente ejemplo
de ello.
Muchos psicópatas pueden ser excelentes soldados y de ellos hemos visto más de un ejemplo en esta guerra. Pertenecen a los grupos de psicópatas fanáticos, explosivos y fríos de ánimo. En cambio, los depresivos, inestables, histéricos (ansiosos de valor) y asténicos, son difícilmente adaptables a la vida militar. Heidenhain y otros autores opinan que muchos anancásticos encuentran en la vida
militar un medio adecuado para cohibir sus obsesiones. La férrea
disciplina militar les impide dar rienda suelta a sus dudas, escríipulos
y demás síntomas, y por tanto, a sus sufrimientos. Nuestra expe-
riencia es distinta y esta diferencia tiene su explicación. La vida militar en tiempo de paz ofrece, en efecto, esas vías de coerción para
la enfermedad. Pero en la guerra aumentan las responsabilidades individuales. Esto ocurre especialmente con los oficiales. Ej sentir sobre sí la responsabilidad del mando frente al enemigo incrementa las manifestaciones morbosas, no por el hecho del peligro, sino por
el ya citado de la responsabilidad.
Es muy curioso observar que salvo casos como el citado, la guerra deja bastante indemnes y libres de su influjo a gran níimero de
neurósicos. Es opinión común creer que por una parte, tales enfer-
mos deben agravarse al aumentar el número de dificultades de la vida
externa, y que por otra parte, deben sentirse mejor, porque aquellas dificultades «no les dejan pensar en si».
Nuestra experiencia es bien otra. Las neurosis bien consfifuídas
son edificios muy sólidos y resisfenies a es/as fluctuaciones ecolo-

JUAN J. LÓPEZ IBOR
gicas. Esta ininfluenciabilidad demuestra la gran importancia de los factores endógenos en su determinismo.
Al hablar de neurosis bien constituidas, no nos referimos naturalmente a las reacciones psícogenas. De éstas, toda guerra ofrece
abundante material.
Pero también la nuestra nos ha hecho revelaciones que estimo
sorprendentes. En primer lugar, hay que seííalar su escasez frente a
lo que ocurrió durante la guerra europea. Es posible que los psiquiaIras las crean muy escasas, porque no llegan a sus inanos, dada la organización de la Sanidad Militar. Pero, sin que en este momento podamos dar cifras, esta impresión es evidente. En un lote de 600 enfermos de una clínica mixta de comprobación y neurología, su
níímero alcanza sólo a 15.
En segundo lugar, llama la atención su simplicidad. El tipo más
frecuente es el estupor histérico. Es mucho más raro el temblor — no
hemos visto más que dos casos típicos —. Salvo excepciones, son reacciones pasajeras y rápidamente curables.
Un tercer tipo observado es el puerilismo. El análisis psicológico de estos casos ha demostrado, además, que no han sido los factores específicos de la guerra — espanto — los determinantes de las reacciones. En la mayoría de los casos, se trataba de conflictos de tipo individual, surgidos con ocasión de la guerra.
Ejemplo:
XX. Ingresó en la clinica en estado de completo estupor. Con psicoterapia, reforzada por la presencia de la familia; cesa el estupor a los cinco dias y a los 15 sale de alta. A los dos meses tiene uua fuga histérica del frente. El enfermo estaba en un batallón de esquiadores en un frente «tranquilo». Trataba de ingresar en la academia de aiféreces, donde no se le admite por defectos de tramitación del expediente Se inscribe en un banderín del Tercio y entonces aparece ia fuga histérica. Ingresa en la clinica con nuevo estupor, que cesa como el anterior a los pocos dias. Entonces se pone en claro su incompatibilidad con el jefe de su unidad. Vuelve a incorporarse a unidad distinta. Desde entonces,
no ha vuelto a tener nada.
Es interesante y casi imprescindible hacer en la medida de lo
posible, el diagnóstico diferencial entre puerilismo y pseudodemencia. La pseudodemencia esconde casi siempre una raíz de culpabilidad.
Boestroem llamó hace ya tiempo la atención sobre ello y aunque
no hay que realizar el examen del pseudodemente con este prejuicio, el juicio a posteriori nos confirma muchas veces esta apreciación.

EXPERIENCIAS PSIQUIÁTRICAS DE GUERRA
Todos los casos de. pseudodemencia que hemos visto correspondían a procesados o a sujetos que temian se les procesase por una falta
o delito cometido. Es indudable que en estos cuadros entran muchos elementos claramente conscientes, aunque en un momento deter-
minado el organismo ponga en marcha mecanismos histéricos, que siempre tiene a su disposición todo hombre, si bien haya muchos que jamás o nunca los utilicen. Quizás porque tengan otros recursos de mayor valor biológico y social.
Ante el hecho antes citado de la escasez y simplicidad de las reacciones psicógenas en nuestra guerra, hemos tratado de buscar una explicación. Es necesario que la experiencia se sedimente antes de hallar una definitiva, pero no cabe duda de que en ello deben influir factores raciales y sociales. Por mi parte, tengo la firme persuasión de que aquella frase de «la reserva espiritual de los
españoles» no es un mito. Hay algo en ellos que les mantiene enhiestos en circunstancias adversas. Quizás las condiciones biológicas propias — raza —, quizás su propia estructura individual, aquel
«eje diamantino» de que hablaba Ganivet. La guerra europea agotó espiritualmente a los contendientes de
un modo rápido. Aparte de las explicaciones que entonces se dieron del mecanismo de Ias neurosis («voluntad de enfermedad», aprovechamiento a los reflejos de «quedarse como Inuerto» o de la «tempestad de movimientos» por hipobulia, etc.) (í), no cabe duda de que existió un factor colectivo. Wielfeldt ha publicado recientemente un trabajo sobre «la neurosis de guerra como enfermedad por defecto psíquico-social». Escrito sin conocer los trabajos de neurosis social de V. Weizacker, recuerda un poco su postura. En resumen, viene a decir, que en la pasada guerra europea hubo un empobrecimiento crónico de Ia capa afectiva, de tal suerte, que los soldados fueron
incapaces de reaccionar de un modo adecuado a los traumas
psíquicos. «En las guerras de antes bastaba la unión natural del pueblo y el gran influjo del caudillo para mantener un estado afectivo positivo en los soldados». Las neurosis de guerra no son para el citado autor reacciones con finalidad, sino el resultado de aquel empobrecimiento afectivo. Los síntomas dicen: «así no va bien». Con ello se crea una tendencia anagógica y la tendencia curativa del enfermo no era falsa, como pretendian los médicos.
il) Véanse las sesiones de la Asoc!acíóu Alemana de Psiquiatría (Kriegstaguug der D. V. fgr Psychíatríe eu Munich, 19IG).

JUAN J. LÓPEz iBQR

No podemos entretenernos, en un trabalo general, en el examen

de esta doctrina. Pero sl podemos aflirmar que este empobrecimiento

general de los

afecfos

—
riue

esfaría

mejor

designado

con la

expre

sión «falta de fono heroico» — es un factor colectivo predisponenfe

a la aparición de las neurosis y falfa entre nosotros. De suerte

que siguen en pleno vigor para nosotros los factores psicológicos

individuales en el determinismo de las reacciones psicógenas, con

las caracteristicas antes seííaladas.

PFSLÍMEN
Las experiencias psiquiátricas de nuestra guerra ofrecen matices particulares. Se confirma el dogma de la inamovilidad de las psicosis endógenas (esquizofrenia y maniaco-depresiva). Por lo que se refiere a la esquizofrenia sólo se reconoce la influencia sobre el diagnóstico precoz en los casos de «fracaso esquizofrénico». Las depresiones endógenas tampoco se influencian por la guerra. Se señala el fracaso de los métodos psicométricos en la determinación de la utilidad o inutilidad para el servicio militar de los oligofrénicos. Tan importante como el nivel intelectual son las condiciones caracterológicas.
Muchos débiles e infradotados son excelentes soldados. También lo
son muchos psicópatas. Las neurosis bien constituidas (neurósicos orgánicos, etc.) permanecen bastante indemnes ante los traumas psiquicos de la guerra. Es un hecho sorprendente en nuestra guerra
el escaso níímero de reacciones psicógenas (histéricos) y su simpli-
cidad; esta escasez sólo puede ser atribuida a las modalidades raciales de nuestro pueblo y al «tono heroico» de la contienda. Los
casos analizados demuestran la existencia en cada uno de ellos de
un conflicto psicológico personal.
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HVPIDAS APTICLILAPES
por Don ANDRÉS DORIZONSORO
iefe del Equipo Quiríírgico Móvil S. g
Dada la extraordinaria facilidad con que se infectan las articu-
laciones, la escasa resistencia de la membrana sinovial a los gérmenes y la facilidad con que se difunden las infecciones en la cavidad articular, las heridas articulares requieren un tratamiento especial cuando éstas son tratadas recientemente, y también cuando son antiguas o infectadas tienen un tratamiento determinado, dado que la infección articular no tiende nunca a enquistarse ni a limitarse.
Las articulaciones son tan sensibles a las infecciones que toda
intervención articular, aunque sea aséptica, representa un peligro cierto de infección; siendo segura la infección de las articulaciones que se dejan abiertas.
El desarrollo de la infección articular presenta unas particularidades que es preciso conocer para bien encauzar el tratamiento. Los gérmenes en las articulaciones tienen un desarrollo más lento que en los míísculos, de aquí que su periodo de incubación sea más largo; por lo tanto, al cabo de diez horas, y aun más tarde, aún podemos hacer cirugía profiláctica en una articulación, cosa que no acontece con las heridas musculares. Pero pasado este tiempo, la infección toma bruscamente una evolución de extraordinaria gravedad, la sinovia funciona como órgano absorbente, no defendiéndose como
otras serosas por adherencias y tabicamientos, llegando, en unos dias, a un cuadro de profunda intoxicación.
Siendo preciso hacer una profilaxis quiríírgica cuidadosa en el período de incubación, no limitándonos sólo a la extracción de metralla, cuerpos extraños, ropas, etc., sino que será preciso suprimir todo lo que pueda favorecer el desarrollo de la infección, como tejidos desvitalizados y contundidos, sobre los cuales más fácilmente pueden desarrollarse los gérmenes, siendo de extraordinaria importancia hacer una hemostasia cuidadosa, pues el derrame hemático articular favorece grandemente la infección y la anquilosis, terminando la

HERIDAS ARTICULARES
intervención con el cierre total de la articulación, suturando la sinovia con catgut QQ, lo mismo que la cápsula articular fibrosa y piel, y seguidamente inmovilizamos la articulación en la actitud más
favorable.
Si pasados cinco o seis dias de operado un herido articular no presenta signo ninguno de infección (dolor, fiebre, tumefacción, etc.), empezamos la movilización progresiva para vencer las retracciones y adherencias capsulares que con el desarrollo de tejido conjuntivo intracapsular, atrofia de músculos y pérdida de capacidad de deslizamiento de los tendones son la causa de la anquilosis articular.
Si la infección se presenta después de cerrada por completo una herida articular, ésta se ha de tratar, segíin la gravedad de la misma, por punción, artrotomia, resección o amputación, debiendo no mantener demasiado tiempo los procedimientos conservadores que nos llevan con frecuencia, en los casos de infección grave articular, a la pérdida de la vida del herido, que podria haberse salvado en la gran mayoria de los casos con una resección a tiempo practicada, y en íiltimo caso, con una amputación.
Como puede apreciarse en las historias cllnicas de los casos por nosotros operados con Ia resección, hemos salvado heridos depauperados por la fiebre y la supuración constante, sin otro trastorno, para el herido, que Ia anquilosis articular y un ligero acortamiento del miembro operado.
HISTORIAS CLÍNICAS
De las historias clinicas, muy interesantes, enviadas por el autor, entresacamos las siguientes:
Frente de Madrid.— 22.XI-36. Hamido Ben Montal, Tiradores de Ifni,
níím. 3795. Herida anfractuosa de metralla en rodilla derecha.
interuención.— Regularizaci6o de la herida, limpieza quirúrgica, extrac-
ción de cuerpos extraños. Sutura total de la herida articular e iumovilizaci6n
en vendaje enyesado y fenestrado en cara anterior de rodilla. A los tres dlas se presentó fiebre, dolores de tensi6n en rodilla operada y
gran tumefacción; practicamos amplia artrotomia. A los ocho dias es evacuado sin fiebre en buen estado general.
Frente de itfadrid — 3.XII-36. Pedro Muñoz de los Santos, Regulares de Ceuta, 2 Tabor, H. A. P. en rodilla derecha con proyectil alojado en meseta
tibial.

104

ANDRÉS DORRONSORO

Artrotomla, extracci6n del proyectil, limpieza quiríírgica y cierre total de la articulaci6n seguida de inmovilización en enyesado.
Curso normal post-operatorio; es evacuado a los cuatro dlas en buen
estado.
Frente de Madrid.— 28-XII-38. Soldado Manuel Torres. Infanterla Caza-
dores de las Navas. H. A F. pierna derecha con lesión articular. Desbridamiento amplio de la herida, limpieza quirúrgica de tejidos desvi-
talizados, cierre total de herida articular e inmovilización. Curso post.operatorio normal, se evacua a los 4 dlas de operado.
Frente de Córdoba.— 15-IX-37. Cabo Mohamed Ben Hamed, níím. 17437. Regulares de Melilla. H. A. F. en brazo izquierdo con proyectil alojado
en codo.
Artrotomfa, extracción del proyectil, sutura de herida articular e inmovilizaci6n. Curso post.operatorio normal.
lq-Xl-37. Aissa Mohan Anand, núm. 18748. Regulares de Melilla, 1 Tabor, 3 Cla.
Ingresa en este Equipo, evacuado de otro Hospital, con artritis, con gran supuración por heridas de artrotomia de rodilla izquierda consecutivas
a H.A.F.
Al cabo de dos semanas se ve que la supuración no tiene tendencia a
disminuir y el herido, aun sin fiebre o con unas décimas, va depauperándose y agotándose de dla en dia, decidiéndonos a practicarle una resección que llevamos a cabo mediante la incisión transversal arqueada de Textor, resecci6n de c6ndilos femorales y de meseta tibial, con extirpaci6n de cápsula y ligamentos, terminando con la adaptación de fémur a tibia en extensi6n, fijándolos en esta posición por enclavamiento percutáneo mediante uno o dos clavos antes de la sutura de tendón rotuliano y piel; seguidamente enyesamos la pierna manteniéndola en extensi6n con ligera tendencia a la flexión, pues la hiperextensi6n ocasiona grandes inconvenientes funcionales.
Del estudio de todos nuestros casos llegamos a sentar las siguientes conclusiones prácticas sobre heridas articulares:
1.' Toda herida articular recienle (iííclulmos como tales hasta las doce horas de ser herido), después de una cuidadosa limpieza quiríírgica profíláclica y uua hemostasia absoluta debe cerrarse totalmente, y seguidameííle inmovilización de la articulación durante
5 ó 6 dias.
2.' Eu toda herida articular infectada no han de mantenerse
demasiado tiempo los procedimientos conservadores, recurriendo en momento oportuno a Ia resección, que salva el miembro y la vida del herido en la mayoria.de los casos.

ENSAYOS SOBRE TRVS CASOS DV "SORDERA
PRODUCIDA POR ONDA PXPI OSIVA"
TRATADOS Y CURADOS RAPIDAMENTE POR LA ELECTROIONIZACI6N DEL
OIDO EN EL HOSPITAL MILITAR DE MEDINA DEL CAMPO
por ei Teniente Médico Radiólogo D. LLICIANO MONCADA NIETO
En el mes de Agosto del año pasado, llegaron evacuados del frente de Aragón, varios heridos que además de otras lesiones, venian padeciendo sordera producida por onda explosiva; entre estos heridos ingreso en la Clinica de Electroterapia, el soldado moro níímero 19.185, de Regulares de Melilla n.' 2. Al ver a este herido, se me ocurrió a tiIulo de ensayo, emplear el mismo procedimiento que ya otros electrólogos habian empleado con éxito en la sordera producida por trastornos nerviosos del oído, En efecto, pensando cuál sería el tratamiento eléctrico más apropiado para la sordera pro-
ducida por onda explosiva, me decidi por la electroionización del oído
con yoduro potásico; el escoger este tratamiento fué debido a la propiedad antiesclerosante de dicho cuerpo, que unido a la acción anticongestiva de la corriente galvánica, obra disminuyendo rápidamente
la tensión laberintica, haciendo que vuelva el oido a su normalidad.
En efecto, ensayé en el soldado moro antes mencionado, el tratamiento eléctrico de su sordera, con éxito tan halagüeño, que a los seis dias de tratamiento oia perfectamente y podia considerársele completamente curado. Este resultado me animó a seguir tratando a todos los heridos que llegaran con sordera producida por onda explo-
siva y asi lo hice durante todo el tiempo que duró mi destino en el
Hospital Militar de Medina del Campo. Uno de los heridos tratados es el siguiente (t):
1.' El soldado moro antes mencionado, uíím. 19.185, de Regulares de Melilla níím. 2, ingresó en este Hospital el dia 31 de Agosto de 1937, padeciendo sordera producida por onda explosiva en el frente de Aragón, además
Il) Nota de la Redaccidn. — Al interesante trabajo del Doctor Moucada Nieto, se acompañaban otras dos historias cifuicas, que por necesidades de ajuste uos hemos visto obligados a retirar, cou gran sentimiento por nuestra parte.

LUCIANO NONCADA NIETO
de varias heridas de metralla; el día 1.' de Octubre empezó a tratarse con electroionización de yoduro potásíco; fué dado de alta el día G de Octubre, completamente curado.
El frafamienfo a seguir en todos los casos fué el mismo y el siguiente: Sesiones alternas de electroionización con yoduro potásico al 2 por 100 durante 15 minutos y con una intensidad, que variaba de 4 a 6 miliamperes.
Material necesario para practicar la electroionización del oído: 1.' Un manantial de corriente galvánica con dos cables y dos electrodos, uno de 2 por 2 cm., aproximadamente, y el otro de 6 por 8 cm.; una solución reciente de yoduro potásico al 2 por 100.
Colocación de los electrodos.— Llna vez acostado el herido sobre una mesa, se coloca echado sobre el lado contrario al oído que
se va a tratar, entonces se llena de la solución al 2 por 100 de yoduro potásico el conducto auditivo externo y el pabellón de la oreja, y encima de éste, se pone un algodón empapado en la misma solución; sobre este algodón del electrodo pequeño que va unido al material galvánico por el polo negativo, el polo positivo se une al otro electrodo bien almohadillado y empapado en agua caliente; este electrodo, llamado indiferente, se pone sobre la región dorsal. Una
vez bien colocados los electrodos, se pone en marcha el aparato y se
va elevando poco a poco la intensidad de la corriente hasta el máximo
tolerable por el herido y que suele variar de 4 a 6 miliamperes; Ias
sesiones en estas condiciones deben durar 15 minutos. En caso de
que no pudiera llegarse a esta intensidad por serle muy molesta al herido, debe de disminuirse al máximo tolerable y aumentar proporcionalmente a la intensidad disminuida el tiempo de duración de
cada sesión.
Con estos casos tratados, no es que quiera yo asegurar categóricamente que todos los heridos que padecen de sordera producida por onda explosiva se curarán inmediatamente si se les hace un tratamiento de electroionización con yoduro potásico, sino que en los tres casos por mi tratados se produjo la curación, tan rápida, que
creo es interesante darles a conocer para que así otros compaííeros
puedan, por los destinos que ocupan, seguir ensayando este procedimiento, y más tarde, cuando tengamos un níímero prudencial de casos tratados correctamente, podremos afirmar o negar la bondad de la electroionización del oido en los heridos afectos al padecimiento de sordera producidos por onda explosiva.

HASTA QLlE PLINTO PUEDE SER SIMULADO
LIN ABDOMEN AGUDO
por JOSÉ VJNAORE Y VINAORE
Teniente médico militarizado, ayudante del Equipo quirúrgico mdvil S. n ' 4.
La invitación que nos hace el señor Teniente Coronel Jefe de los Servicios Quíríírgícos del Ejército del Sur, para colaborar en la Revista que se proyecta editar sobre los problemas científicos y técnicos que nos sugiere la práctica diaria de nuestro trabajo en la guerra, nos ha hecho ojear el fichero de nuestro Equipo para ver qué cosas hay en él dignas óe publicación. Y hemos encontrado un proceso, que si no tiene nada de particular en cuanto a su historia, sí lo tiene en cuanto
a un factor muy importante a retener, tratándose de enfermos de
guerra, y que nosotros, los médicos civiles, en la práctica diaria rara vez tenemos oportunidad de observar. Me refiero a la posibilidad de
que un combatiente simule ciertas afecciones para eludir la dura vida
de la trinchera, el peligro del combate.
Y como el presente cuadro clínico es muy instructivo en este
sentido, por cuanto fué seguido de intervención, en la que no se halló lesión anatómica ni funcional de ninguna víscera abdominal, es por lo que lo hemos estimado digno de ser publicado.
Historia clinica del soldado 3. M. T., del Regimiento de Pavía. Jngres6 el día dos de mayo en el Hospital Militar de Granja de Torrehermosa, proce-
dente de las posiciones, acusando un síndrome doloroso de fosa iliaca derecha,
declarando que ya otras veces había tenido ese dolor. No acusa antecedentes
pato16gicos familiares, hereditarios ui personales, salvo una blenorragia,
hacia doce años que curó sin complicaciones Explorado detenidamente, presenta ligero dolor a la presión en fosa
ilíaca derecha, con localizaci6n de puntos apendiculares; gástricos, císticos y renales, negativos. Vientre blando y depresible, sin náuseas, v6mitos ni paresia intestinal. Ninguna fiebre. Tampoco se observa nada anormal en aparato circulatorio, respiratorio ni urinario; orines opalinas y ligeramente turbias (obtenidas por cateterismo uretrat), que examinado su sedimento al

l08

JOSÉ VINAGRE Y VINAGRE

microscopio, se observa ligera piuria. Esta piuria nos hizo descartar, por el momento, el diagnóstico de una apendicitis, haciéndonos pensar en una infecci6n de aparato urinario, por lo que se le prescribe unos sellos de urotropina. Es dado de alta a los tres días perfectamente bien, y le aconsejamos que si le repite el dolor vuelva a consultarnos, para no perder de vista la posibilidad de que pueda tener una apendicitis que necesitase en un momento determinado
nuestra intervención. Al saber el enfermo que ha sido dado de alta, vuelve a manifestar que se le recrudece el dolor en ei vientre y que tiene vómitos; estos
supuestos vómitos no han sido vistos por el personal sanitario de la sala. No obstante, se aplaza el alta y se le tiene en vigilancia pata comprobar sus afirmaciones, teniéndole 48 horas en observación, sin que sean comprobados los v6mitos. Los síntomas objetivos de abdomen a la palpación siguen siendo nulos. En cuanto a los subjetivos, persistencia del dolor discreto en fosa ilfaca
derecha. Finalmente se le comunica el alta y entonces el individuo declara,
con gran interés, su vehemente deseo de ser operado de apendicitis, por creer que esta es la enfermedad que padece, y ante nuestra negativa a operarlo por no haber de momento causa que lo justifique, solicita un permiso de convalecencia que es denegado.
Al mes, y unos días antes de comenzar un ciclo de operaciones por aquel
sector, se presenta de nuevo el mismo soldado a las once de la mañana, con
una cara de angustia intensa, declarando «que no podía vivir» por el dolor tan intenso que sentía en el vientre. Le aconsejamos que volviera al batallón para que su médico le reconociese, y si lo estimaba oportuno, le extendiese la baja de ingreso en el hospital. A las tres horas de esto. somos requeridos con urgencia para asistir a un enfermo que había entrado en el hospital en camilla con una baja de apendicitis aguda. Al acudir hallamos que se trata del mismo individuo que se nos habia presentado aquella mañana, el cual ofrecía un aspecto de extremada gravedad (angustia, disnea intensa, quejidos, llevándose las manos al vientre y poniendo las piernas en semiflexi6n, náuseas).
A la exploraci6n, vientre en tabla, doloroso a la presi6n y extremada. mente sensible en fosa iliaca derecha. Hiperestesia en toda la zona de cuadrante derecho. Pulso ligeramente taquicárdico.
Ante este cuadro, y con los antecedentes que teniamos, una vez descar-
tadas otras afecciones con cuadro clinico parecido, diagnosticamos una perfo. ración apendicular. Se decide la operación, y se le pone un centigramo de morfina para aplacar su estado de angustia y de ansiedad que se exacerba por
momentos.
Interuencidn. — Bajo anestesia general etérea se le practica incisión de Roux, exteriorización del apéndice, encontrándose éste normal. No obstante, se hace apendicectomia. Cierre de la pared sin drenaje. Visto que el apéndice es normal, se explora est6mago por si se tratase de una perforación gástrica o duodenal, que es sabido lo difícil que es hacer un diagn6stico diferencial clínico. Laparotomía media supraumbilical. Estómago hiperdistendido por

HASTA QU& PUNTO PUEDE SER SIMULADO, ETC.

109

gases, no apreciándose lesiones en su cara anterior ni posterior. Vesícula biliar de aspecto normal. Meso e intestino normales. Nada anormal en ninguna otra víscera. Cierre de la pared en cuatro planos. Curso postoperatorío normal. Et enfermo es evacuado en perfecto estado a los ocho dias a un hospital de retaguardia.

COMENTARIO
1Puede ser considerado el presente caso clinico como una simulación de abdomen agudo, o se trata de algíín proceso abdominal que pasó desapercibido incluso a la exploración laparotómíca'?
La tesis de la simulación se ve favorecida por los deseos vehementes
de operarse del individuo, cuando estuvo por primera vez ingresado en el hospital, creyendo que era el niejor medio de conseguir un
permiso por convalecencia o acaso la manera de zafarse de unas
operaciones que se proyectaban por aquel sector. Ahora bien, en el supuesto de que fuese una simulación, lo de
menos seria el simular el estado de angustia y de sufrimiento; para
eso basta con poseer condiciones de actor, y todos sabemos hasta
qué punto so» innatas estas condiciones en ciertos individuos. Más difícil sería, pero evidentemente no imposible, simular la defensa muscular de la pared abdominal. Era esta defensa el síntoma objetivo
más importante que teníamos para hacernos pensar en un abdomen
agudo. En la imaginación de todos los que hemos hecho algunas exploraciones abdominales está lo frecuente que es encontrarse con
sujetos que cuando se les va a hacer una palpación abdominal, contraen sus paredes impidiendo toda exploración, hasta tal punto que a veces diríamos que se trata del vientre en tabla de los perforados. Sabido es que en esos casos hay que acudir a la exploración bajo anestesia para poder hacer un examen con garantías.
Claro es que en el presente enfermo, la contractura muscular de
las paredes abdominales, no nos hubiese guiado como íínico síntoma para sentar el diagnóstico de perforación apendicular, si no hubiese ido acompañada de los demás síntomas subjetivos, y sobre todo, de
los antecedentes del individuo, en cuanto que le acusamos puntos apendiculares discretamente dolorosos cuando por primera vez fué examinado por nosotros. Esto explica que ni por un momento pensá-
semos la segunda vez en la posibilidad de que pudiera ser un cuadro simulado, decidiéndonos a confirmar el cuadro clínico de apendicitis subaguda que presentaba cuando estuvo primeramente en el hospital,

ilo

JOSÉ VINAGRE Y VINAGRE

y creyendo que ahora podia sufrir un calentamiento de su proceso apendicular o tal vez una perforación del apéndice. No hicimos en ese momento fórmula leucocitaria por haber quedado convencidos del cuadro clínico que acusaba, no estimando precisa la ayuda diagnóstica del laboratorio, y evitando así un retardo en la intervención que hubiese podido ser perjudicial.
Puede facilmente comprenderse cuál fué nuestro asombro al terminar la exploración y no encontrar ninguna causa que justificase el cuadro clínico. Aquéíío era demasiado extraño, y fué entonces cuando puestos a meditar y a hacer diagnóstico diferencial de todos los procesos agudos de abdomen, una vez descartados éstos, pensamos en la posibilidad de una simulación. Con este pensamiento preguntamos a los sanitarios que habían vigilado al enfermo durante el período pre-operatorio, los cuales nos hicieron una importante declaración. Habían observado que el enfermo, cuando se aproximaba alguno de los médicos para comprobar cómo se hallaba, exacerbaba todas sus molestias, exhalando quejidos y llevándose las manos al vientre como prueba de su terrible sufrimiento. En cambio, cuando el médico se marchaba de la sala, se le aplacaban como por encanto sus dolores, y cesaban las manifestaciones de angustia.
Este descubrimiento nos dió la clave del asunto, que inííiilmente
habíamos buscado en otra parte. El enfermo — mejor dicho el supuesto enfermo — habia simulado perfectamente un cuadro clinico
de abdomen agudo.

BIBLIOOVAF fA
Gimnasia del Bombero, por el Doctor Justo del Campo.— Librito en el
que en forma compendiada, se exponen !os fundamentos para una educación física del trabajo aplicada a la especial actividad que indica el titulo.
Memoria del Primer Año de Funcionamiento del Sanatorio Enfermería
Antituberculoso del Prado de la Magdalena (Vaííadoíid), por el Médico
Director Doctor Luis Núñez Bachiller.
Cirugia y restauración maxilo-facial de Guerra, por el Doctor Sáenz de Ia Calzada.— Un tomo de cerca de cuatrocientas páginas, con doscientas noventa y cinco figuras.
Cuestiones Médico-quirúrgicas de Guerra, que patrocinada por el
ilustre General Laureado D. Antonio Aranda Mata y editada por el Cuartel
General del Cuerpo de Galicia acaba de aparecer; es un interesante opúsculo, en el que se tratan distintos capítulos de medicina, cirugía y organización sanitaria castrense, fruto de la bien recogida experiencia que proporcionó a médicos y cirujanos de ese cuerpo de Ejército la campaña de Asturias.
Los nombres del Doctor Lorenzo Gironés que ha dirigido la obra y los Doctores Alsina, Baltar, Barcia Goyanes, Eguiagaray, García Diaz, García Villar, Hermida, López Cotarelo, Parrilla, Puente Castro, A. Sierra Fornies y R. Zorrilla, son suficientes para dar al lector la seguridad de hallar en cCuestiones Médico. quirúrgicas de Guerra» doctrina pura y técnicas precisas, sobre fisiopatologla de heridas de guerra en general, heridas de abdomen,
miembros, tórax, cráneo, médula, nervios, cara y cuello, transfusión de
sangre, gases de guerra, ortopedia odontológica y organización sanitaria de vanguardia, que servirán para orientarle o afianzar su experiencia con la
casuistica bien estudiada y ordenada por los autores de los varios asuntos
castrenses que tan pulcramente han sido recopilados. Por ello y por su buena presentación le auguramos un brillante éxito.
H. G

En el Japón, sobre el Monte Fugi, de 3.778 metros de altura, se ha construido un Instituto de Medicina Aeronáutica, cuya inauguración ha tenido lugar con una brillante ceremonia militar en presencia de los Médicos del Ejército y de las más altas personalidades.

La Real Academia Médica de Roma, ha convocado un concurso, cuyo primer premio será de 10.000 liras, con el siguiente tema: «Los factores biológicos, quimicos, fisicos y el medio ambiental en la génesis de los neoplasmos».

La Sociedad Alemana de Neurologia y de Psiquiatria, celebrará la quinta Reunión General del 26 al 28 de Marzo, en Wiesbaden.

El Congreso Pan-Americano de Neuro.Psiquiatria, celebrará su segunda reunión en Lima (Perú) del 20 al 25 de Marzo próximo.

Ha fallecido en Inglaterra el Profesor Morisón a los 86 años de edad, de
gran renombre y que fué interno de Watson, el adversario irreductible de
Delister; habla trabajado en Viena con Billrofh, desempeñando durante Ia gran guerra extraordinaria actividad en favor de los heridos del Ejército inglés.

DONATIVOS
Hospital Generalisimo de San Sebastián . Equipo Quirúrgico C. 14. Equipo Quiríírgico C. 5..
D. Francisco Ochoa Uriel
Suman.

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1.225,45

Talleres Ttpotlráncos "Cuesta", Macias plcavea, Ss.— Vauadolid.

