﻿R ERAIS TA ES VANOLA

DE

MEDI(I%A Y ORU6IA DE (iUEHRA

Año VII

Octubre riJqó

Núm. ro

I.a exploración cardiocirculatoria del recluta o movilizado a ia incorporación de llos contingentes l'J

POR

Comandante iuédico

PEDRO GOMEZ CUELLAR
Jefe del Servicio de Cardiologia det Hospital Militar de Caratranchei De la Beneficencia Mnnicipat

El carácter eminentemente social de la actual Medicina, adquiere perfiles de singular relieve en la moderna Medicina castrense.
No hay ningún otro profesional, si se exceptúan, acaso, los médicos de específica actuación profiláctica —luchas antituberculosa, antivenérea, antipalúdica, higienistas del trabajo, etc.—, cuyo cometido tenga un carácter social tan mar-
cado como el del médico militar de nuestros días, puesto que a la acción pro-
filáctica encaminada a defender la salud de los contingentes en filas, tanto en paz como en guerra, y la defensa que ello implica para la salud de la total co
lectividad nacional, ha de procurar que los distintos servicios que la tropa rea.
liza sean desempeñados por todos los ciudadanos llamados a filas por la incorporación de su normal reemplazo o por estar incluidos en la ley de moviliza. ción que sean físicamente aptos. Claro es que con arreglo a las distintas cla ses de aptitud individual, previa una clasificación bien hecha de la misma, im pidiendo los perjuicios sociales derivados de una deficiente clasificamón que dé origen a la conversión de inútiles parciales en inútiles totales, como consecuen. cia de emplear en servicios inadecuados para sus aptitudes a individuos de ca.
('i Comunicación prcseutada a la IV Reunión de las Joruadas lltédicas Bspañolas

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éxzlíáÓ CáLNFz eiugLLAR

patjdadf física inferioi; que fatálinense serán éxpulsádós. dél' 'Eyjeréitox,en 'plazo', más o menos breve, conúertidos en inválidos que irán a gravitar como. una. pesada. cagga sobie la. economía social. Bato, en,lá-época, dé implanytacrión dei tanto y 'tan- justo seguro social, es de una gran importancia., Ha dü proitégér; pues, al individuo que, como tódo érifermó, no debe ser perjudícado .Por, de-,' sidia dél médico. Sobre todo, ha de proteger 'y defendeé a 'la nación en armas. —Ejército— haciendo que no elüda él. servicio mihtár en 'cualquiera de sus. formas todo ciudadano con suficiente aptitud físiéa para el servicio; y ha dé-
proteger a la sociedad, evitando que un torpe, engañoso y éransitorio aprove-. chamiento de un físicamente inepto, se traduzca de modo inmediato en una
carga económica social y en la' pérdida de riqueza que toda' invalidez pára el
trabajo supone. Tiene, pues, el médico militar una doble e,impértantísima mi-. sión social: social militar y social general.
Para realizar esta misión tan llena de responsabilidad, ha de empezar pég hacer una acertada cíasificación de los centingentes en lo que respecta a capacidad Esica individual en el momento de la incorporación, valorando la capacidad para el trabajo militar de cada recluta y clasificándolo con arreglo a la capacidad resultante de esta valoración, en útil para todo servicio, o incluído en una u otra de las categorías establecidas en el vigente Cuadro de Inutilidades.
El papel que las alteraciones cardiocirculatorias desempeñan en la limitación de capacidad para el servicio militar, los medios que para la apreciaaón de estas alteraciones puede utihzar el médico de Caja de Recluta o de Regimiento o Cuerpo, y el enjuiciamiento cntico que éste debe hacer de los datos que obtenga en la exploración, son el objeto de este sencillo estudio, lamentando no poder hacer en el mismo referencia amplia de las observaciones, sin duda interesantísimas, que hayan podido hacerse por los médicos militares de los países beligerantes de esta monstruosa guerra, por no disponer apenas de bibliografía extranjera. Tenemos que limitar por ello nuestra exposimón, fundamentalmente, a exponer los datos de nuestra personal experiencia y a expresar el criteno que esta experiencia modesta nos sugiere.
Muy sencilla sería h realización de la labor que en este terreno tiene en-
comendado el médico de Centro de Reclutamiento y Movilización o el médico
de Regimiento, i el cardiópata se presentara a él únicamente con evidentes signos objetivos de descompensación. Pero es el caso, que la presentación en este estado es excepcional. Y aun así, tampoco puede ser considerado como definitivamente excluído para todo servicio a cada cardíaco descompensado por el hecho escueto de la descompensaaón, que puede ser meramente cir-
cunstancial y debe ser, por tanto, ngurosamente valorada, puesto que con un
ratamiento nguroso y bien realizado puede conseguirse, y de hecho se consi-

I.A HRRLQRAcIÓN cARisiociucUI,ATQRIA DRL RxcI,UTA

509

gue, en numerosas ocasiones, ana recuperación bastante aceptable y duradera de su capacidad funcional.
La dificultad se acrecienta, porque siendo principalmente subjetivos los primeros signos de insuficiencia cardíaca, disnea de esfuerzo, palpitaciones, opresión precordial, dolores, etc., y,teniendo en cuenta lo del dominio público queson la presentación y carácter de estas molestias y el poco crédito que puede darse a la sinceridad de las manifestaciones del interesado, ha de prescindir, por una elemental cautela de estos datos subjetivos que tan valiosos son en la clínica ordinaria, y atenerse exclusivamente a los datos objetivos que la ob servación y exploración por él realizadas le proporcionen.
Estos datos objetivos, de tan opuestas y distantes categorías como un éstasis visceral o un extrasístole aisiado o un simple soplo sistólico en la región. de la punta, han de ser objeto naturalmente de una detenida crítica y valoración; pues así como un éstasis pulmonar o hepático, por ejemplo, tienen un valor y significación indiscutibles, un corazón agrandado puede tener una energía de reserva considerable, y un soplo sistólico carece en absoluto de ignificación patológica.
Por otra parte, un corazón de apariencia normal puede flaquear con ocasión de un esfuerzo, por lo que nunca debe prescindirse de la práctica de elercicios de prueba, que nos orientan acerca de la capacidad de acomodación al esfuerzo, de las disponibilidades de energía de reserva de aquel corazón.
Vemos, pues, que el cometido a realizar no es nada fácil, y que para salir
airosos de él y desempeñarlo con acierto hacen falta competencia, celo e interés. No es siempre fácil asegurar en un solo reconocimiento la indemnidan de
un corazón en el que no descubrimos en reposo ningún signo físico de alteración funcional o estructural, ni es lícito catalogar como excluíble del servicio a todo sujeto cuya exploración nos demuestre la existencia de taquicardia, la de un soplo siztólico mitral, etc., que tantos orígenes pueden tener y que tan. poco importancia encierran considerados como síntomas aislados.

Las enfermedades cardiocirculatorias tienen muy diversa importancia en. lo que se refiere al menoscabo de la capacidad física del. enfermo. Entre una capacidad normal o casi normal y una absoluta invalidez, existen todas las gradaciones. Creemos que el dato decisivo que el médico militar ha de tener
en cuenta en la emisión de su fallo, que al fin y al cabo no es otra cosa que
un dictamen pericial de capacidad de trabajo, há de ser precisamente la cuantía de esta capacidad. Este ha sido también evidentemente el criterio que ha

510

PEDRO Gósixz cUÉLLAB

presidido .la redacción de nuestro Cuadro de Inutilidades, puesto que en él se
establece como factor decisivo para la clasificación de inutilidad total o de uti-
lidad para servicios auxiliares, la existencia o no de fenómenos de descompensación. Opinamos, repetimos, que este dato debe ser el esencial, pero no el único. Y así, un corazón considerablemente agrandado, aun cuando como ob.
setvó RGMBERG haya cierta 'ndependencia entre la aptitud funcional del corazón
y su tamaño, teniendo en cuenta los actuales conocimientos sobre las condi-
ciones de trabajo de un miocardio en esta situación, pese a su apariencia de normal rendimiento y esto no podría afirmarse hasta después de observar su reacción a un requerimiento idéntico al que se vería sometido en una dura vida de campaña que por sus intensos y sostenidos factores psíquicos no, es posible reproducir en una prueba de esfuerzo, debe ser considerado prudeqtemente como un corazón de reserva disminuída y parcialmente deficiente. Esto
puede ocurrir en ausencia de soplos y otros síntomas, de mucho menos valor todos ellos, que no obstante son los usualmente considerados en las explora ciones precipitadas que se practican y que casi exclusivamente se reducen a la somera auscultación, dando por útil a todo el que no presenta un soplo, y por
excluído total o parcialmente del servicio a todo el que lo presenta. Esto envuelve un doble error : rechazar por un dato que por sí sólo no puede tener
valor a sujetos perfectamente útiles y declarar útiles a sujetos que, aun sin tener soplos, estén incluso gravemente lesionados. Hay que hacer, por consi-
guiente, una exploramón más completa. La necesidad de esta exploramón resalta todavía más, si se tiene en cuen-
ta el distinto valor de los signos de descompensación o fallo funcional, en
conjugación con la.' lesión o trastorno que los motiva. Basta recordar a este respecto el distinto comportamiento de las iesiones mi-
trales y aórticas, por ejemplo, en lo que se refiere a la precocidad y trascen denoa de la aparición de los pnmeros signos de insuficiencia funcional y las distintas posibilidades que uno y otro tipo de lesiones ofrecen al terapeuta para el logro del restablecimiento de la compensación. IVítentras aquéllas pue.
den manifestar durante mucho tiempo síntomas de déficit funcional antes de
llegar al estado de grave insuficiencia y aun alcanzando este estado puede conseguirse y sostenerse durante mucho tiempo una buena compensación con un tratamiento enérgico y bien dirigido, los enfermos aórticos conservan larga. mente su capacidad funmonal, y es muy difícil en ellos, se haga lo que se haga, conseguir nuevamente la compensación una vez que ésta se ha perdido. Por eso el diagnóstico no debe ser nunca simplista y debe siempre abarcar lo funcional y lo orgánico. De este doble conocimiento logrado por los procedi-
mientos que más adelante diremos, es únicamente de donde debe salir la de-
cisión clasificadora. Pues si bien es cierto que es de una gran importancia sa..

óei : «qiéíé es >ío"..'que;."tjéne",:el éí>ftetmo»i>'. síemprso".Áa-,";>éíe."!üiícérr:
t«tés'"áabri'.«quié' es!Íó'.fquíeijeluenfeüüó'=,,:puéde thcacerí>>, :y„,",i'por~ibírifo„"='-';:,",río,"íqñ~e=' o:ii';. ;l!,,;';"„í

Síádé lo 'dicho se 'déspréüdé, :qué-n>o se: débé átener'ien '.cüeritá~;*aársíádanjej@e",'-', '!él'>1 ¡
ni ló.funciónail':ni,lo:soírgárií>cóí >para! enjuicia>i"salí!„ieünférmo>'-lpuéstól,qíié.",éste',"v>ers„';; :.",<ís".

una enztidád :;totail .y, es a '!la iáotailidád :„«én!férlméria:.",'Íá iq!tlájéÍ *.jiúíriá»áhnicó jhá„'--.',de>.'>i;",~¡¡j1,
'reférirse,' lo qiue 'sólo es 'póslble;.-hácevrí con .'un 'c>oüoéiriuiréütoqsiqúuieürá,';crié l;,';éíuí;":. ;!,",lé>vr

damentál' dé

la 'histoüiá ánteríoi déli ésüjetó;,;se:,'cómpres>idérá,:lq>use-;nrí~püédéiprgs",

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ningún modo a .aqriu«éllos dátós anamnésicos qu!e ípílíedénri ióüiénútárnos, réspeétó'". '!-:!',';,

al oüg,, d'" á m11o y, í voltufc"o"' d"' nm t; 'toénós y,

' . 'pó "bÍési .o aoi'

así>! por 'ejémpló, mo,,püéde'. 'sei rcóíiQwpvtúádm :dye':~iigumfi uthséc@deníásií!!,'üt!'>dégéá ~,;,;i '".j;4r
ser rde 'igual-;miódo; yálórzdzasfiufñá,'ínsú&cieméia' :áücü~látóÁá>,:üobíeiyériidai"éri!~uñ-';:.«i",j.',". ' '

'éárdiópaéá por,progresiv¡oítagotániíenté.-'»díei>isus;,>leñergíésl'„díéftééeáyiati>qrúbbóñai"lií>"é",

'.l',.',:p!,+ii> de .igual aspecto.
infeceíoáo agudo,

que ipor

.:presriuté,. 'otro c>ar!díópáta' qqueriambá-;!de",súkiéí:.unj ",prói~uo"j 'lás,diéérencias' 'táñ teseüioíalés,," :c>óí>mo''::lféíchhntente.'ícíótcní»>riiíijí;

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"sibles existentes>, entré iuna.,y otra ínsuificféniáü; tdériyádasqde.",'sú.",„tíisñritái;,',póáíibí'-'", ":.,'lti>'~">> >

Hasta qiue ésta :no se h>ayá révéladó",pósi!blá ó :imposible','lderpués'dezu>ü.ira-.': '. '' >'

tamiento bien hecho 'y suficien!teménté dmadérós no dkbebséri resuelta iilá' 'cíaér

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sifícación définítiva. de ninguna 'insMcílér!ciü Támpocó: se' ge :püedzei'.dar!':;el,':;;:-::"i.'"-i",+'

mismo''vailor' a una insuficiencia que éoíbáéüíéne ;por"-i:primera, vez> áíiue' aqiúeríía<„..'l; ü,", ".'<ris

otra que sucede después 'de una o varias 'arritériores>í':g,',la',.'qüe';és"'fácú,,;dé:;fre:,';.;>:,;'i>í¡"

dúcir, que aquélla que no lo es", a, la.que exige 'muícho.,digital"'iy:,"mucho,';,tieiíi" í ;i>váJL,,:

po para, desapaiecer o' 'disminuir, que a: la que, rápijdainéníte,'lo' hacé ; a 'la iácae ",,' .„.",","';,1+. cida como consecuencia de un, esfuerzo>';inmsítaéo'-':u otro .motivo agudo "yí;a;,:,'!,',,"'l1i<ljs.'
la que se preduce sin causa apreciablté

El interrogatorio desempeñá> pues, un papel' importante en 'la 'eatimacrioní,,"',~!'

de la capácislxd 'friricional del cardiópatá em la. apreciación del grádo. dé 'la 'dís>'. :

minución de su aptimd para el servicio militar' y en 'el 'faBó y: rlasifíoaáíóíí: ; -'.-',<~é,"':

que haya de hacerse,una vez 'explorado iy 'séméüdo.a'Ías indiépeímsab1es>iprlluebáé' .

'
''li:.'

funcionales; de las que debe 'formar parte el oportuno tratamiento y"óíjs~. '','ááÍ:

ción en una clínica especializada y con tódos 'los:áleínemtém dé,exploít>ació&5óré."';„,.J,", '"

eso creemos que en ningún caso debe ser, resuelta en los' CentroséCh',:.Ríi@jfá~',"','l!,"'"„"";;g.i
miento lá exclusión para el servicio militar y, que todó: carCkópatáiiéál';!j''síí>Í,'.",; 'l',":::~:),,
puestoi ya sea mezo e recluta, debe ser observádo' y falíadói:pohrl uri"",éáj>eiciabs~,";,' ; ... :/
ta competente en una clínica por él. dirigida. debiendó' existir srmá' cííüieáédíe':

Cardiología. en cada Hospital Regional. En eíláá únicamente debé.ser íésuál' :l',: ';¡i

Punzado GósiÍz cUÉIB,ÁR
za toda alegación presentada por erifermedad' de corazón:, por. ser en lós úni-. cos sitios donde se podría disponér y üti1izar con acierto dé los indispensables métodos de exploración.
La función de los Centros de Reclutamiento debe ser exclusivaménte cla-
sificadora: y no estando en condiciones de responder bon acierto: a la pregun.ta équé es 'lo que este cardíaco puede hacerP, pregunta que será contestada por la clínica de 'Cardiología Regionails debe limitar su actuación a resolver el problema de si aquel sujeto es o ne un cardiópata, para enviarlo a la díriica especial para su valoración en el primer caso, o declararlo útil para todo servicio en el segundo.
Este cometido único de los' Centros de Movilizción y Reclutamiento, no
desdeñable ni mucho menos por su importancia y trascendencia, ya que de su acertado desempeño se derivarían no pocas ventajas evitando todo perjuicio individual y estatal, al no rechazar más alegación que la del no enfermo y al no suscitar gastos innecesarios de traslado y hospitalización, puede ser llenado con eficacia considerable, si no absoluta, utiíizande los medios habituales y ordinarios de exploración con un poco de cuidado.
La simple inspección del suíeto al entrar, si se hace con atención, puede ya suministrar datos de interés. La actitud del enfermo, la expresión y color
de su rostro, su movilidg inquieta o su abstración preocupada ; la existencia
o no de ingurgitación vellosa cervical ; el estado de los músculos cervicales auxiliares de la respiración de tan considerable importancia para distinguir una
auténtica disnea de una taquipnea voluntaria; su hablar entrecortado; su
charla precipitada y sin fijeza o reservada y preocupada, etc., tienen ya para
un observador cuidadoso un gran valor para ir estableciendo elementos de
] ii icio.
Todo esto se puede observar durante el interrogatorio y mientras el suje. to se desnuda, y una vez echado en la cama de exploración, se completa la inspección: estado nutritivo, tipo constitucional, estado de la dentadura y amígdalas, latidos visibles en cuello, tórax y epigastrio, circulación venosa supletona, etc.
A continuación y metódicamente, se continúa la exploración : temperatura, turgencra y humedad de la piel, frecuencia del pulso y toma de la tensión
arterial. Como estas cifras son muy variables y presentan gran labihdad en mu-
chos individuos, se deja el manguito puesto y se continúa la. exploración : pal. pación de ganglios cervicales, submaxilares, etc., existencia de bocio, palpa-

i.a zxir.oxacróii csnniociacui..i'riuu.i nsi. rtrctuax

513

ción de arterias y venas, etc., exploración ordenada de tórax, abdomen y
miembros y, por último, se hace nueva toma de tensión artetial y nuevo con
taje de pulso y de frecuencia respiratoria. En posesión de los antecedentes suministrados por el enfeimo y de los
datos recogidos durante su exploración, intentaremos valorar unos y otros. La importancia de aquéllos, nula en lo que se refiere .a los síntomas mera. mente subjetivos, estará supeditada en gran parte a lo que resulte de nuestra exploración. Si encontramos un corazón de tamaño pleximétrico normal y con choque de la punta no alterado en su situación, extensión y caracteres, sin tras.
tornos en el ritmo y frecuencia de sus latidos, ni modificación de sus tonos
basales, con normalidad de las tensiones arterial y venosa, sin signos de cata
rro de éxtasis ni de ingurgitación hepática, etc., cqué importancia puede dár sele a que el sujeto nos diga que tiene fatiga o que se le hinchan las piernas, aun cuando presente un soplo sistólico en la región de la punta? Muy poca, desde luego. Si por añadidura se comporta de modo normal durante las prue. 'bas de ejercicio y no descubrimos modificación ninguna de la silueta radioscó. pica del corazón, podemos negar toda importancia a dichos antecedentes y considerar sano a aquel sujeto desde el punto de vista circulatorio.
Otro individuo nos dice que tiene fatiga por las noches o que a veces se
despierta bruscamente sobresaltado, o que se acatatra y a veces ha expulsado esputos hemoptoicos, o que ha tenido reuma o infección intestinal, etc., etc., y en la exploración descubrimos los signos evidentes de una lesión valvulat.
En este caso es indiscutible,' aun cuando no nos refiera disnea de esfuerzo ni
otras molestias actuales, que sus manifestaciones son absolutamente sinceras.
Hay que otorgarles, por tanto, todo su valor, por cuanto contribuyen en mu-
cho a nuestro total conocimiento del caso. Es en estas circunstancias que pue.
den también contribuir a la cimentación de nuestro juicio clínico, los datos
documentales (certiñicados médicos, radiografías, análisis, etc.), que el enfer. mo pueda exhibir y que se refieren a episodios clínicos anteriores, fueran o
no de origen cardíaco.
Los síntomas recogidos durante la exploración podemos agruparlos se gún su valor en tres categorías : síntomas de valor absoluto, de valor relativo
y de valor nulo.
Pertenecen a la primera categoría todos los signos de descompensación circulatoria : aumento de la presión venosa —ingurgitación y pulsación venosa cervical—, éxtasis visceral, ascitis, edemas, disnea y cianosis, grandes hiperien.
siones y aquellos otros síntomas recogidos directamente del examen del propio corazón, que indican graves alteraciones funcionales o estructurales del órgano; grandes dilataciones del corazón, graves trastornos del ritmo —'extrasístoles muy frecuentes, arritmia absoluta, pulso alternante—, ritmo de galope,

';:,=q%1,-'.Ríjlc~<topjp,. 'útÓsgáéo+>sagéi@/áiíásgavMjáífáZon~+seisáebVjk
'",jétosá 'la" clmica'de Öáéáiofógíi'"püá "sú 'frsaztcamienío, y iúlfeüor' üaÍortiácio
A la'segunda categoría corresponderi los aumentos pequeñes o rnodeiaa dos del tamaño del corazóq; los dependientes de 'lesienés valvularés no mñy
J .
intensas, de lésiones del miecardio o de hipertensiones discretas, los trastornosi
moderados del ritmo —extrasístoles no muy frecuentes, arritmia absoluta—, sin fenómenos de éstasis ni antecedentes evidentes de anteriores y graves des-
compensaciones.
En estos casos, la valoración funcional se hará también en las clínicas de.
Cardiología, adonde deben ser enviados para su clasificación militar. Incluímos en la tercera categoría todos aquellos síntomas: extrasístoles ais--
lados, soplos sistólicos, arritmia respiratoria, taquicardia, cianosis acral, etc., que. aisladamente no tienen ningíín valor por depender también en su producción de otros muchos factores extracardíacos, y a las pequeñas hipertensiones o le-.
siones valvulares que no se acompañan de aumentos del tamaño del corazón ni trastornos del ritmó, prueba evidente de que representan para él una so-
brecarga perfectamente tolerable, bien por la pequeña cuantía del trastorno. mecánico que impliquen, o ya sea por el vigor de la capacidad reaccional del
miocardio.
Alguno de los síntomas citados en esta tercera categoría, los soplos sistóli. cos concretamente y sobre todo los soplos sistólicos audibles en la región deis punta, han sido objeto de interpretaciones muy dispares por los distintos au torea, dándoles valor únicamente desde el punto de vista del diagnóstico po sitivo, por sus caracteres de rudeza, propagación, etc. Nosotros hemos oído soplos sistólicos mitrales de todos los tipos, tanto en sujetos en que el tiempo' nos ha demostrado pertenecían a la categoría de los sanos aun cuando el soplo fuera rudo, como en sujetos que algunos meses después han empezado, sin. razón intercurrente que lo justificara, a tener. fenómenos de descompensación,
es decir, que se trataba de verdaderos enfermos mitrales aun cuando su so-
plo fuera muy suave, e incluso inconstante y mal propagado. Según nuestra experiencia, el carácter del soplo, como síntoma aislado, no puede servir nunca para concederle o negarle categoría de orgánico o de accidental. Nuestro juicio hay que establecerlo sobre bases más sólidas y dependerá de los otros datos, pleximetría, radiodiagnóstico, etc., y capacidad funcional del sujeto, En cuanto a su interpretación y dada la existencia perfectamente comprobada de defectos valvulares tan magníficamente tolerados que no han alterado ía armonía de las distintas cavidades cardíacas, puede muy bien aceptarse que

LA EXILORACIÓB CARDIOCIIICULAIORIA DEI, RECLUTA

estos soplos' dependan en realidad de la existencia de pequeños grados deinsuficiencia mitral, en cuyo caso sería baldía toda discusión' respecto a su génesis. ÓNU se admite hoy la frecuencia de lesiones miocardíacas infralimina

res en las que tanto ha insistido SIBBBGKP ÓPor qué no admitirlas igualmen .

te para él endocardio valvular?

tHetüiois:;vísto: quei iimo.'dé:,'íos,'"dfátog';id&isíijós",fiárpi"estíaiblecerilla'"'dém@cá~~¡i,'I
cíónséntre' áa; sggrüüda syi ; tercceiiar ctatégosíai'1ó:-.Cionsglüayeijeíl',tiajjsáñoi.,'dÍlíiciotaáóíipi "~t

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cardio, o mayqr debilidad de éáte::;..'ETI,.'runáol~y-'-.,'ólras!.'*Casoásmayi;ojo'",eísvgro¡ipsaría.",'"-l'.;<;

'la efioíeucyia funiional' cardíaca. El média máá: séguro-p'. 'li.sapüáacióri 'dÉ., :,, :„.,fía

':.;;',;,!'':i>jí este tamaño es natuíalmepte.el mdielógícoa Pero en 'los circunstancias eri que.
suponemos desenvolvemos —Centro de Movilización o Caja de Recluta— se,','",l"l!,,'.,'l

carece hoy por hoy de este valiosísimo medio de diagnóstico auxiliar del que

en fecha no muy lejana nos hacemos la ilusión serán provistos dichos Centros,

Mientras tanto y con medios puramente clínicos, puede subsanarse en gran

parte esta lamentable ausencia. No vamos a extendernos en la critica del va-

lor que, a este respecto tiene ia percusión, que si como todos los procederes

tienen un margen de imprecisión e inexactitud origen de errores, puede dar

en manos ejercitadas resultados mqy satisfactorios. En ella y en la palpación

del choce de la punta, cuando esto es posible, tenemos los medios para de-

terminar un signo de extraordinario valor para el conocimiento de la exis-

tencia o no de dilatación cardí ca. Nos referimos al denominado «ángulo car

díaco de Eve». Consiste en establecer en grados el ángulo en que late la punta

con relación al arco en que su desplazamiento por cambios.de tamaño del co-

razón

tiene

lugar,

arco

que

se

extiende

entre

la

línea

medioestemal

o' —

—

y

la

línea

medio

axilar

9o' —

—.

El

valor

de

este

ángulo,

el

punto

de

este

arco=

en que late la punta del corazón, varía en los sujetos normales entre So y 4o', siendo un poco mayor cuando la punta láte en sexto o séptimo espacio inter--

costal. Angulos mayores de 4S" son siempre patológicos. Nuestra experiencia

coincide en absoluto con el gran valor de este signo. Su determinación, junto

con la del área pleximétrica, da un margen de exactitud tan grande a la apre
ciación clínica del tamaño cardiaco, que pocas veces y tan sólo en muy pe-.

queña medida hemos tenido que rectificarla después del examen ortodiagrá. fico o telerradiográfiico. Por eso le juzgamos de valor suficiente para que fun-

dados en él admitamos o rechacemos la existencia de aumentos de tamaño del

corazón que no sean míriimos.
Así como los casos con síntomas pertenecientes a la primera y segunda categoría deben ser enviados a las clínicas de Cardiología para su completo estudio y acertada clasificación funcional, los casos correspondientes a la ter cera categoría pueden ser resueltos en los Centros de Reclutamiento, Serán en-

516

PJ:1)iui Góaixz CULI.I.AR

viados igualmente a las clínicas especiales para su observación y clasificación,

pese a la ausencia de signos evidentes de alteración orgánica, todos aquellos

sujetos en los cuales la exploración funcional no arroje resultados claros y ter

minantes de normal capacidad funcionaL Aquellos otros sujetos en que la ca-

pacidad funcional sea manifiestamente normal después de someterlos a las ade-

cuadas pruebas de ejercicio ; que no presenten aumentos de tamano del cora-

zón ni trastornos del ritmo, aun cuando presenten ligera hipertensión arterial

o síntomas de alteración óricovalvular, deben ser considerados útiles para

todo servicio y destinados a Cuerpo.

Los métodos más útiles y exactos para la determinación de la capacidad

funcional circulatoria, de entre los numerosísimos propuestos cuya exposición

y crítica estaría fuera de lugar y requeriría la redacción de un verdadero vo-

lumen, caen fuera de la posible actuación- del médico práctico y sólo tienen

aplicación en grandes clínicas y centros de investigación. Pero en el terreno

de nuestra teóricá actuación, pueden ser empleados con utilidad senciflos me-

dios clínicos que nos permitan resolver con suficiente exactitud el problema

planteado de determinar la capacidad funcional circulatoria al esfuerzo de un

sujeto en el que la exploración física realizada en reposo, nos ha revelado pe-

queños e inexpresivos signos de posible alteración funcional o anatómica del

corazón, que no han alterado visiblemente su tamaño ni disminuído aparente-

mente su eficiencia funcional. Para ello hay que recurrir naturalmente a las

pruebas de esfuerzo. Y tratándose de sujetos predestinados en su mayoría a

ser declarados íítiles para todo servicio —salvo resultados desfavorables de la

prueba— hay que someterlos a un ejercicio de gran esfuerzo en un todo se-

mejante a los que en la vida de servicio activo ha de llevar, para poder valorar

en justicia si ha de poder sobrellevar el servicio. Dado el gran número de fac-

tores que intervienen en la adaptación y regulación de la circulación a los ma-

yores requirimientos que el esfuerzo plantea y entre los que no tiene menor

importancia el entrenamiento, ha de consistir la prueba en un ejercicio al que

en lo posible todos los sujetos estén entrenados, en los que apenas ejerzan

influencia los factores psíquicos, etc., y procurando que las condiciones basa.

les

en

que

el

ejercicio

se

emprenda

—
ayuno,

vestido,

temperatura,

ausenma

de

influencia del alcohol, tabaco, etc, ean lo más iguales posibles, para que

1os resultados obtenidos en unos y otros sujetos puedan ser comparables.

El ejercicio más adecuado, por reunir todas las circunstancias precisas, nos

parece ser la subida corriendo de qo escalones, o recorrer corriendo 3oo me-

tros. Si el resultado es favorable, se les somete a paso gimnástico durante vein

te minutos.

La interpretación de las reacciones provocadas por el ejercicio ha de ser
muy cuidadosa, dada la gran variabihdad normal de ias reacciones individua-

LA RXPLORACI6R CARDIOCIRCULAIOIIIA DRL RliCLUIA

517

les. Los datos que nosotros hemos de tener en cuenta para la formación de
.nuestro juicio, se 'refieren al aspecto del sujeto, a las modificaciones sufridas
por la respiración, el pulso y la tensión arterial por efecto del trabalo realizado,
y el tiempo que tales modificaciones tardan en desaparecer. En el aspecto del sujeto son de gran importancia los cambios de color y la
expresión del semblante en el sentido de ansiedad, de sufrimiento y de ahe go, así como el relieve de los inúsculos del cuello auxiliares de la respiración.
La respiración es dato valiosísimo si se la observa bien y puede dar ori-
gen a errores groseros si sólo se atiende a su frecuencia. La disnea de esfuer
zo constituye, como es sabido, uno de los más importantes signos, seguramente el primero, de la insuficiencia circulatoria. Un observador novel e inex. perto puede tomar por disnea una simple taquipnea voluntana propia del si mulador, o la agitada y frecuente respiración de un neurósico. Nada más fácil, sin embargo, que diferenciar la verdadera disnea, aun cuando su frecuencia respiratoria sea mucho menor que la del neurósico o la del simulador. Aparte de la cianosis o intensa palidez del verdadero disneico y de su expresión de sufrimiento o ansiedad imposibles de simular, constituyen datos
terminantes de identificación los cambios de ritmo resultantes de las pertur-
baciones de la mecánica respiratoria. El taquipneico voluntario o el agitado,
como no tienen verdadera «sed de aire» presentan la respiración acelerada y
superficial con ritmo constantemente variable y los músculos auxiliares no entran en juego. La frecuencia respiratoria alcanza en ellos cifras considera.
bles de yo, go y más por minuto. El disneico, aun cuando presente aceleración
respiratoria, salvo casos muy excepcionales y graves que se identifican por
sí mismos y caen, por tanto, fuera de nuestro problema, no presentan nunca
grados tan considerables de aceleración, manteniéndose ésta, segíín nuestra experiencia, entre las 3o y 4o respiraciones por minuto. Su verdadera «sed de aire» le hace respirar de modo incontenible; y si se le ordena suspender la respiración, no puede hacerlo sino por muy breves instantes, siéndole igualmente imposible pronunciar en voz alta una serie de números sin tomar alien. to. La inspiración y la espiracióI se suceden sin pausa, y aquélla es profunda
y se realiza con lentitud. Los músculos cervicales auxiliares hacen gran relieve.
Todo ello, como consecuencia natural de la perturbada hematosis y de la mala ventilación pulmonar con disminución de los aires complementario y de reserva y aumento del residual que caracteriza al cardiópata. Tanto más intensa la disnea, tanto más ligero el ejercicio que la provoca y tanto más duradera, tan.
to más grave la perturbación funcional y la cardiopatía responsable. Otro dato que hay que juzgar con mucha cautela, dada la multiplicidad
de factores centrales, periféricos, nerviosos, hormonales, etc., que mtervienen ,en su determinación, es el de la frecuencia del pulso. Más que a la aceleración

518.'~

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pÉniRÓ"úsñsúpzvciiÍÍLLIÍR '

ipioducida' por 'el esfuetzo', :hay, que atender: a lá 'calidad:: del 'pülsó — "'-', désiguil»'
'
@dá üiegulaztdad— y a 'la duración Ee la tacjúicáidfa protvocada',~úorithndó ',él pulso inmediatamente después del esfuerzo y a los z, 3, S y 6 minutos. En la prueba sistemática que nosotros hacemos en el Servicio de Hospital— subir corriendo úío escalones de ÍB centímetros de altura— casi nunca sobrepasa de izo el número de pulsaciones provocado en normales o perfectamente compensados, volviendo prácticamente en unos y otros a las cifras de reposo en dos minutos
~ Algo parecido a lo que hemos dicho del pülso podríamos décir 'de la ten sión arterial, dato que hemos de 'tener en cuenta de' módo indispensáblé,paran la formación de nuestro juicio. Es sabido que 'el ejercicio provoca 'elevacióa de la tensión, haciéndose ello en grado muy variable según el «modo reaccional» del sujeto. En los lábiles vasculares se provocan amplios aumentos. En los cardiópatas, aumentos más pequeños e incluso descensos. No es posibledar cifras patrón, En esto hay que atenerse como siempre, más al conjunto que al dato aislado. Lo que realmente tiene valor, es el volumen del pulso. y el tiempo tardado en la recuperación de las cifras basales.
En las condiciones expresadas al hablar de las modificaciones del pulso y al igual que las cifras de éste, hemos comprobado que, prácticamente, en nor . males se ha logrado la recuperación a los dos minutos.
Con los datos del pulso y tensión arterial se han ideado diversas fórmulas. para el enjuiciamiento del trabajo cardíaco. El denominado volumen frecuen
cia o incremento de Zander, dada la diversidad de los valores obtenidos, no. nos ha reportado ninguna utilidad ni nos ha permitido sacar ninguna conclu-
sión aprovechable para la diferenciación del rendimiento del trabajo cardiaco de los sujetos normales o de los portadores de cardiopatía con insuficiencia circulatoria incipiente, revelada por las pruebas de esfuerzo.
Los procederes basados en la determinamón de la presión media dinámina.
—VÁZQUEZ, DASTUGUES— aunque útiles, no lo son igualmente para todas las.
cardiopatías.
El llamado Indice de Schneider al que reputamos provisto de utilidad, es sin embargo, un poco engorroso en su determinación y está desprovisto de la condición de senmllez y prontitud indispensables para ser utilizado en cual
quier tiempo y lugar,
Esta condición, y pese a sus imperfecciones, la reúne la fórmula ideada por
Kwuaiúov para la determinación del volumen minuto (V. fúL) que en nuestras
manos ha resultado perfectamente aprovechable.
Aun más sencilla es la fórmula de BERLAtiu; pero por utilizarse en ella la
presión media aritmética, da resultados muy erróneos en los enfermos mitrales.
y en los de insuficiencia aórtica.

..snstlÍa.'cele -",Kd,ÍSArsfóÁ~,'qué'1de<

variaciones sucfrridás por ácción de la prueba de esfuerzo de los valores de la
.respiración, pulso y tensión arterial< y por la,íÍel tiemno en,.que dichas yaria-
miionúes' désipareseny '~+che'::lál.;Ídéteí'mínácíón-,¡áé: loi~,'j„:4óéej„'-'ddiijVQ11Q<jÍeg@js

fós, miriudtós,'súceslvos-;;(iíós, tress'.eatc$;,;;+óChémós',lagjéúég";.sasctpiísussÍÍÍiaín iniciales 'düknrtos',feni 'Íós,"lclaídropiataSy' dsstontcepseéé@Írefattbvrosí'cyrlíiúiegios',",títkrn lés ;cúómo'.,!el' ldif cianita', ccoxmPoyrtámientbisdejl ;sug',<@ore~:;én"." él rfsiétnj>oj8é",'gija

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X lú3 Én elÍá, f=frécuéncia cíéÍ pulso, PÍVI=presiovri má~

xima, y P D=presión diferencial., Los valores medios encontrados en sujetos normales, en enfermos de car

diopatía valvular, en los de afección crónica de miocardio y en distónicos ve. getativos, en reposo, en esfuerzo y a los dos minutos del esfuerzo, de las cifras de pulso, tensión arterial y V. N. calculado por la fórmula Kabanov, así

como sus variaciones, pueden verse en el cuadro y gráficas adjuntos. En los cardiópatas con lesión óricovalvular o de miocardio a que estamos ha.
ciendo referencia. sólo incluímos aquellos que comportándose en reposo como normales han presentado al esfuerzo alguna manifestación reveladora de in-

suficiencia funcional. Aquellos otros de cempensación .perfecta; tarito en 'rev poso como en la prueba 'dé esfüerie; hán yqúüedado excluídost

.,-,.r.m

Valores medios obtenidos ems

Normales

Valyaléres compen-
sados sólo enrrépóso

Atterac1onesycrpnscai de mioeardió .éom'pensadas radio. én
reposo

P. T.Ac

V.N

P. ' TrA

V. 'M P,.

T. A.

V. M.

Reposo... 70 12-6 6.30

8,80 80 13 .6i5 732

Esfuerzo . 08 206„' 12;74 l'16 20-6 15,08 1.35 17 -6,5 14':78

A íos 2' .. 78 .13-6 7.80 105 1'Ó-ó l 1.55 il'00 14,5: 6,5

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520

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I,A RXPLORACIóN CARDIOCIRCUI,AroiiIA' DRU IIRCI,UTA

52t:

Si comparamos lás cifras expresivas de los valores medios obtenidos enlos distintos grupos de sujetos, vemos que en los cardiópatas en' les que el esfuerzo provocaba algún síntoma de insuficiencia funcional, disnea, cambm de color, alteración radiológica o electrocardiográíica, etc. (los que no presentaban ninguna de estas alteraciones no han sido considerados como hemos

d'Om >Oslo/~/eak Ck /ag CVj+a/ c/d'/ P. E/

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6raf/'C'o- n- 8.

dicho anteriormente), presentan vanaciones típicas en el comportamiento del pulso y volumen minuto sobre todo, durante el esfuerzo y a continuación de
él, que los diferencian de los normales y de los distómcos. Existe en los car-
diópatas, valvulares o miocárdicos, cifras basales más altas de pulso y de vo
lumen minuto. El esfuerzo provoca en ellos aumentos mayores y más duraderos de estas cifras, que las que provoca en suletos normales. La tensión arte-
rial se modifica sobre todo en los valores de la máxima, con más amphtud en
los valvulares que en los enfermos miocárdicos, siendo también sus modifica-
ciones más duraderas que en las de los sujetos normales. En éstos las modificaciones, aunque pueden presentar gran amplitud, regresan precozmente. Los distómcos. con cifras basales de pulso y de tensión arterial algo superior a las de los normales e iguales valores aproximados de las de V. M., presentan
persistencia moderada de los aumentos de esfuerzo de dichas afras y valores,
que regresan a los valores pnmitivos antes que las de los cardiópatas. La ten-

'522

pEDRo c;ónmz cngzi.hii

sión diastólica es en ellos más elevada y se eleva más al esfuerzo, regresando sus aumentos rápidamente. Los aumentos de Ias cifras de V. M. han sido en los distónicos los más moderados de los provocados por el esfuerzo. Existe, pues, en estos sujetos un verdadero desorden en los ajustes reguladores de la acomodación al esfuerzo, debido a la falta de finura y ponderación de dichos ajustes, que funcionan desafinados. De ahí la falta de concordancia y de paralelismo entre una y otra de las reacciones examinadas. La superficial y aparente semejanza del comportamiento al esfuerzo entre el distónico y el cardiópata puede ser perfectamente eliminada por el resto de la exploración. La diferenciación del distónico la dará en resumen la ausencia de todo signo clínico, radiológico, etc., de cardiopatía y la presencia de otros estigmas de alteración vegetativa —tendencia a sudores y a cambios de color, intenso dermo.
grafismo, etc., etc. En resumen, los rasgos característicos de unos y otros sujetos son los si-
guientes: cifras basales normales, variación moderada de las mismas provocadas por el esfuerzo y regreso rápido de estas cifras a sus valores iniciales, caracterizan el comportamiento al esfuerzo de los sujetos normales y también el de los cardiópatas con normal capacidad funcional.
Cifras basales altas, fuerte aumento de las mismas al esfuerzo y larga per sistencia de dicho aumento, identifican al cardiópata con capacidad funcional que empieza a ser precaria al esfuerzo.
Cifras variables en reposo, con comportamiento irregular de cada una e inarmónicas en su conjunto durante el esfuerzo y tiempo de recuperación de duración mayor que en los normales y menor que en los cardiópatas, de los que hay que diferenciarlos por el rpsto de la exploración, son los rasgos pro. pios de los distónicos.
Creemos que con los datos expuestos, cuidadosamente obtenidos por una
exploración bien hecha y atentamente valorados, tenemos suficientes medios para poder resolver el problema que consideramos específico de los Centros de Reclutamiento, en lo que respecta a la exploración cardiocirculatoria de reclutas o movilizados en el momento de su incorporación. El de identificar la legitimidad de una alegación de enfermedad cardíaca, cuando ésta no es muy acusada. En este caso, aun cuando haya signos más o menos dudosos de cardiopatía, opinamos que si el sujeto tiene capacidad funcional normal al es-
fuerzo, debe ser considerado como normal y clasificado útil para todo servicio,
Si presenta, por el contrario, signos, aunque sólo sean dudosos de insuficiencia
circulatoria funcional, debe ser enviado para su estudio y ulterior clasificación
a la clínica de Cardiología correspondiente, lo mismo que hemos expuesto de los cardiópatas con evidentes alteraciones anatómicas y funcionales. Con ello
se evitará este doble contrasentido que estamos todos hartos de ver: enfer-

LA EXPLORACIÓN CARDIOCIRCVLAIORIA DRL RRCLVTA

523

mos que declarados inútiles totales desempeñan sin interrupción y con toda eficacia las más rudas profesiones, y enfermos que declarados útiles van a pa tar al cabo de un tiempo más o menos largo a las clínicas de comprobación, de las que algunos no llegan a salir, con gravísimas insuficiencias cardíacas congestivas.
Para contribuir a eliminar estas imperfecciones de nuestra actual orga. nización y modo de trabajar y atendiendo gustosísimo aunque sin merecimientos al para mí tan honroso como inmerecido requerimiento que de ha-
cerlo se me hizo, se han escrito estas cuartillas.
Perdónense sus deficienmas en gracia a la buena fe con que han sido escntas, y a que al hacerlo no nos ha asaltado en ningún momento la vanidosa pretensión de dar consejos. Si las simples sugerencias que encierran, consistentes en
la modificación del Cuadro de Inutilidades clasificando a los enfermos cardía-
cos en las cuatro categorías de inútiles totales, inútiles temporales, útiles para
servicios auxiliares y útiles para todo servicio, y en la creación en los Hospita.
les Regionales de los Servicios de CardioÍogía dotando a cada uno de ellos del
suficiente material y personal, que en lo que a éste se refiere y dado el gran número y delicadeza de las exploraciones a realizar, ha de estar compuesto por lo menos de un jefe del servicio y de un ayudante para que puedan llenar su cometido de modo eficiente. Si estas sugerencias, fruto de una ya larga aunque siempre modesta experiencia, merecieran de nuestras Autoridades ser tenidas en cuenta y verse convertidas en realidad implantada, veríamos colma-
da y satisfecha una de nuestras más carga ambiciones: contribuir, aunque
sólo sea de un modo insignificante, a que toda labor realizada en el ámbito na <ional esté presidida por el signo del «bien hacer», con absoluto desfietro de todo vestigio de runna o de pereza ; pues no dudamos que este «bien hacen>, «plicado a todos los órdenes, Bevaría a nuestra amada España, del modo más seguro e infalible, a la cima de la grandeza que para ella soñamos y que
tanto merece.

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CáLVO SOTELO. 17

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Fabricación propia Aparatos o ftaltaológicos

MADRID
CARMKN, ss y ss

ZARAGOZA
COSO. 76

BARCKI.ONA
FONTANKLLA, t7

Drientaciones de lucka antituberculoéra
en el Ejército
POR
LUIS MEiqÁRGUEZ Y CARRETERO
Tic<diego <lel p. N. A., Teoieoie Médico y Médico de A. p. D
La tuberculosis, terrible endemia, o mejor dicho pandemia, llam da t m. bién «peste blanca», requiere fundamentalmente para su exterminio dos medidas : primera. el didgnósitco precoz, y segunda, 'el aislamiento.
Con ambas medidas, a la par que se realiza una verdadera y eficaz pro.
filaxis, se beneílcian los propios enfermos, Muchos casos de fimia pulmonar
no se «curan» porque su descubrimiento se hace tardíamente, cuando ya tal
vez las lesiones están muy avanzadas, las hojas de la pleura soldadas, y en la imposibilidad de establecerse un eficaz neumotórax, y sin que podamos hacer tampoco colapsoterapia quirúrgica por el precario estado en que se encuentra el enfermo, profundamente intoxicado, y en plena fase final. Se requiere, pues, el diagnóstico temprano para el perfecto tratamiento de la tuberculosis pulmonar. Luego en la mayoría de los casos conviene su internamiento en un centro asistencial, tanto para su terapia como para realizar co- e rrecta profilaxis, si de tuberculosos «abiertosii se trata.
Ahora bien, si las dos premisas anteriormente señaladas —diagnóstico precoz y aislamiento— son la base de una profilaxis (prescindimos en este mo. mento de todas las demás medidas tan necesarias como las de tipo social, profesional, familiar, escolar, etc.), para llevar ésta a cabo el Estado cuenta con Centros Dispensariales y Centros Asistenciales. Los primeros, tupida red extendida por todo el territorio, no tienen otro empeño ni otra misión más importante que la de hacer labor Bamada de «despistaje» de los casos de tu-
berculosis que en su zona de acción se presenten. Cuentan con elementos ur-
banos y rurales. Se acoplan en su sistema de organización a la que presenta ta administración civil: el comienzo de la cadena dispensarial, el primer eslabón de la lucha, es el Centro Primario, que radica en los poblados de pequeña. importancia, luego vienen los Centros Secundarios, establecidos en los pueblos de mayor categoría; generalmente coinciden con las cabezas de par-

525

LUIS RENARISUxz Y oiiRRISTERU.

tido. En lás capitales de provincia existen los Dispensarios, prápiaínerite tafes, en número vario según la importancia de la población. Todos ellos' 'tienen los
servicios anejos indispeTisabpes,para hacer una 'áuena.'labor. Piregiáccticta y un
servicio de enfermeras visitáderas que auxilian al personal inédkcin en. su co
meüde de buscar tuberculosos.
Los Centms Asistenciales son los sanatorios, hospitales, centros de maternidad, ex profésos para tuberculosas embarazadas —como 'el que'éxiste en Váldelatas (Madrid)—, preventorios, centros especiales de colapseterápia quisúr;. gica, recientemente creados, etc. Estos Centros Asistenciales están igualmen;te repartidos por toda España..Existeri también otras institucionés complemeRA tarias de la Lucha antituberculosa, tales como colonias postsanatoriales, centros especiales de recuperación de enfermos tuberculosos, etc.
Recientementé se aboga por la creación de lá «unidad antituberculosa» que actúe sobre zonas o húcleos de población en el doble aspecto prefilácticcs
y asistencial.
La Lucha antituberculosa en el Ejército debe reunir también estas características, las mismas que las que organiza el Estado; debe hacer labor de
despistaje o descubrimiento de focos de contagio y, 'además, debe cumplir la. misión asistencial de los casos descubiertos. En la actualidad, en el Ejército 'se debían extremar estas dos misiones. La función «dispensarials es insuficientemente realizada. En primer lugar, a la incorporación de las quintas, el re
conocimiento por lo que respecta a la tuberculosis debíase llevar a cabo de
un modo más completo, y de una manera sistemática a todos los reclutas. Para ello se requeriría la existencia de personal y material adecuados al fin que
se propone. Tisiólogos, con sus aparatos de rayos X, fotorradioscopia —como preconizan EnwARDS, GEIESBACH y PLATTNER—. Sería conveniente en esta
primera fase realizar un examen alérgico además de la exploración radioscópica o radiofotográfica. La prueba de la tuberculina no requenría más de tres días para su realización y el examen por fotorradioscopia, según PI.ATTNER, tampoco necesitaría mucho tiempo en su ejecución, ya que un aparato bueno puede hacer al día unas I,roo fotos. Este sistema tiene en su abono, además
de la rapidez, el poco coste de su empleo. Ya en este pnmer contacto de la juventud con el Ejército, Sanidad Militar
puede y debe realizar una magnífica labor de profilaxis, descartando a los tuberculosos, para impedir su ingreso en filas, y conociendo a los tuberculín.
negativos, para extremar sus cuidados y procurar aumentar su resistencia, ya
esto último en sucesivos escalones.
La eficacia de un Dispensario civil está limitada por la imposibilidad de conseguir un reconocimiento en masa y forzoso de todo el personal de su radio de acción. Esto' no sucecfe en el Ejército, donde por la obhgatoriedaa del

ORIENTACIONES DE LUCHA ANTITUEERCULOSA EN EL EJÉRCITO

527

paso de las quintas sucesivas por la Caja de Recluta, podría realizarse un re-
conocimiento total, de gran eficiencia.
Siguiendo' en el terreno de la función «dispensarial» en el Ejército, llegamos a la incorporación de los reclutas a los diversos Cuerpos a que han sido destinados. Aquí la función de profilaxis compete al médico de Unidad. Este puede completar el reconocimiento del recluta con medios de exploración Esica, unidos a la exploración alérgica, si no se efectuó en la Caja de Recluta. Con ambos procedimientos unidos a las exploraciones periódicas que debían realizarse en los hospitales inilitares de la zona a que pertenezca el Cuer po, desfilando ante la pantalla, por tandas, todos los reclutas, podría comple tarse perfectamente la función de «despistaje» en los Regimientos, Agrupaciones, Batallones y Unidades simdares, En la novena Agrupación de Tropas de Sanidad Militar (Ceuta), he llevado a cabo una exploración con Ia tuberculina a todos los reclutas del reemplazo de LES, en un plazo de tiempo inverosímil y sin tener que suspender, ni apenas robar tiempo a los ejercicios de instrucción a que estaban sometidos en esta época propia de instrucción intensiva. Los resultados fueron anotados en una ficha especial, por mí ideada, y aprobada por el teniente coronel médico D. SERVANIIO CASAS FERNÁNUHZ, en
la que además dh los dátos de las reacciones a la .tuberculina a — diversas di-
luciones, de mayor concentración cada vez, en el caso de resultar negativas las de dilución grande— se anotaban una serie de datos interesantes para la labor de lucha antituberculosa, que no me entretengo en detallar, por dejarlo
para otra publicación. Es en este escalón, en el Cuerpo, donde aquellos que resultaron negativos
a la reacción tuberculínica, podrían ser sometidos a diversas medidas que ten-
dióse a aumentarles su resistencia contra la infección tuberculosa, siendo la
más importante de ellas la vacunación antituberculosa con la B. C. G., que, según la experiencia de URGOITI y URIRI., sería de gran eficacia en los cuarteles.
La función sasistencial» la realiza Sanidad Militar en los hospitales, duran te un plazo de tiempo corto, el tiempo preciso para la observación de los in
dividuos que han sido propuestos para pasar por los Tribunales Médicomilitares y ser declarados inútiles. Siendo la tuberculosis enfermedad crónica en
la mayoría de los casos, los enfermos llegan al Tribunal Médico en pleno auge de su sintomatología, y en estas condiciones son enviados a sus puntos de origen, a las aldeas y ciudades de donde proceden, donde diseminan la enfer-
medad a su alrededor y donde no' reciben el tratamiento a que no han sido
sometidos todavía, y si por casualidad les fué iniciada la colapsoterapia ga seosa, por no seguirse el neumotórax, pierden la cámara y con ella una pro-
babilidad de curación. Vemos, pues, que esta labor «asistencial» es casi nula por lo que respecta a la tuberculosis, tanto desde el aspecto de tratamiento

LUIS MRNÁRGURZ Y OARRRZRRU
.del individuá, como desde el aspecto pror61ácúco,, cuando se encuentre nuevamente desligado de una vigilancia —incontrohdo— él-'declarado inútil, en el pueblo de procedencia.
Yo creo que debía existir'un mayor enlace entre la Lucha Ofioial del Estado Patronato Nacional Antitúberculoso— y la 'Lucha antituberculesa; def
Ejército. Este enlace o — mutua relación— debía comenzar desde que el mozo se pone en contacto con Sanidad Militar, facilitando a los Centros Dispensa. riales del Patroqato Nacional Antituberculoso todos los datos de aquellos in-
dividuos que al caer en sus manea se descubra su enfeainedad. tuberculosa,
remitiendo a los Centros primarios, secundarios o a los Dispensarios de las capitales de provincia los nombres de los tuberculosos descubiertos en..las Ca~ jas de Recluta y en los Tribunales Médicomilitares, pará que de este modo caigan bajo la vigilancia de esos Centros, al regresar a sus puntos de procedencia los mozos y auxiliando a las Instituciones «dispensariales» del Estado en la búsqueda de las fuentes de contagio, Como la función «asistencial» en el Ejército no tendría utilidad práctica para éste, ya que la mayoría de los tuberculosos, por no curar con absoluta capacidad funcional de sus aparatos respiratorios o circulatorios (menor movilidad de un hemitórax, retracción de vértices, soldaduras de pleuras, inmovilidad de diafragma, tracción de mediastino, o intervenciones colapsoterápicas de tipo cruento), no volverían al seno del Ejército una vez inactivadas sus lesiones, por caer dentro del Cuadro
de Inutilidades, el ideal sería que esos enfermos declarados inútiles por los Tribunales Médicomilitares fuesen directamente a un Centro «Asistencial»
del Patronato Nacional Antituberculoso, para lo que se requiere que exista
una mayor relación entre los elementos del Patronato Nacional Antituberculo-
so y los tisiólogos del Ejército; Bastaría que, o se consiguiera que los soldados tuberculosos tuvieran turno preferente para ingresar en los sanatorios, o que cada Región militar tuviera asignado un cierto número de camas en Ios sana-
torios civiles de su territorio.
No cabe duda que siendo mayor la relación entre ambas Luchas, se con-
seguiría un mayor rendimiento en la profilaxis de la tuberculosis, y con ello saldría beneficiada España.

la ensenanza de la lziásiene militar en la Acadeznia de Sanidad
l'Oli LL I li(li I.soii
ENRIQUE PIQUERAS
«u c t sisa
El convencimiento de la importancia de los estudios de higiene y epidemiología en Sanidad Mihtar data de muchos años, y con la fundación del lns. tituto de Higiene Militar se logró crear no solamente un orgamsmo produc. tor de sueros, vacunas, etc., para el consumo del Ejército, sino también un Centro de Estudios modelo para especialistas.
En nuestra guerra de liberación se demuestra una vez más la eficacia que
el servicio sanitario logró alcanzar en lo que se refiere a la higiene, manteniendo el magnífico estado sanitario de nuestras tropas, que contribuyó no
poco a la victoria.
El coronel Director de la Academia sustenta el cnterio, muy lógico, de
que los conocimientos en esta matena de los médicos militares deben ser su-
penores a lo que podría exigirse en un médico civil. En primer lugar, porque los médicos militares han de enfrentarse directamente con los problemas higiénicos sanitarios en condiciones de autonomía o aislamiento que no le permitan asesorarse del personal especializado, y en segundo lugar, porque para el coronel Director (conferencia de la Escuela Superior del Ejército de S de mayo de r94il), la misión del médico de Cuerpo no puede quedar de ningíín modo limitada a la del simple reconccimiento médico diario de la tropa, sino que tiene una función de tipo higiénico muy extensa y completa. Por otra parte, se tiene en cuenta que la actuación de un médico general moderno no puede quedar limitada a unos ccnccimientos teóricos y a una simple práctica de exploración clínica, sino que en el diagnóstico han de intervenir una sene de técnicas (laboratorio, rayos X, etc.), que. en el estado actual de la Medicina no pueden ser exclusivos de los grandes centros hospitalarios y que de los oficiales médicos, muchos de ellos han de ir destinados a hospitales de poca categoría en los que no hay diplomados de Higiene por lo que es indis-

530

RNRIQUR PIQCJRRAS

pensable que ellos mismos atiendan a los análisis que diariamente la clínica debe necesitar. Y en cuanto a los problemas de higiene puramente castren. se (desinfección, potabilización, etc.), no basta con un perfecto conocimiento teórico, sino que se considera imprescindible el dominio de su práctica para completar la formación técnica profesional.
La enseñanza de la Higiene Militar consta en la Academia de una parte
teórica vertida en las i I3 lecciones de su programa y de otra eminentemente

Portada exterior del edidcio de la Acadetnia de Sanidad Militar
práctica a la que se da, si cabe, mayor importancia que la anterior y que está dividida a su vez en análisis higiénicos y clínicos, misiones de desinfección, des. insectación y potabilización y, por último, prácticas de campo, todo ello a cargo de jefes diplomados con aptitud pedagógica probada y entusiasmo por la
misión que se les encomienda.
En las presentes líneas nos referiremos sólo al trabajo realizado en este- primer grupo de labores, y que comprende, de la parte teórica, las enseñanzas de la higiene propiamente dicha, y de la epidemiología, orientada sobre todo en lo referente a su diagnóstico clínico y de laboratorio, así como a su profilaxis. y la parte interesante al médico de la higiene de la alimentación.
El estudio del fundamento teórico y de las técnicas más usuales de los aná-
lis.' clínicos que han de realizarse, así como la interpretación de los resultados obtenidos en el laboratorio, forman parte del programa y precede en su explicación al trabajo de gabinete que más tarde se ha de realizar. Este es llevado a cabo en el laboratorio de la Academia (del que insertamos una fotografia) que consta de toda clase de elementos y en el que por ser el material abundante pueden'los alumnos trabajar individualmente, habiéndose tenido en cuenta que en este género de enseñanza no basta la realización de una

RNSRNANZA DR DA HIGIRNR ñIH,ITAR

531

tecnica por una sola vez y con tiempo limitado, sino que es necesaria su re. petición hasta su completo dominio. Por eso durante el curso I944-4g se han
dedicado ciento diez y siete horas a la realización de las determinaciones ana-
líticas, obteniéndose con ello el que todos los alumnos, hasta los que en un
principio mostraron menos afición o aptitud para estas materias, dominasen las

Iaterior del lahoraiono
técnicas, y que un gran número se pronunciasen por ia higiene cuando el teniente coronel Jefe de Estudios les interrogó, al finalizar el curso, poi las materias de su preferencia.
Las prácticas comenzaron el pasado curso e.on las investigaciones en orina, estudiando especialmente lo que se refiere a microscopia del sedimento. En sangre se han investigado repetidamente con compuestos químicos (urea, glucosa, etc.), y se ha reiterado hasta el completo conocimiento de los alumnos todo lo referente a recuento globular y fórmula leucocitaria y determinación del grupo sanguíneo.
La práctica de las reacciones de hemolisis y de floculación en el serodiagnóstico de la sífilis (con especial preferencia a las de técnica sencilla y rápida) y las seroaglutinaciones en el diagnóstico de las enfermedades infecciosas han sido objeto de atención especial, subrayándose en esta última investigación la interpretación correcta de los resultados obtenidos,
En otros productos, como heces, jugo gástrico, o liquido cefalorraquírieo,

532

ENRIQUR Pipuznss

se han investigado también todos aquellos elementos que puedan tener interés
para la clínica.
Han finalizado estas prácticas con unos someros análisis de alimentos (le. che, carne, harinas, etc.), y con las investigaciones bacteriológicas más usua. les, haciendo aislamiento, cultivo e identificación de gérmenes comunes, siendo las últimas lecciones las indispensables de parasitología en forma de estudio de los insectos hematófagos más interesantes desde el punto de vista clínico
(amebas, gusanos, hongos, ctc.). Es de mucho interés la gran extensión que como grave problema militar se
ha dado al estudio teórico y practico del paludismo, habiendo los alumnos adquirido la suficiente práctica para distinguir un hematozoario en gota gruesa y tratar a un enfermo palúdico con arreglo a un criterio científico y moderno.
En resumen : creemos que se han logrado resultados halagadores en la enseñanza de la higiene y epidemiología, y que el mérito de la Acaciemia está en haber sabido despertar la afición a estos estudios, así como unos cono.
cimientos extensos, y que serán de gran utilidad a los futuros médicos militares.

SFRvlclo DL RADlolooIA DFL llosPITAL MILIIAR DE MIDRID (CARABANciIEL) JEFE DEL SERvlclo: DR. A. GÓAIEz DUI'AN

NOTA CLINICA

Hn

caso cj. e as f i r o s a r c o m a t r a t a l o
yor raalioterayia yroífnndla

POR
ANTONIO CHORRO v LUIS SOLANS
Capilaaea Alééieaa

Es en el campo de la cancerologia donde a veces la Radioterapia puede conseguir éxitos verdaderamente espectaculares que no hubieran sido conseguidos nunca por el proceder quirúrgico, y aunque dentro de este campo tal
vez el tumor sarcomatoso de celulas redondas sea uno de los que más éxito
inmediato obtiene de la radioterapia, también se obtienen resultados lisonje.
ros en el fibrosarcoma.
Por esto queremos comentar brevemente un caso clínico tratado en este
Servicio, del que creemos se puede deducir alguna consecuencia provechosa para el porvenir.
Se trata de un niño de diez años de edad que llega a este Serviao de Radioterapia el día IS de mayo de I943, presentando a nivel de la región lumbar media, una tumoraclón de unos ió centímetros de longitud por 7 de anchura y una profundidad de unos S centímetros. La consistencia de la tumoración es fibrosa, no dolorosa m desplazable (fotografías i y z).
Como antecedentes hereditano, cuenta con un bisabuelo muerto de cán-
cer de labio, un tío carnal muerto también de sarcoma de raquis y, por últi-
mo, otro tío carnal muerto asimismo de tumor, pero sin recordar clase ni locahzación.
Sus antecedentes personales carecen de interés. La enfermedad actual empieza en junio de i94z en que comienza a notar un pequeño bulto en región lumbar que, aunque no doloroso, lo considera su madre como causa suficiente para llevarle al médico. quien en un princi.

534

ANIONIO CHOIIRO v LUIS SOLANS

pio diagnostica un mal de Pott, de localización en masas apofisarias de la pri. mera véttebra lumbar, pero que posteriormente, y viendo el rápido crecimien. to del tumor, cambia por el de sarcoma de origen raquídeo, indicando al mismo tiempo la conveniencia de una exéresis quirúrgica.
Se intenta dicha intervención en agosto de 194z, pero una vez iniciada se

Pini s.i 1

Pinclis

desiste, debido a presentarse una copiosa hemorragia, que contraindica el seguir la intervención, estableciéndose ante la imposibilidad de la extirpación quirúrgica un pronóstico fatal a breve plazo.
Al transcurrir ocho meses y no haberse presentado el desenlace, pero si cre.
mdo extraordinariamente el tumor hasta el extremo de presentar las caracte-
rísticas senaladas anteriormente, deciden ingresarlo en este Servicio.
La lesión, no obstante las dimensiones que presenta y su localización, no
afecta para nada la movilidad del raquis, tanto en sentido anteroposterior como Lateral ; asimismo, no hay vascularización superíicial y la presión sobre columna no es dolorosa en modo alguno.
La radiografía nos muestra un proceso de osteolisis de apófisis espinosa de la pnmera vértebra lumbar, como puede comprobarse por la adjunta reihic-
ción. En una anterior radiografía, que lamentamos no poder publicar, reali-

PIRIIOSARCOIIA TRATADO POR RADIOTRll.uIA

535

ada al prinapio de la afecmón, no se presenta este proceso de destrucción ósea. Por la hrstona y la exploración realizada, pensamos que se trataba de un flbrosarcoma de origen en la masa muscular sacrolumbar, Como las lesiones óseas son posteriores a la aparicrón del tumor y, además, pequeñas en relación

RIGURA S.
con el tamaño de éste, podía descartarse que se tratara de un osteosarcoma de la apóftsis espinosa de la primera vértebra lumbar.
No fué posible comprobar por la biopsia el diagnóstico sentado, por temor a provocar de nuevo una hemorragia y retrasar, además, el comienzo del tratamiento radioterápico, que estimamos debía ser lo más precoz posible
Empezó a realizarse éste el zt de mayo de 1943 administrándosele radioterapia profunda por dos campos con filtro de O,S de Cu, en dosis degradadas lentamente hasta un total de 3.68o r. repartidas en treinta y ocho días.
Se ordena al enfermo que regrese transcurrido un plazo de tres meses,

535

ANTONIO CEIOIINO Y LUIS SOI,ANS

En efecto, en septiembre de I943 se presenta de nuevo en el Servicio, pudiéndosele apreciar que la tumoración ha decrecido extraordinariamente lfotografías 4 y 5), notándose apenas un ligero resalte a nivel del punto de implan-
tación del tumor. Esto no obstante, y teniendo en cuenta la extraordinaria
malignidad de esta clase de neopiasias y la frecuencia de metástasis y recidivas,

l'l,l lll

lllllil

se mstituye un nuevo tratamiento, consistente en tz sesiones de semejantes
caracteristicas que las antenores hasta un tot" I de z.66o r. Seis meses más tarde los resultados obtenidos son verdaderamente asom-
Lrosos. La tumoración ha desaparecido por completo, a su nivel la piel se en. cuentra flexible y deslizable sin molestia alguna a la presión, sin que fuese oslble la localización del desaparecido tumor a no ser por la cicatnz de la l'1casacla ultervención quirúrgica, y a la pigmentación que aun persiste en la región lrradiada (fotografías y y 8).
Roentgenológlcamente también se aprecia esta curación, pues la radiogralía nos demuestra (reducción segunda) un nroceso de condensación ósea a ni. vel rle la apófisis espmosa afectada, que aparece más densa y de contornos lnás regulares que en la antenor radiografía.
Del estudio del presente caso podemos deducir algunas consideraciones úti.

PIBROSARCOIIA TRATADO POR RADIOTBBAPIA

Ó37

!es desde el punto de vista comparativo entre los medios quirúrgicos y los radioterápicos en el tratamiento de estas neoplasias.
Dan preferencia los autores en general a la exéresis quirúrgica sobre la ra. dioterapia en los casos de fibrosarcoma, en oposición a los blastomas origina

I
t

L l'iscai sa

IP~,. Is-',".i ~

dos'.por, tejido linfático :en: :los :que tódosf'estaáiádepacúésdohenolá.,sjítsempeíi~i".'-.'..'~
por esto en el caso que referirnos', ail .plantéacrse' él' pitíbletüfi<ejjjjiáttsstcq'';":-'i-'.,',iA".,
se indicó:.la extirpación de la masa tumoralr de ia'':.qauel se'.désistlóf';piiyr'~íd'áhi"e.-!'-,'-:".',-'"': '-'a mOrragia a .que dió lugars penSándóSe et!TóBnCeS' S!i+e' tOdó'.éStadbtaíipG,elrdtílísít,"p1'.'j+fi4é!;:;.:":;,"',''I"
nada se podía'hacer; quizá por pensar. qpiieslósifübrósariiónciaa',;,góñnliifaüíái~jdePisjeirl"i~*'.'-l. v
poco. radiosensibles y: abaudónandh, al énfeñüo;. a su :sueiltér " ::.,'; i.'"l,.'..'7q'.;—,",".-„'<h,'
Nosotros hemos encontrado, algúnós cases en',,garliterafhussai,,dé;-„lltísggsáeto~ásá:!'-,:3";l":,',-"--'"@!
en.los cuales se produjo,su füsión riapiija'.,por la.áccióní;:de.lÍi raiííiotjraljííálpizo.",,'"'.;:,",',."l!''.ptís

838

Axrosul LUUIIRO v LUIS SOI,IINA

análoga funda y en los que de una manera

al caso que nos ocupa, se había re-

currido a ese procedmuento por ser imposible la exéresis quirúrgica, y esto

nos hace meditar si no se habrán perdido algunos casos análogos por no pen-

FIGURA 7

l' IGURI S

sar que la Radioterapia podría lograr lo que la Cirugía por diversas causas no había podido conseguir.
Contrasta también la malignidad del tumor., que se deduce de su rápido crecimiento y su radiosensibilidad con Las escasas manifestaciones generales
observadas en el enfermo, ya que a los diez meses de haber comenzado el
proceso no presentaba afortunadamente metástasis ni otras alteraciones pato. lógicas que las descritas.
Queda, no obstante, en pie el eterno pmblema de la radioterapia : el fac-
tor tiempo, que nos dirá si la curación es definitiva o no. Es dato muy favo-
rable el que a los seis meses no se aprecie el menor signo de recidiva en ei anuguo foco ni metástasis a distancia, que fácilmente hubieran podido producirse, por ejemplo, en pulmón, como es frecuente.
Pelo el mismo problema de las recidivas y metástasis existe en el caso del

PDIRORA11COAIA TRATADO Poll RAI 1OTR IIAI'IA

539

tratamiento quirúrgico con la desventaja de la mutilación y de las acatnces,
Rlocus minorae resistenciae», donde son frecuentísimas las recidivas tumorales.

conjuntivo En resumen, se presenta un caso de tumor

de la masa sacro-

lumbar (probablemente un fibrosarcoma) en el que por imposibilidad del tra-

tamiento quirúrgico se recurre. al radioterápico ; con resultados altamente alen-

tadores a los seis meses de la irradiación, haciendo constar que ante el fracaso

del tratamiento quirúrgico el enfermo había sido abandonado a su suerte, pro-

nosticándole una terminación fatal a corto plazo.

AVISO
Con esta fecha suspendemos la iniciada publicación de la Escalilla del Cuerpo, por haber sufrido sensibles modificaciones en lo referente a Capitanes, anunciando para el futuro su publicación en formato de cuader-
nillo dos veces por año. Lk REDACCIÓN,

ES(.OFEDAL
éll ~l fl ~ln(1lllllxéll íl1 pélcl( nfc cn 1;l ;ln( st(-:si;l 1()c;ll y lum1)ar,
ini(.'i;l( i()n <1e l'i nar(.()sis P()l lnh'll lci()n
Es recomendable la vía intravenosa
según el Prof. K>rschner.
(.ajas de 3 y 10 ampollas
FABRICA DE PR()DOCTOS ()DIMICOS . DAII!rISTAI i l'
C

VARIOS
Homenaje a los generales Asensio, García Valiño y Gómez-Ulla Por el Cuerpo de Practicantes les ha sido rendido en Madrid un homenale público a los generales Asensio, Garcia Valiño y a nuestro entrañable director, con motivo oe la creación del Cuerpo de Practicantes Militares. En el acto, cordial en extremo, se expresó el agradecimiento a los homenajeados, así como el deseo de todos de la ma or eñcacia del nuevo Cuerpo en pro de los servicios de Sanidad Militar y en bene.
o,:e ce
tarios, no pudiendo cambiar una vez aceptad a la matrícula. Para obtener el certificado de estudios es indispensable, como mínimo, cursar el
obligatono y uno de los electivos. La matrícula se realizará en la Secretaría G eneral de la O. P. S. E. (Dirección Ge-
neral de Sanidad), acompañando al boletín ioo pesetas, importe de la matrícula, hasta

542

REEIS1A ESPANOLA DE MEDICINA Y CIRUGfA DE GUERRA

el día 5 de noviembre, excepto para Barcelona, Valladolid y Sevilla, en que se amplía hasta el rq de dicho mes.
Se establece un premio de 5oo pesetas para el matriculado de cada Centro que re. dacte la mejor crónica sobre el desarrollo c'c los cursos generales I945.

Libro de Actas de las Jornadas Médicas en Sevilla
La Comisaría de Organización se encuentra editando el Libro de Actas, por lo que ruega a los señores médicos que tengan originales de sus comunicaciones y deseen al. guna corrección o modificación de cualquier índole lo comuniquen a la mayor brevedad, dr. acuerdo coii los attlculos 27, 28 y 29 del Reglamento de dichas Jornadas Mé-
dices.
Séptimo Curso de Enfermedades Infecciosas
La Obra de Perfeccionamiento Sanitano de España comunica que el séptimo Curso de Enfermedades Infecciosas tendrá lugar durante los días 5 de noviembre al ¡ dc diciembre en el Hospital del Rey de Madrid, balo la dirección del doctor don Antonic Vallejo de Simón y la colaboración del profesorado de dicho Hospital, doctores To. tres Gost, Vidal, Baquero, Mata, Vallelo (V.), Callan, Figueroa, Castillón y Zamorano. La matrícula y su importe, z5o pesetas, pueden enviarse a la Dirección del Hospital o a la Secretaría General de la O. P. S. E. (Dirección General de Sanidad).

HospITAL MILITAR DE VALLADOLID.— SERVICIO DE CIRUGÍA: DR. D. ANTONINO
QUZMÁNr CORONEL MÉDICO
El injerto óseo en las espondilitis tubercu1osas
POR
ASTERIO FERMOSO MOVILLA
Ex int rno por opoatción. Caballero Oficial Cadete de la Acadeeta de Sanidad Militar.

En estas breves consideraciones, surgidas de la ebservación de dos casos de mal de Pott (en los cuales se verificó la implantación de un injerto óseo conforme al método de Albee) no pretendemos desarrollar un estudio com. pleto y detallado de tan importante tema, sino únicamente describir la técnica empleada y sus conclusiones.

La tuberculosis de la columna vertebral o espondilitis fímica denominada también mal de Pott, por ser este cirujano inglés quien en iyyó la describió — por vez primera; es una de las afecciones más frecuentes, y en ocasiones más difíciles de diagnosticar y diferenciar, sobre todo en las primeras fases del

proceso.

! Cuántos enfermos que aquejan dolores en la región umbilical, o en el

trayecto

del

ciático,

o

dolores

vagos

abdominales

—
muy

frecuentes—

lumba.

res o intercostalés, han sido.uatados como reumáticos, resultando' después de

varios años que eran portadores de esta afección! Si en todás las enfermedadés

un diagnóstico precoz y exacto es de ún valor decisivo para la curación del en-

fermo, en el mal de Pott es el factor esencial descubrir la lesión en ese mo-

mento culminante de la actuación del médico, para que el cirujano fije los ja.

lones para sus decisiones operatorias.

En los casos avanzados de la enfermedad, cuando la gibosidad, los absced sos y las parálisis son manifiestas, el diagnóstico es sencillo; pero, sin embarr
go, en los casos iniciales esta facilidad se oscurece, muchas veces por no pen-
sar en la probabilidad de que el sujeto tenga esta enfermedad, dejando pasar los vulgarmente llamados «dolores del crecimiento», lo que en realidad es una neuralgia pótica, y es preciso recogeÁ y valorar la mayor cantidad de datos posibles, para poder realizar este ideal del arte clínico que es el diagnóstico;

544

ssrznro xxRsroso Mostrea

para ello haremos un examen detenido del paciente, y algunas veces la anamnesis nos proporciona datos muy valiosos, investigaremos la prueba de la tuberculina, la sedimentación hemática, que constituye un valioso auxiliar clí-
nico, sobre todo los análisis seriados nos dan idea de la evolución y del pro-
nóstico, observaremos la temperatura, y lo que es más importante, buscaremos la posible existencia de la lesión vertebral en el examen radiográfico.
El examen de la imagen radiográfica de la columna vertebral precisa un detenido estudio y un conocimiento anterior de la arquitectura ósea ; a mi juicio es más demostrativa la radiografía lateral que la anteroposterior, ya que aquélla ofrece las imágenes más limpias y se distinguen con más claridad los
diferentes elementos constitutivos de las vértebras.
Como signos radiológicos caracteristicos, tenemos la desaparición de uno o más discos intervertebrales en aquella zona que corresponde a la vértebra
enferma, y a veces se notan de manera precoz zonas claras, circunscritas, nubeculares en los cuerpos vertebrales, formación de secuestros y deficiencia de
la sombra en las partes laterales; si el examen se realiza en un período más avanzado, el cuerpo vertebral enfermo es comprimido y reducido de altura. Más pronunciada esta reducción —como posteriormente diremos— en su parte anterior que en la posterior, tomando la forma de cuña y cuya lógica consecuencia es el acodamiento de la columna vertebral en ángulo obtuso abierto hacia adelante, existiendo, además, desviación lateral, cuando la destrucción
vertebral predomina de un lado.
La, presencia de abscesos fríos se aprecian en el examen radiográfico por la
sombra que dan.
Actualmente no podemos considerar a toda gibosidad, como debida a una
infección tuberculosa de los cuerpos vertebrales, sino que existen una serie
de procesos patológicos que pueden determinar deformidad angular, tales como las deformidades que resultan de fracturas, tumores malignos, corrosiones por
aneurismas, lúes, etc.
La deformidad angular característica del mal de Pott es debida a la com presión y desintegración de los cuerpos vertebrales ; estructuralmente éstos es tán formados casi en su totalidad por tejido de naturaleza esponíosa, y como el bacilo de Kock tiene limitada su acción preferente a esta estructura celular, de aquí que esta porción de la vértebra suele ser la lesionada, con exclusión de las porciones compactas, más densas, como son las apófisis espinosas.
Si analizamos la función que desempeña cada vértebra en la columna espinal, vemos que su acmón principal es de una palanca y el peso de super
fcie del cuerpo es sostenido en gran parte por los cuerpos vertebrales y los dis
cos cartilaginosos; cuando existe en uno de ellos un foco tuberculoso su re

INJLIILTO ÓSLO Si' LAS KSSONDII,ITIS TUSSRCUI,OSAS

545

sistencia se debilita para el peso que tiene que soportar y entonces son aplas. tados lenta y progresivamente, produciéndose el derrumbamiento hacia adelante de la columna vertebral, a expensas de los brazos anteriores de la palanca (cuerpos vertebrales) produciéndose una lógica separación de los brazos pos teriores (apófisis espinosas), dando lugar a la tan característica deformidad angular; y para impedir su aumento, al mismo tiempo que se alivian los otros síntomas concomitantes (dolor, espasmo muscular reflejo, debilidad general, actitud de torpeza, etc.), se han adoptado una serie de métodos que todos tie nen como fin principal la inmovilización de las partes enfermas para detener el proceso fímico ; cuando ésta no se logra no podemos considerar el caso
curado.
Aunque las vértebras están unidas entre sí por fuertes ligamentos, es esencial y necesario asegurar una fuerte anquilosis ósea para detener las lesiones destructivas del tejido óseo enfermo ; teniendo esto en cuenta se hicieron es-
fuerzos para lograr una fijación más exacta de la columna vértebral y se ensayó la ligadura de las apófisis espinosas de las vértebras enfermas con hilo de plata ; pero como la tensión que tenía que soportar era mayor que su resistencia, se rompía, o a veces, como cuerpo extraño que era al organismo,' producía la absorción del tejido óseo en el cual estaba colocado, se desprendía, per-
diendo así su eficacia, o a veces sobrevenía la infección, neutrailzando el bene
ficio posible.
Fué en r9io cuando LANox presentó a Ia Asociación Americana de Orto pedia un método por él ensayado, que consistía en colocar una lámina metá lica a cada lado de las apófisis espinosas, fijada por suturas de seda, pero por razones semejantes a las mencionadas anteriormente, este métoclo no fué
adoptado.
A pesar de los fracasos observados se ponía de manifiesto que sería más segura la disminución de la deformidad si se podía encontrar algíín medio pata fijar más exactamente los brazos posteriores de las palancas vertebrales, y en
esta idea se está, cuando el día I5 de mayo de I9I r, FSURRiccs í L Ai.sxx, des-
cribe en el Boletín de la Asociación Americana de Ortopedia un método de anquilosis solidaria de las apófisis espinosas de las vértebras enfermas por una osteoplastia autógena que parecía ofrecer indudables ventajas sobre todos los empleados con anterioridad, tanto conservadores' como operatorios.
La técnica primitiva de sus cuatro primeros casos, que fueron todos niños, consistió en dividir longitudinalmente, en dos mitades', las apófisis espinosas, fracturando estas mitades en sus bases y liberándolas de sus inserciones ligamentosas y musculares, inclinando una mitad hacia abajo, hasta ponerla en contacto con la base fracturada de la mitad correspondiente de la apófisis es.

54Ó

ASTERIO RERAIOSO SIOVII,I.A

pinosa inferior y la otra mitad hacia arriba, para contactar con la base de la iílitad fracturada de la apófisis espinosa superior y continuar de este modo has ta que han sido colocadas un número suficiente de apófisis espinosas que comprenda todas las vértebras enfermas, y, a ser,posible, incluyendo .una vértebra sana, lo mismo arriba que abajo, cubriendo luego las apófisis espinosas con el eanaSÓ periOStió áCtlrgO..y iCOn laa insmriunea 'múSCúlaieá ydligáüiérgtirfSES'*..".,
@é este módó se pretéridíg 'aüqüülosar: lós' 'segmenntós: pfonsteüoies';„'dé;.:las' ííér',". cébras,' énhcibíendop Ilos movimientos 'méetvéitéórales ünidosi a.-Táqrescpüacétón",,ó
'débtdos a. la' aóción lriuróuilá:.
Pero esta intérvencforr. preséntfáau' series'incoiüvenientes', eii pr(mér lugaí, requería mucho tiempo y, además, obligaba a manejar un gran número de piezas óseas pequeñas, las cuales para producir una anquilosis tenían que estar colocadas en muy buena posicion y, además, el inevitable y constante movi. miento'respiratorio era un elémentci de ingegúridád para. conseguir 'la aaqimv
losis,de todos los segmentes del huéso, pues 'él' fracaso de 'la golciadura entre
dos vértebras cualesquiera', producía él fracaso, del' resultado final ; esto" inconvenientes le inclinaron a ALBEE a modificar el método, adoptando el injerto óseo, actualmente empleado porque proporciona brillantes resultados
Las dos historias clínicas de los enfermos intervenidos son las siguientes :

085ERYAcIÓN r.s—P. 8., de veintiséis años, soltero, alpargatero. Antecedentes familiares.—Padres viven y están sanos; han sido ocho nermanos, de los cuales viven seis; uno fallecido dc meningitis (étuberculosaP). Antecedentes Personales.— A los ciecinueve años, pleuresía seca.
Eofermedacl uctiioh—Sin haber tenido antenormente molestia alguna, en el mes de abril del año actual notó que al levantarse de la cama no podía doblarse como antes lo hacía, y esta dificultad venía .comrañada de hgero dolor en la región dorsal; el día 8 de mayo ingresó en este hospital, apreciándosele dolor a la percusión de la columna ver
tebral, localizado a nivel de las vé tebras 8, p, ro dorsales.
En la exploración de los aparatos no se encuentra ningún síntoma ilamativo.
Anábsis de sangre (So-V-4S).—Hematíes, 4.zro.ooo ; ltucocitos, p.ooo ; valor globu. lar, i,oo; proporoón de hemoglobms, gs por roo; velocidad de sedimentación a la ho. ra, 8 milímetros ; lmfocitos, 6 : monocitos. 4 ; polinucleares neutrófilos, 68 ; eosinóíi-
los, "-; basófilos, o.

OBsERYAclÓN zd —L. M., de veintitrés años, soltero, mecánico. Antecedentes famibures.—Padres viven y están sanos: han sido once hermanos; viven siete; los muertos no recuerda h causa, pero todos de pequeños. Antecedentes Personales.— Sarampión; p]euresía seca a los veinuún añics.
Enfermedad actiial.—En el año ~ oéz empezó a notar un dolor constante y no muy fuerte en la región dorsal, notando dolor en la columna vertebral. que se presenta al levantarse de un asiento o al apoyarse en un respaldo, y en este estado mgr sa en este

,e

e,

se realizaron escasas ligáduras ipet 'la ausencia,en esta región idé' vasos impar
tantes, teriierido aderüás presente que la pequeña cántidad de",esiutradoq.se"..',",,"';,:".!l<".
rese y sanguíneo es casi veritejose para 'la précez- 6jacíqü ;dhl injerto; - - - ":. á,".':,' ';á~i» puestos' al descubierto 'los vértices 'dyé,' las' 'ápófisls espinosas,t ceíi'lós"ligá'"
mentos supraespinosos, fuerén 'éstos cen él bisturí 'dívididós.ien dós'.mttádesl ',''".i::.-:.'j':,
come igualmente les interespinesos, y con :up:otsteótómo"'arichoi.y"'délgaádoi:se'.
seaeienaren las apófisis espinosas hasta,'su .prsofündidád;"qriedáÍídó,'!éoüü>áo.;.'éü-''
.I

ASZERIO VERMOSO MOVIZZA
tre la abertura sucesiva de las vértebras incindidas el leche donde'.se alojó el injerto tibial, al cual previamente se resecó csn la finalidad de que se adaptara lo más completamente posible a la cavidad formada para su 'alojamiento definitivo; una vez colocado en esta nueva posición; se le comprime fuertemente hacia abajo mientras se realiza el primer punto de sutura, apror ximadamente en su parte' media; y que 'áriarca el ligamerito supraespinoso
con las masas musculares, 'teniendo sumo euidáde de pasar. la suhura 'le más
profundamente posible para que 'realice' con sumá 'péifección su psímoyrdiál
fin, que es 'el de realizar. un .bueri cierre y una buena contención, pata .que
el injerte no se desplacé hacia la superñcie, y de esta manera quede formada' una fuerte anquilosis,' necesaria e',imprescindible para detener el avance de la deformidad angular.
Antes de fijar en la posición .'definitiva los dos extremos dél injerte; debemos tener la seguridad de que éste sebrepasa el foco patológico,y llega a las' regiones sarias, donde es imprescindible que abarque por lo menos dbs apófisis sanas, para lo cual ha de poseer una adecuada lorigitud y un detérminado grosor; ahora bien ; no siempre el resultado del. injerte es favorable,
pues a veces, debido al peso que tiene qué soportar, se fractura, y ante este
temor no es conveniente colocar un injerto voluminoso, pues siempre hemos
'
de tener presente, como dice MAOEwEN, que el injerto óseo varía en, su ost teogénesis en razón inversa de su volumen, es decir, cuanto más pequeño sea el injerto, comparativamente, mayor es su superficie y más activa su capacidad osteoformadora, habiénodse demostrado que los injertos pequeños,
por razón de su tamaño, obtierien su nutrición más fácilmente.
Una vez fijado el injerto. por el punto central, se colocan otros dos de manera similar en los extremos, teniendo siempre la precaución de anudarles fuertemente, y que la sutura sea profunda, y una vez fijado, por estas tres suturas se realizan otras varias de manera análoga, hasta cubrir a intervalos prudentes toda la longitud del injerto, y que éste quede fuertemente man. teniendo en posición.
La herida cutánea se cierra de un modo corriente, aplicándose un apósito
estenlizado.
TRATAMIENTQ posTopERATORIQ.—Concluída la intervención, se les mantu-
vo en reposo en cama en posiaón decúbito prono durante seis semanas, sin más restncción que tener colocado debajo del abdomen un par de almoha-
das para rectificar la curvadura de la columna vertebral ; a los diez días fueron
cortados los puntos, sin que se notara en ellos ningún proceso infectivo; al principio, los movimientos bruscos no los podían realizar, aunque los peque. ños realizados por la respiración no trastornan la adherencia del injerto, sino

téj7dos de granulaíción que más tarde se óáífirtaá y así;,nós éncorntramós con enfermos a los cuales se les 'descubre la enfermedad por; lar existencia .'de.una gibosidad residual, ya curada'o próraima a la cúración;
En, las' fórmás más avanzadas,, la inmensa mayoría rde' :hs veces, el 'trata', miento quirúrgico es indispensable Ibíen para prévenir. 'lá deformidad' o para
'
detener su aumento, pem; sin embargo, estará' totalménte' contraindicádo cuan'.. do. el' campo operatorio esté infectado,, 'aunque' estros nn sucedé con fiézuerné cía, pues .los abscesos rara vez invaden las apófisia espinosas.
Los resultados óbtenidos en los dos casos que se: hari 'operados no 'han. podido set más brillantes: todos: Iss síntomas desaparecieron y la 'defomnié dad quedó reducida a una forma insignificánté', sin embargo, 'hémós. de tér ner presente que la implantación del injerto ne actúa directamente sébri 'lá enfermedad, sino que su principal objetivo es inmovilizar las articulácjíonés
enfermas.
Sucede a vecés que aunque el tutor' haya formado un bloque sólido con 'lasapófisis espinosas es necesaris que los cuerpos vértébrales contacten, pues sü así no sucede, existe entre ellos gran movllidad, y entonces el injerto zstá sos metido a las denominadas per HopustANN «fuérzas artrógenas», que 'puedén
llegar a pmducir, a nivel de Ia zona rqovible, una pseudpartrosis del injerto.
y en ocasiones pueden' originarse fístulas, que obligan a veüfícar la exgacción del 'hueso injertado.
Aunque 'hemos dicho anteriormente que, es condición esencial y necesaria que la longitud.del injerto exceda al foco patológico hasta llegas dos vértebras por encima y por debajo para lograr una consolidáción más intensa, en estos últimos años existen trabajos de CAE.vá y GAt.t,étsn que' aconsejan bloqúexr tan solo las vértebras afectas utilizando dos injertos, disminuyendo por, élio

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REVISTA IRME LIBROS

EUAítTS A. GítAHAídíh Aetmno tle Ctntgíú Genero!. ícíqá.
(Continuación.j

iALLEN y WELGH : <rOperación inmediata de la úlcera gástrica».

Cuando la afección es reciente y el enfermo tiene más de cincuenta años; cuando el

diámetro de la úlcera es mayor de a,y centímetros; cuando está situada en I región

prepilórica o sobre la curvatura mayor; cuando es de antigua data y se encuentra si~
'tuada sobrr. la curvatura menor; cuando no existe ácido clorhídrico libre en el conteni-

do gástrico. Si se trata de un paciente joven,. con íílcerra aaguda de menos de r centímetro de diámetro, situada en la pared anterior o posterior de la curvadura menor, onviene

internarlo por espacio de un mes, para su observación y tratamiento; si al cabo de dicho tiempo se observa la cicatrización completa de la misma, el enfermo puede ser dado .de alta, pero debe ser nuevamente examinado al mes siguiente; si pasado dicho lapso de tiempo los exámenes gastroscópicos y radiogtáficos revelan que la úlcera no ha cica.trirado, se impone la intervención quirúrgica. Todo ello, porque resulta difícil distinguir

con certera entre úlcera y cáncer gástricos. En un paciente de más .de ctncuenta años

y con síntomas dispépticos, hay cinco pmbabilidades contra una de que se trata de cán. . cr y no de úlcera benigna, En las regiones prepilórica o fúndica, las ulceraciones son .predomtnantemente malignas. Las probabilidades de cáncer aumentan en relación directa con el víiámetro de la úlcera; se ha fijado como 'diámetro medio de las úlceras benignas,

el de rry

centímetros,

y

para

las

cancerosas

el fíe I

a,g

centímetros;

en las ulceraciones

d» a centímetros de diámetro, el margen de errór es exactamente del yo por too; algunas

veces, las úlceras pequeñas sufren la transformación maligna, por otra parte, ciertos

cráteres inmensos pueden ser benignos. Igualmente es elevado el porcentaje de casos con

ácido libre en el contenido gástrico, tanto en las úlceras benignas como en las mabgnas;

la ausencia de ácido clorhídrico libre sugiere cáncer, su presencia, en cambio, no basta

para afirmar la benignidad de la lesión. La demostración radiográfica áe la disminución

en el tamaño de la útlcera, o la desaparición del dolor, en el curso del tratamiento, no

"¡;r."'-'>vl :...',.:ií)ébréü!
„cabó::de:llnblsjfersá e itiaümieiím¡xóÍói":iíédénúárer;,jzcoinsídéiásqfós:„'icoüfo,'fiavp 'bJési "roi nrf)lé '-," 'i"'r
La aciciez es el factor más importante en la génesis de la úlcera. Estimulando el meca n'smo secretorio intrínseco del estómago por la histamina contenida en la cera de abe-
'
jas —de la cual se libera lentamente— puede producirse úlcera en muchos animales domésticos y de laboratorio. El criteno más importante para considerar aceptable una operaoón, es qut reduzca eficazmente la acidez. Los puntos fundamentales de una operación aceptable. son los siguientes: r) Aliviar subjetivamente y suprimir la diátesis ulcerosa. z) Evitar la readiva de la úlcera. g) No comprometer el futuro del paciente. Parece que la. exiirpación,irnplia (resecmón de tres cuartos) es necesaria para asegurar la anaclorhidria„ asr como para cumplir los dos primeros requisitos de una operación aceptable. Y la ana-
clorhidria obtenida con la resección tres cuartos —necesaria para proteger contra la re-
cidiva de la úlcera— llena en forma aceptable la tercera exigenoa de una operación: aceptable; esto es, que el paciente lleve una vida útil y activa, libre de deficienoas o trastornom Más que la úlcera, interesa el mecanismo gástrico secretorio de la diátesis ulcemsa, y, para asegurar la anaclorhidria es imprescindible la resección de .la mucosa antral; se ha aErmado que esta íiltima contiene un estiniulnte' hormonal de la secre oón gástrica, distinto a la histamina.
BRUN: iEI dolor de la úlcera péptjda».
Es dirermmente imputable a la contracción espasmódica de las arterias y arteriolaz gástricas, Las fuertes contracoones provocadas por el hambre son capaces de detener ei aflujo sanguíneo, a través del estómago o de partes de él, a veces durante varios segundos, lo que determiiia modificaoones ile tono a nivel de sus arterias y arteriolas. Con. dosis suprnores a rí mibgramos de adrenalina en solución al r : z.ooo, los paoentes acusaron síntomas dispépticos, que variaron desde la opresión a nivel del cardias hasta ef dolor violento. BRvN llega a Ia conclusión de que el espasmo de las arterias gástricas por
acoón dr b adrenalina, puede ser la causa directa de los dolores y de que el espasmo vascular en la región esplácnica pueden exphcar, en gran parte, la influencia perniciosa del frío y del trabajo muscular intenso sobre los dolores ulcerosos. La isquemia local juega un papel importante en la producoón de la úlcera péptida. BRvN menciona el abvio de los intomas por la acción de o,zy mibgramos de nitroglicerina, que actíian produoendo li itilatación de los vasos sanguíneos. De la misma manera, DENNIs oliaáó sg

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~ éfó~iréj 1j g 1jirüüd<tcv@@~jj tülsl1~4@+i~jféccijóriQsu su~cal)géfof íé
"él<l';"uüpjíjüoj,"=éyí<íoúajgígitye-re)'íá:juíjáaaeíóqq<leí)!~músculo ácise<íílár<,'.delega'

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El prsñítc<ipél obzjetív)o'.'no':4; 'rpiécisameüté:,'::,jé-<p~yo«ducción)fdéáátmcá<TMormoni,.poe~<ú' éiatorr

magos cón:..áf <Gü déiásegúrenr<';üiÁ"~esiydü: üíás'.íoí¡m~nasgpegrtmenet)ro.„dé- áíiac>o>hidrieéjy<<éé',:",".'vrtí':;);g

Btícíqg)NGER t «CEHsás':. d<'el-:!fracássr c)él ittaÍgjñjénfó: qúi@jgtÓójáÍé";lá~i5iééÓaitdíio.'vijj 1ú':.

Bl tratamiento--Eíígr<aéor<jo;yemjgqe, un doále 'fiü.':-fa,anaéÍópidiáatjlyi!~1«)<íáptde~év<,acua~.";:.i t~+

EmP)eó indissriminádo ó, íststemático',,üé fa Eástrroéyey)uáiciétoúnúa¡'...,,Be)va';<á«íl',tftácasolñétávurúil','...'h

gran número,'de. cases.,'La resecctgn gússgíca.'ejreiíséé 'all%éver<'~íá,'CAÍN<:áúüadoihidüá:-„«y."'='a>tu<rii-!»

«<)ampo 'rápido de évacüaéfón,gástrica í . se, ;aaímpañá;, de';.,''ijiéiíor-,'ííjürcenteje :," ej;,"re - ",'" „.",. '.i~

y

dé

úlcera' gastroyéyunal;:

y,aunque

no.'„,púedat ser.

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prácticida< s)sfemát(cóa<meütéj',:,'ev<jqélÍ;" 'así<*."<e<<>

/
WéüRREN .y, LvüüENsüy ; «Gasttectottüé <subtotali>.
Tieinposr r) Una' pieza tracciona «l 'estómago', en.'láí región prepilóñica :y"'Beí<ien' e)-'=:t';
sl epiplón menor, que se peiforá.con' él<'íñBice"',en"laü inmédfaaónés'dúejiiligrámeritó<",,hépaá;í)álnt<R toduodenal; el dedo ;pasa per dettas de 'la páieá ;posteíior' Bel 'án<tto,'llpor-', ;encima!'sdrül:.",'+j
'
piloto). Pm' medio 'de una pinza, se practica: un 'orificio en el' épiplíori maayqrjr':":;'a.,„,„',.t"r',u"ü."é<V,'r"<"¡"";";",'.'>é'
de la gran curvadüia, en la zona coirésjiondiente ál .pulpejo Bel íüdicé. Sl':éx, 'r"'ú':",„
dedo aparece por el orificio y sirve'de guía para <el pasaje,dé un..tubo' de',gomutqúé!"ae!. * -'."
impíeará como tractoi. z) Liberacíón del tluódeno y,,'ligadura de<la arteria.,'p<jjóticasyé)lieñ':'-.i.";,qj
;.'"~> tras el tubo, de 'goma tracciona' 'haciá arüba; se ensanehá el 'óüpcic' de lá '.'ctúfírádüieñ
mayor y se ligan los' vasos de la región Rilórica y del boide.inferior. dél 'dúoüeñoesU<nat' vez <B<bre, el duodeno es rechazádo' hacia átrás, para fac<B<tat, 'la íigadüm'"de"jaiar+teriái p' ' lórica y evitar.la lesión del pedículo hepático. á)j Osíusíón del' duodenos Bf aiysúdántelsáracé -",,* '<, ciona de núevo sobre el tubo de gema, esta vez hácia' la iéouietdl< dél 'psciénte;,,::Eséé
,P

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ltsvIsTA EsYAÑOLA DE iitEDIcIRA v cIRUOÍA Ds, GUEIIRA

estirar el ciuodeno liberado. El cirujano coloca una pinza de Mayo o Kocher en el duodeno, Ia retira, y ajusta una hebra de cargut núm. z sobre la región compnmida. 4) Sec-. . ción e invaginación; del muñón duodenal. Se colocar .una susuia en bolsí' icíé "sae
bazo, con lino; en .Ia'paréñ duódenal, por- debájó de la zona cotñprimidia; lo' que,
puede realitarie déspúés. de. seccionado eb duodeno. 'El' bisturí' elécttri@i secciena el', 'duo%n' deno y cauteriza el muñón, el cual es invaginado con una pinza mientras se anud. Ia
sutura en boba de tabaco. El cierre se refuerza con una sutura serosa, ccn puntos emre-.
cortados oe lino. Mientras tanto, el ayudante ocluye el orificio pilórico por medio de-
compresas mantenidas por dos pinzas de Lahey. S) Peritonización del muñón duodenal.
Lo que se realiza con el borde del epiplón menor mientras el ayudante tracciona del pí-. loro ocluído por a pinza de Lahey. 6) Ligadura 'de la arteria coronaria. Después de liberar la c ra postenor del estómago, el índice izquierdo del cirujano busca el borde de la curvadura menor y toma contacto con la pinza que perfora el epiplón gastrohepático en dicho punto; con esta maniobra se facilita su ligadura. T) Inmediato e importante. tiempo complementario: Ligadura y sección de los vasos que corren a lo largo de la curvadiira óienor. 8) Liberación del estómago. Mientras un ayudante tracciona fuerte-. mente del estómago, otro distiende el epiplón mayor. El cirujano secciona entre dos pin-. zas que se colocan en forma progresiva, hasta alcanzar los pnmeros vasos cortos. Las.
pinzas colocadas sobre el epiplón mayor son reemplazadas por catgut; las de al curva.
dura mayor permanecen in sito y se cubren con compresas, conluntamente con el estó-
mago. R) Anastomosis gastroyeyunal. La poraón proxirnal del asa, a la curvadura ma.
yor; la porción distal, a la curvadura menor; el asa no será ni muy corta ni muy larga, pero bajo mngún concepto quedará a tensión, tanto desde el punto de vista de la dis-
tznaa hasta el ángulo de Treitz como de la misma boca anastomótica; (Q). Dos puntos. de fijación, con bno, en los extremos, determinarán y mantendrán la línea de incisión y de sutura; (Q). La incisión previa del peritoneo gástrico, en sus ambas caras, permitirá la ligadura de los vasos que transcurren por las paredes del estómago ; (Q). No se colocarin clamps ni al estómago ni al yeyuno; (Q). (Los autores recomiendan el uso de los.
clamps d Abedíe). EI estómago se vaciará con el aspirador y a continuación será resecado con el bisturí eléctrico; el yeyuno se incindirá a continuación, también con el
bisturí eléctnco, protegiendo sus paredes con una pinza de disección abierta en su interior ; (Q). Los autores recomiendan la gastroyeyunostomía precólica ; sin embargo, la retrocóhca a lo FINETRRER, parece ser el mejor método (Q).

MATHE%'soN : «Colostomía preliminar en las fístulas gastrocólicas y gastroyeyunocólicas».
No sólo detiene 1 diarrea en forma inmediata y completa, permitiendo ai paciente sumentar de peso y normalizar el ba)anca hídnco. smo que facilita la corrección quirúrgica ulterior, al suprimir Ia reacción infamatoria que generalmente existe alrededor del pro-

REVISTA DB LIBROS

555

cesó. Con respecto a las Bstulas gastroyeyunocólicas, la diarrea es la consecuencia del reflujo del contenido del colon hacia el tracto gastiointestinal superior, más que de la sfluencia del contenido gástrico hacia el intestino grueso. La diarrea es un síntomá cons tante de la Bstula gasttoyeyunocólica; no así de la Bstula gastrocólica. En tales pacientes, la colostomía transversal es superior a la cecostomía,

GARACOTCHE : «Gastrectomía subtotal en úlceras inflamadas, adheridas o r .'

ó
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"dflgéitivádcoflnñüá "éstác tndkc 'a jí

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él acto operatorio. Como una medida dé óiécaúción,'élt tubo que'podiía:'áér manttéñtdo-.t'c:,'.i"'>(t'

¡ án peligro hasta el' cuarto Ala.en la generalidad dé los casos,'débérá,pércnanecgrtéólocádó

durante un lapso adicional de veinte lloras, siempre que existan dudás,acérca :déÍ,mantenimiento de la mótilidad .réstabletida. El tiempo de restablecimiento 'de lat 'nüitíhdaP

puede ser determinado por. el' aüá1üis de los' datos télacionadoá cen la' íñgesttón y. eíbi minación de líquidos (por bocal, siempre que éstén consignadós en fóéma 'détálládá e:

'i",".'"':,',".1

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55:ó

REVISTA BSBAÑÓEA ;DR MEDICINA Y CIRUGflt IIR GVBRRA

tipo~ partir de la intervención. Independiéntgmente Eel

dé. 'interyencióp; en lá geneaar

lidad de lós casos la motilidad es mínima al día siguiente de la 'opéracii6nh al ouarto 'díá, ~

Está ya resrablecida.

WíLMERI «irrigación de la primera porción del dondeno»
El detalle más importante está constituído por sus variaciones sobte la disposición clásicamente aseíyadav Corrientemente, existen dos 'arcadas pancreátieoduodanalesi unidas entre sí por numerosos vasos ansstomóticos, que siguen un curse relativamente ilaiu go.-sobre la paiád pósterointernat éstos, a su vez¡ se selaaorian entre áí',por medio de ipequeños vases anastomóticos, que mnstituyen el plexo gastróduódenaL; Este no debe ser confundido con el plexo submucoso, constitufdó por vasos más pequeños y más r«rtos, que tienen su origen en h pared posterior, en las mismas ramas del,plexo gastro. .duodenak La erosión de uno de los grandes vasos .posteriores del plexo, probablemente, .da lugar a una herüorragia súbita y grave, por contraste mn lá constante y lenta de la -submucosa. La complejidad del 'plexo gastroduodenal indica que¡ la ligadura no puede
f
cohibir l., hemorragia que se produce por las úlceras de la pared posteoor

BIINGH : «Perforamones».
Cmco perloraciones intestinales agudas por espinas de pescado; en dos casos se localizaron en un divértículo de Merckel; en uno, probablemente en el apéndi.. Estos segmentos megos no pueden desembarazarse de las espinas; en cambio, las impulsan hacia afue a por sus contracciones peristálticas. En dos casos el cierre fué espontáneo, sm filtración ni peritonitis. Las espinas que han sido impulsadas hacia el exterior tienden a emigrar y a formar abscesos a distancia. En un hombre de cuarenta y ocho años, la espma habí penetrado en la vena ilíaca interna, determinando una infección circulatoiia
mortal.

.SGHwARTz, REINGL y NgcHELE : aMecanismo de acción del prostigmin sobre
la motilidad intestinal».
Estudmron los efectos de la inyecoón intramuscular de r miligramo de prostigmín, en picientes portadores de fístulas íleal, cecal o cólica; en todos los casos se obruvo una
respuesta favorable, con motilidad intestinal de treinta a sesenta minutos de duración.
SEspenmcn ando en perros, se observó que los efectos )producidos sobre la motilidad in. trsunal eran de dos clases: r) Por estímulo del parasimpático. z) Por estímúlo directo .de la musrulatura intestinal. Después de la atropinización del animal, el prostigmín pro.

1<XVISTA DX LIBROS

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«dujo una motilidad rítmica evidente, así como un aumento del tono del yeyuno y colon. 'Por lo i nto, está indicado en aquellos pacientes que presentan parálisis intestinal por al.
teraciones del mecanismo nervioso motor. La dosis debe ser calculada reniendo en cuen-
ta al peso del enfermo; aquellos con un peso iníeriot a 56,5 kilogramos, deben recibir me. nos de r mihgramo, dosis que parece la apropiada para las personas de mayor peso. La .droga no debe emplearse en casos de perforación inminente del intestino.

DUOKETT : «Divertículos».
Unos, verdaderos tipos de Merckel, otros, desarrollados a partir de ios nódulos epi.
irliales descubiertos por Lxvvía y TNYND en los embriones humanos y de lcs auimales.

SNEIEEEQN y RYAN : « lleítisii.
Lu enfermedad de Crohn es poco común; lo es muchísimo menos que se presente bajo apari ncias de una obstrucción aguda. En general, el paciente es operado aon una pequeña incisión, considerándolo como un caso de apendicitis crónica, y se extirpa el apéndice sin que se reconozca la verdadera enfermedad causal. La afección evoluciona en. tonces hacia la formación de fistulas y el enfermo comienza a presentar crisis repetidas .de obstrucción subaguada. Los tres tipos clínicos más comunes son: agudo, subagudo ulceroso, y crónico u obstructivo. FALLIE describe un caso poco común, de hemorragia intestinal mi iva en una enteritis regional; síntoma excepcional en esta afección. Siempre que esté indicada la operación, la resección constituye el procedimiento de elección. El pronóstico debe ser reservado, pues hay tendencia a las recidivas (ry-To por zoo).
WARREN y MILLER se ocupan de la enteritis regional, y los términos empleados para . oi únguir h cuatro etapas de la afección, explican al propio tiempo sus síntomas :
i) Agudo, que simula una apendicitis. z) Diarreico. 5) Obstructivo. <I) Fistuloso. A ellos se puede agregar un quinto: Asintomático. Las cuatro etapas clásicas no son necesana. ruente consecutivas. Por ejemplo, las Bstulas pueden ser secundarias a la fase aguda, a menudo después de una apendicectomía. Pese a la ulceración mucosa, la hemorragia, o aun la sangre oculta en las deposiciones, son poco frecuentes. El examen radiografico deí intestino, «on comida de bario, revela cuatro signos de valor para el diagnóstico: el signo
de la «cuerdav; el relleno defectuoso del íleon terminal; la dilatación intestinal por en.
cima de este último; y la forma cónica de la sombra de bario. Puede sospecharse precozmente la Ir.ión por la observación del recorrido del bario, particularmente por su retraso a nivel del íleon terminal. Más tarde, la invasión de las paredes intestinales es su ficientemeute marcada como para producir signos característicos. Es necesario practicat rl examen deí colon postenema de batio, con el fin de descubrir otras posibles locali-zaciones de la afección, Está indicada la resección de los tejidos afectos; en muchoa ca

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REVISTA ESPAÑOLA DE MEDICINA V CIRVGíA DE GUERRA

sos, se encuentran afectados varios segmentos, aislados entre sí; si no se resecar todax.
las partes afectadas, se anula la ñnalidad del acto opertorio. Si sólo se practica la i1eoco-,
lostomía, debe excluírse el íleon distal a la anastomosis, con el 6n de asegurar la deri-
vsción total oe la corriente intestinal; en caso contrario no mejoran los síntomas ni cura el proceso. El tratamiento conservador, pudiera ser efectivo aplicado al comienzo de la afección, pero es incapaz de curarla una vez establecida.
STRDEññgiiat insiste en que el examen radiológico es de gran valor para el diagnóstico 'diferencial entre apendicitis aguda e ileítis regional, tanto en los mños como en los.
adultos ióvenes: si la comida opaca evider.cia alteraciones en el relieve de la mucosa
del íleon infenor, se puede descartar la posibilidad de apendicitis, parucularmeuie si el apéndice se llena normalmente. El cuadro radiográñco de la ileítis terminal crónica de.pende clei momento en que se efectúe el examen; tales enfermos pocas veces son estuóiados radiográficamente antes de que aparezca la diarrea persistente; los dolores de tipo cólico o la estenosis; las pnmeras modificaciones radiográficas consisten en la des. aparición de los pliegues transversales de la mucosa, en la tigidez del tubo intestinal y en cierta retracción de la luz; el estudio tadiográñco evidencia tainbién los abscesos y las Hstulvs producidas por perforación de úlceras. En la tuberculosis íleorecal, hay un
defecto de reBeno a nivel del lleon y éxtasis por encima de él; el rasgo nás notable da-
la ileítis regional es el «signo de la cuerdas; no obstante, en muchos casos de ileítis regionai c única, no es posible determinar clínica, radiográ6ca o quirúrgicamente, hasta. qué punto hay una tuberculosis i1eocecah
La región ileocecal, particularmente el íleon terminal, desempeña un papel impor. tante en la defensa orgánica frente a varias af.cmones. La ileítis terminal aguda, con po. sible repercusión sobre los ganglios regionales, debe considerarse como una expresión morfológica de este intenso estado de preparación local; en el cur.o de infecciones agudas, tales como la gripe, la bronquitis y el sarampión, frecuentemente se observa la forma simple ile la ileítis terminal aguda, con reacción de los ganglios r. esentéricos (en estos casos no es aconsejable la laparotomía exploradora). En esta zona, también pueden instalarse procesos inflamatonos crónicos, en presencia de lesiones inñamatorias de mayor trascendencia. Una infección de tipo tuberculoso, que exija al máxuno la capacidad cicatricial del organismo, tiene mayores probabilidades de curación (por fibrosis, emé. tera), i asienta en una región inmunológicamente tan activa como el íleon; la curaiión puede ser tan completa, que se borren Ias huellas de la tuberculosis primitiva. Pero la tuberculosis íleocecal asienta pnncipalmente en el ciego, en tanto que los proceso-, in-
testinales no tubcrculosos suelen encontrarse en el i1eon terminaL De todas formas, en
la patogenia de la ileítis, la tuberculosis desempeña un papel más importante del oue le asignaron Cuoiíñt y otrosi la probabilidad de tuberculosis aumenta con el grado de loca hzación del proceso en el ciego y colon ascendente; y las lesiones de las paredes del ileon.
terminal, suelen ser tuberculosis cicatrizadas o lesiones no tuberculosas.

' ' bEfíqía éííátniCCíñrrrrítítéSffñuliátó!il';Cñítéílézuí@iá+S~íiííun',>CálCGíuóiílO,','ÉuÉdéntémtS *' '. ' '+1" .
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guléntengiñeu : coléhtJásígr!egóáíóji", ít.„:.íilejhéeónlídÓ:" Qñilza ' lliii qéat&íét i yeü4$~u' o
úófínacííínq ñé un 'tsagíYeíítjí+stulóso';,.'$1'.calñtííllj4+á86!'»zqy"ingtbkinsfiít~ó@í':rpgkii+e
'wtérloiiéir" áoyríirlaa'wiíxmSnegá!p~iíáNTáiráefítéVÁóit+réfñfcr~@c
BROWN : «Obstrucción intestinal aguda».
Hay una gran pérdida de agua y electrolitosi en la obstrucción alta, a causa de los vómitos; en la baja, por acumulación en el intestino distendido. En las obstrucciones alias, la pérdida de cloturos es elevada; a la deshidratación se añade, así, la hipuclorhemia y la ;lcalosis. En las obstrucciones bajas, la pérdida de cloruros no es tan grande y la cetosis puede agregarse a la deshidratación. Las alteraciones del balance del agua y dr las sales, desempeñan un papel importante en lo que respecta a la produccion de lesiones graves. En circunstancias normales, un individuo pierde diariamente de t.ooo a i.yoo c. c. de agua por evaporación a nivel de la piel y de los pulmones, una pequeña cantidad por las heces, y de óoo a r.yoo c. c. por la orina. El paciente quirúrgico re. uuiere alrededor de 3.500 C. c. de líquido por día. En el postoperatorio puede ser imposible la administración oral de los mismos. También deben ser repuestas las pétdiiia anormales que se producen en la obstrucción intestinal, lo que puede significar la administración de enormes cantidades de líquido: ro o más htros en veinticuatro boa as. También es vital la reposición de los electrolitos perdidos, y para ello son útiles las determinaciones del contenido en cloruros del plasma; BtxuttAM y BARixvr sugieren oue en el caso de que se conozca previamente el nivel de los cloruros del plasma, por cada ioo miligramos que falten para alcanzar la cifra normal, deben administrarse o,z gramos por cada 453 gramos de peso corporal. Si se prescriben cantidades excesivas de cloruro sádico, pueoe producirse edema; en caso de que el paciente requiera mayor cantidad de 1íquido —después de que los cloruros del plasma han sido llevados a su nivel normalíray que administratlo en forma de solución glucosada al 5 por roo. La solución salina hipertónica es peligrosa. Es mejor prevenir el i1eo paralítico que curarlo; por eño, las ,inyecciones'de extracto hipofisario, a razón de r c. c. cada cuatro horas, deben iniciarse inmediatamerite después de la operación, continuándolas por espacio de cuarenta y ocho ;horas; dicho extracto no tiene valor alguno para el tratamiento del i1eo establecido. La

'REVISTE ESPANQLÁ DE AÉDICINÁ R CIRUGfÍL DE 'GDEREÁ
'morfina de1ie ser administrada. en dósis suficientú psm asegurar, el comp1eto reposo deg paciente y la ausencia de 'doloros, Su recurrirá a'la aspiración gastrodüoderial coótulúo, para mantenes la. desmmpresión intestinal, .especiahnente cúando la continuidad del: intestmo ha sido interrumpida ; en el Natamiento del íleo establecido, la aspiración debe ser mantenida hasta tanto el líquido aspirado pierda su coloración oscura y su íe-. tidez y el paciente evacóe espontáneamente el intestino, no interrumpiéndose la administración de líquido y sales. Debe continuarse con la aspiración y la administración de líquido y sales, hasta el restablecimiento del enfermo; en caso de que éste no se produzca, puede efectuarse una intervención ulterior, cuando el intestino ya ha sido. parcialmente descomprimido y se ha normalizado el balance del agua y de las sales. En la obstrucción por estrangulación, no olvidar la preparación preoperatoria: lavados. de estómago, transfusiones de sangre y aporte de sal; y el tratamiento postoperatorio: aspiración continua y administración de cantidades adecuadas de líquido. En caso de gangrena, se requiere una operación en dos tiempos: se exterioriza el asa afectada, se cierra la cavidad peritoneal y se extirpa la porción gangrenada; el contenido del asa superior se deriva hacia la inferior. En un segundo tiempo —preferentemente una semana más tarde— se restaura la continuidad intestinal. El empleo de la aspitación en el tratamiento de la obstrucción intestinal, ha producido una reducción significativa de la
mortalidad.

SF.CCION OFICIAL
zg septrembre a tñ octrrbre
Diario ñíjrcial número og (rg de septiembre de rg4ñ). Ascendiendo al empleo inmediato al comandante médico don Profidio Cari--
llete Casado, de la jefatura de Sanidad de la novena Región, y al capitán médico don Manuel Parejo Moreno, de la jefatura de Sanidad de Canarias.
Cesa en la comisión que desempeña en las fuerzas de la Policía Armada el teniendo médico asimilado don Alberto del Arco Delgado, quedando disponible en la primera Región militar.
Anuncios de vacantes a proveer por el turno notmal entre los alféreces mé-.
dicos de complemento de la I. P. S. que hayan terminado los seis meses de: práctica en las Agrupaciones de Sanidad Militar.
Diario Oficial número ziz (zr de septiembre de rg4ñ). Promoviendo al empleo de alférez cadete con antigüedad de primero de ju'
nio del año actual, al Caballero Cadete de la Academia de Sanidad Militar don;
Luis Conejero Ibáñez.
Diario Oficial número zrg (zz de septiembre de rg4ñ). Concediendo licenciamiento' al teniente médicó 'asimilado don )ban' 'López:
del MoraL
Diario O)íciaj número zi4 (zñ de septiembre ñe '945) Ascendiendo a coronel médico de la escala camplementaria al tenienté coróneñ
don Casto Morales Moleón, y, pasándolo a .la situación de tetiradó por'liábes cum plido la edad reglamentaria.
Ascendiendo a teniente coronel de' la escala complementañiá' 'ál cbinandante:

662

REVISTA KSEAÑOI.A DE tiIEDICIRA Y CIRVGfá DE GVERRA

médico don Severino Torres Acero, quedando en la situación de disponible forzoso en la primera Región.
Anunciando vacantes de. destinos de jefes de Grupo de Sanidad Militar afec-
tos a las Divisiones de Montaña núms. 4r, 4z, yz y 6z.
Pasando a la situación de reemplazo por enfermo al capitán médico don Alejandro Novo González, con destino en el Hospital Militar de Santiago de Com. postela.
Cesa en la situación de reemplazo 'por herido el teniente médico don Ra. món Sanz Gassío, quedando disponible en la cuarta Región.

(D(urio Oficial níímero zty (zy de septiembre de rg46).
Convocando curso de aptitud para el ascenso a jefe en la escala facultativa de Sanidad Múitar, a desarrollar en la Academia del Cuerpo, y destinado a preparar a los capitanes médicos próximos al ascenso para ejercer los mandos de Grupo y Agrupamón, Jefaturas de Cñnicas, Dirección de Hospitales y Jefaturas del servicio en las Grandes Unidades. El número de alumnos será de quince, y
el curso durará del zo de octubre al zo de diciembre del presente ano.
Ascendiendo al empleo de alférez de complemento de Sanidad Militar a los alféreces eventuales de dicha escala, procedentes de la l. P. S., don José Peñarrola Rabasa, don Juan Marco Aliaga, don Ramón Pascual Lainosa, don José Margaref Sanjuán, don Vicente Luna Jiménez y don Pablo Trujillo Corral.

Diario Oficial número zr6 (z6 de septiembre de tg4ñJ.
Concediendo adición de una barra roja al distintivo de Regulares, al teniente médico don Alfonso Federico López de Zabalo. Concediendo distintivo de intervenciones al teniente médico don Julio Viles Sánchez.

Diario Oficial número zig (zy de septiembre de rg45J.

Causa baja por falleciniiento el teniente coronel médico del Cuerpo de Sa-
nidad Militar don Asteno de Pablo Gutiérrez.

Se concede licencia para contraer matnmonio al capitán médico don Antonio Crivell Hidalgo.

capitán Cesa en la comisión que desempeñaba el

médico don Joaquin Anel

Urbes, incorporándose a su destino en el Servicio, Geográfico del Elército, y lo

sustituye en dicha comisión el teniente médico. don Sisenando Martínez GiL

Concediendo la Cruz del Mérito Militat con distinto blanco de primera clase, pensionada, a los capitanes médicos don Juan Pérez Ruiz y don Eleuterio Pérez
Lucas.

panto núm. z; don Maximiea Martín krutos, a la grupación de Sanidad Militar núm. t; don Miguel Losana de Silva, a la Agrupación de Sanidad Mili-tar núm. 4; don Angel Rabinal Martínez, a la Agrupación de Sanidad Militar número S; don Pascual Esoneda Andrés, a la Agrupación de Sanidad Militar nú~número S ; don Adnán Linares Pedrinaci, al Grupo de Sadidad de la novena Región ; Capitán médico asimilado don Luis Navarro Díaz, a la Agrupación de Saiúdad Militar del noveno Cuerpo de Ejército.
Teniente médico don Ramón Sanz Gacio, a la Agrupación de Sanidad Mili~-
tar núm. 4.
Destinando con carácter forzoso al Hospital Militar de Jaca, al comandante médico don José María Gómez-Uña y Lea.
Diario Oficial número zzg (S de octubre de tp4SJ.
Concediendo el ingreso en la escala honorífica del Cuerpo de Sanidad Militar, con la categoria que se señala, a los siguientes médicos:
Comandantes médicos honoríficos : don Agustín García-Díaz Andréu, donGuillermo Núñez Pérez, don Juan Puig Sureda, don Ramón Sanz Ricart, don Carlos Sirvent Dargent y don Ubaldo Trulillano Izquierdo.

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RRVISTA RSPAÑOial DR RRDIGINA Y .CÍRÜÜGáfA. Dg GURRRA

Capitánet médicos,honoríficos: don José Mattialay Sán 'Aintonio, y dors Ma'
teo Santos de Cossfo.
Teriiente 'médico honunfico, don Augusto del Vaga' Figueras.' Relación de destinos de alféreces médicós de complemerito dé' L P.;, S.

Diano Oficial número zz4 (ó de omubre de t945).
Concediendo la Cruz Pensional de San Hermenegildo al comandante médico don Antonio López Calderón.

guiarlo Oficial número 225 (y de' octubre de r945).

matr(monio Concediendo licencia para contraer

al comandante médico don

Antonio Reboul Blanco, al capitán médico don José Ezquieta Erdosáin y al ca-

pitán médico asimilado don Faustino Merlin Fernández.

Anunciando vacantes de oficiales médicos en las Agrupaciones y Grupos de Sanidad Militar, a cubrir en turno normal por alféreces médicos de complemento de la l. P. S., y relación de oficiales de dicha escala que pueden solicitar
este destino.

Diano Oficial número 22ó (9 de octubre de 1945). Autorizando usar sobre el uniforme las insignes de «Comendador de núme-
ro» de la Orden de la Mrhdauia, al coronel médico don Servando Camuñez del Puerto.
Diario Oficial número zzy (ro de octubre de r945). Destinando para el mando del Grupo de Sanidad de Canarias al teniente co.
ronel médico don José Malvar López, y para director del Hospital Militar de Granada al teniente coronel médico don Alberto Leiva Delgado.
Ascendiendo al empleo de coronel médico de la escala complsmentaria al comandante médico, reingresado en dicha escala, don Miguel Roncal Rico.
Concediendo la Cruz de Primera Clase del Mérito Militar al capitán médico don Manuel María Acosta Pagoaga.
Diano Oficial número 230 (r4 de octubre de r945). Disponiendo continúe en comisión en la Academia de Sanidad Militar hasta
finahzar el presente curso, el capitán médico don José María Royo Sarria.

Fxcnso. Sr. 1). Marü.tno Gómez Ltlln, Inspector Gencrsl tle los Servicios tle .isniclnd jttlilitar del F jército

