﻿h
gs
*O
~
'
ktTISRk Ef PLNOLk 5K' ktblCINI
Y CIRSSII

SLIMA VIO

ARTICULOS ORIGINALES

vázs

Determinación radiográfica de la situación de los cuerpos extratíos metá-
licos durante su extracción quirúrgica, por el doctor A. H.-Ros.... 65 La reeducación funcional protésica en los amputados de brazo, por el doctor

Mano Oliverss Devess.

9I

La amputación ea sección plana. muffón completamente abierto. en cirugía

de guerra, por Pedro Agulló Aguiló...........

105

Evoluciones anormales en dermovenereopatias: sus tratamientos por Enri-

que Alvarez Sainz de Ais.

I l6

Nuevo método de radiografía (róntgen-fotogtafiaj, por el R. P. Pérez del

Pulgar

l gó

REVISTA DE PRENSA
Et.scxnonnaotot.oois. — Radiodiagnóstico: Enseffanzas Médicas de la guerra rusojaponesa, por Matignon. -IVotas sobre las lecciones de la guerra
referentes a Radiología, por C. Thurstsn Hulland.— Diagnóstico radiológico de los derrames sanguineos intraabdominales, por André Loupie.— Cuatro casos de metralla de obús intrapericardíacos e intracardíacos, por Charles Cianksy Smnt.-Localización de tos proyectiles en el miocatdio por el método radioplástico, por Franchlni. — Diagnóstico dkferen-
cialde los rumores óseos de los miembros por medio de la arterioradio-
grafía, por i srtnss,— Radioterapiat Radioterapia de los tumores malignos, por A. Zuppinger. — Electroterapía; Clasificación de los diferentes iones en familias quimicas naturales, según acción vasomotriz en la dielectrolisis transcerebral, por Bourguignun et Socrste Ciioponlos.— Contribución al estudio terapeutico de las neuritis irradiadas de los miembros por
herida. Los marcados efectos de la dieretrolisis cálcica en ciertos casos.
por Garcin et Msthlen. — Tratamiento de la ciática por dielectrotisis de
calcio por ingestión de ésta, por Humberl vt G B iurguignon — Ondoterapia: Las ondas cortas y el sistema nervioso, por Krainik. — Tratamiento de los síntomas arteriales por las ondas cortas, por Meyrr — Tratamiento de la blenorragia por las ondas cortas, por Anclar A. Hslphen et M R. Dreyfus. — Espasmos arteriales de los dedos consecuti vos a traumatismos, por O. Mikkelsen. La profilaxi por el calcio de la embolia post-opera toria morral, por E. Muff — Encefalitis letárgica esporádica (Economo) con e/cuadro de una uremia eclámptica, por Gertrsul Sperhng,— investigaciones para el tratamiento del enfisema cutáneo medi ante la respiración del oxígeno, por Anthony y Pvrschmnnn.--Un caso de tétanos a pesar de lainyección ptofiiláctica, por W. Tunze.— Las modkficacionesde la sangre después de las operaciones quirúrgicas. por W. W. Watther.— Anatoxínoterapia especifica de las afecciones estafilocócicas, por G. Ramón.— Simpatectomia lumbo-sacra. por Chnbanier — La morfología de las plaquetaa, pOr Arnsult TZanCk el André Dreyfua.......... I g9

BIBLIOGRAFÍA

Sinfonía retaguardista, por el doctor Vslleio Nágers. — Cirugia de Guerra,

por el doctor Gómez Durán........... I4I

íVotícias,......,

......,.....

I 46

Diriisnse todos los Irabaios y correspondencia a
«Revista española de Medicina y Cirugia tie Otterra»
VALLADOLID

esa,

/

Á

MASA ML'v'ARF

MATERIAL CIENTÍFICO ARTÍCULOS DE LABORATORIO
PRODUCTOS QUÍMICOS INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO

Val jadolid
Colmenares, 2

Madrid
Mayor, 65

Representante general para España de la
Casa .

A los anunciantes y escritores nacionales y extranjeros
De toda obra o aparato que se nos remita un ejemplar, se dará cuenta en ia respectiva Seccién.
De toda obra o aparato que se nos reniitan dos ejemplares, se hará un juicio critico.
Tutte le pubblicazioni che riceveremo, saranno annunziate due volte nella nostra rivista, ma quando ci si rimette due esemplari, o il carattere dell'opera
lo richiede, scriveremo un articolo de critica.
Von allen eingesandten Werken werden zwei Ankündigungen in unserer Monatschrift veroeffenilicht. Bei Erhalt von zwei Exemplaren bringen wir cine Besprechung, jedoch auch, mit nur ein Exemplar, wenn das Werk von groesserer Bedeutung ist.
All the works of which we receive a copy will be advertised twice in our
review. lf the book has a special interest or if we receive two copies of it, we will publish a critical study of the same.
Tous les ouvrages dont nous recevrons un exemplaire seront annoncés deux fois dans notre revue. Si le livre posséde un interet spécial, ou si nous en recevons deux exemplaires nous publierons son étude critique.
Todos os trabalhos ou instrumental de que nos seja enviado un exemplar seráo anunciados por duas veses. Sempre que nos sejam enviados dois exemplares e o assunto seja de reconhecido interesse sientifico, publicaremos na devida oportunidade a sua apreciagao critica.

Tubo de 20 tabletas de 0,6 g.
Envase original »Bayas.«
~ P>muzculu<."8uu
A
//N' BAYER /Pi l
E R
PiRQOQCIf&> 'MWACi l3 Yilic 9~5

LA QUfMICA COMERCIAL Y FARMACÉUTICA, S. A.

e B~ e

41': V II.I. X

rmacia BELLO

Laboratorio guímico y de Esterilización
Material de curación aséptico Inyecciones Hipodérmicas estériles en ampollas

Rin«wnncin,

VAl I.AD&I Itk

REACTIVOS Y COLORANTES
ANTfOENOS MEINICKE Y BRA~II
APARATOS Y MATERIAL DE LABORATORIO MICROSCOPIOS «ZEISS»
FABRICACIÓN Ds AMPOLLAS v VIDRIO «FIOLAX-JENA»
Instrumentos de lviedicina, Cirugía
y electro-medicina.
CATGUT DE MAXIMA GARAN riA
H. KLinne
y C." L."'
Polioarpo Sanz, 31. — VIGO

000000000000000400

00100000000000000140400004404 000000400000010400004040004

'f HATHDO DE Cl.ÚNICA MODERNFi

(MED/CINA, CIRUGIH Y ESPECIBLIDRDES

PEDIDOS H
E.iba cría

por 3. y F. KLEMPEIIER

Nueva edici*n S voiútnene~

ptass. al contado.

t»ot»>

a plazos.

l. A H H

Cánovas del Castillo, I1.— Vailadolid

0000

01000010110000000000004001tttttttt 01

Revista Española de Medicina y C.irugia de Gtíerra

ANo I

OCTuaííE I9r38.— III ANO TíííUNFAL

NííM. 2

DETERMINACIÓN RADIOGRAFICA DE LA SITLIACIÓN
DE LOS CUERPOS EXTRANOS METALICOS
DURANTE SU EXTRACCIÓN QUIRíIRGICA
por ei Capitán Médico Doctor A. l1.-POS
íefe del Equipo Quirúrgico C. 54 y Director del Hospital Militar de 'l oro
Ninguna intervención de la Cirugía de guerra, es seguramente
en su desenvolvimiento y resultados tan enojosa e incierta, como la extracción de cuerpos extraños no perceptibles al tacto.
En el problema quiríírgico que supone la extracción operatoria de estas masas metálicas incluídas en el organismo, hasta fines del pasado siglo hubo de caminarse a ciegas, valiéndose tan sólo de los datos clínicos y conjeturas sobre el trayecto probable por la posición del individuo en el momento de ser herido, asi como del camino cicatricial, como orientación del cirujano hacia donde se suponía su existencia. Ya se comprende lo aleatorio de estas intervenciones, que basadas en tan escasa información, y medios tan precarios, sólo excepcionalmente podían conducir al éxito.
El descubrimiento de los rayos X con su cualidad de atravesar
los tegumenios, y ser absorbidos por éstos en diferente grado segíín su constitución y especialmente por los metales pesados, nos proporcionó el medio decisivo que revelaba, no sólo su existencia, sino
también su situación relativa a las porciones y relieves óseos. Esta
facilidad hizo concebir la idea de que todo el problema estaba solucionado, pero bien pronto la experiencia demostró que sin poderse negar la utilidad de los rayos X las cosas no resultaban tan sencillas como se habían imaginado y que la técnica conocida no bastaba, pese a la aparente claridad de las imágenes para coilseguir

DOCTOR A, H..ROS
la extracción. Así era frecuente observar que las intervenciones
habían de prolongarse más de lo preconcebido no sólo en tiempo,
sino en extensión del traumatismo, y aun en numerosos casos éstas
fracasaban sin conseguir ei propósito, dejando en el paciente además del cuerpo extraño, un cierto níímero de lesiones producidas dutante
el acto quíríírgíco. En la práctica civil, el volumen de casos de C. E. a tratar es
escaso, por lo que al no crear verdaderos problemas, la cuestión fué
difiriéndose y los métodos no progresaron gran cosa, hasta que la
guerra Europea con sus cientos de miles de heridos, volvió a poner la cuestión sobre el tapete y los procedimientos de localización de balas y metrallas, así como los de orientación quíríírgíca para su
extracción, realizaron entonces un gran progreso. Durante ella se
crearon numerosos sistemas para determinar la profundidad y situación de los C. E., siendo el principio más interesante el de la triangu-
lación, en el que se han basado los métodos de Mackenzie Davidson,
Hampson, Holland, Haret, etc. Sobre este método de conocer la dimensión de la profundidad, por doble exposición y doble imagen, que determinan dos triángulos semejantes opuestos por el vértice, insistiremos al final de este trabajo por considerarlo de gran interés.
Otros procedimientos de localización, además de los métodos para determinar profundidad, han sido también descritos; entre ellos merecen citarse el de Johnson, que determina la situación de los C. E. radioscópicamente, marcando sobre la piel el lugar de tres ejes, correspondientes a tres posiciones del miembro, lo que determina tres lineas concurrentes, siendo el lugar de su intersección el que ocupa la masa metálica. Análogo fundamento tiene el conformador de Menuet, y el procedimiento del cartón de Mergely.
También la radiografia estereoscópica fué utilizada como capaz de proporcionar una imagen en profundidad del lugar que ocupa un cuerpo extraño con relación al esqueleto, que aparece en relieve, pero
es procedimiento caro y engorroso. Vuera de la radiología, otros aparatos eléctricos se han descrito
para facilitar la busca de masas metalicas, tales como los de Trouvé,
la sonda telefónica de Hedley y los electrovibradores de Bergoníé.
Otros autores posteriormente han confiado la indicación de dirección para el cirujano hacia el C. E. con agujas o arpones que
se colocan bajo la pantalla radioscópica, clavándoles en el espesor de los tejidos, en la dirección de éste, sirviéndole así de guia durante
el tiempo operatorio.

DETERMINAclóN RADIQGRÁFIGA DE LA SITUAclóN, ETc.

G7

La infidelidad de todos los métodos resefiados, hizo que se pensara en utilizar las ventajas de la imagen radioscópica como sistema de orientación durante el tiempo operatorio. Muchos opera-
dores realizaron la extracción de los cuerpos extranos maniobrando
con fórceps a ciegas bajo la pantalla; pero este sistema sólo puede utilizarse en regiones desprovistas de vasos y nervios, supone un gran peligro para las manos del operador que han de trabajar sin protección en un área irradiada. Por razón de estos inconvenientes,
Ledoux-Lebard y Ombredanne idearon y describieron una técnica de
observación intermitente, con rayos X, realizada por una tercera
persona, durante la intervención quiríírgica, que permite una mayor exactiiud en la localización, aun cuando el operador ha de trabajar
por referencia (lo que supone una cierta dificultad, ya que él no ve la situación del C. E.)
Otro Inétodo también orientador durante la extracción, es el de Bruce, pero su mecanismo excesivamente costoso y complicado le impide generalizarse. Está fundado en un brazo indicador provisto de una aguja esterilizable que se enfoca bajo la pantalla y guia al cirujano marcándole el camino hacia el C. E. Tiene el inconveniente además, de que cualquier movimiento del herido, hace perder toda relación entre la situación del C. E. y el brazo de hierro portador de la aguja orientadora.
Por no alargar esta exposición, que forzosamente había de resultar incompleta, podemos resumir, dividiendo los métodos de localización
y extracción de C. E. en tres clases:
Primero. Los que determinan profundidad y situación relativa en la región anatómica, con referencia a marcas en piel, relieves óseos, etc.
Segundo. Los métodos con conductor, aguja o arpón, colocado radioscópicamente (Kirschner y otros).
Tercero. Los que realizan la extracción bajo control radioscópico, bien por instrumento manejado bajo la pantalla o por los de
observación intermitente de Ledoux o el oIientador de Bruce.
De todos los métodos expuestos, los más ineficaces son aquellos en los que se trabaja por puntos de referencia, bien radíográficos o por seííales sobre piel, y en los que media un espacio de tiempo y lugar entre la exploración y la iníervención operatoria. En ellos, basta una variación cualquiera en el ángulo de incidencia, de aquel en que se hizo la radiografía o radioscopia y la posición del herido en la mesa de operaciones (cosa que sucede fatalmente) para que el

68

DOCTOR A. H.-ROS

camino proyectado no se siga con exactitud, sino que indefectiblemente se ocasionen desviaciones de importancia en el acto quirúrgico. Sólo los métodos que se fundan en la exploración con rayos X
en el curso de la intervención permiten rectificar los errores cometidos
por estas u otras causas.
La falta de medios de orientación exactos, ocasiona el despiste
del cirujano, que cuando llega al lugar previsto y no encuentra en él
al C. E, da en practicar incisiones en diferentes direcciones para buscarlo y en estos tanteos, se destrozaii las fibias musculares, se cortan filetes nerviosos, se hieren vasos, creando en el mejor de los casos, cicatrices voluininosas y adherentes a los planos superficiales y profundos, sin que muchas veces se resuelva el problema aun
a tanta costa. Un posterior examen radiológico demuestra los
errores cometidos, con desviación de varios centimetros, o lo que es aíin más doloroso, que se ha estado al lado mismo del C. E. buscado, no encontrándole, y que se han producido daños completamente iníiiiles, por no haber podido precisar con exactitud la
situación.
El origen de estas dificultades estriba, en la imprecisión de los métodos localizadores, que acumulando causas de error, no solamente en la obtención e interpretación óe las imágenes y cálculo de situación, sino en la realización operatoria de este cálculo, hacen cometer muchas veces errores de importancia. Las imágenes tanto
radiográficas como radioscópicas, no dan exacta información de profundidad, ya que como correspondientes que son a la proyección
de sombras sobre una superficie plana sensible, no acusan la
situación relativa entre los C. E. y relieves óseos. Para conocerla
precisa el empleo de técnicas especiales, tales como la observación con ejes cruzados o la triangulación, y apesar de todas las preocupaciones puestas en el previo estudio, el C. E. puede no eiicontrarse durante la intervención en el sitio previsto, por haber coinetido un error en la dirección seguida. Entonces, otra gran dificultad estriba
en que los C. E. no dan sensaciones tactiles más que cuando tras
ellos existe un plano óseo contra el que comprimir los tegumentos, y asi sucede que la aproximación del cirujano, aun siendo bastante grande, no es suficiente para revelar su emplazamiento exacto, y puede estarse al lado mismo del C. E. buscado sin llegar a
descubrirle.
Quien tenga experiencia en cirugía de C. E. sabrá, que apesar de los adelantos conseguidos, la extracción de los C. E. ha seguido

DETERMINACIÓN RADIOORÁFICA DE LA SITUACIÓN, ETC,

69

siendo un problema de difícil solución, a veces insuperable, sin producir lesiones excesivas y desproporcionadas con el agente causal. La guerra espaííola al poner en nuestras manos un níimero considerable de heridos portadores de C. E., nos han hecho volver sobre el problema, intentando buscar para él nuevas soluciones. Con nuestro trabajo hemos procurado conseguir un método de localización topográfica, que no sólo fuera exacto en la determinación previa, sino que también sea una guia segura para el operador durante el curso de su intervención, y que le permita rectificar la dirección cada
vez que le precise. Buscamos con ello una mayor eficacia y
benignidad para nuestro arte. La experiencia dirá si algo íitil hemos conseguido.

Fundamento del método

Como la imagen radiológica es el íinico medio de que podemos
valernos para descubrir los C. E. en forma incruenta, a ella recurri-
mos como base para el sistema.
Las cualidades de los rayos X, y las particularidades de la formación de la imagen, aunque sean conocidas, es de interés recor-

darlas para mejor comprensión del

procedimiento. El haz de rayos X, hay que
considerarlo como un haz de infi-

nitas rectas divergentes, que parl',
tiendo de un punto, se extienden formando un cono, de apertura
variable con el diámetro del dia-

fragma y la distancia foco-placa. Estos rayos, son parcial o totalmente absorbidos por los tejidos

PIo. 1.

blandos, huesos y cuerpos metálicos, dando imágenes correspondientes a una proyección de sus contornos, en forma de sombras de variable densidad, sobre la superficie sensible.
En la forma que estas imágenes planas son obtenidas, nada se prejuzga sobre la distancia relativa a Ia pelicula, tanto de los relieves óseos, como de los C. E., pero sin embargo siempre corresponden a lugares más o menos opacos situados en el camino rectilineo de los

70

DOCTOR A, H -ROS

rayos, entre foco anticatódico y película sensible; la figura 1 da idea de esta formación de las imágenes.
Examinando la distribución del haz de rayos que forman la
imagen, y en nuestro caso especialmente, la porción que corresponde a la que dibuja la sombra del C, E., vemos que ésta se compone de
un haz de rectas, parte de Ias cuales son detenidas en su carrera por
el cuerpo opaco, lo que origina un tronco de cono de sombra (Fig. 2). En el curso de los rayos, podemos distinguir por lo tanto dos porciones: 1.' Porción 1. correspondiente a los rayos que partiendo del anticátodo no pasan en su trayectoria por el C. E., con lo que éste resulta contorneado por ellos (Figs. 2 y 1), y por lo tanto impresionan la superficie sensible. 2.' Porción 2, correspondiente a los rayos que por ser detenidos en su curso por el C. E. originan el tronco de cono de sombra, que se encuentra precisamente en la prolongación
de estos rayos.
La parte 1.' está constituída por segmentos rectilineos entre dos puntos limitantes. Punto A o anticatódico, y punto B situado en la
superficie de la película sensible. Entre estos dos puntos las radiaciones siguen un trayecto rectilíneo C.
En la porción 2.' podemos distinguir tres puntos, y dos segmen-
tos rectilineos delimitados por éstos. 'i.' Punto A anticatódico o
vértice del cono o haz de lineas rectas divergentes correspondiente a
Ias radiaciones. 2.' Punto D o C. E. donde éstas son absorbidas y detenidas en su camino por la masa metálica. 5.' Entre estos dos puntos el segmento cónico E que está cruzado por los rayos X. 4.' Punto F o base del cono formado por la intersección de la
pelicula sensible sobre el haz de radiaciones. 5.' Segmento G o tronco de cono de sombra, que se encuentra en prolongación rectili-
nea del C. E. y está delimitado por el haz de rayos de la porción 1 que
lo encircula completamente, si no existe algíín otro obstáculo interpuesto entre el foco y la película sensible.
Todas estas porciones de ambos, cono y tronco de cono, esto es, tanto la porción que pudiéramos llamar luminosa, como la de sombra, ocupan una posición en el espacio que corresponde a infinitos puntos terminales y a infinitas rectas que divergen desde el punto A. Si nosotros, por un procedimiento cualquiera, somos capaces de conocer con justeza la situación en el espacio del tronco de cono de sombra, tan exactamente que podamos seguirlo en nuestra progresión a través de los tejidos, éste nos conducirá matemática-
mente al C. E. que buscamos, Se trata, pues, en nuestro método para

DETERMlNACIÓN RADIOGRÁFICA DE DA SITUACIÓN> ETC

71

la localización y extracción de C. E, de materializar en sentido
inverso el curso de los rayos X, caminando en dirección retrógrada,
desde el punto en que aparece la sombra del C. E. sobre la piel,
hasta llegar al mismo.
Esta materialización del tronco de cono de sombra durante el

acto quírurgíco, es el fundamento de todo el procedimiento, y para resolver el problema hemos tenido que buscar las soluciones en la geometría analítica. Ella nos proporciona el sistema para fijar el espacio jalonándolo sobre Ia pelicula sensible, de tal manera, que disponiendo de puntos de referencia en las tres dimensiones, nos sea posible reproducir con un elemento material «explorador» lo que fué trayectoria ideal de los rayos cuando crearon la imagen que nos sirve de guía.
Para fundamentar el mé-

todo geométrico de que nos
servimos, hemos de partir del principio de considerar el espacio que media entre la pelicula sensible y el foco anticatódico, como una serie

8
Fia 2.

infinita de planos superpues-
tos que son atravesados por las radiaciones. La determinación de la
situación de uno o más puntos sobre cualquier plano, es problema
fácilmente resuelto en analítica por medio de un sistema de coorde-
nadas. Aunque hay varias descritas, nosotros hemos utilizado como las más apropiadas a nuestro caso, las rectilineas rectangulares Cartesianas, determinando siempre, para evitar confusiones, el ángulo inferior de la izquierda como origen de la serie. Estas coordenadas afectando la forma de una reticula metálica que se fija con puntos de
sutura a Ia piel, se interpone entre ésta y la película radíográfica, incorporando su sombra a la del C. E., con lo que nos proporciona
una referencia exacta del lugar anatómico donde corresponde la proyección del cono de sombra. No obstante, no basta la sola deter-
minación de este punto de proyección, para poder seguir con exactitud el camino propuesto, pues aunque sepamos que se dirige hacia el
foco anticatódico, es sumamente difícil el seguir en los tejidos esa dirección sin otra guía, produciéndose en la mayoría de los casos desviaciones, que se comprueban cuando se repite la exploración
radiográfica. La misma geometría nos proporciona el recurso que

72

DOCTOR A. H -ROS

permite determinar el trayecto de esta llnea recta a través del espacio.
Conociendo un punfo de origen y otro intermediario enfre éste y el limifanfe final, la prolongación de una recta que parte del
primero y pasa por el segundo, conduce indefecfiblemenfe al

tercero.

Para la determinación de estos dos puntos original e intermedio, que han de indicar el camino hacia el tercero o C. E., nos valemos
de la asociación de dos series de coordenadas situadas en dos

planos diferentes del espacio. El primero, correspondiente al punto de

origen de la recta, está situado en la película sensible y a flor de

piel. Se determinan por el plano de coordenadas rectilineas antes

citado. El segundo, que corresponde al punto intermediario, entre el

de origen y el final o C. E., se encuentra en un segundo plano, que

por circunstancias

de

técnica

quiríírgica

—
ya

que

está

situado

en

el

fondo de la herida — ha de ser mucho más reducido y no estorbar las

maniobras operatorias. Para determinarlo empleamos un sistema de

coordenadas radiales o polares, o bien figuras espirales de alambre

que también hacen el efecto de coordenadas al proporcionar referen-

cias de la situación de un punto en el segundo plano. La imagen

radiográfica da entonces tres datos de situación, dos directamente

visibles para el operador, situados en cualquier punto de los dos

planos de coordenadas y determinadas por la situación del centro

de la sombra del C. E. sobre éstas, y el tercero invisible que es

el C. E. mismo. Materializando una linea recta, en forma de un

explorador de alambre de acero muy puntiagudo y haciendo que éste

pase por los dos puntos centrales de la sombra del C. E. sobre los

dos planos de coordenadas, se profundiza en los tejidos. Ej representa la prolongación de la recta que pasa por los dos puntos conocidos de ésta, y que por lo tanto conduce al tercero — que es
el C. E.— con toda exactitud.

Por lo descrito se comprende que lo fundamental en el método es
obtener siempre una imagen del C. E. suficientemente destacada, para que sirva de orientación, y su limitación todas aquellas circunstancias, de potencia del aparato generador, espesor de la región, y tamaño y naturaleza del C. E. que dificulten o imposibiliten la obten-
ción de las imágenes. Por esta razón, las masas formadas por metales pesados que destacan bien y proporcionaii mejores negativas, que las formadas por metales ligeros que son dificilmente perceptibles o de todo punto imposibles de destacar, son las más apropiadas al procedimiento. En este mismo orden intervienen también el volumen

DETERMINACIÓN RADIOGRÁPICA DE LA SITUACIÓN, ETC.

73

de las masas, y la interposición de huesos o vfsceras macizas, tales como higado y corazón, cuyas sombras, de tener igual o mayor densidad que la del C. E., encubren la de éste, imposibilitando su empleo, por carencia de imagen.

Realización práctica del fundamento geométrico
Para llevar a la práctica el fundamento geométrico antes expuesto y poder precisar exactamente la:situación en el espacio de los dos

F>o. 3.
puntos precisos para determinar la recta que nos lleve al C. E., nos
valemos de una materialización de los dos sistemas de coordenadas.
Estas figuras geométricas están realizadas con retículas de alambre
de bronce en diferentes dimensiones y se fijan con puntos de sutura a la piel. La incorporación de su imagen a la de las demás circuns-
tancias, anatómicas de la región, y especialmente del C. E., hace que las radiografias resulten cuadriculadas (l'tg. 5, A) apareciendo la proyección de éste, sobre un punto preciso de las lineas que forman la serie, pudiéndose referir y transportar la situación del C. E. sobre la región operatoria con exactitud matemática, con lo que el cirujano traza su incisión exactamente sobre la proyección de éste.

74

DOCTOR A. H ROS

Posteriormente, hecha la incisión, y creada una herida que abre
el camino hacia el C. E. cuando se llega a profundidad conveniente, se emplaza la retícula del segundo plano repitiendo Ia radiografia (Fig. 5 B).
El espacio jalonado por estas llneas, permite situar la dirección del tronco de cono de sombra, sin más que tener en cuenta el lugar
que ocupa la imagen del C. E. sobre las de los dos sistemas de coordenadas, que son precisamente los puntos que buscamos, basta colocar el explorador en la situación de ambos lugares de referencia y puncionar los tejidos, ahondando en la dirección marcada exacta-
mente, para ser conducidos hasta el C. E. que es fácilmente percep-
tible por la sensación del roce metálico que produce su punta al
encontrarlo.
Para simplificar la cuestión y dado el tamatío de los C. E. que realmente precisan la extracción, nosotros en lo sucesivo no nos referiremos a Ias superficie que realmente presentan los planos tangentes al tronco de cono de sombra, sino que sólo las consideramos como un punto, refliriéndonos con él, al central de estas imágenes. Asi pues, queda bien entendido que cuando tratemos — por ejemplo — del punto F, nos referiremos a un punto lo más aproximadamente central situado en la imagen de la sombra F y asi
sucesivamente.
Ya hemos dicho que la determinación de situación en el plano superficial la hacemos por proyección de la imagen del C. E. sobre un plano de coordenadas. Sobre lo que son y representan en geometrfa las coordenadas rectilineas Cartesianas, no hemos de insistir, pues es asunto harto conocido por todos; el ideal sería, el emplear también en el plano profundo otro sistema igualmente de coordenadas rectilineas, orientado en dirección oblicua con el superficial, para
evitar confusiones. Pero razones de orden técnico dificultan esta
solución. Para poder maniobrar con explorador e instrumentos una vez localizado el C. E. es preciso poder retirar las reticulas sin desplazar éste. Por esta razón, para la determinación del punto intermedio en el segundo plano preferimos valernos de sistemas de coordenadas que no formen espacios cerrados. A este flin, en pequeííos diámetros, utilizamos coordenadas radiales o polares de
cuatro radios (Fig. 10 D), aumentando su níímero a seis y ocho
para mayores superficies. Asi como también en fondos estrechos
y largos, usamos figuras espirales (Fig. 10, E), marcando siempre el origen de la serie por un asa del mismo alambre. Otros elementos

DETERMINACIÓN RADIOORÁFICA DE LA SITUACIÓN, ETC,

75

que también contribuyen a determinar el punto de referencia en el segundo plano, son los extremos de las ramas de los separadores — de los que después haremos mención ; éstas, situadas a igual profundidad que la segunda retícula, proporcionan también utilísimos puntos de orientación y entre ellas y las rejillas, pueden obtenerse con suficiente precisión los datos precisos al buen emplazamiento del explorador.

Poco hay que añadir al fundamento geométrico
del método, ya que con lo expuesto consideramos su-
ficientemente clara la cues-

tión. Sólo conviene insistir

sobre las posibles causas
de error con el fin de que
el cirujano que se decida

a seguirlo se encuentre a
cubierto de ellas. Lo fun-

damental del método, a

más de obtener una buena

imagen, es el empla-

zamiento y dirección del

haz de rayos X que ha

de servirnos de guía, ya

que éste podrá atravesar

el organismo según infi-

nitas incidencias, lo que

determina igualmente infi-

nitas proyecciones. Es del

Fia. 4

mayor interés, e l elegir

previamente Ia región anatómica que ha de servirnos de vía de acceso,

y ya en posesión de una dirección a seguir — la más apropiada al

caso clínico — colocar el generador de rayos X en la cara opuesta

del segmento en que hemos de intervenir, de tal modo que los

rayos X emerjan en la fufura herida del fondo de ls misma, en

ls cual se encuenfrs el C. E. (Fíg. 4).

Ya se comprende que este principio, ha de reflejarse forzosa-

mente en la técnica operatoria, y que no puede precisarse de una vez

y para todos los casos, más que la regla aiiterior, aun cuando para

DOCTOR A. H -ROS
la mayoría de los mismos pueda seguirse un orden y técnica bastante reglados.
Exceptuando ciertos casos especiales, la mayoría de los C. E. pueden intervenirse con rayos X de dirección vertical de abajo a arriba, acomodando la región de tal modo sobre la mesa operatoria, que el haz incidente pase por el C. E. y se proyecte sobre la región
anatómica en la que hemos de realizar la intervención.

cte 4
ñ, 4 4 L O 5 II II F I E ñ
FF FN O EFFI
cula P C IL E t C I 4 L

FC N F

IN ñee EPLNPN
»
I 'I FF C 4 PLCPC plc

l
I CIPLNCIñ
P&EI U4

F<a. 5.
Hay que tener en cuenta que este haz que llamamos vertical, no
lo es en realidad más que en el centro del cono que parte del
anticátodo, siendo los demás rayos tanto más oblicuos cuanto más
se apartan del centro. Esta circunstancia tiene un extraordinario
interés al obtener la imagen de proyección del C. E. sobre la reticula superficial, por los errores a que puede conducir, que aun cuando sean subsanables ulteriormente por la radiografia a dos planos,
supone no obstante una rectificación de dirección y unas lesiones
provocadas iníítilmente, a más del tiempo gastado.
Para demostrar la causa del error, basta pensar que las imá-
genes radiográficas las referimos sienipre a proyecciones perpendicu-

DETBRMINAGIÓN RADIAGRÁPIcA DE LA sITUAcIÓN, BTc.

77

lares al plano (Fig. 5 A) que corresponden a una situación sobre las coordenadas de éste. Sí el haz en lugar de ser perpendicular ha sido
oblicuo (Fíu. 5 B), el error será tanto más notable cuanto mayor sea

F(o R.
la oblicuidad de los rayos X, y más grande la distancia del C. E. a la película sensible. Por esta razón es preciso que el haz radiográfico, eje del cono, sea el que pase lo más aproxinIadamente posible por el C. F. y que el plano de coordenadas sea lo más perpendicular

78

DOCTOR A, H ROS

posible al haz de rayos. En la práctica y para acercarnos en lo posible a la utilización de los rayos X de dirección perpendicular, utilizamos la masa doblemente reticulada (Vig. 6). En ésta el aparato regenerador de rayos X — mantenido en un soporte — se encuentra bajo la mesa y el tubo es colocado en forma que el centro del cono quede en situación vertical. Llna reticula formada por el entrecruza-

EH
RRIS 05RRF(IR
yfcclur O S tlL R NII5,

E. FF

~

suR ~ Ap c

tsk cu R

Fu OR

u I sol c rt p cerco os uL

FIQ. 7

í rlc Ic c r clo cs Bel cuR «oro~s ~ r soc roo Rurorlo I l'.R

miento de seis hilos — transparentes a los rayos X —, proporciona nueve centros cruciales, y se encuentra bajo la mesa. Sobre ella se ha dibujado en el tablero, y borda<lo sobre los paííos estériles, otra
segunda reticula que se corresponde exactamente con la anterior. Asf
tenemos el tablero dividido en nueve campos, en los que centrado el
generador bajo uno de ellos — previamente determinado — se corresponde un haz vertical de rayos X en el eje del mismo.
Llna vez en posesión de este punto, la región a operar debe ser igualmente centrada sobre el campo elegido, en forma que el C. E. ocupe una situación lo más aproximada posible al centro del campo

DETERMINACIÓN RADIOQRAFICA DE I A SITUACIÓN, ETC.

79

radíográfico. Estas precauciones aunque parecen complicadas, son

en realidad simples, y facilitan sobre maiiera el éxito operatorio.

De todos modos, aunque hubiera error en el ángulo de incidencia,

la radiografía a dos planos basta para compensarlo. En ésta, por

siiuar dos puntos de una recta con relación a un tercero, nos propor-

ciona una corrección auioinática de los errores cometidos (f'íg. 7).

Para que ella dé toda la exactitud que se le puede pedir es indispen-

sable: 1.', que movilizaciones extemporáneas no hayan desplazado

los puntos de referencia; 2.', que éstos se deter-

minen con el mayor cuidado posible, refiriéndose

siempre al punto central de las sombras, ya que si

se utilizan los marginales indistintamente se oca-

sionarían errores como los senalados en la figura 8.

La recta que ha de conducir al C. E. tiene que

situarse en análogos lugares del tronco de cono

de sombra para que la prolongación de la linea

lleve efectivamente al punto deseado. El empla-

zamiento en puntos no coincidentes da otras rectas

diferentes de las que se precisan y por lo tanto no

puede servir como orientación. Este detalle es de

gran importancia tenerlo muy eii cuenta. Esta
corrección automática de los errores de incidencia
por la radiografia a dos planos es sin duda alguna
lo más interesante del sistema y hace posible ope-

ítx.
Fio. 8.

rar en cualquiera posición, y región, dando las

mayores garantías en la orientación a seguir por el cirujano en sus

maniobras operatorias.

Instrumental especializado
La realización práctica de lo antes expuesto, exige el disponer de medios e instruinentos especialmente díseííados y construídos para desenvolver la técnica. Este instrumental comprende, el referente a dos acciones distintas aun cuando conduzcan a un mismo fin: 1.', los elementos radiográficos; 2.', instrumentos quiríírgicos especiales.
EI.EMENTos RADIOGRXFIcos.— Estos comprenden: A, generador de rayos X con su soporte. B, mesa reticulada. C, retículas superficiales y de profundidad. D, chasis portapeliculas y paleta para mantenerlos en posición. E, dispositivo para revelado en la sala de operaciones.

80

DOCTOR A, H.-ROS

A. Generador de rayos X. — Cualquier modelo de aparato generador de rayos X que sea auto-protegido vale para la finalidad perseguida, aun cuando por su mayor sencillez y seguridad, los más prácticos, son los ííltimos modelos actuales, en los que figuran en un solo bloque todos los elementos generadores. Nosotros desde el principio utilizamos la bola de «Siemens», con un pie (Figs. 6 y 8) que hemos hecho construir especialmente para ella y que no estorba
lo más mínimo al operador, permitiendo el fácil centramiento del tubo en la retícula. Normalmente, la bola queda a 20 centimetros bajo el tablero de la mesa, pero en regiones de gran espesoi ésta puede
elevarse con una pieza alargadera, hasta quedar en inmediato
contacto con la cara inferior de dicho tablero. Para otras posi-
ciones especiales, utilizamos el mismo pie que suministra la casa
constructora.
5. Mesa reticulada.— La que actualmente utilizamos está cons-
truida en madera y con tablero de contra-plaqué, para que sea transparente a los rayos X. Es de 50 por 60 ceniimetros el tablero, y tiene 85 centímetros de altura. A 20 centímetros bajo su cara superior se encuentra la retícula de enfoque, que está articulada para poder desplazarla, cuando convenga emplear el tubo a toda altura. Sobre
el tablero van dibujadas las seis líneas entrecruzadas, que dan los
nueve centros de los nueve campos de 20 por 25 centímetros en que
resulta dividida, y que corresponden en proyección vertical con las mismas líneas de la retícula inferior. Para poder trabajar sobre superfIcie estéril, el tablero se recubre con un paño esterilizado, el
cual tiene bordados en hilos de color las mismas líneas que el tablero.
La mesa reticulada se une a la mesa de operaciones (Fig. 8) en su prolongación, sirviendo esta posición para intervenciones en
cabeza, tórax, abdomen, pelvis y miembro inferior, y colocada al lado de la mesa de operaciones para las de miembro superior.
Esta disposición de una mesa pequeña es fácilmente transportable y permite no obstante, intervenir sobre todas las regiones, sin
necesidad de un instrumento tan voluminoso y caro como es una
mesa radiológica, bajo la que pueda desplazarse ei aparato en toda
su extensión. Dispositivo por otra parte innecesario, como hemos comprobado en nuestra experiencia.
C. Refículas. — Las que empleamos sobre el campo operatorio, y que han de incorporar su sombra a la imagen radiográfica (Fig. 9), están construídas en alambre de bronce, alternando gruesos con finos para facilitar la orientación, y marcando con una cruz en el

DETERMINACIÓN RADIOQRÁFICA DE LA SITUACIÓN, ETC.

81

ángulo inferior izquierdo la intersección de los ejes origen de las coordenadas. Fstán provistas de una serie de anillos situados alrededor de ellas, para poder fijarlas a la piel con puntos de sutura Tres son los tamaííos que empleamos: 15 por 12 centimetros con espacios de 20 milimetros (Fig. 9, A.); 12 por 7,5 con espacios de 15 milímetros (B), y 7,5 por 6 con espacios de 10 milímetros (C). Estos tamaños no son arbitrarios, sino que están deducidos del tamaíío de película radiográfica 24 por 50, siendo así cuartos, octavos, dieciseisavos de película. Ellos se adaptan muy bien a los diferentes casos y regiones en que intervenir.

Fio li.
Las retículas de profundidad, que como ya se dijo antes, afectan formas radiales (Fig. 9, D.) y espirales (E) están, igualmente, fabri-
cadas con alambre de bronce.
D. Chasis porta-películas.— Estos corresponden a los mismos tamaños descritos para las reticulas superficiales, y tienen sus peliculas de refuerzo adecuadas. Para su utilización se envuelven en un paño estéril, con lo que pueden ser manejados por el cirujano, sin peligro de contaminación alguno.
Una paleta con largo mango (Fig. 9, F.) permite asentar el chasis sobre la retícula manteniéndolo en posición correcta, sin que las manos del operador sufran la acción de los rayos X a cada exposición.
E. Disposiiivo para revelado.— Para facilitar el desenvolvimiento de las imágenes radiográficas, evitando el tiempo que se

82

DOCTOR A, H. ROS

pierde en llevar los chasis al cuarto obscuro, etc., hemos construido un cajón, que provisto de cristales encarnados y un visor, así como de mangas ajustadas, permite revelar las peliculas o papeles impresionados, en la misma sala de operaciones. Esta caja está dividida
en dos compartimientos (Fig. 10), uno anterior destinado a cargar
los chasis, en el cual existe un depósito de material sensible cortado en los tres tamaííos, y otro posterior destinado a revelar y fijar las películas impresionadas.
Habitualmente nosotros damos preferencia al papel sensible
sobre la película radiográfica, por su baratura, rapidez de revelado y evitar el negatoscopio para la observación de la imagen.
lnsfrumenfos quirúrgicos especiales.— Pocos son los que en realidad se precisan, reduciéndose a los exploradores, alfileres, separadores de ramas elásticas, pinzas puntiagudas de forci-presión y
fotóforo frontal.
El explorador es el instrumento que materializa la linea recta, que por pasar por dos puntos conocidos conduce al C. F.. (Fig. 9 Q.) Están construidos con alambre de acero inoxidable, muy agudizada su extremidad, son de espesor de 1 a 1,2 milímetros y sus longitudes
oscilan entre 7, 10 y 15 centímetros. Para marcar sobre la piel el lugar en que aparece la proyección
del C. E. utilizamos alfileres de los llamados en el comercio
«blancos».
Separadores.— (Fig. 9 H.) Este tipo de separadores de ramas elásticas estan igualmente construídos en alambre de acero, la longitud de sus ramas es progresiva, aumentando desde 10 milimetros
a 15, 20, 50, 40, 50 y 60 milímetros. El grosor del alambre es proporcionado a la longitud de las ramas, y su finalidad es mantener abierta la herida operatoria, mientras se interviene en profundidad.
Habitualmente se utilizan dos, con sus ramas cruzadas, lo que
da a la herida la figura de un cuadrilátero (Fig. 12). Fórceps.— Una vez tocado con el explorador el C. F. conviene
llegar hasta él, siguiendo su mismo camino. Para penetrar por disección roma sin desviarse, utilizamos unas pinzas forci-presión cuyas ramas se han agudizado en su extremo hasta hacerlas casi punzantes, resultando asi parecidas a una pinza mosquito, pero más robusta y aguda que las comerciales. Con ella puede caminarse por disección
obtusa entreabriéndola cada vez que progresa y una vez detectadas las balas o metrallas hacen fuerté presa sobre ellas.
Por último, como las heridas que siguiendo esta técnica se

DETERMINACIÓN RADIOGRÁFICA DE LA SITUACIÓN, ETC.

83

realizan, son de corta longitud y gran profundidad, es indispensable disponer de una buena iluminación del fondo de las mismas. Nosotros utilizamos a este fin un fotóforo frontal, iluminado con una lámpara
de automóvil de 6 voltios y con foco bien centrado.

Técnica operatoria
Antes de entrar en la descripción de las maniobras operatorias propiamente dichas, es de interés el destacar, la importancia del

Fio. 10.
previo estudio de los casos: Por mucho que el cirujano se acos-
tumbre a considerar lo valioso de una exploración radiográfica y radioscópica meticulosa, determinando situación, profundidad, etc., nunca será demasiado lo que en este terreno se haga, Lo preferible es, que él mismo, estudie personalmente los casos dificiles, meditando sosegadamente sobre la mejor via de acceso para llegar a ellos. Nunca será tiempo perdido ni esfuerzo gastado en balde, el que se emplee en ajustar al caso difícil, la situacion óptima del generador de
rayos X y de la reticula que ha de determinar el punto de incisión. Nuestra experiencia en esto, es lo suficientemente extensa, como
para sentar el principio, de que la extracción de todo C. E. — espe-

DOCTOR A. H. ROS
cialmente metralla —, que no sea perceptible al tacto y de pequeno
volumen es una intervención delicada que no debe abordarse a la
ligera sin previo estudio y sin los medios adecuados, so pena de exponerse a fracasar o producir dafios irreparables.
Otra circunstancia que tenemos que anotar también aquí, es que
para la obtención de iííformaciones radiológicas, damos preferencia a la radiografia sobre la radioscopia, no sólo t>or el mayor detalle que proporciona, sino también por Ia fijeza de las imágenes, que
pueden ser consultadas y archivadas, así como por permitir al cirujano la visión direcfa sin necesidad de previa acomodación, o ei tener que valerse de un informe, demasiado difícil de precisar sobre las imágenes de las retículas, en las que el coííocer con exactitud el emplazamiento de las sombras es absolutamente fundaínental.
Con el dispositivo revelador descrito anteriormente, y los chasis pequenos recubiertos con paííos esterilizados, no se compromete la asepsia operatoria, ni se altera el ritmo quirúrgico, pues para conseguir el desenvolvimiento de una imagen apenas si se precisan más
de dos minutos.
Conocida la teoría del método, y los elementos para realizarla, conviene una descripción de técnica en general, ya que la especial de cada caso, es la personalidad del cirujano la que ha rle improvisar los detalles y modo de conducirse dentro de las reglas generales que describimos. Dos casos, sin embargo, conviene deslindar previamente. 1.' Aquellos los más frecuentes — en los que entre la piel y el C. E. no se interpone, ni se encuentra en su vecindad, ningúííí elemento vital, tales como vasos o troncos nerviosos. 2 ' Los casos en los que un paquete vascular o nervios, han de ser tenidos en cuenta al caminar entre los tejidos hacia el C. E.
La técnica general que se describe, es aplicable sólo a los casos del primer grupo; ya se comprende que en los del segundo, haya de
asociarse a la técnica clásica en cuanto a la elección de vía de acceso,
así como a Ia forma de identificación de esos elementos, aislándoles
según arte, y desviándoles en forma que no resulten dañados, siguiendo después las mismas normas de técnica general hasta la
extracción del C. E.
Siempre que sea posible, damos preferencia a la anestesia local sobre todos los otros métodos, por razones, no sólo de sencillez y benignidad, sino asimisnío por Ia isquemia local que proporciona, y facilita sobre manera Ia busca del C. E., coíno también, porque con ella es más fácil mantener la inrnovilidad del sujeto. En

DETERMINACIÓN RADIOGRÁFICA DE LA SITUACIÓN, ETC.

85

miembro inferior, la raqui-anestesia prestará igualníente muy buenos

SQI'VICIOS.
La isquemia previa con venda de Esmarch, es también un valioso auxiliar en algunos casos difíciles, especialmente en territo-
rios muy vascularizados de las exiremidades. Una vez bien estudiado el caso y determinada la via de acceso a
seguir, es preciso colocar al sujeto en posición sobre la mesa radiográfica, de tal modo que la situación del IC. E., coincida aproximadamente con el centro del campo elegido como más conveniente por la comodidad que proporciona al operado y operador.
Esterilizada la piel y cubierta la mesa con un campo reticulado
estéril, asi como coloca-
dos los demás campos
estériles, se fija la reticula superficial a la piel con tres puntos de
sutura, dos anudados
fijos, que sirven como
charnela para cuando
haya de descubrirse el
campo operatorio, y otro punto de apoyo que se
anuda o cierra con una

pinza de forci-precisión

y que se encuentra en-

frente de los dos prime-

F<a. I l .

ros (Fig. 12). Llna vez realizado este tiempo previo, se coloca el chasis sobre la retfcula

y se obtiene Ia primer imagen radiográfica. En ésta se logra una proyección con haz muy aproximado a la perpendicular — si se
enfocó bien — en la que el C. E. aparece sobre un punto X de la
superficie demarcada con las coordenadas. Transportando la posi-
ción del C. E. por Ia situación que ocupa sobre los ejes de
ordenadas y abscisas, se marca sobre la piel este punto clavando cuatro alfileres per pendicularmente, encircul ando la sombra. tina vez asi seííalado el emplazamiento exacto, se desplaza la reticula

soltando el tercer punto y girándola sobre los otros dos, quedando
liberada la región. Practicase entonces la incisión de piel y tejido
celular entre los alfileres. Nosotros realizamos incisiones cortas y

vamos separando los tegumentos con los separadores de ramas

DOCTOR A H. ROS
elásticas, los cuales se van sustituyendo unos por otros, aumentando la longitud de las ramas progresivamente conforme se va ahondando en los tejidos. La disección a través de los míísculos es preferible
hacerla separando las fibras musculares por disección obtusa con
tijeras de Mayo, con el fin de reducir al mínimo las lesiones posibles
en vasos y filetes nerviosos. Llna vez que nos consideramos en las
proximidades del C. E. y antes de llegar a su profundidad, hacemos una serie de tanteos con explorador puntiagudo, para ver si es tocado. En caso afirmativo la pinza aguda se introduce siguiendo el camino del explorador, hasta hacer presa en el C, E. extrayéndolo.
Cuando como ocurre casi siempre, el C. E. no es detectado por
el explorador, no hacer nunca incisiones de tanteo sobre el músculo, que sólo sirven para destrozarlo; es mucho más rápido y seguro, el colocar una retícula de profundidad, adecuada a la extensión del campo profundo, reponer la reticula superficial en su lugar, anudando el hilo que la fija y repetir la radiografia, esta vez a dos planos. Es preciso mantener una inmovilidad cuidadosa del operado y de las reticulas, teniendo en cuenta que cualquier maniobra extemporánea sobre el campo operatorio o movimiento del herido, puede desplazar la reticula, después de obtenida la imagen, en cuyo caso la información que la radiografia proporciona se habrá falseado.
La nueva radiografia señalará la situación del C. E. con relación a dos puntos de referencia, retícula superficial y profunda. Nuevamente el explorador puntiagudo, será nuestro más valioso auxiliar; pero en este caso hay que utilizarlo con verdadera precisión en su emplazamiento. Debe colocarse con relación a la situación del C. E. en las coordenadas superficiales, y penetrar en los tejidos por el punto que señala la sombra del C, E. en relación con la retícula profunda. Ya hemos dicho que los extremos de las ramas de los separadores sirven también con la retícula profunda como puntos de referencia,
ya que a veces Ia situación del C. E. se encuentra más con relación
a ellas que con la reticula, por encontrarse éste fuera del campo
cubierto por aquélla. La figura í2 da idea de la forma de conducir
esta maniobra.
La exploración en esta forma, si se conduce bien, rápidamente es seguida de éxito y el explorador acusa el roce característico del
metal. En algunos casos hay que repetir dos o tres tanteos, rectifi-
cando la exacta situación del explorador. Una vez tocado el C. E. se mantiene fijo el explorador y se procede a levantar la reticula super-
ficial soltando el tercer punto de fijación, y girándole sobre los otros

DETERMINACIÓN RADIOGRÁPICA DE LA SITUACIÓN, ETC.

87

dos, en forma que deje libre el campo operatorio, se retira igualmente la reticula profunda, y con las pinzas agudas se sigue el camino señalado por el explorador, caminando por disección obtusa, hasta
hacer presa en el C. E.
A veces se trata de masas metálicas muy pequeñas, cuyo roce no llega a percibirse con claridad; en estos casos suele notarse, cuando

Plo. 12.
se explora correctamente, una dureza del tejido, que dificulta la progresión del operador y lo aprisiona. Esta está originada por el tejido conjuntivo que encapsula al C. E. En estos casos nosotros dejamos el explorador emplazado, progresando entre los tejidos,
siguiéndolo, hasta hacer visible Ia zona de cicatriz atravesada por él, y en el espesor de ésta es ya fácilmente perceptible el C. E. buscado. Sí éste es de hierro, el óxido infiltra el tejido dándole un color
característico que facilita la orientación. Llna maniobra muy íítil, consistente en hacer presa en esta masa cicatricial con dos pinzas de Kocher y elevarla tirando de ellas para fijarla, exteriorizándola en

DOCTOR A. H. ROS
lo posible. La busca del C. E. en estos tejidos así presentados, se facilita extraordinariamente.
Una vez extraido el C. E., si el caso es aséptico, se procede a suturar los planos profundos con catgut y el superficial con crin.
Si se encuentra alguna cantidad de pus en un níicleo, acostumbramos a dejar durante 48 horas un dren de hoja de goma pasado
entre los puntos de sutura.
No siempre las cosas se deslizan de modo tan esquemático como el descrito, y a veces son precisas dos o tres radiografias a dos planos para localizar C. E., muy pequefios o profundamente situados, en los que en unos casos conviene rectificar el camino conforme se avanza en profundidad, para evitar desplazamientos enojosos, y otras veces para precisar entre determinadas texturas, en
cuál de ellas se encuentra, o si está detrás o delante de la zona
explorada. Aun a trueque de resultar machacones e insistiendo en ideas ya
expuestas, diremos que la técnica descrita es la general que ha de adaptarse a los casos particulares, siendo propio del cirujano la
elección de vía de acceso, actitud del sujeto, etc. Razones anatómicas
para evitar vasos, nervios o desplazar las sombras de los grandes huesos, o derivadas de la potencia limitada del aparato generador de rayos X obligan a trabajar a veces con rayos tangenciales y con posiciones de fortuna que no pueden describirse por tratarse de casos tan particulares como lo son las posibles localizaciones del C. E. en el organismo. Entonces, sólo la compenetración del cirujano con la idea fundamental del método, puede guiarle hasta concebir la mejor solución al problema particular que se le presenta, No obstante, y por considerarlo de interés, en sucesivos níimeros, se irán dando a la publicidad los detalles concernientes a ciertos casos particulares
intervenidos, haciendo referencia a los recursos a que hubo de acu-
dirse para vencer las dificultades propias de la región, ya que el conocimiento de ellos podrá facilitar la labor de quienes intenten seguir el procedimiento.
Compás para determinación de profundidad
Aunque, en realidad, el asunto que ahora vamos a tratar esté fuera del motivo del presente trabajo, no obstante, por lo íntimamente ligado que está a los problemas de localización y extracción de G. E.

DETERMINAGIÓN RADIonRÁPIcA DE LA sITUAGIÓN, ETc.

89

vale la pena de exponerlo, ya que se trata de una solución bastante
práctica a la determinación de la profundidad de los mismos, por una
variedad del método de la triangulación. El fundamento, muy conocido, de la triangulación consiste en
obtener dos impresiones radíográficas consecutivas sobre una misma película, manteniendo inmóvil al sujeto y desplazando para cada
exposición la situación del anticátodo una distancia conocida sobre
un plano paralelo a la pelicula. Las imágenes así obtenidas, en las que resultan dobles los C. E., corresponden a dos triángulos seme-
jantes opuestos por ei vértice, en los que la distancia en la doble
imagen, es la base del segundo triángulo y es proporcional a la base del primer triángulo — longitud del desplazamiento del tubo de rayos X
entre las dos exposiciones — y a la suma de la altura de los dos
triángulos. Para su interpretación tenemos coino valores conocidos: A, dis-
tancia foco película, igual a la suma de la altura de los dos triángulos. B, base del primer triángulo, o sea desplazamiento del foco antica-
tódico a cada exposición. C, base del segundo triángulo, que aparece en la iinagen-radiográfica. Aunque una sencilla ecuación basta para resolver el problema de determinar la altura de dos triángulos seme-
jantes, conocidas sus bases y la suma de altura de los mismos, es
no obstante engorroso el tener que hacer cálculos en la sala de
operaciones y más cuando se trata de mííltiples C. E. a extraer. Para simplificar el método hemos partido del principio de determinar dos valores fijos en el cálculo. En nuestro caso hemos establecido el de 10 centimetros base del primer triángulo y 70 centímetros la suma de
las alturas de los dos triángulos (distancia foco placa). La base del segundo triangulo es obtenida por Ia radiografía del caso problema. Un compás transportador ha sido calculado y construido sobre éstas bases. (Víg. 9, I). Con él haciendo coincidir los extremos de sus
ramas con idéntica situación en el borde de las imágenes dobles
del C. E. da por lectura directa la profundidad a que se encuentra de la pelicula en el momento de la radiografía. Cuidando de que el chasis se encuentre junto a la piel, se obtiene con exactitud más que suficiente, la profundidad a que se encuentra ei C. E. En regiones fácilmente comprimibles y gravitando el sujeto sobre ellas al hacer la
radiografia, hay que tener en cuenta que la película se aproxima
al C. E. y que un error de distancia se ha de producir, en el sentido
de resultar más corta que Ia realidad.
Esta medida de la profundidad, es de un extraordinario interés,

DOCTOR A. H..ROS
y ya quedó dicho anteriormente cuán fundamental es su conocimiento para el planteamiento de la técnica operatoria a seguir.
Nuestra actual estadística, comprende cerca de 150 casos consecutivos, en los que ningíín fracaso, que sea imputable al método, se
ha regístrado. Sólo en una ocasión hubo que relegar a un segundo tiempo la extracción de un C. E. y ello fué debido a una exploración radiológica insuficiente, que hizo elegir una vía de acceso inadecuada.
Se trataba de un proyectil situado en cíípula pulmonar que se abordó por vía lateral de cuello pensando en una situación extra-pleural, comprobándose en Ia intervención que se encontraba dentro de pleura y que debía intervenirse por via posterior. De todos modos, durante Ia intervención, la orientación proporcionada fué siempre exacta y el ulterior estudio del caso, comprobó ia veracidad de los datos de situación conseguidos en el momento operatorio.
Por todo lo a»te-expuesto se comprende que esta localización topográfica que precisa la situación del C. E. en el organismo, comprendiendo las tres dimensiones del espacio, en relación con la
región anatómica elegida como vía de acceso, permite, no sólo
determinar sobre ella el punto donde ha de realizarse la incisión, sino rectificar la dirección del camino a seguir por el operador en todo momento, permitiendo a éste efectuar sus intervenciones en condicio»es óptimas, esto es, realizándolas a través de incisiones lo más pequeíías posibles, y reduciendo a un mínimo las lesiones de tejidos, vasos y filetes nerviosos, así como también de ahorrar tiempo y
riesgo a la intervención. Esias seguridades hacen extender considera-
blemente las indicaciones operatorias, no sólo a los casos graves de
localización incierta entre grandes masas musculares, o en la proxi-
midad de paquetes vasculo-nerviosos o vísceras, sino también a los
casos del C. E. que por su profundidad y pequeííez se consideraban como inabordables a pesar de originar molestias, y en los que una intervención quirúrgica, no llegaba a realizarse, por el temor bien fundado a fracasar en el intento después de haber realizado una operación desproporcionada con la finalidad perseguida.

HOSPITAL MILITAR GENERAL MOLA, DE SAN SEBASTIAN SERVICIO DE ORTOPEDIA Y REEDUCACI6N
LA RPI=DLICACIÓN I LINCIONAL PROTÉSICA
FN LOS AMPLITADOS DE BRAZO
por ei Doctor don MAPIO OLIVERAS DEVESA
Jefe del Servicio
El concepto que merece actualmente la recuperación de mutilados, es consecuencia de una profunda evolución experimentada en los
últimos anos, en el sentido de dar mayor cabida a los sistemas
llamados antes de ahora «complementarios» y que hoy sabemos que
son «esenciales»; anteriormente se atribuía excesiva importancia al factor prótesis y en cambio se descuidaba o era insuficiente el valor que tiene la parte clinica.
La recuperación lle mutilados, segíín la moderna concepción científica, ha de ser infegra/ y debe comprender, no sólo la parte mecánica (construcción de miembros ariificiales segíín Ias técnicas modernas), sino también el aspecto clinico, en el que juega destacado papel el médico ortopedista. Su intervención no se liinita a la preparación del muííón, procurando amplia movilidad de la articulación inmediata y una estabilización morfológica, ni a la indicación del tipo protésico condicionado por los factores personales del mutilado, cual son el nivel de amputación, edad, constitución somática, profesión, género habitual de vida, etc., sino que alcanza a prácticas clínicas de capitalísima importancia, que desempeíían una función primordial en
la rehabilitación física y social del mutilado. Son éstas la Peeducación Funcional y la Orientación Láboral.
Quienes creen que la capacidad efectiva de trabajo de los ampu-
tados está en razón directa de la calidad de su miembro artificial (lo que equivaldria a suponer mayor valor utilitario a un mayor coste de manufactura) sufren un sensible error, porque la práctica nos ha demostrado numerosas veces que de ninguna manera existe una

92

DOC'rOR hlARIO OLlvERAS DEVES A

estrecha relación entre la complicación mecánica y el rendimiento
positivo del miembro artificial; en la recuperación funcional de un mutilado, tiene, a nuestro juicio, tanta o más importancia que la
prótesis misma, la reeducacióii subsiguiente. En anteriores ocasiones (1) hablamos insistido sobre este particular, fundamentando nuestros razonamientos en Ia experiencia adquirida en el tratamiento
de los mutilados de trabajo; ahora en virtud de los resultados apre-
ciados en nuestro Servicio del Hospital Militar de San Sebastián, al
que acuden para su recuperación los soldados procedentes de los Hospitales Militares Generales, confirmamos nuestro anterior criterio adquirido en la práctica civil y estimamos que para conseguir el restablecimiento de las funciones motrices protésicas de un miembro
amputado, son indispensables los ejercicios de reeducación. Los mutilados del trabajo tienen, por diversas razones, estrecha
analogía con los de guerra y de ahi que las normas directrices de una y otra recuperación sean fundamentalmente las mismas. Sin embargo precisa tener en cuenta que la idea dominante en la reedu-
cación funcional protésica de los mutilados de guerra se inspira, en
primer lugar, en el concepto estrictamente militar de recuperar hombres que puedan desempeííar en el plazo más breve, si no servi-
cios de armas, por lo menos servicios auxiliares. En cambio, desde un punto de mira más amplio, interesa tanto individual como socialmente reintegrar los ciudadanos a la vida civil en las mejores condiciones de trabajo. He aquí la máxima conveniencia nacional.
La reeducación es susceptible de proporcionar resultados que no pueden sospechar los que no la conocen y tiene aún la ventaja de ejercer muy favorable influencia sobre el estado psiquico de los lesionados. Se impone como complemento indispensable en la colocación de toda prótesis, porque aun en su concepción más simplista, se comprende que trata de dar «vida» y aptitud utilitaria al miembro protésico, que sin ella estaría condenado a Ia impotencia o a un
insuficiente dinamismo.
Tiene singular aplicación en las mutilaciones de las extremidades torácicas porque la función propia de estos miembros es altamente variada, compleja y delicada; el motor de todo brazo artificial son los

Il) «~Corrección protésica de los muñones en su actitud viciosa~. — Reuista
hféd ca, de Barcelona. 1924. «La Reeducación Protésica». Conferencia dada en el Instituto Médico Farma-
céutico, Barcelona 1925, publicada en Reaisla de Medicina g Cirugía.

LA REEDUCACIÓN FUNCIONAL PROTÉSICA, ETC ~

93

músculos, sean o no cinematizados, los cuales en virtud de la prótesis ejercen funciones que no les son propias; por ejemplo, para
Ia prehensión con la mano artiflicial nos servimos del grupo muscular
del hombro opuesto o del grupo anterior del muííón en los casos de
tunelizaciones, coiisiguiendo asi uiia suplencia funcional valiosisima.
Fn las amputaciones de pierna el problema es muy distinto porque su trabajo fisiológico queda reducido casi exclusivamente a la marcha, es decir, a una sola función, ejercida en colaboración con el miembro homólogo y ésta se obtiene por ley natural. Bien es verdad que la R. F. p. juega también aquí destacada importancia porque mejora el tipo de marcha haciéndola más plástica y reduciendo el grado de cojera hasta aproximarlo al normal; pero repetimos, su mejor aplicación está en los mutilados torácicos, por lo que limitamos el presente
trabajo solamente a estos casos, exponiendo nuestra personal expe-
riencia y las consideraciones que nos merece esta terapéutica después
de un aíío de intensa aplicación.

Fundamentos de la P. F. P.
Fl movimiento es ia resultante de la contracción muscular sobre
las palancas esqueléticas y éstas, como se sabe, son de las tres categorias aceptadas en mecánica, es decii : de primero, segundo y tercer género. La disposición de las fuerzas en los muííones de amputación corresponde a una palanca de tercer género, o sea, que la potencia queda situada entre el punfo de apoyo y la resistencia'.
Fn todo moviiniento intervienen un gran número de míisculos, de forma que no sólo participan en él los que efectíian directamente el movimiento, sino también los míisculos antagonistas: cuando se produce la flexión de algíin segmento de uii miembro, el acto de doblar la rodilla, por ejemplo, los flexores se contraen vigorosamente, pero es evidente que los rníisculos antagonistas entran en acción
cediendo en su tensión.
La accion de las contracciones musculares destinadas a producir el movimiento está bajo la dependencia del sistema nervioso, porque aun cuando el desplazamiento de las palancas óseas depende de la elasticidad y contractilidad de los míisculos, éstos, de por sí, no tienen iniciativa propia, sino que obedecen estrictamente las órdenes sugeridas por los centros nerviosos y transmitidas por los nervios.
De ello deducimos que el más sencillo movimiento voluntario o inten-

DOCTOR MARio OLIVERAS DEVESA
cional es, en su origen, un acto nervioso y aun mejor cerebral porque no deja de intervenir la voluntad y Ia atención; de hecho, la contracción muscular es la resultante de un trabajo del espíritu que ha puesto en acción la actividad de los centros y conductos nerviosos, por lo tanto el movimiento intencional es un acto muy complejo porque necesita la intervención de las contracciones sinergicas (músculos agonistas y antagonistas) y el conocimiento de la situación en el espacio de los segmentos movilizados. Con el fin de controlar la ejecución, todo movimiento preciso exige en su principio el concurso de la atención, pero posteriormente, gracias a su repetición, este mismo acto acaba por convertirse en automático, llegándose a efectuar perfectamente el movimiento sin intervención de la atención,
determinando además un aumento de la tonicidad de los míisculos
interesados. Quedainos, pues, en que los movimientos, aun los que estimamos como automáticos, son ciertamente actos aprendidos y que la repetición de un movimiento, por dificil que parezca, acaba por permitir su ejecución de una manera correcta y sin esfuerzo.
Entendemos, pues, por Reeducación Funcional Protésica, la serie de ejercicios ordenados rlue practica el mutilado con su miembro protésico al objeto de lograr el perfecto dominio del mismo,
haciendo que obedezca a su voluntad. Las sesiones de ieeducación
deben comenzar precozmente, al siguiente día de la aplicación del miembro artificial, prescribiéndola razonadamente según los casos, no sólo por lo que respecta a la clase de ejercicios, sino también a su rigurosa dosificación; para que sea eficaz es menester que el interesado colabore a su propia reeducación por un esfuerzo de voluntad y una constancia suficientes, sobre todo para vencer las dificultades de los primeros dias, porque no hay que olvidar que sin el decidido concurso del reeducando no hay posibilidad alguna de lograr el menor fruto.
La P. j . P. es obia eseiicialmeiite clínica, lo que significa que unos mismos ejercicios no son aplicables a todos los casos y que el médico que la dirige debe conducirse con un criterio ecléctico, segíin
los individuos a tratar, teniendo en cuenta su constitución tempera-
mental y caracterológica.
Nuestra técnica para la P. V'. P.
Fí aprendizaje del mutilado, al buen uso de su miembro artificial, depende, como se comprende, de las condiciones mecánicas de éste;

LA REEDUCACIÓN FUNCIONAL PROTÉSICA, ETC,

95

interesa, pues, en primer lugar, una revisión a fondo del mecanismo de
su prótesis para percatarnos de su correcto funcionalismo y estudiar
los grupos musculares que actíian como elemento motor y que son,
por consiguiente, sobre los que vamos a actuar. Si como resultado de este primer' examen observamos alguna deficiencia, mandamos corregirla.

Fia. 1,— Varias muestras de reeducaciáa caligráfica.
Los primeros ejercicios debemos dedicarlos exclusivamente a la ejecución de los movimientos que permite el brazo artificial, sin regla-
mentarios con ningíin dispositivo auxiliar, de manera que explicamos prácticamente su manejo sin insistir demasiado en la corrección.
Desde este primer instante ponemos todo nuestro interés en vencer la decepción que la aplicación de la prótesis supone en el mutilado,
con una verdadera acción psicoterápica, porque en estos amputados
ocurre casi siempre que las excesivas ilusiones que concibieron y el
hipertrofiado concepto que formaron de la utilidad práctica del aparato,

DOCTOR MARIO OLIVERAS DEVESA
sufren un rudo golpe y caen en un profundo pesimismo. Contribuyen involuntariamente a este choque moral los propios familiares y amigos, que con el buen deseo de animarle durante las semanas que siguen a
la mutilación, le refieren casos y hechos muy distanciados de la realidad; el médico debe, pues, dedicarse intensamente, durante estas primeras sesiones, a elevar su moral y vencer su desánimo, porque
es muy frecuente el caso, desgraciadamente lo vemos repetidas veces, de amputados que abandonan la prótesis convencidos de su inutilidad;
Fio. 2,—Mutilado de guerra, alumno de Magisterio, en el que la reeducacián caligráfica era esencial para su carrera Ha conseguido una correcta recuperación funcional que le permitirá
dedicarse a su profesián.
el médico ortopedista consciente de su elevada misión no puede limitarse a la indicación y aplicación de un brazo artificial, ya que su empello y crédito científico i adican en esta terapia reeducativa, gracias a la cual salva el porvenir y la rehabilitación física de sus pacientes.
Para practicar la reeducación protésica no se necesitan complicados aparatos ni costosos dispositivos; puesto que lo esencial de ella es adiestrar al sujeto en el uso correcto de su brazo mecánico, deberán enseñárseíe los simples movimientos que le permitan valerse de él para las funciones elementales de la vida: comer, vestirse, coger algún objeto, escribir, elc. Pueden improvisarse elementos de reeducación con simples fichas de dominó y lableros cuadriculados, piezas

LA REEDUCACIÓN FUNCIONAL PROTÉSICA, ETC.
del juego de damas, cajas de cerillas, monedas, etc., pero es evidente que con el fin de que las sesiones sean ordenadas, metódicas y amenas es muy útil el uso de aparatos o accesorios apropiados. Ello tiene además la ventaja de que el reeducado aprecia subjetiva y obje-
tivamente sus progresos, tiene el estimulo de otros pacientes que efectíian las pruebas con mayor corrección, establece con ellos una
legitima competición y pasa insensiblemente de las pruebas sencillas
a los ejercicios más dificultosos.
Fio —3. — Ejercicios preliminares en la «tabla de órdenes . Nosotros venimos utilizando con buen éxito para estos fines
algunos aparatos de los empleados en los laboratorios de orientación profesional, usándolos como elemento de gimnasia psicógena automatizante y no como test de investigación. importa mucho no olvidar que el excitante natural del míisculo es su propio trabajo, y sin descuidar este principio conviene una gran variedad de ejercicios que tengan una finalidad eminentemente práctica y conduzcan a una auténtica readaptación funcional, proscribiendo en absoluto trabajos complejos que suponen una verdadera acrobacia sin ningíin valor real; precisa que la dirija directamente el médico especialista porque sin su presencia, o la de un experto ayudante, pierde toda eficacia.
En los amputados por la extremidad superior derecha, la reedu-
cación a la escritura es de suma necesidad y la confiamos a un

DOCTOR MARIO OLIVERAS DEVESA

maestro de primera enseñanza. Ha prestado voluntaria y desinteresa-
damente excelentes servicios en nuestra clinica la maestra nacional
doña Ignacia Altuna, a quien hemos encargado esta difícil tarea, que agradecemos muy singularmente.
Por lo que respecta a la reeducación caligráfica tenemos el siguiente criterio: las mutilaciones del brazo derecho por encima del codo no logran una recuperación funcional protésica suficiente para permitir una discreta caligrafía, y en estos casos, en lugar de efectuar la R. F. P., consideramos más práctico reeducar, aun antes de la
aplicación de la prótesis,
la extremidad homólo-

F<o 4.— Cuadro de péndulos.

ga, porque nos propor-
ciona rápidos y fáciles éxitos; en cambio, cuan-
do el brazo derecho
ha sido amputado por debajo del codo aconse-
lamos con todo entusiasmo la R. F. P.
porque de antemano sabemos que ha de dar buenos resultados.
Con la pinza-gancho que aplicamos, la sujeción del lápiz s e
hace en buenas condi-

ciones, tanto más si
procuramos que sea prismático y que el grafito sea blando, con el fin de que no requiera excesiva presión. Esta pinza-gancho tiene dos movimientos: el de prehensión, activo, accionado
mediante el hombro opuesto, y el de pro-supinación, movido pasi-
vamente; en la figura adjunta reproducirnos la posición correcta de
escritura.
Durante la primera semana nos valemos de la Tabla deÓrdenes,
en la que hacemos descolgar las llaves, levantar Ias palancas y cambiar de sitio los prismas cuadrangulares que el mutilado debe
coger con su pinza de trabajo y trasladar a la letra indicada, encajándolos exactamente; estos prismas, por su peso, suponen un esfuerzo
muy apropiado como ejercicio de adaptación, sin resultar excesivamente fatigosos. Estas sesiones comienzan por una duración de diez

LA REEDUCACIÓN FUNCIONAL PROTÉSICA, ETC.

99

minutos y van aumentando progresivamente, sin llegar ninguna vez a
agotar al sujeto. Para ejercicios de precisión y poco esfuerzo utilizamos el Cuadro
de Péndulos, constituido por un marco de madera, de cuyo travesaíío superior penden unas figuras de madera que recuerdan las figuras geométricas (cilindros, prismas, esferas, etc.) que el reeducando ha de impulsar con su mano artificial para agarrarlos en el momento de
retroceso; también debe de efectuar por si mismo la substitución de

FIo. 5.— Un amputado doble, 'durante una sesión de reeducación con ia platina móvil.
estas piezas que son intercambiables y van suspendidas a los lados
del marco.
Son de gran interés los aparatos registradores porque permiten archivar el trabajo efectuado diariamente y comparar los progresos. El ambidextrógrafo es un dispositivo de adiestramiento que suelen manejar con mucha afición los amputados; tenemos preparadas unas hojas seriadas, con sencillas figuras, que entregamos al reeducando para que las reproduzca en el aparato. Las primeras hojas de la seiie
constan de dibujos formados a base de lliieas rectas cruzadas perpen-
dicularmente o rectángulos concentricos, y en Ias hojas siguientes introducimos líneas oblicuas y curvas para llegar insensiblemente a

DOCTOR MARIO OLlVERAS DEVESA
la reproducción de elementales dibujos. En el grabado adjunto representamos una de estas hojas de trabajo que realizan nuestros mutilados; es tal Ia ilusión con que siguen estas prácticas que muy a menudo solicitan de nosotros la autorización para poder remitir a sus familiares alguno de los ejercicios.
Presta también gran utilidad el Ergógrafo que sirve como medio reeducador y de giinnasia local. Tiene además la ventaja de que por medio de los ergogramas que obtenemos registramos el gráfico de fatiga muscular y apreciamos su desarrollo.
Fia. 0.
En los casos de munones cinematizados, el ergógrafo es un
aparato insustituible, que prescribimos con anterioridad a la coloca-
ción del brazo artificial porque prepara insensiblemente el muííón tunelizado y aumenta la masa muscular. Sabido es qiie esta clase de
inufiones en los que se trata de aprovechar la contractilidad de ciertos grupos musculares, sufren como consecuericia de la intervención una
evidente atrofia y tan pronto como las condiciones del tíínel permiten
la introducción de la varilla y Ia realización de esfuerzos, los some-
temos a estos ejercicios, comenzando por la elevación de un disco-
peso de 500 gramos, que aumentamos progresivamente hasta llegar a cuatro kilogramos. Es muy conveniente fijar correctamente el muííón
al aparato para apreciar el recorrido o desplazainiento del túnel en cada contracción, que es, como se sabe, un elemento importantisimo

LA REBDUCACION FUNC1ONAL PROTíísíCA, ETC,

101

para garantizar el ulterior manejo de la prótesis; este desplazamiento lo mide exactamente el ergógrama y conviene que se ejercite el mutilado en ampliarlo al máximo.
Si no se dispone de ninguno de estos aparatos, resulta relativamente fácil improvisar un gabinete de reeducación con elementos de fortuna que se encuentran siempre a mano; puede substituirse el ergógrafo por el dinamómetro de muelle espiral para medir la fuerza de tracción o por la «romana» que podemos encontrar en los comer-

Pia. 7.— Ejercicios de reeducacidn en ei ergógrafo, para el
adiestramiento y desarrollo de un muñ6n ctnematizado.
cios de ferreteria. Los aparatos de adiestramiento y aprendizaje se improvisan también, como hemos ya dicho anteriormente, mediante objetos de uso corriente.
Desgraciadamente la utilidad de la P. F. P. no la comprenden
muchos de los mutilados porque esperan toda su recuperación del aparato protésico y no entra en ellos la idea de que en el esfuerzo personal y la perseverancia en esta clase de terapéutica está el secreto del éxito: buenos miembros artificiales, sl, pero también buena reeducación protésica, porque sin ella el mejor aparato se convierte en un apéndice iníítil. La mentalidad de numerosos mutilados de guerra
educados en un ambiente poco cultivado (aproximadamente el 80

102

DOCTOR MARIO OLIVERAS DEVFSA

por 100 son campesinos) y posiblemente nuestra constitución racial, poco inclinada a la disciplina social, hacen que hasta el momento presente no hayamos logrado difundirla suficientemente.
La P. I". P. nada tiene que ver con la reeducación profesional, porque ésta, como su nombre indica, pretende la enseñanza de una profesión compatible con la capacidad residual del lesionado y debe ser efectuada en talleres especiales y bajo la inmediata dirección de personal técnico, mientras que la primera persigue únicamente la readaptación al trabajo fisiológico.
Podemos concretar cuanto dejamos escrito en las siguentes

CONCLUSIONES
La reeducación funcional protésica es una variante de la reeducación motriz, que tiene por objeto conseguir en los amputados el perfecto dominio del miembro artificial, haciendo que obedezca a su voluntad.
Si bien la P. i". P, es conveniente en toda clase de mutilados, se hace absolutamente necesaria en los de la extremidad superior, porque la precisión y delicadas funciones propias de ella no cabe reproducirlas protésicamente, y tan sólo puede conseguirse una reducida capacidad de trabajo a base de una perseverante y metódica terapia automatizante.
Estas prácticas han de ser dirigidas directamente por el médico ortopedista en gabinetes adecuados y a base de aparatos «ad hoc» Cuando por circunstancias especiales existen dificultades para la debida organización de este servicio, puede improvisarse mediante objetos de uso corriente.
Los resultados obtenidos hasta la fecha en la Clínica de Orto-
pedia y Peeducaclón del Hospital Militar General Mola, de San Sebastián, mediante la técnica personal del autor, son muy satisfactorios en cuanto a la capacidad funcional lograda con los brazos de trabajo.
Es predso vencer la apatía de una mayoria de mutilados faltos de constancia para someterse a estos ejercicios, procurando que las sesiones sean amenas y no perdiendo ocasión para elevar su moral y ejercer una verdadera acción psicoterápica.
La P. I P. debe comenzar precozmente, al siguiente dia de la aplicación del brazo ai tificial, porque la torpeza en su manejo conduce
fatalmente a un escepticismo y al abandono de la prótesis Es obra
esencialmente clinica, lo que significa que unos mismos ejercicios no son aplicables a lodos los casos y que el médico que la dirige debe
conducirse con un criterio ecléctico.

LA AMPLITACIÓN "A SECCIÓN PLANA, MLINÓN
COMPLETAMENTE ABIERTO" EN CIRLIGfA
DE GLIERRA
por PVDPO AOLlILÓ AOLIILÓ
leie del Equipo Gulríírglco C. 46
Pn el terreno de amputar, confesamos sinceramente, que si en
algo hemos pecado ha sido por defecto. Permitasenos, desde este
punto de vista, dividir a los cirujanos en «amputacionistas» y «no
amputaciontstas», en el sentido de que hay sin duda un factor per-
sonal (producto de distintas influencias que no pretendemos ahora analizar), que predispone a los primeros a considerar definitivamente perdidos, miembros en los que para los segundos queda todavia algíin recurso a emplear, aun cuando no ofrezca más que muy pocas proba-
bilidades de exito. Y entendemos que el níimero de éstos aumentará
considerablemente a expensas del de aquéllos, el dia en que gocen de la frecuencia que por su eficacia práctica merecen, los desbridamientos longitudinales amplisimos encaminados a oponernos a los progresos ascendeiites de la infección, adelantándonos a ella a lo largo del miembro, más bien que oponiéndoles barreras transversales, como pretenden las amputaciones.
Precisamente por creer que después de realizada una mutilación de esta clase, casi nunca se queda un cirujano con la conciencia tranquila de haber seguido el mejor de los caminos, es por lo que
consideramos necesario desmenuzar hasta el íiltimo extremo cuantos
puntos tengan relación con el particular. juzgamos fuera de lugar entretenernos aqui en sentar detallada-
mente las indicaciones generales de las amputaciones en Cirugia de Guerra, pero si creemos preciso afirmar, como sintesis de nuestro criterio a este respecto, que para el cirujano de primera linea, las únicas indicaciones urgentes para amputar son dos: a) o un miembro completamente destruido, es decir, sin siquiera una sola esperanza
de poder salvarle anatómicamente, por muchos cuidados quiríirgicos

104

POR PEDRO AGUILÓ AGUILO

que ello requiera y por muy funcionalmente inservible que se prevea va a quedar; b) o una vida seriamente comprometida por una grave Infección en el miembro, contra la que hayan fracasado los amplios y numerosos desbridamientos longitudinales ejecutados tan pronto se inició. Digámoslo de una vez para siempre, para evitar iníítiles repeticiones, que es exclusivamente al cirujano en estas dos situaciones al que nos referimos en toda nuestra exposición.
Píjémonos que en ellas, en el fondo, la amputación persigue el fin comíín de desembarazar al sujeto de un foco de infección (todavía latente en la primera, ya clínicamente manifestado en la segunda) para salvarle la vida. El «quid» reside en compaginar este fin, el más importante, con otro que, aunque no tanto, le sigue inmediatamente en categoría, y que es la conservación de la Ináxima longitud de miembro posible, como substrátum anatómico indispensable de un ulterior máximo rendimiento funcional. Es un caso particular más de la ley general de enfocar el «quod funt onem», tan pronto como esté resuelto el «quod vítam».
En efecto: asi como en lo que a ligaduras de vasos importantes se refiere, ya no tienen casi ninguna indicación las practicadas en el llamado «sitio de elección», sino que las casi siempre efectuadas son
«ín sítu», del mismo modo actualmente casi no debe hablarse de
amputaciones en niveles preferidos, cuando se sabe la trascendencia que un centímetro más o menos de miembro, puede tener en la posterior aplicación de un aparato protésico.
Lo que pretendemos demostrar es que la amputación «a sección plana, muñón completamente abierto», es el tipo que mejor consigue la pretendida compaginación. Digamos de antemano que es a los segmentos de miembros, brazo-antebrazo y muslo-pierna, a los que referiremos preferentemente dicha amputación, por ser en ellos en los que le encontramos mayor aplicación, ya que por tener mucho míísculo están más expuestos a las infecciones, especialmente a las de tipo anaerobio, que es contra el que va especialmente dirigida.
Es preciso, para evitar posibles confusiones, puntualizar lo que se entiende por este proceder de amputación y distinguirla claramente <íe la clásica «en salchíchón», modelo reconocido como fundamental, en el que se han basado después las multiples variantes de importancia secundaria, ya que no tienen aplicación más que a un relativa-
mente reducido número de casos.
Esquematizando: Vn la amputación «a sección plana», el corte transversal de piel, míísculo y hueso, se realiza siguiendo el mismo

LA AMPUTACiÓN A SECCIÓN PLANA, MUNÓN, ETC.

105

plano, y por consiguiente, debido al distinto coeficiente de retractilidad de estos mencionados tejidos (elevado en la piel, menor en el míísculo y nulo en el hueso), queda el muííón resultante en forma de cono invertido, es decir, de vértice (la sección ósea) distal y de base (la sección cutánea) proximal, cono de mayor o menor altura, segíín la intensidad con que actúa dicho poder retráctil, la que varia según
el segmento de miembro en el que se realice la operación mutilante y
hasta dentro de cada segmento segíín los distintos niveles, todo ello dependiente de particularidades anatómicas que naturalmente no podemos aqui detallar. Y en esto consiste Ia diferencia anatómica entre ambos tipos de amputación, pues en la «en salchichón», precisamente
para salvar el obstáculo del citado distinto coeficiente y en vistas a
poder cerrar el munón, se practica Ia sección de la piel en un plano más bajo que la del míísculo y la de éste en uno níás bajo que la del hueso, y por consiguiente aun cuando el muñón sea igualmente un cono, pero es directo, o sea de vértice (también la sección ósea) proximal, y de base (también la sección cutánea) distal, evidentemente refiriendo siempre los términos de comparación al sujeto colocado en la posición anatómica normal.
Todo lo dicho se refiere propiamente a la amputación realizada en un segmento de miembro unióseo (brazo, muslo), pues si lo es en uno bióseo, (antebrazo, pierna), el munón adopta la forma de un tronco de cono, pero de bases elipsoideas en vez de circulares, siendo la menor la que incluye ambas secciones óseas y la inayor la sección cutánea, y también más o menos alto por la misma razón expuesta del poder de retracción. Vsta distinción es puramente anatómica, fisiopatológicamente lo mismo da una forma que otra de muííón, en cono o
en tronco de cono.
Analicemos ahora cómo se comporta este método de aniputar en
relación con los fines iiidicados, y cuáles son los resultados con ella obtenidos en los casos en que la hemos empleado.
VENTAtas.— Las principales que le atribuimos, por orden de mayor a menor, son las siguientes:
I. rapidez. — Seccionar circularmente de un solo golpe de cuchilla todos los tejidos blandos del miembro, serrar el o los huesos en el vértice del cono blando resultante, y pinzar y ligar el o los principales vasos de un miembro en el muñíón resultante, es algo que
se realiza casi en menos tiempo del que se dice, en ciiico minutos por
término medio cualquier cirujano. Considerada en general, »o creemos que el factor velocidad en

POR PRDRO AQUILÓ AQUILÓ
la realización de las intervenciones quiríirgicas, sea de tanta importancia (como lo fué «in illo tempore»), como para hacer sinónimos los
términos cirujano veloz y buen cirujano; estamos coiivencidos de que
la rapidez sistemática bien puede ser relegada a la categoria de mero «efecto de galeria» para los profanos, o para los que no creyéndolo ser, en el fondo lo son, y por consiguiente indigno de tenerse en cuenta en el terreno cientifico. En el operar rápido o lento, es evidente que influye un factor temperamental, al que reconocemos es bastante difícil substraerse, pero no imposible; lo importante hoy no es correr siempre o ser calmoso por sistema, sino realizar cada tipo de operación, y es inás, cada tiempo operatorio dentro de una misma intervención, con la velocidad más adecuada (fruto de un acíimulo de circunstancias que no es ahora el momento de detallar), de lo que se deduce que es un verdadero peligro para el ciruiano moderno el excesivo amaneramiento en el ritmo operatorio.
Pero en este caso particular si la tiene, y mucha precisamente pues se trata prácticamente siempre de heridos con un estado general muy precario, ya sea por el shock traumático en Ia primera indicación, ya sea por la toxi-Infección general en la segunda, origen de una resistencia orgánica tan endeble que cada minuto más de anestesia
general que pase, representa una seria probabilidad más de que se
derrumbe.
Y si en el que podriamos llamar mono o pauci herido de miembros, esta rapidez operatoria es ya tan importante, fácilmente se deduce que lo será enormemente en el poliherido de miembros exclusivamente o simultáneamente de miembros y cavidades esplácnicas, en el que la amputación no va a ser más que una parte de una mixta operación, en la que además hay que limpiar quirúrgicamente múltiples heridas de la misma o de las restantes extremidades, tratar convenientemente una herida con penetración craneoencefálica, cerrar una brecha torácica con traumatopnea o laparotomizar, es decir, en el que todas las combinaciones traumáticas imaginables son factibles I...I
Tal es asi, que bien se puede afirmar rotundamente, que en el poliherido candidato a la amputación, es el tipo «a sección plana» el especifico, el íinico a utilizar por estas razones de orden general; es decir, que aun en aquellos casos, bien raros por cierto, en los que por condiciones locales especialisimas practicariamos otro modelo de amputación en el mono o pauci herido, en el poliherido con identidad trauniática en el miembro que se va a sacrificar, continíia siendo la amputación «a sección plana» el único recurso indicado.

LA AMPUTACIÓN A SECCIÓN PLANA) MUNÓN) ETC,

107

Il. Es la que más eficazmenle yugula la infección, amenazante para la vida del herido, al dejar el muñón complefamenfe
abierto, en forma de cono invertido.
Digamos de antemano que en Ciiugía de Guerra, se puede dejar prácticamente aparte el factor vascular, que por otro lado, y en franco
contraste, tanto debe tenerse en cuenta en las amputaciones que se
realizan en la práctica quiríirgica civil, por causas tanto traumáticas como patológicas. Las amputaciones de guerra recaen en sujetos jóvenes, de vasos no tarados por un proceso morboso general
o local previo; el níimero de individuos con enfermedades vasculares
que incluyen también a los jóvenes entre sus afectados, es aqui tan ínfimo comparado con la cifra global de heridos merecedores de la
amputación, que no merece la pena ser tenido en cuenta. De lo que
se deduce que por contar con una suficiente circulación en el muñón
(con la consiguiente pérdida en este particular de la indispensabilidad
de los innumerables métodos tan empleados para informarse de ella
en otras circunstancias), la nutrición de éste, está asegurada y no hay por qué temer su esfacelo por causas puramente tróficas.
Descontado el factor tróíico, al cirujano en primera linea que quiere amputar consecuentemente con lo expuesto, lo íinico que en
'íiltimo análisis debe preocuparle es el factor infeccioso, ya que es ante una infección latente o ya desarrollada en el foco traumatizado, atentando seriamente contra la vida del individuo, con lo que respectivamente se encuenIra en la primera y segunda situaciones indica-
das. Pues seamos prácticos y reconozcamos que aun cuando funcio-
nen admirablemente los Servicios Sanitarios de extrema Vanguardia
(Puesto de Socorro de la Unidad, Puestos de clasificación intercalados, Evacuación por distintos medios, etc.), son demasiadas las
ocasiones de contaminar sus lesiones a que está expuesto el herido
en su recorrido desde la línea de fuego hasta el Hospital de Campaña
de primera línea. Como esta infección, incubada o manifiesta, del foco atricionado,
tiende a ascender prácticainente siempre, hay que considerar a toda
la porción del miembro suprayacente, aun cuando macroscópicamente
parezca sana, como un foco infeccioso en potencia, pues no disponemos de ningún síntoma, ni subjetivo ni objetivo, que nos permita
asegurar, de un modo en absoluto seguro, el nivel exacto hasta
donde ha progresado ceniripetamenie la infección en un momento dado; corolario de lo cual es la necesidad de dejar el muñón abierto
por completo.

i08

POR PEDRo AGUILÓ AGUILÓ

La oclusión del muííón debe rechazarse: por una parte por estar
en franca pugna con e! principio de la maxima conservación posible de la longitud del miembro, ya que de lo recién dicho se deduce que sólo podremos cerrarlo cuando la amputación se realice a un nivel muy alto con respecto al foco atricionado, lo cual exige el sacrificio de una buena parte de Ia extremidad, que podrá muchisimas veces ser rescatada de dejarlo abierto; y por otro lado por ofrecer el peligro «quod vitam», de bastar por si sola para despertar la actividad (y con los altos vuelos que suelen hacerlo los focos infecciosos potenciales, por el mero hecho de ser cerrados) de una infección latente, caso probable de llegar hasta él, la progresión ascendente de la misma. De maneia que sólo podríamos cerrar un muñón, en estos casos, amputando alto, y aun sin garantías suficientes de no tenerlo que reabrir después, ocurriendo todo lo cual con demasiados riesgos para
el herido.
De las soluciones intermedias entre dejar el munón todo abierto o todo cerrado, como la sutura parcial con o sin drenaje, los llamados puntos de aproximación, etc., ni hablar siquiera. En cuestión de drenaje, como profiláctico directo de la infección, Ientiéndase bieni vamos de un extremo al opuesto, la ley del todo o nada, o dejar todo abierto o todo cerrado; ya hemos detallado este tema en otro trabajo hablando del desagüe de las heridas en general, en el que resumiamos, en sintesis, la persuasión de que los cierres parciales sólo sirven para que tamí>ién se infecten aquellos casos que de haberlos cerrado por completo tenían probabilidades de no haberlo hecho.
Ps más aún: es hoy convencimiento general la eficacia antiinfecciosa, tanto profiláctica como curaiiva, de lo que se ha llamado «ventilación» o «aireación» de las heridas y focos sépticos(contra los anaerobios es algo ya especifico), es decir, el poner ampliamente al descubierto la profundidad de los mismos, suprimiendo toda clase de
recovecos, anfractuosidades y fondos de saco. Pues bien: la amputa-
ción «a sección plana», al dejar el muñón en cono invertido, con los tejidos centrales (con respecto al eje representado por el hueso del miembro) a un nivel más bajo que los periféricos, no sólo cumple este recurso antiinfeccioso, sino que hasta lo hace con exceso, pues podriamos decir que hiperventila o hiperairea el muííón.
lll. Es la que mejor eonsei va la máxima longilud posible de miembro, ya que la válvula de seguridad antiinfecciosa que representa el dejar muíión no sólo abierto por completo, sino además hiperven-
tilado, permite realizarla a pocos traveses de dedo por encima del

LA AMPUTAclÓN A SEccIÓN PLANA, MUÑÓN, ETc
límite entre lo macroscópicamente sano y lo lesionado. Y es que para bordear con éxito el abismo que amputar tan cerca de lo patológico representa, disponemos de un recurso aqui complementario, cual es el aííadír a la «sección plana» uno o varios desbridamientos
longitudinales (hasta si es preciso dejai el muííón materialmente dise-
cado), con objeto de perseguir y sobrepasar paralelamente al eje del miembro, ya sean las infiltraciones equimóticas perimusculares (ligero grado de contusión muscular, pero pábulo excelente para la germinación microbiana) que en muchos casos continúan más o menos hacia arriba el foco traumatizado propiamente dicho, ya sean las prolonga-
ciones del foco séptico en actividad (de caracteristicos aspecto gela-
tinoide y color blanco amarillento) que a modo de «avanzadíjlas» adelanta subrepticiamente cuando tiende a progresar en sentido
ascendente.
Y este recurso es tanto más cotizable, cuanto que dichas prolon-
gaciones del foco atricionado o infeccioso llegan muchas veces muy allá de los mismos, y más no habiendo tampoco ningíín síntoma de certeza rotunda para determinar exactamente su límite proxii»al; el amputar por encima de ellos, con seguridad, signiíicaria sacrificar una buena porción del miembro, que gracias a dichos desbridamientos
longitudinales puede ser respetada. Además de estas ventajas primordiales por su carácter estricta-
mente científico, tiene la amputación «a sección plana» una serie de pros, reconocemos sin categoría teórica, pero de un valor práctico en Canípaíía muy digno de ser tenido en cuenta, como son: facilidad técnica (cualquier I»édico, por poco iniciado en Cirugía que esté, puede efectuarla sin ser tildado de atrevido inconsciente); exigir un instrumental quiríírgico minimo para su realización (una cuchilla, una sierra y un par de pinzas hemostáticas bastan, cuando no se dispone de más); requerir menos vigilancia postoperatoria que cualquier otro tipo de amputación, lo que tiene su importancia en un acámulo de heridos (fruto de activas operaciones militares), pues entonces permite la evacuación casi inmediata del amputado, sin perjuicio notable, siempre y cuando el estado general no se oponga, y hasta, si es del todo preciso, que pueda saltar impunemente una o más estaciones sanitarias; y finalmente la misma rapidez ya comentada, tiene además valoi (podríamos llamar altruista) cuando hay una aglomeración de bajas, en que todos estamos intimamente convencidos de lo que representa el ahorro de unos minutos en un determinado herido, en favor de
los que aspiran en el Antequirófano les llegue su turno a buen tiempo.

lío

POR PEDRO AGUILÓ AGUILÓ

INcoNVENIENTEs.—Al lado de estas ventajas enumeradas, se le podrian achacar algunos inconvenientes, y entre ellos quizás el más digno de ser analizado sea el de exigir necesariamenfe uu segundo fiempo operaforio para cerrar el muñón, nl cabo de un tiempo más o menos largo. Pero meditando a fondo ln cuestión, resulta ser este contra más aparente que real, pues aparte el principio general de que
nunca es un inconveniente de base cientificn seria, para un método
operatorio determinado, el que su realiznción requiern dos o más sesiones operatorias, cuando está bien indicado y sus pros son muy efectivos, resulta que en dicho segundo tiempo, por realizarse al abrigo de la infección, se podrá tener hasta cierto punto en cuenta el factor
«voluntad del herido», adaptando en lo que quepa el proceder de cierre del muñón a los posibles propósitos de uso ulterior del segmento de miembro que quede, ya que fácilmente se comprenderá, por
ejemplo, que entre el que no desea más que poder ajustar una pata de palo para caminar como sea, y el que pretenda, con un muñón cinema-
plástico adaptado a un complicado miembro artificial, suplir por completo la porción de mieínbro amputado, en su función (n sabiendas de que ello le representa un prolongado y pacienzudo esfuerzo de
reeducación funcional), hay toda una gama de aspiraciones y procedimientos intermedios. Y de este factor «voluntad del herido», que
como se ve tiene tanto interés, se tiene forzosamente que prescindir
por completo, en franco contraste, en todo intento de oclusión del
muñón que se practique, cuando el trauma es todavía reciente, pues entonces es exclusivamente la posibilidad de una infección lo que
decide nuestra conducta.
Aparte de este llninémosle pseudoinconveniente, cabría seííalar estos otros de menos interés, por ser fácilmente evitables, como vamos a ver: a) Ser muy dolorosas las curas duranfe el fiempoinfermedi o entre el primer y segundo tiempo operatario, debido n la gran superficie cruenta que representa dejar el munón abierto por completo con
los troncos nerviosos seccionados expuestos. Tiene esto solución
sencilla, haciendo curas retardadas (cada ires o cuatro días como
minimum), facilitando el despegamiento del apósito (imbibiéndole previa e intensamente con un liquido tibio estéril e inofensivo, por ejemplo suero fisiológico), o quizás mejor, evitar que se adhiera dicho
apósito a la superficie cruentn (embadurnándola con una pasta grasosa amicrobiana, pero inocua, como vaselina estéril); y b) La retracción primitiva de las partes blandas (piel y míísculo), que se realiza al efectuar la sección en un solo plano, dando lugar al muñón en cono

LA AMPUTACIÓN A SECCIÓN PLANA, MUÑÓN, ETC.

111

invertido como hemos dicho, aumenta progresivamente en dicho espacio intermedio, sobre todo si éste es largo. Para anular esta refracción blanda secundaria, disponemos del recurso de dejar establecida una extensión continua sobre la piel del segmento de miembro suprayacente al muñón (por ejemplo, con vendaje de cola de zinc, cuyo dispositivo variará evidentemente según sea el miembro superior o el inferior el interfecto, en cada Iniembro segíín el segmento, y en cada segmento segíín el hueso), durante todo el tiempo transcurrido entre dichas dos sesiones operatorias, al cual procuraremos acortarlo más posible, compatible con que la segunda se realice bajo las máximas garaniias de asepsia.
A poco de empezarla presente aportación hemos hecho un paran-
gón anátomo-quiríírgico entre la amputación «a sección plana» y la «en salchichón». Si ahora lo hacemos fisiopatológico entre el tipo de
amputación que propugnamos y el «en salchichón, a munón completamente abierto» (íínica variedad comparable, pues la «a muñón cerrado», queda naturalmente excluida, deducido de lo dicho), resulta que la balanza se inclina todavia en favor de la primera porque: x) si en la segunda el cono directo ventila el muñón, en la primera el cono invertido lo hiperventila, segíín lo ya apuntado, lo cual aumenta el poder antiinfeccioso preventivo o curativo, sobre todo antianaerobio de ésta sobre aquélla; e y) el despegamiento entre piel y míísculo y entre míísculo y hueso necesario en la segunda para seccionar estos disiintos tejidos en distintos niveles, no tiene por qué realizarse en la primera, y este despegamiento tiene los tres desfavores de alargar la duración de la operación, de abrir bocas linfáticas, favoreciendo el estallido y ascensión de una posible infección latente en el munón resultante, y favorecer aíín más la mencionada retracción secundaria de partes blandas al suprimir en el muñón los apoyos que para Ias Inismas representan los ligámenes intercutáneo musculares e intermíísculo-óseas (de manera que, en fin de cuentas, la longitud de hueso que hay que sacrificar para cerrar el muííón, es aún mayor en la segunda que en la primera).

PesuLTAnos. — Hemos efecIuado la amputación «a sección plana, muñón completamente abierto», con o sin desbridamientos longitudinales complementarios, en los seis siguientes grupos de casos, entre los heridos considerados candidatos a ser amputados:

ll2

POR PEDRO AGUILÓ AGUILÓ

N IU O V Ól ól N D
Q
00 'O
SC
C 'Ó V
ró a
E
ól IU 'O 4!
z
E
C Cl
I
O V O O. N ót
E
CI
I
U IU 00
ál

N ül C O Ct ró
üt N
O

O a
rñ L
E

OO
ZR
O O.
4! CI
O CC
0
'ñ ül
E
Cl
I
CI

v
D

IU

N 00

VC

aa

E
ül

E

O

lió

V

)

ól

rñ

O.

a

E

CJ

Ió

V

CU

'O

ól

N

O

Z

'a

üt

ól

O

E

0,

ól

O V O
a N üt
E

ót
I
IU

Ct

O

CC

'a

O

CC

'O

Có
O

O

O

O

O

U

ül

ro

Q CI

E

C

Q

'Cl

'a

O

I

JO

'V

I
O

! üI

O

Q

D

'a

'a

I

O

I

I

O

IU

CI

O.

X

CC 'a Cl
O. QI
'CU

O 'O tó

ró

rñ üt

O
bó
CU L

rñ

tñ

D~
ót t70

O

üt C

to O

Iñ

O

L

'O

V

E

tó

O,
E
ró
ül

tñ O 'a
I
tó

E O

a

ól
I

O 0

4I
E O

ót
CC

E
CI
K

Cl

Cl

O

O

IO

CO

Il!

C!

Q

O 'a

Q 'a

CC

O 'a

Q a

a

ül

E

IJ

4!

4I

CC

CI

00

ICI

X

Q

Q

z

z

O

O

Ct

E

OQ

Il

tü

CC

Cl

I

JO JO

C Q

O

O

O 0!

C

tü E

Cl

O üt O
C C'
K

O O.
l
Cl IJ ltt
0! m
Iló
.
C
I
CC
O

á

Q.

Ul
O

CC

CC

I

C
I

CI

CI

CC QO

CC

CC

I

I

C\I

OI C

JO Ct

OO

O a

C

Q

O

O

O

'a

O

'a

CC

CJ

O

O

O
O

O

O

IO

LA AMPUTACIÓN A SECCIÓN PLANA, MUNÓN, ETC.

113

I

W

üt

a

Ql

O

Q

O

CJ

ñf

Gü

O

IC

ñu

a

üt

Gl

ül

Ctl

O

C

OD

'GJ

Q

O

z

N m

O

'a

ttl

GD

Có

Có

Q

O

üt

'O

tó

OO ñQ ctl

O 'O

C

CJ

GJ IJ

ül

al

Gl

Có

at

tü3

'a a
JG
Gt
ao
GG O

tb bD
'O
tlt C

I

Gc

bü

E

C

tó

td

Qt

C

'a

a

) 'É

Q

Q

at O

O
'O C. GJ N

Q.
ú
N

O
tü

Gl C

fúó

a!

Ctt

CC

C

I

l

Vl

Ql Ct! üt QJ

GJ

C

tóa

O C
GG O
I
bD
C m
bD

fJ

O

tó

GC

C

E

'O

tü

a

CJ

'a

CJ

Gt

Ql

C

'z

bD

üJ

I

N

Q

N

O

I

l

I

Gt a

E
OI

QJ

O

E

ttf

N

Q

I

a

Jt

2

Q

GJ

2

O

O

m Q 'o tb

E

'O

la

GJ
Jb O
Ct

ú

4

O

Vl ci—

OO

ñI Iü

C5

al Gt

I

Q O JO JO

VJ N

GJ

m

OO
NN

O

O

Q.

á

O

Q

O

N

N

a

QJ

Ql á QJ

Q

O

N

lü

N CG GJ

E

Q Có

af O I

I

at tü ttl

ID
f

á
I

i

I

Gt al

GJ QJ üJ ül

ñf Gl Gt
GD
O 'IG
ñl
O
I t"..

O 'O CG
ñ
GJ
4
C

O

ñ

D

D

D

D

G

D

D

D

CO añ IQ CQ I GO

O
E

O

a

al

O

ül

CJ

GG

QJ

O

C

'a

Cü

tm

Q

O

O á Gl

N

Ci

m

VJ üt

af

ül

ci

tlD JJD

E

C

Có

O Q ctl m

N

OD OD

GJ

Có CG O,

ñZ

K Ul

ñt I Gl

ñJ

GG

O

ú

O

'Q

'a

ñf

O N

tli

O

D

D

GJ

ll4

POR PEDRO AGUILÓ AGUILÓ

Como se ve, de 22 casos en total, todos con un estado general precario (12 por shock traumático y 10 por toxi-infección general), 14 fueron evacuados y 8 fallecieron (mortalidad global 56,56 por 100).
Analizando esta mortalidad global encontramos: Que en el III grupo, los casos fallecidos, bien se puede asegurar que no lo hicieron por inecaficia de la amputación, sino que las heridas de otras regiones
son demasiado suficientes para explicar su muerte; y que en el IV grupo, el caso 4 falleció por negarse a tomar alimento alguno (por causas probablemente de orden sentimental, que no llegamos a aclarar, iherido autógeno!). Restan, pues, solamente en realidad, tres casos, en los que la amputación «a sección plana» no resolvió la situación, o sea que se puede reducir la cifra de mortalidad al 15,65 por 100, rela-
tivamente escasa si se tiene en cuenta que en el cien por cien de los
casos en que dicho tipo de amputación está indicado, la resistencia general es mínima, y que no se han seleccionado los casos, sino que se ha seguido el criterio de operarlo prácticamente todo.
Y aun si se considera que de estos tres casos en que la amputa-
ción «a sección plana» fué ineficaz: uno, el del II grupo, falleció a las 18 horas de operado (hiperschocado de los que no reaccionan en lo más minimo, con el tratamiento médico «ad hoc», ni antes ni después de ser amputados); otro, el caso 8 del IV grupo, falleció a las 9 horas de operado (una gangrena gaseosa hipertóxica y de evolución galopante — muerto a las 60 horas de herido — ), y otro, el caso 5 del VI
grupo, falleció a Ia hora de operado (ldoble amputado de muslo!); hay
que reconocer que es relativamente bien poco lo que este tipo de mutilación choca al herido.
Nótese que en toda esta exposición se ha prescindido del factor tiempo transcurrido entre el momento de ser herido y el de ser intervenido, pues se ha dado por descontado que la amputación se practica en el plazo de tiempo considerado como óptimo en el tratamiento quiríírgico general de las heridas. Pero si por la causa que sea, ello no ocurriera, la amputación «a sección plana», va todavia ganando más terreno a los demás tipos, tanto más cuanto mayor sea dicho tiempo transcurrido, y entonces entran en sus dominios traumas de mano y
dedos que de haberse recibido a buen tiempo hubieran sido tributa-
rios de otros procederes de amputación. Por esta razón practicamos la amputación «a sección plana» en dos casos, por ser de 17 y 26 horas, respectivamente, el tiempo pasado entre la herida y la operación y a los que se hubiera aplicado otro método de mutilación de solo
haber sido de 6 u 8 horas.

LA AMPUTACIÓN A SECCIÓN PLANA) MUÑÓN, ETC.

l 15

RESUMEN
De todo lo dicho deducimos que la amputación «a sección plana»
es la que tiene mayor aplicación en Cirugia Bélica de primera línea: X) Porque por su rapidez, es la que menos atenta contra la vida
del chocado o del toxi-infectado.
Y) Porque por dejar el muñón cornpletatnente abierto e hiperventilado, es la que mayor níímero de probabilidades tiene de yugular
la infección que amenaza seriamente la vida del herido.
Z) Porque por poderse efectuar inmediatamente por encima del límite que separa lo macroscópicamente sano de lo traumatizado o infectado, es la más compatible con el principio de la conservación de la máxima longitud posible de miembro.
Creemos por consiguiente que vale la pena de tenerla muy en cuenta, como uno de los más apreciables recursos de que dispone el
Quíríirgíco que actíía en Hospitales de Campaíia de Primera Línea.

Serán colaboradores:
f odas los Médicos estsa)soles ríue en esta hora suprema de intenso sacrificio t)or la I)o atria, sientan la rest)onsahilidad de la revalorización de la Cultura Patria en su más alto tirado, í)niversal e Imperial.

FVOLUCIONFS ANORMALFS
FN DFRMOVENFRFOPATIAS: SUS TRATAMIFNTOS
por ENRIQUE ALVAREZ SAINZ DE AIA
En la evolución normal de las dermatosis, hay motivos suficientes de complejidad, objetiva o patogénica, para encontrarnos perplejos
en más de una ocasión; y como con mayor frecuencia de la deseada, aquella normalidad evolutiva se perturba, entonces las perplejidades suben de punto; y hay que estar muy seguro para no desviarse del juicio exacto, del diagnóstico preciso.
El modo cómo se desenvuelven en el espacio los exantemas más diversos; cómo un solo y mismo proceso marcha unos tiempos de un
modo, otros en sentido opuesto o diverso; cómo hay enfermedades muy desemejantes que en un momento dado adquieren caracteres y marcha similar o igual. Todo ello mereceria una descripción, que para ser completa tendria que ser larga, detallista y quizás repetidora
de cosas conocidas. Por ello nos vamos a constrefiir en el presente articulo a refrescar
la memoria de médicos generales y especialistas, comentando las variaciones o complicaciones que en las tres dimensiones geométricas pueden ofrecer las enfermedades de piel y los caracteres que adquieren en su curso y evolución cuando se fagedenizan o toman marcha serpiginosa.
Nada de exposición de hechos nuevos; nada que todo Dermatólogo y médico general deba ignorar o pueda ignorar; sólo ofrecer
agrupados por un momento, cuadros evolutivos de enfetnnedades
vecinas o muy dispares; y cuando se pueda o sepa o suponga, el
porqué de tal o cual morfología y evolución del proceso.
En relación con el nivel de la piel tenemos procesos planos, ulcerosos o vegetantes, es decir llanuras, cráteres, oquedades y monticulos, montaíías o cordilleras. En lenguaje distinto, tenemos
eritemas o erosiones, íílceras y procesos vegetantes.

EvoLUcioNEs ANQRMALEs DE DERMovENEREQPATIAs, ETc.

l 17

Fl prototipo de la dermatosis plana nos lo dan muchas estrepto-
cocias, erisipela, intértrigos, impétigos. Puede decirse que la caracteristica riel estreptococo en la piel es progresar en longifud y lafitad sin profuiidizar, sin elevarse sobre el nivel cutáneo.
Las epidermomicosis, la erosio interdigitalis hlastomicética, balanitis, chancro duro, alguna vez las sifilides secundarias y hasta lesiones neoplásicas (epitelioma plano eczematiforme) pueden evolucionar sin perder este carácter de lesiones en superficie en sólo dos dimensiones, en longitud y latitud.
Los más claros ejemplos de lesiones que evolucionan en profundidad son las estaflilococias en lo dermatológico, los chancros blandos en lo venereológico, el epitelioma en lo neoplásico, las lesiones tróficas también (mal perforante). El cráter de eliminación del clavo forunculoso, Ia tendencia terebrante del bacilo de Ducrey en el frenillo, en hoja interna de prepucio, etc. Io atestiguan. Y como consecuencia de este caiácter de penetración, de profundizar, las repercusiones ganglionares son más frecuentes, intensas y graves. Baste comparar las adenitis satélites de la erisipeia o impéiigo con Ias de estaflilococias; Ias del epitelioma plano, con las del ulcus rodens; las del chancro plano, erosivo de la siflilis, con las del
venéreo.
En el grupo de procesos vegetantes, con marcado relieve, en montículo, montafia o cordillera como antes dijimos, tenemos: los papilomas cutáneos y venéreos, las placas vegetantes de la sífilis, algunos epiteliomas y en general las derinatosis que accidentalmente adquieren este carácter.
Como se ve, al lado de procesos que tienen su especial característica, al lado de las estreptococias en planicie, de las estafilococias y chancros blandos en profundidad, marcadament ulcerosos, y de los papilomas cutáneos en relieve, tenernos enfermedades que unas veces nos aparecen como dermatosis de superficie, otras en profun-
didad y otras en relieve.
Y de modo sííbito, accidental, observamos exantemas que en determinado momento pierden su fisonomía propia y adquieren desmesurada extensión superficial, tendencia ulcerosa y vegetante.
Finalmente y aparte de estos elementales aspectos dimensionales puramente, y lo mismoen dermafosis que en venereopatias, una lesión
cualquiera se fagedeniza o se serpiglniza; se complica con una gangrena aguda, inflamatoria, mordiscante, destructiva o toma un curso anormal, mina bajo los bordes de una ulceración o bajo iiifjltrados

118

PQR ENRIQUE ÁLVAREz sAINz DE AJA

simplemente papulosos, cerrados, y de modo lento, crónico extiende desmesuradamente el proceso inicial, bien en una dirección, bien en
varias, bien en todo su contorno.
gQué significados tienen estas evoluciones, sobre todo las extemporáneas, y muy marcadas tanto en extensión superficial, como en
profundidad, en relieve, con gangrena y destrucción o con marcha
centrifuga y serpiginosa'?

La evolución en superficie, cuando no es habitual en un exantema, o cuando adquiere caracteres exagerados en los que son planos, indica complicación o hipervirulencia.
En el primer caso el estreptococo o epidermomicetos suelen ser responsables. Un eczema que rápidamente se extiende, una herida o lesión abierta que se rodea de amplia zona de eritema o de eritemas con escamas son lesiones que se han erisipelado, o en cuyos con-
tornos actíian y prosperan los estreptococos del impétigo o los hongos
de las más variadas clases. Alrededor de heridas de guerra vemos esto a diario.
La presencia de ulceraciones en lesiones que no lo son o la
extraordinaria acentuación de este carácter ulceroso en lesiones que
de por si son ulcerosas, indica la presencia de estafilococos en lo
cutáneo y venéreo, de estreptobacilo de Ducrey en la zona genital por lo común. Cuando los estafilococos son los responsables, veréis brotes de forúnculos, foliculitis míiltiples, quizás algíin ántrax, lesiones ectimatosas, creando lesiones hondas, pozos ulcerosos, pero con bordes tallados como a pico y nada despegados. Si el bacilo de Ducrey es el responsable, veréis (en genitales y alrededores por lo común) múltiples ulceraciones resultantes de píistulas de evolución fugaz y rápida rotura; y estas úlceras siempre con bordes despegados, irregulares, con contorno nada circular, ni oval, sino en carta geográfica, con cabos y golfos, con flecos.
Las complicaciones en superficie, las de esfreptococo y hongos duelen poco, no supuran, y se acompaflan de adenitis regionales que no llegan a supurar, que se resuelven y que no requieren tratamiento
para si.
Las complicaciones en profundidad, las de estafilococo y bacilo de Ducrey son fundamentalmente supurativas, dolorosas y se acompafian de flemón ganglionar o de flemón linfangítico que requieren
tratamiento inmediato si se quiere hacerlos abortar.

EVQLUcloNEs ANQRMALEs DF DERMovENEREQPATfAs, ETc.

1 19

El carácter vegetante adquirido por una lesión que habitualmente no lo es, indica contamiiiación con gérmenes de putrefacción o
contacto con materias de gran suciedad.
La pápula de sífilis es erosiva, lisa y limpia por sí; es vegetante en zona perianal, en grandes labios de vulva, en los pliegues interdigitales de pies o conductos auditivos externos, de personas muy
descuidadas.
Las dermitis profesionales del dorso de las manos, son procesos eritematosos o todo lo más eritematovesiculosos y hasta impetiginizados; es decir, siempre son campos patológicos más o menos extensos, pero planos. Cuando estas dermitis se dan en poceros, alcantarilleros,
traperos, enfermeros de hospital y profesiones similares, se hacen vegetantes, frambuesiformes, supuran en panal, el pus sale de entre
las proliferaciones vegetantes como los chorros de agua por una
regadera. Nada tan superficial como un impétigo; nada tan ulceroso o
profundo como un foríínculo; pues bien, impétigos y foríínculos pueden hacerse vegetantes en caso de suciedad grande por profesión,
en cuello sobre todo. El chancro blando puede pasar a ser de ulceroso
a vegetante, a elevado, en las cercanías del surco balano prepucial cuando coexiste con seborrea y falta de aseo, con balanopostitis
soborreica, con fimosis, etc.
A veces en un solo y mismo enfermo y en un mismo examen se
pueden ver, por ejemplo, sifílides papulosas erosivas en una parte, vegetantes en otra y ulceradas en otra. ?,Por virulencia'? No. Por
condiciones puramente de asociación microbiana o de suciedad
regional. Resumiendo cuanto llevamos dicho: estreptococos y epidermofi-
tones, crecen y complican en extensión superficial, a lo largo y a lo ancho; estafilococos y estreptobacilos lesionan y complican en profundidad y con salpicaduras de flemones linfangiticos y ganglionares; contaminaciones con saprofitos, condiciones de gran suciedad individual, regional o profesional prestan un carácter dendrítico, vegetante, fungoso, blandujo y sangrando fácilmente, a los más variados procesos cutáneos en su más amplia acepción.
Todo lo dicho se aplica, como es obvio, a los procesos que acci-
dentalmente toman estos caracteres, no a los que los tienen por
derecho propio.

120

POR ENRIQUE ALVAREZ SAINZ DE A JA

Y ahora, pasemos a exponer algo acerca del fagedenismo y del serpiginismo, que como complicaciones en la evolución de las más
variadas enfermedades de vez en cuando observamos.
Ante todo, una diferenciación y descripción general de lo que es un fagedenismo y de lo que es un serpigiiiismo, porque estos dos términos andan muy confusos, aun en pluma y boca de evidentes autoridades en la especialidad.
j agedenísmo es gangrena infectiva o inflamación gangrenosa,
que se yuxtapone por lo comíín a procesos ulcerosos preexistenies e
independiente de ellos tanto eIiológica, como clinica y terapéuticamente. Proceso agudo, de marcha rápida, en que la mortiflicacion de tejidos se ve avanzar por horas y caso de verdadera medicina de urgencia. Proceso que prospera en anaerobiosis, en rincones, en heridas con escondrijos y recovecos, dentro de flimosis inflamatorios.
Cuando se inicia suplanta por entero la personalidad clínica y sintomática de las lesiones sobre las que se injerta.
Y esta suplantación puede ser definitiva porque en los bloques de tejidos fagedenizados suelen quedar incluidos los síntomas o lesiones de la enfermedad sobre la que la gangrena inflamatoria prendió; y al
eliminarse los esfacelos nos encontramos con una ulceración roja,
lisa, limpia, regular, que cicatriza poi segunda intención. Cuando el fagedenismo se inicia, las ulceraciones existentes
dejan de exudar o de supurar; se corta la supuración, dicen los enfermos; la parte afecta se edematiza, pero con edema duro, rojo y dolorido; la exudación, pasajeramente suspendida, vuelve pero con
carácter de serosidad sanguinolenta; la fiebre es variable y hasta puede faltar; reacción ganglionar regional escasa o nula; y cuando el sector fagedenizado da la cara o se abre quiríírgicamente (corte dorsal de prepucio en los flimóticos, etc.), aparece un bloque central de
tejidos en gangrena, de color gris obscuro a negruzco; una areola o banda rojo fuerte marca la zona de progresión; más allá la zona de edema firme y de un rojo que por centímetros se ateníía; cuando el
proceso se detiene aparece en el limite de lo necrosado y lo vivo un
surco de eliminación a modo de grieta circular, cada vez más honda, en donde fácilmente hay hemorragia en sábana o hasta de pequeíías arteriolas. Los demás síntomas dependen de la región afecta (genitales, velo palatino, nariz, etc.). No tiene tendencia a la curación en tanto existe. Causantes de esta complicación, bacterias diversas (bacilo de Millian, asociación fusoespirilar, b. perfringeos, etc.). Tratamiento: suero antigangrenoso, Neosalvarsán venoso, desbrida-

EvoLUcloNEs ANoRMALEs í)E DERMovENEREoPATíAs, E rc.

121

mientos que supriman escondrijos, recesos, y que permitaíí airear
bieíí toda la lesión y curas oxidantes (agua oxigenada, perborato de
sosa, etc.) y siempre que sea posible la menor cantidad de apósito o
ningíín apósito. Y frente a esto,?,cómo es el serpiginismo'?; el serpiginismo como
entidad nosológica no existe, no tiene individualidad; no hay un
serpiginismo sino varios, tantos como enfermedades en que pueda
presentarse; porque es tan sólo una modalidad evolufiva de los más
diversos procesos, abiertos o cerrados, ulcerados, papulosos, tube-
rosos, etc.
Hay evolución serpiginosa en la íílcera venérea, en la gonocócica, en la tuberculosa y leprosa, en los gomas de la más variada
etiología, en el psoriasis, en el lupus, etc. ?,Por qué toma evolííción serpiginosa una lesión'? Fl motivo
íntimo lo ignoramos. La causa real es uíía falta de diagnóstico o una terapéutica equivocada o iíísufíciente.
El serpiginismo no es efecto de hiperviíulencia; buena prueba es que en cuanto se le pone apellido y se trata debidamente nos proporciona éxitos teatrales y resonantes. Lo confirma que su marcha es crónica, lenta, desesperante, de meses, de aííos; y si adquiere gigantescas extensiones es por la falta de un diagnóstico y de una
terapéutica. Eí serpiginismo reproduce una por una todas las características
de la enfermedad matriz o preexistente; y sus lesiones son la papulo-
píístula y ulceración del chancro venéreo, la ulceración gomosa, la pápula o tubérculo de la sifílide terciaria cerrada o del lupus; o el leproma o la pápula del psoriasis, etc., etc.
Otra comprobación de que no hay problema de hipervirulencia, es que de modo espontáneo cura, y es clásica la frase de que el serpiginismo corroe y destruye por Ia cabeza o por la periferia y cura espontáneamente por la cola o centro de la lesión; por si solo muere; y en los serpiginismos ya de meses, y aun mejor de aííos, pueden
verse todos los actos, escenas o fases del proceso: zonas de invasión
y crudeza, zonas ma<íuras y en plena sintomatologia de la enfermedad causal, zonas marchitas en Ias que ya es íílcera en cicatrización por segunda intención y zonas curadas, cicatrizadas.
Y este mismo carácter muestran frente a la terapéutica; los
serpiginismos venéreos son los grandes éxitos del Dmejcos, los
sifilíticos del Sajvarsán, etc.; y con tratamientos y dosis corrientes.
Vemos, pues, cuán diversa cosa es el fagedenismo, siempre uno

l22

POR ENRIQUE ÁLVARPZ SAINZ DE AJA

y similar, con gérmenes propios como causa, con cuadro clínico personal, curso agudo, evolución en profundidad y a cubierto del aire, suplantando la personalidad de la enfermedad en que se injerta, devorando no sólo tejidos sanos, sino antes que nada las lesiones del proceso preexistente, sin tendencia a curación, o destruye o ha curado ya por la terapéuiica; y ésta verdaderamente especifica y
peculiar. En cambio, los serpiginismos son mííltiples lesionalmente y
solamente iguales y unos en cuanto a su manera de crecer, a su curación espontánea, marcha crónica, cuyos síntomas lesionales son
tantos y tales como los de las lesiones de la enfermedad matriz u
originarias, con tantas etiologias cuantas sean las enfermedades que se serpiginizan, con tantos tratamientos como tengan estas enfermedades y no creando nunca situaciones de urgencia, caminando en planicie, en superficie y a pleno aire, y en plena superficie
cutánea.
El serpiginismo es como nación o región que poco a poco se infiltra en las circunvecinas y les va dando su carácter, sus costumbres, y en que basta un buen gobierno normal o un buen gobernador para que las cosas queden en su punto. El fagedenismo es como huelga revolucionaria o revolución desde abajo, que incendia, destruye, saquea y que necesita de medidas exiraordinarias, urgentes y radicales y que tiene sus causantes o etiología perfectamente
definidos.

La enfermedad preexisiente no tiene influencia alguna en favor o en contra de su fagedenización; en cambio sí la tienen <determinadas regioiies, tales como la genital, bucofaríngea y ya menos la nasal y anal; todavía menos la superficie cutánea libre.
Por esto se complican de fagedenismo las lesiones que asientan en dichas regiones, no como enfermedad tal o cual, sino por asentar en saco balanoprepucial, en amigdalas o velo palatino, en nariz, etc.
Y así vemos, cómo balanopostitis sencillas, vegetaciones en saco prepucial flimótico, etc., son más fagedenizadas, que graves epiteliomas ulcerados, extensas úlceras o heridas, etc.; aunque ya hemos visto alguna quemadura de piel en miembro inferior y aun alguna íílcera varicosa con tal complicación y siempre bajo apósitos
o curas cerradas u oclusivas.

evot.ucto~as AxnR+At.es oE oERMovE>enEor A~fAs, etc.

123

Por eso se presenta el fagedenismo más a menudo en las genito-
patías y aun en las naso y faringopatias y excepcionalmente en
dermatosis, en superficie cutánea. El serpiginismo es, en cambio, universal en lo cufáneo; lo mismo
se observa en cara (lupus-sifilis terciaria), que en tronco (psoriasis, lepra, sifitlis), que en miembros (enfermedad de Duhring), que en zona inguino genital o anal (infección venérea, tuberculosis ulcerosa).
Asentado sobre ulceraciones es más frecuente ei venéreo a partir
de chancros o mejor aún de adenitis abiertas; después el tuberculoso
a partir de ulceración anal o de lupus en cara o de ulceración en
miembros, sobre todo en el inferior. Ej serpiginismo luético, ulcerado o cerrado, como el psoriasico
y leproso, son más bien de tronco y miembros.
Claro es, que dada la evolución de años y años observada a
veces en estos serpiginismos, y no obstante su marcha lenta, nos los encontramos a veces muy lejos de su punto de partida.
Hemos visto serpiginismos terciarios, no ulcerosos, que habían ya contorneado un miembro y estaban ya en la segunda vuelta; y en
los ulcerosos hemos encontrado en los lomos a nivel de la primera
lumbar procesos iniciados en ano o ingle; y en cuello u hombro los
que tenían en ventanas nasales su origen. Cada vez serán más raros, tanto estas complicaciones en sí,
como su enorme extensión; no olvidemos que los serpiginismos son
el índice de cultura social y médica de un país; que deben su progre-
sión a falta de un diagnóstico ante todo; a total ausencia de cuidado personal; y por fortuna ei nivel cultural, higiénico de nuestro país ha dado un estirón formidable en el ya muy cumplido cuarto de siglo
por mí vivido en pleno uso de razón médica y ciudadana. Conocidas estas complicaciones o evoluciones anormales de
dermatovenereopatías, tanto en superficie como en profundidad o relieve; tanto con fagedemismo yuxtapuesto cotno con marcha serpiginosa, veamos qué medidas podemos adoptar para combatir unas y otras, porque es natural, ya que señalamos el mal, que indiquemossu
remedio y que tras la clinica venga la terapéutica. Decíamos que estreptococos y hongos (sobre todo epidermomi-
cetos) eran responsables de las complicaciones en superficie; pues
bien, como tópicos siguen siendo el ictiol para los primeros y el
iodosalicílico para ios segundo., los remedios que más me satisfacen. Icfiol: Desde puro, o en glicerina del 10 al 50 por 100; y como
excipiente cuando convenga secar, la mixtura secante conocida con el

124

PQR ENR1QUE ÁLVAREz sAINz DE AJA

breve nombre de Leucotan y a la cual se incorpora aquél en la proporción que creamos justa. La composición del Leucotan es: talco, óxido de cinc, glicerina neutra y agua a paites iguales.
lodosalicílico: Al 2 por ciento en alcohol o glicerina y empleado en fricción de la superficie enferma hasta dejaila limpia de escaniillas, hasta rotiira de vesicopíistulas; y cuando se llegue a la piel ya denudada y limpia en suave embadurnado.
No nos han dado resultado Ias soluciones y pomadas a base
de Prontosil.
Al interior: en las estreptococias el Prontosil, de cuatro a seis comprimidos por día; o dos inyecciones diarias intramusculares; o una inyección muscular (de 5 c. c.) y cuatro comprimidos.
Cuando no se disponga de esto, Ii fórmula de llnna, ya reco-
mendada por mi hace 25 anos, a base de carbonato amónico, agua y
jarable simple (12-240-60), de la que se toma cada dos horas una cucharada grande, y que actíia como un verdadero remedio específico, sobre todo en erisipelas.
En las epidermofitias, inyecciones venosas de 10 c. c. de
ioduro de sodio al 20 por 100 a diario, aunque en estas complica-
ciones suele bastar el tratamiento tópico. j rente a las complicaciones en profundidad, en ulceración
tenemos: el Dmelcos pai a todo Io venéreo; el Prontosil para lo estafilocócico como medio interno, y la hemoterapia perifocal como tópico, cuando el caso se presta a ello; y siempre la proteinoterapia o vaciinoterapia si lo antes dicho se revela insuficiente.
No olvidemos dos buenos tópicos antiestafilocócicos, el azufre y el cobre. Aquél en polvo (solo o con talco al 10,20 y aun 50 por 100), en pasta o pomada. Este en liquido, como solución de Alibour al medio o tercio, o en pomada al 1 y 2 por 100.
Y también el plomo; Ia pasta de Hodara, introducida por nosotros en Espaíía, ha sido tan bien acogida y de tales resultados que no
debe prescindirse de ella para el tratamiento de estafilococias y estreptococias cutáneas y para las dermatosis complicadas con estos cocos que son la mayoría y pueden serlo todas.
La cura de las complicaciones en relieve, de las lesiones que vegetan, es tan sencilla como teatral; bastan sólo remedios tópicos.
Pudiera decirse de ellos que son mucho ruido y pocas nueces.
Aun las placas vegetantes de la sífilis secundaria pueden curarse sólo co» limpieza, con agua hervida o salada y polvos de calome-
lanos; sin tratamiento general.

EYQLUcloNEs ANQRMALEs DE DERMQVENEREQPATíAs, ETc. 125
Lo cito como curiosidad. Fn los demás casos basta con higienizarel foco. La cura líquida es casi imprescindible, como chorro fino, bien como fomentos; y de cualquier solución antiséptica que no eczematize. Después pomadas antisépticas sencillas al óxido amarillo de mercurio o precipitado blanco al 10 por 100.
?,Son firmes y consistentes las masas vegetantes'? Después del
lavado a chorro, espolvorear con tanino, sumidades de sabina y alumbre en polvo a partes iguales.
?,Son aíín más resistentes y córneas'? Precisa una fase de chorro antiséptico y fomentos que limpien el foco y cure la purulencia aguda; raspado con cucharilla o nivelar todo con navaja de afeitar pasada de plano; y después fomentos antisépticos.
La fórmula más usada por nosotros es Fenosaííí, sulfato de
cobre, agua (1-1-1.000). Y si se quiere alcanzar estos efectos sin cura cruenta, rayos X;
suele bastar una o dos sesiones; no son precisos.
Frente a fagedenismos: poner el foco bien al descubierto con los desbridamientos que sean precisos. Cura local oxidante, liquida, fomentos de agua oxigenada, de permanganato potásico 1 por 1.000 o espolvorear con perborato de sosa o iodoformo. Suero antigangrenoso hipodérmico (40 c. c. por día) y Neosalvarsán diario (0,15, 0,50, 0,45), los tres primeros días y alternos después, sin pasar de 0,45. No tenemos práctica del uso del Lllíron que por algunos es
recomendado en estos procesos.
Para los serpiginisinos el tratamiento específico de la enfermedad serpigi»izada cuando lo tenga (Dmelcos, Neosalvarsán, Tuberculína y oro, Uliron y vacuna gonocócica, etc.).
Como tópicos: mercuriales en lo luético, iodoformo o fenol alcanforado en lo venéreo, soluciones de argirol o protargol o nitrato de plata en lo gonocócico, pomada de minio o de cobre en lo estafilo y estreptocócico, ictiol o aceite de Chaulmoogra en lo leproso, etc.

LAEORATORIO DE RECUPERACIÓN DE MATERIAL DE ELECTROMFDICINA Dmecvou: Rvon. P. PÉREZ DEL PULGAR
NUEVO MÉTODO DE RADIOGRAFfA
(RONTGEN-FOTOGRAFIA)
por el R. P. PÉREZ DEL PLILOAR
En «Zeitschrift für Tuberkuíose» (B. 8. Heib 2 Junio í958), publicó el Dr. Manoel Abreu, de la Academia Nacional de Medicina, en Río Janeiro, un interesante articulo sobre un nuevo método de obtener radiografías no impresionando directamente la placa fotográfica por los rayos Rontgen, sino tomando simplemente una fotografía de la imagen luminosa formada por dichos rayos en la pantalla fluorescente, tal como se la observa en una radioscopia. El aciivisimo e inteligente tisiólogo Dr. José Avelló nos llamó medicalmente la atención sobre la importancia de este nuevo método, al parecer insignificante, y ya en el pasado mes de Julio, con la colaboración del Dr. Villar, del Hospital de Valladolid, nos pusimos en seguida al trabajo, obteniendo el 2 de Agosto, en el Laboratorio de Recuperación de Eíectromedícína del Ejército, una radiografía pei fecta de una mano por el nuevo procedimiento, adquiriendo al mismo tiempo la certidumbre de su aplicabilidad e importancia y una idea de las dificultades que a pesar de su aparente sencillez ofrece su ejecución, si ha de hacerse en condiciones de que pueda sustituir efectivamente al antiguo en las aplica-
ciones medicales. Por ííltimo, en nuestra reciente visita a la fábrica de
la Síemens Reíníger, de Erlangen, hemos tenido ocasión de ver y
estudiar con todo detalle el laboratorio en que se ha comenzado un
verdadero catastro de todos los pulmones de los alemanes, cuyos
primeros resultados han sido presentados al j"ürher con motivo del Congreso de Nuremberg, empresa que confirma la aplicabilidad del método y sus ventajas inmensas sobre el antiguo, con el cual semejante empresa hubiera sido enteramente imposible.
Vamos a dar algunas brevísimas notas sobre el procedimiento, en parte tomadas de nuestra experiencia y en parte del trabajo citado, al que remitimos por ahora para más detalles, proponiéndonos dar cuenta

NUEvo MÉToDo DE RADloGRAPtA (RQNTGEN-PQTQGRAPíA) 127

más adelante de la instalación que estamos preparando
resultados que Dios mediante vayamos obteniendo. Tubo.— El Dr. Abreu recomienda un tubo de foco
10-15 kv. y refrigeración por agua o un Rotaíix de 20 Nosotros hemos obtenido radiografias

y de los
lineal de a 40 kv.

con 60 mA. y 70 kv. En Erlangen usan un tubo Handard de 80 kv. y 80 mA.
y exposición de 0,55 segundos, Pueden obtenerse 2 railiografías por minuto, 120 por hora sin peligro del tubo, que puede dar hasta 50.000

radiografías.
Pantalla.— Da buen resultado la
Super Astral-Siemens y .Pallerson
G. E. con espectro de rayas entre
amarillo y verde de 40 por 40 centí-
metros. En Erlangen usan antidifusor
para apurar la imagen, pero exponen algo más que el Dr. Abreu, 0,55 s. contra 0,15 s. Este aconseja quitar
con alcohol absoluto el barniz amarillo
que suele cubrir el cristal de plomo en las irantallas Siemens, lo que hace
ganar un 50 por 100 de claridad. Distancia entre tubo y Pantalla.
— No siendo el foco del tubo un
punto, sino una superficie que oscila entre 16 y 56 mm la sombra de los objetos tiene una penumbra que ia <iesíigura. Existe una sencilla relación geométrica entre Ia superficie del foco, la distancia de él a la
pantalla y de ésta al objeto. Para pequeíías distancias de este ííltimo pueden toinarse prácticamente los valores siguientes:

Disianeia Tubo-Pantalla

Máximo espesor de penumbra

1,0 m. 0,8 m. 0,6 m. 0,5 m.

0,094 mm. 0,125 mm. 0,19 mm. 0,25 mm.

Como en la Róntgen-fotografía reducimos la margen de la
pantalla de 40 por 40 a 2,4 por 2,4 cms., es decir, 16 diámetros

128

POR EL R. P. PEREZ DEL PULGAR

(280 veces en superficie), la penumbra se reduce en proporción o es
prácticamente nula.
Obj eíi vo fofográfico.— Debe tener gran luminosidad y foco corto. En Erlangen se uso el Zeis 1 : 1,5 en una Contax. A distancia de
90 cms. de la Pantalla. Decreciendo Ia iiitensidad luminosa con el
cuadrado de Ia distancia, recomienila el Dr. Abreu distancias de
60 cms. y aun de 50. El tamaíío de la iniagen debe ser de 2,5 por 2,5 o de 2,4 por 2,4. Abreu usa también el ol>tivo 1 : 1,2.
Película fofográíjca.— Agfa Isocrornática "„O,DIN de grano fino o "/>o O,DIN. Van bie» las Kodak supersensitivas. No dan
resultados las pan y orthocromáticas y menos las Gevaert.

revelador>

Agua
Metoj .
Hydroquonina .
Sulfato sádico . Carbonato sódico.

1.000 cc.m' 4 g.r. 6
45 45 ))

Añadir 5 partes de agua y 5 gotas de solución saturada de Bromuro potásico. Revelar a 18' durante 5 minutos.

Fi 'ador:

i, Agua...... t Hyposulfito sóiiico .

2.000 cc.m' 600 gr.

Sulfato sódico. Alumbre.
Eiligsoul'Q

40 gr. 40 gr. 40 CC. i11

Mezclar A i- B antes de usarlo y fijar durante 15 minutos, lavar
en agua a 18' durante una hora.

REsuLTADos.— Reproducirnos una foto obtenida, que puede dar una idea, aunque basta decir que el Dr. Abreu da la cifra de10.000fotografias sacadas por la Oficina de Sanidad de Rio de Janeiro, en donde también se ha emprendido la formación de un catastro, cuyos resultados pueden verse en el trabajo citado, asi como la distribución y organización de dichas oficinas, que como indicamos al principio, se
están tainbién instalando en Alemania.
Por lo que toca a las ventajas económicas, basta indicar la
siguiente cifra dada por el Dr. Abreu: Las primeras 5.000 fotografias de pulmones sacadas en Rio de Janeiro, costaron 1.250 francos (0,25 de franco por foto); sacadas por el procedimiento directo hubiesen costado 125.000 francos, es decir, 100 veces más.

[VVVISTA DV PRENSA
E L E C T R O R R h D I O I. O O Í A
RADIODIAGNÓSTICO
MAT!GNQN.— Enseñanzas Médicas de la guerra ruso-japonesa (página 161. Editor A. Maloine. París 1907).
Los japoneses en su espiritu práctico procuraron adaptar todos los descu-
brimientos científicos más modernos a las necesidades de la guerra, comen-
zando a utilizar los Rayos X en la campaña de la Manchuria. Según el autor, los resultados no fueron prácticos y los diagn6sticos que
se pueden resolver son de una importancia relativa sobre el teatro mismo de la lucha, donde la Cirugfa está reducida al mfnimum y donde se debe evacuar todo lo más posible. Asi y todo, durante la batalla de Moiikden, el autor trabajó
con una de estas instalaciones, que se componen de una dinamo para dar corriente
y el aparato propio de Rayos X. El manejo lo hacian dos enfermeros. Se podían hacer radioscopias de brazos y manos muy buenas; pruebas
radiográficas no se hicieron; en algunos Hospitales llevaban cámaras obscuras portátiles para poder practicar estas exploraciones. Un inconveniente del aparato es su fragilidad.
C. TttuRsvsx Hou.Aro.— Notas sobre las lecciones de la guerra refe-
rentes a Radiologia. (The British medical fournal, 12 Marzo 1920).
Al principio el autor hace unas criticas sobre la organizaci6n de la Radiología en el Ejército inglés al comienzo de la guerra. Se ocupa después de la producción de material radiol6gico por la Industria inglesa en el curso de
las hostilidades.
Señala como principales adquisiciones científicas durante la guerra: el estudio radiol6gico de la hernia diafragmática, la gangrena gaseosa, el abseso de hfgado y el tratamiento radioterápico del queloides.
Se ocupa por último de la importancia creciente de los Rayos X y concluye pidiendo al «le War Offices la organización de la enseñanza de la Radiología para Oficiales Médicos y Ayudantes (Manipuladores) y realizar la unificación
del material.

130

REVISTA DE LA PRENSA

ANDRÉ LQUPIE (Parfs). — Diagnóstico radiológlco de ios derrames sanguineos intraabdominales. (Thése de París, 1920).
El trabajo dividido en dos partes: una parte experimental realizada en el Laboratorio de Radiologfa de la Pitié y otra en los Hospitales de primera linea
durante la Gran Guerra.
El autor se esfuerza en precisar cuál es el papel de los Rayos X en el
diagnóstico de los derrames intraabdominales. En primera linea el herido de abdomen que presentaba una opacidad de éste al examen radiológico se podia asegurar que existia un gran derrame sanguineo.
El poder establecer un diagnóstico diferencial entre el simple shock y el debido a hemorragia, generalizada o localizada, es de una gran importancia. La experiencia sobre el cadáver demuestra que 1.200c. c. de sangre repartidos en toda la cavidad peritoneal, deja un velo muy apreciable, y dos litros una opacidad notable.
Termina creyendo de urgente ei establecer el servicio de urgencia radiológico en todos los Hospitales.

CIIARI.ES CIANRAv SAINr.— Cuatro casos de metralla de obús intrapericardfacos e intracardfacos. (La Loire Médicale, págs, 3 a 7, 15 de En ero 1920),
Durante la guerra tuvo ocasión de tratar cuatro casos con metralla intra-
cardiaca. La radioscopia indica el volumen del proyectil y su situación exacta
para extraerlo.
Cuando es pequeño y no presenta trastorno funcional alguno al enfermo, no debe extraerse; cuando lo presenta, tanto si es pequeño como grande, debe practicarse la extracción.

FRANcwNI (Bolonia).— Localización de los proyectiles en el miocardio por el método radioplástico. (Reunión científica, 2 Julio 1920. Journal de Radiología, pág. 186, año 1921).
Presenta un modelo decorazón, segíín el método radioplástico de Palmieri, de un herido de guerra, y demuestra que la localización del proyectil hecha segíííí los métodos usuales ha sido exacta.

FARINAS,— Diagnóstico diferencial de los tumores óseos de los miem-
bros por medio de la arterioradiografia. (Radiologli, tomo 29, n.' 1, pág. 29, Julio 1937).
Por la arterioradiograffa se pueden obtener datos precisos para deter-
minar la naturaleza de los tumores.

REVISTA DE LA PRENSA

131

Los de naturaleza benigna, los vasos pueden estar desplazados por la
neoformaci6n, pero conservan su calibre y caracteres normales, Los de células gigantes no presentan circulación intratumoral, pero se observa una arteria que
contornea la cápsula. En los malignos se observan varios pedículos vasculares alimenticios, la neoformaci6n es una red irregular, de vasos deformados del mismo calibre, dispersada en todas direcciones.
En el grupo de!os sarcomas se pueden diferenciar tipos especiales, según
su vascularizaci6n.
La característica particular en presentar pediculos vasculares mííltiples, una red extendida de vasos neoformados en topografiano definida, sino en forma anárquica, dando un aspecto de vasos intratumorales.
Cuando el diagnóstico clínico es difícil de establecer entre la osteomielitis cr6nica y ciertos tumores malignos, como por ejemplo el tumor d'Ewing, la arterioradiografla presta entonces grandes servirios,

RADIOTERAPIA
A. ZUPPINGER — Radioterapia de los tumores malignos. (Roenrgenpraxis, tomo 9, articulo, pág. 454, 7 Julio de 1937).
Trata de los progresos efectuados en esta terapéutica durante los diez
ííitimos años.
El autor rinde un legítimo homenaje al método Coutard, que permite apreciar los efectos biológicos de un fraccionamiento de los rayos durante un gran período de tiempo, con dosis diarias muy débiles.
El autor repasa todas las modalidades de esta técnica que permite adaptar
con mucha suavidad el tratamiento segun las condiciones individuales.
En la hora actual, para obtener un resultado más favorable, el Radioterapeuta no debe conocer solamente la técnica, sino que debe poseer conoci-
mientos biológicos y ser un clínico avisado.
ELECTROTERAPIA
BoURGUIGNQN et SOORATE CLIOPONLos (París).— Clasificación de los diferentes iones en familias quimicas naturales, según acción vasomotriz en la dielectrolisis transcerebral. (C, R. Ac. Sc,, Tomo C. X. C. V. pág. 17G, 21 Noviembre de 1932).
El efecto de los iones está evaluado por ei índice oscilométrico tomado con
el aparato Pachon.
Inactivos: Li. Na. K, Pb. Cu. Ag, Hg. Bo. H.

132

REVISTA DE LA PRENSA

Activos: Ca. Sr. Mg. Cu. Al. Fe. Cr. Pt. Au, Cl. Br, I. C. Si. Los iones activos y los inactivos, lo son a!a vez en el sujeto normal y hemipléjico, los activos lo son más sobre el hemisferio lesionado que sobre el otro. La actividad de un ion depende de su familia quimica; ella se crea con el
peso at6mico y con la valencia.
S6lo las familias de Mg. y el Fe. aumentan la presión arterial al mismo
tiempo que el indice oscilométrico.

GAROIN et MATHIEN (Paris) — Contribución al estudio terapéutico de las
neuritis irradiadas de los miembros por herida. Los marcados
efectos de la dierelrolisis cálcica en ciertos casos. (Reoue D'Acti-
nologie et Physiothérapie, Mars-Avril, 1904).
Los autores presentan una observación de un herido por bala en el brazo,
que presentaba una algia de mano y que después de ionizar con yodo no mejoraba, mejorando cuando emplearon el calcio.

HUMBERT et G BQURGUIGNQN (Parla). — Tratamiento de la ciática por dieleclrolisis de calcio por ingestión de ésta. (Comunicación al cuarto Congreso Internacional de Zurich, Julio de 1934).
Presenta conclusiones después de tratar 250 enfermos, en el 17 por 100 de los cuales el tratamiento fué prolongado.
La técnica seguida es la siguiente: dos horas antes de la sesi6n les haci~ ingerir un gramo de cloruro cálcico.

ONDOTERAPIA
KRAINIE.— Las ondas cortas y el sistema nervioso. (Comunicación a
la Asociación Francesa para el Progreso de las Ciencias. Congreso de Chambery, Julio 1933).
Estudiando las diversas hipótesis para explicar el modo de acción de las ondas cortas, el autor señala diferencia entre el campo extenso produciendo una elevación térmica (fiebre artificial) y los campos limitados a los plexos ner-
viosos, de una intensidad reducida.
Experimentalmente lo ha demostrado Nicolau, que la acción de las ondas cortas sobre la elaboración de antigenos antitificos, era disminuida en los aniIdales dispuestos previamente a la acci6n de las ondas cortas.
La acción de la onda corta sobre las sepsineuritis y la intoxicaci6n satur-
nina está demostrada por las observaciones del autor,
Experimentalmente la irradiación del plexo solar en el conejo, trae como

REVISTA DE LA PRENSA
consecuencia un aumento de poder aglutinante, efecto que no se produjo con una irradiaci6n torácica o general.
Concluye diciendo que el primer efecto de las ondas cortas se produce
por intermedio del sistema nervioso.
MEYER (Jean).— Tratamiento de los slntomas arteriales por las ondas cortas. (Comunicación a lu Asociación Francesa para el Progreso de tas Ciencias, Congreso de Chambery, Julio 1933).
Las ondas cortas (16 metros), han sido aplicadas con éxito en el tratamiento de las arteritis cerebrales y retiniana, enfermedad de Reynaud,
Las reacciones vasomotrices favorables son obtenidas con intensidades
débiles, sin ningán efecto térmico percibido por el enfermo; las sesiones sedan cortas y espaciadas. La tensi6n arterial en el curso de la sesi6n debe quedar por debajo de su valor inicial,
ANcLAR A. IHALPHEN et M. R, DREvFUs.— Tratamiento de la blenorra-
gia por las ondas cortas. (Societe Francaise d'Etectrothérapie et de Radiologie. Sesión 23.IX-37).
Basa este tratamiento en la débil termoresistencia del gonococo; los
autores abandonaron la piroterapia. prefiriendo el calentamiento regional del aparato genitourinario y de todas las partes susceptibles de albergar el
gonococo.
Técnica: se necesita un aparato de 500 a 600 vatios, siendo su longitud de onda lo más corta posible, dándose sesiones cada dos dlas, haciendo un total de diez a diez y ocho horas de calentamiento total a 41 grados.
En tratamientos ambulatorios se puede emplear tanto en la uretritis aguda como en la cróriica y en todas sus complicaciones genitourinarias de la gonococia, tanto en el hombre como en la mujer.
En el 83 por 100 de los casos la curaci6n definitiva ha sido obtenida en menos de una semana.
Esta curación rápida puede evitar a muchas enfermas la esterilidad producida por el gonococo, lo que da a este procedimiento una inIportancia social muy grande.
Asociando al tratamiento sulfalilamido en dosis muy débiles, es el tratamiento ideal de la blenorragia.
O. MIRRELsEN.— Espasmos arteriales de los dedos consecutivos a traumatismos. (Hospitats tidende, an. 80, 16 Febrero 1937).
Como consecuencia de ciertos traumatismos se suelen observar a nivel de los dedos de la mano, trastornos vasomotores, que se traducen en espasmos

134

REVlS I A UF LA PRENSA

arteriales, anestesias parciales y lesiones tr6ficas y disminuci6n de la potencia

muscular.

El autor ha observado estos accidentes, entre otros casos, en una joven

que habla sufrido una cortadura en la muñeca.
El tratamiento más activo, hasta una simpatectomfa periarterial de la humeral, no pudo corregir el cuadro y finalmente quedó inservible.
Partiendo de la observaci6n de que un reposo completo suprimia gene-
ralmente los dolores, el autor tuvo la idea de inmovilizar los miembros, que presentaban trastornos vasculares de tipo angioespástico, con férulas y vendajes que se mantenian de quince dias a tres meses.
En seis casos en los que he recurrido a este tratamiento, he obtenido excelentes resultados. En el momento de quitar el aparato la curaci6n era completa

y se mantuvo.

A Ros.

E. MUFF.— La profilaxia por el calcio de la embolia post-operatoria mortal. (Schtueiserische hledizinische Wocheuschrift, an. 67, núm. 28, 10 de
Junio 1937).

En el 54 Congreso de ia Sociedad de Cirugia Alemana, Martin comunicó resultados favorables obtenidos siguiendo el consejo de Bier, de inyectar
intravenosamente soluciones de calcio para prevenir las emboiias pulmonares

post.operatorias. El método tiene por fin prevenir la embolia mortal aumentando por el
calcio la resistencia del coágulo. Se procede inyectando intravenosamente a
diario 1 c. c. de solución de cloruro cálcico al 0,01 por 100, a titulo preventivo

durante ocho dfas, a todo operado o herido cuyas lesiones sean infradiafragmáticas, y durante catorce dias cuando se haya producido algún signo de trom-
bosis o embolia pulmonar. El método encontr6 poco eco en Suiza, pero Muff, se decidió a hacer el
ensayo, a consecuencia de dos accidentes debidos a embolias pulmonares mortales Él sigui6 las reglas indicadas, pero un nuevo accidente ocurrió en un operado de 37 años por bocio, lo que le anima a hacer inyecciones de calcio en todos los operados, a partir de 20 años y no s6lo en los subdiafragrnáticos.
Desde entonces no ha tenido más casos de embolia mortal. En un estudio

comparativo encuentra en el periodo de 1920 a 1930, sin profilaxia por el calcio, entre 2 302 operaciones, 8 embolias mortales, y en 1930 a 1936 con profilaxis cálcica, 2.384 operaciones, en las que s6lo ha registrado una embolia mortal, y ella en una mujer joven de 37 años, después de estrumectomia, y en enferma que no habla recibido la inyección preventiva por ser intervención

supradiafragmática.

A. Ros.

REVISTA DE LA PRENSA

l35

GERTRAUT SPERLING. — Encefalitis letárgica esporádica (Economo) con el cuadro de una uremia eclámptfca. (Disch. med. 14schr., 29 de Julio de 1938).
Refiere un caso de encefalitis letárgica comprobado por la autopsia, cuya forma clinica era la de una uremia de forma eclámptica. Fuera de una epidemia es muy dificil establecer tales diagnósticos, Además, este cuadro clínico no tenía un origen puramente cerebral, sino que se debia a la inserci6n de una encefalitis en un organismo cuyos riñones estaban lesionados. Mattes ya llam6 la atenci6n sobre la confusi6n diagnóstica entre encefalitis y uremia, tanto más cuanto que en aquéllas puede presentarse un aumento del nitr6geno
residual.

ANTNGNv y PERscHMANN — Investigaciones para el tratamiento del enfisema cutáneo mediante la respiración del oxígeno. (Disch. Ied. Wschr., 29 de Julio de 1938).
En las heridas de los pulmones y de la pared torácica puede penetrar aire en el tejido celular subcutáneo, que siempre tarda unos dfas en reabsorberse. Hasta ahora siempre se ha sometido este enfisema, cuando ha sido necesario, a tratamientos quirúrgicos.
Los autores tratan de plantear la posibilidad de un tratamiento médico. Hasta ahora no han realizado más que investigaciones en conejos y en ellos
han demostrado qne las vesículas gaseosas subcutáneas se reabsorben con una
velocidad cinco o seis veces mayor cuando al animal se le hace respirar oxfgeno, que cuando respira aire,
Por lo tanto, proponen el ensayo clínico por este medio, tratando los enfisemas subcutáneos mediante la respiración de oxígeno.
W. TvNzE.— Un caso de tétanos a pesar de la inyección profiláctica. (Zentralblati fur Chirurg(e, núm. 42, pág. 2319-25, con bibliografía, 15 de Octubre 1938),
Describe las heridas que más frecuentemente adquieren el tétanos (heridas contusas contaminadas con tierra de jardfn, estiércol, con destrucci6n de tejidos e infecci6n de anaerobios). Habla de la posibilidad de existencia de bacilos tetánicos o de esporos en la piel y vestidos. Expone la disminución de
los casos de tétanos en las heridas tratadas por el método de Friedrich.
Expone la técnica que siguen en Heinrich-Lanz-Krakenhaus, donde ven al año 1.500 casos de accidentes hospitalizados o ambulantes y dice: 1.' En lesionados que se les practica un Friedrich cuidadoso, completamente escindida su herida, no inyectan suero. 2.' Lesionados con heridas limpias y superficiales, sea o no escindida su herida, tampoco inyectan suero; y 3.' En heridas sucias,

REVISTA DE LA PRENSA

que por la región lesionada u otras causas no puedan ser completamente escindidas inyectan profilácticamente suero antitetánico.

Describe detalladamente la historia de un caso de tétanos en un hombre

de 28 años de edad, que sufre una herida en ambos pies, con fractura de dedo
Le fué practicada la cura de Friedrich en lo posible y vendaje con Unguentolan e inyectado 2,500 u. n. once horas después del accidente. A los doce

dias, se le presenta el tétanos y muere en doce dias. Como hecho interesante hace resaltar el que se le presentara un shock
anafiláctico al comenzar el tratamiento con suero, es decir, a los doce dias de

haberle inyectado la dosis profiláctica.

MALTOS.

W. W. WALTHER.— Las modificaciones de la sangre después de las operaciones quiríírgicas. (The Lancei., vol. 232, níím. 5914, 2 Junio 1937).
Después de toda intervención quirurgica, la anhidremia es un factor de shock importante que corresponde sieínpre a una pérdida de plasma y descenso de la tasa de sus protefnas, asf como a una gran concentración de los glóbulos rojos de la sangre.
El tratamiento más eficaz es la administración de suero fisiológico, sea por via rectal en gota a gota o seu en caso de urgencia por via endovenosa. La cantidad a inyectar debe ser basada sobre el control de la dosificación de
cloruros en sangre.
La transfusión es a menudo peligrosa si no ha habido una gran hemorragia, porque aumenta la concentración de los glóbulos rojos y favorece el éstasis.
A. H -R.

G. RAsíbN, A. BocAoE, A. BoívíN, P. MERcíFR, R. RícííoN y M. DEFRANcE.— Anatoxinoterapia especifica de las afecciones estafilocócicas. (Presse Medicale, an. 45 n.' 50, 23 Junio 1937).
Por el empleo de ciertos medios de cultivos y de razas apropiadas de estafilococos, los autores han obtenido una toxina y partiendo de ella una anatoxina de doble valor de la conseguida en los primeros ensayos.
Para evitar o reducir las reacciones, han empleado una toxina purificada y concentrada dos a cuatro veces. Esta anatoxina apenas produce reacciones locales ni generales.
Empleada desde Octubre de 1936, los autores han constatado la facilidad y rapidez en la curación de la mayor parte de los enfermos. Ellos publican un
cuadro de 213 casos comprendiendo 176 de forunculosis accidental o crónica
con solamente dos fracasos.
Han controlado el desenvolvimiento de la inmunidad provocada, encontrando una tasa relativamente elevada de esta antitoxina, sobre todo en los sujetos que han recibido la anatoxina purificada y concentrada.

REVISTA DE LA PRENSA

137

Fundándose en la ausencia casi absoluta de reacciones locales y generales y el grado elevado de la inmunidad adquirida, los antores la consideran particularmente indicada en Ins casos de gran reacción por la existencia de un posible estado de alergia.
En cuanto al mecanismo de acci6n los autores recuerdan haber demos-
trado, qne gracias a la inmunidad antit6xica conferida, los conejos ofrecen una resistencia más o menos completa a la inyecci6n por estafilococos virulentos inyectados subcutáneamente La resistencia de los conejos vacunados por la anatoxina es en cierta medida función del grado adquirido de inmunidad
antitóxica.
Como en todos los casos de inmunidad, ésta ofrece su carácter estricta-
mente individual. Puede decirse que no existe una inmunidad absoluta, sino casos en los que el grado de inmunidad y las modalidades de resistencia pueden
variar hasta el infinito.
Entre otros factores coadyuvantes está la fagocitosis, y asi puede darse el caso de organismos que a pesar de tener gran riqueza antitóxica, por fagocitosis deficiente sucumben. En otros, al contrario, con defensas particularmente vigorosas, la curaci6n se consigue a pesar de una débil reacci6n antitóxica en
los mismos.
La diabetes, la uremia, los trastornos endocrinos, etc., pueden favorecer
la infecci6n, y asimismo dificultar la formación de antitoxina.
Como la anatoxina purificada no contiene más substancias que las correspondientes a un verdadero antigeno anatóxico y quizás también, aunque en proporciones minimas, productos bacterianos especificos,con exclusi6n de proteinas no especificas, los resultados de su empleo demuestran la justeza de la tesis de los autores, la cual atribuye a la inmunidad antitóxica especifica debida a la anatoxina, un cierto papel preponderante en la anatoxinoterapia estafiloc6cica, papel que no excluye la intervención de otros factores.
En la práctica la anatoxina se utiliza titulada e» unidades. Los intervalos óptimos entre las inyecciones deben ser de cuatro a cinco dias, aumentando las dosis progresivamente.
Los resultados obtenidos demuestran que la anatoxinoterapia no actúa como medicaci6n de choque, ni como proteinoterapia no especifica, sino que gracias a la inmunidad antitóxica especifica, engendrada por la anatoxina y completada por los medios naturales de defensa, el organismo consigue triunfar
de las manifestaciones tóxicas e infecciosas debidas a los estafilococos.
A. H.-R

CIIABANIER, GANME y LoBQ ONELL. — Simpatectomía lumbo-sacra. (Presse llfédicale, n.' 60, 27 Julio 1938).
En este trabajo los autores se ocupan de las intervenciones en la cadena ganglionar lumbo-sacra, eliminando las simpatectomias periarteriales de Leriche.

f38

RBVISTA DB LA PRENSA

Entre los que realizan aquellas operaciones, diferencian claramente dos
grupos. En uno encierran a los que limftanse a actuar sobre la cadena lumbar
(que son la mayorfa), subdividiéndole en las diversas variantes de secci6n de los ramicomunicantes, gangliectomfas parciales o ablación de la cadena (para Danielópolu, la parte inferior; Leriche, parte media, y Dos Santos, ls parte más superior).
El segundo grupo está constituido por los que siguen la orientación de Rieder, el cual como los trastornos tróficos predominan y principian por ls extremidad distal del miembro, lleva la resección de ia cadena simpática hasta el segundo ganglio sacro, que manda la inervaci6n del pie.
Los autores, ante los hechos y las estadfsticas, se inclinan hacia el
segundo grupo, porque a pesar de la reacci6n bien conocida en el sistema simpático, de la propagaci6n a otros puntos de la cadena, de la acci6n ejercida
sobre uno solo de ella, encuentran también que dicha reacción es muy varia-
ble y pasajera. En la gangliectomfa, ls persistencia de la curaci6n es más
marcada.
En dos de los siete casos, siguen la técnica de Rieder, con incisión lateromediana anterior y reclinar el peritoneo y masa visceral ; en los otros casos han practicado la incisi6n toraco-abdominal de Fey, que permite abordar cómodamente la cadena lumbar y la cara anterior del sacro. Anestesia general o raqufdea, según los casos.
Entre sus observaciones son muy interesantes dos casos El primero se trata de una arteritis juvenil en un individuo de 30 años, no diabético, a quien una intervención a lo Rieder, cur6 casi por completo. La otra es un caso en que mejorado parcialmente y durante breve tiempo por una simpatectomia lumbar, fué completada la intervención por una extirpación de cadena sacra, curando totalmente, tanto que pudo hacer marchas de ocho kilómetros para ir de caza.
De los seis casos d gangrena diabétics, uno con muy mal estado general,
falleci6 a las 36 horas de la intervención.
En los otros, desapareció el dolor, ls clsudicación intermitente, se detuvo ls gangrena, delimitándose bien el surco de eliminación, los miembros adquirieron color natural, su color fué igual o superior al sano y aumentó el indice
oscilométrico.
Los resultados han sido satisfactorios en estas observaciones, persistiendo por ahora, en tiempo que oscila desde 34 hasta 59 meses.
El tiempo nos dirá si estos resultarlos son permanentes, pero de momento
ya es notabilisimo el beneficio obtenido.

ARNAULT TzANGK et ANoRB DRBvFUss. — La morfologia de las plaquetas. (Presse Médicale, num. 78, 1938).
Después de los estudios de Hayem y Arneth, apenas se ha dado impor-. tancia a la estructura de las plaquetas y todo el valor que se ha asignado a

REvíSTA DE LA PRENSA

139

las mismas ha consistido, desde el punto de vista clinico, a efectuar su numeración para determinar la existencia de la trombastenia y explicar de este modo la patogenia de la púrpura.
Hasta ahora se desconoce el oerdadero origen de las plaquetas, pero se supone fundadamente que proceden del sistema retfculo-endotelial, siendo los elementos más j6venes los megatrombocitcs, del tamaño de un hematie; de esta forma madre derivan dos especies de plaquetas: unas, caracterizadas por la concentracióíí de la masa picnótica que se ramifica finamente y se denominan claducitos = estructura ramosa, y otros que se significan por la casi ausencia de granulaciones y en cambio poseen una fina membrana citoplasmatica y
reciben el nombre de himenocitus = estrnctura membranosa.
Las cargas eléctricas de ambos son diferentes, pues en tanto que los cladocitos disponen de cargas débiles, lo que hace que tiendan a unirse con aglutinaci6n, destrucción ínutua y liberación de fermentos, los himenocitos presentan, al contrario, una gran protecci6n mediante su membrana; son más estables, poseen carga eléctrica elevada y escasa tendencia a
aglutinarse.
En el hombre norínal se cuentan de 60 85 por 100 de cladocitos y 15.40
por 100 de himenocitos. En la mujer las cifras son muy variables, según el ciclo menstrual en que se analice: en e! momento de las reglas los himenocitos llegan al 80 por 100 y dlas después bajan hasta el 10 por 100.
La importancia que estas nuevas observaciones encierran es grandisima para la cirugia general y principalmente para el campo de la Giííecologla.
Recordareínos que los elementos de la sangre circulan en la forma
siguiente, tratándose de los capilares, que es lo que nos interesa, desde el punto de vista histo-biol6gico: por el centro caminan los hematfes apilados formaíído una columna; los leucocitos van revistiéndolos por fuera, y entre el conjunto globular y la pared vascular se ve ana capa finisima constituida por plaquetas que forman como una pared circulante.
En el momento en que se rompe un vaso, (qué ocurre? 1.' Efecto del simpático local, el vaso se contrae y tiende a cerrar sn luz:
este es el tiempo parietal. 2.' Las plaquetas son las primeras que salen al exterior, se extienden
por los bordes de la herida y forman una barrera, aunque débil, preparando la coagulaci6n: tiempo enduteliu-trombucitariu.
3.' Irrupción de los fermentos por lisis de las plaquetas y formación
del coágulo. Ahora bien: el diagnóstico para determinar el grado de hemostasia se
basa en los tres signos clásicos: tiempo de sangría, tiempo de coagulación y sigiío del lazo. El tiempo de sangria y el signo del lazo nos dan la exploración de los dos primeros tiempos de la hemorragia, o sean: el tiempo parietal y el tiempo endotelio-trombocitario. El tiempo de coagulación no nos da más que el tercer tiempo; y cualquier déficit cuantitativo o cualitativo de las plaquetas

140

REVISTA DE LA PRENSA

puede darnos un retardo de la coagulaci6n independientemente de la calidad del plasma.
Pero el estudio de las plaquetas nos da con precisión el segundo tiempo
de la hemostasia.
Cuando se trata de las trombopenias, no es que en realidad sean tales, sino más bien se trata de una inversi6n del equilibrio trombocitario, fácilmente explorable mediante tinciones de frotis de sangre. De este modo, comparando esta prueba con las otras clásicas, es como podremos formar un concepto verdadero de los tres tiempos de la hemostasia. Por lo tanto, si el signo del lazo es positivo y por el contrario las plaquetas están intactas, se deducirá que lo que falla es el primer tiempo, el tiempo parietal de la hemostasia. Si el signo del lazo coincide con alteraciones trombocitarias, entonces la positividad hay que atribuirla a las plaquetas, esto es, al segundo tiempo.
Conocidos los tres factores elementales de la hemostasia, se dispone ya
de bases firmes para una clasificaci6n fundamental de los sindromes hemorrá-
gicos: habrá por lo tanto hemorragias parietales hemorragias endotelio-trombocitarias y hemorragias plasmáticas. A las hemorragias parietales pertenecen las mecánicas o traumáticas, las que provocan los angiomas y las llamadas reumatoides. Las hemorragias endotelio-trombocitarias son responsables del
90 por 100 de los casos y por lo tanto son las más importantes En éstas el factor principal es la trombastenia, más que la verdadera
trombopenia, afecci6n hereditaria que pasa por lo general desapercibida y sólo se pone de manifiesto con motivo de operaciones quirúrgicas y en los partos, sin que por lo demás se haya sospechado en los enfermos antecedente alguno hemorrágico. En estos casos sólo el examen de las plaquetas permite descubrir el verdadero origen de la enfermedad y poner remedio al mal.
Estas trombopenias latentes se benefician extraordinariamente con medi. caciones ácidas que modifican en grado sumo la capacidad funcional de los
himenocitos, que son los dominantes en dicha enfermedad. En tales casos se
inyecta suero isotónico, ácido de pH — — 4,5 o bien 300 c. c. de suero carb6nico de Hirsch. Puede también inyectarse por via venosa y cada tres horas, una preparación de ácido fosfórico o de fosfatos diácidos, sin que pase la dosis total de 1 gramo; doce horas después se hace un estudio del equilibrio trombocitario. En cuanto se alcanza este equibrio cesa la hemorragia.
En cuanto a las hemorragias plasmáticas el tratamiento electivo es la
transfusión, que merece el nombre de transfusión hemostática. Vemos por todo lo expuesto la gran importancia que adquiere el estudio
morfológico de las plaquetas.
GASTAMINZA.

D IBLlOOVA Vf A
Sinfonia retaguardista. (Conferencias). — Talleres «Cuesta», Valladolid.
El comandante médico doctor Vallejo Nágera, figura señera de la medicina militar Española, ha recogido bajo este título varias conferencias, en las que como motivo fundamental se tratan los complejos psicológicos que han informado la
conducta de los grupos que más destacada actuación han tenido en el movi-
miento salvador de España. Como dice su título, se trata de varios temas ambientados en diferentes
tiempos, que si unas veces tienen el tiempo heroico de las conferencias pronunciadas ante los alumnos de la Academia de Alféreces provisionales, en otros tienen la gracia alada de un minué dieciochesco y sentimental, por ejemplo, en
las conferencias dedicadas a nuestras damas enfermeras de guerra.
Asombra la fecunda labor del doctor Vallejo Nágera, que en estas horas en que tan abrumadora tarea pesa sobre todos nosotros, sabe compaginar su intensa labor profesional y castrense con una actividad literaria en la que su experta y depurada pluma va desgranando el entusiasmo patriótico que en esta hora única, en que quizá, como dijo Fernández Cuesta en la Concentración Nacional de 18 de Julio en Valladolid, se nos presenta a los españoles por última vez la ocas!ón heroica de salvar a una Patria con la única salvación posible y digna: ¡Hacia arriba! aunque en el empeño debamos de ofrendar la vida sus hijos.
Cirugia de Guerra. (Ediciones y publicaciones del Servicio Nacional de Propaganda).
El capitán médico doctor Gómez Durán, cirujano diplomado del Ejército y Jefe de una Agrupación quirúrgica del Ejército del Centro, ha publicado la primera síntesis de Cirugía de Guerra Española, en la que vierte su experiencia recogida en una actuación destacadisima en los frentes de combate del Ejército Nacional a lo largo de esta Cruzada heroica, tan fecunda en todos sus aspectos, ofreciendo su experiencia sedimentada en una formación científica y profesional de primer orden.
El alto valor del libro del capitán Gómez Durán, no puede sorprendernos a los que hace ya tiempo le conocemos científica y profesionalmente a través de una actuación brillantisima, tanto en su esfera profesional como publicista de una porción de trabajos originales, del más alto valor cientifico, literario y

142

BJBLlO(iRAFfA

didáctico, y circunscribiéndonos a esta época de guerra para citar sus trabajos publicados en Galicia Cllnica y Cormbra Afédica.
Una cualidad esencial puede destacarse en el libro, de inapreciable valor,
en estos momentos en que dándonos cuenta de las virtudes esenciales de la
raza debemos propugnar en todas nuestras actividades una orientación esen-
cialmente españolista, clásica e imperial, y es que G6mez Durán no ha querido recoger, a pesar de su extensa cultura médica, opiniones extranjeras, con lo que hubiera resultado el libro un reflejo extranjerizado de lo que ya sabemos, sino que con honda emoción humana y española ha estudiado sus heridos robando horas al descanso, para a través de su temperamento excelso declinico y de cirujano, regalarnos con el fruto de su trabajo y marcar las directrices que más beneficio pueden prestar a nuestros heridos.
El primer tomo de esta obra que acaba de publicarse trata de la cirugia cavitaria, y los tres grandes capitulos en que divide el libro, heridas de cráneo, heridas de tórax y heridas de vientre, escritos con una galanura y en una
prosa clásica y correcta, encierran un caudal tal de enseñanza, que nosotros le
auguramos el más completo éxito de público y de prensa, estando seguros de que sus páginas han de ser no sólo leidas, sino intensamente meditadas por todos aquellos estudiosos que dediquen sus actividades a la cirugia, lo mismo civil que castrense, y que desde luego nadie podrá pretender ostentar el alto titulo de cirujano militar si no ha leido y meditado sobre la Cirugia de Guerra
del doctor G6mez Durán.
Al leer sus capitulos hemos recordado momentos álgidos de nuestra campaña; algunos párrafos nos recuerdan conversaciones de Talavera de Toledo, otros de Valmojado, en otros sentimos el heroico alentar del hospital de campaña de Ia Ciudad Universitaria, en la cual el equipo quirúrgico de G6mez Durán conquist6 la más alta recompensa, la Cruz Laureada de San Fernando
colectiva.
Nos sentimos orgullosos en nuestra condición de Españoles, de Militares y de Médicos, en contar entre nosotros a la personalidad de G6mez Durán, a quien profesamos fraternal afecto desde nuestros ya lejanos tiempos de
Tenientes Médicos en nuestras colonias.
El libro, esmeradamente impreso y con profusión de grabados (muchos de ellos a varias tintas) originales del autor, creemos formará muy pronto parte
indiscutible de toda biblioteca médica.

En la Ciudad de Toledo se ha celebrado un cursillo de Puericultura, que ha terminado el dia 19 del presente mes, habiendo desarrollado interesantes conferencias los doctores Enriquez de Salamanca, Suñer, Grau y Garriga,
entre otros.
Se ha reunido en Paris la 20 Reunión Anual de la Sociedad Francesa de
Ortopedia y Traumatologia.
También se ha reunido en Parta, los dias 17 a 22 de Octubre, el Congreso Anual de la Asociación Francesa de Cirugia.
En Holanda se ha celebrado en el mes de Septiembre el Segundo Centenario de la muerte de Boerhave, durante el cual se han celebrado conferencias en honor de la memoria del ilustre Maestro, visitándose el Hospital en que ejerció.
Se ha celebrado en Riojaneiro el primer Congreso de Cirugia Brasileña, bajo la presidencia del Profesor Alfredo Monteiro.
Ha fallecido en los Estados Unidos el Profesor John Lincoln Porter, ilustre Profesor de Ortopedia en el Hospital de Chicago y fundador de la Sociedad de Ortopedia Clinica.
Los recientes acontecimientos internacionales, que tanta importancia y trascendencia futura han de tener, han movido a los Médicos ingleses a

144

NOTICIAS

prepararse para una futura guerra, bajo los auspicios de la Sociedad Médica Británica, estableciéndose un fichero de Médicos por especialidades y por
distritos y nombrándose comisiones que en caso de movilización cuiden
especialmente de atender a la población civil y evitar los casos de competencia profesional ilfcita que pudieran sufrir los compañeros movilizados.

El ejemplo del Equipo Quiríírgico C. 1, ha tenido filántropos continuadores, que nos han enviado donativos para la REvlsTA; en prueba de gratitud y para conocimiento de los interesados, nos permitimos publicar sus nombres:
Doctor don Carlos Gonaálee Bueno, Jefe del Equipo Quiríírgico C. 52,
250 pesetas.
Equipo Quiríírgico C. 2 del Ejército del Centro, 100 pesetas.
Teniente Médico don Federico Alba Quesada, 25 pesetas. A todos, muchas gracias.

Como habrán apreciado nuestros lectores y anutlciantes, el presente número de Ia REvlsTA EsPAÑQLA DE MEDIOINA Y CIRUGtA DE GUERRA, se
publica con un aumento de diez y seis páginas sobre el primer níímero. Expresamos de esta manera nuestro deseo de corresponder al favorable
éxito conseguido con la aparición de nuestra REvísTA.

Talleres Típeírráíices "cuesta", Mecías plcavea, se.— vanadend.

INNOVA C I ONES
DE ELECTRICIDAD MÉDICA
Electropán:
Terapia por corriente ondulatoria (Galvanizaci6n,
Pulsador:
Terapia por corriente farkdtca ondulatoria, c graduable entre 5 y 100 interrupciones p. seg.; ritm
de la ondulaci6n caracterizados por su altera progresiva.
Ambos aparatos coadyuvan poderosamente miento de parálisis traumáticas, atrofias mu
efecto de heridas de bala y por ia inactividad
a enyesamieutos.
Lámpara de Cadmio:
bradtactones de luz ultravioleta, con generado cuencia, adaptable a nuestros aparatos para tera ultracorta: ULTRATHERM y RADIOTHERM
Asombrosa actuación en el tratamiento de he efecto bactericida cicatrizante.
DB DIAGNósTICO ROENTGEN
LINTERNA ROENTGEN AMBULANCIA LIGERA DE RAYOS ROENTGEN
CÁMARA ROENTGEN APARATOS ROENTGEN PARA TÉCNICA ESTANDARDIZADA
Extensos folletos explicativos a disposición de los interesados
SIENENS
IGER VEIFA,
Casa Central: M A D R I D
Sucursal: SEVlLLA, Castelar, 11

C RISTALERÍA

MURANO, S. A.

Corso Porta NLlova, 34, MILANO

FABRICAS SN MURANO
Y TREVIGLIO

Representante en ESPAAA:
C. DE FILIPPO
Calle Martin Villa, 7, SEVILLA

Vidrios cientfficos para laboratorios
Tubo de Vidrio Neutro MURANO TENAX
Marca dos rayas longitudinales azul A M P O L L A S para solucIones inyectables A M P OLLAS PARA SUERO FISIOLÓGICO
Tubos de vidrio para niveles y toda clase de tubos
necesarios para la industria quimica y farmaceutica

STRUMENTOS DE CIRLIGfA DE CALIDAD
Modelos de estudio para Anatomla médica y Veterinaria
José Labnnda Capillas
ALCAZAI2 DE TOLEDO, I4 acc. TELépowo 1765.— LRAlV
Instrumentos y Aparatos modernos para
Ol'TALMOLOGIA
OTO-PINO- LARINGE
GINECOLOGfA CIPUGfA óSea ANATOMfA Cl ASTICA Y OSTEOLOGf
MOTORES PAPA TPEPANACIONES CAUCHO MEDICAL ESTEPILIZADORES
L

A D V F PTV NC IAS
Los artículos que publicamos, son rigurosa-
mente inéditos, si no indicamos lo contrario.
Los extractos de Prensa, sesiones Cíínicas v Culturales, etc., son hechos exclusivamente Para REvlsTA EsPANGI.A DE MEDIcINA Y CIRUGíA DE GUERRA, siendo cuídadosamente seleccionados por la Redacción. La Dirección no es
responsable de los articulos que aparezcan
firmados.
No se devuelven los originales ni se mantiene correspondencia acerca de los no
solicitados.
Por inexcusable precepto legal, todos los trabajos han de ser firmados; se respetará el anónimo o se publicarán con seudónimo aquellos trabajos cuyo autor así lo desee,

PRECIOS DE SUSCBIPCION

Un ano. Semestre

25 ptas.
'í5

PíDANSE NÚMERos DE IIUEsTRA A EsTA REvlsTA

EDITADA POR IA
INSPECCIÓN GENERAL DE SANIDAD MILITAR DEL CUARTEL GENERAL DF. S E. FL GENERALÍSIMO

