﻿La Redacción recuerda que sólo se harán juicios bibliográficos de aquellos libros cuyos Autores o Editores nos remitan dos ejemplares; cuando recibamos uno solamente se dará cuenta en la
Sección de libros recibidos.
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Siendo insuficientes para cubrir la plantilla de personal de la escala activa de Sanidad Militar, las doscientas plazas de la primera convocatoria anunciada por orden de 15 de Septiembre de 1930 (B. O. ndm. 267), he
resuelto:
1.' Se anuncia una segunda convocatoria para cubrir ciento noventa plazas de tenientes médicos de la escala activa del Ejército, que serán cubiertas por oficiales médicos, provisionales, asimilados, de complelnento y oficiales de esta ultima escala y provisionales de cualquier Arma o Cuerpo, siempre que sean licenciados en Medicina y Cirugia, hayan pertenecido al Ejército Nacional durante la ííltima guerra y no tengan edad superior a treinta
y cinco años.
2. Se considerarán aspirantes a esta convocatoria, los que hayan solicitado ser admitidos en la primera, estando ya clasificados y los que lo soliciten con arreglo a lo que en esta orden se establece. El plazo de admisi6n de instancias terminará treinta dias después de la publicaci6n de esta orden y

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serhn cursadas con arreglo a lo que determina el articulo segundo de la orden de 15 de Septiembre (B. O. níím 267) y 6rdenes de 9 y 28 de Agosto de 1939 (B. O. ndms. 225 y 246).
3.' Son de aplicacién para esta convocatoria los articulos tercero, cuarto, quinto, sexto, séptimo, noveno, décimo, undécimo y duodécimo de la orden de 15 de Septiembre (B. O. núm. 267).
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4.' Los admitidos a esta segunda convocatoria formarán con los de la primera una sola promoci6n, colocándose unos y otros dentro de ella, una vez terminados los estudios, con la puntuaci6n final obtenida.
5.' La fecha en que deberán presentarse en la Academia de Sanidad Militar para realizar el curso se determinará oportunamente.— Madrid 31 de
Mayo de 1940.— VARELA. (Del D. O. ndm. 128, de 9 de Junio actual).

Sociedad Espahola de Higiene
Consideraciones higiénico.ciinicas de una peregrinación a pie
PONENTE: DOCTOR YACrüE
Conclusiones aprobadas por esta Sociedad en la sesi6n del dia 4 de Junio de 1940.
Una peregrinaci6n a pie de 322 kil6metros en 12 días seguida por 170 personas ha permitido observar algunos datos higiénicos que se prestan a las siguientes consideraciones higiénicas:
l.' Antes de emprender marchas largas y reiteradas es conveniente someterse a reconocimiento médico y seguir al consejo facultativo que del
mismo dimane.

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2.' Parece el calzado más higienico para tales marchas la sandalia,
bastante abierta, con tac6n de goma; en su defecto, el más cómodo, usado y habitual, y siempre sin tac6n excesivo ni delgado.
3.' No debe abusarse de baños de pies, medicinales o no; las fricciones de éstos con alcohol, ni perjudican, ni benefician, Los baños generales se reducirán al mínimo; las duchas o abluciones locales, pueden beneficiar.
4.' Interesa dominar la sed y la glotoneria hasta sus justos limites. Regularizar las comidas sanas y sustituir el agua por frutas de zumo, asimismo
de considerable beneficio sobre la función urinaria.
5 ' Precisa regularidad en la marcha y reducción de las paradas al mínimo, por sus ventajas para los órganos respiratorios y circulatorios.
G.' Para prevenir las alteraciones de la piel, interesa su engrasado. 7.' Quedó evidenciado de modo incontrovertible el alto valor insuperable de los factores morales sobre los materiales; y 8.' Es aconsejable que en toda peregrinaci6n a pie algo numerosa
concurra un médico como asesor de la misma.
Necrología
Ha fallecido en París el profesor Weinberg, del Instituto Pasteur, que recientemente perdi6 al profesor Besredka. Nígueí Weinberg era ruso de
nacimiento, pero toda su actividad se habla desarrollado en Francia; conocido sobre todo por la reacci6n que lleva su nombre, fueron mucho más importantes sus trabajos sobre anaerobios y gangrena gaseosa en la guerra de 1914-18. Había representado en el exterior a Francia muchas veces y visitando nuestra Patria, donde qued6 un ejemplar recuerdo de sus dotes de trabajo y de
investigador serio y disciplinado.
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Von allen eingesandten Werken werden zwei Ankündigungen in unserer Monatschrift veroeffentlicht. Bei Erhalt von zwei Exemplaren bringen wir cine Besprechung, jedoch auch, mit nur ein Exemplar, wenn das Werk von groesserer Bedeutung ist.
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review. If the book hss a specisl interest or if we receive two copies of it, we will publish s critical studv of the ssme.
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Revisja Española de Medicina

y Cirugía de Guerra

A$io lll

JUNlo 1940

NúM. 22

cENTRo DE REcUPERAcIÓN DE GUERRA DE sAN sEBAsTIAN
LA MERALGIA PARESTÉSICA
COMO COMPLICACIÓN DE HERIDA DE GUERRA
por MANLIEL DE CÁRDENAS
Ccpiláo Médico. jefe del Servicio de Clrujffc Ortopédlcá
Entre el gran número de los asistidos en este Centro con
lesiones consecutivas a diversas heridas por arma de fuego, voy a exponer tres (1) casos de sindrome evidente de meralgia parestésica o neuralgia del fémoro-cutáneo, que por responder a tipos clínicos diferentes dentro de esta entidad nosológica, y por ser consecutivos a lesiones de distinta índole que las meralgias que habitualmente se
observan en la clinica, creo sumamente interesantes.
1.' Obseroacidn,— C. A. L. Diez meses antes de su ingreso, sufri6 herida en sedal en regi6n ántero-externa del muslo derecho. De dicha herida cur6 sin complicaciones, pero pasado un mes de su reincorporaci6n a filas, comienza a sentir diversas parestesias consistentes principalmente en sensaciones de que. maz6n y hormigueo a lo largo de la cara externa del muslo herido. La intensidad de estas molestias va aumentando, complicándose con fuertes dolores, que llegan al final a constituir casi el único síntoma, y que son objeto de muchas variaciones sintomáticas dependientes de la temperatura, la humedad, y principal ~ mente la marcha; generalmente en el reposo se encuentra perfectamente bien, apareciendo al comenzar a andar, primeramente una vaga molestia, que, si la marcha continíía, I!ega a hacerse imposible, por la violencia extraordinaria del dolor que produce; pero, cosa curiosa, basta una detenci6n de pocos momentos para que el dolor desaparezca por completo, pudiendo entonces el paciente reanudar la marcha, hasta que de nuevo aparece el dolor, pero no de repente, sino poco a poco, comenzando primero por molestia, como en la primera fase antes de la parada.
(1) El Autor acompaña otras dos historias cjíuicas, igualmente interesantes, que por necesidades de espacio uos vemos obligados a suprimir.—(N. de la R.),

MANUEL DE CARDENAS
El paciente no recuerda haber padecido ninguna enfermedad, y durante la dolencia no ha tenido fiebre ni ninguna otra complicación. Su sueño es normal, no padece cefaleas, y su sistema nervioso parece perfectamente equilibrado.
Se aprecian cicatrices puntiformes en la cara ántero-externa del muslo, no adheridas a planos profundos. No se aprecia, radiográficamente, ninguna lesión ni en la cadera ni en el fémur. Tampoco muestra la radiografia persistencia de cuerpo extraño por dentro de las cicatrices. No se encuentran puntos dolorosos de ciático, ni signos de Lasegue o Bragard, pero si dolor muy manifiesto, irradiado a la cara ántero-externa del muslo, a la compresión del
fémoro cutáneo en ia escotadura innominada inmediatamente por dentro de la
espina ilíaca ántero-superior. Todos los reflejos tendinosos son normales. Se le somete a tratamiento de antineuráigicos y diatermia de onda corta. Como no se obtiene mejoría se le practican intiltraciones anestésicas en
el tronco nervioso, cuyo resultado es de poca duración. En vista de ello se hace una neurotomía del íémoro cutáneo en la escotadura innominada, con lo que la curación es completa, siendo dado de alta a los pocos días.
La neuralgia de Bernhardt, o meralgia parestésica (de prtpoc
muslo, á)yo> dolor, napx trastorno o vicio, y ámijrta~c sensibilidad),
fué descrita por Poth en 1895, como neuralgia de las ramas de
distribución femoral del fémoro-cutáneo.
Se caracteriza en su forma típica por molestias de tipo mal definido a lo largo de la cara externa del muslo, en los que domina más el elemento parestésico (hormigueos, centelleos, escozor, etc.), que el elemento álgico. Suele aparecer el cuadro únicamente con la
marcha, para desaparecer por completo en el reposo. Muy típico de esta lesión es también el ir acompañada de crisis de claudicación
intermitente, enteramente semejantes, como indica Louis Pamond, a las otras claudicaciones intermitentes clásicas, es decir, a la claudi-
cación intermitente arterial de Charcot, y a la claudicación intermi-
tente medular de Déjerine y Sottas. La enfermedad suele aparecer generalmente en la edad adulta;
más frecuentemente en mujeres, coincidiendo o después de la menopausia. Se la suele achacar al frío, humedad, crisis afectivas, trastornos endocrinos, reumatismo, etc. Es indudable su mayor
frecuencia en individuos de temperamento neuro-artrítico, asi como
en diabéticos, hipertensos y sifiiiticos. También es corriente la coincidencia con las enfermedades litiógenas.
Todo ello hace pensar, que la meralgia parestésica, es una enfermedad que se presenta sobre sujetos afectos de temperamenfo neuro-arfrifiao, y que constituye una neuralgia esencial, cuya causa
fundamental se desconoce.

LA MERALGIA PARESTSSICA COMO COMPLICACIÓN, ETC.

387

El diagnóstico de esta afección no es tan fácil como pudiera pensarse a primera vista. En primer lugar, su poca frecuencia hace
que de ordinario no se piense en ella; por otra parte, son múltiples las afecciones con que se puede confundir. Entre los sindromes
neurálgicos del miembro inferior, se distinguirá de la ciática por la constancia en ésta de dolores a lo largo de Ia cara posterior de hueco popliteo y pantorrilla y por los signos de Lasegue y Bragard; con la neuralgia del obturador es más difícil la confusión, ya que su territorio de inervación corresponde principalmente a la cara interna del muslo; además, esta afección, no se presenta, salvo raras excepciones, más que en los tumores intrapelvianos, de sintomatologia
inconfundible, y en la hernia obturatriz, en la que el saco herniario comprime al paquete vásculo-nervioso obturador en el conducto
subpubiano, dando origen al llamado signo doloroso de Pomberg, o neuralgia de la cara interna del muslo. En vista de ello, no debe nunca olvidarse, en presencia de cualquier neuralgia del muslo,
reconocer cuidadosamente los orificios herniarios crural, obturador e
isquiático. Las afecciones osteoarticulares de la cadera, pelvis y fémur son
fáciles de distinguir, tanto por la exploración de la movilidad, como por el estudio radiográfico.
Multitud de lesiones medulares o raquideas pueden dar lugar a
dolores semejantes, pero suelen acompañarse de síntomas de compresión medular, consistentes en parestesias en otros territorios y alteraciones de los reflejos. Por último, en cuanto a la claudicación
intermitente, como signo caracteristico en la meralgia parestésica, es preciso, como indiqué más arriba, evitar la confusión con la claudica-
ción intermitente arterial y con la medular.
En la claudicación intermitente arterial, consecutiva a defecto
de Ia circulación periférica por lesión degenerativa arterial acompaííados de espasmo reflejo, los dolores asientan de ordinario en la cara posterior de la pantorrilla y se acompañan generalmente de acroalgias, palidez y cianosis. Casi siempre se comprueba la ausencia
de latido arterial en la poplitea, la tibial posterior y la pedia, y el
Pachón demuestra una manifiesta disminución de la oscilación arterial
en el miembro enfermo. Quedan además para este diagnóstico toda la serie de pruebas conocidas para el estudio de las alteraciones vásculo-simpáticas de la circulación periférica.
La claudicación intermitente medular, suele aparecer como manifestación de trastornos circulatorios a nivel de los centros

MANUEL DE CÁRDENAS
medulares motores de los miembros inferiores; en ella, los dolores
no aparecen poco a poco hasta hacerse irresistibles como ocurre en
la meralgia parestésica, sino que lo hacen de repente en forma de ramalazos de tipo de calambre, pero sobre todo se acompaña de sintomas de puro origen medular como parestesias bilaterales, exaltación de los refleíos, Babinsky positivo, trastornos esfinterianos y trastornos genitales.
Como tratamiento se ha propuesto y empleado toda la gama de procedimientos antineurálgicos conocida. Desde el punto de vista etiológico, y según los casos, se ha propuesto la dieta hipopurinica, la abstinencia de alcohol y café, el régimen antidiabético, la terapéutica antisifilitica, la hormonoterapia ovárica, etc. Como medica-
ción sintomática se emplean los analgésicos, el aire caliente, la crenoterapia, la diatermia, las inyecciones subcutáneas de aire, las inflltraciones anestésicas, etc.
Por último, en los casos de fracaso de estas medicaciones está
indicada la sección del nervio fémoro-cutáneo en la escotadura
innominada, en el momento en que de subaponeurótico pasa a ser subcutáneo. Fsta sencilla operación, que desde luego se hace con
anestesia local y con una incisión de dos o tres centimetros, conduce
siempre a la curación, y no va seguida de ningún trastorno, ya que el
fémoro-cutáneo es un músculo exclusivamente motor y que al parecer,
los nervios vecinos suplen perfectamente bien sus funciones tróflcas.
No puede dudarse de que los tres casos clínicos expuestos
coinciden sintomatológica y evolutivamente con la meraígia parestésica, cuya descripción ha sido tomada principalmente de Poth y de Louis Pamond (1).
Ahora bien, asi como en la descripción clásica se llega a la
conclusión de que se trata de una afección esencial que asienta sobre
pacientes de temperamento neuroarfrílico, en los casos estudiados se trata de meralgias parestésicas de origen traumático y precisamente asentando en heridos de guerra. Psto podria llevar como de la mano a crear para la meralgia parestésica una nueva variedad que pudiera llamarse sin más, meralgia parestésica fraumáfica; pero si bien esto en un principio es así, es preciso tener en cuenta que las
(t) Louls Ramood. «Douleurs de Cuise», La Presse Nédicnle, pág. 675,
30 Abril í938,

LA MERALGIA PARESTESICA CONO CONPLICACIÓN, ETC.

389

tres meralgias de guerra estudiadas son diferentes entre sí, ya que la primera y tercera de un lado, y la segunda de otro, son fundamentalmente diferentes en cuanto a su patogenia.
Efectivamente, es indudable que el primer caso responde a una lesión cicatricial pura del nervio, de tipo neuromaloso, y el tercer caso, a un neuroma de amputación perfectamente comprobado. Ambos casos, afectan a individuos sin antecedente neuropático alguno, y su cuadro clínico no coincide con manifestaciones patológicas de ninguna otra índole. Se discute mucho todavía la esencia anatómica y patogénica de los neuromas dolorosos, pero, haciendo abstráccíón de los diversos modos de pensar, hay un hecho cierto, y es que un neuroma doloroso, puede asentar en un amputado cuya constitución y cuya salud sean perfectamente normales. En todos estos casos, los dolores neuromatosos responden en sus manifestaciones a una sintomatologia periférica pura, es decir, reproducen el
cuadro de irritación del nervio con sensaciones dolorosas auténticas
que asientan bastante exactamente sobre la zona de distribución del
nervio, y siempre acompañadas de alucinación miembro persistente. Su substractum anatómico radica en la compresión de las terminaciones del munón nervioso aprisionadas en las neoformaciones conjuntivas y gliomaIosas. No quiere decir esto que en su patogenia
no intervenga la irritación de los hletes sensitivos simpáticos peri e intraneurales, pero por asentar en un sistema neurovegetativo sano, sus manifestaciones son de tipo periférico puro. Estas neuralgias
neuromatosas, no suelen ceder a las operaciones sobre el simpático,
pero desaparecen inmediatamente de la extirpación quiríírgica del neuroma, aunque más tarde puedan reaparecer si éste se reproduce.
El segundo caso, corresponde a un tipo clínico completamente diferente; asienta en un individuo de constitución neuropática evidente, que padece una causalgia violentisima en el muñón del miembro superior, y que tiene insomnios, cefaleas, y fases de excitabilidad y depresión. Además su neuralgia no queda localizada en el
nervio, sino que desborda su distribución anatómica; la intensidad del dolor es desproporcionada a los estímulos que lo provocan, desproporción que en algunos casos llega a la completa inversión de la respuesta, es decir, a lo mejor, el simple roce de las ropas con la piel despierta molestias intensas, mientras que presiones de cierta
importancia o algunas percusiones pasan por completo desapercibidas; por otra parte, mientras que en los otros dos pacientes, la neuralgia se reducía a una sensación dolorosa pura, en este otro

MANUEL DE CÁRDENAS
ianta intensidad tiene el dolor como las demás sensaciones desa-
gradabies, es decir, los hormigueos, calambres, escozor, etc., y acusa siempre muy marcada esa sensación imposible de definir, que podría llamarse desplacer local agudo, y que nos describen siempre los operados con el método de la anestesia intraarterial de Goyanes, percibida en los primeros instantes de la introducción del anestésico dentro del sistema arterial. Estamos, pues, en este caso, no en presencia de un neuroma doloroso, sino ante una causalgia de muslo asentando principalmente en el territorio del fémoro-cutáneo.
Si se afirmó antes que un neuroma doloroso puede asentar en un amputado cuya consfifución y cuya salud sean complefamenfe normales, puede afirmarse también, que una causalgia no pueda presentarse nunca más riue en sujefos afecfos de una consfifución neuropática o con un sisfema neurovegefafivo desequilibrado.
Leriche clasifica las formas clínicas de los neuromas de ampu-
tación en tres grupos. Primero, neuromas de ampufacion con fenómenos dolorosos puros y de distribución fija sobre el territorio nervioso, cuyo origen radica en la irritación de las fibras nerviosas seccionadas. Segundo, neuromas dolorosos acompañados de frasfornos fróhcos, en cuya patogenia intervendrían principalmente las alteraciones simpáticas por irritación ganglionar a expensas de estímulos partidos del neuroma. Y tercero, la gran neuralgia de los muñones, con dolor intenso y mííltiples sensaciones desagradables,
cuya topografia rebasa con mucho la del nervio doloroso principal,
y en cuya patogenia cree ver además de las alteraciones periféricas y simpáticas descritas, lesiones medulares y de las raíces posteriores que han sido comprobadas por él en el curso de cordotomías y radicotomias posteriores y que consisten principalmente en altera-
ciones vasculares.
En esta concepción, Leriche se apoya en hechos anatomopatológicos y sintomáticos, pero no cita el factor predisponenfe, que indudablemente es el más importante. Es indudable, que la constitución somática, el equilibrio hormonal, y las alteraciones quimicas tisulares tienen un gran papel en los fenómenos patológicos simpáticos de toda indole. Prueba de ello son los experimentos de Von Oaza y Brand, sobre las modificaciones en la percepción del dolor que producen las variaciones locales del Ph. en el sentido de una
atenuación de las sensaciones dolorosas cuando las terminaciones
sensitivas son rodeadas de un ambiente alcalino o se ponen bajo la acción de determinados iones, K y Na en particular. Otro hecho

LA MERALGIA PARESTESICA COMO COMPLICACIÓN, ETC.

39l

indudable, es que los heridos de guerra con lesiones graves en el sistema circulatorio de un miembro, con cianosis y anoxemia local, no presentan nunca lesiones neurálgicas puras, sino manifestaciones típicamente causálgicas, con todo el cortejo de sintomas molestos del más intenso contenido afectivo, y esto auii cuando a veces la operación o la autopsia demuestran la ausencia de lesiones en los nervios, los ganglios o los centros. No saberno, pues, si será un
círculo vicioso, pero no parece aventurado afirmar que el síndrome
causálgico sea en este caso determinado por trasmisión a los centros simpáticos y medulares del estímulo que representa para las terminaciones nerviosas y simpáticas al estar bañadas por unos jugos tisulares de composición química arnomal.
Por otra parte, cuando se practican gangliectomias por trastornos causálgicos, rara vez se observan alteraciones patológicas a nivel de los ganglios simpaticos. No hay duda, pues, de que no son las lesiones nerviosas, sino las alteraciones tisulares las responsables
de las causalgias. Estos hechos desde luego, no están en .contraposición con los
resultados beneficiosos de las ganglíectomías, toda vez que se sigue admitiendo la hipótesis de Dart y j oerster, para los que habria dos sistemas sensitivos diferentes; uno para la recepción afectiva a través del sistema neurovegetativo y que trasmitiría las sensaciones abstractas de placer y desplacer, y otro para la recepción epicrítica y perceptiva para las sensaciones puras de escaso contenido afectivo y que utilizaria como conductor el sistema cerebro-espinal.
En resumen, la clínica demuestra la existencia de dos tipos de lesiones periféricas dolorosas por lesiones nerviosas traumáticas; una, la neuralgia pura de los munones que depende de una cicafriz o compresión en un nervio periférico, y otra, la causalgia con sus mú lfi pies manifestaciones, que depende exclusi vamenfe de una predisposición neuropática general o local y en la que la lesión nerviosa, que incluso puede faltar, sólo juega un papel
desencadenanfe.
En conclusión: para el caso estudiado de las meralgias paresfésicas, se puede adoptar la siguiente c)asíficacíón, que corresponde a tres entidades clinicas diferentes: Meralgia paresfésica médica, meralgia paresfésica neuromatosa y meralgia paresfésica causálgica.
En las tres creo formalmente indicada Ia neurotomia en la esco-
tadura innominada del nervio fémoro-cutáneo, en lugar de perder el tiempo con tratamientos paliativos, de dudosa eficacia.

HERIDA DE BALA EN VETO DE SEIS MESES

(CIIIIIOSIDADES DE LA CASUÍSTICA DE llEltlDAS DE VIENTPE POR AutvlA DE FllEGO)
por el Doctor ABILIO O. BARÓN
Jefe del Servicio de Dit,nativo de la Casa de Salud Vnldecilln isnntander)

Mujer de 22 años, con em barazo de seis meses, que media hora antes del ingreso ha recibido un tiro de pistola del calibre 7,65,
después de haber
atravesado el pro-
yectil la mano de su
marido.

Dolor espontáneo de vientre, muy intenso; no vómitos.

Orificio de entrada

situado en el mismo

ombligo, por el que

emerge un colgajo de epiplón; no existe
orificio d e salida.

Matriz del tamaño

correspondiente al embarazo. No hay
contractura de de-

fensa; dolor provo-

cado, generalizado
a todo el vientre y
muy acentuado; macidez hepática conservada; tacto rectal

negativo e indoloro;

Fto. l.

100 pulsaciones y

ñ6',6 de tempera-

tura. A radioscopia no se ve pneumo-peritoneo; el proyectil está

alojado en pelvis menor a Ia izquierda de la linea media.

HERIDA DE BALA EN RETO DE SEIS MESES
Practiqué una laparotomia para-rectal derecha, encontrando abundante líquido sanguinolento en cavidad abdominal, una pareja de perforaciones grandes en parte media del intestino delgado que se suturan en dos planos y un orificio en la parte izquierda de la cíípula uterina, por el que sale un líquido sanguinolento. Mí compañero el Profesor Llsandizaga, hace a continuación una histerectomia subtotal con cierre de la pared del abdomen en tres planos.
Se obtiene una radiografía de la pieza (fíg. 1). Abierta ésta se ve que el feto. colocado en posición de nalgas, tiene un orificio de entrada en parietal izquierdo y otro de salida a través del maxilar
inferior derecho y que la bala ha vuelto a penetrar al nivel del tercio
anterior de la sexta costilla derecha para terminar su recorrido,
quedando alojada en el higado y a poca distancia de la piel.
Eí curso post-operatorio de la madre fué muy accidentado: al
día siguiente de la intervención tuvo una bronquitis aguda seguida de bronconeumonía; a los 10 días, sin infección local, se produjo un
estallido de la herida operatoria que volvi a coser con anestesia
local en tres planos; más tarde el proceso pulmonar.evolucionó, formándose un absceso, del que falleció la enferma a los 25 dias de
la intervención.
Serán colaboradores:
Todos los Médicos españoles gue en esta hora suprema de intenso sacrificio por la Patria, sientan la responsalnlidad de la revaloriaación

FORMA EPILÉPTICA DE LA APENDICITIS CRÓNICA "'
por el Doctor ViCENTE OONZALEZ CALVO
Ptofesor de Patotogfa General en Ia Facultad de Medicina de Valladolid. Ex-Capitán Médico honorario del Hospital del Generalisimo
A nadie se oculta el interés clínico excepcional que reviste el conocimiento de la denominada apendicitis crónica primitiva.
Su estudio inquieta al anatomo-palólogo, que ha de precisar las lesiones histopatológicas que fundamenten una determinada proyección clínica; al cirujano en el momento de decidir la apendicectomía que pudiera plantearse ante un tenaz cuadro doloroso del sector derecho del vientre, y al fin importa mucho al internista, dado lo complejo y proteiforme de la apendicitis crónica, que a una segura clínica exige acoplar detailes complementarios, de laboratorio y rayos X, muy interesantes, si queremos situarnos al margen de lamentables errores de diagnóstico.
Los criterios más dispares han sido sustentados respecto a la existencia real de la apendicitis crónica primitiva, para diferenciarla
de la forma recurrente o recidivante, cuya perspecliva diagnóstica se
nos ofrece más clara. Sin duda, puede anticiparse, se ha utilizado abusivamente el mencionado diagnóstico, de base clínica muy falaz: la' comprobación de un estreííimiento, coascendente unas veces o el
constatar otras selectivamente doloroso el Mac-Burney, o el recoger, aisladamente, fenómenos locales o generales nada precisos, bastaría
para referirlos irreflexivamente a un estado inflamatorio crónico del
apéndice; a tal punto se exageró el concepto, que íoaure llegó a decir: «ta apendicitis crónica es de tal extremada frecuencia que se puede afirmar todos la padecemos».
En contraposición a esta tesis, asevera Boas, en la Reunión de
la Sociedad Alemana para el progreso de las Enfermedades del
Metabolismo y del Aparato digestivo, celebrada en Viena en t926,
(l) Comnnicacidn presentada en la Real Academia de Medicina y Cirngia de
Valladolid el dia 20 de Abril de t940.

FORMA EPILÉPTICA DE LA APENDICITIS CRÓNICA

395

que la apendicitis crónica carece de rasgos propios, ofreciendo sintomas que son en un todo expresión del afecto tiflítíco.
No debemos extraviamos con criterios extremos y aceptar desde
luego la apendicitis crónica; mas no enjuiciada con el calificativo «d'eniblée», con que la consideran algunos auto~es franceses, sino siempre subsiguiente a proceso agudo, en el cual el dolor de emplaza-
miento e irradiaciones caracIerísticos, náuseas y vómitos, estreííímíento
y fiebre, más la sensibilidad en zona apendicular y al fin la leucocitosis y polinucleosis se desenvuelven tan subrepticiamente, que no suscitan la atención del enfermo ni personas que le rodean; si, por el contrario, estos sintomas tienen una exteriorización ruidosa, con duración ya de horas o de varios dias, su reproducción posible conduce fatalmente a la apendicitis crónica recidivante, siempre secundaria.
En uno y otro caso, la sucesión de síntomas sería la misma; la diferencia estribaria en la intensidad de los mismos: silenciosa en la
forma primitiva y con proyección bien significada en la secundaria. Así, pues, ni aun en los casos de ausencia absoluta de datos que,
retrospectivamente, permitiesen afirmar el «afecto agudo» estamos autorizados para negarlo, como tampoco podemos desechar de plano, la intervención del reumatismo articular agudo o de la corea,
en el determinismo de ciertas lesiones orico-valvulares, que silen-
ciaron todo antecedente a este aspecto.
Constituida Ia apendicitis crónica, enjuiciarla clínicamente es tarea relativamente fácil si concurre el conjunto sintomatológico que la caracteriza habitualmente: dolores en fosa ilíaca derecha, alrededor
de ombligo o en epigastrio, con irradiaciones muy distintas, adoptando una cierta relación con la ingestión de alimentos unas veces y otras, exacerbándose al esfuerzo (marcha, paseos de coche, bicicleta, descenso de escaleras, etc.); vómitos de las características más arbitrarias o las náuseas que pudiera reemplazarlas; digestiones
lentas con sensación de peso muy inmediata a las comidas y eructos
fáciles, que evocan una dispepsia hipopéptica o por el contrario los dolores tardíos que semejan a los propios del ulcus, tributarios de un síndroine hiperclorhidrico quizás asociado a un espasmo de piloro; la diarrea o más bien estreííímíento o períodos en que alternan estos
disturbios intestinales.
En el aspecto general, con el color terroso caracteristico, el cansancio, poca aptitud para el trabajo, febrícula, pérdida de peso, etc.
Empero la sintomatologia intestinal, puede faltar en absoluto y el afecto crónico del apéndice, no exteriorizarse, sino en virtud

DOCTOR VICBNTB GONZÁLBZ CALVO
de proyección más o menos lejana de manifestaciones morbosas
muy varias.
Sin hacer aquilatada revisión de todas ellas, sí hemos de mencionar Ias de más interés como fundamento previo a nuestro estudio. La forma «hepática» de la apendicitis crónica, que evoca en un todo la litiasis biliar; la asalpíngítica», que semeja al efecto inflamatorio de ovario y anexos; la «renal», con sus algias lumboabdominales, hemaluria e incluso tenesmo vesical, molestias en un todo superponibles a las propias de la calculosis de este sector; si los dolores se sitúan en cadera y se extienden por cara posterior de muslo y pierna, se habla con error de coxalgia unas veces y muchas más de neuralgia del ciático.
No excepcionalmente el predominio de un sindrome hiperpéptico con dolores tardíos, incluso desenvueltos por temporadas un tanto precisas y hasta con adecuada respuesta a la medicación protectora consiguiente, hicieron interpretar como de ulcus yuxta-pilórico, cuadros gástricos reflejos de una apendicitis crónica que sólo personalizaria en su exactitud el correspondiente examen radioscópico.
Si son manifestaciones generales las predominantes, pérdida de apetito, adelgazamiento, reacción febril, tos seca, e incluso modifl-
caciones auscultatorias en lóbulo superior de pulmón derecho, es Ia tuberculosis de comienzo, el cuadro que se suscita ante el clínico.
En otros una pertinaz febricula, que a nada se asocia, es la única exteriorización de una apendicitis crónica, que necesariamente ha de plantear una revisión diferencial con los múltiples procesos ocultos,
que torturan a diario con las décimas que nunca acaban. Son al fln las manifestaciones convulsivas con las caracteristicas
propias de un acceso epiléptico, la única respuesta al estado inflamatorio crónico del apéndice.
Una interesante observación, cuyo estudio hemos tenido ocasión de hacer, dice lo bastante, acerca de esta última modalidad, a la que nos vamos a referir seguidamente.
R. de T., de 25 años, natural y residente en Valladolid, industrial, soltero. Lo vemos en nuestra consulta privada el 18 de Noviembre de 1937. Nada interesante en lo retrospectivo patológico personal ui familiar. Desde niño nos dice y aseveran los padres que le acompañan, vienen desenvolviéudose cou periodicidad variable, tipicos accesos epilépticos, precedidos de una indefinida sensación de angustia, a la que suceden con pérdida absoluta de conocimiento, convulsiones tóuico-clónicas que comenzando por mano derecha, se extendían
después a los restantes sectores de esta extremidad, para invadir después los

FORMA EPILÉPTICA DE LA APENDICITIS CRÓNICA

397

de la simétrica asociadas a emisi6n de orina y mordeduras de lengua fáciles. A los cuatro o cinco minutos se reintegra a la normalidad, previo un breve periodo de pesadez de cabeza y cierta obtusi6n mental. En los intervalos lucidez completa y plena capacidad para el trabajo. El funcionamiento de todos los aparatos es normal, subrayando la total inalterabilidad de funciones gastrointestinales.
Partiendo de lo único morboso subjetivó en ei enfermo — los ataques epilépticos — iniciamos la exploración por sistema nervioso que en los respectivos aspectos de motilidad, tono, sensibilidad, troficidad pares craneales, etc., se recoge completamente normal.
gEpilepsía genuina'? gEpílepsía focal síntomátíca? gEpílepsía
refleja'? He aquí las interrogantes que nuestro enfermo nos planteaba, ya
que la modalidad neurótica seria quimérico pensar en ella, ante las caracteristicas del episodio convulsivo (brevedad, mordedura de lengua, ausencia de estigmas funcionales, etc.).
tina epilepsia genuina, sin el caracteristico fondo constitucional, genotipico, y sin el más insignificante disturbio mental, no obstante la obstinada reiteración de los accesos, era no fácilmente admisible;
a mayor abundamiento, una terapéutica bien orientada, desde ese punto de vista: luminal, bromuro, tartrato bórico, potásico, etc. y lo suficientemente prolongado — 15 anos — resultó totalmente ineficaz.
llna epilepsia focal sintomática, no nos pareció tampoco posible. Excluidos los procesos neurológicos, cual la encefalitis, esclerosis múltiple, reblandecimiento cerebral, etc., en donde a las convulsiones más o menos periódicas, habrían de asociarse los síntomas inherentes a expresadas neuropatías, descartamos desde luego, aquellos otros que pudieran limitarse en su exteriorización al cuadro hiperquinético — traumatismos craneales, sífilis cerebral, meningitis tuberculosa y
tumores cerebrales —.
Faltaban antecedentes y detalles de comprobación biológica,
que inclinasen a los tres primeros procesos, y por lo que a tumores se refería, no era sólo la ausencia de todo lo subjetivo, si que también la no existencia de la caracteristica papila de éstasis.
Restábanos, pues, la cuarta variante de epilepsia; nos referimos a la refleja: esto es, al proceso al que caracterizan perfodos de convulsiones tónico-clónicas, desenvueltas por estimulo periférico, sin el menor estigma de enfermedad epiléptica en si.
Y entonces nos preguntamos: si la exploración neurológica no ha apuntado datos que aseveren respecto a las formas de epilepsia

398

DOCTOR VICENTE GONZÁLEZ CALVO

genuina, focal sintomática, ni neurótica, ~podrá el examen clinico general del enfermo proporcionarnos datos respecto a una posible epilepsia refleja?
Realizado éste, llegamos a una conclusión negativa, con la sola y significativa excepción de encontrar doloroso el pulso apendicular.
gEstaríamos ante una apendicitis crónica, que estimularia refle-
jamente al condicionainiento de manifestaciones convulsivas de tipo epiléptico'P Como considerábamos demasiado poco la positividad del
punto doloroso de Mac-Burney, hicimos detenido estudio radioscópico del enfermo previa penetración digestiva de la papilla de Bario.
Al transcurrir seis horas de su ingestión tenemos a la vista, el intestino grueso ascendente, bien opacificado, encontrando el ciego dilatado y discretamente ptósico; a unos dos centímetros, por dentro de su borde izquierdo, en el bajo fondo próximo a la válvula ileocecal surge un punto selectivo y fijamente doloroso, que sigue al ciego en todos sus desplazamientos, sin que nos hubiese sido posible la opacificación del apéndice.
El resultado de la investigación radiológica, confirmaba en un todo, la impresión clínica de apendicitis crónica.
Es entonces cuando avanzábamos la posibilidad de que el síndrome epiléptico, a buen seguro, estaría supeditado a mencionada apendicitis crónica. Aconsejamos pronto al enfermo, de un lado, prescindir de toda medicación antiepiléptica de que venia haciendo uso y de otro, que se sometiese a la consiguiente intervención lo más rápidamente posible, como única terapéutica verdaderamente eficaz.
El Doctor]oíín, entonces cirujano ]efe del Hospital Militar Central de Vaííadolíd, opera al enfermo, corroborando plenamente nuestro diagnóstico de apendicitis crónica. Desde aquel momento — han transcurrido dos años y medio —, los ataques epilépticos, que con anterioridad se repetian cada doce o quince días, no han vuelto a surgir más.
En dias pasados hemos visto al padre del enfermo en nuestra consulta, informándonos de la espléndida salud de su hijo, libre de
la tortura de tan continuos ataques, a través nada menos que de
quince afios. Sín duda estábamos ante un caso de epilepsia refleja apendicular,
verdaderamente interesante. Y lo es más considerando, que de la revisión etiológica que se hace del problema en la literatura, se menciona en rarísimos casos la inflamación crónica del apéndice.
Asi, por ejemplo, Alexander y Anfimow, ya en 1911, afirmándose en la existencia de la epilepsia refleja, citan como causas las subsi-

PnRMA EPII.ÉPricA DE LA APENDIclí'ls cRóNicA

399

guientes a traumatismos en extremidades con cicatrices en nervios y periostio: Curschmann, un año después, alude a accesos epilépticos, que desaparecieron al suprimir determinadas anomalias de la dentición, y Bínswanger en 1915, y Lepine en 1916, se refieren a manifestaciones convulsivas de tipo epiléptico seguidas a heridas de guerra que afectaban a los nervios periféricos. Oppenheím hace un amplio estudio del problema en 1918, aconsejando para su mejor conocimiento, se publiquen los casos bien controlados y estudiados con
minuciosidad.
Mas recientemente Tas, de la Clinica Neuroíógíca de la Universidad de Utrecht, a base de un caso ocasionado por efecto piógeno del pulgar derecho, seííala las bases patogénicas de la epilepsia refleja y subraya el interés de otras causas, como son las proce-
dentes de cuerpos extraíios de fosas nasales, afectos inflamatorios de oído, procesos de la cavidad pleural, etc.
Por cuantos autores llevamos mencionados, no se alude para
nada a una posible etiologia apendícuíar.
En la amplia bibliografía que hemos podido consultar, sólo logramos recoger un caso de Gutmann en la literatura francesa, en el que el apéndice enfermo producía crisis de epilepsia y otro más reciente de Patrascano publicado en «Romania Médícaíe», correspon-
diente a un enfermo de veinte aííos, que desde hacia cuatro, presen-
taba crisis epilépticas que se sucedian cada vez más frecuentes; el examen clinico y biológico dió un resultado negativo. Por efecto de un dolor en la fosa ilíaca derecha, se pensó en apendicitis y se logró con extirpación del apéndice que las crisis epilépticas no se
presentasen más.
En nuestro enfermo, los ataques epilépticos se sucedieron muchos más aííos; el silencio de manifestaciones apendiculares era absoluto; sólo la investigación radiológica nos sugirió la posibilidad de una proyección epiléptica de una apendicitis crónica de evolución totalmente subrepticia, bien corroborada por el éxito rotundo de la intervención.
Un ííltimo aspecto a dilucidar: r,En virtud de qué mecanismo se condiciona la epilepsia refleja en casos de apendicitis crónica'?
Entra el problema patogénico en pleno terreno fisiopatológico, con fundamento experimental sólido, que no abordo por la significa-
ción clínica que doy a este trabajo. Suscíntamente señalaré, que la excitación periférica que necesa-
riamente ha de partir del órgano enfermo — apéndice — es conducida a través de vías vegetativas a la médula y sectores altos, para

400

DOCTOR VICENTE GONZÁLEZ CALVO

acumular y originar la consiguiente descarga en corteza cerebral. gQuizás es esto suflcientet Probablemente no; se nos podrá argüir que, estímulos más potentes que los que podrían ser despertados a partir de un apéndice inflamado, no son capaces de producir mani-
festaciones convulsivas.
Un factor constitucional, de disposición, es fundamental para concebir la patogénesis de la epilepsia refleja apendicular; aunque la bibliografía se comporta escasa, respecto a justipreciar indices de la
inferioridad del sistema nervioso cerebral en estos casos, para
j oester, la importancia de los factores constitucionales es evidente y ellos preparan Ias mejores condiciones para la actuación de las noxas irritativas periféricas, que desencadenarian la crisis epiléptica, previas alteraciones de tipo vascular (vaso-constricción, aumento de
presión, éstasis venoso, etc.) y otras bioquimicas no totalmente esclarecidas y en íntima compenetración con aquéllas.
No es condición obligada que la respuesta al estímulo periférico
sea inmediata; lejos de esto, suele transcurrirse un intervalo a veces
un tanto prolongado, previsto más aíín, para causas reflejas de
menos intensidad que pertinacia, que precisarian de tiempo para la
elaboración de Ia descarga central correspondiente. Y ni que decir, surgida una, prepara indefectiblemente el terreno para otra que fatalmente ha de sucederse; ya Gowers aseveraba: «la epilepsia» es una enfermedad crónica, en Ia cual, un acceso puede representar causa evidente del siguiente.
La interrelación entre la noxa periférica y el factor disposicional central, es más asequible a un certero examen en la denominada epilepsia focal sintomática que en la refleja; en la primera — en la focal — cabe valorarle con más exactitud, por la mayor proximidad y precisión fácil de la causa. Lln traumatismo craneal o un tuberculoma
o neoformación encefálica de no importa qué localización, no plantea
los arduos problemas clinico-patogénicos de una causa periféricarefleja, cual la apendicular que nosotros estudiamos.
En esto radica el interés extraordinario que ofrece el enfermo que presentamos; suscita en nuestro concepto aspectos de un gran relieve
que afectan de un lado a la apendicitis crónica y de otro a la denomi-
nada epilepsia refleja, algunos de cuyos complejos patogénicos, se anastomosan con los propios de las restantes formas de epilepsia.
Todo esto y el no existir — que nosotros sepamos — casos publi-
cados, superponibles al nuestro en la literatura espaííola, nos ha impulsado a someterlo a vuestra consideración.

MEDITACIONES SOBRE LAS FRACTLIRAS
DE GLIERRA
por ei Doctor D. í . DIEZ RODRÍGUEZ
Profesor de la Facultad de Medicinn de Salamanca,
Capitán Médico Asimilado y Ciruiano Jefe del Equipo Quirúrgico C-20
Las observaciones obtenidas por nuestra actuación en la guerra,
nos prestan la suficiente autoridad para tratar este problema clinico y fundamental, sin pretender realizar disquisiciones filosófico-experimentales, dando al tema el sabor práctico y íítil del momento, ya que el tiempo no da para más, por estar enfrascado de lleno, en los diversos problemas traumatológicos que diariamente se nos presentan y que el ingenio basado en la competencia tiene que resolver en su incógnita.
Las fracturas de guerra, las clasificamos como expuestas o de foco abierto, entrando de lleno en ei cuadro de complicadas, por ser el hecho anatómico que las caracteriza, la comunicación con el aire exterior, estando el foco contusionado enormemente y por lo tanto muy apto a las inoculaciones sépticas.
Efectivamente, la fractura abierta es siempre séptica, lo son más las de guerra y si bien las apreciadas en la práctica civil la solución de continuidad en la piel, en la mayor parte de los casos, son los fragmentos óseos desplazados los causantes de la abertura, atenuándose el grado de complicidad, en las fracturas motivadas por el agente vulnerante externo (proyectil de guerra) aumenta grandemente la complicidad, por sumarse al factor infección, el cuerpo extraíío, la fragmentación múltiple del hueso, etc.
Esta es la razón por la que la fractura de guerra tiene una
característica especial y un tratamiento sui generis que es necesario y razonable elegir, en relación armónica con los principios biológicos
y la observación clinica.
El porcentale estadístico de esta clase de fracturas en relación con las corrientes motivadas por otros traumatismos (caídas, golpes,

402

DOCTOR F. DIEZ RODRIGUEZ

atropello, etc.), segíín mis observaciones en los heridos llegados a los Hospitales Salmantinos, está en relación de un 90 por 100 a favor de las fracturas producidas por el arma de fuego y los proyectiles
de metralla.
De lo anteriormente manifestado, se desprende, que debemos comprender las fracturas de guerra, en el cuadro de las complicadas, abiertas y esquirlosas, a cuya complicidad se suma y por cierto con relativa frecuencia, la lesión vasculo-nerúiosa y la inherente al cuadro más vivo de la infección, que la trituración de los tejidos, y el alojamiento de cuerpos extraííos en el foco traumático, trae siempre aparejada una predisposición bien patente.
La complicidad en las fracturas de guerra, tiene también su graduación, dependiendo ésta de mííltiples factores, como son, la localización o situación, la clase de proyectil, la zona en que se

realizó el impacto, las lesiones de otros órganos como vasos, nervios, etc. Como se comprenderá, cuando nos ocupemos del tratamiento, estos grados de complicidad, no pueden regirse por un
sistema, siendo la variante en las fracturas de guerra. La localización o situación de la fractura tiene una gran impor-
tancia desde el punto de vista del juicio pronóstico. Las situadas en la yuxta-epifisis son mucho más graves que las diafisarias;
aumentan enormemente en gravedad cuando es la epifisis la lesionada, pues a los fenómenos explosivos corrientes en un impacto en región
esponjosa de hueso, se suman los efectos que sobre la articulación
ocasiona. ~
La fractura motivada por el proyectil de guerra, en región epifisaria o yuxta-epiflsaria es muy grave, en primer lugar por ser siempre explosiva, fijarse bien, siempre explosiva; sólo en raras ocasiones puede un proyectil quedar alojado sin producir efectos

MEDITAcíoNEs soBRE LAs FRAGTURAs DE GUERRA

403

explosivos, cuando va declinando su fuerza viva, habiéndolo nosotros comprobado en varios casos que los titulo felices. Cuando un proyectil va animado de gran fuerza viva, que es lo más corriente en el de guerra, y atraviesa una epifísis inmediatamente debajo del cartilago, los efectos que produce son explosivos. Esta acción del proyectil se debe a la presión hidro-dinámica y precisamente esta parte del hueso es la predispuesta a estos efectos, haciéndose más

patente el fenómeno cuando el impacto se realiza dentro de la llamada zona de explosión.
Si a la lesión existente en la epinsis, se anade el traúmattsmo
articular, y es una gran articulación la afecta, aumentará el grado de gravedad, siendo precisamente estos heridos, los que más preocupan, por ser la infección articular, la más difícil de tratar y si la curación se consigue, es a expensas de la función de Ia coyuntura.
Cuando es la diáfísis la lesionada, Ia gravedad es mucho menor. llnas veces el proyectil roza el hueso, ocasionando un canal o desprendiendo alguna porción de tejido óseo, como puede apreciarse en la radiografía núm. 1. Estos son los casos que podemos llamar de fortuna.
Cuando el hueso es atravesado totalmente, pasando el proyectil por su conducto medular, su acción hidro-dinámica determina los efectos explosivos, estallando el hueso en múltiples fragmentos. (Véase radiografía núm. 2).

404

DOCTOR F. DIEZ RODRIGUEZ

Los efectos explosivos que el proyectil ocasiona al atravesar el conducto medular, se observan corrientemente en las fracturas de guerra, y si bien las Naciones cultas se han preocupado de este asunto, pretendiendo dar al armamento una modificación en el sentido humanitario, no lo han conseguido, pues los efectos explosivos del proyectil moderno están ligados a su fuerza viva, caracteristicas, configuración y peso, no queriendo pensar en los destrozos que hemos visto y tratado ocasionados por el proyectil deformado o el explosivo.

EsgueMA.
El esquema de Delorme que presento y que pretende demostrar la disposición de los fragmentos en forma de X, dando cierta simetria a las lineas de fractura, no es admisible en las fructuras de guerra,
trocándose estas características en un conjunto de X enlazadas que
dan un aspecto especial al foco de fractura. (Véase radiografía níím. á).
De nuestras observaciones podemos sacar una consecuencia, la que esta concepción de Delorme en la actual guerra sólo queda como valor histórico, siendo solamente aplicable este estudio anatomopatológico para el traumatismo civil. Cierto es que derivando de este tipo inicial de la X, se suman las múltiples fisuras por fragmentación creciente, creando los tipos conminutos más o menos aumentados

MEDITACIONES SOBRE LAS FRACTURAS DE GUERRA

405

en relación con las características del proyectil, creándose con más certeza la designación de zona de eovminntaeión atribuible a Von Coler y que varia segíín el hueso y las caracterislicas del agente
traumálico.
Para un estudio anatomo-patológico perfecto debemos clasificar esta zona de conminutación diviendo las esquirlas en tres categorias: primarias, secundarias y terciarias. Las llamadas esquirlas libres pertenecen a la categoría de terciarias. Éstas quedan esparcidas entre los teiidos aloiándose como proyectiles secundarios que pueden

producir y verdaderamente producen diversas lesiones. Estas esquirlas son las llamadas a desaparecer por eliminación, pues están consti-
tuidas en verdaderos cuerpos extraños, material muerto en zona
contusionada.
Las esquirlas secundarias son las adherentes por restos perióslicos, como las primarias son las que permanecen completamente adaptadas, sólo una fisura las separa del cuerpo del hueso, y que en frase feliz las comparó Dupuytren a los trozos de porcelana rota.
Tanto unas como otras no han perdido la continuidad y nos podemos servirnos de ellas siguiendo a la fuerza medicalriz orgánica, para incorporarlas al callo empleando un buen sistema terapéutico.
Ciertas características del proyectil, aumentan la complicidad de la fractura. La bala deforme, invertida con o sin intención, la

DOCTOR F. DtEZ RODRtGUEZ
maleable, la que intencionadamente se la priva de cubierta, la que encierra material explosivo, los efectos son desastrosos, y si a esto unimos los cuerpos que arrastran procedentes de los vestidos o parapeto y quedan alojados en el foco traumático, la gravedad se acentíía. Huelga advertir que estas fracturas son las propicias a la complicación vasculo-nerviosa, quedando este hecho bien compro-
bado en mis clinicas con el gran número de aneurismas y lesiones de troncos nerviosos que hemos tratado.
Ai ser consideradas estas fracturas como de foco infeslado,
cuya infección es conducida por el agente vulnerante, la irregularidad
en los primeros tratamientos, las dificultades en la evacuación, los destrozos en las partes blandas, no extrañará que las complicaciones más graves se presenten, como son las celulitis difusas, gangrena por anaerobios, ! as estrepto-estafilococemias, las simbiosis microbianas
más terribles, como la tetánica, siendo a más la piocianosis la regla.
En estas fracturas, nuestros cuidados terapéuticos se encauzan a que la evolución se realice conservando la vitalidad de las esquirlas adherentes y unidas, para que no caigan en necrosis, para obtener un callo fuerte, aunque sea irregular y voluminoso. Con nuestro proceder facilitaremos la eliminación de las esquirlas muertas o libres, los cuerpos extraííos y conduciendo la terapéutica por buen y razonado camino, siempre con miras al auxilio de la fuerza medicatriz orgánica, conseguiremos que la evolución del callo se realice con asepticidad,
alcanzando un éxito.
En todos estos lesionados, el tratamiento se encauza a combatir
la infección empleando ia terapéutica general de la vacunoterapia polivalente, aplicando localmente la irrigación continua previa exposición amplia del foco de fractura. Si se consigue aseptificar el foco de fractura, se procederá al empleo de los métodos contentivos, y si quedan grandes pérdidas, a la práctica del injerto.
Todo nuestro empeíío se encauzará a la aseptificación primitiva del foco de fractura con el objeto de recuperar las esquirlas primarias y secundarias que no han perdido la continuidad con el hueso, pero que su vitalidad en precario hay que fortalecer. Al no conseguirse esto, quedarán secuestradas en el callo, como productoras de esas interminables supuraciones por haberse constituido en verdaderos
secuestros que invitan a ulteriores extracciones.
Las esquirlas terciarias, como hemos manifestado anteriormente, permaneciendo como cuerpos muertos por el ámbito del foco traumático engarzadas entre fibras musculares, rotas y contundidas,

MEDITACIONES SOBRE LAS FRACTURAS DE GUERRA

407

en verdadero estado de penumbra, tienen indefectiblemente que ser eliminadas, y el patólogo quiríirgico pone a contribución el medio más apto para que las profusas supuraciones que acompañan al proceso de eliminación, se realice lo más aséptico posible, y si en el curso del tratamiento observamos que no hay reacción febril, que la supuración se realiza con pus loable, con las características físicas de olor y color normal en un drenaje bien establecido, podemos estar tranquilos y confiar al tiempo el proceso de curación, y cuando en el campo del microscopio se aprecie la ausencia de gérmenes, el cirujano debe emplear los procedimientos de contención y corrección apropiados.
Cuando estudió estas fracturas Volkmann manifestó: «Et porvenir y suerte del fracturado, depende de las primeras curas». Esta debe ser sencilla, inteligente y aséptica. Llena completamente esta indi-
cación la obturante yodada, a la par de continente, para evitar la
movilidad del foco, que debe hacerse extensiva a las dos articulaciones, facilitando de esta forma la evacuación del herido.
Estos heridos al llegar al hospital, deben ser atendidos inmediatamente, interveniéndolos con la más rigurosa asepsia, practicando el desbridamiento amplio del foco, siguiendo siempre las lineas anatómicas, procediendo con arreglo a los principios biológicos, pues
no debemos de olvidar que el cirujano no es solamente un artista acomodaticio al éxito espectacular del momento, debe acomodar su arte al conocimiento cientifico, pues de esta forma aquél se fortalece. Será condenable su proceder si al cortar por placer o conveniencia de facilitar la bíisqueda de un cuerpo extraño, no sigue el procedi-
miento anatómico respetando órganos, sin destruir nervios y vasos, siguiendo los intersticios, respetando siempre el míisculo en su
parte noble y esencial que es la fibra y los elementos de nutricios
vasculo-nerviosos.
Si hemos conseguido el exponer visiblemente el foco de fractura, se procederá a su limpieza, separando coágulos y cuerpos extraños sin tracciones bruscas, sin meticulosidades en la exploración, grandes lavados con agua salada caliente es suficiente, estableciendo en el foco traumático un perfecto drenaje propicio a la irrigación y desagüe, para que ningíin rincón quede exento de la acción salvadora del liquido antiséptico.
En estas fracturas debe instituirse sistemáticamente el método
de suspensión de Blacke, con las variantes ingeniosas para facilitar
las maniobras de curas.

408

DACTOR p. Dtsz RODRtnuez

La teoria del método consiste: L' Que el foco de fractura debe permanecer inmóvil, estando el miembro en corrección o hipercorreción, segíín las circunstancias. 2.' El sector del miembro
precisamente donde se han realizado las incisiones, permanezca libre y fácilmente abordable al tubo conductor del liquido inyectable y al
de desagüe, que está siempre colocado en el punto más declive.
5.' El herido tiene que estar cómodo en su dispositivo. Estando bien
colocado se evitan los decííbitos y facilita ciertos movimientos para
ejercitar sus funciones fisiológicas. 4.' La pericia y el sentido comíín,

salvan las dificultades para hacer factible la aplicación del método,
sea cual sea la localización de la fractura.
Lln caso difícil de aplicación es el que presenta la radiografia níím. 4. Se trata de una fractura por arma de fuego que destrozó
totalmente el fémur por encima de la región trocanteriana en pleno cuello. A este herido lo sometimos a la irrigación continua, para lo cual adaptamos un dispositivo de suspensión. El liquido llega al foco a través de la cara ántero-interna, tercio superior del muslo, estando establecido el desagüe en el tercio superior de la región póstero-externa.
En este caso como en otros hemos obtenido un completo éxito,
estando ya este herido en condiciones de realizarse una intervención
delicada para recuperar la estática.

MEDITACIONES SOBRE LAS FRACTURAS DE GUERRA

409

En mis clínicas de Cirugia hemos instituido la irrigación continua valiéndonos del antiguo método de Bruns, en sustitución del instituido
por Dakín-Carreí.
Preparamos la solución del acetato de alíímina según las ins-
trucciones de Bruns, de Tübíngen, en la fornia siguiente:

Agua pura hervida...............
Sulfato doble de alúmina y potasa.
Acetato de plomo................

1.000 gramos. 72
115

M. y fíltrese para suprimir el precipitado de sulfato de plomo y
rotíílese: «Solución de acetato de alúmina al 5 por 100».
Para su uso en irrigación continua dilúyase en tres o seis partes de agua hervida, al fin de obtener una solución de uno a medio por
ciento, que tiene la suficiente energia antiséptica y no determina efectos irritantes, como ocurriría con la solución al tres por ciento.
Se puéde sostener la irrigación de 10 a 20 dias o más, hasta que sea completa la eliminación de las partes mortificadas y el proceso
de cicatrización entre en días normales.
Cuando la mamelonación se realice normalmente y la elimiiiación
de las parles muertas finalice, sometemos estos heridos al método de
embalsamamiento de Menciere, y cuando el campo del microscopio demuestre la no existencia de gérmenes, llegó el momento de cumplir la indicación quiríírgica de corrección de la fractura.

Para la buena recepción de la REVISTA,
comunicar con urgencia, los cambios definitiv
residencia.

ttOSPJTAL trJJLJTAR DE ARANDA DE DUERO Dluacron: COMAansata Ménico DR. LLORENTE
TRATAMIENTO DV LAS LILCERAS TRALIMATICAS,
VARICOSAS, FTC., DV. LOS MIEMBROS
POR INFILTRACIÓN PFRIARTERIAL DF
NOVOCAfNA-ADRPNALINA (SIMPATICO-ANVSTFSIA)
por el Dr. VICENTE MATEOS LÓPEZ
Jefe de la Cliuica de Cirugia. Mddico de la Casa de Socorro de Burgos (por oposici6u)
A mi querido niaestro, profesor SAwmiez CozAR, al que tanto debe la Cirugia del Simpático en nuestra Patria.
El Glorioso Movimiento Nacional, ha dado ocasión a que los
cirujanos hayamos tenido que encontrarnos con una gran diversidad de heridas, producidas por las diferentes armas y proyectiles empleadas en esta terrible guerra que ensangrentó nuestra Patria
en su lucha contra el comunismo.
Desde primeros de Agosto de í956, que comenzamos nuestro servicio de jefe de la Clínica de Cirugía del Hospital Militar de Aranda de Duero, pudimos observar una infinidad de heridas en
miembros, que tardaban meses y meses en cicatrizar. Estas heridas, casi todas producidas por proyectiles de aviación,
evolucionaban hacia la formación de una íílcera con sus bordes atónicos que no cicatrizaban ni con insulina, ni con láminas de
plomo, ni con reposo en cama, ni con pomadas al rojo escarlata, y
otros muchos tratamientos.
La necesidad de utilizar cuanto antes a estos soldados, que, por otra parte, su deseo era estar lo más rápidamente posible en las trincheras para luchar contra nuestros enemigos, nos hizo quecomenzáramos a emplear el tratamiento que nos va a, ocupar en la presente

TRATAMlENTO DE LAS ÚLCERAS TRAUMÁTICAS, ETC.

411

nota clinica y que ya habíamos utilizado con buen resultado en dos
casos en la práctica civil antes de nuestro glorioso levantamiento. La anestesia con novocaína-suprarrenina, que es la empleada
por nosotros en cirugia a diferentes concentraciones, no habia proporcionado grandes éxitos como tratamiento en los traumatismos periarticulares (esguinces, fracturas sin desviación fragmentaria, etc.),
epicondilitis, etc., siguiendo la técnica de Leriche, sin que hayamos
visto accidente alguno. En los esguinces, en los que sistemáticamente empleamos la
inyección periarticular de novocaina al 2 por 100 con adrenalina, y si existe hematoma, extracción de la colección sanguinolenta, hemos
visto que la curación ha sido siempre inferior a ocho días.
Por otra parte, hemos tenido ocasión, siguiendo a Leriche y Fontaine (Congreso Internacional de Accidentes y Enfermedades del Trabajo. Bruselas, 22-26 de Julio de 1955), de emplear la anestesia
local de novocaína-suprarrenina, en las secuelas de los traumatismos, tróficas, dolorosas, vasomotoras, contracturas, etc., y hemos visto
resultados sorprendentes sin que hayamos tenido que intervenir sobre el simpático, si bien es verdad que las lesiones no eran muy intensas
y los lesionados les hemos visto en sus comienzos.
Las intervenciones sobre el simpático para el tratamiento de esta clase de procesos (síndromes dolorosos, muííones dolorosos, neuralgias pelvianas, contracturas de cualquier tipo, Volkman, Little, trastornos vasomotores, úlceras tróficas, esclerodermia, osteopo-
rosis) son de todos conocidas y es asunto que fué puesto al dia en el Congreso internacional de Cirugía (El Cairo, 51 de Diciembre de 1955, 4 de Enero de 1956), por lo que es superfluo insistir.
Leriche y Fontaine (XLI Congreso de Cirugia F'rancés, Octubre de 1952) han empleado la inyección de 2 c. c. de novocaínasuprarrenina en el ganglio estelar, en casos de angina de pecho,
habiendo obtenido la desaparición de ataque. Estos autores han empleado la infiltración estelar bilateral con
novocaina-adrenalina en casos de embolia pulmonar (Pevue Chir.,
núm. 10, pág. 751-754, 1956, y jour. Chir., pág. 756-748, T. 50, 1957). Iviandl empleó la novocaína en inyección paravertebral, también
en casos de angina de pecho, obteniendo buenos resultados. Kunlin, Lucinesco, Poux-Berger (Société de Chirurgie, 10 de
Julio de 1955), han empleado, siguiendo a Leriche, la infiltración de novocaina del simpático lumbar, en cinco casos de flebitis postoperatorias, con buen resultado. La anestesia local hace desapa-

412

DOC'rOR VICENTE MATEOS LÓPEZ

recer el elemento simpático, perivenoso, el dolor y los fenómenos
espasmódicos (Leriche y Kunlin). Se puede, pues, interrumpir el simpático por inedio de la anes-
tesia local con novocaina-suprarrenina, aunque sea sólo de una
forma temporal y hacer desaparecer el reflejo vasomotor.
Estos hechos que terminamos de enumerar nos movieron a
intentar interrumpir el simpático a nivei de la vaina periarterial, de la femoral primero, de la humoral después, por medio de la novocaína, ya que ello carecia de peligro, aun en el caso de inyectar esta
sustancia en el torrente circulatorio, como lo demuestra el que
Leriche haya empleado inyección iniraarterial de novocaina para el tratamiento de arteriiis dolorosas del miembro inferior, sin conse-
cuencias desagradables y Goyanes con mucha anticipación con su procedimiento de anestesia intraarterial.
La primera vez que llevamos a cabo esta pequeíía intervención
fué en Mayo de 1956 en un enfermo diabético, insulino-resistente, que tenis un mal perforante plantar en el talón, muy doloroso.
Esta úlcera plantar no cicatrizaba con ningíín tratamiento, ni con la pomada de insulina. Se nos presentaba en este caso el problema de una intervención sobre el simpático, que de haberla efectuado hubiéra-
mos realizado una gangliectomia lumbar, pero el someter a este enfermo a una intervención con su diabetes hubiera sido peligroso.
Pensamos la forma de interrumpir el simpático sin intervención quiríírgica y empleamos con este flin una inyección de 4 c. c. de novocainasuprarrenina en la vaina de la femoral a nivel del triángulo de Scarpa y observamos una gran mejoria en la íílcera.y la desaparición de los dolores. Repetimos la inyección a los ocho días y logramos hacer cicatrizar la úlcera al mes de su tratamiento. Después hemos sabido que el enfermo murió de un coma diabético en Junio de 1957.
La interrupción del simpático a nivel de la vaina periarterial por medio de inyecciones tiene precedentes; Mac Clintic (Treatment of
Trophic llícers by alcoholic Inyection of 5lood Weseí. journal Med. Bec. T. XXVííí, Set. 1929) utilizó inyecciones periarteriales de alcohol para el tratamiento de íílceras tróficas. Como es lógico, los peligros son mucho mayor que con la inyección de novocaína, la
técnica más difícil por ser más pequeíía la dosis a inyectar y muy dolorosa, y los resultados son muy aleatorios, por lo cual se ha
abandonado.
La interrupción del simpático a nivel de la vaina periarterial por sustancias químicas, produce intensas modificaciones vasomotrices y

TRATAMiENTD DE LAs ÚLGERAs TRAUMÁTIGAs, ETc.

413

es a estas alteraciones a las que probablemente deben los beneficios tan favorables las inyecciones intraarteriales de sustancias quimicas en el tratamiento de flemones, linfangitis, etc., como Goinard, Mondzain, Lemaire y Pietri han visto (Press. Med., pag. 85, 16-11955 y Press. Med., pág. 1551, 2-X-1955). Estos autores llegan a pensar que en ciertos casos las inyecciones intraarteriales podían reemplazar a la simpaticeptomía en algunas de sus indicaciones.
Las alteraciones producidas en casos de inyecciones intraarteriaies parecen ser debidas a la irritación de la endoarteria, y reproducen el cuadro de una simpaticeptomia.
Contiades, Naulau, y Llngar (Bull. ef Men. de la Bec. 1Á de Chir., pág. 187. 6 de Febrero de 1955) han hecho estudios experi-
mentales sobre la acción vasomotriz de las diferentes sustancias
inyectadas en las arterias.
Estos autores, asi como Goinard (Sec. Cit.), Huet y Dargeton (Pres. Med., pág. 677, 22-IX-1956) y otros muchos, han estudiado los peligros de las inyecciones intraarteriales de diferentes sustancias, asunto sobre el que no podemos entrar y solamente hacemos que
citar de paso.
Confidencialmente ha llegado a nuestro conocimiento que el profesor Olivares ha empleado la inyección periarterial de novocaina-
adrenalina en la femoral en casos de úlceras tróficas, sin que conoz-
camos más pormenores del asunto y si sobre este tema tiene hecha
publicación alguna. De todos es perfectamente conocido que la extirpación del simpá-
tico bien a nivel de la vaina periarterial (simpaticeptomia), a nivel de los rami-comunicantes (rami-sección) o a nivel de los ganglios (gangliectomía), corrige alteraciones fisico-qufmicas, humorales, etc., en una lesión determinada, produciendo una mejoria en su metabolismo que da lugar la mayoria de las veces a la curación de la lesión.
Se puede obtener el mismo fiin, aunque sea de una forma temporal, sin llegar a la extirpación del simpático con sólo interrumpir su funcionamiento. Ya sea de una forma o de otra, la extirpación del simpático o su interrupción eleva el tono del vago (que como sabemos es alcalinizante, ahorrador de energfa y conservador), logrando de esta forma una mejoria en el metabolismo y trofiismo celular.
Nosotros pensamos que la causa de la persistencia de las úlceras traumáticas, varicosas, etc., se debe a la existencia de un reflejo
originado por la irritación que sobre los filetes simpáticos, que acompanan a los capilares, produce la secreción de la úlcera, cuyas

414

DOCTOR VICENTE MATEOS LÓPEZ

células están alteradas en su metabolismo histio-celular. Esta irrita-
ción de los filetes simpáticos produce una disminución del riego sanguíneo y una alteración metabólica del tejido y sólo suprimiendo este reflejo puede originarse la curación de la íílcera.
La supresión del reflejo podemos conseguirla de varias formas, que esquemáticamente podemos reducir a Ias siguientes:
í.' Aumentando el tono del vago.
2.' Extirpando o interrumpiendo el simpático. Haciendo desaparecer las secreciones de las ulceras que
son la causa de las irritaciones de los filetes simpáticos. En apoyo de lo que terminamos de exponer, tenemos e7 hecho
de que todos los medicamentos o curas que aumentan el tono vagal, producen una mejoria y en algunos casos curación de las íílceras. Asi tenemos la cura oclusiva de Bayton, de reacción fuertemente
alcalina (vagotonizante); la opoterapia con extractos testiculares,
insulina, etc., cuya acción vagotonizante ha sido demostrada por
infinidad de autores. El reposo en cama, que como sabemos tanto
aumenta el tono vagal. Las operaciones sobre los nervios que interrumpen el circulo
vicioso, sección del safeno en úlceras varicosas. La operación de
Moreschi en las mismas. Wíschnewsky (Zentr. f. Chir., 50-llí-1955) bloquea el miembro con novocaina y de esta manera cree obtener un
gran resultado en el tratamiento de las infecciones, y cuando están localizadas a la cavidad abdominal (peritonitis), bloquea el plexo
hipogástrico.
La mejor forma de aumentar el tono del vago es la supresión del simpático; es decir, practicar una gangliectomía, que cuando se trata del miembro inferior es la operación de elección, o una ramisección a
lo Sánchez Cozar (libro de homenaje a Goyanes) que es la intervención de elección (con la que hemos visto resultados sorprendentes en la clínica de nuestro Maestro) cuando se trata del miembro superior. Ambas intervenciones tienen su riesgo operatorio y sus complicaciones técnicas, lo que las hace nada más practicables por
cirujanos expertos. Sin llegar a la extirpación del simpático, puede éste ser interrum-
pido, bien a nivel de los ganglios (procedimiento puesto en práctica por Leriche) o a nivel de la vaina periarterial (como la practicamos nosotros) por medio de la novocaína y producir efectos semejantes, aunque no tan duraderos, al de una gangliectomia o una -simpaticeptomia.

TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS TRAUNÁTICAS, ETC.

415

En caso de úlceras traumáticas, varicosas, etc., que por el tiempo que las lleva padeciendo el sujeto, por su poca extensión o por otras causas, que contraindiquen intervención quiríírgica (diabetes) no entran dentro del cuadro de las indicaciones sobre intervenciones citadas, sobre el simpático, es de aconsejar la interrupción del mismo con novocaína que carece por completo de peligros.
Al practicar la simpático-anestesia suprimimos el simpático, aunque de forma temporal, aumentando el tono del vago y consiguiendo con ello mejorar el trofismo celular. Hacemos también con este procedimiento desaparecer el circulo vicioso al interrumpirle en
una de sus vías.
Todo ello nos conduce a encauzar o recobrar el ritmo del
equilibrio fisiológico y curar la lesión de la misma forma que la inyección periarticular de novocaina en los esguinces, traumatismos articulares, etc., rompe el círculo vicioso y los encauza hacia la
normalidad y cura la lesión en un tiempo muy reducido.
Desgraciadamente no hemos podido, por falta de medios y de
tiempo, determinar la alteración que sufre Ia secreción de la úlcera
después de la anestesia, tanto en su PH, como en el resto de condiciones fisico-quimicas, asi como tampoco determinar el índice oscilométrico, sudoración, temperatura, elc.
Sin embargo, hemos podido observar ciertos hechos notables e
interesantes que es necesario dejar setialados.
En algunos casos, dos minutos después de la inyección, hemos
visto cómo la úlcera cambiaba totaimente de aspecto y cómo aumen-
taba su circulación, llegando algunas veces a hacerse sangrante; en estos mismos casos hemos podido observar un aumento de temperatura perceptible con la mano.
La técnica que nosotros hemos empleado es la siguiente: 1.' Lavamos durante unos dias, tres o cuatro, con suero
hipertónico la íílcera y colocamos compresas empapadas en rivanol con el fin de esterilizarla lo más completamente posible, haciendo desaparecer toda secreción de tipo purulentó.
2.' Cuando la úlcera está limpia, inyectamos novocainaadrenalina en cantidad diferente, segíín los casos; nunca hemos sobrepasado dosis de 5 c. c. (a pesar de que no creemos haya
inconveniente alguno) y de solución también variable de 1, 1 I/í, y 2 en la vaina de la arteria, segíín el lugar donde asiente la lesión.
üenerajmente nosotros inyectamos 4. c. c. de la solución al 2 por 100 y la creemos preferible a otras soluciones más débiles.

416

DOCTOR VICENTE MATBOS LÓPEZ

Cuando inyectamos en la arteria femoral, procedemos de la siguiente forma: con asepsia rigurosa y previo afeitado de la región inguinal, se palpa con los dedos de la mano izquierda el laiido de la arteria, que es muy claramente perceptible en la parte superior del triángulo de Scarpa, a nivel del tercio medio del arco de Poupard; con la mano derecha cogemos una aguja de 5 cm. de longitud y se introduce por el punto señalado por los dedos de la mano izquierda hasta que notemos la sensación claramente perceptible de que nos encontramos en la vaina periarterial, en cuyo caso la aguja tiene movimientos rítmicos con las pulsaciones de la arteria. Sólo nos queda por coger la jeringa e inyectar la solución. Nosotros hemos puncionado la arteria unas ocho veces, en cuyo caso se retira un poco la aguja y se inyecta; nunca hemos observado accidente alguno.
4.' Con la humeral se procede de manera idéntica. 5.' A este tratamiento nosotros añadimos siempre el postural y damos mucha importancia a las curas locales, prosiguiendo de la siguiente forma: cubrimos la úlcera con seroformo y la ocluimos con una tira de esparadrapo, acercando cuanto sea posible sus bordes.
A los tres dias levantamos el esparadrapo y lavamos con suero hipertónico, Pívanoí, Dakin, etc., según los caracteres del exudado. Si el exudado es pobre en cantidad y no purulento, la misma cura; si es abundante o purulento, no damos seroformo y colocamos compresas de llívanoí o suero hipertónico diariamente hasta que disminuye, lo que suele conseguirse en pocos días y así poder aplicar el
seroformo.
Es muy frecuente que rodeando a Ias úlceras existan zonas de
dermitis; en estos casos damos una pomada de clorhidrato de cocaína, bálsamo del Perú, aceite de hígado de bacalao, óxido amarillo de mercurio, etc., con lo que conseguimos hacer desaparecer con rapidez la dermitis.
Cuando los mamelones del fondo no tienen tendencia a crecer,
damos también la anterior pomada con más cantidad de aceite de higado de bacalao y cura retardada.
Con esta pomada hemos obtenido resultados excelentes en el tratamiento de los eczemas. En otros casos hemos practicado curas al aire libre y hemos observado una rápida curación, siempre que la
úlcera no esté infectada.
Procediendo de esta forma, es decir, inyección de novocainaadrenalina periarterial, localmente polvos de seroformo y oclusión con esparadrapo, hemos conseguido resultados sorprendentes.

TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS TRAUMÁTICAS, ETC.

4i7

6." La inyección periarterial la repetimos cada siete dias hasta conseguir la curación y hemos podido ver que la segunda o tercera inyección es más difícil que la primera. La arteria no late con tanta
facilidad y a la palpación se observa como una sensación de
resistencia en el triángulo de Scarpa.
Es necesario advertir que las úlceras que nosotros hemos visto, excepto los casos núms. 5 5-11, las padecia el sujeto desde hacía poco tiempo y que por tanto su curación no se ha hecho esperar.
Creemos que este procedimiento fracasará en algunos casos y es en éstos en los que debe aconsejarse la extirpación del simpático (gangliectomía) o ramisección.
Pensamos también que ante toda lesión ulcerosa de carácter no
especifico, antes de hacer una operación del simpático se debe tratar por la inyección periarterial.
Nuestra experiencia sobre este procedimiento se eleva a más de
cincuenta casos y en todos hemos observado resultados maravillosos.
Muchos más trabajos de diferentes autores hubiéramos podido citar sobre el empleo de la novocaina en esta clase de procesos, pero nos encontramos cumpliendo un deber sagrado en un lugar apartado de bibliotecas y por tanto rogamos a nuestros lectores nos perdonen por la escasez de datos bibliográficos.
Por otra parte, nuestro propósito no es más que dar a conocer
uno de los muchos tratamientos que se pueden aplicar a las úlceras de los miembros, que por su simplicidad está a la mano de cualquier licenciado en Medicina, y que tan buenos resultados puede propor-
cionarnos en ciertos casos acelerando su curación.
Damos las gracias por la ayuda que nos han prestado a tratar estos heridos a mis ayudantes doctor Cobos, practicante señor Ortiz, y sanitario, estudiante de Medicina, señor Temíño, que con esmero han seguido la cura de las lesiones, así como a todas las hermanas y enfermeras del Hospital, que tantos cuidados prestan a
sus heridos y enfermos.

CONCLUSIONES
1.' En las íílceras traumáticas, varicosas, etc., de los miembros, la inyección periarterial de novocaína-adrenalina es un excelente
tratamiento.
2.' Antes de practicar una intervención quiríírgica sobre el
27

418

DOCTOR VICBNTB MATBOS I.ÓPBZ

simpático, debe intentarse la curación de la úlcera por la simpáticoanestesia. Solamente deberá intervenirse cuando este procedimiento
fracase.
Los afectos y mecanismos de obrar de la inyección periarterial es semejante a una simpaticeptomfa.
4.' La dosis que debe inyectarse no debe pasar de 5 c. c. de
solución al 2 por 100.
5.' La técnica no puede ser más sencilla y carece por completo
de peligros.
6.' El xeroformo en aplicaciones locales cuando el exudado es poco abundante y no purulento ayuda a la cicatrización.
7.' Cuando existen zonas de dermitis rodeando a la úlcera
nuestra pomada las hace desaparecer.
8.' La cura al aire libre cuando no hay infección favorece la
rapida curación.

PJistoria clinica.— S. C. (1). natural de Burgos, casado, de 58 años, maquinista, sin antecedentes familiares dignos de menci6n, neumonfa a los 25 años Le vemos en consulta el 1936 por tener una ulcera plantar en el pie izquierdo con dolores violentos. Hacia tres meses que orinaba y comfa mucho, con dolores de cabeza. Análisis de orina: Densidad, 1,010; glucosa, 1 gr. por 1000; ácido butfrico, indicios; albúmina, 0,20 gr. por 1000. Análisis de sangre: Glucosa, 3 gr. Diagn6stico: Diabetes y mal perforante plantar de origen diabético. Tratamiento: Régimen alimenticio, insulina, pomada de insulina
en la ulcera; a pesar de este tratamiento, la ulcera empeora, los dolores se
hacen intolerables, la glucosa en orina y sangre no desaparece a pesar del régimen alimenticto y 25 unidades de insulina antes de las principales comidas.
Es un enfermo insulino-resistente.
El dfa 1 de Mayo le practicamos una inyecci6n de 4 c. c. de novocafnasuprarrenina en la vaina periarterial de la femoral al 2 por 100 y raspado de las úlceras con cucharilla previa anestesia local. Al dia siguiente los dolores disminuyen, la úlcera mejora de aspecto; en los dfas que siguen, curas asépticas secas.
Dia 9.— Segunda inyección, la úlcera sigue su mejorfa, los dolores desaparecen.
Dfa 16.—Tercera inyecci6n, sigue la mejorfa. Dfa 23. — Cuarta inyecci6n, fué dado de alta el 30 de Junio. Muere en Junio de 1937 por coma diabético.
(t) Vota de la Redacción.— El Autor acompaña varias historias clinicas que nos vemos imposibilitados de publicar para cumplir las restricciones del papel.

HOSPITAL MILITAR DEL GENERALÍSIMO
CONCEPTO ACTLIAL DE LA EPILEPSIA
EN RELACIÓN CON LOS PROBLEMAS
MÉDICO-LEGALES
por Don JOSE Í. SALINAS GARCÍA
Capitán Médico de Complemento
Existiendo en la actualidad aún gran disparidad de criterio respecto del concepto de todo lo que se refiere a la epilepsia, tanto al considerar si existe una epilepsia genuina y otras sintomáticas, como a la denominación y concepto de los distintos equivalentes epilépticos, es interesante hacer una recopilación y desmenuzamiento de los distintos modos de ver de los autores y llegar a un acuerdo respecto de los diversos problemas que se plantean a la luz de los
conocimientos actuales.
Este preámbulo es obligado, porque sin tener una concepción clara de lo que cada uno entiende por epilepsia psicosis, epilepsia como personalidad psicopática y una explicación psicopatológica de las distintas manifestaciones fenomenológicas de las mismas, no es posible valorar los problemas que la Medicina Legal tiene que
resol ver.
Por todo lo cual, brevemente trataremos de la personalidad epiléptica y epilepsia psicosis (genuina y sintomática), y por último, los problemas médico-legales de responsabilidad criminal, capa-
cidad civil, internamiento y nulidad de matrimonto y testamento del epiléptico.
PeRsoNALIDAD psicopÁTIGA EplLÉpTIGA.— Hoy por hoy, las relaciones intrinsecas entre la psicopatía epileptoide — dice Haymanny la epilepsia, son muy discutidas.
Los epileptoides se parecen a los epilépticos en el hábito psiquico total; pero en aquéllos no se presentan ataques convulsivos, ni demencia, ni psicopsis epiléptica.

420

JOSÉ J. SALINAS GARCIA

Los estudios más recientes acerca de la personalidad explosiva
(epileptoide), tienden a confirmar, que existe un indiscutible parentesco entre este tipo psicopático y la predisposición a sufrir accesos
convulsivos de tipo epiléptico. Se puede describir la psicopatia epileptoide (Mira) como un tipo
fácilmente encolerizable, en ei que se presentan, a veces por motivos
nimios, grandes accesos de rabia, durante los cuales el sujeto pierde total o casi totalmente el dominio de sus actos, siguiendo después
de los mismos un estado de mal humor, y a veces de anonadamiento.
De la multitud de sus rasgos, se destaca con la facilidad con que
se irradian los procesos de excitación y la rapidez y desproporcionada violencia de su descarga motriz, especialmente manifestada en forma de anafilaxia psíquica, es decir, de creciente intolerancia y sensibilización ante la repetición de los estímulos desencadenantes de la reacción agresiva, que puede dirigirse contra el medio y hasta contra
el propio sujeto (suicidio impremeditado).
Birbaum lo describe como poseedor de una mayor irritabilidad y excitabilidad emocional, de una parte, y una predisposición a la
descarga motriz, por otra. Nosotros la podemos describir con tres caracteres esenciales:
í.', aumento de la sensibilidad psiquica; 2.', disminución de los mecanismos inhibitorios (crítica, voluntad, enjuiciamiento activo, que no se pone en marcha por falta de tiempo), y h.', extrovertismo de reacción (respuesta motriz polarizada, la voluntad no tiene libertad de elección). Fí entendimiento, dice Santo Tomás en la Summa,
mueve a la voluntad presentándola el bien, su objeto. De ahí el apotegma «nada es querido sin ser conocido» y la frase «ojos que no ven, corazón que no siente~. Y en las personalidades psicopáticas
epileptoides, cuando los ojos del entendimiento ven las consecuencias,
ya el acto es una realidad.
La excitabilidad de estos individuos (Haymann), se presenta
principalmente por crisis que no tienen causa exógena, sino endógena (distimia, «días negros»). Eí sujeto se levanta presa de un humor irritable, propicio a fugas y a agresiones impulsivas que pueden durar horas o días; amenaza, están cargados, dice la gente, de rabia;
tal distimia puede llevarlos a la bebida (dipsomanía periódica) que
exagera su peligrosidad.
A pesar de que no todos admiten la epilepsia afectiva, sin embargo, es conveniente senalar la mezcla frecuente de rasgos epilep-
toides con histéricos (Bumke), y así se habla de epilépticos afectivos,

CONCEPTO ACTUAL DE LA EPILEPSIA, ETC.

421

sujetos que en sus crisis distimicas se acaloran, llegando incluso al asesinato y al suicidio, presentan con frecuencia embriaguez patológica, vértigos, estados crepusculares y hasta formaciones delirantes.
EPILEPSIA (Pstcosts).— Existen dos tipos de epilepsia: epilepsia genuina, idiopática, esencial o criptogenética y epilepsias sintomáticas.
En la primera la causa del ataque nos 'es desconocida y para
algunos autores (Grasett y Pauzier) todavia se discute si debe incluirse
entre las neurosis dominadas por la herencia o no.
Hoy tiende a admitirse que existe siempre una variable capacidad convulsiva individual, incluso en las personas sanas, que depende como tal del aparato endocrino (Ficher), es el llamado potencial epileptógeno (Mira), principalmente constitucional y luego sobre él
un estimulo desata o desencadena el ataque. Estimulo tan pequeño en las epilepsias esenciales que nos pasa desapercibido. Todo, pues,
es cuestión del umbral.
En cuanto al concepto de epilepsias sintomáticas es más claro,
pues conocemos la causa aparente desencadenante del proceso
morboso, si bien el mecanismo intimo del ataque epiléptico es cuestión de dintel epileptógeno, análogamente que en las epilepsias genuinas. Podemos, pues, tener epilepsias de origen: traumático, infeccioso, tóxico y endocrino.
Es costumbre dividir las manifestaciones epilépticas en: a) Oran mal. b) Pequeño mal. c) Equivalentes epilépticos. d) Carácter epiléptico. e) Demencia epiléptica. f ) Impulsión epiléptica. Los tres primeros corresponden a las manifestaciones agudas, episódicas y paroxisticas, y los dos ííltimos a las alteraciones
permanentes.
a) Oran ma/.—El ataque epiléptico es de sobra conocido y no
interesa analizarlo para el asunto que nos ocupa.
b) Pequeno ma/.— No hay unanimidad en qué debemos entender por pequeño mal. Para Falret son pequeño mal los vértigos, ausencias e impulsiones. Para Bing lo son las ausencias, vértigos, crisis narcolépticas, epilepsia procursiva y epilepsia retropulsiva. Para Cjaude las manifestaciones epilépticas frustradas o ataque de pequeño mal son las ausencias y los vértigos. Otros autores consideran como tal: 1.', los ataques abortados; 2.', el tic de Saalam, espasmus

429

José J. SALINAS GARCíA

mufans de la cabeza); 5.', epilepsia propulsiva (estudiada por Ladame y por Bornevílíe) y retropulsiva de Launois; 4.', epilepsia localizada, continua (descubierta por Kejewnihow); 5.', epilepsia estática o postural (descubierta por el americano Ramsay Humt); 6.', epilepsia extrapiramidal (forma coreica y atetósica). Todas estas formas son en realidad pequeño mal epiléptico, pues tienen la pérdida del conocimiento (completa o incompleta), único carácter constante de la epilepsia minor y se suceden de amnesia.
Eguivalenfes epilépticos.— Pueden ser de dos tipos, psíquicos y
somáticos. Los psíquicos podemos dividirlos en equivalentes de tipo
psicopático y psicosis epiléptica. c) Egui valentes epilépticos de fipo psicopáfico. — Son las
distimias endógenas (variaciones del humor sin explicación, que de cuando en cuando se repiten en la misma forma). No hay obnuvi-
lación de la conciencia, el estado del ánimo en estas circunstancias
es intenso y anormal.
Tres son los formas de distimia epiléptica fundamentales (Villa-
verde): irritable, depresiva y eufórica. La irritable se manifiesta en que todo les desagrada, todo les irrita, pueden cometer actos de
violencia contra determinadas personas, durante los cuales la con-
ciencia está líicida. Se explican psicopatológicamente estos actos
por el cambio brusco y total de ia psicología del paciente que les
induce a desconocer y falsear en un todo sus relaciones con el mundo
exterior (Villaverde).
Las distimias depresivas pueden conducir al suicidio. Acto que
se explica como el de las anteriores distimias. Y Ia distimia eufórica no tiene apenas importancia médico-legal.
Psicosis epilépfica.— Aunque se describen con el nombre genérico de equivalentes, pueden ser trastornos pre y postparoxísticos. Los fundamentales son los estados crepusculares, llamados así por la semejanza de la unión del dia con la noche (crepíisculo), en el que adquieren igual relieve las percepciones y las pseudopercepciones, provocadas por el déficít luminico. Esto es, hay un entrelazamiento de la conciencia vigil con la conciencia onírica..Se confunde lo que el sujeto percibe (realidad) con lo que el sujeto imagina. Según su fenomenologia se describen las modalidades de estado crepuscular:
somnambúlica, estuporosa, delirante, confusional y furiosa. El somnambulismo epiléptico o fuga epiléptica se describe como
huida del sujeto (Mira). Éste sale de su casa y emprende un viaje más
o menos largo, sin dirección determinada ni preparación previa.

CONCEPTO ACTUAL DB LA EPlLBPSIA, ETC.
Puede confundirse con la fuga histérica, de la que se distingue porque dura dos días a lo más y la fuga histérica es de mucha mayor duración, por la falta de motivación (en el histérico hay motivación
utilitaria), además de todos los caracteres de la epilepsia (arreflexia, inabordabilidad, amnesia, estereotipación, etc.).
Estado crepuscular estuporoso.— Suele ser post-paroxistico y puede confundirse con el síndrome de Ganser, con el estupor cata-
tónico y con la melancolia estuporosa o inhibición melancólica. Los
signos de arreflexia, excitabilidad, irritabilidad, amnesia, etc,, nos permiten distinguir el estado crepuscular estuporoso de los demás
síndromes citados.
Eslado crepuscular delirante confusional.— Es el denominado
delirio epiléptico por los franceses, en el que predominan las aluci-
naciones visuales, terrorificas o religiosas, vivas, incoherentes y cambiantes, hay agitación y desorientación crono, auto y alopsiquica, repetición estereotipada y facies desencajada. Dura de doce a catorce dias (Mira).
Estado crepuscular furioso.— Es el estado de máxima peligrosidad del epiléptico, puede conservar cierto discernimiento que pone al servicio de su cólera, La conducta es menos disgregada y la turbación no tan profunda como en el caso anterior; la conducta en
cambio es más violenta.
En todos estos estados crepusculares falta la autocrítica y no existe responsabilidad. Van seguidos de amnesia.
Eguivalentes epilépticos de tipo somático.—Son muy variados: neuralgias, crisis diarreicas, eneuresis nocturna, etc. Para algunos psiquiatras (Sanchíz Banús entre nosotros, Feré, Heinig y Steiner), estos equivalentes somáticos serían sintomas epileptiformes o epilepto-
afines, los cuales los consideran en intima relación con el morbus
sacer. Esta diferencia, sin embargo, no tiene importancia médico-legal. d) Carácter epiléptico.—En la estructura caraeterológíca del
epiléptico interviene el estado habitual de su humor (alteraciones de la crasis sanguinea y desequilibrio vegetativo), de otra parte la modalidad reaccional de sus centros nerviosos (facilidad a las descargas bruscas) y por último la reacción del psiquismo ante la significación social de los ataques (complejo de inferioridad en el sentido de la vida, de Adler).
La intervención de tantos factores y alguno otro que después diremos, ha de dar resultados muy dispares según los casos.
En efecto, el carácter, es un resultante de factores muy complejos,

424

JOSÉ J SALINAS GARCtA

Hay quien dice (Viga) que es como el resultado de una multiplicación;
si variamos uno de los factores tiene necesariamente que variar el
resultado (téngase en cuenta, sin embargo, la influencia del medio ambiente sobre el temperamento para dar lugar al carácter) Mira describe el carácter epiléptico con los siguientes términos: pegajosidad, servilismo, bradipsiquia, beatería, premiosidad, brusquedad, irritabilidad, distraibilidad y egocentrismo. Madme. Kinkowska describe la epileptoidia familiar que se caracterizaria por: concen-
tración, insociabilidad tenaz y una especie de viscosidad mental con
impulsiones violentas. e) Demencia epiléptica.— No es la terminación obligada de
todos los epilépticos y solamente — dice Bumke — es exclusiva de la epilepsia genuina; sin que esté esto aún resuelto en definitiva, sin embargo es la aseveración más frecuente. Mira dice que se la observa
solamente en los casos denominados de epilepsia genuina o esencial con tara constitucional, precocidad y rebeldia de las crisis convul-
sivas. Para nosotros, aunque sin resolver el nexo que relaciona la
epilepsia con la demencia, parece probado, que en no pocos casos puede darse un número considerable de accesos sin que aparezca la demencia. Por ííltimo, diremos que hay quien piensa en que según la forma clínica del equivalente epiléptico seria más fácil de llegar a la demencia y así (Piga) se cree que la reiteración de estados crepusculares facilita la demenciación por intoxicación o agotamiento de los elementos celulares corticales; igual sucederá cuando exista un fondo oligofrénico o residuo de encefalitis, sífilis cerebral, etc. Este sería el
factor terreno que no tiene que referirse siempre a lo constitucional.
La demencia epiléptica no tiene signos propios y por eso no diremos más que Chasíin la ha descrito inagistralmente, remitiendo
a dicha obra al que le interese más a fondo el estudio de la demencia
epiléptica. íMpuLstóN uvtLÉwtcA.— Aunque ésta no ha sido considerada por
todos los psiquiatras como equivalente epiléptico y por tanto no debe describirse entre los mismos, sin embargo lo hacemos aparte
dada la importancia médico-legal de la misma. Es la forma de más interés médico-legal y puede ser homicida,
porlomaníaca, sexual, dipsómana, pirómana, etc. Esta clasificación se hace atendiendo al acto externo y no a la concepción psicopa-
tológica, y por tanto, consideramos de más interés médico-legal, el aceptar dos clases de impulsión epiléptica: una que tiene relación psicopatogénica con la impulsión esquizofrénica. Y fenomenológica-

CONCEPTO ACTUAL DE LA EPILEPSIA1 ETC.

425

mente considerada es rápida, fugaz, como un relámpago, poco duradera. La otra forma asienta sobre un fondo distímico (estado de ánimo especial) y tiene más relación con los fenómenos llamados de
compulsión y es de engendro más lento y su duración puede ser más prolongada.
En la primera se pasa directa e instantáneamente de la conación
a la acción, de la concepción al acto, del impulso a la expresión 'ntotriz. Los mecanismos psiquicos superiores (valores éticos y sociales, conceptuación de la responsabilidad, etc.), en una palabra, la «crítica» no interviene, no tiene tiempo de intervenir y la cohciencía se ve obligada a limitarse a un papel pasivo, a ser un mero espectador del impulso morboso que pasa ante sus ojos con la velocidad del rayo. De ahi que el lenguaje popular diga «va ciego», porque deja atrás los ojos del espíritu, porque no ve las consecuencias.
En la segunda modalidad el mecanismo es bien distinto: la critica puede intervenir y de hecho interviene, pero el impulso morboso (Bumke) fuerza con Ial violencia la conciencia que no puede ser detenida su realización por la crítica (razón), ni por el esfuerzo voluntario. En el sujeto se despierta el sentimiento de verse «forzado»,
es decir, de no ser libre para pensar ni para actuar.
En estos casos de impulsión epiléptica (Claude) sin intervención delirante y de repente, sin que lo justifique nada exterior, el sujeto
experimenta la necesidad de obrar y se entrega a toda clase de actos «automáticos» completamente independientes de la conciencia y de la personalidad normal del paciente. (Para Claude la impulsión es un equivalente).
Es interesante hacer el diagnóstico de la etiologia de todas estas impulsiones para valorarlas respecto de si existe trastorno mental
transitorio, concienciación de los actos y recuerdo de los mismos.
Esto es lo más importante respecto del valor médico-legal de las .citadas impulsiones, pues no basta que haya una relación con un motivo exógeno para desechar la etiología epiléptica de una impulsión (Bumke), como tampoco la amnesia. La única manera segura de hacer el diagnóstico es la comprobación de que el sujeto es epiléptico.

Problemas médico-legales
PesPONsABILIDAD cRIMINAL.— Podemos decir, inspirados en las ideas de Claude, que recoge a su vez los conceptos de Guillier, que en tres estados diferentes puede el epiléptico cometer un acto delictivo:

42G

Josá J SALINAS GARCIA

í.', en plena manifestación epiléptica (impulsión, estados crepusculares, etc.); 2.', fuera de toda manifestación o paroxismo epiléptico; 5.', en estado de demencia epiléptica.
En el primer caso(manitestación epiléptica) se le debe considerar como irresponsable por hallarse en estado de «trastorno mental
transitorio». En estas condiciones no cabe duda, con arreglo a lo expuesto, que el sujeto debe considerarse como irresponsable, de acuerdo, entre otros, con Sergent, que dice: «íos actos criminales cometidos antes, durante o inmediatamente después de las manifestaciones epilépticas son independientes de la voluntad del sujeto».
En el segundo caso (fuera de toda manifestación epiléptica) la apreciación médico-legal es más dificil.
Para valorar en este caso la responsabilidad hay que estudiar: 1.' La morfología del delito, lo que nos servirá para dilucidar si el hecho supuesto delictivo es o no cometido por un epiléptico. Para lo cual es interesante estudiar cómo es la morfología del delito epiléptico.
Morfologia del deliio epiléptico.— El delito epiléptico es de
principio sííbito, violento, acto brutal y estereotipado, que casi siempre va acompañado de amnesia consecutiva. Son, como dice Adolfo Sanz, crimenes del mundo endógeno, porque es la predisposición del propio enfermo la que reacciona de una manera exagerada al estímulo exógeno; faltando en el acto, segíín frase de Maestre, «ja proporcíonaíídad», una de las tres leyes psiquicas que rigen los
actos de la vida humana y que como sabemos son: la ya citada de
la proporcionalidad, la causalidad y la de la previsión. Dice Plga que existe hipervaloración de los instintos, lo que
conduce a que el ambiente resulte material apropiado para el móvil endógeno, y asi, el mismo autor del delito es el que crea el ambiente criminoso. En general, podemos decir que la epilepsia y el crimen no tienen ningíín parentesco.
2.' Las alteraciones permanentes del sujeto (temperamento y carácter) y si existe algun déficít mental, lo que nos trasladaría al caso de las demencias. Si este déficít no existe y es positivo el
carácter epiléptico, entonces, como dice Sergent, es muy difícil suponerles privados de toda libertad moral y debemos sentar que asi tiene la misma responsabilidad que cualquier personalidad psicopática, es decir, con mecanismos inhibidores más laxos,
pudiendo ser una atenuante, pero nunca una eximente de su
responsabilidad.

CONCEPTO ACTUAL DE LA EPILEPSIA) BTC.

427

En el tercer caso (demencia epiléptica) no cabe discusión del problema, pues todo demente es irresponsable.
CApAciDAD civiL.— En el problema de Ia capacidad hemos de atender al estado habitual, aunque éste sea interrumpido pasajeramente por episodios de salud. La capacidad o incapacidad por estos episodios agudos no se encuentra modificada, porque ya la ley se preocupa de que los actos realizados en los episodios agudos de enajenación no sean válidos, y de que, por el contrario, lo sean los realizados en los momentos lúcidos de una enajenación.
Para que los efectos juridicos realizados por un sujeto puedan ser considerados como válidos, se pueden señalar como requisitos
(Claude): L', capacidad psicológica; 2.', manifestación espontánea
y libre de su voluntad y deseo; 5.', situación del hombre con respecto al mundo (Mira).
Podemos concluir diciendo, por tanto, que el epiléptico ha de incapacitarse en los casos en que exista demencia o carácter epiléptico con alteraciones profundas y peligrosas para él, para sus bienes o para la sociedad, por ser estas alteraciones permanentes en
estos sujetos. IwTBuivAMIBIITO.— La reclusión se impone cuando existan signos
evidentes de demencia. En los demás casos puede ser motivado por razones humanitarias, dificultad que encuentran estos sujetos para ganarse la vida, ya que con frecuencia son rechazados de todas partes, de ahi que la Lasegue dijera «que el asilo serviria al menos
para sustraerles a una vida particularmente desgraciada». Aparte de
esta razón humanitaria, la frecuencia de los paroxismos por una
parte y las particularidades del carácter y el grado de demenciación son los tres elementos que hay que valorar para solucionar este problema.
NULIDAD DB MATIIIMCNIo Y TBSTAMBNTo.— Estos dos problemas se pueden enjuiciar (desde el punto de vista psiquiátrico) a la vez y separadamente de la capacidad civil en general, pues aun cuando no dejan de ser un caso particular de dicha capacidad civil, porque
existe Ia diferencia esencial de que alli se atiende al estado mental
habitual y aqui solamente al del momento de otorgar el testamento o
de realizarse el matrimonio.
Para la resolución psiquiátrica de estos problemas debernos
tener en cuenta varios elementos:
1.' ~Qué debemos entender por cabal juicio o plena razón? El concepto de cabal juicio psiquiátricamente se desmorona mucho

428

JOSÉ J. SALINAS GARCíA

tiempo antes que el de «locura»; sin embargo, nosotros, en el estado actual de la ciencia, entendemos por cabal juicio la plena posesión de las facultades mentales, esto es, la razón. Concepto que hoy podriamos hacer sinónimo de inteligencia, en el sentido no ya antiguo de función psfquica aislada, sino en el sentido actual de función global exponente de la capacidad total del psiquismo, concepto integral manifestado no sólo en la facilidad mayor o menor de comprensión y de elaboración lógica, sino también en la.mayor o menor capacidad de critica, lo que evita los errores del juicio, Ia desviación del curso del pensamiento, el apartamiento de la buena lógica, el delirio en una palabra. La inteligencia y por tanto la razón exigen en síntesis la integración armónica de tres factores: compren-
sión, elaboración y crítica.
2.' j,Cuándo existe la espontánea y libre voluntad para exponer o manifestar su deseo o pensamiento'? j aítará esta manifestación libre de la voluntad cuando existan obsesiones o impulsiones, esto
es, tendencias que aunque extraíías al sujeto y asi reconocidas por el
propio individuo no puede, sin embargo, oponerse a ello aun sabiendo de su falsedad, obrando, en consecuencia, obligado por estas obsesiones (ideas obsesivas, compulsivas e impulsivas) o cuando los mecanismos de expresión estén alterados (Afasías).
En conclusión, podemos decir que en los epilépticos, en los «actos pasados» (nulidad de matrimonio, testamento) sólo se deben considerar nulos cuando se realizaran por sujetos que se hallasen en
dicho momento en una «manifestación epiléptica».

BIBLIOGRA FÍA
Bumke.—Tratado de Psiquiatría. Haymann.—Diagnóstico diferencial de Psiquiatria. Mira.—Tratado de Psiquiatría. H. Claude.—Psiquiatría médico-legal. j. M.' Vtííaverde.— Monografía. Epilepsia.
Abadíe (J.).—Conceptions etiologiques modernes sur les Épííepsies.
Calvert Stein.— Estudies Endocrine Therapy in Epilesy. Stein.— Hereditary Factors in Epilesy. Muskens.— L'épilepsie Pathogénie comparée.

LA FI ACCIÓN DV ANESTESIA EN CIRLIGfA
DV. GLIVRRA
por E. MAGIAS DE TORRES
Capitán médico aalmllado, jefe del Equipo Quirúrgico C. 41
En este breve trabajo, hecho fuera de mi residencia habitual y sin poder consultar libros ni revistas de ninguna clase, no me
propongo hacer una revisión detallada de todas las clases de anes-
tesia que pueden tener aplicación en cirugía de guerra; ni tampoco
comunicar hechos nuevos referentes a una clase de anestesia en
ensayo que pueda suplir con ventaja a las corrientemente empleadas. Eí objetivo es mucho más modesto; me propongo simplemente razonar, basándome en una experiencia bastante dilatada, las indicaciones respectivas de unos cuantos tipos de anestesia suficientemente experimentados por todos, vulgares por decirlo así, y porque, alguna de ellas, cuyas ventajas hemos repetidamente elogiado para la práctica de la cirugía civil y de la especialidad ginecológica, que en tiempos normales cultivamos, debe ser empleada con cautela y de un modo limitado en la cirugía de guerra.
Las clases de anestesia que nos proponemos examinar son las
siguientes: t.' Anestesia local por infiltración. 2.' Anestesia raquídea. 5.' Anestesia general por inyección intravenosa de evipan. 4.' Anestesia general por inhalación de cloretilo. 5.' Anestesia general por
inhalación con éter.
Señalaremos también que ninguna operación quirúrgica, por
breve y mínima que sea, debe, a nuestro juicio, practicarse sin anestesia. Como señala el viejo aforismo, el aliviar o suprimir el dolor es una misión casi divina. Muchas veces no podemos salvar la vida, pero evitar el dolor inherente a una intervención cruenta lo podremos hacer siempre; proceder de otro modo, dados los medios actuales, seria sencillamente cruel. Por esta razón rechazamos, aunque sea para incidir un absceso, la anestesia local por cloretilo
proyectado en chorro, cuyos verdaderos efectos anestésicos juzgamos
insuficientes.

430

E. MACíAS DB TORRES

Anestesia local por infiltración
Nosotros empleamos soluciones de novocaina al 1 y 2 por 100 con una pequeña cantidad de adrenalina, pero es evidente que los mismos efectos pueden lograrse con otros productos, de modo que el que prefiera la percaína o cualquiera otro medicamento de acción análoga puede servirse de él. Lo que se dice de la novocaína sirve
para los demás.
Ps, a nuestro juicio, la anestesia más ventajosa y en la que primero se debe pensar, para emplearla si es aplicable al caso. Su primera ventaja es la inocuidad. Aunque se dice que la dosis total de novocaina empleada no debe sobrepasar un gramo, nosotros no hemos observado ningíín accidente tóxico con estas cantidades y aun superiores; por decirlo asi, no contamos la cantidad empleada,
inyectando todo lo necesario para poder operar sin dolor. Otra ventaja también, es la falta de acciones secundarias, ningíín efecto dañoso sobre el hígado, los pulmones, el corazón o los riñones. No aumenta el shock, evita la hemorragia capilar y su duración es más
que suficiente para todas las intervenciones.
No es tampoco despreciable la ventaja que permite operar sobre regiones que como la cara, el cráneo o el cuello, se encuentran obstaculizadas por el aparato inhalador, si se quiere emplear la anestesia general. Nosotros en las ííltimas 500 intervenciones hemos empleado la anestesia local por infiltración en 158 casos, o sea el 51 por 100 aproximadamente.
A nuestro parecer, la anestesia local no tiene verdaderas contra-
indicaciones, sino más bien limitaciones. La primera, a nuestro juicio, es la gran extensión del campo operatorio; una de esas heridas producidas por grandes trozos de metralla, extensa, profunda, anfractuosa, no puede ser debidamente infiltrada en todos sus recodos para que la anestesia sea perfecta, a menos de infiltrar los distintos planos sucesivamente a medida que se van resecando los bordes de la herida, lo cual supone una gran pérdida de tiempo, imposible de compaginar con la rapidez que hay que desplegar en muchas ocasiones en la cirugía de guerra. De modo que siendo una de las principales indicaciones, para el empleo de la anestesia local por infiltración, la resecación de heridas, hay que excluir aquellas que son demasiado extensas y profundas, acudiendo a otro género de anestesia. Por la misma razón deben excluirse también aquellos casos
en que, siendo las heridas de dimensiones moderadas, son muy nume-

LA ELEccióN DE ANEsTEslA EN cIRUQtA DE GUERRA

431

rosas y apremia el tiempo por haber muchos heridos que atender. A nuestro juicio, tampoco deben hacerse con anestesia local grandes intervenciones como laparotomias o amputaciones; nadie,duda que es posible realizarlas, pero la pérdida de tiempo que ello supone y la
frecuencia con que la anestesia resulta insuficiente para determinados
tiempos de la operación, hacen que los inconvenientes sean mayores que las ventajas. En cambio es conveniente para ciertas operaciones torácicas que exigen resección costal y para las intervenciones craneales que exigen la trepanación; en este ííltimo caso, sola o combinada con otros tipos de anestesia, como diremos después.
Tampoco conviene la anestesia local a los heridos que se hallan demasiado excitados. Sí con la inyección previa de morfina que debe ponerse a todo herido, media o una hora antes de intervenirle, no se logra una sedación suficiente, debe renunciarse a la anestesia local. No es agradable, ni conveniente, operar en un sujeto que se queja o
se mueve, aunque tengamos la certeza de que nuestras maniobras
operatorias son enteramente indoloras. No basta con suprimir el
dolor físico, hay que suprimir también la tortura psíquica, el dolor
moral. Los heridos que se encuentran en tales condiciones deben ser
sometidos a la anestesia general. j ínaímente, la anestesia local no es buena para operar sobre
tejidos inflamado o fistuíízados. En los primeros, la infiltración
resulta sumamente dolorosa y el efecto anestésico es insuficiente.
En los segundos, el líquido se vierte por los orificios de las fistulas y
la anestesia resulta incompleta o nula. En cambio no hemos obser-
vado que la anestesia local retrase la cicatrización ni facilite la
infección de los tejidos. Con frecuencia en la resección de heridas
que asientan en tejidos muy bien inervados, con el objeto de evitar el dolor de la primera puntura al atravesar la piel, puncionamos a
través de las superficies cruentas algo profundas (tejido celular subcutáneo), menos sensibles que el epidermis. Tales heridas rese-
cadas y suturadas, si el tiempo transcurrido desde la lesión aconseja esta práctica, han cicatrizado normalmente.

Anestesia lumbar
En la práctica de nuestra especialidad es el género de anestesia a que damos preferencia, hasta el punto de que más del 60 por 100
de las intervenciones que practicamos en ella las efectuamos con
analgesia espinal, de la cual tenemos una dilatada experiencia y

432

E. MACtAS DE TORRES

varios trabajos publicados sobre esta cuestión. Pero en Ginecología
la mayor parte de las intervenciones son infraumbilicales y la per-
fecta relajación que la anestesia produce es una ventaja inapreciable;
por otra parte, no son frecuentes las intervenciones de urgencia y resulta posible realizar con tiempo la preparación psiquica y medicamentosa que conviene para el mejor éxito de la anestesia. En cirugia de guerra las circunstancias son totalmente distintas. En primer término, hay que eliminar la anestesia espinal en todas las operaciones supra-umbilicales, ya de por sí muy numerosas. La punción efectuada por encima de la segunda lumbar o el enérgico barbotage que se precisa para practicar intervenciones por encima del nivel dicho, tienen muchos inconvenientes y convierten este método de anestesia en francamente peligroso. Además, la mayor parte de las operaciones en cirugia de guerra han de hacerse en un plazo breve después del ingreso del herido y éste no conoce al cirujano, y por consiguiente, no ejerce sobre él ese influjo sugestivo y de persuasión que da en la clientela civil la consulta y exploraciones previas, y la circunstancia de ser el propio paciente quien elige el cirujano que le merece mayor confianza; por todas estas razones, no hay esa autoridad moral y ese dominio sobre el psiquismo del paciente que tanto contribuyen al buen resultado en un tipo de anestesia en la que el operado ha de conservar intacto el conocimiento durante toda la duración de la operación. Tampoco es posible, la mayor parte de las veces, en cirugia de guerra efectuar la preparación medicamentosa que acostumbramos en la práctica civil y que comienza catorce horas antes de la intervención, con una dosis de 50-75 centgs, de veronal, repitiendo la dosis de 50 centgs. unas cuatro horas antes de la intervención, sin prescindir de la inyección de morfina una hora antes de ser llevada la paciente a la mesa de operaciones. De este modo la paciente llega al acto operatorio en un estado de placidez tal, que a veces ocurre que durante el acto operatorio, a pesar de la incómoda posición de Trendelenburg en que se realizan las operaciones ginecológicas, la enferma se duerme al poco de comenzar la
intervención y una vez que se halla convencida de que realmente no
siente dolores. Hay que considerar además que la hipotensión es una contraindicación de la anestesia raquidea.
En la práctica civil el tratamiento preoperatorio puede ser prolongado todo lo necesario para remontar la tensión arterial; en cirugia militar nos hemos de limitar a la transfusión salina o sanguinea en los hipotensos y aun muchas veces habrá que prescindir de esta ííltima.

LA ELECCIÓN DE ANESTESIA EN CIRUQIA DE GUERRA

433

Se ha pretendido que la hipotensión no contraindica la raquianestesia, porque en el curso de ella, si bien es verdad que desciende la tensión máxima, desciende también la mínima paralelamente y las condiciones mecánicas del trabajo cardiaco no se alteran. En las numerosas gráficas de tensión arterial que hemos hecho tomar en el curso de nuestras intervenciones realizadas con métodos de anestesia variados,
hemos podido comprobar que en todos los casos la tensión mínima sigue las vicisitudes de la máxima y que ambas lineas conservan un paralelismo casi perfecto, pero esto no obsta para que la tensión resulte deprimida de un modo peligroso por la anestesia raquídea y que, a nuestro parecer, no deba emplearse este género de insensibilización cuando la máxima no sea superior a 10 cms. de Hg.
Esta es precisamente en la práctica civil una de las ventajas de la anestesia raquidea, que con ella es posible intervenir con menos peligro para la vida, individuos con corazón deficiente, cardio-renales singularmente o insuficientes hepáticos en los que otros métodos de anes-
tesia son mucho más peligrosos. En cirugía de guerra las circunstancias son totalmente opuestas;
rara vez tendremos que intervenir sujetos hipertensos, con emuntorios
lesionados o arterioesclorósicos; en cambio con frecuencia nos encon-
tramos con heridos que por la sangre perdida o por el shock se encuentran en hipotensión por bajo del limite señialado.
Por la misma razón que dimos al hablar de la anestesia local ~
tampoco deben operarse con anestesia lumbar los heridos muy exci-
tados, a los cuales no debemos, en manera alguna, rehusar las grandes ventajas de la pérdida total del sensorio.
gguíere esto decir que la anestesia lumbar haya de ser proscrita en cirugía de guerra'? No, ciertamente. En primer término, deben ser operados con este método muchos casos que aun no siendo propiamente de cirugía militar, sin embargo, dan un crecido contingente a los hospitales militares, aun los de primera línea, con frentes estabilizados, en las fases de poca actividad, tales como hernias, apendi-
citis y diversas secuelas tardías de las heridas de guerra. A nuestro
juicio, para intervenir estos casos con anestesia raquídea bastan dos
consideraciones: que la intervención sea infraumbilical y que no sea
susceptible de ser cómodamente realizada con anestesia local, la cual, como ya dijimos, es la más ventajosa. Asimismo deben ser intervenidos con anestesia lumbar las reamputaciones de los miembros inferiores que con cierta frecuencia hay que realizar en los muñones
cónicos que quedan a consecuencia de las amputaciones tan en

434

E. MAGIAS DE TORRES

boga actualmente, traspasando los limites de lo razonable, que se realizan en un plano.
En los heridos recientes también es ventajosa la anestesia lumbar
para la reducción de fracturas de los miembros inferiores, por la exce-
lente relajación que proporciona, aunque no se llegue a la dosis de 10-12 centgrs. de novocaina que se emplea para las intervenciones usuales.
Por todas las razones dichas y otra más que consignamos al final de este capitulo, el número de intervenciones hechas con anestesia raquidea en los 500 casos que nos han servido de base para este trabajo ha sido muy escaso, 20 no más, o sea el 4 por 100. Hemos empleado novocaina al 5 por 100 a la dosis de 2-5 c. c. o
productos similares; no empleamos percaina ni en soluciones hiperbares ni hipobares, porque no la encontramos ninguna superioridad
sobre la novocafna; su técnica es mucho más engorrosa y la mayor duración de la anestesia no nos parece una ventaja, sino, por el
contrario, un inconveniente. Hay indudablemente otros productos que dan resultados comparables a los de la novocaina, pero la técnica de la preparación de ampollas no es técnica fácilmente improvisable y el servirse de productos que no provengan de una firma de
reconocida solvencia en esta cuestión puede ser de fatales conse-
cuencias; no hay que olvidar que el anestésico se inyecta en el punto del organismo en que más peligrosa puede ser su acción, en el sistema nervioso central, y que cualquier deficiencia en la dosifiicación, en la esterilización o en la pureza del medicamento, puede dar lugar a muy graves accidentes o hasta mortales. Nosotros cuando terminamos los productos preparados especialmente para anestesia raquidea y de marcas acreditadas que poseian como muestras las farmacias de los hospitales donde hemos actuado, renunciamos a la
anestesia lumbar por haber observado dos casos graves, aunque no
mortales, de sincope, con el empleo de ampollas preparadas en la farmacia, aunque al parecer la novocaina empleada era, aunque remitida en polvo, de origen Meister-Lucius.

Anestesia general por cloretilo en inhalación
Esta clase de anestesia tiene indudablemente indicaciones limi-
tadas, pero es utilisima en ciertos casos. Las principales ventajas que en ella encontramos son: 1.' La rapidez con que se logra un grado de narcosis aprovechable quiríírgicamente, pues como es sabido (y yo conozco por mi experiencia no como cirujano, sino

LA ELEccióN DE ANEETEsiA EN clRUGIA DB GUERRA

435

como paciente), en uno o dos minutos el sueño es lo bastante profundo para poder operar. 2.' Lo rápido del despertar una vez suprimida la inhalación del anestésico, de tal modo, que el paciente que entra por su pie en el quirófano puede salir de él de la misma manera, toda vez que en el lapso de tiempo que media entre el final de la intervención y la terminación de la colocación del apósito, se
recobra totalmente el sensorio y la voluntad. 5.' La falta absoluta de
accidentes cuando no se pide a la anestesia general por el cloretilo otras indicaciones que las que realmente puede llenar.
Al lado de estas ventajas se halla la contrapartida, que son las limitaciones o inconvenientes, a las que hay que atenerse para sacar del método la utilidad debida. La primera es que esta clase de anestesia no debe aplicarse para operaciones de alguna duración,
pues entonces su toxicidad es mayor que la del éter y los accidentes
se observan con más frecuencia que con este anestésico. La segunda es que este método no debe aplicarse para operaciones de alguna importaiicia sobre órganos profundos, aunque hayan de ser de breve duración, pues la relajación muscular que produce es casi siempre incompleta, de modo que no sirve ni para laparotomías ni para la
reducción de fracturas.
Fn cirugía de guerra sus principales indicaciones son dos. La extracción de cuerpos extraños en regiones superficiales y que han
determinado la formación de un absceso circundante más o menos
voluminoso. En estos casos la anestesia local, como hemos dicho,
anestesia mal Ios tejidos inflamados, en algunas ocasiones resultan intolerables los dolores ocasionados por la infiltración en esas pieles lustrosas y delgadas que cubren un absceso determinado por un casco de metralla o una bala, y además, aunque se logre infiltrar
bien la futura linea de incisión y que ésta resulte indolora, son muy dolorosos los siguientes tiempos de la operación, tales como la introducción del dedo para la busca y extracción del proyectil y la colocación del drenaje o taponamiento que debe seguir a la evacuación del pus. l'n tales casos la anestesia general por cloretilo resulta sumamente ventajosa, pues en un par de minutos está la intervención terminada sin que el paciente haya experimentado la más mínima molestia.
Claro está que este género de anestesia es igualmente aplicable a una
multitud de intervenciones de breve duración que con cierta frecuencia
tenemos que realizar en hospitales militares, aunque no sean debidas precisamente a heridas de guerra, tales como incisión de abscesos de todo género, foríínculos voluminosos, ántrax, etc.

43G

E. MAGIAS DE TORRES

Otra indicación del cloretilo en inhalación es como tiempo inicial de la anestesia general que después se ha de continuar con éter y que ha de emplearse en heridos o enfermos excitados o rebeldes. En estos casos, como hemos dicho, bajo el chorro de cloretilo la resistencia del paciente cesa al minuto o minuto y medio de haberla comenzado y después se puede ya aplicar el aparato de Ombredanne con el éter, evitándose o por lo menos abreviándose esas desagra-
dables batallas entre un herido que lucha por desasirse de sus muííequeras y sacude la cabeza para no respirar el anestésico y los
circunstantes que tratan de sujetarle a viva fuerza.
No teniendo en cuenta para los efectos estadisticos más que
las primeras de dichas indicaciones, nosotros hemos acudido al cloretilo en 58 casos de los 500 que nos 'sirven de base, o sea en un 12 por 100 aproximadamente.

Anestesia general por el evipan sádico aplicado
por via endovenosa
Este método de anestesia, a pesar de los pocos años que lleva
empleándose en la práctica, ha adquirido una boga que es evidente, aunque tal vez sea en algunos aspectos prematura e injustificada. No se puede negar que este método de anestesia presenta ventajas sobre los otros procedimientos usuales de anestesia general, tales como la placidez y la rapidez con que se logra la narcosis, la falta de secuelas lejanas, tales como broncopneumonias, uremia, acidosis, depresión cardiovascular, etc., que ensombrecen el pronóstico de intervenciones
que momentáneamente y desde el punto de vista técnico han tenido un
éxito satisfactorio. Pero no hay que dudar que al lado de estas ventajas hay una serie de inconvenientes, de los cuales senalamos aquellos con los que hemos tropezado en los casos de nuestra práctica:
1.' La breve duración de la narcosis; ésta rara vez alcanza, desde el punto de vista quirúrgico, los 10-20 minutos que señalan sus panegiristas y por consiguiente casi nunca es suficiente para realizar la gran mayoria de las intervenciones corrientes en cirugia de guerra.
2.' La relajación muscular es defectuosa casi siempre, con lo cual las laparotomias y todas aquellas intervenciones que para su realización requieren un silencio muscular perfecto, deben ser excluidas de este género de anestesia.
La dosis anestésica se halla demasiado próxima de la dosis tóxica, con lo cual, aunque se haga la dosificación con arreglo al

LA ELECCióN DE ANESTESIA EN CIRUGIA DE GUERRA

437

peso del paciente y se observe atentamente el modo peculiar de reaccionar a la inyección, tenemos constantemente que estar temiendo el quedarnos cortos en la cantidad inyectada, con lo cual la anestesia es incompleta e inaprovechable desde el punto de vista quiríirgico o totalmente ineficaz, como con cierta frecuencia se observa, o por el contrario, sobrepasamos la dosis que el sujeto puede tolerar sin peligro y se presenta la apnea que en algunos casos puede llegar a ser
mortal. En una ocasión nos ha sucedido tener que luchar con ambos
inconvenientes a la vez; la apnea exigió maniobras de respiración artificial que fueron prolongadas solamente dos o tres minutos, pero la anestesia fué incompleta y hubo que continuar la operación con éter.
Aparte de esto, hay que respetar las numerosas contraindicaciones, ya conocidas, del evipan por via intravenosa, tales como los procesos de las vias aéreas superiores de carácter inflamatorio,
casos para los cuales una anestesia por via intravenosa seria del
máximo interés, puesto que la anestesia general por inhalación resulta molesta para el operador por ocupar el aparato de anestesia el campo operatorio. Asimismo los procesos infectivos generalizados
del peritoneo y las afecciones sépticas en que está invadido el torrente circulatorio son contraindicaciones del empleo del evipan. Desde el punto de vista de la cirugia militar, tienen menos interés otras contraindicaciones, como los trastornos del metabolismo, graves trastornos circulatorios o respiratorios, caquexia, insuficiencia hepá-
tica, etc., puesto que tales insuficiencias orgánicas no es frecuente
observarlas en los soldados.
En los casos de nuestra práctica, lo mismo cuando se hizo la dosificación a razón de 15 centgrs. de la solución al 10 por 100 por kilogramo de peso del paciente, que cuando se inyectó teniendo en cuenta la reacción individual, cuando se ha empleado el evipan como
íínica anestesia en la mitad de los casos ha resultado insuficiente
para operar con comodidad desde el primer inomento (nunca hemos sobrepasado la dosis total de 10 c. c.) y en un caso tuvimos un
grave sincope que exigió la respiración artificial, lográndose la reanimación del paciente. No nos explicamos cómo algunos autores
dicen haber operado casos con dosis de 2-4 c. c. Sin embargo de lo dicho, nuestra opinión es que la inyección
intravenosa de evipan tiene indicaciones sin duda bastante limitadas, pero en las cuales su concurso puede ser de gran utilidad. Tales son, por ejemplo, ciertas intervenciones en el cráneo y cara, cuyos tiempos iniciales y finales pueden ser bien realizados con anestesia local por

438

E. MAGIAS DE TORRES

infiiltración superficial o troncular, pero cuyos tiempos centrales por la profundidad a que se trabaja, o por otras razones, son percibidos dolorosamente por el paciente. En tales casos una inyección de 4-6 c. c., practicada en el curso de la intervención, da tiempo sufiiciente para ejecutar la parte más dolorosa de Ia operación, y el final,
o sea la hemostasia definitiva y las suturas, son hechas con la insensibilidad producida por la anestesia local — realizada al comienzo
de la intervención —, la cual es siempre de larga duración. Otra indicación de la anestesia por el evipan sádico intravenoso,
es para comenzar la anestesia en aquellos pacientes rebeldes que rehusan de un modo categórico el dejarse colocar el aparato inhalador y protestan y se arrojan de la mesa antes que consentir; al comienzo de Ia guerra se daba el caso con alguna frecuencia en los moros (también en algunos cristianos); ahora ya va siendo cada vez más raro el suceso, pero de todos modos, en tales casos, mejor que
discutir o apelar a la inmovilización forzada, muy desagradable, es decirles que se les va a poner una inyección, a lo cual todos acceden, y logrado el sueño con 5 ó 4 c. c. de evipan, se continíía después la anestesia con éter, que como es sabido requiere cantidades minimas empleando esta combinación.
Estas son, en suma, las dos verdaderas indicaciones actuaies
del evipan, a nuestro juicio. Es también nuestra opinión que la
anestesia intravenosa con productos análogos al evipan o con otros que nos suministre la moderna técnica quimica será en un plazo breve la anestesia de elección para toda clase de intervenciones quirúrgicas, siendo muy fácil que haga inútiles todas las demás. En suma, es el
método de anestesia del porvenir, no es aún la del presente.
Entre los 500 casos comprendidos en este resumen estadistico
sólo 21 fueron intervenidos con evipan, lo cual representa el
4 por 100 aproximadamente.

Anestesia general por éter
Como se deduce de cuanto va dicho, la anestesia general por éter, la más antigua de las anestesias, vieja ya, de un siglo, ha sido la que hemos empleado con más frecuencia, en 245 de los casos considerados, o sea en números redondos el 49 por 100. Como no es cosa descubrir este género de anestesia, nos limitaremos a señalar por qué la damos esta preponderancia, pues de hecho, con las ligeras excepciones que ya se pueden presumir por los capitulos anteriores,

LA ELECCIóN DE ANESTESIA EN CIRUGIA DE GUERRA

439

todas las operaciones quirúrgicas importantes las hemos realizado con anestesia general etérea, administrada con el clásico aparato de Ombredanne. En primer término, porque en la mayor parte de los heridos hay que procurar no solamente que la intervención quiríírgica que han de sufrir sea indolora, sino que también hay que darles el reposo psíquico e intelectual que precisan, algo que les permita reparar el gasto de energía nerviosa producto de las emociones del combate y de las horas de sufrimiento físico, y esto no puede darlo más que el sueíío. Prolongar la vigilia unas horas más y aumentar las emociones con las inherentes a una intervención quirúrgica practicada con el sensorio despierto es, en la mayor parte de los casos,
contraproducente.
A la anestesia general por éter, cuya escasa nocividad reconocen todos los autores por la distancia que hay entre la dosis tóxica y la
dosis anestesica y por la fácil técnica de su administración, se la seíía-
lan algunos inconvenientes, a los cuales vamos a pasar revista, pues creemos que en cirugía de guerra se hallan notablemente atenuados.
El primero es el influjo sobre las vias respiratorias y la relativa frecuencia de las broncopneumonias y bronquitis de cierta gravedad que sobrevienen después de una anestesia general con éter. En este asunto hubo sin duda notoria exageración. En un trabajo nuestro publicado poco antes de comenzar la guerra y basado en mil operaciones ginecológicas, practicadas quinientas de ellas con anestesia lumbar y otras quinientas con anestesia general con éter, llegábamos
a la conclusión que el método de anestesia influye muy poco sobre
las complicaciones pulmonares post-operatorias, puesto que las
observadas en una y oIra serie sólo diferían entre si en 15 por 100, y que en cambio la clase de intervención tenía una influencia muy
notable, puesto que en las laparotomias las complicaciones pulmo-
nares se observan con una frecuencia cinco veces mayor que en las
operaciones vaginales, aunque se haya empleado la misma cantidad de anestésico y hayan durado el mismo tiempo, de lo que deducimos que tiene mucha más importancia la refrigeración de la extensisima superficie peritoneal (igual próximamente a la superficie cutánea) que la refrigeración producida en el árbol bronquial por el éter.
Asimismo es de señalar, que muchas de las llamadas broncopneumonías post-operatorias, no son tales broncopneumonias, sino embolias pulmonares, en las cuales, naturalmente, ninguna influencia
tiene el género de anestesia empleado. En los sujetos que forman la inmensa mayoria de nuestra esta-

440

E. MAGIAS DE TORRES

distica en cirugia de guerra, soldados robustos, sorprendidos por la
herida en plena salud y por tanto con buenas defensas naturales, las broncopneumonías son poco frecuentes y lo serían aun menos si fuese posible prestar más atención a la higiene de la boca, muy descuidada en tiempo de paz y mucho más, como es natural, durante
la campaña. En nuestros 245 casos de anestesia con éter, comprendidos en la estadistica, hemos tenido tres complicaciones de estas
que englobamos en la denominación genérica de broncopneumonias, una de las cuales resultó mortal y recayó precisamente en un soldado
que no habia sido herido, sino operado por otra causa. También a la anestesia general por éter se la achaca, si bien en
menor proporción que al cloroformo, el producir efectos depresivos sobre el sistema cardiovascular; este reproche podrá ser fundado
cuando se trata de sujetos con el corazón lesionado; en los soldados
no hay que tomarlo en consideración y más bien hemos comprobado en algunos casos, en que la pérdida hemática durante la operación
es escasa, que la tensión arterial puede subir bajo el efecto del éter hasta 8-10 mms. de Hg. En la mayoría de los casos no varía o desciende sólo 2-5 mms. Hay, pues, que admitir que en ciertos casos
produce sobre el corazón un efecto tónico.
Otra consecuencia que también se observa en las intervenciones
quirúrgicas de la práctica civil, aunque no es privativa de la anestesia con éter, puesto que se observa mucho más a menudo empleando el cloroformo y algo menos con raquianestesia, es la acidosis. Entendemos por tal los casos de acidosis grave, pues la simple disminución de la reserva alcalina y hasta Ia fugaz eliminación de cuerpos
cetónicos por la orina, es secuela casi inevitable de toda intervención
quiríírgica y desaparece de modo rápido y espontáneo. Las acidosis graves son patrimonio casi siempre de sujetos de edad madura o avanzada, con lesiones hepáticas más o menos evidentes, con los cuales casi nunca tropezamos en cirugía de guerra. Otro tanto pode-
mos decir de la uremia post-operaioria y que tampoco es patrimonio
de un determinado método de anestesia, aunque con unas se observe
con más frecuencia que con otras; en cirugia de campaña es rarisimo
tropezar con esta complicación post-operatoria. De todo lo dicho, deducimos que en la inmensa mayoria de los
casos, con anestesia local por infiltración y la anestesia general por
éter, podemos solucionar el problema analgésico con ventaja para los heridos y que en algunos casos convendrá asociar alguna de
ellas con otro método complementario.

COMPAÑÍA MIXTA.Dio SANIDAD. DIVISIÓN 54
TRATAMIENTO MÉDICO DE LIRGENCIA
A LOS GASFADOS EN LOS PLIFSTOS
DV SOCORRO MAS AVANZADOS
por MANLIEL MENA MLINOZ
Alférez médico de Complemeoio
«Desde el punto de vista humanitario
no es más cruel asfixiar al enemigo con gases, que ahogarlo en el agua por medio de los torpedos; a todos los nuevos medios se les ha señalado siempre como bárbaros y finalmente se les ha aceptado».
ALMIRANTE MAifAM. Conferencia Interna-
cional de La Haya. Año 1889.
En un momento dado de la guerra, el médico que tiene a su
cargo la dirección de un puesto avanzado y principalmente en los puestos de socorro de batallones, puede verse sorprendido por el hecho, de que el enemigo, haga uso de agresivos quimicos valiéndose de la sorpresa y los cuales por su actuación inesperada en los primeros momentos, pueden dar lugar a un cierto níímero de bajas que ha de atender con los primeros cuidados de urgencia, en tanto los Servicios de Guerra Química limitan y consiguen evitar los efectos siempre temibles de la agresión, especificando la naturaleza quimica del agresivo y determinando el tratamiento adecuado en
cada caso.
En tales circunstancias, le esta encomendada al médico de estos puestos avanzados, una misión de extraordinaria importancia (a pesar de ser precisamente el que tiene menos medios de acción, por
su mayor movilidad y proximidad a la vanguardia), puesto que la experiencia a este respecto durante el curso de la guerra europea,

442

MANUEL MENA MUNOZ

demostró, que en tanto más rápidamente se cumplan las más elementales y urgentes prescripciones, más fácil de evitar serán las complicaciones ulteriores, y asi se comprobó que en el caso de una agresión
por sofocantes, la sangria practicada al combatiente afecto, antes de
un periodo de tres horas a partir de la agresión, puede ser preventiva del temible edema pulmonar, sin que esto quiera significar, restar
importancia a la misión encomendada a los centros especializados que cumplen el tratamiento sintomático segíín el agresivo empleado.
Asi, pues, y en definitiva, el médico debe cumplir una serie de
prescripciones generales de urgencia, absteniéndose, por el contrario,
de llenar indicaciones especiales para cada caso, aunque el sujeto
victima de la agresión presente sintomas suficientes para significar la naturaleza del agente quimico que sobre él ha actuado.
Lo primero que en estas condiciones debe hacer todo el personal sanitario, es protegerse con la máscara anti-gas, tomar todas las
disposiciones pertinentes al efecto significadas por el S. G. Q. y que
no hemos de aclarar, puesto que no entran dentro de la materia que
hemos enunciado en este modesto trabajo, y sobre todo, atender al
combatiente victima de la agresión, teniendo en cuenta que el proceder a seguir, depende de que el gaseado llegue al puesto de
socorro, con o sin conocimienfo.
En el primer caso, la indicación de urgencia es la evacuación, según las reglas de transportes que están fijadas por el S, G. Q., pero si el puesto de socorro está distante de los centros adecuados de asistencia a los gaseados y el sujeto presenta síntomas evidentes
de los efectos vesicantes, sofocantes o irritantes que determinó el
agresivo quimico, el médico tiene que actuar con una serie de medios terapéuticos generales, sometiendo a la victima del gas a un reposo absoluto. Después debe ser enjabonado y sometido por medio de frotaciones siempre suaves a lociones de agua de ]avej diluidas, de
liquido de Dakin y en último caso de agua jabonosa, especialmente en las axilas, regiones inguinales y órganos genitales externos, secándole con todo cuidado y aplicando sobre la piel bien seca, una
mezcla de talco y cloruro de calcio en partes iguales.
Durante esta' operación, los ojos han de ser protegidos y una vez llevada a cabo, se lavarán éstos con soluciones de bicarbonato
de sosa al 22,50 por 100 (isotónicas con las lágrimas), o permanganato potásico al 1 por 4.000 en suero artificial; si se queja de dolor
se le instilarán unas gotas de un colirio de dionina al 1 por 100 y en
el caso de existir en el sujeto lagrimeo intenso, una o dos gotas de

TRATAMIENTO MÉDICO DE URGENCIA, ETC.

443

un colirio de clorhidrato de dionina al í por 100, En ningún caso se aplicarán sobre los ojos, vendajes oclusivos, indicándosele en
todo momento al enfermo la conveniencia de no frotárselos.
Las fosas nasales se lavarán con agua bicarbonatada y si
estornuda intensamente se aplicarán sobre la mucosa nasal, toques de glicerina cocainizada al 1 por 100, de los cuales nunca debe
hacerse un uso abusi vo.
Se le sometera asimismo a la práctica de gargarismos templados de soluciones de permanganato potásico al 1 por 4 000, o bicarbonalo de sosa al 50 por 100. Cumplidas todas estas indicaciones generales, se le vestirá con ropa exterior e interior limpia, se le abrigará con mantas y se dispondrá su evacuación rápida y nunca a pie, siempre sentado o tendido, impidiéndole que se mueva o hable y haciéndole respirar oxigeno o aire oxigenado durante el trayecto, en las mismas condiciones que más adelante detallamos, cuando presente síntomas de sofocación, tales como la disnea, los vómitos, los vértigos y la
cefalea intensa.
Este tratamiento general no específico, siempre ha de ser de gran utilidad, aunque se desconozca la naturaleza del agente quimico empleado por el enemigo, teniendo en cuenta a este respecto que estos agresivos se emplean combinados en la mayor parte de
los casos.
En el caso de que la atmósfera en que se llevan a cabo estos
tratamientos quede viciada, se colocará al gaseado la máscara protectora si no está sometido a las operaciones de inhaiación de
oxígeno.
Cuando el combatiente victima del agresivo llega al puesto de socorro sin conocimiento, hay que obrar con toda rapidez, y como regla general, desnudarle, abrigarle con mantas, ver si existe caída
de la lengua hacia atrás y en tal caso llevarla hacia adelante con una pinza o con los dedos recubiertos de una gasa, dejar siempre abierta la boca, libre de mucosidades, efectuar aplicaciones frias sobre la nuca del individuo e inyectarle cafeína o aceite alcanforado por vía hipodérmica o si se tienen a mano cardiotónicos en forma adecuada, por la vía intravenosa, y una vez cumplidas estas indicaciones, el procedimiento a seguir será distinto segíín el gaseado presente síntomas de síncope azul o de síncope blanco. Cuando la cara está cianótica, y expulsa por la nariz y la boca espuma blanca o sonrosada, sintomas evidentes del edema pulmonar, se practicará una sangría de 400 a 600 c. c., y se le administrará por inhalación,

444

MANUEL MENA MVÑOZ

oxigeno sin presión y de preferencia aire oxigenado en proporción
de un 50 a un 80 por 100 a dosis de 2 a '10 litros por minuto, procurando estimularle con fricciones, pero nunca en este caso, se le someterá a métodos de respiracion arfificial, puesto que se aumenterán con ellos los efectos provocados en el aparato respi-
ratorio por el agresivo, y en cambio si en las anteriores circunstancias el sujeto no expulsa la espuma blanca o sonrosada del edema pulmonar, la respiración artificial con ciertas precauciones tiene plena indicación, procurando que Ia persona afecta esté tendida horizontalmente y con la cabeza en plano superior al cuerpo.
Si los sintomas que presenta el gaseado son indicativos de un sincope blanco, con palidez del semblante y pulso débil, se le ha de colocar, igualmente que en el caso anterior, tendido horizontalmente con la cabeza en plano inferior al cuerpo, cumpliéndose las mismas indicaciones seííaladas con respecto al sincope azul, administrándole por inhalaciones, oxígeno o carbo-oxigeno si existe aparato adecuado, inyectándosele lobelina por vía subcutánea o intravenosa, y en caso de fracasar todos estos medios y no conseguir reanimarle, se recurrirá a la inyección intracardíaca de una solución al milésimo de clorhidrato de adrenalina, no vacilando en practicarla con una aguja fina y larga dentro de la cavidad ventrincular; además la respiración artificial se llevará a cabo hasta que se consigan efectos visibles o se compruebe la muerte del gaseado.
Siempre será regla a seguir, la olfación del aire expirado por el gaseado para comprobar si existe en él olor a almendras amargas
que nos dará a conocer la intoxicación por el ácido cianhídrico y que
significará la presencia de convulsiones generalizadas de tipo epilép-
tico o clónicas, y como este gas actíía de forma fulminante,. si se practica con urgencia el tratamiento neutralizante puede salvarse la vida del sujeto afectado mediante la aplicación por vía intravenosa de 50 a 100 c. c. de solución de hiposulfito de sosa al 50 por 100 o
azul de metileno medicinal al 1 por 100 y nitrito sódico al l por 100 en cantidad de 40 a 50 c. c., soluciones que deben ser muy puras y
de preferencia preparadas recientemente, y cuya administración
debe hacerse en forma lenta para evitar un shock que seria fatal.
De esta forma, y en el caso de los gaseados sin conocimiento, el reposo, la sangría, el oxígeno y los cardiotónicos son las cuatro medicaciones primordiales que hay que cumplir como tratamiento de urgencia en todo caso y asi lo significaron Achard y Plandín, en
su folleto de Notice de tttérapeuttque dhs intoxications par le gaz,

TRATAMlENTO NBDtCO DE URQBNCIA, ETC.

445

publicado en el año 1916 y que ha sido uno de los más conocidos y manejados por los médicos especializados en esta materia. Por último, los gaseados sin conocimiento serán evacuados con rapidez, tendidos, bien abrigados y absteniéndose en absoluto de ndministrarles cordiales o bebidas alcohólicas, practicando en ellos inhalaciones de oxfgeno a ser posible durante todo el trayecto de la
evacuación.

BIBLIOGRAFIA
Izquierdo-Croselles.— Manual de Guerra Quimica. F. López Cobos.—Gases de Combate, 1934. Roger, Vidal y Teissier.—Intoxicaciones. Nuevo tratado de medicina. Achard y Flandin.—Notice de thérapeutique des intoxications par le gaz. R. Álvarez de Toledo.—Cuidados de urgencia a los gaseados de guerra, 1936.
Tratamiento de la intoxicación por los gases de guerra, 1937.
Instrucciones para la protección contra los agresivos quimicos. Cartilla provisional del combatiente. Dirección del S. G. Q., 1937.
Anexo a la cartilla provisional del combatiente. Dirección del S. G. Q., 1938.

HISTORIA% CLfNICA>
Dos historias clinicas de heridos abdominales. (Contraste de la casuistica de guerra), por el Doctor Abilio G. Bar6n, Jefe del Servicio de Digestivo de la Casa de Salud Valdecilla (Santander). Ex-jefe de Fquipo Quirurgico en el Cuerpo de Ejército Marroqui.
ANVERSO
F. A. O., Málaga, soldado de 27 años, herido por bala de infanteria cinco horas antes. Dolor espontáneo de vientre, muy intenso. Un v6mito.
EZPLQRAGIÓN.— Orificio de entrada situado a un través de dedo a la
derecha del punto medio de la llnea ombligo.pubis; orificio de salida a un través a la derecha del comienzo del pliegue interglúteo. Respiraci6n abdominal moderada. Contractura de defensa únicamente en la mitadiequierda del uientre y de muy poca intensidad. Dolor provocado exclusivamente en el cuadrante inferior derecho y muy poco intenso. Macidez hepática desaparecida. Cien pulsaciones con tensi6n normal.
HALLAzoo oPERATQRIo. — Laparotomia ombligo-pubi s. Gran cantidad de sangre en vientre. En el intestino delgado hay 18 perforaciones, de
las cuales tres están localizadas en el borde mesentérico y dos seccionan la
semicircunferencia intestinal; en la cara anterior del recto existe otra perforación y en el mesenterio ocho heridas que en su mayoria siguen sangrando.
Durante la intervenci6n el estado del herido es muy malo. Al terminar se le pone suero intravenoso y a continuaci6n se le hace una transfusi6n de sangre.
CURso I osT-oI'ERAToRIo.— Satisfactorio. Ligera infección de herida.
REsULTADo DEFINITIVQ.— Curación.
PARTIOULARIDADEs Y ENsENANzAs DEL cAso.— Slntomatologla nllly escasa de herida penetrante y complicada a pesar de la gran hemorragia intra-abdominal y de existir 19 perforaciones intestinales; recorrido peloi-abdominal muy corto del proyectil con 27 lesiones perforantes;
curación.

HISTORIAS CLiNICAS

447

REVERSO
Soldado de 22 años, herido por metralla de cañón cinco horas antes. Dolor
espontáneo de vientre bastante intenso. Un vómito.
ExRLORAcIÓN,— Orificio de entrada situado a dos traveses de dedo por
debajo de la espina ilisca ántero superior derecha; no hay orificio de salida. Respiración abdominal moderada. Contractura de defensa generalizada e intensa. Dolor prooocado intenso en la mitad derecha del oientre y menos intenso en la izquierda. Macidez hepática conservada. Ciento treinta pulsaciones con hipotensión.
HAI.LAzoo OEERATORIO.— Pequeña laparotomia oblicua en flanco derecho. No hay sangre derramada en la caoidad abdominal. No se encuentra más que una pequeña perforación en la porción terminal del intestino
delgado.
CvRso ROST-or ERAToRIo.— Peritonitis difusa con muerte a los 4 dfas.
OEDvccIóN.— Peritonitis difusa. No babia pasado desapercibida
lesión alguna en la operación. PARTIcvLARIDADEs Y ENsEÑANzAs DEI. cAso.— Síntomatotogia inten-
sisima de herida penetrante y complicada sin que exista mds que una perforación del intestino delgado. Muerte por peritonitis.

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BIBLIOOPAFf A
Cómo funciona nuestro sistema nervioso, por el Dr. R. L6pez Prieto, Catedrático de Anatomia de la Facultad de Medicina, de Valladolid.
Extremadamente dificil es la tarea propuesta por el Autor de encerrar en el breve espacio de cien páginas la fisiologia del sistema nervioso y que lo escrito resulte legible, no s6lo para el docto avezado a leer entre llneas, sino para la generalidad de los lectores con una cultura básica media; y sólo cuando, como en el caso del Dr. L6pez Prieto, se tiene un profundo conocimiento de la materia, puede acometerse esta empresa, que por lo demás, ha sido salvada
con brillante éxito por el Autor.
Especialmente interesante para politicos, educadores, jefes militares y de empresa, nos parece el capitulo dedicado a los reflejos condicionados, que creando una via especialmente fácil para determinadas reacciones, coloca a
las masas en favorables circunstancias para ser conducidas.
El libro, pulcramente editado y con profusión de grabados, creemos firme. mente que es imprescindible en la Biblioteca de trabajo de toda persona medianamente culta y que desee una impresi6n actual de tan interesante problema.
PASTOR SOTO.
ADVERTENCIA
Tratamiento de las heridas cráneo-cerebrales, por D. Enrique Roel Gerbolés. (REYISTA ESPAÑOLA DE MEDICINA Y CIRUOIA DE GUERRA,
nílm. 20, Abril 1940).
En las tres ultimas lineas de la página 242, dice: «... consideramos necesaria la limpieza quirílrgica de toda herida de cráneo, cuyas lesiones graves e irreparables nos resten toda esperanza de
salvar la vida al herido». Debe decir:
«... consideramos necesaria la limpieza quirílrgica de toda herida de cráneo, salvo aquellos casos cuyas lesiones graves e irreparables nos
resten, etc....». LA REDACCIÓN.
Tsueres Tlyográncoo "coesfa", álsciso picases, 20.— vsuadoluu

REVISTA ESPAÑOLA DE MEDICINA Y CIRLIGfA DE GLIERRA
Toro IV.— EwEuo-juicio 1940

INDICE DE MATFRIAS
.l nestesia.— La elecci6n de..., en Cirugia de guerra, página 429. Apendicitis crónica.— Forma epiléptica de la..„página 394. Htbtiografias, páginas 80-159-.160-319-448. «Bilis calcárea».—Sobre el diagnóstico de la..., página 316. Bombas.—Sobre las heridas de... Práctica de la guerra chino-japonesa, página 239. Craneo.— Conmociones, contusiones, compresiones y fracturas de..., página 153. Cráneo.— Principios del tratamiento de las lesiones contusas de..., página 158. Cráneo-cerebrales.— Tratamiento de las heridas..., página 241. Cuerpo extraño en conducto medular.— Un caso de..„página 141. Cuerpos extraños intra-oculares como principales agentes de ceguera en los heridos
de guerra. Su diagnóstico y tocatieación, página 321. Cuerpos extraños no metálicos.— Estudio radiológico de los..., página 20. Chirurgie réparatrice et correctrice des téguments et des formes, página 160. Desarrollo de la circulación colateral en los trastornos de irrigación del cerebro en
la imagen arteriográfica. Una consideración patogénica, página 154. Enfermera.— (La) en la lucha antituberculosa. página 80. Epilepsia.— Concepto actual de la... en relaci6n con los problemas médico-legales,
página 419, Esqnieofrenin.— Tratamiento de la... por el cardiazol, página 285. Est6mago.— Experiencia sobre la extirpación total del..., página 75. Flebografía de los vasos encefálicos.— Sobre..., página 152. Fracturas de cráneo. — Prácticas en 220..., página 153. Fracturas de guerra.— Meditaciones sobre las..., página 401. Gangrena gaseosa.— Tratamiento de la..., página 158. Gaseados.— Tratamiento médico de urgencia a los... en los puestos de socorro más
avanzados, página 441. Gases.— (Los) de combate, página 80. Gástrica después de la resección.— La motilidad..., página 76. Genilal.— Consideraciones al diagnóstico de toda clase de ulceración..., página 109. Hemático después de las intervenciones quirurgicas sobre el sistema neurooegeta-
livo,— Las variaciones del cuadro..., página 299. Hemianopsia horizontalinferior por herida de guerra, página 35. Herida de bala en feto de seis meses, página 392. Heridas de riñón por arma de fuego, página 365. Heridas penetrantes de craneo, página 319. Heridas penelrantes de cráneo por armas de fuego de guerra, página 170-241. Heridos abdondnales.— Dos historias clinicas de,.„página 446. Heridos de vientre.— Organización del estudio de la evoluci6n y de los resultados
definitivos del tratamiento de los..., página 81. Hígado y bazo. — Nuevas aportaciones al diagn6stico rontgenológico del...
página 238,

INDIGE DE MATERIAs
Higiene y Epidemiologia Militar en Campaña, página 159. Ictericia infecciosa. — Epidemia de..., página 331. Intestino delgado.— Un método no quinlrgico del tratamiento, localización y díag-
n6stico de la naturaleza de las lesiones obstructivas del..., página 73. lntraocular.— Gigantesco cuerpo extraño..., página 31. lntratordcicos. — Extracci6n de proyectiles..., página 133. /éata-Azar en el adulto. — Tratan)lento del..., página 129. l,aberíntica por onria erptosiua. — La conmoción..., página 372. L'anoxemie. Ses effets. Son traitement. L'oxygenothérapie, página 160. Laparotomías en la línea alba.— Sobre el problema de las supuraciones parietales
después de las..., página 77. I.'Hématologie Clinique et Laboratoire, página 159. .llano.— Tratamiento de las heridas de guerra de la..., página 259. Menisco.—Nuestra posición en la cuesti6n del..., página 152. Menisco. — Sobre la técnica de la operación del..., página 78. Meralgia parestésica.— (La) como complicación de herida de guerra, página 385. Mielosis funicular combinada de la anemia perniciosa de Bíermer, página 80. Muñones útiles en las amputaciones de pie..., página 161. «Neuhtotóra r>.— (El) como causa artificial de inutilidad total provocada en soldados
completamente sanos, página 344. Oftatmológicas.— Siníulaci6n de afecciones..., página 273. Osca.— Los mecanismos histológicos elementales que intervienen en la repara-
ción..., página 316. l'aludismo.— Consideraciones sobre clínica del..., página l 17. Perinefritis traumúticas.— Las..., página 353. Pú tea cú hito-radial, página 51. Précís d'Hygiene, página 159. Prolapsos císcerates en las heridas de cientre áe guerra, producidas por arnta de
fuego.— Los..., página 1. Proyeclil yurrta cardíaco. Extracción, página 145. Proyectiles de di fici l extracción, página 65. lladioscópica.— Nuevo método de exploraci6n..., página 150. Recto.— Carcinoma del..., página 74. Seroterapia anti tetánica precentica.— Concepto actual de la..., página 313. Sistema nervioso.— Cómo funciona nuestro..., página 448. Sutfamidas.— Evolución de la quimioterapia antiinfecciosa con las..., página 204. Trílt en Cirugía de guerra.— El..., página 47. 7h bercutosis, menstruación y hemoptisis ocultas, página 217. Úlcera duodenal.— Contribución a la etiología, patologia y tratamiento de la...
y sus complicaciones, página 237. Úlceras traumúticas, varicosas, etc., de los miembros por infiltración periarterial
de novocaína-adrenalina (simpático-anestesia).— Tratamiento de las..., pág. 410.

Abbott IW. (),), página 73, Abelló Fascual, pagina I, n." 17. Aíourez Sala (J. L.), página 313. Amor Bavaj, página I, n.' 17. Arias (J.), página 217. ))ar(he Pastrnna (B.), página 372. Becl<ermann, página 238. Binet (L.), página 160. Bochet (M.), pagina 160. Berg (J.), página 316. Botella Llusiá (J.), página 299. Burkle de la Camp, página 78, Cateo Madnriagu (A. b página 129. Cnmisóu (A.), página 321. Cárdenos Rodríguez (M ríe), páginas 161-385. Curmeuu (M.), página 331. Curtelle (Lb página 35. Carreras (R.b página 331. Cnstro Garcin (L. de), página 217. Cortejoso (L.), página 80. Courmont (J.), página 159. Criado Cardona (R.), página 159. Dartigues (L.), página VIII, n.' 18. De Quervain (F.), página Vlll, n.' 18. Díaz Jiménez y Martínez (M.), página 109. Diez Rodríguez (D. F.), página 401. Dufourmentel (L.), página 160. /eerndndez Gallego (L.), páginas 47 353. (á. Barón (A.), páginas 1-81-392-446. Gulioy Satnáana (J), página 150. Gurrido (A.), página 331. Garriga (M.), página 204. Gómez Durán (M.), página 319. González Calco (V.), páginas 80 394. Gonzá lez y Gonzdlez (R.), página 126. Gotñ (S.), página 75. Gutiérrez del Olmo (J.), página 20. Johnston (Ch. G.), página 73. Kraas, página 153. Lechner, página 153. Lesieur, página 159,

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INDICE DE AUTORES

Lápez Prieto (R.), página 448. lilac(as de Torres (E.), página 429. Magnus, página 152. Martinez Bruna (J.), página 159. Maieos López ( V), página 410. Mena Muñoz (M.), página 441. Miguez Paredes CA.) ¡página 51. hloaiilla Perales (A.h página 141. Morton (P.), página 74. Orr, I. M. y Somervell (T. H.), página 237. Otto (K.), página 76. Parrilla Hermida (M.), página 80. Patuelli (Dr. R.), página I, n." 18. Pelayo y Maríín del Hierro (M.), páginas 31-273. Peters, página 158. Pigem Serra (J. M.~L página 285. Policarp (A.), página 316. Ponce de León (Dr.), página 365. Pueria Chá corrí (R. de la), página 344. Rochais, página 159. Roel Gerboíés (E.), páginas 170-241. Riechert (T.), página 152. Salinas García (José J,), página 419. Sanarelli (G,), página Vlll, n." 19. Sanmariin (A.), página 331. Simarro (J,), página ll7. Simon (H.), página 158. Soldecííía (José María), página 259.
Somervell, T. H. y Órr, I. M., página 237.
Strumza (M. V.), página 160. Tejerina González (F. L página 299. Torres Maríy (L.), página 133. Úbeda (M.), página i, n.'17. V(ar Flores (J.L páginas 65-145. Vfllanuena (L. Fd, página 285. Weil (E.), página 159. Westermann (H. H.), página 77. Westhues, página 239. Wolfgang Krieg, página 154.

RVVI>te VwuséiOI W ne MenIcIxw v CIuuoiw
nv Ouruuw
TOMO IV.— P.NEPO-JUNIO 1940
PBDACCIÓN Y ADMINISTRACIÓN: VALLADOLID

CONTINUACIÓN DEL SUMARIO

itlERA Dt TFXTO

VAma: Concurso-Oposiciones.
Convocatoria

Sociedad Española de ffigiene

Necrologia

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A D V E P T E N C I AS
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mente inéditos, si no indicamos lo contrario.
Los extractos de Prensa, sesiones Clinicas y Cu!turales, etc., son hechos exclusivan:ente
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