﻿REVISTA ESPAÑOLA
DE

MEDICINA Y (IRU6IA BE GUERRA

Aíío VI
Sa da dp

Agosto rqqq

Núm. ro

ESCUELA SUPERIOR DEL EJÉRCITO. CICLO DE EsTUDIOS DE ORGANIZAcIÓN. 18.' CGNPERPNCIA.
Lés diste dsxgázaieassaesaie debe se< la Saxaidadl Militar
POR
FRANCISCO GÓMEZ ARROYO
Coronel Médico de Sanidad Militar. Director de la Academia dr Sanidad Militar.
(CONCLUSIÓN)
MANDG.—Es tal la complicación de nuestro servicio y para el Mando Sani.
tario constituye un problema de tal magnitud, importancia y responsabilidad, que la persona que lo ejerza ha de tener la máxima autoridad, la máxima independencia y la máxima responsabilidad. Es indispensable que se le dé libertad de movimientos y autonomía; es preciso que esté en contacto directo con el Mando Superior del Ejército al que pueda expresar de viva voz y sin inter. mediarios, los problemas y las necesidades de la Sanidad con vistas a la: asistencia médica del Ejército,
Por otra parte, los problemas de higiene sobre todo, y el resto de las cues-
tiones que afecta a la salud de las tropas, se relacionan muy directamente con
Veterinaria, ya que numerosas afecciones de las que padece el ganado son contagiosas al hombre, por lo que debe estar en contacto constante con Veterinaria, deben marchar unidos, aunque siempre subordinada la acción de Veterinaria a la de Medicina, ya que la salud de los hombres hay que anteponerla a la del ganado. Farmacia' Militar tiene asimismo una dependencia directa para el

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servicio de Sanidad y Veterinaria, ya que sus planes de fabricación, adquisición, distribución y suministro de medicamentos y material de cura, dependen
de las necesidades de aquéllas, y a propuesta de Sanidad y Veterinaria y cuan do menos con su informe, se establecen modificaciones en el petitorio y se in-
cluyen o se eliminan medicamentos.
Por cuantas considraciones llevo hechas, entiendo que el Mando Sanitario
debe organizarse en una Dirección general a cuyo frente habrá un inspector médico, jefe superior de los servicios sanitarios del Ejército con tres secciones: una
de Medicina, otra de Veterinatia y otra de Farmacia, al frente de cada una de
las cuales figurará un inspe-tor, que serán los jefes cle los servicios de Medicina, Veterinaria y Farmacia respectivamente, y dentro de ellas, las secciones y los
negociados necesanos para desenvolverse. Esto no supone ni mezcla ni intromisión, ni mucho menos dependencia de
unos Cuerpos de otros; los tres Cuerpos que constituyen esta Dirección gene ral continuarán independientes como hasta ahora y sólo se relacionarán en la
Dirección del servi io. Por otra parte, no es una cosa nueva, puesto que la Sa-
nidad civil tiene hace mucho tiempo sus servicios sanitanos constituyendo una Dirección general de Sanidad en la que están comprendidas las tres ramas y funciona y se desenvuelve perfectamente.

JUNTA FAGULTATIvA DE SANIDAD MILITAR.—La Junta Facultativa de Sani-
dad Militar debe tener por objeto informar al ministm del Ejército acerca de cuantos asuntos técnicos de los servicios propios de este Cuerpo le fueran con-
sultados y proponer las innovaciones por reformar que considere convenientes,
dentro de la especialidad de su servicio. Estaría presidida por el inspector médico, jefe de Sanidad del Elército y
formarían parte como vocales natos, los coroneles con mando en Madrid y even-
tualmente, con el fin de informar, para ilustrarla en sus resoluciones, los jefes
especializados que su presidente considerara oportuno oír.

JEFATURAS DE SANIDAD REGIONALES.—En cada región existirá un jefe de Sanidad de Cuerpo de Ejército que asumirá el mando de todas las formaciones sanitarias y de todos los servicios de la región ; estará asistido por una se«retaría y por los jefes de negociado necesarios, y su misión ha de ser mspeccionar constantemente nuestros servicios exigiendo el exacto cumplimiento de los reglamentos, disposiciones vigentes y las órdenes que hayan emanado del
Mando y proponer a éste cuantas modificaciones crea convenientes para el ser-
vicio; debe prestar una atención preferente a los servicios de higiene de las tropas y que en enlace entre las formaciones técnicas especializadas de la ca becera de la región, las de las guarniciones y la de los médicos de las Unidades

Lo QUE ORGANIGAMENIE DEBE SER LA SANIDAD MILITAR

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Armadas, sean perfectas, cerciorándose de que, en efecto, se cumplen las prescripciones de la Higiene en todo momento.
Voy a tocar la cuestión de categoría de los jefes de Sanidad de las regiones, porque a mi modo de ver no es un asunto de personal, sino de organiza-
ción y de mando.
je-g El jefe de Sanidad de una región ha de tener categoría superior a los
fes del Regimiento y del hospital regional, pues de lo contrario se limita por una parte la facultad del Mando Superior para la elección del cargo de jefe de Sanidad, puesto que éste ha de ser más antiguo que los otros dos y por otra parte se tropieza con mconvenientes de orden puramente técnicos, pues se cla el caso que un jefe que reúne magníficas, condiciones para ser director del hos-
pital o jefe del Regimiento, no las reúne tan buenas para ser jefe de Sanidad y, sobre todo, habría que quitarle de su cargo para que ocupara el de mayor categoría y sustituirlo por otro que quizá no reúna sus condiciones para el Mando de grupo o del hospital. Además no perdamos de vista que el Mando entre jefes de la misma categoría, no tiene la misma firmeza que cuando lo ejerce una persona que ostenta categoría superior, máxime si da el caso, que puede suceder, que el más antiguo no es precisamente el que tiene más prestigio personal

RECLUTAMIENTO.—SELECCIÓN DE EFECTIVOS.—Poco hemos de decir aquí,
ya que al hablar de la selección de los efectivos hemos tratado de ello con de-
tenimiento. Sólo falta consignar que el jefe médico de la zona dirigirá los trabajos de reconocimiento en la incorparación y sobre todo los de radiografía en sene de las Cajas, auxiliado por el personal que por cada región se nombre para ello. Una vez interpretadas por los radiólogos, se les incoará la correspondiente propuesta de inutilidad a los que resulten positivos, y se pasará relaciones a las Jefaturas de Sanidad de las regiones y ésta a la Jefatura de Sanidad del Ejército, quien lo comunicará a la Dirección general de Sanidad Civil a los efectos
de tratamiento sistemático, mientras se organizan sanatorios militares.

INsTITUTQ DE HIGIENE DEL EJÉRclTQ,—Debe tenel' Sallldad Militar un Ins-
tituto Central de Higiene del Ejército con misión informativa y consultiva y con la obligación de proponer a la Jefatura de Sanidad del Ejército cuantas medidas higiénicas conviniera adoptar para mejorar la salud de las tropas.
Estaría. organizado con una plana mayor consultiva y directiva del total ervicio de higiene del Ejército, una sección de análisis superiores, una sección de fabricación de sueros y vacunas, otra de investigación y ensayo de medica-
mentos y una de desinfección y desinsectación con un gran parque central que,
además de tener la misión de intensificar los trabajos en cualesquiera de las guar-

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niciones de España en que fuera preciso, tendría la de instruir los especialistas de plana menor, desinfectores y maquinistas,
De él dependerían, técnicamente, todos los laboratorios de anáílisis de Espaiia. Por las mismas razones que hemos expuesto al hablar de la organización
de la Dirección General de Sanidad, y por la de que en sus secciones de análi-
sis, investigación y ensayo sobre todo, aportaría la Farmacia Militar una contribución utilísima por su gran preparación en esta materia, este Instituto estaría constituído por las tres ramas de la Sanidad del Ejército. Y es tal la importan-
cia que le concedo a este centro consultivo y director de todo servicio de hi-
giene, que creo que a su frente debería. figurar un inspector médico diplomado de Higiene e inspector de todos estos servicios.

LABCRATDRIos REGIONALES.—En cada región debe organizarse un laboratorio regional con un servicio de análisis que, además de llevar a cabo los que sean precisos, en relación con los servicios de higiene, realizará los necesarios en el hospital y en la guarnición. Su director será asesor de Higiene del jefe de Sanidad del Cuerpo de Ejército y de él dependerán técnicamente los servicios de higiene del Cuerpo de Ejército y de la región. Por las razones tantas veces expuestas ya, de unidad en los servicios de higiene, en estos laboratorios regio. nales, puede y debe haber un oficial farmacéutico y otro veterinario.

LABORATORIO DE LAS CABECERAS DE DIVISIÓN Y GUARNICIONES NUMERO"
sAS.—Estos laboratorios deben estar desempeñados por personal diplomado y tendrán la misma misión de los regionales.
Además, en todo hospital, por pequeño que sea, debe haber un laboratorio, ya que en el momento actual de la técnica no es posible desenvolverse en ella sin el auxilio de este poderoso medio de diagnóstico. Estos laboratorios atenderán además de los análisis de sus hospitales respectivos y guarnición, a los de los servicios de higiene que permitan los medios de que dispongan y elemen-
tos de que estén dotados.
Deben estar servidos por jefes u oficiales diplomados, pero hasta tanto esto sea posible, los desempeñarán jefes u oficiales no diplomados. Con vistas a esta necesidad, a partir del curso actual de la Academia de Sanidad Militar, estarán capacitados todos los oficiales médicos para desempeñarlos,

PAROUE DE DEEINREccióN.—Cada Regimiento ha de tener una estación de duchas completa; cada guarnición, aunque sea pequeña, ha de contar con una estación de desinfección y desinsectación, con elementos móviles para poderse desplazar de los cuarteles en case de necesidad, en la cabecera de la región debe

La QUE ORGÁNICAMSNIE DEBE SER LA SANIDAD MILITAR

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existir un parque de Sanidad Müitar con elementos para atender las necesida-
des de la guarnición y para desplazarse a las guarnicioens dependientes de él, y en caso de que un brote epidémico en algunas de éstas así lo exigiera.

ABASTECIMIENTO DE MATERIAL.—PARQUE CENTRAL DE SANIDAD MILITAR.—
El abastecimiento de material sanitario, tanto en la paz como en la guerra, pero
sobre todo en ésta, es una preocupación constante del Mando ; por ello hay que resolverla suficientemente con garantía de éxito y de aquí la necesidad de organizar un parque central de Sanidad Militar que estuviera provisto de toda el material necesario para la paz y en cuanto a la guerra, del que dispusiesen. las previsiones del Estado Mayor del Ejército. Este parque adquiriría directamente de la mdustria, ya fabricado, todo el material que tuviese patentado y del no patentado, el que exigiese para su fabricación procedimientos labo-
riosos y difíciles. Podría fabricar el de manufactura más sencilla y estaría do-
tado, desde luego, de elementos para reparación de todo el material sanitario de que dispone el Ejército. En cada región se organizará un parque regional en relación ran el central para el servicio, aunque dependa de los capitanes generales respectivos,
De aquél recibirá todo el material sanitario preciso para su dotación, a no ser que por órdenes especiales se disponga que él pueda adquirir por contrato directo, pero tendrá los elementos necesarios para atender a las pequeñas repa raciones y recuperaciones del material sanitario. tanto de hospitales como de campaña de su región, pues muchas veces resulta catísimo el transporte a Madrid de un material para hacer una reparcaión de poca importancia.

HOSRITALES.—En las cabeceras de la región se organizará un hospital completo, dotado de todos los elementos de personal y material para atender todas las necesidades con los cirujanos precisos, los internistas necesarios, en armonía con el número de camas de que esté dotado, que guardará relación con los efectivos de la guarnición; un oftalmólogo, dos dermovenereólogos, dos diplomados de Higiene y Bacteriología, para el laboratorio regional; un otorrinolaringólogo, un urólogo, dos radiólogos, un tisiólogo, un psiquiatra y dos odontólogos con los equipos, ayudante y practicante necesarios.
En estas hospitales se constituirán los Tribunales de Inútiles que resolverán tlos expedientes de las de. Ia región, y señalo sólo los hospitales regionales, porque es un servicio que tiene mucha importancia y debe rodearse de las garantías necesarias. En cuanto a la ccmstitución del Tribunal ha de regirse siempre par el mismo criterio, y si los multiplicamos y los hacemos funcionar en todos los hospitales, habrán de modificarse los criterios que serán distintos de unos hospitales a otros y la constitución del Tribunal estará limitada por Ia escasez de personal.

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En las cabeceras de la regióir y en las guarniciones numerosas, se organizará un hospital de menor categoría de los de la cabecera de la región, pero tendrán por lo menos la especialidad necesaria para las atenciones más pre.
cisas, El número de internistas necesarios para atender los enfermos de Medi~
cina general; un cirujano, un dermovenereólogo, un diplomado du Higiene y Bacteriología para el laboratorio, un radiólogo, un odontólogo.
En todas las demás guarniciones habrá un hospital con el número de camas que sean precisas en relación con la guarnición, y los especialistas necesarios, pues tendríamos número suficiente después que la especialización forzosa sea un hecho, Mientras tanto se dotará de médicos generales, pero con laboratorio
y rayos X que estarán a cargo de estos médicos.

SANAToRIos ANTITUBERGULosos.—Aunque evitemos la incorporación de los tuberculosos al Ejército no habremos conseguido desterrar esta enferme. dad. En la vida civil y aún en medios que se desenvuelven higiénicamente, sin privaciones y sin trabajo excesivo, aparecen bastantes casos y no será extraño que aparezcan en el Ejército, y hay, en efecto, casos de primoinfección
tuberculosa entre la tropa, en las clases y en los oficiales. Es, por tanto, indis-
pensable la organización de sanatorios antituberculosos, para prestar en los ofi. «iales y clases, asistencia de la misma manera que se le presta en los hospitales y para la tropa, porque el Estado no se puede desentender de los soldados que adquieren la tuberculosis en su servicio. Es poco humano limitarnos a de.
clararlos útiles y enviarlos a sus casas, donde faltos de medios de vida mu.
chos de ellos al no poder trabajar, han de empeorar necesariamente. Es preciso, por tanto, organizar sanatorios antituberculosos bien dotados para'. oficiales, suboficiales y soldados, o llegar en lo que a estos íítlimos concierne a un acuer. do oficial entre el Ministerio del Ejército y el Patronato Antituberculoso, traducido en una disposición para que todos los individuos declarados inútiles por tuberculosis en el Ejército tuvieran acogida automáticamente en los sanatorios
civiles hasta su, total restablecimiento.

ORGANIzAGIÓN DE cAMpAÑA.—El Ejército de operaciones abandonará la organización sanitaria de paz y crea otra nueva para la guerra que ha de sustituírla para atender a sus necesiddes. No obstante, ya veremos que la organiza. ción de paz se vuelve a utilizar para enfermos y heridos del Ejército, pero después que salen de la zona de los Ejércitos Esta organización de paz tiene ne. cesidad de modificar algunos de sus centros y organizar otros nuevos para
atender a las necesidades de la guerra.
De esta organización de guerra forman parte importantísimos elementos que no hemos mencionado en la organización de guarnición, porque su razón de ser

Lo QUE DRGÁNICAMEñTIE DEBE sER LA sANIDAD MILMAR

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es la guerra. Me refiero a las agrupaciones de Sanidad Militar, a la red de oficiales médicos de los Cuerpos Armados y a la reserva general de Sanidad Militar.
Las agrupaciones (yo diría Regimientos, ya que el diccionario dice que Regimiento es la Unidad que manda un coronel) están organizadas en tiempo de paz con una Plana Mayor de Mando y administrativa, un grúpo por cada Di. visión y otro para el Cuerpo de Ejército, cuya organización ya diremos más adelante, No tiene misión en la guerra el Regimiento ya que sus grupos se separan pasando de las plantillas de paz a las de guerra, pero subsiste el Regimiento como unidad administrativa de todos los grupos a que dé lugar la
movilización y de mstrucción para todos los que vaya movilizando para aten.
der a la total del Ejército. La organización de los Cuerpos Armados ya la daremos al hablar del esca-
lón regimentaL
Nosotros tenemos organizados en la paz los grupos de División y Cuerpo de Ejército, pero no tenemos los de Ejército y como en la guerra nos han de hacer falta, es preciso crear desde la paz una Unidad de donde luego salgan al movilizar. Por otra parte, no tenemos una formación que permita al Mando acudir en auxilio de un Ejército que esté necesitado de ayuda. Por estas razones creo debería crearse una Unidad que podría llamarse Reserva de Sanidad Militar, que atendería a tener personal instniído para la movilización de los grupos de Ejército y a ser lá base de la reserva de la Sanidad en la guerra.

SANIDAD MILITAR EN EL cUARTEL GENERAL DEL GENERAL EN JEFE.—En el
cuartel general del general en jefe debe figurar un inspector médico que con el nombre de jefe superior de Sanidad del Ejército de operaciones asuma la di~
rección, enlace y coordinación de los servicios sanitarios, señale las normas a
que se han de ajustar y los enlace con los del interior. Tiene a sus órdenes una Plana Mayor asesora que con autoridad delegada
ejecuta además los servicios, compuesta : de un higienista, un cirujano, un inspector de hospitales, un jefe de evacuaciones, otro de personal, otro de material,
además del de estadística, los que a su vez tendrán los elementos necesarios para el desarrollo de su cometido.
Debe figurar en esta Plana Mayor un jefe de enlace de Veterinaria y otro de
Farmacia.
Estará a sus órdenes la Reserva general de Sanidad Militar,

GRUPos IIE EJERCITIñ.—El grupo de Ejércitos no tiene servicios, por consi. guiente sólo figurará en el cuartel general, un coronel médico para sostener el contacto con la Jefatura Superior de Sanidad y con los jefes de Sanidad de los Ejércitos.

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FRANCISCO G6MSZ ARROYO

EJÉRGITQ.—La organización de guerra estará constituída, dentro de cada
Ejército, por el jefe de Sanidad del Ejército, con una Plana Mayor en la que figurará un asesor de Cirugía y otro de Higiene; una secretaría, una sección Be
estadística, y personal suficiente para los distintos negociados, más el ayudante. Deben figurar además un enlace de Veterinaria y otro de Farmacia. Tiene a
sus órdenes inmediatas, dentro del Ejército, el laboratorio de Ejército, sólo con
secciones de análisis del que formarán parte, por las mismas razones que ex-
pusimos al hablar del Instituto de Higiene del Ejército, médicos, farmacéuticos
y veterinarios, bajo la dirección de un médico. A él estarán afectos los servi-
cios de transfusión. Un grupo de Ejército con dos compañías de hospitalización con un hospital de evacuación y dos hospitales de campaña. Estos ííltimos no los montará y tendrá dispuestos para sustituir a los de Cuerpo de Ejército, cuando éstos avancen y tengan necesidad de dejar puesto su hospital, dos compañías de auto-ambulancias, que hacen la evacuación desde el hospital de, campaña y puesto quirúrgico avanzado hasta el hospital de evacuación y que auxilien a uno o más Cuerpos de Ejército que necesiten su ayuda en la evacuación, y una compañía de Higiene muy nutrida para sus necesidades propias y para incrementar la de los Cuerpos de Ejército cuando las necesiten.
No he mencionado el hospital de evacuación de retaguardia porque es asun
to en que no hay acuerdo si debe funcionar en la zona de los Ejércitos o en la del interior. Mi opinión es que si hay buenas comunicaciones y está cerca la zona del interior, no lo necesita el Ejército, pues con facilidad se descarga de sus heridos a LU zona del interior sobre los hospitales de evacuación de retaguardia y de repartición; pero si hay malas comunicaciones o está lejos, lo necesita para evitar la contingencia de verse rebosado. Digo lo mismo respecto a los ihospitales de rebosamiento, aunque éstos son muy útiles en la zona del
Ejército, para albergar a los heridos leves de fácil recuperación y evitar que vayan a la retaguardia.
También Heva el Ejército el personal de Plana Mayor del hospital de eva cuación, el de los hospitales de campaña de repuesto, y una reserva de personal de Plana Mayor y Menor. Por ííltimo le está afecto un parque de Sanidad Militar con elementos para llevar a cabo las pequeñas reparaciones.
Eá Cuerpo de Ejército lleva una Jefatura de Sanidad de Cuerpo de Ejército con su secretaría y ayudante; un grupo con una compañía de hospitalización y su hospital de campaña y sus puestos quirúrgicos avanzados, tantos como Divisiones, más uno, una compañía de auto-ambulancias para atender las necesidades propias, para evacuar desde el puesto de socorro divisionario al hospital de campaña y para intensificar el servicio en la División que lo necesite, y una compañía de Higiene para atender de la misma manera a las necesidades pro-
pias y a las de División, caso de que les sea preciso.

Lo Qus ORGÁNICAMENTE DEBE SER LA SANIDAD MILITAR

óeS

Quiero fundamentar las razones ípor las que hago figurar servicios sanitarios en el Cuerpo de Ejér«ito y, sobre todo, la permanencia en el del hospital de campaña y de los puestos quirúrgicos avanzados cuando en otros Ejércitos figura en la División el hospital de campaña, y el puesto quiríírgico avanzado no
figura en ninguna gran Unidad,

La División úene una movilidad grande, y al Hospital de campaña supone en primer lugar una impedimenta considerable sólo por su volumen, y si a esto se añade para una División que avanza, la necesidad de dejar los heridos intransportables en el hospital y dejar también los que se han de recuperar muy pronto o evacuarlos a retaguardia, venimos en consecuencia de que no
compensa, máxime si como nosotros hemos hecho durante nuestra guerra, se
les sitúa a cada División una formación sanitaria, el puesto quirúrgico avanzado, que suple con ventaja al hospital de campaña divisionario, en cuanto a los heridos gravísimos, toda vez que se consigue lo que se pretende con acercar la formación de tratamiento al frente: que se intervengan lo más rápidamente posible. Ya que hemos conseguido con ello que esta clase de heridos se intervengan lo más pronto posible, no nos importa que los demás se retarden un
poco más, pues con las evacuaciones motorizadas de que nosotros hemos dis-
puesto y disponemos, sólo es de unos minutos aunque el hospital de campaña
esté diez kilómetros más detrás.
La experiencia de nuestra guerra y las noticias obtenidas por los jefes y oficiales médicos que estuvieron en la División Española de Voluntarias, nos afir-
man en nuestro «riterio.
La organización sanitaria de la División está constituída por su jefe con su secretaría y ayudante y un grupo divisionario que llevará en Plana Mayor el puesto de socorro y clasificación divisionaria y equipos para la constitución del puesto de socorro regimenatl, ya que esta Unidad no dispone de personal para instalarlo. Deberá tener una compañía de montaña con tres secciones de artolas, y tres secciones de camilleros, una compañía de Higiene y Desinfección y Antigás y una compañía de auto-ambulancias.
El escalón regimental dispondrá de un jefe de Sanidad de Regimiento con un practi«ante militar y «on el personal de Plana Mayor que le asigne el grupo de División constituirá el puesto de socorro de Regimiento, y dos médicos por batallón, que con los practicantes y «amilleros atenderán el servicio del mismo.
Con estos elementos se establece el servicio sanitario de recuperación dentro del Ejército; el batallón o Unidad similar con sus elementos,propios y au. xiliado por las camillas del grupo divisionario y con las artolas si fuma posible, establece Ia recogida y transporte de heridos desde el frente a los puestos de socorro de batallón. Aquí se atiende a una primera cura, socorros de urgencia

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y a colocarle le ficha médica de vanguardia, pasándola inmediatamente al puesto de socorro del Regimiento, «lasificándolos para ello en individuos que tienen que ir en camilla, en artola.litera, en artola o por sus pmpios medios y de. volviendo al fuego algún individuo que por la extrema benignidad de su herida no mereciese ser evacuado. Esta evacuación corresponde hacerla al grupo con sus elementos, Si pudieran llegar hasta el puesto de socorro las ambulancias, intervendrán en ella si no llegan hasta el puesto de socorro de batallón y pueden hacerlo hasta un trayecto del camino situado entre éste y el del Regimiento lo harán, y allí se establecerá un puesto de relevo.
En el puesto de socorro del Regimiento se rectificarán las curas de los que lo necesiten, se confrontarán las fichas médicas de vanguardia y se hará una primera clasificación fundándose, sobre todo, en la urgencia de ser asistido, manteniéndose después la clasiTicación primitiva del puesto de socorro de ba. tallón respecto a individuos que han de ir echados o que pueden ir sentados, puesto que esta evacuación se hará ya casi siempre por las ambulancias automóviles de la División. Pudiera ocurrir que no llegaran hasta aquí las ambulan. cias y en este caso seguirá en camilla o en artola hasta donde sea preciso.
En el puesto de socorro y clasificación de División no se tocarán las curas
que no lo necesiten; se rectificarán detenidamente las que sean precisas y se practicarán operaciones sencillas de extrema urgencia vital; se procederá a la inyección de suero antitetánico y antigangrenoso haciéndolo constar en la ficha médica de vanguardia y a levantar tortores, caso que éstos llevasen demasiado tiempo, o hacer constar en dicha ficha la hora en que se puso el tortor, si no lo lleva consignado, dato éste importantísimo.
Y, por último, se establecerá una clasificación detenida, enviando al pues.
to quirúrgico avanzado los que neoesiten una operación inminente; sin es. perar a completar la cabida de una ambulancia, al hospital de campaña los que en él hayan de recibir asistencia, y aun directamente al hospital de evacuación aquellos que, por no tener necesidad de ser intervenidos, puedan ir hasta esta formación. Y, por último, al depósito de leves y convalecientes irán los heridos que, por lo leve de sus heridas, lo permitan.
La evacuación desde el puesto de socorro de División al puesto quirúrgico avanzado, al hospital de campaña y al hospital de evacuación, si se hace directamente, corresponde a los elementos de Cuerpo de Ejército, auxiliados, si fuera preciso, por los de Ejército, sobre todo para el hospital de evacuación.
Existe un principio fundamental en la evacuación de vanguardia: «los hombres han de llegar cuanto antes y en las mejores condiciones posibles, a la formación sanitaria que los tenga que tratar». Esto debe ser tenido siempre en cuenta; pero es preciso forzarlo cuando se trata de heridos cavitarios o de hemorrágicos, y no puede olvidar, ni por un momento, el personal sani-

Lo QUE ORGÁNICAMENTE DEBE sER LA sANIDAD MILITAR

ÓÓ7

tario que en estos casos la vida del herido depende muchas veces de la pro.
ximidad entre el momento de la herida y el de la intervención.
Las formaciones de Cuerpo de Ejército evacúan sobre el hospital de eva. cuaciónt el puesto quirúrgico avanzado, a medida que sus operados se ha. gan transportables, y el hospital de campaña, a medida que vayan siendo in-
tervenidos y estén en condiciones de ser evacuados; éste sólo conservará los
leves que se hayan de recuperar en muy poco tiempo y los no transportables, pensando siempre en el número de camas que se le hayan ordenado, y que estén vacantes en todo momento para atender a operaciones posteriores.
Si la División avanza y los heridos del puesto quirúrgico no son trans. portables aún, el Cuerpo de Ejército situará otro puesto quirítrgico en donde sea preciso, quedando a su cuidado los heridos con un cirujano hasta que se hayan transportado, y entonces se recogerá y apartará el puesto.
La evacuación desde el hospital de campaña al de evacuación la llevarán a cabo elementos del Ejército, ipudiendo en alguna ocasión, si las condiciot es ferroviarias son muy buenas y el Ejército dispone de medios adecuados ha ceras en ferrocarril. El hospital de evacuación se desembaraza de su población hospitalaria, atendiendo a las mismas normas que el hospital de campaña, y pudiendo, si la demarcación del Ejército tiene hospitales de rebosamiento,
evacuar sobre ellos.
El transporte de enfermos y heridos desde el hospital de evacuación a las
formaciones del interior, se hace normalmente en ferrocarril.
Hemos dicho antes que la zona del interior necesitará modificar su or.
ganización y crear algunas formaciones nuevas; entre éstas figuran el hospital de repartición, que tiene una importancia capital si ha de funcionar bien; de aquí han de salir los heridos y los enfermos ya destinados a un hospital, a ser posible formando expediciones de trenes o de vagones completos, para evitar que los heridos sean transportados de un hospital a otro, con pérdida de un tiempo precioso para el tratamiento de sus heridas o enfermedades, y con una falta de continuidad en el criterio que lo rila que puede redundar en perjuicio del herido.
Deben establecerse hospitales médicos y quirítrgicos con separación y hos. pitales de especialidades; hospitales de infecciosos y de fracturados; por último, deberá establecer ceptros de recuperación, para restablecer, por lo menos, en los heridos la utilidad para el trabajo.
En las evacuaciones en la, zona del interior se deben tener en cuenta dos
principios importantes: el primero, el que ya hemos establecido de que los heridos vayan directamente desde el hospital de repartición o evacuación de re. taguardia a las formaciones sanitanas en que hayan de sufrir su total tratamiento; segundo, hospitalizarlos siempre que sea posible a una distancia en

FRANCISCO GÓMEZ ARROYO

razón directa del tiempo que hayan de tardar en curar para evitar que se re-

bosen los hospitales cerca de la zona de operaciones, que son los que más nos

importan tener desocupados.

No quiero terminar la organización del servicio del interior sin llamar la

atención sobre un problema que es preciso tener en cuenta al desmovilizar.

Nos hemos de encontrar con una porción de soldados afectos de enferme-

dades contagiosas, aunque no sean graves, y de enfermedades venéreas; unos.

y otros hemos de mantenerlos hospitalizados o alojados en centros especiales,

hasta que sus lesiones dejen de ser contagiosas. También hemos de tener una

porción de palúdicos a los que conviene reactivar y tratar antes de su marcha.

y proveerlos de un documento especial que presentarán en la Alcaldía, en que

se recomiende al médico su tratamiento en la época apropiada, para que no

se conviertan en vectores de gérmenes, y, sobre todo, para que no puedan ha-

palúdica cer

una zona que no lo sea.

A grandes rasgos hemos trazado la organización de la Sanidad Militar que

requiere un numeroso personal médico, un número crecido de tropas y cuan-

tiosísimo material para estar dotado debidamente y para atender a su compli-

cada y delicadísima misión.

Yo creo que por mucho que hagamos por tener un servicio de Sanidad per.

fecto siempre será poco, toda vez que de eBO depende la conservación y re-

cuperación de nuestros efectivos y debemos pensar que, aun en el Ejército más

poderoso, el material se puede recuperar; basta con intensificar el trabajo de

las fábricas o crear otras nuevas, pero el material humano tiene un límite, pa-

sado el cual no hemos de poder reponer nuestras bajas y si no se conserva y

recupera disminuirá considerablemente la potencia ofensiva y defensiva del

Ejército, pues no hay que perder de vista que, sirviendo cada ametralladora o

cada pieza de artillería, dentro de los tanques y de los aviones, para. servirse

de los fusiles y para el asalto de las posiciones, el factor principal es el hom-

bre, que en definitiva es el que da la victoria.

La cirugía giel égimpático
POR EL DOCTOR
CARLOS MARTJNEZ ALMOYNA
Comandante Médico. Diplomado en Cirngia general y oriopédrca.
Primitivamente se creyó que el simpático, cuya vecindad al neumogástrico era conocida, sería. como éste un nervio craneal, hasta que en ryzy FRANCols POURPOUR DU PETIT publicó sus investigaciones demostrando que los impulsos en el simpático cervical no cursaban de la cabeza hacia el tronco. El anatómico danés WINBLotai, en ry8z, concibió los ganglios simpáticos como pe queños cerebros subordinados; así facilitó el camino a XAYIER BtcHAT, que
setenta años más tarde afirmó la existencia de dos Maternas nerviosos inde-
pendientes: uno, el cerebroespinal, encargado de la vida de relación, y otro, controlado por los ganglios simpáticos, mantenedor de las funciones internas y de la nutrición del cuerpo ; su punto central estaría representado por el plexo solar, ALBREcH voN HALLERs reconoció, antes que Btct-IAT publicara sus tra. bajos, la existencia de relaciones anatómicas entre ambos sistemas por las ramas comunicantes. Las investigaciones histológicas de J. Müt.LER mostraron
la estructura de las fibras nerviosas que forman los ramicomunicantes. GAsicELL
y LANGLEY, en expenencias realizadas en animales con su método de degeneración, comprobaron la posición de las fibras de unión de la medula espmal con el simpático. Finalmente, LANGI.EY y DIRINsoN, mediante la nicotina, pu-
sieron de manifiesto la marcha de los estímulos a través del sistema nervioso.
WILLIAN ALExANDER puede considerarse como el fundador de la cirugía del simpático, puesto que el tz de septiembre de r883 practicó por primera vez la extirpación del ganglio cervical superior en un enfermo de epilepsia.
LERIcHE define la cirugía del simpático como una cirugía fisiológica, fun-
cional, que actúa no sobre la lesión anatómica, sino sobre la función peiturbada.
FUNDAMENTos ANATGIVIQPIstoLÓGIcos.—La sustancia gris de la medula espinal, a nivel de toda la porción torácica y en los tres ptimeros segmentos lumbares, presenta en la zona de unión basal de las astas anterior y posterior

Íí70

CARLOS MARTÍNEZ ALMOYNA

un relieve de naturaleza neurovegetativa, llamado cuerno lateral o tractíís íííteríííedío laterabs. GASRELL designó las células vegetativas que componen esta formación, como Verbindungszellen, células de unión, cuyos cilindros ejes
salen de la medula con las raíces anteriores de los nervios torácicos y las de
los tres primeros lumbares. Estos cilindros ejes están formados por fibras mielínicas, que se distinguen de las procedentes de las neuronas motoras del asta.
anterior por su menor diámetro; abandonan las raíces anteriores de los ner-
vios espinales para constituir los ramicomunicantes blancos, que abocan en la cadena simpática Iaterovertebral. Aquí unas fibras terminan estableciendo sinopsis con las células ganglionares correspondientes, otras tienen que seguir un trayecto más o menos largo, ascendente o descendente en el cordón simpático, antes de ramificarse alrededor de una célula ganglionar y, finalmente, otras atraviesan la cadena simpática para. terminar contactando con células situadas en ganglios simpáticos viscerales. Algunas de éstas irían directamente a la porción medular de las suprarrenales. LANOLEY bautizó todas estas fibras como preganglionares, porque trasmiten los estímulos de la médula espinal a las células simpáticas; también se llaman ramos aferentes.
La cadena simpática laterovertebral, como su nombre indica, se extiende
a ambos lados de los cuerpos vertebrales, desde la base del cráneo al coxis.
Está formada de fibras mielínicas, preganglionares y grandes células ganglionares dispuestas en acíímulos o ganglios cuyo número corresponde próximamente a los nervios espinales, exceptuando la. porción cervical en que existen tres ganglios (superior, medio e inferior o estrellado) ; en la región torácica existen once o doce ganglios; en la lumbar y sacra, corrientemente cuatro, Estos ganglios inervan las cuatro extremidades, la cabeza, el cuello y las vísceras to.
rácicas, pero no actúan exclusivamente sobre la inervación de las vísceras abdo-
minales,
Como ya. insinuamos, las fibras preganglionares que llegaíí ai cordón sunpático en la porción torácica y parte superior de la lumbar, deben recorrer un trayecto más o menos largo hacia arriba o hacia abajo, para alcanzar los ganglios cervicales, lumbares inferiores o sacros, solamente en la porción torácica algunas fi. bras preganglionares que proceden de una detennmada raíz anterior, terminan en el ganglio simpático conespondiente.
Los cilindros ejes de las células simpáticas constituyen las fibras postganglionares de LANGLEY, que van a distribuirse en los tejidos de inervación simpática (vasos sanguíneos, músculos pilamotores, glándulas sudoríparas, vísceras toracoabdominales, etc.). Estas fibras potgangliónicas forman los nervios simpáticos propiamente dichos, y son en su mayoría, si no todas, amielínicas, Haces de fibras postgangliónicas forman los ramicomunicantes grises, o ramos eferentes; van de ganglios simpáticos a las raíces y nervios espinales,

LA CIRUGÍA DRL SIMPÁTICO

Ó71

completándose así cada nervio espinal con uno simpático. Existe otro orden de ramos eferentes de dudoso significado, llamados comisurales; parece que
se anastomosan con los del lado opuesto en la línea media de la «ara ante-
rior de los cuerpos vertebrales y contribuyen a la inervación simpática de vértebras y meninges.
Los ramicomunicantes blancos existen en número de catorce o quince en cada lado; los grises son mucho más numerosos, existiendo dos o tres para cada nervio espinal. Mediante este nervio espinal se distribuyen en los vasos sanguíneos, glándulas sudoríparas, músculos pilomotores, etc. Las vísceras to-

Remo comu immte Idem su

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~ Esquema de los impulsos simpáticos....

En trazo lleno, fibra preganglionares.
pEn puntteaddo, fibras posttganglIVionares.

rácicas y abdominales no reciben infíujos nerviosos por los ramicomunicantes grises. Es decir, existe una inervación somática que se extiende a los órganos .de la vida de relación, a cargo de los dos cordones simpáticos laterovertebra-
les, y una inervación visceral en la que éstos no intervienen; con una excep-
ción, la de los ganglios simpáticos cervicales que actúan sobre la inervación de las vísceras torácicas. Se puede concebir, pues, la cadena cervical, por un lado, como un nervio esplácnico superior, y, de otra parte, como un segmento, con las funciones propias de la cadena laterovertebral.
La inervación simpática del miembro superior procede del asta lateral del tercero, cuarto y otros segmentos dorsales más inferiores, no rebasando el
noveno. Las fibras preganglionares originadas a este nivel, por los ramicomunicantes blancos van al cordón simpático, y ascienden en su porción toráci. ca. ihasta el ganglio cervical medio e inferior y el primero y segundo dorsal, en los cuales termina. Por un número variable de ramicomunicantes grises, las fibras postganglinares de estos ganglios se distribuyen con los nervios del plexo braquial en el miembro superior.
Las células simpáticas que inervan el miembro inferior se encuentran en
2

CARLOS MARTíNSZ ALMOYNA
los tres ííltimos segmentos dorsales y en los tres primeros lumbares de la medula espinal. Las fibras preganglionares salen con los seis ramicomunicantes blancos más inferiores y terminan en el segundo hasta el cuarto ganglios lumbares y en los ganglios sanos. Los ramos comunicantes grises del segundo ganglio lumbar conducen fibras postganglionares que se distribuyen en la periferia a través de los nervios espinales de los plexos lumbar y sacro. Así, por la extirpación quirúrgica del segundo al cuarto ganglios lumbares, se suprimen las fibras simpáticas postganglionares, y se interrumpen las preganglionares, con lo que se obtiene la enervación simpática del miembro inferior co-
rrespondiente, Las ramas procedentes de la cadena laterovertebral, unas pre y otras post-
gangliónicas, que intervienen en la inervación visceral, DELMAS y LAtíx pro. ponen designarlas bajo el término genérico de esplácnicos. Así, distinguen un esplácnico cervical y nervios esplácnicos mediastínicos anteriores, procedentes de la cadena simpática cervical, que tendrían bajo su dependencia la inervación de la faringe, esófago, laringe, tiroides y timo, y la del corazón y pulmo-
nes, respectivamente. En la cadena torácica distinguen los citados autores un grupo ganglionar
superior y otro inferior, Las ramas eferentes del primero constituyen el esplácnico mediastínico posterior que contribuye a la inervación periaórtica, a la del esófago y de las arterias bronquiales.
Mucho más importantes son las ramas del grupo torácico inferior, cuyas células de origen se encuentran en el asta lateral de los seis últimos segmentos de la medula dorsal, conocidas desde antiguo bajo la designación de esplácnicos y que DELMAs y LAUx llaman esplácnicos abdominales. Se distingue un esplácnico mayor, cuya emergencia catenaria torácica es la más alta, y que termina en el ganglio semilunar o celíaco. El esplácnico menor, de origen más inferior, aboca en los tres grupos ganglionares del plexo solar, de arriba a abajo, celíaco, aórtico mesentérico superior y aórtico renal. El esplácnico inferior cuando existe parte del último ganglio torácico y termina en el ganglio aórtico re-
nal. Las fibras que constituyen los esplácnicos abdominales son fibras preganglionares que atraviesan la cadena laterovertebral sin establecer sinopsis con sus elementos celulares, Esta noción es de gran importancia., ya que la escuela americana ha demostrado que cuando se seccionan las fibras postganglionares, los tejidos iner-
vados por ellas son mucho más sensibles a la adrenálina circulante que los
mismos tejidos con una inervación normal. LERícííE, en contraposición, ha constatado que los tejidos cuyas fibras preganglionares son seccionadas, reac-
cionan de modo normal a la adrenaliná.
El esplácnico mayor está destinado a las vísceras 'd<hcompartimiento supra 'mesocólico del abdomen, 'el esplácnico menor contribuye a lá inervación de

LA claucfA DEL sIMPÁTIco

Ó73

este temtorio visceral y envía ramas a las vísceras del compartimiento inframesocólico, irrigadas por la arteria mesentérica. superior. Finalmente, el esplácnico inferior tiene bajo su dependencia el riñón y las glándulas genitales.
Sobre la aorta, por debajo del punto de arranque de la mesentérica supe.
rior, se encuentra el plexo o nervio intermesentérico; está formado por ra-

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Nervios cspl acniros (según Delmas y Lana)
mas procedentes del plexo celíaco y del segmento lumbar de la cadena. Iaterovertebral. Forma la raíz central del plexo hipogástrico o nervio presacro, a cuya. formación también contnbuyen las ramas eferentes de los cuatro ganglios lumbares, que DELMAE y LAUx designan como esplácnico pelviano.
Inmediatamente debajo del origen de la arteria mesentérica inferior se encuentra un acúmulo celular que se conoce como ganglio mesentérico inferior. Sus fibras postganglionares, acompañando a la arteria, terminan en la porción distal del colon y en la proximidad del recto; también contribuyen a inervar

ó74

CARLOS MARTÍNEZ ALMOYNA

el uréter y riñón, estableciendo así conexión nerviosa entre el aparato urinario
y la porción terminal del tubo digestivo. El plexo hipogástrico superior de HovxLAcqtÍE, nervio presacro de LATAR-
Íxz, fascículos medios lameliformes de BotÍRuxRY, plexo interilíaco de DRLMAs y LAUx, designaciones distintas de la misma formación anatómica, está siniado en el ángulo de bifurcación de la aorta abdominal, en su casi totalidad por encima del promontorio; se divide en dos ramas que marchan por las pare. des laterales del recto y que contribuyen s formar los plexos hipogástricos inferiores o pélvicos.
El nervio presacro aparece bajo la forma de un tronco íínico o de una formación plexiforme, incluída en una lámina conjuntiva. bastante densa, lo que permite aislarle fácilmente del peritoneo por, delante y de los vasos y esqueleto por detrás. Interviene en la inervación de la parte inferior del recto, la vejiga y el útero. Contiene fibras sensitivas cuya sección interrumpe la vía dolorosa en ciertos padecimientos de la matriz, especialmente (dtsmenorreas, cáncer de úte-
,ro inoperable).
El territorio visceral de los ramos de la cadera simpática sacra tiene es. casa importancia; sus ramas eferentes, siguiendo el trayecto del plexo pudendo, terminan en el periné, canales evacuadores y órganos eréctiles, cuya principal inervación es parasimpática.
La inervación de los vasos sanguíneos se realiza por medio de un inEujo aferente, centrípeto, representado por las tibras sensitivas del sistema cere-
broespinal, y otra coruente eíerente, centrífuga, de naturaleza vegetativa, integrada por las funciones vasoconstrictora y vasodi! itadora, La función vasoconstnctora es de naturaleza simpática, y !a vasodilatadora se supone de na-
turaleza parasimpaixa. aunque se desconocen sus relaiuones anatómicas.
Los grandes vasos Gpl tronco son inervados directamente por fibras sim-
páticas procedentes de los ganglios vecinos, que fornian en la adventicia un
plexo snnpático penvascular. Los vasos periféricos de los miembros se ha preter:dido que se inervaban de la misma forma, basándose pnncipalmente en los resultados de Ia simpatectomía periarterial; sin i.inbargo, por todos los cirujanos se reconocen sus resultados incompletos y pasa!eros, y, por otra parte, se ha demostrado la distribución vascular de fibras nerviosas procedentes de los nervios periféricos.
f,os haces nerviosos se distribuyen en las paredes vasculares formando
huellas en la adventicia y en la túnica muscular. Las fibras que forman estas
mallas son amielínicas unas y mielínicas las otras, siendo las amielínicas más
abundantes a nivel de la túnica media. En algunos grandes vasos se han com-
probado pequeños acúmulos de células ganglionares simpáticas adosadas a sus paredes, que suministrarían a estos vasos cierta inervación autónoma; estos

LA CIRUGÍA DEL SIMPÁTICO

centros ganglionares perivasculares representarían emigraciones de la cadera ganglionar paravertebral, y son como dependencias de la misma.
La inervación de las glándulas sudoríparas y los músculos pilomotores, se cree está distribuída según las zonas de sensibilidad superficial correspondientes

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a las mismas raíces espinales por donde marchan las fibras simpáticas desde su salida de los ramos comunicantes postganglionares. Los tegumentos, músculos estriados, huesos, periostio y ligamentos articulares poseen también una inerva. ción simpática independiente de los ramos vasomotores anexos a sus vasos.
Sobre la regulación circulatoria periférica actúan, según DANIELo, sobre los siguientes factores: r.', un mecanismo directo por la acción de sustancias humorales sobre las paredes vasculares; z.", un reflejo medular, cuya rama aferente estaría representada por las fibras sensitivas de los nervios espina-

675

CARLos MARTíNEz ALMOYNA

les y cuya rama eferente iría por los filetes simpáticos, realizándose la conexión en los centros vegetativos de la médula, y B.', por reflejos en los centros superiores bulbares, mesencefálicos y corticales, que pueden influir también so. bre el arco reflejo medular.

Los EFEGTos DBL BLQQUEo sIMpÁTIco.—La elevación de la temperatura
corporal mediante sustancias piretógenas (vacuna antitífica intravenosa, etréte-

Tipo plex>forme

Tipo iroocolar

Nervio preaacro (Delmaa y LaoxI

ra) provoca inhibición del simpático, seguida de dilatación vacrular periférica, quizá por influjo de la hipertermia sobre los centros veget.tivos niidulares y
del encéfalo. El mismo efecto tendrían los baños de aire caliente, la fiebre
obtenida mediante onda corta, etc. En sujetos afectos de lesiones vasculares orgánicas, sin que el sistema vasomotor participe en el trastorno; las elevacio. nes de temperatura periférica se caracterizan por ser poco marcadas, siendo,
en el caso opuesto la elevación térmica en la extremiciad mucho mayor. Este
ascenso térmico es más considerable de lo que correspondería a la imple elevación de la temperatura de la sangre, lo que no se comprende inás cue ad-
mitiendo una vasodilatación.
BRowN para la aplicación práctica de estos datos, ha creado el llamado íncüce vasomotor, que es igual a la elevación de la temperatura. superficiaa en la extremidad investigada, menos el aumento en la temperatura general ror:dido
en la boca, dividido por este último. Si el índice vasomotor tiene nn valor
de uno, el aumento de la temperatura en la piel del miembro afecto es do. ble que el que ha tenido lugar en la sangre en general, indicando que se ha producido una vasodilatación periférica. En el caso en que el índice vaso. motor sea igual a cero, no existe vasodilatación. Este índice tiene un gran valor, no sólo para investigar si existe un factor va omotor y distinguir los procesos vasculares espásticos de los obliterantes, sino que puede emplearse para establecer Ia indicación de una intervención simpática; los pacientes cuyo índice de BRCWN sea de r a I,ño, o por encima de estas cifras, son justi-

LA czRUGfA DEL SIMPÁ1lco

077

ciables de una simpatectomía, mientras poca mejoría se puede esperar en la irrigación sanguínea de enfermos con índice inferior a z.
Puede obtenerse una parálisis pasajera del simpático infiltrando «on novocaína los nervios periféricos, los ganglios simpáticos, o inyectando una sustancia anestésica en el espacio subaracnoideo raquídeo.
Si infiltramos una solución de novocaína al z por zoo en un nervio pe-
riférico, por ejemplo el cubital a la altura del codo, se observa que con la anestesia correspondiente se presenta en la zona analgésica una dilatación vas«ular, mostrándose la piel roja y caliente. Lo que llama la atención en estos
casos es que la vasodilatación corresponde exactamente al área de distribución de las fibras sensibles, También la raquianestesia va seguida de un aseen. so de temperatura en la zona de parálisis sensitiva, por inhibición de los vasoconstrictores. Cuando estas pruebas dan resultado positivo, indican en caso de deficiente irrigación sanguínea de un miembro, la utilidad de una inter-
vención simpática.
Sin embargo, la vía regia para la obtención de una parálisis transitoria del simpático, está representada por las infiltraciones anestésicas de los ganglios simpáticos. Dice LERIGHE que estas infiltracioens tienen por objeto interrumpir ía actividad tónica del simpático a nivel de la articulación de las fibras pre y post. gangliónicasz buscan suspender la acción vasoconstrictora del simpático paravertebral. Al modificar la vasomotricidad periférica actúan sobre el dolor, el tono muscular, los espasmos vasculares y sobre la troficidad de los tejidos.
Después de la anestesia novocaínica de los ganglios simpáticos, se aprecian a nivel del territorio de inervación correspondiente variaciones circulato. rias consistentes en hiperemia, descenso de la presión arterial y aumento del índice oscilométrico. La hiperemia por infiltración ganglionar es superior a la obtenida con los fármacos vasodilatadores (colina, eupaverina, padutina), PHI LlppIDEs ha demostrado, mediante el empleo de sustancias de contraste, Gue
en estos casos se produce ensanchamiento de las arterias, aumento de la, pie. nitud capilar y dilatación de las venas.
El descenso de la tensión arterial, más o menos marcado y transitorio, se
acompaña de aumento del índice oscilométrico, tanto más manifiesto cuanto
mayor sea el trastorno vasoespástico.
Paralelamente al efecto circulatorio se presentan variaciones térmicas con
aumento de calor apreciable subjetiva y objetivamente. Los enfermos refieren que el calor desciende a lo largo del miembro y mediante el par termoeléc trico puede apreciarse la elevación de temperatura.
Se observa también un cambio de la secreción sudoral en el sentido de hipo o anhidtosis; del tono muscular, en forma de hipotonía y, en fin, desaparición del dolor de origen espástico.

CARLOS MARTÍNEZ ALMOYNA
Para LERIOHE las infiltraciones ganglionares, como las simpatectomías, producen una desaparición de la sensibilidad dolorosa, no por anestesia, sino in-
directamente cambiando la atmósfera circulatoria de la sensibdidad tisular
y de la conducción nerviosa.
Nosotros hemos establecido la indicación para una intervención simpática en las extremidades, utilizando, aparte las pruebas del funcionalismo vasomotor (oscilometría, prueba de fóAO CLURE ALDRIOH etc.), este medio elegante y sencillo de las infiltraciones anestésicas de los ganglios simpáticos, lumbares para las extremidades infenores y del estrellado para las superiores, de esta forma se puede prejuzgar con seguridad el resultado de las gangliectomías.
Todas las vísceras abdominales reciben fibras del esplácnico, unas directamente, la mayor parte por intermedio de los plexos periarteriales, Está demostrado que la secreción de la medula suprarrenal está regulada por los esplácnicos, Su sección es seguida de una atrofia de dicha porción de la glán-
', mientras que la excitación del esplácnico produce hiperadrenalinemia. Por su acción adrenalinosecretora, el esplácnico actúa sobre el corazón, sobre los vasos, sobre la tensión arterial, sobre la histología y coagulación de la sangre y sobre el metabolismo de los hidratos de carbono. El bloqueo anestésico del esplácnico produce un aumento de tono y peristaltismo en los diferentes segmentas tubulares del aparato digestivo, también una vasodilatación en el territorio de las diferentes vísceras abdominales. A nivel del riñón produce la infiltración del esplácnico también dilatación vascular, con descenso de la azotemia cuando se halla elevada; noción de gran importancia para el tratamiento de las nefritis crónicas y de la hipertensión arterial permanente,
SERvELLE ha demostrado que el bloqueo del esplácnico es más evidente cuando actúa sobre un órgano cuyo tono se encuentra perturbado. Así, la sección del esplácnico hace bajar la. tensión arterial elevada, pero no tiene acción sobre la tensión normal. Para la musculatura digestiva. actúa en caso de inhi-
bi«ión, pero no sobre la musculatura lisa normal.
OPERAGIQNEs PARA INTERRUMPIR LA INERYAOIÓN sIMPÁTIGA.—Para la ener-
vación simpática de los miembros podemos utilizar ía simpatectomía periarterial, extirpando la capa adventicia de los vasos con los plexos simpáticos que
se encuentran en ella; las ramisecciones con sección o resección de los ramos
comunicantes a su salida de los ganglios; las simpáticotomías o sección simple del tronco simpático interganglionar y las gangliectomías o supresión operatoria de los ganglios y cordones interganglionares.
La simpatectomía periarterial fué realizada por primera vez por JABQULAY a finales del siglo pasado, y resucttada por LERIcHE. Hoy está casi universalmente abandonada, y es que sólo interrumpe, en parte, la inervación vasomo-

IA cutuuís usi. sittipáiico

Ó79

tora, puesto que los plexos simpáticos arteriales sólo representan una zona de inervación segmentaria, y por debajo de la zona denudada se forman nuevos plexos a beneficio de los troncos nerviosos que van llegando con los nervios espinales. Por otra parte, la regeneración de las fibras nerviosas resecadas restablece en poco tiempo la conducción simpática perivascular. Como confirmación de lo dicho tenemos los resultados pasajeros de la simpatectomía periarterial, tanto en la clínica como en la experimentación. El propio LEIuctix, preconizador de esta intervención, fundándose en la inervación intramural de
los vasos, confiesa recurrir a otras operaciones simpáticas más radicales cuando se trata de casos graves y pretende obtener resultados más eficaces.
Las ramisecciones tienen el grave inconveniente de no poder seccionar de modo seguro todos los ramos comunicantes grises que conducen la inervación simpática de los miembros, particularmente para el miembro superior, y además las fibras nerviosas seccionadas se regeneran rápidamente, restableciendo, siquiera sea parcialmente, la conducción nerviosa.
DANIELÓpoLU y, en general, los cirujanos rumanos, preconizan la simpáticotomía interlumbosacra para el miembro inferior; seccionan la cadena sim-
pática a nivel del promontorio, y afirman que el simpático lumbar por en«i-
ma de dicha zona no interviene en la inervación del miembro. Con la ope-
ración de DANIELÓPOLU se interrumpe la inervación vasomotora del plexo sa-
cro, y, por tanto, la del territorio del ciático; pero no actuaremos sobre la iner.
vación de la femoral y vasos del muslo, que de una manera cierta están inerva-
dos por los nervios del plexo lumbar (crural y obturador), y aun la denervación simpática del plexo sacro será incompleta por dejar indemne el tronco lumbosa«ro, que forma parte importante de los nervios sacros.
Todas las.intervenciones anteriores dan resultados incompletos y fugaces; el procedimiento más seguro de obtener la enervación simpática de los miem. bros, impidiendo a la par la regeneración de los troncos nerviosos, lo consti-
tuyen las gangliectomías o extirpación de los ganglios simpáticos, En las gangliectomías es muy frecuente encontrar elevaciones de temperatura de 4-6 grados, y aunque progresivamente van decreciendo con el tiempo, persiste a veces años una diferencia. de I a ñ grados con la otra extremidad.
Todos estos fenómenos son más ostensibles en la parte distal del miem-
bro, sin duda porque la riqueza de vasos de la mano y pie es mucho mayor
que la del resto del miembro y, por tanto, las modificaciones consecutivas al
aumento de calibre de los vasos y la mayor actividad circulatoria de la sangre
se revelan con más intensidad. Estos fenómenos son más patentes en los indi-
viduos con afecciones angioespásticas que en los normales, y en éstos son ma-
yores que en los afectos de arteritis obliterante, porque en tales casos las mo-
dificaciones circulatorias sólo se producen en los vasos colaterales.

ÓBO

cÁRLDS MARTíusz ÁLMOYEÁ

Después de las gangliectomías, hay supresión del sudor y del reBejo pilomotor en la zona enervada, que puede persistir muchos años; la inyección de pilocarpina, no produce ni una gota de sudor.
Para el miembro superior se recurre ordinariamente a la extirpación del ganglio cervical inferior o estrellado; en este caso, aparte los síntomas citados, comunes a todas las enervaciones simpáticas, aparecen otros relacionados con la existencia de vías especiales; nos referimos al síndrome de Cr.AUDto BERNARD HDRNER (miosis, disminución de la abertura palpebral, enoftalmos,. inyección conjuntival, etc.). Los resultados deficientes y pasajeros obtenidos con
ía estelectomía en ciertas enfermedades vasculares, como en el RAYNAUD, se
explican, según los autores americanos, porque en la gangliectomía cervico. torácica se interrumpen las vías de conducción postgangliónicas correspondientes al miembro superior, con lo que los plexos vasculares nerviosos periféri. cos, al quedar desvinculados de sus centros ganglionares, se encuentran en plena autonomía y se hacen hipersensibles a la adrenalina, a los fármacos y aminas biógenas de tipo simpaticomimético y a la acción local del frío, siendo ésta la causa. o motivo de la recidiva sintomática de los operados. Para obviar estos inconvenientes, se ptopone la amplia extirpación de la cadena, comprendiendo, además del ganglio intermediario, el segundo ganglio dorsal. SMtTT-twtctc¡ en su técnica de enervación pregangliónica, secciona el tronco del simpático por debajo del tercer ganglio torácico. La superioridad indudable de la gangliectomía lumbar sobre la cervicotorácica en sus efectos duraderos sobre el Rouprand, sería debida a que en la primera se trataría de una neurectomía
pregangliónica. Recientemente KRUFF opina que la estelectomía por vía posterior (vía de
ADsoN y CDFFEY) permite visualizar la cadena con dificultad ; la vía anterior de LERrct-tE y FDNTAINE, presenta múltiples peligros como son la posi-
bilidad de embolia gaseosa por lesión de la vena anónima, lesión del conduc-
to torácico, neumotórax por lesión de la cúpula pleural, etc„aparte lo molesto que para los enfermos es el síndrome de HDRNER y.las repercusiones imprevisibles que para la inervación de corazón y pulmones puede tener la extirpación del ganglio estrellado. Para obviar estos inconvenientes propone la sección de ía cadena simpática, extirpando un centímetro dé la mismá, a ni vel de la segunda costilla, con lo «ual no se produce Horner y se obtendrían inmejorables resultados en los trastornos de la inervación simpática del miem. bro superior,
Teniendo en cuenta la anatomía del simpático lumbar, es indudable que para interrumpir completamente la. inervación simpática del miembro inferior, precisa resecar los primeros ganglios lumbares, dejaremos sin inervación sim pática todo el plexo sacro y últimas raíces lumbares, y la denervación del

LA GIRUGÍA DEL slMPÁTlco

ÓBÍ

plexo lumbar será completa si resecamos hasta el ganglio primero. Los gan. glios lumbares inferiores no reciben ramos aferentes, y toda la corriente sim. pática llega a ellos descendiendo por la cadena interganglionar. A pesar de la dificultad operatoria que supone alcanzar en muchos «asos el segundo gan. glio lumbar por vía baja, es conveniente resecarlo en unión del tercero y cuarto.
Según RANsoN, la sensibilidad dolorosa del corazón sería conducida por los nervios cardíacos inferior y medio, que del corazón van a. los ganglios es. trellado y cervical medio de la cadena simpática, Las vías dolorosas descien-
.den por la cadena laterovertebral, y a través de los ramos comunicantes blan-
cos de las cuatro o cinco primeras raí«es dorsales pasan a la medula espinal. Aunque la inervación es bilateral, las manifestaciones dolorosas en la angina de pecho se limitan al lado izquierdo, de aquí que en la actualidad se considere como el medio más sencillo y seguro para suprimir las crisis de angor la extirpa«ión del ganglio cervi«al inferior y del primero y segundo torácicos del lado izquierdo.
Fundándose en la ineficacia del tratamiento médico en la hipertensión ar.
terial permanente y en la influencia que en el desarrollo de esta temible en.
fermedad tienen las cápsulas suprarrenales y el sistema simpático, así como en la experiencia de GQLDBLATT que obtiene una hipertensión duradera, elevada y permanente por compresión progresiva de una arteria renal, cada día se generaliza más la sección de los esplácnicos, más o menos ampliada, como tratamiento quirúrgico de la hipertensión.
Los que siguen la vía subdiafragmática en la esplanicectomía, como ADsoN y LERIOHE, extirpan, al propio tiempo, la parte superior de la cadena lumbar (primero, segundo e incluso tercer ganglio). CRII.E y GovAERTS excinden el ganglio semilunar, o su ángulo externo.
Los que prefieren la vía supradiafragmática de G. PIERI, como PEET, WER. 'THEIMER y LEcvIRE, resecan con los esplácnicos los dos o tres últimos ganglios dorsales, que en relación con los esplá«nicos no son más que lugares de paso. WHITE y SMITHWICK han sistematizado la supresión de los tres últimos ganglios dorsales y de los dos primeros lumbares descubiertos por una amplia incisión toracolumbar posterior. LERIOHE, inspirándose en esta técnica, 'hace en dos tiempos la sección bilateral de los esplácnicos, la. ablación bilate. tal de los dos últimos ganglios dorsales y de los dos primeros lumbares, más la suprarrenalectomía bilateral, disminuyendo así al máximo el campo de la hipertonía.
Con estas intervenciones la tensión arterial desciende, si bien de un modo
pasajero, para volver a alcanzar más o menos rápidamente su cifra iniciaL Por el contrario, los trastornos funcionales, cefaleas, vértigos, palpitaciones, dolor

Ó82

CARLOS MARTíNEZ ALMOYNA

anginoso, etc., desaparecen; es necesano, pues. que estos trastornos sean lo suficiente intensos para justificar la esplanicectomía.
G. CQTTE, en I994, propuso, para suprimir el dolor en las afecciones de la pelvis menor, la resección del nervio presacro. La operación es sencilla y sus resultados son buenos cuando el dolor asienta en el territorio del plexo hipogástrico superior, pero no cuando tiene su cor.ducción a través del plexo ová. rico de las fibras cerebroespinales. En cánceres inoperables de útero, limitados, y en ciertas dismenorreas, la operación de CCTTE es de gran utilidad.

INDIcAcloNEs DE LAs QPERAcIQNPs sIMPÁTIGAs.—Están indicadas en las.
afecciones vasculares periféricas, principalmente en las angioespásticas, con la enfermedad de EAYNAüD a la cabeza, en la cual existe siempre una exageración del tono simpático que conduce a la vasoconstricción de los segmentos periféricos. También estarían indicadas en otras afecciones angioespásticas por disturbios endocrinos, costilla cervical y espina bífida.
En las enfermedades vasculares obliterantes los resultados son ya más aleato-
rios; sin embargo, en la tromboangitis juventl de BüRCER se pueden obtener
éxitos, con tal de establecer bien la indicación. En la arterioesclerosis, las in-
dicaciones son excepcionales. Se pueden obtener excelentes mejorías en la retracción isquémica de VQLKMANN.
En las poliarttitis crónicas, puede proporcionar la denervactón simpática algunas mejorías; hay que seleccionar bien los casos. Los mejores resultados se
obtienen en las de localización distal; en la cadera y hombro, suelen fracasar. Las formas óseas serían las que más se benefician del tratamiento, no porque
la operación modifique la deformación del esqueleto, sino que actúa sobre el régimen circulatorio atenuando mucho los dolores: las formas sinoviales hi.
drártrósicas son poco influenciadas.
En síndromes dolorosos se obtienen mejorías, y algunas curaciones en casos de muñones dolorosos, causalgias y ciáticas rebeldes consecutivas a lesiones trau máticas del nervio. Los mejores casos han sido los operado precozmente, antes antes de que el enfermo se habitííe a los analgésicos.
En casos de trastornos tróficos, muñones ulcerados, generalmente cianóticos y fríos, úlceras por quemaduras, congelaciones, úlceras varicosas, en un tanto por ciento elevado se benefician de las gangliectomías, así como también enfermos con osteoporosis álgica postraumática, edemas tróficos, retardos de
consolidación de las fracturas y seudartrosis, trastornos vasomotores en anti-
guos poliomieltticos y en las secuelas de la flebitis para combatir el edema
y los dolores.
En casos de parálisis espástica infantil de LITTI.E, se obtiene excelente re-

LA CIRUGÍA DEL SIMPÁTICO

683

sultado con la gangliectomía lumbar asociada al tratamiento ortopédico ul-
terior.
El bloqueo de los esplácnicos (infiltración o sección) da excelente resultado en una serie de síndromes de las vísceras abdominales, particularmente cuando se hace una terapéutica precoz. En el megadolicocolon se obtiene una disminución del calibre al propio tiempo que un acortamiento de la longitud del colon, regularizándose las evacuaciones intestinales.
En el megaestómago, en la dilatación gástrica aguda, en los éstasis duodenales, la infiltración bilateral esplácni«a provoca contracciones enérgicas y nor-
malización de) tránsito. También actúa favorablemente en la oclusión intes-
tinal y sobre la motricidad de las vías biliares, en la úlcera de estómago, etc. Para SERVEI.LE, la operación de HEI.LER en el megaesófago seria una ver-
dadera simpatectomía periesofágica, y recomienda la esplanicectomía en esta afección, así como en la hidronefrosis, megauréter y en ciertos anginosos, en los que la infiltración estelar o la infiltración del plexo preaórtico por via su-
pra y retroestemal no tiene efecto.

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Recuerdos sobre Ia cañngpana c Jontológttca en eI
frente del Este
l'OR
ALEONSO RIBERA SANCHIS
Ea odottlótoño de la 2d Compaitia de Sanida<l y Hospital de Campaña de la División Española de Votnntanos. (Jnlro de 1941 a septiembre de Ioi2.)
Desde hace tiempo se orienía nuestra especialidad a un campo científico más amplio, llenando los vacíos e insuficiencias lle su dominio, y digmfícrtse la profesió~ al elevarse a idéntica altiira que en la actualidad ostente cualquier sector médico. Dura trrea etnprendida, aiín más si evocarnos los borrascosos trances que la Odontología en Espatia hubo de pasar al concedérsele personahdad propia y legalidad académica ante el Estado.
La generación de nuestros padres sabe de ello más que nosotros. Pero leos han legado la segiinda parte de lc.' nrinónt completar. Y hay todavía ntwchos claros en nuestro canrino, y aún henios de apretar las filas de la voluntad y esfuerzo si queremos, en el nratiana, llamilrnos contmuadores de la gmn obra y perfeccionadores de un sistema. Hay que sahr rle los cauces, atropellar ruti nas y llegar. Hacer algo que aún no exista, y no quedarnos rezagados si sentimos el empuje de los progresos y saltos ci ntíficos del prójimo.
por eso estas línea., a más de relato, quieren ser meditación,. Recapacitemos por qué se ha descuidado en este aspecto sinitano a la fracción taa importante de la sociedad que es el Ejército. El tiempo de permanencia a su ser-
vicio me autonga a cree~ es hora ya de llamar' la itención sobre el tétrico pro-
blema que es la falta de labor odontológica en el soldado. Ntd puede negarse que algo existe. Of~c~ales nsédicos espedíaliZados en.
nuestm rama han, desempeñado y llevan con éxito todo el peso de la mcipiente odontología militar. Pero, aparte de los esporádscos, éexiste un, servicio o agrupamón de técnicos, un desdoblansiento concreto de la' Sanidad Militar orientado a tal fin? Demasiado recientemente ha dejado del considerarse en el Ejército la enfermedad dentaria como algo escéptico, de imuficiente valor
para acanear trastornos graves, porque la vitalidad, del individuo no suele por
ello decaer. Hay que revalorizar', exagerar si es preciso, el concepto, todavía pobre, sobre la patología dental.

686

ALFONSO RIBERA SANCHIS

Podríamos, 1cómo nop, después de varios meses de actuación profesional, en campaña y tierra extranjera trazar esquemas y bosquejar proyectos. Adaptar expenencias y absorber lo mejor que exáita allende las fronteras. Campo hay para que inicien ampliamente la labor creadora aquellos niédicos odontólogos encuadrados ya en ls Sanidad Militar Española. En cualquier nación de Europa vemos resuelto el p~oblema; cqutén duda que de la observacióii del cercada ajeno no pueda sacarsei provechosa lección?
Confiemos¡ sin embargo, no hará falta. Actualmente la personalidad espaiiola llega al punto álgido. Toáo nos sobra si queéemos, porque Eevamos la fe en las venas. No dudemos, pues, que el talento emulador de nuestra Pa.
tria, nuevamente en, tensión, podrá proporcionar algún, día a la Odontología militar un nacimiento fehz.

Si hemos de ser fieles a la memoria, la Odontología de la primera División tuvo su arranque en los días agobiantes de julio, durante el período de organización de unidades y acoplamiento de destinos antes de abandonar la Patria. Al llegar por vez primera un odontólogo al Regimiento de Transmisiones de El Pardo, no podía sospechar que de un teniente médico de batallón surgiría la primera consigna odontológica, evocadora de este caudal de recuer. .dos, motivadores del presente artículo. El dentista pudo pasar desapercibido,
como otros muchos durante su servicio en filas, como habitualmente ha sido
«sí. Destinado a una compañia de radio, recibió, sin embargo, órdenes concretas referentes a sus aptitudes particulares, aún no encajadas en la Sanidad del Ejército ni en ninguna Plana Mayor, Y en el botiquín de El Pardo, aquel inolvidable botiquín, lleno de bagajes —desorden de las despedidas— y frente a un guión nuevo, hoy ajado y nómada, se inauguró la historia con un par de hilas y alguna extracción,
Quedó, pues, abierto el camino. Y ya en ruta, tras la frontera comenzó a
robustecerse aquel rudimento de servicio (I), Bamado al máximo incremento,
más tarde en Rusia a un curso normal. Hasta esta última fase marcados alti-
bajos hubo que bandear, jornadas duras y taras de tipo físico a través de paí.ses cruzados en larga peregrinación. Sin embargo, no hay quien olvide todo fué simplemente una prolongación en gran escala de aquello que comenzó en la antigua. unidad, impulsado y amparado hasta el altruísmo por JUAN PABLo D'ORS, aquel teniente médico, hoy capitán.
Señalaremos dos campos sobre los que polarizar nuestra atención. labor
(1¡ Bn el barracón 72 D, botiquín de Tmnamíaionea, en Brafenwóbr, ae prestaron loa ínicov vervicioa oilontolózicoa de la División, antes de aer al>aorbidoa por Sanidad
diviaionaria

CAMPAÑA ODONTOLÓGICA EN EL FRENTE DEL ESTE

ÓB7

realizada y medios puestos al alcance del Servicio, estos últimos dependientes de la organización y material. Para hacemos una idea de la odontología militar de cualquier país, importante es el estudio de ambos escalones.

No

podemos

reseñar

extensamente

—
por

razones

fáciles

de

comprender—

gran parte de detaBes. Nos limitaremos a recordar en esquema algo de la or.

ganización sanitaria alemana.

El Grupo de Sanidad de las Divisiones gemelas a la nuestra posee, además de su Jefatura, un Hospital de Campaña, dos Compañías de Sanidad y dos Secciones de Ambulan«ias. Los odontólogos se hallan establecidos en la segunda Sección de las Compañías (Puestos Principales de Vendas, de magnífico y estudiado rendimiento quirúrgico) y en el Hospital, esto es, tres por cada Di.

visión, pudiendo tener la categoría de empleados, al igual que capellanes y farmacéuticos, con el grado militar que les corresponda. Parte del repuesto de material depende de la ñtrmacía de la propia compañía, y en gran escala es

solicitado por el Grupo de Farmacia de la División al de Cuerpo de Ejército. Esta breve muestra es suficiente para dar impresión del conjunto, aunque
hemos de lamentar que en la División ESD no estuvo jamás completa la plantilla. Nuestro colega BARRIos desarrolló al principio fecunda labor hasta que

pasó a secundar la del cirujano civil NvNoz CAI.ERo en inñttigables jornadas

quirúrgicas, que aún se recuerdan (1).

Respecto al escalón de material expondremos algunas generalidades, puntualizando en lo posible.

La técnica alemana permite montar en breves instantes una estación de

urgencia de amplio campo de acción profesional, y, asimismo, recoger rápida' mente hasta el último utensilio que posee para sí, espacio concreto, su rin-

cón en cajas adecuadas.

Cuando hablamos de material de campaña podríamos creer que en el sector del frente marcado para la estabilización de un hospital de sangre o pues. to de socorro, hay que limitarse a breves intervenciones, superficiales, de es-

casa trascendencia. Durante el tiempo de actuación en primera línea sanitaria se ha probado que a. muy poca distancia, la indispensable del enemigo, es fac-

tible profundizar hasta terrenos propios de clínicas a retaguardia, militares o

civiles,

Encerrados en depósitos metálicos de recio espesor, casi todos los equipos de campaña alémanes —no me refiero exclusivamente a los odontólogos— se abren y cierran por medio de una llave universal de sección cuadrangular. In-
terpretamos este acuerdo comprendiendo el ahorro de trastorno que supone

lll bre refiero a las llevadas a cabo en el Puesto Principal de Venrlas.da la primera Comganra cle Sanidad eu pobderesje, Eitno, etc., durante el terrible invierno rle 1941-4Z.

688

ALFONSO RIBERA SANCHIS

poder abrir cualquier caja con cualquier llave en caso de pérdida de dotación. Si observamos el interior de éstas, desprovistas de material, hallaremos
una serie de anormalidades en su fondo y paredes: huecos, listones fijados de cierta forma, relieves asimétricos, algunos revestidos de fieltro protector, evitando así el roce del instrumento alojado en él; números que marcan el or-
den de colocación de accesorios, asimismo enumerados, No habrá falseamien-
to en éste, clave del éxito técnico, pues se consigue acoplar así enorme cantidad de material en poco espacio, Por el contrario, si no logramos un supremo ajuste, tampoco obtendremos un cierre perfecto de las cajas.
El aprendizaje e instrucción del material en todas las unidades fué, a este fin, una de las tónicas más tenaces mientras permanecimos en los campamen-
tos de Grafenwohr.
Bástenos ahora un cuadro sinóptico del equipo de Hospital de Campaña, desglosado de primera intenmón en dos bloques: aparatos e rnstrxltnclltos.

CUADRO NUM. 1

Caadtos slaóptlcos del matetáal del Hospxtal de Campaña

Material odouto-
lógico........
Caja l.'.........
Caja g.'..

Aparatos.......
Instrumental....
Plano superior..
Plano inferior...
Plano superior..

Sillón. Tol110. Mesa.
Lámpara. Escupldera.
Odontoíógíco propiamente dicho. Quirúrgico-protéslco-maxiío-facial. Protéslco propiamente dicho.
Mesilla.
Cirugía. (Extracciones, maxllo-facial). Prótesis. (Cubetas).
Medicamentos. (Botiquín).
Fracturas.
Repuesto. (Medicamentos y otros accesorios).
Esterlllzador. Batas. Fichas.
Cubetas de repuesto.

Plano inferior...

Torno.
Masilla. (Barras de la misma). Repuesto de fresas y cemento. Escayola y su material,
Transformador.

Sillón.

Lámpara.
Escupldera. Repuesto de medicamentos y accesorios.

CAMPANA ODONTOLÓG!CA EN EL PEENTE DEL ESTE

689

Diremos también unas palabras sobre otro equipo portátil llegado a nuestro sector a principios del verano de luz. Hacemos el inciso de que el material de iplantiíla en los Puestos Pnncipales de Vendas es, a todas luces, el mejor en calidad y distribución, Ignoramos los perfeccionamientos que, sin duda, habrán experimentado desde entonces.
Lo más notable en el equipo de Hospital es probablemente el torno, idén tico al de Compañías. Su principal ventaja estriba en no ser indiferente a las posibilidades de emplazamiento. Si disponemos de corriente eléctrica genera-
da por la dínamo de la unidad u otra fuente, no inferior a l lo voltios alter.
nos, tendremos tomo a motor. En el caso de msuficiente voltaje, avería o ne. cesidades del servicio, o bien simplemente porque las, circunstancias de gue rra lo impidan, acoplaremos el volante y pedal, mudaremos en un segundo la fricción nferior del cordón transmisor, y todo podrá seguir desenvolvién. dose normalmente. Por desgracia, excepto en Alemania, pocas veces se ha podido obtener flúido para el motor, conociendo, sin embargo, su perfecta regularidad. Sentimos no poder ilustrar el presente informe con dibujos o fotografías, porque éste aparato constituye un prodigio de técnica.
Representa también un gran avance la existencia del sillón desmontable,
al recordarnos prácticamente la holgura y comodidad de las clincias lejanas. ñEs que el influjo psíquico del soldado tiene una importancia banal para restarle la seguridad de un tratamiento que se mereceP Pasó la época de las im-
provisaciones odontológicas en la cuneta o sobre una mala silla, teniendo co-
mo único apoyo las manos del campañero o la pared.
Naturalmente, me estoy refiriendo a un material de hospital, que puede permitirse ciertos lujos en relación con las Compañías de Sanidad, por ser el Centro donde confluye el personal de esos puestos más avanzados (i) y (z).

(lj Auuqiie la distincia minima que un Hospital de División debe encontrarse de ls línea de fuego es uua docena de kilómetros, el nuestro estuvo siempre emplazado a
menos de ó.
(Bl Por r!iversas teuileucias, se ba preconizado algunas veces el sistema automóvil de visita odoutolór.ica a las líneas avanzadas. Incluso durante nuestra guerra de liberación, existieron en zona roja tales servicios, aunque ignoro su alcance y procedencia de esos equipos ambulancia.
N, hemos vivido tal experiencia, pues en nuestra División no se ha emp!cedo, ni que se epi, en la totalidad del Ejército del Este. Lss características de ese enorme fren te anulau estas complejidades, ni son necesarias existiendo el beneméüto Puesto prin cipal de Vendas, I,a distancia a la línea de fuego es mínima, con lo que la ausencia del soldado de su compañía puede ser a lo sumo de borne, quizá minutos, no habiendo nada que perturhe su normal desplazamiento. Por el contrario, la regularidad motorizads. está fácilmente u;eta a todos los peligros que eu un mouientn dado pueden surcir para el
tránsito de i.ehiculos aislados o en caravana. Rl mal estado de las carreteras (en Rusia
habitual! o nns zona batida cou acierto, aon suficientes para privar a todo un sector rle inspecciln odontológica. No obstante, sin que por ello el peligro sea nienor, ls intennp ción del servicio eu uua Compañía de Sanidad u Hospital Divisionario es más prolilemática.

690

ALRQNSO RIBERA SANCHIS

Pero es que en los Puestos Principales de Vendas existe un cabezal simple, firme y estético, apto para fijar sólidamente la cabeza del paciente a cualquier
silla.
El ítltimo equipo conocido a que se alude anteriormente es la llamada bolsa de marca para odontólogos, De la denominación puede suponerse tiene aplicación práctica en unidades francamente inestables. Porteado a mano o a caballo (ó,zoo kilogramos de peso, aproximadamente), este estuche de cuero es eficaz para verificm' intervenciones de primera urgencia hasta en la línea de fuego o en las marchas. Mostramos también esquemáticamente su inventario:

CUADRO NUM. 2

Instrumental clínico odontológico y quirúrgico.

Plano superficial j ídem td (bandeja níím. B) . j

pPlano proffunddo o....

j

Esterilizador, medicamentos vendas¡ tiranervio s, dos sondas, jeringas, algodón, esparadrapo y pera de goma.

Entresacamos el esterilizador como más digno de mención. Baste decir que puede alimentarse con Eúido de tres voltajes (zzo, I6o ó rro voltios), y también sin ninguno, mediante alcohol o petróleo.
f:on el instrumental que posee este dimrnuto botiquín pueden hacerse curas ambulatorias e incluso obturaciones provisionales (hay surtido de medicamentos y sustancias plásticas), y, asunismo, sujetár fragmentos en caso de fractura por medio de férulas universales, ya preparadas, al menos, hasta una mayor atención en la próxima «zahn.station»,
Resumiremos a grandes rasgos, en una triple conclusión, todo lo puesto al alcance del odontólogo militar alemán; abundancia de materia/, poco volu-
men, fácil transírorte.

UNAS BREVES CONSIDERACIONES SOBRE LA LABOR REALIZADA
Primeramente expondremos que si llega a existir en nuestro Ejército una organización odontológica, tanto en la paz como en guerra, habrá de ir unida indefectiblemente a otra autoorganización de tipo individual, en lo que a educación profiláctica del soldado se refiere. He ahí la más eficaz conclusión extraída de aquella consulta del frente. Pues ni el acertado modelo que en

cAMPAÑA QDONIDLÓGlcA EN EL FRENTE DEL EsTE

60 l'

líneas anteriores he bosquejado, ni otros aún de mayor envergadura, serían quizá suficientes, dado el abandono en que se encuentra la cultura sanitaria
de nuestros bravos combatientes.

Aunque parte de esto que pudiéramos llamar reportaje ha sido publicado ya sobre el terreno a petición de Sanidad Divisionaria, creo oportuno repetir que la campaña ha sido gran demostradora de contrastes, precisamente por lo cosmopolita de las fuerzas que integraban a la sazón el Ejército del Este. La División Española, lógicamente, ha avemndado con otras, no sólo alemanas, sino de países bálticos, voluntarias (1) que rozaban el sector, Por todos
los servicios sanitarios han desfilado, pues, soldados sobre los que hemos fi-
jado la atención.

El

pueblo

alemán

—
y,

por

tanto,

sus

defensores—

nene

verdadera

apeten-

cia por la salud bucal. Gran número de ellos en la consulta, y, asimismo, fin-

landeses y letones (buena labor, recuerdo para el intérprete), han demostrado

palpable extrañeza ante la avulsión dentaria. Existiendo la obturación, cual-

quiera que sea el resultado, no hay lugar a extraer diente alguno. Tal deci-

sión es como el postrer y casi humillante recurso. Aparte de los destrozos trau-

máticos

—
que

ya

es

lesión

de

guerra—,

jamás

aplicar

el

fórceps,

Es

el

torno

el que ha de funcionar.

Y, en efecto, muchas veces hube de emplearlo en tratamientos de simples caries del esmalte —puntitos apenas perceptibles—, pero acechados por el individuo, que no pierde tiempo en presentarse al uzahnartz».

Compenetrada, sin duda, la organización sanitaria con esta psicología, da facilidades de desplazamiento, aunque no haya dolor, ni abscesos, ni molestias

generales. Aun teniendo «ada División su plantilla de odontólogos, si una
unidad se encuentra en sector colindante con otra División y resulta más cómodo, existe autorización para utilizar las clínicas del vecino; en el presente
caso, incluso de diferente nacionalidad (1).

Al lado de esto, son pavorosas las condiciones bucales de nuestros solda-
dos. Difícil es emplear en ellos orientación conservadora, unas veces por el estado de las piezas, otras —es bien triste— por aversión a los manejos del odontólogo, demostrando aún el atavismo de prevención hacia el sacamuelas. Creen que todo sigue igual que hace seis u ocho lustros; nada hemos aprendido desde entonces, de nada —aparte la extracción—, les podemos servir.
Gran número (y más si las guarniciones están surtidas de mozos aldeanos)

(ll A finules del iuvierno 1941-49, incluso una le ión rle voluntarios flamenccs luchó junto s los : uestros en el Volchoiv.
(li Casi siempre, los volantes-ficha de estos soldarlos venían dirigidos concretameutc
al rientista de la División 960.

692

ALFONSO RIBERA SANCHIS

llegan al cuartel desconociendo sus obligaciones para con el aparato masticatorio, del que únicamente utilizan su función, y no siempre correctamente. Tener preocupaciones dentales es impropio de su clase social. No falta quien dé un carácter feminoide a la toíístte de pasta y cepillo, por creer son minucias.
Traslademos el presente cuadro a la campaña, Y a una campaña contra
el ruso y en su propio país, donde la guerra —más sorda, mda y desolada que ha hecho íamás el español— lleva consigo un apartamiento total del mundo civilizado por muchos meses. Los hábitos higiénicos que en cualquier grado pudieran existir son abandonados, pues no siempre es súficiente la voluntad, y ésta también falla. Hay un palpable derrumbamiento de las defensas orgánicas; écuántas veces habrá que denunciar' el inexorable lazo existente entre el medio interno y la primera porción del tubo digestivo?

(Contirrrrará.)

ENCUESTA CLINICA SOBRE AYUDA AL ENFERMO CARDIACO
Caxdioyatias y gestación
POR EL DOCTOR
JOSÉ BOTELLA LLUSIÁ
Encargado de la cátedra de Obatetricla y Grnecologia
de la Pacnttad de Medicina de Madrid.
I.—INTRODUCCIÓN
Contesto con tanto más interés a la encuesta clínica abierta. por el doctor
DrORs cuanto que estoy convencido de que, dentro de la enorme importancia
«le Ia lucha médica y social contra las enfermedades cardíacas, el momento del
embarazo reviste una smgular importancia. Hasta ahora se estaba en un doble error en lo que a las cardiopatías gra-
vídicas se refiere, pues mientras, por una parte, se las reputaba mucho más raras de lo que en realidad son, por otra se les atribuía una gravedad y un pro-
nóstico que en realidad no tienen.
El fin de estas líneas es dar una idea de la fisiopatología, de la clínica y del tratamiento de estas afecciones, resumiendo de un modo esquemático cuál ha
de ser nuestra actitud y nuestra conducta.
Il.— FISIOLOGÍA
Durante la gestación el aparato circulatorio, tanto central como periférico, está :sometido a condiciones distintas de las normales; éstas pueden resumirse asía
a) Una mayor exigencia de trabajo como consecuencia de modi-
ficaciones funcionales.
b) Alteraciones de índole mecánica o humoral que disminuyen el rendimiento de trabajo del corazón y dan lugar a determinadas manifestaciones que bordean el límite de lo patológico.

Ó94

José BQTELLA LLUSIÁ

Urúa máyor exigencia del trabajo cardíaco en ía gestación.—Se debe a una serie de factores hoy día perfectamente conocidos:
Aparición de la nueva circulación uterina, que motiva un considerable aumento del área vascular y, por tanto, de las resistencias periféricas (SDHoDER, HiNSELMANN, NEVERMANN, etc.). A este respecto, es interesante señalar, stn embargo,
que, como BURwELL demuestra recientemente, el área de la circulación útero-
placentaria no significa un aumento de las resistencias periféricas, ya que en la porción basal de la placenta, arterias de un calibre relativamente importante (SpANNER), desembocan, sin intermedio de sistema capilar alguno, en los senos venosos, estableciéndose así una fístrúía arteriooeútosa, que contribuye a. mermar la resistencia circulatoria en el lugar de la circulación. Pensamos nosotros, y en diferentes lugares hemos sostenido este punto de vista, que tal disposición no es en modo alguno arbitraria, y que tiene por finalidad el facilitar el paso de una mayor cantidad de sangre por la región placentaria„
por presentarse a este nivel una mayor facilidad circulatoria. Este mecanismo
es tanto más significativo cuanto que, en cambio, fuera de esta región es fisiológico del embarazo un angioespasmo que contribuye a elevar las resistencias de la periferia.
Existencia de un espasmo capilar mayor o menor en toda embarazada, aunque en algunas de ellas llega a producir manifestaciones patológicas graves, singularmente en las toxemias gravídi«as. Este espasmo, reconocido por HINsELMANN, NEvERMANN, ScHELENs, SGHRoDER, KLAPTEN, ALBERs y otros, muchos, sí constituye un obstáculo considerable al impulso del corazón. En la eclampsia y formas graves de hipertonía gravídica, puede ser, por sí mismo, la
causa del fallo cardíaco.
También se encuentra un aumento considerable de la presión venosa (RUNGE, KEHRER, DELLEPIANE, ALBERS) hasta un cierto punto ndependiente del espasmo capilar, y que se debe, en gran parte, a la plétora de
que a. continuación nos ocuparemos y de ciertos cambios muy interesantes
en el tono muscular, de los que haremos aquí omisión. La hipervolemia, existente de un modo normal en todas las Res-
tantes, es también un factor de la mayor importancia. En la gráfica r. damos una idea de la cuantía de tal hipervolemia, según nuestra propi s investu gaciones. Del examen de la misma se deduce que aunque el volumen to-
tal de sangre circulante está aumentado, no lo está, en cambio, el vnh,tr.en
de hematíes, es decir, la citemia, encontrándose un estado de plétora hídréosi" cebú, que contribuye a aumentar el trabajo del corazón sin ninguna ventala para la oxigenación de los tejidos.
5.' El metabolismo basal en el embarazo se encuentra, como es sabido, considerablemente elevado, sobre todo al final del mismo (MAcNUS-LEVY>

cARDIOPATÍAS Y GssTAcl6N

695

RooT, SANDIFoRD y WHBELER, KI.AFTBN, Rowx, STANDBR y PEGRHAM, et-
cétera). Este aumento es debido, en gran parte, a un estado de hiperfunción tiroides (EIIFINGERi SEITz, ANBBLMINo y HQFFMANNi NBUwBILBR, BQNILLA,
nosotros), que también contribuye a aumentar las exigencias del corazón. Por último, existen unas series de razones metabólicas ligadas a la nutng

Gasprcs 1.
ción del feto, cuyo examen nos Hevaría demasiado lejos, que contribuyen a demandar una exigencia supemormal al corazón de la gestante normal.
Pero no sólo las demandas son mayores, sino que también las condiciones, en las que el corazón ha de responder 'de ellas,' son considerablemente peores.— r.' El corazón se encuentra desviado, dentro de la cavidad torácica, por la elevación ed la cúpula diafragmática, con una torsión sobre su pedículo vascular (SBI.LTBIM, FRBY, VIGNEs). Al mismo tiempo, esta elevación diafragmá. tica disminuye el vacío intratorá«ico y, por tanto, el retorno sanguíneo (ScHRGDER, ALBERS).
EI crecimiento del útero expulsa fuera de la cavidad abdominal una gran proporción de la sangre de depósito contenida en la misma, dejando de ser en los últimos meses el área esplácnica el gran reservorio sariguíneo del

eció

JosÉ BQTELLA LLusiá

cuerpo. Se discute si el útero grávido puede ser un órgano depositario, pem
en «aso afirmativo lo sería tan sólo de segundo orden. La sangre de depósito
queda en los miembros inferiores, pero en gran parte es también desplazada hacia el tórax y los miembros superiores creando nuevas dificultades hemodi-
námicas.
Es conveniente recordar aquí que REIN insiste recientemente en las co. rrelaciones funcionales entre el hígado y el corazón. Una buena función hepática es necesaria para que el miocardio funcione con eficacia. Si esto se debe a una dependencia en el metabolismo hidrocarbonado o a la producción hepática de determinados esteroide- de tipo semejante a la digital, es cosa que no
hemos de discutir aquí. 4.' No debe ser olvidado tampoco, que desde el punto de vista metabóli
co suceden en el embarazo y sobre todo en las gestosis, muchos cambios que
pueden conducir a un estado de discreta intoxicación miocárdica. Tal, por ejem. plo, la desglocugenización observable en todos los órganos durante la gestación (BOKELMANN y SCHERINGER, SCHMIDT, BICKENEACH y )UNEN, LISENFELD, DAHMEN y )UNKERSDORF, etc., etc.). También habría que citar la hiperamone. mia y el aumento de cuerpos guanidínicos e histamínicos (EFFI<EMANN y WER-
LE, BARTOLMEW, TITUS y nosotros). En las alteraciones endocrinas de la gestación se encuentra, por úl-
timo, una considerable dificultal al buen funcionamiento cardíaco. Citemos
tan sólo el hipertiroidismo, de que ya hemos hablado, y un cierto ~atado hipertímico, de cuyo análisis detenido nos hemos de ocupar en breve en otro
lugar, Todas estas causas, y algunas más que omitimos por no prolongar dema-
siado esta exposición, conducen a que la mayor demanda de trabajo cardíaco
sea realizada con un esfuerzo relativo y frente a una serie de obstáculos que,
sin embargo, un corazón sano puede fácilmente vencer. No ocurre lo mismo cuando, por cualquier trastorno funcional u orgánico, el corazón tiene una fuerza de reserva acortada. De aquí la facilidad con que determinadas mujeres con lesiones compensadas, e incluso ignoradas e inaparentes, manifiesten síntomas de insuficiencia circulatoria en el momento en que se quedan emba-
razadas, Podemos decir, por tanto, que la gestación constituye una prueba funcional extraordinariamente sensible del rendimiento cardíaco de la mujer.

ll l.—FISIOPATOLOGÍA
Ante este nuevo estado de cosas el corazón reacciona, desde luego; con un mayor esfuerzo y, por tanto, con una discreta hipertrofia. Hoy día no po. demos hablar ya de una verdadera «hipertrofia gravídica» del miocardio, sino

CARDIGPATÍAE Y GEsTAGIÓN

697

más bien de una «reacción gravídica» (CAN/zo) semejante a la que se presenta en sujetos entrenados y en deportistas. Como consecuencia de ello se presenta una elevación del volumen minuto (KüsTNRR, LINDIIARD, HAUFT, CANI-
ZO, EFFKRMANN y BOORGARD, Sc/llsIDT-ELMENDORFF, etc., etc.). Este aumento
se realiza a expensas de una elevación de la frecuencia de los latidos y, al mis-
mo tiempo, del volumen sistólico. Las investigaciones que en nuestra clínica
ha realizado el Dr. ít/íoNTALvo demuestran que el incremento del volumen
minuto es en la gestación normal proporcional al aumento de la volemia. con lo cual la velocidad de corriente no se modifica (tabla I.' y gráfica z.s).

TABLA l.a Esnbaramadas normales

Núm. de casos

VOLEMIA

Promedio

Limites

V/KILO DE PESO

Promedio

Limites

VOL. MINUTO

Promedio

Limites

T. CIRCULATORIO

Promedio

Limites

20

5500

2571 —

95

50 — 4400

2975 —

13

10 — 20

cc.

— 6840

cc.

— ll8

cc.

— 6641

min.

min.

Los estudios de MQNTALvo en mujeres con cardiopatías compensadas evidencian que en éstas la compensación se verifica elevándose de un modo pa.
ralelo la volemia y el volumen-minuto, y, por tanto, manteniéndose el tiem.
po circulatorio dentro de los iímites normales (tabla zsb gráfica z."). El tipo

TABLA 2' Cardlopaelas eonayensadas

Nítm. de casos

VOLEMIA

Promedio

Limites

V/ KILO DE PESO

VOL MINUTO

promedio

Limites

promedio

Limites

T. CIRCULATORIO

Promedio

Limites

13

5639

4685 —

98

76 — 4690

2340 —

13

10—

cc.

— 8600

cc.

— 140

cc.

— 7818

min.

— 22

de la compensación que tiene lugar en el embarazo es, por tanto, una «plusdescompensación», a expensas de poner el organismo más sangre en circulación,
La descompensación en estas circunstancias tiene lugar al fallar el miocar-
dio y disminuir el volumen-minuto, En estas circunstancias, como evidencia

698

JQES BQTELLA LLUEIÁ

la tabla 3.', al no conseguir impulsar el corazón por unidad de tiempo toda la masa de sangre puesta a su disposición, se verifica un notable relentecimiento

T ITROS

Tiempo
si r'cula torio

10 20 rO

0 Volemia

Volumen minuto

N. Normal .

C . Cardiaca compensada

D. Cardiaca descompensada

Gadplca 2.'

de la corriente sanguínea. Subraya MONTALvo, con mucho acierto, que lo que diferencia a una catdiópata gestante compensada de una descompensada no es

TABLA 3 s Cardsopadías descoeapeasadas

Núm. de casos

VOLEMIA

Ptsmeelo

Omites

V/ KILO DE PPSO

Promedio

Emites

VOL. MINUTO

Promedio

llmltes

T. CIRCULATORIO

P tomadlo

tlmltes

8

8324

9031 — 133

104 — 3568

1800 —

26

15 — 50

cc.

— 7200

cc.

— 150

cc.

— 5017

min.

cARDIOPATíAS Y cssTAclóN

699

ni la volemia ni el volumen-minuto, sino simplemente el tiempo circulatorio, cuya determinación cobra, por tanto, enorme valor pronóstico.
La observación seriada de muchas gestantes cardiópatas, estudiadas desde el punto de vista de su volumen-minuto, permite afirmar que un factor de«isivo en la génesis de la descompensación es el aumento más o menos brusco
del volumen de sangre circulante, Todo corazón, durante el embarazo, tiene
un límite de volemia, por encima del cual la descompensación es la regla. Por esta razón tiene enorme importancia el comprender el reparto de los de. pósitos de sangre en la gravidez, y, al mismo tiempo, los cambios que en ellos tienen lugar,
En la gestante los miembros inferiores constituyen el depósito hemático más importante. Comprimida la cava inferior y las venas ilíacas por el útero grávido, el retorno de la sangre de esta región resulta, hasta cierto punto, dificultado, y con ello excluídas importantes cantidades de sangre de la «ircu. lación. El ingreso brusco de ésta, es un factor de descompensación importantísimo, que puede tener lugar no sólo en el momento inmediatamente después
del parto, sino también durante el sueño, cuando el decúbito, por un lado, y
la relajación de la musculatura uterina y abdominal favorecen el desencajamiento de la cabeza y, por tanto, la descompresión de los vasos antes citados.
Se engendran así los accesos de asma cardíaco, magistralmente descritos por CAÑizo, que aparecen con tan frecuencia en gravidocardíacas próximas a la descomprensación, apenas concilian el sueño.
Pero es preciso advertir que la volemia puede aumentar en la gestante no
sólo por estos cambios en la sangre remansada. Un factor esencial es, también, la reabsorción de los edemas latentes de toda embarazada. En unión con EcHA-
RRI, hemos demostrado que toda reabsorción de edemas en la gestación, y sobre todo en los primeros días del puerperio, se acompaña de una plétora plasmática. Esta es tanto mayor cuanto más grande es el edema, y hace que en el puerperio la volemia gravídica alcance sus más altos valores (véase gráfica I.').
Esto debe advertirnos del peligro que el parto significa para estas mujeres, peligro que no estriba tan sólo en el trabajo que la contracción uterina representa, sino muy principalmente en la desaparición de un estado de cosas «equi~ librado», cuya desaparición va a motivar una considerable sobrecarga cardíaca : a) Por integración a la circulación general de la sangre de los miembros inferiores. b) Por la reabsorción de los edemas y consiguiente plétora plasmática. Todo lo dicho debe ponemos en guatdia contra la interrupción del embarazo y sus pretendidas ventajas en el tratamiento de estas afecciones.

700

JOSÉ BOTELLA LLUSIÁ

1

V

—
.

C

J.

í

w

J

c

A

En el siglo pasado, el gran clínico francés PETER anatematizó a las enfemias
de corazón con esta triple sentencia: «Muchacha, no te cases; mujer, no ten gas hijos; madre, no lactes» ; que condenaba a las cardiópatas a no cumplir los tres fines biológicos de su sexo. Hoy día esta frase no puede ya suscribirse; conocemos miles de cardíacas que han tenido hijos, sin que les haya pa-
sado nada, pero esto, ante todo, es consecuencia de un mejor conocimiento clínico y terapéutico de estas afecciones, como a continuación hemos de examinar,
a) Frscueiicia.—Para evaluar en sus justas dimensiones el problema es
necesario, ante todo formarnos una idea real de la frecuencia con que se pre-
sentan las cardiopatías en el embarazo, Esto resulta difícil, porque sabemos que un zo por Too de todas las embarazadas presentan soplos funcionales en
el corazón y un 9o por Too tiene trastornos de inervación de carácter com-
pletamente pasajero. Si a esto se añade que la compresión del diafragma y la horizontalización del corazón producen a veces fenómenos subjetivos, no nos extranará que muchas veces se diagnostiquen falsas cardiopatías en la gesta
ción. En una estadística de i9.ooo partos, FJTzcRRALD encontraba tan sólo
T.SSO (y por ioo) cardiópatas, de las que solamente iz6 (o,6 por ioo) eran graves. Nosotros, en T.T9S embarazadas de nuestros Servicios, procedentes de un material perfectamente estudiado y controlado, hemos visto S8 cardiopatías (É,8 por ioo), de éstas sólo 3 (o ES por ioo) fueron graves, pero ninguna mortal, aunque en ninguna, y por razones morales, se practicó la intervención.
Nuestra impresión personal sobre el problema es que la frecuencia e importancia de las cardiopatías de la gestación se ha exagerado considerablemen
te, unas veces de un modo involuntario y otras intencionado. No negamos
la existencia de algunos casos desgraciados y fatales, pero, en una experiencia.
obstétrica en diferentes clínicas que se remonta muy cerca de los rS.OOO par-
tos, contamos con los dedos estos accidentes.
b) Formas cíítiícus.—Esto no significa, de ningún modo, que hayamos de mirar como cosa de escasa importancia a las cardiopatías gravídicas. Antes bien,
los buenos resultados referidos en los partos de nuestros Servicios son debi~
dos a una continua y eficaz vigilancia. No tenemos intención aquí de hacer un estudio de todas las afecciones «ardíacas que se pueden presentar en el em. barazo; en realidad, lo son todas ellas. Sin embargo, la mayor frecuencia co-
rresponde a las lesiones de etiologia reumática, que componen el 9o por Too de todas las cardiopatías gravídicas, sobre todo las lesiones mitrales. La este. nosis mitral resulta. especialmente grave en la preñez; no tanto la insuficiencia
de esta misma válvula y mucho menos las lesiones aórticas. Las afecciones del

CARDIQPATIAS Y ossTACI6N

701

miocardio siguen en frecuencia, con un g a 5,5 por Ioo, y detrás vienen los
trastornos de la conductividad, muy graves en ocasiones, y los vicios de des-
arrollo. Las cardiopatías de origen renal y sifilítico, son verdaderas rarezas en la gestación. De nuestras 58 enfermas, tenemos:

Tabla 4.'

Insuficiencia mitraL...................

rB

Estenosis mitraL.......................

ró

Lesiones combinadas mitrales.....

Lesiones aórticas.......................

Lesiones valvulares múltiples..
Afecciones del miocardio..........

Bloqueo

El hacer un estudio clínico de estas formas, sería el repetir aplicado a la gestación, lo que la patología interna nos enseña.
c) Grados de ía afección.—Cualquiera que sea su etiología y forma clí. nica, la cardiopatía puede afectar a la gestante en uno de estos cuatro grados
señalados por CANlzo :
I, Formas clínicas compensadas sin sintomatología subjetiva, y que sólo son diagnosticables por exploración. La volemia, como ha
demostrado MQNTALvo, se halla elevada en un iñ a z5 por Ioo.
pero no hay alteración del tiempo circulatorio.
Formas en las que existe ya una disnea de esfuerzo, edemas
maleolares, replección hepática y signo de Plesch positivo. En estos
casos la voíemia está considerablemente elevada, pero el volumen-minuto
'aumenta al mismo tiempo, y el tiempo circulatorio permanece normal. 3. En un grado más avanzado, comienzan ya a sentirse sínto-
mas de éstasis en la circulación pulmonar, con accesos de asma car-
díaco y disnea clinostática. En estos casos en que amenaza ya el ede-
ma pulmonar, se encuentra una volemia muy aumentada con un vo.
lumen-minuto disminuído y una velocidad de corriente anormalmente reducida.
4. Por última, tenemos la «asistolia gravídica», en la que la volemia puede llegar a casi los Io litros, como ocurría en un caso de MONTALVO, mientras que el volumen-minuto era exiguo y el tiempo circulante pasaba de los treinta minutos. En estos casos el edema pulmonar es la regla, y la fibrilación auricular ocurre con gran fre-
s

702

iosé BQTELLA LLvsiá

cuencia, Son casos de una gravedad extrema, que afortunadamen-
te se presentan con gran rareza y casi exclusivamente en el momento
del parto, o en el final de la gestación. En gestantes bien .tratadas,'
es muy difícil que se presenten en un momento en que la intervenu
ción no sea compatible con la viabilidad del feto.

V.—DIAGNÓSTICO Y PRONÓSTICO

Como el principal esfuerzo para evitar estos accidentes que acabamos de reseñar es de carácter preventivo, tiene un enorme interés el llegar al cono-
cimiento y evaluación exacto de estas lesiones de un modo precoz. Ello tan
solamente es posible haciendo un examen de aparato circulatorio detenido y completo a todas las embarazadas desde sus primeros meses. Esta es una
labor que debe ser encomendada por el obstétrico a un internista, cosa que,
sin embargo, no es siempre posible, pues sobre todo en las grandes consultas y en la práctica rural tropieza con grandes dificultades. Interesa, por tanto, poner a disposición del médico práctico una prueba funcional sencilla que nos permita establecer no sólo el diagnóstico de la insuficiencia circulatoria, sino, sobre todo, obtener una idea acerca de su estado 'de compensación. Los estudios de MQNTALVO han puesto de manifiesto que la media del tiempo de circulación por medio de la inyección intravenosa de cloruro de calcio o de
Deoholina, es un índice de un extraordinario valor y gran sencillez de rea-
lización. Bastan para ello unas ampollas del producto, una jeringuilla y un reloj. Otros autores (ScllwALM) prefieren emplear la Lobelina. En la tabla S.' damos idea de los valores de tiempo circulatorio en distintas formas de car.cllopatias '

Tabla ñ.'

FORMA CLÍNICA

T. C.

Embaraza normal..........................

r3

Doble lesión mitrsl compensada.....

rj

Insuficiencia mitrsl compensada......

rl

Insuficienoa mitrsl descompenssds...

30

Estenosis mitrsl, en asistolis............

5ó

La repetición de esta prueba en una mujer a lo largo del embarazo nos dará en todo caso la mejor orientación acerca de la marcha de la lesión y del pronóstico.

CARDIOPATÍAS Y GESTACIÓN

703

Como se deduce de los datos de nuestros Servicios, a que antes hemos
hecho alusión, el pronóstico de lás cardiopatías, en general, durante el embarazo no es malo, o, mejor dicho, no es manifiestamente peor que el de estas mismas lesiones fuera de gestación. Unicamente formas clínicas muy graves, y que fuera de gestación hubieran sido de mal pronóstico, tienen un mal porvenir obstétrico. Las demás, diagnosticadas a tiempo y bien cuidadas, pode-
mos esperar mucho de ellas.

V I. — T R A T A MI E N T O

.,;.;,=-:-ü;"é

' CS~IZS
a) Tratamíeuto íísédíco.—poco hemos de decir del tratamiento médico de

estas afecciones, que apenas varía del régimen general de las mismas fuera de embarazo. Todo lo referente a la adminístración de tónicos cardíacos, de ré-

gimen de alimentación y de vida, tiene aquí su aplicación. Debemos subrayar, sin embargo, la importancia de cuidar mucho la administración de líquidos y el régimen salino, ya que todos los factores que tiendan a elevar .el volu-

men de sangre deben ser evitados. Es, pues, de una importancia fundamen tal disminuir, hasta los límites posibles, la sal de la dieta, y permitir una «antidad de agua limitada. El balance de ingesión y eliminación de líquidos debe ser cuidadosamene registrado. Debemos, igualmente, prestar un gran cuidado a la alimentación, disminuyendo las proteínas y las grasas a su límite

máximo. Es conveniente saber, sin embargo, que los requerimientos mínimos de estos principios se hallan elevados con la gestación, de tal modo que nunca debe darse al día menos de go gramos de proteicos y 4o de grasas, EI resto de las necesidades calóíacas se ha de suplir con los carbohidratos, hasta

alcanzar unos z.roo a S.ooo calorías. La cifra óptima de 3.ooo calorías dia-

rias para una g stante de peso medio, debe ser rebajada en un Io-IS por Ioo

en el caso de las cardiopatías. Es preciso tener en cuenta también que el

embarazo constituye un estado de desglucogenización fisiológico y que la ad-

ministración de glucosa constituye una excelente tonificación del miocardio.

En nuestras gestantes cardía«as hemos empleado la infusión intravenosa de

glucosa, en solución hipertónica, de un modo casi sistemático. b) Trataííííeríto obstétrico.—Digamos, por último algo referente a la con-

ducta obstétrica a seguir con nuestras enfermas. Rechazamos por principio toda interrupción de embarazo, no solamente porque ello se opone a nues-

tra moral católica, sino porque, además, conceptuamos ineficaz tal medida,

que aplicada a una mujer en completo estado de descompensaoión en los pri-
meros meses del embarazo, tiene una acción curativa más que discutible. So.

lamente, en los dos ííltimos meses de la gestación la evacuación del útero tiene

704

JOSÉ BOTELLA LLUSIÉ

ya una repercusión eficaz; pero en esta época ya es compatible con la vida del feto y, por tanto, permitida. Distinguiremos, por tanto, un tratamiento en el embarazo (dos últimos meses) y un tratamiento durante el parto.
i.' Durante eí embaraZo.—La evacuación del útero, aun en sus dos úl.
timos meses, debe ser siempre serenamente meditada, y reservada solamente para aquellos casos en los que no cabe ya esperar nada del tratamiento médico, La evacuación del útero ha de ser siempre quirúrgi«a, debiendo ser re-
chazados en absoluto todos los procedimientos de mduc«ión del parto. Pode-
mos elegir entre la cesárea abdominal y la vaginal. Una larga experiencia demuestra que, aun con fetos muy pequeños, esta última no debe ser nunca intentada en primíparas, ni tampoco en aquellas multíparas en las que el
conducto cervical no se encuentre, al menos, reblandecido y con tendencia
a borrarse. Esto quiere decir que en la mayoría de los casos hemos de emplear la vía abdominal. Esta tiene, además, la ventaja de poder emplearse con anestesia local, la cual en la vía vaginal es prácticamente inefectiva. Recomendamos, por tanto, en todos los «asos, salvo muy contadas excepciones, la
vía abdominal para la extracción del fruto. La cesárea abdominal, con su
mortalidad operatoria de un z por too, no es ya una operación temible que debamos tratar de eludir. Su seguridad, rapidez y facilidad de anestesia justi.
fican lo cruento de su aplicación. Durarite el parto.—En general, el parto de las cardiópatas debe ser
abreviado en lo posible. En las que no presentan síntomas de descompensa«ión en el mismo período de trabajo, no hay tampoco motivo para intervenir por el mero hecho de que sean cardiópatas. Emplearemos, pues, ante todo,
una conducta expectante.
Solamente en «aso de amenaza de descompensación o en franca presen-
«ia de ésta, nos decidiremos a terminar el parto. El método a elegir estará en
consonancia con el momento en que nos encontremos. Sin dilatación o sin
encajamiento de la cabeza, practicaremos una cesárea, hacia la cual nos inclinamos cada vez más los obstétricos por las razones que ya hemos apuntado.
Es necesario convenir, sin embargo, que la ya casi hoy abandonada versión,
en los medios rurales rinde extraordinarios servicios. En una cardiópata que
se descompensa con cabeza sin encajar y una dilatación como cinco pesetas, en un medio rural, no hay más solución viable que practicar un BraxtonHicks. Debe tenerse siempre muy presente el que a veces en el parto de una
cardiópata, aun estando en el límite de la descompensación, es posible es. perar un corto tiempo hasta permitir que la solución fórceps sea posible. Por eso es preciso siempre tener serenidad y evaluar muy imparcialmente las cir«unstancias. Sin embargo, queremos precaver contra el peligro de realizar prematuramente un fórceps, cuando todavía no está suficientemente baja, la ca.

cARDIOPATÍAs Y GEsTAGIÓN

705

beza o la dilatación no es completa del todo. Debemos reflexionar que siem-
pre es menos peligrosa una cesárea indicada que un Rsencillo» fórceps. en que no se reúnen las condiciones precisas para su aplicación.
En cuanto a la anestesia, la que reííne las condiciones ideales es la local,
que, sin embargo, en ciertas intervenciones vaginales (versión, fórceps) no es practicable. En estos casos mi experiencia me aconseja el empleo cuidadoso de la narcosis etérea. En alguna ocasión, ante una mujer en estado de extraor. dinaria gravedad, hemos practicado un fórceps sin anestesia alguna, procedimiento un tanto cruel, al que, sin embargo, nos vemos en ocasiones cons-
treñidos.

VII.— RESUMEN
Si en breves palabras quisiéramos hacer un resumen de lo dicho, afirmaríamos que las «ardiopatías gravídicas no constituyen ese temible accidente que muchos creen. Sería inútil negar su importancia y la existencia de casos desgraciados, pero con un diagnóstico precoz y cuidadoso, un tratamiento severo y adecuado y una conducta prudente en el parto, la inmensa mayoría llegan felizmente a puerto. Para conseguir, sin embargo, estos buenos resultados se requiere un examen prenatal cuidadoso y sistemático del aparato cir-
culatorio de todas las gestantes, y la colaboración del obstétrico «on un in-
temista durante todo el tiempo de la preñez.

Trabajos anteriores publicados en esta revista:
Ene~esta clín<ca sobre ayuda a los enfermos cardíacos.—)uan Pablo dcOrs Pérez: «Planteamiento de la encuesta». (Mes de febrero.)
Formas ol<gosintomdt<cas de la enfermedad reumática.—Ricardo Picatoste. (Mes de abril.)
Aportación a la encuesta clínica sobre ayuda a los enfermos cardíacos.—p. Gómez Cuéllar. (Mes de mayo.)
La protección roe~al, y médica del cardíaco.—L. Trías de Bes. (Mes de julia.)

MEDICOS MILITARES ESPAÑOLES
JOSE QUER Y MARTINEZ
Este insigne médico castrense, restaurador de la botánica en nuestro país, nació en Perpiñán el día z6 de enero de r695 ; su padre, que era militar, ser. vía a Felipe IV en el Regimiento de Corazas, en el que alcanzó el empleo de teniente coronel. Terminada su carrera, fué QIIER nombrado cirujano mayor del Regimiento de Soria, que guarnecía Garona, y con esta fuerza pasó, en ryzg, a Zaragoza, Valencia, Cardona, Berga y Tarazona, explorando con este motivo el Moncayo, con su maestro el P. Routtíctrxz, monje bernardo.
En ry3z hallóse con su Regimiento en la toma de Orán, recogiendo plan-
tas de Africa, y a su regreso a Alicante herborizó en los montes de Mariola
y San Cristóbal, ricos en vegetación, Al año siguiente fué.a Pisa, donde, frecuentando el trato del eminente botánico TILI.I, exploró las colinas de Pistaya, los campos de Umbría y Romania, y los pantanos de Capua. Pasando el ejército a Sicilia, fué QUER nombrado cirujano mayor de los hospitales del sitio de Siracusa y Trapani, cuyo cargo desempeñó brillantemente, sin dejar de atender a su herbario. Terminada la conquista de Sicilia, se embarcó en Pa. lermo para Liorna, y pasó a Lombardía, Venecia y Parma, -volviendo luego a
Pisa, donde asistió de nuevo a las lecciones de TILLI.
Al evacuar los españoles Ia Toscana en rey, Qüxs. desembarcó en Barcelona, después de perder en el mar, durante el viaje, sus colecciones de plan. tas, y a su llegada fué nombrado cirujano mayor del ejército,.pasando entonces a Madrid, donde exploró los alrededores de la capital y los sitios reales.
En ay<r embarcó en Barcelona como cirujano consultor del ejército, acom. pañando al duque de Atrisco, marchando de nuevo a Italia, donde asistió a la retirada de las tropas a Nápoles, y dirigió con sumo acierto los hospitales
de sangre de Ponte Malla, Arrabal de Roma y Monte Rotundo. En Sarsarama
recibió la orden de regresar a Madrid, pasando al Real Sitio de San Ildefonso, y ya en la Corte se ocupó en criar plantas de semilla, no sólo en el jardín de la duquesa de Atrisco, sino también en el del conde de Miranda, que com-

ssíDIcos MILITAREs sspAÑOLss

707

pró.al efecto, Cedida por Fernando VI la quinta de Migas Calientes para jar.dín botánico, fué nombrado QoER primer profesor del mismo, y desempeñan. do este cargo falleció el día r9 de marzo de I764, a los sesenta y nueve años
de edad.
Escribió este ilustre botánico las obras siguientes: Los cuatro primeros tomo (I76I-I764) de la «Flora española o historia de las plantas que se crían en Españas ; los dos tomos restantes de esta obra fueron escritos por el célebre GóMEz ORTEOA en I784. ADisertación físico botánica sobre la pasión nefrítica y su verdadero es. pecífico la. uva-ursi e gayuba», Madrid, I769. Esta «Disertación» fué extractada en inglés por TALBQT DILLQN con el título «Travels through». Spain.
Londres, I 78z. «Disertación sobre la cicuta», Madrid, I764. En la «Disertación sobre la pasión nefrítica y su específico la uva-ursi»,
estudia QIIER, después de un prólogo sobre las virtudes dé los vegetales, la historia de las litiasis renal a partir de HIpócRATES, y preconiza para expulsar los cálculos los vulnerarios (cola. de caballo, virga áurea, yedra, etc.) mezcla-
dos con cerveza o agua de miel; dice que para precaver la formación de la
piedra han de darse pocos alimentos, tomando a la vez diuréticos (chirivía, hinojo, etc., baños con nitm, heces de vino y piedra pómez calcinados), y hacer moderado ejercicio. Menciona el remedio de Ia inglesa STERI-tENS, muy en boga en aquella época, el cual se componía de polvos de cáscaras de huevo y caracoles calcinados en píldoras hechas con jabón de Alicante. Aconseja usar
con tiento las aguas de Ribas, Paterna, Sacedón y Trilla, y, por fin, describe
la gayuba, diciendo que abunda en muchas provincias españolas, especralmente cerca de Burgos, y que LINNEo confundió dicha planta con el madroño ; añade que debe emplearse ya en infusión teifonne, ya en polvo, a la dosis que indica, y cita numerosos casos de enfermos en los que con dicha planta obtuvo buen
éxito, entre ellos el del farmacéutico militar MIMART, también botánico ilus.
tre, que herborizando con QUER en el Montserrat padeció un fuerte ataque
de cólico nefrítico.
En (su obra) la «Flora española» dice que decide estudiar las plantas por el método de TooRNEIIoRT, reproduciendo el Isagoge o introducción a la ma teria herbaria de dicho autor, y estableciendo un parangón entre el sistema
de éste y el de LINNEQ, añadiendo textualmente que «aunque LINNEo tan mor.
dazmente la cognonima (a España) de bárbara en esta materia, desde el año IS46 no se ignoran los sexos de las plantas; nuestro español HERRERA (I quien de justicia se debe el nombre de docto) en su sabia «Agricultura», tas
universalmente útil, y que ha servido de rumbo a muchos, nos manifiesta ) declara los sexos con toda individualidad y distinción».

700

REVISTA ESPAÑOLA DE NEDIC!NA Y GIRuoíA DE GUERRA

En el segundo tomo arremete también contra LINNBo, porque dice que ha llegado a sus oídos que éste había dicho, con aire de censura, que era extrañr. que QUBR, siendo cirujano, escribiera de botánica. Continíía con un dicaona-
no alfabético con los términos y voces más usuales en la ciencia, y un está
logo de autores españoles que esrrrbieron de historia natural; luego describe las plantas, también por orden alfabético y por la denominación latina, exponiendo la composición química de cada una de ellas y sus productos, con lo cual da a la obra un carácter ae materia farmacéutica vegetal. Los cuatro to-
mos alcanzan solamente el fin de la letra C.
fal fué la obra del insigne botánico. al que puede considerarse como el verdadero renovador de la ciencia de los vegetales en nuestra Patria, a la que reivindica de los ataques injustos de los extranjeros, demostrando que en España se cultivaba entonces la botánica con igual fruto que en otros países.
Tan cierto fué esto y tanta nombradía alcanzó QUBR, que el gran LINNBO, a
pesar de los dicterios de que le hizo objeto nuestro cirujano castrense, como homenaje a su gran valía, le dedicó su Queria bispárrica; también los célebres
botánicos LoBBLING y GOBRTNER dedicaron al nombre de QUBR cada uno un género de sus clasificaciones.—S. M.

RESEÑA D E PROBLEMAS CLINICOS
ACTUALES
POVS (Pedrn) y SORriNO : aLa eaPOndiiitia meiitOCóCiCa. Diagnóatíeu ClíniCO y ridiogríficiia. Auaici d* ia Cliaica 'iiédicc A Barcelona, 1984.
pons (pedro) : «).a espi,ndiiitis meiitocócica . Ann de ñiéd. Mayo de 1929. FARRERAE vAEENli. aimeurobincelosis . Barceiona, 1943 Marín, Editor. lrARRERAs vAEENri y poz TRNA : «vacunoterapia iiitraveaosa de ia fiebre de
Malta . Medicina Clíaica. 2 de iuiio de 1948 pone (pedro) : «Actas dei congreso de Neurología y psiquiatría. sesión clausura
Barca)otra, )942 Pone (Pciiro) y Puiaiiaaa Vii tori af,a brnceiosis bimiana». Saivat, Hd 1944.
Desde hace algunos «ños viene nivestigando la Escuela de Patología Médica de la l'acultad de Miedicina de Barcelona, que dirige el profesor PEDRo PDNE, ull capitulo muy importante de las enfermedades infecciosas: las bruta)os(s. Al mterés de intentar resolver una serie de problemas clínicos y terapéuticos que la fiebre de Malta plantea, se suma el hecho de la frecuencia enorme de este proceso en España, ya que más de
y.ooo personas enferman al año de brucelosis. Desconocmos la cifra anual de atacados
en el Ejército, pero sospechamos que es también muy elevada. La aportación que hace PEDRo Pone y su escuela universitana es, sobre todo, de
tipo clínico. Especialmente importantes nos parecen las investigaciones referentes a las lesiones d I aparato locomotor y del nstema neruioso producidas por el bracela meñteusis. El resumen de las mismas constituye el objeto de Ia reseña de hoy.
La espondílíñs mali(ocócica es considerada conm la localización ósea más importan. te. Señalan que el zy por too dsl total, de enfermos brucelósicos padecen. dicho proceso.
Esto coloca a la fiebre de Malta a la cabeza de. todas las infecciones, tanto crónicas
como agudas, como causante de las lesiones vertebrales. Incluso la tuberculosis (mal
de pott) se presentaría con un porcentaie más baja. La clímca ds lss espondilitis meb-
tocócvcas es descrita magistralmente por los autotes. La región más afectada es la lumbar (sobre todo III, IV y V), siendo a menudo el foco inflamatorio único. Más allá de este foco la
columna permanece. indemne casi siempre, aunque a veces no faltan reacciones defonnantes

710

REVISTA ESPAÑúLA DE MzolctNA Y CiRUG(A De GUERRA

de tipo osteofítico, osteoporósico, etc., en las vértebras no atacadas (reac«ión a distancia compensadora). Esta colonización bacteriana en'el sistema óseo suele acontecer en el período secundario de la infección. El enfermo aqueja algias violentas, dato de interés para el diagnóstico diferenoal. En oposicióii a lo observado por otras clínicos (KULowstcy, etc.), ía experiencia de PEDRo PONs es negativa respecto a la formación de supuraciones osiBuentes nacidas de los focos espondilíticos brucelares (ése debe este hecho al tipo distinto de bruceía?). Los signos radiológicos son de gran interés. Apoyándose los autores en lz observaciones propias estudiadas minuciosamente, llegan a los resultados siguientes:

i. En muchos casos se aprecia un estado heterogéneo de la sustanoa ósea que, sustituyendo a la reticulación normal del hueso, muestra zonas de. calcificadas, osteoporóticas, que alternando en otras regiones con reacciones de tipo condensante, comunica al hueso un aspecto abigarrado, caracienzsdo por la alternancia de estas dos modalidades de reacoón: osteoporótica atrófi-
ca y condensante hipertrófica. Existe, asociado a otros síntomas, un aplanamiento vertebraL
íqo es excepcional la presencia de osteofstos. 4. También hallan sindesmoÑtos (calcifica«ión de los ligamentos yuxia.
vertebrales que establecen, a modo de puente, la unión entre dos o más vér-
tebras contiguas). En algunas espondilitis melitocócicas encuentran caíoficaciones del li-
gamento vertebral común anteriar. 6. Reducció» del »ienisco i»tervertebral (menos frecuente que en el mal
de Pott). El síntoma más importante es la epifssitis del ángulo del cuerpo verte.
braL Esta alteración es más apreciable en proyección lateral y aparece como un desgaste del ángulo anterosuperior y menos veces del ángulo anteroinfe-. rior. En vez de ángulo recgo o agudo del cuerpo vertebral con sus contornos
bien definidos, se observa una redondez que hace más breve el paso de la lí-
nea horizontal superior del cuerpo vertebral a la vertical anterior, que limita eí cuerpo por delante. Si la epifisitis se acentúa, entonces esta destrucción adquiere forma osteolítica, y desintegra toda la llamada «epíhsis del cueqm ver-
tebral». Sólo una o dos vértebras suelen ser las afectadas.

AI lado de las formas espondilíticas con expresión radiológica, encuentran casos de
espondilitis puramente dolorosas, simplemente congestivas.
Los autores estudian también otras alteraciones del sistema locomotor.
La participación del sistema nermoso en las brucelosis merece atenoón muy especial por PRDRo PGNn y sus colaboradores. El trabajo de FARRRRAs VALENrí sobre Neu-

RESEÑA DE PROBLEMAS CLÍNICOS ACTUALES

711

vobrucelosis constituye la contribución más completa sobre este tema de toda la ltteratura médica. Los autores establecen la clasificación que a continuaoón copiamos, y que nos parece de gran utilidad práctica :

Netrrobrrtceíosis.—C)ásificációrt de PEDRo PONS y FARRERAS

a) Síndromes meníngeos............

r) Mentngitis brucelares puras. z) Meningitis satélites, sintomáticas de neurobru-
celosis.
S) Reacciones meníngeas latentes de las brucelosis
comunes.
4) Meningttis brucelares asociadas a otras vtsceropatías brucelares, pero no neurológicas.

r) Mentngoencefalitis aguda difusa psicótica.

z) Vásculo-meningttis.encefáíica, subaguda-crónica,

b)

Síndromes

encefálicos..........
I S) 4)

y angiospástica.
Síndromes encefáltcos focales. Brucelosis de los nervios craneales.

S) Oftalmopa tías brucelares.

c) Síndromes medulares............

r) Mtebtts aguda precoz. z) Mielitis crónica tardía. S) Meningomielitis dorsolumbar con paraplejía es-
pásuca no compresiva. 4) Idem sacra; ídem cervical. S) Meningomielitis comprestva aracnóidica. 6) Meningomielorradiculitis.

d) Stíndrromees radiculares" ...
) Síndromes periféricos....

( t) Meningorradiculitts.
"'"'
l z) Mentngorradículoneuntts.
r) Neurttis circunscritas. Ciática brucelar.
! z) polineuritis.

Resalta el enorme polimorfismo de las neurobrucelosis y la frecuencia de cuadros
clínicos nuxtos (meningorradículomielitis, encéfalomielitis, etc.). Nos parece de interés
resaltar un punto sobre el que los autores hacen hincapié: la frecuencia de las me
ntngorradículoneuritis. ROOERS y POURStNES, en su excelente monografía aLes meningo. neurobrucelloses» (Masson, rpzg), ponen de relieve la importancia de las paraplejías
brucelósicas. PEDRo PDNS insiste en el mtsmo hecho, indicando que muchas polineuntis que apatentan 'ser banales, casi siempre suelen ser meningorradtculitis complejas. igi ante todo síndrome,poííueurítíco —dicen los autores— el médico practicase un análisis del líquido cefolorráquídeo, quedaría sorprsudrdo por lo frecuentísimá que es lá psrís-

712

REVISTA ESPAÑOLA DE MEDICINA Y CIRUGlA DE GUERRA

cipocióu memugorrodscuíur eo Aquellos enfermos cuyos cuadros poísoeuríticos aparenten ser de lo más Emples y penféricos».
Entre las ueuntis bruceleres consideran con mucho la más frecuente la ciática bru-
celar. Esta puede dividirse en troucuiar, plezuol, uertebrol (por espondilins) y radiculur (por meningorradicufiütis). La de observación más constante es la plezuul., debida a sacroileítis, dando lugar, no rara vez, a ciáticas bilaterales.
Otros muchos puntos de interés aportan los investigadores. Su enumeración prolongaría demasiado este resumenh En lo que respecta a la terapéutica de la fiebre de Malta, obúenen excelentes resultados con la vacunoterapia intravenosa. La técnica seguida es la siguiente:

r. Administración dr la primera dosis (dosis de prueba), de anca miilones de gérmenes en un centímetro cúbico de solución fisiológica fenicada(En algunos casos empiezan por la mitad de la dosis).
Dos o tres días después se inyectan ro m~(lonas de gérmenes. 3 ~ Con intervalos parecidos se inyectan zy, yo, roo, iyo y zoo millones. Generalmente, después de la séptima inyección, se logra la apirexia.
Se inyectará de nuevo al enfermo cuando se inima una nueva onda
febriL
A veces es conveniente (insuhciencia mrculatoria, hipotensión, etcétera) administrar tónicos del tipo simpatol, veritol, cardiazol, etcétera.

Nosotros consideramos de interés que la Sanidad Militar española estudiara el em pleo de la vacunación preventiva (vacuna antibrucelar polivalente) en las Umdades es
tablecidos en zonas en donde la fiebre de Maña es endémica. Los resultados hasta.
ahora obtenido, principalmente en el 1Vlarruecos francés, son francamente buenos

D'ORs.

R. E V I S T A B E L I B R. O S
JQHN SMART, Ph. D. : «Insects of 1VIedicai Importance». London. Trustees of
the British IvIuseunt.
El IVIuseo Bntánico de Historia Natural acaba de editar en torma primorosa un libro
de gran interés para los médicos en general, y, en particular, para los epidemiólogos: A Handhooh of the ldentification of Insects of Medical lmportance. Son autorep dril mismo J. SMART, Ph. D., Dr. K. JoRnAtt, F. R. S. y R. J. Wttttvtctc, B. Sc.
En las circunstancias espemales en que se encuentm hoy el niundo, este manual aporta una gran utilidad. Con ayuda de los esquemas y dibujos que acompañan al texto, el mismo médico de unidad puede proceder a la identificación de los insectos
transmisores de procesos infectivos, sin necesidad de consultas ulteriores.
La transmisión de sujeto sano a sujeto infectado es lo que llamamos cadena, infecciosa. Este paso puede ser de tipo homogéneo, es decir, de hombre a hombre, o de tipo heterogéneo¡ de un portador animal al hombre. Los insectos más variadas han sido identificados como pottadores de una serie de infecciones. En el libro que comentamos no se abordan los distintos,procedimientos de lucha contra estos insectos, limitándose
a dar una serie de claves para la identificación y clasificación de los insectos y artró-
podos. Las primeras páginas del manual se ocupan del estudio de la estructura de los insectos, desarrollo y vida, clasificación y riomenclatura y regiones Zoogeográficas,
Entre la clase insectas, los órdenes de mayor importancia médica son:
r. Otden Orthoptera.—Ejemplos: cucaracha, langosta y grillo, etc. z. Orden HemíPtera.—Ejemplo : chinche.
Orden Anoplara.—Ejemplo: piojo. 4. Orden ColeóPtera.—Ejemplo : escarabajo.
Orden Lepidóptera.—Ejemplo : mariposa y polilla. 6. Orden HymenóPtera.—Ejemplos: avispa, hormiga, abeja.
Orden Díptera,—Ejemplos : mosquito, mosca. 8. Orden Siphonfptera.—Ejemplo : pulga.
Igualmente son estudiadas las clases Arachmda (escorpiones, garrapatas, arañas, etcétera), Pentastomida (lombriz), Myriapoda (cienpiés) y Crustácea (cangrejo, longosta,,pulga de mar, etc.).

714

REVISTA ESPANOLA DE MEDICINA V CIRUGIA DE GUERRA

Desde el punto de vista zoográfico se clasifican en regiones, y éstas, a su vez en subregiones y comarcas. Se consideran: región paíeártica¡ etroptaua, oriental, ausrraEaua, nsártica y neotropical.
En la parte especial del hbro de SMERT se descnben con minuoosidad los caracte. res estructurales de los disintos órdenes acompañando a la descripción dibujos realmen. te insuperables. Particularmente detalladas y completas son las páginas dedicadas al mosquito (págs. pr-rpo), recogiendo entre la bibliografía de este tema las investigacio. nes de nuestro compatriota Grc COLLADQ (Eos. 6. Año de rpáo). Termina el libro con un apéndice dedicado a la forma de conservar el insecto para completar su estudio es.
tructuraL
D'ORE

SANCHIS OLMOS : Artritis tuberculosa de la cadera. Un volumen de I66 páginas, con 64 figuras. Ediciones «Cirugía del Aparato Locomotor». I944.
La nueva monografía del doctor SENcuis Ot.iuos Nene a confirmar su justa reputación de excelente ortopeda y traumatologo.
No es este libro una recopilación de lo mucho que hay escrito sobre este tema en e! extranjero y en algunos trabajos españoles, desperdigados entre las Revistas generales,
lo cual ya sería mcritono. El doctor SENcHis OLMos ha puesto a contribución su expe
riencia personal, de la que ha sacado el máximo rendimiento, lo que le permite dar a su exposición clínica y terapéutica un matiz de originalidad, difíci! de lograr en temas tan estudiados. Pero donde la aportación del autor se hace más evidente, sin menos. cabo de los demás capítulos, es en lo referente a la patogenia y anatomía patológica de la enfermedad, en el desarrollo de cuyos capítulos demuestra el autor un profundo co. nocimiento del tema y una madura meditación sobre el mismo, que le permite emitir su personal interpretación de los problemas de la alergia tuberculosa en el esqueleto. En cuanto a la anatomopatología de la enfermedad, justifica, razonadamente, la existencia de una forma exudativa, cuya persistenoa, ligada a la del período de hiperergia, condiciona la pauta terapéutica.
La iconografia es otro acierto del autor, pues su colocación está íntimamente ensamblada con el texto, y sus pies, en la mayo. parte de las figuras, son un resumen de la historia clínica, seguido del comentario oportuno, que refuerza su valor gráfico.
Nuestro colega «Cirugía del Aparato Locomotor» ha confirmado en esta monograHa los motivos de elogio a que se hizo acreedora en la edición de la Revista, cuya esí merada impresión y presentación insuperable la hace digna de la estimación de todos.—
S. M.

R EVISTA DE REVISTAS
K. PobzñR: «Infarto de miocardioii. W. Kl. Wschr. Núms. zy-z8, t6 de jn Iio de t948.
Entre 320 casos perfectamente estudiados, el gy por roo corresponden al sexo masculino, perteneciendo el mayor número de ellos a las edades comprendidas entre sesenta y sesenta y,cinco años. Al examinar la anatomía de las arterias coronarias uisiste en las numerosas anastomosis existentes entre las mismas, lo que hace desechar el concepto antiguo de que las coronarias eran artenas ternunales. La etiología sifilítica alcen el 4 por roo de los casos recogidos por el autor. El mecanismo de oclusión embólica es excepcional. Los casos inás nitensos de degeneración vascular coronaria no son los oue conducen a los estados de infarto. Desde un punto de vista clínico, el autor distingue dos tipos principales :
r. Trombosis coronaria izquierda (casi siempre en el tercio superior de la rama descendente anterior), que conduce al infarto de pared anterior; y
Trombosis coronaria derecha (de preferente localización entre la au. rícula y el ventrículo derecho), que conduce al infarto de pared postenor.
ge insiste en la dificultad de la anamnesis y en los cuadros dolorosos que simulan
afecciones de otros territorios (colecistiiis, pancreatitis, mfartos pulnionares, etc.). El único método diagnóstico precoz posible es el electrocardiográfico. La caída tensional que tienen estos enfermos no puede explicarse ni por el colapso secundario al dolor (ya que éste falta a veces por completo), ni por un choque histamínico o peptónico; hay que atribuirlo a un mecanismo reflejo (efecto de Bzzor.n.iautsctt). Encuentra una pericarditis estenocárdica concomitante en un zo por roo de los casos examinados. Uno de los síntomas más constantes es la fiebre (temperatura rectal), que se presenta muy
prerozmente, y se mantiene alta bastantes días. El me anismo de la fiebre debe atri-
buirse a la reabsorción de productos albumínicos, mucho más que al factor inflamatono miocárdico. Una leucocuoms evidente aparece como síntoma paralelo a la fiebre. El autor da mucha importancia a la determinación de la velocidad de sedimentaoón; ésta

716

REVISTA ESPAÑOLA DS IviSDI INA Y CIRUGÍA DE GUERRA

aparece acelerada muy precozmente. Otros síntomas del infarto de miocardio son ana
lizados en este excelente estudio de conlunto: modificaciones de la coagulación sanguínea, glucosuria, hiperglucemia, hipocloremia, alteraoones de la secreción gástrica. etcétera. El enfoque terapéutico de los enfermos con infarto de miocardio debe estableceras teniendo en cuenta: tratamiento en fase aguda, ídem en fase de estado e ídem en fase de convalecencia. En la primera fase debe indicarse reposo en cama, inyec. ción de morfina-atropina, fuertes dosis de luminal, simpatol. No se muestra partidario del tratamiento con nitroglicerina. El reposo en cama debe prolongarse en tanto la velccidad d sedimentación, leucocitosis, etc., no vuelva a la normalidad. La asociación luminal.papaverina se recomienda como terapéutica de sostenimiento. La eufilina y similares también está Indicada. De todos son conoodas las cbscusiones y opiniones dispa
res sobre la indicación estrofántica en estos casos, ya que es muy dtñcií valorar el
predominio de la acción vasodilatadora, beneficiosa, o el predominio de la acción esti. mulante, perjudicial.
El autor toma el partido de que si no aparecen síntomas evidentes de insufioenoa cardíaca, no debe tratarse al enfermo de infarto con estrofanto. No hay que prescindir
del masale de las extremidades.
D ORS

W. BERcKERII «Terapéutica de las alteraciones vasculares periféricas en los
diabéticos». Münchn. Mecí. Woschr. Núm. B, I, qg.
Estudia el autor de este artículo las molesuas subjetivas, así como la sintomatolo. gía orculatoria de los diabéticos, insistiendo en las alteraoones de la circulaaón periférica. Examina el efeoto de la insuhna en los mismos, y, siguiendo el criterio de RATscHow, sostiene que la insuLina sólo pveiíe influir sl proceso vascular de un mo. do desfavorable, no debiendo nunca sobrepasar las dosis mínimas que alcancen a mantener el equdibrio metabólico. La cuca seca en la gangrena diabética es la preferida por el autor. La importante significación del tratamiento con baños de ácido carbónico (técnica de Coser), es puesto de manifiesto En lo referente al tratamiento 'medicamentoso obtiene éxito, además de con la papavenina y similares, con el priscol. También refie. re buenos resultados con la padutina y con las hormonas sexuales. La prohibición del tabaco debe ser absoluta. En lo posible, se seguirá una terapéutica conservadora.—D'ORs.

ASOCIACION FILANTROPICA DE SANIDAD MILITAR
Extracto dal balance da Caja por fin da junio da 1944

DEBE
Existencia en 31 de diciembre de 1943 (c/c en el Banco: 53.753,14 + Título 500).
Por cuotas recaudadas en el mes de enero............................ febrero..........................
marzo ..........................
abril..... mayo............................
junio.................
Por recibos descontados de las cuotas abonadas en el semestre.........
IMPORTA EL DEBE..

Pcscts.
54.253,14 3.369,13 3.308,10 6.690,61 4.112,15 3.814,92 5.205,82 2.012,80
82.767,67

HABER

Pesetas

Por 9 cuotas abonadas (7 a 3.000 y 3 a 1.500)................

gratificaciones Por

auxiliar el en

semestre .................

Por gastos Tesorería (factura rembos 180 ptas., timbres y custodia

Título) .

IMPORTA EL HABER

24.000,00 1.350,00
1 92,00
25.542,00

RESUMEN

importa el Debe...
Haber ..

Caja Existencia en

.....

Pesetas
82.767r67 25.542,00 57.225,67

~ < ¡tn L í~@»,

DETALLE

Pesetas

En c/c en el Banco................... En titulo de la Deuda al 4 por 100
amortizable (nominal)...,........
Totaíigual existencia....

56.725,67 500,00
57.225¡67

Et Contador,

Vc Be El Prcsrdente

Madrid, 30 de junio de 1944.
El tesorero,

Diano Oficial, núm. r46 (t de julio de i944).
Ascendiendo al empleo inmediato al Comandante médico D. Ramón Jiménez
Muñoz.
Destinando a los siguientes jefes y 'oficiales médicos: Destinos voluntarios : al Comandante médico D. Guillermo Velázquez Carri llo, de Ayudante del excelentísimo señor D. José Cancela Leiró a la Agrupamón de Satúdad Militar del IX Cuerpo de E>érmto. 'Al Capitán médico D. Andrés Quintela Iglesias, a la Agrupación de Sanidad Mihtar del IX Cuerpo de E>ército, otro, D. Tomás Madrazo Beristáin, aí Hospital Militar de Las Palmas ; otro, D. Félix Barahona Sáinz, al Regimiento de Infantería Mallorca níím. r3 ; otro, don Fernando Gómez Salcedo, al Regimiento de Infanteria de Cantabna núm. 39 ; otro, D. Manuel Díaz Ureña, al Regimiento de Intanteria de Sevilla núm. 4oi otro, D. Félix Muñoz Mañanea, al Regimiento de Artiñería núm. zr, y otro, don José María Canella López, al Servimo de Plaza y Eventualidades de la quinta Región. Teniente médico D. Félix Leiró Noguetra, a la Agrupación de Sanidad Militar del X Cuerpo de Ejército. Alférez médico asimilado D. Francisco Corvo Pérez, al Grupo Mixto de Ingenieros núm. t ; otro, D. Angel Baz Torrealba, al Grupo de Intendencia del X Cuerpo de E>ército. Destinos forzosos: Capitán médico D. Manuel Fuentes Moreno, al Regimiento de Infantería de Oviedo núm. 63 ; otro, D. Eladio Duque Duque, al Regimiento de Ingenieros níím. 9. Destinando al Comandante médico D. Luis de la Cañe Monguero a la Aca demia del Cuerpo de Sanidad Militar.
Des inando al Teniente médico D. Manuel Albert Lasierra al Servimo Geo-
gráfico del Ejército.

SSCCIÓN OFICIAL

719

D(ano Oficia>, núm. Iyo (6 de julio de 1944).
Destinando al Capitán médico D. Marcelo Ayuso Bernabé al Batallón de Cazadores de Montaña Legazpi núm. 23.
Concediendo licencia para contraer matrimonio al Capitán médico D. Pas cual Esponer Andrés.

Diario Oficial, núm. I33 (g de julio de rg44).
Destinando al Coronel médico D. Juan Roméu Guallado de Director del Hospital Militar de Ceuta.
Licenciando al Teniente médico asimilado D. Francisco Zaragoza Gomrs. Anunciando concurso de especialidades médicas.
Diario Oficia>, níím. IS4 (rr de >ulio de rg44).
Anunciando vacantes de destinos.

Diano Oficial, núm. Iyy (rz de julio de rg44).
Anunciando fallecimiento del Teniente coronel médico D. Juan Martin Rocha. Licenciando al Teniente médico asimilado D. Benito Varela Torres.
Diario Oficia>, núm. Iyó (r3 de >ulio de 1944).
Ascendiendo al empleo inmediato superior a los siguientes Tenientes médicos que se relacionan: D. Luis González Ortega, D. Rafael Cuervo Cortés, don Jorge Sanz Tarongui, D. Daniel Remón Lapieza, D. Juan Llorente de Coca, don Maximiliano Martín Frutos, D. Evaristo López Sancho, D. Manuel Romero Abella, D. Aurelio Santos López, D. Juan Onesa Anglé, D. Julio Encinas Rodríguez, D. Carlos Arenal de Simón, D. Antonio Jimeno Andrú, D. Segundino Sáez García, D. Fabián ltuarte y Alonso, D. Lauro Foso Díaz, D. Luis Mata Merchán, D. Jesús Prieto Prieto, D. José García Villarreal, D. Eugenio González de Juana, D. José Corbacho Vázquez, D. Luis Ortiz Lamarca, D. Fernando Morales González, D. Baldomero Díaz Valentín, D. Miguel Losada, D. Gabriel Dronda Rol-
dán y D. Antonio Tejedor Fernández.
Diario Oficia>, núm. Iyy (r4 de julio de rg44).
Anunciando vacantes de destinos.

720

REVISTA ESPAÑOLA DE MEDICINA Y CIRUGÍA DE GUERRA

Diario Oficial, núm. xg8 (xg de julio de x944).
Ascendiendo al empleo inmediato al Comandante médico D. Antonio García
Pantaleón.

Diario Pficial, núm. I6o (x8 de julio de x944).
Concediendo licencia para contraer matrimonio al Capitán médico D. Joaquín Berdú Carrasco.
Anunciando vacantes de destinos.

Diario Oficial, núm. x6x (zo de julio de x944). Anunciando concurso para vacantes de jefes y oficiales.

Diario Ofinal, níím. x66 (z7 de julio de x944). Destinando al Capitán médico D. Manuel Unzueta Conde a la Academia del
Cuerpo de Sanidad Militar.
Diario Oficial, núm. x67 (z8 de julio de 1944). Ascendiendo al empleo inmediato al Comandante médico D. Florentín Mallol
de la Riva.

NOTlCIAS
Socieda J Esyanola de Higiene
PROGRAMA DE PREMIOS PARA EL CURSO t944-t945
PREMIO DE I.A DIRECCIÓN GENERAL DE SANIDAD
Tema : La fiebre tifoidea en España. Premio Mil pesetas y diploma de socio corresponsal, un accésit y menciones
honoríficas.
Los trabajos no excederán de cinco pliegos de impresión (t4o-t6o cuartillas . mecanografiadas de I4-I6 líneas). La Dirección General de Sanidad se reserva el derecho de impresión, entregando tío ejemplares al autor.
PREMIOS DEL LEGADO ROEL
Primer tema: Topografía méd~a de un pueblo de la prmincig de Madrid (exceptuándose Alcalá de Henares, Campo Real, Chamartín de la Rosa, Chinchón, El Alamo, Guadarrama, Leganés, Móstoles, Navalagamella, Pezuela de las Torres, San Lorenzo del Escorial, Talamanca de Jarama, Torrelaguna, Torrelo-
dones, Villa del Prado, Villamantilla, Villanueva de la Cañada y Villaviciosa de Odón).
Segundo tema: Estudio de las conCkciones higiénicas de la industria rnetalú rgicá.
Premio: Quiruentas pesetas para cada tema y diploma de socio correspon-
sal, un accésit y menciones honoríficas.
Los trabajos no deberán exceder de tres pliegos de impresión ni ser menores de dos. Los premiados serán publicados por la Sociedad, de ser posible, entregando 5o ejemplares al autor. El exceso de texto y las ilustraciones serán
abonadas por el autor.

722

REVISTA ESPANOLA DE MEDICINA Y CIRUGIA DE GUERRA

CONDICIONES GENERALES
Los trabajos se remitirán al secretario general (doctor D. José Luis-Yagüe y Espinosa, San Bernardo número Io) hasta el gr de diciembre de I944, no de. hiendo ser firmados ni rubricados, acompañados de un sobre cerrado con un
lema, que contendrá el nombre y residencia del autor.
Podrán aspirar a los premios los espanoles y extranjeros. Los diplomas se entregarán en solemne sesión. Los sobres de las Memorias no premiadas se quemarán en la mtsma sesión de Junta Directiva en la que se dé lectura a las propuestas de los 'Jurados; Los trabajos no premiados se con servarán a disposición de sus autores hasta fin del año I945. Las Memorias re ompensadas se considerarán como propiedad de la Socie dad, y sólo podrán ser publicadas por sus autores con el permiso de la misma y haciendo figurar la recompensa otorgada. No podrá ser retirado ningún trabajo presentado al concurso. Madrid, So de junio de I944.—Por acuerdo de la Junta Directiva : el pre sidente, Nicásio Mártscál ; el secretario, José LIIis-yágñe.

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