﻿Revista Vspnñoln de Medicina

y Cirugía de Guerra

ARo iV

Mgvo 1941.

NóM. bb

CENTuO DE RECLIPEIRACIÓN DE MLITILADOS DE OUEltltA
SAN SEEASTIÁN
VL PIV PLANO POR INSLII ICIVNCIA
VN LOS HERIDOS DP GLIVRRA
por MANUEL DE CÁRDENAS
Jefe del Servicio Quirúrgico
Se desconoce todavía exactamente la patogenia del pie plano, a lo menos en cuanto se refiere al pie plano espontáneo, haciendo abstracción del pie plano paralitico consecutivo generalmente a la poliomielitis y del pie plano traumático consecutivo a las fracturas del tarso curadas con esta deformidad. Sin embargo, sintetizando las diversas hipótesis que hasta la fecha han tratado de explicar la aparición de esta afección, puede afirmarse, que en su esencia, radica
en que la deformación es consecutiva a lainsuttciencia y a la claudi-
cación de la bóveda del pie, cuando sobre ella actúa de una
manera continua uns sobrecarga excesiva. Esta idea de-sobrecarga
'y claudicación hizo a Broca sustituir las diversas denominaciones que por'otros autores se aplicaban al pie plano, por la de pie plano valgo estático, que prejuzga sobre su patogenia. Se admite que esta insuficiencia está ligada a una constitución hipoplástica, originada acaso por una alteración de los genes, que a la hora de la aparición
de la deformidad se vería acentuada por la debilitación que habitual-
mente sufre todo el aparato locomotor en la época del estirón de la pubertad, o por la aparición del, todavia mal definido, raquitismo
tardio. La sobrecarga excesiva estaria determinada en este inofnento por fatigas excesivas, marchas prolongadas, etc.

258

MANUEL DE CÁRDENAS

Pero, independientemente de estos pies planos, sobradamente conocidos, y hoy día ya bien estudiados, existe una forma especial, si no en cuanto a su patogenia, que en resumen es casi idéntica, a lo menos en su etiología. Me refiero al pie plano que con verdadera frecuencia se ve aparecer en el curso de la recuperación de muchos heridos de guerra. Estos pies planos post-traumáticos suelen presentarse en tres condiciones: unas veces son consecutivos a grandes heridas en las partes óseas de un miembro, otras veces aparecen en el pie sano de los amputados, y en otras ocasiones con herida de un
solo miembro se presenta la afección en.ambos lados.
l,Qué circunstancias son las que en estos individuos determinan la aparición de un pie plano'? La respuesta no es difícil. Hay que recordar de nuevo: el pie plano es ls resulfanie de nna bóveda insuficienie sometida a sobrecarga. Pero el producto de estos dos factores puede ser idéntico, aunque uno de ellos sea como el normal,
siempre que el otro aumente proporcionadamente. Esto ocurre, por ejemplo, en el caso del amputado, en que la bóveda del pie, siendo completamente normal, tendrá que aguantar en lo sucesivo una
carga doble que aquella para que está fisiológica y anatómicamente preparada. Por el contrario, en el caso, por ejemplo, de una gran herida en las proximidades del pie, que por atrofia ósea y muscular
por inactividad determinó una insuficiencia del sistema de susten-
tación, aparecerán las condiciones determinantes del pie plano, aunque al reanudarse Ia marcha no gravite sobre ei arco plantar
más carga que la normal.
En el caso último, la insuficiencia anatómica y funcional del pie es consecutiva a un complejo de factores diversos. Suponiendo que la posición del pie haya sido correcta durante todo el tiempo de la estancia en cama del herido, todos los elementos anatómicos del pie sufren un proceso degenerativo, de una parte distrófico por las alteraciones humorales y de inervación, y de otra parte por inactividad, que casi siempre es reversible, pero a costa de bastante tiempo. Por parte de la piel y del tejido celular subcutáneo aparece edema, que al prolongarse conduce a la reacción esclerosa con tendencia a la cronicidad; en los vasos aparece desde un principio una insuficiencia circulatoria de origen tanto local como reflejo y cuya expresión objetiva es el frio, la cianosis y las erosiones distróficas, conduciendo rápidamente a la disminución de la amplitud de la oscilación arterial; la musculatura lo menos que sufre es la atrofia simple por inactividad. Por ííltimo, el esqueleto sufre quizá la

EL PIE PLANO POR INSUPICIENCIA EN LOS HERIDOS, ETC ~

259

degeneración más intensa en el proceso atrófico de la decalcificación
de Sudeck.
Fácil es comprender que un pie en tales condiciones es mucho más insuficiente todavia que el de un muchacho en la época del crecimiento. Es ahora, cuando el herido empieza a andar, y aunque en un principio se apoye con las muletas, cuando la bóveda de su pie no resistirá el peso del cuerpo que le trasmite el pilón tibial, y se irá aplanando paulatinamente hasia constituirse el pie plano esfáfleo posf- fraurá áf cc.
Quedan aíin por explicar aquellos casos en que como conse-
cuencia de una herida en un solo pie, hace su aparición un pie plano bilateral. Hay que suponer que se irata de enfermos con predisposición constitucional que no fué suficiente para determinar Ia aparición del pie plano en la pubertad, pero que ahora, sumada a la insuficiencia por inactividad y a la sobrecarga de peso por la adiposis, tan comíin en enfermos que permanecen mucho tiempo en cama, hace que el pie llegue a las condiciones precisas para que se manifieste la
deformación.
Normalmente la sustentación de la bóveda plantar no está encomendada a un solo elemento; por el contrario, más bien es función de casi todos los elementos del pie trabajando armónicamente. El elemento estático está representado por el esqueleto, con una clave, el astrágalo, para soportar la carga, un pilar posterior representado por el calcáneo y un pilar anterior extendido en abanico y que forma los arcos externo e interno del pie, y en el que forman parte todo el resto de los huesos del tarso y del metatarso, apoyando en el suelo por la cabeza del primer metaiarsiano en Ia interna y en las extremidades anterior y posterior del quinto en la externa, y de forma que quedan elevados del suelo, constituyendo las dovelas de la porción anterior de la bóveda el escafoides, el cuboides, las tres cuñas y los metatarsianos segundo, tercero y cuarto.
Esta bóveda, a falta de contrafuertes pasivos, se sustenta con tirantes activos representados por casi todos los míisculos flexores del pie con inserción plantar: El tendón del peroneo lateral largo ingresa en la planta por el canal retromaleolar externo y de aqui se dirige a insertarse en la parte interna de la bóveda en Ia cabeza del primer metatarsiano; con su acción mantiene la bóveda tanto en sentido ánteroposterior como en sentido transversal. El tendón del tibial posterior se dirige desde el canal retromaleolar interno a la primera cuíia y a la cabeza del primer metatarsiano, sujetando Ia

260

MANUEL DE CÁRDENAS

bóveda exclusivamente en sentido ánteroposterior. Los míísculos flexor corto plantar y cuadrado carnoso de Silvio se dirigen desde el calcáneo hasta los dedos, defendiendo la curvadura plantar en sentido ánteroposterior. Por ííltimo, los tendones del flexor propio del dedo gordo y del flexor común de los dedos tienen, aunque sea indirectamente, también una función mantenedora de la bóveda.
El arco plantar transverso de la bóveda constituido por los dos metatarsianos extremos apoyados en el suelo y los tres metatarsianos medios elevados constituyendo dovelas de arco, es mantenida casi
exclusivamente por los fasciculos transversos del míísculo abductor
del dedo.gordo. Si se piensa que a lo largo de la evolución de un pie plano los
huesos que componen la bóveda se van poco a poco separando por su contacto inferior, al tiempo que se presionan por sus aristas superiores, se comprende que el tibial anterior, en contra de lo que
se ha creido por muchos autores, por insertarse cerca de uno de los
apoyos del arco, resulta en su acción favorecedor de la aparición del pie plano, ya que al tirar para arriba del primer metatarsiano y de la primera cuíía aproxima por arriba los huesos del tarso, al tiempo que los separa por abajo.
Cuando cualquiera de las circunstancias arriba mencionadas ha llevado la bóveda plantar a la situación de rotura del equilibrio, se van a producir una serie de fenómenos consecutivos que conducirán finalmente a la instauración de un pie plano: Durante un largo período, .la musculatura defiende Ia bóveda mediante un trabajo excesivo que conduce primeramente a espasmos y calambres accesionales, y más tarde a la claudicación, en un todo a la manera de un míísculo cardiaco después de un duro trabajo de compensación.
Poco a poco, al ceder la fuerza muscular los huesos se van apro-
ximando al suelo mediante un fenómeno de separación de sus aristas de contacto plantar, por relajación de los ligamentos; la parte distal del tarso no sufre más proceso que el descenso, pero la proximal expe-
rimenta además un movimiento de rotación hacia adentro que tiene su
eje de giro de una parte en la articulación subastragalina, y de oha en la medio tarsiana. De esta manera todos los huesos del pie llegan al contacto con la superficie del suelo, constituyéndose el pie plano.
A falta de autopsias abundantes sobre esta materia, ha propornado abundantes datos sobre la anatomia patólógica del pie plano constituido de una parte la observáción operatoria, y de otra la
radiografía.

EL PIE Pf ANO POR INSUFICIENCIA EN LOS HERIDOS, ETC.

2ñ1

Cuatro alteraciones fundamentales son a tener en cuenta en el
pie plano: los desplazamientos de los huesos del pie, las deformaciones óseas, las lesiones articulares y' las lesiones ltgamen-
tarias y musculares.
Desplazamientos de los huesos del pie.— El calcáneo sufre el movimiento de giro en sentido de abducción, llegando a contactar con el suelo por sus apófists mayor y menor y a constituir una neoarticulación con el maléolo externo. El astrágalo sufre un movimiento de flexión, de forma que su cabeza busca el contacto del suelo al tiempo que el, escafoides se desplaza un poco hacia arriba con respecto al astrágaio, aunque en definitiva acaba también hundiéndose en medio del naufragio de la bóveda. En este mismo movimiento
caen también al fondo las cuñas, el cuboides y los metatarsianos. Precisamente en éstos han de producirse todavia más. desplazamientos, pues al hundirse en su porción proximal, sufre el primero un movimiento de supinación y el quinto un movimiento de pronación,
con lo que claudica el mítsculo abductor del dedo gordo, mantenedor principal del arco transverso, cayendo todos los metacarpianos desparramados sobre el suelo. Todos estos desplazamientos
conducen fundamentalmente a tres deformaciones fundamentales: La deformación en valgus, la deformación en plano y Ia deformación en abanico del antepié. En el pie plano estático bien constituido aparece la unión de los tres elementos, pero, por otra parte, es
frecuente que en algunos casos se presente sólo una de las defor-
maciones o la combinación de dos de ellas.
Deformidades de los huesos.— Con gran rapidez, en el adolescente en período de crecimiento y más lentamente en el adulto, al cambiar en los huesos del pie los puntos de presión reciproca, se irán deformando en el sentido de la ley de Delpech, es decir, enrareciéndose el hueso en los puntos de mayor contacto y oponiéndose nuevas capas de neoformación ósea en aquellos 'puntos en que disminuyen o faltan las presiones normales. Ya dije con anterioridad, que un hecho fundamental es, que los huesos tienden a aproximarse a nivel de sus aristas dorsales y a separarse a nivel de las plantares; por ello, se afinarán en la porción superior, y formarán hueso en la zona plantar. El escafoides se hipertrofia considerablemente hacia abajo y hacia adentro, 'el astrágalo forma una gran exóstosis a expensas de las caras interna e inferior de la cabeza, y el calcáneo tiende a formar una apófisis que se inmiscíta entre su apófiisis menor y la cabeza astragalina. Bien fácil es comprender que toda esta serie

2ñ2

MANUEl. DE CÁRDENAS

de deformaciones de los huesos tienden a crear como definitiva una
situación que sólo era accidental en un principio y que implican la
irreversibilidad de las lesiones constituidas.
Lesiones arliculares.— Obedecen a dos causas fundamentales:
de una parte la transposición de las superficies de contacto articular y de otra los traumatismos repetidos que constituye la marcha al actuar sobre regiones osteoarticulares no preparadas para ella, y se manifiestan por las lesiones típicas de la aryrosis deformanle con producción en un principio de degeneración velvética de las superficies cartilaginosas y más tarde ulceraciones del cartílago, formación
de cuerpos extraños y de neoformaciones que acaban por llevar las
articulaciones a Ia anquilosis. Lesiones ligamenlosas y musculares.— Las lesiones musculares
ya fueron enumeradas más arriba, y Ias ligamentosas se refieren principalmente a estiramientos con relajación consecutiva de los ligamentos afectos por la separación, asentando principalmente en el.ligamento calcáneo cuboideo plantar y en el tibio escafo gleno sustentacular.
Todas las fases evolutivas de la deformidad, así como la mayor parle de las lesiones anatómicas que la constituyen, pueden observarse perfectamente en la radiografía, tanto en los preludios de la enfermedad en que predomina la atrofia de Sudeck, como en las fases finales con las lesiones degenerativas constituidas. Fn la radiografía representada en la figura se aprecia la exagerada deformación del astrágalo y Ia pronación del calcáneo, así coino una serie de prominencias neofoinnadas sobre la cabeza astragalina y sobre el escafoides.
He aquí ya un.pie plano constituirlo. Siendo en todo idéntico en este estado, tanto se haya producido en la forma estudiada, es decir,
a consecuencia de una herida en un lesionado de guerra, como en un
'adolescente con predisposición congénita, su Anatomía patológica y su clínica son exactamente iguales, no es preciso entrar en su estudio clínico, de sobra conocido. Tanto en una como en otra forma,
evolucionan sucesivamente el período doloroso, el espástico y el irreductible; se pueden obtener las pruebas de Ia huella plantar y tocar la cabeza del astrágalo entre el tubérculo del escafoides y el maléolo interno, y también el pie plano post-traumático es extraordinariamente variable en cuanto a la impotencia y el dolor que produce según la distinta sensibilidad de los individuos que lo padecen.
Traiamienio.— Ya riue la insuficiericia es lo primero, y lo segundo la deformación, conocida la primera podrá prevenirse la segunda.

EL PIE PLANQ PQR INsUFIGIENGIA EN Los HERIDos, ETc.

2G3

Del grado de la insuficiencia puede juzgarse por su indica más
objetivo que es la atrofia ósea. Por eso, antes de autorizar a un herido que estuvo mucho tiempo en cama por lesiones especialmente de las extremidades inferiores, a iniciar la marcha, no debe olvidarse
el detalle de practicar una exploración radiográfiica del esqueleto de sus pies. Si la atrofia de Sudeck se ha presentado en una forma evidente, es indispensable ante todo emplear con el herido un tratamiento fijador de las sales de calcio, el más práctico con la

Fio. 1.—Radiografía lateral de un pie plano consecntivo a una herida de pierna por arma de fuego. Se aprecia, entre otras cosas, la deformidad del astrágalo, la pronacián del calcáneo, y crestas de osteoartrosis sobre la cabeza astragalina, el esca-
foides y las cuñas.
asociación vitamina D.-calcio-helioterapia. Pero como no sólo es el hueso el factor determinante de la claudicación, debe someterse el pie enfermo a masaje, movilización y mecanoterapia, forma íinica de
activar la circulación y devolver a la musculatura el volumen y el
tono perdidos. En muchos casos, si a pesar de las debidas precauciones se
inicia el aplanamiento de la bóveda, hay que recurrir a la plantilla ortopédica que pasivamente eleva él borde interno del pie, pero sin olvidar que ésta, gran níimero de veces, resulta contraproducente si no se persiste en la movilización y el ejercicio, ya que, si bien evita

264

MANUEL DE CÁRDENAS

la deformidad, impide' la reparación muscular y ósea al someter al
pie a un reposo absoluto de los elementos de defensa activa de

la bóveda.

Cuando las lesiones están

constituidas, cuando la bóveda
ya se hundió y el escafoides apoya en el suelo, todos los
procedimientos preventivos y

paliativos son 'completamente
iníítiles. La claudicación de los

elementos activos se produjo

y los elementos pasivos se
organizan rápidamente en su
nueva estática irreversible.

Mientras sólo se produzcan
cambios en la ordenación ósea

puede esperarse'bastante de la Cirugía tendinosa, pero cuando
a este cambio de ordenación

acompañan lesiones degenera-
tivas osteoarticulares y anquilosis consecutivas, sólo las

osteotomias cuneiformes y

trapezoidales por los procedi-

mientos clásicos de Ogston,

Margary, Perthes, Wijms,

fíohmann y Trendelemburg, o

las astragalectomías totales o

Fio. 2.— En I se han trazado una serie de
ejes paralelos entre sl sobre la cabeza astragalina, el escafoides, una cuña, y la extremidad superior del metatarsiano; en li se ve c6mo por la acci6n normal del tibiai
anterior estos ejes se aproximan por la cara dorsal, abriéndose y aplsnándose la planta; en lli se observa que, bien por la aáci6n del tibial posterior, o por la del anterior, cuando se le hace pasar por debajo del escafoides el efecto es contrario que en II, separándose los ejes por Ia cara dorsal y excavándose la b6veda del pie.

parciales pueden conducir a la curación. Sin embargo, cada día enseña más la experiencia,
que este tipo de intervenciones
no es tan agradecido como pudiera pensarse a primera vista, pues es casi la regla que después d e las osteotomias queden los pies estáticamente curados, pero los dolores lejos

de desaparecer se recrudecen, aunque sólo sea por algunas temporadas.

EL PIE PLANO POR INSUFICIENCIA EN LOS HERIDOS, ETC.

265

Es 'frecuente, por otra parte, el hecho de que enfermos que

padecen pies planos con deforma-

ción definitiva y anquilosis, a pesar de su marcha defectuosa, no sien-

tan dolores de importancia; pero
no ocurre lo mismo en la fase de

pie contracto en que la lucha de la musculatura insuficiente, 'tratando

de aguantar al peso del cuerpo, orig i n a espasmos y calambres sumamente dolorosos que dan
lugar a gran incapacidad funcional, fatiga precoz y, en muchos casos, crisis idénticas a las de la

claudicación intermitente, P a r a

estos casos es para los que presta
excelentes servicios la Ctrugta de

las partes blandas. Se han propuesto multitud de
intervenciones sobre la muscula-

tura y sobre los tendones; unas
directas que tienden a cerrar la
bóveda por acción muscular, y

cuyo tipo son los acortamientos aislados o en conjunto de los ten-

dones del tibial posterior o del

peroneo lateral largo, y otras indi-

rectas como el alargamiento del

tendón de Aquiles, que permite una

remodelación de la bóveda y exige un aparato enyesado durante una larga temporada. No suelen dar
buenos resultados estas interven-
ciones, y es fácil comprender las razones de estos fracasos; efecti-
vamente: Los acortamientos del
tibial posterior o del peroneo late-
ral largo no pueden dar resultado,

Fio. 3.—En l esquema del esqueleto
del tarso medio con la ranura en el
escafoides, por la que se hace pasar el tend6n del tibial anterior según el
método de Young. En II y en lll se
nmestra la modificaci6n para que no
pueda luxarse más tarde el tend6n; en vez de tallar primitivamente el canal en el escafoides, se comienza por
confeccionar un postigo osteofibroso
que se colocará más tarde sobre el canal convirtiéndolo en un túnel.

ya que nada podrá esperarse de

músculos que antes de la interven ción ya resultaban insuficiente, y

266

MANUEL DE CÁRDENAS

que ahora han de luchar con igual potencia y contra el mismo peso,
pero con el déficit que representan las desastrosas condiciones que para la vitalidad de la fibra muscuiar representa el estado de distensión permanente. Cuando se actíía sobre los míísculos plantares las
razones para el fracaso son idénticas. El acortamiento del tendón del tibial anterior propuesto por
Muljer y la transposición del tendón del extensor del dedo gordo
para reforzar la acción del tibial anterior, no sólo no mejoran sino que más bien contribuyen a exagerar la deformidad. Ya dije más arriba, que tomando inserción el tibial anterior en el borde distal de ia cara superior e interna de Ia primera cuña y en la extremidad distal del primer metatarsiano, su contracción determina la flexión dorsal del pie, pero no sólo haciendo girar hacia arriba la articulación tibio tarsiana, sino también actuando sobre las articulaciones de Chopart, Lisfrauk e intercííneo metatarsiana en forma de que los huesos que constituyen estas articulaciones se aproximan por su arista de contacto dorsal, al tiempo que se separan por la plantar, por lo que en su acción este sistema muscular es reforzador del aplana-
miento de la bóveda.
El ideal estriba en emplear una intervención que, al tiempo de
reforzar con elementos nuevos la musculatura defensora de la estática
de la bóveda, debilite las acciones que se opongan a la normalidad
de esta arquitectura. En la operación de Erlacher se anastomosa el tendón del
flexor largo del dedo gordo al del peroneo lateral largo, haciendo esta fácil anastomosis por delante del tendón de Aquiles; pero este refuerzo no parece suficiente, en primer lugar por la poca potencia
del tendón del extensor y además por no debilitar la musculatura
antagonista. En los casos de pies planos incipientes a consecuencia de las
heridas de guerra, he obtenido los mejores resultados con la operación de Charles S. Young, propuesta recientemente. Consiste dicha intervención, en labrar por detrás del tubérculo del escafoides un canal de dirección dorso plantar de un centimetro cuadrado de sección y cuyo eje de sección resulte un poco oblicuo hacia adelante
y adentro del pie; por este canal, se hace pasar, sin grandes
dificultades, el tendón del tibial anterior que previamente se habrá disecado en siete centímetros por encima de su inserción distal, pero respetando ésta. Esta'sencilla intervención se completa con la sutura primitiva y un escayolado durante diez o doce días.

EL PIE PLANQ PQR INSUPIGIENOIA EN Los HERIDBs, Erc.

267

El resultado de la operación de Young es excelente, pues actíta sobre el pie plano combatiéndole de tres maneras; en primer lugar,
levanta la bóveda al tirar de ella hacia arriba desde el punto más
elevado del arco interno, en segundo lugar suprime la acción abridora del tendón cuando actúa en su posición normal, y por ítltiIno ejerce sobre las articulaciones de Chopart, Ltsfrank y cuneo metatarsiana un movimiento de acercamiento de sus bordes plantares con sepa-
ración de los dorsales.
La operación de Young tiene a mi juicio el inconveniente de que en un movimiento brusco puede el tendón del libial anterior luxarse
del canal tallado en el escafoides y volver a su posición primiiiva. Para prevenir esta desagradable eventualidad, que acarrea el fracaso de la intervención, he practicado con buen resultado una sencilla modificación que consiste en comenzar la operación tallando primeramente un postigo óseo de cuatro milímetros de espesor a expensas de la cara interna del escafoides y al que sirve de charnela posterior la cápsula interna de la articulación astrágalo escafoidea; abierto
hacia afuera el postigo se talla el canal en la posición de Young, se
hace pasar al tendón por el canal y se cierra de nuevo el postigo fijándolo por sus bordes con unos puntos de catgut. En esta forma, la luxación se hace imposible y el tendón acaso llegue a deslizarse
cómodamente por su nuevo domicilio.

LO QUP. PP.NSAMOS
DF LA NUEVA TFPAPÉUTICA QUIRÚRGICA
DVL DFSPPFNDIMIFNTO DP. LA PPTINA
por ei Doctor M. ítENEDO
(Del Eaapifal Milifar de Carabaaehel)
Subsiste el nombre de desprendimiento idiopático de retina porque no ha llegado el momento de que desaparezca, a pesar de que se hayan aclarado parte de los misterios que lleva consigo el
calificativo.
Resultando aíín complejo, el Sindrome así llamado excluye automáticamente grupos de desprendimiento —el traumático, tumoral, ínflamatorío, exudativo, albuminúrico, consecutivo a tenonitis o celulitis orbitaria, secundario a organizaciones conjuntivas en vítreo, etc.— que, aparte su diversidad, tienen la característica comíín de no ser tributarios de la terapéutica quiríírgica a que hemos
de referirnos. Las bases de la encuesta abierta por la Psviszh EspA$iocA DE
MEDlclNA Y CIRUGíA DE GDERRA, están sentadas con un magnifico criterio práctico que aspira a que el lector forme un juicio claro del estado actual de la terapéutica del desprendimiento. Para que así sea es preciso ser breves, casi escuetos en la exposición.
Las frondosas ramas de las discusiones etiológicas, patogénicas, anatomopatológicas y diagnósticas, han de ser podadas sin compasión, para dejar de ellas, únicamente, él o los 'tallos fructíferos,
sacrificando todos los demás para que el lector no se extravfe en el
bosque, o renuncie a Ia entrada en él ante el temor de perderse. Acertemos o no con este criterio, es el que vamos a seguir hoy. Un hecho evidente es que en casi dos tercios de los desprendi-
mientos se trata de ojos miopes, de grado mediano o alto, o bien afectos de degeneración vacuolar periférica senil. En bastantes de los casos del tercio restante no encontramos una explicación local o general que convenza nuestro ánimo.

Lo QUE PENsAMos DE LA NUEYA TERAPñUTIOA, ETc.

269

Las lesiones centrales y paracentrales extensas correspondientes a la mal llamada coriorretinitis miópica son causa de un níímero de desprendimientos mucho menor que la degeneración vacuolar periférica que, a nuestro juicio, ocupa el primerísimo lugar en la etiología del desprendimiento.
La patogenia nos la imaginamos formando dos grupos destguales. El mayor, por alteraciones vasculares'de tipo escleroso de capa capilar de coroides, con défícit nutritivo de capas externas de retina que sufren una degeneración simple de reabsorción o vacuolización,
a la vez que en las zonas vasculares inmediatas o en la de vasos de
mayor calibre predomina el proceso de éxtasis con trasudado o exudado consiguiente. La reabsorción focal total daria lugar al agujero de retina, y la vacuolización, llegada a su máximum, sería el punto inicial del desgarro, producido de un modo espontáneo unas veces y en otras debido a Ia tracción ejercida por adherencias de la hialoides a la zona degenerada.
El vacío existente en algunos ojos entre zonas superiores de la retina y el humor vítreo retraído, actuaria favoreciendo, otras veces,
la rotura de la vacuola.
Eí grupo menor estaria representado por simple proceso trasudativo o exudaiivo, capaz de despegar la retina sin necesidad de que la degeneración haya alcanzado el grado de la anterior.
El prímer grupo sería el de desprendimiento con desgarro y sin él el segundo.
Los pequeños traumatismos pueden actuar alguna vez de causa
determinante.
En sentido terapéutico aceptamos la necesidad de la obturación del desgarro para la curación del desprendimiento, es decir, para el adosamiento total y permanente de la retina desprendida. Pero de una parte existen desprendimientos en los que no existe desgarro y otros en los que, aun aceptando que los hubiera, no los hemos podido descubrir, a pesar de lo cual se ha logrado, en la proporción que después diremos, el adosamiento permanente. Y de otra, desgarros en los que por defecto de técnica de localización, o de técnica quirúrgica, no hemos alcanzado con el electrodo y han continuado después de la operación ofreciendo un aspecto oftalmoscópico parecido al que tenia antes de operar, y sin embargo, la retina ha recobrado su plano normal, manteniéndose en él definitivamente, o lo que es lo mismo, curando el desprendimiento.
La electropunción perforante (véase después el detalle de la

270

DOCTOR M. RRNRDO

técnica operatoria que seguimos, para comprender lo que deseamos expresar) vaciando la bolsa def desprendimiento permite el adosamiento provisional de la retina, antes desprendida, a la coroides, en tanto que el proceso irritativo provocado en esta última membrana por la cauterización superficial de apergaminamiento de la esclerótica por medio del electrodo de bola o las punciones mííltiples no perfo-
rantes hechas con el electrodo fiííforme en una extensa zona corres-
pondiente a la parte desprendida, va labrando la fijación definitiva entre ambas membranas, proceso cicatricial más largo que el de la cicatriz consecutiva a las- punciones perforantes, pero siempre, repetimos, sin que oftalmoscópicamente notemos cambio apreciable en el desgarro.
Si esta cicatriz difusa consecutiva a la cauterización superficial forma un todo continuo alredeáor del desgarro, que hace que quede reducido el desprendimiento a una zona muy limitada de retina en los alrededores, de aquél, o si es suficiente una serie de cicatrices aisladas para sujetar la retina encargándose la coroides de reabsorber la parte de líquido subrelinal que no se haya evacuado en la punción
profunda, es cosa que la falta de 'piezas anatomopatológicas nos impide dilucidar. Queríamos sólo afirmar, que aun en caso de desgarro no alcanzado directamente por el electrodo, puede curar el
desprendimiento gracias a una cicatriz que le circunde, a cierta distancia, sin que esto sea negar la conveniencia de obturar el desgarro en toda la extensión de sus bordes.
El ligar el concepto que queríamos exponer, nos ha hecho prodigar la palabra desgarro sin referirnos a la proporcionalidad de
la demostración de su existencia en los enfermos vistos por nosotros.
Hemos logrado descubrir el desgarro sólo en una mitad aproxi-
madamente de los casos, y para ponernos a tono con lo observado
por otros colegas, que aproximan la cifra de hallazgos de desgarro al 100 por 100, hemos de confesar, porque a nosotros no nos duelen prendas, que nuestro menor porcentaje se deba, sin duda, a defecto de técnica exploratoria.
Pero como puede ocurrir que otros compañeros no superen o no alcancen este porcentaje, bueno es consignarlo para evitar desánimos que ninguna ventaja han de proporcionar a sus enfermos, ya que, en todo caso, y, aun con ligeras variantes de técnica operatoria, pueden ser justiciables de intervención.
El examen de fondo lo hacemos primero a imagen invertida, empleando una lámpara de cien bujías porque, en efecto, se necesita

Lo QUE PENSAMos DE LA NUEYA TERAPÉUTIGA, ETc.

271

un foco luminoso fuerte que nos facilita el descubrir desgarros que
pasan inadvertidos con focos más débiles. Este examen lo aliernamos
con la oftalmoscopia a imagen recta. Sobre una cuartilla vamos dibujando y anotando las particula-
ridades encontradas siguiendo un sector de la retina hasta la extrema periferia, señalando todos los detalles (entrecruzamíentos, nevus, acíímulos pigmentarios, degenerativos, modificaciones vasculares,etc.) para confrontar en exploraciones sucesivas y para servirnos de guía
en el supuesto de encontrar punios dudosos, sobre los que conviene insistir en dias sucesivos, o después de someter al paciente a reposo
o colocarle las gafas estenopeicas, recursos ambos que suelen hacer cambiar eí aspecto oftalmoscópico, permitiendo apreciar detalles no vistos antes de utilizarlos, como también perder otros observados en pleno abombamiento del desprendimiento.
Los compaííeros que colaboran con nosotros en el Servicio hacen, de igual modo, independientemente, sin comunicarse impre-
sión alguna, su correspondiente esquema, esquemas que son al fiinal unidos para comparar las observaciones hechas, coincidentes o divergentes y puntualizar y .resumir en un esquema final el juicio exploratorio, después del cambio de impresiones de los colegas
reunidos en amistosa discusión.
Es natural que de no existir un acuerdo perfecto, se fije como aceptado el criterio del jefe del Servicio, y ello no por vana presunción — qué no puede tener cabida en un ambiente de hermandad como el nuestro —, sino porque el cirujano es el responsable absoluto de lo que le ocurra al enfermo y esta responsabilidad que no puede rechazar, compatir, ni eludir, obliga a actuar de guión en los casos en que la unanimidad no es absoluta, cosa no frecuente, pero que-no deja de presentarse alguna vez.
Enemigos de repetir lo que ya otros observadores han publicado, nada queremos decir de la diversidad de aspecto de los desgarros, desde Ios enormes fácilmente asequibles al oftalmoscopio, a los múltiples y a los mínimos apreciables con gran dificultad y aun a los que dudamos si en realidad lo son o si se trata de focos degenerativos sin solución completa de continuidad en la retina.
Para la localización del desgarro y determinación del meridiano y paralelo, seguimos, de un modo casi sistemático, por considerarle muy ventajoso, en sencillez y precisión, un método que ya hace medio siglo reconiendó Alfred Graefe para la localización del
cisticerco subretinal o de vítreo. Es sencillo y de exactitud muy

272,

DOCTOR M. RRNRDO

aproximada en la práctica, no precisando otros dispositivos que el
perímetro y el espejo plano (1). Antes de sentar nuestro criterio quiríírgico créemos un deber
recordar tres nombres y tres fechas que marcan rumbos directrices
en la génesis del desgarro y su relacióñ con el desprendimiento y en la terapéutica moderna de esta enfermedaíL
De Wecker, fué el primero que en 1870, expuso la hipótesis del
papel patogénico que podria representar el desgarro en ei desprendimiento de la retina. Leber, en 1882, señaló las características de los desgarros y llamó la atención sobre el papel representado por el vítreo en su producción. Y Gonin, de 1906 a 1920, desarrolla su tesis patogénica y, como deducción obligada de ella, sienta la posibilidad de curar el desprendimiento obturando el desgarro retinal
por medio de la cauterización ígnea.
Las variantes de técnica quirúrgica — electrocoagulación, cauterización, química y electrolisis — son obra de perfeccionamiento de
los ííltimos años y que, interesantes en sí, no modifican las ideas
fundamentales expuestas por los autores que acabamos de citar. Quería, en este momento, decir que no acepto el dogma de que
el desgarro sea la causa de todo desprendimiento del tipo idiopático a que nos referimos y que engloba fundamentalmente el miópico y el senil, como decía antes, y que tampoco creo forzoso el desprendi-
miento en todo desgarro. Opino que el desprendimiento'puede en unos casos preceder al
desgarro; en otros, sucederle, y en otros, existir sin desgarro.
Como Deutschmann, pienso que al aumentar el eje ántero-
posterior del ojo, sólo puede mantenerse la retina adosada a la coroides si Ia presión prerretinal la fuerza a ello y que en cuanto ésta
disminuya puede desprenderse aquélla, ocupando el vacio que se produce un trasudado coroideo. También pienso que la retracción de la retina, provocando un vacío, puede dar lugar a un desgarro si la presión prerretinal es alta, en cuyo caso puede pasar masa vitrea
liquida, más o menos modificada, ampliando el desprendimiento.
Pero, lo qúe no comprendo, es el porqué Deutschmann, que
acepta esta alternativa, puede suponer de un modo forzoso el
desgarro, bien sea primario o secundario.

(1) Este método se describe ampliamente en el tomo Ii de la Citugia de Elschnig, pág. t364 y siguientes de la Enciclopedia Alemana de Oftalmología. (Berilo, t922).

Lo QUE PENSAMos DE LA NUEYA TERAPÉUTIGA, ETc.

273

Como al'riba decíamos, creo que los tres casos pueden darse y que, en efecto, se dan en realidad. Este concepto, además de creer que es el acertado, explica el porqué en un tanto por ciento no encontramos el desgarro y permite además aplicar la terapéutica, hoy clásica, de la cauterización (calórica, diatérmica o química), también en los casos en que el desgarro no existe.
La posibilidad de que adherencias vítreo-retinales favorezcan el desprendimiento, es cosa para mi evidente, pero tampoco puedo aceptar que sea forzoso el que aquel hecho se traduzca siempre en un desgarro, ya que imagino que la zona adherida puede no desgarrarse y sin embargo la tracción provoca el desprendimiento con la trasudación ulterior de coroides agrandándole y extendiéndole.
Este concepto nos lleva a actuar sobre el desgarro intentando su
obturación, si existe y le descubrimos y localizamos, o sobre la zona desprendida si aquél no existe o nosotros no hemos logrado descubrirle, en cuyo caso procuramos excluir por medio de una
cicatriz adhesiva la retina'enferma — que así consirieramos a la
desprendfda—, de la retina sana. Aparte la antigüedad del desprendimiento, que es una evidente
contraindicación y los desgarros muy extensos o mííltiples que ofrecen esperanzas casi nulas a la terapéutica, el guía más valioso
para decidir nuestra conducta es el estado del vítreo y Ia reacción del iris a la instilación de atropina.
Con vítreo turbio o con pupila rebelde a la dilatación hemos de contar con un fracaso casi seguro. Pupila que se dilata, ojo que se defiende, si nosotros le damos los medios para ello. Esto constituye para nosotros casi un dogma.
Como cuidados preoperaforios, nos parece lo esencial el actuar pronto. Imperdonable es perder un tiempo precioso ensayando terapéuticas abandonadas justamente para no volver, como la de Ias inyecciones hipertónicas o irritativas con o sin punción.
Tan pronto como el diagnóstico sea hecho, colocamos al
enfermo las gafas estenopeicas, con lo que el ojo queda en un relativo
reposo que es beneficioso siempre. Muchas veces la prominencia del desprendimienfo se reduce de un, modo notable, permitiéndonos un estudio del fondo más detallado, más completo y más en consonancia
con lo que han de ser Ias relaciones de contacto entre coroides
y retina cuando, una vez vaciado el trasudado coroideo o vitreo,
estas membranas vuelvan a ponerse en contacto.
Sí con las gafas estenopeicas se consigue un aplanamiento
18

274

DOCTOR M. RRNBDO

del desprendimiento, las probabilidades de curación serán mucho mayores que si no se logra ninguna reducción. Y es así, porque ni el desprendimiento exudativo ni el tumoraí se modifican bajo la acción de las gafas estenopeicas.
Y no sólo esta ventaja.de facilitar el diagnóstico etiológico del
desprendimiento es atribuible a las estenopeicas, sino que hemos
podido comprobar después de alguna electrocoagulación; cómo los restos de desprendimiento apreciables a los ocho o diez dias han
desaparecido semanas después sin más precaución que la de continuar con las gafas.
'Otra ventaja es, por fin, el que las gafas permiten suprimir el vendaje binocular, que tanto molesta a los enfermos, diez o doce días después de Ia intervención, permitiéndoles levantarse e incluso
andar con precaución.
Si hemos localizado el desgarro, seííalamos el meridiano con
un punto colorante en el limbo que señala en caso de no descubrir
desgarro el centro o zona más prominente del desprendimiento. Este punto nos servirá para pasar un hilo con un nudo a su final, hilo que una vez pasado cortamos, quedándole de la longitud que hayanios calculado desde limbo a desgarro o zona central del desprendimiento.
Como técnica quiríírgica hemos seguido en los primeros casos la primitiva de Gonin, pero con el galvanocauterio, técnica que hubimos de abandonar en seguida y antes de aparecer fa electrocoagulación, por los resultados desgraciados que obtuvimos y que no dudamos se debian a una técnica que no dominábamos, ya que en otras manos se registraban éxitDs.
La aparición de la electrocoagulación de Weve, nos recuperó.al campo de la nueva terapéutica, que ya estábamos dispuestos a abandonar, y con esta técnica seguimos, con la excepción de los enfermos operados durante nuestra estancia en Levante, donde por no disponer de aparato de diatermia y si de corriente galvánica de
los acumuladores del Equipo, empleamos dos veces la electro)isis.
En todo caso, nosotros queríamos actuar de freno frente a la euforia que respiran muchos de loá trabajos que tratan de la nueva terapéutica del desprendimienlo de la retina, porque con más o
menos precisión llegan al pííblico, haciéndole concebir esperanzas que no temo en calificar de exageradas en cuanto a la curabilidad
de la enfermedad.
De otra parte empujan de un modo imprudente al oculista no

Lo qUE PENsAMos DE LA NUEYA TERAPÉUTIGA ETc.

276

iniciado en esta terapéutica a lanzarse al nuevo campo, aun lleno de peligros y de fracasos, cuando queda un larguisimo camino que andar. Preferible es que conozca las posibilidades de fracaso, para
que no se desaliente si en los primeros casos tropieza con él.
Que ia moderna terapéutica supone un gran progreso, en comparación con los tratamientos casi en absoluto ineficaces de épocas anteriores, no puede negarse, pero bueno será advertir el lado
pesimista de la misma.
Tanto con la ignipunción, con el Paquelin o el galvanocauterio, como con la diatermocoagulación, las complicaciones operatorias y postoperatorias, las agravaciones, las recaidas y las recidivas forman legión. La frecuencia de Ias hemorragias,endoculares aparecidas durante o inmediatamente después de la ignipunción han sido registradas por muchos autores, y ellas, sufridas por nuestros
mismos enfermos, fueron la causa de que abandonáramos esta
técnica que empleamos sólo en pocos casos. El peligro de las hemorragias se ateníía, pero no desaparece,
abriendo camino al termo con una punción previa, praticada con el cuchillete de Graefe, que sirva de guía a la punta de aquél. Estas hemorragias rápidas son a veces percibidas por el mismo enfermo que conservando una cierta visión la pierde en un momento dado de la operación, jr al no recuperarla después forma el juicio que es de suponer de los efectos del acto quiríírgico.
La infiltración del vítreo, que se enturbia para no aclararse más,
es otra de las complicaciones que heitios registrado y que también otros colegas han observado, segíín se desprende de los hechos
expuestos en sus escritos, comentarios que es preciso buscar con atención porque parecen aplastados por la descripción detallada de
los exltos.
Que al intentar cauterizar el desgarro no siempre conseguimos
caer sobre él, por defecto de localización o por las mismas difiicul-
tades que ofrece el trabajar a gran profundidad con poco campo y sin libertad de movimientos, como a menudo ocurre, es cosa evidente,
pero es preciso saber aún que la obturación del desgarro no supone de modo cierto la curación del desprendimiento que puede subsistir
a pesar de la cicatrización de aquél.
La retracción ctcatrícía1 provoca otras veces un aumento de
tensión en zonas más o menos alejadas de la retina cauterizada que se desgarra en otro u otros puntos, reemplazando dos o más orificios
al único que existia y que por feliz localización y técnica habíamos

276

DOCTOR M. RRNBDO

conseguido obturar, planteándonos un problema más grave y de
mayor dificultad que el que creíamos haber resuelto.
Las recaídas, es decir, la renovación y extensión del desprendimiento después de la aplicación de la membrana que considerábamos adosada a la coroides, según lo que habíamos observado en los primeros exámenes oftalmoscópicos, es otra de las contrariedades con la que podemos chocar, siendo en otros casos recidivas aparecidas en época más o menos lejana.
.Después de estas consideraciones, vamos a exponer la técnica que, en general, seguimos por considerarla la mejor y que con ligeras modificaciones es la de Weve.
Localizado el desgarro, o precisado el centro de la zona desprendida sobre la que pensamos actuar, mantenemos la pupila dilatada al máximum y señalamos el día anterior, con un punto de
color en el limbo opuesto, el meridiano. Media hora antes de Ia
intervención, inyección de morfina escopolamina, que si es muy conveniente en los hombres tranquilos, es indispensable en las
mujeres. Previa instilación de cocaína tres a cuatro veces, con intervalos de cinco minutos, pasamos un hilo con un nudo por la zona del limbo donde habíamos colocado el punto colorante y que corresponde al meridiano sobre el que vamos a actuar, hilo que
cortamos para dejarle con ia longitud exacta calculada desde limbo opuesto a desgarro o centro del desprendimiento y que así sirve de guía de meridiano y de paralelo. A continuación inyección retrovulbar
de,tres centímetros cíibicos de solución de novocaína al 2 por 100 y
pasados unos minutos colocación de un asa de hilo por debajo de cada uno de los míisculos rectos en las proximidades de su inserción, asas que anudamos todas juntas, lo que nos permite dirigir el globo
en todas direcciones con gran facilidad. A seis u ocho milimetros del
limbo, según hayamos de actuar por delante o por detrás del ecuador, incisión amplia de Ia conjuntiva, disecando hacia atrás el tejido celular episcleral y cápsula de Tenon, dejando la esclerótica perfectamente limpia y cauterizando ligeramente los puntos sangrantes que vamos encontrando, para mantener una perfecta hemosfasia. Si la zona de
electrocoagulación corresponde a un músculo, seccionamos éste cargando el extremo central con un hilo -de referencia y puesta
ampliamente al descubierto la zona de actuación extendemos el hilo
colocado en el limbo y señalamos dónde termina su extremo libre
'
con otro punto colorante que corresponde a la localización previa del desgarro. Sobre este mismo punto colorante hundimos una aguja

LO QUE PENSAMOS DE LA NUEVA TERAPSUTICA, ETC.

277

fina redonda y comprobamos con el oftalmoscopio su aparición en el espacio subretinal y su relación con el desgarro, con lo que
contamos ya con una localización segura.
Como aparato usamos el Cutor, con electrodo inactivo bajo la región dorsal y como electrodos activos el de bola de milimetro y medio de diámetro y el filiforme de Lacarrere. Intensidad de 50 M. A.,
sin llegar nunca a los 100, evitando la chispa que asusta, desagrada mucho al enfermo y es responsable, en muchos casos, de los nuevos desgarros por exceso de intensidad. Con la bola apoyada, sin .hacer fuerza, en la esclerótica, sin detenerse y haciendo pasadas moviendo con lentitud la mano de uno a otro lado por toda la superficie que queremos cauterizar, estamos atentos al color que va adquiriendo la esclerótica, que va cambiando hasta el tono amarillo parduzco claro, sin llegar al pardo oscuro que podria suponer una mortificación de la membrana escleral que hay que evitar a toda costa.
Esta acción de apergaminamiento, como cou acierto denominan los autores, es sustituida otras veces, prescindiendo de la bola, por una serie de cauterizaciones superficiales, no penetrantes, con el electrodo filiforme de Lacarrere, punciones separadas unas de otras
un milimetro y en níímero tan variable como la extensión que en cada
caso queramos dar. a la cauterización difusa superficial. La aplicación del electrodo de bola es más cómodo, más rápido,
pero tiene el inconveniente de actuar sobre una extensa continuidad
escleral, en tanto que el electrodo filiforme permite dejar espacios libres de cauterización, 1o que supone una posibilidad .de mejor defensa para la esclera, evitando su mortificación, pero es más largo; el hilo se embota con el tejido electrocoagulado que se adhiere a él y es preciso limpiarle a cada momento para que continúe. funcionando,
ya que el aumento de intensidad de la corriente que vencería el
obstáculo sin limpiarle no es prudente por los peligros apuntados. Tanto en uno como en otro caso, —empleo del electrodo de bola
o del filiforme— y de igual modo si se traía de intentar obturar un desgarro que de actuar sobre la zona central del desprendimiento, terminamos con una o varias punciones perforantes. con el electrodo fiiliforme, con el doble fiin de la obturación y de vaciamiento del líquido subretinal, cuidando que el electrodo no atraviese la retina ni se ponga en contacto con el vítreo y de que no pase de tres segundos el tiempo de su actuación en la profundidad.
En este momento, y si la transparencia de la córnea lo permite, examinamos con el oftalmoscopio la o las zonas de la perforación

278

DOCTOR M. RENEDO

para repetirla o no. Dejamos con toda tranquilidad que se vacíe al máximum el líquido subretinal sin temor a la hipotonía, a veces enorme, del globo y terminamos suturando el míísculo, si le habíamos seccionado, y la conjuntiva con puntos separados, cortando los hilos de los rectos e instilando atropina. Vendaje binocular.
Si la zona operada está lateralizada, acostamos al enfermo de este lado, manteniendó la posición durante los primeros días. Si la zona afectada es la superior, hacemos poner en la cama una sola almohada baja, y si en la inferior, permitimos desde el primer momento la posición semisentada.
Nunca hemos tenido que administrar analgésicos ni sedantes, por no haber acusado dolor postoperatorio los enfermos.
Levantamos Ia cura a las 72 horas para instilar atropina y limpiar los ojos con un tapón húmedo, sin permitir que los globos se muevan más que lo indispensable. Curas alternas, haciendo el séptimo día un examen oftalmoscópico rápido de orientación. A los diez quitamos los puntos de conjuntiva y a los doce dejamos al descubierto ambos ojos, colocándole las gafas estenopeicas para mantenerlas hasta pasada la quinta semana.
La técnica de Deutschmann, de hacer unas erie de trepanaciones incompletas de la escleróiica con ei trépano de 1,5 milimetros, separando con la tijera la rodaja escleral para dejar reducido el espesor de esta membrana y dejando entre cada trepanación un
'
espacio de un milímetro, para aplicar después el electrodo de bola en cada una de Ias trepanaciones, ofrece la ventaja de conservar zonas intactas de esclerótica sin cauterizar, con lo que el peligro de mortificación disminuye o desaparece, siendo una técnica muy recomendable, pero que nosotros hemos abandonado por la gran dificultad que ofrece su ejecución, que obliga a efectuar hasia varias decenas de trepanaciones en una sola sesión.
La cauterización química de Guist, no la hemos pueslo en práctica por motivos semejantes a los que acabamos de seííaíar para
Ia técnica de Deutschmann.
Algunas complicaciones graves observadas después de la electrocoagulación, seguramente por servirnos de una intensidad demasiado fuerte, sobrepasando los 100 M. A., nos habian hecho pensar en la posibilidad de ensayar la corriente continua eu forma de elecirolisis , monopolar en los desprendimientos, pensamiento que no habiamos llevado a la piáctica hasta el año 1958 en que encontrándonos dirigiendo el Equipo Ambulatorio Oftalmológíco, creación nuestra,

Lo QUE PENsAMos DE LA NUEYA TERAPÉUTIGA, ETO.

279

vimos algunos enfermos sin que nos fuera posible disponer de

aparato de electrocoagulación, lo que nos decidió a poner en práctica

la idea de antiguo concebida.

Es así como hemos operado cinco enfermos, estando satisfechos

de esta técnica que ofrece varias ventajas.

Es más sencilla que todas las demás y abundan los aparatos de

corriente continua que podemos utilizar; la dosificación de la inten-

sidad es fácil y constante, lo que nos permite una acción graduable

tanto en superficie como en profundidad.

Nos hemos servido de un acumulador corriente de auto, de 12

voltios, provisto de un miliamperimetro. Polo inactivo bajo los

hombros; el activo una aguja de acero de Ias finas usadas en las

máquinas de coser, ya que no disponiamos de agujas de platino.

Intensidad para las aplicaciones superfiiciales no perforantes de la

esclerótica, de 10 M. A. durante diez segundos, haciendo una siembra

de punturas de un modo análogo a lo que hacíamos con el electrodo

filiforme de Lacarrere con el aparato de electrocoagulacién, hasta

circunscribir una amplia zona alrededor del desgarro, terminando

con dos o tres peiforantes, para lo cual aumentamos la intensidad

a 15 M. A. durante la penetración de la aguja, rebajándola, una vez

conseguido, a 8 M. A. durante los cuatro a seis segundos que

mantenemos la punta de la aguja en el espacio subretinal.

Al retirar la aguja se vacía el líquido subretinal, repitiendo la

perforación algunos milímetros más lejos si nos da la impresión de

que la cantidad de liquido evacuada no es suficiente, dado el aspecto

oftalmoscópico observado en el desprendimiento antes y durante la

operación.

Para evitar repeticiones prescindo de los demás detalles de la

técnica, que son los mismos que para la electrocoagulación.

En uno de los enfermos conseguimos una obturación del

desgarro. En otros dos, uno con desgarro visible y el otro inexis-

tente o no descubierto por nosotros, curó el desprendimiento aun sin

la oclusión total del
/

desgarro en el

primero

que

hacemos

referencia,

casos demostrativos de que no es condición indispensable la

completa cicatrización de'aquél, por lo que aceptamos como expli-

cación una seclusión rodeando el orificio y suprimiendo, por tanto, la

comunicación entre éste y el resto de la retina desprendida, y demos-

trativo el segundo, de igual modo, de que un desprendimiento sin

desgarro, o al menos sin desgarro visto y atacado, puede curar con

la intervención.

280

DOCTOR M. RENEDO

En los otros dos, uno con y otro sin desgarro, persistió el desprendimiento.
El tratamiento postoperatorio fué el mismo que con la electrocoagulación, sin que observáramos complicación alguna.
La cauterización química de Guist y Lindner no la hemos ensayado por ser su técnica lan complicada y dificil que considero necesario verla ejecutar alguna vez antes de practicaría yo mismo, y hasta ahora, no he tenido aquella oportunidad.
La técnica está detalladamente descrita en el trabajo de Lindner,
pero la necesidad .de tener que seccionar, muchas veces, dos músculos para así permitir al bulbo girar ampliamente con el fin de
poder colocar el trépano perpendicular a la superficie escleral, es causa de las diplopias observadas que constituyen una complicación muy desagradable. También son de temer con esta técnica las hemorragias de vítreo e incluso las de cámara anterior y por fin
pensamos que la duración de la intervención, de más de dos horas
para un cirujano muy hábil, es, en general, superior a la normal
tolerancia de nuestros enfermos.
Todas las razones apuntadas nos parecen indicar que debe limitarse su práctica a los casos francamente malos, con escasas esperanzas y con desgarros múltiples,' en los que ni el gálvano ni la electrocoagulación pueden aplicarse.
Los resultados por nosotros obtenidos con la electrocoagulación pueden resumirse así: un tercio de éxitos por dos de fracasos, por
una u otra causa.
Este resultado, no muy satisfactorio, no es obstáculo para que sostengamos que es preciso insistir en que los antiguos tratamientos incruentos, como el reposo en cama, sudorificos, vendaje compresivo, inyecciones hiperlónicas o irritantes, suponen una grave falta.
Es evidente que no puede exigirse de todo oculista que domine Ia técnica quiríírgica del desprendimiento y que la ejecute.él mismo,
pero si tiene el deber de orientar al enfermo hacia la persona o
Servicio que lo ejecute para no perder un tiempo que ha de ser
precioso. Un beneficio para el enfermo es el acentuar el tono optimista
(aun previniendo a la familia) de las esperanzas que puede poner en el resultado de la intervención, ya que si el enfermo interpreta que la esperanza es mínima, con dificultad se decidirá a la operación.
Como circunstancias favorables para la intervención, además de la edad, tanto mejor cuanto más joven es el enfermo y un buen

Lo QUE PENsAMos DE LA NUEYA TERAPÉUTIGA, ETO.

281

estado general y psíquico, podemos contar, esencialmente, con el tiempo de que data el desprendimiento, siendo tanto mejor cuanto menor sea aquél, conocimiento que debe llegar al pííblico convenciéndole de que sólo la intervención inmediata puede salvar al ojo, de igual manera que el operar un apéndice que amenaza de perforación o un embarazo extrauterino puede salvar la vida de un enfermo. Los desgarros íínicos, no grandes, localizados en el ecuador, con retina desprendida en sector y movible y en relación de crmtinuídad desgarro y desprendimiento; un humor vítreo transparente, segmento anterior sin Signo alguno ínfiamatorío, hipotonia no muy grande y buena dilatación de la pupila por la atropina. Como condición favorable puede señalarse también el sexo masculino.
Como desfavorables podríamos citar la edad avanzada, la antigüedad del desprendimiento, el sexo femenino, las desinserciones de la ora serrata, los desgarros múltiples, la poca movilidad de la retina
desprendida, que es signo casi seguro de la existencia de adherencias peligrosas entre el vitreo alterado y la retina, la turbidez del vítreo, la no modíficacíóTI con aplanamiento del desprendimiento bajo la acción de las gafas estenopeicas, la hipotonia muy marcada, la ineficacia del empleo de Ia atropina sobre el iris y los fenómenos inflamatorios, aun los muy moderados, de segmento anterior.
En cuanto a las precauciones que debemos tomar para consolidar la curación y evitar en lo posible recaidas, seííalaremos en
primer lugar la prolongación del reposo en cama. Hasta los 10 días debe mantenerse el vendaje binocular, levantando la cura en días
alternos íínicamente para instilar atropina, como decíamos antes. Aí
quitar el vendaje, para sustituirle por las gafas estenopeicas, debemos hacer ya un examen oftalmoscópico cuidadoso, aunque de no larga duración, y procurando que el ojo se mueva lo menos posible y sobre todo que no gire, para lo cual insistiremos en recomendar al paciente que mantenga quietos los ojos y sólo los mueva cuando se lo ordenemos, siguiendo el movimiento lento que nosotros hacemos con
nuestro índice.
No es raro que, aun recibiendo en este examen oftalmoscópico la impresión de haberse logrado una cicatrización del desgarro o de una seclusión que le rodee y aisle por completo de la retina desprendida, subsistan aíín zonas de retina no adosadas pero que serán capaces de desaparecer sólo con la precaución de mantener aplicadas las gafas estenopeicas, que continuará llevando el paciente hasta pasadas, lo menos, seis semanas, al cabo de las que se suprimen un

282

DOCTOR M. RENEDO

par de dias y observamos cuidadosamente si el fondo de ojo ha sufrido alguna modificación, para én caso de que apreciemos que
alguna zona ha perdido su nivel, reapliquemos las gafas, que pueden
mantenerse varios meses si es necesario.
Hasta transcurrir tres meses desde la operación recomendamos al enfermo que se mueva con cuidado, evitando esfuerzos corporales y del aparato visual, limitando al mínimum el trabajo de este ííltimo. En caso de que.el.pacienle tosa, deberá administrarse, para combatir la tos, y evitarla, un preparado de opio.
llecomendamos al paciente la conveniencia de hacer un día a Ia
semana reposo total, permaneciendo acostado con las gafas esteno-
peicas puestas o manteniendo casi todo el dia los ojos cerrados. Por supuesto que de existir un defecto de refracción habremos corregido éste perfectamente.
Pasado un año podemos considerar como definitivamente curado al enfermo, pero si el proceso degenerativo vacuolar periférico persiste o se acentúa y progresa — cosa que no está en nuestras manos evitar—, siempre habrá de contarsé con la posibilidad de una recaída tardía, que más que recaída es la repetición en un ojo, predispuesto por la razón aludida, del desprendimiento, sin causa determinante apreciable o con motivo de un ligero trauma, que, a
veces, pasa inadvertido.

DISPENSARIO ANTITLISEIIGULOSO DEL P. N. A. DE VALLADOLID Dtnnorou: Du L. DE GASTIIO
HIPEPTIPOIDISMO Y TUBERCULOSIS
pon aL
Dr. LUIS DE CASTRO GARCÍA
Director dgt Dispensario Anlilubercufoso del P. N. A. y del Sanatorio ~ O, Pedondo, nx-Ayudante de Patotogta General
RAMÓN LUIS REMOLINA PARDO
Médico Ayudante del Dispensario Antituberculoso del P. N. A.
(Terminació n)
Aun existiendo una gran discordancia en los hallazgos y conclu-
siones de los diferentes autores que se han dedicado ál estudio de la
tuberculosis e hipertiroidismo en lo referente a la categoria lesional, actividad y evolutividad, parece ser que en general, las formas graves de tuberculosis no coinciden con la existencia de hipertiroidismo, esto es, que son las formas benignas de tipo fibroso, productivo y nodular las más frecuentemente registradas en dicha asociación, y como la
forma de tuberculosis está definida en su mayor parte por el estado
inmunobiológíco del sujeto, en el cual entra a constituir parte impoi tante
el estado alérgico, siendo éste influido por la constelación endocrina y neurovegetativa, es forzoso invocar en el desarrollo de las formas asociadas al hipertiroidistno, una modificación impuesta por la disfunción tiroidea que predominando en el cuadro, sin relegar la alteración de las demás glándulas, impone una caracteristica especial a la tuberculosis. Después de referir los trabajos de Widai sobre la alergia y las roturas del equilibrio coloido-clásico, Marañón se ocupaba
en 19' sobre el asma endocrina en relación con insuficiencia ovárica
del climaterio, asi como sus trabajos sobre hipertiroidismo ciimatérico, revisando bastantes casos de este tipo relacionado con focos

284

DQGTQR L. DE OASTRD GARciA Y R. L. ReíAOLíiíA PARDQ

tuberculosos antiguos y hasta entonces latentes y generalmente extrapulmonares. Aqui vemos aparejado el hipertiroidismo, la tuberculosis
y el asma, y no debemos olvidarnos de los brotes llamados de la
cuarentena. Hipertiroidismo climatérico, sobre el que insistió Janneney; algún caso, sin embargo, ha sido citado por Marañón en que el hiperiiroidismo va cediendo por la presentación de una hipofunción ovárica.
Sobre el bocio sintomático en la tuberculosis pulmonar se han
ocupado entre otros, Betz, Creyx, Fischer, Lagvastine y Bloch, Mieres, Poncet, Pamond y Bloch, Schinzuiger, Sloan y Stanton;
sobre la importancia del síndrome de basedow en el tratamiento de Ia tisis pulmonar ha insistido Gaííoti. A propósito de la acción de diversas increciones sobre la histología del tiroides marca Sánchez Calvo la hitreractividad de la glándula por la acción de la insulina, por lo cual debe tenerse precaución con esta hormona en la cura de engorde de un tuberculoso hipertiroideo, así como es de sobra conocida la cautela con que deben manejarse los preparados yódicos en Ia tuberculosis y más en estos casos, haciendo consideración del
hipertiroidismo yódico, tan bien estudiado por Lucea. Fs preciso diagnosticar estos tipos llamados de prebasedow, para no incurrir en
nefastas consecuencias terapéuticas. En el diagnóstico diferencial han de considerarse esas curvas de
fiebre tuberculosa, de fiebre ondulante, en las cuales interviene casi siempre un síndrome de Basedow(Franco), los cuadros de tireotuber-
culosis o tuberculosis seudobasedowoide que ha estudiado Janowsky y Brown, asi como Ios síndromes de hipertiroidismo simulando una tuberculosis que describieron Spanio y Mac Kindly. Diferentes mani-
festaciones como la cefalea persistente, los accesos de hemicrania, los edemas fugaces, las rigidices de breve duración en ciertas articulaciones, la atonia muscular y de los tendones, la ictiosis, la caida del pelo y la,apatía psíquica, etc., fueron considerados por Poncet
y Leriche como consecuencia de tuberculosis inflamatoria del tiroides.
Trastornos como excitabilidad, hipermotilidad, psicosis basedowóidica, piel anserina, contracturas musculares idiopáticas, vómitos ácidos, síndromes de hipersecreción gástrica, diarreas, taquicardias, arritmias, tos seca, emetizante a veces, cólicos por distonia, trastornos de la eliminación renal (muchos hipertiroideos dan cuadros de seudonefritis o seudonefrosis), emaciación,sudores, disturbios vasomotores, linfocitosis, etc., que se dan en los tuberculosos, pueden estar en relación con trastornos tiroideos (Costa), asi como pigmentación especial de las uíías (Thomas), presentación de reiiculocitos

HIPERTIROIDISMO Y TUBERCULOSIS

285

en sangre (Zondek, Baena y Querol). Como dice Valdés Lambea, a propósito de unos casos de Penaud, Mercklen y Vincent, es una buena regla de conducta cíínica, el buscar tuberculosis en los enfermos de Basedow o hipertiroidismo en los tuberculosos.
Como test diagnóstico de hipertiroidismo hemos de citar el eléctrico propuesto por Sainton y Lamy, que prosiguiendo los trabajos de Hildemeister, Lueg, Wohl, Bassal y Brazier, encontrando modificación electrostática y en la capacidad de polarización en la piel de los hipertiroideos, aumentada en el bocio exoftálmico, consideran los
autores superior esta determinación a la del M. B. Así como el dato
'
de resistencia de cuerpo a la corriente continua, marcadamente disminuida en el basedow, segíín Vigouroux. Además de considerarlo en ciertos casos impracticable, creemos que todos los signos eléciricos en las enfermedades del tiroides dependen en mucho del estado de humedad de la piel y de la infiltración dérmica, así como de la mayor o menor delgadez de la miSma, modificaciones que no son caracteristicas solamente del distiroidismo.
También ha sido preconizada por Werner'Hartoch la microscopia intravital que constituiría un método dinámico de estudio, valiéndose de la luz ultravioleta para observar a través del campo microscópico la función de los órganos, después de haber inyectado una sustancia fluorescente que hace posible la visión de las modificaciones histofi-
siológicas también en el tiroides.
fiíespecto al diagnóstico radioscópico, aparte de las intromisiones tiroidianas intratorácicas, constituyendo el estruma subesternalis (Schmidt), asi como las calcificaciones del tiroides que ya señalá-' bamos en un trabajo anterior ocupándonos de un caso de neumoli-
tiasis, la arteriorradiografía tiroides, hemos de seíialar que Roesíer
encuentra en los campos pulmonares una claridad extraordinaria muy evidente en la radiografía de los hipertiroideos. Dice Vega que en el hipertiroidismo hay una disminución de Ia capacidad vital respiratoria, una situación semíenfisenTatosa que correspondería a lo que llamó Bohr posición media y que se exterioriza a rayos X por una enorme claridad de los pulmones. Nosotros hemos llamado a este aspecto pulmón «plateado», dato a nuestro entender de gran valor coino modificación de la imagen radioscópica y que haría más fácil Ia inter-
pretación de cualquier alteración puímonár en ese campo plateado de
los hipertiroideos.
Bn el diagnóstico de tuberculosis del tiroides, dice Esteíla que
exige siempre la comprobación anatómica y que aun así Ías lesiones

286

DocTQR L. DR OASTRC GARcíA Y R. L. RRAtoLINA PARDQ

son a veces difíciles de diferenciar. La forma masiva, la mayor parte de las veces comprobada en autopsia, tiene su fundamento diagnóstico en la edad del enfermo, la fiebre y la coincidencia con lesiones
pulmonares; el absceso frio tiene su diagnóstico seguro en la punción e inoculación al cobaya.
La polidipsia y la emaciación serán en ocasiones síntomas cómunes a la asociación de tuberculosis e hipertiroidismo y tuberculosis y diabetes, ya que la sed ha sido seííalada como sínloma de hipertiroidismo. Síntoma que viene a veces a complicar la dieta seca de Gerson, en el tuberculoso hipertiroidea con eflusión pleural.
Las modificaciones cardiacas en el hipertiroideo, consistentes en
un principio de trastornos funcionales, después funcionales y del
ritmo, y. por fin¡ afectación orgánica del miocardio (jiménez Díaz),
vienen a complicar el cuadro de la asociación. Modificaciones bien
sistematizadas por Vega Diez en un documentado trabajo describiendo el corazón hipertiroideo, que en un primer período da imágenes radiológicas de irritabilidad, corazón distónico de tamaño variable, tendiendo más a pequeño y vertical, pulso erético, gran excursión diástolo-sistólica, aumento de la contractibilidad y acentuación del arco pulmonar en la prueba de Valsalva. En un segundo periodo surgirían.las alteraciones morfológicas, dinámicofuncionales, de auténticos corazones hipertiroideos, llamados antes seudomitrales (falsa estrechez mitrai de Bickel, estrechez milral espástica de Bard, debidas al acortamiento del período diastólico, falsas insuficiencias mitrales descritas por Loeper y Mougeot en los hipertiroideos, seudoenfermos del corazón de Levine, Hamburger y Lew), dilatación tonógena de via de salida del ventrículo derecho, aumento de cono y arteria pulmonar, aparición de una zona de ventrículo derecho por debajo del perfil auricular de ese lado, arco medio izquierdo recto o convexo, pulso hiperdistenáo, hipercontráctil e hipertónico (sin embargo ya hemos señalado cuadros de hipertiroidismo tuberculoso cursando con insufiiciencia suprarrenal). Cava superior bien visible y disociable de aorta descendente, «danza hiliar», auténtica pulsación hiliar y no por empuje (órgano de Engel). Por fin, un tercer período de asistolia de las miocardosis tireotóxicas (Feíteí y Cavaziero, administrando extractos tiroideos han logrado aumento del pulso, y Bickel, Frommel, Simón y Barner, han podido provocar degeneración del miocardio experimentalmente), con grandes dilataciones globales, con hipercontractibilidad e hipotonicidad, pulsaciones flojas, rápidas y pequeñas y maniobras de Valsalva y Müller muy positivas.

HIPERTIROIDISMO Y TUBERCULOSIS

287

Estos trastornos circulatorios que hacen asemejar cardiopatías, hasta el punto de ser llamados hipertiroidismos enmascarados con cuadro circulatorio, tendrían su base patogénica para Vega, en un sobretrabajo debido a un hipermetabolismo periférico, con taquicardia primeramente, miocardiotóxica y trastornos del metabolismo nutri-
tivo del propio corazón después. No acepta el factor constitucional
puesto en juego por otros autores.
Lafuente y Domenech, en 1955, abogan en el eretismo cardio-
vascular, la impulsión del latido de la punta, soplos funcionales (para jiménez Díaz más frecuentes en foco nórtico), aumento de la velocidad circulatoria de la sangre (soplo inorgánico) y del volumen minuto encontrmios por Bansi, la hipertensión hallada por Troeí, Lian y Dickic, no encontrada por Bansi y Blanco Soler, y que Marañón y Fanjul registran en un 50 por 100 de los hipertiroideos. Lafuente y Domenech consideran como esencial la labilidad tensional
y que en general, dicha alteración no es un hecho constante, ni puede darse un origen tiroideo a la hipertensión esencial, pero'existe, sin embargo, un grupo de enfermos en los que se observa este sindrome, como son los hipertiroideos climatéricos, aunque en dicha hipertensión esencial intervendría el factor tiroideo; ííltimamente Kylin le ha señalado una patogenia hipoíisaria. Son bien conocidos los
trabajos de Marfan cuando aseveraba que una presión normal en la tuberculosis pulmonar o superior a la normal era de buen pronóstico, así como cuando si es primero débil y después se eleva, siendo un signo de mal pronóstico lo contrario, como también de mal augurio la presión regularmente baja, lo que ratificaba Stivelman como índice
de progresividad, la hipotensión como síntoma obligado en la tuberculosis, segíín Hochaus, Ia hipotensión inicial descrita por Schnitten, Cobet y Pick, la hipertensión de los fibrosos que afirmaban Colbert
y Stivelman, los valores bajos de tehsión venosa en los procesos exudativos y caseosos hallada por Villaret y Martiny, Díez y Villacián, el aumento tensional como signo de regresión y las oscilaciones en la
máxima y en la minima (9 a 15 y 5 a 8) como aviso en Ia presencia posible de un brote evolutivo seííalados por )7amón de Castro en el
estudio del régimen tensional de los tuberculosos, en fin, alteraciones en las cuales puede intervenir el factor tiroideo y a relacionar con las
modificaciones antes señaladas en la hiperfunción tiroidea.
j7especto a las alteraciones electrocardiográficas, dicen L Brenes
y Monterde: «la disfunción tiroidea es causante de alteraciones cardio-
vasculares polisintomáticas que desde la neurosis cardiovascular o

288

DocTQR L Ds cAsTRo GARclA Y R. L. RBMQLINA PARDQ

corazón irritable llegan hasta la asistolia tireógena» con modificaciones del ritmo y de los accidentes del electrocardiograma. Citan los trabajos de Smit y Olvin que encuentran generalmente aumentada la T, aumento que está en relación directa con la altura del M. B. segíín Hamburger, Lew, Priest y Howard; el aumento asimismo de las ondas P y T como característico del basedow para Godaef y Qogers, Pothberger y Wtnterbers, sin pararnos a seííalar la bifidez de la onda P y la fibrilación del componente auricular y hasta el bloqueo de arborización y empequeñecimiento de la T. con arritmia y extrasistoles, taquicardia sinusal, etc., como ílltima fase de la lesión de miocardio que conduele a Ia asistolia (jiménez Diaz). Accidentes modificados en el hipertiroidismo y necesariamente también en la asociación de tuberculosis e hiperttrotdtsmo, como en una de nuestras enfermas, y en fin, a tener en consideración a propósito de toda la pléyade de modificaciones que se han descrito en Ia tuberculosis ejectrocardtográficamente y donde no debe olvidarse el factor tiroideo.

Habidas las consideraciones

anteriores

que

hemos

creldo

'
opor-

tuno recordar y recopilar a fin de la presentación de nuestros casos,

sin pretender el haber hecho un estudio completo en la debatida

cuestión motivo de esta comunicación, pasamos a la exposición de

nuestras observaciones, real base substractal de la misma.

Obseruaclón.— M. V. F., 34 años, casada, natural de La M udarra (Valla-

dolid), modista, que concurre espontáneamente a la

consulta dispeusarial.

Madre muerta de uua afecci6u renal, padre sano,

c6uyuge enfermo cou coxalgia y abscesos frios, dos

hijos que reconocidos eu investigaci6n familiar resulta

uuo padecer iufiltram6u de Eliasberg-Neulaud, y el

otro uua forma adeuopatobrouquial cou micropolia-

deuitis de ligera actividad y uua hija normal. Convive

cou la euferuia su madrastra que aqueja enfisema.

Siendo anterior la afecci6u especifica de su marido, hay

que pensar como foco iuterfamiliar dicha procedencia.

En sus antecedentes cuenta gripe y pulmonia y ha

sido diagnosticada de lesi6u de coraz6u hace uu año,

refiere tambieu catarros de repetición y molestias

Fio. 1. — M. V. Evidente poliarticulares.

exoftalmos. Bocio visible.

Cuenta que hace dos años comeuz6 con fuertes

Buen estado de uutrici6u. dolores de cabeza; la uieustruaci6n que babia surgido

a los 13 años y hasta entonces era normal, desapareció

durante 14 meses. Tos y expectoraci6u uiucopuruleuta, dolor eu ambas regiones

escapulares, irritabilidad, insomnio, adelgazamiento intenso, pasando en el término

HIPERTIROIDISI>tO Y TUBERCULOSIS

289

de los dos años de 87 kgrs. a 5?,100. Actualmente sigue con sus dolores de cabeza, sudores profusos, la n>enstruación ha vuelto a ser normal, surgen sofocaciones y se exacerba su intranquilidad. Tiene crisis diarreicas, fuertes palpitaciones y
persiste la tiis con expectornctún.
A I J es ni>>l>>c>úli f>teso>l>>l. i f lts il' ilc . Il iltlel ii/u>ll>t'rifo, IIII ll>>c>l estiiiln tlc ll>III tel>i>t, 5 a >l>>c I i el>tci lll l il>1(fe l „') ' ill V pistl col l >i llc ll>ti. >ll cito p>i,100

P y
fs ~

Fru. '/.— ltadio r;ifia tle Vi. Y. Furma f>hrus:t difns;i
sohrep;>sa»dr> la cifr n pnnrlt:ral rlue la ci>rrcspnnilc. l'rcl l>ri»>r ih> f cal>r.ntct nunq>rc sn temperati>ta es rlc Sff,.h I rifar> arrilm>co l(ttmt> r>sptrato>iii uct.ler;«ii> i snperf>c>al f3" i. Hn espr siú>ii cs dc. trpicu csr>ttalmos ci>n f ilm ilc >tiirnrca. l'.n cucllti e . >>precia un> tltliiur Iclól»l iitvcl tl>i >ir urdes q>le cs i>>iv rli lrcutl i cn lúiiillo >z lr» ril i A la palp;>cirin es de ci>nststenr:ia p;>.ius«y nr> h>>f inrlnr;>cr ir>cs ni>club>res Itl
ezoftnl >litis (Iel lit>l>l (It'Ii.'Clit> i'.s ll>i>s iii>ll c>t>l>l cfr>c cl i .ti>l' Ol(l i ll It cct' cl)1111> sl
mit id izquierda de I i cara > stnvio e ni,ts linttla qiic I > >Ii r ct ii > i >i ti I ici(>ri c>iri iin

280

DocTQR L. DE OASTRD GAROIA v R. L. REMCLINA PARDQ

plano frontal. Es una atrofia hemifacial izquierda que se hace evidente en la fotografia adjunta por la inclinaci6n de la boca hacia arriba y hacia la izquierda.
Signos de Graeffe, Móbius. Dalrymple, positivos e intenso dermografismo y por lo tanto Marañ6n positivo con gran rubefacci6n al frote cervical. No hay soplos cardiacos y se aprecia a la auscultaci6n crujidos inconstantes en hemit6rax izquierdo y estertores no consonantes, con ligera submatidez a nivel de ambos planos en hemitórax derecho, siendo por el contrario hipersonoro el izquierdo. Los reflejos peri6sticos, tendinosos y cutáneos esfán en general exaltados y las pupilas son ligeramente perezosas a la luz. La tensi6n arterial es nornial (10,5 y 7. erkameter). Su forma radiográfica corresponde a fibrosa difusa, más niarcada en diíiujo a nivel de campo medio derecho, pero el pulmón izquierdo, asi como el conjunto radiográfico nos ofrece un aspecto «plateado». La cifra seidométrica es de 18-42 mm., la fórmula leucocitatia arroja una linfocitosis relativa y una desviaci6n regenerativa hacia la izquierda con ligera eosinofilia (42 linfocitos, 5 eosinófilos). Esputos con b. Koch positivo (1 Gafky con homogeinizaci6n y en el tercer examen).
La enferma tratada con régimen higiénico dietético, reposo, calcio y eliiírárr en dosis muy pequeñas (0,2 progresivas hasta 0,70 en tandas con intervalos), aplicaci6n local de hielo en estrmna desde el 9-XI-39 hasta el B-VIII-40, ha mejorado y no ha perdido de peso, es abacilifera y no da signos respiratorios, pero a partir del mes de Octubre se exageran los sintomas hipertiroideos y desciende cuatro kilos en un mes, por lo que la recomendamos la tiroidectomia. La paciente no ha vuelto por la consulta dispensarial.
I
Comen?ario.— Se trata, pues, de un morbus basedowí típico
asociado a una forma benigna de tuberculosis pulmonar. Presenta como interesante su estado ponderal proporcional en el intervalo de
nuestra observación. No hay antecedentes de ninguna otra enfermedad infecciosa que la tuberculosis, a no ser la pulmonía que no
precisa en qué lado fué por haberlá padecido en la infancia, y un proceso gripal banal. Por otra parte, el exoftalmos asimétrico, más marcado en lado derecho cuando es el lóbulo izquierdo del tiroidesel más hipertroflado, atrofia de la mitad izquierda de la cara o hipertrofiia de la derecha. Esta asimetria facial considerando las que se registran en neumotórax y frenicectomias del mismo lado de la lesión, atrofiia, lo mismo que en fibrotórax o carnifiicación pulmonar, como señala llamón de Castroven su libro «Diagnóstico de actividad de la T. P.», iiistando a indagar la causa de dichos disturbios hemifaciafes, ofrece nuestro caso el interés de corresponder al lóbulo más hipertrófiado y al pulmón menos afectado, en lo que pudiera interpretarse como atrofia. 6SOD debidaS a compresiones o englobamientos del simpático cervical estas atrofiias'? Si se trata de atrofia izquierda, la compresión podría existir, y si se trata de consecuencias por trastornos vasomotores de partida pulmonar o viscerotróficos, nos es más difícil la interpretación. El hecho es su

HIPERTIROIOISMO Y TUBERCULOSIS

291

existencia y esperamos que otros encuentros posteriores e investigaciones lo aclaren, sin olvidar las formas de exoftalmia unilateral descrita en tres casos de basedow por Poasenda, y los descritos por Wormes y Hainant, correspondiendo al lado homónimo del lóbulo tiroideo hiperplasiado o al opuesto y que podría también explicar Ia asimetría facial, sobre todo en la mitad superior, aunque no se
insiste en el tercio inferior de la cara, como es el caso de nuestra
enferma. óSería debida esta asimetría a la asociación tuberculosa'? Por otra parte; la propulsión del globo ocular no ha sido explicada de una manera djara patogénicamente, ya que desechada experimentalmente la teoria del hipertono simpático del cuello, solamente se ha seííajaáo por Naffziger y ]Caes Ia gran ingurgitación de los míísculos del ojo, como ílltima explicación y que podría ser debida, como efecto y no como causa, más bien a hípertrofia por aumento
en la distancia de inserción de los mismos.

E' Oóservacióie— C. del C. D., 40 aiños, casada, natural de Santa María

de Nieva (Segovia). con residencia en la capital desde hace ocho años, concurre

espontáneamente al Dispensario.

Padre muerto por ureniia y la madre de afecci6n hepática. Tres hijos sanos,

lo mismo que su marido. Vino a la capital para tratarse

de un proceso pulmonnr especifico, del cual no presenta
datos técnicos, pero que no dudamos de la existencia

de tuberculosis, pues fué operada de frenicectoniía

izquierda (aún es evidente en Ia radiografía adjunta

la elevación del hemidiafragma y se observa la cica-

triz en cuello). Mejor6 de su afecci6n pulmonar, pero

han ido surgiendo una gran astenia, algias de diversa

localizaci6n, sudores profnsos, excitabilidad extrema,

adelgazamiento intenso disnea de esfuerzo, temblor

en las manos, fnertes palpitaciones, y refiere la enferma

que todo esto le hizo olvidar su afección pulmonar. Esio es, a niedids que empeoraba de su hipertiroidismo

mejoraba de su tuberculosis. Su peso máximo ha sido

de 50 kd la primera vez que la vemos, el 17 X-I940,

pesa 44,900 k., y en Enero de I941. 38 k., con una talla

de I,TI ni. Considerando que su temperamento ha

sido siempre muy nervioso y que su peso ha estado en

desproporci6n con su talla, se entrevé en esta enferma un cierto fondo constitucional hipertiroideo.
A la exploración presenta un tipo asténico muy marcado, pero al mismo tiempo algo gigantoide. Aparte

Fio. 3.— C. C. Exoftalliios. Bocio evidente. Desnutri-
ción intensa.

de su ligero exoftalmos, con signo de Dalrymple y

Stellwag positivos, y bocio bien visible con una profunda emaciaci6n, como es

ostensible en la fotografia adjunta, se vislumbra la intervención de un trastorno

292

DOCTOR L. DE CASTRO GARCÍA Y R. L. REMOLINA PARDO

!Isam c r: mit«r t

n!;1 pr mii si<ui» de . ii

;ii(! t !I<(i»! a' i" nntaúo. S»

t'
i C ;1 ti

pu I

. ii

i c ti< II '."1

! <I Ú '" I

'
<I

<

i

r' '

<1

. l'. e ! C<<l<II<I<t « d e s t<s

Ii<i<-III!<I u s r:<Cite s S II t'<C I s r s I.. t:'.~ I ; < m i<Iii " 'it<iILI u, II<i p l'Ii t'I I ". VII «II 'i p (.C t u

I « p L r<Ir u I Ú « <i. Í t rlr' Iii .' < !r' C C

« Ii < C I ui t;1 C u r I.' < u <I (1;< ti- ü i .,i, s c <l<f. I(l<<t C ni l<1

ti<i«L!Itls tir!<L<c<l!«s<1 Ir rie»se, Úescrit i p<ir T»sf r y Snvyy re(criú < pur Lecene

Fi« -t — I(,tú!r»i.iii« i! (:. ('.. I i' r«;!i t' ir.!(c. iÚ<i it. l'L'<ll«!<f<!

'

y I . e r f <. I f : ( T !<(* r i p e « l i Ú ii( ( ! i!t « r " i ("-< I

1

I . t Ii < < m 0 n t u iii

v

t

'
i»

' ii

< te

!a

l ú n <I « i < , m !s

tr.nsthie r!ui: :n!;<mi! ri»,<,in<eri<i< -.- ni»vi r ;< i»<' t Úr I l<en»iirut(ie. I<'<f( 10 )

! p ti< ' <II ' t c III

C1IC1

'
I L II

s 11

'
II

tc

L c I< [ I

!'
I

'
l

I I 1 ti « <l<I

I Ú i1

f n.

Iii<' < 1 s

I . I l !ir r' a Ú 1 u " I" i ! Ir< i ! Ii e

: I c i < 1 1 ! II(f<r r s v I s ii< ! <

Ii ~

; I ! i ! <I r < < 1 » 1 1

r i t « t <'

! :I

t r : I < ! ii L '«

'
il

Ú P ' . L i l ti

ii ' <Iii L r o

t < i . L- r r1 l' .

s <<h i e. r<1<l ) L l' Iii l' L' " I \ i » ! I L' ! 1 u ( . i < l' <l, i Ú < « Ú C L' ui< i 1 I l C Iii ! I . u l<ll « i< i 1 C « <ti< (! Il < ! « e

<" Ú e . I <1 C rl < II!f' c Ú . u f < <I(i

1 (! < . !ii! e I , <!r: s

! Ú "
»1 s i <1 C C I i < 1 « . V r<s iii « t u I ;1 s

! n c <I! L' l' « 1 <1

Ú s O ii » Iii y « O ti !l c . , V <Ir' Ir<II Ú ( r LI ' C u ! < ) f c i ~ C <ir! ii

Ú <Iii<

'
<' s <l s u 11 < L al » II L .

HIPBRTIROIDISMO Y TUBERCULOSIS

293

Su pulso es de 132, la tensi6n de IS y 10, el ritmo respiratorio es superficial y acelerado (30). Signo de Maranón, Joffroy y Móbius positivos.
A la exploraci6n del abdomen presenta un dolor difuso que corresponde a una fase de crisis diarreica que ha tenido en los ííltimos dias. A pesar de su edad persiste la menstruaci6n, pero es oligomenorreica. Se perciben edemas maleolares, y a la auscultaci6n de coraz6n no es posible apreciar más que una tempestad cardiaca. Los reflejos están más bien dísntinuídos y las pupilas ligeramente pere-
zosas a la acomodaci6n y a la luz.
La radiografía nos presenta ese aspecto «plateadoo, en el que insistimos y es muy evidente en esta enferma, correspondiendo a la posición sentienfísematosa ya descrita. Se aprecia una trama de perilobulitis, imágenes residuales apicales e hilios callosos. Destaca la imagen de un corazón dilatado en todos sus diálnetros y más considerando el tipo asténico de la enferma, con dilatación del arco medio
izquierdo, tiene la sombra cardiaca el aspecto seudomitral del coraz6n de los
hipertiroideos.
En sangre existe una linfocitosis relativa (49), con ligera eosinofilia (4) y la V. de S. es normal. La enferma no expectora. En jugo existe un sindrome de hipersecreci6n con hiperclorhidria. En heces un desaprovechamiento total.

Comentarios.— Se trata de una enferma con adenoma tóxico
hipertiroideo, en cuyo cuadro interviene un factor hipoflsario de desinergia endocrina, teniendo además de su evidente hipertiroidismo un
aspecto gigantoide o acromegaloide y una historia de tuberculosis frenictomizada, de tipo tlbroproductivo y <ie evolución benigna. No se
somete a la indicación de estrumectomla.

8." Oóseroncíón.— L. S., natural de Espinosa de los Monteros (Burgos), de 35 años, soltera, de profesi6n costurera. Hospitalizada eu la sala S. Germán en

Septiembre de 1933, servicio del Prof. Dr. Monterde.

Padre muri6 de gripe en 1918, la madre está

paralitica, han sido cinco hermanos, uno muri6 de

afecci6n pulmonar aguda a los 14 años, los otros tres

están bien.

En 'los antecedentes personales refiere infartos

e. *

gsnglionares cervicales en la infancia y.frecuentes

epistaxis. Cóíncidiendo con la menarquia, a los 11 años

tuvo un adelgazamiento rápido.

En Julio de 1924 comenz6 con crisis alternativas

de estreñimiento y diarrea, ntolestías intestinales y,p~:.:icé:,'-;"~,'.:::iv~i

dolor en región escapular derecha, a los dos meses

surgi6 fiebre y al aria siguiente la primera hemoptisis

de gran bocanáda en Junio. Estuvo un año en trata-

.ntientó de reposo y cal. Le fueron recomendados baños Pm 3

t- S Bocio

de sol y la enferma se vi6 agobiada de múltiples

discreto.

hemoptisis, expectoración abundante amarillenta, tras-

tornos dismenorreicos y un adelgazamiento intenso que llegó a la pérdida de 10kgrs. Una vez que dejó de tomar baños de sol, la enferma empez6 a mejorar,

294

DOCTOR L, DE CASTRO GARt:IA Y R. L. REltOLINA PARDO

pero ciin mnlestiss persistentes y presenténilose una fiebre elevada, ingresa
en ln Sslii de S. Gerniin. Iiiteresndos nosotros por estos casosy teniendo el

Fio. 6.—Radiografia L. S. (23-JX-34). servicio en la misma Sala comprobando su aspecto de ligero hipertiroidismo con una mirada brillante, un aumento muy discreto del tiroides, después de indagar
Fto.?.— Curva metabélica de L. S. (+ 41) sobre algunos sintomas que nos refiere la enferma a un insomnio pertinaz, estado de nerviosismo muy marcado, febricula persistente, verificamos su M. B. que nos arroja una cifra de+ 41, siendo, sin embargo, el peso de la enferma dentro de la

HIPERTIROIDISMO Y TUBERCULOSIS

295

variación nornial, pero teniendo en cuenta su adelgazamiento en el curso de toda su enfermedad que llega a más de 14 kilos. En vista del hipertiroidismo simple, la exploramos y presenta signos de Mobius, tremor distal, signo de Joffroy Stellwag positívos, fuerte dermografismo y Marañ6n evidente. Se palpa im aumento del volumen tiroideo que al lado de la expresi6n tipica de la enferma, con una inirada semeiante, es visible en la fotografía. Su pulso es de 95 y el níímero de respiraciones de 28. No hay nada anoonal a la auscultaci6n de corazón, a no ser la taquicardia. Hemitórax izquierdo normal, mientras que el derecho arroja una submatidez de base en ambos planos y en la misma zona estertores consonantes de pequeñas burbujas. La radiografia que reproducinios presenta una imagen de infiltrado indtirado de campo medio e inferior derecho. El coraz6n, sin ser tipico seudomitral, ofrece un discreto aumento del arco medio. La baciloscopia es positiva, el Farheus nos da 22 y 54 mm., existe una linfocitosis relativa (37) y eosinofilia (8).
Comentarios.— Es una enferma con hipe! tiroidismo simple asociado a una tuberculosis pulmonar (infiltrado indurado), de evolución relativamente benigna, a no ser en Ia época en que sometida a baños de sol tiene una etapa hemoptoica alarmanle.

r

/

Fro. 8. Raiiiogrufir de T. T. Infilirudu cavit iilu cun liii>rirtiroiriisnio simple.
Oóseruurir>n.— T. T. S., n:rt»rai áu Yiilairumiul rl Campos Ivuliarl >Iirlh de 2>4 aüus de edarl, sultr.ru, rrr)másticu. I-Iuspituli>arhr un Iii . ;>Iii (lc S (iuriiiilli
del servicio dc Fatolu«ia cie»eral II'ruí Dr. L>>si>si, ul '»ugi-35.

296

DOCTOR L DE CASTRO GARCtA Y R. L. REMOLINA PARDO

Padre muerto de afecci6n cardiaca a los 33 años, madre sana, han sido cinco hermanos, dos murieron de meningitis tubercuiosa en la infancia y los otros dos de complicaci6n pulmonar en la convalecencia del sarampi6n.
Refiere exantentáticas en la infancia, menarquia a los 12 años, menocemia nornIal y brotes erisipelatosos parciales, coincidentes la mayor parte de las veces
con la menstruaci6n.
Comenzó en Mayo de 1928 con sudores y escalofríos vespertinos, dolor en regi6n escapular derecha, anorexia, cefalalgias, dolores articulares en rodilla y
coxofemoral derecha. Guardó reposo e hizo tratamiento cálcico durante 3 años,

FIG. 9.
engordando 23 kilos, pero volviendo de nuevo al trabajo surgi6 tos con expectoraci6n mucopurulenta, gran astenia, pituitas matinales, crisis diarreicas, palpitaciones, sofocos, insomnio, excitabilidad, irritabilidad y hemoptisis e ingresa en el servicio después de haber perdido 31 kilos.
Además del cuadro respiratorio tuberculoso, que resumiremos en tisis cavitaria infraclavicular derecha con siembra aspirativa homolatersl, temperaturas de 37,5 a 38', baciloscopia positiva, V. de S. acelerada (56 ntm.), desviación regenerativa hacia la izquierda del hemograma con monocitosis relativa (11), tiene una expresi6n hipertiroidea con mirada brillante, falta de parpadeo, signo de Joffroy, Graeffe y

HIPERTIROIDIS/<tO Y TUBERCULOSIS

oc37

Marañón positivos, tremor distal e intenso dermografismo, por lo que se verifica metabolimetria que nos da + GO, 377 y electrocardiogrsma con ondas P y T muy apuntadas en II derl<(aclón preferentemente, asi como en las otras dos (que ya hemos señalado segíín el criterio de la mayor parte de los electrocardiólogos con<o accidentes modificados en el hiperllrotdlsn<o). El bocio es, como en el caso anterior,
muy discreto, pero por la sinto<natologia hipert<roidea, el Profesor Casas indica radioterapia que practica el Dr. payerpaj en el servicio de la Facultad de Medicina a su cargo, que nos da los siguientes datos: Distancia-40 ctm. Foco — piel. Localizador - 8/10. Filtro — aluminio. 3 m<n. 130 kilovatios, 4 miliamperios. Tiempo

V

Zó

P

aT

u

— C»<(<»<(tói' tc I > I <,<'1

~I L« I<.' '»1 l»'»»1»«1. 3

l(1»1- »1<»1

1 «,t

»<t 1» lL I »ó

I \

. Ln

l'»'ó»1( l'< n ú =

I II l' ' «' <

» „<ó «,.I

Cr>/t/o/t/7<7(/s he p<csenln «n<1 enlel in<1 c<>« j«( enll «;jerl<«l(> en l«ev< l«c<n«<je itnn t«l>L<c«'0.««»,<l<»1,1 (l<««1(l c(nvit(II<ñ co« .«'.«<bl<! (<30«o«(»1 ll<««ol«ILI«l ( p'ul> ll>I 's l«<<les jlel«dl/I L<)s j.

,." (//<. «»««

I D 3i Lü . <;1 «d<. '-»s I<i»<u" y <,«<1; t (t, I ;<(,<tl rc-

). 'C»»<c,! ú. t t)r I(;»»(» d ' (11-«

.(úu< c<unic.« n: (I- «;»t ib<n <00 ú( c( I< !<1 n<1, t<L l»1. 1»«« 0

Cu» 1»ll< IC»l»si» I»I/» ('!, I < »ti' s L. I.»l

1 f< I. : 1 . :< 1 1 t (' < t ( I t <,, r

'I ( " I 1 1

< '1

d i t

ót

<

l i ' > s .

1 < 1, < < <

< . ', I 1 < .

C<>, I t

'
(<

1 I«s

qnc uz;»1 ú( -;<l»ú L» le-IV-l'I ««C»lc»<f <' .t l I Cn< 'C<1 ( ul Il<. C as«

:I X 1" u I( ~ ñq') i<

de l!/3", des/n<e.- d ' <» c»ú<»ló 7 l'ur»1'Ii 1 l <»1 ó»<u Lt i <« I < c»1 ~ 70

ll»<l p»e<II.< I < C»l t( s se< ;1, (»»»< al <, «s<c»! 1 LI( tu<' L» <»C

I ú .l' CI< I, < Vsi I < ó

cspcciurac»»1 a<»a< iii »ta, ac<»<» Ic<Ú» d<' I« a» l csl l (»<''e t 1 hL»1<»»1

c(ll») de t<e. »IL«t.'s y r<!cu»r c<d>< l!t» cl D<. IC !IL C<<s«u L ' <l»1" »ü tlr.,< I» d(.

<n(iltrad <nfrack<v<cul«r de< ch<, c;<v<t»(iu sl <ó»11 11, c n 1»» t

n<a<c'Idü l<<d>c<! 'IL <c>IV<d.l(I. Sü»<..t,'rlal <1 llu<111<utuf"«, pl<LII<11<1» (< ll</1<«t,l a n<cd»la q»c <b<1 mc/urandu ó» ;<lee«< p»l»10»<<r, ~ t»rqi»n <nul t<1. c<»1'1 1»I

298

DocTQR L. DE cAsTRQ QARclA V R. L. REMCLINA PARDQ

insomnio, sobresaltos nocturnos, pesadillas, anfotonia de carácter, genio brusco
o depresi6n de ánimo y fuertes llamaradas de calor. Su mirada iba adquiriendo el aspecto de sorpresa o susto y su tiroides aumentaba de volumen, por lo que se la indic6 la determinaci6n de M. B. que hizo el Dr. Vidal Antonio con aparato
de Benedikt en su laboratorio «Caial>, de Vigo, y da una cifra de + 37. Por la exploraci6n de los signos habituales, después de la comprobaci6n de esta cifra
hipermetabdlica, diagnosticamos un hipertiroidismo simple.

>>l

««li

lj

jl

l

l

j

,jJl«ll)jÍjf,ltlfljlljjijt«¡jjlliij~ill¡Áílj

il

Íjl
.,

j

* : s V-L'.ul
Fto. 11.— Curva metab6lica de J. D. (-h 37). Infiltrado infraclavicular derecho cavitado, con hipertiroidismo simple.
Comentario.— Un infiltrado de Assmann-Redeker, de gran actividad inicial, al melorar en su curso por colapsoterapia, es adicionado en esta enferma con un cuadro de hipertiroidismo.
RESUMEN
Se presentan cinco casos de hipertiroidismo asociado a tuberculosis pulmonar, después de disquisiciones sobre esta debatida cuestión. Dos casos de hipertitoidismo simple asociado a formas malignas de tuberculosis pulmonar. Un caso de adenoma tóxico con luberculosis pulmonar benigna. Otro caso de hipe rtiroidismo simple y tuberculosis de relativa benignidad. Una enferma de Basedow típico con tuberculosis puimonar que evoluciona bien con dicha
asociación. La enferma de adenoma tóxico y forma fibrosa de
tuberculosis pulmonar tiene además un sindrome hipofisario. Se describe la imagen «plateada» de los pulmones en el hipertiroidismo, como expresión gráfica del aclaramiento registrado por otros autores. En las observaciones se puede encontrar la distinta evolución de la tuberculosis pulmonar en estas simbiosis de disfunción tiroidea.

HIPERTIROIDISMO Y TUBERCULOSIS

299

BIBLIOGRAFÍA
Alexander.—Trat. pract. de Tbc. Labor, 1935. Aschoff.—Trat. de Anat. Pst., Labor, 1933. Audibert.— Marseille Med., p. 340, 1914. Baboneux y Hutinel.—Bhl. et Mem. soc. med. des hop. 3.' XLVII, p. 14091412. Paris, 1923. Baena.—Rev. Clín. Castellana, 543-10-1934.
Anal. de Med. Int., G9-1-1935. Rev. Clin. Castellana, 205-5-1925. Bartel.—Rev. de Hig. 'y Tbc., 68-14-1914. Bauer.—Wien. klin. Wschr., 515-21-1918. Pres. Med., 210-11-1936. Benedikt.— Cit. Weiss.
Bezanqon, Carriere y Verhaege;—Pres. Med., 884-44-1939. Betz.— Memorobilien, p. 559, 1875.
Bansi. ltlin. Wschr., 1277-74928. Bi aíol<ur.—Z. f. Tbk., 597-16-1910. Brazier.— The Lancet, 742-2-1933. Brown.— Tr. Am. Climst. e chir. Assoc., p. 37, 1923. Buylla y Valdés Lambea.— Prog. de la Clin., 497, 502-3G-I92S. Bürger y Mábius.—l<lío. Wschr., 1349-13-1934. Canon y Rapport.—Amer. Jour. of. Physiol., l 19-1921.
Cassan.— Arch. de med., 7G-1827.
Castex y Schteingart.—El M. B: en la clínica. A. López. Buenos Aires, 1929.
Castro (L. de).—Rev. Esr. or. Mso. v Cm. oa GRERRA, 19-1940. Castro (L. de) y Remolina.— Clínica y Laboratorio (i94i.vias de pnblc:). Castro (R. de).—El régimen tensional en la T. P. «Eco de Santiago», 1929. Costa.— Tesis de Lyon, 1905. Creyx.—Jonr. de Med. de Bordeanx, 314, 316-48-1918. Chabás.—Rev.. de Hig. y Tbc., 13-56-1913. Chvostek.—Morbos Basedow. Springer. Berlin, 1913. Danielopolu.—Ansia. de med., 297-2-1931.
Dieulafoy.—Iúlan. de Pat. Int. Ulecia y Cardona. Madrid, 1894.
Drevici y Derevici.— Pres. Med., 210-IG, 17-1940,
Estella.— Endocrinologia Quirúrgica. Madrid. 1940. Fischer.—Wien. 1<lío. Wschr., 94S-Julio-1927.
Waen. klin. Wschr., 988-1927.
Franco.—Med. Práct., 281-1923. Fuertes.— Anal. de Med. Int., 57, 483-1, 5-193G. Galloti.— Riforma Med., 24 Enero 1920. Guillaume.— La endocrinología. Pnbnl, 1930. Guy Laroche, Saidman y Zuloaga.— Pres. Med., 768-38 192G.
Hamburger.—Praktische l-leilloInde, 1859.
Cir. Predóhl.
Herrador (S.).—Rev. Esp. de iúled. y Cir., 391, 393 14-1931.

300

DOCTOR L. DE CASTRO GARCÍA Y R. L. REMOLINA PARDO

Hartoch.— Pres. Med., 219-102-1933.
Klin. Wschr., 24-XII-1933.
Hufnagel.— Münsch. med. Wschr., 1377-LIX-1912. Münsch. med. Wschr., 977-XLVI-1908.
Ison.— Med. Bui. V. et Adm., l l70, 73-7-1931.
Janowsky.— Ann. de med., 19-21-1921. Jeanneney.— Pres. Med., 16-1-1933. Jiménez Diaz.—El asma y otras enfermedades alérgicas. España Ed., 1932. John.—The Journ. of the Amer. Assoc., 8-XCIX-1932, Kocher.— Morbus Basedowi. In Spezieller Pathologie und Therapie innerer Krankl>citen. Urban Schwarzengerg., 1917. Labre, Bnolin¡Uhry y Ollivier.— Pres. Med., 1714-88-1935. Lafuente y Domenech.— Anal. de Med. Int., 637-7:1935. Lahillomie.— Tesis de Burdeos, 1923. Laignel-Lavastine y Bloch.—Bul. et mem. soc. anat. de Paris, 491, 97-
LXXIX-1904.
Lenormand.—Rev. Int. de la Tnb., 12-1912.
Lucea.— Anal. de Med. Int., 385-4-1935. Lueg. y Grassheim.—Zeits. f. klin. n>ed., 531-110-1828. Loffler.— Münsch. u>ed. Wschr., 532-17-1829. Mac Mahon, Klein y Pulton.— Missouri State Med. Assoc., 481-4G-1931. Mancini.—La tubercolosi dei poln>oni e della pleure. Ed. Tbieme. Leipzig, 1933.
Mac Kinldy.—The Lancet, 24S-Junio-1927. Mantoux, Gautier de la Roche.—Tribuna Médicale, 645-1906. Marañón.—Rev. Med. de Barcelona, 459-46S-16-1931.
Pres. Med., 13-7-1933.
Anal. de Med. Int., 329-4-1934.
Martin.— Pres. Med., 391-20-1936.
Mieres.— Semana Médica, 507-27-19 >0. Michael G. Wohl.—Endocrinology. Vol. XVII-299-1933.
Mozo (Gneccok— Pisiopatologia del M. B. Pueyo, 1933.
Muster.— Ann. clin. Med., G20.26-1925.
Nather.—Mitt. Grenzgeb. Med. u. Chir., 375-33-1921. Navarro Blasóo.—Rév. de Hig. y Tbc., Julio 1923.
Nicholson y Goetsch.—Amer. Rev. of. Tub., 2.III-1919. Nnzzi.—Morgagni, 993, BS-Mayó-1928. Ohler.— Beitr. zur klin. und Chir. Tubing., 168-LXXXIII-1913. Ol<l<els.— Pres. Med., 78-4-1939. Ortner.—Wien. med. Wschr., l-l 915.
Parkinsson y Hoyle.—The Lancet, 227-193-1934. Peguruer.—Journ. des prat., 306-1902. Piery.—Bul. de la soc. n>ed. des Hopitaux de Lyon, 458-1902. Peycelon y Berard.—Traitement chirurgical de la maladia de Basedow et des goitres toxiques. Masson. Paris, 1836. Poncet.— Lyon Med., 1089-1905. Poncet y Leriche.—.Bull. Acad. Med., 27-Junio-1911. PredohL—Die Geschichte der Tuberkolose. Hamburé und Leipzig. Voss, 1888. Puente Veloso.—Med. Iber. Marzq 1931.

HIPERTIROIDISMO V TUBERCULOSIS

301

Querol y Baena.—Anal. de Med. Int., 83-1-1935. Rankin y Graham.—Annals of Surgery. October 1932. Ramond y Bloch.—Rev. Internat. med. et chir., 21-1909. Roger y Garnier.—Arch. gen. de med., 385-Abril-1900. Ronzoni.—Tubercolosi pulmonare. Ed. Pratelli. Milán, 1935. Rose y Hophins.—Arch. of. Int, Med., 631-46-61-193S. Sabonrin.—Arch. gen. de med., 5-1914. Sáez de Santamaría.—Rev. de Hig. y Tbc., 131-121-1918.
Rev. de Hig. y Tbc., 86-131-1919.
Salmos.— Pres. Med., 1289.65-1934.
Sánchez Calvo.—Anal. de. Med. Int., 203-3-1935.
Sergent y Minot.—Rev. de la Tub. Octubre 1925. Schinzuiger.—Beitr. zur klin. der Tbk., 87-1914. Sergent.—Paris Médical, 80-XXXVII-1920. Sloan.— The Journ. of the Anrer. Med. Assoc., 1947.88-1927.
Slosse. — Pres. Med., 898-44-1933. Spanio.—Riforma med., l l 56, 59.42-1926. Susani.—Mitt. Grenzgeb. Med. und Chir., 40-1927. Stanton.—Ann. Med., 605.1905.
Steck.—.Schweiz. ured. Wschr., 535-1921.
Struthers.— Amer. Rev. of. Tub., 257, 60-20-1929.
Stumme.— Deutsch. zeit. für chir., 265-1907.
Terracol, Gulbert y Azemar.—Pres. Med., 798-39-1934. Thomas.—Bull. of the Johns Hopkins Hosp., 4-LII-1933. Trousseau.— Clin. Med. del Hotel Dieu., 419-1 y ll-1868.
Valdés Lambea.—Rev. de Hig. y Tbc., 233-49-1927. Vázquez Velasco.—Anal. de Med. Int., 4G9-5-1934. Vigonroux.—Progres. Médical, 45-XVI-1888. Vega Diez.—Anal. de Med. Int. 803-9-1935. Vinay.—Lyon Médical, 19-Mayo-1908. Weiss.— Dtsch. med. Wschr., 20-1928.
Wilensky.—Tuberkul ose, 193-5-10-1930.
Zondek.— Klin. Wschr., 876-20-192G.

NEUROSIS DP. GUERRA Y SIMULACIÓN,
DIAGNÓSTICO Y CURACIÓN PN PRIMERA LfNEA
por ANTONIO GAPCIA VALCÁIICEL
Teniente Médico de Complemento
Mis primeros pasos en Sanidad Militar fueron dados precisa-
mente como Médico del ñ.ee Batallón del Regimiento de Zaragoza, destacado en posiciones en el frente de León, durante la ííltima
guerra.
En los primeros tiempos del Movimiento, la escasez de Médicos militares profesionales, de complemento o asimilados, hacía recurrir a los Médicos civiles, o ejercian la función de Médico de Batallón soldados u Oficiales de Infantería que poseían el título de Licenciados en Medicina; a este ííltimo grupo pertenecía el que esto
escribe. Con cierto conocimiento de la vida militar y del soldado y sin
noción alguna del papel que había de desempeñar un Médico de Unidad, comencé mi intervención médica. La convivencia anterior
habida con el soldado y el ascendiente que sobre él tenía como Oficial de Infanteria que era, fueron condiciones que facilitaron mi misión.
Los hombres, desde el momento que se convierten en soldados, pudiéramos decir que psicológicamente también visten de uniformé: variará el tono, el cuidado, la limpieza, pero en todos ellos se reconocen unas características comunes impresas por el mismo medio ambiente. Reconozco y defenderé siempre con orgullo las grandes virtudes del Soldado espaííól, pero no pueden pasar desapercibidos sus defectos. El valor —la superación del miedo — por convicción del deber, por vergüenza o amor propio, o por alarde, raramente faltan en un soldado de España y frecuentemente llegan al heroísmo o a la imprudencia. El amor a su tierra, a Ia familia, a nuestra tradición, a la Patria en una palabra y el espíritu religioso; latente en el fondo de su escasa cultura o exaltado, existen en todos

NEUROSIS DE GUERRA Y SIMULACIÓN, ETC.

303

ellos. Siente afecto por sus jefes y confía en ellos; los respeta a su manera; es dócil y disciplinado en su presencia, sin formas teatrales, por Ias que se sentiría avergonzado o humillado, Pero su amor al trabajo y su sentido de responsabilidad dejan mucho que desear,
Su sentimiento de comunidad — ihdice para Adler del valor social de
un individuo — está verdaderamente poco desarrollado. Por.lo mismoque en Ia vida de campaña se necesita grandemente Ia ayuda y el apoyo mutuo, se echa más de ver su falta. En el soldado español —agricultores o hijos de agricultores en su inmensa mayoria —, en su vida civil, el sentimiento de comunidad se limita fundamentalmente a la familia y su patrimonio. Y hay una explicación de este
concepto egocéntrico de la vida: tiene casa donde cobijarse, campos y ganado que le dan comida y aun vestido, a costa, es cierto, de grandes trabajos; en fin, que para vivir su vida sencilla, no necesita mucho de los demás y desconfia de Ia máquina del Estado, en la que
tiende a ver tan sólo — en ciertos tiempos no sin motivo — una gran 'prensa que lo exprime; Su sentido de colaboración se despierta cuando se ve amenazado en su terruño o süs productos.
En el cuartel o en operaciones, su sentimiento de comunidad se reduce al grupo más próximo; alguna vez se extiende más allá de la
Unidad 'Sección, raramente sobrepasa la úe Compañía. EI que
pertenece a otra Compafiüia o Batallón es un extraño o competidor, y a veces casi un enemigo.
En Ia práctica tales faltas se aminoran grandemente por el impulso y aunatniento que comunica el Mando,
Si admitimos —siguiendo a Adler — que la falta de ese sentimiento de comunidad es clave de muchas neurosis — refugio en Ia
simulación o en la enfermedad — se encontrará razonada Ia actitud
de desconftanza, que' por otra parle, la práctica confirma como
necesaria, que el Médico ha de adoptar frente al soldado que .ante él se presenta para ser reconocido. El Médico militar ha de esfor-
zarse en descubrir al simulador consciente o subconsciente Nosotros teníamos por norma una máxima de Ia que rarisimamente nos
apartábamos: «el Soldado no está enfermo mientras objetivamenie no se demuestre lo contrario y tiene siempre menos de lo que cuenta»
Hay que partir del hecho de que está seleccionado de entre Ia gente en plena juventud, siendo apartados como inútiles una gran mayoría de los tarados congénitamente o por enfermedad adquirida, Pero claro está que para adoptar una postura de tanta responsabilidad, es moralmente ,'indispensable examinar detenidamente y con todos los

304

ANTQNIQ QAROIA VALOÁRORL

medios a nuestro alcance al presunto enfermo o simulador, ya que siempre que quede en nuestro ánimo una duda seria habremos de
inclinarnos a admitir la realidad de una afección.
De gran utilidad para el descubrimiento de simuladores, a la vez que para el tratamiento de los realmente enfermos, para hacer fundadamente propuestas de inutilidad, para descubrir focos de contagio, estudiar la marcha de una epidemia, etc., y además de útil, ordenado, aun cuando desgraciadamente en desuso, es la ficha sanitaria individual del soldado. Fspecie de hoja clínica con el nombre y circunstancias personales, Compañia, Sección y Pelotón a que pertenece, posición que ocupa, vacunaciones, etc.
Ya sé que no pocos de los que me lean se sonreirán maliciosa-
mente, dando a entender que eso es pedir un imposible en tiempo de campaña. Sin embargo, hemos de decir que nosotros hemos llevado esas fichas, archivándolas numéricamente y teniendo aparte un doble
fichero —hecho con cartones — con fichas individuales' ordenadas
alfabéticamente, en fas que constaba el níímero de la hoja sanitaria del individuo, y otras fichas de enfermedades, en las cuales íbamos anotando los níímeros de las hojas de los que las padecieron. Fn resumen, el sistema que se sigue en la mayoría de las clínicas. Y realizábamos esta labor y teniamos tiempo y ocasión para ello aun a pesar de que dentro del Batallón, ante todo y sobre todo, éramos Oficial de Infantería y de que jamás dejamos de realizar un servicio de armas o de guarnecer una posición al frente de nuestra Sección, por nuestra actuación voluntaria de Médico del-Batallón. Pues bien,
a pesar de simultanear los dos servicios en el frente — ciertamente en
aquel entonces, con excepción de episodios aislados, no muy movidoaún nos sobraba tiempo para nuestros libros de Medicina y para estudiar y aprender el idioma alemán.
Con tales fiichas, en las que anotábamos la simulación comprobada o sospechada, con facilidad descubríamos al reincidente en supercherias.
Fl níímero de casos de simulación que se presenten en una llnidad es un indice que habla de la laboriosidad y 'competencia del
Médico de la misma. El Médico que cuando es posible y — casi siempre lo es— mira con detenimiento a los enfermos y no se deja llevar de una falsa bondad compasiva (en realidad con ella busca sólo su propia comodidad) logrará en poco tiempo que a reconocimiento
acudan solamente los realmente enfermos.
Toda la clínica del frente — enfermos que puedan tratarse y

NEUROSIS DE GUERRA Y SIMULACIÓN, ETC.
recuperarse en él, en sus alojamientos, o en las enfermerías de
acantonamiento — casi exclusivamente se reduce a infecciones gene-
rales de tipo grippal, o de mucosas y de piel, frecuentemente presentadas en forma epidémica. Las estafilococias-(forunculosis y amigdalitis — bacteriológicamente comprobadas en una epidemia de ellas durante el invierno de 1986) son más frecuentes en invierno
y tenemos la convicción de que están en relación con la alimen-
tación inconveniente del Soldado, en la que frecuentemente faltan alimentos frescos portadores de vitaminas. Cuando las circunstancias nos permitían agregar a la comida de nuestros soldados frutas o ensaladas, o cuando por abundar en el país ellos mismos se las proporcionaban, eran raras las estafilococias. Sería, pues, muy de desear, que los depósitos de Intendencia suministraran tales vegetales frescos y que incluso se obligara a los Cuerpos a extraerlos periódicamente, pues es idea extendida entre los encargados de administrar las Compañías, la de que tales alimentos son de luio e innecesarios.
Pero para poder tratar y recuperar tales enfermos, es necesario tener organizada una pequeña enfermería con 8 ó 10 colchonetas o camas por Batallón. Esto sólo puede hacerse, naturalmente, en los períodos de estabilización del frente (acantonamientos en pueblos, ocupación de posiciones en sectores estables, etc.); pero en tales circunstancias, si el Médico se lo propone, siempre tendrá posibilidad de habilitar una casa, un pajar, una paridera, o en último caso de construir un pequeño refugio para poder tener 8 ó 10 de estos enfermos con relativa comodidad para ellos y al mismo tiempo aislados de los sanos para reducir en lo posible el contagio. La creación de tales enfermerías reporta mííltiples ventajas. En primer término, en la mayoría de los casos es un bien para el enfermo, que tiene mayores probabilidades de ser mejor atendido y curado sin complicaciones en ellas, que si fuera evacuado, porque no es nada raro en este caso último, que el periodo álgido de Ia enfermedad lo pase en el camino y en el trasiego de un hospital a otro. Interesa a los hospitales, a los que se descongestionaría grandemente, si todos los batallones que pudieran organizarlas, lo hicieran. Es de interés para el mismo Batallón, que asi recupera rápidamente esa parte de
sus bajas. Y por ííltimo, para el Estado significa una cierta economía en transportes y presupuesto hospitalario. Además de todas estas
ventajas ostensibles, la creación de Ia enfermería de Batallón hace disminuir.los casos de simulación, desde el momento que el soldado
20

30G

ANTONIO GARCtA VALCÁRCEL

sabe que los enfermos manífiestamente no graves, son retenidos', al menos provisionalmente, en su Unidad. Para el soldado, el ser acusado de simulador en el hospital, no tiene la misma importancia que si fuera descubierta su 'supercheria en el Batajjón, en donde tiene
que vivir forzosamente de manera más permanente. Las enfermedades o síntomas más frecuentemente simulados o
provocados que nosotros hemos observado, son los siguientes: Aparato digestivo: anorexia, vómitos y diarreas. Aparato respiratorio: tos y dolores pleurales. Aparato circulatorio; disnea. Piel y mucosas: ulceraciones, heridas. Sistema nervioso: parálisis, sordera, ataques epileptiformes, neuralgias, ataxia-abasia. Hay que agregar a esta serie las heridas intencionadas producidas por arma de fuego, en las que ya no es frecuente observar el tatuaje, fenómeno conocido
por el soldado y evitado intercalando entre la boca del arma y la
piel, mantas, algodón, madera, etc. En los combates nocturnos, sobre todo en los intentos de asalto del enemigo a las posiciones propias, no era infrecuente que en la confusión del ataque y la oscuridad, se hieran los compañeros, no sólo con bombas de mano mal arrojadas, sino también con fusil a boca de jarro, presentándose
por lo ñusmo no pocas heridas con tatuaje, que pese a Ias apariencias,
no fueron producidas voluntariamente por el mismo herido,
Pero la gran vena de los simuladores es el aparato locomotor.
A ello contribuyen muchos Médicos prodigando sin fundamento alguno el diagnóstíco de «reumatísmov.
Para el tratamienio, o quizás, mejor dicho, para la corrección de todos estos individuos, a quienes sin considerarlos normales, nos resistimos a mirar como verdaderos enfermos, utilizamos siempre el mismo sistema, que cuando nos decidimos a emplearlo, no tuviihos ni un solo fracaso. Primeramente examen detenido y completo del presunto enfermo, sin que durante el mismo dejásemos vislumbrar la menor sospecha de desconfianza. Mientras dura este reconocimiento, pretendemos llevar al ánimo del simulador o neurósico, el cónvencimiento pleno de que creemos todo cuanto nos dice y de que lo miramos detenidamente tan sólo con vistas a su diagnóstico y trata-
miento. Naturalmente que durante el mismo, después de indagar la
existencia de signos objetivos de afección orgánica, procedemos con picardía — valga la palabra — a comprobar la simulación de los sintomas que se nos antojan como sospechosos. Ya por el primer
golpe de vista, por el empeño y teatralidad con que el individuo exhibe su dolencia, podemos sospechar al simulador.

NEUROSIS DE GUERRA Y SIMULACIÓN, ETC.

307

Si en el primer examen no llegamos al convencimiento firme de la existencia de engaño, antes de tomar una solución enérgica, para
lo cual no nos consideraríamos en tal supuesto con la autoridad
moral necesaria, sometemos al individuo a observación durante el tiempo que creamos necesario. Si en estos casos la conclusión final es de que se trata de un simulador, bien seguro que será sujeto aleccionado por la práctica propia o experiencia ajena, cuando por un cierto tiempo llevó la perplejidad a nuestro ánimo. Por eso que hemos de ser muy cautos en íos exámenes e interrogatorios a que los sometemos, para que no descubran nuestras dudas y para que no le enseñemos a perfeccionar su superchería, Si así lo hacemos, este periodo de observación será sumamente favorable para el éxito final,
pues que durante el mismo nos ganamos la confianza del siniulador
y llegá a sentirse tranquilo y seguro de que logró engañarnos. Así,
cuando repentinamente y cuando menos lo espera, le comunicamos que lo hemos descubierto y enérgicamente le exigimos que cese en el simulacro, tal choque le. deja suspenso y sin saber reaccionar en el sentido de defensa'de su simulación. bastos momentos de vacilación
de su voluntad hay que aprovecharlos para demostrarle plenamente que su truco ha sido comprobado. Si en nosotros ve seguridad y energía, la simulación cesará repentinamente o casi por completo.
Frecuentemente hemos comprobado la observación que hace Gaupp a propósito de las neurosis de guerra; raramente se presentan en pleno combate. Sin embargo, recordamos algunos casos — cuatro de ellos de sordera total — tras violentas explosiones próximas que ocasionaran múltiples víctimas. Y es natural, porque para preparar y planear la simulación se necesita una cierta tranquilidad espiritual y un cierto tiempo de lucha interior entre las ventajas que tientan y se presumen (hospitalización, permiso, etc.) y el temor a ser descubierto. Mayor tiempo aún necesita el histérico hasta lograr lanzar a su subconsciente tales ideas. Después de terminado el ataque enemigo o finalizadas unas operacíoties, .era cuando se voleaban en nuestros puestos de socorro los aspirantes a una evacuación injustifiicada. Sin embargo, no se nos escapa que existe un factor de error que nos hace desconfiar de nueslra propia observación. Durante los'combates, en fos puestos de socorro, nuestra atención preferente, y a veces casi exclusiva, la ocupaban los heridos, que si eran en cantidad, ni aun para atender a todos ellos habia tiempo. No podemos, pues, negar la ~ posibilidad de que aprovecharan tales circunstancias los simuladores y que nos pasaran desapercibidos.

ANTQNIo OARciA VALGARGEL
A continuación relatamos brevemente algunos casos de neurosis diagnosticados y curados por nosotros.
Soldado del fher Bon. de Zaragoza, 24 años. Nos es traido de una posici6n lejana a hombros de cuatro compañeros. Presenta el cuadro tipico de la ataxiaabasia histérica. Observaci6n durante 24 horas para descartar con seguridad todo signo de disfunci6n laberíntica, cerebelosa o medular. A la mañana siguiente, después de haberlo tenido en la enfermería, cuidado con toda atención, decididamente se le ordena levantarse, prohibiéndole en absoluto buscar ningún apoyo. De primera intenci6n ya conseguimos lo que la víspera era de todo punio imposible: que se mantuviera en pie, aun cuando con ciertas oscilaciones. Ya podía andar, pero como insistiera en su marcha ataxica, lo llevamos con nosotros a la posici6n
que como Oficial de Infanteria mándabamos. El efecto no se hizo esperar, al
comunicarle que mientras no anduviera correctamente, nos acompañaria a todos
los servicios de armas.
Soldado ingresado en la enfermería de Cíntrusuígo (Navarra) con el diagn6stico de parálisis. Ofrece el cuadro de una especie de paraplejia espástica (I), dolorosa, sin signos piramidales ni extrapiramidales y sin sintomas externos de
inflamaci6n articular o muscular. Observaci6n de 24 horas. Tratamiento con
salicilato de metilo local para hacerle ver con seguridad que lo considerábamos como verdadero enfermo. AI día siguiente severamente se le ordena levantarse y vestirse sin ayuda de nadie y marchar a pie a su Batallón, lo que pudo hacer,
ternrinando por confesar confidencialmente al sanitario de la sala, que efectivamente había exagerado mucho «porque él sabia que otros hicieron lo mismo con
suerte».
Soldado de nuesfra Compañia de Sanidad. Se presenta con vómitos incoercibles, que según manifestaba le persistian desde hacía seis dias. Se le trata con dieta de hambre y después láctea, creyendo seria un caso de las frecuentes gastroenteritis. Pronto nos damos cuenta que los v6mitos los provocaba voluntariamente con tos. En pleno v6mito, cuando él creia que no sospechábamos nada y que iba a ser evacuado, le recrimino su proceder y le conmino bajo amenaza de castigo a que no vomite más. Al dia siguiente march6 a su destacamento, curado, sin que
volviera a tener novedad.
Y, por fin, narraremos el caso de una sordomudez completa y ataxia, observada en plena preparación artillera del enemigo sobre el sector de Villalba de los Arcos (Tarragona). Mientras examinaba a la «víctimaxb como siempre, con'toda amabtlidad y atención, fuimos todos sorprendidos por la intervención violenta y brusca del Oficial de su Sección; que con un par de sacudidas devolvió la audición al «sordo» y le hizo recobrar la palabra para balbucear alguna

NEUROSIS DE GUERRA Y SIMULACI6N, ETC.

309

lamentación y excusa a su superior. El Oficial — un simpático muchacho de la Legión — se volvió hacia nosotros, dando a entender que era poco nuestro poder, diciéndonos: «Lo ves, Médico? Ya
está curadoi».
Como se ve, nosotros en el Ejército, renunciábamos en tales casos a toda la suave terapéutica sugestiva, con la cual frecuentemente se hace al histérico: primero, porque el procedimiento violento es más rápido y evita las «recaídas» en el mismo individuo, al menos mientras esté próximo a nosotros. Y segundo, porque viene a ser la mejor profilaxis del «contagio», que sin duda alguna existe, como se demostró en la célebre enfermería de histéricos de la Salpetiere.
Sin embargo, tal sistema no creemos que pueda aplicarse en Ia práctica civil. Nuestra práctica hospitalaria, asi nos lo ha demostrado. Sobre todo en las mujeres y sujetos débiles, tal procedimiento en la vida civil, está condenado al fracaso y sería gran descrédito para el Médico que lo empleara. En el Ejército contamos con la superioridad moral que nuestra categoria de Oficiales nos concede; el soldado sabe que obligatoriamente tiene que recurrir a un Médico determinado y no está en su potestad el cambiar; y quizás tal vez, lo más importante, el soldado se siente en cierta manera desamparado,
sin el apoyo, los mimos y defensa de sus familiares que no pocas veces son los verdaderos factores de la neurosis.
El descubrir y corregir al simulador es tarea trabajosa e ingrata por demás, pero es un deber estricto del Médico de una milicia. En nuestra mano estará, en parte, el corregir la mala impresión que con tal labor causemos en nuestro alrededor, multiplicando nuestro esfuerzo y atenciones en favor de quien verdaderamente necesita de
nuestros cuidados.

LJDDMW - oa mico
Fabricación propia

Gafas CELTA - Ci.istal l UMEN
Aparatos) oftal m o l óí4ieos

MA D RlD
CARilliEN, l» Y l«

BARCELONA
FONTANELLA, lv

CUADRO DE INUTILIDADI=S
con relación a la aptitud ffsica para el servicio militar
GRUPO PRIMERO
BNFBRMBDADBB v DBFEcTos QRB DETERMINAN LA BxcLRBI6N TQTAL DEL sERvlclo MILITAR
A. — Enfermedades generales
l. Insuficiente desarrollo general orgánico. Podrán tenerse en cuenta para apreciarlo, las medidas de la talla y perímetro torácico cuando aquélla sea inferior a un metro cincuenta centímetros y el perímetro torácico a setenta y ocho centímetros.
2. Debilidad general orgánica muy graduada, no ligada a enfermedad 'aguda padecida recientemente o a enfermedad cr6nicn, de la que sea sintomática Para graduarlas se tendrá en cuenta que el.reconocido no tenga resiatenCia física para el servicio de las armas, ni para ganarse el sustento por una profesi6n u oficio utilizable en el Eiército.
8. Atiroidismo. Cretinismo. Mixedema.
4. Diabetes sacarina, diagnosticada previa observaci6n. 5. Raquitismo muy acentuado y osteomalacia. 6. Tuberculosis liien diagnosticada de los huesos y articulaciones Tuberculosis abiertas de los ganglios linfáticos. Lupus tuberculoso Observaci6n discrecional. 7. Pelagra. Observaci6n discrecional. 8. Tumores malignos (cáncer, sarcoma, etc.). Observaci6n discrecional. 9. Lepra. 10. Adenia, linfadenin y leucemia.
11. Bocio exoftál mico. Observación discrecional.
12. Intoxicaciones cr6nicas (hidrargirismo, saturnismo, alcoholismo, etc.), r
que hayan determinado trastornos anatómicos o funcionales graves (parálisis, con lractura, etc.), cr6nicos y rebeldes al tratamiento. Observación discrecional.
llh Gota que haya determinado alteraciones orgánicas, manifiestas y rebeldes, diagnosticadas previa observsci6n.
14 Reumatismo cr6nico que haya ocasionado alteraciones anat6micas en las articulaciones, rigideces, etc., cr6nicas y rebeldes al tratamiento.
15. Sífilis que.haya ocnsionado (esiones viscerales, de aorta, cerebro, etc.,
con trastornos funcionales graves. Observaci6n discrecional. 16. Elefantiasis filariana. 17. Enfermedad de Adisson.
B.— Enfermedades de los tejidos cutaneoa. Celular y óseo
18. Cicatrices que por su extensi6n o por su adherencia a los 6rganos profundos o al esqueleto, comprometen grnvemente al funcionamiento de tales 6rganos o los movimientos de los miembros.
19. Ictiosis difusa y generalizada que ocasione trastornos funcionales. 20. Deformidades congénitas o adquiridas de los huesas o de las articulaciones de importancia, cuya extensión y grado sean incompatibles con el servicio
de las armas.
21. Fractura de los huesos, viciosamente consolidados o sin consolidar, que determine graves trastornos funcionales en 6rganos o aparatos importantes.

CUADRO DR INUTILIDADRS

311

22. Osteo-sarcoma.
25. Osteítis, osteomielitis cr6nicas, supuradas o no, acompañadas de un estado de debilidad general.
24. Periostosis, exostosis o hiperostosis que producen deformidad y lesi6n conaiderable, que sea incofnpatible con el servicio militar.
C:— Enfermedades dei cráneo y sistema iiervioso ceritrai
25. Tumores mnlignos del cuero cabelludo, aneurfsinas verdaderos o cirsoideos, neoplasmas perforantes de los huesos del cráneo.
26. Depresi6n, hundimiento, falta de osificaci6n, exfoliación o extracción de huesos del cráneo, cualquiera que sea su causa, con trastornos de las funciones cefálicas o peligro maniñesto para las mismns.
27. Fangos de in duramadre.
28. Hernin cerebral.
29. Hidrocéfnlo o hidrorrnquis crónico bien caracterizndo por los sintomas anat6micos y funcionales correspondientes.
50. Jorobas o torceduras monstruosas de la columna vertebral. ñi Idiotismo evidente, caracterizado por estigmns fisico-psiquicos dege-
nerativos. 52. Imbecilidad y debilidad mental, caractemzada por un nivel mental inferior
a doce años, con trastornos del carárter y de la conducta, que le hagan impropio para la vida militar e irresponsable de lodos o algunos de sus actos, previa
observaci6n.
55. Alienación mental en cunlquiern de sus formas (locura maniaco-depresiva, locuras degenerntivns, cr6nicas o episodios agudos con fondo de degeneraci6n mental, locuras t6xicas, confusi6n mentnl; demencia precoz, catat6nica; demencias consecutivas n locuras o a psiconeurosis graves, etc.), comprobadas por observaci6n en hospitales militares Para npreciar estns enfermad~des podrán hacerse indagaciones oficiales respecto a los nntecedentes familiares y servirá como
documento de observaci6n el estar o haber estado internado en un manicomio
oficial por cualquiera de estas causas. 54. Parálisis general progresiva y tabes comprobadas medinnte el examen de
liquido céfalo-raquideo. 55. Enfermedades cr6nicas y sistemnlizadas difusas o en foco, de las
meninges, cerebro, cerebelo, médula oblongada y médula espinal que originen trastornos motores o sensitivos permanentes o incurables, siendo potestntivo del
médico utilizar o no, la observaci6n.
56. Enfermedaéhs epilépticas, no solamente aquellas caracterizadas por crisis convulsivas, sino también las exteriorizadas por síntomas psiquicos, grnves trastornos del carácter, crisis distímicas y crepusculares, diagnosticadas previa
observaci6n.
57. Enfermedad de Thomsen, comprobadn por observaci6n. 58. Enfermedad de Huntington, previa observación. 59. Acromegalia. Observaci6n discrecionnl. 40, Enfermedad de Ifeynaud, con observaci6n previn. 41. Enfermedad de Parkinson y sfntomas postence(alflicos de forma pnrkinsoniana, convulsiva, narcoléptica o bradipsiquica grave, con observaci6n discrecional.

312

CUADRO DR INUTILIDADRS

D — Enfermedades dei aparato digestivo
42. Falta o pérdida completa de uno o ambos labios. Falta parcial de los labios, que determine pérdida constante de saliva.
45. Falta o pérdida total de la mandibula inferior. Falta o pérdida parcial de las mandíbulas, que determinen trastornos funcionales graves en la masticaci6n, deglución o emisión de la palabra.
44. Falta o pérdida total de la denladurn que coincida con alteraciones o estados fungosos de las encías y desnutmci6n general.
45 Falta o pérdidn total de la lengua. Falta o pérdida parcial de la misma acompañada de trastornos funcionales de la fonaci6n o de la degluci6n lintensos y persistentes.
46. Divisi6n congénita o perforaciones adquiridas y extensas de la bóveda palatina o del velo del paladar, cuando dificulten notablemente la emisi6n de ln palabra o compromelan ta deglum6n, si no son curables por uso de aparato protésico, comprobado por observaci6n.
47. Tumores malignos que asienten en cualquier 6rgano o parci6n del tubo digestivo o sus anejos, npreciados ya directamente o previa observaci6n.
48. Tuberculosis de cualquiera de las porciones que integran el tubo digestivo y sus anejos bien caracterizada y comprobada por observaci6n.
49. Procesos degenerativos cr6nicos o cirr6sicos del higado, bazo o del páncreas que trastornen la digesti6n o produzcan síntomas generales, comprobados
por observaci6n.
5lb Fístulas del esófago, del estómago, del intestino o de las vías biliares;
observaci6n discrecional.
51. Hernia o hernias de las visceras abdominales tan voluminosas que sean de imposible contenci6n con aparatos auxiliares y que se acompañen de un estado de debilidad de la pared muscular del abdomen.
F.— Enfermedades de ios aparatos respiratorio y circulatorio
52. Tuberculosis evolutiva de cualquiera de los 6rganos que integran ei aparato respiralorio, bien comprobada por la observaci6n.
55. Tumores malignos de la nariz, senos nasales, laringe, pulm6n o pleura, asf como los mediastinicos que por- su situaci6n sepa causa de trastornos respiratorios
54. Deformidades del tórax, lo mismo de la columna vertebral que de las costillas o estern6n que modifiquen o dificulten la respiración o la circulnci6n o entorpezcan los movimientos del tronco.
55 Hernias de las vísceras del aparato respiratorio. fzístulns de ln laringe. tráquea, pleura o pulm6n bien caracterizadns y no ligadas a intervenciones recientes o fácilmente curables, siendo potestativo el envío a observaci6n de estos enfermos,
56. Mudez o sordomudez permanente, comprobada por la observaci6n. 57. Procesos inflamatorios o ulcerativos de la laringe, pulm6n o pleura de carácter cr6nico y progresivo y que produzca debilitaci6n del estado general
del enfermo.
58. Lesiones vnlvulares no compensadas o las que aun estándolo-produzcan deTicit apreciable en la capacidad de la circulación. Miocarditis cr6nica. Hidropericardias cr6nico. Sínñsts cardíaca; todas ellas comprobadas por observaci6n.

CUADRO DE INUTILIDADES

313

59. Cinnosis o enfermedad azul, dependiente de malformaci6n del cornz6n o
grandes vasos. Ectopiss cardíscas cuando se acompañen de trastornos circulatorios bien comprobados. Observnci6n discrecional.
60. Aneurismas de los grandes vasos. Fístulas arterio-venosas. Observaci6n
discrecional.
61. Pulso lento permanente (enfermedad de Stokes-Adam). Arritmin perpetua;
comprobadas por observaci6n. 62. Tumores intralorácicos que modifiquen o perturben la circulaci6n.

F.— Enfermedades del aparato iocomotor
65. Fatta o pérdida de una mano. Falta o pérdida de dos dedos de la mano derecha, cuando uno de ellos es el pulgar y el indica pérdida de todos los dedos
de una mano.
64. Luxaci6n completa o irreductible del pulgar. 65, Falla o pérdida de un pie. Falta o pérdida de todos los dedos de un pie. áá. Falta o pérdida del dedo gordo y del primer metatarsiano Faltn o pérdida
del quinto dedo y del quinto metatarsiano 67. Atrofia total o parcial de una extremidad en forma Inl, que sea incompatible
con lás necehidades del servicio militar activo.
68. Anquilosis completa de las principales articulaciones de Ias extremidades o incompleta que determine una lesi6n funcional tnn considerable como aquélla, Luxaciones antiguas de los huesos, sin reducir o incompletamente reducidas, que originen gran deformidad o impotencia funcional de las extremidades, que imposibiliten al individuo para el servicio militar aciivo.
69. Cojera dependiente de cualquier lesi6n, que origine un acortamiento dr
más de cinco centimetros de In extremidad afecta.
70. Mal perfnrante del pie. 71. Artritis o sinovitis'tuberculosas, bien dingnosticadas, en cualquier período
que se encuentren. Observaci6n discrecional, 72, Deformidades congénitns o adquindas, de los miembros de cunlquier cines
que sean, incompatible con el servicio militar 'activo. 75 Secciones o roturas musculares, o inserciones viciosas de los músculos,
o hernias musculares que originen lesión funcionnl considerable. Ifetracciones musculares tendinosas o aponeuróticas incompntibles con el servicio militnr activo.
74. Atrolias musculares de origen neuropático. Miopnlías primitivas progre-
sivas, diagnosticadas previa observaci6n a ser posible en Hospitales Militnres o en centros donde se disponga de material de electro-diagnóstico.

G.— Enfermedades del aparato de la visión

75. Pérdida completa de la visi6n de ambos ojos. Observaci6n discrecional. 76. Tumores progresivos o malignos de ln cavidad orbitana. Osteitis cr6nica, con deformidades pronunciadas de In misma. Sinusitis con eclasia o fístulas y

complicaciones orbitarias. Observación discrecional.

77. Cicatrices viciosas de ambos párpados con deformidad manifiesta y

trastornos funcionales. Simblé(aron extenso y dol>ie. Ectropi6n o entropión doble,

antiguos y
definitivas y

pronunciados. Triquiasis, que que reduzcan la agudeza visual

a

haya producido lesiones corneales
menos de un tercio de lo normal en el

ojo mejor. Observaci6n discrecional.

3j4

CUADRO DE INUTILIDADES

78. Tumores voluminosos o malignos de loh párpados. Coloboma doble con visi6n inferior a un tercio en el ojo mejor. Lagoftalmos dobles. Observaci6n
discrecional.
79. Tracoma bien caracterizado en evolución.
80. Ptertgtón bilateral que invada la c6rnea y reduzca la agudeza visual a menos de un tercio en el ojo mejor. Tumores voluminosos del limbo conjunlival, o carúncula lagrimal o los malignos, aunque no sean voluminosos.
Sí. Manchas y opacidades en ambas c6rneas, que reduzcan la agudeza visual
a menos de un tercio de lo normal en el ojo mejor. Estafilomas transparentes u
opacos de ambas c6rneas o de In escler6tica, que reduzca la agudeza visual a menos de un tercio en el ojo mejor. Todo ello comprobado por la observaci6n.
82. Vicios de.conformación del iris, sinequias del mismo, anteriores o posteriores, antiguas y definitivas, o las oclusiones pupilares. Todas en ambos ojos y que reduzcan la agudeza visual, en el ojo mejor, a menos de un tercio de lo normal. Comprobado por la observación.
8ih Defectos de refracci6n, que previa correcci6n no alcance una agudeza visual de un tercio en el ojo mejor Miopias superiores.a siete dioptrías. Compro-
bado por la observaci6n.
84. Afaquias dobles, cuando la visi6n previa correcci6n sea inferior a un tercio en el ojo mejor. Observación.
85. Cataratas dobles y completas, y las incompletas, cuando ln agudeza visual
no alcance un tercio en el ojo mejor. Observaci6n.
86. Albinismo, cuando la agudeza visual está reducida a menos de un tercio de lo normal. Comprobado por la observaci6n.
87. Hialiiis, coroiditis, retiriitis, neuritis 6ptica, atrofia de pepita y todas las
lesiones de fondo estacionarias, cuando la visión sea inferior a un tercio en el ojo mejor. Observaci6n.
88. Glaucoma doble. Desprendimiento antiguo y defimtivo doble de la retina.
Observación.
89. Estrabismos de todas clases que una vez corregido el defecto de refracción cuando exista no alcance una agudeza visual de un tercio en el ojo mejor.
Observaci6n.
90. Nistagmus intenso, cuando la agudeza visual no alcance un tercio en el ojo mejor. Observaci6n,
91. Estrechamienlos definitivos concéntricos o en sector del campo visual, en ambos ojos, que dificulten seriamente la deambulaci6n. Observaci6n.
H.— Enfermedades dei aparato de la audición
92. Sordera permanente y completa de ambos oídos o la incompleta que produzca disminución de la ngudeza auditiva en el oído mejor por debajo de los limites que se seíialan a continuaci6n, cualquiera que sea su causn, siempre que no dependa de enfermedad aguda.
Voz cuchicheada: debe ser oida a t2 centímetros aproximadamente. Voz alta ordinaria: debe ser oída 1,2 a 5 metros aproximadamente. Voz de mando: debe ser oida a 2,80 metros aproximadamente. Comprobado por observaci6n.

CUADRO DB (NUT(LIDADES

315

I.— Enfermedades del aparato geniro-urinario
95. Nefritis difusns cr6nicns de cualquier clase que sean, Nefroesclerosis. Néfropat(as epileliales y nefrosis cr6nicas; todas ellas bien comprobadas por
observaci6n.
94. Hidronefrosis crónica. Nefritis supuradás en todos sus estados. Quistes y degeneraci6n de los riñones; todo ello, comprobado por observaci6n.
95. Nefrolitiasis con calculosts renal o ureteral comprobada siempre por
observaci6n.
96. Estrofin de la vejiga. 97. Incontinencia permanente (diurna y nocturna) de orina, que dependan de lesi6n orgánica del aparato urinario de los centros nerviosos, o sea, consecuttva a
una operaci6n anterior y comprobada stempre par la observaci6n. 98. Cistitis cr6nica con alteraciones del estado general y lesiones ascendentes.
Prostatitis cr6nica con residuos altos y fen6menos de retenci6n. Observaci6n. 99. Fnlta n pérdida de ambos testes. Ectopia permanente de amboa testes en
las regiones peritoneal, inguinal o abdominal.
100. Hermafroditismo.
101. Falta o pérdida total del pena. 102. Tuberculosis bien comprobada de las porciones que integran el aparato urinario.— Tuberculosis genitales activas en periodo de reblandecimiento o fislulizado, comprobadas por la observaci6n. 105. Tumores malignos o los que sin serlo puedan considerarse como tales por su asiento y complicaciones, implantados en cualquiera de las partes del aparato génitourinario. Observaci6n discrecional, 104. Estrechez uretral infranqueable o dif(cilmente franqueable (por debnjo del número diez) acompañada o no de periurelritis con esclerosis del periné con flstulas
abiertas o cerradas.
GRUPO SEGUNDO
ENFBRMEDADBS V DBFECTOS QUB MOTIVAN EL APLAZAMIENTO DBL FALLO, QUEDANDO Bl. Mozo BxcLUIDD TEMPDRALMBNTB, PENDIENTE DB Rnvlsl6N
A.— Enfermedades generalés
1. Insuftciente desarrollo general orgánico, pero no tan intenso como el exigido en el Grupo primero. Podrán tenerse en cuenta para estimarlo estos dos apartados: a) un per(metro torácico inferior a 80 cent(metros para las tallas que no alcancen n 1,71 metros; b) un perfmetro torácico inferior a 84 centimelros para las tallas iguales, o superiores a 1,71 metros, sin que sean preceptivos estos dos apartados.
2. Debilidad general orgánica, dependiente de enfermedades recientes o en
v(as de curaci6n.
5. Glicosurias que no se acompañen de los s(ntomas generales de la diabetes (glicosuria solitaria), comprobada por la observación.
4. Diabetes ins(piúa, comprobada por la observación. 5. Albuminurias que dependan de lesiones renales agudas y subagudas.
Albuminurias orlostáticas, comprobadns por ln observación. 6. Reumatismo crónico sin alteraciones anatómicas permanentesrComprobado
Por la observaci6n.

316

CUADRO DB INUTILIDADBS

7. Obesidad que produzca dificultades evidentes para la marcha y en las que el perfmetro abdominal exceda en 15 centímetros del perímetro lorácico.
8. Intoxicaciones cr6nicas que todavía no han originado trastornos irreparables, comprobadas por la observaci6n.
9. Paludismo cr6nico con sfntomas generales y esplenomegalia, comprobndo
por la observaci6n.
10. Actinomicosis. Comprobada por la observaci6n.
I l. Elefantinsis de fndole no ftlariana.
E.— Enfermedades de los tejidos, cutáneo, celular y óseo
12. Dermatosis extensas y rebeldes al tratamiento, de naturaleza endocrina. Comprobadas por la observación.
15. Esclerodermia generalizada. 14 Eczemns extensos y tenaces¡comprobados por la observaci6n. 15. Liquen cr6nico. Psoriasts extensa y cr6nica, comprobada por la obser-
vaci6n.
16. Pénfigo y ectimu crónicos, comprobados por la observación. 17. Lupus eritematoso, tuberculosis verrugosa de In piel, que ocupe gran
extensión.
18. Úlceras cr6nicas y rebeldes de los miembros inferiores, dependientes de
un estado varicoso, y comprobadas pnr la observaci6n.
19. Tumores benignos, remediables por intervenci6n quirúrgicn y que por su tamaño y situact6n sean incompatibles con el servicio militar activo.
20. Adenitis tuberculósas cerradas, comprobadas por la observaci6n. 21. Periostitis, oateitis, osteomielitis cr6nicar que no alcancen los limites exigidos en el párrafo 25 del Grupo primero, comprobadas por la.observaci6n. 22. Tiñn favosa y tricofílicns, extensas y rebeldes al tratamiento, comprobadas por la observaci6n.
C.— Errfermedsdes del cráneo, rsquis y sistema nerviosa central
25. Tumores benignos del cráneo, que puedan curarse con intervención quirár-, gica y que por su tamaño o posici6n difitculten el uso de las prendas cubrecnbezas.
24. Vértigos frecuentes dependientes de cualquier causa (cerebral, 6tica, etc.), y de comprobada rebeldín, comprobados por la observaci6n.
25. Histerismo grave, con sintomns y manifestaciones psíquicas, comprobado
por la observaci6n. 26. Neurastenia reactiva grave y neurosis obsesiva, ambas con intensa sinto-
matologin genernl y comprobadas por la observaci6n. 27. Neuritis y polineurilis cr6nicn, acompañadas de parálisis atrófico-degene-
rativns que produzcan lesiones funcionales importantes, comprobadas por la
observaci6n.
D.— Enfernredades del aparato digesti vo
28. Falta o pérdida total de la dentadura. Falta parcial de la dentadura cuando la falta de piezas dentarias o la no coincidencia de lns existentes dificultan gravemente la masticaci6n, acompañada de desnutrici6n.
29. Fístulas salivares que se abran rn la carn o regi6n submaxilar. 50. Tumores benignos de cualquier parle del aparato digestivo, curables por

CUADRO DE lNUTlLIDADRS

317

la tntertjención quiríírgica y que por su asiento y extensi6n producen trastornos
funcionales considerables. Observaci6n discrecional.
ñt .. Estrecheces esofágicas que dtficulten notablemente ln degluci6n y que no dependan de tumores malignos. Dilatación pronunciada del es6fago y diverticulos congénitos. Comprobado por la observamón.
52. Estrechez considerable y permanente del recto o ano; comprobadas por la
observación.
55. Hemorroides internas voluminosas acompañadas de hemorragias frecuen-
tes o intensas. Observaci6n.
54. Fístulas de ano de origen tuberculoso o consecutivas a un estrechamiento
o lesi6n permanente del recto. Observaci6n discrecional.
55 l.llcera gástrica o duodennl. Comprobada por la observnción. 56. Gastropatías o enteropatias cr6nicas rebeldes al tratamiento y compro-
badas por la observaci6n.
57. Apendicitis crónica, comprobada por la observaci6n. 58. Quistes hidatidtcos del higado y del bazo, comprobados por la observaci6n. 59. Procidencia habitual y permanente del recto, que 'origine trastornos intensos. Observaci6n discrecional.
E.— Enfermedades de los aparatos respiratorio y circulatorio
40. Ocena con flujo purulento. Observnci6n discrecional. 41. P6lipos voluminosos que por el sitio en que se implantnno por su tamaño dificultan considernblemente la respiraci6n o que son origen de intensas hemorragias; comprobados por la observación. 42. Laringitis, bronquitis. neumonia, pleuresfas cr6nicas que no alcancen la intensidad requerida por el párrafo 57 del Grupo primerocComprobadas por la
observación.
45. Taquicardia esencial paroxistica, comprobadn por la observaci6n. 44. Vartces voluminosas que se acompañen de flebitis, edemas o úlceras inveteradas y rebeldes al tratamiento. Observaci6n.
F.— Enfermedades del aparato locomotor
45. Artritis cr6nica intensa que dificulte los movimientos de los miembros
taacndos. Hidrartrosis cr6nicn con iguales condiciones. Comprobadas siempre por
la observación. 46. Cuerpos movibles inlrarticulares, que comprometan el libre funcionamiento
de un miembro o articulaci6n importante. Observaci6n discrecional. 47. Tumores de los huesos o articulaciones que puedan remediarse por la
intervención operatoria.
G.— Enfermedades del aparato de ls visión
48. Tumores del aparato visual susceptibles de operaci6n. Plerigi6n bilateral. 49. Dacriocistitis cr6nica supurada y de frecuentes agudizaciones, comprobada
por la observaci6n,
50. Queratitiscr6nica ulcerosa o no. Escleritis y periesclerilis dobles crónicas, comprobadas por la observación.
5l. Uveitis cr6nicas dobles, relinilis, neuritis ópticas y todn clase de lesiones de fondo en evoluci6n y comprobadas por la observaci6n.

318

CUADRO DE INUTILIDADBS

H.— Enfermedades del aparejo de la audicion
52. Olorrea media cr6nica uni o bilateral siempre que existan masas polipoideas, destrucci6n timpánica extensa o lesiones osteíticas de lns paredes de la cala
o de sus huesecillos; comprobadas por la observaci6n. Otorrea debenfliente de lesi6n de nido interno con iguales condiciones. Comprobada por la observaci6n.
55. Inflamación cr6nica de las células mastoideas, comprobada 'por la observaci6n.
54. Afecciones no supurndas del oido interno que produzcan trastornos en el sentido del equilibrio o frecuentes e intensos vértigos. Comprobadas por In
observaci6n.
I.— Enfermedades del aparato geni to-uri nario
55. Piñón flotante que no pueda ser corregido por el uso de un simple vendaje y ocasione trastornos generales, comprobndo por la observaci6n.
56. Cálculos vesicnles voluminosos, comprobados por la exploraci6n. Obser-
vación discrecional.
57. Cistitis y prostatiiis crónica que no reúna las condiciones exigidns en el párrnfo 98 del grupo primero. Comprobadas por la observnci6n.
58. Fístulas vésico-rectales, uretro-rectales y perineales. 59. Cálculos o cuerpos extraños incluidos de un modo permanente en la uretra,
de donde s6lo pueden ser extraídos mediante operaci6n quirúrgica y que trastornen In micci6n grandemente. Comprobados por la observación.
6IL Orquitis crónica antigua que produzcn síntomas generales. Comprobadas
porta observaci6n. 61. Hidroceles o hematoceles cr6nicos permanentes (excluido el hidroceles
simple del cord6n), dependientes de lesión de los testículos y remediables sólo por intervención quirúrgica. Observación discrecional.
1.— Articulo adicionata este Grupo
Se aplazarán los fallos definitivos hasta In quinta siguiente, en todas aquellas enfermedades o lesiones, como fracturas, etc., que aun siendo agudas en el momento del reconocimiento, no puedn predecirse si han de dejar como secuelas alguna lesi6n de Ins comprendidas en el Grupo. En estos casos se especificará en el certificado el fundamento por,el que se aplaza el fnllo.

GPUPO TEIICEIIO

Bnrnnueoaons v onrncros rísicos coMPATIBI.BB con BL snuvlclo auxnixn

A. — Enfer medades generales

1. Talla inferior a 154 centímetros. 2. Obesidad que no alcance los limites indicados en el
segundo.

número 7 del Grupo

B.— Enfermedades de los tejidos cptá neo, celular F óseo
3. Ictiosis generalizada sin trastornos funcionales, 4. Alopecin completa.
5. Eczemas extensos recidivantes.

CUADRO DE INUTILIDADES

319

6. Ulceraciones de ln piel extensas y tenaces, pero que no dependen de
iesi6n varicosa.
7. Tumores 6seos benignos que pudiendo disminuir la capacidad pnra la marcha o el libre jfunciimamiento de algún miembro no lo hace en los límites exigidos en el número 47 del Grupo segundo.
C.— Erifermedades del sistema nervioso y raquis
8. Desvinciones de la columna vertebral que sin ocasionar monstruosidad sean incompatibles con el servicio de primera llnea por los trastornos que produzcan
o por ser impedimento para el uso continuado de las prendas de equipo. 9. Parálisis del facial de carácter cr6nico. Observaci6n. 10. Iteacciones histéricas frecuentes y nparatosas fácilmente despertadas por
estímulos externos. Comprobadas por observaci6n. I l. Neurastenia constitucional e hipocondría, sin síntomas mentales, clara-
mente comprobadns mediante la observaci6n. 12. Enfermedades de los tics. Observaci6n.
D.— Enfermedades del aparato digesli vo
lñ. Divisi6n congénita o perforaciones adquiridas del velo del paladar, que alteren la emisión de la palabra o dificulten la deglución y que sean remedinbles por el uso de un aparato protésico o curables por intervenci6n quiríírgicn y comprobado por la observnci6n.
14. Hernia. de las vísceras abdominales y eventraciones que puedan ser corregidas con aparatos de contenci6n.
15. Fístula de ano no tuberculosa ni dependiente de estrechez del recto. 16. Hemorroides voluminosas que puedan disminuir la capacidad para la marcha del individuo o que se hallen en estado de ulceraci6n habitual.
E.— Enfermedades del aparato respiratorio y circulatorio
17. Afonía permanerite, comprobada por la observaci6n. 18. Tartamudez muy graduada y permanente, comprobada porta observaci6n. 19. Deformaciones del t6rax tpecho en forma de quilla, etc.), que puedan ser obstáculo al uso prolongado de las prendas de equipo, pero no origine lesiones
funcionales del aparato respiratorio ni circulatorio. 20, Varices voluminosas y extensas no acompañadas de flebitis. 21, Alteraciones cardiacas que sin depender de enfermedad orgánica deter-
minen notable trastorno funcional; comprobadas por la. observaci6n.
F.— Enfermedades del aparato' locomotor
22. Pérdida del pulgnr cuando se conserve el metacarpiano. Pérdida del fndice y otro dedo de la mano izquierda. pérdida de cuatro dedos que no sean pulgar o
índice entre ambas manos.
26. Acortamiento del miembro inferior que oscile entre tres y cinco centfmelros.
24. Pie plano valgo bien caracterizadot 25. Pie plano con notables trastornos funcionales que no se corrijnn con calzado ortopédico y bien comprobado por la observaci6n. 26. Luxaciones recidivantes de las principnles articulaciones.
27. Atrofins relativas de un miembro que sin comprometer su funcionamiento en límites discrecionales sean incompatibles con los esfuerzos y servicios de campaña.

320

CUADRQ DE INUTlLIDADES

28. Luxaciones y anquilosis de las principales articulaciones con iguales caracteres que los que se mencionan én el párrafo anterior.

G.— Enfermedades del aparato de la fisión

29. Pérdida de la visi6n en un ojo. Observación discrecional.

50. Fistula lagrimal de cualquier clase y rebelde al tratamiento. Observaci6n. 51. Defectos de refracción que previa correcci6n no alcancen una visi6n

superior a un medio en el ojo mejor. Observaci6n. Miopías de cinco a siete dioptrias. 52. Lesiones constituidas definitivamente de cualquiera de las partes que
integran el aparato de la visión y cuando no alcancen una agudeza visual superior a un medio en el ojo mejor. Observaci6n.
55. Blefaritis y conjuntivitis cr6nica rebelde al tratamiento. 54 Ectropi6n o enlropi6n que se considere incompatible con el servicio de

camoaña.

55. Ptosis bilateral cuando dirigida la mirada horizontalmente no se descubre la pupila. Plosis unilateral cuando es tan pronunciado que imposibilita en absoluto la visi6n del ojo o existe una parálisis ocular que contraindica su operaci6n.

56. Hemianopsias que dejen libre la mácula. Hemeralopias rebeldes al trata-
miento. Estrechamientos concéntricos del campo visual que sin reunir las condtcio-

nes señaladas en el número 91 del Grupo primero, se consideren incompatibles con

la vida de campaíía. Observación.

57. Parálisis de uno o varios músculos del ojo con diplopia y grave alteraci6n

funcional. Observación.

58. Ntstagmus que no reúna las condiciones señaladas en el número 90 del

Grupo primero y cuando no alcance una agudeza visual superior a un medio en el

ojo mejor. Observaci6n.

o

H.— Enfermedades del aparato auditivo

59. Disminuci6n de la agudeza auditiva por cualquier causa que sea.que oscile entre los siguientes limites fen el ofdo mejorl:
Voz cuchicheada, debe ser oida a más de 0,12 metros y menos de 0,50 metros. Voz alta, debe ser oida a más de 1,25 metros y menos de 4 metros. Voz de mando, debe ser ofda a ntás de 2,50 metros y menos de 10 metros.
Comprobada por observaci6n. 40. Falta de un pabell6n y atresia del conducto auditivo de un lado.

l.— Enfermedades del aparato genltu-urinario

41. Exclusi6n de un riñ6n o falta por extirpación operatoria.
42. Varicocele voluminoso.
45. Hidrocele crónico voluminoso.
44. Hipospadias, epispadias y pleuroespadias acompaííados de estrechez de
meato.
45. Atrofta considerable de los testiculos; pérdida de ambos testes o atrofis de uno y pérdida del otro.
Madrid, 27 de marzo de 1941.— Aprobado por S E, el jefe del Estado.— El Ministro del Ejército,Jose Enrique Vareta Iglesias.
1Anexo al B. O n.' 85, 1941).

Talleres Tipográficos "Cfroota", lttaciao ptcoveo, Za.-yattodottd.

