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Aíío VII

Abril r pió

Núm.

Esta Jo actaaal de los conocimientos sobce Ana-
tomía, Pisiolotlía y Patología, desde el ysasato de
viséa estático y ciaaestésieo
POR
LUIS QANDULLO
Comandante Médico
Al conglomerado anatómico del oído interno se Ie conoce vulgarmente bajo el nombre de laberinto, y hoy en día se considera como laberinto estático su parte superior, formada por el vestíbulo y los conductos setniCirculare, y co. mo laberinto acústico la parte inferior, que sólo contiene un órgano: el caracol.
Para efectos clínicos es preciso reconocer: un aparato vestibular íaenfénco,
constituído por los dos elementos componentes del vestíbulo membranoso, el sácuío y el uttícuío; por los tres conductos setnícirctdares membranosos, su-
perior, externo y posterior, y por el ganglio de Scarpa o vestibular. Un aparato vestibular central, formado por los núcleos btdbarss y por las fibrilbrs nctrviosas
que ellos emiten.
La reunión o el conjunto de ambos aparatos constituye el sirtetna labr-
ríntico vestibiúav.
APARATO VESTIBULAR PERIFÉRICO
Vestíbulo óseo.—Forma una cavidad que tiene:
En su pared media dos fositas, una hemisférica, atravesada por múltiples agujeritos y que corresponde por su interior al saculo, y otra elíptica, que sirve
de alojamiento al utriculo.

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LUIS GANDULLO

En su pared postenor tres orificios, el primero para el acueducto del vestfbulo, el segundo que-da entrada al extremo formado por Ia unión de las dosramas sencillas de los conductos semicirculares superior y postenor, y el ter. cero para Ia ampolla del conducto semicircular externo.
En su pared inferior otros dos orificios, uno para la ampoca del conducto semicircular posterior y otro para la rama sencilla del conducto semicircular
eXterno,
En su pared superior un solo orificio para la ampolla del conducto semicircular superior.
Vestíbido meiribraooso.—Lo componen dos cavidades o sacos: uno supe--
rior, trtrictdo, donde desembocan todas las ramas sencillas y ampulares de los-
tres conductos semicirculares, a más del conducto sitríctdosáctiíer, que, comosu nombre indica, sirve de unión con la otra cavidad inferior, el sáculo, que.
además de esta comunicación tiene otra con la cavidad del caracol mediante el
conducto reuniens o de Hensen.
Del mencionado conducto utrículosacular, que ya sabemos establece la
unión entre sáculo y utrículo, parte otro, el cotidticto endoíwfátiio, para ter.
minar, tras un trayecto de variable extensión, en fondo de saco, es detir, en cavidad cerrada.
Tanto los sacos como los conductos descritos están llenos de un líquido: la endolcofa.
El conjunto de los elementos mencionados, que forman unidos el vestíbulo membranoso, no llenan por completo la cavidad del vestíbulo óseo, y para la necesaria fijación a su pared ósea cavitaria existe una serie innun.erable debridas de tejido conjuntivo. Entre los espacios que dejan libres estss f.'bras, circula otra. líquido: la perilinfa.
El sáculo y el utrículo tienen en la capa epitelial que recubre us respectivas cavidades sendos engrosamientos aplanados, conocidos bajo el nombr. de manchrts acdisticss, y que sencillamente corresponden a formaciones nerviosas termit.ales. Esto lo confirma su constitución histológica, que comprende cé--
lulas de sostén y células ciliadas. Estas ííltimas reciben, por su parte inferior,
las ramificaciones del nervio vestibular, y están provistas en su parte superior de una línea de pestafiar, sobre las que descansa una membrana gelatinosa, membrana estatolítice, que contiene en su interior unos a modo de pequeños
cristales conocidos con el nombre de otolitos o eststoíitos.
Las pestañas, que pertenecen a la mancha acústica del sáculo, t.ienen posición vertical (sagittes), mientras que las propias de la mancha acústica del. utrícuío están colocadas en posición sensiblemente horirootaí (lapillis). Por ello, los re pectivos ejes longitudinales de ambas manchas acústicas forman un ángulo dc yo grados o más. pudiendo considerarse como perpendiculares entre

sosas ANATOMíA, PISIOLOGíA' Y PATOLOGíA

18$

sí., Tan especial situa«ión topográficá es de gran imp«ortanéiá en "FisíüBogía, come,luego hemos de ver,
Coüductos seüücircrdáres óseos,—Por ía descripción. ánatómica del vestíbu lo, óseo, ya sabemos que los tres eríípiezan .y terminan en su cavidád'; áéscri
biendo en su trayecto un arco de círculo. Rá,consecuencia; 'tódos tieneü dos
extremes, uno dilatado en forma de ámpGBa y, .otro seneiBo', sin dilátációü.
Existe la particularidad de que los extremes o ramas senciBas~espondienI-
tes a los conductos superior y pesterior se, Amen, peco antes de' áu llüígáda a la supedi«ie convexa del vestíbulo óseo, para funnxr iun sólo 'coüdúgtó' có-
nocido por «otüisQrd dé los conductos seüsicwpuíáres.
Les tres arcos de círculo que circunscriben aparecen situados sóbié lós: tres
planos del espacio, por lo que resultan pespendiculares entcg sí, 'Está especia' lísima y apropiada implantaoión es de suma.importancia «omo, base del éstúdío fisiológico de los conductos, y por ello es máa útil describirla anexa a él'y con, el detalle preciso.
Conductos semicir«rdáréír merübraüosos.—Situados dentre de ios óseos; en
la misma forma que el sáculo y el utriculo dentm déí vestíbulo óseo, es decir,'
sin llenarlos por completo, puesto qúe ocupan sólo un quinto de su cavidad, salvo en la porción de sus ampoBas, que casi los Benan. Su unión permanente a la pared ósea cavitaria que los contiene, también queda asegurada mediante. bridas y trabéculas de tejido conjuntivo, y, .asimismo, cir«ula 'entre ellas lá pe-
rilinfa.
La adherencia de los tres conductos a la pared ósea, es más «onsisténte por
su lado cóncavo.
El epiteho que recubre las cavidades de las tres ampGBás membrariosas,' ab igual que súcede con la' capa epitelial interior del sáculo y: del' 'utríéuló, tienen sendos engrosamiento, aquí elevados en lugar de áplanados, qge se Bamaap «restas átüprdápes y que son idénticas a las man«has acústicas implantadas en. el utrículo y en el sáculo, puesto que, asimismo, constituyen formaciones ner . viosas terminales y además porque la composición histológica de cada cresta
es de células de sostén y de células ciliadas, recibiendo estas ultimas, por su.
porción basal, las mniíí«a«iones del nervio vestibular, y per su porción opuse ta, libre, cuentan también con pestañas, sobm 'las que se apoya una cutícula gelatinosa, en todo semejante a la membran estatolítica de las manchas a«ús-
tIcas y a la membrana de Corti del caracol. Por el he«ho de desembocar en la cavidad del vestibulo membranoso las
dos ramas, ampular y sencilla, de cada conducto membranoso, es natural que.
circula también la endolinfa por el interior de ios tres.
Ganglio dle Scarpu o vértibalár.—Colocado en el interior del conducto auditivo interno, lo integran dos porciones:

18Ó
Supenor, que recibe el ramo utrículoá~ári constitiifdo por lías' fiórillás nerviosas procedentes de la mancha acústica del utrículo y de' las crestas ampulares de ilos conductos superior y externo.
Itrfteior', en ella termina el ramo sécuíositsguírrri integrado por las fibeillág
zterviosas emanadas de la mancha acústica del sáculo, que forman ün grueso
tronco, y por las derivadas de la cresta ampular del cóüducto postenor, cuyo débil conjunto recibe el nombre de ráirriíío singular.
A la salida .del cuerpo del ganglio se fusionan ambos ramos, pará despües unirse al ramo coclear y constituir juntos el octavo par o nervio acústico.
El ganglio de Scarpa tiene anastomosis, que parten de' sus dos porciones. De la superior, pam el ganglio genioulado del nervio faciál (octavo par). De la, inferior, destinada al ganglio esphtal' del nervio coclear. Esta última anaszomosis la niegan algunos autores, y entre ellos nuestm. compatnota LoRENTE Tiü No, al mantener firmemente la absoluta independencia anatomofisiológica
entre las fibrillas cocleares y las vestibulares.
APARATO VESTIBULAR CENTRAL
Las fibrillas nerviosas procedentes del ganglio de Scarpa (primera estación),
tienen su estación de término en el centro del cuerpo restifonne, sobre las voluminosas células del núcleo de Deéters (cuarta estación).
Antes de alcanzarlo pasan en su trayecto por el ángulo del suelo ventricular, sobre el núcleo atrguíar die Bechterew (segunda estación), y luegc por el centro del mismo suelo, sobre el núcleo trúrvguíar de Schwalbe (tercera estación).
Desde el núcleo de Deiters, por dentro del cuerpo restiforme y como su
prolongación caudal, sale la raíz acústica vestibuíar que, iamificándose más tar-
de, forma el iiiícíeo gnseum, o de la raíz descendente del nervio vestibular
(quinta estación). Esta raíz es equivalente a las raíces posteriores de la medula. Siguiendo un determinado trayecto por la cara interna del cuerpo resti-
forme, está comprobado que alcanzan directamente el cerebelo algunas fibrillas nerviosas vestibulares, por lo que puede contarse al cerebelo como la
sexta estación.
Por lo antedicho, pueden resumirse las vías de conducción vestibulares con arreglo al siguiente esquema :
Todas las excitaciones reflejas que van a los núcleos espinales de 'los nervios motores que rigen la musculatura del tronco y de las extremidades, parten del núcleo de Deiters, formando la vía vestíbuioesí'ival o civessésica.
Las fibrillas de conexión con los núcleos pertenecientes a los nervios mo-

SOBRE ANATOMíA, FISIOLOGÍA Y PATOLOGÍA

181

tores de la musculatura ocular (tercero, cuarto y sexto pares), van conducidas Por la ííorcúín «ratseaí de íu cintiíís loogitudívsl postrítíor
Las que establecen relaciones anatómicas con las células del asta anterior
de la medula cervical (base del asta y columna de Clarke por fuera), que rigen la inerva«ión de la musculatura del cuello para las distintas posiciones de la cabeza, van por la porción iextrscrsnesí de' ía «íntiíís longitudinat postvrior, for-
mando la vía vestíbuío«ervi«oí.
Las tres vías descritas, vestíbuloespinal, pormón craneal de la ciutilla y vestíbulocervical, tienen en su composición fibrillas directas y fibrillas cru-
zadas.
Pero aún se cuenta «on otras dos vías, compuestas exclusivamente por fis brillas dire«tas, que son :
Vía vestíbídocerebeíosa, que partiendo sus fibriBas del cuerpo restiforme
van a terminar en el cerebelo, parte en sus núcleos corticales y parte en sus
núcleos centrales.
Vía veztíbuíoívesicular¡ que, desde el núcleo triangular de Schwalbe, conduce las excitaciones sobre los centros vegetativos que rigen el conglomerado de la sustancia reticular del lado correspondiente.
Constando que, además de los movimientos involuntarios, siempre de orden reflejo, a que dan lugar los trastornos laberínticos producíendo excitaciones transmitidas después por ias diversas vías ya citadas, se origina un sín. drome de orden consciente, como es el vértigo, hay que suponer la existencia
de relaciones entre el laberinto y la corteza de ambos hemisferios cerebrales.
La supuesta vía que pueda establecer estas relaciones se desconoce hasta la fecha, y pcr ello ciertos neurólogos, entre otros SFITzER. suponen que, por
las indudables conexiones entre vestíbulo y cerebelo, éste actuaría como elemento de enlace, sirviéndose de su comunicación con 'la corteza cerebral a
través del conjunto formado por el pedúnculo cerebeloso superior, el núcleo rojo y el tálamo óptico. Otros, a cuyo frente figura HEI.D, señalan relaciones directas entre vestíbulo y tálamo óptico, por intermedio de la cintilla longtb tudinal. Por último, los hay que opinan, con ALExANDER, que entre vestíbulo y núcleo rojo establecen conexiones determinadas fibrillas que forman parte mtegrante de la «intiíía longitudinal posterior.

FIBIDLQG(A DEL LABERINTQ
Como exponente total de sus funciones destacan dos síndromes, Nístagíuo y vértigo, y dos funciones, equilibrio y orídríts«ión, unos y otras bastante reis
cionados entre sí.

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LUIS GANDULLO

Nistagmo.—Es preciso recordar que tiene su origen principal en los conduc-
tos semicirculares, que aparece unido a los movimientos de la cabeza, .sobre
todo a los de tipo rotatorio,,y,, además; que puede ser ptovocado por 'alteraciones del laberinto, umto traumáticas como patológicás' y siempre por détérminadas pruebas de ofdén experimental.
Estas pruebas clínicas son aplicables a los tres conductos con sólo pmcurar la orientación de la cabeza, en forma tal que el plano correspondiente al conducto observado quede en posición horizontal, lográndolo en la forma siguiente :
Sobre conducto externo, flexión a 3o grados, para provocar un nístagmó horiEontaí de dirección contraria a la propia del movimiento giratorio imprimido.
En el conducto supenor, ftexwn forZada haca adeíant«, oonsiguiendo un
nistagmo circular.
Para el conducto posterior, inchnación lateral, dando lugar a un nutagmo
tierti caL
Las citadas orientaciones de la cabeza pueden utilizarse en la práctica de las diversas pruebas clínicasi rotatoria, neumática, térmica, por contacto (estimulación directa) y galvánica. Todas están bien ~Iescritas en cualquier tratado de Otología.
Vértigo.—Con su clásica sintomatología de palidez intensa, vómitos, crisis de sudor y alteraciones del pulso (bradicardia o taquicardia), debe su mejor definición a EwALD, que lo considera como «un enturbuimíento de la con-
ciencia estáticas.
Con máxima frecuencia radica su origen en el labeunto, porque muestra los caracteres de directo y rotatorio, lo mismo si obedece a causas patológicas como a pruebas de experimentación.
Siempre sin variación de estas características, pueden proceder los estímulos laberínticos, unas veces, de sus elementos nerviosos penféncos, y otras de los centrales del mismo tipo, diferenciándose ambas procedenmas porque, siendo de la primera, aparece una marcada tendencia a la caida, como síntoma predominante e invariable, nunca observada cuandti intervienen elementos
centrales.
Entre las muy diversas teorías encaminadas a explicar el mecanismo que provoca el vértigo, actuando sobre los componentes nerviosos del laberinto, la más acertada pertenece a LDRENTE DE No. Según su criterio, se debe a una deformación de las membranas o cúpulas que cubren las pestañas propias de las células ciliadas que forman parte de los elementos histológicos, ya descritos, en las crestas ampulares de cada conducto.

soBRE ANATostíA PIsIQLQG1A Y PATQLGG1A

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íha -puesta en marcha de tal mecanismo puede ser accionada por las si-
mientes causas : I.' Aumentos o disminuciones de la presión ejercida sobre la endolinfa. z,' Desplazamientos bruscos del mismo líquido endolinfático (rotación, na-
-vegación, vuelo, etc.). Congestión o isquemia provocada por los vasos que riegan el inte.
-.Tíor del laberinto.
4.' Intoxicaciones químicas, infecciosas u orgánicas (autokntoxicaciones).
Traumatismos.
6.' Cualquiera de las pruebas empleadas en clínica (Romber, Von-gtein, 'Mach, del índice, galvánica, et«.).
Como, desde las más remotas épocas, los que entonces ejercían ia Mediana .Aíieron a conocer bajo el nombre de Ináí de mar al vértigo propio de los navegantes y, por otro lado, es el tipo vertiginoso que con mayor frecuencia
se presenta, resulta el más adecuado para su estudio.
En él los desplazamientos de la endolinfa se producen como consecuen-
~cia inmediata de los movimientos inherentes a todas las embarcaciones, que
.son de tres tipos y on un grado de intensidad de máximo a mínimo, como
Be citan " continuación:
Movimientos de arriba-abajo y viceversa, que ejercen acción preferente Sobre 1os corIdIIcros postenores, por estar colocadas sus respectivas ampoHas en qxIsición posterovertical.
b) Movimientos sobre el eje transversal del cuerpo, de derecho G iz.quierda y viceversa (cábeceo), con marcada influencia sobre las ampollas de los
-conductos externos, cuya situación es extemohorizontal,
c) Movimientos sobre el eje longitudinal del cuerpo, de delátstrt a detrás -y viceversa (balanceo), cuyo efecto recae sobre los condstctos supenores, por. que sus ampollas tienen una situación anterovertical.
Otro hecho manifiesto que demuestra claramente la participación del la"berinto en el vértigo es que los sordomudos no lo experimentan, por estar abolidos sus respectivos laberintos.
Función eszútica,—Esta función es preciso conocerla bien, puesto que cons. tituye la base más firme para poder Hevar a cabo un buen estudio del equi-
librio y de la orientación,
En la parte anatómica quedó designada la porción superior del laberinto womo de función estática, y apropiada para. la función acústica la parte infe-
rior. Pues bien: dentro de la acción estática, atribuída a los elementos ner-
viosos del hberinto superior, así como en la genérica denoruinación equili'brio, es necesario establecer la división obligada por los más rectentes cono-
~ ctmientos,

LUIS USHDULlO
AI sácuío y al uttfcido competen dar cuenta de los :moeíiisferites dé ilai
cabeza y de las extremidades en .las direcciones vertical y horázontal (acelera ción vertical y horizéntal) y a los coridiictos semisírcsiíures de áos 'g(tos .y po' sícíongs de la cabeza y de las:.éxtremidades (áculeración en ángule).
Prueba la especial misión del sáculo y del utrículo, el' hechó de que todos' aquellos animales que por contar «on,un aparato auditivo rudimentario les faltan los conductos, tienen una especie de sáculo que les sirve pata oríenrarsec
Asinúamo, confinna la función encomendada a los conductos semicircu-
lares lo observado en las lampreas, que por contar sólo con dos conductos sus: movimientos siguen únicamente dós ditecciones, de delante a detrás y de abajo
arriba.
Como es un hecho indiscutible la imposibilidad de estabilizar el cuerpo sin la existencia de una perfecta coordina«ión entre posiciones y movimien-tos, hay que dar por cierto que al mecanismo del equilibrio contribuyen con-
juntamente el sáculo, el utrículo y los conductos semicirculares. Para la primera función se conserva la palabra estátka (posiciones), desig-.
nando la segunda con el nombre de círiestásíca (movimientos). Lo antedicho acrecienta el interés de conocer «on algún detalle todo lo.
referente a los mecanismos tan especiales y propios del sáculo y del utrículo. En la descrpición de su anatomía vimos que los ejes longitudmales corres--
pondientes a sus respectivas manchas acústicas por su asimetría, forman un ángulo de más de yo grados, es decir, que sensiblemente resultan perpen--
diculares entre sí.
Además, hay que añadir que las manchas acústicas, por su cualidad de er estaciones nerviosas terminales, dirigen los reflejos productores de las distintas posiciones de la cabeza, tratando de compensarlos para la necesaria es' tabilidad. El mecanismo adecuado para tal función, se trata de explicarlo con:
diversas teorías.
Para BRRURR, serían los otolitos los que producirían la inchnación de las.
pestañas sensoriales ai deslizarse en virtud de los movimientos. Ei cambio de
posición sería el estímulo provocador del reflejo. MAGNvs lo explica por un mecanismo más complicado. Tomando como
base la ya conocida situación de las manchas acústicas con relainón al espa-
cio, cuando la membrana estatolítica que sirve de alojamiento a los otolitos,. siguiendo los movimientos de la cabeza queda más bala que la mancha querecubre, es decir, por debajo de las pestañas, los otolitos, atrayéndolas, producirían su estirausieuto, y cuando en las mismas condiciones quede la membrana más álts que la mancha, ejercerían los otolitos presión sobre las pestañas.
Y, según MAGNvs, en las posiciones de la cabeza que den lugar al estí--

5BÍR.MATOMTÁ'úáiaBISÍÍOC8blúrVc áiaislxúttcík
rúéáásótó,úchsslédipeshmsísiisát~ d~.tágf~dciriltíjájlt~-:.. '' '
úíéiiittdgiqíjttutiiteíadrildóiisháhylasfdiísjiuztjthw~fsf~~~i';,"' '~i4j-'„ ÍBll neuróíctgot.'Qtiix ;pieüsai :6imbién. en.;ún. 'mécariisíiüosidésrisuo&íáhíío':,fíííjfttdoí
,prórríhjtddm :qdéi;íáSI llteiéeíúctúásicrtá 'lit áSCOiááeáfturtuífsáehlñqíaséltiggt~!!lh'
ezcítúoiótc ttiínituó, e ío que ces: los mismet resultados'esóntrartós; aidócsiidióttígai
dos,por MAGcNus. Nuestro sabio «ompatrieta LcÍÍIENTEÍ IBEÍÍNG,:". cuya labotnde' mvéssígueián
científicas sobre estas matesias se eomeutaccon 'admimción: yi elogie, poh los-
más destacadescpiofesotes ".médicos dercNorteamérieatbdsínde actuaihuente trabaja sin descansó, opina que la compresión o el estiramiento de,las pestañas a que dan lugar las distintas posicioneshde la :cabeza, es debida 'al 'hecho:,' por él comprobado, tle' que dichas posiciones: originan .ciertas défóttsdúdMer ds lás mcmbrúnás estútolíhicús, y, que las excitaciones máidma,y. minuna: están en relacióü directa con el grado de abombamientó de las membranas', es, decir,-
a mayor abombamiento mayor intensidad reaccional.
Es lógico que cuanto más se abombe la membmna sea tambiéh mayor el. estiramiento de las pestañas, y, per tanto, LGEEÍBTE DE Nta coincide; con. MAGNUs, en que el estiramiento corresponde la máxima excitación.,
Ha. eentribuídu a la génesis de' la teeríe expuesta,. por.nuestro.;ehuapatriota una costumbre muy cudosa, propia del instinto de ciertas <aves, pertenecientesa la omitología de la cordillera de'.les Andes. Debido a ka espepial fotmación geológica de dicha cordillera, con alturas que llegan a. superar los 6.9oo me-tros, estas aves, de gran radio' de acción en su vueló, se ven obligadas a veces-'
a remontarlas, y, antes de ponerse en marcha se van colecando, unah a .otras,
piedrecitas en el interior de sus conductos auditivos externos. Pero lo más. interesante de tal costumbre, es que el peso de las piedrecitas está siempre
en relación directa con la altura que traten de remontar, es decir, a mayor altura mayor pese. Esto, define 'bien su instinto de compensar la falta de pre-
sión atmosférica, ya que la presión orgánica interna, aunque permaneíca constante desde el punto de vista de su intensidad, dará lugát' a una diferencia de presiones cuyo resultado, al ser superior a la interna, es el 'abombainiento de las membranas estatolíticas, que estirando las pestañas provocarían máximas. excitaciones, seguidas de todos los trastornos estáticos' que más adelante des-
cribimos.
La misión reservada a los coóihcctos semicirculúicic en la functón estáticú.
tiene, asimismo, sus mejores cimientos en su espeaal estructura anatómica. Los tres arcos de círculo que,aidadamente fórman, están orientados con.
relativa exactitud sobre los tres planos que para los geómetras delimitas las.
dimensiones del espacio. En efecto : Pertenece al plano frontúí el conducto sciperior (frontal, anterior).

él 92
.Está sobe el plarió sagital el eonducgo postlorior. (sagítall"-:ipferíos)é oFonna. parteadél' plano' hóügontál .eleconducto rtxtorno,(hbríxone4ii; láteia()s
En consecuencia r
El conducto, ntperiar. forma «on el plano ;paralelo al eje deb csréepo un ~guío de 4ñ grádos con abertura hacia adelante.
El conducto posterior forma con el plano paralelo al ete dé> cuerpo un ~ngulo de 4ñ grados; con abertura hacia detrás.
El conducto externo forma con el pláno hodzontál (perpendaculae ali eje del cuerpo) un ángulo de, zg grados; cuando. la cabeza está en posición ver-
-tical.
Nos demuestran estos tres últimos datos de orientación, que el aonducto
superior de un lado es paralelo al condúcto posteriór del lado contrario. Que .ambos conductos externos son paralelos entre sí. Que los tres éonductos, su,perior, externo y posterior, correspondientes a cada lado, son perpendiculares
entre sí.
Estos datos geométricos que se dan como clásicos, sólo reBejan una exactitud aproximada, cosa que nada tiene de extraño, por ser la regla general siempre que se trata de medidas anatómicas.
Pero las medidás exactas que guardan entre sí los tres conductos semicirculares son las siguientes:
La separación entre el plano del conducto supenor y el pláno del conducto externo, forma un ángulo cuya graduación, de unos individuos a otros, -oscila entrrá 6S y 9o grados.
La abertura entre el plano del conducto superior y el plano del conducto postonor, da como medida individual de su ángulo una oscilación de 8S a t tñ grados.
En cambio, entre el plano del conducto posterior y el pláno del conducto extetno, dan lugar a un ángulo, cuya valoración es de 9o grádos, siendo rarísimos los casos individuales que pueden presentar alterada esta medida, y, aun así, con una diferencia. despreciable.
Para brcilitar los estudios fisiológicos, y como resumen de todas estas par-
ticularidades, es conveniente admitir la división de los conductos en tres pa-
res, y en la forma siguiente: Primer par: superior derecho con postárior izquierdo. Segundo parr externo derecho con externo izquierdo. Tercer parr posterior derecho con superior izquierdo. El último dato anatómico de gran importancia para la función estática,
cstnba en la especial situación del eje longitudinal dr. cada cresta, por ser perpendicular al eje, sinónimo del conducto que las contiene. Esta relación geométnca es de rigurosa exactitud.

SOBRE ANATOMiA, PISIOLOGíA Y PATOLOGiA

193

Aclarados en lo posible cuantos conocimientos anatómicos son tndispen-
:sables, pasamos al estudio de la función que tienen a su cargo los tres con-
aíuctos
Todos los movimientos giratorios de la cabeZa, bien aislados o bien en conjunto con eral cuerpo, contribuyen preferentemente a la producción de es-
tímulos sobre los elementos nerviosos de los conductos.
Resultan de mayor actividad los movimientos en giro de orden rotatorio con a«eleración angular, que han servido de base a la teoría hidrodinámico
de EwALO, y en la que dicho autor mantiene la idea de que la rotación, al
inclinar las pestañas propias de las células ciliadas de las crestas, provoca una ,corríento cndolinfática. Dicha corriente se designa con el nombre de linfo-

Al prin«ipio de la rota«ión, y cuando se aumenta o disminuye la velocidad de los giros, se produ«e la inclina«ión de las pestañas, que se manifiesta irremisiblemente sobre el par de conductos cuyo plano de orientación se aproxima más al paralelismo con el plano a que pertenezca el eje rotatorio.
Cuando en virtud del movimiento imprimido empieza a gtrar la pasad
del conducto, el líquido endolinfático, al no moverse, queda desplazado, y siguiendo la ley física natural, tiende a la compensación mediante otro movi-
miento, también rotatorio, pero en dirección contraria. Este contramovimien-
to puede dirigirse contra la ampolla o apartarse de ella, segíín la dnección del -movimiento inicial y el lado a que corresponda el conducto.
Por «onsiguiente, en una rotación llevada en el sentido de las agujas del reloj (de derecha a izquierda), se dirige contra la ampolla en el conducto izquierdo y se aparta de la ampolla en e1 conducto derecho.
Queda inmóvil la pared xl cesar la rotación, y enton«es, en virtud de la inercia adquirida, el líquido endolinfático prosigue su marcha, ahora en la misma dirección, dirigiéndose contra la ampolla. en el conducto derecho y apartándose de ella en el conducto izquierdo.
De las dos direcciones que toma la endolinfa en sus movimientos contra.
.rio y directo, resultan estímsdos más intrsssos cuando se dirige nacía la amr polla (corriente ampulífera) y cuando la experiencia se Heva a cabo sobre el .par de conductos externos, porque el mismo choque sobre los pares de conduc. torea superiores y posteriores es de resultados inversos, es decir, que la máxima intensidad se produce cuando la corriente endolinfática se' aleja de la
ampolla («omente ampulífuga). En resumen y para mayor claridad: éQrsé snqede chsrante ta rotación a
la derecha en ol interior de los condactos tíxternos?
r.' La pated de la ampolla gira en ambos conductos a la derecha y a la anisma velocidad del movimiento imprimido.

194

Luis '.GANDULLG

El líquido éudolinfátieo tarda cierto tiempo en nioverse es« la .mis ma dirección, haciéndolo con menor velocidad cuando. empieza:.' Ls diferen'. cia entre paredes y líquido da lugar a un roce de éste' sobre aquéllas péroq iesu düeeeión contraria, es decir, a la izquierda.';
Este mce se dirige cqntra hicampolla en el.crmducto xíeixuhoi y. se urptrm ta de ía ampolla en el conducto izqáieráo.
Con rotación a la desecha el :conducto del mismo lado sufre mayor excitación, resultando menos excitado el del lado contrario,
éQuú sucede al término de la rotaaión? i.' Quedan inmóviles' las Paredes de las ampollas.
El líquido endolinfático prosigue su corriente hacia 'la' derecha'. Como ahora no existe diferencia de velocidades, este movimiento del líquido es real.
y efectivo.
El roce producido por este movimiento sobre la pared es muy intenso y, como consecuencia, se aparta de la, ampolla con excitación mínwna en:
el conducto derecho y va contra la ampolla con exritación máxima sobre el «o~docto izquierdo.
Al cesar la rotación resulta más excitado el conducto del ladc con-
trario y menos excitado el del lado correspondiente a la dirección del mo-.
vimiento.
De todo lo expuesto, vemos por qué EwALD resume su teoría afirmando: «Con la «abeza en posición normal, al comienzo y durante toda la persisten-. cia de una rotación alrededor del eje vertical, se produce mayor excitación so. bre conducto externo del lado al que se dirige la «orriente del líquido ando. linfático, y que al interrumpirse los giros y quedar inmóvil la cabeza, resulta.
más excitado el condu«to externo del lado opuesto.»
Si por cuanto hace referencia a los efectos de la a«ción del movimiento rota.
torio sobre los conductos semicirculares están conformes todos los autores,
en cambio sobre la fisiología del laberinto, acerca del mecanismo productor
de estos efectos, no existe conformidad, aunque EuiALD lo crea debido a la inclinación de las pestañas. En lógica consecuencia, han surgido muchas teorías, siendo las más aceptadas las siguientes:
MAGH, en su Teoría hidrostática, sostiene que basta la senciila compresión de la endohnfa para conseguir el estímulo sobre las pestañas.
Refuerza esta idea de MAct-t el papel que todos los fisiólogos atribuyen al
conducto endolinfático. Dado que dicho conducto termina en cavidad cerra-
da mediante un ensanchamiento conocido bajo el nombre de saco endoliefá ti«o, le asignan la propiedad de distenderse con los aument«s de presión del líquido que contiene, compensando o atenuando así los efectos compresivos
Por otro lado, es un hecho indiscutible que los excesos de la presión intra

SOBRE ANATOMíA, FISIOLOGIA Y FATOLOGfA

195

«reaneana alcanzan a comprimir directamente este saco endolinfático, y trans. mitidos sus efectos a las cavidades membranosas del laberinto, darán lugar A los consiguientes estímulos de las pestañas,
Para WíTTMAAcx, los estímulos o ex«itaciones sobre las pestañas son debidos a que los cambios de presión del líquido endolinfático, modificando la
.turgencia de las membranas que les sirven de cubierta, unas veces las dilatan (estiramiento) y otras las contraen (compresión).
SPITzER supone que los movimientos rotatorios de la cabeza originan en el líquido endolinfático una serie de ondas estáti«as con dirección longimdi.nal, y como los salientes formados por las crestas sobre la capa epitelial que recubre el interior de las ampollas están orientados en sentido transversal, no sólo favorecen el choque de dichas ondas contra ellos, sino que aumentan .su intensidad, dando lugar a la máxima excitación de las pestañas.
Otra opinión muy especial es la expuesta por SOHMALTz, al «onsiderar como origen de los estímulos sensoriales el grado mayor o menor de concenTra«ión de iones en las proximidades de las membranas gelátmosas que cubren
-a las pestañas de las células ciliadas de las crestas.
Resumen fisiológico.—Por la exposición antecedente puede deducirse que, .a pesar de las in«esantes y laboriosas investigaciones, ttabaios y experiencias que han culminado en la serie de teorías promulgadas, no queda bien definida la exclusividad de funciones correspondientes, de una parte, a las man. «has acústi«as del sáculo y del utrículo, es decir, y generalizando aún más, al vestíbulo, y, de otra parte, a las crestas ampulares de los tres conductos, por lo que puede caber en sospecha, como muy acertadamente señala TííoRN.
vAL, que existan determinadas relaciones de influencia mutua entre ambos
.componentes laberínticos, cosa que no está comprobada, pero que no puede
negarse tampoco.
En cambio, sí podemos contar con los datos adquiridos en la práctica de numerosas pruebas experimentales, todas ellas basadas en la extirpación de uno de los laberintos o de alguno de los conductos semicirculares,
Con la extirpa«ión de un laberinto aparece Gr<m(u para ía extertsiórt y Gbdácciórt (separación) de todos los músculos pertene«ientes a las dos extra. midades, superior e inferior, del mismo lado, y queda mtíy cbsmmuídá la flexión, y abducción (acercamiento) de los míísculos propios a las extremidades superior e inferior del íááo opríesto.
Sin el menor género de duda, fixlo esto nos confirma que cada laberinto
manda sus estímulos con mayor poten«ta sobre los músculos extensores y abductores de su lado homónimo y más atenuados para los mííscufos flexores y
abductores del lado contrario.
Eí.(As DE CYoN, a principios de siglo, llevó aún más lejos sus pruebas

LUIS GANDULLO
sobre palomas, llegando a inutilizarle aisladamente cada par de conductos, y. obtuvo los resultados siguientes:
Abolido el par de condiictos posteriores, el animal inicia unos rápidos. movimientos con su cabeza de arriba-abajo, para terminar cayendo hacia detrás,
La misma intervención sobre el par de conductos supenores, da lugar a movimientos de cabeza de atrás-adjelante, siendo la caída final hacia adelante, y apoyado sobre fa misma cabeza.
Los efectos de ia supresión sobre el par de conductos externos se inician por movimientos de cabeza rle drsrec~gqiiierda, que terminan por rapidos giros. alrededor del eje vertical de su cuerpo, hasta su total agotamiento y desplo
me en masa.
Por último, en virtud de los datos suministrados por los actuales estiidios..
clínicos, es preciso señalar que la función del nervio coclear se muestra ada vez más independiente de la reservada a su congénere el nervio vestibulat. Contribuyen a ello los hechos clínicos y experimentales, al permitir afirmar que los trastornos del coclear nunca guardan relaciones determinadas con las hipar o hipofunciones del vestibular.
Además, es de sobra sabido que las más intensas y completas sorderas-
casi nunca coinciden con trastornos laberínticos, y que procesos muy acen-
tuados y graves del laberinto siguen sus cursos sin alteraciones apreciables de. la agudeza auditiva.
Equilibrio y orientación.—Equilibrio significa mantenimiento de la posición vertical de nuestro cuerpo, y orientación, el conocimiento de la posición que ocupa nuestro cuerpo en relación con las cosas u objetos que nos rodean.
El conjunto de uno y de otra fué señalado, y sigue considerándose como
sexto sentido.
Y como tal sentido tiene su aparato productor, al igual que los otros cinco, pero no constituído por órganos especiales, com son el globo ocular para la vista, la mucosa pituitaria para el olfato, el caracol para el oído, la mucosa lingual para el gusto y determinados sectores de la piel para el tacto. Al funcionmiento del sexto sentido contribuyen elementos pertenecientes al sistema nervioso central y a los órganos de la vista y de la audición.
Sus principales misiones van encaminadas al mantenimiento de la posición vertical de nuestro cuerpo y a fijar la estabilidad del mismo, coordinando los movimientos precisos para ello.
Cuando se trastorna su funcionamiento, se dificultan o queoan abolidos
'las posiciones y los movimientos de la cabeza y de las extremidades. Como la idea sensacional dd posición, por igual la de cabeza y extremi-
dades, debe de ser conducida desde los órganos periféricos, donde se produce, hasta los centros bulbares, cerebelosos y córticocerebrales, donde queda refle.

SOBRE ANATOMíA, PISIOLOGfA Y PATOLOGfA

197

jada, existen vías de transporte adecuadas, y que fueron en parte descubier--
tas y descritas por PEDRo BGNNIER.
Hasta la fecha, .están comprobadas como tales vías la integrada por ambosnervios vestibrdares y la que forma un conjunto de fibrillas aspe«iales de !os nervios raquídeos.
Tanto las fibras raquídeas como ílas vestibulares, son de carácter típica-
mente sensorial, puesto que sirven como elementos detectores al sistema tác-
til profundo y al de «omponente laberíntico, para reBejar la dirección de posiciones y movimientos de las extremidades y de la «abeza, convirtiéndose por ello en andaderos aparatos nerviosos estáticos y cinestésicos.
Por otras razones, está perfectamente comprobado que, a pesar de su enor-me y manifiesta dispersión anatómica, todas estas fibrillas se comportan en la misma forma que si perteneciese a nervios sensoriales de bien definido funcionamiento fisiológico autónomo.
Las 'fibras propias del aparato visual sólo intervienen en los mecanismos de orientación y equilibrio cuando están abolidas las musuclares y laberínticas, es decir, que su papel es de sustitu«ión. En esta cualidad tiene su base el vulgar aserto de «los ojos sirven al sentido de la orienta«ión «omo las muletasa los cojos».
El conjunto de los estímulos percibidos por estos aparatos los transmiten a órganos centrales, que conviene volver a recordar en un breve resumen, a pesar de haberlos descrito en las partes anatómica y fisiológica.
Centros medulares.—Muy numerosos a todo lo largo de la «olumna de Clarke, y en menor número sobre las astas posteriores.
Centros bufbares.Cuerpo restiforme, níícleo de Deiters (magnocelular, por dentro del cuerpo restiforme), núcleo de Bechterew (angular, sobre el ángulo del suelo ventricular) y núcleo de Schwalbe (triangular, en el centro del suelo ventncular).
Centros cerebelosos.—Sobre cuatro núcleos situados en la corteza de cada
hemisferio, que corresponden a la respectiva dirección de los movímíentos ar-
ticulares. Estas direcciones son :
De arriba.abajo.
De abajo-aniba.
De derecha izquierda.
De izquierda.derecha.
Los cuatro núcleos sirven como estaciones de término a dos clases de fi-
bras : a), las puestas al servicio de los nervios cinestésicos, que tienen su punto de origen en los diversos músculos; b), las propias de los nervios vestibulares, que proceden de las manchas acústicas y de las crestas ampulares.

,19B

LUIS GANDULLO

En el cerebelo, además de los cuatro núcleos corticales descntos, es casi
seguro que existen otms tantos en el interior de su masa.
Durante mucho tiempo fué mantenida esta localización cerebelosa debida a BQLK, pero recientes pruebas fisiológicas, «línicas y experimentales contribuyen a dar creencia a las afirma«iones de BRODAI..
El mencionado investigador expone que el lóbulo nóduloflocular del cerebelo, por sus importantes y vastísimas conexiones con los núcleos vestibulares, contribuye activamente al mantenimiento del equilibrio, y por eño su extirpación da lugar a marcadas alteraciones de la marcha.
Que el lóbulo anterior, íntimamente reis«ionaao con la medula, interviene
en las diversas posiciones del cuerpo y en todos los reflejos derivados de ellas. Y, en consecuencia, ambos datos fisiológi«os ha«nn hoy día inadmisi-
bles las clásicas localizaciones de Bolk.
Centros cerebrales.—Sobre la región prerroláudica, y con mayor abun dancia en la circunvolui.ión parietal ascendente de cada hemisferio, existen es-
taciones terminales donde se concentran todos los estímulos transmitidos por
el conjunto de nervios que intervienen en las funciones cinestésica y estática.

PAPEL DESEMPEÑADO EN EL SEXTO SENTIDO POR EL APARATO VESTIBULAP
Y PATOLOGÍA DEL MISMO
Hasta hace pocas años, al aparato vestibular sólo se le atribuía la misión
de transmitir los estímulos necesarios a la fijación del «onocimiento sensi-
tivo de las distintas posicione de la cabeza, dejando cuanto compete a este mismo conocimiento en relación con las posiciones y movimientos del tronco y de las extremidades bajo el dominio exclusivo de los órganos afectos al
sistema Iiiiíscidoiitediiíoceiitral. En suma: que se consideraban ambos meca-
nismos como homólogos, pero con funciones distintas.
A:tualmente se admite que el aparato vestibular interviene en la trans.
misión de ambos tipos de estímulos, actuando sus elementos nerviosos en la
forma que se detalla más adelante.
Se debe a CHEYAL la mejor expresión para definir este papel: «El labe-
rinto desempeña la función de estabilizador automático». Los cimientos más firmes que sirven de base al importante servicio fun-
cional que presta el laberinto, están en su especial constitución anatómica. En efecto: los conductos emicirculares ocupan posiciones similares a la de los tres planos que delimitan el espacio, según la clásica teoría geométrica de Euclides. Tan acertada disposición les presta las condiciones ideales para que se registren por los elementos sensoriales de sus respectivas crestas ampulares,

soBRB ANATQMíA, PISIQLGGÍA Y PATQLQGÍA

199

ios estímulos producidos en cualquier dire«ción y ser luego comunicados por
áa endolinfa que los baña.
A pesar de que algunos fisiólogos argumentan que no es completamente exacta la orientación de los conductos sobre los tres planos, íiorízontaí, oérti«o-
-BGgitoí (anteroposterior) y oéríécofroiitaí (dere«ha a izquierda), en cambio es un hecho cierto que los tres conductos guardan entre sí las rela«iones que las indiscutibles leyes geométricas admiten como existentes entre los tres planos deí espacio, puesto que el plano delimitado por «ada uno d» ellos es con bastante exactitud perpendicular a los planos que, asimismo, delimitan a los
-otros dos.
Otro dato anatómico que puede considerarse como basal es la posición en -el espacio de las man«has acústicas del sáculo y del utrículo. Los planos que las comprenden forman un ángulo de más de yo grados, con lo que las pestañas respectivas a cada mancha guardan entre sí una perpendicularidad bastante
aproximada. Admitida en firme la participación del laberinto, no puede existir la me-
nor duda que para. un equilibrio u orientación perfectos, será condición indispensable la integridad anatómica y funcional de ambos aparatos vestibulares.
Cualquier lesión puede alterar el sincronismo mecánico entre los tres pares de crestas ampularrs y los dos de man«has acústicas. Este sincronismo ha sido el único misterio que, una vez descorrido, dió lugar al fotmidable avance al«anzado por los conocimientos fisiopatólogoterapéuticos relativos al aparato
vestibular.
La primera y más valiosa de las descripciones expuestas, es la debida a EscAT: ASi el balancín de un equilibrista no puede prestarle utdidad mando por cualquier motivo uno de sus brazos pierde algo de peso, en la misma forma si uno de los dos aparatos vestibulares interrumpe su función a causa de traumatismo o enfermedad, se rompe el sincronismo indispens ble para el mantenimiento de la posición vertical del cuerpo; en una palabra: hay des.
-equilibrio.» Modernizado este concepto, podemos compararlo a la diferenaa de peso en-
tre ambas alas de un avión, ya que la igualdad funcional de ambos laberintos está comprobado ser condición indispensable para el buen servicio que los aparatos constituídos por las crestas y las manchas prestan a los posiciones y a los
movimientos de la cabeza, tronco y extremidades, en idéntico modo que la per.
fecta igualdad del peso en los materiales componeutes de las alas del avión es -también condición esencialísima para la debida regularidad de sus movimientos
durante el vuelo.
Con estos conocimientos resulta fácil comprender que en todos los casos -en que un aparato vestibulai queda lesionado, el otro sano ejerza rápidamente

LUIS GANDULLO
una maracada Anndencúi funcional coiiiíiensádors, ío mismo que sucede en el'":
curso de ciertas enfermedades o lesiones de un riñón, en las que el riñón sano tiende a compensar el déficit funcional de filtración y eliminación.
Además, confirman esta acción compensadora las pruebas siguientes : a) Súbita rapidez en la desaparición de todos los síntomas vertigmosos conse--
cutivos a lesiones permanentes de uno de los aparatos vestibulares. b) Escasa duración del nistagmo de origen vestibular en su variedad espontánea.
Otro hecho bien comprobado es que a las acciones compensadoras también: contribuye la rápida adaptación de íos centros bulbocerebelosos, provocando la
entrada en escena del aparato visual y el reforzamiento del mecanismo cines-
tésico en el preciso momento que desaparece el habitual sincronismo entre am-
bos laberintos.
No quedando la menor duda de que intervienen en el equilibrio del cuerpola correcta función de ambos aparatos vestibulares, los estímulos de origen óptico, los propios de los aparatos sensitivos músculoarticulares y ios de la superfiicie cuiánea, se puede pasar a la explicación del mecanismo que corresponde ali
aparato vestibular.
Los movimientos de la trabas que contribuyen a sus variadas posicioiiesi bien aislados o bien en conjunto con el cuerpo, dan lugar a determinado tipo.
de reacciones o estímulos sobre los elementos nerviosos de los conductos semi-
circulares.
Entre estos movimientos muestran mayor actividad los mtatorios con acele-.
ración angular, hecho que da todo su valor a la teoría hidrodinánu«a promi L gad apor EWALD.
Los diversos movimientos de ías exzreiriidsdes producen tamb'én un tipo especial de reacciones sobre los elementos nerviosos del sáculo y del utrículo.
El íntimo mecanismo productor cle tales estímulos ha tratado de explicarse por muchos neurofisiólogos, dando lugar a muy diversas reorías, de las que algunas han quedado citadas en la parte fisiológica.
Pero sea cual sea el mecanismo, está comprobado que pone inn ediatamente en marcha una serie de reflejos laberíiiticos, manifestados sobre ia musculatura del cuerpo, y que pueden clasificarse en tónicas y de enderezsmienta,
Las diversas posiciones de la cabeza modifican el grado de extensión de las cuatro extremidades, lo que hace pensar que sea de iiifíujo bilateral el poder reflejo del laberinto sobre los grupos musculares respectivos, y, como lógica consecuencia, de influjo unilateral el ejercicio sobre la musculatura del cuello, y esto lo prueba que :
i.' En Ia inclinación de la cabeza hacia ambos lados está plenamente com probado que los reflejos parten del laberinto situado en posición más declive.
2.* Los estímulos para los reflejos de iíndereZuiiiiento cuando pasa Ia.

sosaa ANATQMíA, FlsloLQGÍA Y PATQLQGÍÁ

201

cabeza de posición lateral a posición erguida normal, se produc.n en la cresta ampular del conducto externo perteneciente al laberinto en posicion más baja.
3,' La flexión dorsaí de la cabeza va seguida de una extensión máxima de las extremidades superiores y mínima de las inferiores, y los estímulos para estos movimientos son pmcedentes de la cresta ampular del conducto postenor
y de ía mancha acústica del sácalo.
4.' La flexión trentraí de la cabeza es, por el contrario, procedida de una extensíiín máxuna de las extremidades inferioyes y mínima de ías superiores, y los estímulos tienen su origen en la cresta del conducto superior y en mancha.
acústica del utrículo.
En resumen : Cuando se extirpa, o por una lesión cualquiera, queda suprimida la función de un laberinto, cesa por completo la aceró~ de Íos muiscuíos extcnsores y abductores (separadores), correspondientes a las exireraidades superior e inferior del mismo lado del laberinto así abolido, y. al mismo tiempo, disminuye en alto grado la acción de los músculos fíexores y adductores (aproximadores) pertenecientes a los miembros del lado opuesto.
Tal hecho indica con toda claridad que cada laberinto tiene balo su dominio los grupos de extensores y separadores homolaterales y los gruoos flexores y aproximadores heterolaterales.
Por último, tiene gran interés el conocimiento de los reflejos producidos cuando el cuerpo asciende o desciende en el espacio.
Al ascender entran en extensión y separación todos los músculo.. de las extremidades, que no pueden flexionarse volviendo a su primitiva posición hasta
el cese del movimiento ascendente. Al mismo tiempo, la cabeza se flexiona al máximo.
El resultado es que las piernas y los muslos adquieren su máxima extensión. y el conjunto de las extremidades superiores, al tomar tal postura, queda pegado al cuerpo, y la barbilla toca el tórax por la flexión forzada hacia delante
de la cabeza.
Intervienen durante el ascenso los elementos nervioso del coniíucto supe-
rior y íos del sáculo,
Al descender sucede todo lo contrario, es decir, que la cabeza queda en extensión y las ex remidades en flexión y aproximación, no variando tampoco hasta
la inmovilidad o cambio del movimiento descendente.
Resulta con ello que las piernas se flexionan sobre los muslos y éstos sobre el abdomen, los antebrazos sobre los brazos y la cabeza queda erguida.
En el descenso toman parte el conducto postenor y el utrículo.

Neaardssis de rieseo
poR rt DocTQR
VALLE]O NAOERA
Coronel Médico

Corlcepto general y clasificación.—La experiencia adquirida en la ouerra de r9rrí-r9ig, y la mayor que se está adquiriendo en la trágica epopeya actual, han confirmado antiguas ideas sobre el mecanismo productor de jas neurosis
denominadas funcionales, que habían sido combatidas duramente. Hemos pres-
tado cierta extensión al estudio psicológico de la patomimia ciinica por estar muy íntimamente ligado su mecanismo con el de las reacciones psicogenéticas, reacciones que se sirven de los mecanismos primitivos psicomotrices y de los movimientos de expresión para enriquecer sintomatológicaniente lan neuro-
sis que se denominan de deseo. Han recibido la denonunación de llerlroiis o
psicosis de deseo ciertos síndrrnnes psíquicos, disgregados del cuadro de la histeria; tales síndromes mentales pueden ser cualesquiera de los que hemos estudiado bajo el epígrafe de las psicosis patomímicas (además de rica sinto matología funcional neurológica), consecutivos al deseo, más o merios cons-
ciente, de hallarse enfermo para alcanzar determinada finalidad. Trátase de la simulación consciente o del deseo subconsciente, de estar en-
fermo ; el refugio en la enfermedad se halla determinado por una tendenma ; se persigue determinada finalidad; pero en la simulación. repetimos, el de-
seo de aparentar enfermedad es consciente, mientras que la concienc.a interviene escasamente en la neurosis de deseo, Ahora bien: de una simulación
consciente iroicidlmeute puede brotar una neurosis, frente a la cual ya se encontrará desarmado el sujeto, pues carece de elementos para suprimir los síntomas patológicos desencadenados.
Lo" autores clasifican el grupo de las neurosis de deseo en muy diversa
manera y atendiendo a distintos puntos de vista ; pero investigadas atenta-

lll Cnpiiol, riel Toiin lo d ixnl ., i, B, real nn,

pridninirin, <lel profesor Corooel médico ilr Vallejo Né-

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NEUROSIS DE DESEO

203

-mente las finalidades perseguidas, apreciamos que éstas se reducen a tres fun' .damentalesr a), deseo de gozar de la máxima indemnización posIble por un caccidente sufrido (antiguo hístensmo tráumátíco, actualmente neurosis íás ítl. fortuoío y sírsíestrosis) ; b), deseo de eludir la responsabilidad por un deíito coi metido (psicosis de prisión), y c), deseo de alcanzar determinada finalidad ítreurosis cís colnodídáá, rleurmis de situación, neurosis de 'objeto). Estudia.
remos aisladamente los tres grupos, aunque su sintomátología es muy seme.
jante y parecida su psicogénesis, en gracia a ciertas diferenciás entre cada grupo.

NEUROSIS SINISTRÓSICAS
Psicogérlesís.—Demuestran los estudios estadísticos que las leyes protectoras del obrero, particularmente las leyes de indemnización por accidentes sufridos en el trabajo y el seguro de enfermedad, han fomentado en propor-ciones increíbles d fraude clínico, en especial ía agravación y provocación dé
lesiones, también la simulación. Asimismo, la extensión del seguro por acci-
. dentes ha desmoralizado a clases sociales superiores, hasta el punto de que FURUUE e IMERAU afirman rotundamente que «la exageración es constante en todos los heridos asegurados; y lo mismo ocurre en 'todas las personas que
han sido víctimas de un accidente indemnizable, sea la que fuere su catego. ria social y honradez habitual». El seguro por accidente pone de relieve el
derecho del individuo a hacerse valer, y la excesiva preocupación por el pmpio yo estimula el egoísmo, acentuándose con el tiempo la inEuencia deprava-
dora de la indemnización que reciben los accidentados.
Es un hecho evidente que en las incapacidades consecutivas a accidentes automovilistas y ferroviarios predominan las funcionales sobre las consecuen. cias directas de las lesiones orgánicas. Por otra parte, demuestra en la pato-
mimia olínica la intervención del deseo subconsciente de estar enfermo eI
hecho de que la incapacidad temporal por accidente se prolongaba más tiempo en los obreros suizos que en los italianos que trabajaron en el túnel del Simplón, debido a que los primeros cobraban íntegro su jornal, en tanto que los últimos sólo percibían la mitad mientras estaban de bala para el trabajo.
En todos los siniestrados es común el horror ál trábájo, sea porque se tema la pérdida de la pensión, sea porque se intenta demostrar que se trata de incapacidades reales; pero es lo cierto que el rendimiento es escasísimo cuando se obliga a estos accidentados a que trabajen en tajos para los que poseen capacidad funcional. Las siniestrosis han motivado discusiones sobre su pertenencia al cuadro de la histeria (pitiatismo de BAEINsxl), se la neuras.

204

VALLEJO NUERA

tenia, o de un tipo especial de neurosis; más actualmente coin«iden la ma yoría de los autores en que se trata de reacciones primarias a la vivencia defa accidente y sus consecuencias. A la vivencia primaria únese una serie de constelaciones (indemnización, pensión, venganza del causante deí arcidente, terror, etc.) que fijan los síntomas, aumentados por sugestiones externas.
En el caso de un obrero herido en el trabajo, la herida cicatnza normalmente, sin deformidad ni defecto; pero... la articulación inmediata adquiere cierta inmovilidad, se produce una contractura de los músculos que la mueven, contra«tura que resiste a todos los tratamientos. Nuevas exploraciones comprueban mejoría o agravación de los trastornos, jamás e! comple-
to restablecimiento funcional. A los nuevos tratamientos se reacciona con la
mejoría de la parálisisz pero se agrava la contractura. Entre tanto, empeora et
estado general y sobrevienen insomnio, anorexia, enflaquecimienio, labilidad' afectiva, irritabihdad, mal humor. EI síndrome neurológico y su evolurión son. caprichosos, no corresponden a cuadro alguno neurológico, así como ol estado" general orgánico y psíqui«o es desproporcionado a la importancia de la lesión Puede observarse, en términos generales, que los síntomas neuróticos son tanto más lejanos «uanto más grave es la lesión sufrida, como también la incapa«idad que origina directamente.
La psi«ogénesis es sencilla en estos casos, pues se reduce a que el sujeto, durante su forzada inactividad y holganza, rumia las ventaías que puede reportarle su lesión (permanencia en cómoda clínica, cuantía de indem-. nización, perjuicio al enemigo, etc.), idea que, al grabarse en '..: «onciencia
y pasar a la subconsciencia, desencadena automáticamente los mecanismos pa-
tomímicos. Mientras tanto, las repetidas exploraaones médicas, las discusiones entre los peritos de una y otra parte, las conversaciones entre médicos y otros lesionados, son fuente continua de sugestiones, perfectamente elaboradas por hallarse el sujeto en estado de hipersensibilidad sugestiva.
Claro etsá que no en todos los a«cidentados sobreviener. sini«ctrosis, pues.
su presentación depende de la especial predisposición individual. La predisposición está subordinada a la naturaleza de la personalidad, terreno en que. vegeta la neurosis, cuya fertilidad sintomatológica depende de la sugestibilidad
individual. En cuanto a los síntomas, serán tanto más floridos cuanto más se
cultiven, se agreguen nuevas sugestiones, principalmente médicas, Ello habrá de tenerse en cuenta. sobre todo, para no proceder a exploraciones caprichosas o incorrectas, para no expresar en voz alta imprudentes opiniones o impresiones, ni discutir ante los colegas el diagnóstico y el pronóstico, y también.
para no cultivar la siniestrosis «on los tratamientos.
Despréndese de lo dicho que entre simulación y siniestrosis no existe una frontera perfectamente limitada, pues ambas están sujetas, cuantitativa y cua-.

NEUROSIS DE DESEO

205.

litativamente, a bala parte que en su génesis toman la conmencia y la voluntad.. Existen entre una y otra infinitas gradaciones, matices de un n.ismo color,
hecho que nos enfrenta con «iertos escoBos cuando se intenta '.a separación diagnóstica entre lo real y lo fingido, o sea, dilucidar si nos hallamos ante urr
fraude clínico o una neurosis de renta.
Sírrtotrsátologíá.—La sintomatología de la siniestrosis —como Ia de todas: las neurosis de deseo— es polimórfica: trastornos motores, lo nusmo parálisis que contracturast trastornos de la deambulación, verbigracia ; astasia.abasia ; muy variadas discinesias, temblores, tics; trastornos sensitivos, sean álgi«os
o anestésicos; toda suerte de trastornos sensoriales, principalmente ceguera, sor-
dera y mudez; y los más variados accidentes psíquicos del tipo patomímico y pseudomencial. Ha observado CIEMpoLINI que mientras los trastornos funcionales predominan en las extremidades inferiores en los soldados, aquéllas. radican en las superiores en los obreros.
Ha podido apreciarse que los síntomas de las neurosis de renta no se ca-
racteriza por trastornos funcionales en el miembro u órgano traumatizado.
sino en aqueBos que son más necesarios al ejer«cio de la respe.tiva profe. sión. Citaremos entre los muchos ejemplos la afonía cie la maestra de escue-
la, la disartria del portero, la contractura del codo derecho de la comadrona
la pérdida del tacto de la yema de los dedos en el relojero, la rigidez de la cdlumna vertebral en el carpintero y cargador, la fácil disnea del abogado, la pérdida de la memoria y fácil fatigabilidad intelectual del burócrata, et calambre de los escribientes, la siderodromofobia del viajante de comercio.
Infiérese que la clase de accidente experimentado influye en la elección de. los síntomas, y que los neuróticos aparecen mucho más justificados cuando se trata de traumatismos craneales, independientemente de los reales que pueden originarse. Empero, transcumdo cierto tiempo, los trastornos se irradian cada vez más desde el lugar lesionado a distintas regiones del organismo, de. manera que con el tiempo la forma y clase de los síntomas dependen de la. actitud psíquica del lesionado ante el traumatismo y sus consecuencias.
Lá nesrrásteníá tráUIIIáqícá.—La neurastenia traumática ofrece casi siempre
un cuadro de tipo hipocondría«o, con hipertrofia de pequeñas molestias subjet!vas o insignifi«antes insufi«iencias funcionales. Además de los múltiples: síntomas funcionales se observan afecto fundamental deprimido, irritabilidad y mal humor, apatía y escasa iniciativa, pseudoamnesia y dificultades para eL trabajo intelectual, Aunque la exploración no descubre lesión alguna, la cefalea, los dolores, las palpitaciones, los síntomas neurovegetatIvos adquieren extraordinaria magnitud. Insignificante esfuerzo mental despierta rntensísima: fatiga. Se temen movimientos y esfuerzos, y el enfermo limita su actividad a lo indispensable. BLEULER recomienda que se practique la prueba de las adi-

vALLEío NliGERA
ciones sucesivas de KRAERELIN, demostrativa de que no existe aumento pro-
piamente dicho de la fatigabilidad intele«tual, al contrario de lo que obser-vamos en las lesiones cerebrales, pues la pretendida fatigabilidad depende de que no se pone en juego la voluntad.
En la psicogénesis de la neurastenia traumática parece improceaente la ad-misión de una valencia de deseo de estar enfermo, pues el hipocondriaco
desea curarse, como veremos que se observa en las neurosis de íxtro; pero
han de considerarse dos factores nsíquicos importantes. Por una parte. el miedo a la invalidez y a no poder mantener la familia, el «ansia de honradez», como indica BLEULER; y, por otra parte, la sugestibilidad ante los estímulos exógenos, pues el accidente motiva exploraciones, peritajes, etcétera, que fijan ila atención del hipocondríaco sobre sus molestias subjetivas.
Estos neuróticos enferman de miedo de estar enfermos.
Disigiróstico.—Infiérese de la variedad de síntomas que en la siniestr<xas ha de precederse en el diagnóstico con suma cautela, y, sobre todo, no decidirse ligeramente en caso de sospecha de patomimia. Ha de tenerse en cuenta que superestructuras psicógenas se agregan a reales lesiones, y que primeramente han de valorarse estas últimas. En el diagnostico de estos ipos de neurosis, como en el de la simulación, lo mismo puede pecarse por exceso de suspicacia que por demasiada credulidad.
En primer término, ha de estudiarse la personalidad del sujeto, y luego la correlación fenomenológica de las anomalías que presenta. Han de agotarse cuantos medios exploradores evidencien netamente las lesiones. La dificultad del diagnóstico es grande, y «línicos muy expertos perpetran crasos errores. Han de individuarse los «asos y no proceder al diagnóstico con normas rígidas.
Profiíázis y tratamiento.—Los abusos perpetrados por los accidentes en el trabajo y asegurados contra accidentes, han preocupado seriamente a los economistas de todos los países, y se han propuesto medidas restrictivas. La profilaxis de las sinietrosis es sumamente difícil, pues depende de la cultura general, de 'ia educación cívica y de la moral individual y colectiva. Wluy difícilmente puede valorarse, como propone MEuuENnoRRER, si los trastornos se deben a 'la falta de voluntad de trabajar o a una real incapacidad para el trabajo. Por lo que respecta al tratamiento, también se tropieza con serias dificultades ; pero, una vez estable«ido sólidamente el diagnóstico, tiene la simestrosis su mejor tratamiento en un dictamen pericial contrario a la continuación de percepción de la indemnización. Sólo enton«es, y todavía difi.cilmente por presentarse reacciones paranoides de perjuicio. pueuen curarse "estas neurosis contra la voluntad del sujeto a curarse.

Kl cáncer de rectas en Cxrgxgía
l'QR EC BOin OR
CARLOS MARTíNEZ ALMOYNA
C manilant Sicd c uipl mado en Ciro ia peneral y ortopéd ~ Jere del Eqnrpo unirdrgico de Palma de Mallorca
En el IV Congreso de Patología Digestiva «elebrado el pasado año en Sevilla, ha sido objeto de una ponencia y comunicaciones el estudio del cáncer. de recto. Los cirujanos españoles aportaron en experiencia poniendo al día un problema de tan honda trascendencia, cuyo conocuniento contribui! á a perfec. cionar el diagnóstico y las técnicas quirúrgicas, mejorando, por «onsiguiente, la
suerte de estos desdichados enfermos.
Es totalmente infundada la tesis de que el cáncer de recto es incurable;
tesis sostenida hace años y que aíin persiste para algunos, que creen como única solución la colostomía paliativa y la radium o radioterapia terapéuti«as, ambas completamente insuficientes y de derrota.
El cáncer de re~to es perfecatmente curable cuando se diagnostica precoz. mente, extirpándolo en bloque con las vías linfáticas y primera etapa ganglio. nar, De todos los cánceres del aparato digestivo es el más agradecido a la tera. péutica quirúrgica radical. Entre los americanos, joNEs obtiene 5z,6 por Ioo libres de recidiva después de cinco años; RaNKIN, 5o por Ioo ; entre los alema
nes, FINSTRRRR, 4z poi' roo ; SCHlpIIEDRN, 47 poi' Ioo, y GULRKR, 4O por Ioo.
Aaxto que ha operado la mitad de sus enfermos en período precoz sin metástasis, obtiene un 69,3 por Ioo y Mli.xs, con cuidadosa elección de los casos,
hasta el 73 por Ioo.
Estos resultados son susceptibles de mejorarse cuando el médico general, percatado de la importan«ia del problema¡ explore con detenimiento a todo enfermo que aqueje alguna molestia de la porción terminal del intestino, envian.do al cirujano los casos sospechosos para su exacto diagnóstico y tratamiento,
lo mismo que se hace con los tumores de mama, ya que las actuales técnicas
operatorias son tan perfectas como eí Halscead para el cáncer de mama. El cáncer de recto es, «on el de mama, útero y estómago, uno de los más

208

CARLOS MARIíNaz ALMOYNA

frecuentes. El carcinoma de intestino representa un io por roo de la enfer.-
medad cancerosa en general; asienta más frecuentemente en el m est!no grue--
so, que en el delgado y con predilección en el recto. Según ALLEN, de 65O casos de cáncer de intestino revisados, góo radicaban en el recto. EANtN, entre qrg. cánceres de intestino grueso, encuemra zyS de recto. KUIINER, del Hospital'
Virchow, de Berlín, hace figurar el cáncer de recto en el S8,8 por roo de los.
casos de carcinoma de intestino. NOINAOEL estima que el yi por ioo de los.
cánceres de intestino grueso están localizado sen el recto. Para REtcNLE, de Stut-
tgart, oscila entre el So y yo por roo la frecuencia del cáncer de re-to con respecto al del recto del intestino ; ocupa, pues, por orden de frecuencia el tercero.
o cuarto lugar entre todos los cánceres de la economía. Es más frecuente en el sexo masculino: PAEEELER considera la proporción
de z/3 en el hombre y i/3 en la mujer; MANOE señala Szy hombres y zSz mujeres (62,6 y 3z,4 por roo); la Clínica Mayo en sus estadísticas acusa que en un 65 por ioo de los casos ataca al hombre. No obstante, GARC(A BARóN,. entre 93 cancerosos por él observados, encuentra predominio del cáncer en el sexo femenino (Sg por ioo), considerando como casual tal hallazgo.
De preferencia se presenta el cáncer de recto por encima de los cuarenta años, aunque también puede aparacer en edades juveniles. LoctcrtARI-MCMMERY, del Hospital de San Marcos, de Londres, cita un caso de un niño deocho años. PFEFER reunió zo enfermos de cáncer de sigmoides y recto en niños de menos de dieciséis años. La edad media de aparición del carcinoma de-
recto es entre cuarenta y sesenta años.

C LA S I F I C A C I Ó N
QúENú distingue por su localización los tipos siguientes : el cáncer anal, situado por debajo de las inserciones del elevador del ano ; el cáncer ampular que. ocupa la ampoBa, es decir, la porción deí recto que se extiende entre el elevador y el pentoneo, es, pues, extraperitoneal en su comienzo y suele respetar la región esfinteriana ; y el cáncer supraampular, limitado hacia abajo por eí fondo de saco peritoneal y que avanza más o menos hacia arriba, no pasando en ocasiones de la tercera vértebra sacra, donde termina la porción de intestino grueso provisto de mesenterio y ascendiendo otras veces más arriba.
El cáncer de la porción anal nacido a expensas de la piel o de la mucosa. dermopapilar del conducto anal, tapizada de epitelio pavimentoso hasta las válvulas de Morgagni, es una de las formas menos frecuentes de cáncer anorrec--

EL cÁNcER DE Rzcl'o BN clRUGÍA

209

.tal; según WESTHVES representa el to por Ioo, mcluyendo en esta cifra los ocedentes de la porción inferior de la ampolla; y para REICLE el y por Ioo.
Toma la forma de un epitelioma pavimentoso, baso o espinocelular o mixto 8e gran malignidad. Su pronóstico es mucho peor que el de!os cánceres ampulares. No tiene tendencia a invadir la mapolla rectal; se propaga hacia adelante, tabique recto vaginal en ía mujer, próstata en el hombre y hacia el periné, -cuya rod linfál:ica invade, así como los ganglios inguinales tributarios. La extirpación de estos ganglios es imprescindible si queremos practicar una operación útil. Provoca trastornos variables, excepcionalmente accidentes de oclusión in-
testinal, con frecuencia incontinencia de materias y gases por la invasión del
esEnter externo. Cuando no se interviene muy precozmente. a pesar de una
.extirpación amplia, origina recidivas locales. LOCKHART.MVMMERY preconiza el empleo del radium, por estimar sus re ultados superiores a la intervención qui.
rúrgica. El cáncer de la ampolla rectai es el más frecuente; aprox!madamente los
,dos tercios de los casos (óo por Ioo para WEsTHUEs y EICHHorgl y hasta. el .Eo por Ioo para MILES, del Cancer's Hospital de Londres. Remate la forma de un epitelioma cilíndrico, ya que tiene su punto de partida en un ep!te]io!ntestinal, variando su estructura según el predomnio del telioo epitebal o ronjun. T!vo ; en la mayoría de los casos se trata de un adenocarcinoma de evolución .".ente. Según STAEMLER, adopta e ta forma histológica en el 89 por Ioo de los
casos, de los cuales un 8 por Ioo presentan transfortnación coloidea. Los otros
tipos de cáncer epitelial estarían representados por un a por roo cie escirros, un .A por Ioo de formas mixtas, un 8 por Ioo de carcinomas de tipo pavmrentoso
y un z por Ioo de carcinoma coloide puro.
Otras neoplasias malignas se presentan muy rara vez en el rec!o, va como sarcomas primitivos de la ampolla rectal, o de cánceres melánicos, nevocarrino. mas desarrollados a expensas de la piel de la región anal. El lugar preferente corresponde, pues, al cáncer epitelial objeto de nuestro tema.
El cáncer de la porción supraampular del recto tiene las caracteristicas de los tumores del colon pelv!ano. Anatomopatológicamente adopta la fortna de
escirro y representa alrededor de un zo por Ioo de los cánceres de recto,
Etiológicameote, la irritación crónica juega un gran papel en sujetos con predisposición especial a la hiperplasia cen!lar, atribuyéndose a este hecho por :algunos autores, el más frecuente as!ento del cáncer en la ampolla rectal y, más concretamente, en u pared anterior, por ser la región que sufre más intensa-
mente el rozamiento de las heces.
Pero la mayor importancia etiológica corresponde a los pólipos y otros tumores benignos del recto, verdaderos estados precancerosos SGHMIEDEN, WESTHUES, STAEMMLER y otros). Los estados pre«ancerosos del recto se pre.

210

CARLOS MARTÍNEZ ALMOYNA

sentan bajo forma histológica de adenomas de las glándulas de Lieberkühtz ya unidos a la pared rectal por un délgado pedículo (pólipo rectal), ya como urr
nódulo en la mucosa del recto. Otras veces se trata de tumores con ramificacio--
nes múltiples, semejantes a las mmas de un árbol, de un racimo o de una alga (tumores vellosos del recto). Los tumores vellosos del recto, más frecuentes de lo que creen ila mayoría de los autores, se caracterizan por la expuls''ón a través del ano de abundante secreción mucoglerosa, muy típica. Esta secreción, deaspecto y consistencia semejantes a la clara de huevo o a una soíuc'ón gomosa,
es eliminada diariamente en cantidad que oscila entre Soo c. c. y más de:
2.000 c c

P ROPAGACI Ó N
El cáncer ampular, según Mii.ES, crece más en sentido transversal que en. longitudinal ; tarda aproximadamente seis meses en invadir la cuarta parte d» la circunferencia de Ia mucosa, produciendo síntomas al ulcerarse e infiltra la
capa muscular rectal. WESTHUES afirma que la infiltración carcinomatosa nii
sobrepasa un centímetro o dos más allá del límite reconocible de la masa tumoral, lo que permitiría hacer una extirpación radical, conservando la integri
dad anatomofuncional del esfínter del ano.
El epitelioma acaba rebasando las paredes intestinales e invadiendo el tejido celular perirrectal, que se engruesa, adhiere y se convierte en asiento de una infiltración en parte neoplásica y en parte inflamatoria. Segútr la localiza ción del tumor. varía su propagación a los órganos vecinos. Los que asientan en la cara posterior y laterales, donde el tejido celular perirrectal es laxo, adquieren un gran desarrollo, encontrándose limitado éste por la fas:ia. parietal pelviana, que tarda mucho en ser comprometida y de tal modo, que cuando el recto aparece fijado al sacro y cóccix, más bien suele estarlo por adherencias inflamatorias que acompañan a la ulceración del carcinoma, las cuales se resuelven en gran parte al establecer un ano ilíaco previo.
Las neoplasias de la cara anterior del recto a cuyo nivel falta el tejido celular laxo, mvaden las fascias viscerales de la vagina, próstata y vesículas seminales y tras de ellas los órganos que revisten. La vagina ofrece un obstáculo supenor al de la próstata, quedando limitada la infiltración neoplásica a su cara postenor. También el pentoneo del fondo de saco de Douglas es afecta' do, por todo lo cual, el pronóstico operatorio es más sombrío en los cánceres di
cara anterior al recto.

BL G4vcsx DB Racro BN cIRUGÍA

21 1i

Las metástasis tienen Íugar por vía linfática y sanguínea ; y así como el cán cer anal infecta los ganglios inguinales, el propiamente rectal, sigue la red que: acompaña la arteria hemorroidal superior; la invasión tiene lugar en dirección de la corriente ilinfática de tal manera que los vasos y ganglios infartados ra-
dican por encima de la tumoración. Ya MoNooR constató un grupo de adeno-
patia a nivel de la bifurcación hemormidal superior, según su expresión «eí.' verdadero hilio arterial y linfático» del órgano.
El número de ganglios y la intensidad con que se encuentran afectados es.
variable, pero siempre acompañando a las ramas colaterales y al tronco de ia hemorroidal superior la invasión es mayor a nivel del carcinoma y va disminuyendo al alejarse del mismo, de tal forma que suele terminar, según WESTHUEs, a unos ro ó iz centímetros por encima de la neoplasia. Los vasos hemorroidales se encuentran rodeados de tejido celular perirrectal, hallándose a mayor o menor proximidad del recto según los casos.
Para Woon joNES, la válvula de Houston inferior, tercera válvula o recto-
rrectal, ila más constante e importante, representa el límite de la frontera linfática que separa la red inferior de la superior del recto. Los cánceres situados por debajo de esta válvula se propagan hacia el suelo pelviperineál y siguiendo el meso sigmoideo, es decir, hacia abajo y hacia arriba, no así los cánceres su-
pravalvulares, que únicamente se extienden siguiendo Ios vasos hemorroidales. superiores sin invadir la red linfática del bajo recto. La válvula de Houston rectorrectal tiene una referencia constante: por delante, debajo del punto más declive del peritoneo ; por dettás corresponde a la articulación sacrocoxígea. Estos datos tendrían importancia para la conservación del esfínter anal y para la elección del procedimiento operatorio.
Las metástasis sanguíneas siguen los vasos hemorroidales. Las venas he.
morroidales inferior y media que reciben la sangre del ano y porción anal, desembocan en las venas hipogástricas y cava, la vena hemorroidal superior des emboca en la ver.a porta. Por la primera de las vías citadas se producen metástasis pulmonares; por la segunda, metástasis hepáticas. Dada la mayor frecuencia del carcinoma en la parte alta, las metástasis hepáticas adquieren especial importancia.
El cáncer supraampular es intraperitoneal y produce con gran frecuencia metástasis en el peritoneo pelviano, que le hacen inoperable.

S INTOMATOLOGÍA
Uno de los motivos fundamentales por el cual no suele diagnosticarse pre-
cozmente el cáncer de recto, es la escasez de síntomas con que se manifiestz

2í2

CARLOS MART(NBZ ALMOYNA

en su período inicial,' y otro motivo'es el que por confuridirse estos síntomas con los producidos por. padecimientos bánales anoriectales (hemorroides, fístuíaj, el' médico no explora al enfermo detenidamente y. se 'contenta con un diagnós. .tico siniple.
La gravedad y la rapidez dh aparición de los síntomas; varía según el .asiento, tipo histológico y forma dé la irieoplasiai Elvoáncer amptlar, el más frecuente, suele ser el más tardío en manifestarse por la amplitud de la iampo lla rectal. El 'anal y el supraampulár producen rápidamente esteriosts y; en ocasiones, el primer síntoma lo constituye un íleo agudo. Ségún se trate de una neoplasia escirrosa o encefaloidea, de forma nodular o de forma vegetante,
el cuadro clínico será menos o más florido.
La irregularidad de las deposiciones, diarrea alternando con estreñimiento suele ser el síntoma de comienzo. El enfermo se queja de evacuainones repetidas, de rleposiciones flúidas con sangre y moco que no le dejan satisfecho. La necesidad de evacuar no desaparece después de la defecación.
La hemorragia puede ser una manifestación inicial del cáncer y presentarse con una brusquedad y abundancia excepcionales; sin embargo, las hamo rragias profusas son raras, más común es la aparición de sangre unida a (as heces. También se quejan de expulsar moco sanguinolento. El pus que pio. cede de la ulceración del tumor no siempre es reconocido por el paciente, perc
a veces nos llaman la atenmón sobre él.
Los dolores son poco pronunciados al principio y no puede fundamentarse en ellos un diagnóstico precoz. Son a veces sensaciones de escozor, de pinchazos hacia el ano, otras, simples cóhcos con meteorismos, debidos al estreñi-
miento ; en ocasiones es una ensación de peso hacia el sacro y el cóccix.
En la progresión de los síntomas intervienen tres factores causales: la ul-
ceración del tumor, la rectitis concomitante y los efectos estenosantes. Los en-
fermos expulsan, sobre todo en cánceres blandos, restos de tejidos por la ulceración de la neoplasia.
Los síntomas generales pueden faltar por completo. La juventud, el buen aspecto y la capacidad para el trabajo no nos autorizan para excluir la existen-
cia de un carcinoma de recto. GARcíA BARÓN llama la atención sobre el he.
cho de que en el cáncer rectal como en el gástrico, es más precoz la pérdida de peso que la del apetito.
El diagnóstico se confirma mediante el tacto rectal. En la mayoría de los
casos, un 6o a 9O por ioo, estas lesiones asientan al alcance del dedo; no obs-
tante, KUTTNRR, como resultado de una encuesta, comprobó que sólo un ter«io de los pacientes con mo!estias rectales son explorados por tacto, y así pue.
den pasar inadvertidos un 6o a yo por ioo de los enfermos con cáncer de recto.
Dice GARcíA BARÓN que «el tacto rectal no consiste en h simple introduc-

RL nkilÓBR. inu RECXG iBN CIRUGfs
«ión del dedo en el recto, sino en la exploración ordenada y sistematizada con ml pulpejo del índice de la mucosa rectal en toda su extensión, desde el ano 'hasta donde alcance (8 ó io centímetros) y debe practicarse sin violencia algu-
na, utilizando un guante o dedil de gon.a muy abundantemente lubrificado.
El enfermo —al que es conveniente haber puesto antes un enem" de limpie-za— es colocado primeramente en decúbito supino, no sólo porque la mayoría
,de las veces el cáncer se localiza en la cara anterior del recto, sino también por-
que en esa posición podemos hacer palpación combinada. Si nada anormal per.cibimos, no debemos dar por termiñada la exploración, sino que, sin extraer el dedo, se manda al enfermo que comprima activamente su pared abdominal ; de este modo pueden llegar a ponerse en contacto con sl dedo porciones más altas del recto, e incluso es posible que la presión mtraabdominal haga descenider materias fecales situadas por encima de una neoplasia, con lo cual ésta re. sulta palpable. Si aun así el resultado es negativo, debemos repetir el tacto ,con el enfermo de pie, obligándole igualmente a aumentar la tensión intraabdominal. Sea el resultado positivo o negativo, no hay que omitir e1 tactar con iel enfermo arrodillado e inclinado hacia adelante, pues esta posición es la más favorable para explorar la cara posterior, que puede ser, excepcionalmente, el
sitio de localización del cáncer, o bien, con más frecuencia, el campo de ex-
pansión de una neoplasia de la cara anterior». El dedo que palpa tropieza en estos casos con una elevación dura e irregu-
lar, ligeramente dolorosa, que forma más o menos relieve en la cavidad del recto, La tumeración.comprende parte de la pared rectal o es circular. El calibre del recto resulta así estrechado o transformado en un conducto rigido a cuyo través no se puede introducir el dedo. Es también característico percibir una ulceración más o menos redondeada con un reborde duro, irregular y
elevado.
Durante el tacto rectal debe examinarse la movilidad del tumor para de-
ducir así su pmpagación a los órganos vecinos y, por ende, su pronóstico ope. ratorio. El cáncer más favorable para su extirpación es el que asienta en la pa. red posterior del recto, de tamaño reducido, que hace prominencia en la luz rectal y desplazable libremente sobre los tejidos profundos. Cuando la neoplazia se halla fija a la pared posterior de la pelvis no contraindica la operación, como tampoco cuando se halla adherida a la pared vaginal posterior o al útero, ya que estas estructuras pueden extirparse con el recto; pero cuando la fijación es a la vejiga, a la próstata, o cuando el peritoneo está invadido o existen .metástasis, el enfermo es prácticamente inoperable.
La exploración debe completarse particularmente en los turno.es altos no .accesibles al dedo, con la rectosigmoidoscopia y el enema de contraste. La ex. cisión de prueba o biopsia puede contribuir al diagnóstico de malignidad; no obstante, su resultado negativo no invalida la existencia de ur. carcinoma.

214

«ARLOS MART!NEZ ALMOYNA

EVOLUCIÓN
El cáncer de recto no operado radi«almente evolumona de un modo fata!mente progresivo. La supervivencia oscila entre uno y tres años y mueren es-
tos enferinos con sufrimientas que, como di«e HocHENEcr, pocas afecciones los igualan.
A pesar del pronóstico sombrío de estos enfermos, el número de casos inoperables que llegan al cirujano oscila, según las estadísticas, entre 3O y yo por roo. Quire decir que aun cuando esta cifra depende de las características del cirujano, el tanto por ciento que llegan con una lesión muy avanzada es considerable. FUCHS y PAvEL, de la clínica de Ho«HENEOC, de 3og cánceres de recto inoperables, encontraron que en el zi por ioo de los casos t nía la culpa el médico por no haberlos explorado adecuadamente.

FI.'INDAMENTOS DEL TRATAMIENTO OPERATORIO
ERNEsT MILEs, en I93I, y WEsTHNEs, ell I934, publicaron sus investigaciones sobre la anatomía patológica del cáncer de recto, estudios que han sido fecundos en resultados prácticos, ya que permitieron mejorar extraordinariamente la técnica quirúrgica. Al pretender extirpar radicalmente un cáncer de recto hay que tener presentes ciertas detalles áe los cuales depeude el éxito inmediato y tardío de la intervención. El mejor conocimiento de las vías de
difusión del cáncer de recto, de los «aminos por los que se extiende, ha per-
mitido mejorar la técnica operatoria. Teniendo en cuenta que la propagación de longitud hacia la periferia es.
escasa, basta con extirpar el recto un par de centímetros por debajo del tumor, pero hacia arriba; para poder eliminar los ganglios infartados es precisa. comprender todo el territorio de la hemorroidal superior con el tejido celular que le acompaña.
En espesor la invasión está limitada por las fascias, y como los linfáticos que acompañan a las ramas de las hemorroidales se sitúan en !as llamadas aletas
del recto, es necesario englobar en la extirpa«ión, por detrás, la fascia parieta! y por las lados hacer un vaciamiento lo más amplio posible. Hacia adelante. en los casos en que la fa cia visaeral no está invadida, bastará despegar el recta.

BL «ÁN«BR DB RBcTO BN cIRucfA

215

de la vagina o próstata. Pero <uando hay inñltración, si se trata de mujeres, es más práctico resecar «on el tumor ila por«ión correspondiente de la pared vaginal posterior, evitando así el posible desgarro de la neoplasia «on la siem bra «onsiguiente. En el hombre, si la fijación a la próstata es escasa. podrá resecarse un trozo de la pared posterior.
La invasión del peritoneo, ya en forma de siembra nodular o simplemente miliar o por propagación, tanto en los cánceres ampulares como en los supraampulares, contraindica 'la intervención y sólo en las mujeres en que se encuentra poco afecto el fondo de saco de Douglas puede la extirpación del útero solucionar el problema.
Podemos resumir diciendo, que para poder practicar una operación radical en el cáncer de recto es necesario que el tumor y sus metástasis no hayan rebasado los ganglios sigmoideos bajos, en cuanto a límite superior; la fascia pélvica parietal y la pared posterior de vagina o próstata, en cuanto a extensión
horizontal, y el ano, en cuanto a límite inferior.
Hay que tener presente también la irrigación vascular del recto para que quede aseguivda la <irculación del muñón proximaL La arteria mesentérica infenor mitre el colon pelviano y el recto por intermedio de las arterias sigmoideas y la hemorroidal superior, Las sigmoideas se anastomosan entre sí y ron las artenas vecinas para formar arcadas de primero, segundo y tercer orden, de donde parten los vasos rectos para la pared intestinal. La arteria he inorroidal superior, principal vía de nutrición del recto, coruinúa a nivel del
prcmontono a la mesentérica inferior y únicamente recibe una anastomosis de
la artena sigmoidea infenor o ima. Si la ligadura de la hemorroidal para movibzar el intestino se practica por encima de la emergencia de la arteria ima, el <abo mtestinal quedará bien nutrido; pero si se liga por debajo de este punto
llamado punto crítico por SUDECK, entonces la circulación del ext-emo intesti.
nal será precana y correrá el.grave peligro de nei.tasarse.

TRATAIEIENTQ QUIRÚRGIco
La primera intervención por cáncer de recto se supone fué practicada por PAGET en iy39. LIEERANG resucitó la oíieracióri en igzó, oero hasta finales del siglo XIX la extirpación del recto no se ejecutó frecuentemente,.
En ur. principio la operación consistía en disecar el tumor con eií recto guiados por un dedo introducido en la cavidad rectal. La herida se dejaba abierta, y a través de ella tenía lugar la evacuación del muñón intestinal. Los

216

CARLOS MARTÍNEZ ALMOYNA

resultados eran francamente malos; en el mejor de los casos, se producía una estenosis o un prolapso, y la recidiva era la regla. El mayor avance sobre estos métodos fué la operación descnta por KRAEKE en T896, sobre Ía cual vol.
veremos.
Hay que distinguir la extirpación total del rei.to o amputación y la resección. En la resección se extirpa un segmento anular del recto, uniendo nue-
vamente las extremidades aferentes y eferente, «on lo cua! se conserva el esfín.
ter del ano. En la amputación se extirpa el recto, incluyendo el esfínter, practi«ando un ano artificial abdominal o sacro. Ambos procedimientos oueden practicarse por vía dorsal o sacra, por vía permeal, con la variante vagina! ; por vía abdominal (operamón de Hartmann de los franceses) y oor vía comiiinada abdominosacra o abdominoperineal.
La resección es una operación de indicaciones relativamente raras, aun en manos habituadas. En los casos más favorables hay que movilizar el intestino en gran extensión para abocar el cabo proximal al ano, por lo que se producen necrosis y dehiscen«ias de la sutura no debidas a ligaduras por debaio
del punto crítico de Sudeck, sino por trombosis de las finas rama sometidas
a tracción; como consecuenaa, tienen lugar fístulas estercoráceas que en el mejor de los casos curan con estenosis. Además, es sensiblemente más grave que la amputación, la herida con fondos de saco se infecta on fa.'lidad, provocando celulitis pelviana, septicemia y peritonitis que termina en ézitus.
Uno de los motivos fundamentales del fracaso de la resección del recto,
radica en que el intestino descendido no es suficientemente la c o, por lo
que la sutura queda a tensión y se produce la dehiscencia con formación de fístulas o un ano con espolón sacro. Para evitar esta complicación se ha preconizado recientemente la llamada «elevación del periné». GoEREL distingue dos clases : la pequeña y la gran elevación del periné. La primera se ob tiene practicando dos pequeñas incisiones a derecha e izquierda del ano y a
un través de dedo del mismo; con una sonda roma se pasa un asa de hilo que
luego se arrolla sobre el sacro: de esta manera levanta el centro iendíneo del periné y lo aproxima al sacro, relajando la anastomosis intestinal. Permite una elevación de más cie cmco centimetros. La gran elevación del periné se obtiene practicando una amplia separación del recto de la pared anterior del periné, lo que permite un ascenso de unos diez centímetros.
La mayor parte de los cirujanos de todos los países practican casi sistemáti camente la amputación y preconizan el ano ilíaco, cuya toílétté es más fácil para el paciente que la del ano sacro.
KRAEKE sistematizó la extirpación del recto por vía dorsal, .esecando el coccix y las dos últimas vértebras sacras. Su procedimiento fué modificado en detalles por VQELcKER, procediendo en líneas generales con la técnica si.

EL CáNCER DB RBCTO EN CIRUGIA

217

guiente: una vez practicada la incisión de la piel y la resección del coccix con la última o dos últimas vértebras sacras, descubierta la fascia parietal pela
viana, hace dos incisiones longitudinales a dos centímetros de la línea me-
dia, que descienden hasta el esfínter, uniéndolas en la parte supeáor a nivel de la sección del sacm por una incisión transversal. Así cae en el espacio
situado entre la fascia pelviana y la rectal. Por esta vía drseca lateralmente el recto, llega a la cara anterior seccionando de nuevo la fascia petvíana en el espacio entre próstata o vagina y reoto, despega la cara anterior del intestino, abre el Douglas y, tirando del recto hacia abajo, se«ciona el meso entre li gaduras hasta exteriorizar la parte necesaria. La mortalidad postoperatoria con esta técnica reglada fué al principio de rg por roo, más tarde se redució al ro por roo. Pero, no obstante, las cifras de recidivas fueron elevadas, llegando al
3S por I 00.
El procedimiento de amputa«ión de Kraske-Voekker adolecía del grave defecto de ser incompleto y ocasionar múltiples recidivas ; por lo que decía MILEs que la extirpación del cán«er de recto por vía sacra era tan incompleta como la amputación de un carcinoma de mama sin vaciamiento de la axila. La via

EXTIRPACION DEL RECTO POR VIA SACRA

Según Kraske-Voelcker

Según Qoetze

baja o perineal, ini«iada por LtsERANc, es la más antigua de las vías de acceso al recto. El enfermo se coloca en la posición de talla, así como en la vía dor-
sal o sacra se coloca en decúbito abdominal o lateral derecho. Se diferencia
caen«ialmente del procedimiento dorsal, en que se procede desde el lado ven-

218

CARLOS MARTÍNEz ALMOYNA

tral hacia el dorsal y de abajo hacia arriba, en tanto que en el procedimiento dorsal o sacro se procede en dirección inversa.
La aíá ábdomínáí se la designa en Francia como operación de Hartmann, Se extirpa el recto por vía abdominal a través de una lapavotomia media. Se liga el pedículo hemorroidal superior y se despega el recto del sacro todo lo que sea posible ; se termina seccionando el colon y abocando éste a una con traincisión en fosa ilía«a. La intervención es breve y fácil, respeta la región esfinteriana,~o no la utiliza. Los franceses la recomiendan en neoplasias más bien altas, qsie asientan en sujetas de poca resistencia.
Para mejorar los resultados de la vía perineal y dorsal se propuso la amputación por vía abdominoperineal o abdominosacra defendida prim ramente par QvEND en Francia. Su técnica consta de los tiempos siguientes: laparotomía media, ligadura de la hemorroidal superior en su origen, sección del colon sigmoideo en su parte alta, despegamiento completo del mesocolon, abertura del fondo peritoneal de Douglas, disecando hacia abajo por detrá. y por delante del recto; cierre del peritoneo pelviano por encima del intestino introducido en la pelvis, fijación del cabo proximal a la pared para formar un ano, sutura de la herida laparotómica y, después de colocar al enfermo convenientemente, extirpa«ión del recto por vía sacra o perineal.
Aunque la radicalidad de este método abdominoperineal o abdominosacro pareció supenor al sacro, siendo las recidivas mucho menos frecuentes, la mortalidad postoperatoria es mucho más elevada. Se buscó disminuir esta mortalidad mediante la fragmentación de los tiempos, practicando un ano contranatura como tiempo previo y en un segundo tiempo amputando el recto par
vía combinada. A pesar de todo, la mortalidad con<inúa siendo alta, buscándose
la solución en acrecentar Ia ericiencia del primitivo método dorsai cte Krake. GQETzE y MANDL han logrado este objetivo sistematizando una amputa-
ción por vía sacra ampliada, que no tiene de comíin con la antigua técnica de KRAsKE más que la técnica actual de la via perineal con la operación de LtsFFANc, es decir, el acceso por la misma vía. Despegan la fascia parietal pelviana del sacro hasta el promontorio, ligan la hemorroidal superior a este ni-
vel o un poco más alto, seccionando el intestino a una altura de zs a go cen-
tímetros. Esta técnica es hoy la preferida por la escuela alemana. Según MARTÍN LAGos, «con la operación de Goetze-Mandl la extirpa.
ción del cáncer del recto se acerca al ideal, siendo incluso más radical desde
el punto de vista anatómico que la realizada por vía abdominal, ya que en
ésta el despegamiento presacro se hace, como en la de Kraske, por el espa cio entre la fascia propia y la pelviana, realizando la extirpación en una sala pieza de tumor, vías y ganglios linfáticos y porción superior de recto en que pueden asentar pólipos con peligro de degeneración.»

l al a tlangllillzal al paciente
en la anestesia local y lulnhar,
iniciación de la narcosis por inhalación
Es recomendable la vía intravenosa
según el Prof. Kirschner.
Cajas de 3 y 10 ampollas
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'il II II l ll iiil I III II llil II II II I I Iii II II II I II I l lit I II II I llilil I Iii II I III II I II II I I UI l l i III [II II I II I I I III I III II ID:

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mumraa ~ v laaaarvsa Apanaaa cosa Msaata

ENCUESTA CLINICA SOBRE AYUDA A.L ENFERMO CARDIA'CO

Contribución

I.

III. IV.
V. VI. VII.
VIII. IX.
x.

J. p. D'ozs pázzz : plzntezmiento de lz encuesta . Rzvrsrs.
ESPAÑOLA Dz MED<c<NA v C<RUGÍA DE GUERRRA, 9, 1944. R PrcArosrz : «Formes oli uzintomáticzs de la fiebre renmá-
tics . Idem, 4, 1944.
p. (zónzr Lüs«AR : <Aportación a lz enrnestzv. Idem, 5, 1944 I.. IRiAE Dp. Bts : Ls protección snci l y médica Al cardiseo»..
Idem, 7, 1944.
J Borz«,.A Lr,üs<á : «Csrdíopatía y embarazos. Idem, 8 1944. A. COREA Lópzz : ATnbercnlosis del corsrónz. Idem, 9, 1944;
F J. Gm<cfA-CoÃDE : «Algunas ideas sobre ln patogenia de los enfe<mos csrdio-renales». Idem, lo, 1944.
M, Prczzüo Czsrzttón : Cirngia dr< corszónz Idem, 11, 1944.k Dr. rA PvzavA CMArARRr : <Consideraciones sociales sobre el
<ratzmientu de lus enfermos de corerónz, Edem, 1. 1945. PrpvzRA. <MEÑánoz : Ayuda one presta el Laboratorio AL cardíaco». Idem 3, 1945.

COMUNICACION XI
OrJlaiaízaciózg dc la 1zgcha social contra ia cardxoásatía
POR EL DOCTOR
FERNANDO RODRIOUEZ FORNOS
Catedrático de Clinicz Médica de le Universidad de Valencia

Uno de los más importantes problemas de la Medicina social es eil de la' lucha contra las cardiopatías, y se impone una organización de «ayuda a los: cardíacos», que para ser eficaz necesita un gran esfuerzo de los cardiólogos que han de poner en esta obra toda su energía, trabajo y pasión para que-
su labor sea eficaz.
Así lo han entendido casi todos los países, organizando la lucha contra el. reumatismo y cardiopatias de un modo análogo a la de la tuberculosis.

(1) Fragmento de lz conferenc<z prennnciada en el I Cungresr Nacional de Csrdio-
logia, Madrid, noviembre 1944, y publicada en la rev<ste Medicine EsPañola (núm 79, enero-febrero 1945) con el título "enerzl Renmetism> cardíaco desde el punto de v<ata pro--
filáctico y socialz.

220

FERNANDO RODRÍGUEZ FORNOS

En Alemania hemos visitado, con el profesor RÍÍOZZER, de la Facultad de Medicina de Berlín, como anejo al Hospital de la Charité, el Reumaforschung Institut, subvencionado por el Estado. Distribuídos por todo el país existen hospitales, dispensarios, etc., organizados para la lucha, y, según WRERR, se
invierten en esta labor protectora unos qo millones de marcos oro.
La ayuda social al cardíaco se realiza a través de la Krakenkase en relación con los centros especializados, algunos de ellos de una organización tan perfecta «omo el de San Jacobo de Leipzig, bajo la dirección de Mouawttz, con
cuatro salas: dos para enfermos de corazón y dos para los de aparato circu-
latorio periférico, con personal especializado.
En Estados Unidos se han creado numerosas instituciones para los car-
díacos, entre ellas la House of Good Samaritan, en Boston; The Irvington House on the Hudson, en nueva York; Sunset Camp, en Bartlet lel; Ridge formen Saint.Louis; Sunset Children's Heart Hospital, en Filadelfia, etc.
La primera clínica cardíaca para adultos se estableció en Nueva York, en i9iz, y las primeras para. niños, en t9ZS y i9i6.
Una de las dependencias de higiene escolar del Departamento Sanitario de Nueva York, comprende las clínicas cardíacas.
Durante nuestra estancia en Estados Unidos conocimos las magníficas ins.
tituciones de Boston, Filadelfia y Nueva York, que se encargan de la asis-
tencia y protección de los escolares mediante visitas regulares, en sus casas o en las dependencias.
En casi todos los hospitales de Estados Unidos funcionan servicios especiales de cardiopatías, que se encargan no sólo de la asistencia, sino de labor de divulgación y propaganda, y en algunos hasta salas de gimnasia espei.ia!
-para cardíacos.
Los trabajos de Gtitr.u, en Bellerne Hospital, y de sus colaboradores, en i9iz, demostraron que muchos cardíacos adultos podían ganarse la vida y retrasar su insuficiencia si eran bien atendidos en su trabajo y en las clínicas especiales. En el mismo año, LEwis A. CONNRR organizó la escuela de tra. bajo para convalecientes cardíacos.
El doctor HAVEN EMERsoN opinaba que había zo.ooo niños cardíacos que asistían a las escuelas públicas, e impresionados por los hechos se constituyó
-en i9i6 la As ociation for the Prevention on Relief of Heart Diseases, que
se encargó de la fundación de clínicas, dispensarios, estadísticas, propaganda y creación de escuelas especiales de orientación profesional y trabalo para estos
enfermos.
En i922 se creó la American Meart Association, en la que Sir TFÍoztas
Luwis, en su apasionada defensa del cardíaco, llegó a decir: EED el Estado ideal, ningún trabajo industrial que puede ser desempeñado por persona im-

DRCANIZAclóN Ds LA LUONA soctAL coNIRA LA CARDIDPATíl

221

pedida pot' enfermedad, defeáo ffsíco o cardíáco, debe ser desempeñádo por
pefsoila ARna >)
Si no se puede curar una eárdiopatía, ya es bastante con retrasar la insu-
ficiencia del corazón.
En Inglaterra, en I938, había r,y camas reservadas para reumáticos por .cada mil niños de las escuelas elementales. Cuenta en su organización para ni. ños mumáticos y cardíacos, con escuelas, centros especiales de diagnóstico, ca. sas de conva(ecencia y servicios de orientación profesicmal.
El Heart Hospital de Londres, donde asistimos a la consulta del profesor Parca, es una institución magnífica que recibe 5oo enfermos por día, y con. tribuye con sus publicaciones, conferencias y cartillas de consejos higiénicos,
.a la lucha.
Los hospitales de Carshalton (4oq camas) y de West Wickham (Bo camas) en los suburbios de Londres, están reservados a los niños reumáticos. La .organización se completa con veinte centros de vigilancia, que siguen, al menos durante dos años, a los niños que salen de estos hospitales, y los más sospe.Chosos pasan a casas epeciaíes de convalecencia. A la alida, lo curados van a escuelas ordinarias ; los tarados, a escuelas especiales para inválidos, y los compensados que salen de la escuela, son empleados en trabajos livianos por la City of Binningham Juvenil Employement Bupeau. Todos son revisados
periódicamente. En la República Argentina funcionan numerosos consultorios y hospitales
para enfermos del corazón y organizaciones de propagí(nda con magníficos
centros antirreumáticos en ías Facultades de Medicina de Buenos Aires, Ro-
-sario y Santa Fe.
En Francia, aparte de otras instituciones, la Fundación Dike del Hospital de la Pitié, es una entidad médicosocial de ayuda a los cardíacos, que para su más eficaz desenvolvimiento está en relación con los organismos de asistencia pública, instituciones industriales, poderes públicos, etc.
En Bélgica, la Sociedad Belga de Cardiología, fundada en Bruselas el zl de enero de r934, abarca, a más de sus actividades cieritíficas en la patología, .el aspecto social e higiene de los cardíacos.
En este país las enfermedades del corazón, en el año I934, dieron una mortalidad muy elevada, de I8.ñ34 defunciones, o sea, un 22 5 por Io.ooo
habitantes.
Se creamn en todos los hospitales un departamento de diagnóstico en
<olaboración con el de Medicina intern, otro de tratamiento y asistencia so
vial, un centro de orientación profesional y de instrucción complementaria para niños y adolescentes y, por ú(timo, una sección de ayuda a los cardíacos (co. lonías de vacaciones, socorros en dinero, estaciones balnearias, etc.).

222

FERNANDO RODRIGDEZ FORNOS

En Suecia funcionan seis hospitales, de sesenta camas, para cardíacos. En España, en I9OS, se constituyó el Comité de Lucha contra el Reumatismo y Afe«ciones del Corazón, que publicó un reglamento.
La única labor que merece citarse es la del doctor IRIARTE, de Bilbao, que.
desde el año I93q viene trabajando con entusiasmo, y su labor ha cristali-zado en la Fundación Viz«aya en Defensa del Cardíaco, digna de todo enco-
mio, y que cuenta «on el apoyo no sólo de autoridades civiles y sanitarias,.
sino «on la aportación moral y material de un gran número de miembros protectores, que contribuyen a su sostenimiento.
Hace unos meses, los doctores GóSIEZ CUÉLLAR, D ORS y PICATOSTE, et--
cétera, en la REvisTA DE MBDIGINA Y CIRUGÍA DE GUERRA, han publi«ado interesantes trabajos de aportación a la encuesta sobre ayuda a los cardíacos, expresando gráficamente un esquema de organización de la lucha.
Nosotros hemos presentado a las Cortes una enmienda al proyecto de: Ley de Sanidad con la petición de crear un «Patronato de lucha contm cardiopatías y reumatismos», que fué aceptada y será la base fundamental de
la obra a realizar.
España cuenta con cardiólogos eminentes y profesionales magníficos, pero su labor, si ha de pasar a la posteridad, tiene que ponerse al día, no sólo en. la investigación de los problemas que atañen al diagnóstico y tratamiento de: las cardiopatías, sino en la organización de la Medicina preventiva y asistencia.
social de los enfermos que a ellos se confían.

INDICE DE TRABAIO A REALIZAR
I.' Crear un organismo central de lucha contra el reumatismo y cardiopatíasdependiente del Ministerio de la Gobernación, en relación con los Ministerios de Educación Nacional, Tmbajo, Industria y Comercio, Ejér«ito, Hospitales, Compañías de Seguros, Obra del EIB de Julio», Instituto Na«ional de Previsión y demás organizaciones benéficosanitarias.
Crear una sección especial de estadística de morbilidad y mortalidad'
con nomenclatura oficial.
Declaración obligatoria de cardiopatías reumáticas, actualmente en vigor en Dinamarca, Islandia y Nmuega.
Como órganos de enseñanza, investigación y asistencia social, crearen las Facultades de Medicina y hospitales salas especiales para cardíacos, dispensarios y visitadores.

QRGANIzAGIÓN Ds LA LUcHA soclAL coNIRA LA GARDIGPATfA
Establecer la ficha individual de tratamiento y vigilancia, como en la ..sífilis o el paludismo, donde se hagan constar las particularidades de cada caso, .así como los riesgos de embarazo, anestesia, sbocís quirúrgi«o, reglas generales
-de vida, etc. 6.' Estimular y favorecer moral y materialmente la creación y funciona.
miento de obras de caridad análogas a la Ayáda del Cardíaco, creada por
Váquxz; o la de Asociación Amigos del Cardíaco, iniciada por LIAN ; o la de Fundación Vizcaya, creada por íRIARTR, en Bilbao, que pueden servir de mo-
delo.
En las grandes poblaciones, casas para convalecencia y, escuelas para
niños cardíacos.
8.' En las capitales de provincia de más de 6o.ooo habitantes, establecer centros de orientación profesional que permitan al cardíaco un mayor rendi~ miento económico con una mayor supervivencia.
9.' Activar la profilaxis merced a una mayor educación del pueblo, en cuanto se refiere a una mejor higiene de la vivienda y del trabaJo y de las
medidas conducentes a cuidados de los focos de infección, endurecimiento cor-
poral, et«., con artículos en la prensa, conferencias fílnrs sanitarios y hasta la .creación de un sello igual al de la Lucha Antituberculosa.

RESENA D E P R O B L EM AS CLINICOS: ACTUALES

[XV]

MORFOLOGÍA Y FISIOLOGÍA RENAL

En una «Reseña» publtcada en un número anterior se recogían algunas conclusiones. de mts tnvesttgaciones rementes sobre este tema. Consiciero que quizá sea de interés para los lectores exponerles con más detalle el resumen de estos trabajos (r), todavía en curso. Los pnncipales resultados obtenidos, han sido los siguientes :
t. Las células del segmento principal presentan vanaciones en el aspecto de sus plastosomas. El upo de esta vanación no ha sido descrito anteriormente, ni,
ha stdo relamonado exactamente con la función celular. Dentro de cada una de estas últimas cequlas existen dos fases funciona
les diferentes, perfectamente caracterizadas morfológicamente y qur se repiten indeíimdamente, sin períodos de reposo. En una de estas fases la célula se hace

ilt L,atc..obra Iu útotfologia v Fistotogís del Rirláa.— Gl Estudio de los ani. males tcsti os, de los someti«os a experiencias de disoluciúu y alguuas otras experiencias complementa> as ~Goua. Sup Iavest. Ciert Madrid, I:I44I

RESEÑA DE PROBLEMAS CLJNICOS ACIUALBS

225-

permeable hacia el exterior, es decir, elimina sustancias. En la otra fase es im-. permeable hacia el exterior, pem recibe sustancias y las almacena, concentrándolas. La célula del segmento principal funciona, pues, a moda de vaqvula inter
mitente.
A lo largo de todo el segmento principal existen, por lo menos, trespartes que funcionan, en general, del mismo modo con ligeras diferencias, pero que pueden considerarse mmo independientes.
Puede demostrarse morfológicamente la secreción de ácido úrico y uratos par el segmento principaL
El proceso funcional de este segmento es de tipo secretor y no de reab-.
sorción.
6. Se determina el tiempo relativo de las distintas fases. La lase secretora mmprende el 6r por roo, frente al 34 por roo de la fase de concentración.
7. Cuando se somete el riñón a las pruebas de dilución (diutesis), el tiempo ~
del proceso se altera en el sentido de aumentar la duración de la fase de se-. creción y disminución de la concentración.
8. No se han hallado imágenes funcionales en el segmento de transporte ni en el corpúsculo de Malpigio.
9, En el segmento medio existen das tipos celulares. Su funcionamiento es más anárquico que el segmento principal. También es evidente la actividad secretora de este segmento, a lo menos para el tipo celular fundamental. Este seg-
mento no elimina ácido úrico ni urato.
ro. En ias tubos colectores se demuestra un contenido plasta. ómico abundantísimo, con variaciones funcionales. En el estado actual de la investigación no exi ten pruebas concluyentes de su papel secretor o de reabsorción. Paseen dos tipos celulares diferentes. Ambas presentan variaciones funcionales. En los tubos colectores se demuestran morfológicamente fases de reposo celular, al contraria.
de los segmentos anteriores.
rr. El epitelio de los cálices y pelvis renales, así como el de los ductus co-lectores o papilares, muestta variaciones funcionales secretoras en sus plastosomas
rz. Cada nefrona aislada no funciona independientemente, smo que todas lascorrespondientes a un mismo lobulilla vascular de Molíendorf muéstrense sincro-nizadas en su trabajo. EI lobulillo es, pues, la unidad funcional del riñón.
r3. El concepto de nefrone como porción funoanal del tubo urinífero debeser abandonada, porque:
a) No es la unidad funcionaL b) También el tubo colector muestra variaciones funcionales. t4. Según el estado actual de nuestras estucños, debe intentarse una expli.-
cación diferente de la dada para el almacenamiento de sustancias colorantes en
el nñón.—JABONERO SÁNCHEZ.

'226

REVISTA ESPAÑOLA DE MEDICINA Y CIRUGIA DE GUERRA

![XVI]

ENDOCARDITIS LENTA Y PENICILINA

Los trabajos de DAwsoN y HUNIER (r) sobre el éxito terapéutico de lu peüíciTiüu eü áá eüdocárzfátáv lenta, pslecteü ááfifúárse de eeüsáeümáíes'. Los autorta publican sus re. sultados en zo casos de endocarditis con hemocultivo positivo, con curación en un
lgo por roo.
Los primeros cinco casos fueron recogidos en los años r942 y t943, y el resto, recientemente. La dosis total empleada ha oscilado entre Soo.ooo y 36iyoo.ooo unidades Ox. ford. La duración del tratamiento fué alrededor de tres semanas. Se inyectan diaria. mente de iy.ooo a zo.ooo unidades cada tres o cuatro horas, según la violencia del cuadro clínico, y en algunos de ellos, especialmente en los que se empleó la vía intrave. nosa, se hizo tratamiento combinado con heparina. Se considera ventajosa la vía in-
tramuscular y la técnica gota a gota, con lo que se ahorra gran cantidad de pe. nicilina.—Plcayoszu.

;f XVII]

CORAZÓN TIROTÓXICO

Los exámenes anatomopatológicos en corazones de i nfermos fallecidos con cuadros de hipertiroidismo (destaca, entre otros, el estudio de MCDACNERN y RAER) (z), no nos han suministrado datos definitivos. Ninguna de las variadas lesiones observadas, ver. bigracia: dilatación cardíaca, degeneración hiahna y grasienta de las fibras musculares, fibrosis miocárdica, lesiones coronarias, etc., etc., pueden atribuirse con seguridad al hipertimidismo. En reahdad, no sabemos firmemente todavía si la timxina en exceso intoxica directamente el miocardio o si predispone a la acción perniciosa de otras hipoté-
tiesa toxinas.
El cuadro clínico nos es bien conocido: taquicardia más o menos elevad que persiste durante el sueno, accidentes paroxísticos como tremulación y fibnlación y con menos frecuencia la forma paroxística de Bouveret, dilatación cardíaca con poca hipertrofia, soplos mitrales (pseudoestrechez mitral de Bard), ligero aumento de la presión máxima y disminuaón de la mínima (e! pulso se hace saltón). Un cuadro de verdadera insuh. oencia miocárdica puede ser el final de estos trastornos. Los exámenes electrocardiográ-
ficos evidencian, además de las modificaciones del ritmo más arnba citadas, con relati-
va frecuencia, bloqueos de conducción.

lli Joar. oí lác Am. Alea Ass 90 de cuero de 7945. l2 Rsll. folios Flaflo .: Il >sP 4Ñ 973 1931.

IIESEÑA DE PROBLEMAS CUNICOS ACTUALI!S

222

W. PL Lntopp (r), en su excelente trabajo acerca del corazón titotóxico, reúne una
estadística de qop casos tiroidectomizados con resultados realmente excelentes: morta.
lidad inferior a un 3 por roo. La timidectomía fué realizada en dos tiempos, y el cuadro clínico remitió teatralmente en la gran mayoría de los casos.
G. VELDE (z) plantea, en un reciente artículo, el estudio de las tireotoxicosis desde un punto de vista general. Remitimos, igualmente, al lector a la revisión de este trabajo sobre tema tan actual como el que nos ocupa.—,n'ORE PáREz.

[XVIII]

EXTRACTO «R»

Con la máxima atención seguimos las investigaciones que en el Instituto de Hi. giene Militar lleva a cabo el comandante médico M. GRAclÁN (3) sobre el llamado ex-
tracto «R». Arrancan estos estudios de una autoobservación : el autor observa cómo
su proceso colecístico crónico mejora con la ingestión de callos. En una nota clínica previa resume la posible acción terapéutica en estos tres mecanismos: a), acción directa sobre la mucosa gástrica, e indirecta de vías biliares: b), incorporación al organismo de un principio indispensable para la normal composición de la bilis, cuya alteración puede provocar los espasmos dolorosos, que por ser, recuperado en el proceso de absor. aón digestiva tendría ésta acción persistente al incorporarse al caudal de la circulamón biliar enterohepática; c), teniendo en cuenta el factor infeccioso de este proceso, una acción antiparasitaria de mecanismo aún no conocido.
Posteriormente recoge M. GRACIÁN, en una segunda comunicación, más de sesenta experiencias de orientación y tanteo en 573 animales de laboratorio. Prepara un extrae. to total de la parte del estómago llamada bonete o redecilla (extracto «R»), y realiza las siguientes pruebas:

r. Se inyectan m conejillos de Indias con z c. c. de extracto «R», por vía subcutánea; a las veinticuatro horas se repite la misma inyección. Se dejan pasar cuarenta y ocho horast entonces, a los tz animales preparados y a otros seis nuevos (testigos) se inoculan por vía peritoneal z c. c. de un cultivo en caldo, de cuarenta y ocho horas, de colibacilo. Resultado: los seis testigos han muerto antes de las veinticuatm horas; los rz preparados, sobreviven indefinidamente.
Se repite la misma experiencia con ratones, y los resultados son prácti-
camente los mismos.

!l) The Am. oí tire Msd soc. 200, 4, 1949.
f2f Med lífi»ih. 40, ll-il de marzo de 1944. (31 M. Gxacríu : tR» casual ia -elación observarla entre la mejoría de un procese coiectstitico y la ingestión de «callos ? Rev. CL EsP, T X, nítm. 6, pág. 416. M GrAcráu : «Sobre un nuevo factor desensibÑízante rne.pecificc, extraible del est6. mago de vaca : Extracto It» Rsv. Cf. ZsP. T. XIII, níu».. 9, pág. 92

ftftÜlsfá ltspaf)GLa Dh MhDÍcÍNA' Y cÍÉÚGÍa faíí hU)tízlfá

3t Iríyécción de extracto úR» a rz ratones t ri ci c. por víá áuócutánea; Se repite la doma a las veinticuatro horas: A las cuarenta y echó horas dé Ía "se.

(tunda inyección se inocula por vía peritonéal o;S c. c..dé un cultivo en saldo
de bacilo táfico, lo mismo que a seis ratones que sirven de téstigos. 'Resultado:

los rz ratones preparados, viven normales a las veinticuatro horas y 'días. su

cesivoa; de los seis ratones testigos, mueren cinco antes de las veintibúatro y

nno antes de las cuarenta y ocho horas.

La misma prueba con inoculación de sstrsptococo hamo.laico en caldo ascitis

.glucosado, termina con la muerte rápida de todos los ratones: los inoculados y

los testigos.

Se inoculan seis conejillos de Indias con o,z c. c. de .ina suspensión cape.

sa de bacilo de Kocb humano, por vía peritoneal. Dos de egos (números r y z)

son tratados desde el día siguiente con extracto «R» por vía subcutánea, reci-

biendo un total de Iz c. c. en r6 inyecciones diarias de z c. c. Otras dos (nú.

meros I y 4) se comienzan a tratar a los diecisiete días, cuando ya tienen lesio. nes ganglionares específicas ; remben r6 c. c. de extracto en ocho inyecciones diarias, de z c. c. Los otros dos restantes (números y y 6) no reciben tratamien.

to alguno. A los veintiséis días muere el número y, con lesiones tuberculosas ge. neralizadas y extensa infiltración de epiplón y co on. A los treinta días muere el número z de una infección intercurrente (se aisló un coco Gram positiva); se ob.

serv6 una discreta infiltración tuberculosa de epiplón y escasas lesiones gangliona.

res. A las seis semanas muere el cavia número I, con abundante infiltración de

omenio e invasión casi total de ambos pulmones con numerosísimos tubérculos;

no se aprecian lesiones ganglionares. A las diez emanas inoculan los tres cavias

supervivientes (números r, 4 y 6) con o,z c. c, de una suspensión de bacilo tuberculoso humano, por vía subcutánea, para ensayar el fenómeno de Koch; con

este resultado: el conejillo no preparado (número 6), muere a las cuarenta y ocho

horas con síntomas de choque tuberculínico; en la autopsia, además de la lesión

necrótica local, se hallan lesiones gangbonares específicas. Los dos cavias prepa.

rados (níímeros r y 6), sobreviven sui reacción local ni general aparente. 6. Se inoculann seis cobayas con media usu dc bacilo de Kocb humano, vía

subcutánea en pared de abdomen. A los tres días se inicia el tratamiento de

dos de estos animales con extracto «R» por vía subcutánea cuatro inyecciones

quinta de z c. c. dianas. Resultado: entre la cuarta y

semana mueren los cuatro

animales no tratados; en la autopsia de todos ellos hay el cuadro úpico de la

tuberculosis generalizada de forma ganglionar. Sobreviven los cavias tratados con

extracto «R», y resisten la myección dr o,i c. c. de tuberculina antigua, que aceleró la muerte de uno de los animales testigo, también inyectado a la vez con

tuberculina.
¡. A rg conejos albinos se les hace una depilación química de la piel oe

heeeÑA De pRoeekMAs ceíNicos AcyUALñü
dorso. A seis de ellos (grupo I) se les trata con dos inyecciones intravenosas de extracto «R», en días consecutivos. Entonces se practican a los rg animales dos inyecciones intradérmicas de o,t c. c. de un cultivo de cogbscilo y bacilo tífico, respectivamente. Al día siguiente se inyectan otros seis de los i8 conejos (gru-
po ll) con extracto «Rs, por vía venosa. Y, finalmente, a las cuarenta y ocho horas de la inoculación intradérmica se pone a los rg animales una inyección intravenosa del líquido de centcifugación de un cultivo de colibaciltxutz caldo, para provocar el fenómeno de Schwattzmann. Resultado: a las veinticuatro horas de esta última inyección, los animales previamente tratados con extracto «R» (gru. po I), presentan intensas reacciones lo-"alea, con gran infiltración, y en tres de ellos existe reacción necróticohemorrágica en la zona de inyecaón intradérmica de bacilo tífico, y uno de éstos la presenta también al colibacilo. Los inyectados con extracto «R» en el intervalo entre las inyecciones intracutáneas y la inyección intravenosa de colibacilo (grupo II), presentan una reac ión eritematosa, ul. cerada en algunos. sitios y con fenómenos de supuración. Los seis animales tes. tigos presentan intensa y extensa reacción necróticohemorrágica en ambas inocu. laciones, y han muerto entre las veinticuatro a cuarenta y ocho horas con for. tísima congestión renal, acompañada de lesiones necróticohemorrágicas microscó-
picas. Parece que si la inyección de extracto «R» precede a la inoculación in. tracutánea, tiene una menor acción proteáora que si se realiza entre la inyec.
ción intradérmica preparante y la intravenosa desencadenante del fenómeno de Schwartzmann.
A la vista de estos resultados, el comandante médico M. GRActáN supone que en
el extracto «R», obtenido del estómago de vaca, hay un principio que tiene una evidente succión protectora tio específica», es decir, de modalidad «dsssusibiliguute iusspscíficu».
Estudia el autor las relaciones de este fenómeno con los llamados «factores de
persistencia» del poder patógeno de las bacterias, y se extiende en consideraciones so.
bre el substrato de la reacción de Schwartzmann.
Por último, y en colaboración con el comandante medien G6Mez Cvúi.cAR (t), realiza las primeras experiencias terapéudcus con extracto «R» eu enfermos cou reumagsmo agudo y tuberculosis pulmonár. Recogen tg casos, y los resultados obtenidos son sien. tadores. Explican el éxito terapéutico por la accion desensibiTizante inespecífica del
Il) M. GRAeiáu y p. Górsez GiiücAR : «primeras experiencirs clinicas sobre el empíeo de extracto aR» en el tratamiento del reumatismo agudo y de tuberculosis pulmonars. Rsv, Cl Es«, T. XV, n«m. 5, pág. M5,

RA

REVISTA BEPANQLA' DB IIIBDIñ)NA Y EIRUG)Á DB GÉIÉííílá

extracto «R» dirigida especialmente sobre los tejidos perifooales¡, suya in8amaclón de tipo hipezérgjcsz es transformada en un proceso infiamatorio simple, con .rápida cura-
ción del mismo.—D'ORE PñREE.

[XIX] ASPECTO FUNCIONAL DE LA' CONSTITUCIÓN Y TUBERCULOSIS
TANDLER y BAUER definen la conatitucüón como el conjunto de peculariedades somá-
ticas determinadas en el momento de la fecundación. Frente a este concepto tan concreto, MARIIUE y KRAUE la consideran como el modo de ser de,un mdividuo cuando se presenta a nuestra consideración, y como la suma d. una serie de particulariedades corporales y psíquicas, heredadas o adquiridas, analizables morfológica y funcional.
mente.
o sea, que ía constitución., su un sentido amplio, no sólo se nos maníjtesta por el hábito corporal, sino también por la coruíucta funcional, orgánica y psíquica pare»te
a estímulos.
Sólo nos interesa comentar en esta «Reseña» el aspecto funcional de ia constitución
en su relación con la tuberculosis.
La distinta respuesta individual ante iguales situaciones es conocida desde hace mucho tiempo, y el concepto etiquetado con la palabra «diátesis», a la que se incluía entre las enfermedades, cuando en reabdad sólo es la expresión de un modo reaccional cons
titucional.
Son cunee.das las descnpciones de la diátesis exudativa, alérgica, neuropática, et-
cétera.
KLARE ha señalado la «constítuciYm excitable» (Reizbarekonstitution), comprendiendo en ella las distintas diátesis que responden de un modo anormalmente mtenso a diversas causas patógenas (las diátesis exudativolinfática, espasmófila, alérgica, la vago. tonía y el artntismo, están incursas en el excitable de KIARE).
En los infantes son muy maiufiestas las reacciones exudativolinfáticas; después, a compás de la regresión del sistema lmfático, éstas se tornan menos evidentes, y surgen estados de reacción del adulto estrechamente unidos a la constitución excitable, reumausmo, gota, artenoesclerosis, enfermedad alésgica, etc. La constitución excitable puede manifestarse en los niños bien como hábito pastoso o como tipo erético, exis-
tiendo formas intermedias.
En el polo opuesto a la constitución excitable está la astenia, que para KLARE, al igual que para PFAUNDLER, su morbos asténico no es un modo de ser, sino un modo de obrar. STILLER basa su concepto de astenia en la conocida tipología que lo caree tenza, y GOGKE y LUKEMEuRGERI así como el mismo KLARE, lo definen por la hiporreacción, deficiente formación de anticuerpos y de tejido de reacción. Esta constitu-
ción asiénica no se desarrollaría nunca antes de los diez años. Entre ambos estados

RESERA DE PROBLEMAS CLñttcos ACTUALES

231

constitucionales, excitable y asténico, existen todas las formas intermedias. Al conocimiento de la modalidad funcional de la constitución, podemos llegar: a), por
la anamnesis (tendencia a dermatosis, anginas, otitis, reumatismo, catarros, etc., como expresión de la forma excitable), y b), por la exploración (ganglios, hipertrofia amig. dalina, demografisrno, reacción tuberculínica, contenido en pigmentos, etc.). Kt.ARE dice qoe el color de los ojos y la piel sonrosada y fina, indican gran reactibilidad.
Con estos signos ha construido KLARE un esquema; en eq indica con puntos los favorables para el buen curso de la tuberculosis, y a cada uno, según su experiencia,
le ha adjudicado un determinado valor. Este esquema tiene gran valor práctico para relacionar la constitución y la tuber-
culosis, y de él pueden deducirse consecuencias pronósricas en esta enfermedad. Entre

(1) ESQUEMA DE KLARE

SIONOS

favorables

Desfavorables

A nomnesis:
Edad..
Sobrecarga tubercul osa............ Predisposicióh general (piel, mucosas, etc.). Anginas.

Antes de la pubertad
Sin Con
Frecuentes

Pubertad. Con S hl
Nunca

Constitucidnr
Complexió (Ootz).
Amígdalas .... faringe. Ganglios. Dermografismo..
R. tuberculínica ...

Cabellos....
Ojos ...
Piel........

Rubios Claros Fina rosada
Aumentadas crípticas Con gránulos
Aumentadas Intenso Intensa

Oscuros
Oscuros
fuerte
Pequeñas ¡ lisas Sin gránulos
No aumentados Débil
Débil

((j) VALORACIÓN RELATIVA DE LOS SIGNOS (SEGÓN KIARE)

Color claro del pelo, ojos y piel. Anginas.
Evidente tendencia a enfermedades..
Hipertrofla amigdalina..
Reacción tuberculínica intensa...
Aumento de tamaño de los ganglios linfáticos....
TOTAL..

23 puntos
22 16 15 13 Il
100 puntos

232

RuvtsTA EEPAFiota DE MEDtctNA Y ctRDGIA DE GvERRA

los casos curados, observó KLARE, en niños dominan los de constitución excitable :
por el contrario, más del go por roo de los fallecidos apenas tenían ningún signo de esta constitución. Iguales resultados han sido publicados por vanos autores, y en Es. peña por GvrtúRREZ ALQNso, quien úrúcamente discrepa de KLARE en que no acepta la intensidad de la reacción tuberculínica como expresión de reactibilidad cutánea.
El conocimiento de esta modalidad funcional de la constitución no es opuesto en
nada al morfológico. Hoy se tiende a afrontar el estudio constitucional con la máxima amplitud corporal y funcionab Recordemos que la pirámide biotipológica de PENDE, sobre la base hereditaria, tiene cuatro caras: morfológica, dinámicohumoral, intelectiva
y moral. Estas dos últimas facetas constitucionales no han sido apenas estudiadas en su
relación con la tuberculosis; sin embargo, algunos psiquiatras han intentado hallar cier. ta dependencia entre tuberculosis y esquirofrenia (CtARLa, etc.h
En resumen: el osPecto funcional de lo constitución en relación con lo tuberculosis, presento ompbes persfrectívos de interás práctico. No cabe dudo de lo influencio cons-
trtucionel en lo evoluoón de lo tuberculosis.—G6MEZ I 6pEz.

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(Continuación)
REEs-Jotrgs: «Movilidad diafragmática después de las operaciones abdomi-
nales inferiores»,
Estudió radioscópicamente a los pacientes sentados er. el lecho seis, veinticuatro, cuarenta y ocho y setenta y dos horas después de la operación. Durante la respiración tran. quila —en las veinticuatro horas que siguieron a la operación—, los movimientos dei diafragma fueron muy limitados. En la mayor parte de los casos, el músculo, a nivel del lado operado, quedaba fijo o su movilidad era muy testringida, tanto en la respiraciór moderada como en la profunda. En cambio, a nivel del lado opu sto, se movía más o menos libremente, llegando a recuperar toda su excursión al cabo de un tiempo considerablemente más reducido. Esto sucedió en todos los de reparación de la pared por her. nia inguinal; fué menos frecuente después de la apendicectomía. En muchos casos, lo: movimientos del diafragma se normalizaron al cabo de las cuarenta y ocho horas, y casi siempre a las sententa y dos.
Spíttíc y BEbt.ís: iiSulfatiazol y sulfotiazol sódico para el tratanuento de la
neumonía postoperatoria».
Est término se aplica a una condensación de tipo lobular o lobar, o a una bronquiu* purulenta mn inflama«ión parenquimatosa leve, habitualmente acompañaoa por atelectasia. En la mayor parte de los casos, el agente etiológico es el neumococo. El trata.
miento resultó efi«az. Como el sulfatiazol causa menos náuseas y vómitos y se muestra
tan eficaz como la sulfamidopiridina para el tratamiento de las infecciones pulmonares. neumocócicas, debe ser recomendado para el tratamiento de las neumonías po toperato rias, conjuntamente con el sulfatiazol sódi«o,

234

REVISTA BBPAAOIA DE MBUICINA Y GIRUG)A DB GUERRA

GEEAUER y NIOHQL: ((Conducto arterioso persistente».
Las operaciones (doble ligadura) deben ser realizadas precozmente, porque los i iños soportan las operaciones torácicas mucho mejor que los adultos, porque la operación es técnicamente má fácil y porque cuanto más corta sea la persistencia del mal tanto menor es el grado de distensión pulmonar, de dilatación cardíaca y de esclerosis vascu. lar, a la par que será mucho menos marcada la reacción postoperatona. Las intervenciones precoces serán precedidas por un período durante el cual se realizará el estudio diagnóstico, y que será lo suácientemente largo como para excluir la remota posibilidad de una oclusión espontánea. Comparados los resultados operatorios con los de la oclusión espontánea, se demuestra las ventajas de la operación cuando ésta precede a las alteraciones patoiógicas avanzadas.

SMITH y WQLIYER: «Quilotórax traumático postoperatorio».
Se comprende fácilmente el significado Esioíógico de la ruptura del conducto si se piensa que el 6o por ioo de la grasa injerida pasa a través de él: de rso a 195 c. C. de quilo son conducidos, por hora, hasta las venas del cuello; de modo que, en los
casos de ruptura, se coleccionan diariamente en el tórax dos litros o aún más de dicho
líquido. Eí contenido proteico del quilo varía de r a 6 grs. por roo c. c. La pérdida de un líquido tan rico en proteínas y grasas lleva rápidamente a la inanición. y a la des. hidratación, siempre que no sea reemplazado terapéuticamente. La rápida emacia«ión puede ser evitada por la administración endovenosa del quilo aspirado. Debe evitarse un drenaje abierto al exterior, a menos que sobrevenga un empíema. El qnilo soqo debe ser aspirado para aliviar la angustia respiratoria, puesto que esta acumulación bajo pre. sión ayudaría, probablemente, a cerrar la fístula.

HOLMES: «Luxación del cartílago costal».
Es una lesión definida que afecta a las extremidades antenores de los cartílagos de
las costillas vértebrocondrales, esto es, dc la octava, novena y déoma de cada lado. No
está relacionada con la aiticulaoón costocondral; es debida a una pérdida de la unión fibrosa a la altura del extremo antenor del cartílago, seguida por un abarquillamiento Jeí mismo. de modo que se eleva hacia arnba y adentro, poniéndose en estrecha relación con el nervio intercostal, asiento del dolor. Siempre es de origen trauniático, directo o indirecto (muy a menudo, de este último). Son simples, múltiples o bilaterales. No hay
relaoón con la edad ni con el sexo, sí con la constituoón asténica, Los nervios afecta-

REVISTA DB LIBROS

233

dos (los intercostales y los plexos braquial y lumbar) poseen una amplia distribución. por medio del simpático, los nervios intercostales están en relación con los plexos cardíaco, solar o epigástrico e hipogástrico, los que, a su vez, envían ramas a las distintas visceras. Por lo tánto, las manifestaciones dolorosas se extienden sobre un amplio campo. Frecuentemente, el punto más dolomso se encuentra alejado del reuorde costal: en la pared torácica anterior, en la región mamaria, en los omoplatos, en e' dorso, abdomen, etc.,; pero, al mismo tiempo, suele existir una sensibilidad dolorosa general de las «costillas> (expresa el paciente), así como una zon- dolorosa locahzada a nivel de dicho reborde. El diagnóstico se basa sobre la existencia de un dolor persistente a nivel del tórax o del abdomen, que casi siempre asienta en la parte anterior del tórax o cerca de los rebordes costales afectados. Por palpación, con el paciente en posición supina y con las rodillas llexionadas, el cartiñago, anormalmente desprendido v defoimado, puede
ser llevado sobre el reborde costal, con un resalto característico y doloroso. Los rayos X
ayudan al descubrimiento de las lesiones profundas del tórax y del abdommi. Trata. miento: la forma aguda, conservador; si al cabo de uno a tres meses persiste la severidad de los síntomas, extirpación del o los cartílagos; el alivio es inmediato y perma.
nente.

HARMoN: iiAnestesia local por infiltración en las fracturas no complicadas
de las costifias».
Esto elimina la necesidad de los vendajes torácicos adhesivos, así como el uso excesivo de los sedantes para combatir el dolor. En esta forma se mantiene, a lo largo de la convalecencia, un mejor estado fisiológico. El bienestar es mayor que con cualquier otro
tratamiento.

MORRISON : «Heridas del tórax».
Las heridas aspirantes requieren intervención quirúrgica inmediata ; deben ser cerradas lo más pronto posible, por sutura, vendajes o gasa vaselinada. Durante la operación debe mantenerse una oxigenación adecuada. Después de desbridar la herida. el tórax debe ser cerrado por aproximación de las costillas o por medio de colgajos muscularesi como último recurso, solamente por pieL El drenaje intercostal sólo es necesario hasta que pas* el peligro de empíema. El paciente será colocado en posicion de Fowler, con las almohadas en posición vertical, de modo que se consiga un fáol acceso du. rente las curas. Las heridas examinadas al cabo de seis a doce horas, sólo son pasibles de desbridamiento, apertura de las zonas subaponeuroticas, remoción de los cuerpos extraños accesibles y alivio de la tensión exiscente. Al llevar a cabo estas medidas, es

236

REVISTA ESPANOLA DE asEDICINA Y CIRUGíA DE GUERRA

importante evitar la apertura de cualquier herida pleuial que pudiese peimanecer cerrada; si se la abre accidentalmente, la pleura debe ser nuevamente suturada y el dre. naje asegurado en un plano declive conveiúente.

PUTTS : «Embolia pulmonar».

La trombo is venosa representa el problema fundamental. Al considerar las causas

de la trombosis venosa, tales como la rémora circulatoria, la alteración dei metabolismo,

las modificaciones sanguíneas, el traumatismo de los tejidos, la Infección, las alteraciones

de las paredes vasculares, la obesidad y la edad, parece que el factor etiológico funda-

mental está representado por la rémora circulatoria. La inactividad postoperatoria es una

de las causas que contribuyen a la instalación de la misma. Contribuyen directamente

al éxtasis venoso: la posición supina, la presión postoperatoria disminuída, la presión

intraabdominal

aumentada

—
por

la

distensión

y

los

vendajes

ajustados—

la

deshidrata.

ción, la ingestión reducida de alimentos y las drogas depresoras. La respiración profun-

da, la contracción muscular y la elevación de las piernas producen un cambio notable

en la velocidad del aflujo sanguíneo a nivel de la vena cava inferior; los elercicios post-

operatorios. regularmente elecutados, pueden tener valor para evitar la trombosis. A la

mañana siguiente de la operación: hacer quince inspiraciones profundas, tanto por la

mañana como por la tarde, y a cada una de ellas flexionar las piernas. Se pretende que

inspiración profunda tiende a aspirar la sangre contenida en la pelvis; que la contrae.

ción de los múisculos de las piernas impulsa dicha sangre hacia la circulación, y que la

elevación de Ias rodillas durante la flexión cooperará a incrementar, temporalmente, el

flujo sanguíneo a través de la femoral y de las venas pelvianas. Debe proscribirse el

empleo de la epinefrina en la embolia pulmonar, por el marcado efecto depresor que

ejerce sobre el lecho vascular pulmonar; cuando la presión en la arteria pulmonar es un

tanto elevada, aun las dosis relativamente pequeñas pueden dar lugar a edema pul.

nionar. Por el contrario, la papavenna parece poseer un efemo antiespamóoico sobre los

músculos lisos de los vasos pulmonares, así como un efecto bron«odilatador. No puede

evitarse la muerte la muerte en el bloqueo total de la arteria pulmonar, sí en la oclu.

sión parcial con la medicación apropiada para eliminar los efectos reflejos dependien-
tes de la dilataoón del árbol vascular por detrás de la obstrucción; así, el sulfato de atro-
pina suprime los reflejos originados en el corazón derecho y en las grandes venas, así como los provenientes de los numerosos receptaros de presión situados en el conducto de Botal obliterado, que poseen efectos depresores (SciiwtEGE). En el tratamiento de urgenoa no olvidaremos, pues, la administración de oxígeno, la atmpina y la papaverina

endovenosa.

llúvísta na LIBRos
NíñMEYER : «Atelectasia pulmonar postoperatona».
Se pensará en ella cuando existe una síibita elevación térmica, con aumento exagerado en la frecuencia del pulso y de la respiración, durante las primeras veinticuatro horas del postoperatorio. Por su frecuencia después de las intervenciones abdominales altas, así como después de la anestesia por inhalación en los pacientes con procesos pulmonares productivos, debe tenérsela bien presente en tales evemualidades, con el fin de proceder a la institución inmediata de las medidas profilácticas postoperatorias. El tratamiento consiste en disminuir las secreciones bronquiales, en facilitar la expectoraaón, etc., así como en la reexpansión del pulmón colapsado, por respiraciones pmfundas. Aparte de la atelectasia masiva típica, existen afecciones lobulares de menor cuantía, que no muestran el cuadro clásico, pero que determinan morbilidad postoperatoria. (La atropina hace que las secreciones bronquiales sean más viscosas; por lo tanto, su empleo tiende a esti~ mular la instalación de la atelectasia. Cuando un tapón mucoso no puede ser removido por maniobras simples, debe recurrirse a la aspiaación broncoscópica. Gtuutsu).
Lovgt.Acg y HíNsfíaw: «Peligros del transporte aéreo de los pacientes con neumotórax traumático, hernia diafragmática y enfisema del mediastino».
La hernia traumática del diafragma se produce por aplastamiento del tórax y del abdomen. Durante el ascenso se produciría la estrangulación directa del intestino, no sólo a consecuencia de la expansión de los gases torácicos, sino también a causa del aumento de la presión intraabdominal, que se produce por la expansión de os gases con. tenidos en el tracto intestinal, al disminuir la presión atmosférica por el ascenso durante
el vuelo.
Síúáw : «Absceso pulmonar».
Es una lesión que debería tratarse por drenaje quirúrgico. Sin embargo, como apro. ximadamente el zo por ioo de los mismos curan espontáneamente por drenaje bron. quial, es aceptable tratar los abscesos agudos por metodos no quirúrgicos, a menos que su evolución exija lo contrario. Si en un momento dado el absceso tiende a hacerse esta. cionario o a aumentar de tamaño, debe procederse al drenaje quirúrgico inmediato. En abscesos agudos simples tratados por drenaje quirútígico, la mortalidad es reducida y el porcentaje de curaciones elevado; los resultados son pobres en los abscesos subagudos y crónicos, cualquiera sea el tratamiento. El absceso pulmonar puede ser drenado sin peligro en un tiempo, siempre que se establezca, exactamente, la localización. La lobec.

REvlsTA EEPANDLA DÉ íshDlcltíA Y CIRUGIA DE GUE)títá
iomía y la neumonectomía total pueden construir procedimientos de elecnón en Ios casos de abscesos múltiples de tipo crónico. La simple mejoría de un pauente portador de un absceso pulmonar es resultado poco satisfactorio, pues casi siempre conduce a complicaciones fatales.
El factor causante está representado, en un gran número de casos, por ia inhalación de materias provenientes de las vías respiratorias superiores.
EHLER : «Empiema tuberculoso».
Es una complicación frecuente durante el tratamiento de la tuberculosis pulmonar por neumotórax artificiaL Es determinado por bacilos que llegan a la cavidad pleural, casi siempre a causa de la ruptura de un foco pulmonar. En gran parte puede ser pre. venido o evitado: depende de la selección de los casos que van a ser sometidos al neumotórax artificial, de la sección precoz de las adherencias vísceroparietales, que impiden el colapso del pulmón, así como del abandono inmediato de todo neumotórax ineficaz que no pueda ser debidamente realizado después de la sección de adherencias. El empie. ma tuberculoso cura por el desarrollo progresivo de adherencias entre las ho>as pleurales. (Cuando en un empiema tuberculoso se hace necesario el drenaje, es aconsejable establecerlo a nivel de la línea exilar anterior, con el fin de dejar libre la zona dorsal para la toracoplastia ulterior. GRAHAM.)
ALEERHETHY: «Diagnóstico precoz de) empiema».
Habitualmente puede hacerse por la inspección o palpación. A la inspección, especialmente con luz oblicua, los espacios intercostales se muestsan mucho menos marcados que los del lado sano; en el lado afectado, los contornos de la pared torácica son un tanto borrosos. A la palpación no se aprecia la estructura característica de la pared to. iácica, con sus salientes y depresiones, y loa espacios intercostales transmiten, al dedo que palpa, una sensación de plenitud y rigidez. Asimismo, en los espacios intercostales del lado afectado, la excursión respiratoria es inferior a la normal. Esta rigidez puede ser comparada con la que presentan las paredes abdominales en los casos de inflamación del pentoneo subyacente.
OCHSHER y BAREY: «Cáncer pulmonar».
Esta localización del cáncer ha ido aumentando en los úhimos anos. Para el diagnós. rico, en general se acepta quei I) No hay ningún síndrome característico en el carci-

)(gViS)a bfit Utt)log
noma de pulmón. z) Que puede simular cualquier otra afección pulmonar. S) La tos cró. nica es el más frecuente e importante de todos los síntomas. 4) Lo primero que llama la atención hacia el tórax son los síntomas de infección respiratoria. S) La persistencia de los síntomas y signos, o la aparición de cambios radiográficos pueden ser los indica. dares de oclusión bronquial y tumor. Aunque menos comunes, también son importantes: la hemoptisis, el malestar o dolor torácico y la disnea. Pueden presentarse tsastornos gastrointestinales, especialmente en el caso de estar . fectados los bronquios del lóbulo inferior izquierdo. La disnea, la pérdida de peso y los sír.tomas relacionados con la acumulación de líquido en la cavidad pleural son los últimos en aparecer. El carcinoma del pulmón puede ser confundido con la tuberculosis, con mayor frecuencia que con cualquier otra afección pulmonar. Otros diagnósticos erróneos son : neumonía crónica, bron,quitis, asma, pleuresía y empiema. En la actualidad hay acuerdo general sobre que, prácticamente, todos los tumores pulmonares se inician en los bronquios, El tratamiento es la neumoneotomía total, y el principal problema es educar al público para que consulte precozmente al médico. Contraindican la neumonectomía total: r) La presencia de me. tástasis a distancia. z) La presencia de líquido pleuraL S) La inclusión del plexo braquial y de los nervios frénico o recurrente; y 4) La fijación del hilio (broncoscopia) (GRattatu).
BERRY : «Nieumonectomía».
No debe dejarse ningún resto de tejido pulmonar o peribronquial, así como tampoco ningún ganglio linfático; si así no se hiciera, no se habría realizado una n umonectomía completa (Rtgttttous). Esto significa la ligadura individual de los vasos y el cierre de los bronquios. La neumonectomía por cáncer debe ser completa. Debe condenarse la ligaduta intrapleural de hilio, en masa. Solamente pueden ser sometidos a la intervenúón los pacientes en que el pulmón, en su mayor parte, está libre de las paredes torácicas y sin invasión del hiho; de lo contrario, un procedimiento quirúrgico relativamente seguro puede caer en descrédito (Rtgttttopp). En ciertos casos de bronquiectasia. afeción quística o supuración, la neumonectomía de elección puede ser la completa o la subtotal intrapleural; probablemente, la última sería la más segura en la mayoría de los casos, por las posibilidades de infección. En la tuberculosis, cuando la neumonectomía esté indicada, siempre debe ser completa; ésta disminuye los peligros de diseminación, así como la formación de ffstulas bronquiales persistentes. Las estadísticas de mortalidad operatoria de la neumonectomía deben ser claramente diferenciadas: t) De acuer. do con la enfermedad: cáncer, bronquiectasia y supuración, o tuberculosis. z) Teniendo en cuenta hasta qué punto la neumonectomía fué completa o subtotal int apleuraL

54O

llgUJSTA gsPAAGLA bg álgblclllá Y cjítuofa ug úUgítítá

si f'
GUMBINBR y CUTLBR : «Neumomediastino espontáneo del recién nacido».
Se caracteriza por angustia respiratoria súbita y cianosis de grado variaole, <on o sin distensión de las venas del cuello. abovedamiento de la región precordial, tonos catdía. cos alejados, desaparición de la matiz cardíaca, crepitación sincrónica con los latidos del pulso, enfisema subcutáneo o signos de neumotórax. El diagnóstico se establece con ayuda de una radiografia de tórax; se ha insistido sobre el aspecto patognomónico de las películas laterales. La causa es la sobredistensión del pulmón, y el aire, a partir de los alvéolos lesionados, corre a lo largo de las vainas vasculares del mediastino (IUIAcxcIN). El tratamiento es casi siempre conservador; pero el aumento progresivo de la disnea y de la cianosis constituyen una indicación para la aspiración terapéutica. Se punciona el tercer espacio intercostal, a i cm. a lla izquierda del borde esternaL

OYBRHQI.T : «Colapso permanente».
Los refinamientos de la toracoplastia moderna han contribuído a aumentar su eficacia, e incluyen: la palpación del pulmón durante la operaoón, la movilización electiva y li-
beración de adherenoas sobre las zonas afectadas, la conservación de los elementos pe-
riósticos y la escapulectomía subtotal para disminuir la deformidad en la toracoplastia parcial. A los cuico años o más, vivía el 94 pot roo de los operados y ia enfermedad estaba detenida; el pr por roo se encuentra perfectamente, y el SS por roo trabaja.

RITTBNHQFF : «Causas de la muerte en el tratamiento quirúrgico de la tuberculosis pulmonar».
Los factores que pueden intervenir en los casos de muerte precoz secundaria a la toracoplastia son varios. Ello concuerda con el principio de que la lesión sufrida por uno de los sistemas integrantes de un grupo, anatómica y fisiológicamente correlacionado entre si, se manifiesta, a su vez, por disfunciones a nivel de los demás sistemas conexos. Esta variedad de factores es más notable en aquellos pacientes en que es evidente la hipertrofia cardíaca derecha, la dilatación miocárdica y las alteraciones indicadoras de alcalosis y de embolia grasa. Aun con la técnica actual, la toracoplastia significa un traumatismo considerable, particularmente en lo que respecta a los procedimientos correctivos ulteriores, los que suelen ser más cruentos que la misma operación primaria. Deberán tenerse bien presentes los casos de embolia grasa y de esofagitis y duodenitis focales ulceradas. La aerodinámica torácica alterada, inducida por una respiración paradoxal o por un aumento

BUTí.ERr «Recientes adelantos en el tratamiento quirúrgico de la tuberculosis pulmonar».
El neumotórax y la toracoplastia ocupan lugar permanente en el tratamiento de la tuberculosis puímonar; ofrecen el colapso más eficaz, reversible el uno, irreversible el otro. Tanto las intervenciones sobre el nervio frénico como las operaciones pleurolíticas constituyen débiles esfuerzos, por lo que no deben ser utilizadas con mucha frecuencia. Las operaciones de drenaje ofrecen mayores posibilidades, pero también involucran ma. yores riesgos. La lobectomía y la neumonectomía también ofrecen g andes posibilidades, pero igualmente se acompañan de graves peligros. No deberá elecuiarse mnguna opera. ción de extirpación, a menos que se tenga la certeza moral de que la intervención que se proyeaa será capaz de eliminar todos los focos activos de tuberculosis. El cimjano debe considerar la totalidad de las medidas terapéuticas, y poniendo de manifiesto un sano criterio clínico y una mejor habilidad técnica, tratar de llegar a los resultados más satis-
factorios.
TURNER: «Heridas de bala del corazón».
Generalmente se acompañan de lesiones serias, ya sean del tórax o de otras partes del organismo. Muchas se asooan «on infección. Las causas inmediatas de la muerte son la extrema gravedad de la herida, el «shock», la hemorragia y, subordinaoa a esta últi. ma, la compresión del corazón. Las que se producen ulteriormente se deben a la infección, la embolia o las heridas asociadas. El aumento de presión en el interior del peri. cardio por una sangre que no encuentra evacuación dificulta los latido~ del corazón, llegando a detenerlos; después dh un período latente —que a veces no pasa de diez minutos—, el paciente comienza a acusar opresión cardíaca y es preso de una inquietud incontrolable: el semblante se torna cianótico y el cueapo se cubre de udor frío, las grandes venas de la base del cuello se muestran fuertemente distendidas, el pulso es irregular y agitado, la matidez cardíaca aumenta y los sonidos deí corazón se apagan y alejan. Este cuadro es rápidamente mortal, a menos que se trate adecuadamente y pron-
to, mediante la apertura del pericardio. KocítsR recomienda, como la vía más segura, ia paraestemal. Es factible desplazar
al corazón hacia uno u otro lado, o rotarlo ligeramente, sin que se interrumpa su activi-

RRÚIS'rA ESPANOLA DR MEDJCINA Y CIRUGJA DE GUERRA
dad; pero se produce invariablemente la detención de sus latidos por las maniobéas a nivel de la base o por presión sobre su cara posterior, en la parte más alta del tabique interventricular. Por lo general, puede lograrse el restablecimiento de los latidos mediante la apbcación de un suave masaje cardíaco. Para facilitar la sutura de la herida miocárdica, se coloca un punto a través de la parte más gruesa de la pared muscula., cerca de la punta. La aplicación de una suave presión digital basta, corrientemente, para detener la hemorragia, mientras se procede a la colocación de los puntos. TURNER recomienda
el catgut cromado ooo ó la seda fina. Los puntos se colocan a unos 6 mm. de los bordes
de la herida, en la profundidad del músculo y separados entre sí por una distancia aná. loga. Un trozo de músculo fresco, aplicado sobre la herida, actúa a la manera de parche hemostático. En los heridos graves, basta la anestesia local; en los demás casos no hay contraindicaciones para el empleo de la anestesia general.
Pasada la urgencia, se efectuará la exploración en busca de los proyecriles alojados en el miocardio, pues si bien es cierto que algunos de ellos pueden permanecer incluidos sin peligro para el paciente, otros pueden ser la causa de émbolos, sufrir desplaza. mientos, o protíucir irregularidades cardíacas; también pueden llevar a la insuficiencia, al sumir a los pacientes en el temor constante de un desenlace fatal. Decidida la incisión,
se colocarán los puntos de sutura a cada uno de sus lados, con el fin de Gue cooperen
en el control de la hemorragia; eí proyectil se extraerá cuidadosamente, sin forzarlo; Ia herida será cuidadosamente suturada. Deberán explorarse todos los cuerpos extraños que se encuentren en el pericardio o en sus proximidades, siempre que estén asociados con Bstulas o produzcan síntomas. Pero, antes de decidirse a la extracción de un cuer. po extraño del corrzón, hay que dar tiempo a la naturaleza y ayudarla en sus facultades de cicatrización, para lo cual los pacientes serán puestos en reposo por espacio de varios meses; si, a pesar de ello, persisten los trastornos cardiacos o aparecen después de cier. to período, la cirugía puede ser lustamente requerida, teniéndose en cuenta que las dificultades pueden ser muy grandes, y aun durante la realización de la operación, una ac titud prudente evita un desastre, que, como decía FRANN JEANs: «Vale más una vid. problemática que una muerte segura».
COLE : «Pericardiectomía por pericarditis constrictiva crónica».
La mcisión debe comenzar a nivel de Ia segunda costilla, ligeramente a la izquierda del esternón; sigue una direcmón curva hacia el estenión, pero se dinge lateralmente hama afuera, al llegar a nivel de la sexta y séptima costillas. Los músculos intercostales serán separados del esternón, pero teniendo cuidado de no desvitalizar ningún tejido, porque ello es de suma importancia para la obliteración del espacio muerto, después de la sutura de la herida. Para fanbtar la visibilidad, particularmente cuando hay que actuar sobre el ventrículo derecho, se resecará la mitad izquierda del esternón. Se disecará la porción refleja de la pleura izquierda. Lo primero a identificar en el corazon es la rama

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REVISTA DB LIBROS

243

descendente de la coronaria izquierda, así como el surco aurículoventricular; teniendo
mucho cuidado en la disección de la cicatriz a este nivel, y no debiendo resecarse la que
afecte a las aurículas y grandes vasos, debido a la delgadez de las paredes. El hecho
esencial es la remoción de la cicatriz desde los ventrículos hasta la punta; ésta se en-
cuentra, por lo general, fuertemente adherida al diafragma, y es de la mayor importan. cia proceder a su liberación. La resección de la cicatriz ventricular debe iniciarse a la iz. quierda, por el peligro de dilatación del ventrículo derecho, si se comienza por ese lado. Las zonas calcificadas no deben ser removidas, y hay que evitar en la resección no dejar una pared tan delgada que se pueda perforar ulteriormente. Si el ritmo se altera, se suspenderán todas las manipulaciones hasta que se normalice, lo que no suele exigir más de uno o dos minutos. Durante la extirpación de la cicatriz debe dejarse un colgajo de tejido fibmso adherido al corazón, para aplicarlo firmemente sobre cu«lquier punto sangrante que sobrevenga. No nos extenderemos más allá de los límites reíueridos para una buena exposición, lateralmente; por temor a una hemorragia que no I'odría ser co. hibida a ese niveL El espacio muerto creado por la áeseccíón costal se oblitera con los músculos pectorales e intercostales. En la parte superior e inferior de la herida debe de. jarse un pequeño drenale de goma, para evitar la acumulación de serosidad o sangre.
Para el diagnóstico, quizá el primer síntoma sea la debilidad cardíaca. seguida por dis
nea de esfuerzo, y tiene gran valor cl hecho de la ausencia de disnea de reposo, aparte de que la ascitis precede al edema de las extremidades. La distensión de las venas del cuello,
la presión venosa elevada, el pulso paradójico y la pequeña sombra cardíaca constituyen indicios importantes. Como el tratamiento conservador ofrece escasas perspectivas, ls intervención debe ser realizada precozmente, antes de que se produzcan lesiones mio cárdicas irreparables; los tpsultados son mejores en los individuos jóvenes, sobreviviendo muy pocos pacientes de edad avanzada. Los resultados mn excelentes, y pueden no ser inmediatos, por obtenerse la recuperación más tarde, a veces hasta un año después

STRIEDER y SANDUsKY: <(pericardiostomía en la pericarditis supurada».
Debe ser precoz, por las ventajas que implica el drenaje del pus antes de que se torne espeso y fibroso. La pericardiocentesis sólo se justifica cuando consigue aliviar al paciente por las punciones repetidas, seguidas de aspiración del líqutdo. Sin tratamiento, la mortalidad es del roo por root con la pericardiostomía, del ño por roo, y aún se pue. den mejorar las cifras combinando la quimioterpia con la intervención quirúrgica.

KARAEIN : «Hemorragia retroperitoneal».
Al iniciarse la hemorragia, se produce un síndrome abdominal de origen reflejo, que si. mula una peritonitts generalizada. Dicho reflejo, probablemente es debido a la irritación de los sistemas simpático y parasimpático. A continuación. es común observar un liso

244

REVISTA ESPAÑOLA DE MEDICINA Y CIRUGfA DE GUERRA

paralíúco, que puede aparecer de veinticuatro horas a cinco días después ác La hemorragia. Su origer. probable se encuentra en la parálisis de los sistemas Mmpático y parasinipático; menos frecuentemente en la intación del esplácnico. El pronóstico rs variable y depende de la etiología, traumática o no traumática.

THQMpsoN y RAlsBEcic: ACardiopericardiopexia».
Se obtiene una pencarditis adhesiva introduciendo talco en el intenor del saco pericárdico. La finalidad es que el pencardio aporte al miocardio una arculación colateral suficiente couio para contrarrestar la isquemia deí mismo en las lesiones coronarias, la cual se obtiene por las siguientes vías: i) Formación de nuevas anastómosis entre las artenas coronarias pnncipales, a) Dilataaón y proliferarión de las anastomo is intercoro. narias existentes. S) Formaoón de nuevas vías extracardíacas, a partir del iiericardio ad.
herido.

Pasa a la situación de reemplazo, por enfermo, el Teniente coronel médico don
Fermín Palma García.
Disno Oficial, número 5z (4 de marzo de r945).
Concediendo quinquenios a los Oficiales médicos siguientes: don Edmundo de la Fuente Bermúdez, don José Pérez Benito y don José Amaro Lasheras.
Diario Oficial, número 54 (y de marzo de 1945).
Licenciando a los Oficiales médicos asimilados que se relacionan: Teniente don Antonio Bello Vizoso, Alférez don Antonio Gonzaqez Ramos.
Diurío Oficial, número 55 (S de marzo de r945).
Concediendo quinquenios a los Jefes y Oficiales médicos que se relacionan: Tenientes coroneles: don Juan Chaguaceda Villabrille, don Pedro Galarreta Jiménez. Comandantes: don José Mantilla Murga, don José Moreno Navas, don Emilio García Vaquero, don Manuel Ciírián López, don Julián Lecumberri Oreja, don Antonio Alvarez González, don José Pinto Castro.
Diario Oficial, número 56 (9 de marzo de r945).
Anunciando vacantes de mando.
Destinando al Regimiento de Infantería núm. r9 (provisionai) al Capitán mé. dico don Joaquín Anel Urbez. Al Regimiento de Artillería núm. zg (provisional) al Capitán médico don Antonio Crivell Hidalgo. A disposición del Capitán General de las Islas Canarias, los Capitanes médicos quc se relacionan: don Joaquín Mattinez Guerrero y don Alejandro Gormález Montañón.

2(ó

FFCCIÓN OFICIAL

Diario Oficial, número 59 (I3 de marzo de Ipáy).

Anunciando concurso para vacantes de Jefes y Ofioales médicos diplomados
Destinando al Comandante médico don Eduardo Isla Carande, para asistencia médica y Profesorado existente en ei Centro de Instrucción de la Guardia Civil.
Anunciando vacantes de mando. Concediendo licencia para contraer matrimonio al Teniente médico asimilado
don Angel Montes Rodríguez.

Dturio Oficul, número 6r (ry de marzo de ipqg).
Concediendo licencia para contraer matrimonio al Capitán médico don Antonio Abos Ripollés.
Licenciando al Teniente médico asimihdo don Eduardo Magallón Salvo.

Diario Oficia, número 6z (t6 de marzo de tpqy).
Anunciando vacantes de destino.

Diario Oficial, número 63 (zi de marzo de tpáy).
Destinando a los Jefes y Oficiales méd'cos que se relacionan: Teniente coronel médico don César Mera Vázquez, al Hospital Militar de Melilla. Capitanes medicos: don José García Rubio, al servicio de Plaza y eventualidades de la séptima Región; don Ricardo Bárcena Nalda, a la Agrupaoón de Sanidad Militar núme. ro z. Teniente médico don Pedro Sánchez Bejarano, a la Agrupación de Sanidad Mibtar núm. A,forzoso).

Diano Oficial, número 68 (zé de marzo de rpég).
Ascendiendo al empleo inniediato superior, al Comandante médico don Anto.
mo Guzmán Ruiz.
Licencmndo al Teniente médico asimilado don Luis Araque Sánchez.

Diiwio Oflclul, númelo yi (28 de marzo de 19AI) Causando 'oala, por fallecimiento, el Capitán médico don Santiago Pérez.Castillo
Arenal.
Duirio Oficrul, número ¡z (zp de niaizo de rpáy). íiccnmando al Temente ioronel médico asimilailo don José Marco Algatai

ESCALAFOI)j DEL CUERPO DE SANIDAD MII.ITAR
Sleaacada ea s. de al)rtl dc s 946

O

N II 11

NOMBRES

Ingreso

Nacimiento

en

Antigüedad

el Cnetpo

DESTINO

Inspectores. médicos de I.' clase.'
Excmo. 'Sr..Q. Mariano Géinez Ulla. 6-ll-77 22e 9r99 7- 1-43

J!éfa .Seros. Sdad.,Ejér)éit71,

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30

Sebastián Laza Garcfa

31» Jeremías Rodríguez González
32» Antonio Vallejo Nájera 33» Tomás L6pez Mata

13-12-87 30- 9-09

Ó- 2-82< 30- 9-09

SSI 2O 7

3O 9 O9

21-12-83i 30- 9-09

10- 8-43 -10-43 '4

Der I Reemplazo por enfermo.
Reeniplazo por eiifermo. Neu Clfn. Ciempozuelos Com.
Director Hos. Mil. Burgos.

N «« l

NOMBRES

<»greco

o

Nacimiento

eo

A»iigüedad

ei Cuerpo

D F. S T I N O

25 D.

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27»

28»

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37»

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41»

4'

»

44»

4»» 46» 47» 48» 49» 50»

Adalbertu Rodríguez Fernández... 23- 4-86 25- 2-11 ' 28- 6-40

Nicolás Bonet Luna

25- 5-88', 25- 2-11 19-12-40

Director Hos. Mil. Tetuán. f>!rector Hos. Mil. CáBz.

Fermfn Palma García

30- 6-86' 29- 9-11 8-11-41

lüeemplnzo por enfermo.

Fidalgo..............~ Aniceto García
Alberto Foret Palomar

28- 2-85 29- 9-11 17- 1-87 29- 9-11

Juan Castell de Santiago
Pedro Gnlarreta Giménez

10-10-89 29- 9-ll 28- 9-SB 29- 9-! l

8-1 -41 8-11-41 8-11-41 8-11-41

Dtor. Hos. l<lar. Sta. C. l'.
Cir. l Hospital Militar Zaragoza. Rad. ' Jdatura San. Mar. IA Riig.
Dble, iorzoso IA Regi6n.

José Pone Serena.......

4- 3-87 29- 9-11 8-11-41

¡ Hospital Militar Barceloi .i.

José Mnrtfnez Mendivil..............i 24- 4-87 29- 9-11 I 20- 1-421

Director Hos. Mil. Vitori i

BMlaarstlnHidBaarlgreoiroSáAnlcvhareezz................l

1622-

1-88 2-o7

29- 9 11 29- 9-11

6- 4-42i
6- 4-42i

, Iefe. Ser. Hos. Madrid-Car.
I Agr. San. Mar. IA Región.

Victoriano Peche Blanco

Ó -9-83i 29- 9-11 6- 4-42'

I Director Hos. ihfii. Lngo.

Saturnino Giner Ripoll José Nover Almoouera

!5 2-86I 29- 9-!I 18- 2-87 29- 9-11

6- 4-42 Ó- 4-42

¡Atcia. Per. C. G. I C. de E.
Director Hos. Sfil. Málagn.

Ram6n Peliicer Taboada

7- 8-87 29- 9-11 7- 1-43 Oftal Hospital Militar Valen in.

Vicente Cariüena Jiménez

27-10-86l Il- 4-12

Enrique Sola Segura.................l 13- 'F-86' Il- 4-12

I.inpnldo T:il,idriz GF<mez

17- 4-88, Il- 4-12

Juan Pellicer Escalona..............l 16- 8-88 Il- 4-12

7- I-43i
7- 1-43l
7- I-43i Bact
7- l-43!

Hospital Militar Zaragoza.
l'r. Sanidad Mil. núm. 10.
Disp. forzoso 7A Regi6n.
Dirección General Muti l<i<los

Ramón Jiménez de Azciirate y hl-'

timiras

13- 7-85i I l- 4-12 7- 1-43.

jefatura .'iim Mil. Ejército

Iesús Remachn Mozota

3- 1-90 27- 9-12 7- !-43;

Iefe Ser Hos Mil Zaraoor 1

Manuel Pelayo Martín del Hierro.l 28- 4-37 27- 9-!2 7- i-43! Oftal. Hospital Mi!it:<r Valladohd.

lrrancisco Tinoco Acero..............' 1<!- 1-89 27- 9-12 7- I-43!

Dble. forzoso en 2A Región.

Inliiin Rodriguez L6pez...............i 3- 3-89 27- 9-12 7- l-43i

l lospital iplilitar Coruüi<.

fosé Larrosn Cortma

17- 6-89 27- 9-12 7- l-43 Cir. Dble. forzoso 6A Región.

Juan Ruiz Cuevas

29- 8-90 27- 9-12 7- 1-43. Rad. liospitiil Militar de Melilla.

e1 Cuerpo

101 D.

102

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I 14»

Manuel Crespo de Vega............... l l-l 2-91

Ignacio Olea Herráiz

2- 4-92

Francisco Castejón Laclaustra... 1- 6-92 José Malva L6pez..................... ' 5-10-90

Francisco l'ernández Casares..... í 20-11-90

Luis Jiménez Fernández............ Carlos Savalero Martínez Delgado

~

118-

1-91 2-87

Te6filo Zalaya Clavería............

Ó- 2-90

César Meras Vázquez

15-10-90

Antonio Manzanares Bonilla........ 18-12-91

Antonio García Pantale6n Camis 21-11-92

Manuel Boyero García.............
I.uis Cantarino Escamilla

')- 6-97 2-10-92

Nanuol Luzón Linde

2- 2-91

28- 9-15 28- 9-15 28- 9-15 28- 9-15 28- 9-15 28- 9-15 28- 9-15 28- 9-15 26- 9-16 26- 9-16 26- 9 16 26- 9-16 2Ó- 9-16 26- 9-16

25- 3-43 5- 4-43 2- 7-43 2- 7-43 2- 7-43
12- 7-43
8-43~ 9-
10- 8-43 5-10-43 M. Mil.
29- 4-44 26- 9-44
Ó- 7-44 6-12-44 19- 2-45 Crr.

H. M. Madrid-Carabanchc!
Jefe Ser. Hos. M. Valladólie Atcia. Per. Ministerio Ejér'¡ Hospital Militar Valencia"
Direcci6n G. R. P. M. del LP
Jefe Ser. Hos. MiL Ceuts Jtra. San. Mil. Marruecog
Director Hos. Mil. Oviedci
Hospital Militar Ófelilla.
Director Hos. Mil. C6rdobz!
Rzo. por enfermo C6rc'obzí
Dtor. H. MI, Santiago C Dble. forzoso en 7." Regiór
H. M. iblarlrir'-(;nrabanehe

Comandantes médicos

Ndm.

NOMBRES

ingreao

e

Nacimiento

«n

o
Antigüedad

et Cuerpo

DESTINO

'6 D l Iniicio Fernández de Castro y

Molet

13- 8-88 25- 2-14 7- 1-43

Director Hos. Mil, I.ér)da

77

Rnmiro González Sierra

7-10-89 25- 2-14 7- 1-43 Oftal Hospital Militar La Coruña.

78 79

César Vaque Laurel 1 rancisco Acosta Domínguez

1- 8-87 25- 2-14 7- 1-43 Bact A ;r. San. Mil. 6.' Reqió>.

13- 6-88 25- 2-14 7- l-43

L>itectur Hos. Mil. Gri i>i.bi

80

Octavio Sostre Cortés

22- 2-93 26- 9-14 7- 1-43

Jefe grupo S. M. Baleares.

Bl

lllorentfn Mallol de la Riva

8- 4-91 26- 9-14 7- 1-43

Parque Central 'San. Mil.

82

Enrique Blasco Salas

15- 7-89 26- 9-14 7- 1-43 C ir. Dble, forzoso en 1.' Región.

83

Manuel Noriega Muñoz

16- 8-91 26- 9-14 7- 1-43

Jefe Ser. Hos. M. Barcelona

84

Tomás Oliver Díaz

21-12-S9 26- 9-14 7- 1-43

Director Hos. Mil. Huescu

85

Ramiro Ciancas Rodrfguez

Il- 3-90 26- 9-14 7- l-43 Bsct. Instituto Higiene Militar.

86

Ramón Eiménez Muñoz

1- 3-90 26- 9 14 7- 1-43

Dble. for..oao en g.a Regi6n.

87

Ricardo de la Fuente Pardo

21-10-84 gri- 9-14 7- 1-43

Hospital Militar Valladolirl.

88

Cecilio Hcrn)lndez González....... 23-11-87 26- 9-14 7- 1-43

Hospital Militnr Vnlencia.

S9

Miguel Sayalero Martfnez Delgaro 8- 5-88 26- 9-14 7- l-43

Hospital Militnr Valencia.

90

Narciso Barbero Tirado............... 18- 8-88 26- 9-14 7- 1-43

Jefe Ser. Hos. Mil. Burgos.

91

Agustín L6pez Muñiz

5- 5-9! 28- 9-15 7- 1-43 Cir. Cir. Hos. Mil. Madrid-Car.

92

Angel Rinc6n Perradas

16-11-90 28- 9-15 7- 1-43

Academia SaniYad Militar.

93

Nilo Sánchez Pérez.

14- 6-91 28- 9-15 7- 1-43

Hospitnl Militar de Melilla.

g4

Elías Náger Martínez

95

Servando Casas Fernández

24-11-87 28- 9-15 7- 1-43 Bact. FIospitnl Militar Burgos.

l-l1-90 28- 9-15 7- l-43

Grupo San. Mil. Ceuta.

96

Constantino Urcelay Martínez..... 12-12-90 28- 9-15 7- 1-43

Direccióin Gen. Transportes

97

Julián Martín Renedo

19- 6-87 28- 9-15 7- 1-43 Oftal H. M. Madrir'-Carabanchel.

98

ibfanuel Ruig6mez Velasco

8- 9-89 28- 9-15 7- 1-43 Lsnr! Direccióin Gen. Guardia C.

gg

Manuel Sanjuán Moliner...

30-10-91 28- 9-15 22- 2-43 Bact. Hospittil Militar de Ceuta.

100

Francisco Sáinz de la Maza y:,

Siiinz de la Maza.................". I 22- 5-91 28- 9-15 2- 3-43

Hospital Militnr Se illa.

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NOMBRES

>>>greco

N cm>iento

en

Antigüedad

ei Cuerpo

o' o

DESTINO

10 D. Gtispar Gallego IVIatheos............. 17-12-92 28- 9-17 22-10-36

Academia Inf. Guadalajara.

Il

Salu "iano Mas Cleriés

29- 7-92 28- 9-17 22-10-36

Jfra. San. Mil. IX C. de E.

12 n Isidro Rodríguez Medrano

15- 5-93> 28- 9-17 22-10-36 Oftal Academia de Caballerla.

13

fosé Jiménez Urtasún

14 u Irlanuel Mazo Mendo

9-IBi 27-ii-94 25-

22-10-36 Rad. Escuela Estado Mayor.

24-12-95i 25 9-'81, 22-10-oó Dcr. Hospitnl Militar Melilla.

15

José Escobar Delmas

25- 1-97 25- 9-18 22-10-36 Cir. Dble. forzoso en 2. Región.

16 n Fernando Mantilla Escudero

30- 5-92 25- 9-18 10-12-36

Parque San. Mil. 6.' Regi6n.

17 n Constantino Roldán Sevilia

18 n Pedro Alvarez Nouvilns

ig n Gome Cortés Aguilar

20

) 1-cano',ro Martín Santos

8- 4-90 25- 9-18 10-12-36 29- 6-93 28- 9-17 10-12-36 25- 4-89 25- 9-18 10-12-36
5- 9-95 27- 9-lo 10-12-36 Cir

Atcia. Per. Esc. Est. Mayor. Dble. forzoso en 1.' Regi6n. Hospital Militar La Coruñ>a.
Hos. Mil. San Sebastián.

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Juan Pereiro Courtier..l,............j. 26 d l'.~9$

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30 Il Juan José, Aracarna Gorqñabgtt, .'. Sabe'k

61 n Ricardo Couto Felices..:.-,:.:!tn.....e i,.Ó-, .9:.'93

32 n Fegpe Peña Martfnez ...,i,=) í...-.-...l

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33 Il José Hergueta Lerln

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JJuualinánHLeergs)uemrabeCrarririOllroe...j.a,.....i.i..ó..t.n...,

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Manuel Aranda Rojas Gaspar Soto y Gil de la Cuesta José Lafuente Burges..............
Manuel Artacho Galván...........
Vicente Sergio Orbaneja..........
Fernando Garcla Santandréu....
Fernando Conde L6pez............ Miguel Garcia Ruiz................
Guzmán Ortuño Ortuño...........
Juan Llamas Larruga.. Luis Fernández Vásquez........... Juan P. Aguilera Fernández..... Juan Jiménez Torres...............
José M. Pintos Castro
Antonio Alvarez González...
Florencio Sanz Gast6n.............
Emiliano Aguilera Fernández...
Gonzalo Martln Caminero........ Francisco Torres Ibáñez..........
Juan Ortega Mesa.......

!5-10-98 !9- 5-00 30- 3-00
4- 1-99 10- 9-00 17- l-97 26- 2-02 16- 5-01
1- 1-03 20- 9-98
3-12-00 25- 7-99 29-10-02
7-11-00 21- 4-0!
1- 1-99 18-11-89 22- 9-00 17- 8-98 22-11-01
5- 2-98 8- 8-02

20- 2-24 20- 2-24 20- 2-24 20- 2-24 20- 2-24 20- 2-24
8- 2-24 22- 9-24 22- 9-24 22- 9-24 22- 9-24 22- 9-24 22- 9-24 22- 9-24 22- 9-24 14- 2-25 14 2-25 22- 9-24 14- 2-25 14- 2-25 14- 2-25 14- 2-25

22- 8-41 Otorri 8-11-41 ll.ard 8-11-41 Pim. 8-11-41
10- 1-42 28- 3-42 Rad. 28- 3-42
6- 4-42 Rad 6- 4-42 Cir. O- 4-42 6- 4>42 6- 4-42 Ogai 6- 4-42 Bact. 6- 4-24 Ó 4-42 Cir 6- 4-42 Dcr ó- 4-42
6- 4-42, 6- 4-42i
3- 7-42 01!al 3- 7-42,'Oáont 3- 7-42iOáont

Hospital Militar Sevi!Ia. Hosp. Mil. Madriil-Cchel. Hospital Militar Barcelon>i, Hospital Militar de Vitori:i„ Asistencia C. G. 5.' Región., Hospital Militar Burgos. Supernumerario en I.' Reg. Hospital Militar Valencm. Hospital hiilitar de Oviedn. Agr. de San. MiL 2.' Región
Direc. Gral. Enseñanza Mil>
Hospital Militar MelilLa. Hospital hiilitar Sevi!In.
''llr) Mil. Castellón de la IL
Agr. San. Mil. 3.a Regi6«. jefatura San. X C. de E.
lrábrica Militar c!e Sevilhi.,
Dble, forzoso en 5.' Región.
Acac'emia Sanidad Militar.!
Hospital Militar Ceuta. Hospital Militar Urgenci:).
If. iM. MadriY;Carabnnchel.

o

)C OnanO

anaa

On eainOS

74

Leonardo Velasco Morales....

75 a Miguel Gracián Casar'o

76

I-uis Torres Martf

77 a Jer6nimo Jiménez Fernández.

78

Cristóbal López Rodrfguez....

79

Alejandro G6mez Durán.......

80

Manuel Gómez Durán

SI

o Cándido Alvarez de la Cruz...

82 o JuatinianO Maté DieZ............

83

Juan Roldán Yánez

84

Antonio Amor Tejedor ..

85

Marcelino Martin Luelmo......

86 o Vicente Maculet Valencia......

87

Fernando L6pez Tomasety....

88

Alberto Madrigal Calder6n....

ll 2

Il'

ospi a

» ar

enen ..

24- 8-01 22- 2-23 28- 6-40

Parque San. Mil. 2.' Regi6n

8- 9-90 22- 2-23 28- 6-40 Bact. Instituto lligiene Militar.

18- 3-01 22- 2-23 28- 6-40 C i;. Hospital Militar Bar elor:,..

30- 9-98 22- 2-23 28- 6-40

Hospital Mil. Madrid-Car.

4- 8-99 28- 9-23 28- 6-40

Dble. forzoso en 2.' Región.

27- 4-98 28- 9-23 28- fi-40 e>d) c)r. Il. 51. Madrid-Caraban~cbel.

27- 4-98 28- 9-23 28- 6-40 Cir. H. M. Madrid-Carr)biu>chei.

19-10-00 28 9 23I 28- 6-40

Hospital Militar Coriiiui.

9-231 4- 5-00 28-

28- 6-40 Ral h Academia Sanidad Militar.

243-

6-98 6-61

28- 9-23 28- 6-40
2S- 9-23! 28- 6-40 Oftal.

Hospital lviilitar Granada. Servicio Plaza I.a Región.

l- 9-99 28- 9-231 28- 6-40 Otorri. Hospital Militar Barcelona.

9-23~ 24- 9-01 28-

28- 6-40

Director Hos. Mil. de Vigo.

21- 5-01 28- 9-23, 28- 6-40 Cir. Hospital I iii. Las Palm>is.

8- 4-97 28- 9-231 28- 6-40 C ir. llospiial blilitar Segovia.

NN Ii)ll.

NOMBRES

Ingreso

o

Nacimiento

eo

Antigüedad

el Caerpo

DESTINO

I >6 D Jesi(s Sánchez Cosido...........

Il- 6-03 24- 9-25 23- 9-42 Der.

ll7 ll8

)) Ildefonso Villabona del Rivero.... 5- 4-02 24- 9-25 14-12-421 Rad

Marcial G6mez Naveira

22- 4-01 24- 9-25 7- 1-43,

ll9

Ricardo Gutiérrez Mendiola

120

Isidro Jíilvez Pérez

l-43~ 26- 1-03 24- 9-25 7-

Der

13- 5-99 24- 9-25 7- 1-43 Cir.

121 o Antonio L6pez Calderón
i o'> )) Prázedes Banares Zarzosa

5- 5-00 24- 9-25 7- 1-43 3-10-01 24- 9-25 7- 1-43 Cir.

tés~ 123 )l José Sánchez. Corominasr v......... . 2-.10=9N9 24=-9r25>

i124 125.

>l
>I>)

'Hilario".Pérez Hada..„';Jésk!.-.8.;:
Andrés Azsugaetb,')Francia)kv?>.nisa

ll?'l'!

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4fg3Qs-','1;224&+(

126 : )i Guillermo Hinojd?r,.". Euefiggru<.;.'llr;.

38-i 2';

127 >) Miguel Parrilla iHerüüdáged.'.;.'>!'..

Gis '"'2égÓ'

128 i) )Honurio: Navoa tblejhté! '."',á-,X.:Z..:,

llis-

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' il

)129 a Enrique :Martfti".dé. Rosáleti fv >L)cm

i'l 9
tl>8

f 130 )> Florencio Monháro Ró)mérbrjhnr".:d r

i 131 ' 132
133 ,. 134 . 135 , 136 . 137
138 139 l 40

)> José Sánchez Gálindo!>..'>lá-.J:..->r...
4 >l Fraheisco Mallol de la Rfv?ti).;I!v..i l?O al
l) Josél I Fuentes Márqúez....','..-..'....6.. 1 )090>',, j
)> Frandsco Villaplana 'Gu!llén..".i.'... rT!7-,"'l', „'
)> Manuel Berenguer Terraza)i..)ii... 136-'.5 645' >) José Madarfa Garriga....'.a:.:..:.1>... l!"Órl 2315 l) José Serrano Gómez.......'.;.;.....:... i?0 5!>!d02 )> Antonio Delgado Cid.)...:.......>I.>.. c2$güád02 n José Garda Acebah.;...........;.... . I7-': 5;".01, >l Miguel Arévalo Agapito.............. Bl '. 8-:02

4(r?>f
>7F
,?n

Hospital Militar Barcelona. Hospital Militar Tetu.(n. Agr. San. Mil. 2.' Regi6n
H. M. Maclrid Carabanchei.
Hospital Militar Valencia. Hospital Militar de Lu o.
Hos. Mil. Sta. Cruz de T.

iN O M B R E S

ingreso

Necia)iento

en

ei Cuerpo

Antigüedad

C)
cr
OW «Q

DESTINO

141 D. Joaquín Pastor Candela............... 17- 7-04 22- 9-26 7- 1-43

Director Hos. Mil. Almería!

142

Antonio Pelarda Cacho..

143 n Víctor Hoi n i l los Escribano

4- 1-05 22- 9-26 7- 1-43 10- 4-02 22- 9-26 7- 1-43

Agr. San. Mil, 7.' Región.
Fábrica Pólvora de Granada.

144

Camilo Pintos Castro

145

n Tomás Sort Rubíes ..

5- 8-01 22- 9-26 7- 1-43 8- 3-01 22- 9-26 7- 1-43

Srla. Jra. San. 8." Región.
Gobierno Pol.-Mil. de lfni.

146

José Fontán Maquieira......

2- 2-03 23- 9-27 7- l-43

Ayu Campo Gral. Cancela.

147

Jerónimo Fernández Illán .

25- 7-02 23- 9-27 7- 1-43

Atcia. Per. del Min. del Ejér.

148

Luis Sánchez Enciso y Enciso...„, 20- 5-02 23- 9-27 7- 1.43 Fim. Academia Sanidad Militar.

149 n I uis Ortega Caballos

150

Estanislao Orero Chávarri...

19- 9-03 22- 9-27 7- 1-43

Atria. Per. C. G. 4.' Región.

13-11-93 23- 9-27 7- 1-43 Odon. Hospital Militar Valencia.

151 n Venancio Garcla Rodrfguez........ 30- 3-05 23- 9-27 7- 1-43 Bact. Instituto de Higiene Militar!

152

Teodosio Antonio Infante Venero. 21- 3-02 23- 9-27 7- 1-43 Der. Academia Sanidad Militar.

153 154

n Fernando Lorente Sanz.............. 16- 3-05 23- 9-?7 7- 1-43 C ir. Ser. Cir. H. 5I. Zaragoza.

n Francisco Ferré Riado ..

3- 1-04 23- 9-21 7- 1-43

Ayudante Insp. med. don!

Jesús Bravo Ferrer.

Antonio García Vaquero y García

Vaquero

156

Santiago Pérez Castillo

157

Zacarías Mlnguez Biel

8- 3-06 23- 9-27 10- 9-03 23- 9-27
5-11-00 23- 9-27

7- 1-43

Atcia Per C G 2 a Región

7- 1-43 Ci r. Agr. San. Mar. 5.' Región.

7- 1-43 Pf.E.F. Dtor. Par. San. Mil. Melilla.

158

Rafael Ror'iíguez de León ...

159 n Antonio Torres Salas ..

5- 9-03 23- 9-27 7- 1-43

Agr. San. Mar. 2.' Región

28- 6-04 23- 9-27 7- 1-43 Bact. Hospital Militar Ceuta.

160

iüfanuel Salinerón Torres

7-12-02 24- 9-28 7- 1-43

Director Hos. Mar. Murcia.

161

Fernando Piédrola Gil..................~ ll-12-03 24- 9-28 7- 1-43 Otorri. Dirección Gral. Gdia. Civil.

162

Inocente García iMontoro ..

2 - 4-04 24- 9-28 7- 1-43 Oftal. Hospital Militar Valencia.

163 n Juan Solsona Conillera

l-lo 05 24- 9-28 7- 1-43

Hospital Militar Barcelona.

164 165

Luis C. Ortega Gordejuela

27- 1-06 24- 9-28

» Fernando Morell Castelló............ 3- 4-04 l- 2-24

7- 1-43 7- 1-43

Fim.

Agr. San.
Sa«natorio

Mar. Ant.

8. de

Región.
Ronda.

N Ú ll'..

NOMBRES

Ingreso

Nacimiento

en

Antigüedad

ei Cuerpo

O'
«9

— 15 DESTINO

192 D Ramón Bonet Galán

24- 6-03 9- 1-26 25- 3-43

Direc. Gral. de Ind. y Mat!

193 n Francisco Fernández Zamarrón.... 7-12-08 l- 3-30 5- 4-43 Cir Hospital Militar Málaga.

!94 n Guillermo Velázquez Carrillo.......¡15- 9-09 l- 2-32 9- 6-43

Agr. S. M. IX C. de Ejér!

195 n Carlos hfartínez Almoyna............' 25- 3-02 l-l0-33 9- 6-43 Cir Ser. Cir. H. M. Palma M.

196 197 198

n José ihfaría Mantilla Murga.........~ 11- 3-06

n Teófilo Cerezo Abad....................; 20-12-05

n Justo Rodríguez Mena

2o- 1-06

l-l0-33 2- 7-43

Agr. San. Mil. 6.' Regióii.

l-l0-33 2- 7-43 Oftal Hospital Militar Burgos.

1- 2-28 12- 7-43

Academia Sanidad Militar.

199 n Florencio Melendo Lorente....

27-10-07 l-l0-33 9- 8-43

Academia Sanidad Militar.'

200

José Moreno Navas...........,...

201 n lrélix Gil Osorio

202

jesfla María l'aro Moreno......

27- 1-07 20- 7-33 10- 8-43 27-11-09 l-l0-34 5-10-43 28-10-07 l-l0-34 29- 4 41 Cir

Jefe Gru. San. Mar. 9.' Reg.' Agr. San. Mil. 6.' Región.
Ac«ademia Sanidad Militar.

203 204 205

Francisco Loscertales Portela
n Leopoldo Domínguez Navarro
n Carlos Lasarte Martina :.......

29-11-12 10-10-09 24- 7-06

l-l0-34 1-!0-34 l-l0-34

6- 7-44 C ir Ó- 7-44 Cir 6- 7-44

Hospital Militar Larache. Fiospital Mihtar Valenma.
Prof. Acad. Gral hlilitar.

206 n Manuel Cifrián López 207 n José García González
208 n Federico Nieto Coseno..

27- 3-09 10-12-08 18-12-09

1-iO-34 l-l0-34 l-l0-34

6- 7-44 6- 7-44 Cir Ó- 7-44

Clínica Militar Jaca.
H. M. Santiago Compostela
Academia Saniidad Militar.

170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182
183 184 155 l86 187 188 189 190 191

-sar

onza ez e

ino.............

ca emia

amdad

ilitar

hlanuel Lon Téllez.

30- 1-IU 24- 9-30 7- 1-43 Oftal I llospital Militar P. Mallorca

Alfonso Soriano Frade

2-10-06 24- 9-30 7- l-43 Cir, Hos. Mar. Sta. Cruz de T.

José Villanueva Pelayo Juan Hernández Jiménez

IC- 6-01 24- 9-30 7- 1-43 4- 1-08 17- 6-32 7- 1-43

Hospital Iulilitar de Burgos.
Aca. Tra. Ofi. Villaverde.

Manuel Cárdenas Rodriguez....... 25- 9-08 17- 6-32 7- 1-43 Cir. Hos. Mil. San Sebastilin.

n José Aznares Garcfa

6- 5-08 17- 6-32 7- 1-43 Oftal, Hospital Militar Sevilla.

Fnrique Batñc Roca n Alfredo Conejo Garcia s hfanuel Alemany Rodriguez
Antonio Linares Maza
Luis Leyda Pvubio

5- 2-06 13- 8-12 19- 4-08 9-11-08 13- 2-08

17- 6-32 17- 6-32 17- 6-32 17- 6-32 17- 6-32

7- 1-43 Der. Jefatura San. Mar. 4. Reg.

7- 1-43

Hospital Militar de Tetuán.

¡j 7- 1-43

Agr. San. Mar. IA Región.

7- 1-43 Nsuru, Clinica Psiquiátrica Málaga.

7- 1-43i Urol.l Dtor. Psr. S. NI. Barcelona

Pec'ro Meiendo Abad................... 1- 4-08 17- 6-32 7- 1-43 Rnd Agr. San. Mil. 1.' Regi6n Melchor Vázquez de Prada y Les-

mes

15- 8-08 17- 6-3'2 7- 1-431

Consejo Supremo Jst. Mil.

Carlos Granados L6pez n Enrique Piqueras Menéndez

25-12-08 17- 6-32 7 143I Neuru Agr. San. iMil. 4.' Región.
9-11-04 17- 6-32 7- I-43i Bacu Academia Sanidad Militar.

Timoteo Rodriguez Velázquez......~ 24- l-ll,i 17- 6-32

!usé Escudero V: Iverde............... i I- 6-09I 17- 6-32

Peñalver......j I rancisco Trigueros
José I b!lñez Torrelas

ió-li-Oói 17- 6-32
2- 7-04I 17- 6-32

!Nlariano Sánchez del Toro

18- 2-0-i 17- 6-32

7- I-43i

Agr. San. Mar. I.a Regi6n.

7- 1-43 Nsuro. Clínica Psiq. Ciempozuelos.

7- 1-43

Jefe Si:r. Hos. Mil. Tetuán.

7- 1-43

Agr. San. Mil. 3.a Regi6n.

7- 1-43~ Cir. A~gr. San. Mil. 1." Regi6n.

José Maria Mingo Benito » Ervigio Escudero Sáez

I-09j 27-

l-l0-33 22- 2-43l

9- 8-08 l-l0-33 2- 3-43

Direcci6n Gral. Gdia. Civil. Academia Sanidad Militar.

Ió—
,
N ii l ll .

NOMBRES

O

Ingreso

cr

Nacimiento

cn

A niigiledad

ei Cual po

DESTINO

219 D. Icnriquc Bi llesier Rem6n.......... 4- 3-13 22- 6-35 Ó.

220

Manuel Chamorro Areses

3-12-11 3-11-36 6-

221 n lllimuel ihliirtinez de Vitoria y Ju-

222
's ) o —

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n VCntura l iméneZ JunZa
Adclinn Alvarez Alonso.

25- 8-09i 27-11-36 ó-
10- 7-09 27- 1-37 6-
5-12-10 26- 1-36 1-

224

R:ii.ii I Nlariinrz Nlonies

f,-10-11 27- 3-37 l-

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n Rnfpel Cmado Anuinategui
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Mátéo, Larráüri ',Gargfauyhs;6.:o..J
Júvencio Campos Fennángeih.~...

7» José Garéfa 'Férnández'"Be' la

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9»

Manuel Lerla dé Ia Rosk;..'....',..i
José Bravo Oliya..........'..'..i.......

10» Antonio Gárc!á 'Martfnez 'Cporcffí..!

Il » 12» 13» 14»

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