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lKVlflL tf 0410lL likklCINk
Y CIRISlk
bE Akktk

SUMARIO

ARTICULOS ORIOINALES

Pdzs.

Clas/Rcación de las heridas del abdomen por arma de fuego. por el Doctor

Abilio O. Barón.............,.....

I

Tratamiento quirúrgico de las quemaduras de córnea y conjuntiva, Pot'

Manuel Pelayo y Msrtin del Hierro.

Les sulfamidas en clinice quirúrgica, por Antonino Guzmán Ruiz y t.uis

l'ernández Gallego..........,........ ll

Le cura balnearia en el tratamiento de heridos de guerra, por el Doctor José

de Ssn Román.................

26

Parútisis faciales bilaterales consecutivas a fiebre recurrente y paludismo.

por Miguel Carmena Vtllsrta................ 45

HISTORIAS CLfNICAS
Sarcoma-de le pared abdominal, por César Llamszsres Oómez y l'ernsndo López Rtos .

REVISTA DE PRENSA
Envenenamiento por el monóxido de carbono producido por la explosión, en espacios cerrados, de granadas, bombas y mines, por Dale Logsn (D.t. — El transporte aéreo de enfermos y heridos a grandes distancias y
alturas.-Vna nueva monorrueda pera todos los terrenos, desmontable,
por Hsbig J. M.— Roengenterapia de los tumores malignos, por el Profesor Quirico Curando.— El drenaje pleural percostal en Cirugie de Ouerra,
por Hetzsr
(Continúa en la página R.' de cubiertal,

I

" BoR&TQPios QQ B

BALDONADO '.3 MADR I L t

VA P l A
A VI)(): l>n el i>róxhno ni>mero de Agosh>, si >.ircunstancias imprevistas uu lo inipidieran, se puhlirará eii fnivna encuadernahle la escalill>1 del CUERPO DE SANIDAD .ílll l7AIi puesta >il dla. Dadas las limitaciones en el consumo del papel, no será posible h>ice>' tirada aparte, por lo cual no podremos servir pedidos independientes de ESCA l.lLLA, sirio únicamente el sobrante, siem p> e muy escaso, de ejemplares. Los pedidos acom panados de su importe, CUA7'RO PESE7'AS, más gastos de certificado una peseta, en total CINCO PESK1'AS, deben hacerse con toda urgencia a REl'ISTA ESPA<iiOLA Dl: 3lEDI( INA Y CIHUGIA DE GUERRA, l'Al.l.A DOI.ID. No hay ip>e adi erlir ilue nuestros suscriptores recibirá>i la escalilla ron el uúmero corriente sin
aumento de l'R lCIO.— I.a Arlrninistración.

I a lledacción recuerda que sólo se harán juicios bibliográficos
de aquellos libros cuyos Autores o Editores nos remitan dos ejemplares; cuando recibamos uno solamente se dará cuenta en la
Sección de libros recibidos.

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Circular de 18 dejunio de 1940 por la que se abre concurso oposicidn de 80 planas para ex combatientes licenciados en Afedictna y Cirugia para cubrir las vacantes existentes en el Cuerpo de Sanidad del Ejército del Aire
Para cubrir las vacantes existentes en el Cuerpo de Sanidad del Ejército del Aire, se abre un Concurso oposición de 80 plazas para ex combatientes

CONVOCATORIA DE OPOSICIONES A PLAZAS DE
MÉDICOS DE ASISTENCIA PÚBLICA DOMICILIARIA

SON OBRAS INDISPENSABLES, la TECNICA SANITARIA MUNICIPAL
(dos tomos en rústica), y la LEGISLACIÓN DEL NUEVO ESTADO
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licenciados en Medicina y Cirugia, que serán promovidos a Tenientes Médicos profesionales, con arreglo a las siguientes normas:
1.' Las 80 plazas de Tenientes Médicos, se cubrirán con los ex combatientes licenciados en Medicina y Cirugia que lo soliciten, mediante Concursooposición. Aprobado éste, serán promovidos a Alféreces Médicos alumnos, si no tienen empleo superior y finalizado el curso y prácticas. a Teniente Médico, con antigüedad de 1.' de abril de 1039, sin que esta antigüedad surta efectos
administrativos.
o.' Las instancias se cursarán al Excmo. Sr. Ministro del Aire, hasta
el 1.' de septiembre del presente año, acompañadas de las hojas de servicios, hechos y relaciones juradas, y de cuantos documentos acrediten méritos
castrenses y cientificos.
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IV
3." Los nombres de los admitidos a la oposici6n se publicarán en el Boletín O/icial del Estado con los dlas y lugar en que deberán presentarse para sufrir el reconocimiento médico y efectuar dicha prueba.
4.' La oposición constará de tres ejercicios de temas sacados a la suerte. Uno, oral, de cuatro temas, invirtiendo en el desarrollo de cada uno de ellos quince minutos como máximo. Otro, clfnico, que consistirá en la exploración de un enfermo durante quince minutos y en la exposición del caso, con diagn6stico y tratamiento. en un máximum de doce minutos¡y otro práctico sobre el cadáver, en el que se efectuará la operaci6n correspondiente del programa, previa la elecci6n del instrumental necesario para llevarla a efecto y descripci6n de los planos de las referencias anat6micas que vaya descubriendo en el curso de la operaci6n, invirtiendo un máximum de veinte minutos.
5.' Los aprobados se colocarán en la escala por orden riguroso de conceptuaci6n, suma de Ia puntuacl6n de los ejercicios de oposición y de los que resulten de la valoración de los méritos castrenses y cientlficos aportados.
tj.' Todos los seleccionados para la oposición abonarán, para sufragar los gastos de la misma, la cantidad de 25 pesetas, una vez declarados dtiles.
(Véase programas en el B. O. del Estado, núm. 173, del dla 21 de junio de 1940).
Oposiciones Una plaza de Médico de la Maternidad del Hospicio de Le6n, con 3.000 pesetas de sueldo. Instancias un mes. (B. O. del dia 23 de Junio de 1940).
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Farmacologia Experimental y Terapéutica General y Materia Médica, de
Barcelona y Salamanca.
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Plazo de instancias dos meses. (B. O. de 25 de Junio de 1940). Provisión, por oposición (Turno de Auxiliares), de las siguientes Cátedras: Histologia e Histoquimia, en la Facultad de Medicina de Santiago. Fisiologia General y Especial, de Barcelona. Patologfa General, en la de Barcelona.. Patologfa Quirurgica, en las de Barcelona y Santiago. Terapéutica Quirúrgica, en las de Barcelona y Granada. Obstetricia y Glnecologfa, en las de Zaragoza. Plazo de instancias dos meses. (B. O. 25 de Junio de 1940). Diputación Provincial de Badajoz: Una plaza de Radiólogo para los servicios provinciales, con el haber anual de 5.000 pesetas. Plazo de instancias dos meses. Ejercicios de oposición en Madrid a los cinco meses del anuncio. (B. O. del 27 de Junio de 1940). Ayuntamiento de Zaragoza: Una plaza de Odontólogo con el haber anual de 5.000 pesetas. Plazo de instancias cuatro meses. (B. O, de 27 de Junio de 1940).
14UESTRAS v I.! TERATURA. Dc TAYA(R D"-BOFILL, (OMERCIO 28 BAR(ELOIjA

VI
Diputación de Jaén: Una plaza de Médico-Jefe de los servicios de Dermatologia y Sifiliografia de la Beneficencia Provincial, con el sueldo de 6000 pesetas y qmnquenios de 600 pesetas. A oposición. Instancias un mes.' (B. O del Estado, núm 185, 3 de Julio de 1940).
Peñarroya, Pueblo Nuevo; Concurso a una plaza de Director de la Casa de Socorro y a una plaza de Médico Tocólogo de la Beneficencia Municipal, con 4.000 pesetas cada uua. Instancias un mes (B. O., 185, 3 de Julio
de 1940). Por concurso una plaza de Odontólogo Municipal, con el haber anual de
3.000 pesetas. (B. O., 189; 7 de Julio de 1940). Instancias un mes. Ayunta. miento de Badajoz.
Una plaza de Médico Tocólogo de la Beneficencia Provincial de Palencia, con el haber anual de 4.500 pesetas, con el cuestionario que se publica en el B. O. del Estado, núm. 192, anexo único, pág. 3.243.
Una plaza de Médico puericultor de la Beneficencia provincial de palencia, con el haber dtnual de 4.500 pesetas, se publica cuestionario. (B. O. del Estado, núm. 192, anexo único, pág. 3.243).
Una plaza de Odontólogo de la Beneficencia Provincial de Jaén, con el haber anual de 5.000 pesetas. Plazo de instancias un mes. (B. O. núm. 163, I l de Junio de 1940).
Ulta plaza de la Beneficencia Municipal de Bilbao, con el haber anual de 5.000 pesetas. Instancias uu mes. (B. O. níím. 163, 11 de Junio de 1940).
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Una plaza de Médico-Jefe de los Servicios de Pediatria y Puericultura de Is Beneficencia Provincial de Jaén. con el haber anual de 6000 pesetas y quinquenlos de 600 pettetas. Instancias nn mes. (B. O. núm. 167; 15 de Junio
de 1940).
itfinisierio de Asanlos 8xteriores. Dirección General de hfarrffecos Il Colonias. — Convocando concurso para proveer cinco plazas de Médicos en
los Servicios de Sanidad de Tánger. Una de Médico Higienista.— Director del Laboratorio. Dos de Médicos del Hospital Español (una para Oftaiinologia y otra
para Otorrinolaringologia). Una de Director del Dispensario Musulmán y otra de auxiliar del mismo
Dispensario. (B. O. del Estado, núm. 167, pág. 4122, 15-V1-940).
Médico Jefe de los Servicios de Puericultura y Pediatria de la Benefi ~ cencia Provincial de Jaén, sueldo 6.000 pesetas anuales yquinquenios de 600. (B O. de la Provincia de Jsén de 8 de Junio y B. O. del Estado, núm. 167, pág, 2884, anexo íínico, 15.VI-940)

El 15 de Mayo se ha celebrado el cincuenta aniversario de la fundaci6n de la Facultad de Medicina de Lausanne; es verdaderamente extraño que esta ciudad, de gran abolengo cientifico, donde tanto prestigio alcanzaron Roux,
Dufour y Combe, no hubiese fundado su Facultad de Medicina hasta 1890, Por las circunstancias mundiales, la conmemoraci6n ha sido de una extraordi-
naria simplicidad.

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Traumnaiismo, consolidaci6n de fracluras, anquilosis, llagas rebeldes, fist tilas.

Revista Española dc Medicina

y Cirttgja dc Gtierra

Atqo lll

]ui.io 1940

NúM. 2ñ

SOBRE CIRUGÍA ABDOJvilNAL DE GUERRA
CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS DEL ABDOMEN
POR ARMA DE FUEGO
por ei Doctor AFILIO G. BARÓN
Jefe del Servicio de Dlifesllvo de la Casa de Salud Valdecilla (Santander) Ex-Jefe de Equipo Qutrdrelco en el Cuerpo de Elérclto Mnrroqul
Se pueden seguir varios criterios para clasificar estas lesiones — situación de los orificios de entrada y salida, región abdominal vulnerada, órganos atacados, etc.—, presentando todos ellos ventajas e inconvenientes, asi como dificultades pará su aplicación sistemática y exclusiva, por lo que es preferible adoptar una base que, aunque no esté exenta de desventajas, proporcione el mayor número posible de enseñanzas para el diagnóstico, pronóstico y tratamiento.
Limitarse a clasificar los lesionados abdominales en no pene-
trantes y penetrantes y éstos en no complicados y complicados, es íítil, y bastaria si en el abdomen no hubiese más órganos importantes que los envueltos completa o casi completamente por el peritoneo visceral; pero, a nuestro juicio, hay que considerar al abdomen no sólo teniendo en cuenta el contenido, sino como un sector cavitario
del cuerpo, dotado también de un continente — que necesariamente
ha de ser atravesado por el proyectil siempre al entrar y muchas veces también al salir— que no es homogéneo, sino que está provisto

noc'rOR ABIt to Q. BARóN
en gran parte de su superficie de numerosos órganos cuyas lesiones, si ocurren aisladamente, tienen significación clinica bien definida y con frecuencia sintomatologia abdominal, y si coexisten con lesiones intraabdominales, agregan al cuadro de éstas, particularidades muy importantes y con frecuencia decisivas, de evolución y
tratamiento.
La enumeración de estos órganos «parieto-abdominales» hace innecesario acudir a múltiples ejemplos y amplias consideraciones
sobre su influencia en la curación o muerte de los heridos abdominales.

órganos peri y paraperitoneales

Pre-

Supra-

Retro-

Iufra-

Paredes costales Pleuras. Pulmones. Másculos. Vasos.

Paredes costales. Pleuras. Pulmones. Corazón.
Diafragma.

Paredes costales.

Vasos.

P l curas.

Uréteres.

Pulmones. Páncreas. Grandes vasos.

Vejiga. Recto extraperito-
neal.

Centros ganglionares. Huesos pélvicos. Cápsulas suprarenales.
Riñones.

Uréteres.

Segmentos retroperito-
neales del htgado,~
duodeno y colon.
Raquis.
Médula, ratees, tron-

cos.

A la vista de este cuadro, es evidente que muchas lesiones abdominales, además de un nombre — no penetrantes, penetrantes simples, penetrantes complicadas —, deben tener por lo menos un apellido que indique el órgano peri o paraperitoneal posiblemente lesionado; y decimos que por lo menos uno, porque en ocasiones podria agregarse otro que calificase en los plurilesionados las lesiones de los órganos extra-abdominales que no obstante estar

CLASIPICACIÓN DB LAS HERIDAS DEL ABDOMEN, ETC.
alejadas influyen desfavorabjemente en las indicaciones operalorias y en los resultados del tratamiento expectante o quirítrgico de las
lesiones del abdomen.
En el esquema adjunto están representados y enumerados los tipos fundamentales y en el cuadro que sigue se desarrollan todas las posibilidades de un herido abdotninal.
---~ /Il
l s(ln('me (le /ns (/(le(enl(s s(J(l(l: (( I(/(r(len((/('. Il d(' /G> (inv. fundamentales de sus lesiones.
Punteada: zona parietal blanda ántero-lateral. Blanca: zona intra-abdominal «de suerte» de las lesiones penetrantes y no complicadas. Negra: zona intra-abdominal de las visceras parenquimatosas y tubulares. Roja: zona de los 6rganos parieto-abdominales. a = lesiones no penetrantes simples. A, A = lesiones no penetrantes complicadas con lesiones peri-peritoneales. b = penetrantes y no complicadas intraperitonealmente. B = penetrantes y no complicadas intraperitonealmente, pero complicadas con
lesiones peri-peritoneales. c = penetrantes y complicadas intraperitonealmente. C = penetrantesy complicadas con lesiones intraperitonealesy peri-peritoneales.

DOCTOR ABILio Q. BARÓN

Clasificación de las heridas del abdomen

No penetrantes

Penetrantes y complicadas

Penetrantes
y no complicadas

A) Simples. B) Complicadas

ubulares.
Con íesionest

,.A) Intraabdominal-

de

órganos.'.'

j

Parenquimatosos
Vasculares.

mente.
B) Compii cedas

con :

B) Nuevamente complicadas con:

con:

B) Lesiones de órganos parieto-abdominales.

Digestivos

Toracicos

Urinarios

Vasculares

Óseos
+dsculos

~ Nerviosos

Páncreas.

Costales., Riñones.

Segmentos Pleurales.

'
Uréteres

extraperito- Pulmonares. Vejiga.
neales del Corazón.

hígado, duo- Diafragma. deno, colon

y recto.

' Grandes he- Raquis.

Médula.

morragias. Huesos pél- Raices.

Hematomas vicos.

Nervios.

retro perito- M íí s c u I o s Ganglios y

n cales.

anchos

plexos.

Psta clasificación es ia empleada en un trabajo anterior (1) y la que seguiremos en ei estudio de los síntomas y diagnóstico de los heridos de vientre por arma de fuego.
(1) «Organización del estudio de la evolución y de los resultados definitivos
del tratamiento de los heridos de vientre». Publicado en la RevisrA EsPARDLA De
MeDlclNA Y CIRUolA DE GUERRA, ndm. 18, Febrero de 1940.

Serán colaboradores:
Todos los Médicos españoles Iíuc cn esta hora suprema dc intenso sacri6cio por la Patria, sientan la responsabilidad de la rcvalorisación Ilc la Cultura Patria en su más alto grado, Universal c ImgeriaL

TRATAMIENTO QLIIRÚRGICO
DE LAS QLIEMADLIRAS DE CÓRNEA Y CON]LINTIVA
por MANLÍEL PELAYO Y MARTÍN DEL HíEPPO
< omandnnte Médico. Oculista de la ttestdeocta Provincial de la Cruz ltojn y Hospital Mllltnr de Valladolid
Es ya hoy asunto zanjado, criterio admitido como norma general por cuantos cultivan Ia Oftalmología, que el tratamiento eficaz, íínico e inexcusable de las quemaduras graves, necrosantes de la córnea y la conjuntiva, y más especialmente de las producidas por los corrosivos químicos, es quiríírgico y operatorio: operación de urgencia, que debe ser realizada en las primeras horas mejor que en los primeros días después del accidente. La resolución de tratar. quiríírgicamente estas quemaduras, no ha nacido por ninguna consideración teórica:
ha sido la experiencia la que una y otra vez, ha puesto de manifiesto
las graves consecuencias que complican las quemaduras importantes del ojo, cuando se implanta un tratamiento médico o expectante.
Estas orientaciones y normas de tratamiento, que son ya gene-
rales entre los oftalmólogos, tal vez lo sean menos entre los cirujanos generales; por ello en algunos casos, la atención del médico está fija en el tronco o los miembros quemados y en los ojos se hace un tratamiento inoperante con lociones, gotas o pomadas. No es que sea malo este tratamiento por si; su acción nefasta proviene de que ocupa el puesto y suplanta al tratamiento necesario, quirúrgico; de que deja pasar un tiempo que había que aprovechar para hacer lo debido y primordial. 1Qué ocurre en bastantes casos de estos' Que las quemaduras del resto del cuerpo sobre las que recaía nuestra atención, curan bien, con pocos o ningún trastorno funcional, y en cambio uno o ambos ojos quedan ciegos, deformes, más o menos inválidos, a causa del simbléfaron, de las opacidades corneaies, del ectropión cicatricial, etc. Evitaremos estas complicaciones de tanta monta, si en lo tocante al tratamiento de las quemaduras oculares, estamos penetrados de ideas claras, concretas y firmes, que estimulen y orienten nuestra conducta. La primera de estas ideas es ésta:

MANUEL PELAYO Y MARTIN DEL H1ERRO
Toda quemadura de córnea y conjuntiva y especialmente las de naturaieza quimica-corrosiva, son graves, y requieren un tratamiento inmediato de urgencia, casi siempre quirúrgico.
CAUSAS Y AGENTES DB LAS QUEMADURAS OCULARES.— Se comprende la gran variedad de medios y circunstancias, capaces de producir quemaduras en los ojos. Accidentes domésticos, tales como proyección en los ojos de gotas de aceite hirviendo, explosión o inflamación de hornillos de gas, alcohol o gasolina, infliernillos de alcohol, cafda en los ojos de agua hirviendo, chispas de carbón, lechada de cal mientras se blanquean habitaciones, aguarrás, amoniaco, lejfa empleada en el lavado de la ropa... (Un día, acude a nuestra consulta
una sefforfta — muy bella por cierto — para ser asistida de una
quemadura en ambos ojos. Cuenta, que habfa decidido cambiar el
tono de su cabello y para esto, habfa compuesto ella misma una
mixtura de agua oxigenada y amonfaco. El recipiente queda al sol, y cuando va a hacer uso del preparado, ai abrir la botella, el liquido salta a sus ojos: a continuación, dolores, hiperhemia conjuntival, lagrimeo, opalescencia difusa de ambas córneas... Por fortuna la sensibilidad corneal estaba intacta, sólo el epitelio había sufrido causticación, y una vei reparado éste, los ojos siguieron gozando del «dulce mirar» semejante al que tenían aquellos otros ojos que cantó Gutierre de Cetina).
Se trata otras veces de accidentes del trabajo: metales fundidos — plomo, estaffo, fundición de hierro —, explosión de calderas de gas «grfsou», cal viva o apagada, mortero o argamasa, ácidos, sulfúrico o nítrico, sosa o potasa cáustica, cuerpos que, por imprudencia o accidente fortuito, penetran en los ojos. Otros casos son producidos en acción de guerra: deflagración de pólvora u otros explosivos, gases tóxicos, lacrimógenos (cloretona, bromuro de bencilo), vesicantes (iperita, arsinas), quemaduras por lanzallamas, etc. Durante la guerra, una noche ingresa en nuestra Clínica del Hospital Militar un heroico capitán del ejército, herido semanas antes al hacer explotar (cumpliendo con su deber, y consciente del riesgo que guardó para sf, alejando a sus soldados) una carga explosiva que el enemigo habfa colocado en una linea férrea. La tremenda explosión le ainputó un brazo, y le produjo muy graves quemaduras en ambos ojos. En el momento en que yo le vi por primera vez, las córneas estaban blancas, secas, porcelánicas, por completo anestésicas. í ué preciso dar el trágico pronóstico impuesto por las lesiones

TRATAMIENTQ QUIRURoico DE LAS qUEMADURAs, ETc.

7

corneales, cuya gravedad era reforzada por la total anestesia. Pocos dias después las córneas se perforaron, necrosadas en masa, termi-
nando todo en atrofia de ambos ojos.
El atolondramiento, la negligencia, la viciosa costumbre de no tener clara y debidamente rotulados los medicamentos, es causa a veces de quemaduras oculares. Una vez en una Clintca, se practica un lavado ocular 'con alcohol en vez de suero fisiológico. En muchos casos prescribe el oculista argirol para instilar en el ojo y luego en la casa, la madre o un hermano, confundidos por el color parecido, aplican tintura de iodo en los ojos, por ejemplo, de un niño (y todavia le reprenden y vituperan porque llora y escandaliza). O en una Maternidnd la encargada de hacer la profilaxis de la oftalmia purulenta, instila en los ojos del niño nitrato de plata al cuatro o cinco por ciento, empleado para cauterizar las grietas del seno; o es el mismo médico quien sufre error, al prescribir unas inyecciones subconjuntivales de cianuro de mercurio que tienen una concenhación
al uno por ciento o mayor todavia.
Ei sic de coeieris.— En tiempos pretéritos, no eran raras las quemaduras del rostro y ojos por alentado criminal: amorosas despechadas, que arrojaban vitriolo a la cara de su galán, infiel o perjuro. Hoy los celos homicidas están en decadencia, y si se sienten igual que antes, quien los siente se los aguanta: no están de moda y
parecen ya cosa vetusta y anacrónica.
Aspecío clínico.— En los párpados como en cualquier otro territorio cutáneo, la quemadura puede producir eritema, vesicnción, inortificación. Sólo hay que destacar la mayor finura y delicadeza de la piel palpebrai, la facilidad con que se edematizan a cnusa de Irauma-
tismos y quemaduras, y también que la retracción cicatricial determina en múltiples casos ectropión cicatricial con lodo el séquito de malas consecuencias, complicación ésta, que debe estar siempre presente en nuestro espiritu, presidiendo nuestras acciones y nuestras
omisiones.
En el ojo mismo, las quemaduras leves se manifiestan por hiperhemia ciliar y conjuntivai con fotofobia y lagrimeo, es decir, por
una irritación reaccional que aun en estos casos leves suele ser
persistente y prolongarse varias semanas. La córnea puede estar opalescente y turbia (más, por lo general, en su niitadiinferior), con el epitelio granujiento, irregular, como piqueteado, pero conserva su sensibilidad, dato pronóstico de primer orden. No pocas veces, existe un espasmo tónico, reflejo de la pupila que sólo se dilata en grado

MANURL PRLAYO Y MARTIN DEL HIERRO
escaso a pesar del empleo reiterado de midriásicos. (El soldado I élix Lacomba, del C. E. de Castilla, 79 Compañfa Automóvil, tiene atróflco el ojo izquierdo por causa de un traumatismo sufrido en la infancia. Durante ei servicio militar, al descargar de un camión una bombona con ácido sulfíírico, salpican unas gotas a su cara y manos: se frota con éstas el ojo derecho y a poco, este ojo muestra vascularización entre rosada y violeta, córnea mate y turbia, pupila contrafda, resistente a los midriásicos. No hay zona ninguna de mortificación, la córnea con sensibilidad conservada. El mismo cuadro persiste más de un mes y sólo entonces, va retrogradando la hiperhemia del ojo, se aclara la córnea en su mitad superior, y en la inferior se concretan unas opacidades veteadas y sinuosas).
Las quemaduras leves, como las graves, dañan sobre todo la parte inferior de la córnea y conjuntiva bulbar, por razón de la posición defensiva, refleja en que se colocan los ojos desviados hacia arriba, cuando afgíín peligro los amenaza.
Si Ia quemadura conjuntival es grave, la zona interesada se advierte pálida, blanquinosa o grisácea, sin su brillo normal, como exangüe, acaso manchada por puntos de equimosis, y alrededor, fuerte hiperhemia y quemosis. En los dias siguientes, la zona mortificada va eliminándose con premiosidad, en forma de exfoliación pseudo-membranosa, o como grumos de apariencia flbrino-purulenta. Asf se constituye una pérdida de substancia, una ulceración que,
lentamente, cicatriza con retracción y casi siempre con simbléfaron.
La quemadura de la córnea, suele ser contemporánea de la que
recae en la conjuntiva: se revela por opalescencia atenuada en los
casos ligeros, más saturada en los de mayor intensidad. En las quemaduras graves, la córnea está blanca, porcelánica, es el «ojo de pescadilla frita». El dato color y densidad de la opacidad, tiene un .gran valor pronóstico en general, con tal que reservemos este pronóstico durante siete u ocho dias; mas el signo primordial que nos orientará acerca del porvenir del ojo lesionado, es la sensibilidad
de la córnea. fina córnea más o menos opaca que conserva su
sensibilidad, puede salvarse; una córnea porcelánica, insensible, quiere decir córnea destruida. Por si sola, la opacidad de la córnea puede engañarnos. La señorita citada antes, sufre una quemadura con una mixtura de amoniaco y las córneas quedan opalescentes. Mas como sólo ha padecido el epitelio, su regeneración en pocos dias deja los ojos sin señales del accidente sufrido. Si hubiéramos dado un pronóstico grave, los hechos nos hubieran desautorizado,

TRATAMIENTO QUIRUROICO DE LAS QUEMADURAS, ETC.

9

Otras veces, sucede justamente lo contrario: las córneas opacas al principio, pasados unos dias comienzan a ganar transparencia. Es
fácil entonces que conftados, juzguemos pasado el peligro: y he aquí
que unos días más tarde, sobreviene una recaMa, aumenta más y
más la opacificación, y la córnea puede mortificarse y perforarse. En caso de quemadura importante córneo-conjuntival, no debe darse pronóstico visual hasta que hayan transcurrido diez dfas del
accidente.
En nuestros pronósticos pesará, no sólo el aspecto del ojo, sino la clase de cáustico, el tiempo y la intensidad de su acción. Son
más leves en general las quemaduras que pudiéramos llamar físicas, con cuerpos sólidos; son más graves las producidas por cuerpos líquidos, de acción química, corrosiva (ácidos sulfíírico, nitrico y
clorhídrico) y todavía más las determinadas por corrosivos básicos y álcalis (potasa y sosa cáustica, cal viva, lejia, amoníaco). La acción de estos cuerpos es penetrante, duradera, corrosiva en una palabra, que vale por todas las demás, al contrario que las causticaciones de orden físico con cuerpos sólidos que sólo obran momentáneamente,
y en un punto determinado.
COMPLICACIONES CICATRICIALES POR QUEMADURAS OCULARES.— La
curación en sentido clínico de las quemaduras de córnea y conjuntiva, no representa ni mucho menos el restitutio ad integrum. La córnea, presenta leucomas opacos más o menos densos y grandes; o si se ha perforado, estafiloma, o hernia del iris. Es común la adherencia cicatricial entre párpados y globo ocular, adherencia a veces parcial,
en puente, por lo general próxima al borde libre del párpado (simbléfaron anterior), o localizada en el fondo de saco (símbléfaron poste-
rior), o abarcando el párpado entero desde el borde libre hasta el fondo de saco (simblefaron total). Arruga ha insistido acerca de la gravedad y carácter invasor del simbléfaron por causticación en
los nitíos.
Pueden encontrarse pseudo-pterigions debidos a la adherencia cicatricial entre una pérdida de substancia marginal de la córnea y una zona de la conjuntiva adyacente: estenosis de los fondos de saco, por retracción cicatricial de la conjuntiva, en ocasiones con
degeneración xerótica de la mucosa. El simbléfaron puede comprender ambos párpados pero, por las razones antes dichas, es mucho más frecuente en el párpado inferior: si es bastante acentuado, inmo-
viliza al ojo, preso por las bridas cicatriciales; o limita sus desplaia-

i0

MANUEL PELAYO V MARTfN DEL HIERRO

mientos, apareciendo diplopia (sí el oio conserva buena visión) en
ciertas direcciones de la mirada. El oio victima de estas lesiones
residuales, es irritable, se vasculariza por causas nimias, y cualquier dolencia que sufre, aunque nada tenga que ver con la pasada quemadura, propende a la malignidad.
En cuanto a los párpados, cualquier destrucción y pérdida de tejido aun pequeña, amenaza de ir seguida de ectropión cicatricial. Todavia el párpado superior ha sido dotado de piel con cierta
prodigalidad, mas en el inferior la provisión linda con la tacañería.
Esto explica los numerosos ectropions debidos más que al carbunco, al termocauterio maneiado hartas veces con manifiesta imprudencia temeraria. El mismo resultado sigue a las quemaduras graves por
caida sobre el brasero de un niñio de pocos meses, o de un anciano
hemipléjico; aplicación reiterada de cataplasmas calientes o mejor dicho quemantes, a un infante de corta edad, o a un paciente con anestesia de la piel de la cara, y las causticaciones intensas de todo
orden en general.
TRATAMIENTO INMEDIATO DE LAS QUEMADURAs DEL oio.— Las de los
párpados se tratarán mediante Invado abundante con suero fisiológico o agua estéril, esforzándose en eliminar las partículas cáusticas o de suciedad que estuviesen adheridas o disimuladas. Los tejidos esfacelados, deben excindirse, pero pensándolo mucho, esperando más bien algún tiempo para convencernos de que está perdido lo que queríamos excindir; como tópicos, van bien el tul graso y la ambrina. Sí la quemadura interesa el dermis o los tejidos aun más profundos,
se puede prever que habrá ectropión más o menos grande, y por ello hay indicación de hacer por el pronto una blefarorrafia, seguida más tarde de una aplicación de iniertos epidérmicos o dermo-epidérmicos, o de una blefaroplastia por deslizamiento, o a colgajo con pediculo.
Respecto de las queinaduras córneo-conjuntivales, el primero y más inmediato tratamiento, lo eierce el mismo ojo con el lagrimeo, y en seguida el paciente que se lava con lo que más a mano tiene, por lo general agua. Consejeros químico-cientificos, recomiendan muche-
dumbre de lociones de doble acción mecánica y neutralizante: agua
albuminosa o solución bicarbonatada, en caso de quemaduras por los ácidos; agua azucarada en las quemaduras por la cal; agua con unas gotas de vinagre o de ácido acético diluido, en las provocadas por los álcalis. Está bien; mas habida cuenta de la subitaneidad de la acción corrosiva, pocas veces será útil perder el tiempo en la

TRATAMIENTG QUIRÚRGIco DE LAs QUEMADURAs, ETc.

Il

preparación de tales soluciones. En cambio una vez que el paciente
acude a nosotros, tenemos dos cosas fundamentales que hacer:
implantar una asepsia estricta, y eliminar a fondo los restos o vestigios del agente nocivo.
Para ello, después de instilar unas gotas de cocafna estéril, se
practica un lavado meticuloso de los fondos de saco y del globo ocular (empleando cánulas de conjuntiva, o separadores de Desmarres) con suero fisiológico. En seguida, poniéndose la lupa binocular y con luz oblicua, se explora la conjuntiva palpebral, la
bulbar, la de los fondos de saco, la córnea, zona por zona; y valiéndose de pinzas, cucharillas y torundas, se extraen todas las particulas sólidas del cáustico que sean descubiertas. Se instilan unas gotas de aceite de olivas lavado y esterilizado (que puede contener atropina o eserina básica si tales medicamentos están indicados) y se aplica un vendaje monocular o, caso de dolores considerables, binocular.
Vemos por lo dicho que cuando las quemaduras son leves, con poco que hagamos es bastante, y cuando son graves, si hacemos
poco, es como si no hiciésemos nada.

TRATAMIBNTG QUIRÚRGIco DB LAs QUBMADURAs DBL oto.— Obj efo de la intervención.— Cuando una quemadura de la córneo-conjuntiva, por su intensidad y naturaleza agota la vitalidad de un sector de conjuntiva, la eliminación de las partes necrosadas va seguida de dos graves consecuencias: la retracción cicatricial y el simbléfaron, es decir, la soldadura más o menos acentuada entre el ojo y los párpados. Ambas cosas pueden ser evitadas si exoindimos desde el primer momento lo mortificado, y lo reemplazamos con uno o varios
injertos de tejidos sanos y vivaces. En lo tocante a la córnea, la sustitución de tejido como opera-
ción precoz, no es práctica ni casi posible: pero sf podemos, con nuestra intervención, favorecer y sostener su nutrición, que la quemadura puso en peligro. En efecto, la opacfficación corneal se produce por un doble mecanismo: la acción directa, coagulante y necrótica del cáustico, de una parte. De otra, la obstrucción destructiva de la red de vasos inmediatos al limbo, a expensas de los cuales la córnea — en gran parte — se nutre. Esta obstrucción es la responsable de las opacificacfones corneales que sobrevienen unos dfas después de la quemadura, interrumpiendo la que juzgábamos mejorfa camino de
curación.
Siendo esto asi, y asf creemos que es, al colocar junto al limbo

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MÁNUEL PELAYO Y MARTtN DEL HIERRO

uno o varios iniertos de tejidos indemnes, ellos por si mismos ya aportan una reserva de plasma nutricio, pero además, constituyen un puente, un enlace, un sistema de rutas microscópicas que desde la conjuntiva marginal, dan paso a los iugos vitales lleva<tos hasta el limbo, capaces de evitar la ruina y destrucción de la córnea. Son en una palabra, refuerzo valioso, de iiisuperable eficacia si los aplicamos, como debe ser, en tiempo útil, en el momento preciso.
TÉcNlcA OPBRAToRIA.— Lavado el ojo y anestesiado con instilaciones de cocaina e inyección subconjuntival de novocaina al 2 por 'l00 sin adrenalina, se exiirpa con pinza y tiieras toda la conjuntiva necrosada, junto con el tejido subconjuntival.
Si la zona destruida fuese pequ~íia, podemos contentarnos disecando la conjuntiva en las inniediaciones de la pérdida de substancia, y suturarla haciéndola deslizar. Si el seginento que hay que reemplazar es extenso, hay que aplicar injertos de mucosa labial siguiendo la técnica de Denig: el ayudante vuelve el labio inferior, cuya cara mucosa se lava con suero fisiológico, inyectando en el tejido submucoso ilovocdilia ai ceiitésiino siii adreiialina, en un arca suficientemente grande. Con un cuchillete de Graefe que corte bien, se talla un colgajo de forma variable, casi siempre semilunar (fig. 1) o eliptico, lo más fino que sea posible. Una vez cortado, se lava en suero teinplado y se coloca sobre un porta-objetos esterilizado, la cara epitelial tocando con el cristal, procediéndose a repelarle con la tijera curva, exctndiendo todo el tejido submucoso. Et injerto es muy
retráctil y por esto, conviene que su tamaíio sea doble al de la
pérdida de substancia. Se hace hemostasia de la herida conjuntival mediante compresión, niinca cu» adrenalina y sobre ella, se deposita el tiijeito que se sutura con hilo fino y aguj i de córnea (fig. 2). No se instila ningíin antiséptico: ni pomada. Apósito binocular cuatro o seis dias, y reposo en cama. La herida del labio es suturada también, haciendo el paciente eiijuagatorios bucales varias veces al dia con agua hervida y agua oxigenada.
Puede casi con certeza prejuzgarse que el injerto prenderá, porque su vitaiidad es grande, sobre todo si se aplica en las primeras 24 horas, antes de que haya infección ocular ni reacción inflamatoria entre coniuntiva y esclerólica.
Si la quemadura ocular es más grave, y comprende también la conjuntiva bulbar por encima de la córnea, nada nos impide aplicar
un segundo injerto que podemos sacar del labio superior. Si, en fin,

TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LAS QUEMADURAS, ETC.

13

la conjuntiva tarsiana inferior ha quedado también destruida, podemos aplicar en este punto un injerto sacado de la conjuntiva sana del otro ojo por encima de la córnea (fig. 4).
La mucosa labial, abundante y vivaz, tiene un pequeño inconve-
niente. Y todo hay que decirlo: su color rojo, que conserva largo
tiempo y que destaca sobre el blanco de la esclerótica, asunto desdefiable en casos como éste en que está en juego la conservación de
un órgano tan importante como es el ojo.

F,o. l.— Obtención del injerto del labio inferior.
Esta intervención no es más que la antigua operación que Denig empleó hace bastantes años contra el pannus tracomatoso, aplicada por muchos oculistas — yo entre ellos — contra el pterigión maligno recidivante. La operación es entretenida y requiere una hora o más de trabajo. Mucho menos cómoda desde luego que un simple tratamiento que se limita a aplicar gotas o pomadas tapando todo con un vendaje. Mas si hacemos esto sólo, hay que atenerse a las consecuencias, entre éstas la intima evidencia de no haber hecho, como es nuestro deber, en favor del lesionado, lo que se debia hacer,
lo que — acaso — hubiera salvado el ojo.
CONSECUENCIAS LEJANAS DE LAS QUEMADURAS OCULARES GRAvES.—
llna casi fatal es el simbléfaron, complicación que en ia generalidad

14

MANUEL PELAYO Y MARTIN DEL HIERRO

de los casos recae y suelda el párpado inferior al ojo. Las operaciones propuestas para su corrección, son muchas. llna que a menudo consigue resultados excelentes es la de Bonaccolto, que ha sido descrita por Arruga.
Después de la desinfección y anestesia, se secciona con el Graefe la adherencia viciosa pálpebro-ocular, rasando el ojo y caminando en plena cicatriz, puesto que no hay plano de deslizamiento hasta liberar y movilizar el párpado inferior. Alcanzado este resultado, queda una pérdida de substancia en la conjuntiva bulbar por debajo de Ia córnea, que hay que dejar bien limpia de todo resto cicatricial y que debemos recubrir de conjuntiva. Para ello, se

Fio. 2.—Injerto colocado y suturado.

Fio. 3.—Disección y sección de la
conjuntiva.

secciona a nivel del limbo la conjuntiva no interesada por la. opera-
ción, y con Ia tijera se la diseca separándola del globo ocular (fig. 5).
Entonces con la tijera recta, se secciona la conjuntiva desde las 12 horas en dirección al fondo de saco superior. Al atraer hacia
abajo los dos colgajos laterales resultantes, de conjuntiva, la sección
mencionada se abre en V de vértice posterior, permitiendo su afronta-
miento por debajo de la córnea (Iig. 5).
Como ííltimo tiempo de la operación se denuda la cara conjuntival del párpado inferior, se extirpa el tejido cicatricial y se recubre la pérdida de substancia bien con mucosa bucal, o con un trozo de
conjuntiva sacado del otro ojo (figs. 4 y 5). Los pseudo-pterigions en principio no deben ser operados si no
entorpecen la visión, ni mantienen un estado irritativo del ojo, ni progresan como sucede de ordinario, En el caso contrario podrán o
D

TRATAstlENro QUIRÚRQlco DE LAs QUEMADURAs, ETc.

15

deberán ser operados, extremando las precauciones durante la disección, porque la córnea suele estar adelgazada.
Los leucomas corneales residuales, secuela de las quemaduras, reclaman no pocas veces intervención quirúrgica con un flin estético
y óptico, sobre todo el tatuaje corneal y la iridectomia o iridotomia
óptica. Para el tatuaje, nosotros recurrimos al cloruro de oro y el tanino, siempre que el estado de la córnea lo permita (cámara anterior libre, ausencia de enclavamiento iridiano en el leucoma, escasa o nula vascularización de la córnea, ojo tranquilo, no doloroso ni con reacción irido-ciliar, etc.).
TRATAMlENTO OENERAL DE LAS QUEMADURAS.— Cuando las quemaduras oculares van unidas a otras extensas en el resto del cuerpo, es

Fio. 4.—injerto sobre párpado inferior. Desplazamiento hacia abajo de
ia conjuntiva buibar.

Fici. 5.— Operacién del simbléfaron
inferior terminada.

menester atender no sólo a los ojos y a las lesiones cutáneas, sino al estado general del paciente. Éste en esas quemaduras difusas, es siempre un intoxicado y no pocas veces también un infectado; desfalleciente el aparato circulatorio por vasodilatación refleja, aumentada la viscosidad hemática, acidósicos, cloropénicos y urémicos,
con insuficiencia hormonal poliglandular. Hay, pues, que colocarles en un lecho caliente, inyectarles suero flsiológico con unas gotas de
adrenalina, propinarles enemas de solución de bicarbonato sódico al
20 por t.000 en gota a gota, suministrándoles también bebidas
abundantes calientes, tonificar el corazón, etc.
j n cuanto a la lesión cuiánea, el tratamiento más difundido en
la actualidad es el obtenido con la pulverización reiterada de la piel quemada con tanino en solución reciente al 2,5 por 1.000, hasta

MANUEL PELAYO Y MARTIN DEL HIERRO
recubrir las quemaduras de una costra coriácea, gris y dura, que calma los horribles dolores, y a causa de la coagulación de las albúminas que constituyen dicha costra, queda suprimida o amortiguada la reabsorción masiva de productos tóxicos procedentes de la
histolisis celular.
La sumaria exposición que antecede, pone de manifiesto cuál es la norma seguida en la aclualidad por la mayoria de los oftalmólogos llamados a tralar quemaduras graves del ojo, Se advierte en seguida que el tratamiento quirúrgico no hace otra cosa que ganar tiempo, anticiparse a las secuelas más graves y fatales, eliminar tejidos
esfacelados y muertos, y sustituirlos por otros sanos y vivaces y en
suma, impulsar y sostener la nutrición del ojo, prestándole ayuda
para reparar los dafios sufridos.
Si alguna conclusión hubiéramos de sacar de lo que queda
escrito, sería la que más atrás he mencionado: que en las quema-
duras leves con poco que hagamos basta, pero en las graves este
poco no vale nada, y sólo haciendo lo debido desde el principio, podremos lener conciencia de haber realizado cuanto estaba en nuestro poder para salvar un órgano esencial, o tal vez la vista
del lesionado.
BIBLIOGRAFÍA
H. Arruga.— Conférences Ophtalmologiques, pág. 143. Lausanne 1937. Oscar Thies.—Die operative behandlung bei Veratzungen des auges. «Klinische Monatsblatter für Augenheilkunde», pág. 764, 1937. J. H. Coppez et Mme Brenta.—Brülures oculaires..., etc. «Bulletin de la Société beige d'Ophtalmologíe», 26 Abril 1936. H. Arruga.—El injerto de mucosa labial.... etc. Barcelona, 1940. Gerald Brow O'Connor.— «Archives of Ophthalmology-, pág. 48, 1933. Denig.— «Münchener Medizinische Wochenschríft», ndm. I l, 1912. Werner.—Sociedad irlandesa de Oftalmología. Noviembre de 1935.

LAS SLILI AMIBAS VN CLÍNICA QLIIPÚPGICA
D. ANTONINO OUZMÁN RUIZ
Comandante Médico líettrado
D. LUIS FERNÁNDEZ OALLFOO
Teniente Médico Asimilado
1.' — Heridas cráneo-cérebrales
-Nos hailamos en plena época de la sulfamidoterapla. Por doquier se utiliza y trabaja con las sulfamidas o sulfanilaníidas en proporciones fabulosas.
Sabido es que de un campo reducido y por mejor decir limitado, paulatinamente se han extendido sus aplicaciones y en los momentos actuales su empleo alcanza horizontes ilimitados. Correlativamente a esto, las publicaciones se suceden tan precipitadamente, que es penoso seguir el estudio de los trabajos aparecidos, aunque sea en forma incompleta.
Comenzaron las aplicaciones clinicas con compuestos colorantes, en las que un grupo azoico intenvendria conjuntamente con la sulfoamida (Domagk, Klaser y Mietsch), hasta que poco tiempo
después, los trabajos especialmente de la escuela francesa (Fourneau,
Nitti y Bovet), llevó a una diferenciación en el valor quimioterápico de los compuestos coloreados o azoicos de las sulfamidas propiamente dichas. Consecuencia de ello ha sido la aparición en el mercado de nuevos preparados sulfamidicos desprovistos del grupo tintóreo, acoloreados, que poseerian, segíín los investigadores, mayor eficacia bactericida y menores peligros de toxicidad.
No se sabe el modo de actuar intimo de la sulfamida, bien impidiendo la capsulación de los gérmenes, con lo que éstos se
hallarian en condiciones de inferioridad frente a los leucocitos y

18

ANI'oNINO QuzñIÁN RUIz Y LUIs PERNÁNDEz QALLEQO

sistema reticulo-endotelial (Levaditi, Vaisman y Mlle. Krassnoff) o bien obrando directamente sobre el germen por una acción específica germicida, quimiotropa (Nitti, Bovet, etc.). El pase por el organismo o el contacto con la substancia orgánica seria cualidad indispensable -para su acción terapéutica, al igual que sucede con los arsenobenzoles (Levaditi, Garriga, etc.).
Para muchos autores su efiicacia es más enérgica en los estados septicémicos, pero cada dia hay una tendencia mayor a lás aplicaciones locales de la sulfamida en polvo o en solución como preventivo en las fracturas abiertas (Jensen, Johii Srud y Nelsond) en Ias heridas infectadas anfractuosas con roturas musculares (í ourneau, Nitti, Breschot y Tournay), en las úlceras átonas en forma de polvo de sulfamida, en las heridas cráneo-cerebrales infectadas (Cí. Vicent, Oarcin y Ouillumen).
Una cuestión importante, que lleva consigo la dosificación del medicamento, es la concentración del medio en sulfamidas. Parece ser que las cantidades de ocho a diez miligramos por centímetro cííbico en sangre y liquido cefalorraquídeo es concentración suficiente aniimicrobiana. A las tres horas de inyectada o ingerida la medkcación ha pasado en su totalidad a la sangre y al cabo de doce horas desciende para casi desaparecer, por lo que deducen el administrar los preparados, cada cuatro horas dia y noche (Baboneix).
La dosíficacíón precisa, varia de unos autores a otros, refiiriéndola bien a la edad del paciente o mejor al peso, en la cantidad de sulfamidas de 0,14 gr. por kilo de peso, dividiendo dicha dosis total en tomas parciales.
Si se ingiere mucha agua, el compuesto sulfamidico se diluye y rápidamente es eliminado por el riñón, por lo que se aconseja beber
poca y para combatir la acidosis que podría presentarse es íítil la
adición de bicarbonato de sosa en cada toma sulfamidada.
La principal toxicidad de las sujfamidas recae sobre las células sanguineas, y especialmente sobre la serie blanca, provocando
granulocitopenia y agranulocitosis. Sanareílí, en un reciente artículo,
para evitar esa grave complicación, aconseja Ias inyecciones intramusculares de nucleína, estimulando así las formaciones leucocitarias. Esta opinión es confirmada por Marfori.
Es una imprudencia pásar de las dosis totales de 50 gramos por el peligro inminente .de alteraciones sanguineas. Kenviorthy, Gayus y Baker recomiendan en la práctica proceder a los análisis
de sangre en cuanto sea rebasada la dosis de 25 grámos en conjunto.

LAS SULPAMIDAS RN CLINICA QUIRURGICA
Exclusivamente nuestro arsenal terapéutico sulfatnidado ha consistido en Ia circulante por nuestro pais, sulfamida rubrum o primera sulfamida lanzada al comercio por Alemania. Las cantidades que siempre hemos poseido han sido exiguas y los resultados qut hemos alcanzado sólo a ella puede referirse.
Parte cl(nica
Heridas cráneo-cerebrales infectadas.— Deducción lógica de los éxitos conseguidos con la sulfamida en la meningitis cerebroespinal a meningococos y los no menos brillantes casos de meningitis a neumococos, llevó al ánimo de uno de nosotros a aInpltar el
campo de aplicaciones de la sulfamida en las heridasIjjt..ráneo-cere-
brales infectadas o expuestas a una probable infección. En el mes de Agosto de 1958, fué tratado con sulfamida rubra el
primer caso de heridas cráneo-cerebrales. Sus resultados satisfactorios alentaron las esperanzas en esta terapéutica, cuya confirmación
posterior se ha refrendado por el empleo en gran escala'que hoy dia se realiza en los frentes renovados de beligerantes.
Historia núm. t.— Amar .Ben Haddur, ndm. 12440 de regulares de
Alhucemas. Herido en el frente de Cataluña a las 17 horas del dia 3 del 1 del
39, ingresa en ei equipo quiríírgico de Tremp a las 23 horas del mismo dia, con una herida por arma de fuego, con orificio de entrada en la regi6n cigomática izquierda y orificio de salida por ei ojo derecho que ha estallado. El estado del herido obliga a diferir la intervenci6n.
Ei 4 del 1 del 39, a las 19 horas es intervenido. Ei dia 5 pasa a Barbastro,
donde le practican cura aséptica y ei dia G a Zaregoza. Aqui un oftalm6logo aprecia enucieaci6n ojo derecho, destrucción de párpado izquierdo con pupila en midriasis paralitica, hematoma retrobuibar, ceguera con probable lesión del
nervio óptico, hemorragia o focos de retino coroidttis hemorrágica. Es
evacuado.
Ei 14-1, ingresa en ei Hospital Militar de Cáceres. Se le trata con lavados de suero fisiológico, cura seca, morfina y tubo de drenaje, siendo evacuado
ei dia 22.
En nuestro Hospital ingresa ei dia 23 con ei cuadro más violento de meniagitis puruienta; abundante supuraci6n de órbita derecha, en cuyo fondo se ven restos de tejidos, gran excitación, gritos dolorosos meningeos, actitud en hiperflexión, vómitos, opistótoaos, signo de Kerniag, temperatura de 39'. Una radiografia no ha demostrado nada.
Dos dias más tarde practicamos una 'punci6n lumbar que da un Hquido
lechoso con grumos, francamente purulento. En una extensi6n que, realiza el

20

ANTONINO GUZMÁN RUIZ Y LUIS FERNÁNDEZ GALLEGO

Doctor Piñero, observa un dipiococo Gram negativo. Seguidamente inyec-
tamos por vfa sub-aracnoidea 15 c. c. de una solución de sulfamida y 20 c. c.
de suero hipertónico por vfa intravenosa. El dfa 28-1, se le extraen otros 20 c. c. de i. c. r. que presenta un aspecto
menos turbio y teñido en rojo por las sulfamidas. Se le vuelven a inyectar
otros 15 c. c. de la misma soluci6n de sulfamida y también 30 c. c. de suero
hipert6nico intravenosos. Al dfa siguiente se repite la maniobra, obteniéndose un liquido mucho más
transparente que en dias anteriores y apenas teñido por el colorante sulfami-
dado. En este mismo dfa da una abundante eliminación de sulfamida por la orina.
En los ííftimos dias (30 y 3l de Enero), inyectamos la mitad de la dosis

Fio. I.
por vfa intrarraqufdea y la otra mitad por via intramuscular. Los primeros dfas de Febrero continíta con una febrfcula de tipo inverso que cede a Ia evacuación de un gran absceso del muslo izquierdo. Todo el cuadro menfngeo ha desaparecido por completo. En la actualidad está totalmente curado de su proceso meningeo.
Sigue la supuraci6n del muñ6n del ojo derecho y supura también escasamente el arco cigomático izquierdo. Ha recuperado la visión, sin que haya desaparecido la midriasis izquierda. Las lesiones de retina, coroides y nervio 6ptico, si han existido alguna vez, en la actualidad se pueden considerar como

I.AS SULFAMIDAS RN CLÍNICA QIIIRÚRQICA curadas, puesto que la visión no acusa anormalidad. La dilataci6n pupilar
persiste por probable lesi6n del motor ocular común, sin que existiera lesión funcional del sistema muscular extrinseco del globo ocular.
Borrado totalmente el cuadro meningeo y desaparecida la amaurosis, creemos presentar este caso como un éxito terapéutico de la medicación
sulfamidica.
F<o. 2.
Historia núm. P.--L, B. H. Herida de metralla en cráneo. A los 20 d(as
de herido ingresa en nuestro Hospital. Con una meningitis sero-purulenta. El análisis del l. c. r. (opalino y turbio), demuestra «abundante pus y presencia de estreptococos». Es tratado con inyecciones subaracnoideas de sulfamida, hasta la curación del proceso meningeo (1).
Historia núm. 8.— S. B. M. Herida de cráneo por metralla penetrante eh
l6bulo frontal (figs. l y 2). Es operado a las 24 horas y el curso post.opera-
(1) Esquematizamos las historias clinicas por indicación de la Redacción.

22

ANTONING GUzMÁN RUlz Y LUIs FERNÁNDEz GALLEüo

torio es combatido con sulfamida, urotropina y suero hipert6nico. A los tres meses alta curado, restando una hemiparesia izquierda,
Historia núm. 4.— M. A. B. Herida a. f. en regi6n temporal sin salida. A los tres meses de herido ingresa en nuestro Hospital. Se localiza una bala P. en fosa cerebelosa. La trepanaci6n occipital da salida a 40 c. c. de pus y al
proyectil. Drenaje,de caucho. Sulfamida y sueros anti g. y anti t. (figs. 3 y 4). A los siete dfas, al retirar el drenaje, no se observa una gota de pus y a
los veinte dfas las heridas están curadas.

FIo. 3.
Historia núm.5.— R. T. Fractura de base de cráneo por irradiaci6n de
un hundimiento fronto-parietal. Otorragia. A los tres dfas del accidente es tratado con sulfamida subaracnoidea, ante la agudizaci6n febril y la tendencia a la rigidez de nuca. Los tres dfas siguientes recibe distintas dosis de sulfamida, con un total de 25 c. c., despejándose el sensorio y apirético, curando sin secuela alguna en los dfas que siguen.
La intervención quiríírgfca es la condición sine qua non en todas las heridas penetrantes de cráneo y en las tangenciales que interesen lámina interna, como medio único y eficaz para prevenir las menin-

LAS SULFAMIDAS EN CLíNICA QUIRURGICA
gitis y encefalitis. Operar pronto y ampliamente son los postulados.
más seguros y profilácticos contra la infección, latente en toda
herida trnumáticn.
Ajlorn bien, una vez implnntnda ln infección e ncefálicn y sobre todo ln meníngen, los nledios coíí que contnbn el cirujano ernn

Fía. 4.

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escasos, por no decir nulos. El amplio drenaje, a veces acompañado de lavados continuos con líquidos antisépticos, las punciones lumbares y cerebrales, ei drenaje de los espacios subaracnoideos preconizado por Dandy, la punción subocipital y las trepanaciones descompresivas, tales eran los medios de tratamiento llevados al
,ííltimo extremo.
Barany, ya entrada la guerra europea del 14, decia que no se habia encontrado el recto tratamiento de la meningo-encefalitis, y

24

ANTONINO GUZMÁN RUIZ Y LUIS PERNANDEZ GALLEOO

. realmente la opinión de los cirujanos ha sido pesimista en esta cuestión. Sí es verdad que «nuestras posibilidades quirúrgicas son muy limitadas frente a la encefalítís» (Peíper), no es menos cierto que no poseemos otro recurso básico de prevención y tratamiento de las infecciones encefálicas, que la intervención operatoria que comprende la extracción del proyectil y la limpieza quirúrgica del foco. La bala o metralla en el trayecto aéreo, prácticamente puede considerarse como aséptica, pero una vez chocando con los elemen-
tos cutaneos y en especial si arrastra trozos de ropa, casco, pelos, depositará todos estos elementos infectantes en la superficie encefálica machacada por la contusión. Hay, pues, terreno apropiado para ei
desarrollo ulterior de los gérmenes.
j rente a fenómenos de infección craneal, encefalitis limiiada o
nieningitis difusa, el íínico camino a seguir es la limpieza y la extracción del cuerpo extrano. Nosotros afiadímos siempre la quimioterapia, aparte de la seroterapia específica y la seroterapia normal
(suero hipertónico, agua bidestilada). Nuestra posición ante los proyectiles intracraneales es bastaiite
terminante. Creemos que todos los heridos penetrantes sin salida,
siempre que las circunstancias lo permitan, deben ser operados. Si el orificio de entrada es grande, irregular, si es un herido de metralla, el no operarle correctamente es la meningo-encefaíítís inmediata. Nos causa estupor que pueda escribirse con el apoyo de una casuística limitada y no completamente seguida «que el proyectil en los heridos penetrantes sin salida no interesa». A quien sí le interesa es al herido poseer su proyectil en la mano. j sperar la aparición de sintomas de intolerancia, abscesos, hipertermia, dolores, etc. se parece mucho al criterio antiguo de no operar un vientre hasta cuadro complefo y todos sabemos cual era el fin de estos operados a todo síndrome
abdominal.
Eí radiólogo es colaborador inseparable del neuro-cirujano en
guerra como en paz. Ps necesario que todos los heridos de cráneo
sean radíogratiados desde el primer momento. Frente a síntomas de infección cerebral con proyectil alojado, en cualquier caso, en cual-
quier situación debemos intervenir.
Es verdad que la extracción de un proyectil alojado en encéfalo en pleno cuadro agudo de infección es asunto de cirugia desagradecida, pera es cirugia para hacer siempre, sin pararse en las conse-
cuencias estadísticas.

LAS SULPANIDAS EN CLiNICA QUIRÚRGICA
Por nuestra parte, trabajando con la sulfamida rubrum, primera
sulfamida alemana lanzada al comercio, nunca hemos observado fenómenos secundarios de tipo nervioso, fenómenos que han sido denunciados hace poco tiempo a una sociedad médica extranjera.
Estarían en íntima relación con los nuevos productos comerciales, que si bien provistos de un mayor poder antibacteriano, también encerrarian una mayor toxicidad. Parece ser que la condición precisa
es el usar soluciones de una neutralidad bien controlada.
Con las sulfamidas por vía gástrica, hemos observado un cierto efecto laxante, y como reacción general una especie de labilidad térmica, con reacción febril pasajera.
De nuestra experiencia se deduce que las superficies endoteliales soportan bien las acciones del fármaco, tanto en dilución natural con los líquidos orgánicos, como directamente sobre las serosas del organismo.
Respecto a la asociación medicamentosa que ha precedido y acompaííado a la quimioterapia antiinfecciosa, hemos de decir, que precisamente en los trabajos sobre meningitis cerebroespinales epidémicas (tratadas como se sabe con suero especifico y sulfamídas) esta asociación, lejos de mermar la eficacia de la quimioterapia, ha demostrado que existen casos, que bien por las razas de gérmenes sulfamido-resistentes o bien por una terapéutica iniciada con tibieza y parsimonia, háse creado un estado de resistencia microbiana, que sólo la asociación del suero específico es capaz de resolver, complementándose y aun superándose la acción conjunta de ambas
terapéuticas. Aparte de su valor intrinseco, los casos que presentamos nos
ofrecen las consideraciones siguientes: Tolerancia completa de las serosas aracnoideas a esta
sulfamida, serosas cuya sensibilidad y protesta era el mayor obstáculo que se oponía a una acción directa.
2.' Entre las historias reseííadas, la primera y segunda son
demostrativas de un verdadero efecto antiinfeccioso y en las restantes
de poseer un coadyuvante a la técnica correctamente manejada; y En ningíín caso la aparición de complicaciones inmediatas
o de secuelas tardias, han contraindicado el empleo de la quimioterapia sulfamidada intraaracnoidea.

LA CLIPA BALNEAPIA
EN EL TRATAMIENTO DE HERIDOS DE GUERRA
PRIMEROS ENSAYOS DE CURA AMBULATORIA
EN EL BALNEARIO DE ZALDÍVAR (VIZCAYA) l
por el Doctor jOSÉ DE SAN QOMAN
Nuestros propdaitos al frente del departamento de cura halnearia
para heridos y enfermos de guerra.
lln motivo nos mueve: Colaborar con toda la intensidad y entusiasmo de que seamos capaces a la magna labor que nuestro
Glorioso Ejército realiza. Un fin primordial perseguimos: Aplicar los conocimientos cienti-
ficos que la Medicina consigue en beneficio de nuestros heroicos Militares que han dado su sangre y sus miembros por España.
Otro elevado fin pretendemos: Demostrar que Espaíía renace, no sólo en su aspecto militar, sino en loda su grandeza, destacando
que entre los distinios sistemas de tratamiento de heridos de guerra, sabe recurrir a. todos los medios que la moderna Ciencia Médica
reputó como eficaces y dignos de ser tenidos en consideración, después de Já dura experiencia de la Gran Guerra.
Ademas cumplimos con otro patriótico deber ineludible, en estos momentos de fervor Nacional, llamando la atención sobre la extraordinaria riqueza de nuestro pais, en manantiales mineromedicinales, capaces de competir con gran ventaja sobre los que brotan y son utilizados en los diversos paises europeos.
En sintesis. He aqui lo que al crear este Departamento e iniciar su función nos propusimos:
(I) Este trabajo ha sido el comienzo de la labor realizada por el Departamento de Cura Balnearla para Heridos y Enfermos de Guerra, que dirige el autor,
dependiente de la Delegacldn Nacional de Asistencia a Frentes y Hospitales.

LA CURA BALNBARIA BN BL TRATAMIBNTO, BTC
1. Cumplir con la honrosa misión colaboradora del Ejército encomendada a la Delegación Nacional de Asistencia a Frentes y Hospitales.
2. Aplicar los modernos conocimientos sobre cura Balnearia para acelerar la curación de toda clase de heridas, traumatismos y enfermedades de nuestros soldados y disminuir el porcentaje de mutilación de los üloriosos Caballeros Mutilados, haciéndoles más capaces para el desempeIIo de cualquier labor.
Dar a conocer los espléndidos veneros de salud de nuestro suelo, difundiendo las curaciones capaces de conseguirse con ellos, contribuyendo así, a la futura explotación y engrandecimiento de la riqueza nacional.
Fundamentos históricos de la Cura Balnearia en heridos de guerra
El origen, como el de tantos ramos del saber humano, io encontramos en los periodos Mitológicos; la leyenda, la fábula, inician esas tradiciones prehistóricas. Minerva aconseja a Hércules esa cura para hacer desaparecer los males que sus trabajos y las consecuencias de éstos le dejaran.
Hornero nos cuenta cómo Arés (Marte), fué curado también, merced a las aguas minerales, de las heridas que le produjo. Diómedes en el sitio de Troya, etc.
En la verdadera Historia, si bien los üenerales de Aníbal en su marcha sobre lloma, habían alabado Ias virtudes curativas de las aguas de los Pirineos que ahora se llaman Amelie les Baíns, puede
considerarse a los romanos como creadores del termoclimatismo
militar Las legiones de César establecian sus campamentos en las proximidades de las fuentes termales para descansar de la fatiga y
curar sus heridas.
En la Edad Media, la Orden Militar de los Templarios y los soldados que regresaban heridos de Tierra Santa, pusieron de moda
diversos Balnearios.
Enrique IV, en 1605, reserva las aguas de Aix Savois «para los bravos Capitanes que reciben heridas al Servicio de su Majestad».
En pleno siglo xvI dió ]uan de Albret el nombre de «Aguas de
Arcabuzada» a las del Balneario de Eaux Bonnes a consecuencia de las notables curaciones que experimentaron los bearneses heridos

28

DocTQR Josk DB SAN RQMAN

en la batalla de Pavía, en Italia, por tiros de arcabuz, arma que
entonces era nueva.
Todos estos hechos motivan que por consejo de eminentes
médicos y cirujanos de la época comiencen a crearse Hospitales
Militares en diversos balnearios italianos, austriacos y franceses. Las heridas supuradas, tórpidas, de evolución tardia, las osteítis
supuradas consecutivas a heridas por arma de fuego, las artritis traumáticas, etc., eran tratadas en los citados Hospitales Militares situados en la proximidad de manantiales de aguas sulfurosas, sulfhídricas, o cloruradas las más empleadas, si bien en algunos eran utilizados los baños de lodos, como en el Hospital Militar de Saint Amand, los cuales poseen escasa cantidad de sulfuros, pero en donde
recientes estudios achacan sus notables efectos a la radioactividad.
En el siglo xvn aparecen interesantes trabajos de Bordeu, Meignan y Raulin, demostrando los resultados conseguidos en diversos Hospitales Militares, termales, sobre las heridas, particularmente en las producidas por arma de fuego. El último autor citado expone los múltiples casos en que las aguas sulfurosas provocan la
salida de cuerpos extraños o facilitan su extracción.
En el transcurso del tiempo se va imponiendo y generalizando en el extranjero la creación de estos Hospitales Militares.
También en España, gozaron'de gran predicamento en pasadas guerras civiles, Ias aguas de determinados balnearios: Ledesma, Caldas de Cuntis, Montemayor, Arnedillo, Fitero, etc., fueron muy utilizadas en tiempos pasados. En Archena existia un Hospital Militar. También en Saudon y en Trillo (ambos en Guadalajara)
existian Centros Militares de tratamiento Balneario.
En todos los paises europeos, conforme progresan la Medicina,
la Cirugia y se propagan los estudios experimentales, aumenta la aplicación de la cura balnearia en los heridos de guerra, hasta el extremo de que ya en el siglo xtx se fundaron en Austria diez Hospitates Castrenses al lado de otros tantos balnearios. En italia alcanza gran importancia el de Acqui; en fin, en todas las naciones de primer orden progresa esta orientación de la Cirugía de guerra
hacia la cura termal.
Fué la Gran Guerra la que consolidó el valor de la Crenoterapia en el tratamiento de ias heridas y sus consecuencias. De aquí que incluso en Francia, sin que quiera decirse que fuera a la cabeza en estas
cuestiones, por consejo de Robin, Carrigou, Durand, Fardel y Sellier, crea el gobierno Centros Quirúrgicos para las osteitis fistulizadas, en

LA CURA BALNEARIA EN EL TRATAMIENTO) ETC.

29

diversas estaciones balnearias y en otras montan hospitales para el
tratamiento de los afectos de gases de guerra, y en determinados establecimientos de aguas alcalinas y sulfatadas crean también nuevos
Hospitales Militares, donde tratan las secuelas de las disenterias
bacilares y amebianas. Nos dará una idea del uso que de esta cura
se hacía, la siguiente cifra que dió en el año 19t8 la nación vecina: Níímero de soldados y oficiales asistidos en los Hospitales
Militares Termales: 20.000.
Modernamente, antes de empezar el Glorioso Movimiento
Nacional, en todos los países europeos que iban a la cabeza de la civilización, se estudiaba con interés, no sólo este aspecto militar de la Cura Balnearia, sino la aplicación en el campo social de los resultados conseguidos hasta entonces en el ramo de la guerra. Los accidentes del trabajo, las enfermedades crónicas que producian numerosos dias de baja, obligaban a los consiguientes días de subsidio por paro e inutilidad y obligaron a la aplicación de este sistema curativo que conseguía fabulosas cifras en beneficio del
Estado y Cajas Aseguradoras. Sólo Espafia, en plena decadencia y
dominada por la desidia y el enervante escepticismo, fruto de la falta de patriotismo y total ignorancia sobre estas cuestiones, dejó de ocuparse de estos sistemas de Cura Balnearia, dejando perder la notable riqueza que para nuestro pais, tan propicio al turismo, hubiera significado una buena explotación de esta Cura e Industria.
Nota de gratifud.— Sirvan también estas líneas como recuerdo
y gratitud a nuestra gran nación amiga, Alemania, que ha tenido la gentileza de invitar para ser tratados en sus espléndidos Establecimientos Balnearios de Wíesbaden, Kissingen, etc., a unos cuantos de nuestros gloriosos Oficiales heridos.
También nos sirve esto para insistir en la necesidad de disponer en algunos de nuestros excelentes manantiales de instalaciones adecuadas para estos tratamientos, pues si bien en la calidad de nuestras
aguas minero-medicinales no tenemos nada que envidiar, se aprecia nuestra deficiencia en lo que se refiere a sistemas de aplicación.

Fundamentos científicos de ía Cura Balnearia
Quizá sea España, por desgracia, el íínico país en que sea
preciso recordar el fundamento cientifico de la Cura Balnearia. La ignorancia y escepticismo antipatriótico de ia mayoría de nuestros
médicos en estas cuestiones Balnearias, obligan a destacar que

DocToR Jost~ DE SAN RoMÁN
existe una evidente acción sobre el organismo enfermo de los diver-
sos elementos que integran la Cura Balnearia. Prescindiendo de los componentes quimicos de un agua minero-
medicinal (sulfatos, carbonatos, calcio, litio, cloro, azufre..., etc.) que como es natural tienen sobre el organismo los mismos efectos que la farmacopea sefiala; activados por el poder energético de que se hallan dotados sus elementos, hay que sumar las energias calóricas, conductibilidad eléctrica (llebello, Bordas, D'Arsonval, Toumplain..., etc.), presión osmótica de las sales disueltas, efectos filácticos (Perrin, Sereni, Piery, Defour, Arloing, Vauthey..., etc.) que también estudió nuestro malogrado compatriota Doctor Vifials,
los coloides de las aguas minerales estudiados por Kopagenoki y en
nuestro pais, objeto de notables trabajos durante su vida, por el Catedrático Rodriguez Pinilla, los fenómenos cataliticos tan relacionados con la presencia del Philotión, hallado en las aguas sulfurosas por Rey-Pelade, modernamente equiparado ai glutatión hallado en la sangre, y objeto de notables trabajos de distintos
autores. La radioactividad de las aguas minerales descubierta por
Elster, Geitel y Pochentino en algunos manantiales, Meyer y Mache en S. joachimstal y Thomson en Cambridge, objeto más tarde de
documentados trabajos por numerosos sabios, entre los que se
encuentran algunos de la talla de Curie, Adans, Eugler, Sieveking, Straburger, Lazarus, j alta, Soevental, His..., etc., en fin, los millares
de publicaciones sobre análisis de sangre, humores y diversos estudios experimentales al pie de los manantiales para comprobar los efectos de sus aguas (en nuestro pais han llevado a cabo estudios de esta indole Bosch Marin, Garcia Vinuesa, Nogales, el autor de
estas lineas y otros muchos) verificados con toda una pléyade de investigadores, han enriquecido de un modo tan considerable la bibtiografia sobre esta rama de la Medicina, que al comprobar en
nuestra Espafia la presencia de tanto médico escéptico, en estas cuestiones Balnearias, no sabe uno de qué dolerse más, si del triste
abandono en que por esta causa yacen nuestros espléndidos manan-
tiales curativos, o de la ignorancia que demuestra la clase médica de
una Nación, cuando en estos tiempos se permite, ya no creer, sino dudar siquiera de la eficacia y efectos de la Cura Balnearia.
Puede asegurarse que prescindiendo de la opoterapia, sero y vacunoterapia, todos los factores que intervienen en la terapia moderna tienen en esta cura su representación, particularmente en los Establecimientos alemanes, austriacos..., etc, hasta el extremo de

LA CURA BALNEARIA EN EL TRATAMIENTO, ETC.

31

ser dichos establecimientos verdaderas ciudades para enfermos, a donde acuden bañistas y agüistas de todos los paises del mundo en busca de la curación de sus males; pero no olvidemos que siempre figura como factor primordial y más interesante del tratamiento la aplicación adecuada del agua mineral, lodos..., etc. del correspon-
diente Establecimiento Termal.

Los balnearios para tratamiento de Heridos de Guerra
en la España Nacional

Siendo nuestra Sanidad Militar, modelo, como corresponde a la

nueva Espaíía, no podia olvidarse de la aplicación de nuestros notables

manantiales en la cura de heridos de guerra y esto ha sido favorecido
por esa feliz norma de utilizar la mayoria de nuestros Estableci-

mientos Balnearios más importantes como Hospitales de Guerra.

No obstante, es preciso tener en cuenta que, precisamente, un

perfecto funcionamiento de la Sanidad Militar en tiempo de guerra

requiere dedicar primordial interés a las necesidades del Mando

motivadas por las vicisitudes de la campaña y atendiendo a éstas, es dificil armonizar y organizar todo lo que se ha hecho de Cura
Balnearia para heridos y enfermos de guerra.
Por eso, hemos brindado nuestra modesta colaboración, para

conocer lo que hasta ahora se ha realizado por lo que a Cura

Balnearia se refiere.

También vamos a procurar fomentar y facilitar, la aplicación de

esta cura, persiguiendo el ideal — ya que contamos con admirables veneros de salud — de ponerlos en condiciones de que el dia de

mañana no tengan nada que envidiar a los populosos establecimientos

extranjeros.

En la España liberada, son muchos los balnearios indicados

para tratamiento de heridos de guerra. Particularmente en el Norte
de España existen abundantes y excelentes manantiales sulfurosos y
clorurados que suelen ser los más usados.

He aqui algunos de los Balnearios,
indicación para tratamiento de heridos de
fracturas..., etc. y sus consecuencias.

que tienen una clara
guerra, traumatismos,

Correspondientes al Ejército del Norte
Galicia: La Toja, Cuntis, Caldas de Reyes, Arteijo, Lugo, Carbalio, Caldas de Orense..., etc.

32

DOCTOR JOSÉ DS SAN ROMÁN

Asiurias: Buyeres de Nava.
Saniander: Alceda Ontaneda.
Vascongadas: Zaldivar, Ormaiztegui, Molinar de Carranza, Vt llaro, La Muera.
Navarra: Fitero, Betelíí, Elgorriaga. Logroffo: Arnedillo. Zaragoza: Paracuellos de jiloca.—También pueden rendir buenos resultados por su radioactividad, Alhama de Aragón.

Correspondientes al Ejército del Centro
Vailadolid: Medina del Campo.
Salamanca: Ledesma y Petortilto.
Cáceres: Montemayor.

Correspondientes al Fjército del Sur
Ciranada: Alhama de Granada.
Málaga: Carralraca. Cádiz: Fuente Amarga de Chiclana.
En algunos de los Balnearios citados, existen Hospitales de Guerra, de los que procuraremos conseguir datos acerca de resultados
obtenidos.
En algunos de ellos, como la Toja, Cuntis, Arnedillo..., etc., los
efectos han sido notables. Tenemos referencia de haberse obtenido excelentes resultados
con determinadas aguas, como Cestona, por medio de lavado de las heridas. Se explican estos efectos, pues ya hemos dicho que las
aguas cloruradas suelen estar indicadas y las aguas de Cestona contienen más de 5 gramos por litro de cloruros.

Nuestros ensayos en Zaldivar
Escogimos este Establecimiento:
1. Por su exacta indicación para casos de Heridas de Guerra y sus consecuencias.
2. Porque perteneciendo al pueblo y a la Diputación, pensamos
encontrar más facilidades para establecer el tratamiento,

LA CURA BALNEARIA BN RL TRATAMIBNTO, eTC,
Por quedar vacante la Plaza de Médico Director del Concurso de Baños y poder ser dirigido por nosotros.
Ante la dificultad para poder montar un Hospital en el Balneario de Zaldívar, dada Ia proximidad del Establecimiento en Bilbao, pensamos conseguir un tratamiento ambulatorio y así se pudo establecer, en relación con el Hospital de Basurto.
Salian del Hospital los heridos por Ia mañana, llegaban al Balneario para tratarse inmediatamente; al terminar el tratamiento, después de la toma de agua en bebida, comían, para regresar por la tarde al Hospital.
El Ayuntamiento de Zaldívar y la Delegación Local de Frentes y Hospitales se encargaban de completar la comida fria que traían los
soldados, con un plato caliente y un café con leche. Dada la necesidad de utilizar la aplicación local de las aguas,
mandamos construir un nuevo servicio para aplicaciones locales
(baños y duchas, para brazos y piernas), respondiendo el Ayuntamiento a nuestra petición con una solicitud digna de agradecimiento
y de ser tenido en cuenta.
Composición de las aguas
Las aguas de Zaldivar están clasificadas entre las clorurado-
sódicas-sulfurosas fuertemente mineralizadas, dado el informe del Doctor Guardiola.
Algunos datos acerca de la acción de estas aguas
Dada la notable riqueza de elementos químicos que poseen las aguas de Zaldívar, lo que motiva se consideren entre las hipertónicas por su elevada concentración molecular, expondremos sintéticamente algunos de los efectos que producen sobre el organismo en sus distintos usos, bebida, baño, aplicaciones hidroterápicas diver-
sas..., etc., deducido del estudio de los millares de enfermos tratados
y de las experiencias verificadas en España y en el Extranjero con
manantiales similares.
Acción sobre nutrición, sangre y plasma. — Son aguas de aportación (alterantes de Durán Fardel). Por su riqueza salina, aumentan la concentración del plasma y al ser mayor los elementos de éste,
estimulan los cambios osmóiicos y la catálisis. Esto motiva un
acrecentamiento de las combustiones orgánicas, el metabolismo se

DocTQR Jost~ Ds SAN RQMÁN
completa y perfecciona y por ser más activa la desintegración cata-
bólica, se produce una mayor eliminación de productos motivadores
de la auto-intoxicación. La consecuencia de esto es una más fácil
eliminación del ácido íirico y urea comprobada por el aumento de estos productos en la orina y también mayor expulsión de sulfatos y
de azufre oxidado. (Avrignac, Simón). Son por consiguiente, aguas remontadoras de la nutrición
(Labge). En la sangre motivan la mayor solubilidad de los coloides, explicable, prescindientjo de la radioactividad, por la absorción del
calcio y magnesio, debiéndose también a estos elementos el aumento de la quimotaxis y fagocitosis. La presencia del azufre motiva la
subida en la cifra de hemoglobina (Labbe), y la mayor reducción de ésta en los tejidos (un tercio más, Simón y Ameville).
Este aumento de las oxidaciones y reducciones en la intimi-
dad de los tejidos puede también explicarse por el paso del philotión de las aguas sulfurosas (Rey-Pelade) a la sangre, convirtiéndose en glutatión, el cual está dotado de esta función oxidante y
red uctora.
Con sólo lo expuesto, se justifica sobradamente la acción acti-
vadora de la nutrición y los efectos estimulantes en todo proceso
tórpido o atónico, en los asténicos, debiles y en los llamados artri-
ticos, que padecen un retraso de las combustiones orgánicas y de las funciones vitales (oxidantes y reductoras en la intimidad de los tejidos).
La riqueza en cloruros explica la electividad de estas aguas sobre el tejido linfántico, vasos y ganglios, circulación abdominal (sistema portal) en los obesos y pletóricos.
Acción sobre la piel y teiidos. — Puede reconocerse en estas aguas de Zaldivar todos los efectos caracteristicos de las sulfurosas; son parasiticidas, dotadas por consiguiente, de un notable poder cicatrizante, particularmente en tejidos de vida apagada, en heridas y íilceras atónicas infectadas. Esto, tanto más, cuanto que es preciso anadir los efectos sobre el tegumento externo de los elementos salinos, cuyas moléculas adheridas por absorción, provocan, según el sentir de f'ranckenhüser, en contacto con la atmósfera y el vapor acuoso, cambios circulatorios y quizá termo-eléctricos, que actíian, primero, sobre la circulación e inervación superficial, y luego de un modo reflejo, sobre Ias glándulas, tejido muscular y órganos profundos.
Todo esto explica la acción estimulante sobre la piel y los tejidos

LA CURA BAL.NEARlA EN E1 TRATAAilENTO, ETC.

35

y de un modo particular los efectos revulsivos, resolutivos e incluso
fundantes de los infartos ganglionares, procesos inflamatorios superficiales y profundos, etc., lo cual puede acentuarse mediante la obtención y aplicación de aguas madres. Estas aguas provocan en sangre, una desviación del Arneht a Ia derecha (Lacapere, San Pomán).
La acción excitante de estas aguas sobre la piel, tiene como correctivo la presencia de glerina y de silicatos, que explica se
observen efectos sedantes y antipruriginosos, cuando se ayuda a la
acción de las aguas con una aplicación adecuada.

Indicaciones
De lo expuesto anteriormente se comprende la clara indicación
de estas aguas en diversos procesos quiríírgicos; pero de un modo
especial en heridas de guerra, traumatismos y sus consecuencias.
La activación y estimulo cicatricial es claro en toda clase de
heridas infectadas, de evolución tórpida, úlceras atónicas, heridas de metralla en que facilita y provoca,la expulsión de cuerpos extraños. Sobre la osteiiis y osteoperiostitis con fistulas, como sobre toda clase de trayectos fistulosos, tienen este tipo de aguas una especi-
ticidad manifiesta. También son claros los efectos sobre las secuelas
de estas heridas y traumatismos de todas clases.
i racturas mal consolidadas, callos óseos viciosos, anquilosis, atrofias musculares por parálisis o inmovilidad, retracciones por cicatrices viciosas, etc. Desde la más remota antigüedad se compro-
baron los maravillosos efectos de las aguas sulfurosas y clorurado-
sódicas en todos esos procesos quirúrgicos, y en la última Guerra Europea se confirmaron, considerándose en los paises beligerantes, como complemento indispensable de la cirugia de guerra y traumática. Recordemos, que al efecto local, hay que sumar en la cura de Zaldivar la acción general tónica del agua, debido a su riqueza mineral, completada por lo sano y estimulante de la localidad. De aqui su utilidad en todo caso de anemia, debilidad general
y convalecencia.
Otros diversos procesos son susceptibles de curarse en Zaldivar. No queremos dejar de citar los notables efectos sobre la sifilis facilitando la solubilización, la distribución orgánica, fijación sobre las lesiónes, posterior eliminación de los preparados mercuriales y. bismúticos..., etc. empleados en su tratamiento.

DocToR José DE sAN RDMÁN
Ensayos de Cura Balnearia para Heridos de Guerra
en Zajdfvar
Queremos destacar las facilidades obtenidas por parte del señor Comandante Médico Jefe de los Servicios Sanitarios Militares de la Provincia, Doctor López Font, a quien desde aqui rendimos un nuevo tributo de gratitud, como agradecidos deben mostrarse a él los
soldados tratados y la España Nacional, que es lo que precisa,
hombres capaces de acoger iniciativas en beneficio de la Patria y
llevarlas a la práctica cuando están bien fundamentadas.
También reiteramos por medio de estas lineas nuestra sincera
gratitud a otro digno compañero y pundonoroso Jefe Médico Militar, el Capitán Pastor, el cual, siempre con una exquisita amabilidad y una comprensión y patriotismo dignos de encomio, pusieron sus
servicios ala disposición de esta iniciativa, llevada a cabo a través de Asistencia a Frentes y Hospitales.
Fn la selección del,primer turno de heridos tratados, tuvimos buen cuidado de escoger casos para los que no pudiera suponer retraso en su alta el ensayo que ibamos a llevar a cabo, de aqui que eran en su mayoria mutilados o heridos que llevaban varios meses
de tratamientos variados o con escasos o nulos resultados.
Además hemos procurado fundamentar los citados resultados a base de datos objetivos, sobre los que no pudieran influir la sugestión por la cura empleada ni otros factores subjetivos poco suceptibles de comprobación.
Por este motivo, en los ííltimos casos tratados, procuramos escoger ulceraciones tórpidas, de evolución muy lenta, susceptibles de medirse y comprobar de un modo claro el avance, retroceso o
detención de la cicatrización.
Hemos intentado conseguir algunos datos experimentales, recurriendo a sencillos análisis de sangre antes y después de la Cura Balnearia. Agradecemos al Doctor Laffite su amable colaboración en estos datos de Laboratorio, de los que aún no podemos aventurar los resultados por no haberse terminado el estudio, dada Ia premura
con quewresentamos esta memoria. Si queremos hacer constar, que se han perdido muchas deter-
minaciones y otras han quedado incompletas por la dificultad de medios de que disponíamos.
Lamentamos ' que la Diputación de Vizcaya haya demorado

LA CURA BALNEARIA EN EL TRATAMIENTO, Erc.

3/

tanto la autorización que pedimos para disponer del magnifico Laboratorio (abandonado a la sazón) del Manicomio, donde nos brindamos a llevar a cabo algunos estudios. Las pocas facilidades conseguidas han entorpecido esta patriótica e interesante labor.
Por último, lamentamos que las necesidades del Servicio hayan
motivado la suspensión de diversos tratamientos, cortando en su comienzo algunos e interrumpiendo otros.
, Alguno de los casos cuya cura fué iniciada, hubo de ser suspendida por ciertas dificultades dependientes de la clase de soldados tratados (legionarios) y del criterio, a nuestro juicio equivocado de algunos compañeros a cuyas órdenes permanecian. Sentimos no haber podido tener el gusto de aclarar a esos dignos compañeros algunas cuestiones de Hidrologia Médica que hubieran motivado un completo tratamiento de dichos heridos.
Las irregularidades en la asistencia de los dos últimos turnos,
motiva el que no sepamos exactamente el número de baños tomados
por los últimos casos tratados. Damos una cifra aproximada en relación al tiempo del tratamiento.
CAso NUM. i.— Anastasio Vicente Herrera.
Filiacidn militar (lj.— Legionario. Compañia (12. Batall6n 163. Regimiento 1. T. Hospital Militar de Legionarios. Clinica Barrios núm, 31.
Historia clisica. — El 18 de Marzo de 1938, padece una fuerte contusi6n en rodilla izquierda.
El 29 ingresa en el Hospital de Basurto procedente del Hospital de Pamplona.
Padece un intenso derrame en la articulaci6n de la rodilla izquierda que
se le acentúa notablemente en cuanto anda. La deambulaciún muy dificultada por los intensos dolores y el edema.
Se le hacen repetidos exámenes radingráficos, no encontrándose nada
anormal en el hueso.
A causa del intenso derrame que se le produce al andar, le ponen un vendaje compresivo de rodilla con pasta Boheler.
Posteriormente tomé sesiones de onda corta, con lo que mejora muy poco
de sus dolores articulares y del edema.
Al comienzo de la Cura Balnearia
Anda dificultosamente, con uu bast6n, por los dolores articulares y por la
falta de flexi6n de la rodilla izquierda: Izquierda 39 cms,
(1) El Autor acompaña numerosas historias clíuicas recogidas con gran detalle y esmero, que por las actuales circunstancias uo podemos publicar. (N. de la R.i.

DOCTOR J<)Sñ l>E SAN ROMÁN
Perimetro máximo de ls rodilla derecha: Derecha 38 cms.
Flexión de la pierna: 15 grados escasos. Diagnóstico: Artritis trsumátics con derrame frecuente y comienzo de snquilosis.
Comienza a tratarse el 20-8-1938

Dias de curso del pro-
~ ceso antes
de la Cura
Balnearia

Tratamiento
balneario aplicado

Curso durante la Cura Balnearia

R e s ui tu d o

155 diaa

Baño local a 42' Van desapareciendo los

con ducha submarina a 45',30'

dolores espontáneos y
al andar. Anda con

seguido de baño' general a 37',15'.
En bebida 75 gramos antes de la

más facilidad, sin spa-
recerle derrame des-
pués de andar.

comida.

Después de 18 días de baños, anda sin dolores y sin producirse
derrame.
Perímetro máximo de las
articulaciones, 38 ctnls.
Flexión de la pierna izquierda: Forma un ángulo superior a 45'.

CAso NÚM. 2. — José Fernández. Filiación militar.— Legionario. Compañía 22. Bstall6n 63 Regimiento 2. Hospital Militar de Legiollarios.— Sala 2, núm. 42.
Historia ctfnica.— El 13 de Noviembre de 1936 fué herido de bala por
ráfaga ametralladora en escroto, con perforación de uretra y muslo izquierdo,
con secci6n de arteria de femoral y nervio ciático.
Fué operado con resecci6n escrotal y ligadura de femoral. Le quedan enormes cicatrices retráctiles, particularmente en regi6n anterior-superior de muslo .izquierdo que le comprime. Presenta trastornos vaso-motores y edema en toda la extremidad izquierda. A consecuencia del pie péndulo que padece, ha habido que hacerle una desarticulación de la falange del dedo gordo del pie izquierdo, por los dolores que le provocaban los constantes roces con el suelo durante la marcha.
Estado al comienzo de la Cura Balnearia
Anda con dos muletas. Carece en absoluto de movimiento de extensi6n de
la pierna izquierda. Pie péndulo sin movimiento ninguno. Ulceraci6n at6nica en muñ6n de la falange amputada.
Diagnósticor Enormes cicatrices compresivas en tercio superior y cara anterior de muslos, más particularmente del izquierdo, ligadura de femoral del mismo lado y perforación del ciático con pie péndulo y parálisis de extensión de pierna. Ulceraci6n at6nica en muñ6n.
Comienza a tratarse el 20-8-38.

LA CURA BALNEARIA EN EL TRATAiriIENTO, ETC

Odas de
cursodel Pro-'
ceso antes
de ia Cura Bsl nearia

Tratamiento balneario apncado

Curso durante ia Cura Balneario

R e s ui t a d o

1446 días

Semibaños a 40',
30' seguidos de baño general a 36o,15 .
Fn bebida 75 gramos de agua antes de la comida.

Va desapareciendo el! Después de ñ5 baños,

edema del pie y pierna. anda perfectamente

Van a su vez, entonán- con un bastón.

dose los músculos atró-,' Curación completa de la

ficos y adquiriendo mo- úlcera del muñón del

viiidad la pierna.

dedo amputado.

Dada la extraordinaria Desaparici6n casi total

mejoría, hacemos que, del edema del miembro

continííe los baños,' izquierdo. Extensión

después de terminado de pierna casi com-

el primer turno. Apli- pleta.

cándole duchas, pri- Comienzan a hacerse

mero submarinas, más sensibles los movimien-

tarde de presión, pero tos del pie.

a los pocos dias fué

evacuado del hospital

suspendiéndose el tra-

tamiento.

CAso Núisi. 3. — Nicolás Castellanos Castellanos.
Filiacion mílitar.— Legionario Compañía 19. Batall6n 5. Regimiento 21. — Hospital Militar de Legionarios. Clinica Sangergio núm. 7.
Historia ctinica.— El 4 de Mayo de 1938, fué herido por arma de fuego en tercio medio de pierna con fractura.
Ingresa el 10-V en el Hospital Legionario, poniéndosele en vendaje compresivo con pasta de Boheler.
Se ha quedado con dolores intensos a nivel del callo exuberante y doloroso a Ia presi6n, produciéndosele edemas cuando anda, resultando la deambulaci6n
dolorosa.
AI comenzar la Cura Balnearia
Anda con muletas..Consolidación viciosa de la fractura. Callo muy
exuberante y doloroso a la presión y espontáneamente. Perimetro máximo de la pierna a nivel del callo: 35 ctms. Acortamiento de un ctm la pierna izquierda, quedando el pie izquierdo
algo atrofiado y con inmovilidad completa.
Diagndsticor Consolidaci6n viciosa de fractura por arma de fuego en
tercio superior de pierna izquierda, con desviación y callo exuberante
doloroso.

40

DOCTOR JOSÉ DE SAN ROMÁN

Dias de curso del pro
ceso untes ne la Cura Balneana

Tratamiento
balneario aplicado

Curso durante la Cura Balnearia

Resultado

Chorro en piernas Mejoren los dolores, apo- Después de 21 dias de

izquierda a 45', 20' seguido de i

yando cada vez con¡ baños. mús facilidad el pie eni Retracciún del callo, que

baño general a el suelo.

mide de perimetro s6lo

37,15'.

33 ctms. No es dolo-

En bebida 75 gra-.

rosa la presi6n.

mos antes del

Anda mejor, pero siguen

í09 días., comer.

aún los dolores al an-
dar, según dice el herido, pero muy amino-

rados.

~ No se forman los edemas

que se formaban y
puede mover algo los

dedos del pie izquierdo.

OBSERVACIONES
1. Fj tratamiento Balneario debiera de ser más largo, con lo que se conseguirian mejoies resultados. Se ha reducido el níímero de baños en atención a lo avanzado de la temporada.
2. Los casos en que se suspendió el tratamiento, hubieran sido suceptibles de buenos resultados (incluso el caso níím. 4), de haberse establecido como indicamos, una cura mixta que podía haberse establecido para cada correspondiente proceso.
Claro que al proceder del modo que lo hemos hecho, podemos afirmar que los buenos resultados conseguidos se deben exclusivamente a la Cura Balnearia, ya que incluso, para evitar que las gasas se adhieran a las heridas, procuramos usar pomadas anodinas, o
que ya se venian utilizando sin resultado.
Llamamos la atención sobre el hecho de que la mayoria de
los enfermos tratados llevaban sometidos a tratamiento sin resultado
gran número de dias y téngase en cuenta que la Cura Balnearia, no ha llegado en ningíín caso a los 50 baños locales, siendo este
níímero de baños inferior al que suelen usarse en ciertos Balnearios
extranjeros, particularmente los Alemanes. 4. Hemos tenido la ocasión de comprobar los inconvenientes

LA CURA BALNEARíA EN EL TRATAMIENTO, ETC.

41

de las curas ambulatorias. Creemos que los resultados mejores en la Cura Balnearia habrian de obtenerse a base de crear Hospitales
Balnearios.

CQNCLLISIONES

Los ensayos verificados en los 21 casos tratados con las aguas
clorurado-sódicas-sulfurosas de Zaldivar nos llevan a las siguientes
conclusiones y datos sintéticos:
1. Caso cuyo tratamiento ha sido suspendido por diversas

causas:

Níímeros 8-9-10-11-12-15-16-17 y 20... Total .. 9 2. Casos cuyas lesiones han sido curadas con el uso de

las aguas:
Números 5-6-14-18 y 21.............. Total.. 5

Casos con tratamiento suficiente que han conseguido mejo-
rias notables con el uso de las aguas: Números 1-2-5-7-15 y 19............. Total.. 6

4. Casos tratados sin apercibirse ninguna mejoria:

Níímero 4.

Total.. 1

5. Considerando los 12 casos que han sido tratados suficientemente para tener una idea de los efectos de las aguas de Zaldivar en
la cura de heridos, podemos establecer los siguientes porcentajes: A) Casos en que se han apercibido resultados claros. 91 por 100.

B) Curaciones conseguidas.

41 por 100.

6. Los heridos tratados experimentaron una gran mejorfa de su

estado general, como lo demuestra el dato citado (caso níím. 6), de

llegar a ganar hasta 4 kilos de peso y un 10 por 100 de hemoglobina

(caso níím. 14).

7. Llamamos la atención acerca del hecho de que los ensayos
verificados han sido casi la mayoría sobre casos que presentaban lesiones de gran cronicidad y dificultad de curación, donde habían fracasado los procedimientos corrientes. Esto aumenta el valor de

los resultados obtenidos.

8. Advertimos que los resultados obtenidos en alguno de los casos que no figuran entre los curados, son: a nuestro juicio, más notables que algunos de aquellos en los que se ha conseguido la curación. pero por haberse dado dichas mejorías sobre mutilaciones, lesiones irreparables o de muy difícil tratamiento, no pueden darse
como curaciones totales. Tales son los casos nííms. 2 y 7.

42

DOCTOR JOSÉ DE SAN ROMÁN

9. Por último, queda un factor de interés en la Cura Balnearia que siempre debe tenerse en cuenta: Como es sabido, durante los 40 días siguientes a la Cura Balnearia, se suelen apreciar como conse-
cuencia de ésta, en muchas ocasiones, mejores resultados que
durante las aplicaciones de las aguas.

Creemos los datos expuestos y los resultados conseguidos,
como altamente laudatorios, respecto de la utilización de la Cura
Balnearia y de tratamiento de las heridas de guerra y sus consecuen-
cias. Esperamos del patriotismo de cuantos se hallen en condiciones de facilitar estos estudios o de llevarlos a cabo, que se llegue a una intensificación de este sistema de cura, en virtud del cual, podremos
obtener, seguramente, con nuestras aguas minero-medicinales, tan
buenos o mejores resultados, que en los muy pregonados en los
excelentes Establecimientos extranjeros.

Para la buena recepción de la PEVlSTA, deben comunicar con urgencia, los cambios definitivos de
residencia.

PAPALISIS FACIALES BILATEPALFS
CONSECLITIVAS A FIEBRE PFCUPPENTE
Y PALLIDISMO
por MíOUEL CAPMVNA VíLLADTA
Catedrático de Patotogfa General. Capitán Médico Director del ttospttat Militar de Gnstnera
No se citan en la generalidad de los libros las lesiones neuríticas
consecutivas a fiebre recurrente y paludismo o bien solamente indican los sintomas neurálgicos que acompañan a estas afecciones. Es clásica por ejemplo la ciática como equivalente palúdico (en forma de recidiva), caracterizada por la presentación regular, en forma accesional, de dolores en el territorio del ciático sin ir acompañíados de fiebre, escalofríos ni sudoración y que ceden perfectamente al tratamiento palúdico; otro tanto ocurre con la neuralgia del trigémino, tantas veces de etiología desconocida y que hemos de pensar se trate de un paludismo larvado o recidiva del padecido hace más o menos tiempo, que empieza a manifestarse en forma de neuralgia accesional, más o menos regular en su presentación y sin ir acompaííada de fiebre. Fn estos casos (ciática, neuralgia del trigémino) hay que descartar la etiología palíídica (enfermos que lo han padecido o residen en zona palúldica) investigando hematozoarios en sangre, después de inyectar medio a uno miligramo de adrenalina, o bien después de hacer aplicaciones frías en región espléníca que provoca, como aquélla, la contracción de la cápsula esplénica y expulsión consiguiente a la circulación general de los parásitos que pudiera haber rezagados en bazo. También se acostumbra hacer en estos casos un tratamiento de prueba antipalíídico; las neuralgias palúdicas desaparecen rápidamente ante una dosis suficiente de quinina o unas inyecciones de Neosalvarsán.
Fn el caso de la fiebre recurrente son clásicos también los
dolores neurálgicos y musculares que acompañan a los accesos febriles, tanto que constituyen un síntoma importante para el diag-
nóstico diferencial. Pero tanto en un caso como en otro, volvemos

MI(tUEI. CARMENA VILLARTA
a insistir, no citan la generalidad de los libros las verdaderas neuritis
como secuela o complicación a ambas afecciones que nos ocupan. Este hecho y el tratarse de tres casos de parálisis facial completa, es decir, que comprende las regiones inervadas por el facial superior e inferior, cuadro clínico ya de por sí muy raro en Neurologia, nos ha hecho creer de interés esta pequeña nota clinica.
La historia clínica resumida del caso de parálisis facial bilateral,
secuela de fiebre recurrente, es la siguiente:
Cabo J. M. S., perteneciente a F. E. T. de Sevilla. Ingresa en Junio del año actual en el Hospital de Llerena procedente del de Azuaga, donde estuvo 3 dfas. Refiere que hace unos 12 días tuvo fiebre alta precedida de escalofrios, le dur6 la fiebre unos 5 dias, desapareciéndole con sudoraci6n abundante; no sabe si quedaba apirético algunas horas del dia. Dolores fuertes en piernas acompañando a la fiebre. A los 6.7 días del comienzo de la enfermedad empieza a notar cosquilleos en cara y como tirantez en labio inferior, a la mañana siguiente no podia mover los labios ni cerrar los ojos. Fué diagnosticado de paludismo (sin examen hematológico) y le administraron 1,20 gr. de quinina pero durante 4 días. A la exploraci6n se recogen los siguientes datos:
Constituci6n leptos6mica, buena nutrición y color. Parálisis facial bilateral
(figs núms. 1 y 2) manifestada por imposibilidad de cerrar los ojos, arrugar la frente, enseñar los dientes, silvar, pronunciar las letras Iabiales (p. ej. la P), falta de los pliegues producidos al contraerse el músculo cutáneo del cuello, etc. Al ordenarle cerrar los ojos (fig. 2) los globos oculares se dirigen hacia arriba y adentro el izquierdo, hacia arriba y afuera el derecho, descendiendo el párpado superior (cese de la contracción del elevador) sin llegar a cerrar por completo la abertura palpebral (lagoftalmo bilateral). Amimia total de cara; el
enfermo refiere espontáneamente que sus compañeros no le notan cuándo está alegre o triste. Gran dificultad al comer porque se le sale el alimento; para evitarlo tiene que sujetar los labios con una mano contra la arcada dentaria.
No ruidos de oidos ni hiperacusia. Ningún trastorno del gusto (explorado en las distintas regiones de la lengua con cuentagotas y sin paladear); esto
indica que la lesi6n del facial radica en su trayecto extracraneal por bajo de la separaci6n de la cuerda del timpano. No pudo hacerse exploración eléctrica
(reacci6n de degeneración) por falta de medios, natural en un Hospital de vanguardia. Ningún sintoma patol6gico en los restantes pares craneales ni en el resto de la exploraci6n neurológica. Bazo no palpable ni aumentado a la percusi6n. Hematozoarios en sangre, repetido varias veces, negativos. Estuvo en el Hospital 15 días sin la menor fiebre. Fué evacuado a un Hospital de retaguardia para hacer tratamiento electroterápico.
Evidentemente, nos falta en este caso el dato fundamental para el diagnósttco de la fiebre recurrente, es decir, haber encontrado el

PARÁLISIS FACIALES BILATERALES, ETC.

45

espiroqueta de Obermaier en la sangre del paciente. Pero aun asf nos atrevemos a hacer tal diagnóstico de la afección febril que precedió a la presentación inmediata de la parálisis facial teniendo en cuenta los datos de la anarnnesis: f tebre alta precedida de
escalofrio intenso y acompañada de dolores musculares generalizados, fiebre que dura, segíin la referencia del enfermo, unos 5 dfas y que desaparece bruscamente acompañado de sudoración intensa, después curso afebril. Durante los dias de fiebre el enfermo tomó
quinina, en total unos 5 gramos y fué evacuado a Llerena con el

FIa. I.

FIa. 2,

diagnóstico Paludismo y parálisis facial bilateral. A pesar de no haber continuado el tratamiento antipalíidico no volvió a presentarse fiebre (estuvo en observación 15 días), no se encontró a la exploración aumento de tamatio del bazo (más frecuente al menos en el paludismo que en la fiebre recurrente). Por último, los exámenes repetidos de sangre en busca de hematozoarios fueron negativos.
Teniendo en cuenta lo frecuente de la curación espontánea de la
fiebre recurrente, tanto que segíin algunos un 50 por 100 de los casos se curan sin tratamiento alguno, sin llegar a tener una segunda onda febril, en contraposición con el paludismo, cuya curación espontánea es muy rara, más aíin después de sólo 4 ó 5 accesos

Muii'FL CARMRNA Vil.l.AR l'A
febriles, ya que la cantidad de quinina ingerida fué muy pequena, es por lo que nos atrevemos a asentar el diagnóstico a posferiori de
fiebre recurrente a pesar de faltarnos el dato esencial o sea la
demostración en sangre durante los dias de fiebre del espiroqueta productor de la enfermedad.
La historia clfnica del segundo caso diagnosticado de parálisis facial bilateral de origen palíidico es la siguiente:
Soldado M. J. R., perteneciente a Sanidad Militar, 20 Compañia. Ingresa en el Hospital de Castuera procedente del campo el 4 de Octubre. Refiere que en Septiembre tuvo fiebre accesional claramente de tipo palúdico, fué tratado intensamente con quinina y Atebrina y a pesar de ello tuvo 15 a 20 accesos de fiebre. Fué hospitalizado en Peñarroya, donde estuvo, ya sin fiebre, 10 dias; le dijeron tenis anemia post-paludica. A los 14 dias de haber sido dado de alta en aquel Hospital ingresa en el de Castuera. Refiere que hace 8 6 10 dias le comenzaron dolores intensos en ambas regiones preauriculares que se extendian a toda la cara, fué diagnosticado de parotiditis a pesar de no tener inflamación local ni fiebre alguna en esos dias. Al 2.' ó 3.«dia de haberle comenzado los dolores se acentuaron éstos hasta impedirle dormir una noche y a la mañana siguiente not6 se le salia el alimento de la boca y no podia cerrar los ojos, molestándole mucho la luz.
Debido a vivir en terreno palíidico (Alcalá de Guadatra) y dedicarse a trabajos de huerta padeci6 durante 4 años (del 30 al 34), paludismo que le repetia todos los años a partir de Mayo o Junio, cediendo facilmente al tratamiento El año 35, estuvo en Africa (Melilla) y no padeció paludismo, últimamente lleva dos años como soldado en zona palúdica y tampoco lo ha padecido hasta Septiembre de este año. En Enero del 37, estuvo hospitalizado en Bélmez durante un mes por padecer Herpes-zóster que comprendia cuello, hombro y mitad superior del brazo derecho, acompañado de dolor intenso, sin fiebre. Como antecedente familiar de interés, padre muy bebedor y nervioso, varios hermanos muertos de meningitis.
A la exploración se recogen los siguientes datos: Leptos6mico, desnutrido, palidez de piel, regular coloraci6n de mucosas. Parálisis facial bilateral (flgs. núms. 3 y 4), lagrimeo, fotofobia, no lesión de córnea. Falta absoluta de expresión de la cara (amimia), segíin éi mismo refiere no notan cuándo se rie, «se rie por dentro». Imposibilidad de fruncir el ceño, soplar, enseñar los dientes, palabra casi ininteligible por la dificultad de pronunciación sobre todo de las labiales. Al ordenarle cerrar los ojos (fig. 4) cae el párpado superior (cese de la contracci6n del elevador) sin llegar a ocluir por completo la abertura palpebral, los globos oculares se dirigen hacia arriba, ocultándose tras el párpado superior (signo de Bell) y ligeramente hacia adentro el derecho y hacia fuera el izquierdo. La parálisis facial es más pronunciada en el lado derecho, iniciándose una ligera desviaci6n de la comisura bucal hacia el lado

PARÁLISIS FACIALES BILATERALES, ETC.

47

izquierdo. Al proyectar la lengua hacia afuera la punta se desvfa hacia el lado izquierdo. No hay trastorno de la gustaci6n ni de la audici6n. Ningíín otro hallazgo patol6gico a la exploración neurol6gica ni en los restantes aparatos, excepto bazo, palpable el polo inferior en las inspiraciones profundas; a la percusión diámetro longitudinal 9 cms.
Al 2.' dia de su estancia en el Hospital comienza de nuevo fiebre que llega a 40' precedida de escalofrio, que dura unas seis horas para repetirle al dia siguiente con los mismos caracteres; asi continu6 (fiebre diaria accesional)
durante 4 dias, cedi6 la fiebre al 2.' dia de empezar el tratamiento con tres

Fío. 3.
tabletas al dia de Atebrina; solamente a los 4 dias de curso apirético y a pesar de continuar tomando Atebrina, tuvo un nuevo acceso que lleg6 a 38',8. En sangre se encontró gran cantidad de parásitos de terciana, se trataba por tanto de dos tercianas asociadas que originaban los accesoe febriles diarios. Curso posterior normal. Fué evacuado a retaguardia para someterle a tratamiento electroterápico.
En este caso, no cabe Ia menor duda respecto a la existencia del
paludismo que precedió a la presentación de la parálisis facial y aún continuó después en forma de recidiva estando ingresado en este hospital. Tiene interés en Ia anamnesis de este enfermo, aparte de tratarse de paludismo intenso con varias recidivas o reinoculaciones,

48

MIGUEL CARMENA VILLARTA

el hecho de haber padecido anteriormente la misma enfermedad durante varios aííos seguidos. También hay que hacer resaltar el Herpes-zóster que padeció el año pasado indicador de tratarse de un enfermo sensible a los agentes neurotóxicos; quizás esta receptividad ha facilitado la presentación de la neuritis palúdica.
Por ííltimo, un tercer caso de parálisis facial bilateral consecutiva a paludismo, es el siguiente enfermo, cuya historia clinica resumida
insertamos a continuación:
Soldado M. F. O., perteneciente al Regimiento de Castilla, 4 ' Batall6n, 3.' Compañia, de 26 años, natural de Villanueva del Fresno (Badajoz). A pesar de residir en zona palúdica solamente lo padeci6 una vez hace 4 años, que le dur6 según dice unos 0 meses. Lleva 28 meses como Soldado en el frente de Extremadura y no ha estado enfermo hasta el mes de Agosto pasado, que empez6 con fiebres palíídicas de curso irregular, en total cree tuvo fiebre unos 15 6 20 dias, se trat6 en el campo con quinina y no fué necesaria la hospitalizaci6n. Después ha continuado tomando quinina de una manera irregular durante todo el verano. Últiníamente llevaba un mes sin tomar quinina y hace 15 ó 20 dias comenz6 de nuevo con fiebre alta precedida de escalofrios, fiebre que duraba 6 u 8 horas, cree no guardaba ritmo alguno en su presentación; en total tuvo fiebre unos 8 dias, le desapareci6 tomando 1,5 grs. de quinina diarios.
Hace 8 dias empezó a notar ligeros dolores en regiones retro-maxilares. El dia 24 de Noviembre, se acost6 bien y a la mañana siguiente notó que no podia cerrar el ojo derecho, dos dias más tarde notó lo mismo en el ojo
izquierdo. Desde esta fecha presenta además dificultad para comer y hablar.
No ha sufrido mojaduras ni frio intenso. A la exploraci6n se encuentra: Leptosómico fuerte, buen color. Parálisis
facial bilateral y total con todos los sintomas ya descritos anteriormente. Bazo
no palpable, ligeramente aumentado a la percusi6n, diámetro 7 cm. Resto de la exploración de los demás aparatos y neurol6gico nada anormal. Desde su ingreso en el Hospital no hay fiebre. V. S. H. 12.25 mm.
Pensando existiera aún un paludisnío larvado que explique esta velocidad de sedimentación de hematies alta, se le inyect6 3/4 mlgr. de Adrenalina para intentar provocar un acceso. Esta inyección no le produjo fiebre, pero en gota gruesa extrafda a la hora de la inyecci6n se observaron gametos de terciana, se someti6 a un tratamiento con Plasmoquina. La parálisis facial ha remitido casi por completo en unos 20 dias,
Podria objetarse que en todos los casos se trataba de dos afecciones distintas e independientes entre si que hablan coincido casualmente; por un lado la fiebre recurrente o el paludismo, por , otra parte la parálisis facial bilateral. Faltan en los tres casos otros

PARÁLISls PACIALES BILATERALES, ETC,

49

datos etiológicos a quienes atribuir Ia parálisis, y el hecho de preceder la presentación del paludismo unos 10 ó 15 días a la parálisis y tratarse de paludisino intenso con varias recidivas, hace que médicamente podamos admitir la etiologia palíidica de dichas parálisis,
tanto más, cuanto conocemos la relativa afinidad por los nervios periféricos, del paludismo, como lo demuestra las ciáticas y neuralgias del trigémino mencionadas al principio. Por otra parte, no
hemos observado ningún otro caso de parálisis facial bilaretal entre
los miles de enfermos que han desfilado por este Hospital y que lógicamente eran de esperar, dado el gran níimero de aquéllos, si se tratara de otra etiologfa. Las mismas parálisis faciales unilaterales a
frigore o reumáticas han sido hasta la fecha (Verano-Otoño) muy raras. No podemos, en estos casos de parálisis facial palúdica, servirnos de la contra-prueba del resultado terapéutico que apoyan la etiologia, como ocurre con las neuralgias palíídicas, ya que como en toda neuritis, el proceso de la regeneración del nervio es lento e
independiente del paludismo ya curado. Aparte de los dos casos de parálisis facial bilateral, hemos
observado, en un total de unos 2.000 palíidicos que han pasado por este Hospital, tres casos de parálisis facial unilateral, uno de ellos acompañado de neuralgia del plexo cervical del mismo lado. Se trataba también de paludismos graves con varias recidivas, en las que habia que admitir, por consideraciones análogas a las ya expuestas anteriormente, se trataba de parálisis palúdicas. En un total de unos 12.000 enfermos (heridos y enfermos) que han pasado por este hospital desde mediados de Agosto a fines de Noviembre, figuran sólo nueve con el diagnóstico parálisis facial, de ellos cinco son de etiologia palíidica. No hemos observado ninguna otra parálisis de nervios periféricas atribuibles al paludismo; y hecho curioso, sólo
un caso de ciática palíidica y ninguno de neuralgia del trigémino. En resumen, dentro de la gran cantidad de enfermos palúdicos
que ha habido durante este verano en este frente y apropiado en
sentido estadistico para tantas sugerencias (de alguna otra nos ocuparemos en breve) hemos creido de interés resaltar éste de las parálisis faciales palúdicas y hacer hincapié sobre la selectividad de presentación de la neuritis palúdica sobre el facial, hecho que no
hemos encontrado descrito en los libros consultados.

Sarcoma de la pared abdominal, por D. César Llamazares G6mez y D. Fernando L6pez Rios.
Las neoplasias de la pared abdominal, de tipo maligno y primitivas, son excepcionales. Las de tipo benigno no tienen interés, por ser fácilmente diagnosticables y las neos de propagaci6n, asi como las metástasis, no merecen
ser descritas.
Vamos a referir la historia del soldado José Soriano Garcia, de 24 años, Batallón de Trabajadores n.' 107, que ingres6 en nuestro Servicio del Hospital Militar de Tarragona el dia 12 del III del 39.
Antecedentes familiares: padre muerto de perforaci6n gástrica, madre
vive sana, un hermano vive sano.
Antecedentes familiares: sin interes. Enfermedad actual: Hace un año padece una pequeña tumoración en fosa iliaca derecha, indolente, la descubre por casualidad. No produce ninguna molestia, no hay trastornos digestivos ni urinarios. No hay pérdida de peso. La tumoraci6n crece lenta y progresivamente. Exploración: tumoraci6n ostensible en fosa iliaca derecha, redondeada, del tamaño de una cabeza fetal, cuyos limites aproximados son: linea de Malgaine por abajo, linea media por dentro, cresta iliaca por fuera, el limite superior por una llnea que uniera ombligo con espina iliaca posterior. La tumoración está cubierta por piel normal y no adherida, de consistencia dura, elástica y continua, no movible en ningíín sentido, ni reductible, tampoco se modifica con los esfuerzos de la tos. Es indolora espontáneamente y a la presión. La exploraci6n del resto del abdomen no acusa nada anormal. Hueso iliaco regular e indoloro. Movimientos de la cadera normales, conducto inguinal derecho algo dilatado, pero sin encontrar a su través el tumor. No se aprecian ganglios. El resto de los aparatos normales a la exploraci6n. Diagnóstico.' )fibroma de la pared abdominal? Intervención: anestesia generai con éter (Ombredane). Incisión como de hernia inguinal derecha prolongada hasta reborde costal. Se corta piel y tejido celular, encontrándose la aponeurosis muy adherida, sangra copiosamente y

HISTORIAS CL[NICAS

51

aparecen masas friables y blanquecinas que obligan a taponar. Se buscan nuevos planos de separaci6n sin éxito. Una vez seccionado el transverso se
consigue separar la tumoraci6n del peritoneo, teniendo que seccionar a tijeretazos los músculos que engioban el tumor. Hemostasia de algunas boquillas arteriales de la capa muscular. Sutura de la vaina muscular del recto a los restos del oblicuo mayor y transverso. Sutura de la piel con crin, con puntos en U. No se deja drenaje. Curso postoperatorio completamente normal.
Diagnóstico operaiorio: tumoración surcada de vasos muy numerosos y dilatados, muy friable y adherida fuertemente a la aponeurosis del oblicuo mayor sin poder ser separada; lo propio sucede en el contacto del hueso iliaco; en cambio ha sido posible encontrar un plano de despegamiento por la parte superior y subperitonealmente.
Examen de la pieza: tumor del tamaño de una cabeza fetal, a grandes vasos en su periferia, al corte aspecto desigual; zonas muy friables de color blanquecino junto a otras de aspecto compacto y duro. En la parte superior la aponeurosis está muy adherida, pero se respeta; en la parte inferior no hay vestigios de tejido muscular.
El aspecto es claramente de un sarcoma o tal vez de un fibroma degenerado. No se pudo hacer examen histológico.

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DALE LQGAN (D.).— Envenenamiento por el monóxido de carbono producido por la explosión, en espacios cerrados, de granadas, bombas y minas. (Carbon monoxide poisoning from detonation of H. E. shells, bombs, andmobile charges in closed places). Del libro Dar raouns and air raid casaualfies. Lewis, London, págs. 225-234, 20 Mayo 1939.
Cuando estallan granadas y bombas de alto poder explosivo en el aire libre, se produce mon6xido de carbono que por tener un peso especifico algo menor que el aire (0,96) se disipa rápidamente. Si el bombardeo es intenso y prolongado y favorables las condiciones atmosféricas, se puede producir, sin embargo, en las trincheras una acumulaci6n de C. O. en cantidad suficiente para dar lugar a envenenamiento que antes era atribuido a la detonaci6n y al shock; pero tanto en los cadáveres que no ofrecian lesi6n alguna externa, como en los casos en los que se presentaban cefalalgia, atontamiento, pérdida de conocimiento y malestar general, los investigadores alemanes, ingleses y
franceses, encontraron en la sangre C, O. Antes de ser conocidos estos hechos, se interpretaron los envenena-
mientos fulminantes en los espacios cerrados como debidos a un nuevo gas asfixiante empleado por los beligerantes y contra el cual las mascarillas anti.gas carecian de acción defensiva. En un folleto alemán, aparecido en 1918, se decia: eNo ha sido definitivamente confirmado, hasta este momento, que el enemigo use un nuevo gas —ácido prúsico, por ejemplo — ; los casos de muerte atribuidos al ácido prusico son generalmente debidos ai envenena-
miento por el monóxido de carbono>.
Cuando una granada o bomba de gran poder explosivo estalla en un lugar cerrado, produce gran cantidad de gases irrespirables que pueden desplazar el oxigeno contenido en su atmósfera, por lo cual los individuos alli situados pueden morir rápida e incluso instantáneamente tanto por el envenenamiento por el C. O. como por la falta de oxigeno. Asi han muerto miles de soldados en los refugios subterráneos y bodegas, que en vez de ser sitios de protección, se convirtieron en trampas de la muerte. Algunos casos tipicos son especialmente demostrativos.
En los refugios se encontraron frecuentemente grupos de soldados abatidos por el gas antes de que pudieran hacer el menor movimiento; asi han
sido hallados los cadáveres de varios oficiales alemanes, muertos mientras
jugaban una partida de ajedrez, pudiéndose observar que a uno de ellos le-

REViSTA DE PRENSA

53

sorprendi6 Ia muerte cuando estaba moviendo una pieza. En el desescombramiento de las ruinas de la Grand Place de Ypres se encontraron en las bodegas los cadáveres de cuarenta soldados ingleses, de los cuales muchos yacian en las actitudes más tranquilas, En el túnel Cumont-Mort-Homme, ocupado por los alemanes, además de las numerosas fuerzas que alojaba, se refugiaron durante el bombardeo francés gran número de heridos y rezagados de varias unidades; el bombardeo cerr6 las entradas e inundó de gases la doble galerfa, muriendo
envenenados la mayoria de sus ocupantes y siendo hechos prisioneros seiscientos supervivientes. En el tunel de Cornillet, también ocupado por los alemanes, que constaba de tres galerias de mil pies de longitud y once de anchura y provistas de ventilaci6n, el bombardeo francés destruy6 las entradas y colocó dos granadas en un pozo de ventilación, muriendo envenenados gran parte de los que en el tunel estaban refugiados, siendo. pocos los muertos que presentaban heridas. En otro tíínel, ocupado por los ingleses, fueron averiados
por los lanzaminas los pozos de ventilación, y la voladura de una mina
alemana, produciendo la explosión de otra inglesa, produjo el envenenamiento de los treinta y seis hombres que le ocupaban, de los cuales veinticinco murieron antes de que se les pudiera prestar auxilio, mientras que los once restantes la respiración artificial y el oxigeno — empleado en dos de los casos durante diez horas — lograron arrancarles de la muerte.
No solamente penetra el gas cuando la granada estalla en el refugio o
cerca de su entrada, sino también a través de las hendiduras del terreno o filtrado por la tierra, en cuyo caso pierde su olor caracteristico, haciéndose más
insidioso.
La única defensa eficaz contra estos accidentes consiste — como se
demostr6 en la defensa inglesa de la ladera de Givenchy — en la protecci6n de las entradas de los refugios con cemento, rails y ladrillo machacado, asi como
en la colocación, en el interior, de cortinas y puertas contra el gas. Causa de muerte de los ocupantes de refugios, no subterrdneos, de
cemento, sometidos aintenso bombardeo.— El bombardeo de aviación es más
soportable que el cañoneo intenso, porque las explosiones son más espaciadas. Es particularmente interesante lo observado en la loma de Messines ocupada por los alemanes. El terreno no era adecuado para la construcción de refugios subterráneos, por tener un subsuelo de arena humeda, por ló que hubo de recurrirse a los refugios de cemento y hierro Un gran número de éstos sufrieron importantes daños, quedando bloqueadas sus entradas y es discutible si sus ocupantes estaban en condiciones de luchar o se limitaron a sobrevivir a la intensa conmoci6n de las explosiones; en otros muchos alcanzados por los proyectiles pero no perforados, sus ocupantes estaban muertos, y en algunos, aparentemente indemnes, todo lo que habla en su interior fué encontrado destruido y desmenuzado, lo que indica que las trepidaciones debieron ser terribles. Es muy probable que en todos estos casos se produzca conmoci6n cerebral por transmisi6n de las vibraciones al sistema nervioso central utili-

REVISTA 'DE PRENSA
zando como camino los huesos del cuerpo. Para disminuir la intensidad del
shock se han empleado sin resultado diversos medios. Los alemanes, después de su experiencia en Messines y Langemark, optaron habitualmente por abandonar esos refugios en cuanto el bombardeo comenzaba, acomodándose, mientras duraba éste, en los hoyos producidos en el terreno por las granadas.
Efectos inmediatos de la explosión de grandes cargas; ondas explo. sivas (figura).— Cuando explota una granada de gran calibre, mortero de trinchera, bomba o mina, lo primero que se produce es una enorme expansi6n del gas, seguida inmediatamente de una succi6n o aspiración también enorme.
Si ACLARA acVS EfzC rVSDzuhti dNDfj cx,"-pS j'
LA APIPLí TUS DELA$ ÃArAJ A y8 @PPLAfDL DL LA cAAtrIDAD 8E
iSXPLOJ!Yd EA'LA@/QkADA d SOABA.—
Mott llam6 a la primera, onda de compresi6n, y a la segunda, onda de descompresián, siendo ésta la que, a juicio de algunos autores, posee un mayor poder destructivo sobre el cuerpo humano. Haldane refiere que en España cuando caia una bomba de aviaci6n en una calle, los cierres metálicos de los establecimientos no destruidos se incurvaban hacia fuera, mientras que
cuando la bomba cala dentro del edificio se incurvaban hacia dentro. Para dar
idea de la intensidad de la onda de compresión, Mott en su libro «War
Neurosis and Schell Shock» cita — tomándolo de una comunicación oficial
americana — que la explosi6n de una granada causa una repentina depresión atmosférica de 350 c. c. mercurio, lo que corresponde aproximadamente a una presión dinámica de diez toneladas por metro cuadrado,

REVISTA DE PRENSA

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Dentro de la zona de máxima violencia pueden los cuerpos ser pulve-

rizados o lanzados con gran violencia contra las edificaciones o el suelo.

El libro oficial «Medical History of de War» señala el efecto de la explosi6n

de una granada de mortero de trinchera ocurrida al lado de dos soldados, de

los cuales nada más que se encontr6 que una extremidad inferior, desarticulada

por la cadera, que qued6 prendida en la alambrada de la posición alemana

situada a 150 metros. Este terrible efecto destructor puede explicar el fin de

muchos soldados que se da por desaparecidos.

Con mucho, la causa más frecuente de muerte son las lesiones por

fragmentos

de

la

granada

y

por

los

proyectiles

secundarios

—
que

pueden

causar

muchas victimas aun a gran distancia —, asi como el aplastamiento y la asfixia

por hundimiento de edificios y refugios. Hay también heridas que no son

producidas por estas causas, sino exclusivamente por las ondas de compresi6n

y descompresi6n — que obran, respectivamente, de fuera adentro y de dentro

afuera —, explicándose de preferencia por la última las lesiones pulmonares y

la ruptura de las visceras intraabdominales, es decir, de 6rganos de contenido

gaseoso.
No hay duda que muchos de los casos de muerte repentina sin heridas visibles son causados por la violencia del golpe sobre el corazón o el epigastrio. Mott cree que la enorme compresi6n gaseosa puede ser trasmitida al liquido situado en la base del cráneo, produciendo un shock en los centros vitales del suelo del cuarto ventriculo, paralizando instantáneamente los centros cardfacos y respiratorios. Haldane, juzgando por el efecto en él producido, piensa que la muerte ocurre por parálisis de la respiración.
A todas estas causas hay que agregar el envenenamiento por el C. O., que como se ha visto, ocurre en los espacios cerrados y que mata insidiosamente a los individuos que se encuentran un poco alejados de la zona de la máxima
violencia.

Aunque se ha acentuado en este capitulo los peligros que tienen los refugios subterráneos, bodegas, edificios, etc., si en ellos o a su lado estallan proyectiles de gran fuerza explosiva, hay que reconocer que estos sitios de
protecci6n salvan en las guerras modernas muchos miles de vidas. En un articulo publicado por el autor en el Spectator en Febrero del 1939, insistfa
en que la expeciencia de la guerra mundial y la española permitia afirmar que nada hay más eficiente para dar confianza y evitar el pánico durante los fuertes bombardeos que la existencia de refugios seguros, por lo [que era deber imperativo del gobierno crearles en todas las ciudades expuestas a los ataques enemigos, a la vez que hacer instalaciones hospitalarias subterráneas. Sin embargo, esta opini6n no ha sido aceptada por las autoridades que han rechazado la-construcci6n de profundos subterráneos de defensa contra los bombardeos, por innecesarios, indeseables y econ6micamente imposibles,

ABILIO G. BAR')N

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REVlSTA DE PRENSA

El transporte aéreo de enfermos y heridos a grandes distancias y alturas. (The hfilitary Surgeon, mayo y junio del 1940).
Son dos extensos trabajos traducidos de los originales publicados en Der deutsche Plititdrarta (1940) por el Mayor General Dr. Erich Hippke y el Coronel Inspector Hsns Kowslzig, del Servicio Médico del Aire y Fuerzas
aéreas alemanas.
En 1936 el General Dr. Hippke habla establecido (Der deutsche Militararta, 1936-7) como condici6n principal del transporte sanitario aéreo, que pueda llevarse a cabo con cualquier tiempo, de dia o de noche y en cualquiera estación del año. Tal condición s6lo pueden llenarla los grandes aviones con equipos para vuelos sin visibilidad y servicio de radio, lo que prevé el máximo de contingencias.
Los primeros ensayos de transporte aéreo de numerosos enfermos y
heridos y a grandes distancias y alturas, fueron los realizados por la Legi6n C6ndor en Espana (1937-1939) y después los efectuados por ls aviaci6n alemana durante la campaña de Polonia (1939). Aunque ambos tienen el valor de importantes experiencias, sus resultados no deben ser generalizados por las excepcionales condiciones que prevalecieron en la campaña de Polonia y también en la de España. Las condiciones podrán variar en cada caso y
requerir nuevas decisiones. Durante ls campaña de Polonia fueron evacuados más de 2.500 enfermos y heridos. Mucho menor fué la cifra en España, pero el transporte aéreo alcanzó distancias de 2.200 s 2 500 kilómetros de España a Alemania por el Mediterráneo y el Norte de Italia, y se efectuó a alturas
de 5 000 a 5.500 metros y aun más.
I.os autores examinan en general los aspectos médicos y técnicos del trans. porte aéreo (selección de enfermos y heridos, instalaci6n de los mismos en los aviones, cuidados que requieren durante el transporte aéreo y el subsiguiente en tierra, dificultades aeronáuticas y meteorológicas de los vuelos, etc.).

La Legi6n C6ndor utiliz6 para dicho transporte grandes aviones con equipos de radio y doble instrumental para vuelo sin visibilidad (ciego), 10 horas de duraci6n de vuelo, 6 camillas, 2 asientos, 2 pilotos, radio operador y mozo de servicio. Cargaron un máximo de 5 heridos o enfermos para largas distancias o 10 pasajeros, estando completamente vacios los tanques suplementarios. Estos aviones demostraron algunas deficiencias, como incompleto aprovechamiento del espacio, ausencia de calefacci6n, desfavorable colocsci6n de las camillas, pero estos no son serios inconvenientes para su empleo, llenando la condici6n primordial de la seguridad dei transporte.
El transporte aéreo presentaba dificultades aeronáuticas y meteorológicas debido principalmente a que los vuelos fueron hechos durante los meses de invierno. La primera parte sobre España (100 km.) y a través del Mediterráneo,

REVISTA DE PRENSA

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hacia el N. de Italia, no presentaba ninguna dificultad aeronáutica, que surgían ai cruzar los Alpes durante los meses de Febrero y Marzo, por el peligro de la formación de hielo. Vientos bajos fuertes y violentas borrascas, fueron encontradas en los bordes de las montañas. Los Alpes en tal tiempo son generalmente cruzados a una altura de 5.000 metros y algunas veces a 5500 metros o aun más. Algunos vuelos se desarrollaron enteramente sin ver tierra, parcialmente como vuelos sin visibilidad (ciegos), a menudo entre dos
capas de nubes hasta cerca de Berlín. Las nieblas que con frecuencia cubrían
las llanuras del N. de Italia, impedían todo aterrizaje intermedio, que fueron omitidos hasta alcanzar algíín aeródromo del sur de Alemania. Si el tiempo era favorable, el viaje continuaba directamente a Berlín. Toda interrupción en los transportes aéreos ocasiona trastornos a los heridos y enfermos, sin ninguna ventaja de otra indole. Las menores molestias para los heridos lo fueron cuando se realizaba el transporte alcanzando ei punto de destino el mismo día.
El horario de partidas fué lo más temprano posible; en los meses de invierno a las cuatro de la madrugada, en la oscuridad, y más avanzada la estaci6n, al amanecer, con el fin de rendir viaje con la luz del día. Para mayor seguridad, los vuelos podían ser emprendidos ciertos días solamente. Con mal tiempo, el vuelo era más seguro sobre las nubes, a alturas de 5 000 y aun más metros. Este transporte tan elevado es penoso, sobre todo por la falta
de facilidades para la calefacción.
Los enfermos y heridos, bien abrigados, fueron transportados por auto. ambulancias a los aeródromos. Debe disponerse de personal entrenado para la carga y colocaci6n de aquéllos en las camillas y el avi6n, con objeto de respetar escrupulosamente el horario de salida. Después de varios vuelos, se adoptó como mejor recurso de protecci6n contra el frío, la hamaca de transporte naval. El herido, bien envuelto en mantas calientes, era colocado y sujeto en la hamaca. Esto le protegía de los vientos fuertes y le proporcionaba segura estabilidad en el mal tiempo. Entre los muslos se le colocaba un orinal, y cuando era preciso (fracturados con ap6sitos), se le colocaban almohadillados de algod6n (caderas, nalgas). En la hamaca fué fácil sujetar el herido a la camilla, previniendo el deslizamiento de las mantas, lo que algunas veces había ocurrido. No obstante, los heridos fracturados con ap6sitos de brazo, por la posici6n obligada del miembro, son sumamente difíciles de ser abrigados. Por otra parte, a la hamaca y mantas hubieron de sumarse, para vencer en lo posible el frío, otros recursos, sobre todo el consumo de bebidas calientes
(en termos) con algún alcohol. A más del frío constituyen desventajas del transporte aéreo, la falta de
oxigeno en los vuelos obligados de altura y la disminuci6u de la presión atmosférica, que origina aumento de la tensi6n interna, especialmente del gas intestinal, con abi~mbaíniento superior exegerado del diafragma y concomitantes alteraciones de las actividades respiratoria y cardíaca. Pueden presentarse hemorragias y shock. Todo esto hace arriesgado el vuelo.

REVISTA DE PRENSA
Para combatir la falta de oxigeno, se instalaron bidones de suministro de
este gas con 10 inhaladores y ya desde los 3.500 metros y aun menos, se
comenz6 dicho suministro, a cargo del mozo de servicio y que se mantuvo toda la duraci6n del vuelo de altura. La disminución de presión es en cierto
modo invencible. Requiere un examen previo de los enfermos y heridos a transportar, pero en la misma comunicaci6n del Coronel Hans Kowalzig se encuentran casos graves de fracturas con anemia, de tuberculosis pulmonar y de afecciones cardiacas, que fueron evacuados sin graves contratiempos. La administración de tónicos cardiacos puede ser necesaria. En general, se prescindió, ya desde la segunda o tercera evacuaci6n, del acompañamiento de un médico en el avión. Una nurse figur6 alguna vez en el equipo de éste,
Kowalzig consigna, como mayor ventaja del transporte aéreo, su rapidez.
Por su parte, el Mayor General Dr. Hippke, en sus juicios sobre el transporte sanitario aéreo durante la campaña de Polonia, hace constar en primer término que éste, segíín ha comprobado la experiencia, es más rápido y
suave que en autoambuiancias o en vehiculos tirados por caballos. No obs-
tante, el transporte automóvil tendrá por fuerza que ser asociado al aéreo (conducción de heridos desde el puesto de socorro y desde los hospitales a los aer6dromos, conducci6n posterior de heridos y enfermos desde el avión a los hospitales, etc.). En el porvenir habrán de estudiarse bien los enlaces de hospitales y aer6dromos, para evitar hacer el transporte autom6vil con gran
lentitud y a través de vias donde se acumula con todos sus inconvenientes, el tráfago de la guerra y el comercial.
Una selecci6n de enfermos y heridos para el transporte por el aire, es absolutamente indispensable. Quizás no todos los fallecidos durante ei transporte aéreo, puedan atribuirse a éste, y asimismo hay heridos que fallecen aun sin haber efectuado el transporte, pero es necesario determinar en cuáles está formalmente contraindicado. La principal causa es el shock, problema que queda planteado todavia, sin soluci6n actual. Y además habrán de tenerse en cuenta por el clasificador, que tres circunstancias pueden influir sobre determinados heridos y enfermos para reservarlos del transporte aéreo: el mareo (mal de aire), la disminuci6n de oxigeno en vuelos elevados y, ligado con
esto, el mal de las alturas.
El mareo puede ocasionar náuseas y v6mitos con esfuerzos propios, más peligrosos para algunos heridos que las sacudidas y bamboleos que pueda motivar el transporte por tierra. Habrá de vigilarse además la composici6n de los medicamentos que contra el mareo se utilicen, para no usar aquellos que en ciertos casos puedan encontrarse contraindicados.
Ya se ha dicho que la disminución de oxigeno será combatida por la instalación de distribuidores del gas, que se podrá empezar a inhalar antes de los 2000 metros de altura. En Polonia fueron transportados heridos pulmonares

REV11TA DE PRENSA
que fallecieron durante o poco después del viaje. Aqui interviene, asi como en otros casos (probablemente de enfermos y heridos con anemia, hemorragias, heridas de vientre, cerebro, etc.), el factor desfavorable de las subpresiones atmosféricas en las grandes alturas, como antes se indic6. El transporte aéreo debe prohibirse absolutamente en casos de shock o de propensi6n a éste, y en
los anémicos si su estado no se ha modificado por la transfusi6n. Puede condi ~
cionarse en los heridos y enfermos pulmonares y en los que presenten signos
lesionales cardiacos o de insuficiencia cardiaca.
Comentario.— Las comunicaciones del Generai Dr. Hippke y del Coronel Kowalzig revisten la gran importancia de plantear, sobre dos interesantes y extensas experiencias, el problema del aerotransporte sanitario. Por lo pronto queda comprobado: l.', la seguridad de esta vectaci6n; 2.', su importancia en la vida normal y durante la guerra, importancia debida: A) a su rapidez, porque es más veloz que el transporte por tracción animal y por ferrocarril y autoambulancias; B) a que es probablemente el transporte más c6modo, el más suave y menos violento de los conocidos; C) a que elimina en su mayor parte la traslación por vfas terrestres, excluyendo otro factor de aglomeración en carreteras y ferrocarriles y, al mismo tiempo, evitando a los enfermos y heridos los inconvenientes de esta aglomeraci6n.
Se han planteado y están en parte resueltos o en vias de solución algunos
problemas relativos: i.', a la clasificación de enfermos y heridos para el aerotransporte; 2.', a la acomodación de aquéllos en los aviones. Aparte ser necesario un estudio adecuado de la distribuci6n del local de alojamiento en éstos, que permita buena colocación de los transportados y del personal de asistencia que los acompañe, habrá de resolverse el problema apremiante de la calefacci6n a bordo y de las instalaciones de oxigeno. Habrá de estudiarse, y comprobarse bien en la práctica, la adopción de una camilla universal que permita el transporte sin cambiarla, desde el hospital de salida o — del puesta de socorro — hasta el de término. Esta camilla tendrá que reunir, por tanto, adecuadas condiciones para ser transportada con su carga a brazo y hombros, en autoambulancia o ferrocarril y en avión; 3.', a la educaci6n y entrenamiento
del personal sanitario encargado del transporte en su totalidad; 4.', al estudio y resoluci6n mejor de los problemas fisicos y fisiopatol6gicos que plantean las subpresiones atmosféricas en las alturas; 5.', al enlace eficaz y fácil de los hospitales y puestos de socorro con los aeródromos.
Ninguna regla general sobre todas estas cuestiones puede ser dada. Son
problemas que habrán de ser minuciosamente considerados, examinados y estudiados para plantearlos en sus auténticos términos y valores, buscándoles las mejores soluciones. Los j6venes sanitarios del aire y los ingenieros de la aeronáutica tienen en todo esto un amplio campo de estudio e investigaci6n.
Teniente Coronel Médico.
DR. M. GARRIOA

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REVISTA DE PRENSA

Una nueva monorrueda para todos los terrenos, desmontable. (Nouvesu
monoroue tous terrsins et escamotsble), por Hsbig, J. M., Teniente médico. Comandante de la Compañia de Sanidad del 2. Regimiento de Carabineros (Bélgica). Bulletin International des Seruices de Santé des armées de 'Ierre, de llfer et de l'Air, níím. 4, año 13, pág. 192. Liége, abril 1940.
Las dificultades del transporte de los heridos en el frente han inducido a Habig a revisar la cuesti6n de lss monorruedas porta. camillas.
De los muchos tipos propuestos, ninguno ha prevalecido por las razones siguientes: gran peso; mucho volumen; fijaci6n dificil a la camilla; atascamiento fácil de la rueda; imposibilidad de descender la camilla.
Se presenta un modelo de un nuevo sistema, de una simplicidad infantil y de una robustez a toda prueba; tiene además la gran ventaja y el carácter

original de que la rueda es desmontable y se sitúa o desmonta sin que los camilleros deban dejar las varas de la camilla. De hecho, para fijar cualquier porta-camilla, hacen falta tres hombres. Aqui un equipo de dos hombres puede
hacer todas las maniobras, con o sin rueda.
Este nuevo aparato se compone de dos partes: l.', un soporte; 2.', una
rueda.
A) El soporte está construido en tubo de acero, calculado para una carga de 200 kgs. La parte superior está terminada por cuatro estribos
cerrados por clavijas. Cuando se dejan dos estribos abiertos del mismo lado, los otros dos
forman charnela alrededor del eje de la vara del mismo lado. Este sistema permite al soporte hacer uns rotación de 180' y quedar
exactamente situada en posici6n. Cuando desciende la camilla, se provoca al mismo tiempo un movimiento
lateral de translaci6n hacia el lado opuesto a las bisagras, la monorrueds
bascula y se repliega automáticamente.

REVISTA DE PRENSA

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Por el contrario, basta levantar la camilla para que el soporte haciendo por sulpeso una rotación inversa de 180' vuelva a su posición debajo de la camilla.
Todo ello sin necesidad de tocar al aparato. B) Una rueda intercambiable se coloca en una placa en forma de
horquilla situada en la parte inferior del soporte. La superficie de apoyo está calculada en relación con el peso.
El peso de un hombre es soportado por una rueda de moto standard.

CARACTERÍSTICAS GENERALES.
1.' La rueda puede no ser usada: a) Elevando la camilla gracias al poco peso del aparato (15 kgs,). b) Separando la rueda a un costado para descansar la camilla y cambiar
al herido.
2.' La monorrueda en todos los terrenos. Las experiencias en terrenos arcillosos, nieve, etc., demuestran que nunca puede atascarse.

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REVISTA DE PRENSA

3.' Permite un viraje en el mismo sitio. Pasa por donde puede ponerse un pie. Permite descender a una trinchera o excavaci6n en rotaci6n lateral.
4.' Economiza dos hombres por equipo y se alcanza la velocidad horaria de 5kms. Puede aumentarse la velocidad en una buena pista o en caso de urgencia el camillero no se resiente más que de la fatiga de la marcha.
5.' El confort del herido es muy grande gracias al neumático. 6.' El aparato se dispone al uso en algunos segundos. Todas las piezas son intercambiables y por su simplicidad no sufren averias. 7.' Es de precio poco elevado. 8.' El aparato montado puede estar en posici6n a la voz preventiva.
Comentario. — Nos parece muy digno de ser ensayado este procedimiento; el transporte en camilla es penoso y distrae un gran níímero de combatientes, por lo cual, todo procedimiento que tienda a facilitar el transporte en camilla nos parece digno de estudio, y como el aparato no está patentado, creemos
que no es dificil su construcción y ensayo.

PRoP. QIIIRIco CARANDo.— Roengenterapia de los tumores malignos. (La
itfedicína Coniemporánea, año Vl, número 2, Torino 1940).

Expone en su segundo trabajo la frecuencia del cáncer del tiroides, mayor en los pafses bociógenos y en las mujeres en la época de la menopausia.
Describe la anatomia patol6gica del cáncer del tiroides y admite la clasi-
ficación de Williamson y Pearse. Otras varias clasificaciones son comentadas
como la de Graham, la de Simson y la de Cuhsman que es la que acepta mejor.
Pasa a describir los cuatro sfntomas más generales del carcinoma tiroideo
y por último hace un estudio de la radiosensibilidad de las diferentes variedades.
Respecto a la terapéutica confirma, que tanto la quirúrgica como la radiol6gica son deficientes, y por ello muchos autores recomiendan combinar la resección quirúrgica con las aplicaciones de radium.
Sigue con Cuhsman estudiando los factores que influyen en las irradia ciones con Rayos X, como los factores constitucionales, los factores locales y
los propios de la tumoración. Los resultados definitivos no pueden ser confirmados para el autor por
dos motivos: 1.' La falta en la mayoria de los casos de control histológico, y
2.'las formas atipicas suelen ser de gran duraci6n. La biopsia muchas veces.
está contraindicada o el enfermo no se presta a ella. El cuadro final que expone comprende 60 casos de tumores malignos del
tiroides, 32 en mujeres y 28 en hombres. En el cuadro no indica los éxitos porque posteriormente dice que la mortalidad fué en la mayorfa y la inopera-
bilidad también era manifiesta. La supervivencia en algunos casos alcanzó

hasta los 24 meses.

LVIS FeRNÁNDEZ GALLEúO.

REVISTA DE PRENSA
líRTzAR.— El drenaje pleural percostal en Cirugía de Guerra. (Die perkostale Pleuraldrainage in der Kriegschirurgie). Zent. fur Chir.,
níím. 15, 13 de Abril de 1940.
El A. resume su experiencia sobre el tratamiento de complicaciones pleurales de heridas de pecho procedentes de la campaña de Polonia'. Después
de trascribir y comentar varias historias cljnicas, resume su opinión sobre la utilidad del drenaje percostal en, Cirugia de Guerra en los siguientes
enunciados:
a) Con la cánula metálica introducida a través de una costilla se hace
posible el vaciamiento de pus de la cavidad pleural, conservándose un cierre hermético de la cavidad torácica. De esta manera desapareceria el peligro de
las resecciones costales precoces antes del endurecimiento de las hojas pleurales. Tal cierre se mantendría hermético durante un espacio de tiempo sumamente largo, sobre todo si, como indica el A., se utilizan cánulas metálicas de forma cónica, con lo que, si el orificio costal aumentara de diámetro por,procesos de reabsorción 6sea inflamatorios, podrá adaptarse de nuevo fácilmente con s6lo introducir la cánula algunos milímetros más.
b) Con este método el pulm6n se desplegaria mucho antes que con el tratamiento de punciones o cou la Tesecci6n costal precoz, por lo cual las cavidades residuales pleurales se evitarian con casi absoluta seguridad.
c) La cánula metálica introducida a través de hueso y teniendo por tanto una sujeci6n firme, facilita grandemente la cura del herido, le concede gran
libertad de movimientos y no es nada dolorosa.
La objeci6n de que un tan delgado hueso como una costilla pudiera fracturarse fácilmente, no la encuentra digna de tenerse en cuenta, por no haber visto ningún caso de tal complicación.
Al mismo tiempo se evita el desplazamiento del tubo de drenaje y sobre todo la obstrucci6n por angulaci6n, contingencia que ofrecen los tubos de drenaje de goma.
Termina su trabajo advirtiendo que tal método no puede considerarse siempre como un tratamiento definitivo, ya que no pocas veces será preciso recurrir a la pleurotomía con resecci6n costal, pero síempre sería íítil para drenar los casos de infecci6n pleural primitiva.
G. VALCARCRL

Traumatismos de la muñeca en Accidentes del Trabajo. Discurso de recep-
ci6n del Dr.' D. Vicente de Andrés Bueno en la Real Academia de Medicina
y Cirugfa de Valladolid.
El Dr. Andrés Bueno llega a la Academia con un extenso bagaje cultural y una dilatada experiencia en la extensa y dificil Medicina del Trabajo; publicista galano, de bien ganados méritos en la prensa profesional, habfa justificada expectaci6n por conocer su trabajo, que naturalmente no fué defraudada; con exquisita sencillez ha realizado una «puesta al dfa» del tema que se marc6 para su ingreso en la Real Academia de Valladolid y su trabajo ha de ser imprescindiblemente lefdo y manejado por todos aquellos que tengan que inter-
venir en la cura de accidentes y lesiones de la muñeca.
El autor, después de un recuerdo anatomofisiol6gico, estudió los traumatismos cerrados, las fracturas y iuxaciones, las infecciones localizadas o puestas en marcha por los traumatismos y, por último, su valoraci6n médicolegal; en suma, trabajo de imprescindible manejo en la práctica diaria. Se halla ilustrado con una selecta y cuidada colección de radiografias.

Tratamiento actual de la Blenorragia, por el Dr. Javier Vilanova.

La tercera publicación de la «Colección Española de Monografias Médi ~

cas» es la que ostenta el titulo que encabeza estas lineas, serie a nuestro
juicio que se hacia muy necesaria', pues es decadente el afán de traducir del

extranjero las cosas que ya nosotros podemos y debemos decir, sin apelar a servidumbres extrañas; no es que prediquemos una fobia irreflexiva y ridicula

a la aportación extranjera, pero si debemos extender y alabar cuidadosamente lo nacional. y más cuando, como en el caso presente, la obra se ha acometido

con toda dignidad, dándola cima y remate con una feliz realización.

El doctor Vilanova, ha comprendido agudamente, lo que es necesario

decir y puntualizar en el candente problema de ia infecci6n gonoc6cica, de gran transcendencia social y clinica; esta monografia ágil, exacta, de gran

sabor clinico y puesta al dia, es de gran utilidad para el especialista, porque

es una puesta en punto de la cuesti6n para el Médico general, porque en poco
volumen encontrará concentrado lo que debe saber y hacer ante un enfermo

de esta naturaleza.

Una extensa bibliografia de cerca de trescientas citas pone brillante

epflogo a esta interesante monografia.

PASTOR SOTO

Talleres Tipográhcos "Caceta", Maclas pfcavea, se.—Valladoud.

