﻿VA PIA
Ministerio de la Gobernación
Dirección General de Sanidad.— Ampliando el plano señalado en los opartados primero y tercero de la Orden jlfinisteríat de 8 de nooiembre del corriente año, para aquellos mddicos de Asistencia Pública Domiciliaria que continúan uoluntariamente al seruicio del Ejdrcito y que han tomado parte en el concurso publicado para ingreso en el
. Cuerpo de Sanidad Militar.
Habiéndose anunciado un concurso, entre médicos, para ingreso en la
escala activa del Cuerpo de Sanidad Militar, en virtud de Orden del Ministerio del Ejército de fecha 15 de septiembre último en el que han tomado parte considerable níímero de médicos del Cuerpo de Asistencia Pública Domicilia. ria, con plaza en propiedad, actualmente e» situación de militarizados, el cual
concurso no ha sido resuelto aíín. y teniendo en cuenta los meritorios servi-
cios prestados por los expresados facultativos con motivo de la guerra de Reconquista, y habiéndose dispuesto pnr este Ministerio, en Orden de fecha 8 de noviembre ííltimo, la obligación en que se encuentran aquellos médicos

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desplazados voluntariamente de su destino (apartados primero y tercero de la citada Orden), de reintegrarse a su cargo de médico titnlar en el plazo de dos meses, a partir de la expresada disposición,
Este Ministerio, por lo expuesto y con el fin de dar facilidades a los médicos de que se trata, para el logro de sus prop6sitos, sin lesi6n de sus intereses, ha tenido a bien ampliar el plazo señalado en los apartados prinlero
y tercero de la O. M. citada de 8 de noviembre del corriente año, para
aquellos médicos de Asistencia Público Domiciliaria que continúan voluntariamente al servicio del Ejército y que han tomado parte en el concurso publicado para ingreso en el Cuerpo de Sanidad Militar, hasta tanto tenga lugar la resolución del referido concurso; bien entendido, que una vez resuelto aquél, no podrán reintegrarse a sus plazas los que no lo hayan verificado dentro del plazo de diez dias, a partir de la fecha de resoluci6n del mismo, quedando por tanto, eliminados del escalaf6n del Cuerpo de Médicos de Asistencia
Pública Domiciliaria.
Mussolini
A este libro de Giorgio Pini (Benito Mussolini, Cappelli, Editore, Bologna), o mejor dicho, a una de sus primeras ediciones está ligado el recuerdo vivo de mi primer encuentro con Mussolini. Era en el tiempo de mi adolescencia

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calabra; cuando en el ánimo abierto y nuevo — como el surco a las simientes-

Homero y Virgilio cantaban con su ritmo divino, el culto poético del Héroe.

Y prácticamente bella y heroicamente dura me pareci6 a través de la prosa,

llana y comunicativa del biógrafo, la vida de Mussolini: desde pequeño ayu-

daba al padre a plegar el hierro caliente sobre el yunque, hasta cuando Duce,

se conquist6 e impuso «el deber mucho más grave y más duro de plegar las

almas» y, con las almas la rueda misma del destino.

Ahora a distancia de otros diez años, esta duodécima edici6n de la popular

biografia, awnentada hasta el vigésimo aniversario de los Fascios, me renueva

y precisa en el ánimo aqueila primera sensación: porque las nuevas páginas no

hacen más que acrecentar aquel sentido de intima y natural fusi6n de herolsmo

y poesia que de la vida y de la obra mussoliniana, como de aquellas de pocos

otros grandes hombres se desprende. No sólo por la fuerza y la belleza de los

hechos en si mismos, sino también por el impulso sugestivo, por la confirma-

ci6n personal que hay en eilos y que anima y encanta, porque bien puede

decirse que Mussolini realiz6 en grado sumo, con las naturales integraciones

y trasvalutaciones el humanistico ideal de la «vida como obra de arte». De su

vida y de su obra —construcción del Estado Fascista como «voluntad de

potencia y de Imperio» — él hace en los dias y en los años y en los decenios

una amorosa obra de arte.

éNo

es

acaso

su

«soledad»

—
que

Pini

subraya—

é giman
Ll.VV
PE RMlT E SOSTENER Y PROLONGAR
TODO R&GI-
MEN lltPO-
CLORURADO,
pues substituye en absoluto
'LA SAL
COMÚN

expresi6n de este «estado de gracia», que bien puede decirse artistico, de esta potencia creadora que, si eleva al protagonista sobre las ondas de la vida y de las vidas, lo hace viceversa intimamente participe y también motor de la más profunda y perenne humanidad?
En la «Historia del Fascismo». Pini aclara acertadamente que la intenci6n de los autores, los acontecimientos de estos últimos cuarenta años de la vida italiana, delineados en la obra, debieron servir de fondo a la vida del Héroe.
Bajo tal perfil, esta biograffa de Mussolini completa «aquella Historia del Fascismo», y constituye un documento vivo y esencial no sólo para el conocimiento del hombre, sino también para bien comprender los tiempos en que él
actuaba, y los acontecimientos a los cuales da impulso y direcci6n. Un docu-
mento esencial para todos; pero especialmente para los j6venes y los niños, a quienes, cuanto más grandes son los hombres y los acontecimientos, más simplemente le son presentados, dejando que sea su misma potencia sugestiva y evocadora la que excita en el ánimo joven y nuevo el estremecimiento de la conmoci6n, de la participaci6n, del entusiasmo. En tal sentido, la obra de Pini es concesión y realizaci6n, tipicamente «juvenil» y por ende también «popular»: absolutamente privada de atractivos retóricos, de pequeñeces investigativas, de construcciones doctrinales: llana, sobria, sincera, profundamente sentida y
por esto, fuertemente comunicativa. G. A, LONGO.
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Nota.— «llfiussolini» de Ciiorgio Pini, la biografia más popular del l3uce
ha celebrado estos dias su XIII edición italiana, puesta al dfa hasta la celebraci6n del XX aniversario de la fundacl6n de los Fascina. Se prepara la
XIV edici6n especialmente encuadernada y destinada a las Bibliotecas, Institutos y entidades culturales. En estos dias se ha publicado la traducci6n portuguesa que forma parte del grupo de traducciones en alemán, inglés, francés y español. Últimamente esta biografia se tradujo al holandés y al
albanés.
Sir Harvey Cushing
En octubre último y de una trombosis de los vasos coronarios ha fallecido
el gran Cirujano cuya muerte es un verdadero duelo mundial. Nacido en Cleveland (Ohio) el 8 de abril de 18)29, penetró en el Johns Hopkins Hospital
en el servicio de Halsted, donde colabor6 intensamente. En 1912 fué nom. brado profesor de Cirugia de la Universidad de Harvard (Boston) y en 191ó acompañ6 a las tropas expedicionarias norteamericanas en el frente europeo, con el grado de Coronel.
Su labor en cirugia craneal es inconmensurable y hasta su llegada puede decirse que la operatoria craneal transcurria lentamente y con una gran
mortalidad.

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— «El Derecho Sanitario Español». Revista mensual de Legislaci6n, Administraci6n y Organización Sanitaria, por el Doctor Bécares. Tomo XVI, correspondiente de Abril de 1939 a Enero de 1940. Un volumen de 624 páginas, en el que se recogen cuantastiisposiciones oficiales sobre la materia Sanitaria aparecen legisladas en ese tiempo. Edici6n Gráfica Universal. Madrid.
— «Actuaci6n de la Cruz Roja durante la campaña». Memoria de la labor realizada por la Asamblea Provincial de la Cruz Roja de Zaragoza desde el 18 de Julio de 1936 hasta el 1.' de Abril de 1939. Un volumen de 95 páginas, Edit. Martfnez, Zaragoza.
— «Portugal ante la Guerra Civil de España». Documentos y Notas. Memoria del Secretariado da Propaganda Nacional. Un volumen de 133 páginas. Porto.
— «El Estado Nuevo Portugués». Memoria del Secretariado da Propaganda Nacional. Un volumen de 74 páginas. Lisboa.
— «Anales de la Real Academia de Medicina y Cirugfa de Valladolid». Algunos de los trabajos realizados durante los años de guerra 1937-1939. Un volumen de 207 páginas. Tipograffa Cuesta. Valladolid.
— «Las bases orgánicas vegetales (Los alcaloides)t. Historia, Farmacologfa, Farmacotecnia y usos generales terapéuticos, por Antonio Novellas Roig. Un volumen de 76 páginas. Editor. Manuel Marfn. Barcelona, 1940.
— «Hospital de Sangre de Falencia». Memoria de su actuaci6n durante los años 1936-1939. Un volumen de 60 páginas. Ed. «El Diario Palentino».
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Atto Il

NovínMBuE 1959.— Aro nn LA VícrouíA

NúM. 15

GRUPO DE HOSPITALES MILITARES DE OEPONA
OSTEOMIPLITIS DE GUERRA
por ei Doctor LLIIS TORRES MARTY
Cnpilún mÓdico del Cuerpo de Sanidad Militar. Jefe del Equipo Quirúrgico del Hospital Militar de Oerona
Terminándose la Guerra, el azar de ella nos ha llevado a trabajar principalmente en un hospital de prisioneros de guerra afectos, en
su mayor parte, de lesiones óseas; posteriormente aíín fué incremen-
tado su níímero por la evacuación sobre nuestro hospital de otro con
sólo heridos de huesos con fracturas y osteítis; ello nos ha hecho ver y tratar gran cantidad de osteomielitis, de las que hemos
intervenido alrededor de un centenar.
La mayor o menor práctica que hemos adquirido de esta modalidad de heridas nos ha parecido que podria tener interés en ser
condensada en breves cuartillas.

Lo que primero nos llamó la atención, al encargarnos de tales servicios, fué ei olor verdaderamente repugnante que emanaba el hospital entero; la causa es obvia: el abuso inmoderado del enyesado a permanencia, sin más ni más; pero con ser éste el factor al que damos más importancia en el carácter nefasto con que hemos visto que habían evolucionado estos heridos, es tal la frecuencia de sus
complicaciones — por ejemplo, nos relataban los colegas y los propios heridos que la simple aplicación de estribos de Kirchsner determinaba en la mayoría de ellos focos de osteítis con tal frecuencia,

314

DOCTOR LUIS TORRES MARTY

que temían la tracción y preferían el enyesado a ella —, que dejando aparte la capacidad técnica, indudable de algunos colegas, cabe pensar que sólo en un terreno depauperado por una alimentación carenciada y en una organización sanitaria a todas luces insuficiente, se puede encontrar justificación a un estado tan precario de dichos
heridos.

Frecuencia.— En cerca del 50 por 100 de los heridos fracturarios
hemos encontrado osteítis que abarcan desde la simple lesión osteoperióstica, que un ligero legrado cura, hasta la caries total, que en sólo un caso, en una centena de intervenciones, nos ha hecho

a m p u tar un miembro, habiéndola

podido vencer en los otros con inter-

venciones repetidas, algunas en curso
de tratamiento.

Es decir, que el hoy dia bello

pronóstico, en nuestras organizacio-
nes de las fracturas abiertas de guerra, era absolutamente al revés en la parte

enemiga; i,qué veiamos en la retirada de los enyesadosi
En primer término, no se hacia

el tratamiento de Fríedrích; en un

trabajo anterior nos hemos esforzado

en demostrar que éste ha superado

en orden a eficiencia y a buena evo-

FIO. l.

lución de las heridas, en especial de

las fracturas abiertas, cuantas espe-

ranzas se hubieran podido tener, o sea que esta verdadera contraex-

periencia nos demuestra que en este orden de cosas marchamos por

buen camino.

En segundo lugar, que la colocación de enyesados consuetudinaria, no es ei método acertado de tratamiento de la osteomielitis

de guerra; la cura de Orr tiene sus indicaciones, pero no en la mayoría de estas osteomielitis postfracturarias en que está indicada
la intervención.

La anatomía patológica nos demuestra cómo al ocurrir una fractura, s6lo vivirá la esquirla que tenga adherido el periosfio, la otra está destinada a la muerte, reabsorberá y coadyuvará con ello a la buena formación del callo, pero si no querrá ser eliminada y

OSTEOMIELITIS DE GUERRA

3I5

el yeso ininterrumpido se opone a ello. Nosotros nos hemos encon-
trado con casos en que el secuestro afloraba a piel y sólo un simple rascado con la cucharilla permitió la eliminación (fig. 1).
Por cierto que hemos comprobado también que cada esquirla sigue en ocasiones una vía especial de salida, que se debe apro-
vechar para con el mínimo de trautna facilitar su extracción.
Sí se recuerda que cuando el proyectil choca con el hueso, produce en su impacto una irradiación de su energía cinética que se traduce en la fractura más o menos estrellada e irregular, asi como en la proyección de un cono también atípico en el seno de los tejidos

F<n. 2.
que le rodean, se explicará que hay un gran shock tisular, así como cuerpos más o menos extraños al organismo; r',se quiere una indicación más clara y precisa de la técnica de Vríedrích'?; no comprendemos cómo hay quien puede opinar que basta rodear todo este magma heterogéneo con un cerco enyesado para pretender haber solucionado el problema.
Procediendo así, no se consigue más que complicar el tratamiento de estos desgraciados, alargándole en términos inverosímiles;
fomentar las infecciones óseas y de partes blandas y frecuentar el ya
pasado de moda arte de las amputaciones.

DOCTOR LUIS TORRES MARTY

FIOS. 3 V 4.

Pero aprovechando para la enseñanza los datos aportados con tal, llamémosle «técnica», podemos
decir que los distintos huesos se
han comportado también de forma
varia; en primer lugar, los esponjosos, cortos, han sido los que más han sufrido las complicaciones;
hemos tenido que resecar varios
calcáneos, así como astrágalos, escafoides (mano y pie), etc., por imposibilidad de actuar de forma para su curación (fig. 2).
En los huesos largos hemos
observado cómo las osteomielitis
diafisarias curaban antes y eran
menos frecuentes, 1 por 5, que las metaiisarias y epifisarias.
Los huesos planos son muy rebeldes al tratamiento, sobre todo los consecutivos a amplias heridas del frontal, en que todos hemos
visto la tendencia a la cronicidad y
a la recidiva después de numerosas tentativas de curación; también han reaccionado asi los parietales.
También, aprovechando el
encontrar cientos de tichas y con esa extraordinaria abundancia de
radiografías (otra de las caracteristicas hospitalarias del enemigo), las hemos agrupado e n varios
lotes y hemos encontrado que por
término medio la producción de un secuestro visible radiológica-
mente era alrededor de tres meses,
hasta cuatro en los casos simples;
en cambio en los de verdadero
estallido del hueso se acercaba
más a los seis meses.

OSTEOMIELI1 IS DE GUERRA

317

En las radios á, 4, 5, 6, se puede leer perfectamente la evolución de la eliminación ósea, siguiendo el trazo formado por la fractura parcial del féínur; tardó cuatro meses en formarse y pocos dias en curar.
/"/s/u/as.— Parécenos adecuado agrupar aquí las características y modalidades de la fístula; digamos de
una vez, que las osteomielitis de gue-
rra presentan marcadas diferencias
con la corriente. Diferencias que dima-
nan de su producción: en ésta el trauma desempeíía un papel secundario, en la de guerra es el predominante; Ia infec-
ción es endógena en la corriente, es
aportada del exterior en la de guerra; ataca la osteomielitis aguda un hueso integro, asienta la de guerra en un hueso con insulto local, etc.
En orden a sus caracteres exter-
nos hemos observado que Ia fístula es:
Exuberante... cuando hay secuestro formado;
f ina, en cráter... cuando el secuestro es en «azucarillo», es decir, cuando el hueso se deshace y así se va eliminando;
Pica e n supuración... cuando
sólo hay osteomielitis en evolución,
pero sin delimitación de secuestro;
Es decir, esta ííltima traduce un esfuerzo activo, de formación; las otras dos, uno de eliminación.
Además, puede ser única o mííltiple y esta última múltiple desde el principio por el motivo que apuntá-
bamos antes, de una como selección
de Vías de desagüe y de emigración de
los secuestros, o por corrosión y desgaste, en los casos mantenidos inne-
cesariamente bajo yeso prolongado.
FIOS. 5 V 6.

318

DOCTOR LUIS TORRES MARTY

La evolución clinica es generalmente apirética, salvo cuando hay infecciones asociadas y aun en este caso cede la fiebre en
cuanto se retira el enyesado y se busca un desagüe apropiado; el
reposo y una contención adecuada son condiciones necesarias.

Exploración,— Dos procedimientos hay a seguir cuando existe la fístula: el estilete y la radiografia. No vamos a contraponer su empleo, pues estimamos se complementan; pero si analizamos las percepciones que el siínple uso del estilete puede allegamos, se verá
cómo corrientemente no es casi necesario, sobre todo en esa fase
tardía de tratamiento de estas heridas (la mayoría lo habían sido en las nefastas jornadas de la fracasada ofensiva roja en el Ebro); el
estilete acusa :
a) La percepción del hueso denudado en mayor o menor
extensión.
b) La sensación de motilidad o no del secuestro (incarceración del mismo, número de los mismos, etc.).
c) El conocimiento de su densidad, secuestro en «azucaríllo». d) Permite conocer las comunicaciones entre las distintas
fístulas.
Sólo recurriremos a la radiografia cuando tengamos dudas
sobre extensión o si está o no formado el secuestro ante una deñí-
ciente percepción clinica del caso, bien explorado; la radiografía ha de ser tardía, mucho más que en la vulgar osteomielitis, es decir, del mes en adelante, pues si no es inútil. Prescindimos de inyecciones de materiales opacos del tipo lipiodol, por los orificios flstujosos, por
creerlos innecesarios en estas afecciones.

Secuesiros. — He aqui un intento de clasificación, quizá incomcompleta, pero que agrupa las modalidades observadas:

Níímero ..

íínico
( mííltiples.

Tamaño ..

en arena
pequeños grandes (hasta comprender huesos enteros).

j Consistencia...

ebíírneos blandos o deleznables

~ en esponja.

Situación..

OSTEOMIELITIS DE GUERRA

319

epifisarios (tipo, el desprendimiento del cóndilo femoral, que se debe extirpar; los de rodilla,
codo, etc., que requieren resecciones) metafisarios (los hemos observado en la tibia y
r son muy rebeldes al tratamiento) diafisarios, de mejor tratamiento.

La cuestión terapéutica se plantea de distinta forma por diversos

cirujanos; unos estiman que hay que coniemporizar y esperar, por sucesivos exámenes, con estudio radiológico correspondiente, la

aparición y delimitación clara del secuestro; otros, en cambio, se deciden inmediatamente por la intervención, esperando todos ellos

en los casos fracturarios, como es lógico, la consolidación de la

fractura.

Creemos que si bien es acertada línea de conducta el no precipitarse en el tratamiento, no estimamos menos que en muchos casos, en cuanto la exploración adecuada demuestra una gran extensión de

hueso denudado y esta área se mantiene por unas semanas, conviene
intervenir. Esta conducta permite acabar con Ia supuración, con

todas las consecuencias que ésta lleva consigo. Desde luego, no tenemos la pretensión de curar
osteomielitis de guerra; recordamos que hace años en

todas las
una visita

a un centro quirítrgico todavia había casos de Ia guerra del 14; pero si procurar que sea el mayor nítmero posible, como asi parece ha sido la realidad; también es cierto que alrededor del cuarto de los

casos no bastó una intervención, sino que se necesitaron dos o más.

Un aspecto especial es el de las grandes cavidades, que leemos

en todos los libros que quedan, y que necesitan tratamientos poste-

riores de relleno; quizá en esto hemos sido más afortunados; puede ser porque en general los casos tratados eran de individuos jóvenes,
pero siempre hemos visto que el tejido cicatricial rellenaba lo sufi-
ciente para no constituir problema quirítrgico; en algítn caso, hemos

ensayado el emplear una talla a escoplo del hueso para conseguir una como definición, es decir, a modo de plano inclinado que

suprimiera una barrera ósea demasiado pronunciada que hubiera

dificultado o impedido la total cicatrización.

Es decir, que en la osteomielitis de guerra nos manifestamos

320

DOCTOR LUIS TOBBBS MARTY

abiertamente en contra de las grandes resecciones óseas, tratamiento conservador; llegamos con el escoplo o la cucharilla hasta ver sangrar el hueso, oyendo con ésta que canta claramente al encontrarse con la condensación ósea limitante; verificada la secuestrec-
tomía, faponamiento a fondo con gasas estériles —huimos cada dia
más de todo lo que signifique desinfectante en cirugía y en este caso particular de la gasa vio o iodofórmica —, al que concedemos capital importancia por su poder hemostático, porque su estado de tensión equilibra presiones intracavitarias, porque provoca una exudación a
todas luces ventajosa, porque cuando se retira arrastra mecánica-
mente pequeños fragmentos de hueso muerto; y ast observamos cómo dejándolo aplicado de ocho a doce dias (con renovación externa del apósito si está manchado) al retirarlo la cavidad interna
está con mamelones exuberantes que sangran, y así se van haciendo
nuevos taponamientos que van permitiendo que el hueso se vaya recubriendo, hasta conseguir la curación; es conveniente tocar alguna
vez la cicatrización cutánea con cloruro de zinc al 10 por 100 que
suprime muy bien los mamelones que impiden el progreso cutáneo y todo ello unido, como antes deciamos, al reposo; éste es fundamental.

Como complicaciones postoperatorias hemos observado las
hemorragias consecutivas en las primeras 24 horas, que ceden bien a un nuevo taponamiento, o las tardias, en que si bien corrientemente
ceden a los taponamientos y al uso de agentes que eleven el índice
de coagulación sanguínea, en otros necesitan ligaduras, y excepcio-
nalmente en casos de erosión vascular, se tendrá que recurrir a la amputación del miembro, si el proceso infectivo no puede vencerse o
el asiento de la hemorragia comporta una dificultad permanente de irrigación de un segmento, caso de la rodilla en las osteomielitis
extensas.
Emplearemos, en la generalización articular, si no basta la simple secuestrectomía, la resección, que es lo indicado, siendo como es obvio decir, muy parcos en amputar, no haciéndolo sin una
madura reflexión y consulta del caso y sólo en último extremo.
El curso postoperatorio suele ser normal, casi apirético, y
cuando la indicación ha estado bien sentada y la intervención bien
conducida, el estado general se remonta rápidamente, dando el herido
un verdadero cambio. Recordamos varios de osteomielitis sacro-

ASTBOMIELITIS DE GUERRA

321

ilíaca (casos como es sabido graves) en que la intervención llevada ampliamente y a fondo, tenemos la pretensión que ha salvado
verdaderamente al herido.

Fn orden a secuelas de estas osteomielitis fracturarias o no, hemos observado varias que
propiamente óseas o generales.

de guerra postagruparemos en

Propiamente óseas..

acortamientos, sobre todo en los individuos
jóvenes, cuando afecta a los cartilagos de conjunción y en las postfracturarias; inflexiones, manos y pies zambos, genu valgum, más corriente que el varus; pseudoarírosis; el método de Beck es el que
nos parece más adecuado para su trata-
miento, siempre y cuando se suprima el hueso tutor, el peroné, en el caso de la tibia; rigideces articulares, anquilosis y pseudoanquilosis.

Generales ..

atrofias musculares
lesiones segundarias tegumentarias
gangrenas secas
lesiones nerviosas (atrofia, degeneraciones)
/ alteración del estado general en la forma pro-
longada.

Eí segundo grupo de lesiones lo hemos visto con frecuencia desusada en estos heridos; esos enyesados mantenidos meses enteros
tenían que producir, como es natural, una atrofia muscular total; aun
suprimido el yeso, se han observado edemas enormes que a veces se
extienden a todo el miembro inferior — de elección — y que sólo
con el tratamiento postural y una movilización activa impuesta
pacientemente al herido hemos logrado vencer.
No asi las lesiones nerviosas, que cuando han permanecido abandonadas meses enteros, se han converíido en irreparables en su
mayor parte.
21

322

DOCTOR LUIS TORRES MARTY

Las lesiones secundarias tegumentarias participaban del doble
carácter nervioso y de inactividad, extendiéndose hasta las faneras. En algíín caso hemos observado verdaderas gangrenas secas
que mutilaban segmentos de las porciones distales; hemos contemporizado hasta que se delimitaba bien ei surco; tiene importancia esto, pues en los individuos jóvenes sólo las hablamos visto en los
congelados; desde luego no se podian atribuir a compresiones producidas por los enyesados.

Serán colaboradores:
TOdos los Médicos es>anoles <ue en esta hora suprema de intenso sacrilicio por la Patria¡ sientan la res>onsabiiidad de Ia revalorización Je Ia Cultura Patria en su más alto grado, Universal e Imperial.

TRATAMIENTOS ORTOPÉDICOS DV LAS
PSELIDOARTROSIS MANDIBLILARPS
DE LOCALIZACIÓN RVTROMOLAR,
CON EXTENSA PÉRDIDA DE SLISTANCIA ÓSEA
por ei Doctor I. SÁENZ DE LA CALZADA
Jefe del Servicio de Hatomatoloeta del ttoapttal Militar Central de Letra
Es frecuente que en las grandes pérdidas de sustancia de la mandíbula que asientan en la región retromolar, no se obtenga la soldadura del hueso, aun en casos bien tratados. Este solo hecho no justifica en modo alguno el que se abandonen a su suerte esta clase de fracturas, pues la práctica ensefia y — de ello tenemos casos extremos en nuestras estadísticas — que se regeneran pérdidas de sustancias superiores a tres centimetros, con resultados oclusales y funcionales absolutamente perfectos.
De cualquier forma, los éxitos en estas fracturas retromolares no
son siempre tan halagüeños como cuando su localización es en pleno cuerpo o porción horizontal de la mandíbula, donde la inmovilización puede hacerse siempre de manera perfecta, controlando además de visu ambos fragmentos.
Por estas razones son frecuentes estas pseudoartrosis posteriores o distales; pseudoartrosis de tipo flácido o laxo, que además no responden bien a las intervenciones quiríírgicas, como sucede en las que asientan en pleno cuerpo mandibular, donde por la facilidad que ofrecen a la contención es fácil inmovilizar el injerto reparador.
Por el contrario, en las pérdidas de sustancia retro-angulo-mandibulares, es difícil inmovilizar el injerto, por la dificultad de ejercer control sobre el fragmento posterior o distal y por la misma curvatura del hueso a este nivel, que tienden más bien a desplazarlo que a
retenerlo.
Sín embargo, los tratamientos ortopédico-protésicos solucionan el caso y siempre de manera más perfecta que en Ias otras localiza-

324

DOCTOR I. SÁENZ DE LA CALZADA

ciones de las pseudoartrosis, donde la cirugía tiene indicación más
preferente.
En las pseudoartrosis de localización retromolar, la arcada dentaria está además, por lo general, respetada; el defecto no es, en lo que a ésta respecta, anatómico, sino funcional, por cuanto sólo está alterado el engranaje con la arcada antagonista, dándose a veces el caso, como en uno de los heridos que presentamos (fig. 4) de una boca íntegra, con sus M piezas sanas, con la que no se puede
comer.
Todas las pérdidas de sustancia mandibular dan lugar indefectiblemente a acusadas desviaciones de fragmentos, que siempre comprometen e incluso llegan a anular totalmente la función masticatoria.
En las fracturas retromolares, el fragmento anterior, o sea el aprovechable desde el punto de vista masticatorio, porque es el que posee dientes, está siempre desviado hacia atrás y hacia el lado lesionado, por los músculos de inserción retromentoniana principal-
mente, dando a la boca el clásico aspecto de boca torcida o de chantre de a/dea. Esto aparte de Ias desviaciones radiculooclusales
del mismo fragmento anterior, y de las que sufre el posterior abandonado a la acción de los míísculos elevadores especialmente; rompiendo unos y otros el equilibrio muscular de la mandíbula y originándose una falta de correspondencia de los dientes inferiores con los superiores, que desvirtúan la oclusión e imposibilitan la articula-
ción inter-maxilar.
La terapéutica a seguir en estos casos debe de ir, pues, enca-
minada a llevar y mantener la arcada desviada en su correcta
posición por medio de una prótesis compensadora para normalizar
la función.
Aun en el caso de que haya de intentarse una curación quiríírgica, es siempre oportuno un tratamiento ortopédico previo, para distender el tejido fibroso perifragmentario y colocar de antemano los huesos en su lugar anatómico, cosa que favorece notablemente la operación
cruenta y sus resultados.
La aparatología que en estos casos se coloque, debe, por tanto, estar proyectada en el sentido de forzar el fragmento anterior, el único aprovechable para ejercer la masticación, hasta su exacta correspondencia con su antagonista del maxilar superior. El frag-
mento posterior se abandona a su suerte, y íínicamente, si en los movimientos de cierre de la boca y debido a las fuertes tracciones
ejercidas por los músculos elevadores, llegase a ser herido por piezas

TRATAMIENTOS ORTOPéDICOS, ETC.

325

dentarias superiores, se corregirá este contratiempo extrayendo el cordal que es generalmente el diente antagonista que hiere el fragmento.
En las pseudoartrosis antiguas, sucede con frecuencia que la deformidad y la consiguiente alteración de la oclusión adquieren carácter permanente que impide llevar el fragmento anterior a su correcta posición aun empleando fuertes tracciones manuales, debido ello a que ya hay bridas interfragmentarias de tejido poco elástico que lo impiden.
Fn tales casos, antes de
construir la prótesis definitiva será preciso corregir y distender esas bridas, por medio de
tracciones elásticas intermaxila-

res progresivamente aplicadas.

A grandes rasgos se practicarán

como sigue: t.', colocación de

dos arcos vestibulares de Angle,

uno en la arcada superior y otro

en la inferior. Después se colo-

carán unas gomas, que actuando

oblicuamente, lleven la mandí-

bula desplazada a su sitio, de

una manera lenta y progresiva.

Considerando que el des-

plazamiento es lateral y poste-

rior al mismo tiempo, ambos

hacia el lado lesionado, se pon-

F,a. l.

drán unas gomas que ancladas

en la región distal inferior vayan a otro anclaje situado en la arcada

superior a nivel de los bicúspides o del canino.

Otras gomas pueden llevarse asimismo, desde el nivel del

canino inferior del lado de la lesión, al canino superior del lado

sano.

Las tracciones sobre apoyos pericraneanos tipo Lebedinski, por ejemplo, tienen raras indicaciones; bastan por lo general estos sencillos métodos para llevar, en unos pocos dias, el fragmento desplazado, a su debida posición, Pocas veces también, hemos lenido que recu-

32G

DOCTOR L SÁENZ DE LA CALZADA

rrir a la sección quirúrgica a cielo abierto, de las bridas interfragmen-
tarias, con el fin de obtener la oclusión correcta.

Una vez que el fragmento es fácilmente movible, se construye ei aparato elegido. De éstos hay varios tipos; a continuación describi-
remos someramente cuatro diferentes sistemas construidos para

heridos de nuestro Servicio del Hospital Militar Central.
De ellos tres van colocados

en el lado de la lesión y uno

en el sano.

Hemos de advertir que siem-

pre debe de procurarse poner los aparatos en el lado mismo
de la lesión, para dejar libre el

sano, que es el que instintivamente utiliza el enfermo para

masticar. Al lado sano se recurri-

rá solamente cuando en el muti-

lado no haya la posibilidad de un buen anclaje dentario, bien

en la arcada superior o en la

inferior.

Todos estos aparatos tie-

nen partes y tiempos de cons-

trucción comunes que mencio-

naremos conjuntamente.

El anclaje o sujeción en la

boca se hace siempre con gotie-

Fia. 2.

ras o férulas dentarias metálicas,

una superior y otra inferior. Es

necesario que estas férulas cubran cuando menos tres o cuatro piezas
dentarias, ya que si la fuerza que tiende a desplazar el fragmento mandibular recayera sobre menos, terminaria en la mayoria de los
casos por resentir los dientes soportes e incluso arrancarlos. Se toman en consecuencia dos medidas de ambas arcadas y
sobre ellas se construyen las férulas. Después se llevan éstas a la boca y se hacen articular forzando los fragmentos con la mano hasta conseguirlo, y se corrigen los defectos de oclusión que presenten las
férulas.

Seguidamente, mantenidos los dientes en correcta posición recí-
proca, con las dos férulas colocadas, se toma una nueva impresión

TRATAMIENTOS ORTOPÉDICOS) ETC.

32'/

en boca cerrada, que una vez positivada y montada en articulador,
nos dará la relación normalizada exacta que deben de tener las
férulas anclajes del aparato a construir.
A continuación nos ocupamos de las variantes fundamentales
que ofrecen los casos que hemos elegido para redactar estas lineas. Caso número 1.— Extensa pérdida de sustancia retro-ángulo-
mandibular del lado derecho,

comprendiendo gran parte de la

r a m a ascendente, fracturada

totalmente de arriba abajo. í ué

tratado por nosotros en el periodo

pre-cicalricial, curando sin limi-

tación de movimientos de la

mandíbula y con perfecta oclu-

sión interdentaria, lo que nos permitió la aplicación de la apa-
ratología que muestra la figura í.', sin tener que distender
bridas ni modificar en nada la

situación de los fragmentos.
El aparato construido es,

como se ve en la figura, de los
llamados de planos de resbala-

miento frontal, y va aplicado en
el lado de la lesión.

Concebimos esta aparatolo-

gía inspirados en las de Herbat,

Schoder, Ponroy, Psaume y Pubbrecht, también de sistema

Fia, 3.

de deslizamiento frontal, pero que estimamos más complejas que el aparato construido por nosotros, el cual consiste en dos placas, una

anterior soldada a la férula inferior y otra posterior soldada a la

superior, que impiden el retroceso del hueso. Estas placas son de

unos tres milímetros de espesor en sus superficies de resbalamiento,
estando en el otro extremo mucho más afinadas.

Un detalle esencial, es que estas placas metálicas no sean largas en exceso, pues llegarían a herir la encía con sus graves consecuencias. De ser imprescindible darles una longitud que sobrepase los cuellos dentarios de las piezas antagonistas, convendrá desajustarlas
en su extremo libre para evitar el mencionado inconveniente,

328

DOCTOR L SÁENZ DE LA CALZADA

Caso número 2.— Pseudoartrosis retromolar por pérdida de

sustancia consecutiva a fractura balística de la hemimandíbula

izquierda. Vemos al herido por vez primera al aíío largo de producida la fractura, por tanto la articulación estaba muy desviada, pero

corregible con tracciones manuales enérgicas. La gran tendencia a la laterodesviación hacia el lado enfermo no hubiera permitido, segura-
mente, un aparato como el del caso níímero uno, por lo que nos decidimos por la construc-

ción de un aparato de biela tipo

Herbst-Vílíaín, formado por dos

piezas telescópicas de metal,

qu e funcionan a frotamiento

suave una dentro de la otra

(flgs. 2 y 5). Este aparato, también apli-

cado en el lado de la lesión,

tiene la ventaja de que puede

servir a la vez de aparato de

contención y d e corrección .
5asta para conseguir esto ííltimo, modificar gradualmente la longitud del vástago pistón que resbala dentro del tubo, lo que

se consigue aumentando progre-

sivamente su longitud, o metien-

Fio 4.

do piezas suplementarias en ei
fondo del tubo para que pro-

yecte hacia adelante el vástago

y en consecuencia el fragmento mandibular que se trata de movilizar.

Villain aconseja hacer el vástago interior terrajado y colocar una

tuerca en su extremo antero-inferior, que se moverá a voluntad para

regular convenientemente la mutua relación de los elementos de la

biela, hasta llevar los dientes a su oclusión normal. A las bielas con

este o simular sistema graduable se las ha denominado bielas activas y bielas pasivas cuando carecen de ellos, como en el caso nuestro.
Caso número S.—Aparte de otras lesiones de las mesoestruc-

turas faciales que no interesan aquí, padece el enfermo una pseudoartrosis, por extensa pérdida de sustancia del ángulo y rama del lado-
izquierdo, Llega a nosotros varios meses después de producidas las

TRATAMIENTOS ORTOPÉDICOS, ETC.

329

heridas iniciales, con imposibilidad absoluta para realizar la función masticatoria, por falta de engranaje de sus piezas dentarias, que posee íntegras.
Construimos para este caso el aparato que se ve en la figura 4, aplicado en el lado de la lesión y consistente en una gotiera superior con dos placas metálicas descendentes y otra gotiera inferior con una placa ascendente que se
encaja entre las dos que vienen
de arriba.

La mandíbula tiene que to-
mar forzosamente, con este dis-

positivo, la posición que le seííalan las placas metálicas, evitando totalmente el retrogenismo.
El enfermo pudo comer a
su entera satisfacción desde el

mismo dia en que le fué colocado el aparato.
Este aparato, del cual ya hemos hecho más detallada des-

cripción en otra ocasión, tiene,

como se aprecia en la figura 4,
un borne o botón en cada extre-

mo libre de las aletas metálicas

que lo componen. Su objeto es

poder pasar unas gomas que los unan, para poder dar al aparato una segunda aplicación dilatadora, en casos de contracturas

Fio. 5.

mandibulares tan frecuentes tras

los traumas guerreros. Así pues, nuestro aparato cumple el doble fin de llevar y mantener el hueso en su correcta posición, y, mediante las gomas elásticas adaptables al aparato, procura una apertura progresiva de la boca hasta el grado deseado.
Caso número 4.— Extensa pérdida de sustancia de más de cinco centímetros, comprendiendo desde ángulo a primer premolar izquierdos. El fragmento posterior sostiene aán el cordal, carente de resistencia y no aprovechable. Existe una pseudoartrosis laxa, y una marcadísima desviación del trozo de mandíbula restante que imposibilita completamente la función masticatoria.

DOCTOR I. SÁENZ DE LA CALZADA
I a falta de piezas dentarias adecuadas en el lado de la lesión, tanto arriba como abajo, no permitieron en este caso poder proyectar aparatologia compensadora alguna anclada en el lado enfermo, por lo cual hubo que elegir el sano. Sobre él construimos un aparato de
los llamados de placas o aletas laterales del sistema de planos de resbalamiento sagital.
De la gotiera superior baja una placa plana, colocada inferiormente; de la inferior asciende otra placa externa que va sobre la descendente de la gotiera superior, impidiendo de esta forma que la mandibula pueda desviarse hacia el lado de la lesión.
La figura 5 aclara suficientemente la forma de construcción y acción del aparato. El enfermo pudo realizar satisfactoriamente su función masticatoria, inmediatamente de colocarle la prótesis.
Concluiremos, a manera de sintesis, seííalando la bondad de los
tratamientos ortopédico-protésicos en las pseudoartrosis retromolares, con gran pérdida de sustancia, La necesidad de un estudio previo del caso para proyectar la aparatologia más conveniente, ya que en modo alguno se debe de aceptar sistemáticamente un solo tipo de aparato. La conveniencia de gotieras o férulas de anclaje, que abarquen varias piezas dentarias en cada arcada.
En casos de pseudoartrosis antiguas, con formación de bridas interfragmentarias que impidan la reposición manual del fragmento útil, procédase de antemano a corregir este inconveniente con fuerzas elásticas intermaxilares mediante intervención quiríírgica a cielo
abierto.
Estos aparatos ortopédicos son compatibles con la restauración protésica de las piezas dentarias que falten, y que conviene restituir
para mejorar la función.
Para la buena recepción de la REVISTA, deben comunicar con urgencia, los cambios definitivos de
residencia.

EJÉRCITO DEL SUR. EQUIPO QLIIRURGICO S. 5
tepe: CAptyáte Ivtéotoo NAVAS GONZALEZ
CONTRIBLICIÓN AL ESTLIDIO DE LAS
ALTERACIONES VISUALES EN LOS
HERIDOS PENETRANTES DE CRANEO
por jOSÉ JOPDANO BARBA
Teniente Médico Asimilado (Ayudante de los Servicios de Oftatmotogta de la Policlinica Municipal y ttospttat de la Cruz Pata de Córdobn)
Toda herida penetrante de cráneo puede comprometer más o
menos gravemente el aparato visual, dando lugar a la producción de sindromes o síntomas oculares que a la larga constituyen una de Ias
más serias secuelas de los heridos craneales. La profusión de las heridas de cráneo que esta guerra nos presenta ha hecho posible su
conocimiento y estudio. El gran recorrido intracraneal del sistema
visual, la delicadeza de su estructura y la potencialidad de las armas
de fuego de la guerra moderna, hacen fácil su lesión y si ésta no interesa al Cirujano, como todo síntoma focal o de localización, cuando han de ser operados tal clase de heridos por los Equipos Quiríírgicos de vanguardia, puesto que en los primeros momentos
los factores que determinan la indicación operatoria están condicio-
nados por la sintomatología encefálica que domina totalmente el cuadro, quedando obscurecidos los sintomas focales por el cuadro grave inicial, gran interés encierran para el especialista, tanto desde el punto de vista teórico como práctico, dadas lo irreparables y graves que son este tipo de lesiones, produciendo trastornos definitivos que mutilan e incapacitan al sujeto que las padece.
La frecuencia de las heridas de cráneo segíín las estadisticas es
de un 17 por 100 del total de los heridos de guerra, un 65 por 100 de
los craneales son a su vez penetrantes, representando éstos el
28 por 100 del total de los heridos graves que llegan a nuestros
puestos de socorro.

332

Josf JQRDANo BARBA

Los heridos craneales presentan casi constantemente manifesta-
ciones oculares. Unas objetivas, rápidas en su presentación, como son los trastornos pupilares, hematomas, parálisis musculares, lesiones directas del globo ocular, etc. y otras subjetivas, quizá las más constantes e indudablemente las más importantes, que no es posible comprobar desde los primeros momentos, dado el estado comatoso de estos heridos, de algunas horas o dias de duración y que cuando nos es factible la exploración, los datos que recogemos no responden a los trastornos iniciales, que al producirse el trauma estaban enmascarados por los fenómenos craneales dominantes. Son precisamente estos trastornos de la agudeza y del campo visual los que más interesan y a los que dedicamos este trabajo, destinado a presentar seis casos de heridos de cráneo por arma de fuego, los cuales sobreviviendo a sus lesiones, presentaban trastornos de su esfera visual de todo punto irreparables.
Antes de pasar al estudio de los casos referidos es conveniente
recordar las caracteristicas generales fjsiotraumatológicas del cráneo, asi como la topografia de los centros y vias visuales y la distribución
retiniana en la corteza visual.
El cráneo forma una caja de paredes resistentes, de desigual constitución, pero que en términos generales su pared está compuesta
por dos láminas óseas compactas, entre las cuales existe una porción más o menos esponjosa de hueso, diploe, que lejos de disminuir la resistencia del cráneo le da elasticidad a su pared y sirve de amorti-
guador que disfunde las presiones de las violencias exteriores. La conformación esferoide y su continuidad contribuyen a aumentar su
resistencia, asi como porciones más desarrolladas en espesor, los
llamados arbotantes o sostenes de Fejtzet que dirigidos de bóveda a
base sirven de columnas de apoyo a los entrebotantes o porciones
más débilmente constituidas.
La duramadre viene con su coherencia a aumentar la resistencia
del cráneo; pero ésta no es uniforme, dándose zonas de mayor o
menor resistencia, según que se encuentren o no reunidas estas tres circunstancias: pared craneal gruesa, gran espesor de diploe y duramadre adherida. Comportándose por ello como zonas de mayor resistencia las parietales, llnea media, y porción vertical del occipital; y como zonas de débil resistencia la región temporal y escama occipital. Esta fuerte constitución de la caja craneal que de un lado protege al encéfalo, de otro es causa de que no se compensen fácilmente los trastornos de presión que en él mismo se producen,

CONTRIBUCióN AL ESTUDiO DE LAS AI.TERACiONES, ETC.

333

favoreciendo el desarrollo de la hipertensión craneal coii todo el
cortejo sintomático que le acompaña, de entre los cuales el que más nos interesa es el edema de la papila, dependiente de un edema de
los espacios linfáticos del nervio óptico', prolongación de los espacios aracnoideo y subaracnoideo del cerebro, en los que se proyectaría el líquido cefalorraquídeo y las secreciones meníngeas patológicas y en los que también puede acumularse sangre produciendo pérdidas de
visión; estos derrames se observan a veces a consecuencia de
traumatismos en la región frontal y superciliar y son debidos a una fractura de la pared del conducto óptico.
La caja craneana así constituida encierra el encéfalo protegiéndolo, gracias a su resistente conformación, de las violencias exteriores; cuando aquélla es vencida por éstas es lesionado el contenido,
revelándose su lesión inmediatamente por la aparición de sintomas sensoriales, sensitivos o motores. El órgano de la visión y más
concretamente las vias y centros visuales no escapan a estos trauma-
tismos, pero existen en este sistema dos puntos que podríamos llamar de mayor vulnerabilidad, que son: la corteza visual, por su proximidad a Ia pared craneal y su extensión superficial y de otra parte el nervio óptico a su paso por el conducto de su nombre, al
que aprisiona o destruye fácilmente en las frecuentes fracturas
del mismo.
De uno a otro punto Ia vía óptica se extiende en la siguiente forma: al dejar la órbita, el nervio óptico penetra en el conducto de su nombre y lo recorre. Fn él, las relaciones que presenta con la célula etmoidal y más a menudo con el seno efenoidal de pared ósea muy delgada, nos explica ciertas formas de neuritis, cuyo punto de partida es una infección del seno.
El conducto óptico es formado por tejido óseo frágil que puede
fracturarse indirectamente por un trauma que actííe sobre el cráneo, y convertirse para el nervio óptico en un agente de destrucción o compresión. Fractura del conducto óptico, destrucción y compresión consecutiva del nervio, tal es, en ciertos casos, la patogenia de la atrofia del nervio óptico y de la ceguera en algunos traumas
craneales.
Al salir del conducto óptico, penetra en el cráneo y se coloca sobre Ia tienda de la hipófisis y parte externa del canal óptico. En este travecto intracraneal se halla envuelto por la piamadre y situado en el espacio subaracnoideo.
Al llegar al quiasma, cuyas relaciones con el seno esfenoidal y
O

334

JOSÉ JORDANO BARBA

la hipófisis conocemos, los tres fascículos fundamentales del nervio óptico se comportan del modo siguiente: el fascículo directo sigue el borde externo del quiasma y pasa a la cinta óptica del mismo lado;
el fasciculo cruzado se entrecruza con el del mismo nombre del lado
opuesto, continuándose en la cintilla óptica, pero en la del lado opuesto al ojo de que procede. El fasciculo macular, presenta fibras directas y fibras cruzadas, los primeros se mezclan con el fascículo directo, los segundos con el cruzado, atraviesan con éste la línea media y se continíían en la cinta óptica del lado opuesto.
El nervio óptico sufre por tanto una decusación parcial en el
quiasma, de gran interés patológico. Más allá del quiasma, las fibras ópticas forman un nuevo cordón
aplanado; la cinta óptica que al llegar a la parte posterior del tálamo óptico, se divide en dos ramas: una externa, que va al cuerpo geniculado externo y que contiene todas las fibrillas ópticas de la cintilla, y otra interna, que va al cuerpo geniculado interno, más pequeña que la externa y que contiene las fibrillas integrantes de la comisura de Ounden, sin función visual. Las fibrillas de la rama externa de la cinta terminan de la siguiente manera: las fibras directas van sin interrupción de la cinta a la corteza cerebral; las restantes terminan en los tres centros ganglionares de la base, formados por el cuerpo geniculado externo, el pulvinar y el tubérculo cuadrigémino
anterior.
Procedentes de los tres centros ganglionares ópticos que acabamos de indicar, unidas a las fibras directas, se dirigen juntos hacia la parte posterior de la cápsula interna, constituyendo reunidos el fasciculo óptico intracerebral o radiaciones ópticas de Qratiolet. Este fasciculo sigue de delante atrás la pared externa de la prolongación occipital del ventrículo lateral y va a terminar en la corteza de la cara
interna del lóbulo occipital, centro cortical de la visión o esfera visual. Comprende la cisura calcarina, así como las circunvoluciones que están por encima y por debajo de esta cisura, esto es, el cuneus en
toda su extensión, el lóbulo lingual, el lóbulo fusiforme y polo
occipital. El centro cortical de la visión se halla asociado, por diferentes
fascículos, con el centro de la memoria auditiva de las palabras; su interrupción origina la ceguera verbal pura. Está también en relación con el centro del lenguaje articulado y con el centro visual de las palabras; la lesión de estos centros o sus conductores da lugar a los
diversos tipos de afasias.

CONTRIBUCI6N AL ESTUDIO DE I AS ALTERACIONES, ETC.

335

Por último, los centros ganglionares ópticos, tubérculos cuadrigéminos anteriores, están en relación con los centros oculomotores
y del iris.
Aunque son conocidos el curso general y la representación cortical de las vías ópticas, están rodeados de una cierta incertidumbre los datos finos de la anatomía neurológica de las conexiones centrales de las vias ópticas. Esto depende en gran parte de que su
conocimiento se basa en el estudio de las lesiones traumáticas locali-
zadas que afectan este área. La Guerra Europea proporcionó un gran níímero de traumatismos de la región occipital del cráneo y se han investigado estos casos relacionando la lesión del cerebro con el defecto del campo visual. El método de investigación no es ideal; observación de las heridas en el acto operatorio, sin llegar al estudio anatomopatológico en autopsia, es insuficiente, ya que las lesiones producidas por las armas de fuego distan mucho de quedar reducidas a los destrozos producidos en la trayectoria del proyectil, como luego veremos.
Este mismo método es el que nos fué posible emplear para el estudio de los heridos que más tarde expondremos; incompleto como decíamos, pero suficiente para atenemos a Ia modalidad clinica
producida, sin tratar de explicarla por esta o aquella lesión. Sobre la proyección central de ia retina hay dos opiniones
contradictorias. Henschen (I, 924) insiste sobre la representación fragmentaria y localizada de la retina en la corteza calcarina; cada parte de la retina está asociada con elementos separados en las vías
visuales y se localiza aisladamente en la corteza visual. Por el
contrario, V. Monakow cree imposible una representación macular aislada en el área visual. Sostiene que el impulso procedente de la mácula se extiende difusamente sobre el cuerpo geniculado, en donde puede asociarse con impulsos de otras partes de la retina, y desde
este punto, las fibras maculares entran diseminadas en una gran
parte de las radiaciones ópticas y de los lóbulos occipitales (Duke-Eíder).
La exposición más completa y autorizada es la de Holmes y
Lister (l, 916), segíín la cual (fig. 1), la mitad superior de la retina
está representada en el área visual dorsal y la mitad inferior lo está en el área ventral. La periferia de la retina está proyectada en la
parte anterior de las áreas visuales. La serie de zonas concéntricas
de la retina desde la mácula hacia fuera están representadas en la corteza de atrás a delante, en tanto que la mácula está representada

JOSÉ JORDANO BARBA
en la parte posterior de la corteza, probablemente en Ias márgenes y superficies laterales de los polos occipitales. La representación
macular en la corteza no es bilateral para Holmes; por otro lado, el que persista la visión central en heridos en que el polo occipital estaba destruido hasta las radiaciones ópticas, parece confirmar la idea de que, aunque la proyección macular de la corteza está en cierto modo localizada, se extiende sobre un área relativamente
extensa; correspondiendo, por ejemplo, con la extensa representación central de la mano, comparada con la del pie (Hoímes I, 918).
El proyectil puede incidir en cualquier punto del cráneo y seguir una trayectoria supra o sub-ecuatorial, de importancia distinta, que fundamos en el hecho de que es precisamente en una zona paralela al ecuador del cráneo por donde discurre la vía óptica; aparte la gravedad óptica que en si encierran, las heridas ecuatoriales y sub-ecuatoriales son de una gravedad grandisima, de un lado por la
facilidad con que interesan los ventrículos y núcleos centrales y de
otro por las posibles irradiaciones a la base. A esta separación de las heridas, según un plano de altura, hay
que agregar la que se refiere según afecten al departamento anterior o posterior, pues aparte de que son peor toleradas las heridas occipi-
tales, son éstas las que más fácilmente afectan la corteza visual.
Así pues, si consideramos el cráneo como un esferoide y
trazamos en él dos paralelos de modo que uno se extienda del borde
inferior de la órbita a protuberancia occipital externa y el otro paralelamente a él, tangente al borde superior orbitario, tendremos deter-
minada la zona de máxima vulnerabilidad para el sistema visual.
Una lesión destructiva de un punto cualquiera de la via óptica impide que las impresiones que se forman en la retina lleguen al centro cortical, dando lugar a la producción de las distintas formas de amaurosis o ambliopias, cuya explicación sólo nos es posible una vez conocido el trayecto recorrido por las fibras ópticas desde la
retina hasta el centro de la visión.
Desde el punto de vista de la patología ocular, los conductores ópticos deben ser divididos en tres segmentos: un segmento prequiasmático, un segmento quiasmático y un segmento retroquiasmático.
El segmento prequiasmático corresponde al nervio óptico; esta porción de la via óptica contiene reunidas todas las fibras destinadas a un solo ojo. Las lesiones de este segmento originan según su extensión, la ambliopia o la ceguera del ojo de que proceden.
El segmento quiasmático corresponde al punto en que tiene lugar

CONTRIBUCIÓN AL ESTUDIO DE LAS ALTERACIONES, e'I C.

337

el entrecruzamiento de los fasciculos cruzados procedentes de los dos ojos. Las destrucciones localizadas en esta', región originarán una hemianopsia bilateral heterónima; el segmento nasal de cada retina quedará paralizado. A esta variedad se la llama también hemianopsia temporal, porque el enfermo deja de ver los objetos situados en la parte temporal del campo visual.

Fio 1.— Proyección de la retina en ia corteza calcarina IGordon Holmes, Trans Ophthai. Soc. U. K, I, 923).
El segmento retroquiasmático es muy extenso, comprendiendo desde el quiasma hasta el centro de la visión. Está formado por fibras destinadas a los dos ojos. En su largo recorrido comprende: las cintas ópticas, el cuerpo geniculado externo, el tubérculo cuadrigémino anterior, las' radiaciones ópticas y el centro cortical; toda lesión en cualquiera de estos puntos origina la parálisis de una mitad de las dos retinas, mitad temporal del lado afecto y mitad nasal del lado opuesto a la lesión, dando lugar a la formación de la hemianopsia bilateral homónima. Este segmento puede divirse en dos porciones: una, porción preganglionar y otra, porción retroganglionar. La lesión

JOSé JORDANO BARBA
de las dos porciones se traducirá por ia hemianopsia homónima, pero se distinguen en que la proyección de un haz de rayos luminosos sobre la parte paralizada de la retina, provocará la contracción de la pupila cuando permanece indemne la porción preganglionar, estando lesionada la porción retroganglionar. En cambio, permanecerá inmóvil a la luz la pupila cuando la lesión es preganglionar. Esta reacción hemiópica de la pupila es fácil de explicar si se recuerda que, a nivel de los tubérculos cuadrigéminos, las vías ópticas están en relación con los centros ganglionares de los músculos motores del ojo. Las lesiones situadas por detrás de los tubérculos cuadrigéminos dejan intacta esta via refleja; las que radican a nivel de los mismos
o por delante la interrumpen. Todos los tipos de ambliopía descritos sólo son posibles cuando
la lesión es unilateral; cuando ésta afecta a los dos lados se produce ceguera completa. En este caso el diagnóstico topográfico sólo puede hacerse teniendo en cuenta el reflejo pupular a la luz.
Hasta aquí hemos estudiado el factor fijo, invariable, es decir, el sujeto con su sistema óptico obedeciendo siempre a las mismas leyes, su distribución siempre constante y sus tres segmentos comportándose desde el punto de vista patológico siempre igual. A tal lesión de un punto determinado corresponde esta o aquella lesión visual. Esquemáticamente, parece la alteración producida como resultado
matemático de la lesión determinante.
Estos resultados tan exactos sólo serian posibles con lesiones
circunscritas únicas y limitadas a un punto determinado de la vía nerviosa que nos ocupa; pero en la práctica y mucho más en los heridos de guerra por las armas modernas los resultados son muy
diferentes, las lesiones producidas por ellos son muy extensas y las
alteraciones visuales determinadas raramente ofrecen un tipo puro,
sino que se superponen a veces los resultados de lesiones distintas
y escalonadas y a ellos se deben los graves fenómenos de la hipertensión craneai que casi siempre les acompañan.
El proyectil animado de enorme fuerza viva, produce conmoción de todo el encéfalo, dando lugar, como toda violencia sobre la cabeza, a una anemia por vaso-constricción, con pérdida de conocimiento, de duración variable. Anemia que va seguida de parálisis vaso-motora, con edema, que conduce la hipertensión craneal aguda. A estas alteraciones vaso-motoras generales hay que añadir las lesiones a distancia producidas por la onda intracraneal, consistentes en pequeñas hemorragias de la corteza, núcleos centrales, etc., que explican

CONTRIBUCIÓN AL ESTUDIO DE LAS ALTERACIONES, ETC.

339

la aparición de síntomas visuales en algunos casos en que el recorrido del proyectil era superficial y distante de la via óptica.
Además de estas lesiones producidas por la conmoción en sí, existe la contusión cerebral producida en el punto de entrada y salida del proyectil y recorrido cerebral del mismo. Poco de fractura conminuta abierta, con hundimiento de esquirlas, preferentemente en el punto de entrada, meninges abiertas en la mayor parte de los casos y destrucción de tejido cerebral de todo punto irreparable y cuya
expresión clinica estará de acuerdo con los datos anatomofisíológícos
que anteriormente hemos expuesto, cuando afecten estas lesiones a la vía óptica.
A veces los orificios de entrada y salida son punto de partida de fisuras que se irradian a la base, y son las frontales las que con tanta
frecuencia se dirigen al agujero óptico, dando lugar a destrucción y
compresión del nervio, como más arriba apuntábamos.
Resumiendo, encontramos como factores anatomopatológicos
dominantes: conmoción craneal, parálisis vaso-motora, edema e
hipertensión, pequeñas hemorragias diseminadas a distancia, con-
tusión y destrucción de encéfalo Es decir, estamos ante un herido penetrante de cráneo con toda su gravedad, en el que el trastorno visual, como decíamos, no es más que un síntoma focal o de localización; la pérdida visual definitiva, el resultado o suma algebraica de
todos estos factores que actuaron simultánea o sucesivamente contra
la integridad anatómica y fisiológica del órgano de la visión. Como
se comprende, estos sintomas visuales de los heridos craneales
pueden ser mííltiples, pero no constantes en su presentación, sólo el edema papilar aparece con más regularidad porque la hipertensión craneal tardía que lo origina es con mucha frecuencia el porvenir de
los heridos penetrantes.
Enumerar todos los posibles síntomas oculares de estos heridos-
seria prolijo, por esto nos limitaremos a señalar los que afectan la
agudeza y el campo visual y nada facilitará tanto su estudio como el
examen de las historias clinicas que a continuación exponemos.

Historia clinica núm, 1.— Antonio Montanero Moreno, soldado de la
doce Compañía de Ingenieros Zapadores Minadores udm; 2. Ingresó en el Hospital Militar de Córdoba, procedente de Villafranca, el dia 28 de Octubre
de 1937, afecto de uua herida por arma de fuego en cráneo, cou orificio de
entrada eu la región temporal izquierda y orificio de salida en región occipital
del mismo lado, con salida de masa encefálíca, pronóstico grave. La herida

340

JOSÉ JORDANO BARBA

muy anfractuosa, sucia, cubierta de sangre mezclada con pelos y papilla cerebral; del orificio de entrada parten fisuras que terminan en el de salida, limitando fragmentos que convierten la herida en una brecha alargada que une temporal con occipital algo por encima del ecuador craneal.
Un coma tranquilo, con pulso casi normal, interrumpido por pasajeras crisis de excitación, dominan por completo el cuadro. El órgano de la visi6n normal; s6lo puede apreciarse en el primer momento la rigidez pupilar en
midriasis.

PIG
Los fenómenos de excitaci6n que presenta, tal vez ligados a hemorragias
centrales o subaracnoideas, agravan considerablemente el cuadro a pesar de existir una respiraci6n tranquila y silenciosa.
Se practica una craniectomia y limpieza de foco con suero fisiológico caliente y regularizada la duramadre que aparece muy desgarrada se cierra en un solo plano. Lentamente se repone el herido después de varios dlas de slndrome excito-motor. Supura la herida y con fen6menos encefallticos graves se desarrolla una gran hernia cerebral que con la terapéutica clásica se reduce
y continíía la supuración, estacionándose el curso de la herida. Pasados los fen6menos generales y restablecido el sensorio se aprecia cómo está comprometida seriamente la visi6n de este herido, cuya exploraci6n nos demuestra
una reducción del campo visual izquierdo en forma hemian6psica (fig. 2), y la agudeza visual limitada a 0,10 de lo normal, confuso, en ambos ojos; fondo
ocular normal.

CONTRIBUCIÓN AL ESTUDIO DE LAS ALTERACIONES, ETC.

341

CONSlDEPACIONES
Se trata de una gran. herida que sin llegar en profundidad al ventrículo izquierdo, lesionó las radiaciones ópticas de ese lado que discurren por la cara externa del mismo, dando lugar a uno de los tipos más puros de hemianopsia de los que hemos estudiado.
La rigidez pupilar en midriasis que suele existir corrientemente conjugada con respiración ruidosa y pulso débil, como sintomas de extrema gravedad, se dió en este caso aislada y muy rápido este fenómeno en desaparecer; su presentación, aunque aislada, implica cierta gravedad, ya que depende de lesiones de los centros pupilo-
motores de la base.
No extraña la ausencia de alteraciones del fondo ocular, ante el
desarrollo de fenómenos encefaliticos y de edema cerebral traumático
porque éste debió ser fugaz y fácilmente compensado por la existencia de una brecha craneal grande.
Por ííltimo, en este caso los trastornos visuales quedan estacionados con toda la importancia de los primeros dias, no habiendo modificaciones de la visión, como pudo comprobarse en exámenes repetidos a pesar de que se hiciera un tratamiento prolongado con
estricnina.
Historia clinica núm. 9.— Anastasio Mariscal Mariscal, soldado del Regimiento de infanteria de Granada nítm. G. ingresó eu el Hospital Militar de Córdoba, procedente de Peñarroya, el dia '25 de Septiembre de 1937, afecto de una herida por arma de fuego con orificio de entrada en arco zigomático izquierdo y orificio de salida en la región occipito-temporal derecha, a unos seis centimetros por delante de la protuberancia occipital externa, con salida de masa encefálica, pronóstico muy grave.
Estado subconsciente, tranquilo, con sensorio apagado y respiración normal Como slntomas oculares encontramos: anisocoria, edema de papila y un fuerte hematoma palpebral en ojo izquierdo; el estado de su esfera visual no es posible precisarlo por las condiciones en que se encuentra el herido.
Se impone la intervención practicándosele esquirlectomia, limpieza total
y cierre.
Curso post-operatorio normal, el coma se prolonga reis dias, a partir de esta techa el herido recobra poco a poco el sensorio y pasados algunos dias, en que se encuentra excitado, entra en una fase de casi completa normalidad, estando bien manifiesta desde estos momentos la gran pérdida de visión que el herido ha sufrido. Sus heridas mediante cura apropiada aparecen completa-

342

JOSÉ JORDANO BARBA

mente cerradas a los treinta y cinco días de ser herido. En esta época hacemos una exploración de sus ojos, encontrando que ha desaparecido la desigualdad pupilar, que hay reacción hemi6pica de las pupilas a la luz, habiendo reflejo cuando ésta se proyecta sobre el lado izquierdo de ambas retinas; el extasis papilar se ha transformado en una marcada palidez de las papilas, que persiste la visi6n central con s6lo una décima de lo normal y que la visión periférica corresponde al campo visual que representamos en la fig. 3, que demuestra la existencia de una hemianopsia lateral hom6nima izquierda,

F lo 3
A medida que mejora el estado general y ayudado por un tratamiento intenso con estricnina, se observa un ligero aumento de visión en el campo conservado, pero persistiendo hemianopsia que es causa de incapacidad
definitiva.
CONSIDERACIONES
Herida transfixiante con recorrido situado en la zona, ya seíía-
lada, de máxima vulnerabilidad para las vias visuales, cuya lesión, síntoma focal, ocupa el primer plano de las secuelas en este penetrante craneal. El proyectil debió lesionar la cintilla óptica derecha por la linípieza iel trastorno hemianópsico causado. La persistencia
de la visión central habla claramente en favor de la bilateralidad del centro cortical para la mácula.
En este herido, la persistencia de los reflejos pupilares a la luz
indica que la lesión estaría por encima de los tubérculos cuadri-

CONTRIBUCIÓN AL ESTUDIO DE LAS AL'l'ERACIONES, ETC.

343

géminos. La anisocoria de los primeros momentos la explicamos por lesiones a distancia que, afectando los núcleos pupilomotores,
no tardaron en volver a la normalidad. A pesar del gran recorrido
del proyectil, no hay otros síntomas focales, tal vez, aparte su trayectoria, por ir animado de poca fuerza viva que explicaría la limpieza de los orificios de entrada y salida.
Por íiltimo, el gran síndrome hipertensión craneal se desarrolla en este herido desde los primeros momentos, con extasis papilar intenso que, al desaparecer, condujo a la atrofia papilar existente, a pesar de la terapéutica descompresiva, rápidamente ejecutada, mediante la craniectomía y la medicación deshidratante apropiada.
Ps de los pocos casos en que la patogenia de los trastornos
visuales tiene una clara explicación. Palta, por íiltimo, seííalar un dato interesante y es que el cuadro
encefálico dominaba tanto en los primeros días que no se pudo
apreciar la gravedad de la lesión visual hasta pasado algíin tiempo, pero en definitiva la indicación operatoria general es la íinica que
puede modificar al síndrome ocular, puesto que el sistema que nos ocupar, fisíopatológícamente tiene las mismas respuestas que el
resto del encéfalo.
Historia clínica núm. 3.— Francisco Cejas Rodríguez, soldado del 1.'" Bon. de F. E. T. de C6rdoba, Ingresó en el Hospital Militar de C6rdoba, procedente de Peñarroya, el dia 26 de Octubre de 1937, afecto de una herida por arma de fuego en cráneo, con orificio de entrada en regi6n occipital izquierda y orificio de salida en la región temporo-parietai del mismo lado, con salida de masa encefálica y signos de compresi6n craneal, pron6stico
grave.
En este herido el coma cerebral traumático es Inuy profundo y puede observarse todo el complejo sintomatol6gico de los penetrantes; en él, la rigidez pupilar con anisocoría, indican lesiones difusas a distancia. No es posible hacerse cargo del estado visual del herido por estar completamente
anulado el sensorio.
Se interviene siguiendo la técnica general de este tipo de penetrantes y sin anestesia, por no ser necesaria, se practica la esquirlectomia de los orificios de entrada y salida y limpieza meticulosa del foco con cierre en un solo plano.
Con unos dias en que su estado es gravísimo. sumido en un coma intenso, con respiración ruidosa, pero buen pulso, tenso.y regular, aunque lento, va recuperándose el sensorio y tras fugaces crisis de excitaci6n que vienen a dominar el cuadro después de la intervenci6n, va pasando a la normalidad, entrando en una fase de completa lucidez, en la que toda la sintomatologia ocular se reduce al edema papilar, pero a los 19 dias de intervenido

3l4

JOSÉ JORDANO BARBA

aparecen temperaturas de 39' y nuevamente se altera el sensorio con síndrome de excitación que termina en otro depresivo, permaneciendo dias seguidos completamente indiferente a todo, se instala una curva de supuración, se entreabre, la herida dejándose ver un granuloma cerebral que sobresale por la brecha craneal, todo bañado en pus. Tratamiento apropiado y lentamente regresa la hernia esfacelada en parte, y limpia la herida de supuración cicatriza muy lentamente por segunda intención.
Una vez repuesto el sensorio, en esta segunda fase de gravedad, exploramos la agudeza visual, encontrando 0,10 de lo normal en ambos ojos y un campo visual con reducción hemianópsica del lado izquierdo, persistiendo la
visión central, segdín la fig. 4.

Por ííltimo, el órgano de la visión no presenta otra alteración que ligera palidez papilar en ambas retinas.
El dia 23 de Diciembre de este año es evacuado al Hospital de Puente Genit en buen estado general, con la pérdida visual referida y faltando por cicatrizar una pequeña zona de piel.
CONSIDERACIONES
llna vez más se repite la historia clínica del herido craneal pene-
trante, en la que pasados los fenómenos craneales dominantes de los primeros días y una vez recuperado el sensorio, nos encontramos con alteraciones visuales, en las que aparte el trastorno correspondiente a la lesión circunscrita unilateral, radiaciones ópticas con toda

CONTRIBUCI6N AL ESTUDIO DE LAS ALTERACIONES, ETC.

345

probabilidad en este caso, existe asociada una pérdida visual que afecta a todo el campo en extensión y que es dependiente del edema papilar, que en este caso fué comprobado en los primeros momentos y nuevamente se acenííta con la aparición del edema
cerebral difuso que acompañó a la encefalilis localizada, sufrida
posteriormente.

Historia clínica núm. 4.— ]osé Ortega Miguel, soldado del 3.«Bon. de Infantería de Castilla núm. 3. Ingres6 en el Hospital Militar de C6rdoba, procedente del frente de Peñarroya, el dfa 2ó de Marzo de l937, afecto de una

l un SL
herida por arma de fuego en cráneo, con orificio de entrada en región occipital derecha, a unos tres centimetros por fuera y arriba de la protuberancia occipital externa y orificio de salida en regi6n occipital izquierda, a cuatro centfmetros de la línea media, un poco más alto que el anterior. Ceguera absoluta, pronós-
tico muy grave.
Había sido herido unos diez dfas antes y desaparecidos los fen6menos generales fué evacuado al Hospital Militar de Córdoba, sin haber sido intervenido, donde encontramos los orificios de la herida antes descrita, cubiertos de ligera supuración, edema en toda la región occipital y dolor a la presi6n; estado general bueno, no hay síntomas de compresión craneal y el herido aparte su ceguera, que es absoluta, no presenta otro 'trastorno de lesión
encefálica.
Al examen externo los ojos tienen todo su aspecto normal, asi como los reflejos pupilares que reaccionan normalmente a la luz y a la acomodaci6n. El

JOSÉ JORDANO BARBA
fondo ocular no presenta alteración alguna. Eí examen radiográfico del cráneo no di6 ningún dato de interés, estando la lesi6n 6sea limitada a los orificios de
entrada y salida.
A los cinco días de su ingreso, sin modificarse la ceguera y habiendo aparecido una cefalea intensa en regi6n occipital, se decide su intervenci6n, practicándosele una craniectomía en ambos orificios con limpieza de foco, dando salida a una gran colecci6n purulenta que invadia toda Ia zona occipital. Se coloca drenaje de gasa y sutura en un solo plano, dejando un ojal de desagüe.
Al día siguiente de ser operado el herido percibe la luz y días más tarde distingue con alguna dificultad los objetos.
La herida sigue un curso favorable, retirándose al sexto día el drenaje, repitiéndose diariamente las curas con lavados con suero fisiológico, estando completamente curada a los cuatro meses en que aparece cicatrizada.
Se completa el tratamiento con una serie de inyecciones de sulfato de estricnina a dosis progresivas.
Treinta dias después de la intervenci6n se explora Ia agudeza visual, llegando a percibir los dedos a dos metros, en el campo de la derecha. Hacemos la medida del campo visual para el blanco, con indicador de medio centímetro, encontrando la existencia de una pérdida visual en forma hemian6psica hom6nima izquierda, pero en la que también hay pérdida de visi6n en el campo derecho, quedando reducida a un sector en este lado y muy confusa la visi6n central (fig. 5).
Con posterioridad es declarado por el Tribunal Médico inútil total.
CONSIDERACIONES
La herida interesó directamente la corteza visual y aparte la
sintomatología craneal inicial, que desconocemos, la ceguera como expresión clinica del trauma sufrido no puede ser más concluyente. El campo visual izquierdo desaparecido por completo corresponde al gran destrozo del orificio de entrada, coincidente con el polo occipital derecho, con proyección de esquirlas óseas. El campo visual derecho, es decir, la retina y la corteza visual izquierda, conservado algo; el proyectil seguía una trayectoria más alta en este lado. La perdida visión central corresponde a la gran extensión del área visual perdida.
En este caso por la perfecta localización de las lesiones casi
superficiales, no hay lugar a duda en cuanto a la patogenia del tras-
torno visual. Pero la enseñanza que este caso nos brinda es el resultado obtenido con el tratamiento. El trauma no había destruido
todos los elementos de la esfera visual, la zona recuperada estaria simplemente lesionada, inhibida, o sufriendo trastornos vasculares simplemente pasajeros. Posteriormente la infección y con ella el

CONTRIBUCIÓN AL ESTUDIO DE LAS ALTERACIONES, BTC.

347

desarrollo de una meningo-encefalitis, en este caso localizada, hubiera
destruido todas las zonas confines al foco. La ceguera establecida
transitoriamente en el pequeño campo conservado, no quedó permanente gracias a la craniectomia, con limpieza de foco que puso a esta zona conservada en las mejores condiciones para que se recuperase una parte muy importante de visión.
Finalmente, un penetrante craneal, en el que por estar limitadas
las lesiones a la corleza visual y no existir lesiones centrales a distan-
cia, tiene todo el interés oftalmológico.
Historia clinica núm. 5 — Manuel Ropero Sancho, soldado del Regimiento de Infanteria de Pavia níím. 7. Ingresó en el Hospital Militar de

Vio. 6.
Córdoba, procedente del Pantano de Guadalmellato, el dia 1.' de Diciembre de 1937, afecto de una herida por arma de fuego en surco horizontal, de diez centimetros, tangente, en cara posterior del cráneo, a dos centfmetros y medio sobre la protuberancia occipital externa que interesa partes blandas, estallido de la lámina externa de occipital, asi como la vitrea interna, con proyección en masa cerebral de gran número de esquirlas óseas. Ingresando en estado de shock intenso, sin sintomas de compresión craneal, pronóstico
grave,
Hay un coma tranquilo a pesar de la gran brecha, y los exponentes vitales de pulso, respiración, pupilas, etc., no son muy alarmantes. La herida sucia, con grandes desgarros y con mucha hemorragia. Intervención el mismo dia de su entrada, limpieza quirúrgica de partes blandas, completando amplia

348

Josú JQRDANQ BARBA

insici6n crucial a colgajo liberador para poder cerrar, regularizaci6n de la brecha craneal; por último, cierre total en un solo plano.
En el postoperatorio desaparece el coma a los tres dias, pasando a un estado de gran excitaci6n, en el que se queja mucho de su cabeza y de ceguera completa, quitándose repetidas veces el vendaje. Sobrevino infección de la herida con ligera meningo-encefalitis, edema y hernia cerebral.
Vencidos estos fen6menos, de unos diez dfas de duraci6n, y tras una fase
en la que domina el estado crepuscular y tendencia al sueño, el herido se va comportando de una manera insidiosa, cada vez más normal, recuperaiido casi por completo su capacidad mental, asf como buena parte de su visi6n. Entonces exploramos la agudeza y campo visual, que desde un principio consideramos seriamente comprometido, encontrando 0,20 de la A. V., normal en ambos ojos y una reducci6n hemian6psica en cuadrante inferior izquierdo, en la forma indicada en la figura 6. Por íiltimo, aparte una midriasis ligera al 6rgano de ia visión, aparece normal incluso la imagen de fondo de ojo a pesar de haber
existido signos evidentes de edema cerebral.

CONSIDERACIONES

En todos los casos que llevamos vistos, el trastorno visual primi-
tivo no suele ser definitivo, siempre mejoró Ia agudeza visual de estos heridos, cambiando profundamente el cuadro inicial cuando desaparecieron los fenómenos debidos a lesiones pasajeras de inhibición.
vasculares, compresivas, etc., ya espontáneamente o por Ia intervención quirúrgica oportunamente practicada. Con frecuencia, de la ceguera absoluta de los primeros dias se pasa a pérdidas definitivas de sectores más o menos extensos del campo visual, pero recuperán-
dose para el resto del mismo una visión suficiente para el desenvolvi-
miento del individuo, tanto más, si tenemos en cuenta que la visión macular o punto central de fijación queda respetado en la mayor parte
de los casos.
Esta parte de visión recuperada, aíin puede sufrir pérdidas si se desarrolla el edema difuso cerebral con hipertensión, propio de las encefalitis post-traumáticas que da lugar a edema papilar más o menos
duradero.
Y es precisamente este punto el que queriamos tocar, porque en el caso precedente hemos visto toda esta evolución, pero sin que, a
pesar de haberse desarrollado una meningo-encefalilis con edema cerebral, se llegará a la hipertensión craneal, porque la brecha ósea actuó como válvula de seguridad, dejando herniarse al encéfalo y compensado de este modo el aumento de tensión, no se produjo

CONTRIBUCIÓN AL ESTUDIO DE LAS ALTERACIONES, ETC.

349

edema papilar. Libre de esta temible complicación vemos que la A. V. del campo conservado sólo queda reducida en este caso a 0,20 de la
normal.
Otro punto interesante en este herido es el tipo de hemianopsia producido; la perdida de visión del cuadrante inferior izquierdo, que corresponde a una lesión alta del área visual cortical de ese lado, es
menos frecuente que la hemianopsia completa, puesto que implica la conservación de una zona cortical contigua a la destruida en el mismo lóbulo occipital.
Como en la hemianopsia lateral completa, en ésta permanece sin
alteración la visión central.

Historia clinica núm. 6.— Lorenzo Regalado Triguero, Cabo del 2.' Bon. del Regimiento de Infanteria de Castilla núm. 3. Ingres6 en el Hospital Militar de Sangre, de Bujalance, procedente del frente de Villa del Rio, el dia 22de Septiembre de 1938, con una herida por arma de fuego en cráneo, con orificio de entrada en regi6n occipital derecha, a dos centimetros
por fuera y arriba de la protuberancia occipital externa, sin orificio de salida, con fractura conminuta de cráneo, salida de masa encefálica, gran hemorragia
y ceguera absoluta desde el mismo momento en que fué herido. Pronóstico
grave.
Permanece tranquilo, habla mucho de las circunstancias en que fué herido, su unica preocupación es la ceguera; la respiración es normal y el pulso algo lento y filiforme. No hay fenómenos compresivos, el sensorio está bastante
despejado y no existe relajaci6n de esfinteres.
Desde el tnomento de su ingreso se comprueba la existencia de una
ceguera completa en ambos ojos, permanecen normales los reflejos pupilares, más bien están algo exaltados, coincidiendo esto con una hiperreflexia general que está de acuerdo con el estado del sensorio. El resto del aparato visual es normal, salvo una herida contusa en el párpado derecho producida por la caida.
A las ocho horas de su ingreso fué intervenido, practicándosele mediante una insici6n en U a colgajo superior la limpieza del foco de fractura, esquirlectomia y regularizaci6n de la brecha craneal hasta un centfmetro más allá
del foco de contusi6n encefálica que, sobrepasando la linea media, ofrece destruidos los dos polos occipitales; lavado con suero caliente y expulsión de coágulos sanguineos, con particulas 6seas y con el último sale el proyectil, bala de fusil, que parece venir de una dirección ascendente a la izquierda; regularización de meninges y sutura en un solo plano.
Pasada la anestesia, después de la craniectomia, el herido entra en coma, a pesar de su sensorio normal, antes de la intervenci6n, pero el curso post-operatorio no nos ofrece ninguna particularidad; pasados dos dias desaparece el coma y sin otros fenómenos de excitaci6n el herido pasa paulatinamente al

JOSÉ JORDANO BARBA
estado de lucidez, si bien conservando una amnesia completa para todas las
cosas ocurridas desde el momento de ser herido.
A los siete dias de practicada la intervención empieza a distinguir el bulto de la mano y:la luz, haciendo lentos progresos en el restablecimiento de su visi6n, pero mejorando ésta hasta quedar estabilizada en el punto en que la recoge la exploración practicada el dia 15 de Octubre del mismo año, en que encontramos una agudeza visual de un décimo de lo normal en el ojo derecho y dedos a un metro en el izquierdo, quedando reducido el campo visual al punto de fijaci6n como indica la fig. 7.
Fio. 7.
La herida operatoria hace su curso normal, cicatrizando por primera intenci6n y quitándose los puntos de satura a los ocho dlas, continuándose el tratamiento con dosis crecientes de estricnina en inyección.
Sin otra secuela que su pérdida de visión, es dado de alta a los dos meses de su ingreso, pasando al Tribunal Médico para la clasificaci6n de su
mutilaci6n.
CONSIDERACIONES
Dos puntos interesantes nos ofrece este herido. Primero, por tratarse de una herida ciega de cráneo, sin orificio de salida, en la que falta todo trayecto, ya que el proyectil quedó detenido a unos milimetros de la pared craneal; esto debido a la escasa fuerza viva de que iba animado, pudiéndose apreciar que hirió de rebote, pues lo
encontramos deformado por haber chocado antes con algíín plano

CONTRIBUCIÓN AL ESTUDIO DE LAS ALTERACIONES, ETC.

351

duro. Por esta misma razón faltan las lesiones a distancia, tan frecuentes en cambio en las heridas transfixiantes, y por tanto se nos presenta un cuadro clinico limitado a la esfera visual, en el que las manifestaciones craneales generales son casi nulas. En segundo lugar y debido a la extensa zona visual destruida de la corteza cerebral, tenemos ocasión de comprobar la teoria segíín la cual el punto de fijación o central de la retina tiene una amplia proyección en la corteza y con toda seguridad su bilateralidad, puesto que en nuestro caso persistta la visión central en ambos ojos y por lo que del examen de la herida en el acto operatorio se dedujo, el polo occipital derecho estaba completamente destruido, en cambio en el izquierdo la destrucción no fué tan amplia. Datos que en todo punto
concuerdan con la representación gráfica del campo visual.

CON CLLIS IONES
1.' Que toda herida penetrante de cráneo puede dar trastornos
visuales por lesión directa o indirecta de los centros y vias de este sistema.
2.' Que los trastornos visuales de estos heridos constituyen
una de las más serias secuelas de los penetrantes craneales.
Que como todo sintoma focal, pierden importancia en los primeros momentos, pero que indudablemente interesa su estudio con
fines pronósticos.
4.' Que en los grandes destrozos del polo occipital siempre
permanece indemne la visión central. Lo que indica la extensa representación macular en la corteza.
5.' Que los trastornos visuales observados corresponden a
lesiones que están en armonia con el esquema de Holmes de la
proyección de la retina en la esfera visual. 6.' Que es constante, en su aparición, el extasis papilar en los
casos de edema cerebral traumático, salvo en aquellos en que una
gran brecha craneal actúa como válvula de seguridad compensando el
aumento de tensión,

CONTRIBLICIÓN
AL ESTLIDIO CLfNICO-RADIOLÓGICO DE LOS
PROCESOS INI lLTRATIVOS PLILMONARES
VN EL CURSO DPL SARAMPIÓN
por LOPVNZO MERINO ZUMALPAOA
lyfrector del Oispensario Antitubercufoso Cenfral de Valladolid y Capitán Médico asifnllndn
Las primeras observaciones radiológicas conocidas sobre las
complicaciones pulmonares del sarampión, tienen fecha relativamente
reciente y son autores de su publicación, Kohn y Koiransky, en el
año 1929.
En los años siguientes fueron publicados otros trabajos en el mismo sentido, entre los cuales recordamos el de Viethen y en España el de Tapia.
Todos estos trabajos han sido realizados con material de enfer-
mos infantiles y los tipos de lesiones radiológicas descritos son
fundamentalmente los siguientes:
1.' Aumento de tamaño de la sombra hiliar.
2.' Imágenes inñltrativas de tipo neumónico. 5.' Imágenes nodulares. 4.' Imágenes cavitarias. Nosotros hemos observado estos mismos tipos radiológicos fundamentales en el adulto, pero con una distribución diferente y en algunos casos correspondiendo a formas clínicas también distintas
de las observadas en el niño.
El total de casos observados radiológicamente se eleva a 167; descontando 2, afectos de una tuberculosis anterior, quedan 165, de los cuales presentaron lesiones pulmonares con expresión radiológica
durante la evolución o en la convalecencia del sarampión 41, o sea el 24,8 por 100, distribuidas aquéllas en la forma siguiente:

CONTRIBUCIÓN AL ESTUDiO CLiMCO RADIOLÓQICO, ETC.

353

Infiltraciones extensas de tipo neumónico.
Lesiones nodulares. lnfiltracíones hiliares.
Imágenes pleurales.

25 ... 561 "/o

8 ... 19,5»

4

...

9,8 »

6 ... 146»

El níímero total de casos observados radiológicamente es muy
superior al de los trabajos de otros autores, si bien el de los que poseemos radiografías es muy reducido, ya que el hacer radiografías seriadas a todos estos enfermos supondria un gasto de lujo
inadmisible en las actuales circunstancias.
Con todo, el examen radioscópico, practicado por lo menos dos veces en cada informe, nos ha proporcionado datos interesantes y precisamente por tratarse en la mayoría de los casos de alteraciones caracterizadas por sombras voluminosas, el valor de la radioscopia se aproxima bastante al de la radiografía.
Vl tanto por ciento de lesiones radiológicamente apreciables encontradas (24,8 por 100) es sensiblemente menor que el hallado por Tapia (52,5 por 100), hecho únicamente atribuible a la edad y que se refleja perfectamente en las siguientes cifras de este autor:
Fl porcentaje de lesiones en los enfermos de 0 a 5 afios es el 76,4 por 100; de 6 a 10 afíos, es el 48 por 100, y de más de 11 aííos, el 50,6 por 'l00, cifra esta ííltima que se aproxima mucho a la nuestra de 24,8 por 100.
En la distribución de las imágenes radiológicas llama la atención
desde el primer momento el predominio absoluto de las que corresponden a infiltraciones parenquimatosas extensas de tipo neumónico.
Kohn y Koiransky afirman que este tipo de sombra es el más raro en sus investigaciones y Tapia solamente describe dos casos entre 51 afectos de alteraciones radiológicas.
Por lo tanto, si recordamos que los estudios de estos autores se realizaron en níííos, es indudable que existe también una diferencia
notable en el reparto cualilativo de las lesiones pulmonares con
relación a los adultos.

OBSERVACIONES PERSONALES
OBs. l.' — M. G. L. Soldado del Regimiento de Infantería San Quíntín núm. 25. Ingresó en la Clinica de Infecciosos del Hospital Militarde Valladolid el dia 19 de Abril de 1938 procedente de su cuartel.
Exploracidii.— 20-IV-38: Exantema generalizado, tipico de sarampión,

354

LORENZO MERINO ZUMÁRRAOA

aparecido el dia anterior por la maflana; enantema intenso, conjuntlvitis; temperatura, 39',G; escasos roncus en base derecha, planos anterior y lateral.

nd. "

oí se asó l-

Evoluci6n normal, quedando sin fiebre al quinto dia de su ingreso. Los signos

de auscultaci6n citados han aumentado. El tercer dia de apirexia, elevación

térmica por la tarde, que se mantiene

hasta el dia 18 de Mayo, con un

ligero descenso el dfa 8 del mismo

mes (fig. 1). Los signos esteto-

acíísticos han desaparecido.

Radiografia (21.V-38): Infiltra-

>s

:,'.—,
"*

ción extensa, homogénea y de bor-
des mal limitados en campo medio

izquierdo (fig. 2).
A continuaci6n se instaura una

febrlcula baja y discontinua que dura hasta primeros de Junio. Ninguna
molestia.

Sucesivas investigaciones radiosc6picas el 30 de Mayo, 7 de Junio y 17 Junio del 38 ponen de
manifiesto la reabsorci6n lenta de

Fío. 2,— Observación I.'

infíltraci6n, hasta llegar a su desaparición completa el 24 de Junio de 1938. No se pudieron hacer análisis de esputos por falta absoluta de expectoraci6n. Duración total, 58 dias.

OEs. 2.' — A. M. L. Soldado del Regimiento de Infanteria San Quintin núm. 25. Ingres6 en la Clinica de Infecciosos del Hospital Militar de Valladolid
el 8 de Mayo de 1938 procedente de su cuartel.

CONTRIBUCIÓN AL RSTUDIO CLINICO-RADIOLÓQICO, ETC.

355

Exploración.— 9 V-38: Exantema tfpi co de sarampi6n, en parte hemorrágico, aparecido tres dias antes de su in greso; ligera conjuntivitis, escasos estertores en base derecha, temperatura
normal.

Evolución normal, sin fiebre hasta el
15 de Mayo que se inicia un ascenso tér.
mico coincidiendo con una otitis media

supurada derecha, Durante los tres dias siguientes la temperatura asciende a 40', buen estado general, escasa tos, estertores difusos en todo el plano posterior
derecho.

Radioscopia de t6rax el 17 Mayo del 38 (fig. 3). Sombra infiltrativa que ocupa
el espacio inter-cleido-hiliar derecho.
En dias sucesivos desciende por lisis
la temperatura hasta hacerse febricular. Radioscopia de tórax el 30 Mayo del
38 (fig. 4). La sombra infiltrativa se ha extendido hacia arriba y afuera ocupando el vértice y regi6n infraclavicular y pre
sentando idénticas caracterfsticas.

l7 "V-38
F>ft 3.
Observacióa2-

2 VI 38. Submatidez en vértice dere-

cho, plano posterior y crujidos a este nivel. Análisis de esputos: Koch negativo.
8-VI.38. Nueva elevación febril a 39'; la exploración no ha variado.
Radioscopia de tórax el 9 Junio del 38 (fig. 5). La sombra se ha hecho más densa presentando forma redondeada regular con
borde no muy limpio.
El 16 de Junio de 1938 queda api-
rético.

3o-V->s
t-'I.ts 4.
Observación 2-

Radiografia de t6rax el 19 de Junio del 38 (fig. 6). La infiltraci6n se ha reabsorbido casi completamente en el vértice, persistiendo en el espacio intercleido-
hiliar. A partir de este momento sin fiebre
ni molestias. Aumento notable de peso. La
exploraci6n flsica es normal. Radioscopia de tórax el 28 de Junio
del 38: normal.
Duraci6n total: 46 dlas.

S Vi 38
7iff. 5
Qbsel vaclÓN 2-

356

LORENZO MSRlNO ZUMÁRRAGA

Fio. 6.— Observación 2.' Fio 7. Observaci6n 3'

Oss. 3.' — L. B. G. Soldado del
Regimiento de Infanteria San Quintin núm. 25. Ingresó en la Clinica de Infecciosos del Hospital Militar de
Valladolid el dia 27 de Abril de 1938
procedente de su cuartel.
Exploracidn.— 28 IV-38: Exantema tipico de sarampión, ya palide. cido, aparecido el 25.IV-38; conjunti-
vitis moderada, faringe enrojecida, con pequeñas hemorragias submocosas en pared posterior y velo del paladar; sibilancias escasas en plano posterior derecho; temperatura 37'.
Los dias siguientes buen estado general y temperatura febricular.
6 de Mayo del 38. Auscultaci6n y percusi6n de t6rax normales.
11 de Mayo del 38. Radioscopia
de t6rax: Sombra infiltrativa extensa
en base derecha.
13 de Mayo del 38. Crepitacio. nes en base derecha, plano posterior.
19 de Mayo del 38. Análisis de esputos: Koch negativo.
22 de Mayo del 38. Elevaci6n febril a 38',5.
2G de Mayo del 38. Radiografia
de t6rax: Extensa sombra neumática
en base derecha (fig. 7). Persiste la
febricula.
8 de Junio del 38. Análisis de esputos: Koch negativo.
10 de Junio del 38, Radiogralia de tórax (fig. 8). La infiltración se ha reabsorbido en gran parte y desigualmente, quedando en la parte central una zona clara, constituyendo una imagen seudocavitaria.
14 de Junio del 38, Disminución
de murmullo y escasos estertores
crepitantes en base derecha, plano
posterior,

coN rRIBUOIÓN AL EsTUDIQ cLfNIco RADIQLÓGIco, ETc,
3 de Julio del 38. Radiografia de tórax: La infiltración ha desaparecido completamente (fíg. 9). A partir
de esta fecha sin fiebre. Duración total 60 dias.

357

Hemos elegido estos tres
casos como eiemplo de procesos infiltrativos, por poseer radio-
grafias de ellos, y queremos señalar ahora algunas particularidades clinicas y',evolutivas que
separan estas"observacíoties de
las de otros autores.
La evolución clinica, la gráfica térmica y la investigación radiológica en el segundo de los casos descritos, ponen de
manifiesto que la iniciación de
la complicación pulmonar e s después d e transcurrido e I período agudo del exanteina. Observamos en este caso que una vez declinado,' el exantema y demás síntomas agudos de la enfermedad, sobreviene un
ascenso térmico y a los dos
días sorprendemos la fase inicial de la infiltración, sin que
los signos difusos de auscultación hicieran sospechar la existencia de ninguna lesión local pulmonar. La identidad evolu-
tiva observada en los otros
casos nos hace suponer funda-
damente la misma cronología, aunque en ellos no hayamos podido sorprender radiológica-
mente la fase inicial.
Un hecho que llama la aten-

Fio. 8.— Observación 3.' Fio 9. — Observación 3.'

358

LORENZO MRRINO ZUMÁRRAOA

ción en nuestras descripciones y que ha sido observado también por otros autores, es la escasez de sintomas locales, tanto subjetivos como objetivos, hasta el punto de que en algunos casos, infiltraciones relativamente extensas han sido hallazgos radiológicos.
Un sintoma constante ha sido la fiebre, casi siempre moderada y de terminación llsica, con una fase final febricular breve. Solamente en un caso faltó la elevación térmica inicial, desarrollándose una infiltración de lóbulo superior derecho que tardó trece dias en reabsor-
berse completamente, acompafiándose, sin embargo, de una ligera
febricula.
Esta sitomatologia poco definida, unida a la evolución prolongada de la mayoria de estos procesos, nos hizo pensar en principio en la posibilidad de que pudiera tratarse de reactivaciones de focos tuberculosos antiguos, hipótesis que después de un análisis detenido hemos
rechazado por una serie de razones que exponemos a continuación:
1.' Palta de antecedentes sospechosos en todas las obser-
vaciones.
2.' Precuencia exagerada de estos procesos en el saranipión.
El tipo anatomo-radiológico de infiltración extensa que
únicamente tiene semejanza con las llamadas tnfiltraciones secundarias, tan raras en la edad adulta y que además se acompaíían de
infartos ganglionares, cosa que no hemos observado en ninguno de
nuestros casos.
4.' La evolución, aunque prolongada, es más breve que la de
las infiltraciones de origen tuberculoso y además la reabsorción y curación son completas en todos los casos.
5.' El examen de esputos, repetido en la mayoria de los individuos, ha sido siempre negativo para bacilo de Koch.
En cuanto a la duración de estas lesiones, hemos visto todas las
graduaciones entre sesenta y veinte dias, siempre dentro de una identidad morfológica y con manifestaciones clinicas muy variables, como prueba la descripción de los dos casos siguientes:

Oiss. 4.' B S. A. Soldado del 7.' Grupo de Sanidad. Ingresó en la Cllaica de Infecciosos del Hospital Militar de Vatladotid el 21 de Mayo de 1938 procedente de su cuartel.
Exploración el 99 de Mayo. — Exantema tipico de sarampión, aparecido el dia anterior, poco intenso; eaantema buco-farlogeo moderado, micropoiiade-
nitis cervicales; roncas y sibilancias en planos anteriores; estertores híímedos
difusos en ambas bases, planos posteriores; temperatura 38',8.

CONTRIBUCIÓN AL ES1UDIO CLINICO.RADIOLÓOICO, B'IC,

359

El 27 de Mayo de 1938 la temperatura es normal por la mañana y al dia

siguiente por la tarde se eleva a 40', observándose en la exploraci6n de t6rax

solamente roncus en plano posterior derecho.

El 31 de Mayo de 1938 persisten las temperaturas entre 38' y 39' y se apre-

cian estestores subcrepitantes escasos en campo medio izquierdo, plano posterior.

Radioscopia de t6rax el 31 de Mayo de 1938. Se observa una sombra

homogénea, extensa, redondeada y de bor-

des mal limitados en campo medio de

pulmón izquierdo (fig. 10),

Continua en análogo estado hasta el

2 de Junio de 1938, apareciendo en este

dfa disnea y palidez acentuadas y empeo.

rando el estado general.

El 4 de Junio de 1938 desciende la

temperatura y mejoran los sfntomas respi-

ratorios y el estado general, presentando

una intolerancia gástrica absoluta que

cedió con la administración de insulina y

31-V-38

suero glucosado. El 18 de Junio de 1938 nueva radios-

E'll3 10

copia de tórax, observándose un ligeri-

simo velo en el lugar de la infiltraci6n.

El 21 de Junio de 1938 la radioscopia

era normal.

OBs. 5.'—M. G. G, Soldado de Intan.

teria San Quinttn núm. 25. Ingres6 en la referida clinica el 1 de Mayo de 1938 pro-

cedente de su cuartel.

Exploración el y de Mayo de lM8.

— Exantema tfpico de sarampi6n, aparecido el dia anterior por la mañana, conjuntivitis
intensa, roncus en base derecha, estertores húmedos difusos en plano posterior derecho.

11 -V — 38
Pgá11
Obsarv'aciów54

Desde el 6 de Mayo de 1938 sin fiebre;

buen estado general, auscultación de pulm6n normal. El ll de Mayo sigue sin fiebre; submatidez en plano anterior derecho y

roncus a este nivel y en plano posterior; radioscopia de t6rax: sombra densa,

homogénea y extensa que ocupa la mitad externa de los campos superior y medio del hemit6rax derecho (fig, I 1).
Radioscopia de tórax el 17 de Mayo: la infiltraci6n se ha reabsorbido casi

completamente, quedando un ligero velo. Sigue sin fiebre.

Radioscopia de t6rax el 24 de Mayo de 1938: normal.

3GO

LORENZO MERiNG ZVMÁRRAGA

En estos dos casos, que son los de más breve duración entre
todos los procesos infiltrativos neumónicos estudiados, llama la
atención la notable diferencia de las manifestaciones clinicas. En el
primero son de gran violencia, con un período de dos dias de gravedad evidente, siendo el único caso en que pudimos observar peligro para la vida del enfermo. El segundo, con semejantes características anatómicas, fué, por el contrario, el caso de evolución más leve y más pobre en síntomas.
Vamos a mencionar ahora algunos casos de procesos infiltra-
tivos que se separan de los anteriores por presentar el cuadro clínico
y radiológico de la neumonia aguda de neumococos. Describiremos dos de los seis observados radiológicamenle.

OBS G." J. S. M. Soldado de infantería San Quintín núm. 25 Ingresó en la clinica el 29 de Abril de 1937 procedente de su cuartel.
Exploración el 80 de Aóril de 1937.— Exantema tipico de sarampión, aparecido el 24 de Abril, ya muy palidecido; matidez en base derecha, plano posterior; estertores húmedos difusos en ambas bases, planos posteriores; coraz6n normal, temperatura normal.
El 2 de Mayo de 1937, tos intensa, temperatura 40', la auscultación no
ha variado.
El 4 de Mayo de 1939, matidez en campo superior derecho, soplo tubárico y broncofonía a este nivel. Radioscopia de tórax: opacidad densa en todo el lóbulo superior derecho. limitada exactamente por la cisura horizontal; persiste la temperatura de 40'.
El 12 de Mayo de 1939, descenso brusco de la temperatura a 37', sin eleva-
ción ulterior.
Radioscopia de t6rax el 31 de Mayo de 1939, normal,
Oss. 7.' -P. M. M. Soldado del 14 Regimiento de Artilleria ligera. Ingresó en la clinica el 24 de Abril de 1937 procedente de su cuartel, presentando un exantema intenso generalizado, típico de sarampión, conjuntívitis y enantema buco faríngeo acentuados, roncus en hemitórax izquierdo y estertores húmedos difusos en base derecha. Temperatura, 37',4.
El 30 de Abril de 1937, elevaci6n brusca de temperatura y dolor violento en costado derecho. Percusi6n de t6rax normal, auscultación, estertores crepi-
tantes en zona media derecha, plano posterior. Radioscopia de t6rax el 30 de Abril de 1937. Imagen tipica de neumonía
de lóbulo superior derecho. El 8 de Mayo de 1937, terminaci6n critica del proceso, y al dia siguiente
nueva elevación térmica y seguidamente todo el cuadro clínico de una neumonía de lóbulo inferior del mismo lado, que también ovolucion6 hacia la curación.

coNTRIBUGIÓN AL EsTUDlo cLiNIco-RADIQLÓGIco, ETc.

BBí

Desechada la etiología tuberculosa de todas estas lesiones por
las razones anteriormente expuestas, vamos a discutir la naturaleza
y significación de las mismas. Desde el punto de vista bacteriológico, es evidente que existen
dos posibilidades etiológicas: de una parte, el virus sarampionoso, y
de otra, las bacterias del árbol respiratorio.
Nosotros no creemos en la intervención directa y exclusiva del
virus del sarampión, puesto que las lesiones atribuibles a éste son
tempranas y tienen características clínicas netamente diferentes.
Además, en todos los casos descritos y en la mayoria de los obser-
vados hemos encontrado un intervalo bien diferenciado entre el
período eruptivo y la aparición de los primeros síntomas pulmonares, y en la segunda de nuestras observaciones, tenemos la prueba radiológica de este aserto.
Ahora bien; gcómo se explica la variedad de síndromes dentro de una relativa uniformidad anatomo-radiológica y seguramente
también bacteríológíca'?
Solamente encontramos una hipótesis para explicar satisfactoriamente este hecho. Sabemos que el sarampión es una enfermedad que ejerce gran influenci sobre el estado alérgico del organismo, demostrada por la negatividad de la tuberculino-reacción aun en individuos portadores de lesiones tuberculosas en actividad y también por la absorción de las aglutininas del tifus (f"orche). Por lo tanto, es verosímil admitir que le infección sarampionosa determina unas condiciones alérgicas generales y locales variables en cada caso, dando lugar de este modo a que las bacterias del aparato respiratorio, especialmente neumococos, bacilos de Pfeiffer y estreptococos, desencadenen los diversos síndromes clinicos, desde los más graves a los más leves y desde los de una duración prolongada (hasta 60 días) a los que evolucionan en períodos mucho más breves (15 dias).
Solamente en los casos descritos en ííítimo lugar, dada su identidad con la neumonía aguda genuina, es admisible que juegue un papel primordial el germen bacteriano (neumococo).

CONCLLISIONES
1.' Existen diferencias cuantitativas y cualitativas evidentes en
lo que se refiere a las complicaciones pulmonares del sarampión con
expresión radiológica, en el niño y en el adulto.

LORENZO MERINO ZUMÁRRAüA
En el primero, son aquéllas más numerosas y predominan las formas hiliares y bronconeumónicas graves. En el segundo, son menos frecuentes y estáin constituidas en su mayoría por ínfiltraciones extensas de tipo neumónico y de carácter benigno.
2.' La sintomatología local de estas complicaciones es muy variable y casi siempre muy escasa, y la general, también poco expresiva, presenta como fenómeno dominante la existencia de fiebre
moderada.
La duración oscila dentro de limites muy amplios, de los
60 a los í5 días y la curación clínica y anatomo-radiológica es
completa. 4.' Padíológícamente se caracterizan estas lesiones por sombras
homogéneas extensas que corresponden anatómicamente a infiltraciones parenquimatosas de tipo neumónico. Su reabsorción es lenta.
5.' En nuestra opinión y por las razones expuestas en el texto, no existe parentesco entre estos procesos y la tuberculosis pulmonar.
6.' No es admisible que estas lesiones sean directamente provocadas por ei virus sarampionoso, sino por infecciones asociadas, y
su polimorfismo y variación, según las edades, es achacable a las condiciones alérgicas generales y locales determinadas por la
infección sarampionosa.

SANIDAD MILITAR
HosPITAL MILITAR DE cAMPAiqA DE vILLAvlclosA DE QDÓN
EJÉRCITO DEL CENTRO. — PRIMER CLIERPO DE EJÉRCITO
A PROPÓSITO DF LINA HERIDA
PETl2OPFPITONEAL DP COLON "i
por PEDRO AOLIILÓ AOLIJLÓ
lefe del Equipo Qirúrgieo (:. 46
Al cirujano que actíía en hospitales de primera línea no le faltan, sino más bien le sobran, temas o puntos de suficiente interés para ser objeto de una comunicación científica.
Si no publica lo observado, deber moral que tiene para el bien quiríírgico general, es porque, entre otros de menor cuantia, choca con tres obstáculos principales, que son:
1.' No disponer de tiempo suficiente para hacerlo, sobre todo durante los períodos de activas operaciones militares, en cuyo caso apenas si puede dejar registrados un minimum de datos puramente objetivos de cada herido que opera, sin adjuntar el menor comentario de su propia cosecha. Únicamente en un frente estabilizado, como actualmente éste de Madrid, lo encuentra.
2.' Ignorar en Ia mayoría de los casos el resultado final de sus
intervenidos, por razón de que el máximum níímero de camas vacan-
tes que en los Hospitales de Campaíía hay que procurar tener siempre, exige su evacuación tan pronto como la gravedad lo permite. Y la realidad es que, en general, el herido es algo desmemo-
(1) Comunicación que previa aprobacldn del señor Director de los Servicios Sanitarios del Ejército del Centro, fué presentada al Congreso para el Progreso de las Ciencias que se celebré en Santander durante la segunda quincena de Agosto de 1938,

364

PEDRO AGUILÓ AGUII.Ó

riado con el Cirujano que le operó por primera vez (y de cuya conducta, casi siempre, depende el porvenir de sus lesiones) y en un porcentaje reducido de veces obtiene la con insistencia rogada carta del interesado, que le permite deducir, entre los términos profanos que
emplea, dicho interesante resultado definitivo; y La falta de bibliografia médico-quirúrgica espaííola y extran-
jera, para comparar los resultados obtenidos, apoyar los argumentos expuestos, y además, en cierto modo llamémosle, adornar los trabajos científicos. De lo que en época de paz, especialmente en los íiltimos afios tanta importancia se le daba (hasta el punto de casi exclusivamente juzgar una labor de esta indole por el mayor o menor níimero de citas bibliográficas que le acompañaban) y cuyo abuso tenla el riesgo de lanzar al autor en la resbaladiza pendiente del plagio, habrá que prescindir en tiempo de guerra, al menos en lo que se publique desde el frente, lo cual fatalmente será más áspero, menos florido si se quiere, pero en compensación más personal.
He creido necesaria esta breve fijación de circunstancias, antes de exponer el caso que va a ser objeto de esta modesta aportación, y
que es el siguiente:
Resumen clinico: Fatangista J. J. H R. Tercera Bandera de Cáceres,
Centuria Ametralladoras.
Herido el 3-X-37 a las 9,30 horas. (No precisa la posición en que se encontraba en el momento de ser herido).
Operado el 3-X-37 a las l2,30 horas. Semeiologíar Herida por bala, con orificio de entrada prácticamente puntiforme en parte baja e interna de la regi6n lumbar izquierda, y orificio de salida algo mayor en parte baja y externa del vacio derecho, coa sintomas claros e intensos de reacción peritoneal (dolor y contractura abdominales generalizados, v6mitos biliosos, tacto rectal doloroso, etc., pero con conservación de la matidez hepática, sin matidez de flancos ni hemorragia intestinal). Ausencia de sintomas de fractura de raquis lumbar ni de lesi6n nerviosa, asl como tampoco el menor sfntoma reuo-ureteral (el herido ha miccionado espontáneamente, orina clara, sin polaquiuria ni disuria. Shock traumático intenso, causa de un estado general bastante precario. Teniendo en cuenta el trayecto del proyectil y los siotomas indicados, nuestra sospecha anatomo-clinica fué la posibilidad de estar lesionado el colon ascendente, pero sin atrevemos a precisar, s6lo por lo observado clinicamente, si la lesi6n se limita a la porci6n retroperitoneal del mismo o se extiende a la peritoneal. Primera inieruencidnr Desbridando amplia y horizontalmente el orificio de salida se llega a un desgarro transversal, de dos traveses de dedo de longitud,

A PRQPASITo DE UNA HERIDA RETRQPERITQNEAI. DE coLQN

3B5

situado en la parte alta de la porción posterior extraperitoneal del colon ascendente (casi en el mismo ángulo c6lico derecho) que se sutura transversalmente en tres planos; cierre de la mitad interna de la incisi6n, y se deja un drenaje con gasa en la mitad externa que llega profundamente en contacto con la sutura
c6lica.
Al quinto dia de operado aparece claramente, en el fondo de la herida, una flstula estercorácea, sin tendencia al cierre espontáneo, sino a aumentar, por lo que al catorce dfa de operado se practica
Segunda interoenciónr Cecostomia de derivación, con anestesia local.
Desde este momento la fistula estercorácea c6lica mana contenido intes-
tinal en cantidad progresivamente decreciente, quedando espontáneamente cerrada al décimo dia de practicada la cecostomia, en la que ya se suprime
el tubo.
La herida operatoria, que es muy honda, va granulando lenta pero progresivamente, y cuando ya no falta más que epitalizar parte de la misma, aproxi. madamente a los cuatro meses de la primera operación, y en vista de que el orificio cecost6mico, ya muy pequeño, no acaba de cerrarse por si sólo, se proceda a
Tercera intervención: Laparotomia inmediatamente por encima y por debajo del orificio de la cecostomia para disecarlo y resecarlo ampliamente, sutura transversal en tres planos (uno total y dos seroserosos) de la brecha resultante en la cara anterior del ciego, y cierre de la pared abdominal por planos sin drenaje.
Curso post.operatorio sin el menor incidente; la incisión laparot6mica cicatriza por primera intenci6n. Fué evacuado a los doce dlas de esta última intervenci6n (el 14 de Febrero de 1938), en perfecto estado general, y faltando solamente por tapizar de la primitiva herida operatoria un espacio algo menor que una moneda de 0,50 pesetas.
Referente a la evacuaci6n intestinal ocurri6: Después de la primera operaci6n, todo el contenido intestinal, que era liquido, se evacu6 por la fistula estercorácea cólica. Después de la segunda, en gran cantidad liquido por el
orificio de la cecostomia y en poca cantidad sólido por vias naturales, canti ~
dades que fueron paulatinamente invirtiéndose. Después de la tercera, en cantidad, aspecto y número normales, todas las deposiciones por el ano.
Noticias ulteriores recibidas del propio herido nos informan que con las heridas completamente cicatrizadas y sin la menor molestia que pudiera hacer presumir una estenosis cólica residual en vias de instauraci6n, está de nuevo en Campaña, prestando servicio.

COMENTARIOS
En el caso que someto a la consideraci6D de mis compañeros de
profesión, aun reconociendo que se obtuvo un resultado integral-

PEDRO AQUILÓ AQUILÓ
mente positivo, sin duda en gran parte debido al factor suerte que le
acompafió en la serie de vicisitudes quirúgicas que atravesó, hay que confesar que en ciertos momentos la conducta a seguir nos originó «in mentís» serias meditaciones sobre los pros y contras de los partidos posibles a tomar en cada uno de ellos. Muchas son las facetas a
comentar ante el presente caso, pero con el propósito de ser breves, nos limitaremos a los cuatro puntos siguientes:
A) Pareza del alto colon como única víscera iaferesada en una herida por arma de fuego de abdomen.— En efecto, lo frecuente
son las triadas clásicas, hígado-colon ascendente y riflón a derecha y bazo-colon descendente y riflón a la izquierda, aun cuando nos-
otros, teniendo en cuenta lo personalmente observado, no creemos que estas combinaciones viscerales íntegras se ven con la repetición
que se apunta en los libros más corrientemente consultados.
Pero es más aún; dentro de las lesiones cólicas alfas, el fipo exclusivamente refroperifoneal es el menos frecuente, debido a que la zona de colon fijo desperitoneizada (en sentido anatomo-quiríírgico
se entiende, no en significado embriológico) alcanza cuando más, y
por otra parte las menos veces, toda la hemicircunferencia posterior. Así que esquemáticamente podemos decir: los balazos y metrallazos anteroposteriores y prácticamente todos los oblicuos (con respecto al colon fiijo) interesaran simultáneamente colon peritoneizado y desperitoneizado, y que de los transversales la mayoría afectaran al primero y los menos al segundo.
Si por una parte tenemos en cuenta la mayor frecuencia de los
trayectos oblicuos y anteroposteriores sobre los transversales (y esto no solamente en el abdomen, sino también en las demás regiones,del cuerpo, deducido fácilmente de las estadisticas globales de la mayoría
de los cirujanos, y por razones que no es ahora el momento oportuno
de detallar), y por otra parte, consideramos que para herir la porción extraperitoneal de la parte alta del colon fijo se necesita, entre los trayectos transversales, uno lo suficientemente bajo para no interesar el polo renal inferior y lo suficientemente posterior para no afectar al colon peritoneal, y además la necesidad de estar el sujeto en posición tronco hiperflexionada hacia delante para que el proyectil pueda pasar por un espacio interespinoso lumbar agrandado (ya que de otro modo no se concibe la ausencia de lesión raqui-medulo-radicular), se deducirá fácilmente que se requieren demasiados requisitos confluidos para que sea frecuente el tipo de lesión en cuestión, con
exclusividad.

A PRoPósiTo DE UNA HERIDA RETRQPERITQNEAL DE coLQN

367

B) Presencia de sinfomas de reacción perifoneal con respecto a la vía quirúrgica a elegir en la infervención.— Que en este caso hubiera sintomas peritoneales es algo fácilmente explicable si tene-
mos en cuenta que está incluido en el llamado «síndrome paraperi-
toneaí», sobre el que tanto insistió Mondor; cualquiera que se haya polarizado algo en Cirugía de urgencia habrá tenido muchas
ocasiones de comprobar que, en las lesiones extraperitoneales de
tipo perforativo, hay casi tanto dolor y defensa abdominales como
en las intraperifoneales del mismo tipo, y que en las extraperitoneales
de naturaleza hemorrágica existen más marcados dichos síntomas
que en las intraperitoneales de idéntica naturaleza, y asi, por ejemplo, vemos contracturada la pared abdominal en un hematoma perirrenal de la causa que sea, y en cambio casi por completo depresible en
una hemorragia intraperitoneal por rotura hepática o esplénica. Lo raro, por consiguiente, fuera que faltaran los mencionados sintomas.

Nuestro propósito es querer poner de manifiesto cómo dicha
sintomatología nos coloca en el riesgo de no seguir la vía operatoria que consideramos mejor en estos casos; y no dudamos que este factor, en Cirugia abdominal urgente, si no es de los primordiales, les sigue tan de cerca, que vale la pena ser muy tenida en cuenta,
ya que es demasiado capaz por si solo de decidir un éxito o un
fracaso.
Como ante un trayecto como el presente, ni la misma salida por la herida de contenido intestinal sólido o al menos pastoso (síntoma patognomónico de lesión cólica, pero no lo suficientemente constante
para cotizarlo, pues falta siempre que la brecha cutánea sea prácti-
camente puntiforme, y cuando no siéndolo hay ausencia de parale-
lismo entre los diferentes planos superficiales y profundos brechados por el proyecIil) nos hubiera podido asegurar de modo contundente cuál región cólica (la peritoneal o la retroperitoneal) era la interesada, habiendo evidente y ruidosa sintomatología de reacción de la serosa abdominal, era forzoso en el acto operatorio comprobar la indemnidad de dicha cavidad serosa, y para ello había tres principales caminos quiríírgicos a elegir:
1. Laparotomia lateral comprobando la indemnidad peritoneal, e independientemente abordaje del desgarre cólico retroperitoneal directamente por vía posterior desbridando el orificio de salida.
2. Laparotomia lateral con el mismo objeto, pero atacando la lesión retroperitoneal del colon ascendente, previa liberación del

368

PEDRo AGUIU6 AOUIL6

mismo despegándolo, siguiendo el plano de coalescencia parietocólico
derecho, por esta via.
Desbridamiento horizontal del orificio de salida, que nos conduce directamente sobre la lesión retroperitoneal, dispuestos a prolongarlo hacia adelante, en forma de laparotomia transversal, caso de comprobar «de visu» que el desgarro cólico se extendiera más allá de la inserción parietocólica derecha vista por detrás.
Escogimos en este caso particular la tercera via porque, entre otras, tiene la ventaja sobre la primera de ahorrarnos una laparotomia
iníítil, y no es poco en estos heridos chocados la economía de un
tiempo precioso, ya que para nosotros el clásico «schnell hinein, schnell hínaus», de Murphy, conserva todo su valor, en Cirugía abdominal de urgencia, siempre y cuando no se le sacrifique la completa reparación de las lesiones por el método más simple; y porque Ia segunda tiene en este caso los serios contras de exponernos a contaminar la cavidad peritoneal, virgen de contenido cólico, de exigir para liberar el colon ascendente un despegamiento peligroso por realizarse en un tejido celular retroperitoneal muy contaminado, y de las dificultades de drenar eficazmente (por ser contra-declive y realizarse de un modo indirecto a través del peritoneo) dicho tejido celular, todo lo cual favorece demasiado al estallido, como minimum de la celulitis retroperitoneal, sin exagerar tan temible, de estar precariamente drenada, como la misma peritonitis,
C) La operación complementaria de tipo derivativo necesaria en estos casos 1debe ser practicada en la primera sesión operatoria o en un segundo tiempo; debe ser la cecostomia o laileosigmoidostomlaP Esta operación derivativa, en el hemicolon derecho, podría discutirse para la zona peritoneizada, pero no para la desperitoneizada. En efecto, faltando en ésta la tíínica serosa, la adhesión por excelencia, las suturas que en ella se practiquen tendrán siempre poquísimas garantias de prender, por lo que prácticamente hay que contar siempre con un fallo parcial o total de las mismas y consiguiente fistula estercorácea, de lo que se deducen dos consecuencias, a saber: la utilidad de drenar ampliamente el tejido celular retroperitoneal hasta contactar con la misma sutura cólica (a modo de válvula de seguridad contra la celulitis retroperitoneal, al dar fácil salida al exterior del contenido intestinal, si lo que es tan probable ocurre) y la necesidad de practicar una operación complementaria que derivando temporalmente al exterior el contenido intestinal, y por consiguiente impidiendo circule por el segmento cólico correspondiente, coloca

A PROPÓSITO DE UNA HERIDA RETROPERITONEAL DE COLON

3B9

a éste de un modo transitotorio en reposo, con lo cual se logra, de una parte (acción poco eficaz) aumentar las escasas probabilidades de que prenda una sutura en esta clase de terreno, y por otra (acción muy eficaz) se favorece el cierre espontáneo de la fistula estorcorácea
si ésta se presenta, que es lo que aconteció en nuestro caso.
Lo discutible es el momento más oportuno para ejecutarla. El hacerlo en la misma sesión operatoria tiene el contra de
alargar la duración de la misma, poco o mucho, pero lo suficiente muchas veces en un herido chocado (ino hay que olvidarlol) para
acabarle el estado de «vida mínima» en que se encuentra. Ej realizarla
en un segundo tiempo lo suficientemente alejado del primero para que el herido disfrute de un estado general muy aceptable, nos expone a que por haberse ya epitelializado el trayecto fiistuloso, el cierre del mismo exija, además de la intervención derivativa, una actuación terapéutica directa de pocas garantías de éxito y erizado de difiicultades técnicas, dadas su localización especial, lo que consiguientemente resta eficacia a la mencionada operación complementaria.
Teniendo ambos inconvenientes en cuenta y siempre presente lo que Míckulítz defendió: «más vale salvar al paciente en dos o más
veces, que se nos muera en una» (aunque refiriéndose a lesiones de otra naturaleza en el colon), decidimos adoptar una conducta, como la seguida, que reuniera las ventajas de las dos expuestas, sin adolecer
de sus defectos, es decir, practicar una operación derivativa en un
segundo tiempo lo suficientemente próximo al primero (14 dias) que no háyase aún efectuado aquel desconveniente tapizamiento del trayecto fiistuloso, y de un tipo lo suficientemente inocuo que no atente, en lo más mínimo, contra el estado general del individuo, que todavía no ha podido reponerse por completo.
Consecuentes con el criterio expuesto entre las operaciones derivativas, aplicables a este caso particular, que han hecho, podríamos
decir sus pruebas, cecostomia o ileosigmoidostomía (a la ileotransversostomia ya ni la consideramos digna de ser incluida aqui), la elegida salta a la vista; debe ser la cecostomía por lo rápida, técnicamente sencilla (en un ciego sin pasado patológico) y por poderse efectuar bajo local-anestesia, por lo cual es compatible con el estado general más precario.
Naturalmente que creemos fuera de lugar el discutir los pros y contras de ambas intervenciones consideradas en general; y
D) Si la cecostomía no se oblitera espontáneamente, 1su
cierre quirúrgico debe ser directo o indirecto por ileosigmoidos-

370

PEDRO AQUILÓ AGUILÓ

tom/a? — La cecostomia tiene el inconveniente de que si permanece
instaurada un cierto tiempo (en general siempre que pasa de un mes)
como fistula estercorácea no reciente que al fjn y al cabo es, una vez
suprimido el grueso tubo de cauchouc que mantiene abierta su boca, se reduce diametralmente hasta ser prácticamente fjliforme, pero no acaba de cerrarse por si sola o al menos tarda demasiado en hacerlo, por lo que entonces se exige una nueva operación quirítrgica que lo consiga. Pero aparte de que un ulterior acto operatorio no debe ser nunca un contra cientifico para ei Cirujano, siempre y cuando pueda utilizarlo con un buen porcentaje de probabilidades de éxito, este
inconveniente balanceado con las grandes ventajas de la cecostomia ya señaladas, hay que reconocer que hasta para los más reacios a aceptarla, pasará la cecostomia al menos a Ia categoría de
«mal menor».
Pues bien, en los casos en que como éste se tuvo que recurrir al
cierre quirítrgico, surge el dilema de si es mejor un procedimiento directo (como el adoptado) o un indirecto (como una ileosigmoidostomfa). Ambos procederes requieren una técnica esmerada y delicada (aun cuando a este factor no hay que otorgar excesiva importancia cuando las indicaciones están bien fundamentadas), ambos corren el riesgo de cuanto se realiza en terreno séptico en la cavidad peritoneal, aunque debe ya perderse buena parte del temor que inspira contaminar el peritoneo con liquido intestinal, siempre y cuando se hayan Iratado convenientemente las lesiones intraabdominales (lojalá
todo en la economia se defendiera tan titánicamente como lo hace
entonces el peritoneol); pero nos decidimos por el cierre directo
porque tiene en su haber el gran argumento de que con él se obtiene un restifutio ad integrum anatómico y funcional, y en cambio la
ileosigmoidostomia, al abocar directamente el contenido ileal en el asa sigmoidea, anula funcionalmente el intestino grueso, y como la capacidad digestiva y sobre todo absorbente de éste (particularmente del ciego y hemicolon derecho) es muy digna de tenerse en cuenta, debe ser tenida en cierto modo antifjsiológica, y digo que este argumento es muy contundente, porque la Cirugia moderna debe enfocarse cada dia más, una vez bien atendido el quod vitam del sujeto al quod fanfionem, es decir, ser todo lo fisiológico posible - si no se quiere relegar el Cirujano a la bastante desairada condición de mero artifjce. Por otra parte, la ileosigmoidostomia, tratándose de una fistula cecal que puede ser considerada como vieja (a los tres y medio meses de establecida) y por consiguiente con el trayecto ya

A PROPÓSITO DE UNA HERIDA RETROPERITONEAL DE COLON

371

epitelizado, no nos economizaba una acción directa más o menos
radical sobre ella (cauterización, raspado, colapso por dispositivos Inecánicos diversos, etc., todos ellos de eficacia muy aleatoria y con no pocos peligros).
Sólo le queda a la ileosigmoidostomía a su favor que en caso de presentarse una colostenosis cicatricial residual, ella es la terapéutica que casi podríamos atrevemos a llamar especííica, a lo que aíín cabe objetar que, en general, la mayoría de autores opinan que las estenosis intestinales cicatriciales postraumáticas, con ser ya en
si relativamente raras, lo son mucho más en el intestino grueso que
en el delgado, fruto sin duda del mayor calibre del primero. En nuestro caso podemos decir, que no ha presentado jamás el
menor sintoma de tal estenosis, aunque de todos modos reconocemos
que es necesario dejar pasar más tiempo y observar un mayor
níímero de casos para sentar conclusiones definitivas en esle sentido.
Esperemos, pues.

LOS SERVICIOS DP CIRUGfA ORTOPÉDICA
V RVVDLICWCIóz
por lLIAN PRLINVLtA
capltan ntédlco, del cuerpo de sanldnd Mllltnr, Jefe de equipo Qulrdrgtcn. liiplomado en Ctrugia Ortopédtca y traumatologia
Fina vez terminado nuestro Glorioso Movimiento Nacional, se
plantea con carácter agudo y pasa a primer plaiio dentro de la Cirugía Castrense, el problema del tratamiento de todas las lesiones
residuales de los miembros, y la reeducación de los mutilados. Por ello nos creemos obligados a exponer algunas ideas generales, fruto de nuestra experiencia anterior, adquirida durante los seis aAos de
asistencia en el Centro de Cirugia Ortopédica del Hospital Militar de Madrid-Carabanchel, y nuestros conocimientos actuales sobre el mismo problema.
Ya al finalizar la Guerra Europea, las naciones a quienes afectó este problema, y ante la enorme carga para el Erario que suponia el mantenimiento de tanto ser improductivo, vieron la necesidad de
crear Centros donde los inválidos y mutilados fueran asistidos hasta
conseguir devolverlos a la Sociedad, no como despojos dignos de
lástima, sino como hombres útiles a sí mismos y a los demás hasta donde fuera posible.
El funcionamiento de este Servicio a nuestro entender es una de las más hondas transformaciones que ha llevado a cabo la Sanidad
Militar Espaííola, a quien le cabe la honra de haber sido la primera que creó en Espana un Centro de Reeducación de Inválidos.
La misión del Centro de Cirugía Ortopédica y reeducación de mutilados, como es sabido, es el tratamiento quirúrgico, ortopédico
o mecánico, de todas las lesiones de los miembros, consecutivas a heridas de guerra o traumáticas, y al mismo tiempo, el reenfrenamiento de los heridos para el trabajo y la actividad normal, o la reeducación de los que han quedado inutilizados para otro oficio u ocupación más en consonancia con las aptitudes que les restan.
Todos sabemos que con anterioridad a la creación de este Ser-

Los sERvIcIos DE cIRUGíA oRTopéDIcA Y REEDUOAGIóN

373

vicio, la misión del médico-militar, terminaba con la declaración de
inutilidad, quedando aqui limitada su intervención. Por otra parte, el herido, al ser declarado iníítil con carácter permanente e irremediable, pasaba a la caridad oficial, con su ingreso en inválidos.
El montaje de un Centro de Cirugia Ortopédica, no requiere grandes dispendios, toda vez que con el aprovechamiento y recupe-
ración del material existente puede hacerse la puesta en marcha
inicial de este Servicio.

Fundamenfos del servicio.
Son dos sus objetivos principales: L' El tratamiento de las lesiones del aparato locomotor. 2.' La recuperación hasta el límite posible de los mutilados
de guerra. El tratamiento consecutivo a las lesiones de los miembros es el
principal factor de un Servicio de Cirugía Ortopédica. El Cirujano general, y más aún el de guerra no pueden dar la debida importancia
a una serie de detalles de estética y dinámica de los miembros, que cuando se descuidan, como pasa con frecuencia en los Servicios Generales, dan lugar a retrasos considerables en la curación y a una cantidad muy crecida de secuelas y hasta inuIilidades deftnitivas, por vicios de posición que hubieran podido evitarse.
Los ejemplos son abundantes. Llnas veces el cirujano ha realizado correctamente una intervención (sutura nerviosa o plastia tendinosa, etc., etc.), pero ha dejado la mano libre o el pie sin mantener en la posición favorable, con lo cual al venir la regeneración nerviosa o adaptación muscular, se encuentran los músculos afectos, tan distendidos o mal situados para el trabajo, que se da como un fracaso de la intervención, lo que sólo ha sido defecto del tratamiento postural.
Hemos visto numerosos casos que llegaban a nosotros con manos convertidas en paletas rígidas, muñecas en flexión palmar, brazos pegados al tronco, pies equinos, etc., etc., y que sólo eran debidos a un prolongado reposo en posición defectuosa.
Por todo ello, hacemos hincapié en la necesidad de centralizar en Servicios especializados a todos aquellos heridos de miembros, con trastornos residuales, pues creemos poder asegurar los grandes beneficios que pueden obtenerse, por medio del tratamiento quirúrgico y postural apropiado, unido al ftsioterápico, incluso sin esperar a que cicatricen las heridas o se agoten las fístulas.

3'/4

JUAN PRUNEDA

La recuperación de los mutilados de guerra, una vez terminado el tratamiento quirúrgico, y aun alternando con éste, puede hacerse instalando anejos al Servicio de Cirugía Ortopédica pequeños talleres-escuelas, donde los inválidos reciban enseñanzas en sus propios oficios, y de no permitirselo su capacidad, en el más semejante, bien entendido, que lo primero que necesitan los inválidos, es una asistencia quirúrgica, ya que la pedagógica y profesional, quedan supeditadas casi siempre a aquél, del que son complemento, puesto que la reeducación, casi nunca podrá hacerse, si previamente no se han corregido en lo posible, por el tratamiento quiríírgico o fisioterápico apropiado los defectos físicos que le aquejan.
De no poder ejercitarse al inválido en su propio oficio, ha de tratarse de que sea en el más semejante, siempre en armonía con sus aficiones, aptitud y mentalidad, pues querer transformar, por ejemplo,
un labrador en mecanógrafo nos parece poco práctico, y en la reali-
dad, no sirve más que para hacer de las escuelas de reeducación centros burocráticos, en que el inválido conociendo su poca aptitud, trata de quedarse, fomentando el «enchufismo» o más aún el
«aislamiento».
Por tanto el Servicio Ortopédico, sacará el máximo partido de los inutilizados, y una vez terminada su misión, les facilitará una ficha, haciendo constar su capacidad de trabajo, para que puedan incorporarse a Centros activos, mezclados con obreros útiles, no en competencia con ellos, que esto en la mayoria de los casos es imposible, sino dando el rendimiento apropiado a sus aptitudes.

Orientación Quirúrgica.
Debe basarse principalmente en el tratamiento de las lesiones siguientes:
1.' Lesiones del esqueleto. (j racluras viciosamente consolidadas, retrasos de consolidación, pseudoartrosis, pérdida de substancia, osteomielitis fracturarias, etc.).
Este grupo ocupa el 50 por 100 de las lesiones residuales del aparato locomotor.
2.' Lesiones articulares y sus trastornos residuales. (Contracturas, rigideces y anquilosis).
Este tipo abarca el 20 por 100 de los inválidos. Lesiones de los nervios periféricos o de los centros nervio-
sos que determinan trastornos de la motilidad. (Parálisis, paraplejías,

LOS SERVICIOS DE CIRUGtA ORTOPÉDICA Y REEDUCACION

375

hemiplejias por lesión medular o cortical). Incluyendo en este grupo
los estados conmocionales y fiiiáticos da un porcentaje aproximaao
al 20 por 100.
4.' Mutilaciones. (Miembros superior e inferior, muñones dolorosos, prominentes, ulcerados) 10 por 100.
Las enseñianzas que proporciona el tratamiento de todas estas lesiones, dajan una solera de experiencia muy íítil, para la continui-
dad del Centro, como Servicio de Traumatologia de paz y que deben
ser aprovechadas.
Tanto la intervención quiríirgica, como el tratamiento fisico,
gimnasia, masaje, mecanoterapia, etc., debe ser llevado por el
Cirujano Ortopédico, pues nadie más que él ha de tener tanto interés
en dichos tratamientos que han de consolidar el éxito de su interven-
ción, pues es indudable que basta que éstos estén encomendados a otros Servicios, para que el Cirujano tienda a prescindir de ellos, o a desentenderse del enfermo, desde que sale de sus manos.

Talleres-Escuelas.
El tratamiento por el masaje, movilización, mecanoterapia, etc., resulta un tanto monótono, cansándose pronto los heridos, lo que se traduce en abandono de ejercicios, con el consiguiente perjuicio
en la marcha de su curación.
Para evitar estos males creemos muy interesante los ejercicios
en talleres de oficios manuales.
En lugar de ordenar al herido larga serie de ejercicios gimnásticos, en los que, como dice Spitzy, «él se siente objeto de un trata-
miento, se le hace tomar parte en las labores de los talleres. De este modo, el herido se siente sujelo actuante, ilue hace cosas que le entretienen y le hacen olvidar que se está tratando, para consagrarse
a una labor, que sin sentir, le proporciona nuevas vías e imágenes
motoras».
De esta forma el ejercicio gana en calidad, ya que es más fisio-
lógico, más adaptado a las necesidades de la vida, y también en cantidad, puesto que es menos fatigoso. Asi puede comprenderse,
que mientras un herido no soporta más de media hora de mecano-
terapia como máximum, 1olera sin sentir toda la mañana trabajando
en talleres-escuelas.
Los tipos de talleres más prácticos para estos fines, creemos

376

JUAN PRUNBDA

que son los de carpinterta y torneria en madera, encuadernación, zapateria, guarnicionero, ortopedia y trabajo de metales.
De todo lo anteriormente expuesto, y para no dar mayor exten-
sión a este esbozo, deducimos: 1.' Todos los heridos con lesiones residuales, del aparato loco-
motor, estáticas o dinámicas, deben ser centralizados en Servicios especializados, debidamente dotados, donde recibirán los tratamientos quiríirgicos y fisioterápicos necesarios, como asimismo y alternando con éstos, las enseñanzas en escuelas-talleres, donde
se ejerciten en algíin oficio apropiado a su capacidad funcional y
mental.
2.' La existencia anterior del Centro de Cirugia Ortopédica y traumatologia del Hospital Militar de Madrid-Carabanchel, debe servir
de base y modelo, de los demás servicios a crear.
El Centro de Cirugía Ortopédica, debe tener anejo el Servicio de Traumatologia de Paz, que utilizando todas las enseííanzas del mismo, sirva como escuela de la especialidad.
4." La aplicación de prótesis a los inuiilizados se realizará bajo
el control del Centro Ortopédico, procediendo primeramente a la
enseííanza de los mutilados, por medio de sencillas prótesis provisionales y de trabajo, pues nada hay más desmoralizador para el mutilado, que recibir una prótesis, muy vistosa y complicada, y que luego no puede servirse de ella, por carecer de sensación adaptatoria a más de un entrenamiento anterior. (Hemos visto, en los rincones de las casas, de algunos mutilados, estas costosas prótesis
abandonadas y el mutilado deambulando con sus muletas y sumido
en honda desilusión). Las prótesis provisionales, con muy escasos medios pueden
construirse, en los talleres-escuelas del Servicio Ortopédico, y por los mismos mutilados, que aportan sus iniciativas y modificaciones, muy dignas de tenerse en cuenta, ya que nadie mejor que el propio interesado, para saber «dónde le aprieta el zapato»
5.' El Servicio Ortopédico no perderá contacto con los mutilados que hayan pasado por él, quedando archivada la clasificación del grado de invalidez y capacidad para el trabajo, de cada uno. De esta manera el Servicio, podrá informar a la Superioridad, con justicia y en todo momento, dónde pueden ser utilizados, con mayor rendimiento, con arreglo a sus aptitudes del momento.

EQUIPQ QUIPÚltolco c. s
HPPIDA TOPACICA POR PROYECTIL DP. MOPTVf20
por el Capitán Médico MANUEL DE CAPDENAS
Ya se ha insistido, en las publicaciones de los cirujanos militares, sobre las características de algunas heridas de guerra cuando son atendidas en los hospitales de verdadera primera llnea. A estos centros quiríírgicos llegan a veces heridos que en condiciones nor-
males de asistencia sanitaria de guerra hubiesen fallecido por su
extrema gravedad, pues es bien sabido que salvo excepcionales casos es raro encontrar heridas que produzcan la muerte instantánea; por el contrario, la mayor parte de los heridos de pronóstico fatal suelen tener algunos minutos de supervivencia. Uno de estos casos, asistido por nosotros en el Hospital Militar de la Ciudad llniversiiaria, es el que queremos exponer, con algunas consideraciones, pues lo juzgamos verdaderamente extraordinario.
Soldado Á. P. B. del Batallón de Voluntarios de Toledo níím. 2. Ingresa el 25 de Mayo de 1938 a las doce de la mañana. Ha sido herido cinco minutos antes en las proximidades del Instituto de Higiene. Presenta herida en la región interescapular izquierda a nivel de la cuarta costilla; por la herida
aparece el estabilizador de un mortero de trinchera de los llamados de lanza-
minas; dos dedos por debajo de la mamila del mismo lado hace prominencia, sin llegar a romper la piel, la espoleta del proyectil. Se trata, pues, de inclusión en el hemitórax izquierdo de un proyectil de gran calibre. La hemorragia no es alarmante. El estado general del herido es relativamente bueno, aunque presenta gran palidez y agitación. El pulso es lento, de cincuenta por minuto. Con mucha insistencia el herido pide a gritos que le saquen aquéllo, que le mata. Al primer intento de extracción, se comprueba que es materialmente imposible porque el cuello del estabilizador ha quedado encajado entre la parrilla costatal y porque el tejido pulmonar retraido y la sangre que comienza a coagularse han hecho presa fuertemente en el rayado de troceo del proyectil.
Desde luego, toda maniobra que requiera alguna brusquedad debe evitarse en

378

MANUEL DE CÁRDENAS

absoluto al tener presente que se trata de un artefacto sin seguro y cargado con doscientos veinte gramos de trilita que en cualquier instante puede hacer explosi6n. Eii vista de ello, anestesiamos al herido con una dosis intravenosa de evipán sádico, prolongamos la herida con una incisi6n que sigue el cuarto espacio intercostal habriendo la cavidad pleural y que mide doce centimetros de longitud, colocamos en dicha incisi6n un separador abdominal de Gosset, con lo que se obtiene una separación de bordes de unos siete centimetros. Al ver que a pesar de esta maniobra no se puede extraer el proyectil con tracciones suaves y siempre teniendo presentes las posibilidades de explosi6n, fijamos un alambre fuerte al cuello del estabilizador, y desde una distancia
prudencial y bien protegidos, conseguimos extraer el proyectil tras fuertes tracciones y sin que por suerte se produjese la explosión. Como
era de temer, por la enorme herida salia bas-
tante sangre, por lo que colocamos en ella un
taponamiento a presi6n con compresas de vientre, fijándolo por encima con unos puntos de crin.
El enfermo es llevado a la cama, donde se le
calienta y se le administran estimulantes y suero.
El pulso se hace progresivamente más rápido,
volviendo al ceder la anestesia a la lentitud
primera. El herido recobra por completo el conocimiento y aunque se queja de fuertes dolo-
res, habla con relativa serenidad con los que le
rodean. La temperatura se mantiene por debajo de 36' y el pulso sigue sufriendo variaciones, asi como el ritmo respiratorio que pronto toma el tipo de Scheyne Stokes. El vendaje se empapa
lentamente de sangre, y el herido fallece en cua-
dro de shock a las ocho horas de intervenido.
El proyectil, de los llamados de lanzaminas, tiene veintisiete centimetros de longitud y siete de diámetro, pesa dos kilos y como ya dijimos antes la carga de trilita pesa doscientos veintegramos, siendo la espoleta de percusi6n.

La exposición precedente, nos induce a las siguientes considera-
ciones: El caso es extraordinario. Cuanto hemos revisado de la
literatura clinica de la gran guerra y de la nuestra, no nos muestra
nada parecido. Impactos directos por gran proyectil, todos hemos visto en la guerra, pero seguidos de muerte instantánea. Por otra parte, se plantea por primera vez la extracción de un proyectil con gran carga explosiva que en cualquier instante puede hacer explosión. Precisamente escribimos estas cuartillas en los primeros dias de la

HERIDA TORÁCICA POR PROYECTIL DE MORTERO

379

paz, cuando estamos a todas horas atareados asistiendo heridos que
imprudentemente o sin querer han cogido proyectiles como el nuestro
abandonados en los campos de batalla de los alrededores de Madrid
y han sufrido las desastrosas consecuencias de la explosión. Si consideramos anatómicamente la situación del proyectil dentro
del tórax del herido, dadas sus dimensiones, es evidente que lesionó el pulmón izquierdo, el hilio pulmonar, el pericardio y el ventrículo izquierdo. Es probable que la lesión alcanzase la aorta, el neumogástrico, el frénico y seguramente también las ramificaciones del plexo cardioaórtico; lesiones nerviosas bien identificadas por la precocidad de las alteraciones sufridas por el pulso que muestran una evidente irritación de los centros del pulso y respiratorio de origen vaga l.
Y en estas condiciones,?,por qué no se produjo la muerte instan-
tánea'? Todo induce a pensar que Ia muerte debió producirse. Y sin
embargo el herido sobrevivió ocho horas, en las que conservó un sensorio aceptable, aguantó una operación que aunque breve, fué extraordinariamente shockante y mantuvo un pulso relativamente
bueno hasta el final.
Bueno será recordar algo de traumatología cardiaca. Los primeros trabajos sobre la materia se deben a Senac a fines del siglo xvn, seguidos más tarde por los de Robert y Virchow. En la gran guerra entre otros, fueron Duval, P. Delbet, Rehn y Tuffiier quienes expusieron claramente et problema de las lesiones del corazón a partir de numerosas experiencias. Pero todos estos trabajos se refieren exclu-
sivamente a heridas cardíacas simples y como deciamos antes, creemos que casos como el nuestro no se han expuesto hasta la actualidad.
De los trabajos de los autores citados se deduce que existen tres
mecanismos de muerte en los heridos de corazón: la hemorragia,
las lesiones nerviosas y el shock.
Aunque el herido murió tras una abundante pérdida de sangre, no parece que la causa de la muerte fuera ésta, pues no presentaba síntomas de anemia aguda. No es fácil creer que la sangre procediese del corazón, ya que en este caso Ia hemorragia hubiese sido fulminante, y ya hemos dicho que manchó poco a poco el apósito.
Se admite desde la Tesis de Híton que en las heridas del ventrículo
sale Ia sangre a borbotones isócronos con el pulso y en las heridas
auriculares lentamente. Cuando la hemorragia no sale al exterior la sangre se derrama en el pericardio, con lo que paulatinamente se van

380

MANUEL DE CÁRDENAS

equilibrando las presiones, disminuyendo la arterial y aumentando la venosa y la de la circulación coronaria, hasta llegar un momento en que se produce la parada cardiaca cuando el pericardio contiene de cuatrocientos a quinientos c. c. A este fenómeno llamado por Rose faponamiento cardiaco, lo llamó Pehn compresión cardiaca. Como han demostrado I ranck y Lagrolet, son las aurículas, por su menor espesor y por su mayor labilidad nerviosa, las responsables de Ia parálisis por compresión. Cuando experimentalmente estos autores
comprimen sólo los ventrículos, la muerte tarda mucho más en producirse. Nosotros creemos que en nuestro caso. Ia lesión, o Ia
simple presión debia quedar relativamente alejada de las aurículas.
Se admite por todos la existencia de centros sensibles en el
corazón. Kronecker y Schmey admiten un centro ganglionar interventricular, pero este centro no ha sido demostrado; él seria el punto más sensible del corazón, y su lesión produciría la muerte instantánea. No obstante, Y. Mahain seccionó experimentalmente el fasciculo de Hís sin producir la muerte; pero el caso nuestro no nos sirve de
argumento en contra del centro de Kronecker, ya que para admitir su
lesión seria preciso que el proyectil hubiese llegado al tabique aurícula ventricular, en cuyo caso no hay duda que hubiese sido antes destrozado el ventrículo y la hemorragia habría sido fulminante y mortal, lo que enmascararía la posibilidad de admitir como causa de la muerte la lesión del centro ganglionar.
También se cree que la parálisis cardiaca es debida a estímulos repetidos sobre el miocardio, como demostraron experimentalmente Nicolás y Podet, quienes por pinchazos repetidos del corazón en animales determinaban una aceleración del ritmo. Por ííltimo, las alteraciones del ritmo y las paradas pasajeras de la contracción cardíaca, observadas en las manipulaciones en las intervenciones
sobre el corazón (Gómez Durán, Spangaro), se cree son debidas a las tracciones sobre los plexos nerviosos, de igual manera que los cuadros de hipotesión y náuseas observados por todos en cirugia
abdominal, cuando se efectíían tracciones sobre los mesos, en cuyas estructuras se encuentran las ramificaciones de los plexos simpáticos abdominales, tan semejantes en su constitución y función a los piexos cardioaórticos y pulmonares. Pero así como la tracción tiene gran
repercusión sobre ei fisiologismo plexual, en cambio la presión o la herida apenas producen efectos. Estos hechos son aplicables a nuestro caso, en que salvo en el instante de la extracción del proyectil, no hubo tracción alguna sobre las formaciones nerviosas pericardiacas.

HERIDA TORÁCICA POR PROYECTÍL DE MORTERO

38 I

Nos inclinamos, pues, a pensar que nuestro herido murió del shock correspondiente a la herida que tenía, sin que en su muerte
influyese de manera especial el traumatismo cardiaco, de donde
deducimos que la resistencia del corazón y del hilio pulmonar a los
traumatismos es mucho más grande de lo que pudiera pensarse leyendo cuanto se ha escrito sobre la materia.
Indudablemente se planteaba el problema de si vale la pena intentar la extracción del proyectil, corriendo el riesgo evidente de la explosión, en un efermo que nos parecía condenado fatalmente a morir. La insistencia angustiosa del herido, y nuestro deber quirúrgico de extraer todo cuerpo extrano que implique peligro grave para la vida, no nos permitieron dudar y hemos de confesar nuestra sorpresa ai observar la supervivencia de ocho horas, lo que nos hizo concebir esperanzas más halagüeíías, pues más dificil era creer antes lo que
estábamos viendo hasta entonces.

/oía dc la R.— Como verán nuestros lectores, el autor señala que el caso reseñado es el primero que conoce en la literatura; debemos aclarar que efectivamente, cuando se escribió este interesante trabajo, no se había publicado nada semejante, pero nosotros habíamos recibido ya el caso aportado por ei Capitán Médico García Barón y que se publicó en el níím. 12, pág. 102, Tomo llí, Año lll de
esta REvlsTA EsPAÑOI.A DE MEDICINA Y CNIUDÍA DE GDEKRA.

VVVjSTA PV PRENSA

CIRUGIA

M DE GAE rANo (Nápoles). — Resultados de la cura quirúrgica del tortícolis muscular en los adultos. (Tercer Congreso internacional de Cirugía Ortopédica. Septiembre 1936).

Dice haber empleado muchas de las técnicas en uso, en los numerosos casos que ha operado de adultos con tortícolis congénito y adquirido. Última. mente, ha obtenido los mejores resultados con una técnica que consiste esencialmente en una amplia incisión cutánea transversal a medio centimetro por encima de la clavícula y sobrepasando las inserciones esternal y clavicular del esterno-cleido-mastoideo, mediante la cual domina perfectamente el campo

operatorio. Alargamiento plástico por deslizamiento de los tendones y músculo. Con
una espátula se liberan cuidadosamente las dos caras del músculo y se cortan las bridas cicatriciales perimusculares que generalmente concurren en la

deformidad. Sutura cutánea con seda y aguja finlsimas y con técnica especial,

consiguiendo una cicatriz casi invisible y que por ser muy baja es fácil

de tapar.

Inmovilización con yeso en hipercorrección.

A. G. B.

M. RoctíER (Burdeos).— Fractura de cuello de fémur en una niña con enfermedad ósea de Reckíinghausen.
Se trata de una niña de 11 años que habia padecido ya cuatro fracturas en tercio superior de fémur en cuatro zonas distintas.
En Agosto del 34, sufre una nueva fractura, esta vez medio. cervical. La calcemia es de 135 mgr. Las radiografías de esqueleto muestran numerosas lesiones típicas de los huesos largos y los de manos y pies.
Se le practica una paratiroidectomia derecha y enclavijamiento del cuello, con un injerto tibial, sin artrotomia.
Hasta el presente el resultado es muy bueno. Presenta una serie de radiografías que muestran la absorción progresiva del injerto y la buena consolidación de la fractura del cuello.
A GARAízABAL BAsTos,

REVISTA DE LA PRENSA

383

PíERRE WERTííEíMER ET J. PERRíN.— Documentos sobre el tratamiento inmediato de los traumatismos craneanos cerrados. (La Presse kfedicale, núm. 50, 24 Junio 1939).
Reúnen los casos observados en la clínica de Ly6n, durante los cuatro
años últimos, con 73 observaciones. Los autores recomiendan un estudio cuidadoso de la sintomatologia propia de estos traumatismos y por deducción de su
casuística (de 73, nueve sufrieron intervención operatoria) s6lo preconizan la trepanación en aquellos casos precisos, de indicaci6n inevitable.
De esos nueve trepanados, que representan menos del 10 por 100, solamente tres evoluciaron favorablemente. Las trepanaciones fueron pequeñas, no grandes como ííltimamente preconiza Clovis Vincent.
Los datos clinicos sobre que se basa el diagn6stico de estos heridos reside en la toma de temperatura cada tres horas, en el ritmo del pulso, tensión arterial, signos neurológicos y oftalmol6gicos, punción lumbar y toma de la tensión del líquido cefalorraquídeo.
Como tratamiento, aparte de la desinfección de las cavidades naturales y la vacunaci6n en las fracturas del departamento anterior, recae especialmente en la medicaci6n hipotensiva o en la hipertensiva. En los casos de hipotensi6n marcada, no obediente a la maniobra de Quekenstedt, no son partidarios de la inyección intraventricular de suero hipertónico.
La única indicaci6n formal de intervenir está dada cuantas veces se sospe-
che un hematoma. Tres golpes de trépano a distinto nivel, en el que el posterior nos servirá para punción ventricular.
L FERNÁNDEZ GALLEGO.
J. FDRESTER Y J. METzoER.— La llave del diagnóstico precoz de la espondiloartritis está en la radiografía de las articulaciones sacro-ilíacas. (Presse Medicale, núm. 65, 16 de Agosto de 1939).
Los autores tratando de buscar un signo patognomónico de la espondiloartritis anquilosante de Pierre Marie, en su primer período, creen establecerlo en la radiografia de las articulaciones sacroilíacas.
Repasando las estadísticas hallan que en todos los casos existe sinostosis de dichas articulaciones y particularmente adíniten que las alteraciones radiográficas de las sacroilíacas preceden a las del raquis, como han podido comprobar en casos antiguos, portadores de sus primeras radiogratías.
La toma de la radiografía no precisa posición especial, seria anteroposte-
rior en decííbito supino. Describen tres estadios de lesiones: en el primero, los contornos de la articulaci6n se volverían imprecisos y con decalcificaci6n marginal, que simularía un alargamiento articular.
En el segundo estadio o picn6tico, en el que aparecen pequeñas placas como lentejas decalcificadas. Su aspecto es caracteristico

REVISTA DE LA PRENSA
Y el tercer estadio de sinostosis y osificaciones transversales con propa-
gaci6n vertebral y ligamentaria. A continuación los autores hacen un breve diagnóstico diferencial.
L. FERNANDEZ GALLEGO.
KRóMER.— El reconocimiento y tratamiento de las lesiones del ligamento lateral interno de la rodilla. (Die Erkennung und Behandlung der Verletzungen des medialen Kniegelenk-Seitenbandes. (Zentr. fluir Chirurgie, núm. 15, 10 Abril 1937).
Distingue cuatro grados en las lesiones de este ligamento: 1. Distensi6n elástica o distorsión. La articulación no tiene movimientos laterales patológicos, existe un punto doloroso bien localizado sobre la inserci6n femoral del ligamento, dolor a los intentos de abducción pasiva. En la mayorfa de los casos de este grado no se produjeron desgarros vasculares, de aqui que no
exista derrame hemático intraarticular.
A continuaci6n puntualiza sobre el concepto de movilidad lateral anormal («Seitenlockerung>, aflojamiento lateral). Segíín que este «aflojamiento lateral» se presente manteniendo la rodilla en ligera flexi6n, en extensión o hiperextensi6n, el significado es diferente. En algunas rodillas normales exploradas en ligera flexi6n, puede producirse un cierto grado de abducción pasiva; de aqui que esta posici6n para poder sacar alguna conclusión es necesario comparar con el lado sano. Por el contrario, «el aflojamiento lateral» estando la rodilla en extensi6n o hiperextensi6n, es siempre patológico y si se presenta supone la lesi6n del ligamento lateral y de uno al menos de los liga-
mentos cruzados.
Como la contractura muscular puede impedir esta movilidad lateral, en los casos sospechosos habrá que inyectarse con novocafna al 2 por 100 la regi6n interna de la rodilla. Radiológicamente, manteniendo la rodilla en abducción forzada, se comprueba y mide más exactamente esta movilidad lateral.
2. El segundo grado le denomina de hiperdistensi6n, existiendo pequeños desgarros de fibras aisladas. El dolor a la presión es menos localizado, existe hemartrosis y movilidad lateral en ligera flexión. Se presenta una marcada tendencia a la contractura en flexi6n porque en esta posición queda relajado el ligamento lesionado.
3. El tercer grado es la ruptura completa del ligamento. El punto doloroso en estos casos se localiza en el punto medio del ligamento a cuyo nivel se rompe. La movilidad lateral en ligera flexi6n es muy acentuada, asi como el derrame intraarticular, contrastando la n:agnitud de estos signos objetivos, con lo poco dolorosa que resulta esta exploraci6n, ya que por ser completa la rotura en los intentos de abducci6n pasiva, no se puede producir una mayor tensi6n del ligamento ya roto en su totalidad. Asimismo los movimientos activos pueden ser bastante amplios y no muy dolorosos.

REVISTA DE LA PRENSA

385

4. En el cuarto grado existe movilidad pasiva lateral extensa, incluso con la rodilla en extensión y aun hiperextensión. La movilidad pasiva hacia afuera estando la rodilla extendida es signo seguro de la coexistencia de la rotura de uno al menos de los ligamentos cruzados, por lo que en estos casos además del «aflojamiento lateral», se puede producir un cierto desplazamiento en la rodilla — en sentido anteroposterior — «movimiento de cajón» (Scubladenlockerung).
En las lesiones del primer grado en la gente joven no hace falta ningún tratamiento para que desaperezcan las molestias. En las personas de edad, sobre todo en las mujeres gruesas, es suficiente la aplicaci6n de un vendaje de cola de zinc y aplicaci6n local de calor.
El tratamiento de las lesiones de segundo grado requiere una mayor actividad. En los primeros dias reposo en cama en férula de Braun y vendaje local compresivo, siendo necesario a veces evacuar el derrame por punción. Pasada la primera fase aguda hay que prevenir o corregir la tendencia a la contractura en flexi6n, que cuando es pequeña se logra colocando un saco de arena sobre la rodilla y otro debajo del talón para evitar que éste se hunda en el colch6n. Cuando la contractura es acentuada, habrá de recurrirse a exten. si6n continua con vendaje de cola de zinc.
Para el tratamiento de las roturas de tercero y cuarto grado, aconseja el vendaje de yeso sin almohadillar a lo Bohler. El vendaje se extenderá desde la ingle hasta el tercio inferior de la pierna, colocando antes un vendaje de cola de zinc en el pie para evitar su edematización. Si el vendaje de escayola fué correctamente aplicado — rodiila en ligera flexión de unos 170' — permitirá la deambulación no dolorosa desde el primer dia, siendo necesaria su renovación cuando al ceder la inflamación llegue a quedar flojo. El tiem po que ha de permanecer colocado este vendaje oscila entre las 12 y las 16 semanas.
A continuación ilustra cuanto queda dicho con varias historias y fotografias de enfermos de la clinica de Bohler tratados en la forma propuesta en este
trabajo.
UNGER.— Aportación al tratamiento de las lesiones de los ligamentos de la articulación de la rodilla. (Beitrag zur Behandlung der Bsndverlezungen des Kniegelenkes.) (Zent, für Chirurgie, núm. 5l, 18 Diciembre 1937).
Trata de la rotura completa del ligamento lateral. Frente a la opini6n de los numerosos cirujanos que sustentan la idea del tratamiento conservador en estas lesiones completas, el A. transcribe la opinión de Kocher, para quien un gran níímero de artritis y artrosis post-traumáticas podrian prevenirse por la correcta sutura del ligamento lateral roto o por la extirpaci6n precoz de un menisco lesionado. A continuaci6n comunica un caso tratado operatoriamente: anestesia local, sutura con catgut fijando el menisco desprendido de su inserci6n capsular, asi como del ligamento lateral lesionado; cierre de la piel con
oñ

REVISTA DE LA PRENSA
seda. Curación completa a las 8 semanas, en plazo más corto, por tanto, que
con los métodos conservadores.
HQLLDAGK. — Hallazgos y resultados operatorios en las lesiones internas de la rodilla. (Operationsbefunde und — ergebnisse bei Kniebinnenverletzungen — Über die Hoffa sche Kranheit). (Zenr. fiir Chirurgie, núm. 3, 15 Enero de 1938).
El A. resume sus observaciones en 62 artrotomias de rodilla, realizadas con el diagnóstico previo de lesión de menisco segura o probable. Divide sus casos en tres grupos: casos en que existia lesi6n exclusiva de meniscos; casos en que con la lesión de menisco coexistian alteraciones importantes de la sinovial, y finalmente aquellos en que se encontró un menisco intacto En esta referata nos ocuparemos tan sólo de este áltimo grupo que comprende 24 casos. Solamente en uno de ellos no se pudo comprobar en la operaci6n ninguna alteraci6n articular; en otro se trataba de una osteocondritis disecante y en los 22 restantes el hallazgo operatorio coincidia con el cuadro primera. mente descrito por Hoffa con el nombre de «hiperplasia fibrosa del tejido
graso situado bajo el lig, patellae». Es una inflamación sinovial inespecifica, variando su anatomia patológica con su evolución clinica, desde una infiltraci6n celular con engrosamiento de los pliegues sinoviales, hasta su transformaci6n en rigido tejido conectivo. Estos pligues sinoviales hiperplásicos pueden introducirse entre las superficies articulares, dando lugar a crisis de engatillamiento articular, como sucede con los cuerpos intraarticulares libres. Posteriormente a esta primera publicación, Rost y el mismo Hoffa, hicieron notar que tales alteraciones no se limitaban exclusivamente a la bolsa subpa-
telar, sino que eran tan sólo una localización de una sinovitis crónica inespe. cffica originada por estimulos mecánicos, que pueden ser traumas articulares,
no produciendo unas veces más que la irritación sinovial, pero las más ocasionando otras lesiones internas de la rodilla. Tal sinovitis cr6nica inespecifica podrá considerarse como consecuencia de un accidente cuando cumpla las siguientes condiciones: Que el traumatismo fuera importante, que no se
demuestre ninguna alteraci6n no traumática de cartilagos o meniscos, que el estudio de las hiperplasias lipomatosas extirpadas compruebe que no se trata de un verdadero lipoma intraarticular, que no existan n6dulos de Aschoff y que pueda excluirse la existencia de una infección focal.
El diagn6stico seguro de esta afecci6n sólo puede realizarse mediante artrotomia y estudio anatomopato16gico, no pudiendo diferenciarse clinicamente de ciertas lesiones de meniscos antiguas y menos aíín de otras artritis cr6nicas hipertróficas.
El tratamiento que realizó el A. fué la extirpaci6n de todos los pliegues sinoviales hipertr6ficos, con inmovilización postoperatoria en férula yeso,
durante 8 dias.

REVISTA DE LA PRE1VSA

387

A continuación expone el resultado del tratamiento operatorio en los tres grupos en que divide su casufstica, obteniendo un resultado francamente favorable en algo más del 50 por 100 de la totalidad. Es de notar que tales resultados se fundan en las respuestas de los operados a un minucioso y detallado interrogatorio, pasados los dos años de la intervención.
G. VALCÁRCEL.

WALTER.— Lesiones internas de la articulación de la rodilla. 90 reunión de
la Asociación de Cirujanos de Westfalia-Bajo.Rhin (Walter. Binnenverletzungen des Kniegelenkes. 90 Tagung der Vereinigung Niederrehein-Westfñllischer Chirurgen). (Zentralblatt fá:r Chirurgie, 19 Junio 1937).
Como lesiones internas (traumáticas) comprende: 1. Lesiones de los meniscos. 2. Lesiones de los ligamentos cruzados. 3. Pellizcamientos de la bolsa de Hoffa (paquete adiposo subrotuliano de los franceses). 4. Despegamiento traumático del cartilago articular. No se ocupa de las fracturas
intraarticulares.
Comienza describiendo los signos clásicos de estas lesiones, concluyendo que si por la exploración clinica y la radiológica, se puede muchas veces llegar al diagn6stico preciso, no pocas hemos de conformarnos con el amplio concepto clinico del «derangement interne».
En las lesiones de los meniscos distingue dos grupos diferentes: 1, el arrancamiento o rasgadura esencialmente traumático y 2, las roturas consecutivas al daño del menisco producido por fenómenos degenerativos, conse-
cuencia de un uso o funci6n excesiva durante varios años. Esta distinción
tiene importancia grande para la Medicina del trabajo, puesto que la rotura traumática es sin duda un accidente, mientras que la rotura de un menisco degenerado muchas veces s6lo podrá considerarse a lo sumo como una enfermedad profesional.
Una lesi6n de meniscos con sus caracteristicos sintomas, puede producirse; por un traumatismo suficientemente grande para que pueda calificarse de accidente; por movimientos corrientes o pequeños traumatismos de la vida
diaria.
Las lesiones de meniscos producidas por acción directa del agente vulne-
rante son sumamente raras. El mecanismo más frecuente es por movimientos
bruscos de la rodilla no correctamente controlados, como los movimientos de
huida.
El cuadro clinico de la rotura traumática es francamente agudo: dolor violento, incluso que origina fen6menos sincopales, imposibilidad para la marcha por rigidez muscular refleja, derrame articular. Frente a este cuadro agudo se puede presentar la meniscopatfa como una enfermedad cr6nica de comienzo insidioso y lento, con pequeñas o ninguna molestias, hasta que un

REVISTA be LA PREt4SA
dia sin causa aparente, se produce su rotura y fen6menos de bloqueo
articular.
Pasados los 30 años en la mayoria de los individuos, más aún en los que por su profesi6n someten a una cierta sobrecarga a la articulaci6n de la rodilla, se pueden demostrar alteraciones histopatológicas de los meniscos, consistentes en degeneración grasa, mucosa o hialina, con disociación fibrilar de la substancia fundamental, que hacen al cartilago más frágil y menos
elástico.
El estudio microsc6pico de los meniscos extirpados puede decidir casi siempre de cuál de estas tres posibilidades se trata: si fué la degeneraci6n la causa principal de la rotura ; si por el contrario fué su consecuencia, o si el grado de degeneración puede incluirse dentro de los limites fisiológicoscon arreglo a la edad del paciente, y por no ser acentuada, si es lógico suponer la existencia de un trauma de cierta violencia. En general la degeneración secundaria la considera como muy rara y siempre limitada a los puntos en que el menisco desgarrado pudo sufrir compresiones exageradas. Las roturas «espontáneas» se encuentran en medio de un foco de reblandecimiento, sin que nunca se llegue a separar el menisco de su fijación capsular; esto es, que el llamado «meniscus bipartitus» es siempre muy sospechoso de ser una consecuencia de su degener aci6n.
Claro es que entre los dos casos extremos descritos existen formas de
transici6n, en las cuales no podrá decidirse con seguridad, cuál de los dos factores — degeneraci6n y traumatismo — fué la causa fundamental de la
lesi6n.
El mecanismo de producción de la rotura del menisco, es sin duda su introducci6n exagerada entre ambas superficies articulares y su aplastamiento o atenazamiento al proseguir el movimiento.
Existen dos tipos de rodillas en relaci6n con la conformación de los c6ndilos femorales, altos y estrechos en uno de ellos, y anchos y gruesos en el otro. En las primeras el menisco será más alto y grueso y en las segundas aplanado, siendo en esta ííltima variedad en la que más fácilmente podria actuar la tenaza articular sobre el menisco produciendo su rotura. Como tales variantes anat6micas pueden ser características raciales, esto explicaria el porqué de la frecuencia de tales lesiones en determinadas regiones.
La limitación de los movimientos de la rodilla es producida por la tensi6n de los diferentes ligamentos. En aquellos casos en que por derrames anteriores, por ejercicios violentos durante el trabajo o deporte, se halla distendida o relajada la cápsula, se preduciria una cierta laxitud articular que segíín el A. predispondria a las lesiones de los meniscos, si bien cita la opini6n de Mandl, que supone precisamente lo contrario.
El A. aún menciona otra circunstancia que favoreceria el atenazamiento
en el momento del accidente y que explicaria el mecanismo de producci6n en
algunos casos: durante la estancia en pie manteniendo las rodillas continua-

ReVlsTA De LA PRENSA
mente en flexi6n, como ocurre en los mineros, tapizadores, jardineros... el peso del cuerpo actuando duraderamente sobre la parte anterior de ios meniscos, acaba por deformarlos aplanándolos un tanto en el punto de contacto, al mismo tiempo que por efecto de la misma presión disminuye en la superficie de contacto el liquido lubrificante sinovial, explicándose asi que en la extensión rápida — como en la que se produce durante el acto reflejo de la huida ante el peligro inminente — pueda ser arrastrado el menisco al interior de la articulaci6n. Esta deformación del cartf lago y falta local de sinovia, seria la causa del ligero dolor que se siente en la rodilla al moverla tras su permanencia durante cierto tiempo en ia posición antedicha.
La razón de que el menisco interno sea lesionado unas siete veces más
frecuentemente que el externo, estriba para el A. en que es más grande y menos movible Su menor movilidad es debida a su forma de C (un neumático fijado en dos puntos diametralmente opuestos puede desplazarse mucho menos que si los purtos de fijaci6n estuvieran más próximos). Por otra parte en la rodilla los movimientos de rotaci6n de la pierna son excéntricos, realizándose sobre un eje que pasa por el cóndilo externo, por lo cual los desplazamientos
que debe sufrir el menisco interno son mayores.
Por algunos autores y casi siempre por los pacientes, se atribuye la lesi6n a una caida al intentar levantarse repentinamente, cuando estaban con las rodillas flexionadas. Lo que en realidad ocurrirla seria precisamente lo contrario, que cayeron porque al ser aplastado el menisco, tué frenado bruscamente el movimiento perdiendo asi el equilibrio y cayendo al suelo.
Que la sola fuerza del peso del cuerpo y de la contracci6n muscular es
suficiente para romper un menisco sano, es cosa segura, mucho más teniendo
en cuenta que durante los movimientos muy rápidos la fuerza desarrollada por los músculos es mucho mayor que durante la contracci6n normal (Rick).
Después de resumir en varias conclusiones las ideas anteriormente expuestas se ocupan del diagn6stico y de los sintomas conocidos. La radiografia es útil, sobre todo empleando contraste, pero no solamente no todas las roturas de menisco son visibles en ella, sino que también hay casos en que el diagn6stico positivo radiográfico no se comprob6 en la operación.
Asegurado el diagn6stico aconseja la intervenci6n inmediata. Emplea una
amplia incisi6n en bastidor, luxando la rótula, con lo que obtiene una buena visibilidad de toda la articulación; es un corte longitudinal, quedando rechazado el vasto internohacia arriba. La extirpaci6n del menisco debe ser completa. El resultado fué del todo favorable en el 85 por 100 de los casos.
A continuaci6n se extiende brevemente sobre el pellizcamiento de la bolsa de Hoffa y la rotura de los ligamentos cruzados.
G. VALcARceR.

BlBLIOOPA Vf A
7.' Sesión del Office Internacional de Documentación de Medicina Militar.
Hemos recibido las actas de la sesión citada, celebrada en Bucarest en Junio de 1937.
En ella, como es de costumbre en estas sesiones, se trataron temas interesantísimos por los más eminentes médicos castrenses de los países
representados. En esta sesión entre otros temas se trataron los siguientes; Mejoras
recientes aportadas al acuartelamiento francés. Los principios sobre los
cuales se debe basar el tratamiento de los heridos en las guerras futuras.
La organizaci6n del Servicio de Sanidad en las G. U. motorizadas y mecanizadas. Proyecto de creación de zonas sanitarias neutralizadas en la guerra. Los aparatos de transporte de heridos a bordo de los barcos de guerra
franceses, etc.
Los temas están tratados con profundo conocimiento; sin embargo, nosotros y aquellos de nuestros compatriotas que estudien estas actas, encontrarán una gran laguna: que los tratadistas se empeñan en dar vueltas a la agotada noria de la pasada guerra 1914-1918, sin tener una alusión a la nuestra, que precisamente por aquel entonces presentaba una fase aguda y
brillante, por lo que forzosamente nos parece un tanto anticuado.
HQRAclo BAsABF.. — Los Grandes Síndromes Bronco-Pleuro-Pulmonares. Editor «El Ateneo». Buenos Aires.
La exploraci6n física de la cavidad torácica, madre de todas las exploraciones físicas al inaugurar Laennec la exploraci6n estetoc6pica, es siempre
nuevo Prometeo que ha de tentar su liberación a los clínicos verdaderamente
amantes de su arte y no podía el profesor Basabe faltar a la cita con uno de los puntos, quizá el más interesante de toda la Ciínica Propedéutica.
El profesor Basabe, a quien ya conocemos como incansable publicista por una labor en toda la Prensa médica Hispano-Americana, especialmente en La Semana Medica, nos hace el regalo de su mucho y muy meditado saber en este libro en que los grandes síndromes torácicos son estudiados con exquisita minuciosidad y con un sabor clínico, que s6lo un experto de su altura compenetrado diariamente con el esfuerzo clinico puede hacerlo
Para los médicos Españoles el libro, escrito en un castellano de una perfección clásica, nos supone el alto grado de madurez de la Ciencia Médica de los países de habla española, circunstancia que no por muy sabida hemos

BIBLIOGRAFtA

391

de dejar de saludar con íntimo alborozo y con la mayor satisfacci6n y júbilo de la gran familia Hispano. Americana.
Permitásenos, para terminar este juicio, trasladar íntegramente el párrafo final, con que el doctor Fonso Gandolfo prologa el libro: ~Didáctico, probo,
al dia, Los Grandes Síndromes» serán para el Pledico práctico, un libro que actualice sus conocimientos, y para los estudiantes una guia acabada de lo que se debe saber de los grandes síndromes con que reacciona el aparato respiratorio».

En el esfuerzo realizado en la Zona nacional, durante la guerra, surgen ahora las Memorias de mucha de la labor realizada, de la que hace pocas
semanas reseñábamos la del 8.' Grupo de Sanidad; con íntima satisfacci6n hemos leído la bien documentada Memoria con que el Patronato del Hospital Militar níím. 7, de Palencia, da por terminada su gesti6n.
Sólo un alto ideal, al servicio de la Patria, puede desarrollar una gesti6n como la que se detalla en esta Memoria, prueba evidente de que en España, la retaguardia en intirna comuni6n con el Frente no regateó esfuerzo ni sacrificio para hacerse digno del heroísmo derrochado continuamente por nuestros
soldados.

DR. LEQPQLDo MQRALEs APARIcío,— Hef lilas de afma de fuego. Discurso
inaugural del año Académico 1939-1940. Folleto de 70 páginas. Talleres Tipográficos Cuesta. Valladolid.
En la era triunfal de la postguerra, el distinguido cirujano de la Facultad de Medicina de Valladolid, Doctor Morales Aparicio, nosofrece en su discurso inaugural una certera visión de las heridas de arma de fuego.
En él expone de manera aguda, uno de los muchos aspectos que presentan las heridas traumáticas, tratando de modo cuidadoso y elevado, los varios problemas con ellas relacionados.
En sus capítulos sobre mecanismo de las heridas, balística, cuerpos extraños, tolerancia de los mislnos y época de extracción, se ve una dilatada práctica y una enseñanza provechosa.
La conducta a seguir ante las metrallas y cuerpos extraños alojados en el organismo está expuesto con toda claridad, resolviendo las dudas que podrían
sobrevenir.
Todo ello redactado en prosa sencilla y elegante, hace que se lea con gusto y sin desperdiciar hoja. Han sido seleccionados cuidadosamente los expresivos gráficos que le acompanan.
Felicitamos desde aqui, muy cordialmente, al Doctor don Leopoldo Morales, Vicerrector de nuestra Universidad, por su bella'aportaci6n y por el deseo cumplido de contribuir al estudio de las múltiples facetas que presentan
estas heridas de guerra.
L. FeRNÁNDEz GALLEQo.

392

BIBLIOORAFtA

DR. JUAN SANc>lez C6zAR.— Bases sobre que descansa la Cirugia del
Simpático y algunas indicaciones de la misma. Discurso leido rn e> acto de su recepción académica el dia 28 de Mayo de 1939. Folleto de 94 páginas. Zaragoza.
El catedrático de la Facultad de Medicina de Zaragoza, don J. Sánchez Cózar, coiiocido por sus trabajos sobre el simpático, expone en este Discurso una sintesis de los conocimientos que poseemos hasta hoy diasobre este
sistema, la critica razonada de las distintas intervenciones que deben realizarse, avalada por una casutstica ya numerosa e importante.
Realiza una exposición somera de los procesos patológicos dependientes en mayor o menor escala del sistema vegetativo au>ónomo, con las indicaciones precisas para cada uno, terminando su trabajo con una extensa bibliografia.
Desarrollado de manera clara, con una visión objetiva de los resultados y
las indicaciones. El Doctor Sánchez Cózar, entusiasta de estas materias contri-
buye con sus conocimientos a la difusión de una cirugia de muy brillante
porvenir.
Nuestra entusiasta erhorabuena por su elección de académico en la Real
Academia de Medicina de Zaragoza.

Patronato de Huérfanos de los Cuerpos de Estado Mayor, Jurtdico y Sanidad Militar
jiUEGo A Lo> MÉjijc().')
Rl > an(ia lis»lo I ojo (lestf vyó I» u>(I gul ilc(I ll( l>l >ole(>a (Ie (l»es Il o Cole(lio dc Ai l»maculailii (:oncepción.
llay que r(.ponerla. 'l'orlos podemos desprenrlc> nos (lc (iii lil>i o y el niego es (lue asi lo llatj'lis remitici>(lo (a la Iii> ( eció» (1(.l Col(igio, (.» Ia (:al reteia (le lli>rt>>lee>i, .ll>i(l>i(li los (Iuc podáis v (1(-' I > clase que s(.aii, siempre rl»e ci'(",íis liei>en aplicació» iii tin a (l»e sc (l('sliiia(i >
recor(lai>(l(> (Iue cn»>o n los n>»cl>i>cl>os g»e eslii(liau (:;>riera
tiniversiiari>i, l>un i>o es(ii»(io ('olcgia(los s(". Ies prest In los lll)ros (I(. ellli, la>e(le calci(l(ii se C» (ii>a (lec(na el n(ímero (I( cjcl»plares rle Ias ol)>'(>s cl>isicl>s i ('orrie>iles (l( 1;> .Il((li(iua Ios (llle Sel'rín P>'CCISOS.
('on la e> i(I(,ncia (I» (Iue respv»(ie> (i s al i u(q(lo, los li(iórianos os (ll>n l)ol' auticil>>ido las g>'Velas.
E> Comandante Médico vocal,
.Il'l,l.Í>V 3l,t llTÍN llENIPI>1>
Talleres Tieográf>ces "Cuesta", Msc>ss P>caves, 20. Vsiiede>id.

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F S lrnr to corr»<id;r dc los rr«'di<»s ln frecu< <r< in de cn,.'»s en <tuc lns nlgins quc nc»»rpnrrn» n ln ficbr< d» 3]nltn, resisten no solo nl trat,:rrr<iento <nusnl, sino ;< toda la nredic,<<id» nnnlgísicn corriente.
Lista rebeldía y ln IIF»ticulnr irrtensidnd <le los d<rlores, especialr»< Irte cuando Fe fii:Irr cn ln rLegiérn lu»III<Ir o <r» <1 terreno del ciático, r»nntierre ;I los cnfcrrn»s i»»rovilizn<«I' «» < nr»n, »blig>ando n utiI:z<<r 1»s ;rrrnlgésicos mis en<'rgicos, nun n II»sr<r dc su toxicidad.
í-SOI), es cu l,r. nlgFins dc la fiebre de <lalta, la medicación pre-
<riosa, que devuelve el bienestar y el reposo al enfermo.
Son numerosísimos los casos en que la segunda inyección ha permitido al enfermo abandonar el lecho y siempre un tratamiento suficiente consigue la desaparición del dolor.
La acción fisiológica de I-SOD por una impregnación yódica progresiva de los centros nerviosos, es fundamentalmente diferente de la acción de los analgésicos generalmente empleados (derivados barbitúricos, morfina) y no ejerce acción alguna depresiva sobre el sistema
nervioso central.
EUSIL
EN LA TOS REBELDE DE LOS ENFERMOS SENSIBLES
A ventaja que la medicación balsámica o expectorante proporciona a los enfermos agudos o crónicos de las vías respiratorias,
está infinidad de veces obstaculizada por los efectos desfavorables que

su ingestión por vía oral producen sobre el aparato digestivo de los
lnlsInos.
Esta fué la causa principal del desuso de la creosota y de otros derivados resinosos. La gastritis, que con frecuencia estos preparados provocan en los enfermos sensibles por un lado y por otra parte, de-
bilitados muchas veces por la misma afección que ocasiona el síntoma
tos que se trata de combatir, hacen que no puedan continuar su medicación el tiempo suficiente para obtener los resultados que con ella se ha perseguido.
EUSIL inyectable, realiza cl conjunto de la terapéutica balsámica y sedante eficaz en la inmensa mayoría de enfermos respiratorios. Puede afirmaI>e que, sea cual sea el origen del tipo de la tos sufrida, siempre encuentra en EUSIL inyectable el beneficio de la calma, de la sedación, y el bienestar y el reposo que estos enfermos necesitan.
Kl no ser doloroso inyectado por vía intramuscular, hace que
EUSIL se administre con la misma ventaja a los adultos que a los niños y el no producir reacción secundaria alguna permite administrarlo con eficacia en los enfjermos caquécticos y en los tuberculosos,
en los cuales los beneficios de LUSIL son tan constantes como sorórendentes.
LO QUE DICEN DE
A B E J A- G Nl
LOS MÉDICOS DE SUECIA
H ACE poco anunciábamos la aceptación oficial, por parte de la Comisión Real de Medicina de Suecia, de nuestro preparado ABEJA-OM (en Suecia APIDAE-OM) como único preparado eficaz de veneno de abeja. Hoy podernos informar a nuestros lectores de un resonante éxito científico conseguido por nuestro mismo preparado en aquel país. Se trata del relieve que se le otorgó en la comunicáción
del Dr. K. Rahm "Sobre el tratamiento de las enfermedades llamadas
reumáticas por el veneno de . abeja", en la Sesión científica celebrada en el Hospital St. Lloran junto con la Sociedad de Dermatología, el 29 de abril, y en la discusión que le siguió.
El Dr. A. Westergren, en el curso de ésta, puso de relieve que, "después de haber ensayado durante largo tiempo la terapéutica por el veneno de abeja hubiera perdido el interés por ésta, pero este interés
ha aumentado otra vez en alto grado desde que hace unos meses em-

pezó con el producto español ABEJA-OM". "He tratado con él unos
40 casos de distintos dolores reumáticos de índole indeterminada, como el llamado lumbago, los dolores musculares, neuralgias, etc." De su
experiencia deduce que "tales estados son influenciados ventajosamente, a veces bien marcadamente y que, aunque en semejantes casos ha utilizado desde hace muchos años inyecciones de sal en bastante gran extensión y la histamina y otras cosas más, puede concluir que la acción del veneno de abeja ABEJA-OM es lo mejor."
El Dr. I. Holmgren, hablando de esta misma terapéutica cree que este preparado tiene su justificación y que en muchos casos debe
ser utilizado.
El Dr. E. Weisner, que habla a continuación, refiere que ha tratado más de 20 casos con ABEJA.-OM, habiendo sido impulsado a ello al observar un paciente del Dr. Rahm tratado de lumbago con
síntomas muy molestos y que tenía que guardar cama, y poco tiempo después del tratamiento se levantó y, aparentemente sin molestias,
anduvo por el cuarto. A continuación, manifiesta: "he ensayado varios preparados de veneno de abeja y el español de la casa Om, ha demostrado ser muy ventajoso y en ningún caso de los tratados ha dado reacción secundaria ni molestias. Esto puede ser debido, por lo menos, según los datos de la casa, a que de dicho veneno de abeja se han eliminado ciertas albúminas y productos nocivos".
Contestando este mismo autor a ciertas observaciones sobre la
influencia que podría tener la sugestión en los resultados relatados, -dice: «Para evitar resultados basados en sugestiones, he tratado, por ejemplo¡un paciente obrero, sin predisposición nerviosa y sin decirle la forma de tratamiento. En otro caso de tortícolis, en un niño de 0 años, con una fuerte hinchazón muscular visible y palpable del músculo trapecio, se ha tratado con una inyección. Después de 16 minutos: plena movilidad de la cabeza y del cuello y no podía comprobarse ninguna hinchazón muscular."
Coincidiendo con el parecer del Dr. Weisner, el Dr. 6. Kahl-
meter manifiesta que ha tratado algunos casos de lumbago y ciática, habiendo visto en algunos casos agudos "un efecto rápido y milagroso". "(juiero remarcar bien, manifiesta, que el primer efecto tan rápido como notable para el resultado milagroso que se obtiene en este caso, en mi opinión y en la mayoría de ellos, no es relacionado con un efecto de sugestión, sino con un intenso mecanismo reflejo producido por los vasomotores de la piel y del subdermis por vía del sistema sim-
pático."
Después de otras observaciones, el Dr. Brahme y como consecuencia de su experiencia, cree que "la aplicación del veneno de abeja español en un grupo de neuralgias de tipo ciático y afines, puede ser

de una verdadera utilidad. Yo lo he empleado sólo en casos de resistentes neuralgias, donde no había sugestión".
Kl Dr. Weismer, que ha tratado no sólo una serie de casos de mialgia, sino también algunos de poliartritis reumática y artritis crónicas reumáticas de las articulaciones de los dedos y de los pies, refiere particularmente un caso en que "la paciente (son sus palabras) quiso seguir con el tratamiento por el veneno de abeja, porque tal como ella misma decía, había mejorado mucho durante el tratamiento por él, a pesar de que la infección dentaria focal existía todavía".
No hay duda de que la opinión de estos eminentes médicos suecos representa para nuestro protocolo de contrastación clínica, una pieza de verdadero valor. Por otra parte, estos resultados tan halagadores para nuestro producto ABEJA-OM y para su naturaleza de español, coincide en un todo con los que los médicos de España y América han conseguido y consiguen con el uso de nuestro preparado.
HAME LI D
Y LOS TRASTORNOS
METABÓLICOS DE
LA MENOPAUSIA
C UANDO en la edad de la menopausia se inician los retardos del metabolismo, que desembocarán en la tendencia a la obesidad y en la propensión a los remansos circulatorios, tanto de tipo visceral como periférico, la medicación iodurada estimulante de las funciones metabólicas generales y fundamentalmente regularizando la función circulatoria, compensa el déficit que aquellos trastornos ocasionan siempre. Desde este punto de vista, HAMELID, solución de hamanelidina yodada y de yoduro sódico, se ha mostrado tan eficaz y tan enérgico como las medicaciones opoterápicas recomendadas. La estimulación del metabolismo basal, aumentando las oxidaciones tisulares y regulando la función circulatoria principalmente la de tipo venoso, mantiene en la edad de la menopausia el tono circulatorio y orgánico general adecuado para impedir o hacer retrogradar los éstasis venosos
y la tendencia a la obesidad. De ello resulta un beneficio claro para
estos enfermos, que abocarían consecutivamente a la hipertensión con todo el cortejo de secuelas y manifestaciones.
HAMKLID, además de la acción tónica clásica y bien definida en todas las afecciones venosas, reúne estas condiciones sobre la nutrición,
que le hacen la medicación electiva de los trastornos del climaterio.

Premios de Academias y Colegios
Real Academia de Medicina y Cirugia de Valladolid
La Real Academia de Medicina y Círugia'de Valladolid abre un concurso píiblico
entre 'todos los médicos de España, con arreglo a las siguientes bases: 1.' Dos trabajos inéditos, escritos en español, sobre los temas: «Tratamiento crenoterápico de las afecciones de las vias biliares» y «Heridas
de cráneo producidas por arma de fuego».
2.' Los premios consistirán: los dos primeros en 250 pesetas en metálico y el titulo de académico corresponsal de esta Real Academia, y los dos segundos en el titulo de académico corresponsal de la misma.
3.» A este concurso no podrán aspirar los que hayan obtenido algíin otro premio de esta Real Academia, los académicos corresponsales de ella y los numerarios de alguna de las Reales Academias de Medicina de España No obstante, pueden presentar dichos señores los trabajos que tengan por conveniente sobre los
temas propuestos
4.' Nmgítn trabajo excederá de cien cuartillas en cuarto y escritas a máquina. 5.a Las Memorias se presentarán en la secretaria de esta Real Academia, Santiago, número 41, primero. hasta el dia 30 de Noviembre del corriente año, en sobre cerrado y lacrado, sin firma ni rítbrica, pero con un lema, el cual figurará también en otro sobre cerrado, dentro del cual constarán el nombre y apellidos del
autor de la Memoria.
6' Los lemas premiados y los-nombres de los autores de los mismos se harán públicos antes del 31 de Diciembre y la adjudicación de Ios premios tendrá lugar en el acto de la sesión inaugural del curso académico, que deberá celebrarse dentro
del mes de Enero de 1940.
7.' La Real Academia se reserva el derecho de premiar sólo alguno o algunos. de los trabajos o declararlos todos, desiertos.
8.' Todos los trabajos presentados, sean o no premiados, quedarán propiedad
de esta Real Academia.

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la fnmosa patente española eAUGUSTA OLIVANs,

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Colegio Médico de Cádiz
El Colegio Médico de Cádiz, organiza un concurso de trabajos cientlficos
con arreglo a las siguientes bases: 1.' Los trabajos serán de tema libre. 2.' La extensión de los trabajos no excederá de sesenta y cinco cuartillas
escritas a máquina por una sola cara y a dos espacios. 3.' Los trabajos se dirigirán al Sr. Presidente del Colegio Médico de
Cádiz (calle de San Miguel, 7), sin firma y un número de cuatro cifras como
contraseña y en sobre aparte, lacrado, remitirán el nombre y domicilio del autor, llevando dichos sobres escritos al dorso el mismo número que conste en
el final del trabajo y la dirección de aPara el Concurso Médico del Colegio
de Cádizs.
4.' Los trabajos se recibirán antes del 15 de Noviembre de 1939. 5.' La Comisión dictaminará su fallo en el Boletin'del Colegio y éste será inapelable. Los premios serán los siguientes: l.' 300 pesetas, publicación del trabajo en el Boletin y 50 ejemplares de su trabajo. 2.' 200 pesetas, publicación en el Boletln y 50 ejemplares de su trabajo 3.' Dos accésits, publicación en el Boletin y 50 ejemplares de su trabajo.

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Real Academia de Medicina y Cirugia de Sevilla
La Real Academia de Medicina y Cirugia de Sevilla abre un concurso de trabajos cientificos sobre Cirugia de Guerra, cuyo tema es el de «Heridas penetrantes de cráneo>.
Otorgará un premio de 1.000 pesetas al mejor trabajo que se presente y un accésit al que lo siga en mérito. Las condiciones son las usuales y los trabajos se remitirán al domicilio de la Academia, Plaza de Espafia, Torre del Sur, Sevilla, antes del dia 30 de Noviembre pr6ximo, quedando los originales premiados propiedad de la Academia y en su Archivo los no premiados, pudiendo los autores de aquéllos imprimir su trabajo, pero entregando
25 ejemplares.
Libros y publicaciones recibidos
— eLa labor del Grupo de Sanidad Militar de la Octava Regi6n durante el Glorioso Movimiento Nacional». Un vol. de 91 páginas.
— Mi experiencia en fracturas recientes~: Discurso de recepci6n del Doctor Don Pedro Bernáldez Fernández, a su ingreso en la Real Academia de Medicina de Sevilla. Un vol. de Sl páginas. Imprenta Fe. Sevilla.
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De toda obra o aparato que se nos remita un ejemplar, se dará cuenta en. la respectiva Secci6n.
De toda obra o aparato que se nos remitan dos ejemplares, se hará un. juicio critico.
Tutte le pubblicazioni che ríceveremo, saranno annunziate due volte nella nostra rivista, ma quando ci si rimette due esemplari, o il carattere dell'opera lo richiede, scriveremo un articolo de critica.
Von allen elngesandten Werken werden zwei AnkGndigungen in unserer Monatschrift veroeffentlicht. Bei Erhalt von zwei Exemplaren bringen wir cine Besprechung, jedoch auch, mit nur ein Exemplar, wenn das Werk von groesserer Bedeutung ist.
All the works of which we receive a copy will be advertised twice in our
review. If the book has a special interest or if we receive two copies of it, we will publish a critical study of the same.
Tous les ouvrages dont nous recevrons un exemplaire seront annoncés deux fois dans notre revue. Si le livre posséde un interet spécial, ou si nous en recevons deux exemplaires nous publierons son étude critique. '
Todos os trabalhos ou instrumental de que nos seja enviado un exemplar seráo anunciados por duas véses. Sempre que nos sejam enviados dois
axemplares e o assunto seja de reconhecido interesse sientifico, publicaremos en devida oportunidade a sua apreciaráo critica.

