﻿REVISTA ESPAÑOLA

DE

AlEDIPIXA Y (/RUBIA BE 6UERHA

Aíío Vl

Diciembre t9atú

Núm, rq

s!iaeLfép ~

.Nerigias 8e Jánerra uenetranáes en eráneds

POR FL DOCTOR

MANUEL DE QUADROS TEJEIRO

Capitán Médico. Diplomado Jefe r linico de Cirngia deis

en Cirngia General y Ortopédict. Beneficenciaprortnciat de Madrid

Todas las heridas de guerra que afecten a la cabeza, sean traumatismos rabiertos o cerrados, M:an penetrantes o no, merecen nuestra mayor atención. Ob ervaciones que se remontan a muchos siglos en la Historia de la Medicina
ya nos demuestran la importancia y el peligro de las heridas craneales; en las traducciones latinas de Calvo y de Cornelio de las obras de Hipócrates y en el libro Heridcts de lo cribeZá, encontramos el siguiente preámbulo: «No debe despreciarse ciertamente ninguna herida de la cabeza, porque muchas veces
una simple contusión o herida de la piel, hecha con hierro o cualquier instrumento, si no se atiende y trata con el mayor cuidado, o no se limpian los coágulos de sangre, o se descuida cualquier otra circunstancia, recrudeciéndose,
ocasiona gran molestia y a veces calentura, da mucho que 'hacer al médico, y
pone al enfermo en gran peligro»... Esa importancia y ese peligro, aumenta -considerablemente hoy día, dada la extraordinaria fuerza viva de que van animados los proyectiles de las armas modernas.
En estas notas, aunque no queremos dejar de exponer, siquiera sea someramente, todos los múltiples y diversos problemas que plantean los traumatis-
-mos cráneocerebrales, nos ocuparemos con preferencia de las heridas penetran-
-tes en cráneo, esto es, de aquellos casos en que ha sido rota 'la duramadre y he-

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MAtúUEL DE QUADROS TEJEIRO

rido el cerebro, así como de sus complicaciones y secuelas. Grandes y variados' problemas nos presentan en efecto los heridos cráneocerebrales, unos inherentes al diagnóstico, grado de intensidad de las lesiones, etc., otros, al modo riela intervención, a la conducta a seguir antes de la misma, al tratamiento postoperatorio, a las posibilidades de transporte del frente a la retaguardia, etcétera, etc. Muchos penetrantes de cráneo llegan al equipo quirúrgico por su propio pie, los vemos entrar sin ayuda alguna al quirófano, nos Ios encontramos. sentados en una silla esperándonos, con un aspecto inocente que no se compagina con la gravedad de sus lesiones cráneocerebrales, y esto es importante no olvidarlo para poder sentar una indicación operatoria adecuada, ya que en más
de uno de estos casos descubriremos con asombro un foco de destrucción ce-
rebral, esquirlas y metraBas en el fondo de un trayecto intracerebral que no hubié emos sospechado. Otros padecen una conmoción cerebral ligera de la que se reponen pronto, presentando a contínuación hasta uria cierta' 'euforia, y en la intervención encontramos oue bajo una, aparentemente, banal herida de partes blandas, la lámina externa está fracturada, hay e quirlas sueltas y un
trozo de metralla, y más allá, la lámina interna también se halla fracturada, pre.
sentando la duramadre una herida, que puede ser pequeñísima y hasta estar cicatrizada (si la intervención fué algo tardía), y debajo encontraremos una es. quirla de la lámina interna y trocito de metralla, en contacto con un pequeño foco de contusión cerebral. Otros en fin, pueden presentar desde el primer momento un aparatoso cuadro de coma, respiración estertorosa, etc., etc., indicador de la extraordinaria gravedad de sus lesiones. Todo herido de cabeza tiene algo, que puede ser poco, pero que las más de las veces será mucho.
Y en la guerra, el cirujano se enfrenta además con otra serie de problemas. inherentes al medio en que se desenvuelve, siendo uno de los principales el referente al transporte del herido, elementos con que cuenta y capacidad del herido para ser transportado. Es de elemental importancia dejar bien sentadodesde un principio, que si bien en un herido de cráneo pudiera no ser tan urgentísima su intervención quitúrgica como lo es de hecho en un hemorrági-
co o un tórax abierto, sí lo es en el sentido de que la intervención ha de rea-
lizarse dentro de un tiempo íítil que oscila entre las seis y las doce horas, y que ía intervención ha de ser la adecuada (no limitándose a exéresis superficiales) para poder conseguir que la mortalidad o las secuelas se reduzcan al mínimum. En cuanto al transporte del herido, se puede realizar sin mayores peligros siempre y cuando al pared cráneomeníngea permanezca abierta manteniendo un drenaje, pues los heridos intervenidos y practicado el cierre pri. mitivo soportan muy mal la evacuación. éPor qué? Por los fenómenos de hipertensión endocraneal que surgen debidos a la reacción encefálica posttrau-
mática. Decía LzcEtúx: «Puede retrasarse. la intervención, pero una vez ope-

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rados no puecíen ser evacuados». Y dice FRANz: Los heridos de cráneo no
operados soportan mejor el transnorte que los operados» La exphcación es sencilla: al operar a estos heridos se les supnine el drenaje espontáneo de que gozaban antes de la intervención. Por eso la evacuación ha de ser rá pida, desde pnmera línea donde el combanente cae herido, hasta el centro quirúrgico especializado, no realizándosele al herido cráneocerebral en el interregno nada más que una simple cura consistente en la aplicación de un apósito espolvoreaño con sulfonamida. El centro quirúrgico especializado si. tuado de manera más estable en una retaguardia relativamente cercana al
frente, debe ser el único autorizado para realizar la intervención, que a la
par de precoz será correcta, y el encargado del tratamiento inmediato postoperatorio adecuado para combatir los fenómenos de hipertensión endocraneal, que tan engorrosos y peligroso pueden ser en este tipo de heridos.
Los ejércitos beligemntes de la congagramón actual, se han percatado de la necesidad de poseer una organización quuíírgica especializada para el tratamiento de los heridos cráneocerebrales, y realizan eí rápido transporte des. de primera línea, por vía aérea, mediante aviones sanitarios de corto radio de acción y facultad de aternzar y despegar en reducidísimo espacio de terreno, llegando de esta forma el herido de cabeza a un Dentro quiríírgico especializado que es el que procede a la intervención. De esta manera, algunos he ridos han sido operados antes de transcurridos los treinta minutos del traumatismo. Ciertamente que no en todas la circunstancias militares se puede ha-
cer uso de este ideal medio de tran poize, pero en todos los ca os, el herido
de cráneo ha de ser evacuado lo más rápidamente posible al medio quirúrgico en donde pueda ser adecuadamente intervenido, hospitalizado, tratado durante el más o menos turbulento curso postoperatorio. Después, en una se. gunda evacuación, de preferencia también por vía aérea, pero realizada ahora con grandes aviones sanitarios de transporte, pasará el herido a la organización hospitalaria, también especializada, que completamente en el interior del país está dedicada a la recuperación de estos heridos, organización que por otra parte se mantiene siempre en relación con aquella formación quirúrgica que intervino al herido.
óCómo soporta el herido cráneocerebral el transporte aéreo? Tres cosas pueden perjudicarle: el descenso de la temperatura, el descenso de la presión atmosférica, la disminución del oxígeno disponible. La penuria de oxígeno se acentúa en los heridos que han sufrido cuantiosas pérdidas sanguí. neas, en los que el contenido en hemoglobina de la angre puede descender hasta el 55 por Ioo y el 55 por roo, presentándose. con ello aceleramientos considerables del pulso y de la respiraaón. La disniinución de la presión pue. de facilitar y exagerar un prolapso cerebral. El frío agrava un shock inci-

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piente. Todas estas circunstancias están en razón directa de la altura a que vuela el aparato, produciendo los transtomos indicados en elevaciones que oscilan entre los 3.ooo y 4.ooo metros. Prácticamente, un vuelo por debajo de los r.goo metros no llega a producir los fenómenizs citados, y si agregamos la suavidad y la rapidez del vuela, resulta que la vía aérea no sólo no tiene
contraindicación, sino que es el ideal medio de transporte. Además, todo avión
sanitario cuenta con personal auxiliar facultativo, la temperatura en su inte. rior es regulable y constante, posee aparato suministradores de oxígeno, en
fin, reúne todas las condiciones para mantener durante el vuelo un estado
óptimo del herido.

ACCIÓN DEL PROYECTIL

FísíopATQLQGIA

Eí proyectil que animado de una fuerza viva de propulsión se encuentra con el cráneo en su trayectoria, provoca unas lesiones cuya intensidad está en relación cor. dicha fuerza viva, !a distancia a que se efectuó el disparo y
la disposición del esferoide craneal. Cuanto menores san las distancias, más graves son las lesiones que observamos, v. gr., los grande destrozos en la región frontal de la fig. i, las grandes fisuras irradhadas muy le!as de la fig. «, en un grado máximo, el arrancamiento encefálico de Kroenlein.
La fuerza de presión que desarrolla el proyectil actúa de dentro afuera. Si admitimos el cono de aire que acompañando «1 proyectil y arrastrado par éste cual verdadera onda explosiva acciona par un mecanismo de cuña tendiendo o separar los elementos que constituyen el esferoide craneal, camo si admitimos la resultante diagonal del paralelagramo de las fuerzas de propul. sión y de lateralidad, se explican las lesiones destructiva del trayecto que labra el proyectil, las lesiones contusivas de alrededor, la irradiación de las fisuras, La irradiación de las fisuras a partir del foco de fractura craneal, se..
guirá las líneas clásicas en los compartimentos craneales, pero otras veces no se ajustará al e quema, y es porque la fuerza viva del proyectil era tan grande que ha provocado un verdadero estallido del ovoide craneal, extensas lesio. nes destructivas, fractutas alejadas a nivel de zonas débiles de la base. La presencia de los arbotantes del cráneo puede servir de tope y de directriz a las
fisuras irradiadas cuando la fuerza viva del proyectil no es excesiva, pues cuan-
do es muy considerable, !as fisuras se irradian atravesando !os arbotantes en
todas direcciones, irradiación que es todavía mayor si el impacto se produce
directamente sobre un arbotante y la potencia con que se realice es extraordi-

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naria. Efectos explosivos, tipo tiro de Kroen!ein, para los que se ha invocado la teoría hidrodinámica, que no convence, pues el cráneo no es un recipiente lleno de líquido y si lo admitiésemos así, todos.'los impactos penetrantes habrían. de provocar efectos; explosivos y serían mortales; el tiro de Kroenlein
lo,.explica GENNEwBIN como disparos a muy corta distanciá y en los que el

l' llII k, 1
proyectil recorre la base del cráneo, siendo la transmisión de la enorme fuerza viva al sinnúmero de proyectiles secundanos creados, lo que provoca el violento arrancamiento del encéfalo. En casos de impactos menos violentos por venir el proyectil desde una distancia mayor, puede ocurrir que quede alojado en un macizo óseo por agotarse su fuerza viva (flgs. 5 y 4), o que atraviese la pared craneal y penetrando en el cerebro produzca lesiones más o
menos extensas.
Pero en el cráneo hemos de considerar, como nos dice Góluxz DURÁN, M., que existen una serie de capas superpuestas y que éstas son de di-
versa densidad; dos láminas de tejido óseo compacto y de distinta curvatura ; una capa intermedia de díploe, que obrará a modo de cámara de expan-

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.sión; la duramadre, adherida en unos puntos, desplegable en otros; el encéfalo, «on su consistencia peculiar, su irrigación sanguínea y sus espacios por ioo que circula el líquido cefalorraquídeo. 'I cdo ello contribuye a que lo fe-
nómenos mecánicos no sean tan sencillos. La acción dirc" ta, mecánica, del
paso del proyectil animado de una rfetermmada fuerza viva y acompañado
Froosi 2A
del cono de aire que arrastra, es la c-u a pnmaria de las lesiones, las que por u parte serán diferentes según la estructura, disposición y consistencia de las diversas capas que el proyectil atraviese, En el cráueo, sm ser la henda
penetrante, hallamos lesiones mínimas de la lámina externa coexistiendo con
lesiones extensas de la vítrea, explicables por tratarse de dos arcos de distin-
ta curvatura y de menor radio el de la lámina interna, por lo que esta sufre. mayor enderezamiento. De los orificios: el de entrada es circular u ova! se-
gún el ángulo de incidencia del proyectil, regular y sin fisuras o irregular, anfractuoso y esquirloso, mayor o menor según el cahbre del proyectil; el de salida, es siempre de mayor diámetro, más irregular y más anfractuoso, con esquirlas levantadas en dirección de la salida y mezcladas con papilla cerebral. La extensión de las irradiaciones varía con la velocidad del proyeitg :

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iha ta los zoo metros por segundo, el orifimo de entrada que se produce es regular y sin fisuras ; de los 3oo a los 4oo metros por segundo son frecuentes las conocidas fracturas indirectas; más allá de los 4oo metros por segundo iobservamos aquellas fisuras que se irradian a la bóveda y a la base, tiniendo

Pioviii sr
'como punto de partida los orificios de entrada y salida, fisuras radiadas, fisu.ras que se prolongan muy lejos (figs. z y S). Fracturas indirectas, a contragol.pe, en los heridos sobre la bóveda con proyectiles animados de cierta veloci.dad (entre los 3oo y los 4oo metros por segundo), siendo sus sitios de elección las zonas débiles de la base : bóveda orbitaria, etmoides, silla turca, ala mayor del esfenoides, escama del temporal. Sobre el macizo óseo del peñasco "puede perder el proyéctil su fuerza viva restante y quedar allí detenido (figuias 3 y 4). Sobre la órbita, mucho más frágil, el proyectil penetra fácilmente

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en el cráneo causando grandes destrozos y yendo siempre acompañado de: multitud de pequeñas esquirlas. Sobre los senos frontales ocurre algo análo-
go que con la órbita, pem, además, la comunicación que se establece entre los
espacios meníngeos y la cavidad del seno es fuente de infecciones secundaria~ (frg, t). Las esquirlas, múltiples y de diversos tamaños, se irradian por la sus-

tancia cerebral, proyectiles secundarios que llevan el destrozo y la infecciórr. a regiones insospechadamente alejadas,
En el cerebro, la fuerza viva del proyectil se propaga excéntricamente af tejido noble de alrededor, provocando por una vibración intensísima los fenómenos de contusión encefálica, hemorragias microscópicas, edema cerebraf traumático. En el trayecto del proyectil los destrozos son máximos, la sustancia cerebral se halla reducida a papilla, el trayecto labrado está relleno de di.. cha papilla cerebral y de coágulos, conteniendo, además, esquirlas y metra-.
Has. La zona cerebral inmediata sufre intensa contusión, está muy hemorrá-
gica y sólo en pequeña parte es recuperable. Las alteraciones de zonas cerebrales anatómicamente alejadas de la trayectoria del proyectil se explicaríarr. por el fenómeno del contragolpe, transmitiéndose el desplazamiento, no total de la masa encefálica, sino zonal en la dirección del proyectil, con una alteración macro y microscópica mayor o menor, hasta llegar a chocar la onda vibratoria contra la superficie ósea, sobre la que, al agotarse Ta fuerza viva„ aplasta la superficie encefálica. Las esquirlas del hueso fragmentado irradiadas por la masa cerebral merced a la fuerza viva que les transmite: el proyectil

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convirtiéndolas en proyectiles secundaros, contribuyen en el momento a que los destrozos sean mayores, y después constituyen nuevos cuerpos extraños.
El proyectil .puede, pues, seguir las siguientes vicisitudes; puede quedar alojado en las partes blandas epicraneale", puede quedar alojado en el primer:

t ocar A.
plano óseo que er.cuentra (figs. g y 4), puede quedar alojado en plena mam. cerebral más o menos alejado de la duramadre, puede quedar detenido a ni-
vel de la base en un punto diametralmente opuesto al de entrada en la bó-
veda, y, en fin, puede salir diametralmente pot el polo opuesto. Con arreglo
a este criterio clasifica FRANz las heridas cráneocerebrales en :
ttorodures y heridas de rebote.—láay hundimiento de la lámina interna y contusión encefálica, sin apertura de la duramadre, o bien hiriendo una esquirla a:
dicha membrana.

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MANUEL DE QUADROS rslaiRD

Heridas tsngencirde3.—Con fractura en el punto de aplicación de la fuerza viva del proyectil y contusión cerebral circuns«nta.
Hendss segmentoriss.—En las que el proyectil recorre la cuerda de un peque-
ño arco de bóveda craneal creando un trayecto intracerebral, con fenómenos he-
morrá ices, compresivos, etc., etc.
Heridos diametrales.—Gravísrmas, dada la lesión de centros importantes, tales
«omo los núcleos centrales y la apertura de los ventrículos.
Heridos con proyectil alojado.—Unas veces allí donde se agotó la fuerza viva, otras, atravesando diametralmente el cerebro viene a chocar con la pared opuesta, y no conservando sufioente energía para perforarla ni para quedar enclavado en ella, es rechazado de rebote creando un nuevo trayecto intracerebral recurrente. EI proyctil puede también quedar alojado en un ventrículo cerebral.

El proyectil alojado en el cerebro, dice PEIPERr que gravita en la masa en<efáhca, provocando un reblandecimiento y emigrando hasta encontrar una Buperftcie ósea de apoyo.
Vamos a exponer a continuación la clasifioación de ToNNls de las heri. das craneales recientes de guerra por considerarla de gran interés para el ordenamiento de las heridas cráneocerebrales :

A) HERiDÁE DE La BÓVEDA CRANEAL
I) Hundimientos :
i) Sin apertura de la duramadre: a) Sin trastornos neurológicos. b) Con trastornos neurológicos.
z) Con apertura dr la duramadre: a) Sin hernia cerebraL x) Sin complicaciones. xx) Con complicaciones : Hemorragia intracerebraL
Extensa contusión del cerebro. Abertura de los ventrículos.
Cuetpos extraños voluminosos. b) Con hernia cerebral.
Il) Heridas con proyectil alojado:
i) Cerca del orificio de entrada. z) En el lado opuesto al del orificio de entrada. S) Con hetida del .ttonco del encéfalo.
olí) Heridas penetrsntes con sabds.

HERIDAs DE GUERRA PENETRANTEE EN CRÁNEQ

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B) HERIDAs DE LA BAsE DEL GRÁNEG
l) Hiindimientos :
r) Sin herida de la duramadre. a) Con herida de la duramadre;
a) Siu herida cerebral. b) Con herida cerebral;
x) Sin «omplicacioues. xx) Cou extensa contusión del cerebro. xxx) Con abertura ventncular.
Il) Heridas con proyectil alojado: I) Cerca de! orificio de entrada. a) En el lado opuesto al del orificio de entrada. 3) Con herida del tronco del eucéfalo.
lll) Heridas penetrantes con saliila.
En resumen, dos grupos fundan.ente)es hay que establecer en los hen-
-dos cráneocerebrales : los penetrantes y los no penetrantes, con duramadre abierta y con duramadre cerrada, y esta división es fundamental desde el pun-
to de vista de la intervención quirúrgica y de la evolución del herido. La protecció~ del cráneo por el deseo de acero.—Evidentemente ha con-
tnbuído a disminuir el porcentaje de los heridos de cráneo al actuar como protector externo que obra detenienrlo la acción traumática de los proyectiles, empero esto es solamente cierto en tanto el proyectil no conserve la suficiente
nergía para atraveesar el casco, porque si no, o bien este último es perforado,
a veces hasta diametralmente, dada la enorme velocidad inidial de los proyec-
tiles modernos, o bien el orificio de entrda en el casco es fragmentado y entonces, se crean proyectiles secundarios procedentes del mtsmo casco protec-
tor. Con todo, el «a co de acero e un protector estimable para el cráneo del combatiente, pues le hbra de una serie de traumatismcs obtusos y de todos
aquellos proyectiles que en su ausendia, provocarían las heridas de rebotes y las rozaduras, así como de gran parte de las heridas tangenciales.

DE LA HEMORRAGIA
La hemorragia que procede de los vasos subcutáneos, así como la originaria del díploe, no tiene gran valor; otra cosa es la hemorragia intracraneal, que adquiere toda su importancia cuando da lugar a fenómenos. comprensivos ce-
rebrales por no hallar la sangre extravasada camino libre hacia el extenor.

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MANVEL DE QVADROS TEJElRO

Cada hematoma sabemos que requiere uii cierto tiempo para alcanzar uri tamaño, tamaño que diferirá segíin su situación, hematoma que va a originar un síndrome clínico al incrementar la presión endooraneal y comprimir la corteza cerebral. Con arreglo a su situación anatómica y modo de producción, el espacio de tiempo que media entre el traumatismo y la aparición de los síntomas variará para cada hematoma. En los hematomas epidurales. de origen arterial es lógicamente más corto que en los subdurales venosos. EI intetvalo más corto es el del hematoma epidural, el cual en la mayoflia de los casos ya da signos de compresión en las primeras veinticuatro horas, Drolongándose rara vez más allá de las cuarenta y ocho horas. El aumento de la presión endocraneal por el hematoma aracnindeo se presenta al segundo o
tercer día, y, muchas veces, aún más tardíamente, Y en cuanto al hematoma
subduial, hasta que provoca síntomas, transcurre por lo general un lapso de tiempo que se cuenta por semanas y hasta por meses. El hematoma subdural corresponde, por lo tanto, a uno de los cuadros tardíos de los heridos de crá. neo. Roturas de la duramadre y de la aracnoides pueden convertir un hema toma epidural en subaracnoideo, y como consecuencia de ello, la sangre extravasada encuentra mayores posibilidades de extensión variando el cuadro clínico; El hematoma de más fácil producción por requenr para ello un traumatismo menor, es el hematoma subdural, heridas craneales insignificantes pueden originarlo; la herida craneal es aparentemente leve y, sin embargo, se ha producido un desgarro de los conductos venosos que enlazan la cis'cu lación venosa de la superficie cerebral con la de los senos de la duramadre. El hematoma menos frecuente es el epidural puro.
Para el diagnóstico contamos cion los íntomas derivados de la progresiva hipertensión endocraneal y con los síntomas focales. dependientes de la localización del hematoma, Durante la intervención quirúrgica nos orienta la observación del comportamiento de la duramadre, que no late, que presenta un color pardo.verdoso, y que incindida, no aparece inmediatamente debajo la certeza cerebral, sino que lo que nos encontramos es el propio hematoma, y si éste es antiguo, lo que se expone ante nuestros ojos es una falsa membrana de reflejos verdosos y a veces de recia consistenciia que enquis-
ta al hematoma.
La sangre, transformada y en autólisis en el interior del hematoma, ofre-
ce un color rojo pardo con visos verdosos; y se encuenrta unas veces en estado líquido, otras, con coágulos más o menos voluminososs y otras, formando una masa con compartimientos .tabicados. La ininterrumpida pulsación cerebral contribuye a la desfibrinización de la sangre derramada. En cuanto a la cantidad de sangre que puede contener un hematoma de este tipo, osdila
entre los 3o y los 300 C. C.

HERIDAS DE GUERRA PENETRANTES EN CRÁNEO

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Después de la exéresis quirúrgica del hematoma pueden producirse nuevas hemorragias en la cavidad resultante; hemorragia secundaria que llevara al paciente al coma y a la muerte en veinticuatro horas; un drenaje durante veinticuatro, treinta y seis horas será suficiente para evitar esta mortal complicación. Y hablando de complicaciones postoperatorias por hematomas, otra muy temible es la formación de un hematoma epidural, «uya profilaxis ha'brá de consistir en realizar la más cuidadosa hemostasía del díploe, de las menínges y de toda la región en general.
Un problema que se nos puede plantear es el de diagnóstico de lado he. misférico del hematoma, fácil cuando las lesiones son claramente apreciables. puede ser muy difícil en ciertas ocasiones. La parálisis de un miembro, una parálisis facial, una pupila rígida en midriasis, puede servirnos de orientación.
La exploración pupilar requiere meticulsoa atención. Una diferencia interpupílar sólo puede reconocerse predozmeute si siempre y sistemáticamente se examina la dilatación pupilar a una luz muy pobre ISe viene afirmando
que una pupila rígida en midriasis es de gran valor diagnó tico, sin embargo,
.no podemos hoy estar tan seguros nos sirva como dato localizador de lado he-
misférico del hematoma, pues se tiende a admitir que la midriasis rígida es .debida a una microlesión peduncular concomitante con el hematoma, no un efecto del hematoma, sino un efecto más de la misma causa primaria. HUTS-
ú:HINEQN nos legó su conocido esquema pupilar: «Cuando la hipertensión endocraneal está establecida y continúa progre-
sando, ambas pupilas están dilatadas y paralizadas. Observando las pupilas de de la Iniciiación de ia hemorragia endocraneal, éstas presentarían las si.guientes modificaciones :

Siadiuni

Pupila del lado sano

Pupila del lado en el cíue comienza ia hipeliension,

Normal.
Normal.
Moderadamente dilatada,
reacciona a la Iuz.
Muy dilatada, rígida.

En ligera miosis con reacción perezosa a
la luz.
Moderadamente dilatada, reacciona todavía
a la luz.
Muy dilatada, no reacciona a la luz.
Muy dilatada, rígida.

El primer estadio es una rareza ob ervarle, el segundo y el tercero son síntomas positivos de alarma.»
Para el diagnóstico podemos también recurrir a la ventriculografía y a ga arteriografía. l'ero ante dudas de diagnóstico del lado afecto y más si

Qee

MANUEL DE QUADROS TEJEIRO

trata de un herido reciente, lo mejor es practicar un orificio económico de. trepanarión realizado con anestesia local; intervención que apenas perjudica ni a los shockados más graves, trepanadión exploradora que muchas veces ha brá de ser bilateral, pues el cuadro clínico puede inducir a error y hallarse el
hematoma en el lado opuesto del que de primera intención se sospecha, o bien porque, como también pudiera uceder, el hematoma fuese bilateral. Y, en fin, veces hay en que la trepanación exploradora puede ser de imprescindible ne
cesidad, cuando ante ur cuadro clínico de conmoción cerebral, de contusión
cerebral, persiste la duda de la posible coexistencia con una hemorragia, en. cima o debajo de la duramadre.
Si en la punción lumbar intrarraquídea hallamos el líquido céfalorraquí. deo muy hemático, ello indica la existencia de una hemorragia subaracnoidea, que puede proceder de las rama" de la carótida interna, pero que también pudiera proceder de la arteria meníngea media cuando existen desgarros de la
duramadre y de la aracnoides. Grandes can!idade de sangre derramadas en
los espacios libre céfalorraquídeos se reabsorben con asombrosa rapidez; en pocos días, el líquido céfalorraquídeo que era fuertemente hemático va to. mando un tono parduzco, para por último quedar xantocrómico ya por un período de tiempo mayor.
La hemorragia del tronco de la arteria carótida interna es rápidamente mortal, la mngre se colecciona en la cisterna basal y clomprime el tronco del encéfailo suspendiéndose la re piracicn z el pronóstico inmediato es ptejor cuando la hemonagia de la carótida se efectúa. en el seno cavernoso, el herido no perece, pero queda con una fístula arteriovrnosa. De la arteria vertebral no conocemos ningún ca o registrado en la literatura, caso que e comprende, pues todos los casos deben er mortales dada la región rlue recorre la arteria
vertebral en su traye to encefálico. Recordemos por último que en casos de
hematomas subdurales, su gravedad no depende sólo de la compresión que produce, sino también del edema cerebral reaccional que provoca.
No olvidemos que la existencia de un intervalo libre o lúcido entre el
traumansmo y la aparición de la sintomatología indica la existencia de he. morragia o de edema cerebral, de compresión e hipertensión endocraneal, y cuanto más corto, más abundante y grave es la hemorragia.
De las hemorragias intracerebrales sabemos que pueden ser origen de los quistes sanguíneos posthemorrágicos, quistes sanguíneos que tardíamente van a producir un cuadro clínico de tumor cerebral, con fenómenos hipertensi. vos endocraneales, cefalalgias, vómitos, estados nauseosos, trastornos focales de tipo irritativo o paralítico, et«., etc. Para resolver el diagnóstico diferencial observaremos : el líquido céfalorraquídeo, cuya presión está elevada, pero normal su composición; con lo que ya descartamos todo proceso infeccioso.

HERIDAS DE GUERRA PENETRANTES EN CRÁNEO

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El comienzo agudo, con mucha frecuencia vinculado a una excitación psíquica. La prueba del frío de BRGw; en el hombre normal la excitación térmica
por el frío eleva la presión sanguínea sistólica en unos diez milimetros de mer-
curio, una elevación triple y séxtuple la encontramos en el estadio latente de la hipertonía esencial, mientras que, un resultado negativo de la prueba unido al comienzo agudo del proceso, nos habla en pro cie la hemorragia.

HIPERTENSIÓN GRANEAL AGUDA
En el estadio de comienzo en ontramos cefalalgia, intranquilidad motora. bradicardia; para pasar posteriormente a un estadio de parálisis, en el que, desaparecidos los síntomas de irritación, domina el cuadro de coma, con respiración de Cheyne-Stockes y un pulso irregularmente rápido. El comportamiento de la conciencia es de excepcional interés para reconocer la progrec sión de ila hipertensión endocraneal: después de una intranquilidad pasajera, pero que también puede faltar corro los demás signos de irritación, se inicia un sopor progresivo, acompañado de una adinamia muy acentuada. La respiración, después de una aceleración en el estudio irntativo, se lentifica, a veces se hace más profunda, para en una fase ulterior hacerse irregular y estertorosa; en el estadio paralítko, la respiracióu es casi siempre del tipoi de. la de CIIETNE-STGGRES. El pulso, que en el estadio irritativo se va volviendo lento, lleno y tenso, el llamado pulso de compresión, al ir progresando el estado de hipertensión endocraneal se torna primero irregular y lento, para convertirse. en irregular y rápido en el estadio paralítico. De la temperatura, la hipertermia inicial es muy frecuente, pero muy acentuada es de mal pronós tico, pues indica intensa contusión cerebral; hipotermias, en lesiones hipotalámicas; hiperternuas secundarias, que guardan relación con los fenómenos infectivos, meningitis, abscesos, etc. La tensión arterial experimenta una elevación progre iva «on la compresión, elevación que alcanza a veces hasta
cifras Gasi del doble de la normal; pero no se mantiene nunca constante en
el nivel alcanzado, experimenta fluctuaciones que van paialelas con los fenómenos respiratorios. Y en cuanto a las pupilas, ya sabemos que al principio normales, vuéilvense luego mióskas, pero todavía con capacidad de reacción, para hacerse en el estadio paralítico midriásicas y rígidas a la luz; una pupila unilateralmente en midríasis y que no reacciona, indica casi con seguridad un
proceso localizado homolateral, un hematoma o un foco de contusión cerebral
acompañado de encefalitis, pero, desgraciadamente, no puede ser considerada una pupila en midríasis y que aún reacciona como patognomónico para el diag-
nóstico de lado hemisféricci de la lesión.

qes

MANUEL DE QUADROS TEJEIRO

INFLAMACIÓN ENCEFÁLICA
Se está desarrollando una inHamación enoefálica con un edema colateral
alrededor de la zona de destrucción o de resblandecimiento traumático, cuan-
do al tercer o quinto día de la herida craneal, en un sujeto con trastornos de conciencia prolongados, se presenta un aumento de la presión intracraneal, lento, pero progresivamente en aumento, con cefalalgia y un embotamiento paulatinamente profundo. Si en estos casos no había anisocinia, ahora ya se presenta claramente acompañando al progresivo embotamiento. También puede aparecer, caso de no haberlo hecho ya antes, una paresia facial central y un reflejo de OFFENIIEIM coexistente. La gran mayoría de estos casos terminan mortaflmente, en medio de un cuadro de taquicardia, taquipnea e hipertermia
Su conocimiento es importante, porque da lugar a pensar, debido a la existencia de un. gran intervalo libre, si se trataría de un hematoma epidural, y se hace necesario establecer el diagnóstico diferenciaL Proporcionalmente, son más frecuentes estos casos que los de hematoma epidural. Otro dato indicador que nos puede servir de orientación, es que en estos casos el aumento de la presión intracranal se presenta, por lo general, más tardíamente que ctuazido la causa es una hemorragia, pues para producir hipertensión requiere más tiempo la inflamación que ila hemorragia.
Existe un cuadro clínico que se diagnostica de aracnoiditis, y que corresponde a lo siguiente: un gran número de los heridos de cráneo, al recuperar la conciencia. que perdieron, padecen cefaleas más o menos intensas, ligera rigidez de nuca y vómitos. Este cuadro, cuando no se complica, suele desaparecer en los primeros cuatro o cinco días.
En casi todos los heridos de cráneo sabemos hay sangre en el líquido cefalorraquídeo. La presencia en éste de elementos extraños, célula~ etc., así coino la elevación de su presión osmótica por la invasión de albuminoides, etcétera, todo ello obra excitando la hiperproducción de líquido cefalorraquídeo. Cuando no hay una hemorragia. subaravioidea excesiva o no ex! te una zona de desrucción cerebral en contacto con leis espacios por los que circula el líquido cefalorraquídeo, desaparecen de este último los elementos celulares al
tercer o cuarto día, e idénticamente se recuperan las cifras normales de su contenido en albúmina. Por esas razones es por lo que todo aumento del con-
tenido en albúmina del líquido cefalorraquídeo prolongado más allá del quinto día, nos indicará una irritación inflamatoria de las meninges, que puede ser aséptica, producida por la desintegración de porciones de sustancia cerebral necrosada procedente del foco traumático, pero que también puede ser de origen infeccioso por la invasión de gérmenes patógenos. Correspondiendo a

HERIDAS DE GUERRA PENETRANIES EN GRANEO

959

esta evolución, el aumento de temperatura inicial no retorna a lo normal, sino
que se mantiene elevado alrededor de los 38 grados centigrados, pudiéndose observar oscurecimientos de la conciencia y estados ligeramente delirantes. En los casos favorables, la reacción inflamatoria en el líquido cefalorraquídeo dis. minuye en unas dos semanas, mientras que, según la gravedad de la herida cerebral, el contenido en albúmina se mantiene elevado por más tiempo.
Producida la infección intracraneal, áos gérmenes que predomman con mu.cho sobre todos los demás, y cuya presencia podemos demostrar en el líquido cefalorraquídeo, son los estreptococos hemolíticos y un tipo de diploestrepto-
coco.
Según las investigaciones de TILMANN, podemos considerar como datos de positivo valor para el diagnósnco, promdentes de la exploración del líquido cefalorraquídeo, los siguientes :
I.' Aumento de presión con contenido en albíímina normal: indica un simple quiste aracnoideo por retención, consecutivo al proceso cicatricial.
Si el contenido en albúmina del líquido cefalorraquídeo aumenta ligeramente, debemos sospechar la evolución de un proceso inflamatorio.
8.* Con gran contenido en albúmina, pensar en el abs:ieso cerebral.
Presión normal «on aumento de( contenido en albúmina: indica que
los trastornos son puramente meníngeos.

TRASTORNOS CIRCULATORIOS
En el encéfalo asienta la neurorregulación central de la circulación san. guínea. Por el traumatismo accidental y por el traumatismo operatorio, sufre el cerebro una alteración en su equilibrio flsico-químico, que se traduce por el edema colateral, y en su ííltimo grado, por al encefalomalacia. Estas circunstancias constituyen una dificultad más para la normal irrigación encefálica, dificultad que se exagera incrementándose, con la hipertensión postope. ratoria del liquido cefalorraquídeo, al entorpecer esta última la circulación
venosa de retorno. Trasmrnos circulatorios que se harán más graves, como
fácil es de comprender, si coexiste una antigua lesión del miocardio, ya que .al fallar éste aumenta el déficit de irrigación cerebral,
1Cuáles son esos trastornos de la neurorpegulación central de que habla-
mosy Un descenso acentuado de la tensión arterial en unos casos, una mar-
cada hipertensión arterial en otros. Taquicardias de hasta Ióo pulsaciones por minuso. Hipertermias de hasta 4o y más grados. Taquipnea. Trastornos del metabolismo del agua. Embotamiento de la conciencia progresivamente pmfundo. Quedando como secuelas durante algún tiempo, una aceleraaón del

970

MANUEL DE QUADEOS TEJEUIO

pulso y de la respiración que traduce los residuos de la descompensación circu-
latoria.
La analogía en mucihos casos entre shock y el cuadro producido por el derrumbamieiito de la neuromeguilación central, es bien evidente, y, en efecto,
muchos intervenidos de cráneo mueren en un cuadro de shock. CIISHINC nos
ha enseñado cuánta participación tiene en ello también la hemorragia,, y OLI-
VEGRQNA ha llevado a cabo durante sus intervenciones endocraneales, trans-
fusiones de hastá cinco y seis iitros de sangre. Y es evidente la necesidad de
compensar con la masa líquida necesaria las pérdidas sanguíneas producidas,
cuando éstas han sido considerables, y es más evidente todavía que es abso-
lutamente necesario Eegue al encéfalo la cantidad de oxígeno necesario para el metabolismo del tejido nervioso tan ávido de él, Por otro lado, ToNNIS nos habla de cómo el trastorno primario de la neurorregulacion central conduce al colapso circuilatorio, y cómo el fallo de Ia circulación periferica puede conducir a su vez a un trastorno de la neurorregulación Qentrai con un cuadro sintomatológico en todo análogo al shock.
Ciinocimientos fisiopatológicos que nos han de ser todos ellos tan extraordinariamente útiles para un más correcto tratamiento operatorio y postope-
ratorlo.

DE LA CONMOCIÓN CEREBRAL V OTROS TRASTORNOS
EN LOS HERIDOS CRÁNEOCEREBRALES
Los trastornos de la conciencia, aunque sólo sean pasajeros y muchas veces hasta insignificantes, se encuentran en todos Ios casos. Es' digno de curiosidad
la poca intensidad del trastorno en relación con Ia intensidad de las lesiones,
lo que no debe llevarnos a errores diagnósticos y prqIiósticos. Muchas heri-
dos cráneocerebrales pueden en los primeros momentos seguir andando normalmente y, sin embargo, la herida es penetrante en cráneo, En muchos casos se restablecen rápidamente las funciones psíquicas morr.entáneamente abolidas, quedando solamente, y esto es característico, un prolongado trastorno de la capacidad de atención, siendo típico Io fácilmente que se les fatiga esta cualidad intelectivovolitiva que es Ia atención, no permítiéndonos sostener un interrogatorio que exceda un tiempo máximo de uno a dos minutos y a veces
menos. En casi todos los casos se observa una indiferencia más o menos grande por todo lo que les rodea ; indiferencia, semíinconsciencia, que en los ca-
sos más graves puede convertirse en un embotamiento coinpleto. Otros heridos presentan una pérdida prolongada de Ia conciencia, y otros, en fin, esta.dos letárgicos que se acentúan coincidiendo con la pmgresiva disminución de

iNERIOAS BE Gi!ERRA l%NESRANTES EN CRÁNEO

97 I

ila presión arterial, que puede descender hasta 9,g-6,6, y 9-5,7, despejándose y saliendo del letargo al volver a alcanzar cifras de rz-y, i3-8.
En los heridos recientes de cráneo, la cefala!gia difusa es relativamente frecuente y siempre relacionada con los fenómenos conmocionales; es exacerbada por los cambios de posición de la cabeza, por los ruidos, la luz viva y las
variaciones de temperatura, el frío sobre todo. Los vómitos son raros, los vér-
tigos también, salvo cuando la región afectada es la del laberinto o la del cerebelo, La amnesia no es fenómeno frecuente, y es que su producción está ligada tambúin a la coexistencia de fenómenos conmocionalesi por eso muchos heridos cráneocerebrales nos pueden describir con bastante precisión el
momento y cómo fueron heridos, lo que ocurrió y lo que sucedió a continuación; la pérdida del conocimiento con el traumatismo craneal está lejos de ser
la regla en este 'tipo de heridos.
Los síntomas focales nos serán de valiosa ayuda para el diagnóstico de lo. calización y extensión de las lesiones. Parálisis y paresias extendidas a un cam po mayor o menor y que en la evolución posterior del herido van a regresar
en gran parte, en algunos casos hasta desaparecer casi por completo; esta!ido en relación la rapidez en la regresión y el grado que alcance con la causa inmediata que las originó. herida directa, hundimiento, hematoma, etc., etcé-
tera. Trastornos diversos de la sensibilidad, muy difícil de explorar en e"tos
heridos. Trastornos visuales: frecuencia de las alteraciones de la visión que
pueden llegar 'hasta la ceguera, amaurosis que regresan rápidamente al descomprimir (WmtiEGRNs), otras, definitivas por lesión directa de los centros.
En Ias lesiones de la base del polo frontal, especialmente en las circunvo-
'luciones orbitarias, es también afectado el bulbo olfatorio, ocasionando ello
.un trastorno de la olfación que puede ser considerable. Con la mayor frecuen. cia estas lesionés son consecutivas a los fenómenos mecánicos de contragolpe, por aplicación de la fuerza rtaumatizante sobre el apolo occipital.
Los trastornos afásicos son muy frecuentes. Afasia sensorial: el herido oye
pero no comprende lo que oye, puede 'hablar pero lo hace sin control, «descarri1ando», tanto, que no se le entiende lo que dice, puede emitir una serie de palabras con o sin sentido, sin la menor dificultad, y así se lanza, sin darse
aguanta de que no se 'hace comprender, Fenónemos disártricos: les cuesta mucho arrancar a hablar, insisten sobre la primera sigaba, repitiéndola incesantemente hasta que, «rota la inercia»,, dicen la frase rápidamente; pero son siempre frases cortas y las de más corriente uso. Perseverancias: contestan a.
todo con una y la misma palabra, que a veces es también difícil de entender. 'Ceguera verbal, mezclada a la afasia sensitivomotora en los heridos del polo occipital. En 'los días sucesivos van mejorando aunque muy lentamente, ya fhablan y contestan .a fas preguntas, y bastante correctamente, pero agotándo-

972

MANUEL DE QUADROS 7EJElRO

seles pronto su capacidad para la atención. Días más tarde empiezan a reco nocer algunas letras y posteriormente pueden ya leer; escriben al dictado algunas palabras, pero cortas y usuales, las copian, pero se cansan pronto y los, caracteres caligráficos están alterados, con trazos irregulares, llegando relativamente pronto a escribir espontáneamente. Empiezan los primeros renglones correctamente, pero pronto las líneas se hacen más espaciadas, se incurvan, ilas letras aumentan de tamaño, se hacen irregulares hasta convertir e en ilegibles, acabando el mismo paciente por abandonar la escritura; trastornos. que ya se prolongan, durante más tiempo en este estado. Las afasias en los heridos cráneocerebrales siempre son mixtas en un principio, con predominio mayor de uno u otro tipo, interviniendo también en el trastorno las alteraciones: de la atención. Afasias que en muchos casos regresan bastante rápidamente, llegando a la curación completa,
Las lesiones focales en los heridos cráneocerebrales recientes no son siem-
pre ni en todo definitivas; bajo el tratamiento correcto retrogradan y hasta se. puede llegar a la reintegración completa, y es que no todo es destrucción; mucho depende de los fenómenos de contusión, de edema cerebral, etc., cuya desaparición permite que la recuperación de la función se haga realidad.
Las lesiones de la región hipotalámica pueden conducir a diversos trastornos vegetativos que persisten tardíamente. Elevaciones anormales de la tem-peratura, diabetes insípidas, hiperglu«emias. Trastornos metabólicos diversos que suelen retrogradar espontáneamente al regresar el edema o al ser sustituída la regulación metabóhca por centros vegetativos más inferiores. Trastornos del sueño, de intensidad variable. Fenómenos de anhidrosis, que,pueden poner en peligro la vida del herido al hacerle muy sensible a la temperatura exterior, cuya elevación excesiva puede provocarles un sobrecalentamiento y un colapso fatales.
Al herido reciente de cráneo nos lo podemos encontrar con uno de los tres cuadros clínicos generales conocidas: tranquilos, eréticos, comatosos, Eréticos, presos de gran agitación en medio de una completa confusión mental, mejoran considerablemente con la intervención quirúrgica en los días sucesivos. Otros, durattte la intervención o posteriormente, sufren periodos de excitación, se anancan el vendaje, se introducen los dedos en la herida craneal, padecen accesos de epilepsia jacksoniana que puede generalizarse, emiten gritos inarticulados con un sonido gutural penetrante. En los comatosos, que muchas veces
se tratará de moribundos, la inten idad verdaderamnete extraordinaria de las
lesiones nos explica perfectamente el cuadro ; pero no olvidemos que muchos de ilrxs que nos llegan en situación comatosa, que ampare«e se han de morir, sales opera y al desaparecer áa compresión, se les ve revivir, aun siendo cierta-
mente extensas sus lesiones. Otros heridos, los más graves, no salen del coma.

MsiilDAS DE GUERRA PENETRANTES E l CRáNEO

973

y mueren a los dos o tres días, sin haber recuperado el conocimiento, hipertérmicos, con respiración estertorosa, con gran hipotonía general, o en medio de
un cuadro de gran eretismo, anancándose constantemente el vendaje, con una temperatura de río,g grados, y un pulso, que de bradioárdico se toma rápida mente taquicárdico, alcanzando cifras de rgo pulsaciones por mmuto.

ANATOMIA PATOLOGICA
En las rozaduras y en las heridas por rebote de la bóveda craneal, se pro-
ducen lesiones mínimas de al ilámina externa acompañadas de otras más importantes de la lámina interna bajo la forma de fisuras más o menos extensas. creaiuón de esquirlas, hundimientos. Lesiones semejantes, aunque más acentuadas, se producen en las heridas tangenciales. Todos estos casos en los que al exterior apenas si se aprecian lesiones de la lámina externa, o simplemente ligeros hundimientos de esta última, se acompañan s;empre de fractura de la vítrea, cuyos fragmento hundidos y hasta a veces sueltos en forma de esquirlas, gravitan sobre la duramadre y !a corteza cerebral. En ciertos casos hay un síndrome focal, pero aunque no existan síntomas paralíticos ni cortiexcitado. res, es necesario intervenir siempre sistemática y precozmente a estos heridos para levantar las esquirlas de la lámina hundida, pues de no hacerlo, a la lar ga, con los años, se presentarán accesos de epilepsia jacksoniana por irritación de la zona afecta, pudiendo convertirse en submtrantes y poner en grave nesgo la vida del sujeto. E tos casos de hundimiento," de la lámina interna acompañados de parálisis o cegueras son los que, operados pretozmente, recuperan la motilidad o la visión respectivamente, incluso a veces en la misma mesa
de operaciones, en cuanto es levantada la lámina hundida. Y no bastará ctm
levantar y enderezar dichas esquirlas; es necesario retirarlas iempre, pues son el origen de futuros callos óseos que van a irntar la corteza, o pueden conver-
tirse en un foco de osteomielitis. La zona de corteza inmediata al hundimien-
to presenta lesiones por contusión, cuya intensidad y extensión guarda relación con la violencia del impacto. La duramadre en estos casos suele estar intacta, otras veces presenta un hematoma subdural que nos obligará a mcindirla, en otros casos una esquirla puede herirla o puede abrir un seno de la du-
ramadre.
En las heridas segmentarias y diametrales existe una zona de destrucción
de la masa encefálica, zona que no corresponde estrictamente a la trayectoria del proyectil, sino que pmsenta una mayor extensión, debido a que la acción

Et14

MANUEL DE QUADROS TEJEIRO

mecánica del fragmento metralla o bala se transmite excéntncamente por el
cerebro en forma de intensísima vibración molecular, que se agota más o menos pronto, que a veces alcanza hasta la caja ósea, pero que en las inmediaciones del trayecto es tan potente que desvitaliza completamente el tejido que
afecta. He aquí cómo se crea un espacio mayor que el trayecto labrado propiamente por el proyectil, espacio que está relleno de papilla cerebral, coágulos sanguíneos y cuerpos extraños arrastrados o lanzados al interior, El trayecto intracerebral es comprimido y desvirtualizado por el edema reaccional englobando de este modo a los cuerpos extraños. La infección y el pus van a seguir un camino primero puramente encefálico, encefalitis, para después una vez constituída la meningoencefalitis propagarse por las vainas perivasculares,
recorriendo así desde la corteza hasta la base en donde el pus se colecciona en
capa. más espesa. De primera inten ión las meninges cierran los espacios aracnoideos estableciendo una barrera de adherencias que independizan el trayecto del resto de los espacios libres subdurales, barrera defensiva' que',puede al-
canzar un espesor de uno a dos centímetros «irculanmtnte alrededor de la zona
traumatizada.
Posteriormente va a organizarse la herida. Tanto a partir de las meninges como de la propia substancia cerebral, surgen las formaciones conjuntivovascu-
lares que transformarán en cicatriz la zona traumatizada. Y en esta cicatriz se
crean con frecuencia quistes de reblandemmiento; estas formamones quísticas surcadas por trazos conjuntivos, alcanzan en gran número de casos hasta la misma pared de los ventrículos, y como consecuencia de la retracción de la cicatriz conjuntiva y el reblandeciimento de la substancia blanca, se producen estiramientos localizados de di<iba pared, y aquí tenemos ya las dilataciones
ventriculares en Ia dirección de la cicatriz céfalodural que tan claramente apre-
ciables mn por ventriculografía. Por otra parte, la cicatriz céfalodural debido a u asiento y a la evolución constante de la misma, constituye una formidable espina irritativa epileptógena.
Existe un edema cerebral, que a veces llega a ser intensísuno, aumentando el peso del cerebro hasta los mil setecientos gramos y más en algunos el sus, borrándose los relieves y los surcos, presentando la corteza cerebral, por la gran tumefacción y distensión existente, un enoisne aplanamiento y ensanchamiento de las circunvoluciones con desaparición de los surcos. Al corte, muestra la superficie de sección una coloración amarillenta por intenso edema de la
substancia blanca ; zona de infiltración edematosa amarillenta que en las pro-
ximidades de la zona de destmcción cerebral está, además, más o menos re-
blandecida. Edema cerebral que se extiende bastante más allá de las inmedia-
ciones de la zona destruída.
Los estudios anatomopatológicos nos deparan, además, otra enseñanza :

HERIDAS DE 'GUERRA PENETRANTES EN CRÁNEO

g75

que el absceso cerebral, una vez constituído, se propaga por la zona contun-

dida, encefalomalá«ica, y que creando u«esivos focos de reblandecimiento pue-

de lleg.lr a abril se en un vcn iícuio, leudo miloncc íp. cau.s dc un rípido

llcllglL éxllo Íclal. Asl sc coITlpl cuele c;

qlic ;leal ILA cl no uui'Ivcnll l cllcn,ll

un absceso cerebrsl, o cl mlci venido Insuíicicntemcnte cuando sc di na cl abs-

l' lo l'Iu E
ceso pero no sus focos de reblandecmliento, focos que .pueden estar separados del absceso primano por puentes de variable longitud y que constituyen abscesos secundarios en profundidad. También nos muestran los estudios necrópsicos que aun en casos de integridad dp la pared ventricular, la muerte ha sobrevenido estando di"ha pared muy adelgazada, el ventrículo aplastado, y tan to la pared ventricular que contacta con el absceso como la opuesta, con gra-
nulaciones amatillentas que contienen pus. En los alrededores del absceso, la substancia blanca es de una consistencia muy blanda, tan flúida que parece fuese a derramarse, y presenta un color amarillento en toda la extensión con,
en algunos casos, múltiples y diminutos puntos hemorrágicos; estas modificaciíones alcanzan una extensión de dos y medio a tres centímetros y, segúln la

976

MAYUEL DE QUADROS TEJEIRO

situación del absceso, puede hasta estar desplazada la substancia gris de los
núcleos centrales.
Meninges; La duramadre está Mempre a gran tensión, algo hemorrágica alrededor de la herida y con equírnosis en su cara interna. La meninge blan da puede presentar también cambios de coloración correspondientes a la he morragia ; trastornos vasculares unas veces de intensa anemia, otras, de ingiir gitación hasta en las más finas ramificaciones, buena muestra de la meningi-

PIGGRii L'
tis existente; zonas de adherencias, y cuando la meningitis es supurada, pus„ que en capa delgada se extiende sobre la oonvexidad de ambos hemisferios, y que formando canales de pus verdoso a lo largo de los vasos, va a coleccionarse
en capa más espesa en la base del cerebro y cerebelo.
Cuerpos extraños: Se pueden hallar los más 'variados agentes, balas, tro-.
zos de metralla de diverso tamaño, trocitos del casco de acero protector, troci-
tos muy pequeños de metralla, que a través de un oríficio cutáneo apenas visi-. ble han horadado de forma limpiá la caja craneál penetrando en su interior a profundidades insospechadas, la lámina externa no suele presentar fisuras pero, en cambio, en la vítrea provoca una dispersión de esquirlas tan pequeñas como
el mismo agente ; estos casos sólo son explicables por el alto ipoder de penetración de las armas de fuego modernas (figs. 6 y y).
Otro tipo de cuerpos extraños, el más frecuente, lo constituyen las esquir-
las que, creadas a expensas del hueso en 'el orificio de entrada, son arrastradas al interior o más bien lanzadas violentamente en el espesor del cerebro en.

HERIDAS DE GUERRA PENETRANTES EN CRANEO

977

todas las direcciones. Y estas esquirlas son también portadoras de gérmenes como nos lo demuestra el estudio bacteriológico, frotis y cultivos de estas partículas óseas extraídas quirúrgicamente del interior del cerebro: estreptocoms hemolíticos, estafilococos dorados, bastoncitos móviles Gram positivos esporógenos y productores de gas, anaerobios obligatonos; predominando el estreptococo entre todos los gérmenes hallados.

EXAMEN RADIOLOGICO

La radiograBa de cráneo es de extraordinario interés para conocer la gra-
vedad de la fmctura y la extensión de las fisuras, la existencia 'de un hundi-
miento insospechado de la lámina interna, para dilucidar con exactitud la presencia y situación de ilos cuerpos extraños, metrallas o esquirlas, determinando su localización que muchas veces influirá en la elección de la mejor vía de acceso. La radiografía en dos proyecciones, anteroposterior y lateral, nos soluciona muchas veces el problema, pero hay ocasiones, y nos atreveríamos a afirmar que en la mayoría, en que es insuficiente y entonces hemos de valernos de otros procedimientos de exploración radiológica para llegar al diagnóstico
deseado.

La radiografía estereoscópica es él método ideal: obtenidas las placas ra-

diográficas con arreglo a la técnica adecuada (distancia interpupilar, etc.), y

utilizando

para

su

visualización

el

estereóscopo

registrador

de

'
HAssELwAN

DER o el negatoscopio 'de Rútz-'RtvAS, se observan bellísimas imágenes en re

lieve de la bóveda craneal permitiendo localizar con exactitud la situaciósr in-

tracraneal de los cuerpos extraños, la exten ión y distribución de las fisuras,.

fracturas, etc„etc., y utilizando el aparato de HASEELwANDER podemos hasta

anotar gráficamente todas nuestras observaciones consiguiendo un calco radio-

gráfico; en fin, en ambos aparatos nos es posible explorar sucesivamente el lado

derecho y el lado izquierdo del cráneo,, lo que nos famlita extraordinariamente

la objetividad en la investágación,

Un ardid radiográfico para cuando no se dispone en campaña de aparatos.

estereoscópicos, y que sólo requiere una bola de rayos Roentgen aunque con

la condición de que el tubo esté perfectamente aislado, lo constituye el siste-

ma de radiografías seriadas por «contracontacto» (VDGT). La placa radiográfica

se impresiona colocando la región a explorár sobre la película y el tubo emi-

sor aplicado directamente sobre el polo craneal diametralmente opuesto. De

esta forma se obtienen finos detalles que no se consiguen con la radiografía or-

dinaria, y, además, rotando sucesivamente el esferoide craneal y obteniendo

MANUEL DE QUADROS TEJEJRO
radiografías seriadas, se llega a la localización exacta de los cuerpos extraños. La demostración gráfica la tenemos en las figuras 8 y 9 : en la primera pode-
os observar un orificio de fractura liinpio y sin irradiaciones fisurarias, una c.squirla hundida y un trozo de metralla; la. siguirnte, obtenida con arreglo a
Frouai Sc
FIGCRA 9.'
las normas descritas, nos permite afirmar 'rotundamenté que .la metralla es exe~raneal,' viéndola' 'situada tangeacialmente a la- bóveda.
La exploración iradioigráfi«a'nos permitirá hacer deseub)énieritos.,'inetperaRáosi pues como sabemos; :pueden existir 'lesiones graves :conrstiulós signos fun' .cionales. La radiografía es, pues, a más de interesarite,.necesariab pero jamás

HERIDAS DE GUERRA PENETRANTES EN CRÁNEO

979'

ante un herido reciente de cráneo retrasaremos la intervención quirúrgica por careoer de una instalación de rayos Roentgen, que todo lo necesaria que es una buena radiografía no lo es hasta el extremo de ser imprescindible para tratar un traumatismo reciente, abierto, de cráneo, y no compensa de los perjuicios. que se le irrogan ail herido por una espera injustificada.

LA INTERVENCION QUIRURGICA
Por tratarse en la herida de guerra de una lesión traumática producida de fuera a dentro, por ser arrastrados por este mecanismo gérmenes patógenos en. la,profundidad y ser, por tanto, la infección del foco primitiva, saltando todas
las barreras hematoencefálicas por su mi ma destrucción traumática, y, ade-
más, a mayor abundamiento, por tratarse en el caso del cerebro de un órgano noble encerrado en una cavidad inextensible, que por su consistencia especial, su vascularización, el estar sometido a presión por la hemorragia, el edema y el incremento de la cantidad de líquido cefalorraquídeo en su cavidades, va a rellenar todas las oquedades fraguadas en su espesor, cerrando ei trayecto cle la herida cerebral y guardando en su seno a todos los cuerpos extraños; resulta, que la intervención de un herido cráneocerebral es una operación de nece-
sidad y urgente. En toda herida penetrante de cráneo es necesario realizar una exéresis de
los' bordes cutáneo-óseos contundidos; es necesario exttaer los cuerpos extra-
ños, por su presencia como tales y por ser Portadores de gérmenes patógenos; es necesario limpiar mecánicamente el trayecto de Ios detritus, papilla cerebral,. coágulos, porque contribuyen a mcrementar el edema.
Sólo obrando de esta manera es posible salvar al herido de los graves acci. dentes inmediatos al traumatismo y ahorrarle las complicaciones y secuelas de abscesos cerebrales, meningoencefalitis, hernias del cerebro, epilepsia posttraumática, síndromes diversos de hipertensión crónica posttraumática, etc., etcé-
tera. Que de las estadísticas de Wxa.ER se deduce que los heridos con proyec-
til alojado en el cerebro tienen consecuencias mucho más graves que aquellos. en los que la bala se creó un 'orificio de salida, Y, además, la intervención quirúrgica ha de ser precoz para que pueda ser una realidad la aspiración suprema del médico: la profilaxis. Profilaxis de las complicaciones cerebrales que,
como nos dice FRANz: r<...En medio de un curso aparentemente normal,
meses y años después, encontrándose el sujeto en inmejorable estado general„ surge la complicación como un ladrón que le asaltase en la noche.» Y aunque. el herido llegase tardíamente a nuestras manos, no por ello nuestra conducta.

MANUEL Da QUADRos TEIEIRO
ha de ser espectante, intervendremos también, que ello será el mejor tratamiento del momento y la mejor profilaxis del futuro, En esos casos tardíos y durante todo el curso del tratamiento de recuperación de los heridos cráneocerebrales, es en donde se aprecian mejor los beneficios de la íntima colaboración ,del cirujano y el neurólogo asociación necesaria en todo buen servicio de neuro.cirugía. Por último, que ía intervención quirúrgica con exéresis de,la herida ha .de ser precoz y que la infección es un peligro real, es algo que ya nos d!jo
BARANY cuando de la observación de los heridos de cráneo tratados por él, nos
describe: «...Con 'los esfuerzos, la tos o el vómito, pude presenciar la salida .de papilla cerebral por. la herida ; con la inspiración profunda, la pulsación cerebral, de nuevo era aspirada la masa de detritus. Si las secreciones se conta-
.minan al fluir a la herida exterior, fácilmente es arrastrada la infección a la pro-
fundidad por el reflujo creado en los movimientos de la papilla cerebral.»
DE LA EXTRACCIÓN DE LOS CUERPOS EXTRAÑOS
Y LA EXPLORACIÓN INTRACEREERAL
A pesar de una meticulosa y exacta localización radiográfica, el pretender :servirse de instrumentos rígidos y ciegos, tales como pinzas u otros análogos, para la extracción de cuerpos extraños en situación intracerebral, es proceder siempre violento y reprobable, pues dada la consistencia del cerebro nos ex. ponemos fácilmente a crear falsas vías y a lesionar centros importantes; jamás, por tanto, utilizaremos semejante tipo de instrumental para las manipulaciones
.intracerebrales.
ÓEl electroimán gigantey PAYR, SUI.TÁN, WIETING, lo han preconizado y .pudiera resolver algunos problemas, pero tampoco es de aplicación para el ce-
rebro porque solicita a la metralla por el camino más corto, lo que expone a
lesionar tejido sano; pero es que, además, si el cuerpo extraño (metralla, naturalmente, puesto que las partículas óseas no son atraídas en ningún caso)
halla más o menos encapsulado, no bastará tampoco la energía del electmimán gigante para movilizarlo.
El empleo del aspirador con este fin, tampoco se ha mostrado eficaz, CIISHING lo recomendaba en la siguiente forma : «Lavado del trayecto con suero fisiológico y jeringa a la que adapta un catéter blando que es el que se intro.duce por la herida cerebral; luego se aspiran pequeñas esquirlas por el catéter». Es, pues, proceder insuficiente.
La iluminación intracerebral mediante la espátula flexible de iluminación directa no tiene aplicación en los heridos recientes de cráneo. En donde sí es muy útil es para la exploración de las cavidades intracerebrales consecutivas a
ab ceso'.

HERIDAS DE GUERRA PENETRANTES EN GRANEO

IISI

La solución de tan espinoso problema la hallamos en la utilización inteligente del dedo meñique de la mano del cirujano : con gran dehcadeza se introduce el quinto dedo enguantado de la mano derecha, o de la izquierda, por el trayecto cerebral; el tacio directo Pos permite distinguir perfectamente, por :su distinta consistencia, aquellas zonas destruídas, de la substancia cerebral intacta, logrando de este modo con este instrumento, que es el menos traumatizante para el cerebro y que hasta cierto punto no es ciego, llegar hasta el cuerpo extrano, siempre y cuando naturalmente sea accesible por su situación en profundidad. El dedo no crea nuevas vías; percibe perfectamente cuándo llega .al fondo del ttayecto, denota 'la exister.cia de metrallas y esquirlas, es el ins.
trumento más inofensivo para el cerebro y es a la par el más eficaz para el fin que nos proponemos, entreabre el trayecto y no busca al cuerpo extraño, se
encuentra con él, y al retirar el dedo, los cuerpos extraños le siguen en su
marcha como <iexprimidos» por el cerebro hacia el exterior, acompanándoles papilla cerebral y coágulos sanguíneos que hallan ahora el camino libre y expedito. Lo último en. surgir es la metralla, pudiéndose facilitar su extracción, .así como la de esquirlas demasiado grandes, mediante la introducción por el trayecto de una pinza larga. en bayoneta, pinza que se introducirá precisamente íntimamente aplicada a la cara palmar del dedo; llegada la punta de la pinza hasta la última falange y el pulpejo del dedo explorador, terminará su exA:ursión llevándola junto con el pulpejo hasta contactar con el cuerpo extraño ; hecha la prensión, se retirarán simultáneamente el dedo y la pinza con el cuer.po extraño y siempre, con la mayor delicadeza, sin movimientos violentos ni extemporáneos. Confirmación hallamos en FRANz cuando nos dice; «El dedo
Tio puede ser reemplazado por ningún instrumento; reconoce mejor y lesiona
menos»,
Una vez finalizadas estas maniobras, la conducta a seguir es hacer un la. vado del trayecto on suero fisiológico caliente, sin excesiva presión, y hasta Tanto no salga limpio el líquido del lavado ; así se consigue arrastrar hacia el exterior restos de papilla cerebral, coágulos sanguíneos y pequeaaiLS esquirlas.
ISSIL.IIsgy~

,( DRENAJE INTRACEREBRAL?
He aquí un asunto muy debatido. Buscando e! cumplir una regla quirúrgi.ca general de mantener abierto todo espacio orgánico infectado traumáticamente, se ha pretendido drenar ~la herida cerebral mediante tiras de gasa, me. dias canas de goma, láminas de goma; pretendiendo drenaje que por estos medios resulta desde luego totalmente ineficaz, y más que ineficaz, perjudicial.
pues no drena, sino que tapona, sobre todo el realizado con tira de gasa, y el

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MANUEL DE QVADROS TafEIRO

taponamiento es altamente pernicioso por los fenómenos de hipertensión endocraneal que conlleva y los fenómenos imtativos que su presencia provoca en el cerebro y las meninges.
CUSHING utilizaba tubitos linos de goma o crines.
GRAsHEY utilizó el tubo de cristal, que drenaba mejor, pero que es dema' siado rígido, siendo al propio tiempo demasiado frágil.
Lóvxz MUÑtz emplea un tubo de goma, de suficiente diámetro para permitir que se establezca un amplio drenaje, de paredes Io suficientemente resistentes para no dejarse deprimir por la presión endocraneal, y no de excesivo calibre para que pueda penetrar con holgura por el trayecto intracerebral ; el tubo va penetrado «on orificios algo amplios y su extremo proximal secciona do en bisel corto. En las heridas segmentarias y diametrales utiliza un tubo de goma más 'largo, que pasa incluso a través de la hoz del cerebro, realizando así el drenaje transcerebral. El pericráneo lo sutura en un plano con puntos entrecortados y ajustando la sutura alrededor del tubo de drenaje, el cual a su vez fija a la piel mediante un punto de «rin. Diariamente realiza lavados con suero fisiológico caliente inyectándolo a través del tubo de goma mediante una jermga de cien centímetros cúbicos, arrastrando papilla cerebral y coágulos sanguíneos hasta que emerge limpio el líquido de lavado y vuelve a latir un ni vel en el interior del tubo de drenaje ; como final de la cura, instila por el tubo unos centímetros cúbicos de alcohol absoluto. El drenaje es retirado cuando el líquido del primer lavado sale completamente limpio. Retimdo el tubo de goma, refresca los bordes cutáneos y hace una sutura primitiva retardada. Ha obteni.
do buenos resultados, evolucionando evidentemente los heridos sin fenómenos
hipertensivos llamativos, y iendo desde el punto de vista del problema del tmnsporte inocuamente evacuables aun inmediatamente después de realizada la intervención quirúrgica por mantener un drenaje operatorio.
1Se debe o no establecer y inantener un drenaje operatorio intracerebral en los heridos recientes de cráneo? Dada La anatomoftsiología del cerebro y
las condiciones del tratamiento actual de los heridos recientes de cráneo, la
opinión predominante y que impera en todos los países beligerantes es la su tura primitiva sin drenaje ; condicionada, claro está, ya lo hemos dicho y no nos pesa insistir sobre ello, po. una mtervención quinírgica precoz y correcta, seguida del tratamiento postoperatorio adecuado para combatir los fenómenos hipertensivos reaccionales; fenómenos que serán tanto menores cuanto más
precoz y más correcta haya sido \a intervención. He ahí lo fundamental: precocidad en la intervención con exéresis completa y adecuada y tratamier.to postoperatorio. Evitando de este modo los accidentes y complicaciones post. operatorias, las tan desagradables hernias rerebmles, los abscesos, etc., y obteniéndose una elevación considerable del porcentaje de curación de estos heri-

HERIDAS DE GUERRA PENETRANTES EN CRÁNEO

9BB

.dos. Sutura primitiva sin drenaje necesaria. para que, como nos dice TñNNis, se restablezcan las condiciones normales en la regulación de la circulación san.
guínea y del líquido cefalorraquídeo, que sólo pueden recuperarse permane-
-ciendo cerrado el continente craneal.

DE LA HEMOSTASIA
Un problema y no el más pequeño de la cirugía endocraneal lo constituye la cohibición de la hemorragia, hemorragia que inunda y oculta el campo operatorio, hemorragia que no cohibida, no sólo imposibilita la prosecución correcta de la intervención, sino que dará lugar posteriormente a fenómenos graves por compresión cerebral. Como dice LERICH: «Hasta que no se consiguió el dominio de la hemorragia, la cirugía cerebral era algo osado y comprometedor». Y como dijo CUEHINO: «Gracias al mejor conocimiento de la hemostasia, ha sido posible mejorar las estadísticas operatorias de los intervenidos en el encéfalo». Hoy hemos aprendido ya a cohibir correctamente todo tipo de hemorragia operatoria y poseemos en el bisturí eléctrico nuestro mejor aliado.
La hemorragia del cuero cabelludo se cohibe perfectamente con las pinzas en T de DE MARTEL; lo mejor y lo más rápido. Suturas recurrentes de Heidenheim y otros procedimientos son engorrosos y no tan seguros.
La hemorragia del díploe se cohibirá: o taponando con cera de abeja, según HGRELEY y LUGAs CHAMPIQNIERp o mediante pequeños tallos de marfi que son introducidos en el díploe según LERIGH, o con c+illos de catgut de ooo sin cromar como recomendaba LIBTER, o aplastando el díploe sangrante mediante la pinza-gubia, o, en fin, sin»píemente, gracias ail raspado y compresión realizado con Ia legra sobre la superficie del díploe, buscando que el mismo polvo de hueso haga hemostasia.
La hemorragia de las meninges la trataremos según su carácter e intensidad: con ligaduras por transfixión con catgut fino, cuando sea posible hacer pasar la aguja montada debajo del vaso; con los «clips» de plata de CIIsHING, que se aplican sobre él tronco vascular correspondiente a la boca que sangre, mediante una pinza apropiada que los porta y permite hacer la p.esión necesaria para cerrarlos sobre el vaso objeto de la hemotasia; es lo más cómodo, rápido y práctico, quedando perdidos en el interior del cráneo sin que ello origine trastorno alguno; con el bisturí eléctrico, aplicándolo sim. plemente a las ramas de las pinzas de disección que están ejerciendo forcipresión sobre el vaso que sangra; instantáneamente se forma un coágulo que
mantiene la hemostasia. Mediante punturas realizadas con el bisturí eléctrico
.recomiendan algunos neurocirujanos aislar circularmente el campo operatorio
3

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MANUEL DE QUADROS TEJEIRO

antes de incindir la duramadre, pero esto tiene el inconveniente de que se lesiona la corteza cerebral al establecer las adherencias con las punturas eléctri-
cas. La hemorragia en sábana la cohibitemos con irrigaciones de suero caliente, con compresas empapadas en suero fisiológi«o, o mejor todavía aplicando sobre la superfi«ie cerebral sangrante pequeñas compresitas empapadas en sue--

P>u«RA 10
ros hemostásicos, que estarán provistas de un largo hilo negro que servirá de control para evitar pueda quedar alguna perdida (ToNNtst), fig. xo.
Por último, también nos será muy útil el uso del aspirador, que provisto de cánulas de cristal terminadas en pico de pato de diverso calibre e incurvación, nos permite mantener el «ampo constantemente limpio, coadyuvan-
do considerablemente en la intervención.
La hemorragia de los senos de la duramadre la podemos combatir de lat« siguientes maneras: Taponando el seno que sangre mediante ovillos de catgut de ooo sin cromar, y aplicando en«ima un trocito de músculo lresco,.

HERIDAS DB GUERRA PBNBTRANTES BN CRÁNBG
músculo que obtendremos de las regiones inmediatas, verbigracia: del músculo temporal cuanáo la intervención es a ese nivel; el catgut se deja perdido y es bien tolerado; a veces se elimina posteriormente por la misma herida operatoria, pero sin causar mayores trastornos. También se puede rea rrir. cuando las condiciones anatómicas lo permitan, a la sutura perisenosa de Revenstorf; una sutura invaginadora al estilo de Ia de Lambert, de puntos entrecortados para el peritoneo. La sutura perisenosa de Revenstorf exige como condición previa la liberación longitudinal, y en una cierta extensión del seno, con el fin de poder transfixiar la duramadre y obtener la tnvuginación, la cual, por la demás, es suficiente se consiga en grado ligero para mantener la hemostasia. En otros casos, también podemos recurrir a la
sutura continua de la herida del seno. Y en todos los casos, c uecesario
recordar siempre la especial disposictón de los lagos sanguíneos de la dura madre; lagos sanguíneos de Faivre y Trocard, a modo de dilataciones venosas que mantienen en comunicación laS venas meníngeas, diploicas, emisa.
rias, las venas cerebrales y los senos de la duramadre, se encuentran situa-
dos, generalmente, a los lados del seno longitudinal superior en su parte media, en ]as proximidades del seno lateral, en la tienda del cerebelo y en la
base de la hoz del cerebro.
Como concepto fundamental tendremas siempre presente que, una vez en el interior del cráneo, jamás utilizaremos las pinzas de forcipresión, pues éstas, traumatizando y desgarrando, incrementan la hemorragia en lugar de
cohibirla.
GENERALIDADEs soBRE LA INTERVENCIÓN
Si el arte quitúrgico siempre exige suma delicadeza y decisión, más lo pide en la región cráneocerebral, en donde todos los detalles son importantes para la consecución del conjunto feliz. Con mayor razón, las maniobras sobre el cerebro habrán de ser siempre suaves, dulces, silenciosas.
Para preparar bien la región se afeitará toda la cabeza, y, Pmtegiendo la herida mediante una compresa, se limpiará la piel sucesivamente con agua jabonosa, alcohol-éter, y se embrocará, por último. toda ella con alcohol yadado,
La anestesia será locorregional, infiltrando circularmente el peri«ráneo, a
bastante distancia del foco. CUBHING ha recomendado calurosamente la aver.
tina en enema, pero para los heridos craneales es preferible siempre la anestesia locorregional, menos tóxica y que nos permite mantenernos en bene-
ficiosa y constante relación con el sujeto.

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MANUEL DB QUADROS tEJEIRO

Los bordes traumatizados y desvitalizados de la herida cutánea, se ex-
cinden en un plano comprendiendo piel y aponeurosis epicraneal. El hueso no se desperiostizará más que lo estrictamente necesario para la exéresis, por el peligro de las osteítis de los bordes óseos. Respecto al hueso mismo, será
conservador, en el sentido de resecar sólo lo neoesario y no más, pues cuan-
to menos sea la superficie ósea resecada, menores serán los síndromes post operatorios tardíos de los trepanados; pero siempre se resecará hasta zona ósea sana. Antes de aplicar la pinza-gubia, sistemáticamente habrá de desplazarse la duramadre del plano óseo, lo que se conseguirá mediante los apropiados separadores de duramadre. Trabajando con la pinza-gubia, serán resecados los bordes de la solución de continuidad ósea, pero sin apalancar
nunca. Serán extirpadas las esquirlas de,la lámina interna poco a poco, suavemente, siempre despegando previamente la duramadre y protegiendo la
corteza, Si el orificio óseo fuese demasiado pequeño para introducir el boca-
do de la pinza-gubia, entonces éste habrá de ser ampliado mediante gubia, o mejor con la fresa. En los casos de simples hundimientos de la lámina ex terna con esquirlas levantadas de la vítrea, una técnica que da buenos re. sultados es el tallar un colgajo ósteoperióstico que comprenda la lesión en :su centro, colgajo que se talla con bisel interno mediante la sierra de Gigli, dirigida oblicuamente ; levantado el colgajo, es tratada la lesión ósea de dentro afuera; inspeccionada la duramadre por la posibilidad de heridas de esta membrana o de hematomas subdurales, es reaplicado el colgajo ósteope.
rióstico, que gracias a su bisel internii adaptará perfectamente y no gravi-
tará sobre el cerebro.
cEstá la duramadre intacta? He aquí algo fundamental, pues mientras no se halle perforada o no exista un hematoma subdural que establezca la indicación de abrirla, la conducta operatoria se limitará a la limpieza quirúrgi-
ca de los bordes cutáneoóseos, seguida de sutura primitiva, y el pronóstico, tanto inmediato como tardío, es considerablemente más benigno. Si la. lesión
es penetrante y la duramadre está desgarrada, la conducta a seguir es la siguiente : resección de los bordes contundidos y reaplicación ulterior de' la cíuramadre sobre el cerebro, procurando Bevarla a su situación normal. Como quiera que no siempre será posible la seconstruc«ión completa de la dura. madre mediante sutura y ésta no debe quedar Lvznca a tensión para evitar
toda presión sobre el tejido cerebral, nos hmitaremos a reaplicar 'simplemente la duramadre, o a colocar algunos puntos de situación que mantengan los
colgajos meníngeos en posición, puntos que no deberán tampoco quedar. a tensión ejerciendo presión sobre la corteza. La oclusión plá tica de la duramadre, tanto por el procedimiento de BRUFNJNc, por sección en superficie de ella misma, como por el de KJRBctJNER, de transplantación hbre de un

HERIDAS DE GUERRA PENETRANTES EN GRANEO

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colgajo de fasma, o el de KUNBzEN, de inclusión de celofán, no itene apli cación en los heridos recientes de cráneo, en los que lo conveniente, preci samente, es permitir al cerebro una libre expansión, bastando la meticulosa
sutura de las cubiertas craneales para impedir que dicha expansión pudiera re-
sultar demasiado excesiva. Las observaciones de CUSH1NG, KRAUSE, GUEEicn,

oiist Iss~
FIGURA 11
ToNNts, etc., demuestran que nunca se originan perjuicios por omitir la oclusión hermética de la duramadre, pero recomendando la sutura muy exacta de la calota aponeurótica y de la piel, para obtener una oclusión com pletamente impermeable.
En cuanto a la sutura del plano cutáneo, como existe una pérdida de sustancia es necesario realizar una plastia por deshzamiento. Como norma general, siempre se procurará, al hacer la escisión de la herida cutánea, reali zarlo con una forma geométrica determinada, para obtener una de las tres figuras clásicas más apropiadasa para la ulterior reconstrucción, Y así, según

PIGvm lz
el tipo de la solución de continuidad, obtendremos figuras triangulares, rec tangulares u ovales. En las pérdidas de sustancia de forma oval, la sutura será transversal, por puntos entrecortados. En las triangulares, la sutura se hará igualmente por puntos entrecortados, pero a partir de los tres ángulos concéntricamente hacia el centro, previo un punto de fijación en U que apro

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MANUBL DB QUADROS TBJBIRO

xime los tres lados. En las pérdidas de sustancia de forma rectangular, lo que da mejor resultado es convertirlas en ovales resecando dos lengüetas triangulares en sus lados menores, y hacer una simple sutura entrecortada tranM versal; pero en la cabeza rara vez será necesario el crear una pérdida de
sustancia rectangular, habiendo otras soluciones mejores. Cuando por la excesiva. extensión de la pérdida de sustancia cutánea no
afronten los bordes o exista el peligro de que la sutura pueda quedar a ten.

F>ovt A LB
sión, entonces se practicarán incisiones liberadoras a cierta d>stancta y en re.
lación con la forma de la herida. Incisiones liberadoras que para llenar su
cometido habrán de profundizar perpendicularmente hasta el plano óseo, y que pueden ser asociadas al desprendimiento profundo en la extensión necesaria para obtener el colgajo cutáneo adecuado que pueda recubrir por deslizamiento la superficie cruenta existente. La sutura será siempre por puntos entrecortados, y en los ángulos salientes no se pasarán nunca punto', pues se necrosarían; lo que se hace es afrontarlos a los ángulos entrantes mediante puntos en U. En las grandes pérdidas de sustancia de forma oval, h liberación se hará lineal semicurva, en una longitud idéntica a la de la misma herida (fig.a rr). En las grandes pérdidas de sustancia de forma triangular, la solumón del problema nos la proporcionará la realización de dos incisiones laterales semicurvas (fig. rz), o bien una incisión parabólica (fig. rg), en la que b ha de ser mayor que a, y el extremo c habrá de sobrepasar del vér. tice z (.'otttttS).

HERIDAS DE GUERRA PENETRÁNTES EN CRÁNEO

9BQ'

TRATAMIENTO POSTOPERATORIO
DB LA HIPERTENSIÓN BNDOCRANEAL
POSTOPBRATORIA
Para combatirla tenemos dos medios en nuestro poder : las punciones" lumbares y la osmoterapia,
Osmoterapia, mediante la inyección intravenosa de scluciones hipertónicas. DB MARTBL empleaba la solución de sulfato de magnesia al IS por roo, administrada en inyección endovenosa muy lenta; también. recomendaba la solución de sulfato de magnesia al tercio en clisma rectal. DRBct<MANN utiliza la solución de cloruro sádico al IS por roo, inyectando de hora en hora, y durante cuatro o cinco, zo 3o C. c. THQMAs da prelerencia a las soluciones hipertóni«as de glucosa al So por Ioo, inyectando Ioo, zoo y Soo c. c. diarios.
Explica ERNsT la acción sobre la hipertensión endocraneal de las sclu. ciones hipertónicas, en la siguiente forma : Al aumentar la pres>ón osmótica en la sangre por el ingreso de la solución hipertónica, pasa agua de los tejrdos al torrente citculatorio, la secreción de líquido cefalcrraquídeo disminuye y su reabsorción se eleva. Al ser absorbido el líquido tisular de los es. pacios perivasculares, se produce una dismtnución del volumen cerebral, descendiendo la presión endocraneal. Si lo que se administra son solusiones hu potónicas, se eleva rápidamente la producción de líquido cefalorraquídeo, no se modifica su reabsorción, se acumula líquido .en los espacios perivasculares, provocándose un aumento en el volumen del cerebro y elevándose la presión intracraneah Efectivamente, las expenencias de WBED y McKIBBEN coIxoboran las aseveraciones de ERNsTr Después de la inyección intravenosa de una solución hipertónica disminuye el volumen del cerebro; por un onfic'.o de trepanación, pudieron observar estos autores cómo el cerebro, después de cada inyección, se separa unos mrlímetros de la bóveda. Por el contrario, la inyección endovenosa de una solución hipotónica, provoca edema cerebral; a través del orificio de trepanación, pudieron observar cómo el cerebro hacía hernia hacia el exterior. WANIcx y RAMM han expuesto gráficamente, por medio de curvas, el efecto hipotensor de las soluciones fuertemente hipertónicas de cloruro sódico, observando que el punto más bajo de la presión del líquido cefalorraquídeo coincide con el punto más alto de Ia curva del cloruro sódico en la sangre. En la misma proporción, y simultáneamente, se eleva considerablemente el contenido en cloruro sádico del líquido;

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llIANUEL DE QUADROS TEJEIRO

cefalorraquídeo; mientras que en la sangre aumenta en un r4-rú por ioo, ise comprueba un aumento en el líquido cefalorraquídeo de un y por ioo. Por ese aumento de la sal en el liquor vuelve a incrementarse después la cant dad de agua del líquido cefalorraquídeo, conduciendo a un edema cerebral secundario y anulando los efectos terapéuticos. Basándose en estas experiencias fisiológicas y clínicas, rechazan WANtcx y RAsssit el empleo de las soluciones hipertónicas de cloruro sádico para combatir la hipertensión endocraneal. En cambio, otras son las circunstancias para las soluciones hiper. tónicas de glucosa. Un aumento de glucosa en la sangre en un zoo por roo, sólo se acompana de una elevación mínima de glucosa en el líquido cefalorraquídeo, y en límites que aún se pueden considerar como normales, WANtcx y RAssss trataron By casos distintos, en los que la hipertensión endocraneal era, en unos aguda, traumática en otros y crónica en los restantes, haciendo infusiones endovenosas, únicas o múltiples, de roo c. c. de la solución de glucosa. al go y al 3S por roo; los efectos hipotensores e presentaron media hora Después de terminada la inyección y bajo el aspecto de una des. aparición casi repentina de los trastornos, efectos que etan de duración y olamente un reducido número de casos exigiemn la reiteración de la inyec-
.ción para alcanzar el resultado buscado. BUsct-llcA recomienda las soluciones
de glucosa al So por ioo y en cantidad de ioo-zoo c. c. Y PEERER propone la. inyección endovenosa de las soluciones hipertónicas de glucosa como tratamiento pre y postoperatorio : dos horas antes de la intervención admi~ nistra So-Bo c. c. de una solución de glucosa al So por ioo (pudiéndose in. yectar hasta zoo c. c,), y pocas horas después de la operación repite la inyección. Sobre los efectos de las soluciones hipertónicas de g'ucosa, nos dice
RosENHAGEN que, administradas a concentraciones del Qo por ioo, sus efec-
tos no son exclusivamente osmóticos, sino que obran también produciendo
una vasodilatación de los precapilares y capilares, hallando, por tanto, tam'bién indicación en los casos de vasoconstricción espástica cerebral, fenómeno patológico que ha observado en los conmocionados cerebrales y en los heri-
dos de cráneo.
De las tres soluciones hipertónicas clásicas, cloruradosódicas, de sulfato de magnesia y de glucosa, 1cuál es preferible? BRAIN ha empleado las tres in. distintamente, y las ha administrado por vía endovenosa y por vía digestiva, dando, por fin, preferencia a las de glucosa por vía intravenosa. En efedzo: las soluciones hipertónicas de glucosa tienen sobre las demás las ventajas de que su efecto hipotensor del líquido cefalorraquídeo es más prolon. gado (varias horas), de que no contribuyen a levantar de nuevo la tensión a la larga, de que elevan el volumen sanguíneo, combaten la acidosis y conszituyen un ingreso de calorías para el metabolismo del herido. La mejor for-

HERIDAS DE GUERRA PENETRANTES EN CRÁNEO

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ma de administrar las soluciones de suero glucosado es la siguiente; a una
concentración del río-So por Ioo, So a óo c. c. cuatro veces al día por vía
endovenosa, Según ERNsT> WANKB> RAMM y JQRNs, debieran repetirse las inyecciones con más frecuencia, pues, según estos autores, el efecto hipoten-
sor verdad sólo tendría una duración de tres cuartos de hora.
Diremos unas palabras sobre otras soluciones modificadoras de la hiper.
tensión endocraneal, otras vía de admnistración y sobre medicamentos de
análogos efectos. La administración por vía intestinal ha sido recomendada
por CUsHING y FQLEY; sus efectos son más lentos en producirse que cuando la administración es endovenosa, pero, en cambio, tendría la ventaja de que se evitan los posibles trastornos circulatorios y respiratorios de las inyec. ciones intravenosas de líquidos; sin embargo, estas aseveiaciones han s!do rebatidas por 'EBAUGH y STBVENsoN, que, afirman también se producen trastornos generales después de la administración por. vía digestiva de soluciones hipertónicas de 'Ringer. JGRNS intentó obtener mejores resultados de la osmo-
terapia agregando un coloide a las soluciones hipertónicas de cloruro sódico, buscando así un más elevado efecto osmoterápico; los resultados más óptimos
los ha obtenido con las soluciones de cloruro sádico al zo por Ioo y goma
arábiga al y >por Ioo, que sería de mayores po ibilidades terapéuticas y evitaría, al mismo tiempo, el edema cerebral secundario. HUGHRS y LARI.AGE recomiendan las suspensiones de goma arábiga al ES por ioo. Y, últimamente, JQRNs, orientándose en otra dirección, ha sustituído la goma arábiga por «Polyviol», de péopiedades coloidales cuando la solución de cloruro sádico en
que se halle no sea de una concentración supenor al 8 por Ioo, pues en con-
centraciones mayores pierde su propiedad coloidal; la solución es la siguiente : cloruro sódico al 7 por Ioo y «Polyviol» al 3,S por Ioo. BARRÉ y KLEIN afirman, sin que estudios posteriores lo hayan podido confirmar, que las diferencias de prqsión del líquido cefalorraquídeo no guardan relación con la concentración .de la solución inyectada, sino con la temperatura del líquido; después de la inyección intravenosa de una solución caliente se elevaría la
presión, descendiendo con las soluciones frías. Unicamente MATHGN y VINAR, que han' llevado a la clínica las experiencias de BARRÉ y KI.EIN, afir-
man que en yo enfermos con diversas afecciones del sistema nervioso, con y
sin hipertensión endocraneal, inyectando soluciones isotónicas han obtenido
los resultados que defienden BARRÉ y KI.BIN, variando la temperatura del
líquido inyectado. En cuanto al efecto hipotensor coadyuvante de ciertos medicamentos, tenemos: la atropina, calurosamente recomendada por HAUG y
GQBTTKB come, reforzadora de la acción de las soluciones hipertónicas. La ca-
feína, recomendada por KRNNÉDY y WGRTIS en dosis de D,S por vía endove-
nosa o subcutánea'; administrada cada dos-tres horas, combinada con las pun-

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MANUEL DE QUADROS TEJElRO

ciones lumbares y las soluciones hipertónicas de dextrosa por vía endovenosa o las hipertónicas de sulfato de magnesia por vía rectal o vaginal. DEN KER ha logrado producir descensos de la presión del liquor hasta en un Só por roo, unos cinco minutos después de la inyección endovenósa de cafeína, y tanto si la presión inicial era normal como si estaba elevada, volviendo a recuperarse media hora más tarde las cifras del principio, MtNKtN, en un
enfermo de tumor cerebral con fístula de líquido cefalorraquídeo por fosas nasales, pudo comprobar el efecto de los fármacos oontando las gotas que por minuto perdía el paciente, y así, observó que la adrenalina incrementa la secreción ; análogamente la pilocarpina ; no ejercería, en cambio, ningún efec to la atropina (en contra de las afirmaciones de HAUo y GDBTTKB) ; el agua destilada produce un lento, pero más duradero, aumento de la secreción, ob. teniendo con las soluciones hipertónicas de cloruro sódico una considerable y prolongada disminución de la secreción de líquido cefalorraquídeo. L. R.
MUELLBR y K. WEIDNER han demostrado los beneficiosos efectos de la an.
tipirina, la fenacetina y el piramidón, y afirman que dichos medicamentos ejercen una acción frenadora de la secreción del líquido cefalorraquídeo, y por ella, modificadora de la cefalalgia. RisAK, defiende el uso 'de la novalgina.
Por último, HQFF y ScttoBNEAUBR han obtenido muy buenos resultados en
el edema cerebral con la administración de grandes dosis de piramidón, y creen poder recomendarle como tratamiento de la hipertensiótt endocraneal
postoperatoria. Puticiones íutiibures.—Como norma general, en todo herido de cráneo no
se hará una punción lumbar hasta pasadas seis a ocho horas del traumatismo, para no incrementar la hemorragia, y siempre se limitarán a suprimir el estado de hipertensión endocraneal, sin ir más allá. En los heridos recientes de cráneo, las punciones diarias sólo estarán indicadas en los casos de liquor muy hemático, en las pérdidas de conocimiento excesivamente prolongadas, en las intensas cefalalgias hiperten ivas, en la hernia cerebral de las primeras dos semanas. La punción lumbar del primer día sólo será diagnóstica, extrayendo únicamente i-z c. c. de líquirlo cefalorraquídeo, para no favorecer la hemo rragia intracraneal; por el mismo motivo, no se repetirá la punción hasta el tercero o cuarto día, y ante signos de coinpresión. La purición lumbar se hará siempre en decúbito lateral y con la pelvis ligeramente elevada, estando contraindicada la punción en posición sentada, tanto para fines diagnósticos como terapéuticos, porque puede ser causa de accidentes inesperados, con fre. cuencia mortales, ya que por aplicación brus a de las amígdalas cerebelosas sobre el agujero occipital puede ser comprimida la medula oblongada, pro. vocándose una parálisis respiratoria. Durante el vaciamiento de líquido cefalorraquídeo y al alcanzar los So.río c. c., aquejan los pacientes una. sensación

HERIDAS DE GUERRA PENETRANIES EN CxáNEO

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de extraño e intenso malestar en la cabeza, que yendo en aumento se acompaña de náuseas, algunas veces vómitos, y todo ello siempre unido a una .Gefalalgia intensísima, que se prolonga durante algunas horas. La punción lumbar evacuadora puede resultar peligrosa en los casos de hipotens ón del líquido cefalorraquídeo con hipotensión arterial, pero en estos ca os no exis-
te, en realidad, indicación de realizarla. HUEER ha descrito unos casos inte-
resantes de desaparición postoperatoria de líquido cefalorraquídeo por ausencia de su secreción en los plexos coroideos, la punción no permite extraer ni una gota, la piel está hundida a nivel de la falla ósea del cráneo, el 'he.rido se queja de dolor de cabeza constante durante horas después de la intervención, con un estado predelirante e intenso rubor facial; la inyección mtradural por vía lumbar de zo-ño c. c. de suero fisiológico, hace desaparecer el cuadro, recomendando se complemente el tratamiento de estos casos de hipo o anasecreción de líquido cefalorraquídeo con la administración de preparados adrenalínicos y de. lóbulo posterior de hipófi i, e ingestión de grandes cantidades de líquidos.
La evacuación terapéutica postoperaroria de líquido cefalcrraqiiídeo por punción lumbar se real zará iempre lentamente, evitando las descompresio-
nes bruscas o excesivas, debido a las reacciones vasomotoras que su cita y
que pueden provocar congestiones peligrosas de las meninges y del encéfalo. Como la descompresión que se obtiene es temporal e intermitente, su eficacia estará en su repetición, debiendo realizarse las extracciones de líquido cefalorraquídeo diariamente, y hasta dos veces en el día, meintras persistan los fenómenos de hipertensión endocraneal postoperatona. De cada vez se.
rán extraídos unos 30 a 40 C. C. ; los franceses (LECENE, QUENU, FQRGIJR,
LENQRMANT, AUYRAY) recomiendan cifras más bajas, IS-zo c. c., que ya bastarían para combatir los efectos de hipertensión craneal, Suspenderá siempre la extracción cuando manométricamente (el control manométrico no debiera nunca faltar) se compruebe normalización de la tensión.
La eficacia de las punciones lumbares está condicionada por la existencia de libre comunicación en todo el espacio aracnoideo encéfalomedular. Cuando existe bloqueo, los fenómenos persisten a pesar de las punciones en serie, la presión del líquido cefalorraquídeo medida por punción lumbar no está elevada como debiera corresponder a los signos clínicos llamativos de hipertensión endocraneal, la compresión digital de las yugulares o signo de Queckenstedt es negativo, y ocurre que en estos ca os la punción lumbar evacuadora, lejos de ser terapéutica, puede resultar hasta agravadora del cuadro clínico. El único recurso terapéutico, ya que las inyecciones endovenosas de oluciones hipertónicas suelen también resultar ineficaces, es la trepanación .descompresora, creando una nueva vía al líqu.'.do cefalorraquídeo, trepanación

994

lVIANUSL DB QUADROS TSJEIRO

subtemporal bilateral de Cushing, trrpanación suboccipital de Ody ; la vía ideal de drenaje parece ser. la realizada sobre la c>sterna mayor, después de la. resección del arco posterior del atlas e incisión de la membrana occipitoat
loidea.
Según CLovts VINGENT, puede utilizarse también la punctón lumbar como tratamiento en las hemorragias meníngeas extraaracnoideas poco abun-
dantes que se han coleccionado en los lagos de la base. Es también el tratamiento apropiado de las menmgitis serosas, de las aracnoiditis ; pero por sí solas las punciones lumbares evacuadoras, no son suficientes para combatir
el edema cerebral.
Entonces cqué es preferibleg cLa punción lumbar o la osmoterapia? COR METT abóga por las pun«iones lumbares, por haber obtenido escasos resulta. dos clínicos con la osmoterapia. SoLtcstoN, THosspsoN y PEEEEER, han con. seguido análogos resultados con la extracción de rS-zo c. c, de líquido cefalorraquídeo y con la inyección intravenosa de zoo c. c. de una solución de
cloruro sódico al rS por too, obteniendo un descenso en un So por roo de
la presión intrarraquídea, y por un espacio de tiempo de una a una y media horas. En la práctica, usaremos indtstintamente de ambos métodos, según los casos, o los emplearemos combinados. Sólo hay un caso en el que las pun.
ciones lumbares son ineficaces y hasta contraindhcadas; en el edema cerebral'
con hidrocéfalo interno; la presión. cistemal no nos da, de ningún modo, la medida de la presión intraventricular e intracerebral, y si se produce un gran desnivel entre presión ventricular elevada y presión cisternal baja, se provocan graves perturbaciones de déficit respiratorio y circulatorio, cuya causa hemos de buscar en los cambios de situación y compresión de la me.
dula oblongada (KAHN) l en estos casos más eficaz será la osmoterapia, y cuando peligre la vida del sujeto, el único recurso estará en el drenaje ventricular.
Pero no es sólo el cuadro de hipertensión endocraneal el que merece nuca.
tra vigilancia; otros hay de importancia:
Trrutornos circrsíatoríos.—Trastornos en la circulación de la sangre, cuyo
origen es central, de los centros encefálicos de la regulación neurovegetativa, o central y periférico a la vez. Coramina, estimulante central; cardiazol, estimulante de los centros vasomotores y respiratorio; veritol, de acción central y periférica; efetonina y efedrina, esta última de mayor toxicidad para el corazón; simpatol, dilatador de los vasos coronarios, mejorando el consu. mo de oxígeno por 'la fibra cardíaca; cafeína, estimulante vasomotor y tes. piratorio, Recomendable es la combinación de simpatol y «ard>azul, adminis. trados alternativamente. Transfusiones de sangre cuando la hemorragia Begó.
a ser copiosa; muy beneficiosas como portadoras de vehículos de oxígeno y
como hemostáticas.

HERIDAS DE GUERRA PENETRANTES EN CaáNEO

995

En los casos de trástorrios respiratoiios: Disminución de la frecuencia res
piratoria, apenas será excitado el centro respiratorio mediante la administración de lobelina (por vía intravenosa) y de á«ido carbónico, excitaciones externas, fricciones cutáneas a nivel del tórax, movimientos respiratorios artificiales. Por el contrario, en los casos de irritabilidad del centro respiratorio. y del centro tusógeno, se administrará oxígeno y preparados de codeína y morfina, teniendo en cuenta, por lo que al empleo de la morfina se refiere, la posibilidad de que provoque una parálisis respiratoria difícil de combatir, por Io que el manejo de la morfina en los heridos cráneocerebrales ha de rea-
lizarse con grandes precauciones. De los trastornos en la evacuación de la tiejigs Iirioaris que se pudieren.
presentar, las paresias y parálisis del esfínter se corregirán mediante la inyección subcutánea de G,SG c. c. de adrenalina al milésimo, y las atonías o* parálisis del detruisor, se combatirán con eficacia mediante la pilocarpina.
Tratamiento geiiersí.—En las primeras veinticuatro horas no recibe el operado ninguna clase de líquidos; en los días stguientes se les permite, y
se les va aumentando hasta los óoo c. c, diarios. Si se hacen necesarias las-
punciones lumbares, por los fenómenos de hipertensión o .por contener el lí-
quido cefalorraquídeo gran cantidad de sangre que es necesario extraer por actuar como excitante de la producción del liquor, entonces se puede aumentar el ingreso de líquidos hasta los 9oo c, c. diarios. :Si a pesar de todas estas. medidas aumentase la presión endocraneal, lo que se conoce por una indiferencia creciente del herido, un aumento progresivo de la tensión arterial diferencial, una hernia cerebral, etc., entonces habrá que recurrir a enérgicas. medidas hipotensoras.
El reposo será severo en cama durante un par de samanas, manteniendo.
una temperatura ambiente uniforme, evitando los excesos del frío y del ca
lor, prohibiendo los ruidos y las visitas; en una palabra, conservando un re poso Esico y moral óptimo. La duración del reposo no se puede esquemati zar en días, dependerá de la evolución del operado y de la ausencia de complicaciones. EI levantamiento será gradual; hay un malestar general que se. exacerba momentáneamente al pasar del decúbito a la posición erecta, y de. ello se advertirá al paciente para que su ánimo no decaiga, aunque ya de por sí el herido abandona el lecho con precauciones, y algunos hasta. con miedo; es necesario evitarles desde el primer día la. sensación de inferioridad, Ia fijación psíquica sobre su trauma, lo que indefectiblemente oourrirá si se les exigen bruscamente demasiadas cosas. Unido al aspecto clínico del'
operado, un dato que nos puede ser de utilidad para orientarnos sobre el aban-
dono más o menos precoz del reposo en cama lo tenemos en el comporta-
miento de la tensión arterial y sus alteraciones con la. posición erecta. Cuando

996

MANURL DR QUADROS TRJRIRO

el foco traumáti«o asiente en el cerebelo, aparte de que la presencia de los
sanos lateral, occipital y confluencia senosa o prensa de Herófilo, complique la situación, existe un peligro a prever: el de que las amígdalas cerebelo. as, de uno o de los dos lados, desciendan hacia el agujero occipital y com
priman sobre el cuarto ventrículo. El reposo habrá de ser todavía más ab.
.soluto: se evitará todo movimiento de la cabeza, pues pueden provocar des-
plazamientos peligrosos, y en la cama, se prohibirá el decúbito supino, para impedir que el cerebelo pueda ser comprimido. La súbita compresión de la. medula oblongada por el cerebelo provoca una parálisis respiratoria, causa del éxito letal en estos heridos. Los ocho o diez días siguientes a la interven-
ción no deberán, pues, mover la cabeza.
El vendaje de cabeza no comprimirá, para evitar las contrapresiones sobre el cerebro, que tan perjudiciales resultarían; GULBtcB cita un caso de status epilepticus en un recién trepanado por un vendaje de cabeza demaxiado comprensivo, y que cesó al cortar el vendaje.
Aíirceritaciorx—Según SCHOBNBAUBR, la más adecuada es la confeccionada a base de frutas, arroz, mermeladas, nada de grasas, y declorurada. Régi-
men declorurado que no se prolongará nunca más allá de los días que duren los fenómenos hipertensivos endocraneales reaccionales. Cree SUHUBNBAUBR, .«on esta dieta administrada pre y postoperatoriamente, poder contribuir a do-
minar el cuadro del edema cerebral. En los heridos de la fosa cerebral pos-
terior, requiere la alimentación otros cuidados especiales, y es que en estos heridos no son raros los trastornos de la deglución por lesiones de los ner
vios correspondientes y sus núcleos de origen. Respecto a la quimioterapia con las suífaiuídus, está indicada cuando los
heridos cráneocerebrales son intervenidos tardíamente (a las veinticuatro.cua-
rrnta y ocho horas), y sobre todo si es abierto un venttículo cerebral. Se recomienda el grupo de las sulfopiridinas y el de los sulfatiazoles, por ser más polibacterianos y, para la aplicación local, menos solubles. Aplicadas local. mente, se espolvorea directamente o se insufla con aparatos especiales el tra. yecto intracerebral después de realizada la intervención quirúrgica. La cantidad de sulfamida a aplicar localmente no se sujeta en estos casos a una posología estricta, pues pudiéndose emplear hasta 3o y río gramos, nunca en el cerebro, por razones anatómicas, se llega a esta cifra. La sulfamida se apli-
cará .'ocalmente en toda la extensión de la herida y entte las, diversas capas
de sutura que se creen. Durante le curso postoperatorio se administrará al
.interior, por vía bucal o intramuscular, a dosis de 6 a 8 gramos diarios, para
conseguir las concentraciones óptimas en la sangre de r a S miligramos por ioo. También se ha recomendado la inyección intracarotídea en los casos de aneningoencefalitis. Procediendo oe esta forma, se ha contribuído a dismi-

HERIDAS DE GVERRA PENETRANIES EN CRÁNEO

997

nuir en modo considerable la frecuencia de las complicaciones encefálicas y meníngeas de tipo infectivo.
Del empleo de los antibióticos, concretamente, de la Peiiícilius, buscando el aplicar en provecho del hombre aquel antagonismo bioquímico citistente entre muchos organismos inferiores para su pululación y multiplicación en un mismo terreno, no hay hoy todavía suficiente experiencia por cuanto a
los heridos cráneocerebrales se refiere.
Para la aplicación de éstos y otros posibles medios quimioterápicos, no hemos de olvidar la existencia de la barrera hematoencefálica, impermeable a tantos cuerpos químicos, y no dejando pasar más que aquellos provistos de carga eléctrica positiva al pH de la sangre, salvo cuando está destruí"" dicha
capa endotelioastrooitaria.

HERNIA CEREBRAL

COMPLICACIONES

Todos los grandes heridos cráneocerebrales los vemos con un prolapso de masa encefálica, de papilla cerebral; pero verificada la limpieza quirúrgica del foco se consigue un fondo, en el cual late el cerebro sin hemiarse. Pues bien:
muchos de estos heridos, y también aquellos en los que la solución de continuidad fué pequeña, pueden presentar al cabo de un número vasiable de
días una hernia cerebral, Hernia que, abandonada, continúa creciendo, dise-
ca Ios planos superficiales del plano óseo, hace estallar las suturas y llega a adquirir volumen insospechado ; sus capas superficiales se desecan, se necrosan, sangran con facilidad; despidiendo uu olor siíí geeeris característico debido a los procesos autolíticos de desintegración albuminoidea, y a los provocados por la presencia de gérmenes. Todo ello evolucionando rápidamente en tres o cuatro días, terminando, en el transcurso de la segunda semana,
por una encefalitis, cuya puerta de entrada es la herida cerebral, y que da
al traste con el herido. Cuando la hernia cerebral llega a akanzar gran tamaño, puede incluso estrangularse por su pedículo. Otras veces, cuando la herida asienta en la base del cráneo, puede la hernia cerebral extenderse hacia las cavidades inmediatas abiertas, seno frontal, órbita, provocando en esta última dirección una propulsión del globo orbitario; pero en estos casos siempre queda la hernia limitada en su crecimiento por las partes blandas que la recubren. La hernia cerebral es, sin duda, la complicación postoperatoria más desagradable con que ha de enfrentarse el cirujano.
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MANVEL DE OVADROS TEJEIRO

No es íínico el origen de la hernia cerebral; múltiples y diferentes circunstancias pueden condicionarla, y siguiendo la clásiáicación de Totrttts, te-
nemos :

I. Hernias en traumatismos craneales abiertos no tratados ;
i) Hernia durante la primera fase de hipertensión craneal (del tercero al séptimo día), a consecuencia de la hemorragia, del edema ; es aséptica.
z) Hernia durante la segunda fase de hipertensión craneal (a partir de la segunda semana), a consecuencia del edema infla-
matorio por encefalitis.
Il. Henna después de la intervención con cráneo abierto con drenale;
i) Absceso primario, y durante su tratamiento, por aumento de la tensión del líquido cefalorraquídeo (Hydrocephalus connnu-
ni cans). z) Durante el estadio de absceso poimano y por obstrucción
de los agujeros de Monro, del acueducto de Silvio o del agujero de Magendie; a consecuencia de ependimitis o meningitis.
lll. Hernia después de la intervencion con, cráneo cerrado por sutura pn-
mitiva y que hace estallar la sutura :
i) Por edema traumático (primera semana). z) Por aumento de la tensión del líquido cefalorraquídeo (a partir de la segunda semana). 3) Por aumento drl líquido cefalorraquídeo y eáema inflamatorio (tercera y cuarta semanas). 4) Por Hydrocephahis occlusus, a consecuencia de menin.
g l tls.

fln efecto: durante la primera semana el prolapso cerebral es aséptico;
la hemonagia, el edema cerebral, la hiperproducción de líquido cefalorraquídeo, lo condicionan. Durante la segunda semana se sobreagade la infección,
la que, partiendo de la solución de continuidad exterior. ataca a la zona cerebral contundida ; es la segunda fase o fase infecciosa de la herma cerebtal,
el edema es ya condicionado considerablemente por el metabolismo, de las bacterias, y ahora es cuando se acelera asombrosáménte el crecimiento de la
hernia, duplicándose en veinticuatro horas su volumen primitivo:
Cuando la causa está en un absceso cerebral, no todo lo condiciona la co-

HERIDAS DE GUERRA PENETRANIES EN CRáNEO

999

lección purulenta por su volumen, sino que interviene también la hiperproducción de líquido cefalorraquídeo y el edema cerebral. En estos casos la
-superficie de la hernia cerebral aparece recubierta de un telido de granulación y su crecimiento es discreto. Un crecimiento brusca...ente rápido durante el estadio de absceso primario, indica progresión de la infección e hidrocéfalo obstructivo por oclusión inflamatoria a nivel del agujero de Monro, acueducto de Silvio o agujeros de Magendie y Luchska.
El tratamiento ha de orientarse en un sentido etiológico. Cuando la hernia sea consecutiva a un absceso cerebral, la conducta a seguir será la de in. tervenir quirúrgicamente tal absceso. Cuando la causa se deba a edema trau.
mático, hipertensión simple del líquido cefalorraquídeo, etc.. el tratamiento adecuado serán las punciones lumbares repetidas diariame "=- evacuando zo. go c. c., y la osmoterapia mediante la inyección endovenosa de So-óo cen tímetros cúbicos de suero glucosado hipertónico al 4o-So por ioo.
La hipertensión cefalorraqnídea hay que vigilarla y combatirla haciendo profilaxis de la herma cerebral, evitando a toda costa el desgraciado accidente de que un operado de cráneo padezca una hernia cerebral que haga esta-
Bar las sututas.
Sin embargo, hay hernias cerebrales en las que parece fracasar todo posible tratamiento; de ahí, también, la división de las hernias en benignas y malignas. El estudio anatomopatológico de las piezas de biopsia obtenidas en. aquellas hernias cerebrales que no respondeu a las punciones lumbares ni a la osmoterapia, que no son originadas por abscesos ni por procesos ínfíama-
torios ependimarios o meníngeos, hydrocephslus occlusus, etc., nos p oporcionan datos interesantísimos. En la superficie hallamos necrosis supenEcial y hemorragias. En la corteza cerebral, degeneración nuclear, infiltración linfocitaria y de células de la microglía, existiendo algunas zonas con grandes conglomerados de agrupaciones celulares muy ricas en protoplasma, muchos gránulos de grasa y un núcleo redondo, y otras en las que la infiltración ce-
lular es escasa. En la sustancia blanca hay una proliferación enorme de tejido de granulación, una verdadera gliosis. El cultivo de gérmenes permane-
ce negativo. Quizá que en este tipo de hernias cerebrales, las llamadas hernias cerebrales malignas, que no responden a ningún tratamiento conserva-
dor, que son consecutivas u una hiperplasia inflamatoria, esté indicada una terapéutica más activa en e' sentido de una verdader- exéresis quirúrgica de la hernia, puesto que el tejido noble ha desaparecido, y nos haBamos ante un proceso de gliosis. Naturalmente que para Begar a este diagnóstico y a esta actitud terapéutica hay que agotar, previamente, todas las posibilidades
y todos los tratamientos conservadores.

1000

MANUEL DE QUADROS 1EJEIRO

ABSCESO CEREBRAL
Absceso primario y absceso tardío, según su época de evolución, que viene a complicar el curso del herido cráneocerebral.
Todo cuerpo extraño abandonado en el interior del cerebro (bala, metralla, esquirla ósea) o, simplemente, el foco de destrucción 'cerebral, puede ser origen de la formación de un absceso. Absceso que puede ser inmediato al traumatismo, esto es, primario, dando lugar al tipo de hernia cerebral del. grupo II de la clasificación de ToNNis; o absceso que puede presentarse tardíamente, a las semanas o meses del traumatismo, originado por un trozo de ~ metralla o una esquirla que quedó perdida en la masa encefálica.
El absceso cerebral unas veces es único, y entonces está constituído por una cavidad que «ontiene pus cremoso, espeso, de color más o menos verdoso, muy rico en leucocitos, y conteniendo en su interior al cuerpo extraño,
el cual unas veces está libre y otras in«rustado en la pared del absceso. En la periferia existe una zona de demarcación, una amplia valla leucocitaria,
inicia«ión de un proceso de necrosis, y más allá, una intensa neofonnación
de capilares con infiltración perivascular difusa de leucocitos, linfocitos y células de microglía; los vasos, pletóricos, dilatados, mostrando leucoéxtasis y diapedesis ; zonas de capilares trombosados y zonas hemorrágicas. Otras veces :el absceso no es íínico: se trata de múltiples pequeños abscesos con-teniendo diminutas esquirlas, viniendo todo, en conjunto, a constituir un tipo de hernia cerebral.
Ya sabemos, por los estudios anatomopatológicos, que las zonas de encefalomalacia son vías por las que se extiende el absceso, existiendo el peligro. de que, progresando, llegue a abrirse en un ventrículo y provoque bruscamente la muerte. También las necropsias demuestran la posibilidad de que
coexistan dos cavidades abscesiformes «omunicantes entre sí por un trayecto
de longitud variable, y que prolongaciones del absceso profundo lleguen a contactar con la pared ventricular. En los alrededores del absceso y de sus prolongaciones, la sustancia blanca está muy blanda en una extensión de z,S a g centímetros, muy rica en líquido, con un color amarillento notabel, denotando todo eED Ias intensas modificaciones del tejido cerebral de las.
inmediaciones.
Según su situación, clasifica SEEwrt-tAL los abscesos cerebrales en cor-
ticales y subcorticales, y estos últimos en concéntricos y excéntricos. En los. abscesos subcorticales es necesario atravesar una zona de «orteza para al-
canzarlos, mientras que en los excéntricos es importante el hecho anatómi-. co de que el absceso no se encuentra en la trayectoria inmediatamente por.

HERIDAS DE CUERRA PENETRANTES EN CRÁNEO

1001

,debajo de la hernia cerebral, sino lateralmente con relación a ella, y, por tanto, debajo de la bóveda craneal, y no bajo la solución de continuidad exzterior. Los abscesos subcorticales son los de peor pronóstico; asimismo los del cerebro anterior y medio, en comparación con los del cerebro posterior.
La sintomatología de los abscesos cerebrales es de las más dispares, La palabra absceso, y cerebral, haría pensar de primera intención en una afec-ción ruidosamente alarmante y de evolución aguda, y, sin embargo, ¡cuán. ios abscesos cerebrales permanecen completamente latentes! Sospecharemos 'la evolución de un absceso cerebral cuando un antiguo herido cráineocerebral empiece a acusar una cefalea tenaz y fija, vértigos, retardo del pulso, somnolencia, apatía y retardo intelectual claramente manifiestos, contestando a las
preguntas que se les dirigen con torpeza y lentitud, dificultad para los finos movimientos manuales, pérdida del apetito, adelgazamiento rápido, febrícula vespertina. La fiebre, he aquí un fenómeno quizá el más inconstante; eleva. da unas veces, puede en otras ocasiones faltar por completo. Es de impor-
tancia que los fenómenos cerebrales se acentúen con todas las causas pro
vocadoras de modificaciones en la circulación del cerebro: la cabeza colgante, la incorporación brusca, la digestión, el sueño, la tos y el estornudo, las ingestiones de bebidas alcohólicas, etc. Siempre se explorará fondo de ojo y
campo visuab cuyo examen nos orientará en muchos casos por la existencia
de trastornos en la visión. Investigadas las leucovariaciones sanguíneas, es
bastante constante una leucocitosis variable. En resumidas «uentasi que el
cuadro de hipertensión craneal, la fiebre elevada, sin olvidar los abscesos ce-
rebrales que evolucionan sin elevación de la temperatura, los antecedentes del
sujeto, etc., nos orientarán hacia el diagnóstico de absceso cerebral. Pero el
diagnóstico no siempre es fácil; todos esos síntomas de cefalalgia, vómitos, alteraciones de pulso, rigidez más o menos marcada de la nuca, falta de Ia
pulsación normal en la duramadre, etc., etc., pueden permanecer ausentes, y
un día presentarse aparatosamente de pronto el cuadro en sus estadios fina.
Ies. Por lo general no suelen faltar un mínimo de síntomas: apatía creciente, anorexia, cefaleas, que hemos de evaluar debidamente en un sujeto cuya
historia cáínica presenta el antecedente de un traumatismo abierto de cráneo,
aun meses y años anteriores, que los años transcurridos no hablan en contra
-de absceso cerebral ; SGHApLEIGEN diagnosticó e intervino un caso a los quince
años de la herida cráneocerebral. FRANE nos llama la atención sobre la im-
portancia del momento de la aparición de la sensibilidad al golpeteo sobre
la bóveda craneal para la localización del absceso, Y en cuanto al análisis
del líquido cefalorraquídeo como medio de diagnóstico, nos dice TtLMANN que un signo seguro es el depósito en copos de su contenido en albúmina, :.albúmina tan exageradamente aumentada en el liquor de estos enfermos.

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MANUEL DE QUADRos rEJEiRO

Ante la sospecha del posible desarrollo de un absceso cerebral, será llevado el paciente a la mesa de operaciones, y allí se hará la punción exploradora. Halladó el pus, se dejará colocado el trocar para que, sirviéndonos de él como guía incindir el absceso. La incisión se realizará siempre con el bisturí eléctrico. Incindido el absceso hay que drenarlo, y para ello aconseja ToNNIE

-
i l T.AA l'
el uso del llamado ircalamar» (Tintenfiscb), ideado por este autor; se fabrica con un pequeño trozo de tubo de goma de cierto cahbre y un dedil largo de un guante de goma; el dedil es hendido longitudinalmente en cuatro tiras iguales que conservan un puente de unión en su extremo distal, mientras que es fijado por su extremidad pmximal al tubo de goma (fig. IQ). Lópuz .MUÑIz emplea un tubo fenestrado de goma. PAYR recomendó cañitas de
saúco en sustitución del tubo de goma. MONDRY rellena la cavidad resultante
del absceso con una lámina de goma del ancho de' la primera, y plegada su-
cesivas veces, como en acordeón ; en relación con la evolución del proceso, va
retirando y acortando poco a poco el drenaje
MENINGITIS SUPURADA
Que con el cuadro de una meningoencefalitis es, en la mayoría de los casos, la causa del éxito letal. El pus originado en el foco traumático se pro. paga por las vainas perivasculares; desde la corteza hasta la base, en donde
se colecciona. Se trata de casos que llevaban una evolución sin trastornos, y,.

HERIDAS DE GUERRA PENETRANTES EN CRÁNEO

1003

que al quinto o séptimo día, de pronto, sufren un ascenso brusco de tempe ratura, alcanzando los 39 y 4o grados, presentan un difuso rubor por la cara, más acentuado en los pómulos, las conjuntivas inyectadas, hiperhémicas, los ojos en elevación, la cabeza en hiperextensión, rigidez de nuca con dolor a su movilización pasiva; datos todos que nos harán 'suficientemente claro
el diagnóstico. Bañado en sudor, con una intranquilidad motora progresiva.
mente creciente, pronto caen estos enfermos en un estado delirante, con
gritos agudos que atronan la clínica, siendo más tarde sustituído este cuadro
aparatoso por una apatía y somnolencia cada vez más profunda. La muerte
sobreviene del noveno al duodécimo día.
Tratamiento,—Vaciamientos por punción lumbar de grandes cantidades de líquido cefalotraquídeo, hasta ISD c. c. en algún «aso, líquido que será sustituído por aire estéril (tomado de la periferia de una llama), maniobra que será repetida dos veces al día, según los casos; simultáneamente se inyectarán grandes cantidades de suero fisiológico por vía subcutánea e intramuscular. Se pretende con este procedimiento terapéutico eliminar el líquido cefa. lorraquídeo rico en gérmenes y toxinas, y evitar la producción de nuevo liquor que, ingresando en los espacios aracnoideos, aporte nuevas cantídádes de anticuerpos. Sueros específicos en relaaón con el germen causal, general'mente el estreptococó, inyectados por todas las vías. Sulfamidas, hasta z3 gramos en cinco días, administradas por las diversas vías y también intrarraquídeo, buscando obtener concentraciones en el líquido cefalorraquídeo de I,S a 8 y io miligramos por Ioo, variando la posología y el tipo de sulfamida según la naturaleza del geiznen infectante y su modalidad de multiplicación. Penicilina, a altas dosis, Urotropina al 4o por roo, recomendada por DEMMER en inyección intracisternal. Con todos estos medios terapéuticos se combaten los gérmenes y sus toxinas, pero no así el efecto tóxico ya prcdt!cido,
por lo que hace necesario también atender al estado del aparato circulatorio
mediante los analépticos del tipo del simpatol, efetonina, estrofantina. coramina, cardiazol y Ias inyecciones de suero fisológico, soluciones de Ringer,
Tutofusín y las tan beneficiosas transfusiones de sangre.

BRQNcoNEUMQNíAs PosTQPERATQRIAs
Hoy día constituyen más bien una rareza, desde que se suprimió la nar-
cosis etérea para la anestesia de estos heridos. Cuando una bronconeumonía
viene a complicar la evolución postoperatoria del intervenido de cráneo, observamos que, por lo general, surge en el lado sobre el que reposa el sujeto; se trata, en efecto, de una bronconeumonía hipostática por aspiración. Para

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MANUEL Ds QUADROB TBJBIRO

la profilaxis habrá de tenerse en cuenta; I.' No administrar nada por vía bucal, hasta tanto los movimientos de deglución no' sean perfectos. z.' Ejer-
cicios de gimnasia respiratoria, consistentes en movimientos respiratorios activos,,profundos y rítmicos. 3.' Inhalaciones de CO., que acelera y profundiza los movimientos respiratorios, y es un enérgico estimulante circulatorio. El CO, se administra por la boca (por vía nasal resulta desagradable), y se retira en cuanto que la respiración se hace marcadamente profunda. 4.' Cambios frecuentes de decúbito, cuando la lesión cerebral lo permita, 5,' Preparados inyectables de balsámicos, quinina, alcanfor y calcio. 6.' Pre-
parados sulfamídicos.

HEMORRAGIAS INTRACEREBRALES SECUNDARIAS
Constituirá una realidad este peligro cuando en las horas siguientes a la intervención quirúrgica se presente un cuadro de vómitos postoperatorios, cuando consecutivo a la intervención haya quedado una cavidad intracerebral de relativas dimensiones y cuando la presión arterial, que ha descendido durante la operación, se eleva de nuevo rápidamente. Profilácticamente, se combatirán con energía los vómitos y la tos, y no se hará uso esquemático de analépticos cardiovasculares ni de infusiones endovenosas. Terapéuticamente, una vez establecida la hemorragia se presenta la indicación operato-
ria inmediata.

QUISTES SANGUÍNEOS
Formación patológica tardía que va a dar el cuadro clínico de tumor cerebral, y para cuyo tratamiento, previa exacta localización por ventriculografía, puede bastar a veces la punción del quiste a través de uno o varios orificios de trepanación, pues la sangre extravasada. suele mantenerse líquida durante bastante tiempo. Cuando la. punción no sea suficiente, por ser poca la sangre que se extraiga o porque no se aspire ninguna, entonces hay que decidirse por la exéresis mediante una craniectomía osteoplástica.

EPILEPSIA POSTTRAUMÁTiCA
Durante la intervención de un herido reciente de cráneo y ulteriormente
en el curso postoperatorio inmediato, se pueden presentar accesos de epilep. sia ]acksoniana, diversos según la región afecta, más o menos frecuentes, a

MERIDAE DE CUERRA PENETRANTES EN CRÁNEO

1005

veces subintrantes, para ceder y desaparecer más tarde. No es a este tipo de accesos epilépticos al que nos hemos de referir, sino a algo que viene a constituir una nueva enfermedad para el herido: la epilepsia. Epilepsia general-. mente del tipo de Jackson, pero que otras veces se irradia por la corteza con tal rapidez y extensión; que sin los datos clínicos que los antecedentes deL
sujeto nos permiten recoger, nos inclinaríamos'por el diagnóstico de epilep. sia genuina.
La mejor profilaxis será siempre 'la intervención precoz del herido reciente penetrante de cráneo ; no nos cansaremos de repetirlo : exéresis de todo' aquello que, andando 'el tiempo, va a convertirse en espina irritativa 'epileptógena, Afirma AAÁEREAcH que ías adherencias cicatriciales asépticas no serían epileptógénas; requieren la concurrencia de' otros factores', prédisposición, et-
cétera, pero en todo caso sí que lo son las cicatrices creadas en focos infec-
tados, abscesos cerebrales, zonas de necrosis, trastornos circulatotios locales que
estas alteraciones morbosas traen consigo y que tanto influyen en el curso clínico del herido. Aunque las ideas de AUEREACH no fuesen todo lo disciitibles: que son, pues sabemos que cicatrices a épticas y pequeñas lesiones no infec-. tadas, como hemorragias meníngeas, despiertan accesos epilépticos, 1no sa-
bemos también que el herido de guerra penetrante en cráneo sufre una in-
fección primitiva en el foco? 1No tenemos aquí todos los elementos morbo-
sosi necrosis, infección, cuerpos extranos, trastornos circulatorios locales, que.
constituyen espina irritativa epileptógenáP Pero hay todavía más. Las expe. riencias en los animales demuestran que lás heridas de la dura y de la píamadre provocan reacciones cicatriciáíes entre las menínges y la corteza, pem que ello no ocurre si se extirpa la zona corréspondiente de tejido cerebral al-
terado. OppENHEIM y FQERETÉR recomiendan la exéresis del centro cortical
désencadenador del ataque epíléptico; La tracción que produce la retracciórr. de la cicatriz céfalodural, actúa provocando una irritación de los elementos vasoastrales del cerebro, con los trastornos circulatorios locales correspondientes. l Cuántos argumentos para la intervención precoz con limpieza quirúrgi-
ca correcta del foco en el herido reciente dé cráneo!
Otras veces no son cicatrices, sino quistes creados a expensas de hemato. mas o de zonas de encéfalomalacia los causantes de la epilépsia. Unas veces: estos quistes pueden confundirse con abscesos cerebrales tardíos, otras se traducen clínicamente por estados de hiperexcitación y delirios y en otros casos este estado patológico puede prolongarse durante años, abocando a la demencia paralítica. El trastorno desaparece 'al interevnir quiríirgicamente la formación quística en litigio. Durante la operación puede a veces revelarse la presencia del quiste por el color azulado de la región cicatricial, la cual da lá sensación de colección líqúida.

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MANUEL DE QUADROS TEJEIRO

Por último, aunque es rara contingencia, puede estar constituída la espina árritativa .por neumatoceles. El neumatocele se produce cuando el proyectil en su trayectoria ha atravesado una de las cavidades neumáticas de la cabeza, seno frontal, por ejemplo, pasando aire al interior del cráneo por el vano crea.do. Al diagnóstico se llegará por el aspecto tan típico en la placa radiográfica y por un signo clínico : ruidos de gorgoteo al movilizar la cabeza.
La intervención quirúrgica está uempre indicada en estos enfermos, hay que extirpar la espina irritativa, mcatrices, cuerpos extraños, quistes, etc., et. .cétera. En i94o llevaba ToNNIs intervenidos 34 casos de epilepsia posttraumática tardía, con un y9,4 por ioo de curaciones totales y un lapso de tiempo de observación postoperatoria que oscilaba entre ios do y los seis años in padecer un sólo acceso epiléptico. E :nsiste ToNNIs : «En todos los casos se hubiera evitado la explosión del cuadro epiléptico de haber hecho un tratamiento quirúrgico adecuado cuando sufrieron la agresión ; retirando todo aq!iel material necrosado que posteriormente provoca la formación de cicatrices ex.tensas». Lás trabajos de FEQDQR, KRAUsE, CiIJLEKE y PENRIELD, nos hablan
en el mismo sentido.
Serán liberadas las adherencia entre las meninges y la corteza, extirpadas las fungosidades subdurales, puncionadoun edema meníngeo; un foco de aracnoiditis crónica o de meningoenoefalitis, una esquirla enclavada, un cuerpo extraño, serán cuidadosamente renrados. 1Y la cortezay Si está intacta, no ac tuaremos sobre ella; como dice CLUSS, habrá bastado con la extirpación de la espina irritativa para hacer cesar los ataques epilépticos. Pero si la corteza está afectada seguiremos los consejos de OPPENPIEIM y de FOERSTER y excindiremos la zona cortical epiléptógena.
Para realizar las excisiones de corteza cerebral no nos bastarán los datos ana-
tómicos que poseemos, siempre imprecisos, sino que utilizaremos la excitación
por una corriente farádica para determinar la extensión del campo cortical que
actúa como centro desencadenador del acceso epiléptico, campo cortical que ha de extirparse en toda su extensión. El temor de provocar parálisis definitivas con esta conducta quirúrgica es infundado en la mayor parte de los casos, ya que en la mayoría pronto desaparece la paresia momentáneamente provo cada, y en los casos de parálisis más graves y prolongadas, éstas acaban cediendo en el transcurso de los meses siguientes. Sólo son verdaderamente graves y permanentes las parálisis que se producen al actuar sobre las zonas cortica. les correspondientes a la inerva«ión de la mano.
Y en todos los casos, el tratamiento quirúrgico nos aporta la desaparición del cuadro epiléptico, y en el peor de todos, los ataques se hacen tan espaciados y esporádicos que bajo un tratamiento postoperatorio medicamentoso y .dietético adecuado, puede considerarse el paciente libre de su penosa enfermedad.

HERIDAS DE GUERRA PENETRANTES EN CaáNEO

l OOT

En relación con las ideas de OPPENHEIM y FoERSTER y por considerarlo de
positivo interés, vamos a exponer a continuación, aunque sólo sea de modo sucinto, las conclusiones que resultan de las investigaciones de FUERSTER sobre los campos cortrcales cerebrales puntos de partida de las excitaciones 'desencadenantes de los accesos epilépticos. FoERsTER delimitó 'dichos campos mediante la excitación farádica de la corteza cerebral. Campos corticales que clínicamente se pueden siempre diagnosticar prestando atención especial al punto de partida de las primeras sacudidas. Así se hace el dragnóstico focal para. la intervención quirúrgica correcta. FoERSTER distingue ocho campos corti-
cales:
I. Circunvolución prerrolándica. FoERSTER excindió en dos casos el foco. cortical epileptógeno; en uno de 'ellos partía el ataque de la zona correspon diente al biceps y en el otro a Ia del deltoides. Pero los resultados fueron negativos, pues los ataques epilépticos volvieron a presentarse, aunque ahora a par-
'
tir de campos vecinos.
Il, Campo fróntal comprendiendo el pre y la mitad posterior de la primera circunvolución frontal y una estrecha franja inmediata a la circunvoluciónprerrolándica en el pie de.la 'segunda frontal. El acceso epiléptico se iniaa con giro de'los ojos y dé la cabeza hacia el lado opuesto, seguido de torsión del
tronco en la difección de la cabeza,' y terminando con contracciones tónicas otónicoolónicas dé las extremidades contralaterales'. FUERSTER .excindió 'él cam-
po cortical correspondiente en zr casos, dos en pleno estado epiléptico con
ataques subintrantes. Los resultados 'fueron: un «aso con diecisteté meses de
pausa para padecer después tres pequeños ataques; dos casos completamente curado al año y 'medio; dos fañecimientos; el resto, o curó por compléto o.
sólo 'padecieron algunos 'ataques muy ligeros y espaciados. III. Campo ocular frontal en el pie de la segunda cir«unvolúción frontal.
El ataque se inicia por sacudidas clónicas aisladas de los glóbos oculares hacía el lado opuesto, progrésivamente se irradia y adquiere el acceso epiléptico el carácter de los campos contiguos FoERETER realizó la exéresis cortical en cinco ca os. De ellos, 'en cuatro se trataba de epilepsia «genuina», sin antecedente alguno. Tuvo un fallecido en pleno ataque epiléptico durante la intervención„ y del resto, dos casos se hallan completamente libres de molestias y otros dos sufren un par de ataques ligeros al año.
IV. Se trata del campo correspondiente a Ios movimientos rítmicos de la masticación, deglución, lamido, .de los movimientos respiratorios, y de los sonidos emitidos 'bajo la forma de gruñido y grito, Corresponde a la parte más inferior de las circunvofuéiones centrales en la. formación opercular. El 'ataque empieza pot movimientos de masticación, deglución, lamido, gritos y gruñi» dos, contracciones clónicas del diafragina, seguido de nuevas contracciones cló'-

10JJB

MANUEL DE QUADROS TEJElRO

nicas de las mandíbulas, del velo del paladar, de la lengua, labios, párpados,

.del esternocleidomastoideo, etc.

V. Campo retrocentral correspondiente a la circunvolución postrolándica y al lóbulo paracentral. El acceso se inicia por un tremor típico. De los ii casos operados, seis se encuentran libres de todo ataque.
VI.—Campo parietal superior. Movimientos simultáneos del brazo y la
pierna contralaterales, y si la excitación es muy intensa, también del tronco,
cabeza y ojos,; que giran hacia el lado opuesto. Si la excitación empieza en !as zonas más bajas y posteriores del campo parietal superior, los movimientos giratonos de la cabeza y los ojos preceden a los demás en el ataque epiléptico. El acceso tiene un aura sensitiva ; parestesias y dolores en el brazo y pierna contralaterales. FOERSTER intervino siete casos de este tipo extirpando los cam-

pos corticales correspondiente .

VII. Campo ocular occipita! correspondiente a la parte antenor del !ó-

bulo occipital. El ataque se inicia por movimientos giratorios aislados de los

ojos hacia el lado opuesto. Padecen alucinaciones visuales bajo la forma de lu-

ces y figuras

óptica Se le reconoce por su aura

:

estrellas, chispas, llamas,

humo, niebla, figuras en movimiento. Las contracciones, que se han iniciado

por los ojos, se propagan después a la cabeza, el tronco y las extremidades.

Pasado el ataque es frecuente queden hemianopsias y amaurosis.

VIII. Campo temporal en la primera circunvolución temporal. Provoca

movumentos giratorios de los ojo' y de la cabeza, del tronco, y contractura de

las extremidades contralaterales. Puede existir un aura acústica y FDERBTER

ha despertado los ataques mediante excitaciones acústicas. KNApp y ToNNJS recomi ndan la encefalografía para el diagnóstico de lo.
calización. E! ventrículo lateral del lado afecto se halla dilatado en muchísimos

casos y todo el sistema ventricular puede estar alterado grotescamente en su forma a consecuencia de retracciones cicatriciales. Siempre tendremos en cuen-

ta para la interpretación radiográfica que en un mismo enfermo puede variar con el tiempo la sombra ventricular a consecuencia de cambios en la forma de

las vías y espacios por los que circula el líquido cefalorraquídeo. Todos los casos de epilepsia postraumática deben siempre ser intervenidos
quirúrgicamente, por tardía que pudiese parecer la operación, que con pleno éxito intervinieron : HQRsLEY, dos años después del traumatismo ; SOJJAER,

nueve años después; TAYJ.oR, diez años, y SOJJEDE, en un caso once años y en otro diecinueve años posteriormente al traumatismo. Y sabemos que LARREY, el cirujano jefe de los ejércitos napoleónicos, obtuvo un brillante éxito, más
brillante todavía si se consideran las deficientes condiciones técnicas de aque-

lla época, al obtener la curación de una epilepsia posttraumática extrayendo una

e quirla enclavada en la corteza cerebral treinta anos antes.

!iERIDAS DE GUERRA PENETRANTES EN CRÁNEO

1009

cQué conducta seguir ante la solución de continuidad creada en la dura-
madre? ñCerrarla para proteger el cerebro o contentarnos con la protección de la plastia de piel? Aunque KGGHER siguiendo su teoría de que el ataque epiléptico es debido a un aumento de la presión mtracraneal dejaba la dura. madre abierta buscando un drenaje que sirviese de r<válvula», hoy sabemos que dicha hipertensión endocraneal no es sino una consecuencia del ataque, y que, según las estadísticas de CLUEE, precisamente el cierre operatotio de esa «válvula» preexistente hizo desaparacer muchos estados epilépticos. BERGMANN lo confirma con sus epilépticos operados en los que cesó el cuadro clí.nico al cerrar la solución de continuidad de la meninge. Nos hallamos ideológicamente más cerca de CUEHiNG y sus discípulos DANDY y BAILEY, que reali~ zan plastias para evitar nuevas adherencias de la corteza y con ellas la recid!va síel cuadro epiléptico.
Para evitar la neoformació.i de cicatrices entre la corteza cerebral y la ca-
lota craneana se puede re«urnr a la realización de plastias e injertos: En las pérdidas de substancia de la duramadre de pequeña extensión, es
:buena técnica la de BRUENNING, creando un colgajo de duramadre mediante sección en superficie que duplique dicha meninge. En las grandes pérdidas de Eubstancia se hace necesario recurrir a las transplantaciones libres de fascia siguiendo la técnica de KIRECHNER, o a la inclusión de celofán según KUNTzEN. El celofán suele ser bien tolerado y en cuanto al colgajo de fascia lata ocurre que se adhiere él mismo a la superficie cerebral; para evitarlo se recomienda dejar adiherido al trozo de fascia una capa de tejido celular graso que
.sea el que contacte con el cerebro. De todas formas se crean nuevas adheren-
cias y como por otra parte generalmente hay que.rellenar .una pérdida de subs-
Tancia cerebral realtivamente extensa y consecutiva a la exéresis de la cica
niz céfalodural, recomienda GULEKE el injerto adiposo, que bien .tolerado por el cerebro mantiene una cierta elasticidad de la cicatriz. Pero el injerto adipoiso es a su vez combatido por FQERETER, pues, a la larga, va a ser substituído
por tejido conjuntivo que se va a retraer de nuevo. El injerto adiposo requiere un lecho con buena va«ularización, cosa no fácil en el telido cerebral de 'la cicatriz, pero extupando bien todo este tejido nos podemos aproximar a !as :condiciones óptimas. El injerto adiposo ha de rellenar toda la pérdida de subsTancia cerebral, por tanto, al obtenerlo se procurará darle todo el espesor que re-
quiera; no parece, sin embargo, que sea necesario ni conveniente el rellenar todas las oquedades y espacios muertos intracerebrales, dada la capacidad de .expansión del cerebro y la posibilidad de ejercer con el matenal de relleno 'fenómenos de compresión. La grasa se puede obtener de cualquier región, siendo preferible Ia región glútea, en donde siempre la hallaremos en el espeEor necesario ; se evitará contundir el tejido adiposo y se disecará siempre

1010

MANUEL DE' QUADROS TE1EIRO

paralelo a sus vasos. Aplicado el injerto se suturará la piel por encima, con o sin plastia ósea. previa.
Al realizar la exétesis de la cicatriz céfalodural tendremos en cuenta el que.
la retracción de la pared ventricular hacia la cicatriz hace su 'abertura accidental casi inevitable ; procurar en estos casos no caiga sangre en la cavidad ven-
tricular. Los limites de la cicatriz a nivel del cerebro son bastante netos, los.
cambios de coloración y de consistencia nos lo marcará ; límites que serán tan-
to más claros cuanto más tiempo transcurrió desde el traumatismo.

ENCBPALOPATÍA POSTOPBRATORIA
En los trepanados de cráneo en que la solución de «ontinuidad de la bóveda craneal resultó excesivamente extensa, se producen alteraciones circulatorias intracraneales, las que, según nos afirma BBRCMANN y la práctica nos. demuestra, son origen de trastornos que llegan a afe«tar más o menos profundamente al herido. Trastornos consistentes en cefalalgias, a veces intensísimas, acompañadas otras veces de náuseas, vómitos y vértigos. Estos trastornos son desencadenados y exacerbados por la exposición de la cabeza descubierta al sol y a las corrientes de aite ; podemos observar cómo las mismos enfermos pretenden protegerse aplicando sobre sus cabezas las más 'variadas
prendas. 1Cómo «ubrir la falla ósea? Lo más correcto es recurrir a. los injertos rea.
lizando una plastia de hueso. Pero el injerto óseo no nas será lloto aplicarlo hasta transcurridas de seis meses a un año del traumatismo, pues toda plastia implica refrescamiento del lecho y pudiendo haber quedado látente una infección, existe el peligro de despertarla ',provocando una meningitis aguda grave y, cuando menos, se corre el riesgo dé que él injerto no prenda. La me. jor plagia ósea es la realizada con la técnica de LBxBR: el injerto se toma de
la tibia, cuya cottical es de gran consistencia, anchura suñciente, y es, además,
un hueso fácilmetne ásequible. En la extensión necesaria se talla un colgajo de cortical provista de su periostio, a expensas de la cara mterna de la tibia ; colgajo óseo que será tallado evitando todo astillamiento, Obtenido el injerto, y previa la preparación anterior del lecho, es aplicado .a la solución de. continuidad de la bóveda craneal de formá que su cara perióstica sea la que
quede en relación con la «orteza cerebral, En los ángulos se aplican unos pun.
tos de sostén, realizando en los 'lados una sutura continua para que sea her-
mética.
Cuando la pérdida de substancia ósea no sea muy grande, una buena plas. tia lo constituye el colgajo osteoperióstico pedictilado de GARRB VON HACKBR--

HEEJDAS DE GUERRA PENETRANTEE EN CRÁNEO

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DURANTE, tallado a expensas de la lámina externa con parte del díploe, o el de MUELLER KoENtNEE por desplazamiento lateral de un colgajo que compren. -de en masa: pül, calota aponeurótica, periostio y lámina externa. Teniendo -este último procedimiento la ventaja sobre el primero de una mejor nutrición del colgajo óseo.
Como procedimiento conservador : una simple prótesis externa que en forma de casco o placa metálica es aplicada sobre región craneal afecta.
Los cuadros de hipertensión crónica postrauinátáca pertinaZ se benefician extraordinariamente con las craniectomías osteoplásticas y las punciones intracerebrales múltiples.

TRAsroRNos psíqvioos
Múltiples son las secuelas psíquicas que pueden padecer los heridos cráneocerebrales. Constituyen en conjunto un síndrome deficitario caracterizado fundamentalmente por disminución de la capacidad de la atención, de la aso.
ciación de ideas, de la voluntad, de la memoria; cambio de los sentimientos
:afectivos, amortiguados todos ellos en general, exacerbados en otros, pero siempre en un determinado sentido. Trastornos afectivos muy variables en grado, forma y consecuencias. Según ALEERs, los trastornos psíquicos serían conse. cutivos a los trastornos de la conciencia producidos por el traumatismo, conciencia que no se recuperaría inmediatamente ni por igual en todas sus facetas. Trastornos mentales que se pueden observar, .desde psicosis de pequeña extensión hasta fenómenos demenciales, citándose como ejemplo el caso de .un maniaco melancólico en el que la radiografía de cráneo hecha dieciocho .días después del traumatismo demostró la existencia de niúltiples cuerpos ex-
tranos intracerebrales.
Los heridos del lóbulo frontal presentan una conducta pueril, tienen acenTuadas simpatías y antipatías personales, los hay que protestan de todo y que padecen períodos de intensa verborrea acompañados a veces de marcada coprolalia. Los heridos del lóbulo occipital muestran una gran indiferencia, una apatía manifiesta, con disminución de las cualidades ópticas y de orientación en el espacio. La profunda inconsciencia hacia el medio en que se encuentren les hace que cuando sienten la fisiológica necesidad de las excreciones, se levanten y completamente desnudos, defequen y orinen en el suelo, junto a la cama, contra la pared, sobre una silla, sin preocuparse lo más mínimo por la presencia de otras personas que les están observando y muchas veces rinendo, Tio comprenden el valor de las observaciones que se les hacen, si se les hacen
ien tono amistoso no las atienden, si en tono severo, sobre no atenderlas tam.

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MANUSL DS QUADROS TSJSlRO

poco, les provocan «risis afectivas, lloran y se desesperan; es frecuente tengan erecciones espontáneas con la mi«ción y no saben apreciar si lo que realizaiu está bien o mal hecho. Las heridas del sector parietotemporal provocan disturbios en las cualidades acústicas, en las propiedades de percibir y discriminar los sonidos, Las heridas del hemisferio izquierdo afectan con más intensidad las cualidades espirituales, las cualidades intelectivas, que las del hemisferio
derecho.
Muy frecuentes son también los trastornos afectivos. Al hendo le domina un aspecto de su vida interior afectiva, v. gr., tiene la obsesión de marcharse en seguida a su casa, con los suyos; ríe, llora, pero siempre de manera muy exagerada; confabula; se ilusiona rápidamente por pequeñas cosas, especialmente si caen dentro del terreno de su dominio afectivo. Según FRAttz, se al-
tera toda la personalidad.
Es característica la gran intolerancia que tienen para las bebidas alcohóli-«as; cantidades mínimas de alcohol les provocan intensos estados de excitación..
Los trastornos psíquicos pueden llegar a ser tan intensos que aboquen en.
la demencia. Los casos descritos por PUsctt nos lo demuestra, y, además, nos
confirma la posibilidad .de un tratamiento quirúrgico, con la esperanza de una curación eficaz. En otros «asos junto a un síndrome demencial encontramos. síntomas de tumor cerebral producidos por una formación quística posttrau-
mática, la intervención adecuada traerá la «uración del cuadro morboso.
De todas las secuelas psíquicas las más frecuentes y constantes son las consecutivas a los trastornos de la. aten«ión, La capacidad de prestar atención a los hechos y a las cosas se halla, en efecto, muy rebajada. Y la atención, actopsíquico intelectivovolitivo, en que la conciencia se ocupa en la consideración actual de un objeto determinado, es fundamental para el conjunto de las actividades psíquicas. De las defi«iencias de esta cualidad psíquica nos dice Balmes en El Criterio: «...que se les ofrecen los objetos al espíritu sin que atien-
da; como sucede ver sin mirar y oír sin escuchar; pero el conocimiento que-
de esta suerte se adquiere, es siempre ligero, superficial, a menudo inexacto,
o totalmente errado».
En efecto, los heridos cráneocerebrales padecen desorientación en ciertas actividades de la vida, generalmente conservan durante toda su vida una apatía e indiferencia por e! medio en que se desenvuelven, acompañada de una resistencia pasiva. para ha«erse cargo del valor exacto de las cosas. Muchos,. ante los problemas de la vida diaria, se encuentran inseguros, melancólicos, necesitando que se les preste ayuda. 'Según frase feliz de At.J.RRstt «Todo sw
ser está saturado de indolencia».

HERIDAS DE GUERRA PENETRANTES EN CRÁNEO

1013

REcUpERAcíoN
Hay que recuperar física y psíquicamente a los heridos de cráneo. Para obtener eficazmente esta recuperación se dispondrá de grandes Centros de Reeducación, en los que mediante la enseñanza, el ejercicio, etc., etc., vayan estos heridos entrando de nuevo en posesión de sus facultades perdidas. Y esta recuperación es posible prácticamente, porque está demostrado con los porcentajes que se recuperan de estos heridos, y teóricamente porque hoy es por todos admitida la integración funcional total del sistema nervioso expuesta
por jACKSON.
Dos grupos de trastornos requieren nuestra particular atención: los puramente psíquicos y los del sistema cardio-vascular-respiratorio, equilibrio vegetativo, alteraciones de ias funciones motoras y sensitivas.
Necesaria es una psicoterapia adecuada para obviar el peligro, tan inminente durante este período, de las psicosis; psicosis, en el sentido de creerse en inferioridad manifiesta. Hay que apartarles de !os ruidos, de los excesos de la temperatura exterior, del trabajo corporal excesivo, de todo aquello que, por permanecer todavía alterada la capacidad de, la atención y del equilibrio„ puede actuar perniciosamente sobre estos heridos, cual es el tráfico de una gran ciudad, los coches, los automóviles, las máquma~ el subir y bajar escaleras, andar por andamios, inclinarse y levantarse bmscamente, etc., etc. Por
todo ello, por el número de heridos a recuperar y por otros motivos que ex-
pondremos a continuación, el método más apropiado para la recuperación es el internamiento y tratamiento en centros hospitalarios adaptados para ello.
La fisioterapia, el masaje, la mecanoterapia, la termoterapia, la electroterapia, la gimnasia y el deporte, todos estos medios graduados en relación con el valor de la herida cráneocerebral, juegan un gran papel en la recuperación
de estos heridos de guerra.
Se empieza, individualmente, para poder atender adecuadamente a cada caso, por paseos y marchas, que ya nos sirven de orientación para averiguar el grado de esfuerzo a que podemos ir sometiendo a estos heridos. Después se pasa a la gimnasia, gimnasia sueca de L1NG y su escuela, para por último llegar a los juegos deportivos ligeros, Los ejercicios gimnásticos habrán de ser siempre de todo el cuerpo, puesto que del ponjunto es de lo que se obtiene el beneficio de la restitución. Los desequilibrios que se presenten habrán de ser inteligentemente rectificados y eliminados por la diaria excitación del ejercicio. Masaje, en sus diversas formas de: acariciar, amasar, golpear, friccionar,

1014

MANUEL DE QUADROS TEJEIRO

etcétera. Combinaciones del masaje, la gimnasia y el deporte. Los trastornos de naturaleza vegetativa, cefalalgias, sensaciones vertiginosas, ruidos de oídos, trastornos del equilibrio, tienen gran importancia para valorar el grado de recuperación de estos heridos. Una acentuación de la cefalalgia, la aparición de un estado nauseoso, obligará a suspender el ejercicio gimnástico.
Se les estimulará principalmente a concentrar la atención que tanto se fatiga en estos sujetos, y se les estimulará a reaccionar con viveza. Se les coloca en dos filas, unos enfrentes de otros, y se les ejercita en el lanzamiento mutuo de un balón de goma. Este ejercicio les obliga a concentrar la atención para medir rápidamente las distancias recibiendo y lanzando el balón; realizándolo con movimientos que requieren ser armónicos y vivos; Progresivamente el juego se hace más continuado hasta conseguir el fin propuesta.
Según Busca y PLAUT, las excitaciones térmicas mejoran la facultad de percepción y el rendimiento de la atención, disminuyen el cansancio psíquico, mejorando en general las excitaciones frías la actividad de la corteza cerebral.
La ducha escocesa, en la que alterna el agua fría con el gua caliente, mientras simultáneamente van verificando movimientos rítmicos. La natación, con el
agua a una temperatura determinada, con movimientos y ejercicios vigilados. Se han revelado como excelentes procedimientos terapéuticos, tonificando el sistema nervioso vegetativo, la circulación central y periférica, mejorando rápidamente el cansancio físico y el agotamiento moral. Según STRAssBUR0BR, los vasos de la piamadre se comportan ante los excitantes térmicos de igual modo que los vasos cutáneos; después de un baño frío de pies, disminuye
el volumen del cerebro. Medida la tensión intracraneal por Mttur.LRR y Stx-
BEGK se ha demostrado que desciende al enfriar los pies intensa y rápidamente. Segíín STRAEEER, el calor actúa como excitante del parasimpático, mientras que el frío lo es del simpático. Los espásticos y lábiles vegetativos soportan
peor la excitación por el agua fría. Datos todos cuyo conocimiento es de gran
valor para el tratamiento. La estancia en el agua,' despierta por vía reñeja una gran necesidad de movimientos, que podemos' considerar como medidas de defensa y protección del organismo contra la sumersión en el agua y el cambio de la temperatura exterior. La actitud generalmente pasiva de estos heridos de guerra requiere esa excitación de movimientos, que, por otra parte. deben ser siempre administrados y encauzados por el médico. Los ejercicios de natación, y constantemente bajo el control del facultativo, no durarán más de los quince minutos como máximo, con el agua a ES grados C., serán graduales y consistirán en movimientos progresivos y rítmicos, evitándos- siempre los ejercicios violentos: saltou buceo, water-polo, que les estarán severamente prohibidos. Los ejercicios físicos irán siempre seguidos de un prolonga-
do reposo en cama.

HERIDAS DE GUERRA PENETRANTES EN CRÁNEO

1015

A los afásicos se les enseñará a hablar, a escribir, empezando por letras, luego palabras sueltas, cortas y usuales, hasta conseguir vayan construyendo frases cada vez más complicadas. Pero sin olvidar en ningíin caso durante la :enseñanza, que se les agota pronto y con facilidad la capacidad de la atención,
por lo que habrán de observarse los intervalos de reposo necesarios, evitando
siempre el despertarles la sensación de impotencia e mferiondad. Con el tratamiento renace en estos seres el optimismo por la vida, vuelven
ra poseer la confianza en sus propias fuerzas y a ser hombres útiles para el tra. bajo y para la Patria.

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Concediendo quinquenios. Anunciando vacantes de destino.
Diario Oficia) núm. 48 (3 de noviembre de t944). Destinando al Hospital Mili:ar de Madnd-Carabanchel al Comandante médico
D. Pedro Gómez Cuélhr.
Anunciando el fallrcimietno del Capitán médico D. José María Camella López.
Diari Ofiiroí núm. 249 (4 de noviembre de ro44). Concediendo quinquenios. Concediendo al Teniente Coronel médico D. Ignamo Fernández de Castro el'
uso de la Cruz de Servicio de Guerra, de segunda clase, con espadas del Reich
alemán.
Diario O)rival núm. z5o (5 de noviembre de t944). Destinando al Teniente médico asimilado D. Enrique Rovira Sáez al 33 Ter-
cio de la Guardia Civil. I icenciando al Teniente médico asinnlado D. Asteno Alvarez Sernuda.
Diario Ofirial núm. 253 (9 de noviembre de r944). Ascendiendo al empleo inmediato al Comandante. médico D. Leopoldo Taladrir
Gómez. Licenciando al Teniente médico asimilado D. Antonio Tomé Taboada.
Diano Ofiiroí núm. z55 (rr de noviembre de t944).
Anunciando vacante de destino.
Disno Oficial núm. z56 (rz de noviembre de 1944).
Destinando al Canitán médico D. Luis Gómez Aranda a Mehal-las.
Diario Oficial, núm. z58 (r5 de noviembre de i944).
Destinando a los Oficiales médicos que se relacionan:
Capitán D. Manuel Rodríguez Velasco, al Regimiento de Artillería núm, r3;

I018

REVISTA ESPAÑOLA DE MEDICINA Y CIRUGÍA DE GUERRA

otro, D, Benigno López Arjona, al Regimiento de Artillería níím. zo; otro, D. Maximiano Ramos Gómez, al Regimiento de Artiñería núm. zr ; otro, D. Pascual Puente Careada, al Regimiento de Artillería núm. Rz; otro, D. Fernando Zamada Serra, al Regimiento de Artillería núim. AI otro, D. Ramón Gutiérrez Cabezas, al Regimiento de Artillería núm. zy; otro, D. González Llamarés Andrés, al Regimiento de Artillería núm. z5; otro, D. José Gordillo López, al Regimiento de Artillería núm, z9; otro, D. Carlos del Río Pérez, al Regimiento de Infantería de Badajoz núim. z6; Alférez médico de. complemento D. José Ligero Maroto, a la Agrupación de Sanidad Mihtar de la sexta Región, y otro, D. Eduardo González Menéndez, a la Agrupaoón de Sanidad Militar de la séptima Región.

.Diaiso Oficial, núm. 259 (r6 de noviembre de 1944). Pasando a situación de reemplazo por enfermo al Capitán médico D. Fernan-
do Arsiniega Serrada.

Diario Oficial núm. z6o (iy de noviembre de r944).
Destinando al Comandante médico D. Avehno Alvarez Alonso al servicio de
cirugía del Hospital Militar de Pamplona. Destinando al Capitán médico D. Rafael Pastor Gómez al Tercio Duque de
Alba de Matruecos.

asno Oficial núm. z63 (z de noviembre de 1944). Destinando a! Grupo de Sanidad Militar de Baleares a los Capitanes médicos
D. Ricardo Atienza García y D. Antonio Gimeno Andreu ; y a los Tenientes
médicos D. Federico García Martínez y D. Pedro Sánchez Bejarano. Destinando al Capitán médico D. Agustín Heniández Alvarez al Regimiento
de Infantería Asturias núm. 3r ; otro, D. Martín Roldán Mayor, al Regimiento de Infantería Garellano núm. 43; otro, D. Manuel Villalaza Murga, al Regimiento de Cazadores de Montaña núm. 3 ; otro, D. Pedro González Elviro, al Regimiento de Artillería, núm. 31.
Teniente médico asimilado D. Luis Navarro Díaz, a la Agrupación de Zapadores Ferroviarios; otro, D. Isidoro Alvarez Soto, a la Agrupación de Intendencia de la tercera Región; otro, D. Pío Arca Ceijóo, a la Agrupación de Sanidad Mi.
litar núm. r.
Capitán médico D. Ramón Rodríguez Alegría, al Hospital Militar de La Coruña. Publicando relación del personal al que se concede el ingreso en la Escala
Honorífica.
.'Diario Oficial núm. z68 (z8 de noviembre de I944).
Destinando al Teniente Coronel médico D. Florentín Mallol de la Riva para la Dirección del Parque Central de Sanidad Militar.

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GRÁPICAS GONZÁLEZ — Miguel Servet, 15. Teléi 70710

