﻿Laboratorios IihtK bacas piopagenda exclusivamente cianñlica, dirigida a los señores médicos.

~>dita~
DOCTOR:
Autores modernos de la solvencia de J. S. Thannhahser, Hegnehétmer,
Heubner y Rons, Abderalden, Keller, Enmertch. y Loew, Langstein, y Mever. Wasermeyer, Pingerlitig Woward, dicen:
J. S. Thannhauserc <Tratado de metabolismo y enfermedades de la nutrición» (páginas ógy a ó40)c
<Poco tiempo después de la administración del calcio por via intravenosa aumenta la calcemia; pero pronto, en el transcurso de unas horas, vuelve s sus valores normales. De las experiencias realizadas se desprende que para lograr la retención duradera de calcio es indispensable que también ses ftjado por el organismo el ion fosforado, y como ls retención del ion fosforado no marcha paralela a la del calcio, a menos que se administren simultáneamente sales de ácido fosfórico, se impone la necesidad de administrar dicho anión, siempre que pretendamos que el organismo asimile calcio a
<El metabolismo dél calcio y fósforo son inseparables.» «Cuando aumenta LA INGESTA de calcio, sobrevtene uns retención de sales
cálcicas.>'
~ Herxhetmer observó una retención considerable de calcio, después de la sdmis-
tración de carbonato cálcico.<
<El metabolismo del ácido fosfórico está estrechamente ngsdo sl de los metales alcalino-térreos, sobre todo al del calcio.<

CA LCIO-I l% E (Aantes TRICALCIN-I%E)
Es una asociación de sales cálcicas s base de carhonato, y fosfatos fnorgánlcos que favorecen ls asimilación y retención del lon cálcico, y al propio tiempo, el organismo, al reponer los compuestos fostorsdos orgánicos de que precisa, a expensas del fos-
fato de los huesos, los repara fácilmente con nuestra fórmula.

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Pur)cultura, Maternidad y Odontologia. con el haber anual de 6.000 pesetas las tres primeras y 4 500 la última. (B. O. del Estado núm. 174, 25.V)-941, anexo único, 6-V)1-94I, anexo único, piígina 2578).
— lloapitat Civil de Santiago de Vilorta — Oposiciones a tres plazas de Médicos de guardia y Clinica de Urgencia, edad de 25 a 55 arios.(B. O. del E. núm. 187, página 2729).
— Ministerio del Aire.— Orden de 27 de )unio de 1941 por ln que se convoca a

concurso-oposici6n para cubrir quince plazas de ingreso para los Cursos del Cuerpo de Sanidad del Aire. IB. O. del E. níím. 188, págs. 5062 a 50671.
SANIDAD JvIILITAP
Mandos.— Director del Hospital de Barcelona, al Coronel D. Edunrdo Sánchez Martin. Madrid, 5 de Junio de 1941.
Destinos — AI Teniente Coronel Médico, D Sebnslián Lázaro Garcia, para los
Servicios de DermovenereoÍogía del Hospital Militnr de Sevilla Madrid, 17 de
Junio de 1941.
Ascensos.— Peingresados, Capitán Médico, D. Junn Castell asciende a Coman-
dante colocándose a continuación de D. Alberto Forés palomnr.
D Pedro Galarreta Jiménez, asciende a Comandante, colocándose a conlinua-
ci6n del nnterior.
D. Juan Chaguaceda Villabrille, asciende a Comandante, colocándose a continuaci6n de D, Eugenio Puis Miguel. Madrid, 20 de Junio de 1941.
Peiritegrando en la escala activn, D Pam6n Jiménez Muñoz, Capitán Médico, ascendiendo a Comandante, colocándose en el escalaf6n a conlinuaci6n de D. Pamiro Ciancas Podriguez, quedando disponible forzoso Madrid, 16 de Junio
de 1941.
Peingresando en la escala activa, D. Florentin Mnllol de la Piva, Cnpitán Médico, nscendiendo a Comandnnte, colocándose en el escalafón a continuaci6n de D Angel Martin Monz6n. Madrid, 16 de Junio de 1941.
En virtud de Io dispuesto por S. E el Deneralísimo y resuelta la causa instruida y extinguida In sanci6n que le (ué impuesta, ae reintegra a su puesto, y se le asciende con el empleo inmediato superior al Capitán Médico, D. Annslnsio Martín Pérez, que se coloca a continuaci6n de D. Pamiro llisástegui Ulecia. Madrid, 18 de Junio de 1941.
Peingresando en la escaln activa, D Sebnstián Lazo Garcla, se le promueve nl empleo de Teniente Coronel, colocándose en el escalafón a coniinuaci6n de D. Modesto Cotrina Ferrer. Madrid, 9 de Junio de 1941.
Peingresando en la escala activa, D. José Barros Pomán, se le promueve al empleo de Comandnnte, colocándose en el escalaf6n a continuación de D. Pedro González Podríguez. Madrid, 9 de Junio de 1941.
Peingresnndo en la escala activa, Dí Ignacio Fernández de Castro y Molet, se le promueve al empleo de Comandante, colocándose en el escalaf6n a continuaci6n de D. César Alonso Delás. Madrid, 10 de Junio de 1941.
Peingresando en la escala activa, D. Pamiro González Sierra, se le promueve al empleo de Comandante, colocándose en el escalaf6n a continuación de D. ignacio Fernández de Castro y Molet. Madrid, 9 de Junio de 1941.
INIJTILIDADVS
Queda aclarado el Cuadro de Inutilidades publicado por Decreto del 27 de Marzo último (D. O. núm. 85J, por lo que respectn a los grupos que a conlinuaci6n se
expresan:
Grupo 1.', F, núm. 65. Falta o pérdida de una mano, falta o pérdida de dos

IV
dedos de la mano derecha, cuando uno de ellos es el pulgar o el índice. Pérdida de lodos los dedos de la mano izquierda.
Grupo 2.', B, núm. 19. Tumores benignos, remediables por intervención
quirúrgica y que por su tamaño o situaci6n sean incompatibles con ef servicio
militar activo.
Grupo 5.', C, núm. 12 Enfermedad de los tíes. Observaci6n. E. núnt. 17 bis. Tuberculosis residual totalmente inactiva de cunlquiera de los 6rganos que integran el aparato resptratorio que, por su extensión o localiza-

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ci6n, menoscaban en cuantía ponderable In funci6n respiratoria o circulatoria; comprobado por In observaci6n.
Número 21. Alternciones cardíacas que, sin depender de enfermedad orgúnica determinen notable trastorno funcional o lesiones valvulares perfectnmente compensadas y sin déficit ponderable en la función circulaloria, todo ello comprobado
por la observaci6n.
Mndrid, 6 de Julio de 1941.— Vareta. (B. O. níím. 120 de 8 de Julio de 1941).

— Por reciente acuerdo del Consejo de Ministros se promueve a Inspector Médico de Segunda, a los Coroneles Médicos, D Mariano Gómez Utla y D. Manuel Meténdez Castaneds, prestigiosos Jefes del Cuerpo de Sanidad Militar, de brillante historial y de relevantes méritos, a los que ofrecemos nuestros respetuosos saludos.
lnielecio Jr vascularización.— El eminente Profesor Donaldson, neurólogo americano, después de 55 aííos de pacientes investigaciones y de haber estudiado más de 2.000 cerebros, de'hombres ilustres, de idiotas y de hombres normales, llega n la conclus(ón de que la brillantez de las fncultades mentales y el vigoroso pensamiento no se deben al mayor o menor peso y tamaíio del órgano; sino n una mayor o menor riqueza
vascular; el Profesor Dáinaldson ha legado su propio cerebro al Instituto Wistnr, en Pensytvaátio.
— Dos ttrofesores de la Universidad de Oslo (Noruega), han descu-
bierto en el Transvaal una planta 5 000 veces más potente que la estricnina.
Otra aplicación de la viiamina B.— Gulbránd y Krtgstand, qulmicos del Laboratorio de la Industria de Conservas Alinienticias, de Oslo, han descubierto que la vitnmina B, o mejor dicho el complejo B, contiene un elemento indispensable para la coloración normal del cabello; experimentando sobre jóvenes han comprobado que sometidos a régimen carencial B,
en 8-12 semanas el cabello se vuelve gris:
Por el contrario, adicionando a la dieta extracto ncuoso de higndo,
los jóvenes conservan el color natural de su cabello,
Dación suplementaria para los enfermos.— El Ministerio de Agricultura italiano se ha dirigido a In Dirección General de Sanidad para la
confección de unn lista de enfermedades cuya cura precise cantidades superiores de articulas rncionados n Ins trersonas normales, aparte de las enfermedades crónicas que precisan un régittien cuantitativamente especial, Por tanto, se ha ienido en cuenta ln necesidad de sustiiuir un género racionado por otro.
A partir del mes de Marzo los tuberculosos nsistidos en sanatorios de alta montaíia podrán obtener las siguientes raciones suplementarias mensuales: un cuarto de kilo de azúcar, un kilo de grasa o un litro de aceite.
Los enfermos que tienen derecho a ración suplementaria fijada por ln Dirección General de Sanidad, son los que padecen las siguientes afecciones: paludismo (forma añémica y caquéctica grave), fiebre de malta, nmebiasis (sólo para determinados articulos),
En honor de los hermanos Mayo.— Por suscripción pública y a iniciativa de la Fundación Mayo, va a erigirse en Pochester un monumento a la memoria de los célebres cirujanos William y Charles Mayo, fallecidos el pasado aíío en breve intervalo de tiempo. Se protrone recaudar 250,000
dólares.
—En Norteamérica, por un error de una firma farmacéutica, se ha dado por radio la alarma a todo el pais; el error ha consistido en utilizar un potente soporifero en la confección de un preparndo pnrn combatir la
bronconeumonla; el error ha producido alguna muerte.

VI
Ljna tribu muda.— ll jfegtme Fascista comunica desde New-Yorck que el explorador alemán jf. N, Wagner es el primer europeo que ha encontrado una tmbu salvaje completamente muda, penetrando en la selva virgen de Bolivia; ha comprobado que estos seres primitivos con unn laringe normal no pronuncian ninguna palabra, permaneciendo su cara, brutalmente tatuada, impasible ante las frnses del explorador.
Los hjios de madres diabéticas.— W. J7„Strxons ha procedido al examen de 65 hijos de madres diabéticas nacidos durante los últimos diez
años, El 57 por 100 de los niños eran normales, el otro 45 por 100 presentaban sintomas de la enfermedad ai nacimiento.
En memoria de Guillermo Marconi.— Por iniciativa del Sindicato Provinciale Fascista dei Medtct, con motivo de la «Giornata Medica della
Fiera>, recordando la ftesla en memona de Marcont (25 de Abril) ha stdo evocada la figura del gran italiano en la sede deis Sindicato, después de breves palabras del Secretario, gran mutilado de' guerra, Dr. Mario Bernuzzt, habló, siendo muy aplaudtdo, el Prof. Praxiteles Piccinini, que con emocionadas palnbras evocó la señera figura de Marconi, gran benefactor de la humanidad. Asistieron, el Prof. Getteral Gozzi, Director General de
Sanidad Militar en Milán, el Médico Provinctnl Dr. Comm y muchos médicos de todas partes de ltália.
Después dej senctilo acto en honor del gental inventor, los asistentes visitaron ln feria, deteniéndose especialmente en las instalaciones de la
industria sanitaria.
Mortalidad por cáncer en Alemania — Según uns estadística de W. Berger, en
el lletch, ts mortalidad por tumores mshgnos, cáncer incluido, es de 0,4 por 10.000 habitantes, media de 1906 s 1910, s 15,7 en 1967, con uns neta preponderancia del
sexo femenino.
'
Los peligros del tabaco.— Sr hs reunido en Weimar, los días 5 y 6 de Abril pr6ximo pasado, uns Conferencia sobre los peligros del tabaco; en ls reum6n se comunic6 que el Fuhrer ha discermdo a la Universidad de lena 100.000 marcos para aumentar estos estudios. Et Profesor lletter dtsert6 sobre cáncer y tabaco, y el doctor Lickint sobre ls scci6n del tabaco sobre los 6rganos internos.
El Patrono de los Radiólogos llalianos.— S. S, el Psps, accediendo s lo invocadodo por la presidencia de ls Sociedad italiana de lladtotogís, se hs dtgnsdo conceder que el Arcángel San Miguel sea invocado como celeste Patrono de los rsdiólogos italianos.
— Con extraordinaria brillantez se hsn celebrado lss ceremonias de ls eolsci6n
de grado de Doctor de los nuevos Doctores de ls Untversidsd de Ssn Pablo (Brasil). por la mañana, s lss nueve, se dijo en ls Bssilics de Ssn Benito, ls Santa Misa
en scci6n de gracias, con asistencia de los nuevos Médtcos y sus Profesores y
familias.
Por la noche, s lss veintiuna, en el Teatro Municipal, celebr6se ls fiesta de colación de grados presidida por el profesor Lemos Torres, ilustre director de ls Escola Paulista de Medicina, acompañado de lss representaciones y autoridades.
Primer Congreso Latino-Americano de Cirugia Plástica.— Del 6 al 12 del actual mes de juho, se habrá celebrado en llío Janeiro y Sao paulo este Congreso, bajo la presidencia del profesor Antonio prudente.
Lss ponencias ofictsles durarán 40 minutos y las comunicaciones particulares 10, debiendo ser entregadas dscttiogrsfiadas tb días antes. Los miembros del Congreso pueden hacer uso de ls palabra, tanto en los tentss ofictsles como en las

VII

comunicaciones particulares, durante diez y cinco minutos, respectivamente, por
una sola vez:

Profesor Pierre Dnvaf.— A los 67 años de edad ha fallecido el profesor Duval,
titular de la cátedra de Clfnica Quirúrgicn de la Facultad de Parfs. Era una gran figura representativa francesn, y en Ia guerra del 1914 demostr6 su gran ialento y y dotes de organizaci6n, que fueron también puestos al servicio de su patria en la
actual contienda.

— Se ha celebrado en Losana (Lausannej, los dfas 7 y 8 de Junio. Ia 49 asambleá de la Sociedad Suiza de Neurologia, bajo la presidencia del Dr. Ig. Brunnsch-
weitgr. La 50 asamblea de la Sociedad se reunirá en Zurich los dfas 6 y 7 de
Diciembre pr6ximo con el tema «Encefalopatias traumáticass.

Vn Mecenaa Español.— La disminuci6n de valores espirituales, en esta época

materialista que vivimos, sirvenos para destacar con más nitidez los actos filan-

tr6picos individuales.

Después de una vida laboriosa y sacrificada, D. Juan Telesforo de Arteche

ve colmadas todas sus satisfacciones, donando su fortuna en beneficio de las

clases menesterosas, por intermedio de un patronnto administrador del legado.,

Los intereses, que representan un capital de cerca de veinte millones de pesetas,' permitirán sufragar las necesidades y los deTicits de los centros beneTico-sociales

y de las Instituciones sanitarias provinciales. Las anormales circunstancias actuales obligan a la mayorfn de las fundaciones

socinles y benéficas, llevar una penosa cnrgai que el Patronato Arteche en la

provincia de Vizcaya, ayudarás ampliamente. Es de desear que un dia, calmadas las aguas y reparadns las ruinas, toda la

donación Arteche, se oriente y se bonitique en unn obra concreta, de flnes determinados, adquiriendo una imagen corp6rea, de altos valores cieniiflcos o culturales.

l.a provincia de Vizcaya ya espléndida en sus instalaciones benéfico-sociales,

ve acrecentados sus. recursos con la donaci6n Arleche, acto benemérito español,

digno de ln más alta estima oficial. Que su ejemplo sirva de emulaci6n entre los

españoles.

Bilbao, 5 de Junio de 1941.

DR. Fnnngnnnz GALLEGO

dcl Ssusiorio Msriiimo ds Górllc.

Libros recibidos
Prof. E. W. Bander.— Las Lesiones por el polvo industrial y su profilaxis.— Publicaciones del Instituto Nacional de Previsión, Madrid, t94L

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Revista española de Medicina

y Cirugía de Guerra

Atto IV

]umo t941

NííM. 55

CINEMATIZACIÓN DEL MUÑÓN DE AMPUTACIÓN
por el Doctor f PANCISCO OABCfA DfAZ
Capitán astmttado, Jefe del Buulpn de lleeducactón y Prótesis de Osa. La Curufta
Nuestra actividad en ei campo de la cinematización, comienza a intensificarse en fecha relativamente reciente, cuando después de
prolongados esfuerzos por parte de todos, hemos logrado de nuestros técnicós, la construcción acabada de aparatos protésicos «ad hoc», alguno de ellos, como el brazo artificial, tipo Sauerbruch, de fabricación bastante complicada. Ni que decir tiene, que hasta no poseer la seguridad de proveer al mutilado en plazo. prudencial, del correspondiente aparato, no se ha juzgado 'oportuno proceder a la preparación quiríirgica de su muíión.
Como el estudio minucioso de tema tan vasto (este asunto se trata «in extenso» en el libro en preparación cAnales de Oza, 1957-58») rebasaria con mucho los limites de espacio que voluntariamente nos hemos impuesto, querenios en honor a la brevedad, limitarnos a la exposición concreta de casos' de nuestra experiencia personal, aprovephando la oportunidad de los comentarios que estos casos nos sugieren, para recordar hechos de orden anatómico, fisiológico y clinico que en el estado actual del problema, fundamentan la teoria de la Cinematización del muñón de amputación.
Este nuevo método quiríirgico se basa en el hecho, intuido ya por Vanghetti y demostrado después por la observación clinica, de la posibilidad de recuperar la fuerza muscular latente en el muñón y utilizarla hasia rendir un trabajo sensiblemente equivalente al fiisiológico y normal.
De donde, las siguientes posibilidades: O bien, por la preparación quiríirgica adecuada, obtener en lugar de un muñón inerte,
otro capaz de desarrollar una función activa de utilización directa

DOCTOR RRANCISCO GARCIA DiAZ
por el mutilado, como es el caso de la pinza radio-cubital, ideada por Krukenberg para determinados muñones de antebrazo; que puede catalogarse como ejemplo de Cinematización a dob/e C/ava; o lo que encierra trascendencia práctica infinitamente superior, conseguir que el muñón pueda activar o si se prefiere «vitalizar» la máquina, de relativa precisión, representada por la mano artificial; en cuyo caso, nos proponemos utilizar como «motor plástico» un míisculo potente, o con grupo de míisculos de acción sinérgica, los
que por determinados y especiales procedimientos'' de plastia, son recubiertos de piel, mantenidos en grado de tono conveniente y
dispuestos de modo, que puedan ser fácilmente conectados con los
mandos del aparato protésico. Ahora bfen, en las dificultades para la
realización de este programa, radica precisamente la limitación práctica del método, porque, no siendo posible utilizar independientemente cada uno de los músculos del muñón; debiendo, por el
contrario, contentarnos con uno, dos o, a lo sumo, tres motores; y
como, por otra parte, por la complejidad y variedad de los movimientos de la mano, estamos bastante lejos de lograr esa mano ortopédica ideal, que habia de realizarlos mecánicamente, forzoso es limitar la aspiración del momento a que el mutilado imite los movi-
mientos más frecuentes e interesantes de la mano natural.
Pero, aun con esta importante limitación, la Cinematización órepresenta o no para el mutilado un evidente progreso, en relación con los demás recursos ortopédicos a nuestra disposición'? Para contestar a esta pregunta, creemos conveniente esbozar a titulo de inciso, aunque sea muy a la ligera, la historia de la mano ar///ic/a/r Aunque carecen de interés práctico merecen, por su valor histórico, derecho de citación algunos tipos de brazo artificial, como el tan repetidamente citado del héroe de uno de los dramas de Goethe
— Caballero Coetz von Berltchingen (1504)—, el de Wijson (1790), Klinger (1796), modelos de construcción primitiva y simple, destinados principalmente a disimular el defecto y íitiles a lo más, para sostener pasivamente determinados objetos. Es de todas formas
curioso observar, que en estos primeros ensayos de prótesis, el problema se aboide por su lado más dificil: la construcción de la
mano artificial.
Lln importante progreso no se señala hasta 1812, fecha en que Balltf concibe y realiza la idea de utilizar los movimientos del hombro, para conseguir movilidad voluntaria y activa de la mano artificial; pretendiendo imitar la función princeps de la mano natural, con la

clNEMATIZAGIÓN DEL MUNÓN DE AMPUTAciÓN
posibilidad de la prehensión activa de los objetos. El principio de Eallif, fué aplicado en lo sucesivo con diversa fortuna por distintos constructores y aun hoy se aprovecha como complemento en la construcción de los más modernos aparatos protésicos. Pero en ninguno con la ingeniosidad de que se hace alarde en el brazo artificial del Ingeniero Americano, Carnes, verdadera maravilla
mecánica, en el que se utiliza a la vez la acción del hombro sano y
los movimientos del muñón, repartidos de manera, que el primer
tractor, puesto en tensión por el movimiento hacia adelante del
muñón determina la flexión del codo (la extensión es pasiva). El segundo tractor, puesto en acción por la abducción del muííón, detiene en posición óptima el movimiento de pronación que se produce durante ja flexión del codo. El tercer tractor, accionado por el hombro sano, produce el movimiento de los dedos, con la particularidad que este movimiento puede hacerse alternativamente en flexión y extensión, llevando el mecanismo dispuesto de forma que los dedos pueden bloquearse en cualquier posición.
A Charriére y Dalisch corresponde el mérito de haber utilizado por vez primera la fuerza muscular del muñón mismo, aprovechando la pronación del antebrazo para el cierre de Ia mano artihcial, y al contrario, la supinación para su apertura. Diversas soluciones de este tipo de «prótesis de rotación» son empleadas con indiscuiibles
ventajas hoy en dia.
Pese a tan importantes avances y a los persistentes esfuerzos
dirigidos a perfeccionar los aparatos, la experiencia demostró pronto
que escasos mutilados poseen paciencia y habilidad suficiente para entrenarse convenientemente, y que, a excepción de doble mutilados, para los que constituyen el íínico recurso, y de algíín que otro «virtuoso» que obtiene un rendimiento .interesante, en la inmensa mayoría de los casos, el brazo artificial era rápidamente abandonado.
Preciso es, además, tener en cuenta, que en la época actual, ya no puede tratarse sólo de suplir ej déficit moral que resulta de la mutilación, reemplazando de lá mejor manera posible el miembro ausente, sino que es de un alto interés social devolver al mutilado trabajador la posibilidad de reanudar sus ocupaciones habituales y, a ser posible, en condiciones de producir un rendimiento en relación con el salario normal. Ahora bien, por las razones que vamos a apuntar,
la mano artificial de que van provistós todos estos aparatos, se ha
manifestado siempre como un mediocre instrumento de trabajo; y es que, debido a la debilidad de la acción voluntaria del mutilado, se

DOCTOR PRANCISCO GARCíA DIAZ
impone utilizarla para la apertura de la mano, encomendando el cierre de la misma a un resorte. Este resorte tampoco debe actuar flexionando con gran fuerza, porque su resistencia al impulso volun-
tario volveria a ser demasiado fuerte. Como consecuencia de lodo
esto, la prehensión no es suficientemente sólida, razón por la que la evolución de la prótesis moderna ha debido orientarse en el sentido de proveer al mutilado, trabajador manual, de otro tipo de aparatos —simples medios de sostén — destinados a facilitar el manejo de las herramientas. Y aunque la industria y técnica moderna han logrado producir muy interesantes modelos de «prótesis de trabajo», el mutilado de todos los tiempos (y el nuestro, particularmente cuando pertenece a determinada categoria social, no podia constituir excepción) impone con su exigencia, que se continííe en el perfeccionamiento de los primitivos aparatos, hasta itotaríos de movimientos propios semejantes a los del miembro ausente.
Después de esta breve digresión, en la que se ha intentado poner .de relieve las posibilidades de los aparatos voluntariamente movibles por fuerzas indirectas, podriamos, apoyándonos en opiniones autorizadísimas, concretar un estado de opinión sobre la trascendencia de la Cinematización cruenta con sólo reproducir literalmente el siguiente orden del dia suscrito por Pieri-Putti y Pellegrini como clausura del Congreso de la Sociedad Italiana de Ortopedia, celebrado en Milán en Noviembre de 1918: «El X Congreso después de discutir el argumento de la Amputación Cinemática y de comprobar su gran importancia científica y social, hace votos por que la
Autoridad competente exprese del modo más oportuno a su ideador
y apóstol Vanghetti, la gratitud de la Ciencia y de la Nación italiana».
Pero como el espíritu que informa este trabajo es y no puede ser otro que el de fundamentar un juicio imparcial y objetivo en la elocuencia suprema de los hechos, creemos decisivo apoyarlo en la experiencia adquirida por los propios mutilados que utilizan esta clase de aparatos protésicos a plazo suficientemente largo, para que esa experiencia adquiera el valor de una verdadera demostración; y puestos a acotar con estadísticas que registren resultados verdaderamente tardios, extractamos a continuación la de Siegel (1929) (1), emineniemente favorable al método y la de Trendel (1955), más exigua, pero de seguro satisfará los espíritus más exigentes.
De la encuesta llevada a cabo por Siegel (Asistente de Sauer-
(i) Deatache Zeit. f. Chirargie, 22i Baad. 4 Heft. S. 241-26i

cINEMATIZAGIÓN DEL MUÑÓN DE AMPUTAGIÓN
l
bruch) sobre resultados a distancia en 559 operados de iunelización, se obtienen las conclusiones siguientes:
Primero. EI.68,7 por 100 utilizan la prótesis de Sauerbruch y de éstos el 75,5 por 100 (= al 50 por 100 de todos los operados) las utilizan en sus oficios respectivos.—
Segundo. De estos ítltimos el 68 por 100 estiman su capacidad de trabajo en un 100 por 100 o poco menos, mientras que en un 15 por 100 de los mismos rinden un 50 por 100 de trabajo.
Tercero. El 21,5 por 100 de los operados canalizados no llevan la prótesis de Sauerbruch. De este grupo el 40 por 100 (o sea un 9 por 100'del total de operados) lo achacan a molestias a nivel del canal, y más particularmente a'los neuromas. El 50 por 100 del mismo grupo (11,5 por 100 del total de tunelizados) alegan incomodidad o
inutilidad o molestias varias. El resto acusa causas extrínsecas
(económicas, etc.). Cuarto. El 10 por 100 final de los interrogados llevan la prótesis,
pero sin utilizar el mecanismo Cinemático (como: brazo de adorno). Es decir, que la prótesis de Sauerbruch posibilita un'alto grado
de capacidad de trabajo, particularmente cuando son llenadas las exigencias fundamentales, tanto quirítrgicas como mecánicas del método, habiendo el lesionado reciprocamente tomado parte activa en su reeducación. La investigación de las causas últimas, que en cada caso particular han conducido a la no utilización de la prótesis Cinemática, han dado como resultado la aclaración, de que en gran nítmero de casos, el fracaso no pudo ser achacado tanto al procedimiento, cuanto á la defectuosa técnica empleada.
La estadistica muy reciente de Trendel (1955) en su comunicación
«Der Armamput(arte und sein Schicksal» (1) registra los siguientes
resultados en 55 amputados, operados segítn la técnica de Sauerbruch y revisados a más de 10 afios de distancia de la operación.
Amputados de brazos: Operados por Sauerbruch, 19; por otros Cirujanos, 5. A los 10 aííos continítan utilizando a entera satisfacción su prótesis, ocho entre los operados de Sauerbruch; los otros 11 o la
abandonaron o la utilizan como aparato de adorno.
De los otros tres operados, en uno, el resultado se mantiene espléndido; en otro, los canales no pueden ser. utilizados por defecto grosero de técnica; el tercero (trabajador de una fábríca de papel) padece un mufión doloroso.
(I) Archv. fiir Ortopedieche ood Unfeii Chirorgie. 34 Bend 2 Herf, 1935 S. 949, ~

DOCTOR FRANCISCO GARCIA DiAZ
Amputados de antebrazo: Operados en Singen (Sauerbruch), 9; de ellos, 4 están satisfechos del aparato, uno de los cuales puede
incluso tocar aceptablemente el violín; las razones por las que le han abandonado los otros 5 son: A causa de dolores, 2; en otro, el mufión, sería excesivamente corto; los dos restantes por juzgar
escaso el rendimiento.
De Ios 2 operados en otras clínicas: En uno magnífico resultado, (Escribiente); el otro operado repetidamente por neuromas, no utiliza
el aparato.
Finalmente, figuran operados por Sauerbruch 2 amputados dobles. Uno mutilado de ambos antebrazos (Comerciante), satisfecho de su prótesis. El otro (amputado de antebrazo izquierdo y brazo derecho), trabaja como telefonista en un gran Hotel; en éste, el-resultado, bajo todo~ los puntos de vista,. espléndido.
Y resume Trendel: Fl método de Sauerbruch exige por parte del Cirujano, experiencia y técnica depurada, y por la del mecánico, gran competencia en la cpnstrucción de aparatos tan delicados; bajo estas condiciones se obtienen, en no despreciable proporción de mutilados, buenos y aun magníficos resultados.
En los mutilados dobles, constituye la tunelización el tratamiento de elección, superior con mucho a todos los demás. Se benefician principalmente los mutilados pertenecientes a profesiones intelectuales y representativas, etc. para los trabajos pesadoa convienen mejor las «Prótesis de Trabajo».
Sobre la bondad y eficacia de la pinza de Krukember, el asenso es unánime entre todos los que poseen experiencia sobre el particular; en la estadística de Trendel se corrobora esa misma opinión favorable.
Consideraciones generales sobre la Técnica de la Cinematización cruenta. Su evolución eu el tiempo
La historia de la Cinematización es breve y alcanza apenas lo
que va de siglo, puesto que la primera aplicación clínica (operado de Ceci, de Pisa) de la concepción teórica de Vanghetti, no se realizó
hasta el 1900.
Desde 1906 — fecha de la cuarta publicación de Vanghetti (Plástica e protesi Cinematich) hasta 1915 — el níímero de observaciones
es muy escaso, la técnica titubeante, los resultados, muy inciertos, impresionan especialmente por la novedad.
A Sauerbruch corresponde el mérito indudable de haber sabido

clNENATlzAÓIÓN DEL tuuÑÓN DE AtuPUTAÓIÓN
aprovechar el abundante material de experiencia, aportado por la Guerra Europea; rodearse de los medios materiales y la colaboración precisa; fruto de cuya organización ha sido el que el método llegase a adquirir, en sus manos, un interés práctico, del que realmente carecia. El conocimiento perfecto de las investigaciones y experiencia adquirida por la escuela de Sauerbruch, es aíin hoy de imprescindible necesidad, para quien pretenda acometer con garantias de éxito, la práctica de la Cinematización (1).
Desde I9I6 la técnica tiende a la simplificació, casi al método
«Standard».
Del infinito níimero de variantes (42 descritas por Vanghetii) para la preparación por via quirúrgica del motor plástico, la práctica parece sancionar hasta ahora las siguientes:
A) Como ejemplo de Cinematización a Clava: Falangización
del primer metacarpiano. Pinza de Krukember y Clava oscilante de Slawlnski.
B) Canalización o tunelización (Sauerbruch-Stadler-PellegriniAnschútz).
Tiéndese, por el contrario, al abandono definitivo de la Amputación Cinemática a una o dos asas terminales, cuyos inconvenientes principales serian los siguientes: Técnica complicada y difícil —implicar en general un nuevo acortamiento del muíión —. Mala calidad de los motores terminales. Mientras que el Motor lateral es en general de confección simple, rápida y metódica. — En ningíin caso puede disminuirse el valor protésico del muñón —. Además de evitar, en
gran parte, los inconvenientes de la retracción muscular. A nuestro
juicio, coincidiendo en esto con las previsiones de Pellegrini, en la preparación de motores laterales de la categoria de los Alfernanfes, se abren nuevas posibilidades de perfeccionamiento de los resultados
actuales.
TÉCNICA OPERATORIA
I.— Falangizaeión del primer metacarpiano
La restauración ideal en forma y función en los casos de pérdida del dedo pulgar, pese a los esfuerzos realizados en este sentido, no
(1) Sauerbruch-Teu-Hor-Ruge-Felix. Dte Wilkurhch bewegburo Kduutliche Huud,
1916 Zweiter Baud. 1923,

DOCTOR FRANC1SCO GARCtA DtAZ

se ha logrado de manera definitiva; o, por lo menos, son excepcionales los casos en que también la exigencia estética ha podido
cumplirse en forma satisfactoria. En el primero de los casos objeto de estos comentarios, tanto
por la calidad y extensión de
la mutilación, como por la
condición social del mutilado,
fa indicación de técnica a

seguir se impone tan clara,
que ello mismo nos releva de toda discusión acerca del

valor e indicaciones respectivas de métodos, que como los de trasplantación digital,
reconstrucción de un neo-

<'r„lc~ ss tt-

pulgar, etc., se proponen conseguir un resultado más
.,«ú perfecto. '
sl
En nuestro caso, la muti-
lación comprende, además del pulgar, los dedos índice y
medio y como consecuencia de las funciones elementales
.de prehensión sólo persistía, de forma imperfecta, la posibilidad de sostener objetos,
como en el acto de llevar

Foros súMs. 1 r 2.—Falaogtzacióa del pri- una cartera, sostener una
mar metacarpiano. (Obs. personal níím. 1). maleta, etc. (aHakengríff» de los Alemanes).
A falta de índice y medio a que oponerse, por la restauración de
un pulgar de longitud aproximada a la normal, tampoco cabria esperar la recuperación de la prehensión en pinza delicada (Spítz o .Feíngríff) como en el acto de manejar la pluma.
En cambio, y dada la calidad de trabajo de este mutilado de guerra (labrador en su vida civil), le resultaría de valor inapreciable, la posibilidad de sostener con fuerza objetos de algíín volumen (Breít o Grobgriff), el manejo de las herramientas o aperos de labranza, por ejemplo, acto eu que los dedos restantes se pliegan con presión fuerte sobre el objeto, apoyándose a guisa de segunda roma de la

CINRMATIZACIÓN DEL MUNÓN DE AMPUTACIÓN
pinza, sobre el almohadillado muscular que recubre el primer metacarpiano; y en estas condiciones: metacarpiano integro — partes blandas intactas —, musculatura suficiente y articulación trapeciometacarpiana móvil, se reílnen circunstancias óptimas, para que de la falangización del primer metacarpiano, pudieran obtenerse todos los beneficios que esa operación es capaz de proporcionar.
Técnica.— La incisión fué, como recomienda Bosch Arana, a dos colgajos de base opuesta, y como aconseja también el mismo autor, con el objeto de buscar facilidades para la sutura de los colgajos, el primer interóseo dorsal fué escindido, en cambio se respeió el mílsculo abductor, que conforme a Wierzejensky, se separó de su
inserción en el sesamoideo para reinsertarlo bajo sobre e! metacarpiano. Se obtuvo después de la cicatrización «per prtmams un buen muílón indoloro, de tres centimetros de longitud (Foto núm. 1),
Foro wúM. 3.—Falaoglzaclóa del primer metacarpiaao. Plastla de piel. (Técnica de Gilltes). Obs. personal ndm. 2,
anterior a la operación.
A pesar de esto, no sabemos si el tiempo complementario de Wierzejensky, es o no especialmente útil, porque los haces carpometacarpianos del abductor, que en todas las técnicas son respetados, pueden bastarse a si mismos para restablecer suficiente
potencia al nuevo dedo y porque la extirpación parcial de tal mílsculo habria hecho ganar profundidad a la comisura, que es lo que apeleceria el paciente justamente, al decir que con eso cree se le hubiera
facilitado la prehensión de otros muchos objetos, por laaproxtmactón del primer melacarpiano al del índice.

10

DOCTOR PRANCISCO OARCIA DiAZ

Como se comprueba en la foto níímero fl, la prehensión en la
modalidad antes descrita fué extraordinariamente beneficiada por la

Foro núa. 4.—Colgajo en tubo (Gillies). Obs. personal
núm.. 2.
intervención, y no obstante, cabe discutir si por alguna de las variantes de técnica ya propuestas babria podido mejorarse el resultado. Por

Foro núa. 5.—Fatangizactún del primer metacarpiano. Plastia de piel. (Técnica de Gillies). Corrección de
contractura del 5.' dedo. Obs. personal ndm. 2..
ejemplo: por la extirpación del metacarpiano del indica, segíín aconseja Pieri, plan operatorio que como posible intervención complementaria fué discutido con el propio interesado, quien, por razón de

cINEMATIZAGIÓN DEL MUÑÓN DE AMPUTAGIÓN
coqueteria rechazó la nueva intervención porque, segíin él, acentuarla la deformidad, ya bien visible, de su mano.
Obs. nám. 2.— En este caso, la mano (Foto núm. 3) se presenta como un muñón cicatricial, en el que únicamente se conserva fuertemente retraido en flexión el quinto dedo.
En un primer tiempo operatorio, preparamos un inbo a expensas de piel
del vientre (fotografla níim. 4), según técnica de Guillies.
Foro NÚM. 6.—Falaogización del primer metacarpiaoo. (Obs. personal uúm. 2).
En un segundo tiempo, se comienza corrigiendo la contractura en flexión del quinto dedo por una plastia en Z de la cicatriz. A continuaci6n se escinde el bloque qjcatricial a nivel de conIisura, logrando disecar los haces superiores del músculo abductor, muy atrofiado. Terminándose la intervenci6n con la plastia de piel' a la italiana. Del resultado a los cuatro meses de intervención dan idea las fotos números 5 y 6 que revelan amplias posibilidades de prebensidn.
Il.— Pinza de Krukenberg
«Dadme eu cualquier muñ6n de ampu-
taci6n una pinza' digital, voluntaria
activa y natural y os haré ver acciones manuales maravillosas>.
Boscn ARARA.
En sentido semejante se pronuncia Schliepe de Dahlen, después
de una revisión a distancia de los resultados en 18 operados de su
clinica (Verhandlungen der Deutschen Orth. Gesellschaft, 1951).

12

DocTQR PRANclsco QARctA DIAz

Nuestros mutilados, a la vista de resultados inmediatos, como el obtenido en los casos a que corresponde nuestra fotografia níímero 7, reclaman en proporción creciente la intervención, con alguna excepción, debida, segítn nuestra impresión, al aspecto estético, poco convincente, ciertamente. Para estos casos convendria, puede ser, para atenuar este inconveniente, la pinza a ramas cortas propugnada por Putti, de Bolonia, la que desarrollaria acción quinética equivalente.
Técnica. — La técnica operatoria no merecerá de nosotros extensos comentarios, difundida como ha sido en mííltiples publicaciones de calidad. En nuestra serie de casos, ya importante por su níímero, hemos evolucionado en lo que se refiere a modificaciones de detalle.
que merecen indudablemente alguna atención.

Foro NÚM. 7.— Pinza de Krukeuberg. (Obs. personal uum. 3).
Empleamos desde luego la variante de incisión recomendada por Putti, inspirada en la de Didot, para las sindactilia, porque desplaza la sutura de la superficie de contacto entre las ramas de la pinza y
porque facilita la refección de la comisura.
En las primeras operaciones se siguió con bastante fidelidad el «modus operandi» de Krukenberg (1), extirpando íínicamente los
músculos que se insertan en las diáfasis de cííbito y radio: flexor
profundo y míísculos del pulgar — lo que crea más o menos dificultades para la sutura — porque el estuche de piel no llega, obligándonos, en casos dificiles, a la plastia de piel a la italiapa.
En una segunda serie de operados nos hemos atenido rigurosamente a la técnica de Bosch Arana, por ofrecer «a priori» la sensible.
(t) Ueber PtastiscbeUuvertuug vou Armamputatious Stümpfe.

CINEMATIZACIÓN DEL MUÑÓN DE AMPUTACIÓN
ventaja de permitir en todos los casos la sutura inmediata, sin tensión de la piel, haciendo innecesarias las incisiones complemen[arias
de relajamiento y los injertos de Thters. Según Bosch Arana, los
mítsculos necesarios y suficientes para asegurar la función de la
'I
a
Poros aúMs. 8 r 9.—Pinza de Krakeaberg. Prótesis de rotaciótn (Obs. personal adau 3).
pinza, serian ítnicamente tres: pronador redondo, supinadores corto y largo y accesoriamente bíceps," y de acuerdo con esto, escinde sistemáticamente: flexores superficiales y profundos, palmares, y en Ia región poslerior: extensor comítn y propio del quinto dedo y
cubital posterior. A pesar de tratarse de casos recientemente operados, tenemos la impresión de que los resultados funcionales desmerecen por comparación con los del primer grupo.
Creemos de interés puramente académico Ia discusión sobre si el cierre de la pinza se hace en pronación, como quiera Puitt o en el de supinación como afirma Bosch Arana y como se realiza desde
luego en cuantos casos, operados por nosotros o no, hemos visto. Bn cuanto al aspecto protésico, la operación de Krukenberg fué
precisamente ideada para que el mutilado pudiera, no sólo prescindir

14

DOCTOR FRANCISCO GARCiA DiAZ

de todo aparato, sino con el propósito de que el rendimiento de la pinza superase 'el de la prótesis más perfeccionada, lo que efectivamente se logra, puesto que, por ejemplo, en 9 casos de Bechers, el aparato fué rápidamente abandonado; Plockman dice que sus opera-
dores lo utilizan sólo con finalidad estética y en el mismo sentido
se pronuncia Rey. De todas formas el antebrazo asi cinematizado mejora el rendimiento de la prótesis del tipo de rotación. El aparato del mutilado a que corresponden las fotografías níímeros 8 y 9 —solución mecánica original del mecánico de Oza— fué exhibido

pies. 1 r R,—Técnica de ia Tuuelizaciúu, según Sauerbruch.
con motivo del Congreso de Ciencias en Santander, mereciendo la aprobación de nuestros colegas. Este mutilado de ambos antebrazos, alcanza por lo demás, un rendimiento sorprendente de su pinza.
lll.—Tunejjzación de Sauerbruch
Ohs. personales.— Como dejamos dicho, en el aspecto quiríírgico de la Cineplastia, el método de Canalización o Tunelización tiende< reunir todos los sufragios, no sólo por tratarse de la técnica mejor estudiada y con la que se han logrado los mejores resultados, sino porque no excluye la posibilidad de ulteriores perfeccionamientos.

CINBMATIZACIÓN DEL MUNÓN DB AMPUTACIÓN

15

Cualquiera que sea la variante de técnica empleada para Ia confec-
ción del canal: Colgajo pediculado de Sauerbruch-Stadler (figuras núímeros 1, 2, 5 y 4) o colgnjo en puente de Pelligrini (figuras níímeros

Fías. 3 v 4.—Técnica de Tuneiización, según Sanerbruch.
5, 6 y 7), la operación fácil y reglada, puede ser realizada, la gene-
ralidad de las veces, en una sesión operatoria.
Fías. 5, 6 v 7.—Colgajo en puente, según Pellegrini.
Obs. námnro 4.—Doble motor por amputación en tercia inferior antebrazo derecho (fotos números 10, 11 y 12).
Como ocurre con relativa frecuencia 'en los muñones largos de antebrazo, en éste, los cabos tendidosos amarrados y fijos en el extremo del muñón, hacian prever dificultadee,. para el logró de un recorrido suficiente de los motores. A imitación de Sauerbruch, efectuamos un primer tiempo de reamputación hipocinemática (segíín la nomenclatura italiana) para constituir con los músculos. liberados dos protuberancias independientes en forma de maza

DOCTOR PRANCISCO GARCIA DlAZ
(Krafwulst-Mansa di forza) cuya conversión en motor (Kraftquelle) se
Poros núas. IO v I l.—Tunelización'de Sauerbruch. (Qbs. personal núm. 4), realizó por tunelización en una segunda sesión operatoria, a seis semanas de
intervalo.

cINBMATIZAcIÓN DBL MUÑÓN DB AMPUTAclÓN

17

Posiblemente el asunto merece, a nuestro juicio, ser estudiado. La solución más ventajosa para estos casos, se encontraria en la modalidad de los llamados motores alternantes. En el motor
ahernante son empalmados (por sutura tendinosa u otros medios) en el extremo de muñón, el elemento flexor con el extensor, de modo, que a cada contracción se verifica un desplazamiento semejante al de la cuerda sobre polea. Entre otras ventajas de esta disposición

Foro súu. 12. — Tuuelizacióu de Sauerbruch.
Prótesis de Sauerbruch. (Obs. personal udm. 4).
tendremoS: 1.', la de oponerse a la retracción muscular y 2.', que el movimiento tenga lugar en un sentido más fisiológico. Es una noción
de fisiologia elemental, que para cada movimiento se precisan como minimo dos músculos, uno proragonista, míísculo de trabajo, que realiza el movimiento y otro antagonisra que controla ese mismo movimiento. Eh el casó concreto de la flexión del codo, intervienen
simultáneamente músculos flexores y extensores, ~or lo que, de la
acción conjugada de ambos grupos, resulta un movimiento perfectamente coordinado. Apoyándose en este mismo argumento, Sauerbruch

20

DQGTQR FRANGIsco QARciA DIAZ

cuya inserción inferior fué interrumpida. De este modo los movimientos del codo quedan encomendados al braquial, la reflexión y la extensión a los vastos laferales. La cortedad del muñón podrá llegar a exigir un canal para la suieción de la prótesis (Haltekanal de Sauerbruch) que evite la escapada del muñón en los grados de
flexión extrema. La utilización de los motores habrá de ser: canal de
bíceps para el cierre de la mano y canal de porción larga del triceps para la apertura de la misma. Como se comprende, la consecución en cada uno de estos músculos canalizados, d8 una contracción inde-

Foro nón. 15.—Tunelizacíón según Sauerbruch. Un canal en bíceps. Prótesis de Sauerbruch. Flexión del codo Batlíf. (Obs. personal núm. 5).
pendiente de la de sus sinergistas respecfivos — que es en lo que consiste el fenómeno de disociación muscular(Ten-Horn)— habrá de exigir pacientes y perseverantes esfuerzos de reeducación por parte
del mutilado.
Quedará a cumplir como ííltima etapa del programa operatorio, la de restablecer en la mano derecha una función, aunque elemental, de pinza, con la que pueda ayudarse en el manejo del brazo artificial; lo que nos 'proponemos llevar a .la práctica por uno de los variados procedimientos de reconstrucción del pulgar,

CINEMATIZACIÓN DEL MUÑÓN DE AMPUTACtÓN

2f

No queremos dar como finalizado este trabajo, especialmente dedicado al Médico no especializado, sin aclarar lo que de cierto y válido se contiene en la objeción, tantas veces repetida, de Ia carencia de sensibilidad en el brazo artificial y del «Handfcap» que
de este inconveniente se deriva. Aclaración que haremos exlractando
conceptos del capítulo redactado por Derhe en la monografia de Sauerbruch (loc. cit. pág. fií).
«Con frecuencia se oye en labios de profesionales la afirmación de que el brazo artificia, por muy perfecto que sea, a causa de la falta

Foro aos. 16.— Observacl6n personal núm. 6.
de sensibilidad, viene a ser un artefacto poco menos que inútil. Esta afirmación es inexacta. En realidad, se siente no con la mano, sino con los Centros nerviosos, que refieren el estímulo allf donde normalmente se produce. Asi, por ejemplo, por la excitación del cubital en el codo, la sensación parestésica es referida a las puntas de los dedos. El ciego aprecia con su bastón los accidentes del suelo, como si efectivamente les tocara con la mano. V de semejante modo ocurre en e! amputado, cuya prótesis se adapta a un muííón normalmente iner vado (sentido muscular y del tacto superficial en la piel del muíión).
De ninguna manera es Ifcito comparar las condiciones del portador de la prótesis, con las del que padeciese anestesia completa del

DQGTQR FRANGIsco QARcíA DIAz
miembro superior, ya que en este caso estaría también abolida la
sensibilidad profunda, cosa que no ocurre en el mutión. Añádase la importancia que el sentido de la vista representa para el mejor
Foro aúts. 17.—Doble canal. En bíceps y porci6n larga del tríceps, independizada de los vastos, segíín Anschütz. (En reedncación). Observación
personal ndnn 6.
control de los movimientos del aparato. Y de la misma forma que el jardinero puede manejar la tijera sujeta en el extremo de la pértiga para recoger el fruto de la-cima del árbol, así, el mutilado, merced al sentido muscular principalmente, puede controlar con gran exactitud los movimientos de un buen aparato protésico».

ALGUNAS CONSIDERACIONES
SOBRE LAS NEUROSIS DE GLIERRA
por ei Doctor j. SIMAPQO Y PUIO
tde sarcelonal
Nuevamente la guerra ha puesto sobre el tapete el problema arduo, dificilísimo de las neurosis de guerra. Es indudable que existe cierto parentesco entre éstas y las neurosis traumáticas, aunque de ninguna manera se pueden identificar unas y otras; y este que pudiéramos llamar parentesco, puede proporcionar algunos datos que sirvan conjuntamente para unas y otras, aplicables al conocimiento
y estudio de ambas. Es así como el factor emocional y el trauma-
tismo por una parte, la simulación y la idea del aprovechamiento con miras personales por otra, se pueden considerar en el estudio de la génesis y del mecanismo de la producción de éstas y aquéllas,
pero las modalidades y las maneras de manifestarse son distintas en
unas y otras; generalmente el psiquismo del soldado y el del trabajador, no son análogos, aunque sean comparables en ciertos casos: el soldado sufre. un estado de emotividad y angustia frecuentemente persistente antes del traumatismo (y también antes de la simulación), al que no está suieto el trabajador en el período anterior al accidente. Y aqui tenemos que hacer Ia salvedad de que no nos proponemos estudiar la simulación precisamente, aunque en algunas ocasiones tendremos que referirnos a ella, siquiera sea íínicamente con el objeto de establecer Ia diferenciación entre Ia misma y las
verdaderas-neurosis de guerra, íínico trastorno que nos proponemos
considerar en este trabajo. También, generalmente, la neurosis del soldado ofrece distintas caracteristicas, por razón de su edad, casi siempre juvenil, de las neurosis del trabajador, aunque estas otras se den también en personas jóvenes.
Indudablemente, revisten verdadero interés para nuestro estudio,
las causas y los mecanismos de producción de los accidentes y de los trastornos de que tratamos, cuyas causas y mecanismos nos

DOCTOR J. SIMARRO PUIQ
darán luego muy naturalmente acceso a la sintomatoiogía, diagnóstico
y tratamiento.
Como causas podemos estudiar separadamente los factores predisponentes y los desencadenantes.
Y como factores predisponentes, en primer lugar las conformaciones, circunstancias o anomalías constitucionales; tanto si conside ramos los factores constitucionales, como siempre congénitos, como si los dividimos en congénitos y adquiridos (sin discutir la índole congénita o adquirida de la constitución del individuo, que nos llevaría demasiado lejos del aspecto eminentemente práctico de nuestro estudio), tengamos en cuenta, ante todo, que, generalmente (sólo generalmente), el individuo predispuesto es un sujeto de constelación endocrina simperfecta», caracterizándose frecuentemente por un desequilibrio de sus secreciones internas, que puede ser manifiesto
o latente, y en este último caso consistir en una inestabilidad de su constelación endocrina; particularmente de tiroides, paratiroides,
suprarrenales, hipófiisis y genitales. La labilidad tiroidea, y sobre todo el hipertiroidismo o tendencia
al mismo, suponen una propensión a la hiperemotividad, que nos parece muy importante. Fn algíín caso el hipotiroidismo se halla en la base de una predisposición, aunque .éste sea raro, probablemente mediante las alteraciones funcionales (y a la larga lesionales), nerviosas y viscerales a que da lugar. Aunque el hipotiroidismo más bien dificulta la presentación de neurosis, por io menos de excitación y de angustia.
Las alteraciones y disturbios paratiroideos están bastante olvidados como factores predisponenies, y muchas veces constitucionales, siendo quizás Ia causa principal de este olvido su menor conocimiento y especialmente la imperfección de éste, explicable por ser muy recientes los adelantos en fisiopatologia y clínica de estas importantes glándulas. Y, sin embargo, estamos convencidos de
su interés: estudios y descubrimientos de los ííltimos aííos demues-
tran sin dejar lugar a dudas que su hiperfunción origina astenia, anemia, hipercalcemia y decalcifiicación, hipofosfatemia, hiperfosfaturia y hipercalciuria; y que su hipofuncionamiento (más importante en la génesis de los estados de excitación) es causa de una hiperexcitabilidad neuro-muscular, decaícíficación ósea y dentaria y alteraciones tróficas, vasomotoras y endocrinas reaccionales, así como de una excitabilidad psíquica aumentada, propio todo ello del síndrome de tetania, si bien bastante conocido y diagnosticado cuando se

ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE LAS NEUROSIS, BTC.

25

presenta completo, no tanto ni mucho menos, cuando lo hace incompleta o disimuladamenle; y, aquí, nosotros creemos interesante subrayar que hemos encontrado en nuestra práctica anterior, y en estudios todavía inéditos, su principal estigma, la hipocalcemia, en muchos individuos hiperexcitables, neuróticos o desequilibrados, habitualmente llamados estigmatizados neurovegetativos.
No debe dejar de interesarnos en nuestro estudio el funciona-
i¡smo hipofisario y sus alteraciones, especialmente cuando éstas son discretas; la hípófisís es también generalmente poco tenida en cuenta, y tiene una acción sobre el sistema nervioso y sobre el psiquismo, no sólo directa, sino también indirecta, a través de sus hormonas
que actíían excitando, dirigiendo y regulando la cuantia y seguramente la calidad secretoria de la mayoría de las glándulas endocrinas, pudiéndo decirse que determina la manera de ser endocrina (y casi nos atreveríamos a decir que la constitución) del individuo. También es
poco conocido su funcionalismo, y en estos últimos años se han puesto de manifiesto las gonadoestimulinas A y B (de acción sobre
las gonadas tanto en el hombre como en la mujer), la tiroestimulina (sobre el tiroides), la paratiroestimulina (sobre las paratiroides), la corticoestimulina y la surrenoestimulina (sobre las suprarrenales) y la pancreatoestimulina (sobre el páncreas) para citar únicamente las que
más nos interesan en nuestro estudio, dejando de lado las contra-
insulina, diabetógena, acetinemiante, prolactin, etc., cuya acción es ya menos ostensible, y cuyo estudio alargaría desmesuradamente nuestro trabajo. Y es clarisimo que a través de estas hormonas influye sobre las modalidades reaccionales del individuo. También el lóbulo antehipofisario mediante las hormonas reguladoras del crecimierño, desarrollo óseo y metabolismo acuoso y de los llpidos, tiene una cierta influencia que, aunque bastante imprecisa e indirecta, no deia de ser segura. Y no hay que olvidar tampoco la interrelación neuro-hipofiisaria, que volveremos a mencionar más adelante; segura-
mente es, por lo menos en parte, a estas hormonas que acabamos de
mencionar, a las que se debe, cuando se producen en defecto, la constitución hipoplástica que podríamos contraponer a la macrosplacnia de la acromegalia, en la 'cual dicha macrosplacnia constituye uno de los trastornos más caracteristicos; y no podemos silenciar
que es en los asténicos y en los hipoplásticos en los que hemos
hallado más frecuentemente las neurosis de guerra.
Tampoco puede negarse una verdadera influencia a las suprarrenales, tanto por lo que respecta a su porción cortical como a la

26

DOCTOR J. SIAIARRO PUIG

medular, quizás para lo que estamos tratando más ostensible en la medular, aunque en los últimos aííos los estudios experimentales muestran una acción simpáticotropa en ambas, importanlfsima para la sensibilidad y el funcionalismo visceral; su hipofunción, que cuando es intensa causa la enfermedad de Addison, puede en sus formas discretas ser origen de pequeñas insufiiciencias suprarrenales que se
hallen en la base de ciertas neurosis de guerra.
Fí páncreas, funcionando anormalmente (no sólo en su función insulino-secretora, sino también en ia producción de otras hormonas, que en la actualidad se pueden considerar como<emostradas o por lo menos muy verosímiles) puede ser factor no despreciable; su hipofuncionamiento dando lugar a los síndromes diabéticos, prediabéticos y paradiabéticos, con su sintomatología funcional ya bastante conocida, y su exceso caracterizando el síndrome de hiperinsulinismo e hipóepinefria (hipoadrenalinemia) — crisis de hipoglucemia con todo su cortejo sintomático más a menos típico —, y por su labilidad menos conocida aíín, puede favorecer perturbaciones funcionales de muy difícil diagnóstico.
Por ííltimo, y para no tratar ya de otras glándulas como el timo, bazo e higado endocrino, menos conocidos y posiblemente menos influyentes (aunque esto no pueda afirmarse con ninguna seguridad mientras estas funciones endocrinas no sean mejor conocidas), los genitales, cuya acción no está bien especificada, pero es indudable sobre la inanera de ser del individuo (por lo menos a través de los caracteres sexuales secundarios tanto físicos como psíquicos), en nuestro asunto, concretamente, su hipofunción, puede favorecer un estado de labilidad vasomotora y neurovegetativa muy digna de ser
tenida en cuenta.
Eí sistema nervioso, tanto de la vida de relación como el neuro-
.vegetativo, en sus estados de hiper a hipoexcitabilidad, y de labilidad, puede determinar una predisposición a los trastornos funcionales
muy interesante en la cuestión que nos ocupa; y lo mismo respecto
al psiquismo, especialmente a la afeciividad, tan infiuyente o tan ligada con el temperamento y con el carácter. Y no olvidemos las relaciones innegables entre el psiquismo, el sistema nervioso de la vida de relación, el sistema neurovegetativo y la constelación endocrina; la interrelación entre estos sistemas explica a veces y complica frecuentemente las modalidades Idel funcionalismo general y visceral, planteando problemas de diagnóstico y fisiopatologia de resolución sumamente dificil, y, en consecuencia, preguntas terapéuticas muy

ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE LAS NEUROSIS, ETC.

27

difíciles de contestar. Aqui tenemos que insistir en la interrelación neurohípofisaría establecida con toda certeza, aunque todavía llena de
misterios y que, por una ligazón muy delicada, reííne en un solo sistema el dioncéfalo y la hipófiisis, de tal manera que seguramente constituye el principal lazo de unión neuroendrocrino.
Entre los factores predisponentes quizás habría que reservar un lugar aparte a las alteraciones viscerales, tanto orgánicas como funcionales, que por un lado pueden ser la base de una predisposición general importantísima, y por otro, más a menudo, constituyen un punto de llamada, una espina irritativa como se llama más vulgarmente, que fije en la viscera lesionada, perturbada o sencillamente anormal, el trastorno subjetivo percibido por el paciente, tanto si éste sabe de su viscera anormal como si ignora esta deficiencia; naturalmente, con mucho mayor motivo si por tener conocimiento de su defecto visceral, tiene fija la atención en el órgano afecto. Pero no
creemos adecuado incluir entre las neurosis reales estos casos en
que se encuentran lesiones viscerales, ya que en ellos de lo que se trata, es nada más que de enfermedades orgánicas con una sinto-
matología funcional sobreañadida, más o menos rica, más o menos variada y predominante; únicamente son ineludibles entre las neurosis aquellos casos de defectos físicos (no precisamente de enfermedades ni de lesiones víscerales) que podríamos establecer como limite entre
el estado de salud y el de enfermedad y que nos llevan como de la
mano, a mencionar, aunque sea brevemente, las anomalías y anorma-
lidades constitucionales.
Algunas constituciones forman un terreno abonado, digámoslo asi, para las neurosis; en realidad, creemos que cuando no se encuentra una anormalidad orgánica o endrocrina, en esas ocasiones en que puede decirse que los trastornos funcionales no son —como
afirmábamos para aquellos en que se hallan lesiones viscerales — más que la parte funcional de la sintomatología por la que se manifiesta
la lesión de que se trate; cuando no se encuentra una enfermedad o lesión segura, se trata, una de dos: o de un trastorno puramente
funcional, generalmente humoral, o bien de una anomalía constitucional que supone una disposición a la neurosis, casi siempre un
terreno abonado para que la sensibilidad se exalte y aparezcan las cenestesias u otros trastornos funcionales.
Y entre las constituciones, nuestra experiencia nos ha mostrado
cómo las en que son más frecuentes estas sensaciones cenestésicas
(y en los casos extremos los trastornos trófiicos sobreaííadidos o

28

DOCTOR J. SIMARRO PULO

consecutivos), la constitución hipoplástica y la asténica, precisamente éstas en la base de las cuales se va poniendo de manifiesto un defecto formativo, y, muy frecuentemente, disturbios humorales o endocrinos, tantas veces mencionados y que pueden ser causa o efecto de las anomalías propias de la constitución de que se trate. Aquí no podemos
hacer ya más que mencionar estas constituciones por desconocerse
todavía la esencia de las mismas. Seguramente el dia en que se averigüe esta esencia de tales tipos constitucionales, la fisíopatojogía de las neurosis quedará establecida con certeza.
Para terminar con los factores predisponentes, veamos entre los que pudiéramos llamar adquiridos, a las mismas alteraciones funcionales cuando son consecutivas a acciones externas, principalmente infecciones, intoxicaciones, y, por lo mismo, se pueden considerar como causas a tales infecciones e intoxicaciones; entre ellas a la mayoría de las infecciones agudas (fiebre tifoidea, paratifiicas, infecciones eruptivas, difteria, etc.), crónicas (tuberculosis, sífilis, paludismo), bien entendido, que tales infecciones, sólo cuattdo están curadas y han dejado como secuela una alteración funcional que por sí sola no constituya una enfermedad, son circunstancia predisponente de la neurosis y no enfermedad orgánica con sintomatologia sobreañadida. Como intoxicaciones agudas o crónicas, citemos en especial algunas crónicas, morfinismo, cocainismo y alcoholismo, pero también aquí se trata en realidad ya de enfermedades lesionales a excluir. Y, por ííltimo, como causas predisponentes adquiridas incluyamos el cansancio excesivo, el agotamiento, y efectos perniciosos del trabajo excesivo (y en especial cuando es en individuos predispuestos por otros factores) o en malas condiciones, traumatismos físicos y morales repetidos; finalmente, la acción persistente de determinados agentes fisicos; aunque algunos de estos agentes y circunstancias pueden considerarse igualmente como factores causales desencadenántes.
Como causas desencadenantes, ya tenidas en cuenta las predisponentes, no tenemos que detenernos mucho en detallar que pueden ser los traumatismos, tanto físicos como morales, generales o locales; y también diversas infecciones, intoxicaciones, enfermedades diversas, agudas y crónicas, en fiin, cualquier agente que sea suficiente para desprender lo que estaba en potencia, preparado, apareciendo entonces la alteración sensitiva o sensorial, trófica o refleja, motora o de cualquier otra índole y que en adelante constituirá la base de la
neurosis.

ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE LAS NEUROSIS, ETC.

29

Todo esto explica, sin necesidad de que nos extendamos más en
disquisiciones fistopatológtcas, el mecanismo en general de los trastornos de que estanIos tratando: en un terreno predispuesto por la constitución, por la manera de ser anormal del individuo (ffsica o psfquica, general o local) el factor desencadenante no hará más que
desprender el disturbio al que el individuo o una de sus partes o sistemas estaba ya dispuesto. De esta manera el trastorno puede circunscribirse a la parte más lábil, limitada, extenderse a lodo un sistema o generalizarse. Más adelante, cuando la neurosis persiste y progresa, avanza y se complica, en su curso posterior, como en una cadena sin ftn, o como en un circulo vicioso, unos trastornos y otros se sucederán, se complicarán, cambiarán de asiento en una interrelación o interdependencia, siendo posibles todas las combinaciones, mudanzas y mezclas, aunque ciertos cuadros son más frecuentes que otros por razones generalmente de frecuencia mayor de labilidad de ciertos sistemas u órganos o de agresividad o preferencia de ciertos
agentes. No es nuestra idea la de hacer un estudio completo de la sinto-
matologia de estos trastornos, cosa que alargarfa desmesuradamente nuestro estudio, y si solamente, la de aportar en este respecto la pequeíta contribución personal que puede derivarse de nuestra actuación en hospitales de campaíta, especialmente en el de Valdemoro (Frente de Madrid); por este motivo preferimos exponer muy sucintamente una parte de nuestra casuistica (muy resumida), acompaítando de un breve comentario algunas observaciones:

Num. 355.— (Esta observación, como las siguientes, ha sido hecha en el Hospital de Campaña de Valdemoro durante el verano de 1937). Hace uu año fué intervenida extirpáudosele uu quiste del epigastrio. Posteriormente asteuia, y hace unos quince dias v6mitos biliosos a la hora de las comidas. Se somete a observaci6u y eu los dias siguientes uo se halla nada anormal objetivamente.
Aqut parece jugar uu cierto papel la idea que, según lé dijeron, quedaba salgo» eu el epigastrio, y que uos refiri6 muy asustado. Probablemente uua causa predisponeute de orden psiquico.

Núm. 385.—ingresa,'a los nueve dias de uua fuerte impresi6n, diciendo que eu estos dias siguientes ha aquejado fiebre y gran nerviosismo; da la impresi6u de ser presa de uua gran inquietud psfquica; reposa unos dias, calmándose y sale mejorado.
Puede verse en éste uu tipo corriente de la neurosis de guerra, aguda,

DOCTOR J. SIMARRO PUIG
motivada por uua sola impresión inteuslsima. Es el individuo rque se ha. asustado» (1).
De la lectura de las observaciones muy resumidas que anteceden, se pueden deducir fácilmente los principales sfntomas y cuadros
sindrómicos que acostumbran a encontrarse en las neurosis de
guerra, y que, al fin y al cabo, no se diferencian mucho generalmente
de las habituales en las neurosis corrientes banales en tiempos de paz. Y no queremos insistir ni hacer un estudio detallado de esta
sintomatologia, lo que nos entretendria en exceso. Unicamente tenemos que hacer hincapié en que la diferencia eslriba en la etiologia y en su mecanismo de aparición, lo cual se comprende muy fácilmente sin necesidad de más consideraciones; y de lo mismo se puede derivar, igualmente, una diferencia en la forma de aparición, frecuen. temente (no siempre) más brusca y violenta, predominando las formas con excitación sobre las depresivas.
Llnas observaciones sobre el diagnóstico: Ej ejercicio profesional, especialmente en estos ííltimos anos de legislación exuberante sobre accidentes del trabajo, legislación que en algunas ocasiones ha llegado a ser tendenciosa, y en otras ocasiones viciosamente interpretada o aprovechada por el individuo en provecho propio, ha tenido que enseñarnos a prescindir con frecuencia de los
antecedentes del presunlo enfermo y a tener en cuenta solamente los
signos lesionales y el tipo temperamental y sindrómico para diferenciar la neurosis de la simulación y de la enfermedad lesional; aunque cuando comprobamos la existencia de lesiones, tales antecedentes pueden servirnos para el diagnóstico entre las distintas enfermedades. Pero en las neurosis, es precisamente la ausencia de sintomas lesionales lo que nos sirve para el diagnóstico positivo de las mismas, y asi parece que tengamos que encontrarnos en un callejón sin salida al descifrar el interrogante sobre su realidad; no tenemos que negarlas a todo trance, y en tales casos, podemos hallar alteraciones, si no lesionales, si objetivas que nos muestren la existencia de trastornos funcionales con toda seguridad o por lo menos con grandes probabilidades de acierto en el diagnóstico; y, también en estos casos, cuando podamos ya afirmar un trastorno, siquiera sea éste puramente funcional (y ello es importantisimo para la afirmación de la neurosis), los
(1) El Autor ilustra su trabajo cou más de veinte historias clluicas, que por s». mucha extensión uo se reproducen. (Ar. de la R.).

ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE LAS NEUROSIS, ETC.

31

antecedentes podrán sernos utilisimos para un diagnóstico diferencial entre sus distintos tipos y de su génesis y mecanismo.
En muchas ocasiones la manera de presentarse el enfermo nos
ha sido utilisima, lo mismo que la observación, repetida o durante algítn tiempo, del mismo; irregularmente, explorando con cuidado y. en días o en momentos distintos se comprueba la veracidad de sus trastornos, o su falsedad. A veces es necesaria una observación persistente. Tales nociones nos han sido muy íttiles en nuestra práctica.
Creemos (y de ello no tenemos pruebas por no haber tenido medios para ello), que el laboratorio será de .una ayuda valiosísima para dichos diagnósticos; en nuestra práctica civil anterior hemos comprobado la realidad de este aserto en infinidad de enfermos puramente funcionales, habiendo hallado alteraciones humorales, en . particular de la calcemia, oxalemia, citologia hemática, glucemia,
metabolismo basal y otras. Y estamos convencidos de que lo mismo
ocurriria en medicina de guerra, en la cual nos.ayudarían a resolver problemas de etiologia, patogenia y fitsiopatología, importantisimos
para el tratamiento y curación.
Por su frecuencia nos parece interesante recordar algunos datos de valor para el diagnóstico diferencial de la epilepsia, simulación, histeria y neurosis, datos que, aunque muy conocidos, son no raramente olvidados por el práctico. Entre las características de los ataques epilépticos y de sus equivalentes,-señalemos la brusquedad, la inconsciencia, la amnesia, la emisión de orina y de haces; las convulsiones tónicas y clónicas, Ia mordedura de la lengua (cicatrices), algunas alteraciones de reflejos durante el ataque e inmediatamente después del mismo, la brevedad; todos estos signos pueden ser aislados sin perder valor, y son, a veces, decisivos; los antece-
dentes, tanto personales como familiares, en medicina de guerra tienen, en cambio, por lo menos aisladamente, un valor poco menos que nulo. Veamos algunos casos:
Níím. 2797.—Iadividuo que dice sufrir «ataques uerviososa cuyas caracteristicas uo sabe precisa,"; al dia siguiente, durante la visita, presenta uuo de ellos, y, explorado durante el mismo, se comprueba normalidad de reflejos rotuliauos y cutáueo-plautares, asi como de los otros reflejos eu general, movimientos desordenados espasmódicos uo convulsivos; al investigar los pupilares rehuye la vista, apretando fuertemente los párpados. Es uua simulación posteriormente comprobada.
Núm. 1430.— Desde hace cuatro años ataques con pérdida de conocimiento, calda al suelo, cuya caida puede evitar algunas veces por ir prece-

32

DOCTOR J. SIMARRO PUIO

dida de algunas punzadas en la región precordial. Al dia siguiente, durantela visita (y también al tercer día) presenta «un acceso» espástico, cayendo <cuidadosameatea ai suelo, coa uaa respiración ruidosa, pero no estertorosa, sia mordedura de lengua, sin relajación de eafíaterea, ain salida de espuma por la boca, sin alteraciones de reflejos y sin convulsiones; también ea iniposible examinar los reflejos pupilares por cerrar fuertemente loa párpados.
También ea un simulador.
En ocasiones el diagnóstico con uaa intoxicación aguda ea arduo en
extremo.

Vemos que en estas ocasiones, la difereñciación se puede generalmente hacer con seguridad conociendo la sintomatología de las enfermedades a distinguir.
Quizás sea niás difícil el diagnóstico con el histerismo; y aquí tenemos que expresar nuestra idea de que se ha exagerado y hablado en exceso del mismo; si bien no se puede negar como enfermedad real, lesionai, es aíín tan obscuro su conocimiento que, al tratar del mismo, no nos movemos del terreno de las hipótesis; y, respecto al diagnóstico en nuestros casos, los histerismos no lesionales llegan
a confundirse hasta la identidad con las neurosis, cuando no se acercan, también hasta Ia identidad, con las simulaciones.
Y no tenemos que insistir más en la importancia y en las difiicul-
tades del diagnóstico con la simulación que, como acaba de verse, plantea con frecuencia problemas de muy difícil resolución.
Para terminar lo referente al diagnóstico, nuevamente subrayaremos la importancia de las alteraciones endocrinas, no solamente en la génesis de las neurosis, sino incluso, en muchas ocasiones, constituyendo entidades perfectamente delimiladas y en las que es.
preciso pensar. Después de todo lo dicho, es ya muy sencillo y puede deducirse
fácilmente lo que se refiere al tratamiento. No tenemos que insistir en
el empleo de toda la gama de sedantes, tónicos, modificadores del sistema nervioso, etc. Todos estos agentes tienen sus indicaciones y pueden sernos muy útiles, debiendo ser tenidos en cuenta para tratamientos sintomáticos; pero se da el caso frecuente de su fracaso completo, cuando se halla en la base de los trastornos a tratar precisamente alteraciones constitucionales, generales o locales, o endocrinas, humorales en ocasiones, que no son modificables por el empleo de tales agentes, necesitando una terapéutica no puramente sintomática, sino casual, o por lo menos patogénica. Y aquí tendríamos
que repasar todas las causas y mecanismos que hemos enumerado

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ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE LAS NEUROSIS, ETC.

33

más arriba; huelga decir que remitimos al lector a esta parte de nuestro
estudio, para, evitando repeticiones, insistir en la necesidad de una
terapéutica no solamente sintomática, sino causal, siempre que sea posible, y, cuando no sea así, por no ser modificable Ia causa patogénica. Tampoco tenemos que insistir, para no alargar demasiado, en la posibilidad de utilización de diversos medios de tratamiento farma-
cológicos, químicos y biológicos, mecánicos, físicos e incluso quiríírgicos, uiilizables y cuya sola enumeración nos llevaría casi a repasar toda la terapéutica.
Ft pronóstico, naturalmente, variará conforme a la diversidad de
causas y mecanismos, asi como a su posibilidad de modificación terapéutica por los medios empleados.

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ENSEÑANZAS HIGIÉNICAS DE LA GUEttRA
EPI DEMIOLOGfA D I VISIONAR I A
por RAMÓN PELLICER TABOADA
Comandanla Médico
Constituyendo objeto de mi predilección los problemas referentes a Bacteriotogia y Epidemiologia, aficiones despertadas por mis estudios en el Instituto Nacional de Higiene de Alfonso XIII, durante varios años, y siendo por otra parte estos problemas en el Ejército
con los que constantemente hemos tenido que enfrentamos durante
la pasada campaña, dada su importancia, creemos de interés ocu-
parnos de la labor del Médico Militar desde el punto de vista
epidemiológico en las Organizaciones Sanitarias Divisionarias. La importancia de los problemas epidemiológicos es tan notoria,
que no tenemos más que recordar, sin citar cifras, las dos grandes
etapas anteriores y posteriores a la guerra de 1914 a 1918; en la primera etapa, el porcentaje de enfermos es muy superior al de heridos (guerras Napoleónicas, Ruso-turca, Crimea, Cuba y Filipi-
nas, etc.) comparada con la segunda etapa, o sea posterior a la guerra Europea, en que con verdadero arraigo cientifico, la epidemiologia adquiere una modalidad peculiar, observándose que las cifras son completamente opuestas, siendo el níímero de enfermos mucho menor al de heridos a pesar del enorme contingente de fuerzas desplegadas en ambos bandos.
De lo dicho se deduce que a medida que la ciencia epidemiológica ensancha su esfera de acción con nuevas adquisiciones, disminuye gradualmente el níimero de enfermos en relación al de heridos, lo que revela que el éxito está en relación con el grado de perfección sanitaria del Ejército.
No es lo mismo el problema en tiempo de paz o en frente estabilizado, que en guerra de movimiento: en el primer caso nuestra misión primordial a llenar es de orden eminentemente epidemiológico,

EPIDEMIOLOGíA DIVISIONARIA

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de profilaxis, de recuperación, mientras que en el segundo caso el elemento predominante se subordina por, completo a la rápida y
ordenada evacuación de los heridos.
Sin desconocer la m%cada importancia que en los Grupos
Divisionarios de Sanidad tiene la instrucción de sus tropas en un sentido marcadamente militar, ya que con ello se fomenta la disci-
plina, base fundamental de la existencia de los Ejércitos, instrucción, que repito, considero imprescindible, tenemos sin embargo que hacer resaltar no es menos importante que el personal sanitario de los Grupos conozca a la perfección la función técnica peculiar de los servicios de higiene, lo que hace necesario tengan estos soldados también intensamente instrucción teórico-práctica del manejo de las estufas de desinfección, pulverizadores, formógenos, etc., de tal forma, ííue constituidos en equipos volantes, estén suficientemente capacitados para determinar un índice de cloro en unas aguas sospechosas, que puedan efectuar no sólo las desinfecciones corrieutes, sino también un análisis rápido químico de aguas, una depuración
de las mismas, etc. No ólvidemos que nuestras tropas además de su carácter militar, son eminentemente técnicas.
Esto nos lleva de la mano y como enseñanza de nuestra gloriosa Campaña, a poner de manifiesto la necesidad de crear en los Grupos Divisionarios una compaííia de higiene, desglosándola por completo de las compaííías mixtas que tienen actualmente en su constitución una sección de higiene. La importancia de Ia epidemiología en la actualidad, cuyos progresos son cada dia más notorios, hace preciso puedan desempeñar estas compañias de los grupos divisionarios su variado y completo cometido técnico.
Estas compañías estarían mandadas por un capitáp epidemiólogo, cuyas mííltiples funciones serán la base de este trabajo.
Para la selección de dichos epidemiólogos seria conveniente la separación en la especialidad de Higiene de las dos grandes disciplinas: bacteriologia y epidemiologia. En los cursos de Higiene, el epiderniólogo ingresaria previo concurso, efectuando alli solamente estudios intensivos de epidemiología, desinfección, prácticas sanitarias y un conocimiento teórico-práctico del diagnóstico de las enfermedades infecciosas, cuyos casos clínicos podrán cursar en hospitales que se determinen; tendrá asimismo los conocimientos más esenciales y fundamentales de bacteriología y parasitologia. El epidemiólogo en el sentido estricto de la palabra, tiene que ser de función dinámica, estudiando los problemas epidemiológicos que puedan afectar a su

RAMÓN PELLICER TABOADA
División (captación de aguas sospechosas, origen de un-brote epidémico, portadores de gérmenes, encuestas epidemiológicas, alimentación del soldado, etc.), haciendo siempre profilaxis, asesorando vtí mando cuando fuese requerido para ello.á
Por el contrario, el bacteriólogo es.estático, su campo de acción circunscrito exclusivamente en el laboratorio a investigaciones propias de bacteriologia, preparación de sueros y vacunas, análisis clínicos, médico-legales, histopatológicos, etc;, cuyo trabajo se comprende es eminentemente investigador, lo que requiere una fijeza incompatible con desplazamientos de ninguna clase.
Para poder adiestrar a todo el personal de equipos volantes en su parte técnica que hemos mencionado anteriormente, se precisa, pues, un técnico especializado en la materia y nadie mejor que creando o desglosando la especialidad de epidemiologia de la b acteriologia.
Como afirmación de esta tesis, expondré simplemente lo que en oíros países se ha hecho con este fin.
En los Ejércitos de Inglaterra, Estados Unidos y Alemania, existen las llamadas compañías de salubridad e higiene, cuya necesidad se sintió en la guerra Hispano-Americana y la del Transvaaí,
siendo entonces creadas. Su constitución consiste en una compaííia
por división y además un médico higienista en el Fstado Mayor de
los Cuarteles Generales. De material, cuentan con carruajes filtros y de destilación para agua, análisis químico y depuración, con aparatos de desinfección portátiles, líquidos necesarios para realizarla, herramientas para drenaje en lugares palúdicos, etc. Fl personal destinado en estas compañías recibe una instrucción teórico-practica sobre reconocimiento, análisis rápido químico de las aguas, puríficación de las mismas, enfermedades infecciosas y medio de prevenirlas, desinfección y salubridad de los campamentos e inspección de los alimentos.
En Francia a fines del año 1918, existían tres grupos de laboratorios automóviles de higiene. Primero, el divisionario para análisis químico del agua; segundo, de Cuerpo de ejército (laboratorio
portátil de bacteriología y toxicología); tercero, de Ejército con secciones de análisis quimico y bacteriológico de aguas, alimentos, productos de enfermos sospechosos, investigaciones médico-legales y saneamiento de poblaciones.
En el Ejército norteamericano, existen los Oficiales Médicos anitsrio s encargados de realizar visitas de inspección en íoá'frentes

EPIDEAIIOLOGíA DIVISIONARJA

37

divisionarios para prevenir las enfermedades infecciosas y su labor
es dinámica por excelencia (higiene de los campamentos en todos
sus aspectos, desinsectacion, desinfección, purificación y análisis de agua, etc.).
En Alemania se dispone de los médicos higienistas, asesores de los Cuarteles Generales Divisionarios y de Cuerpo de Ejército, con
todo el material necesario para sus importantes cometidos.
De este modo ha podido conseguirse que la morbilidad de los
Ejércitos sea más exigua incluso que en tiempos de paz, conlribuyendo a tan brillante resultado, el estudio que sobre portadores de gérmenes
han efectuado.
Estos servicios de higiene han sido una realidad en nuestro
Ejército durante la gloriosa Cmnpaña de í956, gracias a los esfuerzos de Ia Sanidad Militar, ya que como dice muy acertadamente nuestro ilustre y querido compañero Doctor Palanca, en el Prólogo de Ia «Higiene y Epidemlologia Militar» de los Doctores Criado Cardona y Martinez Bruna, nuestro triunfo sanitario ha estribado en
que se ha trabajado con ée y entusiasmo ante un movimiento con
el cual nos sentimos identificados, habiéndose logrado no hubiese aparecido epidemia alguna en las grandes Llnidades que combatian tan gloriosamente, lo que merece ser consignado como ejemplo y enseñanza de esta Guerra. Al tratar aquí este asunto, no quiero dejar
de consignhr cómo uno de los elementos principales de nuestro éxito
epidemiológico se lo debemos íntegramente a los esfuerzos, celo y gran competencia del Teniente Coronel Médico D. Rafael Criado, que con su entusiasmo en estos problemas nos facilitó todo el material
necesario a las divisiones e incluso laboratorios automóviles que
han funcionado en esta Campaña, realizando un crecido níímero de
análisis químicos, bacteriológicos y bromatológicos. Exponemos a continuación la organización epidemiológica
durante la pasada guerra. En los Grupos Divisionarios haciamos una selección del personal sanitario, formando con ellos Equipos Móviles; dichos Equipos fueron instruídos en el Laboratorio de Higiene de Valladolid, donde se dieron unos cursillos de análisis
químico rápido de aguas (nitritos, amoníaco, materia orgánica, dureza), determinación del indice de cloro, depuración de las mismas con Caporit. Estos Equipos de depuración de aguas adoptados en esta Campaña, estaban dotados con todo su material correspondiente en cajas especiales y de fácil manejo y transporte. Otros Equipos completaban sus estudios en todo lo referente a desinsectación y

38

RAMÓN PELL1CER TABOADA

desinfección, lucha antipalíídica, etc. 1 es necesario encomiar el brillantisimo resultado de estos Equipos tan sencillos e indispensables en una Compaííía de Higiene. Esta organización podría facilitarse disponiendo estos cursillos en las Compaííías de Higiene Divisionarias, donde el Capitán de la misma, diplomado en Epidemiología, podriai: formar sus equipos móviles seleccionando el personal en los diferentes cometidos segíín las aptitudes de cada uno, lo que facilitaria el problema profiláctico en las Divisiones.
Otro dato interesante que hay que tener en cuenta y que en esta Campaña última hemos tenido ocasión de comprobar, es que en ciertos momentos hay necesidad del dictamen del Jefe del Laboratorio de análisis de Cuerpo de Ejército para un determinado examen bacieriológico, cuyo resultado tenía forzosamente que demorarse, a causa de que dicho bacteriólogo a pesar de su mejor deseo no podfa multiplicarse para atender todos los requerimientos de las Divisiones a que correspondía su Cuerpo de Ejército, pues constantemente tenía que estar recorriendo los frentes de las Divisiones que integraban el mismo, generalmente captando diferentes aguas a distancias de muchos kilómetros unas de otras, pues no hay que olvidar la extensión enorme de frentes que algunas Divisiones tenían y que su recorrido en estas ocasiones, exigia días enteros de trasiego: después de este infatigable trabajo, el capitán médico bacteriólogo de Cuerpo de Ejército, al llegar a su laboratorio precisa preparar medios de cultivo, efectuar análisis clinicos, etc., y cuando más abstraido se sentía con uno de dichos problemas, se le desplazaba nuevamente por haberse presentado un brote epidémico en un sector de una de las Divisiones enclavadas en su Cuerpo de Ejército. Como ejemplo y confirmación de esto, relataré brevemente un brote epidémico de carbuncosis que tuve ocasión de observar en Ia pasada campaíía.
En el intervalo de unos días y en el sector de Valdehiguera (Toledo) correspondiente a la División 107, se presentaron en individuos pertenecientes a un Tabor de Regulares allí destacado, seis casos de carbunco cutáneo que inmediatamente fueron ingresados en el Hospital. Requerido para emitir un informe epidemiológico el Jefe del Laboratorio de Cuerpo de Ejército, en la encuesta epidemiológica realizada se puso de manifiesto que en el tiempo (varios meses) que el Tabor estaba allí acantonado, no se había presentado ningíín caso de carbuncosis, comprobándose que los individuos afectos no habian estado directamente en contacto con el ganado suministrado a dichas fuerzas, en el que ni en vida ni después de sacrificado se habia

EPIDEMIOLOGíA DIVISIONARIA
comprobado la citada enfermedad. Además, el hecho de no presentarse casos de la misma en otras compañias alojadas en locales inmediatos, parecía revelar residía el foco epidémico en el suelo del local donde se alojaban las fuerzas afectas, suelo éste que era de tierra. Además pudo ponerse en claro que las casas donde apareció la infección habfan servido durante varios añIos de alojamiento de ganado, del que murió durante el verano de í955 gran níímero de
reses afectas de carbuncosis.
Con este dato la presunción fué un hecho real. Teniendo en
cuenta que todo animal afecto de carbuncosis muere con sintomato-
logía característica de hemorragias bucales, anales y vaginales,
medios albuminosos éstos en los que los esporos carbuncosos
adquieren gran resistencia, siendo de tierra los citados establos, lo que facilita la absorción de los referidos productos patógenos; si
aííadimos a esto que por lo sombrío del local faltaba la esterilización solar y como sólo la desecación no es capaz de destruir las formas
de resistencia esporular, fácilmente se explica el mecanismo de presentación de la epidemia, que al revestir forma cutánea hizo
pensar que al ponerse los individuos en contacto con el suelo sobre
el que dormían en colchonetas y mantas, fácilmente prodrían contagiarse aprovechando como puerta de entrada de la infección, pequeííos traumas producidos por el afeitado o lesiones banales de la superficie cutánea.
Como complemento de otras investigaciones, se recogieron muestras de tierra por el Capitán Médico del Laboratorio de Análisis de Cuerpo de Ejército, hasta una profundidad de treinta centimetros, siendo remitidas al Laboratorio Central de Análisis de Vaíjadolíd, donde las siembras efectuadas confirmaron el diagnóstico por el
hallazgo de gran cantidad de bacteridias carbuncosas. No insistiré en las medidas adoptadas que localizaron y sofo-
caron rápidamente el foco, sin presentarse ningún caso más en dichas
fuerzas.
Hemos descrito este pequeño foco de carbuncosis para poner de
relieve la importancia profiláctica de localizar precozmente un brote epidémico, así como la utilidad indiscutible de disponer en cada División de un Epidemiólogo especializado que evite el desplazamiento del Médico Bacteríólogo, alejándole aunque sea por poco tiempo, de sus investigaciones propias. De esta manera, el Capitán
Epidemiólogo de la Compañía de Higiene una vez estudiado clíni-
camente un brote epidémico y adoptadas las medidas de rigor

40

RAMÓN PELLICER TABOADA

para evitar su difusión, limitaría su acción a remitir los productos necesarios para su análisis ai Laboratorio correspondiente de Cuerpo de Ejército.

RáotMEN BRÓMATÓLóotco utvtsioNARto. — Su importancia epiderniológics desde el punto de vista de los síndromes hipoavitaminósicos.— Actualmente es de suma importancia el conocimiento de
estos síndromes en el Ejército por el Epidemiólogo Divisionario, que ha de señalar al mando lo que con arreglo a los conocimientos
sobre vitaminas ha de constituir la ración, tanto en paz como en
campaíia, en la que por lo peculiar del cometido del soldado, tiene que realizar un mayor esfuerzo, necesitando una cierta cantidad y calidad de substancias alimenticias de riqueza vitaminica a fin
de evitar multitud de afecciones indiagnosticadas que producen
hospitalizaciones innecesarias, evitables conociendo las nuevas
adquisiciones sobre materia tan interesante. Sabido es que los principios inmediatos, sales minerales y vita-
minas que integran la ración alimenticia deben figurar en determinadas proporciones, constituyendo una alimentación mixta y variada,
pues la experiencia confirma que con una alimentación con notable predominio de hidrocarboiiados y pobre en vitaminas sobrevienen
casos de aftas, glositis, colitis, diarreas, dermatosis, cuyo principal origen es la hipoavitaminosis, asi como pequeños síndromes pelagroides que pasan en multitud de ocasiones desapercibidos, pero que separan al soldado del frente, obligando a su ingreso en los
Hospitales.
Por el contrario, la disminución grande de hidratos de carbono, daria lugar a acidosis. Podrian multiplicarse los ejemplos de síndromes de hipoalimentación, pero para resaltar su importancia en el problema de la profilaxis, solamente mencionaremos que las naciones cuya cultura sanitaria está a la cabeza, estudian de modo preferente esta cuestión, partiendo de la base de que la carencia de vitaminas, disminuye las resistencias orgánicas haciendo al individuo más fácilmente susceptible a la infección,.y a tal fin, en Alemania, se suminis-
tran mezclados con los ranchos extractos de levadura de cerveza. El
Comandante Médico Ziegelmeyer, de este mismo Ejército, preconiza el uso del tomate en polvo en forma de conserva; de análoga manera se pueden utilizar las carnes, frutas, verduras, sin perder el factor
vitamínico correspondiente. En los meses de Marzo, Abril y Mayo, es obligatoria en ei

EPIDEMIOLoníA DIVISIONARIA

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Fjército Alemán la administración de ácido ascórbico puro, en forma de bombones (vitamina C) (datos recogidos de la interesante monografía del Catedrático de Medicina de Barcelona D. Pedro Pons, sobre enfermedades por insuficiencia alimenticia).
Por todo lo que antecede, seria muy interesante el estudio de estos problemas, de trascendental importancia para nuestro Fjército.
Datos epidemiofógicos.— Para puntualizar el papel que en la Fpidemiología Militar tiene el factor hipovitaminosis, haremos tan sólo una relación sucinta de brotes epidémicos a que han dado
lugar estas deficiencias. Para su estudio, recorreré solamente el cuadro de las llamadas
hipovitaminosis latentes, afecciones no diagnosticadas en su verdadero origen, y sólo descubiertas por la labor incesante del epidemiólogo, precisando los factores de exteriorización que se señalan en los desequilibrios de la dieta alimenticia, cuyos factores han sido seííalados de una manera categórica en un documentadisimo trabajo del Profesor Oliver Pascual, Catedrático de Medicina, trabajo a que
nos referimos en alguna ocasión. Los factores que intervienen más principalmente en el desenca-
denamiento de estos procesos, son las infecciones, fatíg@, frio,
intoxicaciones, sin olvidar el abuso que del alcohol se hace, con
preferencia en los frentes. El Profesor Oliver Pascual, antes citado, ha tenido ocasión de
combatir una epidemia de paludismo en el Frente de Teruel, cuyo origen era dificil de explicar. La epidemia ocurrió en el verano de 195íj, presentándose en algunas Unidades de este sector; después de.un estudio minucioso de los contingentes, se descubrió en ellos una hipoavitaminosis C latente, y una vez diagnosticados, se les
sometió a la ración ordinaria adicionada de abundante cantidad
de frutas frescas, prescribiendo desde luego también el tratamiento adecuado antes que fuesen identificadas, naturalmente, las fuentes de la infección. Pesultando, que el brote de paludismo fué desapa-
reciendo al adicionar fruta fresca a la ración ordinaria, teniendo como contraprueba, que en el sector inmediato, afecto también de paludismo, persistió durante todo el verano, a pesar de que las medidas profiíácticas adoptadas fueron las mismas. Este hecho es bien elocuente, y
pone en evidencia una vez más la labor eficiente que un epidemiólogo capacitado, puede hacer desde el punto de vista epidemiológico.
Nosotros, en colaboración con Oliver Pascual y en el Grupo de Hospitales de Talavera de la Peina (cuya dirección asumia el jefe que

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RAMÓN PELLICER TABOADA

suscribe durante el comienzo de nuestra gloriosa Campaña), hemos: podido comprobar casos de hipovitaminosis de muy diferente origen que relataré concisamente y que por ser enseñanza de esta Guerra, quiero hacer presente como complemento de este estudio.
Señalamos en primer término el hecho paradójico de hipovitaminosis en soldados del f'rente de Madrid, donde la abundancia en
el régimen alimenticio era tan notoria, pues sabido es que en nuestros frentes teníamos alimentación en exceso, tanto de proteinas de origen
vegetal y animal, como de hidrocarbonados y grasas,'y sin embargo. hemos tenido ocasión de observar sindromes hipovitaminósicos en enfermos ingresados en nuestro Hospital y según la opinión del citado Profesor, autoridad indiscutible en asuntos de vitaminología, los casos observados de hipovitaminosis, fueron porque se aumentaron los requerimientos del complejo B. todavía más de lo que ya lo
están en la edad comíín en filas.
No obstante lo dicho, tenemos que señalar que la alimentación del soldado espaíiol, es pobre en vitaminas C; lo es en sí, pero además el soldado, valora poco la fruta cuando en su ración se le
suministra, y menos la verdura, a la que considera como forraje y
no como alimento. No solamente en la alimentación del soldado es
deficiente la vitamina citada, sino que también es pobre en vitamina A, cuya demostración palmaria se pone en evidencia, comparando los requerimientos necesarios de la alimentación en vitaminas con los mejores ranchos de nuestros cuarteles.
Otro brote epidémico que hemos tenido ocasión de estudiar en. Taíavera, fué de unos treinta casos de salmonelosis, y vemos con esto la importancia que como factor. de exteriorización tienen las infecciones. La sintomatología de estos casos fué hemorrágica, con diarreas y algún caso de trombopenia. Fn todos los enfermos se hizo un tratamiento con extracto hepático y vitamina C, siendo
excelentes los resultados obtenidos.
Eí mecanismo patogénico de estas salmonelosis, seria la proliferación y aumento de virulencia de los gérmenes intestinales en los casos que en la alimentación se carecía de la vitamina A o B;
en estos casos, el organismo adquiere una susceptibilidad mayor para el tífico o sajmoneía, como ya puso de relieve de una manera
concluyente Arnold en 1952. Para no ser más extenso en detalles sobre casos observados,
sólo quiero hacer ver que muchos casos de síndromes hipovitaminósicos, son evitables siguiendo las normas cientificas modernas

EPIDEAIIOLOQíA DIVISIONARIA

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sobre vitaminología, que pondria en juego el epidemiólogo, economi-
zando el factor «hombre», a fiin de hacer una buena recuperación profiláctica, evitando hospitalizaciones innecesarias, por no tener en cuenta otro factor, el alimenticio.
Diagnósiico de las infecciones inaparentes.— El déficit alimenticio se manifiesta, exteriorizando lo que Nicolle denomina «Infec-
ciones inaparentes» relacionadas con el síndrome complejo de la hipoavitaminosis. Con estos estudios la epidemiología general y muy particularmente la castrense, adquiere realce singular, pues con estos
nuevos datos se hacen patentes infecciones que no hubiéramos encontrado sus factores de exteriorización, como dice Oííver.
Por lo tanto, al médico militar epidemiólogo, le interesa muy particularmente el conocimiento de estas hipovitaminosis que pueden pasar desapercibidas y no diagnosticadas, interesándonos tambiéq desde el punto de vista profiláctico a fin de prevenir al soldado de los diferentes trastornos producidos por estas deficiencias.
Aí combatir estos síndromes hipoVitaminósicos, incrementamos el mecanismo defensivo de nuestros soldados en sentido epidemiológico, aumentando la capacidad bactericida de piel y mucosas y de todo el sistema reticuloendotelial, cuyo fin es poner al soldado en condiciones de hacerle más resistente a las infecciones, contribuyendo a su mayor rendimiento en el Ejército.
Siguiendo la pauta trazada, pretendo tratar estas cuestiones desde el punto de vista epidemiológico y su aplicación práctica a las
organizaciones sanitarias divisionarias, ya que al médico militar le interesa conocer y tener siempre muy presente, que la fatiga, emociones, shock e intoxicaciones, son factores que en nuestros
soldados influyen notablemente para dar lugar a estos síndromes
que estudiamos.
Por estas causas, enumeradas anteriormente y anadidas a los
desórdenes intestinales, se hace más susceptible el intestino, para que un germen cualquiera produzca una infección; nuestros casos de salmonelosis de Talavera de la Peina, se pueden presentar como ejemplo de cómo los gérmenes de este tipo encontraron condiciones muy favorables para su proliferación, produciendó" la infección aun en casos en que el intestino parecía normal, como se dijo anteriormente.
La infección digestiva se produce tanto más fácilmente cuanto más carencia vitaminica tenga un organismo. En la Guerra, estos factores de infección se encuentran en mííltiples ocasiones asociados con el traumatismo, hemorragia, calor, frío, humedad, etc.

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RAMÓN PSLI.ICBR TABOADA

En algunas épocas del año, aumentan segítn los vitaminólogos„ los brotes epidémicos, especialmente cuando la vitamina A disminuye en el hígado, estando en relación también con la disminución de la
vitamina en los alimentos en ciertos meses del aíío, hecho que se
comprende fácilmente por la propiedad anti-infecciosa de esta vitamina, cuya carencia predispone fácilmente a las infecciones, bien demostrada en Ia ítltima guerra en la llamada zona roja.
Por mi parte, en estos ítltimos meses, estando encargado de los Servicios de Oftalmología he tenido ocasión de tratar en Valencia conjuntivitis de repetición, queratoconjuntivitis flictenular, algún caso de ítlcera corneal, casos éstos que obedecieron a un déficitide
vitamina A, y una vez instaurado el tratamiento, no se produjeron
más recidivas: en alguqos de dichos casos, alegaban hemeralopia,
síntoma éste muy interesante por aparecer muy precozmente en los.
casos de deficencia vitamínica A. En el Hospital Militar de-Valencia, se eslán llevando a cabo estudios para aclarar el probable origen hipovitaminósico de ciertos síndromes ictéricos, habiendo podido comprobar la ausencia de caroteno en la orina de estos enfermos.
A la investigación corresponde por tanto continuar ahondando en estos trascendentales problemas, y al epidemiólogo castrense aplicar estos conocimientos a la vida sanitaria regimental, a fin de ordenar una alimentación apropiada siempre que surjan sindromes
carenciales individualizados como tales.
1Cuántas hospitalidades de enfermos comunes con diagnósticos clfnicos variados con etiquetas de gripe, catarros continuados, síndro-
mes gastro-intestinales, hepáticos, dermatosis, etc., que hemos tenido ocasión de apreciar, no serían en el fondo más que casos de hipovitaminosis'? Toda esta enfermería podría evitarse con una buena terapéutica alimenticia.
Es preciso, por tanto, afrontar este problema y proceder a la revisión de la dieta alimenticia de nuestro Ejército, poniendo al soldado en condiciones de hacerse más resistente contra la infección, a la vez que proporciona mayor rendimiento a su nabajo.
Enumeración de las vitaminas que principalmente nosinteresan por sú aplicación al ejército.— Vitamina A.—Por su poder de protección en piel y nIucosas, su déficit en la alimentación del soldado determinaría multitud de lesiones dermatósicas (queralosís, liquen plano, ictiosis folicular, sequedad de piel constante con hiperqueratosis en forma de pápulas que asientan sobre los folicuios pitusos). Con respecto a las mucosas, tenemos las mítltiples conjuntivitis de:

BPIDRMIOLOGtA DIVISIQNARIA

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repetición; en la función de las pestaíías vibrátiles de la mucosa respiratoria determina los catarros frecuentes, neumonías, gripe.
En el aparato de la visión, la protección de los epitelios oculares es también manifiesta, determinando Ia producción de ulceraciones corneales en lo que al apiteíio de la cornea afecta; por parte del epitelio de los conos y bastones, determinaria la hemeralopia, signo precoz e. importante para el diagnóstico de las hipovitaminosis de este grupo, cuyo sintoma podemos valorar con precisión con el biofotómetro de jean o mejor aítn con ei umbralómetro de Costi-Otero, interesante medio ideado por estos dos profesores españoles que consideramos necesario sea pronto generalizado en nuestro Ejército.
No solamente limitamos la acción de la vitamina A a lo expuesto,
sino que además nos interesa muy particularmente por su acción
anti-infecciosa que tenemos estudiada anteriormente.
Con lo enumerado resalta claramente el valor de esta vitamina, cuya carencia produciria un gran porcentaje de soldados rebajados en el Cuartel y en muchos casos hospitalidades innecesarias.
Vitamina 5.—Iguales razonamientos podemos hacer en relación
a la carencia de esta vitamina: su déficit determinaría procesos
hemorrágicos, paludismo, intoxicaciones, colibacilosis, polineuritis, anemias hipercrómicas y determinadas hipovitaminosis de este grupo por utilización exagerada de aneurina.
Por deficiencia de la amida nicotinica se presentan los síndromes
pelagroides de tipo cutáneo, digestivo o nerviosos. Vitamina C.—Su déficit determinaría asimismo, disminución de
Ias resistencias Iiel soldado contra la infección, anemias, etc., cuadros
que no enumero, pues de todos es conocida la acción de esta
vitamina, una de las más estudiadas (función antitóxica, estados alérgicos, inflamatorios, regeneración de hematíes y aumento de hemogíobíIta); todos los procesos de esta carencia consumen gran
cantidad de ácido ascórbico.
Vitamina D.— Su déficit se marcaría por caries dentarias y predisposición a fracturas óseas.
Dosriuejo de organización sanitaria divisionaria y de Cuerpo de Ejército.— Para terminar, reseñaré lo que a mi juicio y de un modo sintético ha de constituir la plantilla de personal y material, sin
entrar en su desarrollo en cifras.
En un Cuerpo de Ejército creo necesaria, como se ha demostrado
en nuestra Campaíía, la existencia de dos asesores del mando sanitario: uno, asesor de cirugia e inspector de los equipos quirítrgicos, y

RAMÓN PELcícER TABOADA
otro, asesor de higiene y diplomado en epidemiología. Existira además un Jefe médico diplomado en bacteriología como Jefe dei Laboratorio de Análisis de dicho Cuerpo de Fjército.
Fn cuanto al Grupo de Sanidad Divisionario, figurará en el mismo un Capitán llamado de evacuación, que tendrá a su cargo los transportes (ambulancias, artolas y camillas), y un Capitán de la Compañía de Higiene, que deberá ser epidemiólogo diplomado y que asumirá todo lo concerniente a los problemas de higiene y profilaxis de la División, cometidos complejos y de gran interés, pues de él dependen, tanto en frentes estabilizados como en tiempo. de paz,
la conservación de los efectivos de la División, con sus medidas a, tomar constantemente (la lucha antipalíídica, desinsectación, desinfección, análisis de agua, depuración de las mismas, alimentación
del soldado, inspección de vacunaciones en los Cuerpos, etc.). Dependerá técnicamente del asesor de higiene de Cuerpo de Ejército y será a su vez asesor del Jefe de Sanidad Militar Divisionario, de quien recibirá no obstante, instrucciones generales sobre su cometido,
teniendo reducida su misión al desarrollo de las órdenes que recibirá
del Jefe de Sanidad Divisionario, íínico responsable siempre ante el mando superior del estado de morbilidad de sus efectivos. Fl personal de Oflciales de estas Compaííias, se señalará convenientemente con arreglo a las necesidades y amplitud necesaria que el alto mando estime en su día fijar.
La base del material de higiene Divisionario lo constituirán los Furgones ideados por el Teniente Coronel Médico seííor Criado, que pueden considerarse como tipo, pues llenan todas las necesidades
que ordinariamente se presentan, y por ser de tracción automóvil
permiten su fácil y rápido desplazamiento. Este Furgón estará a cargo del Capitán de la Compañía de higiene, pudiendo ejecutar con, su contenido todo lo concerniente a desinfección, desinsectación, depuración de aguas'por cloro, etc., pues es material muy completo y bien dispuesto, por lo que no quiero dejar de felicitar al distinguido Jefe de nuestro Cuerpo que con tanto acierto los ha concebido.
Lo anteriormente expuesto creo sea suficiente para hacer com-
prender el espiritu que me ha orientado en la redacción de este
modesto trabajo de contribución a la Organización epidemiológica Divisionaria. Espero que de su estudio, otros compañeros de Cuerpo más capacitados que nosotros lo completen, ya que estas lineas no son
más que preludio de una obra necesitada de los esfuerzos de todos. los que nos honramos en pertenecer al Cuerpo de Sanidad Militar.

RPIDBMIOLOQíA DIVISIONARIA

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CONCLLISIONES
1.' Supresión de las Compaííías Mixtas, desglosándolas en dos Companías independientes, creando la llamada Compaííia de evacuación y la Compafiía de Higiene. Tanto la una como la otra con su plantilla de personal y material que se fijara oportunamente.
2.' Creación de asesores de Cirugia e Higiene en los Cuerpos de Ejército.
Desglosar igualmente, en los cursos de Higiene Militar, el Diploma de Bacteriologia que actualmente rige, separando, dada la extensión de estas especialidades, la Bacteriologia de la Epidemiología e Higiene, sin que esto excluya los conocimientos que de una y otra deban tener los diplomados respectivos, dadas las conexiones intimas que entre estas dos grandes especialidades existen.
4.' Revisión de la alimentación del soldado, en lo referente a riqueza vitamfnica, procediendo con urgencia al estudio de este problema en el Ejército, de igual manera que se ha hecho en otras naciones, disponiendo una alimentación adecuada con arreglo a las nuevas adquisiciones de estos ííltimos afios.

HOSPITAL MILITAR DEL GENERAL SALIQUET. MADRID
Dtuecrou: Cououen Méíuco D. E. SANCHEZ VEGA
SOMF. UN CASO DF. GASTPITIS FLFMONOSA
(NOTA CLÍNICA)
por JOSÉ RAMÓN GARCÍA MARTÍN
Teniente Médico
Lo que pudiérnmos llamar Patologia abdominal de urgencia, es un capítulo tan extenso y de tan gran importancia, que ha hecho que se le coloque a través de los tiempos y épocas en el primer plnno de la medicina práctica.
Mientras el cirujano perfecciona de día en día su técnica, hasta el
punto de generalizaría con el mínimo peligro, el clfnico estudia
cuadros sindrómicos y nnaliza la patogenia de los procesos abdominales, y de esta manera, es en este capítulo de la medicina donde, como en ningíín otro, es imposible separar la acción de ambos.
Así es cómo el cuadro clínico de abdomen agudo se hn ido conociendo más profundamente y a pesar de ser clásico se enriquece de
día en dia con otros estudios. No haremos ni un recuerdo de los cuadros de los distintos
procesos de naturaleza obstructiva mecánica que pueden ocasionarle, ni de aquellas otras inflamacione viscerales que por su propagación al peritoneo vecino le hacen aparecer; tampoco nos vamos a ocupar de los que tienen su origen en trastornos embólicos abdominales o de pura naturaleza vascular, ni aun de las disquinesias ni infecciones pelvianas (más frecuentes en la mujer) que a veces originan su aparición; pero aun con este propósito nuestro no podemos por menos de hacer ver la diferencia que debe existir entre la naturaleza quiríírgicn de unn perforación intestinal, por ejemplo, y la pura médica que se presenta en las pancreatitis hemorrágicas, verbi gracia; precisamente
por esto, es por lo que se ha dado en dividir o clasificar al abdomen
agudo en dos grandes grupos, médico o quiríírgico, ya sea por su
naturaleza o mejor aíín por sus indicaciones. Pero antes decíamos que nunca puede dislocarse la acción del médico de la del cirujano

SOBRE UN CASO DE GASTRITIS PLEAIONOSA

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y viceversa, ante estas enfermedades agudas de vientre, y ejemplo claro de esto lo tenemos en el caso que motiva esta comunicación, que precisa un estudio delicado de los sfntomas para hacer el diagnóstico, por otra parte difícil; diagnóstico éste que incumbe al clínico para que una vez hecho pueda obrarse de acuerdo con el cirujano. Por eso, por ser menos corriente que otros y por la oportunidad que nos ha proporcionado el Servicio de guardia del Hospital Militar del General Saliquet,
de observar a uno de estos casos, es lo que nos induce a la presente
nota clínica, que tiene como justificación ser el primer caso que vemos
de esta naturaleza y como calidad las reflexiones que nos origina un
caso clínico como el presente, muy poco corriente en la práctica. En esta breve comunicación queremos aportar los datos obser-
vados por nosotros en un caso de gastritis flemonosa diagnosticada «a posteriori» en la necropsia, ya que la escasez de síntomas y sobre
todo la rareza del caso nos impidió hacerlo de primera intención, pues, como dice Stepp, el diagnóstico del mismo apenas puede esta-
blecerse en vida.

Se trata de un soldado A. M. D., de 21 años, de Piña de Campos (Palen-
cia), que presta sus servicios en la 2.' Compañía de Destinos del Batallón del Ministerio del Ejército; ingresa en el Hospital a media tarde con un dolor intenso de localizaci6n difusa por epigaatrio e hipocondrio derecho, v6mitoa persistentes y gran poatraci6n; dicen que tuvo fiebre alta, aunque en el momento del reconocimiento presenta hipotermia. Trae un diagn6stico de cólico nefritico.
Por exploraci6n ae encuentra un individuo en estado de colapso periférico con gran palidez, sudor frío, ojos hundidos, pulso filiforme y que contesta con dificultad y mala gana a laa preguntas que se le haces.
Por palpaci6n de abdomen se aprecia una defensa muscular en epigaatrio e hipocondrio derecho. Dolor intenso en punto cístico, maniobras de Murphy y del hachazo positivas, dolor a la.conmoci6n dorsal, principalmente en región
hepática. Ante la falta de irradiaci6n tfpica, de disuria, de hematuria, etc., pronto
desechamos el diagnóstico de cólico nefrftico. Nos encontramos indudablemente ante un caso de vientre agudo que por el dolor en hipocondrio, la positividad dolorosa de los puntos cfsticoa y maniobras complementarias, así como los v6mitos nos hacen pensar en la posibilidad de que se trate de un cólico hepático, haciendo un diagn6atico aa prioriv de abdomen agudo y emitiendo la posibilidad de que se trate de 'llícho proceso lltiásico de hígado. Le prescribimos cardiot6nicos, calor local, analgésicos y suero, pendientes de practicar un recuento de elementos formes sanguíneos y f6rmula leucocitaria tan pronto
como ae pudiera. Cuatro horas más tarde somos requeridos nuevamente con urgencia para
nuestro enfermo; cuando llegamos a los pocos minutos, está agonizando; con una inyección intracardíaca de adrenalina no conseguimos evitar la muerte.

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Josá RAMÓN GARCíA MARríN

Ante la falta e imposibilidad de haber sentado un diagn6stico firme por la rapidez de la muerte, procedimos a la mañana siguiente a practicar la autopsia del cadáver con nuestro compañero el Dr. Martínez Piñeiro, apreciando un
liquido seroso en cavidad abdominal, las paredes gástricas están duras, gruesas y dificilmente pinzables cuando tratamos de encontrar una posible perforación. Al abrir el estómago nos sosprendemos ante ia presencia de un extensisimo flem6n gástrico, de pus espeso que la herida operatoria abre, dejándole salir en abundancia. Es aquí en este momento cuando hacemos nuestro diagn6stico de gasrriris /lemonosa, enfermedad ciertamente nada corriente, y que por la escasez de su sintomatologia —nada precisa — puede pasar inadvertida en vida.
Son los procesos crónicos de estómago los que con más frecuencia pueden
imputarse'como responsables del proceso, siguiendo en frecuencia las supuraciones de otros 6rganos (faringe, etc.) o metástasis en casos de septicemias
generalizadas. En nuestro enfermo no hay antecedentes de interés, nunca estuvo enfermo
según nos dice; pero nos refieren sus familiares que sufrió en el año 1939 una herida por anua de fnego en regi6n torácica, quedando alojado el proyectil en t6rax, que después de un primer intento, fué extraido en una segunda intervenm6n. El herido después de esta operación se encontr6 bien, hasta tal punto, que diez días antes de su muerte no aquejaba molestias.

Ahora bien, ócuál puede ser la causa de la gastritis flemonosa en nuestro caso'?; es sin duda nada fácil contestar á esta pregunta, tanto
más teniendo en cuenta lo anterior; íínicamente la circunstancia de la
herida de guerra nos hace pensar en la posibilidad de que ésta haya dado origen a su proceso infiamatorio, más o menos crónico, que a fin de cuenta sea el responsable de todo.
No queremos con esta nota comunicar este caso como una
simple curiosidad ante una enfermedad muy poco corriente, sino que pretendemos hacer ver que una gastritis de este tipo puede a veces presentarse con características sintomáticas de un abdomen agudo
y llamamos asi la atención del clínico para que teniéndolo en cuenta
io incluya entre las posibles causas del mismo. Queremos también someter a la consideración del médico y del
cirujano la posibilidad de que una herida penetrante de guerra pueda ocasionar como complicación grave estos flemones gástricos, cuya aparición pudiera ser pasado bastante tiempo después de recibir la
herida y teniendo por medio un período quK pudiéramos llamar de
silencio sintomático más o menos manifiesto.
Teniéndolo en cuenta, nos será posible en ocasiones hacer un diagnóstico temprano de este proceso grave, que fatalmente conduce a la muerte en la mayoria dc los casos, y tal vez haciéndolo
así nos sea dado evitar el «exítus letalis» en estos enfermos.

HISTORIA% CLfNICA5
Un caso de estrechez cicatricial del esófago por desgarro de su túnica muscular en un acceso de hipo. Autohistoria clinica de un error de diagnóstico, por el Doctor Luis Modet.
Ej caso clinico que voy a exponer debe constituir una rareza. Al
menos no lo he visto descrito en ningún libro clásico e ignoro, porque no tengo posibilidad de buscarlo, si en alguna revista se habrá publicado algún otro análogo. El mismo tratado de Terracol, que es lo último que he podido consultar de lo escrito en lengua francesa, dedica muy coniados renglones a las rupturas del esófago, para decir que son rápidamente mortales y ello se explica sin dificultad, puesto que (si son totales)' han de producir fatalmente la mediastinitis aguda. Pero si, como ocurrió en ei caso mio, el desgarro de la túnica muscular es causado por una violenta contracción del diafragma, conservándose integra la mucosa y no se produce la infección del tejido celular mediastinico ni el flegmón consecutivo, la lesión puede evolucionar. Y ese ha sido mi caso, pese a la
incredulidad de todos los colegas a quienes consulté y, desgraciadamente,
se negaron a aceptar mi diagnóstico. Dar a conocer esta rara patogenia de ruptura esofágica y exponer las
enseñanzas que, como en todo error de diagnóstico, pueden recogerse, constituyen la disculpa de que pretenda dar a la estampa mi caso personal, venciendo la natural repugnancia que produce el hablar de sí mismo. Pensaba aguardar para hacerlo la deseada curación; pero ya voy perdiendo la esperanza de lograrla y este articulito será también así el grito angustioso de socorro que deseo hacer llegar a los compañeros que. puedan prestarme ayuda. Porque no es fácil describir la tortura constante y el tormento que produce verse poseedor de un estómago excelente, capaz de digerir toda suerte de alimentos, sentir liambre y no poder comer, recordar que ha sido uno gourmand (y gourmer)... y tenerse que aguantar. Para poder hacerse cargo y tener una idea de tal tormento es necesario haber sentido alguna vez ei aguijón del hambre, como para conocer el gusto del iamón es preciso haberlo comido alguna vez siquiera, sin que el más elocuente literato pueda dar una idea de su sabor al que nunca lo hubiese probado.
Y vamos al caso, que ya es hora. El 26 de Enero del año ñ6 me
practicó el Doctor Oreja en su sanatorio de San Sebastián, con la maestria y habilidad que le distinguen, da prostatectomía suprapubiana. Tuve la desgracia de que el compañero que previamente explora los aparatos

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HISTORIAS CLINICAS

mrculatorio y respiratorio de los operandos, me diagnosticase ana miocarditis, felizmente inexistente, como lo prueba que meses y aítos después he subido a la Giralda delante de mis hijos, Pero ello motivó que se estimase contraindicada la anestesia general (que más tarde me fué administrada sin inconveniente al hacerme la gastrostomfa) y se practicase Ia intervención con analgesia novocainica simplemente. Todo fué muy bien hasta llegar al momento de practicar la avulsión del adenoma prostático. Pero aqui el dolor fué espantoso, de una intensidad de que no puedo dar idea. Duró poco afortunadamente, gracias a la habilidad manual del operador; pero en mi vida he sentido nada comparable. Ignoro si esta «hemorragia nerviosa> habrá podido contribuir a la producción del hipo que sufri algo después y que suele presentarse en el curso postoperatorio de algunos prostatectomizados y me explicaron como sintomálico de la intoxicación bulbo-protuberancial por los venenos de la uremia transitoria
que aquella intervención suele producir. En la noche del tercer dia empecé a sufrir un hipo espantoso, de una
intensidad y violencia inusitadas. El ruido que producfa se oyó en los tres pisos de la clfnica. Me duró tres noches y dos dias intermedios y se acompañó de disfagia dolorosa y (según supe más tarde) de melena. La hermana de la Caridad que me prodigaba sus cuidados me instaba a beber para mitigar el hipo y al negarme yo a seguir sus consejos, se
lamentaba de la iiidocilidad de los médicos enfermos. «Es que me duele al
tragar», le argllia yo quejándome. Esta disfagia fué poco a poco cambiando de caracteres. paulati-
namente deió de ser dolorosa; pero se fué acentuando y agravando. En los primeros tiempos (semanas y meses) consistió en el atasco brusco del bolo alimenticio que determinaba un acceso de angustia de escasos lliinutos de duración al principio y que cesaba y me permitfa seguir comiendo cuando el bolo alimenticio franqueaba la zona afecta, cosa que yo sentfa perfectamente. Poco a poco la duración del atasco angustioso fué prolongándose y desde los segundos o minutos escasos del comienzo llegó en los meses de verano del ñ6 a las dos y tres horas de duración,
a pesar de la detenidisima masticación a que sometia mis alimentos
elegidos entre los que me parecian de más fácil deg)ución.
Durante la Primavera del ñ7 consulté con muchos compaíteros madrileños. Todos, como si se hubiesen puesto previamente de acuerdo, sentaban el diagnóstico de «espasmo del esófago> y me apipaban de Eupaco, de Octinum, de Bellafolina y veinte mil porquerfas, que sólo sirvieron para hacerme perder un tiempo precioso y sistemáticamente se negaban a pasarme el explorador de Trousseau o las bujfas dilatadoras
que yo pedla a gritos, En el mes de Octubre o Noviembre, un distinguido especialista
montañés, a quien acudf en consulta desde Caldas de Besaya, donde tuve

HISTORIAS CLfNICAS
la desgracia de quedar bloqueado el 18 de Julio, me envió a un compañero radiólogo para que me explorase. Al llegar a su gabinete tenfa detenido el
bolo alimenticio desde hacía tres horas. Pero mientras preparaban la papilla opaca lo sentf atravesar el obstáculo y asf lo manifesté. Me exploró por radioscopia, comprobó el paso de la papilla y expuso «in extenso» su opinión al compañero laringólogo, quien ya me iba también a colocar el
diagnóstico de «espasmo» cuando yo hube de interpelarlet — Pero diga
usted, compañero: óes que el espasmo coniraindica la introducción del
explorador? —No; de ninguna manera. — Entonces, ótiene usted la bondad de ensayar'? — Ah, pues sf. Tiene usted razón. Hay aquf una estrechez a ñ4 ó ñ5 centlmetros de la arcada dentaria. — óLo ve usted, compañero'?
La indicación evidente era practicar la dilatación progresiva. Pero por aquellos dfas se esperaba de un momento a otro la liberación de
Madrid y con esta perspectiva nada hicimos. No logré salir del infierno bolchevique de Santander hasta el día 1.» de
Diciembre en que pude embarcar para San juan de Luz a bordo del «Fame».
Ya en estos tiempos me vefa condenado a la alimentación lfquida exclusiva, que no siempre lograba deglutir, sino que muchas veces devolvía sin
llegar al estómago. En el mes de Enero o de Febrero del ñ7, ya felizmente regresado al
Mundo libre de «Chekas» y de secuaces de la F. A. l. pude consultar con un distinguido especialista de enfermedades del aparato digestivo, quien me sometió a una detenidisima exploración, me hizo una radiografía preciosa (que conservo y en la cual, por cierto, se aprecia claramente el contorno limpio de la papilla opaca, tan diferente del dentado o más bien en forma de barbas de pluma de ave característico de las neoplasias
malignas) y me dió una tarjeta de presentación para que un eminente laringólogo me practicase la esofagoscopia, En'ella recuerdo que decía de mí: «tiene.la obsesión de la dilatación progresiva>. El laringólogo, con gran habilidad y destreza, me practicó esta peligrosa y desagradabilísima
maniobra exploratoria, durante la cual y, no obstante mi molestísima postura, percibf claramente que el Profesor y su ayudante cuchicheaban mirando alternativamente por el tubo y haciendo el segundo signos de
aquiescencia. lGracias a Dios que voy a saber lo que tengol Y, cuando libre ya del nefando tubo rígido, crei que iba a satisfacer mi curiosidad, no fué chica mi sorpresa al oir a mi colega: — Bueno, pues yo hablaré por teléfono con el doctor nuestro amigo y él le dirá a usted el plan,
óQué habrá visto este señor'? no pude menos de pensar. En fin, ya me lo dirá nuestro colega. Le dí las más sinceras gracias porque habia
estado muy amable y habfa puesto gran atención y habilidad en la difícil y molesta exploración y por la tarde fuf a ver al otro compañero. — Ya he
hablado por teléfono con el Doctor laringólogo — me dijo —. Le han encontrado a usted una ulcerita en la cara posterior del esófago. — Una

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HISTQRIAs cLINIGAs

ulcerita... y no le pone apellido. Pues no cabe duda. Lo qúe han visto y no han querido decirme en mi propia cara, es que se trata de ana úlcera
epiteliomatosa. Pensé de momento buscar un colega o una Institución que tuviese
radio, aun descontando que para nada podría servirme ya. Pero decidí en lugar de esto, salir de dudas acudiendo a un querido compañero y amigo que me hubiera dado su diagnóstico sin contemplaciones sentimentales. Le hice un detenidísimo relato de toda mi historia, le entretuve no escaso
tiempo y al final le interrogué: De modo que ócuál es tu diagnóstico'? — IHombret Pues yo creo que tienes una ulcerita en la cara posterior del esófago, que puede ser carcinomatosa o no ser carcinomatosa. — Muy
bien; el perro está rabioso... o no lo está. Bueno, pues hazme el favor de escribir a nuestro colega preguntándole cuál es la opinión que ha formado. Yo mismo redacté la carta, que un dactilo escribió, firmó mi compañero y yo en persona eché al correo. Ignoro si tuvo contestación.
De vuelta en casa pregunté si en la población andaluza donde entonces residía, había algún compañero especialista que practicase la esofagoscopia. Me puse al habla con él por teléfono y acudí a su consulta provisto de cocaína al décimo y de mercuro-cromo al ñ por I00, decidido a que bajo el conrro? del esofagoscopio aplicase a la íílcera un liquido modificador, porque si era de naturaleza epiteliomatosa, no se iba a empeorar por eso, y si era siinplemente péptica había que aspirar a que cicatrizase. Mi compañero, haciéndose cargo de lo espinoso del casito, me preguntó por qué no me hacia ver por el Doctor Tapia. — IQué más quisiera yol —No; si no
está en Madrid. Si está en j?laza. — Pues en tal caso, mañana tomo el tren.
Y al día siguiente, con una maleta por toda compaíü[a, salí para Segovia.
Encontré en Salamanca al Doctor Tapia, quien me hizo una nueva esofagoscopia y me dijo que había visto unas varicosidades. Por si tuviesen relación con algún proceso de higado que dificultase la circulación de Ia porta, me dirigió al Doctor D. Primo Sánchez, el cual me exploró detenidamente, me percutió, midió, palpó, auscultó, radiografió y me dijo después que necesitaba conocer el resultado de una porción de pruebas de laboratorio sobre la funcionalidad de hígado, de riííores y de páncreas. —Mire usted, compañero: yo he venido para que me vea el Doctor Tapia y estoy deseando volver a casa. Hágame usted el favor de darme su diagnóstico clínico provisional a reserva de que las pruebas de laboratorio permitan ratificarlo o rectificarlo y desde jerez yo le enviaré a usted los resultados de cuantas pruebas de laboratorio desee, peritísimamente practicadas por el Doctor Milla. — Pues bien; he encontrado el hígado quizá algo endurecido y posiblemente algo alto, Es posible que tenga usted algo de enfisema... Las pruebas de laboratorio demostraron que el hígado y el páncreas y los riííones funcionaban perfectamente.
La duda, al cabo de cinco años, no cabe ya. Pero el diagnóstico de

HISTORIAS CbfNICAS

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carcinoma, en Febrero del 57, tampoco podía ser sostenido. El comienzo
brusco por la triada sintomática (hipo, disfagia dolorosa. melena) que se presentó de improviso a las 54 horas de la prostatecfomía, sin que antes hubiese sentido la menor molestia digestiva o deglutoria, la ausencia de hemorragias ocultas comprobada por cuatro reacciones, el contorno limpio de la papilla opaca. el buen estado general, 4.500.000 glóbulos rojos por milímetro cúbico, la ausencia de dolores, Ia persistencia y exaiiación del apefifo, óno son bastantes elementos de juicio para desechar tal diagnóstico'?
Sin embargo, no fué postble encontrar quien se atraviese a pasarme las sondas por el esófago, hasta que D. Fermln Aranda se decidi6 a introducir el explorador de Trousseau (no las bujfas que yo deseaba) y así diagnosticó y trató una estrechez situada a 55 ó 54 centlmetros de Ia arcada dentaria, Pero no lleg6 al estómago y fuí yo mismo quien tratando de tomar un purgante, sin recrearme largo rato en saborear el horrib)e gusto del sulfato de sosa, intenté llevarlo al est6mago por una sotida hueca y no pude lograrlo. Lo dije asf a D. Fermfn, que tampoco consigui6 franquear otra estrechez más baja y más acentuada que la ya descubierta y tratada y me propuso Ia fístula artificial, que yo rechacé... y a la que poco.
más tarde tuve que someterme para no sucumbir de inanición y de sed.
Después de practicada la gastrostomía, que por insuficiencia de instrumental, hijas de las circunstancias que, por desgracia, y como resultado de la guerra europea, más bien que mejorar parecen haber empeorado, no pudo realizar el Doctor Aranda y hube de encomendar al peritfsimo cirujano de]erez D. )osé Gir6n, persiguiendo el restablecimiento funcional de la vía natural alimenticia, volví a ver en San Sebastián al
Doctor Tapia, el cual, baio la exploración esofagoscópica, en Marzo del 58 logró hacer pasar por la estrechez una candelilla. Al día siguiente la pasó sin esofagoscopia. Al tercer dia la pasé yo. Y desde entonces he seguido la misma práctica. Pero nunca conseguf rebasar la bujía del núntero 14 de Charriére (4.5 milímetros de diámetro).
El Doctor Seiffert, de Kiel y el Profesor Starck, de Karjsruhe me
aconsejan que vaya a verles. Pero como es imposible hoy ir a Alemania (primero porque carezco de las pesetas necesarias para el viaje y aun cuando las tuviera, porque no se las puede convertir en marcos), lanzo este angustioso grito de socorro por si mis colegas españoles me pueden ayudar con sus consejos y aun con sus gestiones para lograr las bujías esofágicas y el «Cardia-Dilatator» que ho puedo conseguir me suministren las Casas de quienes tengo interesado este material (Hartmann «fndustrías Sanitarias» de Madrid, Barcelona y Sevilla, Kunne de Vígo), etc.
Creo interesante la discusión del diagnóstico y sobre todo de la patogenia que he procurado bosquejar y por ello me atrevo a entretener un momento Ia atención de mis colegas y a sonieter a los especialistas la
discusi6n de mi tesis.

SVSIONVS CLfNICAS
Sesiones Cjentfficas del Dispensario Antituberculoso
del P. N. A. de Valjadojid
Sesión del dia 24 de Abril de 1941. Director: Dr. Castro García.
Senilidad del oio
El Comandante Médico Dr. Pe/ayo comenzó con un estudio filosófico sobre la senectud y después de analizar las diversas teorfas tóxicas, hormonales, involución, etc., y los pretendidos, asf como fracasados métodos de rejuvenecimiento, después de retratar las caracteristicas somáticas del viejo ordenadamente por órganos y sistemas, pasó a las alteraciones oculares propias de la vejez, insistiendo fundamentalmente en la catarata y en la presbicia y proyectando magnfficas láminas de fondo de ojo con mííltiples y variadas lesiones tanto del sistema nervioso como del vascular y pigmentario. Explicó de una manera gráfica el mecanismo involutivo del
cristalino y la caracteristica del. crecimiento de sus células, que encerradas en una cápsula inextensible, tienen forzosamente que formar un núcleo central que va haciendo a la lente biconvexa menos elástica y por lo tanto menos acomodaticia. Hizo un repaso sobre el tratamiento médico de la
catarata, ineficaz siempre, y el quiríírgico. Intervino el Dr. Castro sobre la unión ciclica entre el ojo del niíío y
del viejo al coincidir, hasta cierto punto, en la acomodación, en un caso por exceso y en el otro por defecto, y sobre el papel del factor hormonal, genital en la involución del ojo, recordando los trabajos de Binet y
Champy en el tritón, faisán, camaleón, etc., que hacen decir al primero, que <el oio es el espejo del estado de las glándulas genitales».
El Dr. V///ac/án hizo disquisiciones filosóficas sobre la senectud bajo el punto de vista psicológico y recalcó con el conferenciante, cómo el viejo vive de s/ts recuerdos, que afloran a su mente con gran fuerza conmemorativa, y de cómo solamente el molancólico era el único sfndrome psicopatológico con negación para la vida.
El Sr. Romero Ve/asco aprecia en el Dr. Pelayo las condiciones de juicio crftico mesurado sobre el problema de la senilidad y de cómo llega a su análisis, no a través precisamente de los conocimientos lefdos, sino
por la meditación y observación.

SESIONES CLINICAS

57

Contesta el Dr. Pelayo agradeciendo las intervenciones e insistiendo
sobre la oscura interpretación y expltcaciórr, por hoy, del proceso senil y y de cómo han sido descartados los mecanismos de su producción, 'asf como los métodos de evitarlo basados en las teorias de su génesis.

Sesión del dia 1 de Mayo de 1941.
Influencia de la vitamina E en las distrofias musculares
El Sr. Alvarez Bay/la, después de repasar las diversas vartedades de distrofias, llega a las de tipo mtelopáttco y esclerosis lateral amiotrófica, con sus caracteristicas de progresividad e incurabilidad, asi como de los intentos de terapéutica, refiriéndose principalmente a la cura de Ken Kuré por la pilocarpina y adrenalina y la autoobservación y publicaciones del Dr, X en sentido negativo y que tienen el valor de la apreciación como médico y enfermo. Asi también los fracasos de la terapéutica por la glucocola de Thomas y la creatina por Chauntin, hasta llegar a los trabajos de Bniarson y Pignsted y escuela japonesa de tipo experimental y clinico sobre el efecto beneficioso de la vitamina B en estos procesos, los trabajos posteriores de Bergmann con la dieta XKI carente de v. B, Ias lesiones degenerativas en el sistema moderno y antiguo motor y la aplicación clfnica del alfatocoferol y aceite de germen de trigo y la importancia que adquiere
en la terapéutica moderna el éxito obtenido en estas enfermedades que hasta ahora no contaban con posibilidad curativa o por lo nrenos no progresiva. Hizo un estudio sobre el metabolismo de la creatina y la prueba de la creatinuria provocada, de jiménez Diaz, como test del tratamiento y también se refirió a los trabajos de Vivanco, alentadores, pero sin éxito definitivo, al parecer por la escasez de tiempo de tratamiento, proyectando estos resultados.
Bl Dr. Caslro interviene reclamando prioridad para Bvans que en 1928 encontró parálisis y atrofias en ratas con dietas carentes de vitamina B al hacer experiencias sobre esterilidad, y cita asimismo los trabajos de Wechsler y Verzar sobre la creatinuria en las deficiencias de vitamina E y su curación por el D, L, Alfa-Tocoferol y los de Lipshuts sobre trastornos
degenerativos del sistema nervioso por avitaminosis B.
El Dr. Villaclan insiste sobre el interés del tratamiento en la esclerosis lateral amiotrófica y cita dos casos, asi como la dificultad de obtener en el
comercio vitamina E y cómo él sustituye en parte propinando germen de trigo.
Contesta el Sr. Alvarez Bay//a agradeciendo las aportaciones
prestadas.

58

SEStONBS CLINICAS

Sesión del día 8 de Mayo de 1941.
Derrames y neumotórax, piotórax y sulfamldas por vía lntrapleuraft
El Dr. L. de Caslro hace un recorrido sobre la frecuencia de los,
derrames en el curso del neumotórax, su patogenis, complicaciones, profilaxis y ventajas, así como de la indicación de punción y evacuación„ citando sus trabajos sobre «píastícídad de los derramesi, y expone el mecanismo sugestivo del «émbolo cutáneo> portado por la aguja en suproducción y la contraprueba con el cultivo del mismo. Analiza el tratamiento del piotórax tanto médico como quirúrgico, la utilización del aceite de hígado de bacalao intrapleural, las ventajas del lavado pleural con la. jeringa «Rotandexi y la distensión continua, así como el consejo de utilizar en el Bíülaw el drenaje con un solo agujero distal que explica con un esquema que proyecta. Después de analizar el problema candente en la terapéutica moderna de las sulfamidas y su mecanismo de acción, sus trastornos y aplicaciones diversas en distintos procesos y en cirugía, cita los trabajos de Greca sobre Ia acción en el crecimiento del b. de Koch y la aplicación del prontosil y albucid intrapleural en tres casos de piotórax en el curso de neumótórax. Terniína proyectando 15 radiografías de empiemas
tratados por suífamidoterapíñintrapleural y algunos de ellos por simple Bíííaw con el drenaje indicado, lavados con rotandex y aceite de hígado de bacalao intrapleural, así como un interesante caso de fístula parietal en un
enfermo de piotórax que le habían extraído dos drenes que le dejaron en el interior y curado por raspado y «Rubropheni.
El Sr. Alvarez Buy/la sobre casos de bronconeumonía tratados con Dagenan en la clínica del Dr. Alvarez Buylla y sobre la desaparición de los síntomas clínicos a las 48 horas y persistencia de los físicos, y el efecto bacteriostático de la sulfamidoterapia.
Interviene el Dr. Vyíacíán sobre el éxito obtenido con sulfamidote-
rapia por vía digestiva en dos casos de meningitis por meningococo. El Dr, Pastor Soto interviene sobre la ventaja de incindir la piel para
evitar el émbolo cutáneo en la punción neumotorácica y cita los trabajos de Eizaguirre sobre drenaje amplio en los piotórax no tuberculosos.
El Sr. Romero Velasco manifiesta el interés que pueda tener el mecanismo exógeno y la atención en el tipo de aguja
El Teniente Coronel Médico Dr. O/éa prevé la ventaja de descartar los gérmenes cutáneos profundos con caldeamiento local y que tiene más importancia la infección que la irritación del gas.
Contesta el Dr. Caslro al Sr. A. Buylla con la típica evolución en la simple neumonía de los signos físicos y radiológicos, que desaparecen más
tarde que los clínicos y el tratamiento por el Piridazol, más eficaz en las neumonías y bronconeumonías y, proyecta el mecanismo sobre SRE de
Domagk. Al Dr. Vtííacián con los trabaios de Schmit, Hoppe y Dreus, de

SESIONES CLINtCAS

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=sulfsmidoterapia intrarraquidea. Al Dr. Pastor Soto. que se ha referido al
mecanismo en la técnico hasta ahora empleada y que el inconveniente de
drenaje amplio es la falta de distensión pulmonar que Eizaguirre evitaba en parte con ventosas sobre la abertura. Al Dr. Olea, con la imposibilidad
de esterilización cutánea profunda y con la teorfa linfática sobre la acción
de presión del gas. Y termina agradeciendo las intervenciones, y al .Dr. Ifemoltna su aportación como colaborador valioso en este trabajo en conjunto.

Sesión del dfa 15 de Mayo de 1941.
La imagen corporal del .yo. y sus trastornos
Bl Prof. Dr. josé María Villacían establece la importancia relevante del conocimiento y aplicación a la neuropsiquiatrfa y neuropatologfa de la .'imagen corporal del >yo>, que ha podido explicar sfndromes neúrológicos que venlan describiéndose con el apelativo de pitiáticos y que fueron motivo de lss célebres sesiones de los jueves en la Selpetrier por Charcot. pasa después al análisis de los elementos del sistema perceptor, dando más importancia a la sensación estereoceptiva visual, que a la propioceptiva, para llegar a la imagen corporal, asi como la tendencia de los localizacionistas cerebrales de asentarla en la circunvolución parietal ascendente y, por el contrario, el que sea producto de una función de
conjunto cerebral, como quiere Head. Ciertos fenómenos de la clfnica de la tabes dorsal, en lo que se refieren a la localización postural, alterada, pero, sin embargo, con sensación del estimulo a pesar de la falta de conductores sensitivos, han sido explicados con experimentos de hemisección medular y percepción opuesta de la sensación como resultante de la imagen corpórea. Cómo el dolor hace que el niíío llegue a la sensación de que su pie le pertenece y que Ia luna es algo ajeno a él cuando en un principio juega con su pie como con un obieto cualquiera. Describe- los fenómenos de autoscopia que hacen a Pick célebre en
neuropsiquiatrfa; estudia magistralmente las aloquirias, las alucinaciones auditivas coloreadas, el papel de concentración de nuestra imagen corporal, atribuida por Goldstein al cerebelo y rememora las alteraciones del voiumeu y extensión de esta imagen corpórea durante el sueño y la sensación del miembro fantasma de los amputados, que llega hasta a percibirse durante años, y las alteraciones de la representación de la tmagen postural producidas por la mescalina y estados postencefalfticos, planteando numerosos problemas en la interpretación de las alteraciones sobre la imagen del «yo> corpóreo,
Interviene el Dr. Castro sobre el papel del instinto colocado entre el sorna y lo psfquico para llegar a la imagen del «yo>, sobre la explicación

SESIONES CblNICAS
del fenómeno, de observación corriente, de cómo el individuo, dentro de un vehículo móvil, con desplazamiento de la'función cerebelosa, en mantener el equilibrio, pierde la sensación exacta de hasta dónde llega su «yo» y molesta a los que le rodean, y de acuerdo con las manifestaciones del. conferenciante sobre el alargamiento de nuestra imagen al ascender y el achicamiento al descender en un móvil en sentido vertical.' También le plantea ls interpretación psiquiátrica sobre la semejanza de las pinturas de los intoxicados por mescalina de Marinescu y las de los artistas impresionistas, vanguardistas y cubistas y el factor de anormalidad o por lo menos distinto de estos pintores.
interviene el Dr. O!es sobre la mayor importancia de Ia sensación propioceptiva a la estereoceptiva y bellos ejemplos de sensaciones auditivas coloreadas y gustativas, como el amarillo-color, lo agrio-sabor y lo eslridente-ruido.
Contesta el Dr. Viliecián de acuerdo con el Dr. Castro sobre el papel del instinto y de la fina observación del papel del cerebelo en la representación de la imagen concreta y cómo se altera con el desplazamiento en el movimiento propulsado y explica la identidad en la interpretación de la imagen de los intoxicados por la mescalina, en los esquizoides, esquizofrénicos y artistas impresionistas por la falta del mecanismo frenador en la concepción de la imagen real. Al Dr. Ojea, que si bien en los ejemplos citados el factor propioceptivo tiene inayor importancia, es una cualidad de algunos, mientras que otros forman más bien su imagen esteroceptiva
visual y ahi está el fondo de las diferencias individuales bajo este aspecto,
y agradece a ambas intervenciones las demás aportaciones y su felicitación
y atención.
Sesión del dla 29 de Mayo de 1941.
Formas histopatológicas atfpicas de tuberculosis uterina
El Dr, Suárez López expone las formas de tuberculosis genital y su mecanismo de producción y características histopatológicas especificas, pero hace hincapié preferentemente sobre aquellas formas que clinicamente son de sospechar tuberculosis, así como otras en las cuales, por descarte, se llega á esa deducción y que el clínico manda una biopsia al anatomopatólogo, encontrándose con que es raro hallar una forma folicular típica y casi se puede considerar como una suerte el tropezar en cortes, por ejemplo de un raspado, con un tubérculo, por lo que es necesario conocer las características que el conferenciante considera como acompañantes de esas tuberculosis atípicas y que se encuentran en casos donde no hay duda por la presencia del tubérculo y en otros, en los que al no hallar éste han de ser la pauta diagnóstica de una tuberculosis uterina. Estas carac-

SEStONES CLINtCAS
terísticas son: 1) neofonnación vascular; 2) presencia de células plasmáticas; 5) linfocitosis local, y 4) relativo estado esponjoso del conectivo.
Interviene el Dr. Castro y reconoce la dificultad en el diagnóstico histopatológico de la tuberculosis genital y felicita al conferenciante por suministrar esas características atípicas, de tanto valor para reconocer estas formas crónicas tórpidas y expone la dificultad del estudio histopatológico en el caso de simbiosis de cáncer y tuberculosis, ya que se
reconoce que ésta prepara el terreno para el desarrollo de las neoplasias de esa localización.
Et Dr. Suárez proyecta bellísimas preparaciones, donde es ostensible
la característica seííalada en los cuatro elementos citados y que son de su
protocolo particular, y contesta al Dr. Castro sobre que, efectivamente, se prepara el terreno para el desarrollo de una neoplasia y que entonces el diagnóstico de la tuberculosis enmascarada es harto difícil.
Reunión Médico-Militar italiana
Sobre congelamientos
Con retraso, por circunstancias de fácil comprensión, llegan a nosotros datos sobre la Reunión Médico-Militar que bajo la presidencia delegada de S. A. R. el Duque-de Pistola, se celebró en Turín, para tratar de las lesiones producidas por el frío, en la campaíía italo-francesa de junio próximo pasado en el sector de los Alpes.
Asunto de máximo interés y siempre de actualidad, merece una referencia (aunque no sea amplia), cuando no un comentario que habría de ser
de sincera alabanza.
La base de la Reunión, son los trabajos y datos recogidos por los Servicios Sanitarios del VII Ejército y muy especialmente de la División <Supergai que fué la que llevó el peso de la acción en las zonas nevadas; así como los de los Servicios hospitalarios de Turin y Génova y muy espectalmente el Centro de Criopatología del Instituto de Cúnica Médica de
la Universidad Genovesa.
Las fuerzas observadas son tropas alpinas y de infantería en un total
de 11 batallones y un efectivo de 5.500 hombres de 1.' línea. La acción se desarrolló en condicíones climáticas por dentás desfavorables, con viento y nieve y alturas que oscilaron entre 2.400 y 5.100 metros.
Las bajas de estas fuerzas por muerte o herida no llegan a doscientas y en cambio las debidas al frío exceden de mil doscientas, con un porcentaie total del 22.por 100; porcentaje que oscila del 1,5 al 80 por 100 de las menos a las más castigadas; diferencias que el Teniente Coronel Bugttarí explica, por la diferencia de equipo y previa preparación de la infantería

62

SSStONSS CLfNICAS

que tomó parte, en relación con las fuerzas propiamente alpinas completamente equipadas y entrenadas par@ estos menesteres.
Otro dato de mucho interés, señalado por Bugliari y el Capitán Canavero, es el porcentaje deformas cllnicas presentadas. En su comunicación hacen notar que hay una inversión total en relación a las fórmulas de otras guerras y en especial de Ia 14-18, preponderando en la actual las formas leves. Según sus datos, las formas acompaííadas de mutilación (aun las más ligeras extremidades falángicas) no llegan al centenar. Los restantes los dividen en dos grupos; uno de congelaciones de primer grado
y el otro más numeroso de precongelaciones o mejor sindromes neuroartrálgicos por enfriamiento. Comentando en otra comunicación el Pro-
fesor Llffreduzzi esta inversión, la achaca: f.v A las condiciones desastrosas.
de los frentes estabilizados de la gran guerra, muy diferente a la actual.
2. A tratarse en ésta de individuos frescos que inician una campaña, y
ñ. A los progresos de las medidas preventivas.

Sobre el material de trabaio que las anteriores estadfsticas reseñan,
surgen las comunicaciones dificiles,'de sintetizar, pero que hasta cierto punto pueden resumirse analizando lo que de la reunión quedó como firme y confirmado y lo que dentro de esto puede señalarse como moderna
adquisición. Uno yj otro se refiere al tratamiento, pues poco podia adelantar el
estudio patogénico sobre casos urgentes y múltiples de una campaíía, con evacuaciones seriadas y en que la observación continua es imposible para su autor y en cambio el tratamiento es completo para el enfermo, por la perfecta organización de un servicio que funcionaba ya en paz para los accidentes alpinos (Cignolini).
Como confirmado tenemos: 1. La cura inmediata se debe reducir a
facilitar la circulación de la zona congelada con los mííltiples procedimientos ya utilizados y a desinfectar la zona de congelación, sea con el alcohol o con los mercurocromos como prefieren los franceses. 2. La cura tardía exige en unos casos atender y facilitar la eliminación de la parte necrosada y en otros (cada vez más frecuentes) tratar los sfndromes dolo-
rosos «a frigorev. Como adquisiciones de la campaña italiana hay: 1. La confirmación
plena de la eficacia terapéutica de la onda corta en estas lestones (Borini, Matli Cignolini, Ponzio, etc.), y 2. La utilización como medio de trata. miento hasta en primera llnea de las intervenciones sobre simpático, con los bloqueos anestésicos de paquetes vasculares, estudiados para ta
femoral en esta reunión por el Prof. Bertocchi.

SES1ONES CLfNICAS

63

Analizando por separado los trabajos y comunicaciones, podemos glosar ligeramente los más interesantes,
En un primer grupo podemos reunir todos los referentes al estudio etiopatológico y general de los accidentes por el frio. como los de Qeriola, Qalli y sobre todo el de Sabaslini, que es el más completo que cabe en
el momento actual y en el que se señalan las nuevas rutas que en estos
accidentes abren las modernas concepciones fisiológicas, biológicas. y
if ll f lll Í C a s .
Bugliani y Cannovero presentan una interesante comunicación estudiando el síndrome de precongelación o neuroartrálgico. Seria un síndrome debido al frío y que se presentarfa sin incubación o con ella, pudiendo haber en este caso causa desencadenante (baño templado, etc.). Sus
síntomas: dolores violentisimos y continuos o intermitentes, un claro
edema en la parte afecta, hipoestesia marcada, dermografismo blanco y una particular hiperhidrosis. Este sindrome evolucionaría en tres períodos; uno primero de alteraciones vasomotrices y edema, otro de hipoestesia y un último de neuritis y artralgia. En su patogenia, el frío obrando sobre un sistema neurovegetativo deprimido originarfa una vasocons-
tricción que seria la causa de alterariones nerviosas y perinerviosas y a
las cuales no serla extraño un factor avitaminósico indudable.
En una de las más interesantes comunicaciones, Bertocchi, después de estudiar anatómicamente el canal femoral, describe su técnica de bloqueo anestésico (que él realiza con tutocaina), con lo que logra una acción terapéutica magnifica sobre Ias congelaciones y cuyo mecanismo dv acción, no nuevo, es el mismo que en la anestesia de la cadena simpática lumbar o en las simpatectomfas, pero a las que aventaja en simplicidad de técnica y en la posibilidad de ser utilizado hasta en el
campo de batalla. Y el último y más numeroso grupo de comunicaciones es sobre el
tratamiento de estos accidentes por la diatermia. Cignoiini estudia éf
fundamento de su acción y los resultados clinicos obtenidos en el Centro
de Criopatologia por los médicos civiles y militares en el espacio 57-40.
Borini y Matli aportan los resultados sobre un fotal de 50 casos tratados
en el Instituto de Radiología de Turín en la pasada campaña. Poncfo aporta los suyos del Gabinete Radiológico de la Universidad, Y ellos
y otros señalan como común conclusión la confirmación más absoluta de
las esperanzas puestas en este procedimiento terapéutico, que facilitando el aflujo de sangre a la zona congelada y reactivando la actividad metabólica de estos tejidos, permite la reversibilidad de las lesiones y facilita la eliminación de lo definitivamente necrosado. La técnica y dosificación, variable según los casos, serfa prolija para detallar,
M. GAucfa pa LA Quaua.

REVISTA DV Pl-?ONDEA
Rstsscttaueu.—Fenómenos de «agotamiento o fatiga> en el sistema
óseo. (Ermildungserscheinungen am Knochensystem. 51 jornada de la: reunión de Cirujanos alemanes del Sudoeste, 26-5-57). (Zenx für Chir,
número 49, 4 Diciembre 1957).
Toda materia cristalina sufre alteraciones secundarias en su estructura
intima — maduración y fenómenos de envejecimiento— que tienen lugar en parte en el orden molecular, parte en Ia edificación del cristal y parte en la unión de los cristales para formar porciones de mayor tamaño (núcleos). Las mayores alteraciones son producidas por fuerzas externas, actuando directamente, o por cambios de temperatura o por acciones quimicas. Estas variaciones pueden modificar esencialmente las propiedades de la materia cristalina, aumentando o disminuyendo su resistencia. Podemos ya imaginar que en el hueso en su porción anorgánica se producirán análogas modificaciones, Heuschen investigando los fenómenos de difracción de los rayos X, producidos al atravesar el hueso, llega a la conclusión de que la constitución molecular del hueso en su porción anorgánica, en nada se diferencia de los materiales corrientemente empleados en la construcción, produciéndose en él análogos fenómenos de envejecimiento de su estructura cristalina. Sin embargo, el hueso ss diferencia de una
materia inerte en que sobre su constitución interna actúan fenómenos vitales celulares y humorales, de ahí que en él el acomodamiento de los
cristales y su ordenación a la función que se le exige, pueda ser más conveniente que el de los materiales corrientemente empleados en la construcción. Por procesos de reabsorción, de reconstrucción(Umbauprozessen) la substancia anorgánica del hueso va siendo renovada durante toda la vida, sustituyéndose por otra fresca y fundiéndose la primitiva, de menor valor estático, amoldándose asl a las nuevas exigencias mecánicas. Esta reconstrucción necesita un cierto tiempo para producirse. Si las exigencias mecánicas son tan intensas y continuas que no dan tiempo a la reconstrucción hipertrófica del hueso, entonces se presentan fenómenos de «sobre-utilización» y de, «agotamiento o fatiga>, igual que en los materiales inertes. Las fuerzas -que más favorecen su aparición son las que actúan produciendo repetidos inipulsos de flexión. Tales flexiones repetidas, sin dar tiempo a la reconstrucción, aun cuando no se aproximen siquiera al máximum de la resistencia estática del hueso, ocasionan

REVISTA DE PRENSA

cambios en el edificio molecular y acoplamiento de los cristales que hacen

al hueso mucho más frágil. Si prosigue la acción de las fuerzas, llegan a

producirse pequeños estallidos que separan los cristales o los núcleos

cristalinos, ocasionándose asi fisuras microscópicas — que nada tienen

que ver con la idea clinica de las fisuras, puesto que éstas son nlucho más

—
gruesas

que

progresan

en

el

punto

en

que

más

intensamente

actíía

la

flexión; esto es lo que en la técnica se llama «fractura por acción persis-

tente> (Dauerbruch). Si las exigencias a que ha sido sometido el hueso,

son en verdad grandes, de manera que los fenómenos vitales de recons-

trucción no son suficientes para restablecer el equilibrio estático, pero no llegan a poseer la intensidad necesaria para producir fractura, se presenta un estado especial de resquebrajamiento microscópico que conduce a un trastorno del proceso celular de reconstrucción (Umbauzonen de Looser).

Histológicamente se exterioriza por un proceso'de atrofia de Ias láminas que son substituidas por tejido pobre en Ca, con degeneración fibrosa de la médula y reacciones más o menos intensas del periostio en los bordes

de la «zona>. jfadíográficamente aparece este proceso como una banda

transversal de periostitis, con o sin fisura central, o también en forma de

interrupciones o bandas iransversales en las diáfisis, sin reacciones

periósticas, muy frecuentes en los huesos de los niííos. Patas alteraciones

pueden retrogradar sin dejar huella alguna, pero también pueden conducir

a seudoartrosis conjuntivas, cuando la desproporción entre el «poder» y

el «deber> no se suprime.

La desproporción entre capacidad de carga y exigencia funcional

puede presentarse, o bien con un trabajo normal en un hueso patológico,

o bien por grandes esfuerzos sin una pausa intermedia suficiente para la reconstrucción, actuando sobre huesos normales. En el primer caso

— osteopatias caliprivas por ejemplo — cuando no aparecen graves defor-

maciones del hueso, se pueden descubrir zonas aisladas de atrofia o

reabsorción (Llmbauzonen). Sn el segundo caso — marchas forzadas en el ejército, deporte, etc.— es donde tienen lugar las más tfpicas «fracturas

por acción persistente>. Sobre ellas suelen formarse engrosamientos

perifocales en y alrededor de la pequeíía fisura, fenómenos que según el autor no se diferenciarian fundamentalmente de los «Umbauprozessen>

descritos por Looser. Asi, pues, cuando la desproporcjón entre función y resistencia es tan grande y rápida que no da tiempo a ana respuesta celular, se produce la «fractura por acción persistente>, en caso contrario

se harán manifiestas las zonas de Looser.

Los puntos en que aparecen con predilección tales fenómenos son: el tercio superior de la tibia, cuello de fémur, calcáíleo y rama pubiana, Los sintomas subjetivos y radiográficos desaparecen con el reposo y

descarga. l)epresentante de este tipo de afecciones en la práctica civil es la

REVISTA DE PRENSA
llamada enfermedad de los paleros (Schipperkranheit) o fractura de las apófisis espinosas dorsales. El hecho de que esta lesión nunca aparezca
en los comienzos del trabajo, sino entre los 20 y 45 dias, habla en favor de que efectivamente se trata de una fractura por acción persistente. El fenómeno es enteramente comparable a lo que a diario hacemos cuando pretendemos romper un alambre sometiéndolo a flexiones y enderezamientos en el punto en que deseamos que se produzca la rotura.
G, Vxccxucuc.
jausEN.— Fracturas de la tibia por agotamiento o cansancio. Algunas
consideraciones sobre 12 casos propios. (Brmildungsbrruche am Wadenbein. Bine Betrachtung Hand von 12 elgenen Fallen). (Zená für Chir., núm. 46, 16-XI, 1940).
El autor ha tenido ocasión de observar en poco tiempo en álumnos aspirantes a oficiales de aviación, 12 fracturas tibiales del tipo de las de
agotamiento o fatiga, consecutivas a los ejercicios de deporte practicados en gran escala, Todos ellos presentaban sintomas parecidos a los de las vulgares «agujetas>. El diagnóstico fué hecho mediante radiografla, descubriéndose la fractura a veces sólo mediante la observación de la imagen con lupa.
En este tipo de lesiones se ha fijado casi exclusivamente la atención sobre la fractura ósea, aun cuando ciertamente no es el hueso el nudo del problema — todos los autores hacen notar que se producen en hueso
sano; cuando aparecen en huesos distróficos se habla más bien de
fracturas patológicas —, sino las fuerzas musculares productoras de la lesión. Bn la literatura alemana este tipo de lesiones se designa con diferentes nombres: fracturas por agotamiento (Brmildungsbrfiche), por
acción persistente (Dauerbruch), fracturas veladas (Schleichenderbrúche),
Por algunos también se relacionan con estas fracturas los focos o zonas
de distrofia de Looser, aun cuando éstas realmente no son verdaderas fracturas.
Tipo de las fracturas por agotamiento son las de los metatarsianos tras grandes marchas, pero se han descrito ya en casi todos los huesos. El mecanismo de producción acepta que sea el mismo que expusimos en el trabajo anteriormente resumido.
De los 12 casos observados, 7 se trataba de individuos que no hablan hecho deporte desde hacia tiempo, mientras que los demás eran jóvenes entrenados en las actividades deportivas.
Bl autor hace resaltar la existencia de una desproporción entre el esfuerzo que voluntariamente quiere imponerse el sujeto y la capacidad de trabajo de su sistema muscular. Por eso que estas fracturas se observen

REVISTA DE PRENSA

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en los obreros que trabajan a destajo, en los que trabajan tras largo tiempo de paro y que con el deseo de agradar, para asegurarse su colocación, lrabajan intensamente, o en los soldados tras largas marchas que ocultan su cansancio y molestias por no ser menos que sus compañeros... En los lg casos que comenta también queda patente tal desproporción: los jóvenes aspirantes a oficiales no querian descubrir su impotencia,
En 9 casos pudo comprobar signos de debilidad del tejido conectivo (hernias, pie plano) y en 8 ligera acrocinosis y calambres musculares en la pierna. El autor recuerda que en los estados tetánicos producidos por el cardiazol e insulina con fines terapéuticos, también se han observado tracturas como las que comentamos. Para ]cosen el mecanismo de producción de estas fracturas estarla siempre en relación con contracciones letanoides musculares. La exhtencia de calambres en los casos por él observados son la expresión de un trastorno del metabolismo glicogénico muscular en relación directa, probablemente,,con un déficit del sistema circulatorio, que no se muestra capaz de responder a las exigencias del esfuerzo. La aparición de estos calambres viene a cerrar un circulo
vicioso, puesto que ellos a su vez, dificultan la circulación muscular. Por todo lo cual el autor termina proponiendo que a estas lesiones se les
denomine «fracturas por calambre o contractura miógena>.
Nota del traductor.—]uzgamos de interés este trabajo por coincidir las ideas en él expuestas, con la auto-observación que pudo realizar en él mismo con ocasión de una larga marcha militar: los intensos dolores de los pies, soporiados por no delatar su impotencia, fueron precedidos y acompaííados de dolores y calambres en los músculos de la cara externa y posterior de la pierna; todo ello desapareció con el reposo. En aquel entonces, nuestro desentrenamiento fisico era absoluto; posteriormente y durante la campaíía última, hemos podido realizar, sin ningún inconve-
niente, marchas mucho mayores aíín que la que nos ocasionara tales trastornos.
G. Vaccáucuc.

BIBLIOOPA VfA
Las funciones visuales en Aeronáutica, por el Doctor M. Esteban.
El Doctor Mario Esteban, joven maestro y figura'destacada de Ia Oftalmologia Espanola, Comandante Médico del Cuerpo de Sanidad del Aire, ha publicado ún opíísculo titulado <Las Funciones Visuales en
Aeronáutica>.
De una manera, aunque rápida, precisa y clara, trata de las distintas funciones puestas en juego en el acto visual, las técnicas exploratorias en los casos normales y patológicos y las aplicaciones en los reconocimientos de cuantos prestan servicio de aviación, en los que, como es bien sabido, la exploración oftalmológica concienzuda constituye preliminar inevitable y fundaméntal. Estudia en capitulos diversos la agudeza visual, el campo visual, el sentido luminoso y cromático, la visión estereoscópica, movimientos oculares, etc Muy interesante entre otros el Capitulo X dedicado a la fisiopatologla ocular del vuelo, efectos de la aceleración, la altitud, acción de los rayos actlnicos, etc.
Numerosas y buenas ilustraciones exornan esta obra que será lelda
con incomparable deleite y provecho por los muchos admiradores del
Doctor Mario Esteban. —M. Pecxvo.
Bioqüfmica de la Anestesia, por Daniel Mangrané.
Con lntimo alborozo hemos de saludar la aparición de la primera publicación consagrada a este tema en lengua española y lo hacemos con justa satisfacción, porque nos demuestra que en nuestra'Patria estamos llegando a una plena madurez cientifica y técnica, base indispensable para poder abordar con probabilidades de éxito los altos empeños de un destino imperial.
Si era abundante ya la bibliografia espanola sobre anestesia desde el punto de vista clinico y práctico, no es menos cierto que se notaba la
ausencia de una obra que estudiase los fundamentos cientlficos de la anestesia.
El no ser médico el autor, hace que se prescinda de toda aportación cllnica, para dedicar todo el espacio a la bioqulmica de la anestesia; es por
tanto un libro de pura teorfa, pero de gran rendimiento práctico, pues el cirujano y más propiamente hablando el anestesista no puede limitarse a
ser un emplrico que con más o menos perspicacia juzgue simplistamente la marcha de una anestesia por el retIejo corneal,
Todas las teorias que se han expuesto sobre la acción de lus anestésicos son ampliamente expuestas, y muy interesantes los capitulos sobre
acidosis y equilibrio ionicosalino y glucemia y funciones del higado, páncreas y riñón en la anestesia y las anotaciones especiales sobre la
pureza y el análisis de pureza de los anestésicos éter, cloroformo y cloruro de etilo.
Una abundante bibliografia avalora las afirmaciones del autor, con un
cuidado indice alfabético de autores, aunque se nota la ausencia casi total
de bibliografia española,— Pasvou 5oro,

ENTREGA DE LA BANDERA
A LA ACADEMIA DE SANIDAD
El dfa 27 del pasado mes de Junio, festividad de Nuestra Señora del Perpetuo Socorro, tuvo lugar la solemne entrega de la bandera recientemente concedida a la Academia de Sanidad Militar.
El acto comenzó a las 11, en el campo de instrucción fronterizo a la Academia, en el que se habfan instalado el altar, con la imagen de la Patrona, un pequeño estrado para la Madrina (al pie del altar, en el lado del Evangelio), dos tribunas paraaAutoridades e invitados y dos espacios acotados para el público. Todo el campo adornado con postes y gallardetes con la Bandera Nacional y las del Movimiento y n su entrada un arco neoclásico con el emblema de S. M y figuras aleg6ricas.
Ln Madrina lleg6 al Campo acompañada del General Subsecretario y revist6 las Compaufas de Alumnos, que la rindieron honores.
Antes de trasladarse al pie del altar fué cumplimeotada por el Coronel Director, que la eolregó un ramo de rosas rojas y amarillas.
Antes de la misa, el Coronel Gómez Utta, eo nombre del Cuerpo de S. M. rogó a la esposa del Caudillo se dignase ser Madrina de la Bandera que el citado Cuerpo regale a la Academia. La Bandera quedó eo manos de un Capitán Profesor y se dió comienzo a la Misa, eo la que ofició el P. Peir6, Capellán de la Academia. Ea el lado del Evangelio se situó el limo. Sr. Obispo de Madrid-Alcalá, que al terminar la Misa, con mitra y báculo descendió al sitio que ocupabn la Madrina y procedió a la bendici6n de la Bandera, que en este acto sostenia la Madrina.
A continuación y con In Bandera en su mano derecha, la Madrina pronunci6
esta alocuci6n:
«El Cuerpo de Sanidnd Militar en cuyo nombre os doy esta Bandera, simbolo sagrado de la Patria, puso su esfuerzo generoso en salvarla. Yo os la entrego con el recuerdo de vuestro Caudillo, que sabe que en esta Casa, orgullosos de poseerla, la rendiréis tributo de trabajo, abnegación y constancia, con la suprema ambición de ser los primeros en servirla y honrarla».
Entregó la Bandera al Coronel Director, quien, con ella en la mano, contest6 en los siguientes términos:
«Señora: Hoy es uo dfa de júbilo para la Academia. S. E. el Generalfsimo nos concede una Bandera Nacional, aspiración de mucho tiempo de la Academia. El Cuerpo de S. M. pensando que esta es nuestra Casa solariega, quiere estar presente en ella y que su espfritu viva entre los Alumnos, y nos la regale. La esposa de nuestro Caudillo nos hace el máximo honor al acceder galantemente a ser su Madrina y nos la entrega.
A este cúmulo de honores, que uos obligan por tantos conceptos, han de

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ENTREQA DE LA EANDERA A LA ACADEMIA DE SANIDAD

corresponder Profesores y Alumnos de Sanidad y Veterinaria Militar presentes y las futuras promociones, con una fe ciega en los destinos de España, con una adhesi6n inquebrantable al Caudillo, con un profundo amor a nuestro Cuerpo y un exaltado esplritu de compaííerismo y con un agradecimiento profundo a Vos, de cuyas manos recibimos esta Enseña. Tened In seguridad, Señora, de que vuestro recuerdo vivirá siempre en el alma de la Academia y que esta fecha, tan intimamente ligada a la festividad de nuestra Patrona, quedará grabadn con carácter indeleble
en nuestro coraz6n.
Alrededor de esta Bandera formaremos todos en apretado haz para amarla,
honrarln y defenderla. Ella será ln llama viva que excite nuestro entusiasmo y amor
a la Patria y nuestro espíritu de sacriílcio, llevándonos hasta morir por Fspaíía.

No es nuestra misi6n combntir con las armas en la mano. Sin embargo, cuando las circunstancias lo han exigido, lo hemos hecho con honor y lo repetiremos cuantas veces sea preciso. Bs nuestro cometido conservar los efectivos y devolver rápidamente los hombres a la Naci6n, íítiles para la guerra y parn el trabajo. Pero en este cometido tenemos un puesto en el combate, puesto que corresponde al valor sereno del que, sin combatir, sin ennrdecerse en la lucha, está a ln altura de los que combaten; puesto en el que han cafdo, entre los buenos, muchos de nuestros compañeros y en el que otros han alcanzado las más preciadas
recompensas; puesto de honor que mantendremos siempre robando vidas a ia muerte sobre el campo de batalla, aun n costn de nuestra sangre y de nuestra
propia vida. Y si nos corresponde el honor de figurar entre los elegidos caeremos con el gesto sereno y gnllardo del que cumple con su deber y del que sabe que con el sacrificio de su vida es dtil a la Patria y sirve a España.
lñrriba Fspaííal lViva Franco!».

ENTREGA DE LA BANDERA A LA ACADEMIA DE SANIDAD

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A continuaci6n, el Coronel, portador de la Bandera, avanza hasta la formaci6n de C. O. C. que están formados frente al altar en dos Compaíifas, y antes de entregar la Bandera al Abanderado, les dirige una arenga de elevados tonos
liatri6ticos.
La Madrina y sus acompañantes, Autoridades y público se dirigen sl otro extremo del campo. para presenciar el desfile de los C. O. C., que lo hacen con su nueva Bandern y Bandas de músicn, trompetas y tambores.
Terminado el desfile, se sirvió un vino español a Madrina, Autoridades e invitados, en los locales y jardfn de la Academia.
A la una se sirvió el almuerzo de galn, en el que estuvieron presentes las personas asistentes a la fiesta, excepto Ia Madrina que se retiró a su residencia

momentos antes. En el sal6n de actos a las Autoridades y en los dos comedores de Alumnos a éstos, Profesores, jefes y Ohciales de las Regiones y de la Plaza, etcétera, etc.
Por la noche se celebr6 un baile verbena en los salones y jardines de la Academia, con puestos de churros, chocolates y refrescos, prolongándose la fiesta hasta la madrugada y estando animadisima y sumamente concurrida. Para trasladar a Ios invitados de la mañana y noche, se estableci6 un servicio de autobuses desde la Cibeles.
Al acto, de mngniñca organizaci6n y de imborrable recuerdo, asistieron un gran número de personalidades, entre las que recordamos al Excmo. Sr. Subsecretario del Ministerio del Ejército, General Alonso Vega, Excmo Sr. General Director de Enseñanza Militar, Excmo. Sr. General jefe del Cuerpo de Mutilados, General Millán Astray, Excmo. Sr. Inspector General de Sanidad Militar Dr. Gómez Ulla, General de Sanidad Excmo. Sr. D. Melchor Cam6n Navarra, Generales de Sanidad

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ENTREOA DE LA BANDERA A LA ACADEMIA DE SANIDAD

Rodrfguez Vázquez, Augusti, Potous y San Eustaquio, y representsciones de las Acndemias Militares, Generales de la Guarnición de Madrid y Cantones, y gran número de Jefes y Otlciales del Cuerpo de Sanidad Militar.

La Patrona del Cuerpo de Sanidad Militar.
Ayer, con motivo de la festividad'de la Virgen del Perpetuo Socorro, Patrona del Cuerpo de Sanidad Militar, se celebraron diversos actos en honor de ln excelsa
Virgen. A lns 10 de la mañana se celebró en la capilla del Hospital Militar unn solemne
Misa, en la que oflci6 el capellíín de dicho establecimiento, P. Luis Parra. En la terraza del piso principal, frente a la Capilla, profusamenle adornada, se
situaron los tejes y oficiales e invitados al acto. Asistieron el Excmo. Sr. Capitán General de la Regi6n y Jefe Superior de las
puerzas de Tierrn, Mar y Aire, Sr. Serrador, acompañado de su ayudante, comandante Sunnces; Excmo. Sr. Gobernador Militar, General Sane de Larfn; Comnndante de Marina, Sr. Arriaga; Coronel Jefe de Estado Mayor, Sr. Gómez de Salazar; primeros Jefes de Cuerpo y Servicios, asf como Jefes y Oficiales de las distintas Armas y dependencias de la guarnición.
Del Cuerpo de Sanidad Militar concurrieron, el Coronel Jefe de los Servicios, Sr. Gabarda; Comandante Director del Hospital, Sr. Ftdalgo; Comandantes Sres. Darias y Hurtado, y Capitanes Sres. Durán, Sáez de Miera y otros oficiale.
Durante la misa In Banda de la Capitanfa General ejecut6 diferentes obras. Terminado el acto religioso, el R P. Bonifacio González, Director de los Paúles de La Laguna, pronunció unn sentida y elocuente ornci6n significativa del neto que se celebraba, haciendo resaltar la labor del Cuerpo de Sanidad Militar y
de las Hermanas de Ia Caridnd.
Tanto el Coronel Gabarda como los demás jefes.y oficiales de Sanidad Militar,
tuvieron toda clase de atenciones para con los asistentes al acto.
Con motivo de esta fiesta, cuentos asistieron a ella pudieron comprobar la gran transformación que ha experimentado el Hospital Militar, donde se han efectuado importantes reformas.
Todo ello se debe a la iniciativa del Excmo. Sr Capitán General, Sr. Serrador, que desde que se hizo cargo del Mando supremo de la regi6n militar, se ha desvelado por el mejoramiento de lodos los servicios militares. y¡ especialmente, de este del Hospital, teniendo en cuentn la importnnle misi6n que desempeíía en el Ejército.
(E/Día, Diario de Santa Cruz de Tenerife, 28 de Junio de 1941). Asimismo recibimos noticias de casi todas las cabeceras de Cuerpo de Ejército y plazas militares importantes de haberse celebrado la festividad de Nuestra Señora del Perpetuo Socorro, Pntrona del Cuerpo de Sanidad Militar, con gran brillantez y
entusiasmo.

Talleres Ttpoeráncos "Cuesta", Mantas Pteavea, Za.-yanaaaná.

