﻿~PANA
LA MEDICACIÓN OUE.SIPMPPE RESPONDE."EN:
INAPETENCI AS - DESNUTRICIÓN - CONVALECENCIAS
NEURASTENIAS - CURAS DE ENGORDE - FATIGA
MENTAL Y FfSICA - EXCESOS DE TRABAJO - ASTENIAS
TUBERCULOSIS - ANEMIAS - EMBARAZO - DIABETES ESTADOS PREOPERATORIOS Y POSTOPERATOPIOS Y
siempre noe oe precise un reconstituyente enérgico con aumento rápido de peso y metoría muy notable del estado general

NUCLFOIN5LILIN

un compuesto arsenical fosforado asociado a un regulador especfhco end6geno del metabolismo hidrocarbonado.
INYECTABLES - VIA SUBCUTANEA PROFUNDA

SERIE - A.

Tetrnmetafosfa lo de sosa.

8 centi

Dimetilarsilnlo de

gramos

soso... t 0 centi-

Insulina.
Agua Bi-
destilada..

gramos. 4 unida-
des.
5,5 c. c.

FÓRMULASl

SERIE - B.

Tetrametafosfato de sosa.

8 centi-

Dimetilar-

grnmos.

silnto de

sosa.

IO can ti-

Insulina ..
Agua Bi-
destilada...

gramos. 7 unida-
des.
5,5 c. c.

SERIE - INFANTIL

Tetrametafosfato de sosa.

2 centi-

Dimetil arsil ato de
sosa...

gramos. 5 centi-

Insulina...
Agua Bi-
destila da..

gramos. 5 unida-
des
I,5 c. c.

Preparados de Laboratorios D1E

SEVILLA: Odreros, 2 y 4,
Totétooo Sóaóa

MADRID: Alfonso XII, 86,
Tolétooo tó339

OFICIAL
VACANTES
Concurso para proveer una plaza de Médico Bacteriólogo del Laboratorio de
Análisis de la Zona del Protectorado de España en Marruecos, en Tetuán, con el
haber anual de 6.000 ptas. y 5 200 de grattítcaci6n IB. O. del E. nF 192, pág. 5207-
l l-v11-941)
Diputación provincial de Paiencia. — Anuncia las oposiciones para proveer las siguientes plazas: Una de Inthrntsta Jefe del Hospttal provincial, sueldo 6 500 pesetas anuales (turno Caballeros mutilados); otra de Cirujano Jefe, también con 6.500 pesetas anuales (turno de Oliciales provisionales o de complemento); otra de
Internista Auxiliar, con 5.000 pesetas (turno restantes excombattentes); otra de puericultor, con 5.265 pesetaá (turno'de huérfanos y excáutivos conjuntamente) y otra de Cirujano Auxiliar, con 5.000 pesetas (lurno libre no restringido). (B. O. del E. n.' 194-15-VI1-941, anexo único, pág. 2807).
Santo ttospital de Caridad, de Ei Ferrot de/ Candil/o.— Clinica de urgencia. Una plaza de Médtco de guardia, con el haber anual de 4.000 pesetas (5 O, del E, n.' 195, 14-VII-941, anexo único, pág. 2815).
tyospitat de San Antonio Abad, de San Sebastián.— Ocho plazns de médicos
internos por tres años de duración, dotadas con el haber anual de 6.000 pesetas (5 O, del E. ny 196 de l5-VII-941, pág. 2ñl9, anexo único).
Ministerio de ia Oobernación.— Orden de 16 de julio de 1941 por In que se señalan las Bases a que han de ajustarse los concursantes para cubrir la plaza de Inspector de Servictos y otra de Auxiiiar de la Comtsaria de Aststencia médtcofarmaceúttca, dotadas cón 8.000 y 6 000 pesetas anuales (5. O. del E: n.' 198 de 17-VII-94i, pág. 5556)
Asuntos Exteriores.— (Direcci6n General de Marruecos y Colonias).— Anuncinndo oposim6n para veintisiete plazas de Médtcos de los servicios sanitarios de la Zona del Protectorado de Espaíía en Marruecos (B. O, del E. n.' 200 de 19-Vll941, págs. 5408 a 5410).
Administración Central
Ministerio de Asuntos Exteriorea.— (Direcci6n General de Marruecos y Colomas) — Anunciando oposición para proveer catorce plazas de Médtcos segun-
dos en los territorios españoles del Golfo de Guinea. Se publican condiciones y cuestionario (B. O. del E. n.' 209 de 2ñ-VII-941, pág. 5677-5680).
VARJA
Posesión.— El Sr. Teniente Coronel Médico D. Juan Nuevo Diaz nos comunica atentamente haber tomado posesi6n del mando del 7.' Grupo de Tropas de Sanidad Militar, al mtsmo tiempo que nos hace cortezas ofrecimientos, a los que muy gustosos correspondemos, deseándole toda clase de aciertos en bien de la Patria
y del servicio. Accidentes.— Desde l .' de Abril de l&40 a.ñ1 de Marzo de 1941. han ocurrido en
España 1.088 nccidentes ferrovtarios. de ellos 616 colectivos y 472 individuales, en los que han resuttado 169 muertos y 919 heridos.
Loa muertos 108 eran viajeros y 61 ferroviarios, y los heridos 489 viajeros y 450 ferroviarios
Todos los anuncios publicados en el presente número de REVJSTA ESPAÑOLA DE MEDJCJNA Y CJRLJOfA DE GUERRA, han sido aprobados por la Censura Sanitaria
de la Dirección General de Sanidad o por la Censura
Santtama del Colegio Oficia de Médicos de Valladolid.

Xl
Los choques produieron 70 muertos y 847 hendos, y los descarnlsmienlos ió muertos y 264 heridos
De bis siniestrados 1 OS4 eran sduhos,898 varones y IS6 hembras. y 4 menores. l l. Z. A figura con 594 siniestros. Norte 600 Vsscongsilos i al y Andaluces Oeste 126 IDstos tomados del ft. O. de Seguros y Ahorro, n." 44, hlayo 1940i. Aviso.— En este nño de 1941 se celebra el 75 aniversario de la fecha en que el
cuadro milagroso de la Virgen del Perpetuo Socorro, Patrona Oficial de nuestro
-'itlUIUUllllllllLtn
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nilUIIIUIIIUlllln
Y FOSFOIIO

Cuerpo de Sanidad Militar fué entregado por el Papa'Pfo IX a jla veneraci6n del
mundo entero.

Con este motivo en todas las localidades donde se dn culto solemne a In

Virgen del Perpetuo Socorro se pretende dar más esplendor.extraordinario a las

fiestas iubilares. Y como fruto práctico de estas solemnidades se ha iniciado una

idea que por todas
va en primer lugnr

partes ha
dirigida.

tenido

una

enlusinsta

acogida

en

los

medios

a

los

que

Se trata de realizar el siguiente proyecio en todas las plazns donde actúa el

Benemérito Cuerpo ianias Generales y

de Sanidad Mihtar, extender a todas las a todas las ciudades donde haya suficiente

capitales de las Capiníímero de Snnitarios

Militares, In Asociaci6n de Damas de Nuestra Seliora del Perpetuo Socorro. inle-

XII

grada por las Seíioras madres, esposas, hermanas e hijas de los Jefes y Oficiales
del Cuerpo de Sanidad Militar.
Estn Asociaci6n funciona ya hace aíios en Madrid y por cierto con gran fervor
y entusiasmo y serfa de desear que ensanchase su radio de acci6n y de influjo y que en todas lns localidades donde sea factible, tuviese ramificaciones y organizaci6n similares. Tiene un Reglamento que dirige sus actividades aprobado en 10 de Diciembre de 1927 por la Junta general, y en 2 de Febrero de l928 por el Excmo. Sr. Vicario General Castrense, y en 1.' de Marzo de 1928 por el Excelenlí-
simo Sr. Director General de Seguridad. Desde estas páginas de nuestra Rsvtsra nos dirigimos a las Señoras, fnmi-
liares de los Sanilarios del Ejército Español, de todas las ciudades de España y les rogamos encarecidamente que trabajen para fundar en todas partes esta piadosa Asociaci6n de Damas de N ' S.' del Perpetuo Socorro, Patrona del
Cuerpo de Sanidnd Militar
Para cuantas informaciones y esclarecimientos hngan falla, tengnn la bondad de dirigirse con estas seíias: «Secretariado de N.' S.' del Perpetuo Socorro», Manuel Silvela, 14¡ Madrid.

Segundo Congreso Sudamericano de Médicos del Deporlerlnsuguración.— El 28 de Abril pr6ximo pasado, de acuerdo a lo establecido, realizó su sesi6n inaugural el Congreso Sudamericano de Médicos del Deporte, en el Círculo Militar, con la asistencia del Director del instituto de Fisiologfa de la Facultad de Ciencias Médicas, Doctor Bernardo A. Houssayl del Doctor Gregorio Araoz Alfaro, del Profesor de Kinesiología de la misma caen de estudios, Doctor Octavio C. Fernández y del Sr A. Gálvez Chipoco, de la oficina permanente de la Confede-

ración Sudamericana de Deportes.
La reuni6n- fué dirigida por el Presidente del Certamen, Doctor José Pedro Reggi, quien declar6 abierto el acto, y en seguida usaron de la palabra los Doctores Fernández Araoz Al(aro, Houssay y Reggi, nuevamente. En representaci6n de las delegaciones al Congreso, habló también el Doctor J. Farnvelli Musanti. Estos oradores se refirieron, en general, al concepto que debe guiar en la preparaci6n de los atletas, quienes deben depender directamente de una fiscali-

zaci6n médicn.

Se trataron en el Congreso tres lemns oficiales y tres recomendados.

Lns temas oflcinles fueron:

1.'
.

«El deporte femenino desde el punto de vista médicoi.

2.' elnfluencia de In altitud geogrlifica sobre los ésfuerzos deportivos. Deter-

minnci6n del biotipo de la altura y del biotipo del llano»

8.' «Valorizaci6n del esfuerzo cardiopulmonar en los deportistas>.

Los temas recomendados fueron: 1.' <Consideraciones médicas sobre la carrera de Marnthon».

2.' «Terapéutica médico-deportivas.

ñ ' «Dietéttca y deporte»

— En los días 17 y 18 de Abril pr6ximo pasado, tuvo lugar en Bad Nauheim, la
celebrada estaci6n balnearia alemana, la 14 Reunión ordinaria de la eDeutschen
Gesellschaft für Kreislaufforschung».
En su discurso de apertura como Presidente de la Sociedad, el Profesor
Hochrein, de Leipzig, puso de relieve lii intensa actividad de la Medicina científica
alemana, que, además de colaborar estrechamente con el Ejército en la laren actual, era capnz de poder reunir una gran parte de sus cultivadores para mostrar sus
adquisiciones en el terreno de la invesligaci6n. H. lleiñ, el sabio flsi6lngo de Gotingen, desnrroll6 la primera ponencia oficiál
sobre Metabolismo y Circulación. En ella puso de manifiesto c6mo la circulaci6n
puede ser considerada como un elemento auxiliar, pero imprescindible. del proceso metabólico general; ciimo se modifican y relacionan recíprocamente ambns funciones Cómo se influencian entre si durante el reposo — problema poco estudiado
hasta este último tiempo — y cuáles son sus variaciones recíprocas durante el esfuerzo, yn más conocidas de nntes y cuyo estudio ha sido enormemente desarrollado en nuestros dfas. Entre los factores de ellas determinantes seílaln

XIII
mincipalmenie la acidosis ímuy discutida), el déficit de O y el aumento del CO. solos o en asociaci6n, así comi> fiinaimente la intervencion de diversos c>t ibolitos.
La segunda ponencia sobre Inauáciencia circvíaroria y constitución corrió a cargo del Profesor D. )ahn (Praga). Partiendo del grado ínfimo de insuficiencia, aquel que se manifiesta en la llamada astenia, jahn señala las relaciones con
ciertas alteraciones metab6iicas constitucionales, tal como los trastornos en el metabolismo albuminoideo y su repercusi6n en el funcionamiento hepático.

vjfüíüs A D-
000 llNIDAOES
S@O os CALCIO t f OS f ORO

ISMO- TUBERCULOSIS
AD ESPASIyIOFILIA RAZO- LACTANCIA

'
I llO .Yty EáiPAI>IQI

Adoptado en inclusos, sonotonos, hospitales, etc,
Muesvsss v Lttsssruss : Apartada 9020 Msnsla

Estos mismos trastornos se"hacen Imás manifiestos en las insuficiencias marcadas, y sobre todo si existe fallo de la circulación periférica.
Entre las diversas comunicaciohes presentadas, merecen cita especial In de lframer (Berlín), acerca de «Metabolismo y circuiaci6n en el músculo en trabajo>,
en la que puso de manifiesto c6mo hoy día, a pesar de todo lo nuevo 'adquirido, incluso de los hallazgos de Lohmann, seguimos ignorando la entraña fntima de la primern fase de la contracción y s6lo conocemos de modo incompleto la segunda, la de recuperaci6n. Igualmente las de Wezler íprnnkfurt). sobre «Regulnción vegetativa de la circulaci6n y el cambio gaseoso en el hombre», y Iüauss, Tietze y Falk (Leipzig), sobre Variaciones del volumen sangufneo y distubuci6n de origen refleio desde el seno carotideo>.
E Grafe, el Internista de Wiürzburg, desnrroll6 la primerir pontncin del

XIV
segundo dia acerca de Significación de la nutrición y laa enfermedades metabolicas en la producción y ag)avación de los trastornos circulatorios. En ella
exnmin6 sucesivamente el papel del hambre y el de la alimentaci6n excesiva, la intervenci6n de las albúmtnas animales, cuyo consumo intenso favorece la aparici6n de los procesos esclerosos de coraz6n y vasos; la acci6n de los hidratos de carbono y las grasns. Ia del agua y demás llquidos, ln de las sales. etc. En el grupo patológtco el influio de la obesidad, la diabetes azucarada, ln gota, Ins hipovitaminosis, etc. Y linalmente concluye su ponencia resümiendo. que si bien es cierto cale infiujn patogénico de la nutrición-y sus nlteraciones, tan sólo lo es con carácter secundario, y en plano inferior desde luego a las alteraciones primitiva y originariamente'circulatorias
En íntimn relaci6n con ésta se hall6 la ponencia siguiente, a cargo del Profesor Qrote, de Dresden, que vers6 sobre La alimentación como factor terapéutico en
las enfermedades circulatoriaa. Parnendo de los conocimtentos anteriores y los
progresos debtdns a la labor de Carrel, Eppinger, Volhard, etc., examin6 el valor de la 'restricci6n nlimeniicia global, de Ia liquida, del ayuno total, etc., de lns
dielas actdtficante o alcntinisante. elc., y en cada uno de los diversos procesos y de las varias edades o constttuciones.
En una intervención. solicttada por la Presidencia, P. Schenk (Danzig), desarroll6 el tema «Alimentaci6n y trabajo cardfaco». En elln mostró el distinto valor de la alimentnci6n proteinica o de la hidrocarbnnada según el tipo de esfuerzo o el rendimiento que se deseara lintenso y breve pnra la primera. moderadó y prolongado para Ia segunda), o con arreglo a la constituci6n individual, asf como el valor práctico del problema parn la alimenfación de In poblaci6n civil y sobre
todo de las diversns clases de In militar.
En algunns otrasvcomunicaciones aisladas y la demostraci6n final de Wezler y Thauer, acerca de un nuevo procedimiento para Ia determinaci6n del Volumen minuto en perros sin necesidad de nnrcosis, terminnron Ias sesiones del congreso que luvo por escennrio el magnifico Instituto de la Eundación «William G. Kenckóff»
en Snd Nauheim. DocTQR RCDÉS.
BIBLIOORAf'fA
Chjrurgia di Guerra.— Profesor Ottorino Ufreduzzi y Profesor Stefano Teneff. Edit~da por Unione Tipograftco, Edituce Torinese.— Corzo Rafuello, 28, Torino,
1940-XVIII
Desvanecidas para siempre las infundadas promesas de una mente infantil, que hizo concebir a Ia Humanidad la vana esperanza de que la guerra 1914-18 seria ln
última que presenciase la historia, es lógico que surian estos libros como el que
ahora nns ocupa debido a los eminentes Profesores llfreduzzi y Teneff.
La altn misi6n que todos los reglamentos tácttcos y orgánicos encomiendan a los respectivos Cuerpos de Sanidad Gasirense es la conservaci6n y recuperación del mateaal humano, mateual del más nlto valor espiritual y posifivo, material de imposible o dificilfsima reposici6n y que una vez decretada la movilizaci6n no hny posibilidad de reponer más que ncelerando, todo lo posible, la recuperaci6n de
heridos.
Para ello los médicos hemos de estar preparados con el máximum de bagaje espiritual y lécnico, pues una vez empezadas las hostilidades, alejados muchas
veces de nuestro habito y desconectados con frecuencia de nuestros autores favoritos, las nuevas lecturas son dtficiles. cunndo pueden realizarse, otras veces
las necesidades dramáticas del Hospital de Campaña nos obligan ha resolver, uno tras otro, gravfsimos problemas quirúrgicos, que en la época de paz nos
permitirfn una fecunda consulta. El libro es completo y moderno, escrito con todo conocimiento de causa; nos
parece de impresctndible necesidad y compañero inseparable de lodo cirujano, Io mismo en época de paz que en la de guerra,

lty
En extensos capítulos trata de la organiznci6n sanitaria en campaña y sus ideas deben ser muy lefdas y meditadas, no s6lo por los médicos, sino por los jefes y Oficiales del Cuerpo y Servicio de Estado Mayor que de esta manera podrán formarse una idea exacta de las grandes necesidades que se originan en
los Hospitales, Los capftulos dedicados a la Guerra aéren, marítima y químicn, son de gran
modernidad y su consulta es verdaderamente imprescindible, asi como los dedicados a las lesiones por agentes físicos.
El extenso cápiiulo dedicado a las complicaciones infectivas de las heridas por nrma de fuego, infecciones piógenas, septicemia, piohemia, tétanos y gangrena gaseosa, con su biología,,anatomfa palol6gica y clfnica, son de insuperable
seducción.
Bien quisiéramos, y el libro «Chirurgia di Guerra» lo merece, hacer un análisis
delallado de cada capítulo, pero las apremiantes necesidades de concisi6n nos lo impiden; pero sf haremos resaltar el cmdado con que los autores han recogido la
bibliografía de nuestra guerra pasada. siendo para nosotros gratísimo las continuas citas bibliográficas de esta Rsvisrs y de sus ilustres colaboradores.
Ln obra, presentnda con alarde editorial de severa y dignn elegancia, es un
brillante exponente de la ciencia de la gran Nación hermana. PASToa SQT0.
La Sanidad de la Armada eu la Historia y en la Guerra de Liberacl6n
de España.
Con este título y en forma de suplemento ha publicado Revista General de Marina, la brillante aportaci6n que los ilustres y fraternos Médicos de la 'Armada han llevado a la «Movilizaci6n Cultural Médica», recientemente celebrada en Madrid.
En sus páginas se expone cómo un pueblo de la brillante tradición nnval del nuestro no ha descuidado ni un momento la asistencia médica a sus marinos, hiios predilectos que combaten y descubren nuevos mundos para Dios y para España.
Curiosísimn panorámica en que nos recuerdan c6mo desde las costumbres priminvas del sacrificio inmediato de los heridos en combate, la humanidad en ansia ilimitada de perfeccionamiento, ha llegado a las modernas instalaciones de los Hospitales, prodigio de técnica y de previsi6n, donde no s6lo se cumple un fin de caridad cristiana, sino de alta justicia social, con una perfecta reeducaci6n y recuperaci6n cnsi total de los heridos.
Recuerda el libro los principales episodios de nuestra historia médica, tan
NUEVO TRATAñiiENTO
HePa-Baamute DE LA S I IS UON EL
La hormona antitóxica del higado asociada al Bismuto liposoluble, eu inyección iutramuscular. INDOLORA. Mediact6n de ataque y entretenimiento. — INTENSA ACCION ESPIRILICIDA Libre de iutolerancias y acciones secundarias. ATÓXICO.
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LABORA'fORIO HERRERA. — Hermosills, 75 (Hotel), MADRID

ftVt

lntimamente ligada a ln medicina naval, desde los cirujanos romancistas y cirujanos-barberoá a lns modernas enfermerfas de los rápidos cruceros de combate y

acorazados, aptos parn los más altos empeños de una cirugla que ha de enfrentarse

con situaciones de trágicn intensidad. Esfuerzos sanitarios de I epanto con el ilustre cirujano Dionisio Dnza Chacón,
digno Médico del itustre Capitán General Don juan de Austria, Conquista de las Azores, formaciones sanitarias de la Armada del Duque de Medina-Sidonia, destilaci6n de las aguas del mar, descubrimiento netamente espaííol, exportación de la vacuna antivart61tca. a América, viajes de circunnavegaci6n, nombres heroicos de Magallanes, de Elcano, de Bustamente, de Malaspina y el «Tratado de las enfermedades de la gente de Maro, de Don Pedro Maria González, coutbates de Trafalgar, Real Colegio Médico de Cádiz y las gestas heroicas de nuestra Guerra
de Snlvaci6n, simbolizados por los cruceros «Canariaso y Baleares».
Bibliográficamente presenta los facsimiles de las publicaciones médicas más interesantes, entre ellos el original del ya citado Tratado de las enfermedades de
la geííte del Mar», del «Memorial de Sanidad del Eiército y Armada», «Botella de

Medicina Naval» y de «Revista de Sanidad de la Armada
En suma, una vistón esquemática de la ingente labor realizada constantemente por el brillante Cuerpo de Sanidad de la Armnda, siempre aureolado de los máximos prestigios de ciencia, valor y su sacrificio ofrendados con gesto heroico en ei

supremo altar de la Patrio.

Pamou Soso.

gJútfj j<//
NO es ninguna eoncentractán de plaquetas NO es ningún extracto de tejidos N 0 es nlngftn suero
r
S l es el ñbro fermento sangulneo puro
Cajas do ó tubos do no.o. - nulas do 6 tubos do 2 o.o. cuido do 1 tubo do 26 o, o.
LABORATORIO MORATÓ
Paseo San juan, 87 y Vatenola, 388
BARCELONA

XVII
Hemos recibido un interesante folleto descriptivo, editado por el Centro Alemán de Películas docentes del Ministerio de Educación Nacional del Reich.
En el folleto, esmeradamente impreso,, se detallan con todo cuidado las cnracteristicas y duración de las cintas, y por lo que a medicinn respecta, en sus lllulos están recogidas casi todas las técnicas, divididas en secciones: anatomia,' ñtsiologi~, higiene, farmacologia, medtcina interna, psiquiatrfa, neurologfa, cirugia, ortopedia, etc.
Mucho sentimos que la falta de espacio nos impida publicar los títulos de las peliculas y agradecemos vivamente al Instituto Alemán de Cultura y especialmente al Sr. Secretario General Doctor Beinert, tnn interesante envío.
Estrabismo, por F. Urraca.
En este folleto del Doctor Urraca, se estudian con gran competencia los problemas diversos que atañen al estrabismo concomitnnte: es decir, su pntogenia, tratamiento conservador y terapéutica qutrúrgica.
El autor estima preferible operar en el ojo que habitualmente sufre desviación, mediante tenotomia del recto interno y plegamiento del recto externo obtenido con el «miocampter> de Barraquer; en caso necesario agrega otra tenotomia sobre el recto interno del otro oio.
El opúsculo, cuya lectura será provechosa para los oftalmólogos, está ilustrado con fotografias que ayudan a la comprensión del texto.
M. Pet.avo.
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PERMITE SOSTENER Y PROLONGAR
TODO RÉGI-
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CLORURADO,
pues substituye en absoluto
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Revista Vspiñoln de Medicina

y Cirugia de Guerra

Atto IV

Anos''o 1941

NííM. 56

HUIDAS DEL 5AZO POR ARMA DE I UPGO
por ei Doctor- ABILIO GARCIA BARÓN
Jefe del Servicio de Digestivo de la Casa de Salud Valdecilla JSsntanderl En-jefe de Equipo Quirúrgico en el Cuerpo de Ejército Marroqui
En nuestro material de heridas de vientre, penetrantes o no, tenemos 50 casos de heridas de bazo comprobadas en la operación u obducción (19 por bala de fusil, 6 por metralla y 5 por bala de
pistola), lo que supone una frecuencia del 5,6 por 100.
Anatomfa patológica
Trayecto del proyectil.— Tres grupos principales de trayectos del proyectil hemos observado en relación con la mayor o menor
facilidad con que permiten suponer que ha sido atravesada la celda esplécnica:
1.' Los transtorácicos-abdominales sagitales (más o menos mediales, oblicuos o tangenciales) que son los más frecuentes (60 por 100 de los casos) y que si presentan orificio de salida evocan inmediatamente la posibilidad de lesión del bazo.
2.' 1.os transtorácicos-abdominales frontales que alcanzan
tangencialmente la cara posterior del hemitórax izquierdo, o de ambos hemitórax, que podrían tomarse por no penetrantes o dudo-
samente penetrantes —sobre todo si la separación entre los orificios
de entrada y de salida no es grande — y que sin embargo han atravesado el tórax y la celda esplécnica. Se observan en el 20 por 100 de los casos y para poder pensar ante ellos en una lesión del bazo, es necesario retener con exactitud la proyección de este órgano sobre la pared torácica póstero-lateral.
5.' Recorridos no torácicos, sino exclusivamente abdominales
que se observan también en el 20 por 100 de los casos y que contra

74

DOCTOR ABIL10 Éi. BARÓN

lo que en muchos de ellos pudiera suponerse, lesionan el bazo segíín una de estas tres posibilidades, que hemos encontrado con la misma
recíproca frecuencia:
a) El proyéctil penetra por debajo del reborde costal izquierdo, a cualquier nivel del contorno, y ascendiendo lesiona el bazo sin llegar a atravesar el diafragma, por haber agotado la fuerza de penetración.
b) El proyectil no atraviesa la celda esplécnica, a pesar de lo cual el bazo — de tamaíío normal — resulta lesionado, sin que este hecho pueda tener otra explicación más que la de que el individuo, en el momento de ser herido, se encontraba en una fase de inspiración muy forzada con gran descenso del diafragma y — elevación del reborde torácico — ', por lo que-el bazo estaba momentáneamente desplazado por debajo de un plano perpendicular al reborde del contorno inferior del hemitórax, desplazamiento tal vez favorecido por determinadas posiciones del tronco.
5.' El proyectil tampoco atraviesa la celda esplécnica normal, pero el bazo, por aumento patológico de su volumen; desciende de su celda espontánea y permanentemente o con más facilidad y en mayor extensión en las fases inspiratorias.
Frecuencia de la lesión exclusiva del bazo y de su asociación
con las de otros órganos abdominales.— En el gráfico níímero 1 puede verse que la lesión exclusiva del bazo sólo. ha tenido lugar en el 18 por 100 de los casos (lo que supone una frecuencia casi igual que la de las lesiones también exclusivas del riííón y del estómago), pero advirtiendo que en todos ellos exisha lesión del diafragma. En los restantes, o sea en el 87 por 100, se encontraban simultáneamente heridos otros órganos abdominales, lo que tiene la mayor importancia para el pronóstico y frafamienfo. En estos casos la asociación más frecuente es la que incluye órganos tubulares, siguiendo, y con una proporción igual, la que se realiza con órganos parenquimatosos y con órganos de ambas clases. Es importanfe precisar que fambién en el 87 por 100 de todos nues-
fros casos- de heridas de bazo esfaba también lesionado el dia-
fragma y que por lo tanfo se trata casi siempre de lesiones foracoabdominales, con todas sus posibilidades y peligros, ya que el seno costo-diafragmático rlesciende como el diafragma, por debajo de los límites inferiores del bazo normal y el que el pulmón izquierdo corresponde, aproximadamente, a la mitad superior de su cara diafragmática.

HERIDAS DEL BAZO POR ARAIA DE FUEGO

75

Frecuencia con que son lesionados los diversos órganos
abdominales en relación directa o indirecta con el bazo.— En el esquema níímero 2 están representadas sobre las caras internas del
baío sus relaciones con otros órganos y la frecuencia con que éstos se han encontrado simultáneamente lesionados y en la periferia la frecuencia de las lesiones de órganos sin relación directa con el bazo. Vemos que el más frecuenfemenfe alcanzado es el diafragma, al que siguen en orden decrecienfe el estómago, hígado y colon.
Cuando además de estar lesionado el bazo lo están también uno

GRÁplco NÚM. l.—Frecuencia con que las lesiones de bazo eran puras o estaban asociadas a las de otros
órganos abdominales (parenqulmatosos, tubulares o de ambas clases) en 30 casos comprobados de heridas
esplécnlcas por armas de tuego.
o varios órganos parenquimatosos, es casi siempre el ritión el preferido (de 8 casos en 8), cuando las lesiones asociadas residen en órganos tubulares, es el estómago el más frecuentemente alcanzado (de t0 casos, en 8), y cuando simultáneamente hay lesiones éoncomitantes en órganos parenquimatosos y tubulares, de aquéllos es el estómago y de éstos el higado (de 8 casos, en 7 y 6, respectivamente) el atacado con más frecuencia. Es decir, que las asociaciones infraabdominales predominantes son: bazo + riñón, bazo + esfómago y bazo + hígado + estómago.—
Nafuraíeza de las heridas esplécnicas.— Desde los esfallidos
totales con desprendimiento de fragmentos hasta los simples rasponazos caben todas las posibilidades (heridas estrelladas, formación

DOCTOR ABILIO G. BARÓN
de valvas, tíineles, surcos, etc.), explicables segítn se -trate de bala o metralla, de la forma o tamaño de ésta y del sector alcanzado; pero asf como en los traumatismos cerrados se observan
diversas variedades, se trata siempre en las heridas por armad de fuego de una ruptura parenquimatosa y capsular con hematoma
peri-esplécnicó más o menos intenso. ' !nfluencis sobre estas lesiones de ls distancia s que fué hecho
el disparo.— Al tratar de esta particularidad en las heridas del rifión (1) intentábamos demostrar que «ía mayor parte de las heridas
renales graves son debidas, en los lesionados por bala de fusil, a disparos hechos a menos de ñ00 metros; pero hay muchfsimos disparos hechos también dentro de esta distancia que ítnicamente producen lesiones leves», y a propósito de heridas del estómago (2) que ano se puede hablar de estallido por presión hidrostática, ya que lo íínico
decisivo para las características de las lesiones ha sido la dirección
del proyectil respecto a los ejes del órgano, independientemente de su repleción y de la distancia a que fué hecho el disparo». Análoga observación, en contra de las ideas clásicas, hemos hecho en las heridas de bazo fundados en que en cinco heridos por fusil disparado a menos de 200 metros las lesiones esplécnicas eran de moderada
gravedad, mientras que en otros, disparados de lejos, existian lesiones graves o leves. Creemos, por consiguiente, de más importancia la zona atravesada por el proyectil, pues no es lo mismo que se ttate — de la porción central del órgano, que de un borde o ángulo.
Locslizscion de la sangre derramada.— Siendo las heridas por
arma de fuego traumatismos del parénquima esplécnico con abertura de la cápsula, la sangre ha de derramarse primeramente en la celda que contiene el órgano; si se mantiene líquida desciende, a medida que su cantidad va aumentando, a la mitad izquierda del vientre, pero 'si se coagula al ser los coágulos difícilmente movilizables por su gran tamaño permanecen en la celda esplécnica rodeandó al bazo y desplazando a los órganos movibles que forman parte de su pared, quedando asi constituido el hematoma peri-esplécnico. Claro está que, al sér, en las heridas por armas de fuego, tan frecuentes las lesiones concomitantes en otros órganos, hay también derramada
(1) cHeridas de riñ6n por armas de fuego». Revisrs Esrsgous ov. Maíces v Clauofs oa GueRRA. Tomo V, págs. 321 -340, 1940.
(9) «Heridas. dei es16mago por aonas de fuego». Rav>srs Esrsgous oa Mao>cms v Ciauots oa Guasas. Número 30, págs, 55-84, 1941.

HERIDAS DEL BAZO POR ARMA DE FUEGO

77

en la cavidad abdominal sangre procedente de ellos. En esta clase
de traumatismos del bazo son mucho más raras las hemorragias
retardadas, o en dos tiempos, que en los cerrados. Lesiones en bazo previamenfe enfermo.—Nos enseña Ia trau-
matologia abdominal que hay casos en que espontáneamente, o por

Hígado 30 fo

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Esquesis núis. 2.— Frecuencia con que en.26 casos de heridas
de bazo por armas de fuego, asociadas a las de otros 6rganos abdominales, estaban lesionados los que tienen
relaci6n més o menos directa con el bazo.
acción de un trauma insignificante, se produce la rotura del bazo
en determinadas afecciones que ocasionan en el bazo un proceso
cirrótico e htpertrófico con la consiguiente pérdida de elasticidad. Entre las muchas afecciones descrilas como causales figuran la fiebre tifoidea y sobre todo el paludfsmo, y no solamente el espontáneo, sino también el producido por inoculación para combatir la demencia paralitica. Se admite unánimemente que un bazo asi alterado al ser de mayor volumen, haber perdido su elasticidad y

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DOCTOR ABILIO Q. BARÓN

contener más sangre es, en caso de traumatismo; más vulnerable,
sufre un destrozo más intenso y da lugar a una hemorragia mayor
y más persistente que casi siempre mata al enfermo, aunque la lesión .
no sea grave.
En apariencia este aspecto-de la patología del bazo parece que debiera tener un escaso interés en las heridas por 'arma de fuego y sin embargo e/ 17 por. 100 de mis traumaTizados de Eazo tenian, a simple vista, este órgano previamente enfermo. Se trataba de cinco individuos jóvenes —dos moros y tres peninsulares — en los que el órgano era, por lo menos, tres o cuatro veces mayor que normalmente; en un caso se trataba de cirrosis hepálica con
esplecnomegalia. Al comentar la etiología ya hemos mencionado que hay trayectos
de proyectil que alcanzan el bazo exclusivamente por el mayor volumen de éste. Respecto a los destrozos causados. no creo que exista la ley generalmente- admitida, pues aunque en esta misma Pavtsxx he publicado (í) la historia clinica de un bazo esplecnomegálico estallado por un trocito de metralla, cuyo peso era de doce centi-
gramós, también en el caso con bazo más voluminoso había un simple túnel en el polo inferior producido por una bala. Más difícil
aíín es precisar si en estos casos realmente la hemorragia acarrea
casi fatalmente la muerte del herido, ya que además, en los lesionados
por armas de fuego, existen lesiones en otros órganos'abdominales; sin embargo, esta regla de la gran gravedad tampoco debe ser muy
constante, pues uno de mis casos — toracoabdominal con lesión
intraabdominal exclusiva del bazo — tenía muy poca sangre en vientre, mientras que en otro — también toracoabdominal, pero con lesión
gástrica — era muy abundante Ia sangre derramada; pero como la herida esplécnica ya no sangraba en el momento de la intervención, me limité a suturar las perforaciones gástricas, sin hacer nada en
el bazo; y curó.
Podrá pensarse que cuando se produce una ruptura de las llamadas espontáneas es que el bazo ha llegado a un grado de alteración aíín no alcanzado por el herido de bala. Es posible, pero de mi material se desprende que.si es lógico un aumento de vulnerabilidad del bazo enfermo, no es tan evidente, ni mucho menos, que el destrozo sufrido sea mayor, que sangre más, que la hemorragia

(1) «Contrastes de la casuistica abdominal de guerra». Rev>srA ERRAttouA oe MeobcwA v CiRuofA oe GueRRA. Tomo V, pág. 121, 1940.

HERIDAS DEL BAZO POR ARMA' DE FUEGO

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persista más tiempo y que sea absolutamente necesario practicar una
esp lenectomía.
Prólapsos.— EI bazo puede prolapsarse, parcial o totalmente, a través 'de una herida vecina de la pared abdominal o del diafragma
siempre que tenga un calibre que lo permita. Se cree (Weinert), que para que se prolapse a través de la pared abdominal, o toracoabdominal, tiene que producirse en el momento del trauma un descenso inspiratorio forzado del diafragma con contracción simultánea de Ia pared abdominal, trayendo ambas causas como consecuencia la expulsión forzada del bazo; en cambio para que pase el bazo a través del dIafragma, en las amplias heridas de éste, el herido inmovilizaria momentáneamente el diafragma a la vez que contraeria la pared abdominal, pero como no puede estar sin respirar, al hacer seguidamente una inspiración resultaria el bazo, ya empujado por la contracción de la pared del abdomen, aspirado dentro del tórax.
Vemos, pues, que la primera. condición es que Ia hendidura
parietal o diafragmática, en relación directa con la celda esplécnica,
sea de amplitud suficiente; por esto los prolapsos son nrás frecuentes en las heridas por arma blanca, lo que no obsta para que también puedan tener esa amplitud suficiente Ias producidas por arma de fuego, como ocurre en-las brechas tangenciales producidas por bala o metralla, en las grandes heridas perpendiculares por metralla y en las rasgaduras longitudinales del diafragma por baJa, que en nada se
diferencian de las motivadas por un arma cortante.
Si muchas veces el bazo prolapsado está incólume, no ocurriría esto en el íínico caso de prolapso que hemos observado, en el que había pasado a la cavidad torácica el bazo estallado y acompañado, como es frecuente', por el estómago y el colon.
Como en las heridas por arma de fuego el enfermo — por sus
lesiones concomitantes — ha de ser intervenido o muere pronto, no
vemos los estadios que pueden seguir al prolapso: aumento de volumen por hipereniia pasiva, adherencias intensas al nivel del anillo de paso, necrosis total del.órgaiio.

Sintomatologfa
Siendo tau poco frecuente la existencia de una lesión aislada del
bazo por arma de fuego, es difícil estudiar su sintomatología, pues
al eliminar todos los casos con otras lesiones abdominales simul-
táneas no solamente queda disponible un escasjsimo material — sujeto

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DOCTOR ABILIO Q. BARÓN

por consiguiente a todas Ias posibilidades, y muchas veces paradójicas, de los lotes exiguos — de valor disminuido por tratarse, de
heridos abdominales que lo son a la vez torácicos. Por esto sólo
a título informativo damos los siguientes datos sobre nuestros cuatro
casos con lesión abdominal exclusiva de bazo:
Los vdmitos sólo exiatfan en uno. Ei dolor espontáneo era intenso en doa y limitado a la parte alta del abdomen y de ia espalda en loa otros dos.
No habfa dolor irradiado al hombro ea ninguno. La respiracidn abdominal estaba abolida en todos. La contractura de defensa no se produjo en un caso, en doa estaba limitada a la región de ios rectos supraumhiiicaies y en otro era generalizada e intensa. El dolor provocado en uaa solamente existía ea el cuadrante superior izquierdo, en doa en el epigaatrio y en otro era generalizado, aunque poco intenso. El pulso era de 80 en uao y ascendfa
a 120 en loa restantes.
Valor de la macidez en la mifad izrfuierdá del vientre y del sinfoma de Plffs-Ballance.— La comprobación evidente de macidez en la mitad izquierda del vientre, durante el decííbito supino del herido, tiene valor indudable, pero para que se perciba es necesario que la hemorragia sea abundante, pero cuanto más lo sea más fácil es que pase también a la mitad derecha; además, no es caracteristica de una lesión de bazo, pues la hemorragia puede proceder de otros órganos peri-esplécnicos que tan frecuentemente son lesionados en las heridas del hipocondrio izquierdo. La.comprobación de macidez
en la mitad derecha continuada con una zona también mate en el
hipocondrio del mismo y que al colocar al enfermo en decííbito lateral derecho desaparece,, pero persistiendo en el hipocondrio
(sintoma de Pitts-Ballance) se explica por ser líquida, y por consiguiente desplazable, la sangre submesocólica, mientras que la del
hematoma peri-esplécnico se ha transformado en una masa inmóvil de coágulos. Indudablemente que éste es un sfntoma de.más valor, pero es raro (aunque recientemente le hemos observado en un caso
de hemorragia secundaria de bazo por traumatismo cerrado) y puede también ser debido a la lesión de un órgano peri-esplécnico; además,
si es cierto que con frecuencia encontramos envuelto el bazo en
coágulos, tampoco faltan éstos debajo, en la mitad izquierda del vientre. Por lo demás, su exploración tropieza con la tendencia del cirujano a no obligar al herido de vientre a cambios de posición, sobre todo si el cuadro general decide pronto la necesidad de la
intervención,

HERIDAS DEL BAZO POR ARMA DE PUEGO
Diagnóstico
A propósito de las lesiones del bazo por traumatismos cerrados, .se hn afirmado que el diagnóstico preoperatario se puede suponer, pero no asegurar (Hauke), e incluso que no hay dos casos con idéntica síntomatoíogía (Connors); y esto a pesar de ser el bazo el órgano más vulnerable del hipocondrio izquierdo ante los traumas no abiertos. Estas afirmaciones tienen un cierto fundamento, pues la base para el diagnóstico está formada por dos síntomas —el schock y la hemorragia interna — bien poco específicos, .con frecuencia
dificiles de diferenciar y E menudo- coexistentes, ya que los restantes sintomas son, como hemos visto, inconstantes y poco característicos.
Sí a estas dificultades agregamos la existencia habitual en los heridos por arma de fuego de otras lesiones concomitantes abdominales y torácicas — cada una de las cuales puede ser el origen de los
mismos síntomas— es natural que el diagnóstico de seguridad sea en ocasiones más dtficil que en los traumatismos cerrados — áunque
la indicación operatoria sea más clara —, pues ha' de fundarse especialmente en el trayecto del proyectil.
a) Cuando existe orificio de salida es relativamente fácil suponer que ha sido atravesada la celda esplécnica si recordamos sus límites: por arriba, un plano horizontal que pase por el 5.' espacio intercostal; por abato, un plano, igualmente horizontal, que pase por el reborde inferior del tórax; por fuera, un plano tangente a la pared lateral del tórax; y por dentro, un plano vertical que pase por delante por la iinea mamilar y por detrás por la cara lateral izquierda de la
columna dorsal.
b) Cuando no existe orificio de salida =y carecemos de rayos X para precisar la localización del proyectil —, si el orificio de entrada está en o cerca de la superficie de proyección sobre la pared costal póstero lateral (9.', 10.' y 11.' costilla, así como el 9.' y 10.' espacios intercostales), podemos también suponer que la celda ha sido atravesada. Algunos síntomas, como la hematuria y en menor grado un hemotórax o vómito sanguinolento pueden ayudarnos a conocer el trayecto del proyectil. Pero si estos datos no existen es probable que ni sospechemos la lesión del bazo.
c) Pero en todos los casos hay que tener en cuentá el pequeño tamaño del órgano, los cambios de volumen por la influencia de la digestión, sus movimientos respiratorios y los desplazamientos a
Fd
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DOCTOR ABILIO G, BARÓN
que dada su movilidad le someten algunos órganos que forman su celda (estómago, colon), sin olvidar una posible hipertrofia patológica. Todos estos factores explican que con frecuencia el bazo haya escapado a la lesión cuando parecíainevitable y en cambio que la haya sufrido cuando parecíaimprobable.
Pronóstico
Se tiene como poco frecuente que la hemorragia producida por una lesión del bazo se cohiba espontáneamente (y para ello tendria que ser recubierta por un colgajo epiploico y comprimida por los coágulos de un voluminoso hematoma perí-esplécnico), siendo lo habitual y — en esto radicaría el mayor peligro de estas heridas — que la hemorragia es progresiva y que aun en el caso de que cese np es definitiv la hemostasia, sino que más pronto o más tarde la hemorragia se reproduce, existiendo 'además el peligro — sobre todo. si hay una perforación simultánea del estómago o intestino — de la infección directa del bazo o dej hematoma peri-esplécnico con la producción de un absceso subfrénico.
Esta idea es cierta en cuanto se refiere a heridas extensas y graves, pero no podemos estar de acuerdo con ella si se consideran la totalidad de las lesiones del bazo, con sus casos gravísimos, graves y no graves, tal como se presentan 'en las heridas por armas delego.
En primer lugar, en mis 20 operados no ha habido menos de 7 que en el momento de la intervención sangraban muy poco o nada y en ninguno de ellos se veía que el epiplón o el hematoma peri-esplécnico hubiesen contribuido a la hemostasia. Pero no es esto todo,
pues en esos 7 heridos me fle limitado a repmar las lesiones conco-
mitantes sin hacer tratamiento alguno de la lesión del bazo, habiendo curado 5 y muerto 2, pero no por nueva hemorragia; Vemos, pues, que en todos estos casos se habia realizado espontáneamente la hemostasia sin influencias extraesplécnicas y de una manera definitiva.
Pero si desde el punto de vista del pronóstico consideramos el
cuadro general que presentan los heridos de bazo con sus lesiones toracoabdominales simultáneas, la impresión no puede ser más funesta. De mis 50 casos no han podido ser intervenidos 10 por su mal estado, habiendo sucumbido; y de los 20 restantes operados han muerto sobre la mesa de operaciones 4 (proporción elevadísíma), han fallecido dias más tarde 10 y íínicamente han curado ó, o sea

HERIDAS DEL BAZO POR ARMA DE FUEGO

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el 20 por 100 de todos los heridos con lesión de bazo y el 30 de todos
los operados. La combinación más benigna ha sido: lesiones torácicas no graves + bazo + estómago.
Indicación operatoria
Es evidente que podemos prescindir de intervención contra la herida de un órgano parenquimatoso — en general — si estamos completamente seguros de que no hay lesión alguna en un órgano
tubular, es decir, que se trata de una lesión exélusiúa, y si faltan los síntomas de hemorragia interna en el momento del primer examen y en las horas siguientes de cuidadosa expectación armada. La primera condición puede llenarse con mucha mayor frecuencia en el higado, órgano voluminoso que llena todo el hipocondrio derecho, que en ei bazo, órgano pequeíío, que comparte con otros que cubren el hipocondrio izquierdo.
En la práctica hemos de darnos por satisfechos con el diagnóstico de lesión. de la celda esplécnica y únicamente cuando se trafe de recorridos del proyectil muy fangenciales a ella en su parte superior, posferior o lateral podemos decidir la vigilancia y — siempre con cierta inquiefud— si no hay sinfomas de excitación perifoneal ni de hemorragia inferna. En fodos los demás casos, que son la inmensa mayoria, hay que recurrir a la laparotomla inmediata y tanto, o más, que por la probable o posible lesión esplécnica, por la segura de los órganos vecinos.

Tratamiento operatorio
1.' Elección de la laparofomía.— Pueden emplearse tres tipos
de incisión:
a) La subcostal y paralela al reborde costal izquierdo es Ia más adecuada cuando las lesiones producidas por el proyectil residan en órganos del hipocondrio, pero es necesario que, por
dentro alcance hasta el xifoides y que se prolóngue por fuera hasta
la región lumbar, pues es tanto más íítil cuanto más amplia sea. Algunas véces nos inclinaremos más por la incisión transversal izquierda supraumbilical y no paralela al reborde costal, si no estamos seguros de que las lesiones existan ítnicamente en el hipocondrio y nos conviene explorar además el riñón, colon transverso
e intestino delgado, pero hay que tener en cuenta que si nos facilita

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DOCTOR ABILIO G. BARON

algo esta exploración, resulta dtficujtada la de la región de la cíípula diafragmática.
b) La supraumbilical media desde el xifoides al ombligo nos da. más amplia luz en la zona central alta del vientre, pero no se domina bien el hipocondrio, sobre todo si el ángulo bicostal es cerrado y el hileo esplécnico corto. En caso de necesidad se puede agregar un desbridamiento transversal del recto izquierdo a la altura más conveniente y que llegue hasta el borde externo de este míísculo
e incluso el ranversamiento lemporal del reborde costal a lo Marwedel. c) Si a la vez existe una lesión torácica que requiera también
intervención, puede hacerse desde el primer momento una toraco-
tomfa con laparotomia transdiafragmática o explorar operatoriamente la herida torácica, y si se ve que el diafragma ha sido lesionado, cerrar la incisión del tórax y practicar a continuación una laparofomia
subcostal.
En nuestros operados hemos empleado la laparotomfa subcostal paralela al reborde izquierdo en 14 casos, la supraumbilical media én 2, la toraco-laparotomia en 2, la transversal izquierda supraumbilical en uno y la oblicua de ombligo a reborde costal (muy poco recomendable), en otro.
2.' Técnica de la exploración infraabdomiaal.— Para exponer bien la región de la cíípula diafragmática izquierda es necesario colocar un saquito de arena bajo el tercio inferior del tórax, disponer
de buena iluminación oblicua y tener un ayudante que enérgicamente eleve con un separador el reborde costal. Schmieden ha aconsejado recientemente (1) un separador provisto de una cadena que resbala sobre dos poleas colocadas en un vástago metálico fijado verticalmente en el ángulo superior izquierdo de la mesa de operaciones y de la cual pende un peso de varios kilos; y asegura que con este dispositivo se ve magnificamente la éona subdiafragmática, habiendo podido suprimir la sección del reborde e incluso operar todas las hernias del diafragma por la via abdominal, abandonandó ja Transpleural que antes siempre seguia.
Ya al hacer la laparotomia apreciamos si hay o no sangre en la región, pero una vez bien expuesta la zona esplécnica es cuando nos cercioramos de la cantidad existente; si es escasa podemos suponer que de haber lesión de bazo no será muy importante, pero si está

(I) Schmiedeo. «Die chirurgische Behsodluug des Cotos-Csrciuomss. Archiv.
ftir kliuische Chirurgie. Tomo 900 (Kongresshericht), págs. 338-397, 1940,

HERIDAS DEL BAZO PQR ARMA DE FUEGO

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llena de coágulos la lesión esplécnica es segura. Cuando la cantidad de sangre es muy abundante, lo primero que hay que hacer es comprimir el híleo del bazo enire los 'dedos índice y medio de la mano izquierda y no sólo para impedir que la hemorragia persista, sino también para poder limpiar la celda, con el aspirador o con compresas, lo suficiente para llegár a ver la superficie del órgano enucleado lo más posible de su profundo alojamiento ton la mano derecha. Esta enucleación, fácil si el híleo es largo, y que no debe
practicarse con violencia- si han de evitarse rasgaduras del parénquima o de alguno de los vasos hiliares, permite la observación
detenida y sistemática de las caras y bordes del bazo. En caso de necesidad puede aflojarse la compresión que se'mantenia sobre el
híleo para permitir que la salida de sangre indique el nivel exacto de la lesión, pero si esta maniobra no es indispensable, es preferible que siga comprimido el híleo hasta que hayamos decidido ei método
operatorio a seguir. Ea simple palpaeión sin exteriorización no es segura.— En un
caso nuestro al no encontrar sangre en la región periesplécnica nos contentamos con palpar la superficie del órgano y a pesar de hacerlo
con cuidado — pues antes de la operación y dado el trayecto del
proyectil tenía que ser el bazo uno de los órganos lesionados— no apreciamos nada anormal, por lo que nos limitamos a reparar las
restantes lesiones; muerto el enfermo por peritonitis en la obducción comprobamos que había un tíínel no estallado en la cara
retrohiliar.
5.' Métodos para la reparación de la lesión.— Una vez bien
conocidas todas las caracteristicas no sólo de la lesión del bazo, sino
también de las restantes concomitantes, podemos elegir con buen
fundamento uno de los cuatro-métodos siguientes: a) Ea esplenectomía. — Es la operación realizada con más
frecuencia.
Indicaciones.—Acudiremos a este medio radical en los grandes destrozos,.en las heridas con intensa hemorragia de la región del hileo, cuando dudando si no será excesiva la extirpación, el mal estado general del herido o la tarea reparadora a realizar en otros órganos obliguen a adoptar un método rápido y seguro, y en los bazos patológicos.
Técnica.— Como el bazo está libre de adherencias que puedan
dificultar la enucleación, toda la técnica ha de resumirse en la ligadura de los vasos del híleo y sólo varia segíin la rapidez a que nos

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DOCTOR ABíLío O. BARON

obligue la hemorragia. Si urge practicarla se coloca una pinza fuerte sobre el epiplón gastro-esplécnico, mientras se aleja el bazo lo más posible del estómago y del páncreas; una vez bien fijada la pinza y cohibida la hemorragia se hacen ligaduras en masa en el epiplón. Lo
importante, a pesar de la prisa, es no coger. con la pinza ni incluir en la ligadura un pellizco de la curvadura mayor del estómago — que podrfa rápida o tardiamente ser el origen de una peritonltis — ni la terminación de la cola del páncreas, que podria motivar una necrosis pancreática. En los hileos largos son fácilmente evitables estos
defectos de técnica, mientras que en los cortos hay que prestar atención y cuidado. Si la urgencia en cohibir la hemorragia no es grande se mantiene la compresión del híqeo con la mano izquierda y se ligan aisladamente primero' la arteria y después Ia vena, sea por la cara dorsal o por la ventral; a esta sutura aislada se puede agregar otra ligadura que incluya los dos vasos. Como en el caso anterior, hay que tener cuidado en no incluir estómago o páncreas. Una vez comprobado este extremo se secciona el hileo. Realizada la extirpación debe limpiarse bien de sangre y coágulos la celda esplénica practicando, si es necesario, la hemostasia de los ligamentos de fijación del bazo que se han seccionado. Cuando ya nada sangra se cierva con una sutura continua la abertura que ha quedado en la pared de la transcavidad de los epiplomas. De ordinario se cierra totalmente la herida déla laparotomia; tan sólo si no ha sido perfecta la hemostasia de la celda esplécnica puede dejarse un taponamiento que salga por el extremo externo de la herida. De todos modos antes de cerrar la pared abdominal hay que asegurarse —como en todas
las operaciones en las que se ha encontrado sangre abundante —, de que no queda en la cavidad abdominal torunda de gasa o com-
presa alguna. b) La futura. — Es la intervención menos frecuentemente
practicada. Indicaciones.— Puede hacerse en las heridas no profundas y de
vertientes lisas, localizadas sobre todo en la cara convexa, que es la más accesible, pero antes de decidirse a realizarla hay que darse cuenta exacta del níímero, -localización y caracteristicas de la herida o heridas esplécnicas, pues omitiendo esta precaución, es relativa-
mente fácil no darse cuenta de la realidad hasta que la sutura se ha
terminado, con la consiguiente pérdida de tiempo al tener que acabar
con una esplenectomia, o que pase desapercibida con ei peligro inherente de muerte por persistencia de la hemorragia. En casos de

HERIDAS DEL liAZO POR ARMA DE PUEQO

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duda sobre la elección de la sutura hay que recordar que no es un procedimiento absolutamente seguro de hemostasia,
Técnica.— El método habitual consiste en colocar con agujas
redondeadas firmes suturas.aisladas de situación que atraviesen el
parénquima, a las que se agregan después suturas, también aisladas, de la cápsula. Para facilitar la firmeza de los hilos y la hemostasia se puede interponer entre las vertientes de Ia herida un colgajo libre de epiplón.
c) El. tsponamiento.— Se ha usado con más frecuencia que
la sutura.
Indicaciones.—Es utilizable como procedimiento de obligada necesidad si el estado del enfermo no permite hacer otra cosa y en las ocasiones poco. frecuentes de bazo con muchas adherencias, en
las que la esplenectomia tiene el inconveniente, comíin a toda opera-
ción laboriosa, de ía pérdida de tiempo y del aumento del trauma operatorio, acaso no compafibjes con la resistencia del herido. Tiene el inconveniente de las posibilidades de hemorragia secundaria, de infección, de la formación de adherencias y de la eventración
postopef atoria. En los casos realmente catastróficos puede utilizarse el procedi-
miento de poner simplemente una pinza en el hileo para asegurar la hemostasia y aplazar la esplenectomia para cuando el herido esté en condiciones de soportarla.
Técnica.—Se emplea el tapouamiento de lviikulicz o el de acordeón fácil de colocar y de extraer. Cualquiera de ellos debe permanecer aplicado aproximadamente diez días, y ser extraído sin brusquedad.
d) La abstención de toda intervención.— Al tratar del pronóstico hemos expuesto nuestro ériterio sobre este particular. La abstención está indicada cuando la herida es pequeña (canales superficiales, tíineles no estrellados) y no sangra y sobre todo si hay poca sangre en la celda esplécnica, lo que indica que aíin la hemorragia inicial
fué escasa. Y en estas circunstancias nos inclinaremos tanto más
fácilmente por la abstención cuanto más numerosas e importantes sean las lesiones concomitantes en otros órganos abdominales.
4.' Norma general para ls elección del método.—En.muchos casos cuando la hemorragia es intensa y guiados por ella descu-
brimos en el bazo una lesión grave, Io urgente es realizar la
hernostasia, lo que equivale a esplenectomía inmediata. Pero si la hemorragia no es alarmante no conviene que el cirujano se deje
llevar de su temperbmento, sino que es preferible que antes de tomar

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DOCTOR ABILIO Q. BARÓN

una decisión sobre la conducta a seguir con el bazo, examine el níímero y caracteristicas de las lesiones producidas por el proyectil en los órganos periesplécnicos, sin repararlas de motnento, a no ser que entre ellas haya alguna vascular, fácil de cohibir con una ligadura. Con todos estos elementos de juicio será mas fácil formar la determinación más adecuada, a la que seguirá la reparación de las
restantes lesiones de la.cavidad abdominal.
En nuestros 20 operados hemos practicado la esplenectomia
11 veces, la sutura 2 y nos hemos abstenido de toda intervención en
el bazo en 7 casos.
5.' Tratamiento de los' prolapsos.— En general es necesario practicar la laparotomia por las lesiones concomitantes, pero si estamos seguros de que éstas faltan, será íínicamente el prolapso el que reclame nuestra acción. Como es excepcional el que estos heridos sean tardios, sólo hemos de referirnos a los prolapsos
cutáneos recientes.
a) .Si el prolapso es parcial hay que cerciorarse de si el bazo está o no lesionado, para lo cual puede hacer falta ampliar la herida parietal, previa resección de ésta si se está dentro del plazo de siete horas de Frtedrtch. Si el bazo está sano se le puede reingresar en la celda esplécnica, previo lavado con suero, cerrando totalmente la pared o dejando un pequefio drenaje si se duda de la asepsia; pero si él está herido debe elegirse, segíín el grado de las lesiones, entre la esplenectomia, la sutura y el taponamiento.
b) Si el prolapso es total, el bazo está sano y la región no sucia puede hacerse la reposición como en el caso anterior, pero es necesario antes examinarle bien en toda su superficie, ya que aun existiendo una herida puede faltar la hémorragia por compresión del hileo en el trayecto parietal. Si el bazo está lesionado, lo más práctico es extirparle, lo que se puede realizar directamente si el hileo es largo, pero si éste es corto hay que ampliar la herida o bien hacer una nueva laparotomia, a través de la cual se liga el pediculo.

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llemeslaiise Y "enee "m'ém>H YdO . „,
sanea(nea.....,

ANEMIAS

Los principios activos del hígado y
el factor intrinseco de Castle se hallan
asociados en el HEPAGASTRON en una
combinación estable y en la óptima proporción en que actúan como estimulantes de la hematopoyests.

REPASASTRQ8

EXTRACTO HEPÁTICO ORZAN

El HEPAGASTRON lforma nyectable en los pnmeras fases de los one os y hqu do. ehxir, para sostener lo remrsrónl p oduce los moximos efectos hemalopoyétr«os. A los prindp o entra ém cos det hígado y la mu. cosa gástrica se ásocio la rtomno B, de comprobados efectos sobre la regeneroaón
sanguineo.

Cada c.c. de myectable equr ale a S00

grs. de higodo crudo y 10 grs. de u«o o

gástnca, y cada frasco de 100 c.c. de eli
condene la substoncra octrvo de 2.000 grs.

de hígado fresco y de 100 grs. de

caso

gást o. Esto hace del HEPAGASTRON un

producto de neshmoble olor, por co sttlu

la sintesis y el más elevado exponente de ta

hepa'ogastroteropra moderna.

LABQRA GRIOS
GRZAN S.A
LA CORUNA.CHAhtARTIN DE LA ROSA-(NADRíD)

DISPENSARIO ANTITUSERCULOSO DEL P. N. A. DE VALLADOLiD Dtnecron: DR. L. DE CASTRO
ADFNOPATfAS TUBFPCULOSAS MULTIPLFS
CALCIFICADAS. VIA CÉPVICO-TO12ACICA
POR EL
Dr. LUIS DE CASTRO GARCÍA
Director del Dispensario Antltuberculoso del P. N. A. Ex-Director del Sonatorlo O. Redondo». Ex-Ayudante de Patotogfa Oeneral
PAM6N LUIS PEMOLINA PARDO
Mddico Ayudante del Dispensario Anliluberculoso det P. N. A.
El estudio flisiopatológico de la segunda enfermedad, por su frecuencia, la tuberculosis, tiene problemas planteados que todavía están en fase de completar y no precisamente sobre motivos de minucia, sino que es necesario seguir la trayectoria bacteriológica iniciada por Koch, las distintas razas bacilares, sus relaciones en la producción de Ias distintas formas anatomoclínicas, la respuesta racial, etc., y asi vemos cómo se trata de culpar al bacilo aviario en la sepsis tuberculosa acutísima, de cómo pueden presentarse simultá-
neamente en un mismo enfermo bacilos tuberculosos humanos en
el esputo y bovinos en lesiones cutáneas coincidentes (Sáenz, Coste y Costil), lo que representa una mayor dificultad en la lucha entablada por las diferentes escuelas a propósito dei predominio de la entrada pulmonar o intestinal y las vías de afluencia bacilar denominadas secundarias, asi como el mecanismo de propagación de la infección a partir de los distintos distritos de ataque y a nuestro
respecto nos interesan las vías o puertas de entrada cérvico-cefálicas
en relación con la debatida y aíín no comprobada via cérvico-torácica.

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DocToR L. De OAsTRC GARclA Y R. L. RasíoLINA PARDC

Como dice Tapia, son numerosos los casos en los cuales no se puede precisar la puerta de entrada del germen, representando un elevado tanto por ciento entre todos los tipos de primoinfecciones
reunidos.
Alexander dice, que tanto la cavidad bucal como la conjuntiva y pituitaria y en particular las amígdalas pueden-ser puertas de entrada de la infección tuberculosa como un hecho totalmente demostrado. Eí germen segíín Constantini penetra en el organismo humano del exterior por vías diversas, pudiendo localizarse primariamente en el grupo ganglionar del hilio y testimonio de tal lesión es la frecuente calcificación del mismo con el resto normal, y esta localización primaria es frecuente para Marchiafava, lo que han afirmado diversos anatómicos como Hamburger, Sluka, Herdin, Hurbos, etc., encon-
trando Schürmann tuberculosis del hilio en el 76 por 100 de las
formas de tuberculosis inicial y el 100 por 100 de las tardias. Autores
como Calmette, Morard y Posignoí, Woílic, creen excepcional el asiento en el alvéolo pulmonar y aunque se encuentre puede explicarse por el arribo directo o indirecto atravesando el pequeño circulo después de haber sido transportado por via linfática al conducto torácico como afirma Lange. Pepere no cree posible la infección primitiva linfoganglionar hiliar por no existir anatómicamente vía directa por la que pueda ser conducido el bacilo tuberculoso del exterior a las linfoglándulas mediastinicas, las cuales aceptadas representan el componente ganglionar del complejo primario pulmo-
nar y en esto estriba la discusión establecida.
Sergent inoculaba material bacilifero en la base de la oreja de un cobaya y veis producirse una invasión descendente que interesaba primero el ganglio preauricular del mismo lado, luego el preescapular correspondiente y por ííltimo los pulmones y los ganglios bronquiales,
respetándose todo el sistema linfático superior e inferior del lado opuesto. Señalaba también la relativa facilidad de una infección hipodérmica en la región facial, donde la piel es fina y vulnerable.
Aufrecht ha sido el firme mantenedor de Ia entrada amigdahna y la progresión por vía linfática o hemática de Ia infección tuberculosa, llegando por la primera a los ganglios del cuello y de ahi generalizándose por los linfáticos o por el pulmón en virtud de esa famosa via de comunicación entre la amígdala y la cúpula pleural. Los linfáticos de la pleura parietal van a finalizar por los cinco troncos
descendentes en los colectores linfáticos, y por vía linfohemática ser
admisible una generalización o invasión pulmonar y por otra

ADENOPATíAS TUBBRCULOSAS MULTIPLES, BTC.

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parte, el progreso por continuidad de ambas serosas, ya que los
linfáticos de la red subserosa se unen a los del parénquima para ir a desembocar a los ganglios del hilio, atisba otra posibilidad. La
comunicación desde los ganglios a la pleura apical, ganglios que han recogido la infección primaria, por ejemplo en amigdala, no es posible mientras exista independencia linfática cérvico-torácica, como dice Baííí y así no es registrada en el niño donde todavía no hay procesos de periadenitis que establecen, por los llamados «puentes patológicos de Reinders», dicho camino.
La pleura parietal podría interesarse a partir de los ganglios supraclaviculares por el mismo mecanismo que un ganglio se fistuliza hacia el exterior y abre una via patológica de periadenitis que podria orientarse a la serosa creando la comunicación patológica.
En el conocido trabajo sobre tuberculosis ocular en sus rela-
ciones con la tuberculosis general y pulmonar, de Urbanecí<, se citan casos de formas oculares con pleuritis apical (Mayerhofer), casos de
queratoconjuntivitis, escieritis y queratitis esclerosa de localización
primaria y cada día son más frecuentes las publicaciones a propósito de la puerta de entrada ocular, como son las de Schmierer, Kudlich, Axenfeld, Meissner, Ríst y Morax, Tapia, etc., observándose en
algunos una ulceración conjuntival como expresión del foco inicial y seguramente diversos casos de tuberculosis ocular que se describen con el acompañante adenítico del ganglio preauricular son de tipo primario y su carácter secundario o primario no es determinado por
Ia falta de colaboración entre el oftalmólogo y el tisiólogo. La via de entrada auditiva, rara como dice Alexander, es registrada
sin embargo como primoinfección en oído medio por Kleinschniidt,
Schürmann y Charr, y la vía dentaria ha sido admitida (Valdés
Lambea) y seria muy interesante hacer un estudio bacteriológico y de
cultura en los focos de apicitis de una manera sistemática en el
material de extracciones de los odontólogos. Guisez registra la aparición primaria de la tuberculosis en amígdala
con evolución independiente de la localización pulmonar. Albrecht encuentra del ñ al 5 por 100 de afección específica en la amígdala
faringea extirpada en muchos. casos de personas sanas como infec-
ción primaria y propagación a los ganglios linfáticos del cuello, constituyendo la «Lynphomata colli», adquiriendo en algunas ocasiones los velos palatinos una rigidez e inmovilidad especial por engrosamiento infiltrativo, y como foco indiscutible primario encontró entre 1.060 observaciones, uno amigdalino y otro nasal. Ghon en íí)4

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DOCTOR L. DB CASTRO OARCIA Y R. L. RBMOLINA PARDO

observaciones registra un foco primario amigdalino y en su estadística con Winternicht, uno nasal, uno parotideo y otro en oido. La rareza de los encuentros no excluye su existencia, pues, como dice Alexander, los ganglios linfáticos pueden infectarse primitivamente si
en verdad se admite que los bacilos traspasan la puerta de entrada sin provocar lesión, y ya Orth en tiempo pretérito, y posteriormente
Caímette y Opte, afirmaban y afirman que los bacilos pueden pasar sin dejar huella macroscópica, y Sergent a este mismo respecto describía casos de enfermos adultos con lesiones predominantemente ganglionares y si tenian sombras pulmonares eran ganglionares también y localizadas a nivel del tercio superior del campo pulmonar.
No vamos a parar mientes sobre las relaciones entre la tuberculosis
externa y pulmonar en el sentido inmunitario recfproco establecido y admitido por Arbeth, Piery, Neumann, Moro, Simon y Redeker,
Rost, Keüer y Marchionini, Alwens y Fjesch-Thebesíus, Lewandosky, Lenglet, Martenstein, Jessner, Witkyne y Maklacova, Schürmann, Zink y Katch, Teüo Valdivieso, etc., que explica la torpidez de las
lesiones pulmonares consecutivas a puertas de entrada cutáneomucosas. Son las formas fibrosas difusas y fibrosa densa, pleuritis
apical, pleuritis de repetición, poliserositis, etc., registradas por Mayerhofer en tuberculosis oculai.
En la amplia estadística de Pascheta comprueba que los pulmones son muy raramente atacados en las formas de adenopatia cervical íuberculosa no supurada, estando la tuberculosis muy localizada a cuello y que sin embargo,'se ve a menudo participar en el proceso frecuentemente al pulmón cuando se trata de ganglios supurados y es
en este caso donde es más factible el establecimiento de la comuni-
cación patológica de Reinders citada. Dice Tapia que cuando se origina la tuberculosis a partir o por transmisión de lesiones pleurales siendo el foco apical bilateral y en algunos casos en que aparece al
mismo lado de la pleuritis, se admite la transmisión directa de la infla-
mación desde la pícara visceral al pulmón y esto significa, por lo tanto, otro punto de unión que podemos entrever en el mecanismo que veni-
mos desarrollando. Refiriéndonos al mismo autor, cuando trata del ori-
gen de las formas hematógenas expone el puñto de partida en los ganglios cervicales y supraclaviculares que tantas veces se observan en actividad durante la iniciación de las tuberculosis hematógenas y cita
a este propósito la discusión entablada sobre la comunicación directa de esos ganglios con el parénquima y el hilio, aunque él recurre a la
existencia de vasos sanguíneos en los linfáticos eferentes. Lógica

ADENQPATíAS TUBERGULosAs MÚLTlPLEs, ETc.

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explicación de las formas hematógenas con manifestación cervical,
pero hay que recurrir ante ciertas observaciones clínicas a la vía que
nos ocupa.
Campani, observando en tuberculosos pulmonares de comienzo apical cicatrices en la cabeza, cuello y brazos, inició una campaña en 1925 en pro de la tuberculosis cérvico-apical, tema que fué
ampliado y motivo de comunicación en Congresos por Grossi y Baüi, llegando a conclusiones donde expresan que las adenitis cervicales
consecutivas a -estados inflamatorios de la piel y mucosas pueden estar en relación con las lesiones apicales, que en el 85 por í00 de los casos son del mismo lado (no debe olvidarse el papel de las infecciones piógenas o inespeciflcas en el problema de la escrófula). Avalaban los autores su criterio con observaciones clínicas donde era
visible la continuidad radiológica de los ganglios calcificados y en uno de los clichés se observan ganglios supraclaviculares uni o bilaterales
semejantes al caso de Assmann con complejo primario calcificado pulmonar, pero no tan claros como el nuestro en el fenómeno de continuidad cérvico-torácica. Caracterizarían a estas formas cérvico-
apicales la torpidez y duración de la vida de los atacados, ser más frecuentes en el adulto, ser su evolución tórpida debida al lento pasaje de los gérmenes por vías anormales y su cuadro distinto de la forma mediastino-hiliar, por el origen (lentas infecciones infantiles de cabeza, cuello o boca), por su evolución (crónica, neurodispéptica, polisintomática, benigna y distrófiica), por ei pronóstico (cirrosis o esclerosis y rara vez tisis), por su disposición anatómica (peribronquitis fibrosa crónica, nodular, pequeños focos con tendencia a la calcificación y rara tendencia a la exudación).
La infección primitivamente ganglionar es descrita por Alexander
como una forma miliar con formación de numerosos tubérculos
epitelioides típicos con células gigantes, reacción inflamatoria tisular limitrofe y tubérculos duros, grises, miliares y submijíares unas veces, y otras como una forma difusa o hiperplasia celular difusa, proliferación de fibroblastos con escasas células gigantes que es la forma
descrita por Ziegler como hiperplasia de células gigantes o linfoadenitis escrofulosa, y por fin, una forma caseosa que es la más fácilmente calcificable, ya que sabemos la precesión del proceso de
necrobiosis al de calcificación que es de gran lentitud y cuya consoli-
dación definitiva sólo tiene lugar en el término de años, segíín Beutel
y privativo de las lesiones casejficadas para Schürmann. Las calcifi-
caciones intraganglionares se han verificado en las necropsias y

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DOCTOR L. DE CASTRO GARCiA Y R. L. REMOLINA PARDO

cuando se hacen visibles en la placa radiográflica, la calcificación viene fraguándose desde mucho tiempo antes, de ahi el que los casos registrados sean preferentemente en adultos o viejos. Dichas calcificaciones están constituidas regularmente por conglomerados de cal, la mayor parte de las veces en forma de mórula, como es visible en
radiografía que presentamos. Casos de calcificaciones ganglionares múltiples han sido descritos por Houcke y Warenburg, alcanzando hasta los ganglios de los espacios intercostales y simulando nódulos calcáreos pulmonares y son bien conocidas las descripciones de Pehíí y Lambert con el aspecto moriforme, en corimbos, granadas, etc., de ías calcificaciones intraganglionares y los casos descritos por Fíamiatos, con o sin tuberculosis pulmonar concomitante, en enfermos
con aspecto florido, tinte congestivo, tendencia a la obesidad, disnea fácil y propensos a un brote, aunque no ha podido comprobar la continuación de estas adenopatías cervicales hacia el tórax, sino por lo general a la axila, siguiendo el estudio anatómico de Pouvíere y la técnica radíográflca de Corcoux y Qodefroy para el estudio de estas
cadenas y no es preciso recordar las observaciones técnicas radioló-
gicas del cuello establecidas por Claoue y la radiología de las calcificaciones por la escuela espaííola (partearroyo, Miñana y Blanco), así como el estudio fisiopatológico y demás consideraciones que hemos hecho en nuestro trabajo sobre neumolitiasis, pero sí recordar con Stefko que sólo es calcíficabíe el elemento de primoinfección, utilizando esa propiedad como signo diferencial con la reinfección, lo que en el mismo sentir que Braeuning y Pedeker, Schürmann, Huebschmann y Pagel, admiten Tapia y jiménez Díaz como privativo de las lesiones de primoinfección, ya sean hematógenas o broncógenas y mientras persista activo el complejo primario. Siendo, por lo
tanto, calcificables esencialmente las lesiones primarias o coetáneas
de las mismas, nos obliga a pensar en el carácter primario de las adenopatías calcificadas de nuestro caso y de otros semejantes,
fundados adetnás en que no es característica la calcificación en
los casos de tuberculosis multiganglionar en el curso de una forma terciaria, tisis cavitaria, como los publicados por Benda, Troissier, Bariety y Dugas y uno nuestro, que será motivo de próxima publi-
cación, en .el curso de un neumotórax por infiltrado cavitado con
siembra horno y contralateral, adenopatias múltiples, sobre todo cervicales y' más ostensibles en esa localización que se explica aun siendo de origen hematógeno, por coincidir con una siembra renal por una preferencia de los ganglios cervicales que ha sido

ADENOPATtAS TUBERCULOSAS MÚLTIPLES, ETC.

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explicada por su mayor exposición a la asociación de una infección mixta, segíín Hamburger, mientras que la participación característica de la tuberculosis serian los supraclaviculares. El carácter regresivo y de retrocesión completa de la infección, del cual sería un indice para algunos la calcificación, no es admitido por Pollidori, Pehíí y Lambert, Broissier, Bariety, Brousseau, Brocard, Macreth y Lory, aunque, sin embargo, la limpieza, nitidez y espesor, expyesan curación, mientras que la disminución regresiva de la opacidad y la ausencia de calcificación son para Darbois, índice de progresividad
lesional.
El papel de las vias linfáticas en la génesis de la tuberculosis pulmonar ha sido motivo de estudio en su tesis por Etienne Berthet, con lo que llega a decir que ía clínica y la experimentación enseñan ei papel importante de la via cervical en la penetración del bacilo de Koch en el organismo, con puerta de entrada a menudo amigdalina, en vegetaciones adenoideas, mucosa bucofaríngea, lesiones cutáneas, rozaduras del cuero cabelludo, de la cara o del cuello, oreja y mucosa del ojo y asimila las formas intersticiales del pulmón que se describen con los nombres de tramitis y perilobulitis como reveladoras, sobre todo, de la via de penetración linfática y llega a decir que aun existiendo el chancro de inoculación pulmonar su presencia no es testigo siempre del origen aerógeno de la afección. Para
admitir la via cérvico-torácica es preciso admitir como cierto un
transporte retrógrado por via linfática y dice Alexander que así como conocemos ia infección retrógrada en todas las partes de la economía donde existe un sistema tubular (infección ascendente urogenital), en el caso particular del pulmón este mecanismo se encuentra favorecido por la aspiración de tracción inspiratoria imputada por Tendeíoo, y por otra parte, que existiendo alteración ganglionar con dificultades de propagación habitual, se favorece la éstasis retrógrada y como se ha demostrado dicho transporte para diversos gérmenes como el neumococo y para particulas de polvo, admite la tuberculosis del adulto a partir del hilio y por vía linfógena, lo que Armand-Delille y Pagel consideran raro y hasta imposible, pero Huebschmann cree, por el contrario, que los ganglios no quedan nunca aislados en su cápsula y a nivel de su hilio existe una zona de menor resistencia
que permite las propagaciones y las infiltraciones pulmonares por continuidad a partir de ganglio, admitidas por Stefko, Constantini y ífonzoni a partir del foco hiliar descrfben el paso del proceso tuberculoso al parénquima pulmonar peri o parahiliar por continuidad y la

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DQGTQR L. DE OASTRC GARcíA Y R. L. REMDLINA PARDQ

difusión por los vasos linfáticos invocando la via retrógrada, siendo esta posibilidad para Constantini el modo de iniciarse y la evolución más frecuente de la tuberculosis puímonar del adulto bajo la forma de infiltración de tipo bronconeumónico, infiltrado de Assmann o cisu-
ritis. La forma de infiltración bronconeumónica por vía retrógrada favorecida por el movimiento centrífugo respiratorio y por obstáculos mecánicos creados a la corriente linfática por la linfoadenitis, ha sido descrita por Bartels, Redaelli y Ponzoni.
Sin admitir la alteración patológica como recurso para explicar la propagación retrógrada linfática se puede recurrir a la existencia de una induración antracótica de los ganglios linfáticos en el adulto descrita por Ghon y. en ia cual interviene para éste y Sternberg el carbón, para Arnstein, Collis, lckert y Maurogordato el cuarzo y el ácido salicílico, mientras que para ]ones sería la sericita y la mies y además los ganglios intratorácicos pueden ser asiento de inflama-
ciones no específicas o adenopatfas no tuberculosas descritas por Marfan, Forgeron, Guiñon y Levescque.
Si se admite con Pouvíere la comunicación entre los linfáticos
cervicales y los mediastinicos tenemos la via completa trazada, pero esta comunicación anatómica no tiene, como veremos, una prueba indubitable y es admitida por Grabfiield y Müller cuando precede una lesión de pleura apical, que es la pleurocorticalitis apical de Bertollo creadora de los puentes de Peínders.
ülecurríendo a otras afecciones, como los tumores pulmonares, encontramos que Takíno registra metástasis.iumorales de los ganglios supraclaviculares en los tumores del lóbulo superior, lo cual es una prueba de la comunicación, por lo menos en estado patológico. Dicho autor registra también metástasis palpables en ambas fosas supraclaviculares en los tumores pulmonares de dicho lóbulo, siendo
más tardías las del lado opuesto, lo cual demuestra la comunicación
anatómica de ambos grupos supraclaviculares. Bn nuestro caso también se confirma la propagación del grupo supraclavicular izquierdo al derecho sin estar interesado el grupo cervical y submaxilar. Campani registra dos casos de gruesas iinfadenitis cervicales curadas por el neumotórax y haciendo consideraciones sobre la
compleja acción de la colapaolerapla en el sistema linfático apoya la desaparición de las adenitis en sus dos casos en la tesis de que muchas reinfecciones tuberculosas pulmonares son consecuencia de
procesos sépticos comunes del cuello, oreja, ojos, brazos y garganta, siendo la acción favorable del neumo explicada y como confirmación

ADENOPATíAs TUBERCULOBAs MÚLTIPLE$, ETC.

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de la relación entre los linfáticos del cuello y los del tórax del mismo lado, asi como la causa de las reinfecciones y si no se admite esto
habría que recurrir a la explicación forzada de que la estimulación de
las terminaciones vagales pulmonares, considerando al pulmón como un gran centro linfático, determinaria al ser comprimido un reflejo a distancia semejante al que produce la excitación de la cuerda del
llmpano con secreción salivar y descarga linfática, siendo más
verosímil la primera explicación.
Como dicen Campant, Grossi y Balli, falta la demostración experimental y anatómica de la comunicación cérvico-torácica y a este respecto es Sergent y la escuela espafiola representada por Eizaguirre, Partearroyo y Gómez Pallete los que han estudiado a fondo el problema experimental y anatómicamente.
Eizaguirre dice que una vez puesta sobre el tapete la puerta de entrada amigdalina interesa la relación de los ganglios linfáticos cervicales con los intratorácicos, ya que se han visto, en la segunda infancia preferentemente, niííos con amigdalitis crónica, ganglios gruesos en el cuello que se ingurgitan y se hacen dolorosos coetáneamente a un brote agudo en una amígdala hípertrófica, que dan con
frecuencia reacción de tuberculina positiva y presentan marcados
ganglios intratorácicos, pero sin embargo, él ha podido ver sefiales de foco pulmonar y cómo una inyección de material bacilífero en las fosas nasales baja a la cadena yugular interna y en su extremidad inferior pasa al pulmón por vía linfática o sanguínea y partiendo de la cavidad bucal o la laringe llega también al confluente yugulosubclavio, corazón derecho y los pulmones por la arteria pulmonar, como han demostrado Binet, Ombredane y D'Gagny en el perro; rebate los trabajos de Sergent y Gaspar, que primeramente con experiencias en cobayas haciendo inoculación de bacilos virulentos en los ganglios cervicales, conseguían una tuberculosis que se propaga cérvico-tráqueo-bronquialmente, lo que para Eizaguirre no explicaría nada, invocando el paso directo a cava, corazón derecho
y pulmón y que si bien, como decían los autores del experimento, no es posible el hemocultivo, como descarte de la via hemática, puede
ser debido a dificultades técnicas y con respecto a las experiencias
de los mismos con tinta china y lipiodol inoculando los ganglios cervicales, es preciso un mes para que se impregfien los ganglios tráqueobronquiales y más tardiamente que el pulmón, lo explica por el hecho de ser tardia debido a la llegada por vía linfático-sangufnea a pulmón y de éste recogido por los ganglios, pero sin embargo, no

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DQGTQR L. DE OAETRC GARGIA Y R. L. REtAQLINA PARDo

desecha la existencfa de tal comunicación, aunque él cree más posible el medio directo sanguineo.
La conclusión de.Sergent sobre la posibilidad de producción de lesiones ganglionares sin previa lesión pulmonar a partir de focos amigdalinos segíín Jousset, aun sin previa alteración de la puerta de entrada como han registrado Simon y Redeker en casos en que sólo era ostensible Ia adenopatfa cervical, ha sido analizada por Partearroyo y Blanco Rodríguez estudiando las vías linfáticas en cobayas, inyectando en unos tinta china, en otros tinta china y bacilo tubercu-
loso y en otros bacilo tuberculoso sin tinta china y la misma dosis bacilar y de tinta, obtenían superposición en la distribución lesional
y la del colorante -en los ganglios, siendo siempre precedida la infección macroscópica de los pulmones por la de los ganglios bronquiales, y a propósito del camino cérvico-torácico linfático utilizando el método de Gerota, vieron cómo el azul de Prusia se
acumulaba en corazón derecho y se esparcía en pulmón verificando la vía linfohemática también, como Efzaguirre, y creen, en contra de lo que afirma Sergent, que la experimentación animal no es una prueba persuasiva del camino directo cérvico-torácico y que si se dan lesiones macroscópicas antes en los ganglios que en el pulmón puede depender.de la mayor concentración de bacilos en el ganglio o de la mayor sensibilidad reaccional del te)ido linfático y después de repasar las observaciones y experimentos conocidos de Cafmette, Stuart, Valtis y Bocquet, Armand-Deííífe y Lestoquoy y Engeí, llegan a la conclusión de que anatómicamente y con sus expe-
riencias no se obtiene un acuerdo ni una conclusión definitiva
sobre el paso de bacilos desde la cadena cervical a los ganglios mediastínicos, ni en los animales ni en el hombre, como ha realizado
Trepfzíone con' lipiodol, pero pensando en la cantidad de obstáculos que una partícula de polvo (Lange) o una partfcula de saliva (Pflügger) ha de salvar para llegar a pulmón y lo lógico que
es .admitir su retención y más fácil asiento en la mucosa ocular
(Schmierer), farfngea (Jousset, Albrecht) o bien ser deglutida '(Calmette), acepta con Crouzet y Wfgniofíe la prioridad de la lesión ganglionar a la pulmonar con puerta de entrada ocular o rinofaringea, aunque no de un modo categórico.
Con respecto a la via cérvico-torácica, después de lo dicho
anteriormente, repetiremos con Alexander que sólo las observaciones clfnicas inclinan en pro de la existencia de una posible emigración
directa desde los ganglios cervicales a los intratorácicos y como

ADENOPATíAB TUBERGULosAs MÚLTIPLEs, ETc.

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nuestro caso es muy objetivo a este respecto, con historia traumática de cara y calcificación mííltiple ganglionar primaria, lo presentamos
como una prueba clínica. Ante un caso de adenitis múltiple y antes de verificar la biopsia
nos encontraremos con ciertas dificultades diagnósticas y aun en presencia de calcificación ganglionar hemos de considerar que la visibilidad de la calcificación ha sido negada por Godefroy, Priessel y Beitzke, y que dicha visibilidad ganglionar depende, segíín Engel, Simon, Pedeker y Partearroyo, del tipo de lesión, del volumen, grado de hiperhemia, reacción perifocal y composición química, para unos el contenido en cloruro sádico (Alexander) y para otros en sales cálcicas (fosfato ácido de cal, Símon y j7edeker) y que aun en presencia de caícíficacíones pulmonares y ganglionares (Popert y Aubert y jenebrier) se han dado tuberculinorreacciones negnlivas a pesar de su carácter específico y que metástasis de tipo melánico dan sombras semejantes, como se hace bien patente con los nevus (R. de Castro), es necesario descartar otros procesos y tener en cuenta las citadas consideraciones. La enfermedad 'de Hodking a tener en cuenta en el diagnóstico diferencial, puede comenzar por una adenopatía tuberculosa de cuello, como en el caso de,Chevalier y hasta ser confundido histológicamente como en los de labre y la punción ganglionar aconsejada por Weil, Wall y Parles tiene sus reservas para el diagnóstico (Brulé). El quiste, lipoma, fibroma, goma, actinomicosis, adenilis por osteítis maxilar o mastoiditis o afecciones vertebrales, la sífilis (estigmas y Wassermann), infecciones rinofaríngeas (examen otorrinolaringológico), leucemia linfoide (examen de sangre), linfadenoma y linfosarcoma, son afecciones en Ins cuales debe pensarse y en la niayor parte de las ocasiones, recurrir a la biopsia para obtener el diagnóstico seguro. A este propósito del diagnóstico diferencial presentamos también un caso interesante de lipomatosis mííltiple simétrica, que antes del enfermo
base de esta comunicación vamos a referir.
A. H. Ch., de 73 años, natural de Castronuño (Valladolid), del Manicomio Provincial, cuyos datos históricos y diagnóstico psiquiátrico nos proporciona el Doctor Alfonso Pérez García. En sus antecedentes familiares, un hermano fallecido de pulmonía, ninguno obeso ni con abultamientos externos. Es un
etílico que ha comenzado a beber desde los 7 años, refiriendo diversas estados
de embriaguez. Antecedentes reumáticos y sus signos psicopatológicos corresponden a una arterioesclerosis y alcóholismo crónico.
A la exploración se observan abultamientos en cuello, sobre todo a nivel

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DOCTOR L. DR CASTRO GARCiA Y R. L. RBMOLINA PARDO

de ambas fosas, en zona inferior de tórax y en ambos brazos, móviles y no dolorosos y casi con una repartici6n semejante a la ganglionar. Cataratas en ambos ojos. Las tumoraciones son relativamente blandas, aisladas de piel y con inserción profunda y se atisba una cierta simetria. Nada tan objetivo como la fotografia adjunta en donde resalta también el aspecto especial del cuello por su piel tuberosa que nosotros gráficamente denominamos ccuetlo de pavoa.
El análisis histopatológico de biop-
sia de una de las tumoraciones subcu-
táneas redondeadas, hecho por el Doctor Suárez López, zrevela estar constituida por lobulillos de células adiposas sepa-
radas entre si por tenues tractos de
material conjuntivo laxo. Dichas células
no ofrecen alteraci6n en cuanto a mor-
fologia y disposici6n de su estructura
intima que Ias separe de los elementos
adiposos normales. En su periferia se observa cómo el tejido conjuntivo se dispone a modo de cápsula o cubierta que tiende a limitar el material adiposo
aludido de las estructuras limitrofes.
Diagn6stico histol6gico: foco de tejido adiposo encapsulado».

Es, por lo tanto, un caso de

lipomas mííltiples, que son para

Fio. t.—A. 1L Ch. Lipomatosis.

Bergmann depósitos de grasa

Pav '

inaprovechables, por una lipofilia

especial y con la 'distribución en

cuello, tronco y extremidades, como describe ]oseph y con cápsula

limitante de fibras conjuntivas que encuentra el autor; pero en

este caso, un hombre, cuando es más frecuente en mujeres y no

dolorosa como suele ser la lipomatosis cervical (Cecont), aunque

hay que considerar el estado pstquico del enfermo y encajando en

el grupo de las lipodistrofias de origen nervioso (Lyon) no tumo-

rales (Aievoli) y dependiendo de una intoxicación definida, el alcohol

en este caso, intoxicación que no sólo actíía en Ia génesis de la

lipomatosis dél enfermo, sino también en los trastornos psiquicos,

como en el caso de Touraine y Scemama y a cuyo diagnóstico

seguro se llega por la biopsia y estudio histopatológico.

Expuesto este caso de lipomatosis por ser en su disposición a

considerar en el diagnóstico diferencial cl(nico, pasaremos a la

ADBNOPATIAS TUBBRCULOSAS MUt.TIPt.BS, BVC.

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exposición de la observación cllnico-radiojógica que aporta una prueba Objetiva de Iu vla cérvico-torácicu.

M. A. L., natural de Valdepiélago (León), 45 años, concurre al Dispensario en investigaci6n sistemática que se practica a los acogidos en el Manicomio Provincial, el ll.111-1941. La historia que nos suministra el Doctor Luis-Marfa Corral San Martin, Jefe.del Servicio de Mujeres, es la que sigue: Ei padre alcoh6lico, por vfa colateral paterna antecedentes psicopatológicos.
Nacida a término de parto eut6cico. Ha bebido vino tinto corriente en cantidad
de medio litro al dia, apenas sabe leer y escribe. muy mal. En la infancia ha padecido una afecci6n inflamatoria en lado izquierdo de la cara que ha dejado una cicatriz. Visi6n normal. En Marzo de 1933 notaron sus familiares que hablaba demasiado y desordenadamente con animadversión contra el marido, llanto inmotivado, alucinaciones auditivas y negándose a comer y beber. Neologismos, ideas de celos, tentativa de homicidio y fuga de su casa. Tiene ataques desde hace cuatro años, c(ue duran 20 minutos, durante los cuales tiembla. No nos es posible averiguar más datos sobre el tipo de lesión cutánea de la cara ni otras manifestaciones exudativas, pues lo referido es contestación al cuestionario familiar por su marido. El examen mental en el Centro que dirige el Doctor Villacián en el momento del ingreso proporciona: orientada, lúcida, abordable, aspecto y porte normal, algo inhibida, correcta durante el acto del interrogatorio y atenta. Resuelve los problemas de que consta el' cuestionario, menos los aritméticos y división. Diferenciación de abstractos,
mala.
El 16-111-1937, abordable y accesible, conciencia lúcida, buena orientación autopsiquica y alopslquica, sentimiento de enfermedad, ame han traido aquf porque estaba algo trastornada», comprende bien las preguntas que se la hacen, pero contesta con cierta indiferencia. Refiere alucinaciones visuales
(ve a veces en las sábanas como cine) y auditivas (oye voces que la dicen: «habla, habla») pero raras veces, no hay trastornos sensoperceptivos, buena atenci6n, pero transtornos del curso del pensamiento (interceptsciones y robo del pensamiento), conversaci6n coherente y regular asociaci6n de ideas, no hay neologismos ni condensaciones, indiferencia afectiva, risa inmotivada, impresi6n conjunta de estupidez, aparentemente no hay ideas delirantes.
El 28.111-41, tiene un porte sucio, desordenado, desorientada en el tiempo, pero buena orientaci6n de lugar, incoherente, disgregada, mala asociaci6n de ideas, trastornos del curso del pensamiento, manerismos, risas y llantos inmotivados, mala atenci6n e inafectiva. Psicomotricidad acelerada, no cesa de hablar y emite incongruencias dejando traslucir un tinte er6tico de la más baja especie, .no hay neologismo ni ideas delirantes aparentes, ni temblores, ha tenido fases de agitación y no ha colaborado en las labores, ni
es agresiva. Su hábito es asténico, con regular estado de nutrición, se palpan ganglios

102

DOCTOR L. DE CASTRO GARCjA Y R. L. REMOLINA PARDO

submaxilares, cervicales, supraclaviculares en ambas fosas e inguinales, duros, móviles y sin cicatriz fistulosa. Auscultaci6n de pulm6n y corazón normal.
Reacción de Wassermann y complementarias, negativas. Hemograma: Hematies 2.300.000.
Leucocitos 10.000.

Hemoglobina 6,50 gramos por 100. Valor globular 1,47. Velocidad de sedimentam6n 40 mm.; hora Westergreen. Mielocitos 0, bastón 5, segmentados 30, eosin6filos 6,
basófilos 0, linfocitos 51, monocitos 7.

Tiene por lo tanto una leucocitosis
con linfocitosis y eosinofilia relativa, ligera monocitosis, anemia y V. de S. acelerada, lo que indica la existencia
de un proceso. infeccioso cr6nico con v@
ligera actividad y reacci6n defensiva
orgánica. Orina: cifra de cloruros (ll,25),
fosfatos (1,35) normal, 0,50 gramos de albúmina, reacción ácida, densidad y
sedimento normal.

p
'
i'-
Fio. 2.—M. A. S., I. S. núm. 2892

La radiografia nos muestra intensa calcificación ganglionar múltiple del grupo submaxilar, yugular superficial y profundo, supraclavicular de ambas
fosas y total de los grupos torácicos.
Campos pulmonares normales. Los dos
nódulos que se aprecian por encima y debajo de la proyecci6n del tercio
interno de la clavicula derecha son

extrapulmonares y no sufren movimientos a la exploración radioscópica, con tos ligera voluntaria.
Se practic6 el 15-V-41 una biopsia en el servicio del Doctor Cuadrado, del Hospital Provincial y el informe histopatológico del ganglio cervical extirpado que nos proporciona el Doctor Suárez L6pez dice: Previa decalcificación ha revelado que la cápsula del ganglio y sus regiones corticales están totalmente infiltradas por material calcáreo. Dichas sales calcáreas se han depositado sobre el material hialino de la cápsula y zonas periféricas de la corteza ganglionar (hialinosis del armaz6n colágeno de la cápsula). En las zonas centrales del ganglio se puede observar la existencia de zonas de necrosis de tipo caseoso, delimitadas por muy escaso tejido inflamatorio reaccional especifico (tejido de granulaci6n tuberculoso). En las imnediaciones de este
tejido con material caseoso son visibles discretas disposiciones esferulares

ADBNQPATíAs TUBBRGULosAs stÚLTIPLBs, BTc.

í03

de material calcáreo, reconocibles por su tiución en violeta intenso por
la fusciua acética. Diagnóstico histológico: tuberculosis crónica caseosa cou intensos fenómenos de calcificación secundaria a nivel de la cápsula y
regiones periféricas.

Fl diagnóstico clínico corresponde á adenopatías múltiples calcificadas, de naturaleza tubercuí6sa, confirmado por el díagnóstipo histológico y bajo el punto de vista psiquiátrico, una esquizofrenia de forma simple.
La simple ojeada de la radiografía hace partidario al más indiferente de la continuación de una adenitis que comienza en la región
submaxilar, se continua por las cadenas del cuello y a su vez por
los ganglios intratorácicos y se invoca sin querer la discutida via cérvico-torácica linfática, de la cual este caso es por Io menos
objetivamente una demostración clinica y es un tanto pie forzado el
admitir una tuberculosis generalizada de todo el sistema lindoadenoide o granuloma tuberculoso, para el cual Alexander invoca la via hematógena y que cursarfa con alta fiebre, determinando la muerte con relativa rapidez.
En la rádiografía de nuestro caso se hace ostensible la participación del grupo supraclavicular del lado opuesto y además lambién eran palpables en la axila derecha. Las anastomosis entre los grupos supraclaviculares de ambos lados admitidas píír algunos anatómicos son las que explican para Takino la aparición de ganglios palpables en los tumores pulmonares cercanos al hilio y a los gruesos troncos linfáticos, en ambas fosas y que sirven segíín el autor japonés para hacer diagnóstico de localización del tumor, dando una,gran importancia clínica a estas metástasis palpables. Manifiesta también Takino que las comunicaciones linfáticas anató-
micas no regulan la presencia de las metástasis ganglionares de los tumores pulmonares, teniendo necesariamente que hacer pie el trasporte retrógrado y las «corrientes paradójicas» de Funakoa.
El aspecto de las adenopatías calcificadas de la radiografia
corresponde a las características de fuerte intensidad, contornos irregulares y falta de homogeneidad, redondos, irregulares o dentados, como seííalan la mayor parte de los AA. (Assmann). Depende la visibilidad radiológica del carácter químico de las materias depositadas en el ganglio que son las que provocan su
mayor o menor densidad. Nuestro caso no sólo presenta el interés de ser una demostración

l04 DOCTOR L. DB CASTRO QARCIA Y R. L. RRAIOLtNA PARDO
clinica de la comunicación cérvico-torátcica, sino que por darse además en un enfermo con esquizofrenia de forma simple tiene una gran semejanza con el caso de Pamond a propósito de linfadenia tuberculosa y trastornos psfquicos en un hombre de 28 aííos que tuvo a los 18 una sinusitis frontal (en nuestro caso un traumatismo de mejilla) y a los IS meses aparición a los dos lados del cuello de adenopatías dolorosas, siendo calificadas de adenitis tuberculosa
evolutiva y coincidiendo con un cambio brusco del carácter y enca-
sillado por Viallard en una esquizofrenia de forma ebefrénica y planteando el debatido problema de las relaciones recíprocas etio-" patogénicas de la esquizofrenia y la tuberculosis tórpida, en este caso, como en el nuestro, gangfionar y en ambos de buen pronóstico bajo el punto de vista tuberculoso y vital, pero ensombrecido por el cuadro psicopatológico. Pamond admite en su caso la adenitis tuberculosa primitiva, como es forzoso admitir en el nuestro y ya
sabemos cómo el concepto de escrofulosis ha ido a parar hasta la
consideración de una tuberculosis ganglionar primaria.
RESUMEN
Se presenla, a propósito del diagnóstico diferencial de las adenitis cervicales, un caso de lipomatosis de etiología alcohólica y con trastornos psiquicos de etilismo crónico y un caso de adenopatías mííltiples tuberculosas calcificadas que por su disposición y camino de progresión viene a ser una prueba objetiva de la discutida vía linfocérvico-torácica, haciéndose las consideraciones oportunas a este respecto en el fracaso experimental y anatómico, para demostrar
lo que en el sentir de muchos es de verosímil existencia, sobre todo
en condiciones patológicas y es necesario invocarla para explicar hallazgos clínicos como el presentado, que además tiene el interés de la coincidencia de una tuberculosis crónica caseosa ganglionar con fenómenos de calcificación en un enfermo con esquizofrenia de forma simple.
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AOENOPAT)AS TUBERCULOSAS MÚLTIPLES, ETC.

105

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DE LA CLINICA
TRATAMIENTO QLIIRÚRGICO ESTÉTICO
DEL ESTRABISMO CONVERGENTE
por MANLíEL PELAYO Y MARTÍN DEL ffíERRO
ioealisfa del ttosaltal Militar de valladolidi
Cuando en un estrábico no es posible restablecer la fusión de las imágenes de cada ojo y con ella la visión binocular, todavia cabe beneficiar al paciente mediante operaciones encaminadas a un resul-
tado estético.
Las ventajas obtenidas de esta manera son, no pocas veces,' considerables, bien porque se trate de personas del sexo femenino en-quienes la apariencia y armonía del rostro constituye un factor preponderante, o aun siendo varones porque la índole 'tle sus ocupaciones encuentra un obstáculo, o tal vez un impedimento a causa de la pertinaz e ingrata desviación de uno de los ojos (dependientes de comercio, actores, representantes, etc.).
La cirugia estética del estrabismo nos ha dado a nosotros — como a tantos otros — desde hace mucho .tiempo, resultados estíniabjes, de los que puede servir de ejemplo el caso del sargento don I. D. 'S., operado en mi Clínica, cuyas fotografías ilustran este trabajo.
Para conseguir tales resultados, dos inlervenciones son las fundamentales: la tenotomía de los rectos internos, o el acortamiento de los externos, si se trata de estrabismo convergente. Sin mezclarme en las agrias disputas de quienes propugnan una u otra de estas operaciones, o una combinación de ambas, quiero sólo hacer mención y constancia de lo que tengo visto y observado después de haber operado algunas decenas de estrábicos convergentes. Que es esto:
1.' La operación más fácil es la tenotomía. Pero fácil no quiere decir bueno, y en este caso quiere decir todo lo contrario. La tenotomia uni o bilateral que puede producir un resultado inmediato

TRATAMIENTo QUIRÚRQIco EsTETIco, ETc.

107

satisfactorio, expone a la larga a una desviación secundaria del ojo en sentido opuesto, es decir, en divergencia, disminuye siempre el poder de convergencia, y deja como secuela, una paresia de la . adducción de uno o de los dos ojos. Por esto, sólo creemos aceptable la tenotomfa en casos de- necesidad extrema, y según la técnica
indicada más adelante.
2.' EI acortamiento del o de los rectos externos es, a nuestro
juicio, Ia operacióii preferiole a toda otra en el estrabismo conver-

Fin. I

t~p

FIG 2

gente. Más dificil, algo más entretenida, es ver<lad, pero más lógica y fisiológica porque actíia reforzando los músculos insuficientes, y no provocaniio efectos similares a los parésicos como la tenotomla. Para acortar los rectos externos excindiendo un trozo tendinoso, las técnicas varian. Por mi parte sigo fiel al antiguo método de Blaskovtcs con doble punto en LI; ningún otro le aventaja en seguridad y eficacia (y yo he practicado varios).
Según el grado y particularidades de cada caso será menester
acortar uno o los dos rectos externos, con o sin tenotomia de los
internos.
5.' La tenotomia que nosotros aconsejamos es parcial o incom-
pleta. Se consigue descubriendo el recto interno, cargándole con un gancho de estrabisino, y cortando el tendón junto a su inserción por sus bordes superior e inferior, dejando intacto un'manojillo de fibras de su parte media. Segíin nos apremie la necesidad, haremos teno-
tomia parcial en uno o en los dos ojos. Si se emplea sola, obra poco o nada. Pero es en cambio muy
beneficiosa como operación complementaria, es decir, asociada al

108

MANOEL PELAYO Y MARTfN DEL HIERRO

acortamiento del recto externo porque consiente entonces que esta

última operación alcance su mayor rendimiento. 4.' Sf pasadas unas semanas, el resultado estético continúa

insuficiente no obstante el acortamiento de ambos rectos externos y

la tenotomia incompleta de los internos, entonces y sólo enronces

podemos reoperar al paciente para convertir la tenotomia incompleta en completa, con sólo seccionar el manojo central de fibras tendinosas respetado en la primera intervención. Con la ventaja de que,
aun en este caso, el resultado de

la tenotomfa no es brutal ni des-

mesurado (como suele serlo cuando

se emplea y prodiga como método

inicial en uno, o lo que es aíin peor,

en ambos ojos). No lo es, porque

las fibras tendinosas que cortamos

en la primera operación, contra-

jeron adherencias con la esclerótica

un poco más atrás de su inserción,

y al corfar ahora el fasciculo de

/

fibras medianas, el retroceso del

tendón no puede por menos de

)-

Fit.s

quedar muy reducido.

5.' Para obtener resultados

Avauzamieuto del recto externo cou
excitación teudiuosa segííu Blaskovtcs.
Colocación de ios hilos. Los l y 2 y ios 3 y 4 se anudan entre si formando
ei doble punto en U.

satisfactorios al operar estrabismos
convergentes es preciso huii' d esciiifus unO fa prefenauin d conseguir todo de una vez, es decir, con uña sola operación, por temor al desencanto y disgusto del ope-

rado, quien considera la intervención fracasada si se le habla de.que hay que operarle de nuevo. De antemano debe quedar advertido que habrá que-operarle una o más veces, segíin las circunstancias
y los resultados obtenidos. Otro escollo atafie al médico que se
esfuerza, por estas mismas consideraciones, en conseguir a toda costa, un aceptable resultado inmediato, lo que le hace recurrir

a tenotomfas desconsideradas e imprudentes. De esta manera no

niego que el paciente vea por el momento satisfechos sus deseos. Mas luego (un luego a veces asaz próximo), los enojos y fracasos

menudean (esirabismo divergente, insuficiencia de la Convergencia,

astenopia, etc., etc.

TRATAIAIENTO QUIRÚRGICO ESTÉTICO., ETC.

109

6.' Si el estrabismo es fuerte, el avanzamiento debe repartirse
entre los dos rectos externos. Si acortamos excesivamente un solo
recto externo, ocurre que en vez de reforzar su acción el músculo
queda tenso y tirante como una brida, y la movilidad del ojo, entorpecida.
7.' Fn la técnica Blaskovtcs se utiliza para dar el doble punto
en LI, seda fuert~ que también Pasa Por los bordes de la brecha conjuntival. Hay ventaias en hacer la sutura aislada del míísculo en la inserción tendinosa, después de la reserción con catgut 000, suturando con seda fina la conjuntiva.
8.' La atropina para evitar los esfuerzos de acomodación y
convergencia, y el vendaje binocular para obtener la inmovilidad de los ojos, empleados en los primeros dfas, cooperan al mejor resultado estético de la operación.

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FL PI2OCEDIMIENTO MAS SFNCILLO
DE PADIODINAMOGPAFfA DE TÓRAX

1
f'. MORELL CASTELLO
Capiléa Médico mreclor

pon

S. M. POMÁN CALLE
Médico jefe de Clioica

Durante nuestra práctica en el Sanatorio, hemos sentido nume-
rosas veces la necesidad de estudiar el desplazamiento y movilidad de los órganos torácicos y de sus lesiones, sofíre todo con el obieto de establecer a su vista (rigidez de las paredes cavitarias, aumento y disminución del volumen de las cavidades, condiciones del tejido perilesional, etc.) un tratamiento adecuado.
Todos estos problemas habríamos podido resolverlos fácilmente, de haber tenido a nuestra disposición los elementos necesarios para recurrir a la radioquimografía de Stumpf o mejor todavia a la radiodinamografía ideada por el Qr. Partearroyo, pero desgraciadamente no hemos contado con los medios materiales-indispensables para
procuramos un radioquimógrafo o un escamoteador de chasis (modelos de Miñana o Dioclés), con lo cual quedaba fuera de nuestro alcance el utilizar ninguno de los dos procedimientos.
La observación de fotografías compuestas nos hizo pensar que si un «chiché» impresionado dos veces, con objetos diferentes, es .decir, en el que se han hecho dos fotografias distintas, permite la mayoria de las veces el estudio y la apreciación aisladamente de cada una de ellas, lo mismo podría ocurrir en un «chiché» radiográfico en el que se hicieran dos impresiones torácicas, una en la posición de espiración forzada y otra en la de máxima inspiración.
Con este objeto, haciamos al enfermo dos radiografias en la misma pelicula, con 0,2 segundos de exposición a una distancia focoplaca de 1,50 metros y con 50 miliamperios y 85 quilovoltios,

EL PRocEDIMIENTQ MÁs sENcILLC DE RADIQDINAMQGRAFtA, ETc. l ll
separadas una de otra por el brevisimo intervalo necesario para regular nuevamente el «relé» de tiempo, durante el cual es muy sencillp conseguir que el sujeto no verifique el menor desplazamiento ajeno al propio del movimiento-respiratorio.
Los resultados obtenidos con nuestro procedimiento pueden fácilmente apreciarse en la reducción que se reproduce.
ss
Enfermo cou ueumotórax izquierdo. A.—Posición de espiración forzada. B.—Posición de ióspiracióu máxima.
Aunque por no haberlo practicado no poseemos experiencia acerca de lo que se puede conseguir por el procedimiento original del Dr. Partearroyo, si que conocemos los resultados por las publica-
ciones de su autor y sacamos en cpnsecuencia que son coincidentes
con Ios que se alcanzan con nuestra modificación, que en esencia no es más que una simplificació del mismo, que en cada radiodinamografia ahorra una película, el uso del dispositivo escamoteador de chasis y la realización de calcos que luego han de superponerse para el estudio de la misma, estudio que puede llevarse a cabo directamente y sin que hayamos tenido que recurrir tampoco a la colocación

ll2

F. MORBLL cASTBLLÓ Y s. M. ROMÁN cALLB

de puntos de referencia sobreañadídos que están suficientemente
representados por las partes del tórax que no sufren ningún desplazamiento, practicando correctamente todás las maniobras y aun por
las que sufriéndolo lo hacen de un modo que permiten su estudio
comparativo.

CONCLLISIONES
1.' Se puede obtener un radiodinamograma por la impresión en una sola pelicula de las imágenes inspiratoria y espiratoria
del tórax.
2.' Este procedimiento se puede llevar a la práctica sin necesidad del material ni dispositivos especiales, ahorrándose con él, películas, maniobras de reproducción por calco de las negaiivas, etc.
5.' Perinite estudiar por lo menos con tanta exactitud como
con cualquiera de- los otros procedimientos (radioqutmografía de Stumpf o radiodinamografia de Partearroyo) los desplazamientos de las paredes torácicas y de los órganos contenidos en la cavidad.

MODERNA APLICACION DE LA PROTEINOTERAPIA HETEROLOGA
ESTIMULANTE GENERICO DE LAS DEFENSAS MESENQUIMATOSAS (S. R. E.)

Indicaciones: Enfermedades febriles de etiología no clara. - Bronconeumonias. - Neumonías. - Anginas Abscesos. - Supuraciones. - Sepsis. - Gripe.
e

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P

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I.tñISQRATQRIQS QRZA<l S.A. Lr4 CQRUIÁa-'i. ILIIADRIILf

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HPMORRAGIAS SFCLINDARIAS
NORMAS GENERALES
por PRANCíSCO QRACíANI TELLO
Teniente Mddlco Ayudante del Equipo Quirúrgico Mdvil S. 17
El tema que nos proponemos desarrollar, sin ser nuevo, merece a nuestro juicio la atención, ya que constituye en estos momentos un verdadero fantasma que de tiempo en tiempo se presenta en nuestros Hospitales para tormento de los heridos y sinsabores de los Médicos encargados de su asistencia.
A manera de inciso permitasenos, antes de entrar en materia, agradecer a todos, la ayuda moral y material que nos prestaron, sobre todo a nuestro jefe Teniente Coronel Médico D. Eduardo Talegón, ya que siempre se preocupó con toda su buena fe, de lo que a sus ayudantes se refiere.
Entrando de lleno en el asunto que nos preocupa, entendemos
por hemorragia secundaria, aquella que se presenta en los traumatizados y en especial en los heridos de guerra, pasadas las primeras
horas después de producirse el accidente que causó la lesión y
cuando la hemorragia inicial, si existía, se daba por cohibida. Suelen aparecer como una de las complicaciones (conceptuadas
como graves) de las heridas de guerra; segíin los datos recogidos por nosotros aparecen a los pocos días de producirse el traumatismo, aproximadamente al final de la tercera semana, si bien, tenemos recogidos casos mucho más tardíos, llegando en uno de ellos a aparecer en la catorce semana (95 días). Es de notar en este proceso, lo mismo que en todos los que se tratan en Clinicas Hospitalarias, se presentan por rachas, incluso por rachas de hemorragias de la
misma arteria que nos hace intervenir varias veces sobre el mismo territorio anatómico en el transcurso de pocos días.
Coinciden con periodos de mayor actividad en los frentes, en los que, naturalmente, se produjeron en los Hospitales de Vanguardia mayor cíimulo de bajas, y por tanto, fueron más descuidados los

l l4

FRANCISCO QRACIANI rELLO

heridos de miembros, pues se atendieron a los de cavidades, que en buena ley quirúrgica, es a los que dedican mayor y más rápida atención los cirujanos.
Los prodromos, aunque no muy claros en lodos los casos, sí suelen ser bastante sospechosos; son heridos que arrastran una lesión en la que, si reconstruimos imaginariamente el trayecto del
proyéctil que la causó, vemos cómo ha pasado éste por un sitio de peligro, es decir, cerca de un trayecto vascular. Las más de las veces existe también una fractura con esquirlas más o menos numerosas por las cercanías. Precisamente a la acción de estos proyectiles fraccionarios, es decir, a estas esquirlas impulsadas por la fuerza viva del proyectil, es a los que hay en muchos casos que imputarles la lesión vascular origen de la hemorragia. Es quizás por esto por lo que vemos la mayor frecuencia de hemorragias secundarias, en aquellas regiones del organismo, tales. como la pierna, en las que hay mayor níímero de huesos y de tal grosor que ocupan casi la mitad del espesor del miembro; asi, por ejemplo, un proyectil que penetrase en la pierna, tiene más probaóiíídad de herir hueso y por tanto de hacer proyectiles fracturarios, que otro que penetre en el
muslo, aparte de que los trayectos vasculares sean más o menos
numerosos.
Otro síntoma prodrómico de la hemorragia secundaria, sin duda de gran valor unido a lo anterior, es la .infección, condición precisa
que es traducida por la salida al exterior de un pus más o menos
sanguinolento. También es frecuente en el trascuiso de las curaciones que se practica a estos heridos ver aparecer pequeñas hemorragias
intrascendentes.
El cuadro de aparición es brusco y aparatoso; empieza en un momento dado por manchar ligeramente el apósito que el herido lleva puesto, paulatinamente y a los pocos momentos, va aumentando la mancha, empapa el vendaje, éste se hace insuficiente y constituye ya un verdadero charco en la cama, la hemorragia adquiere entonces los caracteres de cualquier hemorragia quiríírgica, la sangre mana a través de uno o de los dos orificios que hizo el proyectil, por entre una serie de coágulos neoformados en el trayecto de la herida, bien con ritmo pulsátil o bien babeando e inundándolo todo. Depende del tamaño del vaso, de la profundidad de la herida, del níímero de coágulos que existan, etc. Habitualmente el estado general se altera, el pulso se hace cada vez más frecuente y pequeño, la respiración anhelosa, en suma, un cuadro de anemia aguda que llevado más

HEMORRAGIAS SECUNDARIAS

l Iñ

adelante acabaría con la vida del enfermo por falta de material para
el recambio de oxígeno en el organismo y principalmente en la
víscera cardiaca.
Tratemos de explicar cómo se ha producido este accidente. Un proyectil que penetra en el organismo puede ocasionar a Ios vasos de alguna importancia (los de pequeño calibre no nos interesan) distintas lesiones según la manera de actuar sobre ellos. Primeramente al pasar rozando 'una arteria un proyectil no anfrac-
tuoso provoca una verdadera contusión. La respuesta inmediata del
vaso es, como vemos en la operatoria cuando sobre ellós actuamos, la contracción brusca del mismo con isquemia subsiguiente. En condiciones normales, abandonado a si mismo, los tejidos al cabo de seis u ocho horas se han repuesto, el tejido vascular y las cosas han vuelto a la normalidad; pero puede ocurrir que las lesiones dejadas en una pared arterial, por ejemplo, sean más duraderas, para ello, creemos preciso la coexistencia-de una infección. Ahora bien, el tejido arterial se defiende muy bien ante ellas, es frecuente en
Clínícas ver abscesos bañando dias y días una arteria sin que ésta
llegue a enfermar de fuera. adentro; la barrera que la defiende es sin duda la muscular, pero, naturalmente, esta defensa tiene su limite y éste se marca cuando el poder de lisia del pus llega a destruirla. Este proceso está naturalmente acelerado cuando las energias de ia capa
muscular están disminuidas por la contusión. Una vez rota'esta capa,
la íntima resiste muy poco, acaba por romperse rápidamente y tras de la rotura Ia hemorragia se produce con toda su intensidad.
Anatomopatológicamente en estos casos nos encontramos con una herida lateral de la arteria con la intima herniada hacia afuera,
en todo el trayecto de la herida súele existir un pus más o menos teñido de sangre, producto de la infección y de la hemorragia en un
tejido ambiente fungoso (fiig. 1). En otras ocasiones, el proyectil, principalmente si es de metralla
con aristas y pícos cortantes, al pasar cerca de un trayecto 'vascular
puede seccionar por ejemplo una arteria. El resultado inmediato será naturalmente una hemorragia más o menos considerable, según el calibre del vaso seccionado. EI shock consiguiente actuando como hipotensor y la actuación del Médico que asiste en los primeros momentos al herido dan lugar a que se cohiba la hemorragia y se forme en el final del vaso seccionado un tapón coágulo. Este coágulo en condiciones normales acabaria por organizarse haciendo una
hemostasia definitiva. Pero es el caso que si surge la tan frecuente

ll6

FRANCISCO' QRACIANI TELLO

y temida infección, llegue a tomar parte en este nuevo proceso sobreañadido el coágulo tapón antes de estar organizado. La licuación del mismo llegaria a movilizarse y tras de esto a ser expulsado, produciéndose en aquel momento la hemorragia secundaria.
Anatomopatológicamente en estos casos vemos en medio de un tejido

lleno de coágulo y fungus una boquilla arterial sangrante. 1odo el tejido de alrededor es muy friable, al extremo

que en muchos casos la misma boquilla arterial se rompe al ser pinzada (fig. 2).
Otras veces al ser lesionados los

vasos se forma por el mecanismo bien

FILA I

conocido en aneurisma espítreo. Enton-

ces la hemorragia secundaria surge por rotura del mismo, cosa fácil, ya que' las paredes de éste son muy
poco resistentes y están casi siempre debilitadas por la infección.
Muchas veces pasan desapercibidos estos aneurismas hasta el m omento operatorio y es entonces un verdadero hallazgo que nos
hace cambiar por completo el

plan operatorio.

Anatomopatojógicymente

vemos un saco aneurismático

de paredes delgadas formadas

,jjtr

por títnicas superpuestas y roto Il

en' algún sitio. Abierto vemos

l
FRI. 2

cómo abocan a él la arteria
principal y en muchos casas colaterales neoformadas (fig. 5).
Ett cuanto ai tratamiento,

tenemos establecido una siste-

mática que puede resumirse en lo siguiente: ligadura de la arteria sangrante o del tronco origen de la misma y transfusión de sangre.
Al ingresar en la clinica un herido en que por diagnosticarle una probable lesión vascular, sospechemos que puede presentarse una

hemorragia secundaria, le hacemos clasificaciones de grupo sanguineo y es sometido a una vigilancia especial por parte de las Hermanas
de la. Caridad y enfermeros. Desde ese mismo momento un tortor pende de la cabecera de la cama dispuesto a ser utilizado en un

momento. Al establecerse la hemorragia, cualquiera de los que están

HEMORRAGlAS SECUNDARlAS
cerca del herido puede solucionar el momento agudo colocando la
goma de compresión entre el grupo sangrante y el corazón del sujeto. - Disponemos en estas condiciohes de un par de horas aproximada-
mente, y por tanto hay que resolver a la mayor brevedad. Si el estado del sujeto nos lo permite, procuramos en primer término cohibir la hemorragia, para lo cual disponemos de dos métodos: primero, ligadura del vaso sangrante en el mismo sitio en el que se produce la hemorragia; y segundo, ligadura del tronco arterial por enoima del
punto sangranfe.
Fm. 3
El primer método es empleado cuando la infección es minima y los tejidos no son muy friables; procuramos hacer heridas amplias para tener buen absceso al fondo de la misma, y tras de la limpieza
de coágulos pinzamos el vaso sangranttr'haciendo ligadura de catgut sobre pinza. Siempre dejamos drenaje de gasa,-tanto en la herida operatoria como en las que hizo el proyectil, para dar salida a, los
exudados y a la sangre que rezume la herida.
Cuando por las necesidades topográficas o infecciosas, la friabilidad de los tejidos u otra causa cualquiera nos permita actuar sobre el punto sangrante, empleamos el segundo método, es decil, la ligadura
del tronco sangrante por encima del punto lesionado. Es entonces un ejercicio de anatomia el que practicamos, pero al que aííadtmos el des'bridamiento de las heridas que produjo el proyectil y el drenaje de las
mismas; ya que en las condiciones de riego que queda de los lejidos es el más apropiado para el mayor desarrollo de las infecciones.

ll8

PRANCISCO GRACIANI TELLO

.Naturalmente, en aquellos casos en los que había un aneurisma el tratamiento se redujo a operar éste, haciendo la cuádruple ligadura,
Fn todos los casos nos aseguramos,-antes de cerrar las heridas, que está bren cohibida la hemorragia quitando el tortor y dejando
-pasar unos minutos hasta estar bien seguros.
En alguna ocasión la intervención practicada fué la amputación en salchichón, se trataba de un aneurisma de tibial posterior que había dado lugar a una gangrena seca del.pie, y estando el enfermo con una septicemia se presentó una hemorragia por rotura del saco; logramos salvar al enfermo.
El taponamiento de las heridas no nos parece tratamiento ade-
cuado, pues si bien se corrige la hemorragia, Ia infección gana con ello; de todas formas tuvimos que emplearlo en una hemorragia presentada en una gran herida de Ia región supraescapular; el resultadó fué bueno, si bien la lucha con la ínfección duró mucho tiempo.
Procuramos que tras de la operación se haga una transfusión de sangre, a esto le concedemos gran valor, ya que aumenta el tono vascular, la masa de líquido circulante, el níímero de hematíes para el recambio de oxigeno, aumenta el.poder coagulante favoreciendo la desaparición de Ia hemorragia de pequeños vasos producida en el acto operatorio y estimula los órganos hematopoyéticos. Los inconvenientes son pequeños o nulos, ya que lo que más se le impqta que es el shock que viene-a aumentar e! que ya tenía el enfermo, es nulo o muy pequeíío cuando la sangre es homogénea.
Hagamos transfusión directa de unos trescientos centímetros cúbicos y siempre, al clasificar al dador se practica la prueba directa, se evita con ello algíín posible error debido a los subgrupos. Naturalmente, disponemos de un servicio de dadores dispuestos en todo
momento y clasificados con anterioridad.
Ni que decir tiene que el suéro Hayen y los inyectables hemostáticos se emplean larga mano. Con esta administración de líquidos
evitamos en gran parte Ia sensación de sed que experimentan en
mayor grado estos enfermos. También lo antes posible (depende de la anestesia) hacemos a nuestros enfermos ingerir todo.el líquido que quieren.
No hay inconveniente en emplear la morfina (cloruro un centigramo) tras la operación, ya que es vivamente doloroso el miembro
-afecto hasta el restablecimiento de la circulación.
La anestesia empleada ha sido la general etérea con aparato de Ombredanne para- el medio cuerpo superior y la raquídea con

HEMORRAGIAS SECUNDARIAS

l l9

estovaina (soí Jonesco) para el medio cuerpo inferior. No hemos tenido ningún accidente de anestesia, y si bien es verdad que
aumenta la sangre por aumento de tono en la anestesia etérea, no
nos-preocupa, ya que operamos con la isquemia.
La reposición de la sangre perdida se hace rápidamente, aunque no tanto como puede creerse en un principio, pues los elementos
formes tardan algunos días; lo que sí es rapidísimo es la reposición de masa, ya que muy pronto la presión vuelve a llegar a las cifras normales, asi como el níímero de pulsaciones. Lo que más preocupa
en el transcurso de la'curación de estos heridos es la infección local
y a veces general que mantienen. Ya la transfusión actíía como
medicamento bienhechor, pero además empleamos para combatirla
los desinfectantes generales y usuales, y localmente grandes lavados con agua oxigenada unido al mantenimiento del drenaje.
En estas condiciones hemos logrado salvar una gran cantidad
de enfermos y nuestros casos desafortunados se debieron a estados
septicémicos, con los que no pudimos luchar a causa de la falta de defensa, principalmente por falta de sangre, No hemos presenciado
ningíín caso de muerte por anemia aguda.
Las secuelas son bastante molestas por la dificultad de trata-
miento, en la mayoría de los casos se reducen a trastornos vasomotores con síndromes de claudicación, íílceras tróficas de gran rebeldía.
En algunos casos vimos en los miembros establecerse una coloración violácea con edemas que durante algíín tiempo nos preocupó por la posible instauración de una gangrena por falta de riego sanguíneo, pero afortunadamente no hemos presenciado ningíín caso de este tipo; de todas formas siempre procuramos hacer un buen algodonamiento del miembro y reposo en posición declive.
El cuadro estadístico adjunto está referido a cien casos.

l.lgadura en el punto sangrante

Ligadura
deitronco
de origen

Amputaciones

Curaciones

Total I'allecintientos
de casos tratados

30 casos

69 casos

1 caso

85 casos

15 casos

100 casos

SESIONES CLfNICAS
Academia Médico-Quirúrgica Espafjola
Sesión del dia 17 de Marzo de 1941.
Presidencia: Dr. D. Carlos Blanco Soler.— Presidente.
El Dr. Mar/n Amar presentó tres hermanitos, ciegos de nacimiento por catarata congénita en ambos ojos asociada a otras malformaciones.
Extralda la catarata por discisión extra-capsular previa sutura de córnea con iridectomia se ha conseguido la reintegración completa de la visi6n.
En la discos>ón de la comunicaci6n del Dr. Poda <El tratamiento de/as
neumonfas con ta sutfopiridina< intervinieron los siguientes Académicos: El Dr. Cárdenas. Hemos tratado con sulfspir>dtna 7 neumonias y
bronconeumonlas, todas en niños, en dosis de 10 a tñ centigramos por kilo
de peso, obteniendo buenos resultados. En estos resultados no olvidamos
que la neumonía en niños es benigna y en general puede curar en los laciantes sanos con el método de aire libre, reposo y, sobre todo, molestar poco al enfermito. También es medicamento. de maravilla la sulfopiridina en las bronconeumonias, pues algunas formas muy difusas consiguen yugular el proceso en 12 a 24 horas.
El Dr. Garcfa Triviño El tratamiento de la neumonía por la sulfopiridina se ajusta al diagnóstico temprano y a la dosis eficaz y a la lotal de 20 a 22 gramos, siempre en relación a la forma clinica y a la posibilidad
de existencia de procesos para-neumónicos, El Dr. Calderfm La sulfopiridma en las neumonias en el curso de la
difteria determina resultados muy varios en relación al agente causal, al terreno y al genio epidémico, pero siempre considerando la sulfoptrtdina como medicamento utillsimo en el tratamiento de las neumonias y bronconeumonias.
El Dr. Torres Gosá En las neumonias y bronconeumonias, como en todo proceso toxi-infeccioso, el concepto de malignidad regula en gran
manera el resultado terapéutico a obtener con un determinado medicamento. La sulfopiridina consigue separar el cuadro general del focal, realizando una verdadera desensibilización, al tiempo que su acción bacteríostática y la desaparición del estado alérgico que caracteriza la neumonía y la bronconeumonía.

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121

El Dr, ítyéndez Alvarez, En la observación de enfermos urológicos tratados con sulfopiridina hemos seguido el curso de tres neumontas y dos bronconeumonías. Creemos que, hoy por hoy, no podemos fijar el valor detinitivo de la sulfopiridina en el tratamiento de estas afecciones pulmonares, como tampoco estamos en condiciones de informar sobre los
resultados a obtener en el variadísimo número de procesos que se tratan con este medicamento,
El Dr. Slocker. La sulfopiridina es un medicamento de asalto; no es medicación de choque y exige un diagnóstico precoz y una dosis conveniente, Y en lo posible con la observación diaria de su concentración en sangre, para asi no maichar a ciegas en la dosis a aconsejar, como para dar el verdadero valor a los fenómenos de auscultación y percusión y a los obtenidos ante la pantalla radioscópica.
El Dr. Crespo Alvarez. Hemos aconsejado la sulfopiridina en enfermos neumónicos y bronconéumicos, aun cuando presentaran modificaciones circulatorias, asociándola a los tónicos cardfacos.
El Di. Mugofrerro. Considerando la neumonía del lactante sano como proceso que cura solo, sin olvidar su dificultad diagnóstica, no sucede lo mismo cuando nos referimos a la bronconeumonfa, en especial en la evolución del sarampión, de la gripe o de la tosferina. En estos casos se debe emplear la sulfopiridina y en ellos los éxitos obtenidos son llamativos.

Sesiones del 24-25-26-27 de Marzo de 1941. Presidencia: Dr. D. Carlos Blanco-Soler.— Presidente.
(La sesión del día 25 fué presidida por el Excmo. Sr. Director General de Sanidad Dr. Palanca).
(La sesión del día 26 fué presidida por el Excmo. Sr. Subsecretario de Educación Nacional).
Ponencia: Tratamiento quirúrgico de la tuberculosis pulmonar
.Dr. Velasco, de Valencia: <indicaciones y contraindicaciones del tratamiento quirúrgico de la tuberculosis puímonari.
CONCLLISIONES
1.' El fundamento de la indicación quirúrgica debe basarse en la consideración paiogénica.
2.' La dualidad de enfermedad general y local en tuberculosis es la que precisa valorarse en el diagnóstico de significación patogénico,

122

szstoNBS cLjrncxs

Como norma general interpretativa, conserva todo su valor el esquema de Ranke, que supone un concepto funcional de la enfermedad
tuberculosa.
4. Todos los métodos colapsoterápicos obran con una doble acción de reposo y exoitación, como sucede en el tratamiento general de la tuberculosis. La valoración de estos dos componentes ha de tenerse en
cuenta en toda indicación.
5. La caverna como expresión predominante del proceso local constituye el campo de las indicaciones quirúrgicas. En la interpretación
del fenómeno cavitario han de significarse al lado de los factores locales, estrictos, los que condicionan la patogenia general del proceso.
6.' La posibilidad de la curación espontánea debe tenerse en cuenta, sin que ello altere la norma general de indicación precoz.
7.a La valoración ciinica debe agrupar el mayor número de exámenes
funcionales, para conocer la repercusión general del proceso. No existe una prueba aislada para el conocimiento de la evolución del mismo ni para el conocimiento de la función circulatoria y pulmonar.
8. A todos los exámenes funcionales y al examen clinico para el
conocimiento patogénico del caso hay que unir la consideración de la psiquis del enfermo y la integración del mismo en la Sociedad.
Dr. Aftellór «Sección de adherencias Frenicectomla. Aspiración endo-
cavitaria de Monatdi en la tuberculosis pulmonar».

SECCIÓN DE ADHERENCIAS
I.a Se hace un estudio anatómico de la cavidad pleural y de la cúpula pleural, aíiadiendo detalles sobre la relación que tienen los vasos de cúpula con las formaciones anatomicas más importantes,
2 Se hace un estudio histológico, estudiando las células endoteIiales, la capacidad de formar corpíisculos, verdaderas adherencias colgantes, dentro de la cavidad pleural. Lo mismo en el terreno humano que en el experimental, se demuestra que estas adherencias colgantes están alrededor de las adherencias pleuropulmonares.
5.v La vascutartzación de la fascia endotorácica es intensa. La
participación que tienen para formar tabiques que ingresan en las regiones de los músculos intercostales, y que algunas veces llegan a la cara posterior de las costillas, es una cualidad que supone que cuando se vemfique una sección de adherencias, si se llega a la fascia endotorácica, ise provoquen trastornos mecánicos grandes'
Las adherencias que no han estado sujetas a colapso y, por lo
tanto, a tiranteces mecánicas, se caracterizan por una estructura areolar, con una vascularizaciqn intensa en su interior, con disminución de tejido
elástico y por presentar algunas veces grasa coloreables por el Sudan.

SSStONBS CLlNICAS

123

5. La estructura general de las adherencias que han sufrido tiranteces mecánicas, tiene como sello característico: 1. Estar formadas de
tejido colágeno en casi su mayor parte. 2.v Et que la vascularización, sobre todo en su parte media, es muy pequeña. 5. Que contiene tejido pulmonar, y" que éste puede alejarse muchas veces de la zona media, por una terapéutica metódicamente aplicada.
6.' En el extremo visceral de las adherencias experimentales puede encontrarse muchas veces tejido enfisematoso, quizá debido a las tracciones mecánicas, y hay una diferencia estructural evidente entre la adherencia experimental que no ha estado sujeta a colapso y la que ha estado bajo la
acción de éste.
7. Eí endotelio pleural recubre las adherencias experimentales, pero tarda bastante en hacerlo, El de las márgenes de las adherencias, lo mismo en la inserción costal que en las viscerales, están muy engrosados.
8.a La extracción de las adherencias durante la operación nos parece un buen medio de estudio para observar detalles anatomopatológicos nuevos, incluso la relación que pueda tener la estructura de éstas con la imagen radiológica que dé la adherencia.
9. En algunos casos hemos encontrado que efectuando la sección de la adherencia cerca de la inserción de ésta en el pulmón, el muííón de la adherencia tiene una retractilidad enorme, llegando a reducirse mucho
de volumen.
10 Del estudio anatomopatológico de las adherencias extraídas que estaban tirantes y sujetas a neumotórax, se deduce que todos los vasos de cierto calibre estaban afectos de endoteritis obliterante, quedando la luz del vaso reducida a un pequeño círculo casi imperceptible.
11. La acción del cauterio sobre los vasos que no estaban afectados
de esta endoarteritis obliterante, ha sido la de la coagulación de la sangre, con retracción del coágulo dentro de la luz del vaso, seguramente origi-
nada por la acción del calor.
12. La acción del cauterio sobre el tejido que lo hemos aplicado ha sido coagulación, no pudiendo determinar en estos casos la verdadera profundidad de ésta.
15. Las fibras conjuntivas resisten más a la acción de la temperatura, pero también suelen desaparecer por la acción de ésta. Las que se conservan al sacar la adherencia, presentan una forma en espiral
c a r a c terísti ca.
14. Se hace un estudio de diagnóstico radiológico de las adherencias, proponiendo los métodos de planografia como coinplemento a los actualmente estudiados, siendo para el autor interesante el estudio con este
método de la extensión visceral de la adherencia.
15. Los aparatos para la sección de adherencias, corrientemente usados por el autor, han sido los de cánula única, los cuales el de Graf,

]24

SESIONES CLtNICAS

con la modificación de alargar el-cauterio y engrosarlo, le ha servido para cortar roda clase de adherencias. Posteriormente, el de Kremer le ha sido de igual utilidad; éste tiene un pequeíío inconveniente, que por su grosor no puede pasar por todos los espacios intercostales. Se hace un estudio de la toracoscopia, y que mediante ella se observan en vivo las hernias
de mediastino, encontrándose diferencias anatómicas y proyecciones de grandes vasos dentro de la cavidad pleural, habiendo estudiado la formación de estos sacos herniarios, que por toracoscopia ha podido sorprenderse perfectamente y localizarse.
Se hace un estudio de las diversas técnicas propuestas para la sección de adherencias, y se llega a la conclusión de que la fascia endotorácica no
hay necesidad de llegar más que en algunos casos, y cree el autor que es expuesto, por la posible tracción de la arteria intercostal correspondiente.
Las adherencias grandes pueden ser seccionadas, siempre que se hagan en varios tiempos; el autor no ha encontrado ningún caso en que, después de seccionar una adherencia grande, no se haya reexpandido el pulmón. Se analizan las circunstancias por las cuales deben seccionarse las adherencias que están alrededor de cavidades marginales„y se estudian las operaciones complementarias de frenicectomia, plombaje, neumotórax extrapleural oleotoras, método Sebesiien, etc., como complemento a secciones de adherencias incompletas, habiendo dado 'al autor en algunos qasos resultados positivos.

FRENICECTOMfA
1, La frenicectomia puede considerarse solamente en un pequeño número de casos, cómo tratamiento definitivo de las lesiones tuberculosas.
2.' Por no ser en un gran número de casos la parálisis definitiva, casi siempre producida por la existencia de anastomosis bien reséeadas, es una técnica que merece una atención especial, ya que después de empleada debe el enfermo ser vigilado durante bastante tiempo.
La elevación del diafragma lograda por esta técnica, solamente en nuestra casuistica de un 2 por 100, en todo lo más el efecto terapéutico ha sido de una ligera elevación diafragmática, correspondiendo a veces aun asi a un buen efecto terapéutico.
4. No aceptamos el tratamiento de las lesiones túberculosas cavitarias por la frenicectomla antes de haber intentado el neumotórax; consi-
deramos que, por ser una técnica, puede llegar incluso a ser periudicial. Hemos visto algunas veces enfermos operados con iésiones, las cuales se hubieran resuelto aplicándoles o un neumotórax, o solamenté con el efecto de la cura de reposo. En otros ha provocado esta manera de proceder el que el enfermo retrase la ejecución de una toracoplastia, con las graves
consecuencias que esto tiene.

SESIONES CLINICAS
5,' En las zonas medias y parahiliares, el resultado de esta operación también es muy deficiente, puesto que la disposición de los grandes vasos impide, como es lógico, el colapso de las lesiones que están colocadas en estas zonas. Fn un níimero de casos muy elevado, la frenicectomía no
modifica las lesiones subclaviculares y de vértice.
6. La frenicectomia en el campo de las bronquiectasias, pleuritis rebeldes, abcesos, aun observándose algunas mejorías, no puede usarse
como tratamiento definitivo, y tampoco se debe usar como indicación ~ social, ya que hemos visto muchos de los enfermos que se han marchado confiados de que su tratamiento era eficaz, y al poco tiempo se han convertido en enfermos incurables.
7. Se analizan varios casos con cavidades de base, colocadas en el seno cardiofrénico, en que después de la intervención se ha encontrado un aumento evidente de la cavidad.
TÉCNICA DE MQNALDI
1.' Se establece la diferencia que existe entre la caverna clinicamente
curada, radiológicámente curada y anatómicamente curada, contando que la íinica curación que puede regir en las cavidades son aquellas en que las cavernas se han curado anatómicamente, lo cual puede comprobarse en casi todos los casos radiológicamente, pero en menos, clínicamente.
2.~ Se establecen reglas, más o menos sujetas a variación, para la indicación de esta técnica, la cual, por contar solamente dos años, no podemos todavía dar un juicio definitivo sobre las cavernas que deben
tratarse con la misma.
5.' Los resultados encontrados por los autores italianos, en particular por Monaldi, han sido descritos en los Anales del Instituto Forlanini en una publicación del aíio 40, en donde los casos de caverna aislada, y cuando no existe otro teiido en actividad, la aspiración endocavitaria produce una completa curación de la enfermedad; menos curaciones produce cuando la caverna Iiene tejido pulmonar alrededor enfermo, y baja el porcentaje cuando las lesiones son pluricavitarias.
4. El uso de la endoscopia cavitaria, introducida por nosotros en la realización de este proceder, facilita la intervención, y, además, nos ha servido en algunos enfermos para seguir el curso del tratamiento, habiendo podido aplicar, como ya hemos dicho en nuestras publicaciones, algunos métodos complementarios.
5,' La técnica endocavitaria Monaldi presenta ciertas dificultades
sobre todo para determinar la profundidad, dónde están situadas las cavernas, y que solamente pueden obviarse en la actualidad con la planiografia y estudio radiológico, en las diversas posiciones del enfermo, etc.
La técnica anterior, si la cavidad es central, o anterior, puede

126

SESIONES CLtNICAS

permitir ulteriormente una plastia, si la vía por la cual se ha introducido la sonda es posterior, y, por lo tanto, la cavidad está colocada posteriormente; si queda fistula es dificil que pueda establecerse un tratamiento ulterior por la toracoplastia, puesto que, si hacemos este tratamiento quirúrgico por vía anterior, no tendrá tantas posibilidades de éxito como si actuáramos posteriormente (ya que la cavidad está colocada en la zona posterior); por tanto, por las intervenciones que llevamos hechas, aun siendo la cavidad posterior, la vía anterior es la que nos parece más práctica,
7. En algunos casos tratados, este proceder ha servido para preparar al enfermo de toracoplastia. Es necesario, sin embargo, pensar que con
esta intervención sólo hubiésemos obtenido el mismo resultado que con la
previa aspiración.
8.v La técnica introducida por nosotros del uso de las sondas más
delgadas y trocares de menos sección, no por eso disminuye el riesgo del traumatismo efectuado; mas la destrucción de tejidos es mucho menor, y la
tolerancia del enfermo es mayor.
En la actualidad no podemos dar ún juicio definitivo; en algunos casos se han tenido accidentes que no han sido graves; conocemos algunos efectuados por compaííeros nuestros, en que la aplicación del método ha
tenido graves consecuencias. No se han delimitado bien todavía las indi-
caciones del método; sin embatgo, en las cavernas en que no existe
tejido pulmonar alrededor, nuestra experiencia da que la institución del tratamiento es completamente inútil. Nosotros, en realidad, no podemos presentar nada más que tres casos de-curaciones definitivas, y que, sin embargo, no consideramos todavía definitivas, porque llevan, a nuestra manera de ver, poco tiempo con sus lesiones cicatrizadas.
Dr, Garcfa Bengochear <Apícolísis. Neumectomías y lobectomías en la tuberculosis pulmonarv.
CONCLLISIONES
El problema de la lobectomia en la tuberculosis pulmonar se encuentra en una fase de esttrdío, y por ello nos llmítarémos a decir que sus indicaciones son todavía temerarias y de muy escasa frecuencia, si se tiene en cuenta el níímero total de tuberculosos existentes. Claro está que la lobectomía o neumonectomía, en un tiempo tal cual hoy se practica, es una operación de mucha más seguridad que la que hacía Tufíier, ya que su principal indicación es la caverna residual después de una loracoplastia con o sin apicolisis extrafascial. Sin embargo, los procedimientos de lobectomía en un tiempo hacen pensar que la cirugía de exéresis pulmonar
puede adquirir un puesto al sol del tratamiento de la tuberculosis pulmonar.

SBSIONBS CLjNICAS

127

La lobulosis, o liberación homogénea y «equilibrada> del lóbulo enfermo, es para nosotros uno de los factores más importantes del éxito completo en la colapsoterapia quirúrgica.
Sólo las neumolisis quirúrgicas autónomas (paraneumolisis) o complementarias de la plastia (teleneumolisis), hacen más justa la comparaci6n entre los resultados de la colapsoterapia quirúrgica y colapsoterapia médica mecánicamente completa. Y hemos visto que colapso total (médico o quirúrgico) bien entendida y eficacia clínica marchan paralelamente, de un modo general.
2. Cuando el neumot6rax intrapleural es irrealizable o tneficaz (cllnica y mecánicamente), cuando se trate de una tuberculosis excavada de apariencia reciente y cuyo diagnóstico en el Dispensario ha sido precoz, seguimos creyendo que el neumot6rax extrapleural es un método precioso. siéndo capaz de substituir al intrapleural en muchísimos casos. Pn estas condiciones la operación será bastante precoz. Comporta más riesgos iyue la creación de un neumotórax intraplevrai.
Bl éxito de la terapéutica por neumotórax extrapleural depende esencialmente de las indicaciones y del tratamiento postoperatorlo.
Bl reclutamiento de los enfermos para ser tratados por neumotórax
extrapleural debe hacerse de preferencia en los Dispensarios, y menos
entre los enfermos graves de los Sanatorios.
Eí .despegue extrapleural en la tuberculosis pulmonai de aparición reciente y con lesiones no corticales es muy fácil; pero la facilidad de ejecución no quiere decir rapidez, pues la intervención debe ser lenta, muy suave 'y prudente.
4 En la tuberculosis pulmonar antigua el despegue es frecuentemente (no siempre) difícil. Bl cirujano prudente sabrá abstenerse de toda maniobra de fuerza, de toda «escultura> en la peripleuritis, pues ello expone al enfermo a una perforación operaioria o postoperatoria. No olvidemos que un éxito de excepción no debe darnos ánimos para practicar
esas operaciones azarosas.
5. Fn cuanto a la evolucl6n postoperatoria, esperar la reabsorción
espontánea del derrame es facilitar la slntisis, la infección exógena (insuflaciones) y la transformaci6n posible en exudado purulento luberculoso. Una vez la bolsa extrapleural esté seca, su entretenimiento exige una vigilancia clínica y radiológica muy cuidadosa; de ello dependerá el
resultado final de la operación.
6. Eí oleot6rax de bloqueo será la terminación del neumotórax extrapleural; en la mayoria de los casos, su éxito depende del momento de sú creacion. El oleot6rax es el único medio que posee el médico para impedir
la sfnfisis. 81 puede evitar una toracoplastia de sustitución. 7. Las complicaciones del derrame traumático disminuyen de fre-
cuencia y de gravedad si la indicación ha sido perfectamentr. seleccionada;

128

sustoNES cLINIGAS

a medida que la intervención es más precoz, la posibilidad de complicación es menor y el porcentaje de curación es mayor.
8. Las indicaciones de necesidad en el neumotórax extrapleural son las responsables de gran número de complicaciones postoperatorias; pero
aun asi no se deben abandonar condpletamente, porque el extrapleural en tales condiciones.ha permitido mejorat muchos de esos enfermos evo/u//vos, y ulteriormente ha sido posibilitada una toracoplastia definitiva y
cúratriz.
En fin, el neumotórax extrapleural, como método autónomo, ha sido capaz de proporcionar curaciones incontestables, como lo demuestran los exámenes clinicos, bacteriológicos, hematológicos, tomográficos e inclusive la readaptación al trabajo.
9. Las teleneumolisis no agravaron el curso postoperatorio ni aumen-
taron la mortalidad de nuestros enfermos.
Aparie de los mejores resultados registrados, lo que más llamó
nuestra atención fué:
a) La economía de í/empos opera/orina sobre las mismas indicaciones que antes exigian dos y tres tiempos de toracoplastis simple. Habiéndose obtenido mejores y hasta más rápidos resultados con un
número menor de tiempos operatorios.
b) Poder atacar en uno o dos tiempos operatoriok tuberculosis
excavadas más evo/uí/vas,' o mejor, menos estabilizadas, Nosotros atri-
buimos ei éxito de estos casos a la homogeneidad de un colapso obtenido desde un principio.
En estos casos de lesiones más evolutivas, nuestra técnica se ha manifestado particularmente eficaz.
10. En las grandes destrucciones de parénquima practicamos la toracoplastia ascendente en dos tiempos con neumolisis complementaria.
11. En las lesiones apicales bien localizadas y poco evolutivas, preferimos una técnica de teleneumolisis en un tiempo (método derivado de-la operación de Semb) al neumotórax extrapleural. Aquélla evita el largo periodo de entretenimiento de este último al procurar al mismo colapso, con la ventaja de ser definitiva y poco mutilante. En cambio, preferir la misma operación a un neumotórax intrapleural, como nos ha comunicado personalmente un distinguido cirujano americano, nos parece todavía un emodus operandi muy activo>, por lo menos en nuestro medio,
Dr. Vara: «Toracoplastias en la tuberculosis pulmonar>.
CONCLUSIONES
1.' La toracoplastia es un método prectso para obtener un colapso pulmonar en ciertos casos en los que fracasan otros procedimientos

SESIONES CLINICAS

129

colapsoterápicos, y a veces es necesaria como complemento de otros métodos terapéuticos, como el neumotórax extrapleural y la apicolisis,

Tiene indicación absoluta en los procesos unilaterales productivos cirró-

ticos cavitarios terciarios.

Las loracoplastias totales pueden ser demolitivas y detensivas; entre

las primeras tenemos Ios métodos de Brauer y Sauerbruoh, y entre las segundas, la de Monaldi, cuyas indicaciones exponemos en esta ponencia,
2. En la actualidad predomina el criterio, que nosotros aceptamos y

defendemos, de ejecutar toracoplastias parciales, con objeto de colapsar

solamente la parte pulmonar enferma. Las toracoplastias parciales están especialmente indicadas como
tratamiento electivo para colapsar las cavernas tardias secundarias y

sobre todo las terciarias..

4.' La extensión de la toracoplastia se tiene que adaptar a la locali-

zación, tamaíio y tipo de la caverna, y la resección de las costillas tiene que ejecutarse en extensión suficiente, tanto vertical como circular, suprimiendo el ángulo muerto posterior, anterior o medio para lograr un

perfecto colapso de la caverna. 5.~ El colapso de las cavernas debe ser total, en las tres direcciones
del espacio, siendo preciso para obtenerle asociarle muchas veces a una
apicolisis, que puede ser extrapleurai o extrafascial. 6. Que el método de Semb y el de Graf son los que mejor cumplen
los requisitos necesarios para un buen colapso cavitario, 7,v En general, es de aconsejar efectuar las intervenciones en varios
tiempos, ya que la mortalidad aumenta con el número y la longitud de las

costillas resecadas.

8

La via de elección es la paravertebral, y a veces se tiene que

complementar con el desosamiento anterior y superior. 9.' El tipo de toracoplastia se tiene que individualizar y adaptar al
estado del enfermo, localización y extensión del proceso tuberculoso. 10 Este método colapsoterápico, ejecutado por un cirujano diestro
y con la indicación precisa de un especialista de tuberculosis. da tan brillantes resultados, que serla de desear se utilizase más frecuentemente

en Espaíia.

DISCLISIÓN

El Dr. Alix. Es de importancia extraordinaria la Ponencia del Dr. Velasco, la réferente al estudio de las indicaciones, pues en tubercu-
losis, como en ninguna otra enfermedad debemos fijar exactamente cuándo un enfermo debe ser operado, pero la utilización del esquema de Ranke para las indicaciones terapéutico-quirúrgicas de la tuberculosis debe desecharse, como también para estudiar el brote tuberculoso. En

SESIONES CLjNICAS
tuberculosis, como en otras enfermedades, dado que no hay enfermedad sino enfermos, no es posible fijar normas generales, sino que precisamos estudiar detenidamente cada caso y ante él filar la indicación quirúrgica.
Fijado el caso que vamos a proceder a ia sección de adherencias ante un enfermo con neumotórax artificial, se discute la conveniencia de someter dichas adherencias a distensión suficiente para producir su estiramiento, si bien la tendencia actual es que ésta práctica no es prudente, sobre todo
cuando se utilizan procedimientos forzados. Hoy pbr hoy, ante un caso de cavernas gigantes con numerosas adherencias, es práctica prudente pro-
ceder a su sección en varias sesiones, única manera de evitar accidentes que son la regl~ cuando se realiza en una sola sesión.
Por lo que hace a la frenicectomia, creo es conveniente extenderla más de lo que el Dr. Abelló se ha mostrado partidario y no faltan autores que afirman que la frenicectomia llega a proporcionar mayor número de éxitos que el neumotórax artificial, en especial en las cavernas pulmonares bajas,
El Dr. Bozal. Actualmente la cirugla de la tuberculosis pulmonar no es más que actuación colapsoterápica, aspirando a dejar en reposo al pulmón enfermo. Llnido a los cambios favorables en la situación inmunobiológica del enfermo, pues el foco enfermo no es extirpado, sino que el organismo ha de acabar con él; precisa, pues, que el organismo disponga de cierta provisión de reservas defensivas, de donde se exige que el
enfermo esté en condiciones de ello.
El Dr. González Martín. Como el Dr. Abelló ha hecho un estudio
histopatológico de las bridas y una descripción del instrumental utilizado en la sección de adherencias sin fijar indicaciones ni cnntraindicaciones, vamos a exponer algo de las trascendencias áe la operación de Jacobaeus.
En nuestro servicio del Dispensario de Burgos, durante los aííos
1955-40, hemos realizado ll2 toracocaustias con resultados nada inferiores a los de otros cllnicos, logrando la desaparición de los bacilos en 59 enfermos, asociando la frenicectomia en cuatro casos. Sin casos de
muerte, en dos toracocaustias observamos pequeíías hemorragias que cedieron espontáneamente; en 62 casos apareció derrame pleural. Todos estos enfermos la práctica del Jacobaeus se hizo en régimen semiambulatorio y creemos haber logrado un fruto positivo en la actuación colapsoterápica dtspensartat.
El Dr. S. Bravo G/a/la. Podemos afirmar de lleno los grandes beneficios que aporta, a los neumotorizados con colapso ineficaz, la operación de Jacobaeus. Salvo las adherenctas frágiles no organizadas, el sostenimiento de un neumotórax no hipertensivo será combatido epérgicamente cuando probada su ineficacia para la curación de una caverna no deja paso a la operación de Jacobaeus. El neumotórax ineficaz mantenido con la esperanza de un estriamiento de adherencta, expone a reactiva-
ciones y metástasis, demostrando asj la inutilidad del mantenimiento del

SESIONeS CitNICAS

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neumotórax, al tiempo que impiden el cierre de una caverna o el reposo pulmonar. Es suficiente un plazo de 3 a 6 meses para determinar la eficacia de un neumotórax. En nuestro Dispensario Antituberculoso de
San Sebastián utilizamos para la toracocaustia el modelo monocanular
de Kremer bajo anestesia local. Estamos conformes de que la frenicectomía tiene importantes indica-
ciones en el tratamiento de la tuberculosis, muy bien señaladas por el Dr. Abelló, si óieíi se actúa por muchos en un sentido seguramente abusivo, por practicarse muchas veces esta intervención en casos contraindicados,
El Dr Perera, Planteadas con verdadera precisión las indicaciones y contraíndicaciones quiríírgicas de la tuberculosis putmonar por el doctor Velasco, voy a referirme a las comunicaciones de los otros ponentes. En cuanto al Monaldi, creemos es una preparación para una toracoplastia que acabará, en definitiva, con las vicisitudes que se pudieran presentar al enfermo. Tanto en el Monaldi como en el neumotórax es difícil fijar si
será eficaz o no; precisan una pleura en condiciones de permitirnos un
colapso útil. Después de lo dicho en cuanto a la sección de adherencias, la consi-
dero como intervención que ha abierto la puerta a infinidad de intervenciones extrapleurales insospechadas. Con la técnica de Jacobaeus hemos
logrado la extracción de cuerpos extraños intrapleurales y el tratamiento de abscesos y fístulas pulmonares.
Mace años publicamos nuestras 1032 frenicectomias, a las' que han seguido otras, sí bien en menor número cada año; por ellas, habiéndonos proporcionado un porcentaje elevado de alivio considerable, nos sirve también como preparación de una plastia que será más económica, única manera de llegar al tratamiento quirúrgico, correcto y eficaz de la tuberculosis pulmonar.
El trabajo del Dr. García Bengochea es interesantísimo; ha hecho una exposición magistral del tema, y sin qué pasemos al fondo de la cuestión, y a la manera de orientar el trabajo, queremos insistir sobre la utilidad o no utilidad de los métodos que ha expuesto y en especial sobre el neumotórax extrapleural y del oleotórax. Creo que es un absurdo de técnica quirúrgica el pretender que una herida recién cerrada, como la que se necesita para la previa neumolisis, Irueda resistir las presiones necesarias del neumotórax para mantener la cavidad lograda. Es un absurdo físico y un absurdo fisiológico. Del oleotórax diremos que es peor soportado y que hemos visto casos en los que la infiltración adquiría caracteres
catastróficos.
Sobre el trabajo del Dr, Vara, diremós que la toracoplastia, adaptada a la medida de cada caso, es hoy, con la frenicectomía y el neumotórax,
los grandes métodos de elección para el tratamiento quirúrgico de la
tuberculosis,

l32

SBSIONBS CLtNICAS

El Dr. Torres Gosí. EI Dr. Abelló nos presenta Ias ventajas de una técnica, cuando lo que nos interesa son los resultados. En cuanto a la sección de adherencia en uno o en varios tiempos, sobre todo ante cavernas grandes, aseguramos, después de una experiencia de centenares de casos, que no hacemos, mientras podemos, una intervención doble a un mismo sujeto y a un mismo lado.
Coincido en absoluto con el Dr". Velasco respecto a la tuberculosis, es una enfermedad infecciosa y asi hay que considerarla. El fondo de la
cuestión está en que la base del terreno, en el que se asienta una lesión tuberculosa es lo fundamental para la ulterior y definitiva curación de los enfermos.
El Dr, Nogueras Toledo. Mi felicitación al Dr. Velasco y decirle que estoy en un todo de acuerdo con sus conclusiones, si bien damos distinto valor al esquema de Ranke como medio de pronóstico, de evolución y de las indicaciones de la intervención quiríírgtca.
El concepto de atelectasia en el mecanismo de cierre de las lesiones tuberculosas pulmonares abiertas, es de grandisimo valor; no es mecanismo de compresión de expansión bronquial, y en ella intervienen muchos factores con gran cantidad de elementos materiales que juegan en el sentido de una función defensiva del tejido, actuando sobre el metabottsnho local
pericavitario.
Seria muy rnteresante que el Doctor García Bengochea con más tiempo nos expusiera su trabajo y seria la manera que llenara algunas lagunas, al tiempo que nos fijara casos concretos e igualmente su
resultado.
El Dr. García Triviño. Yo no soy ni puedo ser entusiasta de la freni-
cectomia por creer que se trata de una intervención cuyo campo de indica-
ciones es muy limitado, pero sf creo firmemente que hay una serie de casos, no muy numerosos, pero no insignificantes, los que pueden ser beneficiados por esta intervención. Ahora bien, teniendo en cuenta que el neumotórax, sobre ser un tratamiento largo y en muchos pueblos de Espaíía no poderse realizar y ante enfermos imposibles de desplazarse a las ciudades, en ellos de no practicar una frenicectomia no se les puede hacer nada y, si la frenicectomia da resultado en algunos casos, en estos
que apuntamos debe hacerse.
El Dr. de los Píos, La cirugia de la tuberculosis pulmonar tiene una importancia grande, pero importancia limitada en extensión y en el tiempo, Es cierto que resuelve algunos casos, pero en el conjunto de la lucha antituberculosa pesa bastante poco. Sin ser por hoy el tratamiento ideal de la tuberculosis pulmonar, este camino le hemos de buscar en la quimioteiapta y en la inmunoterapia.
La frenicectomia, el neumotórax extrapleural y la sección de adheren-
cias son prácticas a ejecutar por el tisiólogo muchas veces; como la

SESIONES CLINICAS
toracoscopia, son procederes exploratorios, a más que la sección de adherencias es complemento del neumotórax.
'El Dr. Aíix. Refiriéndome a las dos ponencias quirúrgicas, la del Dr. Vara, perfecta por su método y orden y la del Dr. Garcla Bengochea, creemos que la cirugfa en tuberculosis pulmonar nos resuelve sólo unos cuantos problemas. En cuanto a cirugfa en tuberculosis pulmonares
diremos que se ha considerado a estos enfermos como carne de anfi-
teatro. Hago esta afirmación con la responsabilidad que de ella se deriva y sobre todo ante repetición de intervenciones quirúrgicas que casi siempre fracasan en el tuberculoso pulmonar.
'Sesión del día 27 de Marzo de 1941.
Rectificació del Dr. Abegó (1). Voy a hacer un preámbulo general, He presentado unas conclusiones en la Academia, y me he atenido a ellas; aparte de que todos han podido comprobar que nos ha faltado tiempo para poder desarrollar el tema tal
como lo tenfamos estudiado.
El Sr. González Martin dice que tengo una estadística de hace dos años de unos quinientos casos. Entonces, tenía que haber operado a un ritmo que naturalmente no puede ser. La estadfsiica es de hace diez aíios y ruego se rectifique esto, porque seguramente es que no me han entendido bien. Consideramos que lo más importante y fundamental en estas circunstancias, es el estudio de la técnica y de las observaciones nuevas que nosotros hayamos efectuado en el transcurso de nuestra experiencia personal. Señores, esta operación se conoce desde el aíio 1915, es decir, hace unes veinticinco aííos. Tratándose, pues, de una operación que se conoce hace unos veinticinco años, no es natural que empiece a dar una lección como si estuviese hablando a estudiantes de medicina.
En el año 1954, el Dr. llménez Diaz, dándose cuenta de que este tema
era muy interesante para la clínica médica, me invitó amablemente a que diera una conferencia en la Cátedra de Medicina, conferencia que consti-
tuyó una lección más, de los interesantes cursos que él ha dado. Con esto contesto a los que les ha extrañado el porqué no explique la operación y
los resultados de la misma.
Como ya he dicho antes, he traldo aquí un trabajo que no he podido desarrollar por completo porque es muy extenso, pero en el número correspondiente lo verán escrito y encontrarán más detalles de los que nosotros hemos podido desarrollar durante los treinta minutos que se me han concedido para hablar de este interesante tema. Sin embargo, yo les
(I) Referencia especial del ponente para RevisrA Esvxgoua ue Meoicmx v Cteuaíx ue QueRRA (N. de ía R.).

lñ4

SESIONES,CLtNICAS

ruego que al leerlo lo hagan con la.benevolencia necesaria, ya'que el
íinico mérito que tiene es la serie de aíios que le hemos dedicado.
Terminado este pequeíío preámbulo, voy a contestar brevemente a todos los que han intervenido en la discusión, agradeciéndoles por adelan-
tado la atención que han tenido al tomarla en consideración.
Al Dr, Bozal le quedo muy agradecido por sus palabras y realmente ha interpretado con fidelidad el deseo y el espiritu de mi ponencia.
Al Dr. González Martín, con el preámbulo, queda contestado, puesto que laá indicaciones y contraindicaciones de este método, son perfectamente conocidas y están publicadas en libros extranjeros y españoles. Es meritoria la labor que ha desarrollado el Dr. González Martin en el Dispen-
sario de Burgos, mas debo recordarle que cuando nosotros estábamos en el Dispensamo Principe Alfonso, con mi hermano Fernando, los medios
que ponian al alcance nuestro para poder desarrollar estas intervenciones, eran mucho más cortos todavía que los que tiene el Dr. González Martín y sin embargo hicimos unas cuantas. Ahora bien, yo aconsejo que la intervención de la sección de adherencias, aunque nosotros la hemos hecho de una manera fácil en domicilios de enfermos, etc„no es lo mismo que hacerlo en el Dispensario y trasladar al enfermo a su casa, porque he visto accidentes desagradables en esta técnica y no es operación tan sencilla que deba hacerse en las condiciones que marca el Dr. González Martín. Éí sabe perfectamente que antes de introducir el toracoscopio no
podemos precisar, de una manera exacta,- lo 'que nos vamos a encontrar en la cavidad pleural; es decir, puede haber una adherencia tan grande, que la operación dure por lo menos dos horas y entonces, o una de dos, o tiene que suspenderla para otra fecha o no efectuar la sección de adhe-
rencias. Por tanto, no estamos de acuerdo con la manera de conducirse
del Sr. González Martín en el Dispensario, aunque alabamos la labor meritoria que él ha efectuado. El exponer una técnica, no es dar los éxitos solamente, sino también los fracasos. Traigo a colación aquí unas palabras del ilustre cirujano Dr. Slocker, que en unas sesiones anteriores
decía: «Nosotros debemos de exponer los fracasos de nuestras interven-
ciones, y yo añado, cuando se está fuera de España se puede (yo no lo aconsejo), a semejanza de lo que hacen otros autores, exponer los éxitos
y callarse los fracasos>.
Al Dr. Alix le debo decir que tengo'un trabajo publicado en el año 1951 sobre «Estiramiento de adherencias» y que explico allí que el enfermo debe de ser preparado antes de sufrir esta intervención, Esto es fruto de haber
visto operar a varios expertos cirujanos, los cuales, algunos de ellos, presentaban las radiografias del caso que iban a intervenir, el cual tenía
el pulmón completamente reexpansionado. Fn el momento de operar se les inyectaba a estos enfermos un litro, 500 c. c., se les operaba y resultaba que el colapso era formidable, Esto tiene muchos peligros que ya he

SESIONES CLINICAS
desarrollado en mis diversos trabajos y además conoce el Dr. Alix mis ideas sobre la evolución de las adherencias Nosotros no dejamos el neumotórax a hiperpresión, sino a una constante presión negativa y durante un cierto tiempo nada más, intentando realizar lo que el Profesor Forlanini decfa sobre su método, que el ideal seria que la aguja de neumo estuviera constantemente puesta de tal forma, que la entrada de aire fuera continua e igual a la que se estaba reabsorbiendo.
En cuanto a las observaciones que me ha hecho sobre la frenicectomia, no he podido presentar los casos de cavernas de base, en las cuales el hecho es evidente. Los enfermos después de la operación, han tenido un aumento en su cavidad, quizá debido a que las fuerzas de tracción diafragmática se ha interrumpido y ha quedado solamente actuando la acción del mecanismo superior.
En la ponencia indico que en muchos casos la frenicectomia sirve para favorecer la acción del Monaldi y que estudiada la estadi tica que presenta dicho autor, vemos que en gran número de casos se ha efectuado a los enfermos cita intervención, y realmente, relacionando esto con nues-
tros casos, en los cuales en los tres en que hemos obtenido beneticio
también se les habla efectuado la frenicectomia, debo llamar la atención a los Sres, Académicos que es muy posible que ésta produzca un beneficio evidente para la aplicación del Monaldi y que el dia de mañana quede como operación preparatoria para la aplicación de este método. El resultado beneficioso de esta operación sobre Monaldi', es fácil de contprender, puesto que al suprimir la fuerza de atracción diafragmática se rompe ei equilibrio que actúa sobre los polos de la cavidad y que vienen en una
dirección contraria, que son: la acción del vértice (escalenos, etc.), y la acción del diafragnIa. Suspendida la acción de este músculo, es lógico que
no actúe más que la del vértice y se favorezca por lo tanto, por la aspiración, la atracción de la pared inferior de la cavidad hacia la parte superior,
Al Dr. Bravo debo de contestarle que realmente antes de emplear el método de la sección de adherencias en algunos enfermos, nosotros notamos buen efecto terapéutico siguiendo la técnica que hemos preconizado en nuestras diversas publicaciones y realmente él señala las difiicultades que se encuentran para que los diversos especialistas y médicos generales que trabajan en esta especialidad, modifiquen su criterio e indiquen el tratamiento de la sección de adheréncias. Esto también está
publicado en diversos trabajos nuestros y sepa el Sr. Bravo que la primera
comunicación que se dió en Madod sobre sección de adherencias, fué o
precisamente en la Academia Médico-Quirúrgica, dada por nosotros hace ya bastante tiempo. Al principio provocó una reacción evidente, y después, vista la necesidad de la intervencion, ya se ha generalizado más. Nos cabe a mi hermano Fernando y a mí el mérito de haber provocado el interés

szstottas cLINIGAs
sobre este tema desde hace varios años y también hemos encontrado, como el Dr. Bravo, una resistencia, como a todo método nuevo, para usarla; mas gracias a la colaboración de los autores que cito en m¡ ponencia, he podido reunir una estadística bastante numerosa Consuélese el Dr. Bravo y verá cómo dentro de unos años, con su interesante labor y el trabajo desarrollado durante largos años en San Sebastián, tiene que producir su fruto, pero esas díficuítades que me explica nosotros las hemos tenido también y las hemos vencido ya. Esperó que a él le pasará
lo mismo.
Al Dr. Perera, maestro mío, con el cual empecé a trabajar en el Sanatorio Lago y que gracias a sus líneas directrices me he formado en el aspecto quirúrgico de mi especialidad, colaborando además con nosotros con el desinteresado apoyo de un maestro, agradezco mucho las frases que me dedica, mas yo creo que los mil cásos que presenta él los ha examinado bajo un punto de vista anatómico, pero no clínico y además tenga en cuenta que para examinar la estadística de la acción de frenicectomía, presenta grandes dificultades, como yo señalo en mi ponencia, pues hay que tener en cuenta una serie de factores, los cuales para lanzarlos se necesitan muchos años. No basta que después de la intervención desaparezcan los bacilos, es necesario además que esta desaparición persista
durante varios años y el material que ha usado el Dr. Perera no lo ha
podido seguir el tiempo preciso para poder juzgar la eficacia del método. Yo he escogido nada más que cincuenta casos y he aííadido algunos de mi clientela particular y en muy raras veces he obtenido un buen éxito terapéutico. Agradezco muchísimo las frases inmerecida~ que me dedica; ahora bien, quizás él sea una de Ias personas que haya podido ver el
proceso de mi formación científica y las difiicultades que hemos encontrado
para ello.
Voy a contestar al Dr. Torregros. Antes de empezar quiero hacer constar que en este momento hago un modesto homenaje a mis maestros de la rama de la cirugía de mi especialidad, porque siempre he tenido la característica de ser agradecido. Estos son los Doctores Olivares y jiménez.
Con esto bastan los demás comentarios.
Tengo que decir al Sr. Torregros que no ha interpretado bien mis
conclusiones. Éí dice que no nos debemos de fijar en la técnica que empleemos; ópor qué no me demuestra que operando con cánula sencilla es peor que operar con cánula doble'? Yo desde luego considero que el aplicar la técnica de cánula sencilla representa, para nosotros un avance para la técnica, facilitándola mucho.
Dicho amigo pretende que yo diera una lección cllnica para alumnos de medicina; yo creo que esto lo hubiera hecho él mejor que yo, mas debo expresarle lo que al principio decía: esta técnica ya ha entrado dentro del
campo de la clinica y en la actua1ídad está conocida desde hace veinticinco

SESIONES CbfNICAS
aíios. Mi intención ha sido exponer mi experiencia personal y destacar aquellos puntos que yo creía que podían interesar más a los especialistas y a los que me oyen. Por ejemplo: para demostrar precisamente la conveniencia que tiene el uso de las técnicas descritas, voy a demostrarles
a ustedes un caso, en el cual se han seccionado catorce adherencias de
gran extensión (proyecta).
Si a este enfermo le hubiésemos tenido que operar con cánula doble,
le hubiéramos hecho ocho orificios, con la cánula sencilla solamente le
hicimos cúatro.
En cuanto que debe de seccionarse toda la adherencia o adherencias
en el caso de existir cavernas grandes marginales, según ls opinión del Doctor Torregros, es que en una sola intervención debe terminarse la seccíóa de la-adherencia. Al Sr. Torregros debo de recordarle que yo tengo publicado un libro, en el cual abordo este problema. Yo me refiero a las cavernas fibrosas de pared recia. Los casos que nos ha presentado son cavernas fácilmente colapsables. En los míos el colapso se ejerce con cierta dificultad y precisamente la ateleclasia en algunos enfernios he podido observar que es un obstáculo para el colapso de la cavidad y que hay que evitar que se presente. Por tanto, el punto de vista del Dr. Torres es diferente. Yo me refiero a las cavernas grandes marginales y fibrosas y en aquellos casos en los cuales la indicación de la sección es absoluta, ya que al enfermo no se le puede hacer ni una plastia ni otra intervención por tener lesiones bilaterales, etc. No nos ha razonado el Dr. Torres el porqué cree él que debe de hacerse la toilette en una sola sesión. Yo creo desde luego que no hay ningíin inconveniente en hacerla en varios tiempos, refiriéndome, naturalmente, a adherencias muy extensas, El Dr. Torres ha
tenido un servicio de más de cien camas desde hace diez aíios; la única
vez que le oírnos hablar de la sección de adherencias ha sido el año 54, en
una sesión de la tisiología y en la actualidad, y hubiera agradecido mucho al Dr. Torres que me hubiese presentado su experiencia personal sobre los
puntos concretos que yo presento en la ponencia, Por ejemplo: en lo de la formación de las hernias de mediastino vistas por toracoscopia, etc.
Yo podia presentar muchos casos de sección de adherencias, que se asientan en el mediastino, hechas por mi hermano Fernando, por el doctor
Zarzoza y por mí. Para ello hacen falta ciertas condiciones que no nos ha
expuesto el Dr. Torres y que nosotros las razonamos perfectamente en la ponencia (me hubiera interesado muchisimo conocer la opinión que tiene el citado doctor) y he insistidó tanto en la anatomia y en las relaciones anatómicas, precisamente porque considero que para el principiante es lo que debe tener en cuenta al introducir el toracoscopio en la cavidad torácica y con ello es seguro que no tendrá ningún incidente desagradable, Recuerdo que siempre nos han presentado muchos métodos o llenos de difioultades
o descritos con una facilidad que parece que están al alcance de todo el

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SESIONBS CLINICAS

mundo. Ni una cosa ni otra; el justo medio es lo más interesante. Por eso
he insistido e insisto en el conocimiento de la anatomía de Ia cavidad
pleural para que el principiante pueda resolver los problemas que se le presentan.
Bs lástima que no haya podido yo contrastar mi opinión con la expe-
riencia que seguramente tendrá el Dr. Torres, pero que realmente a lo único que se ha dedicado es a censurar mi plan de exposición Deseamos que el ilustre tisióiogo tenga ocasión de presentamos su numerosa casuistica, y podamos conocer su experiencia personal para que sirva de enseñanza a todos, mas debo decirle al Dr. Torres que nuestra intención desde hace muchos años ha sido el dar siempre la mayor publicidad posible a estos problemas y nuestra experiencia personal ponerla al
servicio de todos. Por eso insistimos en que el Dr. Torres haga esto en
beneflcio de los enfermos y de la medicina espaííola.
Bl Dr. Nogueras Toledo plantea un problema al cual no le puedo contestar aquí. Únicamente debo decirle que hay modas en medicina y que
una de ellas, en este momento, es la atelectasia pulmonar. También hemos tratado en uno de los capítulos de nuestro libro, y creo que en este momento no le puedo contestar porque no es del tema que nosotros estamos tratando.
Al Dr. García Triviño agradezco las palabras qne me dedica y estoy de acuerdo con lo que dice respecto a la frenicectomia, mas ese caso que me expone está observado a las veinticuatro horas de ser operado, según él. Ya hemos hablado en distintos sitios de nuestra disertación, que todos
los m~dios de colapsoterapia necesitan para tener una idea de su acción, un largo período de observación del enfermo.
Al Sr. de Ríos le agradezco la atención y debo de expresarle que cuando él disponga de instrumental de cánula única verá cómo obtiene
gran facilidad en la técnica. Él, como autor honrado, habla nada más de la
experiencia que tiene de la cánula doble y confiesa que no tiene aparato de cánula sencilla. Le felicito porque esto es una honradez científica poco común, pues generalmente, y este es un defecto grave, se habla muy frecuentemente de aparatos, de cosas, que no se han experimentado. Sobre frenicectomía, ya le he contestado antes y sobre todo lo que he expuesto en la ponencia aclara suficientemente el concepto que tengo de ella.
Señores, debo aclarar que esta tarde he tenido una gran satisfacción. Y es que un ilustre otorrinolaringóiogo, el Dr. Caiderin, se acuerda de una comunicación mia dada en el año 1936 y constituye esto una satisfacción, porque alejado de nuestra especialidad demueslra que lo expuesto en esta Academia durante varios años ha producido sus frutos. Es verdad lo que dice el Dr, Calderin, pero es lógico que yo no haya entrado en el asunto de broncoscopias porque en las ponencias nos han dado un orden de exposición y un tema y éste es de tal envergadura que considero puede

sssloNEs cüíNIOAs
constituir él de por si una ponencia sola, Yo prometo al Dr. Calderín,
colaborador nuestro desde hace muchos años, que en cuanto resolvamos las dificultades que tenemos de momento, colaboraremos juntos sobre el interesante tema que él plantea.
Al Dr. Larrú le diré que ha sido un olvido involuntario. Yo criticaba esto hace pocos momentos, de que solemos olvidar con gran frecuencia la
bibliografía espaííola Comentaba que en un libro recientemente publicado en España he visto en su bibliografía una nota que dice lo siguiente: «Los
trabaios anteriores al año tal no los nombramos porque no los consideramos interesantes>. Aprendi desde hace varios años que la cita de todos los trabajos que se publican sobre un hecho cientifico es una regla de ética profesional. Por eso, porque tengo este concepto, ruego al doctor
Larrú que me perdone este olvido involuntario. Sin embargo, debo de exponer a la Academia que las interesantes radiografías que nos ha presentado el Dr. Larríí demuestran los hechos que me expone, y él recordará que precisamente en aquella fecha colaboramos juntos en un trabajo que publiqué sobre «Neumotórax selectivo>, demostrando que su técnica daba grandes resultados.
Al Dr. Crespo debo decirle que agradezco amablemente lo que me
dedica en su intervención. Bn cuanto a la falta que encuentra él de esta-
dísticas y de indicaciones y contraindicaciones, lo encontrará expuesto en mi ponencia, y es asi, no lo expuse por falta de tiempo, considerándolo qúe como ésta queda escrita y por ser suficientemente conocida y no ver nada original en ello, solamente traté de aquellos puntos que más podían interesar a mis compañeros. Él sabe que siempre que hemos tenido colaboración en aquellos casos en los cuales he tenido que establecer una ináicación quiríírgica y que previamente han sido estudiados por él, ya que considero que toda acción quirúrgica sobre un enfermo debe ir acompañada
de un buen estudio médico del mismo.
Antes de terminar debo agradecer a todos los que han intervenido en mi ponencia su actuación, puesto que con ello han dado realce a la misma, Al Sr. Presidente de la Academia Médico-Quirúrgica, que me ha hecho pasar muy malos ratos estos días, felicitarle por el impulso que ha dado a esta Academia y por la satisfacción intima que nos ha producido a todos al ayudarnos a desarrollar nuestros trabajos, que al fin y al cabo constituyen la mayor compensación a los sacrificios y esfuerzos que hemos desarrollado para llevarlos a cabo. Y a ustedes, señores, ruego me perdonen si en mi exposición no han encontrado la compensación que esperaban, Mi intención ha sido buena y lo único que puedo expresarles es que he procurado poner a disposición de todos mi modesta experiencia personal, único patrimonio que puedo ofrecerles en compensación al
sacrificio que han hecho al honrarme con su asistencia y atención con qüe me han escuchado.

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SSSIONSS CLINICAS

Sesión del dla 27 de Marzo de 1941.

Contestación al Dr. García Bengochea. Al Dr Qarcla Bengochea tengo que felicitarle por su enorme labor y exponerle que esas dificultades que encuentra él, también las hemos encontrado nosotros, mas él se encuentra frente a los médicos en la actualidad,
como yo me encontraba hace diez años; es decir, presenta técnicas nuevas y algunas modificadas por Monod y por él y, naturalmente, no debe de
extrañarle que haya cierta desconfianza, Al propio tiempo tengo que lamentar que el Sr. Bengochea, que viene
educado con las escuelas francesas, no haya comenlado la escuela espa-
ñola que no deja de tener cierto interés.
La cirugia pulmonar en España ha sido tratada en diversas e interesantes publicaciones por los Doctores Pereda, Xalabarder, Caralps, Olivares, Sayé, lzaguirre, Qoyanes, Escudero, Duarte, Vara, etc, El neumotórax extrapleural fué introducido en España por nosotros y ello dió lugar a que durante Ia guerra publicáramos un trabajo y presentáramos una comuni-
cación a la Real Academia df Valladolid. Hago esta modesta observación al Sr, Bengochea porque conviene que sean conocidos por, nosotros mismos
y comentados los trabajos de nuestra Nación, a pesar de que tenemos que luchar todos con una gran penuria de medios, algunas veces poniendo nuestros aparatos o inventándolos, haciendo de una hojalata un trócar; de
madera de cajones un aparato de tomogrofia, etc. Nuestra experiencia sobre neumotórax extrapleural durante la guerra era de cinco casos; en la actualidad la estadistica ha subido a diez, Voy a proyectar una microfotografia de un corte de Crysteller que hice en Berlfn en la Clinica de Ulrici, para que vean cómo se hace neumotórax extrapleural, cuál es el plano de deslizamiento, qué relaciones posibles tiene este plano con el pulmón y cori la pared costal, Vean cómo con la pared pulmonar tiene una relación de
vecindad, con la cual es inuy fácil movilizar lesiones que por vecindad pueden provocar una infección vacilar de la cavidad neoformsda. De los
diez casos (y aqui si que presento estadlstica porque-el neuinotórax extrapleural es conocido desde hace poco tiempo), en cuatro hemos tenido reexpansiones de pulmón, a pesar de haber establecido en dos de ellos el neumotórax. Tres han tenido pleuresias purulentas y fistula; uno lo hemos seguido perfectamente durante bastante tiempo por neumotórax, y dos, uno de ellos
que se hizo sobre un neumo, terminaron fatalmente por infección bacilar.
Hay compañeros en España, de los que no conozco bien su estadistica,
pero que por referencias sabemos que no han oblenido más éxitos.
Yo ruego al Sr. Bengochea que con su experiencia personal nos diga qué resultado le ha dado la sutura para el cierre de la cavidad neoformada; porque en una gran mayorla de casos nos hemos encontrado, después de tener una cámara magnifica, que se establece un enfisema, el cual dislacera

SESIONES CLINICAS

141

algunas veces la sutura y es casb siempre la responsable de la formaci6n de la fistula. Nosotros hemos efectuado la técnica de Monod-Bengochea de disecci6n de la mitad del periostio de la costilla superior e inferior, a la
que hemos cortado y esto lo hemos unido a los músculos serratos. Sin
embargo esta manera de proceder no ha dado meior resultado que la que preconiza Schmidt.
En cuanto a las referencias alemanas que tengo sobre el neumotórax extrapleural, por una conversación que tuve con Ulrici y sus estadisticas
coinciden con las nuestras, considerando que este método tiene graves
peligros, sobre todo por la frecuencia de complicaciones del carácter que anteriormente hemos comentado. Debo de recordar aqui, que con la toracoplastia se han obtenido cierres de cavidades grandes, sin en realidad hacer el método de Semb, ni la deslnserción del vértice pulmonar. Por esto, aun suponiendo un avance en la terapéutica con la aplicación de las técnicas
expuestas, creemos que una toraco piastia bien efectuada a lo Qraf puede dar
resultados satisfactorios, mas opinamos que las intervenciones que preconiza Bengochea pueden coadyuvar muchas veces a la acción de la plastia,
pero su uso debe de estar condicionado al estudio de las caracteristicas
de la lesión pulmonar, procurando siempre y teniendo el punto de vista interesante, de cuanto menos traumatismo se provoque al enfermo mayor será el éxito que se obtenga. En cirugia, sobre todo en la cirugia de esta especialidad, se trata de enfermos cuya lesión puede ser reactivada por el traumatismo y por tanto, influir' fatalmente en el curso de la enfemerdad.
El Dr. Calderfm Al considerar los resultados del tratamiento quirúrgico de la tuberculosis pulmonar, recordamos los tratamientos más o menos conservadores de la tuberculosis larlngea. En ésta en un tiempo se llegó hasta extirpación laringea y en la actualidad se aconsejan otra vez prácticas poco agresivas.
Igualmente merecen recuerdo el tratamiento endoscópico de la tuberculosis pulmonar como su gran defensor Chevalier Jackson, sin cuyo instrumental no hubiéramos llegado a la situación que en la actualidad tiene el tratamiento endosc6pico bronquial.
El Dr. Larrú. Todos estamos conformes en que los métodos puestos
en práctica para conseguir la curaci6n de la tuberculosis pulmonar desde el punto de vista quirúrgico, está fundado en conseguir el colapso pulmonar. Hace catorce aííos nos ocupamos de él desde el punto de vista radiológico, siéndonos posible demostrarlo mediante la roentgenologia con antidifusor. Los trabaios de planigrafia resuelven el problema. Es la roentgenologia con antidtfusor plano la que en estos instantes nos puede dar detalles del pulmón sobre el que realizamos una de estas actuaciones quirúrgicas con la finalidad de obteqer un colapso pulmonar curativo.
El Dr. Garcfa Bengochea. Nos ha dicho el Dr. Vara que en ningún caso se deben seccionar las apófisis transversas en las toracoplastias, ya

142

SESIONES CufNICAS

que con ello no se disminuye el ángulo muerto posterior. Es asunto
muy discutido, y sin que acarree inconvenientes creemos que su sección está muy indicada por aumentarnos los beneficios de la intervención.
En lo que se refiere a la apicolisis extrapleural, tiene dos dificultades: la facilidad de las supuraciones y ante caverna o cortical la supuración es
inevitable. Es como consideramos más acertada la técnica de Graff.
El Dr. Vara. En nuestra clinica de Burgos, desde el año 1936 hemos operado doce neumotórax extrapleurales en casos escogidos por. el Dr, González, con todas las prescripciones para este procedimiento, siguiendo la técnica de Semb. Vimos desde los primeros casos que la cavidad extrapleural se llenaba de llquidos y de sangre infectándose con extraordinaria facilidad, convirtiéndose rápidamente el hematoma en pus.
Pensamos en defectos de técnica, pero estudios posteriores, realizados por diferentes autores, han mostrado igualdad de gérmenes en el liquido de supuración con los gérmenes de las cavernas; es que la supuración no era accidente quirúrgico, sino paso de los gérmenes de la caverna a través de la pleura. Accidente supuratorio que hemos combatido con la inyección local de Pivanol, con la posibilidad de continuar el neumotórax extrapleural, pero en estos 12 casos observamos que: una enferma murió al mes y medio; 5 se infectaron y fistularizaron posteriormente. Es cierto que el Dr, Alonso, de Valdecilla, ha conseguido un porcentaje mayor de éxitos.
Fl Dr. Crespo Alvarez (Sr. Secretario), A la magnifica ponencia del
Dr. Velasco nada tenemos que objetar; sus conclusiones las suscribo de
modo absoluto.
No quiero tainpoco que falte mi felicitación al Dr. Abelló por su documentada ponencia, debiendo recordar sus intervenciones sobre las adheren-
cias pleurales; la importancia a la presencia de cuidado pleural al practicar esta operación; el valor a la presencia de lesiones contralaterales, etc., etc,
El Dr. Garcla Bengochea, en lo que nos expuso, testimonió sus extraordinarios méritos, cuyo juicio sólo se completa con su lectura fntegra.
Finalmente, muchas gracias a mi entraíiable amigo el Dr. Vara, como a todos los demás por el prestigio que con su trabajo han dado a la Academia Médico Quirúrgica Española.
El Dr. Blanco Soler (Presidente). La Academia Médico Quirúrgica Española agradece a todos los que han venido a este cursillo su amable
asistencia y especialmente a los señores Ponentes.
La Academia Médico-Quirúrgica se honra con haberles tenido como
Académicos por sus ponencias, cuyo éxito ha rebasado los linderos de nuestras perspectivas modestas.
Quisiéramos que, exactamente igual, otras entidades cientificas, comprendiendo la necesidad que tienen de desarrollar su labor, se estimulasen para de esta forma cumplir todos con nuestro deber y poner en marcha la ciencia médica espaíiola.

REVISTA DV PP1=N5A
A. Sazxuv.—Clasificación de las retfculo-endoleliosis. La Presse
Médicale, núms. 55 y 54; 18-21 fasto 194L
Toda clasificación nosológica, para ser meritoria, debe tener una unidad, es decir, debe ser regida por un solo principio de discernimiento, que permita hacer las principales distinciones Las subdivisiones pueden ser establecidas por otros criterios menos importantes,
Para tener valor de duración, la clasificación debe ser basada sobre
los fundamentos etiológicos. Si por consecuencia de nuestra ignorancia de la etiologia, la clasificación debe fundamentarse en otros principios, no pasará de una categoria provisional. Al mismo tiempo que descubrimos las causas de las afecciones en ella agrupadas, éstas pasarán a la clasificación etiológica, donde encnntrarán su plaza definitiva y no pueden figurar más que como recuerdo en la primitiva,
Sin embargo, cuando la etiología nos es totalmente desconocida, una clasificació basada en otros principios no carece de interés Pone orden en nuestras ideas, precisa las relaciones y las diferencias existentes entre los diversos lipos cllnicos aislados, marcando de esta manera una etapa
en nuestros conocimientos.
Las reflexiones precedentes se aplican perfectamente a la cuestión de
las reticulo-endoteliosis.
Largo tieinpo ignoradas, todavfa bastante mal conocidas, la patologia del sistema retlculo-endotelial ha conquistado, no obstante, una plaza importante en medicina, No solamente ha reunido un gran número de enfermedades desde antiguo descritas, aunque de clasifiicación imposible (myosis fungoide, linfogranulomatosis inaligna, enfermedad de BernierBueck-Schauman, pretendida enfermedad de Kaposi. pretendido epitelioma maligno del bazo de Oaucher, xantomatosis cráneo-hipofisaria de SchUtler Chrislian, xanthoma. ciertas leucemias monocitarias, etc ), sino que se ha enriquecido con un cierto número de enfermedades raras, que no hablan sido identificadas anteriormente. Bata multiplicidad de enfermedades reticulo-endoteliales no debe descorazonar al cllnico. De aqui infiere la
necesidad de una clasificación que nos preste una noción sintética en este grupo de apariencia difusa.
Bata necesidad ha provocado varias tentativas que recordaremos más adelante y a las cuales uniremos la nuestra. Ante todo, importa precisar

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REVISTA DE PRENSA

qué entendemos por reticulo-endoteliosis y cuáles son los limites de esta
agrupación.
El sistema reticulo-endotelial, del cual se sabe la gran diseminación en
el organismo y de su importante desarrollo en el bazo, ganglios, médula ósea, higado, glándulas endocrinas, piel, etc., reacciona histopatológicamente a muchas infecciones e intoxicaciones. Se ha destacado justamente la actividad de esta proliferación en la fiebre tifoidea, leishmaniosis, paludismo, slfilis, tuberculosis, lepra, endocarditis maligna lenta, linfogranulomatosis.veneriana, etc, Se trata, sin embargo, de enfermedades que si ciertamente pudieran ser clasificadas como reticulosis I, actualmente se hallan bien clasificadas, por su etiologia, entre las infecciones.
En la patografla retfculo-endotelial existen numerosas afecciones que constituyen el grupo de las reticulosis propiamente dichas. Éstas son unas veces benignas (ciertas reticulosis cutáneas), como malignas(enfermedades de Hodgkin); unas veces agudas (angina a monocitas), como crónicas (enfermedad de Besnier-Boeck-Schauman), asl difusas, reticulares, malig-
nas, del lactante y del adulto, asi circunscritas y en este caso limitadas a
aparatos y sistemas muy variables (bazo, ganglios, higado, piel, pulmón, sangre, huesos, etc.).
Este grupo, de apariencia muy complejo, tiene su unidad en el carácter de las lesiones histológicas, que consisten en una proliferación del sistema retlculo-endotelial de tipo tanto simplemente hiperplásico como metaplásico (es decir, con atipias celulares distintas de las cancerosas).
Independientemente de todo factor, no solamente etiológico, sino patogénico conocido, estas afecciones merecen el nombre de reticulosis
puras,
A estas enfermedades se aproximan dos grupos de afecciones: por un lado, las que son debidas a la sobrecarga de las células reticuloendoteliales por cuerpos qulmicos que tienen su origen en el metabolismo orgánico (colesterol, fosfatidos, cerebrosidos), de otra parte, las que comprenden los cánceres del sistema (retlculo.sarcomas, endoteliosarcomas).
La cuestión se plantea si conviene o no, el incluir estos dos grupos en el cuadro general de las reticulosis, además, si debemos dar a esta palabra reticulosis un sentido estrecho y no comprender más que las reticulosis estrictamente dichas o un amplio sentido, incluyendo las reticulosis por sobrecarga o túmorales.
La respuesta variará, sin duda, segíín el punto de vista en que nos coloquemos. Lln histólogo pensará, sin duda alguna, en el sentido restringido. El clinico debe pensar en un sentido extenso que le permitirá abarcar en su espiritu todo el panorama de las reticulosis.

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Limitádas así las reticulosis, emprendamos el problema de su
clasificación.
Recordemos las principales clasificaciones, exponiendo de pasada, sus ventajas y defectos e. En 1925, Epstein a distingue:
1.Q Las histiocitomatosis de almacenaje o sobrecarga (enfermedad de Guncher, deNiemann-Pick, etc.).
2,' Histiocitomatosis proliferativas inflamatorias o granulomatosis (linfogranulomatosis maligna, micosis fungoide, fiebre tifoidea),
B.' Histiocitomatosis hiperplásicas con reminiscencia de la tendencia fagocitaria (endoteliosis, reticulosis aleucémicas).
4.v Histiocitomatosis displásicas (sarcomas endoteliales, leucosarcomatosis, linfogranulomatosis maligna y micosis fungoide de forma neoplásica, granulamatosis del aparato hematopoiético).
Esta clasificación tiene el mérito de proceder con un criterio constante
que es de orden histológico general. Pero el autor emplea ciertas palabras en un sentido que no es clásico
(displasia, para Epstein, designa los tumores malignos, así como otras
reticulosis donde su naturaleza cancerosa no está demostrada más que en
las leucemias). Por un lado, este criterio le hizo clasificar la fiebre tifoidea al lado de la linfogranulomatosis maligna y los sarcomas con la micosis fungoide, lo que repele al espíritu clínico; por último, se ve obligado a mencionar en dos grupos distintos la linfogranulomatosis maligna y la micosis fungoide. En 1929, Llelinger <, inspirándose en el trabajo de Epstein, propuso la siguiente clasificación: í.a Reticulosis de reserva, 2.v Reticulosis de naturaleza. infecciosa (fiebre tifoidea, otras de etiología desconocida). B.v Hiperplasias puras del sistema retículo-endotelial. 4.' Reticulosis displásicas.
A este ensayo, entre etras críticas, se le puede reprochar principalmente la falla de un criterio común, los criterios donde se inspira son:
histológicos, etiológicos y patogénicos; por lo que una misma reticulosis puede ser incluida en varios grupos a la vez. En 1935, Guglielmo s, dió Ia siguiente clasificación: 1. Reticulosis endotelial con alteraciones sanguíneas hematopoiéticas. 2.' Reticulosis endotelial por trastornos metabólicos de lipidos y lipoides. 5.v Hiperplasia generalizada de células reticulo-endoteliales. 4. Reticulosis inflamatorias, proliferativas y
granulomatosas.
Esta tentativa tiene todavía el defecto de carecer de unidad de criterio;
aquí también puede el clínico clasificar una reticulosis en los grupos 1. y 4.v. De otra parte, como veremos luego, nos parece poco justificado clasificar aparte ciertas reticulosis a causa de su localización sobre diferentes órganos hematopoiéticos. Otras tienen localizaciones no menos sorprendentes pira el clínico, y, sin embargo, no son mencionadas en esta clasihcación,

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En 1954, Oberling y Querin < empiezan por excluir del cuadro de las reticulosis a las dichas de reserva (o sobrecarga), opinión discutible pero laudable, como ya hemos dicho. Eliminando también los tumores malignos no se tienen en el grupo más que las reticulosis proliferativas no' neoplásicas Distinguiendo dos grandes grupos, según que las reticulosis sean puras, sin ningún síndrome asociado, o por. el contrario, acompañadas de otros síndromes (leucemias, anemias, linfogranulomatosis, retículosarcomas). Pero claro es que estos síndromes asociados no son esen-
ciales, Mal puede comprenderse cómo una reticulosis deba ser considerada de naturaleza diferente, según que se asocie o no a diferentes manifestaciones que no son más' que particularidades clínicas. Sin duda, estas manifestaciones pueden dominar todo el sfndrome, pero con manifesta-
ciones que en otros casos pueden faltar. La misma reticulosis será
entonces pura o asociada. Este es un hecho que los mismos Oberling
y Querin han demostrado la realidad por sus experiencias famosas sobre la laucemia de los pollos, en la cual el virus puede provocar leucemias
puras, reticulosis puras y retlculo-leucemias..Por lo tanto, estos carac-
teres contingentes no nos parecen utilizables para una clasificación
general. En 1966, Dustin y Weil t distinguieron: 1 Reticulosis de acumulación.
2 Reticulosis por agentes infecciosos diversos ñ Reticulosis sistemáticas de carácter hiperplásico, la hiperplasia podría ser leucémica. 4.a Reticulosis displásicas, incluidos los retículo-sarcomas.
Esta clasificación, falta todavía de un criterio constante, es sobre todo
interesante, por la tentativa de los autores de distinguir las reticulosis puras (ñ.er grupo) según su fórmula citológica; las dividen en histiocitosis, megacariocitosis y sinciciales, y secundariamente para cada una de ellas, aguda y crónica. Pero aun asi se presta a severas críticas, especialmente desde el punto de vista clfnico, En primer lugar, el polimorfismo celular es
tal, que es difícil clasificar una reticulosis pura en uno o en otro de los
grupos histológicos citados. En segundo lugar, las reticulosis de diferentes lesiones citológicas pueden afectar el mismo sfndrome clínico; para darse cuenta, es suficiente estudiar las lesiones histológicas observadas en los 25 casos de R H del lactante, reunidas por Boulenger en su excelente tesis s y que comprende asimismo, los casos de Dustin. En general, la forma de la enfermedad es independiente de su substrátum citológico, Sólo excepcionalmente las reticulosis de citologla monomorfa como la enfermedad de Besnier-Boeck-Schaumann (áe células epitelioides) o dimorfas, como la enfermedad de Kaposi (formaciones angiofibroblásticas) y precisamente Dustin y Weil no mencionan estas formas, limitándose
a las formas espleno-hepáticas solamente y tienen que omitir muchos tipos clínicamente importantes.
En 1967, Qery v distingue primero, la 'reticulosis o elementos mono-

REVISTA DE PRENSA

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morfos, en el cual agrupa todas las leucemias, asi como las reticulosis de

sobrecarga; segundo, las reticulosis o elementos polimorfos (o granulomatosis), entre las cuales coloca, segíín su asiento, la enfermedad de

Hodgkin, la micosis fungoide, la forma granulomatosa del sindrome de

Mickulicz, las reticulosis cutáneo-musculares.

Fsta clasificación tiene el inconveniente, a primera vista, de no

englobar todos los tipos de reticulosis, Por otro lado, nos parece se concede en ella demasiada importancia nosológica a la localización de lss

lesiones. A nuestro parecer, la noción de localización de una hiperplasia

reticulo-endotelial, que se trate de una forma leucémica o de diversas

formas viscerales, no podria ser un elemento decisivo; una misma reticu-

losis puede atacar de una manera predominante un aparato diferente

según los enfermos. Bn fin, las leucemias tienen un monomorfismo relativo:
el de la enfermedad de Besnier-Bock-Schauman y de la enfermedad de

Kaposi, es mucho más cierto,' no se ve, sin embargo, la posibilidad de

colocar en el mismo grupo las leucemias y estas dos últimas afecciones.

Otras clasificaciones son igualmente criticadas,

Bl autor propone la siguiente clasificación;

I. RETIGULosis OE sosuscARoa: 1. Evolución rápida, enfermedad de

Ntemann-Ptck (fosfatidos). 2.' Evolución lenla p progresiva. Enfermedad

de Gaucher (cerebrosidos). Enfermedad de Schliller-Chrtsttan (colesterol). ó. Evolución crónica. Xantoma, xantelasma (colesterol): Lipoidosis de

los diabéticos (discrecionalmente ateroma y obesidad). Il. Rsricucosis IiivsuvcASICAS: 1. Evolución rápida o moderada.

Didácticamente: Infecciones clásicas e intoxicaciones con lesiones reticulo-

endoteliales. Angina monocítica (adenolinfoiditis aguda). 2. Evolución crónica. Hiperplasia de tipo epitelioide (enfermedad de Besnier-Boeck-

Schauman
~

y enfermedades

conexas).

Hiperplasias

angiofibroblásticas

(enfermedad de Kaposi). Tumores benignos: histiocitomas, fibromas,

angiomas, gliomas, etc. III. Rsmcui.osis Ms.rapcAsicas: 1.' Evolución rápida. Formas benig-

nas (raras). Formas malignas (del lactante, del adulto) 2.' Evolución moderada Formas benignas (raras).— Formas malignas (paramicosis

histioleucémica con eotrodermia). 5. Evolución lenta, Formas cutáneas

(micosis fungoide y otras reticulosis cutáneas). Formas ganglionares (enfermedad de Hodgkin), Formas esplénicas y esplenohepáticas. Formas

leucémicas. Formas dermo-musculares, etc,

IV. RETIcuuosls NSQPLAslcAs Mauouas: Retlculo-sarcomas y endo-

telio-sarcomas. Algunas observaciones completan esta expresión:

1.' Seíialemos ante todo, que esta clasificación no pretende ser

completa ni definitiva. Se podrán agregar los tipos que hayan podido ser

omitidos y las nuevas especies que en el decurso del tiempo aparezcan.

Lo esencial es que el esquema resista estas renovaciones,

REVISTA DE PRENSA
2.' No debe olvidarse que existen formas de transición entre los diferentes grupos.
Por las razones expuestas, se conservan en esta clasificación las
reticulosis por sobrecarga y las reticulosis neoplásicas malignas, recono-
ciendo que están un tanto al margen de las reticulosis puras Ic,
4.' La benignidad o malignidad de las reticulosis no está siempre en relación con el proceso histológico general que preside la organización de
las lesiones,
B.a Muchas hiperplásicas y todas las metaplésicas llegan a la formaci6n de elementos polimorfos (normales en las primeras y deformes en las últimas), presentando tipos celulares variados que son formas evolutivas o más raramente regresivas de las células reticulares normales Ciertas hiperplasias son monomorfas, como las de la enfermedad de BesnierBoeck-Schauman o de Kapoci.
6.< Se pueden encontrar los tumores propiamente dichos del sistema retlculo-endotelial, clasificados en dos grupos diferentes, pero eso corresponde a la realidad de los hechos. Porque los primeros son benignos, únicamente hiperplásicos y los segundos malignos, son metsplúsicos,
netamente cancerosos. PASTou SDTo
I — Solamente por razón de abreviatura las flamamos reticulosis. Otros autores Ias llaman histiocitosis.— 2. Solamente podemos citar las de Schitteen
Helm, Cesa Bianchi, Boch y Wiede, Wallbach, Baserga.— 5. Eastein: <Med. Ktin», 1925, 21, 1501.— 4. Llechlinger: «Beitr. zur pth. und aligem Patbol.», 1929, 85. 719.— 5. Di üugiielmo: «in Traité d'H<matoiogie> de Ferrata.—6. Oberling y Guerin, «Le Sang», 1954, 8. 892. — 7 Dustin y W<ii, «Le Sane», 1956, 10, 1. 8. P. Boulenger, Thése de Parla, 1941. — 9. Gery, <Bull. Soc. Iran9. Dermat.> IReunión de Strasburgo, 1957, n.> 7, 1525).— 10 Sin embargo. Ias reucuiosis de sobrecarga no„
parecen debidas a un simule almacenamiento de substancias circulantes en exceso. Parece ser una afinidad especial de las células reticulo-endoteliales para estas
sustancias en determinados sujetos. Por otro lado, ciertos reticuio-sarcomas son comparables, por su evoluci6n, a Ias reticuiosis metapiásicas Cuando son múltiples, se acompafian con fiebre y es frecuentemente diflcil saber si se trata de un tumor primitivo y cuáles serán las merdsraaia.
RANEON, F. T.—Comunicación sobre los heridos de tórax por tiro de
fusil. (Notes on Gunshot Wounds of the Chost). Journal Thoracie Surgery, 1940, 9; 278,
Bl autor escribe sobre sus experiencias en la guerra de China, y este articulo es la primera memoria publicada en lengua inglesa acerca de los heridos en el pecho por tiro de fusil, durante la presente guerra chino-japonesa.

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ffansoní empieza por una revisión histórica de las heridas de bala en el siglo xv, y da las cifras de algunas guerras pasadas, tratando del número de heridos en el pecho y el número de muertos a consecuencia de estas heridas. Establece que por cada doce soldados heridos, lo es uno en el
tórax. El número total de hombres que mueren de heridas de tórax es de un tercio a un 50 por 100 del número total de soldados que mueren en la
guerra. Las más impresionantes cifras son aquellas en que trata del número de muertos que se producen entre los heridos que son llevados del campo a los hospitales. Ellas muestran que los ingleses en la guerra de Crimea perdieron el 79,2 por 100 de todos los hombres que fueron heridos en el pecho y que llegaron a los hospitales para su tratamiento. Las estadisticas muestran un progreso definido en la guerra civil americana, en la HispanoAmericana, en la Boer, en la Guerra Mundial l, y en la Chino-Japonesa de 19'. (El autor no comenta las estadisticas de la guerra civil de Espafla,
en la cual se han obtenido las estadisticas de mortalidad más bajas. (Nota del traductor).
En la guerra chino-japonesa, los heridos que murieron de heridas de tórax, después de haber sido tratados en el hospital, ascienden al 14,8 por 100; esta estadistica demuestra la enorme mejora obtenida en el tratamiento de las heridas de pecho.
El autor relata sus propios estudios sobre 150 casos de heridos de
tórax durante las hostilidades de la vecindad de Sanghat, China, 1957.
El pneumotórax es la más importante de las consideraciones de los heridos de tórax. La vibración mediasiinica es de gran importancia a causa de su efecto sobre las grandes venas que conducen la sangre hacia el corazón. La expulsión sistólica depende de la afluencia diastólica, y la vibración mediastinica causa la obstrucción periódica de la superior e inferior vena cava, Los sintomas del pneumotórax abierto son debidos más principalmente al disturbio respiratorio por si mismo.
Otros puntos importantes a considerar son la gran pérdida de calor del pecho y la gran tendencia hacia la infección. El lamaño de la apertura de la pared torácica, compatible con la vida, es de importancia también, y está en directa relación con la capacidad vital del paciente. El pneumotórax tirante produce aún más marcados slntomas de angustia que la variedad abierta, porque en éste la presión en la cavidad pleural en ambos lados se aproxima a un valor positivo. Cuando esta circustancia es sólo en el lado derecho,,los efectos perjudiciales se producen más rápidamente que cuando lo es en el lado izquierdo, debido a que el corazón derecho y las grandes venas son más sensitivas a la presión que el corazón izquierdo y las arterias del tronco principal arterial. Un pneumotórax tenso, a menos que sea intervenido, conduce invariablemente a una terminación fatal.
La sangre en la cavidad pleural produce colapso del pulmón en proporción a la cantidad de liquido saiiguineo. Hay una cierta tendencia a termi-

l50

REVISTA DR PRENSA

narse espontáneamente la hemorragia del pulmón cuando se ha nivelado la presión en la cavidad pleural y se colapsa el pulmón. La evacuación de grandes cantidades de sangre de la cavidad torácica, es una frecuente causa de aparición de peligrosos y poco agradables síntomas cardio-respiratorios, los cuales pueden ser contrarrestados por inyección de aire.
Un exudado de más de 200 c. c, ejerce una presión definida sobre el corazón. Las espesas paredes ventriculares no son afectadas perjudicialmente, pero sí lo son en cambio, como se ha demostrado, las auriculas y las grandes venas.
Todos los casos presentados por el autor, son de diversas variedades de heridas penetrantes. Algunas de ellas son pequeñas heridas, casi inmediatamente cerrado el agujero producido por la bala, y otras, son grandes aberturas de la pared torácica. Heridas toraco-abdominales son muy escasas y la mayoría de ellas llevaron al herido la muerte antes de alcanzar el hospital.
La variedad de heridas «de parte a partee fueron muy numerosas,
siendo el orificio de salida mayor la mayoría de las veces que el oriticio de entrada, el mismo algunas otras y menor en muy pocas. Lln cierto número de soldados tenian solamente orificio de entrada, reteniendo el proyectil, que se había deienido en la columna vertebral, o ido al abdomen.
Shock y colapso¡se presentaron en casi todos los casos en mayor o menor intensidad. En dos casos de pneumotórax tirante fué observado;
hemotórax invariablemente estuvo presente;- piotórax fué, una secuela común, y muy frecuentemente se observaron reunidos los >res, hemotórax, pneumotórax y piotórax combinadamente. Enfisema de grado variable se observó también. Un soldado tuvo tal enfisema, que éste le produjo el
cierre de los dos ojos, y su escroto llegó a ser del tamaño de un balón de
football. Se le describe como teniendo la apariencia de una rana gigantesca. Heridas del plexo braquial se presentaron en dos soldados y aneurisma
axilar en uno. Entre las complicaciones a distancia, hubo: septicemia„ pioemia y abceso cerebral. Otras complicaciones, jales como: disentería, malnutrición y beriberi, fueron también causa de varias muertes.
El examen de los pacientes fué siempre necesariamente hecho durante
los periodos de ataques y de combates. El examen de admisión era siempre superficial. Llna anotación se hacia del tamaño y sitio del o. de e., del sitio
y tamoña del o. de s. y si la herida era o no de tipo «aspirantes (sucktng varíety). Cuando era de este último tipo, se daban instrucciones para que la herida fuese cubierta con un paño húmedo grande, Gran importancia se concedia al grado de shock y a la cantidad de la hemorragia externa. La posición del latido cardíaco, la posición de la tráquea y la presencia o no de depresión, se registraba de la misma manera. St había derrames, se examinaban a simple vista o en el microspopio y algunas veces se hacían cultivos. La fluoroscopia y radiografías se usaron extensamente.

RRVISTA DR PRENSA

151

Todos los pacientes fueron examinados, al menos una vez a la semana, en la pantalla fluoroscópica. En los casos de empiema, se solia hacer una hoja especial mostrando el tamaño de la cavidad dia por d(a. Todos los enfermos con cavidades eran también examinados con el loracoscopio pero nada sorprendente se descubrió.
El tratamienro consistía en atender primeramente al shock y la hemorragia. Se empleaba para ello la morfina y aplicaciones de calor. Transfusiones sanguíneas no fué posible hacerlas por no haber tipos adecuados de donadores. Se usaron, en su lugar, inyecciones intravenosas de solución salina. Bastantes de los heridos con heridas de parte a parte se recobraron rápidamente después de una simple cura antiséptica y de la administración
de morfina y reposo,
Después de que los pacientes se reponían del shock inicial, la práctica más usual era excindir la herida, extraer las porcione~ de costillas fracturadas, coercibir la hemorragia de la herida parietal, extraer los cuerpos extraños si eran fácilmente accesibles, y si era posible, cerrar la herida por autora. Ninguna busca extensa de los cuerpos extraños se llevó a cabo y tampoco se intentaba detener la hemorragia del mismo pulmón; el primer principio de tratamiento era cerrar la herida de la pared torácica. El hemotórax s- trataba después.
La anestesia en la mayor(a de estas operaciones fué local, pero algunas veces fué suplementada con éfer o evipán.
Los pneumotórax aóiertos fueron tratados con infusiones salinas para el shock y procurar un temprano cierre del pneumotórax por sutura o taponamiento de la misma con vendaje. El pneumotórax a tensión fué tratado simplemente extrayendo el aire. El hemotórax era tratado controlando la hemorragia de la pared torácica y cerrando la herida. Se tuvo por dogma, que si la herida complicaba un vaso grande de la raíz del pulmón, la muerte ocurría de todas maneras, pero que si la herida comprendía solamente vasos periféricos, éstos se controlaban por la presión del hemotórax y del pneumotórax. La aspiración no se hacia durante varios días, a menos que pareciesen prontamente signos de infección o de presión; después de varios días, la sangre era aspirada y reemplazada por aire, Sin embargo, nunca más de 1.000 c. c. se aspiraron de una sola vez. Piotórax fué una
complicación bastante frecuente, seguida casi siempre de. hemopneumotórax.
El tratamiento de estos casos consist(a en un drenaie hasta donde era posible, evitando el pneumotórax abierto durante los pmmeros períodos del empiema. Esterilización tempraita con obliteración de la cavidad se intentaba cuidando de mantener una dieta del enfermo cautelosa. De M enfermos
con empiema, todos menos tres curaron en un período de cuatro meses. Los proyectiles alojados en el pecho no produjeron como regla síntomas
molestosos. En unos pocos casos en que no se presentaron tales sfntomas,
las balas o los fragmentos de metralla fueron extraídos.

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REVISTA DB PRBNSA

El número total de enfermos entrados en el hospital en ese perfodo de guerra fué de 1.186. De entre ellos, 115 lo eran de heridas en el tórax,
muriendo 17 a consecuencia de tales heridas. Por tanto, el 10 por 100 de
todos los heridos lo fueron en el pecho; 14,8 por 100 de estos heridos que alcanzaron el hospital, murieron en el mismo.
DR. E. CBRVANTBS YLLBRA.

KBATtuo, P. M. St DAvis, P. M.—Tratamiento profiláctico de los heridos de guerra. (Prophytacttc Tratment of Wounds War). fiytftfary Surgeon, Washington D, C., 86, 22FI 540, 1940, Vol, 86.
El primer requisito que debe tener en cuenta el cirufano militar, es el de devolver a la llnea de combate, tan pronto como sea posible, los soldados heridos, y también con el minimo posible de mutilación funcional. El tratamiento difiere grandemente del de tipo civil, máxime teniendo en cuenta quedebido a las dificultades para evacuar a retaguardia rápidamente los' heridos, el tratamiento civil tampoco puede lograrse en seguida. La experiencia durante la práctica de los dos últimos años, ha enseñado que el tratamiento profiláctico roentgenológico en los accidentes industriales .de heridas penetrantes, perforantes y trituraciones hecho unas pocas horas después de la recepción, decrece perceptiblemenle el porcentaie de las infecciones producidas por los organismos formadores 'de gas, asi como
por los estreptococos y estafilococos, Estas heridas industriales, son bastante aproximadamente comparables
a aquellas recibidas en el combate. Este tratamiento profiláctico de las heridas sucias, además de los clásicos desbridamientos y limpieza, produce primitivo cierre de la herida, siendo éste satisfactorio frecuentemente, debido a que las fracturas han sido fotografiadas inmediatamente. Para poder hacer este tipo de tratamiento apravechable en los soldados, será necesariamente forzoso instalar equipos adecuados de rayos X en el primer buen equipo quirúrgico por el cual pasan los heridos, y en los que son operados, antes de su evacuación a la retaguardia. Keating y Davis, sugieren que estas unidades profilácticas de rayos X sean establecidas en hospitales quirúrgicos móviles.
DR. E. CERVANTES YLLBRA.

Talleres Tlsezrallces "caerla", reacias plcavea, ee.-vauadelid.

