﻿Revista española de Medicina

y Cirugía de Guerra

Afqo ÍV

Fssueuo 1941

NúM. 50

HERIDAS DEL ESTOMAGO POR ARMAS DE FUEGO

por ei Doctor ABILlO GARCÍA BARÓN
jefe del Servicio de Olgestivo de la Cnsa de Salud Vnldecnla (Santanderl Ex-jefe de Equipo Qutrdrgtco en el Cuerpo de Ejército Marroquf

De 851 heridos de vientre recientes, penetrantes o no, existían lesiones gástricas en 80, lo que supone una frecuencia del 9,6 por 100. El agente causal había sido en 59 la bala de infantería, en 20 la
metralla, en 19 la bala de pistola y en 2 el perdigón de escopeta. La elevada frecuencia de heridos por pistola es debida a que se dispara
al centro del tronco y a corta distancia.

Anatomfa patológica

Localización de las lesiones en la superficie del esfómago.—
En el esquema nú-

mero 1 se reprodu-

cen las localizacio-

nes precisamente de

cien lesiones. Vemos

que en la cara ante-

rior se localizan

casi la mitad, en la

posterior más de la

cuarfa parfe, mientras gue en las curvaduras, cardias y
plloro asienfa úni-
camenfe la cuarta

gg o

parfe resfanfe. Es
de notar que la curvadura mayor se

EsgUEMA NÚM. j.—Locajizacián de cien heridas gástricas, por armas de fuego, en ias caras, curvaduras y orificios.

encuentra lesionada con muchisima más frecuencia que la menor (en

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DOCTOR ABILIO Q. BARÓN

la proporción del 19 : 1) lo que seguramente es debido a que ésta es de menor longitud y, sobre todo, a su íntima relación con los grandes vasos, cuya lesión simultánea motiva la muerte rápida del herido en el mismo campo de batalla. De igual modo y — dadas sus relaciones
con el corazón — se observan heridas de la parte más alta del
estómago —fórnix — mucho menos frecuentemente que lo que seria de esperar por la amplitud de su superficie.
Frecuencia de la lesión exclusiva del estómago ) de su asociación con la de ofros órganos abdominales.— En el gráfico nííni. 2

Gaíríco non. 2.— Frecuencia con que las
lesiones gástricas eran puras o estaban asociadas a las de otros úrganos abdominales (parenquimatosos, tubuiares o de ambas clases) en 71 casos comprobados de heridas por
armas de fuego.
están expuestos estos datos. Vemos que el agenfe traumático afaca exclusivamente al estómago en el 15 por 100 de los casos (es curioso que esta proporción sea también la de las lesiones aisladas del riñón); en el resto, o sea en el 85 por 100, existen simultánea-
mente lesiones en otros órganos abdominales, lo que tiene la mayor
importancia para el pronóstico y tratamiento. En casi la mitad de esfos últimos casos está lesionado el hígado, en casi la cuarfa
parfe elinfesfino) en el resfo se asocian las lesiones de órganos parenrfuimafosos con las de los tubulares. Esimporfanfe precisar

HERIDAS DEL ESTÓMAGO POR ARMAS DE FUEGO

87

que casi en la mitad de todos los heridos gástricos (48 por 100) ha sido alcanzado el tórax a alturas variables, fo que Irse consigo,
entre otras consecuencias, que un cierto níímero de ese iñ por 100 de
lesionados gástricos, sin otra complicación abdominal, lo sean a la
vez torácicos.
Frecuencia con 'que son lesionados los diversos órganos abdominales en contacto con el esfómago.— En el esquema núm. 5 están represenladas en ambas caras gástricas y — sobre el área de relación normal de los órganos respectivos — las cifras de frecuencia

Cara anterior.

Cara
posterior.

s
l /

EsqueMa núM. 3.— Frecuencia con que en ó0 casos de heridas gástricas por armas de fuego asociadas a las de otros 6rganos abdominales estaban lesio-
nados los que tienen relaci6n directa con el est6mago,
con que éstos han sido encontrados lesionados. Se ve que lo esfá
elintesfino en más de la mifad de los casos (67 por 100) y con mayor frecuencia el grueso que el delgado; en la mitad el hígado; también en la mitad el tórax y en más de la cumta parte (82 por 100) ofrós órganos parenquimatosos infra o retroperifoneales, en orden crecienfe páncreas, riñón y sobre todo el bazo. Hay que notar que no es sólo el riñón izquierdo el lesionable en las heridas gástricas, sino también, y casi con la misma frecuencia, el
derecho.
Orados y tipos de lesiones gástricas.— Conviene estudiarlos separadamente en el orden indicado en el cuadro núm. 4.

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CUADRO NÚM. 4 Frecuencia de los diversos tipos de lesiones gástricas

Tipoa

Frecuencia (por i 00)

1.' Heridas incompletas.

2

( a) Uua perforaciúu eu cada cara,, b) Una perforaciúu eu una sola cara.

27 15

2.' Tipo habitual cou aim-) c) Varias perforaciones eu uua sola cara.

8

pies perforaciones.. d) Lesiones exclusivas eu laa curva-

duras,

8

3.' Grandes perforaciones y raagaduraa..

14

4.' Lesiones múltiples por diversos proyectiles.

7

5.' Prolapaoa

18

G.' Lesiones de difícil explicación..

3

1.' El grado niínimo de lesión está representado por las heridas

tangenciales incompletas — verdaderos rasponazos, cuya significación radica únicamente en que, si asientan en una curvadura, pueden ir

acompañados de lesiones vasculares — y por aquéllas también inconipletas, debidas casi siempre a metralla y especialmente de bomba de mano, en las que el proyectil se enclava en la pared por haber
agotado en ella su poder de penetración. St ha atravesado todo su espesor queda el proyectil obturando, de momento, la pérdida de substancia parietal y no permitiendo la salida del contenido gástrico,

hecho que sólo se produce tardíamente al ser eliminado como cuerpo extraño, si no lo impiden las adherencias inflamatorias reaccionales.

2.' El tipo habitual está representado por las perforaciones

producidas — de un calibre aproximado de un centimetro en las

por

bala y menor aíín en las debidas a pequeños trozos de metralla—

localizadas en las dos caras gástricas o íinicamente en una de ellas.

Con cierta frecuencia al lado de la perforación principal hay una o

varias de menor calibre, que pudiéramos llamar accesorias:

a)

Una

perforación

en

cada

(o cara

una en

una cara

y la

otra

en una curvadura).— La situación de los orificios en Ias caras es muy

variable, según la posición del individuo, la dirección del proyectil g el estado de vacuidad o repleción gástrica; es poco frecuente que

tengan la misma situación, ya que la mayoría de las veces es atravesado ei estómago oblicuamente, por lo que las perforaciones pueden quedar muy alejadas entre sí. En uno de nuestros casos, el orificio de entrada estaba en la cara anterior del piloro y el de salida en la

HERIDAS DEL ESTÓMAGO FOR ARMAS DE FUEGO .

GQ

porción vertical de la cara posterior. Es menos frecuente que la lesión de las caras la simultánea de una curvadura —generalmente la mayor — y una cara, de preferencia la posterior.
b) Llna perforación en una sola cara.— Este hecho es más frecuente en la posterior que en la anterior (en la proporción de 18 a 5). Caben tres posibilidades para su explicación: simple herida tangencial, alojamiento del proyeciil en la luz gástrica y existencia no comprobada de otro orificio pasado desapercibido. La acción de un proyectil tangencial produce pérdidas de substancia alargadas, de muy variable amplitud y no solamente debidas a Ia metralla, sino con igual frecuencia a la bala de infanteria. Otras veces el orificio es pequeño y evidentemente no debido a un trauma tangencial, por lo qúe al no comprobar Ia existencia de otro orificio en la superficie gástrica, tenemos que pensar primeramente que el proyectil ha quedado alojado en la luz del estómago; si en ella se palpa, queda aclarada la situación, pero si no es palpable, hemos de tener en cuenta que, dado el tiempo transcurrido entre la lesión y la operación, puede
haber sido ya evacuado al intestino o bien que aíín permanece en la
cavidad gástrica, si bien no es perceptible, hecho bien explicable si recordamos la inseguridad de la palpación para precisar la existencia de pequeíias concreciones en órganos cavitarios, aunque éstos tengan escaso volumen (de cálculos en vesícula y colédoco, por ejemplo); por nuestra parte no hemos logrado percibir más que una vez un trozo de metralla libre en el estómago. Antes' de aceptar, por consiguiente, esta infrecuente posibilidad hay que revisar cuidadosamente toda la superficie gástrica — más tarde describiremos la técnica — y con especial atención las curvaduras y.las zonas poco accesibles. Pero no hay que olvidar que en determinados casos nf en la operación ni en la obducción se encuenha el segundo orificio o la
metralla.
c) Únicamente dos perforaciones en una sola cara.— Este hecho se comprende recordando que ni aun en el periodo de ayuno están aplanadas y aplicadas entre sí las paredes gástricas — coino lo observamos habitualmente en ja cirugia de paz, a pesar de haber preparado al enfermo incluso con el vaciamiento pre-operatorio —,
sino que se encuentran más o menos abombadas por el contenido
liquido-gaseoso, sobre todo si la última comida no está muy alejada, por lo cual es fácil que un proyectil que obre tangencialmente sobre su superficie convexa produzca dos orificios más o menos separados,
sobre todo en la cara anterior, más distensible y abombable que la

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DOCTOR ABILIO G. BARÓN

posterior. Prueba de esta acción tangencial es que en ocasiones uno de los dos orificios o los dos tienen una forma típicamente alargada. Pero a veces las dos perforaciones son tan pequeíías, con sus bordes tan netos y tan cercanas que no basta la posible convexidad — aunque haya podido ser muy acentuada — para comprender por qué no se ha producido una simple herida tangencial en vez de dos orificios. A mi juicio, la única explicación' en estos casos, esla de que el proyectil, obrando también tangencialmente, ha atravesado la base de un pliegue parietal gástrico momentáneamente elevado en onda peristáltica.
d) Las lesiones asientan exclusivamente en -una curvadura.—
Esto ocurre con mucha mayor frecuencia en la curvadura mayor que
en la menor (en la proporción de 11 : 1), teniendo las perforaciones especial interés por ir muchas veces acompañadas de lesiones de los
vasos que por ellas transcurren. En unas ocasiones existen dos
orificios, mientras en otras se traía de una única herida tangencial. No he observado caso alguno de perforación simultánea de las dos curvaduras con integridad de las caras.
Grandes destrozos gástricos.— Casi siempre son debidos a heridas tangenciales por metralla o bala (en la proporción de 7 a 5); unas veces son amplias heridas o grandes perforaciones, otras
secciones verticales casi totales y no raramente arrancamientos de
gran parte de una cara. Es en todos estos casos cuando el estómago vacía 'rápidamente su contenido en la cavidad abdominal, donde
encontramos los más variados alimentos.
En el herido de lesiones más extensas observadas por nosotros se trataba de
un disparo de fusil hecho a distancia desconocida y a la una hora de la última comida, que había sido ligera; el orificio de entrada estaba situado a tres travesea de dedo por encima del reborde costal derecho, en la lince exilar anterior, y el de salida — con prolapso de intestino grueso desgarrado y epipl6n — en un punto simétrico del lado izqnierdo. En la obducci6n encontramos una secci6n vertical de
toda la cara anterior de la porci6n horizontal del est6mago y una rasgadurá de
cuatro travesea en la cara posterior; además existían un gran estallido del hígado, una rasgadura del hemidiafragma derecho de cuatro travesea, por la cual pasaba a tórax un segmento de colon transverso, con una enorme rasgadura longitudinal de
más de una cuarta.
4.' Lesiones múltiples por diferentes proyectiles.— Son habituales en Ias heridas por perdigón, relativamente frecuentes en las debidas a metralla — especialmente de bomba de mano — y excepcionales en las ocasionadas por bala (en un caso nuestro por ráfaga de ametralladora de avión).

HERIDAS DEL ESTÓMAGO POR ARMAS DE FUEGO

71

.

5.' Prolapsqs gástricos (*).—Pueden ser debidos a tres clases
de traumatismos:
a) Por heridas tangenciales de la pared supraumbilical que practican una verdadera laparotomía o — toraco-laparotomía — vertic cal u oblicua, por la que emerge una parte o casi todo el estómago —generalmente distendido por gases — solo o con frecuencia acompañado por el colon transverso y el epiplón y más rara vez por el intestino delgado. Todas estas vísceras pueden estar indemnes o
lesionadas.
b) Por grandes heridas de la pared abdominal,— toraco-abdominal — anterior debidas a la acción de un proyectil que no obra tangencial, sino perpendicular u oblicuamente. Aunque debe ser habitual la lesión del estómago, no siempre ocurre, porque en nuestros
casos se encontraban como lesiones concomitantes estallidos del
hígado y bazo, asi como amplias desgarraduras diafragmáticas con lesión pleuro-pulmonar, es decir, lesiones en órganos alcanzados por un recorrido no sagital, sino oblicuo del proyectil dentro del abdomen supraumbilical, lo que hace suponer que si no observamos grandes lesiones gástricas por proyectiles sagitales, es porque cuando se producen fallece rápidamente el herido por las lesfones retrogástricas concomitantes en los vasos prevertebrales. También aquí el epiplón y el colon transverso acompañan a veces al estómago en el prolapso.
c) Por rasgaduras diafragmáticas que tienen lugar especialmente en las heridas toraco-abdominales, en las que el proyectil — generalmente bala — obrando tangencialmente sobre un hemidiafragma, produce en él una amplia herida longitudinal, como hecha por un arma cortante, a través de la cual es aspirado el estómago, y con mayor facilidad si está distendido por gases, pudiendo asi pasar a la cavidad pleural una parte o casi todo él. Este prolapso transdiafragmático es mucho más frecuente en el lado izquierdo — combinado a veces con lesión de bazo — que en el derecho (en la proporción de 8 a l en nuestro material), porque mientras en el lado izquierdo la relación del diafragma con el estómago es amplia, en el derecho se interpone el hígado entre ambos órganos. Sín embargo, he observado un caso en el que no existiendo más que una 'pequeña herida en el borde anterior del higado, el fondo gástrico, con una gran perfo-

(*) Ver nuestro trabajo «Los prolapsos viscerales en las heridas áe vientre de guerra, producidas por arma de fuegor. Ravtsrs Esvsgucs os ltíeoicmA v Ctuuols
os GueRRA, t. 1V, 1940, págs. l-l9.

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DOCTOR ABILIO G. BARÓN

ración, había pasado a la cavidad pleural derecha, inundándola con
gran cantidad de restos alimenticios.
6.' Lesiones de dificil explicación.—Hemos observado tres casos; en uno babia tres perforaciones en la cara anterior y de ellas una de menor calibre, en otro también tres en la parte niás alta de la curvadura mayor y en el último una en la cara posterior y tres — dos muy pequeñas — en la anterior. Los dos primeros casos presentaban el orificio cutáneo de entrada en el t6rax y el proyectil había abordado el est6mago por la cara anterior, única lesionada; a mi juicio en cada caso, dos de las perforaciones habrian sido producidas por la bala obrando tangencialmente y la tercera por un proyectil secundario que qued6 alojado en estómago y que 16gicamente seria una pequeña esquirla- de costilla. Para el tercer caso, en el que la bala alcanzó el estómago por la cara posterior, produciendo en ella una perforaci6n y tres en la anterior, no encuentro una explicación fácilmente admisible.
influye el esiado de vacuidad o repleción gástrica en la exiensión de sus lesiones?— Hemos querido estudiar este extremo agrupando 17 casos de heridos por bala en los que son perfectamente conocidos todos los factores indispensables de juicio: distancia a que fué hecho el disparo, dirección en que actuó el proyectil en relación con los ejes del órgano, horas transcurridas desde la última comida, importancia de ésta y características de la lesión gástrica comprobadas en la operación o en la autopsia. En el cuadro níím. 5
están expuestos todos los detalles.
CUADRO NÚM. 5

Distancia, eu metros, s que Iué hecho el
disparo

Horas trsuscorridas desde la innma
comida

Cantidad de alimentos
Ingeridos

Csrsctsrlsucss de I as lesiones
gástricas

Intensidad de las lesiones sonso-
mitsutss eu: Hígado Bazo

Dirección del proyectil eu relucida cou
slsíegástrlco

1 5 100 800 1000 800 500 900 200 500 800 100 100 1 200 100

media 6 1
media un cuarto
media un cuarto un cuarto 1 y media
3 1 1 y media 24 9 4 12

abundante moderada
íd. id.
ligera
íd. ld. íd. abundante íd.
ligera
id. moderada'
id.
ligera
íd.

perf. pequeñas
íd.

íd.

id.

id.

id.

iii.

íd.

alguna grande
id.

íd.

incompleta ++ gran rasgadura
l(l.

id.

íd.

+++

++
++ +' +

sagital
íd. íd. id. íd. íd. íd. id. oblicuo id. id. id. frontal id. Íd. id.

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A estos casos hay que agregar otro, bien diferente por sus curiosas particularidades: disparo de fusil hecho a 5 metros después de 5 horas de una comida moderada; orificio de entrada bajo reborde costal derecho en lince asilar anterior y de salida — de gran tamaño y con prolapso de colon — en el mismo reborde costal, pero en lince exilar posterior. Por consiguiente, un tiro de flanco derecho con recorrido intraabdominal muy corto, pero con las siguientes lesiones: gran estallido del ldbulo derecho hepático con desprendimiento de vesicula, estallido del polo inferior del riñ6n derecho, en antro gástrico una gran rasgadura longitudinal a lo largo de la corvadura mayor y por encima tle ella una gran perforaci6n y en la mitad dietal del colon transverso una herida transversal 'que abre los dos tercios de su circunferencia; abundante sangre y gran cantidad de alubias, enteras y
fraccionadas, en la cavidad abdominal.
Solamente en este'caso es evidente el estallido del estómago
y — del colon transverso —, sin que haya sido debido a la acción directa del proyectil; en todos los demás, expuestos en el cuadro, se ve claramente que no se puede hablar de estallido por presión hidrosfáfica, ya que lo único decisivo para las caracferisficas de las lesiones ha sido la dirección del proyectil respecto a los ejes del esfónrago, independientemente de su repleción y de la disfancia a que fué hecho el disparo. Las perforaciones de pequeño calibre han sido siempre causadas por tiros sagilales, las mayores por los oblicuos y las grandes rasgaduras por los transversales. Es de advertir también, que en varios de los casos de tiros prác-
ticamente sagitales, que habian producido íínicamente pequeíías perforaciones gástricas, existian lesiones graves en órganos parenquimatosos — hígado y bazo — en los que la acción hidrostática
ejerce su máxima influencia.

Sintornas
Vómitos.— En las lesiones gástricas puras faltan los vómitos en más de la mitad de los casos (de 11, en 6) y cuando existen son
muy poco numerosos, coincidiendo exactamente con lo que ocurre
en los perforados duodeno-gástricos ulcerosos agudos (ausencia de vómitos en el 65 por 100, de 306 casos nuestros). Cuando a las lesiones gástricas se asocian otras en diferentes órganos abdominales, son los vómifos algo más constantes, faltando sólo en el 44 por 100 de los casos. Unicamente fueron sanguinolentos en la cuarfa parte de todos los heridos gásfricos.
Dolor espontáneo e irradiaciones dolorosas al hombro.— El dolor espontáneo en las lesiones gástricas aisladas ha sido siempre

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DOCTOR ABILIO Q. BARÓN

muy intenso. En cuanto al dolor de hombro —sfntoma frénico por
excitación del peritoneo diafragmático —, es un síntoma anotado en 52 heridos, en los que existe en una proporción equivalente al Bt por 100(en la mitad es el izquierdo el doloroso, en un minimum el derecho y en los restantes ambos). Si comparamos estos resultados con los observados en las perforaciones ulcerosas gástricas
— no en las duodenales, muchisimo más frecuentes— encuentro en
25 casos exactamente la misma localización del dolor en uno o
ambos hombros, pero', en cambio, el síntoma frénico se presenfa con doble frecuencia (69 por 100) en las perfsraciones inflamarorias gástricas que en lss producidas por armas de fuego (81 por 100); l,Cómo se puede explicar este hechoq A mi juicio no caben
más que dos razones: o el herido de vientre tiene sobre sí dema-
siadas emociones y preocupaciones para dar importancia a un dolor extraabdominal, por lo demás no intenso, o bien el orificio producido por el proyectil es menos permeable al contenido gástrico que el del ulcus perforado (véase más adelante).
Dolor provocado.— En los heridos gástricos sin otras lesiones asociadas hay dolor generalizado a todo el abdomen, en algo más de la mitad de los casos, localizado a la mitad supraumbilical en la
cuarta parte y en los restantes o su localización es variable o es de
muy poca intensidad. Casi iguales caracteristicas ocurren en los heridos con lesiones asociadas de otros órganos abdominales.
Si comparamos estas cifras con las que proporciona el estudio del dolor provocado en las perforaciones ulcerosas, vemos que también son niuy semejantes; asi, en 245 casos nuestros de perforaciones inflamatorlas, observadas dentro de las primeras doce horas, vemos que hay dolor generalizado a todo o a la mayor parte del vientre en casi la mitad de los casos (47 por 100), de diversa localizaci6n regional en casi la otra mitad (45 por 100) y que el dolor provocado falta o es llgerislmo en el 7 por 100.
Confrscfura de defensa.— En los heridos gástricos puros la contractura iio está, ni mucho menos, sometida a reglas filjas, ya que
únicsmenfe en e/40 por 100 de los casos es intensa, sea genera-
lizada a toda la pared abdominal anterior o limitada a la mitad supraumbilicsl, mientras que en el resto, o asienfan en las mitades derecha, izquierda o subumbilical, o falla. Cúando existen además otras lesiones abdominales, la exislencia, localización y ausencia de
la contractura está sometida a variaciones desconcertantes.
Es muy interesante comparar el comportamiento de la contractura entre todos los heridos de est6mago por arma de fuego y los ulcerosos duodeno-gástricos

HERIDAS DEL ESTÓMAGO POR ARMAS DE FUEGO

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perforados. Eliminando de mi material los que han sido explorados más tarde de

las 12 primeras horas, quedan 247 casos de perforados inflamatorios. En ellos s6lo

falta la contractura en el 7 por 100, mientras que es intensa en el 86; y cuando

existe está generalizada a toda la pared en el 75 por 100. épor qué esta diferencia,

cuando en la unidad de tiempo ha de pasar, en los traumatizados por armas de

guerra, a través de las múltiples perforaciones del tramo gastro-intestinal, más

material

infeccioso

al

peritoneo que

por

la

única

—
y

generalmente pequeña— perfo-

raci6n duodenal o gástrica del ulceroso2 No encuentro mejor explicaci6n, para la

mayoria de los casos, que la de que el perforado traumático llega a la peritonitis

mucho más pronto que el ulceroso, ya que, como es bien sabido, en este estadio

caben las más variadas posibilidades del síntoma contractura.

Desaparición de la macidez hepática y existencia, a los rayos X, del pneumoperitoneo espontáneo.— Con frecuencia no se podia percibir bien en el Frente, a causa del ruido, el estado de la macidez hepática entre las líneas paraesternal y mamilar derechas; hay, sin embargo, 65 heridos gástricos — sin y con lesiones asociadas en otros órganos lubulares — en los que los datos anotados
a este respecto se pueden considerar como bien observados. Fn ellos
la macidez hepática había desaparecido en el 46 por 100. No he tenido ocasión de explorar con los rayos X más que 18 heridos gástricos — también sin y con lesiones en otros órganos tubulares —, de los cuales 4 (28 por 100) presenfaban pneumoperiioneo.
Fs interesante comparar estos dos síntomas en los heridos
gástricos por arma de fuego con los enfermos de perforación aguda ulcerosa duodeno-gástrica, utilizando el material de perforados reunidos en nuestro Seivicio de Valdecilla en los ííltimos diez años.
Mienfras que la macidez hepáfica está desaparecida con igual frecuencia en los heridos gástricos (46 por 100) que en los períorados ulcerosos (61 por 100 entre 286 casos), el pneumoperifoneo sólo existe en la cuarta parfe de los primeros y alcanza en los segundos una proporción del 66 por 100 (de 266 casos).
6C6mo explicar que en los heridos gástricos sea tan baja la frecuencia del pneumoperitoneo2 En un trabajo nuestro anterior sobre este tema (1) deciamos:
«Llama inmediatamente la atenci6n el hecho indudable de que la frecuencia del
pneumoperitoneo en los perforados traumáticos del est6mago e intestino es mucho menor que la de los perforados inflamatorios ulcerosos, a pesar de que en éstos, generalmente, la perforación es útnica y de pequeño calibre, mientras que en aquéllos babia un término medio' por herido de 9 perforaciones de intestino

(1) «El pneumoperitoneo espontáneo en Iss heridas de vientre penetrantes y complicadas producidas por arma de fuego». Rsvisra EsvxñocA ns MsmcmA v Cmuols nr. Guasas. Tomo lll, páginas 173 189, 1939.

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DOCTOR ABILío G. BARÓN

delgado en los lesionados por bala de fusil y de 5 en los lesionados por metralla.

Esto indica que la aparici6n del pneumoperitoneo depende, más que del número y

calibre de las perforaciones, de la cantidad y tensi6n del gas intravisceral y de las

dificultades que se opongan a su ascenso hasta las cúpulas diafragmáticas, factores

que 16gicamente deben jugar en ambos gntpos un papel diferente». Un estudio niás

detenido de esta cuestión me obliga a rectificar en parte esas conclusiones, por lo

menos en lo que al estómago se refiere.

Tengo en mi material dos heridos muy demostrativos. En ambos existía una

perforaci6n, no grande, en la cara anterior, a pesar de la cual eí est6mago estaba

sumamente distendido por gran cantidad de gases a intensa tensión (en las historias

clinicas se lee: seí est6mago tenia Ia forma de un bal6n»), Solamente uno fué

explorado a rayos X, sin que se viese pneumoperitoneo. Por consiguiente, en estos

casos el obstáculo al paso del gas a ías cúpulas diafragmáticas residia exclusiva-

mente en la impermeabilidad de las perforaciones; y pensando en esta direcci6n,

salta a la vista que el orificio de una perforaci6n ulcerosa asienta habitualmente en

el centro de un ulcus calloso y que su luz permanece abierta, porque el borde que

la circunscribe es rígido y — permeable por consiguiente al contenido gástrico

líquido-gaseoso — si no es ocluido de fuera adentro por una viscera vecina o por

una membrana inflamatoria. En cambio, en las perforaciones por proyectil, el

orificio que se forma disminuye intensa e inmediatamente de calibre por la

elasticidad

de

la

pared

normal

—
y

más

fácilmente

aún

si el trayecto parietal no es

perpendicular, sino oblicuo —, a la que se agrega la posibilidad de una oclusi6n más

completa si la mucosa existente en la cara interna de la pérdida de substancia se

prolapsa. Esta explicaci6n parece la más 16gica para comprender la ausencia o

escasa frecuencia del pneumo peritoneo en las lesiones gástricas con perforaciones

pequeñas, que sou la gran mayoría.

Diagnóstico
Debe fundarse en el conocimiento del trayecto del proyectil y en la existencia dé vómitos sanguinolentos, ya que los restantes sintomas — dolor espontáneo y provocado, contractura, desaparición de la macidez hepática, estado del pulso — no son característicos de lesión gástrica.
a) Conocimiento del trayecto del proyectil.—Varian las difiicultades segíín que exista o falte el orificio de salida.
Cuando existe orificio de salida, es relativamente fácil asegurar o sospechar que el estómago ha sido alcanzado si el trayecto tiene alguno de sus orificios cutáneos en una zona correspondiente o vecina a la porción horizontal gástrica. Pero hay que tener en cuenta, al explorar al herido en decííbito supino, que casi siempre fué lesionado encontrándose en posición más o menos erecta, en la que' el estómago se estrecha y alarga, pues asi nos explicaremos que haya casos en los que exista lesión gástrica cuando parecia insegura

HERIDAS DEL ESTÓMAGO POR ARMAS DE FUEGO

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o improbable y 'viceversa. La facilidad del diagnóstico disminuye
cuando el recorrido del proyectil es más alto, habiendo muchos casos en los que admitiríamos exclusivamente un tiro torácico bajo, sin lesión abdominal, si no recordasemos que el límife superior de la celda gásfrica, representado por la bóveda diatragmática, corresponde a un plano horizonfal que pasa por el ó.' espacio intercosfal izquierdo y el externo a otro plano vertical, fangenfe a la pared laferal izquierda. El que el estómago ocupe toda su celda o una parte de ella y el que la desborde hacia dentro y hacia abajo depende no sólo de la posición del individuo, sino también de su hábito consti-
tucional, del estado de vacuidad o repleción líquido-gaseosa y de la
fase y amplitud respiratoria. De todos modos debemos admitir la
lesión gástrica en cuanto la celda haya sido atravesada a cualquier
nivel; lo que hace falta es recordar bien sus límites. Cuando falla el orificio de salida, asi como sus equivalentes, y
carecemos de rayos X para precisar la localización del proyectil, y sobre todo para ver si hay pneumoperitoneo, nos encontramos ante
dificultades mucho mayores, porque sólo conocemos el punto de
ataque del proyectil, pero no su dirección, a no ser que un síntoma determinado —hematuria, hemotórax, etc.— nos la indique. Entre el
caso más fácil en que el orificio de entrada se encuentre en la zona
gástrica del epigastrio — en la que el estómago se halla en inmediato contacto con la pared —, por lo que sea cualquiera la dirección del recorrido del proyectil, es lógico que haya resultado lesionado, hasta el más difícil en que se percibe en tórax o vientre, pero alejado de la región gástrica, caben todas Ias posibilidades dependientes de los infinitos grados de oblicuidad del recorrido que unas veces motivarán la lesión del estómago y otras la evitarán, sea cualquiera la localiza-
ción del orificio de entrada.
b) Existencia de vómitos sanguinolentos.— Su existencia, bien demostrada, resolverá algunas sifuaciones inciertas, si es posible
eliminar las causas que desde la boca y nariz hasfa el cardias
pueden ser mofivo de vómifos o pseudo-vómifos con sangre; pero, desgraciadamente, no se presentan más que en la cuarta parte de los heridos gásfricos, por lo que su auseiicia carece de valor para rechazar la idea de una herida del estómago. El que también se observen en algunas heridas del duodeno no disminuye el valor de
este sintoma.

78

DOCTOR ABILIO G. BARÓN

Pronóstico
Hay que distinguir el de las lesiones perforantes — espontáneo y operatorio — y el de los prolapsos.
1.' En las lesiones perforantes: a) Evolución espontánea.—.Hay que afirmar por adelanlado que la gran mayoría de las perforaciones gástricas abandonadas a su evolución espontánea producen la muerte del herido, casi siempre por peritonitis y algunas veces por hemorragia. Sobre esta base podemos hablar de las excepciones — más frecuenfes en el estómago que en el intestino— y que se refieren a pequeños orificios, como los producidos habifualmente por las balas y con mayor frecuencia por los trocifos de metralla— especialmente de bomba de mano—., pero no los orificios grandes y mucho menos a las rasgaduras. Las características de la pared gástrica — de mucho más espesor, riqueza muscular y elasticidad que la intestinal — dan lugar a que el pequeno orificio producido por el paso de un proyectil se estreche aún más en cuanto éste ha pasado; y si' a este hecho favorable se agregan que el trayecto parietal sea oblicuo y el que radique en una zona parietal alta, situada por encima del nivel del contenido líquido, el resultado es impedir que desde el primer momento éste caiga en la cavidad abdominal y el dar tiempo a Ia producción de adherencias inflamatorias peritoneales protectoras que eviten la peritonitis generalizada, dando por supuesto que el individuo no reciba durante varios días alimentos ni bebidas. Y no hablemos del prolapso de la
mucosa como colaborador de la curación, porque precisamente para que ésta pueda realizarse, es condición casi indispensable que el prolapso — sea por la pequeñez del orificio o por su trayecto oblicuono exista. En este terreno podemos obtener muchas enseñanzas de.
las perforaciones agudas ulcerosas duodenales y gástricas, en las
que la curación espontánea es factible y — más frecuentemente de lo
que creemos — a pesar de que de los factores beneficiosos citados
sólo obra la oclusión de la perforación por las adherencias a los órganos vecinos o poi las membranas fibrinosas inflamatorias, ya que el orificio es perpendicular a la pared, reside en un punto declive del sistema gastro-bulbar — casi siempre (en el 85 por 100 de nuestros 550 casos) en el bulbo — y es incapaz de ser estrechado por contracción parietal, ya que la perforación asienta en el centro de la
masa callosa del ulcus.

HERIDAS DEL ESTOMAGO FOR ARMAS DE FUEGO

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bCon qué frecuencia se realiza la oclusión espontánea y qué consecuencias prácticas se pueden derivar de este hecho'? Este es ya
un aspecto de la cuestión más dificil de resolver por la falta de
comprobaciones, ya que cuando el cirujano interviene no va a dejar de suturar una perforación porque tenga probabilidades de curar sin sutura; por otra parte, con seguridad, hay bastantes lesiones, de fondo gástrico especialmente, que curan sin ser sospechadas y que
son tomadas por lesiones exclusivamente torácicas. Por esfo hemos
de concluir que hay lesiones gástricas susceptibles de curar esponfáneamenfe, pero que en la mayoria de los casos no nos es posible, antes de la laparofomía, conocer con seguridad si reúnen las condi-
ciones necesarias para que esa evolución favorable sea factible.
b) Pronóstico operatorio.— Las grandes rasgaduras tienen un pronóstico fatal, porque el esiómago en pocos momentos vacia todo su contenido en la cavidad abdominal; además, puede ser muy
intensa la hemorragia por lesión de vasos de las curvaduras. A medida que las perforaciones son más pequeñas y su cierre por
sutura más perfecto, el pronóstico mejora, siendo menor su gravedad que en las lesiones intestinales de igual calibre, ya que el tratamiento de las gástricas implica un trauma operatorio mucho menor que el de
una sola perforación intestinal, que requiere el manoseamiento de
todo el intestino con su evisceración necesaria eventual. Pero el
punto débil de la intervención sobre el estómago es el que pase desapercibida alguna perforación si no se explora absolutamente toda la superhcie del órgano.
Cuando con las lesiones gástricas coexisten las de otros órganos tubulares, contribuyen a empeorar el pronóstico y más aán si se elige un tipo de laparotomía que acaso sea adecuado para revisar ef abdomen, pero no para explorar el fondo gástrico. Si las lesiones concomitantes residen en órganos parenquimatosos, éstos suministran
la sangre, mientras el estómago el material que ha de infectarla. 2.' En los prolapsos.— El pronóstico en los prolapsos transcu-
táneos con estómago indemne es favorable; si existen lesiones gástricas u otras asociadas abdominales o torácicas, son éstas las que rigen
la gravedad. En los prolapsos transdiafragmáticos las posibilidades son las misnIas, pues si el estómago está indemne, no hay lesiones intraabdominales'y las pleuro-pulmonares son discretas, puede perfectamente ocurrir que el desplazamiento del estómago a la cavidad pleural sólo sea diagnosticado al someter posteriormente al enfermo a una exploración con rayos X; en cambio, aun no habiendo otras lesio-

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DOCTOR ABILIO Q. BARÓN

nes intraabdominales, el pronóstico inmediato es grave, si las lesiones pleuro-pulmonares lo son, o si además del estómago está prolapsado el colón, lo que pronto o tarde será el origen de un ileo agudo.
Indicación operatoria
Solamente podemos prescindir de la operación cuando sospe-. chemos una lesión del fondo gástrico por proyectil de peitueño calibre, si la exploración abdominal es negativa y sigue siéndolo durante las horas de la necesaria expectación armada. Este caso, en general, no se da más que en los tiros torácicos bajos; en todos los demás y — con más razón aíín si hay o se sospechan otras
lesiones abdominales — la iniervención es absolutamente necesaria.
Tratamiento operatorio
1.' Anestesia.— Habitualmente se acudirá a la anestesia elérea, pero cuando, a juzgar por el recorrido del proyectil, la exploración y reparación de las lesiones haya de circunscribirse a la.celda gástrica, como ocurre en los tiros sagitales, se puede perfectamente utilizar la anestesia local, infiltrando sucesivamente, con la solución de novocaína al medio por 100, todo el espesor de la pared al nivel de la laparotomía, el tejido preperitoneal vecino a Ia incisión (para que sea indolora la aplicación de los separadores) y el espacio retroperitoneal donde están alojados los esplácnicos, entre la aorta y la cava Este tipo de anestesia — que es el que habitual y exclusivamente usamos para la cirugía del ulcus, simple y perforado, y del cáncer — se ejecuta en ocho minutos. No es conveniente en la cirugía de guerra sustituir la anestesia de esplácnicos — sencilla, pero que requiere ser aprendida — por la infiltración de los mesos gástricos — más fácil de improvisar— porque con ésta resulta dificultada la exploración de las curvaduras, edematizadas por Ia solución anestésica. Pero, repetimos, que en cuanto haya que explorar los órganos perigástricos, es la anestesia general Ia que nos proporciona más amplitud y facilidad de movimientos.
2.' Elección de la laparotomla (1).— Cuando, a juzgar por la
(i) Véase nuestro trabajo «La elección del tipo de laparatomía en ia cirugia abdominal de guerra». RsvisrA EEPARDLA os MEDIcINA Y CEIUDIA DE GUENRA. Tolno il, páginas 36i-372, i939, y ei de Cuadrado, «Vias de acceso a las heridas intraperitoneaies de guerra». Ravisrs ESPANOLA DE MEDICINA Y CINUGIA DE GueRRA. Tonto lll, páginas 267-278, i939.

HERIDAS DEL ESTÓMAGO POR ARMAS DE FUEGO

Si

situación de los orificios cutáneos de entrada y salida, tengamos que actuar sobre la región pilórica, la porción horizontal del estómago y el tercio inferior de Ia vertical, asi como sobre el tercio central del
colon transverso y el lóbulo izquierdo del higado, la laparotomía más conveniente es la vertical media, entre xifoides y ombligo. Otras veces es en el fondo del estómago donde presumiblemente residen
las lesiones, sin que podamos asegurar que no existan también en los órganos situados bajo la cíípuía diafragmática izquierda (cota del páncreas, bazo, ángulo esplécnico del colon, riñón, por lo que la laparotomía preferible'es la subcostal, paralela al reborde izquierdo. En otros heridos nos interesa poder explorar no sólo el hipocondrio izquierdo, sino también una zona más baja, submesocólica, y para ello eligiremos una incisión transversal izquierda, a la altura aproximada del ombligo, fácil de prolongar a la derecha de la línea media en caso de necesidad. Algunas veces hemos de explorar el lóbulo derecho del higado, el duodeno, el tercio proximal del colon'transverso y la región del Entro gástrico, utilizando una laparotomia subcostal y paralela aí reborde izquierdo. En 58 heridos gástricos intervenidos he acudido a la laparotomía xifoides-ombligo en el 25 por 100 de los casos, a la paralela al reborde costal izquierdo en el 40, a la transversal — casi siempre izquierda o doble— en el 15 y a la paralela al reborde derecho en el 7; el resto está repartido entre otros tipos.
5.' Técnica de la exploración intraabdominat.— El estómago tiene zonas de fácil y difícil exploración.
a) Son fáciles de explorar los tres quintos distales — es decir, la parte coniprendida entre el piloro y un nivel que pase por encima del reborde costal izquierdo — y sobre todo su cara anterior. Para ver bien la cara posterior es necesario abrir ampliamente la transcavidad de los epiplones; pero para esto no basta practicar obtusamente un símpíR orificio en un espacio avascular del epiplón gastro-cólico —ya
que no se trata de tocar, sino de ver—, por lo que debe hacerse en
él una amplia hendidura transversal, entre dobles ligaduras colocadas inmediatamente por debajo de la arcada vascular que sigue la curvadura mayor en su porción horizontal. Bina vez abierto este amplio camino a la transcavidad —lo que no debe omitirse, aunque en ella no haya restos alimenticios ni sangre—, debe el operador hacer girar toda la porción horizontal del estómago alrededor de su eje, de tal modo, que la cara posterior emerja de la hendidura epiploica y se
convierta en anterior, con lo cual se hace visible en toda su extensión
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DOCTOR ABILIO G. BARÓN

a la vez que la curvadura mayor. Para realizar esta maniobra hay que utilizar la mano izquierda — provista de guante de hilo — aplicando el pulgar — introducido a través de la hendidura — sobre la cara posterior y los restantes dedos sobre la anterior y comenzar el ranversamiento en la región yuxtapilórica, para ir sucesivamente
avanzando hasta la porción vertical. La inspección ha de alcanzar
incluso la vertiente posterior de la curvadura menor. Aunque la cara posterior de la porción horizorital podría también explorarse incindiendo el epiplón gastro-hepático, en vez del gastro-cólico, tiene
esta vía alta el inconveniente de ser más estrecha y de no permitir ver bien más que la parte más alta de la cara posterior. Es natural que la puesta al descubierto de la transcavidad debe aprovecharse
para inspeccionar el páncreas. b) Son difíciles de explorar los dos quintos proximales del
estómago —sobre todo su cara posterior — y tanto más cuanto más se acerquen a la cíípula diafragmática y más largo sea el tórax del individuo. Son fundamentales la elección de un tipo adecuado de laparofomía, la actuación del ayudanfe encargado especialmente
de elevar el reborde costa/ y una buena iluminación oblicua. Para
explorar la cara anterior, hasta el cardias, debe el operador utilizar su mano izquierda extendida, con la que aplana y desciende toda la cara, mientras que con la derecha armada de una ancha espátula aplana sucesivamente las zonas convexas más altas y menos accesibles del fondo gástrico. Pero es en la cara posterior donde las, dificultades tienen su máximunu Para ponerla al descubierto es necesario hacer que la hendidura en el epiplón gastro-cólico alcance la mayor altura posible, hasta llegar al gastro-esplécnico, y que a la maniobra del ranversamiento — aquí sobre un eje unas veces . horizontal y otras vertical — se una el descenso forzado de la porción vertical, mientras que la espátula deprime 'las zonas convexas de la pared gástrica o rechaza las vísceras que tiendan a cubrirla. Aun así, la cara posterior del mismo fondo gástrico permanece poco accesible.
En todos los casos en que se abra el epiplón gastro-cólico no debe olvidarse el cei'rarle — como más tarde se dirá — para impedir.
la posibilidad de ulteriores estrangulaciones internas.
Es evidenfe que no en todos los casos es absolutamente
necesario explorar toda la superficie gástrica, yunque muchas veces la situación de ofras lesiones peri-gástricas nos indica claramenfe hacia qué región del estómago debemos dedicar una especial. atención; pero no es menos cierto que cuanto más perfecta sea la

HERIDAS DEL ESTÓMAGO POR ARMAS DE RUEGO

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exploración, mayor seguridad tendremos de qae no pasa desapercibida una lesión y mayor facilidad para repararlas si existen.
4.' Técnica de la reparación de las lesiones.— El único procedimiento a que debe acudirse es a la sutura. En las perforaciones de pequeño calibre basta practicarla en bolsa, en un plano y con lino o seda; pero en las grandes y más aún en las rasgaduras debe hacerse previamente la resección de todo el espesor de los bordes de la pérdida de substancia — ya que en el estómago sobra materiai —, seguida de una sutura perforante, continua, con catgut, completada con otra seroserosa, con lino o seda, continua o a puntos sueltos.
Para resecar los bordes de la herida conviene colocar antes dos
hilos de sostén, más allá de la zona que se va a resecar y en los extremos del diámetro mayor de la herida, o bien del vertical al eje
gástrico. No hay que preocuparse demasiado, al reparar grandes pérdidas de substancia gástrica, de que quede algo estenosada su luz —si prescindimos de las zonas orificiales del cardias y piloro—,
siendo lo más importante que la sutura se realice en la dirección en que ofrezca más garantías de perfección. Por la misma razón puede ocurrir que por la desfavorable situación de la herida — cara posterior del fondo, por ejemplo — sea más dificil su resección que el cierre inmediato, por lo que entonces debemos renunciar a ella.
Cuando haya que reparar pérdidas de substancia diffcilmente accesibles, conviene poner el primer punto de sutura o — de tracciónprecisamenle al nivel donde las dificultades sean mayores, generalmente en su parte más alta o más próxima a una curvadura, pues la práctica enseña que esto es más práctico para una buena sutura que
ir de lo fácil a lo difícil.
En las heridas de las curvaduras conviene liberar éstas en la
extensión necesaría para que las suturas puedan ser seguras, ya que dada la riqueza de las anastomosis vasculares no hay que temer, como en el intestino, la necrosis anémica de la pared.
Para ocluir la abertura practicada en el epiplón gastro-cólico
basta de ordinario un solo hilo que realice una verdadera sutura en
bolsa de sus bordes, pero hay que tener la precaución de pasar la aguja, no al nivel o cerca de los mutiones de las ligaduras que al abrirla se hicieron — donde los vasos son especialmente numerosos —, sino justamente entre ellos, pues de otro modo se producen molestos y a veces intensos hematomas que es preferible evitar.
En los prolapsos transcutáneos todo se limita a reducir el estómago, después .de haberle lavado con suero fisiológico, y a

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DOCTOR ABILIO G. BARÓN

comprobar si está indemne. En los transdiafragmáticos la reducción es también fácil, siendo en cambio bastante más difícil el cierre de la herida diafragmática, sobre todo si está localizada en la misma cíípula. La maniobra esencial es inmovilizar el diafragma, lo que íínicamente se puede conseguir utilizando un portaagujas largo con aguja grande e hilo de lino fuerte y pasando el primer punto rápidamente, aprovechando un descenso inspiratorio, por un nivel cualquiera de las vecindades de la herida, el que más fácil sea. Una
vez así colocada el asa de tracción, que limita la elevación expiratoria, se puede ya con menores dificultades practicar la sutura oclusiva en un plano, con un solo hilo si la herida es pequeña o a puntos aislados si es grande. El utilizar agujas pequeñas no tiene más que inconvenientes, ya que aunque se logre con ella atravesar de una vez los dos bordes de la herida, es muy difícil recuperarla con el portaagujas, dada la profundidad de la región y la movilidad
diafragmática. Antes de dar por terminada la operación, hay que limpiar la'
región de los restos alimenticios y sangre que puedan ocuparla.-En la gran mayoría de los casos el drenaje es innecesario y perjudicial.

ENCUESTA SORRE EL
ACTUAL TRATAMIENTO DEL DESPRENDIMIENTO
DE LA RETINA
por el Doctor PEDRO MATA LÓPEZ
(de Leónl
plenamente desacreditadas otras técnicas, por absolutamente ineficaces, no existe hoy otro procedimiento para curar los desprendimientos de retina idiopáticos, que obrar obturando los desgarros de retina originarios de la enfermedad:
Con mi maestro Arruga he usado, debido a sus enseñanzas, el termo primero, y después las puntas finas de gálvano como la de Vogt, y cuando en 19ñ6 tenla el propósito de no utilizar más que la diatermo-coagulación (ya que las trepanaciones esclerales con Ia
cauterización quimica no tuve nunca deseos de usarla), las restricciones, mejor la imposibilidad de poder adquirir niaterial diatérmico, sobre todo los electrodos, ha hechó que tenga que seguir con el gálvano. De todas formas y mucho mejor con la diatermia, yo no
'
pienso utilizar, y es el que sigo, otro procedimiento que obrar o no sobre el desgarro y sobre todo rodearle en toda su extensión por una corona de coagulaciones o ignipunturas que aseguran mucho más el éxito operatorio, procedimiento llamado de seclusión. Y por íiltimo, en los desgarros míiltiples no muy distantes, asi coino en las amplias desinserciones, es necesario practicar en una amplia zona una serie de coagulaciones, procedimiento que se llama de exclusión.
Las figuras 5.' y 4.' de este trabajo indican suficientemente cómo deben de hacerse estos dos procedimientos a que nos referimos.
Tales pequeñas coagulaciones, o tales pequeñas punturas, se pueden hacer con las puntas finas del gálvano, como yo actualmente las realizo, pero se hacen muchisimo mejor, son menos peligrosas de complicaciones (retracciones coroideas, nuevos desgarros, alteraciones vítreas, hemorragias, etc.) con la diatermia, aunque repito, don las ignipunturas repetidas de gálvano prudentes, pueden obtenerse
también muy buenos resultados.
Los procedimientos de seclusión, sobre todo, que yo recomiendo

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DOCTOR PEDRO MATA LOPEZ

(y si se hacen con diatermia y modernos electrodos mejor), aseguran la reaplicación de la retina, sin estar pendientes de tener que obrar

Ogrz der eCho

Fto. 1.' —Este esquema de Amsler-Dubois, imagen invertida, copla (como las otras figuras del trabajo) del capitulo de. Prosper Veil y M. A. Dollfus, sobre operaciones de desprendimiento de la retina, en el libro o tomo VII de Traité d'Oftalmología, de Baiíííart — coutela — Redslob, Velter, etc., etc.-'Es el más perfecto guía para fijar el desgarro; la ora serrata es el circulo externo, el ecuador el interno Xí; se ve la zona desprendida y el desgarro; éste sobre meridiano V. Entre la ora y el desgarro se marcan los circulos de diámetros papilares; cinco de aquélla al desgarro y en
milímetros de distancia.
matemáticamente sóló sobre el desgarro para obturarle, haciendo estas modernas operaciones más fáciles y menos enojosas.
Feto no quiere decir que no importe con las seclusiones la exacta localización del desgarro, que habrá que hacer siempre, pero nuestra tranquilidad será grande al no estar pendientes de que si no

ACTUAL TRATAMIENTO DEL DESPRENDIMIENTO, ETC.

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obturamos con enorme precisión la brecha retiniana, el éxito opera-
torio no se obtiene, ya que el área de coagulación que rodea a aquélla, asegura muy bien la coaptación retiniana. Que esto es asi, lo demuestra la realidad de aquellas frases de Lacarrere, cuando dice: «la delicadeza de la diatermia permite un amplio margen de actuación, que nunca causa escaras perjudiciales si se usan electrodos finos, pues por su finura (a la que corresponde un límite de acción) nunca sobrepasan la medida de coagulación inocua para la retina. Hay que hacer mííltiples punciones, en lo que no hay riesgo por la pequeñez de la escara máxima que produce el electrodiáfaco. Esto tiene la

Fio. 2.' — Como ia anterior fija ei meridiano; se ve ei desgarro y ia zona desprendida y los puntos, que son ios que marcan
en violeta o tinta china en ei meridiano de Xt a V.
ventaja de que se hace menos necesaria la localización y caída
matemática sobre el desgarro, puesto que con muchas punciones se llega fácilmente a él; sin embargo, es necesario no multiplicarlas con exceso, para seguridad del éxito, evitando las terribles complicaciones irritativas y aun necrósícas».' Así, pues, yo actualmente hago las ignipunturas mííltiples en el desgarro, y alrededor del mismo, seclusión con el gálvano fino, pero prefiero la diaiermia con sus
electrodos y sobre todo el electrodiáfaco de Lacarrere, que creo que es, en la actualidad, el mejor procedimiento para obtener las curaciones en los casos favorables, o también otros electrodos como los de Safar.

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DOCTOR PEDRO NATA LOPEZ

Como en los libros y en los trabajos y monografias que tratan
de este asunto, están los detalles de las técnicas en sus variedades
que se emplean contra el desprendimiento retiniano, sólo voy a

pto. 3.' — Representa una desgarradora retiniana extensa y una amplia zona supero-externa desprendida. Esta figura da perfecta idea de la zona de diatermo-punciones o coagulaciones que se han practicado o gálvano-punciones, para (alrededor del desgarro en todo su contorno) aislarle, es decir, hacer la seclusión del desgwrro sin preocuparse de obturarle, ni caer matemáticamente en él como en la termopenetración obliterante, que es el moderno procedimiento que aconsejamos más seguro y más fácil de practicar.
referirme en este trabaio, de las cosas más interesantes que yo
ejecuto para tratar las retinas caldas.
A un presunte enfermo de desprendimiento, hay que hacerle una exploración, lo primero, detallada, del campo visual binocular; y en el interrogatorio insisto mucho, sobre fecha de aparición de sus molestias, para averiguar el sitio de Ia aparición del primer escotoma, pues en el sitio de la retina que le corresponde suelen estar los desgarros y con este dato debemos orientarnos para buscarle por oftalmoscopia. Debe también determinarse en seguida la clase de

ACTUAL TRATAMlENTO DEL DESPRENDIMIENTO, BTC.

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desprendimiento, si es traumático, o miópico y hacer una primera observación sin dilatación pupilar con espejo plano y luego a imagen invertida, para determinar implantación y extensión de la zona caída.
Inmediatamente, dilatación pupilar al máximo, y conseguido esto, con enorme paciencia, utilizando todo el tiempo que sea preciso, buscar el desgarro. Yo uso un oftalmoscopio (el de Comberg)

F>o 4.'—Este método,'que representa esta figura, es el llamado de exclusi6n del territorio desprendido con varios desgarros poco distantes. No es aqui necesario obturar (a veces en varias sesiones) cada desgarro. Menos fatigante y más fácil resulta el hacer una corona amplia circundante de electro punciones o coagulaciones alrededor de los desgarros; también se emplea este método en las desinserciones y hasta en las zonas desprendidas en que el desgarro
no aparece. Es decir, vemos c6mo los nrétodos modernos tienden a
evitar la caida matemática en el desgarro según el Gonin primitivo.
eléctrico, con muy buena iluminación, a unos treinta centímetros del ojo del paciente y sin utilizar la lente convexa de la imagen invertida. Con este procedimiento en la mayor parte de los casos, se ve la zona desprendida y por la orientación de los vasos, con mucha paciencia, se suele llegar a los desgarros. Es conveniente utilizar, combinadas con este proceder, el de la imagen invertida y hasta llegar después al de la recta. Una vez determinado el desgarro se debe intentar fijar su situación con respecto al meridiano, y además,

DOCTOR PEDRO MATA L6PEZ
determinar su situación de profundidad en fondo ocular, y es necesario representarlo en un esquema, que como el de Amsler-Dubois, yo utilizo y que creo que es de los más completos, y si no se tiene
esquema, toscamente se hace uno, pues su utilidad es verdadera-
mente enorme. Fntre los procedimientos de localización, yo utilizo mucho el del perímetro con Ias siguientes condiciones: tener siempre el ojo del enfermo fíjo en el centro del perimetro, un ayudante debe vigilar y evitar en estos momentos los movimientos oculares del enfermo, el oftalmólogo que ya encontró el desgarro, con los procedimientos anteriores indicados, le busca nuevamente, y una vez encontrado, lleva el arco del perimetro en la dirección precisa donde está. el desgarro, y según el cuadrante horario del ojo y del esquema, obtiene la dirección meridiana. Después por los grados que marque el perímetro en el sitio que corresponde el desgarro que vemos en el fondo, medidos según la distáncia del borde corneal y teniendo la tabla grados de perímetro y distancia de la córnea en milímetros en sus relaciones, se localiza en profundidad, señalándolo siempre en el esquema que tenemos a mano. Ya no queda más que marcar con
violeta de gencianá el sitio del meridiano sobre el limbo corneal, en los dos puntos equidistantes (como en la flgura 1.' y 2.'). Pero puede ocurrir que no se encuentre el desgarro, a pesar de toda
nuestra paciencia, ni recurriendo a todos los medios de exploración combinados; entonces es necesario el reposo del enfermo en cama, dos días como mínimo y mejor tres, con vendaje o con gafas estenopeicas. Si a pesar de todo esto siguen los desgarros sin encontrarse, se repite otros dos o tres días el reposo y hasta se hace una punción evacuadora en la zona desprendida. Lo que no he realizado en estos casos nunca, es la inyección intra-tenotoniana de cloruró de sodio al 20 por 100, por el temor del engorro que supone después al tener
que poner al descubierto la esclerótica.
Yo doy una gran importancia a la exploración detallada de todo el fondo ocular, sobre todo de las zonas ecuatoriales, donde se aprecian muchas veces lesiones corio-retinianas, de un gran valor causal. Hago a la vez un rápido análisis de orina y de tensión ocular, que es un gran medio pronóstico, así como de tensión arterial.
Como suele'ser la operación del desprendimiento relativamente una operación de urgencia, sólo debemos preparar al enfermo

ACTUAL TRATAMIENTO DEL DESPRENDIMIENTO, ETC.

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rapidísimamente si es diabético, hemofílico o hipertenso, pero no debemos consumir tiempo, lo que sería contraproducente siempre.
Prescindo de los detalles de preparación generales que están en todos los sitios; sólo debo de decir, que la.dilatación pupilar debe ser máxima, que en el acto operatorio hay que ratificar (con el esquema delante), la situación del desgarro; que la laracoina al 4 por 100 u otro colirio que no ataque la transparencia de la córnea, es más útil que la cocaína, aunque no hay inconveniente en emplear ésta; que un blefarostato de ancho campo y que no comprima, como el de Arruga, es el ideal; que suele ser suficiente de medio a tres
cuaj tos de centímetro cííbico de la solución de novocaína al 2 por 100
para Ia inyección subconjuntival; que otro medio centimetro cúbico de esta solución, debe ponerse en el tendón del recto inferior y en la piel del párpado inferior, y que la inyección retrobulbar no es necesaria. Que considero utilísimo el punto de fijación del recto inferior sobre la piel, anudándole al terminar la operación para mantener la inmovilidad del globo post-operatoria. Que Considero imprescindible el punto de seda cogiendo capas de epiesclera en el sitio señalado con el violeta, que corresponde al meridiano de situación del desgarro, hilo éste de fijación y orientación. Que prefiero una incisión amplia de la conjuntiva, y desbridando muy bien la cápsula de Tenon, poniendo al descubierto la esclerótica. Si existe hemorragia, suele bastarme la compresión de un palillo estéril con adrenalina, o el toque en el sitio hemorrágico con la punta fina de gálvano. Que de todos los separadores del labio posterior de la conjuntiva abierta, yo prefiero el de Arruga; considero también imprescindible seííalar, con violela de genciana, un punto de la esclerótica en el sitio del desgarro o dos o tres puntos que indiquen su situación; yo utilizo el gálvano fino, con las puntas de Vogt o de Sourdille para hacer la serie de ignipunturas que rodean el desgarro y algunas en el desgarro; que la punta ha de estar al rojo blanco y que la penetración sólo debe. durar dos a tres segundos en cada puntura; que para la diatermia, que por .no poder haber conseguido el instrumental, aíín no utilizo, cualquier aparato es bueno, pero que existe uno, Ophthaímoterm Sanitas, modelo pequeño, transportable, que es utilisimo y que yo es el que he de utilizar, y recomiendo, 'también bueno, el de Siemens modificado por Lacarrere. Desde luego, no es negesarío el engorroso control pirométrico actual; complica demasiado la operación, sin grandes ventajas. Que de todos los electrodos de diatermia, me parecen los

DOCTOR PEDRO MATA LÓPEZ
mejores el de Lacarrere y las puntas de Safar, aquél por evitar las tenotomías, entre otras ventajas, que determinan casi siempre curado el desprendimiento, diplopias muy molestas. Insisto en que es necesario sustituir a la obturación íínica del desgarro, las punciones múltiples, sobre él y que le rodeen. Es preciso también hacer el control con el oftalmoscopio y ver en el fondo de lo que con la intervención se hace. No tengo experiencia de la aplicación de coroides con la inyección de aire en vítreo y no soy nunca partidario del. método de las coagulaciones planas sin punción. Por ííltimo, en los casos de desprendimiento sin desgarro visible, la serie múltiple de ignipunturas o coagulaciones es muy íítil, aunque en estos casos muchas veces no se obtiene resultado. La sutura de la conjuntiva con que termina la operación debe ser continua y sin anudar. El punto del recto inferior por delante de la piel del párpado, que se anuda al final, es imprescindible hacerle siempre, para inmovilizar el ojo.
El apósito, después de Ia operación, binocular, debe estar sin levantarse de tres a cuatro días y el reposo en buena posición será todo lo más escrupuloso posible. A los cuatro días debe levantarse 'la cura examinado el fondo, echando un midriásico; si entonces todo va bien, no es riguroso el reposo corporal; a los siete u ocho días hago nuevo cambio de apósito y nueva midriasis, dejando el ojo operado con vendaje o anteojos estenopeicos. A los ocho o diez días quito los puntos de sutura; en algunos casos es necesario conservar el vendaje binocular más tiempo, hasta los 15 ó 20 días después de operados. Otros 15 ó 20 días más con gafas estenopeicas e instilando atro-
pina. Durante todo este tiempo no puede el enfermo agacharse, ni
tener la cabeza baja, así como debe privarse de ejercicios violentos. Los resultados obtenidos por este procedimiento me dan global-
mente, un 25 a 28 por 100 de curaciones; yo creo que con la
diatermia y modernos electrodos, ésta me daría globalmente más de
un 45 a 50 por 100.
El grado que considero mejorado el pronóstico visual de desprendimiento con los modernos tratamientos iniciados por Gonin, es en esta proporción: de 1 ó 0 antes, a 50 ó 75 por 100 ahora; es decir, antes, excepto las excepciones milagrosas, no curaba ningún desprendido; hoy los que tratamos pocos enfermos, relativamente, de esta clase, tenemos unos resultados muy halagüeños. Pero los que tienen diatermia y los grandey Maestros de esta operación, como Arruga, por ejemplo, y otros, curan como mínimum las dos terceras partes o algo más y la casi totalidad de los casos recientes y no

ACTUAL TRATAMlBNTO DEL DESPRENDIMIENTO, ETC.

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muy complicados. Antes no se curaban ni los casos recientes ni los desgarros íínicos.
IV
12especto a la pregunta de cuáles son a mi juicio las circunstancias que influyen en la obtención de resultados favorables y cuáles las que los dificultan o impiden, he de decir: que en primer lugar debe tenerse en cuenta la clase de desgarro, pues el traumático y el miópico, sin lesiones inflamatorias o degenerativas tiene mejor pronóstico que el que aporta lesiones degenerativas de la corio-
retina, sobre todo las seniles. También los desgarros íínicos y los no muy posteriores son por su localización y tratamiento más favorables; dentro de los desgarros mííltiples, si están poco distantes, son de mejor pronóstico que los más alejados unos de otros; los desgarros
cerca de mácula son de malisimo pronóstico, tanto por la dificutad de su tratamiento, como por los resultados visuales que siempre quedan. Ej estado de abombamiento de la retina tiene gran influencia, así como la extensión que pueda adquirir el desgarro. La edad es otro factor distinto; los jóvenes tienen mejor pronóstico, por ser en los viejos.sus desprendimientos originarios o coincidentes con degeneraciones cistoides de retina o con atrofia de ella. Existe, sin embargo, en los jóvenes, desprendimientos con coroiditis tuberculosa, ecuatoriales o periféricas, añadidas o no a miopía más o menbs acentuada
y que suelen tener un pronóstico no muy halagüeño. Las lesiones del
vítreo con bridas que sujetan la retina son de pronóstico malo. Yo he podido comprobar, cómo, sobre todo las zonas atrofiadas extensas con acíímulos pigmentarios de la retina, son favorables a recidivas post-operatorias por nuevos desgarros. La ausencia de desgarro ha mejorado mucho ííltimamente de pronóstico con el moderno procedimiento de seclusiones o aislamientos; mejor dicho, en este caso, con
la serie, sobre la zona desprendida, de electrocoagulaciones o igni-
punturas; pero yo no deseo estos casos, pues considero que la base
del éxito es el desgarro visto y localizado, aunque, repito, la corona de coagulaciones que ha de circundarle y aislarle necesite, hoy por hoy y con buenos resultados, menos preocupación de caer matemáticamente sobre él. La tensión ocular debe tenerse siempre en cuenta; la de pequeíío grado y de casos recientes es sintoma favorable, pero una tensión superior a la normal es síntoma peligroso de exudación coroidea, tumor, o una reacción inflamatoria ciliar que toleran muy mal las coagulaciones.

94

DOCTOR PEDRO MATA LÓPEZ

La fecha del desprendimiento, cuanto más reciente sea, como se sabe, son mucho más fáciles de operar y los resultados son mucho mejores. Según el Doctor Arruga, casos de menos de un mes, curan los 5/4; de uno a tres meses, un medio, y de tres meses a un año, un medio. Es de advertir que tanto como la antigüedad del desprendimiento influye el estado de la corio-retina y la extensión y níímero de los desgarros; asi, pues, un desprendimiento de diez días solamente, pero con varios desgarros separados y con una zona despegada, muy extendida y abombada, es más desfávorable que un desprendimiento de dos meses de fecha en que sólo existe un desgarro y en que la zona desprendida es discreta o no es muy extensa.
Por lo que a mi estadistica se refiere, numéricamente más
modesta y de resultados mucho menos brillantes que los de Arruga, cosa muy lógica, tengo en desprendimientos recientes y buenas condiciones retinianas, respecto a desgarros y caída, un 55 por 100 próximamente de éxitos; en otros casos, sobre todo con fechas anteriores a los seis meses, globalmente el 55 por 100 suele ser el resultado satisfactorio, y exceptuando un caso de más de un año de éxito completo, con un solo desgarro y un relativo discreto desprendimiento, yo no he obtenido nunca ninguna curación.
Otro factor digno de tenerse en cuenta es el sitio, de implantación. Son más graves los desprendimientos superiores y externos (que son por,cierto los más) que los inferiores e internos y totalmente desfavorables los maculares. La adaptabilidad de la retina es factor también importantisimo en el pronóstico; yo he podido comprobar una vez más las enseñanzas que recibiera de Arruga, ya hace años, y que son éstas: si con el reposo anterior a la operación disminuye el abombamiento, tenemos un dato favorable; perr, si, por el contrario, no mejora o empeora la separación o caída de Ia retina con respecto a la coroides, el pronóstico es muy malo y la operación de casi
iníítiles resultados. También son factores desfavorables la reacción
local,-la hipotonía ocular aguda, la afaquia y la turbidez del vítreo,
sea cual fuere su causa. Otro factor es la indocilidad del paciente,
incluyendo entre ellos a los imposibles de reposo prolongado, como los prostáticos y los de hábitos alcohólicos.
El estado general del enfermo es uno de los factores más interesantes de pronóstico, por eso se debe determinar, si es posible, el funcionamiento de hígado y riñón, los estados autotóxicos y discrásicos, asi como las infecciones crónicas, la tuberculosis y sífilis y el
estado cardio-vascular.

ACTUAL TRATAMIENTO DEL DESPRENDIMIENTO, ETC,

95

Es, por íiltimo, la observación oftalmoscópica, después de operado el enfermo, uno de los datos que más hablan en favor del éxito operatorio; una retina pegada, sin apenas reaccióri ocular, con recuperación de visión al levantar el apósito, es un signo muy favorable
y sólo es síntoma seguro el manlenimiento de la curación o de
la retina adherida cuando el paciente vuelve a su vida ordinaria o 'mejor uno o dos meses después de abandonado el reposo.
Las nuevas reiteradas o repetidas intervenciones son unos factores muy peligrosos; no es posible, en efecto, repetir,muchas coagulaciones sin irritar, sin el peligro' de inflamar la retina, la coroides y la uvea, sin peligro también de necrosis coroideas, de retracciones retinianas que producen nuevos desgarros y que comprometen Ia visión ulterior.
Por íiltimo, las reacciones oculares dolorosas post-operatorias,
son sintomas de fatal pronóstico, asi como algunas hemorragias vitreas, aunque muchas puedan reabsorberse, quedando el enfermo
con bastante buena visión.

V
1,Qué precauciones debe observar el enfermo de desprendimiento, una vez reaplicada la retina para evitar la recaida o reproducción'? Realm-
entee ya los he indicado: el enfermo evitará los movimientos oculares
todo el tiempo necesario, que más adelante dijimos, y después toda clase de esfuerzo, el uso quizá a larga temporada de gafas estenopéiticas, segíin la gravedad del desprendimiento, y teniendo en cuenta que en estas delicadas operaciones nunca se pecará por carta de más quede menos al prohibir agacharse en e! primer mes post-operatorio,
y volver a su habitual vida a los dos o tres meses como mínimo.
Para terminar, yo quiero insistir en que el enfermo de desprendimiento, si tiene otra enfermedad que pueda ser origen fácilmente de aquél, es necesario procurar combatirla con una higiene severa y prolongada y con todos los medios necesarios; por eso el internista, en combinación con el oftalmólogo, debe de tratar a tanto discrásico con desprendimiento, a tanto infeccioso, a tanto insuficiente hepatorenal, a tanto autotóxico, pues haciéndolo asi, conseguimos quc el terreno sobre el que se asentó la alteración retiniana, la desgarradura y el desprendimiento, estén en condiciones para que no se repro-
duzca con todas estas lesiones la terrible enfermedad cuya modesta
aportación hemos 'hecho en este trabajo.

ALGLINOS COMENTARIOS SOBRF LAS LPSIONPS
TRAUMATICAS DE LOS NERVIOS
por el Doctor )OSÉ CONDE ANDREU
jefe de Equipo Quirúrgico. Catedrático de Aaalorota
Los motivos que nos han inducido a llamar ia atención sobre
este tema, de indudable interés y actualidad, pueden reducirse a los
S I g U l e ll t e s : 1.' El níimero elevado de lesiones nerviosas que se observan
entre los heridos de guerra.
2.' l.a frecuencia 'con que las encontramos indiagnosticadas (y por lo tanto, intratadas) al cabo de meses, mientras pasa o cuando
ya ha pasado el plazo de posible reparación.
La incapacidafI funcional, siempre muy notable, consecu-
tiva a dichas lesiones.
4.' Los resultados alentadores que venimos registrando en
nueslro servicio, entre los heridora intervenidos por lesiones nerviosas.
Pero, antes de entrar en consideraciones sobre estas cuatro facetas de nuestro tema, permítasenos poner de relieve la importancia actual del estudio de las lesiones nerviosas, presentando a título anecdótico, dos breves historias clinicas, cuyo contraste fué el que despertó nuestra interés por este asunto. Una de ellas, es un extracto del prilner informe en que hemos intervenido con motivo del reconocimiento de Mutilados de Guerra; la otra, pertenece al primero de nuestros operados por lesión de nervio. La primera (que por mera coincidencia correspondia a un herido con lesión nerviosa) es ésta:
«Cabo de ja Legi6u, D. A. L. ih Eu ej reconocimiento se comprueba: uua cicatriz eo ta cara interna dej codo izquierdo y otra operatoria eo cara externa del tercio superior dej antebrazo izquierdo, sospechándose uua fractura del radio consolidada cou cierta augujaci6u. La presión eu ja cicatriz interna, provoca parestesias irradiadas hasta ja mano. Eu ia ufano izquierda, atrofia acentuada de ja regi6u hipoteoar y coutractura eu ftexi6u de ios tres ííitimos dedos, cou tos

ALGUNOS COMENTARIOS SOERE LAS LESIONES, ETC.

97

trastornos funcionales consiguientes, todo ello debido a parálisis del nervio cubital, lesi6u incluida eu el número 440 (cuatrocientos cuarenta) y que se valorau eu uu '25 por 100 (veiuticiuco por ciento)...>.
La segunda, dice asi: «D. E. Le6u C., Alférez de Iufauteria, Zamora, 29, Bou. 7. Presenta paresia acentuada de nervio cubital, consecutiva a antigua herida de arma de fuego eu tercio medio del brazo izquierdo; atrofia y parestesias consiguientes. Intervención: Periueurolisis del cubital que se halla incluido eu denso tejido cicatricial. Curso: Unas horas después de la iuterveuci6u, al despertar del sueño clorof6rmico, el paciente ha recobrado el movimiento completo de los dos últimos dedos; también acusa cierta energía eu los movimientos. Dos meses
después, según carta del interesado, lodos los movimientos, asi como la sensibilidad p la energía, eran absolutamente normaless.

La comparación de estos dos casos, sugerirá al lector todo cuanto nosotros pudiéramos exponer. En el primero, a través de la protocolaria forma de expresión peculiar de un informe, se advierte,
por una parte, la penosa situación del herido con el sufrimiento
constante de sus dolores, asi como la invalidez que merma considerablemente su rendimiento en la sociedad, y, por otra parte, Ia carga para el Fstado, que ha de concederle una pensión adecuada.' En el segundo, saltan a la vista los resultados insuperables de un
tratamiento.
Falta la siguiente advertencia fundamental. Las. dos historias
clinicas expuestas, no son dos casos aislados; representan en realidad las inioiales de dos series de alguna consideración. El interés de estos comentarios está precisamente en que durante unos meses tan sólo de observación, hpmos reunido dos grupos de casos semejantes a cada uno de los expuestos.
De una parte, en los reconocimientos de Mutilados de Guerra (y entre los heridos en general) seguimos comprobando Iá frecuencia
de las lesiones nerviosas. De otra parte, en la serie de nuestros
casos personales, los resultados (sin igualar todos, — claro está — a los del.citado primer caso) siguen siendo de una eficacia cuyo mejor exponente es el entusiasmo de los propios pacientes.

Respecto a ls frecuencia de las lesiones nerviosas, una revisión de los informes de aspirantes a Mutilados de Guerra, reconocidos en el iranscurso de cinco meses (Agosto a Diciembre de 1988), nos ha proporcionado los datos siguientes:

DOCTOR José CONDE ANDREU

Níímero de heridos reconocidos............ Níímero de lesiones nerviosas encontradas..

252 41

La distribución de estas lesiones entre los diferentes nervios, se
daba en esta forma:

Nervios lesionados

Nünrero de casos

Cubital..................

10

Plexo braquial............

6

Ciático..................

6

Ciático popliteo externo...

6

Radial...................

5

Mediano.................

4

Ciático popliteo interno....

Tibial posterior...........

1

Total......

41

Es decir, que el número de lesiones nerviosas encontradas representa el 16 por 100 del níímero de heridos reconocidos.
Y esta cifra, ya bastante elevada, es todavia inferior a la que
da W. Thorburn refiriéndose a la guerra europea. Segíín este autor, un 20 por 100 aproximadamente de todas las heridas de batalla graves, manifestaban alguna lesión importante de los nervios.

Es cierto, lamentablemente cierto, que en los reconocimientos de
Mutilados y entre los heridos en general, se encuentran muchas de estas lesiones indiagnosticadas, esto es, errónea o imprecisamente diagnosticadas (1).
Con una indicación ambigua de «impotencia funcional», o «algias por antigua h. a. f.», o «atrofia», ... numerosos heridos de nervio sufren evacuaciones, tres evacuaciones, y van errantes de hospital en hospital (en cada uno de los cuales «se confirma el diagnóstico indicado»), hasta que un dia son declarados «sin aptitud temporal», pasando, por fin, a engrosar las filas del Cuerpo de Mutilados.
(l) Nada tiene esto de extraño dada la premura con que hay que realizar, en muchas ocasiones, las clasificaciones de heridos.

ALGUNOS COMENTARIOS SOBRE LAS LESIONES, ETC.

99

Todo esto no tendría mayor importancia si al subsanar cual-
quiera de estos errores de diagnóstico se pudiese siempre subsanar el consiguiente error terapéutico. Pero esto no es posible en todos los casos: las lesiones con interrupción de la continuidad del nervio no son susceptibles de reparación quiríírgica pasado un cierto plazo después de producido el traumatismo.
En otras palabras: el cabo distal de un nervio seccionado (que privado del influjo tráfico de las neuronas correspondientes sufre Ia degeneración waleríana) puede ser asiento de un proceso de regeneración espontánea o provocada, pero esta singular facultad de regeneración no subsiste por tiempo indefinido. A los seis meses de producida la lesión, parece que empiezan a disminuir las probabilidades de éxito de una sutura nerviosa, y al cabo de un año, segíín algunos autores, o dos o más años según otros, ha caducado, definitivamente, el plazo de posibilidad de restauración.
Un diagnóstico tardío carece, pues, de utilidad en estos casos. De todo lo dicho se desprende la importancia del diagnóstico de las lesiones nerviosas. No todas exigen un tratamiento a plazo fijo; esta particular condición de algunas de ellas, nos obliga a prestar atención al diagnóstico inicial. Porque es verdaderamente desagradable el Rdescubrir» uno estos casos cuando, por el tiempo transcurrido desde el traumatismo causal, se calcula que ya ha pasado la fase de operabilidad y que se debe dar por perdida toda esperanza
en ei tratamiento.
Llegados a este punto, acaso no resultase inoportuno tratar del diagnóstico de las lesiones Iterviosas. Y lo haríamos de buen grado,
por ser éste un tema que nosotros concebimos de modo distinto a
como se halla expuesto en los tratados de Patología quiríírgica. Pero ya que no sea factible el desarrollar aquí un tema de tanta amplitud,
daremos una idea concisa del mismo.
Vl diagnóstico quiríírgico de las lesiones nerviosas implica, a nuestro modo de ver, la solución ordenada de los problemas siguientes:
í.' Averiguar la existencia de una lesión nerviosa.
2.' Determinar el nervio o nervios lesionados.
Localizar el punto o nivel de la lesión, en el nervio afectado.
4.' Precisar la topografia intratroncular de la lesión (o sea la cantidad y situación de las fibras afectadas).
5.' Concretar su grado o extensión. 6.' Indagar la clase o naturaleza de la lesión.
7.' Puntualizar la fase o estado de su evolución.

i00

DOCTOR JOSÉ CONDE ANDRRU

8.' Investigar las lesiones coexistentes en otros órganos (lesiones de vasos, de huesos, de míisculos, de otros nervios, etc.).
9.' Integrar, finalmente, todos aquellos datos en una síntesis o diagnóstico de conjunto, que será el verdadero diagnóstico y el íinico en el cual deberemos basar nuestra conducta terapéutica.
'
Este simple indice de materias, quizá sea íitil como elemento
directriz en el diagnóstico, ya sea porque indica una manera lógica de plantear el problema, ya porque propone un análisis metódico de los síntomas, bien porque conduce a una rigurosa sistematización
de nuestras observaciones; con todo lo cual, habremos logrado
claridad, detalle y exactitud en el conocimiento de las lesiones.

La notahteincapacidad funcional consecutiva a las lesiones de los nervios, es otro de los motivos que nos obligan a prestar
atención al porvenir de estas heridas. A propósito de este hecho (tan patente que no necesita demos-
tración) queremos advertir que no nos referimos aquí únicamente a las grandes lesiones de los grandes nervios, como la sección total del ciático o del radial, con su síndrome típico líe parálisis.
Más frecuentes son, y de más importancia práctica, por lo tanto, las lesiones parciales (a veces muy pequeñas) o mixtas, con síndromes atípicos que dificultan el diagnóstiro.
Llamamos lesiones pequeíias a estas dos clases: las que afectan a un nervio pequeíío; y las que, sea el que quiera el grosor del nervio, interesan sólo una pequeña parte de su espesor o no afectan más que a su envoltura. Y es de iiotar que estas lesiones de pequeña categoria, a las cuales no se suele conceder importancia, son, con frecuencia, responsables de trastornos de consideración, según hemos podido comprobar repetidas veces.
IV
Respecto a los resultados conseguidos en el tratamiento operatorio en las lesiones de nervios, Ias opiniones de los autores difieren
bastante.
D'Peílly, de Wáshington, declara taxativamente que «el tratamiento operatorio de las heridas de los nervios por proyectiles de arma de fuego dista mucho de ser satisfactorio».

ALGUNOS COMENTARIOS SOBRE LAS LESIONES, ETC.

101

Segíin Lusena, «no siempre la intervención termina favorablemente...; si después de tres o cuatro aíios de una intervención quiríirgica no se ha notado ningíin síntoma de restablecimiento funcional, podemos formular un pronóstico desfavorable».
Stopford, de Manchester, basado en una impresionante estadis-
tica de 1.600 casos, hace notar que el pronóstico de estas lesiones
operadas varia de un nervio a otro. En 60 casos de sutura secundaria del nervio radial, el tiempo transcurrido hasta aparecer el primer signo de restauración, osciló entre cuatro y ocho meses, según el
nivel de la lesión.
Para Kirschner, «en la mayoria de las operaciones de los nervios nos encontramos en un estado sumamente desagradable de inseguridad pronóstica». Después, refiriéndose especialmente a la sutura
nerviosa, reconoce que influyen'notablemente en 'los resultados, la técnica, el plazo transcurrido desde la producción de la lesión, el nervio lesionado y el nivel de la lesión. Según este autor, «el restablecimiento de la actividad nerviosa después de una sutura se aprecia lo más pronto al cabo de algunas semanas, pero, por regla general, sólo después de tres meses».
Nuestros resultados podemos resumirlos en esta forma:
Resultados desfavorables, ninguno. Resultados nulos o casi nulos, 6 por 100. Casi todos eran casos complejos, con dos o más lesiones, en que los pacientes no se han prestado a repetir las intervenciones necesarias. Por lo tanto, más que tralamientos fracasados, representan tratamientos frustrados.
Resultados brillantes comparables a los de la historia clinica níim. 1, resumida al principio de este trabajo, 55 por 100. Fn estos casos se ha iniciado la reaparición de los movimientos o la desaparición de dolores y parestesias, en plazos menores de 48 horas. Las lesiones encontradas fueron adherencias, englobamientos de tejido cicatricial, compresiones (por callo óseo o cicatriz o aneurisma), fibroneuromas, cuerpos extraños, etc,; y los tratamientos han sido exoperi o endo-neurolisis más o menos complicadas.
. En la mayor parte de los casos restantes, los resultados se
aproximan a estos últimos, aunque no sean tan rápidos o tan
definitivos.
Y ya que hemos presentado, al principio, un ejemplo de estos casos que podemos llamar favorables al tratamiento, por la rapidez de la restauración funcional, completaremos esta reseíia con otra historia clinica que sirva como muestra de casos desfavorables, con

102

DOCTOR JOS& CONDE ANDREV

total solución de continuidad del nervio y extensa pérdida de subs-
tancia nerviosa.
D. E. Fuentes G. Tenierite de Infantería. Zamora, 29. í)iugnósíico.— Antigua h. a. f. explosiva con fractura de fémur izquierdo. En tercio superior de cara posterior del muslo, preseuta una cicatriz de 9 cm. de longitud por 3-4 cm. de ancho (correspondiente a orificio de salida del proyectil), adherente y con notable excavaci6n que denota pérdida de tejidos musculares, Parálisis absoluta de los músculos posteriores del muslo y de todos los de la pierna y pie. Anestesia, por debajo de la rodilla, de toda la zona correspondiente al ciático. Atrofia muy acentuada de muslo, pierna y pie. Ulcera tr6fica extensa en el tal6n. El enfermo se presenta con una férula destinada a evitar la caida del pie en extensión, a pesar de lo cual el equinismo es muy marcado. Pasa los dias casi completos acostado. La lesión data de hace cuatro meses. Jnteruención.— Incisi6n que llega a regi6n glútea, debiendo reclinarse hacia arriba el borde interior del músculo glúteo. El ciático y el tnusculo biceps se hallan interrumpidos por el tejido cicatricial. Avivamiento de Ios cabos del nervio que quedan con una separación de l' centimetros. Extensa liberaci6n del ciático, a Io largo del muslo, respetando todos los pedículos vasculares. Neurorrafia y miorrafia del biceps. Curso.— A los tres dias de operado nota las primeras sensaciones del contacto en la cara externa de la pierna, por debajo de la rodilla. A los 12 días se inicia un leve y vacilante movimiento de flexi6n de la pierna. Mejor aspecto de todo el miembro. Progresivamente aumenta la amplitud y la energia de los movimientos, así como el área de sensibilidad; la úlcera se cura. El enfermo pasea con ntuletas y apoya el pie enfermo. El equinismo desaparece. Actualmente (a los dos meses y medio de operado) se aprecia un aumento de 7 centimelros en el contorno del extremo inferior del muslo y el enfermo se halla díspuesto a sustituir las muletas
por bastones,
l,os rasgos del tratamiento.— Las características de nuestro
modo de proceder han sido éstas: No emplear nunca injertos y menos hetero-injertos. No realizar tampoco neuropjastias.
Ni anastomosis.
Ni el «hersage» de Dejageniere. No emplear cuerpos extraños inorgánicos, como jos tubos de magnesio de Pair o de goma de Erhmann. Ni orgánicos heteróiogos.
Ni realizar suturas a distancia.
Empleo de vías de acceso no traumatizantes (por ejemplo: acceso al mediano en el antebrazo, sin atravesar el flexor superficial de jos dedos, elc.).

ALGUNos coMENTARlos soBRE LAS LEBIGNEs, ETc.

103

Práctica casi exclusiva de la peri-neurotomia, de la exo-peri o
endo-neurolisis y de la neurorrafia directa.
Empleo de recursos encaminados a conseguir el afrontamienlo directo de los cabos cuando éstos se hallan separados (hemos logrado la reunión y la sutura directa
de los cabos en casos de siete y hasta
de ocho centímetros de separación).Delicadeza en las maniobras (no
pinzar el nervio, no someterlo a trac-

ciones enérgicas, sustituir los separadores por cintas, etc.).
Precisión en la técnica.

Empleo de instrumental fino.

Empleo de lupa binocular.

Sección neta de los cabos (un bisturí, escrupulosamente vaciado, se des-

tina al uso exclusivo de avivar, sin la más leve airición, los cabos que se han de suturar).

Empleo casi ex lusivo de anestesia del plexo braquial o raquianeste-

sia, etc., etc.

En resumen, ninguna innovación transcendental; acaso hemos dado a

la técnica un estilo acentuadamente

anatómico. Para esto, nos ha sido útil la práctica de disociación de nervios

adquirida en antiguas investigaciones
sobre sistematización intratroncular de

los nervios.

La figura adjunta, copia de una
de nuestras preparaciones anatómicas, representa un nervio disociado, y podrá dar idea del grado de complicación
y sutileza a que se puede llegar en
la neurolisis o liberación de filetes
nerviosos con motivo de lesiones
intersticiales.

Segmento de nervio mediano dl-
soclado a la lupa binocular, y
niontado en doble bastidor para
separarlos filetes nerviosos en distintos planos y .hacer ostensible la disposlclon plexlforme
de dichos filetes con sus finas y
complicadas mallas.

Interesantísimo sería el aprovechar las intervenciones en los
nervios, para llevar a cabo una investigación electro-diagnóstica,

104

DOCTOR JOSR CONDR ANDRRU

sobre todo de parálisis de tipo disociado, como propone Bentsty. Nosotros, sumidos en una verdadera penuria de medios de trabajo, no
podíamos intentar nada en este sentido; pero sería de desear que se hiciese por quienes cuenten con elementos de electrodiagnóstico.
De lo expuesto, parece desprenderse que una clinica de cirugia neurológica bien organizada (1), podría alcanzar esta triple finalidad:
a) Curación de muchos heridos de nervios y notable disminución de su incapacidad en los restantes.
b) Una economia para el Estado, por la disminución de las pensiones y el aumento de rendimiento de los heridos.
c) Un trabajo de investigación cientifica, anatomoclínica, nada despreciable.

(1) En la guerra europea funcionaron desde el primer año hospitales destinados
a esta clase de lesiones,

LA EVACUACIÓN
DE HERIDOS HASTA LA AMBULANCIA
por ANTONIO OARCIA VALCARCEL
Teniente Médico de complemento
Táctica de Compañfa y Grupo
Evacuación en operaciones de movimiento. — En la actual organización del Ejército, la Sección de Sanidad corresponde a la unidad Regimiento, la Compañía a la de Brigada, y el Grupo se
considera unidad divisionaria.
' De la experiencia adquirida en las operaciones sobre Asturias, en la mayoría de las cuales el ataque lo realizaba una sola unidad de fuerzas de choque a que acompañaban dos o tres Batallones como fuerza de ocupación, sacamos la conclusión, de que nuestras actuales
Secciones, compuestas de sesenta a setenta hombres y de 8 a 10
cabezas de ganado, difícilmente podrían atender a más de un Batallón de asalto y que desde luego eran insuficientes para poder realizar la evacuación de todo un Regimiento en operaciones. La ulterior experiencia no ha confirmado plenamente nuestras previsiones; en la práctica cada Regimiento de operaciones exige una Cómpañia de Sanidad, y por tanto, ta evacuación de toda una Brigada en movi-
c
l miento corresponde a la unidad Grupo. Así lo ha entendido también el Mando y por eso en los Grupos de Sanidad se creó una tercera Compañía que se agrega, según las necesidades, a una u otra Brigada. Lln frente en operaciones viene a ser un sector que sufre con-
tinuos cambios. Cuanto se ha dicho anteriormente sobre elección de camino,
distribución de fuerzas y nidos de heridos, es válido para cada una de las fases en que se pueden dividir unas operaciones. El servicio de evacuación ha de adaptarse a las evoluciones de nuestras fuerzas, al terreno e incidencias del combate y se adapta por el movimiento.

106

ANTON10 GARCIA VALCÁRCEL

Vamos a comenzar diciendo cómo no debe moverse Smridad.—
Una vez más insistiremos en que los elementos. de la Compañía, ni en grande, ni en pequeño níímero no han de adscribirse a un determinado Batallón, sino todos ellos van afectos a la gran Llnidad que opera, bajo el mando directo de Sanidad. Esto quiere decir, que las escuadras, pelotones, Secciones o Compañias, no han de moverse siguiendo a tal o cual unidad de Infantería independientemente, sino que sus movimientos los realizan con arreglo a un plan determinado por el Comandante de la Compañía o Grupo'de Sanidad. En general,

Fie. L — Operacinnee enbre Cindar.
las Compañías y aun las secciones tampoco se mueven concentradas,
sino convenientemente escalonadas. Para esto es necesario establecer un constante enlace entre las
unidades o escalones de Sanidad, de una parte, y con el Mando de Infanteria, de otra.
El enlace es de tan capital importancia, que sin él no es posible organizar una evacuación; para conseguirlo se llegará a escalonar hombre por hombre, lo que sólo en muy contados casos será necesario. En cuanto cualquier escalón o unidad de Sanidad ejecuta un desplazamiento de importancia, es imprescindible que lo ponga en conocimiento de todos los escalones con quien debe de mantener
enlace.

LA EVACUACIÓN DE HERiDOS HASTA LA AMBULANCIA

107

A continuación damos una serie de esquemas relativos a opera-
ciones en que hemos tomado parte con nuestra Compañía. Ni que decir tiene que el trazado de las curvas de nivel, carreteras, etc., es sólo aproximado, pretendiendo tan sólo dar una idea de la config-
uració del terreno y de la maniobra. Comenzaremos por el caso de evacuación más favorable y
sencillo (flg. 1): operaciones sobre Gudar. Evacuación del flanco derecho. Operaba un 17egimiento con sus tres Batallones. Dispuestos
en la forma que márca el esquema. La dirección de marcha es Ia de

Fio. 2.— Operaciones sobre Ailepnz (1." fase).
la flecha, paralela por tanto a la carretera que quedaba. practicable a
medida que se realizaba nuestro avance. Las tres secciones escalo-
nadas y enlazadas entre sí avanzaron al mismo tiempo e igualmente Ia ambulancia, siguiendo la dirección general de la marcha. Para la claridad de los esquemas dibujamos las Secciones por una sola cruz,
pero se sobreentiende que se hallan convenientemente escalonados
sus pelotones y escuadras. Fig. 2. Operaciones sobre Aliepuz.— Evacuación del flanco
derecho de la Brigada. Fl jfegimiento avanzaba por Ias crestas
que limitaban el valle. Por cada una de las faldas marchaba esca-
lonada una Sección, enlazando de un lado con los Batallones y
de otro con la tercera Sección que marchaba escalonada por el

108

ANToNIQ GARctA VALOÁROEL

fondo def valle. Al alcanzar los Batallones las posiciones 1 y 2
tuvimos que solicitar del jefe del Grupo un pelotón de camillas de la 5.' Compaíiia para escalonarlos detrás de la 5.' Sección sobre el fondo del valle, puesto que la profundidad del avance sobrepasaba nuestras posibilidades de escalonamiento. La carretera desde el
puesto de la ambulancia para adelante, la hacía intransitable el
enemigo con su fuego. Fig. 5. Operaciones sobre «Portillo Pamiro». Primera fase.—
El fltegtmtento se encontraba concentrado en el vértice Cruz para tomar las posiciones 1, 2 y 5 que señalan las flechas. La 1.' Compañia de Sanidad y una Sección de camillas de la 5.' se hallaban

Fios. 3, 4 y 3.— Operaciones sobre «Portillo Raniiro» (Ternel),
también concentradas en los puntos que marca la fig. 5. En una fase de la operación de los Batallones y las Unidades de Sanidad se situaban como se indica en la fig. 4. La segunda Sección de Vanguardia en dos escalones, siguen un pelotón de la 1.' Sección, detrás del vértice Cruz, concentrada la 5.' Compaíiia en 2 escalones. Terminada la operación queda organizada la columna de evacuación como se dibuja en la fig. 5 en que cada cruz significa un pelotón. Es una columna íínica y paralela al frente, pero con el inconveniente. de ser perpendicular a la dirección de dos valles que atraviesa.
Fig. 2. Operación sobre Allepuz. Evacuación de la Brigada. Prrmera fase.— Los Regimientos marchan a caballo de los valles que separan las cotas 1484 y 1482; en esta primera fase existen dos

LA EvAcUAclóN DE HERIDos HAsTA LA AMBULANclA

109

grandes columnas de evacuación, la de la derecha a cargo de la 1.' Compañía con tres Secciones, en la forma que se explica en la fig. 6, la columna de la izquierda a cargo de la 2.' Compañia
con dos Secciones.
Fig. 6. Operaciones sobre Allepuz. Segunda fase. — La 1.' Compaííia avanzó en profundidad, alargando sus escalones la columna, por lo que la 5.' Compaílía establece un puesto de camillas detrás. La 2.' Conlpañía ha cambiado la dirección de evacuación, ha hecho lo que vamos a denominar una «versión de

Fio. Cs —Operaciones sobre Allepnz (2." fase).
la columna de evacuación», escalonándose por la vaguada que marca la fig. 6.
Operaciones sobre Corbatdn. Evacuación de la Brigada.—
Avanza a caballo de una crestería. Sendas Secciones de-la 1.' Com-
paílía siguen escalonadas la marcha de los Regimientos, evacuando sobre la 2.' Compafiia. La otra Sección de la 1.' Compañía marcha
por la cima de la cresta como reserva para atender a reforzar la
evacuación de uno u otro Regimiento (fig. 7). Fig. 8. Operaciones sobre Allepuz.—Toma de las cotas 1641
y 1597. Evacuación de la Brigada. Primera fase. 1.' Compañía con dos Secciones en vanguardia afectas a uno de los Regimientos. La 5.' Sección de esta misma Compaílía forma escalón, cogiendo las

ilo

ANTQNI0 GARclA VALOÁROEL

evacuaciones de los dos Regimientos. Siguen detrás dos escalones formados por la 5.' Compaííía. Segunda fase. Una vez que avanzó el;Regimiento, las Secciones de retaguardia de la 1.' y 5.' Compañía realizan una «versión» de la columna, siguiendo los caminos que
marcan las flechas, para escalonarse por el mismo orden sobre la
vaguada'que marca la línea -.-.-.-.-. y evacuar sobre Allepuz, en donde ya estaba la ambulancia. La carretera de Monteagudo no era transitable, por haber volado el enemigo un puente sobre el rio
Blanco, en las inmediaciones de Allepuz.

Fie. 7.— Operaciones sobre Corbat6n (Teruei).
Fígs. 9 y 10. Operaciones sobre Cabra de Mora.— Persecución del enemigo. En la fig. 9 marcha la Compaííía de Sanidad
con sus Secciones concentradas y a muy poca distancia unas de
otras, siguiendo la marcha del Regimiento, que no encontró enemigo después de rota su llnea del Río Alcalá, hasta llegar al Morrón. Pste es el momento que marca la figura siguiente. Mientras no nos llega el refuerzo solicitado enviamos un Sargento al pueblo de Mora con
orden de retener las camillas que habían marchado con heridos en
número de 4 y con ellas organizar un escalón y nido de heridos en el pueblo de Cabra.
Como conclusión sacada de todos los anteriores ejemplos,

LA RvAGUAGIÓN DR HRRIDos HAsTA LA AMBULANcIA

ll l

podemos decir, que la Compañía de Sanidad se adapta a Ia maniobra de Infantería en dos formas: alargando y aumentando el níímero de

Fta. 8.—Operaciones sobre Allepoz. Toma del Monte San Cristóbal. Ftas. 9 y In.— Operaciones de Cabra de Mora.

ANTQNIQ GARciA VALOÁRORL
sus escalones, realizando «versiones» o cambios en la dirección de
la evacuación.
Las versiones o cambios de dirección de la columna de eva-
'
cuación, siempre que sea posible, han de realizarse durante una detención de combate y preferiblemente por la noche. Pero en ocasiones el enemigo obliga a la variación, otras las ventajas que ella nos reporta son tan grandes que la hacen imperiosa. Asi sucedió
durante el combate que se marca en el esquema 8.
El realizar una «versión» en pleno combate y evacuación de bajas, es cuestión delicada que requiere especial actividad y cuidados, para que en ningíín momento quede interrumpido nuestro servicio. El traslado de los escalones para ocupar su nueva posición ha de hacerse al menos en dos tiempos. Antes de desorganizar y abandonar la columna de evacuación, ya establecida, es necesario contar con el funcionamiento de la nueva que se pretende organizar. Por otra parte, puesto que suponemos que el cambio se hace en plena evacuación, hay que contar con que habrá heridos en camino que han de seguir el de la columna antigua. Además, es necesario dejar enlace en las posiciones que se abandonan, que guie a los Sanitarios que se hallan en camino, en servicio de evacuación, cuando regresen. Por todas estas razones, la «versión» se hará en dos tiempos: En uno primero, aproximadamente con un tercio al menos de los efectivos de cada escalón, organizamos la nueva columna, y ya que ésta comenzó a funcionar, se pone en camino Ia demás gente una vez que se evacuaron las bajas del camino y regresaron los sanitarios a sus puestos.

AMALIPOSIS TOTAL HISTÉRICA RVCIDIVANTE
DP. AMBOS OJOS
por JOSÉ JOttDANO BAQEA
Tesieide Médico Asimilado
La amaurosis histérica o pithiática es una supresión más o menos durable de la visión consciente, en la que las impresiones luminosas son percibidas por la retina y transmitidas a los centros
nerviosos. La ceguera histérica no es, por tanto, una abolición absoluta de la función visual.
Con Graeffe (1), en 1865, empieza el estudio de esta afección, al ocuparse de los casos de anestesia retiniana; pero fué Charcot (2), en 1870, el que describió el histerismo, completando este estudio Sapetrtere, en 1884, que definió la ambliopia histérica.
Por otra parte, Parinaud, Galezowski (5), Landolt y Lapersone (4), fijan los caracteres de esta enfermedad.
Muchas publicaciones se han sucedido y entre los españoles que se han ocupado de este asunto, figuran: Garcia Mansilla (5), Cayetano .del Toro (6), Leoz Ortin (7), Marín Amat (8, 9, 10), P. del Valle (11), Guijarro (12), Vallarino (15), Ortega (14) y Yagües Garcia (15). Entre otros: Pacheco Luna (16), Jacovides (17), Valude (18) y Cerqueira (19).
Todos presentan casos interesantes, completando el conocimiento de sus síntomas y conñrmando la etiología del proceso, asi como los resultados obtenidos con el tratamiento generalniente empleado.
El histerismo da lugar a diversos trastornos oculares. Desechada por Parinaud la hipótesis antigua de la parálisis aislada de los nervios oculares, hoy sólo se admiten en el campo de acción muscular las parálisis de los movimientos asociados, aunque rarísimas en su presentación. En algunas ocasiones el histerismo reproduce parálisis de la musculatura extrtnseca, que unidas a las de la intrínseca, simulan oftalmoplejías difíciles de diagnosticar de las verdaderas, como en el caso publicado por Medrano (20).

ll4

JOSE JORDANO BARBA

Otros trastornos son el nistagmo y blefaroespasmo; aquél, segíín Coello Vallarino (15), muy discutido, es admitido por Sabrazes y Cabannes y negado por Paymond y Souques. Más frecuente es el blefaroespasmo, tónico o clónico, dando lugar al ptosis y cierre de la hendidura parpebral.
Manifestaciones pupilares son excepcionales y en la mayoria de los casos la pupila es normal, tanto en tamaño como en sus reflejas; sin embargo, se citan casos de pupilas anormalmente dilatadas o estrechadas, reaccionando a la luz, en otros fijas, en estado de midriasis o de miosis, en otros puede haber midriasis intermitente y el reflejo a la luz puede ser allernativamente suprimido o conservado, habiendo sido reunidos ejemplos de todas estas modalidades, segíín Gonin (21), por Wilbrand y Saenger.
Las manifestaciones sensitivas son más frecuentes, bajo la forma de anestesias o hipoestesias limitadas a la zona palpebral o queratoconjunfival, que las alteraciones secretorias y sensoriales. Patas ííltimas son más importantes, puesto que, trastornando la visión, dan lugar al cuadro patológico ocular más alarmante. Alteran la agudeza visual, pudiendo darse todos los grados entre la ambliopia ligera y la
ceguera más absoluta.
Et campo visual es afectado, estrechándose concéntricamente, en todos los grados imaginables en unos casos, bajo forma hemianópsica en otros, o por la aparición de escotomas o lagunas, como en los casos de Gaudissart (22) y Schweinitz (25). Siendo admitida únicamente la primera modalidad como manifestación histérica pura por Wilbrand y Saenger, considerando las otras dos formas como
alteraciones materiales superpuestas a la histeria.
La visión cromática puede sufrir alteraciones que se caracterizan por una inversión de la sensibilidad de la retina para los colores, que da por resultado la inscripción deJ campo visual del blanco en el rojo, alteración curiosa que no se encuentra en ninguna otra enfermedad, llegando los trastornos cromáticos incluso a la acromatopsia o presentando discromatopsias y eritropsias más o menos
durables e intermitentes.
Como siempre es interesante el estudio de nuevos casos clinicos, para el níejor conocimiento de las manifestaciones oculares histéricas, es por lo que publicamos el nuestro, por tratarse de una amaurosis histérica de guerra, quizá de las menos conocidas y de algún valor por ser total, bilateral y recidivante, cuya historia clinica pasamos a exponer: Soldado josé Pejáez Torralba, de 25 años de edad, encua-

AMAURCSIS TQTAL HISTRRIOA REGIDIVANTE, ETc.

ll5

drado en el Tercio del Requeté de Nuestra Señora del Rocio, ingresa en el Hospital Militar de San Fernando de Córdoba, el dia 20 de Febrero de 1957, procedente del frente de Lopera (jaén), donde al ir a recoger a un compaííero herido en pleno ataque, salió de la trinchera y a la explosión de un grueso proyectil de artilleria fué lanzado al fondo de la misma, cayendo de espaldas y sufriendo un golpe en la cabeza, perdió el conocimiento unos instantes y áj recuperarlo notó que no veía, quedando desde este momento completamente ciego.
Explorado presenta: pérdida absoluta de la visión de ambos ojos, no distinguiendo la obscuridad completa de Ia luz de un fuerte foco proyectada sobre sus ojos, un ligero pero tenaz dolor de cabeza y ligera anestesia córneoconjuntival de ambos ojos. Objetivamente no presenta nada anormal, ni en la región occipital, donde dice haber recibido el golpe, ni en el aparato de la visión, puesto que tanto anejos como polo anterior, medios transparentes, fondo y motilidad del globo ocular derecho son perfectamente normales, asi como el ojo izquierdo, aparte un leucoma adherente en el meridiano de las
siete que padece desde la infancia.
Los reflejos pupilares son normales en ambos ojos, tanto el
directo como el consensual y a la acomodación.
Por el examen general sólo se encuentra abolición del reflejo faringeo, no existiendo antecedentes psicopáticos y entre los personales sólo se recoge el dato de haber padecido a los siete años una herida punzante de la córnea del ojo izquierdo que le produjo una hernia del iris, y que durante las curas practicadas el chico demostraba verdadero terror ante el temor de quedarse ciego; curó esta lesión con una visión, para este ojo, de 0,60 de lo normal.
La conservación de los reflejos pupilares indica que la retina es sensible, siendo percibidos por el enfermo los fosfenos (Serre, de Uzés, 1855) provocados por medio del dedo, introducicio lo más atrás posible y haciendo mirár en dirección opuesta y que consisten en sensaciones luminosas en el punto diametralmente opuesto, bajo lb forma vaga de Márquez (24). Todo esto hace suponer que la posible lesión que da origen a este trastorno sea superior.
Practicada una punción lumbar, el líquido céfalo-raquideo tiene
todas las características de lo normal.
Se establece el diagnóstico de amaurosis histérica bilateral súbita y se instaura un tratamiento puramente sugestivo, asegurándole al enfermo zu curación completa, asi como el efecto que

llG

JOSÉ JORDANO BARBA

esperábamos de unas inyecciones de un miligramo de sulfato de estricnina, aplicada diariamente. Sometido a reposo en cama, tanto físico como psíquico, no se hizo esperar el quinto dia cuando el
paciente dice distinguir la claridad de la ventana. Un día más y percibe los cuadros de los cristales, asi como distingue los bultos de
las personas que se trasladan de un lado a otro en la habitación.

80

80

00.

O. tJ.

180
FIG. t.

V = t.

Al dia siguiente distingue la silueta de la mano y los colores rojo, blanco, azul y verde, siendo éste el orden de la facilidad con que los
percibe; dos días más para poder leer las letras del titular de un periódico; otra fecha y el enfermo lee y escribe cartas a su familia.
Continuamos poniendo sulfato de estricnina hasta diez ampollas
de un miligramo, y pasados diez días en total desde el comienzo de su enfermedad, exploramos agudeza visual, dando a cinco metros
ojo derecho A. V. = 1 y ojo izquierdo A. V. = 0.,60'(igual que antes

AAIAURosis TQTAL HISTERIOA REOIDIVANTE, ETc.

ll7

de sufrir el accidente). Hacemos la medida del campo visual de ambos ojos para el blanco y los colores, encontrando una reducción concéntrica para el blanco en ambos (figs. 1 y 2) y una inversión del
rojo con relación al azul. Observándose en el ojo derecho el tipo de desplazamiento de Foester, consistente en una mayor extensión del
campo en el lado en que comenzamos la exploración (horizontal)

oo 100

O. l.

180
Fm. 2.

V = 0,60.

que del lado en que la terminamos (oblicuo externo inferior), no siendo manifiesto este desplazamiento en el ojo izquierdo.
Hecha la medida de la refracción encontramos la siguiente fórmula: O. D. — 0,25, 0' — 0,50 O. I. — 0,50, 10' — 0,75. Con los cristales correctores la agudeza visual aumenta a O. D. 1 = O. I. = 0,80.
El día 10 de Marzo es dado de alta y pasa a disfrutar un mes de convalecencia en la sierra.

lis

Josá JQRBANO BARBA

Posteriormente hace un cursillo para Alféreces Provisionales de
Infantería, siendo destinado al mismo Requeté; y como Alférei, estando el día 5 de Mayo vigilando la faena de cortar un árbol, por unos soldados, al desplomarse aquél, fué alcanzado por una rama
que le hizo caer al suelo, produciéndole ligerisimas erosiones en'la región témporoparietal derecha, con pérdida fulminante de la visión de ambos ojos. Ingresó en el Hospital de la Cruz Roja de Córdoba ese mismo dia, siendo visto de nuevo por nosotros y conociendo la reciente enfermedad sufrida, fué diagnosticado de amaurosis histérica bilateral recidivante. Sometido al tratamiento anteriormente empleado,
curó al cuarto dia, tomando en esta ocasión una parte muy importante
la sugestión. Fl diagnóstico de esta afección lo.hicimos, pensando en ella,
ante la falta absoluta de alteración orgánica, visible en ambos ó)os, y
la conservación de los reflejos pupilares. Después, nos fué muy fácil investigar cada uno de los síntomas típicos de esta ceguerp, compro-
bando la existencia de buena parte de los mismos. La evolución
seguida y la curación obtenida con un traiamiento puramente sugestivo confirmó el diagnóstico.
El diagnóstico diferencial se debe de plantear entre amaurosis verdadera y amaurosis falsa, y dentro de esta última categoría, entre
amaurosis histérica y amaurosis simulada. Pero no siempre es fácil
establecer este diagnóstico y menos en medicina castrense, donde abundan tanto los simuladores, y por otro lado, esta dificultad no es de extrañar, dado que el histerismo constituye el sustrátum de la
mayor parte de las simulaciones obstinadas.
En la amaurosis histérica, como en la simulación,, existe una
misma sintomatología: déficit fisiológico, con integridad anatómica completa. La diferencia está para Vila Ortiz (25), en que e! histérico es un psicópata y el simulador un enfermo moral. Dice Charlin (26), que el simulador llega a la consulta caracterizado externamente, y de acuerdo con la lesión que presenta, y segíín Satanowsky (27), el amaurótico pide su curación y el simulador dificulta esta tarea. Fl histérico amaurótico jamás mira a la cara cuando se le habla,
cree estar así en su papel de ciego. Fn todo caso los antecedentes personales y un estudio psico-
lógico del enfermo aclaran las dudas. La amaurosis histérica y en general todas las manifestaciones
oculares del histerismo, constituyen un capítulo que es tratado corrien-
temente por los autores de un modo conciso.

AMAURosls TQTAL HISTERIOA REGIDIVANTE, ETc.

llg

No es conocida la causa real de la ambliopía y amaurosis histérica, siendo considerada como un trastorno funcional del sistema
nervioso; pero no faltan autores que hayan imputado a lesiones más o menos hipotéticas el origen de la ceguera histérica. Localizándolas diversamente, en el tercio posterior de la cápsula interna (Charcot); en ia vecindad del quiasma (Nuel); en las capas medias de la retina (Graeffe); dependiente de un angioespasmo que cedió bruscamente, al que siguió una fase congestiva transitoria, admitiendo Moriez (28) una exudación serosa de la retina como productora, apoyando esto el caso de Landolt (29) y, finalmente, supuesta por Augestein (50) la enfermedad debida a una lesión de los centros superiores y fijación del síntoma por sugestión.
Cualquiera que sea la alteración, no se producen cambios en el fondo del ojo y los casos en que han sido señaladas coriorretinitis, hiperemias, venas ingurgitadas, atrofias, etc., o no se trataba de
casos puros de histerismo o había lesiones superpuestas.
Más frecuente en el sexo femenino, once mujeres entre los 18 casos leídos por nosotros, y más frecuente en la segunda década de la vida, según se desprende de los mismos, aparecen trastornos oculares en histéricos confirmados, coincidiendo con crisis histéricas como en los casos de Medrano (20), Marín Amat (8), Mas (51). Vetter (52) y Leoz Ortin (7), o bien aparecen en individuos al parecer
sanos, pero con fondo histérico y desencadenados por las más variadas causas, así por pequeños traumas, incluso no afectando
directamente al aparato de la visión, que gerteralmente en su intensidad están en desacuerdo con el trastorno causado; en este sentido habla Damej (55) y ejemplo de ello es el caso nuestro objeto de esta publicación. emociones como en la enferma observada por Vila Ortiz (25), que perdió la visión tres veces por otras tantas impresiones sufridas. Contrariedades, referente al casamiento en la enferma de Marín Amaí (9). Una conjuntivitis que-inspiró el temor de perder la vista en el caso de Coello Vallarino (15); en igual forma pareció actuar una parálisis de la acomodación en una enferma de Goudissart (2). Pérdida visual real del ojo, completándose una amaurosis, como en el enfermo de Ortega (14). Casos "sin causa probable, como los de Adamuk (54), Valle (11), y otra de las enfermas descritas por Goudissart, teniendo siempre la predisposición individual el papel principal.
Otras veces, por último, parece posible poder establecer una relación, tal vez casual, entre una ametropia fuerte y la producción

120

JOSÉ JORDANO BARBA

del trauma psíquico. Así lo sugiere Yagües García (15) respecto al caso visto por él y cita otra observación de Márquez, de una enferma en que la amaurosis histérica se produjo dos o tres veces en el mismo ojo, que era fuertemente astigmático con relación al otro.
Por lo que se refiere al enfermo por nosotros observado, que
por lo demás es un caso puro de amaurosis histérica de guerra, no
puede precisarse si los factores psiquicos especfficos de la guerra han actuado provocando la explosión de una psicosis primaria o por el contrario influenciando la presenlación de reacciones psíquicas en un psicópata. Existiendo, segíin A. Vallejo Nágera (55), unanimidad de criterio acerca de que los factores exógenos especificos de la guerra desencadenan reacciones palológicas en los psicópatas, con tanta frecuencia e intensidad, que puede considerarse aquélla como delicada piedra de toque para poner de manihesto las más leves y sutiles desviaciones psicopatológicas de la normalidad.
La curación de la amaurosis histérica siempre es de esperar,
pudiéndose presentar en cualquier momento, bien espontáneamente o recuperándose la visión de un modo progresivo. Sín embargo, no puede calcularse el tiempo de su duración, puesto que tanto se remonta a seis años y medio en el caso de Dupuy-Dutemps, citado por Gonin (21) y veintiún meses el de Augstein (50), o simplemente a unas horas, como en el caso de Leoz Ortín (7). En fin, puede reproducirse varias veces consecutivas en plazos más o menos lejanos de tiempo.
Toda la literatura dedicada a la amaurosis histérica concuerda,
en cuanto al tratamiento de esta afección, en que el factor más importante, principal y íinico, del que pueden esperarse resultados buenos, es la sugestión. Claro está que utilizando diversos agentes terapéuticos, que con su empleo no hacen más que servirnos de instrumento, por medio del cual despertamos la sugestibilidad del enfermo, aparte otras acciones terapéuticas particulares que en realidad no interesan. Así, han sido empleados colirios anodinos puestos a determinadas horas del día, sellos de azul de metileno, poción de estricnina, inyecciones del mismo medicamento, corrientes galvánicas y farádicas, inyecciones subconjuntivales de cloruro de sodio, ei galvanocauterio, la punción lumbar y en todos los casos una firnieza en el pronóstico y seguridad en las palabras y cierta despreocupación e indiferencia ante las molestias aquejadas por el enfermo, no permitiendo que personas no versadas dirijan al paciente preguntas o hagan comentarios que, oídos por el mismo, puedan evidenciarle la verdadera naturaleza de su mal.

AMAUROSts TOTAL H1STÉRICA REC101VANTE, ETC.

121

Frederik, Cordes y Warren,(ñ6), describen dos casos curados por sugestión después de la punción lumbar y otro que recuperó ln visión nl despertar de la anestesia etérea, aplicada al enfermo con objeto de una intervención quiríírgica.
Por lo que a nuestro caso se refiere, las dos veces curó mediante la aplicación de sulfato de eslricninn; buscando, con In inyección de ésta y nuestras palabras al enfermo, la parte sugestiva. En In segunda vez que se presentó su amaurosis, y precisamente el'dia que recuperó la visión, estábamos decididos a someterlo al sueño
hipnótico producido por el Evipán, sódico, inyectado a la dosis corriente; puesto que en analogia con el resultado obtenido por el autor ííltimamente citado, con la anestesia etérea, era posible que la producida por el Evipán condujera n la curación del enfermo. Apuntamos este procedimiento porque dada la inocuidad del Fvipán' y la facilidad de su manejo, sería interesante ver los resultados de su
empleo, ya que en nuestro caso no lué posible, porque la Curación se presentó espontáneamente, como tantas veces ocurre en procesos
histéricos.

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nuclear

de-lll y VII

nervios

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58,

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SESIONES CLfNICAS
Academia Médico-Quirúrgica Española
Sesión del 15 de Enero de 1941 Presidencia: Dr. Car/os B/anco Soler.—Presidente.
Dos casos de oclusión
Dr. Siocker.—Vamos a referir dos casos de vólvulo del colon pelviano y referir otro algo incompleto. Con motivo de estos casos clinicos diré que la oclusión intestinal ha recibido, por el criterio intervencionista, una serie de aportaciones que han servido para señalar orientaciones terapéuticas y facilitar diagnósticos que permitieran plantearlas, y dentro de la oclusión, el vólvuio tiene especial significación.
En 1920, Ofdnczyc decia: «ta simple enterostomfa como tratamiento
mfnimo de la oclusión puede dejar subsistir en el abdomen factores de oclusión tales que alteren la nutrición de la pared intestinal, por lo qoe la enterostomia no impide la perforación ni la muerte por peritonitis. Se censura la exploración por la operación, pero si la causa no se diagnostica, la exploración operatoria es indispensable, pues el ano iliaco no impide que un intestino torcido y estrangulado, distendido al máximo, se perfore a pesar de la derivación>.
En 1924, dos operados de Lecene, le enseíian a Mondor el diagnóstico que dice puede hacerse sin grandes dificultades.
Nuestro primer caso es el de un enfermo, de 60 aííos, estreíiido habitual,
que necesitaba grandes lavados para lograr las deposiciones y habiendo tenido crisis parecidas de la misma gravedad, según él, que la que motivó su ingreso en ei Hospital. Después de varios dias de no poder vaciar su intestino más que incompletamente, con algún vómito y dolores abdominales, recurrió al aceite ricino y lavado, sin lograr éxito, pero persistiendo los dolores y habiendo distendido el abdomen y mucho más el epigastrio, ingresó en nuestro Servicio. El enfermo estaba pálido, pulso frecuente, menos de ñ6 grados, oliguria, distensión abdominal enorme, nada de contractura, el timpanismo a lo Kiwul y siendo muy delgado contrastaba la reluciente superficie de la piel del abdomen con los rebordes costales hundidos y arrugados, disnea. Hace cuatro dias que no expulsa gases. El. tacto rectal produce la sensación de estar edematoso el recto y hasta donde alcanzamos con el dedo no se notan vestigios de tumor de recto ni perirrectal, sf cierta pastosidad en la porción más alta. Encima del pubis
una corta zona de submatidez. El vientre más abultado hacia el lado

124

SESIONES CLjNICAS

derecho y región hepática, donde desaparece casi el sonido mate del higado. Todo el lado izquierdo del abdomen más deprimido y mucho más en el cuadrante inferior izquierdo; en la fosa iliaca, sin percibir contractura, acusa el enfermo un poco de dolor; un lavado intestinal es expulsado
limpio. Nos permitimos diagnosticar un vólvulo del colon pelviano; operación
con anestesia local; incisión infraumbilical. Comprobamos el diagnóstico,
observando una torsión de 160' del asa sismoide. Destorcemos el asa,
'previa introducción en el recto de un grueso tubo de goma, cuya otra extremidad va a un recipiente con agua y deja salir, ruidosamente al
principio, gran cantidad de gases y luego algún contenido fecaloidv y sanguinolento. El enfermo se repone rápidamente; fijamos el asa a la pared y cerramos fácilmente; se inyectan ñ00 c. c. de suero y 10 de hipertónico;
se deja un tubo rectal. A los diez dias alta por curación,
El segundo caso se refiere a una mujer de 50 años, muy estreñida; lleva diez dias de oclusión completa, vomitando al principio del episodio agudo y el dla del ingreso. Enferma delgada, negativos los tactos vaginal y rectal, vientre distendido, desigual a la derecha. Anestesia local; operación análoga a la anterior, fijamos el asa y a pesar de lo rápido de la operación mueie al dia siguiente.
Et tercer caso se refiere a una muchacha de 18 años; desde muy pequeíia vientre abultado, estreíiida; al ingresar en el Hospital resolvemos
la crisis de estreíiimiento con supositorios, belladona y grandes lavados jabonosos. A la exploración a la pantalla con enema baritado seítalaba un colon pelviano enormemente distendido. Pocos dias después tiene una
crisis de dolor abdominal y vómitos, y como estábamos decididos a
intervenir por el megacolon, la laparotomizamos y nos encontramos el asa moderadamente torcida; la enderezamos, la fijamos a la pared, y la enferina se recobra en términos de que un mes después le hagamos una resección en un tiempo con esterilización del asa, quitando las gasas de protección peritoneal a las dos semanas y cerrándose espontáneamente la herida, sin sutura secundaria, 20 dias después.
A igual que Mondor, fundamos el diagnóstico de estos casos en la ausencia de materias y de gases, en el signo de Bayer, o sea, asimetria, meteorismo oblicuo y en el signo de Kiwut de percusión auscultada, reso-
nancia metálica, antecedente de estreñimiento, crisis grave. El contraste de dolor que el enfermo tiene en esta última etapa no es inuy grande y le equivoca por haber tenido intensidad semejante otras veces; tiené pocos
vómitos y muy tardios, poco abundantes. Por eso hay que insistir en que a pesar de alguna mejoria episódica, al ver que no hay fiebre, que no hay vómitos, y que el enfermo conserva todavia buen pulso, hay que acordarse de las crisis dolorosas del vienire oblicuo y que no hay expulsión de gases,
sino el enfermo se muere.
Dr. Larrú. — Ante el problema del vólvulo del lado izquierdo, nos permitimos aconsejar en todo enfermo de aparato digestivo, no limitarse a la exploración de estómago y de mitad derecha de intestino, como tampoco limitarse a la exploración con papilla opaca de estas regiones, sino proceder siempre, además, al enema opaco, íinica manera de hallar muy frecuente-

sestotíes cbitíícAs

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mente elongaciones de colon izquierdo, aun en niííos, que no explican satisfactoriamente muchos fracasos terapeúticos.
Dr. Vital Aza.— En nuestra práctica ginecológica, ante cuadros de silencio abdominal, generalmente de tipo oclusivo, pensamos en posibles adherencias intestinales y la exploración roengentnológica, sin olvidar nunca el enéma opaco, nos pone en el buen camino del diagnóstico de estos síndromes obstructivos o paralíticos intestinales, Eí excelente dibujo
de la zona operatoria que nos presenta el Dr. Slocker nos recuerda un caso de error diagnóstico de nuestra práctica, que tomamos por quiste ovárico 'con torsión de pediculo„ lo que era una oclusión intestinal, de intestino grueso en su parte pélvica; confusión diagnóstica que, en verdadv a primera vista, parece imposible, pero que analizando la anatomía patológica de este proceso se explica fácilmente,
Dr. Caaanova Seco.— Ante .un enfermo con oclusión intestinal, el
problema más interesante es el diagnóstico en el momento agudo. Son casos que' generalmente no sv. exploran con el detenimiento debido, en especial en cuanto a colon izquierdo. Nosotros ante enfermo con estreñimiento o con sindrome pseudo oclusivo, practicamos enema opaco y en gran námero de casos encontramos alteraciones de colon izquierdo.
Al fijarnos en el diagnóstico del proceso agudo hacemos el de abdomen agudo, o bien el de síndrome oclusivo; pero para llegar al diagnóstico de localización se precisan una serie de circustancias, tanto de enfermo, como vientre flácido, paredes delgadas, y clínicamente la experiencia de un cirujano tan experto como el Dr. Slocker,
En cuanto al tratamiento, el Dr. Slocker ha hecho lo prudente y lo necesario para salvar al enfermo del momento. agudo; aunque lo ideal sería
la resección o la enteroanaslomosis.
Dr. Remenforfa.— En esta clase de enfermos de vientre se precisa una clasificación: enfermos de abdomen agudo o bien por enfermos con abdomen con afecciones de colon izquierdo; no faltan casos que, como apendicitis crónicas, son verdaderas afecciones de colon derecho y en
bastantes de ellos verdaderos válvulas,
En cuanto al tratamiento realizado en los casos presentados, es el perfecto, mucho más cuando lo importante es salvar al enfermo y llegar hasta donde no se debe pasar. La anastomosis sería lo ideal, pero no siempre es posible dadas las condiciones del asa intestinal sobre la que
hemos de actuar.
Dr. Sloclrer, (ífectíflcacíón).— Con la presentación de estos casos
clínicos llamamos la atención de médicos y cirujanos jóvenes sobre el valor de la descripción de Mondor, pues fundados en los signos por él tan bien puestos de manifiesto, será fácil el diagnóstico.
Participamos de las opiniones expuestas por el Dr. Larríi, en cuanto al problema radiológico e igualmente ser de la opinión del Dr. Vital Aza, al referirse a la posible confusión diagnóstica entre quiste de ovario y
oclusión intestinal.
Al Dr. Casanova, recordarle que.operatoriamente estos enfermos no pueden situarse en las mismas condiciones que el ulceroso gástrico, que llega a la operación después de una preparación preoperatoria conveniente.

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SBSIONBS CLINICAS

Al Dr, ífementoría, manifestarte que la clasificación de estos enfermos no facilita su diagnóstico; éste puede hacerse sin dificultades, como le sucedi6 a Mondor, vistos los operados de Lecene, siendo de esperar que los médicos jóvenes lleguen a comprobarlo por la operación espectacular
y convincente.
La topografía bacilar en las diferentes lesiones tuberculosas
Dr. José Abelló.— En nuestros estudios sobre anatomla patol6gica bacilar hemos tratado de precisar el porqué de la diferente distribución 'bacilar. El porqué el foco necrótico no tiene bacilos e igualmente conocer las condiciones de las zonas perifocales.
En esta misma Academia hemos expuesto un trabajo sobre vascularizaci6n trabecular, demostrando la existencia de perifocal y aun en pleno foco necrótico de formaciones capilares. Hecho que nos ha permitido
admitir la posibilidad de infección endógena sin infección exógena y que en 1940 ha sido comprobado por la escuela Alemana utilizando el método de sustancias fluorescentes. Conocimiento que nos abre las posibilidades
de que un día los medicamentos, actuando intensamente sobre el foco,
realicen en él verdadera coagulación del mismo con destrucción consiguiente y curaci6n de la lesión tuberculosa.
Por investigación animal, mediante inyección de dosis convenientes de bacilos tuberculosos teñidos, hemos precisado la topografía bacilar y
confirmado que el foco tuberculoso tiene bacilos.
Otro asunto de gran interés es el conocimiento del porqué unas lesiones curan rápidamente y otras persisten. Las lesiones de inflamación perifocal no coinciden evoiutivamente con las lesiones tuberculosas; aquéllas son verdaderas reacciones alérgicas; a ellas no llegan los bacilos inyectados y en cambio éstos se alojan en los focos necróticos, provocando reacciones intensas. Es cierto que estos bacilos sufren degradaciones intensas y llegan a incluirse en los mononucleares. L,esiones de inflamación perifocal que seguramente están en relación con la serie de transformaciones bacilares de virus filtrables, es lesión seguramente de tipo tuberculoso, pero sin poder precisarse su caráter.
Con esta comunicación queremos dejar sentados tres hechos: L' Si el foco necrótico tuberculoso pulmonar contiene bacilos, a veces diflciles de hallar.
2.' Si la infismación perifocal tiene acaso masas granulosas, en gran cantidad, que pudieran ser virus filtrables.
Si todas las formaciones de tipo bacilar pueden, en su topografía, invadir células de distinta formación en la economía, pero que hay incompatibilidad bacilar con el tejido conjuntivo, no con él propiamente dicho, sino con la fase de tejido conjuntivo.

PVVlSTA DV PRENSA
]aaartettev, G.— Revista general a la cirugfa de guerra. (Générale Revtew of War Surgery). Oazerye dea Bopfyaux, Parts, Vol. 115; 1755,
1888, M. 1940.
Jeanneney discute los problemas que se presentan por las extensas
heridas de guerra de las extremidades, con laceraciones o contusiones de
los músculos y vasos sangufneos, con fracturas o articulaciones abiertas; extremidades aplastadas, frisa, inertes; heridos con mííltiples lesiones, y en aquellos'otros que están en shock y moribundos,
La cirugla de guerra requiere una organización especial: 1) puestos quirúgicos avanzados; 2) centros de tratamiento subdivididos según las diversas especialidades; B) centros de investigaciones especialmente dedicados al estudio de la biologia, patologla-anatomia y tratamiento de las heridas de guerra, y 4) un servicio de información quirúrgica.
Las ideas básicas adquiridas durante la guerra espaííola coinciden con las propias del autor, en que el tiempo latente antes de la infección profunda de las heridas de guerra, permita una excisión proftláctica, y si
es necesario, una autora de la herida. Las heridas penetrantes de cráneo
permiten transporte preoperatorio. Las heridas penetrantes de tórax, con grave hemorragia y shock, no permiten transporte. Las heridas penetrantes de abdomen tendrán prioridad en el tratamiento (intervención quirúrgica),
Los siguientes puntos se resaltan: 1) Lavado de las lesiones, solamente al principio, para extraer los desechos sépticos. 2) Limpieza quirúgica de la herida, extracción de los cuerpos extraños y allanamiento de los senos, cavidades y depresiones. B) Tratamiento antitetánico y antigangrenoso. 4) Cambiar pocas veces las curas aun cuando huelan mal las heridas o cambiar pocas veces los algodones, dejando la propia herida sin tocar,
lo cual ahorrará un innecesario sufrimiento al herido.
5) Vigilancia cuidadosa de la temperatura y de las condiciones generales.
6) Conceder especial atención a inmovilizar la herida en una buena posición.
La inmovilización por medio de an escayolado es recomendada no solamente para las fracturas, sino también en las heridas de partes blandas.

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REVISTA DE PRENSA

Las heridas son vendadas con compresas de petrolátúm y las curas
sólo se cambian al final de dos semanas,
Durante la pasada guerra de España, escayolados con moldes de yeso se usaron siguiendo el método de cura cerrada para curar las fracturas, pero el autor piensa que este procedimiento debe emplearse con prudencia, por el peligro de «encerrar el lobo en el redilL
Bt dolor del muííón amputado, ahora sabemos que responde al tratamiento con inyección diaria de vitamina B,
Bl tétanos es mucho mejor controlado por la vacunación antitetánica, la cual puede ser combinada con la antitifica y antidiftérica. Bn un herido que haya sido vacunado, será suficiente dar una inyección para aumentar el poder defensivo del organismo del hendo. Bn el herido no vacunado, es necesario inyectar, tan pronto como sea posible, un c. c. de vacuna, y d8 horas después, ñ 000 unidades de antitoxina. Otras.dos inyecciones más de
vacuna se darán a intervalos de tres semanas, con el fin de conferir una
inmunidad al menos de dos años de duración.
La vacunación antitetánica de jfamon, consiste en tres inyecciones
subcutáneas de loxoide (1,2 y 2 c. c.) dadas a intervalos de tres semanas, y un aíío más tarde, se inyectará'2 c. c. La mismá técnica es empleada en
los casos de vacunaciones combinadas de vacunas mixtas.
DR. B. CERVANTES YLLERA.

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