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SUMAR IG
ABTIEIJEOS OBIOINAI ES
Epitelización de extensas superficies c "uentas por implantación de injertos de Tiersch, por el Capitán Médico D. José S. Galindo.
Valor comparativo de la exploración esteto-acústica y la exploración radiológica en el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar¡ por el Capitán
Médico D. Fernando Morell Castelló. Consideraciones al tratamiento de una fractura de sacro con luxación de
pubis, por el Capitán Médico D. F. Loscertales. Comentarios a algunos casos de ictericia salvarsánica, por el Teniente Co-
ronel Médico D. José Pons Serena.
BiEVISTA OE HEVIS I AS
VAHIA
Sl EEIÓN Ol lrEIAI

AÑO V

ABRIL 1942

REVISTA ESPAÑOLA DE MEDICINA Y CIRUGIA DE GUERRA
REVISTA MEN UÁL DE CIENCIAS MEDICAS

Si.tmrt trs, Annti, lsúe

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! suscripción.

Espaüa, Colo ias y Portugal, un aüo So ptas., semestre ao ptas
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IMP RENTA T IMBRA DOS EN RELIEVE D I B U J OS GRA BA DOS

EAIIZACIGN SEGURA s EFICAZ '

A.evista Española de Medicina

CirUgía dW G&ella

Afin V

Abril 1942

Núm. 44

Epitelización de extensas super ficies cruentas por implantación

de injertos de Tiersch

POR

daaé Sr. Gallrndo ( natt.(ltt llfr'Éttnrl

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('triirtn alinttrn i R pntnrl rn (1 t ft naitnl alil'tn-
ll rrtrttt-<" ni nnnttnt

I;l espurlcv a liste>lis cl vrlnitltadc úc iston ',(II'i. cil o (IL. t. ilLutals
supclhcieis i i iieiilan ilr; .'huir>gr;I y J>ütogr.'lltit rlifeln ntes, pi'I o todas
r!llas <le dlticil o lovcl(l(1, clcalt llüclrius lratu(lils pui' hl lulplautaclrJ<l cifra rlc tvarsplantes iii>ves epidérlnicos constituidos pur injevtr» Ti(tvsch rii is (lila ll motivo crl si dr esta ll>(ll>a rlL' tratamlelllo ya
de todos couocirio, es el queler atraer sur atención sobre algunos deta-
lles de pveparamitn ric esta siipevhcie cruenta a tvatav y de las técni-
cas de toma e impl.intaciiin. del injerta, quc hacen que los rcsuitados iihteuiiius sean mís completos y mejor logta<los que los conseguirlr>s
col'l'lLñtiiulcntL en el tlstanlicnto de Latas clasL>n Lic luslotaes.
Dc los casos tlaladr>s he recogldoi alguno;. rlue, p<u' la 'diversidad ilo
ot i<en, pot' 1>ls causas coBdyuvantes a >su pevsisicncia y aun por el diferente i>-tado fisiopatolúi„ico dL sus tcli<lns, sirven pai;i pon<n' di manifiesto la, posibilidad rl ser tratadas pov implantaciún rl< iniei'loe libres epiclúrmlcuis l,l mayor parte de pétdlda, ue sustancia que del;m
evtensas superficies cruentas.
P. G. G, de veintidús años, teniente d< lnfantevia. No recuel(la

haber padecido ninguna enfermedad. No existen tampoco antecedeii-
tes familiarés di nos de tenerse en cuenía. El manifiiesta que s, oonse-
cuenma dc ]a mordedura. dC; una. bota hacia. primeros de jLllio de I940, sc le presentó unü inflamación vn hi garganta del pie. derech, h que, tratada con fomentos mejoró, para ieaparccer más violenta.menté a los ve»ite o veinticinco días si uienies, por lo que tiene qu ingresa> i ii el lluspital (VI(htür iii; ll((i deba.
Se,un la docume»tacióii de cliché hosplhil, (hiede d(»lde fué Lvacuado, p;Ldcció un fiemón difuso eii piar»ü y pié dereclio que fué tr:i; lado por desbrldümientos a»lplios nielorando en los días sucesivos,
si bien queda. una 'I en pérdida de sustancia. preferente»(c(nte de piel por elimina,ción de las parles necrosadas. Días más tarde una nueva
»1fla»1aci(»l se pl ese(141 Pil l(ü c»tül ;l»h l'»»' ll('l »luslcl (lue I, 'Llai(-
lnente, es ampliamente desbridada Es som(étid(o a un tratamiento dci insulina por haberse encontrado glucosa en la m.ma. Es evacuado a ivladrid el 27 de . eptiembre dcé i940.
Ingresó en este servicio el 'dia 2 de octubre de I9á0. Sus superficies cruentas (figs l y 2) (qué una de ellas comprende oasi toda la elxte >sión de la cala externa de la pierna derecha y la otra situada en ia
cara anterior. del mus(lo del mismo lado de unos veinte centímétnns dc
extensión por veinte de anchura) presentan un aspecto limpiíoi y mameldnado, sue granulacioncüs (son rosadas y con poca exudación. v eus bordes epitieliales torpidos, poco proliferativos avanzan lentamente, no existiendo nin ún üslote epitelial que favorezca él recubr(miente rspido de la superficie. Se iratau. con curas húmedas, con un líquido citolítico (Dakin), alternando con curas de gasa vaselinada. I(,l hecho de hallarse limpios sm anfractuosidadés y no infectadaé suS granu-

laciones y con un tejido conjuntivo basal no muy avanzado «e esolie-
rosüs hace que se encuentren estas superficies cruentas en con«icioni = rptnnsu para que, oc u:ii ligera preparación sean aptas para pnrier implantar en ella" un injerto írü día 7 fué operado, extirpando con
lrigura 2.
el bisturí y en una sola pieza, todo e] tejido dé granulacüón y la delgada oapa de tejido esclerosado basal en ambas superficien cruentas e implantando sobre los lechos así formados amplios injertos de Tiersch extraídos de] muslo izquierdo. Fijación de éstos con pespuntes dé seda, apósitc de gasa vaseilinada y vendaje compresivo lsl dta í7 se levanta el apósito, encontrándose la herida del muslo cwnplets.mente epitelizada, y la de la pierna, con algunos puntos sin,epitelizar, que curaron también rápidamente ífigs. 3 y 4).
Figura 3.
Segundo caso. Teófilo P Ingreisó én este servicio con dia nóstico ue herida infectada. Manifiesta que a consecuencia de una herida. :n la legión posterior de la piérna derecha se le ha producirlo una úiiera, que no se cierra desde hace varioe meseis, y que, a temporadas,

se hace mucho mayor (fig. 5j. Apreciasete, al eer examinado, una iílcera oxtonsa en lia, región posterior de la. pierna derecha en sus ter-
cios meoi<is e inferior dc faovdes esclciosos vean<revsados y sin ll>n-
guna actividad y tapizada le un tejido dc vani<laciún in;.'ectedo, pcí-
Figura i.
lldo y Poco irrigado, >mPlantadn sobre iin fondo esclerosado y fuertemente adherido al tcn(ión de Aquiles.
tvuó soviietido R uti ti"ilRH>tel>tu f)1'ef)R>1'Rfoi >o [>ve( io <li" pci i>1;ii>el>cia en caina. cuias búi»< (las <ii li(iiii(l< (I<, T>akin, vautcv>ZBcfoncls dl' fas fungoeidadee cuu nitrato de i)lata, y, finafu>ente c<i<as c<>ll, i>se vaselina<la. Ya <ionsegui(la, la (<st(cvitizi>ción qniviírgica, (fc la b< rifa, el ö ',le agosto dv f<)(<0 fué intev>(c» i(lo < xtiv»ancle <'» l>lo<fue fu inayor parte dc tejido escleroso basal <f<>l> ct'R >T>il(' iil)>infante. l'or la pl'<'
l'igura 5.
aencis (f< ii> í: tejido esclevosado u la existe>>cia d>et tendón d!<'. A(f<iii.s siibyace»tc u<> estaba iiidic ida ia implantación directa, sobre nn lecho de teii(1<i ((ii)iui>liv(i ui< jo u p(ico irr>gadn del transplante cpi(lérmico por cstav condenado al fracaso, o Run en el caso die inijdrta)Ce par-

cialmente obtendríamos una cicatriz adherente al tendón, persistiendo con ello las causas prerlisponenles para la reproducción do ls, úl-
cera.
En vista de ello se hizo ul recubrimiento de la superficie, cru~'.p
Fis«<s 6.
ía por plastias por deslizamiento de!s, piel y teíi<lu celular subcuteneo d<f sus dos lados, favorec<endo este deshz;<nneuto por dos incisi <ne<s laterales,en las caras mterna y oxlerna de la pierna y- paralelas el eje de la superfi<cid< crucnla. En las nu<.uas superficie «uentas qu<. se originan por el dsslizamiento se recubren de nn transpl <, lc epi<1«r mico de Tiersch, que sc injerta perfccia<ncnte (fig, 6).
Tercer caso Ramón P sargento. In <esú en este Scrv<cin co d<agnóstico dc úlcera torpí<ta en p<ema, derecha el dí<a tO d< ahr<l
Fisur«7.
rle í9!<í. l'",xaminado, preser<te una. anquilosis dc ]a articulacinn de la cadera del mismo lado, consecutiva a una herida por arma de fuego que recibió en Africa en el sño 1924. En la región poste<.ior de la 'pierna se le aprecia una úlcera extensa, con bordes cortados, a pioo con .I

— 214—
fondo edematoso y blando, de color violúceo, y snngrante con gran fiicilidad ífig. 7) . La i xtremidad inferior derecha estí afecta vle, cianos s local, con todos los fenóm nos subsiguientes de edemaq vetardos circulatorios, variaciones del pll con acidosis local. Itstos fenómenos váeculo.nervioso, qiie pvobablemenle encuentran su e, p<ll<i 'll<ll<<tira, cil la cicatriz de su antigua he»ida, y son I<s que ovi inan x nianticnen la, persiste<<c<a, d(e Ia, úlcera El tratamie<nio prepavatoviii se ('e(lujo c!s los primeros días,a reposo absoluto en la, cama. oon el miembro en ligera elevación, y ta úlcera, con un apósito dhe gasa, vaselinada. Cuan-
do desapareció el edema y mejoraron tos síntomas (lc acrocianosi=: fue.— ron instituídais curas húmedas con líqui(io de Dal<ín (como citnlíti(r,j. alternando cvsn las de gasa vaselinada lsl día l de mayo de 10'il intervenido, exoindiendo toda la capa. esclerosa has;<1 vn una. sola pi(za <i iinphinlado i I Ivanspl;u<i<i epirlóvmico sr<l<ve cli 1(vhn fahvi(;i<l i,
l' is(<r(< 8.
fijándole oon puntos de seda, y veciibviéndolo Io(lo con un apósito I..i. medecido por irrigación inlcvmitente de suero fisioló ic<i. <, Ins vi<n( i días fué levautacl<) el ;ipijuilo, («lcontt"ll<d(lsv, f".I illlf.'l'l'', I<tel<(ll(lo cli total<dad (fi . 8).
Ce<no se ve, eri e.-tus Iv.'s casos, fuer<in bien lo-„i lvasplautes epidévmicos de Tíeúsch< (1>itclizando lae supcrficic.s cvuentas vápid,imient(. con gran ahovro de iiempo s de dindm.
Zn iunuinerables de estas Iiesiones de <1<fícil cpít(hzac<ón, ya. por la extensióiv quie comprenden ígrvandea póvdidi<s superficiales (i< l i piel, quemaduras, etc.), ya por su persistien(ia y torpidez de su cien» t(rízacíón (úlceras) esti. innicada la implantación de trasplanies eph dérmicos. Bien es verdad' <luo aquellas úlcevas iliio dependen de una

— 215—

causa específica (s'filis, tuherclílosist diahet<s) debemos naturalm<nh pospl n<r este traía<ol<ntn :ll los específico l pl'Apir s dc calla t'.Of<ln> '-
da<l' nuts en oí l'as sopvl fletes ulc<ladas l'uvo ui*i <n cst;í, 11, 'ldo ínti-
mamente a, diversas causas „ene<alee o por lo menos, no circunscri-
tas al exclu-.ivo sitio dc la Iésííín, como sotn los <=tados desfavorables <1e Ia, nutrición local de los tejidos por trastornots circnlatnrios o nerviosos, pueden scr tratadas por implantación de injertos, tslempre <í;1< sean favorablemení< morlíficadas p<<r un l>uen tratamiento prepara-
torin.

De los muchoe t<atalnientos qut se han descrito para favorecer la

epitclización de las extensa,, superficies cru<xntas, v que han privanu
snoesivamente, tsegún han i<1o estando de moda como son la irritación

pur los Rayost X o Infrarroloe o nltravioleta, la, administracinn ¡le vi-
t;<minas u. hormonas la, congestión patsiva, las colas d<t bílsamos, al < i-

tos, esparadrapo, enyesado.-:, así como loe apósitos, incluyendo urea

o extractos de <UIS

ots,

etc .

Ia mayor

parte

de Ias

veces

sirven

d<

po-

co. y a lo más, cotno a,uxiliares paro. Ia, preparación dc las super-

ficie.

El tratamiento preparatorin oe <atas uuperficies cruentas, para hacerlas aptas de ser intervenida<= por la imptlantración d<. injertos de Tiersoh, lse llevará a, cabo préferentement< por tel reposo en cama limpieza mecánica minuciosa <le la herida., uso de antiséptidots ligeros (viotleta <1e genci;ula al 01 por 100 o ntercurocrotnio al 2 por 100), colas htímedas con líquidos citolíticos (Dai<ín), alternaindo con cnras de
gatsa vaselinada.
Ya conseguida la esterillzacion quirúrgica, de la herida y desapare. cidos los fenómenos de edcma, contraindicación formal para la implantación de un injerto, llevaremosi a cabo la, íntéln<encíón para, conseguir eil establecimiento de un huen lecho e implantar sohre íél eí injet to. La preparación del lecho no se consigue por simple raspa<lo del fe1ido de granulación qne a, más de no etstar completamente estéril tstt línica extürpación nos pondl.'ía en contesto con una superficie ne ticjíd:> conjuntivo escleroso, más o menos abundante, eegúln la antigüedac11 dc las lesiones poco irri ad)o, qu!é constituiría el medio menos a propó-
sito pala, que, a sus expensas vivieran last nuevas células allí alojadas sino excindiendo con cl bistnrí y en una sola püeza todo cl tejido d"
granulación y toda la capa esclerosa, basal, siempre quei los órgan>c situadoe en la profundidad nos lo permitan, hasta llegar a lograr una

superficie dé tejido conjuntivo laxo bien irrigado condiciones óptinlas
para recibir el injerto. De lo= <1ivcvsos tipos rie transplantes de piel que existen nosotr»
iisamos p<ara <sta o]ase de lesiones los epidérmicos, y de eillos los rie Tiersch, por -u vitalidacl y recubrir completamente toda la superfici<. <'l'ue11ta. Los otl »- tipos de m]evtos oomo son los cle Reyerdin v Brou<n y los dev<uoepidévmicos <1e gruésos Tiersch o Thie]< split-graéts, d" los americano« tienen sns precisos y determinados caso= para s» enipl eo.
Para la obfención de los injertois dc Tievsch ciiipleamos el instrnliiviifal <ieit ])r B]aiv (cuchi]]o vetinictnr lmntosa, y r<astri]]o), qné nos permite extraerlos muy extensos, hasta d<' nncve oentímetroe <f~e anch,l por fofa, la, longitu<i' que nos pel'mita le «npcvficie donant<.. De la toma de injertos <on otv;i clase dc apavaf is el «Néu< Dermatone<» de
sistema, antomíficn ólltimainente descrito por los em<ricanos comio l
i<leal para obtener i»jcrtos éxten'ns es viivloso < int<msante míe st sc fié»c»ii p»<n <le prícti<a. con el cuchillo di Blair sc 1»iede prescindir
de él.
La edaptacinn <f<'1 injerto <z la snp<rfici<. preparada que le serviré de lecho <lche «ev perfecta nn <1<]ando entre amh;is ni hurb»jas de aire ni pequeños ce]g»los, haciendo presiones pera, incrustar cn el ]é< ho la. capa epitclial implantada. Hl injerto se fija poi nledio de un llcsp»nté dado con h] lo <le seda fina. o con pelo de caballo. Sobre <él é< < o]oca un apósito, bien sea de varüas capas <le gasa vaselin<ada ci sii n < i xietiera gran se, uvid;«l cn la, eisteiilización de h¡, supévficie a tratar si rin s»sfitni<la«con»oa :i:va hólm<da de suerc fisioliígicoi. Todo e]lo scr;í someti<lil a ui<<i presión elística. li.era conse nida por medio, di'. esponjas colocadas <]viajo de] ve»d«je.
La supcrficic do,'<a<lt<<. c<11 iicrta. <11 li» aposito, laso, cura rlípi<hl-
mcnte regeneran<ii s» epider<nis a i x]len«as d<] <pitelio de los mlí!tiples fondo. de saco, lan<inlsrés dejildoé inriemnes en el c«pesor de la
riermis. Por ]o gen< i al ya»o necesita lní« ficifamiento.
Después clr pa«a<]os seis días como nlinimo a <]i<z <omo móximo, i ariablé scgiín la región y seguridades qiic f<n, »ni»s en la mayor « inenov perfección <1< la, esteri]ización del lecho, se levanta cl apósito, y ys, enconham»s f fiansplantc cpidéiiiiico in]<vta<lo én s¡1 tolalidsd o cn su may»i p ivf. Duran]c nnce diss =< seguir» cohricn<fo la i< gi<'.n col< »u BPÓclto 'l'B«(1.
<Madrid, febrero <]e. t9<<2

Valor comparativo de la exploración estetodacústica y la exploración radiod lógica, en el diagnóstico de la tuberculo.
sis pulmonar
Método más conveniente desde el punto de vista práctico
para el despista[[e de la tuberculosis en los reclutas

Fea nando Moa ell Caslelld ( B>1<<ii>t 1[<I<l<i' .lluiiiii '

l'Bva l[<>u cl lliídi o p«<»la H -~av u crui»)ci'v Pxuctumcnlo lu i'n[cvrn(-
lad y torln cl con[iii>t<i ii! c>tc»nsf »>C):>s il»<i <It»c»v)"cn en í;tu y cl Bit>e[o cf»e llL puilcci.', <»' d('(iii' puiui, I[i>c Il<.','<<>e ;i [r)l'nlBt' »n,fillcÍ» cl>B,'-';<>oís[feo «ucc)[;>ric>. hasc <lel pviin(istici., rlei Ivutiwnii cito, f[nuifdn(f(.s ll»P puui Pl pBctonfcl r'onstit»l<'n s»s <L"pÍ1'BcÍ(l»I's rlr„ f[vi tnev p%I»o. ha (lr' r>npl i:>v c»u»tos pvocedi>n>rlnt<is < xplovufi)vins r u>) ore(s <ii<>l-, <en[v»<< nutirvun>r)ni(, ii<' los i[ni <sien u s» ;ilcancc.

Ke cv>tela» pov t»r[os Bcepturlri rf»e (I c»»[>n)to rlp pvoec'rlpv«s

xpiovuci(ín p<icrl< iii<ir[iv, (rl II<>c,'"v<r[)r>p c[ir>ir»- Ii)s rlr i Iiiinli >Ii.

y B>rxiliuves rle IB c[[n>cu 7»s PP.„>r»<f»s Vn Ir) rfuc y;> nn Pxisfc actl(',t<[ri

cs (in i <i íltes son los rnítnrlo i q»<l ilr,l)(n pntvuv u [<iu»uv puvtc'. de r„><IB

»vii) d<" 1»s tt».,"<"llpo ~ 1<»> I f ll<< ll>»(l>l<iii"nttnl e» evitevio en nna huso

[vii fe t»< r)f<i i t>ofri„'>l B

pl ur i

<» (<i»tri

pvocc r[r t t« l[»i(iis Brf»r llri-

i[i>c sr. p»< <I< r> ll»v ii i si llpcuil <iulin iviu>nr>nl< B h> pví(tira cn lr< c<-

hccrva d<1 enfermo, s <llir< iii) icii>iii v(il i[ i'itlpi(n rlc instalaciones. i»etc<>roe»tal coniptlicado. Son 1<l unu>nnr Slu, la inspooeirín, pu [par tiírl,

la, percusión, ia, auscnltación y la termometría. Tsntre Ios métodos auxi-
Iiarés figuran todos Ios demás v entre ellos. naturalmentei lod radic-
1(igicos, biológicos de laho:atorin etc., i tc. Otros médícoe, en camhiii consideran que en ei, giaipo de Ios procedciie= clíiiicos deben scl' colAprendidos todo=,'a, excepción del Iahoratorio. qui por sí solo constituye el segundo, rupo.
Nosotros estamosi con los primeros pero como nor cuestión r1e cla-
sificación o nomenclatura no ha de alterarse er1! valor que, piara el fin que noc piononeinos, el dia, inóstíco, posee cada uno de lios varios pro-
cederes exploratoríns. nrcscindimos de defender con ar, umentos nuestra posición, para dedicarnos a considerar cnáles aon las poisihilidades de cada uno de ellos aisladamente v en conjunto, con lo c»al nos ceñimos escuetamontc al tema. quie sc noa lm marcado. Pero antios hemr= de hacer constar quei al hablar de exploración. esteto-acústica no nlls referimos exclusivamente x la auscultación, como sería lógico, si in-
terpretásemoe este concepto al pie de Ia, letra sino quc' comprendemos tambión la perousión,„para no eistar en desacuerdo con cü signiíicaclo qué le dan la ininensa mayoría de los médicos, e. igualniente consideramoc la anamneeis Ia inspección v la palpacion, ya, quc estos mcclins
exploratorioe tienien con la, percnsión y auscultación una relación t,in estrecha que no existe ningóin médico que percuta n auscuíte a uii ."i fermo al que tiene ante sí por vez primera sin que antes le haya hei.
cho un interrogatorio una, inspecoión, y eventualmente. iina, palnación más o menos minuciosa, a menos qnie se trate dei casos iespecialísimos o exoepcionales, como, por ejemplo, la asistencia de nrgencia
a individuos accidentadoa.
Inferrogufozío.—llov no tiene el interregatorio aquella importancra capital que tuviera para los clínicos anti uos y osto se debe sin duó~n al descubrimiento die nulevos métodos explioratorioe y a zu perfección. pero esto no justifica, en modo al~me, que haya, médicos que desdeñen el interrogatorio para, hace.. un diagnóstioo Diebe realizarse siempze qne se pueda, y con él, a<lemta de obtener valieseis datos relacionados con la enfermedad. actual nos ganaremos la confianza del paciente, y nos formaremos exacta, idea, de su personalidad, v adqniriremos esa autoridad moral tan necesaria de mantener por parte riel módico como la müsma competencia.
EI interrogatorio, metódicamente llevado a cabo, con datos completos y referenciae cronológícas exactas con freouencia nos permitirá

descubrir u sospechar los intrincados cami»os poi' ios quc lldga Ja
tuberculosis.
Inspeccfó».—Constituye ci prii»cr <sculo» d Ia cxpl»r»(iún del en-
fel' iio ploplalrieill(i (ilcha, í pro]cure(o»B. d<ilos <'Bliosi ii<los.
La, apreciación (h. Ia tall i ul, l<di»to exterior d( H<g<i<l<l v sii l claciún
oon IBS (Jistintas for<»as <Ic Iuberc»l»sis el gr;i<l» <1< iiiitrici«'u feb< sidad, dr.lgad(z, c»ii-uiicióiri) ; r»anifr.;taci»ll((s d('I iri«ic< Iúxrco;
pecio y color de Ia piel, y Ias»»<cosi<o (1»<lb(i«z, üspu(lo llliilchll» cui-
nos<S pigrne»taciún, elc.) ; Ia existe»cia <Ic <I( rill<itosls <'.'Ii('ciflciis o (lo.
dislribuci<ú» y (oloi' de las zo»;<~ J<ii<»»< ; Bit<.iacio»es <4 las ui»(s, lc-
slolles ÓeeBS< y' <lll<OUI<lic) i»celo. Cii illilz<1), ell ÍI<1, ilo hay»cgi<»« I<!I
cuerpo que esté libre (IC pre" entar alguna alteración (Jue iiosofros po. de(nos le Be<onar c»tl IB, 'tiibclculos(9, V eii <.".Bte ser»ti<lo tiene inleriis,
desde Ja inspecciún del t<)ras< para apreciar las deformidades, iieliacioiles, etc., hilsla cl dosc(ibl'iliiieiltu <J<. (ill pl(' piel<o UJlitafLB<d, q(<e puede ser consecuencia, de un proceso tuberculoso desconocido.
Pafpució<e—lte»Io de< invcsIIgar e.' der<nograffs»IO, (que, ise iin Hlutz, tanta ielacióu guarda con la, tuberculosis, que cuando exist lesione<s unilaterales sóJo .-.e presenta e<n el lad<o afecto. La, corilracciúii
idio-nIuscular que aparece, segó» f<le»m<Q»» cn los pcriodos avanzados de las folillas llei»BIÓgeiia- disei»inada= J,u. Oxisteiicia cle ganglios
mfartados eu cl cuello y axilas.
f a palpación torácica, pcri»ile coilllítoliilt' Ia p<ese<leis» Bil. Ol '1;i de ruidos clc Iironquitis palpables y de cstremeci»u«ntos du Iii 1<are<l durante la, respiración por I.a exsstencie, de roces pleurales. Se apre-
mara la igualdad o desigualdad de los espacios intercostale=, que no.
peiinitirá conocer la existencia, de retracciones Y colocando Jas manos adecuadamente mientras iespira el enfermo podel»oe d<i«Ilos c»e»ti< del retraso de un hemitórax o la expansión insuficrente o amplia del vértice pulmonar.
La palpación túctil suave de Potter¡g<er y la. »ivcstigsción de los puntos dolorosos de Mussy, con las ampliacsones de Huchard, puc(ic» adquirir gran valor,,sobre Ioclo miando se encuentian positivos varios
de ellos en el mis»IO lado.
Y,, por ólt»no, po: medio de Ja investigación de cómo se Ii<ar»milcn las vibraciones vocale<s, nos foi'm<aremos una idea exacta de cuól cs la
naturaieza y la extensión. d;, I Bs losion(s que las modifIcan Percusz<í».—1<,ste procediniic»to (.xploralorio, segui'ameiilo iino ó=
las mús importantes con que cu(nta. Ia clinica <1<e la. tuberculosts pul-

ii»>riar, es, rfesgraciadamente, demasdado sUIJjehvo, y la valovaciúii
de los daLos qiie pvop(ini<>na, Lau. Susceptible de vavtaiiiliriüd, corn>
puede ser (!1 de-arrullo y f»iiira dv lu= scutirliis L!el llicLU y del oido, J>ur rnr rf>U rlc Io= c<>üfr Un ir:vr)girl».. 171 tlsr) (IL LÉ<'(tic(l: Pci t.'alto>Iris dire-
r ( r>Ir.-, hi ~UI>]t < ii,<)rüviriii (Ir.' IU <ll(L' L'. L<>P 17, de t vi>d>r LI u]ídico y iel »i 'il«1>>LLiú It! (i vüii.-üs ( L' Li'>Ui', <'(JJI>L"ill Iü iiftvmücrúi> rle XV<'t)7( l
ht'l'r'hl l'IifJ<'»(IH, llúi,(c»il) <lit.' ilt' <Jii(' Lii »fi >lit »ú 'ilfr'l'»iu
Lll li< u»sulü, fct'hü dos CII'l'cU- Uui LL(II L. i'lic L(L(ll) dll ü, LCLQ, cQU« <ii<o Ll>U-, Ullu ÚL lrJB <írticL= l>ii(l>ti)ii rir s UJ»iistr)L
t r>l<,'lllicrlt<' cilifil ;ll><lú Uriü te<ll)v(i. lli r.fcctüll>L>>IL dcb.> u»u>da <IU
»tf )l>d»U) ) LI( lJ(il' ile! Ull <if)>vi .liza Ii <iii„(> i>ici>O- largo, =.Sún lila corlrll(>lullv, iri(fi( >«iltllL)-, I>tael>c(ldr> I)QJU Lit><l, Lllvr cclúl) ulllfot'ule, 1>r-
lll r iniJ vsp('lüt rl< hl IJLI C(i l<i>l «Jrlo I» qUi L'' Ciipilz, ilL p>opUIC>oltüt',
fs)ritr»lú. vt.'hii i»l((ll l'illr= =I los dalús recogi(t(> JJU>' iti:ll<Iii)u nie-
l'or(lue ider>iüs dr la svusüuún ücúsf ice. proporciona orvae tóict>lcs, lllL(y vi>l<Ud<id (!s plLfL>iblc la percus>óii digito-rhgiial, a l<a Lrue
llULLi< JJI'ücf>cül' con ill ti>i]ÍIB>llos. I>dld ld. LletB]nlillüclr)il lJP Úvgwlu. inuy s»pevfic>alee, el métooo de Ulccc>«n u ld pétcusiútl iLIJI.'nas pi.']'cL)ltil>le dé llofdschet(lev. Vara determinar con<lensaciones pulmonüt es
lin»le d óiganos =itiiü(1(r ü Ulguna prof<mdidüú, se p>aclicd, la i)i'i-
LL>SIÚ>1 sUavQ Q (fL u>i el>(»ir< >ULen:i<iad. hü Pelctlsión fue]tc JJ>ULJUici»lt,i latos en"aiqusos, eoiriu ..i vi»iif>rur fia ;il serqülar loe limite«lr los rir i i ü-
mrs pie(rtülos y coustatüt l«cgu r I t( aullado radiolúgir.üniet>lv. J.os inttausigenLee pül'iril>ILU d<! Iü pL>cusión de los vértices en i l
(ll>>gilí, llco precoz Llr l,i hil"'> i!ul;>si, J)uiruutlal', (Jue hül] p>eco>>iza(l:) (I (te< slstclllilic<i '1< ll> "ü Q ellgúrtridü.: pautas percL(LQ>><IB Lf(vüut', (lrililevlleielei j, ü Iüs (JL(t.' se) JJ>eteniiiii rlotar de r.'(LJL>lsit;] delicaifezü y pr>CQ mr.'nos que infafil>il>da<1 diü'nristivü por Jüs ll'aullados que proporcionan sustenlan sc íiii Ulivici urt concepto a todas luces errúne" ül pr(.'I< rirli v rl<>e pur>den dr.'=cubvivse! pov pevcusión condensacionee rfel ft'll(1» l'll (l YÉ!I llcL pL>hlniil <l( " t>a< its lli Ut]U cafJS cutdneo.tnusci<lar.' de cinco centtmetro@ de espesov. qnv iio, pioriuzcan altéracioncs en, l (l<L<t UI L>llr> <'ex>el>la> p( >QLphblUU poi' ttL(sL>i)ifaciún; n> sol>>b>">s Lll liü
t üeiiogvafia.
4]txculfc]cfú)t.— Con f<feeunünu aceptamos quc la auscuilaciór supei :i r «) eii ir»povtancia a la p<(icosión eepr cialmenle cuünclo se, trata le ir.corrocci pvocr:sod crc!Éeoe riel pulinón, sobre todo los de naturaleza Luf>ervulosü pur.s mientras ísta nos revela la extensión rie la parte cuy;t

ir <SLLII<!<ri LSIL< <IILLVÚLIB, üi]UL]lü IIL<, i>ti)]J<<<t:<ui)U. <I,'<Lus J) <<ii V!<Jul
vii)c JU. ;IgL<L]czi) y JU. L <llr]ürl Llc l(fe ]c~!unce rnc»!tL<UL]os. f)Ir< lic<v icti<.'l(JU»i vi('i <i)U LJ<i< II('g<i<"I »III<C,< ;I ll ibvl I» .<<'r<r ;I <Iii . I
la. It<tsc<illacir<n. dvbv vvú<liz,ii-«; I lic i»<iu <l«CCL<<rt)LI)i< i I Uiúu Ud)<'
<,ifct)!n< Q poi; cUrla. <»)B. LIU l(<s t)L1»)L»Q iis UIRsLS tlL' lli)r<la<i»u ql <' v:)1
és]Ü UJ>jéLQ se han UU»siviii<lr>. bi l'»JU<.'lti)IU ' CL p!UIJILI»'1 Lxt!Ili iv<-
m<ente dés(le el pun]U r]e Tishi ú<! cuii I]Lid I>t'ULLLII»I]L<!L() SI J)U)%dr<
vull Io(la ]JL»<Lzít y' é)1 SU LULal((i<tú' lüv t>i i.. Iii) Is vi» iúcir»)US rlv b>- vnt-
dU, <IUI»IUILs y ius L]L)L ave<L]L!1LUbi<LI<fL' vc JJI'Lsi)III<'ii< c] Iii<ir<ÍU vs, ltl (I<SCLI 'IUII 11lgfli»L, úé Iü Él<r.!t.<<ll tel< II »iii)<'ÚIUL I ~ 3 LIL' J)L<< Lb ]»Ji' Ul ú<»1
úL<.'Ice<t ili ' t»- bi!<<IQ. Üii Jú JJL)cLJJCIUU, L!L' iú B<iv<'Lllhlciú!1 cUII i' I< lus—
cUP<US <Jé t)!Qclvl"t. U ebu)!IIU, di.' L' ú JS cci!Liti<LLIUS LIL lú»)g!L<»l lii,lat' Úi,
<lo lo- Usir.Loscopius ]lvceiblcú biüuiicu]üvé~, vLr:. Ülc. l'L<<i si vl I;iolilvi»:i lu v))lu<.üii)US, ]>UI.' vl cunivu vro r](.'sde v] ]>Ll!!LO dL' < I lü. Úv icl r;QI)!UÚILI Ir] ÚLI c!l]vil! U J Úf.'I »)i."]leu, (it' Iü iuiip<USU, ú Ui<i) LIL JB JJ<JSIIJI]lúüú IIIUiv-
liB] c]e IÜU]izii)' lü itLI<scLIILULIUII i)UI: U<U<.'1< <I<' JJILf i''i)LiQ, Le LB <LIII»IC)14; Judo JU Cut)LI"ll<U ut.'l ül!IL)<UV. b)tt »UVvtci ])I;Ir ltCa 1., <JV.= I I
coiriiuuzu y puc consi:Ju dL iiudsivus i»BL=icus, Licsvciiü»ius toiiü =uvvLe <lc i»sicuir!e!)IUS qL<e pO=LB» ;ilgui) inicCi<111S<1)U (Ll)!pliflCiiciul', pr)v(III(! iLILciall, OL<i!»do no Ubsuil>III i>oi' cUI!lpl<.'lu, lus cfr<d» l»i viliiüiotlr< Jg)tfr])rente h<.'»Ios llL<st!cllct(JQ si'LL<i)úilt>üli<L»LL Ll cin]<IUU ilt.' ht ü<i culiüciú» in»ir.diaia pos ei giüii iiúriivvo úr' cnfi!i»iu- ül urius r]L i!Ll<i'
poco li!T!plos (JL)Ü ]lo J)JU»!Us dL' ILI'UI<U<P!', y ]J»t' l I »IIJ)U. Ib<l»bi(I »iiilr-
l'lll< (l<' opilcai' i'<)t<LCLU<»L<1]t. LI Ui(JU U úct('vi»l»l<<t)s lLgti>ncú <l('I l'üa, c(JII)o JIRs ]Use)s SLlpcü<.'l)1< leu]ores, ÜLO. l>s<ii<l)U P11 los opcu»>v:i)iie»L»s r:u vl g<ii>ii)c]r:, i]uuiiv disi)U»i»»os di.' Q 'I('f!l<<s y IT<csRs IJII< iio- hagan Bseqi<ibics Loúus Jas pUI.Lcs dvl lúvas, vl, <"LLLUsi npt<i lle rit;<i]eco. o (l>uinLB l]r i>ucü lu»g<iurJ J P<'qi<cyiü, abcr'Lutü< dvl ]»ii>r.'llúii. )'
vn la, cübéoc!ü úci tufévu!U, un e'Léiuscopu l>iüuoicu]ev úv gumüs (.'u-
Iús f)U»ocet)tos JJU!' Cxpc! leticia JU Liuc llus dU, dL si cada uno de U.Iris
it!si<Un)L<tltos, y pod<JRI!lo<s usüi'los in(IISL<nloi»L<!Ie; i>UIU pltia Use<r<'hüz con Loilo, BLI pUI'Pzti, Lle Iinll>nv y do ]uno Ius soplos ca)díacus y iiigl»I<>5 e-Icoioves QUvituvios, J>tcfériinus ~tempcL! ei cstetoscop<i ti" i<iu y ci» IU. ><parte ü(> esto, el uso eisie!nüt<co de cada, uno <lé es]os iiisliuiiic»lus puede»ICJQIB!' icil gIU)1 inallc!a, sLI icilcbt!»LI!LU. Nos<)IIU»ILclptvlif-
inos Ja 1>vefevencia que cada, múdiuo suele düc ii un delvvi«i»ado ui.-
]<ui»LiiLo co»io una consecutuicia (iré] h''ú>iiu do usu» ;icr»pvu LI i»is-
lo, lo que hace que c<on cuaiquici< OLvo se Ubiengm> peovcs iésullados. Ii!tetppeiando covvectaruente (Joiiue Ievin»iü iu»uvr»iii y duiiclp.

tiiienza lo Patológico Ln la auscultaciún del inuimullo vesicufat, y scb hiendo apreciar con exactitud lds di»tintasi eulfacterisLicas de los s<.-
plos, estertores y demis riiidos adventicios qiir. 1>uedan presenta>'sc, se pueden, eotno dccinlos tl lis atrós< sacar cr>nsci"Ucilcius muy i<a<lctas
acerca de la agudeza y cali<fail cle las lesiones. Y cn esto preetsulllellte estriba el gaan vatr'r rüe la ausculLa< ión c<n el rli ignóslicri rle Iu, fuber-
Lul<>s<s PUI<ilr>nula l'udiia h ibr" 1 le lotl<'s ll L<<' l)UI' LI P<)cd. extensión Ii',
IJI UCIL<ZCd Jl <liltU ;<US<'LllL(lfol Íu y e>cal>e<L pol' lo llulfo, <11 UíLIO rlléi
eapLrilnentnrl<> 1><!VU cL<dtl<IU S IJI U<h<ce<l Sigilos pLICCpllb,< -, lic<i<el
éstos un valor Lan ciincucltJ IJ<IL dr! 'Lr ll<<I,Ulállcíu y nloilo UL' ilgl'Upul s
se s>RcRn consecuellcius dlcl núsLÍcns, qL<L le<t.'u. LL<z st< v<n tlLSIIILllf tel<<s poi' Utlcs pl oct:clinlÍCULi>is eaplolatol'lus naés slltllr:s U pol' la coinpl' >baeión en ln, niesa dn uufopsias. Nu ps raro tainpúco <lL<L gliilcias a, fu uuscuitacíón st. (ll 'ÍIJi"ll <IUdns LIUL» rlrln<IBIU<1 dúll ilespL<ús del e<SLuríl'> de una, radiografía correctamente practicada, con>lo ocurrió en un cuco
qu<e Luvimos en el Servicio de un enfermo eon gran cavidad tubercu-
losa, perfectumenfe invrsibla en la radio'iafia olúmariu< a causa, de La intensa y eaLensa paquipleuritis, que pur toda mlagien só>lo perltuiiii ver una, sombra, Iniiy deusa. y homogénea en flodo ei hciitítórax afprto,
y cuyo diagnúsficu corr(ctu sr hizo nlerccd' a In. p< real>iii<ii rli los P-tcitoles calacfel'ÍefÍcos, <ll<a 'L lluscLlltcLL>drl a, Iu i<ILula eacicta <Ip su i ni-
plazamiento. Otras nuichas veces nos ha ocurt ldo lo mismo coii fisiones eúvitarias do eniptlazamiento parabasliar, retroearrlíaco o clr;llcíLllern, otto <lllr' cayese fusta cle fos ecL1npos cle vistbtllcfacl llolmal df'
unu radiografia, dorso-vintral ordinal'ld, Í lano está, qLle lloy ln, radlo,laííil c<le>>t<i (íoll ILcUI sos y plúcpdltliipntos clu(i RUL<lnn csl<is Bpal<LULcs ventajas de lia wiscultación: pero <Ie ello ya traf lreinos més tarde
al hacer el resumen del valorrolativo de cada uno rle 'Ios distinto.- pr<>eecleres rle exploracüón.
füadiolo ía.—O<l descubruniento de l1ónt en y su mmediata apii-
cación al dia nósfico constlhiye un hecho tan trascendente que marca el comienzo de una, nueva ern, en la ya larga, historiu de la tuberculosis. a la era era f>ÍI rea sigan« la BIIBtorllocrlínica, a ísta, 'lu hdcteriológicu, y, a ésta, a, su ypz, Ia rarliológica„en 4 <Iue nr>s encontramos en la, actualiciad, y a lu qiie Iir>sohos< sin. que por Lllo tengclrnos IB pr'f.'I<'i<sr<)n u< hacel' plofecíRs, cl(.'(!tilos qLIL' hn, Qe segUil' ofaa, <lcl(>vil r',lal Intllrtllobiolii ica o quizés quimioter<ípica. en la cunl ser i. hallnda. Pl arma que dú fin a esta lucha. contra ln, tuberctliosis, cuyos orígenes ae nemonidn
a. loa d<!l hombre miento, justiffcando qllt" algLlien hiciese lcl frase iií >r-

lt»inda rl( q«(. In, «I iii>evc>ilosi.=, i)or su Rncianida(ir es. »tia cnfc)Un<n«'t(rl

«casi 'yctievi([>le».

De dos m(nuevas puúvr>tu= y< vii>cnv ci vstudiu I'adiulúg<co nei

rato respiratorio puv l,i ol>si'v<n<c>(»r directa <lcl e»fvv»>o c>J la is»>-

talla. fl>r(!roeci!pÍcri., (r I)t!l' l<1 <IL' I;r rrrrag(>lr 1»r>ci«<'>(la( t tt r<t);i I!I;10;i

peiícuiit, fologvriíica qu(' -i v»li>vú (!t) <!I lugár (IU >tiirií'lid,. (.:uti

t<l>u JJII>ci'!l>>l>>t.'rito st' r!I>I<L>10>r Lldtu- rlifvv rit,rc i r.rill(r sL< <'(r<r>ir.

rl<P<ILcirl. I Ui>>u <lic<' Tili!rri tú iii(iiui!r-Iiin i .. ur>a vsiilr»,icii<n funún-

irrvr>tal)»otitu functur)ni y U rast(inerttv nrinliii<i<cd. ;ii cr!rilr >(t rr>

I"r<i>t)gr'rafÍ(1,

r[<1('

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t'

L>)la

LSJJiur itcirir>

irr) It(r>n<r it

J)rr 'c!

c!

<l<>(iii.

f<>I>t:r(v

>>al. Iú>t I>L<(sttd, pvdctrcn, venir/dr<<0-, >sr> ri,ii <' tira'<<t<' lii t"irlrci.-(r>1)«i

un prinier lugar, y iuegu, I,r ver liugrnifirt. ['L>U Lrr ('i cct.)U (It Ieiivt' qL<

ei<"'r'' vi)l>'l'.<Ir<Q y Utvri, Ls ptccfcvit)iv ia. vniltugrnfiil pui'tiL<u Uil Ia I" tdroccUJ!<R LidLIQ IQ, st vis<IJ<iiilnú iiniita(jir úi. >Ii>Leí< iL retina, c f (< ti q«.'

»Uv [Jir 'L«úvsapet'r:>lJ<úus JL)., IJLq(ie>rus <l<.'tnllv ', tiL<<.' >10 llega>1 n s< l'

percLpt<JJIBS I>01' su h>l>>va, y (J<)e sor) rlv. c><>t <rir>s pr>v >i>rn > nrli »""iii t

correcta>»e>tte. practicad(n

Naria rl<cimos de luis reinciunes quc úi I<vr> r s> lrr c>ii<e ei iráruiug<>

ei IRÉI<ótug», Pur(J<>e, . Biyo Crt t:I CBSU dy qL<e ('a>oia i>r>J)USCIJiiiidncl

mate>'le<l Lte Ubrar así, s<ipui)untos quo rlviJr Pvv r.i «iúiuú<, vndi<ilúgicii

("rr 'io <IUL BI BIJ><)ato >UBIJÍ<átU<a> se l(II('r<' rrr;rlr:ira,.'(>tic>(!«Iv<r>ir>t('

trrúrntlc( y cur<Ucr(IB, (JP ci(JL<í I. IJB<nr q<><' Ir>>("I,r l»(ccl' I>or' -Í r><t 'r<I(( Iris

r'cldioscopias y Jineta l((s i'núiogvvQtíás.

DI<ica>rlerrtL IJUdtr.r>)os '. pLI"Iv úel nrúlurlu 4»l, I» rlui (La) (<<IJ<lz ri<.
l(rr(irl' ('L>dudo lu r'ad><l r'(lpr L sv l'L' llrcL' rl(' JJ<ríi (Jt' >l<H> I>t'I lt'( tir (ICÉ<r«U<Inctón a. Ja. Uscirti(la(l y si" «rm)rlr< uiirt rrr»mita ii«e ><»pi<iriii dr jnv <l' yer algírn s(r tuv <Ir I »r» i < Ir i»v u ic i. Ii ivivriilu siic( -i< ariic»tc ;ir l<iiil i; nl enf<rmo lns Ii»-iciuni v ciiriy< >)ii ntv- t Ln iaú<ogvu ia, ya iii»ni ii, o L>1 cric<l<ir<reta OP. sri. Cm>r.'<l(UJ(.'F (pos>t.'<UIIPB cspLCÍRJ<.' ', cu> <I>>t <ll f

'ur tonlogtafiir <JL<rrrrogt"Lfia, Vadruri«>nrr>Og>afín, etC.) SC V(a[)t<i Corr l>>la túcri<GB cor>LLIB Y sU p>Ce> 'R (lila 'Idit pvictÍca etl i(a r)IIP>ptet<i-
ción de radiogrnfias, y Ll>1 ('.ánclo conocrrnrcntu <lel régimen que
realizaron, para poder aíivinat c»Ii vvr Ii zn. rio>rú< t¡< rni>ir<(i l<i nn>ni tl

pura del nr pa-0 n lu J)atoiógtco.

1"n túvmmos gvnevales hemos de nci ptav que ÉI ydi(>i de onda urii, Éle los métodos r!q)iuvnlorios,aisri<Ulamt'ntr lo n)is>no que L I rlr lorios Vil<>s én conjunto, rir> 1»icrii r)vi»os dc sm rcintiy» Jan>l)ién ei poder IP percepcrúr> ri< los se»t«iús Iuirlo, tctctu, y>s t(1, vtc.), <ILI( [JorlP<T<os (M; jtiego pctt"1 placticnrlos. f'ur lo q(re dl procccier es(t(to-acústico se re-

<1cne, accpl<uldo <lila II üa Íloiinalidad„dentvo die los límites más o

menos estrechos <[ue le asl, llcuiios, corresponde irianifestaciol1ea) sen-

sibles, concretas y determinarlas, en cuanto aquélla se altere, hemos
dc accptai Igualmente que. estas manifestaciones ban de sufrir pro-

porcional i<LLvración; pero nosutvois sólo podemos apvcciai4, cuando

tengan Ja suficiente intensi<lad pava, quo, pvoducíendio una impr)esiú i d<gerencia<la en nuestros senli<los, éeloa nos la cien a. Conocev como tal l'evo vil<<ldo pol su extensión por sii iiltensi<lad o p<)i sil ctnpla/aniicnto anaLúmico pvofundo pvoduzcan u<anife)<tac<Un<'w Ii)ellos desta-

ca(Ll<s d<.' lo quo cs p<aviso pa<1< <íuc. Iii<e)si<os) s<'llLidos sv. llnpl es<en<ll,

necesar<amrate sacaicmos h< e<íuivocada, i;onclusi<íii <Lv quv. se cncuen.

tva,

en

estado

novinal,

lo

quc

está

siendo

obielo

de

'
nuestv<1 'xplova-

cuin, cuan<io en realidad se encuentla cll comliciones patoló„<cas. ]'l

porcev'teje de estos errores será tanto mayos cuanto nienor Sc;i, la loevfermón de nueistro oído, nue)stro t<voto, etc., y co<nu cl hábiLo cs su; ceptiblc do Inejorav la. hnura. de nuestros acnti<los, il((ulvo de niív"u-

nes ampíísíviiios, )sólo liinitaremos por lo míís o u<en<» pvúdig;i qué tuí la iVaturaíeza al dotai a. Cada hombrie, eli priniei mievés y (.l míis colls-
tante del clínico debe ser Inejorav su pvop<o po<loi' <ie percepción po: uu. aprendizaje continuo, que debe durar taiilo ceceo dure su. vida

profe)sional, Y lo mis)Izo podemos decir de laradiulogie) toda. vez qii< Las invágenes produciuas, tauto en la, pantalla como en. La película, de-
penden del tal)labio y de)Isldad úe los tejidos, y en cl sentido de desviaviación de la normalidad', ísta puede sev Lan ligera, quv, nue)stlos oios uo encuentren diferencias entre ellas y la, norma<íídad m<ema.

Así, pues, quede (acatad@i <íue tanLo con loe Inítodos <steto-aicústícus

como con ii<os radiológicos, i<os heiii<)s dc encontrar en la práctica con un porcentaje de casos en los quv -'xistieu<lo una alteración que crea el estado patoiúgico, nosotros sólo podemios vev. nmmalidad. Ll@mando en nuestro auxüíío otros procedimientos exploiatoiaos de tipo, inmuno-biológico podcemos en»ii)chos de ellos ponernos eu el camino d,

hacer, a pesa<' <ic todo, un iuicio dia .nóstico acertado; pero de esto no
va,mos a tratar més que del modo incidental comio ahora lo hemos he-
cíio, por scv u)aieri<), a)ena a nnestro Irabajo.

Por un lailo, los clínico a ullranza, y por el otro, los médicos «snoí»n desalumbrados por el fulgor de los modernos aparatos radio-
ló icos, han establecido una pugna. entr)e) el valor de loe métodosi cí<,-

uicos cíás»cos y los radioló icos <.'u eú díagnóstico de la, tubeircuíosis

pulmonar, pugna qne, degenerando en veidadera batalla, creó dos

escuelas, dos bandus diríamos nlLJUI', qLIB n>ULUalncníe su ataci<1)an cotl lurlas sus armas a su alcance, buscan<lo r>iuchas vLcr's t.'l' ll'Iunio <lc J„i plopl<T, c(losa en cl Incnospr<>ciu iniu-íificado du,ía SJCUIL. Aíurtuu idamente, a, tuerza, cLB tonlai' cUB>pu Jr dr. dolar estli. JL>ch<L dlscLlsiún <i<1 lil>o bizantino ha, icio ;Iuiilcutauúu cl níunelu <lu lus»cuc»iíü: y <lc<sllp>sionados, q>IB apleculn<Í<> 'es<1(L ult.'lo(lo <"n sLI jLI "lo '<i<lo<' hun colilplcnd]<lo <JUB isl<endr> todos ellos utilizables para, descuLraüar el sücri i i <te, hi ruifcrmedarl, lin primo>xii íl q«c cl »icrlipu pr<r igiic, Luiíus <1<1» u ser r:mplnadoa en colaboracii>n y nuiicri, <leben scr puc=lus u«os cuii otros céi antagonismo. l'u<ir í liubr i iur« Ii(os iluc Llisenvui lvnn n> Is 1ividudcs profesíon<aícs cn lliedios> r>iuueeíos y hasta, pobres y cvlllu l<>s mano.=, los oírlos y los oJos, esíí<» al alcance dc loclos, porque LJ><os lus reparte por i'nal, est!L JUstifica<lo Ll valor e!Bmlusivo Lpw s, Ja, explora-
ción estr'.to.acíistic<a, ha de dar ol mr<dlco< Lpm, a sii pesar, BJ<»>z<L eil
este ambientcí pero osts. Ju<»íiíicacióu. Bs súlo desde el puulu rfc vista de la hrnitación. dol, urde>1 nlilLcl".lll y forzoso. Y lu mismo sucede "i oonsideramos l ls (o<si»s cícsdc eí puilto opuesto, yu, que hasta, los quL' cultivan lu, radiologia cuiilú «especialidad» tienen cine Il' cst>cchaul<.uLe cogidos (le <1;1 u>ano cori la clínica pala qne sus interpretúclon<s. sr.uii
correctas.
Nosotros estarnos convr.nciiío- dc iluo cn la lnulensa Inayi>ria, por
uo rlecir en lu, totalidad de Jos casos, loei resultados obtenidois oon li s
ihstiuíos mútr>clos úr exploración, han dc> scr con<(o@lentes, con la. condición de que <La técnica, empleada en todo- ellos sea. correcta, y los <Jatos obtenidos se interpreten con c.'cuanimidad y Justeza, de miles. Aun més; oonsidcranlos improcedente, cuando no Inmoral, la, condL>cía, del médico q«e por sistema úeia de c.'mplcar 'cualquiera dei los inedios cxploratorios u, su atcance, conduota con ía cual ver<í mermaua BL> capacidad <Jiagnústica en un tanto por ciento muy eíévacto <ic
casos,
Aceptamos dos limitacior>es; una, de carencia, materüal de medio=, qué justifica, el empleo exclusivo de los métodos cl isicos. naturalmente al alcance de tocllos: y otl'a, úe cat'Lllcia de tiempo. como es cl caso di> médico de dispensario y de todo aquel que ténga que lnvest>gar l»s casos de tuberculosis en grandes colectividaries, que justificaría, a sLI vez, Bl ernplco exclusivo de 1;L itlvestigación radiológica pero fuera <)< estas limiiaciones, Bn tanto seatt insuperables<, no aceptamos liiii-
guua, otra.
iY luinqué reconozcani<:si q<<c nulchas veces la ladiulogía nos per-

lliitv suiiivxiió d<agnúsiicas que fueron. Unposible vori Üj teconociniii'ii.
Lu cstütv-Bcuótir;u, tu q«,IIO ói; r<i<«iuc iiuc lü cuit vóviu no suceda JlóUJIIL v(ob ci)tito i.'n Üi caso u cjuc. ll<c<t!I(Jó tu.!!<Ortcia l'II otl<a j)i«'<L' u!
Il Bbliir), llü J)üúetuus su=vi ibiv Ia f la=c úe Li'ix <ó iii(t(c c u ar id(J di(!C III<i «pt Ll! I«c (IB(.' Io i \ Üil, Llu «uúicü soruo B, uu ttlcú tcu c<ógo», srrl niu(I<Í!c J t i;I. r!Il ci 'LULÍ(ÍV úe, (J L<e I«)sol< üs j31('.Íevltn!Us Lic<c «ur.ó vea» U I u<r.úrcv ci«L' ll)uga, buett vidü, b u r!» < ( isLB. y LJUL', aúelnús„sea stij>to'".
E!l lli. p<úcitca s<' lloó J)I LL l'ut il' ll< l'B ;o.. UJI Í('ó (JLII', I)ru' io cota[ll('lv ost(.'lis<1)IL (Jr.'L cuaúi v j>iLLülú ivo, biiótaJB<li (LL<<las u«lis! Í3J <gil<l Las 3' Lula <ll!<B<IB, ¡OJu OIÍJ«co.', par <L qlro leal/ :lirios Ult Óit<gnf!St leu t<c(!<41(JJ L <l<C()iii«Vi lbi(,', 3' t tlüe tu(.' e<<t<Ir Jtl' Lalitjnórt üh)üs ctt lü ' q«<'., bas cj Llt!Pico de Loúus 3 CBÚB, Lirio (JL' US nl "rj)OS LXJ>iüi i< LO< li)", J>LJ S<SI<l>iii Lli n«t.'=II J LvtlcIL neta s<iiicicntes LiudiLS I3(u J, Ít! Ij)r'úl t tlvs II( ga l' J füi'ntuiar urr cllagl<Ósltcu,
L<iii( Llilü 3 Vilo lJC L' Lüs ÜXL< ci<IVS, U<IB, g) Bina, u<ii«i<ii Ll<.' L"<SV ', (Ic=ÓÜ Ios tr<LLS 'enctljvs JIBSLB jos ulsüiubies. 'Jan fui!rJ, de Iii'"at rtstlu
I ia. ilgobn' LO<las 'IB ' j>vsll>ljidaúr s dc ctnpjeo d<! ntcriios dc' Üxj>jot<u ('IÓ<l un los <'Bsvs :!Ütlt:tilos, tJLLÜ cv<I L<I.U<Iii< Un' tl'Bl>BJV Lira si<j)crfjUO cLIULV Lj clv l! Iltí(r Lió l I'soj ve<' Ut< j3IUbictr<B, yu, rü uejtu, coitto jo estaria. Üj (JLtenel' ii) <XpIVLBC tú<l en u<1 ato<t!e<<LO CU<ljqrú<."IB, SÍJ< BÜOI J<' IOÓOS Íos iccui sus, hasLa Jjegtar,< tl)itec la, eoiuciúu uüj Ii«o ju pt escncÍ(1 rjej enfelsno nüs plan tüa. por esto iio puede, el módico tvazaise de aritentarto un. camirio a recovrev integra. y s<stemJLicautcnLe, sinu que debe
('tnpl elrúevjü pi<l Liendo dej j Ligar l<lúe eer<cijlo y l<o tlttert untplt' sil
n<B>c!1<L, cJÓJ. vcs nlicÍB. Jo l>tire cotrij>jicado, hasta ej i»oiriento exacto clt (Ii<<! sL< ciencia, y su conctencia le úcn a, entendev, Sin luóaia dudas, que su prui)ir;ttt J esta resucltu o L<I qne ce lo mismo: quo ha hecho u« diagt<ústico acertado y sLLfic<t.'UIÜ, cit cLIB<ttU J, La, cajiúad y cautidad d.!
Ias lesiones.
DÜ acuer<JV cou estas ideas!, Ia condncta que hemos aprendido a seguir en ui. Servicio del jjospitai fvjljitnv cs lu siguiente; l ." Alta«<ucsia >." Irlspección. J." l'alpacirírt, petc<isiútl y auscultaciótt. )r." JJBÓÍosvopilu ó ' JJ!<úiogva)fia. <I." gistüuuiticamente, investigamos voiociciacj (ic: sc(jimr. iitaciún dc jos ben<atice, y Lveni,uaimento, fórmula, y vecuettt« tubevcuiu»Í<rovcacciótv y otras Ínvcstigt<crortes biolúgicas, l'c<o poner cn pr<íctiva tvatamientos especial< s (sección de a(bi(!vciicitus aspi vactón cavjtavi!a, etc. Í recuvr irnos Ialnj>ión a medios «spl ( ial es« que son mdispensai>jcs para obiar cuu ej debido corrocimi( nti) iic ca«sa endoscl)pia, IÜ<cnic<LS t Bcli;)lógicas Bdctcriadaó, etc. Y po! este orden sólo ha;

cemos alto en el camino de la exploración, sea. Cualquiera el mnmentn
Pn ríne nos encontlamos. cua!lrlo Rlcansa!nols tntahrlcrltc IR ~nlncíóil del problema diagnóstico v terapéutico qne cada«unfermn nos
plantea. Para terminar, dejemos sentarlo qne no aceptarnns Ia. exnrrsión
«valor» comparativo rle los rlistintns merlios rle rxnlinración» 'e. Cl sentirio de antagonismo o contrapncicíón rle sí, sino r!nc i ntcniiisnru quc lns Ics!xlb!rlos obtcmrlns cnn tnrlos e!lns se cnmplr!nrntan v si"n-
!Ir como n hm rle =er hrmo,"éneos v cnncor!!Rntrs tnrlns hsn clr srrvir, 'naturalmente rennírlow, n!ocho mejor qnc, Rüsladamcnt . para lleval' 'R la onrlcl!!sión dia"nnstico ríue tenemos cnmo fin p! imnrrlial
nnestro trahalo. Desd!rs el pnnto de vüsta, de la r<calídari» de los rlatos m!e prnpnr-
cünnan los distintns médios nn Rceptamos en nin!Cnnn rlr. rllnsl: pero nhli,oarlns a. apreciarlns un!n a nno v pnr separar!n y rnnsirlcrar rn finó tanto pnr ciento rlr, casns podríamna con tan iló,"ir;! cnnrlncia llr' 'ar a herir!r nn rlia, nósticn accrtadio. habríamos de rnlncarlnsi r» in!a c~i ala, de mennr R, maynr valor qnr precisamente tendría rl mismn nrdcn
qne s! que nosnt!os deliherarlamr'nte, hemos se, nido rn nnest!n tra. ha,jn al ocnparnns rle ellos snoe!Rivamente,
Y. finalmente, no nlvirlrmns qnc tantn cnn la explorar i!ín rrstcünamístir R rnmn cnn la radinlóuira pnrlrr mes, sin dnrla.. llr nr n fnrmnrnns nna rxactia irlra rlr h! rajase rxtensión v asiento rlr lnd llirrsinncs existentes: peco como R estos efectos srx llega por miíltiplcs !.Rns!s, z hoy nn nran mímero rfe enfermedades rliferenürs, que pnrrlrn llr 'ar a producir cnarlros sintomáticos semejanfes, nns qurrlaríamns ; pena' de torlo en Ia estacada. si nn recnrriéramns al diac!uístico rspecíf!rn r!ue. en fin rle cuentas es r¡nien ha de decir la!ílti!na palabra. Rl rlcsr n 1» irnns la verdadera naturaleza dr cuanto con nnusfras investí,"acin»es hemos ]legar!n a rlescubrir.
Sentadas Ias conclnsünnes ;! qne nos ha, llevado la. revista rí» rnn Ia, mayor objetivirlad posible he!nos pasarlo a los distintos métorlos r!r exploraoión. nn nos ha, de resultar difícil intentar resolvrr cl prnhl,—
ma que nos pliantea la se~unda parte de nnust!n t!iabajn, con=istr nt
en señalar aquel método que desde el pu!rto de vista práctico srra el más conveniente para de!spistar ila tuberouhosts pulmonrar en !"s

— 228—
reclutas De antemano, y de un modo rotundo cafe órihco. podemos a.firmar ríne este método es el radiolngico, y a esta,afirmacíó)r noe hac:. ll()"'w a la incapar ir]ar] riiai nnsticav reconocicla por todos dci la Pxplot"ira(irín i te!o';icií-tica. v di la tuheucdh!inorreacció», ya, quo se prarti-
r!nien solais o combinadas.
Todo lo que podamins rlecir dr las tnberculnsis pulmnnar en !ús ice]cltaJ p))ede, nato)a]Ir)ente, referirse a todas llas demás enfer)nedciues: pcl'ú po)' p)escote)'se ésta col) ce)acta)'es ln(ís nb!Ptlvns y shohrt', todo, con una. friecuencia. iníinith)lnente nlPnois Ps Pl col)ocilu]P)ltn la tuberculosis la. que ocupa indiscutiblemente el primer lugar entre toclas las que int resa clei=cartar 'ien )las nperacioneis de reclutamient). Y eista primerísima importancia tiene a, isu vez dos aspectne: uno, el r]p hacer patentes los casos cl tuberculosis ignorada n latente que piirlician sufrir una, ag)avaciún con ]a. actividarl propia. del( períor]n rle instrucción v de la vida militar rnn pl rnn "ignientp pe) ji(i(in para c'1 Sujeto y para. el Estaclo, por eer un agente dc cnnt]agins ) p)irique el cáncer baja apenasi iniciada sn virla militar ha iicasionarlo 'cnnsiirlerahles pérdirlas en tiempo, vestuario, ctc Y el otro, el de permitir eliminar con garantías ]as supuestas eni'.ermedades a]e(g<ñ(]a(s, abrevianclo!ns trámites cnstosns y, iemprc largos rle una, propuesta de inulirlarl.
Fi] reconocimiento radioscúpioo en «erie ee realizó por primera vc,
e(nh Francia. Sal]es. en ]9í)2 reconoció rle este mndio un hala]len rlo razarlnrrs franr és. Fn ]922, va, se logró que la investigación alcanzara a todos lne reclutas de un Cuerpo de Ejército, y pn ]924, pl prnr)r(rli-
micnto =c aplicó a todas las fuerzas armar]as rlr Francia. Kn Sniza, se inicio la investigación rarlinlógica. dhe ']ins reclutas i n
]923 v pronto se oonsiguió que alcanzaer a la tntialidar]' r]P lns contil)gentes militares
Fn Alemania, comienza)on lasi investigaciones radioliógicas en s(rin como conrsecuencia. de una orden circular rle ]a Inspección d Sanid;irl riel Ejércitio de t92]. Dadia la gran masa rle hombres a iexa. r inhir se reconocin la, inutilidad de emplear (lios métodos ) adiológicns r inrientes (r(adínscopía, radüografía]. porque las nperacínn(r(s de recl(itamiento se, hiacían interminables. y actualmente se emplea la radicfntogrsfía o fotnrrarlioscnpia Dc la utilidarl deil emplleo rle esée prooedimientn, que, ar]emés, tiene en (su favor la rapidez cnn rpic pueda llevarse ñ
cabo v ln relativamentr! unen rnsitosn que )esu'tñ dan idea los si„uien]r s natos estadíetir ns. tomar]n de la Memnri,i-rcs)!rni.n hse»na, misión
c]P estudios al ecctranjero» de los Dres. B]an o y Góimez Durán «Entre

— 229
r<t.t97 reclutas recnnocidos han resultado t.569 sospechnsns rlr. ¡>a í, er
lesinnes tubercurlosas, y dr. ellas, 279 resr>ltalní> ellfclíríos y 1.0<10
útiles. Inversamentr.: entre 1..823 no eospechosns rrsnltaron 550 q<íé rrajménte estaban tírbercnlosos sin -osnecharlo v 1.273 qne nn tenían nada. Estas cifras paseen írna elocuencia =uficiente para qne no precisen ser comentadas. v dhémuest»an palpa1>lamente que no son enperfinne los gasto., que pueden ocasionar esta manera de hacíer el reclníamüéntn. porque se v.n compensados oon creces por llne resultados qne proporciona.
Para poder llevar a la. práctica la fotorradinsnnpia sistemática da todos lae reclutas se precisaba un aparato capaz de hacer radinscnpiasí seriadas susceptibles de sér fnto rafiadas con una cámara adecuada,
en las que sea canistanüe la intensirl<ad y el tiempo Aé cxt>ioisicíón, va.rianda únicamente el voltage, ségún el diámetrn antero-pnsferior riel tórax. Estais condiciones se reúnen en el Schíríuhjld-Monoj>hos», de Ia casa. SüémensReiniger Veifa, que consta esencialmente rlr 1o sig»iní1te: t ' IJn aparato Róutgen, con su trasformador rle alta, tensión, para corrienters alternas comprendidas entre 220 y 380 v, y otro intermérlio,
Para corrienses rle 75, ll0 v 150 v. 2.' Un radüo'oeeriadnr, desmnnjablr
con dispositivo para inscribir automáticamente el nombre drl su)r tn. 3.' lln aparato adicional para ejercicios de reeniración y ínnrf leí(in del diámíetro entero-pneterior del tór<ax, y 4' Diversas acccsnrins jr'arretes Pa>a, áfi> fatorrioscoPias de 35 mm.r equiPo de revelíadoi v fijnrln. pantalla de proyección, amplificadora, etc ) Este aparíato, tí;anspnrtable,, permitie hacer un promedio de t.500 fatorradinscopias u" a>'íns (250 a la hora), lo que supone un réndimiento máís 'qne snficirntr p ír> el fin a que está dedücado. Para iel trabajo, síe precisa nn equipo dc personal formado por tres elementos radiolóígico, fntnoráfico y de interpretación clínica, cnnistjtuído eiste último por un especiaíli.ta que interprete rápídaméntei y concretamente las imágenes rüe l ís rarlinfoüografías.
Las operaciones de reclutamiento se, desarrollan del siguiente mn do: t.' Reoonocimiento previo por el médica de la Caja dié rerlíífa-
mienta por medios exclusivamente clínicos.
2." Ejercicios réspiratorios del recluta sobre un multoscíípio, p;íra adieistrarle solíne la posición que deberá arloptar en el momenío rin la radiofotografía y medición dhél diámieitro entero-posterior del tórax con objeto de graduar el,' voltaje.

3.' Radtofotografía, en la que se toma, al mismo tiempo el< núme-
ro o,el nomhre' del recluta,
Kvtensión de una tarjeta, en la que, además de pegarse la oja dioscopi<u figura la filiació..", grupo sanguíneo, etc.. Testa t;<rjeta forma. part<e de lla, documentación personal del T ccluta v, al te! minar el servicio, queda, archivada en e] Centro de lí<lovilízaci<ín correspondient .
En nuestro modo ue ver el procedimicnt" ra<hnfotn, at'! < es el que mayores ventajas práctica!s reúne, tanto <1<s<1«1 lúe<TI«, lp visi;< dc la rapidez <le sus operac<ones, como <úd la. eficac<a. <U,«T<)atice, <» comparación con todos los demás y, por 1<¡ tanto. < - el qne <1<he <n!p1antarscí dotando a cada una, de las Cajas <1<' reciutam<onto de un equ!po de personal v m<at<rial semejar<te al que slc emplea, en AI,!n<ania, o creando di<I momento algunos que, por su <nnd<ción dc ser móvile-. podrían desplazarse y actos< sucesivamente <n va<.ias <1< rlla-,
E SUPIIIME
E S UPIIIME
E M IT D I F I UII
Il A P I Il 11
TSTIMTTL<íiúTT

Consideraciones al trata-

miento de una fractura de

sacro con lU.xaclon de pU.41s

Cs'. F. LOSCEBTALES

( al)lt<iu

ialddic< .

Dipiuruario

eu

'
'irueia,le<e

de

los

Servicios

rie

Ciruaia

rir los llospitaies ianiitsr < C)eit de Larache

1."l caso <íue presentó en este trabajo es sino rk )lilá ii)exima 1'tit'<c za, por llo inieinoe lo at<:Ficíentcmente inferesanl< pa)ai iustíF<car su publicaci<ón.
')o trata, <le unu frrierurr< ae)r!reí rfr (ri rrfvrd»rd'n< rlvrerñrr v c»mo consecuencia rle ella, rlei la. inte»sidad del tr)aiiiiiatism<i siifi i<l<i y i<as tracciones d< Ios potmilr s múscnlos lnrnlxir< ih s' p»id»< r" it» i l» xacióti vvrtical <ivl' pub)S y la hemipeli is <I««'sch;t. <<d rlr.. «iii<l;i <'n centidri <rfíliv<i i<)ios sois o siritr; centimr ti»s, r»i <I r i»isigtiiv»tr' a« ii íamtento lle Ia extremrda<1 inferior correspon<li«nt<, v c<in irnris, rir)lr)res rle una intvi)siria<l vnorinv, pr» sr<i' <listensir)n rlvl plexcí sacr<i v <l<t<; rioi dcjal'<i», d, pvaai' <Ic lia. )iio)'llna ni im m))»wnto rlo n pr)-r) ul vnfei )no, hasta qne se le inmnvilizó, como luego veremris
Preaentaba adem;iS, eSto indiViduO un auténtiCO r!ar)iii!iv Se<O&l rle Moiell í avallé, que ee extra»día rles<Ie cl quiuh) < sp<imo intvi costal hasta, la, rc¡gíón glítítea, ó< <iuv, al pnnvarlo, rlejó vxtrner unoS 700 centímetros cóibicos de líquido se<coso, liigerameníe hvrn;itico. Curó sin más complicaciones.
También creo ríe»iterés señala)L ríue lesión rle tal rr!<ignit<i<I se prorlujo simplemente al resbalar. y caer ali suelo desde lia. batea, <le una.
camioneta de carga; por lo tanto, de una, altura aproximada do 'nn

— 232—
metro y medio solamente. Cayó semisentado. Parece ser debido esto a una, fragilidad anormal r)sisa; pero en rcus antecedentes, seroliogía, etcétera, no se encontró nada anornbal ni tampoco es anormal el aspecto de los huesos en las radiografías practicadas, por lo quc hay que siiponer que fué sólo la intensiila¡i' deli ittaumalüismo, la, manera de, pro<lucirse, la única c«usante dc la, fractura.
A la exploración, aparte del rli.'l'l'alne dorsal antes citado, se enconiraba un intenso dolor irradiado por el tioncri rleli ciáiico. v quc aumentaba, enmmemento al tratar de movilizar el miembro, afecto Este estaba acortario unos siete centímeroe y en extensión. Pequeña himiiiación blanda sobre pubis, correspondiendo a nn hentatoma snhcutineo, r(ue llegaba hasta la raíz deli pone.
Badiográficatnente, ;t siii lll I eso (fig. núin 1). oe ri)xcetn ahn iina
iqaua línea de fr;ictura vertical en la a(pta sacr;t ilereclia, iin poco (ior fui'ta, rie: los agiiieros sacros anteriores v una de-viacíión du Is.
hemipelvis derer lis en sentido ce)'.ñ)icn (raiisi r)e(i ;icortaiiiicrii!i drl miemhio), v r(tir ao msnirnia nsinralinr n(e por la traer ióts iii' la, po-
aol
rst (
I raumr t
ítudioarirfic nám. i —Las flechas paralelas homsontatc, a cruel rtc cada una de ta. do cresias itiacas indican Ia cusntia de ta desviación producida. Las otras dos en V seña(en ts línea rie íractura (mucho más visible en el origina(). Se observa bien Ia dias.
las(s r desviación de ambos pubis.

— 333—
le)<fe il)L)scillntL)i"i lumb<lt', f)iii<i p)o(fllríva( la. cil<il (ln il(svinci(»if 1» sido precriso qne hubie:c tal))h)t<n iil)n ltllsnci«ll (lr lii sínfi)si p¡¡liica
Todos esitos <total le- » i . firilinintc npvociahl( Yrt f;i tedio"'t"iffa <fe fn figura núm. f. < n 1<) <l)iif <lr)s firrhns ce<la tina, n, nivel' dc f<ad«
una dei las dos ci'estnv ilíacas. <l ni : lisia «lea <Ic f i ciinnfín <le hr. dks<
viación cn sentido vertical, <Ii((t r<i)iii) nic v«, s siq)<ri<)v <i la altura del cuerpo de una, vévtehrn lnnnbnr.
lsn esto tipo ilc fvncturn- el trafatnícnto planten los sl„'«ientcs 1)nt-
hlr)mas(
f.' Hav que vcdi:cirlns l«rhnn<ln p«v<1 rtlils! ()(1'10 col)fin I)i f(lili-
ciclad' y contraotur;i <pov cl doloi ) <le los potenti ;. mih)ruina Iuniltavi'-,
<lc los de loe canales vertchrnles y hasta, dcl dorsal ancho
2." Hay qu(< mantener lia reducción conseguida, cosa quc ilifímt mente sc oonsigii<t <'on, apósitos inamovibles <lel tipo de lbs e»c»y<)l-i <fos, que, ademis, necesitarian s<» <le,'"t"<ln tamafio; ¡x)r <iiomplo cn ol caso presente sería necesario casi im oorsé <fur habría de prnlnn, <srsc hnsta el píe de l)La evtremídacf afcctn, si <pieríamos ifn< la inmovilizn-
rión fuese nnn, realidad.
3" Dada la. "')en duración dr. Ia inmoviliznci()n (tres, cnat)o n
roás m<Casi hav que emplenv proredimtientos (l<te pcl'll))tan nl enfit.-
mo nnn movilida<1 relativa en f)<s cbma- -s<ntars< pena <omei, ll)n<» susi nctcesídndes, nrrc, lcul< la cnma rtc.— ron 1« c«al' hacemos nnn hiiena profilazis <1<- lns an<tiiilosis, o iigidircs nvfícttftnvost tnn t< mihles en estos c<»sus f<argo~. A<fem:ís, por!n nir'o). ivrign<i(in "nns< itiiln con ln movili<lad la atrofin inoeculnr nn aparece. o es inuv p<i<Ine)qn, y f<ricilim(nte deseos<!cre ;il ncahnv cl tvat<a(11íentn. l«a n)ovílfznción y la hi, ienc Bel individno y camn <ni<t pne<lr hacerse con esmero
son, al mismo tieinpo ln. mteior profilnnis <1< las úilcrras pn). d<cúiliito. desgraciadamente, tan frecuentes.
Hasta nn h<ser muirho tiempo el frntnmi<nto s< solín hnr<'v colvirnn<ln al <nfcvmo en deciíhito dorsal» In trncción sr hnría sohv< los pi<s. y la contra, oztensiion. levantnndn los pies dc ln. rama, <s <fccir, pcr eft propio peso del en«rmo o hi<nf con nnos lazo<s p<sendos por lns nzilas o ron unn. fron<ln snhmaxdfnv nptte„"a«<fe, n<l<más, nn cinhnón pélviro compresor cuan(íot hahí;¡ dinsriasis dr los fragm<ntns óseos v 1)na vdz reducida ln, desviación longitndinal.
Todo esto eis muy molesto, y, además condenaba ali enfermo a .'n

inmovilida<1 abso!uta, con todos los inconvenientes ant<s, citados Des<chamos, pues este método.
De todos los <femás que exis!ten escogimos cl de HOHI,HR, con !<veras variantes. Veamos cóm,o y venc<nos también el resultado obte-
n>do.
Co!iocamos al enfermo, en una cama dura Ici n>ie<nb<o 'afecto sobre
una férula, de BRAUN, icen poieag (tipo univ<rsall. A contin»ación se le puso una, aguja de KIRSCHNpsR atraves<mdo la tuherosidad ti-
1>ial v tensada snh>e el ecfrího <iei1 <nisn<o antor <n<c n<» sirvió í>n<:<
verificar . obre pnnto óseo la tracció>n reductora, (dc í l 1<ilogramos lios prímerou diaisi. La cont>aextensinn se consi ui6 mediante eleva<'.ión de Ios pies de la camas, y mediante nn taburete, de ma<lera sobre el que podía apoyar el pie sano para empujar v evitar el des]izamiento.
Bastó colocar el miemhro en la. ligera s<miílexiíín <lc <ad< ra v rodi-
lla (posición de descanso), y colgarle et peso para! «nc Ios <iolore' disminuyan en el acto, y para que desaparecieran del todo a las dos o tres horas. Fn el pie se colr>có otra tracción con es!paradrapo v
un peso de <m kilogramo para, quc el talón no desl<ansase en la c <me oe la férulh v evitar I;< molestia qne este roe< ocasiona a Ia larg>
Se coloca después fijo a la, cabecera o a los pie <iv Ia, cama.,>n m>adro met<ílico. Fn este cuadro v exactamente encima de 1a. pclvis, ze coloca una barra transv<real, don nna. pollea a ce<la <xtremc, nnpata una lona de nnas t".> centímetros de ancha por debajo d< Ia, n<lvis !para suspensífini con su!<tos sns dos,<xtrdmns a! unce tiran(es qne terminan <n <uerda<s m>e pasan cada, una, por la polca <i< sn 1adn cnrresioondíent«, col. óndoles nn peso do unos cinco kilos a cada lado, <on Io cual se consiguió nn icontrapeso qne permitía. al' cníer>nn, uzarrííndose a un asa. pendiení«, lel marco. <'levar Ia, pelvíis snhrc <l nive) de la cama, con un esfuerzo mínímo y sin dolor <le ninguna clase, ya que el foco de fractura fijo con las extensiones no se moviliza lo n>más mínimo. F>s fácil su<poner la. comodidad qu<. esto >ep>esenta, para >a <lefecuci6n, arreglo du cama, arrugas moi]estas de la ropa, etc.
'l.le<vaba un buen curso cuando a los pocos días, se lic pr<sentó una, bronconeumonia., que, afortunadamente, cnró pronto con snlfopiridina.
A los trae días dhe inmovilizado, la medici6n h<cha desd«.spina ilíaca anteríoruuperíor a maléolo interno demostró qne: el acortamiento era, sólo de tres centímetros. Dos días despuéd el acortamiento no

era aprecialslv. y etr ristu, <le ello, si disitii tiiivu Ia l<'uccioii, il< léiulolti reducida a diez kíogramos.
El estado del enfevmo cva l>4<en<t pov lo iíue respecta a, su fvactuv;i (aparte su complicación vuststvaí<>vial, y li:s <l<t(toree< habían <lesapaiiicido toliilniente. Hc niovia con 'soltuva, r sus funciones fistológicas (micición, defecac»'tn, elsi. l i i an, iiovmales.
Besgvacia<lanientc a liis <liucinueic ilias sc produce una <i teitis
i iglltul s * EotoJlrufiu.— So ila totlrailu el t<iii<Ira<o S<te ell el luliu isqiitoriiu iie ltl. alee iie itl
sarna.Servia aura is, oon4raoxtensiún Los Semtis iie4aiies son elariuueuio visibles.
alrededOr de la aguja de KirSClmer, a pecar de que ésta era l<O m íS fina que podía ser con arreglo a la tracción que, soportaba, oon ligera inflamación local, y hubo que quitarla. Hn mi opinión eí< proceso agudo respiratorio que padeció tuvo bastantei influencia en esta, intollevancia a. la aguja; en otrosi casoq, varísimamente ha tenídlo que qui-

— zsn—
ti((la «iitvs (ll!l ti('il!Pu q((c yu iii(s(i(u (iiu lliibí«SL'.Ii(LI L(lr). Ln, llacui(iii ósea hubo, pues, de ner sustituirta por ium tracción dc eepnriadrnp n. Io 7'illaux, liech«. Solne la Pirl riel muslo, v cL(vus rrlsulitados, auri(ll(e biif.'rius, no pL1eden cuinpai arse « los de la priiuura Tnmbiéri hubii que quité(seis antes do tiempo (n. Ios dos n(eses apruxinindamdnl.e p» una. dermitis prorlucida por eli r.s(paradrnpu).
Se dejú entonces sin tracción de 11(ilgL!11;i ('lü 'L i «L' iriteiisiíicú la
movilización de rodilla, y cadera pruuc!o du iuariera pasiva, tir«udu
el enfermo de la ext(,'nsión puesta, sobro el pir:, ('.un lo cual se exteuiliü la, rodilla, y l(uego se continuó con movimientos «ctivos.
Al fin, n, los tres meses) (plazo bien corto) se le peim(ti(í uiuvi'r c hbremente en la en>i(R después de( haber (íuitarlu todos los aparntr>
y tracciones.
I a, fotograría, (íig. S) Lla idLR i:1«rn, deü»ie(éani-niu dc s((sperisi(íi( y tracción empleado,
Bastantes día(s después (.rnpieza, n. Iev«ni«(su y nntes du lus seis mese(s ya podía. andai solo, sin muletas rn bn(atunes.
Actualmente, un año después del trnurnatüsmu, presenta, una lnge-
rísima atrofia m(iscrúai y unos doloie', también pequeño& írrartiados por. el trayecto del ciéticu, y piobablemente del»das ambn(s cosas R una comprensión del' plexo acro por callo algo voluminoso; Inrnbién pi'escote url Rcoi'tn,lnrerilo ñLI nircinbi'o dei sólrr ii(los dos c(:iii,l» metro.', perfectamenle, compensado coiu un tacón lli eramente m;is
grueso que se le rece!mandó. Por lo demési, anda, corre, salta y cf(:cíú« todos los traba)os en éli ñRI>itunlr's, y hasta carga pesos basltante cuu-
siderables sün dificultades.
La radiografía núm. 2 (fig. S) serñaürz el estado al ser* dado dc alta. Lns flechas que marcan las dos crr>atas ilíacas demuesttran la magnitud rte la rerlucción conseguirla, sobre todo si se las compara con las d( la prim(.'rn, radiografía, y aun tengr> la seguridad de( que, sin l!a brionconeumonia, qur> con la tos, molestia general, etc., fué causa, rle que en los primeros (lías hubiese que arregliar rloe o tres veces el inecanismo, y sobre todo, si hubiese tolerado la tracción ósea con el KIRSCHNER, Siquiera, unos ciiarenta díaS, la, reducción hubiese sido perfecta, y ni aun este pequeño acortamirnto existiría. Iic todos modos, el resultado funcional ce francamente bueno, y hasta lns) escasas molestias antes citadne creo que han de dhesaparecer en pocosl mesen mús, pues desde hachee al(gún tiempo tienen tendencia a ir cedienuo.

l'reo, puea( que es francamente recomendable este procedimiento pala el 'lista»lic»lo de estilo iulpurliulles fl'llclui lis ya <l»il es de gra» sencillez, a.unque por la desoripción palez<a algo complicado <lis<1» luego ea mucho nife fácil dv aplica<' q»U»» el <<n l'scayolado, aparl<
<le que lo consid< l'o casi el íi»ico( capliz <I< co»seg»ir <li.' ulia. »<anula
l' ("u<'u
!Iuuu<arufiu una» '< .L « ii, a,< lu usual,<l, e<luisa lu <Irsr<amuu ur ui<' I r»i< ia»iauas al ser <laso <le alia. Cou(airoso ouu la eue nr«tia eu la ra<bue«
m»nern nnn
gradual e lndoloia la reducción de la, fractulnn al i»isnio timlipe( qu ~
la inmoviliza. Podría talnbién intentarse la reducción de la fl<actura
con eil aparato dil reducción a tornillo oe BOJJLC<R; pero resulte, dama siado violento, aparte de que( lo hace cn extensión compí(etapa del
miembro.
L<'n mi opinióu, pues, este que cito, es el proceder dc elección, y es, d(e(sde luego, aun prescindiendo dc otras ventajas, el mcnosi »ioíestu para el enfermo, dato muy digno de tenerse( en cuenta.
Termirro( haciendo conoitar que mi ílnica intenciiln ha, sido( no ei
'entar ninguna concliusión, cosa a la que no ha lugar, sino simple-
mente exponer el método quc he' seguido pasa tratai esta fractura, que es de lasl menos frecuentes, haciendo resaltar los buenos rusullar

dos que con' él he oi>lenirh>. g<.sfu < -, e>y óllimu cslt 'ino, h) <ii,r ii>r ha movido a. escribir esias cuartillas.
,ftegumen Se frala. rlr u>1(i iii>el(ira long>lurlin;<I dd la aleta etc<a cun luzaciún <lri i<i -iiifi. >s p»hice pa>ir <'l' l»" l>tu>ii'ntu . (' usi>. cl >tt(ctodo de. extensió)n 'oulin<ia ru>r aguja (f<' ff llLS('lliVIII' 'ui»>i' l»br'rusidad tibtitl, .>cu>1>f)1»tt<it) <l >t(si<e(tel<)lt >u) liilal rl< pelvis y i)>t'., pai"i tac(ii(fad de los moviuiientu. (Ii>li enfer»i<i. Ve pc>niit() cela u>riv>lida<i
r n todas las aitir iiiaciones <lrl >ni()t>J<r<) ii>f< ti<» i <I i >,<ilitritr> t
vet tebt <sf.
Después de varias cotllplicncionrs, iinas por eli tralam<cnfo y otras sienes a él, se consigue le curaci<)n ron iina rr<ln:ción, Inii>ua 3< un resultado funcional perfizcto, p>ii li> <lt(r, a juicii> iuíi<, i'..t< y nu otro
del<<e sel' el' trafartitr>tto dr Pl&( el< u> < >r rst <s putv) I > i>r<(<(lf(' ' f>ai( turas
pélivicas. Larache, a 3f de eneri, d< fg<3>
Af finalizar cada plazo de suscripción se considerará pr arrogada ésta por un plazo igual de no recibirse aviso en contrario .

Comentarios a unos casos
de ictericia salvarsánica
ron an Dúcxon
JOSE PONS SEREHA Teniente Coronel ivlé<heo
Jefe '<lel Servicio «r Dcrn<ovcncreotogis «el H»»i tal <SI<litar <lel Gcnevalia<rno
Barcelona
Sl problema de las ictericias satvarsttnícas es de loe más oblscul'os cle la patología hep;ítíca y de la Sifitíografía.
D<e<t«mente que es un asunto conlplelo de por -í pero. ademóls ten. gamcts en cuenta que se ha hatado esíto tetna coq algo de apasionamientO, ye pOr Otra parto, en 1OS tral>aíuS puhífiead<fS Se Ob-elv,t <Oel'ta
flisoo»dancia de conceptos «le tel ntinología entre Stííliógraff s y Hcpa.tól ogos,
Todo ello ha si<lo y, igue iendo, un ohstíf:ulo pala llegar al es-
»l«reoimief<to de esta cuestión.
Hemos teniflo ocasión recientemente de observar alguno--. casos :lle ícterücia en slíiliiticos trat<tu1os con S«lvarsáns y su estudio nos ha. Sugerido estos ooulentaríos, que pubhcamos por sl acaso contrihnyen en algo a, puntualizar éste tan iatrportante. prubleana.
Vamos a empezar exponiendo los heohos. Lin la pasada primavera, se presentó una epidemia de ictericias cn la.guarnición de í3arcelon<c» Durante los meses de i<layo, Jumo y Julio
l'nunSevtcio de. Medicin l a nuestlo cargo, en el Hospital <1<iii<tar d<'l D«neralisimo, obsertvamos W< casos.
Para hacerse cabal concepto de lo que representa esta cifra hay tener en cuenta que el promedio de enfermería del mencionado Servicio oscilaba, entones: entre<30 y f<0 enfermos, y que en el rntsmo llos-

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I->l<Ll ÍU>>i'c( iii<1> Ufid) Lees t ÍÍI>reas <IU AIL!ii>c<t!a, P!c>' Lluit<ÍL' Pasa>U>i <!l<'U La!ch>, L' i)US
I,'ai(<>tu>n«r,- ÍU.- u>t<«cc!icr>lcs Ú(' l!es ( i>l«r>i>(is cti llu < cf( i «<14< u prc-
hnlilc ctiui(igin i>r .- i iir iinrt itrios (I!ic' l, iic «ilu) i rnii -ifililii U»i (Íqe hu-
ir>RIL t stii<l(J suu>('ll(ii>s ti'c>t>lit.'>1>L>>te d, t>c<r<>l>i>e(>Lo 1<I!xi(i >Wcosuivuc-
Siit-Í3>)>1>L!tú .ic u Ll<i!u>T>>Lit!U C(iii .IL>tfun>uiud, y l(i) l2 >eStanteS, Stn
Íiiclo!' etiúlÚgii;iJ !L ilc! ' »l><l!LI<i',I cuf«>n>LU,LII.
l'.S<'UL>tü L!1< c>1»0 nlU>ruli, (<LI (11<o 1!<LL«I 1>>IJI LI -in i) ll,c! (Li".<nt>s pte-
»''ttlnriili LotÍUs CI' t.'uüri>cU cfiiiicú iii" IiL ii>al lla<11d(la IctL>'iiLid c!1;
! !Il't B,i.
h/11 lo(iüs Lllost st". UI>cuilirii Ll>1 eütiiiLtt/ü iic lrusLurriüs gasttoIntc) fiuules! utup«Le>i«ir!, <ÍU,'Ur nl>dun>nTRI, <Ii<i<t t.a vúiii i<Os, B veces gi>IL>BI» IIs, y iu. Rpar!cion. >epiintt>1a (I(.1 tmfe tetét'ieo; aigL>>TOS n1u-
tlii«sin>U>i Ll>i(.' e(ii>l«I>SÓ . Li '! Itl:t <RTL(lad con fiel>n. pLIU Lt>SI fociilt
>1>i»t«»!!>UI> Llt i.'> hUspliiii élpii'Ll>LU), yc ('ii lai i slRiiu evioiue>or>ú 'ii
doicnem,.
A ia expioraciún oblutiva iio sc apreció mis qé>LT Ía ipterécf<a, va; >sabte en intensidad y a, la perousion, un hi»udo algo cri rosado y icUÍO>oso; en ntngiitt c!ISU uus hu»liiú pü''iblL pr>lp!11.' «1 IJBIÚ.
Investigada Ia bilirriili n< uu;i, a su ii<g>i s(i, l iit' LI Iii<! ludo vau úcn 13er'"h, )e Lipreeió un luriüsi «llo) Ll>iii, tcacciúil úllrctd, positiva,
Llncls V!ices 1"'c<IJ dus, 0<I>:Bs rf.'ta>L!<tila f I laiiiuila L!n <los Lfe>T>pos), y
oon urtn cuaniia úe uu«>u i: v,i!> (Iei> 13 'i»l>, ricic>lnndu,er>tre, 4 y N>.
«n IJ>(iptii r >Ó>1, >ii!LL<>c>liil< nii, < rili hi intetr'idari del siutun»a i" te
! iL'ta..
lt:n ld. <»inu nu .-e iiniió ui<a ait,iucsi';u <fue la pre=enma dc pi ini ntos b!linces, »i t>clo s>e>T>prc t>i'gnlivtl l!i> <t>vesti 'RCÍÚri Lie Bibúmtr>a,
»LL<cosu., Bceton,< y inuiJiiina,
llecec, noirnnf«is U ii ernmcnte aróiicas.
Todo.-: Ios casos R Llue 1>os rcfer>n>os (evolucionaron benignamente, saliendo riel! hospital piertccfamer>IL curados; la duriaeión de Ía on; fermedsd, ctoniada a parhr de ia aparición. de Iosl primeros síntomas, hasta Íd. fecha de su alls. <ir' hoepitul, ha oscilncfo entre Ias cifras
r.xtromus de 22 y 7ó dids.
Tretauéi«ULU icmpleailo: aii prima> rlia, purganfe salino y di«tu. i;icfica; posteriiormente dieta ri(; ver<furns, f>sita y pescarlo a Ios coc.-
oss Úe, intensidad muy marcada. o de mayor di ración se les dió suero
»lucosado, insulta!i, y opol. rapia hepática.

— 241—
Res<necto al único caso grave v rüaPida<nente mortal de nucstr! eetadíetira Se trataba <i<e un mnChaehn Sin anteeedrnteS pntn!ó"'Cn= de importancia. quie a su ingresn llevaba sict, días enférmn ron f!-
hrr vómitos e ictericia, presentanrln nn estado ennral rluc hac!a.
nénsa< rn alvn infeccioso: r ern sin síntoma alzunn de, "'! averlnd h,!Rta
el m<intn dra rle sn hnsnitalización, en ríne con un cu!Rcho homnrr!-
<narn, 'al!e«in rápidamente.
Ri evcenh!amos estr caen. Ins demás. como hemos dicho fcrrnn qm<r tarlns cnmn «irte! i<'ia catarral»
Pnr ennsidersrln de interés para. el tema, que nns nrupa, s,. ínns
r" "~'írdn n»nt»a!izar lo rrne Rcinalmente debe en!rndersé nnr icter!ria catarral». vs n!e 'e trata. die nn concepto óoe se ha modilicada
r < é. <, s !íltimns año,
Cllásicamente se denominahrl a í lana enfermedad carar te!'!serla
nnr nna ictericia de tino hrni„no considrrarls, rle naturalrza infcc río~a. v c»va. nato, 'énia se evplicaha de acuerda con la, trn! ía ne ír<rirchoív, ru!e arlmitíe nn r aterra dnndenal, rrue, ai propa" arse. <n!édnrn n!!cincha un tanrín mucoso nch!sión de las vías hilianes e icte! icia mer ónice óonseeutiva.
!í<índnrnaméntc, nerfeccinnarlos nnestroa nononímíéntnc de Anatomía natnló"ira, cnn el desruhrímíentn de m!íltinles nrn; c l'mi~ni<.s de ere!olneación del funcionslismn hrpátirn. ha sido nnsihlc rateln a!
nnr su patn-enia lne diversos tipos de icte!.ieia en t! es ranrlrs
pos: pa»enr!uímatasas, mecánicas v hemnlíticasr y ee ha vistn rn!. el enadro cl!ínicn conocido r nn él nombre rle «ir tericia, catarral» rlehr clas!fica! Rr entre IRS parenqnimatosas.
paste h!ear le oo!respnndr pnr sns características rlinieas, anatnmo-patníó,"ícac y etíolnwcas.
í:Iíni<amente, por sn sintomatol<ogía esencial. bilirruhinuria, nrnhilinnria, urnbilígennria, frnéba de Ia, galact<osa positiva. reteneinn
hírhi<a. hilir! ubinemia con reacción van d!en Rer.h intensa v la indirecta dc menos intensida i. her;es nn acólicas, e)c.
Desde el punto de' vista de sn Anatomía. patol<ólgica. nnrignc sns lesinhes <aplican nerfectamrntc la aparicünn de la icter!cia < .Irma tnsü-indamatnrin, que separa la narérl rle llois capilares san uínrns dc las trahérul<as epítelíalei-. henéticas. nclnsión de dichos capilares, de eneración turhia, „rasosa y necrnslsl epitelial: por otra pRlte nit."radas Ias células hepáticas, se separan unas de otras! v ponen cn camunicación las capilare<s bil!iares eon espacios linfáticas perivascule-

— 242
res, agrandados por el edema, y an estas condiciones fácilmerite pas,i la bilis a la circulación general. Por lo tanto< es una mezcla de lesionesi de tipo inflamantovio y dd tipo degenevaiivo, y hay <iue teneiv. cn cuenta. la, posibilidad de ac-'ntuavse uno u otio de estos !actores, y entonces eil proceso puede desembocar cn una segunda fase, en a. cual<, dominando el ala<mente degenerativo se produce una O<l<o'isi.", y <ipavece,el cuadro de la alrofia amarilla a ndai del híjgado giarísimo), o bien <ioimnando las lesiones inflamatoiuaa, se in"tahi 1-. cirrosis en dualquieva ile n<!s inúltiple.- fm'mas.
Rcspe<cto a su etiología, está <lemostvado <íuv n„cs úiniva, pudi"udo ser prodicida pov múltiples y variados factoias t<íd''.c<is ii Vnl' ciosos, que actúan directamente siolire la, célula hepítica: otro dv'aile
intevesant<4 e la evistencia do iin mecanisino p« tc" tnv <íe <iiches c.:-
lulas, en relación con gu ricíueza. en glucógeno, qiie iiand¡> falla so<. m;ís fícilmente lesionadas; así -e,expl va oii ui. la i <ven iii alimenticia, constituye la causa prddisvonente mís importante d< la pato'<v gía hepática.
En resum n <li <nadvo de la llamada «ictevicia cata< val„o i íiev<-
cia simple no es una <intidad !«solngica pevfectamcnte d.'íinida, sin,l <111 sin<Ira<me, puc pu-do vi<v producido poi' 'chusils múltiples y <íi en su evolución, puede resolverse en su primera. fase, constituyendo una afección benigna, o bien pasar a sn se<abunda etapa, dando liigar a enfermedades de, cierta, gravedad.
Volviendo ahora, a nuesí<'a estadísíica, <onstatamos, <n pvnnev isi-
gar, el núimiero elevedo de enfer<n<os con antecedenles de t "vapéuti<a
sallvarsánica, qne figairnn <'n'ima propovci<ín dc 50 por t00: si a, ésfoañadimos Ios' canco casos sometidos a otra- medicaciones, posiídeme»
te icteló alias, Iesulta <íue vl Gá por t00 de nuestros enfermios tiunv:i
, us antecedentes un factor etioliógi<co no <teslpréciable y q»e, <n nlanera alguna, puede achacavse a la casualidad.
hos t< casos de ictericia salvsvslínica hahii<n sidii t«ata<:<<<s por i:l'
método maximaí de Hoffman, o, sea dos inyecciones semanales del
arueni<cal. sin pasar de la. dosis de n,60 i ialnos: otras tantas dei iin
preparado de bismuto; tandas de í? inyecciones oon iin total' vie 0.0< gramos del neosalvsrsán; int<rrvalos die nn mes en4"e varias curas
Ii'n i<ni sol<» caso alsarec;< la. <vtericia, en el tlanscur o de la pvu mcva. cura. cuando llevaba tres gs amos d medicamento,

Los demás habían oompletaiio una o varias curas en la siguiunie pió>porción;
Primera serie, 4 Segunda, serie, 6.
Tercera eierie, 4.
Los dos reshntes habían practicado cinco, o seis series en intervillos variables y en un largo período de tiempo,
Respecto a] t>lempo transcurriclo enire la última inyección y 1a aparición de la ictericia, podemos, siguienclo a, los sifiliógrafos fran-
ceses, dfvidir üos ceros en los dos grupos sig!iientes;
Ictericias intraterapéuticas, quie aparecen cn el transcurso de
una serie medicamentosa:
Durante la, primera serie, f. Durante la, segunda scrid Durante la tercera. srric, 5.
Durante la sexla serie
2. Ictericias post-terapéuticaS, que apareoin terminad I nna de. las series; eli tüempo transcurrido desde la. última, inveoc.;ón fué cl sigo i ente-.
De cinco a diez días, f. De quince a, veinte dias, 2..
De veinte a veinticinco días
De veinticinco a. treinta, días, 2.
Setenta y cinco días, f.
Conro puede ve>rse con estos datos, la mayoría eran enfeimos bastan-
te recar ados de medicaeión.
La flieouencía de la ictericia salvarsániCa. e>s muy variable cr. las lliversas estadísticas publicadas no obstante,, todas coi!Iciden en qii'slii poifcentaje, en relacüón al' númeio de >Sifilíticos tratarlos es 1>ajo: Sezary, en f.600 enfermos, sólio encuentra 24 casos (f.50 por 100): Cüeimont Simón, eral 5 por 100; Covisa el 5 por f00, en los cnfiirml»s tratados durante el año f925; segím Hernando, en diversas iestildísíicas esta frdcuenoia, oscila entre el f y ol' fO por IOO.
La, etiopatogenia de este proceso ha sido objeto de gran discu-
sion.
Los prim>croe casos fueron atribuídos a. lla toxicidad del medie>sr mente; pero ya en f9f4, Milian casi excluye la etiologís, tóxica, hacien-

— 244—
rlo una distincidn entre la- que aparecen pr cozmante durante cl
tvatamiento, iluu iconsiderú, co.no reao i<ín do,laifsh-Hevxh(imer, y lns t t<<lías (post-leva>i;é()tic(>-j, iíui set ian fambitin de natut"'ivza hlítica, rii>mif avíurlohis ú,lB lle(>A)t'tvcci;llviis: Rdnlitii.nilo, cin alguv no CRSO-', ui)ll, út: l()ll ll)..ti'Úpl'-"cl llvl »1('(llcnnlel>to, poi' Ia C>l<ll
«xnltavía ln, virul(.'nc.ia <le viras gévinenes, hasta cntoncts cn estarlo
<lc latencia.
1".I prinoipali argumento con ilue Milicin deben<ii su punto dv vi--
ta es que mucha. de estas ictevicins cura» con <.l' ivt>tntn)ívnfr, úl=-enical.
I>stas i<leas fueron impugnadas puv Rica<t, H»riela, I<;nivvy, Rr» ilin, Auclry, Minvt, Rnvaiil, >.,)Iras, los vu,>le=,. >(conocienrl(l (11(f'. (n
dcctermínados casoni piicrle sev la sífilis lla otl<l >Bufe d(' csfBs t()tel'it'.Íns, generalmente riegan atvibuirs< ;1 unn ac" ii)n tiíxicn. dcl miedicnr lnentú.
1" n I027<, sigue 'A)Iii» n i'ncastilladi> eu sn punto rle >.Isf;>, ptiblicnn.
<lo ona estarlísticn rlc IO> vaso.-", du Ios cuales solamente en dos nrltnite nrl ovi en tóxico.
(Ino la ictericia piierlv prvsviifarsv coino síntoinia dc una, r«accirin dv Herxheimc'r vs inrliscutilile pavo pav(1 aceptni'lli como t<ll), (ls pivciso se presente cin losi co:nienzo- riel tvitamiento.
T<,'sta cirminst>ncin no se cla elavamenív cti ningun¡i <Ii nu(<sí).os vtifcrlnos ciertamente que vn iino rle ellosl se pve.enté r.'n In, pvimt.vi serie, pero cuando ll>oval»; yn, tvvs,",vamos <ir< medücamentn, o .in
unRs se>s lllvecclol>cs, que canal<IB>'Bll>o. den>n<>BJIO tal<l(, p<ll'R Bv<'ptnilri como caso claro.
Ya en li>s primeros tiiempos do ln. medirncion rsalvnrsiinica sc nl>-
svl.'va>un ll>las nlteI"1vinnvs funcionales nerviosas, riue Bfnctcnhiln 1>) ii>cipalmcnte llos nervios cranonles (auditivo, facial, <noto»' ocular ci . nuin, rct i rfue fue>un alrihnídos pov T<ingvr n mm acción tóxica.: Hrlich lns consirlevrí rle nntu> alr za isifilítitca, v nconseiii Ivatarlas fot'-
zando lu rlosis del arsrniivnl piostevio> miente g'>cias a los tra1>aios 'rlvc RicR>'<1 v Rnvaut, se vino en conocimiento rlv (íoe <lichos t>'a toinos ooincirlínn iuon nnn, plcooítosíA del lfquido célafmtrnríuícleo y, pnln ta»tn, r<van manifestar innes <iv> nna reacción menínieen sifilítica.
l'nns veces estost nccirlentris son premntuvos, vnincidivnrlo <'on l,is ntimel'ns 'llriccccionrs. v rloben consiryvvnvsr canto verdnrlvra venoci(ln <1r llvrxhoímeri pero en atrasi ooasionvs so presentan tardinmente ru

— 24S—
et>fe<me t que han sido t>alado' nuls o lnLnos con iurtP>lul.'lLlü(1 ulf«vi tetluldust «tito() li!Vlvisceucins' ds Sigilan colonia (le tvepunL nl(s, «i L por su localización especial en mening>es o en vaina <ie lus ncnrlus, de d'casa, cir" ullición, no han sidut actuarios pur In, medicnci(in «»>pisada isstta es, pov lo incno'. Ia intcrpuetav>Ón «uo dan i<a Lxste üc: cirlinte Gougetot y l'syt:í.
Así naci(i el (une<!pto y elt término rle u(urorrcrirfiiv( «lle pi,',. Peyri, d« acuerdo con lo rllte acal>amos de exponer, sería m(ir prop'o
llüolnl' llutzrorr(Bis<r'll<(til.
Que@leuda Milinn Útil' llnli, (txplicacii>n a las ictericias tat(fías Ll>>c se presentan en enfennnos ya tratados las comparó a lns neurorrecidlvds, cretlnrlo t>l févtnlno rlc (tcf>rr(orrnc(dit>a, rlue considcl'anuos inlpl'<r pio, toda vez que "e rlan en la. gltindula hepíttca. Creemos que l.
hepatorvecidiva do Milían no es inés rfii(e lli>a slmplé revivisc<>ncia r,e
la Pnferm<rlad <te 1(tcnliznción hepitica.
Se lin, dicho tnmbién «llp ll hí, nd<í sifilítico esl muy rico en tvpponemtls, y f(>cílment« pucrl, rluerlar nltgiinn, co'onia sin, sev infiuenrin!Ia, por Pl tvaíamiento. l'orlemos aceptav que rlicha abundancia rle gérmenes esté snbrnriamcnte coulpetlsldn, put' 'el hl "ho de <file Ll hí gado es quizís la. «íso('ra que m,is puerl l>pneficinvse del i n. tvsta miento salvlils(lnico bien dirigido, pr r sn Pxull ll"u>IL vnscultttsrnrtón. por lo cual, al revés de lo que pn B cn el . istema rieivioso, «s rlificil'
que zona al~i(tina hepiticn iludde sin ser actuaria po1' el m«<licamento
Tampaco creemos rliie. micstvoe casas pnedan catalo avsl romo ba-
les hepntorrecidivas, En. primer lugtí>3 tudos -'on enfevtnos inrly frntados, alguno sítpoHratiado, 1 precisanlinfe el Bccirlenf(' (lo «ut b't-
blinmos s< pre. entn. en enfermos con curas deficientes por otln. pa>ffc, todos curavon su ictericia v(ípidllmente, sin trafemi(nto cspocífiv(t algunos ffnahnente, Pl presentnrse r n .forma epidímicli d(-«r ha tnf sli(pos>c>Ón .
ba. posibilidad rli una acción biot>s>pica rlil neosalvais(ín tiene m:ichos partirfaviap, siendo admitidn, por. Chevaliiev, l'aillalrl, II@ad>e> y Sezary; se cita filecuentemente la, estadística de H. Rt>gen, conoernien-
tet a 4.33f caso» de ictericin, obsevvados en ln. ivfavina, all,"mnna. desdo el año 49t9 a 1993. en IB cnnl c . rl«inuestva «ue el aumento rle ictrri-
r ins inf(tccivsils, <llltatllc «st«pLvío! o. con>Pide con un nttmpntoi nol nlilp. <le las ictericias saltvarslínicns siendo,idéntico el cuadro clínico
de unas y otras; esta misma coinci<lencra -e aprecia en los datos pu-

— 246—

blicados por. Stokes y Ruedemann referentes a los años 1918-19; ha si«lo también observada por Hernando en el año 1990, y se ve confirmarl en nhhestra p queñs estadística.
Precisamente, este ambiente epidémico en que aparecieron nuestros casos ee un dato dke importancia, a favor de un miecanismo 'biolrópleo.

No negamos en absoliutoi su posibilidad, si bien nos resistimos a considerar como infecciosa un cuadro clínico benigno, que evoluciono en casi todos nu«stros enfermos, sin una décilma de temperatura, y ccn un magnífico estado general.
También hay que tener en cuenta que la acción biotnópica es indenendieníe' de lha dosis empleada; por lo tanto, en una epidem'a de icterihcias salvarsánicas por mecanismo biohópico lógicament ha de
ser variable la cantidad de medicsción a que han estado sometidhos loe cnferhnos, y esto no ocurre en nuestros casois, puesl chasi lsin excepción todos ellos llevan, en sus anteicedentes una medicación intensa,
lo cual inclina ehl ánimo hacia otros mecani-mios que hnos expliquen
esta coincidencia.

Admitiendo lia arigiocolitis previa como subsfrnhsm de la ictericia catarral sería. mis aceptable el biotropismo dheli salvarsán. Se decís: los gérmenes del intéstíno o reisüdentes ya en las vías biliares son actuados por la droga, aumentan su virulencia y produóen lha angiocolitis con la ictericia consecutiva.

Pero la nueva concepción de la, ictericia catarral, tal como la he-

mos expuesto, y qué considera comho primitiva y fundamental lla lesión del parenquima hep,itico, ya eei compagina, más dü.'icílmente con

estie biotropismo, pues en este casho lsay qne admitir una inf«dieión

íaténte previa de dicho parenquima, «ircunstaricia que, lólgicamente

pen",ando, debe darse eon menos freeuer.cia.

Vamos finalmiente e, examinar la, contingencia dc im mecani9mo

toxüeo.

" 'h" rrP i ü

Indiscutiblementei queh eíh arsénico eis un tóxico de la eélhula her

pática, y esta toxicidad, en los casos de icterücia ealvarslánüca, no pulede descartarse de, una manera ahisioluta, nil ehn los casos más cilaros,

como, por ejemlhío, en el de una evidente réácción de Herxheimer.

Mucho menos en lhos cshsos como lhos, nueeltros, de enfermo«muy tlra-

tados, cuyas cirhounstaneías hacen desechar una etioloigía sifilítica o

puramente biotrópiea.

c47
No puede aceptarse, isin embargo, un mecanismo exclusivamente tóxioo, y es que en las ictericiaS salvarsénicas hay que contar siempre con un compleio de factores variois que se asocian de difercntés maneras, tales como lia sítilic, e! medicamento, el enfeirmo y otrain
circunstanicias,
La epidemicidad' de nuestroc casoni, que podria eer uni ar umento en contra la natnraleiza tóxica, puede interpretarse de la sizuiente manera ln, cédula heprítica alterada. en su mecanismio protector ror una circu, tancia cualquiera ícbrencia alimenticia!, por íb acción tó-
xica del shlvarscín, o por aocbar casas a. la vez, se rlefendrlría mcí x
clanrlicaría m;ts féícilmiente ante la agresión de lia nava pntóigena, inl'ecciosa a túxicn., desencndenante del estado epidémica.
Oneremae deiCir COn eiatO rrue la epidemiCidarl en eetei Cnnüc na implicn oí>íi,o'ntorünmentrc un factor infeccioso que ya hemos dicho r,o era indispcnsahlci en ]a etiología r!el síndrome: tampoco p»edci ec-rimiiíse como ar umento contra el mecanismo tóxico, ya qué éste nuede e~istir can ln este cría die causa. prerlicnanente.
Peca también a favor riel factor tóxico la coincidéncía. tnntnn veces mencionada, del recar o mrodicameintoso v amiellos nhoc racio=. en ciniivas antecerlentes figura el emnleo rle otros rrnedicrunentoc '(siria famidñsl, cnvn ncción tóxüéa ee menos rlisc»tihle.
Tíeisüimíendo: No puede interpretarse la ictericia de nnrctrns eofermr c como reiacr ion de Tíerxhriíuner ni' como hrnntmrer irlic n ní como nimia!e bfatranismo: cremlois rcs indicnensnhle. narn cii lóeirc intcrmetación, admitir nn factor tóxica medirninentnso. orie, rcodiciorrnda o acoéiarlo n, ot>nn ciroimstnnriiic cnnctit»vr»n comiczrir¡ rtinpatnréPrllv'.nc cnvo mecnnicmo no niie rr nrericiie en s»c rírrtñíles.
Deiaríamos una, la 'una en nuestro traheiio si no hiciéramos constar el rletal!c" do que todos Ioc casos a oiir- nos hemos rrcferírío fnieron tratadas con Salvarsanes de fahricacion nacional.
Este detalle por sí solo no implica censada a la calirlad de estos prodnlctos. pues i'n Alemania sc han oh<ervnrío también epidrmhis rle ictrricias salvnrsániras, roie rs rlc suponer eetaríani en reícaciFin
co" el emulieoi del genuino 914.
le rlenannrición di' este nrorlncto de nnestro mercado hn;c imno-
sihld ln, confección rle, estadísticas icomnnrativas, ríuc pódrían arrniar
alguna luz sobre esta tnn rlrlicada cuestión on la. que van engloharlns In snlnrl ríe!l enfermo v reí prestigio nacional.
En nuestros casete, afortunadamiente no ha habido ningimo rnor-

tal pero hemos hecho ya, constar la posibilidad de nn funcoto desr ciiltice csn eiift.'i Dios ('titl tiit cucidio clinico tipatenit'tiiciülebeni„no, de lli> cual posci ntri- 'ianiliién una. triste pvuelia, puies ct> el iirstniicíliLG lle t.ste año han t;curridii dos uefii!iciones pov cl proceso qne non ocilpa C!I oli"i..i clíiltciis (lc ll lit:stl'G hüepttal.
El verdaclevo ptitviotismt> en este cano, y conste ri«e hahlmnos eu
el tetlreno ertrfctamente científico no consiste en cantar lbs escalen
cias dc lo nuestvo silencialiilo siilst defectos, sino en decit impavcialmente la, verrlad tal ciitil es, para que respliandezca lo bueno, y se p;o-
cure enmendar lo que ne, esite enmiencla.
II I TI LI O GRA P I A
Rtrtxoun. Enicrmetináet riel higndo. Ldtción 1941 lrrrtnritit r IV iirer.— I,at enfertnedadcs riel. hipado. Bonenvnu. — llttiernterirtries riei birinrio g rie los riat bthnrct. ldrnvivno.—llinnrlo g solrnrttin. Revisto, rIe Información Ternpéutien. 193fiü Buuetin rle ln Soeieté Frnnratve rle Tirrmatologte et de Svphili taphie Diciemhro 1929 R. uc Gtteuottto — l>l t ntnmienio rie In .tifilis r n .vtts disttnios periodo g locnlisncionr v
Pnrnt — Enfermcricries inierccsnales.
Got'canon.—l' irotietncttt de Ia,tgpltiim en chenféie.
H. Ruurn Tn cnavii in de irt iricrnin irieriric sintnir g iti llamarin ictericin sah:nr-
.ninira. Arcitv. Fnr Denuatoloaie untl Shiphilic. 1925.

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sc>«A>ror> v vu«R>uo. 141 eq«iiibmo cloro«roe«ii<o eii ei c<<r>«de lo fieore tifoide«. (Muierva Médica, ndimero 40, 9 uovioinbre 1941.)
Encueutran que la azoemia estii aimientada y ls cloreiuis <lisiuinuida en la fase
activa de la enfermedad. La azoemia cloropénic uo la interpreta eu «1 sentido de Blum como una ooinpensaoión m en el sentido de Rchsi:<1 de aumento en la desinte grscióu de ls, pro>cine org<inies por falte de la proteceióu que el cl«ruro sádico rj r-
oe sobre los coloides celulares. La relación c< .. un aummito < n la destrucción de lss
proteíiias tislilares por razóu de ls, ioxelills y oe ls, fiebre y oou un trastorno de ls,
eliminación renal por alteraciones vasculares, l «iones tóxicas del mfión y eventual-
mente trastornos funcionales del epiteho renal eon disminucióu de la eliminación de urea a consecuencia <le la perturbación del equilibrio < leetroliiieo que ls, hipocloremis
determina.
La hipocloreuua esiaria <Ieternunsda por a fi(acuiu de ssl por parte de los tejidos, que tratariau así de proteger sus propios coloides v por el hiposuprarrenshsiuo (liipotension arterial) que ls. fiebre tifoidcs, provees y qiie, n sol>!eje>iza, de lo que sucede en los adisonianos, perturba el equihhrio eieetrolitico d< la suugre por <l<sunnu-
ción del cloro y sodio.
Estos trastornos azoémicos y clorémicos son fu>idainentaliiiente imlependicntes y no guar<ls,n entre sí relaciones constantes. Los valores uoruiales se recuperau sola>nente con la curación de la enferme<iad, y aunque la apirexia date ya de varios dias (14 en uno do los casos), si no se acompnóa de cifras normales de cloreniia y azoemia, liay que temer ln presentación de reo>diva, como ha sucedido en los casos que citan. Los valores no son iuguenciados por la presentación de fiebres de otra nuiuraleza (supurativa).
PRR. Dn. TL Tu; SCHRRUS U DR. W. GAHLRN KLIN. Wscl<R.— lfetaiiemoglobi«e<ui« por la acci<in de lcs sulfoncs. (T. 19, ndini 40, pég. 1.040. 1940.)
La cianosis que con frecuencia se observa en enfermos que toinan derivados de
las sulfanilanuds.s es atmbuible a la formación de metaheinoglobina en la sangie. En algunos casos es deinostrsble la formación de sulfshemoglobins, o de verdoiie-
moeromógeno. También después de tomar mertos prepursdos sulfonicos coii uua cade-

— 20 fiü

latvrai ifi i(vi<lo cavliamidici i ós< v

0 I mi<mi i lla li ~ vi silo Ia t' v<nación

m t)iii in gl lniia ac mpsü ida <1

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l)i)r. I)n. 1) Br))ll sil.— I )Ii)n)i ~ ii t)' si))t 'li ú (T)n* /vi )l) 0 ú . i)i(Iii]o vii fci e)ir()ni!f

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roii i). (Ki«» 'ly ifir..]g,, 20. If. I.i. g lhim .']ífi.'flit. IJ41)

B r *a(izan ini sii a i n

Lperini ntalvs n vntas y cou<j s )iiq)áih<r s he<i)b a

<i)Í col)l

'li vi ni] Is D'<SI)al(i()s B ' p) oci))ti L'II 'Blas l'st"ls \l)f RIIL)ht lo' l'Ri' p l' nii di

dc In f ilicnlina u)ia pr Iiferacióu iii. ]s u)uc sa uterina, y la Iutvh rmoiia su trat)st' r-

nia(:ló)ii soci'Lt<ii"I. Asi sc 'Llc'ii)SR cii iintiiiaies nhmenla<io. cin) (.sicncia, cie iitnm)nn lt

y cou oi apnrte c]el
min il iiv chvsria bión un au)nento dv]

itf -n-tocotvr )i aoetato (,'1 u< . Biari is <1urautc trece clisa) nu ii ts. pr pnrcióti <Iv I s ]tl. Biuiuittnvainintv se cotnpr nba tam<Iep(isit i de giivógeiu v de] lic(igenn u) vil)zndo en la n)ucoss

ntpi'tii'i

Isn i netos. aiimeut<ulos cnn carencia (li v)tann)ia g, se afcauzi) por aporte <le

iom tvri I av< tat

(<J

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.

(h)ir)

'

durante

Lrccv

iiins)

nn auti)m)to

(lel

f(.'nómeno

dp Ciiliturg eii Ll)iii f)r pi rciúii de 1 ii, Iúl ;

I lli) i I ) r<' (BLti<1< Li ailcliiiza eii ]B

( nv]os ea<trnd(s, l,s i uaie.. llaj c( efect r d 1 pro i tirón, m vif)zau sn glucú cnn

nna. proporcióu m i< alta. i sv I ~ ilú al misni tivmp ) f<ú i l'*rol Eu Ias-ratas

conejnshenibras iinpáberes se li:gra, uiis uiadnr z pveenz <tel nnrio por Ia tdi

ni nf:ición con 9 ing. <havios de tocofcio] )ll lliiicflos di h s i.'Rfios Irat'id()ú ftonc) Is

i r. ()Ñ<b

Iiiicia ili s l)Le..es v BIÍII) utRdos c()ii i.'R)e)le)a 0< v)l)ui)ii)R It s(i)i t)RIRÓ(iú

<( n 2)0 i di < stradiolh nz iato, r i n el)o dins in) se nnrmahziiu, mienivas qu'

vi ii 1 tlpi I tv <1e iltaiiiilia lt Is, uii. III) v Ll)t)dad dv hoi iii )lla fnliciilar plofiüuccii

iiiv iii llvmpo m) tn rte efecto
]] uua n)u]er oa trada o ni di, i) hn]as (inferinrc, a] uinbrai) de hnmiioua f< li-
c()1)i' v ho) )iii)iii dpl cL)Ll p(i ti)i)a) dio, col) a f)i)i f< si)iii<]t Íllco dc 15) Ing. de tncofcr )1
c ni t)p))B ul)R i)o<ii)si pi oiifpl se<Ó)) 'i ei c(ni)t uzo cle ]a, SCLL ec)Ó)i U IB)Í)is.
Latas investi actoues muestran qt)e Ia )ltaiuina 10 engl'a))s, cun e] efecio de Bs

horiiionas nvóricas a(unentado cu eficacia.

]ía ]i,. Be)t)noivgv. — Sobre el tratamiento por el pronto)il en lú cri)ipetn (igfeci. ]f]LLL., ai)o 07, nr, 10, S. 4BB ]02]).
Bo )ni<)rma oh)e c] vesnltado dc] fratainientn por c] prontosi] en 550 pacientes efectos dc emsipe]a. Los enfermos veciben tres veces c]os tab]ctas pov via oral v
]0 cc. ll)I)l)iii(tac()1'ii)I)Bale.
C.'omo refercnc)a para seiui(ar el com«nzn de ia mejoria se ha tornado el retreeesn dc ln fiebre. ]]e esta forma se puede compvohar quv e] tratamieuto por e] prontosii áinicamente pued" darnos esperanzas cuando Ios ent'vrinns nn llevan nms,le

dos dias de enferme<(ad. Ln mnyor cfienc>a v( nbs(rvs cunndn e inic>ó pronto 01
trnta>nientn cl n»sn> ) (hn u quc vstnll(i la enfvrmp(fad Pmva(f . tres dias d I c( m>

zo <le ls (msipela. Cl trntun«nf f) >' ( f p>' »É(m>f n( c.pec>af snl)rv ef trata>n>ent corri(nt

h > 0»si> R(fn v 'nf>(10 Rl' 0«n

PRF Dn. A, N>0>z.— ii(si«>(fcri ic inf(sfinsf y <>(ar<r ('>Iscf>r. Iívrf).hfcpf .i
Il f), g. l lO. (94(f.

I>n ef sit>n cfou<lc sp sm nts ( t Inmnr v . puvd nr(f>naman>vni ( u>pn i>ar >»0
dishact<un v a fs m r<la<l i>«1 p nd> nt <1 ls f vahzac«in (I I >no» lá ia v nq>rl>ae>ón (h( 0»g<n :> in>p.t> 0( (nnvs > r>f«nt«a', h>v cn(l(s ;('f)nm>, p)r >n (fi
una lucl«( c)ntrs ls chal>sctvr>a, (ht nvv n» inffuj > fav rabl vr>brv fa ni rn>e<(a<f
CRRCC>'CRR.

l'avn la lucha contra fa dis1>scicriovis sc hs mpf a<(o ef prepara((o llamas(o .'llntn

flor, co>uprobándoap, u inffuju m> trvs tnmnr( v in(q>arabice d<f tracto <1> esti) o fff

>(su(iago fu(' 00;> \Ro 0>(1 0(0 cn f

nhfpf>(' 'int 0»»»

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con>

000 >('00« n(('> n

af crnpfeo prpmatnr <1( 1 s >mrcót><os.

Da. p (3(ltnzuát>n>.— snf)rp p! (rntnn>(coto drl cinrpr pnr ef n>ntnffor 0 eztrscln hvp<i>i(0 (21<(gr Kv 9<f)f.f)fg .(g. i>. Il ;). g. Il . 19éf).

kfanvra cf vivir. eonst>tumún ( un>lu m

>«(h«lal>fc que jucgau nn iu>poriu> t

papel m> <1 <fem>rrnff( r prech<f» imín af r>inc<r. I.n< nun> rnvnv trahni < pnhfiea(l )

tpm>])ínt>ca sob> <' fa

v >»cerosa von a»' 1

» la( ' 00( ( 0 n> i nn(v> nv f>I f i >va

uns revi.i(n> qu( pnngn pn n . f>unt fa r al I>cavia cf

t » >r»tan« n>

I.os tratsnuento. compl(->nen>ah

(i I v im( r p«v<l u rvsunnr. v l«>y b>en en

vn>pico d( pro<fuctos espacc <fv luchar c( ntm> (0 (fishnct ri », ~ intesti»af y c(mtra

posibles cfefie» neias def fnuci ma>ni(nt. ) hvp>iticn

La >naroha <f veto< trata>n) nt > ~ . (o <iguivni

<hariamenie a fav

u ni)aua s< snm>nivt> u af cnfc rm <Ins cápsufas (f mntafl r ; dm ant( nna s( ms» (

n»tea» pruef>a ls veusib>f>da<f >ndividnaf al nmfaff r, daml > isn vófo nns c>ip>ula diama Después cfe tnmar las cif)snl)< R(.' c(che pp>'0>an(>cv>' cn mu«RR ',>f 0>puos du-

rante <fos horas. Dus veces por semana (por ojempfo. lunes y inev<sf su pon uns, iuyeoc>ón <fe kof>snt> e>m Lnv >s hasta C «npfvtar (fvc( inyecciones l%layo) min» ro de )n>ecci<.nes n< son pree>sas, puv. 9>an eant>da<f (fv»nestigac><mes hsu ch u>ostrad > quo la pa>'t pern>'n>ente de 0>utafl(r es (.af)'>z dv q>v>'nr un ca>nhio >os( de 10 ((nra

intestu>al. Igf antigenu lleva h>s más altos valores (fvl ha.>fn coh y prn(fue( nna vip«f:(
cofomzación >ntestinnf.

Pstenteu>vute ve f>a Cunq»01>acf( qu(' v ta n>vd«>seiín> vlvrv(* un iuduclabfe inf(ni
sobre fa enfermecfmf.

A<jamás se ha. inyeetac(0 tau>b>in <fos veces a fn seumna (pn> vlempfo. uu((reo' " y viernes) 2 ee. de Canq>ofón y 2 cc. de llev>tratt en invecc>ó»»nramuscufar. P. fo
tratamiento, por ef eztraoto hepático, tiet>e una eficac>a cle fsrad>acióu v nnnnor;n>

— 252—

us poh<p< fi-pceiain>ente estii indicado este método e<i aquellos casos inoperai!i

y s<n <. p rsnzs, los cuelo, . in él, serian tributamo f<,rzoso <101 uso precoz de 'ias

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u<>000!Ouc

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ll<g>)>u>' 1V g, -ff< mfpru<f<ifsctomiu en la bipemrofi(i cúrnomcfosu nnifnferof, iiiri11 h Al .f nr iai. i nnu 2. piigs. Ii:IiGGi iRo<>e)obro 1941 )

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aniut a< n cja ia <'nu(c(a <ón ciel 10>)n! Inu m: fia i

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s u><gr -sin>< >i> iii< ip: n>c <!0 u» iól ui !nterai. p crc (¡uc dich

Asu. puc<icu er

<rs<n(ios m,i- Iiciiz i <n,ie -eguran em ine<hamc h<u<iprn <at (uumia <<iprapuh<ci! Gue

uu.'(iii<al leaecc<Ó<i pc<'-u«'.«<<1 de h< f)«mali>.

túei<fijicorfóii <fc fifpcrfr()f; i ii<ii nf i ui.— :! 1><ués dci <0«0 .0 dcspiRza '1 Arco

no<h pr =(ético (le ls iiu :; i ic l a '..i< A h i)ii:ul i I r, :. (I la prosinla 1<1 Lzmucn

*i=«(iu>eo n ue-ira ei «rii « . > ral n» 1)nzaii 1.>A,> I la<lo uormsi I.zism lro-

Ci< ii><ii <nLC >l>i hifuilo >11< '« iin,> <ii u<>lo :i '« >vii i ill b l<1 lii)d ll> u<etrs

'

ci lad hipcrtr fia<lu. 1<1 v<.<i: c:i lú i : i> Ai <I -i

(i I,< > t t ni.> (<n< un,i <n>da

di.' v<1!ga 0<1 posicuiu. i l<1 u' '0!<A de>0 i <><0<

. '0><A 'I I (R<1>RGO l' Lit<i <lo su)l>os

iobuios

Prosfnt"cfon ni, en renff<fii<f enfirp(irf(in <1rl odenu)AO.--Ef faiicculu Dr. tV. fh R<.

charcisou. <10 Rc<vcs= >0, dmi:o=tró cn 10flt, i:ie<1ian<e cnidadoso oii;ibais hisiológieo

pust-momem

<pic

dv '« -. ,

dc

nun

cu< 01<acion

al

pare«m

ci)uipieta

do

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prósia<s

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pare<1 <ic la ca i(tu<i ino l'.,i<1>, c l>Rlls l( i lpL<(s(i de teiicio pr«., i<ioo comprimido. Ls

01)eraciú i es u<>R <'.!10 1LAL ..i dc >1>A< lis i«fe)u)i>u>losas de IR próstRtii. Bo un>< es<)>pon

cio<i alu «Ú ii <A Lo.. i 1 lii dc h< p<os> « > c )al< u>A i<i<v>0<i>u !quivoca<idJBLnfc 1 <e< el' v

Thou>son iVail<0 . Dn pu -<A)veto;nia es uua, esiirpscióu bilateral de adenonio. Del

mismo n>0<lu. hi iirn > ni ~ u!I ci » ia (. una ezt>ri>aeinu umisterai de adenoma.

Ei An< r «<si<iv<.i ur i. :>Aimeii>, n la l>om>pro. <ate<tunna pue<la <cr in ope-

ración de elección <Io nn <ias( *utru c»<18 ci<ic«. ie ohstruociór adeno<natosa.

Pentujns úe ls opernción unif<itcr<if: —La ezt<rpación ciel ióbuio nnrmai es complicada, e innecesaria. du>nenia ios riesgos cie ia opera(ióu. 1<n la hem)prostateciomís, aunque pne(10 llevar cousigo 18, catirpación <1c una mitaci iat< rai d< ia uretra prostátlca, ia continnidad dc 18 <nmosa vcsieai v uretral no se mterrnuipe Uri cnnai liso, cnh<crto <ie intrlio. ileia ia nrina des<fe ia vejiga s la uretra. 111 ióbuio residual forins una, especi«ie férnfs u sopnrte para i luisc de la vejiga. De este modo se manlienc 18, potencia <ie is, Oai><in<l v sc ha(< nrii>nsible Is, forruaci<in de una barrera post-prost ética.
Hi nutor haec observar ia ausencia de shocii después de ia 1>emiprostntectomia. en contraste con is operación lliist(rsl, g aLribupc este shoci< cn ia prosfateetomía principalmente s trsmns de is uretra prost<i<ica. suuiamente sensible. En 18 hemiprosta-

tacto>nin. Ia lesi<in de la uretra se reduce al minimo v puede faltar en nbsolnto. Inol>IRC Bl>il c>>s>ldo liara <ll>r sil(lificar nna mitad lateral (1( In uretva pin<tática, sllocl< es 1>r ibnl>lolnvnt ' inuclii<lillo n» >u i qui <( il plostat<ctolliia bili>ternl.
A coutiiiunc>on .v discute vl tvn<annento <1e la oi>strucción <lel lóbulo uie<lin,
en este pi>llto cl ni>t(ir illicin })l>>dr>i<v>m lit i>l>u culilpaiiici(ill vlltro 108 illétodos trnll& uretrales <le reseecióll inn vxtvllsalileute adoptados vn his úiltllilos tlenlpos. v la immiprostatectom>a. Al„'unos capee>alistas hnn obt< m<lo resultndos muv fnvorables oon la. reseeción peruretral. pero la liemm>arpa y In retención de coignh .. si<p>e» siinnl( ll>CU>ll<ll> '>>tos 88> i(ls. 111 ililtol' Coi>CI>>v<' dl' <si<. lll r(1 1 «llRBÍ(i passdils Blgilllos R>1 s será inq>osibl jusgar del lu Rr.relatii <Iv la pr .<atvct u>ia pvrnrvtral v <h In hvmiprostatee(uniia n l trata>n>vi>tu <I c<>B>. nuilat( vale. ; pcñ par<ci. Inol>ahle quo la llcu>iprosiateciou>ia tenga iii>a ninrialldnd Inferl >r > >f>eses niaym segul'l<la<1 voutrli la, reeai<la <le la obsiruco>ón I.a <'xt>rpacióu frag>nentaña <le uu tuaior prostático a través, de )a uretra es un lieeho témiic< hvillaute ; pero, está de acuerdo eon el principio quirúrgico general <le que se llv ue B, los tuniores seu<iillns por la via, uiás directa, extirpándose éstos completaincute'!v
A mauera de apíudice del trnhaj i .. ilau <latos de <los cusos recientes que el nutor de~cribo cnmi un trabnlu preliminar. Vara el tapnncmivnto dv la envidnd d<' cnu<icación sc .i:ou<oja lu ga, a vasvl>nada.

D<vrns 11, >ll;— dlyu>ior fuctore< (tue influyen sobre lo iiicide>iciu de ior vúinito> porte»estéeicoe. (Hritisli hie<lical Journal, ti>me 2. págs. 578-520. Octubre 1941.)

Hu este articulo el autor lui preseiita<1o al unos heol>os sobre los vóu>itos postBnestésieos, que son t>ieu reconoe>dos, y otros que uo hau recibido vn el pnsado ln
atención debida:

Los hallasgos se hallan l>asailoe en una serie mnisu<.utiva v sin si.lecci mnr de inil casos sometidos a suestesin v proee<timiviitos quirúrgicos d( to<lo tq>o. Cou>par:índosc con los hallazgos ob(cuides eu cuatro serias de c> n casos, que liahiau sido somet>dos a las siguientes series de anestésicos :
Oxido nitroso, ozi eno v eter.

Pentothal sodio, ózido nitro~o, oxigeno y eter. Pentotiinl sodio. Cieloprop:>no, óxido nitroso, oxigeno y eter. Peutothal sodio. ózido nitroso y ozigeno Hl examen de los luillnsgos obteu>dos reveló los l>eclios siguientes : (1) La serie de auestísioos óxido uitroso, ozigeuo y éter dió el porcentaje miis elevado de vómitos pnst-anestésicos.
(2) Hsta cifra quedó reducida en uu tercio mediante la adición previa de pento.
thal sodio.

(3) La adicióu de ciclnpropann a la serie de anestésicos uo elevó el pnrcentaje d. vómitos post-anestésicos.

Hl exninen de caso .Cgíiu los sexns deu>ostró que los vóinitos eran más frecuentes ou las mujeres v que el pentothal previo redncia vu ri.s. mayov prvpor<ión de he>ubres,lne d alerones.

post-Bnestésioos su prosentnció(i

— 2óá—

1 n i" inú d la, relación entre procedmn nro ( perntorio v aue.téaivo r<vvlo lo

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p. rcm< ne. nrn-na alas no tu< i«ron efvcto eu ol imhc" (i<. «ónutos, aun

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'iia (i<h a meuudo que los paci n<va v( m»au s>iiu>pre d<spués de extirpa-

<.'Ion d a ll>l di>l« '

(di ltl pvocv<hmivntn do dilatación cer«>cal vn pera«iones g<n(coló ieas pvo<lujo

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ti >a ml)Í«ada llnbo d« i<ncr pnco 0 mngón Oficio sobre su n>i(neo(>a <n tales 01<0). hi llnsd< un> no(R Roble <l Pl ofihlxls 'l' tl'Rt(>1>ui'nt ) dv la atcc<i(in

D'Coxxs<I„J E. A.— lin pmipo dc tez)0>(ez <le cabe(c. (Lancet, tnmo 2, págs. 219-i22 D>cie(nbre 1941.)

Cna iri con vcui<va. de 2ófi lesiones de cahezn u>g>esa<las en un t'entro neuro-
nuirfir ico dcl g mic>o gledic <1 Cr'sucia Q- a>uihza eu )t trab»j, II " mulo <l

llut< l'

las conchl h ncs si ui ntes

C m( (iuiera qne mu has heridas del enero cabelludo son cnntuaas «>i( mc>)a : haf a menndo prn 1>as dc le ióu cerebral asociada.
La. hemda <iel (uero cabeillido deben svi' b>00 explorn<las. Cuaml i las circun.tanna. Ín>p(úcn»(u>Q <xploiaoi<in uine(haia, cl tratnmiento linal puede p <1vb ria <hfv rirse hasta qiic ÍR cxplol'Qclóu se ha llevado 0 cnbn cuidadosamente.
t'o>co nunca e necesar>Q, una ainplia esc' ión de los bordes de uiia herida <l«l

como cebe(ludo, su sutura uirocerá do ordinario poca d>ficnlba<i Cuaud i vxisti. en
oncro cs.bolludo uu deiech) puode cerrarse éste s >n«nudo m<.diaute la niov>hzamúu

dc colgaios del un)ni<. Ei e to tnera, nnposible, la irepanac>ón ds la, tabla «x< rns. d<)oul)lcl'IR dcl clsinoo p>o(oca>Oí la euiiivrta rápi<la dcl hueso por tejido <le granu. lación, acelerando nsí Ia epite)>zac>ón.
Un desbridanneuto Qdecuadu es io>portonte eu las fracturas alnerias deprimidas

del cráueo.

La pérdida d« liqnidu eófal<oraquídeo no v) infrecuente en las fracturas de la base

del cvi iv >, poro no se olis rvó en este )i me en las fractuva d: la bóivda eraneana.
La uér<hda < u cl >ido probablemente cesa. Sinipre espoutáneamente. Eqo i puede ofr(cer unn decisión final en cuanto al traia.ni>ento cormente <le la rinnrrea eífalo-rnqui dea, pevu s Íl p>unero <lel pcriodo pos(.-traiunático parece estar ju.hticud» una acti-
tnd couser«adora.

L cuerpos extrafios situados profundamentt, que por lo geneial suu metálicus, la>'il 'l'l'7. producl>QÍQ pol' si QIÍ)n>os "Íntonlils 0 signos. Los intentos nlal aconsejados dv rc<ira.r dichos cuerpos extrat1os pueden dar lugar a g> are lesióu cerebral y a <1<.feetu pernianente de la funeióu nerviosa.

De ouee pacientes que presentavon fungus cerebral, todos se curarim. El trutanlieuto couslste principalmente eu n>edidas corducentes a distuinuir la presión intrli-

CI'Qnealla.

L<i todas las lesiones abiertas es í>til la quunioterapia con suUQ númidas. taut > local como general.

oo
J a fractura depruiuda de cráneo i la peuetración cerebral son consecuenms <I< un impacto localizado <le violencia cousideral>le, nneuiras ou otros tipos dc fractur~s abierta v todas las cerradas son <iobidas más a menudo s, un golpe extenso qi . <ietermins, uns, deformacióu geiieral del cr<íneo, Esto puedo explicar la cl <a<la frcueneia de lesión cerebral focal, a menudo sin eomnoción cerebral, cn 1 prim<r i<p< de lesión, y ls, elevada frecuencia dc conirioción cerebral sin lesión cerebral focal n
el óltimo grupo.
La punclón Iillnbar es valiosa tanto para el diagnóstico como para el tratsml *utu
en casos adecuados de lesión cerrada.
Un tratamiento eficaz en <l nmie<hato períudo post-traum;íi ice puede ser impoi tantc para preveuir el síndrome post-coumocionai I.l fouil psiquico dcl paciente dividual tiene también un alcance importante eu ls, aparición <iei sindrmne.
De la experiencia obtenida en esta, serie sc deduce que el pronósnco en Ia parálisia post-trauniátiea de nervios cr<ui< anos parece er genera l un:ntc <m< iui
Hn Ias 'lesiones cerradas de cabeza. no smi infrecueiues los signi s focales. N te<los
los pacientes que presenten tales signos, snn cuando ésto. svsn <aves, halirin de recesitar trstannento operatortb.
c s-
r. o
<é O Vf

LI BROS RECIBIDOS
J. JI<VIENO RIERA y H,. Rl<Y ARDID.— iqeurolo iav. Págiiias etc<neo<alce para tyléd<cos v A)u<unos, 1942, U<i volumeu de 416 píígiuas (16 por 23). lid. ólo<o'o.
l%la<ii'icl.
Il. ibIARX — El lalioratprio en la práctica, médica, Métodos de anábsis quinnco-niimmscópicos, con su intcrpretaeión en le, clinica, 1942. Un volumen de 151 página~ (16 por 23). Ed. Iloroto. Msdmd.
R. ROYO VILLANOVA.— iMuerte y accidentes por fnl uración», 1942. Un rnlumen de 61 páginas (16 por 23). Ed. lloroto. <lfacirid.
JAVIER V. TOigfH. «La Leprav. Páginas cie divulgación para el méclico práctico, 1942. Uu volumen de ll) págmas (16 por 23). Ed..ttoroto. Maclmd
S. LITZNHR.— <Albuminurias benignas. iNefmtis, nefroesclerosis, nefrosis», 1942. L'n volumen de 45 páginas (16 por 23). Kd. Jforoto ólaclrid.
F. MAUZ.— «La predisposición e, los ataques couvulsivos», 1942. Un volumen de 63 páginas (16 por 23). Fd. ilforota. Madrid.
HRANZ ICKHRT.— Hl reinfeeto exógeno y la supermfección en tuberculosisn, 1942. Un volumon de 95 plginas (16 por 23). Há. florete. Madrid.
L. PALACIOS PHLI.ETIER. «Normal prilctico del auxiliar de farmacia», 1942 Un volumen cle 156 págmas (16 por 23). lid..lloroto. llladrid.
R. STRHBINGER.— Prácticas de quimica analitiea cualitativa. Incluidas las re. acciones microquímicas y a la gotas, 1942. Un volumen dc 165 páginas (16 por 23)
Hd. Mora«i. llfadrid.
R. Af CALA SANTAELLA.— I.'rologia clirnca-<te los trastornos de la secreción "ii<a<iii ) <le ls i<ii<c<ó<iv, 1942. Uli vclliiiieii <lc 12< pilgii)iis (16 por 23). Kd. illoiot<i.
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1942. Un rolu<nen de 193 póginas (16 por 23). Ed. lforoto. igladrid.
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'roro<o. illadrid.
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267

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l' LUQUF: — <Pu!<c< l<l<1) . La <iii<]ii' ai lu J J si<l . 194!. Lii velo<11< ii <l l lg l)iii<i<se (ló J!el' 261. Ilú. llonitc. igladrid

1I. SANCIlls/ 33P<1<gigIEB rí..c h idc, p r arma <i< luego <n ah<lcmem. '191", I n i liimen do tí piginnv (1<i p " '2: J K<l..lfcrct<i. Madrid.

I".. VPLII,LA «Ciru ia <1<»rg ncia F <1e ncrra <lel miemliro snpcri r», lpl i Un volumen de Bí págnias (Jó por 2gi. J.'ú. llorara. Madrid.
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J PERJ:Z illATA.— Avi<aminusi., odemas, diabetes i albnnuuuiia cn cl embarazo. llstudio sobro la, fisiologia' do ia gesiacióiu, 1942 Uuvolumen d el l p:i ini. (16 por 23) t:<J. llcrotc. iiladrid
DR ANTOiN<IO Dll LA. GRANDA.— «lleroisuio del uucvc bouibre» JPmiloq i <iol Dr. Cor!ezu C illantesl, 1942 L n vclnmen <le 962 piiginss (lll p<ii' 22) >l<i<l< id

DR JUAN DANTJN GALLJBCO.— -«La icicva crgumzaciún ofiieml dcl 'em<rc d< silicosis (Comeniatios hlédicosl Pi<biicccicncr del fii<titi<to igocionct <J< P<e<ir«c
gladrid. 1942.

Cnronel giédico <M. 1<SHRA ROJ>RIGUFZ.— <Tratamiento curativo de las lesii-
ues de los tóxicos iesicaiites (Iperital» Se oiia. Iuiprenta Provincial.

DR AULHR Y ilIARTICS,
el médico práehcos, 1942. Un
Madrid,

«D<a móst<co dc los tuinores malignos i\lanual para volummi de 216 páginas (16 por 23). Rd. ilíorota,

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Censura Sanitaria núm. &88.

Academia Médico-Quirúrgica Española
óiesión del 93 de <ibril de 1ñé2
Presidenc>s : Dr. D. Carlos Blanco Soler, Pres>dente.
«CASO CLINICO.—DOS CASOS DE HIPERTIROIDISñIO OPERADO»
Dr. Picmdo Ca>teilón — Se trata de dcs hermanos ; uno, un n>ño de once añios ;
ei otro, una muohaehá de dieciséis años, naturales de Almeria, donde no hay bocio
en<lémieo. El niiio tiene estigmas de cre>inismc ; hace ocho a»os nota aumento de volumen del cuello. I.a hermana, aprec>ó tal amnento de la cara an>amor del cuello un año antes. Respectivamente e! metabolismo fué <le + 38 v de + 29 en>es de ser operados. En ambos se ha reahzado la ext>rpac>ónay el metal>ohsn>o basal d<spués de la >ntervcne>ón ha sido dc + ñ sui el menor trastoruo, todo ello después del estudio y prepnración preoperstoria que son de mgor en estos cm<os.
«SOBRE LA CARENCIA DE VITAiñIINA A EN LA GENESIS DE ALGUNAS l"ORiSIAS DK Añf ENORREA>
Drei. Bolells Lhiiió y Hernández A>v>ña — El c tudio de ls, capan>da<1 d adaptac>ón' a la visión crepuscular hs pernnti<lo des< ubrir uii estado deficitario d. vita mina A en >m>jeres que presentaban snienorrea secundaria, a una lactancia hiperprolongada. El trntamiento con pr< psra<lns dc vitsnnns A eomlucian al resiablecimientn
de la fuiición soxual normal.
Ls, causa, del fenómeno es el papel fundwnental que la vitamina A juega en el proceso <le maduración <lel folicnlo, que, cmno todos sabmnos, no puede inadursr si el orgsnismn carece de vitmmna A. Por ntra parte, tenemos que <lursnte el en>barazo y la lactancia el gasto de vitai>iina está tan olevado que cuando uns mujer está mal ahmentada durante uno v otro periodo o cuando la lactancia se prolonga exageradamente se produce un estado <le carencia extrsordn>ariameiite intenso, que es la cause, <li qne <1 ciclo uiárivo no s< puoda pou r de nuevo en marcha.

I< ~ cqm lis

dp»p( (tra

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m> que la causa d< la am, ~ rrp( c-

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c(»nl n(

m(!n n<(R (»( défic(t <h (((R(n(na A ni cl traia(n» nt <i(rig(dn n eet

'« t»l ( ( ~ . (gnp r»liado eficaees. 7>r fll(«<: o del( r — ll< n» adm(n(. Irád( d I. 'l .'( Odas i '

rr<s, hal»e»d

i>i(. ~ »I( bne(»>s r(>nltadoa ann n las de vam

( (»u»( I A 'u <uu<»o-
n»a<s v en <al grado

qu<.'~ »»co, l >s c( »R(gu»u co» IR u<cdlcRclont'.> CpotcróplcRR Dc pn o <hremns que tn(mos Ios pri<nerc cn ocouaelar ln (i(an»ua, A i D en el
l»pcrt<ro»h, mo con cl :ini(n< no (lu c< mpcn ar el procoso ioxico lnpprti(mdco, sino
la car<nc(a dp <sta v(ta(ninas en estos enfermos.
La miel ia. Cn al«mas lncinnies los v(mcs mmlilicarsc (nip(dcmentc con dosi-
el<(adas de v(tánnna A v ann de. l nés d< hah r tracnaad la ( (a(n<n( B ~, cak(
( rccm nv qnc (auto en las eu(lmrazádas cnmo en las umjercs lacta»tea. 1 s preparados c merc(alce <Ic caroteno v d< csrot(na nn on en mn (in m< meuto tan róp(dos e
ir(tensos en rcádtados euu(o cuándo a<lmimstramoa dosis elevadas <Ic (itan(ina A.

<'OVHIDI:RA('IOiVI;S f(OBBH T <V (v ASO T)1: ADI<. 4(i(AIA V(ASAL
DEOEhqEBADOR
Dr .lloriia Ccldprin.— Fl caso hace r(fcren<(a a nn hombre de ve. ente v ocho anos
<m> h( toma ((laica snt( na <ons(dera<1a d< .. r iptpr»(n(ni I R >plcra<ién naval »<arca en (nl>ique la <z(v(<neia de nn relieve qn< i ( r eni en (alta In s<bis en parto suprrior de tah<qu< na nl, d<l tamaño dn (m gari(anzo m ancle. ( rpah(nrc<ón dc ln cuvtnnc(a propia d( I tal»qnr cnn ( crmali<1ad dv las cav(da<1es d< la sara. Ivl aní(lisl» <1< una h<np ia (ho la, ozisi('ncia <1o nn ad< nnms novel rou zonas (n in(c Reión de dpv<npr><inn pp(telimn>tn a q( aconv<in In (nt<(vcnción qup nnr c(rcnnvtaneias es-
nnmal<R lo hizn (n otra clínica
Ei <onu»11OR»tp * <zi(e»di' <n con((dpra(c<u«R sobre (1 p(ohlpn(a d<' la cpfal a
nasal, marean<1n «n todn <1 tall< las denend(emev <le proec.n . nn(snlec como lav de «(pno (Reina. ( ( ( Rlm<ni( los e.tnd(o de la escnels franca.a . nh«pl s(ndro(ne <lel
angho esfeno-palatino.

Se<iíín del 20 de chril de 1942
Prc. (<1cnois.. Dr. I'prnóu(doz Zúñign, Vicepresidente.
T,A STBBSTBTLTD< T> Tl BPR(.1 LIVICA COVi a T EB T,OS TEBEROULOSOS»
Dre< .f llv, Iloór(onpz (leudase«í Vnldéz T;stn<lio de loa factores que inflaven la respnosta a la tnb rcuhno. rlc los tnbcrcnlovn . valorando lav distintas influeneias del s(sienm, neurovepetai(v . nmhiente, rarln v aeiivi<1ad de leciones, etc
Disensión dc lo métodos. reehaznndn rn dnvis í(nica cnn medida de la papula. Los autores de su estudio fijan las signientes conclusiones : 1 z La sensibilidad tul>ercullmoa sólo puede valorsrse mediante Ia determinación
dcl nmhral de reacción.

111

2.* Numerosos fe<torea especificos c inespeeifieo. mo<lificau >os resultados. 3.*' La scusibiiidad a ia tubercuh»a guinda u >a relación nproxiniadn. sahuu><io excepeunies, con ci gi ado de la1>iii<la<1 regetntiva.
43 1"s coincideutc con la foru>a eiinica.

G "arda ciertn', relacion m u la «otividad dv ias lcsinnes tubcrcuiosas.
Ci > La época del aüu, pero uo la, repol >clo>l <Ic las 1>i'i>el>as, >1>o<iifica los > c ul-
tad<m obtenidos.

7. Sii iiic<iiistaiicia iio par>ii>te darle r>tr<i raiigo ii>le ei do fieos eu cuanto ai pronóstioo.

leos ei iio

iiicspcci.

8 '" 1>I <stiidin ii>iii>>cioso do osia 1>r<>el>a >>os da or>e>>ti>e>iii> de par>ida p>ii>, iiisist>r en los estmlios inmunológicos cu tuberculosis

f)>< Gorc(ri T>i ui>io . La, renceión h>bcrculiines. en tub reulnsis tioiic ei «>terée. <i
t«ia reacción biniómca, umdn sicmime a la vnloración de la positiiidad o negat>i idad de la m>sma > a ia dos>s empleada.

La ial>ilida<1 vegetat>va, la reacción 'le s«hnicntación, la< ><eco><mes san u>n a

iiiiiuyen incesantonientc en el gi'ado de reacción tulmi:cuiinicm

Dr. Tm res Gos( : Dura»te los afws <ie 1931-34 v 35, ou pleno, eufoma por sales d<
oro, hemos utilizado la tuberculina dr sde ei punto de vista <ha nóst>en v terap(ut>q>
hal>iendo obtenido resultados qm son mny utilizable. en ciimca.

Sesión del 27 de obrii de 1942.
Presidencia Dr. D Carlos Blanco Soimb Presideutei
LOS ERRORES FN HL TRATAhIIHHTO OPOTHRAPICO DH I OS
TRASTORiEOS OVARICOS
Dr. Alcores L>de Sou frecuentes los errores en cl tratamientn opoierápieo de los trastornos ováricos. En Ios problemas <1ei ciimater>o este ocurre frecuentemente ; es nn tratamiento foiicniinico, con indicación exaetru v quc. s>n embargo, conduce a una serio de metrorragias, y en bastantes rasos, cansa <1e e;incer. Ante ios problema. genitales de ia muier hemns de considerar una aec>ón vcgetativa y ui>a acción germ>r > ii<n ; iguahnente, no oir demns que existe> ovsrin nnrmal, láhil u ovarios débiles ; por ello debemos ver qne los trastornos sc prodncen en el s>eterna, funcional m I>ice, como tanibién que estas medicaciones hormonales ov;trices no deben ni pueden ser d>rigi<las por ia valoración o dosificamón hormonnl, tanto <n nmna, como en <an >i son métodos que debemos oividar, pues todos ellos son de falsada<1 absoluta.
En ios trastnrnos de infantihsmo, verdaderamente de hipopiasia nterina <1e trompas o de ovario, ei .médico práctico no empleará nnnca >ii preparado~ hipofisarios
foiicuiinicos ni lnteínicns ; mnguno de ellos tiene valor. pnes narla hacen ante el
infantilismo. Este es nn proceso que se inició <'n ia época emhrionaria, y con tal pensamiento debe procederse ai trntamiento.
Hn Ias insuficieneias ováricas con pubesta<l retrasada, su tratan>iento fundamental
es Ia foiicuiina ; 10 a 15 miiigranios de foiicuiina en dias alternos, miciados a ios

IV
ocho o dier dias de Ia regla, r cuando no existan más quc dolores preillesustrusies, s
los ocho o diez días dc determinados éstos.
Las ainenorreas, partiendo de que su diaguóstico horuional os muy difícil, y llegado a él por exclusión y cuaiido no exista otro origen, cl tratalliiento foliculinico se impone a la dosis de diez miligramos on dias alternos. Hs absurdo inyectar oirns hor-
monas.
Hn los trastornos elimatéricos no debe uno limitarse a no hacer i a<la o a tra-
tarlos excesivamente ; se impone un diagnóstico exacto, y no atribuir todo traáiorno vaso-motor en mujer por encinm de cuarenta y cinco si<os como de origen ovárico, puede ser extragemtsles. Las dosis pequefias de foliculina son útiles.
En las metritis hiperplásicas quisticas con nietrorragias cl problema n resolver es la pro<lncción excesiva de folieulina, y su mejor tratamiento es la hiteins ; pero siempre tenien<io en cliente que a los tres o cuatro dias de la desaparicióil de la metrorragia aparece nueva pérdida de sangre, que, es, en verdad, una nienstrusción
normal.
Dr. l'creía Orcoyen : hluy interesante la comunicación'presentada,, y por el tema
su desarrollo merece, felicitaciones el Dr "Ivarez Ude.
Dr Blanco Soler : Cada uno de los puntos que el Dr. Alvarez Ude ha expuesto inerece los honores de una ponencia, y de desear seria que ssi fuera desarrollado.
A continuación, el Dr. Pelaz leyó su comunicación «Esiudme sobre cl choqm; cardiazólico», en el que trata de fijar el mecanismo patogénico del misma, y de la desaparición de los ataques de gran mal en el epiléptico.
Hl lunes, 11 de mayo, a las siete de la tarde, comienza la discusión de la ponen. <is, sobre sulfamidoterapia, que realizará la Academia iMédico Quirúrgica Española.
Lss sesiones serán a Ias siete de la tarde, y durarán tres o cuatro días. La, ponencia referida estará a cargo de los eminentes especialistas sigmentes : Farmacologia de lss éulfopiridinas : Dr. Lorenzo Velázquez. í".aiedfático dv ia Universidad Central. Las sulfopiridinas en las pneumonias y enfermedades del aparato respiratorio
Dr Lmiliano Roda.
Las sulfopiridinas en cirugia : Dr. José Maria Hstells, Catedrático <1e la Univer.
sidad Cential
Las suliop' idinas en pediatria : Dr. Fernando Sarachaga. Las sulfopiridinas en neuropatología : Dr. Vallejo Nágera. Las sulfopiridinas en el aparato génitourinsrio : Dr. Manuel Méndez Alvarez. La Academia Médico Quirúrgica invita s cuantos compañeros de Madrid y provincias deseen asistir y aportar los datos que estimen convenientes para la solución del importhnte problema terapéutico tan en boga actualmente. Considera la Aea<lemia como académicos accidentalmente a aquellos coinpañeros de provincias que vengwi
a Madrid.

Sociedad Rspaííola de Higiene
Conclusiones aprobadas por esta. Sociedad m> sesión de 24 de m>irz de 1942, relatii a a Is. comu>ucación del Dr. Eleizegui >La fauga escolar>.
1 '" La fatiga cr<huaria en el niñ > por Is tarea < so< lar es can, i> dc retardos v <losi iaeio»cs en el deseuvolviiuimito psiquic v < u cl <levar<olí fisieo. c s<h nvan<l
la forn>aoión de lns <leficieutes v anormales de cariíoter y d< con<lucu>
a" l.a fatiga escolar se ev>denme por n>odios exph>rstorios, d< Io qn uuns rece. gen los cambios quc aquélla, produce en el orga>usmc, y otros, se bs, an n los cam-
bios <le la educseió>n del nii>o eu sus deberes dr <senela.'
3.' Sus cansas escolares son la jornada excesiva. Ías malas o< mlicmues <lil aula ; los programas, o intensos o fisiológicauuute >popm tuno~ ; el hastio, por falta d< >nt-
í
rés despertado por la ensef>anza ; Ia mala aplicaoióin <Ic la e<lucnción física. 4.' La profilaxis de la fatiga, escolar está : Hn el conocimiento biológico del mño m> fuuo>ón <lc aprcndizale v <1» los nu*cani<-
n os <le ls educación Ln la valoración del eoeficiiut de r<sistencis imlividusl y <le la naturaleza fat
gante <le ende d>sciplina. Hn que progran>as y horarios respogdan a un >nt<rés b>ológ>co d< cqnceptuación
d ] niño en su fase de fomnación v desarrollo.
Couclusiones aprobadas por esto. Sociednd en ses>óu dc 24 de marzo de 1942, relativas a ls, ciununiesciú>n <lel Sr Arj na I.s refracción ocular v ls profilaxis <lc -n
defectos» .
1. Que debemos perseverar en las me<hdas <le h>g>e>i d< I » i>bel >, >a < llis>cl>. uiente establecidas, porque si bieu os verde,d que ei factor hc>mucis es fundauiental y el causs,nte de la >nayoria de los miopias, no lo es n>enos que el trabajo en buenas cond>c>once, si uo imp><le, po> lo n>enns difieulta, uns u>avo>'a p>'ogros>ón del pro
ceso
2. Que no es de aconsejar, desde el punto de virta de la herenc>u, el casamiento de futuros cónguyes muy miopes, eu cuyos ascend>antes se ve <>l niismo proceso, pues es defecto que, sobre todo en sus fnrmns graves, maliguas, si trau>iie a h>s hilos c>n
carácter dominante.
3.' Que en los miopes de tipo asténico debenios ser más rigurosos en las >ne<lidas do higiene de t>abalo y seleeeión profesional para qvitar la actuación de un proceso de reblandeeimiento del polo posterior del ojo, que de otro modo llevnria a graves
y definitivas lesiones
Hsta Sociedad tiene el propósito de celebrar sesioues conjuntas con ln de llidrología médica en <I próximo mes de octubre, en las que se estudiarán asuntos relacio. nados con ln ll>drología y la Higiene, invitándose a, cuantos se interesan por es<< s esuntos a, la presentación de íeinas breves y concretos, fiualizados por conc>us>once para su discusión, debiéndose comunicar los temas nntes del 19 de pimo próxinio a la Secretaria (Esparteros, 9), para su organización v difusión.
Madrid, abril de 1942.—El Secretario.

I). 0. núm. 50 del dia I.'
Omlen de 28 <1e fel>rer< dando nomuas para <I um> dc h> bnnda ) emd<ín u>ihtar. Orden de 26 de fcbrrru. (.'cuerdo prem>os dc afee>iv>dad al ('oren>'l Al«d> D. Josú An>o Slocker >. vamos,fef<. v Oficiales d< Ss»>da<l >Al>Ii(ar. Orden dc l<J de fc1>reru. (.'onced. autorización al (' u>anda»c >gl<íd>cu D. An-
t<m>o Sierra leornies y al Cap>t>iu de Samclad íhhtar 1) >ólnnucl l'arcja López para usar la Jl<>Sella dc Plata <le la Cruz ltola lispaf>ola Ordeu de 2C> dc febrero. ('<moe<le el r<.tiru al (Iapihiu <I Sanidad' gf>h(ar
D. Vnlerio A.lonso Micolás ) al Tcu>ent I> Juan Corchado llatalla.
Orden de 23 d<* febr<.*ro. Di.po» la baja n la Guamha Colomal dc ('u>nea dol AHérez gfédico asim>lado D. Lnmou Silva Reoyo
Omlon de ') dv Ici>r<ro Concede dcstinus <> P>act>cante Afilitares <lel (' A. S l'
y s, Brigadas v Ssr m>i. < l'racticantes asm>ilados.
I). O. n>ieu 51 <iel díu 3
Orden dc lí de fel»ero Concede pensión n los pa<lre< del Soldado del qu>nto Ornpo de Sanidad >Pfihtar Pedro lbág>ez Velázquez.
I). V s>i>n. 52 del d<a 4.
Orden de 2 de marzo. Uoueede destino a vamos Jefes r Oficiales de Sanidad
Alilitar (Propuesta de febrero).
Í) <Í nún> o4 drl dio 6.
Dr<leu de 5 <le tuerzo. Conoede abono de t>eu>po a los imlividu<is <le tropas por <".I sufrido eu prisión durante el dun>im. rojo. Orden de 1 dc marzo. Destiua como Director del llosp>tal >)l>litar de La
Coru>ía al Corooel Afédico D. León fto>novo (.brral ; dol de Mahón, al Cou>an-
dante Jlé<heo D. José Latuente Surges, y de la Eufcmueria de 'l'argu>st al Ton>ente glédico D. Manpel ttaz 'l'orealba.

VII

f) Í) t><i>>t có> Úrf pfo

Orden d 4 Úv tnarz

Dv <iun, a b( .)c;u) >nin <I

D. Ir>t>(ün, lis)b.,t,r 5)amé<,

.)r>dl r>,( l Cupiuin .)l

Cm)en <le f> Ú n>srz .,' n. <le a.v(n ~ n ('ap>i:É» ;Ú 'l' ni u> Ú Sani()n<l 51>.
lilar D 51> ncl C<mz;(fvz II >mora.

E, < d ll) (I f' bt'vt( l)t '(n 11 >'ttt,t pst(( b( <>Ú( t'>z<t('(ú>t l I rvsli nsablts p lit(cus.

bt(t>t '' Ú('

f) ti. o(im. 7>fi (Iel Íio 3.

É)rdcu dcl o úv n(t>z

A>u>u ta <a n>t>t< Ú

(.'Iocc>Ó>>, ' tu.'(t((( < pro<(. (Út> t>o>n>al.

b>n>dad >Afilitar t( cubrtr p<r

Ovdeu dv 4 do marz . ! m "Ú

In n ». t (

t

:. >su

<)fimabs 5)ú<l>

t>t>lados.

I). 0. n(im. 37 del dfu 1<).

Om)cn d,

<i

var>os Ofictal«

marzo. É'once<lo lo, l»n ficn> ipféd>cos.

Úv <lr,(lt,(, p( t<(s u(,u,,

Ordvn d

24 <I

feb>

'
(« . >(ccd

la l'bun( r l rt>7 Ú

<ar

Jefe p l)fic>alas de Santdau 5)>Ii<ar

Lo< dv ll) d( fel>revn 51 >Úth :>>t<> tavi

nrt>(nl

Ú

Estado.

Su>t liar)i)v>>vgtldu a l,( h Segumdnd del

0 0 n>iw 58 Úel dfn 11

Ord n dv ti d

(u <rzn )5> p uv

1 pase :( .,>Inae(r>n Ú ~ <b p nnb)o i' rz

É apti ii> ó)íd>r. Úv C >>>p) ' tt n>t D. F rt><(nd( D<t>(it( A"(t>la>: y vario

liaves d<' l >s Ser(>c(os de lltgmue.

Ordeu Úe ó rpc utnrz

!' nccd <l..t>no a <am

Auz>l>arvs <le los

d Efi iene

A(t(t

Cm)en de o <1v mmzn. !irme(d» b n in:n ~ Ú Úerecb >
Savg nt de Sauidad Alibtar )J Tsma 1 Pei>a Alnuso.

p«<>vos msz>u>os ul

Orden do 23 d lobrcru Cun <(h' uvn >,ln a d< üa Lu>sa 5lamn Alba, bu< vl': »a d l tgfídicu >ó)a< or D. >ll>gu(l Afariu Vébeues.

0. 0 n<im ó<J def (llo IA
Ordct> dv ó d( tt>at'zo Coses<I<* la, Aledalln <lc S ~ fmu»ent .,p r Iu Pat u( sl
Capit>irt tóféc)ieo D. >AI>guol ófarun fbaüvz
Orden. cl g dv lrbrev< Sef ala bal>cre pa»vos af Tcn>e>tt <' r. < I >ói
D. Fc)tpe Pérez Alravez.

0 0. n(im. 30 def db(, 13

Ley c)r )9 cle febrero. Cuueede pens<uues a lus purfre victiutas cie Éa barbarie roja.

fu>luv.. Ú<. Sacvr<lnu-:

P III

l). 0. nú>c. 61 dsl dín 14.

Orclc nd el <lia 11. Annnoin uua iacante <lt ('apit in i)lédioo en cl l'..t»hle i-
i>>iento Ce>itral do Intondeucia.

Orden del dia 13. Dest>na a las Tropas <le la Casa ól>litsr <le 8. It del Estado v Can< ralisini,i ih I » lél(reitos al 'I enivnte illidut D.
iVIova Ní>ñez.

nl .Ivfc l' ni>c>U

l) 0 oii)c. 62 deí clio Ió.
Ovdend el iiia 13. (' ncedc hcvnciami< >itn» ievu>s Ofii ial>s )dé<ii s asunilsil ». Orden ilel dia 14. ('oui:i<le licvitcut para v mtra«r tr>strim n>o oi 'l'vniente VI'-
<lic ) ssunilacio <I n Aurc'lit)no Garcia Gago.

D. 0 nii>n. 63 del dio 17.
Orclen del 14 <1e marzo (' ncc<le sntoriznoióu nl Tniiente C ron 1 iVIídico
D Lu>s Iglvs>l>s R>lis pti>'a ilsa>' v )hrc vl n»>h>n>iv hi insignia ilc ( ilhalltro
(.'on>enda<lm' d<' la Gr<len il Alfm>so r( el Ral >o. Orden de )4 cle tuerzo. ('onci clv la kfe<lalla il Bufn>ut uins p< r la Patria a los Tmnontes iqféd«>< D. Jo. <' ('arc:>a Aecluil i D Lni. Artero hotvru..

l). 0. niim.. 64 del din 18.

1
Orden de 14 <le umiro. Conceile clq>lmna d, ibnnm >n ri< h gis al Comaudaute iVIédico <1<n> Julián Lecinnherri Ore)a. Orden de 14 de inarzc ('an s l)aja en <l vurso d (.'irngi» el ('apitiín iVIéclico
D. Francisco Herrar Riado.

Orden cle 14 cle >nnvz . Con«e<Iv. Iv t>no s i en >VI>htn>t

J I< y Ofic>al s ilt' Rnniciacl

Onlen cle 13 <1e marzo. Destina a la Dircceión G<m ral de Industria v >Vfatv-

rial sl Cnmnndantc iqíéchco D. Rionvdo <Iv ls Iru ntc Pat<lo.

Gr<len clel dia 12 Dvs»na c m< D>rvcmr del Parquv <h Sauidscl cle la quinta Región al Comaudane óíéd>oo D.,i ieé Balarrnilana Alsbart.
Gr<len <le 17 de uinrzo. Reinte is a ls Recala cl su 'clase al Auxilim de Labo-

ratono D. Fraiieisco Giménez López. Orden de 14 <le marzn. Destiua a la Rscuola dc Aphoación y Tiro de Infantería al Co>nandante >Vféd>co D. Dounngo Her ueta Lerin.

l). 0 aúm 67 del dío 22.
Decreto del dis. 12 cle marzo Aprueba el plan de ingresos v gastos de la
Junta de Acuartelamiento de Barcelona.

D 0. aií>n.. 68 del din 24.
Ordén del día 18. Concede beneócios cle derechos pasivos máximos al Teniente fd(<liso D Angel Alique Tomico y otru.

ih

O«leu d<l i<«ñU. (' uve<t< hc <u <suu <o, <ar(u Oumale ñlednms asim<-

lados.

Gr<leu d I <ha 21. ('en<e<i Sanidad ñhhta< D .tu»n <(

l<c<ncia, pa(a < nt<ae«nat«monio al Teniente dc D(o Can Lnstnr

u«. ÍS (el dlu

Ordeud e 25 de <uurz A< uum < nna (uca«e <h (.'uuu<udan<e (led<cu Profesor

de la Academ(a de Ssmdad Militar.

()<d n d«n<u ()rdrn
<n <

du 23 d marzo, Au<n<c<a nna vacante <1e Cap<tin ñIéd<co eu la Aca <ic Iniaut<ria <ie Zaragoza <1o 21 de marzo. Pubhca, r la< ~ r( de los Oiimsles aprobados para u
en h< Ara<lmn<a do Sarmlud Vhutar.

s<i s 70 del, gis Jti.
'irdcn del d<u ll <l um<v. Senalu < l I »bvr l «u .<I 'l en<ente Coruuel Alédico D. I r. nc(sco uc la Pciu< Azuoh< v Cmunudanto <M«d< o D. Rafael Pern((ndez Pernández

s<un 71 del dio 27.

llecre(u <h: 14 d< uuu'z

D< puu ' 'l (d< uuuu:u(U <l I «eulplazu de IHéd.

Orden de 25 d< marzo. Anuncia. uua vacante d< Con<andante iñIéd cu en

Academias d Infantcria de Zara oza y er; la de In enieros.

Orden de ll< <1e marzo Concede la Cruz <ir Sun ll< rmenegildo a vnr<os Odie<s.
1<v de Sanidad Militar

I< « u»

<2 d<i du< 'o.

Orden de 2ti d«. usrzu Anuucn< uu, <a uu< ú (' n«,u lun(e ñtéd<co y otra
ú Capitán en Ia Academia General Mih.ar. Orden de 25 de marzo. Concede los beneñeios de derc hos pasivos mási «us
Ios Tenientes llIédicos D. Luis IIuete O< .n anz v D. l'nmqne Jsrqu< B,-
Orden de 25 de marzo. Idem id. a dos < uz<hares de los Servicios de lli i m Orden de 25. Concede el licenciamiento a varios Oficlsles Médicos nsimilados
Orden del dia 24. Dispone el pase s n<spunible forzoso de la, Auziliar de los Serv<eios de Hispana doña Pilar Ruiz Ros.
Orden de 16 de marzo. Seimla el haber pasivo al Coronel <gfé<lico D Silvano Fscribano García y al Comandante h'éd(co don,Jerónimo Sal Lance.

ns<s. 78 dsl dfn 29.
Decreto det dis. 14 du u(arzu. D«iaraudu (ucuu<pat<bie lu, protes<úu <n(h(ar de Generales, Jefes, Oficiales y Asimilados en activo <on cargos y actividades al cm(s ué Jájér<dto.

Orden de 28 de marzo. Concede et reuro sl Conuu>dante itfédico D. Luis Hernández >Mareo y tres más.
Orden de 28 de marzo. Dispone el pase a situación de disponible forzoso fie
varios Jefes de Sanidad Militar. Orden de 28 de marzo. Anuncia una vacnnte de Teniente Coronel en la Jefa-
tura de Sanidad bfifitar del Ejército.
D. 0. s<i<u 74 del dio 21
Decreto <le 14 de marz . Apfueí>s la i.rs<ruuu>oms paru, ol reoiutam>cnru formas>ón de is Ofiu<ab<1sd y Clases de Complemento del Ejército. Orden <le 24 de rríarzo. Concede el ingreso en la Academia de Sanidad Militar al Tenieute ibiódieo asimilado D. 4<fanuel >filsria Acosta Pagosga. Orden de 2G <le marzo. Concede destino u mo Ayudante de Equipos Quirúrgicos a varios Oficiales Jfédicos.
Orden del dis 27 de marzo. Concede el licenmamiento a varios Oficiales bléd>cos nsimilsdos.
Orden de 10 de marzo. Concede pensión a las iruérfsnss del Subinspector itfé. <lico D. l'ugemo Feruárnlez Garrido y Coronel >lié<liso don Josquin Gen>ir
Diez Colón.
PE RMITE 5051<NER PROLONGA R TODO R G MEN Ní Oú UCO R t. DO, pues sust tu-
tf en b oluto

Sapteateato de ta Revista Rseanota de lledieiaa y -Ciragía de tlaerrá
REGLAMENTO PRO VISIQNIIIL
PARA EL
REGIMEN Y SERVICI GS
U DE LOS
HOSPITAL,ES MIE,ITAA.ES
Y PLAN OE ALIMENTACION OE LOS MISMOS
23-2-36 (O. 0. ca5)
Peznáneez Melcza MADRID

A prolmosia dol hlinisiro dc la, G>mr<a, v de ncuemlo con el Consclo de IT:>n iro,

Vengo mi npnibar, cou cl cariic>cr,de provisi< iial, cl adjunto Re lamcni régmien y scriicios de los Ihnpital<s gl>liiares.
Dado eu Ifadrid a <1os d«.' lcilil>I«' lc ll>ll ii<Iii.clo>i>o< ii<ll>>a v c>ii<'l

para cl

Álooíó Zom<ir<i y Dorns 131 Mm><ira <1c ls, Gnirra, .Tosii Morís, Gil lloh'ss

REGLAMENTO PROVISIOItjAL
PARA EI. REGIA EN Y SERVICIO DE LOS
HOSPITALES MILITARES
CA l'T'l'1 T,O PRIMT<RO
OBJRTO DL BSTS SSRVTCIO, STI Pl:RSONAL R llf l'OR l' TNCIA
Artículo 1 ' R>4e Reglamento tiene por objeto d>c4ar re las para el servicio de los Hospitales Mihtarcs, psia ia más completn, asis4encia d< h s militarc enfcmuos y sus familins, deier>uiusn<1o al propio i>ampo las condlcloll<s oll <1>ie p>iedsn recibir dicha asistencia, e i ualmoutc fijar la aeiuac>ón administraiiva, marcando los deberes y derechos del personal cncnrgmlo <le estos servicios y reglas a qoo han <ie alns.
tarea.
Art. 2. Los servic>os de los Hospitales ihlilitarcs ser in d<scuip<óaili. pi r cuerpo de Sanidad, con sus dos reinas do Medicina, y Parmacia ; por el de Intendencia, el de Iutervenc>óu (co>uo represeniantc do la Haciendn), el persoual del Cuerpo Auxiliar, Subalterno del Zlército y las Hijas de Camdad, segíin se deialls. on cl lngar correspondiente.
Art. 3.' Corresponde a Samdnd la dirección, mando y gobierno de los Hospital s
ihfilitares.
Art. 4. Para el servio>o de cada Hospital Militar existirá el personal siguiente, en el número y categoria que fijen las phui>>lisa :
1, Del Cuerpo de Sanidad iMilitar, Sección de Medicina : Director¡ JeFe de ser-

vicios, Jefos y 06ciales médicos para las clinicas y consultorios, laboratorios y gabinete rndiológim : Oficiales de Sanidad Militar ÍH. H ) y clases de tropn de Sanid>d
Militar.
2. D>.l Cuerpo <lc Sanidad Nilusr, Sección <le Farmacin : Jetos y Oficiales fsr-
mncéuticos.
8." Del Cuerpo do In(endono>a : uu,]efe aclministrativo v uu adminisirsdor.
4.' Dcl Cn rpo <1c Intrricnei<in un Ccm>ssrio dc Gi>erra u>terv<mi r
6. D< l ('uerpo Auzihar Snbalterno del H]ército : auxiliares administrativos, pram tiesntes, enfern eras y taquimecanógrafas.
6. Per~onal auziliar : llijas de ln Camdad de Ssn Vicente de Padil, uiozos <h> farmacia y personal eventual para los dem:ís serrioios del Hstablcciniicuto
Art. <6* lfl servicio <le asistencia a los müermos y heridos en los llospitales 'ífilitares es do iioportancia, fuiulaincntal para el Hjórcito, y no podrí) ser abandonnch> por los cncar ados <ie prestarlo. Io misma cn tieinpo de pnz quc en el clo periurh<R ciones do or<icn péi>lico o en el <IC ucrra. ('uamlo por ra..once n>ilitares se ordene ]>< r ls autoridad a quien correspowla la. Cvncuación clc una plaza o terr>tomo doucle czis>s un llospitnl con herirlos o ou(crmos intranspcrtshic., <crí <lesignaclo <l p<r<<en>1 qu ha, de qumlar al seri>cio de ós(o., al amparo del (' nrenio <1C ('inebra, v scr>in ci ii. sidcrados cst<s servic>os dc mérit< csp<cial n la onrrer>b proporciona<lo s I »- r>m
que bnbios< icniclo qnc arro~trar.
Art. 6.' q'Ícf>en su(cric]se] sobro los llo.pica]es >M>l]tarea las sutom<lsdcs cle la piara 'l' re Íón c n en)v> dcu>s> cRc>ón > sduiucn '> pod»" ii ÍnspeccÍCOR>' los se» >c> )s co» >s'pondientes los jefes dii iv>onamos dc ca<ln nno de ellos y los inspectores respectivo..
CAPITUTSO IT
DH I.A DTB]SCC]OiH Dp, LOS ITOSPITALHS
Art T.* Seré Director <1cl TTospital ~ 1 Jefe n Oficial médico que <'zpressme>it< s< designe como tal. pm orden ministerial, para ejero<r el cargo.
Art. 6.* 141 Dircci r im>dr;í <.n ol ITospital cl inan<lo son<e todos los,lefes v Ofic>a]es eii él <lis<>n;>cl s o que p>esÍSO sus servÍcÍos cn cl n>Ísrno, cusl<in>c>'R. quc r<'R cl Cuerpo a qno pcri mzcau. T,e estar;i snbordinado todo el persoual sulmlterm> cvm>tus] <1C i <1as las <1opcncleneias c]<l T;stnblocimiento. Sobre todos ellos tendrí Iss facultades <li<ciplinarias <lo nn Jefe do Cuerpo, si s< trata dc peisonal militnr. o <lc un Director de fébm< s n>iii(ar, si se trata <1e persm>al civil
Art 9." l'.s airihociin <hl Dir<etor asnmir >1 mando v ri. pomler <1cl gobicrn riel 1".stabl<cimiento, mant<mcmlo la d>seiphns, y <1 orden. valiéndose incluso de >a
nardia, n>il>isr, si la hub]ere. Hu los casos gis>es clarí cnenta, a la autoridad mültar
de la Plaza para qnc éstn. Scloptc !a proviclencia a qne huhier lngar. Art. 16. Tlevarí Ia correspondencia oficinl con las auloridnd<s eon qu< deba
rntcndersc <1>rectamente para los asuntos d<l servicio.
Cuidar(> de que todos los servicios v <írdenes se cumplan y descmpcficn con cl mavor orden, puntualidacl y czaetitud,
Inspecciouará y revisar í, cuawlo lo crea oportuno, todas las dependencias del

Hnspital, urocnrando remediar directamente las fnltss o clvfivivneias one encontra-
se, v cnso <1e no serle. nosi1>lv., lo pondrá en conocimiento de Ia, autoridad militar dc
ln Plaza v del Jefe ch Inc Sorricins >anitarins
Cuidará cln qne los médicos vncsr silo <1< Ias clini<ns v .ervicioc pasen la v'citas
re lamentarias v cmnplan m>s como<i<lo von la cznviiincl v csvrnm>lo iciacl clvhicla
este fin podrá r<visar. si<mure quc In con icl<>e conveniente. Ios libros, re isiros. fiche-
ros, plantillas, hojas clinicas v demhs servivics de todas las elínicas y laboratori dcl Hospital.
Art. Il. Presi<1ir<í Ios tribunales méclivns cle reconocimiento de imítiles, licencias
por enfermo v lns csncvinlcs para, resolver nsnntos periciales Para los últimos pn<lr i
dale ar en otro Jefe médico.
Art. 12. Serí presiclvnte nato de las Juntns facnltativns v económicas riel lcsta-
blvcimientc .
Art. 13. C'.nsn<1n rc viste o inspeccinnc. clepartamc ntos regidos por personal qm pertenezcn, s otros íoivrpos .c <ntcnderí qnv puede v debe remediar por si solo tecla lo concerniente a faltas dv asen. m den, disciplina v mmnto sereiiera nl vzacin cnmplimientn dvl deber. <1entrn clel Hospital qi lss faltas cnn impntsblcs s otros sc>mivivs n Centros, Ias ponclrh inmecliatamentc vn vonocimivnin dc la antnricla<1 i iiliiar 1< la PLaza. para nue provicleneie, v In comnnieará al Jcf>. de Ins Svrvicin.. anítarí >s a
los efectos opnrtnnos
Art, lch I<s obli aeión d<I Directnr <1ar cuenta a, la antoridad n>ilitsr clv la Plaza
nl Jefe cle Ios Sc r<i cios Sanitarios dc hnberse cumplimentndo todas las cirdenes qm reciba,, cursar los partes y esta<1isticas r< glamentsrias y remitir con su visto bueno todas las relaeivn<,s r ceriii>ende qm lo piclan cmpresamvnto o que deba cnrsar
pnr reglamento.
Art. 15. Cnando Is cantidad n eah<1ad de la <nfermeiía sea anormal por cual-
quier causa, lo manifestará pnr escrito a ls, sutoriclnd militar do ls Pinza, parn qno éstn, tenga, conociniionto inmediato y pueda tomar las disposiciones convenientes De osto <Iarí enents, para los vfv<>ti s nportunns, al Jefe cle les Rcrvicins sanitarios.
Art ICi. Rn la priiuera qnincvna clvl mes dv vnern remitir:í al Jvfo <le los Rvrv>cios ssnitari s, junin con la, 1<sia<1isiica annal clvl lf inblecimi nto, m>a encinta, >ñfi-
moria quv, a<le>nís clc cou>vniav Iv i>stndislica. onntenga las neeesiclades cine miis
<1ejcn asentir. mc<lios con que, a su juici . pndrian remediarse. y mejoras que cn 1
transcurso <1 1 afi sc hsn inhoduci<1o
Art. 17..hl prvsontírsele el,Jefe cii Ls nsrdia niilitar, si In hnbiero. Io in(omnaiií <lo las >m i nvs a qnv <h lic alindar' m:íc c. pccialmentc pnrs, quo sqnél tome las me<li-
clas oportunas para cnmplirlas. Art. 13. Ri por causas acci<1euiales sv presentara una i alíe di pera<mal qnn svn
inq>rescincliiilv rommliar vn vl neto, el Di><ch r Ir cr municamí al Jefe nuliisr dc Ia Plaza, propouiímlole lus mvcli s nní. factii>los para remediarla. atcniíndosc para eliri n las clisposiciones ii enies r h<e ntilizaciín de pvrsonal <1< vomplemvntn, <1v. m<í<1icns o farmacóut>eoc quc esién prcstancl ser> icio miliiar vn ls gnarnici(iu, n cle p rsonsl civil, danclo conocimiento al Jvie di los Servicios
Ari,. 19. La admisión, despido. 1>aja c a>nortizneico> <lel personal civil lo acorde ;í
ls Junta facultativa.
Artn 20. A fin cle nñe, el Director inicrmnr>í, roservadaninnte y por. escrito, a. In

autoridad que ten a, a su car o, las hojas de servicios del personal médico destinado en su Hospital. d<l c< ncepto que ést '. Ie merece v dc lns méritos y demérit«s de cada nno qne crea deban anclar<o < n aqnéllss. Respecto al nersonal no médico, se limitará, co<nn Jefe d<l Hstnblccimicnio, a s<dolar a quien corresponda los méritos extraordi-
narios n <1emé<itos rai«, razcn índoles siempre. Art. 21. í'aso <1< ausencia n enfermedad. cl Director será suplido por el Jefe mé-
dico miis caracterizado del Tistnblecimiento.

CAPITTILO lll

Di<L JRI H DR SERVICIOS

Ari 22. 1<n caría, Tlosniisl lllilitar ha1>rií un Jefe de Servicios, qne seri nombrado entre el pmaonal d< tinad por <I .Tela d< Ios Servicios sanitarios dc la divisinn o demarcsción imliiar. s, propnccta, dcl Director dcl Flospital.
Art. 28 Ser í misiou de <sto Jefe iigilsr ei exacto cumplimiento de todos los ser. vicios médicos dcl Esiablcciniicnto, para lo qne tendrá el mando pleno sobre, tndo <1 personal auxiliar y <ncniusl <n todo cnanto se refiiere sl cnmplimicnto del servicio cn li parto m'di<a <1 1 Iu.tablceimiento v adcm<is. será el intermediario entrc el per-

i mé<1ic, v < l T>ire<ior.

Ari. 24 Aparte de la insii<cción directa de todos los servicios médicos, como dale sdo <1cl Director. vi ilará el exacto cnmplimiento de todas las órdenes dc aquél

omanadas de Ios reglamentos i disposicinnes vigentes. Art 28. To<1os Ios Jefe~ de servicios médieov— clínicas, laboratorios, radiograiia-
Ie entregarán directamente lo, docmi:entación re Iamentaris,. Ic formi>larán «ns petioiones, Ie comnnicarán lo defectos o deficiencias qnc hayan ob, <rva<1< v le tendrán
al corriente de la marcha v <lesarrollo de los servicios y sus ncccsidados Si sur icr n
dudas o <1i<cropancias entr< los,yates de las distintas clínicas o servicios, sobre cualquier asunto qn< fnei a, las solucinnaró,. dando mienta al Diri otor de Ia resolucion.

a <1 o p t a <1 a.
Inspeccionar i <1irectamcnte to<1o lo relativo a, p lic ís v <li. ciplins de tmlas las dependencias dr] Tlstahl«imiento. remediando y «rriai<ndo Ios <1ef«tos qn< advir-

tiere.

Art, 26. nombrar;i al personal de guardia. facultativa —médicos, practicantes, sa-
nitarios—, dando cuenta al Director para sn vi ado
Art 27. í;on Ios parte v <»ta<lísticas r<. Iamentarias que reciba <1c los Jefes dr. Ias clínioa i servicios llevart el registro <n<ral d< enfcrnios. redactsri lns partes

de alta y baja diarios v las estadísticas v resiimenes reglamentarios, entregindoselos al Director para quo <isie los amplíe y comento si lo juz a, ncc< serio. y en todo caso

le pon s, el visado.
Art. 28. T<xpedirii cnantos ccrtifieados dc reconocimientos y servicios médicos lleven a cabo cn el lqospital, siempre que los solicite alguiia. autoridad. Todos elins

irán visados por. el Director. Art 29. A su cargo estar>t todo el instrumental y material sanitario
recibirá, previo inventario< procurando conservarlo con el mayor esmero.

médico,

que

De ste <un(erial fucilitará a lns diversns clinicas y servicius el nec«amo para. C<

1>ucu luuc<ounnneii<u de los n<isinos, con>«r>aud<i <l r«..

on sn p><i r, Ll Ice<fiad

Ias el<»ices, servicios y laboralurios crt baju rocib, y <i«sdo es<. iu <an<. r«sp iul de su couseria«ón y oui<lo el Jclc de a<piíll .. ; poro, no ob lii,ii<.. I .l,.lc d no< vi-

cios cunservars el dcivcho y tendrá el doh<r de i>gilnr
C:0<>a>' su col>se<sacio<i y c<118<ido.

n fnuci iiumi »h «>nsp<ic-

Art. 80. Aten<éndosc a las disposiciuiics qne r>l<ii! cii ci»ls <ii i' »lo<ii<.'>i(u. Prc-

pundrá eu las Juntas facultativas la balo, y reposición d I mn(<mnl uiutihsado o ue«c-

si (n dc do r e p a r a c>ón.

Art. 31. A la v>sta de todos los podidos pareialcs de alimcnios <l la oliuiens r<

dae(arú, cl podido general dc alimcnros para el dia siguiente y v>g>lar:( i prcsenc>n;ui

el reparto y disti..bucióu de las eou>id<ii, lmcicndu cuautas Ob.<irvnciunos crea p«-

tina>i(es y resolv<eudo cii el ac(u lns dificultades quo pn<liorsii p!'< scn(arsc.

trt. 33. Será poca( nato de las Jun(n. I<>culta(iii<» cco»íumcas del klosp><al.

Art. 33 Caso do cnformedad o auscnci<b scr:t su ll(ui<io por cl médico a quieu

por sucesión de mando correspondn.

Art. 34. El cargo de Jeta dc Servicios es couipatiblc «on el <lescnq>efio de un i

cliniea 0 scrv>cio del Hstableciuiicnto.

CAPITI-I O 1>;
Dlá LA ASISTHiVCIA l'A(.'LI.T l'llVA Dl. LOS EVI"EH8IOS
Ar(. ki. Se emiciulc por clinica el riq>o de eu(ar<no, nuiudo, p r aiialu ia, lesionos u doloncias y encou>endados n un Jefo u Oficial múd>co uonibrado de orden ui>ii>etc<<al o pci' el Director.
Ar( 88. Es(as clinicas se dononnnariiu : do Oficiales, i(o hlo<hcuiiu de Ciru ia„ Den<<o venóren,, de Oftálniicos. do O(u-r'no-lsmugolugiu. <I Int«ccios>., de Domoi>-
(es y de Presus.
Art 87 <(uando ou nn llo, pihal iu hubiore suficien(«uíin>ur< dc Jeies y Oficial«s 1>iódicos d pla>>ti(la se a u nparán las diforcutcs ch»i«n oii (nu(os g><>pos «0<nu Jeh:s 1 Olicialcs csi. (an, teuicudo en cuenta I Dir<.eiur, pan< ello, lns npti(udes "spocialc do cada, uno de los ei(ado Jetas u Oficiales.
Art. 38 El Jofe u Oficial uou>brsdu para una cliuica la, reeil>irá do su artecesor, el que entr<. arú, los cnfcrinos, di(m(ole (oda clase de <laios y osplicaciorics dcl diag-
<ióstieo, tznlauiiento y lllimm>tación. Recibir i igual>ii n(0, u>cdin»te diiplicado invei>lnmo, el mn(cual satntomo que ten a, la olim<s, v previo u(ro (anibién duphcnd<i, <I utensilio> r<pas v efectos de la misma, eu <lcnde nu ha>a llila do la Caridad, cu<cs documen(os serán presentado- al Jefe de Servicios para que oonsigne cu ellos u . con-
foi iii>dad 0 Ios 1epiiios q<>c 1«siglo>1 dc la, col>f>'0>>4:>01<iii co<i las l clacioilcs siiteiicics
de uno y o(r«naterial vrccibos de ni(a v baja que obren u» su poder El Jefe dc lu climca, reco sr i un ejemplar <le mi<La uno d c. (us iur <»ar»>s. v el <itro quo<lor t cu poder <101 Jefe de R ri icios, sirvi«ndo de l>nse para ol inoi inncn(o de alta y baja
en lo sucemvo.
Art. 39. El uiíd<eo eneargadu de uus. oliuica es J«l' dc <lla, i coino (al, rospnu-

sable de su orden, limpieza, asi como de la disciplina y comportamiento del per. onsl
a e<la desiina<lo.
Ari. 1<J. 1> toda correeci ín qu' iniponga al persnnal sulmliern<J in>iiLar y <.<.vil a sus órdenes daré, cueuia >nniediat.a sl Director. AuLorizaró. a! personal de nsrdia le la cliruca para. alternar. eu la Iigilauoia de Ía uusma do <lu oi toquo do 8>leue>o sl
de d>sus
Al t. 41. It 81>ondcré del exactn I' puutual cuinl>himerito clp. Íos serviclus f>te tsiivos quo per. uuslu>entt.* del>o prt:stor 1. de la elocución dc los qu<. <.ucu>n<on<lv correspou<lan a su pcrsousl subaliemio.
Ai'L. 4<L iii> Lis<l>IJVB ilurlllall:s ÍJ<lsill'é dus I le<L<l> dii>rit>8, u<l<i, por ls <lic,i>sus cua por ls. tar<lo, sc. un <iisponga «I liorar>u <Ici Hospital, pudieudc» ts úilimtia, dispcimads, por ol Dirocior cuumlo en ls <liu>ca uo t.v»tsn eufera<os reven >n perlu>oio d» lss extraordinarias que su celo lo aconsele en vista dol estsdu del euferIllo. De<al><e t.'l BcLU <le 18, \<s>ii<, I>o IJC<lté el<Í<nil' >ll Peiillsllvcct' e<l ltl clÍJJÍcil >ll>l i<ll>t porsoua oxirsüa a la nusiuib a excepción dcl Jefe u Oficial que vaya ou iunciunes dc
Juez y auto»dad militar de ls, Plaza. Art. 4N. Visitaré uno por uuo los enlermos eou todo deteuimientc, liaci udo
interrogatorio y exploración que juzgue coiiveniente para, su diagnóstico y aplicand J
el oportuno tratamiento.
Art. 44. Al comeuzsr la visita, Ls Hila de la Caridad eucargsda y el vab> de H cli>nca io daróu cuenta de lss nuvedados de todo géneru que lisyuu ocurrido en la n>i nia ; la H>ja de la Caridad leer.í, i la hbreta de medicscióu, >a presa>.lean> y ahumutacióu d ls, v»ita a<>temor a me<lila quc cl u>édico se aproxiuts a csds, enicrinu; eu los Huspiialos qui. no ex>stsn Hilas cie Caridad, d<clisa lecturas las liara el cabo ; el practicaui<. o Lopiqucro <lara lectura t:ii se uida de lo consignacio eu el lilnetni tópicos ; scio scgu>do e! Jnédico recatara solo para el dis los inedic unentos quo prv. criba sl intomor y su loru>a de aclmmistración, los que bsn de aplicarse tópicau>ente y el alimenti que baya dc L<m>sr el enfemno, cuyas prescripciones ser in suutsdas «l acto, en lss libretitas correspund<entos, por la Hila de ls Ce»dad u por el cabo, p r < l llbletlsLB, O pcl' Bl ÍJIBCL>C>ll<e O toplciue>O. Asl<IJÍB<llo ttl Le<t>l>ll<<t 18, CXplcrsCÍÓJ> iit'I euforuio, d>cLsr<L a <iuu u correspomh lss nntas qne deban tonisr cn cueutu, para lss bolsa clinicas.
Art. 4G. Las «lías ou ooucepios dc curadus, 1>cene>ss por enferiuo, imihl, pase a otro Hospital y a peísción propia, serau dadas eu la I>sita de ls u>ai>ana pur el Jciu de la cliuioa correspondiente.
Ari.. 4G. Después de la visita. <le ls, >uaiiana st.'réii cntrigadas, pur los cabos do i>s uiisinas, 188 papeletas clc cabecera, hojas cliruoas, cerradas, firuiadas y rui>ricadas por ol Jefe, de los eniermos daclos de alta ou el parte de uiovunienio cluuoo, í. otr> con el uuuicro de cainas vacantes y peclidos de aiimcutos.
Art. 47. Al terminar las visitas cle la mauana y tarde, 'dsra cuenta verbahnenti
al Direcíor de las noimlades ucurridas ou 18 misma.
Art. '15. Lss prescripciollcs alimenticias lss hará para el dia sigulol>LO, cn 18 visita de ia i<isüa>m, deluen<lo liniiiarse en ls, de ls tarde a preserib>r, en aclicioucl, la aliu>ontacióii de los nucvus enrrados y las variaciones que exija imperiosamente el estado de algún eufermo que pudiera haberse sgravado.

