﻿REVISTA ESPAÑOLA
DE

MEBI(INA V PIRUGIA BE GUERRA

Aíro VI
Sg d Ip*

Noviembre rqtq

Núm. IS

HosPITAL MILITAR DE CARABANcliEL.— CLililcA OE URULooiA
Trataxaaieaato xaédico die la Rsaal llaxsaa8a
LiyertroBa gsrostática
POR
LOPE BUENO RODRIGO
Capitán Médico, Alumno del Curso de Urologia
Uno de los problemas que con más ahin«o han tratado de resolver los uró~ logos de todos los tiempos es el de la mal llamada hipettrofia prostáti«a. De. cimos «mal llamada» porque, como es sabido, no es ia próstata la que se hipertrofía, sino sus glándulas anejas, conocidas con el nombre de glándulas paraprostáticas; de ahí que, a nuestro entender, debiera llamárse más bien
paraprostatotpía.
Se pueden contar por docenas los procederes terapéuticos con que en la actualidad contamos, dato éste por demás significativo de la poca eficiencia
de cada uno, El punto negro de todos ellos estriba en el gran traumatismo
y mutilación que suelen llevar anejo, factor que si en todos los casos encierra peligros para la vida, mucho más en esta afección, ya que por tratarse de enfermos casi siempre caducos por la edad y a menudo muy intoxicados por la enfermedad, los resultados suelen ser francamente desoladores, como lo atesti-
guan las elevadas estadísticas de mortalidad obtenidas. Pero es que, aun en
aquellos casos en que la pericia quiríírgica y la resistencia fisica del paciente
han salido airosas, lo es a menudo a costa de meses y meses de continuos cui-
dados y sufrilnientos, sin contar con que después, en muchas ocasiones, ha

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LOPE BUBNO RODRIGO

de seguir pagando caro tributo a su <Icuración», traducido en pérdtda completa de la sexualidad (factor que, aun tratándose de viejos, es preciso cuidar con esmero), incontinenctas de orina penosísimas, escozores uretrales, etc., etcétera, que tan alto hablan pn contra de los procederes quirúrgicos que a diario se emplean. Es por eBG por lo que a toda costa se pretenda ver el
medio de obviar estos inconvenientes, y de ahí el que ante la idea de un po-
sible tratamiento médico el entusiasmo sea cada día mayor y sean muchos los
urólogos que tratan de resolver este problema. Sin embargo¡ no debemos creer que con este proceder lo hemos conseguido todo, aun en el caso de una manifiesta eficiencia. que, hoy por hoy, estamos muy lejos de conseguir. Es en aquellos prostáticos de comienzo en los que aún la retención no existe o muy escasa, a pesar de la polaquiuria y disuria que padecen, en los que está indicado ensayar los procederes médicos. Asimismo, creo un deber emplearlo en aquellos casos que pudiéramos llamar límites, esto es. con sintomatoliogía más pronunciada, y en los cuales nada perderemo- ensayándolo en aquel período de preparación, previo a la intervención quirúIrgica. Exactamente igual procederemos con aquellos enfermos que por unas u otras causas están condenados a la sonda, que tan buenos resultados proporciona, pero que tan gran-
des peligros encierra, Las normas generales hasta hoy conocidas y empleadas son el motivo de
las líneas que a continuación insertamos.

Coincidiendo la afección con la senectud, y existiendo en ésta una mar-
cada hipofunción de las hormonas testtculares, se pensó que el origen del mal
se debería a la escasez o carencia de dichas hormonas. Por otra parte, es sabido
que las glándulas subcervicales y iperiuretrales, descritas por ALBARRÁN y
)QREs como glándulas paraprostáticas, en el embrión e impuber siguen un desarrollo paralelo al de las glándulas prostáticas propiamente dichas, y úntcamente cuando la pubertad se instala, aquéllas regresan y éstas crecen para formar la próstata adulta. En la hipertrofia prostática, adenoma prostát!co, prostatoma (A. y E. DR LA PEÑA), paraprostatoma (L. BIIRNO), etc., que de todas estas maneras puede llamarse, ocurre todo lo contrario; son las g!ándulas paraprostáticas las que adquieren gran desarrollo, mierrtras que las pros
táticas permanecen estacionadas y muchas veces regresan. Estas oscilaciones
antagónicas entre dos grupos de glándulas, coincidiendo con la pubertad y con la decadencia genital, son harto demostrativas, a nuestra manera de ver,
de la importante misión que las hormonas juegan en el proceso que nos ocupa.
La foliculina, hormona esencialmente femenina, es eliminada por la ori-

HIPSRTROFIA PROSTÁTICA

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na del hombre en gran cantidad, al igual que ocurre en la inmensa mayoría de los animales machos de ía escala superior, siendo plenamente demostrada su presencia en los testículos; de ahí que se la haya inculpado el origen del proceso que nos ocupa, una vez que, como se suponía, su acción no estuviera neutralizada por las hormonas masculinas, cosa fácilmente com-
prensible, ya. que, como es notorio, la afección suele coincidir con el regreso de la potencialidad genital, circunstancia por la cual la foliculina podría ac. tuar libremente y, por tanto, en exceso. Partiendo del postulado de los sexos, «Toda sexualidad es la resultante de dos potencias opuestas», resulta admisible la anterior hipótesis. De ahí el que los primeros pasos hayan estado encaminados a evitar que el predominio hormonal masculino se pierda, y así, VQRQNUFF injerta a un viejo prostático el testículo ectópico de un joven, consiguiendo que el enfermo mejorara notablemente. HúootNs y STEYENs pre.
conizan !a castración, ya que los veterinarios obtenían con ella excelentes re-
sultados en animales prostáticos, y a este respecto suponen que la causa del mal se debería a hormonas desconocidas, las cuales dejarían de actuar con la castración, y de ahí la mejoría de los enfermos. Estas hormonas responsables de la hipertrofia a que aluden HUUÁENs y STEYENs, actuarían solamente
en ausencia de las hormonas conocidas, y es precisamente en esto en lo que r.os apoyamos para no compartir la opinión de algunos autores que estiman que el proceder de HUOCiNS y STEVENS es opuesto al de VORONOFF, ya que éste injerta testículo y aquéllos lo suprimen. A nuestra manera de ver, eí resultado final es el mismo en cuanto al mal prostático se refiere, ya que si partimos de la teoría que hace responsable de la hipertrofia prostática a hormonas testiculares que sólo actúan en ausencia de las genitales masculinas, su anulación se conseguirá lo mismo administrando hormonas genitales (VURoNUFF) que suprimiendo la fuente donde se producen las supuestas responsables (castración de HúouiNs y STEvENs).
El procedimiento de VURUNUFF queda descartado ante la imposibilidad de sistematización, ya que no es posible disponer de glándulas a injertar, y su eficacia es corta, Por el contrario, la castración es perfectamente realizable, y a este re pecto existen métodos que desde la extirpación total, ya casi aban-
donada, hasta la castración roentgénica, pasando por el método de W. M. E,
LovvER, que para ello se vale de la isquemia, existe una interminable lista de
procedimientos que hoy apenas se utilizan, tales como ligadura de las ilíacas
(BtER, ViEEY, MEYER), resección de los deferentes (HARRtsoN, VtUUtAst, Wi-
TE, GUYQN), angioneurectomía (At.EARRÁN y MUTs), resección del cordón (MAL
HEREE), la de las venas espermáticas (DEENos), la ligadura de los conducti-
llos seminíferos entre el testículo y la cabeza del epidídimo (STEtNAOH), etc,
Sabiendo que las hormonas femeninas son opuestas a las masculinas, según

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LOPE BUENO RODRIGO

el postulado de los sexos, se pensó que administrando dosis altas de aquéllas llegaríamos a anular el efecto de éstas, con lo cual prácti«amente se conseguiría una castración que bien pudiéramos llamar médica. Ahora bien: no «reo que en seres normales se haya tenido ocasión de comprobarlo ; es más, opino que en un individuo normal nunca se podrá conseguir una castración mé-
dica, por muy elevadas dosis de foliculinas que administremos. iVO obstante,
en estos últimos años la administración de 'grandes dosis de sustancias estró~ genas en pmstáticos parece ser que van seguidas de excelentes resultados, circunstancia que hace pensar a algunos autores que sería debido al efe«to de castración conseguido con la medicación. Pero sigamos analizando los hechos.
Ya Roux afirmaba que en la determinación biológica de las hormonas existían dos clases de factores: uno, el factor de determinación, encargado de transmitir los caracteres de preformación y heren«ia (cromosoma.zigomáticos) ; otros, de realización, encargados de poner en acción las potencias marcadas por los anteriores. Asimismo, BOTELLA, a este respecto, asegura que la significa. «ión biológica de las hormonas Rse debe, más que a su propia naturaleza quími«a, a la respuesta que se obtiene en el organismo por ellas afectado)>.
MÉNDEZ ALVAREZ asegura obtener buenos resultados por medio de la ad
ministración de hormona testicular en forma de propionato de testoesterón, en inyecciones intramus«ulares de ES miligramos, dutante cuatro a seis días, continuando «on io miligramos en días alternos durante dos meses; deja un mes de descanso, y repite el tratamiento; cuatro meses de nuevo descanso, y
nuevo tratamiento, y así durante dos años.
Existe una extensa bibliografía que corrobora las afirmamones de este autor, y nosotros mismos podemos aducir casos de franca mejoría, si bien en otros hemos de confesar que fueron seguidos del fra«aso. Al lado de esto, no
es menos cierto que con la administración de hormonas femeninas en manos
de múltiples urólogos se están consiguiendo magníficos resultados, y aún más modemamente con la hormonoterapia cruzada, esto es, con hormonas mascu. linas y femeninas a la vez. «Qué explicación puede darse a estos hechos?
Mientras la causa del paraprostatoma siga ignorándose y el mecanismo de
acción íntima de las hormonas no nos sea más conocido, hemos de «onformar-
nos con hipótesis y proseguir los tratamientos de una manera un tanto empírica, como hasta hoy acontece. Sin embargo, no deja de llamar la atención que en multitud de casos de observación diaria se obtengan los mismos resul. tados con la hormonoterapia masculina que con la femenina, y más sorprendente aún el hecho de que parece ser que aún mejores resultados se están obteniendo con la hormonoterapia cruzada. Decimos sorprendente, ya que si partimos de la base del antagonismo funcional entre las hormonas masculinas y las fe. meninas, lógicamente no habrfan de producir ningún resultado, ya que lo na-

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tural sería que se anularan ; sin embargo, los resultados de la experimentación clínica diaria son muy halagadores. Nuestra opinión a este respecto es que, en el enfermo a tratar, no existe problema ae neutralización, sino más bien de
adición o suma de unas hormonas a otras. Los buenos resultados clínicos ob-
tenidos frecuentemerite con la hormonoterapia masculina nos hablan de su importante valor terapéutico y si bien en otros muchos casos su acción prácticamente es nula, y desde luego siempre de menos efecto que con la hormonoterapia femenina, es debido a que la cantidad que normalmente se suele administrar adolece de escasez, escasez que no se da con las femeninas por manejar-
las en mayores dosis que, a no dudar, son las que necesitan los enfermos, co-
rroborándolo el hecho de que en los modernos procederes de hormonoterapia cruzada, lejos de neutralizar, lo que hacemos es añadir a las hormonas masculinas las femeninas, con lo cual el efecto mejora no por ser cruzada sino por ser más. No olvidemos que el organismo es capaz de transformar por oxidaciones, reducciones y síntesis, cuerpos complicadísimos y si recordamos que las complicadas fórmulas de las hormonas masculinas y femeninas químicamente sólo se diferencian en un metilo y cinco átomos de hidrógeno, no nos sorprenderá que el problema de la hormonoterapia prostática, más qup de signo sea un problema de cantidad. Si además tenemos en cuenta los factores cromosoma.cigo
máticos o de determinación que decía Rotix y que corrobora SxtTz en su fra.
se «Ia célula es la novia de la hormona», o también (BoTRT.T.A) «la célula es el revelador de la hormona», no extranará nuestra afirmación de que producir
castraciones mediante la administración de hormonas es punto menos que. im-
posible y más aún si tenemos en cuenta que las dosis manejadas hasta ahora en este tipo de tratamiento son a todas luces muy manejables.
No se nos oculta que esta hipótesis nuestra se compagina mal con las características biológicas que los autores americanos atribuyen a la foliculina, a saber: inhibición de la actividad gonadotrópica de la prehipófisis; neutralizar las hormonas masculinas y atrofia del epitelio germinal y de las células intersticiales del testículo. Sin pretender criticar estos resultados hemos de hacer la observación de que en nada anula nuestra hipótesis ya que es de sobra sabido que en todo varón existe normalmente foliculina y las experiencias biológicas han de ser de muy distinto resultado cuando manipulemos con individuos normales en los que ya existen estas hormonas en grado suficiente, viniendo a sobreañadirse las inyectadas en la experiencia, caso bien distinto al que ahora nos ocupa, en el cual por tratarse de seres en déficit hormonal, la terapéutica bien administrada ha de quedar siempre muy por debajo de la necesaria para producir los efectos que anteriormente hemos citado, con todo lo cual no hacemos más que afirma nuestra opinión de que este problema lo es solamente de cantidad, cantidad que no es posible encajar en reglas sistemáticas, ya que

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LOPE BUENO RODRIGO

a este respecto cada individuo es distinto, teniendo en la actualidad escasos da-
tos orientadores de la dosis a emplear. Sin embargo, cuando al dar foliculinas veamos aparecer los primeros síntomas de ginecomastia, hemos de suspender
o disminuir las dosis.
HEIDMANN emplea la gonadotropina coriónica (Physex) en dosis de I.roo u. i., intramuscularmente en días alternos, con un total de diez inyecciones, lo-
grando muy buenos resultados. El proceder de HEIDMANN puede servirnos de norma, bien solo o bien se-
guido del proceder de MÉNDEz ALvAREz más arriba citado, combinación que
en la actualidad parece dar muy buenos resultados.
Estimo oportuno insertar una lista de productos farmacéuticos que existen
en el comercio, a fin de facilitar la labor del clínico.

CONTENIENDO HORMONA MASCULINA
TastovüorI (Schering).—Ester propiónico de testoesterón en inyectables de
5, Io y z$ miligramos, PerandrerI (Ciba).—Hormona orquítica, ester propiónico de testoesterón, en
ampollas de ~, Io y z5 miilgramos. ArIertarI (Boheringer).~Hormona sexual masculina. Ester prapiónico de
te toesterona en solución oleosa con 5, Io y z~ miligramos por ampolla de
I c. c. Intramuscular, cada tres o cuatro días.
ErugorI (Bayer).—Hormona masculina en ampollas de I c. c. HorrIbreol (E. F. E. Y. N. Degewop).—Ampollas de I c. c. intramusculazes
on q y zo u. i.
Neo-HorrIbreol (Id.)~Inyectables con 5, Io y zg miligramos de ester pro-
pónico de testoesterona. ! ProvirórI (Schering).—A base de ester benzoico de androesterón.

CONTENIENDO HORMONAS FEMENINAS

AlterostríII.—En ampollas de I.ooo y Io.ooo u. i. por c. c. FolicuhrIa Quer.—En ampollas de z c. c. conteniendo roo y Io.ooo u. i.

Ovex (Leo).—Estrona en tabletas con I.ooo y Io.ooo u. i.

FoliculirIa (Menformon).—Inyectables y grajeas de Io.ooo u. i. ProgirIórs B, oleoso (Schering).—Dihidrofoliculina benzóIca, en ampollas de

Grajeas I c. c. con Io.ooo u, i. y fuerte con go.ooo,

con I.ooo y Io.ooo.

HIPERTROPIA PROSTÁTICA

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Perlatárx (Boheringer).—Inyectables de roo, I.ooo y Io.ooo u. i. Urxderx (Bayer).—Inyectables intramusculares con xoo y x.ooo u. i. y fuerte
con Io.ooo y 5o.ooo.

Como complemento del tratamiento anterior es preciso que esta clase de enfermos guarde las siguientes reglas higiénicodietéticas:
Ejercicio moderado después de las comidas; a toda costa hay que hacerles abandonar las cómodas poltronas. Parcos en comer y beber; poca o ninguna carne, en especial de cerdo y caza; en cambio se recomendarán las verduras,
las frutas y las mermeladas que evitan y combaten el estreñimiento, tan per-
judicial en esta clase de enfermos, Nada de diuréticos como el café, té, cerveza, etc. Escasa vida genital, nada de equitación o ciclismo; guardarse mucho de las mojaduras y frío de pies y a ser posible tomar con regularidad baños de asiento a 36-38 grados por su poderosa acción descongestionadora de la
próstata. Con estos procederes no será raro ver regresar síntomas que de otra manera
serían tributarios de intervención quirúrgica. Conviene saber, sin embargo, desechar a tiempo un tratamiento por inútil antes de que sea demasiado tarde. Aquí como en toda labor clínica, es la experiencia y el buen sentido critico los que nos indicarán el camino a seguir en cada caso.

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enfermos cardiorreusles.
Tratamiento ajínirúrásico de laés cardioyatíaés
POR ZL DOCTOR
MANUEL PICARDO CASTELLON
Cirujano del Patronato Nacional Antituberculoso
Una de las muestras más evidentes del actual progreso de la Cirugía la tenemos al ver como ésta va invadiendo campos que siempre le fueron vedados, irrumpiendo en el tetzeno de la Hamada Patología interna y siendo capaz de tratar con éxito aqueHos casos en los que la terapéutica ordinaria había ísucasado. Algo así es lo que pasa con la actual cirugía del corazón o mejor dicho de las enfermedades cardíacas, únicamente justificada por la deficiencia
de los tratamientos habituales en los casos extremos, pues el corazón por mil
razones no es un órgano quirúrgico. La Cirugía ha alcanzado en corto tiempo un considerable desarrollo, sien-
do capaz de intervenir en todas las regiones del organismo humano; pero en algunos órganos es su localización (exófago, hipófisis, etc.) la causa de sus dificultades quirúrgicas, en otros es su función y las características de esta función el origen de tales dificultades. Así pudo decir BILLRGTI», precursor de la cirugía gástrica en 1883 que «cl cirujano que quisiera intentar la sutura dé una herida en el corazón perdería el respeto de sus colegas». Las heridas del
corazón eran consideradas irremisiblemente mortales.
En el corazón, el ser un órgano impar, en su gran capacidad hemorrágica, el tener que estar siempre en movimiento pagándose con la vida su detención aun breve, el tener que actuar en su interior a ciegas, con una peligrosidad enorme de embolias, lesiones irreparables, etc., ha hecho que durante largo

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Ds LAS CARDIOPATÍAS

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tiempo la abstención quirúrgica fuese la regla ante cualquier tipo de pade-
cimientos cardíacos.
Hoy en día es mucíio más considerable la ayuda que el nrujano puede prestar uí enfermo cardíaco, no tratando aquí de las heridas de las paredes del corazón, cuyo tratamiento adecuado es ya del dominio de la cirugía corriente, sino de las verdaderas enfermedades cardíacas, valvulare, insuficiencias, ángor, etcétera, pero sin olvidar nunca que el bisturí no podrá jamás reemplazar a la digital, a la estrofantina, a la quinidina, etc.
La ayuda que el cirujano puede prestar a los cardiópatas, podemos dividirla en dos grandes grupos, ya sea su intervención due«ta sobre la víscera
cordial o bien por su actuación indirecta sobre simpático, tiroides, etc. En la historia die la cirugía cardíaca figuran en primer lugar los tratamien-
tos de traumatismos, aunque al principio eran éstos exclusivamente conservadores o a base de sangrías o sanguijuelas, intentando a veces evacuar dtesde la herida, la sangre contenida en el pericardio. Con estos tramientos la mortalidad era de un 84 por Ioo según FIEcHER.
Las primeras pruebas de actuar directamente sobre el corazón fueron he. chas en I88z por BLocK en conejos, produciendo heridas incisopunzantes en el corazón y suturándoles después, En I895 CAppEI.EN, de Oslo, realizó la primera operación en el corazón, saturando una herida por puñalada. El enfermo murió a los dos días por una intensa hemorragia debida a la sección de la arteria corolaria. La herida no era penetrante. En I896 se practica por REHN la primera sutura cardíaca en una herida incisa de la pared ventricular que producía intensa hemorragia durante la diástole, logrando curar al herido. GUIBAL publicó en I9o6 un estadística de 66 casos de sutura cardíaca en la que consiguió 39,3 por Ioo de curaciones; en ella observó que casi todas
las heridas fueron además productoras de lesiones en la pleura (I), Del tratamiento de las heridas del corazón y pericardio no hablaremos
aquí ya que no nos pmponemos revisar la cirugía del corazón, sino la que
puede favorecer a los enfermos cardíacos.

ANGINA DE PECHO
A pesar de los hallazgos anatomopatológicos en los corazones de fallecidos por crisis de ángor eran contradictorios, pues en unos aparecían graves al-
(1) En Espada el primero eu comunicar dos casos de heridas cardíacas saturadas y curadas fué el Dr I'sasrin ARANDA, que presentó sos casos en Ia Academia idédícoíiuíiírraíca en 1919.

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MANUEL PI(ARDO CASTELLÓN

teraciones miocárdicas con evidentes lesiones vasculares, mientras en otros no

era poscible obsarvar modificaciones ostensibles como causa de la muerte, no

era infrecuente encontrar en las autopsias de individuos muertos repentinamen-

te en pleno ataque, lesiones de esclerosis coronaria o infarto del miocardio

sin que en vida hubiesen padecido molestias cardíacas.

Sucesivos estudios chnicos, electrocardiográficos y experimentales, lleva-

ron a la conclusión del origen circulatorio de la enfermedad y a la idea de

FRANK de que la crisis era debida cuando no a una esclerosis o trombosis coro-

naria a un reflejo vasoconstrictor que parue del plexo cardioaórtico y se re-

Reja de preferencia sobre el sistema coronario.

El dolor de la crisis anginosa se consideraba que sería centrípetamente con-

ducido por el simpático y como no parecía posible actuar directamente sobre

las lesiones mismas vasculares del corazón causantes de la angina, se pensó

al menos interrumpir la vía simpática eferente para descargar al enfermo del

dolor violento de cada ataque y así surgió la operación de FRANK-JoNNEsco-

GQMQIU que, provocando una gran mortalidad, extirpaban toda la cadena sim.

pática cervical con sus ganglios. Como en el curso de ulteriores ensayos se

demostró que por el ganglio estelar pasaban todas las vías sensitivas y mo-
toras fundamentales para el corazón, en él se centró la actuación de los inves-

tigadores que llegaron a vencer los reparos que ofrecían a la extirpación (LAM-

PERT, LERIcHE) después de observar que el corazón conservaba su capacidad

funcional completa y en el ekctrocardiograma no se apreciaban alteraciones

. persistentes y aún más, ya no se volvían a presentar nuevos accesos anginosos.

Estas operaciones conducidas como ya se ha dicho sólo a suprimir el do-

lor, fueron criticadas entre otros por MAGKENzIE, objetando que «al supTM

el dolor que advierte al enfermo que debe detenerse y reposar, si se convierte

apginoso la crisis en indolora el

corre el riesgo de morir por el esfuerzo que

exija de su corazón al no saber que éste ya no puede más». Sin embargo la ex-

periencia demostró que la operación al supTMr la crisis trataba también la

enfermedad impidiendo el reflejo cardiocoronario o coronariocoronario (LE-

RICHE). La forma en que la cirugía puede actuar aliviando o curando al enfermo
anguioso puede esque~tiZarse asé: r.' Interrupción del reflejo, actuando sobre el simpático-
z,' Procurar una vasodilatacum coronaria.

Reducir la actividad cardíaca (Tiroidectomía total). Fovorecer o provocar uiia neovasculariZación del miocardio. Tras ensayos de operaciones tan radicales sobre el simpático cervical como la mencionada de JONNESCO, GOMOIU, de otras como la de DANIELOPULO, en que se seccionan todos los ramocomunicantes cervicales y el primero dorsal, las

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS CARDIOPATÍAS

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raíces del nervio vertebral, los ramos descendentes del vago y suprimir el sim-
pático infraestelar. La realizada por DAvis seccionando las raíces posteriores
C 8 a D 5 para destruir las fibras centrípetas procedentes del corazón. Todas
estas intervenciones resultan graves y no compensan los resultados obtenidos.
Si se qiuere interrumpir la vía del reflejo se llegó a la conclusión que lo más sencillo y seguro es actuar sobre el ganglio estrellado que constituye el cen tro dIe este reAejo (LERIGHE, SGHITTENHELM, KAPIs, I9zg) bien sea por la novocainización o alcoholización, o por su extirpación redical quirúrgica.
Las inyecciones de novocaína o scurocaína en el estellatun fueron realizadas en I9zg por LERIGHE FQNTAINE bien para detener una crisis de angina en su período agudo o bien para tratar con inyecciones repetidas que pueden
hacerse sin inconveniente cuatro o seis al mes durante más de un semestre.
Los resultados son evidentes, la vasodilatación coronaria es real y puede apre-
ciarse (sobre todo en los casos de infiltración bilateral) un aumento del volumen -del corazón, bradicardia y disminuc.ión de la amplitud sistólico diastólica.
El completar la acción de la novocaína, con la inyección de alcohol en el ganglio según proceden SwETi.ow y WHITE lo considera LERICHE innecesario, doloroso e inseguro, aunque los autores americanos mencionados muestran una estadística de 36 casos con óptimos resultados. A veces por la acción del alcohol se forman pequeños neuromas dolorosos, pero por lo general, cuando
está puesta correctamente, los resultados son buenos.
La técnica de la punción es fácil y puede hacerse por vía posterior, lateral o anterior. Esta última es la más comúnmente empleada y será la que descri'bamos. Al enfermo se le coloca sentado, con la cabeza ligeramente vuelta ha
cia el lado derecho. Por encima de la parte media de la clavícula se introduce
horizontalmente una fina aguja de unos Io cms. de larga dirigiéndola hacia la séptima cervical. Al encontrar la resistencia ósea, como el ganglio está situado más hacia afuera y abajo, se retira un poco la aguja y levantando algo su pabellón (la altura proximada de un cuerpo vertebral), se la hace girar unos 3o grados hacia afuera avanzando de nuevo a la profundidad. Al tocar la aguja al ganglio, el paciente aqueja agudo dolor escapular, entonces se inyectan
Tinos centímetros cúbicos de la solución anestésica. Pasados unos minutos se
puede inyectar el alcohol o- nueva cantidad de anestésico. Por considerar incierta e incluso peligrosa la punción a ciegas del granglio
(peligro de lesión de vasos importantes, cúpula pleural, etc.), PHii.nIoEs ha construído un arco para la localización-del ganglio que teniendo forma de «U» apoya su rama posterior en la apófisis espinosa de la primera dorsal, el conductor de la aguja dirige a ésta desde la rama anterior del arco sobre la cabeza de la priméra costilla ante la cual está colocado el ganglio. Se inyectan dos cen-

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MANVEL PICARDO CASIELL6N

tímetros cúbicos de la solución al yS por ioo de novocaína y después de unos
minutos otros tres centímetros cúbicos más.
La ganglectomía suele practicarse según la técnica de LRRIOHR por vía anterior extirpando el ganglio izquierdo o ambos previa anestesia del mismo, para evitar reflejos peligrosas. También puede realizarse la estelectomía por vía lateral o posterior, para evitar estéticamente las cicatrices visibles.
DANIRLÓPULO ha presentado, sin embargo, casos de estelectomía que fueron seguidos de trastornos cardíacos y de muerte y él piensa que en «asos de afección miocárdica éste puede reaccionar «on graves trastornos funcionales e incluso con la parálisis cardíaca.
Con el mismo fundamento que en las arteritis y tibliteraciones vasculares
de los miembros propone LRRICHE la resección del segmento «oronario oblite-
rado, para evitar la partida de reflejos que desde la pared arterial enferma pro-
vocan la vasoconstricción.
Para favorcer el riego sanguíneo del miocardio alterado por alteraciones orgánicas o funcionales de las arterias coronarias enfermas en la angina de pecho, surgió en la mente del cirujano CLAIIVR S. BROK en i9gz la idea de facili-
tar la formación de anastomosis vasculares suficientes, mediante adherencias
del músculo cardíaco con los tejidos inmediatos y tras una larga serie de experiencias en perros propuso la intervención en el hombre.
Los perros fueron divididos en lotes, unos quedabar. como testigos y en otros se provocaban adherencias nutricias entre el miocardio y los mús«ulos cercanos; siendo más tarde ligadas en todas las arterias coronarias se vió que sólo sobrevivían los primeramente intervenidos, probando así la eficacia de la
operación propuesta. En la clínica humana, BEGK proponía la utiliza«ión de músculos voluntarios.
pediculados, «oncretamente el pectoral mayor, mientras RIRNHQF (I9BS) proponía la unión entre el epiplón y el pericardio.
BROI«presentó seis enfermos operados con su método en los que la adherencia del corazón con el pectoral no alteraba la actividad cardíaca.
Técni«amente, BROK unía un amplio colgajo del pectoral mayor izquierdo después de la resección de los cartílagos costales cuarto a sexto con el mioiardio y cara interna del pericardio escarificada con un instrumento especial; los músculos intercostales con los vasos mamarios internos también eran fijados al min«ar«lío y pericardio. Los resultados en los enfermos intervenidos fueron
alentadores.
Posteriormente BROK amplió su procedimiento tomando colgajos musculares de ambos peotorales mayores y estudiando als zonas más ventajosas de implantación en las paredes ventriculares; llevando en el lado izquierdo una parte del colgajo muscular dividido, a lo largo del ramo circunflejo de la arteria co

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS CARDIOPATfia

893

ronaria izquierda, aplicando la otra parte por debajo de la punta del ventrículo
izquierdo y la arteria mamaria interna se colocaba sobre la superficie cardíaca
por debajo de los colgajos musculares, En el lado derecho una de las mitades
del colgajo muscular dividido se une a las superficies del corazón y la otra a
la cara posterior del ventrículo derecho. O'SHAUGNESSY basándose en lós trabajos de RIENHOFx une al miocardio e!
epiplón mayor, utilizando una incisión transdiafragmática. El epiplón mayor queda suturado sin tensión a la punta del corazón, se cierra la herida diafragmática y se provoca una parálisis temporal del fréni«o por aplastamiento.
A la utilización de la anestesia con hiperpresión de HENr.R-TIEGEr., a la
hemostasia cuidadosa y a la interrupción de la conducción nerviosa centrípeta
por parálisis fxénica, atribuye el autor los buenos resultados obtenidos de los
seis enfermos presentados.
Otro procedimiento pxopuesto y ensayado por LEzIUS (I9gy) consiste en
la utilización del pulmón para la unión «on Iel corazón pareciéndole muy favo-
rable la intensa vascularización de aquél para el fin perseguido.
Sustituye las pequeñas incisiones tangenciales a manera de cepillados, porque da lugar a una cierta hemorragia y a un tejido conjuntivo fuerte eutre los dos órganos ; da unos toques con solución de tripafiavina al 3o ó So por Ioo en las dos superfioies cardíaca y pulmonar que han de contactar, con lo que logra una adherencia suficiente. Previa la apertura del pericardio, el colgaio pulmo. nar. se pasa por debajo del borde interno del pericardio, de forma que toda la superficie izquierda del corazón quede cubierta por él fijándose en esta posición con sutura al pericardio. Todos los enfermos operados por cualquiera de estos procederes habían sido sometidos largo tiempo al tratamiento interno
sin resultado y muchos se han beneficiado tan considerablemente 'de la. uiter-
vención que han desaparecido con los accesos, los trastornos en el electrocardiagrama. En otros desaparecieron las molestias, pero sin que el electrocardio. grama mostrase mejoría y otms quedaron sin efecto o murieron con su enfermedad. La mortalidad operatoria prácticamente es nula o muy pequeña.
También se pueden provocar adherencias vasculares inyectando ciertas sustancias químicas irritantes en el saco pericardíaco. HEINEECI<ER logró de esta forma encontrar anastomosis entre el pericardio y el corazón.
Es sabido que los trastornos vasculares que se presentan en los miembtos
tras la ligadura o sección de una arteria, se mitigan en parte ligando la vena correspondiente. Así en el corazón experiencias de BRoss, BI.UNN, SII.YERIEIAN demostraron que si bien tras la ligadura dél seno coronario se ligaba la rama descendente de la coronaria izquierda, la mortalidad no se modificaba, pero el infarto provocado era mucho menor. GREGG y DEYAr. han hecho estudios fisiológioos sobre este' asunto con resultados contradictorios y, finalmente, MAKE

894

MANUEL RICARDO CASTELL6N

y BEGR, tras de un centenar de operaciones ligando la vena y la arteria, se muestran escépticos de sus resultados, mostrando muy poca confianza en el valor de la. ligadura de la vena coronaria para el tratamiento de la arterioescle-
rosis coronaria.

LA CIRUGÍA EN LAS LESIONES VALVULARES DEL CORAZÓN
La idea de tratar quiríírgicamente las lesiones valvulares, procede de I9oz en que BRUNTON comprobó en un cadáver que era posible convertir una este-
nosis en una insuficiencia, seccionando el anillo cicatricial por medio de un bis-
turí introducido en el ventrículo. Desde entonces comenzaron las experiencias
en animales, ya tratando de dilatar el orificio estrechado¡ ya seccionando las
válvulas o sus pilares, penetrando en las cavidades cardíacas a través de las pa-
redes auriculares, ventriculares, de la aorta, carótidas, etc., con trócares, cuchi-
lletes, valvulotomos, etc.
En el vivo, DQYEN (I9I3) y TUFFIER (I9I4) fueron los primeros en actuar realizando el primero la valvulotomía interna y el segundo una dilatación digital del orificio estrechado, con malos resultados.
Para evitar la práctica a ciegas de estas intervenciones sobre las válvulas, ALLEN y GRAIIAN (I9zz) han construído un cardioscopio que introducen a través de la aurícula izquierda, pensando practicar, guiándose por la vista, la sección
de la mitral.
La dilatación roma con el dedo de!os orificios aurículo ventriculares, puede hacerse, según DMITRIEv (I9zó), invaginando el apéndice auricular en la aurícula y así afirma que a través de la mitral dilatada puede llegarse pasando por el ventrículo hasta !as signoideas aórticas.
Habiendo observado JARUTZKI que los pacientes de estenosis mitral que tenían al mismo tiempo una persistencia del agujero de Botal, llevaban una evolución favorable, propuso la perforación del tabique interauricular, que puede hacerse, ya desde el apéndice auricular invaginado, o ya por un instrumento perforador parecido al uretrotomo, que se introduce en la aurícula derecha desde la vena yugular. FREY realiza actualmente ensayos de seccionar las válvulas y los pilares por medio de un pequeño instrumento parecido a un amig-
dalotomo que se introduce en la cavidad ventri«ular.
CUTTLER y BEGK publican en I9z9 su estadística de diez casos de estenosis mitral operados, de los que murieron nueve. En I93z CUTTLER opera otros siete enfermos de los que mueren en la primera semana seis.
BEGE, en I943, dice refiriéndose a estas intervenciones, que poco o nada se ha adelantado y que aunque teóricamente todas son realizables, hoy por

TRATAMIENTQ QUIRÚRGIco DE LAs CARDIQPATÍAS

895

hoy ninguna de las propuestas puede aceptarse, Incluso, agrega, la válvula mitral o cualquiera otra puede ser seccionada, pero los cambios por ello introducidos en la circulación, no son en modo alguno favorables.
Por último, Wu.nv-FÉIJx pensó que a veces el saco pericátdico se opone a la dilatación e hipertrofia compensadoras que acompañan a las estenosis, y pmpone resecciones pericárdicas e incluso cardiólisis resecando la pared torácica.
En oonjunto, observando lo dicho en este reducido esquema de lo que puede hacer la Cirugía con los enfermos valvulares, vemos que aún se trata de balbuceos, intentos y bien peligrosos, que encaminan nuestro animo a pensar que aíín queda mucho para resolver el tratamiento quirúrgico de estos enfermos.

PERICARDITIS
Sm entrar en la esencia misma de esta enfermedad, ni en su etiopatogenia, veamos cómo ésta es una enfermedad de tratamiento esencialmente quirúrgico.
El derrame puede formarse lenta o rápidamente y esto tiene gran impor-
tanma, pues condiciona el cuadro clínico y, por lo tanto, el tratamiento. En los exudados serosos estériles o en los tuberculosos, el pus se colecciona
lentamente, pero en las pericurditis purulentas se desarrolla en forma tan rápida que eí pericardio no tiene tiempo de distenderse y el enfermo ofrece el cuadro de una compresión cardíaca aguda. Además de un estado tóxico in-
fectivo que le convierte en un enfermo grave, sus extremidades están frías,
la presión arterial es baja, está sudoroso y cianótico, con un estado circulatorio deficiente. En pocos días pueden presentarse edemas y ascitis e hipertrofias he. páticas, En este estado, urge liberar al corazón de la comprensión qu,e padece, evacuando el pus o el líquido pericárdico lo más rápidamente posible si qué remos hacer algo útil. Para ello podemos hacer la evacuación por punción o la
pericardiotomía. La punción se emplea desde muy antiguo (RIGI.ANO, I6SS, SENAC, Iyi(9),
realizándose primeramente a través de algunos espacios intercostales cerca del
esternón. Puntos, que a pesar de que se realicen a diferentes alturas para evi-
tar el borde pleural (cuarto o quinto espacios, sexto y séptimo, quinto y sexto) siempre entrañan la peligrosidad de la lesión de los vasos mamarios internos. RGMEIRO (Baraelona I8I9) utilizó por primera vez la vía transesternal previa trepanación ósea para hacer la punción LARA (Igz9) propone una nueva vía de punción que evita con seguridad el temor de herir la pleura, dirigiendo el trócar desde el ángulo entre el apéndice xifoides y el séptimo cartílago costal. Otras vías de acceso han sido la de MARRAN que penetra por debajo del apérs dice xifoides, o la de FUGHsIG por la línea media después de extirpar el apén-

see

MANUEL PICARDO CASTELLÓN

dice xifoides. En otros métodos la aguja pasa por un espacio intercostal a tra-
vés del espacio pleural, cosa que no tiene extraordinaria importancia cuando el líquido es estéril, pero que expone a serias complicaciones infectivas cuando
existe pus.
El peligro de lesionar el pulmón es remoto, pues el caso pericárdico disten. dido rechaza hacia afuera la lengüeta pulmonar. Pero aparte de estos peligros, también hay que contar con el muy frecuente de lesionar el corazón con la aguja y que puede producir parálisis cardíacas permanentes o transitorias o he morragias incoercibles por la lesión de un vaso coronario. La cantidad de líquido es muy variable y su tolerancia, o sea la intensidad de los síntomas de compresión, varían, como ya dijimos, según el tiempo que tardó en estable. cerse el derrame. Estos pueden ser de r»o, zoo gramos, 4oo, goo y hasta en
ocasiones de dos a tres litros.
Sólo la presencia de un derrame pericárdi«o, pero que no da señales de compresión, no es motivo de una indicación de punción, ya que la mayoría de los derrames se reabsorben y desaparecen cuando cura la enfermedad primitiva; pero en otras ocasiones es necesario pun«ionar el pericardio, primero, cuando el corazón y los pulmones u órganos del mediastino son comprimidos y rechazados por la intensidad del derrame produciendo cianosis, disnea, éxtasis y pulso pequeño y arrítmico; segundo, cuando derrames voluminosos quedan largo tiempo estacionarios; tercero, también deben puncionarse sin demora en los casos en que el dename se forma rápidamente, dando lugar al cuadro de com-
presión aguda ya mencionado. Si se trata de un derrame séptico debemos renunciar a la punción y abrir el
peri«ardio, Describiremos la técnica de la punción de LAEEEY-RETAN que tiene, entre
otras, la ventaja de alcanzar al pericardioi en su punto más declive, con lo que la evacuación del líquido queda facilitada.
Bl enfermo se coloca sentado y muy echado hacia atrás, los codos dirigidos igualmente atrás y para provocar una fuerte lordosis se mete una almohada bajo los riñones. Se palpa al lado izquierdo del apéndice xifoides, el ángulo que forma con el séptimo cartílago costal y se coloca aquí un habón de anestesia, la piel puede abrirse con la punta de un bisturí para facilitar la introducción de una gruesa aguja a un través de dedo por debajo de dicho ángulo. La aguja de unos ocho a diez centímetros y bisel corto, se introduce en la profundidad con un ángulo de unos 4» grados hasta alcanzar la superficie interna de la caja torácica. Luego descendiendo el pabellón de la aguja se la coloca en posición paralela a la del esternón y en esta dirección se la empuja lentamente manteniéndola siempre en la proximidad de la. pared interna del tórax. Cuando se ha entrado en el pericardio, se percibe el cese de la resistencia, entonces se debe

TRATAMIENTQ QUIRÚRGlco DE LAS cARDIQPATiAS
aspirar un poco para asegurarse por la salida de líquido de que estamos en la cavidad de la serosa y no debemos introducir más la aguja por el peligro de lesionar el corazón. La evacuación del líquido se hará lentamente.
Después de evacuado el derrame, se puede lavar con preparados antisépticos la cavidad pericárdi«a, recomendando BUIEE (1935) con buenos resultados, una solución ligera yodoyodurada. LEITNER practica los lavados con solución de opotquina. EI líquido de DAtaN es nocivo y no debe emplearse. GERGICE insuíía aire en el pericardio después de la evacuación, sin conseguir, al parecer, mejorar los resultados.
Las punciones no deben repetirse frecuentemente, pues terminan llegando a la infección de la serosa, convirtiendo en séptico el primitivo derrame estéril.
'En los niños menores de cuatro años el pronóstico es fatal y el resultado es tan funesto en ellos tras la punción como tras la incisión,
MARRAN (1938) obtiene un 7o,ó por Ioo de buenos resultados de la punción sin observar complicaciones y sólo 3 7 por Ioo de lesiones cardíacas pro-
ducidas por ella.
En los casos de derrames purulentos, ya dijimos anteriormente que no debe realizarse ía punción como no sea exclusivamente con fines diagnósticos. En tales ocasiones sólo debe utilizarse la punción en el quinto o sexto espacio intercostal por fuera de los vasos mamarios internos, sin lesionar la pleura. Pero la punción en este punto es peligrosa de lesionar el corazón derecho, además de que uo tiene la seguridad absoluta de salvat' la pleura y, por tanto, sólo deben utilizarse las vías indicadas de LARREv-REPIN y MARTAN (I).
Para incisión y drenaje del pericardio han sido propuestas y realizadas varias vías y métodos, llegando a él por incisiones practicadas, generalmente sobre el cuarto o quinto espacio, longitudinales o con colgajos con o sin resección de los cartílagos cuarto, quinto o sexto. Así procedieron EIEELEEERG, MlcpiAt-
Low, BRONNER, etc., pero tras las intervenciones de LARREY y REIIN,. se en-
cuentran prácticamente desechadas las demás por las ventajas que éstas presentan, Desde luego es insustituible si se quiere realizar la incisión exploradora, sin estar seguro de si el derrame es o no purulento. Así es posible ebrir primero el pericardio, sin lesión de los vasos mamarios ni de la pleura y, además, abrir en el punto más declive. Además esta incisión puede ampliarse en caso
necesario sin dificultad y facilitar una extensa liberación del corazón.
Con ligeras variaciones técnicas, es la que hoy más se emplea, pues la pericardiotomía inferior longitudinal simple de SAvERERtjcH, la de Fvcl-lslo, et-
(lj Se puede ptmcionar una periearditis purulenta e inrectar inmediatamente cien o doscientas mil unidades de penicilina, con oideto de esterilisar la cavidad, lo que e consigue con unas cuantas puncioues, pudiendo luego seguir el tratamiento como si se
tratase de un derrame seroso. 2

89B

MANUEL PILAROO CASTELLÓN

cétera, no son más que modificaciones de la intervenaión de REHN. En ésta se
anestesia localmente la región del apéndice xifoides y bajo la séptima. cos
tilla y reborde costal hasta la inserción de la octava costilla en la séptima, entonces se traza la mcisión de piel y se secciona hasta el cartílago el múscu-
lo recto del abdomen. El cartílago de la séptima se corta junto a la. incisión estemal, así como la vaina posterior del músculo recto. Se introduce el dedo bajo el apéndice xifoides, llegando hasta el míísculo triangular del esternón, y se penetra despacio y obtusamente hacia arnba entre este músculo y el dia. fragma que queda por debajo y conservando siempre la línea media del cuerpo. Si hiciese falta ampliar el campo, con la gubia se puede resecar una porción del esternón o del séptimo cartílago, así como incluso del sexto. Las partes blandas se. van rechazando hacia abajo con el diafragma hasta que el pericardio distendido por el derrame hace prominenCia en el fondo de la herida. Se le toma con dos pinzas, se abre y se deja salir el pus, colocándose para con-
tinuar el drenaje un tubo de grima.

PERICARDITIS ADHESIVA
Las cicatrices compresoras son siempre de origen extrínseco, jamás se presentan como complicación de lesiones cardíacas intrínsecas, En general las in. Ramaciones perioárdicas con derrames seroso o purulento o sin derrame son las que con mayor frecuenma provocan adherencias fibrosas. Los hemopericar. dios debidos a heridas del corazón o pericardio; infecciones procedentes del mediastino, faringe, pleura o pulmón pueden asimismo ser causa de cicatrices. Estas cicatrices adherenviales no envuelven todo el corazón por igual uniéndolo al periéardio, sino que predominan en algunos sectores y en ellas puede tomar parte hasta el mismo miocardio. Además pueden ser tenues o duras, fibrosas y de gruesas paredes que se disponen por capas como una cebolla, con zonas calcificadas y alguna rara vez osificadas.
Antes se las clasificaba en pericarditis adhesiva, o sean cicatrices en la ca. vidad del pericardio y adherencias pericárdicas en las que entraban las que pueden contraer el pericardio con la pared torácica, el mediastino y el diafrag. ma (mediastino pericarditis adihesiva).
Los síntomas son bastante constantes, y entre ellos BEccIL destaca una tría-
da constituída por ascitis, turgencia de todo el sistema venoso y silencio en la región precordial. El hígado suele estar muy aumentado de volumen y frecuentemente también hay esplenomegalia. Otros síntomas no son constantes o se ha comprobado que carecen de significación : HoppE, pulso paradójico, o

TRATAMIENTQ QUIRÚRcico DE LAS CARDIQPATÍAE

8QQ

sea el empequenecimiento del pulso con la respiración. El colapso diastólico y la ingurgitación de las venas del cuello en la inspiración, y WENOREEAOH se. ñala la falta de elevación hacia adelante de la pared torácica, debido a las adhe-
rencias del corazón con ella.
DE QUERVAIN y ScHUPBAcH describen la falta o escasez de movimientos
cardíacos que pueden apreciarse en la radioscopia y, resumiendo, VCLARD señala la desproporción que se halla entre el grado elevado de los síntomas de éxtasis cardíaca y las pocas alteraciones objetivas del corazón.
El corazón comprimido es siempre un corazón pequeño aunque frecuentemente las cicatrices gruesas que lo envuelven pueden confundir y hacer pen. sai en la radioscopia, que se trata. de un corazón normal o hipertrófico.
Debido a la acción de las adherencias comienzan a resentirse primheramente las porciones cardíacas de paredes delgadas, con lo que la aurícula derecha que da menoscabada en su actividad sistólica y no puede evacuarse por completo, quedando siempre un residuo de sangre que provoca una éxtasis por reñujo en las venas cavas y al ventrículo no llega a una replección total, El ventrículo izquierdo, debido a su potente musculatura, se defiende mejor, Para intervenir
liberando al corazón de sus adherencias, se debe esperar a que el enfermo esté apirético. A veces si la causa de las cicatrice" han sido lesiones niberculosas, no habrá más remedio que operar al enfermo aun con una febrículo persistente.
La anestesia debe ser ligera, local o protóxido de nitrógeno. Con una incisión se reseca el quinto cartílago costal y se abre horizontalmente el pericardio; en caso de necesidad se puede ampliar resecando el cuar. to y tercero o sexto cartílago ~ostales. El despegamiento se irá haciendo con instrumentos romo- o los dedos; dando especial interés a desprender las insercio. nes adherenciales a la pared anterior del tórax. Se suele comenzar por el lado
izquierdo, pasando después al derecho. SOHMIEDEN aconseja liberar antes el ventrículo izquierdo para que quede descomprimidc anteriormente que Eí "de-
recho.
Hay casos en que la disección roma de las cicatrices es imposible, y entonces habrá que recurrir a la secoión con bisturñ El desbridamiento del plano pos-
terior debe hacerse con el dedo y aun así habrá que tener gran cuidado ehn
no desgarrar el miocardio. En caso de enormes dificultades es aconsejable dhe-
jar la adherencia que no exponerse a un desastre irreparable. Se despegarán los fondos de saco pleurales de ambos lados y si alguno fuese abierto se sutu rará. Las paredes auriculares pueden desgarrarse con facilidad por lo que se extremarán las precauciones en estos lugares. No se deben herir las ramas coronarias ni apretarlas con el dedo, pues los ventrículos pueden entrar en fi-
brilución.
Durante la operación hay que tener en cuenta que el corazón tolera muy

900

MANUEL PICAROO CASTELLÓN

mal la rotación y la angulación; la presión local sobre las aurículas y ventrícu-

los reduce la capacidad de estas cavidades, por lo que debemos evitar sus com-

presiones. Aplicaremos sobre la superficie cardíaca solución de procaína al 2 por

ioo, con lo que se disminuye la sensibilidad cardíaca a los traumatismos pro-

vocados por la intervención.

En la preparación preoperatoria entrará la quinidina para disminuir la irri-

tabilidad cardíaca, glucosa y zumo de naranjas, algo de atropina y morfina.

DELoxME aconseja y practica la liberación y resección del pericardio en-

grosado haciendo una cardiólosis lo más completa posible. intervención que

presenta enormes riesgos y dificultades técnioas, pero que en manos de ciru-

janos experimentados ha dado buenos resultados. Esta difícil y peligrosa ope-

ración ha sido poco a poco sustituida por la intervención de Bttatrxx, más sen-

cilla técnicamente, aunque sólo proporciona thesultados duraderos cuando las.

adherencias principales se encuenran sólo en la pared anterior del tórax.

La intervención de BRAUER aspira a descargar el corazón, resecando la

pared costal y dejar en la región pre«ordial sólo un colgajo de partes blandas, Las conclusiones de BEALrER en el Congreso de Cirugía de r9US, por las

cuales recomendaba la operación por él propuesta, 'eran las siguientes:

i.' Que no hay que tener en cuenta ni dar demasiada importancia a la

obliteración del pericardio; y

2. Que los casos en los que no hay retracción de la pared torácica que-.

dan siempre en la duda de si se deben intervenir o no, siiendo, por tanto, los. más indicados para la cardiólisis los que tienen sus adherencias anteriores a

la pared, o sea, en los que mejor van la operación dhe Bttaüxxc Hoy en día esto no está en lo cierto, puesto que son muchos los casos en

los que el proceso determinando trastornos circulatorios pronunciados no llega. a dar lugar a retracción parietal, y, sin embargo, debe practicarse en ellos la
cardiélisis. La cardiólisis se hace en anestesia local, trazando una incisión ar.

queada a lo largo del borde izquierdo del esternón, desde la altura de la tercera

costilla hasta por debajo de la octava. Se empieza por' resecar la cuarta cos-

tilla, y así se continúan resecando los cartílagos costales y las costillas en una

extensión de 6 a io centímhetros con el periostio y el pericondrio, para evitar

la neoformación ósea. Si el peri«ardio está firmemente adherido a la pared del

tórax, el despegamiento e hará con mucha precaución, necesitándose a veces la

extirpación cruenta de placas del tejido cicatricial; la resección ósea se lleva

gubia hasta la octava o novena costilla, y también con una

se resecan uno o dos

centímetros del borde del esternón. La piel se sutura sin drenaje.

La operacióin de BRALhER ya representó un avance, pero seguía constituyendo una necesidad la extirpación radical de las hiperplasias si se quería com.
batir eficazmente la éstasis venosa secundaria y establecer la función cardíaca

TRATAMIENTO QUIRlíRGICO DE LAS CARDIOPATÍAS

901

y fué idea de VOLHARD la realización de una operación en la que, al txempo de resecarse ampliamente la pared costoestemal, se realiza una completa li. beracuón del corazón de todas las adherencias y placas fibrosas que le envuelven, comparando gráficamente SCHMIEDEN (realizador de esta operación) este despegamiento con el acto de mondar una naranja. El desprendimiento ha de hacerse en la capa adecuada, cosa siempre difícil, pues los límites entre el pericardio engrosado y el pericardio son casi imposible de encontrar. Por un lado, queda el peligro de abrir las cavidades del corazón por desgarro du las paredes aurículoventriculares, de provocar una intensa hemorragia por le-
sión de vasos coronarios o de orear puntos débiles durante la decorticación del
corazón, que pueden romperse ulteriormente.
Durante 'la laboriosa disección a veces se lesiona el frénico izquierdo, pero la parálisis diafragmátíca que de ello resulta es beneficiosa, pues si las adhxs. rancias del pericardio al diafragma son importantes, la actividad cardíaca que. da favorecida después de la relajación de este músculo.
En algunos casos el estado general del paciente hace que la operación se planee en dos sesiones; otras veces, en el curso de la misma, conviene sus-
penderla y dejar para un segundo tiempo el resto de la intervención.
Tiene gran interés el establecer un tratamiento postoperatorio adecuado y eficaz; el enfermo debe ser colocado en un pabellón o tienda de oxígeno; se administrarán preparados sedantes; no se deben inyectar líquidos por vía intravenosa. Como el corazón comprimido se dilata siempre al ser liberado de las cicatrices o adherencias fibrosas que lo comprimían. En algunos casos
es muy conveniente disminuir la tensión y la dilatación venosa por meclio
de la sangría, pero este procedimiento se debe emplear únicamente en los casos en que haya gran uompresión y en los de corazón débil y atrofiado; tan pronto como se extirpa la cicaxriz, la mejoría circulatoria se hace evidente, Algunos enfermos presentan una diuresis después de la operación, desapare-
ciendo así los edemas y derrames en unas semanas; otras veces, ascitis y
edemas vuelven a reaparecer tras la primera remisión. No deben de levantarse los operados antes de las cuatm o seis semanas.
Una de las estadísticas más numerosas para juzgar la eficacia de estas intervenciones recoge x77 casos operados por varios cirujanos de todo el mun. do; en eEa los casos cumdos son 77, o sea, el 4x,g por roo; mejorados 4p, o sea, el 23,2 por roo; no mejorados x, o sea, el o,5 por xoo; sin clasificar
4, o sea, el 2,3 por xoo, y fallecidos 57 o sea 32,2 pol' xoo.
De 37 opetados por Bucxc (I939), 25 están totalmente libres de edemas y ascitis, 2 se han mejorado, 7 han fallecido y 3 están aliviados.
Con la operación de ScHMIDEN, WETERMANN (x936) ha publicado Ixo ca-

902

MANUEL PICARDO CASZELL6N

sos, de los que zz curaron, 86 mejoraron y 38 murieron; sin datos de otros zq operados
Uiltimamente, ScHMIDEN llega a curar o mejorar el 6o por zoo de sus operados.

LA TIROIDECTOMÍA EN EL TRATAMIENTO DE LAS CARDIOPATÍAS CRÓNICAS
De una manera empírica se había observado la mejoría evidente que experimentaba el corazón de los enfermos cardiacos con bocio tras la tiroidecto mía, así como desaparecían o se atenuaban los desfallecimientos cardiocongestivos de los enfermos con basedow, después de la extirpación de su bocio. Aun en los casos avanzados de insuficiencia y de fibrilación auricular antigua. producidos por la acción tóxica de la secreción tiroidea alterada, se pueden apreciar alivios considerables después de la resección del tiroides.,Todo esto, que ya había sido observado desde los tiempos en que KGGHER dió extraorp dinario impulso a la cirugía de los bocios, fué llevado a ila práctica persiguiendo ya un fin utilitario para los cardiópatas por LEWINE, BLUMGART DAVIs y BERLIN (z933). Si bien al principio sólo se decidieron a la práctica de ti~
roidectomías subtotales, pronto, por consideraciones de orden teórico, así co-
mo por la evolución clínica de los casos intervenidos, se llegó a sentar como necesaria «la extirpación total de todo vestigio de tejido tiroideo».
Efectivamente, también se había observado que en los enfermos con mixedema la actividad cardíaca es muy inferior al de las personas sanas con me
tabolismo normail; el trabajo cardíaco es menor y la velocidad de la corriente sanguínea, debido a que las necesidades del organismo están también reducidas. Y así como las inyecciones de tiroxina elevan el consumo de óxigeno por todas las vísceras, principalmente por el hígado, la tiroidectomía produce marcado descenso en los cambios respiratorios; y mientras que la velocidad y el volumen de la sangre se aumentan tras la inyección de extracto, la extirpación del tiroides las disminuyen.
Estas y otras consideraciones teóricas, junto con los resultados de la expe-
rimentación en animales y las observaciones clínicas en los tiroidectomizados,
hacían sugestivo y prometedor el empleo de un método que, rebajando las exigencias orgánicas y circulatorias, permitiesen a los corazones de enfermos con ángor, con insufzciencias congestivas, asmas cardíaca, hipertensión, etcétera, una descarga de trabajo al disminuir el metabolismo, y con él las demandas circulatorias; así, el corazón del tiroidectomizado puede atender sin esfuerzo a las necesidades restringidas de un metabolismo rebajado, cuando no podría atender a las dependientes de un metabdlismo normal.

TRATAMIENTQ QDIRÚRGIco DE LAS cARDIQPATÍAS

QOB

BLUNUART y colaboradores (r99z) observaron que en las tIreotoxicosis el metabohsmo basal aumenta proporcionalmente a la velocidad de la circulación, y que para descargar al corazón de este exceso de trabajo sólo había que bajar el metabolismo a sus límites normales, comprobando que la extirpación parcial del tiroides sano no bastaba para lograr los fines perseguidos, siendo necesaria la extirpación total de todo el parénquima tiroideo.
Sin embargo, el efecto de la extirpación del tiroIdes en la mejoría de los enfermos de angina no sólo es debido al descenso del metabolsimo (pues éste sólo se hace evidente pasados ocho días), sino que el' alivio cardíaco es inme-
diato a la intervención y a veces en el curso de la misma, por 'lo que BULNGART
supone que es la supresión de las vías nerviosas del corazón lo que se consi-
gue con la tiroidectomía, aunque esto no parece anatómicamente exacto o
que el efecto inmediato se debe, más que a la resecación en sí, a la liga-
dura de las arterias tiroideas.
En las insuficiencias cardíacas congestiva* se comenzó a emplear el método con no muy brillantes resultados, pues la mortalidad operatoria fué muy alta; lo que era debido no a defectos técnicos operatorios, ya que se mejoró con una mejor seilección de los casos a intervenir. Los que no se compensan
con el reposo en cama, no deben ser intervenidos; también deben consideA
rarse como contraindicados los asistólicos, que no se mejoran con un buen tratamiento médico estando en cama, Las descompensaciones por Infarto del
miocardio, las lesiones cardiovasculares infecciosas evolutivas, las lesiones re
nales graves, las elevadas hipertensiones por arterioe clerosIs, deben rechazar-
se y no ser intervenidas.
En las insuficiencias cardíacas de tipo congestivo suele presentarse una mejoría inicial, que en la mitad o tres cuartas partes de los operados e, considerable en el primer año, aunque muchas veces no se conserva, pero cada vez dos tesultados estadísticos son mejores y la mortalidad operaroria, al prin-
cipio elevada, prácticamente es cero. En el tratamiento de la angina de pecho, la tirotdectomía es más eficaz
y sus resultados más constantes. Ya se sabía que en los míxedomatosos que
padecían a la vez ángor basta inyectarles extractos tiroideos, para provocarles el ataque anginoso, demostrando así la relación existente entre la función tiroidea y el síndrome anginoso; y también es evidente que, a veces, han curado estos enfermos cardíacos con mixedema y metabolismo muy bajo con la resección del tiroides. Son muchas las publicaciones recientes sobre la tiroidectomía en Ia angina de pecho, y llos resultados en estadísticas copiosas indican claramente que en los casos en que la operación se hallaba bien indicada, los éxitos son superiores a los que se consiguen con otras intervencio nes quirúrgicas. Y copiamos de CUTTÍ.ER y LxvÍNRI «I zs operaciones sobre

qo4

MANUEL PICARaa cssTBLL6N

el simpático permiten a los anginosos morir sin dolor, y nosotros esperamos
que la tiroidectomía no sólo les asegure una muerte sin sufrimientos, sino que
les añada algunos años de vida».
La terminación precoz de los dolores de la angma parece debida a la in-
terrupción de los impulsas nerviosos aferentes del corazón a1 cerebro, Si el metabolismo basal se mantiene a la altura que tenía antes de la operación por medio de un tratamiento opoterápico postoperatorio, no tarda en pre entarse de nuevo la crisis anginosa. La verdadera y duradera mejoría del dolor coincide can la caída del'metabolismo basal, la cual tiene lugar en las semanas que siguen a la tiroidectomía total.
En las hipertensiones esenciales la tiroidectomía pretendía más bien tratar a la insuficiencia cardíaca acompanante; pero donde obtiene mejores resultados es en los casos de hipertensión sintomáticos de alteraciones tiroideas mínimas, y aquí es bien comprensible el efecto benificioso de la resección
del tiroides.
MANIsE y LAzzLo han ensayado la tiroidectomía en el tratamiento de las hipertensiones que acompanan a las, endarteritis obliterantes, pero en ellas los resultados conseguidos son íxrsajeros, inseguros e inconstantes, y «quizá
sólo se deban al descenso del efecto presor de la adrenalina por disminuir a
anularse lla acción sensibilizadora de la hormona tiroidea» (ESTEI.I.A). En los cuadros puros de hipertensión esencial, la resección completa del tiroides ha dado una mortalidad de más del zS por roo (SEBAETIANI) ; en estos ca-
sos las mejorías se consiguen con las operaciones suprarrenales o simpáticas, a las que pueden añadhrse la tiroidectomía, pero sólo como intervención com-
plementaria (GALATA). El tratamiento médico del asma cardiaca es hoy día poco eficaz. Son pa-
cos los enfermos que sólo con el reposo, la digital, los diuréticos y la glucosa intravenosa, logran verse libres de molestias y sobrevivir más de dos años. Con la tiroidectomía total, la mitad aproximadamente de estos enfermos que-
dan libres de ataques y muchos más en condiciones de realizar un moderado
trabajo.
Técnicamente, la tIroidectomía total en los enfermas cardiacos ofrece una
primeta exígencía de selección escrupulosa de los casos, de estudio minucio. so de las indicaciones y de adecuada preparación preoperatoria. La intervención en sí no es difícil; en la mayoría de los casos se practica con anes-
tesia local, aunque DONOVAN y MURTAGH recomendaron la anestesia con
avertma. Suelen ligarse primero las tiroideas superiores y después las infenores, desprendiendo tan ampliamente como sea posible ambos lóbulos glan-
dulares. El respeto a los nervios recurrentes debe ser absoluto, por lo que
algunos autores, como MIXTER y DEN', proponen y pr ctican el examen la-

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS CARDIOPATÍAS

905

ringoscópico después de la liberación de cada lado para comprobar que el recurrente había sido respetado, Exige sumo cuidado el tratamiento de las paratiroides, pues no deben ser incluídas en la resección. Si en la glándula extirpada se apreciasen nódulos paratimideos, se deberán inlertar dentro de
la vaina del esternocleidomastoideo. CUTTIER recomienda buscar incluso los
tiroides accesortos para extirparlos también. Es curtoso observar que, aun des. pués de la extirpación completa del tiroides, en muchos casos no se ptesentan
síntomas de mixedema, pero en la mayor parte de los casos aparecen éstos
casi en forma constante, y suelen exigir la opoterapia tiroidea; por cierto que el mixedema postoperatorio es siempre más inkluenciahle por el tratamiento adecuado que el espontáneo, y la regularización funcional, por tanto, es graduable a voluntad. Así se observa que la cifra óptima en que conviene man.
tener el metabolismo basal es alrededor de menos veinte, ya que ésta coin-
.cide con los mejores resultados circulatorios, para lo que se necesita tneinta centigramos diarios de extracto seco de tiroides en los primeros días, y d4 quince centigramos en los siguientes (EETRLLA).
BLUMGART prefiere llegar a metabolismo de menos ES y menos So por Ioo. A veces el núxedema postoperatorio falta o se corrige espontáneamente, seguramente debido a los tiroides aberrantes o a la acción suplente de las para-
ttroldes
En raras ocasiones se presentan ataques de tetania consecutivos a la extir
pación completa del tiroides, aunque siempre se trata de casos aislados, y puede remediarse fácilmente con una terapéutica oportuna. CUTTI.ER, en 3S
enfermos, la observó cinco veces,
Estadísticas numerosas y muy completas, con revisión detenida de todos los casos recogidos, han de hacerse aún; nuevas investigaciones para el trav tamiento postoperatorio más adecuado están por realizar, para evitar el contrasentido que representa la extirpación total necesaria de la glándula y la administración a posteriori de la opoÍÍerapía tiroidea, para llegar a considerar la tiroidectomía total como tratamiento indiscutible de las cardiopatías
que esquemáticamente hemos enumerado.

HospITAL MILITAR OE MADRIO-CARABANCHEL.— SERYICIO DE FIMATOLOOIA. DIRECTOR: PROP. COMANDANTE MÉDICO D. FRANCISCO DE LOS RIOS
Diaásnósticds islrecdsx de la tzxbeircnldssis lisas Itndsnax en el Kjéccitdp
(Discusión del valon dc algunos métodos de diagnóstico)
POR
ANTONIO GOMEZ LOPEZ
Capitán Aládieo. Alumno del Curso de Pimatoloria.
Hoy en día, precisamente porque disponemos de recursos terapéuticos de indudable eficacia, el arma más poderosa con que cuenta el médico es el diagnóstico precoz de las enfermedades. En él reside por completo el éxito de la terapéutica. fan inútil sería el empleo a última hora de los salvarsanes, de las sulfamidas, etc., como grave e inexcusable la demora de tiempo para intervenir en una úlcera perforada, Al igual ocurre en tuberculosis pulmonar. Actualmente, que sabemos que esta afección es perfectamente curable en sus primeros estadios, incluso con rertitutio dd irntegrun, y que conocemos también sobradamente la impotencia de nuestros medios ante cuadros extensos y avanzados, he-
mos de esforzamos para descubrir formas de comienzo en las, cuales todavía
nuestras indicaciones puedan ser coronadas por el éxito. En último extremo, curar es el fin práctico de la Miedicina.
A efectos del diagnóstico precoz de la tuberculosis pulmonar el ideal es va-
lorar los diferentes datos suministrados por:
a) La exploración clínica. b) El examen radiológico. c) Por el laboratorio. Pero precisamente el médico militar trabaja en múltiples ocasiones (cajas de reclutas, Cuerpos armados, etc.), con evidente penuria de material diagnóstico, sin rayos X a su disposición, tmpezando «on dificultades para servirse de !aboratorio, y ha de orientarse casi exclusivamente por la exploración clínica. Por
eso ahora —antes de continuar más— surge la pregunta, ya tan veterana y tan
discutida: ÉHasta qué punto tiene valor la exploración clínica para el diag-

DIAGNÓSTICO PRECOZ DE LA TUBERCULOSIS

907

nóstico temprano de la tuberculosis pulmonar? Q dicho de otro modo: con el auge actual del roentgenodiagnóstico, el proceder explorador clásico de inspección, percusión, auscultación, etc., óha perdido ya mucho interés, o por el contrario, todavía lo conserva elevado y hasta imprescindible?
Negar valor a los procedimientos clínicos para el diagnóstico de los comienzas de ]a enfermedad tuberculosa, sería injusto y erróneo : ellos constituyen una ayuda de primer orden; pero tampoco somos prosélitos de la opinión STIIEpHANI, quien dice que, rn última extremo, la última palabra la expresa siempre el estetós:opo. A este respecto acogemos como más razonable el criterio de
KLEMPERER y APILENSTIEL, quienes conceden mucha importancia a la exploración física, o el de NEUMANN, que la señala mucha consideración ; pero hay que dar cara a la verdad y saber que la práctica diaria nos enseña, en muchos casos, la ineficacia de los métodos clínicos, cosa que se desprende bien patente de la lectura de las últimas monografías sobre comienzos de la tuberculosis pul-
monar de IcKERT, MAMLRos y HEDvúAL, KAYEERPETEREEN, etc.
Es curiosa y muy demostrativo lo que sucede en los dispensarios antituberculosos. Cuando de mañana unos cuanto compañeros exploramos a las de primera visita, a pesar de hacerla detenidamente y bien en honor del enfermo
de una parca y de otra llevados del noble prurito de acertar más y mejor que los otros colegas, cuando el enfermo que nos correspondió explorar pasa a la pantalla y el director inquiere nuestros hallazgos clínicos, siempre es un momento de duda y emoción, y muchas veces a pesar de nuestra experiencia y decidido empeño, el contraste y el fracaso, si así se puede llamar, son evidentes.
Y no es que yo pretenda menospreciar la exploración clínica, por la que tengo entusiasmo desde estudiante v en la que siempre he procurado mejorarme precisamente en vista de su alta utilidad; lo que ocurre es que el ideal, como decía al principio, radica en conjugar los ignos recopilados par los di versos procederes exploratorios y no afanarse como hacen muchos en inclinar
la balanza del lado de las rayos X o del fonendoscopio, En nuestro Servicia de Fimatología de Carabanchel se coorcbnan perfectamente la exploración física y la radiológica, sin hipertrofiar el valor de una u otra, y en este sentido, nuca
tro profesor Comandante DE Los Ríos, tiene especial cuidado en que los alumnos valoremos desde el principio los datos suministrados por el proceder cláica, los rayos X y el laboratorio, al objeto de sentar la conclusión diagnóstica
definitiva.
De otra parte, el método roentgenodiagnóstico, aun siendo extraordina
riamente importante, no es, al fin, sino uno más de los procedimientos auxiliares para el diagnóstico que, juntamente con los demás, nos ha de conducir al jui. cio total, y precisa ser sometido a constante contrastación para no asignarle más
valor que el que realmente tiene.

90B

Anronto oónez López

La roentgenografia aporta la ventaja capital por la representación grá6ca que suministra. Sus formas especiales de aplicaaón (estereoscopia, estratigrafía, quimografía, etc.), nos proporcionan posibilidades, antes insospechadas, al análisis tópico y «ualitativo y nos suministran datos que apenas pueden ser mejorados por la autopsia. Sin embargo, ni los métodos de roentgenodiagnóstico más precisos de captación tridimensional (estereoscopia y estratigrafía) han borrado el inconveniente de no ser la roentgenografía una fotografía. de las alteraciones, sino, al fin, un dibujo de sombras (W. SUHMtUT y E. GAUEATZ).
Es verdad el gran progrrtso de la radiología, pero resulta peiigrosásímo eza. gerarlo y dcsengafzarlu de la clínica y do la anatomía patológica.
Inútil y erróneo sería valerse sólo de los rayos X para el diagnóstico, pem cuando no contamos a nuestro alcance con este valioso método, como hemos
indicado que tantas veces le ocunía al médico militar, se precisa esmerarse en la exploración clínica para obtener de ella el mayor ftssto posible y conseguir en el tanto por ciento más elevado, que puede llegar a ser muy alto, diagnosticar o por lo menos sospechar la enfermedad en cuestión.
A continuación no pretendo, como fácilmente se puede comprender, descnbir con detalle cada uno de los procederes exploratorios para llegar al diagnóstico de tuberculosis pulmonar, ni tendría aquí suficiente espacio ni resultaría con eBo nada práctico. Buenos manuales de exploración están a la mano de todos. Es solamente mi deseo evidenciar los signos que, a mi modesto entender, pueden ser de más trascendencia o tratar en lo posible de aclarar los más confusos al objeto de recopilar una serie de datos para orientar al conocimiento de la tuberculosis pulmonar, con arreglo al siguiente guión :

r.' Historia del enfermo.—a) Es de capital nnportancia aquilatar ia sintomatología subjetiva de la enfermedad actual, precisando el modo de comienzo, las hemoptisis, si las hubo, fiebre, dolores torácicos, tac., etc.
b) Hemos de informamos respecto al género de vida, régimen de trabajo, alimentación, etc., no descuidando nunca la posible existencia de algún foco contagiante en el medio ambiente (familiar, es."lar,, taller, fábrica, etc.).
c) Antecedentes hereditarios, los cuales nos servirán de orientación. Su importancia es preciso evidenciarla tras los trabajos de KL.ARE, MUNTER, Ic.
KERT y BENZE, DIEHL y VERSCHUER, etc, Bien es verdad que el criterio de todos los autores no es coincidente en cuan-
to a la existencia de una disposición transmisible por hemncia para padecer tuberculosis; pero en el último decenio, a la luz de Ias investigaciones de los
autores citados, se tiende a admitir cada vez más decididamente al influencia
de la herencia de la constitución en el detenninismo de la tuberculosis.
d) En la historia patológica del enfermo es necesario conocer si ha pade-

DIAGNÓSTICO PRECOZ DE LA TUBERCULOSIS

909

cido procesos cuya etiología pueda ser achacable al bacilo de Koch (eritema nudoso, escrófula, pleuritis, etc,), o que hayan podido enmascarar la tuberculosis (recuérdese con cuánta frecuencia en una famosa infección intestinal se des.
cubre una lobulitis).

Exploración física.—Los mejores frutos de la exploración física se obtienen cuando ésta se practica meticulosamente y con método. En la prisa y
en el desorden estriban la causa de muchos errores y desaciertos.
Por lo que se refiere a la «inspecciónu, sólo nos interesa detenemos, para aclarar u valor, en el tipo constitucional. Como es sabido, para determinarlo nos valdremos del método intuitivo, «de visu>i, si bien hay que significar que si teóricamente es fácil encasillar a un sujeto dentro de una determinada clasificación, prácticamente tropezamos con dificultades (escasez de formas ppras, variaciones con la edad, etc.). Más preciso y objetivo es el método antropométrico, pero como se comprende en la práctica diaria nos basta con el m. tuitivo. Ahora bien, tanto utilizando el método antropométrico como el intui.
tivo se desprende que no existe una disposición estructural morfológica de la cual podamos deducir la existencia o probabilidad de aparición de la tuberculo.
sis. Bien 'es cierto que parece existir una más estrecha relación entre formas
alargadas del organismo y tuberculosis, pero a este respecto las cifras no con
matemátciamente elocuentes.
Al tratar de sentar la dependencia entre constitución y tuberculosis hay que recordar que la inAuencia es recíproca y que el hábito tísico puede ser producto de la acción persistente de la enfermedad tuberculosa.
Resumiendo, diremos: abundan las opiniones tanto en lo que se refiere a la relación entre tuberculosis y un determinado tipo morfológico, como, por el contrario, a si el tipo leptosomático es producto de la tuberculosis o prece. diéndola constituye terreno más abonado para su presentación o para su mayor gravedad. Lo que sí es verdad es que donde más coincidencias han sur. gido s(Sin«pre ha sido a favor de la evidente relación, entre el tipo íeptosomátíco y tuberculosis, y por eso no cabe dudar de sii importancia práctica y ésta ha sido la causa de que nos hayamos detenido en este punto
Pero la constitución individual no se traduce sólo en el hábito morfológico ; tiene otra faceta, quizá más importante, que es la funcional, esto es, la conducta fisiológica orI«ánica frente a estímulos y la Beacción psíquica. En este sentido los
estudios de KLARE y colaboradores nos presentan nuevos e interesantes hori-
zontes. Estos conocimientos van adquinendo gran interés actualmente, pero nos onentan más bien hacia el pronóstico y no insistimos más sobre ellos.
Los siguientes signos, recogidos por la palpación, pueden sernos muy úti-

910

ANTQNIQ G6Máz L6Páz

les, pero a condición de que coincidan con los obtenidos por otros procederes,
por sí solos nunca son decisivos. Entre otros muchos tenemos: aumento, dis-
minución, etc., de las vibraciones vocales; defensa muscular a la palpación del
vértice en caso de proceso tuberculoso incipiente del mismo (PDTTENGER) ; la
turgencia de SDRGO, que consiste en la resistencia mayor de la piel a ser elevada en determinadas zonas como expresión de adherencias pleurales; pun
tos dolorosos, etc„ etc,
Más importante que la inspección y palpación reviste el diagnóstico acíístico de las lesiones pulmonares, no hay que dudar del pmgreso actual del mismo surgido gracias a la aplicación de los métodos de la acústica experimental en sistemas de acústica artificiales para el estudio de los ruidos pulmonares.
El hallazgo de una zona de percusión timpánicometálica, respuación bron coanfórica, pectoriloquia al cuchicheo, o el de una matidez en la cual es au dible un soplo tubárico y aumento de las vibraciones o, como otro ejemplo más, matidez hídrica, soplo pleural y abolición de las vibraciones, no nos deja lugar a dudas respecto al diagnóstico Esico de la lesión, de cavidad, zona de hepatización y derrame pleural respectivamente. Es cierto que en tales casos de modificación tan profunda del parénquima pulmonar la lesion es extensa y avanzada, pero también es verdad que encontraremos alguna vez formas extensísimas asintomáticas (tuberculosis inappercepta de BRAEUNINU, desconocida de KATTENTIDT), y que las descubriremos nosotros en el reconocimiento al in-
greso en el servicio militar,
Con técnica correcta por percusión y auscultación conseguiremos en mu-
chos casos el conocimiento de finas lesiones.
La percusión de los vértices, como el método de KRDNIG al objeto de determinar lesiones apicales; el desplazamiento de estos campos, al que otorga PopPER tanto éxito en la tuberculosis del vértice, o la percusión de KDRANvi
(percusión de los vértices primero en posición erguida y luego con el cuerpo hacia adelante, y así el sonido se toma más claro en caso de pulmón sano y no cuando existen lesiones apicales) ; el velado de TUREAN para el diagnóstico de las adherencias pleurales, esto es, que en pleura sana se encuentran iguales limites a una percusión suave y a una mediana, y en cambio, si hay englosamiento pleural, los limites son confusos a la percusión superficial; la matidez
de KRAMER, tan ensalzada por HAUEMENN, los cambios tonales de WINTRIGH,
GERHARDT, FRIEDREIGH aplicados al diagnóstico de cavidades, etc., todos estos signos, unidos a los suministrados por la auscultación (alteraciones del murmullo, ruidos sobreañadidos), nos colocan cuando menos en la pista para continuar nuestras pesquisas al objeto de confirmar o de negar el diagnóstico de tubercu-
losis pulmonar.

VIAON6STICO PRECOZ DE LA TUBERCULOSIS
3.* Reacciones tuberculíniciu.—A pesar de las dudas que han expuesto
algunos autores respecto a la especificidad de la reacción tuberculínica, tan magistralmente estudiada. en estos últimos tiempos por IclcERT; de la extinción, con el tiempo, de la alergia; de las variaciones de ésta frente a diversos factores y estímulos; de la indudable alergia por agotamiento, etc., etc., lo que sí es de capital interés es que la reacció~ tuberculínica coiitserva todo su valor práctico como depresión de la infección, pero lo es muy limitado para el diagnóstico de la enfermedad. Claro es que si en un determinado caso tenemos la absoluta seguridad de que el sujeto era tuberculinonegativo y el viraje se hace coincidente con su proceso, es entonces insuperable el valor diagnóstico de la reacción; pero, corim se comprende, contadísimos serán los casos en estas singulares condiciones. Su mayor importancia en este sentido la tiene en la in. fancia, y la pierde casi del todo en edades más avanzadas.
En, resumen, a efectos de diagnóstico da la enfiermejdad tuberculosa en, adultos, la reaccuín, tuberculínica no tiene prócticaínente valor alguno, y sí como ez. presión de la infección, de lo cual nace su importancia social profiláctica y cien ~ tífica.
En tuberculosis no hay que confundir los conceptos de infecciób y enfermedad. En este confusionismo estriba, sin duda, el que en alguna ocasión se haya valorado la reacción tuberculínica positiva como etiqueta iíe enfermedad y hasta se haya propuesto como medio diagnóstico en el Ejército, proponiendo excluir del mismo a los que respondieron hiperérgicamente, cuando el único va. lor de la tuberculina es para indicarnos la existencia o no de la infección (ja. más de la enfermedad) y en este sentido sí que sería interesante en el Ejército despistar a los negativos para someterlos a nuestra tutela médica ante la posibilidad de una primoinfección grave, tendría plena. indicación en ellos la vacunación con la B. C, G. (I).
4.' Métodos bactenológicos.—La confirmación plena y la seguridad absoluta de que un proceso clínico-radiológico es de etiología tuberculosa, la da el hallazgo de la eliminación de bacilos de Koch.
La investigación de albúmina, células, incluso fibras elásticas en los esputos no son decisivas. Un dato de algún valor es la relativa falta de otros gér-
menes en el esputo,
En tuberculosis pulmonar eí dato de valor auténtico es ja presencia de bacilos de Koch en, el esputo. A veces, por falta de expectoración, se ha de recurrir al lavado de estómago en ayunas, al frotis faringolaríngeo y al examen de
(1) Eu el número de aliril de este mismo .nuestro articulo sol>re «La primoinfecciún tuiieicuíosa eu nuestro Ljército», se comenteo twla clase de detalles a este respecto.
3

912

ANTONIO GÓMEZ LÓPEZ

las heces. Cuando el resultado es negativo se repeúrá con los procedimientos del enriquecimietno por la potasa o la antiformina. También se puede y debe
recurrir, tras el fracaso del examen directo, a la inoculación y al cultivo. En determinadas ocasiones encontraremos que el laboratorio nos acusa la
presencia de bacilos en el esputo y el examen clínico~diológico no nos ma. nifiesta signos patológicos. Dejando aparte la posibilidad de la existencia de portadores sanos, se trata de formas de comienzo muy precoces o de lesiones que se nos han escapado debido a su situación (zona de entrecruzamiento óseo, tras la silueta cardíaca, etc.), o porque el proceso está en vías aéreas o digestivas altas y no ha dado sintomatología local.
Como resulta inade«uado el empleo prácti«o y su interés diagnóstico es limitadísimo de las lesiones de pre«ipitación, aglutinación, fijamón de complemento, etc., no teniendo tampoco gran valor a este respecto del diagnóstico la reacción de FAHRAEt's, pues hasta puede ser normal en sujetos tuberculosos, hay que tener en cuenta, además, que esta reacción depende de factores físico-quí-
micos modificables por gran níímero de procesos, si bien descartadas otras influen-
cias nos propor«iona una ayuda. de primer orden para orientamos sobre la actividad. Tampoco el «uadro hemático nos da datos de interés diagnósti«o práctico.

írsvestigacíones radioíógicus.~fion las de más valor e importan~ia tal y como ha quedado expresado al principio. En cuanto a los signos radiológicos ya no he de entrar en su estudio, con el fin de no alargar demasiado este artículo y porque serán objeto de una publicación aparte, dado su extraordinario
interés y utilidad.

CIRUGIA PRETERITA
La extracción de yrésyectiles en eI yasadés
POR
S. MONTSERRAT
Teniente Coronel iuédieo.
La aparición y el empleo cada vez mayor de las armas de fuego dió lugar a una verdadera revolución en la cirugía militar de la época, pues aunque las heridas que aquéUas ocasionaban no debían ser del todo nuevas para los cirujanos, ya que la catapulta y la fronda producían lesiones semejantes, sin embargo, los efectos de los nuevos proyectiles promovieron las más vivas alarmas : los prácticos castrenses se dieron rápidamente cuenta de que lo que bastaba para las heridas de arma blanca no era suficiente para las de arma de fuego, y se encontraron ante estas lesiones sin guía ni reglas de ninguna especie, pues no les bastaban para su tratamiento las que regían hasta entonces derivadas de la experiencia de griegos y árabes; hubo, por lo tanto, necesidad de crear algo nuevo, y en su criterio simplista, sugestionados los cirujanos por ía primera idea que se les ocurrió, sugerida por el aspecto negruzco de las lesiones, por el estupor, tan frecuente en los heridos, y por la corriente aparición en éstos de
accidentes graves, sentaron la afirmación de que se trataba de heridas envenenadas.
Lrn consecuencia, una de las primeras indicaciones a llenar para el tratamiento de estas heridas era la de extraer el proyectil vector del tóxico, y para ello recurrieron al principio a los instrumentos más estrafalarios, hasta que el cirujano castrense alemán GRRstroRF (SCHYLANs) —«Feld-buch der Wund-artzney», rSry— fué el primero en proponer el empleo de aparatos más raciona. ks y mejor construídos para este fin; en su obra citada pueden verse tirafotr-

iI I 4

S. MON1SERRAT

dos muy bien hechos, especialmente uno cuya cánula termina en tres pequeñas puntas que servían para ujetar al proyectil mientras se le perforaba «on el tallo espiral: tira-balas rostnforines —pico de grulla, pico de cuervo, etcétera—, cucharillas rectas, cucharillas recurvadas, dííatadoros dobles y a báscula,
y otros instrumentos, cuyo uso, con muy buen acuerdo; no tardó en ser pros-
cnto en la cirugía. El cirujano italiano ALFONsO FERRI —«Sclopetorum s<ve Archibusorum vul-
neribus», i555— inventó a su vez otros dos aparatos que gozaron también de
bastante crédito y qu se llamaron la sonda anular y el alfonsino; la primera —specillum anulare— era un grueso estilete de plata, hueco, de un pie de lar-
go, terminado por uno de sus extremos en un botón esférico, por encima del
cual existía una abertura para el paso de un sedal. y por el otro extremo en
un anillo aplanado cuyo borde interno era un poco cortante para poder así re. tener mejor la pelota; rl alfonsino era una especie de tenaza de tres ramas terminadas en dientes curvados, que podían unir e o separarse a voluntad por me-
dio de una virola que se accionaba desde el mango de madera del instrumento ;
é te se introducía cerrado en la herida hasta tocar el proyectil; entonces se abrían las ramas deslizándolas sobre la peLota hasta que estuviera bien cogida,
en cuyo momento se cerraba de nuevo el aparato y se procedía seguidamente a su extracción. Según PEROY) estos sacabalas de FERRI no fueron muy aprecia dos ni aun en su época, pues la mayoría de los orujanos prefirieron los apara-
tos alemanes tan pronto como el comercio o las guerras entre las naciones los
dieron a conocer.
MAoct —«De vulnerum sclopetorum et bombardarum curatione tractatus», <555— empleó el tirafondo de cánula para las balas incrustadas en los huesos, y en determinados casos aconsejaba el uso de la cucharilla, pero des. echó las pinzas —tenettes— porque estos instrumentos dilataban dolorosamente las heridas y exigían que se abriera una amplia vía por medio de incisiones que, en aquellos días, nadie osaba todavía practicar; estos aparatos, decía que habían de ser sustituídos por ganchos, o mejor, por una pinza de su invención, cuyas ramas, provistas cada una de una pequeña cucharilla, podían introducirse separadametne en la herida y ser luego articuladas por medio de un clavo co-
mún. RQTA — «De tormentorum vulnerum natura ót curaticele)), <555—, en
cambio, prohibía extraer los cuerpos extraños con los ganchos, fundándose en que por su forma globulosa las balas habían de escapar a su acción ; no obstante, propuso un instrumento de su mvención para extraer los fragmentos de ropa y armadura que pudieran haber quedado en la herida, el cual consistía en una especie de erina simple o múltiple, según conviniera en cada caso,
cuyas puntas se escondían en una vaina de metal para que no hirieran ilas
carnes; inventó además una gruesa pinza de tres ramas que se llamó rochetta.

EXTRACCIÓN DE PROYECTILES EN EL PASADO

lió

BOTAL —«De vulneribus sclopetorum curandi», igóo— condena severamente el empleo del Eífonsíno, y utiliza en cambio unas largas pinzas armadas de dientes, preconizando el empleo de un estilete Eiexible o de una sonda aplanada por un extremo, que había que recuivar más o menos según las condiciones de la herida, para buscar los proyectiles alojados en las cavidades torácica y abdominal. En la misma época un cirujano alemán, cuyo nombre se desconoce, inventó un sacabalas que consistía en una larga cánula de la que salían o entraban por medio de un tornillo cuatro pequeños tallos de acero, que hacían el papel de una doble pinza y «cargaban» la bala sin tener el inconveniente «de fatigar el trayecto de la herida», como ocurría con otros
instrumentos: este aparato lo de«ribe ANDRBA DAI.I.A CRocE con el nombre
de orga111<1<7 rsnsificatoiib en su obra «Cirurgia universale e perfetta», iñyg.
Cada autor, entonces lo mismo que hoy, alababa sin mesura sus propios instrumentos desdeñando olímpicamente lo de los demás cirujanos cuyos de.
'
fectos tenía buen. cuidado de poner en evidencia ; pero como todos ellos
tenían el grandísimo Inconveniente de ser muy traumatizantes y, por con. siguiente, u empleo hacía correr grandes nesgos a los heridos, el gran AssBRoslo PARÉ empleó todo su mgenio en constiuir sus tirabalas especiales, cuya mayor parte son de una acusada originalidad ; entre los numerosos instrumentos que describe y dibuja en su obra figuran el bec de lezard, el bec de «ig-
ne, los becs de grue, re to y acodado, el bec de perroquet, el bec de cane, el
bec de corbin dentellado, y otros, todos ellos mejor fabricados que los que hasta entonces se usaban — «Le methode de traiter les playes faictes par hac-
quebutess, etc., 15<í5,
En España, como ya hemo dicho, fué el insigne DABA CEIAcóN el primero que publicó en lengua vernácula — EPráctica y teoría de la cirugías, Iñ83Iñ85—, un estudio sobre las heridas por arma de fuego, en el que resplandecen de un modo manifiesto su mucha experiencia personal y sus grandes dotes de cirujano tan sabio como sensato y prudente ; su larga práctica adquirida en las gloriosas campañas imperiales confiere a su Tratado, completamente original y muy documentado, una autoridad indiscuuble que fué desde luego acatada con respeto, no sólo por los cirujanos de su tiempo, Eno también por los de épocas posteriores, pues durante muchos lustros nada hizo nuestra cinigía ca trense para mejorar o corregir la obra de aquel gran cirujano.
IPor lo que respecta a la extracción de proyectiles dice que «tres géneros de armas arrojadas con furia penettan en el cuerpo. La primera la saeta, que «nunca haze contusión, ni se ha de sacar por la parte donde entra, principalmente si tienen barbajas como tienen muchas, sino por la parte oposita... I.a segunda arma es la lanfa... que nunca se ha de sacar por la parte contraria,

91Ó

s. Moi<rssRRAT

sino por donde entra... ; en las heridas de lanía tampoco ay contusión... El tercero género de armas (que es la que tiene el cuerpo esférico o redondo, o sea de piedra, o de hierro, o de metal, o de otra cualquiera materia dum), al gunas vezes y las más se sacan por la parte donde entmn, y algunas vezes
por la contraria. Finalmente, por donde con más comodidad y menos daño <!el
enfermo e pu de haze ; pero siempre estas heridas son de contusión».
Para extraer estos proyectiles lo primero que se ha de hacer es colocar
al herido «en la misma postura que estaba cuando le hirieron, porque si lo
ponéis o situáis de otra manera, los músculos toman otra postura o sitio y
sasí cierran el orificio de la herida, o se haze más angosto, de manera que no
podéis sacar ninguna cosa de las que necesariamente se han de sacar, y luego meter el dedo por la herida, porque, en fin, como tiene tan grande sentido, mejor se percibe con ello lo que está dentro que no con la tienta; y si. con
ésta lo hubieseis de hazer, por estar la bala muy metida, mirad que no sea muy gruesa ni muy delgada, sino que tenga el medio, y siendo de esta manera
no se os esconderá nada, ni penetrará más de lo necesario, y assi ha de tener la punta redonda y obtusa; pero todavía aconsejo que si se pudiere hazer con el dedo, no se haga con la tienta; y si por el orificio que haze la bala no pueden salir las cosas extraneas que están dentro de la herida. lo primero que avéis de bazar es ampliarla un poquito, como la ampliación que hiziéredes no sea peligrosa...»
Para sacar estas cosas extraneas «es necesario ci<t<jano docto y muy experimentado.. que los que no lo son, luego entran cortando y dilacerando con
los dedos y con herramientas con una crueldad tenible: que si lo cometiesen a naturaleza escusarían muchos accidentes que vienen y acaban los he.
ridos, y ella lo viene a echar por espacio de tiempo, sin lesión ni dano algu.
no, assí que.esto se ha de hazer con mucha discreción», «.. ni todas las heri-
das se han de ampliar ni todas las balas se han de sacar, y' menos abriendo por la parte contraria, sino hazerlo quando comuenga y quando aproveche y sea muy necessario, que será quando por no sacarlas el enfermo se pone en peligro por los muchos y malos accidentes que han de sobrevenir, como quando la pelota comprime lagún nervio, que por su gran sensibilidad sobrevienen grandíssimos dolores, o quando entra en la cabepa, en el pecho o en ias tri. pas, aunque las de la cabe~ tienen muy mayor peligro que otras ningunasr a éstos es mejor sacarlas en la primera cura si fuesse possible, que no diferirlo, porque. como la pelota es pesada algunas vezes muda el lugar, y assí se
halla con más dificultad.
»Téngase cuenta con que algunas vezes suelen venir grandes íluxos de sangre y con la codicia de sacar la pelota, no atienden los imperitos a él; y es

EXTRACC16N DE PROYECfiLES EN EL PASADO

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un accidente a quien se ha de echar más el ojo por ser tan peligroso. Si hubiere fractura y algunos pedacillos de huesso estuvieren pegados con el periostion, si se pueden sacar sin peligro, sacarlos, sino dexarlos, porque naturaleza haze mayores milagms que echarlos: que aun las balas se suelen echar
hasta el cuero, de donde con facilidad se sacan, como yo he sacado muqhas.
»Algunos instrumentos ay para sacar las pelotas, y los más de los que pin-
tan no apmvechan; y si queréis que os diga una verdad con juramento, que
de infinidad de estos heridos que he curado, muchos más sanaron de los que
les quedaron las balas en el cuerpo, que no a los que las saqué ; y assí si las podía sacar con facilidad \as sacava y si no las nexava. porque de dexarlas nunca tuve mal sucesso, y de sacarlas muchos. Dígoos esto porque no pen. séis que toda la fehcidad está en sacar la pelota para el buen sucesso de la cura, aunque os digo que es grandíssimo alivio para el herido ver que le han sacado la bala, porque parece que viéndola queda seguro de todo,»
Esta práctica de DAzA se encuentra fielmente seguida por los cirujanos militares españoles del siglo XVII, y así vemos que PEDRO LópEz DE LEóN, al tratar de la extracción de los proyectiles en las heridas por arma de fuego —Epráctica y teórica de las apostemas en general», iózg—, después de describir los instrumentos que entonces usaban los cimjanos, que eran poco más o
menos los de los tiempos de Gümo y FERtu, añade: «... no ay más que ver a los cirujanos que siguen las armadas y exércitos, qué cargados andan de estos mstrumentos de yerro, que es menester una azémila para cargallosi yo
no he menester para sacar estas armas arriba dichas, más de tixera, navaja y una tenaza fuerte y larga par alcanzar con ella donde el dedo no alcanza, y una tenta larga y todos los demás instrumentos no sirven...»
Las maniobras para la extracción seguían siendo las mismas sin variar apenas en algún detalle, y, como en los siglos anteriores, continuaban gozando de gran predicamento los encantamientos, las fóiznulas mágicas o místicas y los medicamentos eztractitoos más estrafalarios ; el propio DAZA elogia la oración de Teodorico, y LDPEz DE LEDN dice a la letra: «.. quando con los instrumentos no podemos sacar la cosa extranea, o quando la cosa fixa está en parte peligrosa, como en una vena, arteria, o nervio, o en juntura. o miembro principal, sacámoslos con estos o con otros niedicamentos, ansí simples como compuestos, que con propiedad oculta o manifiesta sacan fuera las cosas extráneas donde quiera que están. O como lo dize DiüscóRiDEE con el fumo de anagallis, o con la cabeza de lagarto, como lo dize GAi.END, muy maxada y desecha, y la yervagallo cresta, el papaver cornudo, la levadura, la ce a virgen, la cebolla, los ajos y otras muchas cosas.»
A principios del siglo XVIII, y debido sin duda a la influencia que sobre

918

s. MONTSERRAT

nuestra cirugía militar ejercieron los facultativos franceses que vinieron a España con Felipe V, se observa un ligero progreso en la extracción de los proyectiles de arma de fuegos Josá Lópuz —«Maraviñosa curación antigua. y moderna de las heridas», ry3o—, dice, igual que DAzA, que para practicar esta operación el cirujano ha de ser muy mgenioso y experimentado, y que las pelotas «se sacarán dilatando la herida si fuese necesario, siendo
muy angosta, y no como hazen muchos que llegando al herido manifiestan y dilatan luego la herida, que de pequeña la hazen grande, porque ni toda herida se ha de ampliar y dilatar, ni todas las cosas extrañas se han de sacar, ni a la parte oposita se ha de abrir siempre, como necesariamestte han hecho algunos y de ordinario todos los días vemos executar, sino hazerlo con toda
seguridad y atención...>'; añade que se pocurará sacar el proyectil «quando antes se pudiere sin lesión y gran dolor del paciente; porque si la bala comprimiese algún nervio se puede esperar grave peligro con los grandes dolores que molestan al herido, o si se hallase al bala cerca de alguna cavidad como la cabeza, pecho y vientre inferior, y se sospechara por lo venidero penetrar: por caso es mejor en ía primera cura sacarla, si se puede, que dexarla; por que las balas por su propio peso varían la situación passando a otra parte,
que después no será tan fácil el encontrarlas: no pudiéndose sacar en esta
forma se dexarán porque naturaleza facilitará mejor después el éxito, y las balas po«su propio peso baxan a la parte cutánea que sin daño alguno su
pochán sacar, haziendo una contraabertura a la parte donde cayese fuera de
la herida, siendo muy cercana al cutis, que de otra manera pocas veces se
ha de dilatar la herida para sacar dicha bala como nos enseña la experiencia...».
El instrumental que se empleaba en aqueBa época para esta operación había adelantado muy poco, pues seguían usándose los dilatatorios, los tirabalas
de cuchariBa y de anillo, los ganchos romo y hendido, las tenazas Batnadas de pico de cuervo, de grulla, de ánade y de lagarto, los tirafondos con cánula o sin ella y ¡hasta el alfonsino! ; luego, en todas las naciones, tuvo mucho predicamento el aparato de!SUULTRTQ, más o menos modificado.
La operación se efectuaba, en líneas generales, de la manera siguiente; la primera cosa que había de hacer el cirujano era informarse de la distancia que separaba a los combatientes, para poder así juzgar de la profundidad a que se encontraba el proyectil; luego mandaba colocar al paciente en ía misma situación en que se encontraba al ser herido, a fin de poder cundíucir la tienta por el mismo camino que había seguido la bala, llevando, al pmpio tiempo, la mano a la parte opuesta para ver si en ella se percibía por el tacto el proyectil, pues pensaban que éste podía con gran frecuencia atravesar «la parte» sin tener fuerza para perforar la piel ; si se tocaba en la parte opuesta,

E2CTRACCIÓN DE PROVEcrILES EN EL PASADO

919

con el bisturí se practicaba sobre la bala una pequeña mcssión proporcionada a su tamaño, y se extraía aquéBa con una pequeña pinza; luego se practica. ban en el orificio de entrada, con el bisturí, dos pequeños cortes uno en la
parte alta y otro en la inferior ; para cambiar la forma de la herida de redonda
en longitudinal, se pasaba un sedal a través de aquélla y se curaba de la for-
ma acostumbrada.
Si la bala se había detenido en las carnes, previa exploración con la son-
da, había que empezar por dilatar la herida, pues de no hacerlo así creían que
no era posible hacer recorrer a la inversa al proyectü e! mismo camino que había seguido a su entrada; además, esta dilatación la estimaban necesaria para poder introducir el instrumento con el que habían de extraer la bala.
Esta operación había. de hacerse lo antes posible, porque así se encontraba en los heridos más sumisión que si se esperaba hacerlo después de la primera
cura ; además, en el primer día decían que como la parte no estaba todavía inflamada, em mucho más fácil descubrir el proyectil y extraerlo sin gran pena; en, cambio, si se aguardaba el dia siguiente o a otro día, la parte se ets.
contraba de tal modo tumefaota por la fluxión que, estrechándose el trayec-
to por la hinchazón de las carnes, no era posible extraer la bala si no se practica. ban previamente algunas incisiones, que de la otra forma se hubieran evitado.
Los cirujanos españoles fueron siempre muy refractarios a la idea, corriente entonces en otros países, de extraer a todo trance los cuerpos extraños, así como a los procedimientos francamente intervencionistas que empleaban la mayoría de los cirujanos de Europa ; nuestros facultativos castrenses no desechaban, sin embargo, en absoluto los desbridamientos ; lo que hacían era estudiar
previamente en «ada caso la necesidad de practicarlos, y recumr a otros pm.
cedimientos antes que echar mano del bisturí, es decir, que lo que en los de
más era un hábito (que adquirió tales proporciones que hubo de ser critica-
do por sus mismos partidarios más ilustres, PRRcv entre eBos), era en nosotros un acto que sólo se ejecutaba tras madura reflexión. Por esto decía Ptitn en su Trataao teórico.íiractico de las herirías por .arma de fuego (tygz) : «Si después de haber practicado los medios más propios para hallar y sacar los
cueepos extraños, aun puesto el herido en la misma situación en que estaba
cuando recibió el golpe, no se pudiese conseguir la salida, no por eso debe el profesor obstinarse ni hacer violencias indiscretas para su extracción, particu. larmente cuando los cuerpos son pedazos de vestidos, botones, y aun balas enclavadas en parajes peligrosos, porque muchas veces la supuración abre y manifiesta mejor camino o les arrastra con las materias, respecto a que la disolución supuratoria los desprende de las adherencias que han podido contraer, y la relajación que sigue a la supuración, abre unos caminos libres a su

920

s. MONrssaaar

salida; y como la regeneración de las carnes del fondo las acerca al orificio, el mismo derramamiento de pus los va echando fuera, a que igualmente contribuye la transpiración continua del fondo de la íílcera hacia sus orificios...», Estas ideas, que venían persistiendo desde nuestro Siglo de Oro, y que eran perfectamente lógicas en aquellas épocas en que se desconocía la asepsia y aun la antisepsia, y, por consiguiente, cuando tantos peligros de infección ofrecía la intervención activa del cirujano, fueron reunidas por los insignes facul~ tativos militares regnícolas Pista, Qtsuttat.Tó y sus discípulos en un verdadero cuerpo de doctrina que, reconocido y admirado por los cirujanos castrenses ingleses y franceses que estuvieron en nuestro país durante la guerra de la Independencia, atravesó nuestras fronteras con el honroso nombre de Método
español.

INsTITUTQ CENTRAL DE HIGIENE Mrriran.
Kl Jiaásnóstico eíísidjjemioléásico en las enfexme-
Jas4s infecciosas ayasecilas en colecáividííades
POR
OOíaíZALO PIÉDROLA OIL
Comandante Médico, Jefe de Sección,
Entendiendo por colsctividad «el conjunto de personas que conviven junTas a un fin determinado», de la que son ejemplo las colonias escolares, orfelinatos, cuarteles, campamentos de verano, etc., la aparición en ella de caso o casos sospechosos de eníjermedades infecciosas debe suponer, para llegar a un diagnóstico exacto y preciso, una marcha tan sistemática y ordenada como lo es la exploración clínica de un enfermo, ya que la investigación precoz es de una importancia tan extraordinaria que no sólo depende una economía muy digna de tenerse en cuenta, sino la vida de muchas personas.
Por eso el médico encargado de la vigilancia del estado sanitario de aquélla .debe estar siempre preparado, y ante el caso supuesto de una enfermedad infecciosa debe de proceder siguiendo una línea de conducta general, que tratamos de esquematizar para darle utilidad práctica, prescindiendo de las técnicas detalladas, que le harían perder parte de aqueHas cualidades.
Lo primero que debe hacerse es la encuesta eíIídeiiuoíógica del caso, o de los casos, si hubiera varios. Consiste, como es sabido, en la recopilación detallada, ordenada y mmuciosa, de todos los datos que tengan relación alguna con el problema que tratamos de aclarar, y todo lo que se insista en erice sentido es poco para la importancia que posee, ya que en la mayor parte de
los casos nos conduce, cuando está bien hecha, al buen camino. Estos datos,
que siempre anotaremos adecuadamente, se refieren a los antecedentes persoriáíes del enfermo, en cuanto a las enfermedades infecciosas padecidas anteriormente con seguridad y a las vacunaciones que haya experimentado, es. pecificando técnicas que se siguieron, y si se hicieron completas cuando se trata de las que necesitan varias inyecciones.
Se investigará los lugares donde estuvo, desde varios meses antes de caer
enfermo, si es que salió de su residencia habitual, insistiendo en si tuvo co.

922

GONZALO PIÉDROLA GIL

nacimiento de su contacto inmediato o mediato con enfermos parecidos a lo que él tiene o de cualquier otra clase, así como si en los lugares aqueBos existe endemia conocida como fiebre de Malta, tifoidea, paludismo, etc. Se indagará si utilizó alimentos, bebidas, erc., sospechosos, como leche sin hervir, agua de pozo o de río. Estas preguntas se orientarán hacia las visitas, permisos, viajes, excursiones, y se precisará la fecha exacta de ellas, que se computará con la fecha de iniciación de los primeros síntomas y con los períodos de incubación de las principales enfermedades, infecciosas. Igualmente se hará «onstar las condiciones de higiene de la localidad donde reside la colectividad, en lo referente, por ejemplo, a las endemias existentes, a la abundancia de moscas, a la presencia de piojos que parasiten a la colectividad, en su mayoría, o a la existencia de fíebotornos o de garrapatas en los locales, dormitorios; a las aguas de bebida no depuradas y contaminadas, al poco escrúpulo y limpieza en los que confeccionan la comida, etc,
Acto seguido procederemos a la ezploracíórr clírríca del enfermo, con anotación en forma de ficha de la exploración de órganos; aparatos y sistemas, sin olvidar ninguno que puede ser la clave del diagnóstico. No vamos a decir, por ser improcedente la marcha de aquélla, pero sí recordar la importancia de la gráfica de temperatura, del examen de las conjuntivas, lengua y mucosa de la cara interna de las mejillas, de las amígdalas y mucosas faríngea y nasal, adenitis submaxilares, inguinales, etc., y del examen con una buena luz de la piel del tórax, abdomen, cara y extremidades para sorptender el comienzo de las erupciones y su tipo.
Existen signos precoce~s típicos en varias infecciones, que se investigarán sistemáticamente, tales como manchas de KoRLmtc, signos de Costtsv, ARRRT, MRNRÉR, ORLE z, etc., en el sarampión, y más tarde signos putogrrornórsicos, como erupciones exantemáticas, quintas de coqueluche, heces riciformes del
cólera, etc.
Se completará la ficha con los procesos que pueden tener aquellos enfermos, adelantándose, si es posible, todos los datos en el diagnóstico diferencial clínico, para en los sucesivos días, según sus nuevos síntomas o evolución,
confirmar el verdadero.
Con esta ficha, unida a la encuesta, ya podemos tener una orientación muy útil respecto a la clase de infección, si es que realmente lo es, y según ello tomar la sesie de medidas oportunas y generales del tipo del aislamiento y desinfección; y de ella y de la encuesta epidemiológica trataremos, como presunción, de indagar focos o lugares de infección y las vías seguidas para infectar a nuesttos enfermos (dato tan interesante), y del estudio del estado de receptividad de los que componen la colectividad, y de las posibilidades
de infección para los otros individuos.

DIAGNÓSTICO EPIDEMIOLÓGICO EN LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS

923

No debemos confundir estas fichas clínicas de los enfermos, cuyo diagnóstico está por hacer, de las fichas éíndemioíógicas, que son un modelo de ficha generalmente «de serie», y con datos a rellenar previstos, que se hace cuando la epidemia está en marcha, y en la que se reseña especialmente los datos interesantes con respecto a aquella infecciosa para la que está confeccionada, y que nos permiten posteriormente hacer un estudio de los casos ha-
bidos en todo sus aspectos,
Si por la gravedad de los casos o por no haber hecho a tiempo el diag-
nóstico y tratamiento oportuno se presentase uno o varios casos de muerte,
o para confirmación de nuestras sospechas, siempre que muera algún enfermo se debe realizar por sí mismo, o al menos presenciar la autopsia para el diagnóstico anatomopatológico. Se anotarán tanto Ias lesiones macroscópicas típicas (folículos y placas de PEvER, de la fiebre tifoidea, líquido purulento en los espacios subaracnoideos de la meningitis cerebroespinal, etc.) como microscópicas (lesión de COLINCILMAN, en la fiebre amar(Ha, o cuerpos de NEGRI, en la rabia).
Gran ayuda debemos pedir al diagnóstico dé laboratorio, acudiendo a óí ampliamente, pues sus datos nos darán unas veces el problema resuelto y en otros nos separará algunos otros procesos con que se podrían confundir, siendo, pues, útil aun con datos negativos, Es gran falta el olvidar soñcitar íire. ciiaménté la investigación qué sea útil, y por ello es de recomendar el repasar con la imaginación las diferentes investigaciones que, se pueden hacer en el laboratorio: examen bacteriológico directo, investigaciones varias en sangre, examen de heces, examen de líquidos y exudados, análisis d» orina, otros varios, reacciones biológicas, exámenes químicos y bacteriológicos complemen-
tarios de bebidas y alimentos.
Comentaremos someramente esta relación, por el orden que la hemos ex-
puesto. El examen bactériológico directo une a su evidencia la sencillez en muchas ocasiones, y recordaremos a tal aserto la investigación del Corynobacterium diffterié, en la difteria; la de los neumococos o el bacilo de Koctt, en
la neumonía y tuberculosis; en la pústula maligna, la investigación de la
bacteridia, et«.
El, examen de sang~e se iniciará con el recuento globular, fórmula leuco-
citaria y velocidad de sedimentación, que debe hacerse a todos los enfermos
y que todo médico debe saber hacer. (Recordemos las leucocitosis con neu-
trofilia de los procesos supurados, la eosinofilia de los procesos parasitarios, la leucopenia con linfocitosis de la fiebre de Malta, la leucopenia con monocitosis del paludismo.) En, algunos casos habrá que aóadi» el recuento dé plaquétas, tiempo dé coagulación y sangría. Los hemocultivos, realizados asépticamente, nos dan, cuando son positivos, el diagnóstico hecho al poner apellido

924

GONZALO PIADROLA GIL

al germen hallado, y si bien unos sólo tienen su utilización en el comfenzo
de la enfermedad, otros, como la fiebre de Malta, suelen ser positivos durante
los brotes febriles.
La investigación de anticuerpos en el suero sanguíneo, y en especial de las aglutininas, es de gran interés en un cierto número de infecciones y siempre que se sepan interpretar sus resultados, sobre todo teniendo en cuenta los títulos de los vacunados, y no olvidando el valor diagnóstico elevado que tie nen las aglutinaciones con título límite progresivamente creciente y el tipo somático de aglutinación, que no se presenta en los vacunados.
Queremos hacer constar aquí el gran valor epidemiológico que presentan las nuevas investigaciones, que permiten, por ejemplo, en un caso de fiebre tifoidea comprobat el común o distinto origen de los varios casos habidos y llegar así al foco original de la infección; están basados en los trabajos del descubridor del antígeno Vi, o sea, de virulencia de los gérmenes Félix y en los de Craige en Canadá, que consiguen preparaciones específicas de bactenófagos contra determinadas cepas, y nada más que para ellas, y como todas las cepas son sensibles a uno de los dieciocho fagos conocidos, todas las cepas de personas infectadas del mismo origen son sensibles al mismo fago.
Recordamos simplemente la investigación de otros anticuerpos sensibili-
zatrices, precipitinas, etc. El examen, de heces, bien el parasitológico directo como el haBazgo de
ameba díreiiteráre en las en estado fresco, bien el parasitológico macro y mi. croscópico, deben de tenerse en cuenta, y además el 'bacteriológico, gracias a los medios selectivos de que hoy disponemos (KAUFFMAN, para los del grupo tífico; WILsoN BLAIR, para los disentéricos, etc.), que nos permiten en unas
horas obtener casi un cultivo puro de los gérmenes en cuestión, inhibiendo
además el desarrollo dp los vários y múltiples gérmenes acompañantes. Los exámenes de líquidos y ezudados se refieren principalmente al estu.
dio citológico, bacteriológico y parasitológi«o del pus, líquido cefalorraquídeo, exudados pleurales y peritoneales, jugos obtenidos por punciones ganglionares, etc. En algunos casos el simple examen químico o físico puede servirnos de auxiliar, como la hiper o hipoalbuminorraquia, la hiper o hipoglucorraquia, o reacciones coloidales del tipo de las del benjuí u oro coloidal.
El aiuííísís de orina, que tampoco puede faltar en todo enfermo infeccioso, se refiere en especial a la investigación de albúmina, pigmentos y sales biliares, glucosa, acetona, retención clorurada y, sobre todo, al sedimento mi~ croscópico, base fundamental y llave de una serie de complicaciones y de datos interesantes. En algunos casos se habrá de acudir al examen bacteriológico de la recogida asépticamente y con el examen de preparaciones hechas con el sedimento, y más que ello por el cultivo en medios especiales, mere-

DIAGNÓSTICO EFIDEMIOLÓGICO EN LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS
ciendo recordarse por su frecuencia la presencia del Bríícelía íííeliteíísis en la
orina de los enfermos de fiebre de Malta.
En el capítulo de exámenes Oís»los reunimos una serie de investigaciones de laboratorio ya más especiales, como la punción esplénica en los casos de Kalaazar, la punción de medula ósea, la suboccipital en ciertas meningitis, el estudio de los pelos de las tinas, etc.
Por último, el laboratorio nos puede ayudar, y tenemos que recurrir a él,
cuando necesitemos para asegurar cuáles han sido los promotores de los casos
de enfermedades habidas, con los uníííisis de águas, tanto químicos como bacteriológicos, y en los de prodííctos aíítueííticios, pero el práctico ha de tener
en cuenta que como la. mayor parte de las veces se han de remitir a los ana-
listas, estos envíos se han de hacer en las mejores condiciones para evitar causas de error, según señalan las obras que a ello se dedican, y a las que nos
remitimos.
Son de gran utilidad, y no debemos olvidar, las reacciones biológicas, a las que acudimos, unas veces, para el diagnóstico directo, y otras para por exclusión Hegar a aquél; estas reacciones son de dos tipos, que corresponden a mecanismos íntimos distintos, ya que unas son de tipo alérgico, como las
de la melitina o abortina en las brucelosis, la de RENSTIERNA para el chancro
blando, la de CASONI en el quiste hidatídico, etc., y revelan, cuando la reacción es positiva, que en el organismo existe un estado de sensibilización especial para los antígenos correspondientes, y las otras son de tipo neutralizante, como las de Dícíc y SHIcíc en la escarlatina y difteria, puesto que lo que se inyecta intradérmicamente son toxinas que provocarán una reacción local o no según existan anticuerpos circulantes en la sangre. por lo que la positividad de estas reacciones demuestra un estado de indefensión, o sea, que se puede padecer la enfermedad en cuestión.
En algunos casos puede sernos útil estáblecer uu tratamiento eírpecífíco, que en el caso de darnos resultado evidente (Neosalvarsán en la fiebre recurrente, quinina en el paludismo, etc.) nos confirmará en el diagnóstico supuesto, aunque el laboratorio, por no poder haber acudido a él o por varias causas, no nos descubra la etiología clara del proceso en cuestión.
Pero al médico no le basta, muchas veces, Begar a un diagnóstico perfecto de los enfermos, sino que ha de proceder a convencerse si existen portadores, que pueden ser humanos y animales.
Sin entrar en el estudio detallado de ellos, diremos que el concepto de los
híííííuííos es el de «individuos que albergan y transmiten microorganismos patógenos sin signo alguno de enfermedad». Con estos portadores la misión a cumplir' es la que sigue: I.», descubrir si existen; z.', delimitar su níímero;
3, aislarlo» y íí.", esterilizarlos.
4

o26

GONZALO PIBDROLA GIL

El descubrirlos no puede hacerse «línicamente, ya que, segíín la definición, implica que son individuos perfectamente sanos, y sólo el laboratorio puede comprobar la presencia del germen patógeno; por ello se ha de pedir auxilio a los higienistas y bacteriólogos, y cle todos es sabido que se deben orientar las investigaciones hacia los que tuvieron más contacto con los enfermos, y para los que por su destino (cocineros, pinches, etc.) puprían tener más pe-
ligro de difusión, Aquellos especialistas serán los quel pueden realizar las otras misiones, ayu-
dados y auixiliados por el médico de la. colectividad, al que corresponde la
práctica del tratamiento, pero siempre en contacto con aquéllos. Los portadores Gnimales pueden separarse en dos grupos: los que son
fuentes de infección, como el hombre, con el que comparten dicho papel, como
sucede con las cabras, vacas, etc., en las brucelosis, o con el muermo, salmo-
nelosis, etc., que son siempre mamíferos; y otro grupo formado por vectores artrópodos, y casi siempre insectos, que son los que la transmiten. Recordemos a los Aitopheíes en el paludismo, los Aedes en la fiebre amarilla, los Ctdez en las filariosis, las Glosirias en la tripanosomiasis, los Pedículos córporis en el tifus exantemático, la garrapata en la fiebre recurrente española, la pulga en
la peste bubónica, etc.
Como se comprende, en esta clase de infecciosas el interés radicará no sólo en el diagnóstico del enfermo, que puede ser el primero infectado, bien en el lugar de su residencia o bien porque se haya contaminado en un sitio lejano y caído enfermo en donde nosotros estamos, sino en averiguar la fauna de la localidad por si en ella están los insectos vectores peligrosos, para en ese caso realizar la campaña adecuada con el fin de evitar la aparición de nuevos casos, al hacer desaparecer un eslabón de la cadena epidemiológica que inetrviene en el desarrollo y propagación de las llamadas cadenas de infección
heterogéneas, ya que pasan de unas especies a otras. Como resumen de lo acabado de exponer, adjuntamos un esquema o «ua-
dro de la marcha a seguir cuando aparece uno o varios enfermos sospecho-
sos de enfermedad infecciosa en la «olectividad, pero no queremos decir con
é! que la marcha se ha de atener exactamente a él ni que el orden ha de ser

ESQUEMA DB LA MARCHA A SEGUIR CON UN PIN DIAGNÓSTICO BN LOS BNPBRMOS SOSPECHOSOS DB BNPBRMBDAD INFECCIOSA QUB APARECEN BN UNA COLBCTIVIDAD

r. Encuesta eííidemiolágíca
Acerca del lugar de residencia habitual. Acerca de los ííltimos desplazamientos. Antecedentes personales y de la colectividad:

DIAGNÓsrIco EPIDEMIDLÓGIco EN LAS ENFERMEDADEs INFEcclosAs

927

z. ExPloración clínica ststsmótica
De aparatos y sistemas.
Buscar signos precoces. Indagar signos patognomónicos, si los puede haber. Diagnóstico diferencial.
g.s Diagnóstico de labaratario
Examen bacteriológica y parasitológico directo. Examen fisico.químico, citológico, bacteriológico, parasitológico e inmunitario
de la sangre.
Examen físico químico, citológim, bacteriológico y parasitológica de la orina. Examen parasitológico macro y microscópico de heces.
Examen de exudados, esputos, y otros varios.
Reacciones biológicas. Análisis químico y baateriológico de bebidas y alimentos.
Datgnóstíco anatamopatológico
Lesiones macroscópicas espedficas. Lesiones microscópicas específicas.
ComPartamisnto ante íos tratamientos esPecíficos

Fecales y urinarios. Ejemplo: fiebre tifoidea, Respiratarios. Ejemplo: difteria. Hemáticos. Ejemplo : paludismo. Génitourinarios. Ejemplo : gonococia.
ód Invesfigación de portadores
Anímrdes :
De bacterias. Por ejemplo : melitocacia. Cabra. De protozoos. Por ejemplo : tripanosomiasis. Glosina. Metazaos. Triquinosis. Oerdo.
Virus. Rabia. Perro.
el mismo ; pero recalcamos que el tener a la vista o en la memoria aquél puede ser muy útil, y que debemos, siempre que podamos, reunir el mayor número de datos para el diagnóstico.
Coma ejemplo de ila impottancia que nosotros concedemos a la encuesta epidemiológica bien jtecjta, citaremos, por ser. de experiencia propia, dos casos en los que aquélla fué fundamental.

928

GONZALO PIEDROLA GIL

Una unidad situada en destacamento aislado y compuesta de yS hombres es afectada bruscamente en más de 3o de ellos de una afección cutánea pru-
riginosa, que ellos estiman como sarna. Encargado de su vigilancia sanitaria
y sin existir anteriormente casos de sarna en las sistemáticas revistas sanitarias
quincena(es, la encuesta epídeínsíológíca nos enseña que su aparición fué brusca y explosiva, que su residencia reúne buenas condiciones higiénicas; esto sucedía en verano, y a unos ISG metros de su alojamiento había un estanque,
donde se bañaban todos los días. La misma encuesta nos enseñó que todos los afectos de esa dermatosis habían dormido las últimas noches, muy calurosas,
en una era próxima, y que, por el contrario, los que habían seguido durmiendo en el pabeBón, que estaba a unos metros de distancia, y cuyas ventanas se abrían a la era, no presentaban molestia alguna.
La exploración clínica nos mostró una erupción eritematopapulosa diseminada, en cuyo centro, con una lupa, se distinguía un pequeño punto hemorrágico que radicaba eII ías partes descubiertas del cuerpo, correspondiendo a los sitios en contacto con el polvo, EI prurito era mayor diurno, y la sarna por scabíeí se podía descontar por la falta de los signos clásicos (surcos, prurito nocturno, lesiones interdigitales y peneanas, etc.).
Bastaba para sospechar, con la encuesta, que se trataba de una ácarodermatitis urticaroides de SGHAMBBRG, tiña o sarna de cereales, lo que quedó confirmado por el hallazgo de este ácaro PedícIIíoídes verrtricosIIIII en los rastrojos y por la rápida curación con su tratamiento específico, queI es las lociones con agua, a la que se ha añadido vinagre o ácido acético.
EI otro ejemplo que presentamos ocurrió en un acuartelamiento definitivo.
y muy bien acondicionado, donde en cuarenta y ocho horas se presentaron
cerca de zoo enfermos que aquejaban fiíebre y tmstomos intestinales de tipo diarreico. La errcIIestá epidetrríoíógíca nos decía que se trataba de un brote holomiántico o explosivo precisamente en todo el personal que bebió agua
en el cuartel, que en los días anteriores había tomado sabor y olor francamente fecaloideo, puesto que los que comían fuera no fueron afectados, salvo dos, que habían bebido el agua en cuestión. Teníamos, pues, la creencia
de que el agua había sido la causa y su ingestión la vía seguida, lo que nos confirmó la inspección de la conducción, que era especial para el estableci-
miento, encontrando una rotura y comunicación de una cloaca de un semi. nario convertido en Academia de Transformación, y de la conducción del
agua de bebida.
Por la misma encuesta se sabía que el personal había sido vacunado con
T. A. B. hacía dos meses, faltando de hacerlo sólo cinco, que fueron en su
mayoría (cuatro) los que padecieron cuadros más graves; mientras que el cur-
o de los enfermos fué breve, de cinco a ochó días, tanto que por la situación

DIAGNÓSTICO EPIDEMIOLÓGICO EN LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS

929

militar no podían ser hospitalizados, ya que en aquél había muchos heridos y pocas camas disponibles, aquellos cuatro antes dichos y alguno más, tuvieron un cuadro tifoideo con un hemocultivo positivo en uno de ellos y con aglutinaciones todas ellas positivas, a título límite alto, al paratífico B.
El análisis del agua recogida en las fuentes que surtían al personal del cuartel en aquellos días, expresó que bacteriológicamente había una fuerte contaminación, encontrándose más de zoo colibacilos por litro y más de Ioo gér
menea por centímetro cubico de agua, sembrada en agar tras lectura o re-
cuento a las cuarenta y ocho horas.
Confirmación final del origen hídrico de los casos aparecidos fué la rapidez de desaparición del foco cuando inmediatamente se llevó en carros.cubas agua de otra procedencia para el consumo, y cuando después del arreglo de la conducrión volvió a usarse la primitiva, ptevia la esterilización del agua por clorinación de los depósitos del agua durante un largo período de tiempo.

REVISTA. DE REVISTAS
SUGGIT (S.): «Sordera a consecuencia de dispáros y explosiones». Jottrtsuí of Lrttyngology and Oto)ogy, 38, 3I3 326, agosto de t943.
El autor describe los hallazgos audiémétricos en 69 'oídos lesionados por disparos: se deánen tres variedades de anormálidad audhométnca, y se sugiere que se 'correlacio. ne cada' variedad con un tipo concreto de alteración patológica.
t,a Lesróu del oído ttredío.—Según ha sido diagnosticado por los hallázgos otos cópicos de hemorragia timpánica o ruptura de membranas con prueba de Rttotx negativa, ésta se ha visto que va acompañada por una elevación generalizada del umbral a lo largo de todo el espectro de frecuencia.
El hecho de que exista al mismo tiempo una pérdida marcada del tono alto, se
considera indicador de lesión adicional del caracol. EI elemento del oído medio de este cuadro audiométrico muestra restablecimiento a la normalidad con curación de la lesión
timpánica. La pérdida del tono alto, es probable que persista. pércíída gradual del. tono alta.—Se considera como diagnóstico de trauma acús-
tico por disparos, generalmente durante un período de años. Una pérdida localizada al. rededor de 4.ooo ciclos, se cree que constituye una de las primeras fases de esta afección. Las indicaoones de lesión timpánica suelen hallarse ausentes y las alteraciones
audiométricas son permanentes,
Pévdék súbita del tono sho.—Un rápido descenso en la curva audiométric' tiene lugar entre los z.ooo y los 4.ooo ciclos. En casos graves, la frecuencia a la cual este descenso tiene lugar, puede ser de hasta t.ooo ciclos, Se identifica con la sorder~ por detonación de )aettttx (rprr), y el presente autor la denonuna sordera por concusión. En algunos casos va asociada con ruptura de la membrana nmpánica.
Se da el siguiente análisis de los hallazgos en 69 oídos:
a) Sordera del oído medio, rg. b) Pérdkda gradual del tono alto, 9. c) Pérdida sííbita del tono alto, z6.
d) Mixta del oído medio y pérthda gradual del tono alto, 6. e) Mixta del oído medio y pérdida súbita del tono alto, 9. f) Pérdida mixta gradual y súbita del tono alto, r. También discute el autor diversos puntos relacionados con la fisiología, patología y mecanismo de la lesión de oído debida a la onda, y las posibles medidas para su evitación.

REVISTA DE REVISTAS

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ásAGEL (O,) : «Ttatamiento de los trastornos del sistema nervioso vegetativo». Wioner Khrsss<he Wochenschrjft, ag de enero de I944, números 3 4.

La labilidad del sistema nervioso vegetativo se deja influir beneñciosamente con

pequeñas dosis de Beñergaí (tres veces al día uno o dos comprimidos), con compri~ midos de Promina, de Luminal, Neo.Lubrokal, Mixtura nervina. Y como el estado psíquico inñuye tanto también en el estado del sistema vegetativo, asociar al tratamiento medicamentoso una psicoterapéutica, un tratamiento climatológico y de baños, que refuercen al primero. Abluciones en la bañera de diez a quince. minutos de duración, y <on el agua a 3o y 33 grados centigrados.

De los trastornos vegetativos subcotticales y corticales, tenemos en primer término la ttomboangitis obliterante, la enfermedad de BIIERGER central, que se puede traducir por una hemiplejía. Una mejoría permanente se puede conseguir mediante la extirpactón del ganglio estregado del mismo lado, y antes de la intervención se intentará al-

<anzar un alivio mediante un tratamiento conservador, consistente en la administraáón

de Padutina en gotas, y Priskolín, inyectable. Trastornos funcionales de los vasos

cerebrales, los angioespasmos de la jaqueca, responden a las altas dosis de Papaverina. En los casos graves de jaqueca, ha resultado eficaz la simpatectomía periarterial de la carótida interna, así como la resección bilateral de la cadena simpática cervical. Sin embargo, muchos autores hacen la objeción de que en los casos de auténtica jaqueca el <spasma vascular no lo es sólo del territorio de la carótida interna, sino también de la arteria cerebral posterior.

Los trastornos vegetativos que aparecen «on motivo de alteraciones en la zona del

tercer ventrículo, región hipotalámica, y cuyo origen estriba en formaciones tumora.

les, lesiones inílamatorias, embolias, hidrocéfalo interno, aracnoiditis de la cisterna quise.

mática, etc., etc., requieren lógicamente un tratamtento causal, desgratzadamente no

siempre realizable, extirpación total del tumor, drenaje del hidrocéfalo. En estos casos

ejemplo, sa hace necesario un tratanuento sintomático, que en unos, por

consistirá on

<l descenso de la elevación central de temperatura mediante. las inyecciones intraven

triculares de piramidón ; en otros, con diabetes insípida diencefálica, en administrar

preparados hipofisarios, etc., etc. Muy de tener en cuenta es que en los procesos hipotalámicos se pueden producir anhidrosis, amenazando el peligro de un sobrecalentamiento y el colapso, por lo que hay que proteger a estos enfermos de los excesos de la

temperatura exterior. Generalmente, los trastornos metabólicos de origen diencefáíico, como, verbigracia, la diabetes insípida diencefálica, la hiperglucemia diencefálica, son de naturaleza temporal y pasajera, pues centros vegetativos más inferiores toman a su <argo la regulación del metabolismo. Los trastornos del sueño de origen mesencefaqico, <onsecutivos a una encefalitis epidémica y que no ceden a los hipnóticos centrales, mejoran considerablemente con los preparados de belladona. Los trastornos psíquicos dien-

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REVISTA ESPAÑOLA DE MEDICINA Y CIRUGíA DE GUERRA

cefálicos son, por el contrario, difíciles de corregir. Asimismo ocurre con el enanismo diencefálico y el hipogenitalismo, a pesar de la terapéutica hormonal, sustitutiva con preparados de glándulas genitales y de. lóbulo anterior de la hipófisis. En ningún caso de amenorrea de origen diencefálico se ha conseguido, con el tratamiento hormonal
adecuado, la restitución del cido menstrual normal..
El centro respiratorio, situado en la medula oblongada, tesponde a la administración de lobelina y de. ácido carbónico, cuya acción se coadyuvará mediante las excitaciones externas, frotes„golpes con panas híímedos, etc. A la inversa, la irritabilidad del centro respiratorio y del centro tusigeno, se combate con éxito por la administración de oxígeno y preparados de codeína y morfina; teniendo en cuenta que en los procesos patológicos de la medula oblongada se requiere una gran precaución en el!empleo de la morflna, pues se puede provocar una parálisis respiratoria, impasible ya de combatir. El centrir vasomotor del bulbo raquídeo es excitable mediante los preparados de adrenalina, sobre todo el simpatol. Los preparados de adrenabna ejercen, además, una acción..dilatadora sobre los bronquios, de aqui la beneficiosa influencia de la adrenalina eb el asma bronquial; con utilidad, se asoaa en el asma la acción broncodilatadora de los preparados adenalínicos con la supresión del espasmo bronquial de los preparados de atropina. Muy favoiable acción ejercen los cuerpos belladonados sobre los espasmos
del tracto intestinal; de.la vesícula biliar, del uréter, etc.
Contra los dolores de los órganos internos, las algias viscerales, tenemos en pnmer término las mfiltraciones paravertebrales de novocaína y alcohol en los ramicomunicantes de la cadena simpática. De importanaa para la anestesia paravertebral, es. la parucu.
laridad de la novocaína de actuar con más intensidad y duración sobré las fibras sim.
páticas que sobre las cerebroespinales. En un cierto número de casos se obtiene una desaparición permanente del dolor visceral mediante la anestesia paravertebral ; en otros, vuelve el dolor al cabo de un cierto intervalo de tiempo, y con la misma irtensidad. En estos últimos casos está indicada la interrupción permanente, bien de los nervios periféricos del órgano en cuestión, o la sección de los ramicomunicantes, o la ganglectomía; en último recurso, la radicotomía postenor, que por la existenaa de las
fibras aferentes de la sensibilidad dolorosa en las raíces anteriores ofrece mayor segu-
ridad la cordotomía bilateral. En el algia visceral toiácica más importante, la angina de pecho, se ha llevado a cabo la extirpación de la cadena snnpánca cervical uni y bilateral. mente, la resección del ganglio estreilado, así como combinaciones de ambos procedimientos. En las intervenciones sobre la cadena simpática cervical y el ganglio estrellado, como quiera que no son desconectadas las fibras de la sensibilidad dolorosa del cora. zón, que por los nervios cardíacos torácicos desembocan en los nervios espinales torá-
cims altos, los resultados operatonos son pasaleros y poco satisfactonos. En sustitu-
ción de la resección simpática cervical, recomienda MANDt. la infiltración paravertebral de séptima C hasta cuarta D, consiguiendo con este método mejorías tempomles y
definitivas. Wiirrg asegura haber obtenido buenos resultados con la infiltración de los

RBVISTA DE REVISTAS

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ramicomunicantes de la primera D hasta la qutnta D. Este método se acerca más a nuestros conocimientos actuales sobre la inervación sensitiva del corazón. La desco-
nección, empero, ha de hacerse bilateralmente, puesto que las fibras cardíacas del dolor
no sólo alcanzan la medúla pot los nervios torácicos altos del lado izquierdo, sino que también y en parte, por lo menos, por los del lado derecho. Siguiendo el puntoi de vista de WBNGKBBAGHS de que la angina de pecho traudce una aortalgia y que el vago es el nervio 'conductor del dolor de la primera porción de la aorta, EvrñNcBR y FíoEER, SQERRENBBN y otms, han resecado el depresor, y «on resultados variables. Pot útltimo, se recomienda también la opetación combinada en el vago y el simpático, esto es, la simultánea resección del depresor y del simpáúco. Dado que al nervio frenético se le debe considetar posiblemente como del grupo de los nervios cardíacos aferentes, .puede ocurrir que después' de la desconecáón operatoria* del simpático y del .vago, continúan llegando a los centros estímulos dolorosos por 'conducto del frénico y, alterar esto crtn-
siderablemente los resultados de la intervenciun. Por todo ello, sería de recomendar
una operación que .actuase sobre la medula' más centralmente, la cordotomía bilateral, para aquellos casos de doloies horribles de ruugor petcons. En esos casca de tan inten. sos dolores está justificada la cordotomía alta, a nivel de la tercera C.
Los también intensos hurentes dolores de la causalgia, que con tanta frecuencia
tenemos ocasión de observar durante la guerra, se combaten radicalmente mediante las
intervenciones sobre el simpático. En la causalgia del miembro supenor, resección del gagglio estrellado, primero y segundo D; y según la experiencia de LEHMANN, basta la: extirpación de los ganglios primero y segundo D. La anhtdrosis correspondiente a la mitad. de la cara puede resultar muy molesta para el enfermo. La causalgia de las extremidades inferiores requiere la resección drl simpático lumbosacro, desde el segundo lumbar hasta el segundo sacro. Los éxitos oper" torio. de LBHMANN son asombrosos, pero debiera intentarse antes de llegar a ésta, indudablemente no fácil ope. ración, el combatir los dolores mediante las infiltraciones paravertebrales de la cadena simpática con novocaína o alcohoL Las inyecciones de insultna no ejercen ningún efecto
sobre los dolores.
Las mismas actitudes operatorias se observarán ante los trastornos de la vasomotili. dad, en la tromboangitis obliterante, en la enfermedad de RATNADD, en la gangrena arterioesclerótica. En estos casos la acción se dirige, al mismo tiempo, contra la enfer-
medad en sí al provocar una vasodilatación. Primitivamente sólo se actuaba sobre el
simpático periarterial, resecándolo; posteriormente ha sido cuando esta intervención ha quedado sustituída por la ganglectomía. Y FoERBTBR recomienda realizar, junto con la ganglectomía, la simpatectomía petiarterial. LERIcHE propone, con el fin de evitar una
denervación de los vasoconstrictores, seccionar los ramicomunicantes blancos, y ello
partiendo de que por la denervación de los vasoconstrictores se llega a una hipersen. sibilización de los mismos para la adrenalina. Las 'descargas de adrenalina que provo can las emociones son origen de vasoconstricción y, por ende, de agravamiento del cua.

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REVISTA ESPAÑOLA DE MEDICINA V CIRUGIA DE GUERRA

dro clínim. Naturalmente que antes de ir a la intervención se deberá hacer un tra-
tamiento conservador con Padutina, Priscol y baños alternantes, También merece ser
realizada primeramente la desconección temporal de los ramicomunicantes correspondientes, mediante la infútración paravertebral con novocaína o alcohol, la cual, al igual que la sección de los ramimmunicantes blancos, desconecta, junto con las fibras vasoconstrictoras, las de la sensibilidad vegetativa del dolor. En la eritromelalgia y en la acrocianosis, son muy útiles la Padutina, los banas alternantes y el masaje.
Trastornos de la secreción sudoral se presentan tanto bajo forma de intensa hi~ perhidrosis como de una anhichosis más o menos completa. La primera se observa en las heridas de nervios periférico, que no conduciendo a una interrupción total del mismo,
sí crean un estado de irritación de la fIbra nerviosa; en estos casos el tratamiento
será la extirpación de la causa: un tmzo de metralla o un neuroma. La molesta se. creción de sudor en los estados generales de nerviosidad, así mmo la del climaterio, se modifica con fricciones de agua con vinagre, Agaricina, Bellergal, Climakton, etc. En casos de extensa anhidmsis, no olvidar el peligro del sobrecalentamiento y el colapso.
Alteraciones tsóficas de la piel, de las uñas y de los huesos, que se observan
tantas veces en la guerra, consecutivas a heridas de los nervios y a traumatismos extensos de varios segmentos medulares. Ulceras por decúbito, con frecuencia muy gra
ves, que se pueden combatir mediante. el baño continuo y apósitos con pomadas muy gruesos; precisamente son muy útiles los apósitos muy gruesos con pomadas de cinc, de mejor resultado incluso que el baño continu, siendo lo fundamental, que la úlcera por decúbito nade materialmente en la pomada. Independientemente de esto, también deben ser empleadas las inyeccions de Padutín y Priscolín en los trastornos tróEcos de la piel y de los huesos. Para las uqceras gástricas que se observan en ñas mielomalacias extensas a alturas entre la séptima y novena D, el tratamiento es el del ulcus gástrico.
Durante el tratamiento con sonda vesical permanente en lesiones medulares extensas de
cierta altura, hay tendencia a la producción de una úlcera por decúbito en la uretra, úlcera que resulta muy resistente a todo tratamiento, y por lo cual todas las precauciones
serán .pocas. La hipertricosis que se observa en los estados de irritación de los nervios periféricos, rara vez requerirá tratamiento especial, puesto que espontáneamente desaparece al eliminarse la causa. En el edema de QUINCUE, se evitarán las agresiones
externas, como el agua fría y el aire íxío, y se hará un tratamiento de calor, baños de
ácido carbnóico, Pacyl psr os y en inyecciones, preparados de cal, obteniéndose buenos
resuleados hasta en un caso que afectaba todo un hemisferio cerebraL Los casos del
esclerodermia y de esclerodactilia, son muy resistentes a los baños, a los masajes y a los preparados hormonales. También son rebeldes a todo tratamiento la hemiatrofia y
la heimihipertrofia faciaL Trastornos tróficos en el curso de una siringomielia, mejoran
bajo la radioterapia del segmento medular correspondiente. También es útil la pire
toterapra en los casos de úlceras tróficas sin tendencia a la curación. Trastornos en la

REVISTA DE REVISTAS

935

secreción del líquido cefalorraquídeo por los plexos coroideos, tanto en la forma de hipo como de hiperse«reción, son de frecuente observación en los enfermos de cefalalgias; la hiposecreción del líquido cefalorraquídeo se corrige con Pituglandol, adrnalina, inges. tión de grandes cantidades de líquidos; la hipersecreción del líquido cefalorraquídeo, con inyecciones endovenosas de solución salina al o,3 por roo, deshidratactón, preparados de atropina e ingestión de pequeñas cantidades de líqutdos. Paresias, y también paráli sis del esBnter vesicah responden en su mayoría a la inyección subcutánea de o,áo c. c. de adrenalina al mtlésimo, mientras que, por el contrario, la pilocarpina mejora las pa. resias y parálisis del detrusor de la vejiga y, a veces, hasta logra la recuperación com. plata. M. de Quudros.

SECCION OFICIAL
Dtatso Oftcial,, núm. zzz (r de octubre de tp44). Concediendo al Inspector médico de segunda clase D. Antonio Velero Na-
varro la Gran Cruz de la Orden de Ménto Mtlitar, con distintivo blanco.
Destinando a la Academia de Santdad Militar al Capitán médico D. Ignacio Negueruela Briones.
Díarro Oírcral, núm. zzl (I de octubre de rp44),
Concediendo licencia para contraer matnmonio al Comandante médico don Carlos Martínez Almoina.
Pasando a situación de reemplazo por enfermo al Capitán médico D. Crisanto Paros Esteban, y al del mismo empleo, D. Mariano Alvira Mallen.
Licenciando al Teniente médico asunilado D. Bonifacio Zaraúz Unzue.
Diario Ofrcíal, núm. 224 (4 de octubre de rp44). Anunciando concurso para la plaza de Comandante médico especializado en
Cardiología, para el Hospital Mihtar Madrid&arabanchel. Destinando al Comandante médico D. Carlos Martínez Almoina al Hospital
hhlitar de Palma de Mallotca. Anunciando vacantes de destinos.
Licenciando al Teniente médico asimilado D. José Figueroa Vásquez.
Diario Oficial, núm. zz6 (6 de octubre de tp44).
Anunciando concurso para vacantes de, desttnos.
Destinando al Capitán médico D. José Rodríguez Antón al Grupo de Fuerzas Regulares Indígenas de Caballería de Tetuán.
Pasando a la situación de disponible forzoso en la novena Región, al Capitán médico D. Gregorio Casamayor Arias.

- Sgootótt OPXCXSL

937

Dxsrio Oficial, núm. zzy (y de octubre de x944). Causando baja el Capitán médico de complemento D. Francisco Cifuentes
Vierme.
Diari Oficial, núm. zgx (rz. de octubre de x944). Ascendiendo al empleo inmediato al Teniente médico D. Agustín Velloso y pérez.
Diano Ofirisl, núm. zgz (x4 de octubre de x944). Destinando a la Clínima Militar de Castellón, al Comandante médico D. Juan
Aguilera Fernández; al Regimiento de Infantería Simancas núm. 4, al Teniente médico asimilado D. Jesús Mosquera Fernández; al Regiiniento de Ingenieros número y, al Capitán médico D. Antonio Jimeno Navarro; al Batallón Transmisiones IV Cuerpo de Ejército, al Teniente médico asimilado D. Rafael pajares Fi. dalgo; al Regimiento de Pontonero, al Capitán médico D. Carmelo Navarro Garrido, y al Hospiml Militar de Almería, al Capitán médico D. Gerardo Sueiro
Martínez.
Concediendo licencia para contraer matnmonio al Capitán médico D. José Gordillo López, y al Teniente médico ásimilado D. Blaulio Ordóñez Aguilar.
Diario Oficial, núm. zgó (x9 de octubre de x944). Anunciando vacante de mando del Grupo de Sanidad Militar de Balearas.
Concediendo licencia para contraer tnatrimonio al Teniente médico D. Este-
ban Alvarez López.

Disno Oficial, núm. z38 (zx de octubre de 1944). Ascendiendo al empleo inmeihato al Capitán médico D. Avelino Alvarez Alonso. Destinando al Batallón de Cazadores de Montaña Estella núm. zx, al Capitán
médico D. Antonio Apesteguía Sabala.
Diari Oficial, núm. z4o (z4 de octubre de 1944). Concediendo licencia para contraer matrimonio al Capitán médico D. José
Wilhelmi Castro.

Diario Oficial, núm. zéx (zy de octubre de 1944). Licenciando a los Alféreces médicos asimilados D. Miguel Martínez Gonzá.
lez, D. José Idoates Erroz y D. Antonio Planas Evía.

938

REYIsTA EsPAÑGLA DE smnlcRIA Y cIRUGIA DE GUERRA

Dióno Ofkc&, núm. z43 (zy de octubre de 1944). Pasando a la situación de retirado por haber cumplido la edad reglamentaria,
el Coronel médtco D. Francisco Moreno Sáenz. Anunciando vacantes de destinos.
Anunciando relación de personal al que se concede el ingreso en la escala
honorífica de Sanidad Militar.
Destinando a ia Academia de Caballería, al Capitán médico D. Uvencio Campos Fernández; a la Academia de Caballería, al Capitán médico D. Audomado Gobernado Morante, y a la Academia de Intendencia, al Capitán médico D. José
Bello González.
Díárío Oficial, núm. z46 (3r de octubre de 1944). Nombrando ayudante de campo del Inspector médico de segunda clase D. José
Cancela Leyra, ai Comandante médico D. José Frontán Maquieira.
Anunciando vacantes de destinos.
Anunciando relación de personal al que se concede el ingreso en la escala.
honorífica de Sanidad Militar.
Designando para el mando del Grupo de Sanidad Militar de la Agrupación de la quinta Región, afecto a la División de Montaga núm. SI, al Comandante
médico D. César Buesa Borrás. Anunciando concurso para vacantes de destinos.

NOTICIAS
La )unta Rectora Central de las Jornadas Médicas Españolas ha acordado señalar los
días 5o de abril y r, z, 5 y 4 del mes de mayo del año 1945 para celebrar su cuarta
reuruón eu la ciudad de Sevilla, siendo designado presidente del Comité Ejecutivo Provincial el profesor D. Antonio Cortés Lladó.
Como ponencia básica de esta Jornadas se ha señalado el tema siguiente: Estado actmd de ís patología del sistema nervioso vegetstivo, actuando de ponentes los profesores Andréu Urra, Carmena, Pedro y Pins, Subirana, Piulans, Díaz Gómez, Alberca Montoya, Larrú, García Díaz y Estella (D. Luis).
Se discutirán temas diversos ev, comurucscioues solicitudes, y podrán presentarse en
las diversas secmones del programa mentífico comunicaciones de temas libres.
Esta reunión de las Jornadas Médicas Españolas pmmete alcanzar un nivel científico y de organización acaso superior al de las Juntas celebradas anteriormente en San Sebastián, Barcelona y Zaragoza.
EI Servicio de Sanidad del Regimiento de Transmisiones de Ejérmto (El Pardo) organiza anualmente un curso de divulgación sanitaria pam jefes y oficiales. El correspondiente a este año versará sobre el tema general Problemas san(tunos que plantea ls in corporación de reclutas a los cuarteles (noviembre-diciembre de r944).
El programa de las lecciones es el siguiente: Lección r."i «Capacidad corporal del recluta», por eí Capitán médico de Sanidad del Aire J. L. Alvarez-Sala. Lección z.s : «Capacidad intelectual del reclutas, por el Capitán médico Antonio
García M. Cor«ín.
Lección 5.» : «Psicología y caracterología del recluta», por el Comandante médico J. A. Escudero Va)verde.

940

REVISTA ESPAÑOLA DE MEDICINA Y CIRUGIA DE GUERRA

Lección 4. : «Pruebas psicotécnicas en los reclutas», por el Teniente coronel médico C. Urcelay Martínez.
Lección SA: «Problemas higiénicos que se plantean en la incorporación de los rec!utas», por el Capitán médico A. Gómez López.
Lección 6. : «Importancia de las vacunaciones», por el Teniente médico M. Muñoz Rogero.
Lección y. : «El problema de la tuberculosis en la incorporaoón de los reclutas», por el Comandante médico P. de los Ríos Lechuga.
Lección S.'i «El problema del paludismo en la incorporaaón de los reclutas», por el Alíérez médico J. Iveas Sarna.
Lección p.": «Condimones que debe reunir el soldado de transmisiones», por el Ca pitán médico J.-P. drOrs Pérez.

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