﻿VA PlA
Se ha reunido en Berlln, en la Haus Langenbeck-Wirchovv, durante los dias 27 al 30 del pasado Marzo, la Sociedad Alemana de Ciruela, bajo la presidencia del Profesor von Habereh, de Colonia; entre los temas tratados figuran: «Carcinoma del intestino grueso», la «Cirugla del Electrotrauma», «Práctica de la Cirugla de Guerra». «Tratamiento de las fracturas de la
Columna vertebral por el método de Biihler» y «Enfermedades sistemátizadas
del esqueleto».
En Italia se han celebrado en el mes de Enero de 1940, 27 319 matrimonios;
han nacido vivos, 92.982; han faliecido, 65 854; con una diferencia por tanto a
favor de los nacidos vivos de 27.126.
Por último, la población total de la metrópoli en sus 98 provincias,
es de 44.557.000.
En Alemania, segun datos oficiales, se han celebrado en el tercer trimestre
de 1939, 33.000 matrimonios más que en el mismo periodo de 1938; el aumento
se debe en su mayor parte a los matrimonios de guerra. El total de matrimonios celebrados en el año de 1939 es de 740.000; 100.000
más que en el año 1938. Han nacido vivos en 1939, 1.460.000, o sea 100.000 más que en el año
anterior, y 1.000.000 más que en igual periodo en Francia.

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Italiana, en Roma, con asistencia de S. M. Ia Reina Empersdora, Is campaña
nacional antituberculosa del sño XVIII de la era -fascista.
El profesor Petragnani hizo resaltar que gracias a los eficaces resultados obtenidos por el Régimen en la lucha tuberculosa, en el año 1939 sólo han
fallecido por tuberculosis en Italia 34.000; 3.000 menos que en 1936, y 18 000 menos que antes de emprenderse la lucha antituberculoss.
Este resultadose debe principalmente al incesanteaumentodeDispensarios.
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Oposiciones de Médicos de Asistencia Pública Domiciliaria.
TRIBUNALES
En armonia con lo dispuesto por Orden ministerial de 7 de Febrero último, en relaci6n con la convocatoria de oposición anunciada por Circular de la Dirección General de Sanidad, de fecha 4 de Enero del corriente año, para la provisi6n en propiedad de plazas de Médicos titulares o de Asistencia Publica Domiciliaria y consiguiente ingreso en el Cuerpo en los casos que proceda.
Este Ministerio ha tenido a bien disponer que los Tribunales que han de juzgar los ejercicios de las citadas oposiciones quedarán constituidos en la siguiente forma:
Primer Tribunal.— Presidente: don José Vega Villalonga, jefe Pro-
vincial de Sanidad de Le6n.
Vocales: don Rafael Vara L6pez, catedrático de la Facultad de Medicina de Cádiz; don Francisco Conejero Ruiz, médico del Cuerpo de Institutos
É) IMPIDO
LLVE
P ERM l TE SOSTENER Y PROLONGAR TODO RÉGIMEN HIPO-
CLORllRADO,
pues substituYe en absoluto
LA SAL
COMÚN

Provinciales de Sanidad, con destino en el de Murcia; don Mariano Cardillo Rodriguez, y
Secretario: don Luis Gil Gutiérrez Perrin, médicos del Cuerpo de
Asistencia Pública Domiciliaria.
Segundo Tribunal.— Presidente: don Santos Novillo Gsrcis, médico del Cuerpo de Sanidad Nacional, jefe de Secci6n de la Direcci6n General de
Sanidad.
Vocales: don José Maris Cañadas Bueno, catedrático de la Facultad de Medicina de Barcelona,' don Eduardo Gallardo Martinez, médico del Cuerpo de Sanidad Nacional, jefe de Sección del Instituto Nacional de Sanidad;
don Aurelio Amar6 Pérez. y
Secretario: don Carlos Simón de Ruesga, médicos del Cuerpo de
Asistencia Pública Domiciliaria.
Tercer Tribunal.-Presidente: D. Eduardo Pascual L6pez, médico del Cuerpo de Sanidad Nacional,,jefe de Secci6n de la Direcci6n General de Sanidad.
Vocales: don Vslentin Mstilla G6mez, médico del Cuerpo de Sanidad Nacional, catedrático de la Facultad de Medicina de Sevills; don José Sierra nestsl, médico del Cuerpo de Sanidad Nacional, epidemi6logo del Instituto Provincial de Sanidad de Barcelona; don José Garcia Rubio, y
Secretario: don J. José Ivess Serna, médicos del Cuerpo de Asistencia
Pública Domiciliaria.
Cuarto Tribunal.— Presidente: don Victor Marfa Cortezo y Collantes,
médico del Cuerpo de Sanidad Nacional, jefe de Sección de la Direcci6n
General de Sanidad.
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Vocales: don Gerardo Clavero del Campo, catedrático de la Facultad de Medicina de Cádiz; don José Moreno Morrisson, médico del Cuerpo de Institutos Provinciales de Sanidad, con destino en el de Guadalajara; don Hermenegildo Solis Cordero, y
Secretario: don Florencio Redondo Andrés, médicos del Cuerpo de
Asistencia Publica Domiciliaria.
Suplentes.— Presidente: don Honorato Vidal Juárez, médico del Cuerpo de Sanidad Nacional, con destino en el Hospital Nacional de Infecciosos.
Vocales: don Alfonso de la Fuente Chaus, catedrático auxiliar de la
Facultad de Medicina de Madrid; don Justiniano Pérez Pardo, médico del Cuerpo de Institutos Provinciales de Sanidad; don Ramón Esqueira Fernández y don Lorenzo Fernández Panadero, médicos del Cuerpo de Asistencia Pííblica
Domiciliaria.
Los citados Tribunales se ajustarán en su actuaci6n a los preceptos de la Orden ministerial de 7 de Febrero último, debiendo dar comienzo los ejercicios. de las Oposiciones el dia 3 del mes de Junio pr6ximo, en cumplimiento de lo dispuesto en Orden ministerial de 16 de Marzo del corriente año; siendo auxiliados los referidos Tribunales en sus funciones por personal administrativo que. al efecto, será designado por la Direcci6n de Sanidad, según la Orden
ministerial citada de 7 de Febrero del año actual.
Lo que comunico a V. E. para su conocimiento y efectos oportunos.
Dios guarde a V. E, muchos años. Madrid, 6 de Abril de 1940.— P. D., josé Lorente.
Excmo. Sr. Director General de Sanidad.

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La venta de la leche en polvo
PONENTE: DocToR YAGIJE,— CONCLUSIONES
La venta de la leche en polvo s6lo podrá tener lugar en envases fraccionados, de diversos tamaños, de papel parafinado, en cuyo exterior se indicará la procedencia, fecha de obtenci6n y cantidades del contenido y del producto precisa para preparar un litro de leche reconstituida, expresado en peso y. medidas habituales (cucharadas o vasos).
Sociedad Espanola de Higiene
Ventajas higiénicas del plato único un dia a la semana
PONENTE: DocroR Rttlz IBARRA.— CONCLUSIONES
1.' La disposición gubernativa sobre comida de plato único, un dia a la semana, es medida de buen gobierno, desde ei punto de vista higiénico. para la España unificada, porque favorece Ia salud del pueblo, como exige la Suprema lex.
2.' Esta ley higiénica proporciona un dia de descanso a la semana a 6rganos fatigados por el metabolismo intenso, y por estimulo de las funciones de eliminaci6n produce un efecto desintoxicador.
3.' Esta disposici6n tiene efectos educadores por disciplina y obediencia colectivas en una cuesti6n como la de la comida, que tanto ha separado a unos
hombres de otros por diferenciaci6n de su mesa, asunto que fué enarbolado tan hábilmente como bandera para la lucha de clases.

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VALENCIA

VII
Con la nivelación que supone una comida análoga restringida un dfa a la semana, para todos los españoles, se da a entender que ya no son los valores
'
materiales los que distinguen y separan a los hombres de la España nueva. ffigiene y cosmética del cabello
PONENTE: DOCTOR DON JUuo BRAVO.— CONCLUSIONES 1.' Se debe obligar a los niños de edad escolar a que lleven el pelo corto, y si usan prenda de cabeza que sea lavable. Se debe recomendar a las mujeres que persistan en la moda del pelo corto .por ser altamente beneficiosa para la higiene del cabello.
2.' Los maestros deben ser instruidos de una manera elemental —ya en
la Escuela del Magisterio — sobre los sintomas sospechosos de las enfermedades contagiosas de la piel y del cuero cabelludo más frecuentes entre los
escolares. Seria conveniente, para mantener vivo el recuerdo de estas afecciones, que por ia Dirección General de Sanidad se editase un cartel con expresivas ilustraciones sobre dichos males, acompañadas de un texto
explicativo claro y conciso. Estos carteles se fijarian en sitio visible de las escuelas, y de preferencia en las habitaciones reservadas a vestuario.
También se vigilará la posibilidad de contagios de origen animal, dando cuenta a la Junta Municipal de Sanidad de los casos sospechosos.
3.' Las tinturas para el cabello, suelen ser perjudiciales en mayor o menor grado y deben ser objeto de una revisión oficial por parte de las
Autoridades Sanitarias competentes.
! KALOGEN
NUESTRAS v LITERÁTURA.ÃTNA49"SQIFjjj„(QNEfKlQ 28 BAWELQIIA

VIII
4.' En los Colegios — muy especial a las niñas — se les deben enseñar los elementos indispensables de la Higiene del cabello, con objeto de que no ,puedan alegar ignorancia, cuando la moda les incite a utilizar lociones o adoptar peinados o rizados que puedan ser nocivos para la vitalidad y buena
calidad del cabello.
Victima de rápida dolencia ha fallecido en Roma el eminente profesor y bacteri6logo Doctor Giuseppe Sanarelli, de renombre mundial; formado en la escuela francesa, fué discfpulo de Metchnikoff y del insigne Pasteur, cuyas postrimerfas alcanz6; muy joven fué nombrado Director del Instituto de Higiene y Bacteriologfa de Montevideo, en cuyo cargo desarroll6 brillantisima labor; pasando nuevamente a su Patria, continu6 sus trabajos, siendo nombrado senador del Imperio.
Sus trabajos sobre el c6lera, fiebre amarilla, vacunación antitifica, su habilidad manual, el conocimiento de idiomas, le granjearon renombre mundial,
acudiendo a su laboratorio expertos de todas partes del mundo que le han de llorar por sus dotes de maestro y de amigo entraflable. Gran amigo de nuestra Patria, estaba casado con una respetable dama de origen español; dominaba
nuestro idioma,a la perfecci6n, haciéndole especialmente asequible a los
alumnos de nuestra habla que encontraban en el sabio maestro un camarada
especialmente cordial y afectuoso.
Expresamos nuestra condolencia a la Ciencia Médica italiana y deseamos que sus discfpulos sigan la ingente labor del Maestro
NO es ninguna concentración de plaquetas NO es ningún extracto de tejidos NO es nlngán suero
a
S 1 es el flbro fermento sangulneo puro
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Revista Española de Medicina y Cirugía de Guerra

ASo lll

MAuzo 1940

Núw. 19

cENTRo DE RECUPERAGIÓN DE MLITILADos, DE sAN sEBAsTtAN
MLIÑONES ÚTILVS PN LAS AMPLITACIONES DE PIP.
por MANLtEI DE CÁRDENAS
'
Capitán Médico Diplomado en Ciroítta.
La experiencia nos enseña que un gran número de muñones de amputación de pie, por encima de la articulación de Lisfranc, entran
de lleno en el concepto de lo que hoy entendemos por muñones patológicos, si no en el sentido neurovascular, a lo menos en el
sentido de la mecánica y estática funcionales.
A menudo ingresan en nuestro servicio amputados de todas clases; unos en busca del aparato protésico que supla el defecto
originado por su mutilación, y otros aqueiando molestias dolorosas, ulceraciones o deformidades que impiden la marcha y la estación de pie, o que si las permiten, es con grandes dificultades. En unos y
otros casos es preciso recurrir la mayor parle de las veces al
tratamiento quirúrgico. Llamamos hoy la atención sobre los amputados de pie, pues
son, entre todos los amputados, los que en mayor tanto por ciento de casos requieren operación correctora. Así, de la estadística de nuestro servicio, haciendo caso aparte, como es natural, de los trastornos osteomieliticos de un lado y de los tróficos de origen neuropático de otro, sacamos las siguiente cifras: Necesitaron intervención antes de colocar aparato protésico:
El 20 por 100 de los amputados de muslo. El 45 por 100 de los amputados de pierna. El 12 por 100 de los amputados de brazo. El 22 por 100 de los amputados de antebrazo.

162

MANUEL DE CÁRDENAS

El 55 por 100 de los amputados de mano. El 80 por 100 de los amputados de pie. De entre estos amputados de pie, a los que tuvimos precisión de
operar, vamos a revisar cuatro casos por corresponder a cuatro lesiones de tipo diferente.
Obseroación 1.— Mauro Sala Zalla, Herido en Enero de 1939 en el frente
de Cataluña. Amputación atípica de pie, en la que se ha conservado el calcáneo y la mortaja tibio-peronea, menos el maléolo interno, En la actualidad, cicatri-

Pío. 1.—Radiografía de Ia observaci6n níím. 1, mostrando la desviaci6n del calcáneo en pronaci6n por la falta del maléolo interno.
zación perfecta. Al faltar toda uni6n 6sea entre tibia y calcáneo, éste se ha desviado en fuerte equino por la acci6n del tendón de Aquiles y por la misma acci6n y por los intentos de marcha en varo a expensas de la pérdida del
maléolo interno. Como existe movilidad en la neoarticulaci6n tibio-calcánea,
al cargar el peso del cuerpo en la estación de pie y en la marcha, se acentíía la pronaci6n y se corrige el equino y todo ello origina un proceso doloroso con la correspondiente incapacidad funcional. El enfermo solicita la amputaci6n por encima del tobillo, pero creemos preferible practicar la correcci6n y la artrodesis, Incisi6n anterior paralela al eje de la pierna que deja al descubierto la cara anterior del tercio inferior de la tibia y la del calcáneo, asi como la neoarticulaci6n. Extirpaci6n del tejido fibroso cicatricial y articular, aviva. miento de las superficies articulares hasta conseguir un afrontamiento de la

MUÑONES ÚTILES EN LAS AAIPUTACIONES DE PIE
tibia con el calcáneo en posici6n correcta; injerto «a pestillo» tomado de la tibia que une este hueso con el calcáneo. Suturas de periostio con catgut y de la piel con seda. Ap6sito enyesado que se quita al mes. Resultado excelente. Con prótesis de cuero el mutilado puede caminar casi correctamente.
Observación 2. Santiago Fernandino. Desarticulaci6n de Chopart en Enero de 1938 por congelaci6n. En la actualidad presenta muñ6n en gran

F<o. 2.—Radiografía de la observa-
ción ndm. 2, mostrando la acentuada
desviación en equino que dió lugar a procideucia y ulceración.

Fio. 3.—Radiografia de Ia observación núm. 3, mostrando la prociden-
cia de los maléolos.

equinismo por tracción del tend6n de Aquiles. Casi todo el muñ6n aparece ulcerado, alternando las ulceraciones con cicatrices finas y rojizas, de aspecto extremadamente frágil y con prominencia de extremos óxeos. Marcha imposible. Anteriormente le colocaron injertos de Thiers sin resultado. Se le
amputa por encima de los maléolos haciéndole más tarde aparato protésico.

Observación 8.— Maximino Ruiz Gutiérrez. Desarticulaci6n tibiotar.
siana en Enero de 1937 por congelaci6n de pie, Muñ6n ulcerado con prominencia del maléolo peroneo. Operación: Amputación bimaleolar. Colocaci6n de pie protésico.

l64

MANUEL DE CÁRDENAS

Obseruacidn 4. — Rafael López Pérez. Herido de bala eu Agosto de 1937. Desarticulaci6n de Lisfranc, En la actualidad, pie equino y ligeramente varo por tracci6u del Aquiles y de los peroneos. Marcha dificil. Operaci6n: Alargamiento del tendón de Aquiles. Aparato euyesado durante dos meses. Aparato protésico. Alta cou marcha prácticamente perfecta.

Recordemos antes de entrar en consideraciones, ia anatomia y la mecánica de tarso, para de ellas sacar la explicación de los fenó-
menos patológicos que sufre éste después de Ias amputaciones. La flexión dorsal se ejecuta por medio de la articulación tibio
peroneo tarsiana; la
producen los múscu-
los tibial anterior,
que se inserta en la
primera cuíía y en el
.ú~ primer metatarsia-
no, extensor común
de los dedos, extensor propio del dedo
gordo, y en parte,
el peroneo anterior.
,~,;:,+r~~~é.-,.;:.,;,,,-,, :;j', ;.':-.,::,;„;.: : .",-" '='-': La f a I t a d e esta

P>o. 4.—Radiografia de la observaaióu ndm. 4, mostrando la desviaci6u eu equinn a pesar de la cou-
servaci6n de la iuserci6u del tibial anterior eu la

La flexión plan-
lar tiene su asiento

primera cuña.

en la misma articu-

lación que la dorsal, corre a cargo de los músculos gemelos, soleo y plantar delgado que se insertan por medio del tendón de Aquiles en el calcáneo, el tibial posterior que se inserta en el tubérculo del escafoides y en los tres cuneiformes, y los flexores de los dedos y del dedo gordo que se insertan en éstos. La falta de esta musculatura da

origen al pie talo, El movimiento de pronación del pie asienta en Ia articulación

subastragalina, pero más principalmente en la de Chopart. Corre a cargo del peroneo lateral largo que se inserta en el primer cuneiforme
y en 'la cabeza del primer metatarsiano, y del peroneo lateral corto y el peroneo anterior que se insertan en Ia cabeza del quinto

metatarsiano.

MUNONES ÚTII ES EN LAS AMPUTACIONES DE PIE

165

La supinación tiene lugar en las mismas articulaciones y corre a

cargo del tibial anterior y del tibial posterior. En defecto de estos

mí<sculos se produce el pie valgo.

Los movimientos de adducción y abducción del pie tienen su eje

de giro en la articulación subastragalina. Dichos movimientos son

exclusivamente pasivos, ya que ningún mí<sculo influye sobre ellos.

Efectivamente, cuando el sujeto normal está sentado con el pie

apoyado en el suelo, es fácil ejecutar estos movimientos de lateralidad,

A

B

C

pero a expensas de los de pronación

y supinación transformados por la

resistencia del suelo, y cuando estando el sujeto echado en la cama, apoya en ésta el pie í<nicamente sobre

la cara posterior del calcáneo, los

movimientos de lateralidad pueden

ser ejecutados, pero con todo el
miembro y a expensas de la musculatura de la cadera.

En el esquema clásico de Ombre-

danne, que reproducirnos, se indi-

can perfectamente las acciones aisla-
das de cada uno de los mí<sculos que aclí<an sobre los movimientos
de conjunto del pie.
Se ve, pues, que cuantas ampu-
taciones o desarticulaciones del pie
se llevan a cabo por detrás de la
articulación de Lisfranc, están con-

P
F<o. 5.— Se ve la direcci6n de cada
acci6n muscular pura: A, tibial anterior; B, extensor del dedo gordo; C, extensor comíín; D, peroneo lateral corto ; E, peroneo lateral largo; F, ge<nelos y sdleo; G, tibial
anterior. (Ton<ada de Ombredanne).

denadas a la desviación al quedar el pie a expensas de un solo
grupo muscular.
La mayor parte de las veces se origina un pie equino, en cuya patogenia interviene tanto el desequilibrio muscular a expensas de los gemelos y el soleo, como la prolongada estancia en cama, que tan frecuentemente da origen a esta misma deformidad en sujetos sin lesiones de ninguna clase en los pies. En otros casos estos equlnos se combinan con malposiciones en varus o valgus, dependientes tanto de los defectos de las acciones musculares, como de los defectos de los maléolos, que en unos casos aparecen aisladas
como complicación pura de Ia herida originaria, y otras veces,

MANUBL DB CÁRDBNAS
como en la amputación de Pirogoff, han sido extirpados en el acto
operatorio. Pero la lesión mas grave de estos amputados, y es lo que
sucedia en la observación níímero 2, se origina porque producida la desviación, el amputado se ve obligado a marchar apoyándose en la cicatriz del muñón y sobre porciones de piel fina y delicada, con lo que rápidamente viene la ulceración complicada con infección y procidencia ósea.

~

e

Fio. 6.—Figura esquemática del esqueleto del pie, en la
que se observa que los míísculos motores de la flexión
dorsal, la flexión y la supinación se insertan más allá de las llneas clásicas de desarticulación y amputación del pie, salvo parte de los fasciculos del tibial anterior que
lo hacen por encima de la linea de Lisfranc.

También ocurren estas ulceraciones cuando se dió al muííón
disposición de manera que aunque la cicatriz no apoye en el suelo, el apoyo se ejecute sobre la cara posterior del talón. Esta forma de
muííón es la que se obtiene con la primitiva operación de Pirogoff,
que siempre se complica con bursitis de la retrocalcánea y supuración, haciendo a esta operación totalmente inadmisible en la práctica.
Es indudable, que sólo puede esperarse un resultado íítil de los muñones en que el apoyo se ejecute sobre la piel fuerte y sana de la planta del pie, y siempre que por dentro de ella no existan exostosis ni formaciones patológicas de ninguna clase.
Teóricamente a lo menos, la operación que ofrece mayores garantias de éxito es la de Lefort.

MUNONES ÚTILES EN LAS AMPlJTACIONES DE PIE

167

Estos hechos evidentes han llevado a un gran níímero de cirujanos a condenar sistemáticamente lodas estas amputaciones y desarticulaciones que primitivamente conducen al fracaso seguro.
Zur Vert y Kirschner (1) proscriben todas las amputaciones de pie que tengan asiento entre las cuñas y tres travesea de dedo por encima de la interlinea tibiotarsiana; y Leriche (2), con un criterio más moderado, desaconseja el Chopart y el Pirogoff, pero admite la amputación de Syme.
Expuestos asi los hechos que se suceden como complicación de las amputaciones del pie, conviene estu-
diar cuál debe ser el criterio a

seguir.

Lln primer hecho a tener en

cuenta, es que la prótesis para el

amputado que conserva parte de su

pie, es mucho más fácil, más barata

y sobre todo extraordinariamente

cómoda y compatible con la marcha

casi normal. Por el contrario, la

prótesis por encima de la tibiotar-

siana es pesada y cara; si es baja, resulta incompatible con la flexión del tobillo, ya q"e no dela esPacio para la colocación de un eje articu-

F>a. 7.— Fn las amputaciones del
ttarso éste se desvla en flexión
plantar por la acción del tendón de Aquiles que queda sin anta-

lar, y si es alta, ya constituye la

gonistas,

verdadera pierna artificial con suje-

ción al muslo y llena de toda clase de inconvenientes.

Es, pues, indudable, que con miras a la prótesis y al ulterior

resultado y utilización del muñón, el cirujano necesita esforzarse

siempre que pueda por obtener amputaciones con conservación del

talón del pie.

En segundo lugar, admitido ya el hecho de que toda amputación

por encima de la llnea de Lisfranc conduce irremediablemente por

(1) Klrschner. cTratado de Técnica Operatoriai,'1936, Tomo i, pág,685. (2) René Leriche. «i>loignons utiles et molgnons lnutilisables du membre inférieur. De la nécesslté d'une conneissance exacte des exigences de la prothése dans le cholx du nlveau de l'amputation~. La Presse Médicale, 13 Sept. 1939, pág. 1333.

168

MANUEL DE CÁRDENAS

lo menos al equino con todas sus complicaciones, estas amputaciones no resultan prácticas, como no sea en el caso de que se acompañen de anquilosis de las articulaciones en posición correcta.
He aqul, pues, ya una norma ideal a seguir: la obtención de un muñón en que se conserve talón del pie, recubierto de piel de la
planta, apoyando en el suelo con ésta, y cuyas articulaciones queden anquilosadas, de forma que pierna

y pie queden en ángulo recto, y que
las desviaciones de pro-supinación

y laterales no se inicien siquiera. Para que esta segunda condi-
ción de la anquilosis correcta se

produzca, es preciso que a la inter-
vención acompaíie una artrodesis
por avivamiento de las superficies articulares, y que desde el primer día el muñón del pie quede colocado en un apósito enyesado que

mantenga esta correcta posición. Pero este tipo de intervención
en la práctica es imposible de realizar, en primer lugar, porque los
heridos o traumatizados no se presentan en condiciones favorables

Fio. 8.— La artrodesis, con o sin injerto, acompañada o no de alargamiento tendinoso, corrige las
desviaciones de ios muiiones dei
pie dejándolo en las mejores condiciones para su posterior utili-
zación.

para esta cirugia complicada, y en segundo I u g a r, por el excesivo tiempo que requieren estas intervenciones. A lo sumo, la amputación
e irogO" mo"tftCa a Poi e or ' Puede ser llevada a cabo, Pues es la que reíine plenamente Ias condicio-
nes exigidas.
No obstante, un hecho capital

hay que tener en cuenta, y es que, como nos ha enseñado la experiencia, todas las amputaciones de la Cirugfa de guerra en primera linea, se complican de infección, de mayor o menor importancia y
más o 'menos duradera.

Este hecho de la complicación casi fatal de las amputaciones de guerra es el que nos conduce a la verdadera solución del problema, pues si ya todos los cirujanos están de acuerdo en que en primera

MUÑONES ÚTILES BN LAS AMPUTACIONES DB PIE

169

linea es preciso amputar a plano, dejando la regularizacíón del muñón para más adelante, y el mismo Leriche llega a decir, que la aguja de suturas cutáneas no debe formar parte del material de amputación en traumatología, ya se da por admitida la necesidad de una intervención posterior, y se llega fácilmente a la conclusión definitiva de que ni el Chopart ni el Pirogoff son malas intervenciones, sino por el contrario, son operaciones que, complementadas con artrodesis que vienen a representar un verdadero segundo
tiempo operatorio, conducen a los mejores resultados. Tres procedimientos existen para la obtención de la correcta
anquilosis: el alargamiento del tendón de Aquiles llevando el pie al ángulo recto, seguido de yeso durante una larga temporada, las resecciones de los extremos articulares, y el injerto fijando la tibiotarsiana y la subastragalina.
Ante toda lesión traumática irreparable del pie, en la que se pueda conservar parte del tarso, no debe dudarse en conservarlo.
practicando como primer tiempo cualquiera de las intervenciones clásicas, manteniendo el muñón en la más correcta posición para impedir que a las deformidades inherentes a la mutilación se aííadan deformidades posturales, y prohibiendo terminantemente al herido la marcha antes del final del tratamiento como íinica forma de impedir
las ulceraciones.
Las operaciones definitivas deben ejecutarse en centros quiríirgicos ortopédicos en que la cirugía viva plenamente compenetrada con el taller de prótesis. Con ellas, y con la extirpación de las exostosis y procidencias óseas, se allana el camino para que los aparatos protésicos suplan asombrosamente bien el déficit de los amputados de pie.

Serán colahoradores
Todos los Médicos españoles ciue en esta Lora suprema de intenso sacrificio por la Patria, sientan la responsaLilidad de la revalorización

HERIDAS PENETRANTES DE CRANEO
POR ARMAS DE FUEGO DE GUERRA ftj
por ENVIQLíE POEL OEPBOLES
Médico Interno del Servicio de Neuro-Pslqulsh la, en le Casa de Salud Vsldecllls. Ex-soldado médico en el Equipo Quirúrgico del Capitán Barón, del Cuerpo de Ejército Marroqul
Los 206 casos en que se, basa este trabajo han sido observados todos en los hospitales de vanguardia (2). La corta permanencia de los heridos en ellos, quince días por término medio, hace que nuestras observaciones se limiten a este breve período. De forma y manera que más que denominarse con el título amplio y general de «Heridas penetrantes de cráneo», debiera titularse «Tratamiento de las heridas cráneo-cerebrales en los hospitales de vanguardia», que se ajusta más a los hechos y a las circunstancias que hacen de este trabajo, más que un tema general, la comunicación de lo visto en estos 206 casos.
Me permitió su observación detenida el ir encargado, dentro de la organización del Equipo Quiríírgico del Capitán Barón, del trata-
miento y asistencia de estos heridos.
Para su desarrollo lo dividiremos en tres grandes capítulos: Lesiones producidas por los distintos agentes vulnerantes.
2.' Sintomatojogía neurológica de las heridas cráneo-cerebrales
y su evolución en los primeros dias del curso post-operatorio.
Tratamiento de las heridas cráneo-cerebrales.
En el primero de estos capítulos omitimos la mención de otros agentes vulnerantes que no sea metralla o bala, ya que su poca frecuencia hace que puedan eliminarse como tales heridas de guerra.
Heridas cráneo-cerebrales por bala
El 89,8 por t00 de los heridos de cráneo asistidos en el Equipo Quiríírgico eran lesiones producidas por bala de fusil.
(1)- Trabaio premiado por la Real Academia de Medicina y Cirugía de Seviíla, en el concurso
que celebró en el mes de Noviembre de 1939. (2) A instancia del Doctor Barón redacté un modelo de Historia Clinica para heridos de
cráneo, similar en lo que cabe a las que mi querido Jefe redactó para los heridos de vientre. Ello me ha permitido recoger el material clinico que da lugar a este trabajo.

HERIDAS PENETRANTES DE CRÁNEO, ETC.

171

Eí proyectil moderno de infantería va dotado de una velocidad y

M V'

de una fuerza que se regula por la fórmula

>

que se denomina

fuerza viva. La bala de fusil sale del cafión a una velocidad inicial de

800 metros por segundo y su alcance llega a cinco o seis kilómetros bala perdida. Sus efectos pueden ser muy intensos. Para determinarlos se han hecho experiencias, entre las cuales destacan las

verificadas por Bergmann. Pste autor disparaba sobre cráneos
situados a distancias variables y observó que a pequeíías distancias (50 metros) se producía un estallido total de la bóveda craneana,
quedando el cerebro completamente desorganizado. Hasta los 100 metros estos efectos todavía se producen, si bien la conminución es

menor, reduciéndose los destrozos conforme la distancia se va

haciendo mayor. De la conminuclón se pasa a las fisuras irradiadas; y por ííltimo, a 1.500, 2.000 metros, la lesión ósea es mínima, limi-
tándose exclusivamente a los orificios de entrada y salida.

Von Coler y Schjering, han establecido la teoría hidrodinámica de la acción de los proyectiles. Segíín esta teoria, el cerebro, al ser

atravesado por los proyectiles, toma de su fuerza viva una gran parte y sus moléculas obran a manera de proyectiles secundarios

sobre la bóveda craneana, dando lugar a las fracturas conminutas

observadas por Bergmann en sus experimentos.

Para que estos efectos explosivos tengan lugar en el cráneo,

es preciso que el proyectil atraviese el cerebro en una zona más o

menos grande; por eso se observan más frecuentemente en las

heridas diametrales y en Ias segmentarias por bala, que son en las que el agente vulnerante tiene un trayecto intracerebral más extenso.

Heridas por bala de revólver y pistola
Hay que hacer una diferenciación entre las heridas producidas por la bala de fusil y la bala de revólver o pistola. Dotadas estas ííltimas de una menor fuerza viva, sus lesiones son siempre más
reducidas y las fracturas por estallido se observan solamente en los
disparos hechos a muy corta distancia, como son los de los suicidios. En general, el proyectil de pistola casi nunca atraviesa el cráneo
de lado a lado. Su penetrabilidad depende,' aparte de la distancia a que ha sido hecho el disparo, de la naturaleza del proyectil (bala de plomo, bala metálica), de la resistencia del cráneo y de Ia región craneana en que asienta la lesión. Cuando el proyectil es de plomo

172

ENRlQUE ROBL GERBOLAS

pocas veces penetra en la cavidad craneal, limitándose a producir un hundimiento o quedar aplastado sobre la superficie ósea. Otras veces, si la bala tiene cubiertas metálicas, penetra y queda alojada
en la masa cerebral sin salir al exterior.
Pero las heridas de pistola o revólver carecen de interés como
heridas de guerra, dada su poca frecuencia.

Heridas por bala de fusil
Estas heridas se clasifican, segíin el ángulo con que hieren al cráneo, en: heridas tangenciales, heridas segmentarias, heridas
diametrales y heridas penetrantes sin salida,
Vamos a considerar separadamente cada una de ellas y las lesiones a que dan lugar.
ateridas tangenciales.— La herida tangencial es el tipo de herida
por bala en que más variaciones encontramos en cuanto a la morfo-
logia y a la extensión de las lesiones. Segíin los tejidos que la bala atraviesa en su trayecto, podemos clasificarlas de la siguiente forma:
a) Herida tangencial de partes blandas. b) Herida tangencial de partes blandas y cráneo. c) Herida tangencial cráneo-cerebral.
Herida langencial de partes blandas.— En estas heridas el agente vulnerante atraviesa superficialmente el cuero cabelludo, produciendo un surco que en ocasiones no llega a abarcar todo su espesor, limitándose solamente a las capas más superticiales. No siempre tienen estas heridas la misma morfologia; otras veces no existen más que los dos clásicos orificios de entrada y salida, constituyendo en este caso lo que algunos autores denominan heridas segmentarias de partes blandas (fig. 1). Si bien a nosotros nos parece más lógico incluirlas en este grupo para no dar lugar a confusión con las heridas segmentarias cráneo-cerebrales propiamente dichas. Sus orificios suelen estar muy próximos y tienen las caracteristicas generales de todos los orificios por bala.
Tangencial de parles blandas ) cráneo.— Estas heridas se
caracterizan porque la lesión de partes blandas puede tener la misma morfologia que las heridas exclusivas de cuero cabelludo que acabamos de considerar. En cambio, existen lesiones óseas cuya extensión

HERIDAS PENETRANTES DE GR'.NEO, ETC.

173

y profundidad son muy variables. Desde el simple rasponazo, que sólo produce Ia desperiostización de la lámina externa, hasta interesar el diploe e incluso hundir la lámina interna, todos los grados pueden presentarse. Unas tienen de caracteristica que la bala, al tropezar con el hueso, traza en la lámina externa un surco, cuya anchura viene a coincidir con la del proyectil, desprendiéndose pequeños fragmentos que por lo general quedan adheridos al cuero cabelludo. Cuando alcanza el diploe puede producir pequeííos hundimientos de la lámina interna sin desprendimiento de fragmentos. Sin embargo, esto no es

Dejrmetttarta partes blanIjas. Tangencial partes blandas.
FIa. l.
la regla; a veces, sólo produce una pequeña depresión de la lámina externa en forma de hundimiento análogo al que suele observarse en
las fracturas ocasionadas por instrumentos contundentes. Nunca se
observan fisuras ni lesiones internas; todo lo más, ligerisimas heridas de duramadre, producidas por los bordes de las esquirlas de la lámina interna hundida. En estas heridas pueden presentarse complicaciones del tipo de hematoma por lesión arterial, como por ejemplo, de la arteria meníngea media (fig. 2, esquemáttca).
Suelen evolucionar muy bien, y siempre que no exista la compli-
cación mencionada de los hematomas, su pronóstico es benigno.
fferidas fangenciales cráneo-cerebrales.— Es el grupo de heridas tangenciales que más nos interesa, por razón de las lesiones que

174

ENRIQUE ROEL GERBOLf?S

producen. El proyectil rara vez hiere directamente al cerebro. Por efecto de su presión lateral, al atravesar el hueso proyecta hacia el interior de la cavidad craneal las esquirlas de la lámina interna, que se sepultan en el cerebro después de desgarrar la duramadre. Es decir, que aqui la mayoría de las veces la lesión cerebral es producida indirectamente sin que el proyectil toque en lo más mínimo su superficie. Sin embargo puede hacerlo.
Segíín la fuerza viva de que está dotada la bala, ocasiona lesiones más o menos circunscritas al trayecto seguido por ella. En los disparos a pequefia distancia se producen irradiaciones y fisuras, dando lugar en ocasiones, a fractura conminuta de la bóveda, con todo el cuadro de gravedad a que estas heridas dan lugar.
Las lesiones de partes blandas se caracterizan porque unas veces
tienen la forma de surco, y en otras son dos orificios, como sucede en la mayoría de las heridas por bala.
La distancia que separa a ambos y la longitud del surco son variables; pero podemos decir que nunca están más cercanos de tres centimetros, ni más separados de ocho a diez. Por el surco asoman coágulos de sangre mezclados con papilla cerebral. Esta salida de masa encefálica puede no observarse en las heridas de
orificios.
La lámina externa también presenta la forma de surco o canal
que sorprende.por la regularidad de sus bordes, que parecen hechos con un instrumento ad hoc; aunque esta regularidad puede faltar y presentarse sus bordes esquirlados, existiendo irradiaciones en forma
de fisuras.
La lámina interna está esquirlada en una zona más ancha que la
lámina externa. Y así como ésta puede presentar bordes precisos
y bien limitados, lo caracteristico de las lesiones de la lámina interna
es siempre su irregularidad. Sus esquirlas son proyectadas hacia el
interior de la cavidad craneal, y las que no lo son, se encuentran adheridas a la porción de la lámina interna, que aíín se encuentra
indemne o bien confusamente revueltas entre la papilla cerebral. Como se comprende fácilmente, cuando la lesión de la lámina externa es extensa e irregular, la lámina interna sufre 'en proporción las
consecuencias. De todas maneras, cuando están lesionadas las dos
láminas, las lesiones de la lamina interna son siempre mayores en
extensión.
La duramadre se halla interesada en estos casos; y aunque
algunas veces sus desgarros son de corta extensión, lo corriente es

HeiuoAs eewe+RAiives oe GRArieo, ese.

-

t?5

que tanto en anchura como en longitud sean mayores que las de las
lesiones óseas.
La zona de atrición del cerebro también es grande. Su profun-
didad depende de la fuerza con que han sido proyectadas las esquirlas. El proyectil rara vez lo hiere directamente, sino que, como hemos dicho con anterioridad, estas lesiones cerebrales por lo general, son producidas por Ias esquirlas. Cuando la bala lesiona directamente al cerebro, lo hace de manera muy superficial, limitán-
dose estrictamente a producir lesiónes corticales.

Tangencial tátnina ex-
terna y partes blandas.

Tan''encial craneo-
cerebral .

El níímero de heridas tangenciales por bala observadas por nosotros, ha sido 57; o sea, el 45,12 por 100 del total de las heridas
de hala.
Heridas segmenParias.— Asi como en las heridas tangenciales que acabamos de describir, la bala nunca penetraba en el interior del cerebro, sino que únicamente lesionaba las porciones más superficiales del mismo, en las heridas segmentarias existe siempre un trayecto intracraneano a través de un segmento mas o menos extenso del cerebro. Entre los dos orificios de entrada y salida, queda siempre

176

RNRlQUE ROEL OBRBOLÉS

un casquete óseo. El proyectil atraviesa el cerebro haciendo un tíinel:
este trayecto intracerebral, es con relación a la curvatura ósea del cráneo, lo mismo que una cuerda es el arco de una circunferencia
(figura 5). Los orificios de partes blandas no tienen ninguna caracteristica
especial.
En cambio las lesiones que se observan en el hueso son tipicas de estas heridas y su extensión y gravedad están en relación con la
distancia a que ha sido hecho el disparo, o metor expresado, depende de la fuerza viva con que el proyectil llega a herir el cráneo. En estas heridas ya se manifiesta en toda su amplitud el efecto de la acción hidrodinámica, siendo frecuente la observación de fracturas
por estallido. Las lesiones óseas que se encuentran clasificadas en orden
creciente de su extensión, son las siguientes: 1) Orificios óseos de entrada y salida sin irradiaciones ni fisuras 2) Esquirlamiento y fisuras irradiadas alrededor, bien del orificio
de entrada, bien del orificio de salida. 5) Fractura por estallido del casquete óseo, comprendido entre
los dos orificios,
4) fractura conminuta de la bóveda craneana por estallido.
Pueden existir irradiaciones a base.
En los casos comprendidos en el número 1, el orificio de entrada tiene la forma circular y aproximadamente el mismo diámetro que el proyectil; sin embargo, mientras la lámina externa se halla sin esquirlas, la lámina interna puede encontrarse esquirlada en un diámetro ligeramente mayor que el de la lámina externa. Sus equirlas se hallan proyectadas hacia el interior de la cavidad craneal, pudiendo ser arrastradas por la bala y quedar diseminadas en el tíinel labrado
por la misma. El orificio de salida tiene mayores dimensiones que el de entrada.
Sus esquirlas están proyectadas hacia el exterior, y su diámetro es de uno o dos centímetros aproximadamente. Estas lesiones pueden calificarse de inversas a las del orificio de entrada, ya que aquí la
lámina interna tiene un orificio menor que el de la externa; y mientras
en el orificio de entrada la proyección era hacia el interior, aqui lo es
hacia afuera.
En los casos incluidos en el níimero 2, en el orificio de entrada existen fisuras irradiadas, bien en dirección a la bóveda, bien en
dirección a la base. Al mismo tiempo que estas fisuras, suele coexistir

HERIDAS PENETRANTES DE CRÁNEO, ETC.

177

una zona de fractura alrededor, con esquirlas no desprendidas y bien asentadas. En este caso la lámina interna está afectada de esquirlamiento amplio, y lo mismo la duramadre que el cerebro, sufren las
consecuencias, de forma que sus lesiones son mayores que Ias del
tipo anterior.
Cuando el esquirlamiento y las fisuras se observan en el orificio de salida, no es raro que en el orificio de entrada existan cuando menos fisuras irradiadas. Sea cual fuere la extensión del esquir-
lamiento y fractura en el orificio de salida, su característica principal

8eqmentaria .

Diametral.
Fia. 3.
es que tanto en el caso de estar desprendidas sus esquirlas, como en el contrario, la orientación de éstas es hacia el exterior.
La acción hidrodinámica en las heridas segmentarias se manifiesta de dos formas principales: De una manera que pudiéramos llamar local, y en este caso la fractura conminuta queda reducida al espacio óseo comprendido entre los dos orificios, o de una manera general, y entonces se produce un estallido total de la bóveda craneana. Sin embargo, cuando el trayecto de la bala es muy cercano a la superficie del cráneo, aunque su fuerza viva sea relativamente pequeña, el casquete óseo se fractura también conminutamente, debido con toda probabilidad, a que la acción se transmite más fácilmente a través de la pequeña porción cerebral existente entre la trayectoria y el cráneo.
12

178

ENRIQUE ROBL GERBOLÉS

Las lesiones de la duramadre y del cerebro están en relación
con las lesiones óseas. En los casos de orificios sin esquirlamiento, el orificio de la duramadre también es circular, y su diámetro un poco mayor que el del orificio óseo, En los demás casos puede encontrarse
desgarrada ampliamente.
En las fracturas conminutas con estallido, el cerebro se halla
completamente desorganizado, de tal forma, que es imposible pensar
en su restitución a la normalidad. A distancia del trayecto del pro-
yectil se encuentran zonas de contusión, focos hemorrágicos y los
ventriculos destrozados. Alrededor de las lesiones existen edemas más o menos circunscritos que comprimen el cerebro contra la
superficie craneal. Las hemorragias pueden existir, no sólo en el orificio de entrada, sino también en cualquier parte del canal
intracerebral.

Heridas diametrales por bala (fig. 5).— Decimos que una herida es diametral cuando la bala atraviesa el cráneo siguiendo la dirección de uno de los diámetros antero-posteriores o transversales del mismo. Los orificios óseos pueden tener las mismas características que los de las heridas segmentarias; es decir: sin irradiaciones, con irradiaciones, fractura alrededor, y lo mismo que en aquéllas, son
muy frecuentes las fracturas conminutas por estallido. Las lesiones son mucho más graves, no sólo por lo que afecta a las fracturas
conminutas, sino también por su mayor trayecto intracerebral que
hace posible la lésión de centros vitales. Asimismo son frecuentes las
fracturas de base por irradiación.
La bóveda craneana en las fracturas por estallido, se hunde
bajo nuestros dedos a la menor presión que se ejerza en cualquier punto de su superficie. En estos casos el aspecto del herido es impresionante: la cabeza parece haber aumentado de dimensiones en todos sus diámetros y las equimosis y edemas palpebrales coadyuvan
a dar un aspecto monstruoso, dificil de olvidar. En cuanto a las alteraciones cerebrales, volvemos a repetir lo anteriormente dicho
con ocasión de las heridas segmentarias.
Su frecuencia en nuestra casuistica ha sido de un 15,41 por 100.

Heridas penetrantes sin salida.— Se denominan asi las heridas por bala en las que el proyectil queda alojado dentro de la cavidad
craneal sin salir al exterior.
Como se comprenderá fácilmente, las lesiones óseas quedan

HERiDAS PENETRANTES DE CRÁNEO, ETC.

179

reducidas al orificio de entrada y la gravedad de estas heridas

depende más del trayecto cerebral, que de estas mismas lesiones-

Aunque más raramente que en las heridas diametrales y segmen-

tarias, también la acción hidrodinámica da lugar, en ocasiones, a

fracturas extensas de la bóveda craneal.

I

Resulta muy difícil diferenciarlas de las heridas penetrantes

producidas por pequeííos fragmentos de metralla. Las lesiones óseas

pueden ser exactamente iguales, de tal forma que es muy difícil

afirmar sin la ayuda de una radiografía, si la herida es de bala o

de metralla,

Fio. 4.— Fractura de lámina interna eu heridas peuetraates, siu salida, por bala. (Estíuemática).
La profundidad a que puede quedar alojado el proyectil en la masa cerebral es muy variable; todo depende de la fuerza de pene-
tración de la bala y de la resistencia que le ofrece el cráneo. Cuando
penetra por una región craneal de paredes resistentes, como por ejemplo la región mastoidea, no es raro que el proyectil quede empotrado en el hueso sin penetrar dentro de la cavidad craneal.
Otras veces llega hasta la pared opuesta del cráneo, pero con tan poca fuerza, que al chocar contra ella se detiene, produciendo una pequefia fractura sin perforar las partes blandas. También estos casos son difíciles de diagnosticar sin la ayuda de los Rayos X (fig. 4).
Su proporción en relación con el total de las heridas craneales por bala ha sido de 12,19 por 100.
Considerando ahora por separado el porcentaje observado de

ENRlQUE ROEL GERBOLES
cada tipo de herida, vemos que su frecuencia se reduce en proporción con la gravedad de las lesiones y del trayecto intra-cerebral del proyectil. Asi, las heridas tangenciales han sido las observadas en mayor número; disminuyó esta frecuencia para las segmentarias y
mucho mas para las diametrales y penetrantes sin salida. Asimismo
F<o. 5.— Porcentaje de operabilidad en las heridas por bala.
nos habla de su mayor gravedad el porcentaje de operabilidad de cada tipo de herida, que en las tangenciales fué de un 86,4 por 100; en las segmentarias de 64 por 100; en las diametrales de 45,4 por 100,
y en las penetrantes sin salida de un 10 por 100. La menor afluencia
a los hospitales sólo puede explicarse por su mayor mortalidad
inmediata en el momento de recibir la lesión.

HERlDAS PBNETRANTES DE CRANBO, BTC.

181

Heridas por metralla
La clasificación sistemática de las heridas por metralla resulta
muy difícil hacer, debido a la variada morfologia y tamaño de los fragmentos y a la distinta fuerza viva de que van animados en cada
caso. Muchos trozos de gran tamaño tienen formas poliédricas con bordes muy afilados, que destruyen todos los tejidos con que chocan,
llegando en ocasiones a producir enormes destrozos y amputaciones.

Fio. 6.—Herida penetrante por metralla.
Este tipo de metralla, cuando llega al cráneo, da lugar a lesiones
extensas e irreparables, que instantáneamente ocasionan la muerte
del individuo. Por lo tanto, su consideración tiene poca importancia, ya que aquí lo que nos interesa es hablar de aquellas heridas que son susceptibles de tratamiento.
Los pequeños fragmentos de metralla, cuando hieren al cráneo en
dirección vertical y están dotados de la suficiente fuerza viva, penetran en él haciendo un orificio proporcional a su diámetro. Este orificio en
la lámina externa suele ser Irregular, y en sus bordes existe un ligero esquirlamiento. La lámina interna puede estar asimismo esquirlada, con sus fragmentos deprimidos en los bordes del defecto óseo. Otras esquirlas son arrastradas por la metralla hacia el interior del

i82

ENRIQUR RORL ORRBOLPS

cráneo, quedando diseminadas a distintas profundidades de la masa
cerebral (fig. 6). La profundidad alcanzada por la metralla es muy variable. Finas
veces se queda muy cerca de la superficie, pero otras alcanza
puntos diametralmente opuestos al del orificio de entrada. Todo
depende de su poder de penetración. Cuando el ángulo de incidencia es más agudo y la metralla
hiere tangencialmente, labra su trayecto en el hueso, haciendo un surco, pudiendo encontrarse empotrada al final del mismo. esto
suele acompafiarse de lesiones similares en partes blandas, en forma

Vio. 7.—Herida tangencial por metralla. (Eaqnemática).
de surco de bordes muy irregulares y contusionados; pero otras veces el proyectil penetra por debajo del cuero cabelludo, originando lesiones óseas iguales a las anteriores. La anchura del canal óseo, depende de la del fragmento de metralla, pudiendo existir aambos lados fractura de esquirlas no desprendidas y fisuras (fig. 7).
La duramadre está desgarrada en todo el trayecto; y de la
misma forma, el cerebro puede estar lesionado en una extensión que coincide con la de la lesión ósea. Muy rara vez el proyectil penetra dentro de él, pero en los casos en qué la inclinación es mayor, después del trayecto en que la metralla labra su canal óseo, puede introducirse por debajo del hueso y quedar alojada en el interior de la masa cerebral. Las esquirlas que arrastra el proyectil suelen

HERIDAS PENEi'RANTES DE CRÁNEO, ETC.

183

aumentar los efectos del mismo, actuando a manera de proyectiles secundarios, haciendo más extensas, tanto en superficie como en profundidad, las lesiones cerebrales.
Claro es, que no siempre estas heridas tangenciales dan lugar á este tipo de lesiones, sino que en grados menores de profundiza ción, pueden, al igual que las heridas tangenciales por bala, producir
lesiones aisladas de la lámina externa en forma de surco y también heridas limitadas exclusivamente a las partes blandas.
Cuando el proyectil choca contra el cráneo, sin que su fuerza

Pie. 8.— Practura aislada de lámina interna. (Psquemática).
viva haga rebasar el índice de elasticidad del mismo, la lámina
externa puede permanecer indemne y fracturarse la interna. Este extremo no tuvimos ocasión de comprobarlo debido a que ante estas problemáticas fracturas de la lámina interna, hemos seguido siempre la conducta de abstención sistemática. La carencia de rayos X nos
impidió comprobarlo de otra forma (fig. 8). Esto, en cuanto a las heridas producidas por pequefios frag-
mentos de metralla. En cuanto a los grandes, ya hemos dicho antes,
que como originan la muerte instantáneamente, muy rara vez son observados en los hospitales. Sin embargo, no todos los heridos

i 84

ENRICE ROEL QERBOLÉS

siguen ia misma suerte, ya que algunos han llegado a nuestras
manos con lexiones extensisimas.
Cuando en lugar de herir tangencialmente estos grandes trozos de metralla, lo hacen de una manera que gráficamente pudiéramos denominar de plano, dan lugar a extensos hundimientos y fracturas de la bóveda craneana, y en ocasiones, con irradiaciones a base; es decir, casos con las mismas características que los grandes hundimientos con fractura, de la práctica civil. Como en éstos, es factible que el cerebro y la duramadre puedan hallarse lesionados, que existan hematomas, tanto subdurales, como extradurales, y también los fenómenos de conmoción que generalmente acompaíían a este tipo
de lesiones.
Las heridas por metralla pueden ser míiltiples, estando diseminadas por toda la superficie craneal. Un determinado número de heridos presenta lesiones craneales asociadas a otras, producidas igualmente por la metralla en el resto de la superficie corporal.
El número de heridas por metralla observado ha sido de 117, es decir, el 56,7 por 100 del níimero total de heridos de cráneo.

Fleridas mixtas de cráneo y cara.— Hasta ahora hemos con-
siderado solamente aquellas heridas cuyos orificios estaban situados en el cráneo propiamente dicho. Ahora vamos a considerar aquellas otras, cuyos orificios de entrada o salida asientan en una de las regiones próximas al cráneo, es decir, en Ia cara y en el cuello.
Considerando las relaciones existentes entre la cara y el cráneo, se observa la facilidad con que una bala que penetra por el plano anterior,de la cara puede introducirse dentro de la cavidad craneal
a través de la base. Por lo general, en estas heridas el proyectil queda alojado dentro de dicha cavidad.
En determinada posición del individuo con relación a la posición del tirador, puede suceder que el orificio de entrada esté situado en
el cráneo y el de salida en la cara.
lleridas mixtas de cuello y cráneo,— Las heridas mixtas de
cuello y cráneo, son más dificiles de observar en los hospitales, ya que por su situación topográfica, el proyectil, penetrando en el cráneo, puede lesionar centros vitales como el bulbo, produciendo la muerte instantánea del individuo. La mayoría de los que I!egan con vida a nuestras manos son tiros oblicuos que lesionan tangencialmente el
cráneo,

HERIDAS PENETRANTES DE CRÁNEO, ETC.

185

APÉNDICE
Consideraciones acerca de las heridas cerebrales
La primera alteración está producida por la hemorragia en el foco de la herida, existiendo necrosis en alguna de sus partes,
e hinchazón edematosa del cerebro alrededor de la lesión. La
sangre, no sólo penetra en el canal de la herida y en las
fisuras marginales, sino que cuando el trayecto establece comunicación con los ventriculos puede irrumpir en ellos, dando lugar a la formación de hematomas y posteriormente a la de quistes
intraventriculares. Esta irrupción de sangre en los ventrículos puede
ser fatal.
Parte de esta sangre puede infiltrarse también en los espacios sub-aracnoideos. En los bordes de la herida la duramadre y la pia,
tienden a formar adherencias en todo su alrededor. Estas adheren-
cias se hacen posteriormente de tipo fibrinoso y juegan un papel importantisimo en la defensa contra Ia infección. Su rotura la facilita, generalizándose el proceso en las meninges.
El edema de cerebro producido por la pérdida de sustancias, comprime a éste contra la superficie craneal. Esto conduce a un vaciamiento de los espacios sub-aracnoideos y fenómenos de isque-
mia cerebral que se traducen por graves alteraciones del sensorio.
Al mismo tiempo la secreción de los plexos coroideos puede estar aumentada y dar lugar a un aumento considerable de liquido céfalo-
raquídeo y ocasionar un hidrocéfalo agudo. Las lesiones vasculares pueden dar lugar a la formación de
hematomas extradurales, subdurales y hematomas en el canal del tiro. Estos hematomas, segíín su tamaño, dan lugar a sintomatologia grave. Punto importante también es la posibilidad de la formación de aneurismas vasculares que por su rotura posterior pueden originar
fallecimientos inesperados. La edematización cerebral es también, en lo que cabe, un meca-
nismo de defensa; por la hipertensión producida, las partes del cerebro destruidas y desprendidas tienden a salir a través de la brecha ósea hacia el exterior, eliminándose asi gran cantidad de tejido necrótico; por su presión contra las paredes craneales impide la penetración de los gérmenes de afuera a dentro.

186

ENRIQUE ROEL GERBOLÉS

S1NTOMATOLOGÍA NELIPOL6GICA
DE LAS HERIDAS DE CPANEO
La míiltiple variación en las localizaciones en las heridas, la posibilidad que tiene el proyectil de lesionar el cerebro, tanto en superficie, como en profundidad, como en distintas direcciones, hace,
que para citar detalladamente la sintomatologia de foco que se puede observar en ellas, seria preciso hacer referencia a toda la fisiopatologia cerebral, ya que ninguna región del mismo está fuera de la contingencia de ser lesionada.
A pesar de ello el número de heridas neurológicamente «silenciosas» es más frecuente de lo que se pudiera pensar. Y no nos referimos solamente a aquellas, que por lo pequetias, por lo breve de su lesión encefálica, pudieran justificar este silencio. Es asombroso ver cómo heridas extensas que vienen eliminando grandes cantidades de papilla cerebral, no presentan sintomatologia de foco alguno. Quizá una exploración neurológica a fondo, minuciosa, nos permitiese descubrir algunos sintomas. Pero aunque en algunos casos lo consiguiésemos, en otros nos contentariamos con el hallazgo de signos que por lo frecuentes no son dignos de valorar. De nuestra casuistica podemos presentar casos realmente asombrosos de esta desproporción entre la magnitud de las lesiones y la escasez de sintomas.
Cierto que en un Equipo quiríirgico o en un hospital de vanguardia, especialmente en los momentos de gran aglomeración de heridos, no es posible entretenerse a hacer una exploración neurológica minuciosa, cuando lo urgente es la atención del níimero de heridos y los problemas que sobre intervención o no intervención en cada caso se nos plantean. Pero a pesar de todo, es posible hacer una exploración que nos ayude especialmente en aquellos casos
dudosos a aclarar si una herida es penetrante o no. Conducta que
por otra parte consideramos completamente necesaria, ya que muchas veces nos indica con bastante exactitud extremos como el posible trayecto del proyectil, proporción de la herida cerebral, etc. Hay que tener en cuenta para estas exploraciones, que el herido de cráneo
dificilmente colabora con nosotros, por razón de su estado unas
veces (obnubilación del sensorio, amnesia, desorientación, agitación, etc.) y otras, porque a todo herido, sea de cráneo o de otras regiones del cuerpo, le molestan los interrogatorios minuciosos y

HERIDAS PENETRANTES DE CRÁNEO, ETC.

187

maniobras exploratorias, ya que su única ansia es que le curen
pronto y quedar tranquilo. Así que teniendo esto en cuenta, nos limitaremos a interrogarle sobre los extremos que más nos interesen para el fin que perseguimos, haciendo Ia exploración rápidamente, orientándola en el sentido de buscar los trastornos de motilidad, sensibilidad, palabra, etc., que nos parecen puedan producirse por Ia localización topográfica de la lesión. Y únicamente cuando haciéndolo así, obtenemos un resultado negativo, se buscarán otros que puedan orientarnos acerca del posible asiento de las lesiones.
Solamente de esta forma podremos afirmar que nos hallamos
ante una herida «silenciosa».
A la inversa, lesiones mínimas externas, sorprenden por la gravedad de sus síntomas, cosa que no tiene nada de particular, si se considera el poder de penetración y Ia posibilidad de lesiones vasculares que den lugar a un hematoma con el sfndrome de compresión correspondiente.
Obvio es decir que la sintomatologia neurológica ausente no implica la menor gravedad de Ia herida, pues si bien es cierto que de
momento con relación a la vida es pequefía, no por esto está menos expuesto a la infección; aunque hemos observado que estos heridos se defIenden mejor que aquellos que presentan trastornos en la esfera
sensorial.

Casos sin sinfomafologia de foco.— En 42 de los casos que hemos atendido (28,7 por 100 del total) los sintomas neurológicos no existían, Estos individuos llegaron al equipo con el sensorio, orientación, memoria, vista, motilidad, sensibilidad, etc., normales. Quince de estos casos eran lesiones mfnimas, tanto de partes blandas
como óseas y cerebrales. Trece eran lesiones que pudiéramos denominar intermedias; y, por último, otros catorce casos tenfan lesiones
extensas.
La localización de las heridas era la siguiente:

~ Región frontal....

Derecha...... Llnea media..

Izquierda.....

Derecha......
Pronto-temporal .. t Izquierda.....

Temporal ..

Derecha......
Izquierda.....

6
5 Total, 16
5
2
Total, 5
0
Total,1

188

ENRIQUE ROEL GFRBOLES

Parietal ..

l Derecha...
( Izquierda ..

1
Total, 9

Interparietal

í Derecha...
Parietoccipita' l'..'..' t ¡Izquierda ..

1
Total, h

Occipital...

Límite con cuello. 1
Id. parietal .. 1 Total, 7
Izquierda........ 5
Derecha......... 2

Como se ve, la región frontal (16 casos) ha sido la región más «silenciosa». La ausencia de sintomatología era manifiesta, y en esta región o en sus proximidades, hemos visto los dos casos que vamos
a relatar como más demostrativos de cuanto hemos dicho hasta
ahora.
El primero de ellos, tenia una herida por metralla en la región frontal derecha, cuyas caracteristicas eran las siguientes: Límite superior de la herida, en la implantación del cabello. Límite inferior, arco superciliar. Anchura, cinco centimetros. En todo este espacio faltaban partes blandas y óseas, y por el orificio salia papilla cerebral en abundancia mezclada con esquirlas, pelos, restos cutáneos, etc. Ni en el 'pulso, que era rítmico y tenso (80 pulsaciones), ni en el psiquismo, cuya orientación era perfecta y cuya memoria no acusaba lagunas, sin el menor sintoma de euforia, ni en su motilidad, ni en su sensibilidad ni en otras esferas, pudimos encontrar el menor sintoma patológico, a pesar de que la herida cerebral era profunda. Su curso postoperatorio fué normal, salvo unos días en que tuvo fiebre alta, siendo evacuado a los 20 días, sin que durante este lapso de tiempo encontrásemos en él la menor alteración en el sentido neurológico.
En el segundo caso, la herida era todavía más extensa; abarcaba
desde el borde externo de la cavidad orbitaria derecha, hasta dos
traveses de dedo por detrás del pabellón auricular. Su limite inferior era el arco cigomático, y su límite superior estaba situado a un través de dedo por debajo de la linea interparietal. En la exploración neurológica tampoco encontramos ningún signo patológico.
En el primero de estos casos puede explicarse la ausencia de sintomatología, por haber lesionado la metralla una zona del lóbulo
frontal de las denominadas «mudas». Pero donde realmente es
inexplicable, es en el segundo. Aunque por su situación en el lado

HERiDAS PENETRANTES DE CRÁNEO, ETC.

189

derecho podemos eliminar la posibilidad de la producción de trastornos afásicos y apráxicos, las circunvoluciones frontal y parietal ascendentes, pueden por sf solas, dar sintomatologia más que abundante y perceptible. Aunque puede suceder en este caso que, a pesar de la extensión de la herida, hayan permanecido indemnes.
Como contraste con estos dos casos, podemos presentar otros
en que sucedió todo lo contrario. Entre ellos destaca uno, cuya
herida era puntiforme y asentaba en la región temporal derecha, a un través de dedo por encima de punto medio de arco cigomático. Su sensorio obnubilado, la reacción dudosa a la luz de sus pupilas, su reacción débil a los estimulos dolorosos, su flacidez general, sus reflejos débiles e iguales, nos hicieron pensar que quizá pudiera tratarse de un hematoma, ya que la lesión, por su tamaño, no justifi-
caba el estado del herido. En la intervención, encontramos que la
lesión ósea era de dimensiones análogas a las del orificio de partes blandas, es decir, como la cabeza de un alfiler negro. Ampliamos
esta brecha y en duramadre vimos que también el orificio era minimo; no contentos con esto, porque hasta entonces no encontrábamos
justificación a la sintomatologia, incindimos la duramadre y observamos que el cerebro estaba lesionado en la misma proporción que el hueso y las partes blandas, existiendo alrededor del orificio una zona de punteado hemorrágico, de un centimetro de diámetro aproximadamente. Al llegar a este punto suspendimos la intervención. El herido siguió un curso progresivamente desfavorable, falleciendo
a las seis horas de ser intervenido.
A pesar de todo lo observado, esta desproporción entre las lesiones y la sintomatologia apreciada en este caso, nos parece demasiada. La obducción nos hubiera explicado y aclarado este problema, pues entre otras cosas ignoramos la profundidad alcanzada por el proyectil que, a pesar de su pequeííez, parecia estar dotado de un gran poder de penetración, y si existia otra lesión que justificase la gravedad.
Donde también resulta dificil de explicar la ausencia de sintomatologia, es en las heridas que asentaban en la región parietal. Nueve han sido las observadas en esta región, que no presentaban sintoma-
tologia, y de las nueve, seis estaban situadas en el polo posterior, es decir, en su limite con la región occipital..Topográficamente corres-
ponden a esta localización la circunvolución parietal superior, la
parietal inferior, el pliegue curvo y el pliegue supramarginal, donde después de los estudios de Liepman, Kroll y otros autores, se sabe

190

ENRlQvE RoEL GERBQLÉS

que las lesiones a este nivel producen apraxia, especialmente cuando asientan en el lóbulo supramarginal del lado izquierdo. Además de la apraxia, en las lesiones de las circunvoluciones del lóbulo parietal, se presentan trastornos del esquema del cuerpo, de la escritura y de Ia lectura, estereognosia, agnosia de los dedos, etc., que hacen que no resulte fácilmente explicable la ausencia sintomatológica en estas heridas de la región parietal.
En los otros siete casos, cuyas lesiones estaban situadas en la
región occipital, tambiénha sido raro que no diesen sintomatologia, especialmente en lo que se refiere a trastornos en la esfera visual.
Hay que tener en cuenta que para descubrir estas alteraciones no basta con los medios burdos de que disponiamos en los hospitales de vanguardia. Aun en las clínicas bien dotadas es necesaria la colaboración del oftalmólogo para hacer una exploración detenida del campo visual, sin la cual, en el caso de que las manifestaciones patológicas sean pequetias, pueden pasarnos desapercibidas. Es posible que una exploración con medios adecuados, hubiese demos-
trado en estos casos la presencia de síntomas que de esta forma no han sido descubiertos. Es decir, todo lo contrario de lo que nos
ocurre con el lóbulo parietal, donde, en el caso de existir apraxia, afasia, etc., aun sin tener voluntad de encontrarlas, se nos hubiesen
mostrado claramente.
Se me olvidaba hacer constar que los casos de que venimos
hablando son casos en los que hemos comprobado que el cerebro se hallaba lesionado, pues anteriormente se han eliminado aquellos en
que la duramadre se encontraba intacta.

Casos con sintomatología neurológica
Antes de seguir adelante, queremos hacer constar que al referirnos a región frontal, parietal, etc., aludimos a regiones topográficas del cráneo, y no a lóbulos y circunvoluciones cerebrales.
Como hemos dicho anteriormente, las múltiples direcciones en que puede penetrar el proyectil, hace que en las heridas penetrantes de cráneo pueda presentarse la gama más variada de sintomatologia neurológica. No es la región cerebral por la que penetra directamente el proyectil Ia que puede encontrarse afectada solamente, sino que regiones muy distantes de aquélla, pueden ser heridas y dar lugar a síntomas diferentes de los que podían esperarse por la localización externa del orificio de entrada. Estos sintomas, que podemos llamar

HERIDAS PENETRANTES DE CRÁNEO, ETC.

19i

paradójicos, pueden ser frecuentes en las heridas de cráneo. El proyectil en su trayecto puede lesionar centros y vias subcorticales; por ejemplo, un proyectil que penetre por la región frontal, puede dar lugar a una hemiplejia al lesionar la vla piramidal a nivel de la cápsula interna.
Vamos a estudiar separadamente cada uno de los diversos sintomas neurológicos que se pueden presentar en las heridas
cráneocerebrales.

Traslornos de la motilidad.— Los centros motores radican en la
circunvolución central anterior y en el lóbulo paracentral. La vía piramidal nace de los dos tercios superiores de esta circunvolución central ascendente, y de sus proximidades y del lóbulo paracentral. Pasa por el centro oval, la cápsula interna, protuberancia anular y
bulbo, en cuyo extremo inferior se entrecruza, continuando luego por
la médula.
Las lesiones corticales dan lugar a parálisis aisladas de los miembros, lo mismo superiores que inferiores del lado contrala-
teral al asiento de la lesión; cuando son extensas pueden originar hemiplejias.
Las lesiones subcorticales, aunque mínimas, pueden asimismo traducirse por hemiplejia.
Inicialmente las parálisis suelen ser de tipo flácido. Los miembros caen pesadamente cuando se separan de su posición de des-
canso. Incluso no es difícil descubrir alteraciones de la motilidad en
individuos sumidos en un sopor profundo o en estado comatoso; es decir, cuando el herido no puede ejecutar por su propia voluntad los movimientos que se le ordenen. En el lado paralizado existe una hipotonia intensa, y el herido no ofrece ninguna resistencia a los movimientos pasivos realizados por nosotros, mientras que sí la ofrece en el lado no paralizado. Por otra parte, basta fijarse en la
carfologia genital que muchos de estos heridos en estado comatoso
presentan y se observará que la realizan con una sola extremidad.
La reacción al dolor, que es uno de los ííltimos síntomas de vitalidad
que estos heridos presentan, nos sirve también para descubrir las
parálisis. Excitándola con pellizcamiento veremos que sólo reaccionan con un lado, mientras que el otro permanece pasivo. Puede suceder que esta ausencia de reacción al dolor, sea ocasionadá por
estar lesionados los centros de la sensibilidad.
La herida externa asienta, por lo general, en ambas regiones

í92

ENRIQUE ROEL GERBOLÉS

parietales, si bien no es dificil que se localicen en otra región. Al hablar acerca de cada tipo de parálisis, volveremos a insistir sobre
este punto.
flemipleiias.— — Pueden observarse hemiplejias de todos los tipos; sin embargo, las hemiplejias por lesiones bulbares y protuberanciales, son rarísimas porque la herida de ambos ocasiona Ia muerte
instantánea.
Las hemiplejias observadas más frecuentemente son debidas a
lesiones corticales extensas, a lesiones subcorticales y a lesiones
capsulares. Las hemiplejias suelen presentarse asociadas con parálisis de
los nervios craneales, especialmente del territorio inervado por e facial. Estas parálisis de los nervios craneales, nos indican con exactitud el nivel a que se ha producido la lesión. Cuando Ia parálisis facial es homolateral con el lado paralizado, nos indica que ésta es de origen capsular; cuando es contralateral, y va acompañada de parálisis de los otros pares, muestra que la lesión está situada en el tronco cerebral, observándose entonces los más variados síndromes (síndromes de Weber, Benedíkt, Claude, etc.). j recuentemente se asocian también al síndrome hemipléjico, alteraciones de la sensibilidad en el lado paralizado. Asimismo es frecuente su asociación con trastornos de la palabra.

Paraplejias.— La paraplejia de origen cerebral se presenta en aquellas heridas que radican en la línea interparietal. La lesión del lóbulo paracentral, da lugar a este tipo de parálisis de ambos miembros inferiores. La observación de parálisis aislada de uno de ellos es poco frecuente. Difícilmente un proyectil que lesione los centros
motores del miembro inferior de un lado, respeta los del lado contrario; de ahí la poca frecuencia de las monoplejias crurales en
las heridas por arma de fuego.
Monoplejias.— Después de las hemiplejias, el trastorno de la motilidad que sigue en frecuencia en nuestra casuistica, es la monoplejia, y de ellas la monoplejia braquial.
Estas monoplejias son todas originadas por lesiones corticales. He observado un caso de asociación de paraplejia y monoplejia de miembro superior derecho. La herida era tangencial, tenía su orificio de entrada a nivel de la región occípito-parietal izquierda

HERIDAS PENETRANTES DE CRÁNEO, ETC.

193

y la salida en la línea interparietal. Su trayecto era oblicuo y
ascendente.
Resumiendo, hemos observado 25 casos con trastornos de la motilidad, cuyas localizaciones eran las siguientes:

Hemiplejias ..

Región parietal......... parieto-occipital..
]» Interparietal..... Frontaí

7 1
Total, 10
1

Hemiparesias ..

( Región parietal............ 1

» témporo-parietal.....

Total, 2

i
Región fronto-parietal...... 1

( Monoplejias miembro

parietal............ 2

( superior..........

parieto-occipital....

Total, 6

temporal........... 2

Monoplejia miembro I inferior izquierdo.. I Región parietal derecha ..

Paraplejias..

Región interparietal.

De todos los casos incluidos en el cuadro adjunto, resalta aquel cuya localización de la herida asentaba en la región frontal linea media. Fra una herida penetranfe por bala sin salida y presentaba un
síndrome hemipléjico de tipo capsular (parálisis facial, hemiplejia, reflejos exaltados, Babinski, clonus, etc.). Caso típico de sintomatología en desacuerdo con la localización externa de la herida.

7rastornos de la sensibilidad.— La exploración de la sensibilidad en los heridos de cráneo, se hace difícil, no sólo en los casos con sensorio obnubilado, sino también porque su atención está
dispersa y su fatigabilidad es grande, impidiendo con ello toda exploración continuada y que requiera algíín tiempo. A pesar de esto, podemos descubrir en la mayoria de los casos de hemiplejia alteraciones de la sensibilidad; en cambio, es dificil observarlas aisladamente. Nosotros por lo menos no hemos visto ningún caso.
Trastornos de ienguaje.— Las lesiones de la tercera circunvolución frontal izquierda, de la circunvolución central superior, y del lóbulo parietal, llevan apareiadas consigo la producción de trastornos de la palabra, es decir, de afasias.

194

ENRIQUE RQEL IíERBQLÉS

En las lesiones de la tercera circunvolución frontal izquierda, se originan afasias de tipo tal, que el enfermo se encuentra en la imposibilidad de relatar algo por sí propio. Posee un vocabulario muy
reducido para comunicarse con sus semejantes, y entre sus frases se interpone constantemente otra palabra, denominada émbolo. Generalmente esta palabra émbolo es de las últimas pronunciadas por el
enfermo antes de producirse la lesión, y que en aquellos momentos
iba dotada de una gran carga afectiva. Suelen coexistir estas altera-
ciones con alexia y agrafia. Una de sus características es su posibi-
lidad de restitución.
La afasia producida por la lesión de la circunvolución temporal superior, o afasia de Wernicke, se caracteriza por trastornos de la comprensión del lenguaje (sordera verbal). Emite palabras incomprensibles (jergafasia). A pesar de todas estas dificultades, los enfermos son muy locuaces. En el período de restitución adoptan un lenguaje constituido por infinitivos y de una concisión telegráfiica. Otro tipo es la afasia amnéstica, localizada en las lesiones del lóbulo parietal izquierdo. La palabra espontánea se emite relativamente bien y no existe, o existe muy discreta, la sordera verbal. En cambio, el enfermo no encuentra las palabras con que ha de nombrar los objetos,
y se expresa por circunloquios. En uno de los casos por nosotros observado, además de un
defecto total de la palabra, existían sordera y ceguera verbal, estando, en cambio, perfectamente conservada la memoria musical,
sin estar alterada tampoco la emisión de trozos musicales. La lesión
asentaba en la región fronto-parietal izquierda.
En otro caso, que inicialmente no emitía más que sonidos
inarticulados, en cuanto pudo hablar surgió la palabra émbolo y ecolalia, alteraciones que también fueron remitiendo paulatinamente. Hemos tenido ocasión de observarle al aíío de producida la lesión, y no tiene en la actualidad trastornos de la palabra; quedando como secuela de su lesión, lentitud en la elaboración del pensamiento y
torpeia en la expresión.
Los demás casos carecian de interés particular.
Las afasias en un tanto por ciento elevado se presentan asocia-
das a trastornos motores. Únicamente 5 casos se presentaron
aisladas y desligadas de otros síntomas. Estas asociaciones son explicables por la proximidad a que se encuentran los centros
motores de las afásicas. Nuestra estadistica acerca de este particular
es la siguiente:

HERiDAS PENETRANTES DE CRÁNEO, ETC.

195

Monoplejias y afasias... Hemiplejías y afasias...
Afasias aisladas.......

5 casos. i3

Las heridas que dieron lugar o estos trastornos, asentaban en las siguientes regiones y en este orden de frecuencia:

Parietal izquierda.......... Pronto parietal izquierda.... I ronto temporal izquierda... Temporal derecha..........

6 casos.

En este cuadro vemos que todas las heridas, menos una, estaban situadas en el lado izquierdo, localización que coincide con todo lo que se conoce acerca de la patogenia de las afasias. En
cambio, el caso cuya lesión asentaba en la región temporal derecha, y que al mismo tiempo que la afasia presentaba una monoplejia del miembro superior del lado izquierdo, resulta menos frecuente.

Trastornos de la visión.— Cuando el lóbulo occipital está alterado por un proceso patológico de cualquier clase que sea, su lesión se traduce por trastornos de la visión, especialmente por hemianopsia.
No vamos a detenernos aqui en consideraciones acerca de la fisiopatologia del lóbulo occipital, porque lo interesante es conocer las
caracteristicas especiales de estas lesiones producidas por proyectiles.
Los trastornos visuales que pueden presentarse oscilan desde una ceguera completa hasta la hemianopsia. Inicialmente en las heridas del lóbulo occipital existe ceguera o disminución acentuada de la visión. Esta se recobra, quedando entonces establecida la hemianopsia como secuela definitiva.
Cuando la lesión da lugar a ceguera, no es difícil darse cuenta de su presencia. No sucede lo mismo con la hemianopsia, ya que muchas veces ni el mismo herido se da cuenta de ella, aconteciendo igualmente con otros defectos del campo visual. Por ello, debe explorarse sistemáticamente campo, a todos los heridos, cuyas lesiones asienten en la región occipital.
Pero independientemente de la ceguera producida por la lesión occipital, existe otra originada en las heridas de la fosa anterior del cráneo, principalmente en los tiros diametrales. Aqui la restitución es más difícil, ya que las lesiones del nervio óptico y del quiasma, son difícilmente regenerables.
Aparte del trastorno funcional de la ceguera, existen en estos

ENRIQUE ROEI GERBOLÉS

casos otros síntomas especiales, como son: Exoftalmus y ausencia de reacción pupilar a la luz y de los reflejos corneal y conjuntival. El exoftalmus puede ser pronunciado, la conjuntiva estar inyectada y existir al mismo tiempo parálisis de los músculos oculares. Pueden ser unilaterales o bilaterales. Todo depende del trayecto del proyectil. Acompañan con frecuencia a estos síntomas signos de fractura de base, como son, las equimosis y edemas palpebrales, epistaxis, etc.
Sin embargo, antes de admitir la ceguera por lesión nerviosa, nos debemos de cerciorar de si existe lesión del globo ocular.
Algunas veces la ceguera no es total en ambos ojos. En uno de nuestros casos, el herido que padecía una herida diametral, decía que
por uno de sus ojos veia como sombras. Resumiendo, hemos observado dos tipos de ceguera; uno por
lesión del lóbulo occipital, y otro en las heridas penetrantes con
lesión de base en la fosa anterior de cráneo.
Su frecuencia ha sido la siguiente en nuestra casuística:

( Ceguera.......
Herida en la región occipital. Visión disminuida. Hemianopsia......

2 casos. 2

Las heridas con ceguera por lesión de fosa anterior eran las
siguientes: Ceguera bilateral, con exoffalmus en ambos ojos, un caso (tiro
diametral con orificio de entrada en la región frontal izquierda, y
orificio de salida en pabellón auricular derecho). Ceguera de ojo izquierdo, visión disminuida en ojo derecho,
un caso (herida diametral con orificio de entrada en arco cigomático izquierdo, y orificio de salida en la región temporal derecha).
Ceguera de ojo derecho, con exoffalmus, un caso (herida penetrante sin salida, con orificio de entrada en la región temporal derecha).
Los tres casos presentaban signos de lesión de base de cráneo.

Parálisis de los nervios craneales.— En los heridos de guerra
es muy poco frecuente ver parálisis de los nervios craneales, en grupo, debido a que las originadas por lesión central en el bulbo y la protuberancia se acompañan de muerte inmediata o de un estado de gravedad tal, que nos impide su observación.
La más frecuente sin duda es la parálisis facial, que, como
hemos dicho anteriormente, acompaña con frecuencia a las hemiplejias. Puede ser de dos tipos, central y periférica. La central, dicen

HERiDAS PENETRANTES DE CRÁNEO, ETC.

197

algunos autores, que se puede presentar aislada por lesión cortical
en la circunvolución frontal ascendente, sin acompanarse de otros trastornos motores en las extremidades. Nosotros hemos visto un
caso en que la parálisis facial estaba asociada a una afasia. Las parálisis faciales periféricas son más frecuentes. Llna frac-
tura de base de cráneo, o una herida en la región mastoidea, son los motivos que más veces dan lugar a su producción.
En los tiros mixtos de cráneo y cara se pueden observar algias
del V par. Nosotros hemos visto un caso en una herida, cuyo oiificio de entrada estaba situado en el arco superciliar del lado izquierdo, y el orificio de salida a un través de dedo por delante del pabellón
auricular del lado derecho. En Ia exploración encontramos una hipoestesia en hemifaz derecha y subjetivamente se quejaba de
fuertes dolores en la arcada dentaria del mismo lado.
De las parálisis en grupo de varios pares craneaies, sólo hemos podido observar un caso en una herida tangencial en Ia región occipital, por debajo de la protuberancia occipital externa. Dicho individuo, aparte de un intensisimo estado vertiginoso, presentaba parálisis facial, parálisis del velo del paladar, imposibilidad de deglución, alteraciones en la pronunciación de las palabras, es decir, parálisis de los pares craneales, VII, IX, X y XI. Como puede suponerse, el herido falleció, sin que hasta el ííltimo instante le abandonase la angustia producida por el estado vertiginoso.
Alteraciones del psiquismo.— La excitabilidad pslquica de los heridos de cráineo, es la manifestación patológica más frecuente de los primeros momentos, y también de los primeros dias del curso post-operatorio. Esta excitabilidad no es una alteración producida por una localización cerebral determinada, sino que es común a todas las alteraciones generales de las heridas del cerebro.
Claro es, que los fenómenos de la esfera psiquica casi siempre dependen de factores individuales, temperamentales en cada herido y de su capacidad reaccional, ante la adversidad que toda herida representa, pues varios de estos sintomas (agitación, depresión,. etc.) hemos tenido ocasión de observarlos en heridos de otras regiones corporales.
En esta guerra hubiera sido interesante haber estudiado las diferencias reaccionales de los soldados pertenecientes a distintas
regiones, ya que todo el mundo ha podido ver que cada una de ellas
tiene su sello caracteristico en este aspecto; y muchas veces por las
quejas del herido se sefialaba la región geográfica a que pertenecia.

ENRIQUE ROEL QERBOLit,'s
Pero lo que más nos interesa considerar aqui, son las alteraciones patológicas que dependen de una lesión cerebral determinada. Sabido es que las lesiones del lóbulo frontal, dan origen a euforia. El herido se encuentra animado de una alegria extraordinaria, muy parlanchín, chistoso (chistes de poca gracia), moria. El sentimiento de enfer-
medad está ausente y parece como si el herido estuviese rodeado del
ambiente más optimista y el dolor no fuese su vecino. En los heridos con euforia existe en los primeros momentos, desorientación, amnesia y tendencia a la fabulación, no faltando tampoco en ocasiones estereotipias de gestos y actitudes.
De esta euforia, opinan algunos autores que no debe de ser considerada como patognomónica de las heridas de la región frontal, sino también como una manifestación de Ias alteraciones generales producidas por la lesión del cerebro. En nuestros casos no hemos podido comprobar estos extremos, ya que todos los heridos que vimos con euforia tenian sus lesiones en la región frontal o en sus inmediaciones.
Este es el sintoma más típico de las heridas en la región frontal. Sin embargo, hemos observado tres casos interesantes, porque a la euforia la sustituia mutismo y a la riqueza de movimientos, inhibición motora, permaneciendo estos tres heridos indiferentes a todo lo externo; y' es de señalar la coincidencia de que en los tres, las lesiones asentaban en la porción superior derecha de la región frontal en su límite con la región parietal cerca de la linea media. En uno de ellos, que permaneció largo tiempo en el equipo, debido a su gravedad, pudimos observar su evolución hacia la normalidad. Su proceso de restitución, que es muy interesante, fué el siguiente: en el momento del ingreso permanecía como en estado cataléptico; con su mirada fija én el techo e inmovilidad absoluta, no contestaba ni prestaba atención a las preguntas que se le hacian, y los estímulos afectivos, como por ejemplo la llegada de su mujer, no alteraron lo
más minimo su conducta. Sus funciones evacuatorias las verificaba
en la cama; sin que la incomodidad provocada por tal estado, fuese
suficiente para hacerle realizar el menor movimiento.
La mirada fué la que nos dió a los cinco días de su ingreso el primer signo de atención hacia lo externo. Miraba fijamente a los objetos brillantes y seguia con mirada inexpresiva los movimientos
de las personas que circulaban por la sala. A los nueve días hizo su
aparición la motilidad voluntaria, cogiendo algunos objetos que se pusieron a su alcance,.con el fín de atraer su curiosidad; y paulatinamente en dias sucesivos se hizo permeabie a ttuestras órdenes, ejecu-

MERIDAS PBNBTRANTBS DE CRÁNEO, BTC.
tándolas si éstas eran sencillas; a pesar de todo continuó en su apatía. Recobró la palabra escrita antes que la hablada, y, finalmente, a los veinticinco dias habló. Paralelamente a este proceso de restitución, fueron apareciendo la sonrisa, los gestos de desagrado, setias, etc.
Su lenguaje era afásico, con palabras émbolo y ecolalia; y aunque seguia conversaciones sencillas, se fatigaba rápidamente, siendo entonces cuando más ostensibles se hacían la palabra émbolo y la ecolalia. Le hicimos una exploración de funciones psiquicas, y vimos que conservaba la memoria hasta el momento de ser herido,
sin que racordase nada de los dias en que permaneció en su mutismo.
Su conducta era muy pueril, siendo evacuado, teniendo como défícít, la palabra émbolo y la ecolalia.
Fn otro de los casos, el mutísrno era su manifestación principal,
pero no tan acentuado como en el caso anterior. Su evolución fué
mucho más rápida, ya que a los tres días de su ingreso habló. Sin embargo, durante su permanencia entre nosotros tuvo fases de negativismo. Posteriormente nos hemos enterado de que en un hospital de retaguardia padeció un período muy intenso de agitación.
Los delirios no es difícil el observarlos en los heridos de cráneo, pero hay que tener en cuenta la posibilidad de que el factor patogénico que los desencadene sea la fiebre, es decir, un proceso independiente de la lesión cerebral. Vn las meningitis, son muy frecuentes
los delirios.
Hemos visto dos casos de delirio con marcado sello patoplástico
de las circunstancias. El tema del delirio eran acciones guerreras:
daban órdenes, prevenian peligros, comentaban situaciones, con tal viveza, que parecía en realidad las estaban viviendo en aquellos momentos. En estos dos casos no puedo por menos de señalar la
casualidad y la coincidencia de que las heridas asentaban en la
región mastoidea, siendo el contenido del delirio igual en ambos, comenzando antes de la fase febril que los dos heridos padecieron.
La instabilidad afectiva es muy corriente en los heridos de
cráneo. La incontinencia afectiva es muy frecuente, sin que tenga
relación con la localización topográfica de las heridas. En su
conducta son muy pueriles,
Alteraciones del sensorio.— Los insultos graves del cerebro van
siempre acompañados de una alteración más o menos profunda del sensorio, que oscila desde el estado comatoso profundo, hasta un ligero amodorramiento.

ENRIQUE RQBL QERBQLÉS

Muy raro es el herido que en un lapso mayor o menor de tiempo no sufre modificaciones más o menos rápidas de su sensorio. Para

unos Ia pérdida de conocimiento es tan fugaz que puede pasárseles

desapercibida. Otros reconocen que hubo momentos en que perdieron la noción de las cosas y dicen el tiempo aproximado. i inalmente, un número elevado llega a los hospitales de vanguardia, sumido todavfa

en una abolición completa de sus funciones conscientes.

El más grave de estos estados lo constituye el estado comatoso,

que puede presentar varios grados. En los grados más intensos el herido no contesta a nuestras preguntas; los miembros, al ser sepa-

rados de su posición de descanso, caen pesadamente, existiendo una

hipotonfa general con reacción nula a los estfmulos dolorosos,

respiración estertorosa, que en los estados Anales puede adoptar el

tipo de respiración de Cheyne Stockes. Las pupilas que no reac-
cionan a la luz, se encuentran en midriasis, sin que sea difícil que se

vean en miosis. Los reflejos corneal y conjuntiva), están abolidos,

hay hipotonfa de globos oculares. Los reflejos tendino-periósticos

están abolidos, y existe relajación de esfinteres. El sistema circula-

torio parece ser el menos afectado en esta catástrofe general: el pulso es rítmico y tenso y su frecuencia, salvo en los casos en que el estado comatoso es debido a un hematoma en que hay bradicardia,

es normal o taquicárdico.

Estos heridos tienen una tendencia especial a rascarse activa-

mente los órganos genitales. Cuando así sucede, hemos observado que el curso del herido es fatal, y coincide siempre con los estados finales.

Claro es que este estado comatoso no presenta siempre tan

extraordinaria gravedad. En grados menores se presentan síntomas,

como son: reacción pupilar a la Iuz, reacción a los estfmulos dolo-

rosos y presencia de reflejos. Sin embargo, aun con estos sintomas

favorables, el pronóstico es siempre sombrfo.

La compresión cerebral por hematoma, da lugar a un cuadro

análogo, si bien existen sfntomas que nos permiten su diferenciación.

El primer dato que puede orientarnos es el pulso, que cuando es

bradicárdico y tenso, obedece siempre a fenómenos de compresión

cerebral. Las pupilas, en caso de hematoma, son desiguales (anisocoría), estando más dilatada la del lado correspondiente al hematoma,

mientras que la otra permanece normal, con buena reacción a la luz.

De menos gravedad son aquellos estados en los que el herido

parece estar sumido en un'.,sueño profundo, del que es muy diffcil

despertarle. t

Se

mueven

en

la

camilla

y

se

defienden

inconscien-

HBRIDAS PBNBTRANTBs DB cRANBQ, BTG

201

temente de las maniobras más o menos dolorosas que se hacen para
curarlos. Otras veces no presentan más que el aspecto de un sopor ligero: ya contestan a nuestras preguntas con más o menos claridad, y pueden recobrar el conocimiento totalmente en un espacio de
tiempo relativamente corto. Generalmente la intensidad de las alteraciones del sensorio, está
en relación directa con la gravedad y extensión de las lesiones cráneo-cerebrales. Los estados comatosos profundos, se observan casi siempre en los individuos con grandes heridas craneales, con fractura de bóveda con estallido. Cosa que se explica fácilmente si recordamos la acción hidrodinámica de los proyectiles. También pequeñas heridas pueden dar lugar en ocasiones a efectos análogos.
La estadistica de las alteraciones del sensorio en los 206 heridos
asistidos por nosotros, es la siguiente:

Heridos con el sensorio despejado..
Estado comatoso
Sopor profundo. Sopor ligero. Porcentaje de obnubilados.

1 04 (50,5 /o)
60 50 12
49,5 '/

Evolución de la siníomaíología neuroíó chica.— La regresión de los sintomas neurológicos, es lenta por lo general, especialmente en lo que se refiere a los trastornos de la motilidad. Muy pocas veces se observan mejorías durante el tiempo que el herido permanece en los hospitales de vanguardia, que es donde han sido vistos todos los casos que dan lugar a este trabajo. Todo lo más se observan pequeñas modificaciones en los miembros paralizados, en el sentido de aparecer algunos movimientos. Al contrario, coincidiendo can la aparición de fenómenos infecciosos, se ven progresos de esta
sintomatología. En un caso, cuya sintomatologia inicial era paraplejia y mono-
paresia de miembro superior derecho, se fueron estableciendo progresivamente afasia y parálisis del miembro superior del lado izquierdo. A los cinco días de estar ingresado, la herida estaba infectada, y a los trece, empezó a padecer disartria, que se fué acentuando de tal
manera, que a los 18 días no podía articular palabra alguna. En esta fecha el miembro superior izquierdo principió a limitarse en sus
movimientos, y 12 dias más tarde, es decir, a los 50 dias de ser intervenido, la parálisis de este miembro era total, quedando esta-

RNRIQUE ROEL OBRBOLás
blecido el siguiente cuadro: Tetraplejía y anartria, falleciendo de
encefalitis a los 42 dias.
Se puede explicar esta progresión porque en el foco primitivo de la herida se desarrolló una corticalitis, que al irse extendiendo
invadió los centros de la palabra y posteriormente llegó a los centros motores del miembro, superior izquierdo, en la circunvolución central
ascendente del lado derecho.
En otro caso, cuya sintomatologia inicial era una paraplejia, se estableció al sexto dia de la operación una monoplejia de miembro superior, coincidiendo con la infección de la herida y hernia cerebral voluminosa. El mismo dia se quejaba de parestesias en ambos mientbros inferiores, y la exploración nos mostró la aparición de signos piramidales que no existian en el momento del ingreso. A los ocho días el herido tenía retención de orina. Sentía ganas de orinar y no podía.
En este herido, cuya hernia cerebral era voluminosa, más parece que la monoplejia fuese ocasionada por causas mecánicas, por compresión de los centros motores contra los bordes óseos, al hacer procidencia el cerebro a través de la pérdida de sustancia ósea. Es frecuente ver cómo estas parálisis, cuya aparición coincide con la
de la hernia, ceden en cuanto ésta desaparece. De todas las parálisis observadas, solamente en tres casos, dos
hemiplejias y una monoparesia, vimos mejorías. Su tiempo de presentación fué el siguiente: en las hemiplejias, 15 dias en un caso y siete en otro. En la monoparesia braquial, la regresión comenzó a los
cuatro días.
Aunque son variables las regresiones a la normalidad de las obnubilaciones del sensorio, por lo general pon rápidas. Comienzan a recobrar la conciencia paulatinamente, y a los cuatro o cinco dias el sensorio se encuentra completamente despejado. Sin embargo, hay casos en que esta recuperación es más tardía. Hemos visto uno
que tardó 15 días en volver a la normalidad.
Las cegueras por lesión del lóbulo occipital, también son rápidas en su recuperación. Al dia siguiente, todo lo más a las 48 horas, comienzan a percibir la luz: a los tres días distinguen formas borrosas; al cuarto ya distinguen colores, y, por último, a los cinco días la visión es completa, quedando establecida la hemianopsia de campos derechos e izquierdos, según el tipo de la lesión. Sin embargo, en los casos en que inicialmente la ceguera no es completa,
parece que tardan más en volver a la visión normal. Uno de nuestros
heridos tardó 10 días.

HERIDAS PENETRANTES DE CRÁNEO) ETC.

203

En los casos de cegueras originadas por lesión del nervio óptico o del quiasma, no observamos ninguna mejorfa en los heridos
que hemos tenido ocasión de ver. El ííntco caso que manifestó
mejoria subjetiva, no se puede hablar de tal, porque coincidió con la disminución del edema palpebral del lado correspondiente.
Las afasias son también de regresión tardia. Por lo menos, no hemos tenido ocasión de ver ninguna regresión en los heridos
inicialmente afásicos,
La sordera también mejora muy lentamente. Diariamente aumenta
la distancia a que oyen el reloj (íínfco aparato de que dfsponfamos). Cuando ambos lados están afectados, siempre hay diferencias entre uno y otro en cuanto a su rapidez de recuperación.
La regresión de los sintomas psfquicos es también muy desigual. La agitación psicomotriz, que gran parte de los heridos tiene en los primeros momentos, desaparece en los primeros dias. Y es curioso observar que muchos de ellos, al cesar la agitación entran en una fase depresiva con gran labilidad afectiva. Muy rara vez la agitación dura más de tres o cuatro dias; pero a veces persiste a pesar de la
buena marcha de las heridas y de los sedantes administrados con el
ffn de calmarlos. Un caso estuvo agitado durante los f7 dias que permaneció en el equipo.
La euforia y la moria, por lesión frontal solamente evolucionan en ei sentido de que aparecen la orientación en el espacio y en el
tiempo, lo mismo que puede aparecer la memoria; pero el juicio y las funciones éticas, por lo general, permanecen ausentes.
Aparte de esta resistencia a la desaparición de los sfntomas psiquicos, aparecen otros. La agitación, que cuando existe en los primeros momentos, desaparece, puede presentarse en el curso postoperatorio, coincidiendo generalmente con elevaciones febriles y como sintoma premonitorio de la infección de las meninges. Los delirios de tipo febril y meningitico, son muy frecuentes. El contenido de los mismos es muy variado. Un prisionero rojo relató cómo habia dado un golpe de mano contra nuestras trincheras. En un soldado europeo de un tabor de Regulares, el delirio tenfa un colorido paranoide. Los Inoros lo perseguian con fines pederásticos.
Sobre la aparición de otros sintomas, como son las crisis convulsivas de tipo jacksoniano, hablaremos en el capftulo del curso
postoperatorio.
(Concluirá).

FVOLLICIÓN DE LA QLIIMIOTEPAPIA
ANTIINFFCCIOSA CON SULFAMIDAS

por MANLlEL OARRIOA
La quimioterapia antiinfecciosa con sulfamidas está todavia en evolución. La diversidad de productos empleados, su creciente eficacia selectiva y la progresiva disminución de sus efectos alterantes,
demuestran que esta evolución es en todos los aspectos favora-
ble. Una vastlsima comprobación clinica de la nueva terapéutica ha permitido establecer sus más importantes indicaciones y su aplicación correcta en buena parte de la patologla infecciosa. En la actualidad, la quimioterapia sulfamfdica está lo bastante generalizada para que podamos apreciar sus valores positivos, sus inconvenientes y defectos, y el carácter y limitaciones que pueda tener en la medicina práctica.
LAs suLVAMIDAs DB Uso TBAApÉUTIco.— Desde que Poi'neau y sUs
colaboradores comprobaron que el principal elemento activo de los colorantes azoicos introducidos en la quimioterapia antiinfecciosa
por Domagk, es el níícleo «paraaminofenilsulfamida», todas las investigaciones fueron encaminadas a la experimentación y ensayo
clinico del mismo y de sus derivados incoloros. Este núcleo funda-
mental, llamado también 7162 F., sulfonamida y sulfamida, y en América y en Alemania sulfanilamida, responde a la fórmula:

~~ NHe —

— SOa — NHí

r

a

b

Los compuestos sulfamidados de toda la serie sintética «blanca»
(incolora o no azoica) son variaciones, bien del aminogrupo aromático (a), ya del grupo amido (b) o de ambos. Es en esta serie donde se han logrado los compuestos de mayor boga y donde se trabaja

EVQLUOIÓN DE LA QUIMloTERAPIA ANTIINPEcciosA, ETc.

205

a Ia busca de aquellos que puedan ser más selectivos y menos tóxicos
o alterantes.
Teóricamente la propia sulfamida pura u 1162 F. deberla ser el preparado mas activo y asf fué considerada cuando menos a raiz de los trabajos de la Escuela de Fourneau, generalizándose en la terapéutica
antiinfecciosa con los nombres comerciales más diversos. Pero la
quimioterapia no es una terapéutica exclusivamente quimica, sino simultáneamente biológica y sólo la experimentación sobre el enfermo permite llegar a conclusiones acertadas y a resultados eficaces. De aqui que, a pesar de ser el 1162 F. el núcleo principal bacteriotropo
de los sulfamidicos (no el único segíin se ha ido luego confirmando),
para hacerlo menos organofropo y para aumentar sus actividades ha tenido que extenderse la investigación terapéutica a una serie de
derivados aromáticos y algunos derivados de estos grupos. De todos ellos el'más generalizado hoy es la «sulfamidopiridina»
o Cuerpo 698 de Ewings y Philipps, de la siguiente estructura:

NH~ —
~

g SOa ~ —

NH —

—

N

Fstas sulfamidopiridinas se encuentran en el comercio patentadas con nombres diferentes. Cuando se empezaron a emplear se las reputó especificas del neumococo, pero por su buena tolerancia y por ser, si no más activas, si más rápidamente activas que las otras sulfamidas conocidas, su uso se generalizó a toda la terapéutica antiinfecciosa sulfamfdica, constituyendo hoy el preparado de elección.

METAEOLisMO DE I.As suLPAMIDAs.— Cualquiera que sea la via de penetración de estos preparados, incluso cuando se introducen en
substancia en focos de fractura abiertos u otros traumatismos infec-
tados, íílceras, etc., la experimentación biológica y clinica ha demos-
trado que es relativamente rápida la absorción del producto, aunque con algunas variaciones de un compuesto a otro. Su eliminación se
efectíia sobre todo por la orina. La sulfamida absorbida y sus deri-
vados metabólicos se difunden por todos los tejidos y humores
orgánicos, normales y patológicos.
En el ciclo metabólico de los derivados de sulfamida y de la
propia sulfamida, una parte queda inalterada y otra es escindida en

MANUEL GARRIQA
forma de producto conjugado (acetilado). En la sangre, líquido cefalorraquideo (I. C-P), exudados, trasudados, humores articulares, etc., se encontrarán circulantes, tanto el producto administrado integro o sin modificar, cualquiera que fuese, como los derivados
acetilados del propio níicleo sulfamfdico y de sus compuestos. La
acetilación halla lugar principalmente en el higado y aumenta con la continuidad del tratamiento. Eii la fase catabólica, como productos Anales se encuentran en la orina, al lado de otros conjugados glucu-
rónicos y de cantidades cada vez menores de sulfamida inmodiñicada, tasas progresivas de los aminados acetilicos, desde el 70 hasta el 85 y aun el 95 por 100 si se prolongase la medicación. La aceleración
catabólica es necesaria, porque los productos acetilados parecen mucho más tóxicos que el producto puro y deben abandonar rápidamente el organismo.
Todo el ciclo metabólico dura aproximadamente de 58 a 72 horas, aun para los tratamientos largos. Como medida de seguridad será bien, en el caso de haber administrado sulfamidas durante varios dias, prolongar la abstinencia del medicamento hasta 24 ó 48 horas
más de las 72 que dura su metabolismo normal.
En los niños, a la hora de ingerido el medicamento pueden encontrarse sus productos metabólicos en la sangre. En el adulto, desde las 2 hasta las 4 horas, en que alcanza su máxima concentración. Tanto en el niño como en el adulto, poco después que en la sangre y con concentración ligeramente inferior a la de ésta, se encontrarán aquellos productos en el I. C-P. En las primeras horas
del tratamiento el I. C-P contendrá tasas menores de sulfamidas y
conjugados que la sangre, pero rápidamente se establece el equilibrio
entre ambos medios humorales. La máxima concentración de sulfamidicos es de las 4 a las 6 horas de la administración del medica-
mento, comenzando entonces a decrecer rápidamente, dato de interés para regularizar el horario de aquella administración.
Acción ANrnwREcctosA.— Las sulfamidas tienen in vifro una
débil acción antimicrobiana, que contrasta con su eficacia en la patologia infecciosa. No ejercen ninguna actividad inhibitoria sobre
la fagocitosis y son absolutamente inocuas para los elementos del
sistema reticuloendotelial. No está tampoco determinado que acfíien,
por lo contrario, estimulando las actividades inmunológicas o defen-
sivas de todos estos elementos. El fntimo modo de actuar las sulfamidas es muy misterioso y

EVQLUc16N DE LA QUIMIQTBRAPIA ANTENFBcciosA, ETc.

207

sóio puede conjeturarse. Levaditi y Vaisman les atribuyen una acción inhibitoria sobre los gérmenes infecciosos y también neutralizante de
las endotoxinas bacterianas. Woíff ha podido comprobar que aquella
acción es manifiesta sobre el mecanismo de división (multiplicación)
de las bacterias, que queda totalmente anulado; pero «taí anulación
sólo tiene lugar en las bacterias que anteriormente se han dividido bajo Ia acción de la sulfamída». La acción antiinfecciosa puede adjudicarse a todos los productos del metabolismo de las sulfamidas, ¡iero parece mucho menor en los conjugados acetilicos.
Frente a la sulfamida carecen en general de valor los caracteres antigénicos o inmunológicos de las bacterias (de los neumococos y gonococos, por ejemplo), pero en cambio sí son muy importantes otros caracteres óiológicos de éstas, como lo prueba el hecho de ser
sulfamidosensibles los estreptococos hemolíticos e indiferentes los
viridans y anhemolíticos. Aunque los compuestos sulfamídicos gozan de cierta selectividad, en general tienen actividades polivalentes.
Está muy extendida la idea de que la sulfamida tiene un efecto
antibacteriano sólo fiijativo o bacteriostático. Esta sería la primera fase de la curación del proceso infeccioso. La segunda fase (fase terminal o curativa), parece exclusivamente a cargo del dominio defensivo del propio organismo infectado. Aquella primera fase debe ser muy activa y prolongada, pues de lo contrario no se conseguiría una acción bacteriostática suficiente. Una vez «fijado» el microbio, por si mismo estimularía las defensas orgánicas, como lo hacen los gérmenes inactivos de las vacunas bacterianas. La hipótesis de una
actividad meramente bacteriostática de las sulfamidas no está sin
duda exenta de serias objeciones, mas también tiene en su favor algunos hechos de corriente observación, como por ejemplo, la frecuencia de agudizaciones que parecen verdaderas autorreinfec-
ciones, en los blenorrágicos tratados insuficientemente con sulfamidas.

VíAs DE ADMINisTRAcióN, Dosis Y ToxiciDAD.—La vía de elección
para administrar las sulfamidas sigue siendo la digestiva. Los preparados sulfamidicos, casi todos insolubles, son solubilizados por el propio organismo. Los productos absorbidos y elaborados habrán de guardar en la sangre y I. C-P cierta concentración para que sean eficaces. La tasa media eficaz es de cinco a diez miligramos de sulfamídicos por 100 c. c. de sangre. Menos dé cinco miligramos es
concentración insuficiente y lo mismo en el l. C-P. Un positivo
progreso para la terapéutica práctica con sulfamidados, son los

208

MANUEL GARRlGA

métodos de dosificación de éstos en la sangre, orina y I. C-R, extensibles a otros lfumores orgánicos, de Marshaíl, Durel, Haípern, Dubost, etc. En los casos de aparente ineficacia terapéutica, una dosificación permitirá apreciar si es debida al propio medicamento, o
a insuficiencia de dosis o de absorción.
Conocido el metabolismo de los suífainídícos, su concentración humoral eficaz y el tiempo necesario para alcanzarla, es fácil establecer las dosis de aquéllos y la duración de los tratamientos. Por lo pronto es necesario procurar una rápida concentración en la sangre siempre que urja alcanzarla por la gravedad de las circunstancias (septicemias graves, meningitis, etc.). Como la via parenteral puede resolver en gran manera este problema, en los casos de urgencia, además de la terapéutica por vía digestiva, se utilizará la vía intramuscular y la intrarraquídea. Preparados que se expenden en solución y que pueden ser empleados inmediatamente por ambas vias se encuentran comercialmente. Los demás productos necesitan prepara-
ción especial para ser disueltos.
Para alcanzar las concentraciones indicadas, es necesario en los adultos la ingestión de 5 a 4 gramos por día de medicamento. Esta dosis diaria se tomará fraccionada cada 4 a 6 horas, dejando
libres las dedicadas al sueño, a no ser en casos muy graves. En los niños estas dosis se reducirán a la tercera parte hasta 2 años de edad
y luego la mitad, y dos terceras partes hasta los 7 años. Después puede llegarse con ligera disminución hasta las dosis normales.
Teniendo en cuenta que las dosis verdaderamente tóxicas por kilo de
peso son muy altas, la terapéutica sulfamídica no se ajusta a este factor, sino que sistemáticamente se adopta la dosificación general empirica indicada. La finalidad primordial es alcanzar una con-
centración humoral conveniente.
No es prudente dar estas dosis por períodos más largos de tres o cuatro dias, porque hay riegos de acumulaciones tóxicas. Se puede, si los casos no son de gravedad, suspender la medicación (después de haberla administrado durante tres dias o cuatro), por otros tantos días, o bien disminuirla en cantidad, como con frecuencia suele hacerse, durante varios días, con lo que se consigue mantener sin riesgos la acción del medicamento que, por la continuidad de su administración, no resulta demasiado mitigada.
La dosis que hemos apuntado de 5 ó 4 gramos de medicamento por día, es una dosis <cstandard», de eficacia comprobada y ló mismo las correspondientes a los niííos. Pero no hay inconveniente en aumen-

EvoLUOION DE LA QUIMIQTERAPIA ANTIINFEcciosA, ETc.

209

iarlas un 50 por 100 en los casos que se estime necesario. Dosis
muy altas pueden originar trastornos de importancia y por otra parte no son siempre absorbidas, y dosis muy bajas motivan, como ha hecho notar Durel, sulfamidorresistencias.
Acerca de la toxicidad de las sulfamidas, cabe decir, que lo que usualmente como tal se considera, son simplemente idiosincrasias
o ligeras intolerancias. Asl ocurre con los trastornos digestivos (pesadez gástrica, náuseas y vómitos, dolores de estómago y de vientre, diarreas), la astenia y la cianosis. Todos estos trastornos,
a no ser muy pertinaces e intensos, en cuyo caso obligan a suspender la medicación, se modifican guardando el mayor reposo posible y
tomando al finalizar las comidas o al mismo tiempo que el medica-
mento, pequeñas cantidades de bicarbonato sódico (de 5 a 5 gramos). También es conveniente la toma de uno o dos miligramos de adrenalina por via digestiva (unas 40 gotas de la solución al rnilésimo) en una o dos veces y para ia cianosis la ingestión de un
gramo de azul de metileno fraccionado en varias tomas. Esta cianosis
puede ser debida a inetahemoglobinemia, sulfohemoglobinemia o a fenómenos nerviosos vegetativos que motivan dilatación venosa paralitica (Mtlian).
Los signos eruptivos de relativa intolerancia pueden presentarse en sujetos que durante el tratamiento se expongan demasiado a la
luz solar y también sin que medie esta circunstancia de fotosensibi-
lización. Ninguno de los que hemos podido observar (unos 18 casos entre más de 700 enfermos tratados) ha revestido importancia
(eritemas y urticarias). Los signos graves de intolerancia son, principalmente, la inver-
sión de la serie blanca en el hemograma, precedida de granulocitopenia de alarma. Puede observarse agranulocitosis muy grave. También se presenta anemia hipocrómica de variable intensidad, a veces rapidfsima, que requiere la transfusión de urgencia. El examen de la sangre es obligado en todo enfermo sometido a un tratamiento prolongado con sulfamidas y en cualquier caso que se adviertan signos anémicos, dolores neurlticos o intensa astenia.
Se observan alguna vez neuritis periféricas y se han seííalado ciertos trastornos psicósicos, sobre todo en los niños. Hemos notado en algunos enfermos tratados con sulfamidopiridinas, una manifiesta excitabilidad acompañada de insomnio.
Puede haber también trastornos hepáticos de variable intensidad, que casi siempre parecen de pequeña insuficiencia, con subictericia o

ll0

MANVEL GARRIGA

ictericia. Se trata probablemente de sujetos hepatomeioprágicos, como hemos advertido en algunos casos que pudimos hacer la prueba galactósica. También se observa en estos enfermos urobili-
nuria y es asimismo bastante frecuente la formación de posos
blanquecinos en la orina, no estrictamente fosfáticos. Permanece todavía sujeta a discusión la posibilidad de trastor-
nos de la espermogénesis (oligospermia) y de los espermios. No se ha comprobado con seguridad que las sulfamidas provoquen
azospermia.
INDlcAGIONEs DE LA suLFAMIDOTERAPIA.— Dirección del trata-
miento.— La terapéutica sulfamídica es definitivamente eficaz o puede ser favorable en todas las enfermedades infecciosas, salvo en las
provocadas por bacterias ácidorresistentes. No es que en éstas (en los tuberculosos, por ejemplo) las sulfamidas sean perjudiciales, sino que sobre la propia enfermedad no ejercen acción alguna. Pero aun en estos enfermos se pueden y deben emplear para combatir procesos
concomitantes de otras etiologias. Sólo el ensayo en ciertos casos precisa los resultados no pre-
vistos, que de antemano son conocidos con seguridad en otros procesos. Por eso, cuando en una enfermedad infecciosa hayan fracasado otros recursos, estará siempre indicado emplear las sulfamidas. Por ejemplo, nosotros hemos tratado algunos casos de melitococia con resultados negativos. En las clínicas del Hospital de
Toledo, ensayó la sulfamidoterapia en los maltenses Ruiz del Árbol,
sin ninguna eficacia. Después las empleé personalmente en dos enfermos más, con idénticos resultados negativos. No obstante, un tercer enfermo con neuritis intensísima del ciático, infectado hacia
siete meses y muy tratado con vacuna y sulfarsenol, que presentaba recurrencias hiperpiréticas cada 4 ó 5 semanas, de unos 12 días de duración, con aglutinaciones muy positivas y hemocultivo por dos
veces fértil, fué tratado con 5 gramos diarios durante 4 días consecutivos, seguidos de 5 de descanso. Quedó apirético y sin dolores
después del primer ciclo de tratamiento, no volviendo a presentarse recurrencia ninguna (tres ciclos terapéuticos como el indicado) hasta
la fecha, que han transcurrido 11 meses de la administración de la
sulfamida.
Hoy nos son conocidas las indicaciones preferentes de la sulfamidoterapia y las infecciones, en las que sus resultados pueden ser aleatorios, como más adelante expondremos. 5aste decir que, en

EvoLUcióN OE LA QUIMIQTERAPIA ANTENFEcciosA, ETc.

211

general, los resultados serán favorables en un 95 por 100 de los casos de infecciones provocadas por estreptococos hemoliticos y por meningococos. En un 80 por 100 de los casos de infecciones
provocadas por gonococos y en un 90 por 100 de procesos neumó-
nicos por neumococos. En cuanto a la meningitis neumocócica, nuestra experiencia personal es desfavorable (un caso tratado por Alvarez de Lara, en Toledo, con inyecciones intraespinales, y otro que tratamos en Valladolid, también intrarraquideo, ambos fatales). Se citan, sin embargo, bastantes casos de curación y, por otra parte, la sulfamidoterapia combinada (vías digestiva y espinal) es hoy casi el íínico recurso terapéutico contra esta temible infección meningea.
Aparte esto, la sulfamidoterapia tiene apropiadas indicaciones en la poradenitis inguinal venérea (enfermedad de Nicolas y j avre), en las estaflilicocias incluso septicémicas, en la viruela, sarampión y ahora se comienza a emplear en el tracoma. Hoy entra ya esta terapéutica en el tratamiento habitual de las colibacilosis, amigdalitis y flemones amigdalinos y del suelo de la boca, y aun en procesos catarrales
corrientes, en los que toman bastante participación los estreptococos. Naturalmente, la sulfamidoterapia no es incompatible con otros
tratamientos inmunitarios (vacunas, sueros), sino que uno y otro tratamiento pueden complementarse, como por ejempío, en las estafilococias, en la gangrena gaseosa, procesos osteoperiostiticos, etc. En la actualidad, la seroterapia de la meningitis meningocócica se abandona, siendo reemplazada por la sulfamidoterapia, más eficaz y menos costosa y molesta. Hay en cambio afecciones como la difteria, que siguen siendo tributarias, especial y específicamente, de la seroterapia.
He aqui ahora algunas normas importantes para la dirección del tratamiento. Tiene éste, por lo que se refire a su duración y administración, el carácter sistemático de todas las terapéuticas sólidamente comprobadas por la experimentación biológica y clinica, Nosotros practicamos tres tipos de tratamiento, susceptibles de variarse en la medida que vayan determinando las circunstancias, pero que en general son de comprobada eficacia.
A) En procesos graves (septicemias, meningitis): de 5 a 4
gramos diarios de sulfamida durante tres días consecutivos; los tres
días inmediatamente siguientes, 2 gramos diarios y si fuese necesario, los otros tres días siguientes, un gramo diario. Total, de 'I8
a 21 gramos de sulfamida en 9 días. Descanso absoluto de la
medicación durante 5 días. Repetir el ciclo entero y, si fuese preciso,

212

MANUEL QARRIGA

un tercer ciclo de sólo 6 días y con un total de 2 gramos por día los
tres primeros de tratamiento y un gramo los tres ííltimos (9 gramos). A todos los sujetos que asi se traten, se les debe poner una inyección diaria, o a lo sumo alterna, de extracto hepático normal (no fuerte). Es el mejor antitóxico unido a algunas tomas diarias de bicarbonato (acidosis sulfamidica).
Conviene, el primer dia de tratamiento, iniciarlo con una dosis
fuerte de sulfamida (por ejemplo, un gramo) y simultáneamente una inyección intramuscular o raquidea (meningitis). La distribución de
las tomas de medicamento se hará de manera que la última toma del
día sea fuerte para que se mantenga la saturación durante la noche,
si es que en el curso de ésta no se hace medicación.
B) En procesos no graves de cualquier etiologia bacteriana.
Dos dias de administración de 5 gramos de sulfamida diarios y
los 5 días siguientes sólo dos gramos por día. Total, 12 gramos en 5 días. Cinco dias de descanso y repetir el ciclo las veces necesarias (más de tres veces es ineficaz). Administrar igualmente el alcalino y el extracto hepático.
C) Tratamientos largos.— Dos gramos y medio diarios de sulfamida durante 5 dias consecutivos. Descanso de 7 días seguidos. Nuevo o nuevos ciclos. Vacunoterapia simultáneamente, si ha lugar. Extracto hepático y alcalinos.
El tratamiento (A) es adecuado para la blenorragia aguda o procesos muy agudos anexiales, articulares y conjuntivales gonocócicos. El tratamiento (C) lo es para los casos crónicos. Lln ciclo completo o incompleto del tratamiento (A) suele ser suficiente en las neumonías. Para el tratamiento de pleuresías purulentas, abscesos pulmonares, etc., este tratamiento (A) y el (B) son
adecuados.
Como guias del tratamiento están todos los tests que se utilizan en la clínica de los procesos infecciosos (hemograma, hemocultivos, examen de orinas, exudados, I. C-P, trasudados, etc.). Como las sulfamidas carecen de acción antitérmica y antálgica, ei descenso de la fiebre y la atenuacíón de los signos dolorosos es señal evidente de
su eficacia.
La necesidad de atender al estado general del enfermo es siempre manifiesta y no tiene sino algunas limitaciones en la práctica de la sulfamidoterapia antiinfecciosa. El empleo de los tónicos
cardíacos y de la revulsión no está contraindicado. Es conveniente, mientras dure la medicación sulfamídica, no utilizar antitérmicos con

evot.uctó~ os t.A qutMtovsRxt tA Awntmacctosa, ese.

213

.piramidón y de ninguna manera emplear purgantes salinos ni ningún preparado que contenga azufre (tiosulfatos, etc.). Pueden hacerse transfusiones, que estarán indicadas siempre que se observen signos alarmantes en el hemograma, siendo por tanto necesario el examen de la sangre periódicamente. Fs conveniente administrar de vez en cuando un preparado colerético a base de ácido colálico y coleaios,
sin azufre.
Aparte de sus usos médicos, las sulfamidas en substancia empiezan a emplearse con éxito en el tratamiento de heridas y focos. de fractura infectados. Segíín Jensen, Srud y Nelson (v. Presse Méd. 81-82, 1959-1482), la sulfamida pura cristalizada puesta en contacto permanente con heridas y fracturas experimentales, se difunde a todo ei organismo y en los humores lesionales, evitando o curando Ia infección. Fn la clinica se emplea Ia sulfamida pura introducida en los focos de fractura y traumatismos infectados (bien desbridados y reducidas aquéllas), en cantidades de 5 a 15 gramos, según Ia edad
(si hay más de un foco se distribuye la cantidad global en los focos que existan) y se cierra la herida, si es posible. Los resultados son
altamente satisfactorios.

CONCLUSIONES
De la evolución de la sulfamidoterapia realizada desde el 1956 en que se intensificó su ensayo experimental y aplicaciones clinicas, puede ya quedar establecido lo siguiente:
1.' Fl principal núcleo activo antibacteriano de los compuestos orgánicos de azufre de acción bacteriotropa, es la «paraaminofenilsulfamida» (sulfamida o sulfaniiamjda, j 162 F), pero no es el íínico. Sus derivados, rojos o incoloros, no son muy desigualmente activos, pero si hay manifiestas diferencias en cuanto a la rapidez de sus actividades bacteriotropas. Son, en general, de acción antimicrobiana polivalente. Sobre las bacterias actíían principalmente, ejerciendo,
según se cree, una acción bacteriostática y en menor grado bactericida. Para que la acción antibacteriana sea eficaz, es preciso que circule en la sangre y I. C-l2 una tasa de productos sulfamidados, entre 5 y 10 miligramos por 100 c. c. de aquellos medios.
Los productos más extendidos hoy en la práctica terapéutica son Ios preparados rojos y las sulfamidopiridinas.
2.' La medicación sulfamidica es alterante (paratóxica) en un

214

MANUEL QARRIQA

40 por 100 de los casos, pero es prácticamente de muy escasa toxicidad. Un tratamiento antiacidósico y de protección del hígado (bicarbonatos alcalinos e inyecciones de extracto hepático), unido a la abstención de todo producto que contenga azufre en cualquier forma, es el mejor 'correctivo de los trastornos producidos por la
medicación.
El tratamiento sulfamídico es el más seguro y eficaz de los
conocidos, en los siguientes estados infecciosos: A) En los motivados, como agente íinico o como agente princiPal, por estreptococos hemolíficos tipo «Beta» (de los grupos A, B y C de Lnncefleld), casi todos patógenos. Estos son los gérmenes más usuales en las otitis, mastoiditis, meningitis óticas, pleuritis, amigdalitis catarrales agudas y amigdalitis focales subagudas, septicemias —fiebre puerperal y otras médicoquirúrgicas o quiríirgicas —, mastitis, erisipela y otras dermolinflitis, adenitis y adenoflemones, celulitis, piodermitis, etc. B) En los provocados por esfrepfococus neumonie (neumococos) de los tres grupos inmunológicos l, ij y lll. La eficacia de la sulfamidoterapia es manifiesta en la patologia neumónica y metaneumónica por estos gérmenes aislados o asociados (neumonía lobar, pleuresías, empiemas, abscesos, etc.) y cuanto más precoz, mejor. Los efectos de la terapéutica son rápidos sobre los signos clínicos (fliebre, dolor de costado, disnea), pero más lentos sobre la anatomía patológica de los focos lesionales (persistencia, aun en la apirexia, del soplo bronquial, estertores, submacidez, falta o retraso de la crisis poliíirica precrítica, etc.). La sulfamidoterapia es menos eficaz sobre la meningitis neumocócica, pero es su tratamiento electivo. C) En
los determinados por dos grupos de neisserias: Neisseria gonorree
(gonococo) y Neisseria meningitidis (meningococos), tanto en Ia gonorrea de ambos sexos y sus complicaciones genitales y extragenitales, incluso las septicemias y conjuntivitis, como en la meningitis meningocócica (meningococos de todos los tipos inmunológicos) y en la sepsis generalizada de la misma etiologia (1). En la gonorrea y

(1) La cuestión de los tipos inmunoiógicos gonocócicos es muy discutida y no parece guardar ninguna relación con Ia eficacia de la suifamidoterapia en ia gonococia y sus complicaciones. Los dos tipos seroiógicos de Aikin (tipos I y li) parecen respectivamente responsables de las infecciones agudas (uretritis) y de las crónicas (prostatitis, cervicitis, anexitis, artritis), lo que en realidad es indefendible y arbitrario. Quizás ei tipo I devenga tipo II por sus modificaciones originadas en la lucha con el organismo infectado. Es discutible que todo esto pueda influir en Ia,
eficacia de la quimioterapia suifamidada.

EVQLUGIÓN DE LA QUIMloTERAPIA ANTIINPECCIOSA, ETc.

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sus complicaciones, la eficacia de la sulfamidoterapia depende mucho de la cooperación personal del enfermo al tratamiento; buen níimero de fracasos, segíin nuestra vasta experiencia en esta cuestión, se debe a la mala forma como se practica éste y a la indisciplina del enfermo, pues no existe ninguna afección en la que, de un modo consciente o inconsciente, el enfermo haga con frecuencia menos por curarse. La asociación de la sulfamidoterapia a la vacunación y
lavados, no sienipre es ventajosa. 4.' La sulfamidoterapia es de resultados muy valiosos también
en las infecciones provocadas por estafilococos patógenos aislados o asociados a otros gérmenes, como forunculosis, ántrax, abscesos, celulitis, osIeomielitis, septicemias, endocarditis, etc. Hay ventaja en estos casos en asociar la quimioterapia con la vacunoterapia.
Asimismo es muy eficaz la sulfamidoterapia en las afecciones producidas por todos los tipos de colibacilos, como la sepsis generalizada, piurias y colibacilurias, sindrome enterorrenal, cistiiis agudas y crónicas, pielonefritis, colecistitis, etc. Fs de advertir que la medicación debe hacerse administrando también alcalinos, no siendo necesario, como en otros tratamientos, mantener ácidas las orinas.
5.' La experimentación clinica unida a ciertas comprobaciones
biológicas, ha demostrado una manifiesta eficacia, a veces muy importante, de la sulfamidoterapia en algunas supuestas Rickelfsias, principalmente en la poradenitis inguinal subaguda venérea (enfermedad de Nicolas y Favre) y con menor constancia en el tracoma.
6.' Que hasta ahora pueden considerarse negativos o por demás dudosos, los resultados de la sulfamidoterapia en las infecciones provocadas por estreptococos del tipo «Alfa» o viridans (endocarditis subaguda ulcerosa llamada lenta). También son muy inciertos los resultados de esta terapéutica, en las raras, aunque posibles infecciones por esfrepfococos anhemolfftcos del tipo «Gamma», y asimismo sobre otras neisserias que las antes indicadas (cafarrhafts, crasus).

BIBLIOGRAFÍA MAS RECIENTE
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216

MANUEL GARRIGA

seine Derlcaten.—Zentralblatt f. Bakteriologie, pág. 206, 1939. (Este trabajo, comotodos los de Domagk, es completisimo y alcanza a los preparados más modernos de sulfamidas).
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sulfamidas, durante los tratamientos). Marshsll (E. K.), Gutting (W. C.) and Emerson Kendall.— The Toxicity of
sulfanilamide. Jour. Amer. Med. Assotia. 325, 1938.—Jaubert (A.) Motz (Ch.), Sulfamidoterapie. «Presse Méd.» n.' 72, 1939. (En ambos trabajos se estudia bien
la toxicidad). Bohlman (H. R.).— Sulfanilamide in Surgical Praclice. Ame. J. Surgery,
824-1938.
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Gessler et Lippens.—Bmploi du sulfamide dans les infections urinaires par colibaciles. «Presse Méd.», n.' '7, 1939.
Acerca del tratamiento de la poradenitis inguinal venérea (enfermedad de Nicolas y Pavre) pueden encontrarse numerosas comunicaciones en el Bull. de la Societé Franpaise de Derm. et Syphil, 1938 y 1939.
Sobre sulfamidoterapia de la neumonia neumocócica y meningitis neumocócicas se encontrarán los más importantes trabajos en Journal of the Ame. Med. Association, 1939. También hay bastantes comunicaciones importantes en el Bull. de la Societé llfédic. des Hopitaux de Paris, 1939, y asimismo sobre meningitis meningocócica.

Para la buena recepci6n de la REVISTA, deben comunicar con urgencia, los cambios definitivos de
residencia

FACLILTAD DE MEDICINA DF VALLADOLID CctNICA DB PATOLOGíA GBNBRAt.
DRBFBSGR: DOCTOR OONZALEZ CALVO
TLI5ERCLILOSIS, MENSTRLIACIÓN
Y HEMOPTISIS OCLILTAS
por ei Doctor LLIIS DE CASTPO GAPCIA
Ayudante de Clases Prácticas, Director del Dispensarlo Anfttubercutoso del P. N. A.
y del Sanatorio Onéstmo Redondo
jESÚS hRIAS
interno agregado
Fn nuestra época de internado en la Clinica de Patología Gene-
ral de la Facultad de Medicina de Valladolid, llevamos a cabo, más que con otro fin, como dato de curiosidad, el estudio de las hemoptisis ocultas en la tuberculosis pulmonar, sobre cuyo tema presentó en Ginebra su tesis doctoral Hababon. Creímos en un principio de utilidad dicha comprobación como signo que nos orientase hacia una profilaxis de hemoptisis verdadera, ya que al comprobar en ciertas formas una positividad de las reacciones químicas de sangre en esputo coincidentes a posteriori con hemoptisis objetivas, pudiéramos con la preparación terapéutica apropiada ponernos en guardia en algunos casos y ocasiones para evitar la aparición de la fluxión sanguinea pulmonar. Aí cabo de algunas observaciones nos dimos cuenta que la verificación tenis un interés de tipo clínico, preferentemente en las mujeres, por la concomitancia con la menstruación.
Los protocolos obtenidos, no muy numerosos, pero si significativos, quedaron relegados por la desviación de nuestra atención hacia otros motivos que segíín nuestra consideración eran de más interés, pero últimamente, leyendo un artículo de Chiray y Mollard
sobre la aplicación de las sales de testosterona en el tratamiento de

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DocToR LUls DE cAsTRo GARcíA Y JEsÚs ARIAs

las poussées menstruales en la tuberculosis pulmonar hemos entrevisto una aplicación de nuestras comprobaciones y un motivo para dar luz
a nuestros protocolos. Los autores franceses Desmartes, Capitaint, Turpauít y Bender,
han aplicado la hormona masculina en el tratamiento de las mastopatias, fibromas hemorrágicos y en las hipermenorreas que cursaban con hiperfoliculinemia. Segíín diversas demostraciones la hormona posee un poder de <cdescongestíón» manifiesto y fué esta caracteristica la que propulsó a Chiray y Mollard para aplicarla en
las tubercuiosas del Hospital Bichat. Ellos han seguido durante
cuatro años el papel de los fenómenos perilesionales en el desarrollo por brotes de la tuberculosis de los pulmones. Han constatado los fenómenos generales de tipo congestivo (tuberculosis pulmonar congestíva), brotes y elevaciones térmicas en fase premenstrual o menstrual, y razonan que asi como existen de hecho congestiones uterinas y mamarias, también se dan congestiones de tipo pulmonar premenstruales o menstruales, asf como ataques de asma coincidentes con la menstruación; creen la causa identifiicable con una hiperfoliculinemia transitoria y empleándose en la terapia de esta circunstancia la hormona masculina, luchan contra estos fenómenos menstruales de tipo general y local pulmonar con la inyección de testosterona. Obtienen éxitos con dosis de cinco y diez miligramos repartidos en tres inyecciones semanales después del duodécimo dia de la menstruación, refiriendo casos con desaparición de la fiebre; esputos hemoptoicos, congestión pericavitaria, agrandamiento del halo cavitario, hemoptisis, ataques de asma, bacilos ocasionales; accidentes todos al unísono de la menstruación y que desaparecían al cesar la regla, surgían con la siguiente y fueron descartados totalmente con el
tratamiento indicado.
Insisten los autores en que ciertos desfallecimientos en tubercu-
losas, denominación que dan a los referidos fenómenos generales y locales, son debidos a la hiperfoliculinemia menstrual, contra la cual
y contra los cuales oponen la hormona masculina. Sobre los fenómenos menstruales que resultan accidentes clínicos
en el curso de la tuberculosis pulmonar del adulto, podemos enumerar
interminables referencias de diferentes autores, pero nos limitaremos
a los más significativos. Moncher y Macht comprueban en el 50 por í00 de las mujeres
tuberculosas un ascenso de la temperatura antes del periodo menstrual. Díuski lo comprobaba en un 40 por í00; accesos térmicos que duran

TUBERCULOSIS) MENSTRUACIÓN V HEMOPTISIS OCULTAS

219

un septenario como máximo en los casos benignos y en otros más duraderos, hasta el punto de que Sergent se expresa como que algunas enfermas no tienen más que «ocho dias buenos» y los accidentes son de tal categoría que el estado general declina, y las lesiones locales se extienden, constituyendo la menstruación el origen
de brotes evolutivos graves y de focos de neumonfa de evolución
caseosa.
Sabourin ha llegado a decir que algunas enfermas de tuberculosis pulmonar son «muertas por sus reglas». Este autor describe además de los fenómenos térmicos, congestiones pulmonares simples, pleuroneumonías menstruales, hemoptisis con o sin sintomas generales o locales de tipo congestivo o evolutivo o ligadas a brotes graves,
manifestaciones extrapulmonares que son el cuadro de los «desfalle-
cimientos generales» de Chiray y Mollard, como flujos hemorroidales,
diarreas, sudores, rinorreas, aumento de Ia secreción de tractus superiores, epistasis, además de fenómenos catarrales concomitantes que
denomina «resfriados menstruales».
Los fenómenos que a veces cursan al tipo periódico y que se presentan en cuadros de amenorrea, decía Sabourin que podrfan denominarse «suplementarios».
Schroder al hablar de las menstruaciones vicariantes refiere la
suposición de que las excitaciones ováricas que sumadas periódicamente originan una dilatación capilar y la hemorragia de la mucosa
uterina, fisiológicamente dispuesta para ello, se traspasan no sin dificultades a otros órganos, en los que también se admite una predisposición local tipica bajo la forma de inflamaciones o de sensibilidades vasculares anormales (capilarosis) y refiere al 8 por 100 la hemoptisis como una salida sanguinea pulmonar en la frecuencia con relación a diferentes órganos. Las hemorragias vicariantes según Poth equivalen sólo al 20 por 100 de los casos, en tanto que la complementaria, es decir, las que se verifican por otros órganos al mismo tiempo que
por el útero, representan el 75 por 100. Al hablar el autor del comportamiento del ciclo en la tuberculosis pulmonar, refiere Ia estadistica de Priedrich, el cual indica en el primer grado de tuberculosis un 45
por 100 dejamenorreas, en el segundo un 64 por 100 y en el tercero un 85 por 100, e insiste en que durante los primeros estadios presenta una gran importancia práctica el examen verificado por el ginecólogo en busca de Ia causa de la amenorrea para el diagnóstico de una afección apical incipiente de los pulmones, y que por la relativa frecuencia con que faltan las reglas en Ias formas de comienzo es de

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DOCTOR LUIS DE CASTRO GARCIA Y JESÚS ARIAS

notable el gran influjo que ejerce la tuberculosis en estas manifesta-
ciones de carácter local genital. López Sancho habla en el sentido de cómo bajo la dependencia
de Ias lesiones tuberculosas se producen trastornos funcionales de
la menstruación, dismenorrea y amenorrea, bien por la acción directa
de las toxinas tuberculosas sobie el foliculo y el óvulo, bien por la primitiva acción sobre las glándulas vasculares sanguíneas, con la repercusión fatal sobre la función ovárica, y en total, todo a fiin de cuentas, consecuencia de la intoxicación tuberculosa, siendo el ovario un órgano demasiado sensible para no dejarse impresionar por la toxina bacilar, que ha de acarrear como repercusión, trastornos evolu-
tivos sobre la propia enfermedad primitivogénita.
Walthard, dice que entre las inflamaciones crónicas de los órganos respiratorios, es la tuberculosis adenopatobronquial la que
puede influir tanto sobre el estado somático de los genitales femeninos
como sobre sus funciones, sin afección simultánea de los mismos.
llefiere la influencia desfavorable de la menstruación sobre la tubercu-
losis de los pulmones; insiste sobre el carácter individual de su influencia sobre el asma bronquial, sobre el enfisema y bronquitis crónicas y que al presentarse la pubertad, Ia menstruación y el climaterio, los pulmones tienen que adaptarse a las exigencias aumentadas. Wolfering presenta la polimenorrea preníatura como una consecuencia
frecuente del período inicial de la tuberculosis.
La influencia de las glándulas genitales es bien denotable en el cuadro de las tuberculosis puberales (formas de Baiszke) y que son Ias caracteristicas de la época puberal en los dos sexos, las formas evolutivas como las más comunes y de peor' pronóstico. La intensificación de la función genital es bien manifiesta en las formas descritas por Sergent como «tuberculosis nupciales».
Guinon ha seííalado las relaciones clínicas de la tuberculosis y
la menstruación. Cita los retardos frecuentes de las reglas, las formas
oligomenorreicas, las oscilaciones térmicas, los fenómenos congestivos de los vértices pulmonares, con o sin hemoptisis y afirma que Ia denominada «clorosis esencial» de las niíías ha de hacer sospechar
un sello tuberculoso. Hechos como la hemosialemesis de ]osseraud
y Gilibert en las dismenorreicas tuberculosas son también de apuntar
a este respecto. Las elevaciones térmicas sefiíaladas por Ulrici en las formas
cerradas y que coinciden con la menstruación no debemos echarlas
en olvido.

TUBERCULOSIS, MENSTRUACIÓN Y HEMOPTISIS OCULTAS

221

Sagayo y Bonilla han estudiado las modificaciones hematológicas en enfermas con período menstrual normal y a los síntomas tóxicos
y lesionales concomitantes que se conocen con el nombre «empuje
menstrual», con la coexistencia de un grado de actividad lesional de
la más variada importancia durante la menstruación de las mujeres
tuberculosas (febrículas, manifestaciones hemoptoícas) y que desaparecen con el periodo, son las que hay que incluir como expresión de dicho proceso fisiológico.
Clasifican en tres grupos, que son las formas estacionadas, las formas moderadamente evolutivas y las formas muy evolutivas, segíín las variaciones de la velocidad de sedimentación y el índice monocítico linfocitario y concluyen diciendo que todos los elementos hematológicos sufren variaciones durante el ciclo menstrual y tanto más cuanto más grave es la forma de tuberculosis, siendo en cuanto a variación, dentro de la fórmula, lo más sensible, el índice monocitico linfocitario y que las variaciones pueden ser un índice evolutivo a pesar de la ausencia de síntomas clfnicos menstruales. Sobre la tuberculosis pulmonar en ía pubertad son ya de sobra conocidos los trabajos de Dreyfus, Anderson.
Leclous y Carez, del estudio sobre ochocientos setenta y un
período menstruales en trescientas nueve mujeres tuberculosas, concluyen que en las mujeres el periodo menstrual es preferentemente un periodo crítico dentro del cuadro de su tuberculosis y que la
inestabilidad térmica de estas enfermas se exagera corrientemente en esta ocasión. En la mayor parte de las formas estacionarias el
periodo menstrual no difiere desde el punto de vista térmico, del perido intermenstrual. Las variaciones térmicas menstruales son tanto
más anormales cuanto más severas son las lesiones .y su evolución
más acentuada.
Durante el tratamiento higiénico dietético, el retorno progresivo
de las curvas de temperatura menstrual a cifras normales indica bastante bien la estabilización de las lesiones tuberculosas; lo mismo
ocurre durante el curso del tratamiento colapsoterápico eficaz. El levantamiento del estado general solamente siguiendo la evolutividad lesional, no parece volver a lo normal las curvas térmicas perturbadas. En el momento de las reglas es cuando han encontrado
los autores la mayor parte de los incidentes graves en las mujeres tuberculosas sometidas a la cura sanatorial y también en el momento
de las reglas aparecen con la mayor frecuencia los accidentes banales o graves inherentes al neumotórax terapéutico.

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DOCTOR LUIS DR CASTRO QARCtA Y JSSUS ARIAS

Bien conocidos son los trabajos de Turban y Gerhardt con la nota de que deben registrarse las elevaciones térmicas premenstruales, menstruales, intermenstruales, postmenstruales y remisiones menstruales asociadas, para investigar fases evolufivas muy demostrativas en procesos tuberculosos. Neumann señala que la aparición de una amenorrea en el curso de una tuberculosis incipiente es de mala significación pronóstica, a pesar de que por si solamente no
puede considerarse más que leve. El ovario influye sobre la produc-
ción de la tuberculosis y ésta sobre aquél, como ya hemos apuntado anteriormente, siendo el cloasma gravidico de Brauer en la tuberculosis pulmonar dependiente de una lesión de ovarios y la pigmentación de algunas tímicas nos recuerda el cloasma uterino como dice Neumann.
Schwergamann se expresa en este sentido al sospechar una
tuberculosis incipiente y recomendar una exploración de aparato respiratorio cuando surge una amenorrea brusca sin sintomatología
ginecológica positiva. En la misma orientación de influjo a viceversa
remacha el clavo Waítard y Scheerer que con la aparición de una menarquia precoz se instituye la expresión de una infección grave y que los trastornos del ritmo de las reglas son el primer sintoma en algunas ocasiones de una tuberculosis incipiente. O sea que con distinto sello y manifestación, es la tuberculosis influenciada e influencia sobre la glándula genital. En las formas proííferatívas de
los ganglios bronquiales aparecen síntomas genitales en forma de oligomenorreas o úismenorreas, como han señalado Hollo, Eisenstein
y Leriche.
Al mismo tiempo la vida de la tuberculosa influye sobre sus glándulas genitales de manera congestiva y aparte de su infección e intoxicación, pues el sedentarísmo que crea estrefiimiento y congestión pelviana, como han señalado Albert y Pauer, tan propios de la vida de reposo, acarrearán hiperhernias genitales y éstas a su vez congestiones generales y locales pulmonares, al mismo tiempo que fenómenos psicopáticos que vienen a complicar el curso de la cura
sanatorial.
Leurent, en diferentes cuadros psicopáticos de la mujer de
tipo confusional manfaco y hebefrénico catatónico, que presentan
cuadros de excitación de tinte erótico atribuibles al empuje menstrual y que son susceptibles de combatir con la hormona masculina, como señalan también Guiraud y Stora, en el sentido sedativo, y el paralelismo de estos brotes con las hiperfoliculinemias transitorias mens-

TUBERCULOSIS, MENSTRUACIÓN Y HEMOPTISIS OCULTAS

2P3

truales, son datos que hemos de citar, a fe de las modificaciones imprimidas sobre el intelecto y la mayor o menor disciplina de some-
timiento a la cura de la enfermedad tuberculosa con relación a las
influencias nocivas de las congestiones genitales. Mautner, Buensa, han verificado experimentalmente el influjo de
las glándulas genitales sobre la tuberculosis, lo mismo que Aíexander y Max, y la influencia de estas glándulas sobre la intercorrelación glándulo-hormonal se cae por su peso, y de esta forma se han mani-
festado Stefcko y últimamente Breitman.
Bachiller marca la tendencia productiva en las formas de la menopausia y esto no deja de ser otra de las manifestaciones como expresión de forma de tuberculosis en relación a la vida genital.
Diez j ernández aboca a este respecto la constatación de diversos cuadros evolutivos caracterizados por brotes y accidentes o moles-
tias generales de tipo hemoptoico, provocados o coincidentes con la menstruación, que dan una tipología clinica a la forma de su
tuberculosis.
Las causas y los efectos, todavía no muy estudiados y víctimas de mííltiples interpretaciones, así como la enumeración histórica de
las constataciones respecto a nuestro tema, no son motivo de esta
comunicación, pero indicaremos algunas veriíicaciones. Coulaud observaba durante las reglas cutirreacciones negativas,
lo que no han comprobado siempre Bernard, Salomon y Juanon. En este aspecto la menstruación suspende Ias reacciones tubercuiínicas alérgicas, y es por lo tanto una causa de debilitación en el sentido inmunitario. La menopausia actíía de un modo similar y no son raras las formas evolutivas hemoptoicas a esta edad crepuscular, y ei mismo autor comprobaba una anergia tuberculínica con la suspensión de la
función ovárica.
Para Mancini, que también insiste sobre la misma concordancia de fenómenos menstruales, achaca al neurovegetativo la causa de los trastornos periódicos en las tuberculosas.
La comprobación de elevaciones térmicas en mujeres lábiles durante la menstruación y en enfermas que no son tuberculosas, no quiere decir nada para descartar la fluxión menstrual y todo el cortejo ovárico en su influencia sobre la tuberculosis, ya que siendo la labilidad vasomotora, una de las características de la impregnación tuberculosa, es esta misma labilidad, exaltada durante el período menstrual, la causa de accidentes hemoptoicos que cursan ya como
efecto del ovario sensibilizado por la tuberculosis de un modo directo

224

DOCTOR LUIS DE CASTRO GARCtA Y JESUS ARIAS

o indirecto, sobre el neurovegetativo y glandular a su vez, con toda
la acción vasomotora acarreada a distancia. Accidentes endocrinos que al flin y al cabo han de influir sobre el curso propio de la enfer-
medad y de la personalidad psíquica de la enferma. Pero en fin, siendo los fenómenos atacables con Ia hormona masculina, tanto los
de carácter psíquico (Leuret, Gíraud y Stora), como los de carácter orgánico (Chíray y Mollard, Varangot), tenemos ya una base para
pensar en la causa real, que es su hormona opuesta o sea la foliculina, que se expresa durante el período en forma de hiperfoliculinemia con su satélite congestivo sintomático. Es, por lO tanto, a fin de cuentas, la influencia de la tuberculosis sobre el ovario de una
manera directa o indirecta, tóxica generalmente, y este excitado con su liberación de foliculina e hiperfoliculinemia consecuente, más expresiva durante el menstruo, la causa donde hemos de buscar el origen de todos estos trastornos y el punto que hemos de atacar,
para evitar estas fases clínicas nocivas, por medio de la hormona
masculina.
Llltimamente hemos comprobado en una forma secundaria de Slucka, neumotorizada, que presentaba durante los cinco días de la menstruación un derrame escaso, pero manifiesto, del seno costodia-
fragmático y que desaparecía al finalizar la regla. Derrame áíérgíco,
que por su coincidencia es 'de presumir debido a una fase de reacción vasomotora especial menstrual. Seria interminable la relación de hechos a respecto de esta comunicación y creemos ya bastante signi-
ficativo los apuntados. Nuestras investigaciones las hemos realizado en el Hospital
Provincial de Valladolid en número de cuarenta y tres. Para la reco-
gida del esputo y verificación de Ias reacciones químicas de Weber, Thevenson, Roíland, Adler, Meyer y Strube, hemos tenido en cuenta
ciertas precauciones para evitar la falsedad por ía adición de peque-
íías hemorragias de tractus superiores, haciendo la toma de un solo esputo previo lavado y gargarismo, pero claro es, sin que esto pueda
descartar un cierto error que en su mayor parte lo deslinda la coinci-
dencia de los hechos en el protocolo. Por otra parte, como todas las
reacciones de las oxidasas tienen un factor de error y es su falta de
especiflicidad frente a corpúsculos de pus y pigmento clorofilico, a excepción de la reacción de Strube, que según. Oogííandro es especiflica de la hemoglobina, tenemos también el control de esta última para la inespeciflicidad de las otras. Hemos practicado un ligero estu-
dio de la sensibilidad de las reacciones frente a soluciones muy

TUBERCULOSIS, MENSTRUACIÓN Y HEMOPTISIS OCULTAS

225

diluidas de hemoglobina y como resultado la comprobación de una sensibilidad mayor por parte de las reacciones de Meyer y Roííand que daban reacción positiva hasta diluciones de 1 por 10'", siguiendo después las de Adler y Strube hasta concentraciones de 1 por 10', y
por fin la de Weber, menos sensible que todas las demás, hasta una concentración de 1 por 10'~. En presencia de esputos purulentos han sido las reacciones negativas en algunas ocasiones y en casos en que durante el menstruo habían sido positivas, y sólo en caso de reacciones tardfas es cuando tienen, a nuestro parecer, menos valor su especificidad frente a los corpíísculos purulentos.
Las reacciones más sensibles pueden ser, como indica Goglíandro, las reacciones de alarma y hacer el control con la reacción de Strube, de absoluta especificidad. Aun tratándose de alguna reacción inespecífIca, el hecho de ser positiva durante la menstruación y negativa en el intermenstruo, nos demuestra una alteración de la
quimica del esputo, y así como la menstruación interviene en las anomalías de la coagulación de la sangre, como han demostrado Semerau y Míríeviz, por alteración química, asi también se puede hacer denotable esta variación en la sangre del esputo y explicarnos en parte la concomitancia de hemoptisis por las alte-
raciones de coagulación. A este respecto, es de recordar las características de alteración en la coagulación de la propia sangre
menstrual.
Solamente después de haber verificado muchas reacciones con un reactivo, se puede dar la apreciación de un verdadero valor específico y de intensidad, y es la misma costumbre de manejarlo de tanto interés, casi pudiéramos decir, como la misma reacción. por el tono de coloración y por la velocidad de presentación hemos clasificado las reacciones en tres tipos, desde una a tres cruces.
El protocolo está dividido en 5 cuadros; en el cuadro níím. 1, se
señalan Ias enfermas con diferentes formas de tuberculosis y en las
cuales son coincidentes las hemoptisis ocultas con la menstruación; en el cuadro níím. 2, enfermas de diversas formas con hemoptisis verdaderas algunas y siempre positivas durante el mes; en el cuadro num. 5, enfermas y enfermos de afecciones respiratorias y cardíacas no tuberculosos; en el cuadro nítm. 4, reacciones practicadas en normales, y en el cuadro núm. 5, enfermas de tuberculosis con reacciones siempre negativas.

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DOCTOR LUIS DE CASTRO OARCIA Y JESÚS ARIAS

TUBRRCULOSIS, IUIRNSTRUACIÓN Y HRNOPTISIS OCULTAS

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230

DOCTOR LUIS DE CASTRO GARCÍA Y JESUS ARIAS

TUSBRCULOSIS, MENSTRUACION V HEMOPI'ISIS OCUI TAS

231

DOCTOR LUIS DE CASTRO GARCfA Y JESÚS ARIAS

Cuadro níím. 3.

Reac. sangre esputo

Obser-

vaciones

M.

R

W.

Diagnóstico

Datos

JP
4 S. P.

+++ ++ ++ Siempre positivas

Bronquitis cró- Diferentes de-

nica y asma.

terminaciones.

N. 23

J. C. yy+ yqy +++ +++ +++ Neumonia.

S. P.

Siempre positivas

N. 24

Al 3.' dias hasta el 15.'

J. A.
5 S. P.

+++ +++ ++ +y+ yy Bronquiectasias. E x p. matutina y vespertina.

Siempre positivas

N. 25

F. R.
S, J.

+++ -l-++ +++ +++ +++ Siempre positivas

Enfermedad de
Ayerza Arrillaga.
N. 26

Nímís. 23, 24,
y25, son hom-
bres.

CM
0,7b
S. G.

+++ ++ ++ ++ Siempre positivas

++ Asma bronquial. Ataques mens-
truales.
N. 27

A. N. 3
S. J.

Siempre positivas

Estenosis mitra l. Nada anormal. N. 28

J. L.
D L. Consulta.

Siempre positivas en varias
determinaciones.

Doble lesión mi- Nada anormal. tral.

TUBERCULOSIS, MENSTRUACIÓN Y HEMOPTISIS OCULTAS

233

Cuadro ndtu. 4.

234

DOCTOR LUiS DE CASTRO GARCIA

JESÚS ARIAS

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TUBERCULOSIS, MENSTRUACION Y HEMOPTISIS OCULTAS

235

Como puede apreciarse en los protocolos anteriores, es de interés,
-en lo que respecta al cuadro núm. í, la coincidencia en las 15 enfermas primeras, de diferentes formas de tuberculosis pulmonar, la aparición de fenómerios congestivos pulmonares con expresión en esputo y traductibles por hemoptisis ocultas al mismo tiempo que la menstruación. En estas enfermas se puede comprobar un cortejo de
síntomas al unísono del menstruo y que se manifiestan por eleva-
ciones térmicas pre o menstruales, llegando en alguna ocasión a hipertermia, adventicios pulmonares que dan una auscultación más aparatosa, dolores en puntos ováricos, cefalalgias, desfallecimiento general o cuadros de astenia muy manifiesta, aumento de la expectoración, presencia de flujo, zumbidos de oídos, dolor abdominal general, dolor en región lumborrenal, catarro nasal u ocular, ligera sordera, dolor de costado, manifestaciones psíquicas de tipo angus-
tioso o de irritabilidad y como más interesante a nuestro respecto
esputos hemoptoicos en dos de los casos, hemoptisis de pequeíia bocaiiada; en otros dos con esputos hemoptoicos, duraderos en una de ellas. En el cuadro níím. 2, se destacan dos casos de hemoptisis premenstrual y que si bien son positivas las reacciones en todas las fechas, ya sean menstruales o intermensiruales, son en ciertos casos de menos positividad y alguna de ellas, negativas en el intermenstruo. En el cuadro níím. 5, se hacen constar algunos casos de fórmas respiratorias no tuberculosas y dos lesiones de corazón con reacciones francamente positivas siendo, en una de ellas, de apuntar la aparición de ataques menstruales asmáticos en un cuadro de asma bronquial común, en el protocolo níím. 4, y como test de investigación
se refieren las negatividades de las reacciones en siete mujeres normales y en fase catarral ligera. En el cuadro núm. 5, se puede
observar cómo en ciertas enfermas cuya menstruación no va acom-
pafiada de fenómenos clínicos muy aparentes y de formas de tuberculosis estacionaria, son negativas las reacciones durante el periodo menstrual y en el intermenstruo.
En relación con nuestras observaciones y de acuerdo con las últimas comunicaciones sobre el efecto beneficioso de la hormotia
masculina en los cuadros de empuje menstrual de las mujeres tuberculosas, concluimos:
1. Existen de hecho hemoptisis ocultas menstruales que se expresan por reacciones positivas en esputo, de hemoglobina libre.
2. Recomendamos la vigilancia de estos fenómenos concomi'tantes con la menstruación y aparejados con un cortejo sintomático

236

DOCTOR LUIS DR CASTRO úARCIA Y JESÚS ARIAS

ciinico que entorpecen el curso de la curación en la tuberculosis de" la mujer.
5. Apuntamos la conveniencia de ia verificación con las reacciones quimicas de sangre en esputo en la ciinica de tuberculosis de la mujer.
4. Todo ei satélite sintomático que acompaña a estas hemoptisis ocultas debe ser combatido con ia hormona masculina (Chiray y Mojlard).
5. Pueden ser las reacciones de sangre en esputo un toque de
alarma ciinico para ponernos en guardia de fases evoiutivas, brotes. o hemnptisis en ia mujer afecta de T. P., haciéndolas sistemáticamente durante ei periodo menstrual y en ei intermenstruo.

BIBLIOGRAFÍA
Anderson.— «Chinese Medical Journal», Marzo 1932.
Chiray y Msllard.— ePresse Médical», níím. 36, pág. 681, 1939. Dreyfus.—«Clinique et Laboratoire», núms. 7, 8, 9, 1935.
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Hababon.— c Tesis doctoral », Ginebra 1920.
Leuret.— «Presse Méd leal», núm. 43, pág. 867, 1939. Lecluox y Carez.—«Revue Beige de Sciencies Médicales», núm. 9, 1933. Semerau y Miriewiz.— «Arch. Cardiolg. Hematol.>, pág. 431, 1923. Sagallo y Bonilla.— «Med. Iber.>, níím. 951, 1936. Volante.—«Diagnos, e Tecnic. di Labor.», pág. 944, 1931. Varangot.— «Anuales D'Endocrinologie>, núm. 1, 1939.
NoTA.—No se refieren las obras de consulta.

lVVVlSTA DV PRENSA
SQMERVELL, T. H. v ORtt, I. M.— Contribución a la etiologia, patología y tratamiento de la íílcera duodenal y de sus complicaciones. (Some contributions to the causation, pathology and treatment of duodenal ulcer and its complications, The Brif. four. of Surg. Vol. XXIV, núm. 94, páginas 227-245).
Lo más interesante de este trabajo es, a nuestro juicio, la parte dedicada a la etiologfa del ulcus y más concretamente a la significaci6n de la alimentaci6n, factor que, segun su experiencia, es de importancia decisiva.
Estudian los autores la alimentación en los diversos distritos del sur de la
India comparándola con la frecuencia con que en ellos se presenta la ulcera gastro.duodenal, llegando a la conclusión de que la ulcera es tanto más frecuente cuanto más preponderancia tiene ia tapioca en la alimentación
Asi, en el distrito de Travancore en el que la alimentación se hace a
base de tapioca, arroz, pimienta y algo de pescado — la ulcera es seiscientas veces más frecuente que en Northern Punjab (India del Norte), donde la dietética de los habitantes es perfecta. En el mismo distrito la úlcera es
mucho más frecuente en el interior que en la costa, donde ya se toma más
pescado, y más también en el centro que en el sur del interior, porque en éste los vegetales son más variados y aunque se sigue tomando arroz, se toma muy poca tapioca. Y aún es más demostrativo el que en los cuarteles de tropas indfgenas de Travancore s6lo han podido sospechar la úlcera en dos casos a pesar de que los soldados procedfan de regiones en las que la úlcera
es tan frecuente que existe un ulceroso por cada cien habitantes. En el distrito
vecino de Tinnevelly la úlcera era desconocida hasta que se inició el consumo de la tapioca, y desde entonces va en aumento.
Con anterioridad a estas observaciones, Maccarrison babia practicado experimentos en tres lotes de ratas, sometiendo el primero durante dos años a la dieta habitual en los habitantes de Madras, con el resultado de que se
produjo úlcera gástrica en el ll,l por 100 de los casos; ei segundo lote fué sometido a la dieta de Travancore, produciéndose ulceras gástricas en el
27,7 por 100 de los casos y duodenitis graves en el ll,i; al tercer lote le dieron una alimentaci6n normal, sin que apareciese caso alguno de úlcera. Es curioso que estas experiencias han sido confirmadas por los autores en sus enfermos, ya que también en los habitantes de Madras es mucho más frecuente la úlcera gástrica que en los de Travancore, donde las duodenales dominan sobre las gástricas en la proporci6n de treinta a uno.

REVISTA DE PRENSA
La extraordinaria frecuencia del ulcus en el sur de la India es atribuida a
que la alimentaci6n de las clases pobres se hace casi exclusivamente a base de alimentos hidro-carbonados, escasos en vitaminas A, B y C, y sobre todo en la primera. La avitaminosis disminuiria la defensa de la mucosa gástrica, permitiendo su invasión microbiana, con lo que se producirian gastritis y duodenitis crónicas y en los folículos linfáticos se producirían pequeños abscesos que al abrirse serían el origen de ulceraciones, cuya cronicidad sería favorecida
por la alimentaci6n inadecuada.
Los autores han practicado 2.500 operaciones por úlcera duodenal en los últimos diez años, siendo curioso que en ellas hayan hecho sistemáticamente también la apendicectomía por existir dolor en la regi6n apendicular en el
75 por 100 de los ulcerosos. No es menos interesante la extraordinaria rareza
en la India de la perforaci6n de estómago y de la hemorragia de origen ulceroso; durante esos diez años no han visto más que cuatro perforaciones agudas. También es muy rara la apendicitis aguda, mientras que la crónica es frecuente; así, entre 3.000 operaciones serias en un año, hubo 200 por apendicitis cr6nica y sólo 20 por apendicitis aguda. Al parecer, es bien conocido y sorprendente que el abdomen de los indígenas de la India tiene muchísima más tendencia a los procesos crónicos que a los agudos.
AEILIO G. BARON.
BEGKERMANN — Nuevas aportaciones al diagnóstico rontgenológico del hígado y bazo. (Neues zur Rontgendiagnostik der Leber und IVIilz. Fortschr. a. d. Geb, d. Rontgenstrahlen. T. 60 (Tagunshett), 1939, págs. 55.56)
La importancia clinica de la hepato-lienografia se evidencia especialmente cuando ante un tumor primitivo quiríírgicamente extirpable se desea saber si existen o no metástasis en hígado; también permite comprobar algunos procesos infecciosos hepáticos, sea por la presencia de gas en las vías biliares, sea dando a conocer la extensi6n de la fusión purulenta en los abscesos; igual. mente presta ayuda en el diagnóstico diferencial de las ascitis neoplásicas, tuberculosas y cirróticas. En las cirrosis hepáticas no solamente permite comprobar el aspecto de la superficie del hígado — lo que también se logra por otros medios diagn6sticos —, sino descubrir los casos incipientes basándose en el aumento de volumen del 6rgano y en la diferente intensidad de sombra del hígado y bazo. Incluso en los casos de cáncer hepático puede permitir dife.
renciar los tipos ínasivo, nodular y difuso. El autor sigue empleando como medio de contraste el Jodsol suministrado
a la dosis de 250 mg. por kilogramo de peso, pero aumentando esta dosis cuando es grande el aumento de volumen del hígado. Insiste en la necesidad de no usar el Jodsol sin haber probado antes la sensibilidad del individuo para

REVlSTA DE PRENSA

239

el yodo. Antes de administrar el producto emplea sistemáticamente la inyección de un centimero cúbico de eucodal para impedir toda reacci6n molesta por
el medicamento. ABILIO G. BARON.

WEsmuES.— Sobre las heridas de bombas. Práctica de la guerra chino-
japonesa. (Über Bombenverletzungen. Ehrfahrungen aus dem chinesisch-
japonischen Kriege. Zent. fü r Chirurgie, 4 Noviembre 1939).
El autor resume su experiencia de año y medio de trabajo en la clínica
universitaria de Csnton, en donde fueron tratados los heridos victimas de los bombardeos de la aviaci6n enemiga. Las heridas de este tipo, en contra-
posici6n al concepto de gravedad de. las lesiones producidas por metralla, presentaban un curso francamente favorable y benigno en cuanto a la infección se refiere. En un principio crey6 que era el resultado del tratamiento quirúrgico precoz, pero la observación de 17 heridos que no tuvieron ninguna asistencia
médica durante las 36 primeras horas, convenci6 al autor de la tendencia a la
curación que tienen estas heridas.
La mayor benignidad de las lesiones de bombas de aviación, que la de las originadas por la metralla se explicaría: 1) Las bombas explotan en casas
ladrillo y cal —, materiales poco o nada infectados, mientras que las granadas estallan en la capa superficial de la tierra, impregnada de gérmenes. 2). El aseo del cuerpo del soldado en campaña, es naturalmente mucho menor que el, del personal civil de una población. 3) La mayoría de los heridos que llegan a la clínica lo fueron por proyectiles secundarios — piedras, cristales, etc.— o por trozos de metralla que ya habían perdido gran parte de su fuerza viva por choque con objetos resistentes, ya que los alcanzados directamente por la
metralla suelen morir inmediatamente.
En cambio los casos de shock graves y aun mortales son relativamente
más frecuentes que los que se observan en las formaciones militares. En primer lugar, a primera llnea, suele ir tan s61o gente joven y fuerte en su mayoría, mientras que en una ciudad las víctimas son de todas las edades, sexo y estado de salud. Además el shock psíquico en la ciudad es incomparablemente más intenso, no s6lo por el mayor hábito del soldado al ruido de las explosiones,
sino porque también en la ciudad es caso muy frecuente el que una misma
bomba hiera o mate a varios o todos los miembros de una misma familia, con
la impresi6n y dolor moral que ello supone. A continuación expone la organizaci6n de su clínica para ordenar el trata-
miento de estos heridos. En esencia es la misma que hemos podido ver en la mayoría de nuestros Equipos m6viles, por lo que no consideramos de interés
resumirla.
Cree que al dogma de la excisi6n de la herida se le concede un valor .excesivo; si se realiza con demasiada radicalidad puede ser dañoso y a menudo

240

REVISTA DB PRENSA

es innecesario. La sutura primitiva aun después de la más completa excisión la vi6 siempre fracasar. Por esto el A. se conforma con extirpar los tejidos. realmente destruidos. En todos sus casos utilizó la cura de LDhr, de la que se. muestra como un gran entusiasta. El buen efecto de este procedimiento depende segíín el A., de dos factores: garantiza de una manera absoluta la saiida de exudados de la herida y consigue un completo reposo local. La salida, de exudados se consigue — aparte de la ejecuci6n de las convenientes dilataciones y contraaberturas de los puntos de declive — llenando la herida con la pomada de aceite de higado de bacalao o por la introducci6n de mechas de gasa impregnadas en la misma. El A. ha empleado también pomada de ácido b6rico con buen resultado. Otras veces aplica drenaje con tubo de goma
o cristal. Lo verdaderamente esencial del método seria el reposo absoluto que
con él se logra mediante el vendaje de yeso más o menos almohadillado. En los casos en que existia una fractura aseguraba la inmovilidad de los
fragmentos perforándolos con sendos alambres de Kirschner que luego incluia en el vendaje de yeso. Este vendaje lo fenestraba en algunos casos y cuando existia fractura lo abria de arriba a bajo.
S6lo excepcionalmente (coexistencia de graves lesiones 6seas y vascu-. lares), apuntó primariamente, sin que nunca tuviera que amputar posteriormente a causa de Ia infecci6n, habiendo perdido un solo enfermo por flemón.
difuso.
No se preocup6 gran cosa de obtener una hemostasia completa de la herida, pues considera perjudicial dejar en ella ligaduras abundantes y una hemorragia. ligera le parece que incluso favorece la limpieza de la lesi6n. Después de la excisi6n quirúrgica econ6mica, derrama en la herida tintura de yodo como. medio profiláctico de la infección anaerobia.
Nada puede decir del resultado lejano de los heridos por él tratados.
G. VALCÁRGBL.

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