﻿t Ia dirección dcl Excmo. Sr. Inspector AIédico dc t.' c!ase DON iNA I( I ANO Ix O M EZ U 1.1 doctor-Jefas Tenicntc Coronel Aiédico DON SEIIASTIAN 41ON I SEILRA

REVISTA ESPAÑOLA .DE MEDICINA Y CIRUGIA DE GUERRA
Redacción y AdmninistrnCió: M AY O R, 6. — M A D R I D
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Q LABORATORIOS ROBERT

REVISTA ESPAÑOLA
DE

MEDICINA Y CIRUGIA DE GUERRA

Aíí o Vl I

Enero rtjqó

Núm. r

Tratasssiessto de la 1sítxtación recidivasste de hombro
POR XL DOt: I Olt
AVELlNO ALVAREZ ALONSO
t. man<iante alédico, Diplomado de Cirugia y Cirujano por oposición del Hospital Provincial de Navarra
El tratamiento de la luxación recidivante de hombro es uno de los problemas quirúrgicos no resueltos de modo satisfactorio. Prueba de ello es el gran número de métodos de tratamiento que se han descrito y se siguen describien do, lo que indica la falta de uno al cual den su conformidad los cirujanos. Prueba también de esta anarquía imperante en el tratamiento de esta afección, es que un mismo cirujano ensaya diversos procederes, dándole al último su máxima importancia.
No es, por tanto, un problema resuelto; a pesar de los procederes última. mente descritos de los topes óseos, de los que nosotros somos partidarios y alos que parece ser van dando su aquiescencia gran número de escuelas, sigue sin resolverse definitivamente el problema patogénico y terapéutico de la lu-
xación recidivante de hombro.
En este trabajo haremos una crítica de los métodos más destacados, ha«iendo hincapié sobre los buttees óseos, que es donde radica nuestra base expen.
mental.
El tratamiento de la luxación recidivante de hombro puede enfocarse desde dos puntos de vista, dentro de los cuales se.encajan los diversos métodos
'qtllrurglcos :

AVELINO ALVAREZ ALONSO
Los que pretenden hacer un tratamiento causal.
Los que hacen caso omiso de la causa de la luzación y sólo tratan eí
mecanísmo de', la recidiva.
El tratamiento ideal y el verdaderamente científico sería el primero, «umphendo el pnncipa! objetivo terapéutico, que es el tratamiento etiológico; peroesto, que parece tan sencillo, encuentra el más importante escollo de esta afección, que es saber a qué causa se debe imputar la recidiva de la luxación para.
poder atacarla. 1Es el traumatismo de la primera luxación el que crea alteraciones de las
superficies articulares o del aparato ligamentoso y muscular que condiciona la
recidiva de la misma? 1Son las modificaciones constitucionales de la articulación las que crean tales condiciones, actuando el primer traumatismo como desenca-
denante de una afección preexistente?
Vamos a analizar someramente estos extremos.
La arnculación del hombro cs de todos sabido que tiene una cápsula ar-
ticular laxa y floja, quc mantiene deficientemente en contacto las dos superfioes articulares, y que son los músculos periarticulares (supra e infraespmoso redondo menor y subescapular), los verdaderos ligamentos activos, músculos que están íntimamente unidos a la cápsula que mantiene en contacto una parte de la cabeza humeral en una cavidad glenoidea poco profunda y ligeramente ampliada por un rodete fibrocartilaginoso ; artículación dentro de la cual discurren una parte de su trayec.to el tendón de la porción larga del bíceps..
Los que dan importancia primordial a las alteraciones traumáticas, achacan la responsabilidad a las modificaciones que dicho traumatismo imprime a loselementos constituyentes de la arti«ulacióri.
Para unos (HARTMAN, BANKART, MALGAIGNE, MAUCLAIRE, POPKE, EVE,
MQULQNGUET, TAVERNIER, etc.), son los desgarros capsulares los más imporuntes, principalmente cuando se producen en la parte anteroinferior de la cápsula, lo que crea una comunicación con la cara profunda del míísculo sube capular por donde saldría la cabeza del húmero a una neartrosis en la cara profunda de dicho míísrulo. A esta teoría se hizo la atinada observación por autores de prestigio (RGEEII., TURNER, QUENU) dc la falsa interpretación de
este desgarro, confundiéndolo con la comunicación que normalmente existe entre la bolsa serosa del subescapular, magníficamente descnta por RGUVIERE, y la cavidad articular a través del llamado OIal del subcscapular o foramen oval
de Wcibrct, existente normalmente en la parte anteroinferior. de la articula-
c.ón entre los hgamentos g!enohumera! medio c inferioi. A pesar de las obIecciones en contra de este desgarro, se sigue insisnendo sobre su frecuencia,
v c afirma que cuando no se encuentra es porque no sabe buscarse, y no.
cs fácil dcscnh r (TAvERNIER).

IRATAMIENTO DE LA LDXACIÓN RECIDIVANTE DE HOMBRO
ALTERACIONES MUSCULARES
Se refieren a modificaciones traumáticas de los músculos periarticulares, cuyo papel en el juego articular ha sido ya referido. Insertados en el troquíter (supra e infraespínoso, redondo menor) o en el troquín (subescapular) y relacionados íntimamente. con la movilidad de la cabeza humeral sus desgarros, especialmente los del músculo subescapular, con o sin arrancamiento de las tuberoidades donde se inserta, privan a la cápsula de u principal refuerzo y dejan a la enartrosis húmeroescapular sin su principal elemento de contención. Ya veremos más adelante cómo los procederes musculares, principalmente sobre el subescapular, son numerosos, bien como único medio de tratamiento o como proceder combinado, lo que pmeba la gran importanina que a este músculo se
ha dado en el determinismo de la recidiva de la luxación.
ALTERACIONES ÓSEAS
Arrancamiento de las tuberosidades, fracturas del reborde glenoideo y del cuello del omoplato, etc., etc., se han descrito como responsables ; estas alteraciones están íntimamente relacionadas con las mus«ulares, y no pueden se
pararse de las mismas. Nos renstnnos a dar al Iranniatismo toda la miportancia como causa de la
recidiva de la hización del hombro, Vemos cómo muchas aíteramones trau-
máticas se confunden con modificaoones constitucionales, y además eí que a pesar de la freiciiencui de la ívxación traamática de hombro sea la recidiva poco frecuente, pone niós de inanífiesto la existencia de alteraciones congémtas Didispensables para el deteiimmismo de esta afección, actuando el pn'-
;ner trauniatiimo coino desencadenante A ellas nos vamos a referir a connnuación.
ALTERACIONES CONSTITUCIONALES
Autores como RicARD, KosLQFF, JDEssEL, refieren estas alteraciones a la
disposición anatómica de la cápsula, que en ciertos individuos es más fluí y. más laxa. Otros, como MIKULIz, señalaban la existencia de un saco capsular en la parte anterior de la articulación, parecido al saco hermario, a través del cual saldría la cabeza, y cuya extirpación entrañaría la vuelta a la normalidad.
Estas alteraciones capsulares son poco importantes para darles un papel pn-
mordial.

AIELINO ALVAREZ ALONSO
ALTERACIONES ÓSEAS
Las alteraciones óseas constitucionales son las más importantes, y se re.
fieren a alteraciones de la cabeza humeralt de estas alteraciones, las que ocu-
pan papel primordial son dosi la muesca posterior de la cabeZa humeral y la deformidad en hacha de la m~ema.
Fiite 1 iaor tic iu
La imiesca postenor de la cabeza está caracterizada por una depresión exis-
tente en la parte posteroexterna de la misma, en su continuidad con el cuello
anatómico. Aunque algunos autores la han quendo relacionar con el traumansmo inicial, es decir, con el choque de la cabeza contra el reborde glenoideo y otros pretenden achacarla a la osteocondntis disecante, GREGGIRE, en una Memoria publicada en iqi 3, ha puesto de manif<esto de modo termmante su

TRATAMiENTO DE i.A LUXACIÓN RECJDIVANTE DE HOMBRO
carácter de modificación congénita, y sería una exageraraón de la depresión
normalmente existente entre la cabeza y la gruesa tuberosidad.
Ya CRAi4EBR la había descrito en i88z. Ha podido observarse en cabezas resecadas; es de difícil observación, recomendando para verla abrir la cápsu-
la en su parte anterior y bascular fuertemente la cabeza hacia adelante y hacia
adentro ; en una de nuestras radiografías, puede verse con claridad. Parece como si. a !a cabeza humeral le faltase un pedazo, comparable a un
cuarterón de naranja. A esta muesca se le ha dado una gran importancia, no como consecuencia
de la luxamón, sino como causa de la misma; su carácter de malformación
congémta lo prueba el que puede existir en cabezas que no se han luxado, y
en su coexistencia con otras malformarnones.
La deformidad en hacheta de la cabeza, descrita en i9zo por BAzy y At.tBBRI, se le está dando más importancia que a la anterior. Está caracterizada por el alargamiento y aplanamiento de la cabeza humeral; normalmente la
cabeza se continúa con la diáfisis del húmero, siendo el cuello anatómico que
une !a cabeza a la masa apofisana, casi mexistente. En estos casos existiría un cuello anatómico más largo, parecido a su homólogo del fémur, o sea, un cuello anatómico real, el cual reduciría el ángulo que normalmente forma la cabeza con la diáfisis, pudiendo así hablar de un húmero varo, el cual con-
dicionaría la recidiva de la luxación al hacer movimientos forzados de la
misma.
De lo expuesto, y siguiendo gran niímero de criterios, nosottos somos par tícrper de consulerar estas inodíficaciones constitucionales de la cabeza humeral como principales responsables de esta afección, Vr dentro de estas modificacioriec conceptuanios al hrímero varo a la llaniada deforinidad, en hacheta como princrpal responsable de la misma, actrianrlo el traiimatrsmo swnpleinente coino desencadenante, siendo msrificiente en aquellos mdividuos que no presentan estas alteracrones congénitas para determina~ la luxación recidivante
del honrbro.
Enfocado asi este problema, salta a la vista la gran dificultad desde el punto de vista terapéutico, de actuar patogémcamente sobre ella, ya que es muy difícil dar a la cabeza humeral una disposición normal, sin alterar. Ia
movilidad articular.
T re A T A M r B N T O
Decíamos ut supra que podíamos enfocarlo desde dos puntos de vista : los
que hacen tratamiento causal y los que sólo van a tratar el mecamsmo de Ia recidiva srn tener en cuenta la causa.

AVELINO ALVAREZ ALONSO
Dentro de los primeros, las intervenciones las dividiremos en tres cate-
gorías : operaciones capsulares, mosca)eres y óseas, Dentro de los segundos podemos dividirlas en tenosusperlsiorses, topes óseos
fBUTTEEE) y artrodesis. Opelr(se(o(tes capsulares.—Dentro de éstas han sido las más vulgarizadas
ri cl c(veme lel« l cu((el sc (1 ecul re iiic(lmecie
las cápsulorralias, en razón de su sencillez. Desde la cápsulorratia simple, que sólo consistía en pie ar la cápsula con vanos hilos de sutura (tipo primitivo de RlcARO), hasta la cápsulorragia con refuerzo se han ensayado gran número de variedades lcápsulorrafia con artrotomía, cápsulectomía, cápsulorrafia re-
forzada, etc.). La cápsulorrafia reforzada gozó de más predicamentos, pero fué, a pesar
de esto, cayendo en desuso ; el refuerzo se ha realizado con diferentes materiales tomados o de la propia articulación (tendón corto del bíceps, proceder de

'IRATAMIENTO DE LA LUXACIÓN RECIDITANTE Ds HOMBRO
WENDOF ; subescapular, proceder de POFRE), o de material distante, como la fa cia lata en el proceder de KiscHNER, que luego lo fija al acromión.
Tienen el inconveniente estos procederes capsulares, como hemos podido observar y han señalado gran número de autores, de la reproducción, pues a la larga. la laxitud articular se reproduce. Las estadísticas consultadas acusan
un >o por ioo de recidivas.
Operaciones musculares.—Están basadas en las alteraciones, ya señaladas, de los músculos periarticulares. Podemos dividirlas en secciones musculares, phcaturas y autoplasuas.
Las secciones musculares no han resistido la crítica, y van desapareciendo completamente. No tienen ningún fundamento y abocan a la articulación laxa. Se han realizado sobre el subescapular (SPENcER), pectoral mayor (YOONC), dorsal ancho (HOFFMAN, HENDERSON, ALLIS).
Las plicaturas se han realizado piancipalmente sobre el músculo subesca. pular, bien como proceder único o como proceder combinado de intervenciones óseas. Consiste en hacer una sección vertical del mismo en la proximidad de su inserción en el tronquín y suturarlo transversalmente.
Las autoplastias gozan de más beneplácito, siendo algunas, como las de CLAIRMQNT ERLIcH, bastante aceptadas. Consiste en seccionar un fascículo de
la parte postenor del músculo deltoides, rodeando con el mismo la cabeza del húmero y suturándolo a la parte anterior de dicho músculo, creando así un
obstáculo en la parte anteroinfenor de la cápsula, que impide el desplaza-
miento de la cabeza humeral.
A pesar del favor que se le dispensa, tiene el inconvemente de las operaciones musculares de que al faltar el control nervioso de la parte trasplantada, se reproduce con facihdad; es, ademá, mutilante y produce alteraciones en la pared externa de la axila, por donde circulan vasos y nervios de gran importancia.
Otras autoplastias, como la de FINSTERER, empleando el tendón de la porción corta del bíceps, no la comentamos por no tener suficiente base expe-
rimentaL
Operaciones óseas. Dentro de este tipo de intervenciones tenemos el agrandamiento de la cavidad glenoidea, preconizado por HII.DEERANT, con lo que se pretende conseguir que la cabeza encaje mejor; tiene el inconveniente de que aboca a la anquilosis del hombro.
La resección de la cabeza humeral fué realizada por CRAMFR, y a pesar
de pretender rehabilitarla, ALIEERT y FOORMENTRAOx, no debiera ni ser cita da, por considerarla sin fundamentos, sm resultados y sin mngún valor.
No tenemos noticias de que se hayan intentado intervenciones para modificar las malformaciones de la cabeza (la muesca v la deformidad en hacha),

AVELINO ALVAREZ ALONSO
modificaciones que para nosotros juegan tanto papel en el determinismo de
esta afección.
Es, por tanto, muy dificil hacer un tratamiento patogénico, toda vez que no podemos actuar sobre las modificaciones ya señaladas. De aquí que los procederes citados se hayan ido desechando, adquiriendo más predominio aque--
l' .,
Abertura rle la eoraeoidea Z mííaculo eoracohieepa
llos otros que a connnuación señalaremos, los cuales sólo tienen en cuenta el'
camino que la cabeza sigue en la luxación, y sólo pretenden cerrarle el paso creando condiciones apropiadas para que dicha cabeza humeral en el movrmrento anormal que ejecuta para abandonar la cavidad glenoidea encuentre un obstáculo que se lo impida.
De este segundo tipo de intervenciones sólo mtaremos las tenosuspesrsro-
ues» los topes óseor. Las artródesis, así como la intervenciones que unen la
diáfasrs del híímero al borde externo del omoplato (EwALS h las desechamos en

TRATAMIENTO Ds LA LUXACI6N RSCIDIVANfa Da HOMBRO
absoluto, porque si bien es verdad que limitan los movimientos de la cabeza,
es a expensas de una incapacidad funcional muy marcada. Teiiosuspensioises.—Suspenden la cabeza drl húmero de las eminencias
próximas (acromión, coracoides), a expensas de un ligamento artificial extra articular (fascia lata, peroneo lateral corto) o articular (tendón de la porción larga del bíceps), pasando unas veces el elemento de sostén a través de la aruculción (JosEPH, SMIEDEN, etc.), o fuera del mismo (LOERLER, HonñMAN,
SANDOZ, HENDERSON, etc.). De estos procederes ha gozado y sigue dislrutando de favor especialinente
en América el proceder de NIGOLA, que puede titularse Heymonowi«h-Nicola, ya que el primero lo describió en I9zy en Alemania y el segundo en I9z9
en América.
Este proceder parte del concepto de Rúpp de que el tendón de la porción larga del bíceps, que como sabemos pasa por dentro de la articiiíación, es responsable de la recidiva por la acción que tiene sobre ciertos movimientos del brazo, En el proceder original de RURR, suturaba dicho tendón a la cápsula y al periostio.
HEYMANOWICH describe dos variantes; en la primera secciona el tendón de la porción larga del bíceps, y sutura el cabo central del mismo al a«romión, después de hacerlo pasar por un canal labrado en el húmero. En su segunda manera, secciona el tendón de la porción larga del bíceps, pasa el cabo central
por una canal labrada en la cabeza del húmero y lo sutura sobre sí mismo.
Este segundo proceder es el que ha descrito NIGGI.A, y hoy se conoce con el
nombre de los dos autores, alemán y americano, ya citados, los cuales lo des-
cribieron separadamente, aunque al primero le corresponde la parte más importante en su paternidad. Algunas modificaciones de RGEERT, ANSGHBT, HEYN, JÜNGLING, etc., no desvirtúan su originalidad.
Es un proceder que, como señalamos, se practica con frecuencia y tiene sus partidarios entusiastas al otro lado del Atlántico.
Es un proceder bastante eficaz, aunque con el inconveniente de todas las tenosuspensiones, que en campo de la Cirugía ortopédica se van desechando
en razón de la recidiva y de la laxitud articular. A pesar de esto, como de-
cíamos, no es desechable el procedimiento, que también en España cuenta con bastantes adeptos.
Topes óseos (Buttees).—Este proceder de los Buttees ha adquirido una gran importancia a partir de los trabajos de EDEN, MAGNUs, OUDART, etc. En Francia, principalmente, a partir de los trabajos áe OUDART, goza del favor de los cirujanos.
TAvERNIERp en la Sociedad de Cirugía, en I 934 ; BAzY, en el Congreso de Cirugía de Bruselas, en I938; BAI'ER, PRREIRER, DELLERER, STIGH, en el

00

arscttto ar.vsaez Acortso

Congreso Alemán de Cirugía, en t9S6; AtvscHUTz, en una encuesta entre los cirujanos del Noroeste de Alemania y otros, han señalado la importancia cíe este procedimiento.
El fundamento de este método quirúrgico está basado en atnpliar la casridad glenoidea e impedir la salida de la cabeza humeral. Sabemos que la

siiusci'a uil iui«ii rsinim <1c ls tu m ru 1 I uu siv-
I1111sciit'11.
luxación es anterointerna, y que en la parte anteromterna de la articulación
.existe un espacio triangular formado por el cuello del omoplato, la apófisis coracoidea y el músculo coracobíceps, por donde sale la cabeza, debido a que uno dc estos tres lados (eí coracobíceps) no es rígido ; por otra parte, la poca profundidad de la cavidad glenoidea facilita la salida.
Fué EDEtt quien primero practicó este tipo de mtervenciones, colocando un tope óseo en el cuello del omoplato. previa artrotomía ; este tope óseo era tomado de la tibia. A este primitivo proceder se han hecho modificaciones

TRATAMIENTO DR LA LUXACIÓN RRCIDIVANTE DE HOMSRO
suprimiendo el tiempo de la abertura de la articulación, y de éstas las más in-
teresantes han sido las de KELLoo, SPEED, de MAONUs, NosicE, CAMBELL,
DELtTALA, etc. Unos (KELLOO, SPEDD) colocaban el injerto perpendicularmente sobre el cuello del omoplato; otros lMAGNUB), lo fijaban por arriba en la .coracoides y por abajo en el cuello del omoplato, previa aplicatura de la cápsula; DELITALA, emplea un injerto metaqico; CAMPBELL, horada la coracoides pasando a su través un injerto de tibia; Nostcu, la secciona y fija su punta en el cuello del omoplato.
Todos estos procederes, que, como hemo- señalado, parten de la idea orimal de EDEN, son pleglenoideos y tienen como finalidad dar mayor profun-
didad a dicha cavidad.
A partir de los trabaíos publicados por OUDART, en I9z4, de los buttee coracoideos, en los cuales señala la Importancia que tiene el volver rígido uno de los lacfos de la hendidura tnangular, se han divulgado extraordmarumente y se han practicado con destacado éxito, pr nopalmente en Francia.
En u primer procedimiento, y previa aphcatuia de snbescapular, seccionaba las coracoides transversalmente, interponiendo entre ambos fragmentos un mjerto extraído de la tibia, con lo cual se conseguía un alargamiento de dicha apófisis, volviendo rígido uno de los lados del desfiladero coracoglenoideo.
En su segundo proceder, y también con previa sutura del subescapular, ha. cía una sección oblicua de la apófisis coracoides, con iguiendo un alargamiento de la misma sin injerto previo.
A estos dos procederes se les hicieron numerosas modificaciones, pero co. mo todos derivan de la idea original de OUDART, se les conoce como tal pro. cedimiento, entendiéndose, por tanto, como proceder de este autor todos aque-
llos métodos de buttees coracoideos.
De estas modificaciones, la más interesante es la de BAzY, WILMQTH, LE.
NURMANT, etc., que sin necesidad de seccionar transversalmente la coracoides
la alargan por un proceder osteopíástico, para lo cual abren dicha apófisis en sentido longitudinal, así como el tendón común del coracobíceps, y en el lecho así trazado colocan un injerto osteoperiástico, extraído de la tibia.
Basados en los conceptos expuestos, hemos realizado iíltimamente el alar
gamianto osteopíástico de ía apófisis coracmdes, atando los resultados obteni. -dos niuy satisfactorios; es un proceder que, sin apartarse de la idea original
de OUDART, es de técnica más sencilla y de excelentes resultados. Los casos realizados por nosotros eran obreros del campo, en los que esta
luxa«ión les producía una incapacidad funcional muy marcada, hasta tal punto que no podían dedicarse a sus ocupaciones; las referencias que tenemos de los mismos hasta la actualidad son muy optimistas, ya que Bevan operados desde diciembre del pasado añcx sin que la luxación se haya reproducido.

12

AVELINO ALVAREZ ALONSO

Empleamos la técnica siguiente: anestesia general con éter. Primer tiem po: incisión deltopectoral, ligadura deacromiotorácica y vena cefálica; de ma nera roma, entreabrimos el espacio deltopectoral sirviéndonos de tijeras y se.-. paradores de FARABBUR. Segundo tiempo: se descubre fácilmente la coracoides y el músculo coracobíceps; en el campo operatorio, se reconoce sin di ficultad el músculo subescapular y el pectoral menor (figs; i." y z.").
Tercer tiempo : se hiende con escoplo en sentido longitudinal el vértice de la coracoides, y con bisturí el músculo coracobíceps, en una extensión de cinco centímetros (fig. g.'"). Cuarto tiempo: se extrae de cara anterointerna de tibia un injerto osteoperióstico de cuatro centímetros de extensión, que se coloca y se fija sólidamente en el lecho trazado, principalmente en el vértice de la cora«oides, sirviéndonos en el músculo de puntos profundos de catgut, que se anudan sobre el injerto (fig. 4.').
Se coloca un vendaje tipo Dessault, que se fija con vendas de yeso du-
rante treinta días, iniciando ntás tarde la movilidad del hombro.
No hemos hecho en nuestros caso" la plicatura del subescapular, por no
considerarla necesaria.
En las adjuntas radiograHas puede apreciarse la exacta situación del injerto colocado en la dirección del coracobíceps, cumpliendo así el fundamento anatómico de este proceder, ya expuesto. Puede, además, observarse cómo la butte no solamente es coracoideo, sino también preglenoideo, cumpliendo así los dos principales objetivos de esto," métodos quirúrgicos.
Este proceder nos parece mucho más senciHo que los primitivos de OUDART. ya que en el primero coloca el injerto entre los dos fragmentos de la coracoides, y es difícil u fijación, alargando, además, el tiempo operatorio; también nos parece más sencillo y de mejores resultados que su segundo proce-
der, de sección oblicua de la coracoides, ya que vemos el inconveniente del
poco alargamiento de la misma, unido a dejar un cuerpo metálico, que es ne-
cesano para realizar la osteosíntesis.
La movilidad, tanto activa como pasiva del hombro, en los casos realizados por nosotros, era normal, sin disminución e incapacidad. Aí principio
se encuentra cierta resistencia a la movilidad, por el temor del enfermo a la
reproducción. De todos modos, nosotros, basados teóricamente en la evolución del injerto, recomendamos al enfermo que, durante los dos primeros años después del tratamiento, se abstenga de movimientos violentos, especialmente levantar mucho peso y llevárselo a la espalda, permitiendo, sin embargo, todos los movimientos, siempre que se hagan «on relativa dulzura ; nos basamos en que la fragilidad del injerto suele ser máxima de los quince a los dieciocho
meses.
Es preciso tener en cuenta que una de las «omphcaciones más iniportantes

TRATAN!ENTO DB LA LUXAC1ÓN RECIDtVANTE DE HOMBRO
l't<ltolti<amt %t <I 1.
Nn laa flecha.. c indna la cttnncim <lel iu l!Eoa úacn l uede upteciat. cómo p<el« l »; lo dcl, tc lel mtello dcl omoplato

APELJNO ALVARBZ ALONSO

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p . pófis

coca rrle., «s también ptc 1 n irl

TRATAMlBNTO DB LA LVXACIÓN RBCIDIVANTB DB HOMBRO
de este proceder es la pseudoartrosis del injerto. Se ha intentado por algunos, para evitarlo, el ha«er el injerto con oss pururm, siguiendo las ideas de SWAM TRORBL, pero los hechos experimentales han conducido al fracaso por no haber rehabitación del injerto. Estimamos que para evitar la pseudoartrosis del inlerto es necesario que sea osteofrerióstico, qice tenga una íoiigituiá cííe,' cuatro „eutímetros y que encaje perfectaiiieiite en ía coiácoides y el músculo coro«o
bíceps. Hasta que nuestra experiencia sea más dilatada, nuestra opinión es favo-
rable a este tipo de intervenciones, cuya técnica ha sido descrita, y en cuyos. cuatro esquemas, tomados y modifi«ados de los publicados por BLONDtN y CAvcttotx, expresan bastante fielmente los diversos tiempos de la misma.
No tenemos experiencia de los procederes de MQNDQR y SI«AR, que toman el injerto de clavícula, y los de MUREL, que lo toma de troquíter, pero el fun-
damento es el mismo.
Como final, sólo ataremos el proceder publicado por MANDi., de Viena..
Este autor, basado en los buenos resultados que en el tratamiento de la ro-
tura de los ligamentos «ruzados de la rodilla obtuvo con inyección de io centímetros cúbicos de sangre del enfermo en el foco, procede del mismo modo en el tratamiento de la luxación recidivante de hombre, inyectando en la cápsula articular io c. c., y repitiendo la inyección de cinco a. diez veces, con
intervalo de dos a tres días.
Su idea de producir tejido «icatricial pericapsular que se oponga a la recidiva de: la luxación, es muy sugestiva y digna de tener en cuenta en razón de la sen«illez e innocuidad del método. La casuística, sin embargo, aún es escasa para hablar de la bondad de tal proceder.
Como resumen de lo expuesto, podemos señalar lo siguiente: Primero. El problema patogénico de la luxación recidivante de hombro sigue sin resolver, a pesar del valor que sr le da a las malformaciones congénitas. Segundo. El problema terapéutico de la luxación recidivante de hombro
ha dado un paso más hacia su solución con los butteels óseos.
Tercero. Para nosotros, el proceder de elección en el tratamiento de esta afección es el proceder de OVDART, en razón de sus fundamentos anatómicos.
Cuarto. Dentro de los procederes rle OVDART, consideramos el mejor el. alargamiento osteoplástico de la coracoides, cuya técnica, seguida por nos-.
otros, hemos descrito.
Quinto. Este butte óseo coracoideo, es también preglenoideo.
Sexto. Abocamos por esta intervención, basados en su sencillez de téc-
nica, en sus fundamentos y en nuestra expeuencia personal.

Diagnóstico de actividad de la tuberculosis pulsnonar, aplicada a la selección del contingente
P Olé
LUIS MENARGUEZ CARRETERO
<inc ai-l léd cn Alumno de la Acadenna de Sanidad Mdnac. Médico ciel P. M A
Las misiones del Cuerpo de Sanidad Militar las podemos compendiar en tres : selección, conservación y recuperación de los efectivos. Las tres son de importancia. No cabe duda de que la más lucida, la que más aprecia o mejor percibe el Mando es la última : la recuperación. De su perfecto y máxi. mo desarrollo y rendimiento deduce el Mando la importancia de la labor realizada por Sanidad Militar. La mayor rapidez en la recuperación de bajas ; de-
volviendo al frente los combatientes que de primera línea salieron, es un fac-
tor que puede tener gran parte en el éxito de una campaña. pero si la recuperación es importante, no lo es menos la conservación de
los efectivos, que va encaminada a impedir que tengan que ser recuperadas otras bajas que las traumáticas, al evitar las enfermedades de todo tipo, especialmente las infecciosas, que, en medio tan apropiado como es un ejército en operaciones, podrían de otro modo originar una epidemia que produjese más balas en el propio ejército que las que nuestro mismo enemigo nos pudiese causar. Decimos que especialmente evita las enfermedades infecciosas, pero no olvidamos que la aplicación íntegra —supeditada al ambiente militar— de los principios de higiene coloca en óptimas condiciones al combatiente para seguir la lucha, al vigilar su alimentación, el suministro de aguas potables; al impedir el parasitismo, al luchar contra los roedores; al estable-
cer sus servicios ambulantes de duchas, desinfección, desinsectación, etc., et-
cétera.
Esta misión de la conservación de los efectivas es más callada, más r<mo-
destas, que la recuperación, pero es igualmente eficaz y, desde luego, básica.
Y vayamos con la selección. Esta es la menos vistosa de todas, pero no por esa menos útil, Consideremos por un momento que no existiese, y ten-

I'IACNÓSTICO DE ACTIVIDAD DE LA TUBERCULOSIS PVLSIONAR

17

.dríamos un ejército en el que no bastaría con triplicar nuestros servicios de asistencia hospitalaria para atender las bajas que en paz se produjesen; otros muchos se verían imposibilitados de seguir la vida dura de la milicia, y todo
ello redundaría en un daño que tocaría, de una parte, al Estado, cuyas cargas se elevarían enormemente, y de otra, al mismo soldado útil, que tendría que
prestar el servicio que le correspondiese y el del camarada enfermo, que no lo puede prestar. Considerado bajo el aspecto epidemiológico, veríamos que la falta de una perfecta se!ección sería la fuente de innumerables contagios en la colectividad militar, al mantener en su seno verdaderos transmisores y pro. pagadores de las infecciones.

hay Dentro de éstas

una que por su enorme difusión, tanto en el medio

civil como en el militar, nos llama la atención : la tuberculosis pulmonar. por
su frecuencia tan elevada, por ser en muchos casos asintomática o hiposintomática, por la facilidad de su propagación y contagio, especialmente en el
medio cuarrelario, y por las condiciones mismas en que se desenvuelve la vida
del soldado, así como por. el peligro que ella representa para los reclutas que, procedentes de lugares vírgenes, llegan a medios urbanos tan tubercuhzados (re.

cordamos a este respecto los casos relatados por BORREL entre las tropas se.
negalesas que fueron trasladadas en la guerra de I9I4-I8), nos damos cuenta

del interés que debe presidir en la selección del contingente, el alejamiento y separamón de !as filas del servicio activo de los tuberculosos pulmonares.

Y así lo entienden nuestros Mandos sanitarios, que al establecer el vi-

gente Cuadro de Inutilidades, que cita el Reglamento provisional para el reclutamiento y reemplazo del e!ército, redactado en cumplimiento de lo esta-

blecido en la ley de 8 de agosto de I94o, nos habla de tuberculosos en los

tres grupos de Inútil total, temporal y útil para servicios auxiliares. Y así

vemos que en el grupo I, letra E, el párrafo gz, dice :

«Tuberculosis eoolutiva de cualquiera de los órganos que integran el apa

rato respiratorio, bien comprobada por la observación.»

El grupo II, letra E, párrafo 43, dice ;

Tuberculosis no act>oa de cualquiera de los órganos que integran el aparato respuatorio, que habiendo tenido signo de actividad recientemente, deba
d:ferir e e! fallo para cerciorarse de su estabilización, todo ello comprobado
por observación.»

El grupo III, letra E, párrafo Iz, dice :

«Tuberculosis residual totalmento inactica de cualquiera de los órganos que inte ran el aparato respiratorio, que por su extensión o localización menos

caba en cuantía ponderable la función respiratoria o circulatoria, comprobada
por observación.»

Exi ten otros vanos párrafos en los diversos gnipos que hacen referencia,

18

LUIS MENARGUBZ CARRETERO

asimismo, a la tuberculosis pulmonar, pero que no los citamos, pues sólo nos; vamos a referir en las líneas siguientes a la actividad de la tuberculosis pul-monar y a valorar los diferentes medios que para su diagnóstico existen.

El concepto de actividad de una lesión tuberculosa es diferente para los
diversos autores. BAGMEIsTER clasifica a los tuberculosos con arreglo a la a«-
tividad, en cuatro grupos:
A) Progresivos. B) Estacionanos. C) Con tendencia a la latencia.
D) Latentes, Entre los progressvos engloba aquellos en los que se observa fiebre (se-gún NEIIMANN, sólo deben valorarse temperaturas superiores a 37,5 grados), pérdida de peso, molestias torácicas, sudores, palpitaciones, astenia, anorexia, trastornos digestivos (disfunciones de tipo tóxico), pleuritis, hemoptisis, así
como bacilos de Koch y fibras elásticas en esputo, desviación hacia la iz-
quierda deí hemograma, aumento de la velocidad de sedimentación; estertores de t<po húmedo (NEUMANN), bien subcrepitantes, de gorgoteo o caseosos, y signos radiológicos de progresividad.
De los eslztc<onaríos dice BAGMEIsTER que se aptecia, en general, el mismo. tipo de sintomatología clínica que en los progresivos, pero el estado general
es satisfactorio y las manifestaciones de la toxemia tuberculosa están ausentes.
En los clasificados como con tendencí<s a ía íátencíá, comprende aquellos.
en los que si se oyen estertores éstos son secos, pero lo más frecuente es que
se o<ga sólo una disminución del murmullo. Se asiste a la retrogradación del
resto de los síntomas.
En el grupo de latentes engloba aquellos casos en los que no existe ninguna manifestación subjetiva ni funcional de enfermedad. A lo sumo, puede tener algo de disnea, como consecuencia dc las adherencias pleurales o del enfisema compensa.dor.
Esta clasificación de BAcMEIsTER es la generalmente aceptada, y en ella podríamos considerar como formas activas únicamente las comprendidas en los dos primeros grupas, es decir, a los «pragresivos» (o evolutivos) y a los
«estacionar<as<l.
La clasificación de STEMBERC en compensados, subcompensados y descompensados, que ha sido aceptada en Rusia, tiene el inconveniente, como di-. ce REHBERC, que hay formas totalmente activas, como los infiltrados precoces„

I<IAGNGSTICO DB ACTIVIDAD DS LA TUBSRCULOSIS PULMONAR

)9

que pueden aparecer totalmente compensados, por tener una capacidad total de trabalo, y, por tanto, aptitud y condiciones para sobrellevar la vida militar, incluso en el servicio activo. Pero el problema se complica aún más al tratarse de una selección del contingente, pues en ésta no sólo miramos las cosas desde el punto de vista del soldado —considerado como individuo—, de si puede o no prestar un tuberculoso pulmonar el servicio militar, por las condiciones funcionales de capacidad de trabajo en que se encuentre, smo que debemos tener muy presente el factor epidemiológico, el factor contagio, y lo que representaría entremezclar dentro de una unidad un bacilífero con perfecta capacidad funcional, pero diseminando el bacilo de Koch a su alrededor.
El diagnósnco de aczíoidád de la tuberculosis pulmonar es siempre un problema con el que ha de enfrentarse el médico en la Caja de Recluta. En
el medio civil nosotros, al hacer una selección de enfermos sanatoriables, sólo

nos quedamos con los que presentan formas en estado de actividad, Lo mismo

sucede en el ejército : aquí se eliminan sistemáticamente los que presentan

formas

Derivas.

Sólo

nos

quedamos

—
y

para

e

o

los

encajamos

en

el

grupo

de

Servicios Auxiliares— con los tuberculosos residuales totalmente inactivos.

«Activo» quiere decir actuante. Según esto, y con arreglo al oncepto de RITTER, ólo deben ser ons:derados como casos activos aquellos en lo que el bacilo actúa. Ahora bien : nosotros sabemos que los anatomopatólogos han de-
mostrado la exi tencia de bacilos vivos y virulentos a mvel de lesiones calci ficadas, y en la clínica los consideramos como latentes, y hasta como ciirados.
Que estos bacilos tienen una cierta actuación, lo demuestra el hecho de que dan lugar a una reacción tuberculosa positiva. Esta crítica es la que ha llevado
a RITTER a distinguir dos clases de actividad : la útil y la perjudicial. NicoLLE dice que sólo podemos llegar a establecer un verdadero concep-
to de actividad si enfocamos este problema desde el punto de vista inmuno. biológico y comprendemos la infección tuberculosa como una lucha entablada entre las fuerzas de defensa orgánica y las fuerzas de ataque del bacilo. Pre dominan las primeras, entonces hace su aparición la Inactividad ; si predominan las segundas, entonces hablamos de actividad.
GQTH ha comparado las fases (que primeramente describíamos) de BAc-
MEIETER a lo que sucede con un automóvil. Cuando está en marcha, progre-
ividad. Coche parado, con el motor en marcha, estacionano. Cuando e tá con el motor parado, latencia.
éPodemos hacer, tal vez, sinónimo el concepto de actiuidad al de «necesi-
tado de tratamiento»? Von HAVEE cree que no se debe hablar de actividad o inactividad, sino de individuos necesitados o no de tratamiento.

Por lo que se refiere a los casos «progtesivos» y «latentes», las dudas, no existen. Aqué11os lo precisan; éstos, no. Pero la mcertidumbre aparece cuan-

20

LUIS MENARGUEZ CARRETERO

do nos encontramos ante «estacionarios» o ante aquellos que iitienden a la latencia», No todos estos últimos, ni siquiera los primeros, necesitan del tratamiento. Hay muchos cavitarios «estacionarios», que continúan desarrollando su vida activa sin resentirse de nada ; pero volvemos a repetir que debemos tener presente, además, el factor epidemiológico, de enorme interés en la colee. tividad militar). Como norma general, pu~de decirse que todos los casos incipientes necesitan tratamiento. En los casos antiguos los conceptos de actio»dad y de «necesidad de tratamiento», ya no marchan paralelos. Puede haber' enfermos activos que no requieran tratamiento. Algo semejante nos sucede cuando tratamos de enjuiciar la capacidad de trabajo. Esta no es idéntica a actividad lesional i depende del trabajo a realizar, de la mayor o menor acuidad para la percepción de las molestias subjetivas y funcionales, etc.
En el trabajo que de «Tuberculosis del vértice» hicieron ZARATERo y
BLANco sobre un número muy elevado de enfermos sin manifestación lesio-
nal alguna de actividad, éstos decían que tenían una capacidad 'de trabajo muy reducida. Se trataba de enfermos que tenían mínimos dolores : ligera disnea de esfuerzo y hasta algún que otro episodio hemoptoico, lo que hacía que sintiesen una preocupación constante por u enfermedad, pero que no mos. traban actividad lesional alguna, por lo demás. Eran incapaces para el trabajo, pero su incapacidad estaba originada por una neurosis de enfermedad. Los conceptos de necesidad de tratamiento o mcapacidad de trabajo no son, pues,
idénticos al de actividad.
Nosotros podemos muy bien aceptar la chsificación de BAOMEtsTER, más arriba citada, y aphcarla al Cuadro de Inutilidades del vigente Reglamento provisional para el Reclutamiento y Reemplazo del Ejército. Decíamos que eran mcluídos en el grupo I todas las formas de tuberculosis evolutiva de cualquiera de los órganos que integran el aparato respiratorio ..» La palabra evoluzrva, propiamente hablando, quiere decir que lo mismo se puede tratar de una forma que evolucione hacia la pro iesividad que hacia la regresión. Pero no cabe duda de que e! espíntu de ese párrafo quiere indicarnos formas que evolu cionan hacia la progresión. Son aquellas formas que BAOMEtsTER llamaba progresivai. Son las que en el ejemplo de GQTt L el automóvil está en marcha.
Tal vez pudiéramos incluir entre las formas comprendida en el grupo I
también las «estacionarias» dc BACMEISTER, ya que en el Cuadro de Inutili-
dades no hace referencia a ellas m el grupo !I ni el lll (y son formas activas), pues en estos últimos dos grupos ólo se hace referencia a las inactivas.
Incliremos como comprendidas en el grupo II, letra E, párrafo q3 (iiTUberculosis no Ectroa de cualquiera de los órganos que integran e! aparato res-
piratono, que habiendo tenido signos de actividarí recientemente, deba di-
ferirse el íallo para cerc:orarse de sn estabilización . »), aquellas formas que

lilAONÓSTICO DE ACTIVIDAD DE LA TUBERCULOSIS PULMÓN»R

2t

'BAcMEIsTER llamaba residiendo E la íáteiicia, toda vez que se a«oplan perfec-tamente a la letra y espíritu de este párrafo; pues como decíamos al comienz- de este trabajo, BACMEISTER engloba con ese nombre «aquellos «asos en
los que si se oyen estertores éstos son se«os, pero lo más frecuente es que se
oiga sólo una disminución del murmullo. Se asiste a la retmgradación del
-resto de los síntomas».
Consideraremos dentro de las que el grupo lll, letra E, párrafo rz, habla (i Tuberculosis residual totalmente inactiva, de cualquiera de los órganos que integran el aparato respiratorio que por su extensión o localización menoscaba
.en cuantia ponderable la función respiratoria o circulatoria...»), aquellas for.
mas que BAcMEIsTER llamaba (aterir«s; pues de su concepto de alteiiSBS pa-
rece calcado el párrafo Iz de este grupo. El llamaba latentes aquellos casos en los que no existe ninguna manifestación subjetiva, no funcional, de la en. fermedad. A lo sumo, puede tener algo de disnea «omo consecuencia de las adherenaas pleurales, del enfisema compensadori desviaciones mediastíni«as, atrae«iones de tráquea, retracción de espacios intercostales, hundimiento de fosa supraclavicular, adherencias diafragmáticas, etc., etc., causas todas eUas se-
cundarias a procesos retráctiles por existencia de zonas atelectásicas o procesos
fibrocirróticos, etc., que si bien no impiden el que sean formas de tubercu-
losis residual totalmente inactiva, son verdaderas secuelas que <rmenoscaban y
limitan en cuantía ponderable la función respiratoria y circulatoria». No son individuos bacilíferos; los podríamos colocar en medio de una unidad, que no propagarían la tuberculosis, pero son icapaces funcionalmente de desarrollar una actividad de trabajo intensa, como la que representa el servicio activo. Por eso el Mando los cataloga entre los útiles para Servicios Auxiliares.
Nos quedamos, pues, con la clasificación de BAGMEISTER, por creerla así I osotros como la que más servicio nos puede prestar.
Además, recorriendo las demás clasificaciones, veremos que la de STEM-
BERG no nos puede ser de utilidad, ya que en la división en compensados,
subcompensados y descompensados, sólo se anende a uno de los dos factores (capacidad de trabajo y peligro de foco de contagio), que debemos valorar al hacer la selección. Como decíamos al principio, puede estar perfectamente compensado un individuo con un infiltrado precoz ; podría resistir (sólo resistn) la vida mihtar, pero por tratarse de un bacilífero no lo podríamos situar en un cuartel por el peligro que ello representaría para la colectivid i I.
Por las razones dichas más arriba, tampoco podemos acepiar el concepto de RITTER de considerar como casos activos aquellos en los que el bacilo actúa.
Y la de VON HAVEI«no nos interesa a nosotros para hacer un- selección. Re-
ieiiemos, pues, la clasificación de BAcMEIsTER.

22

,LUJSaáíguíARGUBKaeríuunxxó '

oI
.lié,
Motíat.oí habla ;de distintas formzas;,,deiígogeííííís i(mdioetrdé.iaeéittrííáííifrde.. una ifoima tubercru(ossa). Distingue una,:toxemia'.'bgüilárríssuodevidgnteílfecailizáí'-.
ción de la enfermedad, una toxemia tülbérculesa íáté)ate';;cunai erémcíav-"üria
aguda y, por último, una caqueqtizautei Refjriéndozsenal+p@npriíiifro;;d~é éoxe=. imiá, dice que cuaüdo él .bacilo se hace,,agresivo„xíbara el.„psgarnc,tsrrtoc,ioicasiona siempre una áItetacióh celular y tisular en, el lugarcdopdecge, jsittfilantóa es.-.la Hamáda' «prima-noxa» .de. los anatomopatólógosr No ; obastattte basta, alteración: como manifestación local, puede permanecer; inacice>ible.a niuestirsop;fmed(os e)í-" nicos y rdentgenológicos, y, en cambio, puede manifestarse por. ferlómguos dei sufüirtíerréo 'general. Corresponde esta forma al síndrome ique Mátzcauit.lgtió ha
definido con el nombre dé «inofbo tuberculoso en latencia Báioarn 'Entre sus.
manifestaciones clínicas, diversos autores (ZoRltííi L. Bpatíaátí, etc,), recuerdan las álteraciones del metabolismo,' material y .energético; las perturbarqoiies de' la esfera nerviosa con hiperexcitábilidad, astenia, intolerancia, fácil .cansancio, insomnio, trastornos vasomotores; desórdenes de las funciones digestivas (dis-clorhidna, disquinesia gástrica e intestinal). Alteración del equilibrio raidocri. no, con una mayor frecuencia de disfunciones tiroideas y suprarienaies. Más
características son las manifestaciones térmicas, las distróficas y las anormales
repercusiones del trbajo físico. Comprende en el síndrome toxéwico tubercuíoso latente, aquellos enfermos
que sometidos a régimen de cura anatorial, no manifiestan alteraciones especiales; su peso corporal es equilibrado con la estatura, la temperatura normal y eurrítmicas las funciones. Pero se trata de un equilibrio mestable, como se demuestra cuando el organismo es colocado frente a necesidades paruculares que requieren la intervenaón de fuerzas de reserva y de adaptación.
El síndrome de toxemia tubercuíosa crónica tiene afinidades con el precedente, pero sus mamfestaciones son más evidentes, más continuas y más fá-
ciles de exacerbarse. Aparte de las manifestaciones de orden general, se encuen-
tran ron gran frecuencia desórdenes má localizados; tendiendo a presentarse en
diversos aparatos. Así unas veces tiende a localizarse en aparato digestivo (diarreas o estreñimiento, disclorhldria, de quinesias, etc.), otras es en el sistema
nervioso (hiperexcitabilidad o torpeza, eretismo, astenia, insommo), otras en aparato cardiocirculatorio, accesos taquicárdicos, taquicardia permanente. hipotensión, reacciones hipoesfígmicas o hiperesfígmicas, a las pruebas estáticas y dinámicas, etc.). Otras se locahzan en aparato respiratorio y aparecen accesos asmáticos regionales. VioREí.í.í ha llamado muchas veces la atención sobre expresiones temporales de hipertiroidismo, hipopancreatismo y de hipohepatismo.

DIAGNÓSTICO DE ACTIVIDAD DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR

23-:

El «uadro de tozecsis aguda puede aparecer en pleno bienestar, cuando la enfermedad aparece en un sujeto sano, o, por el contrario, puede ser la señal de una agudización de síndromes anteriormente latentes o crónicos, a ausa de nuevas siembras, bilateralizaciones, interven«iones, nueva aparición de la exudación alrededor de focos inactivos o en siibiictividad. Este cuadro si es agudo en su comienzo y de curso rápido, no presenta, en general, características particulares y se puede confundir con síndromes de' enfermedades toxiinfecciosas no tuberculosas. En estos casos, es cuando suelen aparecer los signos de la to-xemia específica, en el curso ulterior del proceso. Otras veces ya desde el principio y durante el curso siguiente del proceso, se superponen con diversa mten sidad las manifestaciones inespe«íficas y específicas.
Un último grado de fenómenos generales, es el que llama MONALDI tozesisía caquecti«arite de los tuber«ulosos pulmourres. Este es el síndrome que resume, por así decirlo, la fase extrema de las repercusiones del proceso tuberculo- . so sobre el organismo eai su conjunto. Se evidencia de manera característica,
cuando la enfermedad que ha tenido un curso cronico, y que se agrava ienta-
mente, con una larga serie de pausas y decreaentes exacerbaciones, ha llevadoa la ruptura gradual de las diversas correlaciones funcionales y la pérdida progresiva no sólo de las reservas ordinanas, sino también de los atributos tróficosmetabólicos de los diversos órganos y aparatos, hasta aquel estado que suele llamarse de marasmo o de consunción (tisis).
Consideremos brevemente lo difícil que será para nosotros, médicos mili-
tares encargados de hacer un diagnóstico de actividad de tuberculosis, el poder descubrir esas do- primeras formas de toxemia, que hemos descrito: la de
«sin evidente localización de ía enfermedad», y la de Atoxemia tuberculosa la-
tente», por encontrarse durante el período de observación, el enfermo, en condiciones óptimas, análogas a. las de una cura sanatorial, y ser lo más probable que entonces no den síntomas palpables de toxemia. No así sucede en los otros tres grupos de MONAI.DI, en los que durante el plazo de observación podremoshacernos una perfecta idea del estado de impregnación tuberculosa.
Pasemos revista a los medios de que nostros podemos disponer para el diag
nóstico de activídud de la tuberculosis. Podemos clasificarlos en :
I.' Medios clínicos (valoración de la sintomatología). Medios de laboratorio (rea«ción tuberculosa, velocidad de sedimenta-
ción, fórmula, baciloscopia, siembra, inoculación, etc.). Medios roentgenológicos (radioscopia, radiografía, plamgrafía o tomo
grafía). Vamos a estudiar los diversos síntomas que suelen acompañar a los síndro-
mes de impregnación tuberculosos. Los siidores, en muchos casos, son manifestación de neurosis vegetativa ; evidentemente hay un tipo llamado por la gente.

LUIS NENARGUEZ CARRETERO

«de debilidad», y que no va acompañado de proceso infectivo alguno. En nuestra guerra de Liberación, el hambre y el consumo exagerado de líquidos, conse,cutiva a una alimentación rica en féculas, daba lugar de una parte a edemas y de otra parte, en algunos, a sudores profusos. Es posible que esto guarde relación por encontrarse el censor del sudor, en la región hipotalámica, cerca del
centro del metabolismo acuoso. Los estudios modernos han venido a demos.

hay .trar que aparte de este centro

otro situado en la corteza, en la parte me-

idia basal del lóbulo frontal. Por eso recomienda modernamente HDFFMANN que

.se ttate del sudor de los fímicos, con substancias que actúan sedando el cen

tro hipotalámico (luminal, veronal, etc.), combinadas con substancias que ac-tíían sobre corteza (broniuros). Cabe pensar que en estos fármacos tengamos un medio para hacer un diagnóstico de un sudor eminentemente nervioso (valga

la palabra) que quizá obedezcan mejor al bromuro, que aquellos sudores de na-

-turaleza toxémica, más fácilmente influenciables por substancias como el veronal,

luminal, etc., que actúan sobre los níícleos de la base.

La aiiorezia es una manifestación frecuente de toxemia en los procesos acti-

vos. A veces obedece a otras causas que no guardan relación con la actividad

lesional. Recordemos la anorexia que aparece consecutivamente a la instaura-

«ión del neumotórax artiticial (a veces) por mecanismos aíín no bien dilucida-

.dos, quizá modificando la llamada función interna del pulmón ; la que aparece tras la frenicectomía, sobre todo izquierda, como consecuencia de las perturba-

ciones motora y secretora que ella origina. Muy frecuente es también ver des-

aparecer el apetito en las curas de reposo demasiado severas; basta que el en-

fermo comience a pasear, para que recobre el apetito.

Existen, además, una sene de síntomas de aparato digestivo, de mdudable

naturaleza toxémca; ya mencionábamos más arriba la disclorhidria, las dis-

pepsias, el hipohepatismo, etc. Destacan por su frecuencia las alteraciones del

jugo gástrico de los tuberrulosos en el sentido de una hiposecreción, que en

los casos más avanzados llega a la aquilia. Existen iambién alteraciones del tono,

bien estudiadas por GLENARD I ello ronduce a una ptosis o. mejor dicho, a una

elongación, ya que es el polo caudal el único que desciende. Esta elongación

conduce a digestiones pesadas, difíciles, que motivan una hiponutrición y ésta

a una disminución del «almohadillado graso» del abdomen, causa ésta a su vez

de una más marcada elongación. Es, pues, esto un círculo vicioso. Pero, además,

existen ctras alteraciones gástricas. El vómito puede ser de naturaleza toxé.

mica, pero en la mayor parte de los casos es producido por la tos. Se podría

aceptar con MARFAN que el tuberculoso dispéptico tose porque come, y vomita

porque tose; otras veces el vómito tiene otra etiología; irritación faringea de

los esputos, ingestión exagerada de fármacos (codeína, diodina, etc.)¡ por pi-

loroespasmo, etc. Podemos utilizar la prueba de la histaniina de Pollan, para

DiáCN6STICO DE ACNVIDAB BE Bs TUBERCULOSIS PULMONAR

25

diferenciar los .trastornos secretories de'tipo funcional; dé:los Drgáíllcoárs áqué-
1los no serían. resistentes :a Ia histamnia'; A veces se píexeüta él' sáMróme lla-
mado, de ssidísino «on'1/íoaís e hjpoíánideé.-'
Las:disrreás, para: nosotros :-tienen" gran valor,' vóruükrádo en' un doblé as-
pectoii .pueden ser índice de .'alteraciónes toxémiñás (á«síwidüP dél iprooeso' tuberculoso) o ser manifestación que nos iseñáile. una 'locíglizaáión' 'de la' tuóeicúlo
sis en tubo digestivo. Podémos-utilizar la prúebá' 'de SáiLTIT' y 59.C.Koííúcíxv -para diferenciar ambos aspectos (vitámüias A; C .y D;. si 'es 'füncrioüal' 'cedh a este tratamiento), así como la reacción de'-'Tsiboulet; Nós-'mtéresa conocer' tam-
'bién el tiempo que.tarda :eü recorrer la pápilla él tubo digestigó ñsí'«omb cono«er bien:el tránsito de ésta; el: «orío«imiento de los 'plíégues. de Kérííring, Rl .signo de Stieilin, .estudiar iélcalibre del ciego, así como observar lá desapáíición Qe los «picos de pájaro»í que.normalmente existen en el íléon'teinmal; en su uiiíóli con la válvula ileocecail; signe éste que"según FLEssollínss, llega hasta el 8y por loo de 1os «asos.
Respecto al peso, hay que dilucidar si la pérdida de peso no obedece a cauas extrañas a la enfermedad, tales como mayor actividad de trabajo del individuo, ingestión disminuída de alimento, etc. Fn primavera y otoño la curva ponderal es fisiológicamente de tipo descendente. En los neumotórax es frecuente ver (ñS por Ioo de los casos, según GARcíA ALQNso) cómo el enfermo al mismo tiempo que pierde de peso mejora del resto de su intomatología, y
la tuberculosis camina ha«ia ía latencia. Esto se ha achacado a diversos fac-
.Iores: trastornos gástncos, hepáticos, modificaciones de la lipodiéresis pulmonar, etc. Los hermanos ZARATERo han estudiado el comportamiento del cociente G/N, en los neumotorizados antes y después del tratamiento, habiendo vis. To la aparición de carbonurias dioxidativas (aumento del G/N) con más frecuen«i en aquellos enfermos que adelgazaban. La !nsuficien<ia de la lipodiéresis consecutiva al colapso, determinaría que las grasas cuya metabolización está enco mendada al pulmón, no fuesen desdoblados del todo y se eliminan por orina,
,como compuestos más ricos en C. El aumento de peso es frecuentemente observado en tuberculosos activos so-
metidos a cura sanatorial. Al contrario, el tuberculoso en fase de curación clí-
nica, al reintegrarse a la vida activa suele perder peso. Fiebre.—Entre los síntomas de ocsivídsd es uno de los más importantes, pero
hay que admitir que existen tuberculosis activas que «ursan con apirezís. La
curva característica de la tuberculosis no es la fiebre elevada, sino la subfebril.
.Se require para poder formar juicio acerca de este síntoma. que las medicioiies se hsgsii en el recto y que se hagan varias (unas cuatro) al día. La temperatura rectal por la mañana suele ser de 86,8 grados ; en el resto del día no suele pasar de 37,5 grados. Un tipo frecuente de fiebre que aparece a menudo en la tubercu-

25

LUIS MENAROUEZ CARRETERO

losis, es el ntiro térmico mvertido (temperaturas matutinas más altas que las. vespertinas). El tuberculoso se caracteriza por su gran labilidad térmica: basta un ligero esfuerzo físico o intelectual, para que la temperatura se eleve. De aquí que por algunos autores (SGNREIIER) se haya recomendado la exploración de la misma después del ejercicio. Inmediatamente después de un ejermcio, puede ob-
servarse una elevación de la temperatura en los individuos sanos, pero ésta tar-
da muy poco tiempo en recobrar su valor normal. Por eso debemos conceder significado patológico a las elevaciones térmicas que persisten media hora des' pués de terminado el ejercicio (paseo, etc.).
Hay un tipo tuberculoso que HGEI.G llama «tuberculosis juveniles» y NEIS-
sER y BRAEUNING « tuberculosoides», en los que se presentan temperaturas sub
febriles, coincidiendo con su estado general deficiente, astenia fácd, anorexia, palidez, dolores erráticos en tórax, durante largas temporadas, a veces años. Muy pocos de estos enfermos llegan a convertirse en tuberculosos pulmonares„ a pesar de padecer, como hemos dicho, manifestaciones toxémicas acusadas. Es. tos cuadras clínicos de HGI.LG y de BRAEUNING y NEIssER, podrían identificarse a los estudiadas modernamente por BURNANn, en su obra sobre impregna-
ciones tuberculosas.
2WOSKA, en reconocimientos seriados practicados en los estudiantes de la. Universidad polaca de Lamberg, en el grupo de enfermos activos encuentra un ñ5 por ioo de casos con temperatura por. encima de Sy grados, Can el total de
<.asos sanos y enfermos, un <í<í por ioo. NIGI-IAELIs ha encontrado también en
soldados sanos, temperaturas por encima de 32,5 grados.
Vemos, pues, en resumen, que la fiebre, evidentemente, sigue teniendo
importanaa para el diagnóstico, perc no tiene ahora la que se le concedía hace un decenio, pue hemos visto que al lado de las tuberculosis activas apiréticas, existe un grupo de enfermos con febrícula constante (tuberculosoides, estigma tizados vegetativos) que casi nunca presentan lesiones pulmonares, así como otro grupo de sanos, en los que las investigaciones seriadas (estudiantes, soldados, etcétera), han veiudo a clemostrar la frecuencia de temperaturas febriles. No hay
que olvidar tampoco la frecuencia con que falta la fiebre en infiltraciones de
comienzo (BRAEUNING). La taquicardi<L Es frecuente que persista como manifestación de actividad,
después de desaparecida la íi bre. Con alguna frecuenma en enfermos vagotó
nicos, nos ncontramos con una brad,cardia, a pesar de estar las lesione en
actividad.
Las hemoptisis son íntomas o episodios harto peligrosos, por varias razones: en primer término por !a asfixia a que pueden dar lugar por obstrucc'ón mecámca de vías aéreas ; por el desfallecimiento brusco de corazón que puede originar, y por la anemia mtensa que en hemoptisis copiosas se produce como

DIAGNÓSTICO DE ACTIVIDAD DE LA TUBERCULOSIS PUL!VIONAR

27

consecuencia del déficit sanguíneo. Pero no es esto sólo, smo que, además —específicamente considerados—, entrañan enormes peligros: siembras horno, contra o bilaterales, con nuevas diseminaciones del proceso o regiones hasta

entonces sanas, o reactivación de las ya existentes.

En general. las hemoptisis entrañan una indudable y absoluta actividad

lesional. Decimos que en general, pues sabemos que hay algunas formas, ta

les como la stuberculosis abortiva de vértice», sobre todo la nodular gruesa,

en la que son frecuentes los episodios hemoptoicos de repetición, dando lugar a veces a hemoptisis copiosas sin que las lesiones muestr~n actividad lesional alguna. Serían debidas, según RUEINETEIN, a alteraciones vasculares perino.

dulares.

Los dolores no siempre indican actividad ; casi siempre son debidos a par. ticipación en el proce o de la pleura, y muy frecuentemente se presentan en individuos en los que toda actividad de su proceso tuberculoso ha desaparecido ya hace tiempo. Manifiestan su aparición a veces con los cambios metereológicos, persistiendo en ocasiones durante toda la vida del enfermo.
Con frecuenma, después de curada una lesión tuberculosa, queda expectoracióri como secuela de la participación bronquiectásica y en este caso, las bainloscopias repetidas son negativas, y no denotan, por tanto, estas secuelas manifestación alguna de actividad.

lugar A veces la tuberculo" s no da

a síntomas en sus comienzos; tenemos

las formas llamadas cle «tuberculosis Inapercepta». Así BRAEUNINU en su últi mo libro, estuche las formas de comienzo n 86 enfermos, y sólo encuentra astenia en nueve, sudores en uno y anorexia en uno ; lo más frecuente fué

el dolor torácico, que apareció en I8 casos. De la expíoraciáis física podremos deducir algunos datos de actividad. Por
inspección, en la cara nos fijaremos en la existencia de una cierta palidez, característica de algunas tuberculosas activas (belleza alabastrina), que a veces se cambiaría por unos rosetones de naturaleza vasoparalítica, ituados en la región malar (« belleza de melocotón» de NEUvIANN). Estos dos tipos de modi-
ficación de las facies se presentan en las intoxicaciones tuberculosas de natu-
raleza crónica. En la tuberculosis úlcerofibrosa se presenta una coloración ama-
rillogrisácea de la cara unido en ciertos casos a una pigmentación de tipo cloasmático. En ciertas tuberculosis apicales, unidas a ciertas manifestaciones de hipertiroidismo, se observa a veces un aspecto mugriento, marchito y arrugado de la cara, que le da una cierta apariencia presenil al enfermo tuberculoso. Fn los estados intoxicativos agudos, en las formas de comienzo —infiltrado precoz y sobre todo en que hay una intensa diseminación—, el enfermo tiene, como dice REDEcKER, un aspecto facial de padecer algo grave, con su panículo adiposo conservado, ojeras muy marcadas, mirada intranquila, triste o atemori-

LUIS MENAROUEZ CARREIERO

zada, y cara macilenta y pálida, Da la impresión, a la primera ojeada de que aquel enfermo tiene algo grave, La «ara del granúlico agudo nos indica lo
que en su organisnxs está aconteciendo. A veces se aprecia una dilatación unilateral de la pupila (anisocoria) debida-. a la ex«itación del simpático.

En algunas formas E«tinas, a nivel del tórax, observamos un retraso en la
movilidad respiratoria del lado afecto, que es debido a la defensa muscular (hi~ . pertonía) consecutiva a la lesión pulmonar (reflejo vísceroinotor de Pottenger) Esta hipertonía se produ«e a nivel, de los músculos del «inturón escapular, delos intercostales, del diafragma y a veces de los abdominales.

Pero no siempre que observemos este retraso en la movilidad de páred, vamos a pensar que existe dentro un proceso en plena actividad, Es frecuente que como residuos o secuelas de haber padecido una lesión tuberculosa, queden deficienmas en la movilidad de esa pared, afecta en muchas ocasiones de procesos «icatrizales retráctiles, a veces hundimientos, producidos por la misma
lesión de forma directa o indirectamente como consecuencia de una interven-

aón terapéutica; otras ve«es existe hundimiento de fosas supraclaviculares;

estrechamiento de espacios intercostales, subsiguientes a la existen«ia de un

proceso ya inactivo en la actualidad, que ha curado con ese déficit funcional.

Puede

apreciarse

a

veces

—
por

palpación—

la

existencia

(por

haber

le-

siones activas en parénquima) de reflejos vísceromotores con hipertonía a nivel

del escaleno, esternocleidomastoideo y trapecio. Esto suele coincidir con la

existenma de un ligero dolor a nivel del último.

La percusión nada nos dice sobre la acgvidad o íisuctioidad de una lesión tuberculosa, como es fácil de comprender.
En la auscultación sólo son valorables, como signos de actividad, los estertores y no ciertamente todos. Especialmente lo son en este sentido los ester torea húmedos, sobre todo si son consonantes.

Entre los medios de que nos podemos valer para sentar un diagnóstico de actividad de tuberculosis, tenemos los que nos proporcionan el laboratorio :
En el análisis de esputo lo que nos interesa es el hallazgo del bacilo de Koch. No cabe duda que una baciloscopia positiva nos indica actividad lesional. Se ha pretendido por algunos autores establecer una cierta relación entre la cantidad de bacilos contenidos en la expectoración y la evolución progre.
siva o regresiva de las lesiones. En ello se basa la escala de GAEEI«Y. No se
puede negar que, por ejemplo, en las formas caseosas destructivas el examen de los esputos da un número muy grande de gérmenes, que es, por el contrario, escaso en las apicales. Pero esta variabilidad —dice TiLPIa— no permite establecer una relación constante entre la gravedad de un caso determmado y la intensidad de una ba«ifo copia, ni que podamos juzgar de la mejoría o

DIAGNósrica DE ACTIVIDAD DE LA TUBBRCULOSIS PULMONAR

2<t<

empeoramiento de una lesión, por el hecho de disminuir o aumentar el nú-.
mero de bacilos en esputo,
Nosotros seguiremos esta pauta en la búsqueda del bacilo de Koch: primero baciloscopia ; si no la hallamos, podemos hacer un cultivo o una inocula-ción en cobaya. A veces tenemos que recurrir al examen en jugo gástrico.
Las alteraciones en el c«adho hemático afectan los mismo a hematíes que-
a leucocitos, si bien las anomalías en éstos son de mayor interés que en aquéllos. Los hematíes los podemos encontrar aumentados o disminuídos en su nú-.
mero; esto último es lo más frecuente, fundamentalmente por dos factores :
la toxemia tuberculosa y las hemoptisis. Sin embargo, a veces el porcentaje. en glóbulos rojos está aumentado; este hallazgo puede ser debido a una disminuoón de la cantidad de sangre circulante (por retención de agua por parte de los tejidas, frecuente en tuberculosis miliar, neumonía caseosa, etc.) ; influye, además, la pérdida de agua por sudoración profusa; otra causa que puede dar lugar a falsas poliglobulias es la parálisis vascular periférica, con éxtasis venoso, que aparece en algunas formas. En las formas fibrosas crónicas puede aparecer una falsa poliglobulia, por insuficiencia de corazón derecha. Las alteraciones eritrocíticas, sólo cuando son muy manifiestas, pueden acusar un signo más de actividad lesional tuberculosa. En cuanto a las des-
viaciones del número habitual de leucocitos tenemos en tuberculosis, desde
leucopenias marcadas (granulias agudas) hasta leucocitosis bastante elevadas (neumonía caseosa, etc.). Son de mayor interés las deducciones que podemos
sacar de una alteración en la fórmula. Se conocen diversas fórmulas, la de
RIOHARD (una de resistencia y otra de defensa), la fórmula de MADI.AR, que. sigue la escuela americana (séptica, hiperplástica y de curación), así como la que llama BEzAN<roN «fórmula del brote evolutivo», y una serie de índicesmono y linfocitarios ()oNBs, CRUOUER y BABBRUA) y el cociente monolinfocitario (normalmente igual a o,zS-D,SS) e índices neutrófilos (ARNBTH, WEIN DBNREIOH, VÉLBz y el de SOHILLINo). A nosotros nos basta con el índice de. SOHILLINo. Parece ser que aquellas formas en las que existe una linfocitosis siquiera sea relativa, carecen de la actividad que representarían aquellas otras
en las que la neutrofilia fuese marcada. En la desviación que SOHII.LINo llama
«degenerativa» podemos pensar en una uctivid<uí lesional tuberculosa. La easinofilia para unos, sería debida a una acción especifica del bacilo', para otros. tendría una signifia«ión alérgica. En algunas formas se presenta una marcada
eosinofilia; tal sucede en las que LUEBBLBR llama «infiltrados sucedáneos con
eosinofilia» (hasta el 3o por ioo de eosinófilos). La velocidad de sedivi<sritacíaki (V. S.) de los hematíes es para nosotros de
gran interés. Para su práctica se pueden seguir diversas técnicas (WBBTBR-. GRBEN, LINZBNMEIR, WEINTROBE, THOMPSON, WALTON y CUTLER), pero la:

%0

LUIS MENARGusz csRRBTERO

.más usada es la de WssTRRGRRRtt, con cocientes de Knzzt de LUTz y WRHL .
as el de CUTLRR. De la velocidad de sedünentación di«e Tapts; a)'; en gecnstal
está acelerada.en los,procesos' activos' en grado mayor. o,menort b)', en general el grado de aceleración de la velocidad de sedimentación' es proporcional' al' grado de actividad y, además, parece modificarse o infiuírse por el ttátámienu to, que modifica la evolución del proceso ; c), por. tratarse de una modificación Bel equilibrio coloidal de la sangre, no puede decuse quevla velócidad: 'de sedimentación sea específica de la tuberculosis; d), 'el valor. de una sola determi.
nación es escasísima. En cambio, es muy útil la curva de las dgterminaciones tomadas a lo largo de la evolución del proceso ; e), existe una evidente relación
entre los datos de la velocidad de sedimentación y los demás datos radiológicos, clínicos y de laboratono; f), la velocidad de sedimentación no es una pmeba que deba ser valorada aisladamente. Su valor sólo podrá establecerse en re-
lación con los demás datos que nos proporoona el examen del enfermo,
En las fases de actividad de la tuberculosis se produce una disminución de las substancias estabilizadoras y, por consiguiente, un aumento relativo de las Boculantes; luego la velocidad de sedimentación se acelera.
MASTRN encuentra un paralelismo completo entre la velomdad de sedi-
mentación y el índice de MEDLAR.
Las diversas reacciones serologicas en la tuberculosis carecen de valor práctico. Ni las reacciones de aglutmación (ARLOING), ni las de precipitación (CAL METTE y MAssoLU como tampoco las de Boculación (VERNRs, MslNtcKR, DA-
RANTY. IVIATERY, GATR y PARAcosTss y la de WRLTMAN), ni la de desviación
del complemento se emplean habitualmente, por lo que pasamos a hablar de
Ia reacción tuberculínica.
La reacc ón a Ia tubercuííraa sólo nos sirve para el diagnóstico de infección y para el de enfermedad. Ahora bien, una reacción positiva en la primoinfec. ción sí nos indica actividad, pero para eso tenemos que conocer previamente
los antecedentes del enfermo y saber que antes de aparecer su lesión tuberculosa, era la reacción negativa. Podremos encontrarnos con casos de estos en
el cuartel. Sabemos que la reacción a la tubercuhna suele ser positiva en un ran níímero de mdividuos, por haber pasado una gran parte del contingente,
la primomfección en épocas anteriores al servicio mihtar. HAMRURGER, en i9o9, decía haberla encontrado positiva en el 95 por ioo en los niños de Viena. Sin embargo, observaciones posteriores llevadas a cabo en distintos países, principalmente por ARRQRELIUS, 1VIALRos y SGHRRL, en los países escandinavos, así
como por FIERMANN LADS y OPIE, en los Estados Unidos ; por TRotsiRR y BhRIETY, en Francia, y por LANGE y UttrtvERRtct-tT, en Alemania, vinieron a
confirmar que había un gran porcentaje de individuos adultos con reacción
negativa a la tubercuhna. Estas observaciones fueron definitivamente esclare-

DIADNósrica DE AcllvmñD Da LA T>iuiaxclñLasls PULMONAR

31

>cidas en la. X Confergnclg. de la Unión Ipternaciopasí,' ;cpratra- 4 lltjttrtpu)gas, cele)lradg en Lisboa en I9gy> gracias a la De4cicín llrt scHEEL y: g los 4re+lsg de REDEKER> SAYE> PLUNKETT> TEO>lylFR y OtrOS muC4OS. Adeñpa>b la reaCr' ción tuberculínica puede no ser positiva en cuadros tan gravemente activos, como lo son los de la tuberculosis miliar, por encontrarse el arganismo en un estado especial de anergia («anergia negativa» de VoN HAYEK).
No podemos introducirnos en las diversas técnicas. Sólo citaremos las di-
-versas pruebas; la cutánea de VoN PIROUET, la intradérmica de MENDEL-
IvIANTQUX, la subcutánea de EPSTEIN, la percutánea de MoRo (con la ectebi-
na), de LowENsTEIN (dermotubín), de HAMBURGER (perkutantuberculín), la epicutánea de KALLos, de HIRo-SAPQRQ o de GRABE y las pruebas mucosas, afatalmorreacción (CALMETTE), rinorreacrión (DUPQNT) y la uretrorreacción
(OPPENHEUñ). Existen diversas medidas de la. positividad o negatividad de la reacción según sigamos las técnicas de OPIE, de DrcrcEY, de TELLo o de SAYE.
Podemos emplear T. A. de KocH, o la P. P. D. (protein purified derivativ de LoNG y SEIBERTl). La MA-roo, la de MoNAI.DI, etc.
Hemos descrito los diversos signos clínicos, así como los medios de labo-
.ratorio de que nos podemos valer para sentar un diagnóstico de actividad de Tuberculosis. Nos queda por hablar sobre los medios roentgenelógicos.
Nosotros podemos emplear la. radioscopia, radiografia y planigrafía o tomo. .grafía (BOCAGE) fundamentalmente. Otros medios, como la seriografía, ZmxsEs DEs PLANTEs y CGTTENQT, la angioneumografía de LQPQ DE CARBALHo, tienen menos importancia. La fotorradioscopia (con el aparato seriador de Criesbach, o con los de Abreu Edwards o el de Plattner), de grandísimo interés en la lucha antituberculasa. en el medio militar, para el «despistaje», en la se. lección del contingente, no la utilizaremos para el diagnóstico de actividad, y si en exploraciones más groseras.
La radioscopia y radiografía tiene sus ventajas e inconvenientes: detalles
finas, v. gr., la diseminación de una granulina aguda, a veces sólo son diagnosticados en la radiografia; en cambio la radioscopia nos permite explorar al sujeto en todas las posiciones y en los diversos momentos de la respiración (posiciones especiales de ALBERs ScHQBER, de ULRIcI, etc.). De radiografia nos permite la presentación gráfica de la imagen del tórax en un momento
dado, lo que tiene sus ventajas, para el estudio de la evolución e historia. del
enfermo. La radioscopia es un método de exploración eminentemente fun-
cional o dinámico ; la radiografia, no. Pero podemos decir que, en general> interesa más en aparato respiratorio la radiografia y en digestivo la radiosco-
pia. Pero no queremos por eso quitar valor alguno a esta última. Nosotros
sistemáticamente exploraremos primero al individuo por la pantalla, en todas las posiciones, y luego tiraremos una placa, en el diámetro y posición que
más nos interese.

LUIS IEENARGUEZ CARREIERO
La' tomógráfia, debida a BocAGE, nos permite precisar 'la verdadera morfólogía de sombras poco définidas, por representar la superposición de variar. imágenes, muy especialmente óuando en ella' se sospecha una caverna. Hace
visibles ciertas lesiones que, por la poca densidad que tienen, no se ven en' lá
placa radiográfica corriente. Mide la profundidad a que se encuentra una lesión con una precisión matemática. Es muy útil, además; para' comprobar si existe alguna lesión residual, o se ha próducido la «curación anatómica» eu el curso de un tratamiento (especialmente es útil para comprobar 'el resultado. del tratamiento' por la aspiración endocavitaria de Monaldi).
Ante la pantalla radiosccópica o ante una placa radiográfica, nosotros podemos encontrarnos con una serie de alteraciones que, en general, las podemosdasificar con arreglo al siguiente cuadro: (en el que sólo se detaBan las lesiones tuberculosas; no señalamos todas las demás imágenes no específicas. que pueden existir).

s) Totales

l'leuresfas con derrame.
l'ibrosis v cirrosis (fibrotóraz)
Atelectasfas.
í:'.úeumonia crónicas.

Sl a rg i n alee
b) llomoge <te r s grandes

l'feuntm iaminar de grt n c<mi<las.

Pleuritis mediasti

l'leurit<s margina-

nicas

les.

Darrantes enquis-
tados
Cortezas r callosidades

Senos oclufdos

'óp las
res.

caeque-

Apicales.
Adhecencias dia-

Infiltraciones sim-
ples o f caseosas.
Atelecsia lobar

fragmdtic;<s en.
tienda de cam-
paíta.

Eg)á«ss rt 'es~»tea ISS)i»;, j fi

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.s.<ftíq !

DIAGNÓSTICO DB acllVIDAD DB Ls TOBBRCVLOSIB PULMONAR

pleurs j De

......

Neumotóraa .........

Bspmrténeo
Por perforación Terapéuuco

!
I ntraparenqui- r
matases .....
j

Pulmón mismo

Bronquio

Rarefaccióu gene-

ral

~

üavidadee
Brunquiectasias. Quistes aéreos.
Enfisema. Asma.

Total. Subtotal. Parcia!.
Selecttvo, etc.

En este cuadro pasamos revista a una serie de formas radiológicas, en que la tuberculosis pulmonar puede presentarse. Muchas de ellas —casi todas-
no indican una actividad o inactividad lesional. Las sombras, por sí mismas, no
nos lo expresan. Hay algunas que por su densidad, tomada siempre en rela-
ción con otra opacidad patrón (sombra cardíaca, por ejemplo), por los caracte-
res de sus límites, por su extensión mayor o inenor, por las alteraciones de las
zonas vecinas, así como por las pequeñas o grandes rarefacciones centrales, por
su relación con hileo, etc., etc., podemos pensar se tratan de un proceso de na-
turaleza caseosa, cirrótica, atelectásica o fibrosa, etc., pero nada más que pen
saremos en ello, si sólo tenemos como elemento de juicio los datos radkoló-
gicos. Hay otras formas quet presentadas aisladamente, sí nos hacen pensar en un proceso en la actualidad inactivo, tales son, v. gro algunos derrames enquistados, las cortezas o callosidades, mu«has pleuritis marginales antiguas, algunos pinzamientos de senos costofrénicos, las cúpulas o casquetes apicales no recientes, las adherencias diafragmáticas (en tienda de campaña), algunas
cisuritis, focos indurados (GHDN, PULH, (STRAUB), jnfiltrados redondos, campos indurativos, etc., etc. En las rarefacciones no es siempre fácil conocer la
actioidálí o inactividad. Puede haber cavidades, totalmente estabilizadas, que
coinciden con un estado general magnífico y con una capacidad de trabajo perfectamente normal. No obstante, aquellas cavidades que presentan una reacción pericavitaria manifiesta, nos indican que nos encontramos en plena actividárí, si bien no sabremos si evolucionan hacia la progresión o hacia la regresión. Cuando en el seno de una forma densa difuminada en sus bordes existan rarefacciones, podremos pensar en actiruidark Una caverna, radiológicamente, podemos diagnosticarla por una serie de datos: hiperclaridad, anillo de contorno, bronquio de drenaje y nivel líquido. No siempre encontraremos estas cuatro características. Podemos encontramos con una serie de tipos: la hematógena (Lochkverne), en sacabocados, de límites netos y finos; la alargada (Strongaveme), frecuente en formas fibrosas o cirróticas; la llamada de intervalo y la rolgante de PQNPLUM. Las formas de diseminación nodular pue-

UUls slRNARGURZ CARRRIBRO
den ser activas o yo, según se trate de una forma de granulina aguda o de una fría o crónica; esto es difi«il prectsarlo'solo radiólógfcáménte. Otras veces las disemina«iones son pesthemoptoicas (siguiendo las vías de pmpagación según el esquema de TAPIA o él de Fl.xlscllNgR), y desde luego nos indican
Gctíuídád del pmceso tuberculoso.
Vemos, pues, que el valor de los medios radiológicos no es tan extenso <omo hubiéramos podido pensar por lo que al diagnóstico de actividad se refiere. Mayor utilidad que una sola exploración radioscópica o que el examen de una sola radiografía, tiene el estudio de una serie de éstas, pues nos permite apreciar en el tiempo, la evolución progresiva o regresiva dil proceso tuberculoso, por caer dentro del Grupo I, de que habla el Cuadro de lnutilidades. Son extraordinariamente útiles para el conocimiento y diagnóstico de aquellas formas de «tuberculosis residual totalmente inactivas» que comprencha el Grupo III. También nos pueden ser útiles para el estudio de las formas a que se refiere el Grupo II, para poder «cerciorarnos de su estabilización durante el período de observación».
Pero la verdadera utilidad que nos puede prestar la roentgenoexploración es mínima comparada con la que nos proporciona. el estudio global, en conjunto, de todos los datos clínicos y de laboratorio, unidos a los radiológicos.
Valoraremos los diversos síntomas clínicos que apreciemos en el enfermo;
estudiaremos los datos que nos suministre el laboratorio, con sus diversas reac-
«iones y pruebas, y todo ello lo completaremos con lo que nos diga la exploración radiológica.
Es sólo de esta forma cómo durante el período de observación en que tengamos al enfermo podremos sentar un diagnóstico de la actividad o inactividud
de un proceso tuberculoso.

ENCIIESTA CLINICA. SOBRE AYIIDA AL ENFERI»IO CARDIACO

Contribución

I.

III. IV.
V. VI. VII.
VIII

l p D'o»s pé»sé : «pisntesmiento de ls encuesta> Ezvrsrz Escaso/A DE MEDIcINA Y CIRUGÍA DE GUERRA, '2, 19Í4.
Il. Prczrosrz ; «Borrosa oligosintomáticss de ls fiebre reumáticsa. Idem, 4, 1944.
P. Góuzz.Coérr,tR . «Aportación s ls encuents . Idem, 5, 1944. 'Tnfss DE Bzs : «Ls protección social r médica sl csrdfaco Idem, f, 1944.
J. Borezza Ltusrá : aCsrdiopstis r embarazo». Idem, 8, 1944 A. Gózmz Ló»rz : ATuberculosis del corazón . Idem, 9, 1944. P. J. Csacft.CUNDE : AAlgunss ideas sobre ls pstogenis de
los enfermos csrdio-renslesa. Idem, 10, 1944. M. PrcARDo Castvrróu. aCirugis del corazón». Idem, 11, 1944.

Corssideraciosaes sociales sobre el tgatamiersto de 1os enfermos de corasóga
POR EL DOCTOR
R. DE LA PUERTA CHÁVARRí

Felicitamos sinceramente a la REvfsTA EspAÑQLA DE MEDIGINA Y CIRUGIA
DE folIERRA, al iniciar con la enctfesta, Presentada sobre la ayuda a los cardíacós, una labor que desearíamos Hegata a cristalizar en la formación de los pilares de obra tan humanitaria como sería la ayuda a los enfermos de corazón, tan soñada por todos los cardiólogos españoles.
Los que desde hace años venimos cultivando la especialidad, no hemos perdido la ilusión de que algún día podamos contar en España con la protección, la comprensión y la difusión de todo lo concerniente a los enfermos de corazón, tanto por ei Estado como por el público en general, como se ha hecha con otras plagas sociales.
Va siendo hora de que llegue a conocimiento de las altas autoridades que el núnzero de defunciones por enfernlrfdades de coraZón sigue en orden de frgcuencra a las de ía tuberculosis, y sobrepasa con mucho las del cáncer, ocu. .pando el segundo lugar en las estadísticas, constituyendo una verfíadera plaga social; y es de tal importancia que si, al estilo de lo realizado por asociaoíc» nes extranjeras, especialmente por la American.Heart-Association, se hiciesen

3Ó

R. DE LA PUERTA CHAVARRI

estudios y estadísticas, nos quedaríamos asustados de ver el número de víctima anuales, y si se llegase a calcular el trastorno ocasionado en la economía nacional por Ia incapacidad funcional de estos enfermos, daría cifras verdade.-
ramente fabulosas.
Desde un punto de vista social y humanitario, el abandono en que se en. cuentran los enfermos de corazón dct la clase' pobre, y en especia/ los de la clase trabaj ora, en general con escasas posibilidades económicas, es algo que impresiona, aun a las gentes mas duras de sentimientos.
El doctor D'ORE, al acabar su esbozo sobre lo que debería ser la obra, ter-
mina con estas palabras: «Recuerdo que un día un enfermo de corazón me
expresaba crudamente: si no trabajo no puedo compra~ Digital, y si trabajo,
me encuentro peor»,
Más de quince años llevo escuchando esa frase, sin poderme acostumbrar;
por ello, considerando como uno de los puntos más interesantes el referente al tratamiento desde el punto de vista social, vamos a exponer algunas ideas so-
bre este tema tan importante, dejando que otros compañeros, como algunos
ya lo han hecho, expongan sobre la lucha antirreumática, la difilis, las colo
caciones, divulgación, etc., etc.
En el tratamiento de un enfermo de corazón con cardiopatía orgánica, he-mos de distinguir dos grandes grupos: i.", los que cursan sin insuficiencia cardíaca y con buena capacidad funcional, y z.", los que se hallan en insuficiencia cardíaca en sus distintos grados, con la consiguiente disminución de su capamdad funcional.
El cardíaco, mientras tiene su lesión o alteración comPensada, Pernutién. dale una buena capacidad funcional para el trabajo, reaímetnte no es un en-fernio ; es solamente un individuo que, por reglas higiénicas, debe abs tenerse de toda clase de excesos, muy especialmente los de índole física, El cardíaco no es un enfermo contagioso, a quien rehuyen sus semejantes; no tiene aspecto de enfermo (nos referimos al estado de compensación), no es peligroso; en fin, en una palabra: es un individuo como los demás, y que es digno de la ayuda de sus semejantes, evitándole, siempre que sea posible, los esfuerzos violentos y trabajos rudos, facilitándole las tareas de su trabajo.
Una lesión de coraZón buen coinpensada, con un buen estado miocdrdico,
íicrnute una larga superviviencia y un excelente rendsnnento del éndéviduos y si siendo uno de los factores primordiales en la evolución de su cardiopatía el tipo de trabajo que ha de realizar, es necesario el orientar a los cardíacos
jóvenes hacia profesiones y oficios que no requieran esfuerzos físicos violen-
tos e innecesarios, haciéndoles conocer, además, la existencia de su lesión, con lo que en gran parte se evitarían las neurosis de ansiedad al enfrentarlos con la realidad, y educándoles en lo que deben de hacer y lo que les es perjudicial.

SOBRE EL TRATAMIENTO DE LOS ENFERMOS DEL CORAZON

3T

Quisiéramos que la difusión sobre las características de los enfermos de
corazón fuese tal que el hecho de un individuo que tiene una lesión de co
razón no fuese obstáculo en su pretensión de obtener empleos y colocaciones ate«nadas, cenándole .las puertas, sino, por el contrano, se les diese preferencia en estos empleos, honrando al empresario y patrono que tal hiciera.
El ideal sería que todo enfermo de corsgón poseyera un coinet expedido por centros adecuados y especializados, en el que se hiciese constar, entre otras cosas, el tipo de su lesión, colocaciones a que debe aspirar, «osisideraciones que se le deben guardar, reglas y consejos higiénioos, etc., que le ayu
dasen en su lucha por la vida con los más fuertes y sanos.
Realmente el tratamiento de los cardíacos del primer grupo es bien sen-cillo, por cuanto ha de limitarse a mantener un buen estado general, a no.
hacer daño aplicando medies«iones intempestivas y a consejos higiénicodietéticos, que todo cardíaco debe de seguir con perfecto conocimiento de la exis-
tencia de su lesión
El tratamiento de los del segundo grupo, ya es cosa más compleja. Lo primero que hay que hacer para establecer un tratamiento eficaz en toda enfermedad, y más aún en las cardiopatías, es establecer un diagnóstico exacto de la enfermedad y tener un perfecto conocimiento del caso que vamos a tratar.
En el tratamiento de todo enfermo de corazón hay que conocer con todo
detalle: r.", la historia clínica del enfermo, con su evolución anterior, e in-
vestigar tratamientos seguidos por el enfermo anteriormente, lo mejor qu« podamos; z.*, el médico debe de tenet amplios conocimientos de fisiopatologia circulatotia, y 3.*, exacto conocimiento de la farmacología de los medica
mentos que va a usar. Es bastante frecuente observar cardíacos cuyo trata.
miento instituido deja mucho que desear; uno de los ejemplos que podemos.
citar, por ser el más comúnmente observado, es el del enfermo mitral en in-
suficiencia cardíaca tratado con dosis insufimentes de Digital y administradas con demasiada parquedad por temor a la gran irregularidad del pulso y a los. pretendidos pehgros de la digital, es decir, por desconocimiento del trastorno del ritmo y de' la acción de la digital sobre el corazón.
Nuestra experiencia hospitalaria y dispensarial nos ha demostrado que en
un gran numero de casos la duración de la insuficiencia cardíaca, y con eíío
de la incapacidad funcional para el trabajo, se alarga por no tener un trata miento adecuado y bien dirigido, y por ello consideramos como el primer
factor en el tratamiento de los enfermos de «orazón, dado el gran porcenta-
je de estos enfermos en la prá«tica diaria y la importancia del órgano afectado el instituir una divulgación científica paro niédicoi prácticos por medio de cursillos breves teóricoprácticos, frecuentemente repetidos en todos los centros docentes y clínicas hospitalarias por personal «ompetente y completamente gra-

38

R. DE «A PUERTA «HÁVARRI

-tuitos, en los que prescindiendo de conocimientos más o menos literarios, se enseñe de un modo práctico y,eficaz lo que se debe de hacer y lo que no-se -debe de hacer en el tratamiento de un enfermo de corazón, dejando a un lado exhibiciones y secretos de especialidad en beneficio del enfermo y de la jsu-
man idad.
El segundo hecho, de extrenia importancia desde el punto de vista social ~en el tratamiento de los cardíacos, es el factor económico.
Para no hacer esta nota demasiado larga, vamos a referirnos a la piedra an.gular de la terapéutica «ardíaca : la digital.
El enfermo de corazón en insuficiencia cardíaca, y en especial los afec-
tos de lesiones valvulares, aparte de otras medicaciones en consonancia con el
momento, estado, gravedad o complicaciones, es indudable que necesita de la digital, como decía uno de nuestros maestros: «Como quien da cuerda a Rti
reloj)). Los preparados de digital y sus derivados son la base, la piedra fundamen-
tal de la terapéuti«a cardíaca ; el cardíaco verdadero, en un grado más o menos marcado de insuficiencia y según su evolución, necesita en la inmensa mayoría de los casos tomar digital por espacios regulares, más o menos largos
y sostenidos, de un modo discontinuo o permanente, bien administrada y
bajo vigilancia metódica. El porcentaje de enfermos que, una vez pasada su crisis de insuficiencia
«ardíaca y mejorados, vuelven a caer prontamente en una nuev~ fase de insuficiencia, con la consiguiente incapacidad para el trabajo y grave peligro para su vida, por culpa de un abandono de su cura digitálica, las más de las veces ocasionada porque encontrándose mejor suspenden el fármaco por el dispendio que les ocasiona, es muy elevado, y ello hace que un enfermo que bien orientado y tratado. siempre. que responda debidamente, puede dar un rendimiento de trabajo bastante bueno, dentro de sus límites naturalmente,
en «ambio sin el tratamiento adecuado entra en una casi permanente o pro-
gresiva mcapacidad, de alto valor desde el punto de vista social y humanitario. Las fórmulas magistrales (por cierto cada-vez menos usadas) y los prepa-
rados comerciales alcanzan precios elevados, y, naturalmente, el ttabajador que tiene que quitárselo de comer para él o sus familiares, o realizar un trabajor .uoenor a sus fuerzas para adquirir la digital, se comprende que en cuanto " encuentra un poco mejor suprime automáticamente su cura digitálic . pues unido al lógico y natural desconocimiento de su enfermedad, espera que su fatiga vaya mejorando, y poco a poco se le plantea el problema tantas veces escu«hado de la frase «itada anteiiormente de que «si trabaja, se en-uentra peor, y si no trabaja, no puede comprar la digital».
Es indudable que no estando bien compensado, su insuficiencia va de mal

SOBRE EL TRATSMhBNTO Du LOS BNFSIOAOS DBL coRAzóN
en '''Peói"I . Rí he Lcaáó ingreSOSdebjóüiáííh Aíhu'ériááeütráh ésíetteüiéütéc rriérmadhé qhá
ner: que hádquiñr a níenudo lá;-:díglsál> 'y' sí':no.trabaja"náhapzuedhhh adqrilñthfal hsín
éá cual no puede íahsaese. :El:.'píóbleíriác tien"malaíhsólucíoüt $i sstáséhbáíáoh-'a -alguna 'sociédad 'de seguro 'ínédigó¡T'esta *no léepaáá espcécíáhcóháh ya por céhstshLkío¡
por los mótivos 'que todos' conoeémos' .Tampocccé hptísde -sátár pasánódoléé cenéí.
tantemente fóñüúlásh máS O menOS caraS y desmás o menos áónhuiashua; cáéthtíb
a una consulta dkspensarial, donde unas veces se le entrega alguna muestra de las que gentilmente nos proporcionan las casas productoras comerciales, y -otras —las más— carecemos de ellas, y así anda trampeando, hasta que o
bien su fuerte naturaleza consigue ir compensando poco a poco su cardiopaTía, aun tan deficíentemente tratada, hasta la próxima crisis, o entra en in-
suficiencia progresiva, llegando a la asistolia rebelde, que prontamente con-
duce a un fatal desenlace.
La nueva orientación social dada con la implantación del Seguro de Enfermedad, y especialmente al incluir en el petitorio los medicamentos cardioTónicos, ha sido un gran paso dado, y nos hace concebír grandes esperanzas.
De todos modos, nosotros nos preguntamos si es que no habría manera
de hacer llegar a estos enfermos la digital, que tanto necesitan.
Nuestra afición a la montaña nos ha hecho recorrer gran parte de la ca-
dena de montañas de España, y especialmente por tenerla tan próxima la cordillera de Guadarrama y Gredosr en primavera y verano, de regreso de mis excursiones, siempre- vuelvo con un deje de melancolía,y tristeza al hallar tan profusamente diseminada por toda nuestra Sierra la tan preciada planta de la digital, con su bello color. púrpura y su poética estructura, viéndola en cantidades enormes, naciendo espontáneamente, y pensando en que se ha de secar y morir sin provecho alguno, no puedo por menos de entristecerme al pensar en aquellos infelices a quienes unas hojas de esta planta llevaría la alegría a su hogar, beneficiando su salud.
Y yo me pregunto: dado que se trata de un producto natural que nace espontáneamente, que es fácilmente cultivable en zonas apropiadas, es decir, que no necesitamos importar, sino que, como tantas otras cosas, exportamos
las hojas y nos envían preparados comerciales, y poseyéndo laboratorios y téc.
nicos con capacidad sobrada, como lo demuestra el elevado níímero de preparados nacionales ya existentes, algunos superiores a los mejores extranjeros, si no podrían interesarse directamente los organismos oficiales tomando parte activa en este problema a través de sus organizaciones, bien creando centros .especiales, o en los existentes creando servicios o secciones donde, al e tilo de los de ayuda a. los diabéticos, a los que se les reparte la insulina, se repar'ta gratuitamente ía digital, de una manera controlada.
El Excelentísimo Ayuntmiento de Madrid, a través de una de sus Casas

40

R, DE LA PDERTA cHAVARRI

de Socorro, el Servicio Municipal de Nutrición dirigido por el doctor BLAHco SQLER, y donde existe la sección de Diabetologia, en donde se reparten gra-
tuitamente So frascos de insulina de zoo unidades semanalmente, los cuales,
debidamente controlados y estudiados, permiten, por un lado, sostener aptos para el trabajo a estos enfermos, y, por otro, ha servido para dar lugar a brix Bantes investigaciones científicas, publicadas en numerosas revistas.
Asimismo, Auxilio Social ha conseguido crear una institución modelo con su comedor para diabéticos, donde se les da de comer un régimen apropiado y la insulina necesaria, y cuyo mejor elogio de su funcionamiento es oír hablar a los propios enfermos.
l No podrían, en un principio, creiarse algunas secciones de Cardiología donde, a través del organismo oficiaL qiie fuese, proporcaonase la digitaí, elaborada ele España, de la que, repetimos, existen en el comercio preparados e~talantes, grat«itamnte a los necesitados, labor en la que estamos seguros que ayudarían las casas preparadoras?
1Por qué? Si cada día es mayor el auge que adquieren las luchas contra la. tuberculosis, la diabetes, el tracoma, la lepra, la mortalidad infantil, la protección a la maternidad, etc., etc., se tiene tan abandonados a los pobres cardíacos, cuyo número, insistimos, es muy superior a los demás, excepto los tuberculosos. cPor qué? Pues por la sencilla razón de que las pocas voces que se han elevado en pro de la ayuda a los cardíacos han caído en el mayor vacío; por
eso, sinceramente, felicitamos nuevamente a la REvtsTA tiE MEtinotHA v Ct-
RUGíA DE GUERRA, por esta campaña que desearíamos llegara a cristalizar en algo positivo, para bien de nuestra muy sufrida y bien amada España.

HOSPITAL MILITAR Dz ZARAGOZA
NOTA CLINICA
Hemoperitoneo. Rotura de bazo
por tragsmatismo míngmo
POR. ZL DOCTOR
FERNANDO LORENTE SANZ
Comandante hfédicn, Jefe dci Equipo Quirürzico aüm 2
Es el hemoperitoneo el signo de certeza en el diagnóstico de rotura de. bazo por traumatismo mínimo o espontáneo, donde la sintomatología no es clara ni precisa, unas veces por ser la rotura de bazo en dos tiempos, otras por la acal-
mía enganosa que acostumbran a presentar esta clase de heridos cerrados, y
sólo el hemoperitoneo, lleva al diagnóstico exacto, sin que se pueda creer que eq es exclusivo o de lesión de víscera maciza o de cataclismo genital femenino.
HISTDRIA cLÍNIch.—A. E., Policía Armada, 34 años, casado. En un tren, ruta Vitoria.
Zaragoza, y a las tres horas de salida del punto de origen, siente un gran «dolar de estómago que va desde la boca del mismo al hombro izquierdo», ammpánado de sudor frío, mareos; le dura aproximadamente una hora. En Logroño consulta con un médico, que le aconseja la hospitabzaoón, a pesar de no encontrar causa. El enfermo, por su cuenta, tomó un purgante, y retnuda el viaje; a las diez horas del primer dolor, reaparece nuevamente con las mismas características. Al llegar a Zaragoza, a las tres horas de raspa parecer el dolor, ha disminuído; no obstante, consulta en la Czsa de Socorro Municipal, donde le inyectan morfina y lo transportan «1 Hospital Militar, en el cual ingresa a la
una de la noche.
"El médico de guardia no aprecia signos de «urgencia», ya que a su recononmiento tiene So pulsaoones, pulso tenso (32 2), vientre blando, y como úniro antecedente de orientación, ha padeudo del estómago a «temporadas»; no presenta signos alarmantes.
Lo pone a observación en el Servicio de Medicina. Llamado en consulta por el mtermsta, a las treinta horas del comienzo del dolor.
Jntsrrogatorio.—No da más datos que los descritos antes; no recuerda de enfermedades de importancia, y únicamente hace resaltar sus dolores de estómago.
Exploración.— Pacics, buen-; sin disnea ni inquietud; pulso, 94' al tamo, pulso amplio y lleno; temperatura, 2¡,4; rectal, 38. Abdomen: resistencia de pared, más acusada en el hemivientre izquierdo y epigastrio ; flancos, blandos ; hígado, ligeramente hipertrofiado, no doloroso : puntos apendiculares, negativos ; flancos, ligeramente tim

42

FERNANDO LORENTE SANZ

panizados. Tórax : punto frénico izquierdo de escaleno, doloroso ; puntos esczpulares neganvos; disminución del murmúllo vesiculat en pulmón izquierda, con algún estertor húmedo; sin vómitos; emisión de gases; tacto rectal, negativo.

Radioscopiz.—Un informe que dice: eNo hay neumoperitoneo».
Tratamiento.—Expectación ; se le invecta r miligramo rle sulfato de atropma, para.
eliminar los componentes espasmódicos y opio. Cucharadas de agua azucarada. La len-
gua está húmeda, y no se cree necesario la hidratación.
A las cuatro horas de esta exploración, lo es de nuevo; «ha. bajado» el pulso, es más frecuente (ioo) y menos lleno y tenso; la fames es algo mquieta, se encuentra dolorido riel vientre; el v!entre es contfactufado, 'én especial en ládo izquierdo y epigas. trio ; los flancos, son submate ; el tacto rectal, doloroso, con Douglas resistente,
náuseas, sin vómito ; continúa ta emisión de gases. Es nuevamente explorado a la radioscopia : no existe neumoperitoneo en las dos posiciones, decúbito y de pie ; estómago, con gran cámara de aire; diafragma izquierdo, inmóvil y muy rígido; sombras hiliares, más manifiestas en pulmón izquierdo. Nuevamenre interrogado y con má detañe, no acusa dato de importancia. Ante la agravaciór. del cuadro abdominal, se decide la mtervención exploratoria, y así obrar, con orientación de perforaaón de

tramo hueco.
Operación.—Anestesia local, previa escopolaminaeucoda! efetonina; incisión media su. praumbilical; al incindir peritoneo, existe hemopentoneo; reconocido hígado, es normal y sin lesión; explorado hago, éste lesionado. Se amplía la incisión lateralmente, y se
sigue la intervención con anestesia general, éter. Esplenectomía con facilidad, por ser bazo con el pedículo larga; merre de la pared
en dos planos, con refuerzo de la misma con tres puntos metálicos, que siempre damas cuando se opera en vientre en enfermos que se sospecha pueda haber coinplicación pulmonar. Examen de bazo: peso, zr5 gramos; desgarro en la cara antenor e hilio; fi-

surado el borde convexo.
Curso postoperztorio.—Al terminar la mtervención, se inyecta suero glucosado (zyo, centímetros cííbicos) por vía intravenosa; no se hace transfusión, por ser la máxuna 9,5. A las seis ' horas de operado, la máxima es ro ; se hidrata al enfermo con suero

Ringer. A las cuarenta y ocho horas elevación de fiebre (39), «on escalofrío.
tóraxi se escuchan estertores húmedos y un soplo cn tórax derecho;

Auscultación de revulsión y un

ciclo de piridina de 4 por 6; la fiebre desaparece, así como el síndrome ausqultatorio. Dos días con 37,3, y vuelve la fiebre, con remisione de medio grado diario. Interro.
gado con detennniento, y extrañado de la rotura de bazo sin antecedente, nos explicz que el aiio 1927 padeció paludismo, y rehere que el día del viale, en Miranda de. Ebro, al subir al tren, resbaló en el estribo y recibió un golpe; tal fué su importancia, que no

lo retinó ni dió importancia cuando fué interrogado. Contzír globidar.—Glóbulos rotos, z.zzo.ooo; glóbulos blancos, zg.tzo; hemoglobina,
5o. No se nos da la fórmula. No se observa hematozoano. Continúa la fiebre, y en un momento de la misma nueva toma de sangre. El laboratono (Teniente coronel mé.
dico Pry, y ayudante, doctor GAt.mno) informa hematozoario plusmodium moza. Se
comienza el tratamiento con quinina, z gramos diarias; cede la fiebre, se refuerza con

plasmoquma. Apirexia. Hematozoario, negativo. Rzdioscopiz.—A los treinta días: inmovilidad de diafragma izquierdo; estómago muy
desviado a la izquierda, llega a ocupar la celda esplénica; gran cámara de aire. Fórmula leucootaria al mes: glóbulos rojos, 4.9oo.ooo; glóbulos blancas, rz.yooi leucoci

ROTURA DR BAZO POR TRAUMATISMO sslRJMO
tos 36 ; monocitos, z ; polinucleares, óy ; eosinófilos, 3. Se le ha inyectado extracto he-pático durante este mes. Alta de hospital, con dos meses de mnvalecencia.
Es vuelto a examinar al final del permiso en la radioscopiat se obsenrat desviación del estómago hacia la izquierda, y el diafragma ha ganado de movilidad. Fórmula leu cocitaria : gMbulos rojos, S,aoo.ooo; glóbulos blancos, 8.430 ; polinucleares, So ; monocttos, r ; leucocitos, 4y; txrsinóñlos, z.
Examen oucroscópico del baZo íptofesor doctor SArtz Isáftsz).—Sin interés anatomo.— patológico,
CQMENTARlos cL(NIcos
Nos enseña, una vez más, que los conmemorativos del enfermo hay que recogerlos con gran detenimiento, ya que ellos pueden por sí solos dar el diag-
nóstico, En nuestro caso, el no valorár el enférmo, a pesar de haber hecho el
intermgatorio afinando, y dar valor a su historia de dispepsia, llevó a un enor diagnóstico clínico ; y es que valorar los síntomas en los síndromes abdominales siempre es diffcil, y entre éstos, los de rotura de bazo ocupan el lugar.
preeminente; y¡ sobre todo, como en el caso presente, de contusión mínima, donde ef enfermo no valora él traumatismo mínimo ni recuerda como ante-
cedente un paludismo pasado en el año I9zy.. La rotura de bazo, verdaderamente espontánea, en su séntido estricto, es
decir, sin antecedentes de trauma —aun cuando éste sea mínimo, siempre a valorar—, y sólo producida'por un esfuerzo fisiológico o por el acceso palúdico o similar patogénico, puede y se da en los palúdicos en plena infección, en la fiebre de Malta, en los paludizados, hipertensos, etc., casos citados por varios autores: MONDOR (t), BUTNNER (z), TINTI (3), GUARIZZIER (4) GHEY (5), P. AEIUL (6), etc. Sin embargo, ZUcltERMANN (y) y SlosTRoM (g) admiten la rotura sin lesión de bazo, atribuyéndolo a trastornos digestivos; se les puede objetar que las lesiones del bazo pudieran ser enmascaradas por las infiltra ciones sanguíneas, y la anatomía patológica ser negativa a otras lesiones. En todos los casos, aun en los Ee-esfuerzo fisiológico, siempre existe lesión patológica. de bazo; con esplenomegalia, es lo frecuente en ellos. El comandante médico doctor Dfóz (A.) nos relata un caso inédito de su «asuística africana: un soldado, con paludismo otoñal, que al esfuerzo de la defecación siente un gran dolor abdominal; fallecé a las pocas horas; la autopsia demuestra un he moperitoneo y la rotura de bazo, que es esplenomegalico.
Buscar signos patognomónicos de rotura de bazo es muy difícil, y así lo deducimos de los trabajos de MCNooR (I). Los signos esplénicos, anémicos y de uritación peritoneal son, con frecuencia, ausentes en los primeros momentos; si existen son por separado en su principio, y valorar un signo que puede ser. atribuído a otra lesión más frecuente, como las perforaciones de estómago, duo--

PERNANOO LORENIE SANZ
deno, apéndice, etc., es lo corriente. El signo de KEttR (dolor en el hombm izquierdo), que existía en este caso, hubiera tenido valor de no tener el enfermo la historia de enfermo de estómago y ser el dolor de comienzo <ien la boca del estómago» ; nada tan variable como las irradiaciones de los dolores digestivos, que si bien es verdad los más a la derecha, no por eso dejan de presentarse al otro lado. La contractura abdominal, fué negativa como signo de imtación peritoneal. óCuándo empieza ésta en la rotura de bazoP La presencia del intervalo libre que son frecuentes en estos casos, MUEAT (io), 'MOUcstET (ii), MGLNAR (9), y muy de tener en uenta en las lesiones de ro-
tura de bazo, que se presentan desde horas hasta días, como los casos citados
por CADENAT, ENGELMAN, PATEY, HITzLER; casos que la sintomatología no se presentó hasta pasados más de treinta días. En nuestro enfermo se manifestó por resistencia de la pared pasados veinticuatro horas, ya que a la. entrada del Hospital no la presentaba —siempre en nosotros el recuerdo del consejo del doctor BARóN : ANada de morfina en los abdomen agudos, sin ser vistos por el cirujano», leído en los Andes dó Vrt)decíííis, cuando comenzaba hace años mi aprendizaje de cirujano— por venir mórfinizado; mas notada en región supraumbilical y lateral izquierda, para ir en aumento en las horas siguientes —tremta horas del trauma—, por aumento del hemoperitoneo. Tensión, defensa, rigidez de abdomen, pueden calificarse, según interpre-
taciones, no sólo de diferentes observadores, sino de. uno mismo, la tensión
del meteorismo, la defensa de la rrprecaución» del observado, son a menudo calificadas de contracturas. De los síndromes de vientre sospechosos de hemoperitoneo, únicamente el cateclismo extrauterino presenta de un modo ter
mmante un gran contractura, no así en las roturas de bazo.
Motivo de desorientación en el diagnóstico es la rotura por tiempos (intra extracápsula), en unos o varios, que llegan a producir acalmias engañosas i que permitió al enfermo continuar el viaje y no sentir molestia alguna durante varias horas; la fase dh sedación fué completa hasta la repetición del segundo do lor, análogo y con las mismas caracteristicas que el primem, y pasadas diez ho ras; es de notar que no sufrió lipotimia, signo que QUENU lo considera pmpio de la rotura de bazo.
La percusión fué negativa, la macidez hepática persistía; sabemos el valor que puede darse a ésta pamdas varias horas del episodio doloroso. El signo de BALLANGE (macidez fija n flanco izquierdo, por coágulo sanguíneo), era negativo, Un signo que existía y no fué valomdo; el dolor frénico del escale
no izquierdo, que SAEGEEEER (iz) da valor patonogmónico en los traumatis. mos de adbomen, punto de irritación en cualquier proceso de vecindad diafragmática en clínica médica, de aquí la negatividad en la volaración.
La radioscopia tuvo de interés, aparte de no hallar neumoperitoneo —en

ROTURA OB BAZO POR TRAUMATISMO MíuiMO
este enfermo fué o debió ser dato de signo de roo por ioo—, la inmovííidad .del diafragma izquierdo, la cual duró hasta pasados cuatro meses después del :acto operatorio, que comenzó la movilidad. Dato de interés postoperatorio creo es la desviación del estómago hacia la izquierda, ocupando la fosa esplénica; perdura y es más notada pasado el tiempo; no es por adherencias, ya que la movilidad del estómago es espontánea y provocando los desplazamientos, no indicaban aquéllas; existe, además, una gran cámara de aire: la evacuación
es normal. No ha sido estudiado en este enfermo el quimismo después del episodio ; las molestias gástricas han desaparecido sin guardar régimen alguno, hecho de interés dada la gran historia de sus molestias dispépticas.
El diagnóstico hubiera sido exacto de haberse dado la ecuación de FLET
CHER : BDolor en hombro izquierdo+ signo de hemorragia mterna= rotura de bazo» ; faltaba el sumando hemorragia mterna, por tanto era dificií penar en la lesión. Se podría decir que ia fórmula leucocitaria y contaje globu lar hubieran orientado ; no lo creo así, ya que las mucosas no estaban pálidas, y el número de glóbulos blancos no tiene valor de interpretación, la leucocitosis propia de la rotura de bazo, por presentarse en cualquier proceso per. forativo de vientre pasadas las veinticuatro horas, tiempo que fué explorado
el enfermo.
Así es que sólo la laparotomía dió la certeza de la lesión; como sucede tantas veces, ni la exploración del Douglas nos fué fiel. De la intervención no he de hacer comentario; sólo la esplenectomía nos pareció lo acertado, no se vió la posibilidad de la esplenorrafia, que aconseja ANTDNRLLt (tS) ; la mcisión operatoria tipo supraumbilical, de haber pensado en el bazo, se intentara la de GRRcotRR (i3) o análogas. No se hizo transfusión, por considerar la presión Mx como buena (con motivo de la guerra civil de España, en un trau-
matismo cerrado de vientre y con gran claridad de estallido de bazo, se hizo la esplenectomía, y por seguir las ideas de LIOHTRBTRIN de la autotransfusión,
la sangre recogida de la cavidad era inyectada por un ayudante mientras terminábamos la operación ; al terminar ésta la presión era de 8,5, por 5,S al
comenzarla, pero al cuarto de hora de la intervención el enfermo moría con
un cuadro clásico de «intolerancia de sangre» ; éatribuído al estado de plena digestión en que se encontraba el herido al sorprenderle el trauma?), a pesar de que las autotransfusiones, sobre todo en Ginecología, son más usadas, NAU LLRAU (r4), OBArcH» (ió), la han verificado en la rotura de bazo.
La presenaa del hemoperitoneo obliga a pensar y aplicar el consejo de 1VIQNDQR: «todo hemoperitoneo en el hombre, pensad y buscad lesión su-
praumbilical; en la mujer, infraumbilical» ; claro es que MDNDOR, en su tra
bajo con OLLtvtRR (iy), nos habla del «hemoperitoneo espontáneo en el hombrein no merece su reputación de excepcional rareza ; su diagnóstico clínico no

EERNANDO LORENTE EANZ

es imposible, si se recuerda a tiempo su posibilidad. El puede reservamos beHog éxitos quirúrgicos, en particular cuando la sangre procede del bazo o de una arteria del estómago, «final de una. lección, si en ésta se piensa en la lesión» En este trabajo presenta 4oo observaciones de hemoperitoneo en el hombre y en la mujer, sin incluir los genitales; creo es de interés copiar la estadística
He aquí en detalle estas diferentes etiologías:

Hemoperitoneo de ungen esPlénico....

25 I

Rotura espontánea de baza pslustre.........

94

de etiologíe oscura.......

28

de ls msleaterapiz......

I9

tífico

r8

de bazo dicho normal...

r8

par Biebre recurrente....

leucémica

9

por tumor de bazo.....

6

s

por infarto, trombosis...

12

Diversas causas.

36

Hemoperitoneo por causa vascular......

IZZ

De aneurisma de arteria esplénics.................

zg

De arteria hepática o de sus ramas en su trayecto

extrahepático

26

De aorta abdominal..

Iy

De vasos del «ír«ula y vasos del estómago.....

De vena esplénics.

De artena mesénteris superior .

4

Otros vasos suprsumbilicales.........................

4

Estos casos lo eran por totura espontánea de los casos citados.

Hemopentaneo de ungen hepático.......

44

Raturs espontánea de tumor de hígado..

z6

de sneunsma intrshepático.....

9

de hígado, de causas diversas.

9

Hemoperitoneo de causa oscura..

I5

Hemopentoneo de causas diversas......

3

No hago comentarios, ya que el lector puede en este trabajo hallarlos, si sólo hace notar que BAILLY, en tgzñ, relata tres observaciones de rotura es-
pontánea de bazo.
El curso postoperatorio de este enfermo tiene de interés que no se libró del
accidente pulmonar agudo que describen todos los autores, y entre ellos GAlGUAD (24) hace gran hincapié. La reinfección palúdica después de dieciséis años de la infección sin haber acusado recidiva clínica, es de gran importan-
ma ; no sabemos si tuvo equivalentes palúdicos, los que hemos visto en gran

ROTURA DR BAZO POR TRAUMATIBMO M!RIMO

cantidad de palúdi«os en el Marruecos español y en la cuenca deí Tiétar (Cáceres), recordamos los viscerales, pulmonar, apendicular, etc., sin presentar el paludismo su forma disciplinada del acceso, que tantos errores ha«e cometer

a los novatos en el diagnóstico del paludismo, pues el hecho que continííe su paludismo, y en los enfermos que durante el mismo sucede el cataclismo es-

plénico, es lo lógico (P. ABRIr.) (6), SDDRE (ig) cita, un caso análogo de nueva inocula«ión por rotura de bazo, precedentemente palúdico. En un principio, al aparecer la fiebre en agujas, se creyó pudiera tratarse de un absceso subfréni-

co; el contaje de glóbulo blancos continuaba elevado. Los casos de ZscHAII (i9), desarroBados en el hematoma que resta en la fosa esplénica por hacer una mala limpieza (en nuestro caso por no funcionar el aspirador), hasta que un nuevo análisis en pleno acceso dió «plasmodio» con leu«ocitosis elevada, como es in-

dicada. WIEDEN (Zo) y WDLDRIGH (2I), anemia en los primeros días, sin cor púsculos de Jul!y, para más tarde existir una ligera hiperglobulia. Diflicultades del momento impidieron verificar un mielograma, que pudiera tener interés.
EI porvenir de este enfermo es difícil predecirlo; si bien vemos esplenec.
tamizados con salud aparente, unos por traumatismos y otros con otros fines

terapéuticos, no se debe olvidar el papel del bazo en el del «reticuloendote-

lial». CRAIE (22) examina un esplenectomizado después de treinta y cinco
años, y la fórmula hemática es normal. A los cuatro meses, en el nuestro, acu-

sa ligera

hiperglobulia

—
S.zoo.ooo

;

glóbulo blancos,

8.43o—.

KÜppERMANN

(23)

habla de los bazos supemumerarios, injertos de los fragmentos esplénicos ver-

tidos con la sangre o elementos del peritoneo (metaplasia), que en la vida em-

brionaria tomarían parte en la hematopoyesis. Por hoy nuestro enfermo ha

ganado de peso, las molestias de estómago han desapare«ido y el servicio de motorista lo verifica como «si nada le hubiera pasado».

RESUMEN
Se expone un caso de traumatismo mínimo de abdomen, que da lugar a la rotura del bazo, con sintomatología mínima, con espacio libre de trein. ta horas, aproximadamente, y la rotura en dos tiempos, espaciados por diez horas. Como dato de interés, se hace notar que este enfermo había pade. cido paludismo en el año I92y, y desde esta época sm síntomas del mismo; a consecuencia de la rotura del bazo, al quinto día de la misma aparece un paludismo, comprobado por el laboratorio; cede al tratamiento de quinina y plasmoquina. A los cuatro meses de operado la fórmula sanguínea acusa una ligera hiperglobulia, y la radioscopia de vientre una desviación del estómago a la. izquierda, que ocupa la celda espléni«a. El herido ha reanudado su trabajo de condu«tor-motorista.

FERNANDO LORENTE SANE
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P'ROCESGS UlCEROSGS,
E PIDE RH I ZAC IONE S
Regenerador local, en todos aquellos casos en que sea necesario activar la epltelización de los tejidos.
Valioso concurso terapéutico,
para la curación de Ulceras
de evolución tórpida, especialmente las producidas por.que-
madulas.
Por su poder epidermizante y
tu condición de antidoloroso en el recambio de curas, al no
adherirse a la región' donde se aplica, hace que seo la cura preferida de la clase
médica.
ttresentado en Eorma de una tiro laminode
de pasta medicamentosa de 1 mrm aproxime. do áe grueso, tamaño 12 x 50 crm
Mussrsxt r ilttllxtus

4 I II I l III II II II I l I II II II l lit I l I II II II ll II I l lit II ll II III III l I I l I l I I l I l I l I I I I I I I l I I l II I ll II II II I I III ll II II l I l I I '
l roriuctos C I B A
para ta profilaxis lf tratamiento de los estados gripales

A título profiláctico: Reconstituyente y febrífugo
QU I NQMF I T IN A

Tratamiento de los trastornos cardiovasculares
C O R A IttiI I N A

Bronquitis agtida y crónica
fvpp Q 'R A IVI I N A - R
(ANTEE CALCIO-CORAMINA)

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Kvocación ante nn friálisiaire
POR
RICARDO MURILLO
Coronel Médico
El frío como recurso conservador de las materias orgánicas, especialmente las alimenticias, y algunas medicamentosas, como las vacunas y recientemente la penicilina, es de un empleo tan vulgar y difundido que elimina por eBo y por la banal de su mecanismo, la posibilidad de todo comentario.
Resulta, sin embargo, de un cierto interés, la evocación del primer ensayo
científicamente orientado para demostrar hecho tan banal, intento llevado a cabo
hace más de tres siglos por una ilustre personalidad inglesa que hay motivos para suponer que por tal ensayo contrajo una enfermedad que le costó la vida.
Esa personalidad es la de Francisco Bacon, ennoblecido más tarde por Jaco-
'bo I con el título de Lord Veruliano cuando alcanzó el puesto de canciller de
Inglaterra. (1561-1686). A este propósito escribe Lord Macauley en su ensayo acerca de Lord Ba.
con (r) unas líneas por demás expresivas describiendo el episodio en cuestión. Dice así: aEI que era gran apóstol de la filosofía experimental, estaba predesti nado a ser también su mártir. Se le había ocurrido que la nieve podía ser utilizada ventajosamente para preservar a los materias de origen animal contra la ,putrefacción. En un día muy frío del comienzo de la primavera de 16z6, se apeó de su carruaje yendo por las inmediaciones de Highgate, con el propósito de hacer una experiencia. Se dirigió a una granja y adquirió un ave y con sus pro. pies manos la sepultó entre la nieve, Mientras llevaba a cabo tal faena, experi~ mentó un brusco escalofrío, tras el cual se sintió tan gravemente indispuesto, que no le fué posible regresar a su residencia en Grey's Inn. El Conde de Arun. del, con quien se hallaba en buenas relaciones, poseía una casa en Highgate.
lll Loan Bscon : Estudio critico acerca de la obra Tgr TVooríss of Fraacis Bccou,
'L»d l'eralaas Círauce!Ior ol Eugíoud. A neu edition by Bssil ldoutsgu, Rsqu. ; 16 vols. vo. Loudon, 1625-84, publicado en la Fdimburgb Reviem, en jnlio de 183L y reunido. con otros trabajos de critica literaria e histdrics, en un tomo, Critical oud Hístorícsí Essays
:By Lord biacauley, Loudon, i,ongmans, Greca, Reader, a tryer, 1869, pág. 381.

50

RICARDO MVRILLO

A ella fué conducido Bacon y aun cuando el Conde no estaba en aquella resi-

dencia, la servidumbre le atendió con todo respeto y solicitud. Y el ilustte fo-

rastero, tras una enfermedad que apenas se prolongó una semana, murió en la

madrugada del día de Pascua del año citado de I6z6. Según parece, conservó.

su vigorosa inteligencia en plena actividad hasta los últimos instantes y no olvidó al pájaro cuya conservación parecía el origen de la causa de su muerte.

En la última carta que escribió con mano tan temblorosa que, según él mismo

afirmaba en ella, apenas si podía sostener entre sus dedos la pluma, no olvidó

aludir a la prueba en curso que según decía «resultaba perfectamente bien.»

Es innecesario insistir aquí en que debe librarse a aquel inocente animal

de la culpa que los historiadores le achacan de. haber sido la causa de que mu-

riera rápida e inesperadamente el hombre célebre que fué Bacon de Verulamio.

Cuando andaba en su carroza por los campos nevados, mucho antes de que

hubiera iniciado el experimento que había concebido, ya debían estar en su

economía preparándose a actuar los pneumocos o los cocobacilos gripales que

tuvieron la humorada de dar la pnmer asenal de su agresión en el momento

interesante del ensayo que, quizá por tal razón, es ahora evocado con mayor cu-

riosidad. Una pneumonía a los sesenta y cmco años y en las circunstancias de

tiempo y lugar aludidos, no era problema fácil de resolver seguramente, como

no lo es todavía en nuestra época en muchas ocasiones.

Bacon, que después de haber escalado los más altos puestos de la intelec-

tualidad y de la política de su tiempo, de ser ennoblecido por los monarcas y

poderoso por sus riquezas, de pasar por un vergonzoso proceso en el que fué

desposeído de todos sus cargos y autondad y clasificado casi como un répro-

bo, había sido el paladín de la observación de la naturaleza cctntra las doctrinas,

escolásticas y en sus múltiples obras, especialmente en nNovum Organum»,

«De Augmentis», «De Atlantiss, abundan las sugerencias y comentarios que.

la actividad de los expenmentadores habrían de ensalzar ulteriormente, Bacon

vulgar fué a morir de una manera

y oscura en una casa ajena cuando estaba

echando inocentemente los cimientos deductivos de la poderosa industria del

frío que hoy contemplamos eu sus múltiples y utilísimas aphcaciones, bien aje-

nos de aquella modesta avecica de Highgate que fué seguramente uno de lo

primeros animales cuya vida se ofrendó en el ara de la ciencia expenmentah

RESENA D E PROBLEMAS CLINICOS ACTUALES"'

[V)J]

SOBRE LA HEPATITIS EPIDÉMICA

En una conferencta pronunciada por nosotros no hace mucho (Jnst<tuto de Mediana Aeronáutica, ag de mayo de <944), y en una u(tenor pubhcac<ón (Med Esp., mayo de <944), sostuvimos el cnteno de que Ja h pat<t<s epidémica consntuia una mo<lal<dad umíorrne de respuesta hepártca frente a los má. venados agen(es, conoados o no. Era el mismo cnteno sostenido por Gúrzatl (Med. Klin., 4o. g-ó, <944), y apoyado en los estudios h<stopatológ<cos fundamentaies de su d<scípu(o Voct' (K(<n. Ws hr... Jtg, r941).
poco después, en un estudio de coniunto, Erlút.nocg (Z. K)m. Med., i49, 4, g)o, i944),
docente de (a. pnmera cgmca umvers<tana de Viena, ha sostemdo e( criteno opuesro,

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REYIETA EEPARGLA DE MEDlclNA Y claUGÍA DE GUERRA

considerando a la hepatitis epidémica coma una entidad nosológica bien recortada, onginada por una kstsrella, según los traba)as de Dsvtn en la sangre de la medula estenial.
Para el investigador vienés lo inicial sería una perturbación del retícula, singularmente hepático, con ulterior afectación del parénquima, afectación ésta que seria debida a otra causa que desencadenaría la afectación parenquimatosa y la ictericia, coma expresión
rdímca más evidente.
Las dimensiones de esta nata no nos permiten insistir por extenso en el prablem, uiue queremos reunir, con arreglo al criterio de Bmctaóctc, en este cuadro:

HEPATITIS EPIDLMICA
(Afectación conectiva)

HEPA TOSIS
(Afectación parrnquimatosa)

r. Adenopatías. Esplenamegalia. Desviamón hacia la izquierda con
monacitosis, de la serie blanca.
Na hipereritropoye is.
Aumento de la velocidad de sedi.
meniación.
6. Hepatomegaba. Takata (+), galactosa (—).
8. Discreta retención acuosa.
p. Discreta hipotonía. ro. Taquicardia.

r No adenopatías No esplenomegalia.
Ausenaa de modificaciones leucaai.
t a Gas.
Hiperentropoyesis.
Retraso de la velociclad de sedi. mentación.
6. No hepatomegaha. Takata (—), galactosa (+).
S. Intensa retenoón acuosa.
m Intensa hipotonía.
ra. Bradicardia.

Pero este esquematismo clínico tiene la uulidad pedagógica y la inexactitud oentí-
"íica de todo esquema. La observaaón de estos casos, reducida en nuestras manos, pera
extensa en otras (GUTzEIT, GIERTHMÜHLEN, etc.), no es coincidente con la de BEIGIEócK. En cuanto a la anatomía patológica, sIERMANEL (virch. Arch. f. path. Aiiat., 3II, t,
IE43) ha observado las lesiones más vanadas del parénquima y del conectivo, predominanrlo en éste una alteración vascular miaal, probablemente disfuncional, como quiere
RICKER.
En apoyo de esta hipótesis nuestra está el escepticismo de EppINGER, cuya autondad en el problema es indiscutible, y la opinión de STRAUE (Z. Kiiu. Med., r43, 3ig, rg43), que después de estudiar un gran número de casos, cuya pluralidad; etiológica couirasia con la uniformidad clíni«a, propone la designación de hepatitis aguda.

GARCÍA CONDE

REVISTA DE LIBROS
f)BRGMANN (G. v,), STAEHELIN (R.) y SALLB (V.) : «Tratado de Medicina in-
tema», Tomo V. Vols. I y II : «Enfermedades del sistema nervioso». Edi-
torial Labor, r944.
El universalmeiite conocido Tratado de Medicina interno de BRRCMANN=SyasNsctN, llena toda una época de la formación europea, y muy especialmente alemana. Entre los médicos españoles, este hbro era perfectamente conocido y valorado en toda su excelencia. La Editotial Labor ha prestado otro servicio a la clase médica publicando la traducción del Tratado, y, por tanto, colocando al alcance de un público más general las experiencias que los clínicos alemanes del actual siglo han recogido en la obra que comentamos. El tomo V, que consta de dos volúmenes, es el último publicado, y se ocupa de las Eufernwdodes deí sistema nervioso.
Abre el primer volumen un capítulo de WstzsscxsR sobre el Sistema neruioso y sus correlaciones. Actividad funcional del sistema nervioso central, en el que se expone qué debe entenderse por función, partiendo de los conocimientos básicos de la fisiología y neuropatología. El concepto de localización es aclarado, teniendo presente tanto las observaciones clínicas como las experimentales (síntomas de irritación, de aboli ión fun. cional y de mutación funcional). La cuestión de los centros de regulación octrpa la aten. ción del autor, que describe los distintos elementos, tan dispares, que les integran : níícleos, centros reflejos, centros de regulación fisiológica, de regularión psíquica, etcétera. Consideramos otro punto muy interesante de este capítulo: el de la crítica de la teoría del arco reflejo como elemento básico de las funeones del sistema nervioso, que hace WstzsscxsR. El profesor de Heidelberg enfrente a los «reflejos», lo que él de.
nomina «actividades», entendiendo por tales el levantarse, marchar en una dirección,
levantar una carga, el trabajo manual y artístico, etc. Estudia el aspecto espacial de las actividades, las que se relacionan con variaciones de fuerza y el factor tiempo. Estos tres factores sólo son separables por abstracción. Los trastornos motores de la ataxia, dismetría, apraxia, etc., representan la típica expresión de este grupo de «acti. vidades», que no pueden considerarse como reflejos, sino más bien como resultado de las relaciones entre organismo y mundo ambiente. Otro camino para llegar al conocimiento de la función cerebral es el de las percepciones, que también es analizado. Más adelante hace una crítica del principio de regulación y estructuración jerárquica funcional (IActcsoN), que sólo es valedero para describir la función refleja, e insiste en la

REVISTA ESPANOLA DE MEDICINA Y CIRUGIA DE GUBItEA
necesidad de valorar las cualidades de la función nerviosa : rivalidad, represión, sus
titución y periodicidad. Nada más falso, dice, que considerar el sistema nervioso cenI.ral como un «sistema» de funciones bien ordenadas. «Ningún otro órgano presenta una tendencia más marcada a la apanción de crisis y catástrofes que logren suprimir la existencia de este orden». Y después concluye: «En todos los casos debemos figurarnos este órgano como en situación de constante devenir, rechazando como falsa cualquier otra idea que nos lo presente camo algo definitivo e inalterable». Intenta, por tanto, WxizsAGIIER superar las teorías del arco reflejo y de las sensamones, y parte del conocimiento de dos hechos fundamentales : t.", existenma de conexiones especí-
ficas entre los órganos periféricos y ciertas zonas centrales, y z.", el que la misma estructura nerviosa pueda realizar actos diversos. Este intento lleva, por tanto, consigo la superación de las tenclencias mecanicistas que han imperada hasta nuestros días en la doctnna del funcionamiento de los centras nerviosos. Igualmente lelos se encuentra el ilustre maestro del psicologismo. La peculanedad representativa, la dependencia de la función racional y la preparación psíquica de la función en todos los acontemmien-
tos nerviosos, son los pnncipios que nas servirán para vencer a las dos falsas teorías:
el mecaniosmo y el psicologismo. R SIEBEcK estudia en el segundo capítula, de clara exposición, el Sistema nervioso
V las funciones oegetatsaus. Qumce páginas del hbra le bastan para escnbir el más exacta resumen que conocemos sobre problema tan difíol. Describe, en primer lugar, cómo trabaja el sistema nervioso vegetativo, para ocuparse más adelante de la anata-
mía, patogenia y diagnóstico general. El capítulo tercero corresponde a Bmc, y trata de la Anstoinía, fisiología, patología
v smtomatoíogía generales del cerebro. Ilustran este amplio capítulo una serie de hguras y esquemas tomadas, en su mayoria, del conocido hbro de EDINGER. Referente al pro blema de las afasias, abunda en el mismo cnteno que LUTMAR (SchuleiD Arch. Neur.,
ipíg), combatiendo las teorías (VAN WGPRKost, BGUMAN, HPAD, etc.), según las cua. les las afasias no obedecen a una alteración a supresión de adquisiciones mnémicoverbales correspondientes, smo más bien a fenómenos de iléficit, de orden más elevado y genérico. Sigmfica, en cierto modo, esta posición de BING, una vuelta atrás.
Precedido de una mtrodutmón anatoniapatológica, expone Hít.t.TR los Síridromes mediiíares. Tanto el comporramiento ref lelo de la medula espmal. en su modalidad propio.
ceptiva, cama extercoceptiva, es analizado. Nos es grata resaltar la menmón que hace
de los trabaíos de nuestro campatnota PERAiTA, que con ALTENBURGER puilieron demostrar cómo los reflejos propiocepnvas pueden modificar en un sentida doble, positivo y negativo, en una extremidad, la excitabilidad de los refleíos propiaceptivos del misma lado o del lado opuesto, o de otras extremidades. liste breve resumen nas im p«le, por falta de espacia, resenar como quisiéramos las págmas dedicadas al fenónieno de suma de los reflejos propioceptivos-. En general, el autor se mueve dentro
dc la clásica teoría de SNERRINGTGN.

REVISTA OE LIBROS
Alteraciones nerviosas periféncas, son comentadas por LüTHV. Es un capítulo .enfocado desde el punto de vista práctico, en el que se describen el electrodiagnóstico, la técnica de exploración de la sensitiva, etc., etc.
El mismo neurólogo de Zurich, LüiHV, expone la Fisiopatología del líquuío cefalorraquideo y el roentgen diagnóstico de la cavidad subaracnoidea. Excesivamente compendiado, se dejan de mencionar una serie de interesantes adquisiciones recientes. Los Procedimientos arteriográficos, son inexplicablemente omitidos.
El malogrado profesor JOHANNES LANGE se ocupa, en la parte especial del primer volumen, de los Trastornos circulatodos del cerebro y sus meninges. De acentuado sentido práctico, es este capítulo uno de los melores del libro. Los problemas patogénicos de la apoplejía, en tiende, cama sabemos, reina todavía tanta oscundad, y en donde la investigación reciente se ha alelado tanto de la sencilla explicación mecánica, se discuten con detalle. Queremos, además, destacar un excelente cuadro de diagnós. uco diferencial entre embolia, trombosis y hemorragia cerebral.
También LANcE resume las Afecciones inflaniatorias del cerebro y de las meningei en un capítulo de gran sabor clínico, y en el que, concretamente en la descripción de las encefalitis, se sigue muy de cerca las líneas que SRATz establece en sus investi. gaciones (EncePñabtis. Springer, rpíoh Muy beBas y demostrativas microfotografías, ilustran las páginas de esta parte del Tratado.
Al mismo autor corresponde la descnpción de las Enfermedades congémtes y lesio-
nes obstétncas del cei'ebro.
Las Afecciones mtracraneales que determina~ el aumento de la tensión urtracraneal, por ALTENBURGER y LANGE, constituye un capítula interesante, en el que añoramos una mayor sistematización anatomopatológica, necesaria para fundar un pronóstico exacto, así como una mayor extensión en el desarrollo del problema patogénico del edema cerebral. Resalta, por su detalle, el excelente apartado que se ocupa de los parásitos
animales del sistema nervioso central.
A. BGETRQEM, de Leipzig, relata las Encefalopatím serviles y preseniles y las lesiones cerebrales trauinétices. Respecto a la patogenia de la conmoción cerebral, se discuten las conclusiones de RICKER, y se insiste en la imposibilidad de una explicación unita. ria. Las páginas que estudian la compresión cerebral, comprenden algunas historias
clínicas.
Las Enfermedades del s~eterna eztropiranudal, son explicadas por Bosyxoxwi demasia.do elementalmente, desmereciendo, en cierta modo, este capítulo del resto del libra.
Es también BosrnoEM quien se ocupa de las Enfermedades sifilíticas del cerebro. La P. G. P. Ae descnbe ron extensión (páginas gáo-Bgoh Un breve apéndice sobre la en fermedad del sueño cierra el capítulo.
Las enfermedades de la protuberancia y bulbo raquídeo y las del cerebelo correa.
monden a LANcx.
En el segundo volumen del tomo V del tratado que reseñamos, se encuentra, en

ñó

REvlsTA EsPARIQLA DE IEEDIciNA Y cIRUG!A DE GUERRA

primer lugar, una magnífica descripción de BGDEGIITEL de las Enfermedades de tu medula espinaL Separa de las mielitis las seudamielitis, incluyendo en éstas las lesiones de origen circulatorio, esto es, las miomalacias y hemorragias facales. Par otro lado, siguiendo a KñRNYEY, sería más apropiada hablar de encefalomielitis, ya que en la ma-
yor parte de estas casos, participa no sólo el mielón, sino también el encefalón. Eí
capítulo de las mielitis es de una complejidad extraordinaria y necesita de una descripción previa del concepto anatomopatológico de la inflamación del sistema nervioso. El autor sigue a SEATz, aceptando el concepto de mielitis (como SEATz el de enaefalitis) cuando la medula espinal tiene infiltrados celulares (leucocitos neutrófilos, lmfacitos. células cebadas y macrófagas), juntamente con modificaciones activas de la neuraglia (aparición de células bacilares y de nódulo gliares). Es decir, además de los elementos mesodérmicos participa en el proceso la glía (elemento de sostén del sistema. nervioso). No hay que olvidar que estas dos reacciones, mesodérmica y gliaL pueden producirse independientes la una de la atra. Conviene, insiste KDRNYEY, no confundir la verdadera mielitis con los meros trastornas circulatorios medulares. Por ejemplo, las llamadas mielitis salvarsárucas o las mielitis sobrevenidas después de la tos ferina, no son otra casa que hemorragias capilares. No hay razón, según el autor, para incluir en este apartado las mal denominadas mielitis tóxicas (que acompañan, por ejemplo, a la caquexia cancerosa, a la enfermedad de Biermer, etc., etc.). Elige una clasificación anatomopatológica coma me!ar solución y habla de : r) Mielitis metastásica o, mejor, mielitis focal. (Eíemplo : mielitis de la endacarditis lenta). z) Memngamielitis. (Ejem plo : meningamielitis de la espondilitis tuberculasa). 5) Mielitis (encefalorruelitis) parainfecciasa (consecutiva a vancela, viruela, mielitis postvacunal, sarampión, etc.). A) Mie. litis (encefalomiebtis) aguda disenunada. Las mielosis o medulosis funicular es inter pretada como una forma reaccianal especial de la medula a las más diversas noxas. E! concepto de LIGNTI-truss según el cual el procesa era deslindado cama autónomo e interpretado como una cfegeneración tóxica de la medula a causa de la anemia es totalmente rechazado. Con NGNNE, cree que las lesiones funiculares son independientes de la anemia permciosa. Resalta una magistral descnpción de la siringomielia, superior a cuan tas hemos leído en los tratados cono-idos en España. También es digno de ser desta cada el apartado dedicado a los tumores medulares, en el que se hace un estudia diag nóstico muy completo. El capítulo que acabamos de reseñar, el de mayor amplitud del Tratado, merece la lectura detenida de cuantas se interesen par la patología neurológica. Una amplia bibliografía cierra la descripción.
í L SGHELLER examina las Enfermedades de las nervios periféricos también en forma completa y didáctica.
La Esclerons en placas merece un capítulo aparte, que corresponde al profesor de Berlín F. CURTIUS. Considerada coma la neuropatía orgánica más frecuente en Alema-
nia no nos debe extrañar el detalle con que es estudiada. San resaltadas merecidamen-
te los factores hereditarios que intervienen de una manera muy evidente en la patoge-

REVISTA DB LIBROS
nia de la enfermedad. Igual atención merece el estudio de la constitución física de estos enfermos, muy a menudo de constitución grácil (solo excepcionalmente pícnicos),
con hipersusceptibilidad del sistema vegetativo y alérgico, y, con frecuencia, también, con síntomas de una constitución premórbida por parte del sistema nervioso cerebroespinaL Al hablar de la patogenia CDRTIvs destaca dos datos: en la esclerosis en placas no mterviene una sola causa, sino que se trata de un pmceso complejo, y única-
mente cuando coinciden una serie de factores endógenos y exógenos (como desencadenantes) sobreviene la reacción. La patogenia de este proceso sólo se comprenderá bienteniendo en cuenta la constituáión del enfermo, aun cuando se llegara a descubrir un agente patógeno, hoy totalmente desconocido.
para hacer resaltar la trascendencia del factor hereditario en el capítulo que CDRTivs expone sobre Lu beredogstología de lás enfermedades del sistema nervioso, recuerr da el aforismo de CIIARODTII aLe clinicien n'a entre ses mains qu'une épisode s'ii veut
se borner a l'étude du malade lui.meme et n'embrease pas l'histoire de la famille en-
iibre». Es este un capítulo muy bueno, en el que se exponen los problemas genéticos fundamentales (dominancia y tecesividad, transmisión hereilitaria simple y compleja, etcétera). Se destaca el factor hereditario de la enfermedad de Friedreich que mereaó. un estudio especial por parte del autor en colaboración con STDBRRIRo y ScitótiBBRD. Con carácter provisional acepta la siguiente clasificación de las heredopatías orgánicas-
del sistema nervioso central:
i. Enfermeciades del sistema córticomuscular (sistema piramidal en sentido lato) : atrofia muscular neural ; atrofia muscular espinal (tipo Aran-Duchenne, tipo Werdnig.Hoffman, miatonía congénita); parálisis hereditaria de los nervios. craneales (defectos nucleares) ; heredogeneraciones espásticas ; esderosis lateral
amiotrófica. Distrofia muscular ; distrofia miotónica.
z. Enfermedades del .istema extrapiramidal; Enfermedad de Huntington ; degeneración hepatolenticular ; parálisis agitante ; temblor hereditario ; distonía
de torsión ; atetosis bilateral —síotuts marmorat»s ; tic hereditario ; enfermedad
de Hallevorden.Spatz; epilepsia mioclónica; mioclonía con nistagmo; narcolepsia. Enfermedades del sistema espinocerebeloso (ataxias hereditarias).
4. Enfermedades difusas: atrofia familiar progresiva de la substancia blanca de los henusferios: a) Esclerosis cerebral difusa. b) Esclerosis crónica difusa familiar de Bie)chowsky.
Enfermedades neurológicas hereditatias del ojo : atrofia hereditana del nervio óptico; nistagmo hereditario (no ocular).
6. Trastornos del desarrollo : siringomielia, disrafia, enfermedad de Recklinghausen : esclerosis tuberosa.
Enfermedades sin substrato anatómico hasta el presente conocido: mioto
nía ; miastenia ; parálisis paroxística.

REVISTA ESPAÑOLA DS IRSDICINA Y CIRUCís DS OUSRRA
LL CURSCIIAIANN, KALIAAN voN SANTIIA hacen el examen clínico de las Enfermeda.,des neuromusculares d aparición prsdominantsnients hereditaria.
La Cefalea, jaqueca y vértigo, descntos por CURSCNAAANN, constituyen otro excelente capítulo del libro.
También a CURscitstANN se le encarga del estudio de las Enfermedades vasomoioras y tróficas.
El gran neuropsiquíatra CL Buiuxs cierra el Tratado con dos trabaíos sobre Psico. Patías y EPilePsias. La múitipl y extraordmaria contribución de este investigador a estos problemas, traducida en una sene de trabajos, hace innecesario resaltar la excelen cia de estos dos úlumos capítulos. Especialmente interesantes nos parecen las páginas dedicadas al estudio de las relaciones entre metabohsmo y psicopatía. Recoge los trabaIos de JAHN tan importantes en este entido.
Sólo un buen conocedor del idioma alemán y un clínico de la talla de J. Rop CARSAI.LU, una de las personalidades más destacadas de la cienma médica española de nuesxros días, era capaz de realizar una traducción a la que no se puede poner obje-
.ción.— d'Ors.

'R E VISTA DE D.EVISTAS
T. C. HUNT, LL M., F. Ih C. P. : «Medical Experieuces in North Africa r949-4». Botish Medical jouittol. r4 de octubre de t944, pág. 499.
La experiencia del autor, médico consultor de las Fuerzas Aliadas de Persia y el Irak, se extiende desde marzo de rp43 (bataga de Túnez) hasta la batalla de Anzio, en rp44. Durante estos meses los dos problemas médicos pnncipales que se le plantean son la hepatitis infecciosa y ul paludismo. También se observaron bastantes casos de disentería bacilar, que obedecieron muy bien al tratamiento sulfoguanidinico, haciendo un promedio de estancias de hospital de diez días. Las principales conclusiones del bngadier T. C. Huur, son las que siguen:
Hepatitis iufectniu.—Aparece la epidemia en otor.o de 1943, y alcanza su máximo en enero de rp44. El promedio de estancias de hospital, fué de quince días. EI período prodrómico fué muy vanable, apareciendo la ictericia alrededor del quinto día, y persis. uendo este síntoma de tres a cuatro semanas. Se observaron casos abortivos de hepatitis, sin ictencia. El cuadro clínico se c-racterizó por fiebre, náuseas, vómito, estreñimiento, mtensísima anorexia, etc. El conjunto sindrómico pudo, en ocasiones, hacer difícil el diagnósnco diferencial con el paludismo, la fiebre tifoidea y hasta con la meningitis. El ro por roo de los casos registrados empezó con graves síntomas de enriza. La altura de la fiebre fué muy variable. El estrerumiento se presentó en el yo por roo de los casos, y sólo en 8 por roo diarrea. Sobre la forma de transmisión y contagio, las conclusiones on muy inseguras. Tampoco han aclarado el problema las inoculaciones humanas o experimentales. El tiempo de incubación, según el autor, oscila entre veintiún
y vemtiocho días; a veces, nasta doce semanas. Referente al tratamiento, aconseía la admmistración de aminoácidos y carbohidratos, siendo peligroso el prolongar demasiado el período de restncción alimenticia.
Paludismo.— Se registran casos de tetciana y ter iana maligna. La inyección endovenosa de quinina, empleada por motivos de urgencia, fué el procedimiento habitual de tratamiento. A modo de máximas, el autor indica las siguientes normas: rA En una zona palúdica, la simple cefalea debe hacernos pensar en malaria. z.' El paludismo con fiebre poco elevada, es más peligroso que el marcadamente hipertérmico, por pasar más veces desapercibido, 3.' Esperar al resultado hematozoario o esplénico, cuesta más vidas qu tratar los casos de diagnóstico dudo o. 4.' Es un crimen dar de alta a un palúdicc

60

REVISTA ESPAítota DE MEDICINA Y CIRUGíA DE GUERRA

sin un tratamiento adecuado y sin las normas pse«isas para continuar el tratamiento.. Sis Otms enfermedades no exduyen la malaria. 6. Diarrea, hemorragia y Etebre, no es: siempre disentería; ictericia y Eebre. no es siempre hepatitis infectiva. Ambos casospueden ser malaria.
Difteria.—Insiste sobre la importancia del tratamiento sénco precoz. La complicación polineurítica de carácter grave, se regtstra con frecuencia; suele aparecer entre la sexta y décima semana, después de las lestones cutáneas. El autor relata un caso muy típico.
4. Poírneurítís.—Otros casos de polineuntis o neuritis periféricas, fueron consecutivos al paludismo. Se recuerda la relación pouble — de acuerdo con las conclustones de los médicos militares alemanes— entre polineuritis y bacilos de Flexner y Shiga.Kruse.
píe de trinchera.—Na aporta el autor de este artículo ningún dato de especial'
mterés.
6.s Estados de sodedad.—Se extiende en consideraciones sobre la necesidad de una.
buena selección del contmgente. Los exámenes previos caracterológicos son necesanos,—
D'Ors.

N O T I CI AS
ENTREGA DE UNA PLACA
El domingo día Sr, a las doce horas, ha tenido lugar en el Hospital Militar de esta Plaza, el homenaje que el personal facultativo del mismo ha,tri-
butado al que ha sido su director, teniente coronel médico D. Nicolás Martínez de Rituerto, por haber sido decretado su pase a la situación de retirado
por edad, habiéndosele entregado una placa de plata en la que constan los nombres de los compañeros y subordinados a sus órdenes, y que lleva grabada la siguiente dedicatoria: «Al teniente coronel médico D. Nicolás Martínez de Retuerto, que en la dirección del Hospital Militar de Santiago de Compostela supo hermanar en estrecho vínculo, la caridad y disciplina; el amor y la competencia, fundiendo íntimamente las luces de su inteligencia y la ge-
nerosidad de su corazón».
Presentó el ofrecimiento el Excmo, Sr. General Inspector, Jefe de los Servicios de Sanidad Militar del Ejército y Presidente Nacional de los Colegios Médicos de España D. Mariano Gómez Ulla, quien en magnífica oratona hizo resaltar la importancia del acto, que tanto conviene para las buenas relaciones y estrechamiento de sentimientos que unen a un Cuerpo como el de Sanidad Militar, e hizo alabanzas del homenajeado, en el cual concurren méritos científicos excepcionales, espíritu ejemplar, celo y disciplina, poniendo seguidamente de relieve su satisfacción al ver que los compañeros despiden con cariño y simpatía al que, después de haber dedicado al Cuerpo toda su vida, ha de separarse de él por el imperativo, un poco triste, de la edad, y haciendo votos para que se repitieran a menudo actos como el que se estaba celebrando,
a íin de que los que se retiran no se marchen en silencio, sino acompañados en ese momento por la cordialidad y el afecto de los que con él compartieron las actividades profesionales.
Contestó el Sr. Rituerto vivamente. emocionado, haciendo constar lo inme-
recido que era el homenaje que se le tributaba y que desde que consiguió ingresar en la Sanidad Militar, ha puesto a su disposición todo su valer y entu-

Ó2

REVISTA ESPAÑOLA DE MEDICINA Y CIRDGIA DE GDERRA

siasmo, considerando todas las cuestiones del Cuerpo como si fuesen tributo
propio de su hogar. Como asistentes al mismo figuraban: el Excmo..Sr. General Inspector de
Hospitales, Sr. Cancela Leiro; coronel médico director de los Servicios Sanitarios del Cuerpo Ejército de Gahcia, Sr. Romero, Corral ; coronel comandante militar de la Plaza, primeros jefes de los Cuerpos y otras personalidades mili. tarea y civiles que quisieron con su presencia testimoniar su afecto al home.
najeado.

CLAUSURA DEL CURSO DE DIVULGACION SANITARIA DE
FL PARDO
En el Regimiento de Transmisiones de El Pardo ha terminado brillantemente el curso de divulgación sanitaria, orgamzado con gran acierto y entusiasmo por el capitán médico D. Juan Pablo d'Ors. La última conferencia. del
curso estuvo a cargo del comandante médico D. Francisco de los Ríos y ver.
só acerca del tema EProblema de la tuberculosis en la incorporación de los re-
clutas». Esta sesión de clausura del interesante torneo científico revistió es-
pecial solemnidad, ya que fué presidida por el General Gómez Ulla, asistiendo también el General Escnbano, de la Jefatura de Sanidad del Ejército ; !os directores de los Hospitales de Carabanchel y Urgencia, los altos Iefrs de Sanidad del Aire y de la Armada, selectas representaciones del Instituto de Higiene IVIilitar y otros centros de la,'Sanidad castrense, y como anfitrión el ilustre coronel del Regimiento de Transmisiones D, Rafael Martinez Maldonado, acompañado de toda la oficialidad del glorioso y e clarecido Cuerpo. Prólogo de la memorable sesión fueron unas emocionantes palabras de alutación y gratitud del capitán d'Ors, henchidas de afecto y devoción al Cuerpo de Sanidad, al que tanto enaltece con sus juveniles y valiosas iniciativas. Después el comandante de los Ríos pronunció su enjundiosa conferencia, fiel reflejo de su gran dominio de la especiahdad, y en la que destacaron como qualida-
des relevantes, aparte de la gran erudición, la chaléctica y el método. Unas veces fué sabia evocación histónca, otras arenga vibrante. admonición seve.
ra, disertación científica y siempre canto a la ciencia, himno al trabajo y oraciór. a D!Ds. Más tarde el coronel del Regimiento de Transmi iones Dronunció una mspirada alocución agradeciendo la asistencia de tan prestigiosas per-
sonalidades y haaendo un circunstancial resumen de las conferencias celebra-
das durante el curso y mostrándose orgulloso de haber sido mentor y mecenas
de la noble empresa. Terminó haciendo promesa cle perseverar en esta edi-

Norimss

63

ficante y altruista labor para bien del Regimiento, de los Cuerpos de Ingenieros y Sanidad, del Ejército y de España.
Después habló el teniente coronel méoico Urcelay para propugnar la necesidad y conveniencia de implantar en el Ejército, con amplio y vasto criterio, las pruebas psicotécnicas de ios reclutas, que tantos beneficios habrían de reportar a la colectividad militar primero y a la Patria después, ya que de una acertada distribución de aptitudes y vocaciones depende, en gran parte, la eficiencia de un Ejército y el empuje y poderío de una Nación.
Finalmente el General Gómez Ulla pronunció unas breves palabras, como siempre plenas de emoción, dirigiendo frases de estímulo y aliento a los or ganizadores y de gratitud y pleitesia al Regimiento de Transmisiones, a su coronel y al Cuerpo de Ingenieros, que con alteza de miras y elevada comprensión habían sabido convertir en cátedra y escuela el austero recinto de un cuartel. La selecta concurrencia aplaudió ardorosamente al General Gómez
Ulla, identificada con su alto sentir y su generoso afán de acoger y amparar
cuanto redunde en prestigio del Cuerpo de Sanidad y honra del Ejército,

SECCION OFICIAL
Diario Oficial, número zyz (z de diciembre de tpáá). Pasando a la situación de retirado el Comandante médico D. Jesús de Barto-
lomé Relimpio. Pasando a la situación de reemplazo por enfermo el Capitán médico D. Luis
Zoreda Landeta.
Diario Ofiival, número vz (í de diciembre de tpér)).
Concediendo quinquenios a los Coroneles médicos D. Emilio Franco Martín y D. Rafael Llorente Fedonco; Comandantes médicos D. Damián Navarro Gar-
cía, D. Fedenco Arteaga Pastor, D. Juan Roldán Yáñez, D. Juan Salsona Conillera, D. Justo Rodríguez Mena, D. Eduardo Herrara Adans, D. Leopoldo Domínguez Navarro; Capitán médico D. José Pereiro Artal.
Destinando a los Capitanes médicos D. Manuel de Quadro Te)ciro y D. Pedro Aguiló Aguiló a la Jefatura de Sanidad Milita«de la y. Región.
Anunciando vacantes de desunos.
Licenciando a los oficiales médicos asimilados siguientes: Teniente D. Francisco Fernández Zúñiga; Alférez D. Manuel Gómez López.
Diuno Ofici), níimero yé (g de diciembre de tpér)). Pasaiido a la situamón de reemplazo, oor enfermo, a! Tenienie coronel médi-
co D. José Garcia Pantaleón Canis.
Diano Oficru), níímero ¡S (6 de diciembre de tpér(). Destinando al Capitán médico D. Manuel Vil)onga Guerra al 8." Tercio de
la Guardia Civil.

KL ACIAGO C
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PIDA INPORAIES A

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SERVjCI
CALYO SOTELO. 17

DISPONIB

DISPONIBLE

seccróts osrctsr,

65

Disno Oficial, número z76 (7 de diciembre de 1944).
Causando baja, por fallecimiento, el Teniente médico D. Antonio Carabís
1Vluriel. Licenciando al Teniente médico asimilado D. Néstor Calvo Melendro.
Disno Oficial, número 279 (I? de diciembre tle r944).
Pasando a la situación de retirado el Teniente coronel médico D. Nicolás Martínez de Rituerto.
Causando baja por fallecimiento el Comandante médico D. Eugenio Martín
Alonso.

Diario Oficial, número zgz (ry de diciembre de rg44).
Concediendo placas pensionadas con r.zoo pesetas anuales a los Tenientes coroneles médicos D. Miguel Sayalero Martínez y D. Ignacio Fernández de
Castro, y Comandante médico D. Antonio Manzanares Bonilla.
Disdo Oficiab número z85 (r6 de diciembre de 1944).
Declarando de utilidad para el Ejército la obra La Medicina mibtur s través de los siglos, de la que es autor el Teniente coronel médico D. Sebastián Montserrat Figueras.
Diario Oficial, número z86 (zo de diciembre de rg44).
Autorizando al Teniente coronel médico D. José Blanco Rodríguez para usar
sobre el uniforme la Encomienda con Placa de la Orden Civil de Sanidad.
Ascendiendo al empleo inmediato a los Comandantes médicos D. Asterio de Pablo Gutiérrez y D. Luis Cantaino Escamilla, y Capitanes médicos D. Rafael 1rtínez Montes y D. Rafael Criado Amunátegui.
Destinando a la Agrupación de Sanidarl Militar núm. 7, al Capitán médico don José García Flores; a la Pirotecnia Militar de Sevilla, al Capitán médico don Antonio Crivell Hidalgo ; al Hospital Militar de Tetuán, a! Capitán médico don Carlos Gálvez Ruiz; al Regimiento Infantería Mahón número 46, al Capitán médico D. Antonio Gimeno Andréu ; al Hospital Militar de Lérida, al Teniente médico asimilado D. Eugenio Pino Hermoso; a la Escuela de Aplica-

REVISTA ESPABOLA DE IVIEDICINA Y CIRUGIA DE GUERRA
Gón de Infantería, al Teniente médico asimdado D. Luis Solano González ; al
Regimiento de Infantería Ebro número j6, al Teniente médico asimilado don Gregorio Zamanillo González ; al Regimiento de Ingenieros número 6, al Teniente médico asimilado D. Ignacjo Fernández Casadevante ; al Batallón de Ingenieros de la novena Región, al Alférez médico asimilado D. Manuel Oña Iribame; al Batallón de Transmisiones del décimo Cuerpo de Ejército, al Alférez médico asimilado D. Emilio Martín Gallego, y al Regimiento de Fortificamón número 3, al Alférer médico asimilado D. Enrique González Alonso.
Concediendo hcencia para contraer matrimonio al Teniente médico asimilado D. César de Santiago Fernández.
Diario Oficial, número zgy (zi de diciembre de 1944).
Anunciando vacantes de destino.
Diario Ofirial, níímero z89 (zj de diciembre de r944).
Concediendo licencia para contraer matnmonio al Teniente coronel médico don Victoriano Peche Blanco.
Anunciando vacantes de destino.
Diana Oficial, número 294 (so de diciembre de 1944).
Destinando al Grupo de Fuerzas Regulares Indígenas de Infantería del Rif número 8, al Capitán médico D. Manuel Jiménez Gan.
Diano Oficial, número 29j (3I de dictembre de r944). Concediendo quinquenios a los Capitanes médicos D. Lope Bueno Rodrí
guez y D. Fernando Marchesse Valle>o.
Concediendo licencia para contraer matrimonio al Temente médico de com-
plemento D. Miguel Allué Román. I.icenciando al Teniente médico asimilado D. Ignacio Aldanondo Lasrea.

ESCALAFOJAJ DEL CIIEuPO DE SA.NIDWD MILI r%I

Situación e

t" de c e o dc tadó

Nü

N n li B R l. S

in ei (.n : po

[3 E S T I N <

Inspectores médicos de l. ~ clase 1 Excmo. Sr. D. Mariano G6mez Ulla.) 6-11-77 22- 9-99' 7- 1-43,

inspectores médicos de 2)n clase

Fxcmo. Sr. D. Jesús Bravo - Ferrer

Fernández 18- 1-82 27- 2-04 ...................................

2- 1-42

2 Excmo. Sr. D. Antonio Vatero Na-

varro

..........................................

25- 5-83

23- 9-04

18- ó-42

3 Excma. Sr. D. Mariano Escribano

',lefe Servs. Sr',ad.
Jefatura San. Mil. : Jra. Sdad. I Cpo.

2» 3» 4»

Eduardo de Vifiegas Domfnguez.
Rafael Llorente lrederico)...........
Juan Romero Cuallado............... Ram6n Anglnda Foxá..................

24-11-82 23- 9-05 27- 3-40
18-10-81 28- 2aoó 27- 3-40 14- 4-81 28- 2cOÓ 27- 3-4P
21- 4-85f 28- 2-0Ó, 27- 3-40

Jefe Sdad. Mtar. 32
Jefe Sdad. Mtar. 7p
Director Hospital
lefe Sdad. Mtar.

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NOMBRES

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Antigüedad

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NOMBRES

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j Nicolás Bonet Luna....................i 25- 5-88 25- 2-11 19- 2-40i '
Fermín Palma García............. 30- 6-86 1 29- 9-lli 8-11 41

Fidalgo..............j Aniceto García
Alberto Foret Palomar...

28- 2-85 29- 9-11 817- 1-87 29- 9-11 8-

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4.-~ í2» Leopoldo >Taladriz Gójnéáá"....r.":,,t :172 ébsá
13» Juan Pellicer' "Escaloná.áe í>.;,"-,',.'. JJd- s-'%8 dítt

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Ramón; Jiménez' 'de Azcára>té' 7'!Ál-

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» Julián Rodrlguéz López.............,. '3- '3-'89 tü7019812

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José Juan

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Director Hos. Mil. Tetuán.

1 Director Hos. Mil. Cádiz.

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Sálustááno Mas Cleriés......-

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Juan Pereiro Courtier................. 26- 5-'93' 15-' 'I-Í'5; ÍÓÍ12-3

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José Salarrullana Alabartl!uó.;.... >« l2-"«33971 C37-:«9--u9 ÍOSÍ7éoó,' ;

'>29» Simplicio Vidaí Portela............>.! "2- S-,'95I 27.: :,9-."Ízo'

Nicolás' Canto Borreguero.n........ «"3-' É:-'>J6j

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132» Ricardo Couto Felices.....'....'...'.... "' óc 9-',93'

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134 '» José Hgr!d>eta-Lerln.........«....."z. '23"-";345, 7284! :2-:".20' »r2gl-'eiÍ'-;. 3+ +

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Antigüedad

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D E S T I <N< O

38 D. I osé Arias Ramos......., .. „,

5- 5-9fs 27- 9-20 21-12-39

Hospital Militar de Huesc"

39

Juan González Alvarez

4- 1-97 27- 9-20 21-12-39 Rad. Hospital thlilitar Cauta.

40

Antonio Reboul Blanco

4-11-96 27- 9-20 21-12-39

Director Hos. Mil. de Jeret

41

Juan Pruneda Cornago.

28-11-96 19- 2-21 21-12-39 Cir. Hospital Militar Urgencis

42

Francisco Pérez Gómez..........., 9- 3-99 19- 2-21 21-12-39

Agr. San. Mil. 2.' Regi6n

43

José Moreno de Monroy Gil......... 26- 1-96 19- 2-21 21-12-39

44

Luis de la Calle Mongero .

9- 9-93 19- 2-21 1- 3-40

45

Luis Gandullo Solsona........

15- 8-95 19- 2-21 1- 3-40

Academia de Artillerfa. Acad. de Sanidad thlilittn
Hospital hlilitar Tarragong

46

Antonio Peñamaria Flores Sierra. ó- 6-96 19- 2-21 1- 3-40

Hospital Militar Coruna.

47

Antonio Sierra Forniés................, 13-11-99 27. 9-21 I- 3-40 Cir. Hospital Militar. Corufta

48

Francisco Alberico Sánchez.......... 'sl-12-98 27- 9-21 1- 3-40 Bact. Hospital Militar Meliña.

49

José Diez Díaz.........„,......„..., . 8- 5-90 < 27- 9-21 1- 3-40

50

José Marfa García Delgado......... 12- 4-98 27- 9-21 1- 3-40

ol

José Hermida Pérez

7-11-98 27- 9-21 1- 3-40

52

Antonio Rosell Santomá

' 23-1 0-93 27- 9-21 1- 3-40

Director Clf. Mil. Santande
láospital Mil. Madrid-Car Atcia. Cuartel G. 8.' Regió, Hosp. Mil. de Palma Mali

66

Tomás Duaso Olasagasti......

2- 6-99 27- 9-21 1- 3-40 Cir. Hospital Militar Tetuán. ,

54 o José González de la Higuera y

Santos

27- 4-97 27- 9-21 1- d-40

Jefatura San. Mil. 5.' Reg

Mariano Madruga Jiménez...,....... 2- 8-99 27- 9-21 l- 3-40 Cir. Hospital Militar Urgenri:

56 o Francisco de los Puíos Lechuga... 30- 1-97 27- 9-21 Ó- 3-40 Fim. H. M. Madrid-Carabanrhu

57

ihlanuel Massa Palop.................. 29- 9-97 27- 9-21 7- 4-40

Asistencia C. G. 3.' Región

58 59

Hemnenegildo Balmori Díaz Agero 23- 6-97 Alberto Cortés del Egido............. 4- 1-98

27- 9-21 20- 2-22

26- 4-40 OÍIAI. 26- 4-40

Academitt de Ingenieros.
Fábrica ibbacional Trubia.

60

Manuel de Castro láernández...... 7- 6-99 20- 2-22 26- 4-40 Fi<11. Dble. iorzoso procesado.

69

Tomás Mantecón Sanz.......

28- 3-99 20- 2-22 26- 4-40

19

Ignacio Iribarren Cuartero.

10- 9-01 23- 9-22 26- 4-40

Hospital iVIII. Valladolid.
Atcia. C. G. X C. de Et

63 u Rogelio t:onsuegra Munoz........... 15- 5-98 23- 9-22 26- 4-40 I Rad. Hospital Miiitnr Laracnc.

NOMBRES

Ingreso

Nacimiento

eu

el Cuerpo

Antigüedad

c<
o u

D E ST I N O

90 91 92 93 94 9o 96 97 98
99 100 101 102 103
04 05 06 :, 07 08 ;. 09 10 Il 12 13 14 15 16

D. Rttfaei Alvarez Pétez

15- 7-02 28- 9-23 28- 6-40 Otürri H. M thladrid-Carabttnche

Alfredo Hurtado Oliva

25- 4-98 28- 9-23 28- 6-40

Fátbrica P6lvora de Murcia

José de Miguel Rey
Lázaro Núñez Palacios

27- 8-00 28- 9-23 3- 2-41

Grupo San. Mil. núm. 1('

14- 3-01 28- 9-23 14- 4-41 Urol Jef. S. M. Madrid Mutilad<

Alfonso Cay6n Fernández

24- 3-96 28- 9-23 10- 5-41

Escuela Politécnica Ejércit<

u

Diego Jiménez Andrade..............! 15-10-98 20- 2-24 28- 8-41 Oto r<i
Pedro G6mez Cuégar.......,....,..... ¡ 19- 5-00 20- 2-24 8-11-41 Card

Hospital Militar Sevill t. Hosp. <Mil. Madrid<-Cchel

Manuel Aranda Rojas

30- 3-00

Gaspar Soto y Gil de la Cuesta... 4- 1-99

José Lafuente Burges................. 10- 9-00

Manuel Artacho Galván

17- 1-97

20- 2-24 20- 2-24 20- 2-24 20- 2-24

8-11-41 8-11-41 10-11-42 28- 3-42

Fim. Rad

Hospital Militar Barcelont Hospital Militar de Vitori t Asistencia C. G. 5.' Regi6n
Hospital Militar Burgos.

Vicente Sergio Orbaneja..

26- 2-02 8- 2-24 28- 3-42

o Fernando García Santandréu....... 16- 5-01 22- 9-24 6- 4-42 Rad

Supernumerario en 1.' Rep Ho pital Militar Valcnrta.

Fernando Conde López .

1- 1-03 22- 9-24

u Ihíiguel Garcfa Ruiz.

20- 9-98 22- 9-24

Guzman Ortuño Ortuño

3-12-00 22- 9-24

u Juan Llamas Larruga Luis Fernández Vázquez ...

25- 7-99 22- 9-24 29-10-02 22- 9-24

Juan P. Aguilera Fernández

7-11-00 22- 9-24

Juan Jiménez Torres..

21- 4-01 22- 9-24

José M. Pintos Castro

1- 1-99 14- 2-25

Antonio Alvarez González............ 18-11-89 14. 2-25

Ó- 4-42 Cir Hospital ÓIilitar de Ovied<

o- 4-42 6- 4-42

¡Agr. de San. Mil. 2. Regi6
Direc. Gral. Ensenanza Mi

6- 4-42 Oftal Hospital Militar Meliibn

6- 4-42 Bact Hospital Militar Sevi!t:t.

6- 4-24

Clü Nlil. Caste116n de la I

6- 4-42 Cir Agr. San, Mil. 3.' Regióti

6- 4-42 Der Jefatura San. X C. de k

6- 4-42

Fftbrica Militar de Sevilh

Florencio Sanz Gastón..

22- 9-00 22- 9-24

Emiliano Aguilera Fernández...... 17- 8-98 14- 2-25
Gonzalo Martin Caminero........... 22-11-01 14- 2-25

6- 4-42 6- 4-42 3- 7-42 ORal

Dble. forzoso en ñ.s Regiór
Aca<'emia Sanidad Militat
Hospital Militar Ceuta.

Francisco Torres Ibáñez.

5- 2-98 14- 2-25 3- 7-42 Odünt Hospital <Militar Urgenci;

Juan Ortega Mesa

8- 8-02 14- 2-25 3- 7-42 Odünt H. M. ñáadricuCarabnnche

m. Iúm.

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DESTINO

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D. Pablo iülañueco Ruiz................. 25- 2-99 23- 9-22 26- 4-40!

Francisco Ponte Hinestrosa

2- 5-91 23- 9-22 26- 4-40

~ Hospital Militar Valt>uioliu
Agr. San. Mil. 3.' Región.

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a Miguel Oliveros Alvarez.............. 15- 4-94 23- 9-22 26- 4-4OI Salvador Salinas Cuéllar............I 23- 1-98 23- 9-22 26- 6-40!

Hospital Mil. Las Pahnas. I Avu. campo Insp. med. doü
Antonio Valero Navarro.

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Ramiro llisástegui Ulecia............ 9- 8-00 23- 9-22 28- 6-40

Parque Central Sanidad Mil,

L6pez............! Ventura Fernández

29- 9-96 23- 9-22 28- 6-40 E)n1. Colonias penitenciarias.

Ram6n Suberbiola Cao...............! 6- 3-99 23- 9-22 28- 6-40 Oftal Hospital Militar Ur;enri.i.

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Eduardo Isla Carande
Enrique Lefler Benito

l-l2-96 23- 9-22 28- 6-40

! efatura Sanidad Ejército,

I- 2-96 23- 9-22 26- 6-40 Bact Instituto de Higiene ñIilitar.

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ildefonso Villoria García

21- 2-99 23- 9-22 28- 6-40

Dble, forzoso en 2. Regi6u

Victoriano Darías 1ñéontesinos......I 12- 1-90 23- 9-22 25- 6-40 Cir Hospital Militar Tene "if

~ a Leonardo Velasco Morales..........! 24- 8-01 22- 2-23 28- 6-40

Parque San. Mil. 2." Región,

Miguel Gracián Casaio

S- 9-9O 22- 2-23 28 6 40IBact., Instituto Higiene Militar. i

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I.uis Torres Mnrtí

18- 3-01 22- 2-23) 28- 6-40, C ir.

98I Jer6nimo Jiménez

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22- 2 23! 28- 6-40

Fernández.......~ Cristóbal L6pez Rodríguez.......... 4- 8-99' 28- 9-23 28- 6-4o,

Alejandro G6mez Durán
) ñlilanuel Gómez Durán

27- 4-98! 28- 9-23, 28- í>-40'R a>R'i 27- 4-98' 28- 9-23l 28- 6-40' C>r.

Hospital Militar BR>r olor. Hospital Mil. Madrid-Car. Dble. forzoso en 2.' Pvegióü.
H, ül. Madrid-Carabai>~chut '
H. ül. ñIadrid-Car»b>u>c>ut

Cándido Alvarez de la Cruz
a Justiniano Maté Diez

5-00I ig-10-OOI 28- 9-23l 28- 6-40!

Hospital Militar Cor >i>.1.

4-

28- 9-23 28- 6-40; Rad. Academia Sanidad iMilitar.

a Juan Roldán Yánez

24- 6-981 28- 9-23i 28- 6-40!

Hospital Militar Granada. "

a Antonio Amor Tejedor
ó-40~0ft a Marcelino 1ñfartfn
Luelmo............~ Il Vicente Maculet Valencia

3- 6-01 28- 9-23.;28-

1. Servicio Plaza I.a Regi6ü.

l- 9-99 28- 9-23 28- 6-40¡otürri. Idospital Militar Barcelon>.

74- 9-01 28- 9-23 28- 6-40,

Director Hos. >ñ)Iii. de Viga.

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71 88 89

Fernamlo L6pez Tomasety u Alberto Madrigai Calderón

6-40! 21- 5-01 28- 9-23 28-

Cir. Hospital Mil. Las Palm».

8- 4-97 28- 9-23 28- 6-40 Cir. iqospitid ñfilitar Segovi>i.

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NOMBRES

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DESTINO

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D. !caía Siinchez C'osido...............

11- 6-031 24- 9-25 23- 9-42' Der Hospital ülilitar Barcelou..

4-02~ )l Ildefonso Villabona del Rivero.... o-

24- 9-25 14-12-42 Rad Hospital Militar Tetuá.>.

l) )ñ)inicia! Gómez Naveira...

22- 4-01 24- 9-25 7- I-43!

Agr. San. lsliL 2.a Regi6n

Ricardo Gutiérrez Mendiola

26- 1-03!,24- 9-25 7- 1-43! Der Iih M. Madrid Carabanci>el

Isidro Jíílvez Pérez l) Antomo L6pez Calder6n
Il Prázedes Bañares Zarzosa

is- 5-99! 24- 9-25 5- 5-00' 24- 9-23 3-10-ol 24- 9-25

7- 1-43! Cir
7- 1-43 7- 1-43. Cir

FIospital iMilitar Valencia.
Idospital Militar de Luge.
Hos. MiL Sta. Cruz de T.

)I !osé Stinchez Coroniinas

2-10-99 24- 9-25 7- 1-431

Hospital Militar Las Palma>

Il Hilario Pérez Hervada ...
Andrés Arrugaeta Franco 1) Guillermo Hinojar Escudero )I iüliguel Parrilla Hermida....

17-11-04 18- 2-26 4- 2-02' 18- 2-26
29-10-04 18- 2-26 4- 6-05 18- 2-26

7- 1-43 otürri. Hospital Militar Melilla.

7- I-43I Oftai Hospital Militar Zaragor>.

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Academia Saniilad Militar
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Agr, San. Mil. 8. Región>

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