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Por Orden de 11 de noviembre se convoca a concurso-oposición entre Médicos puericultores, mutilados, ex combatientes o que reúnan alguna de las circunstancias previstas en la ley de 95 de agosto ultimo, ocho plazas vacantes de los servicios de Higiene infantil.
Reintegración de los Médicos militarizados a sus plazas de
Médicos titulares
Por Orden de 8 de noviembre, se dispone, entre otros extremos, los plazos en los que han de reintegrarse a sus plazas de Médico titular los Médicos militarizados, con arreglo a las siguientes normas:
Primero. Se concede un plazo de dos meses a los Médicos titularas que se encuentren desplazados voluntariamente de su destino, sin haber obtenido la oportuna licencia o excedencia en forma reglamentaria, para reintegrarse a su plaza respectiva, entendiéndose renuncian a la misma, si dejasen transcurrir el plazo señalado sin haberse hecho cargo de los servicios de aquéllas, que-

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Segundo. Las plazas adjudicadas en virtud de la Orden ministerial de 30 de Junio último a Médicos titulares aprobados en la Convocatori~ de Oposiciones
de 26 de Octubre de 1935, y que actualmente se hallen militarizados y comprendidos en edad militar, continuarán desempenadas, con carácter interino, hasta tanto el titular propietario pueda reintegrarse a su destino, concediéndose al efecto, a los interesados, un plazo de quince días, a partir de la fecha de su licenciamiento. E!! caso de que no hubieren tomado posesión, se enten-
derá que el plazo correspondiente señalado en el art. Il del Reglamento
orgánico de 29 de Septiembre de 1934, einpezará a contarse desde el día siguiente a la fecha de su licenciamiento.
Tercero. Los Médicos nombrados con carácter de propiedad, en virtud de Oposición., por Orden ministerial de 30 de Junio ííltiino. que se encuentren al servicio del Ejército, sin hallarse comprendidos en edad militar, y que no hubierei! t> mudo posesión de su plaza, dispondrán de nn plazo de dos meses para hacerse cargo de los servicios propios de la misma, previa la correspondiente toma de posesión.
Cuarto. Aquellos Médicos que como consecuencia de los destrozos
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NÚM. 14

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EMPLEO DE LIN APARATO ORIGINAL PAPA LA
OBSERVACIÓN ENDOSCÓPICA DE LAS CAVERNAS
TUBEPCULOSAS. USO DEL MISMO EN LA
REALIZACIÓN DE LA TÉCNICA DE ASPIRACIÓN ENDOCAVITAPIA DE MONALDI llj
por DON jOSÉ A5ELLÓ PASCLlAL
ll(rector del Oinpennnrio Antttuhercutoao Cenlrnl; Jefe de (:lfnicn de In Fnfermerin Victorin Fugenia; (:apttán Médico honorario
Recientemente describió Monaldi, en los «Anales del Instituto Forlanini», un procedimiento de aspiración endocavitaria de la caverna tuberculosa, el cual llamó la atención de todos los investigadores. Más tarde (19á9), aparece en Fspaña, publicado en la Revisia de Medicina Espariola, un trabajo de Argemi, en el cual resume lo efectuado por Monaldi, dando a conocer las ideas de este autor
sobre la técnica que en este articulo nos ocupa. A nosotros nos
interesó grandemente este tema, y aunque los deberes militares y las circunstancias de aquellos momentos no nos permitieron, en conciencia, el poder ir a Italia y ver persofralmente las experiencias de dicho autor, a trueque de las improvisaciones naturales de la técnica, resolvimos emplearla en aquellos casos que suponíamos indicado este proceder a pesar de no conocer la totalidad de la literatura existente
sobre dicho tema. La realización de la misma no nos presentaba a nosotros ninguna dificultad, y prueba evidente'de ello es, que cuando
(1) N. de i(f R.— Este interesante trabajo fué enviado para su publicación eu el mes de Julio próximo pasado.

934

JOSÉ ABELLÓ PASCUAL

hicimos las intervenciones en el Servicio del doctor Salamanca, en el Hospital general, todas fueron coronadas por el éxito. Pero, sin embargo, sentiamos precisión de analizar previamente las condiciones
y las indicaciones de dicha técnica. Tal como está expuesto el articulo
de Argemi, no pudimos determinarla, y a pesar de nuestras repetidas
peticiones a Italia y al Instituto Carlo Forlanini, de que nos fueran enviadas las publicaciones existentes sobre este tema, no conseguimos obtenerlas. Nos parecía tan interesante el problema presen-
tado por Monaldi y realmente considerábamos que era un deber
nuestro el llevarlo a la práctica, que inmediatamente nos pusimos a
trabajar sobre la realización de la técnica. En ella hemos introducido
algunas modificaciones, las cuales quizás se traduzcan en beneficio
para los enfermos y para la realización de la misma y esto es lo que
vamos a exponer aquí. Pero previamente vamos a analizar dos hechos ya conocidos y que juzgamos interesante comentar, El primero, es comentar los mecanismos de curación espontánea de
esta clase de lesiones. El segundo, que hay lesiones cavitarias que
a pesar de que hiciéramos uso de la técnica de aspiración, ya a torfiori puede asegurarse el fracaso de la misma y por tanto
recurrir a ella puede dar lugar a complicaciones iníítiles. Pasaremos,
pues, a exponer estos dos aspectos que consideramos útiles para el
práctico y después entraremos en el estudio de la realización de la
técnica y de las modestas innovaciones que nosotros hemos introdu-
cido en la misma. Creemos que con esto cumplimos un deber si con nuestras aportaciones contribuimos al conocimiento de este tan inte-
resante problema, sugerido por el notable investigador Monaldi, que
con el tiempo y con una justa aplicación, no sabemos en este momento hasta dónde pueden llegar sus resultados, pero, sin embargo,
creemos que estamos ante una fase de creación de un método nuevo
para el tratamiento de esta clase de lesiones, las cuales son tan graves para el enfermo como ingratas para el médico, ya que exigen
casi siempre tratamientos quirúrgicos cruentos y complicados. I problema de la curación de las lesiones cavitarias tubercu-
losas ha sido tema de numerosos trabajos de investigación. Laennec y posteriormente Michel, en 1918, han seííalado observaciones anatómicas en el sentido de haberse cicatrizado las paredes de la
cavidad y describieron casos de retracción y cicatrización espontánea de las mismas. Orth, en 1885, ya hizo observaciones semejantes. Leber, diferencia tres formas de curación de las cavernas: 1.' Esterilización de la capa piógena en virtud de su agotamiento y arruga-

EMPLEO DE UN APARATO ORIGINAL, ETC.

235

miento de la misma. 2.' Por depósito de materias fibrosas que rellenan la caverna crece en sus paredes, formando así una cicatriz fibrosa. h.' Depósito mineral en la cavidad y formación de tejido fibroso alrededor del mismo. Este depósito mineral está negado actualmente por Wurm. Para Stark, la formación de una verdadera membrana piógena, rica en fibras y vasos en el interior de la pared de Ia caverna, significa una tendencia a la curación natural, o sea del aislamiento. Millian, presenta tres formas de cicatrización. La primera, es la de fistulización de Laennec; la segunda, adosamiento de las paredes de la cavidad; la tercera, relleno por hipertrofia cicatricial de la pared. Coryijos y Alexander admiten la curación de las cavidades por la obstrucción del bronquio de drenaje. Redeker, cita el caso de una que presentaba una cavidad enorme que llegó a hacerse mucho más pequena sin desviación de los bronquios de drenaje. Nosotros, en í926, hacíamos intervenir también un papel preponderante en el cierre de dicho bronquio para la curación de las
cavidades sujetas al tratamiento de neumotórax. Realmente las obser-
vaciones de curación espontánea de cavidades han aumentado a
medida que se ha hecho más uso del estudio radiológico de esta clase de enfermos. La radiografía seriada ha dado como resultado el poder describir los procesos y las variaciones que tiene esta clase de
lesiones en el curso de la enfermedad que estudiamos. Llniendo los
resultados anatómicos con los radiológicos, la resultante ha sido el establecer una serie de clasificaciones de esta lesión, las cuales no analizaremos, pero sí describiremos brevemente, puesto que con-
sideramos interesante su conocimiento para una mayor compren-
sión del presente trabajo y que prueban la evolución que ha tenido a través del tiempo el concepto que se tenia de la misma.
En el Congreso alemán de Tuberculosis, í927, Schmincke y
Backmeíster, clasifican las cavidades considerando exactamente la
presentación de las mismas en los distintos períodos de Ranke; es decir, se sintetizan de esta forma:
Caverna primaria, que se desarrolla en las lesiones características de la infección primaria.
Cavernas del esiadio secundario, cuyas características son las
siguientes: Presentan los estigmas de este grado de desarrollo de
esta enfermedad, unidos naturalmente a las condiciones especiales, cuya base fundamental son la inmunidad y la defensa. Así, se presentan rápidamente y además tienen tendencia a la inflamación de su pared y de sus alrededores y pueden espontáneamente regresar,

236

José ABELLÓ PASCUAL

Realmente muchas veces este cuadro no corresponde a la realidad, como hemos podido comprobar nosotros y describimos en Ia Memoria del Doctorado presentada el aíío 1955.
Cavernas del estadio terciario.— Llevan todas ellas el sello de
los estadios crónicos de esta enfermedad y se caracterizan principalmente por su producción lenta, poca tendencia a la curación espontánea, estableciéndose ésta en algunos momentos, pero de una
manera incompleta. Sackmeíster, abandona esta rigurosa división y establece la
siguiente: 1.' Cavernas que permanecen en el estado de alergia secun-
daria y por lo tanto proceden de focos exudativos que han llegado a
perder este carácter.
2.' Cavernas que aparecen en la cavernización de una tubercu-
losis exudativa, pero que quedan, como es lógico, con una tendencia característica progresiva.
Cavernas que se han estabilizado y que están incluidas en
un terreno de tuberculosis productiva. 4.' Cavernas que después de las oscilaciones de la tuberculosis
productiva, se asienta éste, se produce un nuevo brote exudativo, el cual puede dar origen a dicha pérdida de substancia.
Jaquerod las divide, segíin el punto de vista radiológico-
clínico, en: 1.' Precavernas. 2." Caverna redonda. 5.' Caverna capsular.
Pinner describe radiográficamente las cavidades de la forma
siguiente: 1.' Pequeñas cavernas míiltiples en forma de áreas, de aspecto
apolillado, dentro del parénquima infiltrado. FI frecuente control visual ha demostrado que esta visión es semejante a la de pequeñas cavidades múltiples que exceden dificilmente del tamaíio de una cereza,
las cuales son secundadas por procesos exudativos tuberculosos. La densidad de la infiltración aumenta con la extensión del proceso.
2.' Cavernas bien delimitadas, aproximadamente redondas o ligeramente ovaladas, cuyos bordes son espesos como una capa fina
de tejido conectivo concéntricamente colocado.
Cavernas de borde irregular con borde espeso. f íeischner clasifica las cavidades en elásticas y rígidas. La caverna elástica redonda tiene una pared blanda, expresando en el amplio sentido de la palabra que esta lesión en este estado está poco infectada, su pared está tirante y formada por tejido conjuntivo.

EMPLEO DE UN APARATO ORIGINAL, ETC.

237

La caverna rígida es muy resistente al colapso; está situada en un tejido fibroso y tiene formas muy irregulares, pudiéndose ver
atravesada por vasos y trabéculas. Bronkhorst establece diferencias entre las cavernas recientes de
paredes delgadas con infiltración pericavitaria, que tienen espontáneamente tendencia al colapso y que curan dejando una pequeña cicatriz, y las cavernas con procesos fibrosos que sólo pueden curar muy lentamente y en general de una manera incompleta después de sufrir una infiltración fibrosa o una epitelización de sus paredes.
Graff Siegfried clasifica las cavernas, en cuanto a su formación, en caverna de origen neumónico, caverna cerrada y caverna originariamente abierta; caverna broncógena, caverna primariamente abierta
y caverna secundariamente cerrada; es decir, hace ya intervenir al bronquio de drenaje en la clasificación de este tipo de lesión. En cierto aspecto clínico no puede decirse si una caverna puede ser de
origen hematógeno o broncógeno. Sabemos que las hematógenas, descritas principalmente por Ulrici, Pagel, tienen forma de vaciado de sacabocados, o mejor expresado, esféricas, lo que considera Lljrící como un síntoma predominante de la tuberculosis hematógena.
Se presenta anatómicamente como una pérdida de sustancia, casi
sin borde, y radiográficamente esta caverna presenta una figura
característica y muy típica. De la breve descripción que hemos hecho sobre las diversas
clasificaciones de las cavernas, se desprende cuán difícil es la clasificación de una cavidad en tipos especiTícos. Asimismo existen muchas opiniones sobre el tipo de curación espontánea de dichas cavidades. Asi, Graff, expresa en el Congreso que se celebró en Alemania en 1921, que las cavernas tuberculosas pulmonares son
muy difíciles de curar anatómicamente y admite solamente que
pequeñas cavidades del tamaíío de un guisante y hasta de una cereza son las íínicas capaces de cicatrizar sin tratamiento alguno. Turban y Baer expresan también la rareza de la curación espontánea
de este tipo de lesiones. Sin embargo, podemos resumir que la probabilidad de la curación espontánea está en relación inversa con el tamañío de la caverna; es decir, como expresa Graff, las cavernas pequeíías hasta el tamaíío de una avellana pueden llegar a la curación espontánea, sin que haya datos sobre la frecuencia de este fenómeno. Cavernas algo mayores, de formación aguda y algo recientes, por ejemplo de unos meses de existencia, pueden también llegar a la curación espontánea, pero no se puede expresar la frecuencia de esta

238

JOSR ABELLÓ PASCUAL

curación en cifras estadisticas. Cavernas de mayor tamaño, que
tienen una existencia más larga, de algunos meses, sólo en casos raros llegan a la curación espontánea, y por tanto, segíín este autor, no se puede esperar a que esta lesión se cicatrice, debiéndose uno adelantar, con tratamientos quiríírgicos principalmente, al proceso
natural de curación.
M. Maon y Kerper investigan las curaciones espontáneas en 996 enfermos con 464 cavernas. La desaparición fué comprobada en un

F>a. 1.
40 por 100 de los casos que presentaban cavernas de 2 cm. de diámetro; en un 20 por 100 en las de 5,5 cm.; en un 1ñ por 100 de 4,4 y en un 6 por 100 en las de más de 4,4. Esta estadística, sin embargo, no ha sido refrendada por las investigaciones alemanas. En 1927, Ulrici escribe: «Cuando en 1929 Graff dijo que la caverna tuberculosa si no se la trata quiríírgicamente significa la sentencia de muerte para
su portador, los clinicos se indignaron. Ciertamente, la caverna puede hasta llegar a desaparecer, pero realmente en muy pocos casos se ha podido comprobar en el material de Lydtin y 7 casos nos ha dado Turban demostrando que la curación espontánea de este tipo de lesión
es muy rara».
Nosotros, en 1955, expresábamos en un libro, que por las circuns-

EMPLEO DE UN APARATO ORIOINAL, ETC.

239

tancias que ha atravesado España desde aquella época no ha podido
publicarse, pero que esperamos pueda aparecer próximamente, que era muy peligroso esperar, a pesar de los casos que presentábamos de curación espontánea de cavidades, pacientemente a que esta lesión desapareciera y que esta espera era la causa de que más tarde pudieran fallar métodos quiríírgicos que aplicados en el momento oportuno son de positivo éxito. Mas alli expresábamos ya que habíamos observado un gran número de casos en los que la tendencia espontánea a la

Fííí 2.
curación e incluso la curación total era manifiesta. Casos que nosotros
analizamos balo todos los puntos de vista radiológicos y clinicos. El enfermo que presentamos en las figuras núm. 1 y 2, es bien
demostrativo. Se trata de un enfermo que estuvo en el Sanatorio de
Qredos y fué visto por el Dr. Antonio Crespo y luego, por las circuns-
tancias actuales, fué nuevamente observado por nosotros. En este caso se ve cómo la tendencia espontánea a la curación de esta lesión, se establece a pesar del tamaño de las cavidades y se observa un fenómeno curioso: en el lado derecho presenta una enorme cavidad
que llega hasta el segundo espacio intercostal por delante y hasta el tercero por detrás. En el lado izquierdo presenta dos cavidades colo-

240

JOSÉ ABELLÓ PASCUAL

cadas en forma de reloj de arena y que seguramente son una misma. Una de ellas, la superior, es bastante grande y tiene una zona atelectásica evidente por encima de la misma. Pues bien; este enfermo con
el tratamiento higiénico dietético, al cabo de tres aííos, las cavidades del lado izquierdo se han cerrado espontáneamente, dejando una cicatriz lineal que señalamos con flechas en la íig. níím. 2. Vn la del
lado derecho ha desaparecido la infiltración pericavitaria también,
pero sin embargo quedan sus residuos, como puede observarse en las oquedades que aparecen sobre Ias flechas que hemos dibujado en dicha fiig. 2. Como se ve, en un mismo enfermo, cuyo estado inmunobiológico para su tipo de lesión influencia del mismo modo a ambos
lados, en un lado se ha producido una curación espontánea de las cavidades y en el otro persiste en éstas.
Eí caso de la fig. núm. 5 es también altamente instructivo. Corresponde a un enfermo que tuvimos en la Clínica Militar de Valladolid, llamado José Diaz Cabrera. En la fig. 5, correspondiente a su radiografía, se observa la cicatriz que existe desde el hilio a la base,
que correspondía al cierre de una enorme cavidad que tenía en este
mismo sitio. Sin embargo, el enfermo presentaba bacilos en su expec-
toración y ello era debido a que el adosamiento de las paredes de la cavidad no era perfecto, quedando un pequeño espacio en la zona seííalada por las flechas, cercana al bronquio de drenaje, todavía en infección activa, responsable de la presencia de los bacilos en la
expectoración. (No presentamos la figura de la cavidad por no recargar el trabajo de material radiográfiico).
Alexander, en su última publicación, acepta que las estadísticas dan un porcentaje de un 60 a 80 por 100 de muertos en el término de
diez aííos, que padecen este tipo de lesiones, pero acepta también que en un número bastante considerable se curan de un modo espontáneo; es decir, sin intervención operatoria. Analiza los fenómenos de curación de las cavidades de cierto tamaño, sintetizándolas en las siguientes posibilidades: a) reducción del espacio por contracción elástica y sustitución del vacío de la cavidad residual restante por tejido de granulación, transformándose por tanto en una cicatriz; b) relleno primario de la cavidad con granulaciones banales, lo que determina que las paredes se peguen y a continuación se reabsorbe la infiltración circundante; c) reducción del espacio por atrofia continua, granulación total de la cavidad restante con tejido sano (cicatrización), expre-
sando de una manera evidente que la curación de cada caverna es
directamente proporcional a la capacidad de contracción del corres-

EMPLEO DE UN APARATO ORIQINAL, ETC.

241

pondiente sector pulmonar y elasticidad de la cavidad misma, así
como de las regiones limitrofes, y es a la vez inversamente proporcional a la falta de tejido pulmonar, dependiendo esto también del estado general y de la situación alérgica del individuo portador de la lesión. Y hace intervenir además a las distintas lesiones pericavita-

rias (atelectasia, infiltración exu-

dativa, etc.) en el mecanismo de

curación espontánea de este tipo

de lesiones. Ahora bien, nosotros

en la Memoria anteriormente ci-

tada hicimos un minucioso estu-

dio anatomopatológico de la

'„a

pared de la caverna y de sus

alrededores, demostrando tam-

bién Ia influencia que podian

tener estos procesos para la
curación espontánea de estas

lesiones cavitarias.

Argemi, exponiendo las
ideas de Monaldi en su ííltima

publicación de «Medicina Espa-

ííola» (1959), analiza estos fac-

tores sin tener en cuenta que

han sido estudiados previamente

por diversos autores. De l a
influencia que pueden tener el tejido pulmonar circundante y el

y., '+ ~

borde de la caverna, el conte-

nido gaseoso intracavitario y el

bronquio de drenaje han hablado

los autores anteriormente cita-

dos y otros que no menciona-

Fia. 3

mos para no recargar excesiva-

mente este trabajo. Nosotros estudiamos con Bernardita Torre, en 1950,

una capa elástica, la cual estaba situada entre la purulenta y la de

tejido productivo y que estaba formada en casi todas las cavidades

por una zona de fibras elásticas que estaban situadas alrededor de las

neoformaciones vasculares que existen en esta zona. La resistencia

de la misma puede dificultar el cierre de la cavidad. En el interesante

trabajo de Argemi sobre la exposición de las ideas de Monaldi,

16

242

Josá ABELLÓ PASCUAL

están en concordancia con el hallazgo de los autores anteriormente
citados y vamos a analizarlas brevemente, sacando de ellas lo que
nos parece más interesante para juzgar las indicaciones y contraindicaciones del método. Sin embargo, dos ideas fundamentales creemos se deben añadir a las expuestas por Argemi y que tienen una impor-
tancia que creemos decisiva para no exponer al enfermo a tratamientos
que pueden tener consecuencias. La primera, es no comentar que puede existir una curación espontánea de este tipo de lesión. Anteriormente hemos expuesto ya la opinión de diversos autores y creemos que esta suficientemente aclarado que, aunque no es muy frecuente, una lesión cavitaria puede espontáneamente curar y que los mecanismos que se ponen en juego para establecerse esta curación, están
bien estudiados por Alexander, Graff, etc.
La segunda, es que hay cavernas en las cuales no existen, a nuestro modesto parecer, las condiciones que aquel autor cita como
generales bajo el punto de vista de su cicatrización o retracción. Divide Monaldi la lesión cavitaria en deformable, parcialmente
deformable e indeformable. A través de Argemi no podemos deducir qué caverna es la de tipo indeformable bajo el punto de vista clínico y radiológico. En esto es en lo que quisiéramos llamar la atención de los lectores. Aceptan que en dos circunstancias solamente pueden
tener esta condición: una de ellas es cuando se establece la excava-
ción en un bloque caseoso o en plena infiltración masiva, como sucede
en las lobitis masivas y en la neumonia caseosa. En estos casos
el borde no es más que el límite de la excavación y está desprovisto de todo elemento propio, y la otra, es cuando la neoformación escle-
rótica sea homogénea y total, por ser en estas circunstancias minimo y de escaso valor el grado de retracción anatómica, debido a las cualidades propias del tejido neoformado. No nos parece que solamente en estos casos la retractibilidad de la caverna es imposible,
sino que además hay que añadir aquellas formas cavitarias que su formación ha sido tan lenta y el tejido pericavitario ha sufrido una
transformación tan intensa y el tamaño de la misma es tan grande que no se puede esperar, a pesar de todas las posibles transfor-
maciones de dicho tejido o de las partes, como define Monaldi, que
no se ha hecho de una manera homogénea la fiibrosis, vengan a sustituir el hueco cavitario. En la microfotografia níímero 4 presentamos un corte de una cavidad de esta clase, donde pueden obser-
varse bien las diferentes zonas de la misma, y ello dará idea de las
fuerzas que harán falta de aspiración para que las paredes pudieran

EMPLEO DE UN APARATO ORIGINAL, ETC.

243

en estos casos ponerse en contacto, o la caverna pudiera disminuir de tamaño. Obsérvese en la misma, cómo se delimita la zona elástica colocada entre Ia membrana purulenta y la zona productiva de la caverna; cómo, además, más allá de ésta existe un tejido colágeno de fibras gruesas y mallas tupidas, en las cuales no ha quedado resto de ningíín alveolo, y más allá de esto ya existen algunos parajes donde se pueden sorprender formaciones alveolares
bien conservadas.
Ft aumento de volumen de los alveolos puede llegar a límites

Fío. 4.
inverosimiles. Hemos verificado experiencias en perros, inyectando aire a presión en sus pulmones y el alveolo pulmonar se puede
transformar muchas veces del tamaño de un grano de uva y aun mayor. Pecordaínos a este respecto las vesiculas enfisematosas que
se desarrollan en la superficie del pulmón en la vejez, las cuales pueden adoptar forma de verdadero quiste. Pn algunas autopsias hemos hallado estas vesículas, en cuyo mecanismo de formación no vamos a entrar, pero que indudablemente prueban la resistencia grande que tienen las paredes alveolares, en cuanto a lo que se refiere a su elasticidad. Todo esto prueba que indudablemente si alrededor de la cavidad queda bastante tejido pulmonar capaz de ser expansionable, pueden esperarse de la aspiración endocavitaria éxitos.

244

JOSÉ ABELLÓ PASCUAL

En cambio, si alrededor de la misma no existe tejido pulmonar bien conservado, es posible que la indicación de la operación sea completamente iníítil. Por eso en aquellas cavidades, las cuales están adosadas a la pared costal y al vértice, la indicación de esta operación nos parece completamente innecesaria. Más tarde insistiremos sobre este particular cuando detallemos las indicaciones y
contraindicaciones de la técnica.
Otro elemento que interviene en las teorías de Monaldi, es la tensión del aire intracavitario. Los estudios efectuados por Graff, Alexander, Bronkhorst, Coryllos, tratan de demostrar a qué se debe la
característica de las diversas formas que presentan las cavidades en
el curso de la tuberculosis pulmonar. Nosotros expresábamos en la Memoria del Doctorado, que no quiere decir que el tamaflio de una cavidad exprese la edad de la misma, ni el grosor de sus paredes tampoco; sus bordes pueden aparecer finos y en cambio la estructura fibrosa de ellos refleja que aquella caverna llevaba ya mucho tiempo formada. Todos sabemos que la figura de la cavidad en cierto grado depende de la forma y desarrollo de la tuberculosis pulmonar y de la edad de la misma. llna caverna, por ejemplo, que se desarrolle en un tejido caseiflicado, tiene distinta forma a la que se desarrolle en un tejido completamente sano. La primera presenta dificultad natural a la expansión de la misma por Ia resistencia en el tejido circundante. La segunda, las fuerzas del tejido circundante equilibran la fuerza de expansión de la misma y adquiere la tendencia esférica. Por esto en esta clase de cavernas de tipo esférico, Bronkhorst expresa que en esta clase de cavidades no puede haber una desaparición de las mismas hasta que los síntomas inflamatorios en la pared de ella no hayan retrocedido. Por eso expresa este autor que la desparición o curación de una cavidad en estas condiciones no está condicionada, por lo menos al principio, por la retracción del tejido conjuntivo de la cavidad, sino por la elasticidad del tejido circundante pulmonar.
Ya Paender cree que, por lo tanto, la caverna precoz representa una
cavidad que es mucho mayor que lo que representa la pérdida de sustancia del tejido pulmonar. Por eso creen que la tensión elástica
de estas lesiones es una de las condiciones por las cuales la
caverna tiene figura esférica. De modo que para que el cierre de estas
cavidades pueda desarrollarse, hacen falta ciertas condiciones cavitariás y pericavitarias, sin las cuales no es posible esperar que por el procedimiento aspirativo se obtenga el éxito apetecido. J%O están de acuerdo todos los autores todavia sobre la presión que tiene el aire

BMPLBO DB UN APARATO ORIGINAL, BTC.

245

intracavitario. Los autores ingleses y americanos han hecho varias investigaciones en este sentido. Hall Brooke, Coryllos, etc., llaman la atención sobre las notables oscilaciones que puede presentar el gas contenido dentro de la cavidad. Booker, por ejemplo, encontró en la punción de una caverna una hiperpresión de 4 a i cms. y pudo sacar 100 c. c. de aire. Coryllos explica el cambio de presión neutra a presión negativa por la reabsorción del aire contenido dentro de la cavidad, explicando este hecho por una oclusión en válvula de bronquio de drenaje. El mismo Monaldi, posteriormente a estas determinaciones, hace intervenir las diferencias de presión que se pueden establecer dentro de una caverna en la aspiración e inspiración como determinante de modificaciones en el tejido pulmonar circundante. Esto nos parece cierto en las cavidades de tipo elástico o en aquellas en las cuales tiene gran cantidad de tejido atelectásico a su alrededor.
Otra de las cuestiones importantes y de las cuales no se habla
en las anteriores publicaciones, es de las condiciones en que cada cavidad se encuentra con respecto a su bronquio de drenaje. lkecordamos a este propósito los trabajos de Loescheke sobre el estudio de los bronquios de drenaje por el relleno de las cavidades por mezclas de metales fusibles a baja temperatura y corroyendo después el tejido pulmonar pericavitario; demuestra con estas experiencias que la caverna no tiene sólo un bronquio de drenaje, sino que en algunos casos y casi en la mayoría, éstos son varios. De las observaciones que nosotros hemos experimentado con el instrumental nuestro de cavernoscopia, hemos podido estudiar la existencia de varios de ellos, aun en cavernas relativamente recientes. El bronquio de drenaje constituye para nosotros una difícultad que a veces se hace insuperable para el éxito de la operación que nos ocupa. Es indudable
que si éste tiene cierto tamaíío, el Cierre del mismo se hará muy
dificilmente y la acción del método se verá dificultada, por lo menos bajo nuestro punto de vista, por la existencia de la constante impermeabilidad del mismo. Bajo este punto de vista y para tratar de obviar este inconveniente, nosotros hemos establecido un nuevo método de aplicación de diatermo-coagulación de las embocaduras de estos bronquios a fin de provocar una inflamación en las paredes
de los mismos. Para ello nos hemos valido del instrumental que nos
ha preparado por indicación nuestra, la casa Vojf, ayudado por la mitad de uno de los cauterios de Graff, muy aplastado a fin de que pudiera pasar por el trócar correspondiente. Fn la parte técnica insistiremos sobre este particular.

248

Josá ABELLÓ PASCUAL

Indicaciones y contraindicaciones
De las ideas expuestas por Monaldi y de los trabajos publicados por el mismo, ya se deducen, aunque no de una manera precisa, las
indicaciones de esta técnica. Nosotros llevamos unos meses tratando
a varios enfermos; de ellos no podemos tener todavia gran experiencia, por tanto los resultados y las exposiciones que nosotros
hagamos aqui están todavía sujetas a revisión. Sin embargo, como
la difusión de todo nuevo método se produce rápidamente y puede ocasionar, si no está sulicíenfemente conocido, accidentes desagradables, es por lo que nos hemos decidido a dar a conocer nuestra modesta experiencia y los trabajos que actualmente estamos des-
arrollando con relación a la misma. Por lo anteriormente expuesto,
puede observarse que la lesión cavitaria es quizás la que ha llevado a los autores a producir más trabajos de investigación, adelantándose indudablemente, desde hace unos años, grandemente en el cono-
cimiento de las causas que influyen en la cicatrización espontánea de dichas lesiones y en el uso de los tratamientos quirúrgicos que
actualmente se conocen.
Las indicaciones de este método vienen dadas por el reglaje de las indicaciones de tipo quirúrgico y por las características de la lesión. Sabemos, primero, que el tratamiento higiénico, dietético y sanatorial, junto con el quimioterápico sin intervenir al enfermo, puede, en algunos casos, dar buenos resultados; si así no es posible que la lesión se cierre, entonces no hay más remedio que intentar el neumotórax con todas las técnicas coadyuvantes del mismo: sección de adherencias, frenicectomia, etc. Si el neumotórax no resulta útil o
no es posible que se establezca, entonces será necesario instituir la frenicectomía, y si no resulta debe de intentarse el neumotórax extra-
pleural médico, efectuado por nosotros en la Vnfermería de Chamartín
sin éxito evidente todavía, o técnicas quirúrgicas de más alta envergadura: plombaje, neumotórax extrapleural quirúrgico, toracoplastia, etc., etc. Eí método que analizamos, ocupa un lugar intermedio entre la frenicectomía y el neumotórax extrapleural. Cuando se realiza una técnica nueva, tan ingeniosa y original como la que presenta el profesor Monaldi, en seguida se generaliza, y luego más tarde, pasado el tiempo y con la experiencia que se va adquiriendo, se precisan mejor sus indicaciones y el uso de la misma.
De lo que acabamos de describir, ya se deduce, pues, una de las

BMPLBO DB UN APARATO ORIGINAL, BTC.

247

indicaciones de esta operación; es decir, debe hacerse este tratamiento en aquellos enfermos en los cuales el tratamiento sanatorial simple, el neumo, la frenicectomía y el neumotórax extrapleural médico no ha producido el beneficio apetecido.
Ahora bien, antes de hacer este tratamiento deben de estudiarse las características cavitarias y pericavitarias. De lo expuesto en la primera parle de este trabajo, se deduce bien claramente cuán dificil es el poder encajar una cavidad en un grupo; pero es indudable que sin embargo existen diferencias que limitan perfectamente los grupos principales de esta lesión. La caverna que tiene paredes elásticas, que presenta tejido expansionable alrededor, atelectásico o no y con
bronquios de drenaje no muy grandes, la indicación es precisa. Estas condiciones pueden darse en cavernas de tamaííos distintos, ya que el tamaño de estas lesiones muchas veces viene dado porque la pared
de las mismas se expansiona y produce una compresión del tejido pericavitario. Ahora bien, cavernas muy cercanas a la pared costal y mediastinal, de gran tamaíío y sin tejido pericavitario sano o regenerabie, es inútil, y además por un caso que hemos tenido creemos que incluso es perjudicial. El esIudio del tejido pericavitario merece
especial atención, puesto que hay que contar siempre que la radiografía es la representación en un plano de la imagen de la cavidad, pero en otros planos puede existir tejido pulmonar sano. Para el estudio de este tejido pericavitario hay que verificar radiografias
laterales que nos darán además las dimensiones de la cavidad. Un
método que puede dar buenos resultados en este sentido, es el de la tomografía, el cual no hemos podido usar por no disponer del aparato consiguiente.
También entra dentro de las contraindicaciones, el tamaño mínimo de la cavidad; una cavidad pequena, del tamano de una ciruela, o más pequeña, y de paredes gruesas, la difiicultad se acrecienta para la introducción de la sonda en la misma. Sín embargo, disminuyendo el calibre de la sonda se puede intentar dicho cierre; mas en cavidades de menor calibre que éstas, creemos que el uso de dicha téc-
nica es innecesario.

Técnica, instrumental, etc.
El instrumental que se usa para esta clase de intervenciones, ha
sido dado por G. Bottarí y G. Babolíní y publicado en los Analis del lnstitufo «Carlo Forlanini», de Mayo de 1959. Este consta, en síntesis,

248

JOSÉ ABBLLO PASCUAL

de cánulas de distinto tamaño y grosor, con un trócar terminado en
punta corta y casi roma y en la extremidad distal de la misma pre-
senta dos cánulas unidas y pegadas a fin de poder introducir por una
el trócar y por la otra la sonda. Lo mismo el trócar que la sonda están
graduados en forma que podamos determinar la profundidad a que se ha llegado. El estar dos cánulas unidas en la extremidad distal tiene la ventaja que una de ellas se puede poner en comunicación con el aparato de neumotórax y podemos determinar perfectamente la presión
del aire intracavitario. La cánula que resulta de la unión de las dos y
por donde se introduce el trócar, tiene un pequeño orificio al final, el cual sirve para dar, cuando llegamos a la cavidad, las oscilaciones
manométricas correspondientes. El aparato de G. Bottari nos parece
muy ingenioso y muy íitil en la práctica. Nuevo instrumental.— Después de efectuadas diversas interven-
ciones y teniendo en cuenta que sería muy útil para ulteriores
maniobras el poder reconocer la superficie intracavitaria, dentro,
naturalmente, de los limites que da dicha intervención, nosotros
hemos ideado un instrumental cuyo fundamento es la aplicación del
toracoscopio a dicha técnica. Para eso, la casa Wolf, de Berlín,
mediante nuestras instrucciones, ha tenido la amabilidad de construir-
nos el toracoscopio que vamos a describir aquí brevemente y que presentamos en la figura níimero 5. Este tiene las siguientes caracristicas: Presenta un calibre exactamente igual al de la sonda de
Nélaton, número 12, y la extremidad superior de la lamparilla la
hemos hecho construir en forma que tuviera las mismas caracte-
rísticas que la punta de un trócar usual, tal como le presentamos en
dicho grabado. Esta extremidad puede terminar en nuestro modelo
de dos maneras: en forma de bordes cortantes o en forma cónica
(fig. 5, a y b). De esta manera el toracoscopio sirve de trocar, y cuando llegamos a la cavidad, no hacemos más que introducir el toracoscopio ligeramente y podemos observar las características de dicha lesión, caracteristicas que después describiremos. Con el uso de este aparato tenemos la seguridad de poder determinar durante la
intervención si estamos o no dentro de la cavidad. La óptica del
mismo es refleja y alcanza cerca de 155'. Debe tenerse en cuenta que la cabeza de la lámpara sobresale de la cánula nada más que la parte cortante y por tanto es muy dificil que pueda mancharse el prisma por la pequena hemorragia que se produzca por las serosisidades del tejido. Al llegar a la cavidad, como la cánula sobresale un poco, ésta protege al cavernoscopio de que pueda mancharse por

EMPLEO DB UN APARATO ORtGINAL) ETC.

249

la pequeíía hemorragia que pueda dar la intervención. La distancia entre la punta de la lámpara que sirve de trócar y el prisma de visión
es de un centimetro y
medio; en la actualidad, la casa Wolf
nos está reduciendo

esta distancia a fin

de que podamos
observar cavidades

de menor tamaíío, puesto que la visualidad de este aparato
se ve detenida cuando

las cavidades no lle-

gan al centimetro de diámetro. tina manio-

bra extemporánea,
efectuada por un defectuoso estudio del

enfermo, puede dar lugar a que atravese-
mos la cavidad de

una pared a la otra, pero esto no es posi-
ble si se ha estudiado

bien al enfermo y se han determinado las

dimensiones de la

caverna.

Para el modas

operandi con este instrumental, por la breve descri pción q u e hemos hecho, es sen-
cillisimo. A n te s de

introducir e i trócar

F I G. 5.

toracoscopio se hace una incisión en la piel; se procura llegar hasta la fascie endotorácica o cercano a la pleura y previo un calentamiento del prisma a la llama, se introduce el cavernoscopio junto con la cánula, exactamente igual

JOSÉ ABELLÓ PASCUAL
que se hace con el aparato de Bottari. Se va introduciendo el aparato
siguiendo el camino que luego más tarde describiremos y al llegar a la cavidad se nota perfectamente cómo el cavernoscopio se desliza por la cánula, pudiéndose introducir bastante más que la misma sin
esfuerzo. Aconsejamos introducir el aparato con la lamparita encendida, puesto que el calor de la misma hace que la visión del prisma
se conserve y por tanto empecemos a ver inmediatamente que
llegamos dentro de la cavidad.
El aparato tiene también un pequeíío instrumento porta-gasas
parecido al de Oraff, a fiin de si existe serosidad o hemorragia que dificujte la visión, podamos limpiar la cánula con facilidad.
Otra aplicación que podemos dar a nuestro aparato y que en este momento estamos en camino de la realización práctica del mismo, es el poder cauterizar mediante diatermia los bronquios de drenaje correspondientes. Para esto nos hemos valido de un polo, relativamente de calibre fino, el cual lo hemos hecho pasar por encima del toracoscopio y del prisma y mediante un hilo tirábamos de él a fiin de variar el ángulo que tuviera el hilo con el trócar toracoscopio; es decir, a semejanza de lo que se efectíia en el aparato de Oraff, pero todo mucho más simplificado. De esta forma rudimentaria hemos conseguido la cauterización diatérmica de dos bronquios de drenaje en enfermos de nuestra clinica particular. Los resultados de dicha intervención todavia no los podemos detallar. Sin embargo, nosotros perseguimos evitar cuanto antes la persistencia de la permeabilidad del bronquio de drenaje, ya que creemos que dicha condición es una de las dificultades grandes que se oponen al éxito de la aspiración
endocavitaria de Monaldi.
Las imágenes toracoscópicas que hemos observado con nuestro aparato son altamente curiosas. En las figuras níimeros 6 y 8 presentamos los tres tipos distintos que han dado nuestras investigaciones.
El color de la cavidad es distinto si ésta es vieja o está muy vasculari-
zada; en las cavernas viejas se observa un tinte grisáceo, como por ejemplo el de la figura níimero 6, con grandes columnas que se levantan de la pared o superficie de la misma. En medio de estas columnas carnosas se observan granulaciones más o menos caracteristicas, de
tipo blancuzco y cubiertas de una serosidad blancuzca también. En
algunos parajes se ven unas manchas de color grisáceo más oscuras, que iluminadas convenientemente aparecen como agujeros más o menos limitados y que constituyen los bronquios de drenaje. Otro aspecto de la visión cavernoscópica es el que presentamos en la

EMPLEO DE ON APARATO ORIOlNAL, ETC.

251

figura níímero 7. Las columnas son mucho más pequeñas y menos
altas, y el tejido granular se presenta en el fondo de estas columnas dibujado con menos intensidad, y la tercera imagen corresponde a

Fin. S.

Fia. (.

Fio. 8.

una cavidad de paredes lisas, en las cuales el tejido granular es mucho más pequeño y el color deis misma es de un tono mucho más son-
rosado. La capacidad de visión del aparato se ve limitada, porque

30SÉ ASELL6 PASCUAL
naturalmente, el prisma es de visión refleja, y por lo tanto, como la
caverna, el trócar toracoscopio y la cánula forman un sistema rigido, nosotros no podemos desplazar el toracoscopio nada más que en un sentido y por tanto la pared que está enfrente del mismo no es posible
reconocerla con este aparato. Para eso estamos ideando la aplicación de la técnica de visión directa de Kremer a fín de poder reconocer la pared posterior de la cavidad. Claro es que no podremos ver nada más que el círculo que corresponda a los 90' de visión que tiene la
lente de dicho instrumento.
Una vez expuesto el instrumental ideado por nosotros, pasemos a Ia parte práctica de la realización de la intervención.
1.' Estudio del enfermo.— El estudio del enfermo debe hacerse,
primero, estudiando las características que el mismo tiene bajo el punto de vista de la sinfisis pleural. Se debe tener la seguridad, aun recurriendo a las punciones múltiples, de que la pleura está sínfísada. Si bien pueden existir neumotórax locales en otros parajes de pulmón, es necesario que Ia zona donde vamos a puncionar y la que abarca la cavidad esté absolutamente sínfjsada. El peligro de que se forme una pleuresía purulenta o un efisema, caso de no existir una sínfísís completa, es grande. Por eso, en los casos en que se pueden establecer neumotórax locales, habrá que esperar por lo menos bastante tiempo a que la sinfisis total se establezca.
fina vez estudiadas las caracteristicas de la pleura del enfermo, debe hacerse el estudio radiográfico de la localización de la cavidad, situación de la misma dentro del parénquima, tamano, etc. Es decir, hay que considerar a la cavidad como si fuera una bala o un cuerpo
extrátio y las mismas técnicas que se usan para la determinación de
éstos, usarlas para determinar su situación. En realidad, el método quizás más importante es el de tomografía. Sin embargo, con buenas radiografias laterales, en muchos casos puede prescindirse de dicho
aparato. Llna vez determinada la situación de la caverna, estudiaremos el enfermo bajo el punto de vista de su función cardiocircula-
toria, renal, etc. y la elección del sitio para introducir el trócar toracoscopio nos lo dará una punción previa exploradora que constituye el primer tiempo de la intervención, cuya técnica han dado Bottari y Babolini en su interesante publicación. La posición del enfermo
depende, como es lógico, de la situación de la cavidad. Sin embargo nosotros, coincidiendo con los autores anteriormente citados, prefe-
rimos siempre entrar por el plano anterior del tórax, ya que asi Ias
ulteriores maniobras se hacen con más comodidad,

EMPLEO DE UN APARATO ORIGINAL, ETC.

253

Primer tiempo.— Vl primer tiempo está señalado en la figura níímero 9. Consiste ésie en la confirmación del estudio radiográfico
de la localización de la caverna mediante una punción exploradora
de la misma. Para esto nos valemos nosotros de un trócar de
Sauchmann, con un fiador muy fino y más largo que Ia aguja y que pasa por la misma sin ninguna dificultad; es decir, que es necesario que el fiador resbale por dicha aguja sin tener éste ninguna rugosidad

FIO. 9.
ni nada en que tropiece. El fiador debe tener una longitud siempre
conocida y debemos de saber la cantidad de fiador que sobresale de
la aguja, para de esta manera poder calcular el diámetro aproximado de la cavidad y además la distancia a que está la misma de la pared costal. Es interesante este primer tiempo; a nosotros nos parece que quizás es el más delicado, puesto que de él depende el éxito de la
intervención.
La elección del sitio de introducción de la aguja la consideramos de interés; no pueden escogerse las partes bajas de la pérdida de sustancia o rasantes a ellas, puesto que en éstas la cavidad puede

254

JOSÉ ABRLLÓ PASCUAL

formar nada más que una pequeña concavidad y encontrarnos que después de efectuada la maniobra no podemos localizarla bien, puesto que la aguja y el fiador tropezarán siempre con el tejido cavitario de la pared de enfrente Por tanto, es preferible colocarse para la punción exploradora, en la proyección de la caverna sobre la piel que coincida la parte media de la cavidad; es decir, de esta manera al hacer la punción exploradora y llegar la aguja de Sauchmann a la caverna, el fiador se introducirá casi por su propio peso y este es el
mejor síntoma de que hemos llegado a la lesión, aparte de que la

F<a. 10
aguja está en comunicación con el manómetro del aparato de neumo y de esta manera podremos estudiar las oscilaciones del aire intracavitario. Una vez hecha esta maniobra, dejamos la aguja puesta, como aparece en Ia figura número 10, e incluso se le puede hacer una radioscopia previa al enfermo para ver dónde está colocada esta aguja, si en la parte superior de la cavidad o en la parte inferior. De esta maniobra dependerá que nosotros podamos colocar la sonda cercana al fondo de la caverna, ya que es donde precisamente se acumula la mayor cantidad de expectoración. Una vez determinado ya el sitio de introducción del cavernoscopio, entonces entramos al segundo tiempo de la intervención.
Segundo tiempo.— Cercana a la aguja de Sauchmann ya intro-

EMPLEO DR UN APARATO ORIGINAL, ETC.
ducida (fig. 12), y por debajo de ella, o por encima, según los casos, hacemos una incisión en la piel y llegamos con dicha incisión cerca de la fascie endotorácica y de la pleura. Hay que hacer notar que es
Fio 11.
Al%-p9
~)
Fiu. 1 I bis
necesario evitar las regiones cercanas de la arteria intercostal. introducido el trócar toracoscopio, seguimos la misma dirección que nos tnarca la aguja de Sauchmann, que está colocada todavía dentro de la cavidad, y entonces vamos efectuando las mismas maniobras que
hacíamos con la aguja anteriormente ciiada; es decir, introduciendo

256

JOSÉ ABELLÓ PASCUAL

la cánuia cón el correspondiente toracoscopio que sirve de trócar, lentamente y en el momento en que lleguemos a la cavidad, notaremos la falta de resistencia en que se encuentra el trócar ioracoscopio,
avanzando este mismo fácilmente por dentro de la cánula. Entonces
el avance lo hacemos mirando por el ocular del toracoscopio y comprobamos realmente de esta manera si estamos o no dentro de la cavidad en cuestión, Pueden verificarse maniobras falsas, que
son debidas a que el trócar toracoscopio no ha seguido el mismo camino que la aguja exploradora. Entonces es preferible suspender
la intervención para hacerla nuevamente al cabo de un tiempo
prudencial. Si la reglamentación de estos dos tiempos se efectíía

Fia. t2.
con buena técnica y el estudio radiográflco se ha hecho con cuidado, es indudable que el hallazgo de la cavidad tiene que ser
casi sistemático. Las maniobras falsas o sin resultado son debidas
a la falta de estos cuidados que acabamos de describir. Queda, bajo este punto de vista, una segunda cuestión: gPor qué parte abordamos la caverna; por la parte central, o por la parte cercana al fondo de la mismas Nosotros preferimos siempre abordarla, a ser posible, en la parte cercana al fondo de la misma, pero que se quede situada
2 ó ñ cm. por encima del mismo. Esto es interesante para el ulterior
curso del enfermo; puesto que si metemos la sonda muy rasante al fondo de la cavidad, puede obstruirse fácilmente, y si la metemos muy
alta entonces necesitaremos mucha extensión de la misma dentro de
la lesión para que se efectííe el drenaje en buenas condiciones, y puede actuar además como cuerpo extraño irritante sobre las paredes

EMPLEO DE UN APARATO ORIGINAL, ETC.

257

de la lesión. Una vez introducido el cavernoscopio, nos permite el mismo tener un juicio de las caracteristicas de la cavidad, de la

l'io. 13.
V
FIO. 14.
estructura de la pared y de la situación de los brortquios, etc. Después
de esto, entramos en el
Tercer tiempo.— Constituye la introducción de la sonda. (Puede observarse en la figura número l4). Para ello se quita el toracoscopio,
17

258

JOSÉ ABELLÓ PASCUAL

el cual por la cantidad del mismo que hemos tenido que introducir, deduciremos la cantidad de sonda que debemos meter, introduciendo
ésta ayudados por un delgado mandril, empujándola ligeramente a fin
de que el trócar no arrastre a dicha sonda y por lo tanto corramos el
peligro de que ésta quede fuera de la cavidad y la maniobra sea completamente iníítil. Lln pequeño detalle que nosotros hacemos antes
de introducir la sonda, es producir rugosidades en las paredes de la
misma, a fin de que éstas no sean tan lisas y puedan sujetarse mejor
dentro del pulmón. Otro hecho interesante que queremos remarcar,

Ij ~

Fiu. 15.
es el que la sonda introducida en un tejido escleroso, que general-
mente coincide en el lecho de las cavidades, se sujeta mal, puesto que el tejido duro se fistuliza fácilmente.
El trabajo recientemente publicado, de Giovanni lacono, demuestra que en un caso intervenido por él en el Sanatorio de Garbagnate, se le ha producido una fistula tuberculizada. j n uno de los casos operados por nosotros, también hemos encontrado el mismo fenómeno. Presentamos la fotografia del orificio de la piel y un corte sagital macroscópico de la fistula, observándose las relaciones que tiene la misma con el tejido pulmonar circundante. Esta es una complicación realmente digna de tener en cuenta y que limita el método

EMPLEO DE UN APARATO ORIGINAL, ETC.

259

bastante y que como muy bien expresa Monaldi, en su ííltimo trabajo, debemos de señalar que a pesar de la estadistica que él presenta, que
es de un centenar de casos, no debe salir del ambiente de la clinica ni
generalizarse sin que en realidad se obtenga mayor experiencia de los

FIG. 1G.
mismos. La relación entre el tejido pulmonar y el orificio que se hace con el trócar, debe ser el más pequeño posible dentro de los limites que naturalmente tenemos para un calibre de sonda que permita la
salida de la serosidad de Ia cavidad. Este es asuttto que merece
también gran atención, pues en dos casos nuestros, la salida de la expectoración se ha hecho fácilmente con una sonda de Nélaton del

280

JosÉ ABELLÓ PAscvAL

calibre número 12. En cambio, en otros dos casos, por el espesamiento de dicha expectoración, ha sido necesario el verificar la extracción de la expectoración mediante aspiraciones con una jeringa.

Cuidados postoperatorios
Llna vez introducida la sonda en la cavidad, debe efectuarse previamente una radioscopia para observar la situación o las relacio-

Pia. i7.
nes que tenga esta sonda con dicha cavidad; si está bien colocada,
si se ha introducido demasiada sonda dentro de la misma, como por
ejemplo en la figura níímero 18, en donde observamos este defecto. En cambio, en la figura número 17, la posición de la sonda es absolutamente correcta. Mas compárese esta figura con la figura siguiente y se ve que la sonda no llega al fondo de la cavidad y por tanto ésta
tiene incorrecta colocación por defecto de la cantidad de sonda intro-

ÉMPI.EO DB UN APARATO ORtQINAI., ÉTC.

28t

ducida dentro de la cavidad. Por eso es necesario vigilar con la radioscopia y por medio de la radiografía el curso ulterior de la situación de la sonda. Esta puede variar también por la tos del enfermo, la cual en algunos casos, como seítala Monajdi, ha sido

FIa. 18,
proyectada hacia el exterior. Para esto nosotros hemos establecido un portasondas de goma, el cual sujeta perfectamente la misma a la pared costal colocándola desde el primer momento. De esta manera, en los enfermos que llevamos intervenidos no se nos ha presentado
este accidente. Otro hecho importante y que debemos seítajar, es que
Ia incisión cutánea se haga lo más pequeíía posible, a fin de que no

José ABeLLÓ PASCUAt.
tenga holgura, pasado ei tiempo, la sonda dentro de esta incisión. La irritación de la sonda en la piel suele ser frecuente y puede provocar incluso escarificaciones o erosiones de la misma que hagan que el orificio de entrada de la piel se agrande y entonces el ajuste entre la
sonda y ésta sea defectuoso.
Terminado el estudio radioscópico y radiográfico y vista- la colocación justa de la sonda, se deja al enfermo 24 horas, segíin Monaldi, en reposo, presentándose algunas veces ligeras lipotimias. Nosotros, en el curso postoperatorio, no hemos tenido ningíin accidente. La expectoración del mismo se suele hacer sanguinolenta; si es asi, es quizás debido a que se irrita la pared de la caverna por
la acción traumática de la sonda. Por cavernoscopia nosotros hemos
visto que alguna vez la sangre refluye en la pared de la cavidad v que es debido a la herida que se ha producido al introducir el trócar dentro de ésta. Luego más tarde se comienza la aspiración mediante
aparatos sencillfsimos, que consisten en dos frascos comunicantes, igual que lo que se hace en los métodos de aspiración para el tratamiento de las pleuresfas, tan conocidos ya. Se debe colocar entre el sistema aspirativo y la sonda, un frasco intermedio que reciba la expectoración. En algunos casos, entre el tubo que une a este recipiente y el sistema aspirativo, colocamos una pequeña válvula parecida a la que tiene el aparato Garcia Blanco, para disminuir la velocidad de salida del aire. Las presiones negativas a que se somete
la cavidad deben ser regularizadas por la sintomatologfa que nosotros notemos. Es importante no producir presiones negativas demasiado altas. Sin embargo, estas presiones negativas no han servido para que la expectoración saliera por el bronquio de drenaje y esto era
debido a que dicha expectoración era muy espesa; por lo cual nosotros hemos introducido dentro de la cavidad diversas sustancias,
como son prontosil, orosanil, etc., a fin de ver si el efecto terapéutico de ellas provocaba una licuación de la expectoración y ésta podia salir posteriormente más fácil y más aséptica. Estos ensayos son muy recientes todavia y sobre ellos no podemos dar una opinión definitiva, mas, sin embargo, podemos hacer constar, que induda-
blemente, cuando se usa un medio de esta clase, suele provocarse un
aumento de la expectoración para luego más tarde disminuir y ser menos espesa, pudiendo asf salir más fácilmente por la sonda. Los investigadores italianos aconsejan que no se haga una aspiración permanente, En algunos de nuestros casos lo hemos hecho asi, pero cuando se suspenda la aspiración se debe tener la precaución de

EMPLEO DE UN APARATO ORlGINAL, ETC.
que la sonda esté en comunicación con el frasco que recibe la expec-
toración, pues algunas veces hemos observado salida espontánea
de la misma.
Para una aspiración permanente se ha adoptado en algunos
casos la trompa de agua, sin conocer en este momento la que usa
Bottarí. Ello es que algunas veces nos ha dado buenos resultados, mas debemos hacer notar que es imprescindible el que esta aspiración esté muy bien regulada, colocando un sistema intermedio con algodón a fin de que el agua de la trompa no pueda refluír al frasco que contiene la expectoración del enfermo y pueda llegar incluso, como en un caso nos ha sucedido, hasta la cavidad. Aparte de esto, creemos que una aspiración demasiado fuerte puede ocasionar acci-
Fin. 19.
dentes desagradables, sobre todo si se efectíía dicha aspiración en cavernas demasiado grandes con bronquios de drenaje muy gruesos.
Hemos leído Ias últimas publicaciones italianas y el caso que
señala lacono murió a los ocho dias de la intervención. Otro caso que senala Monaldi, murió también a los diez días de haber efectuado dicha intervención. El caso relatado por Monaldi expresa que se
encontró con que tenia una insuficiencia mitral, mas en el protocolo del enfermo de lacono, se encuentra que el enfermo tenia una bronconeumonia bilateral, bibasal fibrínosa. En nuestro caso, habia en el lado contralateral una verdadera congestión activa del pulmón; se trataba de un enfermo que tenia una cavidad grande en el lóbulo superior derecho, con bronquio de drenaje, cuya permeabilidad fué permanente; en el otro lado, tenía lesiones discretas, mas los
sintomas de insuficiencia circulatoria se exacerbaron a los tres dias
de haber colocado la sonda. El estudio histológico del pulmón del
lado no intervenido no lo hemos efectuado todavia por la premura

264

JOSA ABBLLÓ PAsCUAL

de tiempo, pero desde luego, macroscópicamente estaba conges-
tionado. Todo ello significa que en estos casos de cavernas grandes con bronquio de drenaje expedito, la aspiración debe hacerse con
mucho tiempo, pues no cabe duda que tiene influencia sobre la circulación menor. Si analizamos estos hechos, observamos que uy>a caverna grande que está cerrada, con bronquios de drenaje abiertos,
la entrada y salida del aire se hace lentamente, puesto que la elasti-
cidad de sus paredes y la influencia del tejido de alrededor es casi
nula. Si nosotros abrimos esta cavidad y la ponemos en contacto con
el exterior y provocamos una salida del aiie rapidísima, es indudable que aumentamos la velocidad de circulación de este elemento, produciendo igual efecto que si Ia sonda estuviera colocada en la bifurcación de la tráquea y por lo tanto la aspiración se ejercerá sobre el lado contrario. Aspiración que naturalmente produce un vacío y
como consecuencia una diflicultad en la hemaiosis y una exudación
de los vasos de dicho lado, y por tanto, además, una congestión de lodo el pulmón, repercutiendo esto, como es lógico, en el estado de Ia circulación menor y provocando una insufliciencia cardíaca
aguda.
Resumen de todo lo anteriormente expuesto, seííalamos las
siguientes

CONCLLISIONES
1.' Se estudian las condiciones por las cuales se establece la
curación espontánea de las cavidades y al propio tiempo se establece que en cierta clase de cavernas la intervención es, a nuestro juicio, inútil, ya que las condiciones anatomoclínicas que presentan esta clase
de lesiones no es de esperar que la intervención y el tratamiento ulte-
rior produzcan el éxito apetecido. 2.' El uso de la endoscopia cavitaria introducida por nosotros
en la realización de este proceder, facilita la intervención y al propio tiempo nos permite usar nuevos métodos de tratamiento interno de las lesiones cavitarias, como es la cauterización diatérmica de los bronquios de drenaje, etc.
Que la aspiración endocavitaria de Monaldi, consideramos
como este autor que no debe salir del ambiente clínico y que está
realmente todavía en estudio de precisar bien sus indicaciones.
4.' La técnica en si no tiene grandes dificultades, pero la aspira-

EMPLEO DE UN APARATO OR)O)NAL) ETC.

265

ción debe hacerse con sumo cuidado a fin de no provocar, como en
el caso que hemos descrito, consecuencias desagradables, pues
aunque se trataba de un enfermo que con el tiempo hubiese terminado en exifus/efalis, debe tenderse a no desacreditar una técnica que en erífermos cuya indicación está bien hecha, los resultados que se obtienen de ella son buenos.
NOTA.—Agradecemos a los doctores Salamanca y Vallejo el interés que han demostrado por esta cuestión y la ayuda que nos han prestado para la realización del presente trabajo.

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DOCTOR JOSII', PASCUAL ABBLL6
ÍNDICE DE LAS FIGURAS
Fig. l.— Enfermo con cavernas en ambos lados. Enorme cavidad en el lado derecho señalada por las flechas. Cavidad grande también en forma de reloj de arena en vértice del lado izquierdo.
Fig. 2. — Radiografía correspondiente al caso de la figura anterior, donde se observa que las cavidades del lado izquierdo se han cerrado dejando una enorme cicatriz señalada por las flechas. La del lado derecho persiste, pero muy
disminuida de tamaño.
Fig. 3 —Radiografía correspondiente al soldado Diaz Cabrera. Tiene una cicatriz lineal en base, con una fisura de dicha cicatriz responsable de la persistencia de bacilos en la expectoraci6n.
Fig 4.— Corte de una pared de caverna. Microfotografía doctor Abell6: número 1, membrana piógena; número 2, limitante elástica formada por el tejido elástico perivascular; número 3, zona pericavitaria con enfisema.
Fig. 5. -Cavernoscopio modelo J. Abell6 para la endoscopia de cavidades e instrumental usado por nosotros para la aspiraci6n endocavitaria de Monaldi.
Pigs 6, 7 y 8.— Diversas imágenes endoscópicas observadas con nuestro
aparato.
Fig. 9.— Dibujo esquemático del primer tiempo de la intervención Una vez localizada la cavidad radiol6gicamente, se introduce la aguja de Sauchmann por el
punto que se cree más conveniente.
Fig. 10. — Llegada de la aguja a los bordes de la cavidad. (Suele notarse cierta resistencia provocada por la existencia del tejido conjuntivo pericavitario).
Fig. I l.— Momento que la aguja de Sauchmann ha llegado dentro de la cavidad (El fiador de la misma puede introducirse más sin notar resistencia).
Pig. I l bis.— Introducción del trocar toracoscopio a través de la pared costal. Fig. 12.— Introducción del trócar toracoscopio paralelamente siguiendo la dirección de la aguja de Sauchmann, ya colocada. Fig. 13.— Observación con el trócar toracoscopio o cavernoscopio de la
caverna en cuestión
Pig. 14 —Sustituci6n del cavernoscopio por la sonda de goma. Fig 15.— Posición del enfermo con la aguja de Sauchmann y el trócar toracoscopio colocado. Fig. 16. — Radiografía de un enfermo con una sonda dentro de la cavidad
Colocaci6n defectuosa de la misma.
Fig. IT — Colocación correcta de la sonda intracavitaria. Fig. 18. Colocaci6n defectuosa de la sonda dentro de la cavidad. (Esto depende de que la sonda no llega al fondo de las paredes de la misma). Pig. 19.— Fístula cutánea y pleuropulmonar de un enfermo a quien se verific6 la aspiración endocavitaria de Monaldi.

VfAS DE ACCESO A LAS HERIDAS
INTRAPERITONEALES DE GLIERRA
por ei Doctor FERNANDO CLIADRADO
Jefe del Eciuioo Quirúrgico C número 1B
En buena técnica quiríirgica, para tratar una lesión cualquiera, es necesario abordarla sin destruir órganos importantes y ponerla bien al descubierto para poder manipular fácilmente sobre ella. Tratándose de heridas intraperitoneales de guerra, aquella necesidad se hace dificil por la variedad y multiplicidad de lesiones en diversos órganos que ha podido ocasionar el proyectil y porque la anatomía de la pared abdominal es lo suficientemente compleja para que no pueda ser incindida en cualquier sentido con la
misma facilidad y con el mismo resultado. A esta serie de circunstan-
cias hay que aííadir que aunque es fundamental el descubrir las lesiones para poder repararlas, debemos hacerlo con el mínimo traumatismo, llegando pronto y lo más directamente posible a ellas en las mejores condiciones para que se pueda cerrar la pared abdominal fácilmente y sin seccionar nervios que da lugar a parálisis y atrofias, ni míisculos de través que dificulta la sutura y se manifiestan ulteriormeníe por abombamientos y hernias de la pared. Y aunque pensamos que salvar de una herida intraperitoneal, bien vale sobrellevar una hernia post-operatoria, no debemos olvidar que el cirujano en general y el de guerra en particular, tiene el deber, además del de salvar la vida, de devolver al herido a la Nación en condiciones de actividad funcional, sin secuelas que le produzcan molestias, trastornos o incapacidades.
Sin embargo, con gran extrañeza nuestra, no se ha dado, al
parecer, la merecida importancia a esta cuestión: en unos libros se lee, sin tener en cuenta para nada la anatomía de la pared abdo-
nal, que cualquier incisión modificada en tal o cual sentido segíin el
(1) Comunicación presentada en tas sesiones Clínícas de Griñón e1 17 de Marzo
de 1939.

DOCTOR PHRNANDO CiiADRADO
asiento de las lesiones, es buena; en otros, describen las heridas de los órganos abdominales aisladamente y la manera de ponerlas al descubierto, como si sólo uno pudiera estar lesionado, al modo como se hace en cirugia de paz cuando se conoce la localización y extensión
de una lesión. Y nuestra extrañeza se convierte en asombro cuando
oímos decir a algíín companero que tal o cual tipo de laparotomía les
resuelve todas las cuestiones. Nosotros tenemos que confesar que
muchas veces, ante un herido intraabdominal, nos han cabido dudas
sobre qué incisión seria preferible, y lo que es peor, otras hemos tenido grandes dificultades para explorar y tratar lesiones fácilmente abordables si hubiéramos seguido otra via de ataque.
Teniendo en cuenta todo esto, queremos exponer nuestro criterio
sobre la elección de vías de acceso en las heridas infraperitoneales de guerra, segíín la situación y caracteristicas que presenten, tratando de hacer una sistematización esquemática de las que más frecuentemente hemos visto y teniendo presente que conocemos muy bien la dificultad que muchas veces representa el elegir la incisión y la multiplicidad de circunstancias que pueden hacer modificar este criterio en cada caso particular.
Para elegir la vía de acceso a las lesiones intraperitoneales de guerra, tenemos que tener presente que en la cavidad abdominal hay visceras fijas, que si están heridas necesitan ser reparadas en el sitio que ocupan y otras desplazables más o menos dentro de la cavidad abdominal y que pueden ser tratadas en un sitio relativamente alejado del que ocupaban cuando fueron lesionadas. De esto se deduce, que si nosotros conocemos el trayecto del proyectil, podemos suponer, con grandes probabilidades de acertar, las visceras fijas que pueden
haber sido heridas y a poner éstas al descubierto, es a lo que hemos de tender al incindir la pared abdominal, ya que por la misma incisión
podremos, casi siempre, explorar y si es preciso reparar las visceras desplazables que pudieran haber sido heridas al mismo tiempo.
Cuando nos encontramos con una herida penetrante de abdomen
que nos presenta orificios de entrada y salida, el trayecto del proyectil será seguramente el comprendido entre ambos orificios y las visceras heridas las que normalmente ocupan ese trayecto, sin que olvidemos por ello, que de la posición que tuviera el herido en el momento de recibir el disparo, depende en gran modo la clase de víscera alcanzada.

vtAs oE Acoes<> A LAE MEIIIL)As INTRAPERITQNEALEs, ETG

269

En cambio, si se nos presenta un herido con síntomas de penetratración abdominal y con un solo orificio, el de entrada, no podremos casi nunca presumir cuántas y cuáles son las vísceras alcanzadas por el proyectil, si no logramos localizarle, bien por su situación debajo de la piel o un hematoma que le denuncie o bien por el examen radiológico. Hemos de tener presente que Ia localización radiológica del proyectil libre dentro de la cavidad abdominal, no nos puede dar
idea del trayecto que ha seguido, por los desplazamientos que ha podido tener. En este caso y en todos los que no podemos ni sospechar qué visceras han sido heridas dentro de la cavidad abdominal, tenemos que disponernos a explorarla lo más completamente posible,
y para ello creemos que no hay mejor via laparotómica que la incisión vertical media, ya por encima o por debajo del obligo o ya tomando este órgano como punto central de la incisión. Queremos llamar la
atención sobre la necesidad al hacer la laparotomia supra o infraumbi-
lical, de que la incisión rebase el ombligo, ya que de otro inodo la exploración intraabdominal será incompleta y difícilinente nos quedará satisfechos. Esta incisión media supra o infraumbilical prolongada, además de explorar la cavidad abdominal, nos permite tratar las lesiones de las vísceras centrales fijas y de todas las desplazables y así pueden repararse por esta incisión las heridas del lóbulo izquierdo del higado, estómago, colon transverso, páncreas, duodeno, vejiga, recto, intestino delgado, parte del colon iliopélvico, mesenterio y epiplón. Estas incisiones tienen la ventaja de que se hacen con rapidez y se cierran con facilidad y en poco tiempo, de que no se seccionan míísculos ni nervios y que se pueden prolongar en cualquier sentido en caso de necesidad. Los inconvenientes de que algunos
autores las acusan (eí estar sometida la sutura a la acción de los míísculos transversales, más potente que los verticales, cicatriz en el mismo plano, que sólo una capa aponeurótica sea la resistente) nos parecen puramente teóricos para la Cirugía de Guerra. Por esto nosotros consideramos a la laparotomía media, en cualquiera de sus variedades, segíín la altura de sus lesiones, como la vía de elección
para abordar el peritoneo cuando los heridos nos presentan sólo el
orificio de entrada sin localización del proyectil, cuando los orificios de entrada y salida estén cerca de la línea media, cuando el proyectil ha seguido un largo trayecto intraabdominal, cuando varias heridas pueden ser penetrantes y en general en todos aquellos casos que haya posibilidad de que estén vulneradas las vísceras fijas que ocupan el espacio central, en aquellos otros que podamos presumir que

270

DOCTOR FERNANDO CUADRADO

solamente visceras desplazables son las lesionadas y cuando las vísceras alcanzadas por el proyectil son muchas y muy distantes unas de otras para que podamos llegar a ellas por una vía de acceso más
localizada.
Si después de haber hecho una laparotomia media nos encontramos con que por ella no logramos hacer visibles y accesibles órganos lesionados en los flancos o en los hipocondrios, debemos
meditar si nos seria más conveniente hacer una nueva incisión para
poner aquellos órganos al descubierto o prolongar la incisión media en sentido transversal. Por laparotomía media unida a la incisión transversal a nivel del ombligo, podemos llegar a los órganos situados en los flancos y a gran parte de los situados en los hipocondrios y esto hace que haya partidarios de este tipo de laparotomia para cualquier tipo de herida abdominal que se les presente. Sin embargo,
esta incisión resulta muy cruenta, dificil de reparar, y en el sitio donde se une la incisión vertical con la horizontal aparecen con frecuencia
supuraciones y zonas de necrosis en los ángulos y en todo caso nos será muy difícil evitar un punto débil de la pared. Es por esto por lo
que nosotros creemos, que en muchos casos que se nos presentan con orificios de entrada y salida situados en segmentos abdominales
localizados, podemos evitar esta incisión cruenta y de laboriosa reposición, haciendo otras que nos lleven más directamente a los órganos
heridos y con traumatismo menor.
Vamos a pasar revista de los diferentes tipos de heridas que
encontramos con más frecuencia, englobando por regiones, la multitud de variedades que se nos pueden presentar y exponiendo las vías
de acceso que nos parecen más indicadas.
Heridas en hipocondrio derecho.— Haremos distinción de las heridas de esta región segíín que los dos orificios de entrada y salida
estén por encima del reborde costal; que estén cerca de este reborde o que estén uno por encima y otro por debajo. 1.' Ante un herido que nos presente los orificios de entrada y salida por encima del reborde costal derecho, nosotros casi podemos asegurar que junto con la herida torácica no puede estar lesionada otra víscera abdominal más
que el higado y en éste su cara superior, fácilmente abordable por via transpleural. Si los orificios son pequeííos, el tórax está cerrado y el herido no presenta sintomas de gran hemorragia ni abdominales,
nosotros pensamos que nos encontramos ante el íínico tipo de heridas penetrantes de abdomen vistas dentro de las doce primeras horas en que nos debemos abstener de intervenir. j undamentamos esto, en

VIAs DE AGGEso A LAs HERIDAs INTRAPERITDNEALEs, ETc.

271

que el hígado ocupa todo el espacio sub-diafragmático derecho y por lo tanto puede decirse que no hay posibilidad de que esté lesionada una viscera hueca, ni que se produzca a través del diafragma hernia de los órganos abdominales y en que muchas heridas de hígado producen escasa hemorragia que se cohibe espontáneamente con facilidad. Los casos que no responden a estas suposiciones, nos darán
sintomas de anemia aguda y abdominales y deben ser operados
haciendo una laparotomía transpleural. Esta vía tiene la ventaja de abordar meior que ninguna otra la cara superior del hígado, de poder
cerrar la cavidad torácica a expensas del diafragma y de la pleura
costal y de proporcionar por la gran masa del hígado un buen punto
de apoyo para hacer un taponamiento de las lesiones hepáticas. En los casos que el tórax está abierto, siempre se debe intervenir
resecando la herida parietal y ampliándola lo que sea necesario para poner al descubierto las lesiones, cerrando el tórax y tratando la lesión
hepática. Cuando después de esta incisión nos quepan dudas — esto nos
ocurrirá pocas veces — de que pueda haber otras lesiones no abordadas, entonces nos encontraremos en el mismo caso que en Ias heridas del apartado siguiente y no vacilaremos en actuar como en ellas.
2.' Ante un herido que presenta sus orificios de entrada y salida
junto al reborde costal, tenemos que pensar que puede haber, junto con lesiones del hígado, de otros órganos (vesícula, colon, estómago, intestino delgado), y en estos casos nosotros hacemos la laparotomía por debajo del reborde costal derecho. Esta incisión nos permite ver con facilidad el borde anterior del lóbulo derecho del higado,
alguna parte de su cara superior y mejor que con ninguna otra la cara inferior, vesicula biliar y vias biliares ángulo cólico derecho, piloro, las dos primeras porciones del duodeno, parte del colon ascen-
dente y del transverso, y en último caso casi todo el yeyuno y el
ileon que se pueden desplazar hasta allí. Tiene los inconvenientes este tipo de laparotomia, de seccionar míísculos, vasos y nervios de través, y de ser laboriosa su sutura, pero a cambio de ello nos proporciona una exploración, que con ninguna otra se consigue mejor, de la cara inferior del hígado y de los órganos que con ella se relacionan.
Nosotros hacemos esta incisión a dos o tres traveses de dedo por
debajo del reborde costal, en vez de los dos o tres centímetros que aconseian y desviándonos tanto o más de él, cuanto más nos separamos de la línea media. Nos parece que así se hace más fácilmente,
que sangra menos y que proporciona más campo de exploración,

272

DOCTOR FERNANDO CUADRADO

Cuando los orificios de entrada y salida del proyectil estén
uno por encima y otro bastante por debajo del reborde costal, será muy probable que junto con las lesiones torácicas y hepáticas existan lesiones intestinales. En los casos que el tórax está abierto, lo primero que hacemos es cerrarle y tratar las lesiones hepáticas — en los que se pueda — por la vía que alli se nos proporciona, del mismo modo
que hemos indicado al hablar de las heridas situadas por encima del reborde costal. Una vez hecho esto y en los casos en que se nos
presenta con tórax cerrado, tratamos las lesiones abdominales completamente independientemente de las que pueda haber en aquél, pero teniendo siempre en cuenta que las circunstancias nos pueden obligar a abrir amba scavidades. Para ello, en este tipo de heridas hacemos una incisión oblicua hacia abajo y hacia adentro, que partiendo del
reborde costal a nivel del octavo o noveno cartílago costal, vaya hasta el borde externo del míísculo recto anterior, próximamente a nivel del ombligo y algo más alto o más bajo, segíín la situación del orificio abdominal, prolongándola horizontalmente hasta la línea
media si es preciso. Esta incisión tiene las ventajas de que nos permite explorar fácil-
mente los órganos fijos situados por debajo del hígado y prácticamente todo el intestino delgado y epiplón y de seguir paralela a los nervios de la pared abdominal y a las fibras del oblicuo mayor. Con esta incisión, como con cualquier otra que respete la jaula torácica, nos encontramos con la dificultad y algunas veces con la imposibilidad, de abordar lesiones de la cara superior del lóbulo derecho del higado
y del borde postero-externo del mismo. Ante estos casos, tendremos que recurrir a la resección, ranversamiento o extirpación del reborde
costal derecho, procurando siempre respetar la pleura, y si vemos que ni aun asi lo logramos, como ocurre cuando hay lesiones del borde postero-derecho del higado, tendremos necesidad de seccionar el
diafragma, abrir la pleura y siguiendo por el octavo espacio intercostal derecho, hacer una amplia toraco-laparotomia, para poder alcanzar las lesiones. Esta toraco-laparotomía derecha, que nosotros no nos hemos visto precisados a hacer en la guerra, es una operación que nos parece muy cruenta y dificil de ejecutar con éxito, y aunque muchos libros nos dicen que se puede hacer con facilidad, lo cierto es, que en cuanto se llega al reborde costal, la hemorragia de los vasos intercostales, musculares y diafragmáticos hacen muy engo-
rrosa la intervención. Por todo ello creemos que siempre que nos sea
posible la debemos evitar.

VIAs DE AccEso A LAs HERIDAs INTRAYERIToNEALEs) ETc

273

En los casos que el orificio abdominal está cerca de la linea
media o más allá (epigastrío o mesogastrío) en vez de esta laparo-
tomía oblicua, hacemos laparotomía media, sola o asociada a incisión
transversal.
heridas de hipocondrio izquierdo. — Las heridas situadas en esta región, se caracterizan a nuestro entender, porque en el momento que puede estar herido el diafragma tenemos el deber de intervenir por la posibilidad de que haya vísceras huecas o macizas heridas — ya que el ángulo cólico-esplénico, completamente fijo, está mucho más elevado que el hepático y las asas intestinales y el bazo se ponen en inmediata relación con la cíípula,diafragmática — y porque siempre estamos obligados a cerrar las soluciones de continuidad del diafragma para evitar las hernias a su través, de que van siempre acompaííadas. Hemos de recordar que la cavidad abdominal llega en el lado izquierdo hasta el 5.' espacio intercostal, y en el lado derecho hasta el 4.'. Esto no lo tenemos en cuenta algunas veces con la suficiente atención y ocurre a veces que vemos una herida en la pared costal y la diagnosticamos de herida torácica en sí, siendo en realidad una herida torácico-abdominal, las cuales, si bien en el lado derecho, que el hígado ocupa toda la cúpula diafragmática derecha, pueden evolucionar como otra herida torácica cualquiera, en el izquierdo cuando menos dará lugar a una hernia diafragmática, de las que veremos más tarde, sin duda, con alguna frecuencia. Precisamente hace pocos días pudimos observar una en un herido antiguo afortunado, ya que no debemos olvidar que no siempre evolucionan tan favorablemente las cosas y nosotros tenemos que iainentar la equivocación sufrida en una herida que tomamos como torácica simple y dos días más tarde aparecieron síntomas de peritonitis, que fué comprobada poco tiempo después en la autopsia como consecuencia de una herida de colon. Estas heridas en hipocondrio izquierdo se nos
presentan unas veces con la cavidad torácica abierta y otras con la cavidad torácica cerrada. En el primer caso, creemos aquí, como en
el lado derecho, que es primordial y fundamental cerrar el tórax después de haber resecado la herida parietal y suturado la herida de diafragma, que muchas veces se hace mucho más fácilmente por esta via que por la abdominal. No somos partidarios de explorar la
cavidad abdominal por esta vía que nos da un campo de observación
muy reducido y muy defectuoso — apenas si se puede explorar la mitad superior del bazo y una pequeíía porción del colon e intestino delgado — ; creemos que una vez cerrado el tórax, que repetimos,
18

274

DOCTOR FERNANDO CUADRADO

lo consideramos primordial y fundamental, y en los casos que primitivamente se nos presenten con tórax cerrado, debemos ocuparnos de las lesiones abdominales independientemente de las torácicas,
eligiendo la vía laparotómica segúin la situación del orificio abdo-
minal. Cuando éste está cerca del reborde costal y próximo a la línea
media, preferiremos la incisión sub-costal izquierda, hecha de igual modo que en el lado derecho, que nos permitirá actuar, además de sobre el bazo, ángulo cólico izquierdo y cola de páncreas, sobre el lóbulo izquierdo del higado y corvadura mayor del estómago cercana a la porción cardíaca, siempre de dificil abordaje. Si el orificio
abdominal está lejos de la linea media y del reborde costal, hacemos
laparotomia oblicua izquierda desde el reborde costal hacia el ombligo, que nos permite una exploración más completa sobre intestino delgado y sobre toda la mitad abdominal izquierda.
Estas dos incisiones son suficientes, la mayoría de las veces,
para abordar todas las lesiones de los órganos contenidos en el
hipocondrio izquierdo, pero en algunas otras nos veremos obligados a hacer grandes toraco-laparotomias, que a nuestro entender se deben limitar todo lo posible por ser muy cruentas y difíciles de ejecutar. Nosotros las hemos hecho en el lado izquierdo, dos veces, en heridos que en realidad la tenían practicada ya por presentar grandes orificios cercanos al reborde costal y nos hemos podido dar cuenta de que la toraco-laparotomia, tal vez en ambiente de calma y con aparato de presión diferencial, puede ser relativamente benigna, pero tal como nosotros la tenemos que practicar resulta una operación muy difícil,
muy cruenta y muy grave. Heridas en los flancos.— Para tratar estas heridas es para las
que con más frecuencia se hace laparotomia media con prolongación transversal y nosotros creemos que en la mayoría de los casos nos podemos economizar la rama vertical. Si peiisamos que órganos intraperitoneales pueden estar heridos cuando los dos orificios asientan en un flanco, nos daremos cuenta que en el lado derecho sólo pueden
ser el colon ascendente fijo y el intestino delgado y epiplón en sus porciones desplazables. Además no debemos olvidar que detrás del peritoneo, se encuentran el riñón y el uréter que suelen estar lesionados en este tipo de heridas. Los mismos órganos pueden ser alcanzados en el flanco izquierdo, con la única diferencia que aquí es el colon descendente el órgano fijo. Si nosotros para tratar estas heridas de los flancos, empezamos por hacer laparotomia media, tendremos forzosamente que añadirle la incisión transversal cuando haya lesión

víAs DF Acces(3 A LAs HER(DAs INTRAPERITQNEALEs, ETC.

875

del colon y además no podremos explorar aquellos órganos retroperitoneales. En otros casos el peritoneo estará integro, pero a través de él se percibirá un hematoma que puede denunciar una lesión del colon en su porción extraperitoneal o del riñón o uréter, siendo entonces nuestro deber respetar el peritoneo en aquella región, vaciar el hematoma y explorar, y si es preciso, tratar las vísceras lesionadas,
para lo cual nos será necesario hacer una nueva incisión lumbo-abdo-
minal. A nosotros nos parece mucho más cómodo, menos cruento y que nos proporciona mejor via de acceso a todos los órganos antes indicados, si empezamos por hacer la laparotomfa en el flanco correspondiente, más o menos anterior, más o menos alta y dándole diferente oblicuidad, segíín la situación de los orificios que haya originado el proyectil. Con esta incisión podemos abordar todas Ias lesiones intraperitoneales que puedan existir y además las extraperitoneales que las acompañan, con la enorme ventaja de que si el peritoneo está integro, se podrán tratar éstas sin abrirlo y además que a través de ella se pueden dejar drenajes en el espacio retroperitoneal, casi siempre necesarios y que con las incisiones medias nos obligarían a hacer otras para lograrlo.
Este tipo de laparotomías Ias hacemos siempre procurando, en lo posible, que sean paralelas a los nervios que corren por la pared, es decir, oblicuas, hacia abajo y adelante en las regiones laterales, convirtiéndose en transversales cuando es preciso seccionar el míísculo recto anterior del abdomen y segíín la situación de los orificios, haciéndolas progresivamente, de tal modo, que en los casos dudosos de penetración podamos comprobarlo antes de abrir peritoneo, y si es necesario, a la vista de las lesiones, podamos prolongarla hacia atrás y arriba para explorar riííón, o hacia abajo y adelante para abordar los órganos pelvianos. Casi siempre nos han resultado lumbo-laparotomias más o menos extensas. En los casos
que los orificios están al mismo nivel hacemos la incisión francamente transversal,
Heridas con un orificio en fosa ilíaca y otro en region glúfea.— No debemos de perder de vista en esta clase de heridas, que en el
lado derecho el ciego y la ííltima porción del ileo frecuentemente son muy poco móviles y en cambio en el lado izquierdo el colon íleopélvico goza de una gran movilidad. Por eso cuando estas heridas asientan en el lado derecho hacemos una incisión oblicua hacia abajo
y hacia adelante, sobre el punto de Mac-Burney, que nos proporcione campo suficiente para explorar ciego, apéndice y última porción del

27G

DOCTOR FERNAND() CUADRADO

yeyuno y todo el resto del intestino delgado que haya podido llegar hasta alli. En aquellos casos en los que los orificios de entrada y
salida están muy próximos a la espina iliaca antero-posterior, una laparotomia alternante — tipo Mac-Burney para la apendicitis — puede
ser suficiente. Nosotros hemos hecho estas incisiones laterales
algunas veces, en casos que hicimos laparotomía media, y después de reparar otras lesiones intestinales, no pudimos abordar por ella lesiones de ciego. Creemos que es preferible a la prolongación transversal. En el lado izquierdo en cambio la mayor movilidad del colon ileo-pélvico nos permitirá abordar por laparotomía media las lesiones que haya sufrido, sin que olvidemos por ello, ni en ei lado izquierdo ni en el derecho, que las lesiones de la pared cólica extraperitoneal, las de los mesos y las de los órganos retroperitoneales pueden ser tratadas más fácilmente con incisiones laterales oblicuas, que además presentan la gran ventaja de que por ellas se puede drenar mucho mejor el espacio retroperitoneal.
Heridas iransversales con orificio de enirada en un flanco y
de salida en el ofro.— En estos casos, muy graves casi siempre, tenemos que pensar que pueden estar heridas vísceras laterales fijas — colon ascendente y descendente — y visceras centrales también fijas — raíz de mesenterio, duodeno, páncreas, etc.— y que si empezamos por hacer una laparotomía media, tendremos que terminar a veces por hacer una laparotomia crucial. Debemos tener en cuenta de que con seguridad están atravesados órganos que están en el mismo plano de horizontalidad y que salvo casos muy excepcionales, no lo estarán aquellos que normalmente están por encima y por debajo del trayecto seguido por el proyectil. Por lo tanto, nos evitaremos la mayoría de las veces la incisión vertical, haciendo una laparotomía
transversal tipo Sprengej, con la cual podremos reparar las vísceras
heridas y explorar casi toda la cavidad abdominal. Empezaremos por seccionar transversalmente uno de los rectos prolongando la incisión hacia arriba y hacia atrás, en ei lado que más probabilidades haya de que existan vísceras vulneradas y por ella exploraremos la cavidad, no vacilando en seccionar el otro recto en cuanto lo creamos preciso para hacer una buena exploración, y aun en los pocos casos en que esto no nos sea suficiente, prolongaremos
también la incisión como en el lado por donde empezamos. Esta
incisión, que divide transversalmente el abdomen, es cruenta y
laboriosa su sutura, pero no tanto como si a ella fuera unida la
incisión laparotómica vertical.

viAs De Acceso A LAs HERiDAs iNTRAPERITONEALEs, ETc.

277

Heridas con uu largo hayecío oblicuo dentro del abdomen, presentando un orificio en hipocondrio y otro en regiones glúíea
o ilíaca del lado opuesto.— Estas heridas extremadamente graves,
en las que suelen estar interesados órganos fijos y movibles de la cavidad abdominal, muy distantes entre sí, creemos que no pueden ser tratados más que por laparotomía media, prolongada en el sentido que las circunstancias nos aconsejen. Aquí si que estamos conformes con los que dicen que cualquiera incisión es buena con tal de llegar a
la lesión.
Heridas que presentan amplios orificios.— Nos encontramos con alguna frecuencia, sobre todo en heridos de metralla, con
orificios tan amplios, que en realidad no necesitamos hacer una
nueva incisión para explorar la cavidad abdominal, de tal manera,
que una vez resecada la herida y tratadas las vísceras que se
prolapsan por ellas, nos encontramos con un tipo de laparotomía
que nosotros no hubiéramos hecho nunca, pero que tenemos que aceptarla ante la realidad. Otras veces ocurre, que dudando de si una herida es penetrante, hacemos la revisión del trayecto parietal resecando las partes mortificadas y que han estado en contacto con el
proyectil y cuando llegamos al peritoneo, si vemos que está perforado, nos encontramos con que para hacer la laparotomía sólo nos resta agrandar la herida peritoneal v a lo sumo prolongar la incisión para explorar mejor la cavidad abdominal. Unos y otros casos están fuera de toda norma y de toda regla; es el proyectil el que nos obliga a aceptar los tipos de laparotomía, con los que a veces nos encontramos y de ellas sólo diremos que al prolongarlas debemos huir
siempre de la verticalidad, si asientan en las partes laterales del
abdomen. No debemos olvidar que las incisiones verticales fuera de
la línea media, cortan de través los nervios y muchas los máisculos, lo que hace laboriosa y difícil la reposición y que con gran frecuencia dan lugar a lineas y puntos débiles de la pared. Por eso no hemos mencionado para nada y somos enemigos de hacer laparotomias verticales laterales, tipo pararrectal o transrectal. A las coiisideraciones que pudieran parecer teóricas, que antes hemos mencionado,
tenemos que añadir que hace muy pocos días hemos tenido ocasión
de observar cuatro antiguos operados por via pararrectal que presentaban hernias postoperatorias. Dos de ellos por,heridas de vientre, de los cuales uno habia sido operado por nosotros y los otros dos que habian sido operados para exiirparles el apéndice. A estos casos me refiero por haberles visto recientemente; pero desde que me

278

DOCTOR PBRNANDO CUADRADO

preocupa esta cuestión no he visto ni un solo antiguo herido de vientre, operado con este tipo de incisiones, que no presentase hernia o debilidad de la pared.
Aunque forzosamente han de verse hernias postoperatorias en
muchos heridos de vientre, nosotros creemos que muchas de ellas
pueden evitarse eligiendo bien el tipo de incisiones, que, repilimos, siempre y en primer lugar, debe proporcionar una vía amplia y comoda a las lesiones que se quieran reparar.
A continuación damos un cuadro resumen de los tipos de laparo-
tomía que hemos hecho en lo que va de guerra.

Medias

Media sola.
( Con prolongación transversal derecha..
( Con prolongación transversal izquierda,
Asociadas s otros tipos de laparotomias

l Sola...
Transpleurales derechas. 18 t Asociadas a otros tipos de lsparotomias

Toracolaparotomias amplias izquierdas ..

Subcostal es...

t Derechas
I Izquierdas

Oblicuas .

Derechas
Izquierdas .

Transversal media.
Transversales y lumbopara- i Derechas......
tomias........... 28 t
Izquierdas ..

Parsrrectales y transrec- < Derechas ..
tales............ 8 ( Izquierdas.

Laparotomias atipicas ..

Total

87 8
14 5 7
11
10
4 3 7 17 10
207

NOTAS CLÍNICAS SOBRE FL TRATAMIPNTO
DF LA VIPLIVLA POR LAS SLILFAMIDAS
poi SERAFÍN PíERNA
Cuando en Enero de este aíío comencé el tratamiento de los
primeros casos de viruela por la sulfainida, lo hice solamente por el juicio que este medicamento me merecia en el tratamiento de las estafijos y estreptococias y más concretamente por los resultados obtenidos en la erisipela.
Fina casuística bastante numerosa de enfermos de esta clase tratados con sulfamida en que la evolución fué francamente favorable
y rápida. Los resultados señalados por otros compañeros y la bibliografía, numerosa sobre el particular, toda ella coincidente, fué lo que me hizo pensar, si estos efectos no serían igualmente favorables en el tratamiento de la viruela, por lo menos en su período de supuración en que los gérmenes piógenos juegan un papel de capital importancia. Los resultados obtenidos en estos primeros casos fueron francamente favorables, pero el reducido níímero de casos no eran suficientes para formar un juicio siempre de valor relativo, y en espera de ocasión propicia, suspendimos todo el comentario.
Como consecuencia obligada de la postguerra, en Mayo aparece
en nuestra Ciudad un brote epidémico ya en níímero suficiente para poder opinar algo sobre el particular.
En un modesto trabajo como el presente, sin pretensiones de indole científica, ya que por las circunstancias especiales que atravesamos no se acompaíía de investigaciones experimentales ni de comprobaciones anatomopatológicas, como hubiera yo deseado
hacerlo y más al saber que no era el íínico que había tenido tal
iniciativa, me limito a una exposición de hechos comprobados, sin más finalidad que sus aplicaciones a la práctica y sin más valor que la firma de quien lo ha hecho.
Fn la posibilidad de reseñar lodos los casos y para evitar repe-

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zuuAt"Ix mantos
El 25 ha desaparecido todo y la enferma entra en periodo de convalecencia, no lenta para la naturaleza y gravedad de la enfermedad padecida.
H. C. núm, 8.— A. P„91 años, soltera, no vacunada. Ingresa en el Hospital el 11 de Mayo. Diagnóstico: Viruela confluente. Presenta fiebre alta, agitaci6n, delirio, angina con degiuci6n dolorosa.
Se le administra sulfamida al cuarto de hora de su ingreso; a las 48horas, remiten todos los sintomas. El estado general mejora, la fiebre desciende a 38',8. La desecaci6n se produce con gran rapidez y el dia 19 las gruesas costras que se habian formado caen casi todas, excepto en la frente que tardan cuatro dias más. El N han caldo totalmente y persiste una descamaci6n furfurácea blanquecina, bastante resistente, cosa que hemoá' visto repetida en bastantes enfermos. Terminada esta descamaci6n quedan como vestigios, lesiones de tipo hipertrófico y pigmentación intensa. Tratamos la primera por toques de tintura de yodo y alcohol a partes iguales, mejorando rápidamente.
Es un caso en que se ha visto una evoluci6n la más rápida y favorable
de todas.
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GRAF. 4.
H, C. mim, 4.—L. M, 18 años. No vacunada, Ingresa en el Hospital el Il de Mayo, Diagnóstico: Viruela discreta. La erupción se limita a cara antebrazo y mano, y pierna y pie. Estado general bueno, fiebre que no llega a 39O.
Enfermo poco interesante, pero que aprovechamos dado lo benigno de la afección, para controlar la evoluciór de la erupción comparativamente con los otros en tratamiento. No se le somete a tratamiento alguno,
Sigue una evoluci6n normal y podemos comprobar que hasta el dia 29 no
comienzan a caer las costras y que en cara y antebrazo permanecen adheridas
algunos dfas más. Las cicatrices a pesar de la benignidad de la erupci6n. son más profundas
que en los otros que han sido sometidos a tratamiento.

NOTAS CLlNICAS SOBRB BL TRATAMIBNTO, BTC.

283

H. C. núm. $.— D. R., 26 años, cabo del Regimiento ndm..... Vacunado con resultado positivo el dia 12 de Mayo. Ingresa en el servicio de Infecciones el dia 20 de Mayo. Diagnóstico: Viruela de una gran densidad, confluente en la cara. Presenta un cuadro general alarmante, pues se trata de un individuo con lesiones pulmonares de carácter ffmico.

vo í00 l 40 l 20 l 00 80

GRAF, 5

40
GRAF. G.
Se le administra sulfamida al cuarto dia y se aprecia un mejoramiento progresivo del estado general, disminución de la fiebre y rápida desecación de las píístulas, hasta el punto de que el dia 28 casi todos los elementos se han desecado y caen con notable rapidez las costras. Persiste unos dias la descamación furfurácea, de que ya hemos hecho mención, como en otros
enfermos.
Evolución rápida y favorable en el curso de la viruela, aunque el individuo tiene que continuar hospitalizado para el tratamiento de su proceso pulmonar.

984

SERAFIN PIERNA

H. C. núm. G.— R. M., 6 años. No vacunado. Ingresa en el departamento de infecciones en la tarde del 13 de Mayo con diagn6stico de viruela. Lo vemos el 14 por la mañana, comprobaIído se trata de una erupci6n varicelosa
muy benigna. Se le traslada fuera del pabellón de variolosos en perfecto aislamiento y sometido a observaci6n. No se ha podido evitar el contagio, y a los once dias comienza el ciclo febril, que reproduce la gráfica, correspondiente
a una viruela tipica de intensidad bastante fuerte.
A los tres dias de la administración de sulfamida el halo ha desaparecido y las píístulas se van desecando rápidamente y segíín su periodo de aparición,
Mejor que todo comentario es el simple examen de su curva térmica que
es el mejor módulo de la evoluci6n en todos los casos de viruela.

GRÁF. 7.
H. C. núm. 7. P. H., 54'años. No vacunada.
Ingresa en el Hospital con el diagnóstico de viruela discreta,
Se le administra sulfamida al cuarto dia.
Véase su evolución en la gráfica que se acompaña. Enferma poco interesante dado lo benigno de la afección variolosa.
COMENTARIOS
De las simples observaciones de los casos tratados surge una primera pregunta: 6Ejerce la sulfamida, influencia sobre el virus
variólico'? Quizás sea un poco aventurada la contestación al carecer de bases experimentales, pero si tenemos en cuenta la evolución,

NOTAS CLfNICAS SOBRE EL TRATAMIENTO( ETC.

285

si nos fijamos en el hecho de que algunas que se consideran complica-
ciones no son más que el resultado de la acción de dicho virus y que
no hemos tenido ocasión de ver en estos enfermos, induce a pensar
que la sulfamida actíía sobre el virus variólico.
Lo que sí es innegable es su influencia sobre el estado general y
su resultado no es otro que la remisión de todos los sintomas causa-
les, la acción sobre la fiebre es manifiesta y basta echar una ojeada
sobre las gráficas de los enfermos que nos han servido de modelo.
Noción del medicamento en los períodos vesiculoso y pustuloso.— Ps indudablemente en estos períodos donde la acción favo-
rable se pone más de manifiesto. Pn todos los casos tratados se ha
podido observar una primera acción sobre el halo; la reacción inflamatoria, causa fundamental de la tensión cutánea que trae aparejado molestias y dolores, cede rápidamente y dicho halo comienza a palidecer, tendiendo a su desaparición, que no tarda en efectuarse.
Al mismo tiempo se inician ya alteraciones vesiculares; la colo-
ración va cambiando, tomando un tinte grisáceo, los bordes con
resalte elevado y a máxima tensión que hacen que la umbilicación se
ponga más de manifiesto, ceden en esta tensión y se van coarrugando paulatinamente y con una rápida tendencia a la desecación. En una palabra, el periodo vesiculo-pustuloso se distingue por un acorta-
miento coincidente con la atenuación de los sintomas, tan molestos en
este período y con un mejoramiento del estado general.
No es menos interesante lo que ocurre una vez que la desecación
es completa y el enfermo queda como envuelto en una enorme costra. La forma y aspecto de la misma no es igual en todos los enfermos, varía, como es lógico, segíín la intensidad de la erupción y aun en el mismo enfermo varía segíín las regiones y segíín el níímero de elementos que hayan aflorado a la piel. Las más de las veces, sobre todo en casos de viruela confluente, hemos visto la formación de costras gruesas muy adherentes que se resquebrajan y sangran en algunos puntos;
en otros la formación de esta costra no tiene estos caracteres.
De todos modos lo más notable es lo rápidamente que caen estas costras; se considera clásico que en un enfermo de evolución normal, sin ser sometido a tratamiento, tarden en caer de tres a cuatro semanas; pues bien, en todos nuestros enfermos la curación ha sido menos de la mitad. En cuanto a la forma de desprenderse hemos tenido casos, en que el enfermo parecia que cambiaba de piel, desprendimiento en guante de toda la piel de la mano, plastrones
enormes del tórax, etc, Aunque lo más corriente es la caída por

286

SERAFIN P1ERNA

etapas correspondientes a los periodos en que haya venido la desecación. En algún enfermo hemos visto costras adheridas tenazmente, cuando estaba ya limpio en el resto del cuerpo; generalmente esto
ocurre en la cara, frente o nariz y la mayor parte de las veces son consecuencia de la impaciencia de los enfermos que las han arrancado
extemporáneamente, formándose una segunda costra. Ya hemos hecho mención en alguna historia clínica que hay
enfermos que una vez terminada la caida de estas costras presentan
una descamación furfurácea, blanquecina, bastante persistente, localizada sobre todo en la cara, cuyo desprendimiento hemos activado
con embrocaciones de sustancias grasas estériles.
Igualmente es interesante lo que se refiere a las cicatrices indelebles que deja la viruela.
En todos nuestros enfermos es un hecho indudable las ventajas
que los ha reportado el tratamiento. En todos los casos de mediana intensidad y aun en los que han padecido viruela de densidad considerable, las cicatrices apenas son manifiestas en los primeros días, siendo sustituidas por una pigmentación intensa, que paulatinamente la acción de la luz y el aire van haciendo desaparecer. Ni en los que han padecido viruela confluente sus cicatrices tienen parangón con enfermos similares tratados sintomáticamente, en epidemias ante-
riores y que tenemos ocasión de ver por las calles.
A nadie puede extraííarle este resultado, ya que las cicatrices cutáneas de la viruela, no son debidas más que a la acción corrosiva sobre la piel de los gérmenes piógenos, durante todo el período de supuración y precisamente la sulfamida la consideramos hoy como el agente quimioterápico, específico de estos gérmenes.
Después de lo anteriormente expuesto, podemos llegar a sentar
las siguientes conclusiones: Suponemos desde luego una acción especifica de las
sulfamidas sobre el virus variólico, aunque no esté comprobada
experimentalmente. 2.' Su acción sobre el estado general del enfermo es manifiesta. La acción sobre la fiebre es innegable. 4.' Los periodos vesiculoso y pustuloso de la viruela evolu-
cionan con mayor rapidez y favorablemente. 5.' No hemos observado ninguna de las complicaciones fre-
cuentes en esta enfermedad.
Por todo ello consideramos hoy a las sulfamidas como el medi-
camento específico de la viruela.

HOSPITAL MILITAR DE VALLADOLID
Cciuicss Qúluúuolcss ouc Csvlrku Doceou E. ESCUDERO VALVERDE
CAUSALGIAS DE GUFPPA
por LLlIS FERNÁNOEZ GALI EOO
1'enienfe Médico asnnilado
Desde la guerra de Secesión Norteamericana, donde fué especificada como síndrome particular de las lesiones nerviosas periféricas, no volvió a estudiarse la causalgia traumática hasta la pasada guerra europea, en la que sus conocimientos se perfeccionaron y ampliaron, al igual que los restantes síndromes nerviosos periféricos, por una pléyade selecta de clínicos y neurólogos (Tinel, Sicard, Leriche, etc.). En nuestra guerra tampoco podian faltar estos lesionados, cuyo recuerdo se borra con dificultad, por la impresión penosa de sus
sufrimientos. Hemos de admitir como factor de importancia la constitución
somática y psíquica del sujeto. Los heridos por nosotros observados pertenecian a los grupos asténicos y linfáticos, ninguno pertenecia al grupo pícnico. Por otro lado, son sujetos impresionables, emotivos, tarados psíquicamente. Es frecuente observar cómo, aparte de las remisiones espontáneas, el proceso causálgico se exacerba con las emociones e impresiones desagradables, para atenuarse si sobreviene una alegría suficiente.
El mecanismo hsiopaiologico de la causalgia está ignorado todavía en muchas de sus partes. Se admite un arco reflejo medular simpático, con varios puntos de partida o espinas irritativas, que superponiéndose, crean verdaderos círculos viciosos, cuya extensión e intensidad puede progresivamente acrecentarse.
La lesión nerviosa periférica es el primum movens, lesión casi siempre minima, más bien irritativa que destructiva, perinerviosa, que afectaría las fibras simpáticas intranerviosas o las fibras simpáticas de la arteria que acompaña al nervio (esta arteria que acompaña al

288

LUIS FERNÁNDEZ QALLEQO

ciático y al mediano ha sido ligada en numerosas intervenciones por neuroma periférico, sin presentarse trastornos simpáticos o vasomotores de ningíín género), ocasionando lesiones que podríamos llamar incompletas, ya que faltan los territorios de anestesia propios de las
lesiones paraliticas periféricas.
De esta causa irritativa perinerviosa o vascular nerviosa, parten y se originan hiperestesias en el territorio del nervio lesionado, inva-
diendo casi siempre territorios adyacentes y a veces propagándose a parajes lejanos, lo que se conoce con el nombre de sinestalgias (Souques).
Esta hiperalgesia cutánea, en el territorio natural del nervio, lleva
consigo un estado de hiperirritabilidad de los elementos cutáneos de
aquella región, creándose así y fomentándose una nueva espina irritativa, punto de partida también de estímulos reflejos que contribuyen al circulo vicioso, alternándose e imbricándose con los nacidos en el foco primitivo.
La propagación a los territorios vecinos o a los homólogos del
lado opuesto, indica la poca esquematización de estas lesiones,
creándose los campos causálgicos de irradiación cutánea o super-
ficial, ya que el roce o frote superficial exacerba los dolores causálgicos y la presión profunda o muscular es bien tolerada. En nuestros
heridos los campos causálgicos habían sufrido alteraciones en el transcurso de su padecimiento, modificándose espontáneamente.
l?especto a las vfas conducforas no está dilucidado su trayecto. Desde luego parecen ser varias y mutables en uno mismo, respecto
al tiempo de la lesión, porque las intervenciones que en un primer
período lesional ejercen influencia beneficiosa, luego transcurrido
tiempo esa i»isma lesión e intervención no es de efiicacia, las vías conductoras se han hecho más complejas o más intensas y el igual proceder fracasa. Los estímulos tomarían trayectos antidrómicos, es
decir, inversos a su recorrido normal. (Bayliss). Para Leriche, el origen de estos cuadros residiría en una lesión
conjunta del paquete vasculonervioso, influenciándose mutuamente. En los heridos desfilados por la clínica, que han sido muchos con lesiones nerviosas periféricas, en el acto operatorio se han hallado lesiones vasculares, incluso la ligadura traumática de la humeral en un lesionado de mediano, sin presentarse el más pequeño indicio de causalgia.
El diagnóstico diferencial de la causalgia con la neuritis, en muchos casos es fácil; en aquellos otros en que van asociados estos

CAUSALGIAS DE GDERRA

289

sindromes, es más difícil diferenciar el correspondiente a cada uno. El dolor en la neuritis es más localizado, troncular, se despierta a la presión en el trayecto del tronco nervioso, no existen campos causálgicos ni homolaterales. La presión muscular profunda, es más dolorosa en las neuritis, al par que en la causalgia es el roce superficial de la piel.
Además el dolor de quemadura es más intenso, frecuente y constante, característico de la causalgia. La neuritis es una verdadera parálisis periférica dolorosa, la causalgia es una hiperalgesia con una relativa paresia (en ciertos casos) del nervio interesado. En las asociaciones de neuritis y causalgia la sección nerviosa por debajo de la lesión suprime la neuritis y persiste la causalgia.
Exploración: Las pruebas más importantes vasomotoras, desligando las inherentes a la lesión nerviosa (expuestas por Tinel en el Traité de Roger y Vidal), son la del compresor de goma y la oscilometria. La prueba del compresor de goma realizada con un tortor, elimina a los pocos minutos todo el síndrome causálgico y puede realizarse la exploración detallada del territorio hiperestesiado. Esta sedación dolorosa no es momentánea, sino que se prolonga cierto tiempo aun después de levantado el compresor de goma en
la raíz del miembro.
Durante ella puede examinarse con detenimiento el grado de atrofia, la motilidad, llevando de esta manera la confianza al herido,
el que realizará los movimientos, que de otra forma no ejecuta por los dolores que le despierta.
También se explorará el trayecto del nervio buscando hormigueos o si la cicatriz reside en brazo o antebrazo la presión sobre
ella puede darnos los «fourmijíements» de Tinel. Respecto a la hiperemia que sucede después de retirado el anillo
de goma, hiperemia que dibujaría el territorio del nervio lesionado, no
suele suceder así porque en estos casos el factor vasomotor invade
los territorios próximos y se generaliza como ya hemos indicado
anteriormente.
La oscilometría da seííales también de una mayor o menor
labilidad vascular, con arreglo al grado o período de la lesión. Son
muy demostrativas las curvas oscilométricas de los dos casos que
más abajo reseñamos. El primero conserva -toda Ia elasticidad
vascular y aíín más, mientras que en el segundo la parálisis vascular es casi completa, degenerando el vaso en cilindro rigido.
Queremos llamar la atención sobre las modificaciones que sufre
19

LUís PERNÁNDEZ GALLEOO
la fórmula leucocitaria en las lesiones nerviosas traumáticas peri-
féricas. Comprobado por nosotros en numerosos casos, hay siempre una marcada linfocitosis en todas aquellas lesiones que interesan al nervio en un grado de importancia. Realizada sistemáticamente, el hallazgo de un neuroma de cicatrización en el acto operatorio viene a corroborar dicha modificación sanguinea, de tal manera, que le concedemos ya un marcado valor del grado de la lesión nerviosa periférica.
Esta fórmula modiflícaríase paulatinamente a medida que la regeneración nerviosa fuese progresando y neurotizando los territorios subyacenles.
En la historia clínica que va a continuación, observaremos cómo la fórmula leucocitaria se conserva en un término de casi normalidad, propio de que la lesión nerviosa se mantiene en límites muy discretos y son los trastornos vasomotores los dominantes. No hay en ella la linfocitosis caracteristica, buscada insistentemente.
Causalgia con predominio vasomotor
No es una forma independiente, sino que lo marcado de los
síntomas vasomotores destaca y hace que el cuadro sea más definido.
En los primeros estadios de estas lesiones nerviosas periféricas, suele el cuadro simpático presentarse con mayor pureza y en la mayoria de los casos, de manera paulatina, se imbrica con los trastornos paralíticos, cada día más acusados.
Es atribuible a que las lesiones primeras no han progresado y permanecen estacionarias o bien que su relativa benignidad es impotente para complicar en mayor intensidad la sintomatologia. De aqui
la conveniencia de intervenir activamente en el comienzo del sindrome
y también, hay que decirlo, es cuando se obtienen los resultados más brillantes de los múltiples tratamientos preconizados.
El caso siguiente lleva más de un año herido y el síndrome simpático vascular continúa en pleno florecimiento.
J. G. R. Herido por arma de fuego en Junio de 1938 e intervenido a continuación para la limpieza de herida y extracción de esquirlas y cuerpos extraños. Pasó por varios hospitales, entre ellos Toro, donde le limpiaron una osteltis de húmero y en otro hospital fué tratado durante cinco meses con corrientes gatvanofarádicas.
A los 25 días de ser herido y después de una crisis nerviosa (et herido lo

CAUSALOlAS DE GUERRA

291

llama ataque nervioso) le aparecieron los dolores intensos y fulgurantes que ya aqueja hasta hoy dia.
Presenta una cicatriz extensa en cara antero interna de brazo izquierdo que abarca todo el tercio medio y algo del superior e inferior, muy adherente a tejidos profundos. La presi6n

en esta cicatriz provoca grandes

dolores, insufribles para el heri-

do, en la misma cicatriz y aumento de los que ya padece en la mano

(particularmente en los cuatro primeros dedos, con menos inten-

3.3 R

sidad en el meñique).

Esta hiperexcitabilidad,

conío sensaci6n de quemadura,

abarca el territorio del mediano,

desde la muñeca a la punta de

los dedos y todavía es más intenso

en el dedo índice. Se despierta

por el roce o frote superficial desde tercio medio de brazo, es

decir, a nivel de la cicatriz.

Menos marcado el campo causál-

gico por plano posterior, es

mucho más intenso p o r plano

anterior (fig, 1).

Por la noche descansa y son

menos intensos. Con tiempo seco

y caluroso son más fuertes que
en tiempo híímedo. La mano presenta un aspecto
carnoso, con preponderancia de

. 5i~erestedia
% ~ cíe.fí,ktí%.

los síntoma s vasculares; piel sonrosada por vasodilataci6n, ca-

liente, con trastornos sudorales

y escasas alteraciones tr6ficas
en uñas y dedos. Hay una peque-
ña i n g e r e n c i a de alteraciones

Fio i. Causalgia por herida del
mediano en brazo.

paralíticas, como ligera atrofia de la eminencia tenar.

De movimientos activos puede realizar la flexi6n de Ias segunda y tercera falanges, y la incompleta de la primera sobre el metacarpiano correspondiente. El pulgar está muy acostado sobre el segundo metacarpiano. Mano caída con flexión en muñeca, pudiendo extenderla con dificultad. Procura la

inmovilidad completa para no exacerbar los dolores.

292

LUlS FERNANDEZ GALLEGO

Oscilometrla (Véase fig. 2). Realizamos la compresión del paquete vascular por encima de la cicatriz y a los pocos momentos observa el herido un alivio en sus moiestias subjetivas,
al tacto y a la movilizaci6n de los dedos, no acarreándole más que pequeñas molestias, soportadas perfectamente y que el herido refiere como distintas a
las anteriores.
Prolongando la prueba, la sedaci6n de los dolores es mucho más marcada y el herido no teme ya el contacto prolongado ni la presión sobre el territorio hiperestesiado del mediano. En la cicatriz la presión del dedo despierta «fourmillements» en todo el trayecto del mediano, perfectamente percibidos por el herido, cosa que anteriormente le era imposible soportar y explorar. Estos «fourmillements» son más intensos en la parte superior de la cicatriz, donde está más umbilicada y adherente a los tejidos profundos.

tz n >ce g g

S roto $dno

Cvrrac Ciccilomctricas

brazo enfermo
FIG. 2 — La prueba oscilométrica indica mayor elasticidad vascular y más rápida en el lado enfermo que en el sano.

Por lo tanto, vemos que la compresión del paquete vásculo nervioso del brazo, mediante un tortor de goma, lleva consigo la sedaci6n de los dolores, por interrupci6n del arco reflejo simpático vascular. En este caso aconsejamos la ligadura de la radial, en el sitio de elecci6n, en la muñeca, con lo que habfa obtenido éxitos M. Foix. Reacciones de Wassermann, Kahn y del citocol, negativas. Análisis de sangre (18 Julio de 1939):

Recuento leucocitario............. Velocidad de sedimentación a la hora Linfocitos.. Grandes mono. y formas de trans Poli. neutr6filos.
eosinófilos. bas6filos.

9200 3 mm.
32 6
59 3 0

CAUSALGIAS DE GUERRA

293

Repetidos cada ocho días son sensiblemente iguales. Exploración eléctrica. Inexcitabilidad a la corriente galvánica y farádica del mediano usando pequeñas dosis, muy mal toleradas por el enfermo. Practicada la ligadura de la radial, la exploración a las 48 horas da lo siguiente: Herido animado, ya que observa mejorfa en sus dolores. Son más espaciados y menos intensos cuando sobrevienen. Puede descansar mejor durante la noche. Notable disminución del campo causáígico. Puede rozarse el antebrazo herido, sin que los hormigueos y dolores originados sean tan intensos como los sufridos precedentemente. Incluso puede realizar mejor los movi.
mientos de flexión de los dedos y los de la muñeca.

Causalgia de predominio paralítico
Es el cuadro inverso, o por mejor decir, la fase final de la mayoria de las causalgias. Como se comprende, los sintomas paralíticos son dominantes, y si elimináramos la quemadura cáustica, el síndrome sería puramente el de una parálisis completa o el de una neuritis en la fase parenquimatosa.
Dado lo avanzado de la lesión suele encontrarse el nervio des-
truido, y por las mííltiples relaciones, asf como por las muchas vfas centrípetas y centrífugas desarrolladas, el sindrome resiste a las intervenciones practicadas, y en estos casos es necesario una tenacidad y efectividad mucho más enérgica que en períodos anteriores.
El caso que publicamos llama la atención el grado de su parálisis y lo tenaz de su causalgia.
Historia número 2. F. R R. Antecedentes: siempre bien. El 21 de Julio de 1938 recibe una herida de metralla en hombro derecho, por encima del pliegue axilar, con orificio de salida por cara posterior del mismo, inmediatamente por encima del pliegue axilar.
Exploración: Hay atrofia de brazo, antebrazo y mano, ante todo en eminencia tenar. Dedos en hiperextensión, flexionada la muñeca. No realiza apenas ningún movimiento.
Sensibilidad: Desde el primer momento notaba el brazo paralizado, como
dormido, los dedos acorchados. Al cabo de un mes de ser herido le comenzaron los fuertes dolores. La herida cicatrizó a tos dos meses. En Octubre fué inter-
venido y no sabe de qué. Descripción de los dolores: No puede explicar bien la clase de dolor; dice
es como si fuera de los huesos. Son más fuertes de ías dos a las seis de la
tarde. De noche los siente menos. Cuando está el tiempo seco le duele más y se le amortiguan con ei tiempo lluvioso. El dolor es distinto cuando la mano
sana está seca; en este caso el dolor se exacerba,

LUIS PERNÁNDEZ GALLEGO

Lleva siempre puesto un guante o algod6n en la mano sana, que lo hume-
dece constantemente con la boca o con agua fresca. El agua caliente le

molesta.

El roce del antebrazo o mano del lado sano le aumenta los dolores de la

enferma. Tocándole otra parte del cuerpo también le duele un poco, y si le

vibran el cuerpo o mueven la

cama le duele mucho más (fig. 3).

F;R.R.

Mano derecha: Flexionada a

la muñeca, los dedos con hiperex-

tensión, la falange y falangitas

X

ligeramente flexionadas. Trastor-

nos tr6ficos de piel y uñas. Con-

siderable atrofia de los músculos

de la eminencia tenar e hipote-

nar. Mano plana, como disecada,

mano de mono.

Su color es muy pálido,

blanco, de vasoconstricci6n pronunciada. Los dedos afilados,

muy atr6ficos, como el resto de
la mano.

El enfermo anda encogido
sobre el lado derecho, temiendo

X - 4rtha

~ hi~erscteria

'

~

~

:;; = f.an po CastaPgico

cualquier tacto. La mano izquierda, sana,
ofrece la piel arrugada y blanca de la humedad continua. Ligeramente tocado con el dedo produce intenso dolor. Mojado se le calma,

FIo. 3.— Causalgia por herida de
metralla, de los nervios madiano,
radial y cubital

pero si el agua es fria se le calma mucho más.
Realizada la compresión del brazo con el tortor, el alivio de los

dolores es relativo. Como la cicatriz reside en axila, queda fuera de la prueba
el punto más importante origen de excitaciones. No obstante hay una disminuci6n en la intensidad de los dolores y en este caso aconsejamos la neurorresis
de un fragmento del mediano en las proximidades de la muñeca, con la que han obtenido, otros autores, éxitos y en este caso perfectamente justificada, ya que la parálisis es completa y'el fin propuesto es la abolición de los dolores.
Exploraci6n eléctrica de los nervios mediano, radial y cubital. Nervios radial y mediano: No se consigue contracci6n alguna con la
farádica ni la galvánica, a pesar de emplear intensidades muy pequeñas, que
dificilmente resiste el enfermo.

CAUSALGIAS DE GUERRA

295

Nervio cubital: Pérdida de la excitabilidad farádica Hipoexcitabilidad galvánica muy acentuada. Lentitud de sacudida (Remak) positiva, sin que
existan más trastornos eléctricos cualitativos.
Oscilometrfa (véase fig. 4).

Svaxo cnfsvmo CuvvaI esta('.ometvical

PIo 4

Rigidez vascular eu una causalgia con herida
en axila (pulso radial'.

Análisis de laboratorio:

(30 de Diciembre de 1938).
Recuento leucocitario. Velocidad de sedimentación a la hora .. Linfocitos..... Grandes mono. y formas de trans Poli. neutrófilos ..
eosinófi I os . basófi los.......

8600 2 mm
59 2
38 1 0

(28 de Enero de 1939).
Recuento leucocitario Velocidad de sedimentos . Linfocitos. Grandes mono. Poli. neutrófil os
eosinófilos .. basófilos

9500 7 mm ~
46 4
49 1 0

Y asi sucesivamente, con pequeñas variaciones, en los restantes análisis repetidos todos los meses,

LUIS PERNANDEZ GALLEGO
Estuvo tratado con vitamina B y en Marzo de t939 se le practica una
liberación de tos nervios mediano y cubitai. incluido en tejido de cicatriz, y una limpieza del lecho nuevo para ambos nervios.
Et cuadro causálgico no sufre modificación alguna, por lo que se ha propuesto la eséresis de an fragmento del mediano en muñeca.
Tratamiento de la causalgia
Toda intervención o tratamiento conducido a mejorar o curar la
causalgia, debe llevar consigo la eficacia suficiente para interrumpir completamente el arco o arcos reflejos que aquélla mantiene. La intervención que sólo alcance el umbral paliará temporalmente este síndrome, para reanudarse después con la misma o casi igual
intensidad.
Todos sabemos que los causálgicos espontáneamente mejoran y alivian de sus dolores, e incluso en casos excepcionales llegan a curarse, como también a la inversa, pueden exacerbar sus sufrimientos, con tal intensidad, que la vigilia, la emotividad y su vida toda, alcanzan límites insospechados e insufribles.
La multitud de procedimientos aconsejados prueba lo aleatorio
de los resultados y lo inconstante de muchos de ellos. El efecto de
una misma intervención varía con el tiempo en que se practique. Desde luego puede decirse que las curaciones son más eficaces y definitivas en los primeros tiempos de la lesión, seleccionando entre
ellas la más indicada para cada caso. Y sólo el fracaso de varias de ellas nos autorizará a medidas más cruentas y mutilantes.
Racionalmente la primera intervención que ha de ejecutarse en estas causalgias traumáticas recaerá sobre la cicatriz y lesión ner-
viosa adyacente con la liberación del nervio, seguida de la eséresis del neuroma (si lo hay) y sutura cabo a cabo. Este proceder cuenta con numerosos éxitos (Frazíer, Gosset, Henry y Pjatt, etc.).
La liberación sola del nervio es insuficiente, como resultó en el
segundo caso por nosotros reseflado. A pesar de una amplia limpieza y de un lecho nuevo para el nervio, el proceso causálgico se atenuó para retornar rápidamente con igual intensidad. Es un proceder que debe ser completado con la resección y sutura, modificándose en esta forma profundamente el complejo iniciador y propagador de los
estímulos dolorosos.
La simpatectomía pariarterial de Leriche ha sido ampliamente
ejecutada en otros tiempos y en general se considera como insu-

CAUSALGIAS bs GURRRA

29'1

ficiente. Sus sorprendentes mejorias iban seguidas de un retorno del cuadro causálgico, por lo que hoy día es poco utilizada. Estarla indicada en aquellos casos con predominio vasomotor.
La ligadura de la radial en el punto de elección en la muñeca (M. Voíx) ha sido empleada por nosotros en un caso, con mejoría. Su benignidad que no Ia contraindica y su indicación en aquellos cuadros vasomotores lleva como fin el originar una vasoconstricción periférica (Leriche).
También la eséresis de un fragmento del mediano en Ia corredera de la muñeca ha sido ejecutada. Se la opone la objeción de la parálisis definitiva que lleva consigo, pero en aquellos casos con trastornos paralíticos periféricos, en esas manos disecadas, muy atróficas, con nulidad de movimientos, su indicación es precisa. Nuestro segundo
caso entra de lleno en esta categoría. Tinel, que es quien más ha trabajado en estas cuestiones, reali-
zaba la extirpación en la muñeca, después del fracaso de la neurorresis por encima del punto lesionado. Las causalgias recientes suelen beneficiarse con esta ííltima, no asi las antiguas, lo que indica que transcurrido cierto tiempo hay un trastrueque o mutación de las mííltiples vías conductoras, apareciendo estímulos en sentido antidrómico.
La ligadura del nervio al catgut, realizada por Lotat-)acob, no
es aconsejada prácticamente, porque, ya se realice por encima o por debajo del punto lesionado, provoca contracturas al irritar los filetes simpáticos y exacerba los dolores.
Sicard y Robíneau obtuvieron un éxito con Ia sección de las
raíces sacras, y Barcia Goyanes con la ramicotomía y la estelectomia, en casos rebeldes a toda terapéutica.
Por otra parte, los procederes de la galvanización continua positiva, el masaje muy suave y la radioterapia profunda, aunque cuentan éxitos en su haber, es condición primordial la prontitud en instituir estos tratamientos una vez aparecido el sindrome causálgico.
Por ííltimo, llamamos la atención hacia la alcoholización intranerviosa de Sicard, por encima de la herida, mediante inyecciones de alcohol de 65' y de 80'. Para Tinel, su acción residiria más en la anestesia perinerviosa, por difusión del alcohol en las vainas vasculares que en un efecto propiamente intranervioso. Lleva consigo
parálisis muy prolongadas.

LUIS 1>ERNÁNDEZ GALLEGO

BIBLIOGRAFÍA

J. Tinel.— Les syndromes sympatiques dans les causalgies Soc. de Neurolog., 8 noviembre, 1917.

J. y A. Dejerine y Mouzon.— Blessures des nerfs périphériques. «La Presse Médicale>, 8 julio 1915.

Mdme. Athanassio Benisty.— Neuralgies extensibles. Soc. de Neur.,7junio
de 1917.

fiesnard.— Les irradiations symétriques dans les lesions traumatiques des plexus nerveux. <La Presse Médicale>, 18 mayo 1916.
Sicar y Dambrin.— Resultados lejanos de la alcoholización local en las causalgias de guerra Soc. de Neur., 5 junio de 1919.
M. Foix.— La ligadura de la radial en las causalgias. Soc de Neur., 5 Junio

de 1919.

J. Tinel.— Les algies sympatiques, «La Presse Médícale», n.' 27, 2 abril 1921. A. Benisty.— Formas clinicas de las lesiones de los nervios. Salvat, Barcelona M. Nathan.— Les causalgies. «La Presse Médicale», n.' 8, febrero 1921. O. Platón.— Resulté lointains de 19 simpatectomies par causalgies. «Bull et Men. de la Soc. de Chirurgie de París», n,' I i, tomo LVII, 1921. Tinel.— Traité de Médecine de Roger et Vidal, tomo XXI, Paris, 1927. Gossei, fienry, Platt, Leriche, Chiasserinni.— Rappors al Vl Congreso Internacional de Chirurgie. Londres, 1921.

Leriche.— Physiologie pathologique. Paris, 1930. Barcia üoyanes.— Lesiones nerviosas periféricas. gicas de Guerra, 1938. Starling.— Fisiología humana, tomo II, pág. 365.

Cuestiones Médico-quiríír-

Serán colaboradores:
Todos los Médicos esj>añoles rlue en esta hora suprema de intenso sacrificio por la Patria, sientan la responsabilidad de la revalorización da la Cultura Patria en su más alto prado, Universal e Imperial.
L

PSIQHISMO DEL FANATISMO MARXISTA l'J

INVESTIGACIONFS BIOPSICOLÓGICAS
EN PRISIONEROS INTERNACIONALES

Director del trabato:
Doctor A. VALLEJO NÁOERA
Teniente Coronel, Jefe de los Servicios Psiuuiétrlcos Militares, Director del Gairineie de Investigaciones Psicol6gicas de in Inspecci6n de Prisioneros de Guerrn

Exploradores:

Dr. ENRIQUE CONDE GARGOLLO

Dr. AGUSTÍN DEL RÍO

Teniente Médico

Médico ngreendo

Dr. MIGLIEL FERNÁNDEZ RIVERA
Alférez Juridico

6.— Grupo internacionales británicos

Agrupamos en el mismo trabajo el estudio de los prisioneros internacionales de guerra súbditos ingleses y de lengua inglesa, que
denominamos británico y que no incluimos en el grupo de los interna-
cionales ingleses a causa de las diferencias raciales y también polílico-
sociales que los separan. El grupo que denominamos británico está
constituido de la siguiente manera:

Escoceses....... Irlandeses....... País de Gales... Canadienses.....

17 individuos
14
cj2

En realidad podíamos haber incluido escoceses, irlandeses y galenses en el grupo de internacionales ingleses, pues han sido reclu-

(1) El presente trabajo se publica simultáneamente en RevisTA EspANoi.A DE MEDIGINA V CIRUGJA DE GUERRA y en Semana Mádica Española'.Prohíbese su reproducción total o parcial, sin solicitarlo previamente de la Dirección del Gabinete de
Investigaciones Psicológicas de los Campos de Concentración. (Teniente Coronel Vallejo Nágera Alcalá Galiano, nálm. 8, kladrid).
Está permitida la reproducción íntegra de las conclusiones.

DocToR A VALLBJG NÁQERA

tados por los mismos métodos de que hicimos mención y en los
suburbios de las grandes poblaciones fabriles ingiesas, mientras que los canadienses han venido de lejanas tierras y en su mayoría ganaban
buenos sueldos, tenían resuelta su situación económica y presentaban características raciales y politico-sociales muy semejantes a las de los norteamericanos y distintas de los ingleses. No obstante, los separamos de los ingleses metropolitanos para establecer términos de comparación psicológica y por las diferencias religiosas, culturales y politicas que los separan.

Caracferísficas biopsíquieas consfituciona/esr

Vlgnra corporal

Escoceses

Irlandeses

Galenses

Canadienses

Asténica........ Atlética......... Pícnica......... Atleto-asténica .. Picno-atlética...
Displásícos.....

25,50 %
25,50» 29,40»
5,80» 17,60

57 10 /o 7,10»
21,40 7,10 7,10 »

55,50 % 55,50»
55,50»

50,00 ",, 28,12» 18,75
5,12

Peacció n femperamental primaria:

Escoceses

Irlandeses

Galenses

Canadienses

Introvertida... Extrovertida .. Neutra.......

17,60 ",,
52,90» 29,40»

28,50 '/,
42,80 28,50»

55,50 %
66,60

25,00 % 54,57» 40,62

Temperamentos:
Temperamenlo normal
Esquizotimico...
Ciclotímico.....
Temperamento delreneraiivo

Escoceses
25,50 % 25,50»

Irlamleses

Galenses

Canadienses

7,10 '/, 55,50 % 28,12 %
21,80»

Esquizoide...........
Cicloide..............
Epileptoide........... Neutro (olígofrénico)...

55,00» 17,60

28,50 » 28,50
7,10» 28,50»

66,60»

51,25» 25,00»

PSIQUISMO DEL PANATISMO MARXISTA

301

Inteli g enci a:

Escoceses

Irlandeses

Galenses

Canadlenses

Superior......
Buena.....,... Media......... Media inferior ..
Oligofrénicos ..

11,50 '/, 4?,00»
25,50» 16,60»

64,20 '/, 55,70»

66,60 '/,
55,50»

62,50 '/ 25,00» 12,50

Los porcentajes referentes a las cualidades biopsiquicas constitu-
cionales ofrecen idénticas proporciones que en los restantes grupos
en lo que respecta al predominio de las figuras corporales asténica y atlética sobre Ia picnica y temperamentos de la serie esquizotimica sobre la sintónica, con elevada cifra de temperamentos degenerativos e individuales oligofrénicos. Llama la atención en los grupos escocés e irlandés que aproximadamente un tercio de los individuos son pícnicos y muestran la correspondiente reacción temperamental, Por lo que respecta al grado de inteligencia, si bien es cierto que no han venido a combatir marxistas de muy elevado nivel intelectual, también es evidente que en más de su mitad estos sujetos tienen un nivel medio, aunque sus dotes naturales no han sido aprovechadas por una conveniente formación cultural, incultura de que dimana el marxismo, como lo demuestran sobradamente nuestras investigaciones.

Factores ambientales rlue han intervenido en el desarrollo de
la personalidad:

Cultura

Escoceses

Irlandeses

Galenses

Canadlenses

Superior ..
Buena..... Media.....
Baja...... Ninguna...

41,10 '/,
41,10» 17,60»

7,10 '/,
28,50» 28,50 55,70»

66,60 ", 55,50»

15,62 '/o
75,00» 9,57»

Instrucción recibida:
Escoceses

Irlandeses

Gale n sea

Canadlenses

Escuelas primarias .. Escuelas especiales,. Analfabetos,........

100 '/,

100 /o

100 /o

87,50 /
9,57»
5r12

DOCTOR A. VALLEJO NÁGERA
Ciertamente que los marxistas británicos han recibido todos
ellos la instrucción primaria y el porcentaje de analfabetos es despreciable, pero apenas han pasado de la instrucción escolar y ésta se reduce a ligeros rudimentos, hasta el punto de que la mayoria de estos sujetos apenas saben otra cosa que leer y escribir. Compara-
tivamente con nuestro pueblo, donde desgraciadamente abundan los analfabetos, por intuición o por mayores facilidades de asimilación,
la cultura es siempre menor en los espanoles de las clases populares que en las extranjeras que sirven de masa gregaria a la recluta
nlarxlsta.

Influencias rnarxistizantes
El antifascismo y la democracia parecen incrustados a la perso-
nalidad de estos combatientes marxistas, incapaces a causa de su incultura y nula formación politica de defender polémicamente una idea, tan fanáticamente mantenida, que arriesgan la vida por ella. En seguida veremos que si bien es cierto que el paro obrero ha favorecido la recluta marxista, gran parte de los internacionales
ganaban lo suficiente para la vida y tenian una situación económica equiparable a la de la clase media y artesana acomodada españolas.

Posición económica familiar:

Escoceses

Irlandeses

Acomodada...........
Artesana desahogada ..
Mala................

11,70 % 82,50»
5,80»

7,10 %
70,00» 21,40

Galenses

«anadienses

100 %

51,25 ', 55,12 15,62

Posición económica individual:

Acomodada.. Buena........ Suficiente.... Mala.........

Escoceses

Irlandeses

5,80 %
70,00» 25,50»

100 %

Galenses

É anarllenaes

100 %

6,25 %
71,87 )> 21,80»

PsifstUISMO DEL FANATISMO MARXISTA

303

Profesión a riue se dedican:

Profesiones liberales

escoceses

Burocracia ...
Viajante......
Estudiante....
Telegrafista...
Actor........

5,80 '/,
5,80»

Irlandeses

Galenses

Canadienses

7,ÍO '/, 7,10

55,55 '/,

15,62 '/,
5,12»
5,12

Profesiones manuales

Manufactura.........
jornaleros...........
Mineros............. Marineros........ Vendedor ambulante .. Cocinero............ Caballerizo.......... Camarero...... Guía montañas.......

17,60 52,90 11,70
5,80»

28,50 28,50 21,40
7,50

66,60»

25,00 28,12 15,62»

5,12» 5,12

5,12

Demuestran los procedentes porcentajes, en primer término, el descenso en posición económica individual respecto a la familiar y también que la holgazanería escolar de estos individuos y su deficiencia intelectual e incultura les han arrojado a las profesiones manuales, cuando algunos de ellos podian haber prosperado en las
intelectuales. Por otra parte, señala la curva de la vida frecuentes
cambios en la profesión y el fracaso profesional y social.

Fracasados:

escoceses

Irlandeses

Galenses

Canadienses

Socíalmente....... Profesionalmente...

29,40 '/, 21,40 '/, 66,60 '/, 55,12 '/,
25,50» 42,80» 55,50» 54,57»

Al fracaso social como fuente de las tendencias marxistas hemos
de agregar la irreligiosidad privativa de la ética social.

DOCTOR A. VALLEJO NAGERA

Religión fami%ar:

escoceses

Irlandeses

Católica..............
Ortodoxa griega....... Iglesia reformada..... Padres distinta religión.
Ateos ................

47,00 %
5,80»

21,40 %
7,10»

Galenses

Cnnadienses

100 %

57,50 %
6,25» 45,75»

Religión individual:
Escoceses

Irlandeses

Gnlenses

Canaúienses

Católica practicante...
Católica indiferente....
Ortodoxa griega....... Iglesia reformada......
Ateos................

17,60 %
29,40» 52,90»

50,00 %
21,40 28,50»

55,50» 66,60

5,12 %
51,25 » 9,57 45,75»
28,12»

Quizás en grupo alguno como en el británico destaca la influencia de la irreligiosidad sobre la tendencia al marxismo, irreligiosidad
que es también fuente de inmoralidad y del odio de clases. No son
de este lugar la serie de consideraciones que sugiere la falta de creencias y ia ausencia de la moral cristiana en el pueblo y sus
relaciones con el marxismo, estudio que quizás emprendan personas mejor preparadas que nosotros aprovechando los importantes datos que consignamos. Indiscutiblemente la irreligiosidad influye sobre la formación de la personalidad, o al menos es necesaria la religión
para inhibir las tendencias instintivas y antisociales de la perso-
nalidad, que aparece de tipo degenerativo en la inmensa mayoria de
los internacionales marxistas.

Personalidad social:
Escoceses

Irlandeses

Galenses

Canndienses

Media normal... Revolucionaría .. Imbécil social...

17,60 %
58,70» 25,50»

14,20 % 50,00» 55,70»

100%

21,80 % 45,75»
54,57»

El destacado porcentaje de revolucionarios natos acarrea, como no podía menos de ocurrir, que el fanatismo político haya sido el

PSIQUISMO DEL FANATISMO MARXISTA

impulso promotor al alistamiento en las fijas de combatientes
internacionales.

Motr'vos del alistamiento:
Escoceses

Vocación militar....
Eanatismo político..
Sugestionados.....
Deseo aventuras...
Palta de trabajo....

82,50 %
17,60»

Irlandeses
64,20 %
55,60» 14,20»

Galenses

Canadienses

66,60 %
55,50»

59,57 '/ 5,12» 9,57 » 28,'12

Claro está que la falta de trabajo pesa especialmente sobre los individuos que han traspasado la edad militar, aunque algunos de éstos han venido a combatir impulsados por sus ideas políticas.

Escoceses

Irlnndeses

Galenses

Canadienses

En edad militar....... 70,00%
Vuera de edad militar.. 29,40»

78,00 %
21,40 »

100%

54,57 '/ 46,80»

Queda demostrado por las cifras precedentemente expuestas que ha sido el fanatismo político el impulsor al alistamiento en la mayoria de los combatientes marxista, y, sin embargo, en este grupo, como en todos los que hemos estudiado, percibese una absoluta falta de formación politica doctrinal, constituyendo el acervo ideológico de estos sujetos una serie de tópicos y lugares comunes aprendidos en la prensa y en la propaganda oral, que han prodigado los rojos de todos los paises.

Formación políficar
Escoceses

En el libro............ En la prensa..........
Ninguna formación....

76,10 % 25,50»

Irlandeses
78,10 %
21,40

Galenses

Canadienses

100 %

46,80 '/ 55,12»

Es evidente en los marxistas que estudiamos la incultura unida
a la falta de formación política, y, sin embargo,.al contrario que otros marxistas, excepto ingleses y norteamericanos, exhiben un
patriotismo que en el fondo no es otra cosa, como ya apuntamos en otros trabajos, que la satisfacción por haber nacido en una
20

DOCTOR A. VALLEJO NÁQERA

nación poderosa, ignorando la historia del pais natal y sus valores
universales culturales.

Ideas patrió ticas:

Escoceses

Irlandeses

Galenses

Canaúienses

Patriotas.....
Antipatriotas ..
Indiferentes...

82,50 %
5,80 11,70

Simpatías por e/ Ejército:
Escoceses

100%
Irlandeses

100% 81,25%
18,75

Galenses

Canadienses

Militaristas ..... Antiinilitaristas .. Indiferentes.....

17,60 '/, 17,60»
64,60»

21,40 %
21,40 57,10»

55,50%
66,60

18,75 %
50,00» 50,00»

El poco entusiasmo por la vida militar bajo la influencia democrática liberal inglesa, se comprende en las clases populares por estar reservado el Ejército y la Marina para las aristocráticas y ausencia del servicio militar obligatorio que educa a las masas en el patriotismo
y militarismo.

Ahciones:

Escoceses

Irlandeses

Galeones

Canadienses

Vida social.. Deportes.... Arte........ Literatura....

58,70 '/,
41,10 lr

78,00 %
14, 20

7,10

100 %

41,25 %
46,80» 6,25»
6,25»

Nuevamente destaca el gregarismo y ausencia de espiritualidad de las masas marxistas cuando se estudian sus aficiones preferentes, inclinadas hacia la vida fácil de taberna y libertinaje, o al deporte, sin ninguna apetencia por los deleites literarios o artísticos.

Alcoholismo:
Alcohólicos .. Bebedores... Abstemios...

Escoceses

Irlandeses

29,40 %
47,00» 25,50

21,40 '/,
55,70» 42,80

Galenses
100%

Canadienses
25 00
25,00» 50,00»

PSIQUISMO DEL FANATISMO MARXISTA

307

Vida sexual:

Escoceses

Irlandeses

Galenses

Oansdlenses

Viudos con hijos.... Casados con hijos... Casados sin hijos...
Amancebados.......
Solteros............
Continentes.........

17,60 '/,
5,80»

7,10 '/,

70,00» 5,80

78,00» 21,40

66,60»

9,57 '/
6,25»
81,25» 5,12»

La inmensa mayoría de los solteros han tenido relaciones sexuales fuera de la prostitución, con la novia o muchachas conocidas. La castidad se produce preferentemente en los católicos. La
iniciación sexual es mucho más prematura en este grupo que en los
norteamericanos e ingleses, generalmente entre los 14 y 18 afios.

Acfffud anfe la prisión:
Escoceses

Irlandeses

Galenses

Canadienses

Mantienen sus ideas... Rectifican sus ideas....
Eluden las respuestas ..

58,70 '/, 5,80»
55,00»

57,10 '/,
28,50 14,20»

66,60 '/,
55,50»

68,75 '/,
51,25»

El resultado de la prisión y la comparación de lo que han observado en la zona roja y en la Espafia Nacional, apreciamos que en nada han modificado el preconcebido antifascismo de estos individuos, en su mayoría incapaces de una reflexión crítica.

CONCLLISIONES
1.' El grupo de los síibditos británicos sigue las ínfluerlcías inglesas en los europeos y las norteamericanas en los canadienses, representando un grupo heterogéneo racíalmente.
2.' Se confirman en lineas generales las relaciones entre figura
corporal y temperamento.
En los marxistas británicos el nivel intelectual no pasa del
medio, con una mitad de individuos de inteligencia inferior y deficiente.
La incultura es característica comíin al grupo. 4.' Las tendencias marxistoides del grupo británico no parecen

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DOCTOR A. VALLEJO NÁGERA

justificadas por la posición económica familiar e individual; pero si por el fracase profesional y social dimanado de la incultura, la deficiencia intelectual, la irreligiosidad, las influencias ambientales y la holgazanería.
5.' La formación politica doctrinal del grupo británico es francamente negativa, no obstante lo cual ha sido el fanatismo politico el
promotor al alistamiento.
6." Entre las personalidades sociales de los combatientes marxistas británicos predominan las revolucionarias y las imbéciles
sociales.
7.' En las generaciones jóvenes se acentúa el ateísmo y la irreligiosidad, especialmente en los descendientes de individuos que profesan la religión reformada.
8.' Los marxistas británicos pertenecen en su mayoría a las profesiones manuales.
9.' Los marxistas británicos experimentan muy escasas necesi-
dades espirituales, iendiendo a la vida fácil y regalona y al deporte. 10. El orgullo patriótico es caracteristica común a los marxistas
británicos, que en cambio son en su mayoría indiferentes al poderío
militar.
11. La proporción de alcohólicos es inferior a la de abstemios,
aunque abundan los bebedores en el grupo británico.
12. El libertinaje sexual es superior al de otros grupos, aunque es excepcional el amancebamiento.
15. La inmensa mayoria de los marxistas británicos mantiénense aferrados a sus prejuicios político-sociales.

Para la buena recepción de la PEVISTA, deben comunicar con urgencia, los cambios definitivos de
residencia.

PVVlSTA DV Pk'VNSA
CIRUGjA
F. VIssAI.I.I. Sopra di tumore extradurale del midollo spinale. (La Clínica Quirúrgica, fasciculo 5, Mayo 19391. Las alteraciones radiográficas de la columna vertebral, poseen una gran
importancia en el diagn6stico de los tumores medulares. En el caso reseñado por el autor se observaban erosiones de los pedúnculos, de la lámina y del contorno posterior del cuerpo vertebral de la primera y segunda lumbar, con una escasa sintomatologia clinica de tipo radicular.
Esta sintomatologia benigna, asi como la tolerancia prolongada del tumor (nueve años) le lleva a sentar el diagn6stico de tumor extradural confirmado en el acto operatorio.
La prueba del lipiodol fué positiva, asi como la punci6n lumbar por debajo de la segunda lumbar, s6lo arrojaba unas escasas gotas de liquido cefalorraquideo.
LUIS FERNÁNDEZ GALLEGO.
L. PUNsEPP.— Gliomas del cerebro. (Diagnóstico, tratamiento operatorio y resultados a distancia). (Bruxelles i)fédicale, vol. 17, 1937).
El autor, basado en su larga experiencia en Estonia, deduce que los gliomas representan el 65 por 100 de todos los tumores cerebrales.
En un total de 100 casos, el asiento más preferente es 16bulo frontal, el menos en el lóbulo temporal. Desde el punto de vista histol6gico se reparten del siguiente modo: astrocitomas 28 casos; astroblastomas 10 casos; espongioblastomas multiformes 36; oligo.dendo-gliomas dos casos; espongiogliomas polares ocho casos; no identificables 16 casos.
El 73 por 100 transcurrieron con un curso lentamente progresivo, correspondiendo a gliomas benignos. En los casos de sintomatologia intermitente, se hall6 una degeneración quistica del tumor.
Los de sintomatologia aguda, tratábanse de tumores malignos. Los resultados lejanos después de la intervenci6n, fueron en general poco satisfactorios.
LUIS FERNÁNDEZ GALLEGO.

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REVISTA DE LA PRENSA

PRQF. DR. MARGENAc. — La anestesia general endovenosa de Cloral citrado. (Anesthésie et Analgesie, nítm. 1, Febrero 1939).
Relata el autor sus interesantisimas experiencias con el cloral citratado y su empleo experimental en la cirugia veterinaria, ya que los métodos clásicos de anestesia en el caballo no dan buenos resultados. Sus magnificas investigaciones de dosificación, tipo de mezcla, técnica, etc., constituyen una adquisici6n, ya que en más de 1.500 anestesias practicadas por este método, en las intervenciones más diversas, le han proporcionado entera satisfacción.
Concluye el Prof. Marcenac, aconsejando el empleo del método para la especie humana, ya que los diversos anestésicos endovenosos empleados en la narcosis del caballo (Evipán, y demás barbitííricos), muestran siempre en el animal y en el hombre los mismos inconvenientes, reacciones, etc., y no puede ser otro el comportamiento del cloral citratado, por lo que se refiere a su empleo en cirugia humana.
SIGLER.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA
M. ZAHRADNIGEK (Praga).— Cuatro casos de meniscos en disco. (Tercer Congreso internacional de Cirugia Ortopédica. Bolonia-Roma).
El menisco en disco es una anomalia congénita, que se observa casi siempre en mujeres, siendo el menisco externo el generalmente afectado. Suele causar las primeras molestias alrededor de los 10 años de edad, a veces después de un ligero accidente. El autor presenta las historias clinicas, radiografias y piezas anat6micas de los cuatro casos que ha tenido ocasi6n de operar; los dos ííltimos de los cuales fueron diagnosticados de un modo preciso antes de la operación. Se trataba de sujetos muy j6venes cuyas edades variaban de 6 a 15 años. De ellos se pudieron sacar las siguientes consecuencias:
1.' Las primeras molestias comienzan de los 6 a los 10 años, tras un accidente previo o sin él,
2.' Los sintomas se manifiestan por el chasquido al flexionar y extender la rodilla, generalmente acompañado de dolor localizado a nivel de la interlinea articular externa y a veces con bloqueo.
3.' Se trataba siempre del menisco externo. 4.' La radiografia mostraba el típico ensanchamiento del espacio articular
externo.
5.' Generalmente se trata de niñas,
Segíín su propia experiencia, cree que el menisco en disco posee una sintomatologia lo suficientemente caracteristica para poderlo diagnosticar
antes de la intervenci6n, Esta consiste en la menisectomia y sus resultados
son uniformemente buenos. A. GARAIZÁBAL BASTOS.

CAFITÁN MrtDtco D. Josk Aaeí.t.b PascuAt,.— Nuevas aportaciones a la Cirugía y Medicina del Pulmón.— Bien conocida es de nuestros lectores la relevante personalidad científica del Capitán Médico Abelló Pascual, quien desde el primer número de esta REvísvA ha colaborado intensamente en sus páginas y en este mismo número tienen nuestros lectores nueva prueba de
su fecunda labor.
La publicaci6n que nos ocupa, tiene un matiz personal acusadisimo, es el exponente de una ímproba labor realizada con todo entusiasmo y competencia científica en los angustiosos momentos en que la Patria, en la ocasi6n más emocionadamente trágica de su historia, habia de escoger entre el ser y el no ser; de un lado ESPANA eternamente augusta e inmortal; de otro...
la Horda.
Abell6, vivi6 los primeros momentos gloriosos del Alto de los Leones, Equipo Quirúrgico de San Rafael, El Espinar a — ello dedica un recuerdo cordial — y después instalado en Valladolid, puso su entusiasmo. su mucho saber y sus grandes dotes de organizador y de Clinico, al servicio de esa Juventud, que comprendiendo la grandeza de su misi6n hist6rica se lanz6 — apenas superada su adolescencia — ai supremo sacrificio en aras de la Patria, por sus destinos Imperiales y Eternos.
Todo el libro está impregnado de un gran verismo clínico; en las circunstancias que fué compuesto l6gicamente resulta que ei capítulo dedicado a traumatismos es el más cuidadamente extenso, pareciéndonos particularmente sugestivo el dedicado a las consecuencias indirectas de los traumatismos por proyectil, onda explosiva en términos balisticos.
El capitulo dedicado a tratamiento de los heridos de tórax, ha de ser consultado no ya por el médico especializado, sino por todo médico mediana. mente culto que preocupado por ser verdaderamente útil a sus semejantes desee tener una orientación clara sobre esta cuestión, especialmente de actualidad en estos momentos en que la complejidad de la vida moderna y su secuela obiigada de traumatismo por accidentes de circulación y del trabajo establece un puente entre la práctica de guerra y la estrictamente civil.
El libro esmeradamente impreso, con verdadero alarde tipográfico, creemos firmemente que ocupará lugar preferente en la Biblioteca de todo profesion al.

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BIBLIOORAFIA

La labor del Grupo de Sanidad Militar de la S.a Región durante el
Glorioso Movimiento Nacional.
Acabado el guerrero trajinar, surgen estas memorias con escueto estilo castrense, en el que se explica someramente la improba labor de organización que ha supuesto la movilización para dotar las unidades que la acuciante
realidad demandaba.
De los efectivos ridiculos de aquellos Grupos de Sanidad, que sin hombres, sin ganado, sin material, eran una ficción más, en la ficción trágica de la vida española, sin contenido real, al enfrentarse con la guerra hubo de pasarse a la organización eficiente en alto grado que ha caracterizado al Ejército Nacional.
De esta labor, de las actividades en campaña, es claro exponente la Memoria editada por el Grupo de Sanidad de la 8 ' Región.

Nuestro colaborador y amigo, el Teniente Médico Asimilado Don Luis Fernández Gallego, ha visto premiado su trabajo sobre «Aneurismas traumáticos» en el concurso organizado por el Colegio Oficial de Médicos de Cádiz.
Una nuestra enhorabuena a las muchas que está recibiendo.

Talleres Tlaográncos "Cuesta", Macias Picases, 20. Vauadoud.

