﻿REVISTA ESPAÑOLA
DE

Aíío VI

Abril iijqq

Núm. 6

G l a n ás l i e c E ijp m i a s

L xx m

ares

l'OR FL DOCTOR
AVELINO ALVAREZ ALONSO
C p iaii Midic . Diplomado de Ciruri . Cirujauo por opoaimoo riel jjoapilal proa ucial de Na . Da

Pretendemos en este trabajo hacer un estudio de las mtervenciones sobre
el simpático lumbar basados en una expenencia personal de Bo casos; nuestro
trabajo se onenta prmcipalmente sobre las técmcas quirírrgicas de abordaje de esa porción ganghonar, pues eí estudio fisiológico de ja merma ha sido hecho
en nuestra tesis doctorai..
Las pnmitivas simpat ctomías periarteriales practicadas tan brillantemente por LERIGHE y su escuela, los verdaderos campeones de esta cirujía vegetativa, han sido desplazadas a segundo término por las intervenciones en el sistema
ganglionar laterovertebral lumbar. Las denervaciones vegetativas periarteriales, a pesar de su eficacia, no tenian una base verdaderamentei fisiológica, pues es sabido después de las brillantes investigaciones de BRGNjNGs, DúEF, BLiúN,
BINGHAM, etc., que los vasomotores de las arterias de los miembros tienen una
distribución segmentaria y aunque esta intervención produzca vasodilatación, aumento de la temperatura cutánea, aumento del índice oscilométrico, aflujo leucocitario, etc., no tenemos un fundamento científico que nos lo explique, y sólo podemos recurrir para explicarlo o a la reasorción proteica, como pretende TINEL, o a excitación refleja, como cree WHjTE.
La falta de fundamento fisiológico por una parte y el obesrvar en algunoi casos resultados pasajeros, fueron causa suficiente para que las simpatectomías periarteriales dejasen su lugar de preeminencia a las gangliectomías.

372

AVSLINO ALVAREZ ALONSO

Sin pretender entrar en el papel que tienen los ganglios simpáticos laterovertebrales, lo cierta es que actuando sobre los, mismos, bien con bloques anes tésicos o extirpándolos, actuamos sobre una zona amplia del organismo (sobre los miembros) denervándola vegetativamente o, como pretenden algunas autores, liberando el sistema autónomo periférico del control de la porción ganglio-
nar, con lo cual se obtiene una acción vasodilatadora persistente.
La gangliectomía es, por tanto, una intervención can firme base fisiológica, y ha adquirido en el campo de la cirugía vegetativa el puesto más relevante ; esta cirugía es eminentemente fisiológica, por lo cual auguramos a las ganghectomías que no perderán su puesto preeminente, ya que es la intervención más fisiológica dentro de las que se realizan en el ámbito de la cuugía vegetativa.
Decíamos antes que su acción era liberando el sistema autónomo perifér(co
que tiene fundamentalmente una acción vasodilatadora.
Es sabido por todos que existe un sistema vegetativo autónomo conocido principalmente con el nombre de sistema intramural, y cuya existencia es desde hace tiempo referida al corazón e mtestinos, el llamado sutema cardioentéricxv
por LANGLEY. Este sistema, cuyo representante son las células intersticiales des-
critas por CAlAL, ha sido demostrada su existencia en los vasos, principalmente
por las investigaciones de OEARAwA, MüLLER, KABAMURA, etc, ; algunos autores lo refieren a todo el organismo ; sobre este sistema actuaría de frena la porción ganglionar, y al verse hbre de áa misma determinaría una acción vasodilatadora. Es sabido que para algunos autores (LERIGHE) el centro vasomotoi ra-
dicaría en las paredes vasculares, El sistema ganglionar lumbar está representado por un níímero de ganglios
(tres, cuatro o cinco), de los cuales los dos primeros son constantes y los demás
son inconstantes. Esto parece ser es debido a las relaciones que tienen con el
simpático central, con el cual sólo están unido los dos primeros; de aquí nació la distinción de dos porciones dentro de esta cadena, y de que se hable de gangliotomías altas (primero y segundo ganglios) o bajas (el resto de la ceden~ lumbar), sufriendo una evolución, pues en sus primeras épocas e fué dando más importancia a la parte baja (DANIELopoLU y escuela rumana), y luego a la. alta, y dentro de ésta para unos (DíEz) es más importante el segundo ganglio lum-
bar, y para otros (LERIGHE) el primero. Esto fué tratado con amplitud en el Congreso de Cirugía del Cairo (diciem-
bre-enero I935-I936) y estudiado por nosotros en nuestra tesis doctoral, por lo que no pretendemos tratarlo. Solamente queremos seiialar que a la porción baja del simpático lumbar se la ha relegado injustamente a segundo término, des poseyéndola del papel que indudablemente juega en la inervación vegetativa
del miembro mferior.
No queremos hacer un estudio anatómico de esta cadena, pues sería salimos

GANGLIBCTOMiAS LVMBARBS

373

del plan que nos hemos trazado ; sólo deseamos insistir en que la cadena lum-
bar está íntimamente unida a la columna vertebral, y como dicen muy bien I.,E-
RIGHE y FQNTAINE, y nosotros hemos podido observar en nuestras intervenciones, el simpático lumbar es un órgano raquídeo y debe buscarse siempre pegado
a cara anterolateral del cuerpo vertebral.

La primera gangliectomía lumbar fué realizada por el cirulano argentino JUl.lo DíEz, a quien corresponde la paternidad del método; en fechas próximas, pero posteriores a él, en los año t9zy y I9zS, fué realizada por los cirujanos ADsoN, BRowN, DAvls, KANABEL, OsA»vA, UEAMI, etc. ; en épocas posterioivs
fué realizada por LERIGHE y su escuela, que fueron los que verdaderametne die-
ron el impulso a esta cirugía con sus numerosos trabajos llevados a 'cabo de un modo magistral, siendo a ellos acreedora esta rama de la cirugía del rango y preeminencia que hoy ocupa.
El fundamento fisiológico de su acción fué demostrado expenmentabniente por las investigaciones de STRICREN, OREAM, SoosA PEREIRA, HERNANI MoN.
TERQ, DDLGosAVQURQFF, FILATow en colaboración con GUEsE, HoRTON, GRAIG,
MASTER, ROOME, KULLOGH, BALDER, etc.
De estas experiencia sólo citareinos someramente las realizadas por STRICRER y OREAN, en el perro puesto en déficit circulatorio, por la supresión del «carrefour» aóttico e ilíacas, en los cuales no se presentaba la gangrena de la extremidad si previamente se había extirpado la cadena ganglianar lumbar; esto era debido a la enorme acción vasodilatadora que dicha gangliectomia determinaba, vasodilatación, que sólo puede ser comparada en dicacia a la determinada por resección de una arteria ligada. Esta vasodilatación ejerce fundamentalinente sobre el círculo colateral, cuya dificultad de compensción circultoria ante una ligadura se ve agravada pot' la vasoconstricción refleja que parte de la zona ligada. Gran número de observaciones humanas compiueban esto sm necesidad de iorroboratlo por la expenmentación animal; nuestra Cruzada y el conflisto aciual han puesto en evidencia la necesidad de resecar antes que ligar una arteria. Como decíamos, siguiendo a LERlcl-lE, el efecto de la gangliectomía en estos casos es
el mismo que el de la resección atzeriaí, es decir, coloca. el írcuilo colateral en
condiciones necesanas con su efecto vasodilatador para restablecer el aflujo anguíneo, y como dice también LERIGHE el fracaso de las gangliectomías en algu-
nos casos no se debe imputar a la intervención en sí, sino a que no se tiene. en cuenta lo suficiente el estado del círculo colateral.

Dos son las vías por las cuales se puede alcanzar la cara anterolateral de los
cuerpos vertebrales, con los que se encuentran íntimamente relacionados los

374

AVELINO ALVARez ALONSO

ganglios simpáticos lumbares. Una de ellas abriendo el pentoneo (vía trasperitoneal) o por fuera del mismo (vía subperitoneal).
La vía trasperitoneal sólo la citaremos a título de recuerdo histórico y en honor de que las primeras gangliectomías fueron practicadas por estst vía. Hoy ya no se emplean. Nos sorprende ver en algunos trabajos de cierto relieve que se habla indistintamente de ambas vías. La vía transperitoneal no tiene más que inconvenientes de tipo técnico y postoperatorio, sin que pueda equipararse bajo ningún concepto a la subperitoneal.
Las citras de mortalidad que se señalaban en los primeros tiempos de la ganghectomía eran debidas al empleo de la vía trasperitoneal, pues además de abrir la cavidad peritoneal, la gran destrucción linfática que acarrea abre múltiples vías de infección. El que las estadísticas de mortalidad por gangliectomías se hayan reducido casi a cero se debe, para nosotros, al empleo de la vía sub-
peritoneaL Las diferentes técnicas transperitoneales (AosoN, LERtctTE, D(Ez, GLTifb
RREz, etc,) se diferenciaban solamente en el tipo de lapaiotomía. Unos (AosoN), hacían laparatomía media ; otros (LERtctíE), transrectal, y otros (DíEz), pararectal, Los demás tiempos eran parecidos y consistían en abrir peritoneo parietal anterior, movilizar el paquete intestinal y abrir el peritoneo patietal pos-
terior, unos por dentro del colon y otros por fuera del mismo, con la variante en el lado derecho de la movilización de la vena cava, para encontrar la cadena
simpática cubierta por la misma. Insistieses nuevametne en que la vía transperitoneal no tiene más que, incon
venientes, y que debe desecharse en absoluto. Señalamos tambiéii que la dismi-
nución casi total de la mortalidad por gangliectomías kunbares se dede fundamentalmente a no usar esta vía sustituyéndola por la subpentoneal, que tra-
taremos a continuación.
Vía subperitoneül,—Nuestra expenencia de treinta casos se basa en el empleo de esta vía; hemos adquirido esta experiencia en el Servicio del doctor PRütístsA, del Hospital Militar de Urgencia de Madrid, en cuyo Centro de Cirugía ortopédica realizamos nuestra tesis doctoral. Esta experiencia se ha ampliado en nuestro Servicio del Hospital Provincial de Navarra.
Somos entusiastas partidarios de esta vía, con la cual no hemos tenido más que un solo caso de mortalidad, no imputable a la intervención.
Antes de entrar en el estudio de las técnicas por vía subperitoneal queremos insistir sobre un concepto que erróneamente sostienen algunos virtuosos de esta cirugía. Se admite por los que así piensan que las gangliectomías derechas son más peligrosas y de técnica más difícil que las izquierdas. Los motivos que
se aducen para sostener tal concepto son de que en el lado derecho la cadena
simpática está cubierta por la vena cava, mientras que en el lado izquierdo sólo

GANGi.iECTOVÍAS

'
liuñARES

tienen relaciones de proximidad con la arteria aorta, pero no está cubierta por la misma. Esto, anatónucamente, no puede dudarse ; pero esta disposición anatómica no está de acuerdo con la dificultad quirúrgica ; para nosotros, las gacighectomías derechac no entrmcan mnguna iííficultad técmca supenor a ícu izquierdas. El. pretendido escollo de la vena cava es nuís imaginario q«e real, incluso vamos más allá, y sin pretender q«e se tonie co»co ~arma de conducta, cí
poden~os afírniar que preferimoc íüs ínterve»cíocies en el lado derecho sobie lac
clel lado izquierdo sin importarnos la vena cava, pues estimamos que la biícq«ecla cle la cadena ganghonar lumbar es mác fácil y s« legitimidad más rer l qiie en el lado izqiuerdo. La razón q«e aducimos para sostener tal aserto es el áe lii
menor nqueZa lcnfática en el lacio clerecho, qiie hace se preste a inenos conf«scci»
Otro concepto ya señalado «ut scipca», y que volvemos a citar, es que Lt
cadena simpática se busque siempre sobre los cueipos vertebrales ínt»namente un~da a los mismos y no a distancia. Penníta anos emplear la frase de ccpegado»
a columna vertebral, pues de ese modo no habrá cotiíusiones en cuanto a '.a
búsqueda del mismo. La cadena, fácil de identificar en su parte alta (primero y segundo ganglios), es más difícil en su parte baia, cuya variabilidad en tamaño es muy marcada de unos individuos a otros ; esta desorientación en su búsqueda, especialmente en la parte baja, será menor si no olvidamos el concepto de que la cadena simpática lumbar es un órgano raqvídeo, y es en la columna lumbar
donde debe buscarse.
Los arcos del psoas son excelentes puntos de referencia y en la proximidad de los mismos está la cadena mucho más cerca de lo que nos la pintan los libro .
A continuación señalaremos las técnicas de gangliectomías lumbares por vía subperitoneal, haciendo hincapié obre las empleadas por nosotros.
Gangliectomías altas.—Nosotros empleamos la vía transvemal publicada por LERIcHE y FottrAYNE en tqcío con ligeras modificaciones; procedemos del sguiente modo : hacemos anestesia raquídea con percaína entre primera y segunda lumbar buscando una relalación al máximun de los músculos anchos de
abdomen, condición bastante importante para el éxito técnico de esta inter-
vención.
Colocamos al enfermo en decúbito supino ligeramente inchnado sobre el lado contrario al de la intervención ; no precisamos colocarlo en decúbito la-
teral.
Trazamos una incisión subcostal transversal que va desde el reheve del borde externo del músculo recto del abdomen ai del dorsal ancho I procuramos no
llegar a la. vaina del recto y ser más posteriores, aunque tengamos que seccionar algunas fibras del dorsal ancho ; la longitud de la incis'.ón transversal es de doce centímetros; vamos un poco más posteriores de lo que indica LERIcHE.
porque al seccionar el músculo transverso en la parte anterior, fácilmente abr:-

37 Ó

AVELINO ALVAREz A' ONSO

mos pentoneo, y aunque sea un incidente sin importancia lo interpretamos como una falta de técnica. Incisión por planos de los músculos anchos del abdomen perpendicular a sus fibras; hemostasia meticulosa.
Con una compresa despegamos tejido celular subperitoneal, peritoneo y la masa renal, sin colocar aún separadores que dificultan esta maniobra. Este despegamiento lo hacemos lentamente, hasta que llegamas al músculo psoas y arcos del mismo ; en el lado derecho, al llegar a esta altura, despegamos la vena cava can un instrumento romo y la protegemos con un separador; a continuación colocamos tres separadores acodados, separadores de mayor longitud y menor anchura que los usuales de tipo SOUSAPEREIRA, muy prácticos para este tipo de intervenciones. Del buen manejo por los ayudantes de estos separadores depende que no trabajemos un poco a ciegas y que el campo operatouo sea lo suficientemente amplia. Podemos llamar a esta intervención, ineeroeiscióii
de separadores.
Con un instrumento romo disecamos en la parte interna de los arcos del
psoas, y obre la columna vertebral, la capa célulo adiposa, más o menea desarrollada según los individuos, y más abundante en el lado izquierdo que en el deiecho, hasta que vemos el cordón gruáceo can sus engrosamientos gan glionares característico de esta porción simpática ; lo disecamos por arriba hasta su entrada en el tórax ; con unas tijeras largas acodadas lo seccionamos en su parte superior, donde se encuentra el primer gangho, y haciéndo tracción lo vamos disecando, seccionando los ramos comumcantes ; por esta vía extirpamos sin dificultad los dos primeros ganglios lumbares y la mayoría de las veces el
tercero.

Can esta técnica hemo

podido

—no

—
siempre

identificar

el

esplácnico

ma-

yor, para lo cual ima vez ncontrado el primer gangho nos dirigimos hacia arri-

ba, hacia dentro y hacia adelante, sirviéndonos de guía los pilares del diafrag-

ma, no olvidando que el esplécmco mayor sale del tórax entre pilar interno y
medio y que sólo tienen en el abdomen iiuna extensión de dos centímetros y
es el único órgalio que tiene a e te nivel una dirección transversal» (SERRELLE).

En algunos individuos de espacio costoilíaco reducido no tenemos campo suíici nte, y en estos casos, cuando necesitamos buscar los esplácnicos (trom-

boangitis, arteritis juveniles, etc.), resecamos la doce costilla.

Esta técnica es antianatómica, pero a pesar de ello no hemos observado

nunca eventraciones ni cicatrizaciones por egunda intención.

Nosotros estamos muy satisfechos de ella y la empleamos s temáticamente

en los casos que precisamos extirpar la parte de la cadena. Hemos renuncia-

do a las demás y adoptado ésta como la mejor, la que proporciona mejor campo y no da lugar a complicaciones postoperatonas.

La técnica de BAZY y HuARn e diferencia de la anterior, en que la incisión

GANGLIECTOMIAS LUMEARES

377

abre la vaina del recto, es transversal como la de LERicHE, pero con la diferencia de ser más anterior; la estimamos como más difícil técnicamente.
La técnica de DQNATY también es transversal, diferenciándose de la de LE-
RIcHE y FQNTAINE en que la incisión cruza la dozava costilla, que resaca. Es
buena técnica, muy útil cuando se pretende hacer esplanicectomía, pues como decíamos anteriormente, con la de LERIcHE y FoNTAINE nos vemos obligados algunas veces a resecar dicha costilla ; es más posterior que la de LERIcHE.
La técnica de CRAIG y BRoüvN, para gangIliectomías altas, la hemos visto realizar, y nosotros la practicamos en un caso ; consiste en una incisión de la dozava costilla (que se reseca) a cresta ilíaca por fuera de los músculos de canales ve.tebrales; sección de la aponeurosis lumbodorsal, aponeurosis posterior del i.ransverso, ligamento lumbocostal de HENI.E, etc., separación de la masa renal hasta
los acos del psoas; es una buena vía, pero la estimamos inferior a la transversal
de LERIGHE y FQNTAINE. En la técnica onginal de CRAIG y BRoüvN resecaban la apófisis transversa de las dos primeras vértebras lumbares, que juzgamos in-
ncxesaria.
Ganghectomías bajas.—Para gangliectomías bajas venimos usando una técnica que hemos aprendido del doctor PRONEOA, que tan brillantemente practica este tipo de intervenciones, cuya paternidad parece ser corresponde PEARLY.
Es una técnica que tiene el mismo fundamento que la de MACEüRNEY, para la apendicitis: respetar al máximun la integridad de los tejidos; como en esta técnica, sigue la dirección de las fibras musculares de los músculos anchos del
abdomen. Procedemos del siguiente modo ; anestesia raquídea con percaína entre primera y segunda lumbar, posición deciíbito supino ; buscamos la exr!emidacl anterior de ila dozava costilla y, partiendo de la misma, trazamos una incisión de unos doce centímetros aproximadamente, siguiendo la dirección del múisc!ilo oblicuo mayor, lo abrimos en la dirección de sus fibras; a la altura de la espina ilíaca anterior y superior abrimos el oblicuo menor y transverso con un instni-
mento romo y siguiendo la dirección de sus fibras; con una compresa despega. mos el tejido celular subperitoneal y peritoneo lentamente hasta los arcos del psoas; nos sirve de buen elemento de referencia el nervio génitocrural; en la parte interna de los arcos del psoa buscamos la cadena simpática, algo más difí
cil de identificar que en la parte alta, por la disminución de tamaño, pero no olvidando sus relaciones íntimas con la columna vertebral.
Con esta técnica podemos fácilmente hacer simpatectomía periarterial de ilíacas y ver el nervio obturador; últimamente publicaba FQNTAINE esta técnica como excelente para la búsqueda de dicho nervio.
Es una técnica fácil y sencilla que debe conocerse Por todos los que Practiquen esta cirugía; da campo suficiente, obtemendo una buena relajació~ y manejando bien los separacíores, reduce el traumatismo operatorio al mínhnun ;

37B

AVELINO ALVAREZ ALONSO

es elegante y conviene las gangíiectomías bajas en una intervención de cirugía
menor.
Nosotros ~mpleamos siempre esta técnica y somos entusiastas defensores de ella por lo sencilla, fácil y porque respeta al máximun la integridad orgánica. Los que aducen que da poco campo, no tienen argumentación suficiente, ya que todo depende, como decíamos anteriormente, de una buena relajación muscular que se obtiene con la raqui y del buen manejo de los separadores,
La técnica que DELMAs y LAUx publican en su libro, consiste en lo siguiente: Hace una incisión parecida a la que se emplea para la búsqueda del uréter pelviano; secciona los músculos anchos del abdomen en dirección contraria a sus fibras hasta llegar al tejido celular subperitoneal; los demás tiempos son parecidos al anterior.
Hemos visto realizar esta técnica y hemos podido observar el curso postoperatorio de algunos enfermos, y aunque no da lugar a eventraciones, es una técnica muy traumatizante, antianatómica, que prolonga el tiempo de ía intervención, exige el empleo de muchas ligaduras, sin tener más ventaja sobre la de PEARLY que el campo operatorio es algo más amplio, ventaja que no compensa de su sencillez, por lo cual no la empleamos.
REEs ha publicado una técnica que consiste en una laparatomía media subumbilical que al llegar al ombligo se bifurca (laparatomía en V), abre músculos rectos en dirección de sus fibras y despega tejidos celular subperitoneal y peritoneo en ambos lados. No tenemos experiencia de ella.
Además de las técnicas citadas señalaremos a continuación las empleadas para la resección amplia de la cadena por vía superitoneal.
Una de las más usadas y que cuenta con gran número de partidanos, es la de RQYLE, a quien debe esta cirugía tanto por ser el primero que practicó las
ramisectomías.
Consiste en una incisión de la dozava costilla a cresta ilíaca por fuera de músculo de canales vertebrales, y desde cresta ilíaca traza otra incisión oblicua.
hasta la proximidad de espina ilíaca anterosuperior; secciona la inserción de los músculos anchos del abdomen en la cresta ilíaca, busca el triángulo de Petit, secciona la aponeurosis lumbar, la posterior del transverso, etc., hasta el músculo cuadrado de los lomos; se despega fascia renal, tejido celular subperitoneal, peritoneo hasta los arcos del psoas; llos demás tiempos ya los hemos citado y no pretendemos señalar cómo secciona los ramos comunicantes, porque sería apartarnos de la orientación que queremos dar a este trabajo.
La técnica publicada por LERicHE y FONYAtNE en r933 consiste en una
incisión quo va de la onzava costilla a dos travesea de dedo por encima de la
espina ilíaca anterosuperior, luego se prolonga paralelamente a arco crural hasta
la vaina del recto ; secciona el músculo oblicuo mayor en dirección de sus fibras y

GANGLIECTOMÍAS LUMEAEES

379

el oblicuo menor y transverso en dirección perpendicular a las mismas, previa la abertura de un ojal, por los que introduce un instrumento que virve para que la sección de estos músculos sea más limpia; los demás tiempos de despegamiento de tejido subperitoneal y peritoneo y búsqueda de simpático ya los
hemos senalado.
La técnica de WERTHERMER y BoNNIGT no la citamos por ser parecida a ésta. (Esquema).

INCISIONES Ex GINGIIYcioiit'Is i,uiieiars roa VLI
sr si MI r ron e r i,
A.. Pleno enteNer. 1. Peerly.—B. Leriche y
pcuteiue.—s. Leriche y pouteiee. i. Delmas y
Leux.—E. plano porterieri S. Creia y Eruwu.— G. llcyle.—7. Deueti.
De todas las técnicas citadas en el presente trabajo, nosotros practicamos sistemáticamente las siguientes: para gangliectomías altas, 'y cuando queremos extirpar porciones amplias de la cadena empleamos la incisión transversal de LERIGHE y FDNTAINE ligeramente modificada.

380

hvsLINO scvsazz hLONso

Para las gangliectomías bajas, y cuando no requiere una extirpación amplia, empleamos la de PEARLY, de cuya bondad ya hemos insistido, técnica que dada su sencillez debe divulgarse.
Sobre las indicaciones de las gangúectomías lumbares no entramos, porque será objeto de otro trabajo que tenemos en preparación, y en cuanto a las ven. tajas de un tipo u otro de gangliectomías lo hemos tratado en nuestra tesis doc. toral, en la que hemos realizado un estudio fisiológico de ambas porciones, ba. sados en los conocimientos anatómicos, las pruebas oscilométricas y sudoral, en la que hemos pretendido sacar del olvido en que se encontraba la parte baja
de la cadena.
Hemos querido aportar en nuestro trabajo nuestro criterio personal y nuestra experiencia sobre este sugestivo campo de la cirugía que abre al cirujano nuevos horizontes adentrándole en el campo de la cirugía funcional, tan tentadora y de tan brillantes resultados, única rama de la cirugía en que el cirujano actúa como fisiólogo y cuyo potventr será tanto más elevado cuanto más sólidos
sean nuestros conocimientos sobre la fisiología del sistema nervioso de la vida vegetativa.

Sobre el papel eyiékenxiolóNico d4 los yortfaciores
Luxaanos tire ásérrnenes
POR
ENRIQUE PIQUERA
Comandame Médico
Este problema está ampliamente tratado en monografías y en algunas excelentes obras de epidemiología, como las citadas en la presente recopilación-re.
sumen, y que son bien conocidas de gran número dh médicos. Pero, a pesar
de que muy rara vez, el c!ínico, leyendo dichas obras encuentra algo que le sea completamente conocido, sólo en contadas ocasiones aplica esos conocimientos ante un enfermo infeccioso. En el mejor de los procederes, la profilaxis, se
limita al aislamiento del enfermo y a la vacunación de los que con él conviven, así como a la desinfección.
Sorprende también la aparente contradicción de las cifras de portadores encontradas por los distintos autores, y los resultados dispares (éxitos o fracasos) en distintas epidemias de la misma naturaleza, utilizando idénticos métodos profilácticos. Actualmente se tiende a no considerar con criterio absoluto los datos estrictamente bacteriológicos, y son muchos los autores que dan valor a una serie de factores que parecían olvidados (género de alimentación, manera de vivir, etc.). EI papel de las vitaminas en ia inmunidad individual y también en el desarrollo de determinadas especies bactenanas, es objeto actualmente de múltiples investigaciones. Por todo ello, cuantos datos epidemiológicos, basados en cifras, conocemos ahom, habrán de ser revisados con arreglo a los ulteriores conocimientos, y ello nos explicará muchas contradicciones, sólo apa-
rentes.
CONCEPTO DE PORTADORES
Lo son los que llevan y difunden gérmenes patógenos sin presentar síntomas de la. enfermedad correspondiente.
Han sido divididos los portadores: i.", en portadores propiamente dichos, y éstos pueden serlo: a) en período de incubación ; b) por estar convalecientes

382

ENRIQUE PIQUERA

de la enfermedad Infecciosa ; c) portadores sanos que han estado en contacto
con enfermos y que suelen portar el virus mecánicamente en ciertos casos, o tratarse de sólo aparentemente sanos en otros.
Todos estos tipos de portadores pueden ser teiisporuíes o crónicos, según el tiempo que alberguen los gérmenes.
Existen también los sezidoportuiíores, es dear, los individuos que albergan gérmenes avirulentos y que pueden dejar de serlo para su huésped en de
terminadas circunstanmas.
A este respecto está en la actualidad perfectamente estudiada la flora humana normal, habiéndose encontrado con gran constancia, y entre otros gérmenes: el B. coli en las heces, un estreptococo víridaiis no patógeno en la nasofaringe y el estafilococo blanco en la piel, pudiéndose sumar a estos gérmenes, que podríamos considerar como normales, otros gérmenes patógenos en potencia, como neumococos, meningococos, B. de Pfeiffer, estreptococos hemolíticos,
etcétera.
3, Posibles portadores. En este 3.' y ííltimo grupo se incluyen aquellos que albergan gérmenes de patogenia dudosa.

Expenmentalmente está demostrado la dificultad que existe para el deserto. llo de los gérmenes en un tejido u órgano sano, sobre todo i e trata de regiones del organismo a las cuales llegan por las puertas de entrada normales. Sin embargo, aparte de factores contrapuestos, como son los fenómenos de Inrnunidad local o la adaptabilidad del parásito a determinado tejido, para que aquél prospere, sobre todo si es por largo tiempo, se necesita. o que el órgano sufra alteraciones que favorezcan el desarrollo de la bacteria que queda acantonada en su puerta de entrada, o bien que sirva al órgano de puerta de salida,. unido a la afinidad de la bacteria por los tejidos que lo componen. Así, los portadores de estreptococos patógenos de la nasofannge. pueden erlo por anormalidad de ésta, como criptas amigdalares, pólipos, adenoides, ect., o b!en porque. padezcan una amigdalitis, y en este caso e trata de una enfermedad general, en el que el síntoma local no es más que expresión de la afinidad del estreptococo por gl tejido adenoideo de la nasofaringe (FutN, KRAUSPE, SCHULZ). El mismo o parecido mecanismo sería el de otros gérmenes, como el B. tífico con
respecto a las vías biliares, o e! v colérico, con relación al intestino.
Como método para la exposición, hemo agrupado los portadores, segíin la localización más frecuente de los gérmenes, sin olvidar que no puede achacarse una sola vía de eliminación a determinada bacteria ; se ha prescindido también

i.os voRTAnoREs I<DMANos or. CERMENEs

383

de entrar en detalles sobre el mecanismo de contagio para no alargar exces.'va-
mente el presente artículo.
Con arreglo a lo expuesto consideramos a los portadores : i." En orales (mecanismo de contagio por gotitas), en los que los gérmenes pueden proceder de la mucosa respiratoria, de nasofaringe, amígdalas, faringe, glándulas salivales. z.' Fecales y uririários, pudiendo los gérmenes de las heces proceder del
mstentmo o de las vías biliares.
Memáticos (transmisión por un huésped intermediario). Piel y mucosas (transmisión por contacto). Portadores sin interés epidemiológico y, por lo tanto, no peligrosos para los demás, pero que pueden enfermar ellos mismos.

PORTADORES ORALES
INFEccloNEs EsTREPTocócicAs.—Escarlstmá,—El número de portadores supera con mucho al de los casos clínicos, es contagiosa desde el pniicipio c(el período de incubación (tres o cuatro días) y gran número de inmunizaciones ocurren a consecuencia de infecciones atípicas o latentes Normalmente, después de cuatro semanas de convalecencia, ya no es contagiosa; sm embargo, existen algunos portadores después de este período, y lo son por presentar complicaciones (otorreas, Nnitis, abscesos, etc.). La Dra. STRARER dió como portadores entte adultos normales un 5 a Io por ioo ; en las fauces de escolares, la proporción observada de portadores oscila de S a zo por Ioo, elevándose esta cifra hasta un go por Ioo en época de epidemia (las cifras que anteceden se refieren a estreptococo hemolítico con hemolisina soluble). FDRNIRI.I.ES y CALLAD dan en nuestro país una proporción de ii,9I por Ioo de portadores de estrep
tococos hemolíticos entre I.gyy niños menores dh catorce años.
Airugdulitír.—En determinadas ocasiones puede tenei el misino valor epidemiológico que la escarlatina ; se ha observado que acompaña!i a las epidemias de
ésta. En realidad se trataría de una verdadera escarlatina sin exantema, por existir una inmunidad antitóxica del enfermo.
Fiebre puerperaí.—Aunque el estreptococo pyogenes, causante las más veces, reside en las mismas vías genitales, parece que en la mayoría de los casos procede de portadores que atienden a la puérpera y también de la faringe de la misma enferma (Dr. CDLRERoox).
Otras irifeccíorres estreptocócicur.—El reumatismo y la ensipela han podido, en ocasiones, dar origen a cuadros clínicos de escarlatina. Con re pecto a la endocarditis lenta, varios investigadores han puesto de manifiesto que un yo por

384

ENRIQUE PIQUERA

Ioo de individuos, con bocas infectadas y a los que se les practicaron extracciones dentarias, se les aisló estreptococos, generalmente de tipo viridans, en la
sangre, a los cinco minutos de la extracción.

Difteria. FRIEDEMAN afirma que teóncamente toda persona es portadora
de bacilos, una vez cada tres años, y que. sólo un 3 por Ioo de los casos de
infección es debido a contacto con enfermos, siendo los demás producidos por contagio de portadores sanos,
Aunque se ha demostrado exagerado este aserto (DUDLL, LARA, BAscHEIN etcétera) se puede afirmar que la escasa infecciosidad de los portadores está más que compensada con su elevado número (H. ScHMIDT). En localidades libres de difteria no existen portadores (SAQQUEPEE).
Todos o gran parte de estos portadores son Schick negativos y suelen adquirir los gérmenes por contacto de convalecientes o enfermos. Según HERTEL, la mayor proporción de portadores corresponde al tipo intermedio (7o por Ioo.)
En la mitad de los casos, los bacilos desaparecen en los enfermos al mismo tiempo que las membranas. Un ~ por ioo conservan todavía bacilos dos meses después, y un I por Ioo quedan siendo portadores crónicos (ROSENAU). Esta persistencia del bacilo se debe a que queda acantonado en anfractuosidades, criptas, etc., habiéndose observado que con la extirpación de vegetaciones o amígdalas hipertrofiadas se logra con frecuencia le esterilización de dichos portadores. LANz y FULIQ han logrado también esteril:zación en el 3 por Ioo de casos con anatoxina local y en inyección.
Mmingitis cerebro-espigl epidémica. No se sabe si realmente hay porta-
dores de men!ngococo, pues! DQPTER afirma que la enfermedad real es una rino-
faringitis, siendo la meningitis só!o una complicación.
El níímero de portadores entre la población normal y fuera de las épocas de epidemia se estima en un 2 por Ioo. FoRNIELLA y CALLAo dan la cifra de o,94 por Ioo, Se ha observado también que si esta proporción llega al 20 por Ioo, es anuncio de los primeros casos de meningitis, En plena epidemia, la proporción de portadores asciende a cerca del 8o por Ioo.
La exaltación de la virulencia de los gérmenes portados o la disminución de la resistencia del portador, dan lugar en determinadas circunstancias a la aparición de la epidemia. En nuestra guerra de liberación ocurrió así con alguna unidad, en que por las necesidades de las operaciones no estaba alojada conve-
nientemente, y en la guerra del I4 observó GLovER que bastaba separar las

LOS PORTADORES HUMANOS DE GÉRMENES

385

camas de una chavola a 4o centímetros una de otra, para que el número de casos
disminuyera considerablemente, así como el número de portadores. Esta influencia tan patente del hacinamiento sobre el desarrollo de la epidemia no ha sido demostrada tan palpablemente en epidemias posteriores a x9x8 (epidemia de Detroit).
Entre los portadores se ha observado (GQRDQN, FLAGK, MATEws, etc.) que un determinado número albergan pocos gérmenes, y en cambio en otros se ha demostrado Ia presencia de gran número de meningococos en cultivo puro, éstos últimos son los que suelen albergar el germen con más persistencia (un 47,6 por xoo conservan los meningococos más de un mes).
GI.ovBR insiste mucho en la importancia que tienen las anormalidades nasofaríngeas, faríngeas, etc„en la persistencia de los gérmenes y considera especialmente predispuestos en este sentido a los respiradores de boca. Re-ientemente HUBER afirma haber detenido una epidemia de meningitis con la esterilización
de estos individuos, administrando sulfamidas.
En términos generales, se debe considerar sospechosa a toda persona que haya estado en relación con un caso confirmado de meningitis cerebroespinal, ya que el número de portadores sanos en época de epidemia es veinte veces ma-
yor que el de enfermos, pues siendo esta infección una de las de más alta mor
talidad .(72,34 por xoo), es, en cambio, de baja morbilidad.
Políoxrxiebtis.—Está demostrado que la infección de una parte considerable
de la población ocurre sin síntomas. WIGKMAN, en x9o7, puso de manifiesto la gran importancia de los portadores, y sus experiencias fueron pronto confirma-
das por KLING, PBTTERSON, FLEXNER, etc.
Tiene gran importancia epidemiológica el que ya en período de incubación son infectivos los futuros casos, y también el que en época de epidemia aparecen gran número de cuadros dínicos atípicos ; algunos autores afirman que sólo un x por xoo de los atacados presentan la sintomatología clásica; la gran mayoría de los enfermos, con sus trastornos febriles imprecisos, constituyen más
tarde los inmunizados; tanto éstos, en la fase de enfermedad atenuada, como
un considerable número de individuos aparentemente sanos, tienen el principal papel en la difusión de la enfermedad.
Aunque antes se creía que el contagio por gotitas era el más frecuente, actualmente se ha demostrado (PAUL, TRAsK, etc.) que el virus se encuentra en las heces de los enfermos, así como en el producto del vómitos de éstos, por su gran resistencia a la desecación, estas excreciones pueden conservar durante bastante tiempo la virulencia, Consecuencia de esto es también el papel del agua en la transmisión de la infección (KLING). También ha sido demostrada la transmisión de la enfermedad por vía cutánea o intracutánea (STIMpERT y KEs' sEL) ; pero esta forma de contagio tiene un escaso valor epidemiológico.

3EÓ

ENRIQUE PIQUERA

Gripe.—El problema de los portadores de! virus de la gripe no está todavía resuelto ; tiene importancia en este sentido la gran benignidad de los primeros casos de una epidemia, muchos de ellos ambulatorios y que contribuyen a su difusión. Hasta ahora, en las distintas epidhemias estudiadas, se han descrito gér-
menes asociados de salida diferente, pero, al parecer, constantes en cada una
de ellas (B. Pfreiffer, Past. de Coronici y Priesel, B. Pneumosintes, estreptococo) ; también se ha demostrado que determinados gérmenes patógenos que originan trastornos preceden a la verdadera epidemia, pues parecen favorecer la ulterior implantación del virus. HARRIs ha descrito una epidemia de catarro fe. bril por estteptococo, que precedió a una verdadera gripe.
Todas las anteriores observaciones son confirmatorias de las experiencias de SHDPE, demostrando que la influenza del cerdo es originada por un virus filtrable y un bacilo hemófilo asociados, y de las de KAIRIEs, quien logra exa(tar la virulencia de pasteurellas preexistentes en nasofaringe de hurones y cavias, provocando una verdadera pasteurelosis (posible equivalente de la gripe en estos animales) inoculando bacilo Pfeiffer, o distintas noxas tóxicas, como alcohol, glicerina, ácido pícrico.
Por todo ello, no es posible determinar qué individuos portadores o no de virus son susceptibles de extender la infección.
Tuberculosis.—En r9oo, NAEUELI demostró en autopsias que el 93,Ii por
ioo de adultos mostraban lesiones tuberculosas.
En la actualidad el problema. epidemiológico se establece a partir del diagnóstico radiológico de los que conviven con casos de tuberculosis abierta.
Hay un asunto que ha vuelto a ser estudiado detenidamente: es el de la expectoración bacilífera sin signos clínicos ni radiológicos de tuberculosis. STRAüs, en i894, vió, en examen de mucosidades nasofaríngeas, a veintinueve de sus alumnos del hospital nueve casos positivos por inocu!ación al cobaya, y que no presentaban lesiones tuberculosas. Estos resultados no fueron lue-
go enteramente confirmados.
Sin embargo, actualmente se acepta que en raros casos puede existir expectoración bacilífera sin lesiones aparentes. Según CREspo ALVAREz, puede tratarse: r.' De lesiones pulmonares o bronquiales no visibles radiológicamente. z. De bacilos tuberculosos procedentes de órganos vecinos, como ganglios, amígdalas, laringe, etc. 3.' Estados bacilémicos con o sin lesiones demostrables en otros órganos, y cuyos bacilos salen al exterior por el mecanismo de eliminación de gérmenes. 4.' Raros casos de verdaderos portadores sanos (estos últimos aceptados, entre otros, por MEESEERMANN.
La eliminación de bacilos por la bilis ha sido demostrada (CAI.METTE, GUE. RIN, CARNQT, etc.) incluso en ausencia de toda lesión hepática. En el líquido del lavado gástrico pueden, pues, encontrarse bacilos, no sólo procedentes de

Los poRTADoREs HUNANos Ds OÉRMRNRs

387

las vías respiratorias, sino por haber refluído con la bilis. Tanto esta vía de
eliminación como la urinaria, carecen de interés epidemiológico. Neumonía.—Se considera actualmente como reacción hiperérgica ante los
tipos de neumococo que no son usualmente encontrados en el medio bucal
del individuo ; son estos tipos los I, II y III, y rara vez alguno del grupo X,
siendo éstos causantes más frecuentemente de las formas bronconeumónicas.
Powui., ATWATER y FELTON han hallado la siguiente proporción de portadores entre la población sana : tipo I, un r,g por roo ; tipo II, S,r por roo ; tipo III, 8,4 por ioo, y grupo X, 41,8 por roo. Estos datos, con ligeras variaciones, son los obtenidos en distintas investigaciones; en todas ellas, el número de portadores sanos del X es muy superior al de los restantes tipos.
Los tres tipos primeros desaparecen rápidamente durante la convalecencia ; la mayor persisten«ia de los gérmenes ha sido señalada en ochenta y tres días ; los portadores sanos suelen ser infectivos durante un mes aproximadamente ; sin embargo RosENAU señala un caso de ciento veinte días.
Se han descrito portadores precoces que han podido dar origen a ondas epidémicas, correspondientes a un determinado tipo de neumococos. Reciente-
mente, STEEEiNS y J. PERKJNs han encontrado entre los sanos un zS por ioa
de portadores tipo I, antes de la aparición de los primeros casos de neumonía del mismo tipo.
Tos ferina.—No existen portadores sanas ni convalecientes; el interés epidemiológico reside en los casos abortivos y en el período catarral de comienzo,
Parotiditis.—Los portadores sanos son raros, pero se han observado casos de portadores convalecientes hasta seis semanas después de la desaparición de la sintomatología.
Angrna de Váncent.—BECKFORD y BAKER han hallado un portador entre So individuos normales; se ha observado una cierta relación entre la apari-
ción de la enfermedad y la existencia de caries dentarias.
Glosopeda.—El virus puede llegar a la mucosa faríngea del hombre sano, y persistir en ella; se han descrito algunos casos de enfermedad en los ani. males contagiados por estos portadores.
Actn1on11cosis.—NAESLUND, estudiando la flora de la boca, consiguió aislar tipos aeróbicos y anaeróbicos de actinomices; les asigna un papel conside-
rable en la formación del sarro deniario y de los cálculos salivares. Este autor
afirma que el actinomices bovis es un habitante normal de la boca, y que el acceso de actinomices aeróbicos a este órgano se verifica por contaminacio-
nes casuales de los alimentos.
Enfermedades eruptivas por virus.—No existen portadores claramente determinados. Con respecto al sarampión., ciertas personas con catarros podrían difundir la enfermedad; esta opinión, sustentada por WAUENER, no ha sido
2

383

ENRIQUE PIQUERA

confirmada ; no obstante, se admite que puede ser contagiado por tercera per-

tiempo sona si el

que media entre uno y otro contacto es corto.

En lo referente a la mruela, no se conocen portadores sanos, pero tiene in-

terés en este sentido la existencia de casos sin vesiculación o los ambulato-

rios; parece que la contagiosidad cesa cuando termina la descamación.

PORTADORES RECALES Y URINARIOS
Fiebre tifoideo.—Son de todos conocidos los casos persistentes de portadores, algunos de ellos como el de «María la Tifoidea», citados en las obras de epidemiología. En muchos hay que suponer que se trata de bacilos inmunizados contra los antiouerpos del huésped.
La persistencia del bacilo en las heces de los portadores puede ser extraordinariamente prolongada; FINDLAY y BUOHANAN refieren un caso en que persistió veinticinco años en una vesícula biliar; algunos casos análogos han sido
descritos, induso con ausencia de antecedentes de fiebre tifoidea.
Sin embargo, la persistencia del bacilo en los convalecientes suele ser la siguiente: un 33 por Ioo eltminan bacilos tres semanas después de la curación clínica; 8 a Io por Ioo son portadores durante diez semanas, y un z a 4 por Ioo se pueden considerar portadores por tiempo indefinida.
El 8o por Ioo de los portadores crónicos son mujeres, y todos pueden ser
fecales y urinarios.
La cifra de portadores sin histotia anterior de la enfermedad es elevada. KLINGER, de 43 I casos estudiados, observó r 63 sin antecedentes ; el mtsmo autor, en investigaciones posteriores, determinando la eliminación del bacilo en un lote de r.yoo personas en estado de salud, halló entre IS portadores II
de ellos sin historia.
TopLEY considera que, entre la población normal, el número de portado-
res es un poco inferior al I por Ioo del total de los sanos.
Entre los portadores, la reacción de Widal es positiva en un 6o a yS por Ioo, presentando éstos aglutininas H y O. EI.IDT ha estudiado el suero de 43 portadores crónicos, investigando en éstos la existencia de anticuerpos Vi (previa absorción de aglutininas H y O), habiéndolos puesto de manifiesto en 43 casos, en los que logró la aglutinación a diluciones de I/zo, y superiores. Dicho autor ahrma que este método de diagnóstico de portadores es superior en sus resultados a la búsqueda del bacilo en las heces.
No queremos entrar en la reseña de los múltiples procedimientos que se han descrito para la esterilización de los portadores, algunos quirúrgicos, de apúícacíón práctica muy limitada, y otros medicamentosos, de resultados dis-

LOS PORI ADORES HUMANOS DE GÉRMENES
cutibles; últimamente se afirma la eficacia de la yodofenoftaleína soluble y de la sulfoguanidina.
ítttoxicaciaues alimetttícías.—En lo que se refiere a este problema, los he-
chos han llevado a la conclusión de que existen dos formas. Una de ellas es
bseterierta, debida al desarrollo de distintas especies de salmonellas, y en alguna ocasión por algún tipo de bacilo disentérico (FLExNER) ; y otra forma es debida a toxinas (antiguas ptomaínas) procedentes de diversas especies bacterianas (estreptococos, proteus, coli, estafilococos, etc.), que se desarrollan ex-
traordinariamente en condiciones favorables.
EI primer grupo, debido a carnes de animales enfermos, puede, por algu na circunstancia, ser debido a portadores que hayan manipulado con ellas; sin embargo, los autores americanos niegan esto último. RosENAU y BAINBRIDGE no han encontrado nunca portadores de bacilo enterítides, supiestifer, etcétera. Los investigadores ingleses, como PQRTER, TRGMMsnoRR, PERRY, etcétera, los han puesto de manifiesto repetidas veces, como en la epidemia de Wrexham, debida a empanadas de carne elaboradas por un cocinero portador; así como en alguna otra epidemia de Francia, el bacilo de aertricke es el que
ha sido más frecuentemente aislado en estos casos.
La forma tóxica suele producirse en productos derivados de la leche, que pueden contaminarse intensamente de un portador, pues los gérmenes causales, por su gran ubicuidad, se encuentran a menudo en la faringe o en las
manos de éstos.
Disentería bacilar.—Los portadores tienen un papel, en el desarrollo de las epidemias, más importante de lo que se cree.
Generalmente desaparecen pronto los bacilos de las haces en los casos leves, pero ordinariamente en los más graves persisten unas dos semanas des. pués de la convalecencia. FLETcBER y MAOKINNQN, durante la guerra del IÉ-I8, pusieron de manifiesto bacilos en las heces de los soldados ingleses procedentes de países endemiados y que, al parecer, no habían sufrido la enfermedad ; en la misma época, otros autores, de la misma nacionalidad, demostraron la naturaleza disentérica de diarreas, al parecer banales. Los portadores descubiertos por los primeros estaban en una proporción de más de un y por Ioo
del total de individuos reconocidos, y de éstos, más de la mitad lo fueron per-
sistentemente y por un período superior a tres meses. En Dinamarca, BOGTEN da una proporción de z,y por Ioo de portadores convalecientes, habiendo hallado entre éstos algunas que han continuado siéndolo durante agos,
Los bacilos encontrados en los casas anteriores son los tipos Shiga y Flexner. Los portadores convalecientes de Shiga. no acaban de curar completamente, y recaen con facilidad; los de Flexner, gozan de buena salud y pueden

ENRIQUE PIQUERA
pasar fácilmente desapercibidos porque eliminan los bacilos de una manera
intermitente ; estas intermitencias son a veces de más de un mes, y por ello
escapan con facilidacl a la observación, pudiendo ser origen de nuevas epi-
demias.
DiserItetía arrIebiarIá.—No es cierto que se trate de una enfermedad espe-
cíficamente tropical; aparece y se desarrolla allí donde. se encuentren portadores de entumebae bystohtica. Después de la guerra del I4 se pusieron de manifiesto .pequeñas epidemias provocadas por un gran número de portadores procedentes de países endemiados; algunas de ellas se produjeron en regiones muy septentrionales de América. Se ha observado también la producción de abscesos hepáticos en alguno de dichos portadores, que no tenían historia anterior del padecimiento de la enfermedad.
Diarrea estival.—Aunque esta afección es debida en bastantes ocasiones a bacilos disentéricos, en otras se han aislado principalmente proteus y estreptococos; se ha probado la frecuencia con que rstos gérmenes son vehiculados por
individuos sanos.
Cólera.—La enfermedad puede mostrarse sólo por simples diarreas, GoTTscHLIGH, en la Estación Sanitaria del Tor (boca Sur del Canal de Suez), practicó numerosas autopsias de peregrinos fallecidos con síntomas de enteri-
tis disenteriforme; se hallaron en estos cadáveres las lesiones anatomopatoló-
gicas de cólera, y se aislaron vibriones coléricos genuinos (SALvAT); este mismo autor descubrió también portadores inmunes.
Mc LAUGHLIN (I9os), con ocasión de una epidemia en las islas Filipinas, descubrió un 6 a y por Ioo de portadores sanos, habitantes en las localidades infectadas ; según este autor, dichos individuos tuvieron el principal papel en lla difusión de la epidemia.
La proporción de porta+res sanos es aún mayor en alguna ocasión, DEs-
vRB encontró 49 por Ioo + estos individuos en un campo de prisioneros de
Oriente, durante la guerra del I4.
En una epidemia ocurrida el año I937 en la región de Macassar (Célebes), C. E, DE MQQR afirma que, en unos cuarenta casos dispersos en un sector de po kilóm tros, no pudo descubrirse un primer caso importado (la epidemia fué producida por el v. El Tor), y afirma que debía existir una infección autócto-
na y silenciosa.
La persistencia de los portadores convalecientes no es superior a unos dos meses; ordinariamente es bastante menor. En la epidemia citada de Célebes, los bacilos desaparecieron de las heces a los ocho días.
El descubrimiento de los portadores tiene, por este motivo, gran importan-
cia. RosENAU recomienda, a este efecto, la administración de purgantes sa-

LOS PORTADORES HuMANOS DE GÉRMENES

391

linos, a fin de favorecer la eliminación de los gérmenes. La identificación de
éstos es con frecuencia muy difícil y expuesta a errores, ya que se encuentran
formas antigénicamente atípicas. Por este motivo se recomienda la investigación en el suero de aglutininas y bactericidinas.
Para investigaciones en gran es-ala se aconseja (CRAsTER) la práctica de un
frotis rectal de cada persona, y su siembra en agua. de peptona.
Brucelosis.—En las enfermedades de este grupo el contagio interhumano es extraordinariamente raro. ENRÍQUEz y MATHIEU PIERRE WEIL, entre otros, admiten que en alguna ocasión ha podido el contacto sexual ser origen de contagio de fiebre de Malta, por encontrarse en germen en la orina y moco vaginal.
En lo que se refiere a brucellu abortus, se ha observado que por ingestión de la leche cruda de vacas se pueden desarrollar aglutininas séricas, permaneciendo la infección latente, con preferencia en la mujer. HEGLER afirma que en estos casos puede desarrollarse la enfermedad cuando se exalta, aun transitoriamente, la receptividad del individuo, 'lo que puede ocurrir con cualquier
proceso febril intercurrente.
SCHNÜRER cita el íínico caso de contagio interhumano: se trataba de un ginecólogo que asistió a una puérpera que había abortado.

PORTADORES HEMÁTICOS
Fiebre recurrente. La desaparición de los espírilos en la sangre al final del ataque debe ser debida al desarrollo de anticuerpos, quedando los gérmenes acantonados en el cerebro y otros tejidos hasta que la disminución de los anticuerpos circulantes o modificaciones antigénicas de los gérmenes permitan una nueva invasión sanguínea.
Es dudoso que se logre .la curación verdadera; probablemente los espirilos quedan acantonados en los tejidos, estableciéndose una inmunidad-infección que puede ser pasajera por la ruptura de dicho equilibrio (HERoNIMUS).
Paludisína. Un zo por íoo de aparentemente sanos de las regi nes palúdicas se pueden considerar como portadores, Estos individuos es posible agruparlos en: a) Personas que han adquirido determinada inmunidad. b) Casos atípicos ignorados. c) Tratamientos insuficientes o defectuosos.
Las investigaciones de JAMES y RAFFAELE, así como las más recientes de KIKUTH y MUDROW, entre otros, han puesto de manifiesto que el Íílasníodiurn tiene una fase extraglobular (estadio EE) a partir del esporozoito y en plena fase esquizogónica, en que se encuentra en los elementos del retículo endote-

392

ENRIQUE PIQUERA

l'.o. Ultimamente MATILLA ha encontrado el plásmodium extracelular y apigmenatdo en distintas fases esquizogónicas (menos en margarita), poniéndolo de manifiesto fácilmente mediante la punción estemal. Esta técnica permitirá seguramente descubrir un gran número de casos latentes de gran interés epidemiológico.
Fiebre ámárillá.—En los últimos tiempos han aparecido nuevos focos en América del Sur (Brasil y Bolivia, principalmente), a pesar de la intensa campaña contra los Eedes, llevada a efecto especialmente en los centros de pobla-
ción.
Parece deducirse de la experiencia actual que la infección ha continuado si lenciosamente entre la población nativa rural, dando escasa mortalidad y una serie de cuadros clínicos que se han atribuído a otros procesos, completamen.
te distintos.

R I CK E T T S I O S I S
Tifus ezántemático.—Tienen interé" los casos atípicos, que se dan generalmente en niños. Se ha indicado la existencia de portadores convalecientes que pueden conservar él virus en la sangre, y por cierto tiempo reacción de Wetl Félix positiva.
Se ha considerado en determinadas circunstancias que pudieran exisur por tadores inmunes, que al parecer no son infrecuentes en países de endemia
tífica. No se trata, en realidad, de individuos inmunes en absoluto, ni tam-
poco de portadores de virus, sino más bien de portadores de piojos infectados. Fiebre Quintana.—BAcoT, en I9zo, se contaminó, y conservó la capaci-
dad infectiva para el piojo por un período de más de tres meses. Otros varios autores han confirmado que el período de contagiosidad de los convalecientes p rsiste durante bastante tiempo.
Peste,—El número de casos ambulatorios es relativamente elevado en los
países endemiados. Se ha reconocido la existencia de verdaderos portadores en Dakar, donde existe una endemia, de treinta indígenas aparentemente sanos: diez de ellos presentaban bacilos pestosos en sus ganglios inguinales, que no tenían alteración alguna macroscópica.
En ocasiones han sido confundidas las adenitis pestosas de marcha cróni.
ca con procesos venéreos.
Se consideran, por tanto, sospechosos los procedentes de regiones pestosas que padezcan adenitis mguinales, y también axilares. El esputo de estos indi. viduos que presenten procesos respiratorios agudos, debe ser analizado.

Los PQRTADoREs HUMANos DE OPRMENss
PORTADORES DE PIEL Y MUCOSAS
Linfagranulomstasss inguinal.—Distintos autores; como BARTH, ALERAN.
Co, RAVEAU, etc., han estudiado otras localizaciones del virus en distintas ór-
ganos, y que dan lugar a cuadros clínicos variados; se han descrito ictericias, conjuntivitis, colitis ulcerosas, etc.; algunos de los cuadros citados hicieron su aparición más de un mes después de curada la enfemiedad típica.
Ordinariamente, el hambre deja de ser contagiante cuando ha curado su proceso inicial. En la mujer, a causa de la distribución linfática peculiar de la región perineal, puede mantener su contagiosidad durante añas.
Blenarrsgiá.—Bien conocido es el elevado número de individuos con procesos crónicos que son fuente de contagio; principalmente en la mujer, en que la infección es mejor tolerada.
Sífilis.—La sangre es infectante desde el quinto día y el bazo desde los ca. toree; por tanto, se trata de una enfermedad general antes de la aparición del chancro (NEISEER). A este respecto, se ha recogido en la literatura algún caso de contagio por individuos en el período de incubación del chancro (MI ~ LIAN y KARATCHENTZEFF).
Experimentalmente se ha probado la existencia de sífilis sin chancro. En condiciones especiales, se aprecia también en clínica la existencia de la infec ción sin lesión primaria. Esto se ha favorecido por el uso de medicaciones con fin profiláctico. Por este motivo la Liga Internacional contra el peligro ve. néreo (I9zg.i93O) y numerosos sifiliógrafos niegan eficacia a la profilaxis in-
dividual.
Lepra. Se pueden considerar sospechosos todos los individuos que hayan estada en contacto con un enfermo (posibles portadores).
Se ~les examinará cada. tres o seis meses durante cinca años (teniendo en cuenta el largo período de incubación de esta enfermdad). El xamen se hará estudiando cuidadosamente los signos clínicos (aspecto de la piel, coriza, et. cétera), así como las investigaciones de laboratorio pertinentes.
PORTADORES SIN INTERÉS EPIDEMIOLÓGICO
QUE PUEDEN ENFERMAR ELLOS MISMOS
Tétanos.—Los esporos tetánicos existen presentes en el intestino y se ele.
niinan con las heces, principálmente en ciertas profesiones (vaqueros, mozos de mulas, etc.). TUIIGCH observó en too soldados sanos r9 portadores. Es bien conocida la gran latencia que pueden tener los esporas tetánicos en el organismo, dando lugar a 'la enfermedad meses y aun años de curada la herida
que fué puerta de entrada.

394

ENRIQUE PIQUERA

Hoy se sabe que la germinación de esporos depende del potencial de oxirreducción de los tejidos (los esporos no germinan con pH de 7 a 7,6),
Gangrena gaseosa.—El Cl. Weilclti, septique y edematietts, pueden estar
presentes en una herida sin que aparezca gangrena, Esta se debe a la disminución de las defensas locales por la toxina suficientemente concentrada de Ios
anaerobios, así como por la penetración de tierra (sales cálcicas y ácido salicílico) en la herida, dando lugar todo ello a un potencial dh oxirreducción bajo.

CONCLUSIONES
Que el papel epidemiológico de los portadores es de importancia en gran número de enfermedades infecciosas, principalmente cuando éstas ocurren en comunidades (cuarteles). Siendo de desear que, además de las medidas de carácter higiénico usuales, se establecieran normas fijas y concretas para el pronto diagnóstico bacteriológico, aislamiento y esterilización de los referidos
portadoI'es.
Que los convalecientes no puedan reanudar la convivencia con individuos sanos hasta que la investigación repetida de sus productos demuestre que ya no son contagiantes.
NoTA.—La desinfección de portadores constituye un interesante capítulo de la obra de CRxax>o CARDosa y iNARTb;sz BRxxxca, que se cita en la presente bibliografía.
BIBLIOGRAFIA
BARTHY y ALEXENCO: Klin. Woch., núm. 4, enero de 1941. BILBAO : «Diagnóstico de la tuberculosis nulmonar por el laboratorio», x94x. BYAM y ARCHIBALD : «The pract. Medie. in the tropicc».
CRIADQ CARDoNA y MARTÍNEz B/UNA : «Hig. epidm. milt. en campaña», 1941. coNTRERAs DUENAs t Actas Décimo-sifiiiográficas, 1942, pág. 12. ELIoT: Am. J. Hyg„enero de 1940.
HERTEL : Münch. Med. Wschr., mayo de 1939, núm. 20. KAIRIES : Münch. Med. Wschr., mayo de 194x, núm. 21. KIKUHT y MUDRow : Dch. Med. Wschr., 1941 núm. 4. KLEMPERER: «Tratamiento compl. de clin. moderna>:. Apéndices 1935 y 1936 39. MATILLA: Discurso ingreso en la Real Academia de Medicina, 1943. MILIAN y KARATcHENTZEPP : BulL Soc. Franc. Derm. Syph., 1941, núm. 4. MOOR : Bulh Inst. Past., enero de 1941. MQRoDER: «Teoría y práctica de Sanidad pública», 1941. PAÚL y TRAcK: j. Amenc. Med, Assoc., 8 de noviembre de 1941. RosENAU : «Medc. Prevent. and Hig.». SALvAT NAvARRQ : «Trat. de Higiene». STALIERass : «Epidem, », STEEEINs y PERlcINs: Amer. J. PubL Health., abril de x94o, núm. 4. STIMPERT y KESSEL: J. Ezp. Med., mayo de 1940. TOPLEY WILSON: «Bact. e Inm.», 1942.

ENCUESTA CLINICA SOBR.E AYUDA A LOS ENFKR.MOS CAQ.DIACOS
Consideraciones sobre a1)unas formas oligosin-
tomáticas de 1a enfermedad. reuInática y su
importan cia en la profilaxis de las carJiopatías
CONTRIBUCIÓN DEL CAPITÁN MÉDICO DE AVIACIÓN
R I CA R DO P ICATOSTE
Creemos firmemente que el puntal en la profilaxis de las cardiopatías re-
side en una lucha contra la enfermedad reumática, social y científicamente
bien dirigida. La exposición de todos los detalles que comprenden la «lucha antirreumática» sería motivo de un trabajo muy extenso, y, por otra parte, tampoco encajaría en la «encuesta» que el doctor D ORs ha iniciado en esta
REVISTA.
El objeto de estas líneas se dirige solamente a llamar la atención sobre una faceta de la lucha antirreumática, que me parece de especial interés: el diagnósti"o precoz de la enfermedad reumática en sus formas oligosintomáticas o
larvadas de la infancia y adolescencia, edad en la que dicha enfermedad hace
la aparición con marcada preferencia, y en la que, además, la lesión concomitante de corazón es casi constante. De las muy variadas formas oligosintomáticas, sólo comentaremos aquellas que nos parecen de mayor interés por su
frecuencia. Si el médico tiene un concepto claro de la enfermedad reumática y tiene
siempre presente en el momento del diagnóstico diferencial una multitud de procesos de los que ahora vamos a citar como integrantes de las llamadas formas larvadas u oligosintomáticas de la enfermedad, y si esto lo realiza siempre, pero muy especialmente en las épocas de mayor frecuencia de presentación de la misma, es decir, en la infancia y adolescencia, estamos seguros que se diagnosticará la enfermedad muy tempranamente, y ello nos permitirá disponer las medidas terapéuticas adecuadas para combatirla con eficacia. No se me olvidará, aunque ya han pasado algunos años, la lección que sobre esta materia nos dió nuestro maestro profesor JnVIENEZ DíAZ. I Con qué fuerza nos llamaba la atención sobre estos puntos que yo no hago más que transcribir, y qué gran verdad son en la vida práctica, como luego después hemos podido oomprobar! En más de una ocasión, ante un síndrome febril dudoso, o eD un cuadro que puede ser de diversas naturalezas en niños, el acordarnós a tiempo de aquellos consejos relativos al polimorfismo de la enfermedad revrrutíica en los mismos, nos dió la satisfacción de resolverlos certeramente. A-aso a alguno de los lectores le parezca excesiva mi insistencia sobre la inter-

396

RICARDO PICATOSTE

pretación correcta del reuma infantil, pero la práctica diaria me da la razón.

Con raras excepciones se ven diagnósticos de enfermedad reumática infan-

til, solamente ante cuadros claros de afección poliarticular con fiebre e hincha-

zón de las articulaciones, enfermos con corea y en los que además es &e'

cuentísimo la ausencia de tratamiento específico. Respecto a los enfermos de

corazón en la infancia, merecen comentario aparte, pues en ello es excepcional

el que sean considerados como reumáticos, aunque tengan fiebre, y lo frecuen-

te es que en estos casos el problema se resuelva prescribiendo unas gotas de un

tonicardíaco, sin que realmente existan fenómenos de hiposistolia.

Es necesario renovar el concepto de la enfermedad reumática en la infan-

cia; en primer lugar llamamos la atención sobre la frecuencia de la enfermé-

dad en la misma, recordando que a esa edad muy particularmente se daña el

corazón, y sobre todo que para su diagnóstico no se exige la participación ar-

ticular; que en muchas ocasiones su comienzo no es agudo, y que en deter

minadas formas se presenta con un tipismo especial. Por ejemplo:

Nos traen a consulta un niño porque sus padres lo encuentran muy bajo

de color, para que le recetemos un reconstituyente, y comprobamos al primer

golpe de vista que, efectivamente, sus padres estaban muy ciertos en la apre-

ciación, pues el enfermito en cuestión tiene una palidez bastante pronunciada.

En su historia no se encuentran antecedentes de ninguna clase; en la explo-

ración se ausculta un arrastre presistólico, taquicardia moderada y la faringe

enrojecida y con criptas infectadas; sospechando la enfermedad reumática,

entre otras cosas le hacemos una velocidad de sedimentación, que resulta muy

elevada, Júzguese el estupor de los padres cuando les comunIcamos que el

niño es portador de dicha enfermedad y que le ha lesionado el corazón. En-

tonces nos refiere que ya hace tiempo el niño está pálido, y que insistentemen-

te se le ha estado poniendp calcio y dánddle vitaminas.

No

se

nos

olvide

que

kuchos
Í

cuadros

de

anemia

simple

hipocrómica

en

los niños, no explicable por otros mecanismos (hipoalimentación, etc., etcé-

tera), son la expresión de una enfermedad reumática de comienzo, sobre todo

si a ella se añade una velocidad de sedimentación acelerada.

Un motivo muy frecuente de confusión de esta enfermedad es, con la tu-
berculosis adorIopática, los famosos ganglios; pues bien, anemia, cefaleas, febrícula y aumento de la velocidad de sedimentación, pueden ser la expresión clínica de ambas. Muchas son las causas que en la infancia pueden dar lugar a ese cuadro o similar, pero con qué raras excepciones se piensa en la enfermedad reumática. Se hace necesario despistar cualquier foco de cronosepsis, muy especialmente en los niños el foco de vías urinarias, etc., para facilitar la diferenciación entre fimia o enfermedad reumática. Recordemos algunos detalles que pueden ser un buen índice en cada caso; la anemia es más inten-

CONSIDERACIONES SOBRE ALGUNAS FORMAS OLIGOSINTOMÁTICAS

397

sa en la enfermedad reumática; igualmente ocurre con la velocidad de sedi-
mentación, de tal modo que nos llama la atención que ante un cuadro tan poco sintomático encontremos cifras muy elevadas de sedimentación, Natural-
mente se valorarán todos los otros síntomas: anamnesis, estudio radiológico,
etc. Pensemos siempre en la infancia en la enfermedad reumática cuando en el cuadro clínico nos llame la atención uno de estos tres síntomas: cefalea,
anemia, febrícula, bien juntos o presentándose por separado, que al pensar en ella la encontraremos realmente y con bastante frecuencia por desgracia.
Otra manera sobre la que debemos fijar siempre la atención : son los dolores de crecimiento. Todo niño que se queje de los mismos, históriesele con detalle, véasele bien la garganta y auscúltesele minuciosamente. Lo mismo podemos decir de la tálalgia y también de los dolores de neuritis, y no digamos nada en ~io que a las amigdalitis se refiere.
En realidad, y en esto debemos de dar la razón a VEIL, la posibilidad de cuadros reumáticos oligosintomát!cos no se acaba nunca. Una revisión sobre
las formas reumáticas puramente renales, sobre las cuales insiste el mismo VEIL,
para quien casi todas las nefritis son manifestaciones de la enfermedad reumáti-
ca, nos parece de especial interés. En resumen: repetimos, el cuadro del reumatismo es muy polimorfo. y
muchas veces aparece ante el médico en forma muy diferente; amigdalitis, faringitis, bronquitis, pluritis, pericarditis, peritonitis, hepatitis, nefritis, neu-
ritis, iritis, eritemas, encefalitis, etc., etc.
Ante estos cuadros clínicos tan diversos, 1cuál debe ser la actitud del médico? cCómo podemos en cada caso controlar la participación circulatoria? Un
síntoma que debe hacernos pensar en que el corazón se ha afectado es la ta-
quicardia desproporcionada con la temperatura, y, quizá, sobre todo, la labilidad del pulso. La introducción de los exámenes electrocardiográficos ha proporcionado un medio.de diagnóstico precoz excelente. Entre todos los signos electrocardiográficos, el más frecuentemente encontrado es el retardo en el tiempo de conducción. También hallamos: curvadura del espacio ST, situación del mismo por debajo de la línea isoeléctrica, ganchos en el com-
plejo QRS, etc. En la lucha contra las enfermedades del corazón el diagnóstico y, por lo
tanto, el tratamiento precoz y bien dirigido de las formas larvadas de la enfermedad reumática, sobre las cuales hemos querido llamar la atención breve-
mente en estas líneas, ocupa siempre el primer plano.

Trabajos anteriores :
Encuesta clínica sobre ayuda a los enfermos canlíacos. REYIsTA DE MEDIGINA Y
CIRUGÍA DE GUERRA.—P. Pablo d'Ors Pérez : «Planteamiento de la encues-
ta». (Mes de febrero).

La prittnoinjfección tuherculosa en nuestro Ejército
POR
ANTONIO QOMEZ LOPEZ
Capitán Médico. Regimtenio de Infanteri de Lince ónadatajara ndm. 20 (Valencia)
La expresión más exacta del número de infectados por el bacilo de Koch se obtuvo cuando se aplicó de modo sistemático el sobresaliente descubrimiento de la reacción específica de la tuberculina.
La especificidad de la reacción no ha sido reconocida como tal por todo~ los investigadores. Rara vez coinciden todas las criterios en la interpretación de hechos biológicos. Algo de esto ocurre can la tuberculina. Así, RúLLY, en t9ro, y WEtctcsEL, en 29>a, ya expusieron sus dudas; también UELYRt, SCRúct, etc. Según UREAcjá y otros, es posible obtener reacciones semejantes a la tuberculina con extractas de gérmenes diversos. LEwANDúwsKY describió en luéttcos reacciones positivas con la pomada de Moro. Hasta el mismo caldo glicerinado concentrado tendría propiedades análogas a la tuberculina,
al entender de FERNEAct-t y HERBECER. El asunto que nos ocupa ha retor-
nado a la actualidad con motivo de los trabajos de RttssEFF en 2937, presen-
tados en la Oficina de Sanidad del Reich. Ha señalado este autor que los a-
bayos infectados con el bacilo tuberculoso, al igual que los animales inoculados con el agente etiológico de Bang, reaccionan positivamente de la misma manera a la tuberculina y a la abortina. La expenencia obtenida por los veterinario" ha arrojado resultados disconformes a los de RttssEFF. Han encotttrado corrientemente positiva la reacción tuberculínica en los bueyes; pero
solamente lo es a la abortina en caso de infección con el germen de Bang.
La reacción tuberculínica, según IcjcERT, puede ser inespecífica cuanda el organismo se encuentra hipersensible a otros estímulos. También el organismo hiperérglco para el bacilo de Ko:h puede reaccionar inespecíficamente a diversos antígenos, en especial cuatro o cinco semanas después de la pr' moinfección. Pueden coexistir ambos estados alérgicos, específico e inespecífico ; pero el primero está sujeto y regulado por leyes propias, mientras que el segundo puede decrecer y desaparecer rápidamente. La reacción intra-

LA ?RIMoiivi'Ecclóu TUEEacULosA EN NUEsTRQ EJÉRcITQ

399

cutánea con más de un miligramo de T. A. puede no ser específica, El Pirquet en niños exudativos, vírgenes de infección, puede ser positivo.
Existen, sin duda, múltiples factores, fisiológicos o morbosos, generales o locales, que actuando de modo fugaz o permanente cambian, en más o en menos, los procesos inmunobialógicos, elevando o restando capacidad reacti-
va cutánea, todo lo cual se traduce en variaciones en la modalidad de respues-
ta orgánica a la tuberculina. La piel del tuberculoso parece, pues, tener elevada aptitud de respuesta
frente a estímulos diversos, en especial a los de naturaleza proteica; no ob»tante, la tuberculina, privada de todo el grupo proteico, produce reacciones, siendo fuertes a la tuberculina y débiles, en los mismos casos, a las proteínas.
De atra parte, ICKERT, OPIE, MC PHEDRAN, DEBENEDETTI, TRASARRIEUX
y BALGAIRIEs, OGKGNOMOEGULos y nosotros (ALEMANY y GóivIEz), han pubhcado observaciones de ca os anérgicos ron lesiones residuales. Es cierto que no
todas las lesiones residuales son de naruraleza tuberculosa. M. GENEvRIER di-
ce si otras afecciones, la bronconeumonía por ejemplo, no pueden dejar se cuelas. PARAR ha estudiada imágenes que in vivo pasaban par calcificaciones, y después no resultaban serlo en la autopsia. Pero el hecho es que, en algún tanto por ciento no hay duda las imágenes radiológicas re iduai!es son de etiología fímica.
No olvidemos, para explicar el contraste tuberculinorradiográfico, el concepto de que la sensibilidad tuberculínica se apaga progresivamente con el tiempo hasta extinguirse del todo. LANCE, SCHURMANN, etc., han comunicado casos de segundo complejo pnmano. Así, pues, nace la posibilidad de la aparición de una segunda lesión pnmaria.
Conocida es también la anergia por agotamiento en enfermos con le rones graníílicas, neumonías caseosas y, en general, en estado agónico.
De modo que parece incontrovertible el concepto de que en algunos casos, a pesar de haber existido la mfección, se ha extinguido ía alergia.
Otra cuestión hoy debatida y no resuelta decididamente, es la de si la tuberculina posee propiedad sensibilizante.
De todas formas, aun contando con un ntímmo de error, la reacción tu-
berculínica conserva su valor práctico como exptesión de la infección. Mediante este proceder HAMBURGER esparció a todos los ámbitos del mundo
el resultado de sus investigaciones en escolares de la ciudad de Viena en I9o9, y dijo que a la edad de doce años el 9S por Ioo se encontraban infectados. Aquilató más, y construyó unas gráficas, en las que los tantos por ciento crecían casi en progresión geométrica con respecto a las edades: a los dos años el 9 por ioo, y el 99 a los catorce, Estas estadísticas fueron aceptadas por todos los clá icos y confirmadas por otros (CAI.MFTTF., RGMINGER, etc.). Asi. el

400

ANTQNIQ GÓMEz LÓPEz

principio del número extraordinario de invadidos por el bacilo en los infantes y la rareza, por consiguiente, de la primoinfección en el adulto, parecía ya sólido para siempre.
Pero bien entrado ya este siglo, muchos autores, otra vez en autopsias, in-
dicaron que eran bastantes las de adukos sin cicatrices tuberculosas. Y des-
pués las investigaciones con tuberculina para inquirir el número de alérgicos se efectuaron en casi todos los países, y los resultados aportaron conclusiones que hicieron brecha en el andamiaje clásico, que parecía bien firme.
En I927, PHELEBQN, en Francia, obtuvo un 47,I3 por Ioo de negativos en sujetos de veintiún años. TRolsIER, 3I pol Ioo ; 23, CQURcoUx; cifras pare-
cidas a las anteriores, BEZANcoN en estudiantes, etc. DEBENEDETTI y FoRET
encontraron bastantes soldados no alérgicos en la última década. DEBENEDETTI y BALGAIRIES, 8o por xoo de positivos en un Regimiento de Infantería en I939, y atribuyen esta cifra, relativamente alta, a que los reclutas, en su mayoría, eran procedentes de aglomeraciones ciudadanas del Norte.
Los autores escandinavos HEIMBEK ARBQRELIUs SGHEEL, hallaron alre-
dedor de un 5o por Ioo de tuberculinegativos. MALMRos y HEDvALL han estudiado mucho y recientemente este asunto para ocuparse de la primoinfec-
ción del adulto, y los resultados concuerdan con los anteriores; así como Ic-
KERT, LANGE, etc., en Dinamarca, HOLM y HELLWEGLARSEN, HUSTED, etcé-
tera en Rumania, BANU encontró cifras próximas en el medio rural y urbano en contra de los hallazgos de todos los investigadores a este respecto. YRIMEscD Y NAsTA, 6o por xoo de positivos en soldados. Muchos autores, en América, han efectuado investigaciones de este género; destacan MYERS, PLUN-
KET, HETHRINGTON en Filadelfia. En Buenos Aires, WACAREZA y ENQUIN en
alumnos de Medicina, con 93 por Ioo de positivos en los últimos años de la carrera. Muchos trabajos en escolares de la misma capital (doctora WINo-
COUR, BERETERRIDE, ZABALk, ARAOZ ALFARO, etc. Muy meritorios, a nues-
tro juicio, los de L. E. ONTANEDA, M. GONZÁLEZ, E. ROTTJER y A. UBIÑA sobre contingentes de tropas que exceden de 4.ooo hombres, estudian problemas como tuberculina y constitución, razas, medios de vida, etc. En la población de Carmelo (Uruguay), a los veinte años de edad, yp por Ioo de positivos encuentran FIERRO y ECHEVARRIA. En Portugal las investigaciones han sido efectuadas, entre otros, por OI.IYEIRA, AI.MIRo, etc., con y5 por Ioo de alérgicos, en adolescentes de zonas urbanas, y mucho más bajas las cifras en medios rurales. También bastantes investigaciones en España. En I934, URCWITI y HERMIDA encontraron I 5,2 por x oo de negativos en reclutas ; con HERVADA en familiares. GÓMEZ CUÉLLAR, en soldados, encontró casi un tercio de anérgicos. CERvIA y MAFFIQTE, en adultos, 79,5 por Ioo de positivos. HERNÁN DíAz en Sevilla, MUÑoz en el pueblo de Enguera (Valencia), etcé-

LA PRIMOINRECCIÓN TUBERCULOSA EN NUESTRO EJÉRCITO

401

tera, etc., nosotros (ALEMANY SELPA y GÓMEZ LÓPEZ), en soldados, a prin cipios de T9yT, encontramos 96,p85 por Too de positivos, cifra muy alta que la atribuímos al género de vida de los investigados, dado que integraban una colectividad, y de otra parte a la participación activa de todos ellos en la guerra de Liberación española, pues estuvieron encuadrados en diferentes uni. dades militares. Multitud más de trabajos de esta índole podríamos citar de todos los países. La frecuencia relativa de la primoinfección en el adulto no o+. ce dudas de ningún género. Con el máximo detalle fué estudiado el tema en el Congreso de Lisboa en I937 ; destacó la ponencia de SCHEEL y contribuciones de REDEKER, BURRELL, TRQIsIER y BARIETY, NEDELKowITscH, IRI-
MESCU y NASTA, ERBERG, PLUNKETT, SAYE, etc.
Con los expresados resultados, productos de las investigaciones tubercuh nicas de los más distinguidos autores de distintos países, llegamos a la conclusión clarividente de que a la edad en que los reclutas ingresan en los Cuerpos todavía existe un porcentaje relativamente elevado de individuos vírgenes de infeccuín tuberculosa, y que se les coloca en el medio, cuartel y ciudad, más pro<dio para que sufran el primer contacto con el germen.
Ahora bien: esta primera infección que han de experimentar algunos soldados durante su permanencia en fdas, cnos debe preocupar? Esta pregunta está relacionada con la siguiente; COfrece la primoinfección en el adulto características clínicas y de evolución distintas a la del infante, y que la hagan de peor pronóstico? Conocido el relato de BQRREI. respecto a la acusada malignidad de la primoinfección en las tropas senegalesas durante la pasada gue-
rra europea. Casos idénticos fueron observados en Alemania en soldados movi-
lizados durante la expresada contienda bélica procedentes de aldeas remotas,
etcétera, etc. ; pero frente a estos resultados están los de las escuelas escandi-
nava y francesa, que acusan, en general, un predominio de formas leves. La disconformidad radica, como dice TAPIA, probablemente en la cantidad de resistencia racial. En nuestra España existen muchas aldeas enclavadas en zo-
nas de serranía sin medios de comunicación, cuyos antecesores apenas tuvie-
ron el menor contacto con el bacilo, y en este caso los reemplazos procedentes de estos citados lugares, al ser trasladados al medio urbano, al que jamás hubiesen conocido de no haber sido por el ineludible servicio militar, pueden ser presa de primoinfecciones malignas, como aquellos citados senegaleses en Francia. Sin más comentarios, pues, se desprende el interés que entrarIa para nosotros, los médicos militares, estos reclutas procedente de estas Zonas cam= pesinas de modo de vivir todávía muy primitivo, entre los cuáles no cabe dur da existe un alto porcentaje de anérgicos gQué podemos hccer por ellos? Mucho, desde luego. Lo uleal sería practicarles al comienZo de la estancia en los Cuerpos las sencillas pruebas de tubercuhna (PIRQUET y MANTOUX), y desp&-
3

402

Anroivlo cÓMEZ López

tar con, tari fdcd proceder a los negativos; se impondría sobre éstos la nuís es-
trecha y severa vigilancia, observación periódica raúiológica y tuberculínica, aim en pie~a salud, y en especial, en crda achaque que presentasen. Al igual que. URGDITI y ALYAREz-SALA, abogamos por la vacuriación de estos casos con la B. C. G. Pero aun sin la prueba alérgica (la cual no será factible muchas veces, dado que no está ordenado por la Superioridad), sirviéndonos como bríijula orientadora el dato epidemiológico (moradores venidos de las zonas campesinas expresadas), los debemos someter a nuestra tutela. médica, y en caso de que posteriormente presenten procesos patológicos, hemos siempre de acordarnos de la posibilidad de una primoinfección tuberculosa. C Y con qué cuadro clínico, anatómico y radiológico puede ésta manifestarse?
En primer término, se precisa comentar que en las estadísticas de todos los países, en un tanto por ciento elevadísimo de casos, la única manifestación se traduce por la aparición de la alergia positiva ; se trata, al igual que en los niños, de primoinfección inaparente. Es curiosa la frecuencia con que SCHEEL encuentra el e»tema nudoso como sí~toma míís precoZ de la nifección. Sin
embargo, en el aludido Congreso de Lisboa se puso de relieve que en otras partes del mundo no aparecía esta manifestación cutánea con tanta frecuencia (en mi Regimiento tengo obsetvado un caso típico). También podemos tropezar con otras alteraciones de la piel (eritema de Bazin, polimorfos, etc.); en otras ocasiones los hallazgos son más objetivos: complejos primarios más o menos típicos, Por lo regular dominan las alteraciones gangñonares sobre lrs
parenquimales.
No hace muchos años MALMRos y HEDVALL llamaron la atención sobre
nódulo' apicales (Initialherde) como primera aparición. Respecto a las pleuresías primarias han sido ya descritos infinidad de ca-
sos por diversos autores, y la bibliografía correspondiente es muy abundante. Alguna vez inicia el cuadro de infección una tifobacilosis, etc.
Existen formas de comienzo de carácter muy grave: neumonías, etc., así
como en el curso de la primoinfección del adulto puede desencadenarse una.
tuberculosis miliar de funesto pronóstico. Obvia decir que jamás estaremos en condiciones de asegurar que un cua-
dro clínicorradiológico corresponde a una primera infección, si no contamos de antemano con la prueba tuberculinica negativa y su viraje coincidente con
el proceso.
Mas lo que a nosotros nos interesa es que la presentación de alguna de !as alteraciones citadas en los reclutas pro:edentes de zonas en fase de escasa tuberculinización, nos pueden despertar la sospecha de que se trate de una primoinfección; así, el problema en el Ejército, más que ninguna otra colectividad,
debe ser tenido en cuenta, y nos marca una línea de conducta bien clara.

LA FRIMOINFECCIÓN TUBERCULOSA EN NUESTRO EJÉRCITO
Bien es verdad que actualmente en España, tras nuestra guerra de Liberación, salvadora de nuestra independencia, unidad y grandeza, el problema de la tuberculosis se ha agudizado. Por la movilización, promiscuidad en los frentes y en la retaguardia, fatigas, sufrimientos morales y, especialmente, por el hambre tan espantoso que durante la contienda padeció la zona roja, así como las condiciones higiénicas tan deplorables en la misma. el lógico e Inevi» table encarecimiento de la vida a la seguida del gran trauma bélico, agravado y sostenido por el actual conflicto mundial; factores todos que han determinado un grado mayor de tuberculinización en nuestro país, que se ha co-
menzado a sentir en el campo, con lo cual, y a efectos de la mayor difusión
actual del bacilo, se comprende fécilmente que el número de tuberculinegativos
en los adultos sea francamente menor actualmente. Pero, a pesar de todo, el pro.
blema de lá Primoinfección en el Ejércsto sigue candente, y a él, debemos de=
dicarle gran atención.

MEDICINA DE ANTAÑO
Santiásnaálosres y ensalnaistfas
TENIENTE CORONLL MÉDICO
S. MONTSERRAT
'Ya, desde muy antiguo, venía preconizándose por los cirujanos el empleo del agua en el tratamiento de las heridas y de las úlceras. HivócRATRE aconseja su empleo en la «ura de las úlceras simples de la cabeza. CRLso dice : «Una leve hetida recibe beneficio de la aplicación de una esponja bañada en agua», y aña-
de que debía ser mundificada la sanies lavando la herida con agua ; asimismo,
en los flujos de sangre acons ja que se llene la herida con hilas secas y otros linunentos secos, poniendo pcr encima una esponja empapada en agua fresca. GALENQ decía también que se aplicase a las heridas una esponja nueva banada en agua, con lo cual se aglutinaban lo mismo que con los emplastos ; y análo-
gas manifestaciones hacen DtoscóRIDEs, ARcto y AI.EIANDRD, aunque éste hace la salvedad de que este medio debe ser utilizado solamente en las heridas sim.
pies, pero no en las compuestas, a menos que fueran de la cabeza. Estas prácticas siguieron empleándose en épocas posteriores y, sin duda, in-
fluenciadas por las supersticiones de entonces, acabaron por dar origen a la aparición del saludador o ensalmador, tipo curioso que llegó a alcanzar gran pred!cemento en los siglos XVI y XVII, es decir, en pleno Siglo de Oro de nuestra medicina ; no se crea, sin embargo, que eran sólo los curanderos los que empleaban estos procedimientos, pue autores de fama de la época se mostraban igualmente partidarios del método. FALLDRID —Opera geiiuiiiu oumiá— no sólo ensalza las cualidades y eficacia de este especial tratamiento, sino que además censura a los cirujanos de su tienipo porque abandonaban esta práctica en mano de los charlatanes. BLDNDtis (MICLIEL ANOEI. BIDNDD) —De uredicarueii. to aquee super invento et de prutibus situ sclopeti sectis, IS4z— recomienda también el agua fría como el mejor. tópico para el tratamiento de las heridas, y lo mismo hace POI LAEO en su De vera viudo quibuscumque vuirieribus medendi. PARAcELED, en sus andanzas de cirujano militar en los Países Bajos, ha.
bla también del tratamiento de las heridas de guerra con agua salada.
El propio PARI di«e : iiND niego que el agua sea un buen temedio en las úlceras y herida recientes; yc mismo la he usado algunas veces con ventaja, pero

SANTIGDADORES Y ENSALMISTAS

405

repruebo las palabras misteriosas y las ceremonias inútiles y poco crisnanas que acompañan una práctica nueva y singular, la cual no requiere sino su sencillez.. No confieis ni en las palabras ni en las cruces, sino en el agua que limpia la herida y que, por su frescura, la preserva de la inflamación y fluxión que pueda
sobrevenir a consecuencia del dolor.» Opera omniri. En cambio, ANDttEA DA EEA CRocx Cirugía trtnversaíe e pe«Jett«i, dice que como no ha podido ver no-
tables obras con e te modo de proceder, ni lo alaba ni menos le presta fe como
médico, ni le mueve a usar el agua en el tratamiento de las heridas.
El santiguador y el ensalmador se encuentra por aquellos días en todas partes, no sólo en Europa, sino incluso en la recién descubierta América y, sobrw todo, donde con mayor frecuencia se le ve es siguiendo a los ejércitos, en los. que alguno llegó a alcanzar fama y renombre; el Coronel médico portugués GtAD reproduce en el Bol., da Direcfao do Servifo de S«ud« M»litiir, tercer año, número z, i94o, un documento en el que el Rey nombra, en r654, a Antonio Roiz, soldado «por las curas que tem feito con palabras», santiguador o saludador del ejército, con su ueldo correspondiente, y PARÉ, en el sitio de Menta,
1553 vió momentáneamente oscurecida su fama por un tal Mr. Doublet que
apareció en aquel ejército curando las heridas pot el procedimiento del agua f»eses y palabras misteriosas, con tal suceso, que el propio eñor de Nemours llegó a nombrarle su cirujano.
En las tropas de Carlos I de España se encuentran también los ensalmistas y santiguadores, y de uno de ellos habla también PARÉ n su-viaje a Hesdin, quien dice que el tal ensalmador se presentó en dicha plaza para curar a Mr. De Martigues, prisionero entonces; como el mismo PARÉ, del Ejército del Emperador, muriendo a manos del charlatán el referido capitán francés. Asimismo, en la «Vida del soldado español Miguel de Castro», escnta por el mismo y publicada por A. PAz y MEMA —Bib, Hisp.—, se encuentra que «un ensalmista llamado Hidalgo, que entonces era soldado de la de Sancho del Barrio y el Marqués mandó quedar, que es gran ensalmista», se encargó, conjuntamente con los médicos y cirujanos, de curar las heridas del capitán D. Antonino' de la Haya, y que al monr éste, D. Carlos Doria gratificó al tal ensalmador con
«ochenta ricos escudos de oro».
Bernal Díaz del Castillo Conq. de Nueva España— dice que en las tropas de Hernán Cortés iba un soldado ensalmista llamado Juan Catalán, «que
nos santiguaba y ensalmaba..., y como nuestros amigos los de Tlascala veían que aquel hombre que tengo dicho nos santiguaba, todo los heridos y des ala-
btado' venían a él, y eran tantos, que en todo el día tenía harto que curar».
Nuestro gran cirujano HtDAL00 DE A0ñERo, al describir los medios empleados en su época en el tratamiento de las heridas, dice en su Regla VI que «es aquella en que con palabras santas y con agua fría cura todas las heridas, y

406

REYIsTA EsPABOLA DE MEDlcINA Y clRUGÍA DE GUERRA

hay otras dos maneras de ensalmos, con palabras y aceite común. Estas vías se hallaron entre los soldados, los unos en Italia, y los otros en las Indias, principalmente en la Nueva España, y los otros en la guerra de Flandes», y añade : «Aunque en alguna manera conviene esta opinión a la que «on palabras santas
y agua. fría cura todas las heridas... ahora se ha hallado otro modo entre los sol-
dados de Flandes con las palabras de la consagración y paños limpios cortados
en cruz, y han de ser cinco cabezales y se han de poner cada día ; el del agua
ha sido muy antiguo entre saldados.» EI, procediniiento que empleaban los ensalmistas para tratar las heridas era
esencialmente el mismo en todos los países, variando sólo en los detalles; en el caso de ensalmista español de Hesdm, que refiese PARá, dice que el charlatán pidió una camisa del herido, partiéndola en diversas tiras, que puso en cruz sobre la herida, y añade que permitió a aquél comer y beber cuanto quisiera, guar-
dando el ensalmador. Ia dieta que para el caso convenía, y que consistía en no
comer más que s is ciruelas y seis pedazos de pan en cada comida y en no
beber durante ella más que cerveza.
ANDREA DALLA CRDGE —obra citada— transcribe las siguientes orac!ones empleadas corrientemente por los ensalmadores: «Algunos, sobre el agua «pura y clara», después de hecha la confesión que se acostumbra en la Santa Misa, con
las rodillas en tierra, dicen sobre el agua; Bendita sea la Santísima Trinidad,
su indivisible Unidad, yo me confieso a ella rogándola que muestre su Misericordia ; bendigamos al Padre, al Hijo y al Espíritu Santo ; inclinada la cabeza mandó fuera al espíritu» ; dicen luego tres Padrenuestros y tres salutaciones angélicas, y seguidamente bañan los paños limpios en agua. bendita y con ellos,
en forma de cruz, cubren toda la herida,
Otros, hecha la confesión con las rodillas en tierra y dicha una oración do.
minical y una salutación angélica, bendecían el agua en nombre del Padre, del Hijo y del Espíritu Santo, bañaban los paños en ella y los ponían en cruz sobre la herida, diciendo : «En nombre de la Santísima Trinidad ; la diestra del Señior
me ha exaltado, no moriré sino viviré y alabaré la obra del Senor Dios.»
Otros, después que el herido ha confesado, comulgado y perdonado al que le ha ofendido, arrodillándo e en tierra, hacen, junto con el herido, la confesión general, teniendo las manos juntas, y luego dicen cinco Padrenuestro, cinco Avemarías, en honor de las cinco llagas del Señor Jesucristo ; y después dicen secretamente sobre la herida estas palabras : «En nombre del Padre, del Hijo y del Espíritu Santo; Nuestro Señor, el Señor Jesucristo, nació en la noche de Navidad, murió en la cruz para salvarnos y después resucitó ; nosotros le rogamos que disponga que esta herida sane sin dolor o espasmo» ; luego cubren la llaga con cinco paños, puestos en cruz, bañados en agua pura bendecida en nombre del Padre, del Hijo y del Espíritu Santo, mientras dicen ; «el Señor me

SANTIGUAGORES Y ENSALMISTAS

407

ha dado lo que le ha placido; esto me devolverá cuando le placera; sea siem-
pre bendito su nombre».
Algunos bendicen el agua de este modo: «Te bendigo, agua, por Dios
vivo id, por Dios verdadero >I«, por Dios Santo t~+, por el Dios que te creó en
un principio, por Jesucristo su único Hijo Nuestro Señor que en Caná de Galilea, como signo admirable de su poder te convirtió en vino y que pidió agua a la Samaritana, en el nombre del Padre <-"-<, del Hijo»E y del Espíritu Santo»f<

Amén.»

Otra fórmula: «Si como Longino, hebreo, con la lanza atravesó el costado

a Nuestro Señor Jesucristo, saliendo rápidamente de aquella herida sangre y

agua; así, Señor, te ruego por tu Santísima Pasión, por las siete palabras que

dijiste en la Cruz; In manus tuas Domine commendo espiritum meum ; por las

que dijiste al fin: Consummatum est; pot los grandes milagros que has he-

cho; que des virtud a esta agua para sanar esta hetida sin flujo de sangre, do

lor, apostema o espasmo ; In nomine Patris + Filü»E Spiritu Sancti »E, Amén ;

Cristo reina, Cristo impera, Cristo esta herida proteja de todo mal. Amén.»

Este procedimiento de tratar las heridas «con palabras santas y agua fresca»,

dió lugar a que los médicos y cirujanos de la época entablaran numerosas con-

troversias. Los cirujanos del Rey de Navarra, MARTEr. y D'ARGERGN, hicieron

públicas manifestaciones elogiando el procedimiento y diciendo que éste se em-

pleaba con feliz éxito, tanto al comienzo como durante todo el curso, hasta

la curación, en las heridas y úlceras «hechas por golpe de arcabuz», sin apli-

car otra cosa que agua simple y potable. Esta proposición fué impugnada

por ALEJANERo DtoNYEE, maest o cirujano-barbero de Vendome, y sometida

la cuestión a la consideración del cirujano castrense LAúRENT loúEERT, éste fa-

lló, diciendo que

«en

esta

hay cura no

encantamiento

ni

milagro

como

«la

plu-

part des idiota son persuadez», y que algún arcabuzazo podía ser curado con el

agua simple y frían. E ta interesante polémica, con la sentencia del gran cini-

jano francés puede leerse con todo detalle en el curioso folleto Traicté et re.

Ponse de Alexendre Dionyse, nuústre chirurgien ác berbier <t Vendosme, sur l<t

question proposee par d'Angeron ác Martel chirungiens du Roy de N<tv<trre de-

«idee par Monsieur M. Leurent loubert, Doctenr en Medicine. A sfevoir si Auer

J<t suele en<t froide ác simple on peut guerir t«nt les pí<ties des h<i»q«e<busades

qu'entres, publicado como apéndice al Tr<ticté des Arq«ebns<rdes de loubert, por

lEAN PARANT, en París, el año r58r.

Dermatosis Liper e hiyásirritables
POR
AQUILINO MARTINEZ PAZOS
Capitán Médico
Poder determinar el grado de irntabilidad de una dermatosis en forma rápida y certera es un don de la intuición médica, ejercitado y educado por la. práctica. Gracias a él se puede determinar de un modo rápido y seguro el grado de concentración eficaz y no excesiva del tópico elegido.
Conocemos enfermedades cutáneas que son prácticamente «no irritables» : la urticaria, el herpes zóster, la erisipela, la mayoría de las enfermedades alopécicas. Las enfermedades por hongos, las formas de tuberculosis y sífilis cutáneas no manifiestan mayor sensibilidad a la irritación que la piel normal fren-
te a una acción local medicamentosa.
Por otra parte, existen dermatosis «irritables», las cuaks no toleran si no
es el empleo de los medios más suaves. Tales la pityriasis rósea y las dermatitis agudas. Ambas afecciones curan
espontáneamente protegidas por una terapéutica suave, regida por el principio de no dañar.
En otros solamente existen fases de irritabilidad, en cuyo momento el
empleo prematuro de terapéuticas activas suele provocar un nuevo brote de eflorescencias tipicas (irritación isomorfa). Por el contrario, la prolongamón de una terapéutica suave más allá de la fase irritable nos conduce a un marcado retraso en la curación total de las lesiones o de la enfermedad, Ejemplo de lo dicho son el psoriasis, el liquen ruber y la dermatitis herpetiforme. Otras dermatosis son periódicamente irritables, los cuales períodos están una vez determinados por el menstrúo (acné, prúrigo, reacciones olares), otras por el
embarazo o por el climaterio, entre otros. Conocemos asimismo oscilaciones estacionales, tales como se ponen de
manifiesto en los brotes psoriásicos de primavera y otoño, o en la aparición de brotes eczemáticos y de eritema exudativo, quizá en relación con la natutakza íntima de enfermedad, con la riqueza vitamínica o con ignorados procesos de carácter rítmico que tendrían lugar en nuestro organismo.

Daasisrosls HJPER s HIPOIRR1TABLES

409

También trastornos generales pueden influir sobre el estado de irntabilidad de la enfermedad cutánea, por ejemplo el estreñimiento, el insomnio y la ex.
citabilidad nerviosa.
Por último, determinadas personas no toleran ciertas sustancias medicamen-
tosas, poseen hipersensibilidad hacia ellas; existe entonces alergia o idiosincrasia, por ejemplo contra la formalina, mercurio, azufre, resorcina, y en ocasiones contra determinada base grasa o contra todas en general.
En estos casos puede suceder el hecho paradójico de que en una piodermia ulcerosa la lesión mejore y sólo cuando eá epitelio recubre la lesión, aparezca bajo la acción del mismo tópico un empeoramiento por hipersensibilidad a la
base grasa.
Los medicamentos se pueden clasificar segíín su poder de initación sobre la piel enferma. Así, el dermatol, xeroformo, sunitrato de bismuto, tanino, óxido de zinc, pueden ser empleados al io, So ó ioo por ioo. Otros, tales la crisarrobina o el nitrato de plata, tienen un límite manejable, por encima del cual, salvo excepción, su acción es perjudicial.
Sobre erosiones y úlceras, el nitrato de plata a más del S por ioo obra como cáustico, La crisarrobina, sobre z ó 3 por ioo, en pomadas aplicadas repetidamente produce dermatitis, que curan bajo la aplicación de pasta de zinc
indiferente.
Esos límites varían tanto individualmente como según la región o el espesor de la capa córnea, y aun (crisarrobina) según la habitación; pero lo que precisamente hace tan difícil el tratamiento de las dermatosis es el hecho de que las sustancias manejadas en la terapéutica, aquí más que en ninguna otra especialidad, son capaces de despertar una hipersensibilidad frente a ellas. Esto reza principalmente para la dermatosis más extendida: el eczema, el cual muestra ya de por sí que la piel del enfermo está predispuesta a la hipersensibilidad. Por si ello fuese poco, las estadísticas nos enseñan cómo la predispo-
sición a estas reacciones alcanza a enorme níímero de personas, cuyo temperamento está aparentemente sano.
En oposición a los medicamentos que son irritables por encima de una determinada concentración, en tales casos de hipersensibilidad los más ligeros vestigios son capaces de provocar una reacción hiperérgica.
El mercurio, yodoformo, bálsamo del Perú. on para la mayor parte de los
individuos medicamentos «indiferentes» ; el azufre, la formalina, resorcina, el ácido salicílico, acostumbran a irritat' por encima de una determinada concen-
tración. Todo cambia cuando existe hipersensibilidad contra ellos, pues entonces bastan dosis mínimas para despertar una dermatitis idiosincrásica, con su cortejo dé eritemación, vesiculación y exudación.
La ya citada hipersensibilidad contra la base grasa comphca las -osas de

410

Ai}UILINO MARTÍNEz PAzos

modo notorio. Frecuentemente, no es el mercurio de una pomada de precipitado quien provoca la dermatitis, sino la vaselina, y aun la prescripción de una aparentemente innocua pasta Lasar, puede no ir desprovista de riesgo. A veces ocurre que en una dermatitis mantenida durante años cura bajo envolturas húmedas o protegida por polvos inertes. La vaselina, si es perfectamente pura (sin olor a petróleo), es casi siempre innocua. No obstante, un determinado número de personas no soportan la vaselina ni cualquier preparado de parafinas, En ocasiones, la hipersensibilidad se manifiesta contra las ce. ras, mantecas o contra aceites vegetales. Sobre esto no se puede formular reglas generales y cada caso debe ser explicado por sí mismo y aclarado por pruebas ex. perimentales. A través de test practicados sobre piel sana se compmeba qué bases son aceptables para el enfermo en cuestión.
En términos generales, las mezclas, como la resorbina o coldcream, son me. jor toleradas que la vaselina.
Es sorprendente cómo con la elección de la apropiada base cambia radi. calmente el aspecto del cuadro clínico. Naturalmente, puede ocurrir que exista una sensibilidad adicional contra el tópico, lo cual no .es frecuente. Las idiosincrasias contra tópicos se manifiestan, por lo general, en círculo distinto al que corresponde a las idiosincrasias contra las pomadas.

El círculo de personas que presentan tendencia a hiper ensibilidad cutánea
contra medicamentos, es naturalmente difícil de conocer de antemano.
Con todo, se señalan algunos tipos constitucionales que parecen ser predispuestos. Son aquellos individuos de piel seca, con manifestaciones más o menos discretas de liquen pilaris o de ictiosis ligeras. Con frecuencia con indi-
viduos asténicos, flacos con tendencia al asma y fiebre del heno o colitis mu-
cosa. A veces se encuentra. esta disposición en forma familiar. Precisamente éstos pacientes son hipersensibles contra grasas, a las cuales no quieren renunciar a causa. de su piel seca. Al ensagrar su piel sienten el gozo de que la elasticidad aumenta, pero el prurito, el enrojecimiento, no desaparecen, más
bien van en aumento...
Espolvoréese o empléese una pasta al agua, se mejora el cuadro objetivo, pero al paciente se le hace insoportable la tensión cutánea que percibe. Ante este dilema sólo existe la solución de buscar una pomada que sea tolerada. Se prueban las grasas aisladas, sin tópicos (vaselina, lanolina, manteca, resorbina, ungüento lleniens, aceite de olivas). Caso de hipersensibilidad, el resultado es visible casi siempre tras algunos minutos ; prurito, enrojecimiento, etcétera...

OERMATOSIS HIPER E HIPOIRRITABLES

411

Si se encuentra la grasa adecuada, y se ha probado durante algunos días (en algunos pacientes se desarrolla alergia), el problema está resuelto.
Si no se encuentra la grasa adecuada, queda la solución de la cura alter na ; en general, empolvamiento, y cada dos o tres días ligero embadurnamien. to graso. Tales individuos presentan a veces eczemas crónicos del pliegue deí «odo o huecos poplíteos, supraclaviculares, en tomo a la boca, en la frente o en las manos, principalmente en su dorso entre el primero y segundo metacar. ptanos —la tabaquera anatómica—, o en la cara dorsal de los pliegues inter digitales. Es el cuadro del eczema exudativo tardío.
Otras veces se manifiestan eczemas de rascado en antebrazos y piernas, en el cuello y dorso del pie (roce del calzado).
Para ambas categorías de e«zematosos es fundamental determinar la sen. ibilidad a las pomadas. Se ha determinado si es aplicable el ungüento leniens, aceite de olivas, pastas al agua o envolturas híímedas; entonces se puede emplear el tópico conveniente, por ejemplo : para el eczema exudativo tardío, precipitado blanco, azufre, dermatol; para el eczema de rascado calomeil, alqui trán, ictiol, lenigalol. Es de advertir que, aunque el éxito sea rápido, no es
duradero.
De modo sorprendente soportan estos enfermos medicamentos no grasos perfectamente, que en otras ocasiones son alérgenos peligrosos.
Un segundo tipo¡ el cual representa casi lo contrario, es el de los pastosos seborreicos con la piel lisa y brillante como seda estirada¡ cubierta de grasa,
A veces los seborreicos no soportan las pomadas, y con gran frecuencia presentan hipersensibilidad frente al azufre, mercurio y otros medicamentos. Las reacciones de su piel contra uno u otro de estos medicamentos, de nin-
guna manera contra todos, son las más de las veces tumultuosas, en forma de
erisipeloidea. La rosácea pertenece a este tipo, sobre todo si se manifiesta en su forma superficial. El acné posee una forma irritable y otra hipoirritable; en la primera la piel es lisa, suave y tensa; en la segunda la piel está arrugada,
marchita y sembrada de poros dilatados.
En tanto 3a segunda forma requiere un tratamiento enérgico, la primera cura sólo bajo un tratamiento suave.
En el climaterio, los pacientes creen con frecuencia que su piel se ha vuelto irritable, lo cual es exacto tan sólo frente a ciertas ~pomadas o medicamentos. En ese período existen dos zonas de,mayor sensibilidad, a saber: la cara y la parte anterior del cueBo y los brazos y manos, especialmente en las caras de extensión. En ambas localizaciones se presentan enrojecimientos edematosos, que rara vez llegan a la exudación. Tampoco en este momento se
toleran sustancias grasas. Los rayos X acortan notablemente la duración de

412

AQUILINO MARTÍNEz PAzos

esta fase. Hay que advertir que en donde no son toleradas grasas, tan;poco lo son jabones grasos.
Finalmente, es chocante con qué frecuencia se irritan las afecciones del miembro inferior, especialmente en neuroclermitis, en foliculitis en el eczema
lameloso.
También aquí se deben emplear zinc, aceite o pastas al agua, como base para el trópico correspondiente.

La pitiriasis rósea cura magnííicamente balo tratamientos indiferente . Por un tratamiento enérgico (azufrado, jabonoso, sol de altura) sólo se consigue en la mayoría de los casos prolongar su curso. Igualmente, los baño son perjudiciales. Si existe prurito debe intentarse mitigarlo con calcio intravenoso.
En el psoriasis, mientras tiene lugar la aparición de nuevos elementos (por ejemplo, provocados por el rascado, signo de láobner) ; en tanto existe prurito, son peligrosas las medicaciones fuertes, como la cnsarrobina, el merturio, el azufre, ultravioletas, rayos X, baños medicinales o la administración de arsénico. Por el contrario, sólo están indicados lo indiferentes: zinc, aceite, pol-
vos, Debemos procurar di minuir la duración de este e tado o modificarlo con
pequeñas dosis de azufre o internamente calcio, preferentemente en tiosulfato o autohemoterapia. En eí liquen rúber, en una dermatitis herpetiforme incipiente o en un pénfigo, puede simplemente la ejecuc:ón de la inyección actuar de agresivo. (En el liquen está indicado entonces una medicación de belladona y ginergeno, que actúe obre el vegetativo distónico, y la irradiación del simpático. En la dermatitis herpetiforme administrar quinina, y en ambos casos una dieta sin sal.)
En cuanto desaparece la tendencia a la progresión, no brotan nuevos elementos, cede el prurito (p oria i ), se transforma el tono rolo de las mandestaciones cutáneas en un azul pizarroso (liquen) o en un tono acastañado (psoriasis) ; entonces es la ocasión de la terapéutica de excitación (pomadas fuertes, ultravioletas, rayos X, baños), y es el momento del arsénico al interior.
El tratamiento del período agudo o brote y el de cronicidad están, pues, en franca oposición. Allí¡ protección para limitar la irritabilidad; aquí, irritar para activar y hacer desaparecer los focos crónicos. Así e explica la distinta valorización dada a las más variadas terapéuticas. Su éxito o fracaso depende en mucho del momento de aplicación. Mientras en las enfermedades citadas o eri sus fa es no hay una sensibilidad especial contra determinados medicamentos o pomadas, sino una irritabilidad aumentada, que e manifiesta en la apan-

DERMATOSIS HIPER E HIPOIRRITABCES

413

ción de elementos característicos; las cosas suceden de otro modo en la dei-
matitis aguda. En la dermatitis aguda se nos presenta una reacción cutánea contra un
agente exterior, el cual, probablemente, actuó de cuatro-doce horas antes de
Ias primeras (no de las más intensas) manirestaciones. Su descubnmiento, con tando con buena capacidad de atención del paciente y con la nace ana paciencia del médico, puede no ser tarea imposible. El enrolecimiento, tumefacc ón, ardor o prurito son síntomas no característicos que nada afirman sobre la clase del agresivo. Quizá se trate de una sustancia agresiva universal. quizá de una hipersensibihdad individual. En los pnmeros dos-tres días que conducen al acné de la reacción dermatítica, la dematitis suele ser hipersensible, de tal modo que con envolturas húmedas, polvos o pastas al agua se logra más y mejor. Igualmente, durante una dermatitis existe la tendencia a la aparición de una hipersensibilidad contra determinados medicamentos, por ejemplo mercurio, esto es, que en el curso de algunos días puede desarrollarse una sensi bilización que tarda un tiempo mucho más largo en desaparecer. Aunque ta-
les medicamentos son innecesarios para el tratamiento de una dermatitis, di-
cho fenómeno nos debe llevar a rechazar el empleo en esa fase del conocido hcor alumínico-acético, resorcina, bálsamo del Períí ; en una palabra : todas aquellas sustancias que son reconocidamente posibles alérgenos.
La asociación piógena aumenta las dificultades diagnósticas y de trata-
miento de una dermatitis. En tales casos, en la que nos es dudoso si lo funda-
mental es la causa bacteriana, se debe dar preferencia a los antisépticos que según la experiencia son soportados sin reacción, tales como el dermatol, en polvo o en suspensión ; nitrato de plata, protargol, rivanol o sulfato de cobre
en débiles concentraciones, o sulfamidados. Aun en eczemas crónicos expen-
mentamos algunas veces reagudizaciones por aumento de su irritabilidad. Nos interesan dos formas reactivas: por una parte, generalizaciones que
aparecen en forma casi explosiva ; quizá no se ha usado ningún medicamento característico, quizá han mejorado los focos antiguos cuando aparecen bruscamente en los antebrazos, más particularmente en las manos, caras dorsal y ventral, así como en los pies, vesículas y flictenas, que se extienden rápidamente formando focos de vesículas, en ocasiones envolviendo un centro in-
tacto, semejando más o menos formas de eritema exudativo. En la palma de la mano las flictenas son grandes y tensas, el contenido tiene olor soso cape cial, coexisten infartos ganglionares de codos y axilas, sin que aparezcan signos de infección ; finalmente, son atacadas la región del mentón y boca, pa-
bellones auriculares o bien la totalidad del tegumento.
E ta generalización, que a causa de su repartición nos da la Impresión de una siembra hematógena, debe ser considerada exudativa, de causa alérgica y

414

AQUIL1NO MARTÍNEZ PAZOS

ser diferenciada del llamado eczema dishidrótico, con el cual guarda alguna semejanza, si bien en el primero falta el apoyo histológico que demuestre la
alteración folicular y la reacción del contenido vesicular no es ácida.
La segunda forma de manifestarse el aumento de irritabilidad que nos interesa, es precisamente la llamada «dishidrosis», la cual descansa sobre una distonía vegetativa, como se patentiza en las manifestaciones cutáneas de la neurosis vegetativa de Feer, de,los infantes, Aquí están los conductos sudo ríparos cerrados por la presión del edema epitelial, la secreción edematiza más
aún en un círculo vicioso, y por ello sobreviene la retención y la salida extra-
tubular. Estas vesículas poseen un contenido ácido, al menos al principio; son susceptibles de cambiarse en estado de repleción durante el examen, en respuesta al estímulo psíquico o doloroso; en general, permanecen de tamaño pequeño. Tales manifestaciones de dishidrosis son frecuentes en los lábiles vegetativos, tras la ingestión de tisanas sudoríferas, febrífugos, tras marchas prolongadas. Después de pediluvios calientes pueden aparecer tales manifes-
ta«iones dishidróticas en las manos, lo que demuestra que los cuatro segmentos
distales de las extremidades están en dependencia de reciprocidad. Siempre que en un pie o en una mano exista una enfermedad cutánea, aun infecciosa, el tono vegetativo de las glándulas sudoríparas se eleva, y si se traspasa eÍ1
umbral, se desencadena la dishidrosis.
En estos casos de generalización en pies y manos, ea en la forma exudativa de grandes flictenas dorsales y ventrales o en la dishidrótica de pequeñas vesículas de las caras laterales de los dedos, sea la primera hematógena y la segunda. vegetativa, debe considerarse que se ha establecido un estado de mayor irritabilidad cutánea que exige la mayor atención. En este estado, cuya duración es de cinco a diez días, se debe mantener en los focos primarios un tratamiento indiferente, y los tópicos deben ser alejados aun cuando la lesión cure bajo su influencia.
Tanto más si estos focos asientan en pies y manos, se utilizarán entonces únicamente polvos inertes o zmc-aceite.
Por la administrac'ón de calcio intravenoso y de la dihidrotacisterina (derivado de la vitamina D), que aumenta el contenido de calcio en sangre, se mitiga la excitación vegetativa. Está bien reconocida la enorme influericia ex citante de la nicotina sobre el tono vegetativo. La dieta debe ser' suave, sobria y sencilla, sin alcohol, principalmente evitar las comidas ácidas y la cerveza. Asimismo, son perjudiciales el estreñimiento y la sobrecarga del estómago. Reconozcamos qúe no se trata aquí de alergias alimenticias, sino de influencias inespecíficas entre eí tubo gastrointestinal y el sistema vegetativo.
Si se tuviera en cuenta la frecuencia con que nuestros medicamentos da-
ñan, parecería mejor y más seguro usar una terapéutica indiferente. Ello, em-

DERMETOSIE HIPER E HIPOIRRITEELES
pero, tropezaría con la lentitud que tal procedimiento imprime a la mar ha de la curación, lo cual caracterizaba los procedimientos terapéuticos de princi. pios del siglo XIX, lentitud reñida con el ritmo de nuestro siglo. Por ello mismo se han buscado toda la gama de procedimientos que aceleran la curación, y cuyo éxito general justifica la afirmación de que si la indicación está
oportunamente sentada y la curación no progresa o, lo que es peor, la lesión
se agrava, ello es potque se ejerce una irritación antiterapéutica.

B)BL)OGRAFIA

gtosr : «Enfecmedades de la Piel . Ed. Labor, I936. lloLLER : «Vom Wesen der Cheiro-und Podopompholix». Derm. KÉIEEIERI (V.) : «Die toxische und die parasitaere Dishydrose».
'943.

Woscbr. Bd, tt6, r943. erm. Woschr. Bd. rr¡,

Jxeirscpi ". «Gleichzeirige und ueberwaegende Ekzemlokalisation an Unterarmen und
Unterschenkel». Der Weschr., núms. 29/30, I943.
ZIELER SIEEERT : «Behandlung der Haut und Geschlecht Krankheiten». Vertug Urban u. Schwarrenbsrg, 1943.
KELLER: «Die Behandlung der Haut und Geschlechts-krankheiten». Springer-Verfug, 1942.

MEDICOS MILITARES ESPAÑOLES
ANDR.ES TAMAYO
No se tienen noticias ciertas de la fecha de su nacuniento; sólo se sabe
que nació en Madrid muy a fmes del siglo XVI, y que su padre fué un distinguido cirujano de la Cámara de Felipe III. Tampoco consta dónde hizo sus estudios; pero, según BAxtúA —Hijos de Madrid—, por la brillantez y acierto en el ejercicio de la profesión fué nombrado médico y cirujano ae lá Cámara de Felipe IV, el cual, al organizarse la expedición para recuperar el Brasil en el año tóz5, dispuso que TAMAYci se agregase a las tropas que allá fueron niandadas por D. Fadrique de Toledo, distinguiéndose nuestro mé«bco en los combates que el Ejército y la Escuadra tuvieron que librar para. apoderarse de Bahía y San Salvador. Terminada la campaña, TAAIAYci regresó a la Corte, incorporándose de nuevo a la Cámara del Rey, en la que siguió hasta su muerte, desconociéndose, igualmente, la fecha exacta de su fa-
llecimiento.
Como otros muchos médicos de Felipe IV, influenciados por el ambiente. de aquella Corte, TAMAYQ fué un excelente literato y un buen poem, dejando al morir escritas dos comedias : A buen, hainbre no hay mal pan y Así ine
lo quiero, y un poema heroico titulado El Embuste de doiia Ana, escritos todos ellos con gran pureza y corrección. Escribió, además, otras dos obras, tituladas Los delitos de la tienda y entretenimiento de las islas, y Gladiator sive me-
Ch sus.
De Medicina, que sepamos, sólo dejó escrita una obra, el Tratado de álgebra y garrotillo; que está dedicada a los protomédicos y médicos de Cámara de Su Majestad, Luis del Valle, Paulo de Salinas y Francisco de Herrara, y que divide en tres libros. En el primero trata de la anatomía, articulación, dislocaciones y fracturas de todos los huesos del cuerpo, haciendo gran hincapié en la. iniportancia de la anatomía y en la necesidad de que la conozca perfectamente el cirujano ; se ocupa luego con gran sentido práctico de la etiología, diagnóstico y tratamiento de las luxaciones, en general y en particular.
El libro segundo trata de las fracturas, de su etiología y diagnóstico y de

l«IÉDICOS MILlTARES ESPAÑOLES

A l7

su tratamiento, en un estilo breve y lacónico, pero nutrido de doctrina; es
notable especialmente el capítulo VII, en el que habla de la curación de la fractura que «ha criado poro», quedando el miembro torcido y de mala fi-
gura, describiendo cómo se presentan las fracturas viciosamente consolidadas,
sus causas, su diagnóstico y la manera de tratarlas. El libro tercero se ocupa del garrotillo, estudiando el método y la medi-
tación que entonces se empleaba en el Hospital de la Sagrada Pasión de Cristo de la villa de Madñd, «con algunas observaciones hechas por anatomía en personas que se han muerto de esta enfermedad» ; describe cuatro especies de. garrotillo según su etiología, diferenciéndolas con precisión y distiguiéndolas especialmente de lo que TAMAYo llama <dlagas gálicas procedentes de bubass ; expone finalmente el resultado de algunas autopsias, algunas tan curiosas como la siguiente :
«Tenía los pulmones amoroteados, algo lívidos, y abriendo la traquiarte ria por el principio vimos que tenía la túnica nerviosa, que está por la parte de adentro, toda escoriada y corroída con mal olor; fui rompiendo la tra quiarteria hama los pulmones, y en los broncos dellos tenía lo propio; rompí la vena arterial y arteria venal, que van al corazón desde los pulmones, y
tenían las túnicas internas de la misma manera, y en el derecho ventrecillo tenía un licor como lavaduras de carne, con unas estarillas blancas y dolora-
das, y la túnica interna del derecho ventrecillo del corazón estaba algo alte-
rada, aunque no lo estaba tanto la del iniestro ventrecil!o».
Este Tratado, publicado hace más de tres siglos, demuestra la importancia que en aquellos días se concedía ya a la anatomía patológica, y está escrito, como hemos dicho, en estilo breve y sencillo, de acuerdo con el propósito de!
autor, que lo dedica a los romancistas, es de ir, a hombres poco versados en
asuntos científicos, como eran !a casi totalidad de los cirujanos subalternos que
por entonces acompañaba a ios ejércitos.—S. M.

R.ESEÑA DE PR.OBLEMAS CLINICOS
ACTUALES
Sobre el papel reíínlador del centro vcsomotor
'l'poF. D. OítócHovATS y colaboradores : Sobre ja significación dej centro va= somotor cn la presió~ artenal y en ía coordrnación de íos territorios vasculares adjados. «Deutsch. Méd. Wochenschr.». zo de agosto de t943, nú-
metos 33-34.
qyesde Ct.auoto Benttano se sabe que n se««ionamos el bulbo raquídeo al nivel del -.alarmar scriptorius se produce una caída tensional hasta la cifra de ao mm. de Hg., de:bido a la interrupción de los impulsos tónicos procedentes del centro vasomotor. Gocz, rgwaco y muchos otros investigadores repiten la experiencia siempre con el mismo resultado. Aceptábamos, por lo tanto, que el grado de contracción, es decir, el tono de las nrteriolas y, quizá también, el de los capilares y las venas, está soniendo a la acción continua del centro vasomotor, que estaría situado en el suelo del cuarto ventrículo, a nivel de la punta del calamus scnptorius. Este centro vasomotor manda contmuamerre impulsos presores a las arteriolas para mantener su grado normal de tono.
Podemos expresar la regulación del tono arterial en la forma expuesta en la páguia siguiente.
Un examen detenido de todos los impulsos aferentes que llegan al centro vasomotor, así como de las vías eferentes, nos llevaría muy lejos y nos apartatía del eje de
esta reseña clínica. Para determinar la actividad del centro vasomotor no basta con el
registro de la presión general. Es necesario, para llegar a conclusiones más exactas. estudiar los cambios que se producen en el calibre de los vasos de los distintos órganos. iqtríediante el oncómetro estas uivestigaciones han sido posibles, y se ha dado un gran paso en el esclarecimiento del problema de la regulación tónica vascular.
Los trabajos del pmfesor Onact-tovays y sus discípulos, del Instituto de Fisiología .de Sofía nos parecen especialmente interesantes, y las conclusiones que de los mismos se deducen suponen un cambio radical en el concepto regulador que del centro vasomotor se tenia. Estas investigaciones son el objeto del comentario que queremos explanar a continuación, pero permítasenos insisnr pnmero sobre otro punto. Me refiero al concepto que actualmente se tiene de lo que podríamos llamar «lerarquía de los centros». za"sde Stneoci. (iDie zentrale Lokalisation autonomer Kunktionen») se considera como ar-

RESE úA OE PROELEra<S CLíNICOS ACTUALES

4 l<y

tificiosa la demarcaoón de centros nerviosos en relación con determinadas funoones par-
cmies. Bn realidad, no existirían centros supraordmtdos y subordmtdos, y scgíín WE<zEAEEEIL debemos desechar la existencia de verdaderos centros reguladores cn sentido funcional, aunque se conserve el concepto <opogrííico. A. BEIGE (í Die Anpassungsfah g)<e<t des Nervensysten<su Bit<t<I<<a< und Zentreiilelire, <pí<) msiste en el m<ame

C V. EI., centro v" som tor.—1 Inipulsos de la i irtezi cerebral — i C<i

PulLa <le O 4 .—
?'

Izra<liacióu des<le el centro zespnatorio.—a. Seno caro-

ti<t<o.~ i'<tras vias afczentes.—7. Cayado aóztico — 3. Células dc conexión

y excituci m <lel sistema nervioso smipático.—U. vaso saneuíneo —IO Iife-

t;ii<el<tos, CI) hiero eniones, falta O —11 A<1renalma 13 l'itmt ina—

13 Hlstiillltliii —14. Te<i<l<si:<ti<Iii

punto, y dice : « . la coordmación no puede radicar en algunos puntos comprobadoanatómicamente, pues puede modificarse totalmente y de repente (o con lentitud) al
cambiar las circunstancias externas o mternas ; incluso en orcunstancias normales está someudo a un cambio constante. Todo mclma cn favor de que la coordmación no tiene
una localización fila, sino que es una marufesta<ión funoonal que se desarrolla sobre
un sistema de vías conductores. bastante primitivo y escasamente ordeiiaáo, entre los receptores y los efectores.

420

REvlsTA EsPAÑQLA DE ssxorcrÑi Y cIRUGÍA DE GUERRA

Desde rpgr vienen ocupándose ORAcHovATE, GGTEv, etc., en el estudio de la significación de los centros vasamotores en la presión artenal. En primer lugar, someten a revisión las expenencias de GGLz y EwALD, que conseguían por la sección a nivel de
Ía medula dorsal una caída brusca de la tensión arterial. Ya hemos dicho que esto se
explicaba por una supresión de los impulsos tónicos que desde el centro vasomotar iban hasta el terntono vascular periférico. Los resultados obtenidos pot los tnvestigadares de Sofía son completamente distintos e interpretan la bajada de la tensión arterial como resultado, simplemente, de la pérdrda de sangre del animal en el acto operato rio. La técnica de experimentaoón de los autores elimina este factor. Del experimen. to repetido más de doscientas veces sobre gatos y perros, se deduce claramente que la sección a nivel de la medula dorsal no influye en la altura de la presión arterial.
Insisten los autores en que no se ha tenido en cuenta, con los métodos expenmentales anteriores, la influencia del factor respiratono sobre el centro vasomotor. Está
perfectamente demostrado (trabajos de ADRIÁN, BRONK y Pr-ur.r.rr'S, journ. Pbysiol., volumen LXXIV, tplz, entre otros) cómo durante la inspiración el centro respiratorio manda impulsos que exaltan el centro vasomotor. Por otro lado, sabemos que el centro vasomotor sólo puede funcionar bien en presencia de una tensión adecuada de CO... Si se ventilan excesivamente las pulmones de un anrmal para disminuir la tensión del CO en su aire alveolar y en la sangre, suele producirse, casi siempre, un descenso on. siderable de su presión sanguínea, explicable por la inhibiaón del -entro vasomotor. Todos estos elementos hay que valorarlos bien para interpretar can exactitud los resultados experimentales de la secoón de ia medula por debato del centro vasomotor. Opinan las autores de este trabajo que en el experimento de C. L. BERNARD intervienen, desfigurando el resultado, tanto la pérdida de sangre debida a una técnica imperfecta como la concentraaón de carbónico en la sangre por una ventilación pulmonar
insuficiente.
Se plan,tean las preguntas srguientes : a) c La no existenaa de impulsos tónicos permanentes significa dudar de la exis.
tencia misma del centro vasomotor?
b) Si estos centros no intervienen en la regulación del tono vascular, équé misión
tendrían?
c) éPor qué mecanismo se regula la posición media tónica de la presión sanguinea?
La existencia misma de un centro vasomoto. ha sido muy discutida. Los investiga-
dores de! Instituto de Fisiología de Sofía han realizado muy interesantes experiencias : en un perro previamente anestesiado (mofina, érer), se descubren ambas carótidas, nervios vagosimpáticos y arterras femorales. La medula dorsal es alcanzada a nivel del epistrafto. Se encierran en un oncógrafo algunas asas del intestino delgado para registrarr los vasos intestinales. Se determina la presión en las femorales. Una vez realizado ésto empieza, en realidad, la expenencia. Se pinzan ambas carótidas, y como era de esperar, sube la presión en ambas femorales, observándose una dilatación de los vasos

RESEÑA DE PROBLEMAS CLÍNICOS ACTUALES

421

intestinales (dilatación que puede ser pasiva). Al quitar las pinzas de las carótidas se produce una bajada instantánea de la tensión en las femorales y una disminumón del volumen sanguíneo intestinal. Se hace entonces la respiración al animal, y se vuelven a pinzar las carótidas. La reacción de respuesta es la misma que antes de realizar la res. piración artificiaL Se realiza entonces la secmón medular, y en el mismo momento sube
la altura media de la tensión durante un instante para volver inmediatamente al mismo nivel que antes de la sección. Se vuelven a pinzar las carótidas, y el cambio tensional
en las femorales viene a ser el mismo que antes de la secmón, es decir, hay una eleva ción. La influencia de la respiración artificial se pone más de manifiesto. Al quitar las pinzas de las carótidas vuelve a caer la tensión hasta el nivel pnmitivo. La misma reac-
ción presenta los casos intestinales que antes de la sección, es decir, pnmero una dila
ración y luego una constricción (esta últnna es algo menos manifiesta). Al seccionar en. tonces ambos vagosimpáticos, la presión sanguínea sube hasta un nivel muy alto, manteniéndose fija; entonces se manifiesta una modificación en la influencia de los movi. mientos respiratorios sobre la presión arterial. Fl trabajo cardíaco es acompasado, tren. quilo. Una nueva colocación de las pinzas sobre las carótidas da lugar a una reacción peculiar: la tensión arterial baja por solo unos instantes, y sube en seguida, mientras que los vasos intestinales se dilatan en el momento que la tensión bala; al quitar las pm zas ya no se produce entonces ninguna modificación.
Esas experiencias y otras en que los autores cambian algo la técnica, les llevan a la conclusión firme de que las modificaciones tensionales, así como el trabalo cardíaco, el estado de los distintos territorios sanguíneos, la repartioón sanguínea, son los mismos antes y después de la sección de la medula. Fijemos la atención en, que e( ref lelo caro tídeo se realiza de la misma forma antes y después de la sección medular, lo que nos lleva a la conclusión de que las vías refielas del seno carotídeo no van a los cenrros medulares, y después al centro vasomotor, sino que seguirían otro camino distinto.
Todos estos hechos les conducen a pensar que la presión artenal dependeI mucho más
del estado momentáneo de los vasos en los distintos territonos vasculares que lo qué
hasta ahora se pensaba, y esto tendría mucha importancia en la mterpretaoón de los
fenómenos circulatorios.
Particularmente interesantes nos parecen otros trabajos de ORACNovATE y GoTsrv (Pfíügers Are)i., rp33), en los que se demuestra con experimentos muy elegantes cómo, en contra de lo sostenido hasta entonces, la inyección endovenosa de adrenahna no provoca una vasoconstricción, sino una vasodilatación de los vasos del intestino, y alguna vez también de los vasos de las extremidades, y que además, y esto es lo más impor tante, la presión arterial es independiente de estas reacciones vasculares. En otras pa labras, la constricción de los vasos de territonos tan amplios como el mtestinal y el de las extrentidades no se acompañaría de una elevación de la presión arterial, sino que. incluso, a veces, iría paralelo a una bajada tensional. Este hecho no es aclarado por los investigadores. La conducta de la adrenalina, en unos casos vasoconstnctora y en otros

REVISTA ESPAÑOL DE MEDICINA Y CIRUGÍA DE GUERRA
vasodilatadora, dependería del estado funcional de las paredes vasculres. Recordemos que RMN sosuene que la adrenalina debe ser considerada no como un vasoconstrictor, sino como un regulador vascular. El efecto de otras susmncias, como la acetikolina, es asi-
mismo estudiado. Las conclusiones de ORAGIIGVATS son :
i. La altura de la presión artenal no es sostenicla por impulsos tónicos de los
centros medulares o del centro vasomotor.
La presión arterial no depende de las modificaciones en el estado de los distintos temtorios vasculares,
Existe un influjo central .obre los vasos que coordina el estado de los distin-
tos territorios vasculares.
Sin necesidad de este influjo central y sólo por iinflujos locales convenientes», esta coordinamón puede establecerse.
Queda todavía por dilucidar cuándo es necesano este influjo central y en qué caso la suma de reacciones locales en un estímulo general es suficiente, así como la in terrelación entre ambos inf lujos: centrales y locales.
A nadie puede escapar la importanaa de estas investigaciones, que modifican, en parte, nuestras ideas sobre el papel del centro vasomotor en el mantenimiento de la presión arterial.
Í.-P. LPORS

REVISTA DE LIBROS
Sooyy Sygvzrtísoíq (R.) : «The Ear, nose and throat m the services». (El oído, nariz y garganta en los e)ércitos.) Un volumen, encuadernado en tela, de r iz páginas, con iá figuras. Humprhey Milford, London, i 943.
«Oxford War Manuals persiguiendo en la actualidad los mismos fines trazados por los xOxford War primera» de la guerra de rpté-rg, o sea por medio de pequeños manuales escntos por enunentes espemalistas, llevar al médico nulitar los últimos ade lentos oentíficos, tamizados por la práctica y el conocmnento, así como solución a los numerosos problemas que sc le plantean en las condiciories anormales de la guerra, que «hvien su dura nnsión y hagan más efectiva su íabot, han pubhcado últmiamente este
pequeño tratado.
R. Scott Stevenson, con su capaodad aentífica y la expenencia del eiercicio de la espemalidad en el eíérmto que le da su dilatada prácuca ya en la guerra antertor, hace una exposición clara y concisa de las afecciones y lesiones traumáticas más comunes en el soldado, prestando su máxima atención al pronóstico y tratamiento de las mismas.
Encontrando soluciones prácticas a algunos de los problemas que se tropiezan en el eiercioo de la especiahdad en el terr no militar. ). í.óí>ez-Viera.
ZíLLMER (Dr.), General médico : «)(rtegschtrurgte im reservelazarett.» (La m rugía de guerra en los Hospitales de retaguardia). z.'" ed. Dresden u. Leip. zig. r943. Comentanos por el Comandante médico Dr. Luis Torres Marty.
La amabilidad de nuestro quendo anngo y antiguo Genera) el Dr. Ztlímer, de Konigs. berg (Pr.) le ha hecho enviarnos la segunda edición, aparecida a mediados del ano lf43 (meses escasos después de haber salido a la luz la primera edimón) de su magnífico libro, escrito en colaboración con una serie cie maestros de las distmtas especiahdades quirúrgicas de aqueíla región, encabezado con un prólogo del profesor Dr. Láwen, verdadero patnarca de la gran mrugia civil y castrense alemana, a quien el autor dedica su pubhcación.
Fuera vana tarea comentar este libra, ya que en tal cxposinón se nos iría más es.

424

REVISTA ESPANDLA DE MEDICINA Y CIRUGÍA DE GUERRA

pacto aíín del que ocupan sus quinientas páginas, de conceptos compendiados y escnrura

apretada, pero creemos que merece toda nuestra atención el capítulo origmal del doctor

Zillmer sobre «Observaciones previas sobre las atenciones de los heridos en los hospitales

de retaguardia)>.

Cuando el General médico Or. Franz, en ipgó, publicaba Corretocsones e~tre lo cirugía

de guerra y ío organigsción ssmtono desde el punto de viste de lo tácnce somtorio, daba

como plazo útil a transcurrir entre la herida y sus principales y pnmeros cuidados, las

doce horas. El punto de vista de la cirugía de guerra actual tiende a disminuir en lo

posible tal plazo, sabiendo que el éxito está en razón directa de tal acortamiento.

Y sobreviene la pregunta — -tantas veces formulada por nosotros, cuando creemos un

perjucial error un acercamiento que nos parece excesivo y

de nuestras formaciones.

quirúrgicas al frente de la guerra moderna— que se hacía Franz édónde. deberá asentar

en un futuro el punto básico de los cuidados quirúrgicos, en el «Hauptverbandplatz»

(formación que no tenemos nosotros, mtegrada por un ayudante quirúrgico y destacada delante del equipo quirúrgico para atender sólo bis necesidades más urgentes, como lue-

go detallaremos) o en el hospital de campaña? Porque para un recién operado toda

transporte posterior es perludimal, mientras que en una formación que no premse de

agobias

de

evacuación

los

cuidados

postoperatonos

—
para

nosotros

tan

importantes,

si

no lo son más que el propio acto operativo— resultan altamente beneficiosos, por lo cual se inclinaba porque las tareas del hospital de campaña debían incrementarse, y disminuirse las del puesto de primeras grandes uras.

Pero la táctica quirúrgica ha cambiado tanto en esta segunda guerra mundial, que ya las mejoras del transporte han hecho que al permitir que la aviamón sanitaria conduz-

ca grandes masas de heridos al interior del país se haya llegado a cifras increíbles —cuando se la utiliza, naturalmente en el pronóstico y recuperación de los hendos.
Cuando el jefe de un hospital de compone tiene lo posibibdod de emplear un próximo aeródromo en lo evacuación de sus bendos, cambio totel1nente el Punorenul en un sentado beneficioso.

éQué debe hacer el cirulano avanzado en aquel «Hauptevetbandplatza? Realizar sólo

operaciones de indicación vital; si se dedica a otras, sólo conseguirá perjudicar al conjunta; debe evacuar sin entrar en el puesto: hendos craneales, la mayor parte de los hemdos de cuello, tórax, abdominales y de extremidades; sólo ante la carencia del cam-

po de aviación y ante la certidumbre de que antes de las doce horas no puedan entrar en un hospital muy atrás, les intervendrá, pero ya se sabe lo que ello supone: la necesidad de retenerlos hasta que estén eii condiciones de transportabilidad, pues es bien sabido cuán grave y nocivo resulta durante vanos días tal viaje a los hendos graves.
Buenos resultadas del transporte aéreo se han conseguido en cráneos, ojos, oídos, senos y mandíbulas; también en los de cuello. Se debe estar atenta con los traqueotomizados; los penetrantes de tórax y abdomen no es conveniente si tienen disnea o ten-

dencia a vomitar.

REVISTA DE LIBROS
Las heridas de la columna vertebral, de los miembros y de sus articulaciones on
las más idóneas para el transporte aéreo, ya que nay que recordar cuán peligroso es para
un miembro el transporte por terrenos difíciles y cuán necesarios son la contención y el
reposo para un buen resultado. En primera línea se debe atender a alejar la infección y a contener, después a! correcto tratamiento de la fractura. El vendaje de yeso, adecuado para algunos casos, es siempre necesario para el transporte.
Como se ve, la nueva base de la atenaón a los hendos graves ha sido en esta guerra
el transporte aéreo, y ello ha obligado a una modificación de la táctica sanitana de trans-
porte, clasificación y atenaones, pues es notocio que cercanos a los campos de la avia-
ción sanitaria ha dh haber una organización hospitalaria adecuada y muy especializada,
para evitar así la dismmuoón de facultades que comportan las organizaciones de otros
países, en que un orujano ha de atender a los hendos de todas clases; ya dicho trans porte aéreo permite al autor criticar como en desuso, y sin posibilidades de éxito, la vieja técnica en heridos craneales de afeitar la herida, excindirla, saturar y evacuar al heridor es preferible sólo los simples cuidados extenores de la henda y abstenerse hasta la llegada del hendo a la estación de craneales, instalada en la vemndad del campo du
aviación.
Allí habrá también servicios de olos, oídos y de maxilares; piénsese en las dificultades que estos heridos comportan en orden a cuidados mmuciosos, alimentamón, etc.
Comelacionados con los grandes transportes en trenes, automóviles, etc., deben instalarse los servicios especializados en arugía abdominal y torácica, los de urología, salas especiales sólo para fracturados y otras para heridos de columna vertebral.
Los iunputados deben segregarse imnediatamente de los otros bettdos ; esto es cuestión no sólo de los serviaos espeaalizados en su tratamiento y reeducaoón, sino que el soldado, no debe verse amputado e inútil», sino que todos los que le rodean están igual, y se le da a su psiquismo una cierta autoridad, lo que le permitirá prepararse meior para que prontamente se valga por si mismo.
Porque, como el autor dice, nosotros queremos que nuestros hendos sean cuidados en establecimientos especiahzados, y por las más hábiles manos, a fin de asegurar su
meíor curación.
Todo el libro respira la tónica de una completa dedicaaón al mejor servicio de la patria y de sus soldados; los capítulos de heridas de nervios, el de maxilares —debido a la pluma de nuestro amigo el profesor Dr. Meyer, con esos aparatos contentivos exterio. res de goma, tan prácticos e ingeniosos, y que nosotros hemos podido ver durante nuestra estancia allí— son perfectos; lo mismo los dedicados a la mrugía abdominal, a la vascular, los de amputados, etc.
Tal hbro merece ser conoodo por nuestros ciruíanos y los médicos militares, y por todos en general; confiamos e.n que algún día, para su melor difusión, verá la luz en castellano este compendio de lo mucho y bien que trabalan nuestros colegas de b
Sanidad militar alemana.

42ó

REvlsTA EEPARIOLA DE MEDIcINA Y cIRUGíA DP. GUERRA

NATTHEws (D. N,) : «The Surgery of Repair Injurias and Bums». Londres, I 94'.

El doctor Matthews, cirujano del Hospital de Westmínster (Londres), adscrito en

la actualidad a los servicios técnicos de la R. A. F., ha publicado recientemente una interesante obra sobre la cirugía reparadora en los traumatismos y quemaduras, conse-
cutivos a accidentes de guerra en los campos de batalla y como resulta de los bombar-
deos aéreos de las ciudades; cirugía que cae dentro de las jurisdicciones de la cirugía plástica y de ia orugía máxilofacial, hamendo deliberadamente caso omiso en todo lo que conoerne a la cirugía ortopédica, aunque. dedicando también buena parte de su obra a los estados patológicos resultantes del «shocí<u, infección, etc., etc.
No vamos a incurrir en la puenlidad de tratar de dar a conocer a los lectores de nuestra REYIsTA la personalidad oentífica de Mr. Matthews, bien conocida de todos aquellos quc al tipo de esta clase de cirugía dedican sus actividades. Nuestro modesto

comentario bibliográfico no ha de ser ciertamente un estudio pretencioso y dogmát

co, sino sencillamente una advertencia a cuantos por estas cuestiones se. interesan, de

que

en

el

libro

del

célebre

cirujano

inglés

encontrarán

—
aparte

una

acabada

exposición

de la técnica operatona de esta clase de traumatismos—, una exposición muy comple-

ta de los resultados obteiudos en todos los casos por él estudiados en las circunstan-

cias que la guerra actual le ha brindado, al poner en sus manos el material clínico ne-

cesario a sus investigacones y trabajos, dado el puesto relevante que ocupa, y cuyo ma-

terial se refiere casi en su totalidad a la R. A. F.

En su citada obra aparecen como temas fundamentales la solución de los problemas que plantean las fracturas del macizo facial y del maxilar inferior, procedimientos de contención inmedita de urgencia, empleo de las diversas técnicas de reducción y contención (Roger Anderson, MacGregor, etc., etc.). Las distintas plastias en las pérdidas de extensas zonas de piel y de mucosas, comprendiendo también las de otras partes blandas, tendones y nervios. Excisión y reparación de las cicatrices antiestéticas y antifuncionales. Ocupándose también de cómo sustituir mediante prótesis externas aquellas pérdidas que, como las del globo ocular y párpados, nariz, pabellón auricular, resultan cosméticamente repulsivas. En otro capítulo de su obra se. ocupa de los iproblemas particularísimos que plantean las lesiones de las diversas regiones de la cara, nariz, labios, aparato ocular, pabellón de la oreja, etc., etc. Por último, dedica especialísima atenoón a las quemaduras, su clasificación y anatomía patológica, complicaoones, tratamiento local y general, tratamiento precoz y tratamiento tardío; defendiendo el uso de las envolturas de Bunyan-gtannard, combinadas con las irrigaciones. baños salinos. Gráficamente, y con comentarios explicativos, expone el instrumental que se debe emplear a su juicio como más adecuado en cada caso.
El volumen, que consta de 186 páginas de interesantísima lectura, ilustrado con mul-

REVISTA DE LIBROS

427

titud de grabados y gráficos, está limpiamente editado, no obstante haberlo sido, según se advierte en nota aparte, con arreglo a las restricciones establecidas con motivo de la ecanomía de guerra, constituyendo un índice magnífica para cuanto a la arugía plás rica hace referencia.—M. de Qusdros.

KELSEY FRY (W.), RAE SHEPHERIy (P.), McLgoír (Alan C.) y PARFITT (Gjlbert J,) : iiThe dental treatment of maxilo-facial injuries». Blackwell Scientific publications. L. T. D. Oxford MCizIIXLIII.

No será fácii subrayar en el campo de la oenaa todos los pasos, incidencias y evo.

lución hasta el presente de una rama tan pletónca de personalidad y juvenil empule,

ansiosa de progresar, no olvidadiza de trances pasados y que aspire a su total indepen-

dencia, como la aludida en el texto a reseñar. Por tener la cirugía máxilofacial su bau-

tismo

principalmente

en

las

guerras

—
aunque

ello

sea

tnste—,

fué

sin

duda

e!

dolor

humano y las deformaciones estéticas las pnmeras fuentes del noble camina a seguir.

De no haberse producido la legendaria campaña iqrá-rg, no hubiesen abierto sus oíos

frente a esta especialidad un sector de los facultativos que. entonces donaran su esfuer-

zo y sacrificio. Y hoy muchos de ellos, supervivientes que vuelven a actuar de tútevo

junto a los ejércitos de sus respectivos países, no verían en el,presente conflicto ger-

minar los frutos de la antigua expenencia. Las beodas de hoy no podrán por menos

de bendecir a los heridos de ayer. Pues aunque todo es relativo, no puede negarse que

de la meditación y deseo de perfecoonar lo que a técnica se refiere, con la tranquihdad

y tiempo en que la paz no se turbó y evocando las lides pretéritas, hay, respecto a an-

taño, en todas las facetas de la orugía mundial y marcadzmente en ésta, un digno es

tímulo de superaoón, enormes triunfas prácticas, un abismo, en fin.

Nos encontramos ante la abra más re iente de cirugía de cara, que ha visto la luz aún no hace seis meses. La odontología de gran estúo linda con el terreno quirúrgico, y la profusión de láminas, croquis y referencias hace pensar en el éxito que obtendría su versión al castellana, a la par que otras de prestigios extranjeros y nacionales.
Bí sistema didáctico aquí seguido no es coroente, considerándose desde el punto de vista de su marcha: dos escalones. En el pnmera se expone la teoría de la especiahdad en su conlunto, rigurosamente capitulada, pero sm profundizar excesivamente en casos prácticos. Estos inundan el segundo fascículo, que puede considerarse suplemen to de aquél, rico en láminas fotográficas y diseños a todo color ampliadores notables de conceptos y enfaques iniciados en la parte antenor. Una de las caractecísticas del ci-

REYIETA EsyaÑGLA DE MEDIcINA Y clRUGÍA DE GUERRA
tado suplemento es indicar mediante acotación los temas del otro tomo, en que se in-
AIste.
No tenemos delante una obra parcial o mecanicista. Poco después de los primeros balbuceos de la especialidad se produlo una invasión de estilos y tendencias reflejados en textos, en los que o bien se preconizaba un matiz casi exclusivamente odontológico,
sobre todo en lo referente a fracturas óseas, o, por el contrario, una orientación de ci-
rugía general con normas descartadas totalmente del campo de acción del especialista
en bo«a. En este Tratado, repetimos, fúndense ambas tónicas, no concediedo demasiada im-
portancia a los traumatismos de tipo civil. A pnmera vista puede comprobarse que los autores han insistido en dar relieve a tres aspectos del ampbo tema, a cual más interesante y no siempre bien calibrados.
El capítulo de Radiología es francamente notable. Ocupa gran número de páginas en ambos tomos, acompañadas de esquemas sobre posiciones a adoptar y nutnda cantidad de radiografías en las que los órganos a observar son señalados mediante cáaras anotaciones, a fin de soslayar con positivo resultado los errores de interpretación, indica varios sistemas a tal objeto, y pudiéramos denominar espléndidas las radiografías de fractura de cuello de cóndilo en la página go4 deí suplemento. Resumiendo : se apunta la tendencia a huír de los exámenes radiológicos practicados por no especialistas, dando, en cambio, a éstos técnicas perfecmonadas con miras al éxito.
No menos importante es la patología y clínica que encuadran estas lesiones, tanto respecto a los telidos blandos como óseos. Más que el contenido de sus líneas, es ame. na y concisa la exposición, destacando los dibujos del tomo primero y los micrograba. dos en color de las páginas íop a ízt suplementanas, modelos de depurada técnica anatomopatológica.
Queremos, asimismo, señalar algunos puntos del capítulo V del tomo 1, en el que se tratan detalles de estadística y porcentajes con normas sociales encammadas a amainar el derrumbamiento funcional y psicológico que las secuelas de tales desgramas pueden producir.
Y resaltados someramente lo que pudiéramos denominar particulandades de la obra en conjunto, diremos unas palabras sobre el contenido central del problema.
Extensamente vemos a íos dos primeros capítulos ocuparse de las fracturas de ambos maxilares, Eí concepto «maxilar inferiora es reemplazado, ya también por estos au-
tores, por el de mandíbula. Gráficamente se expone la mecánica muscular en sus con-
ceptos anatómico y cinético, entrando de lleno en la etiología de las fracturas y clasificación frente a sus características y desplace de fragmentos.
Las causas vulnerantes son concentradas en cuatro tipos: civiles, choque o aplastamiento, arma de fuego y accidente de aviación. Nuestra visión no es tan compleja, pues pudiéramos suprimir esta última denominación por creerla alustada a la segunda. No obstante, los autores dotan de más personalidad a aquéllas, atribuyéndolas cierta

REVISTA DE LIBROS

429

analogía a los «gunshot». Es la primera vez que vemos constituya un verdadero grupo etiológico a este tipo de fracturas por sí aula. Al preponderante papel que hoy día jue. ga el arma aérea y al carácter tan reciente de la obra, hay que achacar, sui duda, la m-
t ad a peculi ar ido.
Psamos seguidamente a unas leves indicaciones sobre el diagnóstico clínico de soluciones de continuidad en ambas arcadas, y nos sumimos en el concentrado capítulo quirúrgico del tratamiento, en el que se toman muy en cuenta las consideraciones fisio1ógtcas, estéiicas y el factor tiempo, como fundamentales en la reducoón e inmovibzación, sin dejar tampoco a un lado las condiciones generales del paciente, sobre todo
en lo referente a anestesia y dificultad en la obtención de modelos. Se observa una es-
casa prodigalidad en reducciones inrermaxilares (íínicamente las vemos en la fase quirúrgica de pnmera urgencia en el campo de batalla y período prehospitalario, como, asimismo, ligaduras y iracmones de diversos tipos). Las clásicas férulas adaptadas a las caras vestibulares son reemplazadas por puentes o gotieras, en ocasiones de gran ex.
tensión.
El mforme correspondiente a desdentados es muy grande, y en el suplemento, la casuística puede considerarse francamente voluminosa. La presentaaón radiográfica, cla-
ra y oportuna.
Pudiéramos aún reseñar muchos más detalles del presente Tratado, que harían ex-
cesivas estas notas. Unicamente ataremos un perfecto capítulo sobre plastias, uijertos y todo lo referente a cirugía reparadora y prótesis. que rdquiere gran amplitud en el suplemento; unas líneas concernientes a anestesia ; muy interesante también la relación de. taííqda y fotografía de una bolsa portátil de campaña, empleada actualmente por la
Sanidad Militar británica, apta para poner al herido en condiciones correctas de evacuación e incluso bloqueos provisionales, que nos recuerdan cierta similitud con eí matenal ambulatono de algún otro ejército europeo.
Por último, las posiciones convenientes a adoptar por los traumatizados en los mo.mentos prehospitalarios, e incluso en el mismo terreno de lucha, que ya vemos dibujadas en el libro primero, las contemplamos después en una fotografía plena de realismo, de las fuerzas inglesas en el desierto de Libia, como muestra de los aún recien-
tes combates del Norte de Africa.
No negamos, pues, a los profesores que encabezan estas líneas un tesón notable en atas de su conseguido propósito.—Alfonso Ribera Ssucbís.

REVISTA DE REVISTAS
LAmzE (E.) y STRAssñURGER (f L) : «Análisis bacteriojógico de los jugos gástrico y duodenal y su significación práctica». Miittchetter Medkgittische Wochenschrift. z4-zg junio t943.
Este tema, sobre el que tanto se ha publicado, es abordado por los autores desde un punto de vista más amplio que lo efectuado normalmente, bactenológico y clínico a la vez, pretendiendo sacar alguna conclusión práctica.
Los sondajes para extracción de muestras los realizan con sonda duodenal, empleando
un ilíquido amatiflo claro, estéril, y de Ph entre 3,3 y S,y, al que consideran sin nin-
guna acción irritativa sobre la mucosa. El líquido obtenido por sonda>e, estérilmente es
conducido a dos tubos, sirviendo uno de ellos para determinar.su acidez de tituladór. y
su Ph, y el otro para realizar, a partir del sedimento, siembras en medios convenientes,
y extensiones que colorean por d Gram.
Operando 'de esta forma, y tras relación de las pruebas efectuadas, llegan a la conclusión de que el contenido gástrico y duodenal en ayunas, tanto en estómagos'sanos como en ulcerados, es en urú go por roo de los casos esiéril, siendo los gérmenes encontrados en el zo por roo restante bacilos ácido lácticos y estreptococos generalmente.
Al estuihar el problema en las gastntis, anteponen que para sus determinaciones han clasificado éstas conforme a su quimismo y no a su morfología, arrojando el examen final de los resultados que el hallazgo de flora intestinal en el luge gástrico en ayunas es en los casos de gastritis subácidas mucho más frecuente que en las gastntis normal o superácidas (33 y 8 por roo respecuvamente) llegando a encontrar su mayor frecuenoa en las anáadas (So por too).
Entran en consideraoón después sobre alguno: de los puntos más oscuros observacio en sus investigaciones, y también descritos por otros autores. La presencia del bacilo coli en el estómago, tanto en caso de gastritis hiper o normoáadas como en las anácidas, fué siempre encontrada en casos con enteritis crónicas o estreñimientos pertinaces, pensando que un trastorno crónico y suficientemente intenso del intestino delgado, con E consiguiente modificación del medio, es la condición primordial para la emigración ce la flora intestinal hacia las poroones más superiores del intestmo delgado, duodeno y estómago. Pero en ocasiones la causa pnmaria puede ser una afecoón gástnca, pcr ejemplo una gastntis crónica que con el transcurso del tiempo aboque a una anacidez,

REVISTA DE REVISTAS

í3l

siendo ésta entonces, con el subsiguiente desarrollo del quimismo cligestivo, la que originará secundariamente una duodenitis y más tarde una enteritis, que impulse a la flo. ra intestinal a su emigramón hacia arriba, tratando de buscar mejores condiciones smbientales. Esta concepción explicaría al mismo tiempo aquellos casos en que sc encuentra un contenido gástrico en ayunas estéril en estómagos anácidos, y es que los I.restemos enteríticos aún no están producidos, y por tanto la emigración no comenzó.
De todo ello consideran que los análisis bacteriológicos del contenido gástnco o duodenal, al no tener nada de característicos en las distintas afecciones gástncas, carecen de valor semiológico, no siendo asi el hallazgo de bacterias intestinales, principalmente del coli, que indica la existencia de un trastorno del tracto digestivo que hay que premsar; además, la presencia del coli en duodeno puede originar su implantamón en las vias biliares o pancreáticas o una destrucción anormal de ciertas sustancias, con la consiguiente deficiente absorción de algunas de ellas, como, por ejemplo, cie vitamma C e ingreso en la economía de productos tóxicos resultantes de esas descomposiciones anormales.
Concluyen, tras referir distintas experiencias realizadas estudiando el poder bactericida del jugo gástrico, considerando que es necesario la existencia de un segundo factor que juzgue su papel en el mantenimiento de dicho poder, por no creer suficiente para ello la acción aislada de la acidez de la secreción gástrica.—Murtíneg-Arroyo Niíñeg.

WERNER (H.) : «Trombopenja y tjempc de coagujamón.» Deusche Medsgiiiis che Wocherischríft, 17.18. 1943.
Señala la conocida dependencia existente entre merias diáiesis hemorrágicas y un trastorno en el número o función de las plaquetas, habiendo sido este grupo de púrpuras hemáticas estudiado y conocido por los trabajos de Glanzmann y Frank prnimpalmen c En él se admiten las siguientes formas;
r. La trombopenia esencial o benigna, llamada también morbus maculosus de.
Weríhof», que es una enfermedad hemática crónica y constitucional.
z.a La trombopenia sintomática, secundaria a infecmones, leucemias, anemias aplásticas, y como reacción tóxica o alérgica a estos procesos; y
Las trombopatías, afecciones con sintomatología análoga a las trombopeniss
esenmaíes, pero sin presentar como éstas variación en el número normal de tromboatos, incluyéndose dentro de ellas las trombostenia hemorrágica de Glanzmann y la trombo-
patía de Wilíebrand-Jurgens, tipo Morawitz-Jurgens o tipo Naegeli. Los síntomas más importantes de la trombopenia esencial son resumidamente: au.
mento del tiempo de sangría como manifestación de la disminuaón dle número de plaquetas, signo de Rumpel.Leed positivo, como expresión de una anormal permeabilidad capilar de causa desconocida, y falta de retracción del coágulo sanguíneo; llamando la atenmón el que en estas trombopenias en las que el número de plaquetas 'des

REVISTA ESPANOLA DE MEGICINA Y CIRUG(A DE GUERRA
aende del llamado por Frank «valor crítico» (ío.ooo por mm.), el tiempo dr coagulación sea normal, pues si según las ideas clásicas las plaquetas son las encargadas de sumi.nistrar la tromboquinasa, fermento indispensable en el fenómeno de la coagulación, na turalmente su disminución debería acompaiiarse de un tiempo de coagulación aumentado.
Cita muchas de las múltiples opiniones dadas para aclarar esta paradoja, llegando a la conclusión de que aun no se ha hallado su explicaoón. Para ello propone antes que nada tomar en consideración lo qu sobre la morfología de las plaquetas han descrito las más coinpetentes hematólogos, observaciones que coinciden con las suyas, distinguiendo dentm de ellas dos clases: unas grandes. redandas, neas en protoplasma, y con frecuentes vacuolas. excéntncas, y otras pequcfias, con prolongaciones, pobres en protoplasma y superiores en número a las anteriores, de las que seguramente proceden. Hasiendo extensiones fraccionadas a partir de angre extraída por punción venosa, observa cómo progresivamente el número de las primeras dismuiuye aún más en beneficio de las segundas, y cómo son solamente las grandes ricas en protoplasma y redondas las que dan lugar a unas pequeiias gotas, que, eliminadas, han sido tomadas por otros observadores como el fermento producido por los trombocitos, con lo que el papel de las plaquetas grandes sería la producoón de iromboquina a, mientras que las pequeñas sólo actuarían en la retracción de coágulo: es decir, a la doble función del órgano trombocítico corresponde seguramente un substrato morfológica distinta; por tanto, es erróneo pensar que normalmente todas las plaqueta mtervienen en el fenómeno de la coagulación.
Estudiando la morfología de las «plaquetas trombopénicas» se observa existe proporcionalmente al número total un aumento de los trombocitos grandes, consideradsM, como queda dicho, como únicos productores de trmboquinasa, de tal modo que casi puede admiurse que en el sano y en el enfermo con trombopenia esencial el número de estas formas grandes es aproximadamente el mismo, can lo que la contradicción de que no exista un nempo de coagulación aumentado, a pesar de disminuir el número total de plaquetas, quedaría explicado:--MartíneZ-Arroyo NúñeZ.
RICIITER (H.), de Linz a d. D. : «Transplantación del intestino delgado en las fallas extensas del colon». Wieoer Mediñissische Wochenschnft, noviembre I943, núms. 44-4ñ. Versión española del Capitán médico Dr. Manuel de Quadros Tejeiro.
En la cirugía del intestino grueso encontramos siempre grandes lagunas. Después de fa resección del colon transverso, del sigmoidea a del pélvico, por estrecheces, tumores o gangrena, se producen a veces tan extensas fallas que no es posible abocar ambos, extremos consiguiendo una buena bota anastamótica funoonal, sin exponernos a una pe.ntonitis. Por eso, el cirulano tiene que recurrir a operaciones paliativas para compen-

REVISTA DE REVISTAS

433

sar tales defectos. Lo mienta mediante un ano prenaturai o por medio de una movilización del ángulo hepático o del esplénico.
Ttabalos expenmentales de Weiss han oemostrado plenamente que el mtestuio delgado puede suplir fisioiógicamente todas las funmones del intestmo grueso después de la extirpación del ciego, o de su exclusión. St esto se aplica a las funmones del ciego, tambiéti deben ser sustituídas por el intesnno deigado todas las funciones del colon. Diversas operamones plásticas en el esófago, coiuo, por ejemplo, la esofagodermoyeyunoplastia pretorámca, así como diferentes plastias intestinales, me sirvieron de modelo para toda una serie de ensayos; la sustituaón de trozos del colon mediante la implantación de intestino delgado.
El intestino delgado es el más apropiado, por las siguientes razones :
r." Las pnmeras asas del yeyuno pueden er transplantadas fácilmente, desde un punto de vista técnico, en sentido isopenstáltico, aunque se trate de. grandes defectos
traumáticos u operatorios dei colon.
z.«Las asas deí intestino delgado transplantadas se adaptan muy bien y en poco tiempo al contenido pastoso que nornialmente circula por el colon, como lo demuestran radiografías posteriores.
Trozos de yeyuno, resecados y transplantados, se pueden suturar isoperostálticamente al colon sm grandes dificultades. Mediante esta transplantaaón isopenstáltica del intestino delgado puede conseguir el ciru>ano una buena movibzación del conte-
nido intestinal en dirección caudal.
La buena nutrición de ias asas transplantadas del yeyuno se encuentra casi siempre asegurada si el cirujano elige un trozo adecuado de intestino delgado, aisla en una buena extensión los arcos vasculares y los sitúa con cuidado. sin ejercer una excesiva torsión; debe escoger para la transplantación el trozo de yeyuno que ccntenga los arcos vasculares más largos.
Análogas expenencias, realizadas en otros servicios en perros, han fracasado, sir. embargo, en su mayor parte ; la mayoría de los animales muneron de peritonitis supurada. La causa de estos fracasos hay que atribuirla al grosor de la pared del mtesnno grueso en los perros, a la gran intranquilidad de los nimales c!espués de la interven-
ción y a la falth oe asepsia en semelantes intervenmones.
Un caso en que faltaban casi por completo zo centímetros de colon transverso debicto a una estenosis por incarcera«ión recidivante del colon y degeneración fibrosa de su pared, me proporcionó ocasión para realizar la transplantación del mtestino delgado. Después del resultado, tan excelente como inesperado, la buena suerte me deparó dos casos más, que me permitieron efectuar nuevas transplantaciones. En el segundo caso se trataba de un cáncer cirrótico estenosante en el ángulo derecho del colon. En el tercero, la causa era un desgarro traumático c!e la arteria cóbta media consecutivo a un trauma tierno obtuso. Este tercer caso fué operado hora y media después del accidente.

434

REVISTA ESPANOCA DE MEDICINA Y CIRUGlii DE GUERRA

Estos tres casos fehces me proporcionaron la ocasión de escnbir este trabalo sobre la sustitución autoplástica de trozos de intestino grueso por intestino delgado.
CAso t,'.—J. E., de veinucuatro anos de edad, tipo anestésico. Antecedentes: dispep-
sia nerviosa, estigmas neurasténicos, y desde hace ocho años hernia umbilical. El enfer-
mo referia, además, que desde los últimos tres anos padecía con frecuenma, y con presentamón brusca, dolores espasmódicos en las proximidades del anillo herniario, que después de repetidos y violentos mtentos de taxis llegaban a hacerse intolerables, observando en los días pos encres la presencia de sangre en las deposiciones. Después dc cada incarceración aquejaba intensos dolores y algunas veces estreñimiento pertinaz. En las últimas semanas solamente podía hacer una deposición semanal y merced a un enema alto. El enfermo se mantiene siempre sin fiebre, y actualmente está muy desnutndo. Gran meteorismo del colon ascendente y de todo el intestino delgado. De vez en cuando, vómitos. Exploración : enorme meteonsmo ; con intervalos de cuatro y anca mmutos se observa, a través de la delgada, pared abdominal, un enérgico peristaltismo del intestino delgado, el cual siempre cede algo después de los enemas. En la orina. nada anormal. Las deposiciones son duras, coloreadas de marrón oscuro a negro, for. mando pelotas, y sólo posibles después del enema. La exploración radiológica mostró
una estrechez del colon transverso en una extensión de zo centímetros; la luz intesti.
nal era completamente rígida, sin una sola onda peristáltica, y con un diámetro medio
de apenas y milímetros.
ínteruenGón : zg de junio de Ipqz. Después de un vaciamiento total del intesuno, fué preparado el entermo para la operación con glucosa, insul:na y calcio. Anestesia etérea con el Ombrédanne. Incisión media paraumbilica!. El colon transverso está íntima mente adherido al peritoneo; el epiplón mayor esrá fibroso, degenerado y envuelve a
más de zo centímetros de colon transverso. Este está lívido, y en casi toda su extensión
reducido al tamaño de un dedo meñique. Liberación del mesocolon transverso, ligadu-
ra de la artena cólica media, resección del colon en una extensión de zz áentímetros,
aproximadamente. El intento d* abocar ambas bocas cólicas después de la resección demostró que no era posible sin una gran tensión del colon. Por esto me decidí, sin conocer bien ol escrito sobre ello, y recordando procedimientos operatorios análogos como nos han enseñado Nikoladoni, Faltin (Helsingfors) y Nordmann (Berlín), a implantar un asa del mtestino delgado en la zona que faltaba del colon transverso, procediendo de la siguiente manera: búsqueda de un asa yeyunal adecuada, con amplios arcos vasculares; en este caso tomé un asa a una distancia aproximada de zy centímetros del ángulo duodenoyeyunal. Preparación del mesenterio y ligadura de algunas asas de la arteria mesen-
térica, resecando a continuación un trozo de yeyuno en una extensión de zo centíme-
tros, aproximadamente. Enteroanastomosis térmuioierminal, mediante tnple sutura y cie rre del ojal mesenténco. El asa que se va a implantar se cierra en sus extremos por una triple sutura, y se anastomosa laterolateral y en sentido isoperi táltico, al defecto del intestmo grueso. Hay que tener la precaución ce que la torsión que se va a Ieahzar

REVISTA DE REVISTAS

436

en el asa para conseguir la dirección isoperistáltica sea efectuada en rl sentido que ofrezcz menos tensión y torsión, para asegurar la nutrición del transplantado. Las anasto. inosis se realizarán también con una triple sutura cuidadosa. Después sutura del ojal del mesocolon. Y cierre de la pared abdominal, en tres planos, con catgut y seda.
Evolución postoperatona: el enfermo se despierta una hora después de la operación y de haberle inyectado Simpato) y Cardiazol. En los días siguientes está algo apagado, sin fiebre, ninguna deposición. Al tercer día se le administra un cuarto de litro de ali. mento Equido en forma de caldo de carne. Al qiunto día, y mediante un enema, hace una deposición. Desde entonces, deposiciones diarias con alimentación normal. El paciente come con hambre y avaricia, sin ningún trastorno, y se encuentra perfectamen. te. Al décimocuarto día de la operamón, examen radiológico de control, observándose: entre el ángulo hepático y el esplénico se ven perfectamente las válvulas de Kerknng en el trozo de yeyuno implantado. La perfecta repleción del ciego y el colon ascendente nos viene a mostrar que el asa implantada es permeable. Esto lo demuestra también el buen estado general de! paciente, que en los días sucesivos va ganando lentamente de peso. El último control radiológico, realizado el z6 de octubre de i94z, nos demuestra que el intestino delgado s* ha adaptado a todas las funciones mecánicas del intestino

grueso.

Resumen :

benigna en este caso se trataba de una estrnosis

del colon transverso,

consecutiva a las repetidas estrangulaciones del colon a nivel del anillo herniario, más

un proceso crónico de retracción, que ocasionó la estenosis incompleta del colon trans-

verso. Después de la resección de un gran trozo del colon convertido en cicatriz, había

quedado un gran defecto en la contmuidad del intestmo grueso, sin posibilidad de con-

seguir una continuidad intestinal mediante una simple. anastomosis. Como se trataba

de un enfermo joven, preferí la implantación yeyunal a la hemicolectomía derecha, por.

.que me pareció menos mutilante. El buen resultado de la operación y el considerable

aumento de peso experimentado por el enfermo en las últimas semanas, me justificó la

introducción de tan extraordinario método, cual es la implantación del yeyuno en gran

des defectos del colon.

CAso zp—R. B., de cuarenta y tres años de edad. Tipo asténico. En su anamnesis: desde hace unos tres años, temporadas sin apetito, y por ello pérdida lenta, pero continua, de peso (r93¡, yó kilogramos; 1942, 55 kilogramos). Desde los últimos años está cada vez más pálida y le diagnosticaron anemia. Deposiciones irregulares ; alterna el estreñimiento con la diarrea, a veces sangre en las deposiciones. En los últimos tiempos, refiere, las deposiciones eran de forma apelotonada, como pequeñas bolas. ExPlo. ración: muy anémica, lengua saburral, se queja de dolores cólicos en la mitad superior del abdomen, inflazón dolorosa en ciego. La mitad derecha del abdomen está algo más elevada que la izquierda. En la orina, nada anormal. Bilirrubina y sangre en las he. ces (+ + +). Hemoglobina, 55 por ioo. Valor globular, o,y. Eritrocitos, 3.55o.ooo. Leu. cocitos, .5.6oo. Hemograma : basófilos, o ; eosinófilos, 39 ; formas jóvenes, i ; en caya.

43Ó

REvlsTA EsPAÑoLA DE MEDIGINA V cIRUGÍA DE GUERRA

do, 3; segmentados, y ; mielocitos, 3; linfocitos, gp; monocitos, y. Anisocitosis y poiquilocitosis, completan el cuadro de anemia secundana. Velocidad de sedimentación, según Westergreen, zz/yo.
Después del variamiento intestinal con aceite de ricino, se puede palpar en el abdomen supenor una consistencia relativamente dura y desplazable. La sospecha de tumor maligno del colon se confirma con la exploración radiológica. El intestmo grueso se llena hasta cerca de la mitad del colon transverso; a partir de este punto, se obse va
una gran estrechez de su luz en una extensión de unos ocho centímetros. Un estrecho
canal, del grosor aptoximado de un lápiz', está todavía lleno de papilla de contraste. Ciego, colon ascendente y porción más proximal del tercio derecho del colon transver-
so están llenos de gran cantidad de gases. El colon ascedente muestra, además, tres lí-
neas de niveL Diagnóstico: tumor mabgno del colon transverso. intervención: zo de agosto de rp4z. Preparaciór preoperatoria como en el caso
más inyecciones de cafeína. El ciego y el colon ascendente están dilatados hasta, un
diámetro semeíante al ile un brazo. En el tercio medio del colon se encuentra una tu-
moración circular del tamaño aproximado de una nuez ; las metástasis linfáticas regionales llegan hasta la raíz del mesocolon. Los alrededores de la tumoración están retraídos y cirróticos, y a trozos unidos mcatricialmente al epiplón mayor. Su liberamón se consigue con cierta facilidad. Después de preparar el mesocolon transverso, ligar la artena cólica media, extensa liberación del mesocolon y excisión de todos los ganghos linfá ticos infartados visibles y sospechosos, se efectúa la resección del intestino grueso en una extensión de z3 centímetros. El resto de la operación, como en el caso r."
Curso postoperatorio: se despierta cuatenta y cir.co minutos más tarde. Pulso blan-
do y pequeño. La enferma se siente débil. Se !e administra Cardiazol, aceite alcanforado y glucosa. Por la noche se encuentra ya algo mejor. Al tercer día se le da un poco de caldo de carne y café con azúcar. Al décimo día un enema, que es seguido de la pn-
mera deposición. Las heces están mezcladas con un poco de sangre. Desde este momento la paciente recibe dieta ligera normaL A partir del duodécimo día, hace una o dos deposimones diarias. Pío se des ubren hemorragias ocultas. Al décimosexto día de la operación, control raidológico.
Las válvulas de Kerkring entre ambos muñones del colon resecado, son más visibles que en el caso r.' También la longitud del asa intercalada se puede apreciar más claramente. Como en el caso ryh el colon ascendente también está perfectamente lleno.
Ambas exploraciones radiológicas demuestran que las anastomosis mn viables, y también este segundo enfermo se encuentra completamente bien seis semanas después de la operación, sin ningún trastorno y habiendo ganado en este espacio de nempo kilogramos de peso.
Resumen: un pequeño cáncer cirrótico del colon transverso obligó a resecar un trozo de mtestino gruesa y cuya falla, en una enferma de treinta y tres anos de edad, era tan extensa que resultaba imposible unir ambas luces del colon sin ejercer una gran

REVJSTA DE REviSTAS

437

t.ensión y poder descartar el peligro de perforación eii la antsiomosis. En esic caso también me decidí a la implantaaón del yeyuno, que constituye el úmco método que, unido a ser la melor solución fisiológica, es el que ofrece menos pehgro operatodo. También viene a ser una demostración para la aplicación práctica de la idea, su curamón ideal sin complicaciones postoperatorias. El enfernio fué controlado siete senianas después de la operación; estado general excelente; ha ganado considerablemente de peso, y las deposiciones son. norinales y bien forinadas; también ha ganado en aptitud pais el trabajo.
Caso 3.'— D. J., hombre de veintiocho anos de edad. Tipo muscuioso. En sus antecedentes sólo existen enfermedades nfecciosas de la infancia; poi lo demás, sano. Fl
de sepnembre de 1942, y durante el trabaío, r cibió con una pesada cadena de hiena un fuerte golpe sobre la pared abdommal antenor. inmediatamente después nel accidente perdió el conocimiento, y fué llevado al hosp;tal en estado de «shocks. Gran palidez. Pulso muy pequeño, cas»mpercepttble, pero rítmico, tzo por minuto. Náuseas y posteriormente vómitos. Retención de heces y orma. En la exploración, el abdomen esiá relativamente duro y meteonzado, tenso y doloroso. Eii la reipón umbilical se apre. cia un hematoma nel iamafio de un pufio. El estado del enfermo es muy grave. La inyección subcutánea dc ioo c. c. de solución salma fisiológica con adrenabnt, meiora cl estado general del paciente.
El diagnóstico clínico sólo se pudra hacer aproximado : hemorraipa mteina consccu.
tiva a un traumatismo obtuso.
El pulso se hace cacia vez más rápido y pequeño, aumenta la pabdez, la tensión abdoniinal es cada vez mayor. Aumento dc h macidez hepática en sentido caudal. Todo
ello signos amenazadores que establecían la urgenma de la mtcivención.
Como tratamiento preoperatorio, infusión gota a gota y analépticos cardiovasculares. intervención: zi de septiembre de r94z. En ligera narcosis etérea, laparotomía media de unos iy centímetros de extensión, contorneando el ombhgo por Li izquirda. Al abrir el pentoneo, sale de la cavidad abdommal más de un litro de sangre liquida : grandes cantidades de coágulos se encuentran acumulados especialmente en los alrededores del colon transverso. Después de la extracmón de los coágulos, se aprema un desgarro de la raíz mesocólica con aplastamiento de la amena cólica media. La pared del colon transverso presenta también en algunos puntos desgarros longitudmales de la serosa y de la muscular, sm perforación de la mucosa. Después de Lz cuidadosa li. gzdura del tronco de la artena cóhca media, pude apreciar que el colon transverso tenía
una coloración azulada en una extensión de unos zg centímetros, y que se hallaba sm
riesgo artenal. El desgarro del mesocolon tenía más de io centímetros de longitud, dis-
curría transversalmente y a unos rz centímetros de! colon transverso. En el abasteci-
miento colateral por otras artenas no había m que pensar. Por ello lunpié toda la cavi. dad abdominal de sangre y coágulos, y después de nuevas inyecaones subcutáneas dc Tutofusín, fuí a la resección de la zona afecta del colon. Después de resecar un tro-

438

REVISTA ESPAEDLA DE MEDICINA Y CIRUGÍA DE GUERRA

zo de zg centímetros de longitud y de cerrar en mego sus extremos, se veía bien claro que era imposible restablecer la continuidad intestmal por la gran extensión de la falla. Por eso me deciñí de nuevo a la implantación del yeyuno.
La operación transcurnó en la misma forma que en el caso rzq y sin dificultades dignas de menmón; sutura en tres planos de la henda laparotómica con catgur y seda.
Curso postoperatorio : en los primeros días el enfermo se encontraba muy débil ; Efedrina y So c. c. de solución de glucosa «l zo por roo mtravenosa, administrarlas diariamente, meloran. el estado general a partir del cuario día. En el qumto día después de la operación, cl paciente se encuentra completamente rranquilo, nene apetito normal y va tomando ya líquidos en crcharadas de sopa. Sin fiebre. Pulso, dy por ini. nuto. La henda opeiatona no presenta reacmón nmguna. A partir del séptimo díz se, le administran purés. En el polo inferior de la henda de la laparotomía se forma un
hematoma de! tamafio de una manzana pequeña. Dilatación de la extremidad inferior
de la herida laparotómica a los ocho días do la intervención. El abdomen está algo meteerizado. Pulso, pg por minuto. Bronconeumonía del lado derecho. En el décimo día después de la intervención, y a consecuencia de intensos golpes de tos, deshicencia de la sutura y prolapso del intestino. Fué iniervenido inmediatamente, limpiándose la cavidad abdommal, repomendo las vísceras y cerrando la pared por puntos; a pesar de todo ello se presentó una peritonitis supurada y el enfermo íageció a las cincuenta horas de la segunda inyección.
Mi caso 3. demuestra que también tales fallas del colon, producidas por heridas e msuficiente nutrición del mismo, se pueden tratar con la unplantaaón yeyunal. Ocho días de buena evolución muestran que también en la arugia traumática del abdomen se debe tener en cuenta este método, que en muy diversas ciícunstancias puede prestar grandes servicios.

CONCLUSIONES
La implantación de intestino delgado en los grandes defectos del intestino grueso, después de heridas o de resecciones extensas por tumores o estrecheces, no soíamente suple el trozo de colon que falta, smo que el intestino delgado transplantado se
encarga también de todas las funciones del intestmo grueso.
z. Las porciones transplantadas de intestino delgado se adaptan muy bien y err corto tiempo al contenido pastoso del intestino grueso.
La motihdad de la porción implantada del nitestino delgado se coordina en muy poco tiempo.
Las deposiciones se inician normales entre los catorce y veintiún días; los enfermos se encuentran sin molestias y útiles para el trabajo.
Con este método de implantación se pueden ahorrar grandes pormones de in-

REVISTA DE REVISTAS

439

testino grueso, que por otros sistemas, como por eíemplo en la hemocolectomía, son perdidos irremisiblemente.
6.'" La transplantación de porciones de mtesuno delgado en las fallas del nitestmo grueso es el método de elección, tanio en las enfermedades benignas como en las malignas del colon transverso o del colon sigmoideo.
Sólo queda una cuesuón por resolver ; éCómo, cuándo y bajo qué condiciones se produc- la adaptación tuncional del yeyuno al coinenido fecaloideo del colono
Un,i postura definitiva no tomo yo todavía, hoy por hoy, ya que sólo ha transcurrido un corto espaao de tiempo desde que realicé las inrervenciones, y la bibliografía sobre este tema ha ilegado en muy escasa cantidad a mis manos.

SECCION OFICIAL
Diano Oficial, número 5t (z de marzo de 1944). Disponiendo que el curso de ldigiene y Bacteriología que conuenza l 8 de
enero de cada año termine el t.* de junio del aiio siguiente en vez de final de diciembre que en la citada disposición se expresa.
Ascendiendo al Comandante médu.o D. Saturnino Giner Ripoll al empleo superior inmediato.
Cubrierido las vacantes de provisión normal que a continuación se indican : Voluntariosi Comandantes médicos: D. Pedro Gómez Cuéllar, al Hospital aút!itar de Alcalá de Henares ; D. Eugenio Martín Alonso, a la Jefatura de Samd,d de la séptima Región. Capitanm médicos: D. Adelardo Izquierdo Carnero, al Regimiento Infantería Milán número 3; D. Pablo Azpeitia Iglesia~, a la Maestranza. y Parque de Artillería de Barcelona; D. Enrique Ballester Remón, al Grupo rle
Transmisiones de la División Acorazada ; D. Manuel Santos Romero, a la Agrupación de Sanidad Militar de la séptima Región. Tenientes médicos: D. Ramón Ig!e-
ias Gabndo, al Regimiento de Infantería de Castilla número ró ; D. Rafael Linde Ocón, al Regimiento de Infantería de Aragón número ry; D. Rogelio Santamarta Delgado, al Grupo de Dragones del Alzambra, y D. Jorge Guillén Roldán, al Regimiento de Fortificación níimero 5. Teniente médico asimilado D. Ramón Lamela Pozo, al Regimiento de Ingenieros número 8.
Forzosos : Teniente coronel médico D. Carlos Sayalero Martínez Delgado. a
la Iefatura de Sanidad Militar de Marruecos. Anunciando vacantes de concurso.
Rectificando los apellidos del Capitán médico D. Juan Manuel Martínez Núñez. cn el sentido de que debe llan arce D. Juan Manuel Martínez. Arroyo Núñez.
Drario Ofictal, níímero 53 (4 de marzo de r944). Concediendo quinquemos al Coronel médico D. Ale>andro Rodríguez Solía. Co-
mandantes médicos: D. Carlos Tello Peinado, D. José Lafuente Burgos, D. Cánrlido Alvarez de la Cruz y D. Manue! Aranda Rojas. Capitanes médicos: D. Leandio García Cabello, D. Rafael Martínez Montes y D. Jesús Bravo Oliva.
Diario Oficiál, número 54 (5 de marzo de r944). Concediendo licencia para contraer matrimonio al Capitán médico D. José G" i
cía Rubio.
Destinando al Teniente médico D. Mariano Vázquez de Prada y Juares al Gri po de Regulates Indígenas de Infantería de Alhucemas número 5.

SECCIÓN OFICIAL

441

Diono Ofiosl, número yy (y de rrarzo de rg44).
Ascendiendo al empleo de Alféreces cadetes a los caballeros alumnos de la
Academia de Sanidad Militar que han terminado los estudios del primer srunestre.
Concecüendo quirquenios a los Capitanes médicos D. Jesús Sanz Pérez, D. Emilio Martínez Burges, D. Ricardo Navarro Roías, D. Julián Chico González, D. Ma. cerio de Dios y de Dios, D. Manuel Baz Torrealba, D. josé García Flores, D. Cándido López Chaves, D. Miguel Pneto Calderón, D. José García Rubio, D. Maximiano Ramos Gómez, D. M nuel Andíilar Espino, D. Manuel Unceta Conde, don Manuel Fenchola Lizarbe, D. Manuel Aguiló Aguiló, D. Justo Salvador de Vicente, D. Víctor Curiel Paniagua, D. Luis García Escudero, D. Nicolás Martinón Benítez, D. Honorio Cabrera Montes de Oca, D. Antonio Carabis Muriel, D. Gabriel Dron. da Roldán y D. José Acebal Suárez de Villar.

Diorm Oficial, número 96 (8 de marzo de rg44). Destinando a la Academia de Sanidad Militar al Capitán médico D. Víctor Zo-
zaya Mireckü
Diario Ofiool, número yy (9 de marzo de 1944). Pubhcando unas instrucciones para la aplicación de la vacuna antitipoparatífica.
Disrio Oftool, número Sg (io de marzo de 1944).
Concediendo premio de festividad al Teniente coronel médico D. Nememo Díaz Mena y al Comandante médico D. Francisco Sáinz de la Maza.
Anunciando vacante de destino de provisión normal. Concediendo licencia para contrae. matnmonio al Capitán médico D. Rafael
Bernabéu de las Morenas y al Teniente médico D. Eduardo Linares Velasco.
Licenciando al Teniente médico asimilado D. Enrique Diez-Berbio y Cava.
Diono Oficio(, níimero óo (tz de marzo de i944). Destinando al Grupo de Fuerzas Regulares Indígenas de Infantería de Cei:.
ta número 9 al Capitán médico D. Manuel Acosta Pagoaga.
Diono Ofioal, número 6r (r4 de marzo de t944). Concediendo licencia para contraer matnmonio al Capirán médico D. Paufino
Llorente Pollo.

Duino Ofioaí, número 66 (rg de marzo de 1944). Cubriendo las siguientes vacanies anunciadas a concurso: Comandante médico D. Teófilo Cerezo Abad, al Servicio de Oftalmología del

REVISTA ESRAROLA DE AIEDICIIIA Y CIRUGÍA DE GUERRA
Hospital Militar de Burgos. Capitanes médicos; D. José Bravo Oliva, al Instituto de Higiene Militar; D. Miguel Angel Cuellos Salameros, al Servicio de Oftalmología del Hospital Militar de Larache; D. Leandro García Cabello, al Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Militar de Ceuta. Teniente médico D. Aurelio Vendeñ de Benito, al Servicio de Odontología del Hospital Militar de La
Coruña.

Disno Oficial, número 68 (zz de marzo de r944).
Pasando a la situa ión de disponible forzoso al Teniente coronel médico don Pedro Galarreta Jiménez y al Teniente médico asimilado D. Julián Díaz Herrero.
Concediendo la Placa de la Orden de San Hermenegildo a los siguientes jefes médicos : Teniente coronel D. José Pone Serena y Comandante D. José Sala-
rrullana Alabad; y la Cruz de la misma Orden I Teniente coronel médico don José Pone Serena.

Disno Ofic.'sl, número 73 lzg de marzo dc I944).
Concediendo licencia para contraer matnmonio al Comandante médico don
Timoteo Rodríguez Velázquez y al Alférez médico asimilado D. Manuel Gó-
mez Lobo.

Disno Oficial, número ¡4 (z9 de marzo de I944). Destinando al Colegio de Guardias Jóvenes de la Guardia Civil al Comandante
médico D. José Mingo de Benito.
Disno Oficial, número ¡S (3o de marzo de 1944). Destinando para Jefe de Servicios del Hospital Mihtar de Ceuta al Teniente
coronel médico D. Luis Jiménez Fernández, y para el mando de la Compañía Mixta de Sanidad Militar de Tenenfe al Capitán médico D. Fernando Doncel
Maureón.

D\iii fo Oficial

(3 ilUIllcio i 6

I

cle illarzo de 1 944).

Concediendo quinquenios a los siguientes jefes y oficiales médicos: Teniente coronel D. Julio Villarrubia Muñoz ; Comandante D. Gaspar Soto y Gil de la Cuesta; Capitanes D. Manuel Martínez de Victoria y Juguera, D. José Rodríguez Antón, D. Remigio Gandansegui Anza, D. Carlos Mateo Crespo, D. Ramón Martínez Berganza, D. José García Ríos, D. José Puentes Cao y D. Manuel Ballesteros Barahona; Tenientes D. Antonio Vila López y D. Luis Huete Orensanz.

