﻿Revista Española de Medicina
y Cirugía de Guerra

Atgo II

DlclEMBRE 1959. AÍRO DE LA VícTORIA

NÚM. 16

LA TEI2APÉLITICA ENDOCAVITAPIA DP. MONALDI. LINA TÉCNICA VN PL PPOCEDPP DF ASPIRACIÓN

por DON MANUVL ÚBEDA PURKISS
Médico Interno del Servicio de Tisiotogia del rtospital provincial de Madrid,
Teniente Médico

El tratamiento de las cavernas tuberculosas pulmonares por el

procedimiento de aspiración descrito por Monaldi, ha despertado en

los Centros de Tisiologia de España un interés vivisimo, máxime

cuando por las circunstancias del momento, nos vemos privados de

una relación directa con las fuentes originales, que nos permita una

orientación clara y un conocimiento exacto de los medios, la técnica

y los procederes nuevos de investigación.

Por estas razones

queremos

dar

a

conocer

—
y

no es otro

el

objeto de esta comunicación — una técnica personal en el sistema de

aspiración endocavitaria, por si puede ser íítil para quienes tienen

entre manos también la tarea de estudiar este nuevo tratamiento, ya que nosotros nos vemos animados por los resultados obtenidos con

ella, en los casos tratados y en tratamiento y sin que por otra parte

hayamos tenido que lamentar — hasta ahora — los peligros y compli-
caciones que se indican como posibles en estos casos.

Nos circunscribimos, pues, en estas lineas a tratar exclusivamente

de nuestra técnica de aspiración, describiendo también la simple instalación que hemos ideado y su modo de aplicación, asi como los

resultados técnicos obtenidos.

juzgamos que Ias observaciones que en general se pueden publicar, tienen un carácter casuistico, que no permiten ni por su
número, aún reducido, ni por el tiempo transcurrido, sacar conclusiones clinicas o doctrinales. Lo contrario seria pecar de precipitados. Y hacer un comentario o critica de las publicaciones del Instituto

MANUEL UBEDA PURKISS
f orjanini, lo creemos falto de originalidad, aparte de que en nada iba
a modificar las bases teóricas del tratamiento, establecidas por sus
autores.
Téngase en cuenta que se trata de una terapéutica que aplicamos directamente en el enfermo, y no de una técnica de investigación experimental, y jíízguese por esta razón de las limitaciones a que nos
vemos sometidos al pretender aumentar el níímero de nuestras
observaciones.
Apíazamos, pues, para más adelante un juicio clinico y crítico acerca de las posibilidades de este nuevo tratamiento, asi como de
los resultados obtenidos en la clínica.
Técnica operatoria
llenunciamos a una descripción detallada de la técnica instru-
mental empleada por nosotros por juzgarla de menor interés. Nos limitamos, pues, a una simple enumeración de los tiempos de operación seguidos en nuestros casos.
1. Previamente, una observación detallada radiográfica y radioscópica del caso, encaminada a hacer un diagnóstico perfecto de la localización cavitaria, y para el cual nos hemos ayudado, en algunos
casos, de puntos de referencia opacos a los rayos roentgen — pequeíía cinta de plomo — capaces de proyectar la imagen cavitaria sobre la pared torácica.
Es condición preliminar indispensable, que antes de hacer el sondaje cavitario —segundo tiempo — tengamos la evidencia de que existe una sínfisis pleural total en el lugar de elección para introducción de la sonda, pues si no los peligros son muchos y fácilmente se puede comprender su importancia: el derrame purulento por propagación o siembra desde la cavidad pulmonar al introducir el trócar y la sonda; la falta de fijación de la sonda a las paredes, en su trayecto — hecho que hay que tomar muy en consideración — sería notable-
mente aumentada por los movimientos de la misma a su paso por
las hojas pleurales, con su espacio virtual intermedio, etc., etc. Psta falta de adaptación de la sonda a las paredes de su
recorrido visceral, como asimismo la facilidad de fistulización del trayecto pulmonar, pueden poner evidentemente en comunicación la
cavidad con los tejidos parietales y subcutáneos, facilitándose así la producción de un enfisema subcutáneo inevitable cuando se presente y que puede adquirir caracteres alarmantes.

LA TRRAPIIUTIGA BNDocAVITARIA DE MQNALDI, RTc,

396

Todas éstas, como se ve, son complicaciones de importancia motivadas por una falta de sínfiisis pleural indispensable para la aplicación del tratamiento. Tanto que cuando no coticurran estas
condiciones o se dude de la extensión o efectividad de la adherencia
pleural es necesario provocarla por irritación local mediante toques con tintura de yodo, polvos de talco o cualquier otra substancia irritante, aplicados por las técnicas usuales y ya conocidas.
2. Para mayor seguridad en el diagnóstico de localización: punción de la cavidad —ya por la zona de elección para el sondaje definitivo y permanente — y que debe aproximarse lo más posible al plano anterior del tórax para mayor facilidad y comodidad en las manipulaciones propias del tratamiento, que puede prolongarse con los consiguientes trastornos de incomodidad para el paciente.
llna vez confirmada la situación de la caverna por la aguja de Sauchmann, provista de un fiador largo de punta roma, y que puede comprobarse por una observación radioscópica.
Introducción del toracoscopio en la dirección y profundidad indicadas por la aguja guía, y
4. Endoscopia cavitaria, con observación del contenido, estructura y morfología de la caverna: forma, modificaciones de la misma con los movimientos respiratorios normales y bruscos, bronquio o bronquios de drenaje, su situación y su calibre, comunicación con
cavérnulas o recesos vecinos, en los casos de cavernas anfrac-
tuosas, etc., etc.
Una vez hecha la endoscopia cavitaria, se retira el toracoscopio y por el trocar guia,
5. Introducción de una sonda blanda de Nélaton — del níímero 11
en nuestros casos —. Se introduce profundamente, casi hasta su
extremidad distal para evitar que al retirar el trócar la arrastre tras
de sí, y en caso de que esto sucediera siempre quede suficiente
cantidad de sonda dentro de la caverna.
Antes de colocar el apósito, hacemos una observación radioscópica para dejar la sonda en situación correcta, retirándola cuanto sea
necesario para evitar su arrollamiento o acodamiento que dificulten o
hasta impidan una aspiración perfecta.
Conseguida esta posición mediante maniobras externas ante la pantalla,
6. Colocación de un apósito fijador y compresivo de esparadrapo.
Con esta manera de proceder no hemos tenido que lamentar,

3%i

MANUEL ÉJBEDA PURKISS

como dijimos anteriormente, la menor complicación, ni durante la operación ni post-operatoria. Únicamente como más adelante vereinos, en el contenido de la primera aspiración o en alguna de las sucesivas el exudado fué ligeramente hemorrágico o se presentó algíin esputo con los mismos caracteres.
Después del sondaje el enfermo permanece en reposo unas horas
— de la mafiana a la tarde en nuestros casos — iniciíindose inmedia-
tamente la aspiración.

Fundamentos de la aspiración
De las bases doctrinales de los trabajos de Mona!di y del mecanismo de acción de su procedimiento terapeutico, se desprende que la técnica de la aspiración tiene una importancia de primer orden, ya que constituye el fundamento del método terapéutico.
Como factores que favorecen la progresión o el estacionamiento o hasta que dificultan la regresión de las cavidades tuberculosas pulmonares, actíian:
1.' La acción parietal que impide, que se opone, a la tendencia retráctil del tejido pulmonar. Más aíin en los casos que nos ocupan, en los que forzosamente existe una sinflsis parietal.
La presión del gas endocavitario que comprimido durante la aspiración tiende a expansionarse, con la consiguiente acción excéntrica sobre los bordes de la cavidad, que soportan tal presión.
2.' Factores que Monaldi denomina biológicos, entre los que incluye como principal la permanencia de materiales tóxicos, bacilares o procedentes de la destrucción tisular y que se oponen a la esclero-
tización y retracción cavitaria por neoforinación de tejido conectivo y
fibroso.
De estas dos variedades de factores, mecánicos unos, biológicos los segundos, fácilmente dedujo Monaldi, que una aspiración endocavitaria, coadyuvante al poder retráctil del tejido pulmonar, capaz de contrarrestar o superar la acción de la fuerza excéntrica parietal, junto con una evacuación lo más perfecta posible del contenido cavitario, que la mantenga en un estado aséptico teóricamente, seria capaz de provocar el cierre de algunas cavernas, sin modificar el equilibrio general de la mecánica respiratoria.

LA TERAPÉUI'ICA ENDOCAVITARIA DE NONALDI) ETC.

307

Técnica de la aspiración
Al enfrentamos con el problema de la aspiración, desechamos por imperfecto y de escaso rendimiento aspirativo, el sistema de aspiración por sifón, mediante un sencillo sistema de frascos en
desnivel.
La aspiración y en consecuencia la presión negativa a que puede someterse el sistema cavitario por este proceder del sifón nos pareció
Inínimo, aun fomando muy en consideración las tendencias de la
escuela ifaliana creadora del procedimienfo, que preconizan una aspiración infermifente y con presiones negativas no elevadas.
Y ya que hablamos de presiones endocaviiarias hemos de decir, que en un sistema de frascos con acción aspirativa por sifón, es dificil adaptar el rendimiento del aparato, en el sentido de aumentar o disininuir la presión negativa, a que debe someterse la cavidad y que dependerá de sus condiciones, como capacidad, caracteristicas del bronquio de drenaje, etc., como asimismo del tejido pericavitario y de la efectividad del tratamiento en su Irascurso. Además el régimen de presióii negativo a que debe someterse la cavidad variará, como bien fácilmente puede comprenderse, no sólo para cada caso, sino
también para cada momento del tratamiento.
Tratamos de obviar las dificultades que observábamos y hemos
señalado en el sistema de aspiración por sifón, empleando una bomba eléctrica de aspiración como las usadas para la evacuación de exudados pleurales y peritoneales, intercalando entre la bomba y la sonda una llave de paso y seguridad y un frasco para recibir el
exudado extraído.
Tuvimos que abandonar este procedimiento por una falta de control exacto sobre la presión negativa a que sometiamos el sistema
cavitario.
Entonces pensamos en la posibilidad de adaptar una trompa de vacío que evitase estas dificultades y permitiera graduar mejor la intensidad de la aspiración; acoplamos además al sistema un manó-
metro de agua con llave de paso comunicante con el sistema de
aspiración o exclusivamente con la caverna pulmonar. Posteriormente hemos tenido conocimiento de que Bottarí emplea
también la trompa de agua para la aspiración, pero desconocemos en
qué forma hace su adaptación. Por nuestro sencillo mecanismo de acción de la trompa podemos

398

MANUEL ÚBEDA PURRISS

graduar progresivamente el grado de aspiración adaptándolo a cada
caso concreto o a cada momento del tratamiento.
Con la adaptación de un manómetro de agua al sistema sondacaverna, podemos medir exactamente las presiones del mismo, cono-

F<o. 1.
T = Trompa de agua. A = Frasco de vacio.
D = Llave de paso del sistema con manómeiro. E = Llave de comunicación con cavidad. M = Manómetro, S = Sonda.
B = Frasco para recoger secreción aspirada F = Llave para dejar en comunicación cavidad manómetro.
ciendo la presión cavitaria, asf como el grado de aspiración. Fsta
última determinación la etectuamos midiendo el número de litros de
paso de agua por minuto, de la trompa o bien poniendo en comunicación únicamente el tubo de aspiración aislado de la cavidad con el manómetro, mediante una llave.
En la figura 1." se ve esquemáticamente el sistema de aspiración compuesto de: una trompa de agua sistema Wurtz (T) unida por un

LA TERAPáUTícA ENDocAYITARIA DE MQNALDl, ETc.

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tubo de goma rígido a un frasco (A) de cinco litros de capacidad y que comunica con el resto del sistema. Su misión es la de regular — con su amplia capacidad— la presión negativa o de vacio y que las
variaciones de esta aspiración que pudiera ocasionar la trompa, no
actííen directamente en el régimen de presión cavitario.
Este frasco comunica con un tubo en Y, de dos pasos por lo
tanto, por una de sus ramas con un manómetro de agua (M) graduado en centimetros, con escala que llega desde + 20 hasta — 80. Su comunicación con el resto del tubo de aspiración está interrumpida por una llave (V) que una vez cerrada deja comunicación íínica entre la cavidad y el manómetro y en cuyas condiciones podemos medir las presiones endocavitarias independientemente del dispositivo de aspiración. Abierta esta llave deja en comunicación constante la cavidad, el manómetro y la trompa de agua. La otra rama del tubo en Y comunica con el tubo de aspiración, comunicación que puede ser interrumpida por una segunda llave de paso (E). Einalmente un pequeíío frasco manuable comunica por tubo de goma con la sonda. Este frasco (B) tienen por misión recoger la exudación cavitaria
obtenida en la aspiración.

Determinación de presiones endocavitarias en el
transcurso del tratamiento
La aspiración por este sistema de trompa nos permite asegurar una evacuación todo lo constante y total que deseemos, obteniéndose así la segunda condición de las bases de Monaldi o sea el manteni-
miento de un contenido mínimo de secreción cavitaria. Pero para
conseguir esta aspiración y evacuación de secreciones — que por otros procedimientos no juzgamos sea eficaz — es necesario modificar, en el sentido de aumento o disminución, la presión negativa o de aspiración, producida por la sonda, adaptándola a cada caso
concreto.
Graduando la cantidad de paso de agua de la trompa por minuto obtenemos esta condición y su intensidad la determinamos midiendo el níímero de litros de agua de paso por minuto o bien en centímetros
de agua del manómetro; interrumpiendo la comunicación con Ia cavidad mediante el cierre de la llave correspondiente.
A veces un aumento en la cantidad o consistencia de la secreción
cavitaria que aspiramos, obstruye la sonda y entonces nos vemos precisados a efectuar una aspiración más energica que sea capaz de

400

MANURL ÚBRDA PURI<íss

arrastrar el contenido cavitario. Esta aspiración, que muchas veces
tiene que ser intensa, es continuamente vigilada por las indicaciones
Enfermo = 1 R Sesión 3." Fecha: 3 Octubre l!)3)J

Hora de comienzo = 3 Hora final = B. Tiempo de aspiración = B horas Secreción aspirada = cantidad 5 c. c. = caracteres purulento hemorrágico. l'.xamen bacteriológico =30bacilos por campo. Observaciones.
Lj ernplo n)imero 1.— Caverna con amplio bronquio de drenaje permeable en la iniciación del tratamiento.
)1) La intensidad de aspiración de la trompa la
medimos en litros de agua de paso por minuto, y por
las oscilaciones manométricas.
(2) Adviértase cómo aumentamos la capacidad de
aspiración (3) Los n)ovimientos de inspiración y expiración
profundos se traducen en oscilaciones manométricas
ostensibles.

ínanométricas

y

puede ceder

tan

pronto

como

vemos

—
por

Ia

presión

del mismo — que el camino está lihre y la aspiración es perfecta.

(Véase curvas del ejemplo níímero 2, llamada 2).

A medida que avanzamos en el tratamiento, si éste es eficaz,

LA TERAPIIUTIOA ENDocAVITARIA DE MQNALDI, RTc.

401

observaremos una disminución en la capacidad de la caverna, que se traduce por un aumento en la presión negativa del manómetro con igual
Enfermo = J. M. Sesión 10 Fecha, 25 Julio 1939.

Hora de comienzo — 3 '/,. Hora final = 8 '/,. Tiempo de aspiración = 5 horas Secreción aspirada = cantidad B c. c. = caracteres mucopurulento. Examen bacteriológico = Se aprecian 10 bacilos por campo.
Observaciones = obstrucción de la sonda.
Ejemplo número 2.— Caverna con bronquio de drenaje semipermeable al 10.' día del tratamiento.
(1) Con una intensidad mínima de aspiración de I '/, litros de agua de paso por minuto obtenemos una presión negativa elevada de — 30.
(21 Obstrucción parcial y momentánea de la sonda
por el extraído cavitario
(3) Respuesta de la presión endocavitaria con los movimientos respiratorios.
intensidad aspirativa de la trompa. Esta determinación manomélrica
nos indicará el grado de aspiración a que debemos someter la cavidad, sin olvidar que debemos tender a evacuar lo más perfectamente posible Ia secreción cavitaria. (Véase curvas del ejemplo níímero 2).
26

MANUEL ÚBBDA PURI(ISS
Las mismas modificaciones observaremos a medida que obten-
gamos una obstrucción progresiva del bronquio de drenaje.
Enfermo = L. O P. Sesi6n 5.' Pecha: 12 Agosto 1939

IL fl-; =ü
t

'"' Iü
. 4(ll'

4IÍk"'
!üi

Hora de comienzo = 2 '/, Hora final = 8 '/,. Tiempo de aspiraci6n = 6 horas. Secreción aspirada = cantidad 2 c. c. = caracteres, seromucoso, con grumos. Examen bacteriol6gico = 12 bacilos por campo.
Observaciones.
Ejemplo niímero 8.— Caverna sin drenaje apreciable (1) Con intensidad de aspiraci6n mínima obtene-
mos presión de — 40. (2) Con un ligero aumento en la intensidad de aspi-
ración se eleva ostensiblemente la presi6n hasta — 69. (3! La presión negativaise mantiene en — 40 con
una aspiraci6n escasa. (4) La presi6n endocavitaria permanece negativa
— 10 después de suspendida Ia aspiraci6n.
-La existencia de un drenaje bronquial amplio y permeable se manifiesta por: necesidad de una enérgica aspiración de la trompa para obtener presiones negativas minimas, ya que el sistema comu-

LA TÉRAPÉUTIcA BNDocAVITARIA DB MQNALDI, ÉTc.

403

nica con el exterior. Cuanto mayor y más perfecta es la comunicación,
el régimen de negatividad endocavitario será más imperfecto.
2.' Las variaciones de presión endocavitaria con motivo de movimientos respiratorios profundos tienen una traducción bien manifiesta en las variaciones manométricas. (Véase curvas del ejemplo número 1).
Por el contrario, a medida que observemos cavernas cuya comu-
nicación con el exterior a través de la via bronquial sea menos permeable, la presión endocavitaria negativa va aumentando con
menor intensidad de aspiración y las modificaciones de Ia presión endocavitaria con los movimientos respiratorios intensos y profundos serán menores y siempre con tendencia o marcada presión negativa. (Véase curvas del ejemplo níímero 2).
í inaímente en presencia de una caverna sin bronquio de drenaje apreciable observaremos una presión negativa elevada con una función de la trompa mínima, un aumento en progresión creciente de la presión negativa para aumentos insignificantes de la fuerza de aspiración y un Inantenimiento de presiones negativas de la cavidad en todos los movimientos respiratorios. Y estas tres mediciones, con
una tendencia franca a la estabilización de las oscilaciones manomé-
tricas. (Véase curvas del ejemplo número á). Hemos de advertir que en ningún caso hemos tenido trastorno
alguno ocasionado por someter la cavidad a una presión negativa enérgica. Bien que siempre hemos obrado bajo el control de Ias
oscilaciones manométricas.
El control de la eficacia del tratamiento, así como su marcha
debe hacerse por la radiografía que nos da objetivamente las modificaciones de la morfología cavitaria. Asimismo la exploración ante la pantalla radioscópica nos indica las modificaciones dinámicas de
la misma. Pero a nadie se le ocultará la importancia y el valor que
tiene el realizar todo el tratamiento conociendo exactamente y en
cada momento del mismo el régimen de presión endocavitario y que
nos indica por medio de las oscilaciones del manómetro las varia-
ciones que sufre la caverna en su capacidad o el grado de permeabilidad del bronquio de drenaje a medida que obtenernos una retracción progresiva. j actores ambos que tienen importancia de primer orden en el curso del tratamiento de las cavernas pulmonares tuberculosas por el procedimiento de aspiración.

EQUIPO QUIRÚRGICO C. 5
TRATAMIENTO DE LA MANO EN GARRA
POR HERIDA DE APMA DE I LIEOO PALMAR
por MANLIVL í>E CÁícDVNAS
Cnpgán Médico. Cdplomndo en Cirogia General v en Cirogin Ortopédicn
La gran cantidad de heridas de arma de fuego en la palma de la mano hace que en la Cirugia de las secuelas de guerra se presente con extraordinaria frecuencia un síndrome análogo a la clásica retracción palmar de Dupuytren. Sin embargo, una nueva caracterís-
tica presenta esta retracción traumática, y es la coexistencia casi constante, con lesiones de los huesos de la palma de la mano. Lo
excepcional es que un proyectil pase de una a otra cara de la mano por un espacio intermetacarpiano, Más frecuente es que la bala haya lesionado uno de los metacarpianos, y en la mayoria de los casos, la lesión, lejos de ser aislada, comprende dos o más huesos, y siempre alguna articulación.
La consecuencia natural de estas fracturas complejas en la mayor parte de los casos, y en otros el haber seguido un tratamiento incorrecto, hace que la recuperación funcional de estas manos fracturadas sea verdaderamente excepcional, quedando casi siempre callos deformes o anquilosis molestas que comprometen gravemente los
movimientos de la mano y de los dedos.
Al complejo patológico del esqueleto de la mano, se une siempre la cicatriz retráctil de la palma, que comprendiendo piel, aponeurosis, plano tendinoso y plano periostal, retrae por completo la palma, llegándose en algunos casos al contacto permanente de la eminencia ienar con la hipotenar.
Por su extraordinaria frecuencia, y como tipo medio de todo este
grupo de lesiones a que dan lugar los tiros en la palma de la mano, puede definirse como entidad nosológica bien caracterizada, la mano

TRATAMIENTO DE LA MANO EN GARRA, ETC.

405

en garra por herida de arma de faego palmar, caracterizada por
cicatriz adherente y retráctil de la piel de la palma, deformidad y anquilosis de algún dedo con su metacarpiano, y gran impotencia
funcional.

Fio. I.— Aspecto típico de la mano en garra por herida de arma de fuego palmar. La cicatriz retráctil impide la movilidad de los dedos y aproxima una a otra las eminencias palmares El dedo medio aparece rígido por la lesión del
metacarpiano y de la articulación metacarpo-falángica.
En los casos sencillos con predominio de lesión ósea, pero con
relativa conservación de la flexibilidad palmar, es clásico recurrir a la desarticulación del dedo afecto, muchas veces pedida por el propio lesionado. Esta intervención es verdaderamente. íítil, ya que libra al enfermo de un dedo que estando rigido constituye un grave estorbo
para cuantas maniobras pretende ejecutar con la mano, y que además resulta antiestético y la mayor parte de las veces doloroso,

MANUEL DE CARDENAS
Por desgracia, no todos los casos son de tan sencilla solución,
ya que cuando la cicatriz es francamente viciosa, poco puede espe-
rarse de la ablación digital si el obstáculo a la libre movilidad de la mano reside en los telidos de los planos palmares.
F>a 2. — Extirpada la cicatriz palmar, se ha extendido fácilmente la palma aplanando el arco transversal. El esqueleto del dedo anquilosado se ha extirpado, y su piel se prepara para cubrir la pérdida de sustancia
palmar.
Buscando resolver el problema de estas cicatrices deformes, es por lo que hemos equiparado en un todo estas lesiones a la Retrac-
ción Palmar de Dupuytren, y en algunos casos hubimos de emplear los procedimientos quiríírgicos usuales en esta afección. Desde luego, no pueden emplearse aquellos métodos que sólo se dirigen contra la
aponeurosis, ya que en nuestros casos tanta intervención como ésta

TRATAMIENTO DE LA MANO DE GARRA, ETC.

407

tiene la piel. Por ello es preciso recurrir siempre a la extirpación en masa de cicatriz, rellenando la pérdida de sustancia con injertos o autoplastias. En un caso operado hace tiempo, utilizamos, después de la extirpación de toda la masa fibrosa, la técnica usual de Muljer

Fia. 3.— Suturada la piel del dedo sobre la pérdida de sustancia palmar, queda la operacidn terminada.
y Lexer, pero en vez del injerto libre de piel, empleamos el italiano con la piel del vientre. En otro caso semejante, en lugar de tomar la piel del abdomen, la tomamos del escroto, que constituye un amplio y accesible reservorio de piel extremadamente vivaz.
Ante lo sucio y engorroso de los injertos italianos, y ante la frecuencia de la necesidad de completar la intervención sobre la
palma con la desarticulación del dedo rígido, hemos ideado un nuevo método más fácil y seguro, con el que en un caso empleado nos ha

408

MANUEL DE CÁRDENAS

dado tan excelente resultado que estamos dispuestos a emplearlo en
cuantos casos semejantes se nos presenten.
No es preciso ir a buscar la piel para la palma de la mano en regiones de aspecto completamente diferente y a gran distancia, cuando tenemos en la misma mano la piel del dedo que vamos a
extirpar. Describiremos, pues, brevemente, la técnica, por más que es fácil
de comprender por la observación de las figuras. Preparación corriente del enfermo y del campo operatorio. Isquemia lo más perfecta posible con venda y tubo de Smarch,
y anestesia local con solución de novocaína al medio por ciento con
adrenalina.
Incisión crucial en la palma de la mano, y de una manera semejante a la clásica empleada para el tratamiento quiríírgico de los ántrax, extirpación de la cicatriz hasta llegar al plano tendinoso sano. Esta liberación se acompaña de un enderezamiento forzado del arco transversal de la mano hasta llegar a la completa extensión en todos sentidos, cosa qne se logra con relativa facilidad. Queda entonces, una gran pérdida de sustancia que es la que se trata de rellenar con
la piel del dedo.
Para ello, incisión longitudinal media a lo largo de todo el dedo a extirpar siguiendo su cara palmar, que llega hasta el plano de las falanges, y que termina con una incisión circular a nivel del extremo
proximal de la uña. Por estas incisiones se diseca por encima de periostio, todo el esqueleto del dedo, y se extirpa juntamente con los tendones flexores y extensores y con el extremo distal. Es preciso hacer esta disección con sumo cuidado, ya que conviene dejar a la piel la mayor cantidad posible de tejido celular, de vasos y de nervios que garanticen plenamente su vitalidad.
A continuación y después de haber suprimido la isquemia y practicado una minuciosa hemostasia, se corta el colgajo digital hasta que su forma se adapte por completo, aunque con un poco de sobra, a la pérdida de sustancia de la palma de la mano, suturando cuidadosa-
mente con una continua de seda el borde del injerto al borde cutáneo
palmar. Se coloca un apósito corriente y la mano sobre una férula y a los
seis días se comienza la movilización activa y pasiva después de
quitados los puntos. Nuestro operado fué dado de alta a los quince días de interve-
nido, con una movilidad casi perfecta de toda la mano.

SOBRE CIRUGÍA ABDOtvtlNAL DE OLIERRA
TÉCNICA DE LA
EXPLORACION I NTRAABDOMINAL OPERATORIA
EN LAS HERIDAS POR ARMA DE FUEGO
por ei Doctor ABILIO G. BARÓN
Jefe del servicio de Digestivo de In (:nnn de salud valdecilln isnulnnder). Ex-fefe de Eguino Quirúrgico del Cuerno de Eiérctto Marroctuf
SLIMAPIO
Finalidad y condiciones previas de esta exploración, A) Generalidades.— Exploración local en las inmediaciones del orificio peritoneal antero-lateral. Exploración general sistemática de los órganos situados en el recorrido del proyectil. Necesidades y
contraindicaciones de ésta,
B) Particularidades de la exploración de los segmentos gastro-intestinales.— 1.' Exploración del estómago. Maniobras de su exploración completa.
2.' Exploración del duodeno. Indicaciones de su movilización. Exploración del intestino delgado: a) Perforaciones que
pasan desapercibidas. b) Ténica de la exploración de un asa. c) Pérdida de la buena dirección; precauciones que la evitan. d) Ocultamiento de una perforación por los dedos del operador. e) Lesiones pares e impares; posibilidades que pueden presentarse. f) Importancia y técnica de la exploración del borde mesentérico; valor del hema-
toma interseroso.
4.' Exploración del intestino grueso: Frecuencia con que en él pasan desapercibidas algunas lesiones. Diversa movilidad de los
segmentos cólicos. Técnica de la movilización de los segmentos
fijos; errores posibles. El tamaíío, situación y níimero de las lesiones desde el punto de vista de la exploración y de la movilización de

4íí)

bOCTOR ABILIO G. BARÓN

estos segmentos; posibilidades que pueden presentarse. Por qué pasan desapercibidas algunas lesiones: a) elección inadecuada del tipo de laparotomía; b) ligereza de la exploración; c) dificultades en la superficie; d) dificultades en el borde mesentérico; e) falta de movilización o movilización insuficiente en los sectores fijos. Extensión de la
exploración; segmentos que casi siempre hay que explorar. C) Exploración de los orlgenes de la hemorragia iniraabdo-
minal.— Cantidad de sangre extravasada; localizaciones intraabdo-
minal y retroperitoneal. Cuando antes de toda otra exploración debemos buscar el origen de la hemorragia. Extracción de la sangre derramada para facilitar la orientación. Orígenes extra e intraabdo-
minal de la sangre. Orden de la exploración: a) cuando conocemos
el sector abdominal lesionado; b) cuando le desconocemos.

La finalidad de la exploración intraabdominal operatoria es localizar absolutamente todas las lesiones que haya podido producir el
proyectil en su recorrido, ya que una lesión no reparada de un vaso importante o de un órgano parenquimatoso basta para matar por persistencia de la hemorragia, al igual que una sola perforación gastrointestinal, que pase desapercibida, es suficiente para producir una peritonitis mortal. Es, pues, esta exploración operatoria — al lado
de la indicación o contraindicación de la intervención — uno de los
momentos de mayor responsabilidad del cirujano, y tanto más, cuanto
que las gravisimas consecuencias a que puede dar lugar un error de omisión, son evitables en la mayoría de los casos si se ha elegido
una buena incisión y si se emplea orden sistemático e inalterable y
cuidado exquisito en las manipulaciones intraabdominales. Es condición previa, absolutamente necesaria, para poder reali-
zar la exploración intraabdominal perfecta, que el herido esté bien
anestesiado para que no pueda producirse la perturbadora proyección
de vísceras y para que a favor de la relajación muscular completa se consiga la suficiente separación y elevación de las bordes de la herida de la laparotomia, con la cual es posible ver y manejarse perfectamente dentro de la cavidad. Con cierta frecuencia lo primero que hay que hacer, cuando la cantidad de sangre derramada en vientre es muy abundante, es buscar ei origen de la hemorragia — con la
técnica que más adelante describiremos —, pues de lo contrario, no
solamente seguirá perdiendo sangre el herido, sino que resultará

TBGNlcA DB LA BXPLQRAGIÓN INTRAABDoMINAL, BTc.

411

muy disminuida o casi abolida la visibilidad intraabdominal; sólo
después de haber cohibido la hemorragia por el procedimiento más adecuado, es cuando en esos casos hay que dedicarse a la verdadera
exploración.

A) Generalidades de la exploración
Exploración local en las vecindades del orificio peritonear
anterolateral.— Es a las vísceras situadas en esa zona a las que
primero hay que dirigirse por ser donde residen las lesiones de una manera más constante. Conviene, como norma general, repararlas a
medida que se van descubriendo para evitar que con la inevitable
manipulación del intestino durante la exploración siga derramándose contenido intestinal en la cavidad; sin embargo, cuando en un asa, sean numerosas las perforaciones o haya alguna rasgadura o sección total del intestino (en una palabra, lesiones graves por su número o
por su tamaíto) conviene, antes de reparar las lesiones de ese segmento, explorar en cierta extensión las zonas inmediatas afarente y eferente (unos quince centímetros de intestino por encima y por debajo) para juzgar si es más conveniente la sutura o la resección y para decidir la extensión de ésta. De no obrar asi puede ocurrir que sólo nos demos cuenta de que no hay más remedio que resecar cuando ya hemos hecho varias suturas, lo que supone una pérdida innecesaria de tiempo, o lo que es más desagradable para el cirujano y perjudicial para el herido, que después de haber hecho una resección con su anastomosis consecutiva, veamos que en ella no hemos incluido todas las lesiones de la vecindad y que hay que agregar
otras suturas o incluso hacer una nueva resección.
Exploracion general sistemática de los órganos situados en el recorrido del proyectil.— Sí la cavidad abdominal estuviera en su totalidad ocupada íínicamente por órganos de situación fija y de
calibre constante, cada nueva lesión hallada nos indicaría con precisión creciente la dirección en que deberiamos continuar la exploración y Ias direcciones en que ésta era innecesaria; pero como
además, y al lado de esos órganos fijos, hay otros, como el intestino delgado y las porciones libres del grueso, cuyas asas pudieron ser
lesionadas por encontrarse en el instante del trauma momentánea-
mente en el trayecto del proyectil, pero que en el momento de la operación, por haberse desplazado en virtud de su movilidad, aunque ésta queda disminuida, se encuentran más o menos alejadas de él,

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DOCTOR ABILIO G, BARÓN

no basta, especialmente en el abdomen submesocólico, la exploración local al nivel del orificio de entrada, ni limitarse a ver los órganos
fijos situados en el supuesto recorrido del proyectil, sino que' es
totalmente necesario en la mayoría de los casos, con las excepciones
que después se citarán, hacer la exploración general sistemática y con un orden prefijado de esos segmentos intestinales móviles.
Por esta razón, una vez hecha la exploración y reparación de las
lesiones situadas en las vecindades del orificio peritoneal, hay que
revisar y reparar sucesivamente, siguiendo las normas antes mencionadas, el intestino delgado y su mesenterio, desde el ángulo duodeno-yeyunal (y estómago y duodeno si es necesario) hasta el
ciego o en el orden opuesto; y el intestino grueso y su mesocolon si es preciso desde el ciego hasta la terminación del recto intraperito-
neal (aprovechando este momento para explorar vejiga), pero sobre
todo sus segmentos móviles, el colon transverso y más aíín la S iliaca. Esta exploración intestinal nos sirve además de control de la
reparación local realizada al principio de la operación. A continuación hay que explorar los órganos parenquimatosos, de situación bastante fija, situados en la dirección del recorrido del proyectil y, por íiltimo, intentar buscar, si antes no hemos encontrado la bala o trozo de metralla, el otro orificio peritoneal de salida, exista o no orificio cutáneo, pues cuando el proyectil alcanza la pared posterior del abdomen puede haber lesionado la pared extraperitoneal de un segmento intestinal fijo, un vaso mesocólico a él destinado u otros diversos órganos retroperitoneales no digestivos, tales como el
riñón, uréter o un vaso parietal.
Contraindicación de la exploración general sistematizada.— La exploración general con el manoseamiento y proyección del intes-
tino móvil por fuera de la herida operatoria y con las tracciones sobre
los órganos fijos, aumenta el shock y pone en contacto zonas amplias de peritoneo visceral aún no contaminado con el contenido intestinal derramado a través de las perforaciones. Estos inconve-
nientes son innegables y no deben ser nunca menospreciados, pero
son menos graves que el que pasen desapercibidas una o varias perforaciones por haber renunciado a la exploración general. Estas consideraciones nos enseñan que si en la mayoría de los casos hay que hacer esta exploración, debemos realizarla con la mayor dulzura posible y limitar su extensión a las exigencias de cada caso, mientras
que en otros, por el contrario, no debemos realizarla por innecesaria
o por perjudicial. Así, prescindiremos de ella cuando podamos

TECNICA DE LA EXPLORACIÓN INTRAABDOMINAL, ETC.

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afirmar con seguridad que las lesiones son exclusivamente regionales, es decir, que sólo radican en órganos o segmentos intestinales poco móviles, como ocurre en muchos de los tiros limitados al sector supramesocólico y en los de la parte más externa de los flancos. En ocasiones también podemos limitar la exploración del intestino delgado, haciéndola sólo parcialmente cuando dada la dirección del proyectil tengamos seguridad de que íínicamente puede estar lesionado un segmento muy limitado (generalmente comienzo de yeyuno o porción terminal del ileon), pero, en general, debemos tener cuidado en no ampliar demasiado esta posibilidad de limitación de la exploración porque no son excepcionales las sorpresas, sin contar que puede haber lesiones en un asa no distendida, no hiperhemiada y sin aspecto mate de su peritoneo. Tampoco se practicará la exploración generalizada, cuando por operar tardiamente haya entre las asas intestinales adherencias fibrinosas bastante firmes, cuyo desprendimiento no haría más que propagar la infección. Y, por ííltimo, otras veces no podemos pensar en hacerla si por el gravísimo estado del herido o por la irreparabilidad de las lesiones hay que abreviar lo más posible la intervención, viéndonos dolorosamente obligados a reducirla a una exploración y reparación incompletas.

B) Particularidades de la exploración de los segmentos gastroíntestínales
1.— EXPLORACIÓN DEL ESTÓMAGO
Las perforaciones de los dos tercios inferiores de la cara ante-
rior se encuetran con facilidad.
Para ver las del tercio superior, tanto más dificiles de hallar
cuanto más altas estén y cuanto más distendido esté el estómago, ya que entonces se maneja peor, hay que descender éste elevando a la vez el reborde costal izquierdo. Las que asientan en Ia curvadura mayor, también más difíciles de encontrar cuanto más altas, pueden quedar ocultas por la inserción del epiplón gastrocólico y gastroesplécnico, y más aún por el hematoma localizado a su nivel; y esto ocurre aíín en mayor grado en la curvatura menor dotada de gran riqueza vascular. De no encontrar en la cara y bordes descritos más que un solo orificio, hay que explorar la cara posterior, para lo cual se incinde ampliamente en un espacio avascular el epiplón gastrohepático, viéndose así bien los dos tercios inferiores de la cara

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DOCTOR ABILIO G. BARÓN

posterior gástrica; para ver su tercio superior hay que descender la porción vertical del estómago y ranversarla ayudándose de espátulas y separadores, teniendo especial cuidado en alcanzar la región subcardial y en explorar bien la zona inmediata a las curvaduras. Cuando las perforaciones gástricas son grandes, sale contenido del estómago a la cavidad, y si hacia pocas horas que el herido habia comido, pueden encontrarse restos alimenticios no digeridos y de olor ácido que atestiguan la lesión gástrica. Por otra parte, es frecuente que las perforaciones gástricas sean de pequeííisimo calibre y muy difíciles
de encontrar si asientan en las curvaduras; pero a pesar de estas
condiciones favorables de las pequeñas perforaciones de la parte alta
de la porción vertical del estómago para curar espontáneamente,
debemos buscarlas con cuidado para suturarlas.

2.— ExPLDRAcIÓN DEL DuoDBNo
Son fáciles de descubrir las perforaciones de la cara subperitoneal de la primera y segunda porciones (desplazando el hígado hacia arriba, el colon hacia abajo y el estómago hacia la izquierda) y de la tercera y cuarta (elevando el colon transverso para poner tenso el mesocolon y desplazando las asas delgadas hacia abajo y hacia la izquierda), pero para explorar la cara retroperitoneal (lo que debe hacerse siempre que no haya más que un orificio en la cara subperitoneal, exista o no un hematoma retroperitoneal, a no ser que por la estructura de la perforación y por la situación de las lesiones en los órganos vecinos se vea que es evidentemente un tiro tangencial), es necesario incindir el peritoneo a lo largo de todo el borde externo de la segunda porción, y un poco por fuera de él, y hacer el despegamiento retroduodenal con desplazamiento hacia la linea media y ran-
versamiento de la cara posterior.

EXPLORACIÓN DBL INTESTINO DELGADO
Debe comenzarse al nivel del ángulo duodenoyeyunal, elevando el colon transverso y su mesocolon y extrayendo la primera asa fija situada a la izquierda de la columna vertebral e ir recorriéndole en toda su longitud hasta el ciego sin apresuramiento y teniendo cuidado en no perder la buena dirección y en ver bien toda la circunferencia intestinal, prestando especial atención al borde mesentérico y al mesenterio correspondiente. Dada la importancia decisiva que tiene

TÉGNIGA DE LA ExPLCRAcióN INTRAABDQMINAL, ETc.

4l5

el suturar absolutamente todos los orificios que existan en el intestino, es conveniente detallar la exploración, insistiendo en las posibilidades
de error y en la manera de evitarlas.
n) Perforaciones que pasan desapercibidas.— Es difícil que pasen sin ser observadas Ins grandes rasgaduras y los grandes orificios, pero no ocurre lo mismo con las perforaciones pequefins y sobre todo en las muy pequeñas producidas por fragmentos de metralla, y más aíin si la iluminación es defectuosa, pues no es rnro que el ayudante, situado en otro visual que el operador, vea una perforación que a éste había pasado desapercibida, ni que cirujano o ayudante encuentren unn nueva perforación en el segmento intestinal que ya fué observado, y sus lesiones reparadas, en el primer tiempo de la exploración local en las vecindades del orificio peritoneal anterolaternl. Esto quiere decir que debemos desconfiar sieinpre, mejorar nuestra técnica de exploración, pasar revista a todas las posibilidades de error, perfeccionarnos en las maniobras que las eviten y acudir a las autopsias parn controlar los progresos obtenidos en el buen camino. Afirmar, y sobre todo creer, que nada hay que reflexionar sobre este particular, es desdibujar la realidad con un exceso de
optimismo. b) Técnica de la exploración de un asa.— Llna vez extraída
fuera del abdomen, y sin violencia para no hacer tracción sobre su mesenterio, el primer asa yeyunal cuya longitud entre las dos manos
que la limitan no debe ser mayor de una cuarta corta, debe sostenerse
a la suficiente tensión para que en ella no se formen pliegues y ser colocada en alto y en una dirección paralela al eje del cuerpo del herido para que operador y ayudante puedan ver perfectamente la cara intestinal colocada enfrente de cada uno. Entoiíces partiendo de esta posición inicial — en la que el extremo aferente del asa se dirige hacia el reborde costal, el eferente hacia pelvis y las caras
intestinomesentéricas miran hacia el lado del mismo nombre— se
vascula con cierta lentitud el asa con su mesenterio hasta quedar aplicada horizontalmente sobre los paños que protegen el campo del lado del ayudante y a continuación se vuelve a vascular, mientras se observa el borde libre, hasta que quede nplicada del lado del operador. Y esta misma mnniobra se va repitiendo hasta llegar al ciego.
c) Pérdida de la buena dirección.—Tiene lugar cuando se interrumpe el examen progresivo de las asas, lo que ocurre por dos
causas: o al reparar las lesiones encontradas en ln íiltima asa exami-
nada o porque al interrumpir el desenrollamiento, porque hay un asn

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DOCTOR ABILio G, BARÓN

que no sale, soltamos las manos para hacer una toma en la profundidad que favorezca su salida (lo que de ordinario se produce al nivel de la zona de exploración local en las vecindades del orificio peritoneal y que es debido a que al reingresar Ias asas examinadas quedaron mal colocadas y con el mesenterio más o menos torsionado). En
ambos casos al reanudar la exteriorización en vez de encontrar
nuevas zonas intestinales eferentes volvemos en la dirección aferente,
hacia el ángulo duodenoyeyunal, y al darnos cuenta del error tenemos que volver a descender sin saber exactamente a qué altura estábamos cuando nos equivocamos en la dirección, a no ser que hallemos en el trayecto la referencia de alguna lesión ya reparada. Como este error aumenta el shock, favorece la infección y hace perder tiempo, conviene evitarle. Cuando hay que interrumpir la exploración para hacer una simple sutura, basta tener la precaución
de colocar el asa, en posición de reposo, perpendicular al eje del cuerpo con el extremo aferente hacia la izquierda y el eferente hacia la derecha; y cuando hay que hacer varias suturas cercanas o una resección, es preferible colocar como marca una pinza elástica larga, y a prudente presión, sobre ei cabo aferente a unos diez centimetros de la lesión a reparar más próxima. En cuanto al reingreso de las asas después de la exploración local de las vecindades del orificio peritoneal debe hacerse, al terminar la exploración y reparación, no en bloque, sino a medida que cada asa se va explorando y reparando.
d) Ocultamiento de una perforación por los dedos del operador.— Esta contingencia casual no puede darse en las rasgaduras y grandes perforaciones, es rara en las pequenas porque siendo habitualmente dobles es improbable que las dos resulten cubiertas, pero puede ocurrir en el orificio no grande y íinico de una lesión muy tangencial y más aíin en las perforaciones pequeñas y dobles si una
de ellas no es bien visible por asentar en el borde mesentérico. Para
imposibilitar esta posibilidad basta si al explorar el asa, como hemos dicho anteriormente, se coloca ésta elevada y paralela al eje del cuerpo para que operador y ayudante puedan ver perfectamente la cara intestinal que hacia cada uno mira y si se sigue manteniendo en esta posición al deslizar los dedos, que entonces descubren la perforación, para extraer y fijar el asa que sigue.
e) Lesiones pares e impares.— Podemos dar como regla que en el asa exteriorizada es tanto más probable que la lesión sea íinica
cuanto mayor sea su tamaíío y doble cuanto más pequetia. Un trozo
grande de metralla, una bala que choque de través o que estalle el

TÉcNIGA DE LA EXPLQRAcióN INTRAABDQMINAL, ETc.

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intestino repleto de contenido liquido o que obre tangencialmente a la pared en sentido transversal o longitudinal producen en general una lesión única en un asa corta: sección total o casi total de intestino, rasgadura que alcanza de dos tercios a un tercio de la circunferencia, una perforación grande o una brecha longitudinal. Y las naturales excepciones a esta regla, frecuentes si se quiere, no tienen importancia desde el punto de vista de la exploración, íínico que ahora nos interesa, porque si la lesión es doble el tamaño del otro orificio impedirá que pase desapercibido asiente dondequiera en la superficie del
cilindro intestinal.
Pero no ocurre lo mismo con las perforaciones de mediano y pequeño calibre, debidas al paso oblicuo o perpendicular a las caras de un trozo pequeño de metralla o de una bala, porque de ordinario son dobles. Cuando se trata de perforaciones dobles de mediano tamano es fácil verlas si asientan en las caras y algo menos fácil si una de ellas se localiza en el borde mesentérico; pero si se trata de
perforaciones pequeñas no hay dificultades tampoco para encontrarlas
si están en las caras o en el borde libre, pero si una de ellas está alojada en el borde mesentétérico no es difícil que pase desapercibida.
De esto se deriva que si en el asa que estamos explorando sólo se encuentra una pequeña perforación bien visible en la circunfe-
rencia, o bien si hay varias perforaciones pequeíías cercanas, pero en níímero impar, hay que pensar en tres posibilidades infrecuentes y en
una muy frecuente. Las tres infrecuentes son:
1. Que el proyectil haya atravesado muy oblicuamente el cilindro intestinal haciendo un recorrido en su luz relativamente largo; pero esta posibilidad puede desecharse comprobando si no existe
otro orificio aislado impar en los diez centímetros superiores o inferiores de intestino inmediatos a la perforación, ya que es raro que en el momento de penetración de la bala tuviese el asa una dirección
rectilínea de más longitud. 2. Que el pequeíío orificio sea simplemente la lesión exclusiva
producida por un proyectil muy tangencial, lo que se puede rechazar si la perforación es realmente pequeíía, redondeada y con los bordes
hechos como con un sacabocados.
Que habiendo agotado el proyectil su fuerza penetrante por llegar ya en la terminación de su recorrido, al atravesar una pared intestinal no haya podido perforar la otra habiéndose quedado alojado en la cavidad intestinal, lo que se puede comprobar si sosteniendo el ayudante por sus extremos un segmento de intestino, por

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DOCTOR ABILio G. BARÓN

lo menos de unos cicuenta centimetros de longitud, cuyo punto medio sea ia perforación e introduciéndolo el operador transversalmente en la horquilla formada entre el índice y dedo medio de la mano derecha, bastante aproximados, y al nivel de la mano del ayudante situada en
el extremo oral del segmento a explorar y sin separar los dedos les va deslizando hasta llegar al extremo aboral, sostenido por los dedos también índice y medio del ayudante lo suficientemente aproximados para permitir la salida del contenido liquido-gaseoso del intestino exprimido por el cirujano, pero no del proyectil si existiese.
f) Importancia y iécnica de la exploración del borde meseniérico.— Cuando en el asa que estemos explorando sólo se encuentre una pequeíía perforación en su circunferencia o bien se hallen varias cercanas que estén en número impar, en lo primero que hay que pensar es en la posibilidad más frecuente, que el otro orificio radique
más o menos oculto al nivel del borde mesentérico e inmediatamente
antes de buscar las causas infrecuentes, explorar éste con el mayor
cuidado.
La unidad clínica borde mesentérico, es un espacio virtual que a la sección perpendicular ai intestino tiene la forma de un pequeno
triángulo, cuya estrecha base está formada por la pared intestinal del borde y sus lados, de medio centimetro aproximadamente de longitud, por las dos hojas peritoneales del mesenterio que al llegar al borde
intestinal se separan para envolver todo el resto de la circunferencia.
No es, pues, el borde intestinal mesentérico otra cosa que un sector
intestinal retroperitoneal rudimentario y en potencia ocupado por los
vasos intestinales terminales que van o vienen de la ííltima arcada
venosa o arterial. Cuando las paredes de este minúsculo espacio son lesionadas por el paso de un proyectil, no sólo se produce un orificio en el borde intestinal, sino también otro generalmente más pequeíío, y sobre todo más difícil de ver, en una o en las dos hojillas peritoneales, a la vez que lesionados los vasos terminales entre ellas situados, se produce una pequeña hemorragia, a la que se agrega sangre procedente de las paredes del orificio intestinal, constituyéndose así una cavidad real ocupada por el pequeño hematoma del borde mesentérico. Igual ocurre cuando el proyectil en vez de lesionar el borde después de haber producido una perforación a otro nivel de la circunferencia intestinal, le lesiona directa y exclusivamente en dirección
tangencial. La visibilidad de las perforaciones es mala y en unos tipos peor
que en otros. Cuando la perforación no es pequeña o aun siéndolo

TÉGNIGA DE LA EXPLQRAcIÓN INTRAABDDMINAI., ETc.

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no está plenamente colocada en el borde, sobrepasa éste sobre uno o ambos lados, avanzando sobre la zona vecina de Ia circunferencia libre, haciéndose visible; en cambio, si esto no ocurre, la perforación aparentemente está cerrada, ya que el orificio mesentérico es de ordinario pequeño y muy poco visible. Exactamente iguales posibilidades ocurren en los tiros tangenciales del borde mesentérico. Afortunada-
mente en todos estos casos la presencia del hematoma subseroso
viene en nuestra ayuda, facilitándonos el diagnóstico de la perforación
unas veces y siendo otras el ítnico indicio que nos permite encontrarla. Para ello se practica una incisión perpendicular al borde y que
llegue hasta él, aproximadamente de un centimetro de longitud, sobre una de las hojas mesentéricas y con pinzas se separan y elevan los dos bordes peritoneales de la incisión poniendo al descubierto el hematoma a través del cual, obtusamente, se llega a la perforación.
En resumen: en la exploración de cada asa intestinal exteriori-
zada mirar bien el borde mesentérico en toda su longitud, pues aunque no haya perforaciones en el resto de la circunferencia intestinal, puede existir alli una lesión ítnica y tangencial. Si en la circunferencia intestinal libre hay una sola perforación pequeña o varias en
nítmero impar, buscar la otra primeramente en el borde mnesentéric, antes de pensar en otras posibilidades menos frecuentes. Dar la importancia que tiene a todo hematoma subseroso en esa zona localizado e incindirle para poner en evidencia la oculta perforación y poder repararla.

,4.— ExpLORACIÓN DEL INTEETINO OIIueso
Las lesiones del intestino grueso son menos numerosas pero, en
general, más difíciles de ver y de reparar, y de evolución espontánea más grave que las del intestino delgado. Con frecuencia imposible de precisar sin autopsia sistemática, pero con seguridad indiscutible, hay heridos que mueren o que tienen posteriormente complicaciones intra o retroperitoneales de muy variado pronóstico porque en la operación pasó desapercibida alguna lesión cólica. Y esta contingencia ocurre, no solamente cuando la exploración operatoria fué defectuosa, sino también, aunque en proporción lógicamente mucho
menor, cuando se hizo con el mayor orden y cuidado. Si hemos de
reducir a un minimum inevitable esta lamentable posibilidad, es necesario que Ia exploración sea ordenada, que exponga bien los segmentos cólicos, que tengamos reflexión para decidir y decisión para

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DOCTOR ABILIO G. BARÓN

ejecutar las maniobras de movilización y exteriorización de las zonas intestinales ocultas y que el campo operaiorio sea amplio para la manipulación y cómodo para la reparación de las lesiones.
Diversa movilidad de los segmentos cólicos.— Si todo el intes-
tino grueso fuese como los 4/5 centrales del colon transverso o como
la S ilíaca provistos de un largo meso que tanto facilita su perfecta exteriorización fuera de la herida, a poco adecuada que sea la inci-
sión parietal practicada, no habria dificultad alguna para su exploración ni razón para dedicarla un capítulo aparte. Pero no todos los
segmentos cólicos tienen esa gran inovilidad, pues de los restantes
unos la tienen muy moderada, como el ciego-colon ascendente, el colon descendente y el recto intraperitoneal; y otros casi abolida,
como los áugulos hepático y esplécnico. Si esta pérdida relativa o absoluta de la movilidad fuese debida
a la cortedad de sus mesos, no serían muy grandes las dificultades de la exploración, ya que una laparotomía adecuada nos permitiria bien llegar a un intestino no móvil, pero con toda su circunferencia bien visible; la dificultad estriba en que el peritoneo no envuelve completamente el cilindro intestinal, sino que al llegar conduciendo los vasos
cólicos a su borde interno, en vez de avanzar por su cara posterior,
pasa directamente a la anterior, que se hace así subperitoneal, para abandonarla al llegar al borde externo y seguir tapizando la pared abdominal posterior. De esto resulta no sólo la mayor o menor fijeza
del segmento, sino que toda su circunferencia posterior, como ocurre
en los ángulos cólicos, o sólo una parte menor o mayor de ella,
como es el caso en el colon ascendente y descendente y en el resto
no extraperitoneal, es retroperitoneal e invisible por lo tanto, aunque
la laparotomia nos permita un buen acceso. Técnica de la movilizacion de los segmenfos fijos. Errores
posibles.— Para poder ver y explorar la cara retroperitoneal, oculta, de estos segmentos es indispensable acudir a una maniobra muy
sencilla si la laparotomía es adecuada: su movilización. Se incinde el peritoneo a lo largo y un poco por fuera del nivel en que éste abandone el intestino para seguir tapizando la cara posterior del abdomen y entonces fácilmente se despega, utilizando los dedos, el segmento
en la anchura y longitud deseadas, con lo cual se le da la movilidad necesaria para dentro o fuera del vientre poder desplazarle de modo
que se haga perfectamente visible su cara posterior. Terminada la
exploración y reparación de sus lesiones, se le vuelve a su posición
y se sutura total o parcialmente la incisión peritoneal que se practicó.

TácNícA DE LA ExPLQRAcióN íNTRAABDQNINAL, ETc.

42 I

Pero esta fácil movilización requiere sin embargo tres condiciones para su pleno rendimiento: 1.', decidirse a realizarla cuando haga falta; 2.', incindir el peritoneo aun en mayor longitud de lo que creamos necesario, y 5.', despegar muy ampliamente hasta el borde
interno del segmento, y mucho más allá si es conveniente, bajo la hoja única del meso. Y esto es tanto más sencillo cuanto que no se
produce hemorragia ni aun de mediana intensidad, ya que los vasos del meso, íínicos que encontramos, siguen adheridos a la hoja peritoneal cuando despegamos ésta.
Llna incisión peritoneal demasiado corta no abre el camino íítil en el espacio retroperitoneal más que a un sector muy limitado de la
cara posterior y un despegamiento tímido no permite más que tocar
«in situ» o ver mal una parte corta, estrecha o ambas cosas a la vez,
de dicha cara. Tengamos presente que aquí no se trata de tocar la cara retroperitoneal, sino de verla bien exteriorizándola y de preparar a la vez el campo para reparar sus lesiones con comodidad y perfección. Con acercar los dedos a ella en la profundidad nada íítil se consigue; lo que hay que hacer es acercar sus lesiones a la herida operatoria y dar libertad a los movimientos de la aguja.
E/ tamaño, situación y número de las lesiones desde el punto
de vista de la exploración y de la movilización de los segmentos fijos.— Es lógico que a igualdad de situación cuanto mayor sea el tamaño de la lesión cólica más fácil sea encontrarla. Sin embargo
en el colon, en cuanto coinciden varias condiciones desfavorables de
situación y de deficiente exploración, pueden pasar desapercibidas lesiones cuyo tamaño haría imposible el mismo hecho en el intestino
delgado.
Pero es la situación lo que más decide la visibilidad. En los
segmentos móviles las lesiones se perciben fácilmente, a menos que
no asienten en el borde mesocólico o en las zonas limitantes con los
segmentos fijos. En éstos se ven bien, si la laparotomia es apropiada, las lesiones de la cara anterior subperitoneal, pero tanto menos fácil-
mente cuanto más cerca estén del nivel en que el peritoneo abando-
nando su zona externa pasa a recubrir la pared abdominal posterior, porque es más difícil ver bien en esa región limite a través de la laparotomía practicada. Las lesiones de peor visibilidad, aun contando con la movilización del segmento, son las que radican en la cara retroperitoneal y tanto peor cuanto menor sea su tamaíío y cuanto más cerca estén localizadas del borde, a cuyo nivel la hoja mesocólica abandonando la pared abdominal pasa a cubrir la cara

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DOCTOR ABILIO Q, BARÓN

anterior subperitoneal, porque entonces es cuando el despegamiento,
movilización y exteriorización de la cara posterior han de ser más
perfectas.
Respecto al níimero de lesiones en los segmentos cólicos libres,
se puede aplicar exactamente lo dicho a propósito del intestino delgado. En los segmentos fijos es muy importante precisar el número de perforaciones o rasgaduras, porque es el dato más importante para obligarnos a practicar su movilización o para demostrarnos que es
innecesaria.
a) Si en la cara subperitoneal encontramos dos perforaciones, parece evidente que no sea necesario explorar la cara retroperitoneal, pero esto no quiere decir que no pueda haber más lesiones, pues si el segmento es curvo, pueden estar doblemente lesionadas las dos ramas que le constituyen, por ejemplo: un ángulo cólico, aunque este
hecho sea más frecuente en la S iliaca.
b) Si en esta cara subperitoneal no hallamos más que un orificio, podemos encontrarnos ante una de estas tres posibilidades:
1.' Lesión tangencial íinica, reconocible por su aspecto y por la comprobación de la trayectoria del proyectil.
2.' El proyectil, habiendo atravesado esta cara, pero no la posterior, ha quedado alojado en la luz intestinai; pero esta eventualidad no muy frecuente sólo puede admitirse si se percibe sin género alguno de duda, y móvil, en la cavidad; pero el que esté libre no permite asegurar que la pared posterior esté incólume, mientras que si está fijo no hay duda de que está perforada.
Si la lesión íinica no es tangencial ni se toca el proyectil
libre en la luz cólica, es que el otro orificio debe encontrarse en la cara
retroperitoneal invisible, y entonces necesariamente hay que practicar el despegamiento, movilización y exteriorización del segmento si la trayectoria del proyectil no nos permite con absoluta seguridad eliminar esta eventualidad. El fijar esta trayectoria no es dificil cuando hay otro orificio en la piel del tronco o cuando los rayos X nos permiten precisar la situación exacta del proyectil en dos planos de proyección perpendiculares, pero si faltan estos datos sólo podemos recurrir para determinarla a la ausencia o existencia, y en
este último caso a la localización de otras lesiones intraabdominales
extracólicas. De éstas tienen sólo un valor relativo las del intestino
delgado, porque dada la movilidad de sus asas y la técnica de exteriorización que se usa para explorarlas, sólo nos pueden indicar la dirección aproximada de la trayectoria, mientras que es mucho más

TÉCNICA DE LA EXPLORACIÓN INTRAABDOMINAL, ETC.

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valioso precisar si existen o no más allá del marco cólico, sea en el peritoneo parietal de la pared abdominal, en el cual hay que buscar
siempre el orificio, aunque no le haya en la piel, sea en un órgano como el higado, riñón (comprobación preoperatoria de si la orina es o no hematúrica), bazo o diafragma; teniendo bien presente que si no hay lesión en el peritoneo parietal posterior ni en esos órganos o
si existe en el riñón, que es completamente retroperitoneal, es cuando
con más seguridad podemos suponer que hay otro orificio en la pared intestinal posterior, debiendo entonces practicar su exteriorización. Si una vez practicada ésta no se encuentra el orificio, hay que volver a pensar en la posibilidad de que el proyectil haya quedado en la luz intestinal, siendo ahora más fácil comprobarlo que antes de la
movilización del segmento.

Por qué pueden pasar desapercibidas algunas lesiones
a) Por elección inadecuada del tipo de laparotomia.— Al comentar Ia exploración del intestino delgado no mencionábamos el factor incisión porque cualquier laparotomia medial o paramedial bastaba para explorarle bien, ya que la movilidad de las asas — con las excepciones de la porción cecal del ileo y del comienzo del yeyuno fijado en el ángulo duodeno yeyunal — permitía suficiente exteriorización. Pero en la exploración del intestino grueso hay que acentuar que acaso el tiempo más decisivo radica precisamente en la elección de la laparotomía a practicar, porque como gran parte de los segmentos cólicos no llegan a la incisión, debe ser ésta la que llegue a ellos. Y no sólo no llegan a ella los segmentos fijos, sino que ni siquiera en toda su extensión los móviles, porque el ciego está unido al colon ascendente fijo y fijas están en parte las zonas extremas del colon transverso y de la S iliaca. Ei que pueda existir un mesenterio íleo-cólico común, un megasigma o lo que es más frecuente una enteroptosis, no debe valorarse, ya que son disposiciones muy favorables para la exploración, pero desconocidas antes de practicar la laparotomía.
Es conviente insistir en que con una incisión inadecuada no es
posible más que palpar los segmentos fijos del colon y ver incomple tamente los móviles y que en aquéllos puede ser difícil incluso ver las lesiones de la cara subperitoneal, muy difícil juzgar si hay que
hacer la movilización del segmento, más dificil aún realizarla con la
amplitud suficiente y dificilisimo suturar el peritoneo después de con-

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DOCTOR ABÍL10 G. BARÓN

seguida, con lo cual siempre habrá una fase de la exploración cuya terminación es la reparación perfecta de las lesiones que comienza a hacerse imperfectamente; y a partir de este momento las fases sucesivas cada vez serán más imperfectas. Por esto cuando sospechamos
una lesión de colon hemos de tener el mayor cuidado en la elección
de la laparotomia y pensar que la mejor es la que nos permita, no sólo llegar sobre el segmento a explorar, sino también practicar con facilidad su movilización y exteriorización, si se juzga necesario durante la intervención. De igual modo cuando supongamos una lesión simultánea de intestinos delgado y grueso no olvidemos que para explorar éste necesitamos la mayor parte de la incisión, mientras
que para la exploración del delgado nos basta, en caso de necesidad, un extremo de ella. Tampoco hemos de olvidar que cuando entre en
consideración la asociación de lesiones ángulo-hepático + hígado + riñón o la de ángulo-esplécnico + riííón + bazo, la laparotomía subcostal y paralela al reborde — en estos casos — más adecuada para la liberación de los ángulos cólicos es la que se presta también mejor para explorar y reparar las lesiones de esos órganos (í).
b) Por ligereza en la exploración.— Cuando se ha comenzado por la exploración del intestino delgado ha sido ésta tan fácil de
realizar, se han exteriorizado unos cuantos metros de asas y acaso
se han reparado tantas lesiones, que al llegar al marco cólico hay
tendencia instintiva a creer que ya se ha hecho por lo menos el 7»
por 100 de lo que habia que hacer, y entonces el supuesto 25 por 100 restante se emplea en exteriorizar el segmento cólico móvil más cer-
cano al trayecto del proyectil y en tocar en ia profundidad o en echar una rápida y acaso difícil ojeada al sector fijo si se teme mucho que haya podido ser lesionado. Y esto es un grave error que podemos
y debemos evitar, y nada mejor para ello que si ante las facilidades
de exploración y de reparación de las lesiones del intestino delgado y su posible dificultad en el grueso invertimos las cifras y pensamos al terminar de explorar y reparar las lesiones del intestino delgado
que sólo hemos hecho el 25 por 100 de nuestra tarea y que en el
marco cólico y más allá de él, hemos de realizar el 75 por 100 que
aíín nos resta.
Hay que ir contra la también instintiva tendencia a menospreciar

(1) Ver nuestro trabajo ~La elección del tipo de laparotomía en la cirugía abdominal de guerra». REvlsTA EsPAÑoLA DE MSDÍCÍNA Y CIRUGÍA Ds GUERRA, año II, tomo II, n.' 9, págs. 361-372.

T&cNlcA DE LA ExPLÓRAcióN INTRAABDQMINAL, ETc.

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el orificio peritoneal más alejado de la pared abdominal anterior o el situado más lejos del nivel de la laparotomia y a descuidar su busca. No olvidemos que una bala mata igualmente por lesiones
causadas en el comienzo, en la mitad o en el fin de su trayecto abdominal y que en general las dificultades técnicas son mucho mayores
en la periferia del abdomen que en la zona central. c) Por dificulfades en la superficie.— Si el intestino grueso
fuese un cilindro de paredes lisas y sin formación alguna, se explo-
raría, una vez bien expuesto, casi con la misma facilidad que el
delgado, a menos en su parte subperitoneal; pero de una parte su
calibre no es uniforme — por presentar abolladuras y surcos que difi-
cultan algo el ver una perforación, sobre todo si es pequeña — ni su superficie lisa por tener apéndices epiploicos, más abundantes y voluminosos en los individuos obesos, que pueden ocultar un pequeíío orificio situado en su base. Lln poco más de cuidado podrá vencer estos obstáculos, fijándose especialmente en el hematoma subseroso que aparece en la base de implantación del apéndice graso.
d) Por d ficultades en e/ borde mesocólico.— En él las dificultades de exploración son mayores que en el intestino delgado por dos
razones: porque es más frecuente la infiltración grasosa del mesocolon que la del mesentorio, lo que dificulta enormemente la visibi-
lidad, y por ser mucho más abundante y extenso el hematoma subse-
roso, ya que los vasos lesionados son de más calibre y más laxo el
espacio retromesocólico donde la sangre se derrama. Cuando se trata de un segmento libre el hematoma infiltra más o menos el meso-
colon, llegando, si es abundante, a dar a éste un gran espesor en una amplia extensión para avanzar variablemente en su circunferencia, llegando, si la ocupa continuamente, a formar el hematoma iubular. Cuando la hemorragia se produce en los sectores fijos, la infiltración sanguínea submesocólica es idéntica, pero a la sangre le es más fácil, avanzando, colocarse en parte en el espacio retroperitoneal del segmento hasta alcanzar su borde externo y aun más allá, que infiltrarse entre la superficie de la cara libre y su hojilla peritoneal. Son estas
dificultades con frecuencia dificiles de resolver en cuanto la lesión es
pequeíía a pesar de una exploración cuidadosa y de un método bien
ordenado.
Veamos primeramente en los segmentos móviles en los que la disposición del mesocolon y asas es idéntica a la del mésenterio
e intestino delgado. Aquí se puede exteriorizar bien el asa, pero la dificultad estriba en que el hematoma si ayuda para indicar que hay

42G

DOCTOR ABILIO O. BARÓN

a su nivel una lesión, dificulta mucho para precisar su exacta localización en el borde intestinal; el olor delata también la perforación, pero no puede ayudarnos apenas para buscarla, aunque si para insistir eii su busca. En el borde mesentérico del intestino delgado el hematoma subseroso es pequeño, e incindiéndole sobre su parte media llegamos desPués de un corto recorrido a la perforación; pero aquí, en el colon,
el hematoma es de ordinario demasiado extenso para tener esa exac-
titud. Entonces primeramente debemos averiguar si no se tratará de
una lesión exclusiva del meso, lo que resolveremos buscando los dos
orificios, tarea con frecuencia nada fácil, pues pueden ser muy pequeíios y estar ocultos eii la masa del hematoma; si no es una lesión exclusiva del meso, guiados por el orificio existenie en la hoja supe-
rior o inferior y teniendo en cuenta el orificio intestinal para recons-
truir el trayecto, tomarle como punto de partida para incindir en la hojilla correspondiente perpendicularmente hasta el borde intestinal. Si no encontramos este orificio de la hojilla — lo que fácilmente puede ocurrir por ser pequeíio o por estar oculto en una desigualdad del hematoma — podemos ayudarnos de la compresión del segmento para provocar la salida de gases del intestino y de burbujas a algíín nivel de la superficie del hematoma, poniendo así en evidencia su existencia y localización, y una vez encontrado proceder como en el
caso anterior. Si no le hallásemos la situación es muy embarazosa y
difícil de resolver, hablando siempre en el supuesto de perforaciones pequeñas, ya que en las grandes huele mal, acaso se ven heces y el
tamaíio favorece su encuentro. Los hematomas tubulares también
dificultan mucho todo el proceso de la exploración. En los sectores fijos, no solamente hay hematoma en el borde
mesocólico, sino también en el espacio retroperitoneal, o sea en el borde externo de la cara fija que es donde se nos manifiesta; y las dificultades son mayores porque si un segmento móvil puede fácilmente ser inspeccionado por todas partes, para lograrlo en el fijo hay
que practicar su movilización.
e) Por no movilizar los segmentos fijos o no movilizarles
suficientemente.— No se moviliza o porque no se cree necesario a pesar de que en realidad lo es, o porque se cree difícil dada la inci-
sión laparotómica practicada y renunciamos a movilizar a poco que nos incite a ella un optimismo infundado. Se moviliza insuficientemente o porque la incisión laparotómica no lo facilita — lo que tiene el remedio en su prolongación, si es factible, o de hacer otra — o porque la incisión practicada a lo largo del peritoneo latero-cólico es

TÉGNlcA DE LA EXPLQRAcióN INTRAABDoNINAL, ETc.

427

demasiado corta y no abre apenas camino a la cara retroperitoneal, con lo cual el despegamiento resulta demasiado económico. En este

último caso una perforación en la parte media de la cara retroperitoneal no se encuentra porque en el despegamiento no se ha llegado hasta ella — es decir, que se ha hecho por encima, por debajo o por
fuera, pero no a su nivel — o si se ha llegado coit poca amplitud se
carece de la suficiente movilidad piira exteriorizarla; y si asienta en la

cara retroperitoneal cerca del espacio latero-cólico interno puede pasar desapercibida, a pesar de creer que la movilización es perfecta, si no puede explorar bien esa zona porque por no haber continuado el

despegamiento ya en el mesocolon se exterioriza bien la mayor parte
de la cara, pero mal esa zona vecina del borde interno. El remedio

está en una larga incisión en el espacio latero-cólico externo, despegamiento amplio en altura y en anchura para poder exteriorizar

con comodidad, lo que además es indispensable para suturar con

seguridad.

Exfensión de la exploración en cada caso.—Es infrecuente que haya que explorar todos los segmentos cólicos, desde el ciego a recto. En general la exploración se limita a una mitad supra o infra-
umbilical, derecha o izquierda, e incluso a una zona más limitada.

Con frecuencia se dice, a juzgar por el trayecto intiaabdominal del

proyectil, que puede haber una lesión del ciego colon, de un ángulo

cólico

y

de

sus zonas vecinas,

etc.

—
y

hasta

cuando

hay

orificios

de

entrada y salida puede ocurrir que lleguemos a precisar la altura y sitio casi exacto en que es probable que radique la lesión —, y a ese sector nos dirigimos íinicamente y tanto más convencidos cuanto más

ilógico parezca el suponer otra lesión en otro segmento del marco

cólico, bien extendido y no circunvolucionado como el intestino

delgado.

Sin embargo hay tres segmentos que hay que explorar muchas

veces porque siendo más o menos móviles se comportan en parte, y
en grado variable, como un asa delgada y que son: en primer lugar la S iliaca, que si es larga pudo haber estado en el momento del paso

del proyectil en cualquier sitio del abdomen (pelvis menor, vecin

dades del ciego-colon, bajo el colon transverso, por encima de éj y en contacto con Ia cíipula diafragmática izquierda y en el espacio

latero-cólico izquierdo del colon descendente), 'por lo cual, como no

sea en los tiros del hipocondrio derecho, debemos muchas veces

controlar buscándola con la mano y si es larga extraerla para explo-

rarla. El segundo órgano es el colon transverso, a veces sumamente

428

DOCTOR ABILio G. BARÓN

largo y excesivamente móvil, que si desciende puede resultar lesionado en un tiro sub-umbilical, suprapíibico e incluso netamente pélvico y que si asciende por su contenido gaseoso abundante puede ser lesionado en un tiro de epigastrio o de hipocondrio izquierdo. El tercer órgano es el ciego, cuya movilidad — llegada al máximum si hay mesenterio lleo-cólico comíin que le transforma desde el punto
de vista de la movilidad en una continuación del íiltimo segmento del
intestino delgado — le permite ascender hasta llegar bajo el higado, descender profundamente en la pelvis menor e incluso pasar a la izquierda de la línea media. La fácil maniobra de palpar el ciego nos permite rápidamente saber, a poca duda que pudiéramos tener, si existe movilidad anormal y si está justificado el explorarle aunque el trayecto del proyectil esté alejado del lecho habitual cecal en la fosa
iliaca derecha.
Si a veces exploramos innecesariamente el colon por no haber podido seguir o haber omitido el buscar el orificio peritoneal de la cara posterior abdominal, situado con frecuencia por dentro del marco
cólico, otras veces, por el contrario, no debemos contentarnos, una
vez revisado y reparado el colon, a poca razón que haya para seguir hasta el orificio peritoneal o hasta los órganos parenquimatosos
situados por fuera o por detrás de él. La lesión del colon nos marca
bien el camino no sólo del órgano, sino del sector de éste, en el que probablemente el proyectil ha continuado su trayecto. No olvidemos en las heridas por metralla el pensar en el probable tamaño
de éstas.
Debemos renunciar a la movilización cuando antes de realizarla
las lesiones ya descubiertas nos demuestren que son irreparables. La
operación no debe ser una obducción anticipada.

C.— Exploración de los orfgenes de la hemorragia
intraabdominal
Cantidad de sangre exfravasada.— La cantidad de sangre que
se encuentra libre en la cavidad abdominal es muy variable, dependiendo de la naturaleza de los órganos lesionados y de la localización, tamaño y níimero de sus lesiones. En los tiros penetrantes de
suerte, que son poco frecuentes — en los que la bala ha atravesado la
cavidad, generalmente en sentido sagital, sin lesionar órganos ni vaso alguno — la hemorragia no existe; y es muy escasa cuando ha lesionado vasos de poca importancia. Si ha producido íinicamente

TÉCNICA DE LA EXPLORACIÓN INTRAABOOMINALi ETC.

429

lesiones gastro-intestinales, pero dejando incólumes los bordes mesentérico y mesocólico y las inserciones de los epiplones — en estómago, por ejemplo — la cantidad de sangre derramada depende de la clase
de lesiones y de su número: las pequeíías perforaciones aunque sean numerosas sangran poco, en cambio los orificios grandes y las rasgaduras amplias pueden sangrar muy abundantemente, sobre todo si son míiltiples; si algunas de estas lesiones radican en los bordes
vasculares y si como ocurre en la mayoria de los casos, hay lesiones
simultáneas en el mesenterio, mesocólones y epiplón — orificios pequeños intervasculares o con sección de un vaso de mayor o
menor calibre, lesiones tangenciales y rasgaduras con lesiones
vasculares míiltiples, secciones totales de intestino, desinserciones de mesenterio — entonces la cantidad de sangre puede llegar a ser abundantisima, dependiendo del calibre y níimero de los vasos
seccionados el que llegue a ser tan abundante como en las grandes lesiones hepáticas y en las heridas de la región del lleo del bazo. Por esto en la laparotomia encontramos lodos los grados; unas
veces sólo un poco de sangre en la pelvis menor, otras mayor
cantidad en los sitios declives — en el fondo de Douglas y en los flancos — y entre las asas; y cuando la hemorragia es intensa toda la gran cavidad está ocupada por sangre que brota nada más incindir
el peritoneo. Pero no olvidemos la enorme variedad de asociaciones y combinaciones de las lesiones y que éstas son habitualmente más
extensas en las heridas por metralla.
Pero no toda la sangre extravasada se derrama en la cavidad
abdominal, sino que muchas veces, dependiendo de la situación de los órganos o vasos lesionados queda contenida en bolsas anexas a
ella, como la gran transcavidad de los epiplones o con más frecuencia
se deposita entre los repliegues peritoneales — mesenterio, mesocólones de los segmentos móviles, epiplón — o bien detrás del peritoneo
que recubre la cara posterior del abdomen. En ambos casos, que además coexisten con gran frecuencia, la sangre extravasada está perdida de momento para la circulación y procede de vasos que
acaso sigan sangrando, por lo que es necesario explorar el origeii de la hemorragia para hacer el tratamiento adecuado.
Cuándo debemos buscar el origen de la hemorragia anles de toda olra exploración.— Desde este punto de' vista es conveniente
mantener la diferenciación entre la sangre derramada en cavidad
libre, incluyendo la contenida en la transcavidad de los epiplones, y la depositada fuera de ella, porque en general es sólo aquélla la que

430

DOCTOR ABILIO G. BARÓN

antes de cualquier otra exploración puede obligarnos a buscar su

ol'igen. El hallar el origen de la hemorragia implica maniobras que no

son inofensivas: manoseamiento de los órganos intraabdominales

— en general más brusco que el habitual y tanto mayor cuanto más

visibilidad

haga

perder la

—
sangre

con

el

aumento

consiguiente

del

shock y difusión del contenido gastro-intesiinal ya existente en la

cavidad y salida de nueva cantidad, lo que favorece la producción y

difusión de la peritonitis. Estos inconvenientes están muy reducidos

en las lesiones de hígado o bazo, es decir, de órganos que por estar

situados en la periferia abdominal pueden ser explorados sin que

entremos en contacto intenso ni prolongado con el intestino. De esto

se desprende que cuando, a juzgar por la presumible trayectoria del proyectil, esos órganos puedan ser el origen de la hemorragia, aunque ésta no sea intensa, podemos comenzar por explorarles, por
ser fácil y porque Ias manos e instrumentos no están aíín contaminados por el contenido intestinal si simultáneamente está lesionado el

intestino; y tanto más fácilmente cuanto menor probabilidad exista de que haya lesiones gástricas y sobre todo intestinales.
Pero si no son esos órganos el origen de la hemorragia, es

necesario que para decidimos a buscarle sea abundante la cantidad
de sangre derramada, pues si prescindimos de la posibilidad de que sangre un vaso epiploico o del mesocolon transverso bien visible, la busca del vaso o vasos lesionados nos obliga a una exploración

intraabdominal sistematizada, con todos los citados inconvenientes.

Naturalmente que hemos de tener muy en cuenta para juzgar la importancia de la hemorragia, y por consiguiente la urgencia de cohibirla, no sólo la cantidad de sangre, sino el tiempo en que se ha
derramado y el estado de anemia del herido. Si la cantidad de sangre derramada es muy abundante, si el níímero de horas transcurridas es corto y si el herido se encuentra en un estado amenazador
de anemia aguda, todos los inconvenientes desaparecen ante la nece-

sidad vital de que el herido no siga sangrando. La hemorragia de los repliegues peritoneales dobles, o la retro-

peritoneal, no deben incitarnos a su exploración inmediata, porque en

general más extendida la sangre en superficie que en profundidad, su

cantidad es menor que lo que a primera vista pudiera suponerse; y

además porque la exploración de los vasos lesionados — con la

excepción del riííón, cuya lesión puede fácilmente diagnosticarse

preoperatoriamente por la presencia de sangre en la orina — puede

TácNIcA DE LA EXPLORAcióN INTRAABDDMINALp ETc'

431

ser muy difícil y traumatizante, siendo preferible que nos demos cuenta de la extensión del hematoma durante la exploración ordenada del segmento gastro-intestinal.
Extracción de la sangre derramada para facilitar la orienta-
ción.— La exploración de los órganos y sobre todo de los vasos origen de la hemorragia es muy difícil o imposible si no dejamos relativamente libre de sangre la cavidad abdominal. Querer explorar
sin tomar esta precaución supone en definitiva más traumatismo y
más hemorragia porque la mala visibilidad hace manosear más y emplear más tiempo. Por consiguiente con el aspirador, si es posible
emplearle, o con compresas, esponja, cucharón o con el hueco de la mano, para ahorrar material, trataremos de extraer la mayor cantidad posible de sangre sin perder el tiempo en intentar dejar completa mente seca la cavidad — aun en el caso en que esto fuera posible por no sangrar ya el órgano o vaso lesionado — porque ahora se trata
de hacer visible el origen de la hemorragia y no de limpiar la cavidad abdominal, tarea que si es necesaria debe ser relegada para el final de la operación una vez reparadas todas las lesiones intraabdominales.
Si a pesar de extraer mucha sangre de la cavidad vuelve a
verterse en ella en abundancia, no hay duda que urge Ia hemostasia y
entonces a pesar de las dificultades de visibilidad y de los inconve-
nientes del manoseamiento realizado casi a ciegas, no hay más remedio que hacer una exploración rápida, local si tenemos datos para circunscribir a un sector determinado el origen de la hemorragia
o total si nos faltan.
Orígenes de la hemorragia.— Al buscar el origen de la hemorragia hay que recordar cuán variado es y con cuánta frecuencia es múltiple y en muy diversos órganos:
a) Origen extraabdominal:
1. Pared abdominal antero-lateral. Puede sangrar el orificio
producido por el proyectil, sobre todo si es grande o tangencial, o si
aun siendo pequeíio ha resultado lesionado un vaso importante, por ejemplo los epigástricos. Una ojeada rápida separando y elevando ei borde correspondiente de la herida nos permitirá saber a qué atenernos. Puede sangrar también, induciéndonos acaso a error, la herida japarotómíca que acabamos de practicar si no hemos hecho hemos-
tasia en ella.
2. En los tiros pelvi-abdominales puede sangrar un poco de fractura, cuyos fragmentos rasgando a la vez que el proyectil el peritoneo parietal, establecen comunicación suficiente para el paso de la

DOCTOR ABILIO G. BARÓN

sangre a la cavidad abdominal. Igualmente puede ser el origen de Ia hemorragia un vaso pélvico parietal lesionado por un fragmento óseo o por el proyectil mismo.
En los tiros toraco-abdominales a pesar de la aspiración

torácica puede descender sangre a través del orificio diafragmático procedente de un hemotórax intenso o de la lesión de un vaso diafragmático situado al nivel del orificio o rasgadura del diafragma.
4. Los órganos o vasos retroperitoneales pueden ser el origen de la sangre intraabdominal, sea por intermedio del hematoma retroperitoneal — sobre todo si el oriticio peritoneal posterior es grande —,
sea directamente si como ocurre en los vasos de los mesocólones

ascendente y descendente y de los ángulos cólicos tiene el vaso lesionado su boquilla abocada al orificio. Recordemos que el páncreas, órgano retroperitoneal, una vez lesionado vierte su sangre en la transcavidad de los epiplones.

b) Origen intraabdominal:
1. Los orificios intestinales sangran y. tanto mas cuanto mayor
sea su tamaíío, más irregular su forma y más cerca asienten del borde mesentérico o mesocólico; y dada su multiplicidad es explicable que con frecuencia haya en la cavidad bastante sangre que sólo de ellos

puede proceder. 2. Repliegues peritoneales vasculares. Los epiplones, el mesen-
terio y los mesocólones son con frecuencia el origen de intensas
hemorragias y no sólo cuando sus lesiones son mííltiples y extensas —grandes perforaciones, rasgaduras, desprendimiento de su inser-
ción intestinal —, sino también con lesiones pequeíías y poco nume-
rosas, pues todo depende del calibre del vaso hallado por el proyectil

en su trayecto.

Órganos intraabdominales. Son de ordinario el higado y el

bazo

—
y

en

éste

las

lesiones

vecinas

al

íleo —

el

origen

más

frecuente

de las grandes hemorragias intraabdominales que llegan a manos del

cirujano, sin que esto iinplique que todas las lesiones de estos dos

órganos vayan acompañadas de hemorragia intensa.

Orden de la exploración.— Cuando hemos decidido atender

primeramente a la hemostasia, es necesario que las maniobras de

exploración sean lo más rápidas y cuidadosas posible y para ello

deben ser ordenadas.

a) Si antes de la operación conociamos el sector abdominal lesionado y sobre él se hizo la laparotomía, hay que recordar entre los orígenes posibles de la hemorragia aquellos que entran en considera-

TÉcNIGA DE LA EXPLQRAcION INTRAABDQMINAL, ETc.

433

ción en el sector y explorarles siguiendo un orden de cálculo de
probabilidades, dada la trayectoria del proyectil y de las facilidades
anatómicas con que se pueden evidenciar los órganos posiblemente lesionados; siendo esto fácil porque la laparotomía bien elegida nos
facilita al máximum el acceso al sector.

Así, por ejemplo, para los diferentes tiros del hipocondrio

izquierdo

podemos

hacer

un

esquema

de

orden

de

exploración

—
pre-

via laparotomía subcostal paralela a reborde costal izquierda — que

sea aproximadamente el siguiente: explorar primeramente los órga-

nos situados en el primer plano que son frecuentemente origen de

hemorragia y para los que necesitamos maniobra especial, bazo y su

íleo, diafragma (que si no es frecuentemente origen de hemorragia, es accesible al explorar el bazo), región de los vasos de la curvadura

mayor gástrica y de los de la extremidad inferior del epiplón gastro-

cólico; a continuación avanzar hacia un plano más profundo, pero

que ya requiere abrir la transcavidad de los epiplones; si hay sangre secar y ver si está lesionado el páncreas o el tercio izquierdo del

mesocolon transverso; y si no hay sangre ver si hay hematoma

retroperitoneal procedente de los órganos situados en esa zona.

puede proceder la sangre derramada de una lesión íínica o de

varias. Al hacer la exploración ordenada nos damos cuenta de lo que cada una de las lesiones sangra y si las lesiones son pequeñas, pero mucha la sangre derramada, debemos avanzar sin hacer hemostasia para averiguar si Ia mayor parte de la sangre procede de otra lesión aíín no encontrada. Es evidente que al hacer esta exploración debe-
mos dejar sin reparar otras lesiones no hemorrágicas que hallemos,
aunque retengamos su localización para volver sobre ellas una vez
conseguida la hemostasia. b) Si no conocemos con exactitud antes de la operación el
sector abdominal lesionado y por ello hemos tenido que hacer una
laparotomia de orientación, media por ejemplo, una vez extraída la

mayor cantidad posible de sangre, hemos de orientarnos primera-
mente hacia el sector origen de la hemorragia, lo que no es difícil en general si tomamos ciertas precauciones. Si primeramente limpiamos
la pelvis menor nos volverá a descender sangre depositada en los
flancos y entre las asas delgadas, y el mismo inconveniente tendremos si ascendiendo procedemos de pelvis a diafragma. Es preferible
seguir un orden determinado y constante: primeramente ir a la Initad

supraumbilical y explorar rápidamente órganos fácilmente accesibles
al tacto, como el higado y el bazo con su lleo; si éstos no sangran

434

EiriILIO Q. BARÓN

echar una rápida ojeada a los vasos de las curvaduras gástricas e incindir obtusamente un espacio avascular del epiplón gastrocólico para ver si hay sangre en la transcavidad de los epiplones procedente del páncreas, del estómago, del epiplón gastrocólico o del mesocolon
transverso; elevar a continuación el colon transverso observando
especialmente su mesocolon. Si vemos que en el abdomen supraumbilical no reside el origen de la hemorragia, seguir en el subumbilical el siguiente orden: observación de ambas caras del mesenterio, previa evisceración de las asas delgadas, dándonos cuenta a la vez del níímero y extensión de las lesiones intestinales y aprovechando el
haber eviscerado para revisar los mesocólones ascendente y descen-
dente y el mesosigma, sin olvidar tampoco el observar las posibles lesiones de sus sectores cólicos correspondientes, y terminar comprobando si hay un hematoma retroperitoneal, perirrenal o de otra
localización.
Es natural que en los tiros con orificio de entrada y de salida,
aunque el proyectil haya hecho un largo recorrido intraabdominal transversal u oblicuo, sabremos de antemano aproximadamente a qué sectores hemos de dirigir la exploración, siendo innecesaria la exploración total; en los tiros en que sólo exisle orificio de entrada debemos alterar el orden mirando primeramente los órganos situados en sus inmediaciones, tio sólo porque ellos puedan ser el origen de la hemorragia, sino porque por la situación de sus lesiones podemos muchas veces suponer qué dirección ha seguido el proyectil y qué órganos de los que pueden producir una hemorragia se encuentran
en su trayecto.

Serán colaboradores:
Todos los Médicos españoles que en esta lsora suprema de intenso sacrificio por la Patria, sientan la responsabilidad de la revalorización de la Cultura Patria en su más alto prado, Universal e Imperial.

L]N MEDIO DE CLILTIVO SIN CARNE NI PEPTONA
PAPA LISO CORRIPNTE FN BACTPPIOLOGIA t»
por el Prof. Dr. EMiLiO ZAPATERO
Capitán Médico Honorario del Laboratorio Central del Anhltata
En el número de Eebrero del corriente aíío de los Annales de
l'Insfifuf Pasfeur y en su página 194 se inserta una nota de Bes-
redka y Mlle. Salamon en la que se da cuenta de un medio de cultivo
sumamente sencillo y cuya eficacia me puse a comprobar rápidamente. A esta comprobación me llevaron razones no sólo de índole científica, sino especialmente de índole económica: el poder prescindir de la carne y de la peptona (producto de importación y cotizado, aun en época normal, a altos precios) en estos tiempos de nuestra postguerra y de guerra europea, tiene Ias grandes ventajas que a cualquiera se alcanzan.
El medio es muy sencillo, puesto que se trata simplemente del jugo de las hojas de espinacas. El punto de partida fué una observa-
ción citada por los referidos autores, de una persona que a cada
ingestión de espinacas acusaba una fuerte descarga de colibacilos seguida de fenómenos de intoxicación intestinal; esto les hizo pregun-
tarse si las diversas sustancias contenidas en las hojas de este vegetal podrian constituir un buen medio de cultivo, al menos para los microbios intestinales. Visto que los primeros ensayos se mostraron favorables para los colibacilos pensaron extender su aplicación en otras bacterias, obteniendo resultados igualmente satisfactorios.
Ahora, en lugar de exponer lo que han hecho Besredka y Mlle.
Salamon vamos a decir lo que hemos hecho nosotros, ya que hemos
variado la tecnica de preparación, de tal modo, que con la misma cantidad de hojas obtenemos no sólo mayor cantidad de medio, sino que éste resulta, además, con unas caracteristicas de aspecto y color
más favorables.
(1) Este trabajo se publica también eu la Retti sra de Sanidad e Higiene Ptiblicns.

DOCTOR EMILIO ZAPATERO
1.' Preparación.— En una primera serie de experiencias, la hemos llevado a cabo, siguiendo exactamente las indicaciones de los referidos autores: las hojas de espinacas se pasan por una máquina de picar carne, y la pulpa resultante se exprime fuertemente, con lo que se recoge un liquido abundante de color verde oscuro. Este líquido se lleva una corta ebullición, con la que toma un color pardo oscuro, produciéndose un precipitado. Se filtra por papel, se alcaliniza, si hay lugar a ello, y se calienta a 120' durante 20 minutos. Se produce así un nuevo precipitado, se vuelve a filtrar por papel y se esteriliza al autoclave a 115 durante 20 minutos. Después del enfriamiento el liquido queda de un color verde oscuro.
En ta!es condiciones nosotros hemos obtenido 200 c. c. de jugo, utilizando 500 gramos de hojas. La medida del pH de este jugo nos ha dado la cifra de 7,6, por lo que precisa la adición de una pequeííisima cantidad de sosa para elevarlo a 7,9 al objeto de conseguir después de la esterilización un pH final de 7,6.
Antes de exponer los resultados seguidos con el medio preparado en esta forma, aunque adelantaremos que fueron favorables, diremos que nosotros hemos preparado también el medio siguiendo exacta-
mente la técnica utilizada para el caldo de carne. Esto es: 500 gramos
de hojas picadas se maceran y hierven en un litro de agua de la fuente, filtración, ajuste de pH, precipitación a 120' y esteriliza-
ción a 115'.
También hemos obtenido otro lote, preparando la infusión de los 500 gramos de hojas en 500 c. c. de agua.
De los tres lotes: el jugo puro, el obtenido con un litro de agua y el preparado sólo con 500 c. c. de este líquido, hemos utilizado una mitad en estado líquido y la otra adicionada de agar, en la proporción
y con la técnica corriente para el caldo de carne.
Como se ve no se precisan para Ia preparación del medio ni carne, ni peptona, ni cloruro sódico, con lo cual resulta sumamente económico, puesto que el kg. de hojas de espinacas tiene un precio
que no pasa de dos pesetas, y con tal cantidad se obtienen 400 c. c.
de jugo puro, un litro del medio fuerte y dos del diluido. 2.' resultados. — En los tubos de medio liquido y en el de los
de adicionado de agar, hemos sembrado los gérmenes siguientes, procedentes de nuestra colección: estafilococos dorados, amarillos l' blancos, B. tifico, bacilos paratíficos A y B, vibrión colérico, bacilos disentéricos, colibacilos, salmonella abortus eríui, br ucella melitensis y,abortus; B. proteus; B. piociánico y B. antracis.

UN MEDIO DE CULTIVO SIN CARNE Nl PEPTONAi ETC

437

Todas las siembras habian crecido perfectamente a las 24 horas,
dando al medio una turbidez de intensidad y caracteres en un todo
análogos a los de las siembras testigos en caldo y agar-carne-pep-
tona. Llama la atención la intensidad del crecimiento del colibacilo, bacilo tlfiico y paratifiicos, es decir, los representantes genuinos del
grupo intestinal. Las brucellas melitensis y abortus están ya crecidos
a las 24 horas, pero el cultivo no es bien manifiesto hasta las 48, es decir, lo mismo que ocurre cuando se les siembra en caldo o agar comíin, esto es, sin glucosa.
Llama también la atención la abundancia del cultivo obtenido
con el B. anfbracis.
La intensidad de crecimiento, medida por la turbidez, es análoga en el jugo puro y en el que llamamos medio fuerte (infusión-maceración de 500 grs. de hojas en 500 c. c. de agua) y algo menos, pero de todos modos bien manifiesta, y sin diferencia apreciable con los testigos de caldo comíin, en el preparado con 500 grs. de hojas y
1.000 c. c. de agua.
El aspecto macroscópico de los íiltimos no difiere en nada de los obtenidos en caldo de carne. Tampoco hay modificación en la morfo-
logia de los gérmenes al microscopio, ni de las propiedades de
colorabilidad.
Hemos preparado también el medio liquido glucosado y lacto-
sado, con el indicador de Andrade. Hemos sembrado estafilococos y bacilos tificos y la fermentación de los azíicares se ha producido normalmente y el indicador ha funcionado perfectamente.
He aqui los resultados obtenidos hasta ahora. Nos proponemos ensayar el nuevo medio para la conservación de los gérmenes, asi como para la siembra directa de pus y demás productos patológicos, en la misma forma que se utilizan los preparados a base de carne. Asimismo es nuestro propósito ensayarlo frente a otras especies
bacterianas distintas de las sembradas por ahora. De la misma
manera comprobaremos los resultados que Besredka y Mlje. Sajamon
han obtenido en los anaerobios.
En suma, es preciso hacer con este medio cuanto se hace con ei
caldo de carne y todas sus modificaciones y derivados, para comprobar si puede sustituirlo en todas las aplicaciones, como ocurre en las ensayadas hasta ahora.
Nosotros hemos modificado el primitivo jugo puro porque resulta de un color verde demasiado"oscuro, lo cual dificulta la observación de los cultivos liquidos.

DOCTOR EMILlO ZAPATERO
Este inconveniente queda evitado siguiendo nuestra técnica de preparación, con lo que resulta un medio de color ligeramente verdoso y perfectamente limpido y transparente.

Besredka y Mlle. Salamon, aseguran haber obtenido cultivos no menos ricos partiendo directamente de pus, orina, sangre, mucosidades faringeas y liquido pleural. Asimismo han obtenido idénticos resultados con los gérmenes anaerobios siguientes: b. bifermentans, b. histolyficus, b. sporogenes, fallax, oedematiens, perfringens, fetánico y vibrión séptico, todos estos gérmenes sembrados en este medio y en ambiente anaeróbico (en el vacío) o en condiciones anaerobianas, en presencia de pequenos trozos de hígado de buey, han dado cultivos a las 24 horas de estufa, a 58'
El análisis químico de 100 partes de hojas recientemente cocidas arroja, según Armando Gautier, Ias cifras siguientes:

Agua.
Albuminoides.............. Grasas Azúcares ..
Goma, almidón, mucílago..
Celulosa.
Sales inorgánicas..........

88,47 5,49 0,58 0,10 4,54 0,95 2,09

Por cada ';00 partes de cenizas se encuentra, según Konig y
Balland:

KI O.
Na,O.
CQO
MgO. Pe,O,„
P,.O; . SOB.
SiO,
Ce.

16,6 55,5 11,9
6,4 2,5 10,2 6,9 4,5 6,5
100,4

Esta composición nos explica perfectamente Ias propiedades
nutritivas del medio.

UN MEDIo DE GULTlvo sIN cARNE NI PEProNA, ETc.

439

RESUMEN
Nos encontramos en presencia de un medio de cultivo sencillo, económico y que, en los ensayos hasta ahora verificados, sustituye perfectamente al caldo de carne peptonada. Hay una marcada ventaja sobre ésíe en sus aplicaciones al cultivo de los gérmenes del grupo intestinal, y muy particularmente en el del colibacilo, por lo que es de esperar muy buenos resultados en su aplicación a las técnicas de investigación y numeración de este germen en las aguas,
así como también para descubrir su presencia y proceder a su aisla-
miento, partiendo de los diversos productos patológicos en que puede
hallarse presente.
En las circunstancias determinadas en nuestro país por la guerra de liberación que hemos sostenido, el empleo de este medio de cultivo tiene marcadas ventajas de tipo económico, puesto que se
suprime uno de Ios usos de la carne diferente del principal o sea de la alimentación, al mismo tiempo que se evita la salida de divisas para la importación de la peptona.
por todo lo cual es de desear que los bacteriólogos espaííoíes, comprueben en seguida los resultados obtenidos por Besrecka, Sala-
mon y nosotros, y se amplíe el estudio para un mejor conocimiento
del nuevo medio de cultivo.

Para la buena recepción de ía REVíSTA, deben comunicar con urgencia, los cambios definitivos de
residencia.
!

SERVICIO DE SANIDAD MILITAR
AGRUPAGIÓN DB DIVIsloNBs DB OUADALAJARA. 7i5 DIRIBIÓN. PRIMBRA BRIGADA
COMUNICACIÓN SOMOS «REUMATISMO VOCAL»
por el Teniente Médico JOSÉ RAMÓN GARCÍA MARTÍN
Cuando antes de la actual Campaña, trabajábamos en el Instituto Nóvoa Santos de Patologia General de Madrid, uno de los asuntos
que llamó nuestra atención haciendo que le estudiásemos más dete-
nidamente, fué el referente al problema del reumatismo, tal como en la actualidad parece planteado.
El Glorioso Alzamiento Nacional nos llevó desde el primer
momento al puesto que tiene la juventud española en la vanguardia de nuestro Ejército y con ello quedó abierto un paréntesis, en lo que a nuestro estudio e investigación profesional se refiere, y en el silencio de este paréntesis hubiéramos seguido, de no haber tenido Ia ocasión que se nos presentó en Campafia de observar y aun estudiar cuatro
casos que venían a confirmar las ideas que acerca del reumatismo focal teníamos.
Aprovechamos hoy la oportunidad de este Congreso (1) para
darlas a conocer, aun cuando estamos seguros de que es 'una
comunicación no tan completa como quisiéramos, ya que no es lo mismo investigar en el frente que en la Clinica y Laboratorio, y mientras esto no nos sea posible, queremos hoy hacer ver que la clase Médica combatiente se preocupa del desarrollo de las Ciencias, segura de que también en ello está el resurgir de España.
Muchos estudios se han llevado a cabo en la etiologia del reumatismo y no han sido menos los investigadores que se dedicaron afanosamente a buscar el germen productor de esta enfermedad, sin que hasta ahora haya nada que afirme categóricamente la existencia del agente causal, pues aun cuando gran número de autores califican de tal al
estreptococo, parece estar demostrado que si bien éste es causa del
(1) «Para el Progreso de las Ciencias» celebrado en Santander IAgosto
de 1938I.

COMUNICACIÓN SOBRE «REUMATISMO FOCAL>

441

reumatismo en ocasiones, hay otras veces en que son distintos gérmenes y que hoy por hoy no hay uno que sea especifico de la enfermedad.
Creemos más bien que en gran níímero de casos (como piensa Puíz Falcó) es una asociación microbiana y no uno ni otro aislado,
los causantes del proceso.
Sin embargo, en estos ííltimos tiempos, al tratar del reumatismo,
parece ser que el concepto de éste va asociado intimamente al de
alergia; el reumatismo seria una manifestación del estado alérgico. ]hon Freeman, Bauer y Zenoff entre otros muchos, piensan con este
criterio y son sobradamente conocidas las opiniones de Marañón y González Suárez entre nosotros.
Ahora bien, está demostrado clinicamente que un foco séptico en
el organismo, es capaz de originar en éste un estado hiperérgico, es decir, de alergia, cualquiera que sea la localización del foco.
Por otra parte, si como antes hemos dicho es causa de reuma-
tismo la asociación microbiana o la existencia de ese foco de infec-
ción, nada más lógico que pensar en reunir ambos criterios para afirmar que donde existe esta infección local pueden aparecer manifestaciones de alergia y que éstas pueden tener a veces las caracte-
rísticas de la enfermedad reumática.
Como se ve, todo esto es posible y mucho más si se tiene en cuenta la riqueza de casos que sobre reumatismos focales nos enseña la clinica; son de todos bien conocidas las manifestaciones dolorosas de naturaleza reumática originadas como consecuencias de un foco de infección más o menos latente, mantenido en no importa qué localidad orgánica; las amígdalas, piezas dentarias, sinusitis, etc., dan un buen
porcentaje de reumatismo. Con mucha menos frecuencia es la besícula biliar la que al mantener una infección es causa de reumatismo, y sin
embargo es precisamente esto lo que ocurrió en los casos que nos
inducen a esta comunicación.
Fn el frente de Somosierra, donde a la sazón nos encontramos,
tuvimos ocasión de estudiar a dos enfermos: uno del Batallón de
Sicilia níím. 8 y otro de la Primera Bandera de F. F. de Burgos, que presentaban unos dolores generalizados y difusos en articulaciones y míísculos de indudable naturaleza reumática (tipo éste bien estudiado por Nóvoa Santos) rebelde a todo tratamiento. La historia clí-
nica de estos enfermos carecia de interés, salvo una ictericia que padeció hacía tiempo uno, y unos dolores localizados en hipocondrio derecho que presentaba el otro. La exploración era negativa, excepto
dolor a la presión en punto cístico y maniobra de Murphy positiva.

442

JosÉ RAMóN GARcfA MARTIN

Como por aquel entonces teníamos facilidad para ello, se nos ocurrió practicar un sondaje duodenal aséptico, remitiendo al Laboratorio la bilis extraída, que nos evidenció la presencia de estafilococo en el primero y enterococo en ei segundo; se aislaron estos gérmenes y con ellos realizamos las pruebas alérgicas intradérmicas, que resultaron ser positivas; basándonos en lo cual, se procedió a preparar una autovacuna y fué con este tratamiento con el que conseguimos lo que no consiguió el salicilato, cual es, hacer desaparecer las mani-
festaciones dolorosas.
Poco tiempo después, prestando nuestro servicio en el Batallón 180 — Pegimiento Infantería Toledo, níím. 26 —, se nos presentó
ocasión de estudiar otros dos casos como los anteriores en un
soldado de la Plana Mayor y en otro de la Cuarta Compañia (con la particularidad de que siempre los dolores además de articulares tienen localización muscular), a cuyos enfermos sometimos a idénticas pruebas que a los que acabamos de referir y habiendo obtenido en la bilis del primero estreptococo y enterococo y en el segundo estafilococo y enterococo, procedimos también a su tratamiento con autovacuna, consiguiendo los mismos resultados.
Muy recientemente hemos visto en nuestro actual puesto de Socorro un soldado del Regimiento de Transmisiones que después
de una colecistitis presentó molestias muscuiares reumáticas, en el cual nos fué imposible, debido a las circunstancias, realizar su estudio como hubiéramos querido.
Clínicos e investigadores se han ocupado debidamente de la alergia biliar y en nuestros casos también se ve de manera ostensible esta alergia despertada por la infección del colecisto.
I ácilmente se ve que la etiologia microbiana y el concepto de alergia se asocian y hacen uno en lo referente a explicar las causas
de la enfermedad reumática.
Infección — alergia — reumatismo, puede ser ésta la cadena esquemática de la enfermedad que nos ocupa en su aspecto de locali-
zación de foco.
Queremos hoy desde aquí señalar la importancia que tiene para el clinico la infección de vesicula biliar y hacer ver el papel que ésta
desempeña en el reumatismo como puerta de entrada, al mismo tiempo que llamamos la atención sobre el interés y resultados que un
tratamiento desensibilizante ocasiona en estos casos de reumati-
mismo focal, seguros de que con ello se obtienen beneficios induda-
bles para los enfermos.

CRITERIO DE INTERVENCIÓN EN LOS HERIDOS
PENETRANTES DE ABDOMEN DE GLIERRA <U
por el Doctor D. FERNANDO CUADRADO
Jefe del Equipo Quirdruico C. uúrm ia
La operabilidad o inoperabilidad de los heridos penetrantes de
abdomen en guerra, con sus numerosas modalidades y caracteris-
ticas han sido siempre origen de discusión, y nosotros vamos a exponer nuestro criterio de intervención en estos heridos apoyados
en los casos que hemos tenido ocasión de tratar durante la guerra,
sin que ello signifique que no estemos dispuestos a modificarlo a la
vista de otro mejor, ya que estamos convencidos de que nos hemos
equivocado muchas veces y queremos equivocamos menos. Deseamos
aclarar antes de entrar en materia, que sólo vamos a referirnos a los
verdaderos penetrantes de abdomen, según les comprende el concepto clásico, es decir, aquellos en los cuales el peritoneo parietal haya sido perforado, independientemente de si se han producido o no otras lesiones intraperitoneales. Quedan incluidos de esta manera todos los
toraco-abdominales y los tiros abdominales «de suerte», y no entran
en esta referencia, ni en las cifras que en ella demos, las laparotomías hechas cuando la serosa estaba íntegra, aun cuando se vieran a través de ella lesiones extraperitoneales, y aquellos otros heridos de órganos abdominales (vejiga, uréter, recto, etc.) que tenian sus
lesiones por fuera del peritoneo. lino de los factores que más tendremos en cuenta para establecer
el criterio de intervención en los heridos penetrantes de abdomen, es el tiempo que ha transcurrido desde que se produjo la lesión, hasta
que el herido se encuentra con las condiciones necesarias para ser
operado. Claramente se nos alcanza esto, si las lesiones ocasionadas
por el proyectil han producido una hemorragia, y es bien conocida
también la importancia que tienen cuando el peligro es la infección.
(1) Comunicación presentada en las Sesiones Clinicas de Griñón el 3 de Enero
de 1939.

444

FERNANDO CUADRADO

El tiempo que tarda en establecerse la infección peritoneal, depende de numerosos factores, y asi vemos heridos al cabo de cuatro o seis horas con peritonitis generalizada bien manifiesta, clínica y anatomopatológicamente, y, otros en cambio que, después de las doce o catorce horas, su peritoneo presenta muy pocas alteraciones anatómicas. Sin embargo nosotros creemos que alrededor de las doce horas puede establecerse el limite para una diferenciación en el crite-
rio de intervención en estos heridos.

Intervenidos

571M Evacuados
Menos

IE G 9

51 por 100 I

12

hor.~ 55)M Fallecidos

I E G,s

49 por 100

Penetrantes sólo en abdomen 139

r,,"„:„! Evacuados 3 l M l E G 0 13 por 100 'I Fallecidos 121 87 por 100
Menos
¡ Evacuados 0
12 hor. Fallecidos 5

No intervenidos

12

Más

Evacuados 2

12 hor.

29 por 100

Fallecidos 5

7

72 por 100

193

Intervenidos

/
Menos 12 hor.
( 4~

Evacuados 11 l Mal E 33 por 100 I
Fallecidos 32 ] 67 por 100

G. 3.

Toracoabdominales/

r„"„':,! Evacuados 1 ( M i F G 0 25 por 100 'I Fallecidos 3 I M 75 por 100 'I

54

Evacuados l

Menos

(12 hor.

12 por 100

Fallecidos 5

No intervenidos I 6

88 por 100

7

j Más

Evacuados 0

12 hor.

Fallecidos 'i

1

Total de operados en Mal E. G.( Evac. 12.

62

t Fall. 50.

cRITERIo DE INTERVENOIÓN EN Los HERiDos, ETc.

445

Si examinamos el presente cuadro, resumen de los resultados obtenidos en nuestros heridos hasta el I.' de Enero de I959, veremos que de los ciento doce intraperitoneales íínicamente abdominales que hemos intervenido dentro de las doce primeras horas, han sido evacuados cincuenta y siete (las evacuaciones de estos heridos las hacemos después de los catorce a diez y seis días) y han fallecido cincuenta y cinco; es decir, el cincuenta y uno por ciento de evacuados y el cuarenta y nueve por ciento de mortalidad. Y en los quince que hemos operado después de las doce horas, han sido evacuados tres, y han fallecido doce; es decir, el trece por ciento de evacuaciones y el ochenta y siete por ciento de mortalidad. Igualmente en los cuarenta
y siete toraco-abdominales — de gravedad mucho mayor, segíín se sabe — que hemos intervenido dentro de las doce primeras horas,
hemos evacuado oiice; es decir, el treinta y ires por ciento de evacua-
ciones y el sesenta por ciento de mortalidad. Y en los cuatro toraco-
abdominales intervenidos después de las doce horas, ha sido evacuado uno y han fallecido tres; es decir, el veinticinco por
ciento de evacuaciones y el setenta y cinco por ciento de falle-
cidos. Del examen de estas cifras, se deduce bien claramente, que la mortalidad operatoria es muchísimo mayor en los operados después de doce horas de estar heridos, que en los que han sido operados
antes.
Si seguimos examinando el cuadro, vemos que de los cinco
penetrantes sólo en abdomen que hemos visto antes de las doce primeras horas, y no hemos operado, han fallecido todos, y de los seis toraco-abdominales que se hallan en las mismas condiciones,
ha sido evacuado uno (ya diremos después por qué) y han fallecido
cinco. Esta estadística tan desastrosa, de los que hemos visto y no hemos operado dentro de las doce primeras horas, no debe sorpren-
dernos ni tiene aquí significación alguna, ya que con una excepción, la integran los que murieron en el Ante-quirófano antes de poder ser operados, y algunos pocos que desde el primer momento clasificamos de inoperables, por la gravedad de sus lesiones.
Si repasamos ahora las cifras de los que no hemos operado por estar fuera de las doce primeras horas, vemos que de los siete penetrantes sólo de abdomen, han sido evacuados dos y fallecieron cinco; es decir, el veintinueve por ciento de evacuaciones y el setenta y uno por ciento de mortalidad, y que el número de toraco-abdominales con el que se hizo lo mismo falleció. Vemos, pues, que después de las doce horas la abstención operatoria en los que úinicamente son pene-

446

FERNANDO CUADRADO

trantes de abdomen, nos da menos mortalidad que la intervención.
No debemos olvidar sin embargo, que algunos de los evacuados podían no ser penetrantes, ya que no se comprobaron sus lesiones.
Las cifras de nuestra estadística, nos obligan a ser abstencionistas en los penetrantes de abdomen que no han podido ser operados
antes de las doce horas primeras, y si analizamos las circunstancias que en estos heridos se presentan, nos daremos cuenta que después de ese tiempo, si se ha producido una peritonitis generalizada podremos hacer muy poco contra ello, y si el peritoneo ha logrado
limitar la infeccion tenemos grandes probabilidades de extenderla por la intervención. Y siempre nos encontraremos con que los órganos están muy friables, el peritoneo se desgarra facilmente y que las suturas queden en estado muy precario y con grave peligro de dehis-
cencia. Lo que antecede no quiere decir que estos heridos de más de doce horas no deban ser operados nunca. Ocurre a veces que la intervención se impone por la índole y variedad de las lesiones, por
ejemplo cuando es evidente una hemorragia, cuando hay órganos exonerados, cuando se vean a través de una amplia herida de la pared,
cuando un toraco-abdominal tenga traumatopnea y se vean por encima del diafragma órganos abdominales, etc.; pei'o Qn estos casos, entendemos que la operación ha de ser mínima y que trate solamente de poner al herido en mejores condiciones de defensa. Las
cifras del presente cuadro, que se refieren a los intervenidos después de las doce primeras horas, corresponden en parte a heridos que
tenian estas características y a otros que fueron intervenidos en
tiempos en que nosotros no teníamos este criterio, y que paulatinamente hemos ido modificando, en el sentido de reducir, cada vez más,
las horas de operabilidad. Una vez expuesto nuestro criterio, abstencionista la mayoría de
las veces en los penetrantes de abdomen que llevan heridos más de doce horas, vamos a exponer el que tenemos respecto a los que
vemos antes de llegar a dicho limite y especialmente refiriéndonos a las dos modalidades muy discutidas que se nos pueden presentar en ellos: La falta de seguridad de que la herida sea penetrante y el mal estado general.
Tal como actuamos en los momentos de acumulo de heridos, y
por tanto, cuando más rápidamente tenemos que decidir, juzgamos de la penetrabilidad en peritoneo por el estado general del herido, por la situación del orificio u orificios que ha ocasionado el proyectil, por
la existencia o no existencia de contractura abdominal y por el dolor

cRITERIÓ DE INTERYENGIÓN EN Los HERIDos, ETc.

447

espontáneo o provocado a la presión, de la persitencia o no de la macidez hepática, y en algunos casos, por la exploración radiológica cuando el proyectil ha quedado incluido. Esto no quiere decir que no demos importancia a otros síntomas, sino que la mayoría de
nuestros heridos han ido a la intervención con los datos que esta
exploración somera nos ha suministrado, con los cuales podemos establecer la mayoría de las veces, la posibilidad, la probabilidad o la seguridad de la penetración en abdomen. Ante cualquiera de estas circunstancias, creemos que se debe intervenir y lo íínico que puede
variar es la naturaleza de la intervención.
Ante un caso de posibilidad de penetración, generalmente dilatamos la herida, seguimos el trayecto, y si vemos que penetra en peri-
toneo, hacemos la laparotomía. A veces ocurre, que la dilatación de la herida no nos aclara la cuestión, y en ese caso, creemos que la
laparotomfa es obligada. Por no haberla hecho en una ocasión, nos ocurrió un incidente desagrable. Se trataba de un herido por a. f. en la región inguino-crural derecha, sin o. s. Tenfa ligero dolor, sin con-
tractura, en fosa iliaca derecha y orinó voluntariamente y de aspecto
normal. Ningún síntoma de recto. Se le dilata Ia herida, siguiendo el trayecto en el espesor de los músculos adductores, no se encuentra el proyectil, que nos parece que ha tenido que seguir un trayecto extraperitoneal. En los días siguientes, sintomas de peritonitis generalizada, y a los siete días, melena abundante. Un día más tarde, aparece
contenido intestinal en su herida. En este herido que fué evacuado
dfas después con su ffstula intestinal, nos pasó desapercibida su lesión intraperitoneal, por no haberle hecho una laparotomía.
En los casos que creemos probable la penetrabilidad, vamos de primera intención a la laparotomia exploradora. Tiene el inconveniente de que si la herida no es penetrante, hacemos una operación que no le es necesaria al herido, con la pérdida de tiempo consiguiente y la ventaja de actuar en mejores condiciones de asepsia y que no nos pasen desapercibidas lesiones intraabdominales, que den pocos síntomas, y que en muchas ocasiones, no podríamos seguir observando de cerca. Hemos de hacer notar, que nosotros no participamos de la opinión de los que creen que una laparotomia exploradora en guerra, tiene muchos más peligros que en tiempos de paz, por el ambiente en que se realiza, Creemos que la laparotomia exploradora en la guerra, tiene los mismos inconvenientes y las mismas ventajas que en tiempos de paz, porque hemos hecho en los más diversos hospitales de este Ejército unas veinte laparotomfas y

448

FERNANDO CUADRADO

no hemos tenido ni un solo incidente desagradable, que se pudiera
achacar a ellas. Lo cual habla muy en favor de los hospitales de que
disponemos.
Cuando tenemos seguridad de que una herida es penetrante de
abdomen, ya no cabe la menor duda: la laparotomía para tratar las
lesiones se impone. En los heridos toraco-abdominales seguimos el mismo criterio
que con los que son solamente penetrantes de abdomen y con la
única diferencia que si los heridos tienen su tórax abierto y existe
traumatopnea, tratamos primero las lesiones supradiafragmáticas, suturamos el diafragma y cerramos el tórax, haciendo más tarde la laparotomía como para otro herido de vientre cualquiera. Este criterio intervencionista, le tenemos cualquiera que sea la región donde
recaiga la herida y cualquiera que sea la extensión de los sintomas abdominales; únicamente hacemos excepción de las heridas situadas por encima de reborde costal derecho, que no den síntomas de hemorragia ni abdominales, ni que las caracteristicas de la herida parietal exíian intervención, teniendo en cuenta siempre la situación de los orificios de entrada y salida, o del de entrada y localización
del proyectil. En estos casos, en que todas estas circunstancias nos permiten asegurar que no puede estar interesado ningún otro órgano abdominal más que el higado, nos mostramos abstencionistas, pensando que se pueden desenvolver como un herido de tórax cualquiera. A este grupo pertenece el único caso toraco-abdominal visto dentro de las doce primeras horas, no intervenido, y evacuado, que
se había senalado antes.
El mal estado general, es otro de los factores que más tenemos
que tener en cuenta al citar el criterio de intervención de los heridos
penetrantes de abdomen. A este mal estado general que presentan con gran frecuencia estos heridos, le damos el nombre genérico de shock, en el que interviene una serie de causas muy diferentes, pero
que todas se mancomunan para agravar el pronóstico sobremanera. Se lee en casi todos los libros, que el herido shockado no debe
ser operado en tanto no vuelva de su shock; que el shockado perte-
nece a la cama y no a la mesa de operaciones; que el shock contra
indica toda intervención, etc., y sin embargo, la mayoría de los heridos penetrantes de abdomen que llegan a nuestros hospitales, lo hacen con ese grave estado general que nosotros llamamos shock. De tal manera, que si nosotros hacemos caso al significado de las frases sentenciosas que anteceden, creemos que sería muy limitado

cRITERIo DE INTERvENGIÓN EN Los HERIDosi ETc

449

el níímero de los heridos penetrantes de abdomen que nosotros
podríamos operar.
La mayoría de los heridos llegan a nuestros Quirófanos pasadas
dos o más horas después de haber sufrido su lesión, y por lo tanto,
cuando la participación que haya tenido el traumatismo primitivo en la producción del shock tiene mucha menos importancia que la
resultante de las lesiones ocasionadas. Les vemos por el cuadro
clínico bien conocido, y cuando les hacemos el tratamiento anti-shock algunos — los más leves — reaccionan, y muchos — los más gravesno llegan a reaccionar. Esto no debe sorprendernos si tenemos en
cuenta que al hacer el tratamiento clásico del shock no hacemos más
que tratar sus síntomas. Les calentamos, porque están fríos; les ponemos morfina, porque tienen dolores; les ponemos suero y excitantes' cardíacos, porque tiene baja su tensión arterial; les
ponemos insulina, porque está disminuida su reserva alcalina..., etc.,
pero en tanto, los vasos heridos seguirán sangrando y el peritoneo irritándose, infectándose y reabsorbiendo productos tóxicos, y si dejamos correr el tiempo, pasará el período de operabilidad, que ya hemos calculado en doce horas y el herido seguirá con su shock,
porque no le quitamos la causa que se lo produce. En cambio, si nosotros operamos a ese herido shockado, le expondremos con la intervención a que se agrave su estado de shock, pero a cambio de esto, ligaremos los vasos que sangran, repararemos las lesiones de sus órganos, eliminaremos los productos toxi-infecciosos que se hayan derramado en peritoneo; y ya libre de estas causas que sostienen su shock, reaccionará mucho mejor. Esto no quiere decir, que
no se deba intentar combatir el shock antes de que los heridos sean
operados, y nosotros lo hacemos siempre, durante cierto tiempo, que suele oscilar alrededor de una hora, y gran níímero de veces, sobre todo en los momentos en que hay muchos heridos, durante mucho
más tiempo de lo que fuera de desear. Lo que decimos que no se debe hacer, y no hacemos, es esperar demasiado a que reaccionen,
y no operar mientras no se logre, lo cual equivale casi siempre, a dejar al herido abandonado a sus propios medios.
Tenemos un caso muy instructivo: Se trataba de un herido por
a. f. con orificio de entrada en la región escapular izquierda y de salida, muy grande, en la región costal derecha y que durante más de cuatro horas había estado al cuidado de otro equipo esperando a que reaccionase mientras le hacian todo lo posible por lograrlo, sin llegar a conseguirlo. Nos hicimos cargo de él cuando entrábamos de

450

FERNANDO CUADRADO

turno y se nos avisó de que su estado era tan grave, que su vida
duraría poco tiempo. En efecto, cuando nosotros le vimos, el estado de aquel herido no podia ser más deplorable. Pensando que si no
habia reaccionado en las cuatro horas durante las que lo habían
intentado, tampoco lo conseguiríamos nosotros, decidimos operarle inmediatamente. Con anestesia general muy ligera, se le resecó muy rápidamente la herida costal, se le extirparon trozos de costilla enclavados en higado, se le regularizó, en lo posible, la herida hepática, que era grande, profunda y anfractuosa y se le hizo un tapona-
miento, para lo cual fueron necesarias varias compresas abdominales, impidiendo con ello a la vez la traumatopnea que tenía a través de
una gran brecha de diafragma. En toda la operación no fué necesario poner ni una sola pinza. Pues bien, cuatro horas más tarde, aquel herido había salido de su shock, y pasado un mes fué evacuado sentado a otro hospital de retaguardia. He aquí un caso bien demostrativo de que después de la operación se logra con estos heridos lo
que no se puede conseguir antes.
Cuando el shockado es un hemorrágico, esperar a que salga del shock, es dar tiempo a que se desangre y tanto más rápidamente,
cuanto más calentemos al herido y cuanto más suero y excitantes
cardíacos le pongamos, ya que mientras no se le opere, seguirá con sus vasos abiertos y sangrando y aumentándote la tensión, no lograremos más que intensificar la hemorragia y dificultar la hemostasia espontánea. Cuando hacemos esto, inyectamos suero fisiológico, mientras dejamos que salga sangre, y si hacemos transfusión sanguinea, inyectamos sangre de otro individuo, con todos los peligros que ello lleva consigo, mientras está perdiendo la propia. En estos casos, la operación ha de ser todo lo más precoz que se pueda y nosotros podemos presentar un caso, en el que si nos hubiéramos
entretenido en ponerle suero y aceite alcanforado, se hubiera muerto
el herido. Esto no significa, que no deba ponerse, sino que se ponga durante la marcha, para con ello ayudar al herido a resistir la intervención. La transfusión vendrá aquí, en el momento en que se haya practicado la hemostasia.
Se trataba — el caso a que antes nos hemos referido — de un
Teniente que llegó a nuestro Quirófano a la media hora de ser herido por arma de fuego, con orificio de entrada en región dorsotumbar izquierda y de salida en vacío derecho. Cuando llega a nuestro Quirófano tiene buen pulso, y mientras le exploramos, vemos que
palidece. Pasados unos minutos — los suficientes para lavarnos — se

cRITBRIQ DE iNTERvENciÓN EN Los HBRtnos, ETc.

451

agrava considerablemente el estado general hasta quedar frío y desaparecer el pulso de la radial. Se le interviene rápidamente y al abrir
peritoneo, le encontramos inundado de sangre, sin que durante unos
momentos nos fuera posible ver el origen de la hemorragia. Se extrae
todo el paquete intestinal y vemos que a través de un orificio de mesenterio sale un chorro de sangre. Ocluimos rápidamente aquel
orificio y nos damos cuenta que en el espesor de la raíz del mesen-
terio, hay un gran hematoma subseroso que aumenta de tamnañ. Le
abrimos y nos encontramos unos vasos gruesos que sangran y que
son ligados, no encontrando otras lesiones intraperitoneales. Cerramos en el mesenterio la herida accidental y la operatoria; limpiamos de
sangre la cavidad peritoneai y cerramos la pared en un plano. Inmediatamente transfusión sanguinea y suero, cuando más que herido parecía un cadáver. Lln mes más tarde fué evacuado este herido, que
nos demuestra bien claramente cómo en los casos en los que los
síntomas de hemorragia son manifiestos, no debemos esperar ni
un momento a practicar la intervención. Se nos dirá que cuando
el shock es hemorrágico todos estamos conformes en que se debe intervenir inmediatamente, pero todos sabemos, que generalmente
las lesiones de órganos vasculares, van asociadas a las de órganos huecos, y nosotros hemos visto, que la mayoría de los casos. no hay modo de diferenciar el shock que es hemorrágico del que es debido
al traumatismo y a la toxi-infección, y las diferentes pruebas que se
utilizan para diferenciarlo (reacción pasajera si es hemorrágico des-
pués de Ia inyección de suero y permanente en los demás; recuento globular, fórmula leucocitaria, etc.) son muy aleatorias y en la
práctica no nos han sido útiles.
Ocurre a veces, que el mal estado que presentan estos heridos
no es sólo consecuencia de su herida intraperitoneal, sino que ésta
va acompañada de otras muy graves, a veces de lesiones de otras cavidades. En este caso nos encontramos con que a los peligros de la hemorragia y de la infección peritoneal, se unen los de otras heridas. Muchos de nuestros operados fueron poliheridos, y entre ellos, varios casos, de los cuales vamos a exponer uno, que demuestra la resistencia que pueden tener los heridos jóvenes y no tarados.
Se trataba de un shockado muy intensamente, con heridas en
hipogastrio (penetrante de abdomen); en región torácica izquierda (penetrante de tórax); en brazo izquierdo; en ambos muslos y en piernas, con fractura de la izquierda y penetración en rodilla derecha. Se le dilata, reseca y cierra su herida de tórax, suprimiendo la

452

PBRNANDO CUADRADO

traumalopnea, se le hace laparotomía y se le sutura una lesión incom-
pleta de colon y siete perforaciones en intestino delgado. Se le hace limpieza quirúrgica de las heridas de pierna izquierda y se le inmoviliza su fractura. Todavía se le dilatan algunas heridas, que son grandes, en muslos, piernas y brazo. Este herido más tarde tuvo
que ser amputado del muslo derecho y fué evacuado dos meses
después. Queremos hacer una ligera consideración sobre el factor psíquico
en lo que se refiere a los shockados. Es sabido que las emociones
favorecen el shock, y está demostrado experimentalmente en la prác-
tica de paz, que los individuos que se van a operar, por el miedo que
tienen a la intervención, sufren descargas de adrenalina, que actúan movilizando el glucógeno hepático, descendiendo con ello la reserva alcalina de la sangre y facilitando la producción del shock; esto, que
ocurre en los que se van a operar en tiempo de paz, es de suponer que ocurra, y con más intensidad, en los heridos de guerra. Pero aquí se da el caso, que la mayoria de nuestros soldados saben muy bien, que el único medio de salvar de sus heridas abdominales es la
operación, con tantas más probabilidades, cuanto antes se lleva a efecto. Y así vemos frecuentemente, que estos heridos están impacientes hasta el momento en que son operados y que tienen más miedo que a la operación, a que ésta se difiera o no se haga. Y es natural, por tanto, que en este caso, tengan sus descargas adrenalinicas y que con ello se mantenga o agrave su shock. He aqui un
factor más que tenemos que tener en cuenta para no diferir dema-
siado Ia operación de los shockados. De todo lo dicho se desprende: Que nosotros somos partidarios
de operar a los penetrantes de abdomen, a pesar de que su estado general sea muy grave y aunque no reaccionen y salgan de su estado de shock, y creemos que ese estado no es motivo ninguno para
diferir demasiado la intervención. Operamos, repito, a estos heridos,
después de haberles hecho el tratamiento sintomático clásico y a
pesar de que con él no hayan reaccionado, porque entonces el único medio que consideremos útil para lograrlo es la intervención opera-
toria. Esto para nosotros tiene una limitación: cuando están espe-
rando otros heridos que tienen más probabilidades de salvar. Entonces nosotros, operamos a éstos primero y dejamos los últimos a los shockados, y únicamente no les operamos cuando no tenemos
tiempo material de hacerlo.
No queremos dejar de decir algo sobre lo que llamamos «abrir y

CRITERIO DE INTERVENCIóN EN LOS HERIDOS, E'I'C.

453

cerrar», es decir, dar por inoperables a heridos después de haberles practicado la laparotomia cuando vemos que sus lesiones son tan
graves que no se pueden reparar con éxito. Esto nos parece útil y muchas veces necesario en las acumulaciones de heridos, pero debe-
mos ser muy prudentes y prevenirnos para luego no tener sorpresas. Voy a relatar un caso en que procedimos así y que nunca nos lo reprocharemos bastante. Llegó un soldado con herida por a. f. en región frontal con salida de masa cerebral y otra también por a. f. que
entraba por región trocantérea derecha y salida por vacio izquierdo con exenteración de asas intestinales. Después de suturar dos perforaciones en el asa herniada y de lavarla con suero, hacemos la laparotomía infraumbilical, encontrando mucha sangre y contenido intestinal en peritoneo: en intestino delgado dos desgarros extensos que necesitan resección y ocho perforaciones más, y en ciego otras dos perforaciones. A la vista de las lesiones, como no había heridos
esperando, seguimos operando; suturamos las dos perforaciones en
ciego, resecamos intestino delgado en una extensión de unos treinta centímetros, suturamos dos perforaciones más y cuando nos disponiamos a hacer otra resección nos avisaron de que habían llegado más heridos. Entonces dimos por terminada aquella intervención en vista de la extensión y gravedad de las lesiones abdominales de la
herida penetrante del cráneo y sobre todo de que ya habfa otros
heridos esperando. Pues bien, a pesar de todo, el herido con gran
sorpresa nuestra vivió diez dias más. No sabemos si de haber termi-
nado la operación hubiese muerto antes — tal vez en la mesa de operaciones —, pero si que nuestro espíritu quirúrgico hubiera quedado
más satisfecho.
Para terminar diremos, que de los 195 heridos ya sólo penetrantes de abdomen, ya toraco-abdominales, que han sido tratados por mi Equipo, hemos operado en muy mal estado general y con shock intenso, sesenta y dos. Entiéndase bien, que poner en los libros de mi Equipo «mal estado general», «sintomas de anemia aguda», «intenso shock traumáttco», significan que aquel herido no tiene pulso en la radial. Entiéndese también que habrá otros que por olvido o por sistema cuando no apuntábamos los datos de exploración (que desde hace tiempo recogemos) no se puso, y que si hubiéramos medido la tensión arterial, como también ahora hacemos, y considerado necesario para operar una máxima de 8 y una minima de 4 '/„ serían muchos más los heridos que tendriamos operados, de los que los autores clásicos aconsejan no operar. El operar a esos 62 heridos

FERNANDO CVADRADO
que segíín muchos autores debían haber sido clasificados inopera-
bles, ha ocasionado gastos de cura y material, nos ha proporcionado horas de trabajo, algunas de ellas en momentos que nos hubiera sido
muy agradable descansar y ha deprimido muchas veces nuestro ánimo al ver que algunos morían en la mesa de operaciones, y muchos poco después de terminar la operación. Pero lo que no nos ha producido nunca es remordimiento porque tenemos el convenci-
miento absoluto, de que todos ellos hubieran muerto también si no se les hubiese operado. Y en cambio de aquellos gastos al Estado
(que nadie ha regateado) y de aquellas horas de trabajo (durante las cuales cumplíamos una obligación) y de aquella depresión de ánimo (de la que nos era imposible prescindir) tenemos la satisfacción de
haber evacuado en buenas condiciones — casi podemos decir de haber curado —, a doce que habrían muerto también, si hubiésemos seguido las enseñanzas de la mayoría de los libros y les hubiésemos clasificad de inoperables, como alli nos aconsejaban.

AOPESIVOS QUÍMICOS
LOS V V.SICANTES
por ANTONIO OARCÍA H. BEIPNALT
Tenienle Médico Asimilado de Avinción Mitnar
Generalidades
Este capítulo no tiene más aspiración que reunir unas considera-
ciones sobre vesicantes, analizando el aspecto sanitario de esta agre-
sión química, no llevada a cabo en la actualidad, puesto que el Gobierno Nacional ha cumplido con los Convenios Internacionales,
pero que por ello no debe desmerecer el interés y la colaboración que la clase médica debe prestar a este elemento de combate.
Puede considerarse como inadmisible, la denominación general de Gases Asfixiantes para los agresivos quimicos, ya que solamente un grupo reducido de éstos, obra provocando la sofocación o asfixia, y eil lo que a sus propiedades fisicas, químicas y biológicas se refiere, pueden ser: Gases (cloro), líquidos (cloropicrina e iperita), sólidos (cloruro y cianuro de difenilarsina) o adquirir una estructura semicoloidal después de la dispersión.
Bajo el punto de vista toxicológico que es el que en la Sección Médica puede interesarnos, podemos considerar a los agresivos quimicos como verdaderos venenos, cuya acción desplegada en el organismo ocasiona trastornos celulares en grados de intensidad
diversos. No todas las células exteriorizan la misma sensibilidad a la
acción del veneno; existen afinidades entre la corriposición molecular
y la estructura quimica de los diferentes agresivos, ya que mientras unos obran sobre aquellas formaciones celulares en su total desarrollo, otros lo hacen sobre aquellos grupos que su crecimiento no ha llegado al fin, demostrando experiencias de esta índole que son más graves las alteraciones cuando el complejo molecular es más

466

ANTONIO GARCíA H, BERNALT

perfecto, ya que en estas condiciones es también mayor el número de tóxicos que sobre el organismo puede ejercer sus efectos.
para que los agresivos químicos ocasionen la muerte o inutilización del enemigo en el combate, es necesario que el agente tóxico llegue a la intimidad de la célula; al fin y al cabo el protoplasma celular no es más que un complejo de substancias capaces de combinarse aisladas del mundo exterior por una serie de dispositivos que
es necesario cruzar para llegar a su intimidad, acompaííando a estas condiciones acciones físico-químicas de sobra conocidas. Las teorias de Erlich, referentes a las combinaciones entre el veneno y el complejo protoplasmático dan cuenta de que la intoxicación es una alteración celular y fisiológica consecuencia de la reacción fisicoquímica de la célula y la molécula tóxica; dependiente de esta reacción es la intensidad de las lesiones producidas; en unos casos la
pérdida de vitalidad del elemento celular es la consecuencia inmediata (son los tóxicos que Magne denomina de la estructura celular), en otros es la función la que solamente queda interrumpida sin ocasio-
nar alteraciones profundas, pero sí, una modificación en la estructura ultramicroscópica, siendo en este caso una toxicidad de acción reversible bien distinta a la primera, que por lesión de los elementos propios de la célula podemos considerar de acción irreversible.
Un níímero de agresivos tienen propiedades electivas sobre determinados tejidos, provocando lesiones en el sitio de aplicación, siendo su sintomatologia dependiente de estas lesiones locales; otros
por actuar en humores, sistemas o centros importaiites provocan lesiones duraderas y un cuadro clínico de intoxicación general. Otras caracteristicas como la permanencia del agresivo sobre el terreno, tiempo transcurrido desde que el agente tóxico actíía hasta la aparición de los primeros síntomas, en fin, otras muchas cualidades han sido base para exponer diferentes clasificaciones; en este trabajo me propongo referirme solamente al grupo de venenos cáusticos, y entre
ellos a los vesicantes tipo iperita. (Cruz Amarilla de los alemanes).

Acción sobre el organismo
Estos cuerpos son sustancias químicas que por su acción intensa producen la muerte de la célula, determinando necrosis en la materia viva y paralizando temporal o definitivamente funciones transcendentales en el organismo. Obran en la formación de ácidos que al ponerse en contacto con los tejidos traumatizan estos elementos y originan una

LOS VESICANTES

457

serie de modificaciones intensas rompiendo el equilibrio vital y
convirtiendo las sustancias protoplasmáticas en materia inerte, alejando al elemento celular de recuperar la armonia quimica necesaria para desempeñar nuevamente la función que le está encomendada.
En el Jugar de aplicación del cáustico y en virtud de la irritación por él producida, tienen lugar fenómenos reflejos que repercuten en distintos y apartados órganos, excitando intensamente el sistema nervioso, pudiendo llegar al agotamiento del mismo.
Nos llevaria a conseguir un trabajo francamente extenso si numerásemos las consecuencias generales del envenenamiento por los cáusticos; resumiremos en estas lineas lo que se refiere al efecto producido por el vesicante iperita, tomando a este agresivo como modelo y exponiendo su acción sintomatológica, pronóstico y tratamiento.
En unos primeros trabajos sobre la forma de actuación de la iperita se divulgó la idea de que este producto ejercía su acción por
hidrolisis, no agrupándose en un criterio firme y concreto el origen de los cuerpos producidos en este desdoblamiento; para unos es HCI
el cuerpo resultante de la descomposición de la molécula en el interior del organismo; para otros autores son cuerpos de naturaleza
desconocida los engendrados en esta hidrolisis; nuevas experiencias parecen aportar la idea de que no necesifa laiperifa de esas generaciones de cuerpos para envenenar al organismo, ya que ella basfa por sí sola como molécula infegra, para producir esfos eíecfos.
No todos los individuos presentan la misma receptividad a la acción de este vesicante; la raza negra es la más resistente a la acción del tóxico, hasta el punto de que puede considerarse en un 50 por 100 el número de inniunes a esta agresión. Puede averiguarse la suceptibilidad a la acción del tóxico en un lote de individuos, efectuando la siguiente práctica: se hacen previamente disoluciones de iperita en tetra-cloruro de carbono al 1, al 2 y al 5 por 1000, se pone una gota de esta disolución en la piel del brazo durante un minuto, al cabo del cual se quita con hipoclorito el exceso de vesicante. En los individuos escasamente resistentes se presentará en
dicha región una quemadura de primer grado que tarda 24 horas en aparecer y que puede más tarde hacerse más intensa; con esta prueba comprenderemos fácilmente que la susceptibilidad del sujeto depende del grado de la lesión y de la concentración de la disolución empleada.

458

ANTONIO QARCíA H. BERNALT

Sintomatología
Tres características tiene este tóxico vesicante: 1.', ser persis-
tente„2.', ser de acción diferida o retardada; 5.', atravesar con facilidad las ropas del combatiente ejerciendo sus efectos vesicantes francamente rebeldes al tratamiento y consiguiendo disminuir en las
unidades de combate el efectivo de hombres útiles.
Eí sulfuro de etilo diclorado (iperita) ejerce su acción insidiosamente interesando en un principio los tegumentos y mucosas externas y a mayores concentraciones las mucosas respiratorias y digestivas; no olvidemos el carácter de persistente de que está provisto el agresivo para explicar la contaminación que durante cierto tiempo
pueden ejercer los objetos impregnados.
Sobre la piel pueden producirse las lesiones bien por contacto
directo de la sustancia o por el vapor de la misma que se difunde a
través de los vestidos; existen regiones más afines a la acción del
tóxico que bien por su humedad o excreciones sebáceas tienen una
suceptibilidad mayor que el resto del organismo; los efectos, son los de una quemadura tardía que se manifiesta de 6 a 12 horas después del contacto, quemadura química o térmica en sus grados 1.', 2.', 5.' (depende de la intensidad), las regiones más protegidas (por la máscara, correaje, botas, etc.), son más respetadas. La lesión de
comienzo es un eritema que recuerda al producido por los primeros baííos de sol, curando en pocos días por descamación de la piel si la concentración y acción del tóxico es francamente débil; si, por el contrario, la acción de la iperita es más intensa, aparecen vesículas numerosas y extendidas a mííltiples regiones, vesículas y flíctenas que pueden abrirse espontáneamente como consecuencia de traumatismos involuntarios, derramando el liquido contenido en ellas, el cual no es tóxico segíín afirman Ias últimas publicaciones. Siempre que la piel vesicular se desprenda dejará al descubierto tejidos subyacentes dueños de una sensibilidad extraordinaria, haciéndose estas lesiones francamente dolorosas y propicias a una infección
secundaria. Las quemaduras de tercer grado son más raras, ya que es necesario que el agresivo líquido se ponga en contacto con la piel, adquiriendo entonces las lesiones caracteres más graves y provocando la extensión y profundidad de las mismas un cuadro de intoxicación general, al que acompana algunas veces un rasch escarlatiniforme.
Sobre los ojos actíía la iperita ostensiblemente, siendo en muchas

LOS vsslCANTES

459

ocasiones picor, lagrimeo y fotofobia, los síntomas oculares en el comienzo, añadiéndose a esto los de blefaroespasmo y edema, los que pueden manifestarse en el transcurso de una agresión de este tipo; el atacado se encuentra prácticamente ciego, sin que exista lesión para que pueda considerársele como tal; las conjuntivas presentan rubicundez y secreción mucopurulenta, no faltando casos en que, por la gran concentración del agresivo, la córnea es asiento de descamaciones epiteliales.y la pupila presenta un aspecto nuboso.
La mucosa bucal suele afectarse presentando un aspecto enroje-
cido y produciendo la mayoría de las veces ulceraciones dolorosas; por la irritación de la mucosa nasal se producen estornudos y una disfagia especial que tiene su origen en pequeñas ulceraciones de la parte posterior del pilar palatino.
En el aparato respiratorio encontramos, según maniflesta el Dr. Raymond, como sintoma de alarma o patognomónico de la intoxicación por este vesicante, laringitis, con edema de las cuerdas y afonia consiguieníe, con aspecto plomizo del rostro y decoloración de
las mucosas. Estas manifestaciones cíínícas no paran aquí la mayor parte de las veces; la traqueítis, bronquitis con tos espasmódica y expectoración mucopurulenta nos hacen suponer existen lesiones más profundas y de pronóstico más grave; en este caso se forman seudomembranas semejantes a las diftéricas, el pulmón se afecta y aparece la bronconeumonia en todas sus manifestaciones, la fiebre asciende a 58 y 59', estado de disnea y cianosis que tienen como causa la obstrucción de los alveolos pulmonares por las falsas membranas;
el edema pulmonar de suma frecuencia en los fosgenados es raro en los iperitados aun en las formas agudas.
Por parte del aparato digestivo se ven con frecuencia trastornos consistentes en náuseas, vómitos, dolores violentos en epigastrio, diarrea fétida persistente y sanguinolenta, cuadro debido a la deglución de saliva o alimentos impregnados con iperita.
Respecto a la acción que el tóxico ejerce sobre los demás órganos podemos señalar, que la iperita se comporta como un veneno general muy intenso, y como caracteristicas de esta intoxicación aguda se observa en muchas ocasiones aceleración del ritmo car diaco, trastornos del metabolismo, lesiones del riñón y bazo, convulsiones, astenia y enflaquecimiento.
En lo que se refiere a la intoxicación crónica por la iperita, el
cuadro clinico se presenta con sintomas insidiosos sin molestias
intensas; embotamiento del olfato, eritema poco intenso, coriza,

460

ANTONIO GARCIA H. BERNALT

insomnios, etc., etc,, son observaciones hechas en Ios que trabajan con iperita, calculando en tres cuartas partes el níímero de bajas producidas por estas circunstancias en paises americanos; como tratamiento a esta intoxicación crónica se aconsejan descansos largos a los obreros que trabajan en estas condiciones, aííadiendo a ellos el
tratamiento oportuno segíín la calidad de las lesiones producidas.

Pronóstico
Es francamente variable, dependiendo de la concentración del agresivo y del tiempo que ha permanecido en contacto con el mismo, no olvidando la receptividad individual; el pronóstico de las diferentes lesiones no necesita de un detalle completo, puesto que ellas expuestas anteriormente pueden explicarlo más que de sobra; sólo diremos que es un pronóstico serio, siendo necesario obrar con cautela y
poner excesivo cuidado en las evacuaciones.
Respecto a éstas, Dopter clasifica a los tocados por el agresivo quimico en iperitables e iperitados recuperables; los primeros son aquellos que habiendo sufrido un bombardeo con vesicantes no presentan lesiones sometiéndolos a una desiperitación sistemática que actíía sobre el cuerpo, conjuntiva, cavidad bucal y vestido, siendo su estadistica.con esta práctica de un magnífico resultado. El segundo grupo, o de iperitados recuperables, necesitan para su tratamiento
una enfermerfa de acantonamiento, donde son sometidos a la terapéutica oportuna.
Esta profilaxis debe llevarse a cabo en la forma siguiente: Se desnudará por completo al sospechoso sometiéndole a la acción de un baño jabonoso simplemente, pues en estas condiciones el agua jabonosa deja sosa en libertad y neutraliza la iperita. Pagniello aconseja los disolventes orgánicos (petróleo, gasolina) advirtiendo que prestan magníficos efectos en estos primeros momentos cuando aíín no hay vesiculas formadas; la terapéutica a llevar a cabo sobre los ojos y demás órganos la describiremos en el tratamiento.

Tratamiento
Como precaución previa diremos que deben evitarse en todo momento Ias irritaciones mecánicas (vendajes oprimidos), irritaciones quimicas (pomadas excitantes) e irritaciones térmicas.
La serie de medios de tratamiento recomendados son infinitos.

LOS VESICANTES

46í

Von der Welden aconseja el permanganato potásico y arcilla acetica; Wharthin-Weller, sol. Dakin, carbonato sádico, etc.; en fin, cada producto tiene sus indicaciones, creyendo necesario resumir en estas líneas una medida general de tratamiento para así no incurrir en
confusionismos que traerían como consecuencia la falta de un trata-
miento práctico y eficaz. En primer lugar todo el personal que haya sido sometido a los
efectos del agresivo se le someterá a las prácticas de jabonamiento prolongado, llevado a cabo más minuciosamente en regiones axilar, genital, etc., terminando éste en una ducha caliente. En el caso de simple eritema se aplicará una pasta a base de cloruro de cal, y si existen dolores intensos, pomada de percaina.
Si se han formado vesículas la terapéutica variará, bien que
éstas se encuentren intactas o si por roce o traumatismo se encuen-
tren abiertas.
Magne y Cordier son partidarios de no abrir Ias flictenas, pues la pelicula es protectora y el liquido que ellas contienen no posee propiedades irritantes; de la misma conducta es partidario el doctor Alvarez de Toledo, pues cree que en estas condiciones se verificará mejor la reparación; ahora que si por la fragilidad de las ampollas la pelicula epidérmica ha sufrido un desgarro y las vesículas no están infectadas se aplicarán compresas empapadas con liquido de Dakin, dejando que termine su vaciamiento, aplicando cuando estén secas pomada de cloramina; si, por el contrario, están infectadas, puede aplicarse una pomada a base de óxido de cinc y azufre.
Otro numeroso grupo de procedimientos se ha enumerado, pulverizaciones de rivanol al í por í00, el uso de bismuto, asi como la tendencia de estos ííliimos años en el tratamiento de Ias quemaduras de mantener éstas al aire libre sin apósito o protegiendo a distancia la lesión con una vuelta de venda, empleando al mismo tiempo un coagulante de albííminas; en fin, son prácticas que pueden emplearse, mas a nuestro juicio es preferible en las Unidades de tropa tomar medida general e ir provistos en los Botiquines Anti-Gas de aquellos productos que hayan de utilizarse, sin que la variedad infinita de procedimientos sea un obstáculo a la eficacia de las medidas generales de tratamiento, el cual se ha divulgado en cartillas con instrucciones, de las que disponen los servicios Sanitarios de las diferentes
Unidades.
Para llegar a la rápida cicatrización se ha recomendado corrientes de aire caliente, luz solar, aplicaciones de compresas empapadas

462

ANTONIO GARCtA H. BERNALT

con soluciones de cloruro sádico, asi como el uso de nitrato de plata y aceite de higado de bacalao.
Los sintomas oculares serán objeto de cuidadoso tratamiento; contra las irritaciones oculares se harán lavados cada hora empleando soluciones templadas de agua boricada al 5 por 100, o permanganato potásico al 0,25 por mil; en intervalos más espaciados, se empleará una pomada oftálmica alcalina y si ha pasado la crisis inflamatoria colirio de sulfato de cinc al 1 por 100; si el tocado por el agresivo se queja de intensos dolores, se hará una instilación con solución de novocaina al j por 100, y si existiera alguna lesión de la cámara anterior del ojo, se utilizará la airopina en la misma proporción.
Será conveniente colocar al enfermo en una habitación semi
obscura y proveerle de gafas ahumadas, pues los vendajes oclusivos
y aun las mismas cortinillas negras no hacen otra cosa que favorecer
el acúmulo de secreciones y con ello dar origen a una infección
secundaria.
Para las irritaciones y trastornos de Ias vías respiratorias, garga-
rismos de alcalinos; en la nariz instilaciones de aceite gomenolado; si existen accesos de tos intensos, pueden emplearse comprimidos de fosfato de codeína o de eukodal. Si sospechamos la existencia de falsas membranas, inyectaremos suero antídiftéríco.
Los restantes trastornos gástricos y nerviosos producidos por una mayor concentración de agresivo se atenúan, los primeros ingiriendo una solución de bicarbonato y dieta láctea, y los segundos con cibalgina, eukodal si son de carácter doloroso y con valeriana, vallidol, etc., si tienen un carácter espasmódico.

Anales de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid.— Algunos de los trabajos realizados en los años de guerra 1937-1939.
Se presenta en estos trabajos una sintesis de la labor realizada por la Real Academia de Medicina y Cirugfa de Valladolid, que fué el primer Centro Académico que en la zona nacional comprendió que no podfa limitarse la actividad exclusivamente al ramo castrense, celebrando prontamente estas reuniones en las que se debatfan temas interesantes, sin prescindir, claro es, dada la época, de enjuiciar y esclarecer los temas que más relación tenfan con
las circunstancias del momento.
No forma un cuerpo de doctrina homogéneo y las cuestiones están
tratadas de muy diferente forma, pero todas ellas están admirablemente enjuiciadas y son claro exponente de la actividad mancomunada de la retaguardia
con el frente.
Patronato de Huérfanos de los Cuerpos de Estado Mayor,
Jurfdico y Sanidad Militar
PLIEGO A LOS MÉDICOS
L<'I t autht lismo i'oj o rlesh ui ó llt iriagul fina lli l>li»l eca rls ntiesli o Colegio de la lu«tar.uhida Concepción.
llay rlue repoiiei la. 'l'orlos l>orlemos llesi>t'la>triemos rle uii li%rr> y el i «ego es lltie itsl h> hagtíis i'eiiiifienrl» (a ltt llit'ecciótt del Colr;gio, eii llt Carrelerit de ll»i lah.za,,lhtrliirl) los ll«e poriiiis.t llr la clase rliie sean, sie»ipi c gue crea>la Iieiieii aplicació«ai fi«a rliie se rlcsliuaii y
terottlaurli> que col«o i los uiuchachos gtie eslutlian Carrera
I «i>'ersilttiitt, aun «v estttitrlo Colerliados se les prestitit los
lihros rle ella, l>ucde calrttlat'se r.u uiia decetta el ntíniero dc
ejei«plarcs de llts oht i>s cltisicasy coi rir.«les th la .lletlirina los
rliie serrín l>i ecisos.
f;ou ht e> irh:iicia rh g«e resitottrletróis al t l>ello, los ltttr.t fttttos os lit>ii pol' itilllctpitrlas ltts rglutclas ~
El Comandante Médico vocal,
I l' I.I. Í '>» .l I. t I t 'l'Í.A I I l'l'vVi I I Ó

NVCPOLOOfA
R.I P.
Teniente Coronel médico I u!s Aznar Oómez
[PRESENTE!
Se cumple hoy el tercer aniversario del fusilamiento por la sntipatris del que fué modelo ejemplar de caballeros y de patriotas.
De recia personalidad, con ese temple íínico del aragonés, su intenso amor a España, tantas veces demostrado, le habia de poner a prueba en primera llnea: lfué nuestro Jefe indiscutible en la preparación del Movimiento[
Le recuerdo una mañana, en una de aquellas algsradas crónicas en que se ibs templando la bestia y nlientras los disparos pasaban cerca, con gesto impasible me decia — cuán fácil barrer todo esto —.
Poco antes del Movimiento, queriendo condensar el espiritu del mismo, dijo en ajustada frase: «se trata sencillamente de ser o no españoles».
Era un militar completo, con un sentido estricto de la disciplina militar, que era el primero en cumplir, pero que sabfa también exigir, aparejándolo con un conocimiento completo de su especialidad; todos recordamos sus intervenciones en la Real Academia de Medicina, en otras sociedades profesionales, en las que su nombre era respetado y considerado, pese a su signi ~ ficación españolista.
Su ejemplo fué una estela en la que los que con él convivimos y por tanto le quisimos, descartamos tener fuerzas y merecimientos para seguirla.
Hoy los médicos de Is Cruz de Malta, nos hemos reunido en esa Iglesia tan querida para todo militar, en la de los Padres Carmelitas, en la cual tanta sangre de héroes y de religiosos se derramó para nuestro Movimiento y nuestros rezos quisieron ir hacia su eterno reposo, para repetirle una vez más:
iCsmarada Teniente Coronel médico Luiz Aznar Gómez[ [[PRESENTEI!
iARR[BA ESPANA! iVIVA FRANCO!
Barcelona 27 de Noviembre del Año de la Victoria.
Luis TOIIRES MARTY
Capitán Médico
'Revista Española de Medicina y Ciru(ía de Guerra"
Desea a sus lectores. suscriistores y anunciantes, un !el!z y próspero año t[e togo
[VIVA ESPANA! [FRANCO! [FRANCO[ [FRANCO! [ARRIBA ESPANA!
Taneres Tfftotrráficos "Cuesta", Macias Pfcavea¡ 20.— Vauadolid.

REVISTA ESPAÑOLA DE MEDICINA Y CIRUGfA DE GLIERRA
TOMO III. —JULIO-DICIEMBRE 19(39

fNDICE DE MATERIAS
Abdominal en la guerra.— La Cirugia..., por Constantino Roldán Sevilla; pág. 66.
Alteraciones cisuaíes en los heridos peneíranles de cráneo.— Contribuci6n al estu-
dio de las..„por José Jordano Bares; página 331. Anestesias; —Experiencia clinica en diversas..., por Louis Christophe; pág. 225. Anestesia general endovenosa de cloral citratado. — La..., por Marcenac; pág. 310. Angíografía cerebral, por Jesds M." Sánchez Pérez; página 73. Articulaciones sacro-iliacas.— La llave del diagn6stico precoz de la espondiloartri-
tis está en la radiografia de las..., por Forester (J.) y Metzger (J.); página 383. ASpiraCión endOCauñaría de íiíOnaídi.— EmpleO de un aparatO Original para la
observación endosc6pica de las cavernas tuberculosas. Uso del mismo en la técnica de la..., por José Abell6 Pascual; página 233. Bacíeríoíogía.— Un medio de cultivo sin carne ni peptona para uso corriente en..., por Emilio Zapatero: página 435. Bi bííografías, páginas 151-229-311-390-463. Campaña anllpahídíca en el año 1938.— Cómo hicimos la... y cómo creemos debe hacerse en el año 1939, por el Capitán Médico M. Muñoz Murillo; página 217. . Causalglas de guerra, por Luis Fernández Gallego; página 287. Cirugía de guerra.—Principios fundamentales en..., por el Doctor M. G6mez Durán; páginas 1-81. Colon.— A prop6sito de una herida retroperitoneal de..., por Pedro Aguil6 Aguil6;
página 363. Contribuci6n clinica al tratamiento ortopédico contentivo de la fractura de la cla-
vicula y de la luxaclón acromio-clavicular, por F. Bordonazo; página 224. Cuerpo exíraño melálíco en cirugía de guerra.— La toxicidad del..., por el Doctor
Leopoldo Morales Aparicio; página 199. Daííonismo(EI) como causa de accidente de guerra, por Manuel Pelayo y Martin
del Hierro; página 59. Editorial; página 153. Eí pneumo-perlloneo espontáneo en las heridas de vientre, penetrantes y complica-
das, producidas por arma de fuego, por el Doctor Abilio G. Bar6n; página 173. Enfermedad ósea de Recklinghausen con localizaci6n monomélica, por O. Marot-
toli; página 227. , Eiebre de las lrlncheras.— Importancia epidemiol6gica en los momentos actuales y
clinica de la misma, por Valentin Blanco de la Plaza y Francisco Diez Melchor;
página 204. Fractura de cuello de fémur en una niña con enfermedad ósea de Recklinghausen,
por M. de Rocher; página 382.
Fracturas recientes de cuello de fémur tratadas por osteotomia sub-trocantérea.—
Resultados a distancia en..., por M. Ettorre; págnia 226.

íNDICE DE MATERIAS
Gaseados.— El problema de la anestesia en íos heridos..., por D. Cordier; pág. 224. Gliomas del cerebro, por L. Punsepp; página 309. Hallazgos y resultados operatorios en las lesiones internas de la rodilla, por
Holldack; página 386. Heridas, cura retardada y coadyuvante postnral.— Tratamiento de las..., por Luis
Torres Marty; página 190. Heridas inlraperitoneales de guerra.— Vías de acceso a las..., por Fernando Cua-
drado; página 267. Heridas por arma de fuego.— Técnica de la exploraci6n intraabdominal operatoria
en las..., por Abilio G. Bar6n; página 409.
lderidos penetrantes de abdomen de guerra,— Criterio de intervención en los..., por
Fernando Cuadrado; página 443. Infíítrativos pulmonares en el curso del sarampión.— Contribuci6n al estudio clínico-
radiológico de los procesos..., por Lorenzo Merino Zumárraga; página 352. Inj ertos libres de piel en cirugía.— Los..., por José Sánchez Galindo, página 155. Ligamentos de la articulación de la rodilla.—Aportación al tratamiento de los...,
por Unger; página 385. Ligamento lateral interno de la rodilla.— El reconocimiento y tratamiento de las
lesiones del..„por Kromer; página 384. Locaíiuactón de proyectiles.— Un método sencillo de..., por E. Tejerina González y
J. Botella Llusiá; página ll5. Luxaci6n congénita de la cadera.—Resultados alejados del tratamiento incruento
en la..., por M. Delchef; página 226. .lino en garra por herida de arma de fuego palmar.—Tratamiento de la..., por
Manuel de Cárdenas; página 404. Meniscos en disco.— Cuatro casos de..., por M. Zahradnicek; página 310. Neurodocitis cubital.—Tratamiento de la..., por O. Marottoli; página 227. tlrtopédica g reeducación.—Los servicios de cirugía..., por Juan Pruneda; pág. 372. Osteomielitis de guerra, por Luis Torres Marty; página 313. Pie plano (El), expresión morfol6gica de insuficiencia constitucional del corazón,
por Kobryner (A.); página 223. Proyectil.—Un caso raro de emigración del..., por Ruhl; página 222. ~ Psíttuismo del fanatismo marxista, por A. Vallejo Nágera; páginas 53-132-299. Raquis.—El transporte de los traumatizados de..„por Sicard (A.); página 223. Reumatismo focal.— Comunicaci6n sobre..., por José Ramón Garcia Martin;
página 440. Rodilla.—Lesiones internas de la articulaci6n de la..., por Waíter; página 387. Sangre conservada en cirugía aséptica.— El empleo de la transfusión de..., por
Mingazzini; página 222. Servicios divisionnrlos de Sanidad..., por Luis Gandul lo Solsona; página 104. Síndrome trauntdtlco del escaleno anterior..., por Manuel de Cárdenas; página 165. Soldado clavado en el suelo por un proítectií de mortero..., por Abilio G. Barón;
página 102. Sopra di tumore extradurale del midollo spinale..., por Vissalli íF.); página 309. Sulfamidas.— Notas clínicas sobre el tratamiento de la viruela por las..., por Sera-
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fNDtCE DE AUTORES
Tifus e.ranle(ná(icos o Rickettsiosis.— Grupo de los..., por Rafael Criado Cardona y Julio Martfnez Bruna; página 36.
Torácica por proyectil de morlero.— Herida..., por Manuel de Cárdenas; página 377. Trainmientos ortopédicos de las pseudoartrosis mandibulares de localización retro-
molar, con extensa pérdida de substancia ósea, por I. Sáenz de la Calzada; página 323.
Traumatismos craneanos cerrados.—Documentos sobre el tratamiento inmediato
de los..., por Wertheimer (P.) y Perrin (J.); página 383. Tortlcolis muscular en los adultos.—Resultados de la cura quiríírgica del..., por
M. de Gaetano; página 382. Vesicantes (Los)..., por Antonio García H. Bernalt; página 455. Vitaminas.—Recientes adquisiciones clinicas sobre..., por Ricardo Burgos Boezo;
página 144.
ÍNDICE DE ALITOPES
Abelló Pnscunl (J.), página 233. Aguiló Aguiló. (P.), página 363. Blanco de la Plaza (V.). página 204. Botella Ltusíki (j,), página l l 5. Bordonazo (F.), página 224-225. Burgos Boezo (R.), página 144. Cárdenas (M. de), páginas 165-377-404. Cordier (D.l, página 224-225. Criado Cardona (R.), página 36. Christophe (L.), página 225. Cuadrado (F.), página 267-443. Delchef (M.), página 226. Díez Melchor í F.), página 204. Ettorre (íít.). página 226. Fernández Gallego (I..), página 287. Forester (J.), página 383. Gandullo Sotsona (L.), página 104. G. Barón (A.), páginas 102-173-409. García H. Bernalt (A.), página 455. Gaetano (M. de), página 382. Gómez Durán (M.), páginas 1 81, Hotldack. página 386. Jordano Barca (j.), página 331. Kobryner (A.), página 223. Kromer, página 384. Marcenac, página 310. Martínez Bruna (J.), página 36. Marottoli (O.), página 227. Merino Zumdrraga (L.), página 352.

468

fNDICE DE AUTORES

Metzger (J.), página 383. Moraies Aparlcio (L.), página 199. Muñoz Murííío (M.), página 217. Mingazzini, página 222. Pelayo y Martín del Hierro (M.), página 59.
Perrin (J.), página 383. Pierna ($.), página 279. Pruneda (J.), página 372. Punsepp (L.), página 309. Ramon García Martín (J.), página 440. Roldán Seoilla (C.), página 66. Rocher (M.), página 382. Rnhf, página 222. Sáenz de la Calzada (I.), página 323. Sánchez Galindo (j.), página 155. Sánchez Pérez (José llf.'), página 73.
Sicard (A.), página 223. Tejerina Goneálee (E.), página l 15. Torres Marly (L.), páginas 190-313. Úbeda Purhiss (M.), página 393. Unger, página 385. Vallejo Nágera (A.), páginas 53-132-299. Vissaffi (F.), página 309. Walter, página 387. Wertheimer (P.), página 383. Zahradnicek (M.), página 310. Zapatero (E), página 435.

ReVISTW VSVWNOL~ DE MEDICINA Y CIPLIGIA
DV Ouruuu,
TOMO III.—JULIO-DICIEMBRE 1959
ReDAcciÓw v ADMiNlsvuac1ÓN'. VALLADOLID

CONTINUACIÓN Dl" L SUMARlO

l'llERA DE TPXTO

VAwa: Ampliando el plazo s los médicos de Asistencia Pública para inllreso en el Cuerpo de Sanidad Militar............. ~ ~ ~
Mussolini..

Sir llarvey Cushinlt..

Libros y publicaciones recibidos.

VI

A D V E RT ENC I AS
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