﻿Revista Vspnholn de Medicina

y Cirugía de Guerra

Atto íV

Atttttc 1941

Nííbt. ñg

PROI ILAXIS DEL TII LIS PXANTEMATICO
por RAFAEL CRIADO CARDONA
Teniente Coronel Médico
Director del Laboratorio de Higiene militar (Valladolidl
El exacto conocimiento etiológico de las enfermedades infecciosas, influye de manera decisiva en la profilaxis de Ias inismas, ya que si desconocemos el agente patógeno responsable de una infección determinada y especialmente su modo de transmisión, las medidas preventivas adoptadas lo serán de una manera empírica, reduciéndose a las normas generales higiénicas comunes a todos los procesos infecciosos, pero faltas de la especificidad que permitiría establecer una efectiva profilaxis. Esto lo vemos confirmado en el tifus exantemático, enfermedad en la que la labor profiláctica fué desorientada, hasta que Cortezo, en Ia Conferencia internacional sanitaria de París, de 1905,.resucitando con visión certera la idea iniciada hacia varios siglos por Tobías Hoppe y ya totalmente olvidada, expuso la hipótesis de que el piojo era el medio transmisor, concediendo gran importancia desde el punto de vista epidemiológico a este hecho, en
el que fundamentó la lucha contra una grave epidemia de esta enfermedad desarrollada en Madrid en Marzo del citado aíío.
Posteriores investigaciones de Nicolle, Comte y Conseil confirmaron pronto esta suposición, demostrada por el hecho de que el T. E. se transmite siempre por la picadura del pediculus humanus (variedad corporis) o por las deyecciones de éste, introducidas a través de cualquier pequeña solución de continuidad del tegumento,
demostrándose el valor preventivo. que la destrucción de los citados
ectoparásitos desempeña, ya que la picadura de uno solo de éstos puede ser suficiente para transmitir la infección, lo que hizo se generalizara rápidamente el despiojamiento que constituye la base

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profiláctica de esta enfermedad. El piojo de la 'cabeza (P. capítís), puede ser en algunos casos, aunque excepcionalmente, responsable
de la transmisión de esta infección..
Recientes investigaciones efectuadas por Blanc y Baltazard, parecen revelar que el contagio del T. E. no sólo podría llevarse a cabo por via cutánea, mediante el rascado e inoculación de' las deyecciones del piojo infectado, sino también por las mucosas ocular, nasal y bucal, mediante los excrementos de estos insectos reducidos a polvo, experiencias. éstas de gran interés y que de confirmarse,
habría que tener en cuenta al efectuar Ia desinfección de ropas,
pieles, etc., utilizadas por individuos enfermos, así como de las habitaciones por éstos ocupadas.
Estos peligrosos ectoparásitos se encuentran en la superficie de la piel, con preferencia en las regiones pilosas y especialmente en las ropas en contacto inmediato con la superficie cutánea. Las liendres se hallan sobre todo alojadas en los dobleces y costuras de las ropas, lo que dificulta poder distinguirlas, asi como su destrucción, para lo cual y por hallarse provistas de una cubierta quitinosa que las envuelve, es preciso disolverla mediante lavados con vinagre caliente, ácido acético' al 4 por 100, cuprex, etc.
Creemos de interés recordar, que los piojos por nutrirse de sangre humana, no pueden resistir más de cinco a seis días la inanición, por lo que la permanencia de las ropas parasitadas en un local deshabitado durante dos semanas, hace desaparecer los parásitos adultos.
El calor seco a la temperatura de 70' destruye los piojos en 15 ó 20 minutos y Ias liendres en una hora, siendo el calor húmedo más eficaz, pudiendo utilizarse en forma de estufas de vapor fluente o a presión.
La necesidad de desinsectar grandes masas de individuos exige un elevado níímero de estufas de desinfección, de las que no siempre puede disponerse y que pueden suplirse con medios improvisados y económicos que aseguran la destrucción de los parásitos, como son el denominado barril servio, cuyo empleo se generalizó en las campañas de Bulgaria y Servía y la instalación de cámaras a las que se hace llegar el calor híímedo por variados procedimientos.
Durante la pasada Gran Guerra fué muy utilizado por los Ejér-
citos inglés y norteamericano ef llamado vagón-desinfector, de gran rendimiento en la práctica y que se reducia a un vagón de mercancías cerrado, al que se hacia llegar el vapor procedente de una locomotora,
lo que permite que el calor híímedo del interior de la cámara alcance

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rápidamente la temperatura precisa para Ia destrucción de los
ectoparásitos. Este dispositivo, dadas sus características, facilita un
rápido desplazamiento según las circunstancias lo exijan, habiendo sido empleado con algunas modificaciones, por el ejército francés en
la guerra actual.
También pueden utilizarse cámaras de sulfuración, en las que se empleará por metro cííbico 100 gramos de ácido sulfuroso liquido, o la combustión de ñ0 a 60 gramos de flor de azufre, debiendo perma-
necer en esta atmósfera durante dos horas las ropas parasitadas.
Como las liendres pueden resistir la sulfuración, deberá repetirse esta operación una o dos veces con diez días de intervalo, lo que asegura ia destrucción de Ias nuevas generaciones.
Con la misma finalidad pueden ser usadas las pulverizaciones de cloropicrina, así como el ácido cianhídrico, si bien los posibles peligros del manejo de este cuerpo hacen sea menos empleado.
para la destrucción de parásitos en Ias ropas que pueden sufrir
ebullición, este es el mejor medio, utilizando agua pura o adicionada de carbonato sódico, bien en aparatos ad hoc como las legiadoras o en recipientes ordinarios.
Se han empleado ciertas substancias odoríficas como los polvos N. I. C. compuestos de naftalina, iodoformo y creosota, de olor.poco agradable, o una fórmula análoga de Legroux preparada por el Instituto pasteur (naftaíína con esencias de eucaliptus, menta y limón), con las que se ímpregna la ropa o se distribuye en pequeños saquitos que se colocan en el pecho, espalda y cintura. Las emanaciones desprendidas por estas substancias, parece ser dificultan la
pululación y favorecen el alejamiento del parásito, pero no consiguen su destrucción, por lo que constituyen un procedimiento de mediocre eficacia y en la actualidad poco utilizado.
El cambio frecuente de ropa interior y la cuidadosa higiene corporal, influyen de manera decisiva en la lucha contra estos parásitos, siendo favorecida la pediculosia por la falta de aseo y el hacinamiento, lo que explica se haya observado durante las guerras, especialmente en aquellos ejércitos en que por circunstancias diversas la higiene individual era deficiente. Señalaremos por lo interesante, el hecho excepcional de que en nuestro ejército y durante el curso de la pasada campaña, no se ha observado ningíín caso de T. E. no obstante los numerosos contingentes movilizados, lo que revela el
excelente estado sanitario de las tropas, asi como la efectividad de
las disposiciones higiénicas adoptadas.

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Las medidas profilácticas, que acabamos de.reseñar, se llevarán en los Hospitales de dermotificos con extremado rigor, adoptándose además las disposiciones preventivas que tiendan a impedir la propagación de la enfermedad, especialmente a los médicos y enfermeros, que en un crecido porcentaje son victimas de esta infección en todas las epidemias de esta naturaleza.
El personal sanitario de estos Centros deberá usar en el interior de los mismos guantes de goma y trajes especiales de una sola pieza, perfectamente ajustados en el cuello y puíios e incluso colocando en estos sitios, si se considera necesario, compresas empapadas en alcohol alcanforado al 10 por 100 o cualquier otro
líquido parasiticida. En el curso de algunas epidemias y con relativa frecuencia,
se observan individuos con infecciones latentes de T. E. en algunos casos ambulatorias, que por su dificil diagnóstico pasan desapercibidas, y especialmente niíios, en los que por su atenuada sintomatología, reviste Ia enfermedad una forma clínica capaz por su escasa gravedad de simular una infección banal, ya que en el niíio puede ser rápida la evolución de esta enfermedad e incluso inaparente, lo que facilita se conviertan posteriormente en posibles agentes transmisores.
El poder difusivo y gravedad de la infección, unido a las dificultades con que se tropieza frecuentemente en la práctica para evitar su propagación, asi como la posibilidad de que alguno de estos enfermos, al no ser debidamente diagnosticado, se convierta en portador de gérmenes, requieren una extensión y persistencia de las medidas de despiojamiento, que si bien son indispensables en época . de epidemia, sin embargo, la práctica ha demostrado la imposibilidad de prolongarías mucho tiempo con el rigor que las caracteristicas de esta enfermedad requieren, y que'si en algunas colectividades como el Ejército, Hospitales, Asilos, etc., pueden llevarse a cabo de una
manera efectiva, se tropieza en muchos casos con dificultades casi
insuperables, especialmente en ciertos sectores de población cuyas características sociales y económicas pueden favorecer la difusión de la infección, dado lo proliTico del parásito que en algunos casos hace sea materialmente imposible obtener su total destrucción.
Además, el importante papel que en la difusión del T. E. desempeñan las heces de los piojos infectados y el hecho de que las Píckettsias prowazeki pueden conservar su virulencia en las heces del parásito durante varios meses, facilitando la transmisión de Ia enfermedad,
exigen que las medidas, higiénicas tanto de limpieza corporal y cambio

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de ropa, como de destrucción del ectoparásito, se realicen con et mayor rigor. Si añadimos a esto, que Ias condiciones de alojamiento
deficientes, asi como el hacinamiento favorecen la multiplicación de parásitos, a la vez que dificultan su destrucción, y que aun conseguida ésta, fácilmente puede repetirse Ia infección pedicular con todos los peligros inherentes a la misma, se comprenderá ia necesidad de
encontrar un medio de inmunización co!ectiva que además de eficaz sea de sencilla aplicación.
Los favorables resultados que el empleo de diferentes vacunas
preventivas han proporcionado en Ia protllaxis de infecciones ante-
riormente temibles por su gravedad y difusión (tifo-paratificas,
viruela, cólera, efc.), hizo pensar en la posibilidad de recurrir a este procedimiento profiláctico en Ia enfermedad objeto de nuestro estudio.
Sabido es que, a semejanza de otras muchas infecciones, el
T. E. confiere ordinariamente una inmunidad de duración e intensidad
variable y en relación con Ia gravedad de Ia enfermedad, que justifica sean preferidos en la práctica antiguos pacientes de esta dolencia para prestar asistencia a los enfermos tíficos, disminuyendo con ello las posibilidades de contagio. Esta inmunidad producida por el padecimiento del T. E clásico, aunque sólida, no es permanente, ya que transcurridos varios años de la curación, en algunos casos puede reaparecer la sensibilidad del individuo a dicha enfermedad. En el tifus murino, esta inmunidad es más breve, dada su mayor benignidad.
Estas distintas observaciones sirvieron de punto de partida a los
múltiples trabajos e investigaciones efectuadas para obtener una inmunidad artificial activa o pasiva, profilaxis específica ésta cuyo estudio en la actualidad, dada su trascendencia, reviste especial interés.
La resistencia hereditaria que en algunos casos se ha observado en aquellos pueblos donde el T. E. es endémico, revela puede existir cierto poder preventivo en el suero de los individuos curados, por lo que se ha intentado conseguir una inmunidad pasiva, dada la ventaja de poderla obtener rápidamente, suministrando al organismo los anticuerpos ya formados.
Con esta fiinalidad se han llevado a cabo diversos ensayos, entre los que solamente y a título de curiosidad recordaremos los efectuados con sueros preventivos obtenidos por inoculación del virus
a lós animales, realizados por Nícolle, especialmente en el ejército Servio de Albania, durante la pasada guerra y que no fueron
coronados por el éxito.

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Posteriormente, el citado autor intentó con i L Sparrow la inmunización de asnos por via intravenosa, peritoneal e. incluso
intracerebral, sin que los resultados fueran favorables. Asimismo, Zinsser obtuvo un suero procedente de un caballo inoculado por via intravenosa, empleando el cultivo del agente patógeno del tifus murino en la túnica vaginal del cobaya, suero que goza de propiedades preventivas para la infección de este animal producida por virus murino, pero de débil acción contra el virus histórico.
También ha sido empleado el suero de convaleciente de esta enfermedad extraido del 6.' al 20.' días siguientes al descenso de' la temperatura, y del que se inyectan 10 c. c. tan pronto se haya verificado el contacto con enferino o individuo sospechoso, repitiendo esta dosis transcurridos diez días. Eí poder preventivo de este suero persiste bastantes meses (hasta años) conservado al abrigo de la luz
en frigorifica. La inmunidad pasiva producida por el empleo de este suero de
convalecientes de T. E., dada su corta duración (dos a tres semanas), es de escasa aplicación en la práctica, hallándose casi limitado su empleo al personal médico y enfermeros encargados de la asistencia de estos pacientes, así como en caso de picaduras de piojos sospechosos (Nicoííe), aparte de que la dificultad de poder obtener suero humano de convalecientes en la cantidad necesaria restringe su empleo.
Lainmunidadacfi va puede obtenerse mediante diferentes métodos de vacunación, los que constituyen dos grupos, según se basen en el
empleo de virus muertos o vivos. Aunque la utilización de los virus muertos no va seguida de
ninguna reacción, su eficacia quiza sea menor que la producida por los virus vivos. En cambio su empleo se halla desprovisto de los
riesgos que el uso de estos ííltimos en ciertos casos pudiera tener, ya que para algunos investigadores, con el empleo de virus vivos
existiría el temor de crear pórtadores de gérmenes, que en un deterininado momento podrían infectar a los ectoparásitos originando
un foco epidémico, asi como también produciendo infecciones inaparentes de T. E. capaces de infectar secundariamente a los piojos.
Las especiales caracteristicas de la Pickettsia Prowazeki desde el punto de vista del cultivo en los medios bacteriológicos usuales,
dificulta la elaboración de vacunas, lo que ha hecho necesario
recurrir a diferentes métodos para su preparación. Entre las vacunas muertas, citaremos la preparada por Tewfik-
Salim utilizando sangre de enfermo en período febril y de exantema,

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desfibrinada y calentada a 60' durante una hora, que no ha dado resultados en la práctica, asi como tampoco la modificación introducida por Homdi a este procedimienio, empleando una mezcla de sangre obtenida en el período febril y en los primeros dias de
convalecéncia, calentada a 62' y agitando hasta enfriamiento. Zinsser y Castañeda han preparado una vacuna formolada, utili-
zando ptckettsías procedentes de ratas blancas infectadas con triturado
de órganos (testículo y vaginaí) de cobayas, a su vez previamente
infectados con virus murino. Se facilita Ia infección de las citadas
ratas blancas disininuyendo su resistencia, bien por su exposición a los rayos X o por someterlas a un régimen alimenticio falto de vita-
minas. La inmunidad conferida por esta vacuna en el T, E. clásico es débil y de muy corta duración.
Weigl utiliza para ia producción de la vacuna, piojos adultos, a
los que mediante tubos capilares sumamente finos se inocula previamente por vía anal una suspensión de jfícj<eitsías. Transcurridos ocho días de esta operación y una vez desarrolladas las píckettsias en la cavidad intestinal, se efectúa la extracción del tubo digestivo de los citados ectoparásitos a través de una pequeíía abertura practicada en la pared abdominal del insecto. El intestino del piojo, es triturado
en agua fisiológica ligeramente fenicada.
La vacunación requiere tres inyecciones de esta emulsión por vía subcutánea, con intervalos de 6 a 8 dias, fijándose la dosis total precisa para la inmunización de un individuo, en 175 intestinos de piojos, que representan 8.750.000.000 de ffíckeitsías aproximadamente.
Repetidas experiencias han demostrado la eficacia de esta
vacuna, si bien no se prolonga mucho tiempo Ia inmunidad conferida, estimándose apenas excede de un aíío la protección efectiva,
Además y como fácilmente se comprende, el crecido níímero de. parásitos infectados indispensables para la preparación de la vacuna, limita su producción, dificuliando su empleo en grandes contingentes, En confirmación de esto, citaremos el hecho de que en el Instituto de
Lwow, con personal perfectamente adiestrado en la preparación de
esta vacuna, no excede de 5.000 la cifra de piojos inoculados por dia.
No obstante, durante los años 1958-59, G.'Marianí, Director del
Laboratorio para la profilaxis y estudio de las Píckettsíosis en Addis
Abeba, ha llevado a cabo en Abisinia 17.165 vacunaciones, utilizando esta vacuna de Weigl, cuya preparación facilitó, utilizando como auxiliares personal indígena convenientemente instruido. La reacción
producida en la mayor parte de los casos se redujo a una pequeña

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tumefacción y enrojecimiento en la zona de la inoculación. Reaccio-
nes generales consistentes en elevación térmica apenas superior a un grado, acompañadas de cefalea y dolores lumbares, cuadro éste de muy breve duración y que no hacía preciso guardara cama el vacunado, se observó en el 20 por 100 de los individuos inyectados.
f'euómenos anafilácticos de escasa entidad se observaron en el 20
por 100 de los casos, revistiendo solamente en 0,2 por 100 alguna gravedad. Del número total de vacunados, solamente nueve adquirieron posteriormente el T. E. después de transcurrido cerca de un
año de su inoculación.
Estadísticas que hacen referencia a 120.000 vacunaciones por
el método de Weigl efectuadas en Polonia, demuestran que los resul-
tados obtenidos son muy semejantes a los que acabamos de detallar. Sobre la eficacia ya demostrada de esta vacuna, estudios reali-
zados por Weigl parecen revelar que practicada la vacunación en el período de incubación de la enfermedad, seria capaz de producir en Ia sangre del paciente la desaparición de las Ríckettsias circulantes
durante la duración de Ia dolencia, evitando por tanto la infección de los piojos por el enfermo y con eÍlo un importante peligro. Además aumenta la efectividad de esta vacuna su modo especial de preparación, ya que la Rickettsia del piojo con que se obtiene, no modifica sus propiedades en los diferentes medios donde se desarrolla; como acontece en otros procedimientos, lo que permitiría también
la preparación de una vacuna homóloga contra un determinado tipo de T. E.
El suero de los individuos recientemente vacunados por este
método contiene anticuerpos análogos a los existentes en los individuos convalecientes de esta enfermedad, sueros éstos que podrian
ser utilizados para la inmunización pasiva (Herzíg). Mencionaremos también, por considerarlos interesantes, los estu-
dios ííltimamente realizados por H. Cox, que utiliza una vacuna preparada con alantoides y embrión de huevo, previamente inocu-
lados con material infectante y adicionados de formol. Las escasas
vacunaciones hasta la fecha realizadas, impiden formar juicio de
~ este medio de inmunización.
Si recordamos que Ia inmunidad producida por el T. E. es tanto más fuerte cuanto mayor sea la gravedad de la infección padecida, aplicando este hecho a la inmunidad vacunal, tendríamos que la producida por las vacunas muertas, casi exentas de reacción, sería mucho más débil que la originada por vacunas vivas, en las que la

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mayor reacción a que dan lugar, parece aumentaria proporcionalmente su poder preventivo.
Ej recelo a posibles y graves complicaciones que para el sujeto vacunado podria acarrear el empleo de virus vivos y que anteriormente ya hemos señalado, ha hecho fuera considerada hasta teme-
raria su aplicación, ya que podria contribuir no sólo a la mayor extensión de la epidemia, sino también a crear nuevos focos epidémicos. Sin embargo, actualmente este temor ha desaparecido casi totalmente, por disponer de diferentes medios capaces de atenuar la virulencia del virus, hasta el punto de producir en el individuo una infección benigna que apenas se manifiesta, pero suficiente para originar Ia inmunidad.
Antes de pasar a ocuparnos de Ias vacunas vivas y dada la
importancia que en su preparación desempeñan los virus produc-
tores de los tifus histórico y murino, nos ocuparemos de los mismos
brevemente.
Sin llegar a la afirmación categórica de Mooser, de que ios dos virus sean idénticos, actualmente tiende a admitirse el mismo origen para ambos (Lepíne). De confirmarse esta suposición, los dos tifus tendrían un origen murino común, habiendo sido modificada sit forma clínica de acuerdo con el medio de transmisión, que en el
caso de ser el piojo constituiría el virus histórico y el murino si lo
fuera por la pulga de la rata. Ej hecho de ser más antigua la adaptación del virus a la pulga,
explicaría para algunos autores la benignidad del tifus murino, contrastando con la mayor gravedad del tifus histórico. en el que la adaptación es más reciente.
Aunque las modernas experiencias realizadas parecen demostrar
ia existencia de una inmunidad cruzada entre los tifus histórico y murino, esto no supone la total y absoluta identidad de ambos virus,
ya que la comunidad de algunas propiedades de dos gérmenes, no es suficiente para considerarlos identificados. Así ocurre, por ejemplo, con los B. Melitensis y B. Abortus, que no obstante su comunidad de
antígenos aglutinantes y su semejante acción patógena experimental, se separan por las infecciones naturales que producen y por las reacciones bioquímicas de Huddíeson (Nicolle).
Comparando los virus histórico y murino, vemos que siendo éste virulento para el cobaya, le produce una reacción escrotal que no origina el virus histórico. Sin embargo, el hecho no es absoluto, ya que en algunos casos puede observarse su desaparición después

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de repetidos pases por el cobaya, y por el contrario, y aunque excepcionalmente, puede producir esta lesión, si bien atenuada, el tifus
histórico.
Segíín Bianc, Baltazard y Martin (Ac. Sciencies, Agosto 1959), la infección febril del tifus murino, produce regularmente en el hombre una inmunidad contra los tifus murino y epidémico de cinco años de duración aproximadamente. La infección de tifus murino inaparente producida por la vacuna, proporcionaría, una inmunidad
de análoga duración. La íntima analogía que lo anteriormente expuesto demuestra
existir entre los virus histórico y Inurino, ha servido de base para
iniciar una nueva orientación en los trabajos de vacunación profi-
láctica y especialmente en el empleo del virus del tifus murino como preventivo del T. E., lo que constituye el fundamento de los métodos
de Blanc y de Laigret. investigaciones de Blanc y Caminopetros, demostrando que la
adición de bilis al virus del dengue le atenuaba sin destruirle, conservando sus propiedades inrnunizantes, sirvieron de base a las realizadas con el virus murino,' que en contacto con la bilis es debilitado, permitiendo en estas condiciones ser utilizado para la vacunación. Para obtener esta atenuación, más que una acción antiséptica ejercería
la bilis sobre el virus' una modificación de su estado físico-químico.
V. de Blanc, Director del Instituto Pasteur de Marruecos, utiliza para la vacuIíación virus murino procedente de ratas de Casablanca pasado por cobayas, de los que se utilizan las vaginales, bazo y cápsulas suprarrenales trituradas cuidadosamente. La pulpa obtenida
con estos órganos de un cobaya, es diluida en dos litros de suero fisiológico, sirviendo de base para la preparación de la vacuna. Con este objeto y en el momento de ser utilizada, se adicionan a 95 c. c. de la citada emulsión 5 c. c. de bilis de buey esterilizada, con la que permanece en contacto durante 15 minutos, inyectando a continuación a cada individuo en región deltoidea un c. c. de esta mezcla
biliada.
Este virus es relativamente fijo por el crecido número de pases por el cobaya que ha experimentado, como lo revela el hecho de que en la epidemia de Marruecos de 1957 el virus había ya sufrido 260 pases sin sufrir alteraciones, pero conservando la eficacia suficiente para realizar la inmunización. Ésta sería precedida de un
estado de premunición (Blanc, Noury y Baltazard) que aparecería
transcurridos 10 a 12 días de efectuada la vacunación.

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Aunque en los primeros días transcurridos después de verificada
ésta, ordinariamente no se observa ningíín trastorno, 15 ó 20 dias más tarde se presenta en algunos casos reacción febril de intensidad
variable, irudiendo ser acompañada de sintomas que revisten la forma de un tifus murino tipico, aunque atenuado, que no produce ninguna mortalidad. Esta reacción tardía, se ha supuesto seria producida por una disociación del complejo bilis-vacuna que permitiría la
liberación de una parte del virus.
Las reacciones producidas con el empleo de esta vacuna son
muy escasas y poco acentuadas, salvo k>s casos observados en
Chile por Chavez y Avendaíío, en los que las reacciones generales
ocasionadas fueron muy marcadas.
En Marruecos francés, tanto en el Ejército como en eí medio indí-
gena civil, se han practicado más de un millón de vacunaciones con
resultado satisfactorio y sin el menor incidente. De las 1949 vacuna-
ciones realizadas en las tropas de la guarnición de Casablanca, se
observaron 24 reacciones vacunales, o sea un porceniaje de 1,22 por 100. Estas reacciones han variado mucho segíín los lotes de vacunados, habiendo sido observados en el total de éstos, tres casos de tifus histórico sobrevenidos 2 a 4 meses después de la vacunación,
Consideramos de interés consignar el hecho de que el níímero de reacciones vacunales observadas en los soldados indígenas, es notablemente inferior al comprobado en los europeos.
Resumiendo el resultado de estas vacunaciones, Gaud considera que en,las distintas zonas de Marruecos donde habian sido practicadas anteriormente no se desarrolló la epidemia, y en aquellas donde se efectuó la vacunación cuando la infección estaba ya iniciada, Ia inmunidad obtenida fué capaz de detenerla epidemia o por lo menos limitarla.
Entre las diversas causas a que han sido atribuidos los fracasos, aunque en pequeño número obtenidos con el empleo de esta vacuna, hemos de citar la desigual virulencia del virus, responsable del
variable y distinto valor de la vacunación.
Con el fin de evitarlo, Blanc y Baltazard (C. R. Acad, Sc. 1958),
teniendo en cuenta la fácil conservación del virus tifico murino en las
deyecciones de pulgas infectadas al ser alimentadas sobre ratas inoculadas de tifus murino, así como la constancia de su virulencia, han preparado una vacuna a base del citado virus seco diluyendo un miligramo de heces en 100 c. c. de una solución tampón de Ph. = 7,5. En algunas experiencias los autores han biliado esta solución. Este
procedimiento permitiría dosificar la cantidad de virus uiilizada,

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facilitando la conservación de Ia vacuna un prolongado espacio de tiempo después de su preparación.
Para la elaboración de otras vacunas como la de Laigret, se utilizan cenlros nerviosos (especialmente cerebro) de animales previamente infectados. Se justifica el empleo de esta substancia, teniendo en cuenta que las lesiones anatomo-patológicas microscópicas del tifus exantemático, aparte de las alteraciones vasculares y las diseminadas en distintos órganos, ordinariamente tienen un predominio marcado por el cerebro (circunvoluciones frontales, lóbulo paracentral), protuberancia y bulbo, asi como por el sistema nervioso periférico, coincidiendo con la sintomatologia clinica, en la que los trastornos nerviosos revisten especial interés.
Estudiando la fiiltrabilidad del virus productor de esta afección, se ha comprobado que si procede de suero virulento (tifus histórico) o de maceración de tíínica vaginal de cobaya infectado (tifus murino), puede atravesar facilmente las bujías Berkefeld y Chamberland (Le)
a diferencia del virus exantemático contenido en el cerebro infectado
(virus histórico y virus murino), que es mucho más dificilmente filtrable, por estar íntimamente unido a los elementos celulares
(Levaditi y Lepine). Estas lesiones anatomo-patológicas anteriormente citadas, asi
como las caracteristicas de filtrabtttdad que acabamos de detallar, revelan parece existir por parte del virus productor del T. E. un neurotropismo, una especial apetencia hacia el sistema nervioso, que quizá contribuyera a explicar en parte, la eficacia que puede
efectivamente tener el método vacunal en que se utilice substancia
nerviosa infectada.
La vacuna Laigret, es una neuro=vacuna constituida por cerebro
de rata blanca infectada con virus murino por inoculación intrape-
ritoneal. Transcurrido el plazo de incubación, se practica al animal la extracción del cerebro, que puesto posteriormente en conlacto con yema de huevo y fosfatos disódico y monopotásico, una vez desecado y pesado es introducido en tubos de vidrio cerrados a la lámpara y conservados en la nevera a baja temperatura, donde permanecen hasta el momento de su aplicación.
Con este objeto se prepara un mortero perfectamente esferilizado al horno seco, en el que se tritura el cerebro de rata, hasta formar un polvo fino que se emulsiona con aceite de olivas neutro esterilizado. Lln gramo de esta neuro-vacuna, convenientemente-diluida, permite la vacunación de cuarenta individuos. La dosis vacunal

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es íínica y de un centímetro cííbico, en inyección hipodérmica profunda en la región interescapular. Dada la densidad de la substancia que se inyecta, se utilizan agujas de calibre grueso, con lo que se evita
la obstrucción de las mismas.
El plazo de validez .de esta vacuna es de breve duración, por lo que precisa prepararse pocos dias antes de ser utilizada, dificultando esto pueda disponerse de reservas de la misma que en un momento dado, permitan vacunar rápidamente crecidos contingentes. Además, y para poder efectuar vacunaciones en masa, es indispensable disponer de ratas en crecido níímero, que faciliten Ia elaboración de la cantidad precisa de vacuna.
Posteriormente Laigret y Durand (Bull. Soc. Pat. exot., 1959), han propuesto modificar esta técnica de preparación, utilizando el ratón inoculado directamente por trepanación, lo que facilitaria la
titulación de Ia vacuna.
La sensibilidad del ratón al tifus paralítico, permite poner en evidencia dosis infinitesimales del virus, y por tanto, preparar una vacuna controlada de virulencia fija.
Fl título para la vacunación en un solo tiempo sería de diez unidades ratón por dosis, si bien. puede practicarse una vacunación gradual mediante tres inyecciones, correspondiendo la ííltima a la
dosis de diez unidades.
Se conserva varios meses en Ia nevera y hasta una semana a la
temperatura ordinaria, lo que permite su almacenamiento y remisión a largas distancias.
Se han efectuado más de 7.000 vacunaciones por este método
en Tíínez, con resultado satisfactorio desde el punto de vista de su
inocuidad y eficacia.
Finalmente, y dada su actualidad, creemos de interés mencionar los recientes ensayos de profilaxis del T. E. realizados por MichelLauriat, administrando comprimidos de sulfamidas por via bucal, lo que ha permilido obtener una inmunidad en los individuos así tratados, que contrasta con los sujetos testigos en los que pudieron comprobarse casos de dicha enfermedad. La importancia de estas observaciones, requiere sean repetidas en gran número, por si pudieran confirmarse los favorables resultados primeramente obtenidos, así como la duración de la inmunidad alcanzada, caso de
conferirla la citada substancia.
Hecho este resumido estudio de la profilaxis del T. E. eii .general, nos ocuparemos brevemente de las observaciones por

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nosotros realizadas y resultados obtenidos por la vacunación, en un reducido foco de la enfermedad objeto de estas líneas.

Desde mediados de Octubre de 1959 en que fué declarado y
localizado un fqco de T. E. en la Prisión Provincial de la Plaza de Salamanca, teniendo en cuenta prestaba en ella servicio de guardia, personal de los Regimientos de Ia guarnición, y aunque desde el primer momento se había procedido aí riguroso aislamiento de dichas guardias, se pusieron en práctica en los cuarteles cuantas disposiciones profiláctica fueron posibles, y especialmente una rigurosa higiene individual, rapado, ducha diaria de las tropas, fricciones con soluciones parasiticidas (sublimado-acético, mezcla de aceite y petróleo a partes iguales, emulsión hidro-alcohólica de piretrina al 1 por 10.000, etc.), así como una rigurosa des!nfección de ropas y locales, operaciones éstas' que mientras existieron los casos registrados en la población civil, fueron efectuadas con el mayor celo y escrupulosidad por personal especializado e inspeccionadas directamente por los médicos de los Regimientos, lo que permitió sin duda no se registraran en los cuarteles, no obstante los crecidos contingentes alojados en los mismos.
Sin embargo, varios meses más tarde, en los primeros días de Enero del pasado año, se observó un caso de la enfermedad que nos ocupa en uno de los Regimientos de guarnición en Salamanca, y efectuada Ia encuesta epidemiológica, demostró ésta había sido responsable del contagio del soldado enfermo, un gitano afecto
de T. E. A este primer caso suceden otros dos con intervalo de unos días, en vista de lo cual, dada la rapidez de su presentación
teniendo en cuenta la existencia anterior en dicha población del
foco epidémico a que ya hemos hecho referencia, fueron ampliadas todas las disposiciones higiénicas que venían efectuándose, siendo adoptadas rigurosas medidas profilácticas que resumiendo, eran las siguientes: envío inmediato al Hospital de iodo enfermo sospechoso, desinfectando cuidadosamente no sólo su ropa y la cama que utilizara, sino también el dormitorio que hasta entonces había ocupado. Para facilitar la desinsectación de la ropa parasitada, al despojarse de ésta el individuo, era introducida en cajas metálicas de cierre hermético, donde se pulverizaba con bencina, siendo a continuación llevada a la estufa de desinfección, de las que se
disponía en cada uno de los cuarteles y Hospitales.

PROPILAXIS OEL TIFUS EXANTEMÁTICO

207

Todos los soldados de la misma unidad alojados en el dormitorio
del enfermo y con los que habia tenido éste mayor contacto en los
días anteriores a la presentación de la enfermedad, una vez duchados y desinfectadas sus ropas, erart cuidadosa y rigurosamente aislados durante 21 días. El médico del cuerpo visitaba este personal dos veces al dia, disponiendo Ia inmediata hospitalización de cualquier sospechoso observado. El obligatorio corte de pelo y barba, Ia ducha diaria con agua templada y abundante enjabonado, acompañada de frecuente cambio de ropa interior, así como las restantes disposiciones a que anteriormente hemos hecho referencia, completaban Ias medidas higiénicas puestas en práctica.
Einalmente, se prohibió a los soldados visitaran aquellos lugares en que recientemente se hubieran presentado casos de T. E., así como que concurrieran a sitios públicos (cafés, espectaculos, elc.) en los que pudieran ponerse en contacto con personas parasitadas, quedando ~uprimida Ia concesión de permisos a Ia tropa, con la filnalidad de evitar una posible difusión de la infección.
frecuentes visitas realizadas por el jefe de Sanidad Militar a los servicios sanitarios de los diferentes cuarteles, aseguraban el exacto cumplimiento de las anteriores disposiciones higiénicas.
En los Hospitales militares y con un filn preventivo, fueron adoptadas análogas medidas de aislamiento y desinfección, utilizándose para el transporte de enfermos sospechosos auloambulancias dedicadas exclusivamente a esie servicio, que no obstante eran
diaria y cuidadosamente desinfectadas.
Considerando ademá. indicado, proceder a la práctica de la vacunación antiexantemática de los soldados de la guarnición, medio profiláctico que en el mes de Noviembre anterior había sido utilizado por la Inspección Provincial de Sanidad en la Prisión Civil, donde ya hemos indicado se había registrado el foco inicial de la infección que nos ocupa, y concedida autorización por la Superioridad para efectuar la citada vacunación, se llevó ésta a cabo utilizando vacuna tipo Laígret (de cerebro de rata), preparada en el Instituto Nacional de Sanidad iror los Doctores Gallardo y Sanz Ibáñez, a los que por las facilidades que nos fueron dadas, expresamos nuestro agradecimiento (1).
(1) Al Teniente Médico Asimilado, Doctor Sánchez Cuadrado, Jefe del Laboratorio del Hospital Militar de Salantanca, que llevé a efecto estas vacunaciones, estudiando con escrupulosidad sus resultados, reiteramos desde aqui nuestro
reconocimiento por su meritoria labor.

208

RAFAEL CRIADO CARDONA

El número de individuos vacunados fué de 2.500, no apreciándose reacciones generales ni locales en los mismos y siendo normales las temperaturas, que fueron cuidadosamente comprobadas por los médicos de las respectivas Llnidades. Detallaremos Ia íínica excepción observada por considerarla de interés, y que corresponde a un soldado perteneciente a la compañía donde anteriormente se habían observado dos casos de T. E.
Este soldado se encontraba ligeramente indispuesto en la enfermería del cuartel el dia 5 de Febrero, en cuya fecha otro individuo, que también se hallaba en la misma, fué diagnosticado de T. F. y evacuado al ffospítaj de Infecciosos. Todos los soldados que se hallaban en la enfermería, permanecieron desde este momento en
'
riguroso aislamiento, y no existiendo ninguna contraindicación, fueron vacunados pocos días después (7 de Febrero), El soldado de referencia, cinco días más tarde pasa a la sala de observación con sintomas de un estado al parecer gripal, y fiebre elevada (hasta 40') que persiste durante cinco días, descendiendo durante 24 horas para experimentar un nuevo ascenso. Con el fi.'" dia de elevación de temperatura coincide una facies vultuosa, congestión conjuntival, sensorio afecto y exantema en el tórax, no muy marcado y que sólo persistió breves días. EI 9.' día de enfermedad le fué practicada una prueba de aglutinación con gérmenes de la serie tifoparatifica y Proteus X 19, resultando las primeras negaiivas y la ííltima positiva. hasta la dilución de í/800. El titulo de las aglutinaciones
en los otros casos observados excedía del 1 por 1000. Practicadas 50
aglutinaciones en soldados vacunados el mismo día que este enfermo y con el mismo lote de vacuna, resultaron todas negativas.
Téniendo en cuenta pertenecía el soldado enfermo a una
Compaííía en Ia que anteriormente se babia registrado algíín caso de T. E., no es posible precisar exactamente si pudo ser contagiado' el enfermo antes de ser vacunado, lo que muy bien puede suceder,
dado el tiempo transcurrido y el haber. coincidido en la enfermería con el soldado que precisó ser hospitalizado afecto de T. F.. Dado lo atipico del cuadro clínico apuntado y el curso rápido de la enfermedad, cabe la sospecha de si al escaso níímero de días transcurridos desde el momento de la vacunación hasta la iniciación de la enfer-
medad, aunque insuficiente para que el individuo pudiera obtener la inmunización, permitiera que la vacuna ejerciera influencia favorable
sobre la marcha de la infección.
Por la rareza de la observación, citaremos el hecho de haber

PROFILAXlS DEL TIFUS EXANTEMÁTICO

209

apreciado en un Oficial trastornos anafilácticos pocas horas después de la vacunación. Exiraííados ante la presentación de los mismos, un detenido interrogatorio puso de manifiesto que el cuadro sintomático observado en el vacunado, era idéntico al que desde hacía varios
años experimentaba después de la ingestión de huevos o de cualquier
alimento en cuya composición entrara la referida substancia. La
escasísima cantidad que de ésta contenía la vacuna, fué no obstante
suficiente para desencadenar los citados fenómenos anafilácticos.
Como resumen de lo anteriormente expuesto, hemos de mani-
festar que las enérgicas medidas de aislamiento y desinfección que es posible sean llevadas a cabo rigurosamente en el medio castrense, hacen que dada su efectividad, resulte en éste más dificil apreciar el valor preventivo que pueda concederse exclusivamente a la vacu-
nación, en contraste con otros medios no militares, en los que Ias inevitables deficiencias con que se tropieza en la pr~ctica para obtener una total y efectiva desinsectación, permiten se ponga de manifiesto en todo su valor el poder preventivo de la vacuna.
Sin embargo, con el uso de Ia vacuna de Laigret, son elocuentes
los favorables resultados obtenidos no sólo en los millares de indi-
viduos vacunados en la guarnición de Salamanca, sino también en otros focos epidémicos, que aunque reducidos, han sido observados en distintas localidades, en las que igualmente se hizo uso de esta vacuna con fin profiláctico, y de las que tenerqos noticia se lograron
buenos resultados.
Citaremos, por estimarlo dato interesante que pone de relieve la efiicacia de esta vacunación, que en las practicadas en la Prisión Civil de Salamanca, uno de los reclusos que por excepción dejó de ser inyectado, pocos dias más tarde enfermaba de T. E., contrastando con el resto de los reclusos que habían sido vacunados, en los
que no se observaron nuevos casos de la citada infección.
Con el fin de conceder el justo valor a Ia vacunación, no hay que olvidar que la complejidad del problema de las ifickettsiosís, tanto desde el punto de vista etiológico como sintomático, revelado por las distintas formas clinicas que pueden revestir, gravedad y poder difusivo de las mismas, etc., características todas éstas de
'
gran importancia epidemiológica, hace sea indispensable un exacto diagnósfico clínico del enfermo confirmado por el Laboraforio, para poder incluirle en el grupo del T. E. clásico. Con este objeto, las reacciones de aglutinación con el O X 19, O X 2 y O X K, correctamente practicadas, la inoculación intraperitoneal al cobaya macho
14

210

RAFAEL CRIADO CARDONA

para investigar el signo de Neill-Mosser, etc., serán de indispensable
ejecución antes de emitir diagnóstico. Además, las posibles variaciones que los virus vacunantes por
muy diversas causas pueden experimentar en su virulencia, y que se reflejan en su poder inmunizante, justifican la necesidad de someter
este método a una detenida comprobación.
Sólo repettdap observaciones efectuadas en focos epidémicos de T. E. clásico perfectamente confirmado, especialmente si se trata de infecciones de gravedad 'y poder difusivo manifiesto, y en las que la práctica de un crecido números de vacunaciones por este método confirme su efectividad totalmente desprovista de peligros, nos autori-
zarán a formar sobre este asunto un juicio concluyente, dada la
trascendencia del mismo.
Aunque sin poder decidimos de una manera definitiva y categórica respecto al tipo de vacuna que debe adoptarse, lo'que pudiera
estimarse prematuro, consideramos que en la actualidad debe concederse el mayor valor a este procedimiento, cuyas caracteristicas fie inocuidad y eficacia, hasta la fecha no han sido desmentidas, lo que nos permite confiar no se halla lejano el dia en que pueda con-
ceptuarse total y definitivamente resuelto el problema de la profilaxis del tifus exantemático, por el uso exclusivo de la vacunación.
Mientras tanto, dada la gravedad y poder difusivo de la enfermedad, el empleo de este medio profiláctico no excluye se adopten rigurosas medidas de aislamiento y desinfección, cuyo innegable valor preventivo ha sido bien demostrado en la práctica.

HERIDAS DFL DLIODPNO POR ARMAS DF. FLIFGO
por et Doctor ABíLIO OARCÍA BARÓN
jefe del Servloo de Dieestivo de la Caen de Salud Valdecilla lSanlanderi. En-jefe de Equipo Qurrdrqjco en al Cuerpo de Ejércilo Marroqul
Las lesiones del duodeno por armas de fuego carecen de sintomatologia propia, ya que es muy raro que no coexistan con ellas las de otros órganos abdominales. A pesar de esto, tienen un gran interés práctico, porque sus heridas no solamente asientan en la cara anterior subperitoneal —siendo entonces de exploración y reparación fáciles —, sino también, frecuentemente, en la posterior retroperitoneal que es necesario poner al descubierto, pues sin esta maniobra pasan desapercibidas, con el consiguiente gran peligro para el enfermo. Por estas razones hemos de circunscribirnos, al estudiar Ias heridas duodenales, a su anatomía patológica y a la exploración y reparación
operatorias.
En nuestro material de 881 heridos de vientre recientes — por
armas de fuego —, penetrantes o no, hemos encontrado en la operación u obducción 20 casos con lesión duodenal (8 por bala de fusil, 8 por metralla y 4 por bala de pistola), lo que da una
frecuencia del 2,4 por 100.
Anatomfa patológica
Localización de las lesiones en los diversos segmentos duodenales.— En el esquema núm. 1 está representada .la proporción con que se han encontrado las lesiones en los diferentes segmentos duodenales. Dada la dificultad de establecer un límite preciso entre las porciones 2.' y 5.', las incluyo en un segmento único que se
extiende desde el 2.' ángulo hasta el duodeno-yeyunal. Vemos en
él que casi las fres cuarfas parfes de las lesiones se localizan en
la 2.' porción, casi la cuarta parte en la primera y únicamente la décima en la B.'. Vn el mismo esquema eslán representadas las relaciones vasculares anteriores y. posteriores de esta ííltima porción

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DOCTOR ABILIO G. BARÓN

y ellas explican que un gran níímero de heridos que presenten esa localización han de morir muy rápidamente, por hemorragia, antes
de llegar a un centro quirílrgico. Localización de las heridas en las caras sub y refroperifoneal
del duodeno.— Este dato importante está expuesto en el gráfico núm. 2, en el que vemos que se han encontrado casi el doble de

Ps
v
l~
Ccl vcc
EsQUEMA NÚM. 1.— Localizaci6n de las lesiones en los diversos
segmentos duodenales en 20 heridos por armas de fuego.
perforaciones en la cara anterior, subperifoneal, que en la posterior, retroperifoneal, sin que exista otra razón para explicar este
hecho que el ser las relaciones vasculares de la cara anterior mucho menos importantes que las de la posterior, lo que permite al enfermo
llegar a manos del cirulano. Esta explicación es aún más convincente si observamos en el gráfico núm. 5 qué recorridos ha seguido el proyectil en relación con ambas caras anterior y posterior. Vemos
que en más de la mitad de los casos han sido atravesadas las
dos y en los restantes exclusivamente la anferior, sin que hayamos visto un solo caso de lesión limitada a la posterior, aunque es lógico que existan.
Lesiones exclusivamente limitadas al duodeno.— Só n muy raras,

HERIDAS DEL DUODENO POR ARMAS DE FUEGO

213

ya que este hecho sólo ha tenido lugar en el ó por 100 de los casos (gráfico níim. 4), mientras que en el 95 por 100 restante han resultado simultáneamente lesionados, especialmente los órganos parenquimatosos peri-duodenales. La rareza de la existencia exclusiva de heridas en el duodeno es perfectamente explicable, ya que este órgano carece de relación directa con la pared abdominal anterior existiendo, a. todos los niveles, uno o varios intraabdominales interpuestos. Solamente es posible su lesión aislada — prescin-
dtn /
L

perüan

PW r'eto/

GRÁFico núa. S.— Situación, en relación con las caras,
de Si perforaciones de duodeno por armas de fuego.
diendo de rarezas— cuando el proyectil abordando el tronco por su cara posterior termina, casualmente, su fuerza de penetración en el
mismo duodeno.
Frecuencia con que son lesionados simultáneamente otros órganos intra o refroperifoneales en relación directa o indirecta con el duodeno.— En el esquema níim. 5 están representadas (sin exacta precisión, dadas las numerosas variaciones normales) las áreas de contacto de los órganos periduodenales y sobre cada una de ellas ta frecuencia con que se han encontrado estos lesionados. Es de observar que el higado está atacado simultárreamente en las
tres cuartas partes de todos los casos, 'aunque muchas veces sus
lesiones son poco infensas, ya que esfán limifadas al borde anterior, de poco espesor y con vasos de escaso calibre. Dada las

214

DOCTOR ABILIO Q. BARÓN

relaciones de la vesicula biliar con el duodeno, es lógico que se
encuentre lesionada en la cuarta parte de los casos en rfue el
hfgado ha resultado herido. Siguen en orden decrecienfe de fre-
cuencia en el colon transverso y el estómago — cada uno de los cuales está lesionado en la cuarta parle de los casos— y el riñón, páncreas y bazo. No olvidemos rfue la lesión no es exclusivamente

r~%

GaAPlco NÚM. 3.—Recorridos del proyectil, eu relaci6n coo las caras duodeuales, eu 20 heridos por armas de fuego.
abdóminal, sino toracoabdominall en el SO por 100 de fodos.
los casos.
Sfntomas
Sólo hemos de ocuparnos de los vómitos y del estado de la
macidez hepática. Vómifosr Faltaban exacfamenfe en la mitad de
los casos, fueron alimenticios en el S5 por 100y sanguinolentos únicamenfe en el 18 (en los heridos gástricos los vómitos sanguino-
lentos se presentan en el 25 por 100). Estado de la macidez hepática.—Es curioso que de los 20
casos observados, sólo en 5 estuviese desaparecida la macidez hepática (en los que precisamente no existfan otras lesiones conco-

HERIDAS DEL DUODENO POR ARMAS DE PUEGO

215

mitantes de órganos tubulares que hubieran podido contribuir a
ello), pues esta proporción del 15 por 100 es muy inferior a la del 46 con que se presenta en los heridos gástricos (1) y a la del 51 de las perforaciones agudas ulcerosas duodenales (en 285 casos nuestros), lo que obliga a pensar que como estas últimas radican siempre en el bulbo, mientras que Ias perforaciones traumáticas se observan
proporciones en la 2.' porción, la causa de la persistencia de la macídez hepática radica en que esta porción duodenal — barrida por el contenido gástrico, bilis y jugo pancreático — es de muy escaso
contenido gaseoso.

GRAmco wúa. 4.— Frecuencia con que las lesiones duodenaies eran puras o estaban asociadas a ias
de otros úrganos abdominales (parenquimatosos,
tubuiares o de ambas clases) en 20 casos comprobados de heridas por armas de fuego.
Solamente hemos explorado a rayos X dos casos — con lesiones en la 2.' porción — sin que se percibiese pneumo-peritoneo espontáneo.
Diagnóstico
Eí íínico síntoma que puede hacernos pensar en una lesión duodenal, es el vómito sanguinolento, que como hemos visto es poco frecuente, pero con 'la condición de que se puede eliminar — lo que puede no ser fácil — la existencia de una lesión gástrica simultánea. Fuera de esta posibilidad, es exclusivamente el conocimiento del recorrido del proyectil lo que puede orientarnos — si existen orificios

210

DOCTOR ABILIO G. BARÓN

de entrada y de salida —, pero con todas las dificultades de apreciación debidas al pequeíío calibre del duodeno y a su situación
profunda.

Pronóstico
Es muy grave; y no sólo por las habituales lesiones asociadas extraduodenaíes, sino también por la misma lesión duodenal, con el
peligro inmediato de hemorragia — por lesiones vasculares peri-
f0 prrm
o'O /o
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Rinon 40 oy'

ESQUEMA NÚM. 5.— Frecuencia con que en í9 casos de heridas duodenales por armas de fuego asociadas a las de otros 6rganos abdominales estaban lesio-
nadt(s los que tienen relaci6n más o menos directa con el duodeno.
duodenales —, el de peritonitis en .las heridas de la circunferencia anterior y el de flemón retroduodenal —con frecuencia seguido también de peritonitis consecutiva — en las de la posterior. Pero, a pesar de esto, no puedo estar de acuerdo con Goetze que concede una mortalidad del 100 por 100, pues aunque de mis 20 heridos duodenales no fué posible, por su mal estado, intervención alguna en 7 (55 por 100), en los restantes pude salvar con la operación a 2 (15 por 100), uno de ellos' con, la asociación de lesiones bulboduodenal + hígado + vesícula + estómago y el otro con perforación

HERIDAS DEL DUODENO POR ARMAS DE PUEGO

217

de las caras anterior y posterior de la 2.' porción I- higado. Y creo que debieran haberse salvado algunos más fundándome en que hay
un 45 por 100 de casos en los que está lesionada exclusivamente la
circunferencia anterior, más fácil de explorar y de reparar, y en que, si es cierto que en el 95 por 100 de los heridos duodenales hay lesiones simultáneas de otros órganos, no lo es menos, que no siempre éstas son de una extrema gravedad, ya que, por ejemplo, con relativa frecuencia es el hígado el íínico órgano lesionado y precisamente en la zona de su borde anterior — con o sin lesión de la
vesícula —, por lo que en el momento de la intervención o bien la
hemorragia es poco intensa o ha cesado por completo.

Tratamiento operatorio
1.' Eleccíón de la laparofomia.— La más adecuada para inter-
venir sobre 1.' y 2.' porciones duodenales es la transversal derecha
o Ia transrectal derecha, pues con Ia medial de xifoides a ombligo,- si es factible la exploración de la cara anterior de esas dos porciones, son en cambio difíciles las maniobras de despegamiento duodenal y
la reparación de las lesiones de la cara posterior, a menos que se agregue un amplio desbridamiento transrectal derecho. Para la
exploración de la 5.' porción es en cambio preferible la incisión vertical media supraumbilical. En Ia mayoria de los casos como hay que elegir un tipo de laparotomía conveniente para Ia totalidad de las lesiones intraabdominales, puede ocurrir que Ia que se decida no sea la más ventajosa para abordar el duodeno, en cuyo caso debe ser ampliada o modificada.
2.' Técnica de la exploración duodenaá — ffay que distinguir entre la exploración de la semícircunferencía anterior y de la posterior.
a) Para explorar la circunferencia anterior hay que utilizar dos maniobras diferentes. Si lo que se quiere examinar es la mitad supramesocolica (1.' porción y mitad superior de la 2.') hay que desplazar el higado y la vesicula hacia arriba, el colon transverso y su mesocolon hacia abajo y el estómago hacia la izquierda; en cambio si se quiere poner al descubierto la mitad inframesocólica
(mitad inferior de la 2.' porción, la 5.' y el ángulo duodeno yeyunal)
hay que elevar el colon transverso con su mesocolon y descender las asas delgad~s. En ambos casos no debe pasar desapercibido
un hematoma que pueda existir al nivel del cruce del mesocolon con el duodeno;

218

DOCTOR ABILIO G. BARÓN

b) Para explorar la circunferencia posterior hay que emplear
también otras dos maniobras:
Para explorar la cara posterior de la 1.' y 2.' porciones hay que acudir al despegamiento y movilización duodena) de derecha a izquierda, tal como le ideó Vautrtn para ver el colédoco retroduo-
denal y le propagó Kocher. La técnica, bien sencilla por lo demás, consiste en incindir el peritoneo parietal posterior verticalmente y a un centímetro por fuera del borde externo duodenal, hasta llegar al sitio de reflexión de la hoja superior del mesocolon transverso, a cuyo nivel la incisión se hace horizontal y se prolonga en una longitud variable; entonces con una pinza armada de una pequeña torunda se despegan la 1.' y 2.' porciones en toda su extensión hasta llegar a su borde interno, lo que permite ranversar toda la cara
posterior. La hemorragia que se produce es insignificante. Para explorar la cara posterior de la 5,' porción, es pre
ferible acudir a la técnica de despegamiento y movilización de izquierda a derecha aconsejada por Clairmont, para lo cual se
desplazan el colon transverso con su mesocolon hacia arriba y las primeras asas yeyunales hacia la derecha, con lo que se ponen
tensos los pliegues peritoneales del ángulo duodeno-yeyunal, que se
seccionan, continuando después la incisión del peritoneo parietal posterior a lo largo del borde inferior de la 5.' porción; entonces, también obtusamente, es muy fácil practicar su despegamiento, incluso
hasta el borde derecho de la cava.
bCuándo debe hacerse la movilización duodenal y en qué extensiónq —A nuestro juicio, siempre que iio exisfa más que una perforación en la semicircunferencia anferior a — no ser que la localización de las lesiones concomitanfes en otros órganos peri-
duodenales nos demuesfren con absoluta evidencia que el duodeno
ha sido alcanzado únicamente en sentido fangencial— aunque no sea percepfible la elevación azulada de un hematoma refroperifoneal bajo e/ borde exferno de la 2.' porción. La movilización debe alcanzar /a amplitud suficiente para estar seguros de la ausencia de toda lesión — teniendo en cuenta que la perforación puede estar
más allá que el hematoma y no en inmediato confacfo con él— o
para poder repararla con comodidad a cualquier nivel que se encueiitre. Cuando haya orificio en la cara anterior y otro en el borde periférico, debe iniciarse el despegamiento a la altura de éste para poder ver si se prolonga o no en rasgadura hacia la cara posterior; si es el'borde central el asiento del segundo orificio, puede

HERIDAS DEL DUODENO POR ARMAS DE FUEGO

219

intentarse el despegar directamente este borde a su nivel, pero si no se consigue es preferible al despegamiento, de la periferia hacia
el centro, de toda la cara posterior. 5.' Técnica de la reparación de las lesiones.— Los pequeños
orificios en ambas caras se concluyen, segítn la técnica habitual, con un punto X o en bolso, con lino; las perforaciones amplias se suturan —sin resección previa — en dirección perpendicular al eje duodenal y con dos planos, uno perforante a Io Schmieden, con catgut y otro superficial, también continuo, con lino. En las rasgaduras de la cara anterior — que se suturan también en dos planos— hay que esforzarse a que en lo posible no quede estenosadoel duodeno, Io que es fácil de conseguir en Ias transversales u oblicuas y menos en las longitudinales; en estas ííltimas o se escatima la amplitud de los bordes a utilizar —sin déscuidar por ello la seguridad de la sutura — o se convierten en transversales resecando, . si es preciso, algún exceso de borde que haya quedado exuberante
al cambiar la dirección de la herida. Las lesiones más temibles son
las rasgaduras de la cara posterior, pues dada 'la ausencia de peritoneo, son tanto mayores los peligros de dehiscencia de la sutura cuanto más larga sea ésta; aquí es preferible hacer las suturas con puntos sueltos en los dos planos y dejando un pequeño drenaje de gasa en el espácio retroperitoneai, pero no en inmediato contacto con la sutura oclusiva. En todos los demás casos en que haya habido que practicar el despegamiento duodenal, debe suturarse el peritoneo parietal que se incindió y. en toda la extensión de su herida.

CONTESTACtÓN AL CLESTiONARIO BE LA ENCUESTA SOBRE
TPATAMIENTO QUIPUPGICO
DPL DESPRPNDIMIFNTO DE PRETINA
por ISIDRO R. MEDRANO
Conrandant Médico diplomado en Oftatmotogta
1.' óCuáj es la técnica o técnicas, instrumental, método operatorio y recursos de todo orden que emplea usted en la actualidad, como tratamiento del desprendimiento no tumoral de Ia refina y qué resultados obtiene con su aplicación'?
A partir de las ideas de Gonín, pocos oftalmólogos habrán podido substraerse al entusiasmo despertado en todos, por los procedimientos del ilustre compañero de Lausanne.' Hasta ese dia
bien poco habíamos adelantado en el tratamiento de esta terrible
dolencia y a pesar de'darse por algunos, Ovio de Roma (14 Concilium Ophtamologicum), un 22 por 100 de curaciones y mejorías con el tratamiento médico, la llegada de estos enfermos a nuestras manos nos producía casi siempre la desgana, por consideramos inermes para actuar con una terapéutica activa y de resultados positivos.
El pronóstico ha mejorado de tal modo, que no resulta exagerado abrir una era en el tratamiento de esta enfermedad, dejando perfectamente enterrados cuantos procedimientos e>tuvieron en el tapete hasta esa fecha: decúbito supino, oscuridad, diaforesis, instilaciones de atropina y eserina, masaje, preparaciones iodadas, mercuriales, adrenalina, tuberculina, dieta pobre en sal, inyecciones subconjuntivales e intratenionanas de soluciones cíorurado-sódícps hipertónicas, inyecciones en el vítreo, etc., etc., sin que esto signifique que desdeñamos el esfuerzo siempre loable de cuantos compañeros pusieron
su voluntad y su cultura al servicio de tan noble causa.
Como pauta y de un modo general dividimos, para su tratamiento, a estos enfermos, en dos grandes grupos.
El motivo de esta división nos lo da el sitio, visibilidad y
níímero de los desgarros.

TRATAMIENTQ QUIRÚRGIco DEL DESPRENDIMIENTC, ETC. ~ 221
No vamos a detenernos en este asuiito, por no alejarnos del cuestionario; por otra parte, son infinitos los autores que en todos los idiomas se han ocupado de esta cuestión magistralmente, dando normas para Ia bíísqueda de las perforaciones retinianas, estando todos ellos conformes en lo fundamental; importancia de la localiza-
ción del desgarro, paciencia para su exploración y localización, tanto por parte del oftalmólogo como del paciente, señalando como
orden de frecuencia en su presentación por orden de preferencia el cuadrante supero-externo que da el 50 por 100, siguiendole el superointerno, infero-externo y por íiltimo el infero-interno. No se puede
negar importancia a estos datos en el diagnóstico topográfico.
Como resultado del examen de fondo de ojo, pueden darse dos
casos. óHemos encontrado el desgarro o no lo hemos hallado? áEn el primer caso, es único o es múltiple? 1A su vez, la retina está muy abombada o se trata de un desprendimiento plano? 1Por último, él o los desgarros, qué lugar ocupan con relación a Ia macula y a Ia ora
serrata?
Si tratáramos de contestar a todas estas preguntas, detallando la conducta a seguir en cada uno, nos extenderíamos de tal modo que
nos seria necesario un espacio del que no disponemos, razón por la
cual tan sólo muy a la ligera nos referiremos a nuestro modo de obrar en los dos grandes grupos a que hemos hecho mención.
En el primero incluimos de uno, dos y hasta tres desgarros bien visibles y no muy extensos, independientemente de su localización,
salvo si ésta es macula, en cuyo caso son objeto de técnica especial. En el segundo, automáticamente queda incluido el resto, abar-
cando a los desprendimientos sin desgarros, ya que no existan, o porque nos les hayamos encontrado.
En los del primer grupo empleamos la galvanopunción, con técnica muy similar a Ia de Gonin, ligeramente modificada. En el segundo cauterizamos químicamente, procedimiento Lindner-Guis con modificaciones Arruga y Lobel.
Cualquiera que sea la técnica empleada, al igual que la operación
de Ia catarala, dividimos la intervención en tres períodos: preoperatorio, operatorio y post-operatorio. El primero y tercer tiempo son comunes a todas las técnicas.
1.' Cuidados y medidas de'roda clase que preceden a la operación.— Lo primero que tenemos en cuenta, en lodo individuo
afecto de desprendimiento de retina, es la operabilidad del mismo y si el caso es idiopático o sintomático.

222

ISIDRO R. MRDRANO

Uno de los factores más importantes en cuanto al éxito que
podemos esperar de la intervención, es el del tiempo que haya transcurrido entre su producción y la llegada a nuestras manos. Desgraciadamente, con frecuencia los enfermos tardan en acudir a nuestras consultas, otras veces han perdido mucho tiempo con
tratamientos ya desechados por poco eficaces, a veces su mismo temor y el no habérseles hablado claro sobre las consecuencias de la dolencia, dan como resultado una pérdida de tiempo fatal para el
pronóstico de esta lesión. Es de una gran importancia la vulgarización de hechos de esta naturaleza, no sólo en el vulgo, sino también en el medio médico no especializado.
Fl ideal es operar inmediatamente a su producción, mejor en la primera semana que después. Hasta dos años se han dado como plazo máximo para obtener buenos resultados; confesamos que en nuestras manos después del año hemos tenido un elevado tanto por ciento de'fracasos que nos ha vuelto pesimistas pasado este lapso
de tiempo. No olvidemos por otra parte que es frecuente que el enfermo no
se rlé cuenta inmediata de su afección, con lo que al tiempo por él acusado hay que sumar esa época de latencia.
EI otro factor está constituido por la circunstancra de que el
desprendimiento sea primitivo o secundario a otras causas oculares, excluyendo el tumoral. Si obedece a causas oculares tales como procesos infiamatorios coroideos retinianos, etc., el ataque de fondo debe ser dirigido contra estas causas, aparte de que es imposible intentar en' estos estados nada quiríírgico por estar absolutamente
contraindicado.
Factor muy digno de tenerse en cuenta antes de operar, son los abombamientos retinianos, que conviene reaplicar antes de intervenir,
ya por el reposo del paciente, ya mediante punciones evacuadoras del liquido subretiniano, no siendo partidarios de recurrir a las trepanaciones previas esclerales, por encontrarlas el inconveniente de que a veces producen una cicatriz cistoidea, con la natural hipotensión que tanto puede dificultar la intervención operatoria de porvenir, especialmente cuando se va a recurrir a las técnicas tipo Lindner-Guis.
Ni que decir tiene, que en general, las precauciones que preceden a la extracción de la catarata deben ser adoptadas de igual. modo en esta intervención; la exploración de las vías lagrimales, extirpando el saco en caso de que haya indicación, por estar infectadas o'impermeables; la ausencia en conjuntiva de los gérmenes considerados

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL DESPRENDIMIENTO, ETC,

223

como peligrosos para el medio ocular, de todos conocidos y que pudieran invadir el vítreo a través de los orificios practicados a los fines terapéuticos; los análisis de orina: albúmina glucosa, acetona, curva de glucemia, ante la menor sospecha de hiperglicemia sin glucosuria, tieInpo de coagulación sanguínea sin que los antecedentes pudieran hacer pensar en factores hemofílicos; medida de la tensión arterial general, etc., etc., son hechos que no podemos desconocer y consideramos elemental deber de prudencia investigar.
Hasta el momento de operar evitar trepidaciones, esfuerzos, no agacharse y llevar gafas con agujeros estenopeicos; el vendaje por algunos recomendado hemos podido observar no siempre se tolera; conservar Ias pupilas midriásicas mediante instilación de atropina en
días alternos.
Ni que decir, que los desgarros tienen que ser previamente localizados, marcando el meridiano en que están situados y su
distancia a la ora serrata; es íítil recordar que del limbo a la ora
serrata hay término medio 8 milimetros, Ia distancia de la ora serrata
a los desgarros se calcula en diámetros papilares y como ésta tiene an diámetro de milímetro y medio, el resultado nos io dará multiplicando el número de diámetros papilares por éste, uno y medio
milímetros.
Ya dijimos que por estar maravillosamente tratado por diversos
autores el asunto de la localización del desgarro, remitimos a sus
publicaciones al lector, en ellas encontrará esquemas y variadísimos
procedimientos a cuál más ingeniosos, a los indicados fines.
Nos queda finalmente purgar al paciente la víspera, dieta ligera semiliquida dicho día y los que siguen a la operación, con lo que consideramos terminado el modas faciendi de este periodo preoperatorio.
Segundo tiempo u operatorio propiamente dicho.— a) Desprendimiento de uno, dos o tres desgarros de localización no macular.
Anestesia; instllación de cocaína al 5 por 100 conforme a Ia técnica
habitual para toda clase de óperaciones de globo, inyección intratenoniana de novocaina al 4 por 100 en el lugar donde hayamos localizado los desgarros, inyección de 2 c. c. de novocaina en los
alrededores del ganglio ciliar, practicada en ángulo externo, a través de la piel y con aguja de tres y medio centimetros. En la mayoría de los casos hemos administrado, una hora antes de Ia intervención, algún sedante del sistema nervioso.
Técnica de ia galvanopunción.— En ésla, la principal variacIón

224

ISIDRO R. MEDRANO

de la primitiva técnica de Qonín con el termocauterio, es que se suprime el tiempo que precedía a ésta, consistente en puncionar con
un cuchillete fino al objeto de que en el momento operatorlo coroides
y retina estuviesen en contacto. En nuestro proceder, procuramos por todos los medios hacer desaparecer los abombamientos antes de
cauterizar los desgarros, por considerar esta circustancia como factor indispensable del éxito.
La conducta a seguir para tener la seguridad de cauterizar con el galvanocauterio en los lugares donde heníos diagnosticado el o los desgarros, es la descrita por el ilustre oftalmólogo Doctor Arruga. Con violeta de genciana al 10 por 100 se señala el meridiano por donde pasa el desgarro, utilizando para ello una varilla de cristal adelgazada en su extremo, se pasa un punto de sutura por el lugar del limbo, del lado opuesto al que existe el desgarro, se hace un nudo y se tira del hilo hasta hacerle llegar al punto anotado, en el limbo. A 8 ó 10 milímetros de éste y paralela a él, en una extensión proporcionada al tamaíío de los desgarros, se incinde la conjuntiva y cápsula de Tenon, de tal modo que nos permita pasar el separador; con unas pinzas de disección de conjuntiva se levanta el labio posterior de la
incisión, mientras que con las tijeras curvas y romas que utilizamos
ordinariamente en la operación de estrabismo, se separan y liberan las adherencias de la,conjuntiva por su cara profunda; un magnifico procedimiento es introducir las tijeras cerradas por la brecha conjuntival y abrirlas después, con lo que el dorso de las ramas separa obtusamente los lejidos .y evita herirlos, por io que la hemorragia queda limitada al minimo.
Puesta la esclerótica al descubierto y perfeclamente denudada y libre de toda adherencia se introducen los separadores, de los que existen varios modelos en el mercado,y se coge el extremo libre del hilo, se le pasa por encima de la córnea y por el punto dibujado en el limbo, con lo que tenemos marcado el meridiano que nos interesa. Con violeta de genciana se seííala un punto en la esclerótica que está en la misma dirección de los dos marcados en el limbo, con el
compás, en el que previamente se ha marcado el número de milíme-.
tros en que debemos de cauterizar, se señala un punto de la esclerótica en el trayecto que va desde el punto del limbo al punto señalado con la violeta de genciana sobre la esclerótica, con lo que tenemos
grandes probabilidades de estar precisamente en el lugar que nos interesa. Con el galvano bien puesto al rojo penetramos una o varias veces, segíín el tamaíío y níímero de los desgarros.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL DESPRENDIMIENTO, ETC.

225

La punta del galvano debe ser lo más fina posible, cuanto más
fina sea más' veces nos permite actuar, la que representa uná indu-
dable ventaja, pues es más fácil caer sobre el sitio de los desgarros y el ojo tarda más en ponerse hipotono, lo que nos permite controlar en la misma mesa de operaciones con el oftalmoscopio si hemos conseguido nuestros deseos o por el contrario hay necesidad de orientarse a un lado o a otro del primitivo lugar cauterizado. Vog tiene un magnífico modelo de puntas capilares de galvano, que si no imprescindibles, resultan de una gran utilidad,
Con las puntas corrientes del galvano que se utilizan para Ia cauterización de los canalículos lagrimales hemos tenido buenos
resultados.
A continuación suturamos la brecha conjuntival. En el caso de
que la. localización de algíín míísculo de los encargados de ia movilidad ocular nos estorbe por coincidir su emplazamiento o su
inserción con la zona esclerotical que tenemos necesidad de caute-
rizar, no vacilamos en seccionarlo pasando un punto por su extremo central para reinsertarle una vez terminada la operación, con lo que evitaríamos la posible diplopia en caso de que la agudeza visual del ojo congénere fuese normal.
El globo ocular le fijamos por uno de los procedimientos siguientes: ya la técnica de Mouíie, inyectando sangre del mismo enfermo retrobulbarmente, a una profundidad de tres centímetros a través del fondo de saco conjuntival infero-externo, seis a doce milimetros cííbicos, hasta conseguir exoftalmia con rigidez del globo ocular, ya mediante un hilo de sutura pasado por el recto inferior para salir al exterior a través del párpado inferior. Se utiliza seda gruesa, en la que se enhebran dos agujas, la separación en la superficie cutánea del párpado de unos seis milímetros, anudando bien sobre una perla o mejor el dispositivo de la placa perforada con dos
orificios situados a la distancia indicada.
El proceder del modo indicado debe aconsejarse no sólo en los
casos de enfermos inestables o que deban trasladarse después de operados, sino en todos los casos, tal es la importancia de ia inmovilidad del globo, que consideramos no debe prescindirse en ningíín
caso, ante las ventajas que lleva aneja esta conducta.
Ohon fué eb primero en utilizar hace muchos años la inyección de aire en el vitreo para reaplicar la retina al acabar la operación; perforaba la retina con un cuchillete muy delgado, proceder éste substituido con ventaja en nuestros días con la diatermia perforante.

ISIDRO R. MEDRANO
Como sitio de elección señalaba la parte superior de la esclerótica a seis o siete milímetros del limbo. Con una pinza y una cánula muy fina, y suave presión, inyectaba a través del orificio practicado, de uno a tres centímetros cíibicos de aire, segíin el abombamiento retiniano,
en dirección al centro del globo ocular, huyendo del cristalino para
evitar herirle, en tanto que con una pinza se tira del recto superior al objeto de evitar el hundimiento de la pared del globo ocular al ser
atravesada con la aguja. Consecuencia de la inyección, el globo se pone turgente. El aire
se esteriliza poniendo la aguja a la llama, mientras se carga la jeringa, de un modo análogo a la maniobra con que calentamos el aire en la pera de dentista para cauterizar las úlceras serpiginosas.
A los diez o quince dias se reabsorbe el aire que ocupa en tanto
la región ciliar detrás del cristalino, pasando a la cámara anterior en caso de afaquia. Está contraindicada esta inyección en casos de desinserción superior de la retina.
Tratamiento del desgarro de localización macular.— Bn estos casos, que por otra parte son frecuentes, seguimos la pauta marcada por Lindner. En primer lugar seccionamos el recto externo, lo que nos permite girar el ojo hacia-.el lado interno, mediante un hilo que pasamos por la inserción del mencionado míisculo, se incinde la esclerótica lo más cerca posible de la macula, con la espátula de iris penetramos por el orificio practicado, se separa la esclerótica de la coroides, como se efectíia en la iridodialisis para el tratamiento del glaucoma, una vez retirada la espátula, con una cánula de punta roma se inyecta en el espacio que hemos fraguado artificialmente solución
de potasa cáustica al 5 por 100.
Tratamiento de los casos del segundo grupo; desgarros no visibles, desgarros no existentes y desgarros numerosos.—En éstos 'ya dijimos que la cauterización quimica nos ha dado mejores resultados, por lo que hemos seguido las directrices de Lindner-QuisLobel-Arruga, que de los cuatro hemos tomado detalles de la más alta
importancia en la práctica. Paciencia es el primer requisito indispensable a todo el que se
decida a emplear estas técnicas. Con frecuencia nos ha empleado más' de dos horas la intervención, razón por la cual es imprescindible que
el ayudante tenga buen cuidado de humedecer la cornea con alguna frecuencia, único modo de evitar una desecación molesta de la misma.
La anestesia, la descrita para la galvanopunción, a la que agre-
gamos una o dos ampollas de pantopón.

TRATAMIENTQ QUIRÚRGlco DEL DESPRENDIMIENro, ETC.

227

Nada decimos de la localización de los desgarros; si los tenemos
seíialados actuamos en el sitio donde les hemos localizado, No
olvidemos que precisamente con este proceder no se trata de ocluir desgarros, sino más bien de provocar zonas de corio-retinitis adhesiva en los sitios donde la retina esté desprendida, por lo que
actuamos en las bolsas retinianas más acentuadas.
La esclerótica se pone al descubierto en la zona a operar„
dejándola libre de toda adherencia a conjuntiva; frecuentemente la extensión y el emplazamiento del abombamiento retiniano hacen
necesario cortar uno o más músculos, dejando en estos casos hilos de seguridad para anudarlos una vez cortados,
Con el trépano de milímetro y medio de diámetro, manejado con mucha prudencia para no interesar la coroides, se procede a verificar los orificios que se juzguen necesarios.
Si se supone pudiera haber desgarros en la ora serrata, se
circunda el borde anterior de Ia retina, aislándola, mediante las trepanaciones, del resto de la membrana.
La perforación escleral debe hacerse muy lentamente, retirando el trépano de vez en cuando para observar la profundidad a que nos
hallamos.
Cuando en el borde de la incisión se vé transparentarse el color
oscuro de la esclerótica, hay que extremar la cautela hasta lograr seccionar completamente el círculo esclerotical: Si queda parcialmente retenido, es mejor abandonar el trépano y seccionarle con tijeras y pinzas; también da buenos'resultados tirar del fragmento circular de esclerótica antes de terminar la trepanación, acabando la
extirpación con un cuchillete triangular. Hace años, cuando involuntariamente se perforaba la coroides,
salía líquido sub-retiniano, con lo que el globo se ponía acentuadamente hipotono, lo que suponía,una gran contrariedad, pues habia que interrumpir la operación y dejarla para otro día, con la natural pérdida de confianza por parte del paciente, que no comprendía lo razonable de este proceder, inspirado en su bien y íínicamente guiado por el humanitario afán de obtener buenos resultados. A Arruga le debemos el ingenioso procedimiento de poder continuar sin las molestias proporcionadas por la disminución de la tensión ocular; ha Ideado la construcción de unos pequeños tornillitos que permiten obturar muy cómodamente los orificios esclerales en que hayaínos perforado la coroides, pudiéndose utilizar varios en caso necesario. Pl dispositivo es muy ingenioso y consta del tornillo y un mango,

228

tslDRO R. MBDRANO

aquél por uno de los extremos tiene forma de cubo y por el otro varios. círculos concéntricos de mayor a menor diámetro, lo que facilita su
colocación.
Ni que decir tiene que debemos respetar las venas vorticosas, lo que resulta fácil por ser fácilmente localizable su situación.
También es de uiilidad práctica el tener en cuenta el distinio grosor de la esclerótica, segíín el lugar del globo donde actuamos.
Terminadas las trepanaciones, hay que ocuparse de provocar la corio-retinitis adhesiva, para lo que se han usado diversas substancias; Guist usa un lápiz de potasa cáustica que úa envuelto en una funda.de cera que desprende en el momento del uso, aplica la potasa . durante medio o un segundo en cada trozo de coroides puesto al descubierto, seguidamente neutraliza el álcali con una torunda de algodón empapada en solución de ácido acético al medio por ciento, lavando a continuación con solución de.suero fisiológico.
Con una sonda lagrimal, gancho de 'estrabismo u otro instrumento romo por el estilo, se perfora la coroides aproximadamente en un tercio del total de los orificios practicados, eligiendo las partes
donde la retina estuviese más abombada y a las más declives para
dar por ellas salida al líquido sub-retiniano. Nuevo lavado abundante de la región para eliminar los resios de irritantes quimicos que pudieran quedar, sutura de los músculos si tuvimos necesidad de seccionarlos, terminando con la sutura de la coniuntiva.
Pudiera suceder, que como consecuencia de bridas del vítreo, la retina continííe separada a pesar del vaciamiento del líquido subretiniano y entonces la oftalmoscopia sobre la mesa de operaciones resulta aquí una buena precaución para poder formular un pronóstico
acertado.
Lindner ííltimamente se ha apartado de la técnica descrita, consistiendo una de sus modificaciones principales, la separación de la esclerótica de Ia coroides después de practicadas las trepanaciones, valiéndose para ello de la espátula de iris que introduce por los orificios, disecando entre sí dichas membranas; con una cánula roma inyecta en los espacios así creados unas gotas de solución de potasa al 6 por 100, dejando salir inmediatamente el líquido al exterior. Con este proceder se propone el disminuir el níímero de perforaciones esclerales, lo que lleva anejo un ahorro de tiempo no despreciable. No tenemos experiencia personal sobre este proceder.
Lindner considera de mayor utilidad actuar sobre los alrededores
de los desgarros que sobre ellos mismos; especialmente si son

zRA>AMtswvo qutnúnoico osi. osseRErtnttvuartro, arc.

229

mííltiples piensa que la retina debe estar degenerada y por lo tanto
poco apta para unirse a la coroides de un modo definitivo.
La tintura de iodo, sosa, ácido fénico al í por 100 han sido
empleados por otros cirujanos, variando poco el resto de la marcha
de la intervención; algunos como Arruga se limitan a lavar al acabar
la intervención sin neutralizar la solución de ácido fénico que utilizan.
Incuestionablemente, en el éxito de la operación intervienen
variados factores, no siendo despreciable la situación del.lugar del
ojo a intervenir; la parte interna y superior ofrece más dificultades que ia externa e inferior, por ser más fácil en esta última colocar el
trépano completamente perpendicular a Ia superficie del globo ocular.
Lobel defiende las ventajas de este método basándose en varias
razones; considera ha perdido importancia la localización de los
desgarros, como se exige en el método de. Gonin, en el que un error de milíinetros puede comprometer toda la operación y agrega que con este proceder los desgarros están delimitados por varios puntos de trepanación y es fácil englobarles en la zona de reacción.
Por nuestra parte, defendemos el 'criterio ecléctico y seguimos pensando como norma de conducta que en desgarros poco numerosos y bien localizados hay que intentar obturarles, dejando Ias cauterizaciones químicas para los restantes.
Complicaciones.— La más temida es la hemorragia masiva del vítreo que puede hacer fracasar la operación más brillante; no hay
que amilanarse y abandonar el ojo dándolo tódo por perdido; no olvidemos se dan casos de reabsorción total de la sangre, especialmente si no va acompañada de reacción local con hipotonia, en cuyo caso sería milagroso consiguiésemos conservar alguna visión.
La catarata se presenta algunas veces; debe operarse en todos los casos que la proyección luminosa nos deje concebir alguna
esperanza de visión post-operatoria, de olro modo seria someter al enfermo a molestias y peligros innecesarios. Si el paciente no tuviese más que ese ojo, todas las tentativas para recuperar alguna visión estarían justificadas.
Como complicación tardía se nota metamorfosis, que se presenta especialmente en casos de intervenciones extensas o localizadas cerca de macula. Más rara es la diplopia consecutiva a las tenotomias quiriírgicas, imprescindibles en algunos casos, complicación ésta tanto mas sensible cuanto que requiere para su presentación una magnífica agudeza visual tanto del ojo intervenido como de su congénere. En casos de desigualdad acentuada de la agudeza visual,

230

1SIDRO R. MEDRANO

suele molestar poco por abstracción mental de la imagen menos. clara. Este hecho hemos tenido ocasión de comprobarlo repetidas veces. La retina no se ha reaplicado, lo que más que complicación es un fracaso, no imputable ia mayoría de las veces al operador. Lobel aconseia en estos casos trepanar la otra mitad del ojo.
Cuidados pos?-operaforios.— Atropina, vendaje binocular, cama seis días, salvo viejos o bronquíticos crónicos, paralíticos, etc. A los tres dias, si no se han presentado molestias que indiquen posible infección, se levanta la cura, nueva cura a los seis días y a partir de esta fecha en dias alternos. A partir de la segunda cura monóculo, pasados diez o doce días gafas estenopeicas. Si al pasar la anestesia los dolores son de alguna intensidad, prescribir calmantes.
No nos ocupamos ni de la diatermia ni de los procedimientos de electrolisis, por no tener experiencia personal de estos procederes; teóricamente les consideramos con ventajas e inconvenientes; aquélla
se ha generalizado acaso en demasia, lo que ha dado ~ lugar a
despreocuparse de los detalles, con notorio peligro de su eficacia. 2.' CAED qué grado considera usted mejorado el pronóstico
visual de los ojos afectos de desprendimiento de retina con los
modernos tratamientos iniciados por Goning
Un hecho hay cierto y admitido por todos, el pronóstico ha mejorado extraordinariamente a partir de las ideas de Gonin. La
valoración exacta entre tautos por ciento es difícil por la diversidad
de los resultados de unos a otros oftalmólogos. En 1951, Vail, presentó una estadística que comprendía 281
respuestas de otros tantos oculistas de los Estados Llnidos. 250 contestaron que no habían visto ni un solo caso curado ni por
tratamiento médico ni quirúrgico; los 51 restantes, 25 presentaban un
solo caso curado por cada uno de ellos, obteniéndose en total una
estadística de enfermos curados inferior al 1 por 1.000.
En la encuesta del Doctor Keow, entre oculistas americanos utilizando el método de Gonin, da un 15 por 100 de curaciones
permanentes. Castroviejo, de New-York, en 100 casos ha obtenido 59 cura-
ciones. Su criterio para considerarlas como tales ha sido la reaplicación de la retina, acompaííada de una agudeza visual igual o superior a un quinto. Descarta las mejorias, en las que incluye los casos en los que a pesar de haberse obtenido una buena adaptación retiniana la visión no mejora; deja para el grupo de fracasos todos ]os demás, es decir, cuando la retina continúa desprendida.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL DESPRENDIMIENTO, ETC.

23t

En general, los oftalmólogos europeos dan tantos por cientos de
curaciones más elevados que los americanos; ni que decir tiene que estas apreciaciones están sujetas a error, ocasionado principalmente por el concepto que se tenga de curación del desprendimiento de retina, que es muy variado de unos a otros cirujanos. Sea de ello lo
que fuere, lo incuestionable es que se ha dado un paso gigante en el pronóstico de esta enfertnedad, pudiendo considerarse mejorado ej
pronóstico en un 50 por 100 sobre los métodos antiguos, aun partiendo de los más optimistas, como Ovio que daba un 20 por 100, que consideramos muy favorable, y sobre todo, un tanto que se apunta la termopunción de los desgarros y que nadie discute, es que a partir de ella se reavivó el interés por parte de todos en el trata-
miento de esta dolencia, que con anterioridad habia ido perdiendo por la poca fe que se ponia ál tratarles, hija de los decepcionantes resultados conseguidos en la mayoría de los casos.
áCuáles son, a su juicio, Ias circunstancias que influyen en la obtención de resultados favorables, y cuáles las que lo dificultan
o impiden?
Llna de las principales es la rápidá llegada del enfermo a manos del oftalmólogo; todos estancos de acuerdo en que el pronóstico es tanto más favorable cuanto más prematura haya sido la intervención.
Obran también como circunstancias propicias, el tratarse de ojos normales, sin más lesión que su desprendimiento producido por un Iraumatismo, la edad no muy avanzada, ausencia de miopía y de afecciones crónicas de los aparatos respiratorio y circulatorio principalmente; incluso la profesión habitual del enfermo, etc., son factores de incuestionable valor en la obtención de resultados más o
menos favorables.
4.' óQué precaucjones debe observar el enfermo de desprendimiento, una vez reaplicada la retina, para evitar la recaida o reproducción de aquél?
Estamos casi completamente desarmados en este punto particular, lo que es tanto más lamentable cuanto que esta pregunta la oimos con extraordinaria frecuencia en nuestros operados, teniendo que divagar por no desalentar al que nos Ia demanda, con el natural interés de conservar el recuperado e inapreciable tesoro de su visión.
Supongamos el caso más favorable, sujeto absolutamente normal tanto desde el punto de vista general, como el de su aparato visual, el traumatismo fué la causa de su desprendimiento, no nos queda más que aconsejarle una perfecta higiene ocular, evitar sacudidas

232

ISIDRO R. MEDRANO

bruscas, traumatismos, no fatigarse, despreocuparse de disgustos, fácil de recetar, pero difícil de poner en práctica, etc. En el caso de
que el paciente padezca alguna tara orgánica: sífilis, tuberculosis, nefritis, insuficiencia hepática, arterioesclerosis, diabetes, etc., el completo tratamiento de éstas unido a los cuidados generales
expuestos para los casos acaecidos en sujetos de constitución normal. En los casos de miopía alta, la fatiga ocular debe evitarse, no sólo mediante una correctísima corrección, sino evitando todo esfuerzo
innecesario al aparato visual.
La profesión del individuo puede presentamos un problema de dificil solución. f,Puede el individuo operado de désprendimlento continuar con su oficio si éste requiere grandes esfuerzos materiales
para el desempeño del mismof
Desgraciadamente se hace preciso que el individuo se plantee
el problema de buscar otro medio de vida, lo cual no siempre es posible y no sólo,en casos de oficios de esfuerzo fisico acentuado, sino en miopes, el trabajo visual penoso,- tales relojeros, etc., tendrán seriamente que pensar en cambios de orientación profesional dentro
de las posibilidades de cada uno. Lo dicho basta para sentirnos algo defraudados en cuanto a los
resultados de las intervenciones, pues si bien es verdad que se ha dado un paso gigante en el tratamiento del desprendimiento de
retina, no lo es menos que la curación va acompaííada frecuentemente de restricciones, desde el punto de vísta de la capacidad del
enfermo, que disminuyen la brillantez de los resultados.

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HIPFRTIROIDISMO Y TLIBERCLILOSIS
poR sL
Dr. LUIS DE CASTRO OARCIA
l>irector del Dispensario Antifubercufoso del P. te. A. y del Sanatorio O. Redondo, adt-Ayudante de Patoioutu úeneral
RAMÓN LUIS REMOLINA PARDO
Médico Ayudante del Dlspensarto Antituberculoso del P. Ab A
Habiendo encontrado en clínica, en el transcurso de algunos años,
casos de alleración endocrina y particularmente del tiroides como los
más objetivos que hemos elegido para esta comunicación, ha sido
para nosotros motivo de atención este problema de tuberculosis y tiroides y trataremos de exponer el tema a través de opiniones repuradas, así como nuestra modesta impresión acerca del mismo, sin pretender con ello dejar bien sentada la debatida discusión que ello ha creado, comprendiendo Ia dificultad que plantea, por la complejidad de sus díversos aspectos y por lo penoso y hasta impo-
sible que resulta el abarcar las alteraciones pluriglandulares, así como
las neurovegetativas, deslindar ambos campos y hacer destacar al
tiroides en médio de una correlación glandular indivisible. Las alteraciones panendocrinas, como Ia insuficiencia pluriglan-
dular que registra Neumann, en el devenir de la tuberculosis fibrosa
densa como una variedad de las formas hematógenas, serían debidas
a la tuberculosis originada por esa via. Los trastornos endocrinos pueden ser debidos al desarrollo de una tuberculosis aislada o . asociada de una o más glándulas en el sentido orgánico de localización, o bien a disturbios fúncionales debidos al síndrome tóxico

234

DDGTQR L. DE cAsTRQ QARclA Y R. L. REMDLINA PARDQ

o de impregnación e imprimen una modificación de la personalidad profunda que es expresión del estado de afección del neurocrino
endovegetaiivo que en sus dos extremos disfuncionales producen los
dos tipos de enfermos con que nos tropezamos corrientemente. Llnas
veces es el excitable hiperdinámico y en otras es el insensible, apático y adinámico, en medio de los cuales se encuentra una gama de variantes, que es precisamente lo corriente y lo. más difícil de analizar.
Crea, naturalmente, el estudio de la fórmula neuroendocrina del
tuberculoso, todo el amplio campo que ha empleado a psicólogos y médicos en el escudrlííar la personalidad más o menos interesante y hasta particular del tuberculoso y ha planteado también su propia psicología como factor importante a tener en cuenta en su tratamiento, en su porvenir y hasta en la convivencia, conveniente o no, de ambos sexos en un mismo centro de cura, así como un trato especial por su tipica reaccionabilidad.
Como decía Bruno O. Pribram, «en clínica sólo estamos en condiciones de descubrir las alteraciones groseras de las glándulas endocrinas, pero carecemos de criterio práctico para la determinación de las variaciones de función en las mismas, a que pertenecen la mayoría de los casos en los que no se puede demostrar síntomas objetivos y estamos, por lo tanto, en el caso exclusivo de poder señalar las alteraciones groseras por la aparición de una enfermedad determinada». Tenemos que limitarnos a la descripción de síndromes glandulares, donde es preponderante la alteración de una sola glándula. En otras ocasiones, de una manera vaga se incluye con el noiubre de «poliesclerosis glandular», como hace Neumann, un síndrome donde no destaca la afección de una sola, sino la meiopragia de un conjunto.
. Ha cambiado el concepto fisiopatológico del tiroides desde que Graves, en 1863, escribía en relación con las palpitaciones del corazón
y el aumento de volumen del cuerpo tiroides, un capítulo en sus conocidas Lecciones de clínica médica, sobre la exoftalmía y la hipertrofia de tiroides al observar tres enfermos con violentas y prolongadas palpitaciones y aumento de la glándula, al mismo tiempo que su mirada era de'susto o sorpresa. Después; en 1868, Trousseau cita los casos de Clerrnont y Pain, y estudiaba las palpitaciones de corazón, la hipertrofia del cuerpo tiroideo y los ojos saltones como las tres características principales de la enfermedad de Graves-Vjajani. Interpretaba los síntomas debido a la compresión de los ' recurrentes. Stokes hablaba de la hipertrofia cardíaca de los hiperti-

HIPERTIROIDISMO Y TUBEROULOSIS

235

roideos, citada por Senac en 1864 y que Aran consideraba cons-
tante, mientras que Legros y Teissíer no Ia constataban con tanta
frecuencia.
kirsch y Prael referían casos de «morbus basedowí» con termi-
nación fatal por hemorragia pulmonar y nosotros nos preguntamos si esos casos serian ya asociaciones con tuberculosis, ya que en aquella época no intervenía para nada la tuberculosis en la génesis de las tireosis y se pensaba, como Moínac en 1870, en que las congestiones repetidas del tiroides eran origen de bocio, como en el caso' de dos capitanes'de ingenieros, que ocupados en copiar pianos y teniendo que permanecer largas horas con fa cabeza inclinada sobre el papel y el cuello comprimido por el corbatín del uniforme, fueron
atacados de bocio.
Dieulafoy' escribía: «llegarán a consultaros muchos enfermos que tienen palpitaciones de corazón y desde luego os sorprenderá lo
extraño de su mirada y lo prominente de sus ojos», daba una gran importancia a la herencia y lo consideraba como un trastorno
profundo de la inervación vasomotriz, y See creía en una neurosis de
origen bulbar. Consideraba el clínico francés entre las causas de
muerte por basedow, la hemorragia pulmonar, pero no citaba ni en la etiologia ni en las complicaciones a la tuberculosis. Ni desde las
descripciones de Parry en 1786, Vlajani (1880), Graves (1855) y
Basedow en 1840, se mezclaba Ia tuberculosis con el htpertiroidismo
'y hasta que el tiroides ha sido considerado como «el fuelle que actíía sobre la combustión del hogar», su influencia en el metabolismo, en el desarrollo, en la dirección de la forma, en Ia función genital,
composición de los humores, S. 'N. V. y psiquismo, no se ha alcanzado la importancia de esta glándula que excitada pone todas Ias
actividades en alta tensión, provocando derroche de energia, produ-
ciendo respiración acelerada, taquicardia, dinamismo, hipersexualidad, hiperimaginación de acción rápida y desordenada. La clasificación de los estados hipertiroideos desde larga fecha, separando el bocio exoftálmico del hipertiroidismo simple y del adenomatoso, la
individualización del basedow y Ias formas frustradas de la enfer-
medad, que como dice jules Bauer, corresponde únicamente a una diferencia de gravedad y nos habla de Ia modalidad reaccional deí individuo dominado, de los disarmónicos hormonales, de la acción local y no general sobre los tejidos, de su intervención en la formación de los anticuerpos de la sangre que demostró experimentalmente con Schaechter, etc.

236

DocTQR L. DE cAsTRD GARctA Y R. L. REMQLINA PARDQ

Schittenhelm ha descrito las formas centrógenas de la enfermedad de Basedow. Entre las personas dispuestas al hipertiroidismo por su constitución o por la reunión de factores predisponentes exógenos, como enfermedades infecciosas o emociones psíquicas graves, asi como factores ligados a fases de la vida como el climaterio, es donde se encuentra la base patogénica. Se ha descrito por Drouet hipertiroidisíno de tipo hipofísario y que Scholderer llamó tireosis secundaria hipofísaria, pero, como dice Bauer, no debe exagerarse la nota, ya que el organismo constituye por entero un todo íínico y una iridividualidad constitucional, y de esta suerte Okkels estudia el tiroides histofisiológicamente, en sus increciones, en su acción sobre el metabolismo y sobre el simpático, en medio de las correlaciones interfuncionales, en su conocida monografía. Entre el tiroides y la hipófísis y los centros diencefálicos existe una fntima relación estudiada, desde el punto de vista doctrinal físiopatológico,
por Baena.
Se creyó conocer la fisiopatologia del tiroides con el descubrimiento de Bauman, en 1895, de la yodotirina, luego Ostwald en 1899 la yodotireoglobulina, Kendall en 1914 la tiroxina, y más tarde Harrigton y Barger con llandaíl la diyodotiroxina, pero hace falta una cierta sensibilidad de los tejidos o bien la diferente acción
depende del estado e intervención del S. N. V. La intervención en el metabolismo hidrocarbonado, demostrada
experimentalmente por]ohn, las curvas de glucemia altas registradas en los hipertiroideos y el tipo prediabetoide provocado, hace que la prueba de la floridzina fuese puesta en práctica diagnóstica de estos síndromes. Casos de bocio basedowificado, diabetes y tuberculosis pulmonar han sido descritos por Baboneux y Hutinel, y Piery. La creatinuria registrable a menudo en los hipertiroideos es expresión de alteración en el cambio proteico. La hiperbilirrubinemia, no muy constante, es muestra del ataque hepático (cirrosis basedowoide de Boessle), la hipercolesterinemia, el coeficiente bajo albumino-globulínico, la decalcificación (osteoporosis hipertiroidea), las modificacaciones electrocardiográfícas, el aspecto mitral del corazón (Namet), el exoftalmos, el signo de Dalrymple, Moebius, Stellwag, :Zehle, jofroy, Maraííón, Graefe, etc., son otras tantas modificaciones y características descritas y a considerar en el diagnóstico.
Los factores constitucionales, los factores hereditarios y los desencadenantes, para nosotros la tuberculosis que nos ocupa, son en total las condiciones a tener en cuenta en su aparición. La falta

IRPERTIROIDISMO Y TUBERCULOSIS

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de ingestión de yodo, ya por carencia exógena o por dificultad de
asimilación, es el elemento más considerado en la génesis hipertrófica
del tiroides. Su ciclo telíírico es bien conocido. Sería interesante
saber si en estos casos de hipertiroidismo tuberculoso interviene un
factor de deficiencia asimilatriz de yodo, dado que en el 87 por 100 de los enfermos se dan trastornos y lesiones digestivas (Mogena,
Gallart). Schittenhelm ha considerado la determinación de yodemia
como prueba más interesante que la metabolimetria en el estudio de )a función tiroidea, mientras que Mosenthal ha dicho que la medida del M. B. es a las enfermedades del tiroides lo que el hemoglobi-
nómetro es a las enfermedades de la sangre. Guillaume dice que las
modificaciones respiratorias no son más que adaptaciones del pulmón a las modificaciones cualitativas y cuantitativas que le son impuestas por las variaciones del metabolismo general y Ia calorigenia del ser «el M. B. es proporcional en cierto modo al grado de toxicidad del bocio», y es más elevado precisamente en los síndromes de Basedow, con fuerte predominio del simpático. Sabemos hoy que las manifestaciones de hipersimpaticotonia o hipervagotonia pueden ser síndromes locales y allí donde el vago excita existe vagotonia y donde inhibe simpaticotonía, como dice Jiménez Diaz, predominio, por ejemplo, del vago en el abdomen y del simpático en el iórax. Encontrándose
precisamente en el hipertiroidismo elevaciones del M, B. hasta más
del 100 por 100 (Magnus-Levy y Müller) y siendo para la mayoría de los autores la prueba más evidente de hiperfunción tiroidea, nos
interesa la revisión'del M. B. en los tuberculosos.
Castex y Schteingart ponen en relación el aumento de M. B. con la existencia o no de disnea, siendo tanto más intenso el aumento
, cuanto mayor es el trastorno respiratorio. Lanz en la elevación del
M. B. da importancia a la toxemia tuberculosa. Kowitz ha señalado
el aumento del M. B..como signo diagnóstico de tuberculosis con hipertiroidismo, pero vemos aumentos del M. B. en tuberculosis sin
hipertiroidismo. Roth dice que la actividad de la tuberculosis está en
relación con la cifra de metabolimetría. lo que no encuentran Ojivíer
y Skadal. En 1917, Nysten encontraba una eliminación reducida del
anhídrido carbónico en los tuberculosos, sobre lo que insistía en 1845 Hannover y confirmaban después Hervier y Saini Sagers. Hallaba Werthetm disminución del consumo de oxígeno en tuberculosis grave, mientras que Müller halló, por el contrario, un aumento lo mismo
que Regnault y Quínquaud, Speck y Grahnt. Consideraban Silva, Vacarezza y de Cires, Bosco, Nicolaus y Roth dicho aumento debido

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DocTQR L. DE cASTRD GARGÍA Y R. L. REMDLÍNA PARDQ

a la absorción de. toxinas. Fischer y f'rommel dan este aumento como sintoma inicial en tuberculosis. Cordier relacionaba el M. B. con la
actividad y evolutividad de las lesiones, verificaba aumentos del 20 al ñ0 por 100 en brotes y en relación con el hipertiroidismo, siendo en ia tuberculosis incipiente, sin disfunción tiroidea, la cifra normal. El metabolismo elevado no corresponde a aumento de fiebre para Andreu Urra, pues se excitarían los centros del metabolismo por la toxina tuberculosa y no los termorreguladores, toxina que excitaría asimismo el tiroides. Mientras que Chvostek, Loevy y Kraus lo ponían en relación con la fiebre, comprobando cifras normales metabólicas en los tuberculosos apiréticos. Cannon y Raport, estudiandíí las relaciones del tiroides con la fiebre encontraban hipertermia en aquellos estados que se acompañaban de hiperadrenalinemia, como en los períodos menstruales y en el hipertiroidismo (1921). Tema tratado por Marañón en el problema de las febrículas. Albert Salmon, sobre el papel del factor endrocrino-simpatico en el mecanismo de la fiebre, comprobaba que por excitación simpática con inyección de tiroidina se conseguia aumento de la temperatura. Guy Laroche, Saidman y Zuloaga, procediendo al estudio de la temperatura cutánea con el termómetro eléctrico, en hipertiroideos encuentran una elevación en todos los segmentos del cuerpo, pero con un predominio neto a nivel
del tronco y de los miembros inferiores y creen, debido a la concor-
dancia entre la temperatura cutánea y el M. B., que puede ser aquélla utilizada como test clínico de hipertiroidismo.
Mac Cann, Barr y Graefe y Stevenin, dan cifras' normales del M. B. en la tuberculosis. Fuertes, sobre 70 casos, predominio de cifras altas en 25 y bajas en 10. No encuentra paralelisnio entre la fiebre y el M. B. y sí preponderancia de hipermetabólicos en los exudativos, considerando como índice favorable una cifra baja y concluyendo en su documentado trabajo que en los hipertiroideos encuentra lesiones cirróticas residuales latentes que excitando tiroides, pueden abocar en basedow con ayuda de otros factores, como la edad, la constitución, las emociones, etc., habiendo una reacción hiperiiroidea en Ia tuberculosis activa y evolutiva, no defensiva, sino de irritación, que debe vigilarse. La acción de la toxina tuberculosa
seria sobre los centros estimuladores del M. B. en el cerebro inter-
medio (Strieky Wilson, Loeschke y Schneider). Respecto al dintel de variación sobre las cifras de M. B. ha de tenerse en cuenta, segíín Slosse, las pequeñas variaciones, ya que los límites que se dan
corrientemente como normales no deben considerarse como una zona

HIPERTIROIDISMO Y TVBERCItVOSIS

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de error en la determinación, debiendo referirse a cero, y así, Ias pequeñas elevaciones- de 5 a 5 por 100 en aumento, que encuentra Puente Veloso que da el alza mayor en 19 por 100, deben ser tenidas
en cuenta. Mac Mahon, Klein y Fuíton, comprobando cifras metabólicas elevadas en la tuberculosis, lo atribuyen a un hipertiroidismo concomitante. Para Gnecco Mozo, todo aumento de M. B. en el curso
de la tuberculosis, cuando no hay fiebre que lo explique, será de un pronóstico reservado. En general, vemos que el alza metabólica en la tuberculosis es debida a la puesta en juego del tiroides.
Benedikt señala haber observado una reacción focal en el tiroides
después de la inyección de tuberculina y que se manifiesta por la tumefacción de esta glándula.
La hormona tiroidea es anfotropa, depresora sobre el vago y mixta, depresora o excitadora sobre el simpático segiín la dosis,
actuando en sentido. inverso sobre los dos sistemas y mientras que
unos autores encuentran simpaticotonía en hipertiroidismo, otros como Eppinger y Hess describieron formas siinpáticas y vagotónicas, como ya hemos dicho, y otros anfotónicas como Danielópulo, y como manifiesta Vázquez Velasco, el mecanismo vegetativo tiroideo
es reversible: cuando aumenta el tono simpático baja el tono vagal, sube el M. B., y cuando baja el tono simpático y sube el tono vagal,
el M. B. desciende.
De una parte la tuberculosis influye sobre las glándulas de secreción interna y éstas a su vez influyen sobre la tuberculosis, creándose
un circulo en donde es difícil dirimir dónde empieza la causa y dónde termina el efecto. Dice Ronzoni que la particular gravedad de Ia tuberculosis en la pubertad ha de referirse a disturbios tisulares y
enddcrínos propios del crecimiento. Aquí tenemos la expresión del
efecto y de la causa que marchan paralelos, imprimiendo carácter el uno sobre el otro. Vamos a entrar en estas alteraciones de acmé
tiroideo.
Ya en 1855, sostenía Hamburger la incompatibilidad absoluta entre el bocio y la tuberculosis. Es Bruns, en 1895, el primero que
observa tuberculosis miliar primitiva del tiroides, cuando Lebert había hecho la descripción de una miliar secundaria. Es bien conocido el
aforismo de Rokítanski, por el cual el tiroides seria como Ia escrófula
para Marfan en relación con la tuberculosis. En el estudio de la
tuberculosis y el tiroides llegan a nuestros oídos los nombres de Poncet y Leriche, Philibert y Castaígne, Launois y Laignel-Lavastine, Moutard y Martin, Turban, Pende, Biel, Starííng, Glasser, Klinckert

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DOCTOR L. DE CASTRO GARCÍA Y R. L. REMOLINA PARDO

y Guth, y entre nosotros Valdés Lambea, Novoa Santos, Marañón, González Deleito, Herrador, Fuertes, Chabás, Sáez, Marrón, Puente Veloso, etc., lo cual nos demuestra lo interesante del problema.
Cassan y Morin refieren familias en las cuales sólo se libraron de tisis los afectos de bocio. Chabás, en 1915, sólo encuentra 50 observaciones de tuberculosis masiva caseosa del tiroides, dando él
a conocer por su parte algunos casos con predominio hipotiroideo unas veces e hipertiroideo otras.
Torri, colaborador de Tomellini, achaca la dificultad de tuberculizar la glándula a la destrucción del bacilo por los coloides
tiroidianos. Las dificultades que crean las caracteristicas vagas que diferencian el bocio del absceso frio y los quistes hicieron difícil las
afirmaciones, llegando sólo a dar valor al encuentro bacteriológico. Hegar encontró' sólo el a,ó por 100 de tiroides atacados en tuberlosos entre miles de autopsias, y en 75 casos, 5 procedían de formas crónicas y el resto de formas agudas.
La tara constitucional seria un factor a lener en cuenta para la
localización tiroidea, segíín V. Lambea. Puppane ha descrito la tuberculosis discreta del tiroides en casos procedentes de las regiones bociosas de Suiza y del valle del Phin. Ohler se ha ocupado en 1915 del cuadro histológico del estruma de Basedow en relación con el cuadro clínico, así como de sus relaciones con la tuberculosis. Steck ha hecho estudios experimentales de relaciones hipotéticas entre el basedow y la tuberculosis. Struters ha operado casos de
tuberculosis con bocio exoftáímíco. Stumme ha localizado lesiones
tuberculosas en la glándula paratiroides respetando el tiroides. Alguno como Audibert ha llegado a afirmar que la enfermedad de Basedow
y el histerismo son función de la tuberculosis.
Baer, al hablar de los factores constitucionales en lucha antituberculosa, dice que los portadores de bocio rara vez contraen tubercu-
losis y de hacerlo sólo en sus formas benignas. Fishberg, tisiólogo inglés, cree en la evolución relativamente benigna de ambos procesos, hasta el punto de creer que se beneñician, mientras que por el contrario, Pepace y Tocone sostienen que implica una agravación.
Alexander admite que las toxinas del b. de Koch excitan el
tiroides, pudiendo determinar a la larga su esclerosis ínflamatoría,
lesiones que encontraron Fraenkel y Boinel. Considera Bsteíía inacep-
table la hipótesis de Pose y Hopkins, que al igual que Alexander,
estiman una acción tóxica de la tuberculosis sobre el tiroides, pero
con exención de lesiones aparentes.

HIPERTIROIOISMO Y TUBERCULOSIS
Rolland dice que ante un sindrome de Basedow incompleto, por poco que el enfermo tosa, debe investigarse tuberculosis, pero no generalizar demasiado y no dar valor a cuadros hipertérmicos que también se dan en el basedow simple.
Dice Chabás, que el diagnóstico clinico es un hallazgo raro,
haciéndose la mayoría de las veces por la autopsia. Labbé, Buolin, Llhry, Ollivier, refieren la observación de una joven heredosiflilítica que presentaba una enfermedad de Basedow asociada a trastornos
distróflicos, dando el examen anatómico, al lado de lesiones basedowoides, típicas lesiones foliculares; en contra de ello, Pinard dice que estas lesiones son siempre de origen sifilítico, pero Labbé insiste en
que el diagnóstico debe basarse en estos estados histológicos particulares de reacción fagocitaria registrables en algunas vísceras y glán-
dulas del tuberculoso. Martin presenta un caso de bocio exofiálmico
y tuberculosis que sufrió amaurosis durante varios meses, y después de discutir las relaciones entre Ia tuberculosis y el basedow, da impor-. tancia al factor ovárico en dicho mecanismo, declarándose partidario del tratamiento médico etiológico del síndrome de Plajaní. Nosotros nos hemos ocupado de la intervención del factor ovárico en el'curso de la tuberculosis, esencialmente a través de ciertas manifestaciones
o complicaciones clinicas a propósito de «Tuberculosis, menstruación y hemoptisis ocultas». Teniendo en cuenta que el hipertiroidismo se considera hoy a partir de un estado constitucional (Constitución distiroidea, neurosis basedowoide, corazón irritable, prebasedow, enfermedad X de Mackenzie, estigmatizados vegetativos de v.
Bergmman), al cual se añade una disfunción tiroidea y rompiéndose el equilibrio interhormonal sufre el predominio de la tiroxina sobre
las demás que va a actuar sobre el metabolismo en sentido acele-
ratriz, el ovario y el tiroides tendrian una marcha paralela con relación a las alteraciones.
Lenormand insistía en la rareza de la asociación tuberculotiroidea, afirmándose en el concepto de Rokitansky y Hamburger, llegando a
preconizar el tratamiento de la tuberculosis por los extractos tiroideos. Opuesto a Ronzoni que da a la influencia aceleratriz ejercitada por Ia
disfunción tiroides sobre las oxidaciones orgánicas e intraorgánicas de los tejidos con grave detrimento y con el estado de caquexia y distrofia que puede ocasionar el elemento predominante tiroideo, facilitando las reactivaciones y agravamiento. Neuser llega a afirmar
que Ia presencia de bocio basta para desechar la tuberculosis.
Kocher se expresa, sin embargo: «la tuberculosis por su toxina actíía
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DOCTOR L DE CASTRO GARCÍA Y R. L. REMOLINA PARDO

indudablemente sobre el tiroides y con frecuencia antes que la enfer-
medad sea manifiesta se producen tumefacciones tiroideas y a su vez dan origen a manifestaciones de hipertiroidismo», lo mismo que Chvostek: «fos sintomas de la enfermedad de Basedow son en ocasiones las primeras manifestaciones de una tuberculosis que se
manifestará más adelante».
Nather encontró a menudo en los bocios extirpados tubérculos miliares que interpretó como manifestaciones benignas de un brote hematógeno. Neumann observó en la clinica de Fisefberg tuberculosis malignas que desarrollaron después de la extirpación del tiroides. Susani refiere haber encontrado en ciertos bocios parenquimatosos el complejo primario inflamatorio proliferado.
coger y Garnier describieron lesiones esclerosas de tipo atróflico. Poncet y Leriche, creadores del concepio de tuberculosis inflama-
toria, admitían numerosas variedades lesionales como accesos de
hipertrofia tiroidea pasajera o tiroiditis congestiva, tiroiditis lineal canceriforme, níícleos adenomatosos como el bocio nodular de Poncet, formas frustradas o de escrofulosis que no fueron admitidas
por Arnd y Heringer, tiroiditis basedowógena o sea tuberculización de la glándula en terreno ya bociógeno. Poncet sintetiza sus ideas diciendo que la tuberculosis inflamatoria es el origen de un gran
número de estados tiroidianos que por una irritación o por esclerosis
pueden engendrar todas las ditiroidizaciones conocidas, por defecto
o por exceso. Las relaciones impuestas por Poncet y Leriche fueron íínicamente comprobadas por Hollo.
Bartel, lo mismo que ]uíes Bauer, habla del terreno donde se establece la degeneración estrumosa, sobre las raíces comunes que unen a Ia tuberculosis y al basedow, bajo el punto de vista constitucional, base donde se originan estas formas en el sentido de un estado hipoplástico y como concepto más amplio del estado tímicolinfático derivado de déficlt tiroideo e hipoplasia genital y del cual hemos hablado anteriormente. Conceptuación de numerosas formas
sintomáticas de tuberculosis.
Bialokur reconoció que la tuberculosis pulmonar en los casos de bocio o de sintomas basedowianos era muy benigna, lo mismo que hallaron Loflier, Saathoff y. Massur, volviendo a aquel concepto clásico que admitía la posible curación de la tuberculosis si se logra producir artificialmente el bocio (Hamburger). En presencia de síntomas clínicos, como estremecimiento catáreo patente, Graefe,
Noebius, Stellwag, Nicholson y Goetsch desechaban la tuberculosis

HIPERTIROIDISMO Y TUBERCULOSIS

243

y preconizaban para el diagnóstico diferencial el inyectar adrenalina, y si las molestias se acentuaban, se trataba de hipertiroidismo genuino, en lo que se ratificaba Ortner. Comprobaban Laffite y May, siempre clínica e histológicamente, el cuerpo tiroides normal en los tubercu-
losos, no encontrando jamás bocio exoftálmico verdadero. Sindrome de Barraquer ha sido descrito por Buylla y V. Lambea. Insistió Pende en que el complejo tóxico químico actíía exaltando el temperamento hipertiroideo. Potschííd supone que el hipertiroidismo es una manifes-
tación de defensa contra la infección tuberculosa. Sobre la compro-
bación de formas benignas con hipertiroidismo, hasta llegar a Ia afirmación de que la hiperfunción tiroidea representa un mecanismo de defensa contra la infección tuberculosa, nos parece a nosotros que deben analizarse las comprobaciones de Asher, Müller, Schittenhelm, Slet, Eppínger y Barberá, de aceleración en la circulación linfática
en los órganos del hipertiroideo, hasta el punto de admitir que la tiroxina actuando sobre las combustiones orgánicas origina una mayor velocidad del paso de la linfa y siendo ésta un producto de trabajo o un indice de actividad de un órgano, y estando acelerada la respiración y por lo tanto sometido a sobretrabajo el pulmón, hay que pensar o por lo menos no olvidar, este factor linfático modificado en el hipertiroideo y que puede dar una cierta característica evolutiva
y de propagación dentro del órgano que interviene de un modo directo en el mecanismo de aporte de oxígeno en estos enfermos
con M. B; acelerado.
Aportaciones analomopatológicas fueron dadas por Vírchow, Kocher, Hamburger, Plummer, Keelh, Webb, Solis-Cohen y Gremfield. Inoculando en diferentes órganos (tiroides, vasos, riííón y testículos) productos bacilares, Tomellíní y Shimodaire verificaron dificultad para tuberculizar el tiroides, lo cual fué comprobado posteriormente por
Gloyne. En 1889 Ivanoff refirió 12 casos de asociación de tuberculosis
y bocio, y Arnd en 1912 relataba 44 del mismo tipo. Tuberculosis miliares a nivel del tiroides y suprarrenales han
sido descritas por Coffen y' Moutard, Martin y Malloizel. Admite
Estella como formas anatómicas de tuberculosis tiroidiana, bajo el punto de vista médico, la granúlica y la esclerosa; bajo el punto de vista quiríírgico, la estrumitis tuberculosa, la tuberculosis caseosa
masiva y el absceso frío del tiroides. La estrumitis tuberculosa tendría
un curso agudo y aparatoso, con cuadro asfíctico en ciertas ocasiones
y con crisis e intervalos de remisión. Afirma Estella que son los
trastornos metabólicos los que influyen sobre la infección tubercu-

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DocTQR L. DE cAsTRQ GARctA V R. L. REMDLINA PARDQ

losa y que en clínica se dan activaciones de focos latentes y evolu-
ciones rápidas. Al lado de cirrosis hipertrófica difusa de tiroides, han sido encon-
tradas lesiones especificas tuberculosas por Silbert y Castaigne, lesiones caseosas por Petersen y Schwartz, lo mismo que f'raenket, Lenormand y Clairmont; lesiones congestivas no foliculares por Cramer y Creiste, y lesiones cirróticas por Teissier y Saby.
Kraus en casos de tuberculosis miliar decfa que el tiroides alber-
gaba frecuentemente nódulos tuberculosos y rara vez nódulos caseosos mayores, que desde luego esta glándula se interesaba con irregularidad en los procesos tuberculosos crónicos del organismo, que regularmente no se encuentra aumento de volumen y que la tuberculosis primaria de la misma es muy dudosa.
Aschoff expone que en contra de lo que se venía suponiendo, el
tiroides no posee inmunidad para la tuberculosis en el hombre ni en
los animales, pues es frecuente en la tuberculosis miliar encontrar
tubérculos en el tiroides o en el bocio. Describe el bocio tuberculoso
y la tendencia general a la curación de Ia tuberculosis tiroides que ya había seííalado Heringer. La asociación de tuberculosis con mal de Graves ha sido registrada también en los animales por Coczett, ]eswelenke, Cadiot, Robert, Panktn y Graham, sobre los tiroides obtenidos quirúrgicamente durante 12 años en la clínica de los hermanos Mayo; comprobaban lesión tuberculosa en 21 sobre 20.758 análisis y recogian además 104 casos más publicados, comprobando predominio en la muler y el máximo entre los 50 y 50 años; solamente
en seis casos han encontrado lesiones tuberculosas en otra parte del
organismo y no pueden asegurar si es el hipertiroidismo el que ha facilitado la tuberculosis o viceversa. Las lesiones anatomopatológicas consistirían preferentemente en formas de tuberculosis difusa miliar con tubérculos epiteloides y células gigantes, en un quinto de los
casos existia caseificación y en 51 la tuberculosis había sobrevenido
sobre un bocio adenomatoso, en 51 sobre una de tipo parenqui-
matoso y sólo en 6 sobre bocio coloidal. Terracol, Guibert y Aiemar han descrito un caso de neoplasia intratiroidea y tuberculosis de la
cápsula, interesante balo el punto de vista de cierto antagonismo admitirlo de la tuberculosis y la neoplasia, así como de la tuberculosis y el tiroides. Alexander cita como raros los casos de propagación tuberculosa al tiroides a partir de ganglios caseosos adyacentes. Sobre lesiones adyacentes sin participación tiroidea son de citar los encuentros de Bezanqon, Carriere y Verhaege, sobre las lesiones de parati-

HIPERTIROIDISMO Y TUBERCULOSIS

245

roides en la tuberculosis del adulto, con aspecto compacto de las
glándulas, hiperhemia muy marcada, exageración de la trama conjuntiva y degeneración granulograsosa de las células cromófobas. Casos
que como otro semejante de Stumme dan la razón a Alexander sobre
la rareza de afección tiroidea por lesión tuberculosa adyacente, siendo la vía hematógena el camino más regular.
Garibaldi observó que los animales inoculados con productos bacilares, después de tireoprivos resisten más a la infección con
dosis pequeñas y mueren antes con dosis altas. Girau verificó tuber-
culosis más extensa en los animales tireoprivos. Collaud 'no encontró
modifiicacionesaerológicas después de la tiroidectomía e inoculación, pero si una mayor supervivencia ante el bacilo bovino. Frugoni y Grixoni relataban formas más benignas en los conejos alimentados
con tiroides. Schoder da tipos malignos evolutivos de tuberculosis en los animales sin tiroides, y por el contrario, benignidad y mayor supervivencia tratándoles con tiroxina. Aspecto experimental de acuerdo con los encuentros de Neumann, que en clinica observó la .
aparición de tuberculosis maligna, a veces de tipo neumónico caseoso, después de la extirpación del tiroides ante un basedow. En los casos de tireotoxicosis encuentra formas leves de tuberculosis hematógena, fibrosa densa, compleio primario proliferante y pleuresía recidivante
que serían las características de las formas frustradas de la enfermedad
de Basedow. Aplicó estas observaciones bajo el punto de vista tera-
péutico y comprobó notables mejorías en tireotóxicos tratados con
tuberculinoterapia. Breitman, lo mismo que otros autores, concede gran papel en la resistencia de algunos organismos al b. de Koch, a la hiperfunción tiroidea. Franco Rona achaca el empeoramiento
de muchas lesiones al fracaso de las funciones tiroideas que casi
siempre va acompañado de un déficit suprarrenal. Hufnageí describe formas benignas en la asociación tuberculosis e hipertiroidismo. Sergent y Miuot, al igual que Neumann, consideran frecuente la asocíaníón de formas frustradas de hipertiroidismo y tuberculosis que también describe Mantoux, Gautier de la Roche y Peguruer.
Turban daba el 15 por 100 sobre la frecuencia de síntomas
hipertiroideos en los tuberculosos. Massur encontraba un 5 por 100. Marañón, en 1951, señalaba la frecuencia del factor tiroidiano que acompaña a Ia evolución de la tuberculosis, sobre todo juvenil, refiriendo una estadística en casos de hipertiroidismo de 15 a 25 años,
donde encontraba lesiones tuberculosas graves con fiebre o febricula en dos casos, lesiones tuberculosas leves o iniciales con febrícula

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DQGTQR L. DE cASTRo GARctA v R. L. RBMCLINA PABDD

en 9 hombres y 89 mujeres, hipertiroidismo juvenil sin lesión tuberculosa ni reacción febril en 21 hombres y 42 mujeres sobre un total de 200 casos. Fs por lo tanto la proporción de 68,5 por 100 de lesión tuberculosa concomitante con hipertiroidismo juvenil. Fuertes, de su misma escuela de tuberculosis activa, en el 8 por 100 de'hlpertiroideos
y 2 por 100 en hipotiroideos, lesiones residuales en el 58,5 por 100
y conforme con el criterio de su maestro sobre la frecuencia en mujeres
jóvenes. Peflere la regularidad con que encuentra Coííaud tuberculosis en la zona bociógena de Thíerach y su rareza en los hipotiroideos, a no ser en la menopausia por mejora de su hipotiroidismo. Rareza que encuentra Niepce al referirse a tuberculosis y cretinismo. Son
conocidos los encuentros de Marañón en las Hurdes sobre el escaso .
níímero de tuberculosos pulmonares, con la salvedad de la gran frecuencia de tuberculosis viscerales en estos hipotiroideos, así como Ias observaciones de Oíívera en la misma región, verificando un aumento de número de tuberculosos y morbilidad palíídica desde el 'año 24 al 55, que atribuye a la mayor facilidad de comunicaciones y a Ia mejoría de los bocios. Fn contra de que la hiperfunción tiroides daria evolución benigna sobre la tuberculosis, está' el hecho de la no comprobación de la misma en el cretinismo. Straub da el 10 por 100 sobre la frecuencia de manifestaciones hipertiroideas en los tubercu-
losos. Oolscheider y Llnverrtcht, entre 460 tuberculosis no graves, observaban bocio en 87 casos, y en 157 de tisis avanzada solamente 5,
constatando engrosamiento de la glándula. respecto a las pruebas experimentales que ya hemos citado,
para dirimir la cuestión que plantea la asociación y la mutua influencia de tuberculosis e hipertiroidismo, dice Fuertes con Schetler, hay que oponer muchas objeciones, ya que el tiroides animal es muy distinto del humano y el acto operatorio es brusco, no se da tiempo a la compensación interhormonal y se requiere un traumatismo, además de que la infección experimental es violenta, sin dar espera a la
inmunidad.
Sáez de Santamaría, ya en 1918, decía que los más precoces síntomas de intoxicación tuberculosa son de basedow agudo, los errores diagnósticos por superposición o coincidencia morbosa se suceden en clinica muy frecuentemente, que existe una profunda afinidad entre lo que se llama hábito tuberculoso, timolinfatismo,
astenia constitucional y tireosis, modalidades de un fondo comíín
sobre el que destacan él hipertiroidismo y la tuberculosis. Que existe una profunda semejanza entre los síntomas precoces de ambos

PIIPERTIROIDISMO Y TUBERCULOSIS

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procesos y que son Ias formas vagotónicas Ias más frecuentes. Sobre
el fondo hereditario constitucional de esta simbiosis insistió Cassam.
Fn el primer Congreso Nacional de Medicina, en 1919, recababa
Sáez de Santamaria sobre las relaciones estrechas de ambos pro-
cesos, que la astenia y la tireosis son faclores que integran el fondo constitucional de los enfermos de basedow, asi como de los tubeicu-
-losos y daba pautas comunes de trataníiento. A este mismo sentido
terapéutico, en 1956, Fuertes, en el tratamiento del hipertiroidismo con las sales de oro, teniendo en cuenta Ia expresión de Marañión: «el error más fácil y más desagradable ante casos de asociación de hipertiroidismo y tuberculosis, es dejarse sugestionar por los síntomas hipertiroideos y emplear la terapéutica para combatirlos, olvidándose
del tratamiento de la tuberculosis que causa el mal y sin la curación
de la cual, el hipertiroidismo no puede desaparecer», concluye sobre los buenos resultados obtenidos con auroterapia en 15 enfermos hiper-
tiroideos, resultados favorables y permaiientes durante varios meses,
consiguiendo descenso melabólico, remisión de los sintomas oculares y del bocio, empleando dosis pequeñas y por vía intramuscular.
Valdés Lambea, comprobando síntomas de hipertiroidismo en los estados iniciales de tuberculosis, exaltación de los estados residuales, abogaba en la idea de que al mismo tiempo que aumenta Ia reacción hipertiroidea disminuye la toxemia tuberculosa. Algo parecido a lo que la mayoría de los autores encuentran en las relaciones del asma y Ia tuberculosis, disminuyendo los accesos asmáticos a medida que Ias lesiones progresan y viceversa. Marañón niega que jamás se cura un hipertiroideo al agravar su tuberculosis. Fn realidad, este es un problema tan debatido y donde las divergencias son tan dispares como los que ofrecen la sífilis, el asma y las cardiopatias en relación con la tuberculosis. Así, dice Fuertes, que el hipertiroidismo violento
actíía desfavorablemente sobre la evolución de la tuberculosis como
el Sol, por aumento de las oxidaciones internas, de la temperatura, congestión de las lesiones y metabolismo celular. Al igual que se ha emitido la idea de que ciertas enfermedades opuestas en su acción
sobre la naturaleza y estado de nuestro coloide vital se favorecerían
mutuamente, como es el caso admitido por algunos de la simbiosis sifilis y tuberculosis, por la tendencia gelificante de la primera y solificante de la segunda, se contrarrestarían, dice V. Lambea, registrar la forma fibrosa desusada, en esta asociación tireotuberculosa, que produce una tuberculosis de gran duración. Conforme Fuertes al decir que en los hipertiroideos, por una especie de fronterización de

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DOCTOR L. DE CASTRO GARCiA Y R. I. REMOLINA PARDO

las lesiones, surge una tuberculosis que molesta en 'grado mínimo, que es bien soportada, pero que no se cura.
La fórmula hipertiroidismo e hiperalergia, hipotiroidismo e hipoalergia, dada por Kallos y Lucacer, coincide con la expresión de Vuertes sobre la función tiroidea agotada de acuerdo con la alergia. Sobre la influencia de la tiroidectomía en algunas reacciones humo-
rales de la inmunidad, conslataron Devrici y Deverici una elaboración más intensa de agiutininas y de hemolisinas en el caso de cobayas y conejos atiroideos. jiménez Diaz, a propósito de la importancia patogénica de la disfunción endocrina en la alergia, después de repasar las ideas contradictorias a partir de los resultados experi-
mentales de Lanzemberg y Kepinow, Houssay y Sordeilk Garrelon
y Santenoise, Sanini y Pistoci, resume con el criterio de Kepinow, que aunando los acuerdos, concluye.: si bien es verdad que la distiroidización anula el shock, la administración de productos tiroideos favorece su aparición hasta cierta dosis, sobrepasada la cual ya no se obtiene. Piensa jiménez Díaz que es la disfunción tiroides precisamente la que favorece el shock y sin pararnos nosotros en las relaciones entre la alergia, la inmunidad y la anafllaxia, considerando la alergia tuberculosa de tipo bacteriano y tóxico e interviniendo el tiroides en el mecanismo del shock y de la alergia en general, se puede entrever la importancia de dicha disfunción en la evolutividad y actividad de la
tuberculosis. La intervención del tiroides en la destrucción o neutrali-
zación de sustancias tóxicas (5lum) que se funda en experimentos
que demuestran la mayor sensibilidad a ciertos venenos de los
animales tireidectomizados, en el cuadro tóxico de la hipofunción tiroidea que mejora con un régimen poco tóxico y en las investigaciones de Goldner que obtenía con el jugo y suero tiroideos una influencia protectora al acetonitrilo en ratones inyectados con los mismos, en lo cual se funda la reacción de Deid-Hunt para el diagnóstico del basedow e hipertiroidismo simple, podemos suponer de importancia ante los venenos vacilares.
(Terminará).

SESIONES CLfNICAS
Sociedad Española de Higiene
Conclusiones aprobadas por esta Sociedad en la sesión
del 4 de Febrero de 1941
Ponerrte: Dr. de Beni(o Landa.
Tema: «Papel de las enfermeras visitadoras en la lucha social contra
la tuberculostsi. 1,' La enfermera visitadora realiza en la lucha social contra la
tuberculosis la función importantísima de servir de unión entre el Dispensario y el enfermo y familiares, haciendo cumplir aquellas medidas de preservación y tratamiento que se hayan aconsejado y que requiera
cada caso.
g,s Conocida la ingrata labor de consejera y guía de enfermos que se le encomienda a la enfermera visitadora, ésta deberá reunir condiciones morales especiales de virtud, transigencia, paciencia, humanitarismo y afición firmisima a la Obra social perseguida, de la que es alma y vida,
Para que la enfermera visitadora pueda cumplir su importante cometido eficaz y airosamente, deberá poseer aquellos conocimientos mínimos, pero precisos, que exige la Medicina Social, Cirugía de urgencia y tisiologia, sin los cuales su labor será negativa o contraproducente.
Academia Médico-Quirdrgica Española
Sesión celebrada el dia 17 de Febrero de 1941. Presidencia: Dr. D. Carlos Blanco So/er.— Presidente.
Nuestra experiencia en el tratamiento de la difteria maligna
Dr. Caíderín.— Sn el tratamiento de la difteria maligna hemos de considerar tres fases prácticas: La de comienzo de intoxicación brutal y masiva con profunda sideración visceral. Otra de intoxicación menos masiva con alteraciones orgánicas menos marcadas y alteraciones humorales y vegetativas posteriormente agravadas por la apanción de accidentes séricos y cuya fecha puede marcarse entre el fi.' y el 10,' día. Bina

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SESIONES CLíNICAS

fase tardia aparecida entre el 20 y 40 día y caracterizada porque el sistema nervioso afecto desde el comienzo se manifiesta sistemáticamente.
Tendremos siempre presente el aforismo de que la toxina circulante es siempre inofensiva; su papel verdaderamente tóxico y letal no aparece mientras no sea fijado por las células orgánicas, así como esta fijación puede ser más o menos dependiente de condiciones de virulencia, de
constitución social y climatológica. En la segunda fase atenderemos al tratamiento sintomático del tras-
torno cardíaco precoz, renal, suprarrenal y de desequilibrio vagosimpático. En este sentido aconsejamos el calcio asociado a la efetonina por via
parenteral y la vitamina C. Afectando nuestro criterio de que la 5. fase es tardía cllnicamente,
pero precoz categóricamerlte, conlprenderemos que su Único frafamiento es el preventivo; es decir, seroterapia precoz y en dosis suficientes La
toxina, una vez fijada por la célula nerviosa, es imposible que sea desprendida de ella, y ni la seroterapia ni la antitoxina humana de E. C. K., ni los llamados métodos filácticos (esparteína, alcohol, toxina tetánica, cloroformo, azul de metííeno) consiguen ningún resultado considerable. Nosotros aconsejamos la anatoxina, la estricnina, el complejo vitamfnico B.
total para el tratamiento de estos accidentes. La anatoxina, porque nos aumenta la inmunidad activa; la esincnina, a dosis altas, por su acción estimulante sobre el sistema nervioso y muscular, y el complejo vitaml-
nico, por contener vitamina Ba que la creemos más especific que la vitamina Bi aconsejada por Feíge. Como coadyuvantes tónicos cardíacos, oxigenoterapia y en casos extremos respiración artificial.
Dr. Sarachaga.— Después de observar numerosos casos de difteria, podemos decir que no hemos hallado ningíín cuadro que pudiéramos calificar de difteria maligna de. entrada, La cuestión de la difteria maligna no es virulencia del germen ni factores raciales, acaso haya que pensar en hipovitaminosis C. con lesiones suprarrenales y en general con el tratamiento que para no llegar a dichos casos se debe inyectar buena dosis de suero desde el principio y aun llegar a 15 y 20.000 unidades que nos han proporcionado la curación en 2 ó fi días de tratamiento.
Dr. Pardo.— El diagnóstico de difteria maligna le apoyamos en los siguientes síntomas: la dilatación pupilar y la abolición de los reflejos patelares, de aparición precoz y muy anteriores a la palidez de estos enfermitos, descrita por todos los autores como signo cierto de difteria
maligna, Dr. C/emente.— En la difteria lo más importante es la toxemia, que
desde el punto de vista terapéutico hemos de actuar antes de que la toxina se fije en las células, se encuentre la antitoxina en cantidad suficiente para
evitar esta fijación celular, pues una vez fijada no es posible conseguir
nada con el tratamiento antidiftérico.

sEsIQNEs OLINtcAs

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Dr. Sicilia.— fvl observar casos de difteria maligna nos han llamado la
atención lesiones especiales de faringe y nunca de laringe, con verdaderos bubones espumosos, semejando lesiones sifilíticas y aun linfogranuloma-
tosas, con procesos destructivos intensos, que por ser casi siempre de natu-
rales estreptocócicas, hay que pensar en el empleo de diazoles y paramidas. Dr. Lsrrú.— La roentgenologia tiene importante papel que cumplir en
la difteria, desde el puiito de vista profiláctico. En 1952, fh I. C. K. E. Y, propone la irradiación roenigen de la garganta de los portadores sanos de bacilos diftéricos, consiguiendo un 70 por 100 de desaparición de dichos gérmenes, Trabajos posteriores han confirmado esta opinión y precisado técnicas que llevan a la irradiación de región faringoamigdalina y ríe fosas nasales. A los 5-4 días de iniciación del tratamiento radioterápico la mayor parte de los enfermitos demuestran ausencia de bacilo diftérico.
Dr. Muñoyero.— En la difteria maligna tiene importancia primordial el enfermito con difteria nasal, diagnóstico que debe pensarse ante un niño con síndrome infectivo grave que no podemos localizar,
La vacunación antidiftérica es el verdadero tratamiento profiláctico de
la difteria y especialmente de la difteria maligna; práctica que está olvidada
por muchos y que realizamos sistemáticamente desde hace unos años.

El síndrome clínico de la hipovitaminosis E. Nuevos hallazgos
Dr. Oliver Psscusl.— La hipovitaminosis E. creemos haberla encontrado en vanos procesos y debemos buscarla en los siguientes: en todos los grupos de las distrofias con cuadros de insuficiencia hipofiso-gonadal; en los procesos tiroideos; en los procesos metabólicos como diabetes y gota; en los procesos hepato-intestinales; en las, distrofias musculares; en síndromes nerviosos, y en dermopatias.
En todos los casos que podamos afirmar la hipovitaminosis E., la administración de 5 a 10 miligramos diarios de tocoferol o 5 a 10 gramos de aceite de germen de trigo, permitiendo variaciones en el síndrome clínico, nos llevarán a orientar Ios casos en el sentido de hipovitaminosis E.
Dr. Cssanovs.— En la hipovitaminosis E., como en las demás vitaminopatías, lo más importante es que el tratamiento no lo haremos con una vitamina sola, sino con los complejos vitamínicos y en especial con
los productos naturales. Dr. Poda.— El aceite de germen de trigo le hemos empleado en sín-
dromes hipofisarios e igualmente distrofias musculares, con resultados clínicos que no nos permiten afirmaciones en un sentido o en otro.

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SESIONES CLÍNICAS

Sesión del 24 de. Febrero de 19éí. Presidencia: Dr. D. Carlos B/anco Soler.— Presidente.

Tratamiento de la difteria maligna
Continúa la discusión de ls comunicación del doctor Calderín.
Dr. Arredondo.— Admitimos la difteria maligna ya primitivamente, ya secundariamente a una difteria benigna dejada o descuidada en su tratamiento. Malignidad en función del factor individual o del factor germen; todo ello caso especial de alergia o de inmunidad. Casos benignos de difteria son generalmente los de adultos, pero recíenteiitente hemos visto un caso maligno en una seíiora con angina diftérica y estreptocócica, que murió a las 48 horas, complicada con ictericia y cuadro de colapso
circulatorio.
Dr. Bertrán Carrascal.— En el tratamiento de las parálisis diftéricas es de gran utilidad en buen níimero de casos la vitamina E., que de fracasar haremos la anestesia general durante 15-50 minutos con éter, cloro-
formo o cloruro de etilo.
Dr. Bilbao.— El diagnóstico de difteria no debe excluirse por la ausencia de membranas; basta el enroiecimiento faríngeo o más precisamente un ligero color blanquecino de amigdalas para que el cultivo nos afirme el diagnóstico de difteria; hoy con los métodos de cultivo con medios rápidos podemos tener un diagnóstico de esta naturaleza en el término de tres horas y la posibilidad de un tratamiento oportuno y
precoz.
Dr. llyarañés.— En la difteria se debe aspirar a un diagnóStico y a un tratamiento precoz, siempre dando mayor importancia al diagnóstico clínico, sin abandonar el diagnóstico de laboratorio por cultivo. El tratamiento de la difteria hipeftóxica exige dosis de suero antidiftérico más elevadas que en general emplean los no especializados, para así conseguir que la antitoxina anule la toxina circulante y evite complicaciones.
Dr. Prancés.— í a inmensa mayoría de los casos de difteria son tratados con acierto por el médico general; pero éstos, seguros de la potencia terapéutica de la seroterapia, descuidan prácticas coadyuvantes necesarias por el polimorfismo de la difteria y condiciones individuales y sociales del enfermo. A pesar de lo afirniado por algunos autores la difteria no provoca modificaciones granulociticas.
Dr, Blanco Soler.— Colocados como médico general, afirmamos la frecuencia de la difteria de adultos, generalmente iniciada como angina banal y con evolución leve; caracteres que obligan, ante parálisis de etiología desconocida, la investigación de garganta, no siendo raro que la difteria explique bastantes casos. Hsy casos de difteria que se les puede dar el apelativo de difteria relámpago, que para su confirmación exigen el

SESIONES CLíNICAS
cultivo o bien considerarlos como difterias fugaces curadas rápidamente o los enfermos considerarlos como portadores de gérmenes.
En iodo caso de difteria maligna hemos de ver el sindrome maligno de toda infección, sin olvidar la malignidad del germen o por individuos, que nos obliga al tratamiento específico por la parte del germen y en
cuanto al enfermo modificar sus cuadros atáxicos, adinámico. sofocante.
miocardítico, etc., muy relacionados con el sistema neurovegetativo, cuyas modíítcacíones explican las hemorragias, las alteraciones de la colesterina, de la cloremia y cardiovasculares que una autopsia bien dingida lo confirma. La terapéutica de estos trastornos exige un tratamiento central y otro periférico.
En el tratamiento de la difteria maligna no consideramos práctica corriente la inyección intravenosa del suero antidiftérico, capaz por sí de provocar colapso circulatorio. La vía intramuscular con dosis inicial elevada y las sucesivas inyecciones subcutáneas permiten en la generalidad de los casos conseguir la curación del enfermo y con ello mantener al organismo libre de las agresiones de nueva llegada de toxina, mediante las aportaciones de antitoxina que realizamos con la repetición de las inyecciones de suero. La estricnina y la vitamina C. tienen valor patogénico y terapéutico en la difteria maligna, pero sin decir que exista una
avitaminosis C. y sí que en la difteria existe una mayor necesidad de
vitamina C. que podemos cubrir suficientemente y de manera inás eficaz con la vitamina C. de los alimentos naturales.
Los sindromes periférico y central circulatorios exigen un tratamiento
de ambos y de manera coetánea. La anestesia etérea o clorofórmica, la transfusión de sangre y demás
tratamientos de las parálisis diftéricas hasta hoy no sirven para nada; no consiguen desprender la toxina fijada en las células del organismo. La estricnina a dosis elevada provoca acción beneficiosa sobre el sistema vegetativo.
Dr. Torres Oosá — El síndrome maligno de la difteria es el observado en infecciones como escarlatina, tifoidea y neumonía; todo él marcadamente beneficiado con las grandes dosis de estocnina, habiendo llegado en bastantes casos a los 10-15 miligramos y aun a BO-40 miligramos de estricnina por día, sin ningíín lrastorno del enfermo y sin la menor intolerancia.
Dr, Cafderín.— En su rectificación darle gracias a los que intervinieron en su comunicación y afirma que la difteria maligna precoz no !a admite; existe la difteria maligna secundaria por factor individuo o germen diflérico, y siempre factor de dosificación y de profusión del tratamiento por el suero antidiftérico. Hoy por hoy no es posible encontrar una explicación de la difteria recidivante, de los casos que dados de alta, a los B ó 4 días vuelven a presentar pseudo-membranas en la faringe, que el laboratorio
demuestra que es difteria.

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SESIONES CLINICAS

Sesiones Científica del Dispensario Anfituberculoso
del P. N. A. de Vajjadojjd
Director: Dr. L. de Castro.
Por iniciativa de la Dirección del Centro, y contando con el apoyo del limo. Sr. Inspector de Sanidad, de los Médicos y Ayudante del Dispensario, asl como de un grupo selecto de compañeros con esplritu de inquietud intelectual y ánimo de intercambio, se organizaron — con el correspondiente permiso oficial — las <Sesiones Científica>, comenzando el 25 de Enero de 1941, a las siete de la tarde, hora en que se vienen celebrando todos los jueves correlativamente;.
Sesión del 25 de Enero.
Tuberculosis genital
El Dr. González Garzo desarrolla el tema, haciendo un repaso sobre
los datos anatomopatológicos clásicos, hasta llegar al concepto clínico
actual. Insiste más que nada en la afección anexial como más frecuente
y da las caracterfsticas de su cuadro clínico y diagnóstico diferencial. Cita algunos casos propios, entre ellos uno de miometra tuberculoso folicular que verificó anatomopatológicamenie el Dr. Suárez López.
El Dr. Luis de Castro presenta un interesante caso de «Neumolitiasis>, que juntamente con el Dr. IIemotina constituye, con un estudio documentado, el tema de un trabaio en vías de publicación. Hace un recuerdo clásico de la tisis calculosa de Bayle, estudia el problema de las calcificaciones pulmonares y termina con la presentación de la radiografía de este caso de forma maligna de tuberculosis, coincidiendo con calcificaciones y expulsion de litos en esputo, cuya fotografla reproduce. Einaliza con las consideraciones patogénicas que se desprenden de la evolución de la T. P.
a partir del estado residual, abundando en las ideas de Anders, Breauning y ltedeker, Lubarsch y Tapia.
Sesión del 1 de Febrero.
Coledisquinesias
El Dr. Emilio Cuadrado expone metódicamente esta cuestión, haciendo
un estudio detenido del aspecto fiisiopatológico del tema, en relación con los disturbios neúrovegetativos.
Interviene el Dr. Ióyiacián, recordando algunos casos de gran interés clínico con slndrome jaquecoso, distonfa neurovegetativa y trastornos coledisquinéticos.
El Dr. Pastor Soto hace hincapié sobre el interés de un método diagnóstico práctico para el descubrimiento de estos trastornos, que por las

SESlONES Ol.fNtCAS

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técnicas que requiervn por parte del especialista se escapan en la clinica práctica, en la cual sólo es posible sospecharlos.
El alumno interno Romera Ve/asco, recuerda otro caso semejante a los expuestos por el Dr. Viífacíán,
El Dr. Castro, considerando que estos trastornos, neurovegetativos se dan con frecuencia inusitada en la T. P., pregunta al Dr. Cuadrado la regularidad con que ha podido registrarlos en la consulta de Aparato Digestivo del Cenfro.
El Dr. Cuadrado contesta, respectivamente, tanto en los casos del Dr. Villacián y Romero Velasco, en las características vagas del cuadro, que imponen la necesidad, para su diagnóstico, de técnicas especiales; presenta radiografias de una monografía de Qallart, sobre estudio fitsiorradiográfico de vesícula y que, efectivamente, el sindrome es muy frecuente
en la clínica de tuberculosis.
Sesión del ó de Febrero.
Neumotórax espontáneo por goma sifilítico subpleural
Fl Dr. Luis de Castro presenta este curioso caso, motivo de un trabajo con el Dr, Remolina, en vias de publicación. Hace el estudio historico y de concepto-actual etiopatológico del N. E., lo mismo que de la sifilis pulmonar e insiste en el interés del caso, por su rareza en la ehologia del N. E. que no se ha referido en literatura, y, por otra parte, la coincidencia de lesiones terciarias y metasifilfticas.
Interviene el Dr. Vé//acián, que conoce el caso y en cuyo trabajo aporta el estudio neurológico por P Q. P. Hace resaltar el interés de la coinci-
dencia citada y recuerda otro caso suyo con lesiones terciarias y cuater-
narias concomitantes, lo que obliga a repasar el problema. Contesta el Dr. Castro, abundando en las ideas del Dr. Villacián y la
imposibilidad de esquematizar los esfados escalonados de la sífili, como
ocurre también en el esquema de Ranke de la fuberculosis, ni aun contando
con el perlodo de Pagel.

Sesión deí 15 de Febrero,
"Situs inversus viscerum"
t
El Dr. Enciso Sagarra hace un estudio embriológico de vasos y corazón, exponiendo las teorias que intervienen en las malformaciones congénitas y esquema de las mismas que proyecta, hasta llegar a la inversión total y presenta un caso que somete a la exploración radtoscópica de los concurrentes.
El Dr. Castro cita la teoria gemelar a propósito de la cuestión, y con las radiograffas de otro «sitas inversus, demuestra la imposibilidad de
hacerlo evidente en estos casos de inversión visceral total con la sola

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SESIONES CLINICAS

placa radiográíica que se presta a invertirla y a colocar los signos opacos en plano anterior o posterior, y proyecta radingrafias de Weil para
corroborar lo expuesto.
Interviene el Dr. Suárez López, sobre la frecuencia en la persistencia del agujero de Botal, en la que en su briüante disertación, el Dr, Bnciso babia insistido y que él ha comprobado en numerosas autopsias en el instituto de Borsi, en Müchen, para lo cual, dado el adosamienfo de las dos
porciones del septus, es necesario valerse de una sonda fina y en sentido oblicua para descubrirlo.
Bl alumno interno Romero Ve/asco, da al factor hipofisario importancia en el enanismo de las cardiopatias congénitas.
Contesta el Dr. Bnciso, de acuerdo con el Dr. Castro, en la dificultad de la demostración radiográíica de la inversión visceral, por lo cual ha traido al niíio que es completamente normal fisiológicamente, aunque no anatómlcamente, para su objetividad en radioscopia, Abunda en Ia idea señalada por el Dr, Suárez López, sobre la frecuencia del agujero de Botal, hasta el punto de que se recomienda hacer la comprobación en la autopsia con una fina pluma de ave. Al Sr. Romero contesta, que lo interesante en el enanismo del tipo marcado, es la deficiencia de riego sanguineo y comó
consecuencia el déficit funcional de las endocrinas.

Sesión del 20 de Febrero.
Diagnóstico diferencial anatomopatologico entre lesiones tuberculosas tórpidas y las gomosas sifiljticas del pulmón
Bl Dr. Suárez López, ofrece a la concurrencia el tema indicado. ebate las ideas de Huebschmann sobre la cronologia en las fases de exudación, caseosis y proliferación, para explicar las diferencias del aspecto anatomopatológico de los dos tipos de lesiones. Proyecta bellisimas preparaciones teñidas con su método del carbonato y cromato de plata, donde se puede observar que la diferencia en si, muy dificultosa entre las lesiones tuberculosas y sifiliticas de pulmón, estriba en la persistencia del armazón conectivo, en las íiltimas, que resalta con el método propio comparado en la misma sección con los métodos corrientes, muy objetivo en las microfotografias proyectadas.
Bl Dr, Castro, reconociendo con el conferenciante las dificultades que se presentan al anatomopatólogo para diferenciar dichas lesiones, insiste
en la mayor dificultad que existe con el estudio clinico -radiológico y expone los datos de que ha de servirse el clinico, repitiendo lo que expuso
a este concepto en una conferencia anterior.
Bl Dr. Suárez López, de acuerdo en las dificultades expuestas para el anatomopatólogo con las piezas de v/su, reconoce la que se presenta
al clinico.
Talleres Tipográficos "Cuesta", iaaclas Plcavea, ee.— Vausdolid.

