﻿VA PIA
La Redacción recuerda que sólo se harán juicios bibliográficos de aquellos libros cuyos Autores o Editores nos remitan dos ejemf>lares; cuando recibamos uno solamente se dará cuenta en la
Sección de libros recibidos.
Ha sido nombrado profesor de la cátedra de Terapéutica, de la Facultad de Medicina de Paris, el Doctor Carlos Aubertin, discipulo de Vaquez y que desde 1923, era profesor agregado.
Se ha reunido en Burdeos, en el mes de marzo pasado, el Comité Nacional
de la Infancia francés. Los temas esencialmente han sido: 1.' Las nuevas orientaciones en la
protección médico-social de la maternidad y de la infancia. 2.' La creación dé
nuevos establecimientos por la evacuación forzosa de un gran número de
madres e infantes. 3 ' El estudio en el Perigueux de los resultados obtenidos en la evacuación masiva de madres e infantes de Strasbourgo. 4.' La activi-
dad del Comité en relación con la guerra.
NO es ninguna concentración de plaquetas NO es ningún extracto de tejidos N O es ningún suero
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El Inspector Médico, General Fontan, ha sido nombrado Director General del Servicio de Sanidad del Ministerio de la Guerra, de Francia.
Como saben nuestros lectores, cEI Comité Internacional de Medicina y
Farmacia Militares>, tiene su sede en Lieja (Bélgica) y su 6rgano, el «Bulletin International des Services de Santé des Armées de Terre, de Mer et de L'Air» se publica en Lieja; dudamos que en las actuales circunstancias pueda seguir su normal publicaci6n.
Del 10 al 18 de Mayo se habrá celebrado el VIII Congreso Aniericano de Ciencias, bajo los auspicios del Gobierno de los EE. UU., coincidiendo con el Quinquagésimo aniversario de la Uni6n Panamericana. El Congreso se dividió en ll Secciones, de las cuales guardan reiaci6n con los Médicos, ia de Ciencias Fisicas y Quimicas, la de Blodemografla y, naturalmente, la de Sanidad Pííblica y Medicina, donde se han tratado los siguientes temas: Nutrición, Tuberculosis, Tularemia, Cáncer, Quimioterapia, Cardiopatlas,
Rehabilitaci6n de los niños incapacitados fisicamente. Fiebre ondulante. Tifo endémica y Peste neum6nica. También se tenfa en proyecto celebrar una exposición cientifica y comercial y la proyecci6n de pelfculas de gran interés quirúrgico.

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Como el recién nacido no estuviese con la madre, se telefoneó a distintos puntos del trayecto para que revisaran el tren; no encontrándose tampoco al
recién nacido, hubo que organizar patrullas que recorrieron la via. Cerrando la noche, lo que hacia más diflcil la búsqueda, ai fin, una de estas

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Se aceptan comunicaciones sobre los expresados cspltulos y comunica-
ciones libres Habrá asimismo una Sesión Clinics. Coincidiendo ls mencionada reunión, los Médicos de la Lucha Oficial
Antivenérra tratarán de sus asuntos profesionales en sesi6n privada. La cotizsci6n de Congresista numerario es de 30 pesetas; y la de miembro
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NúM. 21

CLIERPOS EXTRAÑOS INTRA-OCLJLARES
COMO PRINCIPALES AGENTES DE CEGLIERA EN
LOS HERIDOS DE GUERRA. SLI DIAGNÓSTICO
V LOCALIZACIÓN
por ei Doctor A. CAMISÓN
Si en la práctica diaria el níímero de accidentes del trabajo por cuerpos extraños intra-oculares constituye un amplio capítulo de traumatologia ocular, especialmente en los centros de cierta actividad industrial, en la guerra, con el empleo creciente de grandes masas artilleras, bombas de mano, etc., esta cifra se eleva hasta ocupar uno de los primeros puestos entre los traumatismos oculares. En la guerra del 14 este hecho quedó ampliamente demostrado y de aqui
el extraordinario interés que ofrece su estudio.
Antes de nada debemos hacer notar que, clinicamente, los
traumatismos oculares de guerra, en lo que a cuerpos extranos se
refiere, no difieren absolutamente nada de los que se observan en la práctica. No hemos de ocuparnos en este momento de las lesiones que
acarrea la permanencia de un cuerpo extraño en el interior del globo, y aunque variables según la naturaleza de aquél, debemos recordar
íinicamente que los cuerpos metálicos, aun de reducidisimas dimensiones, conducen, en plazo más o menos largo, a los conocidos fenómenos de siderosis y chalcosis, de fatales consecuencias para la función visual. No ocurre lo mismo con las particulas de piedra,
especialinente si se trata de muy pequeños fragmentos, que muchi-
simas veces son perféctamente toleradas, siempre que no ocasionen infecciones tumultuosas del globo.
Como en este trabajo hemos de referirnos exclusivamente al

322

DOCTOR A. CAMISÓN

diagnóstico y localización de cuerpos extraños intra-oculares, digamos, desde luego, que para su demostración los rayos X poseen un valor superior a los restantes medios de examen conocidos, y aun cuando una metódica exploración no excluye el empleo de ninguno,
a los primeros debe concederse la supremacia.
Nuestra conducta ante un sospechado cuerpo extraíio intra-ocular
es delatar su existencia, y después, en los casos positivos, proceder
a su localización. No tratándose de cuerpos extraños de muy redu-
cidas dimensiones, u que por su naturaleza sean muy permeables a
los rayos Aontgen, la radiografia (la radioscopia simple no tiene valor más que en voluminosos cuerpos extraños) obtenida segíin los métodos clásicos, suele ser suficiente como diagnóstico de confir-
mación de un cuerpo extraíío intra-ocular u orbitario. Para los casos
de cuerpos extraños diminutos, o aquellos de gran permeabilidad, como las particulas de piedra, se precisa el empleo del método de Vogt, provocando un exoftalmos artificial si el cuerpo extraño es muy posterior y queda, por lo tanto, dentro de la sombra de las
paredes óseas. tina vez demostrada radiográficamente la existencia de un cuerpo
orbitario, la cuestión fundamental que se plantea es precisar si éste
se halla o no en el interior del globo ocular. Las indicaciones
terapéuticas son completamente distintas en uno y otro caso; si el
cuerpo extraño, después de una doble perforación del globo, queda alojado en la órbita, la conducta a seguir es la de mera expectación, porque la experiencia nos demuestra que una inmensa mayoria de
cuerpos extraíios son indefinidamente tolerados sin provocar la más leve reacción inflamatoria ni ocasionar trastornos funcionales. Sola-
mente en los casos de cuerpos extraños de grandes dimensiones suelen
presentarse alteraciones, en especial de la motilidad ocular, que justifiquen una intervención quirúrgica (operación de Kronlein, etc.). Si, por el contrario, el cuerpo extraíío queda alojado en el interior del globo ocular, nuestro papel no puede limitarse a ser puramente
expectativo. Pero justamente uno de los escollos más dificiles de salvar en
localización de cuerpos extraíios orbitarios es el de poder determinar si éstos son intra o extraoculares. Aseguramos que con ninguno de los métodos empleados hasta estos últimos aíios en radiologia podia
hacerse una afirmación terminante.
De los métodos utilizables en clinica, hay unos cuya finalidad se dirige principalmente a resolver esta cuestión fundamental, sin ofrecer

CUERPOS EttTRAAOS 1NTRA OCULARES, ETC.

323

por sí solos datos muy precisos o exactos de localización. Lino de
estos métodos muy conocido es el de Alban Kohler, o de radiografia con cambio de la dirección de la mirada durante la exposición. Pero este método, excelente sin duda, en especial con la segunda técnica del autor, que nosotros hemos empleado siempre en nuestra dilatada práctica con heridos de la Constructora Naval de Reinosa, grandes Forjas de Bueína y Astilleros de Santander, puede en contados casos estar sujeto a error, por ejemplo, cuando después de la doble perforación del globo, el agente vulnerante quede detenido muy cerca de aquél y englobado en un coágulo o en tejido cicatricial con
adherencias a la esclera; en estos casos raros el cuerpo extrafio ha
de seguir los movimientos del globo ocular, ofreciendo una falsa impresión de su situación verdadera, y algo parecido ha de ocurrir cuando el cuerpo extraíío quede incrustado en el espesor de un músculo después de la doble perforación del ojo, o en el nervio óptico, muy cerca del globo ocular, hecho verdaderamente extraordinario en
clínicas.
Esta dificultad en el diagnóstico se explica perfectamente si tenemos en cuenta que el globo ocular se confunde en la radiografia
con las restantes partes blandas del contenido orbitario, y aun cuando éstas son algo más permeables que aquél, a los rayos Pontgen, no lo son en tal grado que permitan una clara diferen-
ciación. La sombra más densa que en algunas radiografías ofrece el globo ocular, aparece sin contornos precisos para fijar sus limites. Ya dice Kohler, uno de los radiólogos más eminentes de Europa, que «sin fantasía no es posible descubrir hoy en la radiografía los limites del globo ocular».
Ha sido por tanto una preocupación constante de radiólogos y oftalmólogos, el hallar un níedio que hiciera posible la determinación exacta de los limites del globo ocular. Parece ser que estamos en camino de resolver tan interesante problema.
La conquista que aportaron a la radiologia los conocidos trabajos de Píedeí, Lilienfeld, Holznecht, etc., con el empleo de medios de contraste, es decir, de substancias de mayor coeficiente de absorción para los rayos X que los tejidos del organismo, dió también sus frutos en patología ocular, permitiendo el estudio radiográfico de las vías lagrimales, etc. Pero estos medios de contraste no hallaban aplicación en las cavidades aplanadas o que ofrecían las tres dimensiones (ventrículos cerebrales, etc.).
Para hacer radiográficamente ostensibles estos espacios era

324

bocToR A. GAiII1ISON

preferible un medio de contraste con un coeficiente de absorción muchisimo menor que los tejidos que formaran o circundaran aquellas cavidades, y con este fin se empleó un gas, el aire esterilizado.
Parecía evidente que si en el espacio de Ténon se inyectaba aire, resnltaría en la imagen radiogrática como una línea divisoria entre el globo ocular y el tejido celular retro-tenoniano; en una palabra, podrinn revelarse en forma indudable los limites posteriores de aquél.
Staunig y Herrenschwand, Gasteiger y Grauer, fueron quienes
primero practicaron en animales y después en el hombre la técnica que nosotros, juntamente con el método de Comberg, dimos a conocer en España (í).
La inyección del aire, que ha de ir inmediatamente seguida del exnmen radiográfico, no ofrece dificultad de ninguna clase; la íinica
precaución que se debe observar es no puiicionar la conjuntiva y la cápsula al mismo tiempo, sino recorrer con ln aguja un pequeíío trayecto subconjuntival y después hacer la punción de la cápsula de Ténon; así y todo, es inevitable ln salida de algunas burbujas de aire que no alteran el resultado. Son necesarias cuatro punciones que deben practicarse en la dirección de los dos meridianos principales, temporal-nasal, superior-inferior inmediatamente al lado del borde de
cada míísculo recto.
Según nuestra experiencia personal, rara vez se precisa llegnr a inyectar 5 c. c. de aire, y el exoftalmos y quemosis que ocasionan, desaparecen por completo en varias horas o a lo sumo en uno o dos dias. Es de capital importancia que el aire se inyecte con mucha lentitud y en la menor cantidad posible, porque desgraciadamente esta técnica, que cual ninguna revela los limites del globo y que por su simplicidad resultaba tentadora, ofrece un gravísimo inconveniente: el peligro de la embolia gaseosa. Por este motivo, el método no ha podido alcanzar la difusión que prometía.
En cambio no ofrecen ningún peligro las restantes técnicas empleadas con la misma finalidad de hacer ostensible el contorno del globo mediante la inyección de lipiodol en el espacio de Ténon
(Speciale-Picciché) o la más moderna de Katz y Ledoux, de Chicago, con el empleo del diodrast, preparado de iodo que se utiliza para la urografia intra-venosa.

(1) Dr. A. Camis6u. «Diagu6stico y tocalizacidu de cuerpos extraños iutraoculares mediante los rayos Rnutgeu». Sautauder, 1932.

CUERPOS ExTRAÑOS íNTRA OCULARES, ETC,

325

Pero precisamente los cuerpos extraños, en general de reducidas dimensiones, que mayores dudas ofrecen acerca de su situación intra o extrabulbar, son los que radican en esa zona inmediata al polo posterior que ha de invadir la substancia inyectada: a priori se sospecha la facilidad con que la densa sombra del lipiodol ha de ocultar aquella que tales cuerpos extraños pudieran. proyectar en la placa. Por eso debe reducirse al minimo la cantidad de substancia inyectada con el fín de obtener un anillo de sombra lo más fino posible.
Una vez determinada la situación intra-ocular del cuerpo extraño, es de capitalisima importancia su exacta localización, sin conceder,
ni mucho menos, un valor absoluto al electro-imán gigante, que se pretendió en un tiempo emplear como recurso indiscutible, aplicándose inmediatamente y sin ningíín control de localización, en cuanto clinicamente se sospechaba la existencia de un cuerpo extraño intraocular. Asi se ofrecia y aíín se ofrece el lastimoso espectáculo de repetidas e inútiles tentativas de extracción de un cuerpo extraño retro-ocular. Aparte de que en la mayoria de los casos es mucho menos traumatizante el empleo del pequeño electro-imán introducido en el globo a través de una incisión después de localizado exacta-
mente el cuerpo extraíío, debemos contar con que en los heridos de guerra, la mayor parte de los cuerpos extraños intra-oculares son
particulas de piedra o de metales no magnéticos, en los cuales el electro-imán no tiene ninguna aplicación, y necesariamente han de ser extraidos a través de una incisión de las paredes del globo. Vsto explica la profusión de técnicas encaminadas a una exacta
localización.
Nosotros, que hemos dedicado mucho tiempo a este problema, aconsejamos como método más exacto, más fácil y menos complicado, el de Comberg.
Para practicarle se precisa una prótesis localizadora: el cristal
de contacto de Comberg, que tiene cuatro puntos de plomo, de un milimetro de diámetro, situado por fuera del rodete que para adaptarse
al iimbo corneal ofrece en su parte interna el cristal de contacto y separados uno de otro 90'. Tales puntos de referencia señalan la
dirección de los meridianos y sólo en contadisimos casos pueden cubrir con su sombra la presencia de un cuerpo extraíío de iguales
dimensiones a ellos. La fabricación de la casa Zeiss presenta el
cristal con tal perfección, que los puntos de plomo no ofrecen relieve apreciable, Su adaptación a la córnea, después de anestesiada con

DO<'TOR A. CAMlsÓN
cocaina y de llenar el cristal de contacto con suero fisiológico, es tan perfecta, que si se ha colocado exactamente haciendo coincidir el
rodete que presenta el cristal con el limbo corneal, Ia adherencia es tan sólida, que acompaña en todas las direcciones al globo
ocular.
Además, se precisa un pequeño espejo permeable a los rayos X y que sirve de fijación al ojo lesionado, o en caso de ambliopia
al otro ojo. También son necesarias las gráficas que se precisan para anotar los resultados (flg. 1).
Si el método ha de ser provechoso en manos de quienes no lo hayan practicado nunca, se necesitan conocer mííliiples detalles de aplicación, siri los cuales serán inevitables los errores, y aquél no rendirá en los resultados la exaciilud que es susceptible de alcanzar.
Son indispensables dos radiografias; una en posición occipitofrontal y otra bi-temporal. La primera para conocer el meridiano en
que radica el cuerpo extraño y al mismo tiempo su distancia al eje; en
Ia segunda se precisa Ia profundidad del mismo con relación al limbo
corneal indicado por las marcas de plomo del cristal de contacto. La prótesis de Comberg se coloca en el ojo lesionado exacta-
mente de la misma forma que otro cristal de contacto cualquiera. Únicamente hay que tener sumo cuidado de que los puntos de plomo queden dos en la parte superior y dos en la inferior del limbo corneal paralelos a Ia linea inter-pupilar. Esta posición del cristal de contacto es para obtener Ia primera radiografia occipito-frontal, porque para obtener la segunda o bi-temporal la colocación varia: entonces aquél debe quedar en tal forma, que dos de los puntos de plomo coincidan lo más aproximadamente posible con el diámetro vertical de la córnea
y los otros dos con el horizontal.
Veamos cómo se obtiene la primera prueba en posición occipitofrontal: se coloca el espejo sobre la placa en el sitio correspondiente al ojo que se pretende examinar, y con la cara pulimentada hacia fuera. Es de importancia capital en este método, que durante el corto tiempo de la exposición, e! eje óptico y el anticatodo sean perpendiculares al espejo. Para que el eje óptico durante la exposición conserve exactamente la dirección que deseamos, es preciso que el lesionado fije un punto reflejado en el mismo espejo. Este punto puede ser una pequeña escala giratoria de Madox y preferentemente una luz que pueda deslizarse a lo largo de aquella escala, ya que la
mayor parte de las veces el ojo lesionado suele tener muy mala
agudeza visual. Para determinar el sitio preciso de la habitación

CUERPOS Ex rRANOS INTRA.O(,'ULARES, ETC.

327

(a unos dos metros) donde ha de colocarse este punto de fijació, tendremos en cuenta que ha de corresponder al rayo reflejado de una luz que colocamos en el anticatodo, antes de echarse el enfermo y cuya imagen veremos en el espejo cuando estamos situados en la dirección de ese rayo reflejo. tina vez hecha exactamente esta determinación, sujetamos Ia luz en sitio hallado de la escala de Madox,

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procurando no moverla involuntariamente. Después se coloca el enfermo, cuidando de inmovilizar el mentón mediante un saco de arena con el tin de que la mirada no se dirija demasiado hacia abajo y se desplace hacia arriba el cristal de contacto. La distancia foco placa debe ser de sesenta centímetros, aunque no se precisa gran
exactitud porque una diferencia de un centimetro no supone más que
un error en los resultados de un quinto de milímetro. Esta manera de proceder ha de variar, si, como ocurre con gran
frecuencia, el ojo lesionado no se puede utilizar para la fijación; en

398

DOCTOR A. CAMISóN

este caso se procede como si fuera a radiografiarse el ojo sano, siendo éste el que fija, y una vez seííalado, como indicábamos anteriormente, el punto cuya imagen ha de verse en el espejo, no hay más que desplazar la ampolla para que el anticatodo sea perpendicular al ojo lesionado, lo que se logra exactamente con sólo medir
la distancia pupilar. En los casos de estrabismo del ojo lesionado se precisa medir
aquél en la escala de tangentes de Madox, a la misma distancia que

Fin.' 2
se coloque el punto de fijación de que venimos hablando. Fl resul-
tado que arroje esta medida ha de servirnos para fijar iguales limites
al desplazamiento del punto de fijación, que se colocará más bajo en los casos de estrabismo divergente y más alto en los de estrabismo convergente. Si existiera un estrabismo aparente es preciso medir el ángulo Gamma y corregirle en igual forma, puesto que lo que nos interesa en el enfoque es Ia dirección del eje anatómico y no la
línea visual.
Para la obtención de la segunda prueba en posición lateral, ya indicábamos en qué forma debía variarse la orientación de los puntos de referencia del cristal de contacto; por lo demás, esta segunda

CUERI'OS EXTRANOS IN'r RA-OCULARES) ETC.
prueba es más fácil de obtener. Conviene que el lesionado esté en pie; la placa se sostiene verticalmente con un soporte o mediante los dispositivos que poseen la mayoria de las instalaciones de rayos X.
Ej eje antero-posterior del cráneo debe ser paralelo a la placa y la cnbeza ha de guardar también este parnlelisrno sin inclinarse
Fia. B.
sobre el chasis. Para que en la rndiografia coincidan con la mayor
exactitud posible los puntos de plomo de la prótesis situados en el plano horizontal y en el vertical, se requiere que los ejes visuales sean asimismo perfectamente paralelos a ln placa, lo que se consigue observando el reflejo corneal de una lámpara de bolsillo. Si no se observan rigurosamente estos detalles, los puntos de referencia no coincidirán y se pierde exactitud en los resultados. A pesar de seguir fielmente estas instrucciones, la mayor parte de las veces no se logra una exacta coincidencia horizontal de los puntos de plomo; sin embargo, no existiendo una separación ostensible, el error es prácticamente nulo.

BOC'rOA A. CAMIS614
La interpretación de las radiografias debe hacerse sobre posi-
tivas y en cada una de las dos posiciones descritas. Para la occipito-
frontal se comienza por unir con una cruz los cuatro puntos de
referencia de la prótesis; su parte media corresponde exactamente al eje anatómico del globo ocular (fig. 2).
Después se traza una linea horizontal recta que une las dos suturas fronto-malares, y colocando paralelo a ella el acero de un circulo graduado (por ejemplo, con la graduación Tabo), señalaremos con otra
línea la dirección del meridiano en que está situado el cuerpo extraño
y su distancia radial al eje anatómico del globo ocular (fig. 2).
Teniendo en cuenta las cifras que hemos señalado para foco
placa y distancia del ojo a la misma, es preciso restar una décima parte del valor hallado antes de transportar a la gráfica primera.
Para la segunda positiva en posición bi-temporal, precisamos
medir distancia del cuerpo extraño a la vertical que pasa por los
puntos de referencia de la prótesis (fig. 5) y restar como anteriormente una décima parte. Con esta radiografia conocemos la profun-
didad a que se halla el cuerpo extraño; no necesitamos otra operación
que anotar en la segunda gráfica los resultados obtenidos eii ambas
pruebas para tener reunidos en ella la distancia al limbo corneal y la
distancia al eje anatómico del globo (fig. 1). Como estas gráficas corresponden a un aumento de 2 : í del
tamaño natural, hay que hacer la reducción a la mitad para los fines quirúrgicos de señalar la distancia de la esclerótica al limbo corneal. En el momento de Ia operación para la extracción del cuerpo extraño,
ei meridiano se marca en el limbo corneal en Ia misma forma que
para señaiar el que corresponde a los desgarros en el desprendimiento
de la retina.
El método en la práctica es de muy fácil ejecución y los resultados, si no son exactos, se aproximan a la realidad mucho más que con los restantes conocidos; el error se reduce a un milimetro en el segmento anterior y a dos milimetros en el polo posterior. Estos errores depen-
den exclusivamente de variaciones anatómicas individuales.
Aparte de que otros métodos ofrecen asimismo errores ostensibles en los resultados, su complicada y difícil ejecución e interpretación, asi como el arsenal costoso de aparatos que reclaman, les colocan prácticamente en un plano de inferioridad con relación al método de Comberg, que no precisa más que una modesta instalación radiológica que el oftalmólogo encuentra en nuestros hospitales de guerra y aun en los equipos quirúrgicos de los frentes.

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R. CARRERAS y A. SANMARTÍN
Estudiantes de Medicina
A primeros de Octubre pasado comenzaron a llegar a este Hospital algunos casos de icteria, diagnosticados por los médicos de sus unidades como cictericia catarral». Este hecho no tenia por qué
extrañarnos, pero si el que estos casos fueran aumentando en níímero y sobre todo que pertenecieran exclusivamente a dos
unidades, el 5.'r Batallón de Infanteria de Cádiz y la 5.' Compañia del t00 Batallón de Trabajadores, aquél de guarnición en el frente de 'Campanario, la segunda a unos 40 kilómetros de éste en las cercanias del pueblo de Monterrubio.
A partir de entonces comenzamos a estudiar detenidamente estos
enfermos y a hacer las investigaciones necesarias para intentar averiguar la etiologia y causa responsable de estas ictericias. Más adelante comenzaron a llegar casos análogos pertenecientes a otras unidades vecinas a aquellos Batallones, correspondiendo todos ellos al frente de Extremadura, en la parte comprendida entre CampanarioCastuera-Cabeza de Buey y Monterrubio. En total' observamos, hasta mediados de Diciembre que cesó la epidemia, 95 casos; otros muchos casos dado su benignidad no fueron hospitalizados. De aquéllos, 22 pertenecian al 5.'r Batallón de Infanteria de Cádiz, unidad donde se presentó primeramente la enfermedad y con carácter epidémico; siete a la 5.' Compañia del 100 Batallón de Trabajadores (compuesta de unos 125 hombres). Los restantes casos pertenecian cinco al 4.' Batallón

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M. CARMENA, A. GARRIDO, R. CARRERAS Y A. SANMARTfN

de Infanteria de Lepanto, cuatro a la 12.' Compafiia de Intendencia, seis a la 4.' de Zapadores y los demás, en esa misma proporción (cuatro a seis casos por unidad) a otras fuerzas de este frente. Habia por lo tanto, por un lado, una pequefia epidemia de esta ictericia en dos unidades, donde primeramente empezó a presentarse, y por otra
parte, casos aislados en las distintas unidades de este sector, sin que
se pudiera hablar en ellos de epidemia. El contraste entre el número de enfermos ingresados por padecer ictericia en los meses anteriores y posteriores a Octubre-Noviembre, época en que se presentó la epidemia, fué bien evidente y nos llamó en seguida la atención. En Agosto-Septiembre, lo mismo que después en Enero-j ebrero, rára
vez nos era enviado un enfermo con ictericia, en cambio durante
Octubre hubo día de ingresar hasta seis procedentes de la misma
unidad.
El cuadro clfnico que ofrecfan estos enfermos era en esquema el
siguiente: Comienzo de la enfermedad con sensación subjetiva de fiebre alta (muchas veces comprobada por su médico) que duraba de dos a cuatro días, después un intervalo de cinco a ocho dias con sensación de molestias en epigastrio, a veces ardores de estómago, inapetencia, cansancio de piernas; al final de este intervalo el enfermo empieza a notar que orina muy obscuro y le aparece color amarillo en los ojos. Entonces nos son enviados al Hospital con el diagnóstico de «ictericia catarral» o bien «ictericia infecciosa». A la explora-
ción clfnica del enfermo se encuentra: Buen estado general, color ictérico marcado de piel y mucosas, orina con gran cantidad de pigmentos biliares, deposicioiies poco coloreadas, pero no acolia total, bradicardia, sensación de picor. Hígado y bazo claramente aumentados de volumen, sobre todo el primero, que en la generalidad de los casos se palpa dos a tres veces de dedo por bajo de reborde costal; el bazo rara vez palpable, pero aumentado claramente a la percusión. Sólo en dos casos existían petequias y hemorragias de encias y nariz que cedieron rápidamente. Velocidad de sedimentanción de hematies (VSH) en la mayoría de los casos normal y hasta disminuida, como ocurre en el síndrome de ictericia catarral; hubo sin embargo seis casos en los que la VSH estaba claramente aumentada (valores superiores a 10 mm. a Ia 1.' hora) a pesar de no existir entonces fiebre ni ninguna otra causa que lo explicara (paludismo reciente). No existian alteraciones en el número de leucocitos, sólo en tres casos se encontró una ligera leucocitosis, en cambio existfa en la mayorfa de los casos una linfocitosis marcada con valores.

EPIDEMIA DB ICTERICIA INFBCCIOSA
superiores al 50 por 100 y en algunos casos hasta el 47 por 100. El tiempo de coagulación y hemorragia era normal, la resistencia globular normal o ligeramente aumentada. En orina existian pigmen-
tos y sales biliares; no se encontró nunca albíímina ni datos en el
sedimento en favor de nefritis.
La ictericia duraba término medio 15 a 20 dias, el enfermo se sentia subjetivamente bien o sólo notaba molestias digestivas con pérdida de apetito. De gran interés es el hecho de que durante su estancia en el Hospital, es decir, una vez ya instalado en el síndrome ictérico, el enfermo no presentaba la menor fiebre; solamente en seis casos ha existido febricula, exceptuando los enfermos en que la ictericia coincidió con paludismo (véase más adelante). El curso ha sido muy benigno, sin complicación alguna ni casos de insuficiencia hepática grave; eran dados de alta a los 10 ó 15 días de su ingreso en el Hospital. Como tratamiento solamente se les sometió a un régimen alimenticio rico en hidratos de carbono y pobre en proteinas y grasas;
en los casos úe ictericia intensa 10 unidades de insulina antes de las
dos comidas principales. Por lo expuesto sobre el cuadro clínico que presentaban estos
enfermos, vemos podian ser perfectamente encasillados (dejando por ahora el problema etiológico) dentro del sindrome designado «ictericia catarral» o ictericia benigna, es decir, sindrome ictérico por oclusión parcial (no habia acolia), apirético, que cede en unos 20 dias. Recordemos que la designación «ictericia catarral» propuesta hace muchos aííos para este síndrome de ictericia benigna es inadecuada; no se admite, como se hacia entonces, se trate de un catarro de vias biliares, propagación de un catarro previo de estómago y duodeno. Según aquella interpretación, se produciria una obstrucción del colédoco pot hiperemia de su mucosa o hasta por un tapón de moco que ocluia la ampolla de Vater. Las investigaciones hechas, en especial por Eppinger, durante la gran guerra en soldados austriacos que padeciendo ictericia catarral (enfermedad que no les evitaba hacer servicio activo) murieron a consecuencia de.heridas de guerra, demostraron la falta de estos tapones de moco o bien simple hiperemia catarral que ocluyera la luz del colédoco; éste permanecia permeable a pesar de existir un cuadro ictérico muy análogo al que se presenta en la oclusión del colédoco por un cálculo. Hoy en día se admite por la generalidad de clinicos y anatomopatólogos se trata en este sindrome, conocido antes como «ictericia catarral», de una lesión del parénquima hepático, es decir, de Ia célula hepática en si. Linos creen se trata de

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M. GARMBNA) A. GARRlDo, R. cARRBRAs Y A. sANMARTíN

una degeneración (hepatosis), otros de una verdadera inflamación (hepatitis), otros (Eppinger, Rossíe) hablan de una «inflamació'
serosa». Teniendo en cuenta esta falta de unidad respecto al proceso
anatómico, es preferible, como indica Eppinger, continuar con Ia designación antigua de «ictericia catarral» aun sabiendo en sentido patogénico lo inapropiado de este nombre. Se ha aclarado bastante el problema patogénico de la ictericia catarral, no asi en cambio el problema etiológico; es muy probable, como indica el mismo Eppinger,
que dentro de este síndrome existan varias enfermedades distintas
atendiendo a su etiologia; la ictericia catarral continúa aún en dia
siendo uno de los problemas más difíciles de la patología hepática. Antes de entrar en Ias disquisiciones sobre la etiologia de la
epidemia por nosotros estudiada, asunto desde luego el más importante, recordemos que epidemias análogas de ictericia benigna se han descrito precisamente en los Ejércitos, tanto que ya en 1879
Fróhlích incluía la ictericia epidémica como una de las «enfermedades
de los Ejércitos» y pudo reunir en aquella fecha hasta 54 epidemias descritas en la literatura, quizás la más extensa la presentada durante
la guerra franco-prusiana del 1870-71 en que padecieron ictericia catarral un 5 por 100 del total de las tropas. De estas epidemias de
ictericia en los Ejércitos, quizás las más importantes, por ser de mayor
gravedad, son las producidas por el espiroqueta íctero-hemorrágico o
enfermedad de Weil, descrita por este autor en 1886 como tifus bilioso. Precisamente durante la gran guerra se presentó en el frente
occidental (norte de Francia) una epidemia de enfermedad de Weil, tanto en las tropas alemanas como en las francesas e inglesas. El
estudio de esta epidemia condujo a Uhlenhuth y Fromme, trabajando en un laboratorio de campatía, al descubrimiento del espirilo productor
de la enfermedad de Weil, dándole el nombre de espiroqueta icterógenes. Casi al mismo tiempo e independientemente hacían este mismo descubrimiento los japoneses Inada e ldo, que le dieron el
nombre de «espíroqueta íctero-hemorrágico» que desde entonces se ha conservado para el agente productor de la enfermedad de Weil.
Ante esta pequeña epidemia de ictericia por nosotros estudiada pensamos en sentido etiológico en tres causas: 1.' llna espiroque-
tosis o enfermedad de Weil. 2.' Intoxicación alimenticia. 5.' infección
por agentes conocidos (paratifus, paludismo) en los que es frecuente la presentación de ictericia o bien por otro agente microbiano cualquiera desconocido. Analicemos cada una de estas posibilidades.
etiológicas.

BVIDRMIA DR ICTERICIA INPECCtAñA

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Primeramente pensamos se tratará de una enfermedad de Weil
o espiroquetosis íctero-hemorrágica. Abogaba en su favor el estar
bebiendo agua las tropas, donde primero se presentó la enfermedad con carácter epidémico, procedente de pozos cercanos a las posicio-
nes que no reunian las condiciones higiénicas necesarias (1). Existía además la coincidencia en uno de ellos (100 Batallón de Trabajadores), que el personal civil de los alrededores indicaba desde antiguo el agua de aquel pozo como causante de ictericias. A pesar de todo esto y aun ya antes de hacei las investigaciones bacteriológicas necesarias, el simple cuadro clinico que presentaban nuestros
enfermos era muy distinto al de la enfermedad de Weil. La fiebre
había existido sólo durante dos a cuatro días (y no en todos los casos), precisamente al comienzo de la enfermedad, varios dias antes
de que apareciera la ictericia; ya una vez instalada ésta rara vez ha existido fiebre ligera (alrededor de á7',5), pero nunca lo típico de Ia enfermedad de Weil, fiebre alta coincidiendo con la presentación de la ictericia, a veces fiebre en forma de onda con seis o siete dias de intervalo apirético. Faltaban también en nuestros enfermos los dolores intensos musculares, sobre todo de pantorrillas, la nefritis, las
hemorragias y la velocidad de sedimentación aumentada; es decir, de los síntomas fundamentales de la enfermedad de Weil: Fiebre, ictericia, nefritis, dolores niusculares, hemorragias, VSH aumentada, solamente existia Ia ictericia; la fiebre sólo precediendo a la ictericia y de corta duración, la VSH rara vez aparecia aumentada. En conjunto los enfermos por nosotros observados presentaban un cuadro clínico mucho más benigno que el clásico de la enfermedad
de Weil.
Sin einbargo de todo esto y teniendo en cuenta las espiroquetosis benignas (2), descritas especialmente por Baermann en Sumatra y que según este autor serían verdaderas enfermedades de Weil, atenuadas, producidas por el mismo espiroqueta íctero-hemorrágico,

(1) Recordemos que el mecanismo de contagio para esta enfermedad es el siguiente: La rata, cuya mayoría está infectada de espiroquetas, elimina gran cantidad de éstos por la orina, yendo a contaminar el agua cercana; la ingestión de ésta o bien el simple contacto con pequeñas heridas o las mucosas al lavarse constituye la vía de ingreso del espiroqueta en nuestro organismo.
(2) La «fiebre de los siete días» y la «fiebre del. otoño» descritas por los japoneses, asi como la efiebre del cieno» (Schlammfieber), descritas por los alemanes, son también espiroquetosis benignas, segíín la opinión de los que han estudiado
estas enfermedades.

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tA. cAnMENA, A. AARRlbo, R. GARRRRAs v A, RAN1vlARTjN

de poder patógeno atenuado, hicimos las investigaciones necesarias para poder afirmar o negar se tratara de una de estas espiroquetosis benignas. Los análisis hechos en este sentido todos han resultado negativos; no hemos conseguido demostrar espiroquetas: i.' Por inoculación intraperitoneal repetida (tres veces para cada caso) al cobaya de sangre procedente de estos enfermos; los cobayas, animal de elección para el espiroqueta, permanecieron sin la menor ictericia ni trastorno general (pérdida de peso), ni el examen posterior de exudado peritoneal demostró la presencia de espiroquetas. R.' Los cultivos de sangre en el medio de Baermann para espiroquetas (caldo-suero de conejo) resultaron también negativos. 5.' El cultivo del agua procedente de los pozos sospechosos tampoco demostró la existencia de espiroquetas. Empleamos el método de Zuelzer, consistente en lo siguiente: Se llenan frascos de 1 a 2 litros en sus 4/5
partes con la arena o cieno del fondo del pozo y el resto de agua,
se añade a ésta una pequeña cantidad de suero de conejo (un 2 por 100), se depositan sobre el cieno unos porta-objetos que se extraen a
los cinco-ocho dias y se tiñen por el método de Fontana-Triblon-
deau (nitrato de plata amoniacal) o con fuchina fenicada. Ni siquiera encontramos en este agua los espiroquetas descritos por Uhlenhuth, como saproñitos o pseudo-icterógenes y que Baermann no considera como tales, sino como verdaderos espiroquetas icterógenes capaces de ser patógenos para el hombre después de varios pases
por ratas.
Por carecer de cultivos de espiroquetas no se practicaron las pruebas de aglutinación y lisis recomendadas también para el diagnóstico de la enf. de Weil. Dado la benegnidad de la epidemia no
tuvimos inconveniente dos de nosotros de beber y lavarnos con
el agua problema durante tres dias; elegimos para ello el agua que según los vecinos de Monterrubio producia ictericia, no sentimos la menor fiebre ni molestia digestiva ni pareció ictericia alguna.
A pesar de haber sido negativas todas las pruebas indicadas y teniendo en cuenta que las inoculaciones al cobaya y los hemocultivos se practicaron la mayoria estando ya sin fiebre los enfermos (el ideal hubiera sido extraer la sangre en todos los casos durante los dias con fiebre precedentes a la ictericia), podiamos pensar se tratara de espiroquetosis benignas tipo Baermann. Desechamos sin
embargo esta suposición, ya que al ser originada por el mismo
espiroqueta que la enf. de Weil, era de esperar la presentación de
algún caso más grave, de verdadera enf. de Weil, al lado de los

EPIDEMIA DE ICfERICIA INFECCIOSA

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otros más benignos o abortivos; como ya indicábamos, todos los casos observados siguieron un curso benigno y faltaban en ellos
varios de los sintomas clásicos de la enf. de Weíl.
Una segunda causa o etiologia responsable de la ictericia que presentaban estos enfermos podria ser una intoxicación alimenticia. A raíz de la ingestión de carne en malas condiciones, sobre todo la procedente de animales que padecen paratifus, peste porcina, disen-
tería vacilar de las vacas, etc., o bien de conservas en malas condi-
ciones (especialmente embutidos) se ha descrito la presentación de epidemias de ictericia catarral; lo mismo ocurre en casos aislados después de abusos alcohólicos y hasta simplemente de una comida muy rica en grasas. Eppinger considera estas intoxicaciones alimenticias como las responsables de las ictericias catarrales en general. Según este autor, en las carnes o embutidos procedentes de animales que padecían algunas de las enfermedades antes indicadas
existen una serie de venenos, los más importantes del grupo de los
alilos (en especial aliiamina) que provocan aparte de los sintomas inmediatos de intoxicación (vómitos, diarrea, cefalea, sudoración profusa) que pueden llegar a ocasionar la muerte por colapso periférico o bien semejan el cuadro clínico de un abdomen agudo, otros
sintomas tardios de intoxicación que aparecen en forma de ictericia
catarral de los dos a seis días después de la ingestión de la comida responsable. En el hígado producirian estos venenos (Eppinger) lo que Possle ha denominado «inflamació serosa», es decir, un aumento de la permeabilidad capilar que da lugar a una «albumínuría en los tejidos». La pared de los capilares en condiciones normales no deja pasar las albííminas del plasma, en cambio cuando existen en la
sangre venenos como la histamina o los alilos contenidos en las
carnes o conservas en malas condiciones, pasa el plasma con sus albííminas a los espacios intercelulares y da lugar, en el caso que nos ocupa de las ictericias catarrales, a lo que Eppinger denomina «hepatitis aguda serosa ínterstícíal». Lo primero seria un aumento de los espacios intercelulares que normalmente son casi nominales (espacios de Disse), a esto sigue después una lesión de la propia célula hepática y debido a estas dos causas asociadas (comunicación amplia entre Ios espacios de Disse y los capilares linfáticos, de generación de la célula hepática), se constituye en definitiva.la ictericia o paso de
bilis a la sangre.
Los casos de ictericia por nosotros estudiados no creemos se
deban a una intoxicación alimenticia. Nos basamos para esta nega-

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M. cARMENA, A. GARRlDQ, R. cARRERAs Y A. SANMARTIN

ción en los datos siguientes: Palta en la anamnesis de todos estos enfermos síntomas agudos de gastro-enteritis que acompaíían inmediatamente o a las pocas horas de ingerir la comida en malas condiciones; los enfermos niegan haber padecido vómitos, diarrea, cefalea, etc., de una manera epidémica en los compañeros de su unidad a raíz de la ingestión de una comida determinada. El suministro de carne se hacia por el inatadero de Mérida, sometido a riguroso control pecuario y no se han dado casos en todo este frente que
hicieran pensar en estas intoxicaciones.
Por último, una tercera posibilidad etiológica responsable de estas ictericias sería una infección (aparte de la espiroquetosis de que ya hablamos) capaz de provocar una lesión de la célula hepática, análogamente a lo que ocurre en algunos casos de septicemias graves (endocarditis, fiebre puerperal, neumonía), en el paludismo, tifus y paratifus, etc., que se acompañan frecuentemente de ictericia. La clásica ictericia catarral en opinión de algunos sería debida a una infección de los conductos biliares (cholangie de Naunyn) originada por via heniatógena o enterógena, esta ííltima o via ascendente a partir del duodeno, producida lo más frecuente por el bacilo coli
(Llmber). En apoyo de la etiología infecciosa (hablando en sentido general)
como responsable de las ictericias por nosotros observadas, tenemos los siguientes datos: í.' El carácter epidémico de la enfermedad en dos batallones una vez excluido por lo dicho anteriormente, la intoxi-
cación alimenticia que pudiera ser causa también de esta presentación epidémica. 2.' La existencia de fiebre de gran níímero de casos (de 94 enfermos observados en 73 existió fiebre subjetiva o comprobada por su médico), fiebre que precedió a la presentación de la ictericía, sólo rara vez continuó en forma de febrícula una vez aparecida ésta. El intervalo entre la aparición de la fiebre o sean los primeros síntomas
de la enfermedad y el comienzo de la ictericia de una manera osten-
sible (orinas con pigmentos, color amarillo de ojos) osciló entre cuatro y ocho días; este intervalo semeja al tiempo de incubación de las enfermedades infecciosas. 5.' La existencia en la mayoría de los casos de un aumento del bazo ostensible claramente por percusión
y a veces por palpación. De gran interés, en apoyo del origen infeccioso de estas ictericias,
fué uno de los casos que pudimos estudiar detalladamente, perteneciente al 5.'" Batallón de Infantería de Cádiz, donde se presentó la enfermedad con carácter epidémico. Se trataba de un teniente que nos

EPIDEMlA DE ICTERICIA INPECCIOSA

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fué enviado al Hospital por padecer fiebre de causa desconocída; esta fiebre duró en total unos ocho días, oscilando entre 58-57',5; A la exploración clínica no se encontró dato anormal alguno, salvo un ligero aumento del bazo. Leucocitos en número normal, pero con linfocitosis de 53 por 100 Aglutinación al grupo tífico (practicado a los ocho días de enfermedad) negativas. A los siete días de su ingreso en el Hospital desaparece ia fiebre y empieza a manifestarse un tinte ictérico en conjuntivas que fué aumentando paulalinan:ente acompañado de orinas con pigmentos biliares, heces decoloradas, etc., síntomas que faltaban por completo durante los días precedentes. Por pertenecer el enfermo a la unidad en que venia presentándose la ictericia en forma epidémica, sospechando se tratara de un caso más, se hicieron hemocultivos en caldo-peptona y en medio de Zuelzer (para espiroquetas), durante los primeros días cuando exislia fiebre, pero no el menor síntoma de ictericia; ambos cultivos resultaron sin embargo negativos. El curso posterior fué análogo a los demás casos, es decir, la ictericia cedió en unos 15 días sin la menor fiebre.
Además de en el caso referido, se practicaron hemocultivos en caldo-peptona en otros seis enfermos que presentaban fiebre acompañando a la ictericia a su ingreso en el Hospital, dando también resultado negativo; en los demás casos, dado la falta de fiebre, unido a las dificultades para estas investigaciones en un hospital de vanguardia, no se hicieron hemocultivos (1). El ideal hubiera sido poder
hacer los hemocultivos al comienzo de la enfermedad en los días con
fiebre precedentes a la aparición de la ictericia, como ya indicábamos al hablar de los espiroquetas; estas condiciones óptimas sólo las
tuvimos en el caso referido anteriormente.
Pensando se pudiera tratar de una infección del grupo Eberth, ya que sobre todo en el paratifus 5 se ha descrito la frecuente existencia de ictericia en el curso de la enfermedad, se practicaron en siete casos aglutinaciones para el grupo tífico que resultaron negativas. Además las tropas estaban vacunadas para el grupo tipo-paratífico
hacía menos de un aíío.
Los sondajes duodenales practicados en tres casos elegidos entre los que tenían fiebre acompaííando a la ictericia, fueron también negativos en sentido de colecistitis o angiocolitis. En todos ellos
pudo extraerse bilis, aunque menos coloreada de lo normal; vista al

(1) Los hemocuítivos practicados fueron estudiados en el Instituto Provincial de Badajoz,

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M. CARMENA, A. GARRIDO, R. CARRERAS Y A. SANMARTIN

microscopio después de centrifugar, no se observó germen alguno
ni leucocitos en cantidad anormal.
Nos queda por último analizar la posible relación entre estas ictericias y el paludismo, Como es sabido, en este frente abunda mucho el paludismo; Badajoz ha sido siempre la provincia más palúdica de España; por este Hospital han pasado miles de palíídicos
y aun durante los meses de Octubre y Noviembre forman el 25 por
100 del total de los ingresados. Por otra parte, es conocido también
la ictericia más o menos intensa que acompaíía a la mayoria de los palúdicos, sobre todo los de larga duración, en los que contribuye a darles el color amarillo-pálido-terroso tan caracteristico de estos
enfermos. Dej total de 95 enfermos de ictericia, en 10 de ellos existia el hecho de haber padecido paludismo recientemente (unas semanas
antes); en nueve casos coincidieron ictericia y paludismo, diagnosticado éste, aparte de la fiebre caracteristica, por el hallazgo de heinatozoarios en sangre. Aun en estos casos puede afirmarse, sin embargo, se trataba de dos procesos distintos que habian coincidido casualmente; la distinta evolución respecto a su curación demostraba esta independencia entre los dos procesos. En tres enfermos
se presentaron recidivas palúdicas estando ya desde hacia varios dias en el Hospital a causa de su ictericia; ésta no sólo no empeoró con el paludismo, sino que fué cediendo paulatinamente a pesar de que el enfermo continuaba con los accesos palúdicos; lógicamente era de esperar, al ser la ictericia de origen palíídico, se presentara al mismo tiempo que el paludismo. St creemos en cambio, que ambos procesos hayan influido reciprocamente en algunos casos, es decir, un paludismo reciente ha favorecido la presentación de la segunda enfermedad o ictericia, o al contrario, ésta ha favorecido la presentación de una recidiva palíídica.
A pesar del resultado negativo de Ias investigaciones para hallar el agente etiológico responsable de esta pequeña epidemia de ictericia, creemos sin embargo se trata de un origen microbiano, es decir, podemos incluirlas deniro de Ia designación «ictericia infecciosa», cuyo medio de contagio probable ha sido el agua. Cuadros análogos de forma epidémica se han descrito por varios autores, unos designándolos como «ictericia catarral epidémica», otros, la mayoria, como «ictericia infecciosa» a pesar de que no encontraron el agente microbianó causal, como nos ha ocurrido a nosotros. Estas epidemias son frecuentes sobre todo en la ciudad de Nueva-York, y precisamente también en otoño; a pesar del estudio meticuloso, con

EPIDEMIA Dk ICTstuctA INt'BCCIOSA

34 t

toda clase de medios bacteriológicos, no les ha sido posible encontrar
el germen causal, pero aun asi, llevados por las caracteristicas de la epidemia (fiebre durante unos dias, tiempo de incubación, etc.) las
califican como ictericias infecciosas. En la nota bibliográfica del final reseííamos algunas de estas epidemias, descritas por autores sobre todo norteamericanos e ingleses.
Afortunadamente la epidemia careció de importancia sanitaria
por la benignidad, número reducido de los casos y haber cedido rápidamente con el suministro de agua procedente de manantiales o pozos en buenas condiciones higiénicas; este hecho nos hace
afiirmarnos más en la idea de haber sido el agua el medio de
contagio.

RESUMEN
Durante los meses Octubre-Noviembre se presentó en el frente
de Extremadura una pequena epidemia de ictericia benigna. La ictericia era precedida en la mayoria de los casos de fiebre alta que
duraba dos a cuatro dfas; a los seis-ocho dias de esta fiebre comen-
zaba a instalarse un sfndrome ictérico análogo al clásicamente denominado «ictericia catarral». En total se observaron en el Hospital 95 casos; en dos unidades sobre todo, el carácter epidémico fué
bien marcado.
Se han hecho las investigaciones necesarias para analizar si se trataba de una enfermedad de Weit, atenuada (espiroquetosis benignas descritas por Baermann); todas las pruebas resultaron negativas. Tampoco se encontraron datos que abogaran en favor de una intoxicación alimenticia, ni de una infección tifo-paratifica, o bien estuvieran relacionadas con el paludismo tan frecuente en esta región.
A pesar de no haber sido posible aislar germen alguno en los hemocultivos y análisis de bilis, hemos calificado esta pequeña epidemia como einfecciosa~ teniendo en cuenta la existencia de fiebre al comienzo de la enfermedad, el aumento del bazo, etc. El medio de contagio probable ha sido el agua.
Consideramos esta epidemia análoga a .otras epidemias de ictericia catarral o bien de ictericia infecciosa, debidas a gérmenes desconocidos, que han sido descritas por otros autores.

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M. CARMENA, A. GARRIDO, R. CARRERAS Y A SANMARTIN

BIBLIOGRAFÍA
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zin 3 Auf. Bd. 1 S. 1026, 1934.
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H. Eppinger.— Die Leberkrankheiten Springer, 1937.
EPIDEMIAS DF. ICTERICIA SIN HALLAZGO DFL AGENTE CAUSAL
L. R. Müller.— «Uber den lcterus ínfectiosus» D. m. W. S. 505, 19l6.
Es de la opinión que el cuadro clínico de la ictericia infecciosa puede ser producido por distintos agentes microbianos.
Bettencourt e. Pereira da Silva.—Ictére épidémique an Portngal. C. R. Soc.
Biol. T. 94, p. 903, 1926. Describen una epidemia de ictericia con fiebre y gastritis. En los análisis no se
encontró espiroquetas. Mehn u. Andersen.—Epidemischer Icterus catarrhalis. Med. rev. T. 43 S.
97, 1926.
Describen una epidemia análoga a la anterior en Noruega. A. Wadsworth-H. Lanworthy-F, C. Stewart-A. C. Moore and M. B. Collman.— «Infectíous jaundice ocurring in New York State» J. of Am. Med. Ass.
Vol. 78, p. l l 20, 1922.
En más de 300 casos de ictericia epidémica presentada en Nueva York en verano y otoño de 1921, no encontraron germen especifico alguno.
G. Blumer.— ~lnfectíous jaundice in the United States» J. of Am. Med. Ass. Vol. 81, p. 353, 1923.
Describen una epidemia de ictericia en Nueva York, la mayoría en niños y gente joven, que se trasmitía de hombre a hombre. No se encontró germen alguno.
No tiene la menor relación con la enfermedad de Weil, nunca se encontró
espiroquetas. R. A. C. Wollenberg.— «The status and relationship of infectiosus (Epidemic)
jaundice in the United States» Ann. of glind. med. Vol. 5, p. 297, 1926. Describe otra epidemia análoga a las anteriores; de tratarse de enfermedad de
Weil, hay que admitir una pequeña virulencia. Morgan and Brown.— «Epídemíc catarrhal jaundice» Rep. on publ. health and
med. subjects, níím. 42, 1927. Describen epidemias de ictericia catarral en Inglaterra, sobre todo en niños de
escuela o en familias. Al parecer de carácter contagioso. A pesar de investigaciones meticulosas no se encontraron espiroquetas en sangre ni orina.
E. Hindle and H. C. Brown. «Spírochaetal jaundice in Great Britaín» Lancet,
1925. Vol. 22, p. 372.

EPIDEMIA DE ICTERICIA INFECCIOSA

343

Describen una epidemia análoga en niños también en Inglaterra. Los cultivos e inoculaciones resultaron negativos.
G. Buchanan.— «Spírochaetal jaundice» Med. Res. Con., núm. l 13, 1927.
Se refieren a varias epidemias análogas a las anteriores observadas en Escocia. Las consideran de origen bacteriano, aunque no fué posible hallar el agente causal.

Recientemente, ya redactado este trabajo, Holm (Conferencia en la Asociación de Médicos de Hamburgo, Klin., Wsch., 21 Enero 1939), describe varias pequeñas epidemias de ictericia, la mayoría en niños de escuela, observadas por él durante los dltimos cinco años. Todas las investigaciones respecto a etiología (venenos, infección por tifus-paratifus, disentería, enfermedad de Weil) resultaron negativas. El cuadro clínico, análogo al descrito por nosotros, consistía en fiebre de intensidad media durante unos dias o bien fiebre alta poco duradera, molestias generales, en especial molestias de estómago; después de unos días de intervalo, cuando en la mayoría de los casos habian desaparecido la fiebre y las molestias gástricas, aparecla la ictericia. Curso benigno, muy rara vez se instaló un cuadro análogo a la cirrosis hepática. De acuerdo con el sueco Selander designa la enfermedad como «Hepatitis epidémica», dejando relegado el término Ictericia Catarral para los casos raros en que se demuestra una colangitis ascendente. El agente causal responsable de la «Hepatitis epidémica» en opinión de Selander sería un ultravirus. EI tiempo de incubación, de acuerdo con otros autores ingleses, lo calcula en 29 dias. Holns insiste en que la «Hepatitis epidémica», poco conocida o no valorada en Alemania, es una de las enfermedades infecciosas más frecuentes.

Todos los Médicos españoles rlue en esta hora suprema de intenso sacrificio por la Patria, sientan la responsabilidad.de la revaloriaación de la Cultura Patria en su más alto grado, Universal e Imperial.

HOSPITAL MILITAR DE NTRA. SRA. DE LAS MERCEDES
DE SAN SEBASTIAN
FL "NFUMOTÓPAX" COMO CALISA ARTII=ICIAL DE
INUTILIDAD TOTAL PROVOCADA VN SOLDADOS
COMPLVTAMPNTP SANOS
SU IMPORTANCIA EN EL EJÉRCITO DESDE
EL PUNTO DE VISTA DE LAS INUTILIDADES
por ei Doctor RICARDO DE LA PUERTA CttÁVARRI
Jefe de la Clfnica Médica de Observación y Comprobación del Hospital Militar de San Sebastlán
En todos los países ha sido objeto de numerosos estudios y publicaciones por parte de los médicos militares y autoridades competentes en Sanidad Militar, el capitulo de las enfermedades simuladas, en especial de aquellas que por prestarse a un fácil aprendizaje por parte del presunto inííiil, C bien por no poseer la ciencia médica
métodos eficaces para poder llegar a un diagnóstico claro y fácil,
hace que requiera una observación constante y delicada para deslindar si el padecimiento que alega es real o simulado. Entre estas enfermedades, destaca la epilepsia, la sordera, la disminución de la agudeza auditiva y visual, la ceguera, la tartamudez, sordomudez, la
imbecilidad fingida, etc., etc. Hoy en dia, merced a los adelantos en los métodos de explora-
ción, se halla muy disminuido el contingente de las enfermedades que pueden resistir un minucioso y variado reconocimiento clínico y médico-fisico (electrodiagnóstico, rayos X, etc., etc.)- para quedar en duda el diagnóstico.
El soldado o recluta que alega padecer una enfermedad del corazón y — cito este órgano por ser uno de los que con más frecuencia requiere observación —, es reconocido, y, o bien al auscultar

EL «NEUMoTÓRAXN coMo GAUsA ARTIFIGIAL, ETc.

345

se percibe claramente una lesión valvular, o bien presenta una auscultación dudosa o normal; pasado entonces a observación es fácil comprobar mediante las auscultaciones repetidas en el más absoluto silencio, por oído experto, con el reposo y con el eiercicio, en las diversas posiciones, observación radiológica de gran valor por la existencia o ausencia de hipertrofia de las cavidades cardiacas, por la demostración de una marcada hipotonia, etc., la presión arterial, los métodos gráficos (eíectrocardíograma), las pruebas de aptitud cardiaca al esfuerzo, etc., etc., permiten después de la observación el
afirmar o negar la existencia de una lesión cardio-vascular. Podrá
quedar como diagnóstico dudoso la existencia de trastornos funcio-
nales, de trastornos de la excitabilidad cardíaca del tipo de arritmias
más o menos benignas, trastornos por distonias neurovegetativas, corazón irritable, etc., pero no podrá quedar en duda la existencia de una lesión valvular, de una pericarditis, miocarditis, etc., en fin, de lesiones orgánicas. Acaso la existencia de un proceso en evolución del tipo de un brote de endocarditis, que hace el prolongar la observación, pero que pasado un plazo determinado es posible apreciar
claramente la existencia de una lesión constituida, como hemos tenido
ocasión de observar en alguno de nuestros casos. Las enfermedades del aparato respiratorio requieren todas ellas
una observación detenida de rayos X, exploración clfnica detallada, análisis de esputos, velocidad de sedimentación, etc., etc., al final de las cuales es dificil que quede en duda un diagnóstico claro, pues aunque haya casos en que el cuadro clínico esté en desacuerdo con los datos suministrados por los métodos complementarios de examen, hay que reconocer que, hoy por hoy, la clinica sigue conservando todo su valor a pesar de los métodos de examen de laboratorio, etc.
En los enfermos de aparato urinario, rifión, quedan perfectamente aclaradas las dudas gracias al perfeccionamiento de los métodos modernos de exploración (cistoscopía, cateterismo, Urose-
lectan, Ver-Abrodíí, etc.). En fin, no vamos a hacer una descripción por aparatos y enfer-
medades en especial, ya que no es este nuestro objeto ni el sitio de
su exposición.

Al poco tiempo de comenzar a prestar mis servicios en el Hos-
pital Militar de San Sebastian, y quedar poco después a cargo de la

346

. DocTQR RIGARDQ DE LA PUERTA cHÁVARRI

Clinica de Observación y Comprobación, comienzo a explorar con interés algunos de los enfermos que a ella van a parar. En mi ya largo servicio he reconocido alrededor de seis mil o más enfermos o presuntos enfermos, ya que han sido reconocidos todos los evacuados de otros hospitales de la provincia para su observación, y todos los reclutas de todos los reemplazos, ]unta de Revisión y Clasificación, Negociado de Evadidos, etc., etc., habiendo 'recogido casos verda-
deramente curiosos e interesantes, ya que a ella van a parar los
enfermos con lesión o enfermedad clara y aquellos otros en que por ofrecer dudas su diagnóstico necesitan eso, una observación más o
menos detallada.
De los míiltiples y variados hechos recogidos, he llegado a la
conclusión de un hecho definitivo, de aita trascendencia en el aspecto militar, el cual en definitiva es el siguiente:
«Existe hoy en dia un procedimiento para provocar la inutilidad
total en un sujeto completamente sano, haciéndole pasar como que padece una grave enfermedad pulmonar — una Tuberculosis pulmonar— con todas las garantias de éxito, ya que reconocido y explorado por varios médicos indistintamente y sin previo conocimiento
del caso, todos ellos afirmarian clara y rotundamente el mismo
diagnóstico, siendo posteriormente, como es lógico, declarado inútil por el tribunal médico correspondiente».
«Ej método consiste simplemente en la producción de un Neumotórax artificial, lo cual unido a unos cuantos datos aprendidos por el presunto iníitil, aleccionado por la persona que se lo ha practicado, hacen que las posibilidades de éxito sean casi rotundas».
Voy a tratar de analizar algunos de los hechos en que se basan
estas afirmaciones.

En el mes de Agosto de j9á7, me es enviado a la sala de Observación, procedente de la junta de Revisión y Clasificación, un recluta presunto iníitil por padecer Tuberculosis pulmonar, procedente del extranjero, evadido de zona roja. Al ser reconocido me encuentro con un muchacho de 25 años, de aspecto completamente sano, fuerte, gordo y robusto, y, en fin, rebosando salud; al decirme que padece tuberculosis pulmonar, procedo a su reconocimiento clínico y radiológico, encontrándome a la exploración a rayos X una imagen de un estupendo neumotórax izquierdo sostenido y perfectamente tolerado; en la imagen radioscópica no se aprecia la existencia de lesión alguna aparentemente, salvo alteraciones de tipo fibroso, más que eL

EL cNEUMCTÓRAX» coMo cAUsA ARTIFlclAL, ETc.

347

neumotórax. Su estado es excelente y no presenta otra síntornafo-
logía que una ligera disnea de esfuerzo. Cuenta que ha estado en
tratamiento sanatorial, que lleva con el neumo más de un afio, y que ha tenido dos hemoptisis. Los análisis actuales son completamente negativos, el resto de la exploración normal.
Ante la historia clínica que presenta y la comprobación de su neumotórax, no vacilo en remitir a la ]unta de Revisión informe conceptuándolo como iníítil total por padecer tuberculosis pulmonar,
siendo fallado con esta clasificación.
Durante unos días, recordando caracteristicas del caso y uo pudiendo apartar la visión de su formidable constitución y aspecto (a pesar de Ia frecuencia con que se da este tipo de tuberculoso
florido) y pensando que íínicamente su neumotórax actual era ío que con más seguridad hacia establecer el diagnóstico, ya que los datos clínicos que contaba podían ser o no ser verdad, me planteo por
primera vez la visión y el hecho claro de cómo un neumotórax artificial puede ser causa de inutilidad.
Sobre este muchacho adquiero posteriormente por conducto particular datos de que está en un pueblecito de la provincia de Navarra, de que en efecío padece desde„hace varios años un proceso de T. P. y a los cuatro meses por este mismo conducto adquiero la
noticia de que fallece bruscamente.
A partir de este momento he venido estudiando con interés este asunto, sin dejar de reconocer minuciosamente a todos aquellos presuntos de padecer tuberculosis pulmonar, y unas veces en radios-
copia, otras en radiografía, analizando los datos de laboratorio, exploración clínica, etc., etc., he llegado al final de mis observa-
ciones a la conclusión de que un sujeto que en el acto del reconocimiento presente un neumotórax no producido por un traumatismo, sino terapéutico, o espontáneo, cualquier médico no vacilarfa en
diagnosticar de primera intención un proceso de tuberculosis puímonar, y si ello va unido a algunos datos clinicos, tales como elevaciones febriles, esputos hemoptoicos, fatiga de esfuerzo, etc., el diagnóstico es seguro.

Sobre el mismo mes tengo en observación un soldado por
aquejar tos, fatiga, y haber tenido hace algunos días esputos hemoptoicos; al examen clinico de pulmón no se aprecian particularidades; a los dos o tres días, en plena visita tiene una intensa hemoptisís de. más de 250 c. c. plenamente comprobada por mí y seguida durante

348

DOCTOR RICARDO DE LA PUERTA CHÁVARRI

varios dias de esputos muy hemoptoicos, sin fiebre, siti proceso alguno inflamatorio o congestivo, no cardiaco, ni hipertenso, ni alteración de vias altas respiratorias. Cede la hemoptisis y a los 15
dias le veo en rayos X apareciendo una imagen sin particularidades, en vista de lo cual se practica una radiografia, la cual no acusa otra alteración que una imagen fibrosa con hilitis izquierda. Este enfermo, al cabo de dos meses con excelente estado general, si no fuera porque yo mismo he presenciado la hemoptisis y seguido dia por dia su curso, a juzgar por la última radiografia nadie diria que existe iesión y, sin embargo, la hemorragia ha sido producida con toda
probabilidad por su lesión fibrosa de hilio izquierdo. Si hago mención de este caso, y de otros muchos parecidos que
se podrian citar, es para hacer constar cómo por el simple examen radiológico no es posible en muchos casos, hoy por hoy, el afirmar o
negar rotundamente la existencia de lesiones tuberculosas en acti-
vidad. Siendo esto así, si ante una radiografia tenemos dudas, ~qué será, pues, cuando nos encontramos con una imagen de neumotórax't; la respuesta es concluyente: «si se le ha practicado
neumotórax, es porque tiene lesión, aunque en la actualidad no se
véa claramente».

ER Diciembre de 1957, el médico del Batallón de Ingenieros, amigo y conocedor de mis trabajos, me envia un soldado, recién incorporado, para su reconocimiento. Se trata de un muchacho recién evadido de zona roja a quien le han declarado «inútil total» en Barcelóna los rojos, por padecer tuberculosis pulmonar. Según él
mismo me manifiesta, «no padece tal tuberculosis pulmonar», se trata
de que tiene un hermano médico, el cual le ha practicado un neumotórax artificial, «con lo cual y algo aleccionado, alegó y fué declarado iníítil total». Presentado en zona Nacional no alega nada y se incorpora
al regimiento destinado, en donde una vez en él, se presenta al médico del batallón solicitando ser reconocido para ver qué tal ha quedado
después de su neumo. Presenta un alto espiritu patriótico y hoy en
dia es oficial del glorioso Ejército Nacional. Reconocido clínica y radiológicamente por mi, se halla comple-
tamente normal, sin hallar la menor alteración pleuropulmonar ni cardiaca, no aquejando por otro lado la menor sintomatologia; han
pasado dos meses desde que le hicieron el neumo, no existen restos
,de él, apareciendo a la pantalla radioscópica una imagen normal.
El caso, como se ve, no requiere comentarios.

EL «NBUMoT6RAX» coMo cAUsA ARTIFIGIAL) ETG.

349

En Agosto de 1957 se presenta a reconocimiento un soldado recién incorporado, para ser reconocido con urgencia, por aquejar fuerte dolor torácico con sensación de opresión precordial y taqui-
cardia; viene acompañado por un estudiante de medicina, el cual me comunica que a su juicio padece úna crisis de angina de pecho. Reconocido, presenta un cuadro angustioso, con un fuerte dolor y opresión torácica izquierda, taquicardia e intensos sudores, pulso frecuente, débil, regular. Ha tenido bruscamente este dolor cuando
iba andando hace una hora y le persiste todavía. Al ser reconocido
queda descartada la angina de pecho, y encontrando al enfermo con francas molestias procedo a un reconocimiento más minucioso, y lo que en un principio me hizo pensar en una posible crisis de aerofagia, al auscultar pulmón y encontrar signos anormales, pensando en
la posibilidad de un neumotórax espontáneo procedo a su examen a rayos X, el cual me confirma el diagnóstico, apareciendo a la pantalla un fuerte neumotórax izquierdo, sin apreciarse otras lesiones en
la pantalla. Si hago mención de este caso, es porque la historia de un neumo-
tórax espontáneo puede ser fácilmente aprendida por un individuo al
que se le practique éste. Otro caso de neumotórax espontáneo ha sido observado por
otro de los compañeros en un oficial en cura ambulatoria.
En la mayoría de los casos se aprecia a rayos X la lesión perfectamente bien, ora en la radioscopia, ora en la radiografia, pero existen otros en los que el examen más minucioso no permite
demostrar la existencia de la lesión, sino simplemente su suposición,
estando producida por una ligera alteración fibrosa, una hilitis, peribronquitis, etc., pero que no son suficientes por sí solas para
afirmar o negar rotundamente la existencia de un proceso en actividad.
Se me podria objetar que en una radiografía bien hecha se ha de ver siempre la lesión por la que se ha practicado el neumotórax, y si bien ello es cierto para la gran mayoria de los casos, no lo es, sin embargo, para otros muchos en los cuales se ha practicado el neumotórax por hemoptisis repetidas, por ejemplo, por lesión fibrosa de hilio, etc., lesión infiiltrativa que rápidamente ha regresado, etc.; pero en fiin, ello entra dentro de la discusión científiica y de diagnóstico diferencial, y ello sería precisamente realizado ante la posibilidad de
.que un neumotórax fuese artifiicial. Por eso, y es éste uno de los puntos
básicos de este trabajo, lo que pretendemos es eso, el llamar la

350

DOCTOR RICARDO DE LA PUERTA CHAVARRI

atención de que no porque un soldado o más bien un recluta presente
un neumotórax, sea hecho el diagnóstico de tuberculosis pulmonar a rajatabla, aunque no se aprecia claramente la lesión, sino que como máis adelante indicaremos se seguirán algunas indicaciones para
asegurar y afianzar el diagnóstico. Queda sentado, pues, que ante un soldado o recluta que en el
acto del reconocimiento presente al examen a rayos X una imagen de neumotórax en la cual no se aprecien las lesiones claras por las
cuales ha sido practicado, u otras bien claras de este pulmón o del otro, no debe ser hecho el diagnóstico a priori, sino que habrá que practicar una serie de exámenes complementarios y observaciones que se crea convenientes —radiografias localizadas, análisis, etc.—, y recordamos a este respecto un trabajo presentado por el Doctor Larru, en Madrid, sobre el empleo del antidifusor en las exploraciones radíográfjcas de algunos enfermos de pulmón, en el cual hacia constar que el empleo y estudio radiográfico de los muñones pulmonares producto de neumotórax efectuado con el intermedio de un antidifusor, nos podría aclarar en ciertos casos el estado de Ias
lesiones, en cuanto a su fase de cicatrización, ya que nos dará detalles
de la estructura pulmonar imposibles de obtener con la radiologia
simple.

El neumotórax, consiste simplemente en introducir un gas-aire, oxígeno, en la cavidad pleural, de manera que permita al pulmón retraerse sobre si mismo por el simple juego de su elasticidad y
dejarse comprimir cuando la presión es suficiente. La técnica no puede ser más sencilla; ahora bien, requiere ser
realizada por persona experta y competente que sabe lo que se hace
y que hoy en dia está al alcance 'de cualquier médico por poco especializado que esté en pulmón.
No vamos a hacer una descripción de la técnica, aparatos, etc., que no nos incumbe, y solamente diremos dos palabras sobre el peligro de su realización, su inocuidad, tolerancia, complicaciones y
consecuencias.
El peligro que encierra el realizar un neumotórax se puede decir que es prácticamente nulo si se realiza por persona experta y siguiendo las reglas de su aplicación: anestesia, trócar, vigilancia de las. presiones manométricas, perfecto funcionamiento del aparato, etc. De

EL NBUMÓTÓRAx» coMo cAUSA ARTIFlclAL, ETc.

351

este modo los accidentes producidos en los primeros tiempos de su aplicación han quedado suprimidos hoy en dia, y asi es fácil el ver las estadisticas de los tisiólogos con miles de punciones sin el más minimo accidente, pues hasta el llamado reflejo pleural ha quedado suprimido mediante la anestesia local previa; y hablamos de la primera punción, ya que las siguientes no ofrecen mayor peligro que una vulgar punción exploradora de pleura.
No mencionamos los accidentes banales del tipo de lipotimias, mareos, crisis vagotónicas, etc., que se pueden producir en los sujetos fácilmente impresionables y pusilánimes.
De su inocuidad, se puede responder siempre y cuando haya sido reconocido el sujeto clinica y radiológicamente antes, para
descartar posibles alteraciones o lesiones latentes del otro lado o en actividad, lesiones del corazón, etc. De todos modos, como el neumo no ha de ser sostenido, sino que una vez conseguido su objeto se abandona a sí mismo, durante su producción y hasta conseguir un despegamiento pleural suficiente para su visibilidad en la pantalla, se vigilará periódicamente las modificaciones que pudieran producirse,
La tolerancia por regla general es perfecta, en cuyo caso el presunto enfermo, pasada la primera sensación de tirantez y opresión, y a veces ni siquiera eso, que se suele producir en las primeras punciones, no aqueja la menor molestia, pudiendo realizar su vida
normal.
Pntre las complicaciones más importantes se encuentra el derrame pleural y el despertar de latencia de lesiones más o menos
apagadas del otro lado. Clinicamente las consecuencias serian nulas de no haber complicaciones, y aunque anatomopatológicamente siempre queden alteraciones más o menos microscópicas, clinicamente no se presentaría ninguna alteración, quedando el sujeto
completamente bien, como en el caso observado por nosotros.

CONCLUSIONPS
1.' Pretendemos con esta nota clinica, el llamar la atención
sobre el hecho de que hoy.por hoy es posible, mediante la realización de un neumotórax artificial, en un sujeto completamente sano, hacerle pasar como que padece un proceso de tuberculosis pulmonar y ser declarado inútil por cualquier Tribunal Médico. Por otro lado, el simple hecho de presentar un neumotórax es indudable que lo coloca

352

DOCTOR RICARDO DB LA PUBRTA CHAVARRI

dentro de unas condiciones de inferioridad por presentar la consi-
guiente disminución de función. 2.' La confirmación de este hecho la hemos podido observar en
un soldado recién incorporado, que procedente de zona roJa había sido declarado en ésta inútil total por padecer tuberculosis pulmonar, y a quien un pariente médico le había producido un neumotórax artificial, quedando posteriormente sin consecuencias, como hemos podido observar por nosotros mismos en el reconocimiento realizado.
Proponemos que asi como en los soldados o reclutas que alegan padecer alienación mental, se exigen los certificados de los establecimientos psiquiátricos en que puedan haber estado recluidos, aparte de su nueva observación, asi del mismo modo, aquellos que alegando padecer tuberculosis pulmonar y presenten al examen de rayos X una imagen de neumotórax en la cual no se aprecia claramente la lesión por la cual ha sido practicado, se exila el certificado
del médico que se lo ha practicado o establecimiento en donde haya sido realizado, radiografía anterior cuando exista, datos de diagnóstico
clinico y cuantos estimen por convenientes.
En aquellos casos en los cuales no sea posible el obtener estos datos o se nieguen a darlos, serán sometidos a una observación
detallada.

Para la buena recepción de la PEVJSTA, deben comunicar con urgencia, los cambios definitivos de
residencia

TRABAIO DE LA CLINICA QUIRÚRGICA DEL HOSPITAL MILITAR
DE VALLADOLID
DlnnCTOR: COMAteDANTR MÉDICO RFTIRttDO D. ANTONINO GUZMAN RUIZ
I.AS PERINEI RITIS TRALIMATICA5
por D. LUIS FEPNANDEZ OALLEOO
Teniente Médico asimilado
Los traumatismos cerrados lumbares y paralumbares, determinan una serie de afecciones, que pueden alcanzar una gravedad ilimitada, y entre las complicaciones más directas está el hematoma perirrenai, cuya infección originará las perinefritis . traumáticas o también llamadas por Israel, paranefritis.
Idea anatómica
La celda grasosa que envuelve al riñón, comprende por limites en un lado, la cápsula propia renal, unida intimamente al parénquima orgánico renal y en el lado opuesto o periférico unas formaciones conjuntivas, dispuestas en dos hojas, una anterior prerrenal y otra post-rrenal, fascias perirrenales que reciben el nombre de Zucher-
handl-oerota. Esta atmósfera grasosa, más conocida con el nombre de celda
adiposa perirrenal, rodea al riñón en todas direcciones, delimitando
en su conjunto un compartimiento renal. Las relaciones intimas del mismo son muy importantes asi: con la cara posterior del peritoneo parietal, con la aponeurosis del cuadrado de los lomos, con los
pilares y míísculo diafragma y con los salientes óseos vecinos. Prácticamente existen dos fondos o prolongaciones, uno a nivel
del polo superior, subdiafragmática, por la que se añaden complicaciones pleurales y pulmonares al cuadro primitivo y una prolongación inferior, pélvica, que adquiere expresión en aquellos abscesos perine-
25

354

LU[S PBRNÁNDEz GALLEGO

frfticos crónicos, que si son soportados por el organismo, buscan un camino espontáneo a su evacuación en pelvis, colon o arco
crural.
Hasta los nueve anos la celda perirrenal sólo está constituida
por tejido celular laxo, rico en mallas conjuntivas y aporte escaso de tejido grasoso. A partir de esos años la grasa se deposita en abun-
dancia y ya ha de subsistir hasta el fin de la vida.
No se sabe en qué consiste la función de esta celda grasosa;
unos suponen que es un reservorio de grasa, utilizable con las
necesidades orgánicas, otros creen en un papel de almohadilla
protector del órgano renal. De este somero estudio anatómico se desprenden algunos hechos
como los siguientes: 1.' Que el tejido renal sólo está separado de la celda grasosa
envolvente por una formación conjuntiva, la cápsula propia, que le sirve como de revestimiento y cuyos desgarros o heridas, determinarán los hematomas perirrenales, como válvula de escape a los
traumatismos violentos.
2.' La vecindad del peritoneo parietal originará en los hematomas prerrenales, el cuadro de un hematoma retroperitoneal, dada
la viva sensibilidad del peritoneo parietal a toda causa irritativa. La proximidad del colon ascendente y duodeno y del colon
descendente, son factores favorables a la infección, como la clinica enseña, la frecuencia de colibacilurias y pielitis colibacilares.
4.' Fl tejido grasoso en sí, que constituye el departamento renal, es un tejido pobre en defensas, sin elemento alguno defensivo aun ante débiles y ligeras infecciones.

Mecanismos traumáticos e infecciosos
gEn virtud de qué mecanismo sufre el riñón y los elementos que
le rodean'? Muchas veces esta acción traumática es directa y el
golpe, coz de caballería, compresión brusca, interesa directamente el parénquima renal, órgano muy vascularizado e incapaz de sufrir compresiones bruscas. El aumento de presión hidrostática, determina
el estallido.
Además, en estos traumatismos directos se invoca la compresión contra las eminencias óseas vecinas, 11.' y 12.' costilla, apófisís transversas y cuerpos veterbrales, cuya resistencia es suficiente
para una rotura renal y así ha de examinarse con atención la

LAS PSRINSPRITIS TRAUMATICAS

355

radiografia, en busca de una fractura de estos elementos causantes del desgarro renal.
Lln factor que puede intervenir en el mecanismo traumático, es el estado de contractura o de relajación muscular, en el momento mismo del traumatismo. lln golpe recibido en estado de tensión muscular, en ciertos casos originará un hematoma mnuscula, sin repercusión sensible en la profundidad. De manera opuesta, la relajación y el reposo muscular, transmitirá integramente el efecto contuntivo a los órganos subyacentes, salvando asi con facilidad la importante barrera de Ias potentes masas musculares.
Recientemente hemos tratado un soldado con una coz en
hemivientre inferior, la que sólo le produjo un hematoma de los músculos rectos anteriores del abdomen y ninguna repercusión en la profundidad.
Otro dato a tener presente es el estado del órgano en el momento de sufrir la contusión cerrada. Aquellos sujetos portadores de un proceso patológico renal, desarrollado con anterioridad, recibirán y se comportarán de distinta manera, ante un mismo traumatismo. Las acciones traumáticas pueden ser más extensas y perjudiciales.
Elementalmente se han de distinguir los traumas agudos violentos que exigen una actuación pronta y rápida y aquellos traumatismos
renales que ocasionando en los primeros momentos lesiones menos
extensas, su evolución subaguda encaja mejor en el calificativo
de crónicos.
Entre estos últimos, de suyo más interesantes, hay diferencias de grado.
El traumatismo renal puede no alcanzar la cápsula propia, localizándose la hetida al órgano mismo, intraparenquitnatosa exclusivamente; son traumatismos leves, con hematurias ligeras, sin repercusiones notables y curando muchas veces en breve tiempo.
Otro orden de traumatismos más intensos que el anterior se
caracterizan por el desgarro de la cápsula propia renal, y en estos
casos el hematoma que acompatia a toda herida se derramará en el ambiente perirrenal. Puede suceder que la herida y hematoma perirrenal permanezcan aislados de las vias urinarias vectoras y secretoras, como cálices y pelvis, y en ese caso el aislámiento del hematoma imprime modificaciones al cuadro cHnico.
Estos hematomas perinefriticos no comunicantes con los órganos vectores urinarios enmascaran la sintomatologia y su-diagnóstico puede encerrar grandes difIcultades. Se caracterizan por un primer

LUIS FBRNÁNDBZ GALLBGO

periodo lesional poco demostrativo y a veces pasajero; un segundo período mudo o líícido con banal sintomatologia y uno tercero de
verdadera infección y absceso.
Nuestro primer caso clínico es un ejemplo de ello. En los primeros momentos suele no existir hematuria o bien en pequeñas cantidades, que pueden pasar desapercibidas, transcurren con un dolorimiento lumbar impreciso y con un tratamiento inapropiado y
sólo a gran distancia del traumatismo aparece el cuadro infectivo que
va a demostrar la verdadera importancia de aquél y la escasa
observación sufrida.
También se caracterizan estos hematomas perirrenales extraurinarios por el buen curso post-operatorio, ya que aislados como están de los reservorios urinarios, granulan y cicatrizan rápidamente.
Los casos en que el desgarro renal se prolonga desde la cápsula propia a cálices y pelvis, es decir, abarcando todo el espesor del órgano, la formación perinefritica recibe el nombre de derrame uro-hemático, muy bien conocido desde antiguo.
Ej cuadro clínico en ellos se precipita desde los primeros dias. Las hematurias son abundantes, aunque pueden cesar. La temperatura se instaura a las pocas horas del traumatismo y ya desde aqui
toda la sintomatologia será aparatosa y llamativa. Su curso post-
operatorio es prolongado y fluctuante, abocando a la fistula urinosa o a la pérdida del riííón. Nuestro segundo caso es demostrativo
de ello.

Primera historia clinica.— Soldado Antonio M., de 22 años, prestando servicio en X. ingresa en nuestra clinica a los veintid6s días de un traumatismo

en regi6ri lumbar. Aniecedentes del traumaiismo.— El dia 8 de diciembre es proyectado
hacia atrás, sufriendo uu fuerte golpe en regi6n lumbar. Al intentar incorporarse pierde el conocimiento unos minutos; pudo marchar al cuartel con mucho dolor en ambas regiones renales; la orina del dia siguiente por la mañana,

ligeramente teñida de sangre.
Permanece en cama un par

de

dias,

aquejando dolor en dorso bajo y al

levantarse, como el dolor continda con alguna fijeza, le inutiliza para andar

con soltura y le obliga a frecuentes reposos. Acude a consulta por dos veces

y es tratado como simple contusi6n. Solicita permiso y le es concedido por quince días, realizando un viaje
de 250 kms. sentado en un ferrocarril. Ya en su domicilio se ve obligado a guardar cama. por la intensidad del dolor, que es constante, profundo, sin

exacerbaciones.

LAS PERINEFRITIS TRAUStÁTICAS

En los cuatro dias que permanece en su casa, todos ellos en el lecho,
excepto uno que acude a una consulta particular, aprecia un empeorsmiento en su proceso, con malestar general, astenia, decidiendo ingresar al cuarto dia de su viaje y veintid6s del traumatismo en el Hospital Militar.
Reconocido a su ingreso, nos hallamos ante un individuo delgado, tranquilo, aquejando dolores en regi6n lumbar. Dolor marcado a la presi6n en ap6fisis espinosa de la segunda lumbar. Dolorimiento de ambas masas
musculares lumbares, con contractura de ambas y tumefaccián en toda la zona
que borra los salientes 6seos y musculares propios de un sujeto delgado. Orinas normales de aspecto cada cierto tiempo.
Una radiografia de columna lumbar, lateral y anteroposterior, no acusa fractura alguna ósea.
Al dfa siguiente de su ingreso, súbitamente, se instaura un cuadro agudo abd6mino.lumbar y la palpaci6n de ambos planos anterior (abdomen) y posterior (las dos zonas paravertebrales) despierta agudisimos dolores. Dichos dolores se suceden de manera intermitente, de tipo paroxistico y con abdomen en
tabla mientras dura el acceso. Son dolores más intensos en hemivientre
inferior, particularmente localizados en fosa iliaca izquierda. El empastamiento y tumefacci6n de toda la zona paravertebral, izquierda
y derecha, es más acusado, no apreciándose ap6fisis espinosas y la palpaci6n origina dolor en todo el plano posterior, sin hallar una localizaci6n precisa, como daba en la exploraci6n del dia anterior.
V6mitos y náuseas, sin expulsar cantidad apreciable. Deposici6n espontánea dicho dia, normal. Micciones repetidas en pequeña cantidad y sin anormalidad macrosc6pica.
Se practica un tacto rectal, muy doloroso al franquear esfinter, no hay prominencia en Douglas y si dolor vivo a cualquier maniobra combinada. Macidez hepática conservada. El sondaje vesical da unos c. c. de orina clara.
La temperatura que por la mañana era de 37',8, por la tarde desciende a 37'. Calmantes: bolsa de hielo en abdomen, suero glucosado, etc.
Durante todo el dia siguiente continíía el cuadro hiperagudo, con vivisimos dolores lumbo abdominales, v6mitos repetidos con deshidrataci6n
rápida, parexia intestinal, no expulsando gases, demacraci6n acentuada, micciones escasas en cantidad, posici6n en gatillo, gran defensa peritoneal.
Reflejos abdominales inferiores del lado izquierdo abolidos, cremastérico izquierdo abolido, Reflejos rotulianos y aquileos exaltados. No hay fen6meno de Babinsky.
Nada de temperatura,
El examen de sangre ofrece:

Hematies...... Leucocitos...... Vel. sed. a la hora.

3.800.000 16.400 55 mm.

358

LUIS FERNANDEZ GALLEGO

F6rmula leucocitaria:
Linfocitos verdaderos ... 0 Grandes mono......... 2 Pnli. neutr6filos....... M

El análisis de orina arroja algunos leucocitos y células de descamación.
Estado mental obnubilado, contestando con pereza e incoherencia a las
preguntas, Punci6n lumbar extrayendo un liquido claro y sin tensión. De su análisis resulta io siguiente:

Reacción de Pandy.
Células...,..... Sedimento.......

negativa.
1 por mm.'
no se observan gérmenes.

El tratamiento de este dia fué instituido con suero glucosado a grandes
dosis, bolsa de hielo, urotropina intravenosa, sonda rectal para gases, etc.
Aquella noche, de madrugada, el cuadro, de por si sombrio y de un pron6stico a priori desfavorable, sufre un cambio radical, sorprendente, cesando súbitamente el sindrome agudo y llevando el descanso al enfermo. A
las pocas horas de este cambio la micci6n que realiza es oscura, acafetada,
como de sangre modificada. Las dos micciones siguientes con sangre en menor
cantidad y de color más rojizo. La palpaci6n de abdomen puede realizarse sin despert@ dolor, más que a
la presi6n profunda. La palpaci6n de columna lumbar y masas musculares paravertebrales no despierta dolor alguno. El tacto rectal parece ofrecernos
un Douglas prominente y doloroso. Análisis de orina de este dia: regular cantidad de hematies y leucocitos,
algunas células renales y cilindros granulosos. El estado de conciencia continua apagado y como en una fase precomatosa,
por lo que se solicita una dosificaci6n de urea en sangre El resultado fué
de 2,35 gramos por litro. El análisis de sangre repetido en este dia próxi ~
mamente igual al anterior, Al dia siguiente el sensorio se ha despejado y el estado general ha
mejorado notablemente. Realiza varias deposiciones espontáneas, primero mucosas, liquidas, de color oscuro, con formaciones grumosas. Ingiere llquidos que son tolerados. Orinas de color claro y de aspecto algo enturbiadas.
Urea en sangre: I, l5 gramos por litro.
Los análisis de orina repetidos con frecuencia dan análogos resultados,
por ejemplo el siguiente: muy abundantes leucocitos, alterados en acúmulos;
cilindros granulosos, células de vias. A partir de estos dias el estado general mejora sensiblemente para dar
paso a su vez a un cuadro infectivo, que se exterioriza cada dia con un poco
más de intensidad. En este tiempo la presencia de una erupci6n cutánea,

LAS PERINBPRITIS TRAUMÁTICAS

359

rebeide al minio y al tumenol, inclina a realizar un análisis de sangre; el

Fio. 1.—Radiografia a los doce minutos de la inyección endovenosa de Uroselectan. Substancia opaca en vejiga por eliminación de riñ6n izquierdo, función nula o retardada del riñ6n derecho. Cámaras de
aire abundantes por parexia intestinal. Escoliosis de contractura.
resultado es el siguiente: reacci6n de Kahn, débilmente positiva (+). Reacci6n de Citocol, débilmente positiva (+). Trat. de Neo con progresión en las dosis
lentamente.

360

LUIS FERNÁNDEZ GALLEGO

A los cinco dfas del acné sintomatol6gico ta dosificaci6n de urea en sangre habla retornado a la normalidad, 0,30 gramos por litro.
También el aspecto y análisis de orinas sucesivamente mejoraban y el resultado de éstos era completamente normal a los pocos d(as.
Et cuadro infectivo dfa a dia era más elocuente de una localizaci6n
perirrenal en lado derecho, con una sensibilidad grande a la palpación lumbar derecha, con una imagen radiográfica, previa inyecci6n de Uroselectan, bastanté demostraiiva de una eliminación retardada respecto al lado izquierdo, por no decir nula (fig. 1); las f6rmulas leucocitarias de franca supuración y la curva térmica escarpada y con grandes sudores (fig. 2).

ó

9 lo p r J /f J

37
P>a. 2.— Gráfica de temperatura correspondiente a la historia clinica
número l.
A los veinte dfas de su ingreso se le interviene con una amplia lumbotomia (Dr. Guzmán) y expulsión de una gran cantidad de pus bien hecho, trabado, que ocupaba toda la celda renal, flotando el riñón en ella en todas direcciones.
A los sesenta dfas de la operaci6n el sujeto es dado de alta curado, habiendo ganado 15 kilos en los dos meses.
La explicación de toda la interesantisima historia anterior, es relativamente fácil a posteriori: El sujeto a consecuencia de la contunsión lumbar sufre un pequeíío trauma renal con probable hemorragia minima en perirreno. Esta hemorragia sólo le ocasionaba dolorimiento lumbar, bien soportado, que no le impedia la deambula-
ción y los viajes. Su aislamiento de la orina hacia que permaneciera estéril en los primeros tiempos.
La falta de reposos y de tratamiento apropiado repercute en la lesión renal con aumento del hematoma perirrenal. Son los d(as anteriores al ingreso en el Hospital y alcanzan el máximum de intensidad el dia 29 de Diciembre, fecha de su hospitalización.

LAS PBRINEFRITIS TRAUMATICAS
La presión creciente del hematoma perirrenal llega a actuar sobre el riñón, irritando y dificultando su función; ese dia la urea en sangre alcanza 2,55 por L000.
En estos momentos de intensa expresión retroperitoneal y deficiente función renal, sobreviene el abrirse camino espontáneo de la colección a través del parénquima renal, lo más probable a través de la herida renal primera y la evacuación parcial a las vías urinarias. Suceden unos días de mejoria y cesación de todo el cuadro compresivo, para apai'ecer luego progresiva y crecientemente un cuadro de infección y supuración cerrada perirrenal, que la lumbotomía confirma al hallar sólo colección purulenta y no urohemática, y el curso post-operatorto corrobora al cicatrizar totalmente en sesenta dias.
Segunda historia clinica.— Soldado José G., 23 años de edad. Antecedentes.— Desde hace un sño refiere este soldado el padecer dolor en regi6n renal derecha, especialmente durante algunas micciones, no precisando ls cantidad de orina que evacuaba. Proceso actual.— El 26 de febrero, al ir a coger paja en la cuadra recibi6 uns coz en fosa iliscs derecha. El enfermo detalla exactamente ls posición en que recibi6 el trsumatismo y el lugar del mismo, sobre el hemivientre inferior,
lado derecho.
No perdi6 el conocimiento inmediatamente, sino que absndon6 la cuadra por su pie, desplomándose en el patio a los pocos pasos. Al recobrar ei conocimiento pudo andar hasta su cuarto y se acost6.
Notaba dolores en abdomen inferior derecho y también en regi6n renal derecha. Orin6 aquella noche y la mañana siguiente, no especificando aspecto y color de la orina por verterla en una lata sucia. Fué evacuado, andando cerca de un kilómetro con gran trabajo y esfuerzo.
A las 24 horas del accidente ingresaba en nuestro servicio. Su aspecto era tranquilo, aunque abatido. Al poco tiempo orin6 con hematuria y en sucesivas micciones la coloración continu6 con tinte rojizo y hemático, aunque ya en
menores cantidades.
El cuadro es netamente abdominal con defensa, hiperestesia cutánea y empastamiento. Nos hace pensar en un posible hematoma pericecal, pues los síntomas se acusan en fosa iliaca y vacío derecho. Dolores a la palpación en regi6n lumbar derecha y también espontáneos. No v6mitos. Deposici6n disrreica de aspecto feo y con formaciones pequeñas negruzcas.
El análisis de orina nos dice: algunos hematies, ieucocitos aislados alterados; células de vías no abundantes.
Análisis de sangre: núm. de leucocitos 8.200 pór mm.'; fórmula leucocitaria: linfocitos 16; grandes mono. 2; polinucleares neutrófilos 82.
El tratamiento que se hace consiste en suprimir toda alimentaci6n, inyecciones copiosas de suero y colocaci6n de bolsa de hielo en abdomen.

LVIS PBRNANDEZ GALLEGO
Al dfa siguiente el enfermo se mantiene con el mismo cuadro clfnico y las
Fio. S.—Radiografia a los ocho minutos de la inyección endovenosa de Uroselectan. Eliminación normal por riñón izquierdo. Se esbozan grandes cálices y pelvis en riñón derecho; la substancia de contraste no alcanza todavia uréter. Uréter marcado con pequeñas flechas
blancas.
micciones se suceden cada dos o tres horas. Temperatura de 38',6. La sintomatologfa se repite en dfas sucesivos con alternativas de un mayor dolor

LAS PERINEPRITIS TRAUMÁTICAS
abdominal o bien más intenso dolor lumbar, sin que la sensibilidad a la explora-
Fio. 4.— Segunda radiografía del enfermo J. G., a los veinte minutos de la inyección endovenosa de Uroselectan. En riñón derecho se hallan grandes cálices, una gran pelvis y un grueso uréter. (Urétero hidronefrosís). También puede observarse, como la radiografia anterior, la separación y aislamiento del polo superior respecto al resto del
riñón. Uréter marcado con pequeñas flechas blancas.
ción del plano posterior sea violenta. En ocasiones la palpaci6n del vientre,

Luis"PsRxAwoez aAt.Lsoo
superficial y suave, puede realizarse en toda la extensi6n con depresibilidad de Ia pared y pocos dolores.
El estado general del enfermo fluctúa, unas veces agitado e intranquilo, otras abatido y aplanado. La curva térmica se mantiene escarpada, con oscilaciones alrededor de los 38' en los dfas siguientes, para agudizarse más tarde y alcanzar 39" y 39',5. Las micciones se aclaran, pero los análisis de sedimento continúan dando elementos sanguíneos y células de vías bien
conservadas en abundancia.
El análisis de sangre practicado pocos dfas antes de la intervención nos ofrece lo siguiente: núm. de leucocitos 17.000 por mm'. Velocidad de sedimentaci6n a la hora 85 mm. Fórmula leucocitaria: linfocitos 16; grandes mono. 2; polinucleares neutrófilos 81 y poli. eoxin6filos l.
El dla 12 de marzo, o sea a los quince días del ingreso, aqueja el enfermo dolores vivfsimos en regi6n lumbar derecha, empastamiento de la misma y un v6mito francamente fecaloideo. Simultáneamente accesos de tos por probable irritación pleural y por todo lo cual es intervenido al dfa siguiente con una amplia lumbotomía (Dr. Guzmán). En la intervenci6n se halla una colecci6n uro-purulenta, más abundante de contenido urinario que de supuración.
También se halla un desgarro en cara anterior de pelvis renal, por donde la
salida de orina se hace sin interrupci6n.
En dfas sucesivos las curas ofrecen una inhibición urinaria y la nula
tendencia a la mejoria nos lleva a la comprobación radiográfica previa inyecci6n de Uroselectam (figs. 3 y 4).
Estas radiografías nos ofrecen un aumento grande de uréter, pelvis y cálices renales, cuya presencia puede interpretarse de diversas
maneras. O bien el riíión era un enfermo antes del traumatismo y
éste halló un punto débil lesionando la pelvis renal, o bien a consecuencia de la coz sobrevino una acodadura y obstrucción del uréler, con la dilatación por encima del mismo de todo el sistema urinario;
en ese caso se trataria de una urohidronefrosis traumática y en el
primero no seria más que un derrame urohemático peri-renal infectado. Diagnóstico diferencial.— En todos estos procesos el diagnós-
tico díferencíaí ha de hacerse:
Con los hematomas retroperitoneales. Con las necrosis parciales de órganos y desprendimiento tardío
de las escaras necróticas.
Con las fracturas de las apófisis transversas lumbares.

HERIDAS DE RINÓN POR ARMA DE FLIEGO
por el Doctor PONCE DE LEÓN
Capitán Médico Asimilado. Jefe del Equipo Quirúrgico Urotdgico del Hospital Militar del Generalisimo, de San Sebasttán
Las heridas de ritión por arma de fuego son raras; en la práctica civil se citan casos con armas de pequeño calibre, mas en la guerra no son comunes; cuando se representan solas, suelen ir acompaííadas
con el cortejo de heridas de vientre, en que el riñón es una viscera más de las lesionadas. Muchos heridos del riñón mueren en el campo de batalla y en las primeras líneas. No tenemos todavia
estadisticas de heridas renales en nuestra guerra, pero son raras y curiosas.
En mi Equipo Quíríírgico Llrológico del Hospital Militar del Generalisimo, en San Sebastián, entre los diversos casos de Llrologia
de guerra, merecen citarse dos casos de heridas de rinón muy interesantes.
Lino de ellos, un Alférez que el dia 2 de Abril de í958 fué herido estando en el frente de Lérida, en hipocondrio izquierdo, con orificio de salida en la región lumbar del mismo lado, siendo trasladado al Hospital de Fraga y por su estado al del Sagrado Corazón de
Zaragoza, donde permaneció dos semanas, siendo por fin trasladado a este Equipo de Virología.
El dia de su ingreso se observa una herida por arma de fuego, con orificio de entrada en hipocondrio izquierdo y orificio de salida en la región lumbar del mismo lado, con supuración y temperatura elevada, taquicardia, equimosis y tumefacción en toda la región
lumbar.
Los dolores aumentaban al respirar profundamente, tenla dificultad en la micción, con dolores en la vejiga. Por la orina expulsaba coágulos, siendo las orinas de un intenso color rojo. Se procedió al tratamiento clásico de la hematuria, fracasando todos ellos.
Las pruebas funcionales del riñón, acusan en un principio una secreción deficiente en el rifión izquierdo, que cada día va mejorando.

DOCTOR PONCE DE LEÓN
Por radiografia hecha con el contraste de una inyección intra-
venosa de 20 centimetros cííbicos de Per-Abrodil se observa una
opacidad circular correspondiente a la región de la pelvis renal izquierda, que se interpreta como una dilatación de la pelvis debida al traumatismo (llg. t).
Fia. l.
Las hematurias siguen sin cesar, fracasando toda terapéutica clásica, por lo que se piensa en practicarle la nefrectomia, pero antes, mediante el cateterismo ureteral, procedemos a hacer una ligera distensión de la pelvis renal con 5 c. c. de Clauden que paralizan en absoluto y totalmente la hemorragia renal. A partir de aquel momento el resultado es maravilloso, el riííón dejó de sangrar, sometiendo el paciente a los cuidados médicos habituales.

HERIDAS DE RIÑÓN POR ARMA DE FUEGO

367

Más adelante pudimos observar que el riñón herido estaba afecto de un proceso de pielonefritis post-traumática que nos obligó a practicar lavados de la pelvis renal, que juntamente con la antisepsia urinaria interna curaron completamente al herido, comprobándose por exámenes sucesivos quimio-histo-bacteriológicos de las orinas

Fia. 2.
separadas de uno y otro rinón, la casi integridad funcional del
lesionado.
Otro caso interesantísimo es el siguiente:. se trata de un soldado que al intentar pasarse del Ejército rojo al nuestro es herido en e!
hombro derecho.
Este enfermo ingresa en nuestro servicio por haber sufrido

DOCTOR PONCE DE LEóN
una hematuria acompañada de un dolor en la fosa renal derecha. No tiene antecedentes clinicos dignos de mención; acusa, pero sin darle la menor importancia, que hace un año cuando intentó pasarse del campo enemigo, fué herido, ingresando en el hospital, donde estuvo escasamente cinco dfas, los dos primeros con sangre en la orina e
inmediatamente es dado de alta para ver cumplidos sus anhelos de luchar al lado de los soldados de Franco; su espfritu patriótico es admirable. Tuvo una herida por arma de fuego en el hombro derecho, sin orificio de salida, que cicatrizó inmediatamente.
De entonces acá nada ha notado; ahora, al año de estar en el frente, estando en Cuartel, nota una hematuria, sin causa, segíín
él, que la justifique. A los pocos dlas dolores que se hacen cada vez

HERiDAS DE RINÓN POR ARMA DE FUEGO

369

más intensos, terminando por verdaderos cólicos nefriticos de repe-
tición, con todo el aparato de una vulgar litiasis renal. Se procede a una radiografía y nuestra sorpresa es grande
cuando vemos una bala alojada en la pelvis renal (fig. 2). Para poderla localizar mejor hacemos una radiografía de frente y otra de

F(a. 4.
perfil con sonda opaca (figs. 5 y 4), y al llegar la sonda al nivel de la pelvis renal notamos un obstáculo que vencemos inmediatamente;
mana por la sonda ureteral abundante orina, reveladora de una
uronefrosis, por obturar el proyectil la desembocadura ureteral, calmando inmediatamente con esta manipulación los terribles dolores
que resistian incluso a la morfina.
Procedemos a la intervención por vía lumbar, previa abertura de
24

370

DOCTOR PONCE DE LEÓN

los planos cutáneo y musculares correspondientes, llegando a la celda

renal. El riñón aumentado de volumen, pero de aspecto sano, se

encuentra fuertemente adherido, revelando haber sufrido con anterio-

ridad un proceso hemorrágico que organizó en forma de perinefritis

fibrolipomatosa; su liberación y exteriorización se hace dificil, pero

al fin se consigue sin necesidad de resecar costilla alguna, proce-

diéndose a la exploración de la celda renal y del propio riñón.

El pediculo es corto, el uréter algo engrosado, la pelvis no revela

cuerpo extraño alguno, pero en un

cáliz inferior, probablemente por

las propias manipulaciones para

exteriorizar el riñón, se palpa el

proyectil que se desplazó de la

pelvis. Se procedió a practicar una

pequeña incisión en pleno parén-

quima, por donde pasó una pinza

que haciéndole presa lo extrajo. No

hubo necesidad de sutura renal, la

iÁ~44li+=":"::.'';::=::-'-'." -'':;.'' incisión era lan pequeña que no

g 5&5

:4-g<".>;..-:,tj)f':„'=',-"::::::.:::. valía la pena; se colocó un dre-

naje, taponamiento de gasa y se

procedió a suturar en doble plano

con catgut los extremos muscula-

,~";/~j/)8 '"j11g.';:.:,'.-'.: res y con crin el cutáneo.

f'-'.

Lo admirable del caso es la

trayectoria del proyectil que se fué

.' ~;,tj,,'. '

gg.„-"-"'~4>;<.,',,~",',',",j a alojar de primera intención en
el interior de la pelvis renal, como

Fia. 5.

lo revelan las hematurias de los

primeros dias de la herida, pasando

a lo largo de los míísculos dorso lumbares sin interesar pulmón,

pleura ni higado, pues de haber lesionado estos órganos otra hubiera

sido la evolución clinica del herido; lo cierto es que la bala atravesó

el parénquima renal y se alojó en la pelvis, sin producir de momento

nada más que una hematuria que le duró solamente dos dias, y todo

se ha ido sobrellevando, hasta que al año aparece una uronefrosis

con todo su cortejo sintomático por obliteración pielo-ureteral.

De haber interesado el proyectil los grandes vasos del pediculo,

las consecuencias hubieran sido irreparables. El rinón, segíín nos

demuestran las investigaciones de un jungano y Giani se esfacela, ya

HERIDAS DE RIMN POR ARMA DE FUEGO

371

que no puede sobrevivir a la ligadura de la arteria renal. Pero aparte
de estos casos, la restauración de las heridas renales es sorpren-
dente, sobre todo las de bala; en cuanto a las de metralla, éstas producen más destrozo y van asociadas a la infección consecutiva.
Los labios de la herida renal se reúnen y protegen, primero con
sangre, reapareciendo primero en sus bordes una abundante infiltración de tejido embrionario cicatricial. Los tubos urinfferos separados de sus glomérulos se degeneran y sufren una degeneración granulosa. La hemorragia, no muy copiosa, hace que la sangre extravasada se organice alrededor de la herida que obtura y de todo el riítón que lo
llena de adherencias fibrosas que tanto los molestaron para exteriori-
zarlos. Los glomérulos circundantes a la herida del parénquima no se regeneran, lo que se observa es el desarrollo e hipertrofia de los elementos intersticiales y de los otros glomérulos; es decir, se forma una hipertrofia compensadora, por eso nos explicamos el aumento de volumen qne en la operación notamos, no por distensión que supri-
mimos con la colocación durante unas horas de la sonda ureteral,
sino, como hemos dicho, por hipertrofia compensadora a expensas
de los elementos viejos del riñón.
En las heridas de riítón, lo primero que debe tenerse en cuenta es si este riñón subsiste su funcionamiento, pues no hay razón de
proceder a su extirpación tratándose de un órgano tan importante.
En esos dos casos que hemos referido nos cabe la satisfacción
de haber actuado en forma eminentemente conservadora.

HOSPITAL CENTRAL DE LEÓN
Cc(NICa DB CIRllota DER CaPITÁN DOCTOR EGLIIAOARAY
LA CONMOCIÓN LABEPfNTICA POR ONDA
EXPLOSIVA
por ei Doctor ENRIQUE BARTtfE PASTRANA
Teniente Médico ayudante del Equipo Quirdtrglco y Encargado del Servicio de Otorrlnolarlngologla
La conmoción laberintica puede producirse por dos causas: 1.', por un choque craneano, y 2.', por bruscas y violentas variaciones de la presión atmosférica ambiente. De esta ííltima es de la
que nosotros nos vamos a ocupar, por ser Ia causante de los casos por nosotros observados.
Principalmente, las causas determinantes de los cambios bruscos de la presión atmosférica, en la actualidad sobre todo, son las explosiones, por lo tanto, las explosiones determinan en multitud de casos lesiones del órgano del oído. Citaremos como clásica la
observación de Arnoux hecha durante la gran guerra: «Un barómetro
registrador, colocado a tres m. de distancia' de un obíís de grueso calibre, marcó una depresión barométrica de 550 mm. de mercurio, correspondiendo a una velocidad de retorno de la atmósfera de 276 m. por segundo, y a una presión dinámica de 10.000 kg. por
metro cuadrado». Se concibe fácilmente que tales fuerzas brusca-
mente transmitidas por via craneana, o por via timpano-osicular a los delicados órganos del oído interno, sean capaces de determinar lesiones elementales o masivas, y particularmente roturas vasculares.
Además de ia violencia de la explosión, el grado de intensidad de la
conmoción está sujeto a otros factores.
Que la explosión tenga lugar al aire libre o en un espacio
cerrado.
2.' A Ia distancia del sujeto, A partir de una distancia de 5 a 10 m. la mayoria de los explosivos son inofensivos.

LA coNMoclÓN LABERíNTIOA PQR QNDA ExPLoslvA

373

5.' A la orientacion del conducto auditivo con relación al agente
explosivo. 4.' Al estado anterior del timpano y de la caja. (Una perforación
del tímpano, cicatrices, adherencias, una anquilosis de los huesecillos, juegan aquí un papel amortiguador. De la misma manera se admite generalmente que una perforación del tímpano anterior a la explosión, lo mismo que su rotura extemporánea por el choque neumático mismo, juega un papel protector del oído interno; sin
duda evita en ella que la fuerza no sea recibida por la cadena
tímpano-osicular, y transmitida por ella a la ventana oval; las experiencias de Ohesli son muy interesantes en este aspecto. Inversamente, un catarro tubo-timpánico, oponiéndose a una buena ventilación de la caja, favorece los cambios bruscos de presión sobre el oido interno, según H. Bourgeois).
Anatomia patológica.— Creemos conveniente, para poder comprender bien las modificaciones y el fin de estas lesiones, dar unas ligeras ideas sobre las modificaciones histo-patológicas del laberinto. Zange, pone en evidencia las hemorragias, no sólo en las cavidades del oído interno, sino en los canalículos nerviosos, principalmente en el canal del nervio ampulifero inferior. Estos derrames sanguineos pueden reabsorberse sin dejar secuela anatómica importante si son de poca importancia, más abundantes determinan degeneraciones de los elementos neuro-sensoriales. El mayor níímero de experimentos sobre este asunto, se realizó durante Ia gran guerra. ]. j raser, describe el'resultado del examen histológico de cuatro piezas anatómicas concernientes a lesiones consecutivas a explosiones de obíís; rotura
de tímpano en tres casos; en un caso, ligera hemorragia que ocupaba la rampa timpánica, la región de la ventana redonda, y la vuelta
inferior del caracol. En dos casos, las células ciliadas del órgano de Corti estaban en parte destruidas, la papila acíística aplanada, y las células de sostén habían desaparecido a trechos; también las células del ganglio espiral aparecían disminuidas de volumen y las crestas acíísticas del utrículo y del sáculo, aparecian desplazadas. Citaremos las experiencias de Wítmaack, clásicas en el asunto que nos ocupa; el autor dispara un tiro de fusil en la proximidad dél oido de un cobayo, que sacrifica al cabo de un tiempo variable; es examinado, y presenta: una atrofia marcada del órgano de Corti, que atribuye, no a secuelas degenerativas. de hemorragia, sino a una lesión nerviosa post-traumática primitiva, que él designa balo el nombre de neuritis
degenerativa de explosión. Asi se explica la gravedad de las sorderas

374

DOCTOR BNRLQUB BARTHB PASTRANA

de guerra. También hay que hacer notar como muy interesantes los experimentos de Ohesjí, citados ya con anterioridad; sobre la
influencia que en estas afecciones conmocionales tienen las lesiones
anteriores del aparato de transmisión, demuestra experimentalmente
en los animales, que con una misma fuerza explosiva, un oído privado
de su estribo no presenta ninguna lesión laberintica, mientras que un
oido normal, presenta lesiones en la unión de la primera y segunda
vuelta de espiral del caracol. Del conjunto de las observaciones y las experiencias practicadas,
relativas a la conmoción del aparato laberíntico periférico, resulta:
a) Que las lesiones primitivas son sobre todo hemorrágicas. b) Su localización electiva se encuentra en la vecindad de las
ventanas laberinticas, y en la primera vuelta del caracol cuando las
lesiones son sobre los elementos neuro-sensoriales.
c) El laberinto vestibular parece ser, o más resistente, o mejor
protegido. Bruner, cogiendo de nuevo las ideas de Schwartze y de Grade-
nigo, sobre la parálisis transitoria de la inervación vaso-motriz del
oido interno, hace intervenir las alteraciones vaso-motoras de los
vasos encefálicos, consecuencia obligada de la conmoción cerebral,
que se transmitiría por la arteria auditiva interna a los vasos del oido
interno, y realizaria «la otitis interna vaso-motriz». La hiperemia timpánica, que se observa en los conmocionados laberinticos, a veces bastante tiempo después del traumatismo «signo de Muller» marca el signo de este proceso. Stenger, cree que la brusca hipertensión consecutiva a la conmoción taberíntíca puede determinar un
brusco aumento de tensión de los líquidos peri y endo-linfáticos, y
como consecuencia, lesiones neuro-sensoriales.
Sinfomafologfa.— De los tres síntomas de la serie laberintica, vértigos, sordera y acufenos, el primero es el más frecuentemente observado a continuación de este tipo de conmoción. Desde un punto
de vista didáctico, admitiremos dos grupos: la forma subjetiva o
cerebro-laberíntica, y la forma objetiva o laberintica pura: í.' Forma subjetiva o cerebro-laberintica. Con mucho la más
frecuente, cuatro hechos la caracterizan:
a) Vértigos o seudo-vértigos. Las sensaciones acusadas en este tipo de conmocionados, bajo el nombre de vértigos, ofrecen caracteres particulares. El vértigo auténtico, el que observamos por
una lesión de oído interno, se observa en este grupo con poca
frecuencia. Con mayor frecuencia observamos una sensación vaga

LA coNMoclóN LABERfNTlcA PQR oNBA ExPLoslÚA

375

de inestabilidad con sensación de desvanecimientos, el enfermo teme caerse, sin que esto le ocurra jamás; Brunner califica esta sensación
de vértigo táctil. Sobreviene con ataques discretos, rápidos, y tiene lugar particularmente en los cambios bruscos de posición de la cabeza. (eNo debemos de olvidarnos nunca de explorar el estado del
aparato otoíítíco»). Que estos pseudo-vértigos post-conmocionales sean poco violen-
tos, o que lleguen a inmovilizar al enfermo, constituye una de las
secuelas más penosas y su importancia no debe de ser subestimada desde el punto de vista pericial. Sin olvidar la particularidad frecuente de su posible aparición tardia.
b) Estado vestibular. Frecuentemente no se encuentra nistagmus, ni alteraciones del equilibrio espontáneas; cuando el nistagmus es observable, es discreto, constituido por pequeñas sacudidas, rápidas, aproximándose más al tipo pendular. Las pruebas de Romberg, del indice y de la marcha ciega son inconstantes, y casi siempre variables de una a otra exploración. La excitabilidad vestibular a las pruebas instrumentales se conserva, y es uno de los caracteres esenciales de la forma que nos ocupa. Es normal, o está iigeramente exagerada, pero nunca disminuida.
c) Fstado de la audición. Es frecuente observar ruidos de oídos, sin embargo, conservan una audición normal a condición, bien entendido, de que a consecuencia de la explosión no tenga alguna pequeña lesión de oído medio, que sea la determinante de una hipo-acusia, siendo frecuente, sin embargo, observar una oposición entre la no percepción del reloj y la percepción normal de la
voz cuchicheada, síntoma que para Rhese y para Hicguet, constituye un fenómeno especial de los conmocionádos. Signos que escapan a la
observación del sujeto mismo y que no presentan verdaderamente
secuela auditiva.
d) Síndrome subjetivo común, denominado también síndrome residual. Constituido por un complejo sintomático, cuyos elementos laberínticos acabamos de estudiar, y que con la cefalea tienen un lugar prominente, pudiendo anadir otra serie de síntomas más inconstantes, como son reactibilidad exagerada a estímulos sensoriales variados, alteraciones de la memoria (dismnesia, lacunar o de fijación), alteraciones de carácter, moscas volantes y centelleos, etc. Este síndrome, muy frecuente, se presenta para Barré en el 65 por 100,
y para Glasser y Schafer un 70 por $00. Síndrome que hemos
observado repetidas veces, siendo en uno de nuestros casos las

376

DOCTOR BNRIQUB BARTHB PASí'RANA

alteraciones visuales el síntoma más destacado, sin que en fondo de ojo se hubiera podido observar nada anormal, segíín informe del oftalmólogo. Mientras que en otro era la cefalea que no desaparecia ni con analgésicos, ni soluciones hipertónicas, no siéndonos dado observar, sin embargo, la inestabilidad térmica descrita por Oppenhein.
Vemos por la descripción de los síntomas que caracterizan esta forma,' la dificultad en que nos encontramos en muchas ocasiones de poder hacer un diagnóstico diferencial, ni siquiera aproximado con una neurosis, siendo, por otra parte, interpretado de la misma forma por Lekhowiez y Neumann como una neurosis, y por Barany, Autant y Mauthner, una neuropatía. Por el contrario, los casos de hiper-
excitabilidad laberintica son raros.
2.' Forma objetiva o laberíntica. Se caracteriza por: a) Vértigo. Aquí presenta caracteres francamente laberinticos en la mayor parte de los casos, pudiendo ser inmediato al trauma-
tismo o tardío.
b) Alteraciones vestibulares espontáneas. Como veremos, es frecuente observar los tres sintomas de la serie laberíntica: vértigos, nistagmus y alteraciones de equilibrio. El vértigo presenta caracteres típicamente laberinticos con mucha mayor frecuencia que la forma anterior y generalmente desaparecen en un plazo que no excede de varias semanas después de la conmoción, aun cuando nosotros
hemos tenido ocasión de observarle en uno de nuestros casos cinco
meses después del traumatismo. El nistagmus es también frecuentemente observado y generalmente se dirige del lado opuesto del oido más conmocionado, aun cuando también puede ser un nistagmus bilateral, y entonces, como indica Guerinot, debemos pensar en una alteración orgánica central. Si las alteraciones del equilibro no se manifliestan espontáneamente, se investigará siempre por medio de las pruebas de Pomberg, de los brazos extendidos y de la marcha a ciegas o prueba de Babinsqui-Weiíí, y veremos con sorpresa, en muchos casos, que particularmente la última prueba es.francamente
positiva. c) Déflicit cocleo-vestibular. El déficit de los reflejos vesti-
. bulares, es uno de los elementos que caracterizan más netamente la forma de conmoción laberintica con signos objetivos, aun cuando
para algunos autores como Bouchet la tenga por poco frecuente. La prueba calórica, no interrogando más que un laberinto, es la que mejor pone en evidencia esa clase de alteraciones; ayudándonos a

LA CONMOCIÓN LABERíNTlCA POR ONDA BXPLOslvA

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aclarar ambas el problema, si empleamos la irrigación calórica doble de Puttin, de gran interés para poder diferenciar la hipo o hiperexcitabilidad periférica, de una modificación de tono, es decir, de una alteración de la excitabilidad de origen central. Cuando es central, la irrigación doble, sea con agua caliente o fría, no determina alteración del nistagmus, mientras que en las lesiones periféricas, el agua caliente, determina constantemente un nistagmus en dirección opuesta a la refrigeración, y aíín nos queda otro recurso en presencia de un nistagmus, para poder distinguir si es de origen laberintico, o es una simple modificación del tono vaso-motor. Para
esto nos valemos de la prueba de Muck. Este autor determina una
excitación del simpático peri-arterial de la arteria radial con una fuerte presión, enfriamiento por el cloruro de etilo o la faradización, observando que se produce un nistagmus que explica por el hecho
de que el ganglio estrellado, inerva a la vez la arteria cerebelosa
posterior, y sus ramas (núcleo de Deiters) y las arterias de la extremidad superior; pues bien, la experiencia demuestra que cuando el nistagmus es laberintico, esta excitación sobre el simpático periarterial no le modifica, en tanto que si tiene un origen angio-neurótico retrolaberíntico es sensiblemente disminuido en su frecuencia, y
hasta detenido por un cierto tiempo; en estos casos, se observa
también la raya blanca en la cabeza del comete inferior, previa adrenalización (prueba de Muck). Aun cuando, como deciamos anteriormente, la prueba calórica es la de elección por no explorar más que un laberinto, debe de practicarse siempre la prueba rotatoria para poder poner de manifiesto las discordancias vestibulares que como hacen notar Meulders y Helsmoortel no son ninguna excepción (demostrándonos que pueden existir simultáneamente alteraciones
otolíticas, y a veces aisladamente). Con una función de los canales semicirculares normal que se caracterizarían en general, por la ausencia de los reflejos rotatorios (síndrome linfoquinético de Neumann). Con alguna más frecuencia, sobre todo en los antiguos conmocionados, podemos observar el sindrome de Eagletón en un estado más o menos típico caracterizado por: a) excitabilidad calórica normal para el canal horizontal, .disminuida o abolida para los canales verticales de los dos lados; b) una excitabilidad rotatoria
muy disminuida para los canales horizontales.
La sordera, otro sintoma de la forma que nos ocupa, es de tipo de percepción generalmente, salvo en los casos que por haber
lesiones simultáneas del oído medio sea mixta, más generalmente

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unilateral, es de grado variable, y presenta todos los caracteres, que
por sobradamente conocidos omitimos, de las sorderas cocleares, pero cuya exploración hemos de practicar repetidas veces antes de sacar una conclusión definitiva, si queremos que ésta tenga cierta
exactitud.
Sordera e hipoexcitabilidad vestibular, pueden existir algunas veces independientemente una de la otra, sin enibargo investigada
sistemáticamente observamos que los dos déficits están lo más a
menudo asociados. Mención particular debemos hacer de los ruidos de oido, siendo en algunos conmocionados un síntoma más molesto
y más penoso de conllevar que la sordera misma; si bien por fortuna estos casos de intensos acufenos son excepcionales y poco
frecuentes, generalmente se localizan en el oido hipoacííslico. Examen otoscópico: Sabemos la frecuencia con que la con-
moción laberintica consecutiva a un agente explosivo, va asociada a lesiones timpánicas. Los diferentes autores dan aproxiinadamente
unos dos tercios de los casos. Nosotros hemos encontrado en tres
de nuestros enfermos roturas bilaterales y en los otros tres unilate-
rales, es decir, que todos ellos tenian lesiones timpánicas, de lo que se deduce la importancia que para estas lesiones tiene la orientación del conducto auditivo; sin embargo no hemos podido observar en los que tenían su timpano indemne el enrojecimiento del borde posterior del mango del martillo, conocido con el nombre de R. Muller, pero sí un tímpano atróíico, deslustrado y hundido, y en dos de nuestros casos un ligero enrojecimiento de la membrana Sphranel, sin que dicho sintoma fuese acompañado de manifestación inflamatoria
alguna del ático. Otoscópicamente no es posible establecer una diferenciación
entre las dos formas de conmoción: cerebro-laberintica, y laberintica
que hemos ya descrito.
Evolución y pronóstico: j orma subjetiva. El pronóstico de esta forma laberintica se confunde en el síndrome post-conmocional, y es,
en la mayoría de los casos favorable, pero la curación puede prolon-
garse. Baudouin, después del estudio de la bibliografía sobre este particular, estima que en el 90 por 100 de los casos las oscilaciones
desaparecén en un plazo que varia entre dos semanas y dos años. Dufour insiste con razón que estas alteraciones después de haber desaparecido, pueden reaparecer con ocasión de ciertas circunstancias patológicas dependientes del sentido del oído y de la vista.
Entre los elementos constitutivos del síndrome, algunos persisten

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más largo tiempo que los otros, siendo las más rebeldes las sensaciones vertiginosas (Crouzón).
Fornia con signos objetivos: Sabemos que la sordera postconmocionai definitiva es rara, y que su existencia es puesta en duda
por algunos autores. Lannois y Chavagne, dicen: que la evolución
de Ia sordera iaberintica, demuestra que se trata más a menudo de pequeñas lesiones transitorias, que de una sordera definitiva, y desde este punto de vista no debemos de olvidar la posibilidad de la naturaleza pslquica de dicha sordera, como tuvimos ocasión de observar en uno de nuestros casos. Ahora bien, si esta sordera total es excepcional, el número de hipoacúsicos, está muy lejos de constituir una rareza, y precisamente éstos son los que atraen nuestra atención.
Puttin, échese y Bouchet, han demostrado que es preciso tener grandes reservas, en cuanto al porvenir funcional de los conmocionados, que presentan al mismo tiempo que déficit auditivo, hipoexcitabilidad vestibular. Algunos curan. Sordera, vértigos y ruidos desaparecen poco a poco, pero hay otros en los que el déficit auditivo
se fija definitivamente, de una manera más rara persiste el vértigo, y con alguna mayor frecuencia los acufenos, que constituyen durante
largo tiempo la secuela más penosa. Por íiltimo, hay una tercera eventualidad descrita por Bouchet ~
en que lejos de regresar las alteraciones laberinticas, poco marcadas
al principio, o insignificantes, secundariamente se agravan, y entonces
se trata de una sordera grave, el limite superior desciende considerablemente, todos los diapasones por encima de 512 V. D. son mal percibidos por la via ósea y aérea, al tiempo que se eleva el limite
inferior. Segíin este autor, las sorderas evolutivas, se manifiestan siempre en sujetos con hipoexcltabilidad vestibular, nunca en los vertiginosos hiperexcitables. Esto demuestra, aunque esta tercera posibilidad sea poco frecuente por fortuna, la importancia de hacer un examen vestibular completo. ggué lesiones condicionarian estas graves hipoacusias lejanas'! A este particular recordaremos la obserción anatomopatológica de Manasse, que tuvo ocasión de practicar una autopsia de un sorda, muerto l2 años después de haber sufrido una conmoción laberintica. La autopsia no muestra traza de fisura, ni de neoformación a nivel del laberinto, el órgano de Corti estaba intacto, pero pudo observar una atrofia degenerativa del nervio
coclear.
Diagnóstico: Le debemos establecer, evaluando después de repetidas y meticulosas exploraciones, todos los sintomas anteriores.

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Tratamiento: Desde el punto de vista profiláctico, se han propuesto diversos dispositivos de protección del oido, siendo el más completo el propuesto por Verain, que no impide oir ni la voz ni el silbido de los obuses, pero que prácticamente resulta muy poco
utilizable.
Siendo el resto de los tratamientos propuestos para los conmocionados de muy poca utilidad, reduciéndose a medicacionés sinto-
máticas: antineurálgicos contra la cefalea, preparados de belladona contra los vértigos, la punción lumbar también ha sido aconsejada, si bien dan un resultado análogo las inyecciones intravenosas de sueros salinos e hipertónicos.

J. S., 29 años. Los antecedentes hereditarios y personales carecen de
interés.
Estado actual: El 5 de agosto hace explosión una granada rompedora a pocos metros, otorragia bilateral, a los cuatro dias mareos, cefalalgias violentas, no tuvo v6mitos, ni perdi6 el conocimiento, estableciéndose una otorrea bilateral, que le dura cerca de tres meses, persistiendo en la actualidad su cefalatgia, y una sensaci6n vertiginosa intensa.
Exploraci6n: Rinoscopia anterior y posterior normal. Faringe: Normal. Otoscopia: Lado derecho, perforación seca paracentral; lado izquierdo, perforaci6n ovalada. en regi6n posterior de timpano. Pruebas de audici6n: La percepci6n de la voz cuchicheada, ésta más dificultada para los fonemas graves, percibiéndose a 0'4 m. a 0'5 m., oido derecho y oido izquierdo, respectivamente. La prueba del diapasón (serie continua de tonos de Bezold) muestra una sordera de transmisi6n para ambos o(dos, y una disminuci6n a partir del diapasón l 024 V. D. de su audici6n. Exploraci6n del laberinto estático: Signo de Romberg; oscilaciones medias. No hay nistagmus espontáneo; prueba cal6rica (método de Kobrak) ligera hiperexcitabilidad de ambos laberintos. Prueba rotatoria: normal. Prueba de Muck (refrigeraci6n de la Art. radial por cloruro de etilo). Nistagmus de carta duraci6n y de pequeñas sacudidas, con fuerte reacci6n vertiginosa. Exploraci6n cerebelosa: Prueba del indice normal, no asinergia, ni braditeleoquinesia, ni adiadocoquinesia, tono muscular normal.
L. C., 29 años. Antecedentes hereditarios y personales sin interés. El 20 de Enero de 1937, explosi6n de un obús del 12,40 a escasisima distancia, pequeña herida en regi6n cigomática. Pérdida de conocimiento durante tres horas, quedando.a continuaci6n una sensación vertiginosa intensa que le dura más de tres meses, obligándote a permanecer en la cama, con cefalalgias intensisimas, que en la actualidad padece bajo la forma de abscesos paroxisticos, alguna vez dolores oculares acompañados de centell coa.

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Exploraci6n: Fosa nasal, desviación tabique lado izquierdo, rinoscopia posterior y faringoscopia normal.
Otoscopia: Lado derecho, timpano hundido y ligeramente atr6fico. Lado izquierdo, timpano atr6fico, con perforación en segmento posterior, seca en la
actualidad.
Pruebas de audici6n: Audici6n disminuida para fonemas graves, voz cuchicheada 0'2 m.
Prueba del diapasón (serie de tonos de Bezold): Sordera de transmisi6n
para ambos oidos, con elevaci6n del limite t6nico infertor a 128 V. D. y
256 V. D., limite t6nico superior normal (silbato de Galt6n). Exploración del laberinto estático Romberg: Desviaci6n hacia atrás,
inconstante, Prueba cal6rica: lado derecho normal, lado izquierdo hipoexcitable, más marcado para el canal horizontal. Prueba rotatoria: hipoexcitabilidad laberinto izquierdo.
Exploraci6n cerebelosa: Prueba del indice normal, ligera asinergia y braditeleoquinesia, no adiadocoquinesia.
A. G., 24 años. Antecedentes personales y heriditarios sin interés. El 20 de Septiembre de 1937, la explosi6n de una granada le deterInina lesiones mííltiples y fractura de una pierna. Pérdida de conocimiento, que dice le dura cerca de dos horas, otorragia, sensaci6n vertiginosa que le dura hora y media, el enfermo observa en la actualidad que de noche al caminar se desvia hacia el lado derecho, y que tiene ligeros vértigos al incorporarse por las
mañanas bruscamente en la cama.
Exploraci6n: Rino.faringea, normal. Otoscopia: Timpanos hundidos, con vestigios cicatriciales en segnIento posterior, membrana de Sphranell ligeramente rosada. Prueba de la audici6n: Audici6n disminuida para el reloj y para la voz cuchicheada; limite t6nico inferior, 62 V. D.; limite tónico superior, 10.000 V. D. (silbato de Galt6n). Laberinto estático Romberg; Calda hacia el lado derecho, marcha a ciegas (prueba de Babinsky-Weill), desviación hacia la izquierda, a la 16 vuelta cambia de sentido, prueba del indice normai, no existe nistagmus espontáneo. Prueba cal6rica, lado derecho (método de Kobrak), aparece el nistagmus con 40 c. c. de agua a 27'l tiempo de latencia, 40 segundos; duración del nistag. mus, 15 segundos; sensiblemente igual para los dos grupos de canales semi ~ circulares, lado izquierdo normal, con ligerisima hiperexcitabilidad. Exploraci6n cerebelosa: Ligera braditeleoquinesia de miembro inferior derecho, el resto normal.
P. S, 26 años. Antecedentes personales y hereditarios sin interés. El 26 de agosto, sufre los efectos de una granada de aviaci6n, que dice le despide a varios metros de distancia, pérdida de conocimiento durante varias

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horas, otorragia de oido derecho, epistaxis, durante dos meses fuertes cefalalgias, mareos intensos con alucinaciones que dice obligaron a sujetarle en la
cama, centelleos y moscas volantes, sintomas estos últimos que le han ido
desapareciendo paulatinamente, aun cuando en ocasiones se le presentan,
aunque con menor intensidad.
Exploración rinofaringea: Ligero proceso inflamatorio, cr6nico, de tipo
atr6fico.
Otoscopia: Lado derecho, timpano hundido con una zona atrófica de cuadrante antero.posterior, secuela de perforaci6n timpánica. Lado izquierdo, tfmpano ligeramente hundido, reflejo luminoso lineal.
Prueba de audici6n': Lado derecho, disminuida por la voz cuchicheada y reloj, limite t6nico inferior 62 V. D. Limite t6nico superior normal (silbato de Galtón), oido izquierdo normal a todas las pruebas.
Exploración del laberinto estático Romberg, con grandes oscilaciones, sin inclinación a sentido determinado, ni llegar a la caida, marcha a ciegas negativa, no tiene nistagmus espontáneo. Prueba cal6rica (método de Kobrak), normal; prueba rotatoria, normal para ambos sistemas caniculares.
Prueba de Muck: Raya blanca en comete inferior previa adrenalización. Exploraci6n cerebelosa: Hipotonfa en ambas extremidades, demás pruebas
normales.
J. F., 24 años. Antecedentes personales y hereditarios sin interés. El 10 de Octubre, explosi6n de una granada rompedora a corta distancia, no tiene pérdida de conocimiento y dice que no tuvo otorragia, pero si sordera con sensaci6n de plenitud de oido, y sensaci6n vertiginosa intensa, cefalalgia, y se establece, a los dos dias, una secreci6n, primero sero hemorrágica y después purulenta de ambos oidos que le dura dos semanas, disminuyendo considerablemente los vértigos, aunque sin desaparecerle del todo, pero no asl la sordera que continúa en el mismo grado que en los primeros momentos. Exploración nasal: Desviaci6n alta de tabique hacia el lado derecho. Exploraci6n farfngea: Amigdalas hipertrofiadas; foliculos linfáticos de pared posterior hipertrofiados. Otoscopia: Lado derecho, timpano hundido y adelgazado, vestigio cicatricial que ocupa todo el segmento posterior, membrana de Sphranell inten. samente rosada. Lado izquierdo, tlmpano ligeramente hundido, con zona cicatricial fibrosa en cuadrante postero.inferior. Prueba de audición: Lado derecho, disminuida para la voz cuchicheada y reloj; limite t6nico inferior, 128 V. D.; iimite t6nico superior, 8.000 V. D.; transmisi6n por via 6sea considerablemente acortada. Lado izquierdo, audici6n disminuida para la voz cuchicheada y reloj; limite tónico inferior, 62 V. D.; superior, 10.000 V. D. (silbato de Galt6n) ; transmisi6n por via 6sea
acortada.
Exploraci6n del laberinto: Estibular, prueba cal6rica (método de Kobrak)

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normal. Prueba rotatoria: Normal para todos los grupos de canales. Exploraci6n
cerebelosa: Normal.

L. P., 22 años. Antecedentes personales y hereditarios sin interés.
El 2(á de Diciembre p. p. explosión de una granada de cañ6n de grueso calibre a pocos metros de distancia. Pérdida de conocimiento, otorragia ofdo derecho, sensaciones vertiginosas intensas que le obligan a la permanencia en cama durante una semana, vériigos que se acentúan en los cambios de posici6n, empezando a partir de esa fecha a disminuir paulatinamente, hasta su desapa-
rici6n total.
Exploración rino. faringea : Normal. Otoscopia: Lado derecho, timpano hundido, membrana de Sphranell roja, tfmpano izquierdo normal. Prueba de audici6n: Normal a todas las pruebas todos los ofdos. Exploraci6n vestibular Romber: Cafda hacia atrás, ligeramente hacia la izquierda. Prueba de marcha a ciegas (Babinsky.Weftl), marcha en estrella. Prueba del fndice de Barany, desviaci6n hacia la derecha. Prueba calórica: Lado derecho, hipoexcitabilidad de los dos grupos de canales. Lado izquierdo, normal (método de Kobrak). Exploraci6n cerebelosa: Ligera braditeleoquinesia del miembro superior e inferior derecho, demás pruebas normales,

Prescindimos de historiar todos aquellos casos que por diferentes causas no hemos podido observar minuciosa y repetidas veces para mayor exactitud de las pruebas, En las historias de los enfermos nos
limitamos para mayor brevedad a dar los resultados y no describir
aisladamente todas las pruebas, lo mismo en el estudio de la exploración auditiva que veslibular que hemos practicado y que, naturalmente, son las clásicas y sancionadas por la experiencia.
Sin embargo, en esta pequefia casuistica que presentamos, perfectamente estudiada y observada, se puede demostrar, cómo con
facilidad, sindromes laberínticos, netamente individualizados por las diferentes pruebas exploratorias, pueden pasar desapercibidos, incluso para el enfermo, no así los cocleares, que por la naturaleza de los sintomas que determinan fácilmente los pone de manifiesto, y muchas veces con exageración, el enfermo.

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DOCTOR ENRIQUE BARTHE PASTRANA

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