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Estu Jio clínico y tferayéutfico del glaucoma
l'OR
E. MALLOL DE LA RIVA
Comandante Médico
(col cl.usIov)
GLAUcoMA HEMtoRRÁGIco.—Esta variedad de glaucoma parece ser pat.nmon.'o de gotosos, nefríticos y ateromatosos, precediencio ai ataque una hemorragia retmiana del vítreo y del ins que vien a complicarse con el aumento de tensión. Ll ojo aparece inyectado, sobreviniendo dolore violento', y los machos se hacen maclarables, pudiendo asegurar que se trata de una de las más graves formas del glaucoma, toda vez que la ceguera sobreviene en el primer ataque, y el tratamiento o tratamientos de que disponemos son ineficaces.
En esta forma de glaucoma, la iridectomía suek ser peli rosa, por pociers. producu una hemorragia expulsiva que agravaría más el estado del ojo enfermo ; los mióticos (eserina) hay veces en los cuales se obtiene con ellos algunos buencs resultados; TEIRRIEN y TEREQN (!o) propolie!i pl'ictlcl!' esclcioloirt'ai. reducidas, y después, practioar la iridectomía.
DitcNósrico oiFFRENGIAL.—El problema del diagnóstico es cuestión que uiteresa por isoial al médico práctico y al oculista, pues así como un diagnóstico piccoz clc esta enfermedacl puede salvar en algunas ocasiones el ojo afecto, de. mismo modo un diagnóstico tardío o equivocarlo de laucoma, puede ser el motivo de la pérdida del mencionado órgano.
Ccn las i »ientes enfermedades puede confundirse el glaucoma : a) Con la

2tpg

F. staccoc DE Ls Rns

atarata senil. b) Con la iritis. c) Con el tumor intraocular. d) Con la ambhopia
del nervio óptico.
Vamos a tratar de demostrar que esta concisión estriba, más que en di-
!:cultades de diagnóstico, en insuficiencia de exploración; unas veces por falta cie medios, de perfeccionamiento de ésta, y otras por hacer exploraciones poco detenidas e imprecisas ; cualquiera de las causas que el error motiven, siempre enmerran un grave perjuicio para el pobre enfermo, y no menor se le ocasionan o producen a la reputación del médico encargado de su asistencia.
a) La confusión con catrtrnta sem( estnba en que no se emplean los métonos de exploración de que el médico cuenta para hacer aquel diagnóstico. En fecto, el glaucoma suele recaer en personas de edad avanz.ida, donde, poi otra parte, nos es dable ver (a expensa de la misma midriasis que el glaucoma pro. duce) el campo pupilar a la luz natural oidmaria de un color iis, debido al mtenso reflejo del cnstalino; esto no es m puede serlo una demostración de existencia c!e catarata, pues la opacidad cnstalina debidi a !a caiarati se ve como
una zona obscura en el campo rojo pupi!ar al examen oftalmoscópico. Con lo anteriormente dicho no queda, a nuestro juicio, aclarado el diagnós-
t.. o diferi.nc:al de cataiata con glaucoma : es preciso afinar in:ís, y paia ello necesitamos, repito, una exploración completa y ordenada (AXENFELD, Trat. de Oftalmología, pág. go), ya que ocurre en ocasiones el desarrollo simultáneo pero .ndependiente (de glaucoma y de catarata senil, y si a ésre un mos que son enfermedades de la edades avanzadas, fácilmente se comprende lo fácd
que se prestan a equivocación; por otra parte, no es infrecuente ver que en el curso de glaucoma crónico aparezca una caramta de edad (si así se nos permite expresamos), y ella no sería más que un hecho sumado a la. afeccción giaucomatosa ; por e! contrario, hay casos en que la catarata es consecuencia del glaucoma y esta forma es !a llamada ra arete glaucomatosa.
De todas las formas, en estos enfermos el médico de ellos debe observar
cuidadosamente la agudeza visual, la forma en que tiene lugar la proyección,
etcétera, etc ; coinparando estos datos con los que recojamos objetivamente exanuiiando el cnsta!mo y la papila óptica, si es visible, ya qiie puec! darse el caso en que la opa«idad cristaliniana sea consecuencia del glaucoma, o bien que: 'a camrata senil incipiente sea ungen de un glaucoma.
b) Hay otra enfermedad con la cu 1 se presta a confusión el glaucoma ;prinmpalmente el agudo), y es la intis; en este caso, precisamente, es donde el médico debe extremar la exquisitez en su exploración, puesto que una conius:ón de este orden puede determmar o producir de hecho la pérdida del ojo
afecto, ya que los tratamientos de una y otra afección son totalmente distin-
:os; las consecuencias son fáciles de preven si sólo imaginativamente pensa-
nios lo que ocurro !a a un ojo afecto de intii que le mstilásemos eserma (tram.-

Ls ' ' Dio CLÍNICO 1 TFR IRÉUTICO DEL OLAUCOAIA

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miento médico del glaucoma), y viceversa, a un ojo atacado de glaucoma, que io tratásemos con atropina (medicamento de elección de la inils) ; con toda
seguridad, habríamos dado un paso de gigante para la pérdida del ojo enfermo en uno y otro caso, tan sólo por esta equ'.vocación. A fm dc evitarla, recorslemos siempre el siguiente cuadro diferencia) :

IRITIS GLAVCOAAA..

Pupila col«raída 'miosls). Esfumamlento del iris.
) Formaodn de exudldos. Slnrillllis pusierlol'e

Ent.urbanuento de cónica.
Aplanamiento de Ia cámarl HlPeitetlslÓD. Pupila dilatada (mldriasis).

anrerioi.

N)o se me oculia que algunos dirán que la irius azarosa ofrece, a pesar de lo anteriormente dicho, todavía dificultades de diagnóstico, por presentar esta forma de iritis (en ocasiones) aumento de tensión y hasta ligera midriasis, es merto, pero no es. menos verdad también, que la mayoi o menor profundidad de la cámara anterior y la presencia de exudados en Ia membrana de Descemct,
nos aclararían el diagnóstico ; solamente la intis gotosa puede evoluctonar cn alguna oc~sión con un cuadro smtomatológico muy parecido al del ataque de gis u c o ni a.
c) G)a«colila y estadas prod«cilios (ior Im tiimor intruoc«iur. -El diacpaós
tico diferencia) entre estas dos enfermedades no se presta a muchas dificulta-
des, pues si los medios transparentes del ojo están Indemnes, podemos compiobar en el caso de tumor intraocular (con más tensión), la existencta dc un des-
prendimiento reimiano producic!o por la neoplasia, hecho de graii valor, pues. to que en el desprendimiento simple de Ia retma existe, por el contrario, hipotensión ; ahora bien, si los medios tmnsparentes están alterados y no podemos por ello hacer un examen oftalmoscópico, nuestro diagnósttco lo basaremos en la anamnesis ; sl el estado glaucomatoso ha aparecido de un nloclo bl'li co y el campo visual no está reducido, hay que desechar la idea de existencia de
tumot'. Por el contrario, si el enferme nos refiere que antes dcl laucoma había tenido obscurecimiento del campo visual, puede haber sido la cau a, o bien
un t«mor o una embolia parcial de Ia Arteria central de la retma, o bien una he"
morra ia intraocular ; de todas formas yo aconsejo en todos los casos servirse
como medio de exploramón de la lámpaia cie Sachs. d) Gin«coma y ombiiopío prod«cidn por io i;trabo iiei nervro óptico.—EI
dn nó tico diferencia) </e estas do afecciones estriba, primero, en observar

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iv Lo: i>i I ' R!i '

atentamente la tensión .ntraocular, y si este no no. da la luz sobre el diagnóstico Icomo ocurre, por e!emplo, n los casos d' g!'iiico;iia simple, en quc la tensión no v~r!a, o las diferencias son 'an pequeñas que pueden consid iaise dentro de lo hsio!ógico), exammaremos e! aspecto que presente la excavación papilar, acodamienio de vasos en el borde de !as excavaciones, procurando :-.

í

onfundir las excavaciones glauccmatosos debidas al aumento dc tensión, como las ocasionada~ por la atrofia papilar.
Por s lo antenormmit dicho no nos fuera uficienie para establecer el
diagnóstico, aun podemos recurrir para hacerlo a la situación de la zona afectada por la reducción del campo vi.uaí. Fn tl glaucoma, el campo libre ocupa la parie temporal ; por el contrano, en la atrofia, domina la reducción con-
cclltrada.
Y sigui ndo este orden en la exploración. que en n ngíin «aso es tan preciso

STUDIO CLÍNICO Y IERSPI UTICO LlEL Ol SUCOAIS

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omo en éste, recunlremo fácilmente al examen c!e los colores y scnsiblhdad
a la luz, pues ya sabemos que en !a atrofia hay pérdida prematura dc la visión de los colores, y sobre todo, para el verde ; en cambio, en el glaucoma. los :ímites de la percepción de cada color se suceden por el orden normal, hasta Llegar al caso de reducción del campo visual - una pequella zona ; los trastornos de sensibilidad lummosas aparecen más precozmentc en el glauconxm y
no quiero termmar e tas nociones de conocnnientos precisos para esiablecer
un buen dugnóstico diferenclal, sm recordar la posibilidad de la exlsiencm de Lm tumor intraocular er. aquellos caso- de laucoma unll teral.
TRATAIEIENTQ DEL GLAUcoMA.—Este. lo podemos dividir en dos grupo' : e! uno, médico ; el otro, qulríírgico. Lo que llania !a atención en todo laucorna es la hipertensión, y ésta es precisamente la que nosotros hemos de combatus teniendo medican entos, que bien manelados, pueden damos resultado prácticos; pues aunque hasta hoy nada en definitivo se sabe de la etiología del glaucoma, sabemos, sm embargo, lo suf:riente para poder distin uir lo ínll de lo perlui«lal de las medicaciones.
TRATAIYIIENTG ivIEDIcAMENToso. El íaucolna es, quizás, una de las enfermedades más graves de 1 patología ocu!ar, y s, precisamente, una enferme. ad que requiere más pronto y acertado ti tamiento, pues de lo contlnl'10,
de un moda fatal, y en cierto tl mpo, se va a la ceguera absoluta del oio lta-
cada ; !Os tratamientos que podemos emplear ya los hemos mencionado má arriba, y ellos r,o son antagom tas, mo que pu den emplearse simultáneamen-
te ; de todas farn, buen erá que dejemos stnt lelo, qLie SLnlque anlbos lr l-
tamientos pueclen ir !untos, el quiríírglca es Inás bien pttnmomo del glauca ma agudo, al paso que el tratamiento médico se aphca con prefelcncia al
R!Rucoma suba udo y crómco.
Vanos son!o a!Oaloides mlótlcos de que disponemos para llenar la mdi«ación Inédlca del glaucoma, y su empleo na es reciente, pues ya la conocían los an. guos (r r), que abían la acción de la eseime en esta enfermedad.
La esenna, como todos abemos, es el principio activo del haba de! calabar,
nabiéndose comprobada par los estudios fisiológicos llevados a efecto obre su eS.ti. cia, el poder con tnctlvo que tiene sobre la pupila y la acción espasmódica sobre e! músculo cillar. GRAEFE y WECRER ya la empleaban en las i:dectomías antiglaucomatosas, pero el primero que egaló sll podei InpoIensivo fué LAQUEUR en el año r876.
Después de este medicamento, y merced a los estudios de MARTINDALE y TLUEEDY en r878, que comprueban que la msti!aclón en e! saco conlunliva! de extracto de jabarandi provoca la concentración pupilar, entra dentro de la terapéutica antiglaucamatosa su alcaloide : ía pilocarpina ; medicamento que merced a los estudios fisiológicos en él practicados, queda catalogado coma un excelent hipotensivo.

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iilattot DE LA al' a

Al ser empleado cualquiera de los dos alcaloides descritos en todo glauco. ma, sólo buscamos un descenso de la tcn ión ocular, pero también es preciso que conozcamos cl efecto que estos medicamentos producen obre la =como-
dación ; al instilar unas gotas de una solución de sulfato de esenna al i por oc, lo pnmero que nos llama la atención es la m!os's que detcrmma a
partir del sexto o séptimo minuto de su aphcación, miosis que dura unas veinticuatro horas aproximadamente después de mstilada ; más tarde. sobreviene una contracción de la acomodación (nueve minutos de aplicada), pudiendo valorarse este efecio acomodativo al que corresponde un cnstal estérico de más de 5,25 c loptriais ; y pcr íiltimo. otra dc las mcdificaciones que la esenna produce en el ojo que se aplica es el de la aproximación del punto remoto del ojo, modifi«amón que llega a su máximo a los veinte minu!os, para desaparecer a lri
hora u hora y media, modificando esie estado la refracción ocular de i a
d.optrtas. Coino vemcs, ambos medicamenios iienen igual ' propiedacies, y se coin-
portan clel mis!no modo sobre el ins ; la única diferencia estnba en que !a
eserina es n!ocho más potente que la pilocarpina, necesitándose de este úl-
im o niedicamenio una solución de i por iío para obt ncr lus iesultaclos r!ue re cegemos con una solución de esenna sl i por zoo.
Siempre que tenemos que iunpkar Ias sales (eserina o pilocarpina), ben!os
de tener pre ente quc no son med:camentos inofensivos, sino todo lo conti
rio, q ie pioducen, a más de las alteramones de acomoda.:ón, etc., oüas sobre la conjuntiva, que hacen nos preocupemo de las condiciones en que se halla la solución antes de su empleo.
Tanto la esenna como la pilocatpma, scr dos alcaloides costosos, y no s!cm. prc son preparados en el e iado de pur dad que cl oío requiere y exige, de
ahí que Ls con!un! ivs i eaccionc de dist nta. fornia unas veces dc otra, debien-
do siempre formular haciendo hmcapié que ei agua a emp!ear en ambas soluc'one ea dc rcacc;ór: neutra, pues la má 1!gcra acidez dcl vehículo disolvente se tiaducc cn una. sensación de picor por parie del ojo. A! médico le es pre. c.so ceno!.ci lo caraci" res organolépticos de las so!ucionc, a fin cle que cuando vca cualquier altemción en ella . no las emplee y sean reemplazadas por otra recientes : para ello, recordemos s;cmprc que las sol"„".ones de pilocarp na son incoloras ; en cambio, las de eserina (su!fato o salicilato), tienen una colo. ración rosada, color que se torna en rojo cuando han pasado unos días de su prcparamón, cambio de color qut. no shera su acnvidad teiapéutica.
En cuanto al medio disolvente, pueden ser empleadas las soluciones acuosas o aceiio as, pues la actividad del medicamento es iguaí o parece ser que el contacto del acciie en la mucosa conjuniival da lugar a una molestia muy grmde, dc shí que los enfermos prefieran las sohiciones acuosa- ; pero hay que

Lsluoio CLÍNICO

TEECPIUTICO DEL GLILCOUI

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convenir, oue tanto unas como otras, producen, a la larga, esa conjunt vi»s
' serínica de todos conocida.
Vamos a hablar ahora algo de los efectos íitiles que estos medicamentos
r roducen sobre la tensión ocular; éstos se hacen ostensibles a los qumce n11-
; utos de su aplicación, como puede coinprobarse por. distmtas medida tono-
métri.as ; pero tamb:én el tonómetro ros enseña que transcurrido al íin t«m
¡.o. el efe:to hipotensor de, los mió»co disminuve. Repetidas exoerienmas demuentran que el papel hipotensor de estos medicaineu!os no .- prolonga más ,.llá de mnco horas, estando comprobado que ei de la eserma es mucho más durad ro que el de la pilocalpl i . y la Isociacion ide ambos medicamento no cs mayor que la que corre ponde a cada tino de ellos aislado.
En cuanto al modo de admmistrar los mióticos, es conveniente uardai
ciertas reglas y acostumbrar al enfermo a que las mstilaciones 1 sean practicadas con cierta regu!andad, haciéndole saber que por el solo tratamiento mé dico no llegará " curarse, smo que le será prenso sumar a éste otro quiríírgico.
La manera de proceder del Dr. Moxax (Izh es la siguiente : Una p»mera ;nstilación al tiempo de levantarse, aconselánclole que no lea durante la hoia. que si ue a ella ; una s gunda Insti!acion a la hora de la comida del mediodía. pue. durante ella, media una hora o más de pausa en el trabajo, y otia final por la noche, por las mismas razones, termmando, si se quiere, en una msrilació!1
al nempo de acostarse.
Esti insrilacione pueden ser practicadas por el riusmo enfermo. sin mconvemente alguno. y pasados algunos días de haber seguido este tiatamiento meióciico, se pra tica una nueva medida tonométiic,"„con prcíereiicia tre o cuatro horas después de la instilación del mediodía ; si vemos que la tensión oscila entre zo y 3o mm., y se conserva buena, podemos aconsejar al enfermo su empleo sm mconvemente alguno durante unos años; pero siempre atentos a cualquiera diferencia que puchera expe»m ntar ía tensión del ojo afecto, para poder aconsejar al enfermo en cualquier momenro el cammo a se-
guir, pues ya sabemos que si el tratamiento médico se muestra Impotente, te-
nemos que recur»r al quirúrgico si queremos regularizar la tensión. Fuera de estos medicamentos anteriormente citados, la terapéutica médi-
ca de la hipertensión es muy pequeña ; para combatirla se han empleado las instilaciones e inyecciones perioculares de adrenalina, pero su actividad e de
muy corta duración.
La dionina, medicamento también empleado en los casos de glaucoma ab. soluto doloroso, sólo ha sido con el fm de calmar aquéllos, tan mtensos en los pobres enfermos.
Hay en la terapéutica otro medicamento antagonista de la atropma que también se emplea en el glaucoma : me refiero al bronihidroío ríe arecoiii: .

alALLOL Dli ui Rlvil
La arecohna es un extracto aceitoso extra!do de !a nuez de areca, que se culti-
va en la india ; este aceite se combina con los ácidos dando lugar a sales de esta =ucmncia, de las. cuales la mís empleada es el bromhidrato, muy soluble en el agua. La acción del atado medicamento sobre el tris es el producir la miosi
y el espa :no del cih" r, ocasionando las soluoones al r por ioo una sensación
de qi;emidura en la conjuntwa que pasa transcurndos cuatro o cir, o nunutos. La miosis máxima se obtiene después de diez minutos, durante una inedia hora, pa ada la cual vuelve a recobrar la pupila su estado primitivo ; con !as so'ucionec al z por ioo se oht:ene una buena miosis que llega a durar hasta tres horas.
I,a arecohna n" modifica en nada la tensión de los o!o normales; por el
contrano. en !os otos hipertenso se obtiene un efecto parecido al de h ese-
rma ; ahora bien, que éstos son mucho más pasa!eres, de ahí que cuando no.
encontramos en presencia de un caso de (auccma crónico, hemos de aconsejar el uso metódico y prolon ado de la e enna, pues e! empleo de la arecolina :: insuficiente para combaur y de cender 'a tensión de! ojo glaucomatoso, puc!ieiic!o decir que la arecolina en e tos c sos no puede ser el ustituto de los otros mióticos conocidos (esenna, p!ocarpina).
Y antes de terminar con la terapéuti " médica del glaucoma, vamos a decir cuatro palabras de aquellos medicamentos que han sido administrados al' :nterior, con el fm de hacer bajar la tensión.
Fuera del tratamiento específico (mercurio. ars nobenzol), el cual da exce!entes resultados en ciertas formas del glaucoma secund" rio de origen sifilítico (iridociclitis sifilíti<.a), ha sido empleado por 'A'EcKER (13) y otros autores ei tratamiento mteino de la hipertensión ocular que está basado en los estudios de CHIARI y (AUNscl-tLE, los cuales demostraron e! papel suspensivo que las sales de calcio determinan en los proceso" de tiasuiiación y exudación del ojo. 'vVEEt<ERs, ha ensayado sobre zo casos c!e glaucoma la acción del cloruro de calcio admini trado por mgestión a la do is de tres gramos diarios, siguiendo cera ierapéutica durante un me, llegando a asegurar que sólo esta medicación o combmada con ia aplicación local di los mióticos, la medicación cálcica ejercía una acción hipoten iva clara, aunque de poca duración en los casos de gl
coma crónico.
Juntamer:te con la medicación empleada, hemos de aconsejar a todos los glaucomatosos que guarden cierias reglas de higiene general : se les proh birá excesos en la comida y en ia bebida, evitando la ingesuón de gran cano dad dc alcohol, pues el!o podría deterniinar un acceso hipertensivo, recom ndándoles al prcpio tiempo la regularización de sus ftmciones intestinales ; pon
otra parte. se evitarán los esfuerzos violentos. el paso brusco del frío al calor,
e mversamente, el uso prolongado de la v. ión por e! esfuerzo acomodativo que produce. procurando corregir los trastorno de refracción, si los hay, pues éstos

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pueden detcrmmar un acceso de hlpcrtei1sión, aconsclándolcs que lleven ci lstales de color para evitar las niolestias que Ías !ucet nten as puedan producir-
!es. Cuando a pesar de toc!o lo dicho, 11 tensión ieba a de 30 nlnl., y el campo
y la agudeza visual sufren una reduce.on continiia, no nos queda otro recurso que apelar al tratamiento qulríírgico, pues llegados estos casos, resultan ya insuficientes hasta las inyecciones ictrobulbares de adrenalma, segéln propone FREMAGET (rq) en un documentado tiabalo de los Ali»ldes d'CIciilistiquc.
TRATAMIENTO QUIRiJRGICO DEL GLALCOUA. A dos procedimientos pueden reducirse al tratamiento quiríírgico del glauccma : uno es la indectomía y
el otro la escleroirldectomía. La pnmera es un método dc ensayo en el « lauco-
ma agudo, sí como en la formas restantes solamente podremos abn ar esperanzas de obtener éxitos sl empleamos la escleioindeciomía.
(RIDEcTGM(A ANTIGLAUcovIATGEA.— La manera dc procccler será la siguiente : Anestesia local por myecclón subconjuntival, perlocular y retrocular de novocaina y adrcnahna ; en enfcrn.os mtiy hay nci vio os necesidad de recunir a la anesetsla clorofórmica, temendo siempre en cu" nta. que este procedimento operatorlo conviene a aquella formas agudas d laucoma en 11 cuales iin i violenta reacción hipertensiva indica como es lógico una Intervención que rápidamente también produzca la normalidad de 11 tensión y coloque al ojc
cn buenas condiciones de defensa ; esto se consigue mediante la lndectomía an-
tiglaucomatosa, i ndo muy convemente hac r la lndectomía. TÉCNlcA. La indectomía debe ser ampl a y perifénc ; para ello practica-
mos la sección escleral con un cuchillete de Graefe de lámina estrecha. ha-
ciendo la punción y contrapunción un poco más detrás que cuando interveliirnos para la operación de la cararata, evitando que al practicai la sección pmduzcamos mvo!untariamente presiones sobre e! globo ocuhr, que podrían determinar la rotura de !a zónula, procurando siempre que 11 reiirar el cuchillet quede uii ran col alo conjuntival, a fin de que cl ins ten 1 en é! la debida protección. Si la cámara es estrecha, podemos iall r nuestro colgajo con la pica tiiangu!Ar, colno i fuésemos a hacer una esclcroiridectomía, puncionando esclerótlca en e' meridiano de las doce horas (un milímetro del limbo), invir-
tiendo el tal!c ccnluntival sobre la córnea ; una vez que ía plinta dc la pica se
encuentra introducida hasta e! centio toineal, se reur1 con liavidad, tallando
el col ajo con los bordes cortantes del Citado instiumento, pudiendo cfe ista forma agrandar la henda esclerar tanto cumito nos ea preciso sin iemor a que el n se hernie, puesto que queda protegido por la cara poster or cle Ia pica toangular ; asi la cosas, se retira ésta y e co e cl ins con su pinza, secclonándo!o, a fin de producir un coloboma e aphca el tallo conjuntival, y si fuera preciso, por Ia tendencia a no adaptarse, podemos pcner dor punios de sutui1 conluntival.

NALLOL oa LA RIVA
Está plenamente demostrarlo que los éxitos de la inde«tomía antiglaucomatosa esián en razón directa de la rapidez de la intervención ; pero en mu-
chas oca iones, hemcs de operar tarde, porque el enfermo también acude des-
pués de pasado el períodc agudo de su dolencia ; a este propósito, no tenemos más que consultar el cuadro d enfermos operados por el Dr. MDRAx (I>) en el Hospital Lar!boisiere, y nos convenceremos de la razón que le asiste al indicar la necesidad de opciar cuanto antes si queremos que e! éxito siga a Ll
Iniel vcilclcll.
EEGLEREGTQIRIDEclosi!A.—Esta operación nació del conocimiento que pronto se tuvo de que la ir deciomía no producía más que resultados pasajeros en el glaucoma crónico y siendo tan corto e! tiempo del benefiao para el ojo ope. rado, imichos oculisms abandonaron n esta forma de glaucoma el tratamien. to quiríirgico para tratlilo convenientemcnte con los modificantes mióticos.
Al piofesor LAGIIANGF., en e! año I9oó, se debe el mérito de haber esnidiaclo y citado su procedimiento operato:Io en tales formas de glaucoma, que
consiste en la formacian de ur:a cicatr, filtrante, para lo cual, la fistuhza«ón
subconluntival se asocia a la resecc ón iridiana y a la correspondiente resección
escleral, y d esta forma se obtiene en muchos casos una fístula que mantiene
en buenas condimone de mtercambio la circulación de los líquidos endocu!ares. y por ende, la normalidad de la ten ión del globo ocular.
TÉcNIcA DE I.AGRANGE. La esclerectoiridectomía de LAGILANGE es opera-
ción para la que se necesita cierta práctica y quizás nc poca habilidad para practicarbl El objeto de ella es producir uns ciclrnz quísnca permeable, cerrando la herida operatona ; en esta mtervención se extirpa un fragmento de esclerótica. y además, se practica una Indectomía, siendc esta operación la que recomienda su autor en los casos de glaucoma crónico. En cambio, aconseja la esclerectomía en los glaucomas implas, puesto que en ellos la tensión es intermitente.
Mamentos antes de la cperación, se instila eii el ojo una solución de esenna para producir una miosis, a fm de dejar libre el ángulo iridiana, y no dificultar el paso del cuchillete, después de practicada la anestesia, para lo cual se emplea una salución de cocaína-adrenalma. Hecho esto, la operación podemos reglarla en tres tiempos : El primero, camprende (una vez fijado el globo y colocado el blefarostato) la mcisión, quc. se pmcncará a un milímetro del hm. bo, piocuraiido sacar el cuchillete por el punto correspondiente al lado opuesto ; esta mc',sión se practicará en e! sector supenor de la córnea, procurando que aquélla comprenda el ángulo del iris y talle un colgajo de la esclerótica lo mejor posible.
El segundo tiempo, comprende la escisión de la esclerótica ; para lo cual se invierte el colgajo sobre la córnea, y con una tijeras curvas, se extirpa un ,fragmento de la e clerótica, procurando no henr el colgajo conjuntival, para lo

I STUDID ci 1NIco 1

IER!PÉUIRO

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I U LU!11

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.cual se disecará esta mucosa en la ext nsión que sca pieciso, y por íilnmo. se
efectuará una indectomía amplia, perifénca, se repone el colgaío conlunnva'.
en su sitio y se venda el olo.
La operac!ón de Elliot tiene idéntico fundamento científico al de la es «lerectoiridectomía de Lagrange, y como hasta el f:n que se persigue cs crea. una abertura permanente que permita la ahda con!inua del acuoso por debaja .de la conjuntiva, esta operación tiene sus parti,arios, en cambio, hay quiene opinan que es mtervención peligrosa y que no deb ser empleada como tratamienio del glaucoma ; en efecto, el trépano puede penetrar a mayor profim.
d!dad y henr el cuerpo c!bar determmando una ir!docichtis grave, otras vecc.
puede ocasionar la pérdida del vítreo al abrir la cámara postenor, y en ocasiones puede tanibién el trépano lesionar el iris y el cristahno con todas sus ves consecuencias. FíEINE (!6) cree que lo tiepanación de Elhot es una de !11 operaciones más pehgrosas en el glaucoma, y propone, en sustnución de ella.
la ciclodiáhsis, la cual, practicada en un níimero de míl enfermos, no ha tela.
do ni un solo accidente ; el autor opma que la manera beneficiosa de obiar de
esta operación sería producir un! f!ltrac;ón más abundante, quizá por comu. nicación por el espacio supracoroidiano, o por una filtración más abundante ; esta operación tiene perfecta indicación en las casos de glaucoma crónico.
El profesar MENAcHo (!7) se muestra part!dario de la iridectamía en el glaucoma como tratamiento preventivo. La manera de obrar de esta operacióii sería : !." Snpr.m!endo una pormón de la up rficie segregante .' Moclifi
cando la circulación endocular debido a la e..cisión de un trozo del iris mem-
brana esencialmente vascular y que está en relación de contmuidad can la co.
roides; y 3.' Produciendo la relaíación del míisculo tensor dc la coroides, supnmiendo otras de las causas del estancamiento circulatono. DENDERs, autor de la teoría secretoria, explica la ac ón curauva de la indectomía porque hace
cesar el espasmo del ins, y por ende, la Irritación de sus filetes nerviosos, dando
como resultado la supresión del estínnilo, que aumenta la secreción dc la linf!
cndocular.
AEADlE cre> ó que el secreto está en que la iridectomía secciona ía porción intermedia del ins en la que se halla el plexo circular, del que precede, y al que van aparar los filetes cihares, y al seccionar!o, dismmuye la acción vasod.latona, ya de sí tan exagerada en el glaucoma.
Los autores de la teoría retenciomsta la explican diciendo (IVEEER y KINIEsl que la indectomía abre directamente el ángulo iridiano y deja libre el espacia dc Fontana. AxENFEI.D exphca el resultado de la indectomía por los des !!ios dcl ángulo indiano que provoca, a través de los cuales penetra el aqueo en el espacio pericoideo, facihtándose de esta forma la filtración. ULRlcH y Botv.
v!ANN aceptan también que al supnmir ur !rozo del diafra ma iridiano, facili

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F VIALLOL DE LA RIVA

ia la trasudación de la lmfa endocular hacia la cámara antenor, de la que
sale por exósmosis. La uidectomía antiglaucamatosa es verdaderamente eficaz cuando cumple una mechcación annflogíst ca, en los casos de glaucoma aguda, no hemorrágicos, diciendo que si la indectomía es una operación de mucha eficacia para obtener la marcha del glaucoina, es aím más eficaz para evitar su desarralto, debiendo practicarse como preventiva cuando en un mdividuo afecto de glaucoma primario monocular existen temores de que se desarrolle también en el otro ojo y se practicará la iridectomía preventiva en éste, aun tratándose de un loven ; caso de pre entar síntomas preglaucomatosas (obnubilación pasajera o irisación), y si se trata de una persona mayor, aunque no existan dichos
síntomas.
ARDLD GIFFGR (IB) acon ela en los ojos glaucomato os no inflamados abrir en la raíz del ins un pequeño onficio que haga comunicación entre la cámara anterior y la posteriar ; para ello, es preciso el cuchillo agula de Knapp. que punciona la córnea en el lmiba, atraviesa el iris, y sm contrapunción corneana,
talla en el iris una pequena ventan~ orcular.
LAGRANGE (i q) habla primero en favor del tratamiento médico (cloruro de sodio y mióticos), y después del tratamiento quirúrgico ; en el glaucoma agudo,
!a indectomía es eficaz ; en el crónico, da resultados mediocres, y se recurnrá a
la esclerectomía con o sin iridectomía. En cuanto a la operación de Elhot, dice que tiene más desventajas y peligros que ventajas. porque el trépano se adapta mal a las disposiciones anatónucas del globo. Insi te LAGRANGE en los ties síntomas importantes del glaucoma : el e cotoma paracentral de Blerrun, Ia pérdida del sentido luminoso diferencial y la conservación del sentido lumi-
isso diferencial y ab oluto.
PÉREz BUFILL (zo) dice que en el glaucoma hemorrágico vanas esclerectomías ,interiores pueden dar al ojo una agudeza visual apreciable, de otra forma, se va a la enucleación del ojo atacado. ADDLF PURisGHER (zr), e muestra pmt:dario de b iridectomía anuglaucomatosa, con trepanación de las membranas mternas de la esclerótica, qu tien ventajas sobre la operación de Elliot, sin te!ier us peligros. M. CARLDTTI (zz), sean eja que n el glaucoma con sífilis, es premso un tratamiento larga y prudente. Las myecciones de cianuro de mercuao pueden agravar el proce o. e tando mdicada la esclerectomía cuando las le-
iones están avanzadas ; en estos casos, la ciro< ía está mdicada, pero sm aban-
donar el tratamiento médico. MANDLEsco (z3) habla de distintas mtervencioic. con distintos éxitos : la indcctomia, para las casos de glaucoma agudo y crónico ; la esclerectomía, en cambio, !a emplea en los casos de glaucoma hzmonágicos y. por íiltimo, la ciclodiálisis Li emplea en los casos de glaucoma crónico irritativo, simple y absoluto, de!ando la transfixión indiana, por oca.'onar.
ma!os re ultados postoperatonos.

CSTUOIO Ct INICO 1 TCR»l'I L1ICO UEI Gl IUCOE I

BIBL IOGRAF i A

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M. CARLGITI: «Conñteso Sttasburgo». 1» de iumo de tge».

PR.R. MANQI.Lsco : F brero .Ie 19 0.

Xeumotórax espontáneo consecutivo a anda
explosiva
POR EL DOCTOR
MANUEL ARANDA DE ROJAS
Profesor de la Academia de Samd.d idiiiiar.

Los neumotórax espontáneos obedecen a varias causas; de aquí que nos-

otros los clasifiquemos en cinco grupos, ateniéndonos en esta clasificación al

factor primordial desencadenante del neumo, aun cuando algunos grupos re-

origen, conocen, en fin de cuentas. el mismo

pero variando en el momento

de su presentación el estado evolutivo de las lesiones y las causas ambienta-

les

del

enfermo.

Los

grupos

a

que

nos

referimos

son

los

'
siguientes :

Neumotórax e pontáneo en el curso de tuberculosis pulmonar evo-

le! ti va.

Neumotórax espontáneo en procesos pulmonares no tuberculosos. Neumotórax espontáneo en el curso de neumotórax terapéuticos. Neumotórax espontáneo en personas sanas.
Neumotórax traumático.

NEUMOTÓRAX FSPONTÁNEO EN EL CURSO DE TUBERCULOSIS PULMONAR

EvoLUTIVA.—El primer grupo es más frecuente de lo que se creía, toda vez que en ocasiones el neumotórax no adquiere la intensidad suficiente para producir el cuadro dramático en los sujetos afectos de esta complicación, sino que el mismo se hace tolerable, no produciendo síntomas subjetivos que ponan de mamfiesto la presencia de él ; éste se descubre por un examen muy mmucioso del enfermo, y en muchos casos sólo por el examen radiológico. e m«luso en ocasiones es la necropsia la que nos pone de manifiesto la existencia de neumos que habían pasado totalmente inadvertidos, porque los mismos, repito, no habían adquirido el grado suficiente de mtensidad para producir los síntomas graves con que en ocasiones se acompañan.
No hay acuerdo en las estadísticas sobre la frecuencia del neumotórax en el curso de la tuberculosis pulmonar y como complicación de la misma. Así
vemos cómo para CQURMQNT éste se presenta en el z por ioo de los enfer-
nios tuberculosos. mientras para LEBERT y WEET llegaría al g por ioo, y para

Nf u llolÓR1x I seoNTÁNI o cox Ecu l leo A oxu1 Ex"cosll l

31 I

LEYDEN hasta el io por loo. Nosotros, durante los seis años que presumo'
ervlclo en la Clínica Ftmatoíógtca del Hospital Militar de Carabanchel, y du-
rante un año como Director del Sanatono Anrituberculoso Militar del Gene-
ralísimo, no ha sido la comphcación que nos ocupa frecuente en los enfermo: por nosotros observados, a pesar de la vanabilidad y gravedad de las forma.
clímcas que por dichos Centros desfilaron. No obstante, hemos observado ca-
sos de neumotórax espontáneo en tuberculosis evoluiiva de los dos tipos : e' grave, con manifestaciones asfíticas, ocasionado por hcuefacción de un foco caseoso cortical, y el mudo, lnmtado por fuertes adherencias en tuberculocos fibrosos y en tuberculosos de procesos muy viejos. El piimero ha sido hal!1do, dentro de la rareza que hemos apuntado, con más frecuencia que el segundo, que sólo de una manera excepcional lo hemos visto.
Uno u otro tipo no tienen interés para el presente trabaío, dado que en e! mismo no nos proponemos el estudio de las comphcaciones de la tuberculos« puhno11,'lf evoluliva.
NEUMQTÓRAx EsPQNTÁNED Eil PRocEsos PULivloNAREs No TUEERcULosos.
El hecho de ser las lesiones tuberculo as, en la mayoría de los casos, responsables de la aparición de neumotórax espontáneo, nos ha movido a tocar, 1uu cuando sólo sea de pasada, que esta complicación puede aparecer en enfei-
mos pulmonares no tuberculosos ; y asi se ve cómo en el curso de gangrena pulmonares puede aparecer éste. Análogamenie ocurre en enfermos con 1bs. iso pulmonar o empiemas pleurales, así como también en viejos efisemaiosc= y en algunos bronquiectásicos. donde el aumento de L1 presión intratorácic. por un fuerte golpe de tos, espasmos de glotis, ejercicios violentos, etc., en mdividuos portadores d- enfisema se desencadenaria el síndrome en cuestión,
dado que en sujetos normales, m la tos, nl los espasmos reflejos de glotis, con el mencionado aumento de la presión, serían suficientes para la roiura pleuril.
En ía Sociedad Médica de los Hospitales de París, en la sesión del t9 dc marzo de 19q3, el Doctor VERAN (de Nantes) ha presentaclo a dicha Sociedad dos casos d neumotórax espontáneo en niños en el curso de un sarsmpión. Estos casos, de extraordmaria rareza, no sólo por la edad, puesio ou. en la infanaa no es lo frecuente la presentación dc neumos espontáneos (con ~ tituye!ido la dad infantil la excepción de este síndrome), ino también noi la proba.ble etiología de producción del mismo.
En el primer caso se trataba de un nnao de tres años, donde el niumaoióiax apareció de una manera bru ca, en el período de dechnaclón del sarampión, adqulnendo el mismo el tipo sofocante, produciendo la muerie dcl enfermiio. pe'e a haber empleado en el mismo la terapéuilca pert.lnente al caso Seis me-
ses antes pies nló negatlv1 la reacción 1 l1 illhercuhn1. El enfermlto no h1-
bí1 tenido contacto con iuberculosos. ni 1nlecedenles iespiralorios de liiao
hrcnquial.

3'I 2

'ixttt lliisoi oe Roits

n e! se undo caso, el enfermo presentaba antecedentes respiratorios de. xaber padecida con antenondad bronquitis de repetición, con brotes de bron-
quitis supuracla y bronqulectasias. En el curso de un sarampión se presenta
e' neumotórtx acompañado de enfisema subcutáneo, El neumo se reabsorbe ei enfisema desaparece ; pero a los quince días se vuelve a instituir el neumo,
ya sin acompañamiento del enfisema subcutáneo, curando, por fin, el enfer..o y demostrándose diez meses más tarde una bronqulectasia derecha y una
culirreacción a la tuberculma negativa.
L génesis cfe estos dos casos permanece en la o curidad ; no obstante, el se< undo caso podríamos encasillarlo como dependiente del proceso bronquial mie el mismo acusaba antes de su sarampión, y conlirmado más tarde, diez mese después. No ocurre así en el primer caso, donde se nos escapan las causas que ongmaron su aparición. 1Por qué en un enfermo hmpio de historia Dilbnonar y de mfecclón tubeiculosa se presentó el neumotórax espontán a?
podemos pen ar, con ENGEL, en los procesos pulmonares inespecíficos, que se han de crito en el curso de enfermedades intercurrentes. y con más precisión e.. el curso de enfermecfacfes exantemáticas, pnncipalmente en el sarampión, liando lugar estas modificaciones pulmonares a disminuir la resistencia pleuro?u!manar en un mdlvlduo portador de malformacioncs congénitas. señaladas ;a en i905 por ORTH y comprobadas más tarde por MILLER, BARLotv
Ol>OS
NEUVIOTÓRAX ESPONTÁNEOS EN EL CURSO DE NEU>tlOTÓRAX TERAPÉUTI-
cos.—Eorresponden é.tos a las camphcaciones sobrevenidas en el curso de sie pioceder terapéutico, cuya frecuencia queda reducida > un q por loo, y
:a mortahdad " un ñ por ioo, teniendo presente que Lt mortahdad consecu-
t:va al mismo raramente es producida por asfixia mecánica. Ellos on conseciiencia, o bien de herida pulmonar. cosa rara, y que se salva bien con una ouena técnica, o a desgarraduras de adherencias que llevan en su interior porciones de parénquima pulrnonar, producléndose la peiforación, y en canse. cuencla. la entrada de aire en la cavidad pleural. La mayoría de ellos reconoen esta causa, y los síntomas de su comienzo dependen de Lt mtensidad del mismo : desde el enfermo que acusa un fuerte dolor de puñalada al que sólo adv;erte ligeras molestias, existen vanos cuadros interlnedios.
Nosotros sospecharemas e ta complicación cuando en las primeras punciones encontremos uria mayor cámara de aire que la que correspondería al volumen de >iie myectado. También hemas de sospechar la apanción del neuma espontáneo cuando na otros, habiendo dejado piesioncs negativas al re:iztr !a punción nos aparezca ésta positiv . En !os casos graves y en aquellos acoinpañados de un rico cuaclro smtomático, son ellos los que nos darán ef
, Enasl co de !a comphcación.

L'za" (R .. rsi'axliixa cxsaci (ira ( oxu' i.xi" aslii

(l3

NED\loTÓRAR rspoNTáNEos EN sLIETos sANos. -Incluimos cn este gru-
po aquellos ca os donde, en plena .alud y vicL( norma! dcl su!eio, sparece en
éste el cuadro de un neumotórax espontáneo. sin quc de !a inamncsis ni los datos recog.dos en el momento de su producción podamos nosotros deducir la
existencia de enfermedad o lesiones pleuro-pulmonares, que nos explique Ia presentación de esta manera brusca de! repetido neumo.
Fué Mc. DosvEt v, en igñ6, el pnmero que descnbió un caso de neuma
pontáneo, en un Ioven aparentemenie sano, y más taide Gr i.i v*RD ((888!, el que descnbe el neumo espontáneo en sujetos de apariencia sana, donde el .n(ema hace su aparición sin causa aparente Iustificada. A este auior debemos
!a primera mterpretación paiogénica del por qué de esie tipo c!e neumo, y, pese a los años transcurridos. sigue en vigor !a causa responsable que GA(LIARD dió como mterpretación patogénica de los neumos espontáneos del tipa
que nos ocupa,
GALLIARD hacía depender la apanción de estos neumos a la ro(ura de illis o varias vesículas de enfisema pulmonar en la «avidad pleural. Los hallazgo necrópsicos, y más iarde las comprobaoones radiográficas confirmaran la tesis
de GAL(.(ARD, que pronto se extendió, y fué admitida como mecanismo de producción de estos cuadros clín:co .

A í las co as, parecería a pnmera visia la unanmsidad de criterio, en !a
que a la patogenia dcl reumo e pontáneo se refiere. Pero no ha sido así Nu.
merosas hipótesis se han emitido en lo que a la pioducción de estas vesículas
de enfisema se refiere ; por otra parte, no siempre se hallaron las vesículas de
enfisema que explicaran la presentación del neumo.
Sabemos que la producción de vesículas de enfisema puede tener sn ongen, bien en malformaciones congénitas, o por lesiones cicairiciales consecutiva'
procesos padecidos con antenondad. En el primer grupo se inciuycn !os q,iis. tes aéreos pulmonares y las degeneraoones poliquísticas del mismo, estudup dos por primera vez por ORTH en (9o> i quistes e tos aéreos pulmonares localizados en vértices y desarrolladas en tejido libroso, productoies de la vesicula de enfisema. Incluímos también en este pnmer grupo aquellas anoinalías de estructura bronquial por altera iones de la pared de los bronquios, así
como los adenomas fetales.

En el segundo grupo, la producción de Ia vesícula dc enfisema e hace
tiibutana en la casi totalidad de los casos a lc'ione uiherculosas. Sr RoitNT

cree, además, que todos los neumos,lcl tipo que nos ocupa cn deb.dos a

!esiones, cicatriciales o no cicatriciale, de ongen tuberculoso dc los vériices

pulmonares. Para Mc K(E y P. LABRo, el neumoiórax en cuc i ón serís el pri-

er síntoma de tuberculosis pulmonar mcipienie. Fl R!ii li(a CARVAI.(io cim

sujeto el caso de un

que padeció un neumo csnantáneo s(ll iii'ilil csilcloll('s

3í l

vaxust. RAAD i DE Roles

antenores pulmonares, donde, una vez de aparecido éste, se instauraba un proceso tipico pulmonar bacilar.
No podemos menos de admitir como ia causa dommante en la producción
de las vesículas de enfisema el factor tuberculoso, pues sabemos muy bien
cómo las tubeiculosi pioductivas, los vicios nódulos de Puhl, las lesiones ca!clficadas, etc., son, en fm de cuentas, las responsables de la formación de enfi emas locahzados, que con tanta frecuencia vemos en las radiografías de enfermos tuberculosos. UGD SELLA dice «que el neumotórax espontáneo en suietos aparentemente sanos podemos considerarlo como consecutivo a una tu-
berculosis clínicamente curada».
La apanción de neumos espontáneos en suielos donde no ha sido demos.
trable m la presencia de ve ículas de enfisema ni de lesiones residuales tuber. culosas, ha hecho pensar cuál sería en estos casos la patogenia de los mismos.
Para éstos podemos admitir vicios congémtos en la estiuctura del alvéolo pulmonar. que consistirían en procesos de fibroesclerosis y atrofia de la pared
alveolar. lit!ÚLLER hace lugar para estos casos el factor consutumonal heiedila-
rio, y cita el caso de padre e hilo, donde en ambo se dió el neumotórax con recidiva, haciéndole depender de insuficiencia congénita de la pleura, SMtHz
Ios hace tnbutanos del factor constitucional.
En resumen : debemos admitir en la producción de estos ncumos el ori
en enfisemato o de GALLIARD, ya por mzlformaclones «on énlt1, ya resultante de procesos cicatr:erales tuberculosos (en nuestro entender los responsa-
bles, la mayoiía de las veces. de la lesión que nos ocupa). y no desterrar ni
e! factor constitucional ni el hereditario, asi como tampoco las anomalías his-
to!óglcas dc oiigen embnonario del teítdo alveolar. Las características de estos tipos de neumotórax son : su presentación er,
c ente iovcn en pleno desenvolvimienlo de su vida normal, su tendencia a las rccidivas y !a benignidad de los mismos.
NEúMDEÓRAx zRAtiMázlco. Entran en este grupo aquellos neumos que
reconocen como ongen las heridas d tórax, ya punzantes, ora por acción de
i sndes o pequeños proycctile . a í como también aquellos casos de fracturas cerradss de tórax, donde uno de los fra mentas costales o esquirla hiere el pllé11qlllin;i pubnonaf. ocils1011;ulclo un ncinnololax, Toclo cale gfiipo cle cle lleno dentro del terreno quiríírgico, y es precisamente esta complicación !a que rcquieie la intervención del ciruíano, pues bien sabemos que aquellos heridos dc tórax cerrado, limpios, sin manifestamones ui entes, ton heridos
que entran de lleno en el tratamiento médico, pue su estado tan ólo requiere la acción vi ilantc médica, y su t.ratamiento es sólo y exclusivamente por los fármacos.
A partir de la guerra de iqrA 1 i q t!!. v duiantc nue tra guerra de Libe-

N, UVIQTÓRcx Espovi t Ipo coNcl ctrrlvo 1 ovoc Exi i úsli c

315

rac;ón, se ha estudiado por los cirujanos la acción trcumática y lcs lesiones concomitantes producidas por efecto de la onda explosiva de ios grandes proyectiles. De aquí que ante el caso en cuestión, motivo de esta comunicación.
mcluyamos entre los neumotórax espontáneos traumáticcs un caso obsei vado
oor no tros, donde h causa determinante de la presenmción del interno
e debe a la acmón de la onda explosiva, no encaiándolo en nmguno de los otins gnipos por creer que sm el efecto de la onda el neumo no hubiera aparecido,
no o.Ls, tante tener características comunes con los neumos que e piesenmn en
personas de apariencia sana.
Ivlue tro caso es e! stguiente :

Soldadc E. P. R.. de vemtidós sgios, voIuntano desde el comienzo de Ia Ciumd.i
n una umdcd de F. E. T. Esrando de puesto sufre Ia acción del caiioneo cnemi o Ipio-
yecril deí rz-qoh y uno hace explosión muy cerca de él; como consecuencm, c ieco-
gido de la línea de Iuego con pérdida del conocmiiemo y sin lesión ei.icina .1I unc.
«stas condiciones es evacuado rápidamente del Puesto de Socorro dc Batallón I. Puc a-
to de Socorro Divisionano, donde, trarado convenientemente, es evccuado al Hosp:i,ií de Sangre con eí diagnóstico de conmoción cerebral por onda explosiva. Al díc guienre de su mgreso se le aprecia fiebre de 38 grados, cíolor epigástrico, miolel;ll1cll gástrica. sin que el enfermo acus mnguna niolestia toráoca. Esre cucdro gásnico dua ocho días, durante Ios cuales la fiebre ha ido descendiendo, hasia quedar apii ético. A partir de entonces, el enfermo acusa algunas molestias, no muy intensas, en cl hcmirórax izquierdo. sin ios m gran dolor, sólo ligera opresión que no oa lugar 1 cIicn ni a cianosis. Explorado el tórcx. nos llama la ctenaón Ic hipersonoridcd 1 lc pri nsiól1 y la falta de inllrlnullo ei1 el lado izquierdo. Requeninoc el auxilio del Lquipo Radloíógico, y rlos eiicolltramos (tacllogrlfla lníirl. il coii ilii 11clllno ~ iicl ioi*li del

lzitulerdo. Téngase en cuenta que desde el día que sufrió CI bombcrdeo hcsm de la mdiografía han transcurndo diez días.

Por estar Ia Division en frente estabihzado, nos ha permiiioo el pod ." hcbr',

' ni-

do el caso hasta el final, no evacuándolo 1 formaciones samtanas del .ntmior. Al c r

cícdo de aire y nuevameiue mcorporado a su unidad. después del disfrute 1

~ nc

cenefa, pusimos el caso en conocinnento del OfíciaI médico dc su Banderc pcrc que 111 ~ observara cl voluntario en cuestión y nos evccucra 11 mismo tan pronto como cite no-

tara alguna smtomatología sospechosa.

CQNslDERAcIQNEs soBRE BL cAso.— ó Puede la onda explosiva determtnar la perforación pulmonary Se sabe que los traumatismos ceirados de pecho, consecutivos a grandes trozos de metralla, in que los. m:smos hayan dedo lugar a la producmón de fractuia del armazón ó eo del tórax, producen con más frecuencia de lo que e cree neumohemotórax, de mayor o menor m-
rensidad, que obligan, egún la misma, a ía mtervención del cirutano. Al ora
bieit : 1e soio hecho traumático de la onda explosiva puede determinar, su vez, el neumotóraxg I odemos admitir que el choque de la onda explosiv1 sea tan imenso como el que pioduce un trozo de meimlla .obre la cala tor,i-

31()

'Inurl iaaxos De. llo, s

cica. A la acción compresiva de la onda, la e!a llcldac ',.' íiexioil dad de lo arcos costales es lo suficiente para no producir e fractura de los elemento:óseo, pcio sí para prociucir un gran achi«amiento de la caja torácica y, con-
iguicntemente, por rento, del volumen del pulmón, achicamien o y reducciór. volumétrica procl icido de una manera rápida y brusca, que da lugar a la pre-

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sentación cle un índrome do!oro o ; dolor éste que e, a su vcz, punto de
partida de un reflejo, por el cual se produce el cierre rapidíslmo de la gloti, por este mocan. mo se ha producxlo cl aumento de la presión endopulmonar, toda vcz que el pulmón, por el cierre glótico antes apuntado, no puede vacurc, produciéndose entonces sobre el lnismo lo que ocurnría sobre un balór, msuf lado al quc nosotros sometiéramos a una fuerte presión : que él mismo
sc rompería. En la guerra acl.ual es muy probabie que las cosas ocurran tal como de-
lamos apuntadas, debido a la enorme expansión de la onda por las grandes cargas que los proyectiles llevan en u intenor ; pero en el ca o que nos ocupa : o creemos que el neumo espontáneo descubieito ea achacabie ólo a la ac-

L,;ll(,l xiv nsl'onl ívllo ( x(te(ii(o i cxoi, v, cl
ción de la onda explos va, toda vez que si asi hubieic s dc. lo ló ico sc;íc poner que desde el primer momento dominara la sintomatolo ía torácica, cosa que no ocurrió ; por otra parte, conjuntamente el ncumotórax lmbrílil a parecido otros síntomas de acompañamiento inhcientcs a la forma oc producción deí mencionado neumo, y, finalmente, el tipo de proyec«l causante del a c:-

R II

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dente, aun dada la proximidad del disparo, no pen amos pueda dar lu„a: aumento de la presión endopulmonar supenor a los zoo mm, de merco«o, cifra ésta que se da como tope en el pulmón ncrmal paia quc en el n isnlo :ne produzca ía perforación.

3i8

';Ni,et ARA.loA De ilotes

S: nosotro nos filamos en la iadiografia níim. i, veme cómo en el vér :icc del pulmón izquierdo colapsado aparece una ombra densa, !imitada, som-
bia tipica de los denommados nódulos de Puhl, nódulos residuales de proceos tuberculo os parlecidos con anteriondad, y mucha veces punto de parnda de reactivaciones y conuenzos de tuberculosis pulmonar del adulto. Este liodillo de Puhl, que se sigue apreciando en la. radiografía níím. z obre la c.avicula, sería el responsable de haber producido lesione de enf sarna, loca-
lizado en su vecmdad, que dió ongen a un punto débil, de menor resi tencia
que el resto del pulmón normal, y ante el trauma ufndo, que a u vez produjo un achicamiento de la cala torácica y un probable cierre brusco de la glotis. se elevó la presión pulmonar no en grado, pero í lo suficiente para que éste punto débil no fuera capaz de soportarla, dando lugar a la rotura de la vesícula de c-f!se: i . v a la aparición del neumo por nosotros encontiado Te-
nemos la convicción plena de que la causa desenradenante del mencionado síndrome fué debida exclu ivamente a la acción de la onda explo iva ; acción é ta elercida, iepenmos, sobre un pulmón no normal, con un punto de menor resi tencia ; punto éste que hubiera permanecido mactivo si las circunstancias apuntada' no se hubieran dado.
El soldado en cuestión, hasta el momento de aparecer el accidente que he-
mos descrito, había obrellevado m nmgún trastorno funcional, sin la menor
mc'I tia, la ruda vida de campaiia, pues, voluntario desde el pruner día de
nuestro Alzamiento, no dió muestra de íniomas de déficit orgámco, m jamás había estado apuntado a reconocnnienio. Una vez dado de alta e incor-
porado nuevamente a su unidad, terminó la campaña stn que el mismo aquejara molestias to:ácicas de nmgún tipo. Desde el día z3 de diciembre de i93y, techa de la acción sufnda del cañoneo enemigo, ha ia el mes de agosto de i 939, fecha en que fué licenciado, fué ob ervado mmuciosamente por el médico de su unidad, no comunicándonos nada anormal 'obre dicho sujeto. Este soportó bien toda la campaña que realizó la División, una vez que fué retira-
da de línea y encuadrada en unidades operantes.
Después de la guerra nos ha vts:tado en nuestra consulta del Ho p.tal Mtlitar de Urgencia, manifestándonos lleva u vida normal, sin acu ar en abso-
luto nada sospechoso.
Ante el caso en cuestión y fuera del tema que nos ocupa, vamos a hacer,
sólo de pasada, pues será objeto de otro trabajo, la siguiente cons deiac ón : ó Influyen los traumatmaos de tórax favoreciendo la apanción de la tuberculosis pulmonar? A nuestro entender, cieemos honradamente que no. Este caso. es tan cfemostrat vo, que las reservas que sobre esta cuestión pudiéramos tener.
iiail sirio elmimadas.

La interpretación 8e las imáásenes radiográficas del carpo normal y patológico
uOR Lt Di)uiuli
ñl. DE QLíADROS TEJEIRO
C. piiás Medies
Ante una radiografía del carpo, y, sobre todo, ante una radio rafía lateral del carpo, parecería mcxtricable la superposición de sus diversas imáge= :ies. Sin embargo, siguiendo una pauta disgregadora de sus distintas líneas, vamos viendo surgir ucesivamente las miágenes de cada unidad ósea.
Para poder hacer una valoración real hemos de recordar siempre los siguien-
tes datos :
En la proyección dorso-palmar reconoceremos fácilmente los ocho hueso
del carpo. La imagen del escafoides, en la que es normal una línea honzontal, más
dense, que marca el ángulo de unión de su porción disial y horizontal, articulada con el trapecio y el trapezoides, con su porción proximal y oblicua, aruculada con el radio, el semilunar y el hueso grande.
Al semilunar lo vemos con su uperficie curva abiazando la cabeza del hueso grande.
El piramidal y el pisifolme se superponen, proyectalldose este íihmio por
delante y por dentro dei perimetro del pi;nicio En cuanto a la segunda fila, haremos ob eivar la uperpos ción a nivel de
su interlínea articular, del trapecio y trapezcidcs. La sombra de la apóñisis unciforme, proyectada sobre el mismo hue o ganchoso. La superficie articular del hueso grande con el ganchoso, en un plano obhcuo hacia atrás y adentro.
El gran espacio hbre existente entre la epíñisis cubital y el semilunar y el piramidal es anatómicamente normal ; corresponde al hgamento triangular de la articulación radio-cúbito-carpiana.
En el radio es normal la línea que marca el cariilago de conlunción : línea que permanece visible en la mayoría de los mdividuos hasta la edad de vemticmco años ; línea, en Rin, que es muchas veces paralela a la cara articular
del radio, que muchas veces también transcurre en una direcmón oblicua de

320

'
I. Ociosos TRJEIRo

fuera adentro y aba)o, viniendo a terminar, aparentemente, sobre ia supelfl-
cie articular, en su tercio mterno ; no hemos de confundirla con una línea d
fractura, pues, además, a poco que analicemos observamos que connníia sr rrayecto, incurvándose en ángulo obtuso para hacerse a cendente y termina:
borde antenor del radio. La superficie articular del radio y la diáfisi -leben formar un ángulo de 3o' (figs. r, 6, ¡ y 8).
Nos mteresa tambiéii conocer la mterlmeas articulares, y un corte esque-

IR i
mático del carpo nos va a recordar cuáles son comunes, por corresponder ina misma smov ah y en dónde están situados los ligamentos que aislan dos smoviales entr í (rqg. z).
En la pro»ecciriii lateral. es donde ia conhisión parece mayor; pero procedamos por orden, disgreguemos las imágenes, y entonces veremos con clari.
dad. Dividamos la región en tres planos de profundidad : El primer plano o radial (fig. 3) comprende, de arriba abajo, el radio, el
escatoides, el irapecio cori el trapezoides, y, por último, el pnmero y el segun. do metacai pianos. De! radio nos llama la atención su apófisis estiloides, des-
cendente y superpuesta al escafoides. Del escafoides, su tubérculo, que es la
imagen más palmar del carpo. De! trapecio y del trapezoides, la apófisis de' trapecio, que presenta su imagen mmediatamente por debajo del tubérculo del escafoides y encima y por dentro del pnmer metacarpizno ; el trapezoides aparece entre cl cuerpo del escafoides y el egundo metacarpiano.

I a l ii f al Rl riel,i ol: I as nqocnl s iiaoloonislcix
El segundo plano o medio (fig. q). Aquí vemos debajo de la estiloides radial y superponiéndose con ella, )a imagen del semilunar, cuya curva supcr:o. no cabe confundir con la del escafoide ni con la del piramidal. porque es '.: más elevada. de las tres. Debajo aprecnmos con toda clandad el hueso ian-
de, y, por último, el tercer metacarpiano.
El tercer plano o cubital (Eig, g) comprende ; el cíibito. Un ran espic;o hbre, en el cual se proyectan superpuestas las imágenes de la estiloides rad ::.
ai
del emihinar y parte de la del escafoides. (Insistimos : la curva upenor de' scmilunar está más elevada que las del escafoides y del piramidal, las cuales
encuentran en una línea inferior, y ambas a un mismo nivel.) I ucs bien : en una línea inlenor a estas imágenes es en donde aparecen las correspondientes al piranudal y al pisifoime ; este último, por delante, algo superpuesto a primero y proyectándose sobre Ja apóhisis del escafoides. Más inferiormente, (a imagen del hueso ganchoso, cuya apófisis unciforme no rebasa una líne ficticia que estableciese la continuidad perpendicular del segundo metacarpi'io. Por ííltimo, apreciamos las imágenes, en parte superpuestas, del cuarto del quinto metacarpiano.
La línea de imágenes más externa en la región dorsal corresponde, de si ri-

l 22

'ii. DF OUSDROS TFSSlRO

ba abajo, al cubital, piramidal, ganchoso y cuarto metacarpiano, o sea, al ter
cer pla»o descnto (plano cubital). La superlic e articular del radio debe formar con la diáfasis un ángulo de
io grados. Con los diversos movimientos de la mano se desplaza relativamente la su.
perposición de las imágenes de los huesos del carpo entre sí. En la proyección dorso-palmar, cuando la mano es colocada en flexión radial, queda un espa-

.o libre entre el piramidal y el hueso ganchoso, espacio que se cierra, superponiéndose en parte las imágenes, cuando la mano es colocada en flexión cubital. En la proyección lateral, cuando la mano es llevada a la flexión dorsal, el cuerno anterior del semilunar queda hbre de toda otra sombra y es perfectamente visible (de análoga manera se hace visible el cuerpo del hueso grande), mientras que en h flexión palmar es el cuerpo posterior del semilunar el que se destaca con niudez ; al mi mo nempo, en esta última posición, obresale el pisiforme en la región palmar, aclarándose su imagen.
DESARROLLO.
En el niño, conforme en el transcuiso de los años van apareciendo los puntos de osificación primitivos, así éstos van siendo visibles en la placa ra-

I s INI ERI RETAcIÓN of. I i' Iaiáceats Raoloc RU Icis

323

diográñi«a. Los primeros en presentarse durante el prnner año de la vida son
los correspondientes al hueso grande y al ganchoso.
Hacia el tercer año ya hace su apanción el punto de osificación primuivo del piramidal y de la epífisis radial. Las imágenes correspondientes al hueso grande y al ganchoso son cacla vez más densas y amplias.
A la edad de seis años ya son visibles el escafoides, el semilunar, el pira-
midal y el trapecio, cuyos puntos de osificación van apareciendo simultánea
mente.

Alrededor de los ocho años la placa radiográfica acusa tainbién la presencia del trapezoides y de la estiloides cubital.
Sólo permanecen aíín ausentes las imágenes correspondienies al pisiforme y a la apófisis unciforme del ganchoso, pues el punto de o ificación primitivo del pisiforme, así como el punto complemenmrio de la apóñisis unciforme, uo hacen su aparición hasm la edad de diez a catorce años.
A los quince años iodos los huesos del carpo sor perfectamente visibles en la placa radio rárica.
LESIONES TRAUMÁTICAS.
De las fracturas del carpo, son muy conocidas. por ser ías más frecuenics, las del escafoides. Segíín BottuER, de 8z6 fracturas del carpo, qzq lo fue on

Ds Ol''ul(os ii tclxo
dei e cafoides íd i,dd poi ioo), Para apreciar iadiográficamente con exactitud 'racturas del escafoides sin desplazamiento, se colocará sobre la placa la cara palmar de la mano, con la muñeca en un grado de extensión que viene deter-
m nado por los dedos, colocados, a su vez, en semtflexión ; obrando de esta
forma, el c caíoides e sitíia en posición honzontal y el espacio mterfragmen'. rio en direc ión perpendicular a la placa. Cuando la mano está en hiperex:ensión, el escafoides queda perpendicular a la placa. La proyección lateral se
;cio ; ria',i oli 1;l iii, ilo cil seiiilpl caución (4ñ ), evitándose cle cst,l íolliiai so:iiblas dc superposición. y dcstacá»ciosc. el cscaíoides. La line,i de fractu-
ra. por lo general, es horizontal, en la unión de la porción articular radial con la porción extraarticular. Más raramente transcurre la línea de fractura hacia abajo y adentro, y con más rareza todavía lo es sólo de la parte más alta del
escafoides. HtRsct4 ha descrito un caso de fractura de la tuberosidad del es-
cafoides. El desplazamiento de los fragmentos puede no existir. La fractura puecfe ser incompleta, y el fragmento distal viene a rellenar la tabaquera anatómica. Por último, la fractura puede ser completa, y entonces es el fragmento proximal el que se luxa hacia atrás, acompañándose en este caso de una fractura margmal del radio, o bien se luxa junto con el semdunar en los casos rie luxación penlunar posterior con fractura de escafoides. Puede también exisii una fractuia en tres fragmentos, y, por íiltimo, la más rara es la fractura
conminuta del escafoides. Las fracturas del semilunar forman el i> ói por ioo de las fracturas del

INTCRR, EI AcIÓN Di CAE lliÁcENEE RADIOGRÁFIcAE

325

carpo. Puede fracturarse solamente el cuerno posterior o bien el cuerno an
tenor. Otras veces el trazo de la fractura recorre todo el semilunals con un
trayecto oblicuo o sinuoso, a veces horizontal, más raramente vertical ; cl se-
milunar está aplastado, han desaparecido sus curvas, ha peidido su forma típi" ca de ajo de naranja, sus superficies articulares son Irregulares. El enulunar puede estar también luxado. (Ver más abajo.)
Las fraciuras del piramidal vienen a constituir el I 3 por roo. Muchas

I IOURI 7 A
veces la fractura es simplemente una lisura vertical Otras veces se trata de ' na fractura parcial con arrancamiento de su cara dorsal.
Las fracturas del pi iforme representan e! z,66 por ioo. La línea de frac. Cura transcurre transversalmente, sin de plazamiento, o bien es vertical, o bien, por íí!nmo, puede ser en Y, con tres fragmentos.
Las fracturas del trapecio constituyen el z,gg por ioo de las fiacturas del carpo. Se trata de fisuras unas veces ; otras, de fracturas verticales con dccapitación de su tuberosidad externa ; otras veces, en fin, se trata de aplastamien-
tos de! huesecillo.
Las fracturas del hueso ganchoso forman el z,iy por too. La hactura pue-
de afectar al cuerpo, en forma de una lisura vertical, o de una fractura incom-
pleta, o de una fractura transversal u oblicua hacia abajo y adentro. Puede.
ratarse de un a tillamlento po tenor. Otras veces se traia de un arrancamien-

376

M. DE CUADROS TajEIRO

to de la apófisis unciforme. Cuando la línea de fractuta es obhcua de arriba y deniro abajo y afuera, resultan dos fragmentos : uno que comprende el te. ~ clo superoexterno, y otro, los dos tercios inferomternos del hueso ganchoso.
Presentamos dos casos de fractura que por su rareza nos llamaron la aten. ción, onentándonos y estimulándonos a la redacción de estas notas. Se trata
de una f.actuia del hueso grande (fig. 6), que Ronj-jER cahfica de muy rara,
y Boj-jEER, en su estadística de 8zó fracturados de carpo, só!o la halló en s:et.,

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col<c un Ll I) lelo obhcL<0, C Isl veitical, dc abalo arriba y dc lucm adcniio.
llu <'I ll<l czolcles, las llulctiuas uclcn li:lllscuilu' conlo <01.1 lisLO1 V<!Llc.<I.

hay aro. <asos

tui ;lpl I uluucn<0 nlás 0 ulcuos,<eco<u lelo.

Fntie las fractuias .isocudaa, ics n<á. Irecuenrcs .On : la ilcl cs<afcidcs com

bolada con la h<xx<c<un pcf lulaai' poslel lo< clcl
radio ; !a del escafoidcs con el hueso giandc, cl

culpo ; La del cscafo<des y el mnllunar y el mdio. Las frac-

tura : riel hueso grmadc y clel r cafo<des, se encuentmn asociadas con frccucn u, asi como las del plrcnaidal con las del cííbito, radio, o ambas apóhsis cal<lo<des.
REL!ÓN de ctlbe un caso pn onal en el quc en una misma l(nca csmban fiac-

Lula los I.l c" cafoides, el hueso grande y el ganchoso.

Tamb.én vamos a exponer, por. colasideratla interesante, la mdlo iafia clc

una luxación perllunar postenor con lractura del escafoides y dc la estilo dc<

iadial (fig. 8). El ligamento radioesca{olunar anterior mlp<d<ó que sc luxasc

cl enulunal, el cual mantiene su continuidad con el radio ; peio luda la c-

gunda fili del carpo con La miento fué favorecido por

nmno es la La hacuiia

que sc lu..a hacia atrás. Es«: desplaza-
del escafoidcs, pues pcunanec< ndo < I

hagmentc proxmial unido en s ~ art<cuLamón con el sem<lunar, cl fiagmenio

d<stal del e cafoides se luxa con
repte cnta el potente llgamenl o

el resto del caipo, radioe cafolunar.

hbrc

éste

ya

del

freno

quc

Dgctmgui hace menc'ón de im caso dc cnucleación tolal del scmilunai

(descr,'la po' Couga Y), on desgarro del li amento i<dio-escalo-lui ar. El h<ic-

s s<.'nuiLul,u' sc h<ll <0 I s<lilac(o cn 11 cala< 'IOLcl lo< clcl 01<co<110, cl< su il'l < l<l

uilctlo:. Eu QL<os casos Irlcnos cxtlcnlos, Fe<0 coil hlxaclón onlplci,l úc 1 'nu-

hulal, éste
ccncavidad

g<<f soblc cl hgauncnto I lcho cscifo-hul'u colno iuul ch,uucla, )' SLI queda mirando a h ep<Tisis iadlal. En Lcclos estos c1101 cs II'ccu<u<li:

cnconi<a< qiie el llagnlc:lto proxunal del escafoldcs flalctiltaclo ha enu raoo <ambién al antebrazo (Dr iust!N). Por otla parte, Ht! L«'v-C<t<<Ni: nos descril. cu

un caso con luxación toia! del semllunar (éste estaba ituaclo a cuairo ccnii-

mc<ros poi encmw del pliegue radio-p<En<ll,
habu< halcill lelo, pelo lln frac<u<al e, y cn la
< l L<n Í ti a l p l 0 x un 11 po l' cl c I a n t c CI C I lal ti I o,

cn cl q Ic
pioyccción

cl 1" lfolclca 11<1'bu u iai ml sc vcii sii ex-

y<NO<a<A< IAS l O<VGENII AS

dc

De gran interés, a lin dc cv<lar enorcs
las ationialias congénitas del carpo,

de

diagnóstico,

cs

cl

<.0»ocimicl to

Dc
gráfica,

los hiiesol hemos de

siiperniinlervrivs que podcnaos cncon«ar cn la recordar ; el escafo<des biparti<o, cuya imagen

placa radio-
se dcbmita

perlectarnenic al cafoides (fig. r).

apicciar

las

cai iii<s

ai<icula<cs

e»tie

amixas

porcio»es

dcl

)2e

.il. De Quiliiio) I cli.uso

El hu.,o central del carpo, que se encuentra situado en aquel punto en que l ntran en relaoón el e caíoides, el trapezoldes y el hueso grande (íi . I).
Según KóHLER, los huesos supelnumeranos que encontraríamos con má lrecuencla serían el hueso central y el trapezoides upeinumerano.
GRUMMBAOH y PFiTzNEIt describieron mmuciosamente hasta zy formacio.
nes supernumeranas del carpo, las cuales, en su mayor parte, fueron hallazgos anatómicos y no radiológicos. GRulvliMBAcl-l, entre 8oo radicgrafías del carpo, sólo encontró, de aquellas zy por él descrims, las siguientes formaciones acceonas : el escafoides bipartito, el hueso cenual, el hue o cubital externo (situado en el borde cubital del piramidal), el pi ifcrme upernumerario ( ituado en lre el plramidal y el pisiforme), el lrapezoldcs supernumerario y el estiloides (situado este úlnmo entre el hueso grande y el tercer metacarpiano). PFITZNER describe también como hallazgo radiológico el hueso tnangular o intermedio antebraquial, ituado enire la epífi is cubital y el piramidal, casi contacrando con la primera (fig. I).
También podemos encontrar suiostosis l.ongénitas, descntas por MEsTERN, cn las que radiográficamente se aprecian puentes de unión entre los diferentes huesos del carpo. Esms sinostosls pueden comprender un nílmero mayor o lnenor de los huesos del carpo, a todos inclu o, y pueden ser bilaterales y simétncas, comcidir, segím MEsTERN y GRAssHEY, con slnoslosis en el tarso, y sei
fanuliares y hereditanas.
En la elrlno Znulba congénita encontramos ausencia de aquellos huesos dcl carpo que corresponden a los de la mano y antebrazo no desarrogados, En h mano zamba radial íaltan, Junto con el pulgar, el prnner metacarplano y el iadio, los huesos escafoides, trapecio y trapezoides. En la mano zamba cubiial están ausentes el pisiíonne, el puamidal, el hueso ganchoso, y a veces también cl trapezoicles y el hueso grande.
En la auseiicul congénita llel raiíio notamos (ambién la falta del escafoide., dcl trapecio y del cledo pulgar.

O l'RAS LESIONES.
La enjeruielíalí de Madehmg es una discondroplasia, caracterizada en un pnmer grado por. la obhcuidad anormal de la superficie articular del radio, lun. to a una ligera subluxaclón del cííbito, pudiéndose observar una serie de grados intermedios hasta llegar a la enfermedad plenamente constituída, en la que la iinagen radlográlica nos muestra : atrofia de la mitad interna de la epífisis radml, de hicencia de la articulación radio-cubital con luxación dorsal de la epíhsis cubital, y ascensión en bloque del macizo cai piano, acompagado todo ello,

I.A INItRRRI IACIÓN DR I.As IiuÁDBNI A RADIOGRÁI'RAA

áév

Además, de una incurvamón del radio en sentido lateral, y más 1ñn en seiiiido
A iiteroposteríor. En la coiirírociistrofiu hallamos muy retardada la formación de los micleos
Óseos de la muñeca.
La plraiiosteoiis faliilíliir ew Illia Jte<IIÓII ialacitllz.iii,l Poiillic' lús hiresos del carpo, la epítisis raclml y las extremidades mferiores del radio y del cíibiio, e tán mucho más engrosadas en comparación con las de un niño norinal de misma edad. En la placa radiográfica el trastorno es claramente apreciable
La meloreosteosis es una hiperosto is descrita por LRRt, que en forma de
gotas de cera en unos puntos, como un río de lava en otros, afecta a todo el
miembro supenor, y comprende el omoplato, la cara anterointerna del híime-
ro, el tercio supenor del radio, los dos tercios mfenores del cííbito, el trapezoi-
des, el hueso grande y el semilunar, junto con el segundo y el tercer rnetacsrfuanos y las tres falanges de los dedos índice y medio correspondientes.
En la ústevurtroits encíocriiia encontramos lesiones artrósicas en el carpo y
en otras articulaciones del organismo, y cuya causa sería de ongen endocrino (hipófisis, iiroides, ovario).
La enfermedad de Kaschiii-Bech es una afección poliarticular y simétrica
de las extremidades. En el carpo y en la mano los huesos son más cortos y anchos, dando el aspecto clínico de pata de oso.
En las artritis, tanto agudas como crónicas, encontramos imá enes de intensa decalcificación, tan acentuada en las agudas, que en un caso observado
par nosotros apenas si se adivinaban los contornos del hueso del cti po. En las
osteoartritis tuberculosas de la muñeca podemos encontrar fornms localizacbs en el hueso grande y en el ganchoso.
Las osteoporosis post-tirmmiiticas, atrofia ósea de Suuiici<, enfermedad sui géneris de PltzEN, inRamacíón regeneradora segím la ha calilicado reciente-
mente el propio SUDEcx, presentan en la radiografía una decalcificación que no sólo comprende el carpo, sino que engloba mmbién lts epííisis radiocubi-
tales, el metacarpo, y muchas veces también los dedos. Malriciiis dcl carpo.—La enfermedad de Kienbock, o mabtcia del semilu
nar, nos proporciona imágenes radiográficas diferentes segíin el grado de ía afección. En un primer grado, el semilunar conserva su forma normal, .Icusando solamente un aumento de su contenido en calcio. Posteriormente, esta mayor calcificación se mantiene, pero aparecen pequeñas cavidades que, disminuyendo su resistencia, lo llevan al tercer grado, o de aplastamienio del hue-
so semilunar.
La enfermedad de Koehler-Mouchet, o malacia del escafoides, se delam radiográficamente por una deformación del huesecillo, en el que se aprecian zo.
nas clams alternando con otras oscuras.

m Ul. UUinRCIA I EIEIRO

E tas formaciones de cavidades mtraóseas podemos verlas también exten.

ll<<L>s s<multáncamente 1 varios huesos dcl rlrpo, acompañándose cita mal»-

m lle graves alteraciones .iitrósiclu

l'ara terrnmtr, si dlspune»ios ilc ini iii N i<0 «iii: ~ úpiiu r-tcil os< iipo l las

alwander, o modelo Rl,i!.Rivcn enionl.c, .il vci i I ..Itpo e» reheve, rius ill-

perfec si»l»po mos más

ia cue»ta de

:< i»n > ai Onmlí.is. Cirli i.is .il esiereosi n

I.n pode<T<os obsctv,u II c,»pu,i lllccel, 1.»iio I l su <,»,I dolsll co»10 pol' II

palmar, apreciando» esta iiliiml peispc.t iv t ln r¡lié fot m> tan belLa y nítidi

queda plasmada la canal del carpo. Con CI ne atoscop:o estereoscópico de Ruiz-

Rivas hemos podido comprobar, sin nin ítn énclo de dudas, la etxtstencia dc

aquellas dos raras fructuras del carpo de quc h<cm<os mención.

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I I t l.

Normas a seguir en el tratamiento de los trauanatismos clel globo ocular

l'Ul'

ISIDRO
nun ln I, 'ur,i

R, IvII- DRAISIO
. n ul n<,ni rn unnin

El Iin quc nos guia al csciibir calas línc>s cs cl dc transcobir al o de lo que, después de bastantes llos dedicado a la cspcclalidad. Considcl amos pucdc accpiarse como norma casi rígida de conducta.
Otias consideraciones nos han animado : cl haber podido ob ci ver que, especialmente en gueira, no siempre los hendos de globo son atendidos dcsdc cl primer monienro por specialistas ; dlficuhades de disunto orden lo impiden ; unas, tácuca. ; Otras, de organir. ción, etc., dc h quc no cs nuestra intención ocuparnos. Lo mdud>ble cs quc a vcccs así sutcdc, y cl cirujano gcncral quc c hace caigo dcl Icslonaclo puctlc scout' viril>cloncs subte 11 con-
ducm a seguir, sc <n> 11 tmporm>ncla y cxtcnsión del iraum>iismo ; y,iiin inin>da un> dctclminación mutibm<e, cí saber dcicrmm>r en c>il> c>so h>sm
dónde debe llega: esta m it<lamón, cspecialmcntc con vista 11 nug>nl, a»n-
quc 00 sc1 olas quc. Clcsclc un punto rlc vial> cstcllco, llenen l>l nnpoi llnc11,
quc ello . olo Iustificaría este irabajo. E qucmmlzlndo y por orden dc raveda,1 decreacnic, ucs r>ndes nipodcmos hacer con arreglo al mencionado punto de vista : Dcstiucción total de1 globo. De irucción parcial.
Herirías hnlltad>s quc pernil<en aspirar a 11 conscrv;lclón riel mismo y < tl muchos casos a Ia cic su función vi ual.
Antes dr. seguir adehnte qucrcmns dctar sentid>s >lgiiios alirn<«< m»rs
<tu<' tuí'.,unos rlcI nl>yo<' lote< cs.
l'.il I,l elección dcl pnmer imtlmicilto dc los hriiilns <Icl g1<ibn»0 iícb< <ti<crvmltr cn nln fin mon>cnlo cl fantasma dc la ten'.hlc colnplic,loóli Oí i,ií. lnís Simpática. Es este un fantasnu quc Iw ocasionado mí<Ii iplcs perjuictos, ianto por defecto como por exceso.
Sc ptcscnt,l cala ofu>llní1 c lsl cxchlslv uncntc tl'Is hcl'l<lis pcl'fui>ntcs dcl

)3—

1510)!u ". 1! I)u!.,'0

lollo oci)l)i : I,I »)ai.o!ia de Ias vecc, acc!deniales ; n»11' ll)SI vcz, opcl)to-
I ms, y cxccpc 00;)IOIc»ic, por pcrfo»ic'.Ón cspontainca dc Éi!ceras co»'ea c.,
Lo!n)s coro'cleos. ctc.

I.O qu»05 »1teresa se!qa'.Sr cs quc. en !»)e!SI, u )p)l!c!Ón c.t col)c)-
cio: .)da pcr la !nfccción dcl p! nner olo, y q!ie qumce día, como mímmo,
tianscurrcn entre la aparic!ón de e ta infección y el comienzo de la oftalmía c'l "' olo 5»np)t!z)clo.
puf)h- Como es natuial, no d" co»cce!»os Ios ia:isimos ca os quc c han
r.rlr ! n Ia i!teratur) dc ';, cs»ccu)hrl)d, dc r,lizos i»íerior-,) diez d!)s cnirc
h I) 'ió» dcf olo inipiiizanii. y CI iia!io .)t smo !icl co» énmc, 10 q«c c, ti e»
fmn!) ) »05 r!Ón co! Otros c)) los quc h)n !rm)scurndo má dc cu)!enm,» os.
l'oi los mo'ivos e" puestos, c" ns!dcramos sc puede a.eptai el scóalado pb»
70 tic qi»ncc clils co»10 pci' ocio clc c' u! Icl,lcl : clL Ihí la nccc Iclacl tlc qi)e pl c Iclal co»10 cl!!c)lo consia»1tL cn la!s p)»T)L!Ils c»las CI Ll a!tar»!ente o»se)v)-
ti»r ; p!m adoptar determinaciones radicales tenemos un plazo dc seeuncfad quc, sab!do aprovechar. nos proporcionará éxitos. y a vccc sorpresas a iadahlcs, pues donde vciamos todo perd!clo se acre I)n l)s coa)s, y )I fin)l sólo »10!Ivo)) rlc s!ti l)icc)ÓO »05 plopolcio»;1 c'! I concILIci I.
Con o re!.h cncral. y antes de c'!ud'ar cn dct)lic lo.«randcs rupos .!iic hemos esmblecido, sc!qalaic no. quc Ia ur,,cnci;i. »na cuidadosa limpicz) y la ut»ra primitiva con'I!ii!yci) cí trípor)c cn cl que clchcmos bisar nu s!ra con-
.Iucta cn todos Ios casos.

rlc,1»K)vc) I ..1 ul' 'c»r! i sr' 11)oyaI, c»lic 0! I! I a/pn!', c» I I »c!c 'lrl )cl

h11'

! IC»lpo q»C»ird11 t»t)C CI » i»»11!lsuli1 i II Vt irliilc11»lfLCCIÓ». C)I!r!C.

»r!d! p!r I) pc»c!r)ción cic !o. -érr )c)cs y si ihíusión cn cí !ntcrior cfc los

! e»dos ; I!en)po vai i)blc sel.fin l ) vii »lc)ici! dc lo té»»i' icu di fc )») ni .i-

» r) ~, estiuctur) dc 105 Ic»do) )fctl)dou c!C.

ii» cl iicmpo iliie precede a h vci 3)!Icr».)lccció», Ia Iicnrla c-!á 1»cm ;

»)'rloolganl »105, c» 1,)»»»!'ch!clo»cs rlc 11 Ic'10», poi' Io qile. »»1 hnlf)IL'-

cu!d,idosa, )con)p) ),)!h dc ia cxt!s!Cín ric lo Ic»do duelo os, purdc climi-

pcrj! I ic los ct,mcn!0'

I i, I ..

t» n. l'o n!r», hc i I, )I!

~-

1,1h) co»dc»)tla I h ul »1))110» c» u»1 pélllirl) dc 'u Iu'1tvl !01'Ib»c»!L' )Scl)-

Con I)5 c;)onncs vc»1,)las dr c ic I c»!h,ido. I.) v»tal.) clc la i)p)dcr. Ia

rc umc l)tiv .t)t!ar! Lhcicn,ls i;!c ci) cu)rr»m, o h homs sc»1» foim)

Iicritla suc)a i »»»,) her!da inferiacla.

I..! hmpiez) quinir ica dchc ai!ai.ar. no ol,»uc)iic .i I) clirniimi.!ói) n)r.-
I uu«i, »Ictli»)ic l1v1do con»CIO, f,lit»1, c)c., clc Ios c»c)pos cxt»»105 si!-
pi."rficialcs, ino tamh)én a Ia cxuacc!ón dc los piotundos, con o sm electro-
Irnán i ante, y a la e cisión de 1, tot)lo b d dc los tejidos mortificados, cn

»(al(aul'»10 t<F Ios IR(ii(l(ll><los Oel (ll.oi(' OCUI <R
tal grado, que de antemano sc vea e tán condenado 1 muerte. (onvi:tiéndo c
cn elementos extraigos y pcrf idicialc a una nornul cica',i:zació»,
Todo es pref(»ible al abandono dc catas normas, cc, "c»>i!0 por cl icmor
dc exére is extensas, y por tratar dc evitarlas nos hcmo vu,to < ¡ i 'ii<»l
cbllgados a satrdicar iejidos quc en ol.ras condlcioncs hubieran p"dido verse, pues las cxéress secundanas sicmprc son m,! c>tensa quc aquéll! .
I.l »ti»a plÍ»»l<va cs cl <c<ce( f>ll>l cn cl rf»c sc .Iflc!,I Lt c»ugÍ> oc»lua La función visual cs incompatible con cl pus; la ll>n ~ pare». u dc In I in- os
!1 iniegrirlacl dc 11 retina (on <ondlciones <mplesc.ndibles pr(ri ll v<siól, c,ls con(II(IO»c sc vcn»1»y pr:<l»<hadas (cn I,l (lr..<<<u/(ló» ~ c unrh»la. p!ira gc»cl'll»<c»lc sc .Ico»lp1111<Í1 clc»ldocl.hile, (fuc C» c'ic r.,!10 si il»c lvúr»ll l'.Ícllmentc a la Oftalmía Smlpática.
La sutura pnmitiva a veces. c vcn!ica de rncdo md»ccto; los hcril' dc b herida se respetan por esiar coaptados, y cn lu ar dc s<ll'»'»los clcctua»101 cl iecubnmlento confuntival parcial 0 total, Ou cbra protcg:cndo y facilitando la clcatnzación por primera mtcnción.
Ce»dile<a a scgu»' cn el(Ll grilf30 c.<1131ccldo :
Dc <iucción total dcl globo ocular.
En es<c ca o la <ndica«ión c tá c!ara<lic»te scga!>da. I(t.tda iius cp:ir>i !03
párpados, la( paredes oculares y el contenido dcl »lis»10 lob . >p'u(cc», (Il ll»Ídos y nlczclados ccn lcsL01 clc vÍ<lco. »len>brin.ls f1<o.i»1(fc, »I"Ic, li!-
»iludo»n llspccto clcsofadola quc nos cbh-,l I f>c»s(r»u»c ll,il.l»lc»u' c» I.!
cnircleació» como ílnlca solución dc 1(1<lcl pioblcm,< ; pcio ísu n» r:s l,in prctcnclcnlo dcfal »na c>v<da(l iítil para .crvii dc lecho :i ui,a f,róic.i, púr
lo quc I,I tccnica dilicrc lnucho dc 11 cnuclcaclón típica dc m.!0 < io.u!1. l'rcvn separación con <rn líquido a'éptiio, (n abundante !Ivailn ifiir:,lrl. ~-
liu mecán'.camcntc todos lr;s clcrnenlos d(' truídos .u ccptlhlcs (40 cr clinlin.l(40: con c.te p'.occdcl, lijamos los c Iglfos csclcroncalcs con a . s rfc .c(ll. Iu.i.<
fol'»lal cl 1 ellos u» h1z, cfcl qut: ncs .cl'v»'c»101, »lcch11<lc u!i;I lg!'l'1 CIÓ», p»<I dl'CC>l' Lodl Ial »IC»ib<a»1 CxtCI»1 CICI Ofo 10 nlás Co»iii 'll»u'»I(
l'osiblc, ha(u llegar .11 nervio óptico q»c scc.lcnamo ; 1 con<i»ua(<í»l rc(0»(ll»Í»lcs»lcdlantc s»I»l;ls, 10 »luis co»'f„ct'»»c»le q»c nos 'ca f>0'I!>I ', 1»' c los Co»LL»l<iv l!C', icnlf'IC pC»';»Irlo cn CI ll<l»lo Ofo > ll!l(al<. !' I » ;»»l (r
c(tc, Irlodo con'c i»»los u»1 c<vi la(f ll<<l,l »u(stlo' linr . r»»i iic óu;u
nl»y lejano rcron tiurrc nos, i»cdlantc»<j»r<0 ifc in»10(i I:hul o (.Iv<d.d Clf317 plial,u!»ilt» S»; »1010:ll>s»lu plólc'l' dc .I ~ llr 10 C(ir<
>t(olrseji<1101»1 l'ten<cine»tc quc f;»l!ó(. Si l«vic cliiúi, <fir, vr»fi(> iiafcs, uuhccmos cl saco confuntival; Ia raras v cc. q»c cnc ca i;c((,inu utilizaremos la vía cutánea, prcfe.cntcnlcnte a nivel dcl áng»10 inicio cxlcnio.
De<!ni((ton p(»c<r<l (fcf gloílo( 101' cl nlás l»ni'atlas!os de(l<azor, I!01 pcl-

33L

ISIDRO R. Il",ZDRANO

D1lt'Olas plc cul hl' lic cnuclcalv y ullllzamos apelaciones nlznos nlutllantcs,
siempre que no. estén contraindicada por alguna razón que pudiera perjudicar con el tiempo al congér.ere, del tipo de la evisczración y amputación del seg-
mento antenor, cuya técnica no recordamos por ser de todos conocida. Relordamo que e ta última intervención no debe ser intentada en ca-
os de mfección difusa del globo, pre encia de cuerpos extraños intraoculares o destrucción de la por !ón posterior de la cáscara ocular.
Herídas hmitadas que permitan aspirar a la conservación del ojo y mu-
chas veces a su función vi ual.
Dos caso: pueden pre entar e. En el primero el diagnóstico no ofrece du.
da, y tanto !as lesiones como la exi tenria dc cuerpos extraños son fácilmente
l'ccol1oclblcs.
En el cgundo, por tratarse eneralmente dc mínimas heridas, con la po.ibilidad de estar complicada con la pre enma de pequeñís mos cuerpos extrailos, Lzs cosa: varían, y es nece ario poner de nuestra parte tolla la sagacidad posible, paia llegar a darros cuenta dc la posible gmvedad del caso.
La !ámpara. de hendidura presta en estos momentos ervicio impresc.'n-
dibles: bu canda con ella en córnea, cámara anterior, iris, crisialino, vítreo,
segmenio anterior e cleral, conjuntiva bulóar, etc., se encuentran a veces indicios de la sospechada 1esíón, si bien e verdad que en ocasiones el rc ultado e totalmente negativo, lo que no mdica que no exi tan las temidas les'o-
11cs, qilc nlás Lvu lic o nlás 'lcltlplana se cxlci ioi ix u án, llánclonos l I solpiic a,
que, por lo mesperada, es más cruel ; dc ahí 11 ncccsu!ad de ser cautos cn cl
p lonóstico dc c Lot, llaum;llssnlos.
Durante nuestro pasado Movmi'enio Nacional pocos erán los Jcfc dc equipo de la especia!idad que no hayan tenido algún raso en que la fucrzs expansiva de los gases de bombas de aviación de gran potencia, sirviendo dc vehículo a miníísculo cuerpo.' extmño, han oca ionado pequeñí imo traumatismos, que en el primer momento han pasado de apermb'dc, quitándoseles toda imporlancia, y a la larga han surgido ciclitis y uveit's de etiología oscura, y que nos han despistado, ha.ta que un interrogatorio cuidadoso ha puesto en evidencia lo que tan confuso e mostraba, ai poderse admitir la in-
fluencia del miníí culo traumati mo, quc le precedió más o menos lejanamente in dejar huellas dc su pa o a travé de las membrana:. dcl ojo ; más lardc,
el laboraioria cn labos que hubo neccndad dc ciiuclcsr -oníirmó nucstrss
.Ospechas. No vamos a describir técnicas ni disposiuvos para la mayor eficacia dc
radiografía, ni 'obre el manejo del "dercscopio, electroimán gigante, etc. ; ciialquier cirugía de la especialidad lo dc cribe con todo detalle mejor que nosotro podríamos hacerlo, aparte que nuestros propósitos, como ya hemos

ll<A<Av<le»lo ut I o* I P(L AIA ~ Sr<<OS»CI r I OI',O L r Irl
c" halado, son los dc e).poner la marcha quc he»las sc »lelo, y quc nos f)c)-
m<timo aconsejar como norma de conducta dc un modc cneral.
En el grupo de lesiones hmitadas que estud amos. vs«a caso~ puco
pre entarse. Un pequeño cuadro smóptico facilitará el recuerdo :

l.le«das limi- l tadas del
( g<obo ocil-
tai.......

Dcl segalcn<o anterior.
Dc< segolcntr) gris<(ll»r.

I

í.on ciicrpr) ('x<l,lñlr . I

I< 1.< 'n c<leo ts() nulgnctlco

Sin cuci po cxti,<iio

lit t ' i " I l I ' I c o . ( on c»c)gr) csu.ulo I isi) nl,i' »C<IL('

Sin ciici p» (s<i anri

llcl1(4s dcl .)cgl»c)l<o (lll<LI)a) (o» I.lic)p() ('í<I(11»)»lrlg» ltl(o.

I lsll,i

miento : Resección de las nlcnlblsln ls piafa»el ls qL<c hay<l L»l<c las l ib<os dc 11 he«da ; toques con el galvano de los baldes dc h mi ma ; extrac-

ción de cuerpos extraigas mediantc electromlán, generaln<entc uficicn<c cl

dc mano ; si fuese ner.c. Orlo acudir al igante, <oda pre suclón es poca pais

y,n,il no aumentar el trai matismo mediante iraccioncs intcmpcr«vas

oc<r n-

<ada . Si cl cnstalino está levemente inteicsado, re pc<ar!c ; si poi 1 co ltm-

i io, la está amphamente, con iderarcmos las masa como cual pos cxirailos,

procurando extraer las más po ib!es. Un recubnmicnto ccnlu i«vsl, las mís

dc las veces total, renmnará la mtcrvcnc<ón.

Cama cuidados de índole general y de uns vcz p<r i iclnprc,,<coi ccm mos, apar<e dc la inyecmón de suero aniitelánico, q»c no debeino.. Cie dcñii. serán de utihdad sulfamidas, prefercntcmente Icl «ipo pinilinico ; o<o,il ncumacaco, tan <miga de las mfecciones oculares, gcncralmcntc prlr in C ',<óii, y con hl. debidas precauciones, ian ccnocida. por todos, y, por»ÍI»no. 1so(I »
esta oled)ración qi»nlioLcráplca la exaltado)a dc dcfc'.<cls <ncc„",clc p)o<Lino.

ierap<a paracspccíTica.
Herid(IS dCI Seglll(lit(t Al(terror (a» CII(rpa lí(tr(ii)a lla nl(rg»r tiro. Iin ésta, lo expuesto, salvando !a inut. Edad riel cicctromlín, m<rea h coiiduc-

ta a seguir. Isli que decir ti" nc quc el pronóstico c agmva, 11 extra(cióii
es dlficlís<ma en muchos casos, y esta dilicuhad la hsbi-qi aadido ap<ccmr
los que hayan operado casas de esta naturaleza ; el cuerpo extraño, que tan fácil se muestra, al intentarle coger huye de la pinza ; el ieslc»ado se. impacienta ; la serenidad nos falla, y el temor de haber hecho un pronóstico l cnigno, donde no pensábamos encontrar tantas diíicultadcs, nos pone en trance de fracaso, por lo que toda cautela es poca al indicar el porvenir del Les<o<sado, y no es ninguna nimiedad aconsejar la mayor cautela en el pronóstico.
Heridas del segnsenta a»tenor sin cuerpo extraiga.— Es el caso mási leve

que puede presentársenos, y la reconstrucción de los destrozos ocasionados por el agente vulnerante se basa, a grandes rasgos, en lo arriba indicado.

33ó

ISIORO R. MEDRANQ

Heridas deí segosento posterior con cuerpo extraño oucgriético, — El tamaño del cuerpo electromagnético a extraer señala la línea de conducta : pequeño, por la vía anterior, pues su reducido tamaño le permite deslizarse, bajo la atracción magnética del electroimán, entre ecuador de cristalmo y cuerpo ciliar, exteriorizándo e en cámara anterior in provoca. grandes
de trozos.

Di tintas son las cosas si el tainaño es mayor de dos o tres cabeza- de al-
filer ; la irayectoria marcada a los de reducid" dimensiones, en éstos provocaría destrozos irreparables en su recorndo, que nos obliga a utiliza: ía vía

postclloix

La conducta. a eguir dentro de esta variedad c distinta, se

c trate

de casos recientes, en los que lógicamente hay que pensar que e, cuerpo ex-

traño c tá libre, o de casos antiguos, en los que se encuentra enquistado v

rodeado de adherencias que le impiden er extraído por el electroimán ; la

apl cación de éste no da lugar más que a dolor, siempre localizado en el mis-

mo sitio, lo que, juntamente con las radiografías, nos permite localizarle; en

este ca o hay que operar precisamente en este sitio, con las técnicas que cada

cirujano prefiera, mientras que en aquél podemos actuar a través de la heri-

da para obligarle a deshzarle ha ta ella mediante la acción de atracción del

e'.ei.tro'mán gigante ; a continuación, extracción con el de mano. En cualquie..

ia de los dos ca os la conjuntiva debe recubnr y defender la pérdida de us-

tancia accidental o quirúrgica de las. membranas oculares.

Cuerpo extroiro iso niaguético.—También en e ta circun tancia el tamaño

del objeto indica la conducta a eguir. Si es pequeño, o nos abstenemos de

intervenir, con la esperanza de una tolerancia poco habitual, o, ante la trans-

parencia de lo. medios, intervenimos en cámara oscura con midriasis máxima,

bajo cl control visual oftalmo cópico, con técnica análoga a la de la operación

del desprendimiento de retina.

Si es voluminoso, ante la seguridad de su mtolerancia, y aun dando por

.untados todos los peligros que lleva anejos, la intervención la intentaremos

bajo control radioscópico ; cn caso de fracaso, la enucleación se impondrá

romo mal menor, pues una abstenaón en estas condiciones también no hu-

biera conducido a ella, y seguramente en peores condiciones de ejecución.

heridos del .segoiento posterior sm cuerpo extraño.—En esta variedad, lo

mismo si es un sedal que si solamente presenta un orificio, las indicaciones sc

clesprenden de lo ya usdicado en los ca o antcriore . pues en último término,

estamos en las mismas condiciones de los heridos con cuerpos extraños en los

que hemos conseguido su extracción.

Con lo expuesto creemos haber cbado una orientación útil a los compa-

ñeros que ae enfrentan las primeras veces con estos lesionados, que tantos

quebraderos de cabeza ocasionan en nuestros primeros pasos por la especialidad,

MEDICINA DK ANTANO
La ciraásía 8e átsserra esta jja attstfiátsza Q.otttnta ksssglerxal
S. IvlONTSERRAT
teniente Coronel Méitcn
En las obras del gran compilacfor istmo Cornelio Celan escritas en los comiezo de la Era Cnstlana, bajo el reinado de. Tiberio César, encuéntrase dccrita con detenimiento la cirugía mtbtar de la época, y al releer hoy las págu1as de Re Meríittrtrt, sorprende y admira enconitar en ella numero is detalle que demuestran la técnica reglamentida y la notable perfección que habian logrido alcanzar en el tratamiento de las heridas los cirujnnos castrenses de aquellos letano días.
Médt.co o no, muestra Celso su espírtt.u práctico y el conocimiento profundo del hambre cuando al comenzar el capítulo que trata de las heridas dice : nla primera cosa que el médico debe saber a propósito de las herida es conocer las que son incurables, las que curarán con ddicultad y las que curarán fácilmente. Es de médico prudente no encargarse de un hendo que no puede curar
po; temor de que se le acuse de haber matado a un hcn1bre que murió porque
debía morir. Cuando el pehgro es grande., pero no se han agotado aíín !Gs rcrecur os que permiten combatir el mal, se debe hacer presente a los amigos dcl herido, cuán difícil será la cura, pues st llegase el momento en que el mal pudiese más que los remedios, podía suponerse que el médico o ha ignorado el peligro o ha expuesto a él al paciente. Pero si es de médico sabio comportarse de esta forma, es en cambio, propio de un charlatán exagerar el mal para hacer valer más su curación ; se debe, por el contrario, prometer al pamente un pionto restablecimiento, a fin de que se vea obligado por ello a pones a contnbuctón todos sus cuidados para impedir que un mal ligerst, por sí mismo se haga mayor por la negligencia del que lo tratan. (Re Medicina, lib. V, cap. XXVí). Celso era romano, y sólo así se comprende que fuera capaz de aconsejar el aban-

338

s. MONTSERRAT

dono de los hendos incurable», pero esto aparte, hay que reconocer el buen senndo y la depurada ética profesional que respiran las palabras del gran com-
pilador. Los cirulano de la época, consideraban completamente incurables las he-
'
ndas de la base del cráneo, del corazón, del esófago, de la vena,porta, de <ía medula espinal, del intestino delgado, del estómago y de los riñones, igual que las
de las venas y arterias del cuello; creían que curaban dificilmente las heridas
del pulmón, del hígado, de las meninges, de la vejiga, del intestino grueso, del diafragma y del bazo, y estimaban muy peligrosas las heridas de los vasos sporque la hemorragia podía ocasionar la muerte al enfermo» ; también
atribuían inaí carácter a las heridas de los tendones, de las membranas, de
los huesos y de los cartílagos. «Las heridas que se curan más fácilmente,
dice Celso, son las que radican en las carnes».
EI pronóstico de la herida dependía de varios factores ; de la edad, del temperamento, de la manera de vivir del paciente, de la estación del año, de la situación, del tamaño, de la especie y aun de la forma o figura de la lesión ; si una herida iba acompañada de contusión, la consideraban más grave que la simple solución de continuidad ; por ello creían que valía más ser herido por un dardo agudo que por un arma obtusa. Eran malas también las heridas con pédida de sustancia ; las peores eran las que formaban una línea curva ; las menos malas las que figuraban un línea recta; «el peligro es mayor o menor, egíín que la herida se aproxime más a una o a otra de e..tas figuras».
Celso expone detenidamente los síntomas de las heridas de cada órgano con tal precisión que demuestra, claramente, el fino espíritu de observación de aquellos cmijanos; distmgue las distintas clases de pus —ichor, melicere, elaeode,— atribuyendo.a cada una de ellas una significación pronóstica especial, .egíín su cantidad y características ; y añade que cuando el cirujano se haya asegurado por los síntomas expuestos de que la herida es curable, debe prodigar sobre el terreno los máximos cuidados para impedir que la hemorragia o la mflarnación lleguen a ocasionar la muerte del herido. Cuando era de temer una hemorragia llenaban la herida de hilas secas, poniendo luego por encima una esponja empapada de agua fría y apoyando sobre ésta con fuerza la mano; ri continuaba saliendo sangre renovaban con frecuencia las hilas, y si no lograban cohibirla de este modo, empapaban aquéllas en vinagre, que según Celso «es un excelente medio para detener la sangre ; por esto, algunos médicos lo vierten
en la misma herida.»
Creían aquellos cirujanos que no debían emplearse los cáusticos y los escaróncos para contener la hemorragia, «a pesar de que la mayoría de estos remedios sean muy propios para ellos», y si la necesidad obligaba a emplearlos, había que recurnr a los más suaves.» Si a pesar de todo la hemorragia no cedía,

LA CIRUGÍA DE GULRRA EN LA ANTIGUA ROMA IMPERIAL

339

debía procederse a ligar el vaso en la misma herida, colocando dos ligaduras, una por encima y otra por debajo de la lesión, cortando luego transversalmente el vaso entre mbas; cuando no era posible ligar, se recurría al hierro al rojo. En las herida. de la cabeza, es deiar, «donde no hay tendón ni músculos»,
e podían aplicar ventosas en la paite opue ta, para derivar así el curso de la
sangre, como medio complementario para cohibir la hemorragia.
Con Ideraban, no ob tanie, que si se detenía dema iado pionto la ahda
de sangre, podía sobrevenir un mílamación nniy inrensa y, por consiguiente, esrimaban «que en la hemorragia n»ama e encontraba el remedio de la in-
flamaciónp ; por ello, había que dejar orrer la sangre tanto como lo permitieran la hierzas del enfermo y cuando el cirujano estimaba que aquélla no ha-
bía sahdo en bastante cantidad, Pera preciso sangrar en el brazo, sobre todo si el
herido es joven, robu to y está acostumbrado a hacer ejercimo». También había que sangrar cuando la borrachera precedía a la herida. Si un tendón
c taba lesionado era preciso cortarlo «pues la herida de esta parti es mo Ial y sólo cortándola puede curar el heridos.

Cohibida la hemorragia, procedían a reunu los labios de la henda ; si ést.a era

regular empleaban la sutura ; pero cuando aquéllos eran difíciles de reunir, creian

empleando que la sutura no era convemente,

en este caso unos lazos, «q Ie

en griego llaman Anktéres„, con los que se aproximaban los bordes de la he.

rida con el fin de evitar que la cicatriz resultara excesivamente anclia : ciralquie-
ra que fuese el medio empleado no debía aphcarse sin haber ! rrpiaclo aiites bien la herida con vinagre, y cuando el herido no pedía sopor'ar la A io]enria

de éste, con vino o con agua fría si la herida era ligera, pues si en aquélla quedaba algíin coágulo o algunas hilas e convertían fatalmente en pus, provocando la inflamación e impidiendo la ci"atrización ; tanto para ia sutura, romo

para los lazo: había que emplear un hilo uave que no e tuvieia muy ictorrido,

cogiendo con él la piel y las carnes para que no se rompieran los tegumento .
Los puntos de sutura o los lazos, habían de colocarse ni muy cercanos ni dema-

siado alejados unos de otros ; si estaban muy separados los bordes de Ia hen-

da, no se mantenían bien reunidos; si estaban muy juntos, incomodaban inucho

al paciente y provocaban la Inflamación, que era tanto mayor cuanto más nu-

merosos eran los puntos ; de toclos modos había que dejar siempre una ahda a los humores que pudieran producirse en la herida.

Celso

aconselaba

curar las

heridas

con

estos

medios

sencillos

sm

-

'

recu

«a otros medios extraños, raros o compuestos» ; había, sin embargo, quien no tenía confianza en dichos medios, prefiriendo recurrir a otros procedimientos; en tal caso, si la henda penetraba en las carnes empleaban, sobre todo, el llama-
do emplasto bárbaro ; si aquélla radicaba en los tendones, los nervios, los cai.

tílagos o en alguna parte saliente, como las orejas, los lal»os, etc., recurrían al

'oq U

s. aioxrssxxxl'

sphragis de Pohbio, al emplasto verde Alejandrino o a la composición que los gnegos llamaban rhrrptnse.
En las heridas acompañadas de contusión en las que no se apreciaba más que una pequeña abertura en la piel, dilataban la herida con el bisturí «a menos que estuviera en la vecindad de nervios y de músculos, cuyo corte era preciso evitar» ; dilatada así la herida se aphcaba un emplasto ; cuando no se podía di. latar había que recurrir a los emplastos «que atraen uavemente los humor~s hacía afuera», siendo el preferido el que los griegos llaman rbuPodes. En las grandes heridas, además del conveniente emplasto, había que colocar encima de éste lana grasa empapada en una mezcla de vinagre y aceite, o bien una cataplasma ligeramente repercusiva, si la parte herida era de una testura blanda ; si esa testura era nerviosa o tendinosa, había que emplear una cataplasma
mnoliente,
Para los vendajes empleaban con preferencia las vendas de tela de lino y cuidaban de hacerlos lo bastante amplios, para que cubrieran bien la herida; no debían aplicarse ni muy flojos ni muy apretado, pues decía Celso, que los muy flojos no mantenían unidos los labios de la herida y los muy apretados podían ocasionar la gangrena ; en invierno podían mantenerse los vendajes más apretados, pero en vinano debían «apretarse solamente lo necesario» ; había
que coser los cabos de la venda i<pues los nudos daíian la herida, salvo en el ca o
de que esién muy alejados de ésta».
En las heridas penetrantes se limitaban a reunir la herida extenor por
mecho de la sutura, so de cualquier otra manera», considerando que no había nada que hacer en las vísceras excepto cuando se exteriorizaba una porción del hígado, del bazo o del pulmón, en cuyo caso, había que cortar la parte heniiada ; como tratamiento en estas heridas empleaban, úinicamente, el régimen y
determinados remedios per os que vanaban en cada caso.
Después de la primera cura, metían al hendo en la cama y n tanto qu" .us fuerzas lo permitían, si la herida era grave, no le dab.m de comer antes de que apareciera la inflamación ; para extinguir la sed podía el paciente beber agua tibia y aun fría en verano, siempre que no hubiera dolor ni fiebre ; cuando el herido estaba muy debilitado debía alimentársele con comidas ligeras,
pero dándole, íínicamente, lo preciso para sostener sus fuerzas; a los que ha-
bían perdido mucha sangre podía reanimárseles dándoles vino, pero éste sólo debía ser administrado en estos casos, pues, segíín Celso, «nada había más con-
trario que el vino a los heridos».
Consideraban que había peligro cuando la herida presentaba una gran tumefacción, pero creían que este peligro era aún mucho mayor si esta tumefacción no aparecía ; el primer caso denotaba una gran inflamación ; el segundo la muerte de la parte herida; si no aparecía fiebre y el herido conservaba su pre-

LA CIRUGÍA DE GUERRA EN LA ANIIGUA ROMA IMPERIAL

341

sencia de espíritu, podía asegurarse desde el pnncipio que curaría pronto ; la misma fibre no debía asustar si aparecía en una herida grande durante la m-
flamación, pero debía considerarse como muy permciosa si aparecía, en una herida ligera, si persistía después de la inflamación y si se. acompañaba de delirio, espasmo o convulsiones. Los vómitos biliosos que aparecían inmediatamente después de la herida no los consideraban como un mal signo más que en
los ca os de heridas de los nervios o «de las partes tendinosas».
Después del primer apósito dejaban al herido sin curar durante dos días;
al tercero levantaban la cura, lavando la sanies con agua fría y aplicando seguidamente los mismos remedios que la primera vez. Repetían la cura al quinto
dia, en el que Ela inflamación estaba en toda su fuerza», y entonces examinaban
el aspecto y el color de la herida; s I aparecía pálida, lívida, negra o de vanos
colore» la consideraban de mal carácter y creían que había motivo para alar-
marse ; también había peligro si la piel era dura, espesa y dolorosa ; en cambio si la herida aparecía blanca o roía, con la p!el delgada, blanda y sin dolor, tocfo
iba bien.
Si los borde. de la herida comenzaban a reunirse y estaban poco hinchados,
seguían empleándose los mismos medicamento que en los primeros días ; si la inflamación era considerable y los labios de la herida no presentaban indicios de unión, recurrían a los supurativos, irviéndose del agua tibia para «rebajar
la hinchazón, reblandecer las dureza." y acelerar la formación del pus», continuando estas fomenta iones hasta que la hinchazón comenzaba a dismmuir y
el color de la herida devenía más natural ; si la henda no estaba muy abierta
se aplicaba después de estos fomentos un emplasto, de preferencia el llamado i<tetrapharmaco» o el Rrhypode», en las heridas de las articulaciones, de los dedos y de los cartílagos ; si la abertura de ía herida era ntuy grande se mezclaban esto.", emplastos con ungüento iris, untando con esta mezcla las hilas
con que se rellenaba la herida, aplicando luego por encima el dicho emplasto y recubriendo por fin con lana gra a mantenida con un vendaje medianamente apretado.
Dedicaban particular atención a las heridas de las articulaciones, examinando atentan:ente si el pus se formaba por encima o por debajo de la articulación, y deduciendo de su aspecto y de las especiales cirrunstancias de la herida — dolor, Inflamación, etc.— si estaban o no cortados los ligamentos ; habían observado que hacía falta más tiempo para enderezar una articulación mantenida
flexionada durante todo el tratamiento de la herida, que flexionaría si e ha-
bía mantenido extendida ; por ello había que colocar el miembro, desde el principio, en una posición conveniente, procurando a la vez facihtar la salida del pus; para el miembro inferior creían que uno de los mejores remedios era
el reposo.

S. MONTsaRRAT
La habitación en que se colocaba al erilermo debía mantenerse tibia; el
haiio, en tanto que la herida no apareciese muy limpia, «era la. cosa más perniciosa del mundoa, pues, según Celso, aquél reblandecía la herida, haciéndola inís sórdida y en consecuencia predisponiéndola a la gangrena ; finalmenie aconsejaban practicar ligeras fricciones, pero en partes muy apartadas de la herida.
Cuando la inflamación había pasado era preciso deterger h herida, empleando corrientemente para ello las hilas impregnadas de miel y colocando encima el emplasto tetrapharmaco o el enneaphannaco. considerando que la henda estaba suficientemente detergida cuando aparecía roja, ni muy seca, ni muy húi-
meda, y que no lo estaba bastante cuando era insensible, no tenía el olor «que
naturalmente debe tener», cuando aparecía muy seca o muy híimeda o cuando
era blanca, lívida o negra.
Una vez detergida suficientemente la herida, era necesario cuidar de la regeneración de las carnes ; en este momento no convenía emplear en las curas el agua tibia ni la lana grasa, siendo preferible cubrir la herida con lana lavada ; los mejores remedios para esta regeneramón eran la manteca mezclada con aceite rosado y un poco de miel ; el emplasto tetraphármaco mezclado con aceite rosado, o simplemente las hilas empapadas de este mismo aceite.
Pero valía más que todos estos remedios el uso moderado del baño y una buena
y abundante alimentación, excluyendo, sin embargo, de ésta los alimentos
que tuvieran «cualidades acres». El vino decían que era contrano en todas
las heridas mientras subsistiera la fiebre y la inflamación, y aún desaparecidas éstas seguía siéndolo en las heridas que radicaban en una parte nerviosa o tendinosa, en las que «habían penetrado mucho las carnes» ; en las heridas que afectaban sólo a los tugumentos el vino, con tal que no fuese muy viejo, podía ayudar a la regeneración de las carnes.
Cuando era necesario «reblandecer», como en las heridas de los nervios
y de los tendones, se aplicaba cerato sobre la herida; si las carnes crecían con exceso, se reprimía ligeramente este crecmiiento con las hilas, o mís
decididamente con limaduras de cobre; si con estos medios no se obtenía
el resultado apetecido, era necesario extirpar los niamelones por medio de cáusticos más activos; después de aplicar estos remedios, y para facilitar la formación de la cicatriz, se empleaba el íyciuuh diluído en el passum, o en la leche, o más simplemente las hilas secas.
Entre las complicaciones que podían perturbar la normal curación de las heridas incluían la ssiguientes: la callosidad de los bordes; «la degeneración del mal en cáncer», del cual dice Cur so que los griegos distinguían muchas especies, «no existiendo en latín palabras para designarlas», tratándose, al parecer, de la gangrena, la erisipela, la podredumbre de hospital, etc,; en
la callosidad de los bordes de la herida recomendaban excindirlos con el bis-

LA CIRUGÍA DE GUERRA EN LA ANTIGUA ROMA IMPERIAL

343

tnrí o utilizar un emplasto hecho con el íadaníím, ííque consumía la superfime <Íe las carnes» ; en la erisípeh había que sangrar, si las fuerzas del herido lo
Í íí, mitian, aplicando en seguida tópicos que lucran al mismo tiempo repercusivos y refrescantes — cerusa diluída en el Íugo de soíaníííti, tierra ar illosa
o harma diluída en agcía de lluvia, a la cual se. podía añadir polvo de ciprés o de lentejas, si el herido era de complexión delicada, etc.— ; sobre estos tópicos aplicaban una hoja de acelga, y sobre ésta un lienzo empapado en agua fría ; si estos medios fracasaban recurrían a las aphcaciones del linimento siguiente :
azufre, una parte; cerusa y azafrán, de cada uno doce partes, mezclándolo
tcdo con vino y aplicándolo sobre la parte afecta ; si había dureza de los te
gumentos se machacaban holas de solannm, inezclándolas con manteca de
cerdo, y extendiendo esta mezcla sobre un lienzo aphcaban éste a la herida. Si existían «carnes podridas» recurrían a los cáusticos ligeros para «con-
umirlas suavemente», hasta que. la henda quedara completamente detergida ; si la podredumbre se extendía o aumentaba en mtensidad, empleaban los cáus t.cos enérgi"os o el hierro al rolo ; luego aplicaban medicamentos propios para "parar la escara de las partes vivas, y cuando aquélla se había desprendido deiergian la íílcera de preferencia con miel y resina.
En la gangrena había que comenzar el tratamiento lo antes posible, sangrando al herido, si sus fuerzas lo permitían, y cortando seguidamente «hasta lo vivox toda la parte gangrenada. Si el mal se extendía, no había de emplearse ningíín supurativo, ni aún el agua tibia, tampoco los repercutivos enérgicos, s no íínicamente los repercusivos débiles, y mejor aún los refrescantes ; si
con estos medios no se obtenía éxito y el mal no se detenía había que quemar,
in vacilación, toda la parte gangrenada con el hierro al rojo, cuidando especialmente, a la vez, de la dieta a que había de someterse el herido, pues, segíín CELso, «no son sólo los medicamentos los que en estos casos pueden lograr la curación, sino que es preciso que a ella contribuya el régimen, porque esta especie de gangrena depende, sobre todo, de la constitución deterio-
riada de todo el cuerpo>) ; añadiendo que «ocurre a veces que todos Ios so-
corras son iníítiles, y el mal continúa siempre extendiéndose, En este caso sólo queda un remedio, deplorable en verdad, pero íínico, que es la amputa-
ción del miembro gangrenoso para salvar el resto del cuerpo».
En las grandes contusiones con los tegumentos intactos el remedio era el siguiente : se ponía a hervir corteza de granado en vino, machacándola luego y mezclándola con cerato, hecho con aceite rosado, aplicando seguidamente esta mezcla sobre la contusión. En las heridas con pérdida de sustancia y í«ominución se recurría a las aplicaciones de emplasto tetraphármaco disminuyende la nutrición del herido y prohibiendo absolutamente el vino. Había que extraer los cuerpos extraños si existían, a ser posible con los dedos y si no con

344

s. MONTSERRAt

las pinzas, y cuando con estos medios no podían extraerse, había que recurrir
a los llamados medicamentos atmctivos —raíz de rosal hervida con hidromiel
y machacada, mezclada con miel ; aristoloquia mezclada igualmente con miel,
o emplastos de Philócrates o de Hecatea. Cuando la herida se consideraba suficientemente detergida y las carnes bas-
tante regeneradas, era preciso cuidar de la cicatrización; para ello, mientras e efectuaba la «regeneración de las carnes» se. aplicaban en la herida hilas empapadas en agua fría, ipero si aquéllas crecían demasiado se empleaban hilas secas, continuando así hasta que se formara la cicatriz ; para. impedir que ésta se «elevara» y para que su color fuera lo más patecido posible al de las partes sanas, se recurría a las aplicaciones de plcmo blanco, a la raíz del cohombro silvestre o a la siguiente composición : eleaterium, una parte; litargirio de plata, dos partes; ungüento, cuatro partes; a estos ingredientes se les añadía
una cantidad suficiente de trementina para dar a la mezcla consistencia de
emplasto. Cuando la cicatriz era «negra» se procuraba corregir este color por medio de una mezcla de partes iguales de plomo lavado y de «verdete» incorporados a la misma resina; en las heridas de la cara se empleaba esta mezcla en forma de linimento y en el resto del cuerpo en forma de emplasto.
Finalmente, dice Celso, que cuando la cicatriz aparecía más elevada o más hundida que la piel circundante era una lo ura exponerse por esta pequeña dtoimidad a los dolores de un nuevo tratamiento; sin embargo, si el paciente exigía la corrección de este defecto se podía extirpar la cicatriz con el bisturí y después de haber hecho así una nueva herida en la piel se aplicaba sobre las carnes que estaban más elevadas medicamentos corrosivos, y sebre ízs qne estaban hundidas medicamentos sarcóticos, continuando su aplicación hasta
que la úlcera apareciese al mismo nivel que la piel sana, y sustituyéndolos entonces con los medios apropiados para fonmar la cüatrtz.

CI Islr 1 DP. DL[tilt)SI( u IDGKAptA DLL llt)s) I I AL MILITAR DE SECILI Á.
Encefalitis 4morráásica atípica post-neoarseno-
benxolica
l'(lit tl DDCI()lt
ANTONIO Al VAREZ GONZALEZ

El graví tmo accidtuite que hemos tenido ocasión de observar recientemente, llamado también por los autores lranceses apoplejía serosa, es muy raro, presentándose aproxtmadamente uno por cada r So.ooo inyecciones de Neosal.
varsán, y casi siempre mortal. Como ustedes saben, no es una verdadera ence.
fnlttis, mo cxtravasaclones anguíneas alrededor de los vasos cerebrales, constiiuyéndose focos del tamaño de lentejas, y aun mayoies, distribuídos por todo el cncéfalo, dc aquí el nombre con quc se lc conoce de Púrpura cerebral. En la tnmcnsa mayo.ía dc los casos, ente síndrome es tardío en relación con la myección quc le precede, iáos o tres días después, pero iparecc al pnnctpio del trat)miento, después de la segunda o tercera inyección dc neo salvarsán, geneml-
nlcntc.
No esperamos añadir nada a lo ya escnto sobre este proceso, y el caso es-
pccull q(le V;tnlos,'1 dcsctiblt' 10 tracnlos,'1 vilcstla cotlsiclclslclon. pol sil Isllcymt,
pol' sil tct trl111 tetón f ivol tblc y, sobre 'torlo, por cl ce)' qiic cstlnlos Ln pl cscnct I
dc una forma atíptca dc cncefalitis hemorrágica.
Nuestra observación resumida. cs la quc i ue :

A. L. H., (ic vcmtc,»tos, natut)l dc C)rtión dc lo. Crh)pon() (Scvtlt)), )nldmtn ltcgimtento ctc Carros rlc Cumh)te mlm.

Anteceitenl s. P)dlcs, s111o Ct(1(to t)c»»a)nos, (l))c vive)1 l' c(ii)1 t>tc)1. Lo) Reis(-
nates, c)recen dc interés. í»(,rc)1 cn I) Clinic) cl )8 dc m)rro clcl año actn)l con ch)nrrt

mi )ni(o halan p)r piirmi clr)de h)cíi ttc) mcs(s ti)ta(tn pot cl cntcimn con culí iin rl

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I i Ptc cm ( ts In lnc ~ tut., I (n I, h ic I nl (li(I),i lr I ~ II Ptt l . (Ir hr

346

ANTONIO ALVAREZ GONZÁLEZ

tituye traiamiento mtensivo maximal de Hoffman por uno de los ayudantes del Scrvioo, «on Neo-Faes y bismuto, inyectándose una de ouo y cmco de o,6o, sin accidente. A partir de esta última le aparece un uadro de púrpura con guigivorragias y hemoptisis, acompañado de cefalalgias, confusión mental y náuseas, siéndole inyectadas dos dosis más de o,6o y suspendidas a partir del r de «bnl, fecha de la última inyección por intensificarse los fenómenos de púrpura ya mencionados, la cefalea y los vómitos, que la trata
ron con Cantán y Coaguleno.
El día rp de mayo, fecha que por pnmera vez vemos al enfermo por habernos impe
dido otros servicios el asistir al Hospital Quetpo del Llano esos días, nos lo encontramos en coma completo desde unas horas antes y con síntomas difusos de hipertensión intracraneana, cefalalgia, vómitos y bradicardia.
Estado objetivo. Buen estado de nutnción, cara abotagada, hgeramente cianóuca, mucosas bien coloreadas. Boca, farmge y cuello, nada.
Sistema nervioso.—Pupilas iguales, con reacción perezosa a la luz, reflejos perióstico, y tendinosos disminuídos. Existe signo de Babuisky, no así el de Oppenhetm, Mencid
Gordon. No Kernig, ni Brudzinsky, ni rigidez de nuca, ni contracturas. Apai'uto respiratorio.— percusión normal. Sin síntomas de auscultaoón. Aparato circulutono.— Matidez cardioaórtica normal. Coruxón.—Tonos normales. Bradiocardm.
Abdomen. —Nada.
Una abundante puncióii lumbar de áo a 4o c. c., practicada en aquel momento nos demostró la existencia de. un líquido claro, con gran hipotensión, cuyo análisis dió el siguiente resultado : células, 6 ; glucosa, o,6o gramos ; cloruros, 8 gramos ; reacoón de Pandy, positiva débil ; reacoón Wassermann, negativa. Además de la punción lumbar descomprensiva, fué traiado el enfermo con suero glucosado intravenoso y adrenalma
mtramuscular.
A la manana siguiente había desapareoáo el conia y continuaban los síntomas de hipertensión cerebral, siéndonos posible entonces practicar una exploraoón más detenida
del sistema nervioso, no encontrando nada anormal en los nervios craneales, motilidad,
sensibihdad, etc. Le hicimos nueva punción lumbar, extrayendo aproximadamente la misma cantidad que en la antenor, con líquido claro e hipertenso, y se le. contmuó
myectando suero y adrenalina.
En días sucesivos continuó el curso favorable y actualmente el enfermo se encu ntr:i
totalmente bien y sin secuela alguna. El anáhsis de orina dió por resultado no contener glucosa, ni albúnnna, ni pigmentos
biliares, ni sales. En el sedimento, cristales de oxalato cálcico, urato súidico y fo feto
cáloco amorfo.
La ofra de urea en sangre fué de o,46 por r.ooo.

Para explicar la producción de e tas encefalitis hemorrágicas, se han invocado por unos autores, las mismas causas patogénicas de las tisis nitntoides,
siendo éstos lo que creen que no se trata más que de una acentuación d los
fenómenos vasoparalíticos de dichas crisis. DIIOLEY cree que esta encefalitis es debida, principalmente, a la anoxemia. AFILIAN piensa que sea debida no a una acción tóxica arsenical. mno a una
vasodilatación, primeramente, que determinaría la crisis nitritoide, y en nn período más avanzado, la exudación de gran cantidad de suero a nivel de los

ENcEPALITIE HEIIIGRRÁGlcA ATÍPIcA POST NEOAREENGEENzÓLIcA

347

plexos coroides, determinaría un aumento brusco del líquido cefalorraquídeo y compresión cerebral subsiguiente, causa del coma.
Otros, como JEssNER, creen que este accidente se presenta casi exclusi-
vamente en enfermos de sífilis secundaria flonda, es decir, en el período de máxima generalización del treponema. (En nuestro enfermo se daba esta condi-
ción de secundarismo florido).
EHRLÍCH creía que el sistema nervioso central está en estos enfermos alte-
rado por el treponema, y que la acción enérgica del arsénico, en estas condicio-
nes, produciría una reacción reforzada, causa del síndrome,
JADASSDHN considera producida la encefalitis hemorrágica por una acción
tóxica del medicamento, unido a una idiosincracia contra el Salvarsán.
QUESNEL cree que depende de la acción vasodilatadora y paralizante sobre los capilares y arterias y venas muy pequeñas, produciéndose por este mecanismo, trastomas circulatorios, éxtasis, diapedesis y roturas vasrulares.
SHRDEDER dice que la púirpura cerebral no es la expresión genuina de un proceso mflamatorio en el estricto significado de la. palabra, sino tan sólo la consecuencia de la alteración vascular generalizada, la mayor parte de !as veces de origen tóxico.
KLEwÍTz comprueba un enorme aumento del líquido cefalorraquídeo. Y si estos trastornos no se quieren considerar de origen tóxico, sino infeccioso, podemos recordar la que MÍLLÍAN dice en su obra El Bvorropisiiso : «El medicamento de pierta un microbismo latente, antiguo o reciente, que
can él no se habría manifestado nunca».
La autopsia de los cawis observados pone de relieve intensa congestión y iufusiones sanguíneas de casi todas las víscetas, principalmente del cerebro, sin fenómenos inflamatorios. Al microscopio se ven pequeñas hemorragias y trombosis de los capilares cerebrales. El contenido de arsénico en el cerebro,
en unos casos ha sido nulo y en otros, ha existido en cantidad.
FINDLAY no observa trombosis de los vasos en los restantes ótganos.
STUHNER observa hidrocefalia interna aguda, Sm hemoaragia y edema
cerebral.
LissAUER pone de relieve trombosis en los capilares cerebrales. Nuestra observación se presta a algunos comentanos. Queremos en primer lugar, justificar a pesar de algunos rasgos atípicos, la inclusión de nuestro caso en el de una píírpura cerebral. En efecto, es atípico por dos razones. Primera : por haberse presentado después de la tercera o cuarta inyección de neoarsenobenzol, y segunda, por haber tardado el coma en aparecer nueve días después de la última inyección. En la mayor parte de las publicaciones se cita como hecho normal, en relación con la aparición del coma, que este surja dos o tres días después de la

318

llNTONIO ALVAREZ GONZÁLEZ

íiliuna inyecc:ón de neoarsmiobenzol, y generalmente después de la egunda o tercera inyección. E to n- ha ocurndo en nuestro ca o, y pudiera, a primera vista, suscitar la duda acerca de que se trate de una apoplejía, serosa postneosal. var ámca. No obstante, entre otros autores, podemos citar las opimones de
BUMI<E, LEssER, JEssNER, FRIEBOEs, etc.
BUMIcE y KRAFF (Haiiibiich der Neurologie Berhn Boringer, r936) fijan la época de aparición como la mayoría de los autores, pero añaden ; «Sólo ra. ra vez más tarde». JEssNEIi dice que se pre enian a los dos o tres días después
de una o varias myecciones de salvar án. LEssER dice: «Generalmente sólo después de la segunda o despué dc
varias apareccui, algunas horas, a veces algunos días, después de dolores dc
c a baza, ei c. ».
FRIEEOES dice : ((Ordinariamente tras la tercera o cuarta inyección de sal-
V, i l' s a 11 li .
Por Laiiiu, el coma postneosalvarsámco sufrido por nue tro enfermo citemos haya sido una píírpura cerebral de aparición tardía, y, por consiguiente, atípica.
No nos parece aventurado uponer que el retra o con que el coma se pre-
sciito 1 ildiera obedecer a la acción vicariante determinada por la píírpura, gingivcrragias y hemoptisis que le precedieron, las cualer muy bien pudieron frustra! la m talación precoz del mismo. Sm embargo, esto no excluyó la existencia de cefalalgia, e tado nauseoso, alguna fiebre y otros ferómenos encefalítico. (primera fa e de la encefalitis hrnuorrágica), que tal vez hubieran abocado al coma en el período cronológico que se cita como típico, de no haberse pre.. niado la referida acción vicariante de los fenómenos de píírpura, gingivorra.
gias y llelllopilsis. Es mncce ano advertir que se pudo excluir, con la exploración del enfer-
mo y exámenes complementanos, la naturaleza urémica, renal, diabéuca, por hemormgia cerebral del coma. El de la hemorragia cerebral se instala bruscamente, en general, y los enfermos presentan frecuentemente el fenómeno de Vulpiann de la desvación conjugada de la cabeza y los ojos, y en ellos la cara suele estar roja y bultuosa, a. diferencia de la pahdez en los casos de embolia, faltando los pródromos en las hemorragias, al paso que. existen en los de re.
blandecimiento por endoarteritis,
En el coma urémico no suele ser la pérdida del conocimiento tan completo como en los otros, porque con excitaciones intensas pueden conseguirse mo-
vmiientos y aun a veces contestaciones de los enfermos; la cara, en ellos es de
color páhdo, de tinte algo amarillento, con miosis muy acentuada, y aunque los icflejos estén exaltados no hay Babinsky.
E! coma. diabético, con su respiración de Kussmaul, el olor a acetona y la hipotonía de los globos oculares, etc., nos lo hace sospechar.

I.NI I:I Anilla HRAIORRÁGIOA ATIPICA PORT-NROARAI.NORI N/Iii u 1
Lrn cuanto al diagnó tico diferencial con una menm 'itis sifilítica por ncuio-
rrecidiva cabe excluirlo, porque el tratanuento llevado por cl enfermo cm Au-
íic ente hasta la séptuna myección, en que se presentó el temib'c accidcntc, y porque la u pensión de todo tratamiiuato específico ocasionó 11 Inmedmi.1
curación de la silpilesta menlngltls luétlca por neilrorrecidlv;I. Además. lodos abemos que éstos no son más que locahzaciones en los nervios cranealcs o
pcnféncos de una lúes, y que origman parálisis o paresias como consccucncia
dc un tratamiento verificado con anterioridad, cneralmente meses 1ntcs. I.11
ncurorrcmdivas de los ntuvios craneales se presenmn como consccilcncl'I tic iula
menmgitis bacilar específica, apareciendo los accidentes uno, dos o niás mcscs después dc la última myección de neoarsenobenzol. La curamón cs lenta, y cn muchos caros son progrcsivas e irremediables las secuelas paralit.iras,
Una menmgorrecidiva no creemos se puede presentar a los ocho o iiiicvc días dc mterrumpir un tratamiento antisifilítico, después. ino semanas o meses Para el diagnóstico diferencial con la mcnmgitis tubcrculosa nos basamos en la falta de período Imcial encefálico o Irntativo, con u intomaiologia va .i c impremsa, en la falta de hipcrestesia del raquis y de la nuca, del dolor a la percusión del cráneo, en la no existencia oc Kernig, ni contracturas muscubres, m síntomas focales que aparecen en el pciíodo más avanzado, y sobre todo cn ios caracteres del líquido cefalorraquídco del enfermo.
Con otras meningitis, como la carcinomatosa (episodio terminal dc algun11 ncoplasias epiteliales de pulmón, estómago, nñón, ctc.h la ccrebrocspinal ep;démica, las upiiradas no meningocócicas, etc., no creemos sca nccesano hacer diagnóstico diferencial.

LA CIUDAD SANITARIA
POR RL DOCTOR
MALLOL DE LA R!VA
Comendenie Médico
He de ocuparme de lo que yo entiendo y significa la Obra de la Ciudad Sanitaria. Y de propio intento quiero hacer constar que he de hacer de ella una observación objetiva y personal, tal y como yo la entiendo, sin que ello tenga otro mérito ni represente otro valor más que la modesta opinión del más mo.
desto también de todos los médicos militares.
cQué otra cosa podría yo hacer que no fuera la mera exposición de un criterio personal modestísimoP Sería enjundiosa y vana tarea en mí aspirar a lo que no fuera esto. Y si me ocupa mi atención es precisamente porque la Obra entiendo que es la piedra angular donde han de ufrir los servimos médicos
asistenciales esa metamorfosis que crea una nueva era en la historia de una Cor-
poración, en la que hay que conquistar para ella la rectoría de las empresas umversales del espíritu.
Con verdadera satisfacción y un profundo orgullo he leído la orden del Mi. nisterio del Ejército, hecha oficial, por la que se crea la Ciudad Sanitana. Estamos de enhorabuena, pues, y hemos de agradecer desde lo más íntimo de nuestros sentimientos a las Autoridades Militares la gentileza de dotamos de un medio científico en el cual se han de desarrollar progresivamente nuestros perfeccionamientos médicos en bien del Ejército. Yo estoy seguro que la Obra
encontrará todos los concursos más entusiastas y las colaboraciones más decidi-
das en el perfeccionamiento de nuestra función sanitana, en bien de la salud del soldado, porque al hacerlo así contnbuímos con nuestro trabajo a hacer Patria, inspirados siempre y guiados también por las abias onentaciones de nuestro Caudillo Franco, a quien los espanoles todos absolutamente todo e lo de-
bemos.
Ahí tenemos el órgano nuevo que va a ser realidad merced a la generosidad y entusiasmo de nuestio Caudillo, y al h nrarnos con aquella donación, pen emos también que contraemos una gran responsabilidad de gestión y de función, estando seguro que la emulación en el trabajo de todos abrá calibrar

LA CIUDAD SANITARIA

gol

una y otra, y,pondrán en el desempeño de su función todos los entusiasmos más decididos en un concierto unánime de trabalo y desvelos para corresponder, siquiera en parte, a la grandiosidad de lo que se nos ofrece.
En este ritmo acelerado de reconstrucción patrio, debido a una visión ecuánime, ponderada y certera de un Jefe de Estado perfecto como es nuestro Caudillo Franco, no podían, y es lógico que así fuera, quedar a la zaga los problemas que tocan de cerca o de lejos el bienestar del Ejército. Por la misma razón que no pasan inadvertidos los múltiples y polifacéticos problemas de índole distintas, políticos, sociales o económicos, que atañen a la gobernación del Estado. Y si ello es así, es lógico pensar I.ambién tuvieran preocupaaón, no digo preferente, porque nuestro Caudillo no conoce de preferencias, no sabe más que de realidades de su España, y, comprendiéndolo de esta forma, cumplió con una necesidad para la salud de su Ejército, a quien, por pertenecer a él y ser su más alta representación jerárquica, conoce la perfección, dispone la construcción con carácter de urgencia de la Ciudad Sanitaria.
Por eso decía al principio que es para sentirse orgullom, .porque ello nos servirá de acicate para trabajar con todas nuestras fuerzas en hacernos dignos de tan grande Obra.
Reconozcamos que la Obra es una maravilla de concepción. Porque a poco que se medite sobre el problema se echa de ver en seguida que los servicios sanitarios de un ejército moderno no pueden estar dispersos ni indotados, ya
que en estas cualidades estriba el éxito o fracaso de los mismos; de ahí que
a! concebirlos unidos y dotados con todos los elementos modernos de exploración y diagnóstico tengamos en nuestras manos las mayores seguridades de
éxito y los mayores exponentes de rendimiento.
Sólo así, teniendo un concepto amplísimo de lo que deben ser los servicios sanitarios de un Ejército, se tiene una visión certera de su rendimiento, ya en épocas de paz como en guerra ; tanto más cuanto que los servicios médicos no pueden modularse con arreglo a un pentagrama, ni tampoco pueden ser compartimientos estancos, donde la rutina presida los actos. Los servimos sanitarios, repito, hay que adaptarlos con arreglo a las pautas y normas quirúrgicas y médicas de cada instante, atemperándolas a las enseñanzas diarias y al pro-
greso de las Ciencias.
Y sólo así, en ese concierto de organización y función, podremos buscar
y obtener el mayor rendimiento de la Sanidad Militar.
De«irnos de dotación porque los servicos, si queremos que sean el expo-
nente de una función, hay que dotar ésta, no de la parte accidental o adjetiva que la conceda más o menos aparatosidad. No, es precisamente lo su taniivo
y permanente lo que la confiere categoría y la. concede el título de útil. Preci-
samente porque en esa misma utilidad e, donde radictn los valores expon n-

tu NALLOL Dk LA RIVA
coles de un trabajo, y a set úitiles a la Patria con el suyo es precisamente a lo úiiico que debe aspirar todo español ; de ahí que se sienta en lo más profundo de ..u afectos y en lo niás íntimo de sus sentimientos toda la grandiosidad y el
alcance que la Obra de la Ciudad Sanitaria encierra.
Por último, y para que sea en esto todo grandioso, lo es hasta 'su sustantivo calificado: «Ciudad Saritariaiu Basta recordar el significado gramatical de es i.os vocablos para comprender en toda su grandiosicfad y magmficencia toda 'la ingente Obra que nuestro Caudillo quiere acometer en los Servicios Médi-
cos Militares.
Todos habremos de ponderar la trascendencia y valor de la obra de transI:ormación que al conjuro de esa disposición se va a operar en un presente pró-
no en los ervicios asistenciales médicos militares.
Y hasta que llegue ese momento somos deudores de una gratitud que que-
ría en lo más íntimo de nuestros sentimientos; mientras tanto, todos, con un
respeto ungido de impresionante fe, pedimos con nuestros mejores votos por
nuestro Caudillo F n neo.

MEIJIOOS MILITARES ESPAÑOLES
PEDRO LOPEZ DE LEON

Ni en la obra ni en las escasas y muy breves biografías que existen dc este iliistre cirujano castrense se encuentran ni el lugar ni la fecha d su

cimiento, que debió ser a mediados del si lo XVI! ; ábese solamente quc cs-
tucho Cn'ngla. con LI Insigne HioALGQ OE AGÍ:FILO, y qiie 1 su lado ir»el .ó profesión en el Hospital del C»rcienal, d" Sevilñ1, pnmelo con10 j lxlcl lcanl-
le y más Ltrde conlc pincel c!Cujlnc, c ugo llllL" clcsclrlpcñÓ clnl anil' <loco,liui'

;1 p,n lo' tic I ñ78, Ln cLlyo tlcnIpo atendió también 11 servicio clel prcs:dio (gu,i melón) y de las aleras; de este tiempo Iccuc»da en su ohi1 numeiosis ohscr

vaciones clínicas, y entre elhs una que dice : «yo v'dc 11 Seiñcr Dcn I"r..iicé

Dalbs, General del Artillería que cuando vmo a Sevilla 1 pi sar el Aitiliciíi
para la uerra de Portugal el añ0 1578 me enseñó una bala de mc.quet" nuc
iraya encnna de la rodilla que avía catorce años que la tmya, y fué el mos-
quetazo quc le dieron en la ingle, y en todo este tiempo v!no baxandc 11 bij1 hasta la rodilla y no le iinpedía cosa nin una ; y ansi no queiía que se la

casse con estar muy superficial».

En rñ90, nombrado cirujano real de las galera, embarcó paia Aniéiict ;
llegando a Carta ena de Indias, se hizo cargo del hespit»l de esta pl»z1, cn 110sj1111I llilc 1ctLIÓ ccnlc cil nj 010 clnllnlL Olas cjc vcnlncu1ñ0 0101 ; clc cele
<Iice qiie «en él se «umban de bubas cada 1ño Sco cllfelnlo», j»oca 01í» li nuno:; esmba al cuidado dc los Heimancs de San juan de Dios; suuent.i c»

c101ais Bo enfermos, y en las ocasiones que. Ce cfiecen dc llora v,nnll»!.I.

aqui que a este puerto vienen suele aver 150 y zoo enfermos ; y ccmo

1oi-

den tantos baxeles de Guinea y otras partes, siempre está el Hospital lleno :

además, que de Panamá y Puerto Belo e vienen a este Hospital, y ansí mis. mo de Santa Fe y de todo el Nuevo Reyno, y ansí mismo vienen de Santa

Marta, Río de la Hacha, Caracas, Mal garitas y de todas las islas de Barloven-

to a fama de las grandes y estupendas curas que en este Hospital se hazcn dc

todas las enfermedades».

No abemo. fijamente cuándo ni siquiera si re iesó a España ; pero es de creer que así fuera, por cuanto aunque. en la poitacla de su obri ap»ii rc

MÉDICOS ESPAÑOLES
como mrujano de Cartagena de Indias, aquélla se publicó por primera vez en Sevilla en i6z8; igualmente se desconoce hasta el presente la fecha y lugar de su muerte, que debió ocurrir en el primer terino o a principios del segundo tercio del siglo XVII.
Dejó es rita una obra, que lleva por título Práctica y teórica de Iás áposteinás en general y párticulár o cuestiones y prácticas de cirugíc', de heridiés, llagas y otras cosás nuevas y párciculares, publicada, como hemos dicho, en Sevilla en i6z8. En esta obra, en la que, como en la mayoría de las de la época, se aprecia todavía una gran influencia de las doctrinas de GALEND y de los árabes, sobre todo de AvtcENA, LÓpEz DE LEÓN, no pierde ocasión de poner de manifiesto su admiración y reconocimiento al gran cirulano HíDALDO DE AaüERD, su maestro, y describe con gran detalle la cirugía de guerra de aquellos días, acompañando esta descripción con numerosos casos clínicos, algunos
de ellos muy curiosos,
En la primera parte estudia con .detenimiento las apostemas en general y en particular. En la segunda trata : en el primer capítulo, de varias cuestiones referentes a cirugía en forma de preguntas y respuestas; en los segundo y tercero, se ocupa de las llagas frescas (heridas recientes) en general y en par-
ticular, dando muchos detalles respecto a su tratamiento; en el cuarto, habla
de las heridas de vientre, exponiendo detenidamente el criteno de los cirujanos de la época respecto a este punto ; en el quinto, de las úlceras; en el sexto, de las fracturas y dislocaciones, con ptofusión de indicaciones respecto a su reducción y manera de contenerlas; en el séptimo, del morbo gálico, recopilan do y estudiando detalladamente las medicaciones empleadas en aquellos días, deteniéndose especialmente en la manera de administrar el mercurio como an. tiluético; finalmente, el capítulo octavo es un antidotario con numerosas y detalladas fórmulas de preparados de corriente empleo en su época, tanto de los de uso interno como de los numerosos que se aplicaban al exterior, entre los cuales figuraban algunos verdaderamente estrafalarios.
Existe otra edición posterior de esta obra impresa en Calatayud, que se
encuentra en la biblioteca de la Facultad de Medicina de Madrid, y que tiene
de notable sobre la antenor el habérsele añadido al principio tres páginas con la reproducción de varios instrumentos y aparatos empleados en la cirugía de aquellos días, copiados la mayoría de las obras de AMERosio PARE; aunque el papel y la impresión son muy deficientes, representa, sin embargo, un esfuerzo digno de tener en cuenta, pues son muy pocas las obras españolas de Cirugía de nuestra Edad de Oro que se publicaron con grabados,—S. M.

R.ESEÑA DE PR.OBLEMAS CL1NICOS
ACTUALES
C,. JígtáNEZ DíAZ y colaboradores: Esttidios sobre íos e<todos de dosnutríc<ón,
C< municacióu I : <Cuadro clínico general y su evoiuciúna. Rev Ci.. EsP. 13 dc septiembre de 1949.
Comunicaciún II : <Alteraciones bioqnímicas de los órganos en la <ies<nttriciún p<oteica experi<ueutal . Rsv. Ci. Esp 30 <ie septiembre <le 1949.
Comunicación III «Las proteíaas <lel plasma y sus íraccim<es en los desuut<idos y su evolución dnraute ia renutriciúna. Rsv, Ci. Esp 30 de septiembre de 1949.
Conmmcación IV : «Ldemas, proteínas <lei plasma 1. dimesia. interreiacim<ea Rrv. CI. Lsp. 'Is de octubre de 1049.
Comunicación. V : <La veluci<bad de scdm<eu<aciíu ; reiaciún de su alteración con
ia de las protcinas del plasma < evoiuc<ú<n en ia rcnntnc<óuv. Rev. Ci E<P. iú
<ie noviemine de 1942. Comunicacióu VI : <Obsc<vacioncs sobre ia provocación de e<lemas cou <1<en<A
aproteicas . Rev. CI. Es(<. iú de septicmiare de 1943.
El estudio del cuadro clínico consecut<vo a la restricc<ón prolongada de aiimento< l<a s<do obieto, en diversas ocasiones, de atenoón preferente. Entre nosotros, GRANUH CoviIN publica un mteresante 1<bro, La al<mentación en Madrid durante la ;n o<L Madrid, 1939. Recordemos como espec<almente importante el trabaio de Moucums tuulacio íl: n. ger u»d Vnternühruug. Berlín, 1923.
Siempre, en tiempos de guerra, estos estudios se mult<piican. Durante b lu<üa europea de rprú-rprg, en algunas países, coma Polonia, faltó durante mucücs meses la ab-
mentación córnea, s<endo las patatas cae< los únicos artículos de consumo diario. La consecuenaa fué la apar<món de un cuadro edematoso, en c<erto modo muy pareado al ne.
frósico, que se denominó edema de hambre. Los factores causales del <nismo se expbca ron por varios mecanismos: bajo valor calómco (r.ooo a I.óoo calorías), nruy escaso contenido proteínico (por debajo de So gr. d<arias), escasa cant<daci de grasa,,<<gestión excesiva de agua y sales, etc. El factor pnnopal se consideraba debido a ia mgestión reducida de proteína, que determinaba una d<smmuc<ón de la concentración de la protelna pLasmít<ca.
Considerando nosotros el interés que podía tener el divnlgar el conocimienro de los problemas de la alimentación del soldado entre el elemento militar, organizamos un curso sobre este tema en el Regimiento de Transmisiones del Eiército, al que prestaron su co laboración Jefes y Oficiales de San<dad, Veterinaria e intendencia. La Rgv<HIA Esp<Roba OH MHDICINA V CIRUOiA DH GUHRRA publicó en su número t (nov<embre, r943) una cie
las conferencias más interesantes de este curso : Comandante Médico M. ARANo,< Lu
hipoal<maentacóó. Sos consecuencias.
(l) En ce<e uíunero la RHvtsr< na MHUICINA 'v Crauni< na ii<gasa incluye 'una nueva sección. lln ia misma se comentaréu los <rabaios clínicos <ie sctnaiidad mús paip<ian<c.

REVJSTA ESPANOCA DE MEDtClNA Y CtRUGtA DE GUERRA
El limtituto de íiivestigaciones Médicas y la Clímcri Médicrt Universitaria qiic diri e el pro). C. Jtixái'cz DIAz, hs minado hace irnos meses tino investigamón de gran eni rrgsdura y de trascendental imporísnma sobre los estarlos de desnuttsción. El obíeto cle.
esta referata es resumir las comunicaciones del ilustre maestro, cuyos enunciados enca-
bezan estas líneas, qne sigmfiran una imporiante mnovación en este capítulo.
Exaniina el cuadro clímco y su evolu ión clurante los estados rle desnurrimóp.
Los cuadros observados en Esliaiia desde tqt¡ a tt>lo iitravemhan un prnner períorlo no edelilatorlo, que pllede llegir lllchlso hiel:I ll liilicrle siii la il>aiiclóli dc cale Aínlo;11
Los símonias nlís sobresaheliies de estos eliíerinos son : disniinución muy marcada de
peso, astenia, apatía, hpotimias frecuentes; a veces, anasarea, diarrea, lnaldad de cx. tremidades, pulso lento hipoiónico, pohdipsia, y muy mtensa poliuna. Los autores nnguen tres períodos, exponen las manifestaciones clínicas de cada uno de ellos y explican los casos de muerte por un mecanismo cie colapso periférico y coma. El análisis
imnuaoso de las dieras temdas por estos suletos les demuetsra un gran descenso caló.
rico (r.ooo a z.ooo calorías), y sobre todo, un déficit proteínico intensísimo. Dietas del mismo valor calórico, pero con mayor cantidad de proteínas, no originan adelgazami nios tan marcados, por lo que aceptan que hay una prmiera fase de adelgazamiento, .Iebido a insuficiencia calórica; pero que fahando proteínas en la dieta y empobreciéndose progresivamente el organismo, en ellas se produce una hiperdestrucmón orgánica acentuada con proreolisis (período de desnutriaón proteica con hiperautolis»). Insisten c i los fenómenos cutáneos larruganuento de la piel, formación de phegues de anormal intensidad en la zona de mayor amplitud de movmiientos, parasiración e infección, etc.)
que acompanan a este estado de desnutnción. En lo que. se refiere «l aparato circula
torio, la lentitud del pulso (que en los estados finales desaparece para aparcer una taquicardia), la hipotensión y los completos raquíticos del EKG, ocupan el primer plano. Fl «periro, en los prinieros momentos, está auinentado; las mucosas del aparato digesu io están secas y enrolecidas difusamente. En situaciones graves se observan glositis, estomantis y lanngitis. A veces, no muy constantemente, hay malestar gástrico, siendo cl síntoma digestivo más frecuente las diarreas con haces con restos alimenticios en canndad notable (hiperperistaltismo intestinal), con reacción positiva de albúminas disueltas
y aumei)ro de amoníaco.
En el sentido neurológico, subjetivamente lo iinico acusado fueron las parestesias, calambres y dolores, sobre todo en las extremidades inferiores. En la exploración objetiva eran frecuentes his debilitaciones de los reflejos tendinosos, la hipotonía y los trastornos sensitivos de tipo periférico. Los fenómenos metabólicos (disminución del me. tabolismo basal, hipoglucemia, hipoproteinemia plasmática, anemia hipocrómica, aumento de velocidad de sedimentación, etc., et«.), así como el edema, son objeto de examen en otras comunicaciones. El profesor JtMfggz Díaz y sus colaboradores del Instituto de Investigaciones Médicas estudian después la evolución de estos enfermos, así como los factores etiológicos del proceso. Mencionan la fácil reversibilidad del cuadro clínico cuan-

RESEÑA DE PROBLEMAS CLINICOS ACTUALES

357

do no alcanzan los períodos más avanzados, es decir, cuando no se ha esi.ablecido esta
«inercia de la uiilización albuminosa», según expresión feliz de JivñtNTz DiAz. Pal hnal ~ uele sobrevrmr por coLapso lento o coma. Un mecanisino de muerte por edema aguda pulmonar y un cuadro hiper tónico-comatoso-convulsivo, no son tampoco excepcion" les en estos sujetos.
Para los autores, la carencia de proteínas de valor biológico alto y el déficit calórico de la dieta consntuyen los prnicipales factores etiológicos.

Il. Un estudio sobre las alteraciones bioquímicas de. Ios órganos de lo animales enqb desnutrimón proteica es obleto de esta Segunda Comunicación. Se realizan determina-
ciones de peso de los órganos y de contenido de albúminas en el hígado, músculos y riñones de ratas normales (la determinación de proteínas fué hecha por el método de KIEt.nsí-tt., y en ratas en período tinal de desnutrición, observándose grandes vanaaones. EI hígado disminuye de tamafio (35,4 por roo de su volumen anterior), encon.
trándose también una dismmución en los rniones. Existen diferencias entre los machos
y las hembras. Es i.unoso observar que la concentración d» proreínas apenas sufre vanación. La concentración proteica se conserva la mienta, lo que deniuestra que «el híga. do y el riñón han proporcionado proteínas para la nutnción del animal, pero 1 expensas de disminuir la cantidad de parénqunna, y en cambio, sin alierar su concentración en
el tepdo restante». Los múisculos muestran, en los casos de desnutrición, una dismnuición del contenido en agua. Parece seguro que los órganos que pueden deparar mís albííminas a las necesidades orgánicas totales son el hígado, los múisculos y los riiicncs. La determinaaón de las proteínas del plasma en di tmtos momentos demur. ira cómo una alimentación muy pobre en proteínas, hasta los cincuenia y dos días no produce 11lngúin descenso proteínico plasmático; pero en calnbio se «Iteia la proporción albíglob por aumenio de la fracción globulma, con disniinución de la albíímina. Esta alteracion
del cociente, y esto es mieresante recalcarlo, no va acompañada de edenia. Es muy constante el aumento de fibrniógeno. El comportannento del pLasma y el de los ór mies es, pues, muy semejante.
Para. escudnñar los mecamsinos de nnierte en los estados de desnutrioón, los autores analizan las funaones fermentativas de al unos órganos: hígado, ruñón, múisculo y mucosa intestinal, Las funciones estudiacias han sido : glucóhsis anaeiobia, intensidad cfe la deammación y acnvidad de Ias oxidaciones. La conclusión 1 que llegan es 11 siguiente: «los órganos que van perdiendo en peso y cedieiido proteínas para el metabohsmo general, van smiultáneamente perdiendo la actividad de alguna de sus funciones, pero no por lesión estructural, sino por falta de determinados sistemas fernientativos íundamentaless. De estas funciones, la nnás precozmente alterada parece ser la glucóhsis anaerobia, y en cambio, la capacidad deaminante se mantiene hasta los ííltimos momentos. Un mecalilsmo anenziinático de tipo purament" bioquílnlco explicaría, pues, la muerte.
Indirectamente, estas expenencias cle JtMÉNEz DíAz nos demuestran un hechcr fun. damental i cómo puede. obtenerse la anulación funcional de un órgaiio sin lesión orgá-

858

REvlsTA EEPAAGLA I E MEDIcIIIA Y CIRUGÍA DE GLiERRA

nica, sino simplemente por paralización de alguno de sus sistemas fermentativos (éago. tamiento de ciertos radicales, proporcionados por algunos aniinoácidos?).

lll. Se discute en esta comumcación las relamones posibles entre edema y proteínas plasmáticas, llegando a la conclusión, quizá, en cierto niodo, sorprendente, que los ede mas no son consecuencia de una alteración en el contenido proteínico de! plasma, sino que eHos y la hipoproteinemia, cuando existe, son síntomas coordinados de la desnutrición, sin relación de causa a efecto. Hay enfermos que con una dieta rica en proteínas se reponen rápidamente de su estado de desnutrición, siendo en estos casos la aliera.
Gón del espectro albuminoso consecuencia uunediata de I» carencia de materiales básicos
para la construcmón de proteinas. Otros enfermos no mejoran en su estado general con la ingestión de altos valores de proteínas, incluso con proteínas de intensa facultad plasmoformadora. Esto conduce a deducir que la hipoproteinemia y la alteración alb/glob
sólo sean consecuenma mediata de la desnutrición, o sea, a través de una alteración que la desnutrición ocasione en la función de los órganos encargados de mantener el equi-
librio proteínico del organismo.

IV. El problema de la C. lll, es decir, el de las interrelaciones edema.proteínas pies.
máticas, es examinado con detalle. También se estudian las relaciones con la diuresis.
La patogenia del llamado edema de hambre es revisada minuciosamente. Insisten sobre la frecuencia de casos de hipoproteinemia marcada sin edemas («enfermedad edema, sm edema», de SGHITTENHELM y SGHLEGHT), y presentan una tabla con 45 casos, en los
que consideran cinco grupos: grupo i, sin edemas; grupo z, con edemas leves; gru-
po 3, con edemas de regular intensidad ; grupo 4, edemas mtensos, y grupo 5, edemas muy intensos. Se consignan en la tabla las proteínas totales (valores que oscilan entre 7,35 y r,64), el fibrinógeno (valores entre o,yi y o,o8) y el cociente (entre z,45 y o,34). Es seguro, en opinión de los investigadores, que «no basta con la hipoproteinemia para que se originen los edemas». Las variaciones dcq cociente alb/glob tienen menor importanaa de lo que se creía. Otros factores patogénicos, como la cantidad de líqiudos y sal en la dieta, las alteraciones de los capilares, el factor circulatono y el trastónio de la re. sisrencia elástica de los tejidos, son anahzados.

V, JIMEIIEZ DíAZ observa un aumento de la velocidad de sedimentación en los esta. dos de desnutnmón. Entre t63 casos recogidos obtiene: 5o casos con valores normales y rr3 con velocidad elevada (un caso con V. S. = toz). Se excluye en todos los casos la posibilidad de otros factores (infecciones que pudieran explicar esta elevación). No encuentran relación entre las variaciones de V. S. y la cifra de proteínas totales del plasmm En cambio, existen relaciones con el contenido de fibrinógeno y muy estrechas con el cociente alb/glob. Se cree que existe un factor inhibidor (cfactor del grupo globulinasy) de la velomdad de sedimentación, que falte o esté disniinuído en los estados de desnu-
trición.

RESEVA DE l'RDELI.;llAS Ci INICDS ACILALI.S
VI. La Comumcación VI reóinc más observaciones sobre la provocación de cdemas con dietas aprotelcas. Opinan que los edemas obtenidos en ratas por DENTDN y KDNAIAN (íour. )3lol. Cbem., 36, zqp, rprg), sometidas a alimenlaaón aproteica, no son debidos puramente a la privación de estos principios inmediatos. La muerte de los animales se produce con esta dieta antes que el cuadro de carencia proteínica haya podido desarro liarse. El cuadro que se produce con la dieta de DENTDN y KDHlvlAN es semejante «I obtenido con dietas de legumbres (garbanzos, almortas, etc.) en estos animales, y traduce una acción tóxica e indirectamente carencial dc la dieta. La expenencia de los mvestigadores españoles consiste.: dieta con zanahorias crudas frescas, 3.yyo grs.; almillóil, 300 grs. ; aceite de olivas, So gis. ; Diezcla sahna II, ló gis. ; mezcla salina lll, 14 grs. En esta dieta se hicieron tres vanamones: variación s), que consiste en la adi-
aón en ella de ñ c. c. de extracto de hígado desprotemizado; variación b)l con igual adición de hígado, pero autoclavado, y vanación c), en la que se añaden 4,3 grs. de caseína por ioo para completar el contenido en N de las variantes s) y b). Los resultados obtenidos en la expenenma fueron: muchas ratas morían al poco tiempo por no tomar casi nada de alimento; otras aceptaban niel la Iheta al prinmpio, pero después la tomaban, y de moniento meloraban, pero después empezaban a perder peso, y al llegar a cierto límite, el animal se moría (descenso de peso de un 4o por roo). Los animales con la dieta de variante a), o ea con hígado despiotemizado, suelen morir entre la cuaitl y quinta semana; los animales de la variante b), con higado autoclavado, niue.
ren mucho antes, con un cuadro bastante frecuente de edemas, y sin necesidad de haber sobrevemdo la fase. de desnutrición. El mismo resultado se obnene con la vanante c), con caseína; pero en este lote no se presentaba edema. Es demr, que el extracto hepáDco sm calentar produce un buen efecto, ya que, posiblemente, sumimstra al animal un prmcipio necesario para la vida. El efecto de este tipo de alunentamón se exphca, o por la toximdad de la dieta, o por (aliar deternnnados elementos en ella.
No incurnmos en exageración al afirmar que actualmente se reabzan en el Instituto dc Investigaciones ivíédicas 'trabajos tan fundamentales, que conducirán en fecha próxima a modificar gran parte de los conceptos qne teníamos sobre ei mecanismo patogé.
nico del cuadro clínico de desnutrición.
Esperamos con vivo interés comunicaciones ulteriores, a las que esta REvI5TA dedi. cará siempre atenmón muy preferente.
D'ORS

REVISTA DE LIBROS
SFEEECI< (Prof. Dr.) : ODie Beurtedimg und Behandlung I-Ierskranker». ). F, Lehmans Verlag. Miichen-Berlín, 19>iz.
El conomdo profesor de. Ia Ludolf ICrehl.Khn>k, de Hcidelberg, escribió hace bms. >antes afios un hbro sarprendcnie, tituLado: «Iuimo y tiatammnio ilr. Ios enfeinios» (Ueber Beurte>lung und Behandlung von K>anke.—Berlín-Springer, >pz8). Este l>bro tuvo
una n>fluencia dec>s>va en la Medicina alemana y aun niás allá de las Iroiuer»s. En re-
pet>d s ocas>unes ha expuesto, en forma rnag>siral, d>stmtas problemas de la Paiologia méd>ca. Eecorciemos, entre oitos muchos: Ueber Erk>anlnmgen der arteriellen Sysienis (Wochensch H. >. Leipz>g, ii>>SI, persanl>chke>t ui>d Ge>neí>»schaft in dcc árzi>chen Aufgabe (Berlín, tog8), Neurosen (en el «Tratado de Palatogía Interna», Berlín, >qá>), cicétem. etc. Sus mvestigaciones sobre el metabohsmo del agua, sobre anáhsis manoméiri«i>s dc gases (verdadero precursor de Wsuuuuc), sus artículos sobre terapéut>ca ps>coteráp>ca. patología constitumonal y, sobre todo, sus fund»mentales trabaios en CI campo dc la patología renal, hacen dc Sirercg el más bnllante contmuador de KRrs>m
El hbro que hoy nos ocupa reúne una serie de artículos publicados en la Munchcner
Med>zin>echen Woclicnschrift» entre los agos n>t> y n>>á, t onv>ene ins>s»r cn la pos-
>ur» filosófica que adopta ei aiito> ante las cuest>unes méd>cas. Para S>EE>>CK, la Mcd>ona cs algo mas que una «ciencia natural aphcad»v, ya que el enFermo no es sólo un simple problema de Fís>ca o cie Quío»>ca, s>no que debe>nos conslclcraflo col»lo "ill> orgaluslno vivo», con una consutución peculiar, con cuerpo y espíritu, y con una personahdad que
vive cn >ll> nmcilo tic> crlrln»Celo y ncl1c. >clac>o>ll'.s y co>1íllctos sociales. Ell cierto >noria,
esta postura dc SIEEECK se. incluye dentro de la co>ricntc filosófica de. Msx SCHEEER, para quien aí sentido de asociac>ón entre los hombres no debe considerarse debido a tci>clenmas y recuerdos mcl>v>duales, s>no a algo profundamente camíín. EI hombre >stá licchi» para vivir m> comun>dad, y toma parte. cm»smentc o inconscientemente, en >oda la h>s-
toria de la Humamdad.
Todas las líneas del libro que comcniamos están impregnadas del sent>cla func>un.>Esta, n-organiasta de la Patología moderna. Especial mierés, por su novedad en las I>bros de Cardiología, es el cementerio a la personalidad y situación del enferma del co-

RtsVISTA Dy. LIBROS

Eól

razón. Para enjuiciar a los enfermos cardíacos, no sólo debemas tener presentes los signas patológicos, snio también su personalidad y las condiciones del medio eti que vive. Des. empeña siempre un papel fundamental la actitud del enferma con respecto a su enferme dad, y esto no depende sólo de la personalidad del enfermo, sino dé su «situación en la vida». Pl Médico, ante el cardíaco, deberá plantearse siempre cmco upos de preguntas: r) preguntas etiológicas; z) preguntas relativas a alteraciones morfológicas; I) preguntas sobre irastarnos funoonales ; 4) preguntas sobre cualidades pecsonales del enfermo ; S) preguntas relativas a la vida del enfermo. Cou csia scne de reflexiones ordenadas sc deduce el diagnóstico individual.
Es para nuestro gusto la parie lll del libro, qur es prrcisamcntc li quc irata dcl Iuicio
diagnóstico de los cardíacos. Ia más brillante y sugestiva del hbro. Un examen muy claio
de los distintos síntomas circulatonos constituye la pnmera parte. Al hablar de la patogenia
de los edemas circulatonos, hace un repaso de todos los factores quc entran en luego (presión venosa, alteración metabólica celular, aumento de la permeabihdad capilar, etc.), insistiendo especialniente en las variaciones plasmáticas y hemáticas (irabajos de SIBBtcx y MARx).
Muy niteresantes son las páginas que se. ocupan de la dilatación e hipertroíia cardía. ca. La distinción de MoRtrz entre dilatación e hipertrofia tonógena y miógena es mantenida.
La parte II trata ne la génesis y desarrollo de las enfermedades circulatonas, y en, las mismas (apartado ty, págs. rrt-rrp) se recalca la gran nnportancia del factor infectivo, y una vez más el Profesor de Heildelberg insiste en las por él denominadas sunterschwelhge Herzmuskelscheádens, secuelas casi inapreciables de procesos mfectivos en cl míísculo car-
díaco.
La IV parte se ocupa dd trataniienta, y está llena de. sentido común y buenos consetos. Queremos traducir textualmente las últnnas líneas del libro. Ellas solas canstituycn uns lecaón: «El Médico debe prestar atención a la vida natural en el amplio senudo dc palabra. Su tratamiento debe ser confornte a la naturaleza y razoiiable: aprende de la Naturaleza lo que ésta pide y emplea la que ella le ofrece. Es su servidor; pero al mismo tiempo, para actuar sobre ella, le han sido dados Ciencia y Arte, Inteligencia y Entendi-
I ll l c ii tu .
Aconsejamos la lectura del libro de Stgercx. Cumple como pocos una de las rcghs dorsianss en el arte de ser sencilla; «Entre dos explicaciones, chgc la niás clara. Entre dos íoi mas, La más elemental. Entre dos palabras, la mís breve. — ).-P. iPOrs.

É; nut.jn DE I n GRAIIA (M.), Rovo SARmn (I. M.) y AMARQI LnstdERns ().) . Manual cle las Clases clc. Tropa dc Sanidad Mihtars. 1 omus l y 11. Madrtcl, t9A4.
Cumple este libro uiia inisión de gran uuhdad: la de. preparar médica y militaimentc
a las Clases de Sanidad. El texio sc alusta exactamente a los programas de los Cursos de
Transformación, y trata de; Servimos Sanitanos, Instrucoón facultativa (sacorros de ur.

862

REVISD ESPAÑOLA DE MEDICINA Y CIRUCÍA DE GUERRA

gencia, anatomía y fisiología, enfermedades Infecciosas, etc.h Material sanitario, Armamento, Tiro y Táctica e Instrucmón. Echamos de menos en este hbro la divulgación de co-
nocnnientos referentes a la alimentación del soldado. Nunca se insistirá lo bastante en
la importancia de este problema, y nosottos creemos que las Clases de Sanidad deben po-
seer conocimientos elementales de las características de los distintos elimentos; valoración
de la papeleta de rancho, etc, Felicitamos suiceraniente a los auiotes cfe este libro.—j. P. d'Ors.

REVISTA DE REVISTAS
BtTTTENBERG (H.) : llNuevos horizontes en e) tratamiento por )as sangutjuelas.» Müunch. med. Wsc)tr., y-rz febrero r943,
Existe actualmente en Alemania una importante corriente de aproximación entre lo
que podríanios ilamar «Medicina biológica» y «Medicina aentifica». La medicma empínca aporta cada vez más elementos a la clínica. El profesor v. Bergmann, con su onginal y revoluaonaria «Patología funcional», representa, en cierto modo, esta tendencia.
Sobre la acción e indicaciones de la terapéutica por las sangu»uelas se ha escnto bastante en estos últimos tiempos en Alemania. Recordamos, entre otros, el trabalo del clí. uico AutrulTl y el del zoólogo Zick.
El artículo que comentamos se ocupa principalmente dc los siguientes puntos: a) Acción de la birudina y de E sustancia H — sobre el plexo subpapilar y los capl-
(eres.
b) Acmón refleta (reflete cutáneo) con puntos de partida en las zonas de Head. c) Acción local de. mordisco de Ia sanguijuela (Biszphanomen). d) Acción simbiósica.bacteriana (bacillus hirudinus).— d'Ors.
JíMÉNEz VARGA5 y NGNGHE HscUBÓs : llShock traumático». Medtcitta cííntcrt, z de agosto de r94z.
Los autores estudian en una serie de expenencias el «shock» adrenalínico (o,ooy-o,oro miligramos por lelo de peso y por minuto) y comparan este cuadro con el «shock» trau.
lllatlco.
La inyección suboccipital de una mezcla reguladora «tampón» de fosfatos potásicos, isotóinca de pH i,ó consigue corregir transitoriamente la hipotensión. En contra de lo sostenido por Stern (Ths Lancet, S¡z.yyt, rpqz) no consiguen nunca efectos persistentes con las sales de potasio, y se explican este fenómeno por el predominio del factor periférico vascular sobre el central vasomotor. Ammcian otros trabajos (actualmente en curso) sobre
la acción de los dlterentes iones sobre los centros nmvlosos. d'Ors.

3ñ4

RLYISIA ESPAÑOLA DE AEIDICINA Y C<RUG[A DE GUERRA

ScHULTEN (Prof. H.) ; RTUlaremia.» Munchener Mediclgínlsche Wachenschrsft, 3z-33. [943.

Enfermedad poco conocida, par estar hmitada a determmadas regiones de Europa ; pero que en los momentos actuales puede tener su interés.
El mecanismo de mfección es, a menudo, dcscanooda; no habiéndose puesto «ún cn
claro si la mfecclón puede transmltirsc pai los ahmentos, el agua o el polvo. Epidemiológicamente, es de sefialar su dependencia can la presencia dc roedores. El uempo de mcubaaón es vanable; siendo, cn los casos claros produados por moi ~
disco, oscilable entie seis y dtez días.
Las manifest clanes de la enfermedad pueden ser externas e internas. Clasificando la iularemla externa en [as fornlas oculoglandular, cutáneaglandular y tansiloglandular.
La forma oculoglandular se presenta con una fuerrc con[utlvltis, generalmerlte unilateral, llegándose a extender cl edenla alrededor del olo. En la conluntlva pueden obsel varee úlceras mal delnnitadas e lnñamaclón fohcular, propagándose en ocasiones la úlcera sobre la piel del párpado. Lesiones idénticas a la llamada conluntlvitls de Pannaud.
El «fecto prnnalio en la boca tiene varmble localización, manifestándose frecuentemente en la amígdala, donde se encuentra una íílcera indolora, que en ocasiones puede recordar una angina de Plaut.V<ncent.
La mayor diversidad de la lesión pnmarm se ve en la piel, locahzándose frecuentemente en los dedos la lesión ulcerosa, que sc presenta otras veces como pequeñas les<anca o quemaduras secundariamente infectadas, trastornos tan mslgnificantes, mofenslvos c mespecíficos que el enfermo apenas los nata; siendo a menudo lo prunero que llama la atención la participación en el procesa de los ganghos hnfáticos regionales. En ocasio. nes se vc y se siente en esta forma cutáneoglandular la Imfagltis correspondiente entre Ls lesión pnmaria y cl gangho o genghos «fectados. Estos se vuelven dolorosos, se tumcfsctan y cn ocasiones se edernatizan los alrededores. A veces pueden abrir e los gan.
hos cspontáncamente, [h<yendo un plus claro e modo<o, en el cu«1 no sc observan gélmenes, m mlcroscópicanlente ni por los olé<odas de cultivo corriente.
Esta forma externa de tularemla puede comenzar repentmamcnte con escalofríos y dolores de c«baza, miembros y espalda, mapetencia y gr«n deblhdad, observándose fiebre «lta sólo unos días, para descender rápidamenie, pudiéndose repetir esta onda ícbnl una
o nlás veces.
[<úás ftecuenic quc la forma <.«iein< es [1 forma intcrnl, Uic lic«n<1 hssm cl go pol ioo
los casos. Eu el[l ol conl[>lelo p< lo<<r<u < 1<l<el ell I < c<vid«d tori«ra ; c«<«Den<El p<< IIipacló» dc los <,anghas hníáucas c[el medlastu<o, pui lo ipic c pue le habla< dc nna
forma torácica. El cumlerlza del praccso es tanlblén repeliluio, can 11 nlislna sin<ornato.
lagía general, pera «íectándose más el sensana. La curva febril se caracte»za por ose<[e-
manes que la diferencian de la de un proceso tíñico. La veloadad de sedmlentaaón al fin de la pnmera semana está muy acelerada, «I.

usvtsva or. urvtstas

SÓS

caiizaudo valores de 4o hasta óo mihgramos. El cuadro hemático muestra una ligera leu. comtotis, con moderada desviación a la izquierda. Puede encomrarse a veces ligera csplenomegaha y hepatomegaha.
El diagnósttco de la tularemia interna es, sm duda, en muchos casos difícil. Como medio auxiliar está la reacción específica local a la inyección mtracutánea de o,r de tularma, quc se hace positiva del quinto al décimo día dc h enfermedad, manifesiíndosc poi enrotecumrnto, hinchazón y formamón de una vesícula o de hgera necrosis cn ocasiones. Además, del décimo al démmocuarto día son demostrables en el suero aglutmmas.
Pata el diagnóstico diferencial hay que. pensar en iifus cxantemático, gnpe, liebre qumtana, y en terntorio ruso en la llamada «cefalea rusa febril», proceso observado en cl frente del Este, de cotte duración, pero con fuertes cefaleas y hasta ligera reacción
lllelllllgra.
El tratamiento específico no-se conoce, empleándose snnplemente el smtomáiico. El pronóstico quorl oitruu es absolutamente bueno, no habiendo observado los casos de generahzación de la enfermedad seguidos de muerte, descritos por los amciicaiios. Su duramón es niuy vanable, desde pocos días hasta algunos meses. A falta de traiamicnio específico en los lugares donde la tularemia cause contmuimcnie batas con el coiisiguientc periuimo cn el servicio se luchará contra el ratón o roedores propagadores, y se tomarán lis correspondientes medidas higiénicas.—M.-Arroyo Ntitqeg

DRIGALstcl (Prof. W. v,) : «La tierra como tnedio terapéutico.» Munchencr Meiíigmische Wochetsschrsft, z6-zy, t94S.
Expone que hoy que existe tal profusión de medicamentos, es bueno rccorcl r u»o rtuc habiendo sido h panacea cn su tiempo cs consiclerado hoy con drmasiado cscepiicismo.
Hace histotia dc «la terapéutica por la tierra» quc hace dos mil «üos empleaban los
gncgos, (ante externa como intcrnanientc, con buen resultado, en ct traiamicnio de iicrieles y dc intoxicaciones. Más tarde Galeno habla de su bondad, y Plimo la calific.i dr:
«espléndida cosa ; postenoimente los médicos árabes ensalzan Ia acción benefimosa del barro, y hasta h Edad Media es mencionada sienipre «la tierra sigilara» como rcniedio poderoso. Finalmente cone h misma sierte quc la sangria y otros procedmiientos qunúrgicos y cac cn completo olvido.
En t8q8 Stumpf se niuestra paitidano del uso externo del bolus alba», lo lillslrlo qllc
Stoeckel, enionccfi prllner asisteiitc dr. Bllllilli. Más tercie, en rttov, rl prlliiero insiste cn su
acción en el traiamiento del cólera y gastroenteritis, y pubtica .sus iesuliiclo ct' acr. ob
tenidos en el tratamiento de óilcei s externas de la pierni. y dc estr modo es cl nur vo
descubierta la alitlgua «tefla sigillata» y tomada nuevauiciitc cil coii idciación pui los
médicos.
En prg, el autor es enviado comisionado a Servia, conde cmstía una ran epidemia

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Ruvisi A Esl'AFQI.A DE MEDlclNA Y cIRUGIA DE GUERRA

de cólera, no teniencio ocasión de ensayar esta terapéutica en su demarcamón más que en
casos de gastroententis, obtemendo nniy buenos resultados. En otoño de. IRI4, y brus-
camente, tras la primera baialla del Marne, aparecieron unos trastornos gastroenteríticos en la tropa, cor. apanencia clínica disenténca, sni confirmación bacteriológica, que representaban un peligro por el níímero de bajas que ocasionaban. EI resultado obtenido por la admimstramón dcl «bolus alba», según indicaoón suya como higiemstt de un elétcito, fué tan sorprendente que por el Mando fueron enviados dos camiones pesados a buscar a Alemania más medicamento. Al afio siguiente, en la Galicia, no tuvo ian buenos resultados en casos de disentería graves, pero ello fué explicable porque el remedio terapéutico sc adnnnistró bastantes dias después del comienzo del proceso. También en la Galicía pudo tratar casos dc cólera asiático graves con el «bolus alba». La acción parece deberse a efectos de la gran superficie de las pequefiísimas partículas de armlla, y a los fenómenos de adhesión y absoraón a que dan lugar.
Miles de veces admniisiró dosis de «bolus alba» de zoo gramos en medio litro de
agua, y nunca encontró daño mnguno atnbuible a Ia terapéutica empleada. En ocasiones, en lugar de esta dosis mamva pueden repetirse las de 30 50 gramos, que acaso actúen
más ber.eficiosamente.
Ulrimamente. M. Vogel y Kunz han estudiado experimentalmente esta terapéutica (Bslneologe, ip36-z y rp38-3h manifestando que la acción absorbente dc la arcilla es acreceniada en el cstóniago por la acción de Clf L y demostrando, además, la absorción del mdol, put.rescina, cadavenna, cafeína, nicotina, etc.
Tenmna reconiendando esta terapéutica ian barata y senalla, que pucdc nasta n.iprovisarse en el campo simplemente calentando largamente en chapas o calderas de-
tcimmadas tierras atollosas. Para su uso externo en bandas, bien aisladamente o coniuntamente a Ias sulfamidas, existen preparados asépticos a la venta, como el «Lnvos» o el «Pioterraa.— M.-Arroyo Ndñeg.

SECCION OFICIAL
Diano Oficial, número zó (z de febrero de ii>44). Confirmando en el cargo de Ayudante de campo del Inspector médico de se.
gunda clase D. Antonio Velero lqavatro, al Comandante ntédico D. Salvador Sa-
linas Cuéllar.
Diario Oficial, número zg (5 de febrero de tg44).
Anunciando vacantes de destinos de Coroneles, l'ementes coroneles, Coman-
dantes y Capitanes médicos. Concediendo quinquenios a los iefes médicos siguientes : Tenienie coronel,
D. Eugenio Ruiz Miguel, y Comandante, D. Florencio Melendo Lorente. Ascendiendo al enipleo mmediato al Capirán médico D. Florenmo Sanz Gastón.
Diano Oficiid, número 3 (g de febrero de tg44).
Anunciando vacante de destino de Teniente coronel médico, Comandante mé-
dico y Capitán médico.
Ouirio Oficial, número 35 (lz de febrero de ig44). Pasando a situamón de disponible forzoso en la sépnma Región al Comandante
uiédico D. Eugenio Martin Alonso.
Diario Oficial, número 3y (i5 de febrero de t<344). Destinando al Teniente médico D. Manuel Acosta Pagoaga al Grupo de Fuer-
zas ReguLares Indigenas de Infanteria de Ceuta. Destinando al Alférez médico asimilado D. José Arias Anas a disposiaón de
la Jefatur- de Sanidad Militar de la séptnna Región.
Diario O)rival, número ao (rg de febrero de rg44). Destuiando al Teniente médico D. Oscar Fernández Fernández al Grupo de
Fuerzas Regulares Indígenas de Caballería de Tetuán.

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REVISTA ESEA IOLA DE mEDICINA Y CIRUGíA ur. GUERRA

Dimio OJicial, número 4r (tp de febrero de tp44).
Desunando al Tememe coronel médico D. Ignamo Fernández de Casita y iVlolet para direcior del Hospital Militar de Lénda.
Concediendo licenma para contraer matrimonio al Alférez médico asimil do D. Andrés Coseno Coseno. Concediendo licenma al Alférez médico asimilado don
Antonio Márquez Avila.

Diano Oftnal, níímelo 43 (22 de febrero de iq44).
Destmando a los Capitanes médicos D. Manuel Fernández 1Vfenno y D. Gregono García Fraile a la Acadeniia Especial de Transformación de Oficiales Provisionales y de Complemento.

Omrio Oficial, número 44 (z3 de febrero de tp44).
Concediendo autorización al Teniente coronel médico D. Blas Hidalgo Sín.
chez para usar sobre el uniforme las cruces del Ménto de Guerra de pnmera
y segunda clase con espada, que le han sido otorgadas por el Reich alemán.

Diario Ofucal, número 4y (zó de febrero de rp44).
Destm ndo, con carácter forzoso, al Capiiín médico D. Damel Santa Cruz Lahoz a la Academia del Cuerpo de Sanidad.
Concediendo licenma para contraer matrimonio al Capitán médico asimilado
D. Guillermo Martín Marín.
Ascendiendo al empleo mmediato a los Tementes médicos D. Manuel Acosta Pagoa a y D. José García Palacios.
l icenciando a los ofiaales médicos asnmlados que siguen: Temrntes D. Luis
Gtacia Alvarez y D. Julio Suárez Perdiguero. Alféreces D. Jorge Pastor Pinio D. Francisco Milla Perdiguero.

Duirm Oíicuií, nííniero 4g (zy de febrero de tp44).
Quedando en situación de dispomble forzoso en la segunda Región el Tenieiire
coronel médico D. Fermín Palma García.

NOTICIAS
Cursillo sobre ahmentación del solriado
El Servicio de Sanidad del Regimiento de Transmisiones de El I ardo organizó el curso pasado un cursillo sobre i<Alimentación del soldado». El progra. ma del mismo fué el siguiente :
Lección t.' Capitán médico Juan Pablo d'Ors : «Generatidades sobre los
procesos nutritivoss.
Lección z.' Capitán médico Juan Pablo d'Ora: sLos alimentos».
Lección 3.' Alférez médico J. Iveas : «Las calorías».
Lección ri.'" Alférez médico J. Iveas : cLas grasas y los lipoides».
Lección S.'" Alférez médico J. Iveas : «Los hidratos de carbono». Lección 6.' Capitán médico Juan Pablo d'Ors: «Las proteínas».
Lección 7.' Capitán médico Juan Pablo d'Ors : «Las sales». Lección 8.' Capitán médico Juan Pablo d'Ors: «Las vitaminas». Lección 9.'" Capitán médico de Sanidad del Aire J. García Concle : «Al-
coholes».
Lección ro. Comandante médico G. Hinojar : «El agua».
Lección i r. Comandante médico IVI. Aranda : «Alimen acion ir suficiente».
Lección iz. Capitán de veterinaria M. Sánchez-Portug iés : «tntoxicacio.
nes alimenticiass. Lección t3. Comandante de Intendencia J. Baldrich : La ahmentación
del soldado en España». Lección rii, Comandante médico G. Hinojar : «La p, pelem de rancho cn
los distintos ejércitos combatientess. Lección rS. Capitán médico Juan Pablo d'Ors : «Alimentación del sol-
dado de la División Azub.
Lección r6. Alférez médico J. Iveas : sLas conservas» ; y Lección ry. Alférez médico J. Iveasi «Los alimmttos smtéticos».
Parseleias rie rancho
El Grupo de Tropas de Sanidad Militar del noveno Cuerpo de Ejército, que dirige el Teniente coronel médico D. Servando Casas, ha adoptado un

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REVISTA ESPANOIA DE MEDICINA Y CIRUGÍA DE GUERRA

nuevo modelo de papeleta de rancho, incluyendo en la misma el valor calónco de los alimentos que la componen. Una tabla muy práctica y asequible al
cabo furriel, que conttene los alimentos más corrientes en la alimentación del
soldado y su valor energética, equivalente a I, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 Io, 20, 30,
4o, 5o, 6o, 7o, 8o, 9o, 100, 200, 300, 400, 500, 600, 700, goo„ 9oo y r.ooo gra-
mos, ha sido impresa y divulgada entre el personal del Grupo.

