﻿REVISTA ESPANOI.A
DE
MEDICINA Y (IRUGIA f)E GUERRA

Aíío VI
S a d* ép

Junio r9úú

Núm. 8

Ksttadids aetíítxal tael ásedsLlema de JJas sax1famidjlas
eta Cix ítagía d e gxxetrtra
POR EL DOCTOR
M. GOMEZ-DURAN
Comandante Médico

La Cirugía de guerra se ha enriquecido en estos últimos tiempos con una serie de nuevos re«ursos terapéuticos que pretenden modificar profundamente los postulados clásicos que parecían inconmovibles después de Ia ingente experiencia adquirida en la última guerra mundial.

Ha sido una preocupación constar.te de los turujanos militares de todos los

tiempos lu«har contra los peligros inmediatos que acechan a los heridos en los

primeros momentos que siguen a su caída: el shocie, la hemorragia y la in-

!

fección. Contra estas temibles complica«iones de las heridas se emplean fundamentalmente tónicosedantes, plasma y sulfamidas. Así se llegó a una concep-

ción tripartita como máximo exponente del progreso médicocastrense, y que

parece estar representada por estos tres factores: transfusión, quimioterapia e intervención pre«oz. Gracias a la afortunada conjugación de estas tres moda-

lidades terapéuticas, se alcanzaron resultados verdaderamente sorprendentes, si

hemos de admitir las estadísticas de que nos hablan algunos beligerantes. De tal modo, que en cifras redondas, llegan a esta conclusión : que de roo heridos

se recuperan 96, mueren tres y queda inválido uno. No queremos «itar esta-

dísticas'parciales más impresionantes todavía por sus resultados, y que pensamos
deben acogerse con las mayores reservas. Así, se refiere que en un volumen

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de más de zl,ooo heridos, víctimas de balas de ametralladora y de fragmentos de granada, de quemaduras y de contusiones que se produjeron en el curso de una violenta ofensiva, tan sólo se registraron siete defunciones entre ese núme-
ro de atendidos en las Formaciones sanitarias, lo que representa una mortalidad de un cuarto por ciento (!).
Realmente, para formar un juicio definitivo sobre el valor de estos datos, precisa esperar el final de la contienda y comparar las cifras globales de bajas de cada país, en relación con las especiales circunstancias de los distintos frentes, y, sobre todo, que desaparezca de las estadíst'cas la posible influencia de ese factor pasional, inseparable de la propaganda, que atribuye al respectivo beligerante los más brillantes éxitos como consecuencia de su perfecta organización. En este sentido, es lógico esperar la publicación en la postguerra, d.
obras tan fundamentales como las de DEI..oR+E y MtGNoN, en Francia, o como
la monumental memoria de los Servicios de la Sanidad Militar Alemana, apa-
recida en el año t935, para juzgar con pleno conocimiento de causa acerca de ',os resultados finales, y por tanto, del valor de cada recurso terapéutico, y en definitiva, de la eficiente organización quirúrgica de cada beligerante.
El soldado, desde que cae herido, según la ortodoxia actual, debe intervenir activamente en su curación. Efectivamente, toma sulfamida y la espolvorea sobre la herida, se aplica un tortor o simplemente una cura de urgencia; pocos momentos después, que a veces pueden ser horas, recibe los primeros auxilios de un sanitario, que le practica una inyección sedante con tónicos; más tarde, en el primer puesto de socorro, se le inyecta plasma. Como ha sido previamente inmunizado contra el tétanos, y en el Hospital de sangre se hace la exéresis quirúrgica de su)herida, he aquí cómo el combatiente se encuentra protegido contra los príncipes peligros que comprometen, primero, su vida, y luego, la posibilidad de su recupera=ión para la lucha.
Como se ve, entre la concepción nihilista del tratamiento de las heridas de guerra defendida por VON BERGMANN, hasta la terapéutica activa actual, hay t:d" una époc" de la Cirugía de guerra, donde se han ensayado y empleado en gran escala los métodos más diversos dirigidos todos contra ese hecho biológico fundamental, ya enunciado por VON REYHER en r9o9, no obstante la
enorme autoridad de VoN BERGMANN : Casi todas las heridas causadas por pro-
yectiles están infectadas primitivamente .
A pesar de el!o, los jóvenes cirujanos del comienzo de la Gran Guerra, salieron para el frente dominados por la idea errónea de la benignidad de las her.dás y, por tanto, que la Cirugía del frente era mínima, limitada casi exclusivamente a una cura protectora vulgar. Pero a los pocos meses, los cirujanos se enfrentan con heridas ampl:as, !rregt!lares y anfractuosas, impregnadas de tie-

LAS SULFAMIDAS EN CIRUGÍA DE GUERRA
rra, restos de vestidos, con metralla incrustada profundamente, que evolucionaban hacia la gangrena o grandes septicemias. Un movimiento unánime se produce ante el fracaso aparente de la asepsia, y se recurre a los antisépticos clásicos: ácido fénico, sublimado, yodoformo, alcaloides, etc., que, no obstante, son insuficientes para dominar una situac!ón angustiosa. Entonces se acude a los amplios desbridamientos que se pretende completarlos con la irrigación discontinua de Carrel. Un paso más, y -se llega al hecho biológico trascendente de que los tejidos sanos poseen en si mismos recursos para luchar contra la infección, si la cirugía viene en su ayuda, extirpando las partes muertas y contundidas, de tal modo que la excisión precoz llegó a ser el método normal de
tratamiento de las heridas del frente.
Es así como la exéresis quirúrgica se convirtió en la conquista más destacada de la Gran Guerra. Y este postulado fué aplicado s!stemáticamente en nuestra campaña y en la guerra actual. Fere he aqui que un nuevo agente quimioterápico venia a completar, de ningíín modo a sustituir, a la acción quirúrgica pre-
coz. Este nuevo recurso son las sulfamidas.
Empleadas tímidamente en nuestra campaña, por la dificultad de dispone! de suficiente cantidad de producto, los primeros ensayos en gran escala se realizaron al principio de la guerra actual, impresionados por la importancia del descubrimiento, que alguna autoridad consideraba como un avance terapéutico sólo comparable al del salvarsán, Sobre todo, porque se trataba de agentes qui mioterápicos, que tenían una especial efect!vidad contra el agente productor de la más temible complicación de las heridas de guerra; la septicemia estrepto-
cócica; porque frente a ella estamos totalmente desarmados, una vez que han fallado los recursos quirúrgicos locales (desbridamiento, desagüe, exéresis, inmovilización, etc.).
Nosotros, de un modo delib"rado, vamos a prescindir hasta de las nocione~ fundamentales que repite toda la frondosa literatura acumulada hoy día alrededor de las sufamidas, para c!rcunscribirnos a nuestro particular objeto: la aplicación de estos cuerpos en Cirug!a de guerra.
Para fundamentar debidamente la terapéutica su!famidica de las heridas de guerra y los posibles resultados que pueden esperarse, nos parece que precisa exponer sucintamente cuatro cuestiones básicas, que fueron las que en rigor influyeron en los altos jefes de los servicios sanitarios de los respectivos países para disponer y organizar el empleo de los cuerpos sulfamidados en las forma-

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ciones sanitarias. La vasta experimentación del método nuevo aplicado a las heridas de guerra tiene, como deciri os, los fundamentos siguientes:
r." Bacteriología de la herida de guerra y su evolución por la sulfamido.
terapia.
Cito!isis en !a herida de guena infectada.
El pH de las heridas de guerra. Quimioprevención de la infección bacteriana de las heridas de guerra. El estudio bacteriológico de las hendas durante la guerra del r4 al rg, se
limitaba esencialmente a lz valuación cuantitativa de la infección por numeracio.
nes globales de los gérmenes, ptacticzdas obre frotis de secreción de las heridas, que sólo pueden dar indicaciones groseras para las heridas ampliamente contundidas e infectadas; pero de ningúin modo permite establecer curvas de la
evolución microbiana total, y mucho menos hacer un análisis de lzs variaciones resp ctivas de los diferentes gérmenes en el curso iie la evolución de la he-
rida y, por tanto, poder controlar el papel bactenostático de las sulfamidzs. Es por ello por lo que en esta guerra se estudió la bacteriología de las hendas
siguiendo una técnica más rigurosa y segurz. En el curso del acto operatorio, esto es, de la exéresis que precede a la sulfamidoterapia local, se extraen cuidadosamente los cuerpos extraños v los tejidos contundidos de la cámara de atricción, y se llevan a cajas de Petn, y el examen de sus colonias permite establecer la fórmula bacteriológica inicial de la infección bacteriana. Después, en el curso de cada cura, se obtienen en ía pipeta las secreciones de la herida, que se
siembran también y se examinan las colomas resultantes. De este modo, sobre
el materal así recogido, se llegaron a precisar los iguientes extremos: Numeración global de los gérmenes efectuada después de dilución
conveniente en célula de Malassez.
z." Porcentaje microbiano e.fectuado sobre!ámina, según los caracteres morfológicos que serán controlados por los resultados de los cultivos.
Numeración de control en medio aerobio y anaerobio, para apreciar la cantidad de gérmenes vivientes comparándola con la numeración global primitiva.
La identificación de cada variedad microbiana, zerobia y anaerobia con
investigación del poder patógeno para las variedades importantes. Numeración leucocitaria con porcentzie de polinucleares alterados en las
secreciones obtenidas de la herida.
Siguiendo esta técnica se hz. l!egado a obtener una fórmu!a, bacteriológica y biológica de la herida de guerra, y el conjunto de los resultados para cada ca o estudiado, ha permitido establecer no solamente una curva microbiana g!obal, sino curvas analíticas para cada germen, obteniendo asi una imagen fiel de la
evolución de las heridas.

LAS SULEAMIDAS EN ciRUGIA DE GUERRA

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Estos estudios han permitido llegar a las siguientes conclusiones: 1.' Todas las heridas de guerra están primitivamente infectadas.
La infección es, de ordinario, mixta:
Aerobia-anaerobia en el yo pot roo de los casos. Unicamente aerobia en el zy por roo; y Unicamente anaerobia en el 3 por roo.
La infección de la. herida tiene dos orígenes esenciales: De una parte, la flora telíírica y de origen fecal, aerobios Gram negativos, colibacilos, proteus, anaerobios, perfringens, putrificus, etc.). De otra parte, flora saprofítica. cutánea y ubicuaria (cocos Gram positivos, estafilococos, estreptococos, piociánicos, difteroides).
Realmente, la lista completa de los gérmenes que infectan una herida de guerra es muy compleja y variada como demuestra el siguiente cuadro de Yvgs
VÍLLARs y CAGNAT i En ioo heridas se encuentran:

Estafilococo
Estreptacoco.... Tetrágeno
Enteracoco Cofiübaciío .......

AEROBIOS

3¡ veces.

35

))

26

)j

)

13

Difteroides prateus.......... Mesentericus... Subtilis Piaciánico ......

13 veces.

13

12

s

Perfringens Vibrión séptico B. sporógenes ...
Aedematiens

ANAEROBIOS

46 veces.
22 12
8

prateolítico B.

........

B. putiiTicus

B. fallas

B. bifermentans ....

8 veces.

5

4

s

3

Como se ve, esta fórmula bacteriológica de las heridas de guerra es muy distinta de aquella simplista que reproduce el cuadro de las asociaciones microbianas de LEGERovx deducido de la guerra 1914-1918.
4.' El estudio del ciclo evolutivo de la infección ha permitido sentar conconclusiones interesantes, sobre todo llegar a diferenciar tres fases fundamenta les en el desarrollo y predominio microbiano, según el tiempo transcurrida desde la producción de la herida. Así se distinguen tres períodos en la evolución microbiana de la herida de guerra, que pueden explicarnos la distinta acción

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terapéutica de las sulfamidas, según el momento o la formación sanitaria en que

se aplique.

La primera fase es siempre plurimicrobiana, y sobre todo se caracteriza por su gran densidad microbiana de 4o.ooo a 6o.ooo gérmenes por mm.' ; más tarde, a partir de la segunda hora, aumenta considerablemente la tasa microbiana,

llegando de roo.ooo a roo.ooo gérmenes por mm.' Otra característica de estas

primeras horas es la relación o proporción respectiva entre gérmenes aerobios

y anaerobios, que ha llegado a cifrarse en un cuarto a un décimo, es decir, la

densidad microbiana aerobia es mucho mayo. que la anaerobia, y, por tanto, esta primera fase es esencialmente aerobia y dura unas veinticuatro horas.

La segunda fase está, en cambio, caracterizada por la pululación de microbios anaerobios. De tal modo que la curva de los anaerobios sube rápidamente, rebasando la de los aerobios, que crece menos ráp'.damente, y alcanza su máximo de las cuarenta y ocho a las setenta y dos horas. Esta segunda fase es,
pues, esencialmente anaerobia.

La tercera fase está caracterizada por el descenso rápido de la curva de anae-
robios, mientras tiende a sostenerse y hasta elevarse la curva de aerobios, para
alcanzar su acmé hacia el sexto día, mientras que al séptimo desaparecen los anaerobios. En esta tercera fase el predominio vuelve a ser aerobio.

Así, se puede caracterizar la evolución bacterio!ógíca de una herida de gue-

rra, esquemáticamente, de este modo :

Fase aerobia (cero-veinticuatro horas), fase anaerobia (veinticuatro-setenta y dos horas) y fase aerobia (setenta y dós horas-siete días).

Resulta, por tanto, que la flora microbiana. varía segíín la edad de la herida,

y así se ha llegado a distinguir una Hora. primitiva y otra secundaria. Los mi-

crobios de infección primitiva presentan desigualdades de rapidez en su desarrollo.

horaspredomina En las siete primeras

como anaerobio el perfringens; como

aerobio, el estafilococo. Pa~as las ocho primeras horas, la flora se hace más

variada, y a los gérmenes precedentes se añaden otros anaerobios del suélo

(vibrión, edematiens, sporógenes) y otros aerob!os (estreptococo, enterococo.,

tetráyeno) que no existen en esas primeras horas, que constituyen el famoso tiempo de lactancia.

Respecto a los gérmenes de infección secundaria, que aparecen hacia las cuarenta y ocho horas, corresponden para los anaerobios el B. putrificus, y para los aerobios, el colibacilo, proteus y piociánico.

Pero el papel patógeno es muy diverso para cada germen; así hay algunos que sólo actúan como saprofitos, como son los difteroides, enterococos, subtilis,

mesentericus, etc. Respecto a los anaerobios de origen telúrico, a pesar de encontrarse en muchas heridas, sólo en contados casos determinan el cuadro de gangre-

na gaseosa. Efectivamente, sobre muchos centenares de heridas, positivamente

LAS SULFAMIDAS EN CIRUGÍA DE GUERRA

ó21

contaminadas con gérmenes anaerobios, sólo en una proporción mínima estalla la temible complicación gangrenosa. Precisa aclarar que nada tienen que ver con la verdadera gangrena gaseosa los flemones pútridos, con esfacelo extenso y progresivo, determinado por el B. putrificus. A este mismo grupo pertenecen supuraciones inveteradas producidas por colibacilo, proteus, etc.
Entre los aerobios, aparte el estafilococo, como agente de supuración banal, tenemos, en cambio, el estreptococo, de poder patógeno siempre activo, sobre el reactivo animal, bien sensible, «omo el ratón, aunque tiende hoy día a admitirse, contrariamente a lo que se pensaba en la anterior guerra mundial, que no da especificidad propia a la evolución de las heridas.
Paralelamente a la infección bacteriana se ha estudiado, en la guerra actual,
Ia reacción celular de las heridas. Y sí se ha llegado a las siguientes conclusiones : I. Que hay una leucocitosis precoz y moderada, que precede a la ex-
plosión clínica infectiva ; aparece hacia las seis horas, y es muy neta hacia las
doce horas.
La tasa de leucocitos local es paralela a la infección microbiana, de tal modo que para una tasa de 5.ooo a Io.ooo polinucleares por mm.', corresponde una cifra de gérmenes que oscila de 4o.ooo a 6o.ooo por mm.'
La relación de los polinucleares intactos a los polinucleares alterados
es un excelente testimonio del estado funcional o evolución de la herida, Duesto
que el número de leucocitos intactos crece con la mejoría clínica. Pues bien; las técnicas de examen biológico de las heridas, en su doble
aspecto bacteriológico y reacción celular, han permitido controlar la eficacia de los diferentes tratamientos, tanto quimioterápi«os como quirúrgicos, que se han puesto en práctica en la actual campaña: exéresis, sutura primitiva o retardada, irrigación Dakin, soluciones colorantes, 8avinas y acridinas, antisepsia profunda de Klapp, soluciones con pH de diversa concentración, drena)e osmotico por líquidos hipertónicos o glicerina, etc. Pero sobre todo, para justipreciar desde el doble punto de vista del control bacteriológico y celular, el valor de la sulfamidoterapia de las heridas.
Ante todo precisa sentar una noción capital, que resume toda la actividad quirúrgica de la guerra de I9I4-I9I8, y que la experiencia de nuestra campaña y de la propia guerra actual no ha hecho más que confirmar plenamente : una herida que ha podido ser sometida a exéresis quirúrgica precoz, en condiciones técnicas correctas y convenientemente inmovilizada, o mejor, sometIda a reposo. durante los primeros días, cura normalmente, sin ninguna clase de antisepsia general o local. Es decir, que la limpieza quirúrgica, cuando puede ser
realizada correctamente, comporta por sí sola la desinfección suficiente de la herida para una evolución favorable.
De esto. parece deducirse que para juzgar rigurosamente la acción de las

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sulfamidas precisa que se tome, como material de observación, dos clases de
heridas :
i,' Las heridas que hayan sido curadas precozmente por las sulfamidas y no fueron tratadas por exéresis qu!rúrg;ca precoz.
Las heridas para las cuales la hmpieza quirúrgica ha sido técnicamente insuficiente, a causa de su situación, de sus múltiples recodos, de la amplitud de la zona de contusión, de la profundidad de la cámara de atrición (tal ocurre con fracturas abiertas. etc.),
Es decir, que para valorar la eficacia de las sulfamidas se precisa separar su acción, de la que es propia de la exéresis quirúrgica; dicho de otro modo: hay que deslindar el efecto quimioterápico del efecto quirúrgico.
De aquí resulta que las estadísticas sobre el empleo de las sulfamidas no tienen un valor decisivo, si recaen sobre heridas de guerra tratadas quirúrgicamente en condiciones óptimas. Por ello, decir, por ejemplo, que en muchos centenares de heridos tratados por sulfamidas no se han producido más que algunos casos de gangrena gaseosa no es suministrar la prueba de la eficacia preventiva de las sulfamidas sobre las infecciones anaerobias, porque se pueden presentar estadísticas equivalentes de heridas no sometidas a suKamidación, con apenas algunos casos de infección gangrenosa.
Pues bien; estudiados los casos tratados por suÃamidoterapia local y general, controlando la curva bacteriológica parece deducirse que tiene poca in-
fluencia sobre la fórmula microbiana; dicho de otro modo: la acción de la
sulfamidoterapia sobre la evolución microbiana de las heridas es poco manifiesta,.y no tiene, desde luego, los caracteres de evidencia y de constancia que a ve-
ces se observa en clínica.
Cabe preguntar, por tanto, ccuál ha sido la ayuda bacteriológica aportada al
tratamiento de las heridas d guerra por las sulfamidas?
Ante todo, gracias a las investigaciones bacteriológicas, se ha comprobado que la vía bucal es insuficiente por sí sola para evitar la pululación microbiana sobre la herida, antes de la limpieza quirúrgica. Que la aplicación local después de la exéresis ejerce una acción bacteriostática evidente, siempre que se alcancen desde el principio concentraciones elevadas que pueden llegar hasta zg gramos sobre una sola herida ; pero dada la frecuencia con que se presentan po!iheridas de metralla, resulta que la dosis de sulamida aplicada en total sobre cada una de las múltiples heridas puede alcanzar en ocasiones las dosis de 4o gramos, y más teniendo en cuenta que la capacidad de absorción es, naturalmente, diferente en cada herida. El laboratorio ha demostrado que precisa en todo caso completar la acción quimioterápica local con la administración por vía bucal, que permita llegar a una con entración óptima que oscila de 5-ro miligramos por ioo c. c. de plasma, que permite completar y continuar la acción bacterios.

LAS SULFAMIDAS EN CIRUGÍA DE GUERRA

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tática local. Las numeraciones microbianas hechas. en el curso de la evolución
de una herida, pueden darnos idea de la acción del medicamento, y asi hay heridas en-las cuales I mm' de serosidad puede contener hasta I4o.ooo estreptococos después de la aplicación de sulfamida, lo que nos indica la densidad in-
fectiva y, por tanto, la necesidad de reforzar la acción sulfamídica local y ge-
neral. No obstante, es exagerada la opinión de los bacteriólogos cuando afirman que los resultados de los exámenes bacteriológicos son de más interés que las observaciones clinicas, para juzgar del resultado de la quimioterapia suifamidica, puesto que heridas sulfamidadas seguidas bacteriológicamente parecian no evolucionar de modo tan favorable como la clinica lo hacia sospechar; -queremos decir, que es compatible una evolución clínica favorable con una fórmula bacteriológica compleja.
. Sobre este punto de. vista, nos parecen interesantes las observaciones lleva-
das en común por un cirujano como BREcHoT, que ha hecho la Gran Guerra, y por tanto, tiene una amplia experiencia de cómo evolucionaban entonces los
heridos de guerra, y por un hombre de laboratorto de la solvencia de LEYAIIITI.
Las investigaciones llevadas a cabo sobre 68 heridos evacuados directamente del
frente, de'los que la tercera parte eran fracturas abiertas, la fórmula bacterioló-
gica era compleja y comprendía comúnmente estas especies microbianas: estreptococos, estafilococos, perfringens y coli, cCuál fué el papel bactericida de la sulfamida sobre él estreptococo? Pues en la mitad de las heridas examinadas,
fué obtenida la esterilización en el curso de varios dias. En otros casos, el ger-
men persiste a pesar de la mejoría clínica ; particularmente el coli y el piociánico,
no parecen haber sido modificados. En todo caso, las sulfamidas parecen actuar haciendo al estreptococo apto a
-ser destruído por los medios de defensa endógenos del organismo, hasta tal punto, que diluciones de estreptococos correspondientes a heridos evacuados, inyectadas en peritoneo de ratas, resultaron innocuas. De ello, deducen BREcHor y LEvADITI que el uso de las suifamidas en las heridas constituye un progreso real en Cirugía de guerra, puesto que su acción III situ disminuye la virulencia
microbiana y provoca fenómenos inmunizantes leucocitarios y tisulares de la
herida y del suero, así como una acción inmunizante general, que permite al cirujano de guerra en heridas muy gravemente infectadas con el temible estreptccoco, técnicas atrevidas sin graves peligros.
Realmente, tiende cada vez más a admitirse que e1 mecanismo de acción de
las sulfamidas es complejo y condicionado por una serie de factores, desde luego mucho más complicados que los que definen la acción de los antisépticos clá-
sicos. Pues se sabe, en efecto, que mientras éstos son bactericidas actuando di-
rectamente sobre el germen según la concepción de la quimioterapia clásica
de EHRLIcH, en cambio las sulfamjdas actúan indirectamente, alterando las

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apetencias tintóreas, suspendiendo la división bacteriana, envejeciendo el germen, es decir, ejercen una acción calificada de ba«teriostática por LEGRDDx y Ntrrh mediante una alteración del metabolismo de los gérmenes según la opinión de FLEMING. Realmente, fué Ftt.DEE, en t94o, el primero que nos dió una explicación objetiva acerca del mecanismo íntimo de acción de las sulfamidas, y en general de los nuevos agentes quimioterápicos, y que tiene para nosotros una importancia crucial. Según FtLDEE, es preciso distinguir en el metabolismo bacteriano dos clases de sustanciasi que él llama «metabolitos esenciales» y «factores de crecimientos. Los primeros son agentes químicos que participan en los procesos metabólicos de las bacterias y son indispensables para su desarrollo y multiplicación, mientras que los segundos son sustancias secundarias, que deben ser aportadas al medio donde vive la bacteria para su crecimiento. Así, el ácido
nicotínico es para muchas bacterias un metabolito esencial. Pues bien, en opinión de Fii.DEE y Woons las sulfamidas impiden el de arrollo de los gérmenes, es decir, ejercen su acción bacteriostática por tres mecanismos: i.', combinán-
dose la sulfamida con un metabolito esencial, que de este modo no puede ser
utilizado por el germen ; z., inhibiendo una reacción fermentiva necesana para
la utilización de algíín metabolito esenc al ; D.', oxidando o reduciendo un pro-
ducto que debe permanecer inactivo, Fn suma, las sulfamidas actúan por su ac-
ción sobre el metabolito esencial indispensable a la vida del germen. Pero esta acción está realmente supeditada a dos factores, que han sido muy bien estudiados en las heridas de guena, porque es en ellas donde adquieren mayor importancia, y que nos pueden explicar la causa de muchos fracasos de las sulfamidas en cirugía castrense. Nos referimos a la acción antisulfamida y al pH en
las heridas de guerra.
Efectivamente, en t938 Locxwoon demostró que el efecto bacteriostático de las sulfamidas puede ser inhibido por pequeñas cantidades de peptonas en los cultivos microbianos. Más tarde llegó a aislarse, por FiELE y Woons, un cuerpo de estructura química muy parecida a la sulfamida, el ácido para-aminobenzoico, que tendría una acción inhibidora específica :obre las sulfamidas. Ahcra bien, las peptonas se producen en gran cantidad en la proteolisis de las herida' de guerra, pues constituyen, como se sabe, un producto obligado de la degradación proteica de los tejidos desvitalizados. Y en cuanto al ácido para-aminobenzoico, es un ácido aromático aminado del grupo fenólico, del mismo orden
que la fenilalanina y omitina, que se abe constituyen elementos normales de la desintegración proteica.
Y he aquí un punto trascendente de la sulfamidoterapia que ha de fundamentar una de nuestras conclusiones : nos referimos al emplee de las sulfamidas localmente espolvoreando las heridas, ya sea por el propio soldado, como hace un ejér ito beligerante, o bien aplicada en el puesto de socorro, siempre,

LAS SULRAMIDAS EN CIRUGÍA DE GUERRA

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en todo caso, antes de la exéresis quirúrgica, y, por consiguiente, cuando la he rida se encuentra en plena degradación proteica y, por tanto, constituye un
medio muy rico en peptonas y ácidos aminoaromáticos, es decir, en sustancias
antisulfamidas. Es por ello por lo que, en oposición a los cirujanos americanos LONG y jENSR, una gran autoridad inglesa en estas cuestiones, FLEMMING, se mannene escéptico sobre la a«tividad posible de las sulfamidas aplicadas sobre las heridas recientes. «Qué acción —dice FLEEIEIING— puede ejercer cualquier sul famida sobre las paredes y el fondo de una herida ampliamente contundida poi
agentes vulnerantes, con gran fuerza viva y, por tanto, con un gran espesor
de tejidos desvitalizados, tapizados de bacterias y sembrados de cuerpos extra. ños, con células destniídas y degeneradas, que liberan fermentos trípticos, ac. tuando sobre las proteínas para producir peptonas, es decir, sustancias anti-
sulfamidas?
Pero queda otro factor que interviene en esta sulfamidoterapia local. 1
Iefenmos al pH de las heridas de guerra. Efectivamente, antes de la guerra eran las ohservacionecs bacteriológicas las
que dominaban el estudio de la infección de las heridas, sin tener en cuenta
el medio humoral en el que se desarrollan los gérmeres, cuyo ambiente está principalmente condicionado por el valor del pH, que varía precisamente según
los e tados de evolución de la herida.
La campaña actual ha perinitido una colarobación bacterioquirúrgi«a efec.
nva, que ha conducido a la conclusión fundamental de que el medio humoral,
referido a la concentración de acidez ionica de la herida y expresado por su pH condiciona las épocas de aparición de los distintos gérmenes, y esto se ha rela. cionado con el empleo de la sulfamidoterapia en las heridas de guerra. Efec.
tivamente, la citolisis se inicia por la actividad de 1 s proteosas celulares y leu.
cocitarias, que desintegran las albííminas al estado de polipéptidos y ácidos aminados, «omo es bien sabido, que constituyen un cultivo de fuerte reacción ácida, que impregna la herida e irrumpe en la sangre, conduciendo a un estado
grave de shock.
Así resulta que en la fase inicial, en las primeras horas, la proteolisis conduce a una reacción ácida, que favorece especialmente el desarrollo del estreptococo, y de aquí la conveniencia de una acción directa sobre este germen por sulfamidoterapia local y general (particularmente sulfanilamídas). En una segunda fase de granulación, el pH es muy débilmente ácido casi alcalino, especialmente propicio para el desarrollo del estafilococo. La acción de las sulfamidas es menos eficaz; pero en todo caso están particularmente indicados los sulfotiazoles. Por fin, en una tercera fase de cicatrización el pH es claramente al«alino, y son entonces los coliba«ilos, los neumococos y los piociánicos alcalinófilos los que predominan y que indican el empleo de sulfopiridinas.

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Resulta, por tanto, que la biología de la herida de guerra encuentra en el estudio del pH una explicación precisa, y. como consecuencia, su qmmiotera. pia, que es lo que a nosotros interesa, es mucho más precisa. Por lo demás, nada. más senmllo que con los papeles colorimétricos seguir día por día la evolución del pH de las heridas de guerra en los hospitales de sangr~. Basta para ello e. car la superficie dh la herida de secreciones y aplicar directamente el papel tornasolado sobre la uperficie misma de la herida para que nos indique, según el viraje, su reacción actual y, por tanto, el pH de la herida de guerra infectada, según lo aplicó en gran e cala MEENozzt. Todavía se ha dado un paso más en
relación con la citolisis de la herida de guerra, que está íntimamente relacionada
con su grado de mfección, lo que in6uye sensiblemente sobre el valor del pH determinado en las serosidades. Es decir. que calcuiando el pH sobre las serosidades de una herida se tiene cierta orientación sobre su grado de infección y, por tanto. el efecto de la quimioterapia.
He aquí, pues, los dos métodos de orientaciones que han seguido los inves tigadores en las heridas de guerra para juzgar de los efectos de la sulfamido terapia: control bacteriológico y control bioquímico. Veamos ahora el tercer control experimental, que es el que más se acerca a la observación clínica.
Efectivamente, las experiencias fundamentales de LEGRovx fueron, probablemente, las que más han impresionado a los altos jefes responsables de la organización quirúrgica de est- campaña, precisaniente porque ponen de
manifiesto la eficacia de las sulíamidas frente a las infecciones básicas de las he.
ridas de guerra: septicemia y gangrena gaseosa. Si pensamos que el estreptococo es el responsable del yo por ioo de las
muertes que sobrevienen a consecuencia de heridas de guerra infectadas; se ha
tratado de provocar experimentalmente heridas infectadas con aquel germen y ver la acción preventiva de las sulfamidas. En efecto, se han producido lo trau matismos musculares de guerra de la manera siguiente : sobre un conejo, ani-
mal muy sensible al e treptococo. e descubre el músculo aductor mayor y se
aplasta su cuerpo muscular con fuertes pinzas de presión, llegando a triturarle, de tal modo que se produce una zona de atrición parecida a la determinada por la metralla, y sobre este plano muscular mortificado se deposita un cuadrado de tela, de un par de centímetros de lado, fuertemente impregnado de un cultivo. en caldo de estreptococos; se cierra la herida con agrafes. Total : se reproduce experimentalmente la infección de una herida de guerra por cuerpo extraño incluído. Estos conejos sucumben, invariablemente, de las veinte a las cuarenta y ocho horas por septi«emia. Si ahora repetimos la experiencia, pero espolvoreando el músculo machacado con sulfamida y Iiiego se introduce la tela contaminada, cerrada la herida, se observa que los conejos mueren de estreptococe.
mia, pero al cabo de tres o cuatro días, es decir, tres días más tarde que sus.

LAS SVLFAMIDAS EN CIRUGÍA DE GUERRA

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testigos. La sulfamida ejerció una acción bacteriostática de inmovilización, de ningún modo bactericida. Algunos de estos conejos sulfamidados han sido reinter venidos: abierta la herida; nueva pulverización con sulfamida, y estos animales, dos veces tratados, han tenido una supervivencia de seis a ocho días con relación a los testigos. Otros conejos, que habían recibido una pulverizacrón en el momento de Ia inoculación, han sido tratados por vía bucal, logrando una supervivencia de diez a doce días. Si en este momento se retira la tela impregnada en pus estreptocócico, se hace exéresis de la herida y luego se espolvorea de sulfamida, se «icatriza rápidamente y el animal sobrevive, Parece incuestio-
nable la acción protectora de la sulfamida en las heridas contundidas.
Pero al lado de estas experiencias sobre la infección estreptocócica de las heridas, se han realizado otras, conducidas bajo la misma técnica, pero trabajando con gérmenes anaerobios de la gangrena gaseosa. El ariimal preferido por su receptividad fué el cobaya, y los gérmenes infectantes cl B. perfringerrs y el
B. histoíitíctcn Pues bien; mientras los animales intxulados y no sulfamidados
mueren en dos o tres días, los cobayas sulfamidados mueren después de cuatro a ocho días. Se puede evitar la extensión del proceso gangrenoso retirando la tela infectada y practicando una segunda. ulfamidacíón. En cambio, si el fragmento de tela infectante se lleva al muslo de un cobava, cuyos músculos hayan sido machacados, este cobaya muere a las cuarenta o sesenta Ihoras de infec-
ción gangrenosE
Estas experiencias, orientadas hacia las heridas de guerra, fueron comple. tadas por otra, que tenía por obieto comprobar si las sulfamidas no podrían por sí solas detener la infección microbiana comenzada. Y así se han preparado series de animales inoculados todos a la misma hora, y después sulfamidados a la una, dos, tres, cuatro, ocho y diez horas después de la inoculación. Estos animales sucumbieron la mayor parte en un tiempo muy corto; útnicamente los cobayas, que recibieron la pulverización muy precozmente, esto es, una hora después de ser inoculados, M>brevivieron durante seis días,'y los que fueron pulverizados dos horas después sobrevivieron cuatro días. Paralelamente se ha experimentado dando a los cobayas la sulfamida por boca, de una a diez horas antes de la inoculación, y !os animales sucumbieron todos, como los testigos; lo que se explica porque los anaerobios provocan una infección local, que sólo
en los ííltimos momentos determina bacteriemia.
De esta serie de experiencias deducen los investigadores que la sulfamida suspende la. infección anaerobia durante algunos días, y que después de la retirada del cuerpo extraño infectante, seguida de una segunda pulverización, se puede obtener la. detención del proceso infectivo en sus comienzos. De donde
se concluye que en Cirugía de guerra la exéresis de la herida es lo que permitirá

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M. GÓMEZ DVRÁN

yugular la irifección anaerobia, y la sulfamida, después de esta interveninón, consolidará el resultado operatorio.
A estas series de experiencias fundamentales, que parecen probar el efecto protector de las sulfamidas en Cirugía de guerra, se le puede, no obstante, hacer una objeción, y es que en ellas el cultivo microbiano de estreptococos o de anaerobios es depositado sobre tejidos impregnados de sulfamida, mientras que
en la herida de guerra el cuerpo extraño vector de bacterias, vestido, tierra,
proyectil, habrá penetrado algunas homs antes que se pueda tratar química. mente la herida. Es decir, que en Ia práctica castrense los tejidos son inoculados horas antes de actuar la sulfamida, y, por tanto, hay un período de incubación que precede al desarrollo microbiano en la herida, que está libre de sulfamida. Y el desiáeratutn terapéutico estriba, precisamente, en poder suspender el desarrollo microbiano para esperar la exéresis quirúrgica, siempre retardada. Ahora bien: en las experiencias que hemos referido, la herida de los animales, en el momento de la inoculación, corresponde al estado microbiano, de la herida de guerra, después de doce a treinta horas, cuando la atolisis, ya terminada, ofrece un medio de cultivo favorable a las bacterias, equivalente al caldo microbiano con que se impregnan los tejidos en las heridas de experimentación. Se admite que si en esas experiencias se ha podido bloquear la pululación microbiana en plena actividad, es lógico esperar un resultado análogo en una herida de guerra, donde los gérmenes se encuentran en un medio de cultivo no enteramente fa vorable hasta pasadas varias horas.
En todo caso, de las célebres experiencias de LEGRVUx parece deducirse que
en los animales de laboratorio la sulfamida tiene una gran actividad sobre las infecciones de estreptococos, y una muy débil sobre los procesos gangrenosos. Sin
embargo, en ambos casos su acción bacteriostática es idéntica, y se ejerce allí donde el microbio pulula, ya sea. la herida o la sangre, donde la acción quimioterápica puede ser entretenida por muchas pulverizaciones y por la administración al interior; lo que, en fin de cuentas, se traduce en que puede prolongarse el tiempo de evacuación del herido hacia la formación quirúrgica.

Expuestas estas cuestiones fundamentales de la sulfamidoterapia en Cirugía de guerra. y que se refieren a bacteriología, citolisis, pH y efecto protector de las sulfamidas sobre las heridas de guerra, nos parece podemos abordar la segunda parte de nuestro trabajo, que se refiere a lo que pudiéramos llamar la clínica de la

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sulfamidoterapia en Cirugía de guerra, y que abarca, esencialmente, estos puntos, de indudable importancia práctica :
Quimioprevención de la infección bacteriana de las heridas de guerra y, por tanto, posible empleo de las sulfamidas por el mismo combatiente o por las primeras formaciones sanitarias.
z.* Acción de las sulfamidas sobre las heridas de guerra. Cuáles son las más
usadas, modos de aplicación y resultados.
Las sulfamidas en las heridas de guerra cavitarias; y
Lo que enseña la sulfamidoterapia de la Cirugía de paz, de aplicación inmediata a la Cirugía de guerra.
Procuremos dar a estas cuestiones un sentido práctico, esencialmente objetivo, dentro de la mayor prudencia, sin entusiasmos injustificados ni escepticismos nihilistas, buscando esa zona templada que pueda reflejar los resultados que verdaderamente se pueden esperar en Cirugía de guerra de la suífamidoterapia.

I. QUIMIOPREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN EN LA PASE PRECOZ DE LOS PRIME
ROS CUIDADOS DE LAS HERIDAS. SULFAMIDAS EN EL PUESTO DE SOCORRO Y CLASI
FIcAcIÓN DIvisioNARIQ.—A partir de las experiencias fundamentales de LEGRQUx se entrevió la posibilidad de una profilaxis de la infección de las heridas de guerra administrando las sulfamidas a título preventivo. Pero realmente esto no responde a la realidad, porque la quimioterapia sola no puede impedu' la infección de la herida no operada ; únicamente la exéresis quirúrgica de los tejidos muertos puede prevenir la infección. Pero se pretende que la quimioterapia la retarda, la suspende, prolonga el tiempo de latencia. durante el cual el tratamiento quirúrgico puede ser todavía úitil. Y he aqui un hecho de importancia capital, puesto que supondría un inmenso progreso en la terapéutica de las heridas de guerra. Si desde las primeras formaciones sanitarias, puesto de socorro de batallón o pues-
to de clasificación divisionario, se administran de una man ra metódica y precoz
sulfamidas, ea directamente sobre la herida, sea por vía bucal o por ambas a la
vez, e puede retardar la eclosión de la infección de veinticuatro a treinta y seis horas o más; las condiciones de la Cirugía de guerra se encontrarían esencialmente modificadas. Gracias a este intervalo libre, a este tiempo de espera, serían evitadas las catástrofes resultantes del aflujo masivo de heridos, que rebasa la capacidad de las formaciones sanitarias, que todos hemos conocido. Bajo la protección de esta quimioterapia preventiva. sería posible limitar el papel de las formaciones avanzadas a los únicos casos de extrema urgencia, y dirigir la mayoría de los heridos a los Centros hospitalarios de gran capacidad, lejos del frente, con equipos quirúrgicos numerosos y bien dotados, donde el tratamiento quirúrgico
sería más eficiente.

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M. GÓMEz DURÁN

Así, pues, parecía podér llagarse a estas conclusiones fundamentales:
I.' La sulfamidación no esteriliza la: herida de guerra; pem, en cambio, pra
longa evidentemente el período durante el cual aquélla está contaminada, pero
no infectada.
La sulfamidación no suprime ni altera en nada el tratamiento quirúrgico precoz, que es de rigor en toda herida de guerra; sólo retarda o aleja el momento de la operación, que igue considerándose imperiosamente necesaria.
3. La sulfamidación no es precisa cuanda se ha pod!da realizar una exéresis quirúrgica precoz, correcta y completa, que basta por sí sola para asegurar la
desinfección efectiva de la. herida.
4.* La sulfamidación, después de la exéresis quirúirgica, constituye un tratamiento complementario del acto quirúrgico ; pero no es indispensable,
En circunstancias desgraciadas, en que no es posible la intervención o se retarda demasiado, la sulfamidación local y la administración bucal pueden retra-
sar y atenuar la evolución de la herida.

Il. QUIMIOPREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN DESPUÉS DE LA FASE DE LATENCIA. SULFAMIDAs EN EL HosPITAL DE sANGRE.—La quimioprevención de la infección por sulfamidas puede plantearse más tardíamente en tres circunstancias dis-
tintas :

a) Sulfamidaterapia, aislada como preventiva, de la infección en heridas no

operadas, sea por el estado general deplorable del herido, como ocurre en el

sbacíe y hemorragias profusas, sea por la multiplicidad de heridas, que imposi-

bilitan una acción conjunta sobre todas ellas, o bien, fnalmente, porque el nú-

mero excesivo de heridos rebasa las posibilidades operai.orias de las formaciones

del frente. En todos estos casos, las sulfamidas espolvoreadas sobre las heridas

y administradas por boca ejercen una acción beneficiosa, porque la infección se

retarda y, además, es de evolución más benigna. Como consecuencia, el cirujano,

o, mejor, el ayudante encargado d" la recepción de heridos en un Hospital de

sangre, después de separar los cuerpos extraños groseros y, sobre todo, de rea-

lizar una hemostasia cuidadosa, debe espolvorear sobre la herida 5, io ó IS gra-

mos de sulfamida, segíin las dimensiones, y administrar por vía bucal de z a 4

comprimidos de medio gramo. Las resultados que podemos esperar de esta sulfa.

midcterapia

aislada

—
queremos

decir

sm

intervención

quitúrgica

posible—

pa-

recen ser alentadores ; pero no adquieren los hechos observados los caracteres de

evidencia y de constancia, que permiten calificar de acción heroica, que estos

mi mos productos praporcionan en otras ramas de la patología. Queremas decir

que M ha dado pruebas de su valor, no constituye, empleada sala, más que un

LAS SULFAMIDAS EN CIRUGÍA DE GUERRA

ógl

recurso de necesidad, de acción limitada, fácilmente explicada por varias ra-
zones I
Porque en toda herida de guerra existe una capa de tejidos muertos, desvitalizados, debajo de los cuales están los gérmenes infectantes, y cuya capa impide la llegada dh la acción sulfamídica.
z." Porque la proteolisis de estos tejidos muertos da lugar a gran cantidad de peptonas, que, según ha demostrado, en I988, Loctcuioon, ejercen una ac ción inhibitoria sobre el efecto bacteriostático de las sulfamidas. Igualmente, en la degradación proteica se producen ácidos aminados, que, según demostró Woons, ejercen una acción ir.hibitoria específica sobre las sulfamidas, particularmente el ácido para-amino-benzoico,
La sulfamidoterapia local empleada sola, como recurso antiinfeccioso, recuerda otros ritos quimioterápicos empleados ya en Ia guerra mundial, y que después e ha r~conocido su ineficacia.
Efectivamente, no es nada nuevo este intento de aplicar a la herida de guerra una cura de espera, destinada a retardar la infección, a conseguir una esterilización precoz de las hendas de guena, a ejercer una auténtica profilaxi de las infecciones quirúrgicas, decía el Inspecto! Médico VIEIGEMT hace más de un cuarto de siglo. Y así se emplearon largamente en la guerra de i9iií-I9I8 los polvos profilácticos del Dr. VIIIGEIIT, integrados por una mezcla de hipoclorito de cal y ácido bórico, que se espolvoreaban sobre la herida, en el puesto de socorro, y acerca de los cuales se repetían los mismos conceptos y hasta las mismas frases que hoy se dicen de las sulfamidas. Otros intentos de hacer penetrar un antiséptico en las pmfundidades de la herida fueron ideados para aplicar también en el puesto de socorro, como la solución de Menciere, con yodoformo, guayacol, alcohol, éter y balsamo de Perúi; la pasta de RutherfordMorrison, de yodoformo, bismuto y parafina ; la cura salada de Wrigt ; la llavína de Browníng, etc., que constituyen otros tantos antecedentes de la sulfamidoterapia local.
En principio, la herida de guerra fresca, tal como llega al puesto de socorro, no se presta para esta clase de antisepsia; en unos casos, el foco traumático constituye un fondo de saco ciego, que se abre al exterior por uno o dos orificios estrechos, como ocurre con la metralla incluída o el sedal del proyectil, y resulta un poco ilusorio pretender hacer llegar con una cánula el agente antiséptico a las profundidades de la herida. Si la herida es ampliamente abierta, como ocurre con las ocasionadas por fragmentos de obús, es más accesible a la sulfamidación; pero el foco presenta todavía anfractuosidades, prolongaciones y trayectos insospechados, que sólo la exploración quirúrgica correcta permite descubrir. Aparte de esto, precisa oue la herida no sangre, sobre todo que no se

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M. GÓMEZ DURÁN

l>roduzca esa hemorragia en sábana, que impide la aplicación de los polvos de sulfamidas o forma con ellos una pasta o costra, debajo de la que progresa la infección. En suma : que existen dificultades técni«as para la aplicación corre«ta de las sulfamidas sobre la propia herida. Si a esto se añaden los argumentos fisio patológicos, que limitan la actividad de las sulfamidas, se «omprende que exista cierto esceptimsmo sobre la pretendida quimioprevención de la infección de las heridas de guerra por simple aplicación local.
No abundan las observaciones concretas sobre heridas sulfamidadas y no
operadas. Sin embargo, podemos citar documento de ALLAINES y GUNY, que han recibido en su Hospital heridos sulfaÁnidado en los puestos de socorro y que llegaron a sus manos al tercero, cuarto y quinto día después del traumatismo, en buen estado local y general, sin infección, sin supuración y sin fiebre, en condiciones de sufrir la intervención quiríirgica necesaria. Asimismo, otros cirujanos hablan de heridos sulfamidados y no operados, llegando entre las dieciocho y veinticuatro horas, en perfecto estado, y en los cuales se ha podido nada menos que practicar tres suturas primitivas por cada cuatro heridos (lh
Son curiosos los testimonios que apmtan en este sentido los cirujanos que himeron la guerra del >9r4-r9>8, excelentes clímcos en Cirugía de guerra¡ que conocen ]a evolución habitual de esta clase de traumatismos, antes y después de las sulfamidas, tal como la ofrecen la experiencia de las dos guerras mun-
diales Y así nos parece demostrativo citar el testimonio de un grupo de «iru-
janos que trabaiaron en un gran Hospital, y que, por consiguiente, se trata de
hechos contrastados por expertos clínicos de guerra, que recibian heridos sulfa-
midados en los puestos de socorro y llegaban evacuados a los cuatro o cinco días. Citan casos como los siguientes : Uno, en que la ficha dice textualmente : «Heridas míiltiples por fragmentos de bomba, con fractura de fémur. Cura con sulfamida local y general.» La ficha data de uatro días. Pensando en parecidas heridas de la Gran Guerra, era lógico encontrar las heridas infectadas o en plena gangresa gaseosa, que imponía una amputación inmedita, Efectivamente, el examen del herido comprueba una herida ampha y anfractuosa de muslo; en el fondo, el fémur con fractura conminuta; otra vasta y profunda en la región escapular, y otras dos, muy desgarradas, en los miembros. Ahora bien: todas estas heridas están secas anormalmente, como momificadas; los tejidos no están edematosos, como insuflados; se ven los restos del polvo sulfamidado en el fondo de la herida. El herido, muy fatigado y agotado por una evacuación muy accidentada, fué operado a los cinco días de sulfamidado, siguiendo una evolu-
ción normal.
Otros muchos ejemplos se citan de heridas amplias anfractuosas, desgarradas y muy contundidas, con tejidos desvitalizados, que han sido curadas precozmente con sulfamidas, en donde un observador imparcial es verdaderamente im-

LAS SULFAMIDAS EN CIRUGÍA DE GUERRA

533

presionado pot el aspecto particularmente favorable de estas heridas, no inter-
venidas hasta los cuatro o cinco días.
De aquí que lleguemos a esta pnmera conclusión de orden práctico : que de ningíín modo consideramos jiistíf cedo hacer una modificación fundamental del
paquete de cura individual. Solamente creemos que en e', puesto de ocorro de
batallón, y, obre todo. puesro de clasificación divisionano, para hendas amplias. no muy contundidas y sangrante, y especia!mente cuando se sospecha que la

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M. GÓMEZ DURAN
mtervención quirúrg!ca puede demorarse más allá del período de latencia, solamente entonces creemos aconsejable la aplicación local de sulfamidas, sin hacernos, sin embargo, demasiadas ilusiones. En cambio, nos parece muy reco. mendable, siempre que sea posible, la administración bucal de sulfamidas en el puesto de socorro, para alcanzar en el plasma una concentración de i a 5 miligramos por cada ioo c. c., que se considera como la impregnación general óptima para proteger al herido contra una estreptococemia. Parece ser que en me nos de dos horas después de la administración es posible obtener una concentración íítil. La vía parenteral es activa, pero menos práctica para un puesto de
socorro.
Así, pues, cons!deramos útil proveer al puesto de socorro de sulfamidas en
polvo, en comprimidos, y hasta en inyectables, para aplicar a aquellos heridos
que se sosp cha van a ser intervenidos tardíarnente.
b) Sulfamidoterapia asociada al tratamiento quirú!gico. He aquí una cues tión sobre la que parece existe una gran unanimidad, que puede concretarse en estos postulados: Espolvorear sistemáticamente las heridas después de interven!das precozmente de exéresis. Administración complementaria por vía bucal,
sobre todo cuando se trata de lesiones musculares extensas o de heridos opera-
dos tardíamente. En casos de heridas mínimas no infectadas, basta la aplica-
ción local, no recurriendo a la administración bucal más que cuando la infección
parece amenazante. Por fin, terapéutica por vía bucal y parenteral en las complicaciones infecciosas, que" sobrevienen después de intervenciones que no fueron seguidas de aplicación local.
Realmente, para poder juzgar de la acción de las sulfamidas en relación con la intervención, precisa tener en cuenta :
Que la exéresis quirúrgica, cuando puede ser correctamente ejecutada,
realiza por sí sola una esterilización suficiente de h herida, de tal modo que la aplicación de sulfamidas fn estos casos no tiene ningún valor demostrativo,
puesto que la experiencia de todos los cirujanos de guerra confirma la evolu-
ción absolutamente favorable de una herida precozmente tratada por el método
de Friedrich.
Que existen otra clase de heridas, en donde la sulfamidoterapia puede probar sus efectos: son las heridas en las cuales la limpieza quirúrgica ha sido
técnicamente insuficiente, a causa de su situación y de su naturaleza, es decir,
ciertas heridas de partes blandas, particularmente anfractuosas o situadas en regiones de abordaje difícil ; tal ocurre con las grandes heridas de metralla, y aún
más con las fracturas abiertas,
3. Que las estadísticas, nutridas sobre el empleo de las sulfamidas, no tienen un valor decisivo si recaen sobre heridas de guerra tratadas quirúrgicamente, en las condiciones que pudiéramos llamar normales. Efectivamente, de-

LAS SULFAMIDAS EN CIRUGÍA DE GUERRA

535

cir, por ejemplo, que, como indicamos antes, muchos cientos de heridos tratados por sulfamidas evolucionan con una gran simplicidad; que la curva térmica recuerda la de las apendicectomías en frío, y cicatrizan como una herida operatoria dejada a plano ; pmclamar que en grandes series de heridos sulfamidados que son asistidos en un Hospital de sangre no se observan más que algunos pocys casos de gangrena gaseosa, no prueba, ninguna de estas dos estadísticas, la real eficacia de las sulfamidas, porque cualquier cirujano de experiencia puede aportar estadísticas equivalentes de heridas no sometidas a sulfamidoterpia, que, no obstante, evolucionan sin supuración, y en cuanto a la gangrena es absolutamente excepcional.
Donde la sulfamidoterapia tiene que demostrar su eficacia es, precisamente, en aquellas heridas en las que la hmpieza quiríírgica ha sido desde luego tardía
o a todas luces insuficiente, a consecuencia de su situación y de su naturaleza;
tales son las heridas de partes blandas, particularmente anfractuosas o situadas en regiones de abordaje difícil, o bien que se encuentran en las inmediaciones de órganos nobles, vasos y nervios de importancia capital o, finalmente, de focos ampliamente contundidos e irregulares, como ocurre con las fracturas de guerra. Se trata, por tanto, de casos en que la acción quirúrgica es a priori insuficiente o, por lo menos, no realiza el desideraturII de esterilizáción qiiirúrgica eficiente, y, por tanto, vemos instalarse en los días siguientes una complicación infectiva
o hasta gangrenosa.
Pues bien: muchos cirujanos creen precisamente aportar una prueba cierta de la eficacia preventiva del método en estos casos en que la operación primitiva ha quedado incompleta, y donde la sulfamidoterapia, empleada simultáneamente, ha permitido tener a raya una infección que el acto quirúrgico no había podido radicalmente suprimir. Así se citan heridos de dos lotes, unos con tratamiento sulfamidado preventivo y otros sin medicamento, y se ve que la evolución de los primeros es, desde luego, mucho más favorable que los segundos. Pero es, sobre todo, en los traumatismos particularmente graves donde la constancia de los éxitos obtenidos por la asociación del acto quirúrgico y de los cuerpos sulfamidados, sin tener un carácter de certidumbre ma temática, no dejan de ser, sin embargo, impresionantes. Así ocurre en las fracturas abiertas. CENSEN, SRUD y WELSON practican la sutura primitiva después
de excisión, reducción y sulfamidación del foco, obteniendo nada menos que 37
curaciones sobre 39 casos; inientras que durante el mismo tiempo y en el mismo Hospital, sobre 94 fracturas abiertas, tratadas por los métodos habituales, se presentan en 25 compli=aciones sépticas. Asimismo, DEspLAs, 'BREGHoT y otlos han podido,. gracias a la sulfamidoterapia local, practicar con éxito osteosíntesis, con sutura primitiva, en fracturas abiertas recientes del miembro inferior. Sin que puedan considerarse como regla estos hechos, verdaderamente impresio-

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M. GÓMEZ DURÁN

nantes no obstante, parecen demostrar la real eficacia de la sulfamidoterapia preventiva asociada a la intervención quirúrgica, siempre necesaria.
Podemos llegar, por tanto, a esta segunda conclusión, al pare«er aceptada por ca i todos los cirujanos de los Hospitales de sangre : que la sulfamidoterapia sistemáti«a, después del acto quirúrgico, constituye un excelente complemento
de la intervención y prepara la. herida para una evolución sin accidentes. De
aquí que todos los hospitales de sangre deben tener reserva constante de sul-
famidas.

l ll. SDLFAMIDOTERAFIA EN HER!DAS INFECTADAS; —Hay, por fin, un tercer
grupo de heridos en que, ya sea por dificultades de evacuación o por necesida-
des militares, llegan a las formaciones sanitarias con una infección traumática
en marcha. Se trata de heridas que datan de cuatro a ocho días, que no han recibido tratamiento alguno o ha sido a todas luces insuficiente. Pues bien : tra-
tadas como heridas frescas, por excisión larga de los tejidos contundidos y mortificados, seguida de sulfamidación local y general, los resultados han sido, en general, muy favorables, incluso en fracturas ab!ertas de fémur. Mientras que la
doctrina clásica en el tratamiento de las heridas ya infectadas es limitarse a los
desbridamientos, extracción de cuerpos extraños y drenaje, parece ser que bajo la protección de las sulfamidas se pueden tratar esas heridas como las recientes, con lo que se yugula la infección y la cicatrización es mejor y más rápida.
Se refieren casos de heridas articulares, infectadas por estreptococos y supu-
radas, que han sido puncionadas, evacuadas e inyectadas con sulfamidas y han curado con recuperación de sus funciores (!). Precisa añadir que estos casos no
han de set frecuentes en clínica, pues este tratamiento cerrado, sin artrotomía
previa, choca con los prin«ipios quirúrgicos mejor fundamentados, y nosotms nos limitamos a decir, por lo que hemos visto de las sulfamidas en Cimgía de paz, que esos éxitos han de ser forzosamente excepcionales. Otra cosa muy distinta es cuando se asocia la sulfamidoterapia al tratamiento quirúrgico. Podemos ci-
tar dos casos muy demostrativos : Uno, de fractura articular de rodilla por me-
tralla, a causa de una explosión accidental de un polverín; los destrozos eran enormes, y el estado infectivo de la. región, con gran repercusión general, parecía imponer una amputación intrafebril. Sin embargo, nos decidimos por una artrotomía amplia, con una esquirlectomía de drenaje, seguida de sulfamido. terapia local y general, y el miembro se ha salvado. Asimismo, una mujer sufre
una fractura conminuta abierta, intraarticular de fémur, por hundimiento de un
registro de agua de su calle; ingresa a los cuatro días, con una gran reacción infectiva local. Se interviene ampliamente, con un estado general pre«ario, y pre via una transfusión, practicando esquirlectomía, sulfamidoterapia local y parenteral, se obtuvo una recuperación sm accidentes.

LAE EULFAAUDAS EN CIRUGÍA DE GUERRA

537

Pero en la campaña actual se multiplican los casos de fracturas conminutas en heridas anfractuosas, con supuración abundante y un estado general de piohemia, con flora abundante en estreptococos, estafilococos y perfringens. Pues bien: estas heridas tan graves, particularmente tratándose de muslo, operadas ampliamente, es decir, desbridadas, esquirlectomizadas, drenadas e inmovilizadas, y después sulfamidoterapia local y general, pueden seguir una marcha
clínica sin indicidentes. Lo que tiene más valor es que muchas de estas obser-
vaciones pertenecen a cirujanos que habían visto muchas heridas de esta categoría en la guerra del r4, y concluyen que jamás evolucionaban con esa simplicidad, con esa rapidez, sin Ia formación de los pequeños secuestros secundarios que dependen de la panosteitis, tan prop!a de las osteomielitis clásicas. Personalmente, hemos tenido ocasión de observar en el Hospital de prisioneros de Bezanfon, dirigido por el profesor SnvtoN, de Estrasburgo, el caso, entre otros muchos, de un tirador argelino que presentaba una fractura conminuta del tercio inferior del fémur derecho, con temperaturas de 39' a 39,ñ' y estado general grave; el fragmento inferior basculado hacia atrás se ponía casi en ángulo recto con el fragmento superior, y todo bañado por una capa de pus que se
drenaba por un túnel hacia corva. Iw flora microbiana es ri«a, sobre todo, en
estreptococo hemolítico. Es intervenido incindiendo sobre casi toda la altura de
la cara externa del muslo limpiando fungosidades, esquirlas libres, pequeños cuerpos extraños y no pudiendo esperar otra coaptación es liberado el fragmento inferior fijado por retracciones músculoaponeuróticas, y se practica en pleno foco una osteosíntesis. Impregnación de toda la herida con sulfamida y cura plana. La curación sobrevino sin incidentes. Es decir, que los mismos cirujanos que en la guerra de r9r4 se decidían a practicar una amputación en el propio foco purulento, practican en esta guerra osteosíntesis en medio infectado, To. davía se crtan otros casos de heridas graves bastante antiguas y seriamente infectadas con tejidos mortificados exudando un líquido icoroso y maloliente, acompañado de algunas burbujas de gas con tendencia invasora, con la piel roja y edematosa, con placas lívidas y el tejido celular edematizado y temperatura. de 39'-4o', supuración abundante con numerosos regueros purulentos. Ahora bien, este cirujano ha querido realizar' una verdadera experiencia clínico terapéutica, y así no somete deliberadamente las heridas a ninguna maniobra quirúrgica usual de exéresis, desbridamtento, drenaje, y se ha contentado con ejercer una sulfamidoterapia inter.sa. En estos casos empleó una solución de sulfamida (soludagenan) impregnando toda la herida, y luego la vía intra-arterial, con la que ha conseguido una mejoría evidente de sus heridas que fueron en. tonces desbridadas y drenadas, siguiendo una evolución favorable muy rápida.
Asimismo, también se ha estudiado la sulfamidoterapia en las secuelas más alejadas de los proyectiles. Tal ocurre cuando hay que extraer un proyectil vis-

ñ38

Ri DÓMsz DURÁN

ceral, o cuando se instala una pleuresía purulenta, cuando se abre un abs eso peritoneal, o bien cuando se hace una secuestrotomía en las interminables reci-
divas de las osteomielitis de guerra, en donde asociadas a la transfusión en forma
de inmuno-transfusión constituyen, según nuestra experiencáíi, un positivo
progreso.
En todo caso, un postulado básico precisa deja. bien sentado, y es que el cirujano debe ejecutar todas las maniobras quirúrgicas que son clásicas en todo foco infectivo. Queremos decir, oue constitu¡e un contrasentido pretender que las sulfamidas re uelvan el conflicto provocado por una colección supurada, por la retención en una herida mal drenada, por la presencia de un cuerpo extraño o esquirla en las profundidades de una herida, por la persistencia de un trayecto fistuloso de paredes rígidas o fungosas. Así, pues, continúa siendo un dogma la intervención quirúrgica que fuere menester para desbridar una colecmón, drenar un foco supurado, extraer el cuerpo extraño que entretiene la infección, extirpar el trayecto fistuloso supurante, en fin, actuar quirúrgicamente como si no existieran las ufamidas, y sólo después de pensar en cirujano, es lícito completar nue tra acción ouirúrgica, o mejor. favorecer una evolución favorable, recurriendo a la quimioterapia sulfamídica. Pretender que las sulfamidas pueden curar un proceso, que mecánicamente no ha sido preparado por el cirujano, es el mejor modo de desacreditar una medicación, que correcta y oportunamente manejada puede darnos resultados muy brillantes en la clínica.

Hasta aquí nos hemos referido especialmente a la acción de la sulfamidoterapia en las infecciones supurativas de las heridas de guerra. Pero nos interesa muy particularmente justipreciar cuál es el valor de las sulfamidas frente a esas
otras infecciones tan temibles de los agentes anaerobios, concretamente, la cuestión es ésta : sulfamidas y grangrena gaseosa.
Las experiencias fundamentales de LFc'Rovx sobre cobayos infectados por bacterias anaerobias, han demo trado que las sulfamidas suspenden la infección anaerobia durante algunos días, y si se retira el cuerpo extraño infectante y se hace una segunda pulverización, se puede obtener la detención del proceso in fectivo según indicamos al principio.
Para exphcar la acción de las sulfamidas en los procesos gangrenosos, debemos admitir, no sólo la acción directa de las sulfamidas sobre los gérmenes
anaerobios, tal como parecen confirmar las experiencias de LRURovx, sino también el hecho evidente de la evolución propia de la putrefacción de las materias proteicas. Efectivamente, se sabe que pasa por dos fases: i.' Aerobia, que llega

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hasta la formamón de peptonas po. procesos de oxidación que sustraen oxígeno a los tejidos. z.' Anaerobia, que llega hasta la formación de ácidos aminados y productos volátiles, amoníaco, ácido sulhídrico, indol, escatol y compuestos aminados, ptomaínas, leucomaínas.
Ahora bien, la condición esencial para la actuación de los anaerobios es pre
ci amente el ataque previo de los tejidos muertos por los gérmenes aerobios que, en definitiva, son los cocos de la supuración. De aquí que las sulfamidas, al actuar sobre los gérmenes piógenos, dificultan la acción de los anaerobios, y
por tanto, su acción protectora contra la gangrena gaseosa es mixta ; al atacar
directamente a los aerobios dificulta el desarrollo de los anaerobios, sobre los
que, por otro lado, ejercen un efecto bactenostático bien evidente.
Para estudiar la efectiva acción protectora de las sulfamidas en las infecciones
anaerobias, se han hecho comprobaciones bacteriológicas, es decir, que los Centros quirúrgicos disponían de laboratorios de tal modo que sólo se tomaron en
consideración para aprecur la acción de las sulfamidas las heridas que el labo-
ratorio ha probado estaban abundantemente infectadas por gérmenes anaerobios, y que fueron sometidas a controles bacteriológicos repetidos. Así se han estudiado eries de más de I.ooo hendos, y el método verdaderamente riguroso de observación fué el siguiente :
Obtención del material de la herida para examen de laboratorio, ya
sea de las secreciones de distintos puntos de la herida, o bien excisión de fragmentos de tejidos de las zonas más sospechosas; esta toma se hacía en el mo. mento de la intervención, y luego, cada dos días. La investigación bacteriológica de los anaerobios por cultivo en caldo glucosado y en gelosa de VEILLotI, eran cas»mpracticabíes en los períodos de gran aflujo de heridos, por lo que en los hospitales del frente sólo se llegaba a una diferenciación bastante esquemática de los anaerobios en dos grupos: germen inmóvil, perfringens, germen movible, vibnón éptico, Unas heridas estaban infectadas con uno de estos gérmenes, otras con los dos ; pero en la inmensa mayoría de los casos estos anaerobios estaban asociados a estrepto"ocos, que representan la flora de acompañamiento habitual de los grandes anaerobios. z.' Estas heridas cuyo examen clínico confirmado por examen bacteriológico, indicaban una infección anaerobia en evo-
lución, eran tratadas sistemáticamente por la asociación de tres recursos: quirúrgico, sérico y químico. El tratamiento quirúrgico consistía, para las heridas sospechosas de gangrena, o atacadas de gangrena local tipo flemón gangre. noso, en excisión amplia con desbridamientos y puesta a plano. Para las gangrenas evolutivas, amputación o desarticulación. El tratamiento sérico se ha empleado recurriendo a sueros polivalentes. y más tarde, a sueros específicos. Finalmente, el tratamiento químico consistía, en la inmensa mayoría de los casos, exclusivamente en aplicaciones locales, espolvoreando cuidadosamente toda la

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herida; más raramente se han asociado sulfamidas per os, pero haciendo siempre dosificaciones de la concentración de sulfamidas en sangre. Cada dos días
despues de la primera sulfamidación de !as heridas o de los muñones de la am. putación, se hacía una toma bacteriológica seguida de nueva aplicación.
Precisa añadir. que damos preferencia. a los estudios realizados especialmente oor crrujanos veteranos de la otra guerra, que conocen bien la clínica de las gangrenas gaseosas y, por tanto, que saben valorar' mejor que los cirujanos jóvenes el verdadero progreso que puedan representar las sulfamidas frente a las infecciones anaerobias. Así. insisten !Gs cirujanos de la Gran Guerra que los heridos de esta campaña llegaban en mejores condiciones que en las grandes ofensivas
del Marne, de Verdún, del Somme, de la campaña de Galitzia y de los Bal-
canes. De lo que deducen, que al lado del triple tratamiento aplicado, es legí-
timo hacer intervenir un cierto número de otros factores secundarios que tie-
nen, sm embargo, un valor indudable : buen estado físico de los heridos, no fatigados, menos agotados y con buena reacción individual; la naturaleza de los proyectiles, más fragmentados, de un metal más ligero que los de tqr4, determinando menos fragmentación ósea y, por tanto, destrozos menos frecuentes y menos considerables; evacuactones más rápidas y confortables; mejor instalación quirúrgica con departamento de calentamiento y antíshocír; recursos terapéuticos más eficaces para la profilaxis y tratamiento del shock; facilidad de transfusiones pre y postoperatorias; mejor técnica de exéresis quirúrgica y más precozmente realizada, etc. Todas ellas son circunstancias que mejoran losresultados definitivos y que, por tanto, no todo ha de ser imputable a las sul.
famidas.
Pues bien : teniendo esto en cuenta, veamos los resultados obtenidos sobre
una gran masa de heridos. Así, uno de los beligerantes, aplicando rigurosamente el método de estudio que antes expusimos, sobre un volumen de más de 4.ooo heridos intervenidos en un período de unos quince días por 3o equipos quirúrgicos que trabajaban relevándose e. un grupo hospitalario con to departamentos operatorios, ha registrado 84 defunciones, que no corresponden solamente a. I= mortalidad operatoria, puesto que engloba también esos casos desgraciados. inoperables, que evacuados del frente, vienen a morir al hospital. Esa gran formac'.ón hospitalaria recibía efectivamente heridos de toda categoría, primera, segunda y tercera urgencia, entre los cuales había 83 de cráneo, Bz de abdomen, seis heridas tóracoadominales, yo de gangrena gaseom, etc. Nos fijaremos
exclusivamente en las infecciones anaerobias, tratadas si temáticamente por sul-
íamidoterapia, y lo que precisa aclarar y contestar es la pregunta siguiente : 1los resultados mucho más favorables obtenidos por estos antiguos cirujanos d la Gran Guerra, se deben esencialmente a la aplicación sistemática de la suífamidoterapia local y per Ds? La investigación bacteriológica ha demostrado que-

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5IÍ

sobre aquella masa de 4,ooo heridos existían Iyy casos de infección anaerob a, de los que en yo estallaron gangrenas gaseosas evolutivas, habiendo curado 58 y muerto Iz. Sobre los Iop casos de gangrenas bacteriológicamente comprobadas y tratadas después de excisión por sulfamida local, no se ha observado ninguna evolución gangrenosa, y fueron evacuados sin incidentes. Como contraprueba de estos resultados, se afirma que durante el mismo período, los tres ónicos casos de gangrena gaseosa que estallaron en los operados, han aparecido en heri das que habían sido tratadas por la simple excisión, pero en las cuales no se había hecho ni el control bacteriológico ni la sulfamidación local.
Extsten otras muchas observaciones que parecen demostrar que las sulfami-
doterapia ejerce una auténtLCE acción preventiva y curativa de las gangrenas en evolución. Efectivamente, podemos citar entre otros muchos, los datos absolu-
tamente concordantes de otra formación, que resume las observaciones de siete
equipos quiríírgicos que recibían directamente los heridos del frente y practtcaban sistemáticamente sulfamidoterapia. Los resultados e refieren a 4z4 heridos operados ; de ellos, yz eran los más graves, todos operados con sulfamido" terapia local y general; ninguno ha presentado gangrena gaseosa secundaria. Entre ellos, citan especialmente I5 fracturas abiertas extremadamente graves, y
Ió heridas articulares con una evolución excelente. En cambio, en dos heridos
graves operados, pero no tmtados con sulfamidoterapia local después de la opera-
«ión, estalla una gangrena gaseosa secundaria, lo que ellos califican como contra-
experiencia probatoria. Asimismo, citan ocho casos de gangrena gaseosa pnmitiva comprobada al llegar a la formacrón, de los que han curado ers tratados por exéresis y sulfamidoterapia, y han muerto dos de shock y hemorragia antes
que evolucionara su gangrena.
De la experiencia multiplicada de muchas formaciones quirúrgicag deducen la conclusión de que la sulfamidoterapia tiene sobre la evolución de las infecciones anaerobias una acción de detención más constante y más rápida que la que se obtiene por exéresis quiríírgica, y la seroterapia empleadas solas o conjuntamente. Así no se ha presentado gangrena gaseosa secundaria en los heridos graves operados con sulfamidoterapia y se presenta en unos que no fue-
ron sulfamidados. Para las gangrenas evolutivas el porcentate de curación es cierIamcnte mucho más elevado.
En suma, que parece 1legarse a conclusiones enteramente favorables al m pleo de los cuerpos sul an dados en las infecciones gangrenosas, tanto desde el punto de vista preventivo como curativo.
Pero cualquiera que sea el interés de estos resultados clínicos nos parece
tienen un gran valor demostrativo de la eficacia sulfamídica, las observaciones
y controles bacteriológicos que gracias a la estabilidad del frente han podido seguirse en muchos casos hasta la total icatrización de las heridas, y por tanto,

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nos pueden dar alguna luz sobre la interpretación de la acción sulfamídica
frente a las infecciones anaerobias.
Muchas hendas gangrenosas, queremos decir, infectadas con anaerobios, tra-
tadas por exéresis quirúrgicas con extracción de cuerpos extraños, ablación de los focos de necrosis, desbridamientos y drenaje, seguido todo esto de irrigaciones Dakin, si se quiere, para hacer el tratamiento clásico de la Gran Gue-
rra, evolucionan con frecuencia hacia la curación; pero esta marcha es len-
ta y con una fórmula bacteriológica proteiforme y variada. En cambio, en las heridas tratadas después dh la intervención con sulfamidoterapia local se observa lo siguiente :
i." Se apñecia la precocidad de los signos bacteriológicos favorables. Desde la segunda o tercera administración sulfamídica, es decir, a los cuatro o seis días después de la intervención, se observan los índices bacteriológicos de curación ; los cultivos en medio anaerobio son pobres, se desarrollan cada vez peor y no desprenden gas ni olor. Muchos son ya negativos, incluso para el mismo estrep-
tococo.
A la toma siguiente se comprueba una transformación de la flora; lo anaerobios desaparecidos son reemplazados frecuentemente desde el cuarto día por el estafilococo y el piociánico. El ciclo evolutivo de regresión bacteriológica es comprobado y confirmado los días siguientes por la clínica. La herida no exuda, se vuelve limpia y granula activamente.
Para ciertas heridas, el complejo bacteriológico regresivo no se produce
a pesar d 1 tratamiento ulfamídico local, y las tomas sucesivas dan resultados
análogos. Los cultivos anaerobios son tan abundantes y exuberantes como al principio; esta acción inhibitoria para la sulfamidas resulta de la persistencia de un foco importante de prcteolisis, con sus peptonas y ácidos aminados que demuestra ha sido incompleta ia exéresis y hace falta reintervenir. Es el control bacteriológico, que permite aquí sentar la indicación operatoria. En todo caso, precisa hacer resaltar este postulado fundamental, y es que la sulfamidoterapia no puede de ningíín modo reemplazar la excisión de los tejidos contundidos e
infectados.
En algunas heridas, a pesar de la detenciór. de la evolución gangrenosa y la desaparición de los anaerobios, la esterilización de la herida tarda en producirse, como si la sulfamidoterapia local haya llegado a. su punto muerto o haya por lo menos agotado su efecto, produciéndose así como un statu quo de la herida; entonces se ha observado que la irrigación de la herida con Dakin ha provocado, en algunos días, la esterilización de la misma, probablemente por destrucción o eliminación del foco de proteolisis persistente.
En aquellas heridas en que la infección anaerobia se desenvuelve en tejidos en estado de isquemia, como ocurre después de ligaduras, heladuras o

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lesiones vasculares graves, aunque la exéresis quirúrgica haya sido técnicamente completa, los anaerobios continúan desarrollándose, a pesar de las sulfamidas. Esto nos puede explicar la acción mucho más problemática de las sulfamidas en
las heridas de los miembros con heladuras.
6.' Finalmente, cabe preguntar si el resultado de los repetidos controles bacteriológicos permite hablar de una verdadera acción electiva de las sulfa. midas locales sobre las bacterias anaerobias. En pnncipio, parece que el perfríngens es el más sensible a la acción sulfamídica local, pero precisa recalcar una acción muy neta sobre el estreptococo y flora de acompañamiento que no falta nunca en las heridas susceptibles de infección gangrenosa,
Resulta, por tanto, que el estudio bacteriológico de las infe«ciones anaero. bias de las heridas viene a completar las enseñanzas de la clínica; pero además, nos explica los casos de fracasos. Efectivamente. el control bacteriológico de esas heridas demuestra que la sulfamidoterapia. local parece tener una ac«ión rápida y íxvorable sobre la flora aeroanaerobia de las heridas de guerra. Para las heridas infectadas prevalentemente con ana«rubios, el tratamiento sulfamídico a título preventivo es, sin duda alguna, de gran valor. Pero sin olvidar que la exéresis quirúrgica completa puede ser suficiente para asegurar la evolución aséptica de esta «ategoría de heridas, En las heridas muy infectadas por anaero.
bios, las sulfamidas tienen una acción favorable al parecer evidente. Asociadas
a la exéresis quirúrgica y a la seroterapia, el tratamiento sulfamidado tiene una
acción detentora casi constante sobre la evolución de las gangrenas gaseosas,
pero con la condición de que la exéresis haya sido Completa y minuciosa, stn cuyo requisito la sulfamidación parece condenada al fracaso de antemano.

Dentro de las aplicaciones de la sulfamidoterapia local, las quemaduras merecen una mención especial. Efectivamente, los progresos incesantes de la balístI«a modero, y sobre todo los borbardeos de la aviación con explosivos incendiarios, plantean el problema angustioso de asistir tanto en el frente, pero sobre todo en retaguardia, a gran número de quemados y con quemaduras de gran extensión. Realmente, constituye una cuestión muy discutida el tratamiento de las quemaduras, sobre todo porque siempre se ha tendido a considerarlas como algo muy distinto de las heridas, y como tales, que exigirían una terapéutica especialmente adaptada a sus características fundamentales de extensión y profundidad. Aparte de la noción del «onmemorativo representádo por la extensión, bien estudida por GBRDY hace cerca de un siglo, cada vez tiende a darse una importancia mayor desde el punto de vista terapéutico, al concepto profundi-

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dad, puesto que las quemaduras superficiales curan con cualquier tópico, mientras que en las profundas todo puede fracasar.
Efectivamente, las quemaduras profundas poco extensas constituyen verdaderas heridas, cuya reparación es muy larga ; si abarcan mucha extensión, como desgraciadamente ocurre en las quemaduras con explosivos incendiarios, tienen una gravedad inmediata por su toxicidad y otra tardía por la infección secundaria, septicemia o séptico-piohemia que acaba con los quemados, Pues bien, para enjuiciar el valor real de las sulfamidas como tratamiento sistematizado de las quemaduras, se ha planteado como cuestión previa fundamental una dis-
tinción neta entre quemaduras superficiales y profundas. Fueron investigadores japoneses los que establecieron que debía entenderse
por quemaduras superficiales aqueHas en que las formaciones intradérmicas constituídas por los aparatos pilosebáceos y glándulas sudoríparas están intactos, y quemaduras profundas aquellas en que estos aparatos están destruidos. En el primer caso, la reparación se hace siempre y rápidamente, cualquiera que sea la extensión de la quemadura gracias a la verdadera semiHa de islotes epidérmicos, y por ello, se obtendrá éxito con un tratamiento local cualquiera: tanino, mercuro-cromo, sulfamidas en polvo. En cambio, cuando se trata de quemaduras profundas, la reparación sólo puede hacerse de una manera centrípeta a partir de los bordes, y se hace interminable y siempre acompañada de supuración, para terminar con cicatrices retráctiles, queloideas y deformes.
Resulta, por tanto, que para enjuiciar el valor de las sulfamidas en el: tra: tanuento de las quemaduras debemos circuns"ribirnos exclusivamente a las. quemaduras profundas. cCómo pueden diferenciarse clínicamente las superficiales de las profundas'P Esquemáticamente tiende a admitirse que en la variedad superficial hay flictenas de contenido seroso o sanguinolento, segíín
está interesada simplemente la epidermis a alcance también la capa basal, En la variedad profunda no hay flictenas, la dermis está al desnudo, lívida, mar-
mórea, dura y coriácea al tacto. Pero se reconoce que para dirigir correctamente el tratamiento local, sobre todo para juzgar del efecto de las sulfamidas, precisa hacer biopsias que muestran la profundidad real de las lesiones.
Son en las quemaduras profundas, expuestas a grandes supuraciones, donde se ha empleado cocno tópico de elección los polvos de sulfamidas, primeramente por CIANDo y después con distintas modalidades por otros muchos. En principio la cura de las quemaduras por sulfamidas se conduce con arreglo a las normas siguientes:
í, Limpieza .y desinfección de la superficie quemada. Algunos clín'cos, para curar debidamente a sus quemados, practican' anestesia general, aunque precisa notar que el quemado es fundamentalmente un intoxicado, al que añadiinos nosotros otra intoxicación. Respecto a la desinfección por antisép-

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ticos, como el mercuro-cromo, es inútil con el empleo local de las sulfamidas, cuyo papel bacteriostático impedirá la pululación microbiana, dicen FEvRE y
HENRoT. En todo caso, la herida debe presentarse favorablemente para ser
espolvoreada con sulfamidas. Y para ello, después de puncionar o escindir las Hictenas, se aplican compresas con suero fisiológico tibio, que realizan una limpieza mecánica y una cura indolora, viniendo a sustituir los baños preconizados por WAssERBETT y RIEHL para calmar el dolor de los grandes quemados. Estas curas de suero serán dejadas un tiempo variable antes de la apli-
cación de las sulfamidas: desde tres a ocho horas si la herida rIo ha sufrido
tratamiento anterior, hasta ocho a veinticuatro horas si ha sido tratada por
cuerpos grasos.
Aplicación de sulfamidas en polvo. Las sulfamidas son espolvoreadas cuidadosamente sobre toda la superficie quemada, y esto se repite con un doble fin; de una parte, impedir la pululación microbiana, y de otra, obte-
ner la formación de una costra por la mezcla de la suEamida con las secre-
ciones de la herida. La Infección subcostrácea determina fracasos del método,
pero la supuración bajo la costra bacteriostática, como la llama CIANIIo, parece mucho menos temible que bajo los caparazones de tanino, de mercuro cromo y, desde luego, de ambrina.
Alternancia posible de las curas con suero y polvos sulfamídicos. Pueden conseguirse cicatrizaciones bajo las costras sulfamídicas en diez o quince
días; pero en otros casos, existe una infección subcostrá<ea, y levantada la
costra la superficie es mamelonada y sangrante, pero la cicatrización no progresa. Se han ensayado entonces cuerpos grasos, agentes cicatrizantes, vitaminas, etc., pero, al parecer, lo más simple e inofensivo es volver de nuevo a las curas de suero que hacen caer las costras y detergen la herida.. Después se vuelve a la aplicación de sulfamidas, y esta alternativa de suero y sulfamidas puede ser preciso repetirla varias veces en las quemaduras extensas. Al propio tiempo, precisa hacer cura al aire, que deseca las secreciones y evita la renovación de los apósitos. Los resultados, en conjunto, de las sulfamidas en las quemaduras son favorables, en cuanto disminuyen la posibilidad de in-
fección. Y, por tanto, una de las causas fundamentales del retardo en la ci-
catrización y, sobre todo, en la obtención de cicatrices visibles retráctiles y
desgraciadas. Las sulfamidas, al prevenir la infección, permiten la conservación de los
estratos basales de la epidermis, y acelera por ello la queratinización de las capas superficiales de la piel mejor que el mercuro-cromo, el tanino o la simple exposición al aire. Cuando la superficie quemada se cubre de mamelones, precisa vigilar la aplicación de sulfamidas en cuanto pueden ejercer una ac-
ción netamente detentora de la cicatrización, de tal modo que, cuando la he-

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rida adquirió una asepsia conveniente, su uso está contraindicado como ci-
catrizante.
Aparte esta acción retardatriz de la cicatrización, precisa vigilar también la tasa de absorción de las sulfamidas en las quemaduras exten as, ya que se han observado casos de nefritis y fenómenos generales tóxicos.
En suma : podríamos decir que las dos características fundamentales que separan las quemaduras de las heridas propiamente tales, son : la toxicidad de la superficie quemada como pehgro inmediato y la infección como complicación tardía. Contra la intoxicación por las albúminas desintegradas por el calor tenemos la llamada cura de Davidson o de Nicícolsky, a base de tani-
no, y contra la infección la cura de Ciando, a base de sulfamidas. Claro es
que ello no excluye que en el curso del tratamiento sulfamídico debamos recurrir a curas especiales, como la de Lohr con aceite de hígado de bacalao, el violeta de genciana, el colargol, etc., pero estas curas constituyen recursos complementarios del tanino y las sulfamidas.

Para emplear a diario y amphamente las sulfamidas en Cirugía de guerra precisa que cumplan una condición fundamental : que sean prácticamente
inofensivas. Es decir, que su uso no tenga apenas contraindicaciones y, por
tanto, que puedan emplearse dosis que varían dentro de límites muy amplios. En un principio sólo se hicieron notar ciertos accidentes paratóxi«os de orden general, que, en gran parte, parecen debidos al empleo abusivo y desordenado de las sulfamidas, o bien a una especial sensibilidad del enfermo : son los conocidos accidentes cutáneos, nerviosos, digestivos y sanguíneos con su cianosis, acidosis, anemia y agranulocitosis. Aunque en el tipo medio de herido de guerra no pueden, en general, tener tra cendencia, nos parece prudente indicar, por lo que respecta a Cirugía de guerra, que precisa cierto cuidado con el empleo de las sulfamidas en los shockados y los hemorrágicos, que son sujetos agotados con astenia, acidosis, anemia, anoxhemia con inhibición en
los cambios y bloqueo cardiohepatorrenal. En los heridos con skock o con hemorragia, o bien con las dcs cosas a la vez, debe ante todo atenderse a
estos grandes síndromes que amenazan duectamente su vida, y después de recuperados es cuando precisa protegerles contra el peligro que amenaza por igual a los dos, es decir, la infección. Se sabe que en la ipráctica no siempre es fácil armonizar estos postulados terapéuticos, pero no perdamos de vista que precisamente parte de los efectos o síntomas de intoxicación, o mejor, intolerancia sulfamídica, los sufren precisamente los skockados y hemorrágicos, y

' AS SVLFASIIDAS EN CIRUGÍA DE GUERRA
que, realmente, no hacíamos más que agravar con sulfamidoterapia. intempestiva.
Pero, además, hay que tener en cuenta la acción bacteriostática de las sulfamidas que la diferencia de la bactericida de los antisépticos clásicos, lo que quiere decir que para desarrollar su eficacia necesitan una. cierta integridad de las defensas orgánicas, que son las que, en definitiva, han de ctimplir la esterilización de la herida. Efectivamente, tiende a admitirse como mecanismo terapéutico de las sulfamidas la hipótesis de trabajo formulada por MAYER JEANNENNEY MAc ScoD~ etc„según los cuales la acción sulfamídi-
ca está íntimamente relacionada con la inmunidad, dicho de otro modo, con
la formación de anticuerpos, con arreglo al esquema establecido por LANDETEINER y MAC Iiúzosci L Este esquema trata de explicar el destmo de los cuerpos azoicos y de las sulfamidas en el organi mo, según esta pauta de desinter gración o degradación : de una parte, la disgregación del Giazoico conduce a la paramino.fenil sulfamida, la cual a su vez, por procesos de oxidación, da la hidroxilamina; por otra parte, el azoico se une o copula con las proteínas para dar lugar a compuestos azo-proteicos sanguíneos o microbianos. Los aptenos verdaderos pro.anticuerpos existentes en el organismo, se unirían a los antígenos azoproteicos y resultarían los anticuerpos. Los investigadores on-
sideran la hidroxilamina como un verdadero catalizador que actúa a la vez so-
bre el azo-proteico y el apteno para formar anticuerpos. Esta cadena de transformaciones se considera como el mecanismo bioquímico íntimo de acción de
las sulfamidas, y presupone una gran actividad metabólica y, por tanto, una
integridad de los mecanismos dh oxidamón y reducción que forzosamente están comprometidos en los heridos graves.
A nosotros, lo que nos interesa de todo esto es que para que actúen las
sulfamidas, para que produzcan los efectos terapéuticos esperados, precisa una capacidad de reacción del organismo, y esto por el hecho fundamental y en apariencia verdaderamente extraño siguiente: los azo-proteicos se comportan como verdaderos antígenos, que gramas a un fenómeno de oxidación se unen con los aptenos para formar anticuerpos. Es decir, que las sulfamidas ejerce-
rían, en cierto modo, una acción vacunante mediante procesos de reducción y oxidación, y, por tanto, suponen una gran actividad metabólica. Ahora bien :
en los heridos de guerra la hemorragia, el shocíz y hasta la toxünfección traumática, obrando por distintos mecanismos, llegan a producir una hipoten-
sión, una reducción de volumen de la sangre circulante, una acidosi, un gran
éstasis capilar, un aumento de la viscosidad sanguínea, una trasudación hacia los tejidos; todo ello conduce a una disminución de la oxigenación tisnlar y,
como consecuencia, a una inhibición de los cambios y alteración del metabolismo celular. Estas condiciones son poro favorables para que las sulfami-

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das aplicadas al sísocísazío y al hemorrágico puedan sufrir los procesos de oxidación que, según el esquema de LÁNDETEtNER e INTosqt-t, son necesarios para la eficiente acción terapéutica de las sulfamidas.
Resulta, por tanto, desde el punto de vista de la Cirugía de guerra, que los grandes síndromes que con tanta frecuencia encontramos en los heridos del frente constituyen coeficientes negativos o, si se quiere, exponentes antisulfamídicos que inhiben, en gran parte, los procesos de desintegración de los azoicos y, por tanto, impiden el desarrollo de ese agente catalizador intermedio representado por la hidroxilamina, indispensable para la formación de anticuerpos. De ello se deduce que una circunstancia fundamental para que las sulfamidas actíien es que el herido haya salvado esos estados de gran depresión, caracterizados por una inhibición de los cambios, y, por tanto, pre cisa combatir el shock y la hemorragia para que el mecanismo de desintegra-
ción sulfamídica se ponga en marcha.
Aparte estas circunstancias de orden general, que pueden limitar el efecto
sulfamídico, y además provocar accidentes de intoxicación, tienen para nos-
otros mucha importancia los accidentes de orden local. Efectivamente, teniendo en cuenta que la aplicación de sulfamidas es
sobre todo local, interesa mucho conocer qué modificaciones se producen en la herida, porque se ha visto que su empleo abusivo y continuado puede de tener el proceso de cicattización y, por tanto, retrasar la recuperación del ~herido, hecho precisamente que viene a anular en parte una de las ventajas fundamentales de las sulfamidas en Cirugía de guerra, esto es, la recuperación pronta de los efectivos. Efectivamente, el estado local de las heridas es algo que llama la atención al cirujano que emplea con frecuencia las sulfamidas. La he-
rida está seca, no segrega ; esta disminución del exudado, que con frecuencia vemos en muchas heridas, es uno de los efectos más acusados de la sulfamido-
terapia local. Particularmente, este hecho se hace más patente cuando se emplea sobre una serosa, por ejemplo : en las infecciones pentoneales, en donde la exudación abundante es una de las justificaciones del drenaje. Así, pues, la herida sin secreciones parece momificada,' algo parecido al estado propio de
esas heridas estabilizadas o atónicas, como detenidas en su evolución. Asimis
mo, los tejidos de las inmediaciones no están infiltrados m edematosos, antes bien, tienen un halo grisáceo o ligeramente rojizo, y el todo se ha comparado al efecto producido por un bisturí diatérmico, donde se ha empleado una corriente más coagulante que cortante.
Este aspecto especial de los tejidos de las inmediaciones de la herida ha hecho modificar el concepto primitivo de la innocuidad de las sulfamidas sobre los tejidos ambientes. Es decir, que parece inconte table que si las sulfamidas tienen una acción sobre el microbio, tiene también, como los antisép-

LAS SULFAMIDAS EN ciRUGFA DE GUEflRA
ticos, una acción lesiva sobre los tejidos vivos. Efectivamente, parece que para todos los tejidos, pero especialmente para el tejido de granulación, y de modo concreto para las células en vías de multiplicación, las sulfamidas ejercen una acción detentora. de la carioquinesis y hacen degenerar las células por vacuoli-
zación.
La gran difusión de la sulfamidoterapiz local permite observar con mucha frecuencia este fenómeno: que una vez limpia la henda de toda traza infectiva se detiene en su evolución, queda paralizada su marcha, es decir, no avan-
za, o más exactamente, se retarda su cicatrización. Esto ocurre, sobre todo,
en los tejidos de granulación, que pertenecen a heridos de vitalidad disminuída fatigado, agotados o que han presentado shoch o hemorragia, y tam-
bién cuando a consecuencia de heladuras, con sus secuelas de trastornos tró-
ficos y vasomotores, todo lo que, en definitiva, puede conducir a ese shock tráfico local, que compromete por sí solo la vitalidad de los tejidos. Precisamente en Cirugía de guerra, por la gran fuerza viva que anima al agente vulnerante, se produce, en la periferia de la zona de destrucción y necrosis inmediata, una zona. de estupor traumático caracterizada por rupturas capilares,
arrancamientos de fibras nerviosas y tractus conectivos, y, como consecuencia,
una disminuciótx de la vitalidad y capacidad reaccional. Y aunque la exéresis quirúrgica elimina en gran parte esta zona estuporosa, es lo cierto que los tejidos circundantes han sufrido los fenómenos debidos a la transmisión con-
mocional del choque. Pues bien : sobre estos tejidos conmomonados por la fuerza viva del agen-
te vulnecante, el contacto suficientemente prolongado de las sulfamidas actúa sobre las células del deianis y capas de Malpighio, que se vacuolizan, degeneran y pierden toda aptitud para multiplicarse ; los espacios intercelulares se cargan de una serosidad parecida a la de los eczemas exudativos, y Ias mitosis de las zonas fértiles terminan por desaparecer.
Muy de mostrativo es el ejemplo que nos refieren Ai.i.AFNEE y GLFNY, de
un herido con una fractura abierta de codo por metralla, a los ocho días de
una evolución perfecta y todavía sulfamidada. Toman un segmento de partes blandas constituído por míís ulo y tejido conjuntivo, y cuyo examen hitológico dió el siguiente resultado: en las capas superficiales, particularmente en las células musculares, se observan aspectos de degeneración vítrea que aboca. a una necrosis celular por coagulación, verdadera necrobiosis aséptica sin mngún signo inflamatorio.
Donde con más claridad se puede constatar esta acción anticicatrizante de las sulfamidas es en las heridas de las piernas y dedos, donde ya, clásica-
mente, los trastornos vasomotores y acroatróficos hacen más fácilmente áto-
nas las heridas. Así, es un hecho muy fácil de comprobar los efectos detento-

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res de la cicatrización de la sulfamidoterapia local en las heridas de los dedos, en donde después de algunas curas con sulfamidas se presenta una costra de aspecto sólido y apergaminado, que da la sensación de una cicatrización subcostrácea, y, sin embargo, debajo se acumula una gota de exudado.seropu-
rulento; se levanta la costra, y aparece la herida con buen aspecto, pero sin
ninguna tendencia a la cicatrización. La conclusión que cada vez parece imponerse con más fuerza es la necesi-
dad de cesar lo más rápidamente posible en la aplicación de sulfasnídas que
actuando, tanto sobre el elemento microbiano como sobre el elemento celu-
lar, pueden convertirse en perjudiciales el día mismo en que dejan de ser
útiles.

Un problema de orden práctico que precisa abordar esr tipos de sulfa. midas que se han empléado con más frecuencia en Cirugía de guerra, vías de administración y organización práctica de la sulfamidoterapia.
El número de compuestos sulfamídicos aumenta de día en día, y aunque
fundamentalmente todos obran por el mismo mecanismo, sin embargo, razones experimentales y clínicas han demostrado que cada uno de los derivados sulfamídicos tiene, al lado de una acción más o menos eficaz sobre la mayoría de las bacterias, además un poder más preciso y enérgico sobre ciertos gérme. nes, en particular.
Por ello, en Cirugía de guerra se orientó la sulfamidoterapia en relación con las bacteriología especial de las heridas. Así, se ha pensado que son tres gérmenes principales: el estreptococo, el perfríugetrs y el estafilococo, los que
infectan más constantemente las heridas de guerra; más raramente se encuen-
tran el neumococo, el colibactío, como gérmenes secundarios; viene luego un tercer grupo muy numeroso de gérmenes aerobios y anaerobios de un poder
patógeno poco importante. Esencialmente, en Cirugía de guerra podríamos decir que se han em-
pleado contra estos gérmenes cinco grupos fundamentales de sulfamidas, si~ guiendo el orden de su aparición en el mercado : sulfocrisoidinas, sulfanilamidas, sulfopiridinas, sulfothiazoles y sulfonas.
Las sulfocrisoidinas nenen una especificidad contra el estreptococo. Comprenden el Prontosil rojo, Neoprontosil de Bayer, Rubiazol I y el Prontosil de Winthrop, Estos preparados, empleados en un principio por todos los beli~
gerantes, fueron abandonados más tarde porque se ha demostrado con experiencias bien conducidas, entre otros, por BRECHOT, LARRosTE y FAUVERT, que eran realmente ineficaces incluso sobre heridas infectadas con estreptococos.

LAE SULFAIEIDAS EN CIRUGÍA DE GUERRA

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Fsto se explica porque, según los minuciosos estudios de TRERoüEL, NITTI
y Boya, la actividad del Prontosil y similares era debida a un proceso de
reducción en el organismo que destruye el enlace azoico para. producir sul~ famida y ácido 'para-amino-benzoico. Ahora bien : esta reducción no puede tener ilugar en la herida.
Las sulfanilamidas constituyen el níícleo central por autonomasia de las sulfamidas, que ejercen una especificidad directa y evidente sobre los dos gérmenes más temibles de las heridas de guerra: estreptococo y perfriíígeíís. Las experiencias fundamentales de LNGRGUx, dirigidas precisamente a su empleo en las heridas de guerra, han sido absolutamente c.oncluyentes. De aquí que bajo diferentes nombres han sido los preparados que alcanzaron la mayor difusión, y es a partir de ellos, por introducción de distintos núcleos y
radicales, como se obtuvieron gran número de derivados. A este grupo per-
tenecen el Prontosil blanco, la Prontalbina de Bayer y el I.I6z F, llamado también Septoplix, Theraplix. Ha sido el más empleado para tratamiento local, y se ha considerado tiene una indiscutible superioridad en eficacia e innocuidad para los tejidos. A este grupo pertenecen también los preparados Ingleses Sulíhmidil de Abbot, Sulfonamid de Bourouhgs-Welcome, Colsulamida de Cmokes. Entre los alemanes, el Prontosil álbum, el Prontosil Bayer, el
Neococcyl de Hoü y el Gombardol de Boehringer. También en E paña tenemos varios productos de este tipo: Pental Scc. Gral. Farmacia, Paramida Faes, Amidosulfol Esteve, Azol Andréu. Estos son los preparados que en polvo se emplean corrientemente entre nosotros para sulfamídoterapia local, con resultados que no dejan nada que desear respecto a sus similares extranjeros. Pero a partir de este compuesto para-amino-fenil sulfamida, el más simple de todas
las sulfamidas, se han obtenido unos derivados que obtuvieron una gran acep-
tación en Cirugía de guerra. Así, entre los alemanes se emplea, particularmente en aplicación local, el Marfanil, que es un detivado metilado de la sulfami. da vulgar: el clorhidrato de para-amino-metil-fenil-sulfamida.
Las sulfopiridinas (químicamente para-amino.fenil.sulfamidopiridina) comprende sulfamidas también muy empleadas en Cirugía de guerra, principalmente al interior. Efectivamente, aquí se encuentran tres sulfamidas muy difundidas en cada uno de los beligerantes: el Dagenán de Specia, entre los franses, el 693 May y Baker, entre los ingleses, y el Eubasín Nordmark, entre los alemanes. Entre nosotros, el Piridazol, el Eubasinum y el Pencal-piridina, son los equivalentes de los preparados extranjeros. La especificidad de los sulfopiridinas es el neumococo, y secundariamente el estreptococo. Durante una eta. pa, de la campaña se ha empleado, en aplicación local particularmente, un de. rivado soluble del Dagenán (el Soludagenán), pero produce un aspecto mo.mificado de las heridas, y además, parece ha dado lugar a fenómenos de in.

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toxicación a la dosis de io gramos sobre las heridas. Pnncipalmente las sulfopiridinas, se han empleado como tratamiento profiláctico en las heridas cavitarias. Así, constituye un excelente recurso preventivo la asociación sistemática del tratamiento sulfamídico preventivo con la intervención quirúrgica precoz en las heridas cráneocerebrales que llegaban evacuadas a las veinticuatro
o treinta y seis horas, lo que ha disminuído visiblemente la frecuencia de la
meningitis y la encefalitis en heridas graves del parénquima cerebral, y otras que abrían ventrículos. En general, después de la intervención se espolvorea el trayecto de la herida en parénquima cerebral con una sulfamida del tipo i..i6z F, y ail interior, ya en inyección intramuscular, ya per os, se administra Dagenán, Eubasín; entre nosotros, Pindazob La posología es variable según la gravedad de la herida, admitiendo tres modahdades: tratamiento mo. derado, tratamiento de apoyo y tratamiento prolongado durante má de veinte días, a dosis de 4 o 5 gramos diarios. Algo parecido se podría decir de las heridas de pecho y vientre.
Los sulfotiazoles (químicamente para-amino-feml-sulfamidotiazol) compren den preparados que tienen una especificidad sobre estafilococos y calibacilos, dos gérmenes muy frecuentes en heridas de guerra. Comprende el Sulfotiazal de Merck, Winthrop, Lederle; el Eleudrón; el Cibazol de Ciba, la Sulfadiacina de los ingleses, entre nosotros, el Pental-tiazol y el Sulfotiazol.
Los sulfotiazoles se han empleado exclusivamente al interior en las infecciones estafiíocócicas propias de las heridas vistas en los hospitales de reta-
guardia. Las sulfonas (químicamente diacetil.diamino-difenül sulfona) son prepara-
dos poco usados en Cirugía de guerra. Sin embargo, entre los france es se ha empleado el Rodilone y el i.399 F, y entre los alemanes el Tibatín, galactósido de la diamino-difenil-sulfona. Han sido empleados exclusivamente al interior.
Si queremos smtetizar las sulfamidas más empleadas en Cirugía de gue-
rra, citaremos las siguientes : Marfanil, Prontalbín, Septoplix, i.r6z F., Soludagenán, Prontiline ; para
apli«ación local. Eubasín, Tibatín, Dagenán, 693 May Baker ; para tratamiento general. Entre nosotros: Azol, Pental, para tratamiento local; Pental-piridina, P:-
ridazol y Sulfotiazol, para tratamiento general.

Los medios de aplicación y posología de las sulfamidas en cirugía de guerra son realmente de una gran simplicidad, y dos vías son las fundamentales:. aplicación local tópica sobre las heridas y administración per os.

LAS SULFAMIDAS EN GIRUGís DE GUERRA
La mayor parte de los cirujanos dan la preferencia a las dos vías combinadas. La aplicación tópica es una de las características de la sulfamidoterapia preconizada por DQMAGK, basada en su acción bacteriostática y su escasa acción lesiva o irritante para los tejidos, unida a su lenta absorción, aun aplicada a grandes dosis. La aplicación local más difundida es a base de polvos espolvoreados directamente sobre la herida o insufiados con aparatos especiales, como el de KABIERsKI, empleado en otología. Más raramente lápices para sedales y trayectos anfractuoso-. También se han empleado soluciones al o,g por Ioo para lavados, irrigar o impregnar la heridas, y para inyectar en «avidades naturales, pleurar peritoneo, meninge. Asimismo, se han infiltrado las inmediaciones de la herida pretendiendo realizar un lavado tisular antiséptico, como dice CHALQN, inyectando en una extensión de i a z centímetros los bordes de la hericla, lo que recuerda la famosa antisepsia profunda del KI.AF con 'la vucina, encupina, etc. Finalmente, se emplea, incorporada la sulfamida a cuerpos grasos, en forma de pomadas. Se han asociado varias formas de apli-
cación sobre la misma herida.
BCuáles han sido las dosis locales empleadas con resultados favorables? Las dosis medias han variado de z a IS gramos, según la superficie de las heridas a tratar o su multiplicidad. Se han ob ervado casos de prevención de la infección con dosis aplicadas de una sola vez, que tienen todo el valor de una experiencia de laboratorio. Siguiendo los estudios de TRBFOüBL, precisa obtener desde el principio una concentración muy elevada en el sitio mismo de la infección. Pero óqué debe entenderse por concentraciones elevadas? La dosis de IS gramos ha sido empleada por JANSBN en el foco de fracturas complicadas, pero en ca o de heridas múltiples nada se opone a que sea depositada al mismo tiempo sobre las diferentes heridas 20 30 40 glamos de sulfa-
midas, porque estas dosis no son absorbidas al mismo tiempo. Efectivamente,
la superficie de las heridas no es homogénea : ciertas zonas corresponden a músculo, otras a espacios intersticiales y tejido subcutáneo; unas regiones están impregnadas de serosidad, son más húmedas que otras y, por tanto, hay
variaciones locales de solubilización y, consecuentemente, de absorción. Una parte
de la dosis queda sobre los bordes de la herida o permanecerá largo tiempo en ciertas partes, como lo han senalado BAssET y LARGBT. Y es, Mn embargo, preciso repartir una dosis suficiente sobre la herida para alcanzar fuertes con.
centraciones necesarias para la actividad antibacteriana, ya que muchos fraca-
sos se atribuyen a insuficiente cantidad de producto. No obstante¡ es evidente que las grandes dosis de 4o gramos no d ben ser alcanzadas más que excepcionalmente, reservadas a los heridos con grandes heridas múltiples que han de ser operados después. Naturalmente, en las heridas de las serosas, como las de vientre, la absorción se hace casi tan rápidamente como por vía sanguí-

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nea, y, por tanto, precisa ser muy prudente en la sulfamidoterapia intraperi-
ton cal.
Siempre que se pueda se debe asociar la aplicación local a ia administración per os, porque escalonando las tomas se puede lograr y mantener una concentración óptima en sangre que oscile entre S-ro centigramos por i.ooo.
Así que desde el Puesto de socorro, si el herido no está en shock, en coma o tiene una hemorragia, se debe administrar sistemáticamente 2 gramos de sul-
famida por la boca en «omprimidos de o,5o gramos, repitiendo en los demás escalones cada tres o cuatro horas, con lo que aseguramos aquella. concen-
tración que se al«anza a las tres horas de haber tomado el medicamento. Srn
embargo esta vía sola es insuficiente para evitar la pululación microbiana sobre la herida antes de la limpieza quirúrgica, según hacen constar muchos observadores. Después de la exéresis y la sulfamidación de la herida, tiende a
reforzarse la acción local dando 4-rz gramos diarios per os. En estas condi-
ciones los tejidos de la herida participan del beneficio de la vía sanguínea, cuya actividad bacteriostática se ejerce localmente. Se han observado casos tratados después de la operación solamente por vía bucal : la lentitud de los buenos resultados obtenidos, la supuración local prolongada, hacen pensar que la evolución hubiera sido más rápida y con dosis menores si se hubiera hecho apli-
cación local de sulfamida.
Hay muchos casos en que no es posible la vía bucal, hecho frecuente en Cintgía de guerra, como ocurre en los grandes shockados y hemorrágicos, y
sobre todo los comatosos por herida cráneocerebral, que permanecen en ese
estado días y días, y, por tanto, precisa completar la ac«ión tópi«a por vía intramuscular, intravenosa, in«rarraquídea, intraarterial, etc.
En todo caso, 1en qué heridos debe considerar el cirujano particularmente indicada la sulfamidoterapia y qué pauta se debe seguir? Podemos tener en cuenta los siguientes conmemorativos:
r.' Ante todo, la gravedad de la herida o, más exactamente, el grado de infección local, varía mucho de unos casos a otros. Así, por ejemplo, una herida de metralla que abre una articula«ión, una cavidad esplácnica o un ventrículo cerebral, o pone en comunicación una cavidad séptica, como un seno, con el parénquima cerebral desgarrado. Heridas con cuerpo extraño incluído y, por tanto, con muchas posibilidades de infección profunda.
2.' Las condiciones en que fué llevada a cabo la intervención quiríirgica, sobre todo precocidad de la intervención, y luego si la exéresis fué correcta y completa, en cuyo caso hasta es posible prescindir de toda sulfamidoterapia.
g.* El curso clínico integrado por la evolución local de la herida: ésegrega, se imbiben sus bordes, supura, hay, en definitiva, exudado inflamatorio? Luego la exploración regional, dolor, contractura y, finalmente, la curva tér-

LAE SULRAMIDAS EN ciRUGíA DE GUERRA
mica, los trastornos digestivos y nerviosos; en suma, el síndrome clínicoin-
fectivo.
El estado general del herido precisa sopesarlo cuando se trata de juzgar sobre la innocuidad de la sulfamidoterapia preventiva a dosis fuertes y prolongadas. Los heridos de guerra son hombres jóvenes, de veinte a cuarenta años, robustos, verdaderamente seleccionados. Pero resultaría, sin embargo, imprudente aplicar sin discernimiento la misma posología a todos los sujetos, aunque jóvenes, pero con taras viscerales más o menos latentes y a fortíori, sometidos a unos esfuerzos físicos duros, a privaciones, con una alimentación deficiente o monótona, y con el shocía nervioso inseparable del combate y del hecho de verse herido. Todo ello disminuye la tolerancia frente al medicamento.
El verdadero control de la terapéutica por sulfamidas consiste en determinar su concentración en la sangre. Esto importa no solamente para administrar la dosis suficiente, sino para evitar dar dosis inútiles, que podrían
ser nocivas. La técnica propuesta por TREEoüEL, valiéndose del sulfamato amó-
nico, permite el dosaje en sangre por comparación con una escala colorimétrica; es método hacedero en un hospital de evacuación.
6.' Las condiciones óptimas de actividad de las sulfamidas no están, sin embargo, solamente condicionadas por la tasa de sulfamida en sangre, sino que dependen también de la naturaleza del germen infectante y su modo de multiplicación. Así, se han podido curar meningitis estreptocócicas de heridos cráneocerebrales con débiles dosis de sulfamidas, aunque no llegaba a alcanzar más que t,5 miligramos por too c. c. de líquido cefalorraquídeo, mien. tras que en otros heridos, en cuanto la concentración de sulfamida bajaba por debajo de 4 miligramos por too, la recaída era manifiesta. Para. otros heridos hubo que llegar a tasas de 6.8 miligramos por ioo para obtener resultados terapéuticos ostensibles.
y,* Finalmente, dos circunstancias que obligan a combinar la sulfamidoterapia local con la generaL Precisa obtener el máximo de saturación en la herida y la concentración óptima en la sangre. Estas dos particularidades, sensibilidad y acostumbramiento, implican la necesidad de un asalto terapéutico sulfamídico, es decir, obtener desde el principio concentraciones muy elevadas en el sitio mismo de la infección, y nada permite obtener una concentración local tan importante como la introducción directa de sulfamida a ni~ vel de la herida. Sin embargo, en ningún caso el tratamiento localí necesario para impedir la pululación bacteriana podrá reemplazar al tratamiento bu«al, que es preciso para mantener durante los días que siguen a la intervención la concentración óptima en la circulación general, a fin de oponerse a: la in-
vasión bacteriana.

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RESUMEN
Para juzgar el valor real de las sulfamidas en Cirugía de guerra, precisa te ner presentes las características especiales de esa Cirugía que abocan a una dificultad, a veces insuperable, en que nos encontramos para formular indicaciones terapéuticas constantemente aplicables, a las circunstancias tan variables en que tienen que desenvolverse los 'Jefes de los Equipos Quirúrgicos.
Así ocurre que unos defienden, por ejemplo, las suturas primitivas y otros, las condenan. Unos aconsejan ir muy lejos en las indicaciones del tratamiento conservador en la cirugía de los miembros, y otros insisten sobre la necesidad de recurrir frecuentemente a la amputación pnmitiva. Y así otros muchos pro. blemas donde cirujanos igualmente califlicados, exponen opiniones contradic. torias. Ello sólo tiene una posible explicación: que cada uno de ellos ha trabajado en condiciones muy diferentes; unos en Hospitales de sangre donde llegan hendos muy graves y en grandes oleadas, donde no es posible aplicar a todos ellos un tratamiento correcto y completo. Se comprende que los heridos cavitarios, son los que absorben la máxima actividad del cirujano, en detrimento de los hendos de miembros que constituyen cerca del yo por ioo y por tanto no se puede pensar, en los momentos de gran aflujo de heridos, que la exéresis quiríírgica sea técnicamente irreprochable y la sulfamidoterapia co-
rrectamente aplicada.
De donde resulta, que en rigor se deben exponer los resultados obtenidos por un tal proceder, como la sulfamidoterapia en nuestro caso, precisando las condiciones en las cuales pudo ser ejecutada y, como consecuencia, los resultados obtenidos pueden ser variables como varían las condiciones en que fué practicada. Así se comprende que no pueden comparatse los resultados obtenidos por un cirujano que actúa en un Hospital de sangre, con gran afluencia de heridos, donde atiende exclusivamente a los grandes traumatizados, intrans portables, hemorrágicos y shockados y torácicos abiertos y abdominales, con los que pueda obtener el cirujano que actúa en un Hospital de evacuación. donde llegan heridos de miembros mucho menos graves y se puede hacer ura selección y tratamiento correcto y una sulfamidoterapia eficiente. Por ello la técnica a seguir, depende de las circunstancias militares, de los recursos del momento en material y equipos, de tal modo que el arte del cirujano militar estriba en adoptar la técnica más correcta en relación al escalón donde actúa.

LAS SULFAMIDAS EN «ÍRUGíA DE GUERRA

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Hechas estas salvedades, para explicarnos la disparidad de opiniones que pue-
den recogerse sobre la eficacia de las sulfamidas, tratemos de resumir en las
conclusiones siguientes el problema de la sulfamidoterapia castrense. r.' La inmensa mayoría de los «irujanos, que tienen una experiencia co-
piosa sobre quimioterapia por los cuerpos sulfamidados, en los diversos estados de evolución de las heridas, han emitido sobre este método una opinión favorable, más o menos entusiasta, hasta considerar que el empleo de las sulfami-
das ha transformado el tratamiento de las heridas de guerra. Si nos parece
exagerado hablar, como algunos, de una revolución en la terapéutica de las heridas, puesto que la quimioterapia no modifica en nada las indicaciones quirúrgicas, no es menos cierto, que ella constituye el arma más potente de que disponemos actualmente para prevenir y combatir la infección traumática y «onstituye, sin duda el mayor progreso realizado en la preven«ión y trata-
miento de la infección traumática desde la Gran Guerra.
La aplicación de las sulfamidas a las heridas de guerra, se basa en ías experiencias fundamentales de LEcRovx : un animal donde se provoca una herida ampliamente contundida, tipo herida de guerra, y sulfamidada resiste
a la infección muchos días, mientras la tasa de sulfamidas en sangre es supe-
nor a r miligramo por roo c. c. de plasma. Si en este momento no recibe
nueva dosis de sulfamida, muere; si es nuevamente sulíamidado sobrevive
un período de algunos días. De donde resulta, que el momento en que la infección sucede a la contaminación de la herida es simplemente retardado.
Es decir, ejerceria una verdadera quimioprevención de la infección puesto que la retarda, prolonga el período durante el cual el tratamiento quirúrgico que ha de yugular definitivamente la infección puede ser puesto en práctica.
He aquí un hecho de importancia capital que representa un inmenso progreso en la terapéutica de las heridas de guerra. Si por la administración metódica y precoz de sulfamidas desde las primeras formaciones .sanitarias,
Puesto de socorro o Puesto de clasifiicación divisionario, sea directamente so-
bre la herida, por vía bucal o bien por las dos vías a la' vez, se puede retardar la explosión de la infección veinti«uatro o treinta y seis horas o más, las condicoines de la Cirugía de guerra se encuentran favorablemente modifi. cadas, porque de este modo se evitarían las catástrofes resultantes del aflujo excesivo de heridos rebasando las formaciones sanitarias. Gracias a esta qui-
mioterapia es posible limitar el papel de los puestos quiríírgicos avanzados, a los casos de extrema urgencia y evacuar la mayoría de los heridos sobre los Hospitales de «ampaña donde las condiciones de personal, material y aloja-
miento son evidentemente más favorables,
Pero esta quimioterapia preventiva, el empleo precoz correcto y eficiente de las sulfamidas, no modifica absolutamente en nada el principio fun-

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damental que rige la terapéutica quirúrgica de las heridas de guerra. La exeresis quirúrgica debe ser practicada tan precozmente, tan minuciosamente y tan correctamente como antes de la quimioterapia por sulfamidas. Dicho de otro modo: el uso de las sulfamidas, cualesquiera que sea el momento de su aplicación, las dosis y las vías de administración, no dispensa de ningún modo el acto quirúrgico bien reglado por FRtEDRmw, y que continúa inconmovible después del empleo de las sulfamdias. Sobre este punto crucial del tratamiento de las heridas el acuerdo es unánime, e impresionante.
Prácticamente la aplicación de sulfamidas tiene en Cirugía de gue-
rra dos modalidades fundamentales:
a) Los heridos que no sean de extrema urgencia, concretamente los skockudos, hemorrágicos, asfícticos y cavitarios, son curados en el Puesto de socorro de batallón y, mejor todavía, en el Puesto de clasificación divisionario, donde como es sabido han de cumplirse estas indicaciones fundamentales: combatir la hemorragia, aliviar el dolor, inmovilizar las fracturas y, finalmeiite, prevenir la infección. Esta última indicación es la que podemos cumplir con la aplicación local de sulfamida en polvo sobre la herida en dosis variables (desde S.zo y hasta 4o gramos) según las dimensiones y multiplicidad
de las heridas, pem teniendo en cuenta que se absorben tan lentamente, que
es prácticamente inofensiva, Al propio tiempo conviene reforzar esta acmón local con la administración per os de z-4 comprimidos, que aseguran una acción bacteriostática sobre los gérmenes infectantes que puede durar varios días. Así llegan los heridos preparados para el acto quiríirgico tradicional : desbridamiento, limpieza, exéresis, extracción de cuerpos extraños, 'hemostasia cuidadosa y sulfamidoterapia secundaria. Así pues, precisa establecer una provisión de sulfamidas en los Puestos de socorro de batallón y de clasificación divisionario, en cuatro formas farmacéuticas: polvo, comprimidos, lápices e inyectables, para espolvorear sobre heridas, tomar por boca, introducir en trayectos anfractuosos o aplicar en inyecciones para los heridos comatosos, skockudos, etc. Los modos de administración más prácticos son los polvos sobre la herida y los comprimidos per os. Hecha la quimioterapia preventiva, los heridos deben ser evacuados lo más rápidamente posible hacia el Hospital de sangre o de campaña según la urgencia, y convendría anotar en la ficha de evacuación si se ha aplicado sulfamida y en qué forma, para
que pueda seguirse el tratamiento en las evacuaciones sucesivas sin provocarí)í)í
intolerancias. Los resultados de esta sulfamidoterapia primitiva, queremos decir antes de la intervención, son discutidos, pero en conjunto favorables.
Las heridas de cuatro a eis días infectadas y con fenómenos generales pueden ser tratadas como las heridas recientes por desbridamiento y excisión, y si la cirugía sola puede dar resultados muy favorables, la utilización local

LAS SULFAMIDAS FN CIRUGfA DE GUERRA

de las sulfamidas da resultados locales y generales más evidentes, más rápidos y más imperiosos constituyendo una adquisición terapéutica de primer
orden.
b) Heridos que llegan directamente al Hospital de sangre sin sulfamidoterapia previa. Son intervenidos de su herida cavitaria o de u herida de miembros, siguiendo los principios quirúrgi.os clásicos. Después de la inter-
vención, la sulfamidoterapia local y general constituye el mejor complemento. Sin embargo precisa hacer notar, que la exéresis quirúrgica correcta o la
intervención cavitaria precoz, bastan por sí solas para una evolución absoluta
mente favorable de la herida; pero también parece seguro que la asociación
del tratamiento quirúrgico oportuno, con una sulfamidoterapia local y general suficiente, mejora positivamente los resultados obtenidos. Efectivamente, una prueba cierta de la eficacia preventiva del método, son los casos donde la operación primitiva ha quedado incompleta, por las circunstancias y caracteres especiales de la herida, que no han permitido hacer una exéresis quirúrgica correcta y completa, ya sea porque el proyectil ha quedado incluído, o la me tralla es múltiple y profundamente situada, o la presencia de vasos y nervios de importancia en las inmediaciones de la herida ; en todos estos casos en que el acto quirúrgico resulta deficiente, la sulfamidoterapia empleada simuiltáneamente ha permitido mantener a raya la infección. Estas condiciones, en que la actuación quirúrgica no puede ser completa, ocurren no sólo en las heridas de miembros, sino también en las cavitarias. Y así hoy constituye un dogma la asociación sistemática del tratamiento quirúrgico precoz con la sulfamidoterapia preventiva en las heridas cráneocerebrales. Y se ha demostrado en los Centros de neuro:irugía donde eran eva~uados los craneales y operados a las veinticuatro-treinta y seis horas, que las sulfamidas constituyen un agente importante contra la infección en potencia que lleva toda herida cráneocerebral por proyectil de guerra. Así han disminuído ostensiblemente la meningitis supurada y la encefalitis precoz, consecutivas a heridas graves del parénquima cerebral o que abrían ventrículos cerebrales. También han disminuido las complicacio nes infectivas de los heridos con proyectiles incluídos. Para demostrar finalmente el valor de la sulfamidoterapia en los cráneocerebrales, no hay más
que comparar dos grupos de heridos: unos con tratamiento sulfamidado preventivo y otros sin él. Pues bien; se ha visto una diferencia netamente favo-
rable a los sulfamidado . Algo parecido a las heridas cráneocerebrales podríamos decir de las heridas penetrantes de pecho y vientre, de tal modo que, por ejemplo, la cirugía intestinal séptica que con tanta frecuencia se ve forzado a practicar el cirujano de guerra, ha mejorado considerablemente sus resultados. Las sulfamidas han sido empleadas localmente sobre el campo operatorio visceral, y por boca o vía parenteral según los casos, y los resultados

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son desde luego superiores a los obtenidos antes sólo con la intervención. Esto mismo viene a confirmar las observa«iones de la práctica de paz en operaciones graves por cánceres, vólvulos o estrangulaciones complicadas que obligan a resec«iones sobre un campo operatorio séptico.
Resulta, por tanto, que la pulverización de sulfamida se ha hecho no sola mente a nivel de las heridas amplias de los miembros, sino también a nivel de cavidades serosas, meninges, pleura, peritoneo y en vísceras, cerebro, pulmón, hígado, intestino, sin que se haya observado por ello incidente; particularmente se puede excluir el efecto necrótico de que han hablado algunos al aplicar la sulfamida a los músculos, probablemente debido a contusión profunda. Asimismo hoy se aplica sulfamidoterapia local después de la extracción de proyectiles viscerales.
6.' En las infecciones gangrenosas de las heridas de guerra, la sulfami-
doterapia tiene una acción preventiva al parecer bien demostracia. Existen lar-
gas series de heridas ricamente contaminadas con anaerobios, en que no se
desarrolló ninguna gangrer.a gaseosa secundaria. Y otros casos análogos no sulfamidados donde se presentó la infección gangrenosa. De tal modo que parece llegarse a esta conclusión : que todas las heridas que clínicamente o por control bacteriológico indiquen una infección anaerobia, se debe poner en práctica un tratamiento tripartito : quirúrgico (excisión y puesta a plano, pam las gangrenas evolutivas, amputación o desarticulación) ; sénco (por suero antigangrenoso iespecíftco, mejor que pohvalente) ; quími«o (sulfamidoterapia local reforzada por administración oral o parenteral). Las sulfamidas tienen
sobre la evolución de las infecciones anaerobias una acción de detención más
constante y más rápida que la que se obtiene, sea por exéresis quirúrgica y la seroterapia empleadas solas o conjuntamente. Para las gangrenas evolutivas, el porcentaje de curaciones obtenidas es también muy elevado.
En las quemaouras graves, frecuentes sobre todo por los bombardeos
de aviación sobre la retaguardia de los beligerantes, se han empleado en gran escala las sulfamidas para luchar contra la complicación infectiva de las superficies quemadas que compromete los resultados tardíos particularmente ci~ catriciales del quemado.
Mientras que en las llamadas quemaduras superficiales que respetan las formaciones epidérmicas, glándulas sudoríparas y sebáceas, la reparación es fácil; en «ambio no ocurre así en las profundas con destrucción de aquellas formaciones. Pues bien, la cura combinada de limpieza por compresas de suero fisiológico y aplicación local de sulfamidas con exposición al aíre, parece superior a la clásica «ura con tanino. Sin embargo cuando !a superfi«ie quemada es muy extensa, parece preferible una cura previa con tanino al z-S por roo

LAS SULFAMIDAS EN ciRDGíA DE GDERRA

ñeí

para atenuar los fenómenos tóxicos y aplicar, después de coaguladas las al-
búminas, la cura sulfamídica.
8.' Pero en Cirugía de guerra no sólo se emplean las suifamidas como preventivo de la infección, sino que también se emplean, naturalmeiite, como tratamiento de la infección confirmada. Pero también aquí el uso de sulfamidas cualesquiera que sean las dosis y las vías empleadas en su aüministración, no dispensan de ningún modo de una terapéutica quirúrgica qiie debe ser precoz, minuciosa, correcta, con extenso desbridamiento, excisión, limpieza„extracción de cuerpos extraños y hemostasia cuidadosa. 'ifas después de una intervención amplia y completa sobre el foco, la sulfamiáot repta constituye el mejor complemento para yugular la infección. Y así vemos qu las graves septicemias de las fracturas abiertas y de las hendas osteoarticulares, ya no tienen el pronóstico tan sombrío. Lo mismo podríamos decir de las temibles complicaciones infectivas de los traumatismos cráiieocerebrales, menin-
goencefalitis supuradas que ensombrecían nuestras estadísticas de heridos de cráneo; la impresionante disminución de la mortalidad postoperatoria de las estadísticas actuales con relación a las anteriores incluyendo las de nuestra última contienda, han de atribuirse fundamentalmente a dos cosas: al empleo sistemático del casco por todos los beligerantes, pero principalmente al uso generalizado de las sulfamidas como preventivas y como tia amiento de la infección confirmada. Algo parecido podría decirse de las complicaciones infec-
tivas en las demás heridas cavitarias.
Sólo nos resta añadir que en el tratamiento sulfamídico precisa . sociar
la quimioterapia local sobre la herida ampliamente intervenida, con la aciministración oral y con frecuencia parenteral, incluso la vía mtraartenal, que per-
mite obtener una concentración elevada en las inmediaciones de la herida in-
fectada.
9.' La organización de la terapéutica sulfamídica en Cirugía de guerra a juzgar por los informes que dejan traslucir los beligerantes, pudiera esquematizarse del siguiente modo :
a) Las sulfamidas no deben formar parte del paquete de cura individual.
b) La sulfamidoterapia puede iniciarse en el Puesto de socorro de batallón y más propiamente en el Puesto de clasificación divisionar:o, es decir, donde existe la primera formación sanitaria organizada, para cumplir las indicaciones más perentorias y urgentes. Puesto de vendas del elército alemán: Grupo sanitario divisionario del ejército francés. Es decir, en el escalón donde
se puede practicar una primera cura reglada, y donde se clasifica a los heri-
dos para su evacuación. A estos Puesto de socorro se les debe proveer de re-
servas suficientes de sulfamidas y aparatos para su aplicación. Primero, practicar una limpieza mecánica de la herida con un algodón húmedo, arrastrando

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la suciedad, tierra, coágulos, tejidos destruídos, cuerpos extraños. Lavado de la herida con agua oxigenada o antiséptico débil para arrastrar los detritus acumulados en las anfractuosidades. Tintura de yodo diluída en los bordes. Luego, hemostasia de la herida. Finalmente, profilaxia de la infección Antes de la aparición de las sulfamidas esta indicación se traducía aparte de la cura de limpieza mecánica en la aplicación de los dos sueros antitetánico y antigangrenoso, Hoy los combatientes están vacunados contra el tétanos y por otro lado e duda de la eficacia del suero antigangrenoso, En cambio se cree hacer verdadera profilaxis de la infección realizando lo que s llama la quimiopre-
vención por sulíamidas. De tal modo que se termina la cura haciendo una
ap!icación local de sulfamidas en polvo o lápices, seguida de la administración de z a 4 comprimidos, o de inyección si el estado del herido no permite la vía bucal. Hecho esto, los hetidos deben ser evacuados lo más rápidamente posible sobre el Hospital de sangre o de Campaña, según la urgencia, haciendo constar en la fiicha de evacuación el modo de aplicación de las sulfamidas y dosis empleada. Esta anotación regularmente puesta al día en cada formación o
escalón de evacuación, sigue constantemente al herido en las evacuaciones u-
cesivas,
Naturalmente, esta aplicación de Milfamidas en los Puestos de socorro no puede constituir un dogma inflexible como, por lo demás, ocurre con todas las indicaciones que tiene que cumplir el médico de un Puesto de socorro. Así, por ejemplo, si la evacuación 'es rápida y fácil hacia el Hospital de sangre, hará bien dejar para esta formación la aplicación sulfamídica, puesto que puede hacerse después de exéresis quirúrgica correcta y completa y, por tanto, en condiciones de eficacia terapéutica mucho más favorable que aplicada en el Puesto de socono sobre una herida con tejidos contundidos y desvitalizados. En las heridas cavitarias debe preferirse la vía bucal o parenteral, ya que la aplicación local es muy precaria y sólo po ible sobre !os orificios parietales
in posible acción sobre el foco profundo visceral. Asimismo, en los shockados, hemorrágicos o con toxiinfección, se debe ser prudente con la administración de ulfamidas por las razones que dijimos oportunamente.
c) Pero donde las sulfamidas tienen su amplio campo de aplicaciones es en el Hospital de sangre, donde constituyen el mejor complemento de una exéresis quirúrgica correcta. De tal modo, que en este punto de la sulfamidoterapia el acuerdo parece unánime. Si bien es cierto que muchas heridas pueden evolucionar y evolucionan sin inadentes después de una buena limpie za quirúrgica, también parece un hecho evidente la casi constancia de los éxitos obtenidos por !a asociación del acto quirúrgico y las sulfamidas, que sin tener un carácter de certidumbre matemática, no deja sin embargo de ser impresionante. En suma, que si la sulfamidoterapia no modifica en lo más

LAS SULFAMIDAS EN CIRUGÍA DE GUERRA

5ÍI3

mínimo el dogma irrebatible de la intervención precoz, la aplicación local sobre la herida intervenida y la administración per os, constituye una garantía
de evolución sin infección.
Io, La sulfamidoterapia constituye un recurso muy valioso para. salvar en gran parte esas angustiosas situaciones producidas por el excesivo acúmulo
de heridos que rebasan las formaciones sanitarias, de tal modo que no es posible atender en el Hospital de sangre y han de ser evacuados directamente
desde los Puestos de socorro y hasta desde el propio Hospital de sangre que no puede intervenirlos y ha de reexpedirlos a los Hospitales de Campaña o de Evacuación. En suma : que pasa el período de las seis.ocho horas admitido como número clasus, para una exéresis quiríirgica eficiente. Pues bien : la aplicación de sulñimidas local y bucal en los Puesto de socorro retarda la aparición de la infección; la herida está contaminada pero no infectada. La quimioterapia sola no puede impedir la infección de la herida pero la retarda, prolonga el tiempo de latencia, el estado quiescente de la herida de que nos habla PoLIcARD, y durante el cual el tratamiento quirúrgico puede hacer obra útil. Así pues, cuando ei aBujo de heridos sea considerable, cuando se prevea la dificultad de que sean atendidos quirúrgicamente en las fomiaciones del frente y,
por tanto, se prevea una evacuación a distancia, los médicos de los Puestos de
socorro harán bien en hacer después de la cura una aplicación local y bucal
de sulfamidas como recurso supremo para detener la infección mientras lle-
gan, después de veinticuatro-treinta y seis horas a los Hospitales de Evacuación o del interior donde puedan ser atendidos quirúrgicamente.
II. Pre."isa concretar qué clase de sulfamidas son las que conviene emplear en Cinigía de guerra y, poE tanto, de las que deben proveerse las for-
maciones del frente. Como se sabe, cada clase de stdfamidas tiene su especi-
ficidad; sulfamidas simples contra el estreptococo, sulfotiazoles contra estafilococos, sulfopiridinas contra neumococo, Pero, en principio, cualquier sulfamida tiene una acción bacteriostática sobre los gérmenes más comunes de las
heridas de guerra.
En aplicación local casi todos los beligerantes emplean la sulfamida simple (para-amíno-feníl-sulñimída), entre nosotros pental paramida, amidosulfol, azol. Para tratamiento general las sulfopiridinas y con más profusión las sulfotiazoles, sin olvidar la sulfamidocrisoidina; entre nosotros piridazol, sulfotiazol, prontosil, dagenan, eubasin, cibazol, gombardol.
Las pautas sobre las dosis han de acomodarse a dos condiciones: I.', al-
canzar una concentración óptima en la sangre (i-5 miligramos por Ioo c. c. de plasma) ; z.', insistir en el tratamiento un mínimo de o=ho días. Para ello
precisa una dosis de 6.8 gramos diarios, teniendo en cuenta que la absor-
ción local a nivel de la herida es escasa.

564

M. GÓMEZ DURÁN

xz. La sulfamidoterapia puede producir accidentes de oredn local y general. En un principio se creyó que las sulfamidas actuaban sobre la herida de un modo exclusivo sobre los microbios y que de ninguna manera ejercían ningún efecto nocivo sobre los tejidos: eran bacteriotropas pero no órgano-
tropas. Mas reiterados estudios y observaciones recientes tienden a modificar
este concepto, admitiendo que las sulfamidas ejercen una acción detentora sobre la carioquinesis y provocan degeneración vacuolar, lo que conduce a un retado de la cicatrización. Aunque experiencias bien conducidas parecen invalidar en gran parte esta pretendida inhibición de la vitalidad local, es lo cierto que, una vez conseguida la esterilización de la herida, debe cesarse en
su aplicación, porque efectivamente nos parecen inútiles y hasta contrapro-
ducentes.
Respecto a los accidentes generales, son verdaderamente ex~ionales, t
aunque en Cirugía de guerra nos parece que los sbockádos y hemorrágicos por su acidosis y anemia son heridos más susceptibes a la medicación sulfamídica
y, por tanto, precisa prudencia en su empleo por la posible agranulocitosis en una fórmula sanguínea muy alterada. Los extractos de hígado, el ácido nucleínico y sobre todo la transfusión, son los mejores agentes proíilácticos. Y respecto a la acidosis, el suero glucosado, la insulina y las bebidas alcalinas o inyecciones bicarbonatadas constituyen el complemento de la medicación sulfamídica. Finalmente, precisa recordar la prohibición de los alimentos azufrados, como los huevos, y el empleo del sulfato de sosa como purgante.
i3. Es absolutamente preciso que el cirujano no crea de ningún modo qud las sulfamidas han venido a desplazarle de su actuación frente al herido o, dicho de otro modo, constituyen algo que viene a relevarle de muchas de las penosas tareas que es menester cumplir ante la infección traumática. Antes bien, el criterio quirúrgico frente a la infección en potencia o ya desarrollada, no ha cambiado después 'del advenimiento de las sulfamidas; precisa hacer todo lo que se hacía antes del descubrimiento de DoMAGw y sólo después, cuando el cirujano queda satisfecho de su actuación y no tiene nada que hacer con el bisturí, puede y debe completar su obra empleando la quimioterapia sulfamídica.
i 4. En suma : la compleja cuestión de la sulfamidoterapia en Cirugía de guerra no está enteramente dilucidada y probablemente este problema sólo adquirirá su plena madurez cuando acaben las hostilidades y cada beligerante exponga, sin el apasionamiento propio de los tiempos de guerra, los documen tos recogidos en la ingente experiencia que permite adquirir una contienda de las dimensiones de la actuaL Mas en todo caso y por lo que va llegando
a nosotros, precisa hacer constar ante todo que la sulfamidoterapia no ha producido de ningún modo una revolución en el tratamiento de las heridas, como

LAS SULFAMIDAS EN CIRUGÍA DE GUERRA

5Ó5

algunos pretenden, puesto que las sulfamidas no modifican absolutamente en nada las indicaciones quirúrgicas bien sentadas en la guerra del I4 al í8. Pero no es menos cierto que la quimioterapia sulfamídica constituye el arma más potente de que disponemos actualmente para prevenir y combatir la infección traumática, y representa la mayor conquista realizada en este capítulo de terapéutica quirúrgica desde la última guerra mundial; hasta tal punto que se podría quizás decir que «si el progreso más grande en el tratamiento de las heridas fué realizado en la ííltima guerra mundial con la exéresis quirúrgica precoz, en !a actual contienda el mayor avance parece representarlo la sulfamidoterapia, que constituye sin duda el mejor complemento del acto quirúrgico». Exéresis precoz y sulfamidoterapia; he ahí los dos postulados terapéuticos que cada una de las mayores guerras de todos los tiempos parecen haber incorporado al acervo quirúrgico castrense.
Finalmente, parece ser que las más recientes orientaciones de la quimioterapia, partiendo del antagonismo bioquímico en la convivencia de los seres vivos, han permitido aislar ciertas sustancias derivadas de hongos y bacterias llamadas genéricamente micoinas, flavinas y diamidinas y popularizadas en la famosa penicilina. No sabemos si estos nuevos agentes de increíble poder in-
hiborio sobre los cultivos bacterianos vendrán a derrumbar el reciente edificio
quimioterápico de las sulfamidas construído sobre las ruinas de la célebre doctrina catenaria de EHRLICH, desbordada por sulfamidas y penicilinas.

REVISTA DE LIBROS

HAMILTQN BAILEY : <Sxxrgery of Modem Warfare». Edinbxxrgh, x 94'.

Tercera edición, publicada en enero de xp44, de una obra que vió la luz por vez primera en julio de xix ; buena prueba de la favorable acogida dispensada en el am-
biente médicomilitar de la Gran Bretaña.

HALssxtrrow BAILEY, cirujano del Hospital Real Northern (Londres), del Colunty Hospital (Chatham), de la Clínica de San Vicente, etc., etc., asesor en cirugía general y del aparato genitourinario de diversos centros quirúrgicos, y actualmente cirujano al servicio de la Marina Real, dedica para ilustración de los médicos, hoy enfrentados con las peculiaridades de la cirugía de guerra, una obra en dos volúmenes, muy manuables y profusamente ilustrados, con un total de 328 páginas y 3xx figuras, gran parte en colores y la mayoría fotografías del natural, resultando la edición impecable.
Comienza la obra con unos aforismos dedicados al cirujano militar y firmados por los más eminentes cirujanos anglosajones. El contenido del Tratado va dividido en zx
secciones, con un total de íxx capítulos, haciendo una referencia de la bibliografía más reciente al final de cada uno de ellos. Sucesivamente, y con una exposición metódica, después de un primer capitulo dedicado a la balística quirúrgica actual, HAIAILroN BAILEY nos habla de todos los problemas que plantea la cirugía militar moderna, orientándose fundamentalmente en un sentido terapéutico. Y así, nos habla de la localización de cuerpos extraños, exponxéndonos un modelo metálico, muy sencillo, que colocado sobre la piel, y merced a su figura geométrica, permite radiográácamente la localización exacta del cuerpo extraño opaco. Expone extensamente la bacteriología y la sulfamidoterapia de las heridas ; con toda claridad, nos demuestra los efectos de los

fenómenos pox compresión; otros capítulos están dedicados al síxocíx y su tratamiento,

a

las

infusiones continuas

y

a

las

transfusiones

de

sangre

—
sangre

fresca

y

sangre

con-

servada—, para terminar dando unas instrucciones para la mejor organización de un

sistema de transfusión sanguínea. Más adelante, nos habla de lo que el autor llama «re-

surrección» : masajes cardíacos, respiración artiñcial, balanceamientos rítmicos con la

camilla de Riley, oxígenoterapia de urgencia, de improvisación, y oxígenoterapia con las

monñxras ocuIares de Tudor Edward y catéteres nasales, mostrándonos también la

cámara de resurrección del Hospital Albert y una superambulancia automóvil usada para.

dichos fines por el Hospital Municipal General de la ciudad de Bradford.

REVISTA DE LIBROS

5Ó7

En el segundo volumen nos expone las lesiones por congelación y el pie de trinchera ; fisiopatología, clínica y tratamiento. Las quemaduras y su tratamiento, trajes protectores de uso en la Marina Real, la improvisación mediante un generador de aire caliente (FoHN) para la coagulación por desecación de las superficies abrasadas, dedicando sendos capítulos al empleo de las bolsas de Bunyan-Stannard en las quemaduras de las extremidades, y de los baños salinos en las generales del resto del cuerpo. De pasada, nos habla de las lesiones por la electricidad, para dedicar después un buen capítulo a los injertos libres de piel. Otra parte va dedicada a la anestesia, aparatos mezcladores, de Boyle, etc., vaporizador de Oxford, anestesia en los heridos de tórax; con bastante extensión, se refiere al tratamiento quirúrgico de las heridas en general, su revisión y excisión, errores que se pueden cometer, heridas infectadas, tétanos, gangrena gaseosa, ocupándose de esta última con especial interés, así como de su tratamiento por la radioterapia, empleo de las curas enterradas en las infecciones cóccicas y procederes para combatir el mal olor. Terminando su obra con unas consideracio-
nes especiales sobre las suturas primarias y secundarias, la extracción de cuerpos extraños —localizadores de Moorhead y de Willi— - y haciendo una exposición del material de cura y su utilización más adecuada. Finalmente, un curioso capítulo está dedicado al empleo de las larvas de mosca en el tratamiento de las heridas esfaceladas e
infectadas.
HAMILTON BAILEY nos ha proporcionado una obra que, sobre ser muy interesante para el cirujano militar, su lectura se desliza con gran amenidad y agrado.—M. de cuadros.

REVISTA DE REVISTAS
NORBERT HENNING: «Sobre la inyección e infusión intraestemales y, en general, intraóseasu, (úber die intrasternale bzw. intraossale Injektion und Infnsion.) Dtsch. med. Wschr„nóms. qt-4z, pág. yzo. Octubre de t9rid.
El autor comienza recordando que ya en i938 pudo observar que soluciones ín yectadas en la cavidad esienml llegan tan rápidamente a la corriente sanguínea como
cuando la administraaón se hace por vía venosa.
Experiencias practicadas inyectando Abrodil acuoso en los petos esternocostales, ob. tenidos según la técnica corriente de autopsias y radiografiando después esas piezas anatómicas, le permitieron al autor, en i938.39, descubnr que ambas venas mamarias se hacen visibles en el seno de las partes blandas. El Abrodil, por consiguiente, llegaba
a las venas por un camino entonces desconocido, ya que la estructura 'ríe ía espon-
josa del hueso hacía imposible reconocer las sombras que pudiera dar el Abrodil contenido en el esternón. A fin de conseguir sombras más densas y para evitar la rápida difusión por las desconocidas vías intramedulares, sustituyó en sus experiencias el Abro. dil por la Yodipina. Las radiografías muestran entonces cómo este medio de contraste vo dibujando cavidades redondeadas del tamaño de granos de mijo y mayores, dis. puestas radialmente a partir del lugar de la inyecoón, y que parecen desembocar en pequeñas venas de la cavidad medular, las cuales atraviesan la pared ósea para' reunir-
se en troncos mayores, que terminan, finalmente, en la vena mamaria interna. Así,
fué posible demostrar, al parecer directa, comunicación de la cavidad medular con el
sistema venoso.
Desde principios del año 1939 el autor ha utilizado en el organismo vivo las enseñanzas logradas en el cadáver, e inyecta por vía esternal estrofantina. suero hipertónico, suero glucosado, etc., sin apreciar ninguna reacción desagradable. Ulteriormente, hizo extensivo el método a la transfusión sanguínea, comprobando excelentes resultados.
Las finas relaciones anatómicas y, en especial, la naturaleza de las cavidades revelables en las radiografías, están, hasta ahora, sin aclarar.
Las investigaciones histológicas previa inyección de parafina coloreada, comenzadas con Hass en r939, han sido interrumpidas a causa de la guerra.
La discutida cuestión sobre la circulación sanguínea en la médula ósea se plantea

REVISTA DE REVISTAS

ñó9

otra vez traS la demostración de la extstenoa de comunicaciones directas entre la ca-
vidad medular esternal y el sistema circulatorio. Las investigaciones del autor apoyan la idea de que los capilares desembocan en cavidades desprovistas de pared vascular.
Entre otros autores, que han comprobado los hechos señalados, se encuentra el americano TocANIIN, de Fhiladelphia, cuya publicación apareció en r94o.
La inyección y la transfusión por vía esternal no deben oponerse al empleo de la acreditada vía intravenosa, sino que aquélla constituye un recurso al que acudir en casos en los que la última sea impracticable.
Un campo especial, rruy propio para el empleo de la nueva técnica, lo tenemos en los lactantes y niños pequeños, pues la inyección intravenosa en ellos es casi imposible, y en el seno longitudinal superior, a menudo tampoco es posible parcticarla.
Técnicamente, es más fácil realizar la punción esternal que liberar quirúrgicamente una vena colapsada e implantar una cánula en ella. Como lugar de punciónr se escoge en el adulto la línea media del esternón, a ntvel del segundo, tercero o cuarto espacio intercostal. Con un habón anestésico se hacen insensibles la piel, el telido celular subcutáneo y el periostio. Como instrumento, emplea desde rpg4 la cánula para punción esternal, recomendada por el autor y KORIII. La compacta externa se atraviesa con movimientos giratorios, y el paso por ella se hace patente por un leve crujido, seguido de la sensación de haber penetrado en la cavidad. A la inyección debe preceder una suave aspiración con una jeringuilla, y el paciente acusará una sensación dolorosa debida a la irritación de las fibras nerviosas del endostio, sensibles a los cambios en
la presión endocavitaria. Demostrada así la situactón correcta de la cánula, puede comenzarse la inyección proyectada. Si ésta ha de ser de grandes cantidades, se adapta a la cánula un tubo de goma que comunica con el recipiente en donde se contiene el líquido a inyectar. En general, este recipiente se mantiene a la altura de medio a un metro sobre el nivel del tórax, lográndose una velocidad de penetración en el organismo algo inferior a la que se consigue por vía intravenosa. Si el enfermo experimentase dolores, se desciénde el irrigador, pues extste exceso de presión. Para evitar la coagulación sanguínea en el extremo de la cavtdad de la cánula, es conveniente hacer pasar por ésta, antes de practicar la punción, una solución de citrato sádico al S,S por roo.
En los lactantes debe pun«ionarse el esternón oblicuamente. El autor no se adhiere a la propuesta de TDANTINE de realizar la punción en fémur o en tibia, cuando se trata de niños menores de tres años. Esto no quiere decir que no piense en otros huesos cuando la inyección par vía esternal no tenga éxtto.
Fracasos pueden presentarse, sin que todavía sea posible valorar su frecuencia. A veces, es el coágulo originado por pequeñas porciones de médula ósea aspiradas en la cánula el que sr opone al paso del líquido. En otros casos, hay que buscar el snotivo en modificaciones anatómicas de la médula ósea, o de la esponjosa.
Las contraindicaciones no están deftnidas, pero no pueden ser numerosas, y el método no tiene peligros.—A. DíeZ Csscón.

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REVISTA ESPAROLA DE MEDICINA Y CIRUGÍA DE GUERRA

(<WIENER MEDIZINISCHE WOCHENSCHRIFT)>

Julio I943.—Núms. 28-29.

ZGLTAN BoszoR>v>ENYI Y ANTAL ME>zAREs (Budapest) : tales balo la acción de las sulfanilamidas.»

ALesiones nerviosas expenmen-

Tienen una acción tóxica sobre el sistema nerv>oso penférico. 2 s Son más afectadas las extremidades posteriores. Desde el punto de vista prácuca resulta que : primera, las sufanilamidas na son nocivas para el sistema nervioso central. Segundo, se pueden ev>tar las lesiones de los nervios periféricos mediante la administración de vnamina B,. Tercero, las dosis útiles de sufanilamidas deben ser al. canzadas en el más corto espacio de tiempo posible, con reposo corporal, y deben ser mantenidas iiurante poc>, tiempo.—M. de Quadhos.

J».1>O 1943.—Núms. 30 3I.
G. KREGLINGER: «Medidas operatorias en las osteom>elit>s agudas y crón>cas.»
rd Eliminación inmediata del foco de infección. zd El foco medular se debe extir. par en toda su extensión, sin abrir excesivamente el conducto medular. T. La conducta
acuva aperatoria garantiza el impedir la progresión de la enfermedad, asegura una evo. luc>ón más corta, dejando una utilidad, para el trabajo, mucha mayor. A.s Recomienda
como muy útil el uso local de «Petrobsion», que es un medio bactericida.—M. de
Quadras.
Octubre >943.—Núms. 42 43.
Tmus CURELANN (Bucarest) : «Novocainizac>ón de la arteria femoral para el tratamiento de las úlceras de la pierna.»
Por vía percutánea y en el tnángulo de Scarpa, introduce una aguja de b>sel corto hasta que choque con la pared elástica de la arteria, debiendo pulsar sincrónica coa el pulso: inyecta ro c. c. de novocaína al medio par ciento. Repite las inyecciones cada tres o cuatro dias. Tamb>én indicado en las dermitis, eczemas, linfangitis aguda, arteritis, varices, elefantiasis, trastornos tróficos de las extremidades inferiores.—M. de Quadros.

REVISTA DE RgyiSTAS

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Noviembre t 943.—Núm. 44-44.
THEDDDR THEDDDRIN (Bucarest) : «Sobre la operación de cáncer de intestino grueso. »
Hace un estudio de su pronóstico, afirmado es el más benigno de todos los del tracto argestivo. Estudia los diversos métodos operatorios, exponiendo la mortalidad en cada uno de ellos y diferenciando los cánceres del ciego y del colon. Estudia las recidivas y su mortalidad postoperatona. Insiste sobre la necesidad de un diagnóstica y una indi cación operatoria más precoz.—M. ríe Quadros.
OEKAR STRAcKER (Viena) : «Distrofias dc las extremidades. »
Consecunvas a traumatismos aparentemente curados, pero en las que queda una atrofia ósea, egurda en un estadio posterior de un aspecto osteoporótrco, más visible
en !as epífisis, para pasar en un estadio final, nueve meses después, a una atrofia hi. pertrófica, en la que las trabéculas óseas se han hecho más raras, pero más gruesas,
el hueso ofrece un aclaramiento considerable, está transparente, la circulación es insu-
ficiente, la piel está pálrda, o oanónca, la musculatura ha drsmmuído de volumen, las
extremidades son dolorosas e insuficientes. Casos en que el antecedente fué sólo un
desgarro parióstico, distensión, heladura, quemadura, un traumatismo obtuso. Explica el cuadro como trastornos consecunvos a hormonas que se liberarían en los tejidos contundidos y que serían excitantes de la inervación simpática de los vasos; una aodosis mantenida que perturba el proceso de calcificación. El tratamiento debe dirigirse prin. crpalmente contra la disfunción del simpático, disminuyendo su irritabilidad ; ergotamina, clima marítimo, vitamina A, etc., etc.—M. de Quudros.

Noviembre t943.—Núms. 46-47.
L. StA(ANovic (Belgrado) : -Un tumor mtrameduhsr con el cuadro climco de unr paqurmemngins cervical hipertróficr.»
De cnbe el turnar dc implantación mtrauredular en Ir medula cervical, que íué d ag. nostrcado e mrervenido con éxito. Se traraba de un ependrmob!asioma que rechazando li sustancm medular la había adelgazado hasta un espesor de r.í mm --M. ríe Qrrmíror.

Diciembre t945.—Núm. SO.Si.
L. STA)ANovic (Belgrado) : Un caso de iumor de hrpófisis»n síndranm hipofisll'lo.
que rrrumpe en el tercer ventrículo.
Descnbe que ei enfermo fué considerado como un neuróuco, padecía de. dolore~ en el cuella, cefalalgias, y obletrvamente sólo se apreciaba una hgera percata facial d racha, y una difusa hrpersensrbrhdad a la percusión Posrcnonnente se rmoó el síndrome

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REVISTA ESPAÑOLA DE MEDICINA Y CIRUGÍA DE GUERRA

hipertensivo completo, dos ventrículografías demostraran la existencia de una tumora. ción, falleciendo el enfermo pocos días después. La autopsia dió: adenoma mixto hipofisario, del' tamaño de una nuez que, procedente de la' regtón hipoftsaria, penetraba en el tercer ventrículo.—M. de Qusdros.

STERAN TELEGDI: AEl tipo corporal de las mujeres enfermas can calelitiasis.»
En aquellas enfermas dr menos de cuarenta años no es raro encontrar predominando el tipo asténico, pero con más ftecuencia se trata de tipos bien nutridos, adiposos, pirnicos, con cara ancha y tórax amplio. Por debajo de las cuarenta años, su talla viene a ser más pequeña que la media normal, y su peso superior en cinco kilogramos al tipo medio. Por encima de los cuarenta años dicho sobrepeso sólo viene a ser de unos tres kilogramas. El perímetro. torácico y el índice corporal es considerablemente supenor a las cifras medias normales. Parte de las mujeres pícnicas han empezado ya a aumentar mucho de pesa después de los embarazos, y a partir de la tercera o cuarta década de. la vida; este trastorno metabólico es necesatio no perderlo de vista cuando se tr;ue de hacer proñlaxis de la litiasis biliar.—M. de Qusdros.

«ZENTRALBLATT FUR CHIRURGIE»
Agosto I9q3.—Núm. 3+
FR. BERNMARD : «Una anastomosis lograda con éxito entre los conductas hepáticos y el duodeno, y una nota sobre el empleo de las prótesis de goma». Describe «ómo en un caso en que, accidentalmente, al hacer una colecistectomía, se
desgarraron los dos conductos hepáticos, cansiguiendo prendiese su anastomosis con el duodeno, que en el caso en cuestión era fácilmente mavilizable, evolucionando bien el paciente, sin fístula bihar, y sólo con un accidente de derrame biliar subfrénico, que se resolvió mediante punoones repetidas, y no llegó a infectarse. Fué dado de alta a las cuatro semanas. También hace una breve descripción, que acompaña de cuatío radiograñas, del empleo en semejantes casos de una prótesis con un tubo de goma en Y.— M. de Quadros.
F. STQRM (Kufstein-Ttrol) : «El tratamiento de la peritonitts por perforación perpendicular mediante el emplea mtraperitoneal de sangre desfibrinada y polvos de Pron-
talbin-Marf anil».
Hace una corta reseña de las pentonitis de origen apendicular, de su tratamiento operatorio, y expone to casos en los que empleó el método que preconiza, de los cuales sólo uno falleció; se trataba de un enfermo de setenta y dos años que murió a los

REVISTA DE REVISTAS
nueve días, y en el que la autopsia demostró la existencia de una neumonía. Los g
casos restantes curaron completamente en un espacio de nempo comprendido entre catorce días y tres semanas.—M. de Quádros.

K. HDRE (Halle a. d. S.) : «Hemorragias secundarias por erosión arterial en las apen-
dicitis».
Describe ap casos recogidos en la bibliografía, y uno propio, con apendicits y absceso peritiflítico, en los cuales los vasos erosionados fueron: en cuatro casos, la artena hipogástrica; en siete, la ilíaca externa; en tres, gruesos vasos íleocecalest en cuatro, la circunfleja ilíaca, y, en uno, los vasos del mesenterio; en los restantes casos no pudo determinarse el punto de origen de la hemorragia. En su mayor parte, se trataba de jóvenes de seis a veintiún años, y la hemorragia se presentó de cinco a siete días después de la operación, con el áo por ioo de mortalidad. Como causa de la hemorragia secundaria, hay que incriminar la acción combinada del drenaje y de la inflamación. Como consecuencia práctica, que hay que efectuar con frecuencia, los cambios de situación del drenaje, y hacer una buena hemostasia.—M. de Qiiádros.
P. STRATER (Hagen) : «Extracción de una agula de coser que había sido injerida veinte
años antes».
Describe los cuerpos extraños que son tragados con más frecuencia, y expone su caso, en el que después de una laparotomía y de buscar largo rato infructuosamente, halló, por fin, la aguja en pleno epiplón mayor. También comunica un caso de otra aguja que fué injerida, y que laparotomizado, se encontró a la aguja clavada en el ,pfloro, sin perforar el peritoneo, pero aflorando a él.—M. de Quádros.

Octubre I943.—Núm. 4D

s
.„'

P"ISIMIRq~IqSSáísbg

R. Hwzz: «Aportación al estudio del mecanismo productor de la cadera en resorre y su tratamiento operatorio».
Hace un estudio de sus causas, y resume los factores en:
t.v Aumento de la tensión del ligamento íleotibiali a) Por alteraciones anatómicas del mismo (retracción). b) Por intensa procidencia de la porción distal (tumor, callo óseo en trocánter, situación anormal en aducción después de una fractura). c) Por descenso de la mitad .contralateral de la pelvis, a consecuencia de los glúteos mediano y menor (parálisis traumática, medular o histérica), o por una relajación
arbitraria.

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REVtSTA ESPAÑOLA DE tsSEDICINA Y CIRUG(A DE GUERRA

Fijaaón detrás del trocánter del hgamento en iensión: a) Por enclavamienta. b) Por tensión activa de la porción del glúteo mayor que se inserta en la fascia.
Una ligera y activa rotación hacia adentro de la cadera hbera el enclavamiento, pero pone instantáneamente en tensión al glúteo mayor.
Después de citar un caso típico operado por el autor, habla de la frecuencia de las readivas, e insiste en el componente neurótico existente en estos enfermos, y el cual es necesano también tratar.—M. de Qiiudros.

Octubre t943.—Núm. 4t.
F, KRDGN (Colonia-Mühlheim) : La movilizaaón de la membrana smovial para cubrir plásticamente grandes falbs de la cápsula arncular de la rodilla».
Hace una breve reseña de los métodos conocidos, y defiende la movilización de
olgalo sinovial sana para cubrir las faltas de cápsula resultantes de su resección, evitando las anquilosis y las artrosis defonnantes. Cita dos casos tratados con éxuo.—M. de Qusdros.
L. MAKowsKY: Técnica del vendaíe provisional con férulas de Cramer».
Descnbe e ilustra con vanas láminas demastrauvas las múltiples y útiles combmaciones que cabe reahzar can las férulas de Cramer en la inmovihzación provisional de las diversas fracturas, según experienaas tecogidas en la campaña del Esre.—M. de Quudros.
W. KóÑtc (Hannover) . «El tratamiemo de la rodilla laxa consecutiva a lesiones traumáticas de sus elementos. Los puentes de la epífisis supenor de la tibiav. Estudia las causas de la rodilla laxa. Lesiones de los ligamentos : extensión con-
tmua con alambre ; enfermedades de la cadera, cuyo tratamiento sólo puede ser sintomático, desgarros del ligamento lateral mterno, del ligamento cruzado anterior; extirpación operatona de un menisco cuando no se ha hecho una sutura compacta de la cápsula. Lesiones óseas: hundimiento de una cavidad glenoidea tibial o desplazamien-
to de un cóndilo femoral como consecuenma de una fractura. Para el tratamiento se
requiere un diagnóstico etiológico. Si la laxitud na es muy grande, el tratamiento será conservador, reposo y vendale enyesado. Cuando el desgarro ligamentaso es canside rable, resulta insuficiente su sutura, siendo necesario efectuat una plastia de aponeu rosis. Cuando hay fractura de la epífisis tibial (causa la más frecuente de las rodillas laxas), el tratamiento será vendaje enyesado durante tres meses. Sin embargo, cuando

REVISTA DE REVISTAS

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una fractura ha consaiidado maí, hay que levantar operatonamente el fragmento hundi do mediante escoplo y martillo, e introducir en el espacio resultante una cuña tomada de la cresta ilíaca; seguido, todo ello, de un vendaje enyesada durante dos meses.— M. de Quudros..

W. Srorz (Giessen) : «Sobre la pseudoartrosis del maléolo tibial i su tratamiento y profilaxis».
Tienden a la pseudoatrasis las fracturas que asientan a rnvel de la mterlinea articular o por debajo de ella, y su causa es, casi siempre, la mterposición de partes blandas. Entre ré casas, en ig el cuerpo extraño interpuesto era un fragmento de liga. menta. El tratamiento es operatorio, pera únicamente se hace necesario cuando haya molestias que lo justifiquen, y consiste en ía extirpación de las partes blandas interpuestas, con refrescamiento de las superfiaes óseas, dejando un plano dentado. Cuanda exista gran desplazamiento, introduce un clavo de íüación. Reposa absoluto durante ocho semanas. Como profilaxis, recomienda que ei vendaje enyesada sea mantenido, por lo menos, durante ocho semanas después de la fractura. Acompaña su trabajo de varias radiogratías y esquemas.—M. de Quudros.

A. )attss (Rumania) : «Nuestra artrodesis de la articulación de la garganta del pie».
Describe con prafusa ilus ración una técnica consistente en deslizar un injerto óseo tomado de la cara posterior de la tibia, y enclavado a través de una ventana practicada en eí astrágalo y en el calcáneo. El injerta, de p a io centímetros de langitud, debe alcanzar desde el calcáneo a la tibia. Vendaje enyesado duránte tres y tres meses y medio.—M. de Quudros.

i L MasSER : «Calzado ortapédico para las pérdidas de los dedos del pie».
Describe una «zapatilla» útil para estas mutilaciones a jrígore, que puede introducirse en cualquier bata de cierre por cordones. Consiste esencialmente en una plantilla de duraluminio y cuero, con una protección delantera también de cuera.—M. de Quadros.

OCtubre I9qg.—Núm. r)~.
K. KRñIRER: i La decalcificación post.traumática». Constantemente vemos cómo se califica a la atrofia ósea de Sudeck de disposición
reaccional constitucional anormal, o de defecto en la reacción (Svneax, rpgo), o de enfermedad sui géueris (PtrzEII). Recientemente Svnrcg la ha calificado no coma atrofia

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REvlsTA EsPAÑoLA DE IREDIGINA Y cIRUGÍA DE GUERRA

ósea aguda, sino, por el contrario, como una actividad vital exagerada, rejuveneomiento, inflamación regeneradora, en una palabra. Y, en muchos casos, la causa viene a ser un tratamiento extemporáneo. Por eso hay que conocer bien el cuadro, para poder hacer un tratamiento adecuado de sus causas y efectos. Cita un ejemplo clínico tratado por el autor.—M. de Quadros.

JAAxxo S. AAt.ro (Helsinki): «El tratamiento de las enfermedades articulares deformantes mediante la inyecoón intraarticular de lnmetal y de Ltnguento)an».
Hace historia de este problema, mencionando cómo se pretendía lubricar las articulaciones enfermas, y expone un procedimiento con el cual disminuyen todos los síntomas en un espaoo de uno-tres meses, desapareciendo el dolor y mejorando la me-
cánica articular. Llama la atenoón sobre que este tratamiento está contraindicado en. Íos
casos de artritis.—M. de Quadros.

W. MARGUARDT (Munich): «Una pinza de presión para la reposición de las fracturas
del calcáneo y de las metáfisiss.
Des" nbe un instrumento en forma de pinza con vanas curvaduras, muy sencillo, con el cual se puede hacer presión sobre superficies que son tan difíciles de dominar
solamente con la presión digital.—M. de Quadros.

Octubre r943.—Núm. 44. (Todo este níímero está dedicado al capítulo de las lesiones por el frío).
H. WATmtiuANN (Dantzig) : «La talla conveniente de los muñones en los casos de gangrena por congelación».
Hace una descripción de los muriones más útiles en el pie, su tratamiento pre y poatoperatorio; recomienda que el munón no quede nunca como punto directo de apoyo, dando a conocer unos muñones útiles y no dolorosos. Describe las plastias más adecuadas. Hace insistenoa en el tratamiento postoperatorio de recuperación. Termina afirmando la bondad de su método, pero advirtiendo no es un esquema, ya que no hay regla sin excepción. Va acompañado este interesante trabajo de diez láminas, muy demostrativas.—M. de Quadros.
F. STARLINGER: «La profilaxis contra el frío en los campos de batalla».
Recoge las enseñanzas de los primeros inviernos en Rusia para dar normas higiénicas generales y locales, que han de servir como base para la profilaxis.—M. de Quádros.

REVISTA DE REVISTAS

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H. SIEGMUND íNñnster) : «Hallazgos anatomopatológicos en las congelaciones locales
en relamón con los trastornos tardíos».
Escribe un extenso e interesantísimo trabajo, acompañado de ocho microfotogra fías, en el que nos expone con minuciasidad todas las lesiones anatomopatológicas en las diversos te>idos, así como lo que ellas representan para los trastornos que tardíamen. te experimentan los congelados.—M. de Qusdras.

E. GGNREANDT: «Atertmientosa.
Describe sus síntomas y su fisiapatoíogía, orientada en el sentida de la terapéutica a aplicar.—M. de Qusdros.

C. REINERE: «Síntomas y tratamiento de la congelación local».
Expone, un extenso trabajo sobre los síntamas, complicaciones y tratamientos cono-
cidos, para terminar combatiendo la actitud expectante de dilatar la intervención hasta
la demarcación espontánea de los tejidos necrosados, exponiendo los peligros de se-
me>ante actitud, y defendiendo su punto de vista de la intervención precoz, con ío
que, según el autor del artículo, no se perderían tampoco más te>idos que aquellos que de todas maneras están ya condenados a la necrosis.—M, de Qusdros.

C. RMNERS: «Recuperamón de las congelados para el servicio de las annasa.
Insiste en que aquellos que han sufrido una congelación y que no están aún del todo curados por completo son enfermos muy susceptibles al frío, lo cual ha de ser
tenido en cuenta para todas los casos. Afirma que los ya libres de todo trastorno son
perfectamente aptos para el servicio de las armas, con la única excepción de los estigmatizadas vegetativas, y sobre todo de los vagotónicos, a las cuales hay que apartar, en lo posible, de la contingencia de que experimenten bajas temperaturas.—M. de QusCras.

H. W. PAssLER: «El tratamiento de los trastornos tardíos de los congelados».
Expone en un extenso trabajo las diversas cuadros clínicos que pueden padecer tardíamente los congelados, asi como el tratamiento médico-quiríírgico más adecuado en
cada caso, el anestésica de elección para las intetvenciones y el tratamienta postopera
torio sistemático que se debe seguir en todas y cada una de las aperaaones de este ti po, así como el momento en que han de volver al servu:io de las armas, y la vigilancia que sobre estos individuos debe siempre e>ercer el médico de unidad.—M. de Quiuíros.

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Rxvrsra Espagor.a nE: ruEnrcrNa v mRvcEA nx crrERRa

Noviembre r943.—Núm. 45
H. SEHwrEcx (Berlín, Academia de Sanidad Militar): «Los pebgros que para el aparato circulatorio representa la isquemia preventiva con el ubo de Esmarch».
Llama la atención sobre que la isquemia preventiva con el garrote no es inofensiva, y que debe vigilarse el círculo durante doce horas después de haberse suprimido el garrote. El peligro de colapso es tanto mayor cuanto más extensa ha sido la zona is. quemiada y más tiempo ha permanecido en dichas condiciones. Describe, asimismo, los trastornos locales y las indicaciones para la amputamón. Termina dando la voz de alarma de que la isquemia preventiva no se puede mantener durante más de dos o tres horas, al cabo de cuyo plazo hay que quitar necesariamente el garrote, aun a costa del peligro de nuevas hemorragias, por todo lo cual son heridos que deben ser transportados e intervenidos lo antes posible.—M. de Qiiadros.
H. R. BLocH (Zurich): «Sobre la interrogante del tratamiento de las peritonitis apen-
diculares con sulfanilamida».
Expone zg casos, recogidos entre todas las edades, con perforación apendicular y tratados con éxito con sulfanilamidas intraperitonealmente («Irgamid»), con un solo caso de defunción, y cuyo causa fué una trombosis de la porta. Emplea la paramida en polvo y a la dosis máxima de S gramos. En aquellos casos en que no dejó drenaje (8 casas) espolvoreó también no sólo el peritoneo, sino cada capa de sutura. También hace resaltar los beneficios de la terapéutica sulfanilamídica combinada por via intraperitoneal y parenteraL—M. de Qiuuhos.
G. WAEHsarvrH (Berlín) : «Accidentes en el empleo local y combinado de los prepa-
rados sulfamídicos».
Describe varios casos que estuvieron sometidos a tratamiento suífamídico durante semanas y meses, y que presentaron lesiones cutáneas. Recomienda el uso de las sul.
famidas íínicamente en forma masiva y durante corto tiempo.—M. de Qucdros.
O. H. PErEREEN (Hammeln) : «Los injertos de piel en la cirugía de guerra».
Deñende el empleo de los injertos de THrEREEH para cubrir las superficies de gta-
nulación y acelerar su acatrización, lo que en los miembros tiene, además, la finalidad
y la ventara de ahorrar longitud en los muñones.—M. de Quádms.

REVISTA, DE REVISTAS

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SWAETIGHIN (Helsinki): «Un aparato de transporte para los fracturados, especial-
mente apto para los del fémur».
Hace una descnpción, que acompaña de cuatro grabados, de un dispositivo que inmoviliza todo el tronco y ambas extremidades inferiores, con una parte supletoria para la cabeza, cintura escapular y brazos. Este aparato, que puede ser dividido en tres par. tes y enrollado, es fáalmente transportable, pues sólo pesa tres kilogramos en total, v, además, una vez montado, puede ser arrastrado como un trineo.—M. de Qusdms.

iiZEITSCHRIFT FÜR ORTHOPADIE»
Junio I9q3.—B. ¡q H, 3.
A. DEREOLAv: «Resultados tardíos en el injerta óseo en la espondilitis tuberculosa». Estudia en catorce operados el estada del injerto en relación can la evolución ge-
neral de la enfermedad, establecienda como momento más apropiado para realizar el injerto aquellos estadios de mejoría de la enfermedad, y como localización más favorable.
para la curación, la parte más inferior de la columna vertebraL No estima suficientes
los tres meses de reposo absoluto postoperatorio de ritual ; recomienda se prolongue durante medio año si se quiere evitar la formación de gibosidades. No deben ser inter. venidos más que las casos indicadas, can buen estado general y combinando la inter. vención con las demás formas conocidas de tratamiento. Expone una serie de doce lá. minas.—M. de Qusdros.
R. WERNER: «Empleo de corcha plástica en la construcción de aparatos protésicos y
de miembros artificiales>.
Lo prefiere porque constituye un material de más fácil y rápida aplicación, tanto en las pruebas como en las modificaciones de prótesis y aparatos de descargue. Tiene, además, la ventaja de que se puede adaptar durante la función. Además, es susceptible de ser unido con toda firmeza, tanto a la madera como al cuero.—M. de Qiuulros.
W. FtscHER (Stuttgart) : »Las vanaciones de la bóveda plantar durante los movimientos en el pie libre y en el pie fijo por su mitad superior». En relación con el movimiento gimnástico del pie plano, hace mención de que en
el pie libre son posibles tanta los movimientos activos como los pasivos; que la supinación y flexión dorsal aplanan la bóveda, mientras que la pranación y flexión plantar

REVISTA ESPAÑOLA DE MEDICINA Y CIRUGÍA DE GUERRA
la elevan ; en tanto que en el pie fijo por un peso en su extremidad antenor, noson impedidos los movimientos de flexión, tanto activos como pasivos, pero si están abolidos los de pronación y de supinación, con lo que no se consigue el resultado buscado con la gimnasia. Acompaña tres fotografías sobre la tesis que mantiene.—M. de. Quedros.
H. MsTNEIS: i El zapato ortopédico para las pérdidas del pie anterior».
Describe las diñicultades de su construcción y el modo de subsanarla, así como las
reglas a seguir, según que la pérdida sea de uno o varios dedos, en las desarticulacio-
nes de Lisfranc, ya que, sobre todo en estas últimas, el munón no alcanza el punto anterior de apoyo normal del zapato corriente. Muestra una fotografía de cómo se deforma un zapato no adaptado al pie mutilado, y un esquema de cómo ha de ser fu..damentalmenie la fabncación de dicho zapato ortopédico. M. de Quadros.

SECCION OFICIAL
Diario Oficia(, núm. gg (z de mayo de 1944). Concediendo licencias para ontraer matrimonio a los Capitanes médicos don
José Esparza Goñi y D. Maximiano Ramos Gómez. Ascendiendo aí empleo inmediato al Teniente médico D. Fernando Gómez
Salcedo.
Diario Oficial, núm. roz (6 de mayo de ig44). Ascendiendo al empleo inmediato al Temente coronel médico D. Tomás Ló-
pez Mata, al Comandante médico D. Antonio Manzanares Bonilla y «1 Capitán médico D. Jesús María Faro Moreno.
Concediendo licencia para contraer matrimonio al Capitán médico D. Ricar-
do Atienza García.
Pasando a situación de reemplazo por enfermo el Teniente médico D. An-
tonio Garabis Guriel. Licenciando al Teniente médico asimilado D. Manuel Cabrera Ramos.
Diario Oficial, núm. toy (ro de mayo dc i944). Licenciando al Teniente médico asimilado D. Cándido González Domínguez.
Drono Oficia(, núm. rro (ry de mayo de rg44). Destinando al Capitán médico D. Eleuterio Pérez Lucas al Grupo de Tira-
dores de Iíni.
Diono Oficia(, núm. rrr (rg de mayo de r944). Concediendo licencia para contraer matrimonio al Capitán médico D. Tomás
Jiménez Martínez.

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REvlsTA EsRAÑGLA DE MEDlclNA Y clRUGÍA DE GUERRA

Diario Oficial, núm. rrz (zo de mayo de I944).
Destinando a los Capitanes médicos siguientes : D. Antonio Abós Ripollés
al Batallón de Cazadores de Montaña Las Navas núm. r4 ; D. Luis Huei=
Orensanz, al Batallón de Cazadores de Montaña Colón, núm. z4 ; D. Ignacio Tabernas Arregui, al Batallón Cazadores de Montaña Sicilia núm. 22, y D. Francisco Montoto González, al Batallón de Cazadores de IvIontaña Talavera núm. i5.

Diario Oficial, núm. ri6 (z5 de mayo de I944).
Ascendiendo al empleo inmediato a los Tenientes médicos siguientes: D. Ma-
nuel Fuentes Moreno, D. Félix Muñoz Mañani y D. Manuel Díaz Ureña.

Drene Oficial, núm. riy (z6 de mayo de 1944).
Destinando para el Mando de la Agrupamón de Sanidad Militar de la sexta Región al Coronel médico D. Jeremías Rodríguez González.
Destinando a los siguientes jefes y oficiales médicos: Voluntarios: Teniente Coronel D. Saturnino Ginés Ripoll, a la asistencia de) personal del I Cuerpo de Ejército. Capitanes: D. Sabino Fuentes Regueiro, al Regimiento Infantería Zamora níím. 8 ; D. Ramón Iglesias Galindo, al Regimiento Infantería España núm. rg; D. Daniel Ote del Campo, al Regimiento Infantería Ultonia núm. 59 ; D. José Polo García, al Regimiento Artillería número tg; D. Rafael Linde Oncón, al Regimiento Artillería núm. 24; D. Luis Serrajo López, al Regimiento Infaptería Mérida núm. 44 ; D. Jesús Villanueva Pelayo, al Hospital Militar de Tarragona; D. Ricardo Navarro Rojas, al Parque de Artillería de Valencia; D. Vicente Gallart González, al Hospital Militar de Lérida; D. Evaristo Alonso Barrerino, al Grupo de Sanidad Militar del IX Cuerpo de Ejército; D. José Puente Tao, a la Agrupación de Sanidad Militar de la cuatta Regiónt D. Antonio Pérez Gila, al Parque Central de Ingenieros; don Jorge Villén Roldán, al Hospital Militar de Jerez de la Frontera; D. Bernardo Escudero Escudero, al Hospital Militar de Alicante; D. Mariano Carddlo Rodrí. guez, al Regimiento Infantería Covadonga núm. 5; D. Ramón Sánchez Eced, al Regimiento de Infantería Tetuán núm. r4; D. Demetrio Arias Arias, al Regimiento Infantería Toledo núm. 35; D. Antonio Manzano Miguel, al Regimiento Infantería La Victoria núm. zg; D. Honorio Cabrera Montes de Oca, al Regimiento de Infantería Canarias núm. 5o ; D. Eloy Infantes Sánchez Ortiz, al' Regimiento de Infantería Vizcaya núm. zt ; D. Benito Guinea Pinedo, al Regimiento de Infantería Wad-Ras núm. 55 ; D. Antonio Casotrán Martínez, al Regimiento de Artillería núm. 3; D. Carlos del Rio pérez, al Regimiento de

SECCI6N OFICIAL

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Artillería núm. Ip; D. Jesús Saraluce Gómez, al Regimiento de Artillería número zy, y D. José María Santos Alvarez, al Regimiento de Artillería nám. 32. Teniente D. Julio Encinas Rodríguez, al Hospital Militar de Mahón. Teniente asimilado D. Ignacio Aldanondo Larrea, al Grupo de Artillería Antiaérea núm. I.
Forzosos: Teniente coronel D. José Malva López, al Hospital Militar de Valencia. Capitanes: D. José Pérez Val, a la Clínica Militar de Villa Sanjurjo; D. Camilo Bahamonde Mallo, al Regimiento de Infantería núm. zo (provisional) ; D, Andrés Quintela Iglesias, al Regimiento de Infantería núm. zp (provisional); D. Restituto Martínez Martínez, al Regimiento de Infantería núm. Iy (pmvisional) ; D. Luis Fernández Valdés, al Regimiento de Infantería núm. 63 (provisional);D. José Acebal Suárez, al Regimiento de Infantería níim. I4 (provisional); D. José Pascual de Valla, al Regimiento de Artillería núm. y; D. Crisanto Pazos Esteban, al Regimiento de Infantería Mahón núm. 4ó; D. José Veger Gilabert, al Regimiento de Infantería Africa 'núm. 53; D. Pascual Esponera Andrés. al Regimiento de Infantería Tenerife núm. 49, y D. José García Palacios, al Regimiento de Artillería núm. 4z (provisional).
Pasa a la situación de disponible forzoso en la quinta Región el Capitán médico D. José María Conella López.
Concediendo licencia para contraer matrimonio al Capitán médico D. Luis
Alvarez García.
Pasando a la situación de reemplazo por herido el Capitán médico D. José
Fontán Calvo.

Diáno Oficial, núm. Itg (zy de mayo de I944).
Curso de especialidades médicos.—Nombrando alumnos al Iefe y oficiales, para seguir los cursos de especialidades médicas, siguientes: de Dermovenereología: al Comandante D. José Moreno Navas y Capitán D. Luis Rodríguez Pascuali de Oftalmología : al Capitán D. Eduardo Gutiérrez Luco ; de Fimatología : a los Capitanes D. Javier Samitier Azparren, D. Juan Vélez Ruiz y D. Antonio Gómez López ; de Urología : al Capitán D. Saturnino Mozota Sacardía, y de Radiología: a los Capitanes D. José Luis Sánchez Sánchez, D. Antonio Chorro Martínez y D. José Lozano López.
Diáiío Oficial, núm. Iao (3o de mayo de r944).
Vácántes de desguo.—Se anuncia, para cubrir por elección, las siguientes vacantes de jefes: una de Coronel en la Agrupación de Sanidad Militar de la tercera Región, una de Coronel director del Hospital Militar de Burgos, una de

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REvlsTA EsPAÑQLA UE AIEUILIIIA Y cIRUGÍA DE GUERRA.

Coronel ;efe de Sanidad Militar de la segunda Región y una de Coronel director del Hospital Militar de Ceuta.
Licenciando a los oficiales médicos asimilados siguientes: Teniente D. Fidel Rivas Conceío y Alférez D. Carlos Valdivia del Castillo.

Diano Oficial, núm. tzi (Ii de mayo de IÑ44).
Quinquenios.—Concediendo quinquenios a ios jefes y oficiales siguientes : Tenientes coronel D. Saturnino Giner Ripoll; Comandantes médicos D. Manuel Artacho Galván y D. Carlos Rosas Seirietz ; Teniente médico D. Luis Puig Peñas, y Capitanes médicos D. Alberto Galiana Insausti, D. Eduardo Tapia Espino, D. Jesús Puente Iglesias, D. Carlos Olivares Baqué, D. Benito Rodríguez López, D. Luis Valdivieso Conde, D. Antonio Abós Ripollés, D. Manuel Rufo Maya, D. Ricardo Atienza García y D. Manuel Rodríguez Velasco.
Destinando, en vacantes de concurso, al Parque Central oe Sanidad Mihtar al Comandante médico D. Ramiro llisástegui Ulema y Capitán médico D. Jesús Castillo Enrique.

