﻿VA PIA

Ministerio de la Gobernación
Orden ae 30 de Abril de 1940, por la que se dictan normas relativas a las oposiciones convocadas para médicos rle asistencia pública y domiciliaria, en cuanto a los aspirantes caballeros matilados de guerra y
sobre actuación simultdnea de rios tribunales para el primer ejercicio.
Excmo. Sr.: Teniendo en cuenta los relevantes méritos contrsidos por
aquellos Médicos que hsn sido declarados Caballeros Mutilados de Guerra por la Patria, según Ias disposiciones del Reglamento del benemérito Cuerpo, aprobado por Decreto de fecha 5 de Abril de 1938, y habiéndose convocado oposiciones para la provisión de plazas de Médicos titularas o de Asistencia Pública Domiciliaria por Orden circular de ia Dirección Génerat de Sanidad de fecha 4 de Enero último, y estimado, por otra parte, la necesidad justificada de reducir, en cuanto sea posible, el tiempo de duración de los ejercicios de lss oposiciones de que queda hecha mención,
Este Ministerio ha tenido a bien disponer lo siguiente: l.' Una vez verificada por el Tribunal designado para juzgar el primer

I ALLFRVS
ATANASIO OL1VÁN

PRIMERA :

TRVS GRANDES ESPFCIALIDADVS:
Máquinas para lavar, secar y planchar la ropa. Creadores de la famosa Patente española «AUGUSTA OLlVÁN».

SEGUNDA: TEA CE P A :

Máquinas y aparatos fijos y portátiles Para la desinfección, fumigación y despiojnintenlo. Creadores de la estufa ligera con equipo de
duchas sobre remolque.
f'regadoras esterilizadoras de vajillas, peladoras de patatas y máquinas auxiliares para grandes
cocinas.

LA CASA DE MAS CRÉDITO DE ESPACIA EN ESTAS ESPECIALIDADES L4 QUE ñtAS rNSTALACIONES VIENE REAL)ZANDO POR ASO
A C.OñlTAR DE lliho

MADRE SACRAMENTO, r32

ZARACiOZA

ejercicio de las oposiciones anunciadas en la Convocatoria de 4 de Enero del año actual para proveer en propiedad plazas de Médicos de Asistencia Pública Domiciliaria la clasificación de los opositores en los grupos establecidos por la Ley de 25 de Agosto de 1939 (artfculo tercero), y hecha, asimismo, la distribución de las plazas que a cada grupo debe corresponder proporcionalmente y por cstegorfas, segíín la clasificación de éstas, se procederá por el referido Tribunal a la celebración de un examen de capacitación referente a las funciones propias del cargo de Médico de Asistencia Pública Domiciliaria entre
B.< LN l=A RIO T F. R M A S Q R 10 N
SANTA COLOMA DE VAPN6S (GeuowA)
Aguas acratotermea radioactivas (con emanación de Torio), alcalinas, siiicatadas fluoruredss. Conocidas de antiguo en el tratamiento de los procesos uuirdrgicoa consecutivos a HERIDAS DE GUERRA
Traumalisnlos, consolidación de fracturas, anquilosis, llagas rebeldes, fistulas.

C R I STALE RÍA

M VRA NO, S. A.

Corso Porta Nuova, 34, MILANO

FABRICAS eN IVIURANO Y TREVIGLIO

Representante en ESPAÑA:
C. DE FILIPPO
Calle Martln Villa, 7, SEVILLA

Vidrios cientificos para laboratorios
Tubo de Vidrio Neutro MURANO TENAX.
Marca dos rayas longitudinales azul A M'P O L L A S para soluciones inyectables AMPOLLAS PARA SUERO FISIOLÓGICO
Tubos de vidrio para niveles y toda clase de tubos
necesarios para la industria qulmica y farmacéutica

nl
los aspirantes Caballeros Mutilados de Guerra admitidos en la expresada
Convocatoria.
2.' Demostrada la necesaria competencia para el ejercicio del cargo de Médico titular por los Caballeros Mutilados en ia forma expuesta en el
apartado anterior, el referido Tribunal elevaré a este Departamento ministerial la consiguiente propuesta de nombramiento a favor de aquéllos para cada plaza, previa la oportuna elecci6n hecha por los interesados, con arreglo a lo dispuesto en la forma novena del articulo I3 del Reglamento orgánico de 29
CONVOCATORIA DE OPOSICIONES A PLAZAS DE
MÉDICOS DE ASISTENCIA PÚBLICA DOMICILIARIA
SON OBRAS INDISPENSABLES, la TÉCNICA SANITARIA MUNICIPAL idos tomos en ríística), y lo LEGISLACIÓN DEL NUEVO ESTADO
ESPANOL idos tomos encuadernados), del Dr. Bécares. Pedidos al autor: Marta de Molino, n ll. — Valladolld
unvíoa contra reemboíao por setertta v tt es ttesetas velnttctnco crsntímos, la primera, y setenta tr dos eeesetas la aeennda.
é gimen
LLVF
PERMITE SOSTENER Y PROLONGAR
TODO RÉGI-
MEN HIPO-
CLORURADO,
pues substituye en absoluto
LA SAL
COMÚN

IV
de Septiembre de 1834, quedando exentos, por tanto, los aspirantes comprendidos en el grupo de que se trata, de la práctica de los ejercicios de oposici6n prevenidos en el Reglamento orgánico del Cuerpo de Médicos titulares
citado.
3.' El Tribunal designado con carácter de Suplente, según Orden ministerial de fecha B del corriente mes, se encargará de actuar al propio tiempo que el Tribunal nombrado para el primer ejercicio. simultaneando su actuaci6n con la de este Tribunal. Al efecto, serán distribuidos los aspirantes admitidos

a sus problemas de BIBLIOGRAFÍA

ERIKRLIDR nnnntra usted en

UNIVERSITARIA DE INFORMACIÓN BIBLIOORAPICA

SUSCRPPCIONBS A RBVISTAS MINISTRO DB LIBROS NACIONALBS Y BXTRANIBROS

Teléfono 15.886.—Apartado 505

VALENCIA

PRESSF MF.DICALF.
LE JOURNAL DE MÉDECINE LE
PLUS IMPORTANT, PARAISSANT
DEUX FOIS PAR SEMAINE
Demandes á la Librairie
MaSSOn & C"
120, Boulev. Sain-Germain
PARIS (VI)
de vous envoyer ffratuftement pendant un mofa

entre ambos Tribunales para Ia realizacián del primer ejercicio en Ia siguiente forma:
Opositores a quienes haya correspondido en el sorteo un número impar, actuarán por su orden con el Tribunal presidido por el Doctor don José Vega Villalonga, y los que hayan obtenido número par actuarán también por su orden con el Tribunal Suplente presidido por el Doctor don Honorato Vidal Juárez, pasando los que hayan sido aprobados en este primer ejercicio por
UN Ell3RO TRP NSCENDENTP h
bQCURB, Y hB, GUERRA
por el DR, A. V&hbE30 NÍGER&
Librería SQIlfQT'PTI, Valladolid
KALO GEN
NUESTRAS v UIERATURA. D'- TAN@ IYSOt.llLL, (ONE.R(IQ 28 BAR(PLOMA

VI
cualquiera de los dos Tribunales citados, a realizar el ejercicio siguiente en ia forma prevenid» en el Reglamento.
Lo que comunico a V. E. para su conocimiento y efectos oportunos.
Dios guarde a V. E muchos años. Madrid, 30 de Abril de 1940.— P. D., josé Lorente. limo. Sr. Director general de Sanidad,
Libros y publicaciones recibidos
— <Heridas penetrantes de cráneo», por el Doctor don Manuel Gómez
Durán, Cutnundante Médico, Profesor de Cirugfa en la Academia de Sanidad Militar, Cirujano del Hospital de Madrid, Carabanchuj.
A los anunciantes y escritores nacionales y extranjeros
De toda obra o aparato que se nos remita un ejemplar, se dará cuenta en la respectiva Sección
De toda obra o aparato que se nos remitan dos ejemplares, se hará un juicio critico.
'
(',0
~(s ((($
NO es ninguna concentración de plaquetas NO es ningún extracto de tejidos NO es njngjin suero
r
s l es el libro fermento sangulneo puro
cajas ds 5 tubos do 6 o. o. ~ cajas do 6 tubos da 2 o. o. Cajas do t tubo do 20 c. o.
I O M O R lija, T Ó
87 y Vatencja, 388
ELOtd jt

VII

Tutte le pubblicazioni che riceveremo, saranno annunziate due volte nella nostra rivista, ma quando ci si rimette due esemplari, o il carattere de)I'opera
lo richiede, scriveremo un srticolo de critica.
All the works of which we receive a copy will be advertised twice in our
review. If the book has a special interest or if we receive two copies of it, we will publish a critical studv of the same.

Eatrecto alcalóldlco toml
ftffOplgfff del opio. Uso hlpodórmlco.
Dos centigramos por centimetro cdbico.

$$ttifpfffOgOl Fórmrrlar Tutopiora, 0,01 tm.: pnp«e. rtna, 0,03 tren Atroplns, 0,0003 Srs.: Esclplente, basta 1 C. c

''

'

Ulcolfof'frol

'"

"' "'

hidrato de hlstldhm, 0,20 trsu Acldo ascórblco (Vitamina C), 100 U. I.r Suero amortiguador, c. A. para 2 c. c.

Gfroffffffiffn 1flf " """"
mtre.r Suero cefelnado c. s. para 1 c. c.r (1cc.=0,25mt. Estrofentine=2,5 U.O.)

ESPECIFICO DE LA NEUMONIA. Fórmula: MetlBeoproplllenol. 0 200re r
Alfil +¡~~ ¡ Oleum tereblnthluee, 0.15 sra u Oleum ollrarum sdrcnallsado 11:8000) c. s. 2 c. c.

IsbsetitsstO Farmacolbsfico Espahot, S. L.

tamnilm4o dm cocnoostmln

ISS
rumentos Opticos
para médicos g hospitales
Microscopios con accesorios Pequeñas y grandes lámparas
P A N T O P H O S para operaciones quirúrgicas (sin sombras) Polar(metros g fotómetros graduales para exámenes de orinas, sueros g
bilis
Espectroscopios a mano con conden-
sador para tubos de ensagos
Instalaciones de microscopia sobre
fondo oscuro
Dáctilo-capilarógrafo Diascopio, según Klapp, para fotogra-
fias radiológicas Episcopios g epidiascopios Aparatos cuenta-glóbulos de la sangre Aparatos para extender la sangre so-
bre los porta-objetos, según Schiller
Folletos g presupuestos, gratis, indtcando el aparato que interesa, los proporcionan:
CARL ZEISS, LIENA
g su representación general para España,
la cesa DR. NIEMEYER, MADRID,
PLAzA De CAN LEJAS, 3

Este primer extracto hepático
y de mucosa gástrica asociados,
cuya acción hemopoyética y tóni-
ca con tanto aprecio es conocida por la clase médica, ofrecida antes en inyectables, se ofrece
hoy también en forma de elixir (frascos de 125 cc.).
Acción antianémico - tónica, reforzada
por ei complejo vitaminico B (antineurítico y hemotónico).
La forma inyectable posee, en
pequeño volumen, elevadísima
concentración (cada cc. = 500 grs. de hígado fresco).
Bajo la forma líquida (cada
100 grs. = a la substancia activa
de 1 Kg. de hígado fresco) es un medicamento poderoso y una substancia alimenticia nitrogena-
da a la vez,
lABORATORIO ORZAN.I.A CQRUNA

Revista española de Medicina
y Cirttgia de Giierra

Atqo lll

AamL 1940

NíiM. 20

TRATAMIENTO
DV. LAS HERIDAS CRANEO-CFRE5RALPS
por ENRIQLlE ROEL OERBOLES
Médico interno del Servicio de Neuro-osfquiatrtn, en in Casa de Salud Valdecilla Ex-soldado médico en el Equipo Quirúrgico del Capitán Baron, del t uerpo de Ejército Marroqui
(CONCLUSIÓN)
En la guerra de 1914-1918, se modificó el criterio sustentado por Bergmann, quien preconizaba el tratamiento conservador en todas
las heridas de cráneo, y se llegó a imponer el tratamiento precoz de estas heridas. Y si bien los resultados mejoraron, no se llegó tampoco al grado que el optimismo de los primeros momentos hizo creer. Ya Holbeck, en la guerra ruso-japonesa, había comprobado estos
ex tre In os.
El método ideal seria aquel que nos permitiese actuar sobre el
cerebro de la misma forma que actuamos sobre las heridas muscu-
lares, resecando quiríirgicamente todas las zonas contundidas y
necróticas del cerebro lesionado. Sobre el foco cerebral podemos intervenir, extirpando aquellas porciones de papilla que se hallan desprendidas superficialmente, pero no sobre las zonas necróticas
profundas que sirven luego como punto de partida para el desarrollo de la infección. Ello hace que siendo la papilla cerebral un buen medio de cultivo en el que puedan desarrollarse los gérmenes patógenos, la infección haga presa sobre un elevado porcentaje.
Por otra parte, hay que considerar que la intervención quiríirgica
en las heridas de cráneo, es una intervención de tipo profiláctico, que nunca modifica de momento las condiciones del cerebro, de tal forma, que nos permita salvar la vida del herido, como nos lo

242

ENRIQUE ROEL QERBOLI?S

permite, por ejemplo, en las lesiones vasculares de los miembros, o de las cavidades corporales. Tampoco es una cavidad como el vientre, en la que se contengan órganos cuyo contenido séptico, al derramarse, sea un factor más que agrave el pronóstico por las complicaciones a que da lugar y haga precisa una mayor urgencia en la intervención. Enfocadas las cosas desde este punto de vista, no es de urgencia inmediata el operar a los heridos de cráneo, exceptuando ciertos casos, como son los hematomas. «llna herida vascular, una herida de vientre, son siempre heridas más urgentes que las heridas cráneo-cerebrales» (De Martel). En esta opinión
coinciden casi todos los autores que hemos consultado.
Sin embargo, esto no quiere decir que el tratamiento de una herida cráneo-cerebral pueda o deba diferirse indehnidamente. No, tienen su plazo óptimo de iniervención y tratamiento, como toda
herida en la que nuestra misión es prevenir y evitar la infección y sus complicaciones. Interviniendo antes de las doce horas tenemos
muchas probabilidades de éxito. De las doce a Ias dieciséis horas de haberse producido la herida, los resultados son más inciertos. Pasadas las dieciséis horas, por lo menos en lo que a nuestra experiencia respecta, e) fracaso es la regla; y además, la intervención está contraindicada, porque entonces se corre el peligro de romper adherencias meningeas que limitan el proceso al foco, favoreciendo de este modo la generalización de la infección.
En nuestra estadistica personal existen casos en los que la intervención fué retrasada hasta las dieciocho o veinticuatro horas, por el mal estado del herido, y los resultados fueron siempre negativos (100 por 100 de mortalidad), aún peores que en aquellos en que se instituyó tratamiento conservador por razón del tiempo que llevaban heridos. De éstos se ha conseguido evacuar algunos de ellos (de seis heridos, tres evacuados).

Operables e inoperables.— Otro de los problemas que se nos presenta en los heridos de cráneo, es el de cuáles son operables y cuáles no lo son; problema dificil de resolver, aunque a primera
vista no lo parezca. Es conocida la facilidad con que se recobran de
su estado comatoso, ciertos heridos ingresados con sintomatologia gravisima; y teniendo en cuenta que la intervención no es más que de tipo profiláctico, cuyos resultados se obtendrán a distancia, consideramos necesaria la limpieza quiríírgica de toda herida de cráneo, cuyas lesiones graves e irreparables, nos resten toda esperanza de

TRATAMIENTo DE LAs HERIDAs cRÁNEo-cEREBRALEs

N3

salvar la vida al herido, como sucede en el tipo de fractura conminutas asociadas a un estado general malo. Con ello conseguiremos que aquellos heridos que logran salvar y traspasar en los
primeros dias la barrera de 1a conmoción, se libren posteriormenfe de la infección con sus terribles secuelas la meningitis y encefalitis
que acaban con su vida. Ahora bien, en estos heridos operados con signos graves de conmoción cerebral, existe un porcentaje desconsolador (60 por 100 de nuestra estadtstica) de casos cuyo falleci-
miento ocurre en las primeras horas posteriores al tratamiient; pero
a pesar de todo, aquellos poquisimos heridos que logremos salvar,
compensan sobradamente la amargura de los fracasos anteriores, si
bien para ello es necesario tener un desprecio absoluto por las
estadfsticas y si solamente el afán de beneficiar en todo lo que se
pueda al herido que llega a nuestras manos. Por otra parte, podemos afirmar que la abstención operatoria
lleva aparejada consigo la infección. En un elevado porcentaje de heridos, que por razón de su estado general, lesiones irreparables, etc., nos parecieron inoperables en los primeros momentos, y que conservaron la vida más de cuarenta y ocho horas, la infección fué la regla, falleciendo, de 16 heridos en estas condiciones, 15. Cifra que nos habla elocuentemente de los positivos resultados que se hubiesen podido obtener con el tratamiento quirúrgico precoz.
Hay que tener en cuenta excepciones para este criterio intervencionista. Las constituyen aquellos casos con fractura conminuta de bóveda por estallido, y las extensas heridas por metralla, que llegan a nuestras manos en estado comatoso, con todos los signos de gravedad ya descritos en el capítulo anterior. Aqui nada se puede hacer, y fallecen todos antes de las veinticuatro horas o en plazos
no muy superiores.
Otro caso de abstención lo constituyen aquellos heridos que llegan a los equipos pasados las dieciséis primeras horas del momento de su herida; transcurrido este plazo, debemos dejarles seguir su suerte, ya que con la intervención corremos el peligro de romper las adherencias meningeas y generalizar un proceso hasta
entonces limitado al foco. Todos los casos que intervine, pasadas esas horas, siguieron el mismo curso fatal, falleciendo todos de
meningitis o encefalitis. Lo más doloroso lo constituyen aquellos instantes en que por la
aglomeración de heridos se hace precisa la selección de cuáles deben ser intervenidos en primer lugar y cuáles en segundo. En

g44

RNRIQUE ROBL OBRBOLás

estos casos debe establecerse un turno de prelación inverso al
tiempo que llevan lesionados, prefiriendo siempre las heridas más irregulares y extensas.
Aparte de estos casos de abstención, existen otros en los cuales no podemos intervenir directamente por ser regiones de diflcil acceso quirúrgico, como sucede, por ejemplo, en los tiros mixtos de cráneo y cara, sin orificio de salida, y cuyo orificio de entrada está situado en el plano anterior de la faz. Y también lo debemos hacer en los
tiros de este mismo tipo dudoso de penetración.
Y, por último, queda un grupo de heridos por considerar, que es el grupo en que, además de las heridas craneales, existen otras diseminadas por el resto de la superficie corporal. Y nos referimos especialmente a las mutilaciones y a las heridas extensas por metralla, en extremidades y cavidades torácica y abdominal, que determinan un estado general pésimo y que en el momento de su ingreso no se les puede intervenir por razón del shock traumático. Después de estas consideraciones, podemos dividir el grupo de inoperables de cráneo en la siguiente forma:
a) Heridas con fractura conminuta de bóveda y lesiones extensas por metralla asociadas a estado comatoso profundo.
b) Lesiones óseas mlnimas, con los mismos grados de gravedad que el grupo anterior (estado comatoso en perlodo final de vida).
c) Shock traumático.
d) Por haber pasado el tiempo íítil para su intervención.
Del grupo de inoperables a) hemos asistido los siguientes casos,
con los resultados que a continuación exponemos:

Níím.

Pallecidoe

Término medio de llempo
de fallecimiento

Diametrales...
Segmentarias .. Tangenciales ..

5

5

6

6

17 horas 25» 24

En las heridas de metralla consideradas inoperables desde el
primer momento, podemos distinguir dos grupos: uno de los heridos
que fallecieron en las primeras horas, y otro de los que fallecieron en dias, ya que las causas que determinaron la muerte son distintas
en ambos casos.

TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS CRÁNEO CEREBRALES

245

Fallecidos en las primeras horas

Núm.
Fractura conminuta bóveda.... Fractura conminuta irradiada a
base

Término medio de llempo
de fallecimiento
10 horas
9

Fallecidos en dias

Fractura conminuta bóveda....

1

Fractura conminuta de bóveda

irradiada a base............

2

4 dias

5

>>

Causas del fallecimiento: Infección de herida. Meningitis.
Analizando los cuadros anteriores, se ve que los heridos de bala fallecieron todos en las primeras horas, lo que habla en favor de una acción más intensa del proyectil sobre el cerebro. Mientras que en las heridas de metralla fué menor, y asi se hizo posible la duración más
prolongada de estos heridos, En el grupo b), o sea de los heridos sin fractura conminuta, pero con grave sintomatologia central, hemos observado los siguientes casos:

Bala
Tangenciales.......... Segmentarlas.........
Diametrales........... Penetrantes sin salida.. Metralla..............

Núm.
0
0 2
5 5

Fallecidos
0 0 2 5 5

Término medio de lienrpo de fnlleclmiento
14 horas 6 8

Heridos de metralla fallecidos en el plazo de dias y con infección, 5 casos.
En este segundo grupo b) vemos cómo la gravedad de los sintomas de las heridas de cráneo disminuye de tal manera, en
relación con las lesiones óseas y el menor trayecto intracerebral del proyectil, que el nílmero de heridas tangenciales y segmentarias en este caso ha sido 0; mientras que en las diametrales y penetrantes
sin salida su nílmero permanece inalterable. Filo se debe a que en

246

ENRIQUE ROEL GERBOLRs

las heridas diametrales y penetrantes sin salida,- la gravedad es debida al trayecto intracerebral del proyectil, que no es dificil que lesione centros vitales o dé lugar a hemorragias, conío las ventriculares que, actuando por compresión sobre el bulbo, den lugar al
estado comatoso con sintomas de compresión bulbar. En las heridas por metralla volvemos a observar, como en el
grupo anterior, que un níimero determinado sobrevive a los primeros momentos, y que una vez pasadas las cuarenta y ocho horas, los sintomas meningiticos hicieron su aparición. Ninguno de ellos salió del estado comatoso en que ingresó. Resalta de estos casos, uno,
cuya lesión era minima, por lo menos la externa, y que a las doce
horas de su ingreso, falleció con 41 grados de temperatura. Elevación térmica explicable íinicamente por Ia lesión del centro termorregulador, ya que muy dificilmente podemos suponer que una infección, por muy virulenta que sea, pueda alcanzar en tan poco tiempo una fiebre tan elevada y ocasionar una muerte tan rápida.
Existe otro grupo de inoperables con los cuales se ha formado el grupo c), en los que el motivo de abstención operatoria, fué el mal estado general. El shock traumático es muy raro observarlo
en las heridas aisladas cráneo-encefálicas. Precisamente ei apa-
rato circulatorio y especialmente el corazón, permanece poco menos
que inalterable en los casos de grave catástrofe cerebral. Y en
los casos que hemos observado con taquicardia, pulso débil o imperceptible y frialdad periférica, más que al propio trauma, era
achacable a factores externos, tales como el haber estado aban-
donados mucho tiempo a la intemperie, sin que nadie viniese a recogerlos; o bien estos estados de debilidad circulatoria, coincidian con estados finales en los que el individuo fallecia en breves instantes; no atreviéndonos, por tanto, a identificarlos con el shock que se presenta por heridas en otras partes del cuerpo. Nos confirma en esta creencia el hecho de que en los heridos de fosa posterior es
frecuente observar trastornos del ritmo cardiaco con intensas crisis
vegetativas.
En cuanto al grupo de no intervenidos por haber pasado el tiempo, de 6 heridos observados en estas circunstancias, falle-
cieron 5; siendo evacuados otros 5. Lino de ellos presentaba un sindrome conmocional con reacción meningea; se le hizo punción lumbar y se vió que el liquido céfalo-raquideo era hemorrágico. Metoró de ambas complicaciones y fué evacuado a los 20 dias.
Otro llegó a las treinta y seis horas de ser herido y tenia los

TRATAMIENTQ DE LAS HERIDAs GRANEo. cEREBRALES

247

orificios llenos de gusanos, fiebre alta 59' y agitación. t ué evacuado a los 15 días afebril y con la herida limpia granulando.
El otro caso era una herida mínima, que tuvo sus alternativas en el curso, y que, posteriormente, también fué evacuado.

Intervención quirúrgica, curso postoperatorio y complicaciones
Desde la guerra mundial, el tratamiento de las heridas de cráneo
posee una técnica perfectamente reglada, basada en el principio de la excisión precoz de las heridas, eliminación de todos los tejidos
contundidos y esfacelados, convirtiendo una herida sucia en una herida limpia, capaz de ser suturada y cicatrizada por primera
intención.
Pero esto, que es factible para una herida muscular, no lo es por completo para una herida cerebral, ya que en ésta solamente podemos actuar sobre aquella parte del cerebro que está desprendida,
pero no sobre los bordes necrosados y contundidos que limitan
el foco de la lesión cerebral. Así que, aunque en un principio se
fundaron en este procedimiento grandes esperanzas, pronto se llegó
a la convicción de que, a pesar de que se habia dado un gran paso,
no se había llegado todavía al método ideal que fuera de desear. Esta imposibilidad de actuar sobre el foco cerebral profundo, hace
que la mortalidad operatoria sea todavía elevada. Cifra que es más desconsoladora, si se tiene en cuenta el porcentaje de heridos que mueren en el campo y el de los que quirúrgicamente no pueden ser
intervenidos.
En nuestra casuistica, sin incluir los casos operados que fallecieron horas después de la intervención, el 51,07 por 100 de los ingresados totales, fueron considerados inoperables con una mortalidad de un 90,62 por 100. De éstos, el 62,5 por 100 fallecieron en
las primeras horas, y el resto en dias sucesivos. Estas cifras muestran por sí solas la enorme letalidad de las heridas cráneo-
cerebrales; y aíín hay que añadir las de mortalidad postoperatorias que, pese a todos los pesares, no son nada halagüeñas todavía.
El criterio intervencionista debe ser lo más amplio posible.
Ya hemos hablado antes sobre este particular, y no nos parece
oportuno insistir sobre ello.
De todas formas, en los heridos que se van a intervenir, se nos presentan problemas tales como el orden de relación en que deben

248

ENRIQUE ROBL GERBOLÉS

de ser operados, qué heridas son penetrantes o no, y la conducta especial a seguir en cada caso.
En el primero de estos puntos, ya hemos dicho anteriormente, que en el caso de haber varios heridos que esperan turno, preferimos siempre, en primer lugar, aqueilos que más tiempo hace que han sido lesionados; y de éstos las heridas más amplias e irregulares.
En cuanto al problema de si son penetrantes o no, no teniendo Rayos X, la mayoría de las veces no hay más remedio que decidirse por una exploración quirúrgica de la herida.
Las heridas tangenciales por bala nos dan muchas veces la impresión de ser heridas de partes blandas, y lo mismo decimos de las pequeñas heridas por metralla. No nos debemos dejar engañar por este aspecto inocente, e intervenir siempre en todos los casos
dudosos.
En los heridos de cráneo, tropezamos con la dificultad que no nos dicen el tiempo exacto que hace que están heridos; bien sea por la obnubilación del sensorio, bien por sus trastornos de palabra, su desorientación y amnesia; pero pueden orientarnos en este sentido otros heridos menos graves que ellos, que hayan sido lesionados en
la misma acción.
No se debe de intervenir nunca a un herido de cráneo sin haber
completado antes estos extremos, y estar orientados sobre la posible
extensión de las lesiones.
La técnica no puede ser más sencilla. La trepanación más o menos perfecta ya viene hecha por el proyectil, y a nosotros no nos
queda más que ampliarla y regularizarla, limpiar el foco cerebral y suturar o dejar la herida abierta, según las circunstancias.
La intervención reglada es la siguiente: j.~ Anestesia: puede ser local o general (novocaína, éter, evipan sádico, etc.).
2.' llesección de Ia herida de partes blandas.
ñ.' Previa desperiostización del hueso alrededor del foco de fractura, extracción de las esquirlas que se encuentran sueltas, ampliación con pinza gubia y regularización de los bordes de la brecha ósea, hasta dejar al descubierto de medio a un centímetro de
duramadre sana.
4.' Exploración suave con el dedo, del foco cerebral, y extracción de las esquirlas y cuerpos extraños que se encuentren.
5.' Lavado con suero caliente del foco cerebral, y tapona-
miento, drenaje o sutura, según los casos.

TRATAMIENTo DE LAS HERIDAS cRANEo cEREBRALES

249

Esta es la técnica que pudiéramos llamar general. Luego en cada caso, en particular, se hacen las modificaciones que impongan las circunstancias y los caracteres especiales de cada herida.
Complicaciones que pueden surgir durante la intervención.— En las partes blandas, Ia hemorragia suele ser muy abundante,
debido a la riqueza vascular del cuero cabelludo. La hemostasia debe hacerse rápidamente con pinzas de Kocher, o con pinzas en T que nos permiten mayor celeridad.
En el hueso pueden presentarse hemorragias de los vasos del diploe y de las emisarias. Bastará con aplastar súavemente con la pinza gubia el sitio donde se presente la hemorragia.
Hemorragias de la duramadre.— Las más frecuentes son las que se originan por lesión de la arteria meningea media. Basta con pasar un punto de seda fina por debajo del vaso que sangra y ligar.
Hemorragia de los senos de la duramadre.— Estas hemorragias son copiosas y difíciles de cohibir. De todos los procedimientos preconizados para cortar la hemorragia, el mejor y más rápido, a nuestro entender, es el taponamiento de la herida con gasa. La obliteración del orificio por una madeja de catgut, nos parece dificil de ejecutar, máxime cuando el campo está inundado de sangre. Como conducta práctica a seguir, recomiendan que cuando por la localización de la herida externa se sospecha que existe lesión de senos, se empiece la esquirlectomia por el lado opuesto al seno; de esta forma podremos actuar rápidamente, si la hemorragia se presenta. No hay que olvidar que las esquirlas pueden hacer de tapones en el orificio vascular, y que al extraerlas surja la hemorragia.
Las lesiones de los senos pueden dar lugar a muerte rápida por
embolia gaseosa, Nosotros hemos tenido un caso en que el herido falleció in tábula en el término de cinco minutos.

Hemorragias de los vasos cerebrales.— Son dificiles de cohibir por pinzamiento. La débil consistencia del cerebro nos impide hacerlo asf. De todas formas puede intentarse con pinzas de mosquito,
haciéndolo con mucho cuidado..
A nosotros nos ha dado muy buen resultado el empleo de

ENRIQUE RQEL GERBoLAS
compresas empapadas en suero glucosado hipertónico, taponando la
herida durante diez minutos. También nos ha dado muy buen resul-
tado el lavado con suero fisiológico caliente.
Conducta a seguir ante cada tipo de herida en particular
Heridas diametrales.— Si los orificios son pequefios y regulares, muchos autores recomiendan que se siga tratamiento conservador. Se puede hacer la esquirlectomia en ambos orificios, y luego hacer
una sutura total de partes blandas si la herida es reciente.
Heridas segmentarias.— Esquirleciomia en ambos orificios. En
caso de fractura del espacio óseo comprendido entre ellos, se debe limitar la intervención a las esquirlas sueltas, respetando aquellas que se encuentren bien periostizadas y sujetas. Si el orificio de salida es amplio, conviene dejar un taponamiento suave con gasa y suturar por encima las partes blandas con puntos separados. Si la herida es antigua, pueden y deben dejarse ampliamente abiertos con tapo-
namiento suave de gasa.
Heridas tangenciales.— En las heridas tangenciales conviene unir los dos orificios, mediante la incisión del espacio comprendido
entre ellos, para dejar ampliamente descubierta la lesión ósea. Si
estan próximos, podemos hacer la extirpación en bloque de ambos, por medio de una incisión eliptica que los comprenda. Con pinza gubia se amplia la brecha de lámina externa, extrayendo las esquirlas de lámina interna y agrandando el orificio óseo hasta descubrir medio o un centímetro de la duramadre sana. Después de limpiar el foco cerebral se colocaráii tiras de gasa encima de él, suturando partes blandas por medio de dos o tres puntos. También puede usarse el drenaje de goma.
Cuando no existe lesión de duramadre y la herida es reciente,
podremos suturarla totalmente. En las heridas por metralla, cuando son irregulares, preferimos
siempre dejar la herida abierta, a pesar de los inconvenientes que se atribuyen a esta técnica, ya que la mayoría de las veces la herida
se infecta y forzosamente nos vemos obligados a abrirla más
tarde. Teniendo en cuenta que se ha demostrado que el cerebro tolera
bien los proyectiles, no se debe tratar de buscarlos durante esta primera intervención: primero, porque es muy difícil, y segundo, porque, cuanto menos se hurgue en la herida cerebral, mejor; de esta

TRATAMIENTO DB LAS HERIDAS CRANEO.CEREBRALES

261

forma evitaremos el destruir las defensas constituidas por las
adherencias meningeas.
Curso de las heridas cráneo-cerebrales.— Los procesos de
cicatrización de las heridas cerebrales son análogos a los de los demás tejidos corporales. En un principio, se tiende a absorber la sangre derramada en el foco cerebral, y luego a sustituir por tejido de noviformación las pérdidas ocasionadas. Las partes destruidas necróticamente sólo son parcialmente absorbidas. Los grandes focos de reblandecimiento se encapsulan y forman más tarde quistes snnguineos que, en el transcurso del tiempo, se transforman, dando lugar a los quistes serosos. Entre los tejidos del cuero cabelludo y el cerebro se forma una cicatriz adherente, que tiene gran importancia
por dar lugar más adelante a crisis jacksonianas.
Caracteres de lainfección de la herida craneo-cerebral.— Un elevado nítmero de heridas se infectan en los primeros dias del curso
postoperatorio. Un ligero ascenso de la fiebre nos indica su aparición. Esta infección puede quedarse limitada a las partes blandas o ser paralela a la infección del cerebro y meninges. En este caso, las manifestaciones febriles son más intensas, siendo preciso en muchas oca-
siones abrir ampliamente la herida, eliminándose entonces gran cantidad de papilla cerebral a través de ella. Esta papilla cerebral es
maloliente, de color achocolatado, saliendo mezclada con coágulos de sangre y algítn que otro cuerpo extraño. En los casos favorables cesa de eliminarse la papilla a los dos o tres dias, y la superficie cerebral que está en contacto con el exterior, empieza a adquirir cierta consistencia, originándose muy frecuentemente una hernia cerehral
de caracteres muy variables. Coincide esta mejoria con el descenso de la fiebre en la curva térmica. En los casos desfavorables esta eliminación de masa encefálica es tan abundante, que sale por los bordes del vendaje, haciendo necesario el mudarlo varias veces al dia.
La eliminación de papilla puede ser uno de los primeros sintornas de la encefalitis, y a veces el único que puede hacernos sospechar su
existencia.
En aquellas heridas en que la duramadre está intacta, se originan
con bastante frecuencia abcesos extradurales, con abundante pus.
Se forman a base de los hematomas y son de curso benigno. Su diagnóstico es fácil, ya que su volumen y su fluctuación son claramente apreciables.

ENRIQUE RQEL QBRBoLAs
Hernie cerebral.— La hernia cerebral es una complicación consistente en el prolapso del cerebro a través de la herida, Las causas que dan lugar a esta salida del cerebro, dependen de varios factores,
todos ellos en relación más o menos directa con la infección de las
heridas. Para que se produzca, es necesario que exista hipertensión craneal, que hace que el cerebro busque salida a través de la pérdida de substancia.
Es independiente su producción, del procedimiento de cierre de las heridas, si bien lógicamente es más fácil que se observe en las heridas abiertas. Ciertamente, para que se produzcan, es necesario que no exista ningún obstáculo que se oponga a la protusión del cerebro, y sucede que la infección hace preciso el abrir ampliamente la herida cutánea, con lo cual se facilita la hernia. Sin embargo,
hemos visto un caso en que la sutura externa hizo dehiscencia por la
presión ejercida por el cerebro. Puede alcanzar volíímenes considerables, y su aspecto externo
es muy diverso.
Las causas más frecuentes de la hernia cerebral, son: el abceso cerebral, la encefalitis y la meningitis. Cuando desaparecen éstas desaparece también la hernia, asi que no es raro ver cómo aquélla se reduce espontáneamente al cesar el proceso que la originó. Cuando no cede de esta forma, puede intentarse su reducción por medio de punciones lumbares repetidas, o con inyecciones intrave-
nosas de suero glucosado hipertónico, al 50 por 100, o también sulfato de magnesia per os; es decir, por todos los medios que
reduzcan la presión intracraneal, no olvidándose nunca de los procesos causales, que son a los que se debe de combatir en
primer lugar. No es raro observar la aparición de nuevos sintomas neuro-
lógicos, al establecerse la hernia. Aqui el trastorno producido es debido a la compresión del centro correspondiente, contra los bordes
de la substancia ósea.
Eii 20 de nuestros operados hernió el cerebro. Las heridas estaban todas infectadas, la fiebre era alta y ocho de las mismas habian eliminado papilla de mal aspecto por la herida. Se presentaron en plazos de tiempo, cuyo término medio fué de ocho dias. En 7 casos la herida fué dejada ampliamente abierta desde un principio, y las restaittes suturadas primitivamente, y que hubo precisión de
abrirlas al presentarse la infección. En un caso, hizo dehiscencia la cicatriz de partes blandas para dejar paso a la hernia. En este mismo

TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS CRÁNEO CEREBRALES

253

caso se desprendió espontáneamente, exteriorizándose entonces un
abceso cortical.
De los 20 casos, fallecieron íí (55 por í00 de mortalidad).
Meningifis y encefalifis.— Son las dos complicaciones más temibles en los heridos recién operados. Muy frecuentemente se presentan asociadas, y cuando esto sucede, es muy difícil desligar la una de la otra, pues su curso se confunde. La meningitis puede
observarse como complicación final de la encefalitis. El mecanismo de producci6n de la meningitis es el siguiente:
Espontáneamente las meninges tienden a formar adherencias en el momento de producirse la herida. Estas adherencias, que posteriormente son de tipo flbrinoso, impiden la penetración de los gérmenes en los espacios sub-aracnoideos. Al romperse queda abierta la puerta a la infección, afectando las meninges blandas y generalizándose el proceso. De aqui el peligro de intervenir en Ias heridas antiguas. Con nuestras maniobras podemos deshacer este mecanismo de defensa, y favorecemos la penetración de gérmenes patógenos, que es precisamente todo lo contrario de lo que queriamos conseguir con la intervención.
Las roturas de los abcesos cerebrales, es otra de las causas frecuentes de la meningitis. Estos abcesos pueden romperse en los espacios sub-aracnoideos en los ventrículos; de las dos maneras el
proceso localizado se generaliza.
Por ííltimo, las encefalitis que se desarrollan a partir del foco de la lesión, y los hematomas subdurales infectados, son causas de
infección meníngea. Cuando.la meningitis se presenta en los primeros días del curso
postoperatorio, suele presentar caracteres violentisimos. Aparecen rápidamente los sintomas de reacci6n meningea (cefaleas intensas,
vómitos, rigidez de nuca, Kernig, Brudzinski, etc.) y en 48 horas acaba con la vida del herido. El líquido céfalo-raquídeo sale a gran
presión, y es turbio. En otras ocasiones el curso es más lento, y los síntomas se
establecen con menor rapidez. La fiebr sufre todos los días un
ascenso en la curva térmica. La rigidez de nuca no es muy acentuada, y hasta el líquido céfalo-raquideo no muestra signos niacroscópicos
de infección hasta pasados varios dias de Ia iniciaci6n del proceso. Hemos visto un caso con líquido purulento, en el que faltaban
los sintomas clinicos, rigidez de nuca, etc.

254

ENRIQUE ROBL QBRBOLÉS

Para su tratamiento se han descrito muchos procedimientos, incluso quirúrgicos (su fundamento es establecer un drenaje de liquido céfalo-raquideo), pero muy dificil mente ninguno de ellos logra curarla. Como preventivo, se recomienda la ingestión de urotropina. La hemos usado sistemáticamente, sin que hayamos visto que ejerza una acción profiláctica clara.
De nuestros operados, 19 padecieron esta complicación, falle-
ciendo todos ellos.
La encefalitis puede desarrollarse a partir del foco cerebral, lo mismo en el orificio de entrada, que en el trayecto del proyectil, que en el orificio de salida. Desde cualquiera de estos puntos, puede propagarse superficialmente o dar lugar a pequeños abcesos no encapsulados, que al romperse o vaciarse, infectan las meninges.
Las encefalitis observadas son más bien encefalitis circunscritas.
La encefalitis difusa en el sentido de reblandecimiento inflamatorio
edematoso o hemorrágico, es rara.
Clinicamente es muy dificil señalar cuál es el momento en que comienza la encefalitis. Su presentación es muy insidiosa, lo mismo que su curso; de tal forma, que muchas veces hasta los íiltimos
momentos es difícil darse cuenta de su existencia, llegando a su diagnóstico por exclusión.
La gríífiica térmica muestra pequeños ascensos diarios de la temperatura. EI herido se queja de dolores de cabeza, se hace irritable, caprichoso, existen sintomas de reacción meningea muy
discretos, hasta que, coincidiendo ya con temperaturas elevadas, comienza a amodorrarse, entra en estado estuporoso, luego en coma
y finalmente fallece.
Los demás sintomas pueden permanecer ausentes; y únicamente en algunos casos, la herida parece seguir las mismas incidencias de este curso. La eliminación de papilla cerebral acompaña a estos episodios, siendo constante cuando la encefalitis lleva un curso progre-
sivamente desfavorable. A veces esta eliminación es el íinico sintoma
que puede hacernos sospechar la existencia de esta complicación tan
traidora.
Sin embargo, existen casos en que la aparición de nuevos sintomas de foco, nos muestra claramente sus progresos. Los nuevos
sintomas se establecen muy lentamente con la misma insidiosidad de
todo el curso. Es decir, por ejemplo, una parálisis tarda varios dias en hacerse completa: Comienzan por pequeños trastornos de la

TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS CRÁNEO-CEREBRALES

255

motilidad (limitación de movimientos, disminución de fuerza) que se van acentuando hasta hacerse la parálisis total.
En los períodos finales se asocian por lo general con la meningitis.

Abceso cerebral. — Es poco frecuentemente observado en estos
primeros momentos del curso postoperatorio. Se originan a partir de cualquier cuerpo extraño que queda en el foco cerebral, sin mostrar preferencia exclusiva ni por el orificio de entrada, ni por el trayecto, ni por el orificio de salida: en cualquiera de estos tres puntos pueden desarrollarse perfectamente.
Es.difícil de diagnosticar, porque su sintomatologia puede estar
enmascarada por los sintomas que en estos períodos tienen todos los heridos de cráneo (cefaleas, vómitos, etc.).
Nosotros hemos visto un abceso que se abrió espontáneamente al exterior, al desprenderse la hernia cerebral a que había dado lugar. La punción cuidadosa de estas hernias puede descubrimos su existencia, aunque no recomendamos el procedimiento, que es peligroso porque, con la aguja, podemos propagar la infección a otros lugares.

Crisis convulsi vas en los heridos recién operados.— l.as crisis convulsivas son una complicación bastante frecuente de las heridas cráneo-cerebrales. En épocas lejanas a estos primeros momentos postoperatorios, significan la presencia de abcesos quistes aracnoideos y, principalmente, se deben a adherencias cicatriciales entre
el cerebro y las partes blandas del cuero cabelludo.
Estas crisis, que se presentan en los periodos primitivos, aparecen a los dos o tres primeros dias del curso postoperatorio. La primera crisis, casi nunca es única, y se reproduce tras pequeftos intervalos. Su duración es variable, pero no rebasa, por lo general,
de tres o cinco minutos. Lo más frecuente es que su duración sea de
dos minutos la más larga. Las convulsiones se localizan en los miembros que estaban paralizados, si bien es posible que el ataque tenga los mismos caracteres que los de la epilepsia esencial. Hay desviación conjugada de la vista hacia el lado de la lesión. Por lo
general, entran en crisis sin que exista ningútn aura. En algunos casos la frecuencia de los ataques es muy grande, y no bien han salido de uno cuando se presenta el siguiente.
Su aparición, por lo menos en los casos que hemos observado,

256

ENRIQUE ROEL QERBQLRs

coincide siempre con sintomas de infección de la herida y con tempe-
raturas altas. Hemos observado también que cuando las condiciones
de la herida mejoran, ceden los ataques, desapareciendo al hacerse normal la temperatura. Esto se puede interpretar como fenómenos de irritación cortical al establecerse Ia infección, como lo demuestra también el hecho de hacer su aparición la meningitis en algunos casos después de iniciarse las crisis.
De 11 casos observados con crisis convulsivas, 6 fueron de convulsiones generalizadas y 5 limitadas a las extremidades afectadas por parálisis. Pueron evacuados sin crisis, 6; fallecieron en pleno ataque convulsivo, 2; sin ataque, otros 2; el restante, en el momento de evacuación, aún padecia crisis. A pesar de ser un accidente de tipo infeccioso, su mortalidad es reducida.

Mortalidad operatoria.— Para terminar, vamos a dar las cifras
de mortalidad operatoria que nosotros hemos tenido. La mortalidad operatoria podemos dividirla en dos gtupos: uno
que podemos llamar de mortalidad inmediata, es decir, la que sucede en las primeras horas después de la operación quirúrgica, y otro de los que fallecen con posterioridad, debido principalmente a accidentes
de infección.
Del primer grupo, ya hemos dicho anteriormente, que los heridos operados en estado comatoso, daban la cifra de mortalidad más alta (60 por 100), y que, posteriormente, de estos mismos heridos, fallecian un número elevado por meningitis o encefalitis. Las cifras son las
siguientes:

Operados en estado comatoso

Pallecidos en las primeras horas.........

15

»

después de pasar varios dias..

8

P vacuados.

2

Total...

Mortalidad según el agente vulnerente

Operados

Evacuados

lrnllecidos

Mortalidad por INI

Bala ..... Metralla ..

55

28

25

70

58

52

47,1 45,7

TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS CRÁNEO.CEREBRALES

257

La mortalidad varia mucho segíín que la duramadre esté intacta
o no. La mortalidad para cada caso ha sido la siguiente:

Heridas con la duramadre sana

Operados

Evacuados

Fallecidos

Mortalidad por 100

Bala.........

5

5

0

Metralla......

12

10

2

Otros agentes.

4

2

2

Total...

17

4

0
16,6
50
19,4

Heridas con lesión de duramadre

Operados

Evacuados

Fallecidos

Mortalidad por 100

Bala..... Metralla ..

48

25

25

50

28

50

Total ..

106

51

M,8 51,7
51,8

Porcenfafe según el frafamienfo de la herida

Operados

Evacuados

t'allecidos

Mortalidad por 100

H. abierta ..

29

10

19

H. cerrada..

98

58

40

65,5 40,8

En estas cifras van incluidos los casos de mortalidad inmediata.
De meningitis y encefalitis han fallecido 55 casos, o sea el 55,95 por 100 de los fallecimientos.
Otras causas de mortalidad han sido las siguientes:

Abceso cerebral...
En la mesa de operaciones.....
Repentinamente............
Pleuritis.
Hemorragia (hematemesis) .. Gangrena gaseosa......... Septicemia................
Rotura de venfrlculo........

I, (Hematoma de meningea media. i Embolia gaseosa)
1
1 (Herida pulmonar)
1
1 (H. en miembro inf.)
1

17

258

ENRIQUE ROEL GERBOLCS

CONCLUSIONES
Después de todo lo visto y observado en estos 206 casos, podríamos sacar mííltiples conclusiones. Pero pareciéndonos las más principales, aquellas que se relacionan con el tratamiento, punto de partida del curso posterior de los heridos cráneo-cerebrales, y responsable de los resultados inmediatos obtenidos, nos limitaremos a emitir, de acuerdo con la experiencia adquirida en nuestra actuación, las siguientes conclusiones:
1.' Las heridas cráneo-cerebrales deben de intervenirse antes de
transcurridas las primeras doce horas del momento de producirse la herida.
2.' Debe seguirse tratamiento conservador en todos aquellos casos que lleguen a nuestras manos, pasadas las dieciséis horas de la lesión. La intervención en estos casos, más que beneficiosa, suele resultar perjudicial, por dar lugar a rotura de adherencias meníngeas, que impiden la generalización de la infección.
Siempre que las condiciones locales de la herida lo permitan, y dentro del plazo íítil, debe de cerrarse la herida. La mortalidad obtenida con el tratamiento abierto, nos lleva a esta conclusión.

Serán colaboradores:
l odns los Médicos españoles que en esta hora suprema de intenso sacrificio por la Patria, sientan la restronsahilidad de la revalorización de la Cultura Patria en su más alto prado, t.)niversal e Imperial.

TRATAMIFNTO DE LAS SUFRIDAS DE GLIERRA
DE LA MANO (')
por el Doctor jOSÉ MAGIA SOLDEVILLA
lefe de Servicios y de Cifnicn del ttospitnl ivtllttnr de Snnsre de Lns Nieves, de Áviln
Ej tema que vamos a exponer, es fruto del gran trabajo realizado en este Hospital de Sangre y de la esmerada distribución de sus servicios especializados.
El níímero de historias clinicas seleccionadas que presen-
tamos (2), puede dar idea de las variadas clases de heridas que hemos tratado y de los nuevos métodos empleados.
Gracias a esto hemos podido reincorporar a sus servicios, y en su dia a su hogar, gran níímero de heridos para continuar dando a
la Patria y a la sociedad el mismo rendimiento de su esfuerzo que antes de haber derramado heroicamente su sangre.

Aparte de las reglas generales que deben seguirse en el trata-

miento de las heridas de guerra, en las de la mano, debe guiarnos

siempre su porvenir funcional.

Para ello — regla general — colocamos siempre la mano, cual-

quiera que sea la herida, en flexión dorsal y los dedos en fuerte

flexión palmar; menos el pulgar que se coloca en extensión y abduc-

ción. Debemos rechazar, en absoluto, esas manoplas de madera

(fig. j y

1 bis), antifisiológicas y que

tan desastrosas

'
consecuen-

cias acarrean, al inmovilizar por una temporada la mano y los dedos

en extensión.'Únicamente debemos inmovilizar el dedo o los dedos

(I) Este trabajo fué enviado a Portugal a primeros de año. Ignorándose si ha sido publicado.
(2) Efectivamente, el Dr. Soldevilla ilustra su trabajo con ochenta y ocho historias clinicas más, que por las restricciones de papel nos vemos imposibilitados de publicar. ()V. de la R).

DOCTOR JOSÉ MARIA SOLDEVILLA
lesionados para que los restantes queden libres (fig. 2) y puedan
realizar los ejercicios de flexión y extensión durante el tiempo que
dure el tratamiento.
El pulgar es uno de los dedos más importantes para la función profesional de la mano; por ningún concepto debemos descuidar su
retracción en flexión o en adducción.
La limpieza quirúrgica de los focos de fractura de la mano debe llegar en el metacarpo solamente hasta el hueso, en el carpo puede hacerse una esquirlectomia a fondo. La esquirlectomia de un metacarpiano trae como consecuencia una pseudoartrosis, o un callo adherente a los metacarpianos próximos, la atrofia de los rníisculos
Fio. 1.— Manopla de madera inmovilizando los dedos en extensión.
interóseos y lumbricales, y por tanto, la pérdida de Ia función prehensora de la mano. La esquirlectomia de los huesos del carpo puede hacerse porque como se trata de huesos esponjosos, si se dejan estas esquirlas, más tarde se convierten en secuestros que eternizan la supuración, dejando posteriormente una mano dolorosa.
También es muy importante un recuerdo fisiológico sobre la acción de los músculos interóseos. La abducción (separación), la realizan los interóseos dorsales y la adducción (aproximación), los palmares. Cuando inmovilizamos las falanges distales en extensión, aparte del peligro de las anquilosis interfalángicas, puede presentarse
la atrofia de los míisculos interóseos y lumbricales.
En cambio, para el pulgar no tenemos que preocuparnos de
estos míisculos, porque no los tiene, y sólo tener en cuenta su función de aproximación y seperación, para formar la pinza de Ia mano, lan importante.

TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS DE GUERRA DE LA MANO

261

Las diversas clases de heridas que hemos tratado se refieren
principalmente a los siguientes grupos:
1.' TRAGMATisHos GERRADos.—Los traumalismos que hemos
observado generalmente corresponden al dorso de la mano, provo-
cando un hematoma subcutáneo, frecuentemente con fractura de carpo o metacarpo. (Véase historias clinicas núm. 459, 1569 y 1546),
El tratamiento ha consistido en lo siguiente: Fracturas del carpo.— Previas radiografias antero-posterior y lateral, procedemos a la colocación del escayolado, que casi nunca

Pio. 1 bis.—Mala técnica de inmovilización en una frac-
tura de metacarpiano.
requiere anestesia del foco, a no ser que por la gran desviación de
fragmentos sea necesaria la extensión y contraextensión. El vendaje de yeso consiste en una férula dorsal de escayola,
que abarca desde la raiz de los dedos hasta la flexura del codo, bien moldeada, con la muííeca en flexión dorsal y en abducción radial o
en adducción cubital, según sea el hueso fracturado. Luego se colocan las vueltas circulares, dejando completamente
libre los dedos, para flexionarse y extenderse y al pulgar para
aproximarse y separarse.
Los dedos, antebrazo y brazo han de moverse desde el primer dia. Esta técnica del escayolado no puede producir trastornos circula-
torios del miembro y rara vez hemos tenido que retirarlo por no ser tolerado.
El vendaje se retira a las seis semanas. A no ser en las fracturas

262

DocToR dos& MARIA soLDEvtLLA

de escafoides que a veces es preciso mantenerlo dos y tres meses,
si queremos evitar la pseudoartrosis, la rarefacción ósea y la artritis dolorosa de la muñeca. El control radtográfjco nos dirá el estado
del callo.
El escayolado que hemos explicado, es común a todas las
lesiones de los huesos de la mano, con pequeñas variantes que describiremos.
Fracturas dei primer metacarpiaao.— Anestesia de la yema del dedo y perforación de la misma con una aguja cargada con hilo
metálico inoxidable.

Pio. 2.—Nuestra manera de inmovilizar un dedo lesionado. La férula
digital palmar queda sujeta al dedo por una tira de esparadrapo y a la muñeca, con unas vueltas de venda escayolada o una simple venda sujeta con un esparadrapo circular en forma de pulsera. Puede también sujetarse a la patnia de la mano con otra tira de esparadrapo o escayola. Los dedos sanos pueden extenderse y flexionarse
libremente. (Btthler).
Recomendamos utilizar esta técnica mejor que pasar el hilo por
la uña y la falange terminal. La tracción de la uña suele ser dolorosa y la perforación de la falange puede dar origen a osteítis o necrosis
de la misma. Este hilo se anuda a poca distancia de su salida formando un
anillo; a este anillo se sujeta un trociio de goma, para ejercer tracción
elástica de la extremidad del dedo.
El vendaje de escayola que se coloca es idéntico al de las
fracturas cerradas de carpo, únicamente varia en que la venda de
escayola llega a cubrir casi todo el dedo pulgar. Antes de que fragüe la escayola realizamos cierta presión sobre el dorso del metacarpiano, llegando a dejar una depresión.

TRATAMIENTo DE LAS HERIDAS DE GUERRA DE LA MANQ

2B3

Luego se coloca la férula digital sujetándola a la muñeca con unas vueltas de venda de escayola, para que no tenga movimiento. A la extremidad de esta férula digital se anuda el tirante elástico, que fijamos antes en el hilo que perfora la yema del dedo (fIg. 5).
Todos los dentás dedos pueden flexionarse y extenderse desde el primer dia.
El vendaje se retira a las cuatro o seis semanas.

dEn qué consisten las férulas digitales y manera de fabri-
carlasP— Ya que hemos nombrado esta ferula y tenemos que volver

FIo, 3.—Fractura del primer metacarpiano en tratamiento. Todos los restantes dedos pueden abrirse y cerrarse. (Técnica de Bahier).
a insistir sobre ella constantemente en el curso de nuestros trabajos, por la importancia que tiene en la completa inmovilidad del dedo lesionado, vamos a explicar en qué consiste y cómo se construye.
Esta férula se utiliza en toda clase de heridas de mano porque
inmoviliza el dedo o dedos lesionados con sus correspondientes metacarpianos y huesos del carpo, dejando libres el uso de los
restantes sanos.
Como consideramos al reposo, regla general en el tratamiento de las heridas infectadas, se comprende fácilmente la frecuencia del
uso de estas férulas.
La férula está formada por un alambre de hierro galvanizado,
fácilmente maleable, para darle, manualmente y con facilidad, las
formas que consideremos adecuadas. Se le da la forma de una
horquilla (fig. 4) del ancho del dedo, a su terminación se doblan sus dos extremidades en sentido horizontal, el todo viene a tomar la
forma de una T invertida. El trazo horizontal se coloca en la cara

264

DocToR Josíí MARIA soLDEYILLA

anterior de la muñeca, la porción vertical de esta férula sigue por la palma de la mano para terminar en la extremidad del dedo
correspondiente. Conviene almohadillarla recubriéndola con algodón y unas vueltas
de venda (fig. 4 bis).
Como ya hemos dicho que siempre se debe orientar el tratamiento de las heridas de mano pensando en su porvenir funcional,
procuraremos dar a la férula la forma de una S (flíg. 5), o sea flexión dorsal de muñeca y flexión palmar de los dedos, menos el primero
que se coloca en extensión.

Fíos. 4, 4 bis y 5.— Férulas digitales de alambre. La primera sin forrar. La segunda almohadillada, La
tercera con la forma definitiva que debe dársele.
Fracfura de los meiacarpianos 2.', 8.', 4.' y 6.' — Las fracturas de los restantes metacarpianos se tratan con escayolado de mano y antebrazo hasta el codo, ligera depresión dorsal de Ia escayola a nivel del foco de fractura.
Se atraviesa el pulpejo del dedo correspondiente con el hilo
metálico.
Se coloca la férula digital palmar, en flexión dorsal de la muñeca y flexión palmar del dedo, sujeta a la muííeca por unas vueltas de venda escayolada.
Por ííltimo, colocamos una pulsera de alambre en la muñeca, por encima de la escayola. En esta pulsera se sujeta el hilo que actíía de tracción de la extremidad del dedo (flg. 6).
Si son varios los metacarpianos fracturados colocamos tantas férulas como dedos estén lesionados.

TRATAMIENIO DE LAS HERIDAS DE GUERRA DE LA MANO

265

Todos los dedos sanos pueden moverse con libertad y sin que al
hacerlo movilicen el foco de fractura.
Este apósito escayolado puede retirarse a las cuatro o seis
semanas.
Fracruras de las primeras falanges.— Las fracturas de las primeras falanges necesitan el mismo aparato inmovilizador que las
de los metacarpianos.
En las fracturas de la falange del pulgar colocando a este dedo en extensión; las fracturas de las primeras falanges de los restantes
dedos cotocándolos en flexión palmar. El apósito se retira a las cuatro semanas. Fracfuras de las falanges 9.' y S.' —En las fracturas de Ias

Fio. G.— Fracturas del segundo y tercer metacarpiano en tratamiento. Los dedos primero cuarto y quinto pueden moverse libremente.
(Técnica de Bóhler).
falangetas y falanginas basta colocar un dedil de escayoln durante tres o cuatro semanas, colocando In tercera falange en hiperextensión, apoyando la yema del dedo sobre unn RIesa hasta que fragüe la escnyola.
2.' TRATAMIBNTo DB LAs HBRIDAs DB BALA.— Seguimos la técnica general en las heridas producidas por esta clase de proyectiles. Con lns armas modernas se puede decir que el proyectil no transporta gérmenes infecciosos. Por otra parte, en las heridas, no podemos
pensar en la penetración de ropa complicando la herida. Como es regla general que la evolución de esta clase de heridas
sen aséptica, procedemos n reducir la fractura, a inmovilizar la
mano, como si se tratase de una fractura cerrada.
La escayola cubre por completo los orificios de entrada y salida.

DocTQR JosÉ MARJA soLDEVILLA

Si la bala no ha producido fractura también inmovilizamos, con férulas o escayola, sin realizar curas en dias sucesivos.

5.

HERIDAs PRoDUclDAs POR PEQUE$Íos cAscos DE METRALLA Y

HERIDAS EXTENSAS CON LACERACIONBS Y MAOULLAMIBNTOS DE TEJIDOS.—
Esta clase de heridas están fatalmente destinadas a infectarse. Por

tanto, recurrimos, desde el primer momento, a su limpieza quiríírgica como medida profiláctica, y si la infección se ha desarrollado,
para impedir su mayor extensión. Pero esta limpieza llega solamente
hasta el foco de fractura. No se hacen

esquirlectomias. La esquirlectomia, en general, es una mala costumbre quirúr-
gica, pero tratándose de la mano, sus consecuencias son desastrosas, como

ya hemos dicho antes. (Véase fig. 7). La limpieza quirúrgica de las heri-
das sin fractura consiste en la excisión

de todas las partes blandas intensa-
mente contusionadas y que comprenda-
mos están condeiiadas a necrosarse; y

la extracción de los restos de metralla

o cuerpos extraños.

Fio. 7. — Ejemplo de una desastrosa esquiriectomia del cuarto metacarpiano. Pueden apreciarse los sgrafes correspondientes a ia intervención qui-
rúrgica.

Muy pocas veces suturamos, y si
lo hacemos, es exclusivamente de la
piel, procurando que quede una cicatriz que no perjudique a los movimientos
futuros de la mano.
Lln punto capital de la técnica ope-

ratoria en estos casos reside en la desinfección del campo operatorio.

La mano que va a ser operada nunca debe ser lavada antes con

nada; los liquidos arrastran dentro de la herida los gérmenes que

contengan sus alrededores. bálsamos la limpieza mecánica con gasa

estéril y la tintura de yodo.

La amputación inmediata rarisimas veces la creemos indicada;

somos partidarios de esperar, por no ser peligroso, amputando

estrictamente lo necesario, sin exponernos a quedarnos cortos o

iargos en la amputación, y lo que es más grave todavia, a haber

amputado arbitrariamente.

Pero en caso de tener que amputar un dedo procuramos no

TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS DE GUERRA DE LA MANO

837

estirar de los tendones flexores para cortarlos muy por debajo de la herida; con ellos sólo conseguiríamos propagar la infección por la vaina. El que el colgajo sea dorsal o palinar no tiene tanta impor-
tancia; sin embargo, procuramos que las cicatrices de los mutiones
sean dorsales.

Sólo hacemos ligaduras de vasos gruesos, no suturamos tendones, ni dejamos suturas por debajo de la herida cutánea, para

que no queden cuerpos extraños que serian motivo de infección

postoperaloria.

Si el muñón de amputación no puede recubrirse con piel, se

coge un pequeño colgajo de

piel del muslo. Porque si el

muñón cicatriza por segunda

intención, esta cicatriz adhe-

rente al hueso resulta dolorosa

O

e impide el empleo de los

demás dedos.

V

En las amputaciones cerca

v

del metacarpiano debe conser-

varse, siempre que sea posible, algo de falange, pues así aumentamos el poder de la

presión de la mano.

En el dedo índice Pro curamos resecar parte del
melacarpiano correspondiente,

pio. 8.—Aeroplano construido con férulas de Cramer ysuíeto al tórax y brazo coa
venda de escayola. (Bastos).

p a r a facilitar la función de

pinza entre el tercer dedo y el pulgar.

En el tercer dedo resecamos totalmente el metacarpiano; asi

conseguimos que posteriormente se aproximen los metacarpianos

segundo y cuarto y de este modo se manejen mejor los restantes

dedos.

Las pequeñas heridas (de las que no hacemos relación en nuestras historias clínicas) son tratadas con la inmovilización (véase figura 2) y cura al aire.
En las heridas con lesión de tendones y nervios, procuramos
unir con sutura o ligadura el nervio seccionado, si los cabos están
próximos y accesibles; en cambio, con los tendones seccionados no hacemos nada, porque sabemos los peligros que esto encierra y lo iníítil que resulta esta operación,

838

DOCTOR JOSÉ MARIA SOLDEVILLA

Las incrustaciones múltiples de metralla, si ésta es pequeña, son tratadas con la excisión de las heridas y tejidos mortificados, extrayendo la metralla que encontremos a nuestro paso, sin esmerarnos mucho en su busca. Si pretendemos extraer toda sólo conseguiremos causar grandes destrozos y terminar dejando bastantes restos perdidos. Es mejor esperar a que el curso de la herida nos diga cuáles
son las que no se toleran y entonces, cuando la infección está domi-
nada, ir en su busca por medio de los rayos X y en radioscopia.
En las infecciones ya declaradas nunca recurrimos a los baños
de la mano, porque éstos sólo hacen dificultar el drenaje y facilitar la propagación de la infección. Y mucho menos empleamos los líquidos

Pio. 9.—Tratamiento de una herida de mano al descubierto.
con férula de Cramer en aro. (Técnica de Bohler).
antisépticos que poco destruyen a los gérmenes y tanto dañian a los tejidos.
Nosotros las combatimos con la elevación e inmovilización del miembro y la cura al aire.
Esto lo realizamos colocando al brazo en un aeroplano para su elevación. La inmovilización la conseguimos con el escayolado de mano, antebrazo, brazo y tórax. (Véase figura 8).
Si el brazo se coloca colgando o en un pañuelo, esto dificulta
mucho la circulación de la sangre y lo veremos pronto hincharse,
favoreciendo la infección.
Si el miembro es sometido diariamente a curas, con los pequeños movimientos voluntarios o provocados que éste ocasiona, es suficiente para entretener y agravar la infección.
Asimismo, estos heridos son sometidos a la cura a cielo abierto, es decir, sin aplicar direclamente sobre la herida ninguna clase de apósito.

TRATAMIENTO DE LAS HEIIIDAS DE GUERRA DE IA MANO

269

La cura al aire tiene que reunir estas condiciones: Habitación
templada y sin corrientes de aire, miembro en absoluta inmovilidad y elevación, heridas ampliamenle abiertas.
Esta ténica se sigue con toda clase de heridas con gran infección, tengan o no fractura.
Si la herida no está muy infectada y no requiere suspensión del brazo en aeroplano, entonces para que ésta
no se roce con las ropas de la cama y
pueda hacerse el tratamiento al descubierto, colocamos encima del aparato escayolado una férula de Cramer, dándole forma de aro (véase fig. 9), quedando

dentro la mano.

En las heridas tratadas al aire libre,

la sangre y secreciones se coagulan y
forman una coslra, la que actúa de barrera protectora, dándole a la herida temperatura
y humedad uniformes. Con el tiempo las secreciones acumuladas bajo la costra

forman un medio de cultivo impropio a la pululación microbiana.
Las costras deben quitarse cada ocho o diez dias, procurando no hacer sangre.
En todo este tiempo que dura el trata-
miento no utilizamos ningíín antiséptico, ni se hacen curas. Unicamente podemos
espolvorear la herida con polvos de ácido
bórico.
Cuando la fiebre ha desaparecido, las heiidas se han aplanado y el estado general del enfermo ha mejorado, cambiamos
este tratamiento por la cura oclusiva de Orr. Está demostrado que la vida del estrep-

Ffo. 10.— Osteoporosis de
todos los huesos de la
muñeca en una osteomielitis
fracturaria de cúbito y
radio, presentada por haber llevado, primero un escayolado muy cerrado, que impedía los movimientos de la niuñeca y dedos, y después, haber sido tratada con baños, masajes y sin inmo-
vilizaciónn.

tococo (germen que se encuentra con mas frecuencia en estas infecciones) llega a extinguirse bajo el vendaje de
yeso, debido a la falta de aire y a las fermentaciones a que esta
cura da origen.

Técnica del esca) olado cerrado.— Después de una minuciosa limpieza en seco de la herida, procedemos a rellenarla con gasa

270

DocTQR JosR MARiA soLDBYILLA

y vaselina boricada. Directamente, sobre la herida, colocamos las vendas de yeso mojadas.
Si la secreción de las heridas mancha mucho el vendaje, lo cam-
biamos por otro. De no aparecer una subida de fiebre muy grande
o dolores intensos, no levantamos para nada el apósito hasta que consideramos consolidada la fractura o cicatrizada la herida.

Para terminar con este pequeño resumen de nuestros trabajos, vamos a tratar, aunque sea muy a la ligera, de un punto de máxima importancia en el tratamiento de estas heridas de guerra. Nos
referimos a la anestesia.
Casi todos estos heridos cuando llegan a nuestro poder, si no presentan el verdadero shock, tienen un desequilibrio orgánico, con cuadro de anemia aguda por hemorragia y depresión nerviosa, con disminución grande de tensión vascular. En estas condiciones el problema que se nos plantea a resolver es el de la anestesia.
La anestesia en general por inhalación: cloroformo, éter, cloruro de etilo, etc., es mal tolerada y nos conduce casi siempre a complicaciones postoperatorias. El Ptcard, Ombredanne, etc., atenúan un
poco estas consecuencias.
La infiltración local debe también ser rechazada. La penetración
del liquido anestésico en tejidos de menor resistencia y cerca de focos de infección, acarrea desastrosas consecuencias.
Nosotros usamos las siguiente anestesias: En caso de una anestesia muy rápida, el cloruro de etilo con el aparato de Donay.
En caso de anestesias de quince minutos, el Evipan sádico en
inyección intravenosa. Si la operación es más larga, entonces se utiliza la infiltración
del plexo braquial a nivel de la región supra-clavicular.
Aparato de Donay.— Exige una pequeiia cantidad de anestésico,
y bien manejado, es un aparato espléndido y económico y está indicadisimo en los casos en que se requiera una rápida anestesia, como por ejemplo, en una reduccción de fractura, dilatación de un
flemón, etc. Evipan sódico.— Es ideal para anestesias de quince minutos. En
cerca de quinientas anestesias, sólo tuvimos un pequeño accidente sincopal sin importancia. Estamos convencidos de que los accidentes que se le achacan son debidos a la mala técnica en la inyección.
Anestesia del p/exo braquial.—Es de técnica dificil y exige un
entrenamiento, no evitando las anestesias incompletas. A pesar de

INFXCCIONP.S GPNIT LES
: OtCp
COLI BACILAR
/
l

Las características funcionales de la mujer,
además de favorecer el estancamiento cecal y la
creación del foco colibacilar, ocasionan el paro periódico del colibacilo a través del tractus
genital, pudiendo en condiciones adecuadas, pro-
vocar metritis, cervicitis y vulvitis colibacilares, ésta especialmente bajo la forma pruriginosa. Este síndrome colibacilar entero-genital
tiene su seguro tratamiento en las formas
tópica, bucal o inyectable de la vacuna

TRATAMlENTQ DE LAS HERlDAs DE GUERRA DE LA MANo

271

esto, nosotros la utilizamos mucho y es la que preferimos en operaciones largas.
CONCLLISIONES
1.' Las heridas de fractura más frecuentes han sido las producidas por bala. A éstas siguen, en orden de frecuencia, las mutila-
ciones traumáticas, sobre todo de las falanges terminales.
2.' Las fracturas de los metacarpianos han sido Ias más
frecuentes. 5.' El dedo que con más frecuencia hemos visto afectado ha
sido el segundo y luego el cuarto. 4.' No hemos tenido ningíln caso grave de infección propagada
a brazo o a axila. Todos aquellos casos que han permanecido en nuestro hospital hasta su completa curación, han sido dados de alta con recuperación total de su función normal de la mano o práctica-
mente íítiles para el uso de la misma.
5.' Hemos implantado el tratamiento sistemático de la cura al aire en las grandes infecciones, y la cura oclusiva en las infecciones ya dominadas y en las fracturas prácticamente consideradas como cerradas o poco infectadas (balas de fusil y ametralladoras).
6." La inmovilización del dedo lesionado en su férula digital
acelera la curación de su infección y facilita el tratamiento ambulatorio.
HISTORIAS CLÍNICAS
Historia cltnica núm. 101.— L. C. Ingresa el 30 3-37. Herida por bala ea metacarpo. Lleva herido 19 dias. Evacuado del Hospital de Oña. O. E cara palmar cuarto espacio inter6seo mano izquierda.
O, S. cara dorsal.
Radioscopia: sin fractura. Curso. — Apirético.
Evacuado el 14.4-37.
Historia clinica núm. 96.— S. G. Ingresa el 30 3-37. Heridas múltiples metralla superficiales en Ios dedos 3.', 4.' y 5.' mano
derecha. Curso. — Sin fiebre, Evacuado ei 2-4 37. Restituci6n normal funcionamiento dedos.
Historia cltaica nú m. 95. — P. G. Ingresa el 30.3 37. Herida de bala en 4.' dedo, 1.' falange.

272

DOCTOR JOSÉ NARIA SOLDBVILLA

O. E. cara palmar.
O. S. cara dorsal.
Radiografia: fractura conminuta 1.' falange. Tratamiento.— Escayola y extensión de 3,' falange.
Evacuado el 5 4.37.
Historia citnica núm. 85.—J. L. Ingresa el 30-3 37. Herida de metralla hace 19 dias. Evacuado del Hospital de Oña. Heridas superficiales sin fractura en los dedos l.' y 2.' de la mano
derecha.
Tratamiento: férulas digitales y heridas al aire. Curso apirético.
Evacuado el 2-4-37
Historia clinica núm. 88. — C. D. Ingresa el 30-3 37. Evacuado del Hospital de Oña con herida de metralla hace 13 dlas en cara dorsal de los dedos 2." y 3 " de la mano izquierda. Tratamiento: férulas digitales y heridas al aire. Curso. — Apirético.
Evacuado el 2-4-27.
Historia clinica núm. 78.— P. B. Ingresa el 30-3 37. Evacuado del Hospital de Oña herido hace 16 dias por metralla en mano
derecha cara dorsal a nivel 2.' metacarpiano. Sin tratamiento. Radiografia: fractura del 2.' metacarpiano con fuerte desviación angular. Tratamiento: escayola y extensión 2." y 3.' dedo. Curso: Apirético.
Evacuado el 14.4.37.
Historia cltnica núm. 74. — A. M. Ingresa el 30 3.37. Evacuado del Hospital de Oña. Herido hace 15 dias en los dedos 2.', 3.' y 4." de la mano izquierda. Radioscopia: sin fractura ni cuerpos extraños Tratamiento: férulas digitales, Heridas al aire. Curso: Apirético.
Evacuado el 3 4-37.
Historia clínico núm. 70.— F. T. Ingresa el 30 3 37. Evacuado del Hospital de Oña. Herido hace 19 dias por metralla en cara dorsal del 5.' metacarpiano. Radioscopia: sin fractura y sin cuerpos extraños. Tratamiento; vendaje escayola antebrazo y mano. Férulas digitales del
4.' y 5.'. Aro con férula Cramer. Heridas al aire.
Curso: Apirético.
Evacuado el 24 4.37.

SIMLILACIÓN DE AFVCCIONVS OFTALMOLÓGICAS
por DON MANtíEL PELAYO Y MARTÍN DEL HíERRO
Ocollsta del Hospital Mllltar Central de Valladolid (t)
Pn una Cííníca Oftálmica castrense es cosa de todos los días el
encontrar sujetos que para sus fines particulares inconfesables y egoístas, pretenden burlar la buena fe del médico. Por ello es grande la importancia del asunto.
Ustedes haii visto aquí entrar individuos, al parecer ciegos, conducidos de la mano por un compañero, que no padecían nada, demostrando el reconocimiento y las pruebas de la simulación, que todo era farsa y supercheria; otro, simulando una parálisis óculomotora binocular con los ojos desviados hacia arriba y los párpados cerrados. Otro día, dos moros entran en el consultorio con la vista al parecer suprimida, guiándose con sendas garrotas, el paso torpe y titubeante. La ceguera era ficticia, y tnás tarde uno de ellos, al verse descubierto, simuló enajenación mental, negándose a tomar alimento, rompiendo la cama y los colchones.
Recordarán ustedes otro individuo que presentaba una afección rara de la conjuntiva bulbar del ojo derecho, que podía ser una oftalmia nudosa por pelos de oruga, una esporotricosis conjuntival, una manifestación luética o tuberculosa y que curó de manera pronta, sólo con ocluir el ojo con gasa fijada con colodión, apósito y vendaje
cosido y fijo con esparadrapo y unos lavados de suero fisiológico.
No habrán — acaso — olvidado aquel otro que por tener una blefaritis con pérdida de muchas pestañas, exageraba el blefaropasmo hasta el punto — decia — de llevar muchos años con ambos ojos cerrados porque estaba ciego; y a quien hubo que tratar la blefaritis, hacer una cantotomía e influir en su psiquismo con recursos de sugestión para conseguir que abriese los párpados. Ni a tantos otros como han desfilado por esta Clinica durante íos años de la guerra
(1) De la serie de lecciones clinicas dadas al personal auxiliar de la Clinica de Oftalmología del Hospital Militar Central de Vatladottd.
18

274

MANUEL PELAYO Y MAR'rfN DEL HIERRO

civil. El grupo de los exageradores, aquellos que buscan verse
incluidos en el Cuadro de exenciones a todo trance, los ven ustedes
puede decirse que a diario. Es, pues, inexcusable que el médico esté bien provisto de artift-
cios diagnósticos para no dejarse enganar por estos comediantes sin escrúpulos. El diagnóstico se facilita en verdad, empleando ciertos aparatos ideados con este objeto. Nosotros no los tenemos. Es la nuestra una clinica modesta de provincia. Mas podemos pasarnos sin ellos, con sólo la caja de lentes y unas escalas adecuadas de agudeza visual. Cosa importante: Nunca recibiremos al simulador con burlas ni dando señales de desconfianza, antes al contrario, como si estuvié-
ramos convencidos de la verdad de lo que nos cuenta y condolidos
de la desgracia que le aflige. De esta manera, y antes de pasar al empleo de los recursos contra la simulación, es imprescindible haber
explorado a fondo el sujeto en su aparato visual y en sus caracteristicas clinicas más importantes de los otros órganos y aparatos. Porque para que un ojo vea, lo primero es que pueda ver, y la exploración es la que nos dirá después si puesto que puede, debe ver (1). Es
ridiculo en grado sumo disputar para que un individuo lea tal o cual cosa, cuando tiene una lesión macular, una opacidad del cristalino,
un enturbiamiento de la córnea, una atrofia de la papila, o más sencillamente, una miopía o un astigmatismo que está sin corregir.

1.' SIMULActóN IIE APEcctoNEs ExrERNAs.—La simulación más
corriente es la de conjuntivilis que el individuo no padece en absoluto; o bien procura exagerar y agravar alguna ligera conjuntivitis preexistente. Los simuladores más modestos se limitan a restregarse y a manosearse los ojos pocos momento antes de comparecer ante el médico. Mas, la mayoria, introducen en la conjuntiva substancias extrañas de acción irritante, cuya enumeración se hace casi imposible por su variedad infinita: polvo de tabaco, ipecacuana, cal, yeso, semillas de ricino machacadas, jabón en polvo, ceniza; o cuerpos cáusticos, sulfato de cobre, nitrato de plata, bicloruro de
mercurio, y hasta en épocas de guerra, hay quien se provoca auténticas conjuntivitis blenorrágicas inoculándose pus uretral blenorrá-
(1) Si debes, puedes —diria Kant —. Si no puedes, no debes — replicaria nuestro Unamuno—. Sdlo pruebas que podemos y debemos sufrir, nos manda Dios —concluye
el cristiano —.

SIMULACIÓN DS APBCCIONBS OI"TALMOLÓGICAS

275

gico. Sea la que quiera la substancia empleada, el simulador casi siempre lo aplica a un solo ojo y la deposita en la parte inferior del fondo de saco. De aqui resulta que nos encontramos ante conjuntivitis monoculares, y además que la hiperhemia y las manifestaciones inflamatorias, están localizadas o son mucho más intensas en la parte inferior de la conjuntiva. De otra parte, si recogemos la secreción conjuntival artificialmente provocada, con la pipeta o el asa de platino y la examinamos al microscopio, veremos que es amicrobiana.
Todos estos datos que ya nos habían colocado sobre la pista de
la simulación, quedan corroborados con el criterio terapéutico. Nuestra terapéutica consistirá en hacer cotidianamente lavados oculares con
suero fisiológico, aplicando después un apósito monocular oclusivo
que el paciente no pueda remover, compuesto por ejemplo de gasa fija con colodión elástico, algodón, venda con cosidos en los puntos de cruce de un carácter que los individualice, fija además, por largas tiras de esparadrapo. Con esta terapéutica de «subíata causa tollitur efectus», la conjuntivitis provocada mejora rápidamente, de dia en
día, y la simulación queda patente. De otra parte, en las curas diarias,'
exploraremos con todo cuidado la conjuntiva, y no pocas veces encontraremos en ella granitos, vestigios, partículas del cuerpo extraño que empleó el simulador, que podemos someter a examen quimico. En los casos más difíciles habrá que llegar a aislar,al sujeto, prohibiéndole recibir visitas y dotándole de ropa de hospital que no le
consienta abandonar la cama.
Es mucho más raro el caso de que se simule una estrechez de las
vias lagrimales, con su lagrimeo persistente; casi siempre suele tratarse de una exageración de síntomas, comprobándose a menudo, si no la pretendida impermeabilidad de las vias lagrimales, cuando menos una estenosis más o menos grande. Por lo demás, la simulación de Ia dacriocistitis no resiste a nuestros medios de exploración: lavado de vías lagrimales y sondaje. Si inyectamos suero fisiológico por el punto lagrimal inferior, teniendo el paciente la cara inclinada hacia abajo, veremos cómo el agua cae hacia abajo por la ventana nasal correspondiente en chorro continuo cuando las vías lagrimales
están indemnes; además el médico advertirá el minimo esfuerzo que
tiene que hacer sobre el émbolo de la jeringa para impulsar el líquido. En cambio si existe estrechez o impermeabilidad, en el saco lagrimal o en el canal nasal, el agua en unos casos no pasa a la fosa nasal, sino que refluye en el saco conjuntival por el punto lagrimal superior, o si pasa a la nariz, lo hace con esfuerzo, gota a gota, y si impulsamos

276

MANUEL PELAYO Y MARTíN DEL HIERRO

con más fuerza el émbolo de la jeringa, veremos parte del liquido refluir por el punto superior. Aun en el caso de comprobar una estenosis lagrimal, no deduciremos ninguna conclusión definitiva hasta repetir varias veces el lavado en días siguientes, porque puede tratarse de una estrechez fluxionaria, transitoria, debida por ejemplo a un coriza.
Tenemos también otro recurso que rarísimas veces será menester rea-
lizar: la radiografía de las vías lagrimales después de inyectar en ellas lipiodol o neoyodipina para hacerlas impermeables a los rayos X.
Pocas veces nos veremos en el caso de simulación de parálisis de los míísculos del ojo. Primero, porque si se simula parálisis de los rectos internos o externos, en cuanto fuese un poco acentuada,
el ojo afecto debería quedar desviado en estrabismo convergente o divergente de modo permanente, y ello es imposible de simular; si se alega falsa parálisis de uno de los míísculos elevadores del ojo (recto superior u oblicuo inferior), o bien de cualquiera de los dos músculos depresores del ojo (recto inferior u oblicuo superior), el ojo afecto debería estar desviado hacia abajo o hacia arriba de modo permanente, cosa que el simulador no puede conseguir. Hay, no obstante, numerosos casos de paresia óculo-motora, en que la desviación estrábica es casi imperceptible y en los que el síntoma dominante es Ia diplopia. Puede simular la diplopia, pero entonces es menester que el simulador, si quiere dar respuestas idóneas, conozca la fisiologia y la patologia ocular, ya que la diplopia es segíín los casos, homónima o heterónima o de altura, aumenta en una determinada dirección de la mirada, y se ateníía o desaparece en la dirección contraria. Además, si cambiamos de ojo el vidrio rojo empleado para explorar la diplopia, la posición respectiva de las dos imágenes, roja y blanca, cambian también. Sólo en el caso de queel simulador fuese médico o hubiese sido detenidamente aleccionado, podría inducimos a error y engañarnos. Fn nuestra Cíínica hemos tenido un simulador que venia propuesto por iníítil, alegando parálisis bilateral de ambos rectos inferiores; el individuo apretaba los párpados y cuando se le separaban a la fuerza, ambos ojos aparecían
convulsivamente desviados hacia arriba. Le pusimos un blefarostato en cada ojo, instilando cada h ó 4 minutos unas gotas de suero
fisiológico para evitar la desecación de la córnea, y antes de media hora, fatigado el simulador por la posición violenta en que mantenía sus ojos, confesaba la superchería.
Alguna vez se simula el ptosis paralítico; cuando éste existe realmente, el paciente inclina atrás la cabeza, arruga su frente por la

slMULAGIÓN DE AFEccioNEE oFTALMQLÓGIcAs

277

contracción del míísculo frontal para suplir la insuficiencia del músculo elevador, y si levantamos el párpado caido, comprobamos que está inerte, lacio y no ofrece ninguna resistencia por estar paralítico: la ceja del ojo afecto está algo más elevada que normalmente. En el simulador, en cambio, y también a menudo en el histerismo, el párpado está caído por la contracción activa del orbicular y por ello, al levantar el párpado con los dedos, encontramos una resistencia más o menos grande, la ceja, además, está más baja por las mismas
razones y no existen arrugas transversales en la frente.
Simulación de la ceguera y disminución de la agudeza visual.— En la exploración del poder visual, no se emplearán en cuanto sea posible las escalas corrientes de agudeza visual, porque en ellas están las letras o los signos ordenados en lineas de tamaño decreciente, y el simulador conoce en seguida los renglones que no le conviene leer. La escala constará de un pequeno rectángulo iluminado, donde sólo aparecerá cada vez una letra o un signo que el reconocido no sabe a qué renglón pertenece. Además, por este procedimiento, puede afirmar no ver una letra o un signo, cuando anteriormente ha visto otros del mismo tamaíio o hasta más pequeños.
El médico desde el comienzo y durante. toda la exploración, debe fingir que cree al simulador, escuchar sus quejas, inspirarle confianza, aparentando que creemos en la verdad de su dolencia. Nuestro criterio y norma de conducta, frente a estos casos, será la siguiente: todo i ndi vi duo en quien no se encuentran opacidades de los medios r etringentes, trastornos de la refracción, ni lesiones del fondo ocular, puede ser y es fácil que sea un simulador; pero la simulación, no será nunca nuestra primera conclusión, sino al revés, la última, cuando hemos eliminado todos los factores patológicos, y nuestra
exploración ha puesto en evidencia de modo palmario la simulacion.
2.' CEauEuA DE AMEos oíos.— Ya el hábito externo es típico en el simulador. Cierra sus ojos, los lleva vendados o protegidos por
gafas muy obscuras, hace guiñios y visajes con la cara, inclina el
rostro hacia el suelo, no orienta sus ojos hacia la persona que le habla, contrastando con la cabeza levantada, la cara serena, vuelta hacia la persona que le interroga, los ojos abiertos que no temen la luz, del verdadero ciego. En el simulador las reacciones pupilares directa, consensual y a la convergencia, son normales. Podria tratarse de una lesión situada más allá de los tubérculos cuadri-
géminos anteriores o en los centros visuales, pero ello ocurre rara

278

MANOEL PELAYO Y MARTíN DEL HIERRO

vez y habria otros síntomas cerebrales junto a la ceguera (afasia, hemiplejia, alteraciones psíquicas).
Si atendemos varios días al simulador, veremos que tropieza ruidosamente con toda clase de objetos, sobre todo cuando sabe que es observado, con manifiesta y exagerada torpeza. Si cuando está distraido acercamos bruscamente un dedo a sus ojos, se producirá el cierre reflejo de los párpados. Lln buen recurso diagnóstico consiste en convencer al simulador que creemos en su enfermedad, la cual mejorará tal vez permaneciendo en la obscuridad; y al efecto le confinamos en un cuarto totalmente obscuro, siendo frecuente que a los pocos dias, hastiado por la falta de luz (de la que no puede quejarse puesto que dice no ver) manifieste haber mejorado y empezar a ver los objetos. Si al que falsamente alega ceguera de ambos ojos, le ordenamos que escriba su nombre en un papel, o trace figuras sencillas, como un circulo, dirá que no puede hacerlo o lo hará con exagerada y estudiada incorrección, cuando es sabido que cualquier persona con ambos ojos cerrados, lo hace con suflüciente perfección. Vs también buena práctica, observar durante unos dias la marcha y conducta del simulador con los ojos descubiertos y entonces tapárselos con un apósito inamovible, con gasa, colodión elástico, venda cosida y varias tiras de esparadrapo, para comparar sus actitudes y comportamiento, bien diferente cuando le hacemos transitoriamente ciego.
De la simulación hay que separar el histerismo. Los síntomas de éste son en lo fundamental, la pérdida de toda agudeza visual, sin lesiones comprobables en los ojos. Mas, en el histerismo, podemos con frecuencia obtener la curación por recursos sugestivos; el
comienzo de la dolencia suele ser brusco y relacionado con sustos,
conmociones espirituales, pánico, ira, etc., y existen al mismo tiempootros estigmas y antecedentes histéricos.
5.' CeouERA oE uN oto.— Como en el caso anterior, la falta de
opacidades de los medios refringentes, de defectos de refracción, de lesiones de fondo ocular, con indemnidad de los reflejos pupilares, nos plantea el problema de la simulación. Para tantear la clase de sujeto que tenemos ante nosotros, empezaremos por ver si dirige o no correctamente su ojo pretendido ciego; le tapamos el ojo sano y ponemos ante el ciego el dedo índice de una mano del mismo sujeto, al mismo tiempo que presionamos moderadamente con una ufia nuestra en dicho dedo, para despertar una sensación orientadora. Eí que no ve con un ojo, le dirige no obstante hacia el dedo donde

SIMULACIÓN DE APECCIONES OFTALMOLÓGICAS

279

nota la presión molesta de la uíía; el simulador mirará en cambio hacia cualquier lado menos hacia su dedo, y ello es un indicio signi-
ficativo de la mala fe del reconocido. A continuación colocamos ente
uno de sus ojos (el que quiere hacer pasar por ciego) un prisma de unos 10' con la arista hacia arriba o hacia abajo, y le hacemos bajar y subir rápidamente por utía escalera que no sea conocida por el
sujeto, pero cuidando que mantenga en todo momento ambos ojos abiertos (si cierra uno de ellos es casi segura la simulación). Este prisma produce una diplopia vertical y los peldaños son vistos dobles, por lo que el reconocido titubea, tropieza, y a veces puede caer.
Otra aplicación de los prismas es la que sigue: el sujeto mira con ambos ojos la llama de una vela, por ejemplo. Ante ei ojo supuesto ciego colocamos entonces un prisma más o menos fuerte con la arista hacia adentro y luego hacia afuera: si el ojo ve, se desviará hacia adentro o hacia afuera, en ia dirección de la arista del prisma, movimiento automático cuyo objeto es evitar la diplopia: tal movimiento compensador nos certifica que el ojo no es ciego, pues si lo fuera, el prisma no provocaria desviación ninguna. La misma prueba puede repetirse sobre el supuesto ojo ciego solo. Se ocluye el sano,
mientras el otro se mantiene directamente dirigido hacia adelante,
colocando ante él una vela encendida y en la montura de los lentes
de ensayo, un prisma de 8' o 10' con la arista dirigida arriba o abajo: si el ojo ve y fija la llama de la vela, la córnea se desvia hacia la arista del prisma, y en caso contrario se mantendrá quieto el ojo.
4.' DlsNINuclóN DEL PoDER vísuAL DE UN oio.— Es esta ulía
simulación frecuente. Unas veces no encontramos en tal ojo trastorno
ninguno; otras, hay un defecto de refracción, mas a pesar de colocar los cristales correctores, el individuo dice no ganar agudeza visual.
Coloquemos ante el ojo sano dos cilindros, uno convexo y otro cóncavo con los ejes paralelos (que se neutralizan mutuamente, por lo que este ojo continíía viendo bien). El poder refringente de cada cilindro será de unas tres dioptrias. Ante el ojo que dice no ver, colocamos un cristal plano. El sujeto con los dos ojos bien abiertos, comienza la lectura de la escala de agudeza visual y cuando ha lefdo dos o tres renglones, le interrumpimos para cambiarle el cristal del ojo supuesto enfermo, poniéndole el mismo cristal plano o uno cóncavo de 0,25, y al mismo tiempo, con presteza y mano ligera, hacemos girar 90' uno de los cilindros puestos ante el ojo sano de manera que los ejes de ambos cilindros formen ángulo recto. Al

MANUEL PELAYO Y MARTtN DEL HIERRO

hacerlo asi, hemos provocado ante el ojo bueno un astigmatismo mixto de seis dioptrias, que disminuye en grado extremo la visión del mismo. Si el sujeto continíía leyendo letras, lo hace con el ojo opuesto, es decir, con el que tenia mala visión, pudiendo de paso
conocer cuál es su agudeza visual medida en la escala de optotipos. A menudo nos ha dado buen resultado la siguiente prueba:
hacemos mirar al reconocido la escala visual para analfabetos, compuesto de cuadrados partidos en uno de sus lados. El interro-

gado dice no ver más que los dos o tres renglones superiores. Le
invitamos entonces a que nos señale las aberturas de los cuadrados

de los renglones inferiores, aunque por no verlos bien se equivoque alguna vez. Segíín el cálculo de probabilidades, aun un ciego, de vez en cuando contesta correctamente por casualidad, y porque la
abertura de cada cuadrado no puede estar más que en el lado supe-
rior, en el inferior, en el derecho o en el izquierdo. El simulador no

acierta nunca. Si contesta correctamente ante algíín signo del renglón de agudeza visual correspondiente a un tercio o un medio, hacemos

resaltar la exactitud y verdad de su respuesta, pero le advertimos que
no hay motivo para que no vea también los otros cuadrados del

mismo renglón que son todos del mismo tamano. Y asi tiene que
confesar una visión de un tercio, un medio o dos tercios.

Pn otros casos se procede del modo siguiente: ante el ojo con

supuesta mala visión, colocamos un cristal plano y ante el sano un

convexo de cuatro dioptrias, si no es hipermétrope. Los renglones que sean entonces leióos, lo son con el ojo del que se simula pérdida visual, porque al ojo sano le hemos hecho miope de cuatro dioptrias al colocarle un vidrio convexo de cuatro dioptrias, excluyéndose asi
transitoriamente del acto visual. Claro que es inexcusable que el

reconocido permanezca con ambos ojos abiertos. descubre Ia trampa, y nosotros le descubrimos a él, cerrar un ojo, testimonia la simulación.

Si guiña uno,
pues el acto de

Pruebas con los crislales de colores.— Se emplean unas escalas de optotipos, formadas de letras, unas rojas y otras verdes, que están sobre fondo negro o blanco. Como es sabido, las letras rojas sobre fondo negro son visibles si se las mira a través de un vidrio rojo; pero si las miramos a través de un vidrio verde, las letras rojas desaparecen. Del mismo modo las letras verdes sobre fondo negro, son visibles si se las mira a través de un vidrio verde; pero si las miramos a través de un vidrio rojo, las letras verdes se disipan. Asi,
pues, le colocamos al reconocido un,'cristal rojo ante uno de los ojos,

slMULAcl6N DE AFEcctoNEs oFTALMQL66lcAs

281

y otro verde ante el otro ojo y le hacemos leer la escala de optotípos de letras verdes y rojas. En estas circunstancias, si realmente uno de los ojos tiene escasa o nula visión, por ejemplo el ojo provisto de vidrio verde, el sujeto a quien exploramos sólo nos leerá letras rojas, vistas por el ojo que tiene un cristal rojo, mas si nos lee las letras rojas y las verdes, es que ve con ambos ojos y podemos, además, medir la agudeza visual del supuesto ojo deficiente.
En otras escalas, el fondo no es negro, sino blanco y sin brillo, y las letras son negras, pero tienen un rasgo de color rojo, que las convierte en otras letras distintas. Por ejemplo una P en negro y un rasgo rojo que convierte la P en R o en B, o bien la cifra 5 en negro con los trazos precisos en rojo que convierten el 5 en una B.
Ya se sabe que sobre fondo blanco, si hay dibujadas unas letras
rojas y las miramos a través de un cristal rojo, tales letras se desvanecen y desaparecen; si las miramos a través de un vidrio verde aparecen negras. Fl fondo blanco, en efecto, refleja luz blanca, formada por la agregación de todos los colores del espectro. Mas el vidrio rojo detiene todas las radiaciones espectrales, excepto las rojas, y por esto ese fondo blanco visto a través de un cristal rojo se ve rojo y sobre tal fondo así coloreado, no destacan las letras rojas que desaparecen y se evaporan; si en cambio las observamos a través de un cristal verde, se tornan negras, porque el rojo y el verde se complementan. Colocamos, pues, ante el ojo bueno un vidrio rojo y en e! ojo opuesto un vidrio verde; entonces el ojo bueno no puede ver a través del cristal rojo, los rasgos rojos que en parte constituyen algunas letras; si el otro ojo tiene en realidad gran pérdida visual (y volviendo al ejemplo puesto anteriormente) el sujeto verá una P o un 5 que están dibujados en negro, mas si nos dice que ve una R o una B es que ve con el ojo ma/o, puesto que este ojo provisto de un vidrio verde ve los rasgos rojos que completan la letra en negro. Repetimos una vez más que es imprescindible que la persona reconocida mantenga en todo momento ambos ojos abiertos, pues en otro caso advierte en seguida las diferencias en la percepción, que existen
entre uno y otro ojo.
La misma prueba puede hacerse escribiendo en un papel blanco, unos debajo de otros, los días de la semana: por ejemplo, lunes, miércoles y viernes, en rojo; y martes, jueves y sábado, en negro. Al sujeto observado se le colocan como anteriormente un cristal rojo, ante el ojo bueno y uno verde ante el ma/o. Precisa que la pluma o lápiz no dejen huella ninguna en el papel que pudiera servir para

282

MANVEL PELAYO Y NARTJN DEL HIERRO

reconocer el contorno de una letra o palabra. El valor de las respuestas, es el mismo que en la prueba anterior. Si tenemos a mano un estereóscopo, puede valernos también para descubrir la simuación de deficiencia visual de un ojo, colocando un texto que se cambiará de lugar para que le tenga que leer el llamado ojo bueno, y el supuesto deficiente, de manera sucesiva sin que lo advierta el reconocido.
Prueba del espejo.— Lln simulador dice no ver con un ojo más que un décimo, un octavo o un sexto de lo normal cuando le situamos
a cinco metros de la escala de optotipos. En este caso, le decimos
que vamos a ver lo que gana de visión colocándose a una distancia
menor y en el mismo momento le colgamos del cuello una escala visual de Wecker, de cartón, dejándole ante un espejo que está a dos
metros y medio de distancia. Eí interesado nos leerá muchas veces
dos o tres renglones más porque le parece estar más cerca de las letras que a su juicio se dibujan sobre la superficie del espejo. Pero en realidad la distancia es la misma de antes, cinco metros según sabemos por la formación de imágenes en los espejos planos.
Otros procedimientos.— lln procedimiento un tanto inocente,
consiste en hacer leer a la persona reconocida a unos 28 ó 50 centi-
metros, un tipo corriente de letra, interponiendo en la línea media entre los ojos y el texto, verticalmente, un lapicero que quede algo más cerca del libro que de los ojos. El lapicero oculta algunas letras de cada renglón, por lo que el que sólo ve con un oio lo advierte, y tiene que interrumpir la lectura, o mover ligeramente la cabeza. Si la lectura se hace de corrido y sin interrupción, es que ambos ojos ven y que las letras que no son vistas por un ojo, son divisadas por el otro.
Otra experiencia se realiza, colocando ante el ojo que se declara ve bien, un cristal convexo de 6-8 ó í0 dioptrias. Con ello le hacemos miope de 6-8 o í0 dioptrias, con lo que la visión a distancia queda casi anulada, pero puede leer a pocos centimetros de distancia. De vez en cuando, hacemos que el reconocido interrumpa la lectura, y al comenzarla de nuevo, aleiamos poco a poco y de una manera
insensible el libro de la lectura, para que quede más allá del punto remoto miópico, provocado al colocarle el cristal convexo: si entonces continúa leyendo, es que lo hace con el ojo pretendido ciego o poco menos que ciego.
5.' DisMINUcióN DBL PQDBR visUAL DB AMBOS oJos.— Esta simula-
ción es la más difícil de descubrir, porque no tenemos, como en el caso anterior, el apoyo de un ojo con el que el interesado confiesa

sIMULAcióN DB APsccioNss oi"TALMOLÓQIcAs

283

ver bien, y con el que nos es fácil descubrir las trampas y los
engaños. Hay que empezar como en los demás casos, haciendo un minucioso reconocimiento objetivo del aparato visual, corrigiendo los defectos de refracción que hubiere. Luego le colocamos ante las
escalas visuales de tal modo construidas que sólo muestren iluminada
una sola letra o un signo en Ll, comparando lo que ve, en una y otra escala, pues a menudo las respuestas son contradictorias; o dice no ver una letra o signo que ya anteriormente había visto. En la escala de signos para analfabetos advertiremos no pocas veces que el sujeto no acierta nunca con el sitio donde radica la abertura de tales signos, cuando lo hace de vez en cuando un verdadero
ciego, según las reglas del cálculo de probabilidades. Hay escalas visuales de confusión, en las que los signos más
grandes miden las agudezas visuales mayores y viceversa, muy íítiles en estos casos. Otras veces cuando no ven los signos de una
fila, les preguntamos cuántos son los signos que forman dicha fila: si contesta con verdad, le decimos que entonces tiene que ver la abertura de algíín signo, sino de todos. Son muchos los que admiten
este sofisma. Si ve menos o más signos de los que en realidad hay
a menudo se trata de un simulador. Dadas las dificultades que presentan muchos de estos casos, habrá no rara vez que hacer una
prolongada observación para ver cómo se comporta cuando no se cree espiado: si lee periódicos o cartas de su familia, si conoce fácilmente el valor de los billetes bancarios, si asiste al cinemató-
grafo y puesto que elige en la sala, si sortea con regularidad los
obstáculos. En muchos casos habrá que recurrir durante unos días a
someterle a la cura de obscuridad, o solicitar una información testifical de las autoridades del pueblo donde viva. El oficio o profesión que ejerce es también de valor indiciario de su capacidad visual.
6 ' SIMuLAcióN e msTsmsxo.— Aunque los sintomas histéricos no tienen una base anatomo-patológica, no es legitiino identificar simulación e histerismo. El histérico es un enfermo, mientras el
simulador es un falsario. Mas en ambos casos, se da la misma
circunstancia del contraste entre la intensidad del trastorno funcional, y la ausencia de comprobaciones objetivas. Por esto es menester en todos los casos de supuesta simulación, pensar.en el histerismo y tratar de descubrir sus síntomas y estigmas propios: temblor fibrilar de la lengua, atenuación o abolición del reflejo faringeo, hemianestesia, eficacia de la sugestión en la mejoría de Ia sintomatología

MANUEL PELAYO Y MARríN DEL HIERRO
histérica... Es clásico enumerar entre estos síntomas de histerismo, el estrechamiento concéntrico del campo visual; pero Babískí afirmó y demostró hace ya mucho tiempo que, el autor inconsciente de la mayoría de estos estrechamientos del campo, es el mismo médico que le toma, al sugerir al paciente las respuestas. Y, cosa sorprendente, aun en casos de considerable estrechamiento del campo visual, el enfermo no experimenta ninguna dificultad ni en la marcha, ni en la orientación, ni en la lectura, como ocurre en los pacientes no histéricos. También consta como histérica, una alteración que a veces se descubre al tomar los campos de colores; normalmente, como saben cuantos me escuchan, el campo visual más grande es el del blanco, y en ordenación decreciente vienen tras él, el azul, el rojo y el verde que es el más pequeño. En el histerismo, es clásico afirmar que a menudo el campo del rojo es más grande que el del azul.
Pero hay supuestas reducciones del campo visual que constituyen auténticas simulaciones; unas veces heridos, otras, lesionados en accidente de trabajo. Después de haber eliminado el histerismo, el
descubrimiento de las simulaciones que recaen sobre el campo visual
es fácil; para conseguirlo tenemos dos recursos. Uno, tomar repe-
tidos, varios campos visuales con varios dias de intervalo de un mismo ojo para comprobar la concordancia o disparidad entre los diversos campos. Otro, tomar el campo, no en el perimetro, sino en el campímetro y a diversas distancias. Como es natural, la extensión superficial del campo, aumenta a medida que es mayor la distancia entre el ojo y el campímetro. El simulador no tiene esto en cuenta y como falsea groseramente los hechos, procura dar una misma
extensión del campo visual, cualquiera que sea la distancia a que se
tome, lo que evidencia la mala fe de sus respuestas.
De manera expresa he evitado referirme a otros procedimientos descubridores de la simulación, que no sean los que ven ustedes emplear a diario en la Clínica, todos ellos sencillos y fáciles de aplicar, y no obstante, suficientemente precisos. No era otro mi objeto que recor-
darles su técnica y darles una idea sumaria de su fundamento.
Después de estas consideraciones a propósito de la simulación de afecciones oftalmológicas, estaría bien que a manera de complemento, dijésemos algo del extremo contrario, es decir, de la simula-
ción de las enfermedades visuales. Mas esta conferencia ya dura
demasiado. Quédese para otro día.

CILNICA MILITAR PSIQUIATRICA DE SANTA AGUEDA

TPATAMIFNTO DE LA PSQLIIZOFPFNIA
POR FL CAPDIAZOL

VOR

LUIS F. VILLANUEVA
ilefe de la Cltnica)

jOSE M.' PIOFM SERPA
(Médico interno)

Conslguese el mayor éxito con la Cardiazolterapia, segíin von Meduna, preconizador del método, en aquellos casos, cuya iniciación
data de menos de seis meses. Estadfsticas de otros autores, establecen correlación entre las curaciones y el tiempo de iniciación de la enfermedad, concediendo trascendental importancia al factor tiempo, en el éxito del tratamiento.
La organización actual de las Clinicas Militares Psiquiátricas,
permite controlar ai enfermo mental desde los albores de su trastorno, y nos ha dado ocasión de emplear el método de von Meduna, en enfermos en los que sus primeros sintomas databan de dias, a lo sumo de semanas, y controlar los resultados obtenidos, de una
manera metódica y lo suficientemente larga, para poder llegar a unas conclusiones que por el corto níimero de casos, no pueden ser definitivas, pero si lo bastante valiosas, para sentar precedente a un
trabajo más completo. Hacemos mención solamente a unos casos perfectamente estu-
diados y en los que el diagnóstico psiquiátrico pudo establecerse de modo indubitable, no sólo en cuanto a la enfermedad, sino
también en cuanto a la forma. Limitamos por ello esta exposición a diez casos solamente (1), de los que extracfamos las Historias Clfnicas, aun cuando nuestras impresiones sean la condensación de
un número mayor.
Hemos seguido en todos los casos la técnica preconizada por
von Meduna, en cuanto a dosificación y pormenores, concediendo la importancia que su autor da, a lo que llama «ambiente psiquiátrico».

(I) Por restricciones eu el papel, se suprimen dos casos (N. de la R.).

286

LUls F. VILLANUEVA Y Jos& M. PIGEM sERRA

Empleamos el cardiazol al 10 por 100, practicando dos inyec-
ciones por semana y comenzando por la dosis de 5 c. c. El enfermo
está en cama, en ayunas, y la inyección — intravenosa — ha de hacerse rápidamente. De la rapidez en el inyectar, depende muchas veces la provocación de la convulsión. «La velocidad de la inyección
es de gran importancia, pudiendo en inyección rápida, provocar convulsiones, una dosis que en inyección lenta no surte efecto». Nunca hemos conseguido convulsión con menos de 5 c. c. de cardiazol, y aun esta dosis, a veces nos ha sido insuficiente, habiendo de repetir la inyección con 4 c. c. dentro del primer minuto. Tan sólo en un caso repetimos la inyección por tercera vez
con 5 c. c. para poder obtener la crisis convulsiva. Inmediatamente después de la inyección, la cara del enfermo se pone pálida y el cuerpo rígido; poco después el paciente ejecuta con manos y pies, movimientos de huida. En este momento ya ha perdido Ia
consciencia. Entra después el ataque epileptiforme. Los movimientos de huida cesan; la parte superior del cuerpo, que estaba rígida, cae para atrás, el cuerpo se extiende, como consecuencia de una convulsión tónica de los míísculos dorsales; la boca se abre por
espacio de ocho o diez segundos, y hay que aprovechar este
momenio para interponer un tubo de caucho recubierto de gasa,
entre los dientes del paciente, para proteger la lengua de mordeduras. Después de ocho o diez segundos se cierra convulsivamente la boca y mantiene el tubo apretado, mordido, durante todo el ataque. A los pocos segundos, desaparece la crisis convulsiva, la rigidez, y empiezan crisis clónicas. Éstas van frecuentemente acompañadas de salida de heces, orina y eyaculación. «Las pupilas aparecen dilatadas y rígidas a la luz, y el ataque es, por lo tanto, análogo al más auténtico ataque epiléptico». Hemos evitado, siempre que ha sido posible, la emisión de orina y heces,. haciendo evacuar al enfermo recto y vejiga, antes de la inyección. Después del ataque, queda el enfermo obnubilado y confuso, siguiendo un profundo sueño que
dura de 10 a 15 minutos, al cabo de los cuales vuelve a aclararse la
consciencia, quedando en un estado de laxitud y cansancio que
desaparece a las pocas horas de reposo, para permitir al enfermo
comer y levantarse.
No es infrecuente que, con las dos primeras dosis de 5-4 c. c. de
cardiazol, no se haya producido la crisis convulsiva, en cuyo caso, convienen todos los propagandistas del método, desistir, para al día siguiente poner la inyección con 'I c. c. más que la del dia precedente.

TRATAMIENTo DE LA FsQUIzoFRENIA PoR EL cARDIAZQL

'287

Al no originarse el ataque epiléptico con todas sus caracterlsticas, suelen presentarse «estados abortivos», cuyas genesis aún no se han podido identificar con los equivalentes psiquicos o de la epilepsia genuina, pero que de ningítn modo pueden considerarse estas manifestaciones abortivas — dice von Meduna — como equivalente terapéutico de la convulsión tónico-clónica, sino muy al contrario, perjudiciales a los fines del tratamiento.
Caracterizanse estos estados por convulsiones clónicas, limitadas a la musculatura facial, con temblor de párpados, de finas
oscilaciones que duran breves segundos y son seguidas de un estado crepuscular que desciende antes de transcurrido un minuto. Debe insistirse nuevamente en la inyección, pues en tales casos, la expe-
riencia ha venido a confirmar la opinión de von Meduna, de que la no provocación del ataque total, ejerce acción nociva sobre la remisión ya iniciada, pudiéndose atribuir esto, a los estados angus-
tiosos que se motivan.
El estado angustioso se origina siempre con ataque y sin él. En el primer caso, tiene lugar en el espacio de tiempo que transcurre desde el momento de la terminación de la inyección y la iniciación de las convulsiones. Y es mucho más intensa la sensación angustiosa cuando el ataque no se ha producido. Incriminase la angustia a
vivencias internas y externas y todos los enfermos convienen en
describirlo como una «angustia de muertes. Con ritmo útil de dos inyecciones con ataque por semana, se
continúa el tratamiento, poniendo la dosis igual a la que provocó la convulsión la vez anterior y repitiéndola con un c. c. más en caso
de no conseguirse lo previsto. Concédese importancia al ritmo de dos ataques semanales, puesto
que los largos intervalos entre cada uno de los accesos, influyen desfavorablemente, sin ningún género de duda, sobre el efecto curativo.
Von Meduna aconseja provocar por lo menos 20 accesos con-
vulsivos, llegando hasta 50 ó 55, sin los cuales — dice — no debe interrumpirse el tratamiento cuando no se ha conseguido una remisión completa, y después de conseguida ésta, insistir con dos o tres
ataques de gran mal más.
En los casos de curación que nosotros hemos conseguido, no hemos precisado nítmero tan elevado para conseguir la remisión
total. Y la dosis máxima de medicación que ha sido suficiente para provocar la crisis convulsiva ha sido de 10 c. c. de cardiazol al
10 por 100.

288

LUIS F. VILLANUEVA Y JOSÉ M." PIGEM SERRA

En algítn caso, y entre los de los historiados, no se consiguió
ataque convulsivo con dosis altas, repetidas y progresivamente
crecientes hasta 10 c. c. de cardiazol y entonces recurrimos a la
sensibilización del sujeto, con inyección previa de insulina, combinando la insulinoterapia con la cardiazolterapia, sin llegar a provocar nunca con aquélla el coma, aunque las dosis de insulina que precisó, fueron relativamente crecidas (50 LI. I.). Con este procedimiento, necesitamos menos dosis de cardiazol para obtener el ataque. Ya posteriormente en el mismo enfermo se fué aumentando la dosis de insulina de 10 en 10 LI. I., persistiendo en la misma de cardiazol con
manifiesto éxito.
Por ser de suma importancia, incluimos dentro de la técnica del tratamiento la parte psicoterápica que a ella corresponde. Es preciso eliminar toda vivencia externa con un proceder aparatoso. Hemos
tratado a todos los enfermos en sala de cuatro camas y evitando presencien la crisis del compafiero, aislándole con un biombo
adecuado y hemos concedido lugar preeminente al tratamiento psicoterápico, que iniciamos en el momento que el enfermo comienza a
aclarar su consciencia, después del ataque. «Cuando el médico se aproxima al enfermo en el estado angustioso de depresión provocado por la crisis, el paciente lo ve como remediante en ese lítcido
momento que se presenta por primera vez desde hace mucho tiempo. No es dificil apoderarse de él afectivamente, sacarle arriba, «pescarle». La mejoria se revela por un principio de consciencia de la
enfermedad y la apreciación de que las inyecciones son íttiles. Las inyecciones son horrorosas — dice el enfermo —, pero sirven de algo.
El enfermo pone toda su confianza en el médico».

Expuesta someramente la técnica del tratamiento, resumimos los
diez casos estudiados:
CAso l.' — Esrtuieofrenia hebefreno-catatóniea.
Ingresa en la Clinica en 30 de Agosto de 1938. Padre alcohólico, desaparecido del hogar. La madre padeció una psicosis después de una gripe y más tarde se suicidó. Siempre habia sido taciturno, gustaba de la soledad y el aislamiento. Hace unos meses comenzó a beber y a embriagarse con frecuencia. Más tarde

TRATAMIENTO DE LA ESQUIZOFRENIA POR EL CARDIAZOL

289

marcha al frente, voluntario. Al poco tiempo comienza a quejarse de dolor de cabeza, y a veces se queda «atontado», con la vista fija; la gente le hace malos gestos.
A su ingreso, se observa la sintomatologfa siguiente: Hábito leptosomá-
tico de Kretschmer. Actitud de flexión. Fuertemente inhibido. Gesticulaci6n y
mfmica apagadas; se pone muy mal en relaci6n; contesta con voz muy débil, casi imperceptible. Conserva la orientaci6n auto y alopsiquica. Dice darse cuenta de todo «pero no puedo hablar». Llora, ayo no soy un espia». Es
necesario desnudarle, darle de comer, moverle de un sitio a otro. Se orina
encima,
A los pocos dlas se intensifica el cuadro: negativismo pasivo, se orina y defeca en cama, no se mueve en el lecho, oculto el rostro y en actitud de encogimiento. Mutismo. Facies anfmica inexpresiva. Sus brazos penden rfgidos a lo largo del cuerpo, sin movilidad alguna durante la marcha. Hay que sentarle, la cabeza se va flexionando progresivamente como si fuera de cera hasta que llega a apoyar la barba sobre la mesa; sin apartar la mirada de un punto fijo, va inclinando el busto hacia un lado, hasta que si no se le sostiene, cae al suelo. Flexibilidad cérea. Colocados los miembros en actitudes forzadas, conserva éstas indefinidamente. Inabordabilidad, enclaustrado, autismo. Estu-
por catatónico.
Se le pone un acceso de fijación, sin ninguna variaci6n en la sintomatologia. Autismo, mutismo, inhibición, gatismo.
El 25 de Noviembre comenzamos tratamiento de cardiazol. Una
primera inyecci6n de 3 c. c, y seguida otra de 4 c, c. no le producen reacci6n; es necesario inyectarle otra de 5,50 para conseguir la presentaci6n del
ataque. El 29 de Noviembre se le inyectan 4 c. c. y luego 5 de cardiazol, sin
que se presente ningún ataque. Al dia siguiente se le administran 6 c. c. y luego 7 para que se le presente la convulsi6n. En la tarde del mismo dia, se le nota una cierta vivacidad en la expresi6n de la mirada y empieza a hablar. Da su nombre y la fecha. Cena correctamente. Se sigue el tratamiento instituido a raz6n de dos inyecciones por semana; se llega a administrarle 10 c. c. sin conseguir con esta dosis ataque ni reacción alguna. Al dla siguiente repetici6n de igual dosis, con el mismo resultado negativo.
A continuaci6n se hace un tratamiento combinado, de insulina y cardiazol, administrando 30 y más tarde 40 y 50 U. I. de insulina, cuatro horas antes de la inyección, de 7 y 8 c, c, de cardiazol.
La mejoria iniciada desde el segundo ataque, sigue desarrollándose favorablemente. Se pone muy bien en relaci6n. Está orientado, consciente, cohe.
rente, correcto, comunicativo, Da detalles del comienzo de su enfermedad.
Va normalizando su conducta. Los dias en los que no se le practica inyecci6n trabaja correctamente. Persiste la mejorfa conseguida. Recuperación de su capacidad de iniciativa y de sus posibilidades afectivas e intelectuales. Desea
19

290

LUIS F. VILLANUEVA Y JOSÉ M. PIQEM SERRA

ver a sus familiares. Interesado por todo. Se puede considerar que el episodio
ha remitido completamente.
Sale el enfermo de la Clinica con unos dias de convalecencia y como
periodo de prueba para constatar la ulterior evoluci6n de su proceso psic6tico. A los pocos dias vuelve, reingresando nuevamente con un cuadro de
inhibición de la voluntad por bloqueo catat6nico. Indiferencia afectiva y reaccional. Obediencia automática. Quietud rlgida. Padece alucinaciones auditivas:
Por la noche nos oye hablar y que le damos órdenes. Musita, habla solo.
Sensaciones normales de la cenestesia.
Se le somete nuevamente al tratamiento por el cardiazol, consiguiéndose
solamente una leve mejoria en cuanto a los sintomas catat6nicos. Mejora algo el estupor, pero la frialdad afectiva y la rigidez del pensamiento siguen sin modificación. Trabajosamente se le puede emplear en pequeñas faenas domés. ticas, que desarrolla sin interés alguno.
Establecida una forma procesual de esquizofrenia hebefrenocatat6nica, inmodificable por ninguna terapéutica, es declarado «inútil total» por el Tribunal
Médico Militar.

Comentario.— Como particularidades del tratamiento, hemos de hacer resaltar en este caso, que al llegar a la dosis de 9 y IO c. c. de Cardiazol no se provocó crisis convulsiva y aun con la repetición de la misma dosis al siguiente dia, tampoco se consiguió mejor
resultado. Se difirió por unos dias el tratamiento y se verificó un
notable retroceso en la mejoria que se habia conseguido, con un
aumento en la intensidad y níimero de los sintomas catatónicos.
Además, el alta terapéutica precoz, por la que tanto abogan los defensores de la cardiazolterapia, en este caso fracasó, puesto que a los pocos dias reingresó con un cuadro catatónico tan intenso como el primitivo y con una particularidad que hemos comprobado en otros enfermos: la intensidad de las alucinaciones, ocupando un
primer plano.

CAso 2.' — Esqaieofrenía caiatóníca.
Ingresa en la Clinica en 20 de Setiembre de 1938. A ííltimos de Junio, estando en el frente, comienza a sentirse triste y con ganas de estar solo, no dando resultado las medidas que toman los amigos para que cambie su aspecto serio y taciturno. Se siente incapaz para el trabajo que está acostumbrado a hacer y nota pérdida de memoria. Tiene ganas de reirse sin saber por qué. Cree que la gente le mira mal, que se rien y hablan de él y se fijan con demasiada atenci6n en sus cosas. Temor a que pueda pasarle algo: «si estoy en la calle, me veo con un miedo que me muero».

TRATAAIIENTo DE LA ESQUIZQFRENIA PQR EL GARDIAzoL

991

Tendencia a estar solo, ensimismado; llorando a solas, a veces se mueve en bruscos sobresaltos. Consciencia de enfermedad: «estoy enfermo, épero de qué'». Un dia, fuerte agitación psicomotriz, rompiendo los cristales de una
habitación. Hay que insistir mucho para conseguir que se alimente. A su ingreso, se observa un tipo esquizotímico. Actitud de flexi6n-
Negativismo activo y pasivo. Mutismo. Facies inexpresiva. Es preciso
llevarle de un sitio a otro. Ausencia de iniciativas. Solo, aislado en el
patio. En ciertos momentos se le sorprende de rodillas, con la cabeza en flexi6n hasta el suelo. Se niega a comer, marchándose al patio al menor
descuido. Agresivo, tratando de pegar a los enfermeros. Sitiofobia. Hay que alimentarle por sonda. Piel cubierta de un sudor pegajoso, viscoso. Se orina
en la cama. Desde los primeros días presenta reacciones de conducta insos-
pechadas y absurdas. Agresivo. Intensos fenómenos de gatismo. Se orina y defeca encima. A veces come él solo, pero frecuentemente hay que acudir a
la sonda.
Con un tratamiento de piret6geno no se consigue la más pequeña variaci6n de su sintomatologia fundamental. Actitud de flexi6n, negativismo activo y pasivo. Un dia sube por la pared hasta llegar al tejado; frecuentemente se le sorprende en actitudes rígidas, de cuclillas,
El dia 6 de Diciembre se inicia el tratamiento por el cardiazol. Con
3 c. c conseguimos un ataque de gran mal. Con ritmo de dos inyecciones por
semana, se suceden éstas, hasta dar por terminado el tratamiento. Con la
dosis de 7 c. c. como máxima, siempre se ha conseguido un ataque convulsivo. Desde la segunda inyecci6n, se present6 una evidente mejoría. Ei enfermo come solo y aumenta de peso. Contesta las preguntas que se le dirigen, aunque con marcada indiferencia. Se encuentra capacitado para algíín trabajo sencillo, siempre bajo la especial vigilancia del H.' enfermero. Sin embargo, y mientras vamos siguiendo el tratamiento, exhibe las más extravagantes actitudes en el terreno de la conducta: mezcla los alimentos, pretende cambiar de sitio en la mesa, se fuga del pabell6n para ir a esconderse en un rinc6n apartado del
jardin.
Terminado ei tratamiento por el cardiazol, permanece inmutable su sintomatología fundamental. Ambivalencia afectiva. Autismo, aislamiento.
Incoherencia conativa. Trátase de una forma procesal de esqu1sofrenia
catatánica y es por lo mismo declarado «inútil total».

Comentario.— No hubo incidencia apreciable en el curso del tratamiento. La mejoría conseguida en la iniciación de él, se
estabilizó de uua manera definitiva, sín oscilaciones en el curso del tratamiento, constituido por 25 crisis convulsívas. Se ha observado la evolución posterior de este enfermo durante varios meses, sin que
haya tenido la más pequena variación, después de lo remitido con las primeras crisis del tratamiento.

292

LUIS F. VILLANUEVA Y JOSÉ M. PIQEM SERRA

CAso 3.'— Reacci rJn esriuieofrénica.
Sin antecedentes conocidos, presenta a su ingreso el cuadro siguiente: Hábito leptosomático. Decaido, desnutrido, Falto de fuerzas, se ve precisado a apoyarse con las manos en las paredes para poder andar, cosa que hace con gran lentitud y marcada dificultad. Inhibici6n, depresi6n. Gesticulación y mimica apagadas, tono de la voz, quejumbroso, lastimero. Hay que preguntarle insistentemente para lograr arrancarle alguna contestaci6n. Parco y lac6nico en las respuestas. Mirada apagada. Ideas sobrevaloradas, ssi como también de autoacussci6n de culpa. Monoidefsmo. Caudal de representaciones reducido a sus vivencias sobrevalorsdas. Buena orientaci6n espacial. Cierta orientaci6n con relaci6n sl tiempo. Preguntado por sus vicisiiudes hasta llegar a esta Clfnica Militar, se explica: «En el Hospital de Zaragoza me hablan quitado la baja; quizá fueran los camilleros, y yo no supe dar explicaciones de d6nde venia, ni nada. Me decian que yo habla huido.. Siempre he sido un ignorante. Me decian que yo era rojo; que mi familia era roja.„Me mandaban que me levantara de ls cama, pero yo no podia. Que matarfsn a mi familia. Se reian porque me santiguaba en la cama, y me decian: mira el ruso. En otros Hospi-
tales decfan que yo era un criminal: para mi familia habré sido un criminal...
pero yo no ke robado ni matado a nadie. Yo lo que quiero es que me castiguen a mi; yo no merezco estar en el mundo, porque no me he portado bien. No me he portado bien con Dios, pero que no castiguen a mi familia. IPor favor, no hagan padecer más a mi familia! Mi familia no es roja ni yo tampoco. Yo estaba enfermo del estómago y me hscfan comer a la fuerza»... Añade: «en el frente de Cataluña perdi la cabeza y el tino, porque escribfa mucho a compa. ñeros mios, no dormis nada y cuando comia luego lo arrojaba. Un compañero mio fué el que me llev6 al Hospital, y ya ve: fué la perdición mia, de mi casa
y de toda la familia».
En los primeros dias la hipotonis muscular y el autismo, constituyen su sintomatologfa esencial. Se deja caer por el suelo como un ovillo. Se hace preciso llevarle de un sitio a otro, sin que ejecute él el menor movimiento a tal efecto. Se niega fuertemente a comer; hasta el punto de que a veces hay que emplear la sonda para alimentarlo. Gatismo. Se tira de la cama frecuentemente y marcha reptando por el suelo.
Se comienza el tratamiento por el Cardiaeol. Con 3 c. c. se obtiene el
primer ataque de gran mal, si bien después es necesario ir aumentando las dosis, hasta llegar a una máxima de 8 c, c.
Desde el primer ataque, el enfermo comienza a comer por sf mismo y con regular apetito. Se relaciona con los demás, pide la ropa para vestirse, pues dice que se encuentra bien. Tres episodios convulsivos más y el enfermo se levanta y pasea, dejando ver un defecto en la conformaci6n exterior del cuerpo, resultante de sus anteriores trastornos. Ruega con insistencia que no

TRATAMIENT0 DE LA ESQUIzoFRENIA PoR EL GARDIAzoL

293

se le den más inyecciones, porque siente morirse en cada una de ellas. Insiste frecuentemente en lo mismo. Mientras tanto, la mejorfa se va estabilizando. Trabaja con asiduidad y productividad. Consolidada definitivamente la curaci6n, el enfermo sale de la Clfnica, en concepto de alta definitiva por curaci6n.
Comentario.— l a curación de este enfermo fué total, y contro-
lada por algíín tiempo la remisión, salió de la Clfnica después de reafirmarse aquélla. No tuvo otra caracterfstica el tratamiento que la de iniciarse la mejorfa rápidamente, durante los primeros ataques,
por lo que no sufrió más que 12 crisis convulsivas.

CAso 5. — Esquieofrenia paranoide.
Fatangista que prestaba servicio en un barco, en calidad de Jefe de la escolta de vigilancia, hasta que comienza a notar que los compañeros se ocupan de él y de sus cosas, con desacostumbrada solicitud: le preguntan por qué no se peina; cuando lo hace, le dicen que por qué no lo hace con un cepillo o peine de otra clase, y c6mo no emplea otro cepillo para los dientes, etc. Los compañeros le facilitan mujeres que le perjudican. Trastornos alucinatorios de tipo auditivo y de la cenestesia: oye ruidos de cadenas, nota
que le mandan corrientes eléctricas al camarote. Sensaci6n de trasformaci6n
de la personalidad: «me hicieron concebir la idea de que yo era José Antonio» Cree que han tratado varias veces de «quitarte de en medio». En los últimos dfas de su estancia en el barco, agredi6 al Capitán del mismo «porque me importunaba».
Bien orientado auto y alopsiquicamente. A su ingreso se encuentra agitado, inquieto. Exterioriza ideas de influencia y de persecuci6n. Un flííido eléctrico dimana de todas partes, produciéndole sensaciones desagradables. Le es molesto el Sanatorio, porque sorprende en los internados muecas y gestos que muy bien pudieran ser intencionados, para molestarte y no darle momento de reposo. Cree que éstos no están bien. Le ocurren casos imposibles de explicar.
En los dfas siguientes al de su ingreso está inhibido, introvertido, no se relaciona con nadie y manifiesta no poder soportar por más tiempo su permanencia en la Clinica. Se fuga de la misma y es vuelto desde el pueblo pr6ximo cuando se disponfa a tomar un tren para «marchsr a Cádiz».
Seguidamente, se instituye el tratamiento por el cardioeol. Coincidiendo con el tercer episodio convulsivo, se presenta una mejorfa fugaz: obediente al
mandato, más interesado por las cosas que le rodean, pero inmodificables las ideas delirantes de persecuci6n e interpretaci6n.
Se termina el tratamiento y el enfermo sigue exhibiendo una rica sinto-
matologfa de matiz genuinamente esquizofrénico. Reaparecen los deseos impetuosos de salir, «porque yo no he hecho nada injusto a nadie y no debo seguir

294

LUIs P. VILLANUEYA Y José M. PIQEM sERRA

internado en este Sarratorio que para mi es como una cárcel, donde sufro moralmente». Trastornos sensoperceptivos, ilusorios y alucinatorios. Numerosas concepciones delirantes de interpretaci6n y persecuci6n. Es caracteristico el delirio egocéntrico y la tendencia morbosa a relacionarlo todo con su
personalidad. Ideas sobrevsloradas. No se le deja salir del Sanatorio «porque se han coligado contra él todos los andaluces». Perturbaciones del curso del pensamiento en forma de inhibiciones; disgregación por pérdida de la relaci6n normal de las asociaciones. Ataxia intrapsiquica. Afectivamente indiferente, no s6!o a cuanto le rodea, sino también a su propia situaci6n.
Comentario.— El tratamiento fué metódico y completo, pero la mejoria que se inició al principio, ni persistió mucho tiempo, ni tuvo
la menor modificación subsiguiente, dándose por terminado el tratamiento sin otro provecho apreciable. Aumentaron durante el' curso de aquél las alucinaciones, y ítuicamente la mayor abordabilidad, podemos apuntar como mejorla.

CAso 7.' — Esriaieofrenia simple.
A poco de su incorporación al Ejército siente la impresi6n de que le persi-
guen y que todos le miran mal. Nota «como una pena que me entr6».
Lento, inhibido, contesta con parquedad al interrogatorio. Carente de todo interés e iniciativa Actitud de temor y desconfianza: «tengo miedo o una cosa asi». «Me parece que me echan la culpa de algo y yo no he hecho nada». Nota en su cuerpo una quietud «como una cosa muerta». Alucinaciones auditivas. Ideas delirantes de persecuci6n. Busca la soledad, paseando solo por el jardin. Afecto fundamental de indiferencia.
Tratamiento convulsivante por el cardiaaol. Desde la tercera crisis, se muestra más comunicativo e interesado por las cosas que le rodean. Por
primera vez expresa deseos de ir a casa «porque estoy completamente curado».Han desaparecido por completo las ideas de persecuci6n y las alucinaciones que venia exhibiendo. Aunque con ligero cariz de incertidumbre, critica las ideas y las situaciones. La mejorfa experimentada en el curso del tratamiento
es muy notoria.
Después de una remisi6n de pocos dias, se instalan de nuevo las antiguas perturbaciones: inhibición. apatia, aislamiento, rigido el pensar y la afectividad. Adopta una actitud de desconfianza y susceptibilidad. Trastornos delirantes de interpretaci6n: «la gente me mira mal». Inconsciencia de enfermedad. Por quedar un estado residual es fallado «iníítil total» y en tal concepto sale
de la Clfnica.
Comentario.— En el curso del tratamiento, experimentó una mejoria que, una vez completado aquél, no solamente no se reafirmó, sino

TRATAMIENTO DE LA ESQUIZOPRENIA POR EL CARDIAZOL

295

que por el contrario, se agravó la sintomatologla fundamental, reapareciendo primeramente, también esta vez las alucinaciones con las interpretaciones delirantes, condicionadas por ellas. No hubo carácter alguno particular en el desarrollo de la terapéutica por cardiazol.

CAso 8.' — Esrtuieofrenia catatónica.
Hábito lentosomático. Intensa inhibici6n psicomotora. Negativismo, autismo. Rigidez postural. Obediencia automática. Se queda de pie en cualquier sitio que se le deje, permaneciendo asi hasta que se le cambia de lugar. Angustia. Indiferencia afectiva.
En este estado, se prescribe el tratamiento por el cardiaeol, Es a la segunda inyecci6n cuando desaparece el mutismo, si bien el tono de la voz es muy débil y las expresiones verbales, lacónicas. Come por si solo. Se comunica
con la familia.
En el curso del tratamiento, se consolida la mejoria obtenida, aunque persisten inmodificables los sintomas esenciales. Se pone bien en relaci6n, pero persiste la inhibición psicomotora. Indiferencia afectiva. Busca los rincones del jardin, hace vida aislada. Ausencia de iniciativas. Bien orientado auto y alopsiquicamente. Consciencia de enfermedad mental que «no va peor».
Inmodificable la sintomatologia por el expresado tratamiento, es declarado
«inútil total».
Comentario.— No tuvo modificación apreciable, ni hubo incidencias anejas al tratamiento, dignas de mención.

CAso 9.
Este enfermo sufri6 en el año 1937 un breve episodio catat6nico, con el que sali6 curado de un Establecimiento Psiquiátrico, después de corta estancia en el mismo, Fué observado en el periodo intercalar y como no se apreciaron trastornos fué declarado útil. Al verificar su presentaci6n para incorporarse, exhibe un cuadro catat6nico e ingresa en la Clinica a su iniciaci6n. Actitud de flexi6n y oposición.
Presenta a su ingreso (enero-1939): facies inexpresiva. Profunda inhibición psicomotriz. Negativismo activo. Mutismo, autismo.
Con la cardiaeolterapia se consigue la cesación del mutismo y del negativismo, desde los primeros episodios convulsivos El enfermo sigue haciendo vida aislada, sin relacionarse con nadie Habla y rfe solo. Musitaci6n.
Fen6menos de automatismo mental muy acusado: «me vienen canciones a la memoria... Como un teléfono que estuviera funcionando dentro de mi cabeza».
Fenómenos de automatismo psicoverbal: «a veces hablo y noto que mi voz no

290

LUiS E VILLANUEVA Y JOSá M. PIQEM SERRA

es mi voz.. es como si otro hablara con mi lengua. Rlo y me parece que no es
mi risa, sino que es otro el que rle por ml» Fenómenos de automatismo motor:
«cuando subo una escalera, lo hago con mucha ligereza, como si otro me elevara». «A veces ando y siento como si me empujaran; en cambio, a veces parece que me dicen: iNo pases de ahl!». «Voy a levantar la cuchara y parece
que no tiene peso; voy a levantar la copa y parece que tiene un peso enorme».
aMe pongo una cosa en la boca y me parece que se traga sola, como si fuese otro el que la tragase>. Trastornos sensoperceptivos, de tipo olfatorio: «olores
r~roa, como si fuesen del cuerpo de uno...». Trastornos de la cenestesia: «en
las manos me ocurren cosas raras; algo asi como si no fueran mfas». Ideas delirantes y de interpretaci6n.
Terminado el tratamiento, es muy leve la remisi6n de la sintomatologia, en los menos de sus aspectos primitivos.
Comentario. — Rápidamente se le somete al tratamiento por el Cardiazol y se consigue la desaparición del estupor, pero la rica sintomatologia fundamental netamente esquizofrénica persiste.
Aumenta ésta en intensidad al terminar el tratamiento.

CASO 10.— Esriuizofrenia hebefrenica.
Estado al ingreso: Tipo asténico. Habla incesantemente con un discurso incoherente e il6gico, plagado de interceptaciones, embolofrasias y neologismos. Mezcla cantos, chistes, etc. No atiende si no se estimula fuertemente su atenci6n. Cuando contesta, son frecuentes las pararrespuestas.
En presencia de esta sintomatologla, se inicia el tratamiento que nos ocupa. Muy lentamente se va presentando la remisi6n. Se llega a una dosis de 9 c. c. de cardiazol, previa inyecci6n de 65 U. I. de insulina. A la quinta crisis convulsiva se presenta una brusca reacci6n favorable que ya no cesa
hasta acabar con la total remisi6n del sindrome.
Terminado el tratamiento por el cardiazol, ha remitido totalmente la
sintomatologia y se va recuperando peso rápidamente.
Comeniario.— Remisión total de la sintomatología. Normalizada la conducta con una curación práctica.

Podemos condensar cuanto precede, estableciendo ideas que, experiencias más completas, permitirán elevar a definitivas, puesto
que no es suficiente la labor hasta ahora realizada sobre el trata-
miento de la esquizofrenia por el cardiazol, para pronunciarse en
sentido favorable o desfavorable. Los resultados que nosotros hemos

TRATAMlENTO DE LA ESQUlZOFRENlA POR EL CARDIAZOL

297

conseguido, hablan en pro de una remisión en todos los casos
tratados, aunque sólo afecta esta remisión, en muchos de ellos, a los
sintomas que Bíeuler llama psicogenéticos, puesto que los fisiogenéticos o fundamentales de la esquizofrenia, se muestran invariables.
Abundamos en la opinión de los que han trabajado con Ia cardiazolterapia, para afimar que los casos que verdaderamente se benefician del método, son aquellas formas de reacción esquizofrénica, «psicosis matizadas de esquízofrenia», en los que hemos obtenido una remisión total; una curación práctica que ha permitido al enfermo la incorporación a su Unidad. Y no obstante el tiempo transcurrido, no haya presentado nuevas anormalidades.
En cuanto a las remisiones parciales, han sido las formas de esquizofrenia catatónica las que mejor han respondido, pues en todas sin excepción ha desaparecido el estupor y la regresión ha permitido al enfermo establecer rápidamente una adaptabilidad al medio sanatorial, dejándole dispuesto para una terapéutica ocupacional y dar margen a nuevos ensayos medicamentosos, si a ello
hubiere lugar. Las formas simples y las paranoides, principalmente, son influen-
ciables al tratamiento por el cardiazol. Además, hemos podido observar, que hay aumento e intensificación de alucinaciones que
vienen en las formas paranoides a nutrir las ideas delirantes y a dificultar la psicoterapia ulterior.
Nos permitimos opinar que en los éxitos no tiene realmente tanta
importancia el tiempo, como la forma clinica de la esquizofrenia. Nosotros hemos actuado sobre individuos jóvenes, procedentes todos de las quintas en fija del Ejército Nacional, y en el momento en que su enfermedad mental hacía explosión. Y, sin embargo, los resultados no han tenido diferencias apreciables en razón del tiempo de duración de la enfermedad. Es posible que los casos tempranos citados en las
estadisticas hayan sido formas reactivas que una insuficiente observación las catalogue como procesuales.
Creemos por eso, que los procesos esquizofrénicos se benefician tan sólo con el cardiazol en una parte nada despreciable, pero no tan importante como para establecer un proceder tan indispensable.
Debe por tanto instituirse el tratamiento en estos casos, porque la
remisión que se consigue, puede hacer al individuo apto, dentro del régimen sanatorial, para la terapéutica ocupacional y sobre todo se dispone de un arma más contra una enfermedad, de la que hasta el presente no podíamos hablar, en ningíín caso, de curación, ni aun

LUIS F VILLANUEVA Y JOSÉ M PIGEM SERRA
de remisión incriminada al medio terapéutico que contra ella se habia seguido.
La inocuidad del método, alienta en esta dirección, pues con una
buena técnica no son de prever accidentes y íínicamente en las
lesiones del corazón y febriles, o procesos graves, encontramos ia
única contraindicación.
Nosotros hemos visto recuperar energias rápidamente, ganar de peso y reponerse físicamente a enfermos en los que, por su negativismo alimenticio o por otras causas su estado físico era deplorable.
La abreviación que se consigue con este proceder terapéutico en las formas de reacción hace el método de von Meduna indispensable como tratamiento en aquellos casos de esquizofrenia, que permiten
ser tratados en su iniciación.
BIBLIOGRAFÍA
1. Ladislaus v. Meduna.— Die Krampfbehadlung der Schizophrenie. Gyogyaszat, n.' 15, págs. 225-227, 1936.
2. Ladislaus v. Meduna.— Die Cardiazol-Behandlung der Schizophrenie. Msgyar Orvos, n.' 15-16. S. 209, 1937.
3. Ladislaus v. Meduna.—Sobre los errores más frecuentasen el tratamiento
convulsionante. Psychiatrisch-Neurologische Wochenschrift, n.'8-9, 1938. 4. Frithiof Hager.— Gedanken zur Cardiazol-Schockbehandlung der Schizo-
phrenie. Psychiatrisch-Neurologische Wochenschrift, n.' 39, 1937. 5. Artur Erb.—Uber die Moglichkeitender kombinierten lnsulin-Cardiazol-
Behandlung der Schizophrenie. Kl. W., n.' 50. S. 1762, 193?. 6, Ernst Sorger und Ernst Hoffmann.—Beobachtungen und Ergebnisse bei
der Cardiazol-Krampfbehandlung der Schizophrenie. Psych.-neurolog. Wschr., n.' 41, S., 462-465, n.' 42, S. 473-478, 1937.
7. A. Wahlmann.— Vorlaufige Mitteilung über Konvulsionstherapie der Psychosen. Psych.-neurolog. Wschr., n.' 7, S. 78-79, 1936.
8. Lore Kruger.—Beitrag zur frage der Schizophrenie-behandlun nach v. Meduna. Psychiatrisch-neurologische Wochenschrift, n.' 12, S. 135, 1936.
9. Paula Scheuhammer und Lothar Witsgott.—Erfahrungen mit der Cardiazol-Behandlund der Schizophrenie. Psychiatrisch-neurolog. Wschr., n.' 26, S.
286-288, 193?. 10.—Stachelin y Platner.—Klin. Wschr., n.' 9., p. 322, 1938.
I l.— Csaiaghy y Mezei.—Psych.-neurolog. Wschr., n.' 1. p. 3, 1938.

EQUIPO QUIRUttOICO MILITAR C-19

LAS VARIACIONES DEL CUADRO HEMATICO DESPUÉS DE(LAS INTERVENCIONES QUIRURGICAS
SOBRE EL SISTEMA NEUROVVGETATIVO

p ott

F. TEIERINA ooNXÁLEz
( apitan médico militarizado. Jefe del equipo.

j. BOTELLA LLUSIÁ
renuente médico n4lltartzado. Ayudante.

1.— Introducción

La bibliografia que en estos últimos afios ha aparecido sobre los resultados de las simpatectomías en diferentes procesos quirúrgicos, es sumamente abundante. De un modo especial, resecciones de los distintos tramos de la cadena simpática han sido empleadas con
éxito en el tratamiento de diferentes procesos circulatorios, tróílcos e inflamatorios de los miembros. A pesar de la gran abundancia de trabajos sobre este tema, son escasisimas las investigaciones, sobre todo de tipo clinico, acerca del íntimo mecanismo de acción de estas
intervenciones y de su modo de obrar. Por la mayoría de los autores
han sido invocadas acciones vasodilatadoras debidas a la acción
simpático-paralitica, para explicar estos fenómenos curativos. Esta
acción es probablemente la más importante y significada de cuantas entran en juego después de las simpatectomias, pero verosimilmente
no es la única. Los conocimientos clásicos que tenemos acerca del
múltiple modo de obrar del sistema neurovegetativo nos hace pensar que lógicamente en una resección de cierta cuantía de un segmento cualquiera, de él se deben producir forzosamente alteraciones en una serie de funciones en cuya regulación interviene este sistema. Existen, en efecto, procesos que son ínAuídos de una manera sumamente favorable por la simpatectomía y cuya explicación no cabe buscar simplemente en las modificaciones ue la vasomotilidad; así ocurre,

P. TEJERINA GONZÁLEZ Y J ~ BOTELLA LLUSIÁ
por ejemplo, Icon las íilceras crónicas de los miembros. En este sentido nuestras investigaciones se han encaminado a observar las modificaciones que podrian existir en el cuadro hemático en tales casos, ya que éstas podrían tener una influencia decisiva en los efectos curativos observados, y por otra parte, conocemos la influencia que el sistema neurovegetativo tiene en la regulación del cuadro hemático, gracias a una serie de trabajos, de los que a continuación
vamos a dar una referencia breve.
2.— La regulación central del cuadro hemático
La proporción y cantidad en que se encuentran en la sangre sus diversos componentes morfológicos obedece, como todos los procesos vitales, a una doble regulación endocrina y neural. La regulación humoral del cuadro hemático es problema complejo y aíin no bien conocido. Existen las sustancias llamadas por Hoff (1) leucopoyetinas o hematopoyetinas, que serian producidas por la médula ósea y tendrian una acción de tipo hormonal. Sobre este asunto Baumann (2) ha publicado en fecha recientisima interesantes investigaciones. Sin
embargo, a nosotros estas sustancias no nos interesan de momento de un modo directo. Más importancia concedemos a la regulación
nerviosa del cuadro hemático, la cual es también más conocida.
Ya Luschka (5), en 1875, descubrió aferentes nerviosos simpáticos en la médula espinal, los cuales constaban de fibras amielinicas que iban mezcladas con otras fibras de origen espinal. De antiguo se sabia que la excitación del sistema nervioso central producia, en determinadas condiciones, leucocitosis. En fecha más reciente Hoff (4) señaló leucocitosis después de la punción sub-occipital y Kolondny (5) la observó también después de operaciones intracraneales. Posenow (6), de un modo experimental pudo demostrar que la excitación mesencefálica del conejo producia una leucocitosis desviada a la izquierda. Hoff y Lindhardt (7), observaron después que la leucocitosis producida por la inyección de bacilos de Eberth, muertos, no se producia si previamente se seccionaba la médula cervical. Merecen aqui citarse por su importancia los trabajos de nuestros compatriotas Andréu Urra y Baena (8), los cuales excitando el diencéfalo encontraron aumento del níímero de glóbulos rojos y blancos de la sangre y dedujeron la existencia de un centro especifico
diencefálico regulador del cuadro hemático.

LAS VARIACIONES DEL CUADRO HEMÁTICO, ETC.

30í

Los autores japoneses son los que de un modo más decisivo han contribuido a aclarar con sus investigaciones este problema. Así,
tenemos que Watarí y Ochi (9), descubrieron un centro en el tuber-
cinereum por cuya excitación obtenian leucocitosis intensa, y que
coincide con el hallado por Andreu Urra y Baena. Hayasida (10), siguió el curso de las fibras que nacian de este centro diencefálico siguiéndolas a lo largo de la médula hasta los nervios periféricos. Maeda (11), estudió la leucopoyesis extra-medular describiendo sus vias que alcanzarían los ganglios linfáticos abdominales y el bazo por los nervios esplánico mayor y menor. Recientemente Morikawa (12) ha descrito la inervación simpática y parasimpática de la médula ósea. La excitación del parasimpático obraria estimulando Ia leucopoyesis, y la excitación del simpático produciría por el contrario un efecto inhibidor. Los trabajos bien recientes de la escuela de Ken Kure (15), (Okinaka, Asai, Morikawa e Inó), han estudiado de una manera completa el origen, vias y modos de obrar sobre la leucocitosis del parasimpático espinal, descubierto por Ken Kure. El centro superior, que es, como ya hemos dicho, diencefálico, recibe sin embargo órdenes de tramos más elevados de sistema nervioso, lo cual explicaría las leucocitosis emocionales y las alteraciones ritmicas del cuadro hemático en la vigilia y el sueíío. Mezcladas a otras vías parasimpáticas descienden las fibras amielínicas hasta la sustancia intermedio lateral de la médula espinal, y de alli pasan por las raíces posteriores y por los ramicomunicantes correspondientes
a los nervios espinales. No se entremezclarían por tanto estas fibras con la cadena simpática ni con los ramicomunicantes anteriores.
Estas son en pocas palabras las ideas modernas sobre la regulación
central del cuadro hemático.

5.— Planteamiento del problema
En la clinica no existen datos de cómo se comporta el cuadro
hemático consecutivamente a las resecciones de la cadena simpática. Por los datos antes citados se comprende el interés que este problema pueda tener, Nosotros nos hemos propuesto estudiar las modificaciones del cuadro hemático después de intervenciones de este tipo que han sido practicadas en el Equipo Quíríirgíco C-19, con fines terapéuticos, sobre distintas lesiones, en su mayoria consecutivas a heridas de guerra y de las que en otro lugar damos cuenta detenida. Los métodos empleados son perfectamente compatibles con la

F. TEJERINA ooNzÁLEz Y J. BoTELLA LLUsIÁ
sencillez de medios en que nos desenvolvemos, y nos hacen posible responder categóricamente a las preguntas siguientes:
Primero. ?,Existen modificaciones en el cuadro hemático consecutivamente a las simpatectomías'?
Segundo. ?,De qué tipo son estas modificaciones'?
4.— Observaciones
Nuestras observaciones como queda dicho, se limitan a practicar contajes de glóbulos antes y después de las intervenciones y a
determinar también en estos casos la proporción en que unas y otras formas de leucocitos se encontraban. Casi no merece la pena mencionar que los contajes fueron verificados con la cámara de
Thoma-Zeiss y los frotis de sangre fueron teííidos por el método de
Oiemsa. Después de la intervención a las seis, a las veinticuatro y a las cuarenta y ocho horas, fueron repetidas las determinaciones, y en todo momento se hicieron encontrándose los sujetos en ayunas
y reposo. Los resultados de nuestras observaciones se encuentran expre-
sados en forma de tablas numéricas y de gráficas. Vamos a comen-
tarlas brevemente.
a) Simpafecfomías Iumbares.
Hemos estudiado dos casos de extensas resecciones de la cadena
simpática lumbar, y los resultados obtenidos se encuentran expresados en la tabla 1, gráfiica del mismo número. En estos casos encontrábamos, como puede verse, una rápida e intensa elevación
postoperatoria del níímero de leucocitos, produciéndose una leuco-
citosis de más del 100 por 100 de aumento, la cual se mantenia
elevada durante varios dias, no observándose en la gráfica un descenso de la misma. Esta leucocitosis está producida no a expensas de un aumento regular de todas las series de leucocitos, sino solamente de la serie neutrófiila, apareciendo gran cantidad de formas
jóvenes e inmaduras. Se observa también una elevación discreta del níímero de hematies, la cual llama tanto más la atención cuánto que estas operaciones van acompañadas de una cierta pérdida hemática. Es necesario advertir que la toma de sangre para los análisis, no se hizo nunca sobre el miembro afecto por la operación, lo cual permite
descartar que se trate de modificaciones producidas por la hiperemia local. Se podria también objetar que la leucocítosis podría .ser

LAS VARIACIONES DEL CUADRO HEMÁTICO, ETC.

303

producida por el mismo traumatismo operatorio, pero, como más adelante veremos, esto no se puede admitir si se tiene en cuenta la intensidad de la leucocitosis y la rapidez con que se produce.
b) Estelectomlas. En la tabla níimero 2 y en la gráfica correspondiente se encuentran expresados los resultados que se obtuvieron en cuatro estelectomizados. Aqui la demostración de una leucocitosis se hace con más limpieza, ya que se trata de intervenciones muy poco trauma-
tizantes — si bien dificiles en su técnica — y conducidas con anestesia
local. La elevación de los componentes morfológicos de la sangre observada después de estas intervenciones es semejante a la que se
obtiene en las simpatectomias lumbares, y cuantitativamente alcanza
niveles análogos. Llna diferencia entre el modo de reaccionar el cuadro hemático a la estelectomia y a la gangliectomia lumbar no
parece existir.
c) Bloqueo de la cadena simpática tumbar. En cuatro casos se ha practicado el bloqueo de esta cadena uni o bilateral, anestesiándola con solución de novocaina al 1 por 100, según la técnica de Leriche. Para más efectividad y seguridad en el bloqueo se practicaba éste en varias alturas de la cadena siinpática,
y se controlaban las modificaciones de la presión arterial y la
hiperemia del miembro o los miembros afectados. En los cuatro casos se pudieron observar modificaciones importantes en estas manifestaciones circulatorias, que nos llevaban a poder afirmar como seguro el resultado del bloqueo. En estos casos se produjo también una ostensible leucocitosis, si bien, como en la tabla y gráfica 5, puede observarse, esta leucocitosis era aqui pasajera, cosa que fácilmente se comprenderá. Como luego en la discusión de nuestros resultados veremos, estos experimentos tienen una importancia grande para poder descartar la posibilidad de que la leucocitosis fuera de origen post-traumático operatorio.

d) Duración eintensidad de las modificaciones hemáticas.
En un caso hemos estudiado durante muchos dias las modifica-
ciones del cuadro hemático. Los resultados de esta observación se
encuentran expresados en la gráfica 4. La cual nos enseña claramente cómo ya al noveno'dia de la intervención el níimero de glóbulos rojos está equilibrado e igual que antes de la intervención. El número

304

F. TEJERINA GONZÁLEZ Y J. BOTEÉLA LLUSIÁ

de leucocitos persiste durante un tiempo, pero termina también por disminuir. Esta restitución a lo normal es la expresión de la posible puesta en marcha de otros mecanismos reguladores. La intensidad

'."!ccci /or
.«/ODO
k
14

a eiQ
05
9o

fríes

X l'.mxrj

l

3o

Io

GRAV1CA 1.

0
4$ horaS

alcanzada en estas modificaciones es muy semejante en todos los casos, llamando poderosamente la atención, el tipo de respuesta tan uniforme que se ha obtenido. Casi es superfluo añadir, que en los casos de bloqueo de la cadena simpática lumbar las modificaciones
son fugaces, pues desaparecen a las pocas horas, en cuanto el efecto anestésico ha pasado.

LAS VARIACIONES DEL CUADRO HEMÁTICO, ETC.

01 01

a

O

ll0

01

O

O

O

ul 0
I! 'v
g '0
N 0
E oE
Il 0 Il
E mE E
Il a
C
I
O
z
Il III 00
Il
Qs
O
D

O 00 O

O
8 R

O

O

0!
á
C
0! [L
V 'cl
I0 0.
m IJ a!

O

O

O

O

O

S
O

O
8

8
O

W
10. I lll
lll
Il! 10 10 l O !Il
O o
'aJ

ll0

O

O

O

IO

ll0

O

O

10

O

ll0

O

01

IO

lll

O

O

lll

I

10

I

t

00

X
O CI
O
CC

20

F. TEJERINA GONZÁLEZ V J. BOTELLA LLUSIÁ

5.— Discusión de los hallazgos

Por las razones ya apuntadas podemos descartar ei que se trate de una leucocitosis de tipo post-traumatico o infeccioso, ya que ésta

/eucocrtoi x/ooo
k

Y/S O
o/s

//ema'/es
x loooooo

ip

5o

24 GRÁFIGA 2.

O
4.8 horas

se produce lo mismo en los casos de simple infiltración de la cadena simpática lumbar. En efecto, después de todas las intervenciones quirúrgicas existe una leucocitosis ligera, y ésta se acentúa en aquellos casos en que existe infección de la herida. Pero este no es el caso de nuestros operados, en los que la leucocitosis se observa con la misma intensidad en las gangliectomias lumbares que son

LAS VARIACIONES DEL CUADRO MEMATICOI ETC.

O O

tñ

O

fñ

O

Cú

V

CX) CD cú

W ct W

OI

Ct ~

O Ol

CD CO Ct Ct

%lía
ct

X O O Cú

IG IG IG CI
CD I ID Gl

cl

o

Ol Ct O!G

O O O ~,

rn O O

OO o 04

O OO

O(D

OúccúCD,OXO

Dl CD O O

D

O

OO

OOO O

IG O O O<t

OI IG IG CI CD 00 O IO

'$0$$

$ O O

N O

ú!

O'

'cl

Z 'O

D IO I IIt

CD . t

C!l 'úl'

t

CD I 00

j

C

O

C

.E E

O

U

C

O

O A

V

úú
E

mE

C

EU

i

OO

ZA

al

V

C út
úl C C V

úú D
Q
Cñ
O

ll0s 05a0 8585
llSS

CD út 00 Gl

N

a!

) G

'N

U

a

Ql

U

I

Ql

Q

N

C

Ü

G

G

N

ú!

Cl

C

NC

G 4N

I
V

G

C, 4

N

lúes

G Cl

U

U

O

G cc
I
úl
N
E Ü
Q 'C!
N NC
Q
I
GU C. Q
N
GC QD NU

IG IG IG IG CD CD CD CD IG IG ID O
tD
I O!O
O CD út' C0 cú
Q
6 O DC Q

P. TEJERINA GONZÁLEZ Y J. BOTEi.LA LLUSIÁ

operaciones bastante traumatizantes, que en las estelectomias que son intervenciones muy limpias. Por si era poco, en los casos de
bloqueo en que no se produce traumatismo ni infección alguna, la
elevación de la cifra de leucocitos era tan ostensible como en los

ccncncilo n
VI oo

oy Qri

Vo

13

hematies

7o

>C lo ocncn

~

S

lo

3
0

ac
GicÁPccÁ 3,

í S horas

demás casos. La posibilidad de que se trate de modificaciones
ritmicas diarias como Ias descritas por Pegelsberger (14), casi no
merece la pena mencionarse, ya que éstas trascurren dentro de unos limites muy estrechos. Por otra parte, las determinaciones fueron
hechas a la misma hora del dfa, excepto la segunda, y además estando el sujeto en ayunas y reposo.

LAS VARIACIONES DEL CUADRO HEMÁTICO, ETC.

0 a 0

CD

I 0 Cú — Iñ

Iñ Cú I

0

/ñ

O

O 00 t «ñ

Iñ O Iñ

Cú Cú Ql Cú

00

Cü

000

O 0 Iñ

Q C/

'ül a al
I üt
Ih ül Q
Q Q C/
I at
a
E
at Ct
la QC
E

Il D CI
~'0
W 0
E
CI 0 CC
E -
EE
E
0
Z !a

0000

o

—

0

O00O

0 Iñ 0 0

O Iñ út Cú ' 0 Cú 0 O

CD ' CD

O CD

Cú Cú
O 0000

Iñ

Iñ

Q Cñ úl' O

Iñ Iñ Q Iñ

Sa SZ PZR%

Iñ O

5 Cb CD 0
CD t

Cl 0 Ch CD Ql 00 CD

lñ Iñ

I

t

O

«D I I I

~Q 0 Q P SO

$888

0
go

aieOI''

00 00

8 O og 8O

Q0

o

55 yol 0O Q 0ñ CD Q
Iñ Iñ Iñ Iñ

Q ül
Q" Q

ül úQ

Ih

al

Cl

ül

C

I
0. O

«D út CD

Ih

ü!

Q

Cl

ú

Q

'Q

a!

a!

Q

O

Q

Z ü!

al

Q

Cl

ú

'D

Q

U ca ai

ül

Q

!h

añ

ah

PQ

O

Q

QQ

CC

I

ca

CJ

'ca

Ih

ü/

al

E

al Ca

fh Ca

EQ

Q

ü! ü!

I

'Q

C/

310

F. TEJERINA QoNZÁLEz Y J. BQTELLA LLUSIÁ

Nos vemos, pues, forzados a admitir que se trata de modificaciones del cuadro hemático que son consecuencia directa de la simpatectomia. La sección de una cantidad importante de vias
simpáticas determinaría una elevación en el níímero de leucocitos. Se
nos presenta aqui el problema de cómo la sección de las vias simpáticas obra produciendo una leucocitosis. De acuerdo con los descubrimientos de los autores Japoneses antes citados, podríamos decir, que se debe a la sección de las fibras inhibidoras. En efecto, al seccionar la cadena simpática lumbar interrumpiríamos los aferentes simpáticos a todo un miembro inferior, lo que causaría la desapa-

l te e e< e e

e e.

X lOo

lleee ld Zt e e
x /euau o

I3

P

i

Z

3

u

5

e

GRÁPlcA 4.

8

9

lo

rición del efecto inhibidor de la médula de todos los huesos de este
miembro, táí como Moríkawa ha descrito. La médula ósea, privada así de su freno, se lanzaría a una leucopoyesis desenfrenada y esta seria
la causa de la leucocitosis. En este sentido habla también con mucha
elocuencia el hecho de que se eleve asimismo discretamente el níímero
de hematies y que en cambio los elementos de origen no medular del cuadro blanco permanezcan inalterados (y como consecuencia porcentuaímettte disminuidos). En los casos de estelectomías el efecto semelante se obtendría sobre la médula ósea de los elementos
del miembro superior, y en los casos de bloqueo de la cadena simpática de la región lumbar con novocaína, el efecto obtenido es

LAS VARIACIONES DEL CUADRO HEMATICO, ETC.

311

semejante a una sección temporal de las vías simpáticas. Nuestras observaciones tendrían, pues, el valor de verdaderos experimentos de sección de la cadena simpática a distintas alturas, si bien fueron practicadas con una finalidad práctica curativa. Cabe todavia objetar al mecanismo de acción anteriormente expuesto, la suposición de que
la activación de la médula no fuese debida a la sección de las fibras
inhibidoras simpáticas, sino a la hiperemia que se produce en las zonas afectadas después de este tipo de operaciones. Esta hiperemia
que es muy intensa y de la que damos cuenta en una comunicación
de tipo clínico, podría explicar la leucocitosis suponiendo que conducia a una hiperfunción de la médula ósea. Contra esto se pueden hacer valer dos argumentos importantes. Primero, conocemos abundantes procesos que conducen a gran hiperemia de uno o de varios miembros y en ninguno se observan tan grandes modificaciones en el cuadro hemático. Segundo, la rapidez con que estos mismos cuadros de hiperleucocitosis se instalan habla en contra de un mecanismo indirecto de acción. De todas formas la discusión no resta importancia a nuestro hallazgo de que después de la sección de las vías simpáticas se produce leucocitosis en la especie humana; la importancia de este hallazgo en el terreno experimental y su aplicación a la clinica persisten por completo.
Estas observaciones clinico-experimentales que acabamos de exponer vienen a afirmar, si bien modestamente, por primera vez
en la clinica, los hallazgos experimentales de la escuela japonesa
y a demostrar que en la especie humana se verifican idénticos
procesos en la regulación hematopoyética que en los animaies de
experimentación.

CONCLUSIONES
1. Después de las secciones de la cadena simpática a distintas alturas, se producen en la clínica humana cuadros de leucocitosis.
2. Esta es debida a una estimulación de la médula ósea por la
sección de sus fibras inhibidoras y va acompafiada de discreta elevación de los hematíes y de aparición de un predominio de formas de leucocitos jóvenes de la serie mieloide.
5. Insistimos en la importancia que estas modificaciones tienen para explicar muchos de los efectos curativos clínicos de las simpatectomias.

312

P. TEJERINA (ioNzÁLuz Y J. BoTELLA LLUsiÁ

BIBLIOGRAFÍA
Hoff.— Ergeb. «Physiol», 46, 1934. 2. Baumann.— «Klin. Wschr.~, I, 17, 1939. 3. Luschka.—Cit. por Morikawa (12).
4. Hoff.— «Klin. Wschr.», II, 1751, 1932.
5. Colondny.—«Klin. Wschr.», I, 48, 1932.
6. Rosenow.— ~D. med. Wschr.», I, 1399, 1928. 7. Hoff y Lhidhardt.— Cit. por Hoff en «Klin. Wschr.», I, 638, 1938. 8. Andreu-Urra y Buena.— «Klin. Wschr»., II, 1903, 1933. 9. Watari y Ochi.— Cit. por Hoff en «Klin. Wschr.», I, 638, 1938.
10. Hayashida.—Ídem. I l. Maeda.—Ídem.
12. Morikawa.— cKlin. Wschr.», 1, 57, 1938. 13. Okinaka, Asai, Morikawa e Ino.— eKlin. Wschr.», Il, 1752, 1938.
14. Greving y Regelsberger.— «Klin, Wschr. -, Il, 1374, 1937.

Para Ia buena recepción de la REVISTA, deben comunicar con urgencia, los cambios definitivos de
residencia.

GRUPO DE SANIDAD MILITAR 82 DIVISIÓN
CONCEPTO ACTUAL DP. LA SEROTFRAPIA
ANTI-TITÁNICA PREVENTIVA
por JOSÉ LLtlS ALVAREZ-SALA
Teniente médico asimilado
Es de sobra sabido que en la Medicina los descubrimientos
atraviesan muchas veces por tres fases; corresponde la segunda de ellas a una sobrevaloración de su importancia, mientras que durante la primera es casi desconocido, y en la tercera se coloca en su justo lugar.
El suero antitetánico preventivo hasta hace muy poco ha llenado
por completo la segunda fase; era criterio de los médicos y cirujanos
el empleo inmediato del suero al primer herido que se les presentara, por leve que fuera la herida, y ello ha dado origen a que contra tal conducta se hayan acumulado actualmente una serie de objeciones
para asegurar de un modo absoluto que en un gran níímero de heridas
la inyección preventiva es innecesaria, y además no siempre eficaz. En primer lugar, el empleo del suero antitetánico no siempre
carece de peligros, pues aun siguiendo técnicas rigurosas de desensi-
bilización previa aparecen fenómenos de enfermedad del suero en un
tanto por ciento mayor que con ningíín otro; además presenta una cierta tendencia a lesionar el parénquima hepático, tal vez no marcada en el individuo sano, pero en cambio facilitada en hígados debili-
tados o con alteraciones incipicientes que apenas se habían traducido en la clínica hasta entonces, como no fuera por un tono subictérico
en las conjuntivas o por alguna molestia digestiva irregular, detalles
que hasta entonces el paciente apenas notó. Y, naturalmente, como el empleo del suero era sistemático sin anamnesis previa del herido, el perjuicio puede ser indudable en ocasiones.
Pero es más, hubo autores que comprobaron que la inyección preventiva de suero no bastaba, en bastantes casos, a impedir el estallido de la enfermedad; Mossbacher, por ejemplo, ha reunido una

314

JOSS LUls ALVAREZ SALA

estadistica de mil seiscientos noventa y tres casos de tétanos en los que fracasó el suero preventivo. Y la desconfianza frente a él ha
llegado a ser tanta, que segíin Brown, en el ejército inglés es obliga-
toria la vacunación, y en el ejército francés emplean para el mismo fin la anatoxina de Ramón, pues íinicamente con el empleo de la vacuna se asegura la no aparición de la enfermedad cualquiera que sea la herida que el vacunado pueda sufrir.
llna tercera serie de argumentos contra el empleo del suero antitetánico profiláctico como medida absoluta se consigue estu-
diando estadisticas de heridos tratados con él y heridos en que no se
pudo inyectar por condiciones eventuales. En los comienzos de la guerra mundial se declaró una gran epidemia de tétanos en el frente ruso-alemán, en las filas alemanas, y rápidamente desapareció, lo que se atribuyó en seguida al uso inmediato del suero preventivo, el cual estaba entonces en el esplendor de su importancia. Pero más tarde, Konrich en los mismos frentes y Bohler en el frente austroitaliano, por estar mucho tiempo sin suero antitetánico, pudieron hacer constar que obtenian promedios de tétanos en sus heridos muy análogos a los producidos años antes en que el suero habia sido usado con profusión.
En varios frentes durante la actual guerra, pero sobre todo en el
Ebro, hubo en mi Compafiia de Sanidad bastantes heridos no evacuados, que siguieron desempeiiando su función, pues lo permitia la poca extensión de la herida; no se les inyectó suero antitetánico; no se presentó un solo caso de tétanos. Pero como dato aíin más
curioso, y en cierto modo de acuerdo con los hallazgos estadisticos de Konrich y Bóhler, diré lo ocurrido en el cuartel de Zapadores número 8 de Gijón. El j9 de Julio de j956 el cuartel fué sitiado y rio
tuvimos ya, a partir del tercero o cuarto dia, comunicación con el exterior. Los asaltos nocturnos y la artillería enemiga producían gran número de bajas. Por ello nuestras provisiones de suero antitetánico y antigangrenoso disminuyeron rápidamente; la íiltima fué puesta ai teniente coronel, h, a. f. en antebrazo con fractura conminuta de cíibito
y radio. Algunos dias estuvimos sin suero y durante ellos siguieron acudiendo los heridos, a los cuales por consiguiente ya no se les inyectó suero ninguno; además estos heridos acudian a la defensa activa a los asaltos enemigos, pues la escasez de defensores obligaba a
ello; si a esto unimos la insuficiente alimentación y el racionamiento riguroso del agua, vemos que las condiciones para el desarrollo de una infección cualquiera eran favorables. Más tarde, creo que hacia

CONCEPTO ACTUAL DE LA SEROTERAPIA, ETC.

315

el 3 de Agosto, aviones nacionales arrojaron sobre el cuartel sitiado víveres y medicinas y entre ellas algunas ampollas de suero. Por consiguiente los heridos de nuestro Hospitalíllo se deberían clasificar
en tres lotes, dos inyectados con suero (con el que habia al principio y con el que arrojaron los aeroplanos) y uno sin inyectar, dentro del cual hubo soldados con heridas muy anchas y anfractuosas, muy apropósito para el crecimiento de los gérmenes anaerobios. Fn ninguno de los heridos que tuvimos se presentó el tétanos, en un tiempo de observación suficiente, pues el cuartel lo asaltó y-ocupó el enemigo el 16 de Agosto por la noche, pero parte de los heridos
fueron evacuados al cuartel de Simancas y allí estuvieron hasta el 21
de Septiembre en que el cuartel fué incendiado y asaltado (en total más de 14 días, fecha tope del período de incubación). Por consiguiente, varias pruebas, a las que podemos unir todavía algunas experimentales (Piggenbach) vienen a demostrar que el empleo profiláctico del suero antitetánico como medida fija e imprescindible, dista mucho de estar justificado, pues unas veces no logra impedir la aparición del tétanos, otras su empleo no muestra en estadisticas un balance siempre positivo de prevenciones, y, finalmente, en algunos sujetos puede ser perjudicial. Por todo ello y como resumen del
trabajo creemos justificado sacar las siguientes conclusiones: 1.' Fn ningún caso el empleo del suero antitetánico preventivo
debe hacer descuidar la limpieza quiríírgica cuidadosa de la herida, modo el más eficaz (Stóssner) de prevenir la aparición del tétanos.
2.' Fl empleo del suero antitetánico preventivo, debe limitarse a heridas de importancia, y en cambio hay que abstenerse del mismo en las heridas limpias, siempre que puedan ser intervenidas poco después de ser producidas.
No hemos de caer, sin embargo, a pesar de todo lo dicho, en el negativismo exagerado de desaconsejar su empleo, pues las obje-
ciones expuestas no tienden ni mucho menos a negar su valor y su
acción, sino tan sólo a colocarle de un modo seguro en esa tercera fase de la evolución que sufren muchas innovaciones en medicina, de que hablamos al principio del trabajo.
4.' Finalmente hemos de indicar sólo, en una ííltima conclusión,
la significación económica que puede tener la limitación de la inyec-
ción antitetánica a las heridas donde es realmente prudente ponerla;
.dado el gasto colosal de suero que tiene lugar en toda guerra, instruc-
ciones severas en este sentido habrían de procurar de seguro una reducción económica indudable.

PVVlSTA DV PRENDÍA
BRRo, J.— Sobre el diagn6stico de la «bilis calcárea». (Zur Diagnose der «Kalkgalle»). (Fortschr. a. d. Geb. d. Róntgenstrahlen. T. 60, 1939, págs. 284-294).
Han sido publicados solamente nueve casos en Alemania, doce por
Akerlund en Suecia y ocho en Norte América, Se trata de enfermos con sfntomas de litiasis vesicular, en los que al
practicar una radiograHa en vuelo, en decííbito supino, se observa una sombra vesicular neta e intensa y dentro de ella varios cálculos perfectamente visibles; la imagen es exactamente igual que si se hubiese inyectado yodtetragnost. Repitiendo la radiografia de pies s6lo es visible la mitad inferior de la vesfcula con sus cálculos, estando ocupado su fondo por una sombra de contorno inferior aún más neto y de contorno superior en nivel horizontal. Si se inyecta tetragnost no varia la intensidad de la sombra vesicular.
En la operaci6n se encuentra una vesicula inflamada cr6nicamente con el cistico obstruido por un cálculo, o por otro obstáculo apreciable, y con un
contenido formado por cálculos de colesterina incluidos en una masa blan-
quecina y homogénea formada por carbonato de cal («lechada de cal» o «bilis calcárea i).
A continuaci6n de este articulo se publica otro, dando a conocer un nuevo caso, de J. G. Heeren.
ABILIQ G BARÓN.
A. PoucARI .— Los mecanismos histol6gicos elementales que intervienen en la reparación ósea. (Sur quelques mécanismes histologiques élémentaires intervenant dans la réparation osseuse. La Presse iMédicale, núme. ros 36-37-17.2-4.940, pág. 409).
En los fen6menos complejos de osteogénesis es conveniente distinguir
por un lado la formaci6n 6sea, por otro su orientaci6n en el espacio. Puede decirse producci6n y construcci6n 6sea. Lo primero es la fabricaci6n del material 6seo, después su distribución en un edificio ordenado. Estos dos procesos
van enlazados.
En la fabricaci6n ósea intervienen múltiples factores cuya naturaleza e importancia ha sido largamente estudiada: intervención o no de células especi-

REVISTA DE PRENSA

317

ficas, influencia del estado humoral local, necesidad de ciertas condiciones bioquimicas y constantes fisico-quimicas, papel de vitaminas, etc.
I.os mecanismos de la construccidn 6sea, hsn sido objeto de trabajos
menos numerosos. Se ha intentado no obstante determinar los factores que
condicionan la orientación de la substancia 6sea en viss de producci6n, explicando ssi la génesis de las estructuras óseas. Estas tentativas hsn constituido un capitulo de la biologfs, el de la morfogénesis 6sea, todavia muy confuso y obstaculizado por teorias y especulaciones.
Es bien sabido que en la substancia 6ses se distingue uns trama fibiilar, constituida de finas fibrillas colágenas, dispuestas en un reticulo más o menos apretado y diversamente orientado y una ganga proteino-calcdrea, dura, que engloba esta trama. Ls substancia ósea ha sido felizmente comparada a un enyesado: las fibrillas representan la tarlatans, la ganga proteino-calcárea la masa del enyesado.
En muchas variedades de substancias 6seas, sobre todo en los huesos de
formaci6n peri6stica, existen fibras conjuntivas, más o menos voluminosas, que ya Sharpey describi6 hace más de ciento veinticinco años y que juegan un papel importante en la mecánica del tejido 6seo.
Estas fibras de Sharpey, asi como las fibrillas colágenas de ls trama 6sea no son calcificadas desde el punto de vista mecánico; los componentes de la substancia 6sea cspaces de resistir a las presiones son las partes calcificadas.
Las fibrillas resisten a las tracciones.
La trama fibrilar interviene considerablemente en la orientación de la
substancia 6sea.
Cuando se examina histol6gicsmente una regi6n de extensi6n de la substancia 6sea, se comprueba que ésta se halla orientada por las fibrillss conjuntivas que se encuentran a este nivel, la calcificaci6n sigue el dispositivo fibroso preestablecido, La orientaci6n general de la substancia ósea representa exactamente la orientaci6n del dispositivo fibrilar preestsblecido. Ls fenomenologia del de la osteogénesis reparadora, como en la de la morfogénesis propiamente dicha esta noci6n es de primordial importancia y rige toda la fisiopatologia del callo de fractura tanto normal como patol6gico.
En las fracturas bien reducidas, inmovilizadas perfectamente, sin desplazamiento en sus fragmentos, se forma desde el principio una msgma fibrinosa, resultado de la hemorragia y de los fen6menos exudativos; es el antiguo «callo
fibrinoso».
En Iss fracturas bien reducidas del 3.' al 4.' dia, los filamentos de fibrina
se extienden de un fragmento al otro como un puente, y prontamente se transforman en filamentos conjuntivos colágenos, «callo conjuntivo».
En las fracturas mal reducidas, o con pérdida de substancia extensa, entre los dos fragmentos en el exudsdo fibrinoso se neoforma tejido conjuntivo y las fibrillas colágenas no pueden pasar del fragmento proximsl al distal. Si las fibrillas se orientan en sentido paralelo a ia longitud del miembro, se

318

REVISTA DE PRENSA

formará un buen callo de fractura. Los mecanismos que determinan esta orien-
taci6n fibrilar son mííltiples. égué se sabe de los factores que determinan esta orientaci6n fibrilart
égué de sus mecanismos intimost Los histofisi6logos están generalmente de acuerdo para considerar los
efectos de la tensión en la substancia fundamental conjuntiva, como el factor
esencial en la orientación de las fibrillas.
Otro factor de orientaci6n son los movimientos efectuados sobre la masa
interfragmentaria en vias de organizaci6n conjuntiva. El estudio analitico preciso de estos movimientos es casi imposible en la
actualidad.
Gracias a la sagacidad clinica, se han aplicado las tracciones continuas precozmente, de una manera empirica.
Los mecanismos por los cuales tracciones infinitamente minimas, pero repetidas, conducen a la formaci6n de dispositivos fibrilares orientados, consti-
tuyen uno de los problemas más interesantes de la uttrauíicroscopia o ciencia
de las ultraestructuras.
Se sabe que las fibrillas colégenas estén formadas de grandes macromo-
léculas, en forma de cadena, capaces de unirse entre si por enlaces intramusculares, laxos, formando complejos. Su grosor es de una décima de micra y se halla en el limite de la visibilidad microsc6pica.
La idea de que las acciones mecánicas orientan la estructura ósea, es muy
antigua, fué formulada por Culman y Meyer, de Zurich, en 1867 y después los trabajos bien conocidos de Wolf (1870), de Roux (1885), de Thoma (1911).
La harmonia indiscutible que existe entre las estructuras fibrilares, conjuntivas, cartilaginosas y 6seas y las necesidades funcionales no puede ser explicada por f6rmulas simples, los mecanismos son infinitamente complicados.
Existe una biologia de las fracturas, lo mismo que existe una fisiopatologfa de las heridas con sus leyes y procesos fundamentales. Los aconteci-
mientos tisulares que se desarrollan en el foco de fractura tienen un determi-
nismo estrecho. Nunca mejor que ahora se ha podido decir que la suerte de un fracturado depende de los primeros cuidados.
PASTOR SOTO.

Heridas penetrantes de cráneo, por el Doctor don Manuel G6mez Durán, Comandante Médico, Profesor de Cirugfa en Ia Academia de Sanidad Militar, Cirujano del Hospital de Madrid, Carabanchel.

La cirugia tiene una extirpe castrense de rancio abolengo; fácil es la

erudici6n en este punto; desde el ciego inmortal que eternizara en sus estrofas

el sitio de Troya, hasta nuestros dias, los cirujanos han formado por derecho propio, en lugar preeminente, en las filas castrenses; y cuando un ejército ha llegado a los paradigmas de la organización, los nobles y sabios Hombres que curan sus heridos han sido honrados y distinguidos con los honores máximos,

desde Quirón a Larrey, pasando por Ambrosio Parco. El Doctor Comandante Médico G6mez Durán, es figura señera de una

brillante pléyade de ilustres cirujanos, expertos y s6lidamente formados en la famosa Escuela Quirúrgica de Carabanchel, nuestro primer nosocomio castrense, inaugurada bajo la égida del eximio G6mez Ulla y que lo mismo en nuestras campañas coloniales — recuérdese el llorado Pagés, idolo de nuestras tropas de choque—,,que en la reciente Cruzada, donde los cirujanos castrenses supieron desde los primeros momentos atender a las mayores exigencias del Servicio y en seguida encuadrar y desarrollar una organizaci6n quirúrgica que ha cosechado los más brillantes triunfos, al no conocer las terribles complica-

ciones — tétanos, gangrena

—
gaseosa

que

tanto

ensombrecen

el

porvenir

de

los heridos y caminar rectamente desde el primer momento por la senda de la

más plena eficacia. No es, pues, de extrañar que el libro del Doctor G6mez Durán, cuya recia
personalidad de publicista, de gran facilidad y precisi6n, es bien conocida por

sus numerosas publicaciones y por su colaboración en nuestras páginas, sea un brillante exponente de la intensa cultura que cristalizada y depurada en el

duro yunque de la realidad dramática del Hospital de Campaña ha plasmado
bellos capftulos, de corte y enjundia clásicos, que han de ser objeto de profunda y meditada lectura, junto a las ya clásicas producciones de Delorme. — cLes enseignements chirurgicaux de la Grand Guerre», de Marion; «Indications générals du traitement des plaies de Guerre», de Bruns en la Kriegschirurgie, de Schmieden en la Die Deutsche Chirurgie in Welkrieg, 1914 bis 1918, por

no citar otros menos conocidos —.

Se trata desde luego de un libro de plena madurez y altamente conso-

lador, que nos indica el elevado exponente de cultura del autor y de su gran

BIBLIO6RAPfA

competencia cientifica y profesional, que honra al Cuerpo de Sanidad Militar

que sabe y puede cultivar tales personalidades. Pero no es un libro de guerra, es un libro de Medicina en su especla-

lizaci6n quirúrgica; y si cada dfa es más diffcil la separaci6n entre las activi-
dades de paz y de guerra de la colectividad Patria, y cada dfa se funde más lo
nacional y lo castrense, y de vez en vez se afirma más la idea de que no hay una industria de paz y otra de guerra, sino pueblos más o menos industria-
lizados y potentes que emplean sus medios cientfficos, técnicos, morales, industriales y mercantiles, para consolidar su situaci6n de privilegio o alcanzar la libertad de movimientos necesarios para su expansión étnica y polftica, estos

razonamientos tienen su paradigma en Medicina y Cirugfa; no hay, no puede haber una Medicina de paz y otra de guerra; no hay más que médicos que
tratan lesionados y enfermos, y estos lesionados lo mismo lo son por la metralla
enemiga en defensa del honor y de la integridad de la Patria y de sus más altos valores espirituales y materiales, que en un accidente de la industria o

del transporte, que también es parte de la defensa de la Patria. Por ello el libro Heridas penetrantes de cráneo, del que es autor el

Comandante Médico Gómez Durán, habrá de ser obra lefda y consultada

frecuentemente, no sólo por los profesionales castrenses, sino por todo médico culto que desee una capacitaci6n técnica y cultural que le permita obrar

siempre pronto y bien.

PASTOR SOTO.

ULLOA óa rico
I. abricación propia

Gafas CELTA - Cristal LUMEN
AParatos of tal moláis i eos

M A D RID
CARMEN, f 2 Y 14

BARCELONA
FONTANELLA. l7

Talleres Tlpegráfices "Caseta", Maclas Plcavea¡ as.—Vanaáend.

