﻿xxv
Ayuntamiento de Madrid Provisi6n por oposici6n de 20 plazas de practicantes de la Beneficencia Municipal.
Instancias dos meses.
(B, O. n ..' 276. Anexo, pág. 4578).
Diputación' provincial de Gerona Provisi6n por oposici6n de ocho plazas de Médicos Jefes de Clinica del Hospital Provincial de Gerona. Las plazas a cubrir son. Dos de Jefe de Clinica de Medicina general. Dos de Jefe de Clinica de Cirugia generai. Una de Jefe de Clinica de Cirugia Ginecol6gica. Una de Jefe de Clinica de Oftalmologia. Una de Jefe de Clinica de Urologia, Una de Jefe de Pediatria. Sueldo de 4.500 pesetas anuales.
Instancias un mes.
(B. O. n.' 274. Anexo, pág. 4554).
Ayuntamiento de Jaén Dos plazas de Médico de la Casa de 'Socorro, con sueldo anual de 5.000 pesetas y quinquenios de 500.
Plazo de instancias cuatro meses.
(B. O. n.' 282. Anexo Único, pág. 4689).
Diputación Provincial de Albacete Tres plazas de Médicos de guardia, con 3,000 pesetas cada una. Una de Toc6logo, con 5.000 pesetas anuales. Una de Médico de la Beneficencia Provincial (Medicina general), con 5.000 pesetas.
Plazos de instancia un mes.
(B. O. n.' 276. Anexo, pág. 4578).
Ministerio de la Gobernaci6n
Orden de 80 de séptiembre de 1940 por la que se conuoca la prooistdn, por oposicidn, de las placas de la Benejfciencia General del Estado
que se indican, con arreglo a las normas que se publicaran por eg(e
Centro en el «B. O. del Estado~.
limo. Sr.: Existiendo las vacantes siguientes en la Beneficiencia General del Estado: una de Médico para el servicio del Laboratorio de autopsias deÍ

xv

Hospital de la Princesa, con el sueldo de 4.000 pesetas anuales; otra de Médico supernumerario para el servicio de Cardiograffa del mismo Hospital, con
el sueldo' de 2,500 pesetas anuales; otra de Médico auxiliar residente en el . Orfanato Nacional de El Pardo, con 3.500 pesetas anuales, y dos de Médicos
auxiliares residentes en el Manicomio de Nuestra Señora del Pilar de Zaragoza,
con el sueldo de 2 500 pesetas anuales, que deberán proveerse por oposici6n, se anuncia por la presente convocatoria la provisi6n de las referidas plazas, con
'
arreglo a las normas que se publicarán por ese Centro en el cBoletin Oficial del
Estado~.
(B. O. n.'278, pág. 6876).

Administración central.— DIREcclÓN GENERAL DE SANIDAD

Circutar por la ftue se conuoca a oposición entre llfédicos Puerlcultores espafiotes para proceer cuatro plazas de hlédicos Puericultores de los
seroicios de Higiene infantil de la Dirección General de Sanidad y
normas por. las ftue se haórd de regir.
l
En cumplimiento de lo dispuesto en Orden de 24 de Julio ííltimo, por esta Dirección General se convoca a oposición entre Médicos puericultores españoles para proveer cuatro plazas de Médicos puericultores de los Servicios de Higiene Infantil de esta Direcci6n General, dotada cada una de ellas con el haber anualde 7.200 pesetas, que.se harán efectivas del capitulo l.', articulo 1., grupo 7.', concepto 14, sección tercera del Presupuesto vigente.
Las normas que habrán de regir en la presente oposici6n son las siguientes: a) Los aspirantes habrán de ser españolés, estar en posesi6n del titulo de Médico puericultor o del certificado equivalente expedido por esta Direcci6n General, de acuerdo con la Orden de 28 de febrero de 1933; carecer de antecedentes penales y poseer la aptitud fisica necesaria para el desempeño de cargos publicos.
b) Los aspirantes dispondrán de un plazo de treinta dfas naturales, contados a partir del siguiente al de la publicaci6n de la presente en el «B. O. del Estado~, para la presentación de instancias en el Registro General de esta

gffff)j)jf)fff Extremo aicaióidioo total del opio. Uso hlpodórmico. Dos centiúramos por centimetro cúbico.

QttPñ~tflf)f f)j

Fórmulm Tutopiom,001trso Papa"erlna, 0,03 trs.r Atropina, 0,0003 trs.r

Bxcipiente, hasta 1 c. c.

gqptjñ~ffpj TRATAMIENTO DEL ULCUS GAS TRO-DUODENAL Fórmula: Monociorhidrato de histldlna, 0,20 trso Acido ascórbico (Vita-
mina C), 100 U. I r Suero amortituador, c. s. para 2 c. c.

pgffpfñfffjffñ /flf Fórmnlsrt. Eetrofantina, 0,25 mtrs.: Suero cafclnado c. s.-para 1 c. c.r (1 cc. = 0 25 mt. Estrofantina=2 5 U. G )

f}trfffftjffg j E S P E C l F I CO DE LA' N E UM ONI A . Fórmula: Metillsopropllfenol, 0 20 trs r Oleum terebinthinae, 0.15 trs.r Oieum oiivarum adrcnalisado (u3000) c. s. 2 c. c.

Instituto Farmacolótsico Espanol, S. L.

ssssstiatlo de cessxsssssrsteim

XX VII
Direcci6n (plaza de España, Madrid), acompañadas de los documentos que se.
indican- en el B. O. n'. 278 de 4 de Octubre de 1940.
Cursos de Especialidades Médicas.— SANIDAD MILITAR
«En cumplimiento de la que disponen los decretos de 28 de abril de 1923 y 23 de agosto de 1934 (Colección Legistatiua n. 194 y 485), en los que se creaban y organizaban los cursos de especialidades médicas, y como conse. cuencia de las necesidades sentidas en la ítltima campaña, de poseer personal médica especializado en Cirugla Plástica, para poder atender a aquellos heridos que precisen este tratamiento; la conveniencia de que, en lo sucesivo los cirujanos estén especializados en Ortopedia; y teniendo en cuenta el incremento que ha experimentado el Ejército en comparaci6n con el que existla en 1934, he dispuesto:
1.' En el Hospital Militar de Madrid-Carabanchel tendrán lugar los cursos de especialidades médicas siguientes: Cirugla general y Ortopédica.— Cirugia Pldslica.— Oftatmotogta.— Otorrinolaringologta.— Urologia.— Dermouenereologla.— Radiologla y Electrologta médica.— Fimatotogía.
Estos cursos serán de un año de duraci6n, excepto para el de Cirugla general y Ortopédlca, que lo serán de dos, dividido en dos perlodos de doce
meses cada uno.
2.' En el Instituto Central de Higiene se verificará un curso de Higiene y Bacteriotogta de dos años de duraci6n, dividido en das perlodos de doce meses.
3.' En el Centro Psiquiátrico de Ciempozuelos tendrá lugar un curso de llleuropsiquiatrta de dos años de duración, dividido en dos perlodos de doce
meses.
4.' Todos los cursos darán principio el primero de diciembre pr6ximo, verificando su presentaci6n los jefes-oficiales médicos que se designen a las diez
horas de la mañana de dicho dla a los Directores de los Establecimientos citados. 5,' Podrán solicitar el asistir a los referidos cursos los comandantes
médicos que se hallen en el ííltimo tercio de su escala y los capitanes médicos
Bilihepat y Bilihepat con Boldo
Activos estimulantes hepáticos. Drenaje perfecto de las vias biliares. Desinfectantes.
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Por su perfecta composición a base de Sulfato de magnesio, Peptona purlsima de carne s Hexametilenotetramina constituilen el tratamiento' ideal de los casos de LlTIAsls BILIAR coLEclsTITIs cIRRosls HEPATIGAB coNGEBTIDNEsy URYICARlxs, A8MA, etcótera, ii en Seneral todos aquellos procesos responsables de alteraciones hepáticas.
LABORATORIO MERRERA.— Madrid. HeriTlosilla, '76

XXVlll
que hayan prestado servicio efectivo cinco aflos, como mfnimo, en los empleos de capitán y teniente en los Cuerpos y Centros del Ejército.
6 El número de alumnos que se designarán para cada uno de los cursos será el-siguiente:
Cirugfa general y ortopédica.—Cuatro. Cirugfa plástica. — Uno. Oftalmologfa.— Uno. Urologfa. =Uno. Dermo-venereologfa, — Uno. Radiologfa y electrologia médica.— Cuatro. Fimatologfa.— Uno,— Neuropsiquiatrfa. —Uno. Higiene y bacteriologfa. — Cuatro.
7,' Los aspirantes a cada uno de los cursos deberán demostrar una orientaci6n decidida y cierta preparaci6n previa ante un Tribunal presidido por el Director de cada uno de los Centros citados y formados por dos profesores de la especialidad y el Jefe de Servicios. Estos Tribunales elegirán aquellos opositores que alcancen mejor puntuaci6n en los ejercicios que realicen y tengan mayores méritos, tanto militares como cientfficos, principalmente dentro de la especialidad, teniendo en cuenta también los contrafdos en la ultima campaña.
é gimen
LLVV
PERMITE SOSTENER -Y PROLONGAR
TODO RÉGI-
MEN HIPO-
CLORURADO,
pues substituye en absoluto
LA SAL
COMÚN

8.' Los ejercicios de oposici6n se verificarán en los Centros que han de . desarrollar los cursos; darán principio el 15 de noviembre y consistirán previo
sorteo para la actuaci6n de los concursantes, en contestar a los temas sacados a la suerte de los cuestenarios que para cada una de las especialidades se detallan al final de esta orden, del modo siguiente:
Clrugla general y ortopédica.— Círugia pldstica.— Oftalmologta.—
Otorri n o lari ngologla. — Urologla. — Dermo- uenereologi a. —Radi ologia.— Fimatologta, tres temas en un tiempo máximo de quince minutos cada uno. Los
que voluntariamente deseen hacer una demostración del conocimiento de uno o
varios idiomas extranjeros, podrán someterse a esta prueba valorándose con un punto cada. idioma que demuestren conocer.
Para el de Higiene y Bacteriologta, se verificarán dos ejercicios; el primero, consistirá en traducir la parte de texto que designe el Tribunal, de '
una obra o revista médica francesa; y otra alemana, italiana, portuguesa o inglesa a elección del concursante. El segundo ejercicio versará sobre la, contestaci6n a dos tetnas en un tiempo máxiino de quince minutos cada uno.
El de 1Veuropsiquiatrta, constará también de dos ejercicios; el primero
consistirá en la traducci6n de una obra o revista médica de una manera similar
NUESTRAS v tlTERATURA.9"- TAYÁlD"-SOFILL, PONER(IO 28 SAR(ELOjfA

XXX
a lo que se preceptúa para el de Higiene, y el segundo en contestar a tres temas en un tiempo máximo de quince minutos por cada tema.
Los Tribunales examinadores, además de la puntuación resultante de los ejercicios, valorados del uno al diez, tendrán en cuenta los respectivos expedientes, y en caso de empate podrán proponer la práctica de un ejercicio complementario.
Terminados los ejercicios de oposición, el Tribunal redactará un acta, con la conceptuaci6n obtenida y méritos de cada uno, en la que se propondrá a los concursantes que deben asistir al curso y que se elevarán para su aprobaci6n a este Ministerio (Direcci6n general de Enseñanza Militar).
9,' Las instancias de los jefes y oficiales que deseen tomar parte en este
'
concurso se remitirán a este Ministerio (Direcci6n general de Enseñanza Militar), en el plazo máximo de quince dias por los destinados en la Penlnsula y veinte para los de Baleares, Canarias y Africa, a-partir de la fecha de publicaci6n en el «Diario üficial».
. 10. Los aspirantes a tomar parte en el concurso. oposición se presentarán el 15 de Noviembre a las diez de la mañana a los Directores de los respectivos Centros, para lo cual'las Autoridades Militares respectivas expedirán con la debida antelaci6n los oportunos pasaportes a aquellos oficiales médicos que hayan de tomar parte en el concurso.
I l, Para la buena marcha de la enseñanza en los cursos, que durarán un

LABORATORIO MIRABENT BARCELONA

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pnrn preparar oposiciones n plazas de carácter sanitario y especialmente a
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xxxi
año, se convocará oposici6n cada seis meses a fin de que siempre exista en la Clinica correspondiente un alumno con cierto grado de especializaci6n.
12. Para que los especialistas puedan estar al corriente del continuo progreso de las distintas especialidades médico-quirúrgicas, todos los diplomados ííltimamente con arreglo a la orden de 7 de febrero de este año (D. O. n.' 33), podrán hacer cursos de perfeccionamiento de tres meses de duraci6n en los Centros correspondientes cuando las necesidades del servicio lo consientan.
13. Los oficiales nombrados para asistir a los cursos no causarán baja en sus destinos y quedarán exceptuados de todo servicio ajeno al curso de suespecialidad.
14. Durante la duraci6n del curso los alumnos disfrutarán la gratificaci6n reglamentaria que previene la orden circular del 2 de Septiembre de 1926 (D. O. n.' 213).
15 Los que terminen el curso con aprovechamiento recibirán el diploma de la especialidad a que se refiere el apartado 12 del decreto de 23 de 'Agosto de l'934 (C. L. n.' 485).
Nota. Los cuestionarios a que habrán de sujetarse los ejercicios' de 'oposici6n se irán publicando en el «Diario Oficiala.
Del D. O. del Ministerio del Ejército, n.' 219, de 28 de Septiembre de 1940. En este D. O. y en los siguientes se publican los cuestionarios, que no sereproducen por su mucha extettsi6n.
(;0 ~ f1

NO es ninguna concentración de plaquetno NO es ntngán extracto de tejidos -N O es ningún suero
S 1 eo el libro fermento sangulneo puro

CaJas ds 6 tubos da So.s. - Cajas da S tubos da 2 a.o. caJas da t tubo da 20 o. a.

se
LABO RATO RIO

MO,R A TÓ

Paseo San Juan, 87 Jt Valencia, 388

BARCELONA

X XVIII
Una técnica nueva para serodiagn6stico de la sífilis
El Doctor Castro Cerqueira (O'Hospital n.' 5, 1939), describe una nueva técnica basada en la precipitaci6n microsc6pica, por un nuevo antigeno extrafdo del corazón por acetona, purificaci6n en alcohol etilico y precipitaci6n a 0' b. Comparada con las reacciones clásicas Wassermann Khan, etc. en más de ll.000 enfermos, el A. se pronuncia por la superioridad del método.
Con objeto de mejorar la asisténcia médica al pueblo, se está construyendo una magnifica Facultad de Medicina en Ankara.
En Rusia se utilizan paracaidistas Médicos con objeto de prestar asistencia médica en las más apartadas regiones; lo que no sabemos es el modo de recoger a los paracaidistas galénicos; nn solo médico lleva efectuados 250 descensos. En nuestro pais afortunadamente no hacen falta paracaidistas médicos; si acaso, lo que harta falta en muchos casos es el aterrizaje de buenos
clientes.
Nuestro querido colaborador, el Doctor D. Luis Fernández Gallego, ha obtenido en brillantes oposiciones, la plaza de Médico-Cirujano del Sanatorio Górliz, de la Diputación Provincial de Vizcaya.
El Doctor Fernández Gallego, que en los ejercicios celebrados ha demostrado su s6lida preparaci6n cultural y cientifica, está recibiendo muchas y merecidas enhorabuenas, a la que unimos la nuestra cordial y sincera.
Bt Comandante Médico D. Manuel Artacho Galván, al tomar posesi6n de su nuevo destino en la Direcci6n del Parque de Sanidad Militar. de' la 7.' Regi6n, nos hace muy corteses ofrecimientos, a los que muy gustosos correspondemos.
El Comandante Médico D, Manuel de Castro Hernando, nos comunica en
atenta carta, que ha tomado cargo de su destino en el Parque de Sanidad
Militar de Madrid, haciéndonos sus corteses ofrecimientos, a los que muy
gustosos correspondemos.
En el Meeting anual de la Soc. Med. del Estado de New York, celebrado en el Hotel Waldor-Astoria, hubo una importante sesi6n presidida por el General Médico del Ejército y Marina de U. S. el dia 7 de Mayo de 1940.
El programa de dicha sesi6n, fué:
Problemas generales médicos en Aviación», Cap. Harry G. Armstrong. M. D., Med. Corps U. S. Army.
«Problemas del *picado~ y *submersión*», Cap. Lucius M. Johon. M. C. U. S. Army.
«Problemas-médicos de la futura guerra qufmica~», Teniente Coronel William D. Fienning, M. C. U. S. Army.

Pevisfó Española de Medicinó

y Cirugin de Olíerró

AÑo III

OCTuauE 1940

Nííw. 26

AQll orinal
REvlsTA EsPAÑQLA DE MEDIGINA Y CIRUGIA DE GUERRA, desea fijar el
criterio dominante entre los doctos, en el momento presente, en aquellos
temas de víua actualidad y atrayenteinteres, tanto de la Cirugia general
como de las especialidades, mediante encuestas en las que los maestros hablen, y expongan su pensamiento.
Lo primero de estas encuestas tiene por tema el tratamiento del
desprendimiento de la retina. Hay ciertas razones que abonan la elección de este tema. Los perfeccionamientos habidos en las últimas décadas en cuanto atañe a la terapéutica oftalmológica, comprenden tres asuntos fundamentalesl el tratamiento quirúrgico de la catarata senil, el del desprendimiento de la retina y el de la epifora por estrechez e infección de las oías lagrimales de euacuacíón. La cirugía de la cata-
rata senil es cosa acabada hace ya tiempo, por haber alcanzado un
grado de perfección, que no admite ningún progreso esencial como acto quirúrgico; huelga, pues, insistir sobre ello, porque existe un criterio, compartido por la casi totalidad de los oculistas, que sintéticamente puede expresarse asíl la extracción de la catarata debe serintracapsular «in toto» siempre que haya indicación y posibilidad de realizarla
Del mismo modo, la curación operatoria de la epifora por dacriocis-
titis está resuelta mediante la dacriocistorrinostomia, interoención hoy
dia bien lograda, que se practica por modo habitual en la mayoría de las Clínicas. En cuanto al desprendimiento de la retina, el progreso alcanzado desde hace pocos años es gigantesco, sobre todo a partir de Gonin. hfas, en la actualidad, hay acaso, entre los oftalmólogos, cierta desuiación de lo que era proceder inicial de este autor con el gáícano, a facor de otras ínteruenciones, tal cez más eficaces y menos peligrosas y traumatizantes para el ojo.
Parece por ello oportuno requerir la voz de los maestros, para que ellos nos ilustren en cuanto al criterio que tienen, la técnica que emplean y los resultados que obtienen, al tratar el desprendimiento de la retina
en el año ly40 que cioímos.

EL PORVENIR INCIERTO
DE LOS HERIDOS ABDOMINALES DE GUERRA
AL ABANDONAR EL EQUIPO QUIRLIRGICO
DE VANGLIARDIA
por ei Doctor ABILIO O. BAPÓN
Jefe del Servicio de Ottfesttvo de la Casa de Snlud Valdecllla (Santanderl. Ex-Jefe de Equipo Qutrdrtfico en el Cuerpo de Etército Marroquí
En una de mis primeras publicaciones en esta Pevfsvx (l), di a
conocer los resultados inmediatos que habla obtenido en el tratamiento de los heridos recientes de vientre y que no consideraba
como muy satisfactorios. Sé y — lo comprendo perfectamente — que han tenido la satisfacción de obtenerles mejores determinados cirujanos, que a la perfección de juicio y técnica, han unido la feliz circunstancia de desarrollar su actividad en buenos centros quirúrgicos, en contacto con el Frente por vias de comunicación cortas y excelentes. No es posible saber con qué frecuencia, en relación con la totalidad de los heridos de la campaña, se habrán dado esas condiciones favorables, pero en cambio me es dado asegurar que en mi Equipo — al igual que en otros muchos — las que dominaron
fueron bien desfavorables.
Alguien ha crefdo ver que en la publicación citada presentaba mi
estadistlca de modo que resultase más evidente la modestia de los
éxitos logrados y que ast lo hice guiado por el pesimismo. La observación es cierta. Ya van pasando dos atios y al revisar las historias clinicas y revivir aquella época, pienso con insistencia en si podria hoy mejorar los resultados si el trabajo se reanudase en las mismas
(t) Resultados inmediatos obtenidos en vanguardia del tratamiento de Jos heridos penetrantes y complicados de vientre. (RsvtsíA EspAttot.A os MsoicisA v CtsuotA os GusRRA, níímero 7, Marzo de J939).

BL f QRVBNIR INclBRTo BN t.os HBRlDos, BPc.

t t)5

condiciones que entonces; pero al juzgar las bases de la organización del Fquipo y las normas ctentifjcas que seguimos — por si hubiera que modificarlas — estoy tan seguro como en aquel tiempo de que mis colaboradores — médicos y enfermeras — cumplieron con creces,
lo que me daba derecho a esperar de ellos la convivencia que desde hacia varios años tentamos en el Servicio de Valdecilla y de que no
omitimos esfuerzo, cuidado ni meditación en tratar de resolver todos
los problemas planteados por los heridos abdominales. Por esto
estoy convencido de que hoy no lograriamos más que en aquellos
meses de la batalla del Ebro.
Pero esto no es todo. A aquellas cifras de mortalidad inmediata,
operatoria o no, habria que agregar las de los heridos que posterior-
mente muriesen, porque todos sabemos que en modo alguno podemos dar a todo herido evacuado como definitivamente curado, dada la inseguridad de las leyes del pronóstico precoz.
Cada uno de los cirujanos del f"rente tememos a esta pregunta:
gqué habrá sido de nuestros heridos abdominales, de aquellos que
por creer que no eran penetrantes eran evacuados — sin que les
pudiéramos conceder un tiempo suficiente de vigilancia — y de los operados, que a veces tentamos que separar de nosotros nada más
quitarles los puntos y no en rara ocasión antes'? Nos parece preferible quedarnos con Ia consoladora esperanza de que los que diagnosticamos de no penetrantes con seguridad no lo eran, que los que evacuamos con su herida operatoria limpia o infectada habrán curado sin más complicación y que en los febriles rápi-
damente cesaria la fiebre... Y, sin embargo, iqué fácilmente los cirujanos que en retaguardia recibieron aquellos heridos podrian quebrar nuestra ilusión l Yo he podido averiguar que por lo
menos veinte de los mios fallecieron con posterioridad a la primera
evacuación...
En otro de nuestros trabajos (1) ha quedado expuesto con todo detalle el mecanismo de información utilizable para llegar a conocer con precisión la historia total del herido de vientre de guerra y en él agregamos que a falta de un estudio de conjunto de problema tan importante, «hemos de contentarnos con aportaciones aisladas que no tendrán más que un valor limitado». Hubiera sido preferible

(1) Organización del estudio de la evolución y de los resultados definitivos del tratamiento de los heridos de vientre. (Revista EsnARocA os trt entorna v CmuotA Ds GueRRA número 18, Febrero de 1940).

bOCTOR AtiILIO Q. tiARÓit
que esta aportación, de valor limitado, se refiriese a mis propios heridos, pero como esto no es factible, he de utilizar lo visto en los heridos de otros compañeros. Y me decido a hacerlo por creer que es más fácil que un cirujano de vanguardia tenga la necesaria prudencia y comprensión para relatar y valorar los hechos — más
dolorosos que felices — que lía tenido ocasión de observar en sus
épocas de retaguardia.
He atendido a 197 heridos de vientre, penetrantes o no, correspondientes a treinta cirujanos diferentes y que se encontraban en muy variables periodos de su evolución, pero que todos tenian de comíin el haberse ya separado de quien les habla prestado la primera
asistencia. Habian sido heridos por metralla el 18 por 100.
Se les divide para su estudio en dos grandes grupos: heridos que llegaron laparotomizados y heridos que no lo habian sido. Dejando aparte los que hablan sufrido resecciones de heridas, extracción de proyectiles, etc., no se consideran como operados más que a aquellos en los que se habla realizado una laparotomia.

A~Heridos laparotomizados (106).
Se les distribuye en dos subgrupos (cuadro número 1), segíin que el hailazgo operatorio fuese segura o casi seguramente negativo
o bien seguramente positivo. El apartado de «imprecisables» no entra en consideración al precisar la proporción de frecuencia respec-
tiva de los subgrupos.

CUADRO NÚMERO l Clasificación de los heridos laparotomizados según el hallazgo operatorio.
Mortalidad tardia.

HALLAZQO OPERATORIO

Seguramente negativo

Casi
seguramente negativo

Positivo

Impre-
cisable

Total

Número de heridos
y proporción reciproca .

18 (20 %)

10 (10%)

67 (70%)

Pat teci dos durante mi observación.

l (6%)

1 (10%)

11 (16%)

14 (13%)

EL PORVENIR INCIERTO DE LOS HERIDOS, ETC.

197

1." Laparofomizados con hallazgo infra-abdominal, segura o casi seguramente negativo.— Están considerados como laparotomizados con seguro hallazgo negativo aquellos que llegaron siendo
portadores de un certificado del cirujano que les operó, en que constaba ese hecho y como casi seguramente negativo los que careciendo de certificado presentaban particularidades referentes a su estado subjetivo antes de la intervención, horas a que se realizó, situación de los orificios cutáneos causados por el proyectil, poca rigurosidad del tratamiento post-operatorio, etc., que hacian suponer
muy fundadamente que no habla sido encontrada lesión intra-abdo-
minal alguna. En esta categoria entraban 28 heridos de los 95 laparotomizados
(excluyo los 11 tmprecisables), lo que no quiere decir en modo alguno que algo menos de la cuarta parte de los laparofomizados en el Frente careciesen de lesiones infra-abdominales sino, únicamente, que siendo el pronósfico inmediato de estos operados incomparablemente mejor que el de los lesionados penefrantes y complicados, mientras muchos de éstos fallecían enfes de poder ser evacuados, la mayoría de los de hallazgo negativo pasaban a retaguardia.

CUADRO NÚMERO 2
Tipos de traumatimos en los 28 laparotomizados con seguro o casi seguro hallazgo negativo.
Torácicos y toraco-abdominales no penetrantes. 10
Sedales anteriores........... 6
Sedales retro-peritoneales......... 4 No penetrantes lumbares sin o/s...... 3 Pélvicos no penetrantes......... 2 Antero - posteriores penetrantes inmediatamente
por debajo del tórax (<tiros de suerte»)... 2
No penetrantes anteriores y centrales.... 1

Como puede verse en el cuadro níímero 2, el contingente mayor ha sido proporcionado por los casos en los que se había admitido que podía existir lesión de los órganos de los hipocondrios, por los sedales de/a pared anferior de recorrido largo enfre los orificios — lo que habria hecho suponer la posibilidad de que fuesen
penetrantes y complicados— y por los frayectos retroperifoneales,

DOCTOR ABILIO G, BARÓN
Es curioso que únicamente en el 18 por 100 de los casos
faltaba el orihcio de salida, pues parece lógico que hubiese ocurrido
lo contrario, ya que al existir ambos orificios y conocer el trayecto del
proyectil podemos juzgar más fácilmente si hay o no penelración y complicación intracavitaria. En menos del tercio de los casos la herida habia sido producida por metralla.
Existía en grado variableinfección de la herida operatoria en casi la mitad de los enfermos.— Dos fallecieron (por neumonia uno y por causa desconocida otro) y otros dos tuvieron también complicaciones (una fistula de colon descendente y una eventración transdiafragmática izquierda no estrangulada). Por consiguiente, la
mortalidad fué del 7 por 100.
2.' Laparofomizados con hallazgo intra-abdominal seguramenfe positivo.— Se subdividen en tres categorias: fallecidos, complicados post-operatoriamenle y no complicados.
a) Fallecidos.— De los 67 laparotomizados con seguro hallazgo positivo fallecieron 11 durante mi asistencia, to que eleva/a mortalidad operaforia secundaria al 16 por 100. Hay que hacer constar que un cierto número de estos fallecidos lo han sido después de una
evacuación forzada o en atendidos por mi al hacerme cargo de
heridos de otro Equipo que se desplazaba. En el cuadro número 5 pueden verse las causas de muerte,

'CUADRO NÚMERO 3 Causas de muerte en los ll laparotomizados con hallazgo positivo.

j Progresiva

6

~ Peritonitis.

Por ruptura de absceso intra-abdominal. 3 Por fistula fecal......... l

Decaimiento orgánico (después de haberle vuelto a intervenir por estallido de la herida operatoria).. l
De estos l l fallecidos tenian 9 la herida operatoria infectada, en grado diverso.

b) Complicados.— De los 56 heridos restantes presentaron complicaciones 55 — por consiguienfe el 62 por 100 de los no fallecidos— según se enumeran en el cuadro número 4. Si se
incluyen las frecuentes infecciones de herida, es por ser el origen muchas veces de otras complicaciones, y entre ellas de las
eventraciones.

EL PORVENIR INCIERTO DE LOS HERIDOS, ETC.

CUADRO NÚMERO 4
Complicaciones no mortales observadas en el 62 p. c. de los laparotomizados con hallazgo positivo.

Infección con intensidad variable de la herida operatoria. 15

Estallido de la herida operatoria

1

Eventracián post-operatoria .

6

Pfstulas estercoráceas .

5

Pistula biliar

I

Pleuresia purulenta .

2

Melenas.

2

Parotiditis supuradas

1

Absceso intra-abdominal

1

Crisis de ileo tardio.

1

c) Curados sin complicación alguna.— Durante el tiempo de mi observación no hubo complicación alguna en el 30 por 700 de estos laparofomizados con hallazgo intra-abdominal seguramente posi fi vo.

CUADRO NÚMERO 5
Órganos encontrados lesionados en las laparotomias
con seguro hallazgo positivo.
Proporcián de heridos por metralla = 9 por 100.

Parenuuimatosos.

Tubulares.

De ambas claaea.

Imprecisable.

Total de casos.

15%

77%

9 casos

67

Intestino delirado.

Colon.

Ambos.

Total de casos.

62 %

13% 25%

45

Es interesante conocer qué lesiones fueron encontradas en las laparotomías con seguro hallazgo positivo, basándose en los certificados de operación. Del cuadro níímero 5 se pueden obtener estas enseñanzas: la escasa proporción de heridos en los que exisfian simulfáneamente lesiones de órganos parenquimafosos y tubulares, la ausencia de casos en que se hubiese pracficado resección de intesfino, que enfre los lesionados delintestino grueso no hubiese más que dos en los que se hubieran observado rasgaduras cólicas (en los restantes sólo había perforaciones) y la pegueña proporción

DOCTOR ABILIO G BARÓN

de heridos por metralla. Lógicamente la explicación de estos hechos
debe residir en la elevada mortalidad operatoria inmediata de estas
clases de heridos y lesiones.
El número de horas trascurridas enire la producción de Ia lesión y la operación fue en término medio, de cinco y media.

B.— Heridos no laparotomizados (91).

Comprenden dos subgrupos, según que la evolución haya sido favorable o que hayan existido complicaciones de variada importancia.
Las lesiones fueron causadas por metralla en el 22 por 100 de los casos.

CUADRO NÚMERO 6 Heridos no laparotomizados con evolución libre de complicaciones (75).

No penetrantes 55

De penetración dudosa

Penetrantes y complicados

12
(La mayoria serian no penetrantes y algunos penetrates simples o
con lesión intra-abdominal de
evolución favorable.

8
Con lesión de higado . 4 Hepato-renal....... 2
De parte alta de estómago........ 2

Metralla: 26%

p s/

Q 0/

No laparotomizados de evolución favorable, sin compli-
caciones (75).— Puede verse su clasificación en el cuadro níímero 6,
en el que se confirma el hecho bien conocido de que las lesiones
abdominales susceptibles de curar esponfáneamenfe son las de los órganos parenguimatosos, y de las de órganos fubulares, las de la parfe alfa del estómago, sobre todo si éste estaba vacio en el
momento de ser lesionado. Llama la atención llue enfre los heridos
con penefración dudosa y los penefranfes y complicados no haya
ni uno so/o lesionado por mefralla.
2.' No laparofomizados de evolución complicada (16). (Cuadro
número 7). a) Heridos que pasaron desapercibidos como penetrantes y
complicados.— Eran cinco con tiros sin orificio de salida, de los cuales cuafro eran pelvi-abdominales y uno foraco-abdominal. Pué salvado uno por medio de operación. Es sensible, pero perfectamente
explicable, que puedan pasar desapercibidos como penetrantes y

EL PORVENIR INCIERTO DE LOS 'HERIDOS, ETC.

CUADRO NÚMERO 7
Heridos no laparotomizados con evolución complicada (16 o sea el 19 p. c. de los no laparotomizados).

(Mortalidad = 50 por 100).

Lógicamente cou eviden-
cia, que paa6 desapercibida, de peuetraclóu y
complicaci6u. 5 imuertos 4).

Peuetración y complicacl6u
aclarada oo tardiameute por
la evoluci6u. 7 (muertos 2).

No penetrautea o penetrautea manifestados eu
au evolución tardla 4 lmuertoa 2b

Pelvi-abdominales...... 4 Torneo-abdominales... I

Peritonitis localizadas. 5

Fistula fecal.............. 1

Tétanos ....................

1

Lesiones de recto...... 2

Flemón fecal.............. 1

Eventración diafrag-
mática de colon,

estrangulada ..........

i

Proporción de heridos por metralla = 35 por 100.

complicados heridos abdominales que en realidad lo son. La ausencia de oriflcio de salida, la presencia del de entrada a un nivel alejado del vientre, la frecuente falla de sintomatologia local intensa en los procesos perforativos e infecciosos de los órganos situados en la pelvis menor y bajo la cúpula diafragmática izquierda, el
necesario apresuramiento con que han de realizarse las exploraciones
en los Puestos de Clasificación cuando los heridos son numerosos y
la imposibilidad frecuente de hospitalizarles para su vigilancia son hechos que han de tener necesariamente su influencia; de todos
modos, ya es interesante que en mi material sea pequeño el níímero
de casos y que todos ellos hayan sido precisamente de los de diagnóstico no fácil.
b) Heridos penetrantes y complicados.— Son 7 casos, de los cuales en 5 se produjeron abscesos intra-abdominales con 2 muertes (dos subfrénicos, dos centrales y uno en Douglas), en uno una fístula fecal y en otro un tétanos, único que hemos visto en heridos de vientre, y que curó. Es lógico que sean las peritonitis localizadas el mayor peligro de los heridos penetrantes y complicados, aparentemente curados sin intervención por haber escapado a la peritonitis aguda progresiva.
c) Heridos no penetrantes o penetrantes y con manifestaciones muy tardias de complicación. Son 4, con 2 muertes. A ellos corresponden dos lesiones extra-peritoneales del recto, un flemón fecal con

DoVTOR ASILlo Q. tlARÓN

osteomielitis del iliaco y una eventración cólica transdiafragmática estrangulada.
De lo observado en todos estos heridos no laparotomizados se desprende que en el 19 por 100 de los casos ha habido complicaciones y rfue de estos complicados murieron la mitad. Es
inferesante también que en ellos es donde la mefralla alcanza la
mayor proporción, el 85 por 100.

PESLIMEN

No seria prudente sentar demasiadas conclusiones sobre las
observaciones hechas en estos heridos por faltar en muchos casos
el conocimiento exacto de su pasado; pero si tenemos en cuenta el contenido del cuadro 8, el que trasladaba a otros compañeros especializados los lesionados con complicaciones pleuro-pulmonares y óseas, el no haber observado a muchos durante largo plazo por tener que evacuarles y el ser pronto para recoger las complicaciones verdaderamente tardias, bien puede afirmarse que a medida que se profundiza más en el estudio de las heridas de vientre de guerra, más evidente es su inmensa gravedad.

CUADRO NÚMERO 8

Resumen de lo observado en la evolución de 197 heridos de vientre
penetrantes y no penetrantes de guerra atendidos antes por otro cirujano.

Laparotomizados (106)

No laparotomizados (91)

Fallecen

Tienen complica-
ciones no morta-
l e s (incluyendo
infecciones de
herida operatorial

Sin com-
plicaciones

Fallecen

Tienen complica-

Sin com-

ciones no mortales phcac>unes

14 (13%)

49 (46%)

43 (41 %) 9 (10 ls)

Total (197 casos)

Fallecen
93 (19%)

Presentan complicaciones 57 (99 %)

8 (9%)

74 (81 %)

Sin complicaciones l l 7 (59 %

RESLILTA DOS INMEDIATOS
EN HERIDAS CRANEO-CEREBRALES DE GLIERRA
por et Doctor frVRNANDO CUJA,DRADO
Profesor Auxiliar de In pacultad de Medicina de Vatladolid
(Durante la guerra Jefe del Equipo Quirúrgico C núm. 15 Móvil)
Es bien sabido que cuando en la práctica de paz, se da por curado a un traumatizado cráneo-cerebral, no puede afirmarse nada sobre el porvenir lejano que le espera. Esta incertidumbre en el pronóstico se acentíía considerablemente cuando se trata de heridas de guerra y mucho más si, como en los casos que aqui vamos a exponer, fueron seguidos por nosotros únicamente unos días o
semanas, al cabo de los cuales salieron de nuestra órbita de acción y
observación, cuando muchos de ellos, aún estaban en curso de curación de sus lesiones. Algunos, pudieron morir pocos días o semanas después; muchos habrán quedado con incapacidades y trastornos que tan frecuentes son en estos heridos y de los que aquí no hacemos mención, y otros se considerarán como definitivamente curados, entre los cuales no faltará alguno que dentro de más o menos tiempo, tal vez al cabo de algunos afios, presente una complicación tardía de su herida, de la que ya se creia libre de todo peligro. Por lo tanto, todos los números que aquí damos, sólo tienen un valor relativo sobre el resultado final y se refieren únicamente, al tiempo que los heridos estuvieron en el Hospital de Vanguardia donde fueron operados.
Los resultados obtenidos por los diferentes cirujanos que actuaron
en vanguardia en todas las guerras, son diferentes cualquiera que
sean las lesiones a que se refieran. Asi tiene que ser, porque dife-
rentes son también, aparte la habilidad y técnica de cada uno, las condiciones en que actuaron y una infiinidad de factores que influye de modo decisivo en el pronóstico de los operados.
Sí cada cirujano que ha actuado en la guerra, revisa sus estadísticas, relativas a cualquier clase de heridas, bien pronto ve, que ha
obtenido diferentes resultados en cada Hospital en que operó. En

aíj4

DocTQR tiRRNAND0 cuADRADo

efecto, no se opera los mismos heridos en un Hospital de primera linea, anejo casi siempre al puesto de clasificación, donde sólo quedan los verdaderamente íntrasportabíes, que en otro Hospital situado también en vanguardia, pero unos kilómetros detrás del
primero, donde llegan también heridos con lesiones intensas, pero
de los cuales ya se ha hecho una selección y eliminado los que
presentaban lesiones más graves. Y si nos referimos a los heridos cráneo-cerebrales, en los dos Hospitales se operan penetrantes sin salida, segmentarios, tangenciales y hasta bipolares; la única diferencia entre unos y otros, es, que en un Hospital se operaban los moribundos y en el otro los que tenían mayores posibilidades de sobrevivir.
De la misma manera, cada Cirujano encuentra grandes diferencias en sus resultados, aun en los operados en el mismo Hospital, segíín los períodos de mayor o menor actividad bélica en el sector del frente correspondiente. Y esto es también natural, porque en los períodos de calma, operó a todos los cráneo-cerebrales que alli llegaron, y en los períodos de actividad, los que podían ser transportados eran llevados a Hospitales más a retaguardia, quedando alli
sólo los que se temia que muriesen durante el trasporte.
Y después de estas y otras muchas circunstancias, quedan todos los factores inherentes al Cirujano, a la técnica y métodos que siguió,
a las condiciones hospitalarias en que desarrolló sus actividades, a la hora en que pudo operar a sus heridos, a los cuidados post-operatorios que se les pudieron prodigar, a la fecha en que hizo las
evacuaciones y hasta el criterio con que hace la clasificación.
Vemos, pues, que hay un gran número de factores que influyen de una manera decisiva en los resultados operatorios obtenidos por cada cirujano de vanguardia. Por eso, antes de dar a conocer los nuestros en heridos cráneo-cerebrales, queremos exponer, aunque sea
someramente, las condiciones en que hemos actuado y los medios y
modos de que nos hemos valido para tratarles, diciendo escuetamente lo que hemos hecho, sin discutir ni discurrir sobre lo que debe hacerse en época de paz, que ya sabemos que es mucho más que lo
que generalmente se puede y hasta acaso sea conveniente hacer en época y campo de guerra. Por último, daremos a conocer las cifras de nuestros heridos, inciuyendo en ellas algunos de los datos que más importancia tienen para el pronóstico de los operados.
Condiciones en que hemos actuado.— Los heridos a que aquí nos referimos han sido tratados por nosotros en 14 diferentes Hospi-
tales de Vanguardia, a los que fueron 'llevados directamente desde

RESULTADOS INMEDIATOS EN HERIDAS, ETC.

2Ó5

los Puestos de Socorro. Todos estos Hospitales reunian las mfnimas condiciones quirúrgicas necesarias y algunos de ellos, a los que
corresponden mayor níímero de casos, estaban tan perfectamente instalados y organizados, que para el diagnóstico y tratamiento de
las heridas de guerra, reunían condiciones riue nos parece muy
difícil poder mejorar. Por Ias especiales condiciones de algunos de ellos, eran destinados exclusivamente a heridos torácicos, abdominales y vasculares, a los que habla que añadir algunos craneales que eran francamente intrasportables. De la misma manera en otros, especialmente en perfodos de actividad; sólo se operaban los craneales muy graves. Esto explica la gran proporción de segmentarios, peneIrantes sin salida y bipolares y sobre todo de comatosos que figuran
en nuestras cifras. Por lo mismo, muchos tuvieron que ser evacuados
antes de lo que hubiera sido preferible, aunque esta evacuación fuera muy cercana, hasta ei próximo Hospital situado algo más a retaguardia.
La mayorfa de los heridos de bala aquf estudiados lo fueron por disparos hechos a muy escasa distancia, ya que Las líneas que defendian estaban muy próximas a las contrarias. Por esto muchos de ellos presentaban extensas lesiones, grandes destrozos y estallidos craneales. Corresponden en su mayorfa a frentes estabilizados, pero de gran actividad, en los que eran frecuentes violentos
ataques y contraataques. Otros en cambio corresponden a frentes en que las lfneas estaban distantes y éstos siempre fueron heridos en periodos de actividad bélica.
Los heridos de metralla, lo fueron por toda clase de proyectiles, pues aunque en los frentes estabilizados, en perfodos de calma, eran más frecuenteS la bomba de mano y el mortero, en los perfodos de actividad, menudeaban la aviación, cañón y tanque.
No se hicieron autopsias y por esto no hablaremos de las causas
productoras de la muerte en los fallecidos.
Criterio de intervención.—Prácticamente operamos a todo herido
cráneo-cerebral, que vivió tiempo suficiente para poder ser intervenido, por muy extensas que fueran las lesiones y por muy grave que fuera el estado general. Las cifras correspondientes a los no intervenidos, se refieren a los que murieron en 'el antequirófano en espera de ser operados y a algunos, muy pocos, que en momentos de agobio de tiempo y quehacer, por acúmulo de heridos, dada la gravedad de sus lesiones y la necesidad de operar a otros con más
posibilidades quirúrgicas, les declaramos inoperables.

DOCTOR FERNANDO CUADRADO
Las horas que llevaban de heridos, no las hemos tenido tanto en cuenta para establecer la indicación operatoria, como en heridos de otras regiones. Por un lado, en muchos de ellos, principalmente los más graves, no podfamos determinarla más que, si acaso, por referencias o deducciones; por otro, en los heridos de cráneo poco podemos hacer que no sea excindir las partes mortificadas, extraer los cuerpos extranos y tratar de evitar o de vencer la infección. Aquf no hay nada distante que explorar, nada que se pueda reparar, ni
nada sobre que actuar que no sea directamente sobre el sitio donde
asiente la herida. Se puede, por lo tanto, actuar sobre ésta cuando está infectada, con poco peligro de extender la infección.
Operábamos, repetimos, a todo herido cráneo-cerebral que llegaba hasta nosotros, lo mismo al que presentaba escasas lesiones que simplemente interesaba el cuero cabelludo y que una vez excindidas nos permitian explorar la superficie craneal, que al que presentaba grandes destrozos; igual al que mostraba una herida limpia y puntiforme, que al que tenfa una amplia brecha craneal a trávés de la
cual se veia el cerebro lleno de tierra y de otros cuerpos extraños.
Lo íinico que podfa variar era la forma y extensión de la intervención.
Anestesia.— Estamos convencidos de que la anestesia local es
la preferible para Ias operaciones en cráneo. Sin embargo, en heridos
no la hemos practicado todo lo que hubiésemos deseado. Esto ha sido debido, por un lado, a querer economizar el tiempo necesario para hacerla y a la frecuente existencia de heridas en otras regiones;
por otro, a que para que la anestesia local sea eficaz es necesario
tranquilidad por parte del paciente, que enlos heridos de guerra pocas veces encontrábamos. Con frecuencia, éstos llegaban excitados,
semiinconscientes o inconscientes y el ruido de los instrumentos, los
pinchazos de las agujas o los simples roces de los paííos, les hacían ejecutar movimientos y esfuerzos, para evitar los cuales preferiamos la anentesia general. Las cifras de las anestesias locales que hemos practicado, se refieren principalmente a heridos comatosos y tranquilos o a otros conscientes de las ventajas que les reportaba, a los cuales podíamos, en cierto modo, hacerles ver su conveniencia y esto en época de calma y de poco níimero de heridos.
La anestesia general fué practicada generalmente con cloruro de etilo, éter y en algunos casos con cloroformo.
La anestesia local, la hacfamos con solución de novocaina al 0,5 por 100 ó al 1 por 100, a la que añadiamos adrenalina. Solía ir
precedida de una inyección de un centigramo o más de morfina,

RESULTAI3OS INMEDIATOS EN HERIDAS, ETC.

207

sobre todo en los heridos excitados y que tenian sus lesiones cercanas
al vértice cerebral; en cambio en heridas comatosas, con alteraciones respiratorias por lesiones basales, no la utilizábamos.
Algunos heridos presentaban un estado comatoso tan profundo, que pudieron ser operados sin ninguna anestesia y sin que acusasen el menor dolor. En otros pudo empezarse la operación de este modo,
pero en el momento que se extrajeron cuerpos extraños o hematomas voluminosos que producian compresión, hubo necesidad de
anestesiarles.
Tratamiento de la herida de partes blandas.— Tras el rasurado de toda Ia cabeza, desinfectábamos la piel simplemente con tintura de
yodo. Siempre que nos era posible, hacíamos extirpación completa de la herida de partes blandas, comprendiéndola en una incisión helicoidal que llegaba hasta el hueso y que se prolongaba sobre
partes sanas. Si la herida era pequetia, la incisión solia ser rectilínea
en la dirección de su mayor longitud cuando era alargada y procurando hacerla en condiciones de poder prolongarla en el sentido que
las lesiones lo requiriesen. Si la herida era muy extensa, resecábamos los bordes y las partes profundas mortificadas. Cuando presentaban orificio de salida y estaba cercano al de entrada, la incisión comprendia los dos orificios; si el orificio de entrada y salida estaban distantes hacíamos incisión elipsoidal sobre cada uno de ellos, procurando que siguieran la misma dirección y quedaban separadas o eran unidas según la distancia y sobre todo el estado de la porción craneal intermedia. Hacíamos primero el tratamiento del orificio de salida, por lo regular más limpio, mas grande y por el que salia con más frecuencia sangre y papilla cerebral. Pn todo caso, la incisión de partes blandas era lo suficientemente amplia para quedar al descubierto las lesiones óseas, y si la que primeramente habiamos hecho no lo conseguia, la prolongábamos, muchas veces incurvándola de tal manera, que con frecuencia quedaba iniciado un colgajo, que procurábamos que fuera de base inferior.
Nunca hacíamos incisión crucial sobre la herida.
Muy rara vez, poniamos pinzas directamente sobre algún vaso que sangraba copiosamente y estaba aislado y corrientemente utilizáibamos pinzas en T, fijadas a cada labio de la herida, que después separábamos e invertiamos hacia afuera, de tal modo que hacían hemostasia y servian para separar los tejidos.
Tratamiento de las lesiones óseas.— Una vez extirpados los
tejidos pericraneales mortificados, poníamos bien al descubierto la

bOCTOR RBRNANDO CUADRADO
herida craneal separando el periostio y extirpando las esquirlas' situadas en el orificio óseo y sus proximidades. Si éste era lo suficientemente grande para poder meter una rama de la pinzagubia, ampliábamos con ésta la brecha craneal. En aquellos casos que el orificio era pequeño y a su través no podia morder con la pinza-gubia, le ampliábamos por uno de sus sectores valiéndonos de la gubia o el escoplo y martillo y después procediamos como en el caso anterior. Igual práctica seguiamos cuando se trataba de hundimientos incompletos y fisuras craneales en los no penetrantes y siempre encontramos mayores las lesiones de la vitrea, que las de la
tabla externa. Creemos necesario insistir sobre esto y sobre la
posibilidad de que sin lesiones de la tabla externa, existan intensas en
la interna. A este respecto, citaremos dos casos que no van incluidos
en las cifras que damos, porque no nos correspondió su tratamiento primitivo. El primero le vimos media hora más tarde de ser herido por bala de fusil a muy escasa distancia, que le habia producido lesiones que a primera vista parecia que s61o interesaban el cuero cabeliudo. A pesar de ello, el herido llegó semiinconsciente y unos minutos más tarde estaba en coma profundo que se acentuaba aceleradamente. Excindida la herida, se vió que la bala no habia rozado el cráneo, pudo separarse integro el canal que habla labrado la bala en el pericráneo. Puesto al descubierto el cráneo, no se veia rozadura, ni raspadura, ni ninguna otra lesi6n. No obstante, como el estado del herido era cada vez más grave, se le trepanó al nivel donde estaba la herida, encontrándose la vitrea multifracturada, con fragmentos hundidos que hacfan fuerte presi6n sobre la dura. Otro caso: recibimos un herido de otro equipo, que dos dias después de encargarnos de él, presentó sintomas de compresión cerebral y ataques epilépticos. En la hoja de evacuación se lela, que habla sido resecada la herida de partes blandas y que el cráneo estaba integro. A pesar de
todo abrimos la herida, revisamos el cráneo y no encontramos
ninguna lesión en su superficie. No obstante, nos decidimos a
trepanar, encontrando la lámina interna fracturada y hundida. Extir-
padas las esquirlas desaparecieron los sintomas de compresi6n y las crisis epilépticas y dos meses más tarde nos visitaba aquel herido en otro hospital, cuando ya estaba reincorporado al servicio de campaña. Dos casos demostrativos, que evidencian la posibilidad de lesiones de la tabla interna con integridad de la externa; mucho más fácil será que las haya, cuando en la tabla externa se aprecie alguna lesión por pequeña que sea e inofensiva que parezca.

RESULTADOS INMEDIATOS EN HERIDAS, ETC.

rd09

Una vez extirpadas las esquirlas, limpia Ia herida ósea y puesta al descubierto Ia duramadre, observábamos si ésta estaba íntegra, si latía y si conservaba sus relaciones normales con el endocráneo, en cuyo caso dábamos por terminada la operación, después de suturar las partes blandas. Cuando la duramadre estaba íntegra, no latia y estaba deprimida, era señal de que había algo que impedfa el contacto de la duramadre con la superficie endocraneal. En efecto, ampliábamos la brecha ósea en la dirección de la depresión y siempre encontramos alguna esquirla o fragmento óseo hundido, que eran los responsables de la falta de latido y expansión dural.
Si la duramadre conservaba sus relaciones normaleá con el
cráneo y no latía, ampliábamos la brecha ósea para tratar las lesiones subdurales que seguramente existían.
Cuando la duramadre estaba herida, ampliábamos la ventana ósea en extensión suficíetite para poner completamente al descubierto las lesiones meningocerebrales, de tal manera, que siempre fuese mucho más amplia que éstas. Si habia esquirlas sueltas las extirpábamos.y si la fractura se irradiaba no seguiamos las irradiaciones, a no ser que alguna circunstancia lo hiciese preciso. En los casos que presentaban orificio de salida, nuestra actuación era similar a nivel de los dos orificios, aunque mucho más intensa a nivel dei orificio de entrada. Cuando el cráneo estaba estallado entre los dos orificios, extirpábamos las esquirlas sueltas y-conservábamos las que guardaban sus relaciones con el periostio, salvo en el caso que comprimiesen la duramadre.
En general, hacíamos craniectomías más amplias en las heridas que asentaban en la base que en las del vértice craneal. Siempre terminábamos redondeando y regularizando la brecha craneal.
Cuando el hueso sangraba en algíín punto, le comprimíamos con la pinza-gubia sin llegar a cortarle y otras veces apoyábamos en el punto sangrante un elevador sobre el que dábamos un golpe de martillo. Alguna vez hicimos taponamiento con trozos de músculo temporal, que dejábamos mientras nos ocupábamos de la herida meningo-cerebral, al final de lo cual, quitábamos el taponamiento y estaba cohibida la hemorragia.
Nunca nos hemos valido de cera, clavijas de marfil, hueso
muerto, madera u otros medios que se utilizan para tratar estas
hemorragias. Traiamienio de la herida de la duramadre.— Una vez ampliada
la herida craneal y puesta al descubierto la duramadre, si ésta estaba
14

210

DOCTOR FERNANDO CUADRADO

integra, no latia y se correspondia perfectamente con el endocráneo, ampliábamos la brecha craneal, y si aun asi seguia sin latir, la,abriamos muy cuidadosamente. Las dos veces que nos vimos precisados a hacerlo, comprobamos hematomas subdurales y lesiones cerebrales que una vez vaciados dejaron latir a la duramadre normalmente.
Cuando la duramadre estaba perforada, resecábamos los bordes de Ia herida, y si con esta excisión no se ponian al descubierto perfectamente las lesiones de la superficie cerebral, ampliábamos la incisión dural en la dirección que nos parecia conveniente, casi
siempre en sentido radial, procurando no herir los vasos meningeos. Cuando éstos sangraban, si eran gruesos, procurábamos ligarles por medio de un punto que pasaba a través de la duramadre, y si eran pequeños y múltiples, taponábamos durante unos minutos con torundas empapadas en suero caliente.
Cuando habla heridas de los senos venosos, fuera de los
primeros casos, nunca intentábamos ligarles y mucho menos suturarles; comprimiamos los puntos que sangraban con los dedos de la mano izquierda, mientras rápidamente haciamos la limpieza de la herida con la mano derecha y después taponábamos con torundas o
tiras de gasa, sobre las cuales suturábamos las partes blandas. Este
taponamiento era sostenido durante ocho dias. En uno de nuestros primeros casos, intentamos ligar ei seno
longitudinal y lo logramos en uno de sus cabos, teniendo que taponar por no lograrlo en el otro. El taponamiento introduciendo
catgut en ei interior del seno, nos ha sido francamente irrealizable. Por todo lo cual, pronto nos convencimos que el taponamiento con gasa suturando por encima las partes blandas, era el medio- con el que conseguiamos mejor resultado.
Cuando una vez tratada la herida cerebral en la forma que
luego diremos, Ia duramadre no latia, ampliábamos la herida de ésta, casi siempre en forma cruciforme, huyendo de los vasos y en la
extensión que fuese necesaria. Una vez que ya considerábamos convenientemente tratada la
herida cráneo-meningo-cerebral, en el momento de disponernos a suturar la herida para dar por terminada la operación, siempre quedábamos abierta la duramadre: L', porque lo considerábamos preferible para dejar una via de desagüe en los tejidos pericraneales, a la sangre y exudados que alli hablan de acumularse; 2.', porque asi quedaba establecida una válvula de expansión contra la compresión cerebral, y 5.', y fundamental, porque no la hubiéramos podido

RESULTADOS INMEDIATOS EN HERIDAS, ETC.

211

cerrar. No comprendemos cómo se puede suturar las heridas de dicha membrana, que no se deja distender ni deslizar, que se rasga
fácilmente con la tracción de los puntos y que ya es muy dificil suturar cuando ha sido incindida limpiamente para explorar la corteza
cerebral. Si a esto se afiade, que en las heridas hay pérdida de
substancia, producida directamente por el proyectil y agrandada por
el cirujano al excindir los bordes mortificados, deshilachados y sucios, nos parece imposible la sutura. Por algo los partidarios de cerrar la dura y proteger a toda costa el cerebro de la cicatriz cutánea, han ideado hacer injertos de epiplón, de sacos herniarios, de apo-
neurosis, etc., etc., para lograrlo, cuyos medios nosotros nunca
hemos utilizado.
Tratamienlo de la herida cerebral.— Generalmente cuando está-
bamos excindiendo los bordes de la duramadre, salia del interior de
la herida cerebral un coágulo, mezcla de sangre y papilla cerebral, al que acompafiaban corrientemente esquirlas, pelos, trozos de gorro, pequeíios fragmentos de metralla, etc., etc. Esta expulsión era a veces provocada al extirpar las esquirlas enclavadas en la masa encefálica y al explorar el trayecto de la herida con una pinza o con dedo, siempre muy suavemente. Si encontrábamos esquirlas o el proyectil, le extirpábamos y pasábamos a revisar la herida cerebral.
Si la veiamos con los bordes mortificados y si estos bordes estaban
impregnados de tierra, pólvora, paja, etc., etc., les limpiábamos, ya pasando suavemente una gasa que desprendiese las partfculas
adheridas, ya haciendo uso de la cucharilla cortante, con la cual extirpábamos las porciones de los bordes que eran visibles y estaban atricionados e impregnados de substancias extraíías.
Cuando la substancia cerebral sangraba, haciamos hemostasia
colocando sobre la parfe sangrante una torunda o una compresa de
gasa empapada en suero caliente, que sosteniamos comprimiendo
suavemente durante unos minutos, que eran suficientes muchas veces
para que Ia herida dejase de sangrar. Si al retirarla seguia la hemorragia, hacfamos de nuevo la misma maniobra con paciencia y tiempo hasta lograr la hemostasia. En algunos, muy pocos casos, no lo logramos, viéndonos forzados a dejar taponamiento con una tira de gasa que salfa entre dos puntos de la sutura cutánea. No pinzábamos los vasos cerebrales y si alguna vez lo intentamos, se desgarraban a la menor tracción. El tapón empapado en suero calfehte nos parece el mejor medio de los que disponiamos para cohibir la
hemorrogia cerebral,

212

DOCTOR FERNANDO CUADRADO

Una vez limpia la herida cerebral y hecha la hemosiasia, nos disponiamos a cerrar las partes blandas pericraneales.
La extracción del proyectil.— En los casos que el proyectil habia quedado incluido, considerábamos fundamental su extracción,
siempre que nos fuese factible, sin aumentar considerablemente las
lesiones. Lo lográbamos cuando aparecia superfiicialmente enclavado en la masa encefálica o le palpábamos con el dedo o una pinza introducida muy cuidadosamente en la herida cerebral, o en fiin, le localizábamos o extraiamos ayudando de la exploración radiológica. Sin embargo, otras veces, por su localización inabordable, al menos por el momento y muchas más por desconocer su localización, tuvimos que dejarle donde estaba, aceptándolo como un mal menor, pero siempre sin quedarnos satisfechos de la operación que habiamos practicado.
Una práctica recomendable es, después de haber agrandado las heridas craneal y dural, volver de aquel lado la cabeza del herido y dar golpes suaves y secos sobre su cara inferior, con lo cual el proyectil sale espontáneamente. Esto lo aconseja Bier y a nosotros nos ha dado resultado dos veces en heridos de bala y ninguna en las
de metralla; es natural que esto ocurra, puesto que el mayor peso especifico y lisura de la superficie de la bala, favorece su deslizamiento, en sentido retrógrado, por el trayecto cerebral; en cambio la metralla, de bordes irregulares, no se desliza tan fácilmente.
Hemos visto también, cómo proyectiles intracerebrales cambiaban
de situación al cambiar de posición el herido. Por esto, consideramos
aventurado ir a buscar los proyectiles por sólo los datos que la radiografia nos proporciona, cuando no han sido hechas en la misma
posición en que han de ser operados los heridos. Consideramos
preferible para la extracción de proyectiles, Ia radioscopia que nos dé
buena visibilidad.
Cierre de la herida.— Siempre hemos suturado los tejidos pericraneales en un solo plano, sin preocuparnos de los vasos que sangraban, salvo en los casos en que se ponla de manifiesto algíín vaso grueso que ligábamos por circumpunción. Suturábamos completamente la herida y si los bordes no llegaban a coaptar, haciamos liberaciones a distancia, formación de colgajos, etc., etc. Salvo raras excepciones, todas las heridas quedaban cubiertas de piel.
En los casos que llevaban pocas horas y que la excisión y
limpieza de la herida habla sido hecha radicalmente, no quedábamos
ningún drenaje. Aquellos otros en que la excisión era incompleta y

RESULTADOS INMEDIATOS EN HERIDAS, ETC

213

la asepsia dudosa, les drenábamos. Entiéndase bien, que aquí el drenaje no significa quedar abierta la herida y taponada, ni que
estuviera hecho directamente sobre la herida cerebral. Esto sólo lo
hacíamos cuando nos veiamos precisados a hacerlo por la hemorragia de los senos o por falta de piel. El drenaje le poniamos estando suturada completamente la herida, unas veces con crines, otra con una tira de gasa arrollada en forma de cigarrillo y casi siempre más delgada que uno de éstos, que llegaba a la brecha craneal y que salía siempre entre dos puntos, en el sitio más declive y alejado lo más posible de la herida cerebral propiamente dicha y asentando sobre partes craneales absolutamente sanas. Este drenaje era sostenido durante dos dias, al cabo de los cuales se retiraba, encontrándose la
gasa que recubría la herida con sangre y exudados, y sín que nunca
por estos drenajes hayamos tenido que lamentar hernias cerebrales. Astas sólo las heinos visto en dos de nuestros heridos, en los que
tuvimos que dejar taponada y abierta la herida, en uno por estar ya infectada y en otro por sernos imposible cubrirla de piel. Y en los dos casos quedó incluido el proyectil y la limpieza de la herida dejó
mucho que desear. Es natural que en los casos drenados y sobre todo
taponados, haya mayor mortalidad, puesto que las haciamos en lesiones generalmente más extensas y más incompletamente tratadas.
Cuidados posf-operaiorios.— j.os referentes a la propia herida eran muy simples; en los casos de drenaje les separábamos a los dos días, sin poner otro nuevo; en los casos de taponamiento por sangrar vasos cerebrales, le retirábamos a los cuatro días y si era por heridas de senos, ya hemos dicho que a los ocho. Después no colocábamos ningíín drenaje en estas heridas.
Cuando no dejábamos ni drenaje ni taponamiento, revisábamos la herida a los cuatro días y si estaba bien, nos limitábamos exclusivamente a verla; en algún caso que se había producido un hematoma, le vaciábamos por punción a distancia o entreabriendo entre dos
puntos la sutura, sin tocar para nada la herida.
Cuidábamos de evitar la compresión cerebral por inyección intravenosa de soluciones hipertónicas de glucosa y en cuanto se iniciaba, hacíamos punciones lumbares, repetidas en caso necesario, pero siempre teniendo en cuenta las causas que podían producirla.
Cuando se manifestaba el síndrome de hipotensión cerebral inyectábamos, por via intravenosa, agua destilada.
A todos los heridos se les administraba aceite alcanforado,
cardiazol, coramina, etc., etc.

214

DOCTOR FERNANDO CUADRADO

Como antiséptico general utilizábamos la inyeccióri intravenosa
de solución de urotropina. Gran parte de los evacuados lo fueron cuando tenian completa-
mente cicatrizada su herida cutánea.

PESLILTADOS
Hemos tratado, en el tiempo que actuamos como Jefe de Equipo Quirúrgico, 247 heridos de la región craneal, entre los cuales habla 71 por bala o metralla que sólo presentaban lesiones de cuero cabelludo en dicha región y 55 que mostraban lesiones cutáneas o cráneo-cerebrales, con caracteres iguales a las que se ven en la práctica de paz, por haber sido producidas a causa de accidentes, derrumbamientos, etc., etc.
Aqui sólo vamos a referirnos a los 141 heridos restantes, que lo
fueron por bala o metralla que interesó por lo menos el cráneo y que
llegaron directamente a nosotros desde los Puestos de Socorro. De
ellos, unos fueron operados y otros no, por lo que los dividiremos
en dos grupos.
Entre los operados, los habla que únicamente presentaban lesiones óseas (no penetrantes) y otros que tenian abierta la duramadre (penetrantes). De estos ultimos haremos varios grupos, clasificados principalmente por el recorrido intracraneal del proyectil; clasificación que si es muy imperfecta, como todas, también es la más corrientemente adoptada.
Los no operados.— Naturalmente que con un criterio tan intervencionista como el que nosotros hemos seguido, el resultado obte-
nido en los no operados habla de ser fatal. Prácticamente ya hemos dicho, que operábamos a todo herido cráneo-cerebral que llegase a
nosotros con vida, por muy pocas posibilidades de éxito quirúrgico
que tuviera. Cuando habia otros heridos a los que podiamos ser más útiles, les dábamos prelación, pero una vez operados éstos, operábamos también a los muy graves. En este tiempo algunos murieron en el antequirófano mientras les ponian suero y excitantes cardiovasculares. En los dias de gran aglomeración de heridos consideramos algunos como inoperables desde el primer momento, en los que velamos muy escasas probabilidades de salvar. De éstos unos
murieron pocas horas después y otros sobrevivieron algún dia.

RESULTADOS INMEDlATOS EN HERIDASI BTC.

215

CUADRO l.o
No operados 9.

Naturaleza
del proyectil

Tipo de lesión

Fallecieron

Bala.

Metralla. Segmen. Bipolares.
tarios.

Penetran- Antes de

tes sin salida.

poder
ser in-

te r ve-

nidos.

El mismo dia.

Bn los
dos pri-
meros
dias.

Los operados
Craneales no penetrantes.— Corresponden a este grupo aquellos casos que tenian fracturado el cráneo y encontramos integra y sin
abrir la duramadre. Las lesiones craneales eran muy variables:
hundimientos, surcos, fracturas multifragmentarias, etc., etc.

CUADRO 2o
No penetrantes 27.— Evacuados 27.

Proyectil

Fueron operados

Anestesia

Al cerrar la herida

Fueron evacuados

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N

N

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ül

Cl

13 14

Il 3

1 8 19

15 12 14 11 1

Neridas penetrantes tangenciales.— Corresponden a este grupo
todas lás heridas cráneo-cerebrales en que está abierta la duramadre

216

DOCTOR FERNANDO CUADRADO

y el proyectil no ha seguido un trayecto intracerebral. Les podemos clasificar en tres grupos: 1.' Aquellos en que el proyectil ha seguido un trayecto extradural, sin que en algunos casos haya tocado o rozado la duramadre y son las esquirlas desprendidas las que la han perforado, quedando enclavadas más o menos profundamente en la masa cerebral. 2.' Aquellas en que el proyectil ha rasgado o
seccionado directamente Ia duramadre. En este grupo, como en el
anterior, los heridos por bala suelen presentar un surco y algunas
veces un trayecto con orificio de entrada y salida en las partes extra-
craneales. 5.' Cuando el proyectil ha efectuado un trayecto intradural con orificio de entrada y salida en la duramadre, produciendo un surco, nunca un tíínel, intracerebral. En todos estos heridos puede estar intensamente afectado el encéfalo, pues suelen ser mucho más importantes las lesiones producidas por las esquirlas óseas, que las debidas a la acción directa del proyectil, sin olvidar por ello las lesiones que éste puede producir a distancia, lo que explica en parte
la mayor mortalidad por heridas de bala que de metralla en este grupo de heridos.

CUADRO 38
Tangenciales 23.

i Bala....
N aturaleza del proyectil:' i Metralla.

En las 6 primeras horas.
Fueron Entre 6 y 12 horas..... Entre 12 y 18 horas....
operados: í Después de 18 horas...
Sin saber horas.......

( Local..............
Anestesia: ~ General...........,
( Sin anestesia.........

Alsuturar:' l Se dejó drenaje....... t No se dejó drenaje.....
Estado del j Con conocimiento.....
sensorio: t Sin conocimiento...."..

Tenian heridas de los senos de la

duramadre....,.............

Tenian otras heridas extracraneates ..

'
( o s eva-
cuados ~ lofueron.-

En la primera semana .. En la segunda semana .
En la tercera semana...
Después de la tercera

semana..........,

17

Muertos. 7

Evacuados. 10

6

1

5

7

0

Il

7

I

0

>>

1

3

1

2

1

0

'k

1

11

7

>>

4

2

0

&

2

19

7

12

2

1

10

5

8

5

13

3

10

10

5

5

13

10

4

1

3

4

1

3

4

El mismo dia .'...... 4

! Los falle
cidos fue En los 3 primeros dias. 2

4,

Entre los 3 y 10 dias.. 0

I os:

Despuésde los lodias, 2

RESULTADOS INMBDIATOS BM HeRIDAS, BTO.

217

Segmenfarios.— Corresponden a este grupo aquellos heridos en los que el proyectil atravesó el cerebro, labrando un tíinel, en su
espesor semejante a una secante, en el esferoide craneal. Por esto
también se les llama secanciales (Berard). En algunos, este trayecto es muy superficial, diferenciándose de los tangenciales en la existencia de orificios de entrada y salida en la superficie cerebral; en otros es más profundo, asemejándose a los diametrales, con los que sólo tienen diferencias de longitud y no de gravedad.
Como es natural, estos heridos presentan orificios de entrada y y salida en el cráneo, estando con frecuencia estallada en pared comprendida entre los dos orificios, no siendo nada raro, que al nivel de éstos salgan míiltiples irradiaciones fracturarias.

CUADRO 4.'

Segmentarlos 25.

Naturaleza

del

proyectil:'

( t

Bala.... M Mettra1l1la.

25 0

Muertos. 15 0

Evacuados . 10 0

' En las 6 primeras horas. 8

4

4

Fueron

Entre 6 y 12 horas..., .

3

Entre 12 y 18 horas.... 0

) operados: Después de las 18horas. 2

( Sin saber horas....... 12

0

&

3

0

0

1

1

10

2

l' Local......;....... 5

3

2

Anestesia: General............ 15

8

?

( Sin anestesia......... 5

4

1

Al suturar: l Se dejó drenaje...,... 14 t No se dejó drenaje.... I l

8 7

6 4

Estado del ( Con conocimiento..... I l
sensorio: ( Sin conocimiento...... 14

2

ll

9

13

1

Tenian heridas de les senos de la

duramadre....,............. 4

3

1

Eran pollheridos................ i En la primera semana...
L o s eva- En la segunda semana .,
c uados En la tercera semana...

2

2

0

0

El mismo dfa....... 7

Los falle-

2

En los 3 primeros dias. 4

cidos fue-

3

Entre los 3 y 10 dfas . 2

lofueron: Después de la tercera

Después de los 10 dlas. 2

semana............

5

Bipolares.— Comprendemos en esta clasificación a los heridos que presentaban los orificios de entrada y salida por debajo de un plano horizontal que uniese la glabela a la protuberancia occipital externa y que el trayecto del proyectil siguiera uno de los diámetros encefálicos, ya en sentido anteroposterior, ya en sentido oblicuo

l)OCTOR f"ERNANDO CUADRADO

transversal. Su diferencia con los segmentarios o secanciales, estriba en el mayor trayecto Intracerebral y en que forzosamente habla de
pasar por el centro y mitad inferior del encéfalo. De ahf su extremada
gravedad.

CUADRO 5'

Bipolares 13.

Bala.... 13
Naturaleza del proyectil:
Metralla . 0
P u e r o n l En las 6 primeras horas. 2 operados: I Sin saber horas....... Il
( Local..........,... 1
Anestesia: General............ 7
Sin anestesia......... 5
Al suturar: Se dej6 drenaje....... 5 No se dej6 drenaje.... 8
Estado del ) Con conocimiento..... 1
sensorio: l Sin conocimiento...... 12
Tenfan heridas de los senos de la

Muertos

12

0

2

10

l

6

5

5

7

]

11

Evacua dos. l 0 0
i 0 1
0 0 1 0 1

duramadre

(
) L o s" evacuados

En la primera semana .. En la segunda semana ..
En la tercera semana...

lo fueron: Después de la tercera

semana...........

1

1

0

! 0 Los falle cidos fue

El mismo día....... 5 En los 3 primeros dias. 5

ron:

1 Entre 3 y 10 dias.... 1 Después de los 10 dias. l

Penetranles sin salida.— Son incluidos en este grupo los heridos
que sólo presentan orificio de entrada, quedando el proyectil inc(nido en el cráneo. Alguno habrá de entre ellos, sin duda, en los que el proyectil salió del cráneo, pero que quedó incluido en tejidos profundos infracraneales, donde nos fué imposible localizarle.

CUADRO 6' Penetrantes sin salida 44.

Bala.... 13
Naturaleza del proyectil: Metralla.

En las 6 primeras horas. I l

Entre 6 y 12 horas..... 3

operados:

Entre 12 y 18 horas....
Después de 18 horas...

2 2

Sin saber horas....... 26

Local.............. 6

Anestesia: General............ 31

Sin anestesia......, ., 7

Muertos. 6 18 4 2 l 1 16 2 16 6

Evacuados. 7

13

7

1

1

1

10

4

>)

15

1

RESULTADOS INMEDIATOS BN HRRIDAS> ETC.

2jQ

Al suturar: Se dejó drenaje....... 27 No se dejó drenaje..... 17

El proyec- j Se extrajo........... 18

tih

i No se extrajo........ 26

Estado del j Con conocimiento..... 22 sensorio: ) Sin conocimiento...... 22

Tenian heridas de los senos de la

duramadre.

2

Eran poliheridos................ 14

( En la primera semana .. 4

lj I, o s evacuad o s

En la segunda semana .
En la tercera semana.

10 4

lo fueron: Después de la tercera

semana...........

Muertos . 17
7 17
T IT

Evacuados. 10 10 Il 9 15 5

1

1

9

5

Los falle- j El mismo dia....... Il
cidosfue- ~ Enlos3primerosdias. Il

ron:

( Entre 3 y 10 dias.... 2

CUADRO 7.'

Resultados globales en los operados según la herida fuese producida
por bala o metralla.

Bala. Metralla

Operados.. 81 Muertos.. 40 Evacuados. 41

51

»

19

»

32

Resultados globales en los operados según las horas en que se les operó después de heridos.

Dentro de las 6 primeras horas. Operados.. 37 Muertos.. 10 Evacuados. 27

Entre las 6 y 12 horas.......

>

18

>

2»

16

Entre 12 y 18 horas........

8»

2

6

Después de las 18 horas.....

8

2

6

Sin saber horas...........

»

61

>

43»

18

Resultados operatorios según la clase de anestesIa practicada.

Anestesia local ..
Anestesia general
Sin anestesia....

Operados.. 22 Muertos.. 6 Evacuados. 16

91

d

37

»

54

19

>

16

3

Resultados en los operados con o sin drenaje de las heridas.

Con drenaje............. Operados.. 71 Muertos.. 35 Evacuados. 36

Sin drenaje..............

»

61»

24»

3T

Resultados operatorios según el estado del sensorio de los heridos.

Con conocimiento......... Operados.. 71 Muertos.. 15 Evacuados. 56

Sin conocimiento..........

>

61»

44»

17

En la primera semana... 22 ILos falIlIe- El mismo dia...... 27

Los eva- En la segunda semana .. 29 ci.dos fue- Enlos3primerosdias. 22

c u a d o s En la tercera semana... 13

f

:(D*p> d*1 i

semana............

9

ron:

jDEntre los 3 y 7 dias .. 5 pddt lddt . d

220

DOCTOR HERNANDO CUADRADO

CUADRO 8.' Resumen.

No operados. 9

Muertos.... 9

Evacuados .. 0

Con lesi6n 6sea (nolMuertos... 0

penetrantes) 27

I Evacuados . 27

Tangenciales I Muertos... 8

23

I Evacuados . 18

34,7 por 100

Operados,
132

P enetrantes 105

Segmentarios l Muertos... 15

25

I Evacuados . 10

Bipolares I Muertos... 12

13

I Evacuados . 1

60 por 100 92 por 100

l Penetrantes l Muertos... 24 sin salida 44)Evacuados . 20

54 por 100

Todos los Médicos españoles <ue en esta hora suprema de intenso acrillcio por la Patria, sientan la responsabilidad de la revalorización e la Cultura Patria en su más alto grado, Universal e Imperial.

COINCIDENCIA
DE LIN QLIISTE HIDATIDICO PLILMONAR EN LIN
HERIDO DE TÓRAX POR ARMA DE FLIEOO
CON FISTLILIZACIÓN SLI5SIGLIIENTE
por ei Doctor LUIS DE CASTRO GARCÍA
Olrector del Dtspensnrto Antltuberculoso del P. N. A. y del Snnntorlo .Ooéslmo Redondo
Bx-Avudnnte de Ctnses Prácticos de ln P. M.
Referimos en esta comunicación el caso curioso de una coinci-
dencia que plantea un problema diagnóstico y pronóstico, en un
herido de tórax por casco de metralla, en hemitórax derecho, donde tenia a su vez asiento un quiste hidatidico pulmonar, habiendo sido evacuado al Sanatorio «Onésimo Redondo», de nuestra dirección, por pensar en otra coincidencia más comíín, la tuberculosis pulmnona, y llega a nosotros con una fistula torácica y supuración pertinaz.
La historia del enfermo llamado josé Giral, labrador, natural de Teruel, de 19 años, se refiere casi exclusivamente a herido de arma de fuego. El dfa 5 de Agosto de j957, fué alcanzado por trozos de metralla, algunos de pequeño tamaño que produjeron heridas superficiales de porción posterior de tórax y brazo derecho, pero uno de mayor tamaño, entrando a nivel dei vértice de escápula, en la que produjo un astillamiento, penetró en cavidad torácica y sin salida se alojó a nivel de sexta costilla en llnea axilar,. produciéndose un hemotórax primero, y luego un pioneumotóra», por lo cual fué intervenido el 29 del mismo mes con costotomia (resección de quinta y sexta en un sector de 5 a 4 cnt.), desde entonces, liberado de su metralla y con intentos de cicatrización por segunda intención, ofrece una fistula a ese nivel, cuya dirección es hacia arriba y adelante, tal como se aprecia en la radiograffa, y una supuración saniosa unas veces y otras cremosa, purulenta y muy fétida siempre. A pesar de todo ello el estado general del enfermo es satisfactorio y la temperatura sólo ofrece pequeñas remitencias ocasionales de retención por mamelones del trayecto fistuloso que son tratados con nitrato de

bocTCR LUÍs DR cAsTRo OARclA
plata, en nuestro servicio, donde ingresó el 26 de Enero de 1959 procedente del Hospital de Almazán (Sorta). Tiene un dren de Nélaton
RADIOGRAMA RÚM. l .
y con renovación y lavados de Rivanol, trtpaflavtna, solución de Lugol e instilaciones de aceite de higado de bacalao, asi como Neosalvarsán, Piosin, Prontosil, etc., es tratado el enfermo y una vez comprobada su naturaleza no tuberculosa, previamente con

COINCIDENCIA DE UN QUISTE HIDATtDICO PULMONAR, ETC. 293
Mantoux negativo y exploración radiológica, que no nos da más datos que una sombra de participación pleural, muy fuerte, de báse
RADloQRAFIA NON. 2.
derecha, pero sin ascender más de tres dedos del diafragma ni ofrecer caracteres de retención liquida purulenta.
Después de varios análisis del pus, por el encargado del servicio,
el a1umno Pablo de Castro, comprueba ganchos tipicos de hidatide

224

DOCTOR LUIS DB CASTRO QARCIA

después de haberle insistido en su estudio minucioso, ya que el proceso se prolongaba a pesar de un Bulau, el tratamiento antes indicado, y la reactivación de las paredes del trayecto, para lograr su cierre una vez que la supuración habia tenido una fase de déflcit
después del Neo.
En vista de tal sorpresa, ahondamos en la historia del enfermo
que resultaba tener antes de ser herido alguna molestia torácica, ligero prurito y algunas veces llamaradas de calor y pituitas, asi
como el hecho curioso de haber tenido en el momento de ser herido
un colapso a los pocos minutos, sin haber perdido gran cantidad de sangre y ser pequeño el orificio de entrada, no tener hemoptisis y fenómenos de urticaria que él refiere a ronchas, asi como la presen-
tación en el curso de su enfermedad de picazones y olor tremenda-
mente fétido del esputo y hasta el haber expulsado algo semejante a
cáscaras de cebolla por el orificio fistuloso.
La fórmula leucocitaria da un 7 por 100 de eosinofilia, la velo-
cidad de sedimentación es de 6-15 mm., el número de leucocitos es
de 7.800, el de hematies de 5.900.000 y la reacción de Cassoni es tan fuertemente positiva que a las 24 horas se mantiene un verdadero edema de todo ei antebrazo y además aumenta la fiebre hasta 59',8, y
como más significativo, un aumento considerable de la supuración con sólo los 0,5 c. c. de antfgeno inyectado intradérmicamente.
La radiografia (núm. 1) nos muestra, merced a relleno lipiodolado de la fistula, una figura en reloj de arena de la misma y una sombra supradiafragmática muy redondeada que comunica con la fistula por un pequeño puente, apreciable por un hilillo de lipiodol que hace
puente con la cabeza interna de la fistula. Ya no dudamos de la existencia rara, pero real, de un quiste hidatidico concomitante, que
fué perforado con seguridad por la metralla o a posteriori por el proceso purulento pleural y que mantiene la supuración y la fistula
pertinazmente; por lo que decidimos, en colaboración con el Doctor i ernando Camino, la intervención.
Nos condujo al diagnóstico también (radiografia níím. 2), la
existencia en el Sanatorio de otro enfermo llamado Antonio Viñuales,
con una sombra parecida y que también era un quiste hidatídico, habiendo sido operado por nosotros en dos tiempos y estando actualmente perfectamente bien.
Intervenimos al enfermo el 2 de Mayo de 1959, y después de hacer resección de séptima y comprobar la formación neosteoplástica de la región operada anteriormente, verificamos un trayecto fistuloso

COINCIDENCIA DE UN QUISTE HIDATfDICO PULNONAR, ETC. 225
óseo que ocupa la parte terminal de la fistula y después de resecarlo
y dilatar todo el trayecto, entramos en una cavidad más amplia a través de un estrechamiento, que corresponde naturalmente al puente de comunicación con el quiste, de donde son extraidas esquirlas óseas y por raspado muy dificultoso trozos de membrana anhista y caseum. El quiste está vaciado, pero su cavidad mantenía la supuración y la formación de algunas vesiculas hijas. Por la profundidad,
debido a Ia retracción mediastinica y hundimiento torácico por la
intervención anterior, no nos fué posible el hacer una foiletfe eficaz, por lo que el enfermo continuaba con supuración, si bien menos fétida,
hasta que con motivo de disolución de la Milicia es dado de alta por
inútil total y perdemos la relación con él, no teniendo más noticias. El caso nos parece digno de su luz, por las dificultades que
arrostró su diagnóstico y sacar la conclusión, si bien rara, posible, de una supuración mantenida en un enfermo de arma de fuego en tórax por la coincidencia de un quiste hidatidico, eventualidad que puede darse también en cualquier otra de las localizaciones preferentes del mismo, como hfgado o peritoneo. Es al mismo tiempo interesante el caso, por no haber sido producido exitus al ser perforado el quiste,
por lo que nos inclinamos más bien a su perforación posterior al traumatismo, por el proceso supuratorio, a pesar de los sfntomas seííalados, y cabe también la posibilidad de haberse producido en la primera intervención o por causa de la misma o de la sonda de Nélaton que entraba profundamente y que el enfermo mantenía desde . la costotomfa, siendo, además, cada vez más penetrable el trayecto,
en contraposición con lo que ocurre habitualmente, asf como otras conjeturas que harían interminable nuestra relación que no pretende más que dar una nota de tipo clinico práctico.

L A ELECCIÓN DE LA ANESTESIA
EN Cll2LIG IA DE GUERRA
por el Profesor GAVINO IESU
Jefe del equipo Quirúrgico de ls Divlslóu Vlechss Verdes (Nápoles)
La elección del método de anestesia en cirugia de guerra reviste particular importancia, tanto por la diversidad de los heridos que somos llamados a socorrer, cuanto por el ambiente sanitario bélico, que por razones de lugar, ambiente y circunstancias varia totalmente de los medios sanitarios civiles. En efecto, mientras en estos ííltimos se dispone con abundancia de un personal especializado, particular y largamente adiestrado, de manera que en cada clinica existen equipos quirúrgicos con ayudas y asistentes experimentados y
anestesistas conocedores de los diferentes métodos de anestesia, en los medios sanitarios militares dicha cohesión falta absolutamente
por la disparidad del conjunto de los elementos. De esta manera se deduce, que si ya es demasiado poder tener un asistente que de antemano haya practicado cirugfa en la vida civil, se carece de un hábil anestesista. En las unidades quiríírgicas avanzadas no hay, además, la oportunidad de poder adiestrar un colega en dicho ramo; de manera que todas las sutilezas y las perfecciones alcanzadas en la práctica hospitalaria civil, naufragan del todo en la cirugia de
guerra.
La cirugia de guerra varia de la civil bajo otro aspecto también. Mientras en esta última, casi siempre puede practicarse una cirugia de elección, se tiene el tiempo y ia manera de preparar oportunamente al operado para la intervención quirúrgica, teniendo cuenta de la elección de la anestesia en la operación a la que tendrá que ser sometido el enfermo, y del estado de sus órganos. En la cirugia de guerra, que viene practicada en unidades muy avanzadas, en las cuales la intervención es casi siempre de suma urgencia, y la afluencia
de los heridos — anemizados y en estado de shock — a menudo
notable, ocurre escoger con rapidez el método de anestesia que no

LA ELEccíbN DE LA ANBSTEsíA EN cíRUGtA DB GUERRA

227

agrave el estado ya minorado del herido, teniendo siempre presente de confiar lo menos posible en la habilidad de otro colega que jamás
tuvo familiaridad con la anestesia.
La guerra de España, a la cual participé como Director de una unidad quirúrgica avanzada; me ha.consentido cierta experiencia que
creo útil exponer.

Prepuesto que toda anestesia general constituya una intoxicación total para el organismo, en cirugia de guerra es interesante, sobretodo, considerar la importancia del factor sanguineo, que ha sido puesto en evidencia en estos ííltimos atios por numerosos trabajos de hematologfa, en prevalencia americanos, y con referimiento especial al cloroformo y al éter, y a los efectos que ejercen dichos anestésicos sobre el míísculo cardfaco. Es dificil, en efecto, separar la parte del acto anestésico de la del acto operatorio que por la pérdida de sangre o por las reacciones nerviosas comporta mííltiples condiciones por la falta de equilibrio sanguineo y es suficiente a desenca-
denar un shock hemoclásico.
La sangre, en la narcosis, no se limita a ser sólo un medio de tránsito inerte, inalterable, o sólo vehiculo de gases anestésicos.
Por su acción hemolitica, el cloroformo puede determinar una notable reducción de hematies, como ha sido demostrado por Alzami y Viessinger. Lo mismo ha sido demostrado para el éter por A. A. americanos. En los anemizados, como son la mayoría de los heridos de guerra y en individuos afectados de fragilidad globular, la destrucción de los hematies es más acusada. Los glóbulos blancos pueden sufrir modificaciones cuantitativas y cualitativas, y esta sensibilidad de los leucocitos por los anestésicos, no es de tener su poca cuenta, debido a la importancia de las reacciones hematopoyéticas que entran en la defensa del organismo. También la composición quimica y las propiedades biológicas de la sangre pueden sufrir alteraciones; es conocida la hiperazoemia después de la cloroformización o eterización. Llna narcosis profunda es hiperviscosizante, y Ia aumentada viscosidad sanguinea rinde más difícil el trabajo del miocardio; una prolongada anestesia, sobre todo clorofórníica y en hepáticos, disminuye la coagulabilidad sanguinea por lesión del higado, reduciendo el fibrinógeno en el plasma sanguineo.
Es, además, necesario tener presente la acción dañina del cloro-

228

GAVINO IESU

formo sobre el corazón. Las íiltimas indagaciones han tentado de
poner en evidencia dicha acción, demostrando que las substancias
tampones del míisculo cardiaco son menos eficientes de las de los
míisculos esqueléticos, de manera que la aumentada cantidad, compa-
rativamente mucho menores de ácido láctico debidas al cloroformo
(Arning), provoca profundas modificaciones del PH del míisculo cardiaco, que'en los míisculos del esqueleto (Kaiz, Kerridge of Long, Furusawa y Renvdge). Las variaciones en el recambio del glicógeno,
la aumentada producción de ácido láctico, la anoxiemia, la acidosis muy intensa en la narcosis clorofórmica (alteraciones también
presentes, pero en menor cantidad en la anestesia etérea y en la del
protóxido de ázoe) pueden determinar modifiicaciones graves de la funcionalidad del corazón (Brow y Long). Observaciones anatomopatológicas, investigaciones funcionales (Rosenthal y Burne, Widaj, Ritter, Barco, Montemartini) y observaciones clinicas demuestran, además, graves alteraciones hepáticas consiguientes a la anestesia clorofórmica; y las lesiones del aparato renal con graves alteraciones de los tíibulos (nefrosis, degeneración grasa, albuminuria y cilindruria) son conocidas desde hace tiempo y son constantes también después de las narcosis no muy prolongadas (Alessandri, Luther, Aiello, f'raenkej, Capurro, Vallaro y Leinati). Una vastisima expe-
riencia ha demostrado cómo el cloroformo sea el anestésico más
tóxico y por lo tanto peligroso, por los accidentes inmediatos y lejanos que puede dar. Tales peligros vienen bastante reducidos cuando, en ambientes quiríirgicos organizados, la narcosis queda confiada a un especialista; mas no se aconseja en cirugia de guerra, cuando dicha anestesia tendrta que ser confiada, por necesidades ambientales, en manos poco expertas. Cuando en individuos ner-
viosos o con particulares alteraciones del sistema nervioso, y en los
cuales hay contraindicación de las anestesias periféricas, es necesario recurrir a la anestesia por inhalación, la mejor anestesia es la etérea. El éter es todavia el narcótico más usado; la seguridad y la eficacia de la narcosis eterea, el amplio limite de tolerancia, la excepcionalidad de los incidentes inmediatos son los factores más
importantes que hacen preferir dicho narcótico, no obstante hayan sido demostradas las acciones dañinas del éter sobre el hígado, sobre el riñón, sobre el equilibrio ácido-básico de Ia sangre. El éter se elimina rápidamente (después de una hora de la anestesia se encuentran sólo trazas en la sangre), no tiene acción paralizante, electiva sobre los centros bulbares; y — carácter muy importante por

LA EI.EccIÓN DE LA ANEsTEsIA EN ciRUGIA DE GUERRA

229

el gran número de intervenciones en cirugia de guerra — tiene, además,, sobre el corazón una acción excitante y provoca en la mayoría de los casos una elevación de la presión sanguínea.
El íínico inconveniente de los anestésicos por inhalación, está representado por la mayor facilidad con que pueden verificarse complicaciones bronco-pulmonares, debido a que tales narcóticos determinan en grado más o menos leve, una disminución de la resistencia bronco-pulmonar. Por esta razón he procurado limitar el uso siempre que me ha sido posible; en especial modo cuando las condiciones particulares de la guerra obiigaban a intervenciones quiríírgicas y al reposo de los operados bajo la tienda durante los ciclos de operaciones bélicas en invierno.
Entre los narcóticos por inhalación va también mencionado el
cloruro de etilo, que tiene la caracteristica de fijarse a la sangre en manera extremadamente rápida y de venir eliminada con la misma rapidez. En dosis excesivas aparecen, junto con polipnea refleja, sacudidas clónicas y un estado de contracción general, especie de los músculos respiratorios, por lo cual el tórax se fija en actitud de respiración forzada, con peligro de muerte en estado de asfixia. Por el no muy grande margen entre la dosis anestésica y Ia dosis mortal, por falta de completo relajamiento muscular, el cloruro de etilo no
encuentra aplicación aconsejable y práctica en cirugía de guerra; halla sólo indicación en intervenciones de corta duración, o como medio para reducir el periodo de inducción de la narcosis etérea y para atenuar las manifestaciones del período de excitación, o como compleinento de insuficientes anestesias locales.
La narcosis basal, por vía intravenosa (evipan) ha sido recomendada en cirugia de guerra por Kdefer, Haubenreísser, Billian, Pehm, Kirschner, Monod, etc.; Schmid aconseja el uso del anestésico por
via venosa, cuando no puede ser utilizada la anestesia local. Por
experiencia personal he observado que el empleo de dichos preparados, tanto por vía venosa como por vía parenteral (evipan, etc.), necesita un conocimiento muy preciso del dosaje y una gran prudencia en la inyección del anestésico. Sobre todo ocurre evitar sobredosis por la imposibilidad de substraer el exceso de narcótico en caso de colapso respiratorio, o, peor todavía, circulatorio. Tales condiciones necesitan la colaboración de un especialista, que falta en Ias unidades quirúrgicas avanzadas. No soy, por lo tanto, del parecer de Bilbao llioja, que a — causa de una larga experiencia en la guerra del Chaco — opina que «dicha anestesia en razón de su inocuidad,

OAVINO IESU
puede ser hecha en los ejércitos por un médico práctico, un enfermero o enfermera que sepan hacer una inyección intravenosa, sin tener conocimientos técnicos especiales y sin experiencia de anestesia».
Por cuanto se refiere a la avertina, su empleo está contraindicado en los estados de shock o de graves descensos de la presión sanguinea (Schulze, Grosse, Kreuber, Lobenhoffer), en las hemorragias agudas (Ebhord, Polano), en casos de grave deshidratación (Kreuber, Butzengeiger). Es decir, las mismas contraindicaciones que rigen para la anestesia intravenosa con los derivados del ácido barbitíírico (evipan, eunarcan, pernoctan). Además de la acción danosa sobre la mucosa intestinal, la narcosis basal, por via rectal, no se ha demostrado ajena de peligro en el dosaje del anestésico; el peligro de la sobrecarga.de narcótico es en directa relación con las
diferencias individuales en la velocidad de nueva absorbencia del
fármaco, no fácilmente apreciables con el examen clinico del paciente. Provoca, en fin, en alto porcentaje de casos una fuerte excitación motora y psíquica. La raquianestesia, admitida también por la
Conferencia Quiríírgtca Interaliada (1918), será reservada a los heridos con buena tensión arterial; es recomendable especialmente
en las intervenciones sobre los huesos y articulaciones de los artos inferiores. Todavla su indicación es muy reducida en razón de sus
peligrosos efectos hipotensivos, para los que se encuentran en estado
de shock y para los anémicos. Especial en los estados de shock, existe absoluta contraindicación para la anestesia lumbar, y a menudo también por la local, lo cual no evita en graves intervenciones el sumarse del trauma psiquico y operatorio a la acción de traumatismo original. Son entonces indicadas las anestesias generales. A veces, en el shock, se halla presente una tan acentuada hipoestesia que permite, en casos de suma urgencia también, inter-
venciones sin anestesia.
La anestesia loco-regional, bien escogida, es la anestesia de
elección.
Son conocidas las objeciones de orden general que le han sido movidas en la cirugia de guerra: pérdida de tiempo, acción muy limitada, no aplicable en el caso de aflujo de heridos, inutilizable en individuos con mííjtipjes heridas (poliheridos), etc. Estas objeciones
no son todavia suficientes para privarnos de las ventajas, por todos
admitidas, de la anestesia loco-regional, no sólo porque es el menos dañoso de los métodos utilizables, pero también porque se adapta mejor a las condiciones de la cirugia de guerra. Se presta a varias

LA BLBcctów bB LA ANÉsTBslA BN clRUQjA nB GUERRA

33l

aplicaciones, bien por la cirugia de los artos y de la cabeza, que por la grande cirugia tórax-abdominal. La especial resistencia del que se somete al acto operatorio necesita, en cirugia de guerra, la suministración de agentes anestésicos a bajo poder tóxico. Los anestésicos que en su estructura contienen el residuo benzoólico, como la novocaina, presentan menor toxicidad de aquellas en que el núcleo fundamental está representado por el residuo quinolinico; a la novocaina siguen en orden de toxicidad ascendiente, la tutocaina, la esiovaina, la cocaina, la pantocaina, la percaina. En la misma progresión crece la acción tóxica de los anestésicos locales sobre la función respiratoria.
Para asegurarme, después, la minima colaboración de parte del operado, indispensable para emprender y terminar el acto operatorio, he hecho largo uso, y con éxito, de los preanestésicos: morfina y escapolamina, atropina, bromuros, barbitúricos, etc.

Por las exigencias militares de la guerra moderna, la elección del
método de anestesia debe tener cuenta de diferentes factores: condi-
ciones de resistencia del operado, lugar de la herida, situación de la unidad quirúrgica, competencia del personal, condiciones ambientales, disponibilidad de agentes anestésicos, etc. Por eso, la elección variará según varien dichos factores, y los métodos de anestesia serán diferentes según que se trate de hospitales o núcleos quirúrgicos de primera linea (Divisionales), o en los de la retaguardia. Los grandes hospitales del interior pueden servirse de métodos que
representan cuanto de más moderno exista en el campo de la anes-
tesia. Debido a la dificultad de usar métodos complejos y a la movilidad de las unidades sanitarias de primera linea, la anestesia, en las formaciones dependientes de grandes unidades, necesita métodos simples y prácticos, descontando los que necesitan la colaboración de especialistas. Por eso me he servido muy poco de la anestesia general, por falta de personal experimentado. El anestesista no se improvisa; debe tener toda su responsabilidad y buena experiencia al respecto; debe conocer la normal marcha de la narcosis, sus etapas, los posibles incidentes (sean éstos comunes a todos los anestésicos o especiales a algunos), de manera que se pueda separar a las posibles complicaciones desde los primeros sintomas y no alarmar inútilmente al Cirujano. Por tales razones

I
232

QAVINO 'IBSU

nunca hice uso de cloroformo; todas las veces que el caso necesitaba una narcosis general, he dado la preferencia a la narcosis etérea,' merecidamente la mas difundida también en los ambientes quirúrgicos civiles, porque es sin duda el método más simple, y si es hecho con las debidas precauciones, puede considerarse inocua.
El éter, por falta de Ombredanne, ha sido suministrado con la máscara de Esmarch, método abierto, eterización gota a gota (oethertropf-narcosis de Wítzeí), recomendable por la simplicidad y la seguridad de la suministración y por la rapidez del despertar.
Para reducir el período de inducción de la narcosis he hecho preceder pequeñas dosis de cloruro de etilo; al siguiente día de la intervención hacia empezar una gimnasia respiratoria, teniendo el enfermo medio sentado, para prevenir complicaciones bronco-puimonares. La anastesia basal, después de algunos experimentos, de escaso resultado, tuve en adelante que abandonarla. Me he serví)o de la anestesia lumbar, con ventaja, en los casos de traumas de los artos inferiores y en los heridos de la pelvis que tenían buena tensión
arterial.
Es menester hacer notar que en cirugía de guerra los casos utilizables por el raquis son poco numerosos; en general se tiene que ver con heridas, que al trauma más o menos notable, unen síndromes de shock y estados de anemia aguda más o menos acentuados, por lo cual es aconsejable recurrir a la anestesia general (éter) o a la anestesia troncular. Hay que preferir esta última en1os traumas de los artos superiores; la anestesia del plexo braquial responde bien en la cirugía del brazo, del antebrazo y de la mano.
Para las intervenciones sobre la cabeza, sobre el cuello, sobre el tórax y el abdomen, he preferido servirme de la anestesia locoregional, con solución extemporánea de novocaína al '/a por 100, precedida de algún preanestésico. He podido asi ejecutar las más variadas intervenciones que se hayan presentado en la cirugía de
guerra, con largo margen de seguridad y éxito. Debido a la posibi-
lidad que un estímulo psíquico improviso y violento puede causar profundas perturbaciones de las funciones vitales, es útil — para mejorar los resultados de las operaciones — ahorrar hasta que se pueda la emotividad de los heridos. Por tales razones, la dispensación de los preanestésicos hace porte de las medidas habituales en la preparación a la intervención. La narcosis, desde el punto de vista del ahorro de la energía nerviosa, es superior a la anestesia local en cuanto suprime
cualquier trauma psíquico, pero la anestesia local bloqueando comple=

t.A at.acctótt oE t.A AwasvastA ett ctRuotA oa ausRnA

233

tamente las vias de conducción nerviosa, eliminarla con mayor
seguridad ciertos mecanismos reflejos que la narcosis no alcanzaría
a suprimir completamente.
Resumiendo: la experiencia que he adquirido en la dirección de una unidad quirúrgica de primera llnea, durante la guerra de Espana,
por lo que se refiere a la elección de la anestesia, me hace aconsejar,
siempre que ello sea posible, la anestesia loco-regional, precedida, segíín que lo prefiera el cirujano, de un preanestésico y de las condiciones generales del operado. Le sigue la anestesia general por el éter; y, en fin, la lumbar, en aquellos casos en los cuales puede
encontrar una neta indicación.

Para la buena recepción de la REVISTA,
comunicar con urgencia, los cambios definitiv
residencia.

LA EVACUACIÓN
HASTA EL AUTOMÓVIL-AMBULANCIA
por ANTONIO OARCÍA VALCARCVL
reciente Médico de Complemento
A los muertos del Grupo de Sanidad de la 82 Divisi6n, dedico este trabajo.
Con la pequefia experiencia de la guerra, adquirida durante un año de permanencia en el frente como Oficial de lnfanteria, fui destinado a una Compañia de evacuación, servicio enteramente
nuevo para mi. Las dificultades encontradas en mis primeras intervenciones de Oficial Médico durante la campaña del Norte, me
hicieron pensar en la conveniencia de resumir en unas cuantas
cuartillas las'ideas aprendidas, para que sirvieran de orientación a los nuevos Oficiales Médicos que se nos incorporaban.
En la campaña del Norte, en la zona que nosotros intervenimos,
operaban pequeñas columnas, organizadas tan sólo con vistas a una determinada operación. En la primera parte de este trabajo exponemos nuestra experiencia de aquel tiempo.
A medida que la organización de nuestro Ejército -se perfeccionaba, podiamos ir ampliando y corrigiendo nuestras propias ideas. Las operaciones en que intervenimos formando parte del Grupo de Sanidad de la 82 División, son objeto de la segunda parte de nuestro trabajo.
Las notas y esquemas que siguen, van tal como fueron hechos
en el mismo campo, por eso, si tienen todos los defectos de lo que
se hace sobre la marcha, pensamos que encerrarán un mayor conte-
nido real de lo vivido por nosotros.
Táctica de sección
Del Ohcial Médico.— El hecho de que la palabra Oficial se coloque delante, ya parece que indica una cierta prioridad: es decir,

LA EVACUACIÓN HASTA EL AUTOMÓVIL-AMBULANCIA

935

es Oficial y además médico, pero ante todo y sobre todo es Oficial. Su papel como tal Médico durante la evacuación, es sumamente
reducido y limitado.
Ser Oficial indica mando. Ser oficial supone ir a la cabeza de
Ia gente a quien se manda. Ser Oficial exige voluntad, energia, valor..., constante eiemplo de sus subordinados. Normalmente el Oficial ha de ir alli donde vaya el primero de sus hombres, en los casos de peligro delante de ellos.
El Oficial Médico es el responsable directo de la evacuación,
por lo tanto ha de ser dirigida y planeada por él mismo, sin delegaciones acomodaticias sobre Sargento o Cabos, ni cortapisas de sus superiores. Esta última idea requiere algunas aclaraciones. En
especial aqui nos referimos a la intervención, no siempre conveniente, de los Jefes de unidades de otros cuerpos.
Del Sargento de Sanidad.— Los Sargentos son- los auxiliares inmediatos del Jefe de Sección. Las ordenanzas, gráficamente dicen que «han de ser el descanso de su Oficial». Al Sargento le incumbe más de lleno cuanto se relaciona con el régimen interior de la unidad (suministros, listas, partes, formaciones, etc.).
En la evacuación, el Sargento generalmente interviene como jefe de escalón, con arreglo al plan determinado por el Oficial. Sin embargo, al Sargento, como a todo el que tiene mando de fuerzas, ha de concedérsele una cierta iniciativa, con la obligación inexcusable de comunicar, a la mayor brevedad, a su inmediato superior, las
modificaciones introducidas a las órdenes recibidas y las razones que lo motivaron.
Del Cabo.—Es el vigilante directo del Soldado y el colaborador del Sargento en cuanto se refiere al régimen interior. Es el responsable de las faltas y necesidades personales del Soldado. Ha de preocuparse de que vaya limpio y aseado, cosa su ropa, cuide su
armamento y material de evacuación.
Por intermedio de él dirigirá el Soldado cuantas reclamaciones y solicitudes quiera hacer a sus superiores.
En el servicio de evacuación el Cabo casi exclusivamente actíía
comojefe de convoy de heridos, para que Ia marcha se haga con la máxima rapidez y orden.
De los Camilleros.—Disciplinado y de complexión robusta, en el Camillero han de reunirse, en grado máximo, las condiciones que se deben exigir a todo Sanitario. La moral del Sanitario ha de ser elevadisima. El sentido arraigado del deber, el espiritu de abnegación

ANTQNto dARcíA VALGARGBL
y sacrificio, han de ser su principal y, muchas veces, sus únicos
estímulos. Normalmente un infante va en medio de sus compañeros
y bajo la vista directa de sus superiores; los Sanitarios, frecuentemente van solos, y ellos solos han de salvar y sobreponerse en los momentos de peligro. La conciencia de la responsabilidad y del deber serán motor que les impulse a permanecer con el herido a toda costa, y a regresar, sin descansos innecesarios, desde la retaguardia a la linea de fuego al terminar cada evacuación.
Por de pronto el Camillero ha de formar el primer escalón de la columna de evacuación, sin que esto quiera decir que cuando las distancias son grandes, no formen parte de los situados más a
retaguardia.
No sólo ha de transportar al herido, sino que también ha de
atenderle física y moralmente. Su valor, paciencia y abnegación, se pondrán muchas veces a prueba. Mas no termina aquí su cometido:
el Camillero y — lo mismo los Sanitarios de Montaña — han de
defender al herido, unas veces colocándolo a resguardo del fuego enemigo, otras repeliendo cualquier intento de agresión próxima.
Salvo en evacuaciones muy cortas, el número de hombres por
camilla ha de ser, como mínimo, de cuatro.
De los Sanitarios de Montaña.— A más de las obligaciones de todo soldado, pesa sobre ellos el cuidado del ganado que se les encomienda. El trato y conducción de los mulos requiere práctica y habilidad, que sólo se adquiere con un cierto tiempo de aprendizaje.
La mayor vulnerabilidad y más dificil manejo del ganado, determinan que Sanidad de Montaña forme el segundo escalón al menos, de la columna de evacuación, fuera en lo posible del radio de acción
de la infanterla enemiga. Su mayor potencia y resistencia física hacen que los mulos sean adecuados para las grandes distancias.
De los Enlaces.— En la guerra, el contacto y perfecto enlace es de capitalimportancia. Como en el campo será difícil disponga de teléfono u otros medios de rápida comunicación, necesita designar de entre sus soldados, eligiéndoles los más a propósito, un mínimo
de seis individuos de enlace: uno estará permanentemente en las inmediaciones del puesto de mando de la columna o sector; tres los
llevará consigo, y los otros dos los destinará junto a los Sargentos. El enlace con el Capitán de la Compañia se hará diario, aprove-
chando las evacuaciones, salvo urgencia mayor. Las comunicaciones y órdenes que se envíen por los enlaces,
normalmente han de ser escritas.

LA BYAGUAcióN HAsTA BL AUTQMóvIL-AMBULANGIA

237

De los Practicanies.— A ser posible se elegirán entre estudiantes de Medicina — con preferencia éstos — e individuos con titulo de practicantes. Ha de instruirles en las reglas elementales de la asepsia,
han de ser prácticos en el arte del vendaje, deben conocer las normas fundamentales de clasificación de heridas y la práctica de las intervenciones de máxima urgencia para la conservación de la
vida del herido y alivio de sus sufrimientos. Es conveniente que al
menos tengan la categoría de Cabo.
En cada Sección debe de haber dos Practicantes. Uno de ellos
va acompañando al Oficial Médico en el primer escalón. Es el encargado de auxiliar al Médico e incluso de hacerlas él mismo, en la práciica de las primeras curas o revisión de las que llevare; ayuda a la clasificación de los heridos, pone los inyectables, extiende la ficha de evacuación y, a veces, lleva el registro de las bajas.
El otro Practicante se agrega al segundo escalón — si lo haypara revisar por encima los apósitos y registrar ordenadamente las bajas, haciendo lista nominal, separando las de los diversos Cuerpos para, terminada la operación, poder dar el correspondiente parte al jefe de Infanteria.
Los Practicantes serán portadores de sendas bolsas de socorro.
Formación de la columna de evacuacion.— En la táctica de
Sanidad hemos de distinguir: el orden cerrado, el orden de aproxi-
mación y el orden de evacuación.
En el orden cerrado las formaciones son rígidas, cada individuo tiene su puesto determinado bajo la vista inmediata de sus jefes. Las órdenes pueden darse directamente por voces de mando y ser cumplidas al instante. El efecto de alargamiento de columna queda reducido al mínimo. Todas sus cualidades favorecen la rapidez de los movimientos y el control perfecto de los mismos.
Las posibilidades de adoptar este orden que ofrece tales ventajas, vienen limitadas por dos factores: terreno y enemigo. Los accidentes del terreno, las zanjas, los bosques, etc., dificultan o impiden las formaciones reglamentarias. El orden cerrado sólo puede guardarse en caminos o en terreno despejado.
Otro factor, el enemigo, tiene mucha mayor importancia. Las formaciones cerradas son vulnerables (un solo proyectil puede hacer muchas bajas) y son muy visibles (se descubren a larga distancia y ofrecen buen blanco). Por lo tanto, siempre que se entra bajo el fuego enemigo de cualquier arma o bajo sus vistas, se adoptará el
Orden de aproximación,—Sanidad va en orden de aproximación

238

ANToNlo GARGIA VALGÁRGRI.

desde que deja el orden cerrado hasta que inicia sus servicios propios de evacuación. Las fuerzas avanzan hacia el lugar del combate bajo las vistas o fuego enemigo. Lo esencial entonces es aprovechar
los accidentes del terreno para hacerse menos visibles y protegerse
del fuego. Por las mismas razones se romperá toda formación geo-
métrica y se aumentarán las distancias de las escuadras y aun de los
individuos entre si. La marcha se hará aprovechando todos los lugares ocultos y no batidos. Bien se comprende que no pueden darse reglas fijas. Sin embargo hay una idea fundamental que conviene
inculcar al Soldado y ella es que la mejor manera de defenderse de las armas enemigas es el no dejarse ver. Por tanto, cuando las necesidades de las operaciones no exigen lo contrario, todos los combatientes deben ocultarse y protegerse en lo posible. Ello importa, no sólo al interés particular del individuo — el conservar la propia vida es siempre una obligación —, sino que también a la vida de los compañeros a quien la imprudencia de uno descubre y expone sin necesidad, e incluso al éxito de la operación.
Orden de evacuación.— Como queda dicho, la evacuación es la
misión fundamental de Sanidad en el campo. El fin de este orden es
la organización de la columna de evacuación, que ha de hacerse teniendo en cuenta las caracteristicas especiales del terreno y del
combate.
Para su orgaiiización distinguiremos los siguientes casos: 1) Evacuación de posiciones. 2) Evacuación durante los avances. 5) Evacuación en las retiradas. 1) Evacuación de posiciones.— La columna de evacuación se formará de manera un poco diferente segíín que las bajas hayan de retirarse: a) terminado el ataque enemigo, y b) durante el ataque. a) Evacuación de posiciones terminando el ataque enemigo.— Aj dirigirse a una posición, aun fuera de los momentos de ataque del enemigo, ha de suponerse que se va bajo el alcance de sus vistas y dentro al menos de la llamada zona artillera. Por lo tanto se adoptará
el orden de aproximación.
El grueso de la sección quedará en lugar resguardado y no visible, al mando de uno de los Sargentos. El Oficial Médico con una escuadra con su Cabo, un Sargento y un Practicante, se encaminará
a la posición ordenando amplias distancias e intervalos entre la gente. El Oficial de la posición puesto al habla con su jefe y con el Médico de Batallón si se hallara presente, se enterará del número y

LA EVAGUAclóN HAsTA EL AUroAtbvlL.AtABULANctA

239

calidad de las bajas, de la situación del enemigo y fuerzas propias,
de las armas que utilice el atacante, etc. Con todos estos datos reco-
gidos personalmente por el Oficial, organizará la columna de eva-
cuación, por la dirección o caminos más convenientes y con las
precauciones o protección procedentes. Puestos los apósitos provisionales, si hubiere lugar a ello, se
procede a la organización del primer convoy de heridos al mando del Cabo. Por medio de los enlaces o personalmente el Oficial ordenará la presentación de otras escuadras en la posición, hasta que queden
retiradas todas las bajas. Cuando la distancia desde la posición hasta la carretera sea
corta, se utilizarán solamente camilleros y sin escalonamiento, esto es,

~Jé' mes eeeees ~sea~es ok e/su ~s ~c e-ue/e6e—

O .-Puedp uemndpae gpn.

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-Besa'p reccrpn ese/p/as,

E .-Fn/ace de Xenr dad.

+

— .

rd

r d. guardad.

~-Am6u/apero auaneaua,

que los heridos serán llevados por unos mismos sanitarios desde la
posición o inmediaciones a la ambulancia.
Escalonamiento.— Las causas que determinan el escalonamiento
son en primer término la distancia, además interviene el número de
bajas y la urgencia de su evacuación. La mayor o menor urgencia depende de la gravedad de los heridos y de diversos factores de orden táctico (abandono de la posición, proximidad del enemigo, etc.).
Si la urgencia es grande y el número de bajas pequeño, de tal modo que no sea necesario que una misma camilla haga dos evacua-
ciones, en este caso aun siendo la distancia de 5 ó 6 kilómetros
podría hacerse directamente sin escalonamiento. Cuando la distancia es excesiva, sobre todo si el número de bajas habidas o probables no es pequeño, es más conveniente y muchas .veces necesario organizar la columna de evacuación en dos o tres escalones. Lino primero de camilleros que se sitúa en las inmediaciones de la posi-

240

ANTQNIQ GARctA VALOÁROEL

ción. Los individuos que lo integran evacuan desde él hasta el punto
donde se encuentran las cargas de artola, En este escalón suben
a los mulos todos los heridos rtue son susceptibles de transportar
en este medio. Las cargas de artola, salvo distancias extremadamente
largas, hacen la evacuación directa hasta las ambulancias. Para los heridos que no puedan utilizar la artola (de vientre,
shock, coma, etc.), han de establecerse uno o varios escalones de
camilleros en donde se hacen los relevos.

Pio. l.
Como ejemplo de evacuación escalonada damos el esquema adjunto (fig. 1), que se refiere a las evacuaciones hechas en el sector de Begega. Todas las bajas tenian lugar o en el interior del pueblo de Begega o como consecuencia de los ataques enemigos a la llamada posición del Centro.
Los camilleros que realizan una evacuación han de descansar
precisamente en el puesto de partida, esto es, una vez terminado el servicio y que regresaron al punto de donde salieron con el herido.
Evacuación de posiciones durante el ataque enemigo.— En estas circunstancias lo primero que ha de decidir el Oficial Médico es la

LA BVAGUAGIÓN HAsTA BL AUTQMOVIL.AMBULANGIA

24i

posibilidad o imposibilidad de la evacuación o conveniencia de su aplazamiento. Esta decisión sólo podrá hacerla después de haber recorrido personalmente e! lugar del combate.
El fuego artillero y de aviación no será nunca obstáculo para hacer una evacuación que por cualquier causa fuera de gran urgencia.
Nunca se debe perder de vista el doble interés material y moral que encierra la pronta retirada de las bajas. El éxito del tratamiento y la
rápida recuperación del herido, dependen grandemente del tiempo transcurrido hasta su ingreso en un centro quirítrgico. Este es el factor de economía de hombres, podria decirse. Desde este punto de vista en algunas ocasiones —heridas mortales de necesidad, evacuaciones muy peligrosas en que es más que probable la pérdida de algún camillero, la retirada de muertos, etc.—, hablando un poco duramente si se quiere, no mereceria la pena retirar las bajas, puesto que supondria un esfuerzo iníttil y a veces la pérdida de camilleros,
por retirar a los heridos o muertos que no tienen salvación.
Pero existe siempre el otro factor, el de la moral del combatiente que no queda incólume viendo a su compañero caído, oyendo sus quejidos y demanda de auxilio.
Si el camino de evacuación estuviera fuertemente batido por
fuego directo de infantería, entonces, salvo necesidad imperiosa (retiradas), lo procedente es aplazar el servicio hasta que la noche, la niebla o el desalojamiento del enemigo la hagan posible. En estos
casos ha de estudiarse detenidamente el terreno para ver si es
factible la evacuación, aun cuando fuera siguiendo un camino más largo, de los heridos más graves.
Decidida la evacuación de la posición, es de aconsejar la columna en forma escalonada. Un primer escalón — en el que siempre se hallará el Oficial — de Camilleros que evacuará desde las proximidades de la posición (del recinto fortificado deben de sacar las bajas los camilleros del Batallón) hasta 'el segundo escalón
formado por artolas o artolas y camillas. Aun siendo distancias
cortas ha de hacerse este escalonamiento para que el primer recorrido, el más peligroso, sea hecho por los mismos hombres durante toda la evacuación bajo la vigilancia inmediata del Oficial. Y esto por
dos razones: porque los que hicieron una evacuación ya tuvieron
ocasión de conocer los lugares más batidos y peligrosos y al contrario, los de más fácil acceso; pero hay otra razón más impor-
tante, y es, que si los hombres que anduvieron por la zona batida y
más peligrosa, llegan hasta la ambulancia —esto es, hasta lugar
16

,242

ANToNIQ GARctA VALGÁRGEL

relativamente seguro — será dificil que regresen a primera linea con
la puntualidad necesaria. Repasando el esquema de evacuación del sector de Begega se
ve bien la diferencia de evacuar una posición terminado el ataque o durante el mismo. En la evacuación de la posición Centro después de los ataques, el primer escalón de camilleros comprendia desde la posición hasta Combarcio (aldea a unos 2 kilómetros de distancia); en cambio en evacuaciones durante los ataques los camilleros del primer escalón no pasaban del puesto de Montaña, para lo cual en
el cruce de los caminos colocábamos un retén de camillas.
Los lugares en donde se colocan las cabezas de los escalones han de estar en lo posible a cubierto del fuego enemigo. En los sectores en que el frente está estabilizado, seria muy conveniente que un poco a retaguardia de las posiciones y en sitio bien comunicado con ellas, se construyera de antemano un refugio que sirviera para alojar y defender el primer escalón de evacuación y de puesto de
socorro. En estos sitios no sólo permanecen los sanitarios, sino que muchas veces han de retenerse en él los heridos. Por esta razón
en los lugares de escalonamiento ha de improvisarse siempre un pequeño recinto donde poder poner a cubierto del fuego y de la intemperie a unos cuantos heridos mientras les llega el turno de evacuación. Salvo que por circunstancias especiales convenga disponer otra cosa, los camilleros de un escalón no deben pasar
nunca del inmediato posterior. Puede ocurrir que por ser mayor el
tiempo que se emplea en recorrer el segundo trayecto de evacuación que el primero, los camilleros del primer escalón lleguen al segundo en un momento en que en él no haya ningún medio de evacuación presente. En estos casos el herido quedará bajo el cuidado del Sargento y Practicante del escalón segundo (volviendo los camilleros con su camilla vacia a su punto de partida), hasta tanto que no regresen los demás individuos del mismo encargados de proseguir
su evacuación.
En todos los escalones hay que tender a organizar convoyes de heridos por escuadras completas bajo el mando de un Cabo. Las camillas aisladas saldrán sólo excepcionalmente, como tampoco se
utilizará una doble carga de artola para trasportar un solo herido de
no urgente evacuación; se esperará un tiempo prudencial, por si viniera alguno más para organizar el pequeño convoy. Para la conveniente organización de estos convoyes el Jefe de cada escalón mandará por cada evacuación nota de laa bajas existentes o

LA BYAGUAGIÓN HAsTA EL AUTOIAÓYIL.ANBULANGIA

243

probables que quedan por evacuar, a los Jefes de los escalones posferi ores.
Orden de evacuación en los avances.— La evacuación de bajas en ofensivas y avances de importancia es sin duda lo más complejo
de nuestro servicio.
La organización de la columna de evacuación ha de hacerse rápida y muchas veces inopinadamente. En el curso del combate es frecuente que haya de cambiarse el emplazamiento de los escalones. Todo esto requiere un estudio previo detenido del terreno, marcha general de la operación y distribución de las fuerzas propias y enemigas; estudio que se hará primero sobre el plano y después sobre el propio terreno. tina vez más se ha de insistir en que sea el propio Oficial quien lo haga.
Desde el momento en que una Sección de Sanidad pasa a formar
parte de una columna de operaciones, ha de ser primordial cuidado
del Comandante de la misma establecer enlace permanente, de una
parte con el Jefe de la columna y de otra con su superior jerárquico de la Companía de Sanidad. Al lado del Jefe de columna enviará uno de sus enlaces para que en todo instante el mencionado Jefe pueda
comunicar sus órdenes a Sanidad. Normalmente estas órdenes en
que se describe la marcha general de la operación del dia, se dan
con la suficiente antelación.
El Oficial ha de enterarse antes de iniciada la operación del
número y nombre de los Batallones que van a tomar parte en ella.
Por todos los medios procurará ponerse en contacto con los respecti-
vos Médicos.
Antes de exponer lo que ha de hacerse, hemos de decir lo que hay que evitar a toda costa, que es precisamente lo que a todo trance pretenden los sefiores Comandantes de Batallón. Nos referimos a la disgregación de nuestra Sección designando a cada Batallón un número determinado de camillas, artolas, que quedan fuera del control del Oficial de evacuación, por entender los mencionados Jefes
que tales medios de evacuación forman parte exclusivamente de su Unidad.
El Oficial Médico se pondrá a las órdenes inmediatas del Jefe..que manda la vanguardia, solicitando del mismo informe y datos sobre la
operación a realizar.
Con arreglo a la importancia de la operación y al número de Batallones que toman parte en ella, el Oficial Médico llevará consigo mayor o menor número de camillas y artolas, procurando siempre

244

ANTQNIQ QARctA VALGÁRGEL

delar en reserva y descanso en el campamento o punto de partida al
menos un tercio de los efectivos de su Sección.
Para la formación de la columna de evacuación, distinguiremos dos casos: a) que el ataque sea realizado por una sola unidad de asalto; b) que sea más de una.
a) En el primero de los supuestos, que es el caso menos complicado, el número de camillas y artolas que se ha decidido salgan a la operación al mando inmediato de uno de los Sargentos, sigue inmediatamente detrás de la fuerza de choque durante el orden
cerrado y de aproximación, con las prevenciones que anteriormente
se mencionaron. El Oficial Médico irá al lado del Jefe de la unidad (llevando consigo los enlaces, que durante la aproximación suelen ir

Fin. 2.
a la cabeza de sus fuerzas. Esta es la íínica manera de que pueda enterarse de la orientación aproximada del ataque, de la situación del enemigo. Además, de esta forma, el Oficial Médico recorre el camino de evacuación y por si mismo sabrá la longitud, los obstáculos, los
puntos probablemente batidos, etc. Bajo ningún pretexto quedará el Oficial a retaguardia de su Sección y lo que desde luego no debe hacer, es quedarse con las fuerzas de reserva, al lado del jefe de
la columna y por detrás de la Artillería propia. Este no es el puesto
de Sanidad Militar. Los camilleros de Batallón — sin que esto sea
una norma rigida — no deben hacer evacuaciones mayores de 400 ó
500 metros, de lo contrario, terminada su primera evacuación, lo más frecuente será que no acudan al lugar del combate hasta que éste finalice (fig. 2).
Al adoptar el orden de combate la fuerza de choque, el Oficial Médico, después de haber. comunicado al Jeje y Médico de la unidad

LA EvAcUAcióN HAsTA EL AUToM6VIL.AMBULANctA

245

la marcha aproximada de Ia columna de evacuación y el lugar donde provisionalmente montará el puesto de socorro con sus sanitarios, ies distribuye en la forma que crea conveniente y elige y prepara un sitio resguardado. Hecho todo lo cual, se colocará en un punto que sea buen observatorio, desde donde pueda seguir la marcha general
del combate, para en todo momento y por iniciativa propia, bajo su entera responsabilidad, adoptar la decisión más conveniente. No espere órdenes precisas, ni auxilio ni consejo de nadie, ha de valerse por sf. Si los camilleros del Batallón no llegan, ha de ordenar la busca del herido que sufre y reclama nuestro auxilio. Siempre que la
intensidad del fuego enemigo haga suponer la existencia de bajas numerosas, hay que esforzarse en localizarlas e ir en su busca si rápidamente no llegan. Vl limitarse a esperar es muy cómodo y lo más seguro, incluso será lo suficiente para «cumplir» oficialment y evitarnos toda corrección, pero esto no es cumplir con el sagrado
deber que se nos encomendó. Sanidad Militar, representada en el campo por sus Oficiales, ha de dar en todo momento, muestras de gran valor, serenidad y abnegación hasta el sacrificio en favor de
nuesfros hermanos caídos en el combate.
Las circunstancias que obligan ai escalonarniento ya las citamos
al hablar de la evacuación de posiciones. Si la distancia recorrida durante la marcha de aproximación es
grande, a veces será necesario algún escalón intermedio, con parte
de los sanitarios que llevó el Oficial a las operaciones. Para la
colocación de artolas y camillas también se han dado normas.
Si sospecháramos que el níímero de bajas no lo podíamos evacuar con los hombres de que disponíamos en el primer escalón, por nuestros enlaces pediremos gente de la reserva.
Precisamente es en estos instantes cuando el Oficial Médico se
halla ocupado en la atención de bajas del primer encuentro; incluso
si el número de ellas fué elevado, se ha quedado solo en el puesto .de socorro con el Sargento y Practicante. A bien ser, el Oficial debiera de llevar consigo en vanguardia un pelotón para evacuar las bajas del primer combate y otro dispuesto para salir, inmediatamente de vencido el enemigo, detrás de las unidades que avanzan. Pero en la práctica esto no suele poder ser asi y hay que contar con el hecho
de que hasta que no regresen los camilleros terminada la evacuación, el Oficial no dispondrá de hombres para seguir de cerca al Batallón que continúa su avance. Y puede suceder y — a nosotros nos ha
ocurrido repetidas veces — que en este intervalo de tiempo se pierda

246

ANTONIO QARCIA VAI CÁRCEI

todo contacto con la unidad de vanguardia a quien se va afecto. Ni que decir tiene que en cuanto al Oficial Médico le sea posible emprender la marcha con su gente, hará cuanto esté de su mano para restablecer a la mayor brevedad el enlace perdido. Siguiendo las huellas que siempre deja una fuerza, caminando en la dirección
del avance, que de antemano debe conocer, el Oficial Médico debe

Fia. 3.
adentrarse con su gente en la brecha recientemente abierta en el frente enemigo hasta dar alcance al Batallón. Bien se comprende que esto tiene ciertos riesgos y no pequeños y que puede haber confu-
siones que nos hagan dirigir nuestros pasos a terreno dominado por el eneniigo. De aqui que hayan de hacerse estas marchas con todo género de precauciones. Nunca irá toda la gente junta. El Oficial se
adelantará con 4 ó 5 fusileros unos 400 metros para cerciorarse que
está libre de enemigo. En las operaciones de avance ha de prestarse preferente atención
a las unidades de choque, puesto que lógicamente serán las que

LA evAcUAclÓN HAsTA BL AUTOMÓYIL-AMBULANCIA

247

sufran el mayor número de bajas, pero no por eso han de abandonarse a sus propios medios los Batallones de ocupaci6n, fuerza de reserva, artilleria, etc. Para éstos los escalones de retaguardia se dispondrán de manera que a la vez que sirven de escal6n en la evacuación principal (la de las fuerzas de choque), puedan atender a las unidades mencionadas. Como ejemplo dibujamos la evacuación de uno de los sectores de montes de Malporquero, después de ocupado el pico Pigoz. La columna de evacuación estaba organizada en cuatro escalones formados por dos Secciones de Sanidad (fig. 5).
b) Cuando son varias las unidades de asalto, la evacuación
presenta mayores dificultades si ha de estar realizada por una sola
Sección. En operaciones de avance con frentes de amplitud mayor de un kilómetro, en el sentido de anchura hablando en general, la evacuaci6n no debe hacerse por una Secci6n; este problema entrarfa, pues, dentro de Ia táctica de Compafifa.
Evacuación de las retiradas.— Asi como en los avances la
evacuación plantea míiltiples problemas, que si han de resolverse atinadamente, será necesario desplegar gran actividad y demostrar viveza de genio, en las retiradas la dificultad máxima no estriba en la táctica de la evacuación que en si ea más sencilla que la compleja de
un avance. En las retiradas lo esencial es serenidad. Refrenar todo
nerviosismo, comenzando por el nuestro propio. Dominar todo movimiento de pánico y castigar severamente toda tentativa de huida. Si da tiempo al enlace, se movilizan nuestras reservas.
Cuando no se disponga de hombres ni ganado de Sanidad, se reclamará la ayuda de los de la fuerza combatiente que se retira. j recuentemente quien íiltimamente se retira es el puesto de socorro de Sanidad, protegido claro está por suficiente número de armas e
infantes.
Como apéndice a Ia táctica de Sección, escribiremos unas lfneas sobre evacuaciones nocturnas, de muertos en general y de la conducta a seguir en los casos de imposible evacuación.
Evacuaciones nocturnas,— El que la evacuación de bajas se haga por la noche es caso frecuentisimo, puesto que es cuando casi siempre se puede hacer con el mfnimo de peligros y de pérdidas de personal. La evacuación nocturna en una columna ya organizada, con el camino perfectamente conocido por haberlo recorrido ya varias veces muchos de los sanitarios, no tiene nada de particular que la haga diferenciarse de cuanto hemos hablado. Únicamente
hemos de mencionar la conveniencia del uso de linternas eléctricas

248

ANTONIO OARCtA VALCÁRCEL

(cualquier otro sistema de iluminación no resulta práctico), que han
de utilizarse con cierta discreción para no ser descubiertos por el
enemigo.
Durante las evacuaciones nocturnas que han de hacerse siguiendo una determinada dirección nueva para nosotros, sin ningún camino o
si éste se presta a confusiones, es muy conveniente durante la marcha de aproximación dejar abundantes sanitarios de enlace en
todos aquellos puntos (cruces de caminos, bosques, etc.), en que
es fácil extraviarse, para que marquen la dirección a los convoyes
de heridos.
Evacuación de muertos.— Es cuestión de honor retirar, siempre que sea posible, todos los caidos en el campo de batalla. Pero nsi como la evacuación de heridos es urgente, la de los muertos — sobre todo una vez colocados en lugar apartado de los lugares de tránsito
obligado o frecuente — puede demorarse por lo menos desde luego hasta haber terminado con la retirada de los heridos y cuando haya desaparecido todo peligro.
Normalmente los muertos han de evacuarse sobre mulos, convenientemente sujetos con cuerdas y tapados con una manta o tienda de campaña.
Casos deimposible evacuación.— En los casos en que el herido no ha llegado todavia al puesto de Sanidad por cualquier causa — por ejemplo, posiciones o níícleos de fuerza cercados por el enemigo —, si el Oficial Médico tuviera noticia de su existencia, hará cuanto a su alcance esté pnra que la retirada de las bajas se haga de dia o de noche, 'aprovechando el momento más favorable (niebla, fuego intenso de la artilleria propia, vuelos de nuestra aviación sobre el campo enemigo, que incluso pueden verificarse con el fin exclusivo de facilitar la evacuación).
En los finales de los ataques propios, la retirada de las bajas hnbidas durante ln persecución del enemigo puede presentar grandes
dificultades y en ocasiones habrá de demorarse un determinado
tiempo, hasta que queden aseguradas las comunicaciones de la vanguardia con los servicios de retaguardia de la columna. Bien se comprende que en los primeros momentos en que se abre una péqueña brecha en el frente enemigo, tiene grandes peligros la circulación por el paso recientemente abierto, por el cual transita todavia enemigo que ignora lo ocurrido o con intención de contraofensiva.
En estos casos han de retenerse los heridos convenientemente aten-
didós hasta que sea posible su evacuación.

PFVlSTA DV. PRENSA
DR. W. Towwts, de las Fuerzas Aéreas alemanas.— El problema médico del transporte aéreo de enfermos y heridos. (The Militar@ Suogeon, Julio del 1940. Traducido de Deutsche Miliffdrarzt, 5 : 5-7).
El autor expone interesantes observaciones médicas cuya exactitud fué
probada en el transporte aéreo de cerca de 2.500 heridos y enfermos, de Polonia a Alemania, durante la guerra (1939).
Hay acuerdo general en que deben ser excluidos del transporte aéreo los heridos en shock y los amenazados de colapso. La influencia de la altura, de la disminuci6n de la presi6n atmosférica y del descenso de la temperatura en los lesionados de pecho, abdomen y cerebro, es todavia discutible. Sin embargo, según TOnnis, el prolapso del cerebro puede ocurrir al disminuir la presión atmosférica, cuando los heridos de cráneo presenten pérdidas importantes de hueso y de la duramadre. También la distensi6n abdomidal puede
presentarse por aumento de la formaci6n de gas en ios heridos de vientre.
En todo caso estas alteraciones no se observan a menos de tres a cuatro mil
metros de altura.
De mayor. alcance práctico son los peligros debidos a la hemorragia. Todos los heridos seriamente lesionados sufren más o menos de hemorragia por algún tiempo. Según la experiencia del autor, el contenido de hemoglobina en la sangre de aquéllos, es de 35 a 53 por 100, aun dos o tres dias después
de heridos, y en dos casos fué de 35 a 42 por 100 hasta el noveno dia. La capacidad respiratoria está reducida en los heridos de pulm6n con hemot6rax y en los abdominales con elevación del diafragma debida a meteorismo o exudados. Esta reducci6n respiratoria puede ocurrir, aun a 1.300 metros de altura, en todos los casos en que el metabolismo del oxigeno de la sangre o la superficie respiratoria de los pulmones estén mermados por inadaptabilidad a la disminución parcial de la presión del oxigeno.
La principal amenaza que pesa sobre los heridos y enfermos transportados
en avi6n es el «mal de las alturas».
En un caso de grave destrozo del muslo con amputaci6n entre el tercio medio y el superior, se present6 anemia aguda (35 por 100 de Hb) causada por diversas hemorragias secundarias, que habian cesado al hacerse el transporte aéreo. El estado general empeor6 notablemente con éste; la cara palideci6, tomando tinte amarillento. A mil metros de altura durante el vuelo, fueron más frecuentes la respiraci6n y el pulso (36 y 135 respectivamente).

REVISTA DE PRENSA
Como el ap6sito no estaba empapado en sangre, se 'rechaz6 la idea de una nueva hemorragia. La administraci6n de oxlgeno revel6 ser causa del trastorno el déficit de aquél. Respiración 22 y más tarde l8; pulso 100. Ningún sintoma desfavorable fué advertido (disnea, aceleración del pulso) después del aterrizaje, pero el oxfgeno tuvo que ser administrado durante
los l l5 minutos que dur6 el vuelo.
La falta de la administraci6n de oxfgeno ha sido causa de la muerte de tres heridos durante el vuelo o poco después del aterrizaje.
Un herido con proyectil alojado en una vértebra lumbar y hemorragia retroperitoneal, falleci6 durante el vuelo y la autopsia reveló marcados sfntomas de anemia grave. Como el pron6stico de sus lesiones traumáticas y estado general no se consideraba fatal, es de suponer que este herido hubiese sobrevivido de habérsele podido administrar oxigeno durante el transporte. Dos casos con heridas pulmonares y hemot6rax fallecieron poco después del aterrizaje; no se les.pudo administrar oxigeno durante el vuelo. Como contraprueba de la eficacia de esta administraci6n, cita el autor el caso de un herido con grave cianosis y hemot6rax, al que la administraci6n de oxigeno y el cuidado médico durante el transporte evitaron todo perjuicio. En los heridos pulmonares ambos factores (inhalaci6n de oxigeno y asistencia médica) son,
pues, esenciales.
De los 2.500 enfermos y heridos transportados por avi6n, sólo fallecieron cuatro durante el transporte o poco después del aterrizaje (aparte los tres casos citados, otro con peritonitis grave) y todos ocurrieron cuando el transporte se efectu6 en aparatos sin dispositivo para la inhalaci6n de oxigeno. El autor considera este dispositivo 'esencial, asi como la asistencia médica durante el vuelo para la mayor(a de los transportados.
El transporte aéreo es menos doloroso y molesto para los heridos que el
transporte rodado (ambulancias, trenes hospitales), porque es mucho más rápido y más estable. En nna guerra tan veloz y movida como la de Polonia. como hace resaltar el autor, fué de inapreciale valor la posibilidad de evacuaciones rápidas a bases lejanas, por las grandes dificultades de emplear hospitales inmediatos. Desde el punto de vista quiríírgico, el hecho es de la mayor importancia, sobre todo para los heridos graves, por la indole de sus lésiones. La cirugia en el frente, como ha demostrado la experiencia, debe ser esencialmente conservadora. S6lo deben efectuarse intervenciones de aguda urgencia. Las grandes intervenciones deben quedar relegadas a los centros que posean todas las exigencias modernas de material, personal y alojamiento. El transporte a estos Centros ha sido posible mediante aviones.
Algunos ejemplos pueden ser, al respecto, bien demostrativos. Un herido abdominal por arma de fuego en las proximidades de Varsovia, con prolapso del intestino delgado, estaba en la mesa de operaciones de una clinica de la Universidad de Breslau, dos horas y media después de lesionado, y gracias a esta rapidez pudo ser recuperado sin complicaciones ulteriores. De 19 heridos

REVISTA DE PRENSA

251

en los ojos transportados en avi6n, 10 presentaron luego marcada mejoria de la visión, lo que, teniendo en cuenta el desfavorable pron6stico de aquellas heridas, puede considerse un resultado excelente.
La misma importancia tiene el transporte aéreo, por las razones apuntadas, para los heridos del maxilar y cerebro, para el tratamiento final de las heriáas tangenciales y segmentales por arma de fuego y para el conocimiento radiográfico de las heridas de cabeza. La mayoria de los heridos de cráneo no transportados con rapidez a hospitales bien equipados y que por ello fueron intervenidos en los frentes, murieron de abscesos cerebrales. No asi los que pudieron ser transportados y asistidos en el hospital de la base aérea de Berlin. Entre 19 heridos trasladados directamente desde el frente polaco por avi6n, hubo s6lo tres graves infecciones causadas por estreptococos hemoliticos. Todos los casos fueron rápidamente recuperados.
La experiencia demuestra que los heridos de pulm6n y con graves fracturas de las extremidades no toleran bien el transporte rodado. Treinta y nueve heridos de pecho transportados rápidamente por avi6n a los hospitales de retaguardia fueron adecuadamente tratados y con la quietud necesaria para su recuperación. Dos de estos pacientes murieron semanas después de empiema. En las fracturas por arma de fuego los beneficios de este transporte rápido a hospitales permanentes son manifiestos. Hubo que amputar s6lo en un caso de gangrena gaseosa y en dos de septicemia articular. El autor, que estuvo en la guerra mundial (1914 18) y en la actual, hace resaltar el enorme progreso realizado con s61o tener presente que de 375 heridos osteoarticulares
con fracturas s61o han muerto dos.
El transporte aéreo, además de eliminar todas las desventajas del transporte rodado a grandes distancias, ha permitido a los heridos disfrutar de las facilidades quirúrgicas de los hospitales nacionales bien instalados. Esta gran ventaja es innegable y solamente más adelante, cuando conozcamos el completo historial de los heridos, conoceremos también completamente el valor de aquélla.
M. GARRIQA.
RENO LERIGHE — Muñones íítiles y muñones inutilizables. (De la valeur comparée des diverses amputations et désarticulations du membre supérieur). (La Presse Médicale, núm. 73, 20 Septiembre 1939).
Comienza su autor diciendo que mientras un aparato protésico es indis. pensable a todo amputado de miembro inferior, los de miembro superior no llevan pr6tesis, al menos habitualmente.
En el miembro superior, a diferencia de lo que ocurre con el inferior, el problema del muñ6n de amputaci6n no es de punto de apoyo, sino exclusivamente de sostén a aparatos protésicos.
En cuanto a la técnica, señala, que es preciso amputar lo más lejos posible de la raiz del miembro y conservar del brazo lo más que se pueda. Hay

252

REVISTA DE PRENSA

intervenciones que son condenadas por la experiencia y éstas son las desarticulaciones; con excepci6n de las desarticulaciones carpometacarpianas, que son todas excelentes, sobre todo conservando las dos filas del carpo, las demás desarticulaciones son de pobres resultados. Entre otros inconvenientes, es de señalar el que, al no suturar primitivamente, la exfoliaci6n del cartilago alarga el periodo de cicatrizaci6n y además el transporte eventual es más dificil.
Es preferible a la desarticulaci6n de la muñeca la amputaci6n del antebrazo en el sitio 6ptimo. La desarticulaci6n del codo da un exceso de longitud de brazo, con el inconveniente de que al colocar el aparato protésico, la llnea articular artificial queda más abajo que en el lado sano y por tanto el eje de giro queda descendido, con lo que el funcionamiento es desastroso. En la desarticulaci6n de hombro se pierde por completo la estética, produciéndose un desagradable desnivel de la cintura escapular. En suma, ninguna de las tres
desarticulaciones enumeradas, deben ser realizadas. Las amputaciones no presentan los inconvenientes señalados, debiendo
éstas ser realizadas, de ser posible, en los siguientes puntos: En el antebrazo el
sitio de elecci6n asienta a seis centimetros por encima de la articulación de la
muñeca y diez centimetros por debajo del olecranon; entre estos dos puntos todas las amputaciones son buenas.
En el brazo la zona óptima es la parte distal pr6xima al tercio medio. Es preciso extremar los cuidados con los nervios; algunos como el mediano, el cubital y el braquial cutáneo interno son muy frágiles y expuestos a neuromas, no s6lo terminales, sino también laterales e intersticiales; deben infiltrarse con novocaina, alcohol o ácido fénico antes de seccionarles, evitando de este modo la frecuencia de los muiiones dolorosos. La técnica de las amputaciones debe adaptarse a esta necesidad, siendo necesario que la secci6n de partes blandas se detenga ante el paquete vásculonervioso, descubriendo e infiltrando los
nervios antes de seccionarles.
Si pensamos en los numerosos amputados que sufren moral y fisicamente por un muñón doloroso, no tomaremos a demasiado fútiles estas precauciones.
Se debe practicar en las amputaciones de antebrazo y brazo el procedimiento en colgajos y no el circular, procurando que el colgajo anterior sea más largo que el posterior. En las amputaciones por traumatismos no debe hacerse sutura primitiva, pues es responsable de muchas complicaciones graves. La sutura retardada debe ser la regla, taponando débilmente con gasa la superficie.
AVELINO ALVAREZ ALONSO.
KILLIAN.— Tratamiento de las fracturas de las extremidades en campaña.
Progresos en la técnica yeso-distracción. (Feldmássige Versorgung von Extremttñtenfrakturen.' Weitere Forrtschritte der Distraktion-Gipstecknik). (Zen, Fur Chir., níím. 12, Marzo 1940).
Comienza refiriéndose a anteriores publicaciones suyas en las que hacia
notar los inconvenientes de los métodos corrientes de tracci6n continua desde

REVISTA DE PRENSA
hueso, falta de reposo absoluto del foco de fractura, necesidad de vigilancia permanente y de frecuentes exámenes radiol6gicos y no raramente consolidaciones viciosas que exigen correcci6n ulterior. Hay que añadir la posibilidad de una infección del canal de perforación y además que con el proceder de la tracción continua en una sola dirección, no pueden reducirse las desviaciones. Por último, tal proceder no es en manera alguna apropiado para el transporte del lesionado. Por todas estas razones, el autor poco a poco abandon6 tal sistema, tendiendo a emplear los métodos de distracción combinados con vendaje de yeso. La reducci6n se realiza tan pronto desaparecen los fen6menos generales de shock y el foco de fractura queda en completo reposo desde el mismo dia de la reposici6n.
En las fracturas de fémur el alambre atraviesa c6ndilos, quedando fuera del vendaje el pie y a veces hasta rodilla. En caso necesario el alambre pasa a través de espina de tibia, incluyendo entonces en el vendaje la rodilla, sin temor a que se produzca relajaci6n de los ligamentos de esta articulaci6n, temor infundado, según demostr6 clinicamente Magnus y tampoco presumible
te6ricamente, teniendo en cuenta que los músculos que rodean la rodilla la
mayoria son biarticulares y que la tracci6n se ejerce a través de ellos a más de los ligamentos. La tracci6n desde c6ndilos s6lo es apropiada para las fracturas altas y de tercio medio, En las fracturas de tercio inferior hay que tener presente la marcada tendencia del fragmento distal a bascular hacia atrás por la acci6n de los gemelos, desviaci6n que suele acentuarse cuanto más intensa se haga la tracci6n longitudinal; por esto el autor en estas fracturas aplica un segundo alambre para levantar ese fragmento, incluyéndolo igualmente en el vendaje de yeso, sin que diga nada sobre la técnica que emplea y lugar preciso de aplicación.
En las fracturas oblicuas de pierna aplica dos alambres: uno en espina de
tibia y otro en calcáneo.
Emplea alambres corrientes de Klapp-Kirschener, fijándolos al vendaje de escayola por medio de unas armadellas parecidas a las que emplea Bohler para
este mismo fin, con la diferencia de que en las del auto< el alambre pasa al
centro del platillo a través de una ranura radial y es fijado por medio de un
tornillo excéntrico.
Las reducciones las realiza con aparato de tracción a tornillo.
El método se puede generalizar a toda clase de fracturas, no s6lo cerradas, sino también abiertas e infectadas. En los heridos de guerra tendria grandes ventajas por la comodidad y seguridad con que se harta su transporte.
G. VAt.CÁRCEL. '

Tratamiento de las enfermedades mentales, por el Doctor A. Vailejo Nágera
La destacada personalidad cientifica y literaria del Doctor Vallejo Nágera,
muy conocida de nuestros lectores por su brillante colaboración en esta
RevísTA, saca a la luz pública este Tratamiento de las enfermedades mentales, en que se condensa la obra plena de madurez y competencia de la
especialización profunda a que el Doctor Vallejo Nágera se ha dedicado. Destaca en el libro con pinceladas maestras de tétrica verdad, quizá más
impresionante poí su sobriedad, en el capitulo a ello destinado, el lamentable estado en que se encuentra la asistencia psiquiátrica española; desbordan amargura y son fuerte aldabonazo que debe sonar con trémolos acusatorios; no es posible seguir asl y no dudamos que formulada y resuelta en este sentido la premisa, por la firma del Doctor Vallejo Nágera, máximo prestigio psiquiátrico, de una limpia y acrisolada trayectoria, sin claudicaciones ni medias tintas, frente a la demagogia y a la antipatria, ha de ser resuelto este problema, pues
también en el libro nos demuestra el Doctor Vallejo el único camino posible a
seguir para su integral resoluci6n. De una manera completa se agota el tema y cumple el libro una alta
misi6n patri6tica y didáctica, la de facilitar al gran público médico no especia-
lizado las normas modernas de tratamiento mental, con gran claridad de
exposición; haciendo fácil lo dificultoso y huyendo de virtuosismos exquisitos, expone los modas operandi, en un ansia de proselitismo didáctico, que hace de este libro la consagraci6n de un Maestro, ys ventajosamente conocido, pero que en este libro alcanza ia plena madurez de sus grandes dotes de
escritor y tratadista.
No podemos, por dificultades de espacio, hacer un análisis detallado del libro, capitulo por capitulo: todos son interesantisimos, de muy cuidada redacci6n y avalados por una moderna bibliografia; le consideramos indispensable en el acervo literario de todo médico culto, en los especializados por su valor intrinseco y en el médico general, porque aumentando su cultura cientlfica le impondrá en una materia, desgraciadamente harto descuidada hasta ahora, y ha de constituir un éxito resonante de publicación, uno más en la ya larga lista de su Autor, distinguido Teniente Coronel Médico Doctor Vallejo Nájera.
PASTOR SOTO.
Moral Médica en los Sacramentos de la Iglesia, por el Doctor Luis A. Muñoyerro. Ediciones «Fax», Madrid, 1940.
Conociamos al señor Alonso Muñoyerro hace unos años, sl leer sus lecciones dedicadas a los Padres de Familia en el Primer Congreso Nacional de Acción Cat6lica y publicadas en la Cr6nica de 1930. Después, en 1934, por su Código de Deontologfa Médica, que ha servido a la Hermandad de Ssn

BIBLIOQRAP jA

255

Cosme y San Damián, de Valladolid, como fndice de temas de sus Cfrculos de Estudios; y muchas de las materias recopiladas en sus apéndices, «sabian a
poco». Asi que al recibir su nueva obra Moral Médiua en los Sacramenios
de la Iglesia, la hemos leido con fruición y no hemos sido defraudados, pues muchos de los temas alli esbozados, son tratados en este libro último, con más amplitud.
En el tratado del Baaiismo, principalmente recomendable para médicos parteros y comadronas, después de unas nociones acerca del ministro, materia y forma del sacramento, se ocupa con detalle en seis interesantes capitulos, de los distintos sujetos del Bautismo, aclarando muchos puntos en el bautismo urgente de los recién nacidos, de los fetos abortivos, asi como de los extraidos por operaci6n cesárea en vida o post-mortem, del bautismo cin útero», y del
bautismo de los monstruos.
Al tratar de las cesáreas, señala una serie de obligaciones para la madre y los familiares, que dada la ignorancia religiosa actual de la mayorfa de los cat6licos, serán sin duda desconocidas por completo.
En el tratado de la Penitencia, por su condición de perito, puede el médico influir en la conciencia del penitente, y por tanto se reflejarán sus consejos en el mismo acto sacramental, en cuestiones de oir misa, rezo del oficio divino, abstinencia y ayuno, y en los escrúpulos. Esto demuestra la
necesidad y el interés que el médico debe tener por conocer estos temas de
Moral, como partes interesantes de la Deontologia Médica. En la parte dedicada al Sacramento de la Eucarisiia, detalla el ayuno
eucaristico, la Comunión por viático, y la Comuni6n a enfermos no graves. En el capitulo IV trata del Sacramento de la Lziremaanción con una
serie de consideraciones pertinentes a la vida latente, a la muerte aparente, y a la actuación pericial del médico para muchos casos dudosos.
Se ocupa del Sacramento del Orden, pues de la Medicina se han sacado
argumentos para combatir el celibato, asf que no es ajena esta cuesti6n a la
Deontologia Médica, ya que el médico puede verse obligado a dar consejos a
un alma que quiere dedicarse a Dios en estado celibatario. En las cuestiones referentes al Sacramento del hlairimonio, es donde la
intervenci6n del médico alcanza la trascendencia y el rango que le corresponde.
De ahi la mayor extensi6n con que trata las cuestiones relacionadas con este
sacramento, al que dedica la mitad de las páginas del libro. Después se ocupa de la prohibici6n del matrimonio, en que el médico se ve
precisado a intervenir muchas veces con sus consejos, bien que la prohibici6n se base en defectos o ya en enfermedades que pueden afectar a la salud del consorte o a la de la prole.
El neomaltusianismo, lo estudia a la luz de la raz6n y después también a la luz de la moral cat6lica; aprovechando la ocasión para poner en evidencia la funesta contraposici6n de la iglesia anglicana, que fué proclamada por sus obispos reunidos en «Lambeth».

BIBLIOQRAPfA

Muchas páginas ocupan luego el importante asunto del aborto, que en las

sociedades contemporáneas que dejan a Dios a un lado, constituye un problema

serio, aun mirando sólo desde el punto de vista social.

Entra de lleno en el estudio del aborto terapéutico con todos sus inconve-

nientes, tanto examinado el asunto a la luz de la raz6n, como a la luz del

pensamiento cat6lico. También se ocupa del aborto indirecto, estudiando su

licitud o ilicitud en una porción de variadas circunstancias.

Para la soluci6n de los problemas médicos, eugenésicos, sociales y

económicos que el nacimiento de la prole puede producir, tanto a los cónyuges

como indirectamente a la sociedad, y a los que no ofrecen soluci6n acertada ni

lfcita, la prohibici6n del matrimonio, la esterilizaci6n, el neomaitusianismo ni

el aborto; estudia con detenimiento la cuesti6n de la continencia peri6dica en

su aspecto cientifico, pero más en su aspecto moral, donde detalla las opiniones

encontradas respecto a su licitud o inmoralidad, para terminar con un resumen

respecto a la conducta que en sus consejos deben observar médicos y

sacerdotes, ya que frecuentemente son consultados,

Un apéndice con notas del Doctor Bermejillo, y un detallado indice de

más de 150 obras consultadas y citadas en el libro, terminan la obra.

Tal es el libro, interesante en extremo. De su contenido se desprende su

utilidad grande, para médicos en primer lugar, ya que el ambiente materialista

que por todas partes nos rodea y ha hecho que nuestra sociedad se haya paganizado tanto, ha influido también y en parte no pequeña, en el pensar de

los médicos que se tienen por católicos.
Nos felicitamos, pues, por la aparición de este libro, al tiempo de felicitar

al autor, Consiliario de la Hermandad de San Cosme y San Damián, de Madrid,

y Consiliario Nacional de los Padres de Familia, que con su obra demuestra

el interés que pone en sus cargos.

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CARMEN. I 2 v I4

BARCELONA
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