﻿REVISTA ESPAÑOLA
DE

MEOILINA Y (lBUGIA DE GUERRA

Aíío VII
Ss d dp

Septiembre rtJqó

Núm.

Cirugía gie las primeras urálencias en campana

F. LOSCERTALES
Jefe de los Servicios de Cirugia de los Hospitales Military Civil de Larsche

POR

F. ABRlL
De la Sanidad Oficial del Protectorado.
Primer Ayudante

P R B Á lvi B U L O
El presente trabajo fué hecho para la Sección Militar de las Jornadas Mé-
dicas de Sevilla, y en ellas leído.
Escrito para desarrollarlo ante médicos militares, y en su mayoría cirujanos, creímos que dedicamos a describir técnicas más o menos particulares para cada clase de heridas, o explicar cómo se cohibe una hemorragia, iba. a carecer de objeto, ya que seguramente todos los que allí estuvieran estarían al cabo de ellas, y además ya tendrían su opinión y métodos particulares, y nosotros pensamos que todos son buenos, dependiendo los resultados más
de las condiciones del herido y de su herida y de las manos que le operan,
que de la forma de hacer una sutura o de invaginar una perforación de in-
testino.
Con este criterio, orientamos el trabajo en el sentido de obtener normas generales que puedan salvar al herido en las complicaciones también generales y comunes a lds heridas, en mayor o menor grado, ya que es criterio nuestro que la urgencia del tratamiento quirúrgico en la herida de guerra
il) Cnmmíícación nfícial, presentada a la Sección Militar de las Joruadas Médicas
de Sevilla..

45Ó

LOSCBRTALBS V IL ABRIL

no es ordinariamente impuesta por la herida misma, sino por la necesidad

de la prevención o curación de las tres grandes complicaciones (schocís, íse-

morragia e infección) que aislada o simultáneamente suelen acompañar a las

heridas de guerra;

tratando al mismo

tiempo

de poner al

día

—
y

hay

mu-

cho

nuevo

en

la

actual

—
guerra

su

tratamiento

tal

como

lo

concebimos

nos-

otros, basados en nuestra experiencia y. en los datos que la literatura, algo

escasa, que nos llega de los países en guerra, nos da a conocer sobre modernos

métodos y agentes, muchos de ellos (incluso la penicilina) ya usados por nos-

otros en nuestros Servicios.

Al final, un resumen de algunas orientaciones de la cirugía de guerra por órganos o regiones, basada principalmente en nuestro comportamiento como cirujanos en nuestra guerra de España, terminando con un resumen estadístico de nuestros trabajos quirúrgicos de guerra y traumatología, y la pequeña bibliografía que nos ayudó.
Aclarados estos extremos, pasamos a desarrollar nuestro trabajo.

Al encargarnos de hacer este forzosamente resumen de la cirugía de íss primeras urgencias en campañA, decidimos desde el principio ajustamos a varias normales generales: I."' Considerar como primeras iurgencias quiríírgicas sólo las que se hacen en equipos quirúrgicos de vanguardia, ya que no es verdadera cirugía la que se efectúa en puestos de socorro y clasificación, y no son urgentes las que se hacen en hospitales de evacuación y retaguardia. z. Hacer el trabajo basándonos especialmente en nuestra expe-
riencia, que abarca más de z.ooo heridos de guerra, con unas goo interven-
ciones y unos I.ioo traumáticos operados en nuestros Servicios quirúrgicos de los Hospitales Militar, Civil y de la Cruz Roja de Larache, y cle los que en gran parte lo han sido por herida de arma de fuego, fracturados y pene-
trantes en cavidades. En nuestra estadística abarcan las intervenciones de-
traumatología, aproximadamente en zS por Ioo del total de operados desde I9gy, y ello da idea de la importancia de esta rama, aun en tiempo de paz.
No podemos, sin embargo, limitarnos exclusivamente a nuestra práctica. En estos últimos años la cirugía de guerra ha cambiado grandemente en lo que a pronósticos, norinas y rapidez del tratamiento se refiere, y aun en otros
aspectos, por lo cual hemos revisado toda la literatura a nuestro alcance
para tratar de poner al día este trabajo y poder dar cuenta de los progresos
habidos desde el final de nuestra guerra, y que tanto han cambiado el porvenir de los heridos.
Ante todo, no quiero dejar de mencionar aquí, aunque ello sea sal::rse

CIRUGíA DE LAS PRIMERAS URGENCIAS EN CAMPANA

457

de tema, la importancia de un buen servicio de evacuación. Aunque sulfamidas, penicilina, plasma, etc., haga más largo el período de espera, sin peligro inminente, es indispensable, ya que este período no es indefinido, que el herido llegue al equipo antes de que se cumpla un plazo en el cual la cirugía. es dicaz, y darnos cuenta, además, que en esta cirugía el interés
máximo consiste en salvar la vida del enfermo, sea como sea, sin preocupar-
nos excesivamente de su curso posterior hasta que salga de alta en un hos pital de retaguardia; por ello nos interesa conocer especialmente, para poderlos combatir, a los tres grandes enemigos de los heridos de guerra, que
se presentan como complicaciones comunes a todas las heridas, y que van a ser moúvo de la primera parte, o general, de este trabajo. Ne refiero a la hemorragia, el schoch y la ínféccíórr, que es además en cuyo tratamiento
donde más innovaciones encontraremos, y luchando contra ellos es como ac-
tuamos mejor en favor de la vida de los heridos, puesto que son la causa
próxima o remota y más o menos directa de la mayoría de muertes. Después de una segunda parte haremos un pequeño resumen de la ci-
rugía por regiones, dándole menos importancia que a esta primera, y en la. que sólo daremos normales generales —basadas más directamente en nuestra
casuística—, ya que lo particular de cada caso sólo sobre el terreno ha de re-
solverlo el cirujano improvisando muchas veces, y es esta improvisación' la más grande dificultad de la cirugía de guerra.

HEMQRRAGIA.—Es el primer síntoma de toda herida y una de sus mayores complicaciones. Si sale al exterior y procede de un gran vaso, puede llegar a la anemia aguda (en este exterior se incluyen como tales las grandes cavidades, como la pleura y el peritoneo), y si queda en el organismo después de extravasada, por pequeñez casi siempre de los orificios cutáneos, se originan los hematomas, que también complican las heridas al favorecer la infección y disminuir la nutrición tisular, y que hasta pueden ser causantes. de muerte si asientan en órgano importante, como sucede en lo de mesenterio y en los retroperitoneales, tal vez por compresión o inhibición de la cadena neurovegetativa y vasoparálisis. Hay un tipo de muerte eufórica en los heridos de abdomen con hematoma retropetitoneal, quer se ha llamado muerte subperitoneal, con cianosis, semierección y pulso incontable muy típica y de la que nosotros hemos podido observar bastantes casos durante
nuestra guerra.
De todas formas, lo verdaderamente grave de la hemorragia es eíía misma, y por ello a todo herido sangrante, con o sin tortor, hay que cubrir rápidamente con una doble indicación: I.', cohibirle, y z.", sustituir la san-
gre perdida. La cohibición debe hacerse, a ser posible, ligando irr sitrz los

458

B. LOSCBRZALBS V B. ABRIL

vasos sangrantes durante el acto operatorio. En las hemorragias por grandes desgarros y en cavidades, y sobre todo si son en sábana, deberá recurrirse con frecuencia al taponamiento, mejor según MIGILLILíTz. En las pulmonares
recurriremos a veces al neumotórax, y en las óseas y en las cerebrales va
muy bien, a falta de otra cosa, tapar las boquitas sangrantes con trozos de músculo cogido de las cercanías. Otras veces, los taponamientos van bien empapados en sustancias coagulantes, siendo las preferibles las del tipo del coaguleno, clauden, etc,
Si los vasos son muchos o se trata de lesión de un tronco importante, no
habrá otra solución que ligar éste en o por encima de la herida. Antes era esto una grave complicación cuando había que hacerlo en miembros, y aún más si hay que hacerlo en zona de pocas colaterales, ya que la consecuencia casi obligada era después la amputación.
Actualmente el pronóstico de este tipo de intervenciones ha mejorado enormemente desde que LER>CIIE empezó a intervenir sobre el simpático pe-
riférico. Fué primero la simpatectomía periarterial. Después la arteriectomía, discutida al principio, pero que sustituye con ventaja a la ligadura, y que debe hacerse de preferencia a ella; y si a esta arteriectomía le agregamos infiltraciones anestésicas del ganglio simpático correspondiente, o gangliectomía inmediata si el estado del enfermo lo permite, o retardada, podremos, casi
con seguridad, contar con la integridad orgánica de aquel individuo. La falta de tiempo me impide historiar dos casos míos con éxito des-
pués de la ligadura de poplítea, y en los que hubiera acabado por amputar, a juzgar por los trastornos que se presentaron al principio, después de ligadura simple, y en los que se consiguió la curación, con buena función, después de resección y de infiltraciones anestésicas de simpático lumbar.
Después de cohibida una hemorragia, si la cantidad de sangre ha sido importante hay que sustituirla, y hay que hacerlo, porque, aparte de la anoxia por falta de hematíes, la hipoproteinemia, la hiponatremia, con la hi-
perpotasemia secundaria, van a provocar, además de una disminumón de las defensas, una serie de trastornos generales que abocarán al schocíz, si no
existe ya, o favorecerán la infección.
Los líquidos y sales perdidos podríamos, en casos leves, sustituirlos con líquidos salinos o azucarados; pero cuando aquélla fué intensa, no hay más
solución que la transfusión abundante, y una vez decididos a ello, en mr
opinión la transfusión directa. Entre los múltiples aparatos, el de JIIEE y el de joUYELET creo que son los mejores. Yo no he tenido nunca el menor fracaso con aparato tan sencillo como la jeringa de JIIBE, con las solas pre-
cauciones de usaría fría y parafinarla bien. La sangre conservada también puede servirnos cuando no tenemos a

cIRUGÍA DR IAR PRIMERAR URGRNcIAS RN cAMPAÑA

450

mano sangre fresca, ya que, con BREvERp MAIZELS, OLIVER, VAUGHAN
otros, creemos sólo sirven para sustituir los hematíes y la hemoglobma que es lo que más falta hace en las anemias—; pero carece de muchas otras propieda des, tal como de poder hemostático, ya que apenas actúa sobre los tiempos de coagulación, hemorragia y protrombina, y, por consiguiehte, no nos dará resultados cuando en el momento de hacerla aún haya hemorragias en sábana, cuya cohibición esperamos de la transfusión. El tiempo de protrombina, tam bién puede disminuirse con la vitamina K.
Cuando por el gran colapso vascular existente haya imposibilidad de
transfusión por vía venosa, HENNING y otros, como TCGANTINs, O'NEIL y
JGNEs, recomiendan la inyección en medula de esternón o epífisis tibial. Es mucho más lenta, pero por ella pueden inyectarse grandes cantidades de sangre. Esto es también aplicable al skock.
En la hemorragia pura sin skock, MGQUAIDE y MGLIsoN recomiendan inyectar suspensiones concentradas de glóbulos rojos, que por la cantidad de éstos en poco volumen hacen normalizar pronto la hematosis, completándose más tarde con sueros salinos, o mejor con suero o plasma frescos o desecados, que, según BERT y SGLANDT, son equiparables tetapéutica y fisiológicamente.
De todas formas, siempre podrá y deberán completarse todos los medios anteriores con inyecciones de cantidades suficientes de sueros salinos o azucarados, que restablecerán el equilibrio iónico y ayudarán al hígado a for. mar sus reservas glucógenas, tan necesarias siempre, pero mucho más des pués de los grandes traumatismos. Además, en la hemorragia, y a diferencia de lo que luego veremos que ocurre al skock, pueden usarse, porque la permeabilidad capilar es prácticamente normaL Hay, no obstante, que tener en cuenta que anemia aguda y skock son muy difícilmente separables en cirugía de guerra, y casi siempre acertamos mejor tratándolos conjuntamente.

SHGGK.—Es, después de la hemorragia o conjuntamente con ella, la más
grave complicación inmediata de las heridas de guerra, Todos hemos leído-' mucho sobre el skock, y seguramente todos recórdamos aquél conjunto 'dé definiciones más o menos justas o complicadas qge dé' él se dabans ;(FOLRLEUAEtr,— LEYEUF, BEGGUIN, CRILE, etc.) y ia gran Cantidad" de teorías (neryiosá,"tóxí,',
'
ca, mixta,,etc.), que no hemos de-repetir. Hoy'el skóck se dúéfíné por sus'
características. Así, G. DUARTE dice que es «un síndrómé,'cárácttépüadIOl«pbor<, anoxia progresiva con vasodííatáeión arteriolar y. óligohemia»» PIuLAcfHLs"'ló ddine.como «un estado de depresión de los, procesos vitrales,'prodúüciILo" por un fallo cír«ulatoüo periférico que ocasiona una hipovolemiá», qué ess,píocó más o menos, lo que nos dice M. ALMGYNA al llegar a. la cónclusión 'de' 'su

»,„,qg
A
' i/ .'

460

P. LOSCBRZAI,BS Y P. ABRIL

círculo vicioso (en su magnífico trabajo sobre este asunto en Medicitrs), dándole, además, grande importancia al factor «aumento» de la permeabilidad vascular (plasmodiálisis de J. Díaz), dato de gran valor para el tratamiento, ya
que no podemos por ello vencer la hipovolemia con sueros salinos, que se van del sistema vascular en poco tiempo.
El mejor tratamiento del sbocíz es su profilaxis; pero esto, que es relativatnente fácil lograr en la práctica civil con una preparación adecuada, no podemos hacerlo igual en la guerra, en la que el herido entra en el Equipo completamente achocado.

El tratamiento es difícil y muchas veces inútil. Ha de ser vmy precoz,
ya que si no lo hacemos en la primera fase, o de compensación, en que el
desfallecimiento está aún disimulado por la vasoconstricción debida a la reac-

ción

suprarrenal

—
aunque

el

volumen

minuto

y

la

masa

sanguínea

estén

ya

disminuídos—, es muy difícil conseguir su reversibilidad en la segunda fase o de cuesco»sperrsacíórr, en que el fallo circulatorio leva a la anoxia, ésta a

la plasmosis y ésta completa el círculo aumentando el fallo vascular.

Al tener un shock en la primera fase, nuestra opinión es que debe in-

tervenirse rápidamente. El dejar la herida limpia (suprimir la infección —teo.

ría tóxica—), cohibir la hemorragia (teoría anémica), inmovilizar, a ser posible, con escayola en heridas grandes fracturas, disminuyendo así el dolor en

combinación con los opiáceos (teoría nerviosa), suele ser con frecuencia la

mejor profilaxis de la segunda fase, y ordinariamente en la primera llevan

bien la operación. La anestesia de elección, la local, siempre que ello sea posible, con anestesia de base; pero, como luego veremos, este tipo tan usado y cada vez con más éxito en cirugía reglada, casi no sirve en la guerra. Tam
poco en la raqui, por la hipotensión que produce. Nos quedamos, pues, y debo decir que me ha dado estupendos resultados, la de evipán para ope. raciones cortas y especialmente de cráneo, y eí eter, ya que la mejor en estos

casos,

de

protóxido

de

nrtrógeno,

no L

siempre

la

podemos

tener

a

mano.

Antes, durante y después de la intervención, se actúa sobre la permeabi-

hdad vascular con «córticohormona», mejor que la adrenalina, a veces algo

perjudicial, por su energía y breve acción presora (FREEnMANN), y además

han de administrarse hipertensores y tónícos vasculares —efedrina, efetoni-

na, etc.—. ALMQYNA prefiere el veritol. Nosotros siempre hemos obtenido los mejores resultados con efedrina o cadiazolefedrina. Nunca deben olvidarse

los analgésicos. La estricnina a dosis elevadas también está indicada, así como

el alcanfor y derivados sinténcos hidrosolubles.

STERN, fisiólogo ruso, recomienda con interés inyecciones intracisterna les de fosfato potásico de I ó z c. c., en solución isotónica de pH y,ó. No parece, sin embargo, que con este método se hayan obtenido éxitos brillan

CIRÜÓgA ;É?Nq Irgxe;.lsRIÍÓIÉ!ÁsoURGgNqusás yÉNi '4AMPAQAI 'á u '"-'="i. 'q,
ql,'

'iy',
,tesi,que jlíjtihquen sui cqóluPlicíaciónú :tecqüicba! y más!aún Idé'.Ptdegarqaetoij»
yló iqiue. en :casi tódosy~lós :casos ne podiemos, usárlod,sin: >cyoinéü suljri?yütih

en les heridos de cráneo, No debemos olvidar que el ácido";gscorbicáoiiaqótua

muy favoráblemente disminuyendo la permeabilidad vascular en los capila.

res, igualmente que la vitamin~ P.

?íd Aparte 'el ' caleütamiento =,mejor: cen onda: certás,:aá?íuálméüté.smu?y,,:réco'.; . ",

y,,'necfesáios;;.Isóbrep?los)'qüe;,,","'---:qg) méndada—, sedantes' y demás trátamientos ciásicocá
per excesivamente cónocidus no irisistirémos; y. dé,'toddo..',ló,':ya'-'eiltádo',';,,cree@?orad? i

que 'la vezdadera terapéutica del shech es 'la sebidtutyácyloeris sépryioteüüzaetoynqy,,",'

para el -restablecimieitó de Iá' sangse circülanté? y; es :précisamerite en 'éste

punto en el:. qiue ónás beuéftéiós hemos obtenido reícünsménté. Véámós 'díg

.vesses .niediós dé cónseguirloc Yá ihemes dicho él poco váiór',Bé' sueros:isdmós

que apenas, tienen efectos pasajeros, por .'el:igran aumento, de'iaí'p)asmodíális?ía;: ',, :,.!!~

Los sueros «gomosos» tampoco tienen gran Valerd sm 'aonsár con; que se dé'."

positan en el hígadó y otros órganos,, dánde 'lügár a complicaciónés' tárdías'',

>vd

Traqqsfusióü."—. Párece

lo,'. mejor,

a

primera

vista;

Süi! qembaitgo,', 'ésta

'
'pto:

ducé siempre algo de shoch delq upó celoidedásicot y púede agravar „y 'dei

seguro agrava. Nesossós tenemos,mal recuérdo, de estas t?Iándsfyúsíonesc.y. más

aúu si son de sangres cónservadas, de las que 'disponíamos eu 'nuestro eqúuzt', ' "",',-:!$¡

',,,,"l y (y.... L .d' d:d b* :

...q,i,. y! a'-: 'Id'd",q,

l
necesitábamos).

Está.

claro;

además,

que

si

no ':huóo

grata :hémóü'ágtáq

no

hay por qué dar unes 'hématíes que no se han. perdido.

Soluciones de flh.—Tampoco lléüán el papel. Sen,'plasmediailizaiblesa yd, "

además carecen casi de los,prótidos' sanguíneos;

llejores resultados se comunican: con soluciones de ísíd?glass, y de í?eNiná¡;

qué es un hidrato de C'. coluidal. No ténemos experienaa sobre ellót

'
. él'

A mi juicio, esta parte del trátamierito del shocch debe hacerse. Inyectaqüdo,

en grándes cantidades suero 'sanguíneo o ldásmu (frescos, desecados, .cenged

lados o como se tengan a mano), .y más adelante,, y sobre .todo si háy. :aue-

mia, ya puede usarse lá transfusión'.o sd?yeCCióy? de suspensiones. áenceüárdaáiís

de heyy?atíes. Les resultados sen muy. 'buenos, come no era menos de espérard

dado lo acorde del tratamiento con lo que ceáocemes dé 'la 'pátogenia. d!el''

shoch.

Recientemente í??IAssoNS há,obtenidó un,plasma desanafilactizado de,'tcrs
nera, que empezó a empléar con buenos resultados RAIIos Fstuúdítú??áz en mas
tornos nutritivos del lactante, y que dió a conocer en el VI Cotnígresó; de
'
Pediatría de Santander.' También PII?I.AG?ús lo usa con 'buenos iresu1tádosd .

Esto nos permitirá, cuando este método se industrialice, disponer de plás;

ma en grándes cantidades y peder tratar correctamente el' shoch",pero sin

olvidar las otras indicaciones fundamentales: de dis?mnuir la,permeábihdad

.,'qrj? yi íli

qyi

4é2

R. LGSCBRTALBS Y 'B. ABRIL

capilar', elevar el tonta vascular y suprimir el< dolor' y el fóco atrictivo,' si se

ha llegado al herido en la primera fase.

El próblema de dirigir la rehidratación del achacado estará resuelto si

podemos hacer enxél dos determinaciones senrillas:

'
I..', el valór 'hematocrito

'
(normal, 4$ por Ioo), que es el volumen 'relativo dé los glóbuloh .rojas; y

z., los prótidos sanguíneos totales (normál; yo por tóo) y de la<relación de

primero al segundo. Sólo nos interesa en este momento conocer:

Tratamfenfo:

V. H. muy disminuído.
('"" )""""'"" pPrimerO. pP. T. lligéramentt'e d'ismi-' tHiEMOGRRAGolIaA.. nuido.

Transfusiones abundantes.,
Después sueros salinos. NO disminuida perA mea-bilidad capilar.

V.. H. aumentado (hemoconcentración).
P. T. muy disminuidos (por plasmodislisis capilar).

SHGCK.......

í Plasma para combatir la

hipopruteinemia, Cortiu

!

cohormona. Tonicovasculares. Vitamina C.
Después sueros salinos

y azucarados.

En este cuadro se ven claramente las diferencias entre shock y hemorra-
gia y entre sus tratamientos.
Por lo que respecta a las vías de administración de líquidos, ya hemos dicho nuestras preferencias —aparte el plasma, que ha de ser por vía ve-
nosa lenta— sobre las vías endovenosa, gota a gota, intramuscular y sub-
cutánea, acudiendo a todas ellas cuando la cantidad a inyectar sea grande,
No hemos usado aún la intraesternal. Autores como Kif<o recomiendan sólo
la vía rectal y subcutánea, por considerar muy violenta la vascular; yo sólo
empleo ésta en casos en que se requiera gran rapidez de acción. En cambio, otros como D.' K. ELAOK recomiendan usar sin miedo alguno
grandes cantidades de plasma intravascular, con lo que trata con gran éxi. to el shock de los quemados. Es, pues, el de vía de administración un pro-
blema en el que no es fácil ponerse de acuerdo, y en el que cada uno ha
de obrar segón su propia experiencia. Pasemos ahora a la tercera gran complicación.

LA tt<FEcclót<.—Esta era la más temida en las guerras del pasado siglo. Mejoró grandemente su tratamiento en la guerra europea anterior, cuando después de tanteos se llegó a la conclusión de que todas las heridas, o al menos las que no eran sedales, puntiformes, había que intervenirlas hacién-
doles un Friedriech, que es cosa demasiado radical, ya que consiste en ex

CIRUGÍA DE LAS PRIMERAS URGENCIAS EN CAMPAÑA

4Ó3

tirpar la herida entera como un cuerpo extraño, y que no siempre puede llevarse a cabo, pues de hacerlo es necesaria muchas veces la amputación cuando la herida es grande o hay muchas en un pequeño espacio.

El

verdadero

gran

peligro

—
gangrena

gaseosa

y

tétanos—

disminuyó

gran-

demente con los sueros preventivos.

En la lucha con la 'infección, nuestra guerra fué ya un gran avance. La

limpieza quirúrgica de las heridas. La inmovilización rigurosa. El cierre to-

tal de fracturas y cavidades, sin drenajes, cuando ello era posible, pero au-

mentando esta posibilidad hasta el máximo. El considerar como cerradas una

gran parte de las fracturas abiertas, el uso sistemático de sueros antianaero-

bios y el comienzo del usa de las- sulfamidas (pronta»ib entonces), disminu-

.yeron enormemente la letáhdad,por infeccióni Por,ejémpló, en. mi equipo;-

entre cerca de z.roo heridss, sólo tuvimos tres gangrenas gaseosas — :una

.móitál— '- y ningún tétanos". 'c»feryto qüe ctussmros 'siempre; la',síiééte,".,'pe':ej»tar~l",.-',,' „:".,"'-',.-.,'",",j
-'",,h casi siempge en dávisióriés :en las" qus"afünciorüábán .'bieri !1os",sérsvicios' 'dé .éya:„, ;;,

cuación.

=,','»v

'
S

)a

Sin embargo, siempre actuábamos con la obsesión —inculcáda en nos-

otros por lectürás,'profesores y compañeros de más experiencia— de las seis

horas, en las cuales estaba el 'plazo verdaderamente útil para el tratamiento, y cuandá habían pasado, difícilmente nos decidíamos 'a cerrar uua herida, o

'
íl

hacíamós más cruenta 'la-' operación, con eí deseo de Rcortar por ló sano» y —

nunca mejor einpleada la frase—, alejándose quizá excesivamente de. lós te-,

jidos destrozados. Estas seis u ocho horas, en las cuales la corttársírIacíórs de lá herida se convertía en III)éccíóts, con la agravación consiguiente del

s&och y del estado generab que,. a su vez, agrayan el pronóstico dé una más difícil y entretenida operación, eran el punto negro dé la cimgía de

guerra.
Hoy no sucede así. Después de nuestia guerra, ya en la paz, entramos de Heno en la que muy bien se púedé llamar «era sulfamídica». 1 voy a
hablar de sus dases, mecanismo de acción —bacteríóstátíca—; gérmenes que
cada grupo ataca especialmente, etc, porque ssn cosas completamente cono-' cidas'por todos a través de nuestra práctica. y de centenares o miBsres de publicaciones; pero sí parece haber acuerdo en que .el urarfsnil, las suífoÍIS. midas y los suífatísEoíes, y ahora también las MrlfodíaZíuás, son las preferidás entre todas. Se usan localmente en polvos o pomadas. Intraperitonealmente y en la cavidad pleural, en las cuales además se absorben rápidamente, ad quiriendo gran concentración en sangre y sostenida, y per ello' son muchos los que niegan la acción local en peritoneo, atribuyendo su eficacia a la ac. ción general; y se usan también por vía .oral, intramuscular y endóveussa.

4ó4

F. EOSCERTAEES on F. Asuisz

Solo hay disensiones en la aphcación local en 'el nervioso central (intrasra quídeas o sobre encéfalo en heridas).
> HAvytclNG, entre otros, cita casos no ya de prevenaóni sino de curación de gangrenas gaseosas con sulfatiazeles que atacan 'preferentemente al ClWelchi y al Septique, y, en un paréntesis; digamos también, como avance
en el tratamiento de esta anaerobiosis, que recientemente se ha descubietto
que cuando comienza la infección por ellos, se produce una sustancia llamada hiaíuroiudásá, que es aislable en la herida a las dos heras, y a las cuatro en el músculo, y que permite diagnosticarlas en su comienzo, antes de aparecer el cuadro clínico, y, por consiguiente, empezarlas a tratar antes en el período verdaderamente eficaz. No hay que olvidar la enorme disminución del peligro al tétanos por las vacunaciones preventivas, reforzadas aún más por
el suero en el momento de caer herido.
La acción bacteriostática sulfamídica es intensa. Por consiguiente, el aplicarla en una herida o destrozo haciéndola llegar a todos los recodos, y re. forzar su acción con una fuerte dosis oral o parenteral, todo ello en paquete de cura individual o en el primer puesto de socorro, óqué conseguiremosP Es fácil. Paralizar y alargar lo que podríamos llamar el tiempo de canta. minación, y poder intervenir a un herido al cabo de muchas horas en las
mismas condiciones en que lo hubiéramos hecho antes, a las seis. Un ciru-
jano norteamericano llega a hacer osteosíntesis metálica de fémur en herida con amplios desgarros que no puede llegar a cerrar, dejándolás llenas de sulfamidas y con el miembro escayolado. Ktxc relata varios casos, y HoFFMANN recomienda yesos armados sobre puentes metálicos (en fracturas) sobre clavos que fijan los fragmentos fracturarios percutáneamente, y con la herida
abierta y sulfamidas.
También en las quemaduras —frecuentes en las campañas actuales— se emplean con éxito pomadas y pastas de sulfamidas asociadas, casi siempre, a vitaminas A y D, y lo mismo en las congelaciones, para. prevenir y evitar la
infección y las gangrenas húmedas, parte del tratamiento causal, tanto local
como general (calentamiento, onda corta) y neurológico (anestesia o resec. ción del simpático) y de los que no nos ocuparemos, a pesar de su importancia, por estar ya perfectamente tratados por muchos autores, y entre ellos
recientemente por SUÁREz CARREÑo y ALYAREz SALAs.
Y no sólo el alargamiento del período de latencia, sino que ante heridas
francamente infectadas, y . obre todo ante infecciones en cavidades y sero.
sas especialmente en peritoneo, permiten, después de reparadas las lesiones y dadas su acmón local y general, curar casos que sin sulfamidas hubieran sido francamente letales. Yo he tenido ocasión de operar varias perforados, algunos con siete perforaciones de colon transverso, y otros hasta con más

I

OIÉUGÉL Diáfanas SRIíssxíís,URGRNcrás RN eáiííríriiÁ

.'VQ '«fú5' " ' ',' ' ~ , 'c'hí'

'dé veinte, hórás en áraricías Peritonitis suPuradás, cuya curación::aros> .;Poíííes

' ü'I

atübuir a ílás sulfamidás intiapetitórieales, ya que en, otros mucltós:en,.:,igua~"" '"'".ísc

les o mejores condiciones, pero sin sulfamidas„' los ;resúlmdosh 'dejáioíi 'inúéhó, X,

más que désear; Dosis grande' dé ro ha. so gramos, y. adéinás 'combíriar csn

-la intmmuscülar o endovenósa u oial. No üsaslás,intéarcraqcúídéás': Si' bay.' buenS concentración en sangre, bastá. conseguir una 'hipoténsíósa del' líquido cefalorraquídeo con,punciones luinbares evacúadósas para conseguir que apíar
rezcan en él en concentmción sufiéienteh tpexemos 'dos' sesos demosárátivos

",~~.h».

curados sin más vía: que la oral. Uno de "menirigitis de mgriiágoúcrscóo' y, otro

iísst-sraumáYiaa. .',í Y' por si aún se 'había conséguido poco, aparecen otras drógasí :gramiíús
dina, proflavínai notatina y. í:omo más popular. la penícííírííí,' a pesar, 'décque parece ser iníerisr sobre los anáersbios.a la notatina y a la psoflavina, Ssbre: ellas se .ha escrito tanto en periódicos 'profesionales y ho prsfesióriáles, que
parece innecesario hablar,!Fi.oxsv, Gósisz. Oi,ivsuos, y recientemente eí re:,

sumen bibliográfico hecho-por PBscÁDGR, sín contér muchos etrosi eííííe eílss rl!
los de OM, muy bien explanados.

Recordaremos que sobre las sulfamidas —.tiené casi las mismas 'indicacio'

nes— tiene las siguiéntes ventajas: í.', su acción no .es inhibida poi el mo'. co ni por el pus, y z.', aparece en; líquido cefalorraquídeo antes de, lás treinta

'horas de inyectar ro.ooo unidades Oxford; En cambio, no se'.há.obiténido

por síntesis, y es muy sensible a ácidos y alcalisí lo que haée que no puedá.

,híhí

'administrarse oralmente. La mejor forma de uso es inyectar mtramuscvuíar

mente de'.S.ooo a so.ooo unidades Oxford cada cuatro horas. También pue. de usarse localmente; con véntaja, en fornia de pomada combinada con: súl
famidas, y sola en, pasea sobre las heridas.

-,;;á
'

Quiero insistir enérgicamente en que todos estos 'medios d&ben eüipíéar'

4~.'; :h,

se como coadyuvantes y no 'como exclusivos, ya que de 'esta forina han dado'

:;."llái]

qugar a serios fracasos. Actíían: í..'í alargando sl tiempo de latehcia dé la'

infección y permitiendo, a través de más tiempo y Vicisitudes, que,llegué én

buenas condiciones al equipo quirúrgico, y z':, reforzandó y mejorando la

acción terapéutica dé una operación quirúrgica éonipleta y, correctamsrite

ajustada, es decir, que favorecen al herido y ayudan ál cirujano, pero de

ninguna manera le quitan 'importancia, .mas, al aontrario, se la dan a la ci

rugía activa, íínica repaíadora definitiva de las lesiones huinánamente re-

parables.

Resaltamos, como resumen, antes de pasar a la parte especiál, el' distinto

porvenir

—
y

la

forma

de

actuar

del

sanitario—

del

herido

actual,

comparado'

con los de otros tiempos.

Al caer, personal competente inicia la lucha contra el sbocíi y la heino-

465

kk..LOSCBR1ALBS V F. ABRIL.

rragia con la hemostasia provisional y con las inyecciones de suero o; plasma ,desecados, que se disuelven y se inyectan allí mismo, si 'es prprisok Este .' mismo personal o el propio herido comienza la lucha, contra,la infección —..o bien ocurre esto en el primer puesto de clasificación y socorro en que entrecon sulfamidas' locales, y también cuando se juzgue necesario una fuerte dosis inyectable u oral, más los tónicos vasculares. Evacuación tápida,' incluso. por vía-aérea, y. cirugía activa, más continuar la lucha contra skock, hemorragia o infección con los procederés antedichos, como complemento postoperatorio. Pudiera ser esto el esquema de una organización que, siguiendo a G. NAvsrRA, pudiéramos llamar de protección qoirórgkca de grandes kknidá-. des, y que creo firmemente que da tesúltados apreciables.
Deliberadamente no he hablado en,párrafos anteriores de los antisépticos ordinarios, sobradamente conocidos, ni de los desagües en puntos dedi-
ves, etc., etc., que en determinadas ocasiones conservan sus indhcaciones.

ANBsIBskA BN CIRUGÍA DB GUBRRA.—Ya lo iniciamos al hablar del skockt
la anestesia local pocas veces la podremos emplear.' Casi exclusivamente en. cirugía de cráneo, sobre todo en enfermos de coma que apenas se mueven. (ya que en .ellos encontramos preferible el evipán), y en pequeña cirugía de las extremidades, y en anestesia de focos de fracturas que pueden conside
rarse como cerradas. Sería erróneo hacerla en tórax o abdomen> ya que apar-
te de su interior, que ha de verse por completo, muchas veces las lesiones que vamos encontrando nos obligan a ampliar la laparotomía, al principio proyectada. Además, los heridos son a menudo irritables y no coadyuvan factor completamente necesario para emplear este tipo de anestesia.
La raquídea la creo contraindicada, al menos para operaciones grandes.
y sobre todo en enfermos schocados; la tormenta bulbar, que tan bien des-
cribe EsIBLLA, aparece casi siempre, y aumenta el skock. Podría usarse para
lesiones no graves de los miembros inferiores. Anestésico de elección, la
percaína al o,S por Ioo. Dosis máxima, I,ó c. c„con lo que, sin peligro al-
guno, se obtienen anestesias hasta de dos o tres horas.
Creo la mejor el protóxido de nitrógeno, y dada la complicación del aparato, dificultad de transporte, etc., bastará siempre con el éter (con ombredan) para operaciones largas. El cloretilo para las cortas (extracción de proyectiles, amputaciones de restos de dedos, etc.) ; somos opuestos al cloroformo, que hace años no se emplea en nuestros Servicios, y estamos satis-
fechos de ello.
El evipán puede emplearse en las anestesias de mediana duración, y muy especialmente nos dió estupendos resultados en heridos de cráneo, en los que con buen éxito seguimos empleándolo, sin que en un millar aproximadamen-

CIRUGfá DB LAS PRIMSRAS URGRNCIAS BN CA»PARA

4óy

te de estas anestesias,. en algunas de las-cuales 'hemos Eegade a empleai hasta I4 c. c. (I,4o gramos) por. vía endovenssá o bien 6 c. c. intramusculares y Io c. c. endovenosos, para alargar la anestesia a- operaciones algo más largas, hayanios tenido hasta la fecha t» u» solo accidente.
Creemos, no obstante, que para los tórax abiertos se va hacíendo dé',
necesidad dotar a los equipos' de vanguardia de un 'aparato de anestesia de. hiperpresión, aunque sea portátil; o de los elementos para improvisarlo, le que es bien' fácil siguiendo los esquemas de MIINNICII, para el TiRGRI. G también el aparato de jRHNs en el cual apenas hay más aparato 'pesado que una bala de oxígeno. Parece que eu estos últimos años trata de daise menos .importncía al tórax abierto; pero, no obstante, recordemos la impresión 'desagradable de la anoxia, del aleteo del mediastino, y como parece que re; pugna cerrarlo dejando' una 'gran cavidad de neumo expuesta más a la iu. fección y hemorragia, etc., que si con la hiperpresión hiciésemos desaparecer. ésta, quedando en el momento de la sutura el pulmón pegado' a la pared.
Con esto damos por terminada esta parte general de complicaciónes co.munes y de anestesia, para pasar a hácer un resumido estudio s, mejor, repaso de las heridas por regiones.
Vamos a hacer en 'esta seg»»ds parte, que llamareinos especial, un resumen de la conducta terapéutica en las heridas de las distintas regiones y
aparatos, y de la frecuencia que, por. lo menos en nuestra casuística, son
afectados cada uno de 'ellos.

CRANRG.—Han sido intervenidos Ior heridos, que hacen un I3,3 por
Ioo del total de ingresados en el equipo. De ellos, un go por Ióo eran pene-
trantes y sólo un zo por Ioo no lo eran.
Hay que distinguir en ellos los traumatismos cerrados de los abiertos. En los primeros mejor es la expectación„salvo en casos de sintomatología compresiva. El tratamiento no se diferencia de las de paz. Lxv GRAGIA acenseja ser intervencionista siempre, y, como método algo especial, dice que en fracturas basilares del piso anterior se debe trepanar por frontal y tapar la grieta con un colgajo libre tomado de fascia lata, con lo que se prevendría la infección proveniente de fosas nasales.
En las heridas, salvo en los casos inoperables,, nuestro modo de pensar es que deben operarse siempre. Trepanación económica. 'Esquirlectomía y re. gularización ósea con pinza gubía, levantando los fragmentos deprimidos y recortar los desflecamientos de duramadre. El cerebro debe expulsar coágulos y papilla cerebral, y recobrar sus latidos. El suero caliente, además de limpiar, ayudará a la hemostasia, que se puede hacer con ligaduras sobre pinzas de Pean, con catgut de oo', y también especialmente con la del diploe

468

F. LOSCERFALXS v. F. AIIRIL

con trocitos musculares de cualquier parte del organismo o de la misma he. rida. Somos totalmente opuestos a dejar dentro de la herida suturada torun. das de gasa, que pueden dar lugar a trostornos posteriores. La incisión cu-
tánea debe ser lineal sobre los orificios, escondiéndoles. Debe empezarse por
el de salida¡ si lo hay, ya que las heridas suelen ser mayores aquí¡ y a veces
nos ahorrará hacer nada en el otro.
Tratamiento posterior,—Sedantes, y si hay compresión, drenaje interno con urotropina y suero hipertónico inyectados regularmente. RGGERS se inclina por el sulfato magnésico rectal, con el que asegura tener muy buenos resultados y una falta de complicaciones, al menos inmediatas.
GóMEz DURÁN, FERNÁNDEz CUADRADo, LElARS, RowLw'FE, WELNER, LEY
GRAGIA, TUNNINs, DINKELMAYER, WILDEGANs, OLIYAREs, etc., tratan exten
samente este asunto; DINKEI.MAYER aconseja no olvidarse de las heridas de
trayecto recurrente en las que debe pensarse, cuando los síntomas neurológicos no coinciden con los órganos que deberían estar lesionados, de acuerdo con el trayecto que podemos pensar por los orificios de entrada y salida o por el que va desde el de entrada al sitio donde esté localizado el proyectil. No debe intentarse la extracción de cuerpos extranos, sólo si son palpables.
La evacuación de estos enfermos debe ser muy tardía. Nuestra mortalidad,
alcanza en guerra el 34,6 por Ioo de los penetrantes.

CARA. (Incluídos los de senos y globo ocular).—Son de nuestra casuística 4y, lo que hace un total de 6,z por Ioo del total de operados y un 2,02
por Ioo del total. Limpieza quirúrgica de las heridas y suturar siempre en la forma más estética posible. Las comunicantes con cavidades deberán drenarse a veces, pero a ser posible por la cavidad. Las oculares deben pasar al equipo oftalmológico. Las enucleaciones se harán en el curso de la interven-' ción principal. A veces conviene hacer sólo amputación del polo anterior y raspado de coroides. Si son penetrantes de cráneo, el tratamiento de esta lesión será el primordial. De éstos nos fallecró uno. Las sulfamidas y penicilina tienen un buen campo de acción. Secnndariamente habrá que hacer prótesis,
restauraciones, etc., pero esto ya corresponde a retaguardia. Son de evacua-
ción rápida. Letalidad nuestra, z,rz por Ioo.

CUEI.I.G.—Sin importancia sr no hay lesión visceral, siendo éstas, en cam-
bio, gravísimas. En las heridas laríngeas o traqueales, nuestra experienma es contraria a la traqueotomía, ya que nos fallecieron poco más o menos inme diatamente todos los que se les practicó. Curó otro en que se hizo sutura de
tráquea y esófago. Claro que hay ocasiones en que por el asiento y característica de la lesión, no hay más remedio que traqueotomizar. Tuvimos Iz de

CIRUGÍA DE LAS PRIMPRAS URGENCIAS EN CAMPAñA

461

<uello, de los cuales cinco lo fueron viscerales, con un go por Ioo de morta
lidad. Estos Iz hacen el i,g por Ioo de los operados y el G,Sz por Ioo del to. tal de ingresados.

TÓRAX.—Son So los intervenidos, de los cuales 37 (74 por Ioo) eran pe-
netrantes y sólo el z6 por Ioo no lo eran ; hacen el 6,9 y el z,t por Ios, res-
pectivamente,
Son estas heridas de las que producen más scboch y más complicáciones posteriores que describe SQLDEviLLA en nuestra Revista. Gósixz DURáN hace también en su Cirrigís un buen estudio del schocis torácico. Esto ya nos indica la importancia que en estos heridos tiene el tratamiento previo preven-
tivo o curativo del scliock o de la infección. Las estadísticas de los torácicos
no son malas, pero tenemos el convencimiento de que es porque son de és. tos de los que se muere el mayor número en el campo. FERNáNDEz CIIADRADo
cita dos casos muy demostrativos de la gravedad de las lesiones cardíacas y de su difícil diagnóstico. GÓMEE DvxáN cita otro. Los tres son letales. La
muerte es muchas veces por fibrilación auricular. AIIDERSDN dice que des-
pués de las heridas cardíacas y del schoch inicial, suele haber un periodo mudo, luego se inicia la embriocardia, como síntoma de gravedad y a veces trilí sistólico, En el electrocardiograma hay inversión de T e irregularidades en el espacio ST, Q profunda, y casi siempre oride iás Pardee, como en el infarto.
En estas heridas creemos que las indicaciones son claras.

TÓRAx GERRADos.—Reposo, tonicardíacos, sedantes, morfina y prevención de las temibles complicaciones con los métodos que ya conocemos y con una
buena observación. La evacuación debe ser muy retardada y más si no es
confortable. Las complicaciones que aparezcan —empiema, neumotórax val~ volar, hemotórax o hemopericardias, hemoptisis, etc., etc.— las trataremos
convenientemente.

TÓRAx ABIERTos.—Convertirlos a toda costa en cerrados, cerrando pleura, aunque para ello tengamos que recurnr a los puntos peri o transcostales que recomienda SAIIERBRoci-L Incluso un pulmón puede suturarse a los bordes de la herida para cerrar la brecha. Previamente se habrán hecho las suturas pulmonares pericardíacas o cardíacas si ha lugar. Nosotros sólo tuvimos ocasión de hacer sutiira pulmonar, en herida que curó. Sulfamidoterapiá local. En las torácicoabdominales, cerrar la comunicación entre ambas cavidades por peri-
toneo. Si, además, es tórax abierto, el pronóstico es demasiado malo para que
Aasi nunca nos decidamos a actuar. La incisión anzuelo de Kirschener nos

4VQ

s. LOSCERTALEs M R. EERIL

servirá a veces. Si se dispone de hiperpresión, réhisuáár el puáimén 'antes de:
cerrar. Nuestra letalidad en penetrantes alcanza el 32,S por 100';

R)iqUIE v MEOUI.'A.—Sólo ocho en nuestra esurdístíca, que hacen el I,,o6'
pér Ioo de los hospitalizados y el é,35 del totál de ingresos. La mértalídaE.
alcanza el 4o por Ioo, pero éstos sén todos con lesiones, en columna é medu-.
lat Si la sección. medular es completa, lo mejor es né hacer nada. Si sólo hay. compresión o lesiones parciales, debe hacerse laminectémía Jescempreséra Nosotros tenemos un caso curado así, en Granja de Torrehermosa (Badajoz)„ a pesar de que también tuvo una empiema pleural, porque la misma herida: era penetrante de tórax. KLEtN y GUtoT escriben sobre este capítulo.

AEUUMEN.—Se ha escrito mucho sobre ello. GARclw BARÓN con su siste--
ma ha hecho magníficos trabajos. FERNÁNOEz CUAURstso, igualmente, y ambos:
también sobre las renales y torácicoabdominales, sobre las que también preconizan PUNGE DE LEÓN, WALTQN, BIEEE y otros, además de GóMEz DURÁN: y de nosotros mismos. Tenemos 125 heridos de abdomen, que hacen el 16,&
por Ioo entre los operados y el S,4 por Ioo entre los ingresados. De ellos, 123; (98,4 por ioo) eran penetrantes y sólo el 1,6 por Ioo no lo eran. Nuestra letalidad entre los penetrantes alcanza el 58,6 por Ioo incluídos los inoperables
cuatro con nefractomía y cinco torácicoabdominales.
Mis puntos de vista son los siguientes :

LARARsTUMIA.—Las medias, supra, para e infraumbilicales son Ias mejores, y, además, las mejor ampliables en cualquier sentido. Apenas hemos usa-.
do otras.

VísoERss HUEcAs.—Reparación por doble sutura, con lino o catgut cró-. mico fino. Huir de la resección, siendo preferible ante una posible estrechez:
muy marcada hacer una anastomosis como la de Braun para la gastroenteros-
tomía anterior, entre asas aferente y eferente. Quiero hacer constar que yo no escatimo las resecciones ni gástricas ni intestinales cuando son precisas en Cirugía reglada de paz; pero estimo que en esta Cirugía de guerra, como. ya hacía constar en otro trabajo en las anteriores jornadas, la disminución de los factores tiempo y manoseo, son fundamentales para el porvenir del en fermo. De las anostomosis prefiero la latero lateral. Para mayor rapidez, loé equipos deberían estar dotados cie un aparato de Pestz.
VIEOERss MActzss.—Hígado.—Heridas puntiformes, no tratar.. Desgarrozsutura o taponamiento, mejor a lo von Mickulitz..

l

cxRvGIA DE LAS PRVAERAS vRGENVTAB BN cAMPAÑA

471

BaZo.—Si hay poco destrozo y no hay hemorragia, hacer nada o un taponamiento periesplénico. En cualquier otra lesión, esplenectomía. Importancia del signo Pita-Ballance.

RIÑÓN.—Hematuria pequeña y que cede, contraindica la intervención mutilante. Es mejor la expectación. Si, por el contrario, es grande, nefrectomía, que puede y debe hacerse en el curso de la operación principal, y si ésta es de abdomen, entonces se le aborda mejor por vía intraperitoneal. En las vísi
ceras con cara.retroperitoneal (colon, ete.), se reparan bien las lesiones intraperitoneales y luego, extraperitonealmente, las retroperotineales, y si no se puede se faúorecerá la formación de una fístula estercorácea que nos resolverá
de momento la situación.

VEIIGA.—Sutura en dos planos intra o extraperitonealmente. Sonda permanente. Mas rara vez tubo hipogástrico.
Vesícula biliar.—Colecistectomía o colecistostomía. Uréteres: sutura si se
puede. En caso contrario, sutura del orificio de peritoneo posterior, si se in-
terviene por lesión visceral, y favorecer la formación de una fístula 'lumbar,
que más adelante podrá arreglarse. Un caso nuestro curó de esta manera y era coincidente con cuatro perforaciories de Silíaca.
ORGANos GENITALEB.—Normas generales de tratamiento. Tenemos un caso curioso de proyectil alojado en prepucio. No tenemos mortalidad. Las
heridas uretrales deben restaurarse sobre sonda o hacer una cistostomía de
espera y restaurar en un segundo tiempo.
HERIDAS EN PARTES BLANDAS Y MÚLTIPLES DE METRALLA.—Tienen im-
portancia. o por su número o por los grandes destrozos ocasionados por una de ellas. La limpieza quirúrgica, la extracción de la mayor parte de cuerpos extraños y las normas generales contra el shock, hexnorragia e infección, son el íínico tratamiento. Hacen el 4,6 por Ioo de los hospitalizados y el I,S por Ioo de los ingresados, Letalidad, xt,6 por xoo,
ExTREMIDADEs.—Son bastante numerosas. Alcanzan en nosotros a 244,
o sea ñ2,4 y xo,66 por xoo, respectivamente. Su tratamiento se resume: x.' Limpieza quirúrgica y hemostasia cuidadosas. 2.* Inmovilización en escayolas con ventanas o puentes, especialmente en fracturados. 3.' Contra el shocis y la infección, los medios que ya conocemos; y 4.' Evacuación rápida de los fracturados a hospitales en los que hayan de recibir tratamiento defi.

472

R r oscrevvrr,xs v' F. insistí

nitivo. En éli Ejército del' Sur, Cálasancie, en Ciórdábái 'Insistimosi en que para nosotros el vendaje o férula de escayólg es éll medió .insustituíble 'dé inmovilizar. 'somós opuestos a 'fétulas dé cramer y íihüíárési,,y 'aún: 'más a ' las de Thomasi aparte de su gran peso.

Cuándo haya que ligar. o existen lesiones vasáilares graves, no. óléisíar

'la arteriectemía y la cirugía teíjiperal e dléfinitiva 'sebté íos ganglüs' simpá

ticos

correspendiérites,'

en:

ía'

seguridad'

dh

que

i
áhórraremos

miembros'.

'Lái

su-

tura vascular; la 'cree íisexistéiste en cirugía. de guerra.

Aún se discute si las fracturas recientes deáén o ne cerrarse. 'Comó. en.

todo, hay que adoptar el punto medió. Desde luego; las puritiformes deben

siempre'tratarse como cerradas. Las más ámpcííamenté ábíertiaiss si están lim-

pias y son reciente, podrán cerrarse y evolucionarán la mayor parte oouio cerradas. Todas las demás deben dejarse ampliamenté abiertas, y más ahora en que sabemos que este no perjudica si están exactas y rigurosamente mme"

viTizadas, y, que, como'al principio decíamos, hasta se han hecho osteosíntesis

metálicas en ellas con buen éxito, debido, sin duda; además de una buena

técnica, a sulfamidas o peniciíína.

ARztcvr.acroitxs.—En las primeras horas, resección de' bordes de la he~

rida. Sutura. Escayola. Más adelante, cúando ya están infectadas, lo mejor es dejarlas abiertas y practicar incluso artrotomía o drenaje. Inmuvilizacjón con escayola. Las heridas de nervios y tendones deben repararse cuando no
falte mucha sustancia, con suturas hasta cen injertos. Cuando son en la ma-

no han de.ser muy cuidadosas estas reparaciones e ir acompañadas de esquier-
lectomías reducidas y también inmcvilizarlas.

Por último, en los equipos quirúrgicos de campaña tienen que resolver urgencias que no son de guerra, pero no menos precisas, ya que evacuacio-

trabajos, nes, etc., como nosotros hacemos constar en uno de nuestros

agra-

varían los pronósticos, y por ello no debe olvidarse, cosa que a vece ocurre,

obsesionados en no dar importancia a lo que no es herida de guerra.

Son estas afecciones del tipo de apendicitis agudas, perforaciones de es-

tómago, hernias estranguladas, abscesos de todas las regiones —abundan mu-

cho los amigdalinos—, etc, Operaciones de este tipo han llegado, en nuestro

Equipo S. núm. 6, al centenar.

Con esta somera revista —imposible abusar más del escaso tiempo— acabamos este trabajo, al que agregamos un pequeño resumen estadístico de trau-

mausmos asistidos por nosotros en guerra y paz durante ocho años en mies.

tro Equipo Quirúrgico y en nuestros servicios de los Hospitales Militar y Civil y en el de la Cruz Roja de Larache. Sólo hacemos constar el número

de hendos de una región y su mortalidad global, sin querer darle más valor

Heridas de, vértebras y medula.
Heridas de pelvis (incluso recto extraperitoneall.. Heridas en genitales externos.
Heridas en extremidades inferiores.
Heridas mííltiples de metralla.. Urgencias no de guerra.

8

6215

7

28,6

5

0

92

7,7

26

l l,ó

126

0,7

TRAUMATOLOQIA Y HERIDAS DE PAZ

Heridas de partes blandas................. 495

Fracturas (abiertas o cerradas de todas las

regiones) y luxaciones................., 500

Resumen estadístico

Cráneo............

15

de 1.062 trauma-

(H. A. F, o bundinrien-

26,6

:li

"
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TORRBNT REINA: REV. ESP. MED. Y CIR. GUBRRA, núm. z5, septiembre 4o.

IIAIILDECANS: Der Chirurg., t. XV, r5, VII, 943.

Proyecto para la organización 8e los Servicios de Anatomía patológica en el Ejército
POR
VICENTE JABONERO SÁNCHEZ
Capitán Médico. uel Consejo Superior de Investigaaones Cientificas (Instituto Nacional de Ciencias Médicas) Jefe del Servicio de autopsias de la Facultaii de Mediana de Vauadolid
Es indudable que, considerada desde el punto de vista meramente cien--
tífico, la Anatomía patológica no tiene cabida en los servicios de la Sanidaá' Militar, ya que éstos tienen una misión práctica perfectamente definida y excluyen toda actividad puramente investigadora. Pero la Anatomía patológica es, además de una ciencia médica independiente, un precioso auxiliar de la clínica, y desde este punto de vista sí es conveniente darle toda la importancia que. ha adquirido en los ííltimos inncuenta años.
Realmente no se concibe un hospital eficiente y bien dotado sin que en él estén organizados y florecientes los servicios de morfopatología, servicios. que son principalmente dos : biopsias y necropsias. Pero también debe tenerse presente que si la cirugía de guerra marcha por derroteros distintos de la de. paz, precisa también la preciosa' colaboración del anatomopatólogo para que la otaentación dada a aquélla no sea. meramente empírica, sino científtcamen-
te fundada.
Por estas razones consideramos conveniente hacer hoy una exposición del:. criterio que sustentamos, al objeto de someterlo al juicto de quten pueda to mar en consideración dichas ideas, reflejándolas tras la conveniente medita ción y depuración en mejoras indudables de los servicios, beneficiando con ello considerablemente a quienes diariamente marchan a ciegas en su pesada tarea, y que acogerían con alborozo esta ayuda inestimable que para ellos significaría el disponer de un servicio moderno de biopsias complementado con el de necropsias.
Desde el punto de vista práctico, un servicio de Anatomía patológica tiene.
dos misiones fundamentales :
a) Ayudar a establecer un acertado diagnóstico o confirmarlo.

EPRvIcIos DE ANATGIIÍA PATGL6GIch EN EL EJÉRcITQ

477

b) Informar, en caso de muerte del enfermo, acerca del criterio seguido
en el diagnóstico y tratamiento del mismo. La biopsia ayuda al clínico y le da la necesaria seguridad en su diagnósti.
co y pronóstico de la lesión. La autopsia, al demostrar el verdadero proceso padecido en vida, confirma y en caso contrario enseña al clínico de un modo permanente. Podríamos decir que el protocolo de autopsia es el maestro que de por vida tiene el clínico para aprobar sus juicios y su técnica, para de.
mostrarle los errores cometidos y en todo caso para enseñarle. constantemente.
Podríamos traer aquí una serie de historias clínicas con sus correspondientes protocolos para demostrar que los juicios clínicos mejor basados se ven a las veces desmentidos por los datos de la autopsia.
Y precisamente a consecuencia de estas dos misiones de los servicios se requiere como condición sisse qrra non, que estén desempeñados por perso-
nal especialmente prepaiado. Los medios de que este personal disponga es cosa importante,; pero debe
tenerse en cuenta que no basta disponer de medios, sino que lo esencial es
el personaI especializado. Debemos ocuparnos, pues, al exponer nuestro criterio sobre la organiza.
ción de los servicios de Anatomía patológica en los hospitales militares, de
variados aspectos del problema.
Estos son los siguientes :
a) Selección y preparación del personal.
b) Material e instalaciones.
c) Independencia respecto a los actuales servicios de laboratorio. d) Necesidad de practicar autopsias sistemáticamente.

SELECCIÓN Y PREPARACIÓN DEL PERSONAL
Nada hay tan importante como esta primera cuestión, en relación al objeto que nos ocupa. En el laboratorio clínico son realmente pocos los casos en los que el encargado del mismo ha de asumir la responsabilidad de un diagnóstico. Su misión se limita a dar un informe que el clínico valora en relación con las restantes facetas del caso que le proporciona su propio estudio y exploración. En cambio, el anatomopatólogo, al igual que el bacteriólogo, han de sentar diagnóstico que confirmará o anulará el que el clínico haya formulado de antemane y a veces diagnosticarán un proceso que la exploración clínica no haya podido resolver. De aquí se deduce la necesidad de que el anatomopatólogo no sea meramente un técnico que lea los preparados dejando el clínico su interpretación (cosa que, por otra parte, no

VICENTx .JABONSRQ eáNCHzz

,podría hacer, por, su falta de preparación),',sinó.que:,há dé ser.,él.,pxuísnsox.quien asuma la responsabilidad de la decisióü diagnósticta."

Esto quiere decir.que precisa una preparación-:teórica ílsúpsírtante 'que —,ya

desde ahora debe decirse— no se.logra,en-corto tiempo.

Nlas el diagnóstico anatomópatológico .(histopatológico; .tratándose.de.,'biop-

l, stas)

es

función

de

los

diféréntes

procesos

previos.

Es,uno,

cemo

ya,queda

dicho, la preparación teórica científica. El etro„no menos importante,,es el.

de la preparación técnica, En muchos casos el elegir .la técnica gz,el sprablema

de más interés e importancia; Elegida ésta acertadamente, el diagnóstico se

hace más fácil.

Generalmente, en los láboratorios de histopatología se adopta una técnica sencilla —de «batálla», podríamos decir— ',,con la cual se desBoranr todos los casos. Sirve a veces para el diagnóstico, pero otras muchas no es sino,medio
de orientación. A la vista de sus resultados se orienta el estudio en uno u

otro sentido. Y conocemos por experiencia centenares de casos en los que el diagnóstico de una biopsia requiere una verdadera investigación seria, me

ditada y larga. De este modo combinamos la preparación del personal necesario, como

resultado de los procesos siguientes :

r. Preparación teórica.

preparación técnica.

Experiencia (preparación práctica). Dar esta triple preparación a personal bisono sería largo y costoso. Se requiere, pues, tomar personal ya preparado parcialmente, es decir, en posesión de la preparación teórica y de la técnica. La falta de estos servicios en la Sanidad Militar determrna una lógica es

casez de personal actualmente preparado. Sin embargo, existe un cierto nú mero de oficiales médicos orientados desde hace años a esta disciplina, que

podrían constituir el núcleo de la nueva especialidad. Sería alargar demasiado estas notas el proponer el programa de conoci-
mientos teóricos y técnicos mínrmos que habrían de exigirse al personal que
desease recibir la tercera fase de la preparamón. Quizá lo hagamos más ade-

lante, supeditándolo, como se comprende, a la acogida que merezcan estas

rdeas.

Por lo que se refiere al servnxo de autopsias, hemos de decir aproximadamente lo mismo que ya hemos dicho respecto de biopsias. Es decir, que
precisa de tres tipos de conocrmientos, siendo aquí como allá, de primordral importancia la experiencia adqutrida, después de una sólida preparación teórica y técmca. La autopsia no es meramente el acto de extraer los órganos y examinarlos macroscópicamente —lo que ya exige una sólida preparación si

í .: ' -, ' ISRÉVICIüs =DÉ' ÁSÁTüllfáás"ají«sdrg6Ófl@-"Rs>«ÍRI,: >É+Rcftjiff>'.. > ",-" :pj!>, .á! gVg>«
«íoi'-'jjüiÓiés',hyáñ',"."de>'->meáecevñgáiáhtía='.—.'-'¡;. 'si+ó .iq~uefireqíú!Ííire!iseetnpfg~-Á~i..."~«'. '
aiactieá"'.;;Coíüípléméhialr«iá!á.",qiúurñ~S!'' baeteübíqguíá~is,'iu:.,'>kistálógtbá«s~'."'i = l'-';-'"í>>~*,i +Á
iDlñ>!tódh'-:;esto".sys ;:iíedute : íácj>htüente",:qíjüte."lós'."séivl>ayos.. 'dR', AViatóiíítá+~Í>a+óáh
lógica no deben ser regidos por las mismas personas que realizan los clintcos o bacteriológicos, ya que exigen una especialización bien marcada.

Autopsias:.'—Estaüiós, "aéóstüm órád«tá!ya>> 'iv«éeb> fást ápájáául~ttopgiááá idé';, 'los'..:
hosp«lüsleá milítaresr cori sü'.póbreáar de 'm«edios, "'s«ull,dhb&átüasá'Inst8iaéíón",;',-,'eü;
'las qúe parecé liab!erse"ségiüdo;.'é>Í: 'critérió dá«-fqñué; cóüió"'s!ú 'm!'Ísióü',.ñseüáál"''és la,"de:.:.servir pára;las:-'aútapsias! judiciales.-'y. éstás"hári!ídé réálí>zárseyseáüíácúálh«s«; quiera las'. 'üoridícsíóries« :no iüene. 'gran, impórtaécíá' -él 'modélo. ;y! áoüdiéióñí-".de., -" '. Íp
Ta insjálación..Reáuerdáü esos''lóbregos depósítos,-',jüdictále>sj,".qüé >más"".",pár>ecén«> '"
héchas' pata ocú>ltát,hs operaciones que' en 'eBós' se, réa5zán",que«géshüádbsíc -',",''É> .
á lá cuidadosa investigación de lás causas de la muerte,

Felizmente ya se ha reacóionádó áóñtra' este ériterio'; ys pat. éj'émplo; cñ el Hospital Militar de Úáúadólid' ya se ha' proyectado una sóíuéióñ'."de6riiü.' '
va dé este estado de' cosas, tamto, eu ló que se 'refieré a íuát!e«'üál:, y lóca>les cos
'mo en cuanto a personál, apsovécñandü> como es 'lógicó, los'-serviáios dé lós oficiales' médicos de la guarnición que se dedican a estas pgobleüiás anáto.

mopatelógicos. ~

Uná modérna. sala dé autopsias Iio 'se diferencia en :nádá del' más, 'cain«

pleto quirófánó.' Las amplias mesas apropiadas', iustrumenéal adécüádo,' h«s s
talaáiones 'cemplementarias, coústituyeñ hoy algo sin go cúal' rio se cónsidérá ti
posible obténer frutos de estas estudios. Mas no es sóló 'la sala de 'autopsias
la que constituye el departamento anátomapátológíca. De riadá sirve. una áu«

topsia si su protócolo Ré es cuidádosamerité cónfeicioáado y archivado> si el material de piezas interesantes no es cónservado adecuádamet«te y; si Ro. se completa con el examen microscópico de los órganos lesionados, y, .toda'está requiere una serie de instalácionés cemplemeütáriás; como san el' museo, él

departamento de preparación de piezas, el láboratoria adjunto a la sala:, 'él '

archivo, etc.

No negamos que todo esto es costoso, pero también podemos áfínnát

que es de abseluta necesidad. 1Cuántas veces hemos 'oído a los jéfes 'dé' Gíís

nica lamentarse de que no haya sido pósible, realizar una déterminádá' autóp"

„Is

sias de la que esperaban importantés datos para completar el estudió blíriiói>í

Biopsiás.—El departamento de biopsias es más modesto' en cúanto a ;sus

necesidades de material, pero na menos importante en cuarito a sus 'reirdi"'

489

VÍCRNTR JABONERO, SÁñTCHRZ

mientos; Basta un pequeño locál,' un microscopios un par de microtomos (cons gelación y parafina), una estufa, y algunas, doceüas de' produátos, amén dél neé
cesario mateüal de vidrio. Todo elló cabe en un cuarto dé cinco metros de
lado, es decir, perfectainente realizable.

INDEPBNDENCIA. RESPECTO A LOS ACTUALES SERVICIOS DE LAEOlVgTOBIO
No consideramos preciso 'fundamentgr extenderte la necesidad' de esta independencia. Basta con darse cuenta de' que poseemos un número détérmi nado de diplomados perfectamente preparados y a los 'que se les da una so" mera preparación histopátológica, y que no poseemos hoy en el Cuerpo ningún anatomopatólogo. Hay, sí, jefes y oficiales médicos a quienes agradan estos asuntos y que cultivan, un poco «deportivamente», la histología práctica, pero no conocemos ninguno que sea fundamentalmente anatomopató-
logo. Y no se crea que con esto podemos herir susceptibilidades. Sabemos bien
lo que decimos, porque también sabemos que entre los catedráticos de His-
tología y Anatomía patológica de España, a lo sumo tres son anatomopatólogos. Los restantes son histólogos. Decimos esto para que no se pueda creer que menospreciamos las aficiones histológicas de algunos compañeros del Cuerpo. Histología y Anatomía patológica son disciplinas fundamentalmente distintas. En España, la prrmera está profundamente arraigada debido a la gigantesca obra de CAíAL. Pero si desde el punto de vista científico ninguna puede considerarse antepuesta a la otra en importancia, como ciencia aplicada no nos importa más que la Anatomía patológica, cuyo cultivo es escaso
en nuestra patria. De ello se deduce )que si para organizar los departamentos de biopsias
podemos disponer de un cierto personal (cori preparación inicial), no sucede lo mismo en lo que a los servicios de autopsias se refiere.
Pero, desde luego, puede afirmarse que estos dos servicios, debido a la importancia que han adquirido, se han independizado por completo de los
laboratorios clínicos, dándose el caso relativamente frecuente de que si bien
anatomopatólogos hacen análisis clínicos, no hay analistas clínicos que reali cen efioentemente los anatomopatológicos. Esto se debe a lo que ya dijimos, es decir, a que el anatomopatólogo necesita ser, fundamentalmente, un científico, a que la investrgación es su ambiente, y el analista clínico es fundamentalmente un práctico, aunque algunos sean igualmente investigadores, pero esta investrgación es un aditamento, r.o necesario, a su misión específica;

sravIcIos DE ANATo«IÍA PATDLóGIcA EN EL EJÉRcITo

481

NECESIDAD DE LA PRÁCTICA SISTEMÁTICA DE LAS AUTOPSIAS
Como toda legislación, las disposiciones acerca de la práctica de autopsias reflejan el estado de opinión existente en la época de su promulgación. De aqui las restricciones impuestas a la práctica de.las autopsias.
Sin embargo, las condiciones de opinión y las circunstancias varian y con
'sladores.

"üa «d.

yei contingente 'de enfermos,: la.labóz aíéntlflca y...lee experiemci,médicraüí';íad«'.,-

quiridas no guardan relación con lás,posibilidades; La práctica sistemática de aútopsias en los 'hospitáílés milítarrés 'háríaü qíue
en un plazo relativamente íbieve se convistiesén éstos en los más, 'florecientes ceutros de ciencia. médica:. Y', Además,' la éduóációri 'de la masá en,loLqueí a" slo

práctica dé la autopsia se feflerel 'qíuedáría 'completada .'iápddPameüte porque en unos cúantos años desaparecería; el' prejuicio.' cen que.'la masa: de 'lá.po.,
blación mira esta práctica. Hemos oído a nuestró maestro',que :cuarido' "estaba.traíbajando en .un,!hos-
pital de Berlín, cierto día en la 'sala de autopsias del' mismo se practicó 'lá; au.; topsia de dos cadáverést,uno.era 'de un hombre,'del pueblo', el máterial or'; . dinario de nuestras salás de autopsias de las','Facultades ;de Medicina', ~EDíüótcó

«árlíl
'
."-f;

era el cuerpo del alcalde de Beilin,

Y reciente, está' la disposición que declara obligatoria la autopsia: 'de todos

los ninos fallecidos en Alemania, induso 'fuera íde los hospitales.
I
Es decir, que la resistencia íde les familiares a esta práctica es :meramente

cuestión de educación. Y en todo casos de'hábito; El negarse a auterizar; 4'

autepsia de un deudo, es un derecho que se íha.concedido a :las familias y.

que éstas ejercen. Si este derecho se suprimiera, en un plazo de pocos años

la costumbre haría que nadie se considerase vejádo porque fuese autopsiado

í,

el cadáver de un familiart

I
í' áí
".l'
—,i:í,

482

VICXNZZ JABONXRO SANCHKZ

CONCLUSIÓN
Hemos escrito lo que antecede, como justificación de un criterio que, segíín comprobamos a diario, es unánime en quienes desean llegar al máximo grado de perfeccionamiento en sus conocimientos médicos, perfeccionamiento
que redunda en beneficio de los restantes enfermos. Si hemos fundamentado
nuestro criterio no ha sido porque consideremos necesaria esta justificación, ya que es el sentir de todos los médicos, sino meramente, como acompañamiento obligado de las ideas que, no por ser generales, se hace menos necesano explayar.
ORGANIZACIÓN
El ideal sería que todo hospital que dispusiese de laboratorio clínico disponga también de servicio de Anatomia patológica. Pero bien se nos alcanza que no es posible de momento organizar con tal extensión los servicios. Por ello nosotros propondríamos la siguiente organización:
A) Servicios de biopsias.— i. Departamento histopatológico en los hos. pitales regionales, cuya misión sería :
a) Servicio del propio hospital. b) Servicio de todos los centros de la Región. Para atender a este segundo servicio, los diversos centros dependientes demitirán las piezas a analizar en frascos especialmente acondicionados, como se viene haciendo en la práctica privada, sujetándose a las normas dictadas por el hospital base, al objeto de facilitar la investigación. Estas serían : Modelo oficial de frascos portabiopsias. Modelo oficial de informe clínico que debe acompañarla. Fijador único para las piezas. z. Los centros dependientes se limitarán a practicar la toma de biopsias y remitirlas en las condiciones ordenadas al laboratorio histopatológico del hospital base. En casos de iirgencia podrían recibir el resultado por telégrafo. B) Servicios de autopsias.—Las ideas fundamentales han de presidir la organización de este servicio son : a) Nadie que no esté suficientemente capacitado, puede emitir un informe de autopsia que ofrezca garantías y no sea un mero formulismo. b) Imposibilidad absoluta de que en cada guarnicüln haya un oficial médico anatomopatólogo. Con arreglo a esto, proponeiros la siguiente orgaiiización :

EERVIcros DE ANATÓMIA PATGLÓGICA EN EL EJCRclro

483

E» las guarniciones dependientes.—a) Un oficial médico (voluntario o forzoso) recibirá un curso de capacitación técnica para la práctica de autopüas y redacción de protocolo, cursillo que se renovará anualmente. Este oficial podrá ser considerado como el forense militar de lia guarnición y será de su com
petencia :
I) Realizar la autopsia de los fallecidos en el centro hospitalario de la guarnición si lo hubiera y las judiciales del fuero de guerra de la misma.
Il) Al practicar la autopsia se ajustará precisamente a la técnica oficialmente establecida, anotando cuidadosamente y de un modo objetivo todo cuanto observe en el cadáver, absteniéndose de todo juicio subjetivo. Solamente en las autopsias,judiciales, en las que debe dar un.informe inmediato,
expondrá su dictamen; a reserva de la comprobación del mismo que solicitará del Hospital base, en los casos en que sea preciso un estudio histológico
de las vísceras.
III) Al redactar ei protocolo,se ajustaiá estrictamente a Ias instrucciones . que se le habrán dado en el curso de capacitación. En algunos países (Alemaa üia) la autopsia judicial' se ha de hacer',con arreglo a una serie de. norteas fi' jas. Esto, que no es conveniente cuando la autopsia es realizada,por perso" nál especializado, tiene grandes ventajas cuando, en el caso que proponemos;, se trata sólo de personal capacitado técnicamente.
IV) De sodas las vísceras del cadáver tomará un fragmento; que será fijado en solución de fotmol al io por roo y remitido al hospital basé.
V) En los casos en que se trate de lesiones xiue deban conservarse .en el museo,del hospital' base, o en los casos en que no se considere suficiente con la descripcióá para que el anatoinopatólogo del' hospital base emita su üifór. me, se tomará dicha lesión separando él órgano completo o seccionadó de la zona afecta rodeado de un amplió margen de 'tejidos noimales y se enviará igualmente, en condiciones especiales que le serán comunicadas a fin
de conservar sus colores naturales.
En caso de absolutá imposibilidad de realizar lo anterior, se fotografiará
'
la lesión y se remitirá la fotográfia acompañando a un fragmento de dicha
lesión.
VI) El protocolo redactado, precisamente dictado durante la autopüai se remitirá, en unión de todo el material recogido; al laboratorio anátomopatológico del hospital base, el cual completará el'informe y redactará el' pro tocolo definitivo, cuya copia se remitirá al centro dependiente, quedando el original en el archivo regional,
C) Funcionamiento de los seruicíos en los Jiospitales basé.—En cada hos. pital base existirá un anatomopaitólogo diplomado que tendrá a su cargo :
a) Servicios de biopsias de la Región.

484

vrcENTE JSEQNERO sÁNcHEz

b) Servicios de autopsias del hospital. c) Informes ddinitivos y dirección de los servicios anatomopatológicos de
toda la Región.
Bn el hospital base los servicios han de desarrollarse del modo -siguiente: A) Biopsias.—a)' Biopsias no urgentes: informe a los echo días de re-
cibidas.
b)- Biopsias mgentesi informé a 'las veintiéuatro horas. c)' Biopsiás urgentísimas (informe decisivo para intervención,, estándo 'eI paciente sobre la mesa de operaciones) : resultado a la media hora de la tema de la biopsia, d) Biopsias de la Región: a los ocho días. A) Archivo de informes de biopsias.—r) Depósito de piezas de biopsias,. B) Autopsias.—a) Del hospital base. b) Informe definitivo de las de la Región. c) Museo anatomopatológico regional. d) Archivo de protocolos. C) Colaboración con los servicios clínicos.— Independientemente de lo anterior se hace preciso otro tipo de colaboración con los servicios clínicos, que es el de exposición conjunta, examen y discusión de las historias clínicas y protocolos de autopsias. Estas sesiones podrían celebrarse quincenalmente, con asistencia del personal médico del hospital base, y sirven para establecer la necesaria experiencia y doctrina aprovechando los resultados de la observación clínica y los informes anatomopatológicos. Cada jefe de clínica recibirá, dentro de las veinticuatro horas, el informe de las autopsias y remitirá al departamento anatomopatológico la historia clínica que, después de copiada, le será devuelta. De este modo, el hospital base dispondrá de un archivo completo de toda su experiencia médica, del cual sólo aprecian la importancia quienes han podido disponer de algo se-
mejante. D) Conveniencia de vn Departaniento central, de Anatomía patológica.—
Siendo el museo anatomopatológico una finalidad principalmente didáctica, parece conveniente que se instale un museo central cuya misión principal sea la de suministrar el material necesario para la formación de los diplomados.
Nosotros compartimos esta opinión, pero no podemos aceptarla como exclusiva del laboratorio central, ya que cada servicio regional debe constituir un
centro en cierto modo autónomo. Para que ambos criterios queden atendidos, nos parece solución ideal la siguiente:
a) De todos los informes de biopsias así como protocolos de autopsias que se archiven en los departamentos regionales, se remitirá copia al departa-
mento central,

SBRVICIOS DZ ANATOiríA PATOLÓGICA SN RL RJ4RCITO

485

b) Los museos regionales se especializarán en aquellos procesos caracte rísticos o dominantes en la Región, pero remitirán al central las piezas necesarias para que éste sea completo y aqneBas otras de que posean varios ejemplares, conservándose siempre en los museos regionales, fragmentos, fotografías o dibujos de las remitidas.
c) Cuando se trate de documentos estadísticos oficiales, el museo cen-
tral podrá recoger todas las' referencias de los diversos museos regionales agru pándolas del modo conveniente, pero será prohibido severamente al personal del museo central el uso para publicaciones científicas firmadas, de las piezas remitidas por los departamentos regionales, a no ser que éstos autoricen expresamente para ello. Esta autorización no podrá ser solicitada del laboratorio regional, sino que éste, libremente la dará o negará, indicando en la hoja de remisión de la pieza de modo perfectamente claro la frase «Reser veda la publicación privada», con lo que se da a entender qué dicho centro regional estudia dicha pieza para su publicación.
A más de la misión de centralizar los datos regionales, el departamento central tiene como misión específica la preparación de los diplomados que han de regir los centros regionales.

Nota clínica acerca de nn caso 8e naeninfsitis
serosa ásrave 8e oriálen palúdico
poR
CARLOS BARRIO CUADRILLERO
i.spités Médico
Presento a continuación, sencilla y brevemente, un caso que me corres-
pondió asistir hace algún tiempo, con ocasión de mi paso fugaz por un pueblo salmantino, de fuertes endemias tifoidea y palúdica. Júzgole interesante por las dificultades diagnósticas a que dió lugar, habituales en el medio rural, y que exigen titánico esfuerzo de quien en tales condiciones y con escasos medios trabaja.
Estas dificultades resultaron acrecidas por la circunstancia de haber re-
sistido la infección, en sus comienzos, a la medicación antipalúdica corriente. Y considero de interés el hecho de poder achacar el ptoceso al Plasmodirtm rtivrtz, en tanto que la literatura médica inculpa —casi sistemáticamente— de los accidentes nerviosos a la forma tropical o perniciosa del parásito.
M. A. H., de ocho años, natural de Cantalapiedra, donde siempre vivió. Nació
normalmente, lactando de la madre hasta los dieciocho meses. Nada anomalo en den-
tición, desarrollo e intelecto. Ausencia de estigmas. Padeció a los cuatro años sarampión, sin secuelas. Paludismo (terciana) a los seis años, que cursó con ictericia.
Padre, fallecido; sin interés clínico. Madre, aparentemente sana. Abortó dos ve.
ces, inmediatamente antes y después de nacer el enfermo en cuestión. Rodeado de
individuos aparentemente sanos.
El día S de octubre de rpgy fué inyectado, a las cuatro de la tarde, .con vacuna an. titífica T. A. B. Cuatro horas más tarde la familia observa ligero movimiento febril: rubicundez, calor, más tarde sudor, y quedó tranquilo hacia la siguiente madrugada.
No fué visto por el médico.
de octubre: Pasó mal el día, en expresión de sus familiares, quienes notaron ciertos gestos o visajes con la boca y ojos. A la media noche, agitación y violento delirio, que dura aproximadamente una hora; tras de él, cefalea al tecobrar el conocimiento, persisten los gestos faciales hasta el punto de no poder articular correcta. mente las palabras. Vómito único, líquido, abundante.
de octubre: Sigue igual, sin vómitos. Interviene el médico de cabecera por la tarde. Purgante oleoso y piramidón a cortas dosis.

UN CASO DR AIRNINGITIS SRROSit GRAVR DR ORIGRN PALÚDICO

497

6 de octubre: A las cuatro de la mañana, cocimiento antiséptico purgante. Dolores de cabeza, hombtos y piernas. Ligero meningismo.
Con mayor o menor intensidad, persiste el cuadro descrito en los días posteriores. Irregularmente cada día, escalofrío, calor y sudor, no midiéndose exactamente la fiebre. Evacuaciones normales. Mucha sed, mayor al principio de los accesos. Otros apa-
ratos, sin alteración. Dieta láctea, un litro escasamente al día.
Piensa el compañero que lo asiste en paludismo. Administra quinina y piramidón.

pigtit'B ls GrsAcod de tmu eratura y pulso

El día o, termotona, y el día rr, paludina, ambas por vía itramuscular. No ceden
los sintomas.
Vista la resistencia al tratamiento, desvía el juicio hacia fiebre tifoidea. El día rz tripaflaúina intravenosa, con resultado igualmente negativo en los siguie tes.
El día ty, de noche, me hago cargo de algunos enfermos, y entre ellos éste a última hora y rápidamente. Se me presenta como desahuciado hace un par de días, y cree tratarse de meningitis tuberculosa, dada la intensidad que alcanzan los signos nerviosos. Ninguna esperanza de salvación se me transfiere.
Le veo normalmente al otro día: aprecio y confirmo los datos reseñados. Yace ei
enfermo inconsciente, casi comatoso, emaciado al límite ; a su alrededor, la familia espera el anunciado fin, y nada se hace ya por él... No es ciertamente la esperanza, sino el sentimentalismo, lo que me impulsa a intervenir activamente. Quiero aclarar el diagnóstico tan dudoso.
El culto farmacéutico señor ESIAnss acude en mi ayuda, y con los elementos que me proporciona puedo hacer personalmente algunas rápidas determinaciones analíti-

%88

CARROS RARRIO CVADRZIB,'RRú

caer Ningún elemento anonnál,' quíiniáq ni miaroacópico; 'en orina. Diazorreaciúóri' de Ehrlich, negativa; ella y la posterior :evolución, éliminan la fiebre tifoidear Extenáiones de sangre y gota gruesa se remiten a un Centro especial, por falta de colorantes ade.
cuados.
Día r9: Cierta rigidez de nuca y Kernig positivo. Aumenta la cefalea y agitación; delirio, incoherencia y meningismo marcadísimo. Conserva reacciones pupilares. Grita,
llevándose las manos a la cabeza. Emisión involuntaria de heces y orina. No conoce a
nadie, y llama a sus allegados. Pulso, alto. Fiebre de 39 grados (ver figura r.s). Opistótonos. Faltan signos encefálicos de foco. Exploración de aparatos, normal.
Rápidamente practico punción lumbar. Líquido claro, algo opalino, que surge con presión aumentada; en él se aprecia escaso retículo de fibrina. Reacciones de Pandy
ra 2a

Reacción del be 'uí colotdul oon l.c.rr. úel enyerzto

y Weichbrodt para globulinas, negativas. Ligero exceso de albúmina. Examen bac.
teriológico directo, negativo, igualmente. Muestras de líquido cefalorraquídeo se remiten fuera para reacciones de Wassermann y Lange. (Infortunadamente, nunca llegué
conocer los resultados por haberse perdido las muestras, como, asimismo, las de sangre. La noticia llegó cuando no rra ya ocasión de tomarlas de nuevo.)
La reacción del benjuí coloidal que practiqué inmediatamente, dió el resultado que se aprecia en la figura z." Nueva desorientación; se espera precipitación en zona de la derecha (tuberculosis), y no sólo falta, sino que la hay en zona sifilítica, pese a la ausencta de globulinas en exceso.
Intradermorreacción a la tuberculina, negativa. Ello elimina o — parece eliminar— la meningitis tuberculosa, sin que haya nada absoluto, no obstante. En efecto: admítese generalmente la negatívidsd de ambas reac. sienes en casos de caquezis extrema, graoulra y tuberculosis meníugss, posibilidades que aquí hallamos. No está, pues, resuelta la cuestión.
Entretanto, el enfermo se ha tranquilizado y duerme algunas horas tras de la intervención, aunque persiste el estado general grave.
Nuevas crists de agitactón en días sucestvos y nuevas extracciones de líquido cefalorraquídeo con beneficioso resultado. Ya el enfermo nos conoce en los i. tervalos, pide por sí mtsmo el hielo y la punción, que le alivian, y adopta la posición necesaria sin

UN CASO DC MSNINGIPIS SEROSA GRAVE Da ORIGEN PACUDICO

á89

ayuda. Tratamiento sintomático, de expectación ; higiene, alimentación cuidada, tóni. cos cardíacos y, aparte de ellos, ningún medicamento.
Reiteramos reacción del benjuí coloidal (Eigura 3.s), ahora simplificadas. Faltan globulinas. Red de fibrina más abundante. Aumenta albúmina (o,h3 por roo el día 23). No se encuentran gérmenes. El líquido sale con menor presión.
Día zéi Por la mañana, agitación,. que se calma; duerme relativamente bien. Por la tarde, a las tres y hasta las once de la noche, se repite la crisis con gran intensidad. Flaquea corazón; pulso incontable, fiebre de 39ry gtados.
Día zy : Breve apirexia a primera hora de la mañana. Persisuendo la gravedau, . cede la intensidad de los síntomas durante el día. No se queja tanto, y prescinde del hielo. El dolor provocdo es también menor. En todo momento bien las pupilas, y en
h"lgura Sa

ñeacczores de1 ben'uí coloi al chsn 1 c r úel enyersho

los intervalós buena mentalidad. No signos de foco. Sigue rigidez de nuca y Kernig. El estudio de la gráfica febril en conjunto (figura r. ), viene atrayendo nuevamente
la atención hacia el paludismo. En consecuencia, se administra desde la madrugada del día z6 .plasmoquina, recordando la anterior quininorresistencia; 6 centigramos al día (r), fraccionados en tres dosis y prolongando la administración hasta el día zp. El resultado es sorprendente.
A la desaparición de la fiebre acompaña la general normalización. Ceden los fenómenos nerviosos y generales, se acentúa progresivamente la mejoría y poco después,
al convalecer ya el enfermo, abandono su asistencia y la localidad.
La duda diagnóstica queda aclarada a posterjori. Se elimina la meningitis
tuberculosa de manera definitiva, como la tifoidea lo fué al comienzo. Pero
hh) Hoy sori>reuderá cata dosis tsu alta que uo se usa ya, pero debe consihrrsrse que se trata deh año lsas y que eu hos comienzos del uso deh medicameuto hhegaron a administrarse hasta 10 centigrmnos ah ilia. como tampoco se usaría hoy el medicamento tn tah forma, sino precedido de ha atebrina ; pero esta última estaba entonces en sus albores, poco accesible ah médico práctico en su teoría y tsh vrz para ha adquisicióin.

490

CA.RLOS BARRIO CUADRILI,RRO

si el paludismo fué la causa de la meningitis, no debe quedat duda de qu el parásito fué el Plástrrodíurn oívax precisamente, y hay tres hechos que lo
abonan:
I.* Que el enfermo padeció terciana con anterioridad. z.* Que la enfermedad apareció bruscamente, explicándose bien una movilización de gérmenes acantonados y latentes por el choque proteínico de-
terminado por la vacuna T. A. B.
El acceso de fiebre crrartsrIA (forma muy rara, y más aún cotidiana) es preferentemente vespertino. En la forma tropical o perniciosa, los accesos febriles son más bien nocturnos. Por el contrario, el examen de la gráfica muestra que en nuestro caso el máximo se ha dado casi siempre por la mañana, antes del mediodía, como corresponde al parásito de la terciarrcc
El substrato anatómico de la lesión meníngea viene dado por las alteraciones probadas del líquido cefalorraquídeo, ya de orden químico o coloidal. Este podía ser debido a una sífilis cerebroespinal tal vez congénita, y que fácilmente se da en individuos jóvenes y que habría sido desencadenada por el choque proteínico. Obsérvese, no obstante, la falta de todo signo de foco encéfalomedular. Cíínicamente no había tampoco signos generales de sífilis ni estigmas, y son solamente sospechosos los dos abortos maternos,
El Wassermann debió aclarar la cuestión, pero no pudo conseguirse. En cambio, la evolución posterior del caso, seguida de lejos, pero en un pe.
ríodo de unos ocho años, confirma la total curación aparente.

He buscado, sin éxito, alguna publicación que detallase el comportamiento de las numerosas reacciones de flocuíación de líquido cefalorraquídeo frente a la meningitis de etiología. palúdica, 1Floculan los cuatro primeros tubos
como en la sífilis o noP
En este abierto interrogante radica un factor muy curioso de estudio, y campo hay en él, sin Buda, para nuevas invesñgaciones.

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Un caso Je rotura espontánea de Laxo
PCR
EDUARDO HERRERA ADANS
Comandante Médico
Durante mi permanencia en el Hospital Militar de Cádiz, encargado de la Clínica de Medicina, tuve ocasión de presenciar el pasado año este caso, cuya publicación considero de gran interés,. dada su rareza e importancia de su precoz diagnóstico.
Enfermo T. J. G., de veinticuatro años de edad, profesión del campo; soldado del Regimiento de Infantería núm. 4r.
En sus antecedentes encontramos que padece de paludismo desde el año I+34, coli recidivas todos los años, por cuya causa ingresa en la Clínica de Medicina del Hospital Militar de Cádiz. En ocasiones también ha tenido trastornos de estómago, caracterizados por ardores y molestias digestivas.
Al visitar por primera vez al enfermo, nos llama la atención la palidez cérea y abatimiento de su rostro, manifestándonos con voz apagada que el día anterior habfa tenido la fiebre del paludismo precedida de escalofríos y seguida de sudoración, con dolorimiento en región esplénica, pero que hacía un momento había snfrido una especie de desmayo con malestar general, y se encontraba muy decaído, con dolor en
el vientre.
La exploración acusa, además, pulso pequeño y regular; no hay fiebre; dolor no intenso, espontáneo y provocado a la presión en epigastrio e hipocondrio izquierdo: bazo percutible, pero no palpable.
Pensamos que se trata de un palúdico crónico que ha sufrido una lipotimia moti. veda por el agotamiento orgánico y vicisltudes del traslado al Hospital desde el cam-
po, cosa frecuentemente vista en otros enfermos de esta naturaleza. No obstante, ve.
mos al enfermo con cierta prevención, y ordenamos administrar tónicos cardíacos, qui~ nina oral, examen de parásitos en sangre y vigilancia continua.
Por la tarde volvemos a visitarle, y encontramos al enfermo más toniíicado: su aspeixo general había melorado, pero continuaban las molestias de vientre.
Al día siguiente podemos observar un cuadro verdaderamente alarmante. La pali-
dez y el abatimiento eran más acentuados que el día anterior, además se habían pre. sentado náuseas, vómitos e hipo, y aumentado los dolores abdominales. Al explorar
abdomen, nos sorprende un vientre en tabla con desaparición de la macidez hepática, ligero meteorismo abdominal y una zona de matidez a nivel de Bancos, más acentuada en el izquierdo. El signo de Chavounaz, no lo apreciamos con claridad. El dolor de

492

EDUARDO HERRERA ADANS

epigastrio se había corrido hacia el reborde' costal derecho, y persistía aumentado et dolor del hipocondrio izquierdo.
Pensamos mmediatamente en la posibilidad de una hemorragia en cavidad abdominal por rotura o perforación de algún órgano, inclinándome a pensar en el estómago, ya que no existía un dolot intenso y Bjo en hipocondrio izquierdo, aparte de los demás datos de exploración poco localizadores y, además, los antecedentes que nos facilitó el interesado de haber padecido de ardores y molestias de estómago en ottas ocasiones, y fundamentamos la hemorragia por la lipotimia que sufrió en un principio, seguida del estado de semichock con la macidez de Bancos más tarde instalada, explicándonos el dolorimiento del bazo como cosa propia del paludismo en fases recidivantes. Me chocaba que considerándolo un palíídico crónico fuese el bazo diHcilmente palpable. Inmediatamente solicito la presencia del compañero encargado del Servicio de Ci-
rugía, ORTZ LLORCA, al que comunico mi parecer.
De común acuerdo, se le practica la laparotomía sin pérdida de tiempo, la que no pudo ser más interesante, como bien lo explican los cirujanos ORtz LcoRca y Jvmá, que con evidente éxito le intervinieron, a pesar de que, por causas ajenas a nuestro deseo, no se le pudo practicar transfusión de sangre previa operación.
En efecto: se trataba de una hemorragia interna, pero no por lesión de estómago, sino por estallido del bazo: acontecimiento infrecuente, de aquí el interés que ha despertado el presente enfermo. En España, según tengo entendido, se han publicado
cuatro casos: dos del doctor PERA. uno del BARñN oa VAt.oECtt.LA y otro de Barce-
lona. El presente es el quinto, quc viene a enriquecer la bibliografía nacional. Siento no poder dar datos concretos ni cifras de los exámenes practicados de la-
boratorio, que por mi cambio de destino no han podido llegar a mi; pero en el curso de este trabajo daremos a conocer lo fundamentaL
Después de operado, el enfermo presenta un estado de intolerancia de aparato di-
gestivo, con vómitos como posos de café y deposiciones negras que nos alarman un
poco, pero que luego desaparecen, retornando a la normalidad el aparato digestivo y mejorando el estado general, habiéndosele practicado transfusión de sangre, inyección de suero, etc. La gráfica de temperatura acusa una curva febril de Sg grados, con ligeras remisiones, que se mantiene invariable día tras día.
El caso es que después de notable mejoría y haberse elevado considerablemente la cifra de glóbulos, a los veintiocho días de operado tenemos la mala fortuna de que el enfermo presenta un cuadro abdominal caracterizado por vómitos porráceos, hipo, dolor hacia hipocondrio izquierdo, retención de heces y gases, y adinamia cardíaca. El hipocondno izquierdo abultado, con macidez, ligera defensa local de la pared y dolor, por lo que creímos necesario practicar nueva laparotomía, previa transfusión, que revela un vólvulo de intestino delgado por adherencias cicatriciales. El peritoneo es de aspecto normal. Fallece a la diez horas de operado.

Ante un caso tan infrecuente e interesante, se nos brinda la oporninidad de repasar y cotejar lo referente a la etiología de esta complicac'ón, de su estudio clínico, tratamiento y porvenir del esplenectomizado, en consideración a las más importantes funciones que hoy día se le atribuyen al bazo, deiando para los cirujanos lo correspondiente al terreno quirúrgico.
Se trataba, por consiguiente, de una rotura espontánea dc bazo. Se llama espontánea, porque ha sobrevenido en ausencia de todo traumatismo de

UN CASO DB ROTURA BSI'ONTÁNBA DB BAZO
origen exterior; pero dos factores han sido necesarios para su producción: I., alteración anatómica y funcional del órgano que lo haga niás friable, y 2.', una causa traumática, por muy leve que sea (tos, contracción del diafragma o de la pared abdominal, etc.), se me ocurre decir un traumatisino fisiológico. KLEMPERBR admite siempre el traumatismo, por banal que ses. en la rotura espontánea. En los dos cases ebservados por el doctor PERA, <oinci-
dió la rotura en el esfuerzo al levantarse de la cama. En nuestro caso, no
pudimos apreciar claramente el momento preciso, Estos factores la difereuóia
de la rotura traumática, en la que, con o sin 'alteraciones previas del oazo,
existe siempre la inñuencia de una violencia exterior. Sabemos que algunas enfermedades infecciosas pueden producir modifi.
caciones del bazo que conduzcan a la rotura, entre ellas el paludismo; pero ello no es frecuente, pues dé los 2.000 casos aproximados de paludismo que he tenido ocasión de observar en nuestra práctica, no se ha dado ninguno como el que nos ocupa, Sin embargo, aunque la casuistica es reducida, no deja de hablarse de esta grave complicación. En I89S, VTGENBNT insiste sobre la presentación de este acontecimiento, que puede sobrevenir espontáneamente o ante una agresión muy atenuada no sólo en el paludismo, sino en el tifus, septicemias y escarlatina. LENZAAANN, en I9r8, dice que los casos de rotura espontánea de bezos que se encuentra en la literatura, son bazos engrosados a consecuencia de enfermedades infecciosas, sobre todo paludismo. Qtros autores ni mencionan siquiera la posibilidad de esta complicación. Et' sELBERG sólo habla, como complicación más importante del bazo en las enfermedades infecciosas, del absceso. Nosotros no lo hemos podido observar nunca en el paludismo. Según deducimos de la literatura¡ el paludismo es la causa más frecuente de rotura de bazo, siguiendo en orden de frecuencia el paludismo de inoculación o málarioterapia y después la fiebre tifoidea. Pero no siempre es necesaria una alteración previa de este órgano, sino que también puede presentarse este accidente en bazo normal, como son, por ejemplo, los casos publicados por KABPAN y SHORTEN. De los cuatro casos vistos en España anteriores al mío, dos de ellos al menos, pertenecientes al doctor PERA, eran enfermos palúdicos.
No dudo se trate en este caso de un bazo palúdico. Pero nos ha cáusado
extrañeza el resultado negativo de la investigación de paiásitos en la gáán
dula después de extirpada, No por ello hemos descartado, ni muchfsimó me. nos, el paludismo, pues, como bieri dice JBBÉNBE Dfaz, basta con ef dato 'de que el enfermo haya sido un palúdico para tratarle en esta ocasión y para explicarnos su rotura de bazo por esta enfermedad. La esplenomegalia puede ser una enfermedad metapalúdica que puede llegar. a la cirrosis. Además,,po' demos descartar otras enfermedades causantes de esplenomegalia o dé 'rotu-

494

EDUSRDO HRRRxRA snaNa

ra espontánea en este enfermo, como la sífilis, la gránulomatosis, la tuberculo. sis, la endocarditis lenta de Schotmuller, leucemia, etc., porque no hay gan. glios, ni tuberculosis primitiva de otros órganos, ni lesiones de endocardio, y
el resultado de los análisis de laboratorio así lo corroboran también.
Conocida la causa recapacitamos sobre la sintomatología que presentó el enfermo, y comprendemos que hubo datos que nos debió autorizar a pensar que se tratara de una rotura de bazo; pero dada su rareza, pues ya digo es el primer caso entre los z.ooo de paludismo asistidos, y la sintomatología confusa que presentó este énfermo, no acertamos a localizar exactamente 'el lugar originario de' la hemorragia interna, presumida desde el primer mo
manto.
Como bien dice BxRGMAtiN, no existe ningún síntoma patognomónico de la rotura de bazo, y su diagnóstico puede establecerse raras veces, teniéndonos que contentar, en general, con el diagnósuco de hemorragia abdominal. Lxíattz dice su sintomatología es bien poco precisa, poco localizadora, y pone como ejemplo de ello, siguiendo a VrcxisT, precisamente la rotura de los bazos palúdicos. Puede faltar el colapso, como en el caso presente, en que fué poco acentuado y mejoró notablemente su estado general en algunas horas. La voz afónica por apagamiento, debida a una alteración del nervio vago que se halla en conexión con el plexo esplénico por medio del ganglio se-
milunar, fué otro dato manifestado en el enfermo, lo mismo que la coloración
del rostro semejante a la cera y los síntomas atenuados de sbock. Por el contrario, no encontramos el dolor en el hombro izquierdo por irradiación frénica, que por lo demás no es habitual, y que con el signo de hemorragia interna integran la ecuación de Fletcher.
Nuestro enfermo no presentó tampoco un verdadero paroxismo esplénico con el dolor atroz en el hipocondrio izquierdo, ni hubo tampoco, en principio, dramatismo peritoneal ni angustia respiratoria. Un evidente abdomen agudo se instala a las veinticuatro horas con cóntractura abdominal, que no suele presentarse en la mayoría de los casos, como ya hace resaltar el doctor PEtta, y el dolor ahora no estaba fijado tampoco en el hipocondrio izquierdo, sino que se extendía en forma de faja hacia epigastrio e hipocondrio derecho.
Creo que esta sintomatología obedece a haberse producido la hemorragia en dos tiempos con intervalo hbre, en el que, como ya hemos dicho, llegó hasta a mejorar el estado general, y que el doctor PELA explica acertadamente considerando que si al producirse el desgarro del bazo la cápsula se conserva y la. hemorragia es hgera la sangre puede ser detenida, teniendo lugar una hemorragia secundaria por rotura de la cápsula. La presentación de este intervalo libre no parece ser lo más frecuente, y en algún caso ha

UN CASO Dx ROTURA RSPONTáNSA Dx BAZO

495

sido de diecinueve días. En estos casos, como se comprenderá, el diagnóstico precoz puede ser más difícil.
Vemos, pues, que en nuestro enfermo existe un conjunto de síntomas que justamente valorados y relacionados nos hubieran permitido, si nuestra práctica hubiese sido más dilatada, sobre caso como el que nos ocupa, hacer el diagnóstico de rotura de bazo palúdico. Pero la carencia, afortunada, de esta práctica sólo nos Hevó a hablar de una hemorragia interna como máxima expresión de nuestra intuicion clínica, con lo que nos damos por satisfechos después de lo que he expuesto sobre la dificultad que a veces presen-
ta este diagnóstico.'
Consideremos por ello a este enfermo como una lección ejemplar, que creemos en el deber de publicar, teniendo en cuenta que la salvación de estos enfermos dependerá de la rapidez de su intervención quirúrgica y, por consiguiente, de la precocidad diagnóstica.
La intervención operatoria practicada por los. citados cirujanos consistió en la extirpación total del bazo, conforme aconsejó en principio LIMAROHIR, ya que la sutura en bazos palúdicos no es recomendable nunca, ni tampoco la resección parcial, que no aconseja el profesor CURTRs ni el doctor PRRA. Después del resultado favorable de la operación se sometió al enfermo al oportuno tratamiento para levantar sus fuerzas, practicando, sobre todo, transfusión sanguínea y dé suero, etc. Pero no olvidemos se trata de un palúdico en el que un acceso febril en esta coyuntura podría poner su vida en un riesgo mayor del que actualmente sufre, por lo que procedemos a la admi. nistración de la medicación antipalúdica, aunque suponemos que lo más probable será no se produzca ninguna recaída de dicha enfermedad por la abundante hemorragia sufrida, el lavado de sangre, por decirlo así, que se ha hecho con la transfusión e inyecciones de suero y, sobre todo, por haberse eliminado el principal reservorio de virus, aunque no es el bazo el único, por lo que no sería infundado el temor de que pudiera presentarse un acceso febril, que PtTTAI.UUA explica en estos casos diciendo que la extirpación del bazo provocaría un desequilibrio esplenomieloide, que daría lugar al paso a la sangre de los parásitos alojados en el tejido mieloide.
Así, pues, no dudamos en tratar al enfermo con la medicación específica antimalaria. Dado el estado de intolerancia del estómago, renunciamos a la administración de la medicación por vía oral, y comenzamos sin pérdida de tiempo el tratamiento por vía parenteral con atebrina, porque debemos partir de la suposición de que pueda tratarse de un paludismo pernicioso, no porque sea esta variedad de parásito (Píasmodium irrmacoíatum) la que solamente pueda producir la. rotura de bazo, sino porque, dada también la cro.
nicidad de la enfermedad y el haber estado sometido con anterioridad a tra

496

EDUARDO RERRERA ADANE

tamiento con quinina, podría no ser ésta todo lo eficaz que necesitamos en esta ocasión. Dado también el estado de agotamiento del enfermo y el poder
estar contraindicada la administración de la atebrina en lós estados de debili-
dad muy acentuada se le inyectan solamente o,ro gramos dos veces al día; pero al tercer día, por presentarse algunos signos disistélicos y de intolerancia, suspendemos la atebrina y reforzamos la medicación tóntca cardíaca.
Diré, de paso, que este medicamento que he empleado sistemáticamente en todos los casos de paludismo en que está indicado, ha producido en algunos enfermos marcada astenia, y en algunas ocasiones nos parece haber producido cierta excitabilidad de los centros córticomotores y aparato circulatorio, tal vez por una fundamental predisposíción para ello de estos sujetos. Esta observación, que con el profesor GvtíA MoRALEs y otros compañeros hemos sido de los primeros en llevar a cabo, tiene una gran impor. tancia, y será objeto de publicación.
Por las causas apuntadas nos abstenemos transitotiamente de su uso, y en su lugar administramos quinina y plasmoquina por vía oral, por permitírnoslo así el estado ya favorable del aparato digestivo.
Hablábamos antes del estado anómalo de este aparato, propro después
de la anestesia y de una intervención de vientre, con su intolerancia y demás
molestias. Pero ha habido un signo importante recién operado, por consiguiente, antes de la oclusión, que ha sido deposiciones negras y vómitos de posos de cafe, que no ha pasado desapercibido y que debemos tratar de explicarnos pensando la relación que puede tener con una lesión de bazo extirpado. De no existir ninguna lesión hemorrágica propia de estómago, como creo será lo más probable, volvemos nuestro punto de mira a su bazo, para sopesar todo lo que aquí pueda influir. Está demostrado que existen espleno. megalias con hemorragias de aparato digestivo, aunque su mecanismo es ig norado. JIMííNEz Díaz lo ha demostrado repetidamente con casos prácticos en sus lesiones clínicas, y los bazos palúdicos son unos de los que pueden producirlas. La trombosis de la esplénica es otra de las causas, sobre todo de hematemesis. cQué relaciones podría existir en este enfermo entre una cosa
y otra?
El estado general del enfermo ha mejorado notablemente, como corresponde a su cifra más elevada de glóbulos, estado del aparato circulatorio,
tensión arterial, etc. Pero nos preocupa también una temperatura que oscila
entre 8y y 38 grados con décimas, que persiste después de veinte días de operado, y que nos explicamos lógicamente después de esta cruenta operactón en los primeros días ; pero en la actualidad tratamos de buscar la causa, y después de repetidas pruebas diagnósticas de laboratorio, radiológica, etcé tera, descartamos el paludismo crónico (que puede producir curvas atípicas de

UN cAso zlz RolIJBB BsxoxráNÉB, DB Bazo

temperatura), porque ni hemos visto parásito ni se ha dejado de tratar capea, cíficamentes elinunames también cualquier lesión evolutiva de aparato respíÍ ratorie, porque ni -Bsíca si radiológicamerite encontramos anormalidad y, su anemia ha desaparecido. 'Este viene a apoyar, una vez más, el. criteri ya existente de que la hipertermia ppstesplenectomia sen muy frecuentes en la clínica, según PERa y otros.
El enfermo, como ya tenemos dicho, murió a consecuencia de una 'odu.
sión intestinal,. complicacióü postoperatorial tardíá que no desvirtúa el' éxito
de la intervención, lameritando el que no hayamos podido seguir el curso
de tan interesante caso.

éQué pronóstico y qué porvenir tienen' estos enfermosP El pronóstico de

la rotura de bazo dependerá, en primer lugar, de 'la precocidad. diagnóstica

y rapidez en la esplenectomía. El pasado siglo se considetaba cemo bastimte

desfavorable, pero actualmente ha variado 'el modo de pensár. Nuestro en.

fetmo' ha salido adelante del momento más di6cil, y creemos; a pesar de tode,

que la intervención operatoria ha sido cerónada per un éxito rotundo; EDDER

queÍde ha calculado

Sz roturas de bazo por distintas causas, 44 terminaron

por

la

muerte,

de

los

cuales

89

por

hemorragia

y

cinco

por,peritenitis. l

VÍN;

oxr ha reunido roo casos de rotura. por distinta etiología, de los cuales gz

murieron de peritonitis, rg de neumonía y. los, restantes de díssintas causas

ínternas, A niedida que el tiempo ha ido transcumendo, él prenósricta de

la esplenectomía va siendó más favorable; hasta r89Íh la 'mortalidad ascendía

ál yg por roo; Después,de 'esta Xesha. há mejorado la. mószshdadk :en un go'

per roo. Seguraniente que acudíendo,ihmediatameáte, ál' sirutjanror, con una

asepsia rigurosa y extirpaádov totabnente el,'bazor,, lós' resultádosÍ son cada. vez

más favoraólés, con lo que se cumple por esta vez él: presagio. 'de los médicóss-

alemanes VoN'BRRSSMAN BRUNS. MIKUiIzzz,y otróxa ,'dé que «los resultadós:.

del tratamiento' de la rotura de :bazo'seguiráni mejorando 'con el tiémpoi>'.' Y' '

así, en las estadísrioas presentadas '.per: el profesor ''CDRTRs 'Ltánó Ídé eáplé:".

nectemizados por rotura espontánea;.la mortaihdád,:,baja ya al' rir,yó,.potr.,sfoo;

desde luego más elevado que en las roturas traumátioas.

Hn cuanto al pronóstico postopératorio, quisiérames ser tan optimistas.' cs.

mo ÍÍgARIONÍ diciendo qué ningún tratamiento especial inecesitan los :inthvtl

duos privados de su bazo, sin el cual pasan fácilmente. Pero debemos ser,par-.,:

cos antes de lanzar cemo internistas :tal afirmación.

Indudablemente que el bazo ne es un órgano esencial para la yidá,, como: /
puede serlo el hígado, pero tiene asignadas funciones cada vez más,numese..
sas, que si bien no son imprescindibles quid pitsn,, si lo sen para .el,equilibrié
furicional de nuestra economía. Recosdemos que las fuücíones más,impovztan
tes del bazo son la formación de linfecitos, el almacenamiento. de 'hiéireiproi

"'i
.í
:!«~~j ' t '."¡ÍÍv '"-"'-íd' ' '»i. 1 ''rÍ1 ls

EDUARDO RÉRRRRA ADANS

cedente de la destrucción de hematíes, que es transporíádo luego a la medula ósea para la teconstrucción de la hemoglobina y 'al''hígado por los pigmentos biliares, Se sospecha su acción como glándula digestiva. ZURLZRR ha preparado un extracto de bazo, el hormonal, que estimula la actividad intes-
tmal. BARBRORT ha 'demostrado que en el organismo existen depósitos de sangre, «masa de sangre potenciada», para ponerla en circulación en- el momento oportuno; lo mismo que ocurre en el hígado, bazo, vasos esplácnices„ que pueden almacenar Soo c. c. de sangre de reserva, que durante el- reposo aumenta y durante el trabajo muscular disminuye.
En los individuos a los cuales se les ha extirpado el bazo se aprecia, según unos, que no hay variación en el número de hematíes, a veces poliglobulias y cuerpos de Jolli. Se explicaría la poliglobulia por la falta de una. sustancia frenadora sobré la eritropoyesis, hormona que se produciría en eí bazo, y creo que también por la falta de destrucción de glóbulos rojos ca-
ducos.

El número de leucocitos es generalmente normal, a veces leucocitosis con
eosinofllia.

En la bibliografía recogida por el doctor PERA en sus publicaciones sobre

rotura espontánea de bazo, vemos resultados discordantes de unos y otros au-

tores. Así, observamos que PRBttrRRR y SMITH encuentran disminución de

hematíes, plaquetas y hemoglobina, con cifra normal de leucocitos e hiper-

trofia de ganglios, hipertrofia que NARUELt dice se observa rara vez.

CHABRQL CAcHUN observa dos casos de cirrosis hipertrófica de hígado

varios años después de la esplenectomía.

hay No

concordanaa, como se ve, en estos casos, y creo debemos com-

partir el criterio de PERA, explicando esta diversidad de resultados teniendo

en cuenta que los enfermos a los cuales se les extirpa el bazo, como tales,

presentan de antemano un estado patológico, y los trastornos que se pre-

sentan posteriormente son consecuencia del mismo, influyendo también la

edad, constitución, etc., incluso la misma intervención operatorta.

Sería, pues, interesante seguir largo tiempo el estudio de los esplenecto-

mizados para poder obtener datos más concluyentes, sintiendo que en nues-

uo caso no haya podido hacerse así.

Después de escrito este trabajo, vemos publicado en la RBvtsTA UR MR-
otmNA y CtRUoíA oB GUBRRA del mes de marzo otro caso de «Rotura de bazo
por traumatismo mínimo», por el comandante médico LURRNTB, jefe del Equipo Quirúrgico del Hospital Militar de Zaragoza, que consideramos muy com-

UN CAEG DP, ROTUlta ESPONTANEA DE EAZO

499

pleto e interesante y coincidente en algunos puntos con nuestra observación, y que, aparte de los honores de su publicación, merece prestarle particular
atención.

.B I B L I O G R A F I A

BECKMANt «Rupture spontanée de 1 rete la suite de la cale, núm. So, zr de junio de r93o. pág. 96.
BERGMANN: «Patología quirúrgica».
CoRTEs LLAUó : Cit. PERA.

malarieterapie».

Prssse

Medh-

CHAERUL CAGHUN : Cit. PERA.

DEGHERE': «Splenectomia pour eclatemen de la rate en paluden>. Prssse Medicale, r936. JtMÉNEz Díaz : «Lecciones de Patología médica».
KAEPAN : Cín PERA.

LEJARs : eCirugía de urgencias. MARioN : «Técnica quirúrgica». NAEGELI : «Hematología clínica». Ed. Labor, r934. PaRA : sUn caso de rotura espontánea de bazo». Comunic. a la Soc.
de Sevtlla, r935. PsalPPER y SMDH : Cit. PERA. PITTALUGA y R. JtMENEz : slnfección tercrana recidivante después de
por esplenomegalia postpaíúdicas. Siglo Méd., rpzt. PERA : «Síndromes paroxísticos abdominales». Sevills, t944.

Médica Hospital la esplenectomía

R.ESEÑA D E PP OBLEMAS CLIlüíICOS
ACTUALES
llcxIch> oi I tsoaaloaIA
SOBRE UN MFTODO EFICAZ E INNOCIIO DE HOMOGEüiEIZACION DE ESPUTOS
Por CARLOS BARRIO CUADRILLERO
castos sudes
Sabido es de todos que, con gran frecuencia, un examen microscópico di recto del esputo resulta negativo, pese a ser realmente bacilífero ; en otros muchos casos es preciso recorrer gran número de campos hasta dar con el
germen, y ya sea por la escasez de éste o bien por una elección inaoecuada
de la muestra a examinar, siempre supone una pérdida inútil de tiempo que
debemos evitar.
Practícase entonces una concentración de gérmenes en corto espacio que evita muchos fracasos; y si el proceder es recomendable en baciloscopia, resulta imprescindible cuando de inoculaciones a animales o de siembras se
trata,
Los procedimientos recomendados son casi infinitos. Todos tienen, naturalmente, sus ventajas, pero los inconvenientes de la mayoría de ellos son

UN MÉTQDQ llEIcsz E 'INNocUQ DE HQMGGENEIZAcióN DE EsPUTos

501

notables. Unos, que matan todo germen (ebullición en sosa, etc.), provocan a la vez alteraciones en su morfología y apetencias tintoriales que dificultan la identificación. Otros son excesivamente lentos (cuatro-ocho días de estu fa, etc.). Y otros, que conservando vivos e inalterados los bacilos permiten una buena observación o siembta son quizá, demasiado rápidos, exponen a contaminaciones accidentales por rotura de tubos de centrífuga, por repetidos trasiegos del producto, y resultan, en definitiva, de manejo peligroso.
Tales inconvenientes desaparacen en el método que detallo, suficientemente ensayado en la práctica,

Utilízase un matraz de Kjeldahl o frasco corriente con tapón de esmeri~ lado conteniendo perlas de vidrio y esterilizado a I4o' C. durante una hora.
En él se vierte una cierta cantidad de esputos y se adiciona el doble de
su volumen, aproximadamente, de una solución al 5 por roo de ácido sulfúrico y unas gotas de naranja de metilo como indicádor de reacción.
Agítase fuertemente en sentido circular para conseguir una homogeneización perfecta. Puede aún facilitarse ésta por la permanencia durante media
hora 'en estufa a 3y' C. Neutralizar a continuación cuidadosamente con una solución estéril de
sosa al Io por Ioo hasta viraje adecuado del indicador. Llevar a la helera y dejar en reposo hasta el día siguiente. Hallaremos un
líquido más o menos claro y un sedimento en el fondo, portador de los gérmenes. Este liquido que sobrenada puede decantaise, aunque para mayor se. guridad es preferible tomar el sedimento con pipeta Pasteur y practicar con ella los froús o las siembras; si cada tubo lleva iguál número de gotas po. dremos obtener resultados en cierto modo comparables.
Convenientemente guardado en la helera el matraz, podemos conservar la cepa por algún tiempo.

SECCION OFICIAL
Diario Oficial, níímero ryr (5 de agosto de 1945). Destinando para Director del Hospital .Militar de Santiago de Compostela al
Teniente coronel médico don Alberto Leiba Delgado. Nombrando Ayudante de campo del Inspector médico de segunda date don
Antonio Moreno Palacios, Jefe de Sanidad IVhlitar del Ejército de Marruecos, al Comandante médico don Feliciano Conejo Ortega.
Ascendiendo al empleo inmediato a los Tenientes médicos asimilados que se relacionan: don Gregorio Samanillo y González, don Mario del Río y García, don José Ureta, don José García López y don Germán Diaz y Díaz.
Diario Oficial, número iyz (4 de agosto de r945).
Anunciando vacantes de destino.
Diario Oficial, número t¡4 (¡ de agosto de r945). Destinando a la Escuela Militar de Montaña los Capitanes médicos siguientes."
don Félix Barahona Sáinz, don José María Serrano Vicente y don Daniel Pérez
Santacruz.
Diario Oficial, número iy5 (8 de agosto de r945).
Anunciando vacantes de destino.
Destinando al Capitán médico don Eleuterio Pérez Luce al Gobierno Político-
Militar de llni-ñahara.
Destinando al Teniente médico don José Gutiérrez Gracias al Gobierno Político-
Militar de llni.Sahara. Anunciando vacante de destino.
Diario Oficial, número iyó (9 de agosto de 1945). Destinando al Servicio de Dermovenereología del Hospital IVhlitar de Sevilla
al comandante médico don José Moreno Navas; al Servicio de Dermovenereología del Hospital Militar de Burgos al Capitán médico don Luis Roddguez Pascual; al Sanatono Anutuberculoso de Qumtanar del Puente al Capitán médico don Antonio

y

ár

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y

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Bacteriologíari

Bél

'Hosrpritál;Militái

de'„:Fta1iria

'
deiSMaííorcg..'sí". Cap)tán.",m&.,-.r

„"í¡',s,

'dico don: Joáé rVesges íGÍ)abe) t g ál!GiúPioi déSFuériar,.', Regúlaies Íüdígeáas' 'de(Cgat..., ',z',"...',!' ~c rr

bagéría MeBUa, núm; ar a don Émilib..gsligureé.Mváit() "

Ariunáándho tvacantes 'dé áestiriosr

Diario 'Oifisíüli mímero ryy (ro 'de' agosto:,de ' spég).
Destinando al Hospital Militar de Santa Cruz de Tenerife ál Capitán médico don José Lozano López.

;: 'rd

Dürüo. Oficird, número ryp (ia de:agoste de ip4BJ
Destinando uí 'Comandante médiao' don José" Pinto Castro á) Góbieíco PoÚtim,
Militar de Ifni.Sahara.

Diario Oficial, núméto ige (r4 dé agosto dé ip44) 'Destinando al Capitári médico don Manuel .Fuentes Morenb: al >Gobiemó Pm
lítico Militar de llni'Sáhaiá; al 'Capitán médiáo doh Manuel peücholá 'Lüaróe', al: Estado'Mayor Central 'dé Ejéjajto.
r
Oficial', número z8r (ry de agosto de '.rp4S). J.icencíando a los capitanes médicos ssimilúdos que se relaaorlant don 'Lcuü
Ayesterán y Cábaraín y don Angel Sanchiz Róque.
Concediendo licencia parz contraer matrimonio al teniente médtco don Gon-
zalo Orejudo Cebada.

á:
rn

Diario Oficial, número rgz (ry de agosto de rg44).
Concediendo la Cruz de Pnmera Clase del Mérito Militar con Distintivo Blan-
co, al capitán médico don Juan de Dios Martín Calero,
Drsrio Oficial, número rgg (r8 de agosto de rpéy). Causando baja por inútil el capitán médico don Manano Elvira Mayen.
Anunciando vacantes de destino.

Diario Ofrcíaí, número rgy (zr de agosto de rp4S).
Concediendo el ingreso en la Escala Complementaria al conranáante médico don Justo Díez Tortosa.

REVISTA ESPAÑOLA I>E MEDICIÑA Y CIRUGÍA DE GUERRA
Diario Oficail, níimero r86 (zz de agosto de r945). Concediendo quinquenios. Destinando a la Agrupación de Sanidad núm. y al comandante médico don
José de la Peña Marazueta. Pasando a la situación de reemplazo por enfermo el capitán médico don Ge-
rardo Suerro Martínez. Concediendo licencia para contraer matrimonio al teniente médico de Sanidad
don 'Miguel Manero Duende.
Diario Oficial, número Igy (z5 de agosto de r945). Destinando al teniente médico 'don Félix Apari«io Fernández al Gobierno Po-
lítico-Militar de Ifni-Sáhara.
Diano Ofinal, número I88 (z4 de agosto de 1945). Anunciando concurso para cubrir plazas de jefes y oficiales.
Diario Oficial, número rqz (z9 de agosta de 1945). Quedando en la situación de disponible forzoso en la sexta Región militar, el
comandante médico don justa Díez Tortura; y en la séptima Región, el teniente de Sanidad Militar don Enrique Herrera.
Concediendo licencia para contraer matrimonio al comandante médico don Antonio García Martínez Corcín.
Destinando a jefes y oficiales que se relacionan: Voluntarios : a la Agrupación de Sanidad núm. r, al capitán médico donCrisanto Pazo Esteban; a la Agrupación de Sanidad núm. z, al capitán médico asimilado don Primitivo Astorga Gómez ; a la agrupación de Sanidad núm. al comandante médico don José Echevarría Cara; a la Agrupación de Sanidad número 6, al capitán médica don Luis García' Escudero; a la Agrupación de Sanidad núm. ¡, al capitán médico don Juan Lorente Coca; a la Agrupación de Sanidad núm. 8, al capitán médico asimilado don Luis Vázquez Pena; al Regimiento Infantería Jaén núm. z5, al capitán médico don Luis Ortin La Marca; al Regimiento de Catres de Combate Brunete núm. 6z, al capitán médico don Gabnel Dronda Roldán: al Regimiento de Artillería núm. 45, al Capitán médico D. Luis Romem Ruedas, y al Hospital Militar de Xauen, al capitán médico asi-
milado don Luis Díaz Baño.
Forzosos: al Grupo de Sanidad Militar de Canarias, al capitán médico don
Fernando Doncel Monleón.

NOTICIAS
HOSPITAL DE LA SANTA CRUZ Y SAN PABLO DE BARCELONA
(Servicio de Cirugía. Prof. J. Puig-Suceda)
CURso DE TÉcNIcA QPERATDRIA DE LAs AFEccIQNEs i}UIRÚRGIcAs DEL APARATo DIGEsT}vo
Bajo íu dírsccúíu dsl Prof. J. Puig-Suredu y lá colaboración del personal dsl. Servicio : doctores V. Artigss, R. Csuuls, P. Gsrrigs, A. GuuéueZ.Saíuuzs, A. Lluudaró, M. Maído. nado, J. Miguel, A. Olivé, j. Osés, J. Pi-pigusrus, j. Planas, J. Prím, E. Ribas, V. Sslleiss,
J. Sard y A. Solduga
El curso empezará el día z de octubre y terminará eí día IS de diciembre. Dado el carácter eminentemente práctico que quiere imprjmirse a este curso, dedicado de un modo especial a cirujanos que deseen ampliar sus conocimientos de la especialidad y controlar su técnica, se limita la inscripción a diez plazas para que con la suflciente fre. cuencia puedan ir alternando cn las sesiones operatorias en las que tomarán parte ac-
tivamente.
Para mayor garantía de eflcacia se hace coincidir este curso con el que en la misma época se dará en la Escuela de Patología Digestiva del Prof. Gallart Monés, muchos de cuyos enfermós serán tratados en nuestro Servicio, pudiendo asegurar que en el espacio de tiempo que durará serán vistas todas las intervenciones que se enumeran
a continuación :
Esófago.— Cirugía de las estenosis esofágicas. Operaciones en el cardioespasmo. Estómago y duodeno.—Gastrostomía. Gastroenterostomía. Técnica empleada en el Billroth l. Otras técnicas de resección gástrica. Cirugía de la neoplasia gástrica. Técnica quirúrgica en el tratamiento de la úlcera péptica y la fístula gastroyeyunocóhca post. operatorias. Intestino deLgado.—Técnica de la resección del intestino delgado. Anastomosis tér-
minoterminal a boca cerrada. Anastomosis latezolateral.
intestino grueso.—Tiflostomía. Hemicolectomía. El ano contra natura izquierdo, sus diferentes modalidades. Cirugía de las neoplasias del sigmoide y de las rectosigmoideas. Cirugía de recto.

REVISTA ESPAÑOIA DE MEDICINA Y CIRVGfA DE GUERRA
Hígado y víur biliares.—Tratamiento de los quistes hidatídicos del hígado. Coleta. tectomia. El drenaje de las vías biliares. Tratamiento de las fístulas biliares. Las anas. tomosis biliodigestivas. Técnica de la coledocoduodenostomía.
Pdocreái.—Tratamiento de las neoplasias de la cabeza de páncreas. Auestesíu en cirugía abdominal.
NoRstAs.—Las normas por las que se regirá el curso serán las siguientes: Visita diaria a los enfermos operados. Sesiones operatorias: lunes, miércoles y viernes a las 8,8o.
Los martes, lueves y sábados se dedicarán a la discusión y análisis de los casos y
a exposimón teórica de los temas de mayor importancia. Cuota de inscripción : Soo pesetas. Para inscripciones dirigirse a la Depositaría del Hospital de la Santa Cruz y San
Pablo de Barcelona.

tü

N O >iI B R E S

ingreso

Nacimiento'

en

Anti üedad

DEST

s

3
rójs
7."

0

Num.

NOMBRES

i>

logrean

Nacimiento

en

Antigi)edad

et Cuerpo

DESTINO

36 n Fernando Espá Cuenca...............¡ 13- 1-00 28- l-41i 31- 3-42 t

Supernumerario.

37 38 39

Leyva.............~ 3-42~ I'rancisco Ortega
Antonio Almagro Díaz u Angel López Perie!

13- 7-lli l- 6-40 31- 3-42

Reg. Inianteria núm. 58.

16- 8-10 28- 1-41, 31- 3-42 Bact.! H, ül. ñladrid-Carabanchel

15- 9-lot 1- 6 40' 3i-

Reg. Infantería núm. 52.

40

,josé Amaro Lasheras

26- 8-13 1- 6-40 31- 3-42t

Reg. Infantería núm. 1.

41 n iManuel Ballesteros Barahona......' 29- 9-03i 1- 6-40 31- 3-42'

Grupo San. Mil. 9.' Regi'm

42

Antomo González Garzon.

15- 6-12j l- ó-40 31- 3-42!

Academia de Artillerím

43

Agustín Bullón Ramírez

3- l-l2', i- 6-40 31- 3-42 Bact. Inst. Higiene Militar.

44 n Manuel Villabaso Murga

4- 2-14j 28- 1-40 31- 3-42,

Paeg. Caz. >Monteas núm. 3

45

Arturo Criado Amunátegui........... j 27-10-12j l- 6-41 31- 3-42

Academia Sanidacl ülílitar.

46 47

u

Santiago Enrique

Hernández Zorzano...... 15-
j Armisen Monserrat........ 25-

l-l3' 9-08

281-

1 40 6-40

3131"

3-42 3-42

Pf.E.F

j

Hospital Militar Valencia Parque Art. Zaragoza.

48 u Antonio Carreto González Meneses.' 20- 3-11 1- 6-40 31- 3-42

Reg. Artillería núm~. 42.

49

Aqui lino Fernández García

3- 8-08 28- 1-41 31- 3-42

Fábrica ülilitar La Corui>a.

50

Alvaro Lesta Arduin.

14- 7-12 1- 6-40 31- 3-42

Iteg. Infantería núm. 23.

51

6-llj Eduardo Casado Puchol............... l 25-

1- 6-40 31- 3-42

52 u Sebastián Martlnez de Pinillos y

Reg. Infantería núm. 25.

Sol>rino

2-12-16 !- 6-40 31- 3-42

Reg. Infantería ní>m. 33.

53 n jesús Ubera Ibánez

8.12-02 28- 1-40 31- 3-42

Yeguada >Militar Córdoba

54

n José ülarfa Royo Sarri.i............... I Il- 9-ll

üiiguel A. Cuello Salamero

29- 9-13

1 - 6-40 31- 3-42

Academia Sanidad >Vlilitac.

Oftal.~ 1- 6-40 31- 3-42

Hos. Mil. Larache.

56

Ignoacio González í.nstroviejo

14- 5-12> 28- 1-41 31- 3-42

Academia Sanic:ad Militar.

57 n José Puga Venegas
58 n José Wilhelmí Coastro

19- 2-12: 28- l-41 31- 3-42

Asia. Per. Gob. IVI. Granacia

9- l-l2 i- 6-4o 31- 3-42 Fitn. H. ñl. Madrid-Carabanchel

59 u Bernardo Garcia de la Villa

09 u Luis Tous Santamaria

61

Joaquín Verdú Carr>>eco

5- 6-12 1- 6-40 31- 34 2 19- 8-09 1- 6.40 31- 3-42
l- 3-1 l 81- 6-'Il 41- 34-2

Hospita! Iüiilitar Vigo.
Reg. Ingenieros núm. 2. Gru. Reg. Caballería n.o 2.

20—

Neo)

N O ül B If E S

ingreso

lltactnuento

en

An>)guedad

et Cuerpo

O'
o9

DESTI N>O

6-12j 89 u Luis Romero Rueda.................... 28-

28- l-41 i 31-3-42

90 n Angel Tello Ortiz

21- l-l3> l- 6-40 31-3-42

Dep. Recría Doma Jerez. Reg. Inf. S. Fer. num. Il.

91 u Juan Picazo Guillén

7- 3-13,> 28- l-41 31-3-42 Bact.¡ Hospital üfilitar Larache.

92 u Agustín Bouthelier Salddña 93 n José García Palacios
94 u José Carrasco Pardal

Il- 2-l4> 28- 1-41 21- 3-09. 1- 6-40 10- 7-08 1- 6-40

31-3-42 Odon. Hospital >Víilitar Zaragoza.

31-3-42

l Reg. Artillería n.o 32 (Prov.j

31-3-42

, Fábrica Nacional Valladoliti

95

Eduardo Tapia Espino

24- 7-06,'1- 6-40 31-3-42

'
Fábrica Nacional Oviedo.

96 n Manuet Ouadros Tejeiro

27- 9-13i 28- 1-41 31-3-42 Cir. l Asia. Per, lvlinisterio Ejér.

97 u Juan Manuel Martínez Arroyo y

Núnez

12-1 0-14i,1- 6-40 31-3-42 Bact. Agru. San. >Mil. 1.' Región.

98 n Francisco Arguello Rufilanchas... 20-1 2-14 1- 6-40 31-3-42

> Agru. San. Mil. 7.' Región.

99 n Jesús Bastardea Rodríguez......... 22- 2-14> l — o-40 31-3-42

Esc. Aplicación Ingenieros.

100 n Víctor Portugués Monteiro........ 28- 6-111 I- 6-40,' 31-3-42 Bact.l H. M. Sta. Cruz Tenerife.

101 n Luis Pereiro Betanzos

21- 6 l4i l- 6-40' 31-3-42

keg. Artillería núm. 10.

102 u Carlos Olivares Baque 103 n Agustfn Arraiza Lana
104 n Manuel Ferichola Lizarbe

17-1 l-l3' 28- 1-41

'
26-

8-13)

1- 6-40

24-1 2-14i 1- 6-40

31-3-42 Oeimá Hospital Iefilitar Zaragoza

~ 31-3-42

Reg. Inf. Montaña núm 26

31-3-42 PI.E.P. Esc. Cen. Ecucación 1 laica.

ioñ

José Alzaga Paraoa

106 n Saturnino Mozota Sagardla

107

Luis Sieiro Nieto

108

R> u>rdo Sanz Garcfa

28- 8-12 l- 6-40
15- 7-15: i- 6-40
14- 8-11 1- 6-40
14- 2-IOt 28- I-dll

31-3-42 31-3-42 Uról. 31-3-42 31-3-42

Reg. Artillería num. 26 Reg. Infantería núm. 57.
Reg. Artillería, núm. 28.
í>endemia Inf. Guadalnidre. :

109

Dinuts Ibáñez >ülui>oz de la Torre. 25- 3-13 28- l-41 31-3-42

Esc. Cen. Educación Fíat n

llo n José Maria Serrano Vicéns......

20- 3-llj 1- 6-40 31-3-42

Reg. Caballería núm. 10.

lll

I.uis Rodriguez Borbolla Alcalá... 29- 4-12',28- 1-41'> 31-3-42

ll2 n Luis Ferntindez Bravo

ll-l 0-04' 1- 6-40 31-3-42

Reemplazo por enfermo. ¡Hospital Ivlilitar Vitoria.

ll3 n Bernardino López Romero lid u Aqnilino Santos Lozano ..

14-1 2-10 l- 6-40 31-3-42 4- l-ll, 28- 1-41 31-3-42

i Agru. San. Mar. 4." Región.
j Fábrica Nacional Palencia.

Num

NOMBRES

Ingreso

Neeruueuto

eu

o
Auiizíiedeo ' o Z

ei Cuerpo

— 21 DESTINO

l l5 ll6

Ginés Casanova Bravo..........
Ramón Montero Botana ......

3-09i 20-

28-

'
1-41 31-

3-'2

17- 6-12 28- 1-41 31- 3-42

Parque Cen. Transmisiones ¡ Reg. Artillería núm. 2.

ll7

Mariano Alba Garzón...

'
15- 6-09 28- 1-41 l- 3-42 Fim. Fábrica Pólvora Murcia.

ll8

Cipriano Almaraz Prieto

10- 3-12 1- Ó"40 37- 1-43

ll9

Octavio López Orejón.................. 31- 3-13 1- ó-40 7- 1-43

120

Vfcter Escribano García.........„. 23- 3-)4 1- 6-40 7- l-43

121

Cándido García Martínez ........... 7- 7-ll 1- 6-40 7- 1-43

122

Mariano Alvira Mallén

24- l-l4 1- 6-40 7- 1-43

123 u Miguel Galán Pérez ..

8- 5-11 1- 6-40 7 1-43

124

Julián Alvarez Represa

9- l-l2 I- 6-40 7- 1-43i

Dep. Central Remonta.
Reg. Caballería níim. 2. Hop. Mil. G?anada. Reg. Artillería, núm. 41. Reemplazo por eniermo. Reg. Infantería núm. 34. Pseg. Infanterfa núm. 36.

125 u Antonio Riaza Morales.......„„, 18- 7-06 1- 6-40 7- 1-43

126

Pedro Iraola Salsamendf.............~ 3- 8-13 28- l-41 7- 1-43

127

Domingo Ledesma Huerta..........l 7- 9-09 1- 6-40 7- 1-43

128 o Fmilio Vidal Torres

23-12-12 1- 6-40 7- 1-43

Pseg. Artillería núm. 47.
Agru. San. Mar. lro Región. Reg. Inf. Argel núm. 27.
Casa M. S. E. Generalfsimo

129

Miguel Soler Jiménez.................. 14- 6-11 1- 6-40 7- 1-43

Hospital i?lllitar Sevilla.

130 » Angel Garnacho Herrero

ó- 7-15 28- 1-41 7- 1-43

131

Armando Torret Reina

13- 5-09 1- 6-40 7- 1-43

132

Alejandro Cano Sánchez de Ba

VII Dep. Cab. Senientalesi Hospital Mil. Las Palmas.

c.ajoz

...................................

1- 7-11 8- 1-41 7- l-43

Agru. San. Mil, 2. Región.

133

Mariano Aranguren Liébana...... 31- 7-15 28- l-41 7- 1-43 0srm C. i?lll. S. E. Generalisimi

134 u Rafael Pastor Gómez............. 135 u Luis Sobrevfa Forcada

7-11-07i 28- l-41 7- 1-43
I l- 1-12) 21- 6-40 7- 1-43

Ter. D. Alba 2ío La Legión Reg. Artillería núm. 62.

136

Joaquín SiTió Galán................

ll-4-08' 1- 6-40 7- 1-43

R. Cab. Santiago, n. 1.

137

Juan F. Aceña Herrera..........

4- 6-10 1- 6-40 7- 1-43

Parque Art. Valladolid.

138 u Lope Bueno Rodrigo

139

Justo Salvador de Vicente.......

l-14' 24- 3-10i 1- 6-40 7- 1-43 Urs. Hospital iMilitar Urgencia.

4-

l- 6-40 7- 1-43

Hosp. Mil. Palma Mállorca.

140 u Félix González Carbaim...., ¡ ..,....... 20- 9-13' 1- 6-4

7- 1-43 Oftal.' Hop. ihlil. Granada.

Ndur.

OMBRES

Nerimieluio

Ingreso .

eo

Auiig ííeded

ei Cuerpo

o'
o9

DESTINO

168 169

ó-40' u José García Ríos........................ 10-12-14 I-

7- 1-43

u Ricardo Bárcena Nalda

3-10-03', I- 6-40, 7- 1-43

170

Manuel Alvarez Builla y López Vi-

Reg. Inf: Castilla núm. 16. Agrup. San. Mil. núm. 2

llamil

.....................................

5- 7-11

1- 6-40 7- 1-43

Hospital Militar Ovierio..

171 u Martín Roldán Mayor

18-10-13 28- 1-41 7- 1-43

Reg. Inf. Garellano núm. 45

172 » Manuel José A. Rufo Moya

7- l-ll 28- 1-41 7- 1-43

Reg. Artillería núm.' 14.

173

Miguel Valcarce Albizu

25- 5-07 28- 1-41 7- 1-43

Primer Tercio de la Legión

174 u Alberto Luis de la Torre Canibil. 10- 5-09 1- 6-40 7- 1-43 Rad Reg. Infanterfa núm. 48.

l75 » José Lozano López..................... 20- 5-12 1- 6-40 7- 1-43

Hospital Militar Sevilla.

176 u Bernardino Hinojar Escudero

177

José González de la Vega

178 u Antonio García Penedo

4- 9-07 26- 6-01 19-11-11

1- ó-40~ 7- 1-43

ó-40Í l- 6-40' 7- 1-43

i:

7- 1-43

Colonias Penitenciarias.
Reg. Artillería num. 27. Reg. Artillerfa núm. 71.

179 o Luis F. Madrigal Tapioles......... 5- 6-14 28- l-4lj 7- 1-43

Hospital hlilitar Cáceres.

180

Ignacio Neguéruelas Briones..... 31- 7-08 l- 5-40' 7- 1-43

Academia Sanidad 1?lilitar

181

Luis Fernández Otero

7- 6-13 l- 6-40 7- l-43

Hospital Militar Pontcvedrm

182

José Goidillo López

22- l-ll l- 6-40 7- 1-43

Hospital Militnr Córdoba.

183 o LLuis Alvarez Garcfa

l-l0-07 1- 6-40 7- l-43

Reg. Infanterfa núm. 29.

184 o José Luis Dicenta Seguí

14- 2-08 l- 6-40 7- 1-43

Fábrica Nacional núm. 1.

185 o Gonzalo Llamazares Andrés......... 27-12-12 1- 6-40 7- 1-43

Hospital iMilitar hlurcia.

186

Juan J. Saint Gerons Berasaluce. 9-12-09 28- 1-41 7- 1-43

Hospital hlilitar Mahón.

187

Juan Peña Moral........................ Il- 6-11 1- 6-40 7- 1-43

Agru. Srin. Mil. 2.' Régión.

188

Marcelo Ayuso Bernabé

189

Ramón Gutiérrez Cabeza .

27-10-10 1- 6-40 7- 1-43 30- 8-08 1- 6-40 7- 1-43

B. Caza Mfia. Legazpi n. 23
Fábrica Nacional Trubia.

190 u José Lozoya Arroyo 191 u José Marín Navarro

24- 2-11 1- 6-40 7- 1-43 19- 3-13 1- 6-40 7- 1-43

l<eg. Infantería níím. 37. Agru. San. Mil. 3.u Regi6n.

192 u Antonio Pérez Gila

18- 2-12 28- 1-41 7- 1-43

Parque Central Ingenieros.

193

Julio Gómez Rivas

l- 7-13 28- 1-41 7- 1-43

Reg. Artillería núm. 12.

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"Hozspitaf;."!iMjligéaf-.'.",! >Álgéciras..

NOMBRES

Ingreso

Nneiyiento] eü

Antigr>eded

ei Cdeenó

:,. ';:-. D;.E.,IS»T. 'l'. N O:.'

194 n Antonio Granados Herrera

28- 2-10 28- 1-41 7- 1-43

Grupo Reg. Iní. núm, 4»i

195 » Fernando Samada Serra............ Tú- 2-09 28- 1-41 7- 1-43

San. 'Antituberculoso Ronda

196

Tomás iiménez Martín ..„... 14- l-lú 28- 1-41 7- 1-43

Dir. Clín. Militar Figueras

197 n jesús Viiloria García..............

198 n Paccuní A. Puente Careaga

>, gg

Tusé l ont>Tn Cn'vo

IO-10-ll' T- 6-40
7- 5-iój 23- 1-41
19- 3-11, 1- 6-40

7- 1-43 7- 1-43 7- 1-43

Reg. Infantería núm. 72.
Hospital Militar Burgos. Reemplazo nor herido.

200 zúl

9-09j n César Fernández Santos Cabañas 23-

26- 3-41' 7- 1-43

Antonio Manzano ibliguel.......... 30-11-12 1-64 7- 1-43

202

Edelmiro í arcía de Anta

27-11-14j 28- 1-41; 7- 1-43

Agru. San. Mar. 1.» Regi6n Reg. Inf. La Victoria n.' 28 Reg. Infantería núm. 57.

203 n Antonio Velar í 6mez

204

Rafael Domínguez Mendoza

205 n Eduardo Ce&ej»a Calvo

15-11-08 1- 6-40 i- l-43>
7- 5-03i 28- 1-41 7- i-431 4- 6-oój 1- 6-40: 7- l-í3'

Agru. San. Mih 6.» Reg>6n. Dir. Parque S. M. Granada Reg. Iniantería num. 47.

206

'fosé >Miaría Buitr6n Fern indez... 30- 3-12! 1- 6-40 7- l-43

Hospital Militar Lérida.

207

José Peir6 Artai

208 n Gonzaio Espinosa Jiménez..

209

Antonio Jimeno Navarro

18- 8-15,' 24- 3-41 Il- 4-11' 1- 6-40
27-10-12' 28- 1-41

Oftal. Hospital Militar Tetuán. Agru. San. Mar. 1.' Regi6n
Re . Infenieros núm. 5

10 Il

Eugenio
n . Máximo

Olaso Ibáfiez....!.......:.. Ramos G6mez.'¡>

15.-21;2'-,,'>12' 'Ip;ÍÓ".-'",3'

>2'8;J»,'"i,;',„L'<~+»lÍlT,"'

12 18

'I-",,')'6:)0 Jesús Castillo Enríquez............ Íá'-, ~ó.-,"'1 Í '
Francisco Vadillo Bras :... ........ 4-'!.7,:04. 28,-" -1;.'4ll n>>ÍD

14 n. Beííitn López Arjóna..t,:n...';.n.'.,„;i ÍÍÍ'-, 4:-.07 l'=' ó fáü

P~ániigua'.,'.....v...í'í Í6

»- Antonie .Abós Rjpoijés>..';

>ÍL4.2 l'4, 28z 194iÍ

Rafael Morales .:.Jiménez......z.....*'>' 28-ÍóvlÍ-' 'Z&-':Iv/l'. ,*!I%4»

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Ricardó Giralt Árbaiza,.......d....;.i

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220

José Esteve 'Jimeno........'...,.......".. 12- 348 1- 6-40 7-" Í';43,

