﻿Congresos Médicos
l ll Congreso Internacional del Cáncer
La «Unión Internacional contra el Cáncers tiene anunciado para el ll de
Septiembre del año actual la celebraci6n de su Tercer Congreso, que tendrá por sede esta vez el «hall» del Hotel Haddon, Atlantic City, New-Jersey
Presidirá las sesiones del 11 al 16 del mes el Prof. F. Carter Wood, director del Instituto de Investigaci6n del Cáncer de la Universidad de Colom. bis, las cuales deberán comprender las siguientes divisiones: Investigación general, Biologfa, Genética, Patologia general del cáncer, Cirugia del cáncer, Diagnóstico radiológico del cáncer; Radioterapia del cáncer, Estadfsticas,
Educaci6n.
La cuota para los miembros del Congreso será de 15 d6lares. Toda consulta debe ser dirigida al Instituto de las Investigaciones del Cáncer, Columbia University, 630 West 168th. St., New York, N. Y.
XI Conferencia Internacional contra la Tuberculosis
Se reunirá en Berlin, del 16 al 20 de Septiembre próximo, bajo la presi-
dencia del Dr. Otto Walter y la discusión se limitará solamente a tres temas
principales:

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TRES GRANDES ESPECIALIDADES:

PRIMERA:

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os pedidos de Sanidad Militar e ioisndencia, atlas a quienes lo solicitas.

Temo ciinico.' «El problem~ de la virulencia del bacilo de Koch», Relatores generales: Dres. A. Boquet (Francia) y A. Sáenz (Uruguay).
Tema biológicos «El interés de los exámenes sistemáticos para el descubrimiento de la tuberculosis en los sujetos de más de l5 añosa. Relator general: Dr. I L Bruenning (Alemania).
Tema social: «La readsptaci6n de los tuberculosos sl trabajo». Relatores generales: Sir Pendrill Varrier Jones (Inglaterra) y Dr, E. Bachmann (Suiza).
La secretaria permanente de Is Unión Internacional contra la Tuberculosis tiene su sede en Paris, Boulevsrd Saint Michel, n.' 66 y es desempeñada por el Prof. Fernand Bezanqon
Xll Congreso Internacional de la Federación Latina de Sociedades de Eugenesia
Del 25 al 30 de Septiembre de 1939 tendrá lugar en Budapest. El comité ejecutivo de la Federación, lo constituyen: presidentes de honor, Doctores E. Apert y C. Gini; presidente, Prof. C. I. Parhon; vicepresidentes, profesores A. Gemelli y R. Turpin; secretario general, Prof. G. K. Constantinesco.

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XVI Congreso Int. de Hidrologia, Climatologia y Geologia Médicas
Del 8 al 11 de Octubre próximo, en la Facultad de Medicina de Estrasburgo se reunirán los adherentes a este Congreso, cuyo comité ejecutivo para llevarlo a cabo está constituido asi: presidentes, profesores Danjón; Decano de la Facultad de Ciencias; Sartory, Decano de la Facultad de Farmacia, y Foster, Decano de la Facultad de Medicina. Secretario general, profesor Vancher; secretario general adjunto permanente, Dr. F. Franrou (Aix les Bains); secretarios generales adjuntos, Dres. Janne Bruner y A. Jacob.
Las inscripciones se recibirán en el Institut d'Hydrologie Therapéutique et Climatologie, 1 place de l'Hopital, Strasbourg, profesor Vancher.
Figuran como temas oficiales a tratarse: 1) Tratamiento hidromineral de dermatosis, por el profesor Pautrier y Dr. Dsstugue. 2) Indicaciones y contraindicaciones de los sports de invierno, por el profesor Pierry. 3) Las aguas minerales de las regiones petroliferas, por el profesor Schullgasis. 4) Evolución de los equipos termales franceses en los ultimos 20 silos,
por el Dr. Urbain.
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— «La Locura y la Guerra~. Doctor A. Vallejo Nágera, Teniente Coronel Médico, Jefe de los Servicios Psiquiátricos. Un vol de 300 páginas. Editorial
Santarén. Valladolid.
— «Cirugfa de Guerra». Doctor G6mez Durán, Comandante Médico consagrado a la Cirugia de las Extremidades. (Ediciones y Publicaciones del Servicio Nacional de Propaganda)
— «Los fundamentos de la vacunaci6n antitffica». Doctor Emilio Zapatero Ballesteros. Discurso leido en la Recepci6n pííblica en la Real Academia de
Medicina de Valladolid.
— <Maladtes Osseuses». Profesor Doctor L. Snapper.— Manon et Cle.
Editores.
A los anunciantes y escritores nacionales y extranjeros
De toda obra o aparato que se nos remita un ejemplar, se dará cuenta en la respectiva Secci6n.
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Revista Española de MedicirIn
y CíruI,ín de OIierrn

AÑo II

SBPTIBNBRE 1959 — AÑo DB LA VIGToRIA

NÚM. 15

AüijüfiQl CLI
Be cumple en este número el primer aniversario de la aparición de PEvisTA EsPAÑoLA DE MEDlclNA v CIRuoíA DE QUERRAi erall los días duros y agrios de la batalla del Ebro, que el genio casfrense del Caudillo, resolvería en llave de bóveda de la vicforia
fmal y definifi va y aparecía REvrsrA ESPANDLA DE MEDiciÑA v CIRuoiA
DE ODERRA, con una digna ausferidad; era una orden que nos
encomendaba un servicio, y como fal lo cwnpliamos; tuvimos la
satisfacción de vernos prontamente honrados con la colaboración
enfusiasta y decidida de esa brillantísima pléyade de médicos que ha puesfo noblemenfe el tesoro inapreciable de su saber y de
su competencia al servicio de la juventud española, alzada en armas para defender la Patria, esinalfando esfas páginas con la gala de su saber, con el fiufo de su experiencia, prestigiando la Revista en una foima pocas veces igualada y nunca superada, siendo el exponente irrebatible de esa magnífica e insuperable
labor realizada por la enfusiasta y abnegada oíicialidad de la Cruz
de Malfa; sin desmayos, sin fifubeos, en un alarde de superación,
los oficiales médicos han sabido obviar las dificultades de los
primeros tiempos, obfeniendo los brillantes resultados que esfán
plasmados en estas páginas. flan sido desconocidas las epidemias, el paludismo ha ocasio-
nado menos morbilidad que en las respectivas zonas en épocas normales; el tétanos, la gangrena gaseosa, no han consfifuido enfidades nosoló gicas queinquietasen en ningún momenfo, prácficamente no han exisfido; en la batalla de Brunefe, sobre cerca de 16.OC6 heridos, no hubo ni un solo caso de gangrena y uno solo
de téfanos.

164

VoITORIAL

Nuevamente propugnamos la celebración de un Congreso de Sanidad Milifar que revise y ponga al dia la ingenfe labor realizada; la enorme experiencia de nuesfra guerra no debe ni puede quedar dispersa o inédita, y para ordenar, articular, revisar y
valorar en una palabra méfodos, enseñanzas, resulfados y expe-
riencias, nada mejor que un Congreso, en el que toda esfa labor
encontraría adecuado cauce.
El Congreso se celebraria, nafuralmenfe, en la población que la Superioridad designase, y con objeto de indicar fareas cree-
mos que deberia dividirse en secciones, cuyos femas serían los siguientes:
1. Sección.— CluUGiA oe Guauua.— Temas:
a) La operabilidad de los heridos abdominales. b) Secuelas de los fraumatismos craneales. c) La reeducación funcional de los amputados de miembro superior.
2.' Sección.— Hioieiia.—Temas:
a) La profilaxis hídrica en las fropas.
b) Desinsectación.
c) Las Rickectosis en la guerra. 5.' Sección.— Tkcnca oe S~wioao.—Temas:
a) El puesto de socorro de Bafallón.
b) La evacuación desde el puesto de socorro de Batallón al
Di visionario.
c) El hospital de Campana. Esfos podrían ser los temas ohciales, y les indicamos a título de hipótesis de trabajo, para los que se nombrarían las ponencias
ohciales y que se admitirían comunicaciones; además, cada congresista podría hacer fodas las comunicaciones que considei'ase interesantes, con cualquier tema, nombrando una Comisión de recepcion y clasihcación, que con objefo de asegurar el más
alto fono doctrinal y científico al Congreso, podría rechazar aquellas comunicaciones que no considerase adecuadas al objeto y fin perseguido por el Congreso. En éste, y como acto final, se
consfituiria la Asociación Médico Milifar.
LA DIRECCIÓÃ

HOSPITAL MILITAR DEL OENERAL MOLA, DE SAN SEBASTIÁN
LOS INJERTOS LIMES DE PIEL EN CIPLIGfA
por IOSÉ SÁNCHEZ GALINDO
Captftta Médico. Jefe del servirlo de Ciragta Plástica y lleparadora
Las trasplantaciones libres de piel en cualquiera de los tipos de injerto libres que existen (Thiersch, Grueso-Thiersch, injerto libre de la piel en todo su espesor, de Peverdin y de Braun) es el tema
ol)',igado y diario de este Servicio por el gran níimero de casos tratados, que ha hecho se llegue a una estandardización de los métodos, dando lugar a que por una técnica sencilla el níimero de
fracasos sea casi nulo.
Su aplicación en cirugia, aparentemente bajo tan diversos aspectos, es en realidad muy simple, quedando reducidas a dos las formas de cómo nosotros tenemos que abordar los problemas de su aplicación.
I. Injertos sobre superficies cruentas ya establecidas, cualquiera que sea su antigüedad, como quemaduras, IIlceras tórpidas, perdidas de piel en todo su espesor, de origen traumático, las cuales son necesarias de una preparación anterior para ponerlas en condiciones
de recibir éste.
Il. Lesiones con cicatrices retrácliles y adherentes, que ya terminado el periodo de cicatrización, las cuales producen trastornos funcionales y deformidades, por lo cual es necesario extirpar, dejando una pérdida de substancia, que es el hecho que va a recibir el injerto y naturalmente nosotros damos lugar a la superficie que va a recibir el injerto.
De estas dos formas, en la primera tenemos que tener en cuenta, en las lesiones recientes, la capacidad de regeneración espontánea del epitelio, pues en muchas de estas pérdidas de substancia, sea de origen traumálico o por quemadura principalmente, se observa durante los primeros dias una epitelización rápida de toda la super-

I'6

JosL~ sÁNGHBz QALINno

llcie cruenta, consecuente a que la pérdida de la piel no ha sido en todo su espesor, quedando células epiteliales en cada uno de los
fondos de saco glandulares, haciendo éstos el papel de miles de injertos de Braun. Cuando esto no sucede y la pérdida de la piel es
completa en todo su espesor, la cicatrización se verifica solamente a
expensas de la proliferación de los bordes, terminando muy pronto esta progresión si la pérdida de substancia es de alguna extensión, quedando los bordes unas veces difuminados y otras revertidos con

Fio. 1.' — Corte esquemático de la piel con el espesor y forma de cada uno de los tipos de injertos: I Thiersch, II Grueso-Thiersch, lll Todo el espesor
de la piel.
engrosamiento de queratina. Mientras tanto esto sucede, los mame-
lones carnosos proliferan y se infectan, produciéndose una cicatriz relráctil acompañada de dolores y contracturas, y si el tiempo de ésta se prolonga y las lesiones son extensas, puede dar lugar a fenómenos generales graves o la muerte.
Preparación de la superficie para recibir el injerto.— Seguramente el resultado ulterior de los trasplantes de piel depende de las mejores o peores condiciones en que nosotros coloquemos la superficie cruenta para recibir éstas.
En las pérdidas de grandes extensiones de piel, como en las

LOS INJERTOS LIBRES DE PIEI. EN CIRUGÍA

157

producidas a consecuencia de quemaduras por gasolina o pólvora,

la mejor conducta a seguir, aparte del tratamiento general a base de

sedantes, bebidas calientes, suero, vigilancia de riñón, a parato

circulatorio y respiratorio, son los baños de solución isotónica de

cloruro de'sodio, calientes, de una a Ires horas de duración, una o

dos veces al día. Si las superficies están sucias de secreciones o de

restos de tejidos, se hará un enjabonamiento suave de todas las

superficies crueiitas con un jabón neutro cualquiera. Para iiisiituir

este tratamiento se ha de procurar que el baíío esté lo más cerca

posible de la cama del paciente, a ser posible en la habitación

coniigua. Eí transporte
se hace con facilidad en

*' '
"",- ;

la mayoria de los casos,
excepto un níímero muy
pequeño de ellos que
debido a la extensión

de sus lesiones se hace

difícil su manejo; con el

objeto de facilitar éste

se puede hacer uso de

un bastidor metálico,

cubierto de una tela de

lona, sobre la cual se deposita al paciente, su-
baño. Durante el tiempo
que permanece e n el
mismo, el enfermo se

pta 2 — Reiractores, Cuchillos del Doctor Blair y
Rastrillo para la extracciou de injertos de Thiersch
y Ctrueso-Thiersch. El Retractor.ventosa tiene
;uu tubo para untrio ai aspirador y uua válvula para regular Ia succi6u

mueve con más facilidad, desapareciéndole los dolores y las contracturas, teniendo un gran optimismo. Después del bano es transportado a la cama, recubriendo las superficies cruenias con una capa de gasa vaselinada (vaselina amarilla 170, aceite de palma 50, bálsamo de Perú 2) o un tul graso cualquiera, no siendo necesario
ningíín apósito más, solamenle hay que colocar unos aros en la cama para evitar el roce de la ropa sobre la lesión. Si alguno de los bordes de estas superficies aparecen ligeramente infectaaos, se les toca con un antiséptico ligero como la solución de violeta de genciana
al 1 por 100 o la solución de mercurio cromo al 2 por 100. Si existen
heridas infectadas, celuliiis o trayectos fistulosos, se las tratará
siguiendo las normas quirúrgicas usuales en cada caso, no haciendo

l 58

JosÉ sÁNcHEz OALINDo

sobre ellas ningún trasplante hasta después de haber quedado
estériles.

En las superficies cruentas de pequenn extensión se puede substi-
tuir los baííos por lavados con solución Dokin o compresas empa-
padas de suero fisiológico, una o dos veces al dia, siguiendo un tratamiento con tul graso, desinfectantes ligeros y sin apósito.
Ljna vez ya tenemos Ias superficies limpias y estériles, lo cual puede comprobarse por el examen bacteriológico del exudndo de las mismas, es el momento oportuno para la colocnción del injerto. La víspera de ln intervención son enjabonadas éstas, procurando que no queden restos de grasa de los tratamientos anteriores que formarian
una película finisima

interpuesta entre la su-

perficie cruenta y la piel

trasplantada, impidién-

dola vivir.

En las lesiones ya
constituidas, cuyas cicatrices producen trastor-
nos funcionales y defor-
midades, como el lugar
donde se va a colocar el

injerto, se hace durante

PIG. 3. — Técnica de la extracciéo de ios injertos
de Thiersch y Grueso-Thiersch tThick split.graf).

el mismo acto operatorio dej trnsplnnte, no ferie

mos que hacer ningún tratamiento previo y si íinicamente elegir el momento preciso para la intervención, procurando que no exista ninguna infección local, y si ha existido, que haya pasado algún tiempo para no exponernos a
que 'se elimine el injerto por infección consecuente al microbismo
latente de las heridas.

Tipos deinjerfcs libres de piel.— Los más corrientes usados por nosotros son los de Thiersch, los injertos Grueso-Thiersch (Thíck split-graft) y los injertos de piel en todo su espesor.
Los injertos epidérmicos de Thiersch (ftg. í.') tienen ln ventaja de ser de técnica fácil de extracción y colocación y de prender con
gran facilidad, pero en cambio tienen el inconveniente de adherirse
demnsiado a los tejidos subyacentes, denotando todas las rugosidades de éstos y conservando un color apergaminado y un aspecto de rigidez. Nosotros los empleainos para recubrir las grandes super-

I.OS INJERTOS LIBRES DE PIEL EN CIRUOtA

159

flicies cruentas de los miembros producidas por quemaduras y que
no sean de la superficie de flexión de las articulaciones, en donde

preferimos los Grueso-Thiersch, en la reconstrucción de órbita por

el método de Wheejer y sobre las superficies cruentas de boca y nariz para reemplazar la mucosa.

Los injertos Grueso-Thiersch (flig. t.") (Thick split-graft) de los ingleses, comprenden la mitad o las tres cuartas p artes de todo el

espesor de la piel, quedando todavia en la región de donde se toma el injerto la otra mitad, o una cuarta parte, capaz de regenerar rápidamente la capa epitelial a base del epitelio de Ios fondos de saco

glandulares que quedan en ella. La técnica de su extracción y colo-
cación tampoco ofrece

ninguna dificultad y su
vitalidad es bastante

buena, teniendo las ven-

tajas que la superficie

recubierta por ellos con-

serva mayor flexibilidad y un color más normal.
Los einpleamos para

~tt x

recubrir las pérdidas de

substancia en las super-

ficies de flexión de los

Pio. 4.— Cicatriz mínima de Ia cara interna del

ruusío derecho, de donde se ha extraído uu injerto

aquellas pérdidas de piel

de Thiersch.

no muy extensas de

cualquiera parte del cuerpo en que se encuentre.

Los injertos de la piel en todo su espesor (de Wolfe-Krause de

los alemanes, como la palabra lo indica) comprenden las distintas

capas de piel y solamente éstas sin nada de tejido celular subcuiáneo.

j=stas trasplantaciones, que son las más perfectas, sobre todo si se

ha tenido cuidado en la elección de la piel a injertar de que sea lo
más exacta posible a la de su nueva vecindad, tiene en cambio el

inconveniente de ser la de menor vitalidad y íínicamente la llevaremos a efecto cuando el lecho que ha de recibirlas está en tejidos

bien irrigados y ha sido hecho en el mismo momento de la inter-

vención. Por sus condiciones de no ser adherente, por su flexibilidad

y coloración, son los más apropiados para Ias trasplaniaciones de

piel en sitios muy visibles, como en la cara y en el cuello.

JOSÉ SÁNCHEZ GALlNDO

Los injertos de Peverdin y de Braun queda limitada su indicación, según nuestra opinión, a las trasplantaciones de piel sobre superficie cruentas extensísimas que no nos perniita extraer injerto
de Thiersch o de Grueso-Thiersch para recubrirlas por la extensión

de éstas.
Técnica operaforia de las trasplantaciones libres de piel.— Si las superficies cruentas que pretendemos recubrir son de alguna extensión, preferimos Ia anestesia general, cualquiera que sea la
forma de administración; cuando
tenemos que actuar en cabeza o
cuello empleamos la anestesia ."::-,."ti general por inhalación intratraqueal
de éter, según la técnica del doctor Macintosh, que además de produ-
cir una narcosis perfecta, el paciente

se encuentra intubado las vías res-

piratorias y con un Iaponamieiito

en parte superior de faringe que

impide que la sangre que fluye

fk

cuando se opera en boca o nariz,

pase a vías aéreas o digestivas.

La anestesia local por infil-

tración de novocaína sin adre-

nalina también puede emplearse

siempre que se trate de pequeíías
extensiones.

F>o 5.— Reconstraccldn del fondo de
saco gingival inferior ibacal-Inlay) por aa injerto de Tiersch.

Antes de colocar los campos
haremos un buen eiijabonamiento, tanto de la superficie que va a recibir el injerto, como de aquella de

donde va a ser tomado, que ambas estarán afeitadas y limpias de la

vísPera, después se las pasa suavemente una coinpresa empapada

en alcohol yodado al 2 por 100. Seguidamente se procede a la preparación del lecho que ha de
recibir el injerto; para ello, si no existia una superficie cruenta y
granulada, se raspará suavemente y por igual los mamelones carnosos; si existieren engrosamientos o reanversamientos de los
bordes epiteliales se los exlirpará; las retracciones y adherencias se

liberarán haciendo volver los tejidos a su primitivo estado. La

hemostosia úe la hemorragia subsiguiente la haremos por compresión,

LOS INJERTOS LIBRES DE PIEL EN CIRUQtA

161-

que cede siempre, aunque a veces tengamos que esperar algunos minutos para conseguii lo.
Si la superficie donde nosotros queremos colocar el injerto está ocupada por cicatrices relráctiles y adherentes, lo primero a hacer es extirpar todos los tejidos cicatriciales para preparar el lecho sobre

tejidos bien vascularizados. Muchas veces las trasplantaciones libres de piel no son más que
un liempo de otras operaciones más complejas, en las que se

reconstruyen órganos y corrigen deformidades que producian

graves alleraciones,
tanto funcionales

como estéticas.

Llna vez reali-

zado lo expuesto an-

leriormente, procede-
mos a tomar la forma

y dimensiones de la
superficie que nos-

otros queremos recu-

brir de piel; para ello Fio. 6.-Reconstrucción total de la órbita colocando

superficie cruenta un

uu tapizamleuto epitelial cou uu injerto de Thiersch según la técnica de Wheeter.

trozo de gasa o tar-

latana estéril, sobre la que se hará una ligera presión, quedando

de este modo marcada con sangre la forma y dimensiones de la

misma; dicha silueta se recorta con unas tijeras y aplicándole sobre

la superficie donante, donde setialamos con una plumilla mojada de

violeta de genciana los contornos del futuro trasplante, teniendo

en cuenta que éstos se retraen casi un lercio de su tamaño.

La tecnica de extracción de injertos varia según el lipo del cual

nosotros queremos utilizar. Para los injertos de Thiersch y Orueso-

Thiersch, seguimos la lécnica de Blair que sólo difiere de la técnica

corriente en el empleo del instrumental de dicho autor. Para ello pro-

cedemos de la siguiente manera: sobre la superficie donante se

extiende una pequeíía cantidad de vaselina estéril, después la piel de

ésta se pone tensa, por un lado con el rastrillo y por el otro con e)

retractor ventosa de Blair (fig. 2.'), el cual en su parte superior tiene

un tubo que se pone en comunicación con un aspirador cualquiera, y

-j62

JOSÉ SÁNCH "Z OALINDO

una válvula para poder graduar la presión negativa de la ventosa.

Después con el cuchillo de Blair, cuya hoja debe ser previamente

impregnada con una ligera capa de vaselina estéril, se corta la capa
de piel necesaria para el injerto, acomodando la marcha del cuchillo

a la del aspirador.

De la distinta profundidad a que se ha hecho el corte dependerá

que el injerto sea un Thiersch o un Grueso- Thiersch.

Los injertos de la piel en todo

'l.:,,',::"":";:: ':..;::~;; ~.;;.::.pp ..'.

su espesor se extraen por disec-
ción de la misma con el bisturi, procurando que no contenga ésta nada de tejido celular sub-

. ;-:;.'':„;,; "';:,: ...':,.':-,": i::';" ~4",'.:;„.;:,: : ",;j - '-'. 49~;-~: "":; -:;'.,=~.-;";.:-',:;-."-".;: ,'-'„": ;-.

cutáneo, el cual será extirpado con las tijeras si al terminar la disección ha quedado adherido

tina vez extraído el injerto se

:,,",:.:i,;.::!Pp4 coloca inmediatamente sobre la superficie cruenta que queremos

i~ü++iéi-',<4~<ág

recubrir; si por cualquier coiicepto
o detalle de técnica de la interven-

+~N-;:i~~"~~kg:;,

ción hubiese que esperar algunos minutos para su colocación, lo

dejaremos sobre la superficie de

Pio. 7.— Piel traasptaatada por injerto
de Grueso-Thiersch

donde ha sido extraiúo, viviendo por imbibición de la secreción de

la misma, absteniéndonos de con-

servarlo en suero fisiológico ni en cualquier otro líquido.

La colocación y fijación varia segíín el sitio en donde se va a

hacer el trasplante, ya sea en la superficie del cuerpo o dentro de

alguna de las cavidades naturales o artificialmente creadas. Vn las

superficies extendemos perfectamente el iiijerto sobre las mismas,

fijándole por sus bordes con puntos de seda fina y en el centro con

unos puntos de sutura continua de pelo de caballo. Una vez adaptado

perfectamente y fijado el iiijerto se hace sobre él y durante unos

momentos, una presión suave para eliminar cualquier resto de aire

y de sangre que haya quedado bajo él y colocaremos el apósito y el

vendaje. Nosotros usamos para ello gasa vaselinada y gasa ordi-

naria, no empleando ni telas impermeables ni laminitas metálicas, por

Los iwiERTos LIBREs DE PIEL EN cIRUGlA

163

creer con Bíaír, que no cumplen con las condiciones para la buena

marcha de la vitalidad del injerto, que son: presión suave y constante,

drenaje de las secreciones y que no exista infección. Nosotros

procedemos de la siguiente manera: Sobre el injerto colocamos una

tira de gasa vaselinada de la forma anteriormente indicada o un tul

graso cualquiera; Blair emplea gasa vaselinada con vaselina sero-

fórmica al 5 por 100. Después

colocamos varias capas de gasa y

u

sobre éstas el vendaje, que procu-

raremos haga una presión suave y por igual, sin que haya zonas en
donde se ejerza una presión excesiva que produciría placas de necrosis del injerto. En ciertas regiones que como la axila, pliegue ingui-

nal, región suprahioidea, no conseguimos con el simple vendaje una presión uniforme, colocamos

sobre las capas de gasa una gruesa
capa de algodón estéril humedecido con suero fisiológico y completamente exprimido, moldeando y

rellenando las depresiones para

que se pueda ejercer una presión uniforme, o bien usamos como

Blair esponjas colocadas bajo las vendas que son un medio excelente, Por su elasticidad, de ProPorcio narnos la uniformidad en la presión.
En las cavidades, tanto en

Fio. 8.— Piel transplanlada en todo su espesor para recubrir la superficie cruenta que deja el injerto pediculado
extraído para la reconstrucción de la
nariz

las naturales como en las artifi-

cialmente creadas, la colocación y fijación de los injertos se hace por medio de moldes de pasta de Godiva, corrientemente empleada por

los dentistas para tomar las impresiones; entre dichos moldes y las superficies cruentas es mantenido el injerto, fijándolo todo ya sea por un vendaje exterior o por una sulura.
Antes de terminar la intervención colocaremos el vendaje a la

herida que ha quedado en la superficie donanle, para lo cual la recubriremos con tiras de gasa vaselinada, sobre las que se hará una ligera presión y sobre ellas colocaremos un vendaje ordinario.

Josp sÁNcHBZ GALtNbo
Sí el curso post-operatorio se desarrolla normalmente, no moveremos el vendaje colocado sobre el injerto hasta los ocho, diez o doce días, en que al levantarlo, si los tiempos anteriores han sido bien llevados, nos encontraremos con una piel perfectamente prendida;
limpiamos la superficie de algíín resto de esfoliación epidérmica que pueda quedar sobre ella, valiéndonos de unas pinzas finas, se cortan
los puntos y tocando los bordes con una solución de mercurio cromo
al 2 por 100 se cubre con gasa vaselinada y un ligero vettdaje. A los tres o cuatro dias ya puede quedar al descubierto. El vendaje que recubre la superficie donante no será cambiado
hasta los catorce o quince días, pasados los cuales nos encontraremos con una superficie epitelial completamente regenerada a expensas de los fondos de saco glandular.
BIBLIOGRAFÍA
1. V. P. Blair y J. B. Brown. — The use and uses of large split skin grafts ()f intermediate thickness. «Surgery Gynecology and Obstetrics». Julio de 1929.
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EQLílpo QUIRÚRolco c. ó
SÍNDROME TRALlMATICO DE ESCALFNO ANTERIOR
por MANUEL DE CAPDENAS
capitán Médico. Oiplomado en Clruttia General p Diplomado en Ciruttia Ortopédica.
Las lesiones del plexo braquial, tan frecuentes en Cirugía de paz, no lo son, proporcionalmente hablando, tanto como pudiese pensarse en Cirugia de guerra, y no es porque no sean frecuentes las heridas
de cuello, sino porque la vecindad del paquete vásculo-nervioso y
del mediastino determinan una enorme gravedad en este tipo de
heridas, lo cual acarrea una enorme mortalidad. Por otra parte, el tipo de lesiones paraliticas irreparables que determinan las heridas plexuales hace que, en las presentes circunstancias, sean estos paralíticos declarados iníítiles rápidamente ante el fracaso de muchos
medios terapéuticos, por lo que raramente llegan al neurocirujano. El resultado obtenido en algunos casos nuestros y el estudio detenido
de los mismos nos animan a exponer la presente comunicación.
Bueno será recordar que el plexo braquial está constituido por las raíces quinta, sexta, séptima y octava cervicales, y por la primera raíz dorsal; pero además existen anastomosis con la cuarta cervical y con la segunda dorsal, y por la primera y segunda dorsales con el ganglio estrellado del gran simpático y por intermedio de éste con el centro cilioespinal de Budge. Como puede apreciarse en la figura esquemática níím. 1, tomada de Kramer y Henle, los cinco troncos principales se anastomosan y entrecruzan, dando origen a tres troncos principales anteriores y uno posterior. El tronco superoanterior constituye el nervio músculo-cutáneo, el tronco medio el mediano, y el iiiferior el cubital; por su parte el tronco posterior forma el radial. A lo largo de todo el plexo y en la forma que indica la figura se desprenden de abajo arriba los siguientes nervios: supraescapular, romboideo, serrato mayor, rama inferior del subescapular, pectoral mayor, pectoral menor, redondo mayor, dorsal ancho,

MANUEL DB CÁRDENAS
rama inferior del suhescapular, circunflejo y braquinl cutáneo interno. El nervio accesorio del braquial cutáneo interno procede de In parte inferior del plexo y de la segunda dorsal, por cuya razón suele conservar su función en Ins parálisis plexuales, por lo que este tipo de enfermos conservan siempre una zona sensible en la cara interna del brazo, dato de valor para el diagnóstico con los síndro-
mes histéricos.
rOSLToloés-BILEos. c
EACOBRAOVIAL BITAOOIAL Al ITEAIOR SVPBlséolé u sooB4 E IHÍIIA.SSPIHoéo PECTORAL HAVoR QIBEECAPVCAIL EERRAio HA sloE- IROAIBOIOEO SRTCEPS OOPTHAOOR C.ORTO BABIA I.ES PI L lso!L HO,'ÍOA PIL OH O OOR E EÓOH óoC
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Pé.oooóoé.ES PAL FIAR Hoioo TEHAILE.E
SIHOEoHE OE VOE.HER
13
FIo. 1.— Disposición esquemática del plexo braquial mostrando la formación de los slndromes de Duchenne-Erb y de Klumpke. -1. Bupraescapular.— 2 Músculocutáneo.— 3. Nervio del angular y el romboides.--4. Nervio del serrato mayor. — 5. Rama inferior del subescapular — 8. Nervio del pectoral mayor.— 7. Mediano. — 8. Circunflejo.— 9. Nervio del redondo mayor.— 10. Nervio del gran dorsal. — 11. Nervio superior del subescapular.— 12. Radial.— 13 Cubital.— 14. Braquial cutáneo interno. 15. Accesorio.—
18. Ramos intercostales,— 17. Pectorat mayor. -18. Ciran simpático.
Las lesiones del plexo braquial obedecen a una etiología muy
diversa derivada de sus importantes vecindades. Pefiriéndonos a casos nuestros, recordamos haberlas visto, aparte de en Ins heridas
directas de plexo, que es a ins que vamos principalmente a referirnos, en lesiones obstétricas del tipo Erb, en aneurismas de Ios vasos subclnvios, en la costilla cervical, en luxaciones de hombro y en fracturas de clavicula. Dada la constitución del complejo nervioso supraclavicular, se comprende que sus lesiones pueden ser de tres clases: radiculares, plexuales y cordonales. Es verdaderamente raro

sfNDRoME TRAUMÁTtoo DE EscALENo AN'fERloR

167

encontrar lesiones puras, como las que pudiésemos imaginar con un criterio exclusivamente matemático, pues a la lesión anafómicamente irreparable de cada caso se unen lesiones de vecindad por arranca-
mientos, contusión, fractura, etc., y lo que es constante, en el caso de heridas de guerra, es la lesión cicatricial de las partes blandas que rodean al plexo, principalmente a nivel del hiato interescalénico. Entre las lesiones radiculares se describen como típicos tres sindromes, que son: el superior, el inferior y el medio.
Síndrome alío.— Llamado de Duchenne-Erb. Corresponde a la lesión de raices quinta y sexta cervicales. Se caracteriza por parálisis del deltoides, córaco-braquial, braquial anterior, biceps, supinador largo, supraespinoso, infraespinoso, fascículo clavicular del pectoral
mayor, subescapular, serrato mayor y romboides. Además habrá paresia del triceps, supinador corto, radiales, palmar mayor y pronador redondo. El herido no puede elevar el hombro, ni flexionar el brazo, tiene perdida casi por completo la supinación y cííflcuítada
activamente la pronación. Casi no se presentan trastornos sensitivos.
Síndrome bajo.—'Llamado de Klumpke. Corresponde a la lesión de la octava cervical y primera dorsal. Se caracteriza por parálisis
de los flexores de la mano y de los dedos, cubital anterior, interó-
seos, lumbricales y músculos de la eminencia hipotenar; además paresia de los pronadores y de los músculos de la eminencia tenar.
Acompaíía a la parálisis una zona de anestesia, correspondiente a los territorios inervados por el braquial cutáneo interno y el cubital, y hemianestesia en la parte de la palma de la mano y dedos, inervada por el mediano. La lesión del ramicomunicante de la primera raíz dorsal con el ganglio simpático cervical inferior determina trastornos óculo-motores, que en el caso frecuente de que esté afecto el ganglio defermina el cuadro completo del síndrome de Claudio BernardHorner, consistente en miosis, estrechez de la hendidura palpebral y enoftalmo o hunditníento del globo ocular.
A este respecto es verdaderamente interesante el caso nuestro de un Teniente de la Legión, eu la actualidad hospitalizado y sometido a tratamiento de uua fractura abierta de hombro. F. M. G., herido eu el Ebro, h. a f. que entra por región carotidea izquierda, sale por triángulo supraclavicular derecho, vuelve a entrar por dentro del acromión y sale por fuera de la cabeza de húmero. Haciendo omisión de su fractura, que-para el caso uo interesa, lo interesante es que desde el primer momento tiene un marcadisimo síndrome de Claudio Bernard Hurner La pupila es puntifortue. no reaccionando a la
oscuridad por persistente que sea, la hendidura palpebrai está francamente

168

MANUEL DE CÁRDENAS

disminuida, y se ve claramente la enoftalmia. Pero además presenta una
rubicundez hemifacial con sensaci6n de calor y anhidrosis que al herido le son
francamente desagradables. Otro detalle curioso es la presencia fácilmente apreciable, de una hipertonia en todos los músculos inervados por el facial
derecho.
Recordemos que las vias preganglionares del ganglio estelar, proceden de Ias astas grises laterales del octavo segmento cervical al tercer segmento dorsal y que las fibras postganglionares se dirigen a los 6rganos dotados de inervaci6n simpática a lo largo del plexo pericarotideo Asi pues, se explica que la lesión del simpático cervical determine miosis por parálisis del dilatador del iris, y enoftalmo por la parálisis del músculo de Mülter propulsor del globo ocular. No es tan fácil explicar la estrechez de la hendidura palpe-
bral, pero debemos tener en cuenta que en el herido a que hacemos referencia
se observa una hipertonia manifiesta de todo el territorio del facial, y a este respecto hay que pensar, que cuando Jaboulay hizo hace cuarenta años la primera extirpaci6n del simpático cervical para el tratamiento de las lesiones corneales que se presentaban en las parálisis del facial, observ6 que a más del mejoramiento de estas lesiones, se recobraba algo ei tono de los músculos paralizados, y este hecho, comprobado hoy dia por todos los autores, aunque es opuesto al fundamento del tratamiento quirúrgico de las parálisis espásticas por los métodos de Royle, Hunter y Ken Kure se trata de explicar,
suponiendo que el territorio del facial tendria una inervaci6n débil, pero de refuerzo a expensas del espinal o acaso el facial del otro lado, y que el
simpático tendria en este caso una funci6n antagonista; suprimido el simpático apareceria la hipertonia y el espasmo del orbicular. La anhidrosis o falta de sudoración en el territorio de la cara que queda bajo la dependencia del simpático cervical se explica recordando el experimento de Karplus y Kreidl
que excitando en el gato el centro sudoral en el diencéfalo, determinaban una
intensa diaforesis generalizada y que dicha sudoraci6n no se presentaba en la pata anterior ni la hemicabeza correspondiente después de la extirpación del simpático cervical de dicho lado.
El sindrome medio, asi como el sindrome total de lesión de plexo, se constituyen con suma parcial o total de los sindromes
anteriores.
Las heridas de guerra del plexo braquial reproducen más o menos, como ya indicamos antes, algunos de estos sindromes, y aparte, desde luego, de lo que se pueda hacer quirúrgicamente en un principio y del tratamiento postural adecuado del miembro desde el primer momento, son justiciables de un tratamiento cruento semejante al de todas las heridas de los nervios cuando ha pasado un tiempo no inferior a tres meses, y a pesar de los medios ortopédicos y
electroterápicos se ha llegado al convencimiento de la permanencia y

SfNDROME TRAUMÁTICO DE ESCALENO ANTERIOR

169

de la irreparabilidad espontánea de la lesión. Fn unos casos se tratará de extraer un trozo de metralla, o una bala o un fragmento óseo; otras veces se trata de extirpar o rebajar un callo prominente
de una fractura de clavfcufa. Fn uno de nuestros casos, un aneurisma
arterio-venoso comprimfa las ramas inferiores del plexo. Pero en la
mayor parte de los casos se trata de herida directa con sección o
destrucción de los elementos nerviosos y no queda otro recurso que
la sección de los extremos neuromatosos y la sutura nerviosa peri-
férica; pero esta intervención, además de ser extraordinariamente dificil de ejecutar, expone fácilmente, dada la intima unión de los elementos del plexo, a ocasionar mayores lesiones que las ya existentes, por lo delicado y expuesto de la disección a tal profundidad y trabajando sobre tejido de cicatriz.
En tres de nuestros casos hemos podido observar que el míísculo escaleno anterior, herido al mismo tiempo que los nervios, envolvia con su cicatriz dura y esclerosa a éstos, y de ahi ideamos, recordando el método de Adson y sus colaboradores, practicar la escalenectomfa anterior para el mejoramiento de lesiones de plexo, quirúrgicamente irreparables, que asentasen a nivel de los escalenos.
Fueron Adson y Coffey los que estudiando los sfntomas que producian algunas costillas cervicales, consistentes en asociación de
sfndrome de Klumpke débil y trastornos vasculares, y viendo que la
punta de Ia costilla supernumeraria comprimia la arteria subclavia y el plexo contra la primera cosIilla y el escaleno anterior, idearon como intervención más inocua que la extirpación de la costilla
cervical, la tenotomia del escaleno inmediatamente por encima del tubérculo de Lisfranc.
Después de generalizada ya esta intervención, que nosotros llevamos a cabo en un caso nuestro con resultado satisfactorio, fué Ochsner quien describió con el nombre de Síndrome de escaieno anterior al sindrome de costilla cervical, pero sin costilla cervical y debido exclusivamente a estenosis del hiato interescalénico, y propuso para su tratamiento la operación de Adson. Recientemente («Annals
of Surgery», Abril f957) han publicado Craig y Knepper un interesante
trabajo de conjunto sobre la materia y citan seis casos de Sfndrome
de Ochsner tratados favorablemente con la tenotomia del escaleno. Fn nuestros casos de lesión en zona interescalénica o en su
vecindad, hemos empleado la operación de Adson con resultados
verdaderamente buenos, y en nuestra nomenclatura quirúrgica titu-
lamos a esta lesión como Síndrome tranmático de escaleno anterior.

t70

MANUEL DE CÁRDENAS

En el servicio ctniríírgico del Hospital Militar de Melilla, primero,

Fio á.— Practicada la incrsión por detrás del esterno-cleidomastoideo, y
seccionados el omo-hioideo y la aponeurosis media del cuello, se descubre el paquete vásculo-nervioso supraclavicular. La tenotornia o la escalenectomia requieren gran precaución para no lesionar el frénico, el ganglio
estrellado, la subclavia o la cúpula pleural.
y últimamente en el Hospital Legionario de Cáceres, hemos tratado

SINDROME TRAUNÁTICO DR RSCALRNO ANTERIOR

171

hasta la fecha quiríírgicamente siete casos de lesión del plexo braquial
por herida de guerra: dos por herida directa por fuera de los escale-
nos, una por callo deforme de fractura de clavícula, un cuadro de
neuralgia braquial y trastornos circulatorios por un aneurisma
subclavio arteriovenoso, y tres típicos de Síndrome fraumáfico de
escaleno anferior. El resumen de la historia clfnica de estos tres casos es el
siguiente:

Primer caso. Laarbi Ben Haddu. Herido hace cuatro meses por arma de
fuego, con entrada por fosa supraesternal y salida por trapecio derecho. En la parte anterolateral del cuello presenta cicatriz retráctil que fija el esternocleido-mastoideo determinando un ligero torticolis. Sindrome de Klumpke sin trastornos oculo-simpáticos. Con anestesia de evipán por el método de Goyanes incisión sobre la cicatriz, se llega al plano profundo de la regi6n supraclsvicular y se comprueba cicatriz dura y esclerosa por herida del escaleno anterior, sin lesi6n del frénico, que se puede aislar fácilmente y separar, pero adherencia a cicatriz en la parte inferior del plexo. Extirpación del tejido cicatricial, suturs nerviosa de plexo y tenotomia del escaleno, en cuyo momento se ve a la arteria y a los nervios expansionarse ostensiblemente. Cierre de la pared sin drenaje. A los pocos dlss comienza la recupersci6n de los músculos paralizados y aparecen hormigueos a lo largo del trayecto del cubital que preceden al restablecimiento casi completo de la sensibilidad. Se somete al herido a mecanoterspia y electrizaci6n y mes y medio después es dado de alta, con un largo permiso para que en su casa acabe su curación.

Segundo caso. Legionario J. N. M. Herido hace seis meses de bala con entrada en regi6n interescspular izquierda y salida por regi6n interescapular. Parálisis total de plexo braquial con atrofia y déficit circulatorio, no apreciándose el pulso radial. Trastornos oculo-simpáticos leves consistentes en ligera miosis del lado afecto. Intervención: Anestesia con evipán por el método de Goyanes. Incisión por detrás det esterno-cleido-mastoideo que se amplfa con resecci6n temporal de clsvfcula. Después de seccionar el omohioideo y la aponeurosis media se diseca el plexo braquial, cuya parte inferior, juntamente con la arteria subclavia que aparece obstruida, se encuentran englubados en una fuerte masa de cicatriz. Se disecan los elementos nerviosos que quedan
bastante libres, y se secciona el tendón del escaleno anterior. Cierre de la
pared con catgut y seda dejando drenaje con crin. Desde el dfa siguiente a la intervenci6n comienza débilmente ls recuperaci6n muscular, siendo los primeros
músculos beneficiados los flexores del codo y más tarde los extensores del
pulgar, eminencia tenar, lumbricales, etc. A la hora de escribir estas notas, el herido progresa por momentos sin ninguna complicaci6n postoperatoria.

172

MANURL DR CA,RDRNAR

Tercer caso, Legionario J. V. S. Herido en el Ebro. Orificio de entrada sobre esterno.cleido-mastoideo derecho y salida junto al vértice de la escápula. Parálisis de Kiumpke sin trastornos oculo-simpáticos manifiestos. Intervención: Anestesia etérea. Iiicisión vertical sobre el triángulo supraclsviculsr. Después de seccionar omohioideo y aponeurosis media se llega al plexo braquial, cuyas
ramas inferiores están unidas por una cicatriz fibrosa al escaleno anterior.
Disección de la cicatriz y tenotomia del escsleiio: Cierre de la pared con catgut y seda sin drenaje Hasta la fecha, y sólo hace doce dlas de la intervención, se han podido apreciar parestesias a lo largo del cubital y contracciones fibrilares de los músculos de la eminencia hipotenar, iniciándose
claramente el juego de los interóseos.

Por todo lo expuesto, consideramos francamente eficaz la opera-
ción de Adson en este tipo de lesiones plexuales, tanto si se dan
solas, como si se acompaíían de trastornos circulatorios. La técnica es
relativamente sencilla y análoga a la empleada por los cirujanos de aparato respiratorio cuando practican la operación de Hoover, con-
sistente en tenotomla del escaleno anterior para inmovilizar el vértice
pulmonar. Creemos que la mejor anestesia es la narcosis prolongada con evipán y que no es necesario praclicar la sección temporal de la clavicula más que en casos excepcionales.

Serán colaboradores:
Todos los Médicos espanoles gue en esta hora suprema de intenso sacrificio por la Patria, sientan la responsabilidad de la revalorización de la Cultura Patria en su más alto grado, Universal e Imperial.

BOBPF. GIRLIGÍA ABDOMINAL DF. GLIFltltA
EL PNFLIMO-PVI2ITONVO ESPONTANEO VN LAS
HERIDAS DP VIENTPV, PFNVTPANTES Y COMPLI-
CADAS, PPODLICIDAS POR ARMA DE I LIEOO
por ei Doctor AFILIO O. BARÓN
jefe del servicio de uigenlivo de in i. nnn de sntnd vnldecilln isnnlnuder). leie de Fquipo Quirdrgico en el C. i'. M.
Vt paso de parte del contenido gaseoso del tubo digestivo abdominal a la gran cavidad peritoneal es un fenómeno que puede tener lugar en cuanto se produce una solución de continuidad en todas las capas y a cualquier nivel de la pared del estómago o del intestino, sea de origen ínflamatorío — perforación de un ulcus péptico gastro-duodenal o de una íílcera intestinal Iítica, o de otra naturaleza-
o sea debida a un traumatismo cerrado o abierto.
La presencia de gas libre en la cavidad abdominal — llamada pneumo-peritoneo (P. P.) espontáneo, en oposición al provocado
inyectando aire u otro gas con fines diagnósticos y hasta terapéuticos — se comprueba usualmente por ia disminución o desaparición de la macidez hepática explorando al enfermo en decúbito supino, posición en la que el gas al llegar al sitio más alto se interpone entre la pared abdominal y la cara antero-superior del higado, en
Ia zona torácica situada entre las líneas paraesternal y mamilar derechas; pero son los rayos X los que nos permiten percibirle de una manera mucho más clara y demostrativa.
Pneumo-peritoneo derecho.— Sí en un individuo sano, colocado de pies, exploramos a rayos X en proyección sagital la cíí pula diafragmática derecha, veremos la sombra hepática separada de una manera perfecta de la claridad pulmonar, sin que sea diferenciable

l'74

DOC1'oR ABlLIO G. BAR6N

el tabique de separación formado por el diafragma, ya que entre éste y la superficie del higado, en condiciones normales, sólo existe
una cavidad virtual. Pero tan pronto como el gas existente en la
cavidad abdominal libre logra alcanzar por su poder ascensional el obstáculo infranqueable formado por la cíipula diafragmática, esa cavidad pasa a ser real, haciéndose el gas perfectamente visible en la pantalla (fig. 1) (I), bajo la forma de una zona aplanada, más

Fio. 1. — Pequeñisimo pneumo-peritoneo derecho. Bajo la cúpula izquierda son visibles las bolsas de aire de estómago y colon.
clara que el campo pulmonar, y cuyo limite inferior está formado
por el contorno de la convexidad hepática, aíin más neto que cuando no existe P. P., y el superior por fina sombra del arco diafragmático más o menos despegado y elevado por el gas de su lecho hepático.
Cuando el P. P. derecho es muy pequefio, se localiza en la parte
(1) Dificultades económicas durante la guerra nos han impedido hacer radiografias en los heridos por arma de fuego, pero como las imágenes radiográficas de P. P. son idénticas, cualquiera que sea su causa, las que utilizamos para este articulo son debidas especialmente a ulcus pépticos perforados y a perforaciones tificas Ante la conveniencia de reducir en lo posible el número de grabados reproducirnos de preferencia casos de P. P. doble.

llL PNEUMO-PERITONEO ESPONTÁNEO, ETC.

175

Fio. 2.— Pequeñisimo P. P. izquierdo con ausencia de sombras gástricas
y cólica. P. P. derecho mayor.

Fun 3.— Pequeñisimo P. P izquierdo con ausencia de sombras gástrica y cólica. P P. derecho con iniciación de doble contorno del diafragma.

DOCTOR ABILIO G. BARÓN
de la cítpula hepática vecina del borde derecho de la sombra cardiaca — explorando de pies y en proyección sagital —, y como son tan favorables las condiciones de observación, los rayos X permiten evidenciar pequefiisimas cantidades de gas (llgs. 1 y 14); si la cantidad
de gas es mayor, la zona clara aumenta de altura a la vez que se
extiende acercándose a la pared lateral del tórax (llgs. 2, 5 y 4). La
extremidad interna del disco gaseoso permanece siempre en contacto
Fio. 4.— P. P. doble con ausencia de sombras gástrica y cdlica.
con la sombra cardiaca; la externa al avanzar conserva su forma
angular o se hace redondeada (figs. 5 y 6), llegando a presentar con cierta frecuencia un nivel liquido horizontal (figs. 7 y 12); la cara superior diafragmática, fácilmente elevable, se abomba cada vez más,
teniendo un contorno ítnico, pero duplicándose a veces por particula-
ridades anatómicas radtográficas del diafragma (figs. á y 7); la cara inferior hepática, más dificilmente depresible, permanece convexa, a
no ser que sea muy abundante la cantidad de gas, en cuyo caso se
aplana (f)g. 8), y si el gas es extraordinariamente abundante, una vez agotada la capacidad de elevación repentina de la cítpula diafrag-
mática, el resto del espacio necesario ha de crearse a costa del
desplazamiento del higado hacia abajo y hacia adentro (fjg. 9, extraor-

EL PNEUMO-PERITONEO ESPONTÁNEO, ETC.

177

FIo 5.— P. P. derecho de ángulo lateral redondeado. Gran bolsa gástrica.

FIo. 6. P. P. derecho. Gran sombra c6lica. 12

178

DOCTOR ABI LID O. BARóN

dinariamente infrecuente). Es raro que la pared inferior de la bolsa esté ocupada por un nivel liquido horizontal (fig. 10); es muy curiosa también la radiografia de la fig. núm. 11, en la que se ve que por existir en la región de la cíípula'adherencias entre hígado y diafragma, el gas se ha acumulado a lo largo de la pared lateral del tórax.
Pneumo-perifoneoizquierdo.— Si es bien fácil la observación a
rayos X del P. P. derecho, no ocurre lo mismo con el izquierdo.

F~o. 7. P. P. derecho con nivel liquido en su extremo lateral. Doble arco diafragmático. Gran P. P. izquierdo por encima de la bolsa gástrica.
Si observamos un cierto número de radiografías normales de la cíípula diafragmática izquierda, hechas con el individuo de pies, encontraremos representados dos grupos de sombras subpulmonares. Unas veces, las menos, la zona subdiafragmática es uniformemente obscura (fig. 2, prescindiendo del pequeño P. P.), mientras que en la mayoría de los casos se percibe la zona clara de la bolsa de aire gástrica, de la del ángulo esplécnico del colon (Fíg. 6) o de ambas (fig. 1). Fn el primer caso la facilidad de perfección es tan grande como en la cúpula derecha y como en ésta pueden llegar a verse pequeñísímos depósitos de gas, también aquí situados en .inmediato contacto con el borde izquierdo de la sombra cardíaca
(flg. 2), apreciándose igualmente si la cantidad de gas es mayor que

EL PNEUMO.PERlTONEO ESPONTÁNEO, ETC.
Fio. 8.— Gran P. p. derecho con aplanamiento de la cdpula hepática. Gran sombra gástrica.
Fm. B. — p, P. doble extraordinariamente voluminoso. Desplazamiento
intenso del higado hacia abajo y adentro.

180

DOCTOR ABILIO G BARÓN

las caracteristicas morfológicas del P. P. izquierdo son las mismas que en el del lado derecho (figs. 5, 4 y 11). Pero en el grupo más numeroso de casos, en los que bajo la cúpula hay una o dos sombras claras de gas encerrado en'el estómago o,'en el colon, ia dificultad de
percepción del gas libre en la cavidad abdominal es mucho mayor y tanto más, cuanto más voluminosas sean esas bolsas aéreas
inlraviscerales. Eligiendo exclusivamente radiografias de enfermos

F>o 10.— P. P. derecho con nivel líquido en toda longitud de su cara inferior. Abundante cámara de aire gástrica.
en las que la existencia de gas libre esté plenamente demostrada por
la existencia de P. P. derecho, y huyendo de la excesiva sutileza en la interpretación de las imágenes, encontramos bastantes casos en los que el P. P. izquierdo es evidente (fiigs. 12, 7 y 9), pero muchos más en los que no lo es — lo que no equivale a decir que no existapor estar ocupada la región de la cúpula por la cámara gaseosa gástrica de volumen normal (fiig. 10), moderado (fig. 15) o excesivo (fiigs. 5 y 8); por la cólica (fig. 6) o por ambas (fiig. 1).
. Pneumo-peritoneo doble.— Es lógico pensar, que a menos que
la cantidad de gas salido a la cavidad abdominal sea muy pequeña
y que haya disposiciones anatómicas especiales que lo impidan, el gas ha de ascender hasta ambas cúpulas, sin preferencia especial por

EL PNEUMO PERITONEO ESPONTÁNEO, ETC.
Fio. I l. — Curioso P P. derecho latero-hepático por adherencias a nivel de la cíípula Gran P. P. izquierdo con desplazamiento del hígado.
FIo. 12. — P. P. derecho con nivel líquido en su extremidad lateral. PequeEo P P. izquIerdo situado sobre la cíípula gástrica muy distendida por su
cámara de aire.

í82

DOCTOR ABILIO G. BARÓN

una de ellas. Sí el número de P. P. dobles observables es mucho
menor que el de P. P. derecho, insistimos en que no es debido a otra circunstancia que a la dificultad de perfección del izquierdo; por la misma razón no es muy fácil presentar una radiografia de exclusivo P. P. izquierdo; en la fig. 14 con P. P. izquierdo abundante, el
derecho existente también es tan pequeño que fácilmente hubiera pasado desapercibido a radioscopia, haciendo creer que sólo existia

FIG. 13.— Pequeñíslmo P. P. derecho. Bolsa gástrica voluminosa con gran nivel líquido
el izquierdo. Afortunadamente, desde el punto de vista práctico la significación e importancia del sintoma es exactamente la misma, sea el P. P. doble o unilateral, derecho o izquierdo.
Percusión y rayos X. — Teóricamente podria menospreciarse o hasta creerse innecesaria la exploración a rayos X, ya que el sintoma pneumo-peritoiieo espontáneo es perceptible a la percursión, método indudablemente más sencillo, barato, rápido, cómodo e inocuo; pero la práctica simultánea y casi sistemática, de ambos métodos durante varios anos nos ha enseííado: 1.', que es necesaria una relativamente abundante cantidad de gas en cavidad peritoneal para que el síntoma «desaparición de la macidez hepáticas se pueda percibir de una manera tan evidente que su existencia quede fuera de toda duda;

EL PNEUMO.PERITONEO ESPONTÁNEO, ETC.

l83

FIa. 14. — PequeñísinIo P. P. derecho no visible en la radioscopia previa; P P. izquierdo más voluminoso. Ausencia de las cámaras gaseosas gástrica y cólica

Fio. 15. — Interposición anormal de asas delgadas entre cúpula diafragmática derecha e hígado.

184

DOOTOR ABILIO G, BARÓN

2., que son frecuentísimos los casos en los que habiendo la percursión dado un resultado dudoso o mostrado persistencia de la macidez, los rayos X descubren un pneumo-peritoneo; h.', que sólo con los rayos X se puede asegurar que algunas veces la desaparición de la macidez hepática no es debida a un P. P. sino a la interposición de
un asa de intestino

delgado o grueso enlre el diafragma y el hígado (fig. 15) (sin hacer hincapié
en las alteraciones

de la macidez he-

pática, por elevación del hígado y
colocación «de

canto» de su borde

anterior, en el me-

teorismo, por no

constituir un sinlo-

ma precoz, sino
peritonítico en el
abdomen agudo);
y 4.', que pecu-
liarmenle en la ci-

rugía de guerra de varguardia es fre-
cuentísimo, sobre

lodo en ciertos

dias, que los ine-
vitables ruidos del

Fia lid.— P. P. obtenido con el enfermo en decííblto late-
ral y proyección frontal

ambiente inipidan
o dificulten en los

puestos de clasifi-
cación, en la sala de espera del Fquípo Quíríírgíco y en la misma
sala de operaciones que la percusión suministre resultados concretos.
Por todas estas razones creemos que tratándose de un sintoma
cuyo valor reside, no en la mayor o menor cantidad de gas, sino simplemente de su existencia en la cavidad libre, debe completarse la percusión con los rayos X cuando aquélla nos dé resultados dudosos
o persistencia de la macidez hepática.

EL PNEUMO PERITONEO ESPONTÁNEO, ETC.

185

Significación del pneumo-periioneo.— El P. P. equivale con la máxima seguridad a lesión perforante de la pared gastro-intestinal.
Pero nada más que a eso. EI que sea abundante o escaso, bilateral o
unilateral, derecho o izquierdo, abundante o escaso, o de una forma o de otra carece de toda significación para juzgar si la alteración de la pared gastro-
intestinal es míítti-
ple o íínica, grande 4&
o pequeña, alta o baja, permanente o transitoria, d e un origen o de
otro. El gran valor del P. P. radica
íínica y exclusivamente en su exis-
tencia y una vez
comprobado es co mpl clamen te
iníítil reclamarle
más enseñanzas, porque las mismas
imágenes nos da
cuando es debido a
la pequeííisima per-
foración de unulcus
de la cara ante-
rior del bulbo duo-

do es debido a tiro de fusil con lesiones numerosisimas

FIG. IT.— P. P. obtenido con el enfenuo en decdbito oblicuo

y de todos los cali-
bres, a diversas alturas del estómago y de los intestinos delgado

y grueso.
Frecuencia.— Si al axioma «la comprobación segura de P. P. equivale a lesión perforante del estómago o del intestino» pudiésemos agregar «y el P. P. existe y se puede clinicamente comprobar en toda
lesión de esa naturaleza», no hay duda que el diagnóstico de ésta seria bien fácil disponiendo de una modesta instalación de rayos X. Pero

DOCTOR ABILIO Q. BARON

desgraciadamente hay muchísimos casos de lraumatismo abdominal con lesiones perforantes gastro-intestinales (unico factor etiológico que ahora nos interesa) en el que el P. P. no existe, o por lo buenos no es evidenciable con las técnicas radiográficas actuales.

En los cuadros A y 5 exponemos los resultados referentes a P. P.
obtenidos en nuestro Servicio de Valdecilla, con la exploración radiológica de 57 heridos por arma de fuego, indicando en cada caso el agente traumático, el tiempo transcurrido entre la producción de la lesión y la exploración, y la localización y níímero de las lesiones gastro-intestinales comprobadas en la operación.

CUADRO A.— Heridos por arma de fuego, penetrantes y complicados con lesiones gastro-intestinales, en los que a radioscopia existía V. p. (16 casos).

Agenle sorna

Estómngo y duodeno

L delgado L grueso I>. P.: derecha, iru.

Pistola .. 8 8
5
4 Fusil .. 5
5 6 7
17 Metralla .. 1
7 2

1

10

..

1

2

1

11

..

2

(no operado; no se hizo necropsia)....
2

4

17

5

..

1

2

10

(no operado; no se hizo necropsia)...
2

1

2

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6

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0

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0 " -I

RL PNRUMO.PERITONEO ESPONTÁNEO, RTC.

187

CUADRO B.— Heridos por arma de fuego, penetrantes y complicados con lesiones gastro-intestinales, en los que a radioscopla no habfa P. P. visible (41 casos).

Ageule

>lores Rslómngo V duodena I, delgnda

I. grueso

Pistola .

2

5/4

2

2s

2

4

2

6

1

2

1 )u

2

1

2

2

2

2 4

1/4

4

2'

5

Fusil

6

9

(no operado; no se hizo necropsia).

10

2

12 !.

1

4

2

5

6

9

4

10

2

16

1

1

4

1

5t

1

6l

2

7

2

6l

2

14

9

2

1

2

4

2

Metralla .

(no operado; no se hizo necropsia).

5

1

6

2

4

1

2'

5

9

5

1

2

10

2

l88

DOCTOR ABILIO G. BARÓN

De su estudio detenido se desprenden los siguientes hechos: Que la proporción de heridos penetrantes y complicados
con lesiones gastro-intestinales por arma de fuego en los que ha
existido P. P. visible a radioscopia, es del 28 por 100. Pero tenemos el convencimiento — aleccionados por una larga experiencia en las
posibilidades de la radiografía en relación con la radioscopia en el campo de las perforaciones de origen ulceroso — de que si hubiéramos podido obtener radiografías no hubiera sido la proporción muy infe-
rior al h5 por 100.
2.' Que ante la pantalla los lesionados exclusivos de estómago o duodeno han presentado P. P. perceptible en el 16 por 100 de los casos; los exclusivos de intestino delgado en el 10 por 100 y los portadores de lesiones cólicas, aisladas o asociadas a lesiones de estómago o intestino delgado, en el 50 por 100. Son por consiguiente las lesiones cólicas las que más contribuyen a la presencia del P. P. en los
heridos abdominales.
Que si eliminamos los lesionados de colon por no poderles oponer — dada su escasa frecuencia — un grupo igualmente nutneroso de perforados colicos de origen inflamatorio y circunscribiéndonos exclusivamente a los lesionados de estómago y de intestino delgado, les comparamos con los perforados grastroduodenales por úlcera péptica y con los de intestino por úlcera tíflca, llama inmediatamente
la atención el hecho indudable de que la frecuencia del P. P. en los
perforados traumáticos de esos segnientos (15 por 100) es mucho menor que la de los perforados inflamatorios, a pesar de que en éstos la perforación es generahnente única y de pequeíío calibre, mientras que en aquéllos había un termino medio por herido de nueve perforaciones de intestino delgado en los lesionados por bala de fusil y de cinco en los lesionados por metralla. Fsto indica que la aparición del P. P. depende más que del número y calibre de las perforaciones,
de la cantidad y tensión del gas intravisceral y de las dificultades que.
se opongan a su ascenso hasta las cíípulas diafragmáticas, factores que lógicamente deben jugar en ambos grupos un papel diferente.
Indicaciones de la exploración radiológiea.— Tengamos en cuenta los siguientes hechos: 1.', que muchos de los sintomas iniciales de una herida por arma de fuego penetrante y complicada con lesiones gastro-intestinales (excepto la desaparición precoz de la macidez hepática y sobre todo la presencia de P. P.) pueden existir en los no penetrantes y en los penetrantes y no complicados; 2 ', que uno o varios de esos síntomas (incluso la desaparición precoz de la macidez

EL PNEL(MO PERITONEO ESI ANTE NE(), ET(.'
hepática y el P. P.) pueden faltar aunque haya penetración con complicación de lesiones tubulares; y 5.', el gran valor diagnóstico de la desaparición precoz — no la tardia — de la macidez hepática, y sobre
todo del P. P. positivo, sin que por el contrario tenga gran valor la persistencia de la macidez y el P. P. negativo. Por consiguiente:
No es necesaria la exploración radiológica — especialmente en la cirugía de guerra de vanguardia, en la que con frecuencia hay más heridos que tiempo — cuando el cuadro clínico, incluida la desaparición de la macidez, sea terminante a favor de la complicación gastrointestinal, porque en estos casos el P. P. positivo no puede hacer más que confirmar un diagnóstico ya evidente, mientras que si es negativo no puede rechazarle.
Puede emplearse cuando siendo la sintomatología evidente hay, sin embargo, persistencia de la macidez hepática; el P. P. positivo
nos desvanece toda duda. Debe usarse cuando el cuadro clinico sea
dudoso y la macidez hepática persista, porque el P. P. positivo nos
asegura el diagnóstico que por ningún otro procedimiento podríamos terminantemente sentar con tanta confianza y rapidez.
Técnica de la exploración.— Seguimos las siguientes normas generales.'
Cuando el herido está en buen estado es colocado en la mesa
preparada verticalmente y se le explora de pies o sentado y en proyección sagital dorso-ventral. La radioscopia así realizada es muy rápida y perfecta, por lo que íínicamente es seguida de radiografía si existe alguna duda sobre la existencia o inexistencia del P. P.
Si el herido no está en buen estado es colocado en decííbito supino sobre la mesa horizontal para ir elevando ésta sucesiva y
lentamente, e interrumpiendo su ascenso para intercalar radioscopias una vez sobrepasados los 45' y no llegando a la vertical si antes se
ve ya el P. P.
Cuando a pesar de estar el herido en mal estado se juzga conveniente la exploración roentgenológica, ésta se realiza sobre la mesa horizontal y en decúbito lateral con proyección transversal (fig. 16) o en decúbito oblicuo (fig. 17), haciendo una radiografía sin radioscopia
previa.

GPUPO DE HOSPJTALES MILITARES DE GUERRA DE CJttCERES
DIRBGTQR: CoataftDANTB MÉDlco DocTRR FRANCJSCO FERNANDEZ CASAPES
TRATAlvIIPNTO DP LAS Hl" RIDAS,
CURA RETARDADA Y COADYUVANTE POSTURAL
por ei Doctor LUIS TOPRVS MAPTY
Capitán Médico del Cuerpo de Sanidad Militar. Jefe del Equipo Qutrdrgtco C I I
Ps evidente, que la adopción de un buen sistema de tratamiento de las heridas, es una premisa inaplazable en nuestra época de guerra. Cada una de éstas se ha caracterizado por una forma o modo de actuar el cirujano frente a los traumas; en la actualidad creemos que el desiderátum lo constituye la cura retardada,
Llamamos asi al modo de tratar las heridas merced a una simple cura estéril consecutiva a la intervención primaria mayor o menor, y cuyo apósito se renueva después de un lapso de tiempo variable, pero de algunos dias cuando menos.
Pasaron afortunadamente para los heridos los tiempos en que se creta que «lavar» una herida diariamente era lo mejor y en que era todavia más eficaz ello si se añadia un «desinfectante», palabra
mágica a cuyo alrededor giraba un especimen de cuanto la mente humana ha podido inventar contra los agentes infectantes de las
heridas... pero también contra las células jóvenes, recién formadas en la herida; si el organismo podia con su vis medicatrix contra médico, herida y desinfectante, el enfermo curaba tras de un plazo de tiempo largo y a costa de dolores y un sin fin de complicaciones: todos recordamos las horas de cura en nuestros antiguos tiempos de alumnos, los ayes, la repulsa de los heridos con su defensa innata a tamañas
torturas, etc.
Contra este estado de cosas se reaccionaba, fundamentalmente a través de los trabajos de Peisental, Schade, Pieder, etc. ya en el año 1928; un timido ensayo fué la — aún excelente en ciertos casos—

TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS, ETC
cura de Bayton, que debía sus buenos resultados precisamente al hecho de permanecer aplicada bastantes dias; Bohler en una de las
ediciones de su libro de fracturas, la de 1950, se expresaba diciendo que para crecer o curar una herida, necesitaba ésta luz y aire, pero también descanso, tiempo, calor y circulación humoral, y más adelante, al hablar de las fracturas abiertas, decia a propósito de los lavados, que la irrigación continua de la herida es a menudo perjudicial porque las soluciones usadas son frías. Y añade: algunos preten-
den mantener las heridas absolutamente secas, afortunadamente ello
es imposible, pero si llegáramos a satisfacer sus deseos, conseguiríamos sólo con ello la muerte de los tejidos. Ya que el mejor flúido que favorece la regeneración de los tejidos es la secreción de la herida que tiene y conserva la temperatura orgánica.
Este hecho se comprueba bien, observando el proceso de curación de las heridas profundas de la cara anterior del muslo; si dejamos abiertas estas heridas y sin tocar y — todos tenemos de ello ejemplos mííltiples — se verá llenarse la cavidad con exudados, se producirá una costra y entonces desde la profundidad irán creciendo los tejidos y llenando poco a poco el espacio.
pH en jas heridas
Los modernos estudios, sobre todo los de Schade, Pítter y Girgolaff, dieron importancia al estudio de las heridas desde un punto de vista fisico, midiendo las variaciones de la acidez local, utilizaron el procedimiento eléctrico para poder circunscribir los cambios del pH en el seno de los tejidos traumatizados y observaron la elevación de la acidez local: nosotros en 19ñí publicamos las variaciones del pH en los enfermos de procesos quirúrgicos despues de las intervenciones, comprobando disminuciones de la reserva alcalina (relativas), el descenso del pH, traduciéndose clínicamente en la aparición en las orinas de acetona y ácido B oxibutírico. Más adelante, al hablar de la bioquimica de las heridas insistiremos sobre los factores producentes de estos cambios; por otra parte, las substancias amortiguadoras o tampons (agentes naturales del organismo en la regulación de la acidosis y alcalosis) existen en todos los tejidos, predominando el bicarbonato sádico, las proteínas, hemoglobina, etc.; y en este mecanismo regulador interviene también la función respiratoria, el rifión y la piel.
Si recordamos estos hechos, así como los que vamos a citar de

IA2

DOCTOR LUIS TORRRS MARTY

anatomia patológica, es para luego aclarar los fundamentos de todo
orden en que se apoya la cura retardada.
Vulnerado el organismo, se observa en las células de la herida un retorno al estado embrionario, para asi reproducirse más intensamente y rapidamente a fin de rellenar y rehacer en parte, los tejidos lesionados; se produce una hiperhemia periférica destinada a asegurar
un recambio mayor.
Ahora bien, hay un agente encargado de excitar el crecimiento de las granulaciones y desde los trabajos de Carrel, Lorien, Epstein, etc., sabemos que es
el pus, por lo que es un elemento utilisimo ya que la cober-
tura pronta y rápida de los
filetes sensitivos y vasomoto-
res, asegurando la cesación del
dolor y la normalidad de los fenómenos circulatorios favo-
rece el crecimiento de la repa-
ración, previniendo asi el estado
de úlcera de la herida.

Biogufmica

Estos factores están entre-

lazados con los cambios quimi-

Fio. 1.— Tratamiento postnrai en afeccio-
nes mano y antebrazo.

cos que se suceden en las
moléculas de la albúmina; los fermentos proteoliticos, las

desintegran en elementos más

simples, polipéptidos y ácidos aminados, después de pasar por las

fases de albumosas y peptonas; asi lo demuestran los trabajos de

j ischer y Wojleston; como también la función de los aminoácidos a

y 6, etc., y sobre todo la glicocola, que tiene la propiedad de combi-

narse fácilmente con otros ácidos orgánicos, valiéndose de ello el

organismo para fijar distintas substancias anormales, es decir, que

por si realiza una función antitóxica (Thanhauser).

Hopkins demuestra que la cistina (otro producto de desinte-

gración de los cuerpos proteicos) en estado de péptidos; glutation

por combinación con el a. glutámico desempeíía un papel importante

TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS, ETC.
en la deshidrogenización, o sea, en los procesos de oxidación y
reducción.
Así como los péptidos de Vischer o polipéptidos, tan abundantes
en las secreciones de las heridas, hacen pensar que en este proceso de la defensa del organismo contra los traumas, interviene todo el
cuerpo integral y particularmente, así opina Thanhauser, pues hoy día se tiende a adoptar la suposición de que sólo los enzimas de cada órgano obran sobre una clase de ellos.
Fm. 2.—Tratamiento postnral; de inapreciable valor en heridas
del miembro inferior.
En cambio, no está demostrado, que se pueda creer en la certeza
de los trabajos de Herelle sobre el bacteriófago, en el sentido de que los fermentos antimicrobianos sean específicos.
Es decir, que la remoción injustificada de los elementos formativos de una herida en evolución es un contrasentido que creemos obra debilitando las fuerzas del organismo, otra de las ventajas de la cura retardada.l
Y en relación con esto, recogemos aquí el resumen de los trabajos de Lauter y ]enke, que ya en 1915 demostraban la posibilidad de que el organismo sintelice nuevamente los aminoácidos en el seno de los tejidos, y parece que esta función la tienen por igual todos los órganos y tejidos.
Esta fermentación de que hablamos, de los proteicos, al crear un estado local de alcalosis, mejora los cambios locales; este es el
13

DOCTOR LUIS TORRES MARTV
substrátum de la acción evidentemente curativa de la insulina local-
mente empleada, pues disminuye la acidosis in situ, permitiendo la
combustión de los hidratos de carbono y mejorando el pH local;
al suprimir lo que se ha dado en llamar la hiperglicistia, se aumenta la vitalidad de los tejidos (recuérdese a este respecto lo que sucede en el ántrax, por ejemplo); a más se suprime un factor vasoconstrictivo, que aumentando la irrigación arterial, mejora rápidamente
los cambios locales activos; si utilizamos todos estos elementos
Pio. 3.— Inmovilización, cura ai aire libre, tratamiento posturai de amplias heridas por metralla en región posterior de ambas piernas; cesa ei dolor,
disminuye la supuración; ei enfermo será tratado por injertos.
combinándolos, como diremos más adelante, con el tratamiento postural, que ayuda a la irrigación favoreciendo el retorno venoso y la reabsorción por ende, de los exudados, realizamos, quizá, una cura idealmente perfecta.
Bacteriojogfa El pH normal ~ en el organismo es de 7,1 a 7,2; ahora bien, en las heridas tratadas por cura retardada, pasa a ser localmente de 6,7 a 6,2; es decir, de tendencia alcalina, resultando que el estreptococo que necesita de una acidez mayor, no puede pulular; lo mismo sucede

1'RATAMIBNTO DB LAs HBRIDAs, B'rc.

195

a otros cocos infectivos; esta alcalosis local es producida, como deciamos antes, por las fermentaciones albuminoides y en algunos casos por asociaciones microbianas que deben respetarse; iqué lejos estamos de aquellos tiempos en que se consideraba ideal una esterilización de las heridas, por otra parte imposible de realizar'I
La inmovilización del apósito evita además el desprendimiento de las finas capas celulares neoformadas, conduciendo todo ello a la
más rápida curación de la herida.

O sea, que los puntos fundamentales en que asienta la cura retardada son:
Fermentación proteica local, en el sentido de alcalosis local. Importancia de Ia asociación microbiana que con la anterior
impide el desarrollo del estreptococo y demás cocos. Mayor facilidad de regeneración celular, al evitar la remoción de
las partes neoformadas con lavados, desinfectantes y con arrancamientos del apósito.
Indicaciones cltnicas
Todas las heridas, después de convenientemente tratadas inicialmente desde el punto de vista quiríirgico, es decir, hecha o no la refección, después de suprimir en su caso recovecos, anfractuosidades, fiistulizaciones, etc., benefician extraordinariamente de ella; las heridas de aspecto tórpido, sobre todo si las asociamos con el tratamiento postural, son en las que se ve más ostensible el buen
resultado.
Aplicaciones prácticas
1.' No lavar las heridas, más que en la primera cura si es necesario para Ia función mecánica de arrastre de particulas de
tierra, etc. y ello con suero fisiológico; los antisépticos, vacunas, no
valen lo que un buen reposo, una colocación adecuada de herido y
herida y una vigilancia clinica atenta. 2.' Amplia limpieza quiríirgica, exiracción de esquirlas, trozos
de vestido, metralla; desbridamiento de toda fistula porque éstas son reveladoras de algo anormal (radioscopias de orientación).

I30CTOR LVIS TORRES MARTY

Seroferapia preventiva anfifetánica y antigangrenosa. 4.' No renovar el apósito más

4.6.A amplias h.<,.m. ambas jiirsfas con que después de un lapso de tiempo
jcslrotos mosealors.s, (comsfsosssfc ~'lss jso. 5) de varios días; aunque «huela» algo,

)ia8 IX

D

1

se debe ir alargando esfe lapso de tiempo y segíin las reglas que damos
en el níim. 5. Kirchsner dice a este

propósito que hay que limitar la fre-
cuencia de las curas, porque cada cambio de ellas es un insulto para

)ia 2-X

las células de las heridas, y si provoca dolores, la consecutiva pérdida de fuerzas, como se revela por la elevación de la temperatura y estados de debilidad; y el mismo autor recomienda, aun en casos de imbi-

bición rápida del apósito por el

)ia jf .X

exudado de la herida, quitar solamente la parte superficial del mismo,
pero no la gasa que recubre o está en contacto con la herida.

Aun formada una costra, no

0
)ia 7Z-X

debe suprimirse ésta; el cirujano debe aprovechar para sus fines lo que en toda obra de quiríirgica se designa con el nombre de cicatrización subcostrácea; cuando caiga o se desprenda la costra(to que puede hacerse, desde luego, de tanto en tanto) se encontrará siempre con

)ia, W-X
Iffvsertos 3r Thiersdf-krerclin para
terminar lit tofnl rjsijejiraeión

u n a cicatriz bastante perfecta y generalmenfe estética.
5.' Los factores que hay que tener en cuenta en la aplicación de la cura retardada son: Ia vigilancia de la gráfica, prestandose la debida

Casja dsvisionpefoosfa u 4 eafjfmelro
WtQ. 4.

atención a la elevación térmica, al estado general del herido para observar si se altera, color terroso de la piel, palidez, lengua seca, etc.

TtíATAMIBNTo DB LAS HERIDAS, BTc.

197

6' Tiene una importancia grande la aplicación de esta cura para el psiquismo del herido, al suprimir los dolores y los gritos que éstos provocan y que antaflo caracterizaban un hospital de sangre,
sobre todo en las horas de cura; el paciente sabe que no le espera
cada mañana y quizá cada tarde el tormento de la cura, sabe muy bien que no se le molesta más que cada algunos días, que las gasas se despegan por si solas, que no se le practican lavados ni se le aplican antisépticos, laquélla tintura de iodo sobre las heridasl, casi
todos dolorosos. Sólo se limpian

los contornos de la herida con

jz

bencina o éter y si hay mamelo-

nes carnosos exuberantes, ioques
con solución de cloruro de zinc al

10 por 100, determinando esta con-

ducta, lunto con el reposo, un
bienestar enorme al herido nos-

otros estamos cada vez más satis-

fechos de esta manera de proceder.

7.' A t e n d e r al tratamiento

pos tura I.
a) Los miembros braquiales, se suspenden de un cuadro varias horas al dia, aumentando la suspensión gradualmente, buscando
la inclinación que favorezca melor

el desagüe (véase fig. 1).

b) Los miembros inferiores,

como los braquiales, cuando están en período de inflamación aguda

FIO. 5

con linfangitis, abcesos, en posi-

ción declive u horizontal, primero; luego, en férula de Braun (fig. 2)

y si las heridas están en plano posterior, decííbito ventral (fig. h) en

sesiones de varias horas, establecidas también de un modo gradual.

A este respecto el caso de la fig. á, un polimetrallado con

enormes destrozos en ambas regiones posteriores de las piernas,

puede verse en el diagrama adjunto (fig. 4) la velocidad de cicatri-

zación obtenida.

c) En el tronco se puede realizar el tratamiento postural de un modo adecuado con el empleo de decúbitos apropiados y con alzas en cabecera o pies de la cama.

198

DOCTOR LUIS TORRES MARTY

d) Tan pronto como sea posible, se deben enyesar las lesiones óseas para que los heridos deambulen, pero también para algunos heridos de partes blandas, fenestrados los yesos (fig. 5) si hay fistulas o cerrados completamente si la cicatrización está avanzada; nosotros en estos casos empleamos una a modo de cura de Orr, poniendo compresas estériles vaselinadas y dejando transcurrir un plazo no inferior a quince dias, en ningún caso; en el tronco es uno de los mejores procedimientos el enyesado que podriamos llamar precoz, para evitar las íilceras por decíibito, porque el enyesado aplicado directamente sobre la piel — bien completo o en la llamada cama de yeso — sin almohadillar, es el mejor medio de distribuir uniformemente el apoyo del cuerpo en toda su superficie, evitando que sólo sea en los puntos prominentes, isquión, por ejemplo.
e) Cuando no hay necesidad de gran inmovilización, en
edemas, pequefias lesiones, etc., se asocia a la cura retardada el
vendaje imbricado o mejor el de cola de zinc gelatinizada.
8.' Si la observación clinica lo aconseja o la comprobación serológica lo impone, tratamiento antiluético, tan íitil en las tropas coloniales, por ejemplo.

En fin, una ventaja de la cura retardada es que no exige nada especial, sólo una mayor atención clinica, pues cura refardada no quiere decir cura abandonada, y a fin de cuentas es además económica, factor no de despreciar.

LA TOXICIDAD DEL CLIFRPO EXTRANO METALICO VN CIRUGIA DP GLIPRRA

por ei Doctor LEOPOLDO MORALES APAPICíO
Capitán Honorario de Sanidad Mintar. catedrático y Jefe del equipo Quirártrlco c. 51

Ante un criterio abstencionista, para los cuerpos metálicos — reli-

quia

de

heridas

de

—
guerra

bien

tolerados

por

el

organismo,

podían

sentarse dos objeciones. La primera, que podían ser elemento de

intoxicación crónica para el organismo que parece tolerarlos. La

segunda, que su presencia en el organismo, puede alterar la reparación de la herida, que él mismo produjo, modificando la biológica

evolución de los tejidos conjuntivos de reparación y principalmente

del óseo.
Sobre el problema de las intoxicaciones, por los metales englobados, en fragmentos más o menos pequeños en nuestros tejidos, pensamos que será muy raro el caso en que den lugar a fenómenos de iiltoxicación, por la razón fundamental de no ser en genera) subs-
tancias reabsorbibles.
El metal que se ha estudiado con más detenimiento desde este
punto de vista, ha sido el plomo. Algunos autores llegan a admitir en la etio-patogenia de la intoxicación saturnina, ademas de las clásicas vías de penetración del tóxico: la digestiva, la respiratoria y la percutánea, la presencia de partículas de plomo en la intimidad de nuestros tejidos. Sin embargo, estos casos son extraordinariamente

raros.
En opinión de Pinard, los casos publicados deben ser sometidos a una severa critica; y en efecto, Pecíus analizando unos diez casos, publicados en los íiitimos cincuenta aííos, sobre intoxicación saturnina por balas de plomo retenidas en los tejidos, empieza por hacer resaltar la pequeñez de la estadística, como etio-patogenia de la intoxicación. Estudiando después cada caso, hace ver lo dudoso de ellos,

(J) Fragmento de un trabajo en preparacian

DOCTOR LEOPOLDO MORALES APARICIO
pues faltan siempre en el aspecto clinico algunos signos de los más importantes en la intoxicación, como son: el ribete de Burton, el cólico o los trastornos nerviosos. No nos bastará, siguiendo el consejo de Loeper, analizar la orina de nuestros heridos, con bala retenida, y descubrir en ella albíímina, como signo de una posible nefritis, para afirmar por este solo dato la existencia de una intoxica-
ción saturnina.
Como caso verdaderamente excepcional, publica Oenival Londres, en 1954 en «La Presse Médical», el de un obrero de 20 aííos, que
recibe un disparo de pistola y queda la bala de plomo alojada en la
proximidad de la articulación de la rodilla. Al cabo de unos dos meses, se inicia la aparición del sfndrome, completo y evidente, de una intoxi-
cación saturnina. La extracción de la bala, va seguida de la desaparición de todos los sintomas de intoxicación, hasta conseguirse la completa curación del herido. El mismo autor, sorprendido ante la
realidad de este caso, que casi podemos considerar íinico, como intoxicación saturnina por bala de plomo, analiza las circunstancias especiales que pudieron ocasionar esta intoxicación. En primer lugar, una aleación especial del metal, que ha permitido una disgregación del mismo, como lo demostraba el aspecto grisáceo de los tejidos de la región, observados durante la operación de extrae ión del proyectil. Por otra parte, una susceptibilidad especial del sujeto, y el hecho de encontrarse el metal, no englobado en tejidos fibrosos, como es frecuente, sino bañado realmente en los humores; pues se encontraba la bala en una cavidad próxima a la -articulación y baííada por la
sinovial.
Si con las armas de fuego antiguas, con balas de plomo sin envoltura ninguna, y con escasa fuerza viva — lo que supone una mayor frecuencia de heridas en fondo de saco, con proyectil alojadono se cita más que un caso, con visos de verosimilitud, de intoxicación saturnina, podiamos considerar en la actualidad casi nulo este peligro, pues las balas modernas, aun con níícleo de plomo, llevan siempre una envuelta de otro metal, y aun en el caso de fragmentarse, no conocemos ningíín caso publicado de intoxicación en estas circunstancias, ni nuestra ya larga experiencia en esta guerra de salvación, nos ha permitido observar ningún caso.
El peligro que puede significar la presencia del cuerpo metálico en el organismo para la reparación de los tejidos, se refiire fundamen-
talmente al tejido óseo, y se basa en la evolución de las fracturas
tratadas por osteosintesis metálica.

LA ToxlclDAD DEL cUERPo ExTRAÑo ME'rÁLIco, ETc.

201

Realmente existe una gran analogia entre estos casos y una fractura por arma de fuego, con bala o metralla alojada en el foco de
fractura.
Aunque las primeras osteosintesis metálicas datan de un siglo, es en los últimos cuarenta años cuando entran en la práctica corriente y llegan a ser para todos los cirujanos, en muchos casos, el
método de elección. Y esto sucede porque sus resultados suelen ser
excelentes.
Ahora bien, entre estos éxitos, vemos alguna vez un fracaso absoluto, en que la formación del callo se detiene, constituyéndose una pseudoartrosis; o vemos un callo débil, en el que un pequeño traumatismo puede producir una nueva fractura, y precisamente en el punto de aplicación del metal.
No son imputables estos casOs, ni a un defecto de técnica, ni mucho menos de asepsia; ni tampoco a condiciones especiales del sujeto, como taras infecciosas o endocrinas que impidan o modifiquen la reparación ósea. En otros casos más frecuentes, se origina una osteitis rarefaciente, que hace que pierdan su fijeza los tornillos, placas o alambres, y pueden desplazarse los fragmentos que habían
quedado tan correctamente coaptados. Y por último, en casi todos los casos de osteosintesis metálica
y — las estadísticas de Charbonnell y Massé, lo confirman — la formación del callo, la consolidación es más lenta, que tratando las frac-
turas por maniobras exteriores.
La influencia tóxica del metal, en estas alteraciones de la regeneración ósea, se demuestra claramente por la desaparición de las mismas al retirar el metal. Esta irritación que produce el metal, retardando Ia consolidación de la fractura, hace que ciertos cirujanos
recomienden la pronta extracción del metal empleado en la osteosíntesis, una vez que cumplió su flin primario de sostener coaptados los
primeros días los fragmentos. Numerosos autores vienen estudiando desde primeros de siglo,
de una manera experimental, los diversos metales para conocer su mayor o menor oxicidad desde este punto de vista. Estas experiencias, hechas en vivo, demuestran una gran confusión, y solamente los trabajos modernos basados en los cultivos de los tejidos, permiten una mayor precisión. Es necesario poner al metal en contacto con las células óseas y sin ninguna otra influencia. Esto se consigue por el procediiniento de Carrel y Físcher; bien cultivando «in vitro» el tejido en vida normal, ya en gota pendiente o ya en los frascos de Carrej,

202

DOCTOR LEOPOLDO MORALES APARICIO

o el cultivo amortiguado de l'ischer, con escaso jugo embrionario,
para que la colonia celular se desarrolle lentamente.
Pues bien, si a esta colonia de fibroblastos y osteoblastos culti-
vada in vitro, le añadimos algún metal o aleación metálica, el crecimiento puede llegar a detenerse o no manifestarse, al mismo tiempo que se observan degeneraciones celulares.
Podria objetarse que las condiciones de la vida celular en un tejido cultivado, son muy diferentes de las del tejido vivo, y que metales de acción tóxica marcada en los cultivos, no resultan nocivos
en el vivo; pero lo que sí resulta cierto, es que el metal que no desarrolle efecto citotóxico en la experimentación, menos lo desarrollará
en el vivo.
Los trabajos del laboratorio de citobiología del Instituto del Cáncer de París, según la «Presse Médícale» de 1954, confirman que los metales que desarrollan acción más tóxica, son: el magnesio, cobre, hierro y acero dulce. Con el cobre se aprecia además en pocas horas, la degeneración necrótica del fragmento cultivado. Con el magnesio, además de detenerse el crecimiento celular, se produce un desprendimiento de hidrógeno, en forma de burbujas gaseosas, desintegrándose el metal y formándose carbonato de magnesio, nocivo a
su vez para el crecimiento celular.
Sin embargo, el magnesio, que parece ser el más citotóxico de los metales, se preconiza por algunos autores, como el material de
elección para la osteosintesis metálica.
Las razones en que se fundan son principalmente que la desintegración del magnesio, que se inicia en las primeras horas de su aplicación, conduce en el vivo, a un proceso de completa reabsorción; suficientemente lento por otra parte para permitir la formación del callo. Por lo tanto, nunca hay que llegar a retirar el metal, que en otros casos puede ser una causa constante de irritación, que no desaparece hasta que en una segunda intervención se retira el metal.
Se recomienda también por las mismas razones el Dow-Metal,
aleación de magnesio (92) con aluminio (8). Los metales menos tóxicos son: el níquel, estaíío, plata, zinc y
algunas aleaciones de aluminio. Los metales que no ejercen ninguna acción tóxica, o sea que su
presencia en un cultivo celular no modifica en nada su crecimiento, son: el oro, el plomo, el aluminio y el duraluminio. Es digno de anotarse, que precisamente entre los metales no tóxicos estén el plomo y el duraluminio, que muy corrientemente son los elementos constitu-

LA TOXICIDAD DEI. CUERPO EXTRAÑO METÁLICO, ETC.

203

tivos de las balas; el primero como nítcieo y el segundo como
envuelta,
Es evidente de todos modos, que la presencia de un cuerpo extraiio metálico en un foco de fractura, puede alterar la evolución
del mismo.
Lógica consecuencia de estos hechos parece ser, la indicación operatoria para la extracción del proyectil, siempre que esté en contacto con un hueso fracturado. Pero en la práctica debemos analizar
los casos, pues muchas veces por el pequeño tamaño del cuerpo
extraño o por ser múltiples los fragmentos englobados en la fractura y pequeñitos, exigirían una prolongada y traumatizante operación en
una fractura, que muchas veces puede considerarse como cerrada, pues el único orificio, el de entrada, puede ser puntiforme, y no habiendo complicaciones de orden infectivo, evoluciona como una
fractura cerrada.
En nuestros hospitales hemos asistido gran níImero de fracturas con pequenos cuerpos metálicos englobados en el foco y que han tenido una evolución perfectamente normal.

Para la buena recepción de la REVISTA, deben comunicar con urgencia, los cambios definitivos de
residencia.

TRABAJOS DEL ORLIPO DE IIOSPITALES MILITARES DE SIOÜENZA
DIRECTOR: CDNaNDANTR Méotco Docrou MEDRANO
FIE5PE DE LAS TRINCHERAS; IMPORTANCIA EPIDEMIOI.OGICA EN LOS MOMENTOS ACTLlALES
Y CLfNICA DE LA MISMA
POR LOS DOCTORES
VALENTÍN BLANCO DE LA PLAZA
Dtreclor del Preventorio de Snn Rnfnel, l'enienle Médico. Jefe de servicios del ftospttnt n." 1
VlsANCISCO DIEZ MELCHOP
sncteriólouo de In Lucttn Antituberculosn. Teniente Médico, tefe del Lnborntorto del Grupo de ttospttntes
Por considerar que en las circunstancias actuales tiene una
importancia trascendental, desde el punto de vista militar, la existencia de este proceso — muy raro en tiempos de paz —, es lo que nos induce a publicar los casos observados en el servicio que desde
hace ocho meses nos ha sido encomendado. Durante la guerra mundial fué observada en numerosos frentes,
llegando a ofrecer caracteres francamente alarmantes en algunas
comarcas. El número de casos observados pasaron del millón, y,
aunque la mayor parte evolucionaron favorablemente, llegó a preocupar seriamente a la Sanidad Militar de los distintos países donde se presentó, por el número de bajas tan considerable que suponía y el largo tiempo que tardaba en recuperarse el individuo afectado.
En la actualidad, nuestro problema no ha llegado a tener la importancia de entonces, a juzgar por el número de casos observados
en nuestro servicio — siete en total —, siendo í200 el número de
enfermos tratados en este Hospital. El porcentaje es por tanto de 0,58 por 100.
Esta proporción es probablemenie un poco reducida, porque

PIBBRE DB LAS TRINCHERAS, BTC.

205

algunos casos se necesita evacuar sin haber terminado de estudiar al enfermo, que necesita algítn tiempo para comprobar la temperatura, dato de mucha importancia por la periodicidad con que suele
presentarse.
La importancia, desde el punto de vista militar, no ofrece lugar a duda; conociendo la forma de contagio por el piojo — hoy día admitida — y sabiendo además lo fácilmente que se parasita la tropa en determinadas circunstancias, es fácil comprender la posibilidad de una epidemia que llegase a tener caracteres de mayor importancia
y trascendencia.
Escogemos el nombre de fiebre de trincheras, en lugar de Wolhinia o de fiebre quintana, por considerarle más apropiado, teniendo en cuenta que todos nuestros enfermos procedian de primera línea y
hacían vida en los parapetos. El nombre de Wolhinia lo creemos
injustificado por no presentarse solamente en esta región y haberse
dado casos con anterioridad en otras guerras — ruso-Iurca — y en
otros frentes de la guerra mundial. Igualmente el nombre de quintana
no es tampoco exacto, desde el momento que no todos los casos se
presenta con esa regularidad. El agente transmisor en nuestros casos no podemos asegurar
fuese el piojo. En cinco de nuestros enferInos se encontraron parásitos, no siendo posible verlos en dos, que nos aseguraron además no haberles tenido con anterioridad. Sin embargo, procedian de un frente donde hacian vida de trincheras, lo que hace suponer que en
algítn momento pudiesen estar parasitados. Nosotros hemos hecho el diagnóstico en aquellos casos que
después de estar bien estudiados clinicamente y eliminados todos los procesos que pudieran tener alguna semejanza, daban negativo hematozoario y recurrente por examen directo y la aglutinación a la Malla era negativa. En algunos casos para una eliminación mayor se ha hecho hemocullivo y aglutinación para procesos del grupo títico. Sólo asi llegamos a establecer el diagnóstico de fiebres de las trincheras,
como veremos en los casos que citamos a continuación:
Caso l.— A. G. O. Soíd., Boa. 168.
En íos antecedentes personales figura hace cuatro meses uu proceso febril de catorce dias de duración con dulores articulares que desaparecierou
sin tratamiento.
La enfermedad actual comienza dos días antes del ingreso en el Hospital, cou escalufrio violento seguido de sensación de calor, intensos dolores de cabeza y miembros inferiores, cortejo sintomático febril. Resto normal. Estas

20o

DOCTORES v BLANCO DE LA PLAZA Y P. DIEZ MELCHOR

molestias le desaparecieron al dla siguiente del comienzo, durándole los
sintomas generales algo más de veinticuatro horas, al cabo de las cuales remitieron todos, quedando completamente bien. A su ingreso se encuentra sin molestias y tiene una exploraci6n normal Al sexto dia vuelve a notar el mismo escalofrio con los mismos sintomas generales. Temperatura 39',5 Pulso 95. Tensi6n l l,5 — 9. Ls exploración sigue siendo normal, no percibiéndose bazo. La investigación de hematozoario es negativa nuevamente. A pesar de todo, por proceder de una posici6n donde se h.blan dado casos de paludismo, se le hace un tratamiento de atebrina 0 30 gr. y plasmoquina 0,02 gr. no cediendo nada los sintomas hasta pasadas las 48 horas que vuelven a remitir.
A los cuatro dfas se repite el mismo cuadro clfnico. haciéndonos sospechar se trataba de una fiebre de trincheras Se le hace una investigaci6n de recurrente y una aglutinación a la Malta, que resultan negativas. Igualmente al grupo tlfico,

Caso 1.
con igual resultado. Se vuelve a repetir la investigaci6n de hematozoario, que es otra vez negativa A pesar de todo continúa hasta hacer los siete dias el tratamiento atebrina plamosquina. Vuelve nuevo periodo de remisión a las 24 horas, que dura cuatro dias, al final de los cuales se presenta un nuevo acceso con las mismas caracteristicas. Se percute bazo durante las 36 horas que dura la fiebre. Se inicia un dolor en piernas muy ligero. El contaje demuestra una leucocitosis 16.000, con una polinucleosis 82 por 100. Después de unos dlas de descanso del tratamiento anterior se comienza uno de 1,20 gr. de sulfato de quinina que se prolonga durante seis dias. Esta vez la remisión es menos duradera, presentándose a los dos dias nuevos sfiitomas febriles de 38' a 38',5 que se mantiene
durante tres dfas, con remisiones. El íiltimo dia de esto se acentúa notablemente el dolor en piernas, que ya localiza exactamente en las tibias. Sensaci6n de
gran quebrantamiento y malestar general. Estos sintomas ceden durante nueve dias, en los que el enfermo no llega a encontrarse completamente bien, sintiéndose con una sensación de malestar que no le permite estar quieto en cama. Se le hace tratamiento de analgésicos e hipn6ticos por la imposibilidad de dormir. Por fin, al mes justo de empezar la enfermedad, comienza el último
acceso, que es extraordinariamente violento por los dolores insufribles que se

01RBRR DR LAS TRINCHRRAS, RTC.

200

presentan en ambas tibias, que están sumamente dolorosa sal solo contacto con el dedo. El estado general está alterado considerablemente, notando también una sensación grande de desfallecimiento. Pulso l l2. Tensión 10,5 — 8. Se dan analgésicos con csfeina, cediendo todos los siiitomss que no vuelven a presentarse en los 17 dias que permanece en el Hospital. Posteriormente tenemos noticias de que continíís en buen estado. El adelgazamiento del
enferino habla sido considerable y el restablecimiento lento.
Caso 2.—J. M ' Z. Alferez de la Legión. Comieiiza dos dlss antes del ingreso en el Hospital, con fiebre alta, malestar general, sensación de bolo que asciende de epigsstrio a cuello y un ataque con pérdida de conociiniento, no precisando el tiempo que dur6 ni ls forma. Cuando ingresa se'.queja de sensación de malestar, de dolores de cabeza

Caso 2
fuertes y molestias en las piernas, que no son tan intensas como en el caso anterior, ni se localiza exactamente en las tibias. Las investigaciones repetidas de hemstozoario son negativas. Igualmente resultan negativas la investigaci6n de espiroquetes y la aglutinaci6n s la Malta. Se hace tratamiento de 1,20 gr. de quinina, que no modifica en nada la curva de temperatura. El resto del
tratamiento sintomático.
Caso 3.— F G. A, Zaragoza n. 30. Este enfermo tiene en sus antecedentes paludismo hace un sño. Comienza la enfermedad con senssci6n de cansancio, pérdida de apetito y dolor de cabeza durante dos dlas. Al tercero, escalofrfos segmdos de sensaci6n de calor y sfntomas generales febriles. La exploraci6n clinica es normal a su ingreso. Se sospecha paludismo y se le hace uns gota gruesa que resulta negativa. Al dia siguiente del ingreso no se encuentra completamente bien. Temperatura 3?',5 Pulso 80 Tensi6n 12 — 8. Al otro dla. después de una
sudoración intensa unas horas antes, comienza un escslofrlo, no tan violento

208

DOCTORES V. BLANCO DE LA PLAZA Y P. DIEZ MELCHOR

como al principio, seguido de malestar general, Exploración normal. Tempe-
ratura 38'. Pulso 90. Tensión 12 — 8 Se le hace un tratamiento de atebrina-
plasmoquina inmediatamente de la segunda toma de sangre, que también resulta negativa. Continúa este tratamiento durante siete dlas. A los ocho dias se presenta nueva elevación de temperatura hasta 38 grados — sin casi molestias generales — que remite a las pocas horas. Exploración normal. Después de

Caso 3.
cuatro dias bien, se presenta nueva elevación hasta 38', repitiéndose nuevamente la investigación de hematozoario, que resulta también negativa Igualmente es negativa el recurrente y las aglutinaciones de los grupos llficos y Malta. A los nueve dlas se presenta una pequeña elevación de temperatura hasta 37',5, quedando apirético durante quince dias hasta que es dado de alta completamente bien y sin alteración del estado general.

Caso 4
Caso 4. — A. G. Regimiento de las Navas. Bon. 269. Ingresa en el HospItal diagnosticado de grippe — disnea de esfuerzo, tos, escalofrlos, dolor de cabeza —. La exploración es normal. Igual la radioscopia

PIRBRE DE LAS TRINCHERAS) RTC.
'
de tórax V. S. 10. Esputos, Koch negativo, A los diez dfas del ingreso tiene
l
i un escalofrfo violento, seguido de sensación de calor, dolor por todo el cuerpo y molestias más manifiestas en tibias. que desaparecieron a los dos dfas
del acceso. La exploración demuestra un bazo ligeramente agrandado. A los
Caso 5.
cuatro dfas se repite la sintomatologfa, sin los dolores en tibia y con el resto de
Ins sfntomas muy atenuados, Esto mismo se repite nuevamente a los cuatro
dias. El resultado de la investigación del hematozoario al ingreso fué negativo, Se repite en primer y tercer acceso con el mismo resultado. Recurrente y
Caso s.
Malta es también negativo. A este enfermo se le hizo un tratamiento de atebrina.plasmoquina después del primer acceso. Fué evacuado sin saber la evolucióii posterior.
Los casos 5, 6 y 7, cuyas gráficas publicamos, no ofrecen ninguna particularidad digna de mención en su sintomatologia y el número de accesos puede observarse en las,mismas.
l4

ato

DOCTORES V. BLANCO DE LA PLAZA Y F. DIEZ MELCHOR

Como vemos por los casos expuestos, lo más interesante para
hacer el diagnóstico es la curva de temperatura. Se presentan accesos
con todas las caracteristicas de las elevaciones bruscas de tempera-
tura, escalofrios, seguidos de sensación de malestar, dolor de cabeza, etc. Estos accesos se han presentado en nuestros casos en plena salud, no habiendo observado más que el caso 5 sfntomas prodrómicos. Corrientemente son iguales a los de paludismo y solamente en algunos la presencia de dolores en las tibias permiten diferenciarles — caso primero, accesos finales —. Lo más importante es su periodicidad, que no es siempre la misma, sino que, mientras en unos casos se nos presentaban cada cuatro dias, en otros ha

Caso 7.
llegado hasta diez el intervalo entre dos accesos. Sin embargo, aun con ser un dato de gran importancia, no es suficiente para diagnosticar, sino solamente para sospechar, y, íínicamente, cuando las repetidas investigaciones de hematozoarios en el momento del acceso han dado resultado negativo e igualmente no se observan espiroquetes de recurrente y daban aglutinación negativa, es cuando llegábamos al diagnóstico de fiebres de trincheras.
A continuación citamos dos casos para demostrar la semejanza
que en algunas ocasiones tiene con el paludismo y con la fiebre de Malta, y que solamente ante la insistencia de las investigaciones de laboratorio se puede asegurar un diagnóstico. El uno, paludismo, ha sido escogido entre muchos que ofrecian cierta semejanza con los accesos tipicos de la enfermedad que nos ocupamos, y máxime

FIEBRE DE LAS TRlNCHERAS, ETC.

2I l

teniendo presente la coexistencia de Ios dos procesos. El comienzo
es análogo y en todos los casos encontramos grandes dificultades; sabiendo además la enorme frecuencia del paludismo este ííltimo verano, se comprenderá fácilmente, que las dificultades de diagnóstico generalmente haya tenido que resolverlas el laboratorio. La evolución corrientemente aclara el diagnóstico; sin embargo, en los casos que
citaremos a continuación ofreció serias dificultades y al final tuvimos
que rectificar nuestro diagnóstico de fiebre de trincheras.
Caso 8.— F. R. Bon. 259.
Ingresa a los diez dlas del comienzo, que ha sido en plena salud, con un escalofrlo seguido a las pocas horas de sensaci6n de calor y slntomas generales

Caso 8.
febriles. A los ocho dlas, vuelve a notar lo mismo, que le dura 16 horas,
quedando bien al final. Hace tratamiento con quinina en la posición e ingresa con sensaci6n de cansancio y malestar general Se percute bazo; no se palpa. Por auscultación, soplo sistólico inuy suave en focos aórtico y pulmonar. A los seis dias del ingreso, escalofrio violento con gran sensación de quebrantamiento, dolor intenso de cabeza, y resto de sintomas generales febriles. Temperatura de 39', que más tarde asciende a 41',5 — comprobada repetidas veces en presencia de un sanitario —. Se le hace nueva investigaci6n de hematozoario, que resulta negativo. A pesar de esto se hace un tratamiento de atebrina.plasmoquina. A los cinco dias nuevo acceso con las mismas caracteristicas. Temperatura 39',6. Pulso ll2. Se percute bazo y se palpa francamente agrandado. Se le hace inve. tigaci6n de recurrente y agluti»aci6n para Malla que resnlta negativa A los cinco dias se repiten los sintomas con menos intensidad. Temperatura 38' Bazo sigue grande. El soplo se percibe en todos los focos. Se le repite la gota gruesa en la que se observan anillos y
gametos de terciana que nos confirma el diagnóstico de paludismo,

212

DocTDREs V. BLANco DE LA PLAzA v F. DIEz MELcHQR

Igualmente existen casos de fiebre de Malta que pueden prestarse
confusi6n.
Caso 9. —J. 1. Bon. 26'f. Ingresa en el Hospital a los diez días de estar enfermo, quejándose de dolores intensos en rodillas y piernas. Escalofrios y sudores abundantes que ha percibido ya dos veces antes del ingreso en el Hospital. La explorsci6n es normal, acusando ligero dolor en rodilla a los movimientos pasivos. A los cuatro días se presenta una elevaci6n de temperatura hasta 39', persistiendo ésta durante tres días. Se le hace una investigaci6n de hematozoario y aglutinación de Malta que resulta negativa. Ceden todos los síntomas permaneciendo apirético durante cuatro días. Nueva elevación de temperatura hasta 38'.3, que persiste durante otros tres dias con pequeñas oscilaciones. Se le hace una investigación de recurrente, que resulta negativa. Tiene una defervesciencía brusca, que persiste con unas décimas durante seis días. Nueva elevación hasta 38'. Dolores intensos en rodillas y piernas. Sudores abundantes. Se le repite la sglutinaci6n, resultando positiva al l/250. La evoluci6n posterior
coincide con el resultado del laboratorio.
Como vemos por estos casos, es necesario insistir mucho sobre
las investigaciones de laboratorio, y solamente cuando han sido repetidas veces negativas estamos autorizados a pensar que se
trata de un proceso de esta naturaleza. Otro síntoma de gran valor que encontramos en cuatro casos es
el dolor en tibias, que llega como en el primero a ser francamente insufrible. No con tanta intensidad lo enconlramos en los casos 2,
4 y 7. La no existencia de este síntoma — que tiene mucho valor para
el diagnóstico, cuando es positivo — no debe de ser motivo para

FIEBRE DE LAS TRINCHERAS, ETC.

213

desechar el mismo. Este sintoma no hay que confundirle con los
dolores arliculares de rodilla y garganta de pie que hemos lenido ocasión de observar en los casos de fiebre de Malta y paludismo, aunque en este úllimo no tan frecuente como en el primero. El dolor lo
localizan perfectamente en las libias, que algunas veces están sensi-
bles a la presión. En nuestro primer caso francamente dolorosas. El bazo grande no lo hemos podido comprobar más que en los
casos 1 y 4 y solamente en el moniento del acceso. Esto lo consi-
deramos como de gran valor para el diagnóstico diferencial con el paludismo, donde excepcionalmente deja de encontrarse.
El cuadro hemáiico demuestra casi siempre un aumento conside-
rable del número de leucocitos. El hemograma de Schílling se encuentra desviado hacia la izquierda con neutrofilia y en los momentos
del acceso anaeosinofilia.
Los demas datos tienen escaso valor diagnóstico y en ningún caso les hemos tomado en consideración para afirmamos en diagnóstico y únicamente en algunos casos pueden lener valor diferencial.
La duración media de nuestros casos es de un mes. La convale-
cencia no ha sido larga más que en un caso. El término medio que suele estar el individuo separado del servicio es mes y medio. Este
dato le consideramos importante desde el punto de vista militar y muy digno de tenerse en cuenta en el aspecto de la posible difusión
de la enfermedad, que de llegar a tener Inayores proporciones podría suponer un níímero considerable de bajas, cuya recuperación sería
inevitablemente en este tiempo, por no disponer de un tratamiento eficaz que acorte la duración de la enfermedad.

CLfNICAS QUIRÚRGICAS DE LOS ftOSPITALES MILITARES DE VALLADOLID
DIRECTOR: COMANDArtTB DON ANTONIO GRAU PUJOL
HERNIA DE LfNEA AL5A SLIPPAPLIBICA
POR
ANTONIO PAVENTÓS MOPAOAS
Capitún Médico. Jefe de Equipo Quirúrgico
LUIS BERNA ND EZ G ALLEGO
Teniente Médico
No es otro nuestro objeto, al publicar este caso, que contribuir
a la casuíslica de casos de hernias de localización rai'a. Terminado
ya con la victoria el Glorioso Movimiento, podemos dedicar un rato a recopilar estos casos que se nos han presetilado junto a la enorme labor de cirugfa castrense en esta pasada época.
Historia cllnica: J. C. I., de 2l años, natural de un pueblo de id provin. cia de Segovia y en la actualidad soldado.
Sus antecedentes familiares y personales sin importancia. Enfermedad actual: Hace dos años, a raiz de un gran esfuerzo, para sostener un peso que le colocaron encima, contrajo violentamente las paredes abdominales. Al poco tiempo notó la presencia de una tumoración en la raiz del pene, tamaño de una avellana, con dolor intenso en epigastrio, sensación nauseosa y malestar abdominal. Estos trastornos desaparecieron a las 48 horas sin dejar rastro durante cierto tiempo y persistiendo la tumoración. De vez en cuando, máxime cuando andaba mucho, le repetian las moles-
tias abdominales y estado nauseoso.
Hace quince dias creció el tamaño de la tumoración hasta alcanzar el de una nuez, exarcebándose el malestar epigástrico, por lo que se decide venir
a consultarnos
Exploración.' Presenta una tumoración en raiz de pene, delante del pubis, tamaño de una nuez, dolorosa a la presión, redoiideada, excepto en su parte

MERNIA DE LINEA ALBA SUPRAPÚBICA

215

posterior que se continúa por un pedfculo del tamaño del dedo meñique. Su consistencia es relativamente dura, como si fuera un quiste con el lfquido a tensión. No aumenta de tamaño con los esfuerzos, ni adherida a piel, ni reduc-
tible en lo más mfnimo.

Relaciones de la hernia suprapúbtca con los distintos planos anat6micos de la regi6n. i. Piel. 2 Hoja aponeurútica anterior del
músculo recto.—3 Músculo recto anterior.—
4 Hoja posterior del mismo músculo.-5. Carum suprapítbico de Leusser, 6. Aponeurosis ttmbilico-prevesicai. 7 — Peritoneo. — 8. Saco herniario. — 9. Lipoma preheruiario. 10, Peue. I l. — Pubis. — I 2 Vejiga
de la orina
Si no hubiera sido por su historia, por la sensación de dolor epigástrico y estado nauseoso, que tanto recordaban Ios sfntomas de las hernias epigástricas y por el pediculo que una palpación cuidadosa demostraba se dirigia a borde superior del pubis, tal vez hubiésemos sentado el diagnóstico de lipoma, pero dichos sinlomas

216 ANTONIO RAVENTÓS MORAOAS Y LUIS FERNÁNDEZ OALLEOO
nos decidieron, a pesar de su extrema rareza, a diagnosticar la hernia
de linea alba.
Inreruención: (Operador, Capitán Revent6s. Ayudante, Teniente Ciallego). Anestesia local con novocaina al 1 por 100. Incisi6n vertical desde dos centimetros por encima de pubis hasta la raiz dorso del pene. Se encuentra un lipoma que se incinde hasta llegar a un saco herniario, que contiene epipl6n incarcerado, adherente a las paredes, que es exiraido, ligado y reducido, en su porci6n sana, ensanchando previamente el cuello del saco, que apenas permite el paso del dedo meñique. Este saco pasaba rasando el borde superior del pubis como si estuviera colgando, suspendido encima de él, pasando por la
linea medida entre los dos piramidales y rectos anteriores del abdomen.
Sutura d~l piritoneo que es muy fino y se desgarra fácilmente. Sutura de la pared en dos planos, primero la fascia transversalis y míísculos recto anterior y piramidal, y segundo, la hoja anterior de la aponeurosis del recto anterior, haciendo en la porci6n inferior un punto que cogia periostio de pubis
para asegurar más la no recldiva. Piel con crin.
Curso postoperatorio normal, sale curado a los quince dias,
Este caso en si no tiene otro interés que su rarisima localización, pues examinando Ia literatura mundial a nuestro alcance, no hemos podido hallar otro análogo, y los autores clásicos citan muy a la
ligera las hernias de linea alba infraumbilicales, que consideran fáciles de diagnosticar y sencillas de corregir quirúrgicamente. El diagnóstico diferencial sólo lo establecen con los lipomas de pared, en muchos casos verdaderos lipomas preherniarios.
Creemos interesante hacer notar la semejanza de sintomas subjetivos con los de las hernias epigástricas y el peligro de su fácil estrangulación, lo que nos indica la conducta a seguir, que debe ser operar siempre en cuanto las diagnostiquemos, aunque sea simplemente en lo que consideramos su primer estadio o sea el lipoma, que fatalmente arrastrará el peritoneo para formar el saco herniario. Este saco peritoneal casi siempre es delgado y muy friable, que dificulta su cierre perfecto.
Asi como en las hernias epigástricas es rara la estrangulación, en las hipogástricas, por la facilidad de deslizamiento del intesiino y del epiplón mayor, la dirección del saco y la presión abdominal en dicho punto, las creemos mucho más susceptibles de tal complicación.

EJÉRCITO DEL SLIR JEFATURA DE LOS SERVICiOS ANTIPALLIDICOS DE LA 22.' DIVISI6N
CÓMO HICIMOS LA CAMPAÑA ANTIPALLIDICA EN EL AÑO 1958 Y CÓMO CREEMOS DEBE HACERSE
EN EL AÑO 1959
por el Gapitán Médico M. MUNOZ MURJLLO
Jefe de los Servicios Antipalúdlcos de ia 22. División
En Abril de 1958 fuí nombrado jefe de los Servicios Antipalíi-
dicos de la 22.' División. Por razones que no son al caso sólo
hicimos lucha antilarvaria y a continuación nos proponemos hablar, de una manera escuela y sin alardes literarios, de la labor hecha, de los larvicidas empleados, resultados obtenidos y enseñanzas que
hemos sacado de dicha campaíia. Nuestra campaíia se cíicunscríbíó al sector ocupado por la 22.'
División y a aquella zona de terreno comprendida entre los pantanos del Guadiato y San Pedro y Minas de San Rafael, que si bien pertenecia a la 25.' División, por ser muy palíidicas y limitar con nuestro sector, hubieran neutralizado la labor de profilaxis, pues como todos sabemos, el mosquito puede recorrer, en busca de alimento, distancias de dos y más kilómetros, superando en Cerdeña
a los cinco kilómeIros.
Cómo hicimos la campaña
Primeramente recorrimos todo el sector para hacer un estudio
de los arroyos, charcos, etc., en que habíamos de hacer lucha antilarvaria, para luego aplicar, en cnda caso, aquel larvicida que creyéramos más eficaz y disponer aquellas operaciones de drenaje y
saneamiento que fueran de absoluta necesidad y sin las cuales el efecto del larvicida habría sido nulo o casi nulo.

218

M. MVNOZ MttRILLd

En nuestras primeras visitas pudimos darnos idea de que los arroyos en que tentamos que hacer profilaxis antilarvaria eran de pequeño cauce y curso lento, lo que favoreceria la formación de charcos en cuanto cesaran las lluvias de Primavera. También pudimos apreciar que la mayor parte de los charcos y de los arroyos tenian pequeños manantiales que evitarian, de un lado, que éstos se
secaran en todo el verano y de otro lado dificultarian la labor larvi-
cida por los túneles o cuevas, cubiertas de vegetación, que estos
manantiales forman antes de verter sus aguas al charco. Los charcos y norias eran, en su mayor parte, de aguas claras
y posiblemente potables, con abundante vegetación horizontal y vertical en sus orillas — algunas con pequeños rezumideros también cubiertos de vegetación — y por lo tanto reunian las condiciones óptimas para que los mosquitos anidaran y las larvas se desarrollaran
abundantemente.
Tanto los grandes charcos de los arroyos, como las charcas y norias servían de abrevadero a los ganados de las fincas, se bañaban en ellos las fuerzas que acampaban en sus proximidades y todas conte-
ntan gran cantidad de ranas y demás animales acuáiicos, datos éstos
muy de tener en cuenta como ahora veremos al hablar de los larvicidas.

Larvicidas empleados
Petróleo. Verde Paris. Gambusias.
Pefroleo.— En j spaña se empleó el petróleo antes de conocer el verde Paris; aventaja a éste en que es más eficaz, en la mayoria de los casos, pues mata todas las fases acuáticas, tanto las de Anopheles como las de Cúlex. No obstante no aconsejamos su empleo por su elevado coste, ser tóxico y tener que limpiar previamente la vegetación, lo que supone otro gasto más. Sólo lo empleamos en dos
pozos de agua no potable que contenian gran cantidad de larvas de Cíilex y que no era posible taparlos y mucho menos cegarlos por ser
necesarias sus aguas para usos domésticos.
Verde Paris.— A pesar de ser un larvicida de gran especificidad para las larvas del Anopheles y que ha sido empleado por la
S. M. M. P. en campaíias anteriores, que no hicimos nosotros, lo
hemos usado muy poco y no aconsejamos su empleo en campaíías
antipalíidicas hechas en frentes, pues para que resulte eficaz hay que

CÓMO HICIMOS LA CAMPAÑA ANTIPALÚDICA, ETC

219

quitar previamente toda la vegetación horizontal y por lo menos clarear la vertical, para que asi quede cubierta de esta substancia toda la superficie del agua. Además es necesario que se Inantenga así cierto nítmero de dias, cosa que no es posible cuando abreva el ganado, los aniInales acuáticos estan constantemente saltando en sus
orillas y los soldados no disponen de otra agua para lavarse. Es necesario repetir la verdificación cada cierto nítmero de días y aun asi no se consiguen grandes resultados, pues el viento fuerte que con frecuencia hace en esta zona, hunde o desplaza todo el medicamento
a una de sus orillas.
Qambusias. -Creemos que es el larvicida ideal y disponiendo, como disponemos, de grandes criaderos de ellas en los pantanos de la Sociedad de Peííarroya y en otras charcas próximas al pueblo, fué el que empleamos casi exclusivamente en la campana pasada y es el que nos proponemos emplear en la próxima.
Las gambusias no necesitan másque se les claree la vegetación de las orillas para asi facilitar el acceso a los nidos de larvas. Se adaptan a todas las aguas, son muy voraces y se reproducen en gran número. Estos dos casos que a continuación citamos lo prueban asi.
Charca esparfal. — Esta charca está situada en una meseta batida
por todos los vientos, tenía gran cantidad de ranas y demás animales acuáiicos y servia de baíío a las fuerzas que acampaban en sus proximidades. Por todas estas razones, de nada hubiera servido la petrolización y el Verde Paris. En nuestra primera visita encontramos en ella larvas de Anopheles en pequeña cantidad y de Cúlex en gran nítmero;
se hizo una abundante siembra de gambusias, y en nuestra segunda
visita ya no capturamos de las primeras, y las de Cítlex habian disIninuido en gran proporción. Un mes después no había larvas de
ninguna clase y las gambusias se habían reproducido en tal cantidad
que la charca podia considerarse como un criadero de las mismas.
Arroyo que rodea a la Grani uela por e/ Norfe, Noroesfe y Suroesfe.— Este arroyo es un foco de paludismo, habiéndose dado
bastantes casos de Laverania en la población civil, en afios anteriores y en el pasado, de terciana maligna en nuestras fuerzas que acampaban en dicho pueblo, con fecha anterior a Ia labor de saneamiento
que hicimos. Los charcos de este arroyo son de fondo fangoso, y esto
unido a que es el sitio donde tiran todos los animales muertos, hace
que sus aguas estén en verano putrefactas. A pesar de ello las gambusias vivieron y se desarrollaron bien, y al poco tiempo de haber hecho la siembra de ellas, ya no tuvimos noticias de nuevos casos

M. MUÑOZ MURILt O
de paludismo. Previamente y con una compañía de Trabajadores
hablamos hecho labor de saneamiento en todos estos charcos.
Nuestro jefe de Sanidad, Teniente Coronel Manzanares, que nos acompañaba en muchas de nuestras visitas a los frentes, puede testi-
moniar de la veracidad de estos dos casos que citamos.
Resultados obtenidos
Este punto, seguramente el más interesante, forzosamente tiene
que quedar un poco en el aire. Por razones que a todos se nos alcan-
zan, yo no podia saber y mucho menos preguntar, el número exacto
de fuerzas habidas en este Sector en los años de guerra, y por lo
tanto, no me es posible hacer un estado comparativo; pero sí podemos decir, que estamos satisfechos de los resultados conseguidos con la campaña antipalúdica. A pesar de que, por razones de la guerra, en
este último verano habia mayor cantidad de tropas — muchas de ellas
procedentes de zonas muy palúdicas —, el número de soldados palú dicos fué bastante menor del que lógicamente correspondia a zona tan palúdica y desde luego muy inferior al que tuvieron otros Sectores
donde no se hizo lucha antilarvaria.
Cómo creemos debe hacerse la campaña antipalúdica
en el año 1959
Para que ésta sea eficaz creemos indispensable abarque toda la zona ocupada por un Cuerpo de Ejército, y claro es que en los demás Cuerpos se haga también campaña antipalúdica. Debe formarse un Equipo especializado compuesto de un Médico Jefe, un Practicante,
dos sanitarios estudiantes de Medicina para las tomas de sangre y
'labor de Hospital y varios sanitarios más para Ias labores de campo. Este Equipo debe llevar el control de todo lo relacionado con el
paludismo y por lo tanto haber:
Lucha antilarvaria.
Profilaxis quinica. Suprimir el hombre enfermo. Lucha anfilarvaria.— La haríamos exactamente igual que en el año anterior, pero con el equipo que proponemos se forme. Como larvicida, sólo usariamos — excepto en casos excepcionales — gambusias. Profilaxis cínica.— En campaña es imposible evitar que los soldados sean picados por los mosquitos, y por lo tanto hay que

CÓMO HICIMOS LA CAMPAÑA ANTIPALÚDICA) PTC.

22i

hacer profilaxis quínica en todas aquellas fuerzas que están expuestas
a las picaduras infectantes. Varias son las pautas y varios son los medicamentos empleados.
Nosotros aconsejamos la pauta intermitente, teniendo en cuenta que el soldado ha de estar de parapeto uno o varios dias de la semana y le es por lo tanto imposible acudir al botiqufn, y dársele a él, para
que la tome sin ser vigilado, creemos no debe hacerse. Hariamos profilaxis sólo dos días seguidos, por semanas, con
Atebrina o con Quinina. De Ia primera daríamos 0,20 gramos en cada
uno de estos dos días, y de quinina 1,00 gramo también por día.
Suprimir e/ hombre enfermo.— Al hablar del tratamiento del paludismo, diremos que es indispensable aislar todos los enfermos
para así evitar que por intermedio de mosquito infecte a los demás. En sitio bien comunicado y equidistante de todos los frentes
instalariamos un Hospital sólo para palíídicos. A ser posible los Médicos de los Batallones llevarían un fichero de todos aquellos soldados que en aííos anteriores hubieran padecido Paludismo. En el caso de que un soldado, palúdico anterior, tuviera fiebres o molestias que hicieran pensar en Paludismo, debería ser enviado inmediatamente al Hospital, donde sería observado y tratado si era un recidivante. Si no tenía antecedentes palíídicos y sus molestias pudieran ser debidas a infección palíídica, el Médico mandaría una gota gruesa para ser examinada en el Hospital.
Con ello se conseguirian dos cosas: evitar en lo posible la infección de los demás soldados que duerman en el mismo pabellón, y empezando su tratamiento al segundo o tercer acceso de fiebre, esta-
rían en pocos dias en condiciones de volver a su Llnidad. Terminarían
por tanto los tratamientos largos y las dilatadas convalecencias.
El tratamiento debe ser distinto si es un primer ataque de tercia-
nas benignas o si se encuentran en sangre formas sexuadas. Y lo
mismo si se trata de un recidivante.
En la terciana benigna nuestra experiencia nos ha demostrado que con cuatro o seis gramos de quinina — uno cada dia — es suficiente. Así evitaríamos al Estado un gasto enorme e iníítil de quinina, y a la vez suprimiríamos tantos y tantos casos de intolerancia y molestias de estómago, que en el mejor de los casos, suelen durar más tiempo que la misma afección palúdica.
En los casos graves de Laverania y recidivantes los tratariamos
con quinina durante un período de tiempo más largo y a la vez asociaríamos la Plasmoquina o la Atebrina compuesta solametíte,

PVVI51A DV PPVN5A

CIRUGÍA

Rvw.. — Un caso raro de emigración del proyectil. (Zentratbtat fü r Chirurg., tomo 85, núm. 51, págs. 2823-2824, 17 Diciembre 1938).

Describe el autor el caso de un herido durante la gran guerra en Septiem.

tiembre de 1914, en el que la bala habla penetrado por debajo del pliegue inguinal izquierdo, curando en varias semanas y acabando la guerra dicho herido siendo portador del proyectil y como combatiente activo.
En el año 1930, se queja de una tensi6n dolorosa en la parte media del

muslo, en el que se siente a este n!vel una ligera induración. En 1935, refiere el dolor al hueco popliteo y la radiografia revela a este
nivel la localizaci6n del proyectil. Los años siguientes le va sintiendo en la pantorrilla, después en la parte inferior de la pierna y finalmente en 1938, la bala está entre el maleolo externo y el tend6n de Aquiles y es extraida en

dicho lugar. Caso extraño de emigraci6n de proyectil que ha sido bien tolerado, no
obstante su variación topográfica, durante más de veinte años. Acompañan dos

interesantes radiografias.

SlQLER.

MtxQAzztwn — El empleo de la transfusión de sangre conservada, en cirugia séptica. (Garita degli Ospedali e delte Ctiniche, núm. 39, págs. 97-974, 25 Septiembre 1938).
Refiere el autor en su monografia doce casos, de heridos o enfermos tratados por la transfusión de sangre conservada. Se trataba de flegmones, ántrax, osteoperiostitis con flegm6n, de gangrena diabética, de absceso perinefrftico y de heridas diversas infectadas, Ha empleado en total unas 25 transfusiones de sangre conservada y como cantidad media empleada 100 c. c.
La transfusión se hacia sin tener en cuenta el momento de elevaci6n o remi-
sión diaria de la fiebre y la fecha de conservaci6n de la sangre databa de uno
a siete dias. Ha tenido un solo caso de muerte (gangrena diabética con lesiones
cardiorrenales) y un fracaso (osteoperiostitis fistulizada). Para el completo control del método conviene señalar que varios de los
casos no eran de gravedad extrema, pero sin embargo se puede señalar como digno de emplearse si faltasen en un momento dado donantes apropiados,

REVISTA DE LA PRENSA
proceder a nuestro juicio — el de la transfusi6n directa de sangre sin citratarde mejores resultados que el de la sangre conservada.
SIGLER.
A. SicARD.— El transporte de los traumatizados de raquis. (Bulleiin kledicríl, año 53, núim. 3 del 21 de Enero de 1939).
En este trabajo se dan normas para el correcto transporte de los traumatizados de raquis, con objeto de evitar que una fractura simple, y quizás sin lesi6n de médula pueda convertirse en una complicada y con lesi6n medular definitiva. Condena todo transporte del herido sosteniéndole por los sobacos y las rodillas y toda posición en flexi6n o sentada con la cabeza aproximada al pecho. Recomienda enrollar al traumatizado en una manta o tela y mantenerle apoyado sobre el abdomen en decúbito prono, con lo que sé disminuye el peligro de la cifosis y de la compresi6n medular. Las mismas precauciones deben emplearse para el examen, radiografia y colocación del herido en la mesa ortopédica.
En las fracturas cervicales es necesario la tracción inmediata sobre la
cabeza y en ocasiones esta sencilla práctica ha podido salvar la vida de los fracturados, que de no proceder asi hubieran muerto por una asfixia rápida.
SIGLER.
A. KQBRYNER.— El pie plano, expresión morfológica de insuficiencia constitucional del corazón. (La Presse iifedicale, núm, 00, 29 Julio 1939).
El autor inicia la hipótesis (observada en numerosos casos) de que una insuficiencia constitucional de los sistemas ligamentario y cardiovascular, puede transmitirse hereditaria y simultáneamente.
Partiendo de que Bauer considera el pie plano como expresi6n de una debilidad del sistema ligamentario, y de que Adler amplia las concepciones de la insuficiencia hereditaria a los 6rganos y sistemas, el autor lo extiende a una insuficiencia general de las hojas embrionarias, puesto que los sistemas ligamentario y cardiovascular proceden de la misma hoja mesodérmica.
Sus conclusiones son las siguientes: 1.' El pie plano aparece en los cardiacos en una proporci6n de un 75 por
100 y en las otras enfermedades s6lo en un 10 por 100.
2.' El pie plano y la predisposición a las enfermedades infecciosas del
corazón, se transmiten heraditariamente.
3.' Nosotros consideramos el pie plano como una expresión morfol6gica
de la insuficiencia constitucional del corazón.
LUIS FERNÁNDEZ GALLEGO,

REVISTA DE LA PRENSA
D. CQRDIER.— El problema de la anestesia en los heridos gaseados. (Aneslhesie et Anaígésie, níím. 4, Noviembre de 1938).
La elecci6n de anestésico en los heridos gaseados es de la mayor impor-
tancia y preocupa en los medios cientificos internacionales. El autor revisa los distintos grupos de anestésicos, haciendo resaltar la
falta de estudios profundos sobre su utilizaci6n y su mejor dosificaci6n. El empleo de los anestésicos volátiles en los gaseados es peligroso,
principalmente por favorecer el edema agudo del pulmón, alterar el epitelio pulmonar y para el cloruro de etilo por su acción tóxica sobre el coraz6n.
Los anestésicos gaseosos, hasta ahora muy pobres en literatura, tampoco son aconsejables por la elevada concentración necesaria a una buena anestesia y favorecer asi también el edema de pulm6n.
Los anestésicos liquidos mayormente usados como el evipán y la avertina, aunque calurosamente elogiados, lo cierto es, como señalan otros autores, que no se conoce fntimamente su mecanismo e indicaci6n precisa. Mayor favor goza el evipán por enema rectal.
En cuanto a la anestesia local y regional, cuando sean practicables, esta última en los heridos no hipotensos, son las que merecen mayor acogida por los cirujanos. Particularmente los franceses, como era de esperar, sus preferencias son para la raquianestesia. La anestesia local usada es la novocaina sin adrenalina (por estar contraindicada en los gaseados).
En lo referente a los prenarc6ticos (escopolamina, morfina) la opinión general es reprobable a su uso.
Luis FERNÁNDEz GALLEGo.
F. BoRDoNAzo.— Contribución clinica al tratamiento ortopédico conten-
tivo de la fractura de la clavicula y de la luxación acromio-clavicular.
(La Clíniea Quirá rgica, fasciculo 2, Febrero 1939).
El autor, después de una breve reseña de los métodos y aparatos tan numerosos usados en la reducci6n y contenci6n de las fracturas de la clavicula, se inclina por el aparato de Bohler, como de indudable eficacia y rapidez. Es conveniente su aplicaci6n inmediata para prevenir disturbios circulatorios (estasis venoso) y compresiones nerviosas, que el trasporte de estos heridos en malas condiciones puede ocasionar,
El autor aconseja la'aplicación de este aparato en las fracturas claviculares expuestas, por arma de fuego, incluso en los hospitales avanzados, de manera
sistemática o como se usa la férula de Thomas.
Luis FERNÁNDEz GALLEGo.

REVISTA DE LA PRENSA

225

ANESTESIA
Lovts CIIRIsTOEItE.— Experiencia clinica de diversas anestesias. (Anesthdsie et Analgdsie, níIm. 1, Febrero 1939).
Magnifico trabajo del cirujano de Lieja, en el que comenta y relata su
experiencia personal sobre más de 12 000 anestesias, resumiendo su aportación con las siguientes conclusiones:
I." No déis cloroformo, no hagáis más que de un modo excepcional la raquianestesia.
2 ' El éter sigue siendo el gran anestésico, pero está en trance de perder su preeminencia en favor del Evipán S6dico,
3." La anestesia por el protóxido de nitrógeno, cloruro de etilo y ciclopropano pierde, a su juicio, terreno después del advenimiento de los anestésicos endovenosos. Por lo que se refiere a su experiencia personal, emplea cada vez menos estos anestésicos después de que usa el Evipán. Sin embargo cree como anestésico ideal para la cirugfa torácica el protóxido de nitrógeno, administrado con presi6n por la via intra-traqueal.
4' La narcosis endovenosa se impone dia por dia y está llamada a
destronar a los demás anestésicos. Es casi seguro que se encuentre un cuerpo
superior al Evipán, y ese producto será uno de los mejores medios de anestesia que la mente humana podia soñar.
La técnica de empleo ha sido estudiada y aplicada con escrupulosidad. Reííne la inmensa ventaja, por lo que se refiere a las condiciones en que se ejerce la Cirugia en Lieja, de que se puede suprimir un anestesista especializado, pues bajo el control de Cirujano, la anestesia se reduce a la administraci6n de una inyección endovenosa, que se regula segun las necesidades del acto operatorio.
SIGLER.
DR. CQRDIER — El problema de la anestesia en los heridos gaseados. (Anesthesie et Analgesie, núm. 4, Noviembre 1938).
Relata el autor en magnifica exposici6n las dificultades que surgen al tener que intervenir a un gaseado herido, haciendo resaltar todos los aspectos del problema, la escasez de investigaciones experimentales y la amplitud del campo que tienen los investigadores ante si. Enumera y describe sus experiencias con los barbituricos de uso endovenoso y rectal, empleando diversos animales y finaliza su interesante trabajo con las conclusiones siguientes:
1." La anestesia local es el método de elecci6n y el de mejores resul ~ tados. Está en estudio el empleo de prenarc6ticos con vistas a completar la
acción de los anestésicos locales en los gaseados heridos. La raquianestesia

226

REVISTA DE LA PRENSA

podrá ser empleada en los heridos no hipotensos y para las intervenciones de
los miembros inferiores.
2.' Si no fuera posible emplear la anestesia local se dará preferencia a los anestésicos líquidos, siendo imposible inclinarse actualmente por el Evipán o la Avertina, prefiriendo los autores alemanes el primero por la sencillez de
la técnica de administraci6n.
3.' En lo que se refiere a los anestésicos gaseosos, un estudio experi. mental completo ha demostrado los inconvenientes de su administraci6n en los heridos gaseados y c6mo se deben evitar al tener que intervenir éstos.
SI G I.ER.

cíRUGÍA QRTQPÉDIcA
M. DEI.OFIEF (Bruselas).— Resultados alejados del tratamiento incruento en la luxación congénita de la cadera. (Tercer Congreso internacional de Cirugía Ortopédica. Bolonia Roma. Septiembre 1936).
Considera injusto el atribuir al tratamiento incruento las imperfecciones
anatómicas de sus resultados:
1.' Porque frecuentemente, éstas no van acompañadas de las molestias funcionales correspondientes.
2.' Porque el método cruento no es capaz, por ahora, de evitar siempre dichas imperfecciones anatómicas, que suelen acompañarse en cambio de peores resultados funcionales. Esto no quiere decir que no se deba recurrir jamás a la reducci6n cruenta, pero combate la tendencia a prescindir sistemáticamente de la reducci6n incruenta. Este método, bien aplicado, precedido si hace falta, de una extensión continua preparatoria, combinada a veces con la correcci6n de la anteversión (inmovilizaci6n en rotaci6n interna durante y después del tratamiento, osteotomía rotatoria) da excelentes resultados y
conserva todas sus indicaciones.
Únicamente cuando las tentativas de reducci6n incruenta se consideran inaplicables o bien fracasan, y solamente para estos casos, se podrá emplear
la reducci6n cruenta. A, GARAIZÁBAL BASTOS.
M. ETTGRRE (Milán).— Resultados a distancia en fracturas recientes de cuello de fémur tratadas por osteotomía sub-trocantérea. (Tercer Congreso internacional de Cirugia Ortopédica. Bolonia. Roma).
En personas de edad avanzada y condiciones precarias de resistencia, no son aconsejables la mayor parte de los actuales métodos operatorios; el mismo «encíavamiento», según Sven Johanson, requiere previamente una reducci6n
perfecta, y no garantizan la consolidación 6sea segura y duradera.

REvísTA DE LA PRENsA

227

La revisi6n de algunos casos a distancia pone en evidencia una reabsorción progresiva del cuello femoral y la aparici6n de seudo.artrosis, lo cual indica que el cuello se atrofia progresivamente a pesar de la curaci6n aparente.
La osteotomia sub-trocantérea resuelve el problema del tratamiento de esta grave lesión. Es una intervención sencilla y bien tolerada y permite hacer caminar a los pacientes hacia los cuatro meses. Exige, eso si, una técnica rigurosa y un post operatorio cuidadoso.
A. GARAIZÁBAL BASTOS.

O. MARDTTouu Enfermedad ósea de Recklinghausen con localización monomélica. (Bolehnes de la Sociedad de Cirugia de Rosario, año 1937, página 151).
Presenta dos casos sujetos a su observaci6n desde hace más de tres años.
El l.' es un muchacho de 16 años, con un proceso de osteitis fibroge6dica en el húmero derecho, calcemia de 9 por 1000, calciuria 163 grms. en las 24 horas.
La 2.' observación es de una señora de 48 años, con un proceso de
osteoporosis difusa en la diáfisis femoral izquierda; las cifras de calcemia fueron siempre entre l4,5 y 16,5 por 1000. En ambos se comprobaron parati-
roides normales.
Para la interpretación de estas formas atipicas hay que recordar que desde el punto de vista radiográfico, la enfermedad de Recklinghausen adopta tres formas: 1.' forma, osteoporótica, que en mayor grado llega a la malacia; 2.' forma, tumoral o quistica; 3.' forma, pagetoidea, en que predomina el proceso de reconstrucci6n 6sea. Los dos primeros elementos, osteoporosisy geodas, se presentan en casi todos los casos en mayor o menor proporci6n. La primera de las historias presentadas correspondería radiográficamente a la forma quistica, mientras la segunda encuadra en la forma osteopor6tica.
Para el diagnóstico de la enfermedad de Recklinghausen son necesarios: 1.' Cuadro radiol6gico. 2 ' Cuadro clinico (balance de calcio). 3.' Cuadro anatomopatológico caracterizado por: destrucción ósea, decslcificaci6n, fibrosis de la médula y aposición laminar de tejido osteoide.
En las formas atipicas de la osteitis fibroquistica sólo el cuadro anatomopatológico se mantiene constante. El cuadro radiográfico tiene variaciones,
aunque no fundamentales. El análisis del metabolismo cálcico proporciona datos a veces contradictorios, especialmente en estas formas atipicas.
A. GARAIZÁBAL.
O. MARQTTQLI.— Tratamiento de la neurodocitis cubital. (Boletines de lII Sociedad de Cirugia de Rosario, año 1937, página 140).
Las íntimas relaciones anatómicas que guarda el nervio cubital con la cara posterior de la articulaci6n del codo hacen que este nervio posea en

228

REVISTA DE LA PRENSA

la práctica clinica una patologla especial, vinculada patogénicamente con su topografia anatómica. Después de los numerosos estudios que se han publicado sobre esta afecci6n, varios de ellos muy notables por cirujanos argentinos, creemos que se deben admitir dos tipos fundamentales en las neurodocitis
del cubital:
Tipo A: el más frecuente — en j6venes o en la edad media de la vida— antecedente definido de un trauma del codo de antigüedad variable — existencia de fractura del c6ndilo interno del húmero — cubitus valgus valorable por debajo de los 160' — ausencia de modificaciones radiográficas de la
interlinea articular — escasa limitación funcional del codo.
Tipo B: — menos frecuente — en adultos o viejos — antecedente bien definido de proceso artritico — cubitus valgus poco marcado — modificaciones intensas de la interlfnea articular o periartritis productiva o deformantelimitación funcional del codo A estos dos grupos podriamos agregar un tercero, mucho más raro, mencionado por Stookey: la subluxación congénita del nervio por hipertrofia del cóndilo interno y aplanamiento de la gotera epitrocleo.
olecraniana.
De los procedimientos operatorios ensayados en la neurodocitis cubital, sólo dos deben entrar en consideraci6n: la osteotomia cuneiforme supracondf lea
y la transposici6n del nervio cubital. La fisiopatologia de las deformidades articulares nos debe llevar a la
elección del método operatorio, Asf, en las neurodocitis del tipo A, es decir, con cubitus valgus y consecutivas a una antigua fractura, preferiremos la osteotomia cuneiforme a base interna, que corrige el valgus y libra el nervio cubital del trauma repetido que en aquellas circunstancias supone la flexi6n y extensi6n de la articulaci6n. Es una operación directa de excelentes resultados.
En las neurodocitis del tipo B, que responden a modificaciones intrinsecas de la corredera epitrocleo-olecraniana se debe adoptar la transposición
nerviosa.
Roux hace la transposición simple subcutánea; Jáuregui la tunelización subaponeur6tica; Arce lo fija en un nuevo canal de fascia lata; Gutiérrez hace el desplazamiento anterior epitroclear, y por fin Stookey, cuya técnica
defiende y utiliza el autor, mantiene el nervio en su nuevo recorrido ventral
con un colgajo aponeur6tico de la regi6n antebraquial posterior puesto al
descubierto por la misma incisión que descubre el tronco nervioso.
El autor presenta dos casos muy completos y bien estudiados de neuro-
docitis cubital consecutivos a osteoartritis deformante de codo con osteofitosis
periarticular, tratándose por la técnica de Stookey con resultados muy
satisfactorios.
A. GARAIZÁBAL.

EMíí.ío ZAPATERQ BALLEsTERos.— Los fundamentos de la vacunación
antitífica. Discurso leído en la Recepción pública en la Real Academia de
Medicina de Valladolid.
En una fecha simb6lica es recibido en la Real Academia de Valladolid el
Profesor Doctor Zapatero Ballesteros — 26 de Marzo de 1939 — ; culmina la guerra en el total derrumbamiento del Frente rojo y vuelve a reintegrarse a Ia Gran España sin desgarraduras de ignominia ni manchones de bestialidad y habia de ser un investigador de la Universidad vallisoletana, de la Escuela de Medicina, por mejor decir, quien en aquel día venturoso nos diera a conocer sus profundos estudios, su técnica depurada, su labor enorme, en un tema de tanta enjundia castrense, como lo es la profilaxis de las infecciones del tipo tifo.paratífico, y para más simbolismo, la labor ha sido realizada en el Laboratorio Central de Análisis Militar, que no es más que el Laboratorio del Hospital Militar, utilizado de manera inverosímil, hasta el máximum de sus instalaciones, por el genio dinámicamente impulsivo del Teniente Coronel
Médico Doctor Criado Cardona.
Tratándose de una obra del Doctor Zapatero Ballesteros, nuestro colaborador desde el primer número de esta RevísTA ESPAfíoí.A oe MuoícíxA v CIRUGíA oe GtíeRRA, es ocioso hacer su juicio critico: la biologia del bacilo; su clasificación, colorabilidad, movilidad; propiedades bioquímicas, estructura antigénica, están tratadas con la maestría con que el sabio Profesor de Higiene de Valladolid nos tiene acostumbrados en sus ya numerosas publicaciones.
En los epigrafes dedicados a la inmunidad antitifica y constituci6n de la vacuna, el autor hace gala de su profunda erudición y del gran conocimiento del problema.
Al estudiar los resultados de la vacunación hace resaltar el excelente
estado sanitario de nuestro Ejército, terminando el discurso con un estudio sobre el porvenir de la vacunaci6n antitifica. Ei trabajo del Doctor Zapatero iniciará seguramente un gran número de trabajos sobre cuestiones afines y es
obra que ha de ser consultada por cuantos estudiosos se preocupen de estas cuestiones.
En el mismo folleto se publica la contestaci6n de! Doctor Profesor Bañuelos García, cuyo nombre nos exime de todo juicio critico,

CONtiOCATORtA
Sanidad Militar.— Servicios de Higiene del Ejército. Laboratorio Central de Análisis, Valladolid, Memoria Resumen de los trabajos efectuados por estos Organismos durante los años 1938-1939.
Con austera presentación nos llega esta Memoria, en la que se relata con escueta fidelidad el gigantesco estuerzo realizado, para crear de la nada, el inecanismo de protección y seguridad de la vida del soldado desde el punto de vista higiénico.
De sobra es sabido el meticuloso esfuerzo realizado por los de la Anti-
Patria para minar y debilitar los Organismos castrenses, consagrado este
diab6lico afán en la funesta trituración, asi es que nada tiene de extraño que
el 18 de Julio de 1936, el laboratorio regional de la 7 ' Divisi6n no se hallase
muy sobrado de medios, y si bien es verdad que su dotación de material era
abundante para un laboratorio regional de Análisis, no tenla la menor preparaci6n para la labor abrumadora que muy pronto tenis que afrontar.
La labor ha sido insuperable; con vertiginosa dinamicidad, fueron surgiendo las secciones que las necesidades de la Campaña demandaba y desde los primeros momentos se atendió a la elaboraci6n de la vacuna T. A. B.
Después surgi6 el milagro de los sueros; si el ejército iba a tener una dotaci6n espléndida, era preciso que los sueros de guerra antitetánico y antigangrenoso se elaborasen en España; la empresa era de tal magnitud, que algún técnico de gran nombradia la calificó de ilusoria ; efectivamente, ahí están las ilusorias cifras de 142.832 ampollas de suero antitetánico suministradas y 124 664 de antigangrenoso.
Lo mismo las vacunas, la elaboración de productos, etc. De la 1.' Secci6n de Higiene, mandada por un Alférez Médico, con 30 hombres, después Ia Compañia de Higiene de C. E. de Madrid, se pas6 a Ias Compañias Divisionarias, y todo esto combatiendo con apremiantes necesidades. de horas muchas veces, cerradas Ias importaciones por la estricta necesidad de no vilipendiar una valuta que no tenis más cobertura que la inalterable fe de un pueblo en sus Imperiales destinos. No puede ni la prosa de la Memoria, ni mucho menos la de esta impresi6n, dar idea del derroche de energias, de entusiasmo, de sacrificio, que
ha sido necesario para este resultado; íínicamente los que hemos estado en
intimo contacto, siguiendo dia a dia desde nuestros puestos de mando la improba labor desarrollada, podemos apreciar el brillante resultado obtenido, del que bien orgullosos pueden estar el Alto Mando y todo el personal desti. nado en estos Servicios de Higiene, y muy especialmente el culto Teniente
Coronel Médico, Criado Cardona, Director del Laboratorio Central de
Análisis y Jefe de los servicios de Higiene del Ejército, que en rudo batallar
ha sido el dinámico animador de tal obra.
CONVOCATORt A
Orden de 15 de Septiembre de 1989 sobre pase de Oficiales ttfédicos de Complemento, prouisionates y asimilados, a la escala actiua de Sanidad Mi!itar. (B. O. nú m. 96T de 94 de Septiembre de 1989).
De acuerdo con lo que dispone el Decreto de 4 de Junio último (B, O. núm, 156) este Ministerio ha resuelto:
1.' Se anuncia una primera convocatoria para proveer 200 plazas de Tenientes Médicos de la Escala Activa del Ejército, las cuales serán cubiertas
por Oficiales Médicos provisionales, asimilados, de complemento y Oficiales

CONVOCATORIA

231

de esta última escala y provisionales de cualquier arma o cuerpo, siempre que sean Licenciados en Medicina y Cirugia, hayan pertenecido al Ejército Nacional durante la última Guerra y no tengan edad superior a treinta y cinco años.
2.' El plazo de admisi6n de solicitudes terminará treinta dias después de publicarse la presente orden en el B. O. Dichas solicitudes tendrá carácter
individual, serán hechas de una sola vez y con arreglo a lo dispuesto en las 6rde. nes de B y 28 de Agosto ííltimo (B. O. 225 y 240), sustituyendo en la solicitud lo de Bachillerato Universitario por Licenciado o Doctor en Medicina y Cirugia.
3.' A toda instancia acompañará además:
a) Titulo de Doctor o Licenciado en Medicina y Cirugia, y en su defecto
copia legalizada o certificado universitario de haber hecho el dep6sito para la expedición del mismo.
b) Comprobantes de méritos cientificos (oposiciones ganadas, premios extraordinarios alcanzados, diplomas de especialidades, etc.)
c) Testimonio acreditativo de poseer buenos antecedentes politicosociales, el cual irá suscrito por la autoridad militar de la plaza o provincia en
que el solicitante residia al iniciarse el Movimiento Nacional. Si por premuras
de tiempo u otras causas de fuerza mayor no pudiera acompañar algíín candidato a su solicitud determinado documento de los exigidos, podrá sustituirse éste por una declaraci6n jurada, a reserva de hacer ia confirmaci6n documental el aspirante a su presentación en la Acadamia de Sanidad Militar.
4.' Las solicitudes serán remitidas por los Jefes de Cuerpo directamente al Ministerio del Ejército.
5' Para la designación de admitidos entre loscandidatos que cumplan las condiciones exigidas, colacionarán preferentemente los méritos cientificos en forma que se expondrá al público en la Academia de Sanidad Militar, observándose también en cuanto sea aplicable, las normas prescritas por el mencionado decreto de 4 de Junio y ulteriores disposiciones sobre el particular.
Al expirar el plazo de admisiones de solicitudes, se procederá a clasificarlas y a formalizar, para su inmediata publicidad en el B. O, la relación de admitidos, después de lo cual aquéllas serán remitidas a la Academia de Sanidad Militar con base de los expedientes personales respectivos.
6.' Los designados asistirán a un CURSO DE SEIS MESES. Durante éste se efectuarán aparte de los de carácter eminentemente castrense, estudios y prácticas de orden médico.
A la terminación del referido curso sufrirán un examen, aprobado el cual, los oficiales médicos alumnos serán promovidos a Tenientes Médicos de la Escala Profesional del Ejército, con antigüedad del dia que se di6 por terminada la Campana, Durante su permanencia en la Academia, y después, hasta
que les corresponda el ascenso a Capitanes efectivos, los hoy Capitanes Médicos de Complemento y los asimilados a dicho empleo, conservarán el disfrute de los devengos y distintivos propios de su actual jerarqufa, sin que esto presuponga que hayan de ser empleados en funciones distintas a las que les correspondan por su verdadero grado de Tenientes efectivos. Los puestos
definitivos de unos y otros en la escala Profesional, se determinarán dentro de la promoci6n haciendo intervenir la aplicación, la aptitud y la conducta.
8.' Mientras dure su permanencia en la Academia, los Oficiales alumnos cobrarán en ella todos sus actuales devengos, siendo de cuenta de dicho
centro la reclamación de éstos y la formalizaci6n de los necesarios documentos
de haber. Al efecto, cada Cuerpo o Pagaduria remitirá a la Academia de
Sanidad Militar los datos precisos relativos a los Oficiales Médicos alumnos que de él o de ella procedan.

Por orden de 9 de Agosto (B. O. níím. 241) se concede la Medalla Militar Individual, por su actuación en el campo de batalla, al capitán médico asimilado, Don Eduardo Garcia Acebal, del Batallón Gallego.
El Excmo. Sr. General Jefe del Ejército del Centro ha concedido a nuestro querido compañero de redacción, el Comandante médico don Manuel Pelayo y Martin del Hierro, Ia Medalla de la Campaña y la Cruz de Guerra, por los méritos y servicios extraordinarios que tuvieron lugar en la heroica
defensa del Alcázar de Toledo.
Asimismo el doctor Pelayo y Martin del Hierro, previo concurso de méritos, ha sido nombrado Oftalmólogo de la Residencia Provincial y de la Cruz Roja de Valladolid. A las muchas enhorabuenas recibidas una el doctor Pelayo la nuestra muy cordial.
Nos ha causado viva satisfacción el nombramiento de Consejero Nacional del culto catedrático de la Facultad de Medicina de Valencia, Don J. José López Ibor, nuestro entusiasta colaborador. Reciba nuestra enhorabuena más
cordial,
Talleres Tlpozráncos "Cueste", electas Ptcavea, 20.— Vanadoud.

