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REVIS TA V SPAÑOLA DE MEDICINA V CIuunfA DE OuEuuA
RIIVtSVA JVJerISuat. ue CttíttCIAS M&OICfLS

Aíío IV

VALLADIILID, LNVIIO 1941

Nn 29

P u actos de I Espafin, Colonias y Portugal un nño 50 ptns., sementre 20 ptns.
suscripción. J Extrauiero, uu nño sesenta pesetas (60).
Lns suscripciones empiezan el 1. de Enero y el 1.' de Julio de cndn nño.
Número suelto 4 pesetns.

SUMARIO

ARTICLILOS ORIGINALES

Pdea.

Tratamiento actual del desprendimiento de la refina (Encuesta ncercn del),

por Manuel Pelayo......... ~ ~ . ~ ~ ~ ~ . ~ . ~

1

Tratamiento operatorio del desprendimiento de la refina, por el Doctor

M. Sorin Escudero............. ~ . ~ . ~ ~ ~ 2

Contestando a unas preguntas sobre desprendimiento de retina, por el

Doctor l. Bnrraquer Barrnquer......... ~ ~.... ~ 10

Complejo sindrome colibacilar con curiosa proa'ección cutúnea, por los Doctores Vicente González Calvo y José M.' M. Sngarrn...... ~ 12

Algunos aspectos de Clfnica y diagnóstico di ferencial del Mal de Pott en

e/adulto, por Luis Eernández Gallego............. 21

Heridas de guerra de la articulación de la rodilla, por el Doctor M. Garcia

Porteln ~

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~ 55

SESIONES CLINICAS
Hospital Militar de Tenerife
Academia Médico- Qui rdrgice Espaffola l Continúa en ls pdgina S ' de cubierta).

:.HIPOTENSQR q ROYI
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LABOR& íQRIQs RQ B E RT. ríAI DoNADQ 9 MADRID

Revista española de Mcdicini

-y Cirugía de Guerra

Atto IV

ENeuo 194t

NúM. 29

ENCUESTA ACERCA DEL
TRATAMIENTO ACTLIAL DEL DESPRENDIMIENTO
DE LA RETINA
Después del articulo del Dr. Arruga, aparecido en el íiltimo
numero de la PevisTA ESPAttoLA DE .MeDIGINA Y CIRuofA DE GUERRA,
publicamos hoy dos más, a los que seguirán otros hasta terminar la encuesta. Entonces, procuraré sintetizar las conclusiones deducidas
del conjunto de los trabajos, con la aspiración de obtener unas premisas o normas que sean, para cuantos tratan enfermos de desprendimiento retiniano, lo que es para los navegantes de altura, la caja de bitácora: la orientación justa, y, al fitiat de la ruta, el puerto deseado.
Los nombres que firman todos los trabajos, nombres Ih. resonante y enraizado prestigio, hacen sitperflua toda presentación; mas, con todo y ser baldia, la hartamos, aunque los autores iio la necesiten ni apetezcan, cediendo al placer personal de enaltecer y destacar sus nombres consagrados. Que bien lo merecen estos hombres de ciencia, niños grandes que pasan su vida entera sumidos y absortos en el
juego cientNco y que, además, algunas veces obtienen. pingüe
pecunia, cosa única que para ei comíin de las gentes tiene impor-
tancia y seriedad. lQuél aunque háya en sus resultados trascen-
dencia suma, ~no os parece un juego propio de magos brujos o de faquires, éste de remendar o corcuslr la retina, una rnembranilla de un tercio de milímetro de espesor, o el abrir de par en par ei ojo, pescar el cristalino opaco que no deja ver, romper las ataduras que le fijan en el interior del ojo, sin que se salga lo demás que no debe. salir, extraerle entero colgando de los bocados de una pinza;y'cerrar la herida abierta en el ojo„sin que a los pocos días quede señal ni vestigio de la ingeniosa diablura practicada'?
Pero lqué se ha de hacert Los tlempos mandan: falta el espacio y no sobra el papel. Por ello fío al propio mérito manifiesto y evidente de estos sucesivos trabajos, todo el elogio que yo hubiese hecho con gusto y deleite. Honran hoy las páginas de esta Revista, trabajos de Barraquer y Soria. Y estos nombres lo dicen todo con una elocuencia escueta y tajante.— MANuui. Pui.AYo.

CUESTIÓN:
TRATAMIENTO OPERATORIO DFL DESPRENDIMIENTO DE LA RPTINA
respuesta del
Profesor Doctor M. SORtA ESCUDERO
Catedrdtlco de Ottalmolottla de la t'. de M. de Barcelona

Para el tratamiento operatorio del desprendimiento de Ia retina,

considero preferibles aquellos técnicas que provoquen la corio-

retinitis adhesiva con una minima destrucción de tejidos y que

ofrezcan, a la vez, la máxima facilidad de aplicación en todos los

casos. La diatermo-cóagulación parece ser, hoy en dia, la que

mejor cumple tales condiciones y es la que, sistemáticamente,

venimos empleando. De los diversos métodos de aplicación diatermo-

coagulante, tengo preferencia por el de Safar, que mediante mííltiples

micro-electrodos, aplicados en 'el mismo acto operatorio, permite

actuar sobre extensas zonas, con aplicaciones perforantes, sin que,

'
a

pesar de

ello,

por

la

escasa

longitud de las

puntas,

resulte.

.lesionada la retina, por lo común. A la vez, dado que los electrodos-

quedan obliterando las perforaciones, hasta el final de la operación,

la hipotonia del globo no impide la prosecución del acto operatorio,

á consecuencia de la salida retardada y lenta del exudado sub-

retiniano. Con la aplicación diatérmica Wranscteraj (electrodo de bota)

son mas temibles y probables, acciones nocivas a distancia. Habla

en favor de la superioridad de las técnicas'perforantes el aspecto de

las preparaciones histológicas de ojos de operados que fallecieron

por enfermedad intercurrente. Efectivamente; adémás de la.corio-

retinitis adhesiva, se ve en aquéllas.al nivel de las perforaciones,

.tejido de granulación atravesando la membrana de Bruch y formando

a modo de pequeños-garfios que aseguran la adherencia de.la retina

a la coroides.

TRATAMIENTO OPERATORIO DEL DESPRENDIMIENTO, ETCi

3

Los micro-electrodos de Safar, utilizados en una doble hilera o

siguiendo una sola llnea sobre la zona a intervenir, son unas cortas y finisimas agujas de acero pasadas a través de una pequefia cuenta de vidrio o placa de materiál aislante (Fig. 1). Los micro-electrodos

de que. nos servimos

y que aparecen foto-
grafiados en la figura adjunta, han sido

construidos por nues-
'
tro jefe de clinica,

Doctor Casanovas

Carnicer. La porcion

d e micro - electrodo

destinada a ser cla-

vada en la pared ocu-

iar iiere una Po iiuud-

de 1,8 mm., su otro

éxtremo,~es sólo lo

suficientemente largo

para su prehensión con la pinza. Para
mayor comodidad y
rapidez, puede utili-

zarse una pinza espe-
cial construida para
poder clavar la aguja
mientras actúa la corriente. Mediante el uso de estos electro-
dos puede bloquearse

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en una sesión, un cuarto y hasta una

Pio. 1.—Mtcroelectrodos de aguja..

mitad de la periferia

del fondo ocular; practicando;eventualmente,'en caso de necesidad,

la sección temporal de uno de los míísculos oculares. Interviniendo en

ila párte superior, puede ser conveniente- practicar una diatermo-punción inferior, comúninente infero-externa, con el electrodo de mángo, armado de aguja, al objeto de facilitar el vaciamiento de la bolsa que forma el desprendimiento.
En varias ocasiones de gran separación de retina y coroides,

4

TRATAMIENTO OPBRATORIO DBI, DESPRENDIMIENTO, ETC.

hemos empleado con buen éxito, la inyección de aire en el vitreo, una vez terminada la diatermo-coagulación, y aprovechando una de las perforaciones para introducir profundamente la aguja. Recordaremos que la inyección de aire no es aconsejable en los casos con grandes desgarros superiores y, naturalmente, el gas inyectado ha de ser estéril,
Por lo que se refiere al examen del enfermo antes de la

Pio. Q.—Casos de evolnci6n desfavorable. Desgarros de la retina..
operación y teniendo nosotros la convicción de que los desgarros, tanto primitivos como secundarios, han de ser ocluidos para lograr la curación del desprendimiento, practicamos la oftalmoscopia con el mayor esmero para hallar y localizar dichos desgarros retinianos, recurriendo muchas veces a la midriasis obtenida por inyección sub-conjuntival de adrenalina y al. áplanamiento de la bolsa retiniana por el vendaje binocular y el reposo en cama. Para la localización nos servimos de la apreciación, en diámetros papilares, de la distancia a los puntos del fondo de situación fija (papila, ora serrata)

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TRATAM1BNTO OPBRATORIO DED DESPRENDIMIENTO> ETC.

6

y su registro en los esquemas de Amsler. Este procedimiento, tiene la ventaja de la sencillez instrumental y practicado con cuidado ofrece la apetecible exactitud. He de hacer constar que mi colaborador, el
antes citado Doctor Casanoyas, efectúa esta localización y su traslado
al esquema con una precisión y rapidez tales, que,en muchos casos, hemos podido intervenir enfermos a los 50 minutos de haber sido hecho el diagnóstico grosero de despegamiento retiniano.

0.0. F I.
Pio. 3.— Casos curados. Desgarros que existian en ia retina.
Los modernos tratamientos del desprendimiento retiniano, iniciados por Oonin, han mejorado el pronóstico visual de dicho sindrome, en un grado muy considerable. Esto es un hecho evidente, como lo demuestra la enorme corriente de opinión, que a su favor se ha producido en el mundo oftalmológico. En estos últimos años, suman centenares los trabajos aparecidos en las revistas de la especialidad sobre este tema y unánimemente se señala el gran

DOCTOR- M. SORIA ESCUDERO
,progreso que representan los resultados obtenidos. Concretar éstos, en una cifra que sirva para cómparar ja utilidad de las diferéntes técnicas empleadas es harto difícil, pues mientras unas estadísticas
están basadas en casos que, en conjunto, son de buen pronóstico
operatorio, otras incluyen muchos casos que por el aspecto oftalmoscópíco de-la lesión, ofrecían ya muy escasas probabilidades de
F<o. 4.—.Ramón S, de 11 á. Hace 11 meses a consecuencia de la explosión de un fulminante, heridas penetrantes en ambos ojos. Tuvo que enuclearse el O. I. Desde hace 2 meses y medio desprendimiento de retina en el O. D. Visión = '/«.
curación. Nuestra estadística pertenece a la segunda categoría, debido a proceder en gran parte de un servicio. hospitalario al cual acuden, en ííltíma irtstancía, casos poco o nada' halagfiüefios que en
'
las clínicas privadas, nadie haría grandes esfuerzos por retener. Con todo, la cifra de curaciones obtenidas, después de un período de observación de 5 a 18 meses después de ía intervención, es supe-
rior al 50 por 100, lo que muestra bien a las- claras, el valor de íás nuevas adquisiciones, en la terapéutica del desprendimiento
retiniano.

TRATAMIENTO OPERATORIO DEL DESPRENDIMIENTO, ETC

7

Muy diversas son las circunstancias que influyen favorable o desfavorablemente en la obtención del resultado operatorio y la
mayor parte de ellas son ya bien conocidas de todos. No obstante,

FIo. 5.—Ram6n S. Un mes despuéa de la operaci6n. Retina totalmente adherida. V.= I. Se aprecian las pequeñas particulas de. piedra en el seno de tractus fibrosos, que ahora al volver la retina a su lugar quedan fuertemente estirados. A los diez meses de operado se mantiene la rettnaMherida y V = I.
nos vamos a permitir insistir brevemente sobre el particular. Ante todo, el tiempo transcurrido desde la iniciación del proceso, es factor de gran importancia en lo que al pronóstico se refiere, pues en semejantes condiciones anátomo-patológicas, para una membrana de tan delicado funcionalismo como es la retina, no puede ser indiferente el mayor o menor tiempo en que se vea privada de su normal aposicióri al epitelio pigmentario y bafiados sus conos y bastones en un liquido, el sub-retiniano, de propiedades y composi-

DOCTOR M. SORIA ESCUDERO
ción, que distan mucho, sin género de duda, del medio que normal-
mente les rodea. No quiere esto decir, que no se pueda lograr la reapli- cación de la retina, lo que podriamos denomiirar la curación anatómica,
cuando lleva mucho tiempo desprendida, no, sino que a cada semana, a cada dia, a cada hora transcurridas, disminuyen, a la vez, las probabilidades de que se obtenga la réaplicación y lo que es aúin más importante, el restablecimiento de la función en términos aceptables.
La situación y dimensiones de los desgarros, tienen también,
como es fácil comprobar, una casi decistva influencia. A igualdad de
lugar, un gran desgarro, es siempre más dificil de obliterar que otro pequeño. Con respecto al sitio, se puede afirmar que los casos con desgarro superior, son en general, de mayor gravedad pronóstica que aquellos acompañados de ruptura inferior, asi como merecen mal pronóstico, por lo común, los casos con desgarros míiltiples, de localización macular, grandes desinserciones de la ora serrata y aquellos acompañados d e degeneración cistoide retiniana, con aspecto criboso, precursor de nuevos desgarros. Como puede verse en los adjuntos esquemas (Vigs. 2 y ñ) que resumen la extensión y situación de los desgarros en 15 casos de evolución desfavorable y 16 curados, los desgarros son mucho más numerosos y extensos en los enfermos que no lograron obtener la curación.
La hipotonta ocular, la afaquia, el nistagmus, la coroiditis crónica, son, asimismo, condiciones desfavorables, aunque no en absoluto, pues hemos podido otttener la curación en casos que, en principio, hubo que clasiflicar como muy poco halagüeños: coroiditis fimica, nistagmus, pequenas partfculas de piedra intra-oculares (Pigs; 4 y 5).
IV
Las precauciones que, una vez reaplicada la retina, deben ser observadas, para evitar la recaida o reproducción del desprendimiento, han de dirigirse, de una parte, a lograr que el desarrollo del proceso curativo se haga en condiciones óptimas, y por otra, a descartar todas aquellas influencias que tuvieron o pudieran pat ticipar en el mecanismo genético de aquél.
Con nuestras intervenciones pretendemos practicar una especie de soldadura que necesita algunos dtas hasta adquirir la suficiente , solidez. Durante estos dias, cuanto mayor sea fa inmovilidad a que esté sujeto el ojo, tanto mayores serán las probabilidades de éxito. Unánimemente aceptado es el hecho, desde que Lindner clinica y

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CONTFSTANDO A UNAS PREGUNTAS SOBRE. DESPRENDIMIENTO DE RETINA

por ei Dr. l. BARRAQUER 5ARRAQUERi
De Barcelona

j.o áCuál es la fécnica o fécnicas, insfrumental, mefodo operaforio y recursos de fodo orden riue emplea usfed en la acfualicad como frafamienio del desprendimienfo no fumoral de la
refina y qué resulfados obfiene con su aplicación?

A. Puncturas diatérmicas no penetrantes en la cara externa de la
esclerótica, en una extensión algo mayor que la ocupada por el despren--
dimiento, por medio del electrodo de bola de Weve y Safar.
5. Contornear la rasgadura con
puncturas diatérmicas' penetrantes, por
medio de agujas de Jeandelize, de una
punta. Para ello hace muchos aííos

vengo em-
pleando un
separad',or
fabri cado

con material
'
aislante,que ',
al mismo

tiempo que permite llegar hasta la parte más
posterior del g lo bo del ojo, sujetán-

El separador: Sn colocaci6n esqnemática de perfil y ia posici6n
de frente.

CONTESTANDO A UNAS PREGUNTAS, ETC.
dose con dos espolones en Ia inserción escleral de dos músculos rectos del mismo, lo tnmoviliza y al mismo tiempo hace de separador de los párpados, con lo que se facilita mucho la intervención.
C. Inyección retroocular alrededor de la zona operada de 1 c. c. de cianuro de hidrargirio al 1 por 1000.
2.' dan qué grado considera usfed mejorado el pronóstico visual de los ojos afectos de desprendimiento de refina con los
modernos frafamienfos iniciados por Gonin?
En un grado muy elevado, variable según la antigüedad de Ia
enfermedad. Los casos muy recientes se curan la mayoria con una casi resfifufio ad infegrum.
áCuáles son, a su juicio, las circunstancias rlue influyen
en la obfención de resulfados favorables, y cuáles las rlue lo dificultan o impiden?
Antigüedad. Etiologia. Localización de las rasgaduras.
Coexistencia de otras enfermedades oculares.
Estado general del enfermo.
Carácter del mismo.
Habilidad manual del cirujano.
Entrenamiento del servicio de clinica para estos casos.
4.'. águé precauciones debe observar el enfermo de despren-
dimienfo, una vez reaplicada la retina, para evitar la recaida o' reproducción de ariuél?
Después de dado de alta el enfermo, por completamente curado, tratar con rigor la causa etiológica.

APORTACIÓN AL ESTUDIO DE LA COLIBACILOSIS

COMPLEJO SfNDPOME COLIBACILAP CON CUI2IOSA PROYECCIÓN CLITANEA

por los Doctores

VICENTE OONZALEZ CALVO
'
Oe la Real Academia de Medicina de Valladolld

JOSÉ M. M. SAOAPRA
urólogo de la Cruz Poia de Valladolld

El colibacilo, huésped habitual del intestino y tramos inferiores de las vias génito-urinarias, no es agente especifico de ninguna enfermedad determinada, sino causa de un conjunto de procesos morbosos de la significación clinica más compleja y váriada. Aportado unas veces exógenamente, ya con los alimentos o bien con el agua contaminada, las más de ellas, tiene una procedencia endógena, en virtud de transformación de su situación saprofftica, capaz de condicionar múltiples localizaciones. De éstas, unas son puramente intestinales, originando por mecanismo, que no es el momento de analizar,
enteritis y colitis, interviniendo en la formación de abscesos peri-
apendiculares y en general de los afectos piágenos, que se desarrotlan en tubo digestivo.
A veces, utilizando la via ascendente, invade vfas biLiares, produciendo angiocolitis y colecistitis y no excepcionalmente hepatofibrosis de tipo biliar, e incluso la litiasis, a través de la hipercoles- .
terinemia, que es inherente a la infección por colibacilo, denotada ya por Gilbert y su escuela. Laá localizaciones en vejiga, pelvis de
riñón y parénquima renal, ocasionando cistitis, pielitis y pielonefritis,
son también el resultado de una invasión ascendente con punto de partida en la zona más distal de vias urinarias.
De estos focos de einfección primaria», se originarian desplazamientos microbianos hacia sangre, causa de septicemia de colibacilos con posibles metástasis a higado', meninges, pleuras, pulmón, etc., que actuarian de verdaderos focos de «infección terciarla». El higado, asi como el riñón con sus reservorios y vias

coMPLEJo síNDRQME coLlBAGILAR coN cURlosA, ETc.

13

excretoras correspondientes, poseen una receptibilidad especial «dísfijaxia» frente al colibacilo, aun en los casos en que se logró una inmunidad general. Sin duda la orina y bilis no contienen anti-
cuerpos especiales, ni aun en los enfermos curados de sepsis colibacilar y cuya sangre denota la sensibilizatriz'correspondiente como si los epitelios del.riñón y células deí lóbulo hepático interpusiesen obstáculos al paso de expresados amboceptores. Exactamente ocurre con los gérmenes del grupo tipo-paratifico, lo que justifica la croni-
cidad de los portadora al cultivarse los gérmenes en los extraños
medios que ofrecen la bilis y orina.
El colibacilo es germen poco virulento, de ahi la evolución subrepticia de jas colibacilosis y el que no sea propicio al desenvolvimiento de cuadros agudos, violentos, que le hiciesen'revelable en hemocultivo. Hace su penetración a través de Ia mucosa intestinal, ceco-ascendente, enfilando no a lo largo de la porta, como se ha añrmado por ciertos autores, sino por los linfáticos y el canal torácico, que a su vez lo conduce a la circulación general. La permanencia de colibacilo en sangre es breve, y los que no han sido destruidos, son canalizados hacia higado y rinones, de dónde
. la inusitada frecuencia de las infecciones colibacilares a nivel de
estos órganos. Llna primera penetración del colibacilo, lejos de'
conferir un estado inmunitario facilita, por el contrario, afectos
ulteriores, como si la mucosa intestinal se comportase más permeable y el organismo con una sensibilidad más exquisita.
Las colibacilosis revisten una mayor frecuencia en la mujer que en el hombre, adoptando a veces la infección un tipo genuinamente familiar e incluso hereditario, sin que quepa una reinfección exógena,
puesto. que son excepcionales los casos de colibacilosis conyugal. En el grupo de causas determinantes de ía colibacilosis, ya afectando a la integridad de la mucosa intestinal o bien incrementando la virulencia de los gérmenes intestinales, cabe incluir al estreñimiento, fundamentalmente el derecho ceco-ascendente, que 'no sólo se exterioriza por deposiciones escasas, aumentadas en consistencia, si que también por falsa diarrea de irritación-secundaria; claro que todas aquellas circunstancias que favorecen esta variedad de estreñimiento —acodaduras, adherencias, bridas intestinales, megacolon derecho,
ptosis abdominal, etc.— favorecerán el desarrollo de la colibacilosis.
A su vez Ias tiflocolitis, apendicitis, unas y otras de evolución prolongada, crónica, tifoidea, estados paratifoideos, disenterías, siquiera sea por la fragilidad que ocasionan en el intestino grueso

1$ DOCTORBS VICBNTB QONZÁLBZ CALVO Y JOSB M. M. SAQARRA
ascendente y los vermes intestinales, fundamentalmente los oxiuros,
al lastimar la integridad de la mucosa cólica, son factor etiológico importante (Leo de Trouvilje).
Los regímenes de alimentación mal orientados, con abuso de picantes, condimentos fuertes, etc., suponen también algo decisivo.
Un compendio de.la clinica de la colibacilosis conceptuamos imprescindible preceder aí estudio de nuestro enfermo; tan compleja y proteiforme juzgamos la expresión sintomática de la infección crónica por colibacilo, que no se presta a una fácil,y ordenada sistematiiación; en lo que cabe, nos aproximaremos a ella, haciendo
sintesis de lo más saliente.
A las consecuencias del colibacilo sobre el estado general hemos de referirnos en un primer plano; sus manifestaciones constituyen un abigarrado complejo sintomático, en donde precisamente, lo poco concreto, sugiere fundamentalmente el diagnóstico: les caracteriza fiebre, que a veces surge, en elevaciones insólitas hasta h9' y 40~, de desaparición rápida y como si correspondiese a una invasión del colibacilo en sangre; con más frecuencia la temperatura es uniformada entre 57' y 58'; aíín más a menudo las pertinaces décimas de todos los días, cohstituyen la tortura de pacientes y médicos. Cuantas veces se pensó en tuberculosis o en apendicitis crónica, o en paludismo larvado, o en sepsis lenta de etiología microbiana, varfa en casos de evidente colibacilosis; recientemente, uno de nosotros, hemos tenido ocasión de recoger un significativo caso en un sacerdote, hermano de un colega de la provincia de Vaííadoíid, que venia atormentado con sus «décimas y molestias generales», que fueron corroboradas plenamente en sentido colibacilar. Se asocia
muy frecuentemente de dolor de cabeza habitual o de modalidad
jaquecosa, depresión, tendencia a la tristeza, irritabilidad, insomnio, poca eficiencia para el trabajo intelectual, astenia que les hace reacios y otra serie de interminables sufrimientos, tan especialmente matizados, que no excepcionalmente muchos de estos enfermos son tributarios de diagnósticos inverosímiles: neurastenia unas veces; psicostenia otras, etc.; así llegaron a nosotros en muchas circuns-
tancias; dentro de este cuadro general sobresalen muchas veces
disturbios circulatorios, que semejan en un todo la neurosis cardíaca;
aquejan palpitaciones, sensación de presión angustiosa, frío en

coNPLEJo síNDRohliE coL/BAGILAR coN cURlosA, ETc.

15

manos y pies, hormigueo en las extremidades; la hipotensión vá ligada muchas veces a la colibacilosis.
Aparte de las alteraciones de orden general, el colibacilo proyecta su agresión de manera predilecta sobre tres órganos — riñón, aparato genital y vesicula biliar—, condicionando respectivamente los sindromes entero-renal, entero-genital y entero-vesículo hepático. Eí primero, descrito magistralmente por Heitz-BOyer, no
nos va a entretener, puesto que cae al margen del estudio de nuestro
enfermo; evocaremos, no obstante, su frecuencia inusitada, fundamentalmente de la pielonefritis colibacilar.
Bl colibacilo desplazado de la circulación puede localizarse en testlculq y provocar una orquitis o una salpingitis al situarse en trompa. A este propósito, nos permitimos subrayar la analogia del cuadro clínico que en referidas localizaciones proyectan el bacilo de Koch y el colibacilo (Guillemín, Scheneíder, Bíckeí); sin duda son más frecuentes las localizaciones de tipo fímico, mas no poi' eso deben relegarse en importancia — con la frecuencia que lamentablemente se hace — las de significación colibacilar; lpara qué referirnos a las consecuencias tan desagradables, de indole pronóstica y terapéutica, al no atenerse el clínico al criterio de amplia visión e imparcialidad que deben caracterizarle siemprel; es más, no excepcionalmente en tuberculosos nefrectomizados y a plazo variable del
momento de la intervención existen afectos colibacilares, que los
- antecedentes del enfermo orientan adecuadamente; nosotros asistimos
al desenvolvimiento episódico de fiebre y molestias locales en testículo y cordón, en un enfermo nefrectomizado por fimía en 1950. llna terapéutica anticolibacilar permite la rápida desaparición de
todas las molestias.
El colibacilo se muestra agresivo también para la célula hepática, vesícula y vías biliares; la sinergia funcional de ambos sectores de la glándula hepática y la participación simultánea en la patología
colibacilar no se presta a referir el cuadro clínico, de manera aislada
a los síndromes entero-hepático y entero-vesicular, si que más bien, como propugna Abratní, a «afecto hepato-vesicular global», bien haya predominio de uno u otro de esos elementos. Que el colibacilo tiene «apetencia biliar», siguiendo a este aspecto en importancia al agente de la tifoidea, es cosa conocida ha tiempo y sobre la que reiteradamente ha insistido Desgeorges desde 1924; unas veces en virtud de acción tóxico-irritativa, y otras a través de la hipercoíesterínemia, íntimamente ligada a la patogenia de la litiasis biliar.

.16 DOCTORES VICENTE GONZÁLEZ CALVO Y JOSÉ N, M, SAGARRA
Es el hecho que en enfermos prolongadamente colibacilósicos se constituye un cuadro preciso de abolengo hepático; sensación de peso tras las comidas, estreñimiento con inopinadas crisis diarreicas, que en muchos casos surgen imperiosas en el auge de la digestión;
somnolencia y calor en cara en este mismo momento, 'prurito, astenia, poca facilidad 'para el trabajo, dolor sordo en región de
hipocondrio derecho,que a veces adquiere intensidad superponible a la del cólico hepático («crisis de hígado»), urobilinuria, positividad
para la prueba de Bauer e índice levulosémico alto. Se denota en estos enfermos evidentemente subictericla, aumento
de dimesiones de higado, con dolor en su borde inferior que aparece
duro y liso; si la participación de vesícula resalta, el dolor se.circunscribe y el Murphy lo precisa mejor.
Al fjn cabe que el colibacilo proyecte una sintomatologia cutánea, condicionando lesiones complejas, que van desde la simple urticaria, hasta extensos afectos fagedénicos (Loyan, Underwood, Verreira de Morera). Precisamente esta insólita repercusión cutánea — la más excepcional del colibacilo — surgida en la observación objeto de nuestro trabajo,,la rodea del máximo interés clinico.
A ella nos referimos seguidamente:
X. X., médico, residente en Valladolid. Blenorragia y lííes hace 20 años. Posteriormente y sin conexión .con.su gonococia, una «eptdidimttis crónica» que originó un absceso que hubo de ser
incindido; ofrece tendencia a fistulizarse y al fin cicatriza dejando un nódulo epididimario del tamaño de una nuez.
En Septiembre de 1935 aerttema solar» en dorso de nariz, que deriv6 en dermatitis estreptocácica en todo ese sector, con extensi6n a orejas, sin asociarse a reacción febril, curándose con aplicaciones.de i tiol y pomada minio y precipitado blanco.
Proceso actual: nos referimos a 15 días después de desaparecido el episodio dermatol6gico relatado. Brotan entonces unos elementos eruptivos, eritematosos, poco urticantes, con localización en frente y pecho, Son nunmulares, aislados, de contorno irregular y color rojo claro. Algunos presentan un punteado rojizo y muy pocos base discretamente edematosa.
Surge fiebre durante las primeras horas de la noche (hasta 38') compatible con su vida habitual y de trabajo durante el dia,
A los cinco o seis días de evoluci6n de este primer brote eruptivo, sus elementos empalidecen en la parte central, persistiendo en la periferia un halo rojizo; en algunos descamación furfurácea central.
Casi desaparecido el brote — en la frente por completo — y tras varios días apirético, surge otro de mayor extensi6n e iguales caracteres, en

COMPLEJO StNDROME COLIBACILAR CON CURIOSA, ETC.

17

espalda, vientre y muslo (salvo en ingle, escroto y pene); el prurito es
significativo en espalda. Predominan los elementos con punteado rojo (éembolias capilares séptica sP) ;
simultáneamente aparecen algunos elementos eritematosos en las extremidades de los dedos (manos y pies) y debajo de las uñas, extraordinariamente prurigi-
nosos, más aíín de noche.
Continíía la fiebre alrededor de los 38' asociada a escalofrfos, pero, a un
lado el insomnio, el funcionamiento de todos los aparatos es normal. Presumiendo una infecci6n estrepto estafiloc6cica, el propio enfermo se
propina vacuna Delbet (propid6n), con ineficacia ábsojuta; en virtud de esto se
limita al tratamiento local.
Todas Ias-investigaciones realizadas — orina, fndice glucémico, nitrógeno restante, etc.— acusan plena normalidad.
. Un mes después, la evoluci6n general de la dermatosis se estáciona; unos elementos desaparecen y otros brotan en zonas anteriormente indemnes.
A principios de 'Diciembre se presenta violentfsimo escalofrio con ascenso térmico a 40', situación general acorde a la elevaci6n de temperatura. Tras dos dias de apirexia, nuevo escalofrfo e idéntica alta temperatura. El enfermo denota una gran depresi6n y el aspecto de la facies, al concurrir con la fiebre un incremento de las manifestaciones de piel, es sencillamente impresionante.
Acusa intensos dolores en la micci6n y él análisis de orina revela con
aspecto turbio y reacci6n ácida, la presencia de algunos piocitos y abundantisimos bacilos Gram negativos, tipo coli.
Se requiere en este momento la colaboración de uno de nosotros: la palpaci6n de ambos riñones resulta dolorosa, especialmente el derecho, se aprecia dolor a la presi6n en región hipogástrica, un tanto lateralizada a
izquierda, asi como eri punto ureteral inferior. Próstata normal en volumen .y consistencia, no dolorosa. Testfculo derecho normal; el izquierdo aparece
atrofiado e invadido por un grueso n6dulo epididimario inflámatorio, dolo-
rosisimo a la presión. La uretra normal da paso a una sonda núm. '18, que retira una orina bien coloreada y ligeramente turbia; capacidad vesical 300 gramos, distensi6n ligeramente dolorosa y contracción aumentada.
Pocos detalles nos permiti6 recoger el examen somático general del enfeimo; subrayamos entre ellos un dolor selectivo en punto cfstico, con sensibilidad bien acusada al Murphy, roncus estertores. sibilantes en zonas altas y burbujosos medios en bases, más a la derecha. Tonos limpios. Comportamiento neurológico y psiquico normales.
El tratamiento plarieado en los cuatro primeros dfas, ante lo tumultuoso del cuadro y elevadas temperaturas, fué a base'de urotropina endovenosa que ante el recrudecimiento de fenómenos cistiticos sustituimos después por otro
preparado (dos ampollas igualmente). Se reduce la fiebre, pero prosigue alarmante el cuadro con las manifestaciones respectivas cistopieliticas y
cutáneas y más silenciosas las de vesfcula biliar.

18 DOCTORES VICENTE QONZALBZ CALVO Y JOSÉ M. M. SAQARRA
En dias sucesivos instauramos alternativamente, por periodos de cuatro dias, medicaci6n acidificante con urotropina y alcalinizante con agua bicarbonatado.s6dica y piridium. Simultáneamente vacuna colibacilar en vfa
bucal.
Dieta hidrocarbonada, fundamentalmente con extracto de frutas de sufi ~ ciente valor.cal6rico. No sumamos ninguna terapéutica sintomática ante el temor de posible recrudecimiento de lo dermatol6gico.
El tratamiento local se hizo a base de distensi6n vesical, por el proceder de Pasteau, con objeto de provocar la peristáltica ureteral y evacuaci6n de peivis de riñ6n.
Pronto la gravq situaci6n del enfermo torna en favorable, que se asegura más y más conforme actíía el tratamiento. La fiebre desciende a 37',5 y 38', para desaparecer diez dias después; ceden las desagradables molestias cistiticas, las orinas son más claras', con enorme reducci6n en piocitos y colibacilos; el epididimo, del famaño de una nuez al comienzo, aminora hasta el de una
avellana al sexto dia del tratamiento.
El exantema comienza a empalidecer asociado a descamaci6n general furfurácea, en unas regiones y a pequeños bandos de dos a cinco centimetros cuadrados, en otras. El estado general, apetito y actividades digestivas son msgntficos; el enfermo se siente plenamente optimista.
Dos meses después una exigua recaida con elevaci6n de la temperatura a 38',5 se acompaña de un reducido brote eruptivo, tenúe y fugaz en antebrazo y frente, que a su vez se asocia de vagas molestias gástricas y sensación de peso en zona de hipocondrio derecho, con sensibilidad cistica, acusando también la orina piocitos y colibacitos.
Se le somete a la vacunaci6n de Fich por via bucal, en tanto se prepara
una autovacuna con el pus de las orinas.
A las primeras penetraciones de vacuna, el exantema reaparece con idénticas caracteristicas ya descritas, localizado en regi6n lumbar y cara antericrr de muslo, orina sumamente turbia.
En dias posteriores la mejoria es positiva y transcurridos ya más de dos años, la situaci6n de nuestro enfermo, desde todos los puntos de vista, es de normalidad plena.
Expuesta en sus rasgos más salientes la historia de nuestro enfermo, resalta a toda evidencia el interés excepcional que su estudio sugiere.
Una primera etapa evolutiva, latente, con molestias digestivas y fundamentalmente de abolengo hepático de un lado y epididimario
de otro, que se comportaron muy silenciosas clinicamente desde
ha mucho tiempo; una segunda fase con maniféstaciones más ruidosas, de localizaciones múltiples, condicionando un cuadro agudo y grave.

coMPLEJo síNDRQME coLIBAGILAR coN cURlosA, ETc.

19

En ambos y a través de muchos aiios, un agente causal
constante: el colibacilo.
Sín la 'observación minuciosa del momento más próximo al proceso de nuestro enfermo, al que asistimos con toda asiduidad, nos seria difícil anastmnosar su estudio con lo que el retrospectivo, en relación a su primer etapa, nos proporcionó. Por eso a aquélla le concedemos prioridad e importancia, ya que también la conceptuamos
de Inás significado relieve clínico. Lo inicial, lo cutáneo en el enfermo que sugeria lo estrepto o
estafiíocócíco, se muestra rebelde a tratamientos varios, dando no obstante la impresión de dermopatía aislada, sin conexión interna,
para cuyo fundamento nos faltaba todo.
Los escalofríos, con elevaciones insólitas de la temperatura, suscitaron en nosotros la posibilidad de una sepsis estreptocócica o de estafilococos, más verosímil esta ííítíma por los rasgos clínicos y apetencia del germen por la vfa cutánea al condicionar esa variante de septicemia.
No obstante esto, el bazo aparecía,normal; las localizaciones pulmonares y de huesos largos, de inusitada frecuencia en la estafilococemia, faltaban a nuestra observación y el enfermo distaba de impresionar con las características de postración y gravedad tan propias de la sepsis de estafilococos. En definitiva, el hemocultivo — como detalle de mayor interés — fué negativo.
Con menos probabilidad podria propugnarse una septicemia de
estreptococos; precisamente las localizaciones más constantes en
referida sepsis no aparecieron en nuestro enfermo; endocardio, sistema venoso general y articulaciones conservaban su normalidad; el cultivo eii sangre fué a su vez negativo.
La naturaleza fímica del proceso llamó nuesTra atención; una
«dísemínacíón hemátíca» no era sin embargo factible; faltaban antecedentes personales y familiares; se sucedian con demasiada frecuencia los escalofríos, ni el menor atisbo de proyección neurológica y al fin la dermopatia no tenia las características que son tributarias de
la tuberculosis.
Al comprobar molestias cistiticas el enfermo, el examen de orina nos da una admirable orientación etiológica; el sedimento denota en proporción abundantfsima, elementos Gram negativos, tipo coli. Afirmándonos en la cisto-pielitis asociada a epididimitis, colegimos pronto su naturaleza colibacilar, mas muy distantes de asignar la
misma etiología a la dermopatía molesta y de rasgos tan aparatosos.

20 DOCTORES ViCENTE GONZÁLEZ CALVO Y JOSÉ M M. SAGARRA

No hablamos tenido ocasión' de recoger lesiones de proyección
cutánea del colibaci1o y esto mismo nos sostenian los especializados
y la literatura que nos pudimos proporcionar. Solamente Strominger, de 5ucarest, estudiando a fondo la
eiiologia microbiana de las dermatosis, ha subrayado el papel decisivo que juega el colibacilo al eliminar sus toxinas a través de la via
cutánea. La urticaria recidivante y diferentes formas .de zona las
vincula a esta patogenia, habiendo podido comprobar la eficacia del tratamiento anticolibacilar en varios casos de observación personal
resistentes a las más variadas normas' terapéuticas. Algo semejante aconteció en nuestro enfermo, cuyo estudio
resulta extraordinariamente aleccionado e interesante. Iniciamos el
tratamiento con la pauta ya seííalada y los brillantes resultados.no
tardamos en comprobaremos. Lo urinario, las manifestaciones de sepsis y lo cutáneo desaparecieron como por encanto conforme se desenvolvia el plan terapéutico.
Los brotes secundarios, mucho más tenues, pero coincidiendo con recrudecimiento de actividad del coli, son combatidos con faci-
lidad, merced al adecuado tratamiento especifico. Es más; uno de ellos que se acompaííó de disturbios hepáticos, cedió también con docilidad; por esto estimamos que la etapa primera de evolución subrepticia en el enfermo, con vagas molestias hepáticas y posible colibaciluria, estaban en intima conexión con una agresividad no violenta, pero si continuada, del colibacilo. Lo demuestra plenamen1e el magnifico resultado del tratamiento de nuestro enfernío, que recupera su bienestar, muy ajeno a él durante muchos años.

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HOSPITAL MILITAR DE VALLADOLID Dlllacron: Cononei. DON MARCELO USERA
ALGLINOS ASPECTOS DE CLfNICA
Y DIAGNÓSTICO' DIFEPENCIAL DEL MAL DE POTT
EN EL ADLILTO
por l UIS f'ERNANDEZ GALLEGO
Miembro C. de las ueales academias de Medicina y Clrngla de Sevilla y Vallndolid. Médico por oposición del Sanalorio Marino, de Góruz
No es nuestra intención el desarrollar un estudio completo ni parcial del variado cuadro de las espondilitis tuberculosas en el
adulto, y si sólo el ofrecer alguno de los aspectos clinicos y diagnósticos, sugeridos en la convivencia con enfermos espondiliticos durante
un cierto tiempo. La espondilitis tuberculosa es de las afecciones más frecuentes
en Clinica Quirúrgica y también. de los procesos más diffciles de diagnosticar y diferenciar en muchos casos. Como en toda enfermedad cuyo pronóstico encierra considerable importancia, el diagnós-
tico inicial en los primeros estadios del proceso, alcanza una
responsabilidad y una conducta respecto al tratamiento, dignas del
mayor interés'.
Es precisamente en esos perfodos primeros cuando las dificultades son mayores y en los que no debe escatimarse medio exploratorio hasta lograr un diagnóstico seguro.
El médico ante un enfermo presunto Mal de Pott, debe sentir la
responsabilidad de su exploración, entre otros, por los siguientes conceptos: l.' Por el tratamiento prolongado, conservador o quirílrc gico, que condenará al enfermo siendo mal diagnosticado. 2. Hacia
la localización exacta y precisa de las vértebras enfermas.
gn este momento recordamos uu caso eu que toda la sintomatologla
dolorosa y de contracturas residia en ílltimas vértebras lumbares; varias radio-

22

LUIS FERNÁNDEZ QALLPQO

grafias parecían confirmar el proceso 6seo eu aquella regi6u. Fué operado cou Albee y s6lo meses después la aparici6u de uu absceso cou fistulaci6u rápida a nivel de 12.' dorsal, uua nueva radiografía a ese nivel comprob6 que ei proceso p6ttico, residía cou toda claridad eu aquella altura y no eu las vértebras
. lumbares intervenidas.

La región más afectada es la dorso-lumbar, variando entre tercera y segunda lumbar y doceava dorsal y primera lumbar, la más fre-
cuente localización.
Hay casos de una rapidez en su evolucion que contrasta grandemente con el curso seguido por otros, lo que necesariamente ha de depender de la variedad anatomopatológica. Las formaciones rápidas,
caseosas, con pronta formación de abscesos y destrucciones óseas
grandes, hacen contraste neto con otros casos de curso prolongado,
torpidez en la evolución, lesiones discretas óseas. La gt'an profundidad de los cuerpos vertebrales, las cámaras de
aire que se interponen, las rarefacciones óseas, son factores
todos de 'una mala visibilidad, impidiendo deslindar las dos grandes variedades' anatomopatológicas, forma granulosa y forma caseosa.
No obstante esto, a posteriori, por la evolución y marcha del
proceso, la rapidez en la aparición 'de los abscesos, que pueden descubrirse en la pelicula radíográfíca mucho antes de su aparición cutánea, el grado de destrucción ósea e intervertebral, respecto al tiempo transcurrido, son factores que pesados muy detenidamente sierven de orientación probable en el diagnóstico anatomopatológico y basándose en él, deducir un pronóstico más o menos sombrío.
La siníontaíología dolorosa del Mal de Pott sirve para desorien-
tar muchas veces de la verdadera localización vertebral. Al lado de
'
una sintomatología radicular clara, existen muchos casos de irradiactones de los dolores en sentido longitudinal, por encima o por debajo, a más o menos distancia de la lesión ósea.
Así un caso de afecci6n de la doceava dorsal refería todo el cuadro
doloroso a cuaita y quinta lumbar. Otro enfermo que desorieut6 a varios clínicos 'padecía uua espina bífida oculta de sacro, cuando su sintomatologia dolorosa referia a séptima y octava dorsal.
Estas expresiones dolorosas longitudinales pueden explicarse por procesos meningíticos locales, fuera de las raices nerviosas o procesos adherenciales que transmitirían Ia sintomatologia dolorosa
en sentido ascendente o descendente.

ALGUNos AsFEOTos DB cLtNIGA Y olAQNÓsTIco, ETc.

23

Precisamente son los casos de curso solapado, los que mas dificultades encierran para el diagnóstico, acusando el enfermo

Fio. 1.'—Radiografta del enfermo G. V. Su historia se remonta a 14 meses, con traumatismo inicial. En el cuerpo de la vértebra marcada, 2..' lumbar, puede verse una zona clara, que nó corresponde a cámara
de gases, bien circunscrita a! cuerpo vertebral, con una condensacidn-
dentro de la cavidad.
muchas veces una variada sintomatologia dolorosa y nosotros en la exploración hallarnos ante una escasez sintomatológica casi completa.

24

LUIS PERNANDEZ GALLEGO

En estos muchos casos acudimos a la radiografta, esperando de ella
todo lo que no hemos alcanzado en la exploración clinica.
Los abscesos del psoas.— Muchas veces la contractura del psoas

PIa. 2.' — Puentes 6seos entre varios cuerpos vertebrales, en un Mat de Pott que comprende 2.', 3, 4.' luntbar, con infecci6n secundaria
de las fistulas inguinales supurantes.
es el único date que atrae poderosamente Ia atención del clinico.
Las infiamaciones del músculo psoas o de la vaina aponeurótica del mismo, distendida e intolerante para una colección purulenta,

ALQUNOS ASPBCTOS DB CLtNICA Y DIAQNÓSTICO, BTC

95

obedecen a muchas causas. Unas son de origen abdominal, como los abcesos apendiculares posteriores que perforando hacia atrás,

Fío. 3.'—Radiografía anteroposterior del mismo enfermo con ynedio de contraste (Yodipina) introducido a nivel de la fistula.inguinal izquierda. Puede verse c6mo el proceso interesa también 2.' lumbar.
contracturan el míísculo y su vaina; por' la ananínesis es fácil su diagnóstico.
En otros casos la psoitis obedece al alojamiento de un

LUIS FERNÁNDEZ GALLEGO
cuerpo extrafio, metralla, como en el siguiente observado por
nosotros;.
Fio. 4.'—Radiografia del enfermo Baldó B. Osteomielitis por estafilococos dé' la articulaci6n posterolateral derecha, entre 3.' y 4.' lumbar. Examinando con atenci6n pueden seguirse las líneas articulares de todas las restantes vértebras y la homóloga del lado opuesto.
Linea del psoas izquierdo bien marcada. Pedro B. B. ingresa en la Clinica con una contractura del psoas derecho, febril. No se le puede extender el muslo ni tampoco flexionarlo más. En los

ALGUNOS ASPECTOS DB CLlNICA Y DIAGNOSTICO, ETC.

27

antecedentes fué herido por metralla en región lumbar hace tres meses. La
'herida cutánea curada y desde hace un mes la contractura creciente. El

Pio. 5.'—Radiografia lateral del mismo enfermo anterior. El proceso destructivo.osteomielitico destaca netamente de las restantes som-
bras articulares. Agujero de conjunción desfigurado.
vaciamiento de la colección purulenta que albergaba el míísculo psoas y la extracción de la metralla curó rápidamente el proceso.
También Ia osteomieiitis de las láminas vertebraies lumbrares,

LUIS FERNÁNDEZ GALLEGO
irritan la vaina muscular con contractura del psoas. El cuadro agudo, febril y la sintomatologia, orientan en el diagn6stico diferencial, como en el caso siguiente:
Pio, 6."—Radiografia del enfermo Luis J., en la que se aprecia disminución del espacio intervertebral entre 3.' y 4.' lumbar. Al lado
derecho de 5.' lumbar, en partes blandas, iniciación de un hbsceso con
una condensaci6n central en el mismo, probablemente secuestro óseo. H. de Bald6 B. Ingresa a los tres dfas de comenzar un proceso febril con fuertes dolores en región lumbaí. Moderada flexión del psoas, que puede aumentarse,'pero no corregirse. Dolor a la percusi6n de ap6fisis espinosas 3.' y 4.'. La

ALGUNOS ASPECTOS DB CL!NICA Y DIAGNOSTICO, ETC.

29

fiebre es escarpada y la primera radiografia no arroja dato alguno de localiza-
ci6n. A los veinte dias se observa empastamiento de los músculos lumbares
derechos, y pocos dias después, una fluctuación profunda que hay que buscar.

F>o. 7.' — Radiografia del mismo caso anterior a los tres meses; . Desaparición del espacio intervertebral. Fl absceso paravertebral ha aumentado y se limita perfectamente de las partes vecinas. La destrucci6n del cuerpo de la 4.* lumbar es muy pronunciado. (La imagen está
invertida respecto a la anterior, pero es el mismo lado el afecto).
La abertura del absceso da salida a mucho pus, cuyo análisis es el siguiente: En la extensión abundantes piocitos. Algunos cocos agrupados, identificables
como estafilococos.

30

LUIS FERNANDEZ GALLEGO

Por,siembra en cultivos se observan crecer cocos Gram positivos. El análisis de sangie arroja ll.800 leucocitos por mms. Una velocidad de sedi-

~ Pio. 8.'—Radiografia de T. Rodrigues, con proceso destructivo de 2.' y 3." tumbar. Fuertes dep6sitos de sales cálcicas en los restos
vertebrales. Absceso cerrado en masas lumbares musculares.
mentación de l27 mm, a la hora y una fórmula de 73 neutkófilos y.22 linfocitos, Las imágenes radiográficas son muy claras.
Más frecuentemente el psoas y su vaina sirven de continente
a un absceso póltico procedente de una caries tuberculosa vertebral.

AI.GUNOS ASPECTOS DE. CLINICA Y DIAGNOSTICO, ETC.

31

Pn el estudio del psoas ha cfe comprenderse la fascia aponeurótica que con el hueso iliaco le forman una verdadera celda', esta fascia

Fio. 9.'— El mismo enfermo de la anterior en proyeccián lateral. Son
mucho más visibles las lesiones destructivas.
aponeurótica del psoas protesta a toda distensión de dentro a fuera,
contraclurando y flexionando el miembro. La fascia 'del psoas entra por su cara anterior, en una gran
extensión, en contacto con el 'peritoneo parieta! posterior aplicado contra ella y unido por un telido celular fácilmente desplegable. Entre

LUIS FERNÁNDEZ QALLEGO
la fascia del psoas y ei peritoneo parietal caminan los vasos hipogástricos (aorta y arterias illacas y cava y venas iliacas), el uréter y
numerosos ganglios. El fraguarse paso una colección purulenta en ese espacio celular-
vascular por detrás del peritoneo parietal, se traduce clinicamente por una tolerancia del peritoneo a los abscesos osifluentes, que por su progresión en sentido de la menor resistencia, caminan junto a las vainas vasculares y vienen abrirse en la región glíítea!os de la iliaca interna, y en el anillo crural los de la iliaca externa.
Las colecciones purulentas del psoas, alojadas dentro de la fascia aponeurótica, se abren paso por debajo del anillo crural, en la mitad interna del muslo, viniendo a terminar a nivel de los adductores y en la inserción del psoas en el trocánter menor. Por arriba, en la unión del psoas con el illaco, pueden los abscesos, debido a los pocos limites, pasar a la celda del iliaco y abrirse en la mitad externa
del ligamento iliofemoral, constituyendo los abscesos inguinales. De esas disposiciones anatómicas, los abcesos internos o del
psoas propiamente tal, al alcanzar el tercio superior del muslo, se
hallan como estrangulados por el borde posterior del anillo crural.
Se forman asi dos bolsas, una abdominal y otra femoral, comunicantes por una porción estrechada intermedia. Así, a la exploración, la sensación de oleada asciende a hemivientre inferior y viceversa, recibiendo la mano que explora la sensación de,oleada.
Examen radiográfico. — No es problema fácil, en muchos casos, el diagnóstico radiográfico de la espondilitis tuberculosa en el adulto, y más cuando se halla en los perlodos iniciales, por lo general prolongados. Sólo las observaciones repetidas, las exploraciones entusiastas y los exámenes radiográficios minuciosos nos llevarán a
la localización del foco enfermo.
Muchos conffan el diagnóstico a la radiografla, la que muchas veces nos defraudará, entregándonos nuevamente a la duda.
Lo que nos interesa aqul, aj igual que en todo proceso tuberculoso originario, es el diagnóstico precoz, y podemos decir, que pocos problemas existen tan arduos como un diagnóstico en las,fases iniciales, cuya corroboración obtendremos en un-plazo más o menos lejano.
Todas nuestras historias clinicas remontan a doce y más.meses
su sintomatologla, unas con traumatismo y otras sin él. Los pretendidos reumatismos vertebrales (anticuados cajones de sastre) tienen en su haber unos cuantos espondiliticos tuberculosos muchos tiempos
ignorados.

ALOUNOS ASPECTOS DE CLINICA Y DIAONÓSTlCO, ETC,

33

La imagen radiográfíca de la columna dorsal y lumbar precisa un
estudio detenido, y especialmente un conocimiento preestablecido de
la arquitectura ósea.
No es la radiografia anteropósterior la más demostrativa de las
lesiones óseas, como se preiuzga todavía por algunos clínicos. La
radiografia lateral' ofrece imágenes más limpias, y sobre todo, para los no acostumbrados a observar imágenes vertebrales, un deslinde
más preciso de los elementos constitutivos de una vértebra. Las láminas vertebrales, con sus sombras espeéadas, al superpo-
nerse en la proyección anteroposterior toda la longitud de las mismas. Las articulaciones posterolaterales que en una radiografia bien dosiflcada y enfocada deben deslindarse con limpieza en toda la columna vertebral. Los orificios posteriores que delincan frontalmente las
apófisis espinosas. Los cuerpos vertebrales que en la imagen frontal, por la profun-
didad y más niarcadamente por la superposición de los anteriores elementos imbricados entre sí, dificultan y hacen imprecisos sus
contornos y sus densidades.
Muchas veces la proyección anteroposterior ofrece, sólo como elemento visible más demostrativo, la disminución de los espncíos
intervertebrales. Estos espacios que a los rayos X son poco opacos o con sombras muy .tenues, el estrechamiento o aplanamiento de los
mismos, las irregularidades y bordes dentados, así como también
las inclinaciones laterales, es lo que necesitamos interpretar como única presunción de la existencia de un proceso destructivo en un cuerpo vertebral, en periodo de invasión del cuerpo más cercano
o receptible vecino.
Las partes blandas que limitan lateralmente los cuerpos vertebrales, precisan ser examinadas con mucha atención. Puede decirse
que, en general, cuando las líneas del psoas son visibles con toda nitidez, limitando entre ambas el espacio triangular de base inferior
iliaca, descartan los procesos inflamatorios en la vecindad de esos
músculos.
Una imagen interesante es la de la figura 6.' y figura 7.', que si en su principio no fué interpretada con precisi6n, la nueva radiografla tres meses después,
aclar6 la imagen anterior en todo su contenido. Este enfermo se caracteriz6 siempre por una coutractura del psoas y fistulizaci6n posterior en regi6n crural.
El cuadro hematológico es a veces un valioso auxiliar clínico. En cambio en las formas tórpidas y latentes, en ocasiones el reposo

LUIS FERNÁNDEZ GALLEGO
de la lesión, lo deforman y alteran, desorientando a la clinica con los
pocos hallazgos hematológicos. También aqui los análisis seriados poseen un más grande valor en sentido evolutivo y pronóstico que en el sentido diagnóstico propiamente tal.
Lo fundamental en el trafamienfo de la espondilitis tuberculosa del adulto, al igual que en las restantes localizaciones osteoarticulares, es el reposo y el tratamiento general estimulante de helioterapia 'y de cura al aire libre. La importancia que se concede a este trata-
miento es muy variable.
fMológicamente la acción del sol y aire libre reside en estimulos renovados cotidianamente, para lograr una superación de las defensas orgánicas, como hasta 'entonces no habría alcanzado. Excitantes continuos y progresivos, aplicados de modo gradual, de manera que el organismo se eleve sobre su 'anterior estado
defensivo.
Para lograr la terapéutica' de soleación-y aireación su objetivo, han gozado y se les atribuye especial influencia los climas de la orilla del mar. y el de las grandes alturas. Estos climas excitantes,
extremos, hallan en muchos casos, el eslabón intermedio, muy indicado y alabado por Poller, de las alturas medias. Las mesetas de 700 metros 'de altura, con soleación suflciente, constituyen fuentes de
estímulos, si bien no tan intensos como aquéllos por su menor riqueza
en rayos. violetas, íítiles por ello mismo, estando indicados en los-
casos de evolución rápida o en una fase de hipersensibilidad.
Serían asi el escalón intermedio -para iniciar una cura de altura
y también aprovechables en los casos en que se busca una variación o modificación en los estímulos, después de realizada una cura marina
o de altura, ininterrumpidamente. La cura de aire libre posee tanta importancia como la de sol,
y Kremer llama la atención sobre la cura de aire libre nocturna, en
las regiones de mucha soleación diurna, por la riqueza de radiaciones en estas atmósferas. Se precisan, pues, más galerias cubiertas, aparte
de los solariums y terrazas.
En Ia tuberculosis vertebral del adulto, por la cronicldad de su
curso, creemos indicado el proceder de Albee, no extendiéndonos
más por carecer de un estudio concienzudo de los resultados
a distancia.

HPRIDA5 DE GLIERRA DE LA ARTICULACIÓN
DE LA RODILLA ('>
por ei Doctor N. OARCÍA PORTILLA
Profesor Auxiliar de la Facultad de Medicina de Madrid
y Ex-iefe de Equipo Quirúrgico del Ejército Nacional
Constituyen las heridas articulares un capitulo de singular
importancia en la cirugía de guerra; importancia que no sólo depeüde
de su relativa frecuencia, sino de la necesidad de un tratamiento apropiado e inmediato de estas lesiones, que ponga dichas cavidades al abrigo de la infección, la cual, una vez constituida, conduce en general, en el mejor de los casos, después de requerir largos y delicados cuidados hospitalarios, a una inutilidad, mayor o menor, del miembro afecto, mientras que lleva consigo en otros menos
afortunados y — que son la mayoria, én el caso de grandes articulaciones — a peligros inmediatos graves, tanto para la conservación
del miembro afecto, como otras veces para la vida del herido. No sólo son interesantes estas lesiones, por lo que a su trata-
miento inmediato se refiere; sino también — por la decisiva importancia que en ellos tiene, para poder alcanzar una rápida y completa recuperatión — por la necesidad de instituir un tratamiento posterior adecuado en Centros especializados, a los cuales deben ser.enviados estos heridos a su salida de los Servicios quirúrgicos de vanguardia,
donde fueron intervenidos de primera intención. Evitaremos asf su deambulación penosa y estéril a través de hospitales, en los que
sus miembros heridos, sujetos a viciosa inmovilización .y sin el preciso y adecuado tratamiento funcional, quedarán en Ias peores condiciones imaginables, -para reemprender su función fisiológica,
retrasando considerablemente en muchos casos, y limitando en
otros de manera definiliva, el retorno de la función articular
normal.
(1) Esta Comunicacidn, leída en ei Congieso de Medicina y Cirugia de Guerra de Castelldn (Febrero dei 1939), no fué publicada entonces, por creer interesante completarla, con un conocimiento más extenso, del curso posterior de nuestros
ntervenidos.

DOCTOR M. QARCIA PORTELA
En la conciencia de todos están las normas que rigen estos tratamientos, cuyas lftieas directrices fueron ya trazadas de manera precisa, tras la dolorosa y amplia experiencia de la Gran Guerra. Contribuiremos, pues, sólo con la comunicación de nuestra experiencia, a afiirmar los principios hace ya largo tiempo asentados, y a poner en primer plano el estudio de esta cuestión, estimulando asi la publicación de Estadisticas más amplias y resultados extensos y documentados, que sin duda no han de faltar, tras el largo periodo de cirugia de guerra que acabamos de vivir.
Constituyen las heridas articulares de la rodilla, en nuestra estadistica, el 1,86 por 100 del total de los heridos tratados por
nosotros en Vanguardia. De las grandes articulaciones de la economia, es la rodilla la
que encontramos herida con más frecuencia, siendo por otra parte sus lesiones, en las que el Cirujano ha de intervenir activamente más veces. Asi, de quince heridas articulares que requirieron por nuestra parte cuidados operaiorios primarios, es la rodilla la que nos
obliga a intervenir doce veces.
Al contrario de las articulaciones profundamente situadas, en
las que un diagnóstico de penetración tiene a veces grandes dificul-
tades, ofrece la rodilla todas las condiciones favorables para llegar con facilidad a un diagnóstico clinico de penetración. La línea que une los orificios de entrada y salida en los trayectos en sedal, el hemartros que distiende los fondos de sacos sinoviales, asi como los caracteres externos de la herida, nos suministran muy frecuentemente datos suficientes para afirmar la certeza de la penetración articular. La salida de sinovia por los orificios producidos por el agente vulnerante, lo consideramos excepcional y de poco 'valor diagnóstico, para los casos dudosos, ya que su presentación supone lesiones de tal naturaleza, que hacen por si solas reconocible la penetración articular. No siendo estas dificultades grandes, y recurriendo por otra parte, de una manera sistemática, a la exploración operatoria de las heridas en el caso de dudas, renunciamos siempre a la maniobra recomendada por f ranz, de inyectar en la cavidad articular, a distancia de las lesiones producidas por el proyectil, dé un liquido antiséptico, que derramándose por los orificios de la herida, en el caso de ser penetrante, nos confirma ei diagnóstico.
Existan o no dudas respecto a este diagnóstico, practicamós en
todos los heridos .articulares, de una manera sistemática en los

HERIDAS DE QUERRA DE LA ARTICULACióN, ETC.

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últimos tiempos, la exploración articular radiográfiica en dos posiciones. Tendremos asi, no sólo un documento gráfico archivable de extraordinario valor, para poder seguir el curso del herido con un
conocimiento exacto de las lesiones iniciales, sino, además, la confiirmación de si existen o no lesiones óseas y cuáles son sus particularidades y extensión, pudiendo planear de antemano, con elementos de juicio más completos, el tratamiento a seguir, con lo cual evita-
remos sorpresas y.vacilaciones en el momento de la intervención, asi como pérdidas de tiempo, elemento'éste que tanto hay que valorar a veces en los Servicios de Cirugia de Vanguardia.
El pronóstico de las heridas articulares de rodillas es siempre grave, siendo dependiente dicha gravedad, en primer término, del peligro de infección de las mismas. En efecto, cuando Ia infección articular se produce, se ensombrece considerablemente su pronóstico, dándonos una idea de ello, las cifras tan extraordinariamente amplias de mortalidad de estas heridas en Ias épocas en que la infección era el resultado lógico de la falta dé un tratamiento adecuado. En la guerra civil norteamericana, su mortalidad fué del 85,7 por 100, cifra que desciende en la guerra franco-alemana del 1870, al 50,5 por 100. En la guerra europea del 1914, a pesar de los progresos de la asepsia y antisepsia, y de que los tratamientos empleados fueron más racionales y sujetos ya a una orientación precisa y cientifiica, su mortalidad fué aún considerable, oscilando, segíín se' desprende de la revisión de las principales estadisticas de los Cirujanos de ambos lados beligerantes, del '10 al 20 por 100.
El principio que rige el trataniiento de las heridas articulares recientes, consiste en transformar — por medio de intervención opera-' "toriq„siguiendo los principios de f" rtedrich — toda articulación abierta por un traumatismo, en una articulación cefradar después que por artrotomia, hemos librado su cavidad de cuerpos extrafios y hemos tratado convenientemente Ias lesiones internas determinadas por el proyectil, excluyendo asi la infección y colocando la cavidad articular en sus condiciones fisiológicas funcionales y de defensa. Esta manera de proceder, es la consecuencia de las ensefianzas de la Gran Guerra, en la que se comprobó, que toda articulación abierta, se infectaba casi sin excepción. Es preciso, pues, proceder de una manera activa, para prevenir asi Ia infección y restituir a la cavidad articular, las condiciones. que más se asemejen a su integridad
anatómica y fisiológica, desequilibra/as por Ia acción del agente i

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DOCTOR M. GARCíA PORTELA

vulnerante. Mas, no siempre es dado al Cirujano encontrar estas

heridas en los primeros períodos que siguen a su producción y en donde la intervención es fundamentalmente profiláctica, sino que,

muchas veces habremos de encontrarnos con heridas que llegan a

nosotros tardiamente, cuando la infección ha hecho presa en la

cavidad articular. También entonces es preciso proceder de manera

activa, pero no ya para prevenir, sino para combatir la infección, ya
sea con métodos sencillos unas veces, ya con métodos heroicos

otras, según la distinta gravedad que adquieran estos procesos. áHasta cuánto tiempo podemos considerar una herida articular

como fresca, es decir, como no infectada, para podernos permitir una

intervención inmediata con cierre de las heridasg

El principio general de Fríedrích, que limita hasta ocho o nueve

horas el tratamiento primario de las heridas, si bien corresponde al

período de mejores condiciones operatorias, está, en lo que se refiere

'
al tratamiento de estas heridas,

considerablemente

dilatado.

Fn

efecto, la experiencia ha demostrado que lesiones articulares con heridas de tipo puntiforme, pueden permanecer sin infección 24, 48 y

hasta 60 horas 'después de su producción, lo cual, si bien en estos

limites más extensos constituyen la excepción, son por el contrario

la regla en sus valores medios, siempre sobre todo, que la primera cura apropiada de los puestos de socorro (ínada de exploración con

estiletes, ni drenaje de articulaciones abiertasi) nos permitan llegar

los heridos a nuestras manos, en las mejores condiciones de protec-

ción e inmovilidad articular. De esta manera hemos intervenido

nosotros heridas articulares de rodilla, cuya producción databa de 15,

25 y 54 horas, cuyo curso post-operatorio evolucionó sin trastornos

de ninguna clase. Es, pues, diffcil sefiialar «a priori» el límite preciso — en los

valores medios en relación al tiempo transcurrido desde su produc-

ción — que nos permitan suponer el estado de esterilidad o infección de la articulación. En cada caso particular, han de decidir en esfe

sentido, no sólo los factores etiológicos y particularidades clfnicas de cada herida, sino también la observación directa del estado de la

articulación y de las lesiones intra-articulares que encontremos en

el momento de la intervención, la que nos han de dar la pauta

definitiva, en lo que respecta al tratamiento a seguir.

Toda herida articular, por el hecho de ser penetrante, lleva

consigo indicada la intervención operataria. Sólo procediendo así, evitaremos con seguridad el peligro de la infección. „'Quiere decir

HERIDAS DE GUERRA DE LA ARTICULACIÓN, ETC.

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esto que toda articulación herida ha de infectarse fatalmente'? No. El
objeto de nuestra intervención es profiláctico. De hecho, heridas articulares con lesiones minimas, cuyo tipo más simple está representado por sedales con orificios puntiformes, son capaces de evolucionar favorablemente, con sólo someter a la articulación afecta; a un adecuado reposo, y así, en este sentido conservador, se pronunciaron durante la Gran Guerra, muchos cirujanos, entre ellos los ingleses, siendo esta práctica aceptada también por algunos entre nosotros,
durante la guerra civil que acabamos de sufrir.
Este tratamiento conservador, debe sin embargo restringirse
mucho a nuestro modo de ver, tratándose de la articulación de la
rodilla, en donde por todos los medios a nuestro alcance debemos prevenir la temida infección. Es ello lo que nos mueve a nosotros, én esta clase de heridas articulares, a ser casi sistemáticamente intervencionistas, fundando por otra parte nuestra decisión, en los favorables resultados obtenidos en nuestra práctica con esta manera de proceder.

Tratamiento temprano de estas heridas
5íendó la intensidad de las lesiones anatómicas de la articu-
lación, la que ha de guiarnos en el tratamiento primario de estas heridas — cuando la infección, por razones eje la precocidad operatoria, juega sólo un papel secundario —, es natural que al exponer el
tratamiento de las mismas, lo hagamos siguiendo las distintas clases de heridas con que hemos de encontrarnos en la práctica, gañando así claridad en la exposición y esquematización de tratamientos, aunque tengamos la desventaja de imponer limites rígidos a procesos en los que no sólo juega el papel mecánico del proyectil, sino también los procesos biológicos con los que responde el organismo
a la lesión determinada por el trauma.
A) En un primer grupo incluiremos las lesiones articulares limitadas a las partes blandas. La intervención operatoria más sencilla, en este tipo de lesiones simples, estéi representada por la cuidadosa excisión de los trayectos de entrada y salida, que ha de hacerse en profundidad, hasta alcanzar la cavidad articular, procediendo después del completo vaciado articular de coágulos y derrame hemático, a la sutura meticulosa por planos. No siempre se presentan, sin embargo, las heridas articulares con esta sencillez de los sedales y orificios puntiformes —indicación más precisa de esta técnica —,

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DOCTOR A<. GARCIA PORTRLA

sino que, de ordinario, lesiones más extensas de las partes blandas siguen al traumatismo, acentuándose con ello las posibilidades de infección articular, así como el de acompañarse de lesiones internas con inclusión de cuerpos extraños. Ya no será entonces, la simple excisión de los trayectos creados por el proyectil, la terapéutica indicada, sino la Artrotomía, que consideramos indicación clásica,
frente a toda lesión abierta de guerra de la articulación de. Ia rodilla.
Sólo asi nos será permitido conocer visualmente las lesiones creadas
por el agente vulnerante en el interior articular, tratar de manera adecuada las lesiones encontradas y privar a la articulación de todos los elementos y cuerpos extrañios que pueda haber en su interior, condición ésta, capital,' en los fines profiláctícos que perseguimos
. interviniendo.
La Artrotomía pued< ser atípica, cuando aprovechamos, ampliándola, la brecha creada por el agente vulnerante, lo cual constituye en, nuestros casos Ia excepción, ya que de ordinario, utilizamos independientemente de la excisión de los trayectos creados por el proyectil, la Artrotomía longitudinal interna a lo Payr, la cual modificamos a veces — si las lesiones internas que presumimos lo exigen— haciéndola segíín los mismos principios, en la parte éxterna de la articulación. La Artrotomía a lo Payr, permite una visibilidad muy amplia, y una excelente exploración articular, siendo por otra parte el trazado de su incisión, perfectamente anatómico, con lo que a un minimum de lesiones iniciales, se une la ventaja.de poder dar
comienzo a un tratamiento funcional muy lemprano.
B) En un segundo grupo incluimos las lesiones de las partes blandas, acompaííadas de lesiones óseas discretas. Corresponden las lesiones de este grupo., a aquellas heridas, en que las lesiones de las superficies óseas y articulares de que van acompaííadas, son compatibles, una vez tratadas convenientemente, con la función
articular. Incluimos en este grupo las fracturas de la rótula.
La Artrotomía amplia exploradora, será precisa en todo caso de este grupo de heridas, lo cual permitirá un cuidadoso examen de la articulación, y el adecuado tratamiento a las lesiones encontradas.
De la misma manera que en las formas anteriores, se librará la
articulación de coágulos y cuerpos extraños que encontremos en su interior, procediendo a continuación a regularizar las superficies óseas y cartilaginosas que encontremos lesionadas, así como a proceder a la sutura de la rótula, una vez regularizada también su

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superficie de fractura. De ordinario, Ias fracturas de rótula en esta clase de heridas son muy irregulares, y con frecuencia la fractura es conminuta, no siendo tampoco excepcionales los casos en que existe pérdida de substancia ósea. La existencia de fractura rotuliana, exige el trazado.de una amplia Artrotomta anterior. Renunciamos en estos
heridos a proceder a suturas metálicas — por el peligro de infección— procediendo, para lograr la coaptación ósea, a Ia sutura de aletas y tejidos fibrosos prerrotulianos, con catgut de reabsorción lenta. Sin embargo, en determinadas .fracturas conminutas — si las circunstancias de la herida son favorables — es preciso proceder al «cercado» de la rótula, con alambre de bronce.
La necesidad 'de librar, en estas intervenciones estrictamente conservadoras, a la articulación de todo cuerpo extraño, así como para facilitar la visibilidad en el momento de la intervención, recurrimos, una vez abierta y aislada por compresas la cavidad articular,
al lavado de la misma con suero fisiológico caliente, que dejamos caer a intervalos con alguna presión sobre el campo operatorio, completando así, con su acción hemostática y de arrastre, la acción de limpieza
que realizamos de manera grosera con pinzas y torundas montadas.
Terminada la intervención y antes de proceder a la sutura de los distintos planos de las cubiertas articulares, será conveniente — al menos en las heridas cuya producción sobrepase las ocho horas, así como en aquellas. en que haya ligeros síntomas de infección — de proceder a un lavado articular con una substancia
antiséptica, aumentando asi el valor profiláctico de la intervención. Hemos utilizado algunas veces en este sentido, las soluciones de Rivanol al íx 1000, realizando con esta solución un abundante lavado articular, y dejando al final sin enjugar los restos de ella que puedan quedar en la cavidad articular y fondos de saco, alargando así la acción antiséptica de esta substancia. Hemos utilizado en otros casos, siguiendo técnicas distintas, la tintura de yodo,
de la que se vierten unas gotas en Ia cavidad articular. La solución
de Chlumsky, tan preconizada también como medio preventivo y curativo de las infecciones articulares, no la hemos utilizado, por
creer que su preparación es un poco delicada en los Servicios
farmacéuticos de que disponemos en vanguardia. La supresión de drenajes articulares, constituye hoy un postulado
— como veremos más tarde— en la cirugia articular y no tenemos, por lo tanto, que hablar de ellos. Por el contrario, utilizamos a veces, ante la sospecha de infección de la herida, pequefios drenajes de

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DOCTOR M. GARCiA PORTELA

gasa colocados en las partes blandas, por fuera de la cápsula, una vez que ésta ha sido suturada. Solemos retirarlos a las 48 horas, siendo la evolución de las heridas en las que los hemos utilizado, de
lo más favorable.
La inmovilización es otra regla básica en el tratamiento de las lesiones articulares. Recurrimos a la simple inmovilización, en una larga gotiera bien almohadillada, cuando la operación nos ha hecho saber se trata de lesiones de curso seguramente favorable, mientras que dicha ínmovílíiacíón será completa, con amplios enyesados, ante la sospecha de infección articular.
Eí miembro herido no lo colocamos horizontal en la cama, sino
ligeramente en plano inclinado, con el talón en la parte más elevada. El calor de un arco de bombillas eléctricas, si disponemos de él,
también es beneficioso para favorecer la circulación del miembro y los procesos locales de defensa.
C) El tercer grupo, lo constituyen las heridas de rodilla con lesiones óseas. Cuando las lesiones de las superficies articulares son de tal naturaleza, que nos hacen ver, sin género de duda, que la función articular está perdida, habremos de recurrir a la resección de la articulación; son estas lesiones óseas extensas, las que constituyen la indicación clásica de la resección primitiva. Estará limitada, sin embargo, tal resección, en aquellos casos en que la intensidad de las lesiones óseas, obligue a sacrificios tales, que pongan en peligro la formación de un sólido apoyo. En efecto, las resecciones muy extensas, conducen con frecuencia, a la falta fie consolidación, lo que obliga de ordinario más tarde a la amputación del miembro. El acortamiento total del miembro en la resección de rodilla, no debe pasar, al sentir de Nissen, de los 6 centímetros.
En caso de condiciones muy favorables y ante la presencia de
fracturas condileas limpias, hay autores que recomiendan un trata-
miento conservador, recurriendo a un atornillado a — ser posible extra-articular — del cóndilo fracturado. Nosotros carecemos de expe-
riencia en este sentido, creyendo que será practicable esta técnica,
siempre que las condiciones de la herida lo permitan, lo cual en las heridas de guerra, es por otra parte excepcional.
Si las lesiones óseas van acompañadas de heridas de las partes blandas, o de nervios o vasos, cuya extensión o naturaleza excluya todo tratamiento conservador, procedemos de manera inmediata a la amputación del miembro.

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Tratamiento tardío de estas heridas
Cuando el herido llega a nosotros después de las 56-40 horas de producida la lesión articular, debemos considerar «a priori» dicha articulación como infectada, o mejor, dicho con más corrección, como pasada la oportunidad de tratarla por intervención primaria (cuando no existen lesiones óseas). Nos referimos, naturalmente, en estos casos, a heridas articulares de orificios puntiformes, en que
los sintomas clinicos de infección no han hecho su aparición. En estos casos, nuestra actitud ha de ser conservadora y expectante. La existencia,'por el contrario, de lesiones óseas — puestas de mani-
fiesto por la radiografia o la exploración clinica— lleva consigo
indicada siempre, Ia intervención operatoria, que ha de consistir en la resección articular inmediata, si las lesiones son extensas, siéndonos permitido aíín, una artrotomia exploradora en los casos de lesiones óseas discretas, decidiendo en el momento de intervenir, si se puede o no intentar, la conservación articular. Esta decisión conservadora, no sólo hemos de decidirla por el grado de las lesiones óseas, compatibles con una función articular posterior, sino también del estado de esta cavidad frente a la infección. La existencia
de un derrame ligeramente turbio en la cavidad, así como de una reacción moderada por parte de la sinovial, no contraindica en modo alguno el tratamiento conservador; lo que si es preciso en estos
casos, es extremar la inmovilidad articular postoperatoria, asi como su vigilancia.
6Cuáí debe ser, por el contrario, nuestra manera de proceder,
ante el cuadro franco de una infección articular? Como norma funda-
mental, hemos de desechar en todo caso, la intervención, al parecer tan lógica, que supone la existencia de pus dentro de la articulación; la abertura y drenaje de la misma. En efecto, la larga y dolorosa experiencia de esta práctica ha demostrado, que el drenaje articular, sobre todo en una articulación de constitución interna tan complicada como la rodilla, constituye una utopía, siendo sólo favorable su práctica en el caso de empiema articular, proceso de tipo médico de tendencia benigna, que es capaz de curar, por otra parte, con simples punciones evacuadoras, sin necesidad de exponer al enfermo a los peligros que significa la abertura de una articulación. Los fracasos del drenaje articular, se han hecho extensivos, de una manera general, a las modificaciones y recursos que habían propuesto

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DOCTOR M, útARCiA PORTELA

los técnicos buscando la solución a este problema. A este tipo.de modificaciones pertenecen la Artrotomía posterior de Klapp; el método de Lowen, que suprime operatoriamente la parte posterior de los cóndilos femorales y los meniscos, así como el de Wiííens, que pretende lograr el drenaje articular, por movimientos y contracciones musculares activas, que inicia desde el momento de practicar la Artrotomía. Todas estas modificaciones, en las que al comienzo de ser dadas a conocer habian creado grandes esperanzas y tuvieron sus épocas de auge, cayeron, ante experiencia mas amplia, en descrédito, ya que en general; su éxito no ha sido mayor 'al de la.
Artrotomia clásica.
áCuáíes son los medios, con los que podemos, pues, luchar, con
la infección articular ya declarada'? En estos ííltimos años ha vuelto
a tomar gran boga el tratamiento de las artritis supuradas por los antisépticos. De éstos, el que ha tenido más auge, hasta el conocimiento de las propiedades dél ífivanoí, han sido ciertos preparados de ácido fénico, siendo el más clásico la combinación de este antiséptico con alcanfor y alcohol, debida a Chlumsky, tan ensalzada y propagada por los trabajos de Payr. Entre nosotros, tanto el valor profiláctico como curativo de este método, en los procesos articulares supurados, ha sido puesto ya de manifiesto hace aíios por el Profesor Doctor Olivares, que ha sido y continúa siendo un entusiasta partidario y propagandista del mismo. Este preparado de Chlumsky, que ha mejorado notablemente el pronóstico de las artritis cerradas, ha
querido ser sustituido más recienteniente por las soluciones de rivanol, que tendrian, al senlir de algunos, una acción específica en
las artritis.
Sí bien este tratamiento antiséptico tiene su éxito indiscutible en las' infecciones articulares de tipo benigno (empiema, articular), asi como en aquellas de origen traumático que tienden a limitarse a la parte anterior de la rodilla (gonitis anterior de los autores alemanes) — en donde, además, sus resultados, de ser favorables, son también halagadores muchas veces, por lo que se refieren a la conservación de la función articular— no lo podemos esperar de modo alguno en el tratamiento de las infecciones articulares graves (artritis posteriores, flemón capsular de Payr), procesos ante los cuales, aun los menos intervenciónístas, declaran la necesidad de proceder operatoriamente, para yugular este proceso infectivo, que a partir de la articulación, invade los tejidos periarticulares y tiende a extenderse a los segmentos vecinos del miembro, amenazando seriamente la vida del

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pacieníe (1). La resección articular, representa entonces, suprimiendo la articulación, el más perfecto desagüe de la misma.
áHemos de esperar a que se desarrollen cuadros graves de artritis para proceder a la resección'? Es un error frecuente, el querer
llevar el tratamiento conservador a límites tan extremos, en los que
no sólo con demasiada frecuencia se pierde el miembro afecto, sino también la vida del herido. Asi, pues, si un tratamiento de punciones articulares e inyecciones o lavados antisépticos — es lícito intentar en aquellos casos que llegan a nosotros en condiciones de «espera»— no marca una franca mejoria en el estado general y local del proceso en un plazo de seis a ocho días, procedemos sin más pérdidas de tiempo al método heroico de la resección, que eliminando el foco infectivo, permite conservar un miembro íítil.
Cuando esta resección nos vemos obligados a realizarla en plena infección articular, es lógico pensar, que no podemos intentar
una reunión primaria de las superficies cruentas, sino que es preciso, antes de realizar aquélla, vencer la infección que asienta en las superficies creadas por el acto operatorio, para lo cual hemos de dejar ampliamente abierta la articulación, con las superficies separadas a merced de un vendaje enyesado, que de ser correcto dejará la pierna doblada en ángulo recto sobre el muslo. A la separación de las superficies articulares, es preciso añadir, la amplia abertura del fondo de saco cuadricipital, omisión ésta, que puede hacer fracasar el método. Cuando la infección esté vencida y la superficie de la herida cubierta de granulaciones limpias, se repondrá el miem)Iro en la posición adecuada, en la que se fija por nuevo vendaje de yeso.
La amputación, ííltimo medio en nuestra lucha contra la infección, será utilizada en los casos extremos que hemos expuesto: cuando el fracaso de los medios conservadores no deja libre otro

(I) Eu el Congreso de Medicina y Cirugía de Guerra de Castellóu (Febrero, 1939), asl como eu escritos posteriores, el Profesor Doctor Argüef les, se mostró decidido partidario de proceder eu las artritis agudas de rodilla, a uua Artrotomla. amplia, realizada según uua técnica por él descrita,' que hace proceder de uua rigurosa imuovlllzaclóu articular por extenso vendaje de yeso. Los resultados obtenidos por esta manera de proceder, sou extraordinariamente favorables según su autor. Nosotros queremos encontrar la razón de tales éxitos — según se desprende claramente ds sus trabajos — eu que los casos asl tratados, eran todos ellos, goultis anteriores (artritis tardías y secundarias), que como acabamos de decir, tienen uu pronóstico más favorable, e indican el empleo de medidas e inter-
venciones conservadoras.

DOCTOR M. GARCíA PORTELA
camino. Repetimos una vez más, que estos medios conservadores tienen su limitación, ante los peligros que amenazan la vida del sujeto. No siendo correcta la conducta, de empeñarse en conservar el miembro, a costa de la vida del herido, lo cual sucede además muchas veces, cuando se acude demasiado tarde a la amputación.
De los once heridos de árticulación de rodilla que hemos tenido
en nuestro Servicio, uno de ellos (casos nííms. 2 y 5) presentaba lesión simultánea de sus dos rodillas, razón por la cual, el níímero
de casos tratados por nosotros se eleva a doce. Cada una de las
heridas de este paciente fué sometida a un tratamiento distinto, por lo cual su individualización es aún más patente, tanto en lo que se refiere a resultados, como a experiencia ganada en estas lesiones.
Fn el cuadro que acompañamos (págs. 48-49), exponemos los detalles y particularidades más interesantes de nuestros heridos,
comentando más extensamente 'los casos núms. 11 y 12, por requerirlo así, la claridad del juicio crítico, que queremos dar a esta comunicación.
El primero de ellos (núm, 11), llegó a nosotros,a las 56 horas de herido, con lesiones extensas de partes blandas y lesiones óseas que parecían discretas. La extensión de las heridas y el estado sospechoso de infección articular, hizo que nos dispusiésemos a practicar una resección articular primitiva. Ciertas circunstancias, sin embargo, que no son del caso exponer en este momento, influyeron en nuestro ánimo para retardar la intervención adecuada, contentándonos con el refrescamiento de los bordes de la herida, sutura parcial y drenaje articular en la parte más declive. El cuadro claro de una artritis grave, no se hizo esperar, teniendo que proceder a la resección secundaria que se realizó a los siete días de la primera intervención. Se dejó entonces la articulación ampliamente abierta, fijando, el miembro en ángulo recto, para que el drenaje de la articulación fuese absoluto, dejando yo entonces de ver al herido, por tener que trasladarnos a otro Frente. Por dalos posteriores, pude saber que fué preciso amputar el miembro, pues las temperaturas
altas no cedían, El fracaso de la resección tardía en este caso, no
sólo fué debido a que la posición del miembro en ángulo recto no fué mantenida con correccióii, sino además, a que no se dejó abierto en toda su extensión el fondo de saco cuadricipital, que en este. herido
tenía dimensiones extraordinarias: el insuficiente drenaje de este gran receso, era sin duda, el origen del estado febril que no remitía.

HERIDAS DE GUERRA DE LA ARTICULACICN, ETC.

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El segundo caso (núm. 12), se trataba de un herido por arma de fuego, de rodilla izquierda, con trayecto anteroposterior y con orificios de entrada y salida puntiformes. Ingresa este herido en nuestro Servicio, en un estado tan grave de shock, que nos hizo temer un
fallecimiento inmediato del mismo. La intervención estaba, pues, por
el momento contraindicada, dirigiendo nuestros esfuerzos a combatir su grave estado general. A pesar de todos los medios terapéuticos puestos en práctica, el enfermo continuó sin mejorar, por lo cual la intervención es aplazada en espera de los acontecimientos, contentándonos mientras tanfo, con proceder a la inmovilización de la articulación. Es a las 48 horas de ingresado, cuando el herido
empieza a estar en condiciones de ser intervenido, pero renunciamos entonces a ello, en espera de una evolución espontánea favorable,
ya que no existian síntomas que hicieran temer Ia infección articular.
En efecto, ésta no se presentó y a los 18 días procedemos a su evacuación, manteniendo 'aíín la inmovilidbd articular. Por dalos posteriores hemos sabido, que a los 24 días de herido y con motivo de una larga evacuación por ferrocarril, el enfermo presentó fiebre elevada (40') y molestias dolorosas locales intensas,. que' ceden al practicar una artrotomia e inmovilizar de nuevo la articulación con un vendaje de yeso. Desde entonces ha estado en varios hospitales, dándosele finalmente de alta á los 1ñ meses de su herida, con pérdida
de movimientos en la rodilla y gran limitación en los del pie.
Si a este herido se le hubiera practicado un tratamiento correcto, en las primeras horas de su lesión — que no fué posible por las
razones expuestas — o bien se hubiera mantenido por más tiempo y con todo rigor, la inmovilización de su rodilla, se hubiera evitado sin duda, el cuadro que acabamos de describir. Son, pues, bien provechosas, las enseñanzas de estos dos casos, en los que nuestro tratamiento se desvió de las normas precisas que debió seguir.
Para finalizar, podemos decir, que los casos sometidos a un tratamiento correcto, nos han dejado perfectamente satisfechos de los resultados inmediatos obtenidos, siendo .también francamente
satisfactorios los resultados funcionales tardíos, sobre iodo si pensa-
mos, que el tratamiento postoperatorio a que han sido sometidos estos heridos, ha sido en muchos casos insuficiente, no sólo en lo que se refiere a un tratamiento funcional adecuado, sino también, a la larga inmovilización a que han sido sometidos todos en general, llegando a ser esta inmovilización, en algíín caso (níím. 1), de
5 meses.

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DOCTOR M. OARCIA PORTELA

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50

DOCTOR M. GARCÍA PORTRLA

CONCLUSIONES
1.' Necesidad de intervención operatoria de manera primitiva, para impedir la infección articular, en las heridas recientes.
2.' Conveniencia de la exploración radiográfica sistemática en dos planos, la cual dándonos a conocer las lesiones óseas, si existen, nos. orienta de modo definitivo en el tratamiento a seguir.
Lltilizamos preferentemente, sobre todo en el caso, en que carezcamos de datos radiográficos, de la abertura articular amplia, para informarnos de las lesiones internas y poder tratarlas
convenientemente.
4.' I!ecesidad de proceder a la resección articular típica, ante la existencia de lesiones óseas extensas, y conveniencia de la misma,
ante Ia infección articular clara.
5.' Supresión en absoluto, de la práctica de los drenajes articulares, que no resolviendo ningún problema agravan por sí solos, considerablemente, el pronóstico de las artritis.
6.' Ante las infecciones articulares, puede intentarse — si la articulación está cerrada — un tratamiento por antiséptico, pero con constante vigilancia y siempre sin sobrepasar el limite operatorio útil, de la resección articular.
7.' La amputación será la norma ante artritis, en las que por aplazar demasiado la resección, ya no puede tener ésta un papel íítil.
8.' Necesidad de evacuar eslos operados a Centros especíalizados, en los que puedan ser sometidos a un tratamienlo post-operatorio adecuado, mejorando así los resultados funcionales de estos
heridos.

SV5lON,VS CLINICA5
Hospital Militar de Tenerife
Día 28 de Ociubre de 1940.— Presidencia del Coronel Médico Gabarda
Siíjar. Capitán Médico Durán jvíoíinar «Equilibrio ácido-básico A .— propósito
de algunos casos de medicación aforthnada, realiza una detenida revisión sintética de la fisiopatología de los síndromes caractenzados por oscilaciones del equilibrio ácido-básico. Asimismo expone Ias sintomatologías de estos estados y termina comentando el estado actual de la lerapéutica de
los mismos,
Alferez Médico López Gonzáiezr «Imagen radiográfica del dolicocolon».— presenta algunas radiografías típicas, sumamente demostrativas y también protocolos radiográficos obtenidos después de practicada la intervención quirúrgica, que el ponente. estima resuelve éficazmente los problemas clínicos de este orden.
Día 4 de iiíoviembre.— Presidencia del Comandante Médico Darias
Montesinos,
Comandante Médico Darias: «Caso de perforación cecal en el curso de apendicectomía>.— Soldado que ingresa con un cuadro apendicular agudo, presentando una fórmula hemática de leucocilosis con moderada monocitosis; mtervenido, se aprecian, aparte las lesiones apendiculares, una infiltración friable del ciego; en el momento de verificar el encapuchonamiento del muñón apendicular, se produce una perforación absolutamente espontánea del ciego a distancia de la implantación de apéndice y que es tratada en el acto convenientemente. Curso post-operatorio normal. Estima que el interés del caso radica fundamentalmente en la dificultad diagnóstica que hubiera planteado esta perforación de haber ocurrido una vez suturada la pared. La perforación se produjo a consecuencia del proceso tuberculoso de ciego que fué acusado por la fórmula leucocitaria realizada al ingreso
del mismo. Teniente Médico Darias: «Notas sobre sífilis terciaria>.— lleaííza una
síntesis de las cuestiones actuales acerca de la patogenia del terciarismo y de las reacciones alérgicas de la sífilis.
Teniente Médico Parejo: «Presentación de un caso de pseudoparkinsonismo traumático>.— Soldado que después de un breve periodo conmo-
cional consecutivo a caída de una bicicleta, presenta un sindrome constituido

52

SESIONES CLÍNICAS

por fenómenos de tipo hipotónico-bradicinético que afectan particularmente a la mimica y al lenguaje; aprovecha la oportunidad para exponer las dificultades diagnósticas con la sobresimulación y las reacciones histéricas.
Día 2ó de Noviembre.— Presidencia del Comandante Médico Darias
ívíonlesi nos.
Capitán Médico Durán ívíognar «presentación de dos casos de taquicardia paroxística>,— constituye uno de ellos, a juicio del ponente, un caso de simulación por ingestión de pólvora, tratándose de un soldado de
infantería, a quien se le observaron crisis de taquicardia que pudieron ser relacionadas con la ingestión de aquel tóxico; ingresado en el Hospital y sometido a vigilancia, desapareció la rapidez del pulso, resultando también negativas las pruebas de esfuerzo cardiaco; el otro caso que se presenta como contrafigur del anterior, es uu taquicardíaco, con el sindrome tipico
de corazón irritable del soldado,
Teniente Médico Parejo: >Presentación de un caso de acrocianosis>.—
Soldado que ingresa en el Hospital por haber alegado una cardiopalia, resultando negativas la exploración, incluso radiográfica y las pruebas de esfuerzo; presentaba en cambio una coloración cianótica en la cara y dorso de las manos, cuya evolución, posterior a un intenso tratamiento áurico y fotosensibilización posterior, establecían claramente el diagnóstico. El
interés del caso radicaba además en la inexistencia de lesiones tubercu-
losas residuales y en la estigmatización vegetaiiva del sujeto. Alférez Médico ívíariin Torres: >Caso de absceso pulmonar yugulado
por la terapéutica salvarsánica>.— Sargento de Artillería que ingresa en la
Clínica con un extenso proceso bronconeumónico que cede al tratamiento
usual; dias después recidiva atipica con imagen radioscópica, de infiliración de base derecha; ante la posibilidad de existencia de un absceso
pulmonar, se instituye un tratamiento salvarsánico, obteniéndose una rápida regresión. Se abre una discusión sobre el estado actual de la
terapéutica de los procesos supurados del pulmón, en la que el Alférez Médico López González expone las ventajas obtenidas con el empleo de
las ondas cortas.
Día ó de Diciembre.— Presidencia del Coronel Médico Gabarda Sisar, Teniente Médico Pareior «Aportación al estudio de la epilepsia-test>.— Se refiere a los resultados obtenidos en la Clínica de Comprobación mediante el uso sistemático en los presuntos epilépticos de Ias pruebas de Ia hiperventilación pulmonar y la inyección de insulina y cardiazol. Compara el níímero de positividades de la epilepsia-test y el de epilépticos coinprobados clínicamente y que incluso presentaron crisis espotáneas, encontrando, que contrariamente a lo que opinan numerosos autores, el valor de estas pruebas no es desdeíiable.
Alférez Médico López Gonzáíezr «Presentación de radiografías>.— Entre las diversas radiografias exhibidas, se señalan por su interés, una

SESIONES CLINI GAS

53

de extensa infiltración de la pared gástrica, en un enfermo de leucemia linfoide y otra de una curiosa tumoración poliposa que desaparece con
irradiación a dosis mucho más débil que la dosis cáncer.

Academia Médico-Quirúrgica Española
Sesión del 16 de Diciembre de I940. Presidencia: Dr. Carlos B/anco Soler.— Presidente.
Distrofia miotónica atipica
Dr. Roaa Pérez.— Hombre de 50 años de edad, refiere que su padre padeció un proceso semejante y en la actualidad lo padecen un hermano y un sobrino. Desde los 8 aíios de edad, experimenta al iniciar la marcha sensación de tirantez, principalmente en miembros inferiores, que desaparece después de algunos esfuerzos, para poco a poco hacerse con mayor facilidad; a los movimientos rápidos, como el correr, cae al suelo; todo ello en marcado contraste con el gran desarrollo de las pantorrillas.
A partir de esta edad.se marca déficit muscular progresivo, de manera acentuada en cinturón abdommal y músculos de canales vertebrales,
Hace cinco años, ictus y parálisis de facial inferior izquierdo, que pasa en cuatro meses, restando ligera parexia facial inferior.
Se nos presenta sentado en una silla, imposibilidad a todo movimiento, contrastando con un aspecto sario y fuerte; desarrollo atlético de los míisculos del cuello; atrofia de pectorales, trapecio y serratos; buen desa-
rrollo de míisculos de antebrazo y mano; atróficos los de canales vertebrales
y muslos y francamente hipertróficos los niúsculos de las pantorrillas; pie tipo Friedreich.
Los datos expuestos permiten el diagnóstico de distrofia muscular, con posible discusión de si se trata de forma pura o mixta y diferenciándola con la forma hipertrófica.
Los estudios de Erb unifican las distrofias musculares progresivas, a pesar de que algunos clínicos, según la afectación de ciertos músculos, aceptan formas clinlcas, si bien para Frb son iguales las distrofias a pesar fie su localización, ya que en todas existen lesiones miopáiicas en ausencia de lesiones del sistema nervioso. Lesión miopática por degeneración de la fibra muscular estriada, característica de todas las amiotropias.
Al diferenciar la pseudohipertrofia del músculo hipertónico, veremos que en aquélla el músculo es blando, pastoso y flácido y en cambio el músculo hipertónico es duro y fibroso. Es marcada ia diferencia a la excitabilidad eléctrica: el míisculo atrófico, por la corriente galvánica responde nula o escasamente; en tanto el músculo miotónico da respuesta

54

SESIONES CL1NICAS

intensa, tardando mucho tiempo en ceder. El enfermo con trastorno

miotónico aqueia dificultades al iniciar la marcha, no llega a hacerlo y
precisa minutos y aun media hora para iniciar la deambulación, y poco a poco los músculos ceden en su tensión.

Enfermo con distrofia muscular familiar, hereditaria, con negatividad a la exploración neurológica, tanto sensitiva como motora, así como de los

aparatos respiratorio, circulatorio, 'digestivo y sensorial, en ausencia de calvicie y de déficit endrocrino de todo tipo, que para algunos autores, especialmente para Naegeli, son parte fundamental. Nada nos hace pensar

en un diagnóstico de enfermedad de Thomsem, si bien al pensar que los
autores ameocanos es una distrofia muscular atípica. El recuento y química sanguíneo, nada anormal. En orina encontramos
creatinuria, de 155 a 15' miligramos.
Mucho se ha hablado del.tratamiento de estos enfermos en relación

patogénica del sistema nervioso vegetativo: nada práctico se ha guido con el empleo de la adrenalina y pilocarpina, como tampoco glucocola.

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Al conseguir experimentalmente en Conejos y rátas déficiis motores
semejantes a las distrofias musculares del hombre cuando fueron sometidos

a insuficiencia vitamínica del complejo B. y de vitamina E, se emplearon la levadura de cerveza, vitamina B, el alfatocoferol en dosis de 8 a 9 mili-

gramos, o bien 15 gramos de germen de trigo, ó 2 centímetros cúbicos de aceite de germen de togo, consiguiéndose mejoria manifiesta, si bien en nuestros casos no hemos visto disminuir la creatinuria, como comprobaron los autores americanos. Acaso nuestra casuistica haya durado poco el

tratamiento; creemos que éste debe ser más duradero e igualmente iniciarle en inoniento evolutivo de la miopatia, lo más precoz posible y aun llegar al empleo de la vitamina 6 sintética o del propio alfatocoferol..
Dr. Pelaz.— Ei caso anunciado y expuesto nos ha permitido repasar nuestra casuísiica, dar valor diagnóstico ala presencia de catarata, calvicie y trastornos endocrinos e igualmente la necesidad de emplear como tratamiento de estos enfermos los complejos vitaminicos citados,
Dr. Roda Pérez. (llectíficación),—Tanto ei cuadro clínico, y especial-
mente la exploración eléctrica muscular, como fos datos personales y familiares, permiten un diagnóstico rápido de este enfermo, sin necesidad
de dar la importancia diagnóstica que algunos autores conceden a las modificaciones nerviosas y glandulares endocrinas,

Caso de gigantismo parcial
r
Dr. Sarachaga.—Niña de 5 aíios de edad, que sus padres desde el nacimiento aprecian mayor volumen de los miembros del lado derecho, en especial de ambas manos; en el transcurso de los años marca mayor fuerza

SSSIONSS CbiNICAS

55

en los miembros del lado izquierdo y más resistencia al cansancio que los
,del derecho.
La exploración confirma la diferencia de volumen, con diferencia de temperatura de 2 a 6 décimas de grado en Ia mitad hipertrofiada y en ésta aparición de sudoración provocada.
La hipertrofia es de partes blandas; paniculo adiposo, fofo y pastoso, como de mixedema e hipertricosis, pero no siendo acusada la asimetria facial. Bs una hipertrofia de la mitad del cuerpo, tanto en longitud como en volumen, a favor del lado derecho; es un caso de hemigigantismo.
Patogénicamente tenemos la teoria embrionaria; pero recientemente Huefk, apoyado en los estudios de Bííder, considerando las malformaciones como duplicaciones, cree que pudieran producirse por fusión incompleta de dos rudimentos diferentes o por escisión incompleta de un rudimento
primario íínico. Los casos de gigantismo parcial serian duplicaciones y biformaciones
por fusión de dos rudimentos distintos. No parece que la biformación surja en momento tardio del desarrollo fetal, por fusión de dos embriones ya
diferenciados; es más verosimil que la diferencia exista preformada en las
células germinales, antes de la fecundación, Desaive, relega el origen de la malformación a las primeras fases del
desarrollo. Desde los primeros estudios de la ontogénesis se admite que existe un centro organizador indispensable para la futura organización del embrión; agrupación celular dotada de metabolismo muy activo y con notable potencia de inducción creadora de órganos y transmisible probablemente de célula a célula, de un principio químico de constitución próxima a la de los esteroles. Zona privilegiada del embrión que ejerce su actividad sobre los territorios formadores de órganos que quedarían sin diferenciar si les faltara el concurso del centro organizador. Para la formación de cada parte del cuerpo precisa colaboración íntima entre el principio inductor y la célula receptiva. Sí ésta se halla hereditariamente lesionada, será negativa la respuesta a la inducción y quedará más o menos frustrado el desarrollo del órgano o segmento correspondiente. Por el contrario, si toda una mitad del embrión, o el rudimento de uno o varios segmentos, adquiere y conserva un poder reductor excesivo, y crea y se asimila elementos semejantes, resultará de ello la hipertrofia parcial o total de uno o varios
miembros o de la mitad del cuerpo.
Desde el punto de vista terapéutico, las actuaciones locales sobre vasos y nervios del miembro hipertrófico no dan resultado alguno, a más de que pueden pertorbar su funcionamiento circulatorio y nervioso. Dada la posible intervención del simpático en el proceso y las mejorías que en ciertos trofoedemas se consiguen con la roengenterapia sobre simpático, hemos actuado sobre región cérvico-dorsal y campo suprarrenal derechos, con dosis estimulantes, sin ningíín resultado. Hemos aconsejado ejercicios

56

SSSIONSS CLlNICAS

gimnásticos para dotar a los miembros de musculatura en consonancia
con su peso.
Dr, Pelaz.— La asimetría del cuerpo es normal en todos los individuos,
si bien en grado no llamativo y cuando lo es-hemos de aceptar etiologia
diferente ante mttad corporal sana o enferma.
Dr. Blanca Soler,— Sí consideramos esta enfermita como una forma
de obesidad, confesaremos nuestro fracaso terapéutico ante los enfermos
gordos, tras de cuya solución hemos de laborar desde el punto de vista científico. En la obesidad existen dos factores: local y central, El problema del gordo es muy penoso; el del obeso y no el del pletórico. La mayoría de
los obesos hemos de tratarlos mediante consejos dietéticos y pronto estos
enfermos caen en un proceso psiquico desagradable, ya que cuando dejan
tales consejos ven aumentar su peso. En los momentos actuales desconocemos el tratamiento de los enfermos
como el presentado, tanto local como general o actuando sobre centros vegetativos superiores.
Frente al abeso debemos quitar mucha importancia al valor de las glándulas de secreción interna; es como evitaremos tratamientos endocrinos
exagerados, aunque la medicación tiroides descienda el peso y el tiroides tenga cierta influencia en todas las obesidades y las medicaciones endocrinas nos proporcionen a veces éxitos transitorios.
Dr. Sarachaga. (Pectíficación).— El factor local en las hipertrofias tendrá alguna importancia, pero patogénicamente nO podemos llegar a conocimiento del cómo producirse la desigual hiperplasia de una y otras
formaciones celulares.

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PFV1STA DV PRENSA

Precauciones en los Hospitales contra los riesgos de las incursiones
aéreas
El número de The fviititnrfr Surgeon, correspondiente al mes de Diciembre de 1940, publica bajo un titulo similar al precedente (Structurat and otber precautions against Air raid risks in iiospitats7, con una breve introduccióin del Doctor William Henry Walsh, un Memorándum del Minis-
terio de Sanidad, de Londres, del que resumimos lo que nos parece más
interesante, conservando la numeración de las instrucciones del original (1), Estas instrucciones son relativas, tanto a los Hospitales ya estable-
cidos, como a los de nueva construcci6n. 5. Naturaleza del ata(fue aéreo.— Los peligros principales de las
incursiones aéreas son: las bombas de alto explosivo, las incendiarias y
los gases tóxicos. Hay que añadir también el peligro que representan los fragmentos de metralla de los proyectiles antiáreós.
6. Bombas de alto explosivo.— Son éstas de un peso por lo general alrededor de 500 Ib. (2); excepcionalmente alcanzan hasta 5.000 Ib. Están destinadas a explotar al choque con alguna superficie resistente y dura, o a penetrar una considerable distancia antes de su explosión. Los daíios
son causados por:
a) Fragmentación de la bomba en pequeños fragmentos (metralla) y asi lesiona a las personas o materiales vecinos; b) voladura (bisar) que se produce por explosión al choque de la bomba u obús con el sucio u otra superficie resistente, o después de penetrar en el sueló o en un edificio; c) por penetración, el máximo efecto de la cual es alcanzado por bombas acorazadas penetrantes (armour-piercing) con o sin espoleta de retardo.
7. Bombas incendiarias.— Estas bombas son usualmente pequeñas, pesando aproximadamente de 2 '/e Ib. a 50 ó 60 Ib. Los pequeííos y
medianos tamaños (de 1 t/4 a 22 t/e Ib.) son los usualmente empleados por
la facilidad de su transporte en número considerable.
EI efecto penetrante de las bombas pequeíias (2 ",e Ib.) no es grande,

(1) El Memorándum original es: aEmergency Medical Services Ivlemorándum», núm. 1, Issued by the Ministry of Health and the Department ot Healih for Sco
ian, Londón.
(2) Conservamos en esta referencia las medidas inglesas del original. Sus
equivalencias son:

Una libra (Ih )

= 456,59 gramos

Un pie (l')

— a0,45 centlmeiros.

Una pulgada (t") = Q5,40 miiimetros.

58

REVISTA DE PRENSA

siendo mayor en las techumbres ordinarias que en las de hormigón, incendiando el tejado, el cielo raso y todo material inflamable que haya cerca.
8. Bombas de gaa y nubes de gas (Gas Sprayj.— El gas puede ser
liberado por explosión de la bomba o por pulverización (nebulización). Apenas liberado, los más de los gases se mezclan con el aire y el período durante el cual son peligrosos depende de las condiciones atmosféricas y de que haga o no viento; puede ser tan sólo de minutos, Los llamados gases persistentes, Tales como el gas mostaza, emanan de llquidos o — van incorporados a éstos — que prosiguen emitiendo vapores tóxicos por
algún tiempo en un área limitada. 9. Alcance o extensión gue puede tener la proteccidn,— Se puede
proporcionar alguna protección contra los efectos explosivos y metralla de las bombas que caigan a una distancia no menor de cincuenta pies de los edificios hospitalarios y asimismo de las bombas incendiarias que no
excedan de 2 f/f Ib. y de la metralla antiaérea. (La protección, según se
deduce de las Instrucciones que resumimos, tiene que improvisarse en los
hospitales ya construidos). 10. Con relación al gas, las precauciones tienen que ser de gran
importancia cuando se frate, sobre todo, de gaseamiento acompañado o precedido de explosiones (alto explosivo), pues entoces, si las ventanas
han sido destruidas, dejan libre la entrada de gas en el inferior del edificio.
Todo el personal que se encuentre en éste debe estar provisto de máscaras antigás. Un refugio a prueba de gas es necesario para fliííos y enfermos que no puedan usar la careta. Este refugio, que puede instalarse en cualquiera parte del hospital (ya sin ventanas o con pequeñas ventanas fácilmente protegibles con sacos terreros), podrá estar destinado a otros fines ordinariamente. Un corredor interior, con mantas sobre las puertas y
que se proteja con biofnbos de mantas de la entrada del gas, puede
improvisarse de refugio (Las Instrucciones siguientes se refieren — hasta la níím. 25— a las
obras o recursos improvisados que habrán de hacerse y utilizarse para la
protección de hospitales ya construidos). 15. Protección de las plantas bajas.— Se protegen reforzando las
paredes débiles y las ventanas y puertas, mediante sacos terreros. Para conservar la debida ventilación, los sacos terreros — formando un muro o
incluso apoyados sobre armazones de madera o fubos de acero — no deben llegar a la parte superior de la ventana, pero tampoco deben quedar a más bajo nivel de seis pies por encima del suelo. La protección debe ser especial a las partes del edificio donde se concentren los servicios más
importanfes (Inst. 14). 15. Si la pared de sacos terreros no cubre las ventanas y deja una
parte de éstas (arriba) lfbre para ventilación, las camas no deben colocarse directamente debajo de aquéllas. Si las incursiones aéreas son muy

REVISTA DE PRENSA

59

persistentes y no se ha conseguido la protección total de las vidrieras con sacos terreros, lo niejor será sustituir los cristales por lienzo o muselina ordinaria que protejan del ambiente exterior. Lns tiras de celofán o de papel un poco fuerte, pegadas a los vidrios, no los protegen seguramente de la rupturn, pero evitan la dispersión de sus pedazos con los riesgos consiguientes (1), Las redes de alambre sujetas a los marcos de las ventanas, también, cuando sea posible colocarlas, sirven a los fmes de evitar la dispersión de los fragmentos de vidrio
16. Los grandes ventanales con vidrieras y claraboyas de vidno de los quirófanos pueden ser un serio peligro. Las claraboyas deben reemplazarse por hormigón cuando menos de 5 pulgadns de espesor. Si no se
pueden cubrir con sacos terreros los ventanales verticales, deberán cubrirse con un muro de ladrillos. El empleo de redes de alambre para proteger de la dispersión de fragmentos de vidrio, puede ser de utilidad. En algunos casos lo mejor será preparar un nuevo quirófano en la planta baja del edificio y en el sitio donde meior pueda protegerse y donde mejor quede
instalado el servicio,
18. Techos.— Los techos de tejas, baldosines y pizarra son débiles, pero su reemplazo es lento y no siempre factible. Se podrá reforznr el desván y evitar que las bombas que atraviesen el tejado sigan adelante, con tablones de una pulgada que crucen las viguetas del cielo raso, cubriéndolos con alguna composición resistente al fuego o con un lecho de arena de 2 pulgadas de espesor. Las maderas inflamables deben ser quitadas del desván y el armazón de madera de, éste barnizado con productos ignifugos. Es conveniente faciliiar el acceso al desván por una escalera de mano no combustible, para el caso de fuego por bombas incendiarias, y asimismo disponer de nparatos extintores.
19. Sótanos, refugios y trincheras.— Los sótanos y bodegas pueden ser aprovechados para refugios contra bombardeos, siempre que sus
cubiertas sean o puedan hacerse lo bastante fuertes para soportnr el peso
del edificio si se derrumbase (véase lnst. 57), En la mayoría de los hospi-
tales yn construidos habrá necesidad de reforzar el techo de los sótanos, para darle adecuada solidez. Y en los que no han sido construidos con
acero y hormigón, aquel refuerzo requiere frecuentemente obras sustanciales. en nlgunos casos impracticables. Cuando no se dispone de sótanos o bodegas lo mejor será construir trincheras o bóvedas (arcos) de acero que utilizar como refugios.
21. Deconraminación.— Es esencinl prevénir la admisión directa al hospital de los contaminados con gas persistente — tales como el gas

(I) Lo mismo debe hacerse en los vidrios de los biombos que en algunos Hospitales existen entre ias camas y en los tabiques que separan las C)ínicas y que tienen cristales en su parte alta (inst. 17).

REVISTA DE PRENSA
mostaza — y excluir también cuanto haya sufrido esta coritaminación. Antes de que el paciente sea admitido en el hospital, se le quitará la vestimenta gaseada. Con este objeto será necesario preparar abrigos fuera del hospital, uno para hombres y otro para mujeres, en los que se desnude al gaseado, depositando sus ropas en cajas o arcas para su
destrucción o decontaminación.
Se hará luego la limpieza de las zonas de piel gaseada~. Son íitiles las duchas, y los baíios para la limpieza de gaseados que no puedan usar aquéllas, Los refugios o abrigos para gaseados deben ser de madera y aun de lona, unidos por un corto pasillo a los cuartos de limpieza.
22. lpestriccionea en la iluminación.— En los hospitales, principalmente, con cortinas oscuras en las ventanas y también con papel pardooscuro pegado a los cristales. Donde se pueda se podrán osar bombillas coloreadas que disminuyen mucho la iluminación. Todo debe prepararse para el uso eventual, estudiándolo en forma que permita la buena iluminación de cllnicas, quirófanos, cocinas, lavaderos, etc., sin visibilidad exterior.
25. Falta de flúido e/éctrico.— Esto es muy interesante. En los hospitales modernos o modernizados, se han instalado generadores de flíiido para eventuales averias. En previsión de éstas deberán Instalarse para las necesidades de los principales servicios. En los demás pueden ser empleadas bujias. No son recomendables lámparas de petróleo por el peligro de fuego. Linternas eléctricas de mano son recomendables para el personal de asistencia (médicos y enfermeras).
Construcción de nuevos hospitales.
Es muy interesante la Instrucción níim. 25. Por muchas qúe sean las precauciones en la construcción de estos edificios, desde el punto de vista
de su seguridad ninguna alcanza en importancia a la elección del sitio donde hayan de levantarse. La mejor salvaguarda contra un ataque aéreo es colocar el iiuevo hospital lo más lejos posible de la población.o de otros núcleos de edificios o construcciones, y de toda factoría, docks, fábricas o industrias que puedan ser objeto de especial ataque, En lo posible los nuevos hospitales no se construirán tampoco en las zonas de ensanche de las poblaciones, con objeto de que puedan conservar el aislamiento pretendido durante mucho tiempo.
26. Un bloque compacto de vatios pisos que cubre una pequeíia área, es siempre un blanco menor que un edificio bajo (de pocos pisos) y extendido. En aquél los pisos bajos quedan protegidos por los altos, de
las bombas incendiarias
Ahora bien, es asimismo evidente que el efecto del choque directo provoca inayores daíios en un bloque compacto que en un edificio niás sencillo y extenso, y que una vez declarado el fuego, el peligro es más

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seno para aquél. Por lo tanto, no Ee puede asegurar que una forma de

construcción sea, para prevenir todos los peligros, superior a la otra,

27. Estructura.— Los edificios de buena armazón y construcción (acero
y cemento) son los menos expuestos a la voladura y al derrumbamiento. La

resistencia de aquéllos a la perforación y explosión aumentará si los pisos

están firmemente asegurados. Deben ser construidos de hormigón reforzado.

Las paredes exteriores del primero y segundo piso tendrán un espesor

minimo de 15 s/v pulgadas

si son

de ladrillo; de 15 % si

son huecas,

'
y

de 12 si son de hormigón reforzado, Ei techo deberá sei de este material y

de 5 pulgadas de espesor. Queda asi protegido de la penetración por

incendiarias de 1 v/x Ib., del incendio y rotura de la superficie también de

los fragmentos de proyectiles antiaéreos.

En general los edificios deben construirse de materias resistentes

al fuego.

Deberán evitarse:

a) Los patios cerrados y pozos en cuyos recintos los riesgos por voladura de las bombas que puedan caer y explotar son mayores; asimismo pueden llegar a constituir verdaderas bolsas de gas. Las paredes de estos recintos deben llegar al suelo y con el menor número y más pequeñas aberturas posibles.

b) i as chimeneas altas y parapetos, los ornainentos pesados (cornisas, timpanos) y los aleros y torres por encima del nivel del tejado. ~
c) Las claraboyas grandes y Ias'de los pisos que no sean lo bastante
fuertes para la protección con sacos terreros,

d) Los objetos pesados (cajas fuertes, tanques-cisternas, estufascocinas) instalados sobre el piso más alto del edificio, a menos que sean soportados especialmente por las armazones de estructura.
50-51. Ventanas.— Por sus nienores riesgos son recomendables las ventanas pequeñas y a unos 6 pies del suelo. Esto pugna con la tefidencia de los ííltimos aíios a construir grandes ventanales. (Véase jnst. 15, 15).
52-55. Quirófanos.— Conviene disponer de habitaciones que puedan ser utilizadas como quirófanos, además de los construidos ad hoc. Las

salas de operaciones y curas deben estar provistas de sistemas mecánicos
de ventilación y, para eliminar los peligros det gaseamiento, deben estar provistas de filtros de gas adecuados (viiome Office Cerfiyfcadon Mark s/andards~ para instalación de filtración de aire),
54. Servicios. — La distribución de los servicios de agua, gas y
electricidad, estará dispuesta de modo que cualquiera averia quede limitada,
sin afectar al resto del edificio. Los servicios de agua y vapor deben
poder ser cortados fuera de los refugios y en cualquier lugar donde una explosión pueda ser peligrosa, en el momento que se avise de estas averlas. La necesidad de un control adecuado de los registros de todos
estos servicios, es por tanto manifiesta.

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55 Los sistemas de suministro de agua (llaves y eventuales conexiones) deberán estar dispuestos de tal manera, que pueda suministrarse , aquélla por mangas o de otro modo con facilidad y directamente a cualquiera parte del edificio. Se podrá actuar directamente elevando la presión de las conducciones principales y sobre el suministro de agua de un tanque supletorio en el lecho, para su empleo eventual si aquellas conducciones quedaran averiadas fuera del edificio.
67. Instalación de refngios.— Al proyectar nuevos hospitales será
conveniente tener en cuenta' la necesidad de un sótano que, dedicado a
otros fines en la época normal, sirva para instalar refugios contra los
bombardeos en la guerra. A este fin conviene tener presente:
a) El sótano debe estar situado, con relación a las conducciones de agua y a los desagües, de tal manera que no haya riesgo de inundación si éstos fueran averiados por las explosiones.
b) En lugares que estén expuestos a inundaciones por eventualidad
de destrucciones en las riberas de rios inmediatos o de las obras propias
de contención de éstos (malecones, etc.), deben estar previstas las medidas, convenientes a impedir que,el agua inunde el hospital y el refugio.
c) por debajo del nivel del suelo, las paredes y cimientos deberán ser reforzadas en su parte externa, con materiales en espesor de t8 pulgadas para proteger el edificio de las explosiones en tierra próximas,
d) ~ El techo' del refugio será calculado de manera que pueda resistir
la calda sobre el mismo de los escombros, en el caso de qne las superestructuras del edificio se derrumbaran.
En los edificios con estructuras de acero y hormigón, el techo del refugio se calculará para soportar, además de su peso, 200 Ibs por pie cuadrado, independiente del número de pisos o habitaciones que haya encima de dicho refugio.
En los demás edificios se calculará para soportar:
200 Ibs. pnr pie cuadrado si hay dos pisos encima del techo del refugio. 600 Ibs. por pie cuadrado si hay cuatro pisos. 400 ibs. por pie cuadrado si hay más de cuatro. e) El refugio deberá calcularse para que tenga fáciles accesos y salidas (ocupación y evacuación rápidas). Debe existir una salida supletoria para el caso posible de que la otra quede interceptada por escombros.
(ln túnel de salida es muy ventajoso; su boca deberá encontrarse a unos 60 pies cuando menos del edificio.
f) No debe enlucirse con yeso el techo del refugio para evitar que se fragmente el enlucido por choques y vibraciones en los bombardeos,
No instalar ni acomodar refugios por encima de la planta baja del edificio cuando no se disponga de sótanos. La construcción de trincheras en el suelo, cubiertas y reforzadas, puede servir para el caso.
Manuec GAeutaa

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Wtt.ftaf.M Kuaweu.— Valor de la Tomografia en la localización de cuerpos extraños. (Densche hfed. Wochen. Schrif/. 29 de Marzo 40, núm. 15).

Considera el autor que este método exploratorio radiológico se ha impuesto hoy y en todo Servicio de gran hospital debe existir. Utilizándola

para este empleo poco conocido hasta ahora. El origen se debe, como es sabido, a Qrosmann y Chaoul y se obtiene la representación clara de una capa del cuerpo, apareciendo las otras borrosas, es decir, es una radiografia estratificada. La capa áe puede elegir libremente y es dada la profundidad en centimetros al chasis. Ha sido Gaubatz el primero en utilizarle. Obtenida la
radiografia clara del cuerpo extraño, es dada la profundidad, pero para mayor seguridad realiza otras dos: una por delante del mismo y otra detrás, tomando como punto de representación clara una referencia ósea, y dada la profundidad de estos planos, deducir y confirmar Ia del cuerpo extraíio, pre-
senta un caso práctico acompaíiado de las tres radiograflas de un cuerpo extraíío en el cuello, obtenida su representación clara a los 9,7 ctm. y es claramenfe obtenida en este plano la parte anterior de la primera costilla, asi como la traque, lo que le sirve para fijar a este plano la posición del cuerpo
extraño. En la radio anterior es obtenida destacadamente la clavicula en el

plano de 1ñ ctm. de profundidad, luego el cuerpo extraño con relación a esta referencia se encuentra a 15 — 9, 7 = B,B ctm. En una tercera obtiene clara-

mente la cabeza de la primera costilla, ésta se ericuentra a un nivel de 8 ctm.,

luego

9,7

8 —

=

1,7,

distancia

que

se encuentra

con

relación

a

esta

referen-

cia ósea. Considera que el tomógrafo de Sanitas permite realizarlo acostado

el enfermo, mientras en el planigrafo de Siemens el enfermo permanece en

pie. Las ventajas frente a la estetoscopia las reduce: 1. En la sencillez, que

no complica con cálculos. 2. La facilidad de representación de las refe-

rencias óseas eliminadas de las partes blandas que las cubre. B.u El permitir

el control durante la operación, por tener el operador ante la vista las radio-

grafias, lo que no ocurre con la estereoscopia.

Inconvenientes: aparato costoso, complicado y poco adaptable al

t r a n s por te,

EDUAuoo ORBNsa,

Puor. W. Touuis.— Tratamiento.de las heridas de cerebro sobre la
base de la experiencia en la campaña de Polonia. (Deuische jfíed. Woch., níim. B, 19 Enero 40, Seite 57).
Segíin el autor. vuelven a tener interés como en la guerra europea las heridas tangenciales, de surco, segmentales, y rarainente las sin salida, que requieren tratamiento y sobreviven al puesto de socorro. Influenciadas en este caso al enorme tiempo de avance. El tratamiento primitivo y cierre

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primario que constituyó el ideal en la guerra mundial no fué aquí realizado la mayoría de los casos fueron retenidos, puesto que una operación radical, así como los cuidados postoperatorios, dadas Ias características de

esta Campaíia, no eran posibles. Se sustituyó por un rapidisimo transporte en avión de estos heridos a un Hospital de retaguardia. En total resume

como material, 52 heridos de cerebro, transportados a Berlín y Breslau y
más tarde al Departamento de Neurocirugia, Dr. Stender, 111, Reserva
Hospitales de Breslau. Todos ellos soportaron la evacuación admirablemente; el acomodamiento del herido en su cama y los cuidados previos
mejoraron el estado general. Duración de la evacuación, 4-5 horas. Se mostró una diferencia notable entre los intervenidos primitivamente y los

operados muy posteriormente. Los primeros mostraron todos los prolapsos y esquirlas en el cerebro. Por repetidas diariamente las punciones lumbares
se logró hundirlo. Hubo que limpiar el foco con aspirador, y al eliminarse los tejidos mortificados, aparecían las esquirlas del fondo de la herida.

Mantenimiento de la abertura de la herida por Mikulicz, experimentada ya

por Bochard en Ia gnerra mundial, empapado con prontosil, logrando, como indica este autor, la granulación y curación de herida desde el fondo

En los casos no intervenidos primitivamente se eliminó substancia cere-

bral, pero las esquirlas evitaron el prolapso. Fueron lratados definitivament 6-8 dias después, colgajos en forma.de estrella, ampliación orificio óseo y

de duramadre; alrededor de las esquirlas profundas 6-8 ctm. Ia substancia

cerebral era una papilla de aspecto purulento; eliminación con el aspirador

y liberación de esquirlas bajo el control de la vista. Cura como en el caso anterior, punciones lumbares repetidas. Pasados unos días y eliminado el

peligro de la infección, se suprime el taponamiento y cierre de partes blandas por avivamiento de' bordes y deslizamiento lateral, influenciando la
formación de cicatriz y esperando se prevenga Ia complicación tardia

(epilepsia). Limpieza de foco. siempre bajo Ia vista y separando con espátula

cerebral los bordes de la herida.

Tonnis Seifert Reichert. «Heridas de cráneos, 1959, Heft IO, pág, 446

Rechaza totalmente el empleo de un magneto como recomienda Haller;

considera falsa la idea de su fundamento y el peligro de lesión de tejidos

sanos. Dando como excelentes los resultados de tratamiento de estas

heridas en un Hospital de retaguardia, pues el personal y organización son

adecuados a este dominio y considera al aeroplano como el Iransporte.

más rápido y mejor de estos heridos.

Euuauuo ORENse

Talleres Tipográncos "Cuesta", atacias Plcavea, 20.— Vausdoud.

